Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
______________________________________
INTRODUCERE
Oftalmologia este o disciplin medico-chirurgical care se ocup cu studierea
funciei i patologiei analizatorului vizual. Studiul afeciunilor aparatului vizual este
foarte important, deoarece ochiul, prin funcia sa vizual, furnizeaz cea mai mare
parte a informaiilor pe care organismul le recepioneaz prin analizatorii si.
Afeciunile oculare i-au preocupat pe oameni nc din antichitate. Cel mai vechi
document asupra bolilor de ochi ( asirian) dateaz de pe vremea lui Hamurabi
(aproximativ 1800 ani). La greci, Hipocrate (460-377.e.r.) amintete de unele afeciuni
palpebrale sau oculare, iar la romani pot fi gsite referiri asupra bolilor de ochi n
lucrrile lui Celsus, Galien, etc. n evul mediu, epoc n care progresul tiinei a fost
redus, sunt menionate unele cunotine de oftalmologie mai nsemnate la arabi; ntre
acestea, un rol important a aparinut lui Ali-Ben-Iza (secolul XI) al crui tratat a fost
tradus n latin i de asemenea lui Abu-Ali-Ben-Ibn-Sina (Avicena) n cartea a III-a din
Legile artei medicale. Secolul al XIX-lea a constituit o epoc de nsemnat progres
pentru oftalmologie. Un pas important s-a fcut prin descoperirea oftalmoscopului de
ctre Helmholtz (1851) fapt care a permis studierea i cunoaterea afeciunilor fundului
de ochi; punerea la punct a metodelor de tonometrizare prin indentaie de Schitz i apoi
prin aplanaie de ctre Goldmann a reprezentat de asemenea o revoluionare a
metodologiei examinrii clinice a pacienilor cu boli oftalmologice.
Cunoaterea afeciunilor oculare este cu att mai important cu ct ntre
patologia ocular i patologia general exist numeroase corelaii, multe dintre
modificrile ce apar la nivelul ochiului sau anexelor sale putnd fi consecina unor
procese patologice generale sau localizate; aparatul vizual, la rndul su, poate fi
influenat de numeroi factori (insuficiene endocrine, tulburri circulatorii etc.).
Cunoaterea unor aspecte ale patologiei oculare este indispensabil i pentru alte
discipline medicale sau chirurgicale, unele afeciuni putnd s se manifeste prin
simptome oculare, care adesea sunt primele care apar, ajutnd astfel la un diagnostic
precoce; alteori, modificrile funcionale sau organice oculare permit aprecierea
evoluiei i prognosticului unor boli. n toate aceste cazuri este necesar un examen
oftalmologic complet i o corect interpretare a rezultatelor, n context clinic general.
Din aceste considerente, lucrarea i propune abordarea unor afeciuni oftalmologice i
din prisma unor discipline, cu care aceast specialitate are interconexiuni directe;
lucrarea se adreseaz deopotriv medicilor absolveni ai facultilor de medicin
general, care se confrunt n practic cu diferite probleme oftalmologice, ct i
medicilor rezideni n specialitatea de oftalmologie, sau studenilor interesai de
problemele oftalmologice. Din acest motiv, s-a dorit ca iconografia prezentat s fie
ct mai edificatoare i didactic, apelndu-se pentru aceasta att la observaii
personale ct i la reproducerea unor imagini aparinnd autorilor citai n bibliografie.
CUPRINS
Introducere .. 7
Capitolul 1 Embriologie i anatomie .. 9
Noiuni de embriologie 9
Noiuni de anatomie ... 11
Globul ocular ... 11
Anexele globului ocular . 14
Capitolul 2 - Funcia vederii . 15
Senzaia de lumin . 16
Senzaia de form ... 18
Examenul acuitii vizuale . 18
Examinarea cmpului vizual .. 21
Senzaia de culoare .. 23
Capitolul 3 Metode de examinare . 27
Capitolul 4 Refracia ocular ... 33
Refracia static (metode de determinare) 34
Hipermetropia .... 37
Miopia 39
Astigmatismul ... 43
Refracia dinamic (acomodaia) .. 47
Capitolul 5 Orbita 51
Afeciuni traumatice .. 55
Afeciuni inflamatorii . 58
Exoftalmia . 62
Afeciuni tumorale . 65
Capitolul 6 Musculatura ocular intrinsec .. 69
Fiziologia vederii binoculare . 72
Strabismul funcional . 74
Strabismul paralitic 83
Nistagmusul .. 89
Capitolul 7 Pleoapele . 91
Anatomo-fiziologie ... 91
Afeciuni inflamatorii . 96
Tulburri de poziie 102
Tulburri de motilitate .. 104
Afeciuni tumorale ... 108
Capitolul 8 Aparatul lacrimal .... 111
Dacrioadenita acut 118
Dacrioadenita cronic . 119
Dacriocistita congenital . 120
Dacriocistita cronic 121
Dacriocistita acut .. 122
Introducere 9
227
227
229
231
232
233
10
236
238
240
246
248
250
251
252
257
259
261
262
263
270
271
273
275
277
279
281
286
286
289
289
295
299
299
302
305
306
309
310
311
312
315
316
319
Embriologie i anatomie 9
Capitolul 1
______________________________________________________________
EMBRIOLOGIE I
ANATOMIE
NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei embrionare.
Ochiul fiind o expansiune a creierului, dezvoltarea lui este n strns legtur cu
dezvoltarea sistemului nervos central.
La dezvoltarea ochiului particip dou foie embrionare: ectodermul i
mezodermul. La nivelul plcii neurale apar dou scobituri laterale care vor forma de o
parte si de alta a acesteia, veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un
pedicul ce va deveni nervul optic.
Ectodermul de nveli al veziculei optice primitive se ngroa i formeaz
placa cristalinian, vezicula optic se deprim central i rezult cupa optic sau
vezicula optic secundar. Inferior, aceast cup prezint o deschidere numit fanta
coroidian prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un vas (artera
hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular.
Placa (placodul) cristalinian prezint o depresiune, apoi se transform ntr-o
vezicul care va da natere viitorului cristalin.
Cupa optic este format din dou foie: foia extern (posterioar) care va da
natere epiteliului pigmentar al retinei i foia intern (anterioar) care devine
pluristratificat i va genera celelalte elemente ale retinei: celulele vizuale, bipolare i
ganglionare. Cavitatea virtual dintre aceste dou foie ale cupei optice poate deveni
real cu coninut lichidian n cazul unei decolri de retin.
Ectodermul situat anterior de cristalin mpreun cu lama mezodermal din
jurul cristalinului vor forma corneea.
Mezenchimul care nconjoar cupa optic se difereniaz formnd nveliul
globului ocular. n jurul corneei se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta
conjunctiva i pleoapele. n luna a aptea a vieii intrauterine deschiderea palpebral
este complet. Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul primitiv care ptrunde n
cupa optic i formeaz att vitrosul ct i sistemul vascular hialoidian. Ulterior,
vitrosul primitiv se resoarbe i apare vitrosul definitiv, avascular. Artera hialoid care
se afl in vitrosul primitiv i care vascularizeaz retina i cristalinul n timpul vieii
intrauterine dispare lsnd ca relicv canalul hialoidian Cloquet ce poate uneori
10
Oftalmologie practic
persista dup natere. Mezodermul din partea anterioar a cupei optice va forma
esutul conjunctiv al corpului cilian i irisului ca i zonula lui Zinn. De asemenea
mezodermul va forma tunica vascular a ochiului, coroida, iar n afar, sclera,
echivalentul meningelor cerebrale.
Aparatul lacrimal se dezvolta n cursul lunii a treia intrauterine pe seama
epiteliului conjunctival al fornixului superotemporal.
Celulele ganglionare ale retinei trimit axonii lor spre creierul anterior,
formnd nervul optic. Papila nervului optic (discul optic) i nervul optic se dezvolt la
nivelul pediculului optic, care leag prozencefalul de veziculele optice primitive.
Mielinizarea fibrelor nervului optic ncepe la nivelul segmentului cerebral i ajunge
pn la lama criblata unde se oprete. Fibrele optice dau natere n sptmna a aptea
chiasmei optice, iar n sptmna a zecea fac sinaps cu celulele corpului geniculat
lateral. Radiaiile optice se dezvolta concomitent cu substana alb cerebral.
Mielinizarea ncepe de la cortexul occipital spre corpul geniculat, abia la sfritul lunii
a patra dup natere fiind mielinizate toate tractusurile corticale.
Ochiul nounscutului raportat la dimensiunile corpului este foarte dezvoltat,
avnd o lungime de 17mm si prezint o hipermetropie de +2 +4 dioptrii.
Pigmentaia irisului este redus, culoarea definitiv formndu-se abia la vrsta
de aproximativ 2 ani. Dimensiunile i refracia definitiv a ochiului se instaleaz la
vrsta de 6-7 ani.
n concluzie ectodermul si mezodermul particip la formarea att a globului
ocular i anexelor acestuia. Prin tulburri ale embriogenezei pot aprea numeroase
anomalii congenitale localizate la nivelul globului ocular, anexelor sale sau cilor
optice: leziunile embrionare n prima lun de sarcina sunt grave i produc anoftalmie,
ciclopie, microftalmie .
Etapele cele mai importante ale embriogenezei oculare se afl n cea de-a
doua lun, prin perturbarea acestora putnd apare cele mai multe malformaii oculare
determinate de:
- dezvoltarea epiteliului pigmentar al foiei externe a retinei;
- defecte de nchidere ale fantei colobomice (apar coloboame de iris, corp
ciliar, coroid, cristalin, nerv optic) .
Leziunile vasculare ale retinei i papilei nervului optic apar mai trziu, ntre a
treia i a aptea luna, genernd anomalii de dezvoltare a sistemului vascular
(persistena arterei sau canalului hialoidian, resturi de membran pupilar).
n lunile a opta i a noua ale vieii fetale pot apare:
- tulburri de mielinizare,
- anomalii morfogenetice ale maculei,
- imperforarea canalului lacrimo-nazal.
Postnatal se manifest afeciunile genetice:
- enzimopatiile familiale,
- atrofiile optice,
- afeciunile tumorale (retinoblastomul).
Embriologie i anatomie 11
NOIUNI DE ANATOMIE
Analizatorul vizual are trei segmente:
A. Segmentul periferic (receptor) : globul ocular i anexele sale.
B. Segmentul intermediar (de conducere) : nervul optic i cile optice.
C. Segmentul central (cortical) : cortexul occipital.
_______________________________________________________
SEGMENTUL PERIFERIC
Segmentul periferic al analizatorului vizual este reprezentat de:
1-globul ocular
2-anexele globului ocular.
I. GLOBUL OCULAR
Este o formaiune anatomic aproape sferic, situat n partea anterioar a
cavitii orbitare, avnd urmtoarele dimensiuni:
-diametrul antero-posterior 25-26mm;
-diametrul transversal 24,5mm;
-diametrul vertical 23,7mm.
Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior (axul optic), ecuatorul i
meridianele (prin asemnarea cu globul terestru).
Axul optic unete cei doi poli (anterior-centrul corneei i
posterior-un punct ntre papil i macul.
Linia vizual unete obiectul privit cu macula.
Unghiul optic reprezint unghiul dintre axul optic i
linia vizual, cu valoare de 5.
Ecuatorul este circumferina cea mai mare a globului
ocular i mparte globul n dou jumti (emisfere).
Meridianele sunt curbe care trec prin centrii axului
antero-posterior, unul este vertical, altul este orizontal,
celelalte sunt oblice.
Structural, globul ocular este alctuit din nveli i coninut (Fig 1.1).
nveliul globului ocular. Este format din trei straturi (membrane)
suprapuse care dinafar-nuntru sunt :
Sclera i corneea (stratul fibros);
Uveea (stratul vascular);
Retina (stratul nervos);
Coninutul globului ocular. Este reprezentat n plan antero posterior
de mai multe structuri i compartimente anatomice:
- camera anterioar cu umorul apos;
- camera posterioar;
- cristalinul;
- corpul vitros.
12
Oftalmologie practic
Embriologie i anatomie 13
2. Stratul vascular
Irisul. Formeaz partea anterioar a uveei, avnd forma unei diafragme
prevzut cu un orificiu centralpupila, care regleaz cantitatea de lumin care ajunge
la retin; este situat n faa cristalinului, delimitnd camerele ochiului:
- camera anterioar delimitat de faa posterioar a corneei, faa anterioar a
diafragmului irido-cristalinian i extern unghiul camerular;
- camera posterioar, delimitat anterior de iris, posterior de cristalin i zonula
lui Zinn, iar extern de procesele ciliare.
Corpul ciliar. Reprezint poriunea intermediar a uveei, care se ntinde de
la rdcina irisului pn la zona denumit ora serrata (la 6 mm de limbul corneoscleral); are rol n acomodaie prin intermediul muchiului ciliar i n secreia umorii
apoase prin intermediul proceselor ciliare.
Coroida. Este poriunea posterioar a membranei uveale, care se ntinde de la
ora serrata (anterior) pn la papila nervului optic (posterior); este un strat bogat
vascularizat, bogat pigmentat. Are rol important n nutriia celulelor vizuale ale
retinei, are rol de ecran protector al ochiului prin bogia de pigment.
3. Stratul intern
Stratul nervos, retina, este continuarea nevraxului la nivelul globului ocular
i cptuete toat faa intern a uveei. Se afl dispus intre coroid i corpul vitros.
Retina are rol de recepionare a excitaiilor luminoase numai prin intermediul
poriunii posterioare care tapeteaz coroida; anterior la nivelul zonei care cptuete
corpul ciliar i irisul, retina nu mai are proprieti de epiteliu senzorial i devine
retin oarb. La nivelul retinei se afla regiuni cu structur special:
- macula cu foveea central conine exclusiv celule cu conuri i este sediul
vederii centrale, diurne i al vederii culorilor;
- papila nervului optic (discul optic), reprezint locul de formare al nervului
optic din axonii celulelor ganglionare retiniene;
- ora serrata, zon aflat la periferia retinei, la 6 mm de limbul
sclerocorneean.
14
Oftalmologie practic
SEGMENTUL INTERMEDIAR
Segmentul intermediar este de conducere, fiind reprezentat de cile optice.
Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii i sunt alctuite din:
Nervul optic (perechea a II a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul papilei
(discului optic) din axonii celulelor ganglionare retiniene; traverseaz lama ciuruit
(lamina cribrosa) a sclerei, apoi orbita, canalul optic i ptrunde n cavitatea cranian;
Chiasma optic, reprezint o ncruciare parial (a fasciculului nazal) al
fibrelor nervilor optici, n apropierea eii turceti.
Bandeletele optice sunt dou cordoane de substan alb care se termin la
nivelul corpilor geniculai laterali, dup un traiect curb n jurul pedunculului cerebral.
Radiaiile optice Gratiolet constituie partea intracerebral a cilor optice i se
termin n evantai pe cele dou margini ale sciziunii calcarine, n lobul occipital.
_____________________________________________________________
SEGMENTUL CENTRAL
Segmentul central (cortical) al analizatorului vizual este situat n scoara
cerebral a lobului occipital, cmpul 17 Brodmann (aria striat), unde senzaia
luminoas se transform n percepie. Cmpul 17 Brodmann are interrelaii cu ariile
18 i 19 (ariile peri i para striat) care sunt arii de integrare. Din punct de vedere
topografic, fibrele inferioare ocup partea inferioar a sciziunii calcarine, fibrele
superioare ocup partea superioar, iar fibrele maculare sunt situate posterior.
Funcia vederii 15
Capitolul 2
______________________________________________________________
FUNCIA VEDERII
Vederea este rezultanta funciei analizatorului vizual. Analizatorului vizual
are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, n senzaie luminoas. Vederea
asigur 90% din informaiile recepionate din mediul extern, ochiul realiznd o
imagine optic a lumii nconjurtoare.
Suportul material al informaiei vizuale este reprezentat de radiaiile
electromagnetice care alctuiesc spectrul vizibil (cuprinse 375-760 nm). Aceste unde
electromagnetice sunt produse de surse primare (soare, stele, lmpi incandescente,
fluorescente) sau de surse secundare, care mprtie lumina primit de la o surs
primar (cer, nori, lumin). Senzaia luminoas alb este prezent alturi de senzaia
cromatic.
Mecanismul vederii cuprinde:
- formarea imaginii pe retin fotorecepia;
- formarea imaginii la nivel cortical - percepia vizual.
Imaginea se formeaz pe retin cu ajutorul aparatului dioptric al ochiului
(cornee i cristalin) care concentreaz razele luminoase pe retin, orificiul pupilar
intervenind pentru a adapta i varia cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi. Aceast
imagine retinian este real, rsturnat i mai mic dect obiectul; pentru ca vederea
s fie clar, imaginea trebuie s se formeze pe retin, indiferent de distana la care se
afl obiectul fa de ochi. Aceasta se realizeaz prin procesul de acomodaie a
cristalinului.
Fotorecepia
Sub aciunea excitaiei luminoase la nivelul retinei se produc modificri
anatomice, fizico-chimice i electrice:
Modificrile anatomice. Constau ntr-o deplasare a granulaiilor
pigmentare (din epiteliul pigmentar) spre celulele vizuale, fotoreceptoare (celulele cu
conuri i bastonae).
Modificrile fizico-chimice. Constau n descompunerea i reconstituirea
substanei fotochimice prezent n celulele vizuale. Aceast substan este diferit
pentru conuri i bastonae; pentru conuri substana vizual este iodopsina (violetul
retinian) descoperit de Studnitz n 1936, pentru bastonae pigmentul vizual este
rodopsina (purpura retinian), descoperit de Boll n 1876.
Sub aciunea luminii, rodopsina, coninut n bastonae, se descompune ntr-o
substan carotenoid numit retinen i o protein, numit opsin. n acest fel
16
Oftalmologie practic
SENZAIA DE LUMIN
Este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a diferenia grade diferite
de luminozitate precum i de a se adapta la variaiile luminoase diferite de mediul
exterior. Pentru a se ajunge la percepia luminii este necesar ca retina s primeasc o
lumin de o anumit intensitate. Aceast energie luminoas este de 1/1 000 000 000
parte dintr-o lumnare standard sau lumina unei lumnri aflate la 27 km distan
pentru bastonae, n timp ce pentru conuri intensitatea luminoas minim este de 200
ori mai mare. Pentru a fi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra
retinei minimum 0,05 secunde. Pentru a fi percepui separat, ntre doi stimuli luminoi
trebuie s treac cel puin 1/15-1/20 secunde, n caz contrar se percepe un stimul
continuu ( pe acest fenomen se bazeaz tehnica cinematografiei).
Senzaia de lumin se caracterizeaz prin doi parametri specifici:
Funcia vederii 17
18
Oftalmologie practic
Patologia ocular
n afeciuni congenitale (retinopatia pigmentar, miopia de grad mare,
maladia Stargard
n afeciuni dobndite: degenerescene maculare legate de vrst,
decolarea de retin, intoxicaii (antipaludiene de sintez, chinina), cele
mai multe boli oculare aflate n stadii avansate (glaucomul).
______________________________________________________________
SENZAIA DE FORM
Reprezint capacitatea de a deosebi forma obiectelor n spaiu. Ea cuprinde
dou aspecte distincte:
1. vederea central determinat clinic prin msurarea acuitii vizuale;
2. vederea periferic, care se exprim n clinic prin examenul cmpului vizual.
Funcia vederii 19
unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct, separat, dou puncte,
trebuie ca dou conuri retiniene s fie stimulate separat, iar ntre ele s existe un con
nestimulat.
Examinarea clinic a acuitii vizuale
Utilizeaz tabele speciale care conin litere, cifre, semne sau desene, numite
optotipi. Principiul acestui examen este reprezentat de determinarea minimului
separabil. Standardizarea optotipilor a fost fcut conform unor recomandri ale
Conferinei Internaionale de
Oftalmologie care a avut loc de
la Budapesta n 1972. Aceti
optotipi sunt constituii n aa
fel nct semnele cele mai
mici, din ultimul rnd s fie
vzute de la distana de 5 metri
(considerat
ca
infinit
oftalmologic, distan de la
care acomodaia nu mai este
solicitat), sub un unghi vizual
de 5 minute, iar grosimea
semnelor corespunde unei
deschideri angulare de 1 minut
(Fig. 2.3/2.4).
Optotipii standardizai utilizai
n prezent n clinic sunt
Fig. 2.3 Optotip cu litere
conform
principiilor
lui
Monoyer, care a introdus noiunea zecimal n exprimarea acuitii vizuale. Aceste
tabele au 10 rnduri de semne i fiecare rnd corespunde unei valori de la 0.1 la 1
acuitate vizual.
Exprimarea AV cu optotipii construii prin gradare zecimal se face sub form
de fracie:
AV= d/D, unde:
- d = distana de la care sunt citite rndurile optotipului de pacientul examinat;
- D = distana de la care poate fi citit litera unui anumit rnd de ctre
subiectul cu vedere normal (emetrop).
De exemplu: dac pacientul aezat la 5 metri (d=5m), va citi literele din
primul rnd al optotipului care trebuie s fie vzute de la 50 de metri, conform
formulei, acuitatea vizual va fi 5/10 (d/D) = 1/10; pentru urmtoarele rnduri ale
optotipului AV va fi 5/40 (1/8); 5/30 respectiv 1/6; 5/20 (1/4); 5/15 (1/3); 5/10 (1/2);
5/7,5 (2/3); 5/5=1
Dac subiectul examinat nu poate citi de la distana de 5 metri nici primul
rnd de al optotipului, fie l apropiem de optotip cu cte un metru (acuitatea vizual va
fi 4/50 la 4 metri, 3/50 la 3 metri, 2/50 la 2 metri, 1/50 la 1 metru), sau este solicitat
pacientului s recunoasc degetele minii examinatorului, a cror grosime corespunde
aproximativ cu semnele primului rnd de la optotip, acuitatea vizual fiind notat n
20
Oftalmologie practic
acelai mod (dac numr degetele la 4 metri, dup formul acuitatea vizual este
4/50, deoarece subiectul normal emetrop le distinge de la 50 de metri). Dac subiectul
nu distinge degetele la distana de
10 centimetri (AV=1/500), sub
aceast distan se noteaz dac
subiectul
percepe
micrile
minii (AV=PMM) sau dac
percepe lumina (PL) sau nu
exist
percepia
luminii
(AV=FPL).
Funcia vederii 21
Exist anumite particulariti ale retinei care se reflect n aspectul cmpului vizual:
- sensibilitatea retinei scade de la centru (fovee) spre periferie, delimitnd
astfel zone de sensibilitate identic sau zone de izoacuitate (izopterele de
sensibilitate);
- absena celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei nervului optic se traduce
la nivelul cmpului vizual printr-un scotom absolut negativ, situat n cmpul
22
Oftalmologie practic
Funcia vederii 23
_____________________________________________________
SENZAIA DE CULOARE
Simul cromatic sau vederea culorilor este facultatea retinei de a percepe
diferite radiaii monocromatice din spectrul vizibil, cu lungimi de und cuprinse ntre
375-760 micrometri (ROGVAIV rou, orange, galben, verde, albastru, indigo,
violet). Culorile se mpart n:
- culori spectrale (ntlnite numai n condiii de experiment);
- culori pigmentare (reflectate de diferite suprafee), cel mai
frecvent ntlnite.
24
Oftalmologie practic
Funcia vederii 25
26
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
VEDEREA BINOCULAR
Analiza senzaiei vizuale se face de obicei monocular dar toate fenomenele se
produc simultan la cei doi ochi i astfel apare vederea binocular. Aceasta reprezint
fuziunea la nivel cortical a celor dou imagini transmise de fiecare retin i realizarea
unei percepii unice. Vederea binocular se consolideaz dup natere pn la vrsta
de 3-6 ani.
Pentru existena vederii binoculare sunt necesare anumite condiii:
- de natur senzorial (integritatea anatomic i dioptric a celor
doi ochi);
- de natur motorie (integritatea anatomic i funcional a
muchilor i nervilor oculomotori).
Gradele vederii binoculare sunt:
- percepia simultan, formarea n acelai timp a imaginii pe cele
dou retine (macule);
- fuziunea cortical a acestor dou imagini cu elaborarea unei
percepii unice, finale;
- vederea stereoscopic sau percepia reliefului tridimensional.
Examinarea vederii binoculare n clinic utilizeaz aparate care conin imagini
uor decalate dare asemntoare vzute cu fiecare ochi n parte (stereoscop,
sinoptofor).
Metode de examinare 27
Capitolul 3
______________________________________________________________
METODE DE EXAMINARE
n toat medicina clinic, anamneza i examinarea complet sunt eseniale
pentru un diagnostic corect i un tratament precoce, eficace. Cu att mai mult n
oftamologie, care este considerat printre cele mai precise ramuri ale medicinii,
examinarea complet i corect ne conduce spre diagnostic i n final, spre o conduit
terapeutic adecvat. Pentru orientarea diagnosticului unei afeciuni oculare sunt
necesare cteva etape importante:
1. Anamneza sau interogatoriul pacientului;
2. Examenul somatic general;
3. Examenul local al celor doi ochi;
4. Examene funcionale oculare;
5. Examene paraclinice complementare;
______________________________________________________________
ANAMNEZA
Datele personale ale bolnavului:
Vrsta. Poate aduce indicaii n orientarea diagnosticului. La un bolnav n vrst
care prezint o scdere a vederii ne gndim la cataract, glaucom, afeciuni vasculare
ale retinei, boli care apar mai frecvent dup 50 ani.
La copii pot fi ntlnite mai frecvent: vicii de refracie nsoite sau nu de deviaii
oculare (strabism funcional), conjunctivite flictenulare, traumatisme, cheratite
interstiiale, cataracte congenitale, etc.
Sexul. Aduce uneori indicaii de valoare. Anumite afeciuni se ntlnesc mai
frecvent la femei (atacul de glaucom, cherato-conjunctivita sicca, dacriocistita) altele
apar mai frecvent la sexul masculin (iridociclita asociat spondilitei anchilozante).
Profesia. Sunt cunoscute boli oculare care apar n corelaie cu anumite profesii,
legate de procesul de producie: conjunctivite n mediu cu praf, corpi strini la
prelucrtori de metale prin achiere, intoxicaii profesionale (nevrita optic
retrobulbar n intoxicaiile cu mercur, sulfur de carbon, benzen, alcool metilic, etc.),
nistagmusul minerilor, astenopie acomodativ la elevi sau studeni cu vicii de
refracie.
Domiciliul pacientului. Are de asemenea importan n stabilirea diagnosticului,
fiind cunoscute boli care apar n anumite regiuni i c, n general, patologia ocular
prezint diferene importante n rile calde, deertice (conjunctivita folicular
28
Oftalmologie practic
Metode de examinare 29
Informaiile asupra patologiei prinilor sau rudelor apropiate ale pacientului sunt
uneori deosebit de importante n stabilirea diagnosticului, avnd n vedere rolul pe
care l are ereditatea n etiologia multor afeciuni oculare (retinopatia pigmentar,
atrofia optic familial, glaucomul congenital, cataracta congenital).
EXAMENUL GENERAL
Inspecia bolnavului
Inspecia bolnavului aduce informaii despre:
starea cunotinei i aspectul psihic al bolnavului;
poziia bolnavului;
aspectul general;
starea tegumentelor;
aspectul diferitelor regiuni ale capului;
n patologia ocular sunt uneori caracteristice poziii vicioase ale capului care
semnific paralizii ale musculaturii oculare sau vicii de refracie (n deosebi
astigmatismul), capul nclinat pe spate n ptoza palpebral, la copii n
cheratoconjunctivita flictenular capul este aplecat nainte i faa acoperit cu braul
datorit fotofobiei intense iar pleoapele sunt contractate (blefarospasm).
Din atitudinea general a bolnavului, inuta, mersul, se pot deduce tulburri
mai mult sau mai puin grave ale funciei vizuale. Astfel, orbul are mersul nesigur, cu
ochii larg deschii, cu privirea n sus cutnd lumina, cu braele ntinse pentru a
descoperi eventualele obstacole.
Se va examina: pielea, mucoasele vizibile, fanerele, capul (deformri speciale:
oxicefalia sau craniul n turn, scafocefalia sau craniul n barc, maladia Crouson),
faciesul (aspectul tuberculos), nas n ea lat, exorbitism cu craniu scurt i retromaxilie
(sifilis congenital), buzele (erupii herpetice), dinii (Hutchinson n luesul congenital,
leziuni gingivale n intoxicaii cu mercur, plumb, carii multiple ca surs posibil n
infecia de focar), focare amigdaliene, examenul pachetelor ganglionare.
Examenul pe aparate i sisteme
Trebuie efectuat dup inspecia bolnavului i include: examenul cardiovascular (tensiunea arterial i n multe cazuri electrocardiograma), aparatul
respirator, digestiv, renal, sistemul nervos central, principalele reflexe, prezena unei
paralizii sau pareze faciale sau la nivelul membrelor, tulburri ale vorbirii, etc.
30
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
EXAMENUL OCULAR
Examenul general al bolnavului va fi continuat cu examenul celor doi ochi
care cuprinde:
1. Examenul direct al globului ocular i anexelor
Se face n lumin natural, cu evidenierea unor aspecte de patologie vizibil cu ochiul
liber la nivelul regiunii sprncenare orbitei, pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei,
irisului, orificiului pupilar (chist dermoid al sprncenei, exoftalmie, deviaii ale
globilor oculari nsoite sau nu de tulburri de malnutriie, afeciuni inflamatorii sau
deviaii ale marginii pleoapelor, hiperemia conjunctival periferic cu secreie n
conjunctivite sau congestia profund pericheratic n inflamaii corneene sau
iridociliare, deformarea pupilei prin aderene inflamatorii posterioare- sinechii irienen irite).
2. Examenul polului anterior i al polului posterior
Se efectueaz prin tehnici speciale:
Biomicroscopia
Este o tehnic de examinare microscopic pe viu a polului anterior vitrosului
i polului posterior, prin realizarea de seciuni optice ale mediilor oculare. Examenul
se realizeaz prin obinerea unei iluminri n focar, cu ajutorul unei lmpi cu fant
care realizeaz o veritabil seciune optic a mediilor transparente asociat cu
utilizarea unui microscop care d o imagine mrit, apropiat de cele din histologie.
Biomicroscopia poate fi folosit pentru:
-examinarea focal a polului anterior cu evidenierea de leziuni la nivelul
pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei, examenul camerei anterioare, al irisului,
pupilei, cristalinului;
-determinarea (observarea) grosimii i profunzimii structurilor oculare
(ndeosebi pentru grosimea corneei i profunzimea camerei anterioare);
-examenul focal al unghiului camerular prin gonioscopie (n glaucoame);
-examinarea vitrosului i a fundului de ochi cu o lentil de contact
(Goldmann) sau cu o lentil divergent (lentil Hruby).
Examinarea fundului de ochi
Este realizat prin oftalmoscopie:
-metod obiectiv bazat pe principiul optic al focarelor conjugate, care
permite, datorit transparenei mediilor oculare observarea direct pe viu, a
elementelor anatomice ale fundului de ochi, aprecierea mediilor transparente i
tensiunii arterei centrale a retinei (TACR, n prezent, metod de interes istoric).
Examinarea tensiunii intraoculare
Tensiunea (presiunea) intraocular fiziologic (oftalmotonusul) este asigurat
de echilibrul dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare i evacuarea
ei la nivelul trabeculului sclerocorneean, situat n unghiul iridocorneean (unghiul
camerular anterior).
Metode de examinare 31
32
Oftalmologie practic
Refracia 33
Capitolul 4
____________________________________
REFRACIA OCULAR
Refracia n general reprezint devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei
de separare a dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este
reprezentat de modificarea direciei razelor de lumin datorit mediilor oculare
transparente i refringente, fenomene care conduc la formarea pe retin a imaginilor
obiectelor aflate n faa ochiului. Mediile transparente i refringente ale ochiului sunt
corneea i cristalinul, umorul apos i vitrosul fiind considerate numai medii
transparente, indicii de refracie fiind practic neglijabili.
Ochiul poate fi astfel comparat cu un aparat fotografic n care imaginea
format pe retin este real, mai mic i rsturnat, dar noi o vedem dreapt prin
adaptare psihocortical. Ca instrument optic convergent, ochiul ofer pentru un obiect
situat la infinit, o imagine format pe retin.
Ochiul prezint:
o ax optic (unete centrul corneei cu un punct situat ntre papil i
molecul);
o ax vizual (unete molecula cu obiectul fixat vezi anatomia
ochiului).
Elementele dioptrului ocular (sistemului optic) sunt:
Dioptrul cornean (cu o raz de curbur de 7,8 mm i indicele de
refracie de 1,33), care prezint o fa anterioar convex, cu
refracia de aproximativ 48 dioptrii (asigur partea cea mai
important a refraciei) i o fa posterioar, concav, cu refracia de
-5 dioptrii. Puterea total a lentilei corneene este n medie de 42
dioptrii.
Dioptrul cristalinian cu o fa anterioar convex i o fa anterioar
de asemenea convex, avnd o putere de refracie total de
aproximativ 22 dioptrii (variabil n raport cu acomodaia).
Puterea total a dioptrului ocular este de aproximativ 59 dioptrii.
Modificaia refraciei oculare poate fi dat de cristalin care i modific raza
de curbur sub aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Aadar, putem
distinge: refracia static (fr intervenia acomodaiei) i refracia dinamic (cu
participarea mecanismului acomodativ).
34
Oftalmologie practic
_________________________________________________
REFRACIA STATIC
Refracia static se refer la refracia n stare de repaus acomodativ, cnd
ochiul privete la infinit i razele luminoase care au strbtut dioptrul ocular
focalizeaz pe retin, naintea sau napoia ei.
Cnd razele de lumin paralele venite de la infinit focalizeaz pe retin, ochiul
este emetrop (cu refracie normal) iar cnd acestea se ntlnesc naintea sau napoia
retinei, ochiul este ametrop (prezint o tulburare de refracie).
Clasificarea ametropiilor
1. Ametropiile (fig 3.1) sau viciile de refracie pot fi:
o sferice (stigmice), cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un
punct, naintea sau napoia retinei;
o asferice (astigmice) cnd razele de lumin se ntlnesc la nivelul
unei elipse focale.
Ametropiile sferice sunt reprezentate de:
o miopie, viciu de refracie n care razele de lumin ce ptrund n
ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate naintea retinei;
o hipermetropie, tulburare a refraciei n care imaginea format este
situat (teoretic) napoia planului retinian.
Astigmatismul este o ametropie asferic n care puterea de refracie a ochiului
nu este identic n toate meridianele.
2. De asemenea ametropiile pot fi clasificate n:
- ametropii axiale, cnd axul antero-posterior al globului ocular este prea lung
sau prea scurt;
- ametropii de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului
ocular (cornee, cristalin) sunt modificate;
- ametropii de indice, la care indicele de refracie al unuia din mediile oculare
este modificat (miopia cristalinian din cataracta nuclear);
- ametropii posttraumatice (accidentale) cnd se produce deplasarea unei
componente a dioptrului ocular (luxaia de cristalin).
Refracia 35
36
Oftalmologie practic
Refracia 37
______________________________________
TULBURRILE
REFRACIEI STATICE
Hipermetropia
Hipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase venite de la
infinit sunt focalizate ntr-un focar virtual situat napoia retinei. Printr-un efort
acomodativ, imaginea este clasificat fiind adus pe retin.
Hipermetropul n repaos acomodativ nu vede bine nici la distan, nici
aproape. Acomodaia este mult utilizat de hipermetropi i astfel poate aprea
oboseala sau astenopia acomodativ. Hipermetropia este consecina dezechilibrului
ntre puterea refractiv a corneei i cristalinului i lungimea globului ocular, puterea
de refracie fiind inadecvat unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt dect cel
normal (fiecare milimetru n minus fa de axul normal genereaz o hipermetropie de
3 dioptrii.
Clasificare
Hipermetropia poate fi divizat n raport de mai multe criterii:
Dup valoarea dioptric, pot fi hipermetropii mici (sub 3 dioptrii),
medii (ntre 3 i 6 dioptrii) i mari (peste 6 dioptrii).
38
Oftalmologie practic
Diagnosticul
Diagnosticul hipermetropiei se stabilete pe baza simptomelor subiective i al
semnelor clinice obiective. Simptomele specifice pentru hipermetropie nu exist,
acestea fiind diferite n raport cu vrsta pacientului:
- La copii prezena unei deviaii oculare atrage atenia prinilor sau medicului
pediatru. Alteori, copilul are o atitudine vicioas (apropie ochii de carte) sau este
ntmpltor evideniat o ambliopie (scdere funcional a vederii, la un ochi).
- La tnr i adult, diagnosticul hipermetropiei se poate stabili cnd:
-apar semne ale astenopiei (oboselii) acomodative: cefalee frontal accentuat
la sfritul zilei dup un efort vizual prelungit, ochii nroii, tulburarea vederii la
distan (n hipermetropia de 3-4 dioptrii) dar i a vederii de aproape (lecturarea unui
text cu caractere mici i contrast slab cnd iluminarea este suboptimal).
-alteori poate aprea o nceoare brusc a vederii prin spasm acomodativ
(pseudomiopie) care dispare cu lentile divergente;
Semnele clinice obiective sunt reprezentate de:
Determinarea viciului de refracie prin metode obiective (la copii
dup paralizia acomodaiei);
Examenul la biomicroscop arat o camer anterioar mic,
gonioscopia relev un unghi camerular ngust, ecografia evideniaz
un ax antero-posterior mai scurt.
Refracia 39
Evoluia hipermetropiei
De obicei, hipermetropia constituional (congenital) are caracter staionar.
- La copii, acomodaia este suprasolicitat pentru vederea de aproape i poate
aprea o convergen excesiv a ochilor, aprnd strabismul covergent acomodativ al
hipermetropului;
- La adolescent i adult, excesul de acomodaie poate genera spasm
acomodativ (fals miopie) sau astenopie acomodativ.
- La adult i vrstnicul cu hipermetropie axial medie exist riscul apariiei
atacului acut de glaucom prin nchiderea unghiului camerular anterior ngust.
Tratament
Tratamentul hipermetropiei const n corecia sa cu lentile (aeriene sau lentile
de contact) sau prin procedee chirurgicale.
Lentilele aeriene convergente (convexe, notate cu +), aduc
imaginea pe retin. Se prescrie lentila cea mai puternic cu care
pacientul vede cel mai bine. Cnd exist strabism convergent (la
copii) se recomand corecia hipermetropiei totale determinate dup
cicloplegie.
Lentilele de contact sunt indicate n hipermetropiile mari sau n
cazuri de anizometropii (diferene de refracie ntre cei doi ochi)
forte.
Tratamentul chirurgical este puin utilizat i uneori controversat
(keratotomii hexagonale, keratectomia inelar periferic cu laserul
excimer).
Miopia
Este o tulburare a refraciei caracterizat printr-un exces de refracie. Razele
de lumin ce ptrund n ochi paralele venite de la infinit focalizeaz ntr-un punct
situat n faa retinei. Miopul vede neclar la distan, i cu ct obiectul privit se apropie
de ochi, focarul se apropie de retin i imaginea se clarific. Miopia este mai puin
frecvent ca hipermetropia, dar unele forme clinice pot avea o evoluie progresiv cu
alterri ale membranelor oculare.
Clasificare
Dup valoarea dioptric se distinge:
miopie mic (sub 3 dioptrii),
miopie medie (ntre 3 i 6 dioptrii)
miopie mare (peste 6 dioptrii);
40
Oftalmologie practic
Aspecte clinice
Dup evoluie i aspectul clinic, miopia este: benign, simpl, etichetat ca
viciu de refracie) i malign (miopia boal), care se manifest ca o adevrat maladie
a ochiului.
- Miopia benign (simpl) este cauzat de corelaia inadecvat dintre
lungimea axului antero-posterior i puterea de refracie a corneei i cristalinului.
Debuteaz n jurul vrstei de 6-7 ani (miopie ocular) i de obicei nu depete 6-7
dioptrii, pn la 20-25 de ani, dup care se stabilizeaz. Pot exista situaii n care
miopia poate progresa dup aceast vrst (sarcin, anumite boli, etc.).
Clinic:
- subiectiv, pacientul acuz vedere nceoat la distan, cefalee, ngustarea
fantei palpebrale pentru a-i ameliora vederea. Acuitatea vizual este bun la
aproape. De obicei exist o corelaie ntre valoarea acuitii vizuale
necorectate i valoarea miopiei, cu ct vederea este mai sczut, valoarea
miopiei este mai mare.
- obiectiv, aspectul ochilor aste normal, ochii fiind mai proemineni.
Diagnosticul se stabilete:
Subiectiv, pe examenul acuitii vizuale. Se aeaz n faa ochiului lentile
concave (divergente) care mbuntesc acuitatea vizual, lentila cea mai slab care d
cea mai bun acuitate vizual indic valoarea miopiei..
-Obiectiv, schiascopia, refractometria (dioptronul), indic valoarea miopiei (la
copii i tineri dup suprimarea acomodaiei cu atropin). Miopii prezint o putere
acomodativ i o convergen sczute, avnd o vedere bun la aproape, miopia putnd
astfel produce un strabism divergent.
Refracia 41
Evoluia
Este diferit n raport de vrsta apariiei. Ea crete i se agraveaz progresiv
mult mai mult atunci cnd apare nainte de 7-8 ani. Miopia simpl poate genera o serie
de tulburri: strabism divergent prin insuficiena convergenei, astenopia convergenei
(oboseal muscular), spasm de acomodaie.
Tratament
Tratamentul miopiei simple este reprezentat de corecia optic (lentile aeriene,
lentile de contact) sau corecia chirurgical (chirurgia refractiv a corneei).
Corecia optic cu lentile aeriene divergente asigur un confort
vizual bun. De regul se prescrie cea mai slab lentil concav care
asigur obinerea celei mai bune acuiti vizuale. La copii i tineri
se poate face o corecie total (sub cicloplegice: atropin) cnd
miopia este mic. n miopiile medii sau mari se poate prescrie o
subcorecie sau pot fi prescrise lentile bifocale (pentru vedere la
distan i la aproape). Subcorecia poate fi recomandat n caz de
esotropie, iar subcorecia n exotropia intermitent.
Corecia cu lentile de contact poate fi de asemenea utilizat n
tratamentul miopiei medii sau mari.
Corecia chirurgical a miopiei sau chirurgia refractiv a corneei
este actual tot mai frecvent practicat n miopie, prin diverse
tehnici: cheratotomie radiar, fotocheratectomia cu laserul excimer
realizeaz o remodelare a suprafeei anterioare a corneei).
Miopia forte
Miopia forte (degenerativ), reprezint 1-4% din totalul miopiilor i const
ntr-o valoare ridicat a miopiei (peste 6-7 dioptrii) asociat unor tulburri
degenerative corioretiniene.
Etiopatogenie
Exist mai multe concepii privind cauzele miopiei forte:
- Factorii genetici sunt interpretai ca predominani de unele teorii. n acest
context, miopia degenerativ se poate asocia cu malformaii oculare: colobom irian,
anomalii ale unghiului camerular cu glaucom congenital tardiv, sindrom Marfan
(distrofie mezodermic hipoplazic cu alungirea membrelor-arahnodactilie, anomalii
cardio-vasculare, renale, ectopie cristalinian) degenerescene tapeto-retiniene.
- Alte teorii dau prioritate factorilor mecanici sau inflamatori miopigeni
(inflamaii sclero-corneene) ori prezenei unor leziuni oculare degenerative.
Simptomele clinice
Subiectiv, miopia forte se manifest prin:
-acuitate vizual sczut, chiar cu corecie optic, datorat leziunilor
degenerative corioretiniene;
-miodezopsii (mute zburtoare).
42
Oftalmologie practic
Refracia 43
Astigmatismul
Este o ametropie asferic caracterizat prin puterea de refracie diferit a
ochiului la nivelul aceluiai meridian sau a dou meridiane perpendiculare.
Inegalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct s fie
vzut ca o suprafa (de cele mai multe ori eliptic), iar razele de lumin venite de la
infinit nu se ntlnesc ntr-un focar unic, ele formnd un conoid (conoidul lui Sturm).
Clasificare
Dup meridianul interesat, astigmatismul poate fi regulat i neregulat.
Astigmatismul regulat. Este astigmatismul n care meridianele cu refracie
diferit sunt perpendiculare ntre ele, care la rndul lui este clasificat n:
1. Astigmatism simplu, cnd un meridian este ametrop iar cellalt emetrop,
putnd fi: atigmatism hipermetropic simplu sau miopic simplu. Se discut despre
astigmatism direct (conform regulii) atunci cnd meridianul cel mai refringent este
meridianul vertical, i despre un astigmatism invers (contrar regulii), cnd meridianul
orizontal este cel mai refringent. Majoritatea persoanelor au un astigmatism direct de
pn la 0,75 dioptrii, dat de presiunea exercitat de pleoapa superioar, care este
denumit astigmatism fiziologic. Acesta nu trebuie corectat deoarece el este anulat de
astigmatismul cristalinian invers, de aceeai putere.
2. Astigmatism compus, cnd ambele meridiane sunt ametrope de acelai fel,
dar cu valoare diferit a ametropiei pe fiecare meridian. Aadar, exist: astigmatism
hipermetropic compus sau astigmatism miopic compus.
3. Astigmatism mixt, cnd ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia este
diferit, unul fiind hipermetrop, cellalt miop.
Dup etiologie, astigmatismul poate fi:
-astigmatism congenital, bilateral, simetric;
-astigmatism dobndit, cauzat de: leziuni corneene cicatriciale (leucoame) sau
evolutive (pterigion, cheratocon), de intervenii chirurgicale la nivelul segmentului
anterior ocular i mai rar de ectopii cristaliniene sau de leziuni anatomice ale polului
posterior (astigmatism retinian).
Astigmatismul neregulat. Este forma de astigmatism n care exist o
diferen de refracie nu numai ntre cele dou meridiane, dar i ntre diferite puncte
ale aceluiai meridian. Poate aprea n cicatrici corneene, cheratocon.
Simptome clinice n astigmatism
Subiectiv, n astigmatismele mici pacientul acuz astenopie acomodativ mai
ales cnd efectueaz activiti de precizie. Vederea este mai afectat n astigmatismul
invers. Pacientul astigmat nu vede bine nici la distan, nici la aproape. Frecvent,
astigmatismul e nsoit de cefalee exacerbat, de concentrare vizual, blefarite,
blefaroconjunctivite. Privind acuitatea la distan se constat c pacientul confund
44
Oftalmologie practic
literele sau cifrele, acuitatea vizual este valabil la examinri succesive n raport de
starea de oboseal vizual.
Astigmatismele importante se nsoesc de o scdere important a acuitii
vizuale, ngustarea fantei palpebrale, nclinarea sau rotaia corpului, apropierea
textelor de ochi. Dup vrsta de 40 de ani, subiecii acuz dificulti la vederea de
aproape, cefalee, astenopie acomodativ.
Diagnosticul astigmatismului se pune prin tehnici obiective de determinare a
refraciei (cheratometrie, refractometrie, dioptron) ca i prin metode complementare
cum este examenul oftalmoscopic care evideniaz o papil a nervului optic ovalar, al
crui ax mare corespunde meridianului cel mai puin refringent.
Tratament
Tratamentul astigmatismelor se face prin corecie cu lentile aeriene, lentile de
contact sau prin tehnici de chirurgie refractiv. Corecia cu lentile aeriene utilizeaz
lentile cilindrice sau sferocilindrice. n astigmatismul simplu se folosesc lentile
cilindrice (convergente sau divergente), cu axul plasat perpendicular pe meridianul
ametrop. n astigmatismul compus sau mixt, corecia se efectueaz cu lentile
sferocilindrice.
Lentilele de contact utilizate pentru corecia astigmatismului sunt lentile torice
(au raze de curbur diferite pe cele dou meridiane principale).
Corecia chirurgical a astigmatismelor se practic doar n cazul
astigmatismelor importante (care nu se pot corecta cu lentile) sau n astigmatismele
mari postoperatorii. Se efectueaz diferite operaii (epicheratoplastia, cheratoplastia
preforant, fotocheratectomia refractiv cu laserul excimer) toate aceste procedee tind
s regularizeze suprafaa cornean pentru a corecta viciul de refracie.
Corecia cu lentile
Pentru corectarea viciilor de refracie, optica medical utilizeaz diferite tipuri
de lentile: aeriene, de contact, intraoculare.
Lentilele aeriene (ochelarii) trebuie s fie rezistente, s aib acoperiri
antireflexive, s absoarb selectiv radiaiile nocive, s fie uoare i estetice. Ele pot fi:
sferice (stigmice): convergente (notate cu semnul +) sau divergente
(notate cu semnul -),
astigmice (cilindrice, bicilindrice, torice) sau prismatice.
Lentilele convergente (notate cu semnul + deoarece formeaz imagini reale)
pot fi: plan-convexe, biconvexe sau menisc convexe. Ele au proprietatea de a
concentra un fascicul de raze luminoase care vin de la infinit ntr-un focar situat
dincolo de lentil. Sunt utilizate pentru corectarea: hipermetropiei, presbiopiei i
afachiei.
Lentilele divergente sunt notate cu semnul -, deoarece nu pot forma imagini
reale. Razele de lumin care vin de la infinit diverg i formeaz o imagine virtual
dreapt i mai mic, dup ieirea din lentil. Sunt utilizate pentru corecia miopiei.
Lentilele astigmice focalizeaz razele de lumin sub forma a dou linii focale.
Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice i torice.
Refracia 45
46
Oftalmologie practic
mai mare. Ele nu pot corecta astigmatismul la fel de bine ca lentilele dure. Fiind cele
mai bine tolerate de pacieni sunt i cel mai frecvent prescrise.
Indicaiile purtrii lentilelor de contact trebuie s fie foarte bine motivate, iar
pacienii trebuie s le asigure o foarte bun ngrijire i vor trebui s fie bine informai
asupra raportului risc/beneficii care decurge din utilizarea acestor lentile.
Dintre indicaiile lentilelor de contact pot fi menionate:
- Pacienii care prin profesia exercitat au o motivaie real pentru renunarea
la ochelari i trebuie s-i corecteze o ametropie, cum ar fi: miopia sau hipermetropia
forte, anizometropie (diferena de refracie dintre cei doi ochi) peste 4 dioptrii, afachia
unilateral, o parte din viciile de refracie astigmice.
- Utilizarea lentilelor de contact are i un scop terapeutic, n tratarea
eroziunilor corneene recidivante, pemfigusului ocular cicatricial, arsurilor corneene
chimice.
- Lentilele de colagen au rolul de a menine i elimina medicamente la nivelul
corneei timp de 24-72 ore. Lentilele dure ar ntrzia progresia i evoluia
cheratoconului.
- Lentilele de contact pot fi utilizate i cu scop estetic pentru a masca unele
anomalii oculare sau a schimba "culoarea" ochilor.
Contraindicaiile lentilelor de contact nu sunt foarte puine i ele trebuiesc
bine cunoscute:
- Pacienii care nu pot s-i ntrein lentilele de contact, cei care nu le pot
manevra (bolnavii cu Parkinson, cu afeciuni neurologice) sau nu sunt capabili s le
vad nu trebuie s fie utilizatori de astfel de lentile.
- Unele afeciuni ale ochiului sau anexelor contraindic de asemenea lentilele
de contact: blefarite, blefaroconjunctivite, cheratite (corneea anesteziat n cheratita
herpetic sau cheratita neurotrofic), cheratoconjunctivita sicca (sindromul ochiului
uscat).
Complicaiile purtrii lentilelor de contact
Se pot ntlni: erozii corneene, vasodilataie i neurovascularizaie corneoconjunctival, ulcere corneene bacteriene grave (cu pseudomonas), fungice (candida),
de multe ori cu aspect de abces corneean.
Pentru aceste motive, la purttorii de lentile de contact, n prezena ochiului
rou trebuie ntrerupt purtarea lentilelor i se va face un examen obiectiv riguros
(biomicroscopie dup instilare de colorant). Pentru a preveni aceste complicaii,
pacientul trebuie s respecte o igien riguroas i s aplice msurile prevzute n
ghidul cu instruciuni de utilizare i ntreinere a lentilelor de contact.
Lentilele intraoculare sunt reprezentate de implantele de cristalin artificial
(utilizate pentru a reda vederea pacienilor cu cataract) i implantele intracorneene
(mai puin utilizate). n prezent, cele mai utilizate dintre implantele de cristalin
artificial sunt cele de camer posterioar, care conduc la rezultate funcionale foarte
bune.
Exist totui i cteva contraindicaii ale plasrii implantelor de cristalin:
uveitele active, recidivante, retinopatia diabetic proliferativ cu glaucom
neovascular, ca i vrsta copilriei (la copii, implantarea se face cu pruden).
Refracia 47
______________________________________________________________
REFRACIA DINAMIC
(ACOMODAIA)
Refracia dinamic este refracia n care intervine mecanismul acomodaiei.
Acomodaia const n fenomenele de modificare a puterii refractive care au loc la
nivelul dioptrului ocular pentru a permite vederea clar a obiectelor indiferent de
distana la care se afl.
Mecanismul acomodaiei.
Acomodaia are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retin.
Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, n funcie de necesarul de
acomodaie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor nervilor ciliari scuri
(pe calea nervului oculomotor comun) ajung la nivelul muchiului ciliar. Acesta la
rndul su, prin intermediul zonei Zinn modific curbura lentilei cristaliniene
(cristalinul se bombeaz sau se aplatizeaz) i n acest mod are loc mrirea sau
micorarea puterii de refringen.
Acomodaia permite nu numai clarificarea imaginii obiectelor situate ct mai
aproape de ochi, ci i a celor situate la distan. Rspunsul acomodativ ine cont de
elasticitatea cristalinului (care se modific cu vrsta), atta vreme ct contracia
muchiului ciliar rmne neschimbat.
Acomodaia este definit prin urmtorii parametri:
Punctul remotum
Este cel mai ndeprtat punt care poate fi vzut clar de ochi. Pentru ochiul
emetrop el este situat la infinit, pentru miopi este un punct real (cu att mai apropiat
de ochi cu ct miopia este mai mare), iar pentru hipermetropi este un punct virtual.
Punctul proxim
Reprezint cel mai apropiat punct vzut clar de ochi, cu utilizarea puterii
acomodaiei maxime.
Parcursul acomodaiei
Este distana dintre punctul remotum i punctul proxim i se msoar n metri.
Amplitudinea acomodativ
Este diferena dintre refracia ochiului n repaus acomodativ (refracia static)
i refracia obinut n efort acomodativ maxim. Amplitudinea acomodaiei se msoar
48
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
TULBURRILE
ACOMODAIEI
Tulburrile acomodaiei sunt: prezbiopia (apare fiziologic), diminuarea
efortului acomodativ (n astenopia acomodativ i paralizia acomodaiei) sau creterea
exagerat a acomodaiei (spasmul acomodativ).
Prezbiopia
Reprezint diminuarea progresiv cu vrsta a capacitii de acomodare
generat de scderea elasticitii cristalinului. Prezbiopia apare la toi indivizii n jurul
vrstei de 45 de ani la ochiul emetrop i afecteaz simetric ambii ochi. Pentru a vedea
clar la 25 cm distan de ochi, acesta utilizeaz 4 dioptrii de acomodaie. La 45 de ani,
ochiul emetrop are o acomodaie sub 4 dioptrii i va vedea neclar obiectele situate la
aceast distan, avnd tendina de a ndeprta obiectele de ochi pentru a-i clarifica
imaginea. Subiecii acuz jen la lucrul de aproape sau la lectur ndeosebi n condiii
de iluminare slab. Dup un timp de cteva luni apare cefaleea i senzaia de arsur
ocular, simptome care aduc subiectul la consultaie.
Pentru corecia prezbiopiei, oftalmologul aeaz n faa ochiului lentile sferice
convexe, ncepnd cu +0,75 dioptrii la 40-45 de ani, apoi se mrindu-se corecia cu
aceeai valoare pentru fiecare 5 ani de via. La 70 de ani, cnd amplitudinea
acomodativ este 0, se prescriu lentile convexe cu puterea de 4 dioptrii. Prescrierea
ochelarilor trebuie ns adaptat i individualizat n funcie de confortul vizual al
Refracia 49
pacientului. Testarea se face separat la fiecare ochi n parte. Aceast situaie este
prezent n cazul ochiului emetrop.
Hipermetropul devine prezbit mai devreme dect emetropul (valoarea
prezbiopiei se adaug hipermetropiei existente) n timp ce la miopi valoarea lentilelor
purtate la distan scade pentru a vedea clar de aproape. Corecia prezbiopiei poate fi
indicat pe un ochelar separat sau pe aceleai lentile care pot fi bifocale sau
multifocale.
Astenopia acomodativ
Reprezint o oboseal a acomodaiei datorat unei amplitudini acomodative
mai reduse, n raport de vrsta subiectului. Ea poate fi intermitent sau permanent.
Etiologie. Astenia acomodativ poate fi generat de vicii de refracie
necorectate sau disfuncii ale echilibrului oculomotor. Patogenic este vorba despre o
oboseal a muchiului ciliar.
Clinic. Subiectiv, apare nceoarea vederii, cefalee frontal, oboseal vizual,
iritaie ocular cu senzaia de arsur, lcrimare, diplopie intermitent. Obiectiv, este
prezent blefaroconjunctivita cronic sau numai o simpl congestie conjunctival.
Astenopia acomodativ este ntlnit la hipermetropi sau astigmai,
simptomele fiind exacerbate de un efort vizual intens, de o afeciune general febril
sau debilitant.
Tratamentul const n corecia optic adecvat a tulburrii de refracie,
refacerea echilibrului oculomotor, tratarea corespunztoare a unor afeciuni generale,
deficitul acomodativ fiind suplinit cu ajutorul lentilelor convergente.
Paralizia acomodaiei
Apare ca urmare a pierderii tonusului muchiului ciliar, aducnd subiectul n
stare de refracie static.
Etiologia este reprezentat de:
traumatisme (n contuzii forte ale globului ocular);
medicamentoas: instilaii oculare de atropin, homatropin
(substane parasimpaticolitice care produc paralizia temporar a
muchiului ciliar) sau administrarea pe cale general a unor
medicamente cu aciune cicloplegic (atropin, scopolamin,
antihistaminice);
afeciuni oculare cum ar fi atacul acut de glaucom;
afeciuni generale:
toxico-infecioase (difterie, botulism, tetanos), intoxicaii cu
ciuperci, plumb, sulfur de carbon;
encefalite;
diabet;
tumori cerebrale care afecteaz inervaia parasimpatic a irisului i
corpului ciliar prin leziuni nervoase nucleare sau paranucleare.
50
Oftalmologie practic
Spasmul acomodaiei
Spasmul acomodativ const n contractarea exagerat a muchiului ciliar care
depete necesitatea funcional.
Etiologie.
Apare la copii sau tinerii hipermetropi care nu poart corecie optic. Acetia
acomodeaz mai mult dect hipermetropia existent i devin miopi.
De asemenea poate apare:
- n afeciuni generale (viroze), intoxicaii cu fizostigmin, sulfamide.
- sau poate avea cauze locale, oculare: afeciuni inflamatorii (irite,
iridociclite, cheratite), administrarea de coliruri cu parasimpaticomimetice forte sau de
anticolinesterazice (pilocarpina, ezerina, mintacol).
Clinic. Debutul este brusc i se caracterizeaz prin cefalee, vedere nceoat
la distan (la emetropi i n hipermetropia mic) cu aspect de uoar miopie.
Diagnosticul se precizeaz prin administrarea de cicloplegice i determinarea
refraciei.
Tratamentul este etiologic (ndeprtarea cauzei) i asociaz corecia optic
necesar i relaxarea tranzitorie (prin instilaii de cicloplegice) a muchiului ciliar
Orbita
51
Capitolul 5
______________________________________
ORBITA
Orbitele sunt caviti osoase pereche, situate de o parte i de alta a liniei
mediane a capului, ntre masivul facial i cavitatea cranian.
Embriologie
Oasele orbitei i esutul conjunctiv perimuscular i perivascular deriv din
celulele crestei neurale. Mezenchimul ce nconjoar ochiul embrionar deriv din
creasta neural i mezoderm. Endoteliul vascular i miofibrilele musculaturii
extrinseci oculare, deriv din mezoderm .
Aspecte anatomice
Orbita are form de piramid cu patru laturi (perei); baza este orientat
anterior i n afar (adpostete globul ocular), iar vrful este ndreptat posterior. Baza
reprezint deschiztura orbitei, vrful corespunde gurii optice i se continu cu
canalul optic, care adpostete nervul optic i artera oftalmic. Configuraia orbitei
poate fi comparat cu cea a unei pere, nervul optic fiind codia acesteia.
Axele orbitei nu sunt paralele, ci nclinate, prelungirile lor se ntlnesc n
vecintatea lamei ptrate a sfenoidului i posterior la nivelul eii turceti.
La nivelul orbitei se descriu anatomic patru perei (superior, inferior, intern
i extern), care separ cavitatea orbitar, de structurile vecine (Fig. 5.1).
Peretele superior este alctuit: anterior, din osul frontal i posterior
din aripa mic a osului sfenoid; este n raport cu sinusul frontal i
etajul anterior al cavitii craniene. n regiunea antero-lateral a
acestui perete este situat glanda lacrimal la nivelul fosei lacrimale.
Peretele inferior e constituit din: faa superioar a osului maxilar
superior, faa superioar a apofizei orbitare a molarului, faa orbitar a
osului palatin; conine anul i canalul suborbitar prin care trec
nervul maxilar superior i vasele suborbitare. Este n raport cu sinusul
52
Oftalmologie practic
Orbita
53
Metode de examinare
Examinarea orbitei se poate efectua prin:
Inspecie, care d detalii asupra: mrimii orbitei, coninutului
acesteia, integritii pereilor orbitari, poziiei globului ocular. Se
poate aprecia dac globul ocular este exoftalm (mpins n afara
rebordului orbitei) sau enoftalm ( nfundat n orbit).
Palparea exploreaz continuitatea rebordului orbitar, denivelri
osoase, eventualele mase tumorale, reductibilitatea acestora sau a
exoftalmiei, trilurile n exoftalmia pulsatil vascular, crepitaiile
orbitopalpebrale (n emfizemul posttraumatic).
Ascultaia pune n eviden sufluri sistolico-diastolice (exoftalmia
pulsatil din fistula carotido-cavernoas).
Exoftalmometria. Poziia normal a globului n raport cu baza orbitei se
apreciaz clinic prin msurarea distanei ce separ vertexul corneei (n poziie primar
a ochiului) de marginea extern a orbitei. Exoftalmometria se efectueaz cu
54
Oftalmologie practic
PATOLOGIA ORBITEI
______________________________________________________________
Procesele patologice orbitare pot lua natere n cavitatea orbitar sau se
propag la nivelul ei din cavitile vecine. Ele pot afecta:
-pereii osoi;
-coninutul celulo-fibro-adipos;
-diferitele formaiuni anatomice existente n orbit.
Procesele patologice orbitare se manifest aproape totdeauna prin modificarea
poziiei globului ocular cu mpingerea acestuia n afar-exoftalmie, mai rar prin nfundarea globului n orbit - enoftalmie. De aici rezult asimetria poziiei celor doi ochi.
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Chistul congenital orbitar se manifest cu microftalmie sau anoftalmie, la
care se asociaz i alte malformaii oculare sau somatice.
Meningocelul i encefalocelul reprezint dehiscena peretelui superointern
al orbitei la nivelul suturii fronto-etmoidale cu hernia meningelor i LCR n orbit
asociat cu hernia encefalului (n cazul encefalocelului);
Teratomul orbitei este o tumor congenital ce conine unul sau mai multe
esuturi ce nu au legtur cu structura esuturilor care normal se afl n orbit
(prezena de dini ectopici n orbit).
Chistul dermoid este o tumor congenital alctuit din elementele
epidermice aberante dezvoltate, cel mai frecvent n orbit n contact cu osul (pr,
glande, produi de descuamare nvelite ntr-o capsul conjunctiv). Clinic sunt tumori
orbitare bine circumscrise, de la o nuc- portocal, mai depresibile. Se dezvolt lent
Orbita
55
AFECIUNI TRAUMATICE
Apar frecvent n accidente de munc sau accidente de circulaie. Gravitatea
lor depinde de leziunile intraorbitare asociate i complicaii de vecintate, n special
cerebrale.
Pot avea aspecte clinice diverse:
-Fracturile orbitare;
-Hematomul orbitar;
-Emfizemul orbitar;
-Plgile penetrante ale orbitei;
FRACTURILE ORBITEI
Fracturile orbitei sunt:
-fracturi directe - cnd traumatismul este direct, la baza orbitei;
-fracturi indirecte - iradiate de la craniu (de la baza cranian).
Fracturile directe:
Fractur de rebord orbitar superior:
-n 1/3 extern lezeaz glanda lacrimal, determinnd luxaie sau
rupturi ale acesteia;
-n 1/3 intern, intereseaz:
-nervul supraorbitar (apare nevralgie);
-sinusul frontal;
-celulele etmoidale;
-smulgerea tendonului muchiului oblic mare.
Se manifest clinic prin: epistaxis, emfizem orbitar, diplopie i tulburri de
mobilitate.
Fracturi ale rebordului orbitar inferior:
Sunt nsoite de deschiderea sinusurilor i se manifest prin:
-epistaxis;
-emfizem orbitar;
-diplopie prin hematomul muchiului oblic mic.
n evoluie pot determina obturarea canalul lacrimo-nazal, determinnd
dacriocistit cronic.
Fracturi ale masivului maxilo-malar:
Sunt cele mai frecvente i dup aspectul radiologic i dup sediu sunt
clasificate n Le Fort I, II, III. Se manifest subiectiv prin dureri difuze, accentuate la
presiunea apofizei molarului; din punct de vedere obiectiv pacientul prezint:
-echimoze i edem palpebral i conjunctival;
-epistaxis prin ruperea mucoasei sinuzale;
56
Oftalmologie practic
Orbita
57
HEMATOMUL ORBITEI
Reprezint un revrsat de snge n orbit, provenind prin leziunea direct a
vaselor orbitei cu acumularea sngelui n interiorul sacului periostic (intraperiostal).
Se manifest clinic prin:
-exoftalmie direct;
-glob ocular imobil;
-modificarea sensibilitii corneene;
-chemozis;
-midriaz;
Mai rar hematomul orbitar poate apare n compresiuni toracice cu staz
venoas i hemoragii papilo-retiniene.
Hematomul poate apare extraperiostal - ntr-o fractur de craniu iradiat la
orbit cu echimoze papilare conjunctive tardive (dup 2-3 zile, timp n care sngele se
exteriorizeaz); hemoragia poate apare n discrazii sangvine: hemofilie.
EMFIZEMUL ORBITAR
Reprezint o acumulare de aer n orbit i pleoape anterior sau posterior fa
de septul orbitar; cnd aerul ptrunde anterior determin emfizem palpebral (senzaie
de crepitaie la palpare).
Apare n fracturi ale osului etmoid, ale sinusului frontal, ale sinusului maxilar;
Din punct de vedere clinic, n emfizemul orbitei apare exoftalmie, pleoape sub
tensiune, globul retinei imobil; se poate asocia diplopie, cefalee, vertij, vrsturi;
Tratamentul include antiseptice nazale, pansament compresiv. Se poate
produce vindecare spontan n cteva zile.
58
Oftalmologie practic
AFECIUNI INFLAMATORII
Pot interesa:
- pereii orbitei - osteoperiostite;
- esutul celulo-adipos: celulit, flegmon;
- venele orbitare i sinusul cavernos: tromboflebita orbito-cavernoas.
Osteoperiostitele orbitare
Sunt inflamaii ale marginii anterioare i ale pereilor orbitari n poriunea lor
anterioar sau ale vrfului orbitei.
Clasificare: dup localizarea procesului inflamator:
Osteoperiostite anterioare: localizate la nivelul marginilor orbitei sau
pereilor n partea anterioar a orbitei;
Osteoperiostite posterioare: localizate spre vrful orbitei manifestate prin:
-exoftalmie, dureri accentuate la presiune globular;
-edem accentuat al pleoapei, chemozis conjunctival.
Etiologia. Este de obicei endogen
- n form acut:
-infecie stafilococic la copil care complic o boal infecioas;
-infecie sinuzal localizat la pereii respectivi ai orbitei;
-infecie dentar- periodontit;
-traumatisme ale orbitei (marginilor anterioare, rebordului orbitar);
-n form subacut- mai rar, infecie luetic (lues secundar sau teriar);
-form cronic - infecie tuberculoas la tineri.
Aspect clinic
Cele mai frecvente forme de osteoperiostit orbitar, sunt cele acute
anterioare, care se manifest clinic prin edem palpebral superior i inferior, chemozis
conjunctiv, durere vie spontan i accentuat la palpare. Netratat se produce o
colecie purulent care se deschide la piele. La examinare, marginea orbitei este
denudat, rugoas prin distrucia periostului (se verific cu o sond butonat),
fcndu-se diagnosticul diferenial cu o supuraie limitat la esutul palpebral, unde
marginea orbitei este neted, acoperit de periost.
O form clinic particular a supuraiilor extraperiostale ale orbitei este
osteomielita maxilarului superior la nou-nscut, care se produce prin infecie pe cale
sangvin cu stafilococ auriu. Aceasta apare n primele 2-3 sptmni de la natere.
Din punct de vedere clinic, infecia are caracter septicemic, cu edem orbitar intens i
Orbita
59
a. Celulita orbitar
Reprezint inflamaia esutului celular n interiorul sacului periostic.
Etiopatogenie. Propagarea infeciei la orbit este cel mai frecvent consecina:
- unei infecii din vecintate - sinuzit n special etmoidita la copil, sau
osteoperiostita orbitar (stafilococ, lues, TBC);
- unei infecii dentar (un canin superior infectat, sau osteomielita maxilar de
origine dentar care d o pseudosinuzit - periodontita;
- unei fracturi a orbitei cu realizarea unei comunicri ale orbitei cu sinusurile
paranazale sau fosele nazale.
- erizipel al feii (infecie streptococic);
- dacriopericistit supurat;
- panoftalmie.
60
Oftalmologie practic
b. Flegmonul orbitar
Este o inflamaie supraacut cu supuraia difuz a orbitei.
Etiopatogenie. Poate fi determinat de :
-o celulit orbitar netratat sau tratat incorect i insuficient;
-o plag perforat a orbitei cu sau fr retenie de corpi strini;
-origine metastatic - de la un focar septic de vecintate: dinte infectat (n special
canin), stafilococie malign a feei (buz superioar), abces metastatic al coroidei.
Aspect clinic. Din punct de vedere
clinic tabloul este foarte grav:
-exoftalmia este foarte mare, la fel
edemul palpebral i chemozisul se
accentueaz, putnd cuprinde obrazul
i regiunea temporal (Fig. 5.3);
-globul ocular este imobil, nconjurat
de un inel conjunctival de chemozis
glbui sau rou ce herniaz printre
pleoape;
Orbita
61
TROMBOFLEBITA ORBITOCAVERNOAS
Reprezint inflamaia acut, supurativ a venelor orbitare i a sinusului
cavernos, de obicei de natur stafilococic, urmat aproape totdeauna de tromboza
acestora.
Etiopatogenie.
Infecie stafilococic a feei cu propagare centripet, mai rar, fiind vorba de o
flebit a venelor sinusurilor craniene secundar unei otite cu propagare centrifug.
Infecia reelei venoase orbitare se face:
pe calea anterioar (descendent) a venei angulare prin procese
supurative localizate n teritoriul venei faciale cum ar fi: furunculul,
o plag infectat, erizipel localizate la nivelul pleoapelor, nasului,
stafilococie malign a buzei superioare, prin propagarea flebitei la
venele oftalmice;
pe cale posterioar (ascendent sau recurent) prin
plexul
pterigoidian.
Aspecte clinice:
Simptomatologia este alarmant cu debut brutal, cu stare general alterat,
febr (40-41), cefalee.
Local apare o tumefacie edematoas a pleoapelor care au culoare violacee i
consisten moale (edem de staz), sub pielea pleoapelor i n regiunea periorbitar
venele sunt dilatate i sinuoase, chiar dureroase la palpare. Pe conjunctiva bulbar i a
fundului de sac, se observ vene turgescente, nchise la culoare.
Exoftalmia este axial accentuat, cu glob ocular imobil, corneea fr
sensibilitate, pupila n midriaz, areflexiv.
62
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
EXOFTALMIA I ENOFTALMIA
Exoftalmia
Exoftalmia apare printr-o cretere a volumului coninutului orbitei; aceasta
fiind o cavitate cu perei inextensibili, orice proces inflamator, infiltrativ sau tumoral
intraorbitar, determin mpingerea n afar a globului ocular.
Din punct de vedere clinic, fanta palpebral este mrit, corneea i sclera
rmn descoperite pe o mai mare suprafa (chiar pn pleoapele nu mai pot acoperi
corneea) putnd apare o cheratit lagoftalmic care poate genera ulcere corneene.
Exoftalmia poate fi:
-bilateral sau unilateral;
-cu dezvoltare rapid sau lent;
-reductibil sau nereductibil;
-axial sau lateral;
-pulsatil sau nepulsatil;
-cu fenomene inflamatorii sau fr prezena acestora;
-cu mobilitate ocular pstrat sau afectat.
Orbita
63
Etiopatogenie
- Etiologia este reprezentat de:
-boala Basedow-Graves;
-hipertiroidia frust;
-adenomul toxic tiroidian;
-dup tiroidectomie sau ntreruperea tratamentului cu tiroid;
-acromegalie, feocromocitom, hipercorticism metabolic;
-obezitate;
-galactoree.
- Patogenia exoftalmiei n boala Basedow (cea mai frecvent
exoftalmie endocrin) este legat de prezena unor ageni umorali (anticorpi IgG) care
produc: hipertrofia musculaturii extraoculare, infiltraii ale esutului interstiial cu
limfocite, macrofage, mastocite, proliferarea grsimii orbitare i a glandei lacrimale.
64
Oftalmologie practic
Aspecte clinice:
Semne oculo-palpebrale:
retracia palpebral (ndeosebi la pleoapa superioar)- marginea
pleoapei superioare se afl la 2 mm superior de limbul corneoscleral, cu vizibilitatea sclerei;
asinergia oculo-palpebral: pleoapa superioar nu urmeaz globul la
privirea n jos;
privire fix i nfricoat (anxioas - Fig.5.4).
inflamaii ale esutului moale care se manifest prin:
-hiperemie conjunctival, chemozis;
-edem ocular i periorbitar;
-cherato-conjunctivit limbic superioar.
Exoftalmia axial cnd este sever determin cheratopatie de expunere cu
ulcere corneene. Miopatia produce oftalmoplegie cu diplopie (vedere dubl).
Enoftalmia
Este reprezentat de procese ce determin micorarea coninutului orbitei sau
mrirea orbitei (fracturi). Enoftalmia poate fi:
- bilateral :
-boli caectizante: cancer, diabet;
Orbita
65
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Pot fi sistematizate n dou grupe n raport cu situaia lor fa de conul
muscular:
-tumori situate n interiorul conului muscular ;
-tumori situate n afara conului muscular.
Ca forme histopatologice tumorile orbitei pot fi:
-tumori benigne;
-tumori maligne: tumori primitive sau tumori metastatice.
Caractere ale tumorilor situate n interiorul conului muscular:
-exoftalmie axial, moderat;
-lezarea precoce a nervului optic cu afectarea acuitii vizuale;
-mpingerea nainte a globului ocular determin hipermetropie i
plisri ale retinei;
-flebografia arat lrgirea patrulaterului venos cu ascensionarea venei
oftalmice superioare pe radiografia de profil;
Din aceast categorie fac parte: gliomul de nerv optic, meningiomul, angioamele,
tumorile reticulare, tumorile metastatice.
Caracterele tumorilor situate n afara conului muscular:
-localizate pe planeul orbitei, perete extern, sau intern, anterior sau
posterior;
-exoftalmia e lateral;
-se asociaz cu paralizii oculomotorii, diplopie;
-nu afecteaz globul ocular sau nervul optic; nu modific A.V;
-flebografia arat o strmtorare a patrulaterului venos i coborrea
venei oftalmice superioare pe Rx de profil;
-fac parte: angioame, neurinoame, epitelioame lacrimale, sarcoame
reticulare sau de alt structur, tumori metastatice;
O alt clasificare mparte tumorile orbitare dup punctul de plecare n:
-tumori primitive (derivate din esuturile proprii orbitare);
66
Oftalmologie practic
A) Tumorile benigne
Osteomul. Este o tumoare dur cu punct de plecare in sinusul frontal,
etmoid ptrunde n orbit sau cavitatea craniului;
Meningiomul. Are punct de pornire aripa mic a osului sfenoid; este o
tumoare benign prin structura histologic, dar malign prin evoluie.
Tumori chistice:
Meningocelul (sau encefalocelul): ectopie congenital a lobului
central i a nveliurilor sale, asociat cu agenezia pereilor orbitei;
Chistul dermoid: este o tumoare mobil sub tegument, alctuit din
elemente cutanate, aprute prin ectopie congenital.
Chisturile seroase (congenitale sau dobndite) - congenitale (din
capsula Tenon), dobndite (din glandele lacrimale - dacriops).
Chisturi parazitare (chist hidatic, cisticercul) - se localizeaz tenia
echinococcus n orbit cu: exoftalmie rapid, dureri, pareze, diplopie, chemozis.
Tumori vasculare:
-varicocelul orbitar - exoftalmie intermitent;
-anevrism arterio-venos- exoftalmie pulsatil, sincron cu pulsul;
-angiom (simplu sau cavernos).
Orbita
67
Tumori conjunctive:
B) Tumori
68
Oftalmologie practic
69
Capitolul 6
___________________________________
MUSCULATURA OCULAR
EXTRINSEC
Sub denumirea de strabisme sunt reunite o serie de afeciuni determinate de
tulburrile vederii binoculare sau legate de afectarea musculaturii extrinseci a
globului ocular.
Din punct de vedere fiziopatologic, strabismele se clasific n:
- strabisme funcionale
- strabisme paralitice.
Embriologie
Musculatura extrinsec a globului ocular deriv din mezoblastul primelor 3 somite
cefalice, primind inervaie separat:
- prima somit este inervat de nervul oculomotor comun (III) i este
reprezentat de muchii drept superior, drept inferior, drept intern i
oblic mic;
- a doua somit este inervat de nervul patetic (IV) i din aceasta se
dezvolt muchiul oblic mare;
- a treia somit este inervat de nervul abducens (VI) i va forma
muchiul drept extern.
Diferenierea ncepe n luna a doua de via intrauterin, n luna a V-a se
individualizeaz miofibrilele i tendoanele, iar n luna a aptea se formeaz tecile
musculare i ligamentele.
Particulariti anatomo-fiziologice
Anatomia muchilor oculomotori
Muchii extrinseci ai globului ocular sunt n numr de ase:
- patru muchi drepi (drept superior, inferior, intern i extern)
- doi muchi oblici (marele oblic i micul oblic).
Att muchi drepi ct i cei oblici au dou inserii:
- o inserie posterioar - osoas fix, la vrful orbitei
- o inserie anterioar - la nivelul globului ocular.
70 Oftalmologie practic
Inseria posterioar se face pe un tendon comun scurt (tendonul lui Zinn), care
se ancoreaz pe faa lateral a corpului sfenoidului (n dreptul fantei sfenoidale) i la
nivelul gurii optice. De aici, corpurile musculare ale muchilor drepi se ndreapt
anterior, perforeaz capsula Tenon, se muleaz pe glob civa milimetri (arcul de
contact) i se inser pe scler anterior de ecuatorul globului prin tendoane largi,
distincte situate la distan variabil de limbul sclero-corneean, ntre 5,5 mm pentru
dreptul intern i 7 mm pentru dreptul extern (Fig. 6.1).
Muchiul oblic superior (mare) se inser la vrful orbitei, apoi se ndreapt
anterior spre unghiul supero-intern, unde tendonul su trece printr-un inel fibros
(scripetele sau trohleea) i schimb direcia trecnd pe sub dreptul superior i se
inser pe scler n cadranul
temporal postero-superior.
Cei patru muchi drepi
i oblicul mare formeaz un con
cu vrful la tendonul Zinn i
baza la nivelul globului ocular,
n care se afl nervul optic,
ganglionul oftalmic, artera i
vena oftalmic, venele i nervii
ciliari, precum i esut celuloadipos care le solidarizeaz i le
protejeaz. Oblicul mic (inferior)
i are originea n unghiul inferointern anterior al bazei orbitei, de
unde se ndreapt oblic n afar
i posterior i dup ce trece pe
Fig. 6.1 Insertia muschilor oculomotori
sub dreptul inferior se inser pe
scler n cadranul temporal
postero-inferior.
Vascularizaia. Este reprezentat de arterele i venele musculare.
Inervaia. Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de nervii oculomotori:
- nervul oculomotor comun (perechea III-a) inerveaz:
o dreptul superior,
o dreptul inferior,
o dreptul intern
o oblicul mic.
- nervul oculomotor extern (perechea a IV-a) inerveaz dreptul extern;
- nervul patetic (trohlear perechea a IV-a) inerveaz marele oblic.
Nucleii acestor nervi oculomotori se afl n trunchiul cerebral, unde exist conexiuni
ntre acetia i de asemenea conexiuni cu nucleii vestibulari i centrii supranucleari.
Centrii supranucleari sunt centri refleci i coordonatori ai micrilor de verticalitate,
lateralitate, convergen. Aceti centri supranucleari la rndul lor se afl sub
coordonarea unor centri corticali, centrul anterior (frontal) legat de micrile oculare
voluntare i centrul posterior (occipital) corelat cu micrile automate-reflexe.
71
Poziiile privirii
Exist o poziie primar a privirii n care axele optice sunt paralele, direct
nainte. Din aceast poziie globul poate trece n poziie secundar sau teriar n care
axele optice ale celor doi ochi i pstreaz paralelismul n privire n sus, n jos, la
dreapta sau la stnga.
Aciunea muchilor extrinseci este diferit, dup cum ei se afl n poziie
primar, secundar sau teriar, datorit nclinrii axelor musculare fa de axul vizual.
Aadar, muchii oculomotori au o aciune principal, dar i o aciune secundar i
teriar de mai mic amplitudine.
Schema lui Marques uureaz nelegerea aciunii muchilor extrinseci n
poziie primar (Fig. 6.2).
72 Oftalmologie practic
monoculare (ducii):
o adducia micarea spre nuntru;
o abducia micarea spre n afar;
o ridicarea sursumducia;
o coborrea deorsumducia;
o rotirea cu nclinarea axului vertical spre nuntru incicloducia
o rotirea cu nclinarea axului vertical spre n afar excicloducia.
binoculare
o conjugate (versii)
dextroversie (la dreapta)
levoversie (la stnga)
o disjuncte (vergene)
convergena (axele oculare converg)
divergena (axele oculare diverg)
sursumvergena i deorsumvergena (axele divergente n
ax vertical).
Corelaia acomodaie-convergen
n scopul clarificrii imaginii pe retin ochiul acomodeaz prin modificarea
curburilor cristalinului sub aciunea muchiului ciliar. Acest fenomen se realizeaz
pentru obiectele aflate ntre punctul proxim i punctul remotum. n acelai timp axele
optice ale celor doi ochi converg pentru ca imaginea s se formeze pe macule, ntre
acomodaie i convergen existnd o sinergie (pentru fiecare dioptrie de acomodaie
este nevoie de patru dioptrii prismatice de convergen).
73
74 Oftalmologie practic
STRABISMUL FUNCIONAL
______________________________________________________________
ESO i EXOTROPIILE
Strabismul funcional sau concomitent este o deviaie ocular manifest,
permanent a axelor vizuale, cu meninerea unui unghi de deviere constant n oricare
direcie a privirii i pentru orice distan.
S-a constatat totui c exist unele variaii ale unghiului de deviaie ocular,
motiv pentru care n ultimul timp noiunea de strabism concomitent a fost nlocuit cu
aceea de strabism funcional. Afeciunea apare la copii ncepnd de la natere, fiind
mai frecvent diagnosticat la vrste ntre 1,5 - 4 ani.
75
Ortoforia este o noiunea care definete situaie n care axele vizuale sunt
paralele i vederea binocular se realizeaz fr dificultate. Aceast stare de ortoforie
se menine printr-o motilitate ocular normal, asigurat de muchii oculomotori
coordonai n aa fel nct imaginile recepionate s se proiecteze pe puncte retiniene
corespondente (punctele corespondente ideale sunt cele dou macule).
Heteroforia sau strabismul latent este definit ca o stare de echilibru
oculomotor precar care genereaz o deviaie ocular latent, evideniaz prin
suprimarea fuziunii imaginilor celor doi ochi.
Heterotropia sau strabismul manifest este o deviaie monocular sau
alternant permanent nsoit de tulburri senzoriale (neutralizare, coresponden
retinian anormal).
Metode de examinare
1. Examinarea componentei motorii vizeaz:
-
76 Oftalmologie practic
Dac ochiul descoperit preia cu greu fixaia, este prezent ambliopia, iar
dac acest ochi caut s fixeze cu micri nesigure sau nu fixeaz,
ambliopia este profund, sever.
77
78 Oftalmologie practic
79
Aspecte clinice
Simptomatologia strabismului funcional este caracterizat printr-un:
- element motor, deviaia strabic
- element senzorial, tulburrile vederii binoculare.
Deviaia strabic
n strabismul manifest (heterotropie) este caracterizat de unghiul de deviaie
constant n toate direciile privirii. Ea poate fi:
- monocular (mai frecvent) cnd numai un ochi deviaz i
- alternant, cnd fiecare ochi devine pe rnd fixator.
Factorul senzorial (tulburarea vederii binoculare)
Se manifest prin dou fenomene:
- neutralizarea;
- corespondena retinian anormal.
Neutralizarea imaginii ochiului deviat, ca fenomene de inhibiie cortical care se
produce ntotdeauna pe acelai ochi (ochiul deviat), genereaz n timp ambliopia
strabic, funcional. Aceasta este o scdere a vederii fr existena unei leziuni
organice care s o explice. Ambliopia apare la 40-50% din heterotropii, fiind una
dintre cele mai frecvente deficiene vizuale la copii.
Corespondena retinian anormal (CRA) apare n strabism cnd ochiul director
fixeaz cu macula (foveea ), iar ochiul strabic cu o zon extrafoveolar. Acestea devin
puncte (zone) retiniene necorespondente i genereaz CRA care se poate reeduca pn
la vrsta de 6-7 ani.
FORME CLINICE
Strabismul funcional prezint numeroase forme clinice. Cea mai simpl
clasificare este n:
o strabisme convergente
o strabisme divergente.
Strabisme convergente
Strabismele convergente (esotropiile) sunt de 4-5 ori mai frecvente dect cele
divergente i pot debuta precoce (1,5-2 ani) sau mai tardiv (2-4 ani).
Prezint mai multe forme clinice:
Strabismul convergent acomodativ apare la hipermetropii la care datorit
acomodaiei excesive apare o dereglare a mecanismului acomodare
convergen, cu apariia deviaiei. n mod normal raportul convergen
acomodare (CA/A) este egal cu 3,5. Deviaia strabic se datoreaz unei
80 Oftalmologie practic
Strabisme divergente
Numite i exotropii, apar de obicei dup vrsta de 5 ani; n aceste forme,
vederea binocular este mai puin afectat, deoarece la aceast vrst este aproape
consolidat i pot avea caractere intermitent sau permanent.
Exotropii de inervaie de tip insuficien de convergen apar la miopi la
vrsta nceperii colii (6-7 ani); la aceste forme deviaia extern se
accentueaz la vederea de aproape.
Exotropii intermitente prin exces de divergen n care deviaia strabic se
manifest n privirea la distan i se reduce la aproape, iar corespondena
retinian este anormal.
Exotropii prin deprivare senzorial n afeciuni organice ce mpiedic
vederea binocular: cataracta, leucoame corneene.
Exotropii secundare hipercoreciei chirurgicale a unui strabism convergent.
Diagnostic pozitiv
Elementele diagnosticului pozitiv sunt reprezentate de:
Datele anamnezei care stabilete:
debutul n copilrie (progresiv sau brusc),
antecedentele familiale (ereditatea unor tulburri de refracie)
antecedentele personale (infecii intrauterine, traumatism obstetrical,
hipoxie la natere)
tratamente urmate i rezultate obinute.
81
Examenul clinic este cu att mai dificil cu ct copilul este mai mic. Acest
examen trebuie s evidenieze:
- prezena unei deviaii permanente (heterotropie) sau latente (heteroforie);
- micrile oculare normale;
- absena diplopiei
- deviaia monocular sau alternant, direcia deviaiei i gradul unghiului
de deviaie
- prezena ambliopiei
- prezena tulburrilor vederii binoculare.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al heterotropiilor include afeciuni ca:
- Strabismul paralitic, care apare la orice vrst i unde micrile globului
ocular sunt limitate, unghiul de deviaie fiind variabil n raport cu direcia
privirii i distan.
- Heteroforia (strabismul latent) n care deviaia este latent i se
evideniaz numai prin metode clinice
- Hipertelorismul poate fi confundat cu un strabism divergent
- Epicantusul sau telecantusul pot s mimeze un strabism convergent, care
dispare treptat i spontan cu vrsta
Prognosticul
Prognosticul pacienilor cu strabism depinde de:
- intervalul de timp scurs de la apariia deviaiei pn la nceperea
tratamentului
- de felul n care este condus tratamentul
- acceptarea tratamentului de copil i familie.
Tratamentul
Tratamentul strabismului funcional vizeaz restabilirea ortoforiei i obinerea
unei acuiti vizuale i vederii binoculare normale. O condiie important a eficienei
tratamentului heterotropiilor este nceperea acestuia ct mai precoce posibil. Dup 6-7
ani, vederea binocular este consolidat vicios i rezultatele obinute vor fi numai de
ordin estetic i nu funcional.
Schema terapeutic trebuie adaptat fiecrui caz n parte i trebuie s
cuprind:
- Corecia optic a tulburrilor de refracie dup paralizia acomodaiei
(atropinizare) i purtarea ochelarilor permanent.
- Tratamentul pleioptic urmrete ca prin diverse metode (medicamentoase, optice, instrumentale) s reduc ambliopia strabic. Se realizeaz cu
succes pn la vrsta de 4-5 ani, este dificil n jurul perioadei de 6-7 ani
i aproape imposibil dup vrsta de 7-8 ani. Ambliopia cu fixaie central
(foveolar) rspunde prompt tratamentului care const n:
o Ocluzia (acoperirea) ochiului sntos (director) pentru reeducarea
vederii la ochiul ambliop. Ocluzia se face cu pansament oclusiv
82 Oftalmologie practic
83
______________________________________________________________
STRABISMUL PARALITIC
Strabismul paralitic reprezint paralizia unuia sau mai multor muchi
oculomotori, prin care se modific echilibrul normal dintre acesta i antagonitii si,
rezultnd o deviaie anormal a globului ocular, care produce o tulburare a vederii
binoculare.
Strabismul paralitic se mai numete incomitent, deoarece unghiul de deviaie
este variabil, fiind mai mare n direcia de aciune a muchiului paralizat.
Etiologie
Etiologia paraliziilor muchilor extrinseci ai globului ocular este complex i
divers, cel mai frecvent fiind afectai nervii VI i IV, apoi nervul III.
Ea poate fi dobndit sau congenital.
Paraliziile dobndite au cauze multiple:
- traumatismele (etiologia cea mai frecvent aprox. 25% din cazuri) pot fi:
o accidentale, orbitare sau craniene cu interesarea bazei craniului i
a nervilor oculomotori la nivelul fantei sfenoidale;
o iatrogene - obstetricale, chirurgicale (orbite, sinusuri, intervenii
neurochirurgicale).
- sindromul de hipertensiune intracranian din tumorile sau abcese
cerebrale;
- afeciuni vasculare intracraniene: malformaii, tromboze, fistule, ischemii;
- infecii acute i subacute ale sistemului nervos central: meningite,
meningoencefalite, febre eruptive complicate, tabesul, luesul;
- infecii de vecintate: sinuzite, otite;
- afeciuni metabolice: diabetul prin nevrita diabetic,avitaminoza B1,PP,C;
toxiinfecii alimentare (botulism) i intoxicaii exogene (plumb, oxid de
carbon, anestezice, substane abortive);
- paralizii de origine musculare: miastenia, miotonia, miozita;
- paralizii oculomotorii recidivante: migrena oftalmic, scleroza n plci;
Paraliziile congenitale pot fi:
- paralizia congenital a privirii orizontale (abducie i/sau adducie)
- paralizia micrilor de verticalitate
84 Oftalmologie practic
Patogenia
Paralizia unui muchi oculomotor genereaz mecanisme reflexe i
compensatorii multiple, datorit participrii celorlali muchi oculari extrinseci care
acioneaz conform legilor fiziologice ale motilitii oculare:
- Legea inervaiei reciproce a lui Sherington arat c atunci cnd un
muchi se contract, antagonistul s se relaxeaz i invers. Aceast
explic de ce paralizia primar a unui muchi determin hiperaciunea
antagonistului su homolateral.
- Legea lui Hering afirm c orice influx nervos central (excitator sau
inhibitor) care acioneaz asupra muchilor externi oculari este distribuit
la ambii ochi n mod egal, producnd contracia sau relaxarea grupelor
musculare asociate. De exemplu, o paralizie a muchilor drept extern al
ochiului drept produce:
o Hiperaciunea muchiului sinergic contralateral (drept intern
stng) care la ochiul stng efectueaz aceeai micare;
o Hipoaciunea antagonistului muchiului sinergic contralateral
(drept extern stng);
o Hiperaciunea antagonistului direct, homolateral, dreptul intern
drept (cu strabism convergent)
o Hiperaciunea compensatorie a altor muchi sinergici
homolaterali care ncearc s limiteze paralizia (oblicul mare i
mic de la ochiul drept).
Aspecte clinice
Simptomatologia grupeaz
caracteristice:
Semne subiective
simptome
subiective
semne
obiective
Diplopia binocular
Diplopia sau vederea dubl este un semn de mare importan i impune o
cercetare amnunit. Pentru a fi simptomul unei paralizii oculomotori diplopia trebuie
85
86 Oftalmologie practic
Semne obiective
Deviaia globului ocular
Se produce totdeauna de partea opus a muchiului paralizat. Clinic exist
ns o tulburare a tuturor muchilor att la ochiul afectat ct i la ochiul contralateral,
aprnd hiperaciune sau hipoaciune reacionale conform legilor inervaionale
Hering. Unghiul de deviaia strabic este variabil, fiind maxim cnd ochiul privete n
direcia de aciune a muchiului paralizat i minim cnd privete n partea opus.
Deviaia ochiului cu muchiul paralizat este numit deviaie primar. Dac
ochiul sntos este ocluzat printr-un ecran, iar ochiul afectat privete un obiect fix
apare sub ecran o deviaie a ochiului neafectat n direcia de aciune a muchiului
paralizat. Aceasta este numit deviaie secundar i este mai mare dect cea primar,
difereniind strabismul paralitic de cel funcional, n care cele dou deviaii sunt egale.
Limitarea micrilor globului ocular
Limitarea micrilor globului ocular n direcia de aciune a muchiului
paralizat, este uneori mai evident, alteori este discret i trebuie cercetat atent. Se
evideniaz prin imobilizarea capului bolnavului i solicitarea de a urmri un indicator
(deget, pix) pe care l deplasm n cele 9 direcii ale privirii. Se constat c un ochi are
dificulti sau chiar nu poate executa micarea ochiului ntr-o direcie, iar forarea
micrii ochiului n acea direciei duce la accentuarea diplopiei i deviaiei strabice.
Atitudinea vicioas a capului i gtului
Atitudinea vicioas a capului i gtului este compensatorie, fiind adoptat de
pacient pentru a evita sau a micora diplopia. Acesta i rotete capul i gtul n
direcia opus cmpului de aciune al muchiului paralizat. Aceast atitudine vicioas
care este permanent, conduce la apariia torticolisului (ndeosebi la copii).
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al unei paralizii oculomotorii se pune pe baza datelor
anamnestice (care pot orienta supra etiologiei), pe simptomele clinice subiective i
semnele obiective, prin ajutorul unor teste speciale (testul cu sticla roie, testul Hess
Lancaster, examenul la perimetru, examenul la crucea Madox).
Diagnosticul diferenial
n diagnosticul diferenial sunt incluse o serie de aspecte:
1. Diagnosticul diferenial al strabismului (excluzndu-se formele de
strabism funcional).
2. Diagnosticul diferenial al diplopiei, incluznd diagnosticul diferenial cu:
a. diplopia monocular din subluxaia de cristalin sau cataracta
nuclear, care dispare la nchiderea ochiului afectat.
b. diplopia binocular din anizometropiile mari, deplasri ale
globului ocular n fracturile de planeu orbitar, tumori oculare
care deplaseaz globul ocular.
c. diplopia fiziologic care se manifest la psihopai.
87
Paralizii izolate
Paralizia de oculomotor extern (VI).
Este ceea mai frecvent dintre paraliziile oculomotorii (38%), deoarece nervul
VI are un traiect lung n spaiul meningeal. Se caracterizeaz clinic prin:
- strabism convergent
- diplopie homonim
- deviaie lateral a capului.
Din punct de vedere etiologic apare mai frecvent n fracturile de stnc,
afeciuni otice ca i n anevrismele carotidiene intracavernoase.
Paralizia de patetic (IV)
Se manifest prin diplopie homonim, accentuat la privirea n jos i n afar.
Apare mai frecvent n traumatismele cerebrale.
Paralizia de oculomotor comun (III)
Poate fi total sau parial:
- n paralizia parial apar urmtoarele semne clinice, care caracterizeaz
oftalmoplegia extern:
o ptoza palpebral
o strabism divergent
o diplopie heteronim
- n paraliza total (oftalmoplegia total) apare n plus midriaz.
Etiologic, asocierea unei paralizii de III cu staz papilar (hipertensiune
intracranian) este un semn de tumoare peduncular, iar leziunile asociate III-VI
denot interesarea anterioar, n anevrismele supraclinoidiene
88 Oftalmologie practic
Tratament
Msurile terapeutice n strabismul paralitic sunt etiopatogenice
sau
chirurgicale.
Tratamentul etiopatogenic vizeaz strabismele de cauz cunoscut. Este
neurochirurgical n tumorile cerebrale sau n cazul unor traumatisme cerebrale. n
strabismele de cauz inflamatorie infecioas se administreaz antibiotice,
antiinflamatorii cortizonice pe cale general i vitamine din grupul B.
Tratamentul chirurgical este indicat n diplopii care persist peste 6 luni. Se
efectueaz operaii de ntrire a muchiului paralizat, iar atunci cnd apare
contractura, slbirea muchiului contractat.
89
______________________________________________________________
NISTAGMUSUL
Reprezint o tulburare a staticii oculare care se manifest prin micri oculare
involuntare sub form de secuse ritmice ce se suprapun peste micrile voluntare,
normale ale globilor oculari perturbnd fixaia.
Patogenie
Patogenia nistagmusului are drept cauz o tulburare a legturii cilor
vestibulare cu centrii subcorticali, care coordoneaz micrile asociate ale ochilor,
capului i gtului.
Simptomatologie clinic
Din punct de vedere subiectiv, pacienii acuz:
- scderea acuitii vizuale (prin absena fixaiei maculare)
- micare aparent a obiectelor nconjurtoare (cu ameeli, grea, vrsturi)
- diplopie i fals proiecie (n nistagmusul vestibular).
Obiectiv se constat micri ritmice ale globilor oculari.
Dup rapiditatea celor dou faze oscilatorii pot fi:
- pendulare (micri egale ca amplitudine i vitez)
- n resort (o faz rapid i o revenire lent)
- mixte (micri pendulare care devin n resort de partea lateral)
- neregulate (micri n toate sensurile).
Dup sensul de micrii deosebim trei tipuri de nistagmus: orizontal,
vertical i rotator.
Dup frecvena micrilor oscilatorii pot fi observate forme cu
frecven rapid, medie sau lent,
Dup amplitudine micrile pot fi mari, mijlocii sau mici.
Nistagmusul este cel mai frecvent bilateral, dar exist i forme unilaterale.
Micrile nistagmice se nsoesc de micri ritmice ale capului (pentru a le diminua
efectul) i n unele cazuri de poziii vicioase ale capului i gtului (torticolis) n
nistagmusul de blocare.
Din punct de vedere paraclinic se efectueaz teste electrofiziologice pentru a
defini caracterele nistagmusului i etiologia acestuia: nistagmografia,
electroencefalograma, arteriografia cerebral, rezonana magnetic nuclear .
90 Oftalmologie practic
Evoluie. Complicaii
Evoluia i complicaiile sunt legate de cauza nistagmusului. Dac
nistagmusul profesional, spasmul nutans, uneori chiar nistagmusul ambliopic pot
dispare cnd se suprim cauza acestora, alte forme au o evoluie i un pronostic
rezervat (nistagmusul central).
Tratament
Tratamentul nistagmusului include corecia optic i uneori corecii cu prisme,
eliminarea cauzelor ambliopiei organice, exerciii ale vederii binoculare i intervenii
pe muchii extrinseci.
Pleoapele 91
Capitolul 7
______________________________________________________________
PLEOAPELE
Pleoapele sunt dou structuri cutaneo-musculo-mucoase situate la baza
orbitei, n faa globului ocular. Pentru fiecare ochi sunt n numr de dou, una
superioar i una inferioar.
Embriologie
Pleoapele se formeaz n primul trimestru de sarcin din ectoblastul i
mezoblastul vecin globului ocular. Fanta palpebral care este iniial nchis, se
deschide ncepnd din luna a 5-a a vieii intrauterine.
Formarea pleoapelor se finalizeaz n trimestrul al III-lea al vieii fetale.
Anatomo-fiziologie
Din punct de vedere macroscopic, fiecare pleoap prezint dou fee i dou
margini:
faa anterioar (cutanat);
faa posterioar (mucoas);
o margine aderent prin care pleoapa se continu fr o limit de
demarcaie net cu regiunea sprncenar (pleoapa superioar) i cu
obrazul (pleoapa inferioar);
o margine liber care delimiteaz mpreun cu cea de la pleoapa opus,
fanta palpebral; marginea liber a pleoapei este divizat de un mic
orificiu, punctul lacrimal, situat la unirea 1/6 intern cu 5/6 externe n
2 poriuni inegale:
o poriunea ciliar localizat extern;
o poriunea lacrimal, care conine canaliculii lacrimali,
localizat intern.
Poriunii ciliare a marginii libere i se descriu urmtoarele zone:
- o buz anterioar, pe care se implanteaz cilii (genele) prevzui cu glande
sebacee (Zeiss) i glande sudoripare (Moll);
- o buz posterioar la nivelul creia se deschid orificiile glandelor
Meibomius din tars.
92
Oftalmologie practic
Pleoapele 93
Vascularizaia pleoapelor
Arterele provin din ramurile supraorbital i lacrimal ale arterei carotide
interne i din ramurile angular i temporal ale carotidei externe. Arterele palpebrale
superioar i inferioar se constituie ntr-o reea pretarsal i alta retrotarsal.
Drenajul venos se realizeaz pentru reeaua pretarsal prin vena angular i
temporal superficial, iar pentru reeaua retrotarsal prin venele orbitare.
Inervaia pleoapelor
Inervaia pleoapelor este reprezentat de nervi motori i nervi senzitivi.
Nervii senzitivi (lacrimal, frontal i lacrimal) provin din ramul oftalmic al
trigemenului ca i din ramul suborbitar din nervul maxilar superior.
Inervaia motorie provine din nervul facial pentru muchiul orbicular, din
nervul oculomotor comun, pentru ridictorul pleoapei superioare i din filete ale
simpaticului cervical pentru muchiul lui Mller.
Funciile pleoapelor: funcii de protecie, de susinere i rol optic.
Funcia de protecie.
Pleoapele sunt n principal organe de protecie ale globului ocular. Ele sunt
animate de micri spontane de ocluzie (clipitul) produse prin stimularea cilor
senzitive ale trigemenului sau senzoriale cu punct de plecare la nivelul retinei, n
conexiune cu filetele facialului destinate muchiului orbicular. Datorit reflexului de
clipire, pleoapele ntind lacrimile pe suprafaa anterioar a ochiului, umezind i
94
Oftalmologie practic
splnd astfel corneea. Pleoapele apr ochiul de mpotriva diferiilor ageni iritani
externi (praf, fum, corpi strini) sau ageni traumatizani.
Funcia de susinere
Prin dispoziia anatomic a pleoapelor naintea orbitei pleoapele au un rol de
susinere, mpiedicnd mpingerea n afar a globului ocular, n caz de eforturi sau de
congestii orbitare.
Rolul optic
Rolul vizual al pleoapelor se realizeaz prin reglarea cantitii de lumin care
intr n ochi, prin micorarea fantei palpebrale.
Rolul optic n refracia ocular, se realizeaz de asemenea prin micorarea
fantei palpebrale; n acest mod sunt micorate cercurile mari de difuziune de pe retin,
corectndu-se parial unele vicii de refracie (miopia, astigmatismul).
Metode de examinare
Examinarea pleoapelor vizeaz mai multe elemente: aspectul, poziia,
marginea ciliar, motilitatea, palparea.
Aspectul pleoapelor. Pot fi observate:
-modificri de culoare:
pleoape palide (anemie),
congestionate (policitemia Verra),
depigmentate (vitiligo, post zona zoster oftalmic),
hiperpigmentate (boala Addison, diabet bronzat, sarcin);
-echimoze: spontane sau traumatice (prin hemoragie cu sediul n esutul lax
subcutanat);
-erupii cutanate: impetigo, herpes, zona oftalmic, varicela etc:
-eritem: stri alergice, fotooftalmii solare;
-ulceraii: stri alergice, epiteliom, leziuni n infecii specifice (tuberculoz,
sifilis, lepr);
-plgi palpebrale;
-cicatrici: dup plgi, arsuri;
-tumori;
-edem palpebral:
inflamator n abcesele palpebrale, conjunctivita gonococic, celulit
orbitar, panoftalmie;
edem anafilactic Quinke;
edem de staz: cardio-renal;
edem toxic: scarlatin, difterie, trichineloz;
edem limfangitic cronic, edem palpebral prin epilarea sprncenelor;
-pliu cutanat care atrn peste cili: blefaroalazis.
-tumefiere palpebral cu crepitaii la palpare: emfizem (n traumatisme cu
fracturi de lam papiracee a etmoidului).
Aspectul fantei palpebrale variaz cu vrsta. Este mai circular la copii i mai
ovalar la aduli; fanta palpebral poate fi mai scurt (blefarofimozis),
deschis permanent (lagoftalmie), micorat (prin ptoza pleoapei superioare);
Pleoapele 95
______________________________________________________________
AFECIUNILE PALPEBRALE
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Sunt boli palpebrale constatate de la natere, uneori fiind asociate i cu alte
anomalii ale globului ocular.
Ablefaronul. (ablefaria) absena pleoapelor.
Ankiloblefaronul. Reprezint absena (parial sau total) a fantei palpebrale
prin fuziunea marginilor libere.
Blefarofimoza. ngustarea lungimii fantei palpebrale, care se poate asocia cu
telecantus ) distana ntre unghiurile interne oculare mrit).
Colobomul palpebral. Reprezint o lips de substan de form triunghiular
situat la nivelul marginii libere, care cuprinde uneori toat grosimea
pleoapei (colobom total Fig. 7.3) sau mai rar este absent numai
tarsul (colobom parial). Colobomul expune permanent corneea la
microtraumatismele externe i este de obicei asociat cu anomalii
faciale i ale aparatului lacrimal.
96
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Contuziile palpebrale. Determin echimoze i edem palpebral; n faa unei
contuzii palpebrale se impune un examen oftalmologic complet, n vederea excluderii
altor leziuni oculare, sau de perei osoi orbitali.
Plgile pleoapelor. Pot mbrca diverse aspecte clinice i terapeutice.
- plgi care nu intereseaz marginea liber: dac sunt superficiale, ele necesit
o debridare corect i o sutur corespunztoare; dac sunt profunde este
necesar s se fac reconstrucia anatomic, plan cu plan;
- plgi care intereseaz marginea liber a pleoapelor: necesit o refacere ct
mai exact a acesteia, pentru a evita disparitatea marginilor plgii, a
coloboamelor inestetice;
- plgi care intereseaz unghiul intern: au drept particularitate riscul afectrii
cilor lacrimale, chirurgia reparatorie trebuind s asigure anatomia i
funcionalitatea acesteia.
Aadar, n plgile palpebrale este necesar o atitudine chirurgical precoce i
corect, precedat de profilaxia tetanosului. Dup operaia iniial, de multe ori pot
apare cicatrici inestetice care impun reconstrucia secundar.
Arsurile palpebrale. Pot fi fizice sau chimice i sunt rareori izolate, cel mai
adesea fiind asociate cu arsuri ntinse ale feei i corpului. Ele pot mbrca aspecte
clinice diverse: eritem, vezicule sau chiar escare. Tratamentul const n aplicarea
local de unguente cu antibiotice, pomezi cicatrizante i camera umed.
Dac arsurile sunt grave, dup cicatrizare se pot efectua grefe cutanate.
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale pleoapelor pot fi sistematizate dup criterii
anatomo-clinice n mai multe categorii:
afeciuni tegumentare (dermatite i dermatoze)
supuraiile palpebrale (abces, flegmon)
boli ale marginii libere (blefaritele, orjeletul),
boli ale tarsului i glandelor tarsale (alazionul).
Pleoapele 97
I.
AFECIUNI TEGUMENTARE
98
Oftalmologie practic
Pleoapele 99
SUPURAII PALPEBRALE
Abcesul. Flegmonul
Reprezint leziuni piogene ale esutului profund al pleoapelor, ele debuteaz n
derm, afectnd secundar stratul epidermic.
Cauza acestor afeciuni poate fi:
- exogen afeciunea fiind consecina unei leziuni tegumentare locale de
origine traumatic (plag), neptur de insecte, sau se poate datora propagrii unei
infecii de la zonele nvecinate;
- endogen, eventualitate mai rar, cnd supuraia palpebrale este secundar
unei infecii generalizate (septicemie).
Clinic, supuraiile palpebrale au caracterele oricrei colecii purulente. Ele se
manifest printr-o tumefacie cu caractere de inflamaie acut (rubor, dolor, calor),
asociat cu adenopatie loco-regional (preauricular, submandibular).
Ca i n alte zone din organism, supuraiile palpebrale pot avea caracter
localizat (abcesul, furunculul) sau pot fi difuze (flegmonul).
Din punct de vedere etiologic, afeciunile supurative ale pleoapei pot apare:
fie n cadrul unei afeciuni cutanate - furunculoza spncenar, uneori aprut
prin epilarea n condiii septice, impetigo, leziuni traumatice palpebrale;
fie n inflamaii de vecintate (sinuzite frontale sau etmoidale).
100
Oftalmologie practic
Blefaritele
Blefaritele sunt inflamaii cronice, frecvent recidivante ale epidermului
marginii libere palpebrale.
Cauzele blefaritelor sunt multiple, de multe ori asociate, de aceea ele trebuie
sistematic cercetate (cauze generale, cauze locale).
Cauzele locale pot aciona:
- direct: prin iritaii mecanice (praf, fum, corpi strini, paraziiftirius pubis
sau inghinalis, micoze, favusul, tricofiia); iritaii fizice (cldura, frigul, radiaiile);
substane chimice (medicamente, cosmetice)
- pe cale reflex: viciile de refracie (hipermetropia, astigmatismul care prin
efortul crescut de acomodare produc congestia marginii ciliare)
- factori inflamatori sau infecioi: infecii stafilococice sau streptococice ale
marginii libere, infecii ale tegumentului nvecinat: dermatoze, eczeme, acnee rozacee,
TBC, sifilis, micoze, parazitoze.
Cauzele generale
- factori declanatori: ereditatea, insuficiena hepato-renal, diateze, dispepsii,
o proast igien alimentar, constipaie, avitaminoze, tulburri endocrine (pubertate,
menopauz, diabet);
- factori predispozani: alergia de contact (cosmetice, ciuperci, produse
industriale) alergia bacterian, infecii ale cilor aeriene superioare (rinite, vegetaii
adenoide).
Din punct de vedere subiectiv, n blefarit apare o senzaie de jen ocular,
prurit, arsuri i lcrimare. Aceste manifestri au tendina la cronicizare.
Se descriu 3 forme de blefarit dup aspectul clinic i etiologic.
Blefarita eritematoas. Este caracterizat prin congestie i edem discret al
marginii libere, aspect care se accentueaz dup un efort ocular intens,
insomnii, expunere la vnt, frig, praf sau fum.
Blefarita scuamoas (seboreic). Se manifest prin localizarea inflamaiei la
nivelul glandelor sebacee i sudoripare. Obiectiv se constat congestie i
ngroarea marginii ciliare, cu prezena de pelicule sau scuame fine aderente
la baza cililor. Seboreea pleoapelor se nsoete de regul de seboreea pielii
feei i a capului.
Pleoapele 101
102
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
TULBURRI DE POZIIE
Tulburrile de poziie sau static palpebral sunt reprezentate de entropion i
ectropion. Sunt relativ frecvente, iar tratamentul este necesar pentru a preveni
complicaiile corneene pe care acestea le determin.
Entropionul
Reprezint rsucirea nuntru, spre globul ocular, a marginii libere palpebrale,
avnd drept consecin malpoziia cililor care irit permanent corneea, ochiul fiind
congestionat i lcrimos. Este mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare.
Forme clinice:
Entropionul congenital se datoreaz disgeneziei muchiului orbicular sau
defectelor tarsale;
Entropionul senil (involuional) se datorete att hiperlaxitii orizontale a
pleoapelor i atrofiei esutului orbitar, care produce enoftalmie ct i
inseriei muchilor retractori ai pleoapei. Tratamentul este chirurgical i
const n rezecia unei poriuni din muchiul orbicular pentru
repoziionarea pleoapei.
Entropionul spastic (Fig, 7.6) apare prin contracia excesiv a muchiului
orbicular datorit laxitii esutului supratarsal, n iritaii sau inflamaii
oculare (conjunctivite cronic, blefarite, aplicarea de pansamente oculare
prelungite). Tratamentul const n suprimarea cauzei locale iar n formele
severe se practic alcoolizarea muchiului orbicular sau intervenii
chirurgicale de repoziionare a pleoapei.
Pleoapele 103
Ectropionul
Const n rsucirea marginii libere a pleoapelor n afar, ceea ce determin
pierderea parial a contactului pleoapei cu globul ocular. Apare de asemenea mai
frecvent la pleoapa inferioar.
Aceast malpoziie a marginii ciliare conduce la expunerea conjunctivei la
aciunea unor ageni iritativi externi, devenind permanent congestionat, cu
metaplazie n epiteliu parial cheratinizat, ce-i confer un aspect dizgraios.
Eversiunea punctului lacrimal conduce la lcrimare excesive numit epifor.
Corneea nu mai este protejat n partea inferioar i apare o cheratit prin
inocluzie palpebral (cheratit lagoftalmic).
Forme clinice:
Ectropionul congenital apare rar izolat, mai frecvent fiind asociat cu
blefarofimoz;
Ectropionul prin hipotonia esuturilor palpebrale este generat de hipotonia
esuturilor pleoapei inferioare prin relaxarea structurilor tarso-ligamentare i a
muchiului orbicular. Aceast form se poate ntlni la vrstnici (ectropion senil
Fig.7.7), n paraliziile de nerv facial de lung durat sau la purttorii de protez dup
enucleaie (ectropion ex vacuo). Tratamentul este chirurgical i const n excizia
surplusului de esuturi care a determinat apariia acestei eversiuni palpebrale. n cazul
ectropionului
104
Oftalmologie practic
TULBURRI DE MOTILITATE
Tulburrile de dinamic palpebral apar prin leziuni ale aparatului motor al
pleoapelor care include muchiul ridictor al pleoapei superioare i muchiul
orbicular.
Acestea pot s fie reprezentate:
- printr-o exagerare a contracturii acestor muchi (spasm);
- prin diminuarea contraciei (parez) sau dispariia funciei normale a
acestor muchi (paralizie)
Pleoapele 105
Oftalmologie practic
106
traiectului su (nuclear, troncular, radicular) aceste leziuni putnd fi: infecii sau
intoxicaii ale sistemului nervos central, afeciuni intracraniene tumorale sau
vasculare, traumatisme, migrena oftalmoplegic. Ptoza palpebral poate fi prezent i
n cadrul sindromului Claude-Bernard_Horner situaii n care apare o paralizie a
muchiului Mller prin atingerea simpaticului la nivelul mduvei cervicale, bulbului
sau vrfurilor pulmonare.
Ptoza miogen poate fi:
- ptoza senil, prin pierderea tonicitii ridictorului i muchiului lui Mller
i printr-o atrofie a grsimii orbitare;
- ptoz ereditar cu apariia tardiv n oftalmoplegia nuclear progresiv
(miopatia mitocondrial), boal ereditar i familial care afecteaz profund structura
muchilor oculari i palpebrali.
- ptoza din miastenia gravis (boala Erbs Goldflam) este frecvent i adesea
reprezint semnul de debut al bolii; n mistenie ptoza este dobndit, variabil, se
agraveaz seara dup oboseal, diagnosticul fiind stabilit prin testul la prostigmin sau
la tensilon care fac s cedeze ptoza.
- mai rar, ptoza miogen poate apare n hipertiroidie, diabet, corticoterapie,
miotonie sau miozite.
Ptoza traumatic poate fi datorat unei leziuni nervoase sau musculare, poate
apare n plgi sfacelate cu secionarea ridictorului, cup enucleaie, chirurgie
orbitar, chirurgia segmentului anterior, postcontuziv.
Ptoza palpebral trebuie difereniat de falsa ptoz (pseudoptoz), care poate
apare n diferite afeciuni: tumori palpebrale (nevroamele plexiforme din boala
Recklinghausen), blefaroalazis, cicatrici cutanate sau conjunctivale, lipsa de suport a
pleoapei (anoftalmie, microftalmia, enoftalmia sau ftizia globului), afeciuni
inflamatorii palpebrale (tarsite, trahom).
Tratament
Tratamentul ptozei este n primul rnd chirurgical. Cu excepia formelor
secundare care pot beneficia de un tratament etiologic. Sunt utilizate diferite procedee
chirurgicale care constau fie din scurtarea i avansarea ridictorului (cnd
funcionalitatea este nc pstrat), fie din nlocuirea aciunii sale prin aceea a
muchiului drept superior sau a muchiului frontal.
Pleoapele 107
108
Oftalmologie practic
Aspect clinic
Din punct de vedere clinic n lagoftalmie apare ridicarea pleoapei superioare
sub aciunea ridictorului care nu mai ntmpin aciunea antagonist a orbicularului
care este paralizat. Dac solicitm bolnavului s fac un efort de nchidere a
pleoapelor, globul ocular se ridic (semnul lui Charles Bell) iar corneea dispare sub
pleoap.
Datorit pierderii tonicitii orbicularului, pleoapa inferioar se ndeprteaz
de globul ocular (ectropion), fcnd cu acesta un an n care se adun lacrimile i
ulterior o secreie mucopurulent. Aceast ndeprtare a punctelor lacrimale se
nsoete de eversiunea punctului lacrimal inferior, ceea ce produce o lcrimare
permanent.
Evoluie. Complicaii
Din cauza insuficienei ocluziei palpebrale, partea inferioar a corneei rmne
descoperit, determinnd ulceraii (cheratita lagoftalmic); n timp se produce o
cheratinizare lagoftalmic.
Tratament
Tratamentul este etiologic. Pentru a preveni cheratita lagoftalmic, se
recomand instilaii cu metilceluloz (lacrimi artificiale). Dac paraliza nu cedeaz n
2-3 sptmni se recurge la blefarorafie.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile palpebrale pot fi sistematizate dup natura histopatologic, n tumori
benigne i tumori maligne.
TUMORI BENIGNE
Papilomul. Este o formaiune tumoral proeminent, de aspect neregulat,
centrat de un pedicul vascular. El poate mbrca diverse aspecte clinice:
- veruca este o tumoare pigmentat, solitar, ce apare mai ales n copilrie;
- cheratoza seboreic se caracterizeaz prin apariia de leziuni pigmentate, cu
aspect de crust suspendat de epiderm;
- cheratoza solar (actinic) apare sub forma unei papile plate i reprezint o
leziune precanceroas;
Tratamentul acestor papiloame este excizia chirurgical ( cu excepia cheratozei).
Pleoapele 109
110
Oftalmologie practic
Capitolul 8
_________________________________________________________
APARATUL LACRIMAL
Embriologie
Glanda lacrimal se formeaz la embrionul de 2 sptmni, sub forma unui
mugure epitelial; n luna a 5-a se schieaz poriunea orbitar i palpebral. Cile
lacrimale apar n luna a 2-a prin nvaginarea epiblastului n fanta orbitofacial.
Particulariti anatomo-fiziologice
Aparatul lacrimal este alctuit din
1) Glandele lacrimale
2) Cile lacrimale.
Glandele lacrimale. Sunt reprezentate de:
-glanda lacrimal propriu-zis (principal);
-glande lacrimale accesorii.
Glanda lacrimal propriu-zis (principal) . Este situat n partea anterioar a
unghiului superior extern al orbitei, adpostit n foseta lacrimal a osului frontal.
Este alctuit din dou poriuni o poriune orbitar i o poriune palpebral
separate de o expansiune aparent a muchiului ridictor al pleoapei superioare.
Glanda lacrimal este o gland tubulo-acinoas ale crei canale excretorii se
deschid n fundul de sac conjunctiv supero-extern (Fig. 8.1);
Vascularizaia glandei lacrimale este reprezentat de:
-ramuri din artera lacrimal (ramur din artera oftalmic);
-venele dreneaz n vena lacrimal, care se vars n vena
oftalmic superioar sau uneori direct n sinusul cavernos;
-limfaticele mprumut sistemul limfatic conjunctival i palpebral i
dreneaz spre ggl. preauriculari i ggl.parotidieni.
-fibrele parasimpatice ce vin din nucleul lacrimo-muco-nazal al
nervului VII (facial) situat sub ventriculul IV n bulb explic lcrimarea
reflex, asigurnd inervaia secretorie a glandelor lacrimale.
Glande lacrimale accesorii Constituie sursa de baz a secreiei mucoase
permanente. Sunt de mai multe tipuri:
- glande cu secreie seroas: glande Krause i glande Wolfring;
- glande care secret mucin: glande Henle;
- glande de tip sebaceu cu secreie lipidic: glande Zeiss, glande Moll,
glande Meibomius (tarsale);
112
Oftalmologie practic
Fiziologie :
Secreia lacrimal cuprinde:
- secreia reflex produs de glandele lacrimale principale stimulat
prin iluminarea retinei - dispare noaptea i n obscuritate; calea aferent: nervul optic
i calea eferent: fibre parasimpatice de la nervul lacrimo-nazal;
- secreia de baz, constant i regulat produs de glandele accesoriipersist i n somn.
Lacrimile secretate de glandele lacrimale sunt etalate pe suprafaa globului
prin micarea de clipire- formeaz filmului lacrimal - se adun n unghiul intern
formnd lacul lacrimal. De aici lacrimile ajung n cile lacrimale, i apoi n meatul
nazal inferior.
Lacrimile reprezint un lichid incolor transparent alctuit din:
-98% apa
-2% elemente solide, reprezentate de:
- electrolii: bicarbonat de Na, fosfor, potasiu, sodiu, hidrai de carbon
- acid citric, acid ascorbic
114
Oftalmologie practic
Filmul lacrimal este alctuit din trei straturi succesive suprapuse i se reface
prin micri de clipit:
- strat superficial lipidic, format din esteri de colesterol, fosfolipide, acizi grai
ce mpiedic evaporarea rapid;
-strat intermediar, apos - cu rol de hrnire i oxigenare;
-strat profund, mucos- unit intim cu celulele epiteliului cornean, cu rol adeziv.
Funcional aparatul lacrimal se caracterizeaz prin:
A. Secreia lacrimal reflex;
B. Excreia lacrimal.
a. Secreia lacrimal reflex este mult mai abundent fa de secreia de
bazal (0,3 mm3/min). Stimulii refleci sunt reprezentai de:
-stimuli senzitivi periferici ce acioneaz pe calea trigemenului prin:
-ageni externi (fum, vnt, aer rece, substane iritante);
-procese patologice locale: corpi strini conjunctivali
sau corneeni, eroziuni corneene, inflamaii palpebroconjunctivale sau ale polului anterior;
-leziuni de vecintate: rinit, sinuzit, proces dentar
apical, nevralgii ale trigemenului, etc.
-stimuli (excitaii) senzoriale maximale (lumin
puternic): ce acioneaz pe calea nervului optic;
-excitaii simpatice (boala Basedow, tabes);
-stimuli psihici: emoionali, dureroi, plnsul.
Secreia reflex poate fi inhibat prin anestezic de contact aplicat prin instilaii
conjunctivale (xilin, tetracain, cocain, etc.).
b.Excreia lacrimal se realizeaz la nivelul punctelor lacrimale, apoi al
canaliculilor lacrimali, sacul lacrimal i canalul lacrimonazal, de unde lacrimile
dreneaz n meatul nazal inferior.
116
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
La nivelul glandei lacrimale:
- absena glandei,
- chisturi congenitale,
- fistule congenitale,
- ectopie (migreaz n orbit sau subconjunctival)
La nivelul cilor lacrimale:
- absena cilor lacrimale,
- imperforri,
- fistule,
- obstrucia canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenital).
______________________________________________________________
AFECIUNILE TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale aparatului lacrimal includ:
A - Traumatismele glandei lacrimale
B - Traumatismele cilor lacrimale
AFECIUNI INFLAMATORII
Sunt sistematizate n:
A.Inflamaii ale glandelor lacrimale
118
Oftalmologie practic
Dacrioadenita acut
Dacrioadenita cronic
120
Oftalmologie practic
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe examenul clinic , examene radiologice, ecografice., tomografice i
de laborator, pentru stabilirea etiologiei.
Diagnosticul diferenial:
-cu o tumor este dificil - n afar de sindromul Mickulicz sau de
leucemie cnd apare bilateral;
Forme clinice particulare ale dacrioadenitei cronice:
-Dacrioadenita din boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoz)- n
6% din cazuri uni sau bilateral;
-Dacrioadenita din sindromul Heerfordt asociat cu:
-glandele parotidiene dureroase;
-canalele stenon cu orificii puin vizibile;
-paralizie facial de tip periferic;
-noduli dermici pe pielea braelor i pe faa anterioar a
gambelor;
-uveit plastic granulomatoas anterioar i posterioar;
-modificri serologice cu globulinele i fosfatazele alcaline;
-radiografii pulmonare i osoase cu granulaii pulmonare i
geode osoase;
-biopsia-noduli cu celule gigantice i epitelioide fr
cazeificare;
Tratament: corticoterapia a ameliorat mult progresul, care este destul de
sever, depinznd de afeciunea pulmonar.
Dacriocistita adultului
Este inflamaia sacului lacrimal datorat unui proces inflamator ce a
determinat obstrucia canalului lacrimo-nazal cu stagnarea lacrimilor n sac.
Exist dou forme clinice: acut i cronic.
122
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Afeciunile tumorale ale aparatului lacrimal rare.
- n raport cu aspectul histopatologic, tumorile aparatului
lacrimal se clasific n:
-tumori primitive benigne sau maligne
-tumori secundare prin extensie local sau prin metastaze.
- n funcie de localizare tumorile aparatului lacrimal sunt:
A. Tumori ale glandei lacrimale
B. Tumori ale cilor lacrimale.
124
Oftalmologie practic
Evoluia i complicaiile
Fr tratament unele tumori benigne au tendin la malignizare (tumorile
mixte), tumorile maligne au tendina de extensie locoregional i metastazare.
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea tumorii prin abord orbitar
extern cu rezecie osoas tip Krnlein; n cazul invadrii esuturilor nvecinate se
ajunge la evitarea ntregului coninut orbitar (exenteraia orbitei).
Conjunctiva 125
Capitolul 9
______________________________________________________________
CONJUNCTIVA
Conjunctiva este o mucoas subire i transparent, care cptuete faa
posterioar a pleoapelor i partea anterioar a scleroticii, pn la nivelul limbului
sclero-corneean.
Embriologie
Dezvoltarea conjunctivei ncepe odat cu pleoapele la embrionul de ase
sptmni din epiblastul care acoper feele laterale ale extremitii cefalice; n luna a
aptea pleoapele se separ, iar sacul conjunctival se formeaz printr-o proliferare a
epiteliului posterior al pleoapei inferioare.
Anatomie i histologie
Din punct de vedere clinic se disting trei poriuni :
- conjunctiva bulbar care tapeteaz partea anterioar a scleroticei, pn
la nivelul limbului sclero-corneean, unde se inser ;
- conjunctiva palpebral care tapeteaz partea posterioar a pleoapelor;
- conjunctiva fundurilor de sac format prin reflectarea conjunctivei de pe
faa anterioar a bulbului (conjunctiva bulbara) pe faa posterioar a
pleoapelor.
La nivelul poriunii interne a conjunctivei se disting dou formaiuni:
- repliul semilunar sau cuta semilunar este un pliu conjunctival vertical,
falciform, turtit anteroposterior, a crui margine concav privete spre
cornee ; acesta reprezint un vestigiu al celei de-a treia pleoape membrana nictinant de la psri.
- caruncula lacrimal este o formaiune localizat medial de pica
semilunar ; se prezint ca o mic proeminen mamelonat, de culoare
roz, care ocup tot spaiul cuprins ntre poriunile lacrimale ale pleoapelor.
Aceasta este o zon de tranziie ce conine elemente structurale cutanate
i mucoase.
Din punct de vedere histologic, conjunctiva este format din dou straturi :
- epiteliu bistratificat cilindric, printre care se gsesc celule caliciforme
mucipare, limfocite T i celule Langerhans.
- dermul subepitelial format din fibre conjunctive, n care se gsesc
glande lacrimale, vase sanguine, vase limfatice i nervi.
126
Oftalmologie practic
Metode de examinare
Examinarea conjunctivi cuprinde :
- examinarea clinic,
- examinarea secreiei conjunctivale
- examinarea anatomopatologic.
a. Examinarea clinic
Se face prin inspecia la lumina zilei i prin examinarea la biomicroscop.
Trebuie sesizate modificrile de culoare, luciu, grosime i trebuie identificat prezena
unor neregulariti, neoformaii, corpi strini, soluii de continuitate.
Conjunctiva 127
PATOLOGIA CONJUNCTIVEI
______________________________________________________________
Afeciunile conjunctivale se caracterizeaz din punct de vedere semiologic de
modificri funcionale i modificri structurale:
- semnele funcionale caracteristice sunt senzaia de neptur, senzaie de
corp strin, mncrime, fotofobie, durere ocular. Apariia secreiilor la nivelul
conjunctivei este foarte important pentru diagnostic.
Acuitatea vizual nu este modificat, deoarece nu este interesat nici una din
structurile care fac parte din mediile transparente ale ochiului.
- modificrile de structur se traduc prin modificri de culoare, de
suprafa i secretorii;
modificrile de culoare
1. anemia conjunctiv palid, decolorat, n stri anemice;
2. hiperemia conjunctiv congestionat de culoare de roie- violacee, este
de dou feluri:
a. hiperemie superficial care predomin la nivelul fundurilor de
sac conjunctivale i la nivelul conjunctivei palpebrale, i se
atenueaz ctre conjunctiva pericorneean; acest tip de congestie
apare n conjunctivite i este datorat congestiei n teritoriul
palpebral;
b. hiperemia
profund,
numit
congestie
pericheratic
(pericorneean) poate apare izolat sub forma unui inel perilimbic
rou nchis, sau poate s se asocieze cu congestie superficial;
congestia pericheratic semnific inflamaia n teritoriul ciliar,
aprnd n inflamaiile iridociliare.
128
Oftalmologie practic
Conjunctiva 129
_________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Afeciunile congenitale ale conjunctivei sunt foarte rare, de cele mai multe ori
fiind asociate cu alte modificri oculare.
- absena conjunctivei se ntlnete n anoftalmie sau criptoftalmie;
tegumentele feei trec peste cavitatea orbitar.
Anoftalmia
Criptoftalmia
epitarsul sau orul conjunctival este o cut a conjunctivei tarsale,
dispus mai ales la nivelul pleoapei superioare, paralel sau
perpendicular pe aceasta.
130
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Hemoragia conjunctival
Apare n mai multe contexte clinice :
- traumatisme locale;
- traumatisme de vecintate (pleoape, orbit sau glob ocular);
- traumatisme la distan (n fractura de baz de craniu), situaie n care
echimoza este de obicei bilateral i apare tardiv , la 24 48 de ore de
producerea accidentului.
Din punct de vedere clinic, hemoragia se prezint sub forma unei
sufuziuni sanguine, de culoare roie aprins (vezi plana); cnd este produs
de ruperea unui vas conjunctival, nu prezint nici un fel de gravitate, rezorbindu-se spontan dup 2-3 sptmni. Trebuie ns s se fac un diagnostic
diferenial foarte exact ntre o hemoragie determinat de ruptura unui vas
conjunctival de o hemoragie care provine dintr-o ruptur scleral
subconjunctival (cu conjunctiv intact).
Corpii strini conjunctivali
Sunt de natur diferit (metalici, vegetali, sticl, insecte etc.), putnd s
produc leziuni corneene prin clipit, dac ajung sub pleoapa superioar.
Tratamentul const n extracie imediat ce accidentul s-a produs.
Arsurile conjunctivei
Sunt frecvent asociate cu arsuri ale celorlalte structuri oculare; sunt fizice,
electrice, cu substane ionizante u cu substane chimice. Cele mai grave rmn cele
produse de substanele chimice bazice, gravitatea fiind legat de leziunile corneene
asociate.
Arsurile corneei pot s determine dup vindecare, aderene ntre conjunctiva
bulbar i conjunctiva tarsal, cu apariia unui simblefaron (vezi plana).
Tratamentul este de urgen cu substane neutralizante i instilaii cu
antibiotice i antiseptice pentru a preveni suprainfecia.
n cazul simblefaromului se fac debridri i plastii conjunctivale.
_________________________________________________________
Conjunctiva 131
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale conjunctivei se numesc conjunctivite. Indiferent
de tipul conjunctivitei, acestea se caracterizeaz printr-o simptomatologie subiectiv i
obiectiv comun.
Simptomatologia subiectiv.
Pacientul acuz senzaie de corp strin, nepturi sau arsuri la nivelul
pleoapelor, jen ocular, fotofobie.
Simptomatologia obiectiv.
Cteva elemente contureaz tabloul clinic al conjunctivitei:
- congestia conjunctival mai important la nivelul fundurilor de sac i
tarsului;
- secreie conjunctival, respectiv n funcie de tipul conjunctivitei, prezena
de membrane sau pseudomembrane, foliculi sau hipertrofie papilar;
- acuitate vizual normal.
Afeciunea prezint contagiozitate mare, fiind necesar o foarte corect igien,
pentru ca membrii familiei s nu fie afectai (prosop personal, splarea frecvent a
minilor). Uneori duc la apariia de epidemii.
Diagnosticul etiologic se face prin examenul bacteriologic al secreiei
conjunctivale, cu antibiogram.
Clasificarea conjunctivitelor
Din punct de vedere anatomopatologic, conjunctivitele se mpart n :
- catarale;
- purulente;
- pseudomembranoase;
- nodulare.
Conjunctivite catarale
Conjunctivitele catarale pot fi acute, subacute i cronice.
Conjunctivita cataral acut
Conjunctivita cataral acut este o afeciune contagioas, care poate apare
izolat, sau sub form de epidemii restrnse n diferite colectiviti (coli, internate,
cree). Agentul patogen este bacilul Weeks.
Simptomele subiective sunt cele menionate (senzaie de corp strin,
nepturi, mncrime, senzaie de arsur i fotofobie. Debuteaz prin aglutinarea
cililor dimineaa.
Obiectiv, se observ congestia mucoasei conjunctivale la nivelul fundurilor de
sac; pleoapele sunt edemaiate, iar la nivelul conjunctivei se observ o secreie filant
de aspect glbui; uneori se pot asocia hemoragii subconjunctivale. Evoluia dureaz 810 zile dup care simptomele se atenueaz, iar unele forme pot trece n cronicitate.
Conjunctivita cataral subacut
132
Oftalmologie practic
Conjunctivite purulente
Conjunctivitele purulente se caracterizeaz printr-o secreie purulent
abundent, nsoit de fenomene reacionale foarte intense (edem palpebral, chemozis,
dureri oculare). Ele au evoluie acut i produc complicaii grave corneene.
Sunt produse de diferii germeni piogeni (gonococul, stafilococul,
pneumococul).
Conjunctiva 133
134
Oftalmologie practic
Conjunctivite membranoase
i pseudomembranoase
Sunt inflamaii acute ale conjunctivei, caracterizate prin apariia unui exsudat
fibrinos membraniform pe suprafaa conjunctivei (pseudomembrane); dac procesul
inflamator este mai grav, este afectat i epiteliul conjunctival care se necrozeaz
fcnd corp comun cu secreia fibrinoas i formnd membrane.
Pseudomembranele se pot detaa cu uurin, dar se refac rapid; membranele
n schimb sunt foarte aderente, iar la detaare las o suprafa sngernd.
Etiologia acestor conjunctivite este microbian, germenii cel mai frecvent
implicai sunt: bacilul difteric i mai rar streptococul i pneumococul.
Conjunctivita pseudomembranoas difteric
Este o inflamaie sever produs de bacilul Lffler; dup introducerea
vaccinrii antidifterice (Di-Te-Per) aceast form de conjunctivit este mult mai rar.
Poate s fir asociat cu alte localizri ale difteriei (nazal, laringian, faringian).
Contagiunea se face prin intermediul obiectelor murdare i prin picturi Flgge, de la
purttori sntoi sau de la bolnavi cu difterie.
Simptomatologie
nsmnarea la nivelul conjunctivei determin apariia unei conjunctivite
catarale; bacilii de la nivelul conjunctivei, produc o toxin care datorit proprietilor
necrozante i congestive determin formarea pseudomembranelor de culoare alb-gri.
Poate determina complicaii corneene sub form de ulcere cu evoluie grav.
Pacientul prezint adenopatie submaxilar i preauricular.
In cursul bolii bacilii rmn cantonai la nivelul porii de intrare, ns toxina
este absorbit n organism, determinnd leziuni grave ntr-o serie de organe:
miocardit, nefrit interstiial acut, polinevrite i paralizii.
Starea general a bolnavului este alterat cu febr mare.
Diagnosticul de certitudine este bacteriologic.
Tratamentul profilactic.
n primele luni de la natere, copilul are anticorpi de la mam transmii
transplacentar; vaccinarea antidifteric se face din luna a treia, cu trei rapeluri anuale
(trivaccinul Di-Te-Per). Controlul imunizrii se face prin reacia Schick.
Tratamentul curativ
Conjunctiva 135
Conjunctivite nodulare
Constituie un grup heterogen de afeciuni care au drept caracter comun
prezena nodulilor conjunctivali. Acetia pot fi foliculi sau papile.
1. Conjunctivite foliculare
Sunt inflamaii ale conjunctivei, caracterizate de apariia sub dermul
conjunctival a unor foliculi proemineni, emisferici, translucizi, avasculari produi de
hipertrofia esutului limfatic din dermul conjunctival.
Foliculoza conjunctival
Se mai numete conjunctivit folicular limfatic; se ntlnete la copii avnd
o evoluie cronic i caracter benign, cel mai frecvent evolund fr acuze sau cu
simptomatologie minim (nepturi, mncrime ocular i fotofobie uoar).
Obiectiv, pe conjunctiva palpebral inferioar i n fundul de sac se observ
proeminene rotunde sau ovalare, dispuse n rnduri.
Se consider c este vorba de o manifestare conjunctival a unei constituii
limfatice generale.
Tratamentul local const n administrarea colirurilor vasoconstrictoare;
general este indicat un tratament cu calciu i vitamine. Este important i corectarea
eventualelor vicii de refracie.
Conjunctivita folicular acut tip piscin
Apare n epidemii vara, la tinerii care frecventeaz trandurile, fiind
determinat de Chlamydia trachomatis din apa de piscin contaminat din uretrite i
cervicite.
Se manifest prin fotofobie discret, lcrimare, congestie conjunctival i
secreie conjunctival moderat.
Obiectiv pe conjunctiva tarsal i a fundului de sac superior, se constat
apariia de foliculi voluminoi dispui n iraguri. Evoluia este favorabil, afeciunea
vindecndu-se fr sechele i complicaii n 2-3 sptmni.
136
Oftalmologie practic
Tratamentul local const n administrarea de coliruri cu spectru larg (cloramfenicol) i antiseptice; general se administreaz antibiotice cu spectru larg i
sulfamide.
Conjunctivita cu incluzii a nou-ncutului
Este determinat de infectarea ftului datorit trecerii prin bariera
pelvigenital, n condiiile n care mama prezint o vaginit cu chlamidii. Agentul
patogen este Chlamidia trachomatis care la adult produce conjunctivit folicular, dar
la nou-nscut, deoarece nu este dezvoltat stratul adenoid al conjunctivei, apare o
form de conjunctivit purulent, foarte asemntoare cu cea determinat de gonococ.
Diagnosticul este confirmat de examinrile de laborator, care pun n eviden
incluziile intracitoplasmatice prin coloraie Giemsa sau imunofluorescen.
In general vindecarea este fr sechele. Dac evoluia se prelungete
determin apariia foliculilor conjunctivali.
Conjunctivita folicular cronic (Trahomul)
Trahomul este o conjunctivit specific cronic, cu evoluie foarte grav,
produs de Chlamydia trachomatis. Este considerat o boal a mizeriei i
promiscuitii, fiind una dintre cele mai importante cauze de orbire n rile srace.
Infecia se face de pe minile murdare, de unde chlamidia ajunge la nivelul
conjunctivei; ea ptrunde n celulele conjunctivale unde se nmulesc prin diviziune,
ducnd la apariia incluziilor intracitoplasmatice. Ruperea celulei conjunctivale
infectate determin nsmnarea altor celule conjunctivale prin acelai mecanism.
Clinic evolueaz n 4 stadii:
Stadiul I incipient
Dureaz cteva luni, pacientul acuznd uoar lcrimare i fotofobie; obiectiv
pe conjunctiva tarsal superioar se observ apariia civa foliculi palizi, ce apar
bilateral.
Stadiul II perioada de stare
Subiectiv acuzele sunt foarte intense, pleoapele superioare sunt coborte
(pseudoptoz), dnd bolnavului un aspect somnoros.
Obiectiv, pe conjunctiva tarsal a pleoapelor se observ numeroi foliculi cu
aspect de icre de pete, ce plesnesc la presiune. In acest stadiu, la nivelul corneei apare
panusul, prin invazia corneei de ctre vase superficiale cu punct de plecare limbul
superior; apariia panusului determin scderea acuitii vizuale.
Stadiu III precicatricial
Dureaz mai muli ani i const n apariia de cicatrici stelate neregulate
datorit cicatrizrii foliculilor mai vechi, paralel cu apariia unor foliculi noi.
Fundurile de sac conjunctivale se scurteaz, la nivelul acestora aprnd fruri
cicatriciale. In acest stadiu panusul corneean este foarte ntins, determinnd scderea
marcat a vederii.
Stadiu IV cicatricial
In acest stadiu ntreaga conjunctiv tarsal este ocupat de cicatrici albe
stelate; tarsul se deformeaz nuntru, ducnd la entropion cicatricial i trichiazis.
La nivelul panusului corneean apar leucoame vascularizate.
Diagnosticul pozitiv:
Conjunctiva 137
2. Conjunctivite papilare
Conjunctivita primvratic
Este o conjunctivit cu evoluie cronic, cu recrudescene sezoniere, n
general primvara i toamna. Este mai frecvent la sexul masculin, la tineri cu vrste
ntre 6 i 18 ani.
Etiologia
Este discutat, cel mai probabil alergic la radiaiile ultraviolete ale soarelui,
ceea ce explic recrudescenele primvara. In secreia conjunctival se gsete o
eozinofilie marcat.
Simptomatologie
Pacientul
acuz
lcrimare, discret fotofobie,
usturimi i prurit ocular.
Afeciunea evolueaz bilateral
Se descriu dou forme clinice:
- forma bulbar prezint un
infiltrat gelatinos, translucid,
perilimbic;
- forma palpebral mult mai
frecvent, caracterizat de
apariia la nivelul conjunctivei
tarsale a unor vegetaii
proeminente, poligonale cu
aspect de piatr de pavaj
(Fig. 9. 3 ).
Fig. 9.3 Conjunctivit primvratic
Tratamentul
Tratamentul local este
antiinflamator cu corticosteroizi n aplicaii topice, i antialergic (cromoglicat de
138
Oftalmologie practic
Conjunctiva 139
Hemoragie subconjunctival
140
Oftalmologie practic
Conjunctivit flictenular
Conjunctiva 141
Oftalmologie practic
142
AFECIUNI DEGENERATIVE
Pinguecula
Este o proeminen de culoare glbuie, care apare pe conjunctiva bulbar, n
partea nazal sau temporal, n imediata vecintate a limbului. Reprezint o
degenerescen hialino-grsoas subepitelial a esutului conjunctival.
Afeciunea este n general neevolutiv.
Conjunctiva 143
Pterigionul
Se manifest clinic printr-o cut de form triunghiular la nivelul conjunctivei
bulbare, mai ales n partea nazal, dar uneori i cea temporal. Pterigionul se
etaleaz n evantai, cu baza ctre scler, vrful naintnd puin cte puin ctre
centrul corneei, fr a-l depi. Evoluia dureaz ani de zile, n unele forme
rmnnd staionar. In formele avansate, n care vrful pterigionului ajunge n
zona central a corneei, apare scderea acuitii vizuale (Fig. 9.5).
Xerozisul conjunctival
Este o degenerescen a conjunctivei caracterizat prin metaplazie,
conjunctiva lund aspect epidermoid. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz
senzaie de uscciune a ochilor.
Se disting dou forme:
- xeroza epitelial de cauz general;
- xeroza parenchimatoas datorit tulburrilor trofice produse de cauze
locale.
Xeroza epitelial este de regul limitat numai la epiteliul conjunctivei; este
relativ rar, fiind expresia carenei de vitamin A. Se caracterizeaz prin apariia
plcilor Bitot, sub forma unor zone degenerative de culoare galben, situate n dreptul
fantei palpebrale. Apare la copii distrofici cu leziuni de malabsorbie gastrointestinal.
Xeroza parenchimatoas apare ca ultim stadiu al tuturor afeciunilor
conjunctivale destructive ca pemfigus, trahom, arsuri grave.
144
Oftalmologie practic
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile conjunctivei sunt benigne i maligne, aspectul clinic punnd de cele
mai multe ori diagnosticul. n unele cazuri tranarea diagnosticului se face numai pe
examenul anatomopatologic.
Tumori benigne
Nevii conjunctivali
Sunt mici formaiuni tumorale plate, uor pigmentate, care pot apare n
diferite zone ale conjunctivei, ns sunt mai frecvente n regiunea perilimbic. Nu
necesit tratament.
Dermoidul conjunctival
Este o tumor congenital, care este localizat mai ales la nivelul limbului
sclero-corneean, interesnd deopotriv conjunctiva i corneea; ca i n alte tipuri de
localizri este vorb de incluzii ale esutului epidermic la nivelul altor organe.
Clinic se prezint sub forma unei mase neregulate de aspect alb-cenuiu.
Din punct de vedere histologic, se constat esut epidermic, glande
epidermice, i chiar foliculi piloi (vezi plana).
Lipomul conjunctival
Este o tumoare grsoas, care se dezvolt mai ales n zona supero-extern a
fundului de sac conjunctival superior. Are consisten moale i aspect lobulat.
Angiomul conjunctival
Este o tumoare vascular, car evolueaz concomitent cu alte localizri la
nivelul pleoapelor sau la nivelul feei. Este bine delimitat, de culoare roie. Poate fi
determinat de dilataii capilare, sau de vase de neoformaie anastomozate.
Tumori maligne
Carcinom limbic
Este o tumoare conjunctival care se dezvolt n vecintatea limbului
corneean, invadnd deopotriv i corneea; din punct de vedere clinic se prezint ca o
tumoare vegetant sau ulcerovegetant, cu contur neregulat, pe suprafaa creia pot
apare hemoragii i zone de necroz. Evolueaz prin ntindere pe suprafaa corneei i
ctre sclerotic.
Din punct de vedere histopatologic, poate fi spinocelular sau bazocelular;
formele spinocelulare sunt mai frecvente i mai invazive, putnd determina matastaze.
Tratamentul este chirurgical, radio i chimioterapic.
Melanomul conjunctival
Conjunctiva 145
Este mai rar dect carcinomul limbic, uneori fiind vorba de degenerescena
unui nev pigmentar conjunctival.
Din punct de vedere clinic, tumora este pigmentat, cu aspect mamelonat, i
foarte vascularizat (element de malignitate). D metastaze ganglionare i la distan.
Tratamentul este chirurgical.
Corneea 143
Capitolul 10
______________________________________________________________
CORNEEA
Corneea reprezint poriunea transparent a tunicii externe (sclero-corneea),cu
putere refringent, localizat n zona anterioar a globului ocular.
Embriologie
Epiteliul coreean provine din ectoderm, n sptmnile 45 de via intrauterin restul straturilor provenind din mezoderm.
Particulariti anatomice
Corneea prezint o fa anterioar convex, lucioas, care vine n raport cu faa
posterioar a pleoapelor cnd ochiul este nchis i cu mediul exterior cnd pleoapele sunt
deschise; puterea dioptric a feei anterioare este de + 48 dsf. Faa posterioar a corneei
este concav, cu o putere dioptric de 6 dsf, astfel c puterea refringent total a corneei
este de + 42 dsf.
Corneea este delimitat de jur mprejur de limbul sclerocorneean, la nivelul
cruia se continu cu sclerotica. La nivelul limbului, ntre sclerotic i cornee exist o
continuitate anatomic, straturile externe ale sclerei depesc corneea, aa c ea vine
ancorat n scler ca sticla n rama ceasornicului.
Din punct de vedere histologic, la nivelul corneei se disting 5 straturi
(Fig.10.1):
- epiteliul anterior pluristratificat, cu celule pavimentoase dispuse anterior
i celule cilindrice n profunzime;
- membrana Bowmann , elastic localizat anterior sub epiteliu;
- parenchimul corneei, format din numeroase fibrile conjunctive fine,
dispuse paralel, constituind lamele corneene, ntre care se gsesc celule
stelate cu prelungiri ramificate numite cheratoblati, care se
anastomozeaz cu prelungirile altor celule vecine; dispoziia arhitectural
regulat a fibrilelor corneene fac posibil transparena corneei;
- membrana Descemet este o membran omogen i elastic, foarte
rezistent, care are capacitatea de regenerare atunci cnd este distrus.
- endoteliul posterior este format dintr-un singur strat de celule turtite.
144
Oftalmologie practic
Metode de examinare
Examinarea corneei se poate face direct datorit localizrii anterioare a
acesteia; examinarea la lumina natural poate pune n eviden leziunile de la nivelul
corneei. Examenul biomicroscopic relev elementele de detaliu sau evideniaz
leziunile mai fine. De asemenea evidenierea corpilor strini corneei se face
biomicroscopic.
Pentru aprecierea ct mai exact a ulceraiilor corneene, colorarea acestora cu
colorani vitali este o metod foarte util, deoarece colorantul se infiltreaz n cele mai
fine leziuni, punndu-le n eviden.
Corneea 145
______________________________________________________________
PATOLOGIA CORNEEI
______________________________________________________________
CLASIFICARE
I.
II.
III.
Afeciuni congenitale
Traumatisme corneene
- erozii
- contuzii
- plgi
- corpi strini
- arsuri
Afeciuni inflamatorii (cheratite)
a. infecioase
bacteriene
superficiale
- ulcerul serpiginos
- ulcere marginale n conjunctivite
profunde
- cu evoluie acut (abcesul corneean)
- cu evoluie cronic (parenchimatoase
sau interstiiale)
virale
superficiale
- cheratita herpetic
- cheratita zoosterian
profunde
- cheratoendotelita
b. cheratite neurotrofice
c. cheratite imunoalergice
IV.
V.
Degenerescene corneene
epiteliale
parenchimatoase
endoteliale
Tumori corneene
Benigne - dermoid
- papilom
Maligne - sarcom
- epiteliom
146
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Microcorneea corneea cu diametru sub 10-11 mm.
Megalocorneea corneea cu diametru peste 13 mm.
Cheratocon congenital corneea deformat central, prezentnd o proeminen
conic localizat central.
Cornee plan cornee a crei curbur anterioar este diminuat, prezentnd o
refracie sczut.
Embriotoxon posterior corespunde unei hipertrofii a liniei Schwalbe , care
devine proeminent n camera anterioar.
_________________________________________________________
TRAUMATISME CORNEENE
Eroziile corneene
Sunt pierderi de substan la nivelul straturilor superficiale ale corneei, care n
general se vindec spontan; procesul de vindecare este grbit de ocluzia ochiului sub
pansament.
Sunt produse n general n context traumatic (diferite fragmente care ajung
accidental la nivelul ochiului); deosebit de important este de a extrage particulele
strine localizate sub pleoapa superioar, care prin grataj pot s genereze ulceraii
corneene). Uneori eroziile sunt produse de orientarea vicioas a cililor (trichiazis).
Subiectiv, pacientul acuz lcrimare, senzaie de corp strin i fotofobie.
Tratamentul const n instilaii cu atropin, antiseptice i dionin, pansament
ocular i eliminarea corpilor strini.
Plgile corneene
Pot fi neperforante i perforante, gravitatea deosebit a celor din urm fiind
legat de deschiderea globului ocular, cu infectarea mediilor intraoculare.
- plgile corneene nepenetrante
Apar n context traumatic, fiind produse de particule vegetale, sticl, etc;
camera anterioar nu este deschis, astfel nct complicaiile septice sunt mai rare;
pacientul trebuie ins urmrit pn la refacerea tuturor straturilor corneene sub
profilaxie local cu antibiotice.
- plgile corneene penetrante
Sunt produse de obiecte tioase sau ascuite care determin deschiderea
camerei anterioare, expunnd la infecii intraoculare. In momentul producerii
perforaiei, umoarea apoas iese din glob, iar bolnavul simte un lichid cald pe fa.
Acuitatea vizual scade brusc, iar durerea ocular este foarte intens.
Din punct de vedere obiectiv, camera anterioar diminu n profunzime, iar
irisul se inclaveaz n plaga corneean, determinnd deformarea pupilei.
Complicaiile infecioase sunt cele mai frecvente:
- irit i iridociclit exogen;
- endoftalmie sau panoftalmie.
Corneea 147
Arsurile corneene
In funcie de tipul agresiunii pot fi:
- termice ( prin flacr sau prin metale topite)
- chimice (cu acizi sau cu baze).
Arsuri termice
Arsurile produse prin flacr
Au n general un pronostic mai favorabil, leziunile fiind de suprafa, datorit
reflexului de clipit; mai grave sunt leziunile de la nivelul feei i pleoapelor, corneea
fiind n general protejat. Tratamentul se face cu dionin cu efect cicatrizant i coliruri
cu antibiotice n scop profilactic.
Arsuri prin metale topite
De asemenea arsurile prin metale topite nu prezint o gravitate deosebit,
datorit reflexului de clipire, n special pentru metalele care au o temperatur mai
joas de topire. In contact cu lacrimile, metalul se solidific imediat i se muleaz n
sacul conjunctival, fr antrena leziuni corneene grave. Metalele cu temperaturi de
topire ridicate, n contact cu corneea produc necroze corneene, ce pot determina
perforaia corneei.
Arsuri chimice
Arsurile cu acizi (acid sulfuric, acid azotic) prezint o gravitate mai redus,
deoarece n evoluie produc la nivelul corneei o necroz de coagulare care determin o
autolimitare a procesului, prin faptul c toxicul nu poate s ptrund mai profund de
aceast zon. Astfel leziunea nu se agraveaz pe parcurs.
148
Oftalmologie practic
AFECIUNI INFLAMATORII
Inflamaiile corneei se numesc cheratite, avnd ca principal semn obiectiv
pierderea transparenei corneene ntr-o zon, datorit infiltraiei de leucocite din
vasele conjunctivale i cheratoblati provenii din nmulirea celulelor corneene.
Din punct de vedere subiectiv datorit infiltraiei corneene se produce
scderea acuitii vizuale, la care se asociaz durere ocular i congestie ocular;
pacientul prezint de asemenea fotofobie i lcrimare.
CHERATITELE BACTERIENE
Sunt inflamaii corneene n care procesul inflamator trece n stadiul de
supuraie, de aceea vechea denumire utiliza termenul de cheratite supurative. In
funcie de localizarea procesului inflamator, ele pot fi superficiale i profunde.
1. Formele superficiale
Aceste forme se caracterizeaz prin inflamaie corneean care debuteaz n
zonele superficiale ale corneei, evolund ctre ulceraie. In zona corneean n care au
ptruns agenii microbieni, se produce infiltraia corneei, cu predominan de
polinucleare; zona de infiltraie se prezint ca o pat albicioas la nceput, devenind
apoi glbuie i acoperit de secreii purulente. Acuitatea vizual este modificat n
raport cu sediul infiltraiei corneene i cu gradul de infiltraie al acesteia.
Corneea 149
150
Oftalmologie practic
2. Forme profunde
Supurative
Abcesul corneean
Este o afeciunea supurativ a corneei mai rar, caracterizat de prezena ntre
straturile corneei a unei colecii purulente bine delimitate. Corneea din jurul abcesului
corneean este intens infiltrat, de asemenea i epiteliul corneean care acoper zona
abcesului.
Subiectiv pacientul acuz dureri oculare intense, scderea marcat a acuitii
vizuale, fotofobie, lcrimare.
Obiectiv, la biomicroscop se constat colecia purulent n profunzimea
corneei de culoare albicioas-glbuie, de form discoidal; congestia pericheratic
este foarte intens. Se poate complica cu panoftalmie, prin deschiderea abcesului n
camera posterioar.
Tratamentul const n antibioterapie local sub form de injecii
subconjunctivale i general, conform antibiogramei; se asociaz instilaii cu atropin
i dionin. In unele situaii este necesar incizia corneei cu evacuarea abcesului.
Corneea 151
152
Oftalmologie practic
Corneea 153
Ulcer cu hipopion
PLANA II AFECIUNILE CORNEEI
154
Oftalmologie practic
Carcinom spinocelular
Corneea 155
Cheratita neuroparalitic
Este considerat o afeciune de natur trofic a corneei, determinat de leziuni
la nivelul ganglionului Gasser, n unele situaii aprute n contextul unor intervenii
chirurgicale pe nervul trigemen (neurectomia retrogasserian).Clinic, corneea prezint
o ulceraie progresiv, cu zon de infiltraie perilezional, indolor; caracteristic
pentru cheratita neuroparalitic este hipoestezia pn la anestezia corneean.
Tratamentul const n aplicaii locale de atropin, dionin, vitamine din grupul
A i B, pansament ocular pn la reepitelizarea complet a ulceraiei.
Cheratomalacia
Este o afeciune determinat de o deficien a vitaminei A, care determin
leziuni careniale ale corneei, manifestate prin:
- xeroftalmie cu uscarea corneei i a conjunctivei;
- cheratomalacie cu necroz corneean difuz.
Apare la nou-nscui i copiii mici cu distrofie accentuat. La nivel ocular,
afeciunea debuteaz prin infiltraii centrale sau periferice, cu vase de neoformaie
care depesc limbul. La nivelul corneei apare necroz epitelial care evolueaz
progresiv, fr fenomene inflamatorii evidente. De regul ulceraiile corneene se
suprainfecteaz ducnd la distrugerea corneei devitalizate.
Tratamentul const n instilaii de dionin i vitamine din grupul A i B; se
asociaz vitaminoterapie general, dializate proteice.
Cheratita din sindromul Sicca
Se produce datorit hiposecreiei lacrimale, care duce la modificri trofice ale
epiteliului corneean. Afeciunile cel mai frecvent implicate sunt colagenozele
(poliartrita reumatoid). Poate avea i cauz ocular: arsuri oculare, pemfigus, trahom.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz congestie ocular, senzaie de
corp strin ocular, cu o accelerare a clipitului la 20-30 pe minut.
Din punct de vedere obiectiv conjunctivele sunt discret congestionate, cu o
secreie vscoas moderat cantitativ. Corneea este fr luciu, cu erozii epiteliale
recidivante i cu filamente aderente de suprafaa epiteliului corneean.
Tratamentul se efectueaz prin administrare de lacrimi artificiale sau geluri cu
efect trofic. n ulceraiile corneene se administreaz instilaii cu atropin i dionin
CHERATITE IMUNOALERGICE
Cheratoconjunctivita flictenular i cheratoconjunctivita primvratic au fost
tratate la patologia conjunctivei.
______________________________________________________________
DISTROFII I DEGENERESCENE
Distrofiile corneene sunt afeciuni congenitale care se manifest prin afectarea
predominent a unor anumite structuri ale corneei, astfel nct por fi clasificate n:
- distrofii epiteliale;
- distrofii ale membranei Bowmann;
- distrofii ale parenchimului corneean (stromale);
- distrofii endoteliale.
Oftalmologie practic
156
Aceste afeciuni apar la copii sau la tineri, sunt bilaterale, lent evolutive, n
general simetrice. Sunt prezente la mai muli membrii ai familiei.
Distrofii epiteliale.
Distrofiile epiteliale apar la copilul mic, n primii ani de via i se manifest
prin apariia unor opacifieri punctate superficiale, bilaterale, n dreptul ariei pupilare.
Distrofii ale membranei Bowmann
In general se manifest prin apariia unor opaciti liniare, anastomozate sau
nu, cu dispoziie n mozaic sau n hart geografic.
Distrofii stromale
Se manifest prin apariia unor opaciti localizate n straturile superficiale sau
profunde ale stromei corneene, cu aspect de noduli de diferite dimensiuni. Localizarea
este preferenial n centrul corneei i sunt totdeauna bilateral.
In unele forme opacitile sunt liniare cu aspect grilajat.
Cheratoconul
Reprezint o deformare cu aspect conic al corneei, progresiv, care determin
apariia unui astigmatism miopic progresiv. Afeciunea este determinat de o tulburare
metabolic a cheratocitelor, cu alterarea esutului elastic corneean. In timp apar
tulburri trofice care evolueaz cu apariia unor leucoame corneene centrale care
determin scdere definitiv a acuitii vizuale.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile corneene sunt relativ rare, corneea fiind mai ales invadat de tumori
cu punct de plecare limbic conjunctival.
Tumorile maligne
Carcinomul spinocelular
Are punct de plecare la nivelul membranei Bowmann, de unde invadeaz
parenchimul coreean. Metastazele limfatice i viscerale sunt rare (vezi plana).
Melanomul conjunctival
Apare sub forma unui nodul de culoare alb-glbuie sau uor pigmentat pe
suprafaa corneei.
Tratamentul tumorilor corneene este chirurgical.
Sclera 157
Capitolul 11
_______________________________
SCLERA
Sclerotica reprezint 5/6 posterioare din tunica extern a globului ocular;
anterior ea se continu cu corneea transparent la nivelul limbului sclerocorneean.
Embriologie
Sclera, la fel ca i corneea i coroida au o origine embrionar comun, din
mezodermul care nconjoar cupa optic neuroblastic, ncepnd cu luna a doua de
via intrauterin. Dezvoltarea sclerei ncepe de la periferia endoteliului coreean prin
insinuarea mezodermului ntre cele dou lame ale corneei primitive. ncepnd cu luna
a III-a, celulele mezenchimatoase i nceteaz mitozele i devin fibroblati care vor
forma fibrele de colagen i fibrele elastice. La sfritul lunii a V-a, sclera este
constituit i perforat de venele vorticoase care i sunt preexistente.
Anatomofiziologie
Sclerotica este o structur, cu rol de protecie, alctuit dintr-un esut dur, de
culoare alb-sidefie (albul ochiului), inextensibil i cu o grosime variabil, de la 1
mm n vecintatea nervului optic la 0,3 mm n apropierea inseriei muchilor drepi.
Sclera prezint dou fee:
- una extern, convex, pe care se inser muchii oculomotori;
- una intern, concav, n raport cu stratul supracoroidian (lamina fusca).
Tunica scleral este strbtut de diferite orificii, care reprezint locurile prin
care trec vase i nervi. Posterior, la 4 mm intern de polul posterior ocular se afl
orificiile lamei ciuruite (lamina cribrosa) prin care fibrele nervului optic prsesc
globul.
n jurul laminei cribrosa se afl orificii pentru arterele ciliare i nervii ciliari,
iar la nivelul ecuatorului globului se gsesc cele patru orificii pentru venele
vorticoase. Anterior, perilimbic se gsesc orificii pentru arterele ciliare anterioare.
Sclera prin structura sa conjunctivo-elastic are rol de :
- protecie a coninutului globului ocular n raport cu presiunea atmosferic,
contraciile musculare, ocurile traumatice sau radiaiile luminoase;
- realizarea i meninerea formei globului ocular;
158
Oftalmologie practic
Histologie
Sclera este alctuit dintr-un strat intern, care se ataeaz lamelelor uveale
supracoroidiene i supraciliare) i un strat extern (alctuit dintr-un esut dens de natur
conjunctiv), ambele straturi fiind alctuite din benzi de colagen cu dispoziie
anarhic, fapt care explic i aspectul ei opac.
Vascularizaie
Stratul intern al sclerei este nutrit de ramuri ale arterelor ciliare scurte
posterioare, stratul extern are o vascularizaie mai complex care provine atta din
vasele conjunctivale ct i din vasele episclerale profunde.
______________________________________________________________
PATOLOGIA SCLEREI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Pot fi corelate cu grosimea sclerei, sau cu modificri de culoare (sindroame cu
sclere albastre).
Afeciuni congenitale cu modificarea grosimii sclerei pot fi:
Difuze: Buftalmia (ochiul de bou caracterizat printr-o cretere a tuturor
dimensiunilor ochiului n glaucomul congenital sub aciunea hipertensiunii oculare.
Localizate: Stafiloame n miopia forte pe versantul temporal al papilei
nervului optic apare o subiere a sclerei cu aspect de stafilom (stafilomul Scarpa).
Afeciuni congenitale cu modificarea de culoare a sclerei includ:
- modificarea culorii prin acumulare de pigment melanic;
- difuziunea luminii prin sclera translucid.
Melanoza fiziologic a sclerei apare la persoane cu tegumente
hiperpigmentate sau la rasa neagr sub forma unor pete pigmentare la nivelul
episclerei superioare, la 3-4 mm de limb.
Melanoza ocular congenital (melanosis oculi) se prezint sub forma unor
placarde sclerale brun-negricioase situate n zona preecuatorial a globului, care n
timp pot da natere unui melanom coroidian.
Sindroame cu sclere albastre apar datorit vizibilitii uveei prin sclera
subire transparent. Acest aspect apare n: maladia Lobstein (osteogenez imperfect
cu fracturi cvasi spontane) hipofosfatazemie sindromul Ehlers-Danlos (fibroplazia
elastic generalizat).
Sclera 159
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Includ: plgi sau contuzii cu rupturi sclerale.
Plgi sclerale
Pot rezulta prin perforarea globului cu un obiect ascuit (cuit, foarfece, unelte
agricole), un obiect contondent sau un proiectil. Ele pot fi superficiale neperforate sau
perforante.
Plgile sclerale superficiale (neperforante) necesit tratament chirurgical
numai atunci cnd intereseaz 2/3 din grosimea sclerei. Ele se sutureaz cu fire
separate.
Plgile sclerale perforante pot uneori s fie asociate cu inclavarea sau chiar cu
hernie de membrane oculare (corp ciliar, coroid) i vitros. Sunt afeciuni grave,
putnd conduce la pierderea globului ocular.
Prognosticul este de multe ori agravat prin complicaiile posibile: endoftalmia,
decolarea de retin secundar, oftalmia simpatic.
Tratamentul plgilor sclerale perforante const n sutura cu fire separate dup
rezecia membranelor herniate i extracia corpului strin intraocular (dac este
prezent) sub tratament local i general cu antibiotice i antiinflamatorii steroidiene.
Rupturile sclerale
Apar ca urmare a unei contuzii forte cu pumnul, piatra, corn de vit sau prin
cdere. Locul de producere a rupturii este cel mai frecvent paralimbic superior sau
posterior n jurul nervului optic.
Clinic, ruptura scleral poate fi mascat de hemoragii; se constat leziuni
albastre-maronii cu hernie de corp ciliar, iris, coroid, vitros. Se poate observa snge
n camera anterioar, scderea tensiunii oculare (hipotonie).
Prognosticul este legat de mrimea plgii i de afectarea structurilor interne
ale globului.
Tratamentul n rupturile sclerale mici i superficiale (sub 2mm) este
administrarea de antibiotice i cortizonice local i general, plgile mari cu membrane
herniate se sutureaz dup rezecarea structurilor herniate; tratamentul chirurgical fiind
asociat cu antibioterapie i corticoterapie (local i general).
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Episcleritele
Sunt afeciuni benigne, cu evoluie adesea bilateral i caracterizat prin
frecvente recidive.
160
Oftalmologie practic
Sclera 161
Scleritele
Sunt inflamaii sclerale mai profunde, cu o evoluie mai sever, mult mai rare
ca episcleritele. Scleritele afecteaz mai frecvent sexul feminin, n decadele IV-V de
via, avnd n aproape jumtate din cazuri o evoluie bilateral.
Clinic. Subiectiv, scleritele se caracterizeaz prin durere ocular intens,
nsoite de cefalee, lcrimare accentuat, fotofobie.
Obiectiv. Scleritele pot avea dou forme clinice, n raport de localizarea
procesului inflamator:
- scleritele anterioare pot evolua sub forme anatomoclinice diverse; n forma
difuz exist congestie conjunctival superficial i profund n sector, cu
o uoar tent maronie a sclerei; n forma nodular apare un nodul scleral
profund aderent la planurile nvecinate; forma necrozant se
caracterizeaz printr-o inflamaie sever cu prezena unei zone sclerale
avascular urmat de necroz, unde sclera devine transparent permind
vizualizarea uveei situat subjacent i apariia de zone bombate ( ectazie
scleral).
- scleritele posterioare sunt mai greu de diagnosticat.
- Subiectiv exist durere i scderea acuitii vizuale. Examenul obiectiv
evideniaz: edem palpebral moderat, proptoz, tulburri ale motilitii
oculare, leziuni ale segmentului posterior al globului (edem papilar, edem
macular, dezlipire de retin exsudativ, falduri coroidiene, dezlipire de
coroid). Examenul ecografic i tomografia computerizat indic
ngroarea peretelui scleral. Evoluia scleritelor posterioare poate fi
favorabil, datorat unor posibile complicaii: afectarea corneei cu aspect
de cheratit marginal, cheratit stromal acut, cheratit profund sau
reacii uveale de tip exsudativ.
Sclerocheratita
Este o form clinic particular care asociaz un focar de sclerit cu un
infiltrat coreean marginal. Apare vascularizaia corneei i reacii irido-ciliare.
Diagnosticul inflamaiilor sclerei presupune att aprecierea formei clinice ct
i cercetarea etiologiei. Aproape jumtate din pacienii cu sclerite au manifestri
sistemice: artrit reumatoid, periarterit nodoas, lupusul eritematos diseminat,
granulomatoza Wegener. Scleritele nodulare pot fi asociate cu herpes zoster oftalmic
sau cu o afeciune acut (pneumonie, grip, infecie de focar). Scleritele posterioare se
pot asocia cu vasculitele sistemice sau afeciuni de colagen. Sclerocheratitele pot
apare n infecii cornice specifice (tuberculoza, luesul).
Tratamentul scleritelor trebuie adaptat diverselor forme clinice. n formele
uoare tratamentul local i general cu antiinflamatoare nesteroidiene este suficient. n
formele severe se recomand administrarea de corticosteroizi local i sistemic, iar n
cazurile corticorezistenei se recomand administrarea de imunosupresoare. n
cazurile e subieri sclerale accentuate se aplic tratamentul chirurgical ( plastie cu
162
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI DEGENERATIVE
Reprezint rezultatul unui proces degenerativ i necrozant al sclerei care
evolueaz cronic, fr fenomene inflamatorii i durere. Scleromalaciile pot prezenta
mai multe forme clinice: scleromalacia perforant, scleromalacia paralimbic,
scleromalacia din porfirii.
Scleromalacia perforant apare mai frecvent la femei dup menopauz ntre
50-75 de ani, la pacieni care prezint poliartrit cronic reumatoid, maladia Crohn,
carcinom ocular n cadrul bolii SIDA, sau dup chirurgia ocular n cazuri cu
predispoziie.
Clinic, debutul este insidios, cu apariia unor pete alb-glbui, necrotice pe
sclera anterioar, fr fenomene inflamatorii. Foarte rar pot apare stafilomul scleral
(subierea i bombarea sclerei) sau perforaia sclerei.
Tratamentul este indicat cnd apar complicaii. Se recomand medicamente
imunosupresive (boala este o vasculit autoimun) sau n cazuri cu subierea scleral
i tendin la perforare, grefa de ntrire scleral (cu scler autolog sau homolog,
fascia lata sau periost).
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Sclera este un esut puin propice dezvoltrii i propagrii neoplasmelor,
datorit structurii i vascularizaiei reduse. Cu toate c acestea pot apare i la nivelul
sclerei tumori primitive sau secundare.
Sclera 163
La nivelul sclerei pot apare (mult mai rar) i metastaze ale tumorilor situate la
distan (seminoame, neuroblastoame, mieloame multiple) care se localizeaz
ndeosebi la nivelul zonelor sclerale anterioare, mai vascularizate.
Uveea 163
Capitolul 12
______________________________________________________________
UVEEA
Uveea reprezint stratul vascular aflat sub scler. Este o membran bogat
pigmentat, foarte vascularizat, fiind numit pentru acest considerent membrana
nutritiv a ochiului
Embriologie
Datorit structurii sale complexe, are origine n diferite structuri embrionare:
- irisul partea anterioar are origine mezodermic, n timp ce
foia posterioar, are origine neuroectodermic;
- procesele ciliare epiteliul provine din neuroectoderm, iar
stroma are origine mezodermic, la fel ca i muchiul ciliar;
- coroida are origine mezodermic.
Aspecte anatomofuncionale
Din punct de vedere anatomic, uveea este alctuit din trei componente
distincte: irisul, corpul ciliar si coroida.
Irisul. Este poriunea cea mai anterioar a uveei; este situat napoia corneei
i naintea cristalinului (delimiteaz posterior camera anterioar a globului ocular).
Are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, numit pupil. Irisul
prezint o fa anterioar prevzut cu numeroase depresiuni radiare (cripte) care
poate fi divizat n dou zone topografice.
- Zona periferic, ciliar;
- Zona central, pupilar.
Aceste dou poriuni iriene sunt separate de o zon mai proeminent,
festonat, numit, coleret. n apropierea marginii pupilare se observ o zon
circular, pigmentat, care este denumit lizereul (guleraul) pigmentar. Marginea
pupilar a irisului formeaz pupila, care are un diametru variabil de la 1,5 9 mm.
Irisul prezint o corelaie diferit (culoarea ochilor) determinat de cantitatea de
celule cromatofore aflate n stroma sa. Aceast structur este variabil, ea difer de la
individ la individ i cu vrsta.
Histologic, irisul are trei structuri:
- endoteliul anterior, alctuit dintr-un singur strat de celule epiteliale, fr
pigment, se continu endoteliul cornean;
164
Oftalmologie practic
stroma irian, format din esut conjunctiv lax, n care se gsesc fibre
elastice, fibre musculare netede, vase de snge, nervi i celule pigmentate
(melanocite). Fibrele musculare din strom formeaz muchiul sfincter
pupilar inervat de fibre parasimpatice ale nervului III, contracia lui
producnd micarea diametrului pupilar (mioz).
epiteliul posterior, conine dou rnduri de celule. Rndul anterior este
format din celule mio-epiteliale, care alctuiesc muchiul dilatator al
pupilei, cu fibre radiare, inervat de ramuri nervoase simpatice. Contracia
dilatatorului determin midriaz. Cel de-al doilea rnd este format din
celule cubice, intens pigmentate, care reprezint prelungirea anterioar a
epiteliului pigmentar al retinei. Acest strat pigmentar este rsfrnt nainte,
la marginea pupilei, formnd guleraul, (lizereul) pigmentar.
Vascularizaia irisului.
Arterele irisului provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care
formeaz la periferia irisului marele cerc arterial . La formarea acestei anastomoze
particip si arterele ciliare anterioare. Din marele cerc arterial pornesc ramuri radiare
care se anastomozeaz n jurul orificiului pupilar (la nivelul coleretei) i formeaz
micul cerc arterial al irisului. Venele irisului urmeaz traiectul invers arterelor i
dreneaz n venele proceselor circulare i apoi n venele vorticoase. La nivelul irisului
nu exist vase limfatice.
Inervaia irisului este dubl, motorie si senzitiv.
Nervii motorii sunt furnizai de simpatic si parasimpatic. Nervii simpatici
provin din simpaticul cervical i inerveaz muchiul dilatator al pupilei. Nervii
parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor ciliari scuri
posteriori i inerveaz muchiul sfincter pupilar.
- nervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen, pe calea nervului
oftalmic. Prin aciunea lor fac din esutul irian o zon foarte sensibil,
orice leziune declannd o durere vie.
Funcional, irisul are rol:
de diafragm, reglnd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumin care ajunge la
retin;
- rol protector al retinei prin absorbia razelor luminoase ce ptrund prin
cornee n afara zonei pupilare;
- efect stenopeic, reduce absorbia cromatic i de sfericitate a dioptrului
ocular;
- rol n absorbia umorii apoase la nivelul criptelor.
Uveea 165
166
Oftalmologie practic
Metode de examinare.
Irisul se examineaz:
- direct, cu ochiul liber sau cu lupa, la lumina zilei;
- cu ajutorul biomicroscopului.
La examenul irisului se observ:
- Culoarea comparativ la cei doi ochi; diferena de culoare ntre ochi se
numete heterocromie irian; hiperpigmentarea este denumit
hipercromie, iar hipopigmentarea, hipocromie.
- Modificri de form ale irisului: coloboame congenitale, postoperatorii
sau post traumatice;
- Modificri ale pupilei: n cazul sinechiilor iriene posterioare;
- Iridodializa sau dezinsecia rdcinii irisului apare post traumatic;
- Rupturi ale sfincterului pupilar cu deformarea pupilei; (post traumatic sau
chirurgical).
Corpul ciliar se poate examina prin ecografie.
Coroida se examineaz prin:
- Oftalmoscopie direct i indirect; la examenul fundului de ochi se
vizualizeaz normal numai retina, coroida poate fi observat doar n
situaia apariiei unor leziuni retiniene i coroidiene,
- Biomicroscopia fundului de ochi cu lentila Goldmann sau lentila Hruby;
- Angiofluorografia (vizualizarea vaselor corio-retiniene cu substan de
contrast);
- Ecografia ocular.
Uveea 167
______________________________________________________________
PATOLOGIA UVEEI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
1. Colobomul irian const n absena unui fragment din iris (o lips de
substana irian) triunghiular, ce apare ca i consecin a unui defect de
nchidere al fantei fetale a veziculei optice secundare. Colobomul tipic
este bilateral dispus infero-intern. Colobomul atipic poate fi localizat n
oricare alt sector irian. Colobomul irian poate fi asociat cu alte anomalii
oculare: colobom cristalinian, coroidian, microftalmie.
2. Aniridia reprezint lipsa congenital a irisului.
3. Pseudopolicoria. Sunt orificii iriene atrofice cu aspect de pupile multiple
aprute ca sechele ale unor inflamaii iriene intrauterine.
4. Persistena membranei pupilare (Wackendorf) este prezent sub forma
unor filamente fine care traverseaz pupila sau a unei membrane n
cmpul pupilar. Este consecina resorbiei incomplete a tunicii vasculare a
cristalinului.
5. Colobomul corpului ciliar i al coroidei apare datorit aceleiai cauze ca
i colobomul irian cu care este uneori asociat.
6. Albinismul const n absena congenital a pigmentului uveal. n aceste
cazuri apare: hesperanopie, ngustarea cmpului vizual, miopie,
nistagmus.
______________________________________________________________
AFFECIUNI TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale uveei sunt consecina contuziilor i plgilor
globului ocular.
Leziunile traumatice ale irisului sunt:
- Iridodializa care const n dezinseria n sector a rdcinii irisului intr-o
contuzie forte a globului. Clinic aspectul iridodializei este o semilun neagr la
periferia irisului cu concavitatea spre limbul corneo-schelar, n sectorul respectiv
pupila fiind deformat. Este nsoit de obicei de prezena unei lame de snge n partea
inferioar a camerei anterioare (hiphema) i de alte leziuni ale sindromului contuziv
de pol anterior (vezi afeciuni traumatice).
- Rupturile radiare ale irisului se aseamn clinic cu aspectul colobomului
irian i se nsoesc de hipem.
- Plgile perforante ale irisului sunt produse prin nepare sau tiere i sunt de
dimensiuni variabile.
- Hernia de iris poate apare n plgile perforante corneene sau corneo-sclerale
cnd acestea depesc 2 mm.
168
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNILE INFLAMATORII
Uveitele reprezint un ansamblu de afeciuni n care inflamaia include uveea
i structurile adiacente.
Clasificarea uveitelor vizeaz mai multe criterii:
Anatomic (topografic), n raport de segmentul uveal afectat:
- uveita anterioar reprezentat prin: irit (inflamaia irisului), ciclit
(inflamaia corpului ciliar) i iridociclit (cnd procesul inflamator
afecteaz ambele segmente);
- uveita posterioar, denumit coroidit, care de obicei se asociaz cu
afectarea structurilor externe ale retinei sub aspectul corioretinitei;
- panuveita (uveita total, difuz) cu inflamaia ntregului tract uveal.
Uveea 169
Etiopatogenie.
Uveitele anterioare pot avea cauze exogene sau endogene.
Uveitele exogene pot mbrca forma clinic septic sau toxic.
- Uveitele septice sunt produse de ageni microbieni care ptrund n globul
ocular printr-o plag perforant sau prin perforarea unui ulcer cornean.
Aspectul clinic n aceste cazuri este de uveita supurativ cu exudat n
corneea anterioar (hipopion);
- Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene care se elibereaz la
nivelul unui ulcer cornean bacterian (serpiginos) sau a altor cheratite.
Agenii microbieni cel mai frecvent implicai n etiologia uveitelor exogene sunt: stafilococul, pneumococul, streptococul, bacilul piocianic etc.
Uveitele endogene sunt consecina unei alte afeciuni acute sau cronice care
poate afecta uveea printr-un mecanism infecios, toxic sau alergic.
Iridociclitele endogene pot apare n: boli infecioase bacteriene, virale,
micotice, parazitare, infecii de focar, stri imunologice, colagenoze, boli
endocrine, uveo-meningoence-folite. Un rol major in etiologia uveitelor
anterioare l joaca mecanismul alergic. Exist pacieni cu risc crescut
pentru uveite, n particular cei care poseda antigenul HLA-B27, ca de
exemplu, n spondilita anchilozant si poliartrita reumatoid.
Cu toat multitudinea de factori care au fost identificai ca generatori ai
uveitelor anterioare, o mare parte din iridociclite rmn cu etiologie necunoscut.
Tabloul clinic al uveitelor anterioare.
Semne subiective:
- dureri oculare i perioculare (n teritoriul nervului oftalmic) exacerbate de
lumina puternic, palparea globului, micrile globului i de efortul
acomodativ; n formele cronice evolueaz cu durere foarte discret sau
chiar fr durere;
- lcrimare, fotofobie;
- scderea vederii n grade variate (datorit tulburrii mediilor oculare).
Semne obiective:
- congestia (hiperemia) conjunctival pericheratic, cu vase dilatate,
violacee, dispuse pericorneean (pericheratic);
- edem cornean endotelial (stratul cel mai profund al corneei);
- precipitate pe faa posterioar a corneei (pe endoteliu). Aceste precipitate
sunt depozite alctuite din celule inflamatorii care se depun pe endoteliu
datorit curentului din umoarea apoas. Ele constituie elementul
obligatoriu pentru diagnosticul de ciclit (Fig. 12.1).
- tulburarea umorii apoase se datoreaz prezenei fibrinei i celulelor
inflamatorii cu formarea unui exsudat care poate fi seros, serofibrinos,
purulent, care se depune decliv n camera anterioar formnd hipopionul;
- sinechiile iriene posterioare (irido-cristaliniene) reprezint aderene ale
marginii pupilare la cristaloida anterioar, datorit fibrinei i celulelor
inflamatorii din umoarea apoas (Fig. 12.2). Acestea au un aspect dinat
(la nceput) i determin deformarea pupilei (vezi plana), ele putnd fi
ndeprtate prin dilatarea pupilei cu instalaii de coliruri midriatice
(atropin soluie 1%).
170
Oftalmologie practic
Uveea 171
172
Oftalmologie practic
Uveea 173
Tratamentul general
n cazul uveitelor de cauz exogen se administreaz antibiotice cu spectru
larg, preparate cortizonice (prednison 1 mg/kg corp/zi), sau uneori n cazurile cu
evoluie sever chiar imunosupresoare.
Tratamentul general etiologic vizeaz cauza bolii, n cazurile n care aceasta
se poate evidenia, dar n multe cazuri etiologia uveitelor rmne necunoscut. n
infeciile de focar se practic asanarea focarului respectiv (extracie dentar, cura
sinuzitei). n formele cu etiologie nedeterminat se pot administra antibiotice cu
spectru larg i preparate cortizonice.
174
Oftalmologie practic
Uveea 175
176
Oftalmologie practic
Uveea 177
Oftalmia simpatic
Este o form clinic particular de uveit (panuveit granulomatoas) al crui
factor declanator este un traumatism perforant (accidental sau chirurgical). Plgile
oculare care intereseaz corpul ciliar i irisul, cu sau fr retenie de corp strin se afl
la originea acestei afeciuni cu evoluie sever.
Patogenia este nc incomplet elucidat. Se accept ipoteza c oftalmia
simpatic este o afeciune autoimun, fiind sugerat o hipersensibilizare fa de
pigmentul uveal sau fa de antigenul retinian S.
Tabloul clinic
Iniial apare o panuveit sever la ochiul traumatizat denumit i ochi
simpatizant (afeciune care nu poate fi stpnit terapeutic). La un interval de timp
variabil (de la 2-3 sptmni pn la 10 i chiar 40 ani) apare o atingere uveal la
ochiul congener (ochi simpatizat) uveit care este i mai rebel la tratament.
Pacientul acuza scderea vederii, fotofobie i roea pe ochiul neafectat de
traumatism. Evoluia este de lung durat, mai sever la ochiul simpatizat; fr
tratament poate conduce la pierderea vederii prin complicaii: cataract complicat,
glaucom secundar, atrofia globului ocular.
Tratament
- tratamentul profilactic - este cel mai important i const n tratamentul
precoce i corect al plgilor oculare perforante. Dac plaga a realizat leziuni
importante ale globului cu pierderea vederii este de preferat ca n timp de 1-2
sptmni s se practice enucleaia ochiului simpatizant.
- tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanate trebuie sa fie intensiv
cu imunosupresive, corticoterapie local i general. Dup unii autori enucleaia
globului traumatizat dup declanarea oftalmiei simpatice este inutil uneori evolutia
bolii fiind mai sever la ochiul simpatizat. Tratamentul chirurgical (extracia
cristalinului cataractat sau operaia glaucomului) se poate practica la cel puin 1 an de
la calmarea inflamaiei uveale.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile uveei i au originea n diferitele poriuni ale uveei, putnd fi:
A. TUMORI IRIENE:
1. Tumori benigne:
- nevii irieni se prezint ca conglomerate pigmentate, brune situate pe faa
anterioar a irisului (la 30% din populaia de ras alb);
- chisturile iriene sunt congenitale, traumatice, parazitare.
2. Tumori maligne:
- melanosarcomul se prezint ca un depozit pigmentar proeminent,
vascularizat, ce provoac deformarea pupilei, fenomene iritative, cataract
n sector, astigmatism.
178
Oftalmologie practic
Melanosarcomul
Melanosarcomul sau melanomul malign coroidian este cea mai frecvent
tumor malign ocular i are o frecven mare n jurul vrstei de 60 ani, dar poate
apare aproape la toate vrstele (30-70 ani). Este de obicei unilateral i se dezvolt pe
nevi coroidieni preexisteni i mai rar dup inflamaii oculare sau traumatisme.
n evoluia melanosarcomului coroidian se descriu patru stadii:
- n stadiul de debut apar simptome subiective: scderea vederii,
metamorfopsii (deformarea imaginilor), fosfene (stelue luminoase) i
semne obiective: la examenul fundului de ochi se observ o decolare de
retin fix, limitat, fr
rupturi si cu un plan vascular
dublu (al tumorii i al retinei);
- n stadiul de glaucom
secundar apare un puseu acut
de hipertensiune ocular
(cnd tumora se dezvolt
anterior i nchide unghiul
camerular
anterior)
iar
subiectiv se adaug durerea i
congestia ocular;
- stadiul de invadare orbitar
apare cnd tumora perforeaz
globul i invadeaz esuturile
nvecinate (Fig. 12.5);
- stadiul final este stadiul de
Fig. 12.5 Melanom coroidian std III
generalizare, cu metastaze n
Uveea 179
180
Oftalmologie practic
Pentru tumorile mari (diametrul bazal 15-20mm sau peste, grosimea 5-10 mm
sau peste) se efectueaz enucleaie i radioterapie pre i postoperatorie. Cnd tumora
invadeaz orbita se practic exenteraia orbitei asociat cu radioterapie, chimioterapie,
i imunoterapie.
Capitolul 13
______________________________________________________________
TENSIUNEA
INTRAOCULAR
Glaucoamele grupeaz o serie de afeciuni diferite din punct de vedere
etiologic i patogenic, caracterizate prin modificri caracteristice ale papilei nervului
optic i ale cmpului vizual. In marea majoritate a cazurilor aceste modificri sunt
produse prin creterea tensiunii intraoculare, ca urmare a modificrilor n circulaia
intraocular a umorii apoase.
Glaucoamele se clasific n :
primitive
glaucomul cu unghi deschis;
glaucomul cu unghis nchis ;
glaucomul congenital;
secundare
(glaucoame care apar secundar altor afeciuni oculare).
Elemente de anatomofiziologie
Creterea tensiunii intraoculare este determinat de modificarea raportului
ntre secreia i eliminarea umorii apoase. O cretere peste 22 mm Hg a tensiunii intraoculare este considerat patologic .
Secreia umorii apoase se realizeaz la nivelul proceselor ciliare ajungnd n
camera posterioar; din camera posterioar, umoarea apoas trece intemitent prin
pupil n camera anterioar a ochiului i se elimin la nivelul trabeculului, care se afl
situat n unghiul camerular. Trabeculul comunic cu canalul Schlemm (vena circular
a ochiului), localizat intrasleral; din canalul Schlemm umoarea apoas va trece n
venele apoase i venele episclerale, iar de aici n circulaia general.
Debitul umorii apoase este de 2,2 mm3/min ; pentru a se menine o tensiune
intraocular constant, debitul de secreie trebuie s fie egal cu debitul de eliminare a
umorii apoase; orice tulburare n acest raport va determina modificri ale tensiunii
intraoculare.
Secreia umorii apoase
Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei, format din procesele ciliare
cu rol n secreia umorii apoase i muchiul ciliar cu rol n acomodaia cristalinului.
182
Oftalmologie practic
Procesele ciliare sunt n numr de 70-80 pentru fiecare ochi, avnd aspect de
invaginaii n deget de mnu care proemin n camera posterioar a ochiului.
Configuraia plicat a proceselor ciliare, duce la creterea foarte mare a
suprafeei de schimb de la nivelul acestora. La nivelul lumenului proceselor ciliare
ptrund arterioale foarte anastomozate, provenind din ramurile marelui cerc arterial al
irisului ; sngele venos este drenat ctre vasele supracoroidale i venele vorticoase.
Bariera hemato-apoas separ compartimentul sanguin de compartimentul
umorii apoase, fiind localizat n special la nivelul proceselor ciliare. In funcie de axa
pricipal a fluxului de scurgere, se disting la nivelul procesului ciliar mai multe
structuri, dispuse n mai multe planuri :
- endoteliul vascular
- interstiiul stromei
- epiteliul procesului ciliar.
Pasajul moleculelor la nivelul barierei hemato-apoase este transcelular, prin
membrana plasmatic a celulelor endoteliale i epiteliale.
La nivelul epiteliului procesului ciliar n secreia de umoare apoas intervine o
enzim numit anhidraza carbonic, responsabil de secreia a aproximativ 1/3 din
volumul umorii apoase (Fig. 13.1).
184
Oftalmologie practic
186
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
Epidemiologie
Glaucomul cu unghi deschis este o afeciune care atinge aproximativ 1-2% din
populaia adult (peste 40 de ani), avnd o prevalen n populaie de aproximativ
0,93%. Reprezint a doua cauz de cecitate n rile dezvoltate, dup degenerescenele
maculare senile. Apare dup vrsta de 40 de ani, fr prevalen n funcie de sex,
incidena crecnd cu vrsta.
Etiopatogenie
Glaucomul cu unghi deschis este determinat de creterea rezistenei la
scurgere a umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform ; se pare c aceast
modificare este condiionat genetic, prin scderea cu vrsta a numrului de celule
endoteliale de la nivelul trabeculului, celule implicate n eliminarea umorii apoase. De
asemenea apare o micorare a spaiilor intertrabeculare i o modificare a matricei
extracelulare la nivelul trabeculului cribriform.
Datorit acestor modificri este diminuat eliminarea umorii apoase, ducnd
implicit la creterea tensiunii intraoculare.
Tensiunea intraocular crescut determin tulburri circulatorii la nivelul
capului nervului optic (Fig. 13.5). Lipsa de nutrire a fibrelor nervoase produce atrofia
optic, iar lipsa de nutriie a esutului glial de susinere realizeaz excavaia papilar.
Simptomatologie clinic
Simptomatologia difer n funcie de stadiul bolii ; n esen afeciunea este
caracterizat de triada simptomatic :
- creterea tensiunii intraoculare ;
- excavaie papilare;
- modificri perimetrice.
La examenul gonioscopic, unghiul camerular este deschis.
Severitatea acestei afeciuni const n faptul c pacientul nu are acuze
subiective, sau acestea sunt minime, astfel nct adresabilitatea la medic este mic.
Acuitatea vizual se modific n ultima faz a glaucomului (faza terminal), cnd
posibilitile terapeutice medicamentoase i chirurgicale sunt depite.
Stadiul I glaucom incipient sau glaucom tonometric
In acest stadiu afeciunea prezint o singur manifestare obiectiv creterea
intermitent a tensiunii oculare, peste valorile fiziologice ale acesteia.
Din punct de vedere subiectiv, bolnavul nu are nici o acuz, sau uneori,
prezint lcrimare, senzaie de presiune ocular sau tulburri de acomodaie.
Din aceste motive diagnosticarea n stadiu precoce a glaucomului impune
msuri de depistare activ, respectiv, determinarea profilactic a tensiunii intraoculare
i examinarea fundului de ochi (examenul papilei optice) la toi pacienii care se
prezint la control oftalmologic, indiferent pentru ce cauz. Pacienii care la acest
control screening prezint valori la limit ale tensiunii intraoculare, sau dac
prezint antecedente heredocolaterale de glaucom, se interneaz pentru a se efectua
urmtoarele probe:
- Curba nictemeral a tensiunii intraoculare. Se realizeaz prin tonometrizare
repetat din 4 n 4 ore, n condiii de spitalizare a pacientului; n mod
fiziologic, tensiunea intraocular prezint variaii pe parcursul zilei, care nu
trebuie s depeasc 6 mm Hg ntre valorile determinate pe acelai ochi, sau
ntre cei doi ochi la aceeai or de examinare.
- Proba de provocare cu lichid. Permite a se face manifest o tensiunea
intraocular la limit ; const n determinarea tensiunii intraoculare, dup care
pacientul inger un litru de lichid, care va crete secreia de umoare apoas.
Vor urma tonometrizri din 15 n 15 minute, pe parcursul unei ore. Dac
facilitatea la nivelul cilor de scurgere a umorii apoase este normal, atunci
diferena tensional naite i dup ingerarea de lichid nu este mai mare de 10
mm Hg (prob negativ, care infirm diagnosticul de glaucom). La pacienii
cu glaucom diferena este mai mare de 10 mm Hg.
Stadiul II Glaucomul n perioad de stare
In perioada de stare glaucomul evolueaz cu triada simptomatic :
- creterea tensiunii intraoculare ;
- modificri ale papilei nervului optic ;
- modificri caracteristice ale cmpului vizual.
Aa cum am mai spus i n aceast faz acuitatea vizual este normal.
188
Oftalmologie practic
Tensiunea ocular
Este mai mare de 22 mm Hg, aproape tot timpul, determinarea acesteia putnd
s pun diagnosticul.
Modificrile papilei
Constau n apariia excavaiei papilare glaucomatoase, prin mrirea excavaiei
fiziologice papilare n suprafa i n profunzime.
In mod normal excavaia papilar fiziologic este rotund, central i ocup
mai puin de 1/3 din suprafaa total a papilei. In glaucomul n perioad de stare,
excavaia papilar se lrgete, devine ovalar, acoperind mai mult de 1/3 din papil i
ajungnd s ating ntr-un sector marginea papilei. Pe msur ce afeciunea evolueaz,
raportul C/D avanseaz (C cup, respectiv suprafaa excavaiei papilare, D disc,
respectiv suprafaa papilei).
Modificrile papilare apar ca urmare a tulburrilor circulatorii de la acest
nivel, consecutive creterii presiunii oculare i a devierii fluxului sanguin ; ca urmare
apare distrucia fibrelor gliale de susinere cu apariia excavaiei (Fig. 13.6) i
distrucia fibrelor nervoase, cu apariia decolorrii papilare (atrofia optic).
190
Oftalmologie practic
Diagnosticul pozitiv
In stadiul incipient, diagnosticul este greu de pus, mai ales c pacientul nu are
acuze subiective. In perioada de stare, diagnosticul se pune pe triada simptomatic
amintit mai sus. Cu ct afeciunea este diagnosticat mai precoce tratamentul d
rezultate mai eficiente.
Diagnosticul diferenial
Pentru nespecialiti trebuie fcut diagnosticul diferenial cu cataracta senil,
afeciune care apare de asemenea la persoanele vrstnice. In cataract vederea scade
progresiv, iar n cmpul pupilar, cristalinul se vede de culoare alb sidefie.
Pentru specialiti glaucomul cu unghi deschis trebuie difereniat de celelalte
forme de glaucom i de neuropatiile optice de alte cauze (ischemice sau inflamatorii).
Prognosticul
Glaucomul cu unghi deschis nu se vindec niciodat, dar un tratament bine
condus duce la normalizarea tonusului ocular i la prevenirea pariiei deficitelor
funcionale. Pacienii care sunt diagnosticai cu glaucom cu unghi deschis sunt
dispensarizai, fcndu-se controale periodice (la 3 luni) ale tensiunii oculare, ale
cmpului vizual i ale modificrilor papilare. Pentru a preveni cecitatea prin glaucom,
tratamentul i dispensarizarea glaucomului sunt gratuite.
Tratamentul
Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical i urmrete scderea
tensiunii oculare i pe ct posibil creterea facilitii la scurgere a umorii apoase.
Tratamentul medical
Colirurile miotice
Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu aciune
parasimpaticomimetic ; aceasta are o aciune de degajare a unghiului camerular prin
contracia fibrelor longitudinale ale muchiului ciliar, ceea ce are ca efect o ameliorare
a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina are durat scurt de aciune (aproximativ 6 ore),
ceea ce impune administrarea frecvent la 4 ore a colirului ocular. Seara la culcare se
utilizeaz unguent cu pilocarpin cu durat mai lung de aciune.
Medicatia beta-blocant
Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au
rolul de a diminua secreia de umoare apoas la nivelul proceselor ciliare. Aceste
coliruri au durat mai lung de aciune, putndu-se administra la 12 sau 24 de ore.
Inhibitorii de anhidraz carbonic
Acioneaz prin inhibiia anhidrazei carbonice de la nivelul epiteliului
proceselor ciliare. Administrat pe cale general, acetazolamida determin o bun
scdere a secreiei de UA, dar n timp produce dezechilibre hidroelectrolitice; pe cale
local acetazolamida (Trusopt) d rezultate foarte bune, fr reacii adverse.
Agenii osmotici
Agenii osmotici (uree, manitol, glicerol) se administreaz numai preoperator
pentru scderea tensiunii oculare.
Colirurile antiglaucomatoase se pot asocia, dup o schem tatonat pentru
fiecare pacient.
192
Oftalmologie practic
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se face numai n situaiile n care toate posibilitile
terapeutice medicale sunt epuizate, i tensiunea ocular nu mai poate fi normalizat.
Interveniile care se utilizeaz n glaucomul cu unghi deschis se numesc
fistulizante, prin care se realizeaz o cale de comunicare pentru umoarea apoas ntre
camera anterioar i spaiul subconjunctival - trabeculectomia, trepanotrabeculectomia
In stadii avansate de boal se ncearc reducerea secreiei de umoare apoas
prin reducerea vascularizaiei corpului ciliar ; se practic diatermocoagularea arterelor
ciliare lungi posterioare, sau diatermocoagularea sau criocoagularea corpului ciliar. In
unele cazuri, durerile oculare foarte intense determin enucleaia globului ocular.
______________________________________________________________
Patogenie
Afeciunea apare la pacieni predispui. Transmiterea genetic constatat, este
legat de fapt de transmiterea unor caracteristici biometrice oculare care reprezint
condiiile predispozante ale afeciunii, care se manifest datorit unor factori
determinani.
Factorii predispozani
- Hipermetropia prin definiie ochii hipermetropi sunt ochi cu
dimensiuni mai mici; ochii miopi sunt excepional afectai.
- Profunzimea redus a camerei anterioare
- Creterea de volum a cristalinului - n faza de cataract
intumescent poate apare un atac acut de glaucom datorit
nchiderii unghiului camerular
- Hipertrofia muchiului ciliar apare la ochii hipermetropi care
acomodeaz permanent pentru a vedea clar.
- Acomodaia datorit faptului c reduce profunzimea camerei
anterioare prin bombarea feei anterioare a cristalinului.
Factorii determinani:
Midriaza este elementul cel mai important care determin declanarea crizelor
acute de glaucom cu unghi nchis; midriaza poate fi medicamentoas (instilaii de
atropin sau homatropin, sau administrarea de antispatice pe cale general), sau
produs n obscuritate. In anumite situaii emoiile puternice pot declana atacuri acute
de glaucom prin intervenia sistemului nervos vegetativ simpatic, ce de asemenea
produce midriaz.
Aspecte clinice
n funcie de nchiderea unghiului camerular care se poate face total sau
parial i pe o suprafa mai mare sau mai mic, evoluia glaucomului cu unghi nchis
poate fi diferit:
- fie o evoluie subacut, n cazul n care unghiul camerular se
nchide parial i intermitent subatacuri de glaucom;
- fie o evoluie acut cu obstrucie total a unghiului camerular,
aprnd atacul acut de glaucom.
Afeciunea ocular evolueaz ntr-un prim stadiu reversibil, cnd blocajul
trabecular este pasager, fiind reprezentat de un simplu contact ntre iris i trabecul.
Dac acest stadiu este depit se ajunge la stadiul ireversibil, stadiu n care contactul
ntre cele dou structuri devine permanent.
Evoluia subacut
n aceast form, anamneza este foarte important, putnd pune n eviden
crize sub form de episoade de durere ocular de obicei unilateral, nsoite de
nceoarea vederii i congestie ocular; se asociaz apariia de cercuri colorate n
culorile curcubeului n jurul surselor de lumin, marker al creterii tensiunii
intraoculare.
Aceste episoade au caracter tranzitor, avnd o durat de aproximativ o
jumtate de or pn la cteva ore, i sunt legate de un efort vizual, de lucru n
obscuritate, sau de anumite stri emoionale.
In aceast form de glaucom, diagnosticul se pune pe efectuarea probelor de
provocare la pacienii care prezint biomicroscopic camer anterioar redus.
Probele de provocare pentru glaucomul cu unghi nchis au la baz
principiul de provocare a unei midriaze controlate, cu ajutorul midriaticelor cu
durat de aciune scurt, n condiii de spitalizare i urmrire a pacientului.
Tensiunea intraocular se determin nainte i dup administrarea
midriaticului (Mydrum); orice diferen mai mare de 10 mm Hg este
considerat pozitiv i pune diagnosticul de glaucom cu unghi nchis.
Un test negativ nu poate infirma diagnosticul, deoarece testul este
pozitiv numai n 50% din cazuri.
Dac subatacurile de glaucom se repet, se ajunge la modificri ireversibile la
nivelul unghiului camerular, practic cu sudarea rdcinii irisului la nivelul trabecului.
194
Oftalmologie practic
Diagnostic pozitiv
n atacul acut de glaucom diagnosticul trebuie pus de urgen, pentru ca
tratamentul s fie instituit ct mai precoce posibil.
Elementele pentru diagnostic sunt; ochi rou, foarte dureros, cu tensiune
ocular foarte crescut (80-100 mmHg), camer anterioar cu profunzime redus,
pupil n midriaz medie, areflexiv.
n forma subacut diagnosticul este mai greu, se bazeaz pe anamneza
pacientul care relateaz subatacurilor, sub form de episoade de nceoare vizual,
asociat de senzaia de presiune ocular i cefalee, asociate cu perceperea de cercuri
colorate n jurul cercurilor de lumin. Diagnosticul este certificat dup efectuarea
probelor de provocare i a gonioscopiei.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu:
- afeciuni care evolueaz cu ochi rou, dureros: iridociclita acut, cheratite
acute, conjunctivite acute.
- alte forme de glaucom: glaucom cu unghi deschis, glaucoame secundare,
glaucom congenital tardiv; gonioscopic unghiul camerular la pacienii cu glaucom cu
unghi nchis este mai mic de 15 grade, iar canalul Schlemm nu poate fi vizualizat n
gonioscopie.
- afeciuni generale - n cazurile n care simptomatologia general este foarte
accentuat, trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciuni gastrointestinale
(dischinezia biliar), migren etc.
Evoluie i pronostic
In general afeciunea ncepe prin subatacuri, crora pacientul nu le-a dat foarte
mult importan; cu timpul crizele devin mai dese i sfresc cu atacul acut de
glaucom, dac pacientul nu se prezint la medicul de specialitate pentru un diagnostic
mai precoce.
In ceea ce privete atacul acut de glaucom, diagnosticare n primele ore de la
debut a acestuia este obligatorie pentru un tratament eficient. Dac pacientul se
prezint mai tardiv la medic, pierderea de vedere este ireversibil, prin atrofie optic.
Sub tratament chirurgical aplicat precoce, glaucomul cu unghi nchis se
vindec i pacientul nu trebuie s mai urmeze tratament ca n cazul glaucomul cu
unghi deschis.
Tratament
Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este chirurgical.
La pacienii cu atac acut de glaucom, se face de urgen un tratament care are
scopul de a reduce ct mai repede tensiunea ocular, pentru a permite intervenia
chirurgical. Se administreaz de asemenea sedative generale, n scopul de a calma
durerea ocular, care este foarte intens. Pacientul este obligatoriu spitalizat.
Scderea secreiei de umoare apoas se face prin adminitrare de inhibitori ai
anhidrazei carbonice (ederen pe cale general); perfuziile cu substane hipertone
(manitol, glicerol) determin deshidratarea mediilor intraoculare. Pilocarpina se
administreaz din jumtate n jumtate de or, pentru a crete facilitatea la scurgere.
Tratamentul chirurgical const n efectuarea unei iridectomii periferice, care
determin egalizarea presiunilor dintre camera posterioar i camera anterioar a
ochiului. Iridectomia se face n scop curativ la ochiul cu atac de glaucom, i n scop
profilactic la ochiul congener.
Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon sau Yag ) are acelai efect.
In stadiul ireversibil, n care leziunile trabeculare sunt ireversibile, se face
trabeculectomie, pentru a crea o cale de eliminare a umorii apoase ctre spaiul
subconjunctival.
______________________________________________________________
GLAUCOMUL CONGENITAL
Glaucomul congenital este o form rar de hipertonie ocular, secundar unor
anomalii de dezvoltare embrionare a segmentului anterior. Diagnosticul trebuie s fie
precoce, pentru posibilitatea aplicrii ct mai rapide a tratamentului chirurgical.
Forma cea mai frecvent este glaucomul congenital precoce sau buftalmia,
caracterizat prin distensia globului ocular, n special la nivelul segmentului anterior.
Dac hipertonia este mai mic, ca urmare a unei obstrucii incomplete, apare
forma de glaucom congenital tardiv sau juvenil, care se manifest n cea de-a doua sau
a treia decad a vieii.
Glaucomul congenital poate apare ca o afeciune izolat, sau poate apare
asociat cu alte manifestri congenitale.
196
Oftalmologie practic
198
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
GLAUCOAMELE SECUNDARE
I. GLAUCOAME SECUNDARE UNEI AFECTIUNI UVEALE
Uveitele
In uveitele subacute i cronice poate apare hipertonie ocular secundar prin
dou mecanisme:
- obstruarea unghiului camerular prin goniosinechii i celule
inflamatorii;
- apariia unui blocaj pupilar datorit sinechiilor iridocristaliniene
cu apariia secluziei i ocluziei pupilare; umoarea apoas nu mai
poate s treac prin pupil din camera posterioar n camera
anterioar a ochiului determinnd creterea presiunii n camera
posterioar; astfel baza irisului va fi mpins anterior i va
acoperi unghiul camerular.
Afeciuni generative uveale
- Heterocromia Fuchs este o ciclit cu precipitate retrocorneene, cu atrofie
irian, cataract i glaucom; important pentru diagnostic este culoarea diferit a celor
doi ochi (heterocromie);
- Atrofia esenial a irisului
II. GLAUCOAME SECUNDARE IN TRAUMATISME OCULARE
- Plgile transfixiante ale globului hipertonia ocular poate s
fie determinat
o de o leziune direct a unghiului camerular;
o prin blocaj pulilar datorit sinechiilor iridocristaliniene
sau prin intumescena cristalinului lezat;
o prin obstrucia cilor de scurgere trabeculare.
-
200
Oftalmologie practic
Cristalinul 201
Capitolul 14
______________________________________________________________
CRISTALINUL
Cristalinul este o structur transparent i refringent care face parte din
sistemul dioptric ocular, cu form de lentil biconvex i cu o putere de refracie de 22
dioptrii.
Embriologie
n dezvoltarea embrionar a cristalinului se disting dou perioade:
- n primele dou luni se formeaz nucleul embrionar al cristalinului;
- dup luna a doua se formeaz nucleul fetal al cristalinului.
Capsula cristalinian se formeaz odat cu formarea placodului cristalinian .
La natere cristalinului este format din nucleul embrionar i nucleul fetal;
dup natere se continu sinteza de fibre cristaliniene, formnd nucleul adult; ulterior
se formeaz zona cortical.
Particulariti anatomo-fiziologice
Este situat posterior de iris i anterior de vitros n foseta patelar, fiind
suspendat de corpul ciliar printr-un ligament (zonula lui Zinn) care transmite
cristalinului contraciile muchiului ciliar realiznd fenomenul acomodaiei.
Cristalinului i se descriu dou fee, doi poli i un ecuator. Faa anterioar,
convex, este n raport cu irisul de care l separ camera posterioar a ochiului. Faa
posterioar, convex, este n raport cu vitrosul.
Compoziia chimic a cristalinului este reprezentat de:
- 65% ap;
- 35% proteine, sruri minerale i alte substane.
Proteinele cristaliniene sunt att proteine solubile (alfa, beta i gama
cristalina) ct i proteine insolubile (albuminoidul).
Srurile minerale (K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Fe) reprezint aproximativ 2,3% din
coninutul cristalinian. Cristalinul mai conine: lipide, glucide, enzime i vitamine
dintre care acidul ascorbic (vitamina C) are n cristalin o concentraie de 10-20 de ori
mai mare fa de snge.
Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob.
202
Oftalmologie practic
Particulariti fiziopatologice
Cristalinul este avascular i fr inervaie, ceea ce nu i permite s primeasc
informaii i nici s posede capacitatea de adaptare sau de reacie specific. Nutriia se
realizeaz prin endosmoz din umorul apos i vitros.
Este singurul organ epitelial nchis ntr-o capsul. El se dezvolt permanent
dup natere prin apariia de noi fibre la periferie, iar nucleul se densific. Aadar,
elasticitatea cristalinului scade dup 40-45 de ani i apare scderea funciei
acomodative (prezbiopia). La vrstnici, dup 65-70 de ani apare alterarea
transparenei cristalinului, aprnd opacitatea cristalinului (cataract senil).
Izolarea cristalinului n sacul capsular nainte de formarea sistemului
imunocompetent are drept consecin formarea de autoanticorpi, atunci cnd capsula
cristalinian este lezat, putnd aprea uveita facoantigenic.
Metode de examinare
La lumina zilei cristalinul este transparent, cmpul pupilar fiind negru. n
cazul opacifierii, cristalinul are o culoare alb-cenuie.
La examenul biomicroscopic, n iluminare difuz se examineaz suprafaa
capsulei anterioare i straturile superficiale anterioare. Examenul pe seciune optic
(n fant) evideniaz straturile cristaliniene. Aceast examinare permite aprecierea
localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene ca i evidenierea deplasrilor
cristalinului.
Cristalinul 203
______________________________________________________________
PATOLOGIA
CRISTALINULUI
Pot fi sistematizate n:
I. Afeciuni congenitale: - Anomalii de dezvoltare
- Opacifieri (cataracte congenitale).
II. Afeciuni dobndite: - Opacifieri (cataracte)
- Modificri de poziie (luxaie, subluxaie).
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Afeciunile congenitale ale cristalinului sunt reprezentate de:
A. Anomalii de dezvoltare
-
204
Oftalmologie practic
AFECIUNI DOBNDITE
A. Cataractele (opacifieri cristaliniene)
Cataracta senil
Reprezint forma clinic cea mai frecvent dintre tulburrile de transparen
ale cristalinului. Apare de obicei dup vrsta de 60-65 de ani, are o evoluie
progresiv spre opacifierea complet a cristalinului cu scderea treptat a acuitii
vizuale. Este bilateral, dar are un decalaj de evoluie n timp ntre cei doi ochi.
Etiologia. Nu este nc foarte clar, n timp fiind formulate mai multe
ipoteze. Se insist asupra metabolismului cristalinian la nivelul cruia are loc un
proces de senescen tisular datorat unei denaturri (hidroliz) a proteinelor
cristaliniene produs printr-o tulburare enzimatic a catabolismului glucidelor. Au fost
menionai unii factori favorizani: insuficiena pluriglanular, factori genetici, lumina
solar (prin formarea de radicali liberi), peroxidarea lipidelor, toxice (alcool, tutun).
Simptomele subiective. Constau n:
- scderea acuitii vizuale lent i progresiv, opacitile centrale evolund mai lent
dect cele periferice, uneori apare o miopie cristalinian (vederea de aproape se
mbuntete) pn la 8-10 dioptrii;
- diplopie monocular prin modificarea inegal a indicelui de refracie cristalinian.
Obiectiv. La examenul biomicroscopic se observ topografia opacitilor
cristaliniene, care apar alb-cenuii pe fondul pupilei; n formele avansate, n cmpul
pupilar se observ cristalinul de culoare alb-sidefie..
Cristalinul 205
Forme clinice.
Exist trei forme clinice ale cataractei senile n raport cu stratul cristalinian la
nivelul cruia debuteaz opacifierea cristalinului:
Cataracta cortical
Apare n 65% din cazuri, fiind cea mai frecvent form clinic. Opacifierea
cristalinului debuteaz la nivelul cortexului posterior.
Subiectiv, pacienii acuz tulburri vizuale diferite n raport cu sediul i
densitatea opacifierii cortexului cristalinian: puncte negre n cmpul vizual
(miodezopsii), o uoar miopie (prin densificarea cristalinului), vederea sczut ziua
(opaciti situate central) sau noaptea (opaciti periferice).
Cataracta senil cortical are mai multe stadii evolutive:
-cataracta intumescent apare prin hiperhidratarea cristalinului, cu mrirea volumului
su, irisul este mpins anterior, iar CA (camera anterioar) este de profunzime redus.
Unghiul camerular anterior (iridocornean) se poate bloca, rezultnd o hipertonie
ocular, producnd atacul acut de glaucom prin cristalin intumescent. Acuitatea
vizual este redus la perceperea formelor,
cmpul pupilar este alb-cenuiu iar fundul
de ochi nu se lumineaz.
-cataracta matur apare prin progresiunea
opacifierii cristalinului, care este complet.
CA redevine normal, iar AV se reduce la
percepia micrilor minii (Fig 14.2).
-cataracta hipermatur se caracterizeaz
prin lichefierea zonelor periferice ale
cristalinului, cu nucleul czut n partea
declin a capsulei, ajungndu-se la un lichid
lptos coninut ntr-o capsul ngroat.
Astfel
se
poate
produce
uveita
facoantigenic (cauzat de contactul
proteinelor cristaliniene cu sistemul
imunitar) sau glaucomul facolitic (proteinele cristaliniene denaturate traverseaz
capsula cristalinian i se agreg n unghiul
Fig. 14.2 Cataract matur
iridocorneean colmatnd trabeculul).
Cataracta nuclear
Reprezint aproximativ 25% din totalul cazurilor de cataract senil. Evoluia
sa este mai lent i ncepe la nivelul nucleului cristalinian, apoi opacifierea avanseaz
iar partea periferic transparent se reduce treptat. Uneori evoluia se face spre o
cataract nuclear hipermatur (cataract brun sau neagr) datorit oxidrii tirozinei
care se elibereaz prin transformarea cristalinei n albuminoid sub aciunea tirozinazei.
206
Oftalmologie practic
Evoluie i complicaii
Evoluia cataractelor senile se desfoar lent, fr fenomene inflamatorii sau
dureroase. Complicaiile ca pot aprea pe parcursul evoluiei cataractei senile sunt:
- atacul acut de glaucom pe un ochi predispus (cu unghi camerular anterior ngust) n
faza de cataract intumescent;
- uveita facoantigenic, facotoxic i glaucomul facolitic n cataract hipermatur.
Tratament
Medicamentos: pn n prezent nu exist nici un tratament medicamentos
eficient care s previn sau s opreasc evoluia cataractei senile. Au fost ncercate
diverse medicamente cu potenial anticataractogen: pe baz de iod (colvitiod,
Vitaiodurol, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxid, dismutaz, catalaz).
Pronosticul n cataracta senil este bun, vederea este redat prin operaie.
Chirurgical: este n prezent singura soluie terapeutic real. Decizia
operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a
pacientului. La pacienii tineri, care necesit o vedere bun pentru desfurarea
activitii se intervine chirurgical de la o acuitate vizual de 6/18, pacienii mai
vrstnici pot fi operai mai trziu, oportunitatea operaiei a fi apreciat pentru fiecare
pacient n parte. Tehnica operatorie este actual reprezentat de extracia cristalinului
prin metoda extracapsular. Ea const n deschiderea i ndeprtarea parial a camerei
anterioare, n ndeprtarea nucleului i a materialului cortical prin procedeul mecanic
sau prin distrucie i aspirare cu facoemulsificatorul. Aceste metode permit
implantarea unui cristalin artificial din silicon la nivelul sacului cristalinian restant.
Corecia optic dup operaie se face prin plasarea de implante de cristalin (n
camera posterioar sau mai rar n camera anterioar) prin utilizarea lentilelor de
contact sau a lentilelor aeriene (tot mai rar utilizate datorit efectelor secundare:
mrirea imaginilor, reducerea cmpului vizual).
Cataractele patologice.
Sunt opacifieri ale cristalinului secundare unor tulburri de ordin general sau
unor intoxicaii care produc alterarea metabolismului cristalinian.
Exist mai multe forme etiologice:
- cataracta endocrin prezint mai multe varieti:
- n insuficiena gonadic apar opaciti cristaliniene de obicei dup histerectomie;
-cataracta diabetic este bilateral, apare la diabeticii tineri i are o evoluie rapid
spre maturitate; aceast form clinic pune probleme operatorii dificile prin
complicaiile hemoragice i inflamatorii;
-cataracta din insuficien paratiroidian poate aprea datorit extirprii glandelor
paratiroide n cursul tiroidectomiei i se asociaz cu perturbri ale meta-bolismului
fosfocalcic. La debut se poate administra AT-10 pentru a opri evoluia.
- cataracta miotonic apare n miotonia Steinert cu aspect de opaciti punctiforme
albe su policrome, situate n straturile corticale anterioare i posterioare. Miotonia este
o afeciune genetic cu transmitere autozomal dominant care se manifest clinic prin:
atrofia unor grupe musculare ale feei (muchii masticatori), ai muchiului
sternocleidomastoidian, reacie miotonic (decontracie dificil la executarea primelor
Cristalinul 207
micri voluntare), insuficien gonadic, alopecie, cataract, anomalii cardiovasculare, tulburri psihice.
- cataractele dermatogene pot surveni n diverse afeciuni cutanate:
- sindromul Werner se caracterizeaz prin: mbtrnire precoce, caniie,
hipogenitalism, sclerodermie, cataract.
- exemele cronice, neurodermita, prurigo-ul diatezic Besnier se pot nsoi de cataract.
Tratamentul cataractelor patologice de cauz general este mai dificil, cu
complicaiile mai frecvente i rezultatele funcionale mai sczute.
Cataractele toxice
Unele toxine pot determina cataract: paradiclorobenzen (insecticid). De
asemenea, unele medicamente pot genera cataract:
- corticoterapia prin administrarea ndelungat timp de peste 1-2 ani.
- dimitrofenolul coninut de unele medicamente administrate n cura de slbire;
- ergotamina coninut de fina de cereale cu secar cornut.
Cataracta complicat
Survine pe ochi cu anumite leziuni i ridic probleme terapeutice specifice.
- Cataracta din miopia forte. Miopia forte se poate asocia cu cataract de tip
senil cu att mai frecvent cu ct miopia este mai mare. Dup operaie acuitatea vizual
rmne sczut datorit leziunilor fundului de ochi.
- Cataracta n glaucom. Opacifierea cristalinului n glaucom este accentuat i
de utilizarea colirurilor cu miotice i de operaiile antiglaucomatoase.
- Cataracta n decolarea de retin ncepe cu o tulburare difuz i conduce
rapid la opacifierea total a cristalinului.
- Cataracta coroidian. Iridociclitele, corioretinitele, retinopatia pigmentar
conduc prin tulburri de metabolism la opacifieri cristaliniene posterioare. Operaia
cataractei n aceste situaii poate antrena o recidiv a uveitei i va necesita
administrarea de antibiotice i corticosteroizi.
Cataracta traumatic
Este secundar unui traumatism al globului ocular i poate mbrca mai multe
forme clinico-etiologice: contuziv (n contuzii forte) sau dup plgi perforante
corneosclerale cu interesarea cristalinului cu sau fr corp strin intraocular (cataracta
siderotic, dup corpi strini din fier, sau calcozic, dup corpi strini din cupru).
Evoluia acestor forme clinice ale cataractei traumatice este variat, n raport
de etiologie, natura agentului vulnerant, de felul traumatismului, de prezena corpilor
strini. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la pierderea globului
ocular (prin oftalmie simpatic).
208
Oftalmologie practic
B. Depasrile cristalinului
Au fost descrise: deplasri congenitale (ectopii) n sindromul Marfan,
cistinurie i deplasri ctigate. De asemenea deplasrile cristalinului se pot clasifica
n: subluxaii cnd cristalinul nu a prsit complet loja; luxaii cnd cristalinul nu
se mai afl n loja cristalinian.
Subluxaia de cristalin
Subluxaia
cristalinului
este
o
deplasare parial a cristalinului care mai
pstreaz contactul cu loja sa; poate fi
congenital sau traumatic. Simptomatologia
subiectiv este marcat de scderea acuitii
vizuale pentru distan.
Obiectiv, la biomicroscop se observ: camera
anterioar este inegal, cu iridodonezis (tremurtur a irisului), facodonezis (tremurtur a
cristalinului), prezena vitrosului n CA. n
cmpul pupilar se observ dou zone: cu i fr
cristalin (Fig. 14.3). Tratamentul este chirurgical i este indicat cnd exist complicaii
(glaucom secundar).
Luxaia cristalinului
Luxaia cristalinului n camera anterioar (CA) se manifest prin: scderea
vederii, fenomene iritative date de contactul cristalinului cu endoteliul cornean i
apariia glaucomului secundar prin blocarea mecanic a unghiului iridocorneean.
Obiectiv, cristalinul se vede n CA ca o pat de ulei. Tratamentul este chirurgical i
const n extracia cristalinului.
Luxaia posterioar a cristalinului, n vitros, se manifest prin scderea
vederii ce poate fi corectat cu lentile sferice convexe de putere ridicat (+10, +11
dioptrii). De obicei luxaia posterioar este bine tolerat. La examenul oftalmoscopic
se vede cristalinul luxat n vitros. n timp pot aprea complicaii: uveita facoantigenic
i glaucomul secundar. Tratamentul este chirurgical (extracia cristalinului) i poate fi
temporizat atta timp ct cristalinul este bine tolerat.
Luxaia cristalinului sub conjunctiv apare dup contuzii violente care conduc
la rupturi sclerale cu deplasarea cristalinului pn sub conjunctiv. Intervenia
chirurgical se impune de urgen practicndu-se ndeprtarea cristalinului i sutura
plgii sclerale. Aceti globi sunt compromii funcional i cu potenial de apariie a
oftalmiei simpatice.
Pupila 209
Capitolul 15
__________________________________
PUPILA
Pupila este un orificiu circular situat n centrul diafragmului irian. Prin
motricitatea sa, pupila dozeaz n mod reflex cantitatea de lumin care ptrunde n
interiorul ochiului, protejnd totodat retina mpotriva unei iluminri puternice.
Embriologie
Motilitatea pupilei depinde de doi muchi: sfincterul pupilar inervat de fibre
vegetative parasimpatice i dilatatorul inervat de fibre simpatice.
Muchii pupilomotori i au originea n neuroectodermul irian. Stratul anterior
al neuroectodermului va da natere sfincterului, n decursul celei de a 4-a lun a vieii
fetale, iar muchiul dilatator se va forma n luna a 5-a.
Sistemul nervos vegetativ are o embriologie diferit. Fibrele preganglionare
deriv din tubul neural iar cele post ganglionare i au originea n creasta neural.
Elemente de anatomie
Diametrul pupilar normal este cuprins ntre 2-4 mm. El se modific permanent
producndu-se fie mrirea pupilei (midriaz), fie micorarea acesteia (mioz). Jocul
pupilar este asigurat de muchiul sfincter pupilar i muchiul dilatator care se afl sub
dependena fibrelor vegetative. Aceste fibre nervoase funcioneaz conform legii
inervaiei reciproce a lui Sherington, potrivit creia excitaia unei categorii de fibre
determin inhibiia celeilalte. Normal, aciunea irido-constrictoare a parasimpaticului
este dominant, simpaticul avnd rolul de a menine tonusul muchiului dilatator i de
a inhiba centrul constrictor pupilar.
Anatomia cilor pupilare cuprinde muchii care asigur dinamica pupilar,
arcurile reflexelor pupilare care produc mioz sau midriaz, precum i centrii
pupilomotori.
Sfincterul pupilar este un muchii neted situat n grosimea irisului n
vecintatea orificiului pupilar. Dilatatorul pupilei este o lam subire de esut
mioepitelial dispus pe toat suprafaa irisului, cu aspect radiar, care se inser nuntru
pe o condensare a stromei iriene (ca i sfincterul) iar n afar pe un inel fibros situat la
jonciunea irido-ciliar.
Arcurile reflexelor pupilare ca i centrii pupilomotori vor fi studiate n detaliu
la capitolul care prezint reflexele pupilare.
210
Oftalmologie practic
Fiziologie
Pupila ndeplinete trei funcii:
Dozeaz cantitatea de lumin care intr n ochi, permind astfel o
vedere clar la variaii destul de mari ale intensitii luminii;
Mrete adncimea focarului sistemului optic prin micorarea
fasciculului de lumin datorit miozei;
Reduce aberaia de sfericitate i aberaia cromatic prin intermediul
miozei.
Metode de examinare
Examinarea pupilei se efectueaz n lumin difuz, ambii ochi trebuind s fie
n mod egal luminai i s priveasc n deprtare. Se examineaz:
1. Dimensiunile pupilei
n mod normal, diametrul celor dou pupile este egal, fiind variabil ntre 2-4
mm. Sub 2 mm este vorba de mioz iar peste 4 mm pupila este n midriaz. Diametrul
pupilar poate varia n raport cu vrsta (este mai mic la nou-nscut i la vrstnici), cu
starea de refracie (este mai mare la miopi), n funcie de echilibru nervos vegetativ
(pupilele sunt mai dilatate la subieci cu simpaticotonie). Uneori poate apare o mic
diferen ntre diametrul celor dou pupile ce nu depete 0,5 mm numit anizocorie
fiziologic. n aceast situaie inegalitatea pupilar i poate schimba sediul de la un
ochi la altul, iar reflexele pupilare sunt normale.
2. Msurarea diametrului pupilar se poate efectua prin:
-Metode de pupilometrie simpl care determin diametrul pupilar fie prin
comparaie cu cercuri de 1-11 mm diametru desenate, fie prin msurare cu un
dispozitiv adaptat la biomicroscop;
-Metode de pupilometrie diferenial, care studiaz cea mai mic diferen de
iluminare ce poate produce contracie pupilei;
-Metode fotografice sau cinematografice ce permit nregistrarea pupilogramei.
3. Forma pupilei
n mod normal, pupila are o form rotund, regulat, fiind localizat puin
excentric de partea nazal. Exist posibilitatea ca n mod patologic pupila s capete o
form neregulat: prin iridodializ sau rupturi sfincteriene n traumatisme sau
afeciuni inflamatorii prin sinechii iriene posterioare.
4. Poziia pupilei
Este aproape central la nivelul irisului. n anumite afeciuni pupila poate fi
descentrat de obicei aceast modificare se asociaz cu deformarea pupilar.
5. Culoarea pupilei
Normal pupila este de culoare neagr la examenul direct la lumina zilei i este
roie la examenul oftalmoscopic. Culoare se modific cu vrsta prin densificarea
cristalinului, la vrstnici pupila capt un reflex galben-cenuiu.
Pupila 211
212
Oftalmologie practic
Pupila 213
214
Oftalmologie practic
Pupila 215
______________________________________
PATOLOGIA PUPILEI
_____________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Normal pupilele sunt rotunde. Tulburrile de dezvoltare ale irisului pot
determina: anomalii de mrime, form sau poziie a pupilei.
Mioza congenital este reprezentat de o pupil punctiform, cu colereta ru
delimitat. Este adesea nsoit de alte anomalii oculare (embriotoxon posterior).
Midriaza congenital prezint pupila dilatat, cu reflex fotomotor diminuat i
este datorat unei agenezii a sfincterului.
Colobomul irian este nsoit de anomalii pupilare de form i mrime (pupile
liniare, filiforme, deformate prin sinechii iriene postinflamatorii n viaa intrauterin).
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
n traumatisme ale polului anterior ocular pot apare diferite modificri
pupilare:
-Midriaz paralitic nsoit de o deformare a pupilei;
-Rupturi sfincteriene care duc la modificarea formei pupilare;
-Reflexul fotomotor este diminuat;
-Pupila reacioneaz slab la miotice;
Patogenic, este vorba de o ruptur a fibrelor musculare iriene sau de
compresiunea filetelor nervoase.
Tratamentul acestor tulburri pupilare nu este unul specific, rezolvarea
afeciunii traumatice a polului anterior aduce i rezolvarea total sau parial a
deficitelor pupilare.
______________________________________________________________
216
Oftalmologie practic
Modificri de form
Pupila poate fi deformat prezentnd aspecte diferite:
-absena unei poriuni de iris (colobom congenital sau dobndit);
-ovalar cu axul mare vertical (atacul acut de glaucom sau contuzii);
-piriform n rupturi radiare iriene postraumatice sau inclavarea
irisului ntr-o plag penetrant la nivelul segmentului anterior;
-neregulat, cu aspect n trefl (prin sinechii n iridociclit).
Modificri de poziie
Pupila poate fi descentrat (corectopie) datorit unui proces de natur
traumatic (accidental sau operator) sau de natur inflamatorie (iridociclit).
Modificri de mrime
Pupilele pot fi micorate sub 2mm (mioza anormal) sau dilatate peste 4mm
(midriaz anormal). Mioza sau midriaza pot fi bilaterale sau unilaterale. Inegalitatea
pupilar este denumit anizocorie. n prezena unei anizocorii se ridic mai multe
probleme diagnostice: stabilirea mecanismului local (hiper sau hipotonie de sfincter
sau dilatator), stabilirea sediului leziunii i a naturii acesteia.
Pentru a rezolva primele dou aspecte avem la dispoziie proba colirurilor.
Proba colirurilor urmrete evidenierea rspunsului pupilar la aciunea
substanelor colinergice i adrenergice cu scopul de a preciza care este pupila
patologic i dac leziunea este dat de afectarea simpaticului sau parasimpaticului.
Bateria de coliruri cuprinde: cocaina 2%, homatropina 0,5% i uneori
adrenalina 1% sau pilocarpina 1%.
Mai nti se va instila cocain 2% la ochiul cu pupila mai mare, cu
scopul de a demonstra dac aceast pupil este normal, prezint o
paralizie a sfincterului sau o hiperaciune a dilatatorului. Cocaina
are aciune simpatomimetic (adrenergic) moderat, indirect, ea
dilat pupila numai dac fibrele simpatice postganglionare sunt
intacte i elibereaz norepinefrin. Dac pupila este normal, ea se
dilat moderat, dac midriaza este produs prin excitare simpatic
cocaina nu are nici un efect (midriaza de origine simpatic este deja
prezent), iar dac midriaza existent este dat de paralizia fibrelor
parasimpatice ea devine maxim (paralizia simpatic se adaug celei
parasimpatice).
Apoi se acioneaz asupra pupilei mai mici, prin instilare de cocain
2%. Dac pupila este normal, instilarea cocainei va determina o
midriaz uoar. Dac instilaia este fr efect poate fi o mioz
spastic (spasm al parasimpaticului) sau o mioz paralitic (paralizia
simpaticului i a dilatatorului).
Pentru a preciza diagnosticul se va instila homatropin 0,5%. Dac se produce
midriaz, mioza este de cauz spastic (homatropina este blocant anticolinergic al
parasimpaticului i sfincterului pupilar), fiind generat de contracia excesiv a
sfincterului pupilar; n cazul unui rspuns pupilar nul, mioza s-a datorat paraliziei
simpaticului.
Pupila 217
218
Oftalmologie practic
Pupila 219
220
Oftalmologie practic
Dac leziunile sunt localizate la nivelul ganglionului ciliar sau nervilor ciliari,
n cazul unor afeciuni orbitare apare numai oftalmoplegie intern (midriaz, paralizia
acomodaiei).
Pupila miotonic (sindromul Adie)
Este un sindrom caracterizat prin reacii pupilare anormale (pupilotonie) i
areflexie osteotendinoas; este de obicei unilateral.
Debuteaz la tineri, n special la sexul feminin (75% din cazuri), pupila
afectat este n midriaz, imobil;
- reflexul fotomotor este aparent abolit sau diminuat, (iluminarea prelungit
modific totui dimensiunea pupilei); dac este examinat reflexul fotomotor dup
meninerea pacientului timp de or n obscuritate, apare la iluminare o contracie
pupilar net, de amplitudine sczut, lent i progresiv;
-reflexul de convergen evideniaz o contracie lent la convergen i o
decontracie i mai lent i prelungit (contracie i decontracie de tip tonic);
-rar apare i o reacie de acomodare de tip tonic;
-n 50% din cazuri apare abolirea reflexelor tendinoase (achilian i rotulian);
n aceste cazuri este vorba despre un sindrom Adie);
-instilarea soluiei de mecolil 2,5% este fr efect la pupila normal, dar
produce mioz n sindromul Adie (test specific).
Etiologic, pupila miotonic apare n:
-afectri ereditare;
-cazuri cu serologie luetic pozitiv;
-leziuni hipotalamice i ale lanului ganglionar simpatic;
-stri distrofice: distrofia miotonic, boala Friedreich, boala Charcot-Marie;
-afeciuni endocrine: leziuni hipofizare, boala Basedow, diabet;
-boli infecioase: encefalit, herpes zoster, tifos exantematic;
-stri toxice: alcoolism;
-reumatism al coloanei cervicale, tuberculoza ganglionilor hilului;
-leziuni oculoorbitare: contuzii, fracturi de orbit, corpi strini orbitari.
Evoluia este lent. n ani de zile unele cazuri pot evolua spre bilateralizare i
abolirea reflexelor osteotendinoase.
Tratamentul sindromului Adie nu este n prezent eficient. Instilarea de
eserin 0,5% crete ntr-o oarecare msur confortul vizual.
Tulburri pupilare rare
Hippusul pupilar este o succesiune rapid de contracii i dilatri pupilare fr
corelaie cu excitaiile periferice. Poate apare n:
-paralizia nervului oculomotor comun (III);
-scleroz n plci, unde se asociaz cu nistagmusul rotator antiorar;
-afeciuni cardio-vasculare cu variaii mari de tensiune (insuficien aortic,
anevrism arteriovenos).
n afara sindroamelor menionate se pot ntlni i alte reacii pupilare rare cum
ar fi: dilatarea paradoxal a pupilei la lumin sau la vederea de aproape.
Vitrosul 221
Capitolul 16
______________________________________
VITROSUL
Vitrosul este un esut mezenchimatos, cu consisten gelatinoas, transparent.
El este constituit din 99% ap i ocup spaiul intraocular cuprins ntre retin, corp
ciliar i cristalin, reprezentnd aproximativ 2/3 din coninutul globului ocular (3,9 ml).
Embriologie
Vitrosul se dezvolt din a 4-a sptmn de via intrauterin, din celulele
mezenchimale n continuitate direct cu mezenchimul situat la rebordul cupulei
optice, care particip la formarea endoteliului coreean i a stromei corneene. Acesta
este vitrosul primitiv.
Din a 6-a sptmn de via intrauterin apare vitrosul secundar, ntre retin
i vitrosul primitiv, caracterizat prin apariia fibrelor colagene. La participarea
vitrosului secundar particip i sistemul vascular hialoidian, care se dezvolt dup
sptmna a 6-a, prin aportul de celule mezenchimatoase, care se transform n
hialocite.
Din sptmnile 7-8 ncepe sinteza acidului hialuronic. Se formeaz astfel
vitrosul adult. Fibrele care separ vitrosul primitiv de vitrosul adult i relicvele
sistemului vascular hialoidian formeaz canalul Cloquet.
Aspecte anatomo-fiziologice
Anatomie macroscopic
La examenul biomicroscopic vitrosul apare ca un ansamblu de membrane
sinuoase i refringente care corespund condensrii tramei colagene, separate de lacune
optic vide, mobile la micrile globului ocular.
n structura vitrosului recunoatem urmtoarele zone (Fig. 17.1):
canalul Cloquet canal care strbate vitrosul cu direcie anteroposterioar, de la faa posterioar a cristalinului la papila optic;
zona plicata este localizat n jurul canalului Cloquet, n partea
anterioar; ntre cristalin i zona plicata se formeaz o zon de
aderen foarte puternic numit ligamentul Wieger;
zona sacular este localizat mai n periferie avnd aspect de linii
refringente cu dispoziie concentric n bulb de ceap;
222
Oftalmologie practic
Vitrosul 223
___________________________________________
PATOLOGIA VITROSULUI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Persistena vitrosului primitiv. Este o anomalie atribuit unei tulburri n
resorbia vitrosului primitiv. Apare sub aspectul unei membrane opace
localizat posterior de cristalin, care n timp se hipertrofiaz i mpinge irisul
anterior, cu scderea profunzimii camerei anterioare. Uneori aspectul este de
mas tumoral opac retrocristalinian, cu aspect de psudogliom. Complicaii
sunt reprezentate de cataract i glaucomul secundar.
Persistena arterei hialoide. Pe traiectul arterei hialoide pot persista relicve
embrionare determinate de resorbia incomplet a acesteia. Ele sunt localizate
anterior, pe faa posterioar a cristalinului, fie posterior n regiunea
prepapilar sub forma unui voal prepapilar.
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Contuzii oculare
n contuziile oculare nchise pot apare n vitros hemoragii vitreene. Acestea
determin scderea marcat a vederii, care apare brusc odat cu inundarea vitrosului
cu snge. Prezena sngelui n vitros determin dezorganizarea tramei fibrilare.
De menionat c traumatismele nu sunt singurele cauze de hemoftalmus;
acesta poate s apar i n alte contexte patologice: retinopatie diabetic, periflebit
retinian cu hemoragii recidivante, afeciuni vasculare, hemopatii etc.
Dac hemoragie este masiv, determin pierderea total a acuitii vizuale,
pn perceperea luminii; fundul de ochi nu se lumineaz la examenul oftalmoscopic.
n cazul n care hemoragia este mai puin abundent, este semnalat de pacient sub
forma unor opaciti de culoare neagr sau roie, mobile cu micrile globului ocular.
Exist dou situaii distincte:
sngele nu a ptruns n vitros, fiind localizat fie naintea hialoidei
anterioare, sub forma unei lame hematice de diferite grosimi, fie n
spatele hialoidei posterioare, prezentnd nivel lichidian orizontal;
sngele a ptruns n structura vitrosului, cnd se prezint sub form
de cheaguri suspendate, fie localizat decliv, fie hemoragie difuz.
Cu ct hemoragiile sunt mai mobile, vitrosul este mai lichefiat, cu posibiliti
de resorbie mai bune. Evoluia hemoragiei este n funcie de localizarea acesteia:
- dac hemoragia este localizat n afara vitrosului, sngele va coagula mai
puin n mediu lichid i resorbia va fi rapid;
- cnd hemoragia este localizat n structura gelului vitreean, colagenul va
antrena o agregare a plachetelor cu formare de cheaguri; dac cheagul este lizat,
hemoglobina eliberat va antrena o depolimerizare a acidului hialuronic i n paralel
Oftalmologie practic
224
Vitrosul 225
ocular. Acestea sunt afeciuni foarte grave, care determin n timp dezorganizarea
globului ocular, cu pierderea ireversibil a acuitii vizuale.
Att n cazul plgilor oculare, al hialitelor infecioase i inflamatorii i n
unele cazuri de hemoragii intraoculare, evoluie este ctre organizarea vitrosului, cu
formare de bride i membrane, cu potenial foarte redus de resorbie. Acestea
determin n timp retracii ale vitrosului cu decolare de retin.
Celulele responsabile de retracia vitrosului sunt variate:
- celule conjunctivale fibroblaste de la nivelul vitrosului periferic, din pars
plana sau din coroid, activate n procese inflamatorii (coroidite,
hialite), sau de o leziune sclerocoroidian de la nivelul porii de
intrare (plgi);
- celule pigmentate de la nivelul epiteliul pigmentar, la nivelul unei
dehiscene retiniene;
- celule gliale care penetreaz direct vitrosul plecnd de la o ruptur a
limitantei interne.
Toate aceste celule se activeaz, se multiplic i sintetizeaz colagen, dnd
natere la un esut fibrocelular, cu mare capacitate retractil; bogia acestui esut n
colagen i pigment determin scderea transparenei. La retracia vitrosului celulele
particip att direct, ct i prin neocolagenul sintetizat:
- celulele se unesc unele cu altele i ntruct citoplasma celular conine
filamente asemntoare celor din celulele musculare, contracia acestora va determina
retracii vitreene;
- paralel fibrele de colagen se condenseaz n tractusuri groase, aprnd
retracia masei vitreene, care se produce ntr-un timp variabil (de la cteva zile, la
cteva luni); retracia vitrosului va aciona asupra retinei, determinnd decolarea
secundar a acesteia.
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale vitrosului se numesc hialite; sunt afeciuni grave,
care prin complicaii generate, mai ales n lipsa unui tratament aplicat precoce, pot s
determine pierderea ireversibil a vederii.
Etiopatogenie
n marea majoritate a cazurilor sunt de natur infecioas, vitrosul
reprezentnd un mediu optim de cultur:
Germenii piogeni sunt frecveni implicai i ajung la nivelul vitrosului mai
ales n plgile oculare perforante, care pot produce inflamaii oculare purulente, de
diferit gravitate, ce ajung pn la flegmonul ochiului (panoftalmia); diseminarea se
poate face i pe cale metastatic, n septicemiile severe;
Micozele sunt reprezentate mai ales de candida albicans, la persoane cu
imunitate sczut (toxicomani, boli cronice anergizante); iniial apar mase mici
albicioase n zona preretinian n zonele perivasculare; n cazurile favorabile dispar
sub tratament, n cazurile defavorabile determin organizri vitreene, cu inflamaii
trenante i decolare de retin.
Afeciunile parazitare sunt determinate de toxocara canis i cisticercoz
226
Oftalmologie practic
AFECIUNI DEGENERATIVE
1. DEGENERESCENE CATIGATE
Sincizis scintilant. Reprezint o alterare degenerativ bilateral a vitrosului, care nu
se nsoete de tulburri vizuale. Apare dup vrsta de 40 de ani i se caracterizeaz de
apariia unor opacitti glbui, corespunznd cristalelor de colesterol foarte mobile, n
snul unui vitros anormal de fluid (lichefiat).
Hialita asteroid. Este rar i n trei sferturi din cazuri este unilateral; este mai
frecvent la brbai i apare la vrste mai naintate. Se caracterizeaz prin prezena
unor opaciti mici rotunde, de culoare alb, ntr-un vitros cu structur dens (aspectul
este comparat cu fulgii de nea). Corpii asteroizi sunt constituii din stearat sau palmitat
de calciu; n unele cazuri sunt de dimensiuni mari, determinnd scderea vederii, nct
vitrectomia este justificat.
Amiloidoza. Poate fi heredofamilial sau poate s apar n cazul unei amiloidoze
sistemice. Opacittile se prezint sub form de depozite albicioase cu aspect vtos,
iniial pe pereii arterelor retiniene, invadnd ulterior vitrosul posterior i realiznd un
Tyndall ca zpada. Diagnosticul se pune biopsia conjunctival sau a muchilor
oculomotori. Tratamentul const n vitrectomie.
2. HEREDODEGENERESCENE VITREORETINIENE
Este vorba de trei afeciuni caracterizate de aceleai elemente, dar de expresie
i transmisie variabil, corespunznd probabil unei insuficiene de cretere a foiei
interne a cupulei optice, cu aderene ntre cele 2 foie embrionare; progresia leziunilor
se face prin traciuni vitreene.
Maladia Wagner. Este o afeciune autosomal dominant, care se transmite cu o
penetran de 100%. La natere ochiul este normal, n timp vitrosul degenereaz
progresiv cu lichefacie i formare de neomembrane fibroase, ce formeaz arcade
periferice cu aspect de fenestraii ecuatoriale. Hialoida posterioar este ngroat.
Vitrosul 227
Retina
227
Capitolul 17
______________________________________
RETINA
Retina este membrana nervoas a ochiului, denumirea provenind din
comparaia cu o reea localizat n jurul vitrosului.
Embriologie
Retina are origine ectodermic, iar vasele i tecile gliale care le nconjoar au
origine mezodermic.
Dezvoltarea retinei ncepe n sptmna a 4-a de via intrauterin, cnd
vezicula optic se nvagineaz pentru a forma cupula optic; perete extern va rmne
monostratificat i va forma epiteliul pigmentar, iar poriunea nvaginat va fi sediul a
numeroase mitoze dnd natere celorlalte straturi ale retinei. ntre epiteliul pigmentar
i restul retinei rmne o zon de clivaj, rezultnd din juxtapoziia celor dou foie.
Diferenierea celular ncepe dup sptmna a 8-a, dnd natere la celulele
ganglionare, bipolare i amacrine, iar dezvoltarea fotoreceptorilor din sptmna 13-a.
Jonciunile sinaptice ntre straturile celulare se individualizeaz precoce.
Retina
229
Metode de examinare
1. Examinarea morfologic a retinei
a. Examinarea fundului de ochi
Examinarea clinic a aspectului retinei se face cu ajutorul oftalmoscopiei;
oftalmoscopia este de dou feluri, direct i indirect. Oftalmoscopia direct d o
imagine dreapt, real a retinei, examinarea fcndu-se cadran cu cadran, ncepnd
din zona papilei optice i a maculei. Oftalmoscopia indirect, ofer o imagine
rsturnat, dar are avantajul de a da o imagine de ansamblu, cu o mai bun vizibilitate
a periferiei retinei. Examenul oftalmoscopic se face dup dilatarea pupilei cu un colir
midriatic de durat scurt (Mydrum).
b. Examinarea ecografic sau tomodensitometric
n general sunt utilizate cnd mediile oculare nu sunt transparente, neputnd fi
folosit metoda oftalmoscopic; n procesele tumorale aceste determinri pot
evidenia extensia la structurile vecine.
c. Angiografia fluoresceinic
Este o metod de vizualizare a sistemului vascular retinian, prin introducerea
unei substane de contrast fluoresceinice n vena cubital la nivelul plicii cotului;
substana fluorescent ajunge n vasele retiniene i n funcie de timpul i modul n
care impregneaz vasele retinei, se pot trage concluzii utile pentru diagnostic n multe
boli vasculare, inflamatorii i degenerative ale retinei.
3. Examinarea electrofiziologic
Explorrile electrofiziologice studiaz fenomenele electrice de la nivelul
epiteliului pigmentar i de la nivelul retinei neurosenzoriale n repaus i dup excitaia
luminoas. Aceste examinri sunt reprezentate de:
electrooculogram care reprezint culegerea potenialului de
repaus retinian, relevnd stadiul funcional al epiteliului pigmentar i
al articolului extern al fotoreceptorilor retinieni;
electroretinograma care reprezint culegerea potenialului electric
retinian provocat printr-o stimulare luminoas; el reflect activitatea
cuplului celul senzorial-celul bipolar;
potenialul vizual evocat reprezint obinerea de rspunsuri ale
cortexului occipital la stimulii vizuali.
______________________________________________________________
PATOLOGIA RETINEI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Fibre de mielin
Mielinizarea fibrelor nervului optic se face progresiv n viaa intrauterin
ncepnd de la centru ctre periferie; n mod normal mielinizarea se oprete la nivelul
lamei criblata, astfel nct la nivel retinian fibrele optice, nu posed teac de mielin.
n unele situaii mielinizarea depete nivelul lamei criblata, i fibrele optice
Retina
231
Retinoschizisul
Malformaie a retinei periferice, dispus n special n sectorul inferior.
Reprezint o dedublare a retinei, cu decolarea straturilor superficiale, care au aspectul
unui vl translucid, straturile profunde rmnnd aplicate la membrana Bruch.
_____________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Att contuziile ct i plgile oculare se pot solda cu afectare retinian care
condiioneaz n mare parte prognosticul traumatismului ocular.
Contuzii oculare
n cazul contuziilor oculare pot apare o serie de leziuni traumatice la nivelul
retinei, cu pronostic variabil:
Hemoragii retiniene
Sunt localizare n special la nivelul segmentului posterior ocular; n general se
resorb n perioada urmtoare, resorbia fiind favorizat de repaosul la pat i
tratamentul cu protectori vasculari i hemostatice.
Rupturile retiniene
Pot s reprezinte punctul de plecare al unei decolri de retin, mai ales dac
sunt localizate periferic.
Sindromul Purtscher
Se caracterizeaz prin instalarea brusc a numeroase hemoragii papilare i
retiniene, cu edem retinian de staz, consecutiv compresiunii toracice, cu refluxul
sngelui din torace spre craniu prin venele cave i jugulare. Leziuni asemntoare au
fost descrise la piloii catapultai din avioane, sau la piloii de elicopter care pierd
brusc din nlime.
Din punct de vedere oftalmoscopic, la nivelul retinei apar foarte multe
hemoragii i exsudate dispuse perivascular pn n periferia fundului de ochi. Vederea
scade imediat dup accident, dup care evoluia este destul de favorabil, cu
recuperare n prima sptmn de tratament. Tratamentul este reprezentat de
medicaie vasoprotectoare i hemostatic.
Edemul retinian
Poate fi central sau periferic:
o edemul central Berlin, este localizat la nivelul segmentului
posterior, retina avnd aspect ischemic albicios, cu macul care
contrasteaz prin coloraia roie (macul cireie aspect foarte
asemntor cu cel descris n ocluzia de arter central);
fiziopatogenic, edemul apare datorit tulburrilor vasculare
ischemice retiniene n urma impactului;
_____________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale retinei se numesc retinite, dar inflamaia izolat,
fr asocierea inflamaiei coroidiene este foarte rar, n general cele dou membrane
fiind afectate simultan n procesele inflamatorii (corioretinite).
n unele situaii ns, ptrunderea pe cale sanguin a agenilor infecioi sau a
toxinelor acestora la nivelul straturilor interne ale retinei, determin o inflamaia
localizat la nivelul retinian. n funcie de severitatea infeciei hematogene, leziunile
prezint mai multe aspecte:
Forme acute
Retinita focal subacut (Retinita septic Roth)
Este determinat de emboli microbieni cu virulen atenuat din procese
septicemice de etiologice variat (streptococ viridans, stafilococ, pneumococ etc).
Oftalmoscopic la nivelul retinei se observ apariia unor pete albe exsudative ,
rotunde sau ovalare, de mici dimensiuni (petele Roth) i mici hemoragii. Leziunile
reprezint mici zone de ischemie, determinate de alterrile capilare prin emboli
microbieni, sau prin aciunea toxinelor bacteriene. Tratamentul este antibiotic;
prognosticul este bun n cazurile tratate corect.
Retina
233
Forme cronice
Tuberculoza retinian este caracterizat de prezena unor focare
albicioase de talie i numr variabil, localizate perivascular. De obicei afectarea se
face concomitent cu afectarea coroidian.
Sifilisul retinian poate s fie congenital sau dobndit;
- n sifilisul congenital aspectul fundului de ochi se caracterizeaz prin
apariia unor mici zone pigmentate, punctiforme, care alterneaz cu
zone de depigmentare retinian (aspect de sare i piper);
- n sifilisul dobndit aspectul este de focare de corioretinit.
_____________________________________________________
AFECIUNI VASCULARE
Retinopatia hipertensiv
Este complicaia ocular a hipertensiunii arteriale; riscul crescut al
complicaiilor oculare retiniene vasculare (obliterarea arterei centrale a retinei sau a
venei centrale a retinei) sau extraretiniene (ischemie papilar sau coroidian) impune
supravegherea ocular a pacienilor hipertensivi.
Retina
235
Diagnosticul pozitiv
Este uor cu ajutorul examinrii oftalmoscopice; stadializarea modificrilor
oftalmoscopice este util medicilor cardiologi n vederea stadializrii bolii
hipertensive i a prescrierii tratamentului medicamentos.
Diagnosticul diferenial
Se face cu afeciuni care determin hemoragii i exsudate la nivelul retinei.
- tromboza de ven central a retinei;
- retinopatia diabetic;
- neuropatia optic ischemic anterioar.
Evoluie, complicaii
n cursul hipertensiunii arteriale netratate sau necompensate, pot apare
complicaii redutabile, care pot determina decesul pacientului (infarct miocardic,
accidente vasculare cerebrale).
La nivel retinian hipertensiunea arterial poate determina complicaii
vasculare care determin pierderea ireversibil a acuitii vizuale:
- obliterarea arterei centrale a retinei;
- tromboza venei centrale a retinei;
- neuropatie optic ischemic anterioar;
- ischemie coroidian.
Mai rar pot apare hemoragii intravitreene, paralizii oculomotorii prin
accidente vasculare cerebrale, deficite hemianopsice prin afectarea cilor optice
intracraniene.
Tratament
Tratamentul este condus de medicul cardiolog i se face cu antihipertensive i
vasodilatatore; foarte important este prevenirea apariiei retinopatiei hipertensive i
dac aceasta exist, prevenirea apariiei complicaiilor acesteia prin medicaie
vasoprotectoare.
Etiopatogenie
Cauza opririi sau insuficienei circulatorii poate s fie o embolie arterial, la
care se supraadaug spasmul arterial sau o tromboza arterial, cauzat de alterarea
parietal degenerativ sau inflamatorie.
Retina
237
Aspect clinic
Subiectiv, ocluzia arterei centrale a retinei este caracterizat prin pierderea
total a acuitii vizuale, brutal, pn la percepia luminii, precedat de episoade de
amauroz fugace; recuperarea vederii se face numai dac ocluzia a fost tranzitorie,
respectiv n cazul embolilor de dimensiuni
mai mici, care se pot mobiliza, sau n cazul
spasmului arterial cupat prin medicaie
spasmolitic.
Examenul obiectiv se bazeaz pe
examinarea oftalmoscopic, unde se
remarc edemul ischemic retinian, care se
instaleaz n primele ore de la accident;
retina ischemic are culoare alb-cenuie, de
aspect opac, mai ales n polul posterior.
Macula contrasteaz prin culoare cu retina
palid, avnd aspect rou-cireiu; explicaia
prezenei acestei zone l reprezint absena
retinei interne la nivelul foveolei, cu
vizibilitatea coroidei normal vascularizate,
prin transparena retinei. Vasele retiniene
(att arterele ct i venele) sunt filiforme, goFig. 17.4 Ocluzie de ACR
lite de snge (Fig. 17.4).
Cnd ocluzia intereseaz numai un ram al arterei centrale, edemul se
localizeaz la nivelul acestuia, iar defectul vizual este corespunztor zonei afectate,
care are limite nete i evidente.
Evoluie i prognostic
n general prognosticul obstruciei de arter central este sumbru, deoarece
pacienii se prezint tardiv; la aceti pacieni acuitatea vizual este pierdut ireversibil.
Deopotriv prognosticul rmne rezervat i n cazul pacienilor care se adreseaz din
primele ore medicului specialist.
Sechelele ocluziei arterei centrale a retinei se traduc prin atrofia retinei interne
i atrofia nervului optic, cu pierderea ireversibil a vederii.
Mai pot apare hemoragii retiniene i vitreene i neovascularizaia unghiului
camerular cu apariia glaucomului secundar, mai ales n formele de ram arterial.
Tratamentul
Trebuie instituit cu maxim urgen: pacientul este spitalizat i sedat.
Se administreaz medicaie spasmolitic i vasodilatatoare pe cale local (n
injecii retrobulbare atropin, papaverin, tolazolin) i general . Se administreaz
deopotriv medicaie vasoprotectoare, anticoagulante i fibrinolitice.
Etiopatogenie
Cauza este vascular, fiind determinat de tromboze favorizate de terenul
aterosclerotic sau hipertensiv; pot fi de asemenea incriminate stenoze carotidiene cu
ncetinirea fluxului sanguin, sau cauze hematologice. Diabetul reprezint un important
factor de risc.
Aspect clinic
Afeciunea apare la subiecii vrstnici, peste 60 de ani, cu antecedente cardiovasculare. Accidentul se instaleaz ntr-o perioad de cteva ore.
Subiectiv, pacientul menioneaz uneori o serie de prodrome constnd n
scurte eclipse vizuale, dup care acuitatea vizual scade brusc.
Obiectiv, la examenul oftalmoscopic aspectul este caracteristic:
- vasele retiniene sunt dilatate i tortuoase; venele au calibru de 2-3 ori fa
de aspectul normal, datorit blocajului n amonte care face ca sngele s
stagneze n vasele retiniene;
- numeroase hemoragii striate i exsudate dure (strlucitoare i bine
delimitate) localizate de-a lungul vaselor pn n periferia fundului de
Retina
239
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe simptomatologia subiectiv (scderea acuitii vizuale) i semnele
obiective (examenul oftalmoscopic, cu prezena hemoragiilor i exsudatelor
perivasculare diseminate pe ntreg fundul de ochi).
Diagnosticul diferenial
Evoluie, complicaii
Evoluia este mai defavorabil n cazul formelor ischemice, datorit apariiei
vaselor de neoformaie, care predispun la hemoragii retiniene i vitreene.
O complicaie deosebit de grav este glaucomul secundar neovascular, care
apare datorit dezvoltrii vaselor de neoformaie la nivelul unghiului irido-corneean,
cu obstrucia cilor de eliminare a umorii apoase.
Tromboza de ven central se poate bilateraliza, de aceea un tratament
corespunztor al afeciunii cauzatoare este indicat pentru a preveni afectarea ochiului
congener.
Tratamentul
Tratamentul ocluziei de ven central a retinei trebuie instituit de urgen, n
condiii de spitalizare a pacientului.
Se administreaz anticoagulante de tip heparin, care se continu cu
dicumarinice (trombostop) pn la dublare fa de martor a timpului de protrombin
(timpul Quick) sau a activitii tromboplastinice pn la 40%.
Se adaug la tratament, medicaie vasodilatatoare i protectori vasculari.
Este necesar tratamentul afeciunii cauzatoare: HTA, ateroscleroz, diabet,
boli hematologice.
La nivel ocular, n formele ischemice sau mixte este indicat fotocoagularea
laser a zonelor ischemice, sau panfotocoagularea (fotocoagularea ntregii retine, cu
excepia zonei centrale a acesteia). Fotocoagularea previne apariia complicaiilor
hemoragice i a glaucomului secundar neovascular.
La domiciliu pacientul va fi dispensarizat pentru a se face profilaxia
accidentului vascular la ochiul congener.
Retinopatia diabetic
Lezarea vaselor retiniene reprezint una din manifestrile microangiopatiei
diabetice, leziunea iniial aprnd la nivelul capilarelor.
Fiziopatologie
Retina
241
Retina
243
Aspecte clinice
Din punct de vedere subiectiv, acuitatea vizual este modificat n funcie de
stadiul afeciunii, atingerea macular reprezentnd un element foarte important pentru
funcia vizual.
Din punct de vedere oftalmoscopic aspectul este destul de caracteristic,
prezena microanevrismelor cu aspect punctiform, roii, rotunde i bine delimitate,
fiind patognomonic pentru retinopatia diabetic (Fig. 17.6).
Hemoragiile retiniene apar datorit pereilor alterai la nivelul
microanevrismelor, care devin permeabili pentru hematii; hemoragiile pot s
fie localizate superficial n stratul fibrelor optice, avnd aspect striat, sau pot
s fie profunde, intraretiniene n stratul plexiform extern aprnd sub forma
unor hemoragii rotunde, mai mari dect microanevrismele i mai nchise la
culoare; microanevrismele apar sub form de puncte roii, n gmlie de ac
(vezi plana).
Retina
245
Exsudatele dure (uscate) se prezint sub forma unor pete de culoare albglbuie, bine delimitate i cu aspect strlucitor; sunt localizate n stratul
plexiform extern, fiind produse prin extravazarea lipidelor i
glicolipidelor din snge, prin peretele vascular modificat; n regiunea
macular se pot dispune grupat sub form de stea, ntre fibrele optice.
- Exsudatele superficiale sau moi, nu sunt specifice retinopatiei diabetice,
putnd s fie ntlnite i n retinopatia hipertensiv, tromboza de ven
central a retinei etc. Oftalmoscopic aceste exsudate se prezint sub forma
unor pete sau noduli vtoi, cu margini estompate, de culoare albicioas.
Reprezint zone de ischemie localizat retinian, datorit obstruciei unor
vase mici arteriolare cu ntreruperea fluxului n teritoriul aferent.
Edemul retinian i are originea n tulburrile de permeabilitate ale
capilarelor retiniene. Este vorba de un transudat care se acumuleaz n stratul
plexiform extern. Apariia edemului n zona macular duce instalarea
degenerescenei microchistice maculare.
Vasele de neoformaie apar n zonele de hipoxie retinian, pentru a suplea
lipsa de oxigen; aceste vase sunt ns foarte fragile i cu o permeabilitate
crescut datorit faptului c sunt formate doar dintr-un strat de celule
endoteliale fenestrate, ftr strat de pericite. Ele sunt localizate la suprafaa
retinei, intraretinian, sau retino-vitreean.
Proliferrile gliale apar n locul capilarelor obstruate sau distruse, sub forma
unor tractusuri dispuse mai ales n apropierea vaselor mari, de culoare
albicioas; predispun la decolare de retin i hemoragii vitreene prin traciune.
-
Complicaiile
Complicaiile retinopatiei diabetice sunt reprezentate de:
- hemoragia vitreean prin ruperea vaselor de neoformaie;
- glaucom secundar neovascular datorit apariiei vaselor de neoformaie la
nivelul unghiului camerular;
- decolare de retin prin traciuni la nivelul bridelor de proliferare glial;
- degenerescen macular prin organizarea edemului n regiunea macular.
Tratament
Tratamentul este condus de medicul diabetolog, constnd n administrarea
medicaiei hipoglicemiante: sulfamide orale sau insulin. Deoarece sulfamidele
hipoglicemiante nu opresc avansarea leziunilor retiniene i nu influeneaz sinteza
crescut de glicoproteine , n momentul n carepacientul prezint retinopatie diabetic,
medicul nu trebuie s ezite n a prescrie tratament cu insulin i n diabetul de tip II
(insulino-independent). Controlul glicemiei trebuie efectuat periodic. Este necesar a se
adauga protectori vasculari, steroizi anabolizani, hipolipemiante.
n cazul retinopatiei diabetice stadiu preproliferativ, se indic tratamentul
laser al zonelor de ischemie retinian, iar n retinopatia proliferativ, este indicat
panfotocoagularea laser (fotocoagulare a ntregii retine, cu excepia zonei centrale
perimaculare i papilare, pentru a preveni accidentele hemoragice.
Complicaiile retinopatiei (decolarea de retin, hemoragiile vitreene,
glaucomul secundar neovascular) beneficiaz de tratament individualizat.
Retina
247
Retinopatii medicamentoase
O serie de medicamente consumate a la long, i mai ales n doze mari
accidental, predispun la apariia unor forme de retinopatie acut sau cronic:
- intoxicaia chininic determin o form acut ischemic de retinopatie,
asemntoare ocluziei de arter central;
- fenotiazina i antipaludienele de sintez duc la la forme cronice de
retinopatie, cu mobilizri pigmentare la nivelul polului posterior.
_____________________________________________________________
AFECIUNI DEGENERATIVE
Afeciunile degenerative ale retinei se clasific n:
Degenerescene maculare
o degenerescene maculare legate de vrst
o degenerescenele maculare ereditare
Leziunile degenerative ale retinei periferice
Etiopatogenie
n cazul acestor afeciuni factorul vascular este de importan major,
considerndu-se c leziunile anatomoclinice degenerative sunt consecutive, deficienei
nutriionale la nivelul regiunii maculare. Dac factorul vascular local pare
indiscutabil, mecanismul intim de producere al leziunilor rmne ipotetic.
n funcie de stratul retinian la nivelul cruia debuteaz procesul degenerativ,
degenerescenele maculare se clasific n 4 categorii:
a. degenerescena primitiv retinovitreean leziunea este localizat
la nivelul neuroepiteliului retinian i limitantei interne
b. degenerescen macular pseudochistic leziunea este localizat
la nivelul foiei interne a retinei senzoriale
c. degenerescena coloid cu decolarea epiteliului pigmentar
leziunea este localizat la nivelul epiteliului pigmentar i
membranei Bruch
d. degenerescena areolar a maculei leziunea este localizat la
nivelul epiteliului pigmentar, cu atrofia regiunii maculare, datorit
obliterrii complete a coriocapilarelor din regiunea macular.
Aspecte clinice
Toate degenerescenele maculare senile oricare ar fi suportul anatomic, iniial,
provoac o disfuncie a conurilor din regiunea macular, avnd drept consecin
scderea n diferite grade a vederii. Afeciunea este progresiv, iar acuitatea vizual se
degradeaz n timp.
Formele clinice se difereniaz oftalmoscopic:
- Degenerescena primitiv retinovitreean (sindromul de retracie al
limitantei interne) apare n decolarea posterioar de vitros. Se produc
plisri ale retinei vizibile oftlamoscopic sub aspect de pliuri n regiunea
macular, datorit retraciilor retinovitreene. Frecvent apare o membran
preretinian alb translucid cu aspect de celofan.
- Degenerescena
macular
pseudochistic,
este
caracterizat
oftalmoscopic de prezena unei pierderi de substan la nivelul maculei,
perfect rotund, bine delimitat, cu diametru de DP pn la 1DP
(DP- diametru papilar).
- Degenerescena coloid a maculei se mai numete i degenerescen
disciform, datorit aspectului macular: placard exsudativ i/sau
hemoragic, proeminent, care cuprinde regiunea macular, pe o suprafa
ntins 2-3 DP.
- Degenerescena areolar este caracterizat prin apariia unui placard
atrofic, bine delimitat, ovalar sau policiclic, de culoare roietic, datorit
dispariiei epiteliului pigmentar de la acest nivel, lsnd vizibil coroida.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul este pus pe acuzele subiective (scderea acuitii vizuale) i
examenul oftalmoscopic, unde se evideniaz modificrile specifice fiecrei forme
clinice.
Diagnosticul este facilitat de aportul angiografiei fluoresceinice, aspectele
fiind patognomonice, pentru fiecare form i stadiu evolutiv.
Diagnosticul diferenial
Se face cu afeciunile inflamatorii corioretiniene maculare; aspectele sunt
tranate de angiofluorografie.
Tratament
Nici un tratament medical nu s-a dovedit a fi eficient n toate tipurile sau
stadiile evolutive de degenerescen macular senil. Se pot administrata protectori
vasculari, sau medicaie cu efect trofic la nivelul neuroepiteliului retinian.
Tratamentul chirurgical rmne indicat n anumite forme i const n disecia
membranelor epiretiniene, prin chirurgie endocular.
Retina
249
Maladia Stargard
Este o degenerescen a conurilor regiunii maculare, care este prezent de la
natere dar devine manifest la vrsta de 10-15 ani, prin scderea progresiv a vederii.
Etiopatogenie. Procesul degenerativ este dependent de o anomalie
enzimatic, ce induce tulburri n metabolismul antioxidant la nivelul epiteliului
pigmentar i al fotoreceptorilor, cu o dereglare a metabolismului lipopigmenilor. La
nivel retina se produce o dispariie parial sau total a straturilor externe ale
neuroepiteliului i epiteliului pigmentar. Afeciunea este ereditar, cu transmitere
autosomal recesiv, cele dou sexe fiind afectate n mod egal.
Aspecte clinice. Din punct de vedere subiectiv, copiii acuz scderea
progresiv a acuitii vizuale la ambii ochi, dup vrsta de 10-15 ani. Dup o perioad
de 15-20 de ani, leziunile se stabilizeaz, pacienii conservnd i n ultimele stadii o
vedere utilizabil (aproximativ 1/20).
Obiectiv, aspectul oftalmoscopic i angiofluorografic variaz de la un bolnav
la altul, dar se menine simetric la cei doi ochi n toate stadiile evolutive.
Leziunile maculare pot fi sistematizate n 3 stadii:
- Stadiul incipient
Se caracterizeaz prin dispariia reflexului foveolar, iar perimacular se
observ un reflex caracteristic al retinei n urm de melc. Apoi macula i
pierde aspectul omogen, lund un aspect granitat, datorit remanierilor de la
nivelul epiteliul pigmentar.
Angiofluorografic n acest stadiu sunt caracteristice apariia de ocele (pete
rotunde sub form de ochi), care se impregneaz cu fluorescein din timpii
precoce.
- Perioada de stare
Remanierile pigmentare de la nivelul maculei se accentueaz, macula capt
aspect de bronz btut; acest stadiu se ntinde pe o perioad de zeci de ani.
- Stadiul terminal
Corespunde unei atrofii corioretiniene i a epiteliului pigmentar cu mobilizri
importante pigmentare, lsnd evidente vasele mari coroidiene.
Retina
251
Retinopatia pigmentar
Este o degenerescen a epiteliului pigmentar i a neuroepiteliului i se
caracterizeaz prin mobilizri pigmentare dispuse n special n regiunea ecuatorial,
cu form caracteristic de osteoblaste.
Etiopatogenie
Este o afeciune care se transmite n mare parte autosomal recesiv (n 10% din
cazuri exist forme cu transmitere dominant) .
Afecteaz iniial segmentul extern al celulelor cu bastonae ntinzndu-se
ulterior i la nivelul conurilor; mai trziu sunt afectate straturile interne ale retinei i
zona coriocapilar. Segmentul extern al fotoreceptorilor se scurteaz i dispare
progresiv, pentru a fi nlocuit de magm granuloas eozinofil dispus ntre limitanta
extern i epiteliul pigmentar. n cursul evoluiei celulele epiteliului pigmentar
migreaz pn la nivelul limitantei interne, n cutarea unor zone mai bine oxigenate.
Aspect clinic
Din punct de vedere subiectiv afeciunea se manifest prin hesperanopie
(vedere slab n condiii de iluminare sczut); manifestrile apar la subiecii tineri.
Din punct de vedere obiectiv, retinopatia pigmentar se caracterizeaz prin
modificri oftalmoscopice i funcionale caracteristice:
- examenul fundului de ochi relev:
papil palid, decolorat cu aspect ceros;
vase de snge foarte ngustate (att arterele ct i venele),
devenind filiforme la o mic distan de papil.
- remanierile pigmentare apar mai ales la nivelul retinei periferice, sub
form de pete pigmentare stelate cu aspect osteoblastic, mai ales
perivascular (Fig -17.7, vezi plana).
Retina
253
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe acuzele subiective (hesperanopie), pe examenul oftalmoscopic,c u
prezena mobilizrilor osteoblastice caracteristice i pe examenul adaptometric i
perimetric. Celelalte examinri sunt complementare.
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte afeciuni care evolueaz cu diferite forme pigmentri retiniene
(pseudoretinopatiile pigmentare). Acestea apar n:
- diferite afeciuni virale (rubeol, variol, poliomielit)
- retinopatii toxice antipaludice de sintez, fenotiazine, indometacin.
Evoluie. Prognostic
Evoluia retinopatiei pigmentare este progresiv; scotomul inelar care apare
din fazele incipiente progreseaz ctre periferie i ctre centru, pn la apariia unui
cmp vizual tubular. Acuitatea vizual este modificat datorit afectrii maculare.
Tratament
Tratamentul retinopatiei pigmentare este ineficient; datorit modificrilor
circulatorii retiniene se utilizeaz medicamente cu efect vasodilatator, al cror efect nu
a fost ns probat de evoluia clinic.
______________________________________________________________
DECOLAREA DE RETIN
Decolarea de retin reprezint separarea celor dou straturi embrionare ale
retinei (epiteliul pigmentar i neuroepiteliul) ntre care nu exist jonciuni celulare.
Acest spaiu virtual este un vestigiu al cavitii centrale a veziculei optice; se vorbete
de decolare de retin atunci cnd acest spaiu devine real, dar de fapt aa cum am
artat este vorba numai de decolarea neuroepiteliului, cu dedublarea retinei (Fig. 17.8)
Fiziopatologie
Adeziunea ntre neuroepiteliu i epiteliul pigmentar e legat urmtorii factori:
- prezena mucopolizaharidelor cu rol de adeziune;
- activitatea metabolic normal a epiteliului pigmentar, prin care un flux
constact de lichid trece din cavitatea vitreean n coroid; rolul de pomp
al epiteliului pigmentar explic reaplicarea retinian n unele cazuri, n
afara unor puncii prin care s se extrag lchidul din cavitatea format;
- tamponamentul intern prin intermediul vitrosului n stare de gel.
n aceste condiii decolarea se produce prin mai multe mecanisme:
- fie retina este sediul unor traciuni care depesc fora de adeziune,
aprnd decolarea de retin prin traciune;
- fie decolarea este produs de ptrunderea unui lichid n spaiul de clivaj;
lichidul poate s fie de exsudaie sau de transudaie, din vasele coroidiene
sau din cavitatea vitrean, trecnd printr-o ruptur retinian.
Din punct de vedere fiziopatogenic decolarea de retin este:
- primitiv sau idiopatic, decolare acre se produce n absena unui fr
factor declanator evident; este determinat de afeciuni degenerative
corioretiniene, ongenitale sau dobndite (miopice, senile). n aceast
forma tabloul este dominat de dezlipire, singura care atrage atenia n
examinarea clinic a ochiului respectiv, de aceea a fost numit primitiv.
- secundar dup traumatisme, procese inflamatori, tumori.
Retina
255
Aspecte clinice
Afeciunea apare mai ales n decadele 5-6; studiile statistice arat c
aproximativ 50% din decolrile de retin apar la pacieni miopi, cu miopie medie. Alte
afeciuni care predispun la decolare de retin idiopatic sunt: afachia operatorie,
diabetul cu retinopatie proliferativ, degenerescenele retiniene periferice.
Simptomatologia subiectiv este destul de elocvent i poate fi sistematizat
n funcie de sediul alterrilor fiziopatogenice:
- Semnele subiective legate de alterarea vitreean sunt reprezentate de
miodezopsii i fosfene. Miodezopsiile apar sub form de mute volante
sau puncte care se mic odat cu micarea globului ocular. Fosfenele
sunt senzaii de luminoase sub form de scntei sau fulguraii produse n
general prin excitri mecanice.
- Semnele funcionale care indic decolarea de retin apar dup un interval
de timp variabil i sunt determinate de acumularea lichidului n spaiul de
clivaj. Pacientul acuz apariia unui vl negru, care mascheaz o parte a
cmpului vizual i cu tendina de a progresa. Interesarea macular se
Retina
257
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe simptomatologia subiectiv i examenul fundului de ochi.
Diagnosticul diferenial
Se face cu formele de decolare de retin secundare:
- tumorale
- inflamatorii
- exsudative.
Evoluie. Prognostic
Evoluia i prognosticul sunt grave, deoarece lipsa de nutrire a celulelor
vizuale desprinse de pe suportul fiziologic (coriocapilara), duce la alterarea
ireversibil a acestora cu pierderea vederii. Factorii de prognostic defavorabil sunt:
- decolrile instalate de mult timp, cu prezentarea tardiv a pacientului;
- decolrile recente dar puin mobile i fr tendin de reaplicare dup
decubit dorsal;
- decolrile cu rupturi multiple i de dimensiuni mari;
- cazurile cu afectare macular.
Tratamentul
Tratamentul este numai chirurgical i nu trebuie temporizat.
Scopul tratamentul este de a nchide rupturile retiniene, pentru a suprima
comunicarea anormal dintre cavitatea vitreean i spaiul subretinian, prin realizarea
unei cicatrici etane la nivelul soluiilor de continuitate.
- Retinopexia urmrete inducerea unei reacii inflamatorii la nivelul
retinei, pentru a se crea o cicatrice ntre cele dou foie decolate. Se
realizeaz prin : abordare transcleral (diatermie sau crioterpie), sau
endocular (fotocoagulare laser argon).
- Puncia lichidului din spaiul de clivaj pe cale transcleral
- Indentaia sclerocoroidian (tamponament extern)
reprezint
deprimarea sclerei pe cale extern, pentru a aduce n contact cele dou
foie decolate.
- Tamponamentul intern const n injectarea intravitreean a unui
material expansiv (gaze expansive), cu rolul de a mpinge din interior
retina pentru reaplicarea acesteia.
- Vitrectomia se face n cazul n care exist bride de proliferare, care trebuie
nlturate, pentru a elibera retina.
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile retiniene se dezvolt fie pe seama elementelor nervoase dnd
natere la tumori maligne, fie pe seama elementelor vasculare i conjunctive,
producnd tumori benigne, grave datorit consecinelor funcionale.
Retina
259
Capitolul 18
______________________________________________________________
NERVUL OPTIC
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare ale retinei i se
ntinde de la nivelul papilei optice pn la nivelul chiasmei optice, unde se produce o
decusaie parial a fibrelor optice.
Embriologie
Nervul optic, ca de altfel ntreg sistemul nervos somatic i vegetativ se
dezvolt din ectoderm. In sptmna a treia de via intrauterin, apare pe faa dorsal
a discului embrionar placa neural, din care se dezvolt sistemul nervos ;
transformarea plcii neurale n tub neural, ncepe din regiunea mijlocie, avansnd
treptat ctre extremiti. Nervii optici nu reprezint dect o prelungire anterioar a
substanei cerebrale, la sfritul primei luni, viitorul nerv optic fiind structurat deja n
dou poriuni distincte :
- o poriune juxtabulbar, cu fant colobomic ;
- o poriune retrobulbar, fr fant colobomic.
nchiderea fantei embrionare, se realizeaz aproximativ la sfritul
sptmnii a patra, constituind papila Bergmeister, care ulterior se resoarbe. Modificrile n resorbia papilei Bergmeister, duc la anomalii congenitale de nerv optic.
260
Oftalmologie practic
______________________________________________________________
ANOMALII CONGENITALE
Malformaiile congenitale ale nervului optic sunt determinate fie de un deficit
de nchidere a fantei embrionare, determinnd modificri majore, fie de o nchidere
incorect a fantei embrionare, ceea ce duce la apariia malformaiilor minore.
Aplazia nervului optic. Reprezint lipsa de dezvoltare a nervului optic asociat n
general cu malformaii encefalice, pn la anencefalie.
Hipoplazia nervului optic. Este mai frecvent i se caracterizeaz prin micorarea
diametrului papilei nervului optic, care este de pn la din suprafaa
papilar normal; se asociaz scderea acuitii vizuale, strabism i nistagmus.
Megalopapila. Se caracterizeaz prin creterea dimensiunilor papilare la un ochi,
fr semne funcionale; marginile papilei sunt bine conturate.
Papila dubl. Este o anomalie foarte rar, caracterizat prin apariia la un ochi a
dou papile cu vase retiniene separate.
Membrana epipapilar. Reprezint un rest embrionar mezodermic resorbit
incomplet ; se prezint sub forma unui vl de culoare cenuie, dispus anterior
de papil i aderent la aceasta.
Persistena papilei Bergmeister. Papila Bergmeister reprezint un rest embrionar,
sub forma unei mici mase de celule gliale, cu aspect de con, n centrul papilei
primitive, care se atrofiaz n mod fiziologic nainte de natere; defectul de
resorbie determin apariia unei papile cu aspect crnos, proeminent ce poate
fi confundat cu staza papilar.
Fibre cu mielin. (18.1) Reprezint
o mielinizare n exces a fibrelor
optic, ce se realizeaz i anterior
de lama criblat; mielinizarea
axonilor la nivel retinian, se
manifest prin apariia unor pete
de culoare alb-strlucitoare, la
nivelul periferiei papilei, cu
aspect pieptnat, care acoper
parial vasele retiniene. Nu se
asociaz deficite funcionale.
Tulburri n mielinizarea nervului
optic. Duc la apariia papilei gri
congenitale,
nsoit
de
Fig. 18.1 Fibre de mielin
amauroz, cu abolirea reflexului fotomotor i nistagmus ; apare la copiii prematuri, cu mielinizare
incomplet a fibrelor optice, avnd n general o evoluie favorabil, pe msur
ce axonii se mielinizeaz dup natere.
Oftalmologie practic
262
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Traumatismele nervului optic pot fi directe i indirecte.
traumatismele directe sunt produse prin penetrarea direct a agentului
vulnerant ascuit n orbit, cu lezarea direct a nervului optic ;
traumatismele indirecte se produc prin intermediul unor leziuni
orbitare, craniene sau la distan.
Traumatisme directe
Traumatismul se produce datorit lezrii directe a nervului optic de un obiect
ascuit ptruns n orbit sau prin smulgerea lui (avulsia nervului optic).
Leziuni prin ageni vulnerani ascuii
Se asociaz de leziuni ale structurilor din jur (muchi oculomotori extrinseci ,
vase sanguine, nervi).
Subiectiv, pacientul acuz dup traumatism, pierderea sau scderea marcat a
acuitii vizuale. Pupila este n midriaz areflexiv, cu reflex pupilar direct abolit, dar
cu pstrarea reflexului consensual.
Prognosticul este defavorabil, fiind n relaie cu importana leziunii nervului
optic i a structurilor nvecinate.
Avulsia nervului optic
Se ntlnete n traumatisme orbitare grave, ca urmare a ptrunderii n orbit,
transconjunctival sau transpalpebral a unui corp strin voluminos i ascuit (corn de
bou, umbrel etc.). In urma accidentului se produce o smulgerea nervului optic la
nivelul papilei, deoarece nervul optic este mai subire la traversarea canalului scleral.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea total i brutal a
acuitii vizuale i dureri intense oculare. Dac examenul oftalmoscopic este posibil
(mediile oculare sunt transparente), atunci la nivelul polului posterior, n locul papilei
optice, se observ numeroase hemoragii ntinse i o excavaie larg, n care nu se mai
recunoate emergena vaselor centrale.
Traumatisme indirecte
n cazul traumatismelor indirecte, nervul optic este lezat prin interesarea
acestuia n leziunile structurilor vecine sau prin leziuni la distan.
Traumatismele nervului optic n fracturi craniene
Sunt mai frecvent ntlnite, fiind n general produse n fracturi cerebrale ale
etajului anterior ; mai rar sunt implicate traumatismele regiunilor temporale i
occipitale. In general mecanismul este de strivire a nervului optic n eschilele osoase
produse de traumatism ; poriunea cea mai vulnerabil este cea intracanalicular.
Semnele subiective constau n apariia deficitului vizual imediat i complet.
Leziunea fiind n general situat mai posterior, n prima faz la nivelul fundului de
ochi nu apar modificri evidente ; dup mai multe sptmni se instaleaz ns atrofia
optic, cu papil de culoare alb, atrofic, cu margini bine conturate.
Sindromul Purtcher
Sindromul Purtcher apare n traumatismele grave toracice, caracterizndu-se
prin apariia unui edem retinian de staz, cu vase dilatate i tortuoase, cruia i
urmeaz apariia de exsudate i hemoragii perivasculare. Se consider c sindromul
apare datorit unui spasm arterial la nivelul nervului optic i al retinei, care determin
tulburri de permeabilitate la nivelul vaselor. Atrofia optic este secundar
sindromului ischemic. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea brusc
a acuitii vizuale.
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Nevrita optic
Inflamaiile nervului optic poart numele de nevrite ; n funcie de locul de
inflamare al nervului optic, nevritele optice sunt :
juxtabulbare dac inflamaia nervului se produce n regiunea
anterioar, respectiv anterior de ptrunderea vaselor centrale ale
retinei n nerv;
264
Oftalmologie practic
Aspecte etiologice
Etiologia neuropatiei optice juxta i retrobulbare include cauze inflamatorii,
degenerative, toxice. n funcie de sediul leziunii, cauzele inflamatorii sunt ntlnite
deopotriv n nevritele juxta i retrobulbare, n timp ce afeciunile degenerative i
toxice, produc n special forme de nevrit retrobulbar.
Cauze inflamatorii
Reprezint mai mult de jumtate din cazurile de neuropatii optice, fiind
caracteristice att pentru forma juxtabulbar ct i pentru cea retrobulbar ; pot fi
produse att de cauze locale ct i generale :
Cauze locale.
1. cauze intraoculare diferitele procese inflamatorii uveale pot constitui o
cauz de afectare a nervului optic ; dup clarificarea mediilor
transparente, se poate constata o papil decolorat, cu atrofie optic :
2. cauze intraorbitare de la procesele bacteriene intraorbitare extinse la
nivelul segmentului posterior al nervului optic
3. cauze rinosinusale datorit raporturilor intime ntre nervul optic n
special n segmentul intracanalicular cu celulele etmoidale posterioare sau
sinusul sfenoidal ;
4. infecii meningeale meningitele bacteriene constituie mai rar cauze de
neuropatii optice retrobulbare, cu excepia celor tuberculoase, sifilitice i
meningococice.
Cauze generale
Dup natura agentului patogen sunt bacteriene, virotice, parazitare i micotice.
Dintre infeciile mai frecvent incriminate sunt : tuberculoza, sifilisul, citomegalovirusul, rujeola, varicela-zoster, parotidita epidemic, toxoplasma etc.
Cauze focale
Originea focal a unei neuropatii este mai greu de apreciat ; mecanismul de
aciune este reflex, toxic sau alergic.
1.
Afectiunile dentare - sunt frecvent implicate n patogenia
neuropatiei optice; dinii implicai sunt n general cei cu
localizri subsinusale: premolarii i primii molari superiori
homolaterali. Caninii sunt mai rar implicai, iar incisivii n
mod excepional. Leziunile sunt de tip granuloame
periapicale, procese apexiale, inflamaii de pivoi.
Examenul radiologic este important n stabilirea
diagnosticului.
2.
Infeciile amigdaliene de tip amigdalit criptic pot fi
incriminate n etiologie ; descoperirea unui germen identic
n lichidul de aspiraie amigdalian i n umoarea apoas
pledeaz pentru acest mecanism de infectare.
3.
Colecistita, apendicita, infecia renal sau genital pot fi
de asemenea implicate.
Afeciuni demielinizante
Scleroza n plci este cea mai frecvent implicat, determinnd mai ales nevrit
retrobulbar ; afeciunea apare la subieci tineri i evolueaz n pusee.
Pacientul acuz pe ln simptomatologia legat de afectarea nervului optic,
alte afectri neurologice: tulburri piramidale, cerebeloase i vestibulare. Examenul
RMN relev focare de demielinizare sub form de plci diseminate n nevrax i n
substana alb a mduvei spinrii.
Neuromielita optic acut este mult mai rar i evolueaz cu nevrit optic
juxtabulbar bilateral cu debut acut i semne de mielit cu paraplegie flasc i
tulburri sensitive.
Afeciuni toxice
Sunt incriminate att toxicele exogene ct i cele endogene, producnt
neuropatie optic retrobulbar.
Toxice exogene
a). alcoolul etilic determin cea mai frecvent form de neuropatie optic
toxic retrobulbar, cu evoluie asimetric, progresiv, mai ales atunci cnd
efectul consumului de alcool de lung durat se cumuleaz cu efectul toxic al
nicotinei din tutun. Este o nevrit carenial, datorit leziunilor gastrice i
intestinale cu mal absorbia vitaminelor din grupul B i leziunilor hepatice.
b). alcoolul metilic apare datorit consumului accidental i evolueaz ntr-o
form supraacut, care se soldeaz frecvent cu decesul pacientului. Starea
general dup consum devine foarte grav, cu vrsturi, crampe abdominale,
convulsii, com. Cecitatea se instaleaz n primele 24 de ore.
c). alte toxice exogene
Sunt reprezentate de tricloretilenul, sulfura de carbon, benzolul, fenolul,
bromura de metil etc. Dintre medicamente etambutolul, isoniazida i
inhibitorii de monoaminooxidaz pot determina atrofie optic.
Toxice endogene. Poate fi menionat n aceast categorie neuropatia optic
diabetic, care este ns considerat de majoritatea autorilor ca o form
ischemic de boal, favorizat de terenul diabetic
Aspecte patogenice
Agenii patogeni responsabili de producerea nevritei optice juxtabulbare sau
retrobulbare acioneaz prin mecanism direct sau indirect :
- mecanismul direct agentul infecios acioneaz direct asupra esuturilor
nervoase, sau prin intermediul vaselor nutritive meningo-piale;
propagarea se poate face :
o
din vecintate (meninge, uvee, orbit) ;
o sau de la distan (prin intermediul vaselor de snge).
- mecanismul indirect prin intermediul exo i endo-toxinelor neurotrope,
eliberate de germenii patogeni.
Aspecte clinice
Aspectul difer n funcie de forma clinic: juxtabulbar sau retrobulbar,
deoarece afectarea anterioar a nervului optic se soldeaz cu apariia manifestrilor
oftalmoscopice, n timp ce n forma retrobulbar, acestea nu sunt prezente n stadiile
incipiente de boal.
266
Oftalmologie practic
Neuroretinit
-
268
Oftalmologie practic
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se pune pe acuzele subiective (scderea brusc a acuitii
vizuale), pe modificrile funcionale i examinarea fundului de ochi, corelat cu vrsta
pacienilor (n general subieci tineri sau aduli).
Diagnosticul diferenial :
- staza papilar edemul papilar este de regul bilateral, foarte intens, cu
scdere minim sau fr scdere a acuitii vizuale ;
- neuropatia optic ischemic anterioar afeciunea apare la vrste mai
naintate, pacientul acuznd scderea brusc a acuitii vizuale ; edemul
este alb ischemic, papila prezint marginile terse.
- afeciuni vasculare retiniene ocluzia de arter central a retinei i
tromboza venei centrale a retinei prezint semne oftalmoscopice specifice.
Nevrita optic retrobulbar
Neuropatia optic retrobulbar grupeaz un grup heterogen de afeciuni
(inflamatorii, degenerative i toxice) , localizate la nivelul nervului optic, posterior de
locul ptrunderii vaselor centrale n nervul optic.
Afeciunea se caracterizeaz prin prezena semnelor funcionale caracteristice
afectrii nervului optic :
- scderea acuitii vizuale ;
- modificri de cmp vizual cu scotom central ;
- discromatopsie n ax rou-verde ;
- modificri electrofiziologice ;
In aceast form nu apar modificri oftalmoscopice n stadiile incipiente,
deoarece procesul fiind localizat posterior nu sunt prezente modificrile papilare.
Decolorarea papilar apare n stadiul tardiv, ca expresie obiectiv a atrofiei optice
retrograde definitive.
Evoluie. Prognostic
Att neuropatia optic juxtabulbar ct i cea retrobulbar evolueaz n
funcie de cauza care a determinat suferina nervului optic.
- n cazuri favorabile evoluie este de cteva sptmni, cu recuperarea
progresiv a acuitii vizuale i dispariia celorlalte modificri funcionale;
n forma juxtabulbar, semnele oftalmoscopice se normalizeaz progresiv;
- n cazurile defavorabile evoluia este mai lung, ctre atrofie optic cu
decolorare parial sau total a papilei i pierdere ireversibil a acuitii
vizuale.
n funcie de vrst, evoluia este mai favorabil la copii i tineri i mai grav
la persoanele cu vrste peste 40 de ani.
n formele bilaterale, nevrita evolueaz de regul simetric.
Prognosticul depinde n mare msur de etiologie i de rapiditatea cu care
pacientul se prezint la examenul de specialitate. Cele mai grave forme sunt cele
determinate de afeciunile demielinizante, prin caracterul recidivant i datorit
prognosticului sever al acestor afeciuni pe plan general.
270
Oftalmologie practic
Tratamentul
Este difereniat n funcie de etiopatogenia afeciunii :
n formele inflamatorii infecioase, alturi de tratamentul antibiotic, foarte
important este recunoaterea eventualelor focare de infecie i asanarea acestora.
Astfel tratamentul include tratarea sinuzitei prin puncii sinuzale repetate, pn cnd
cavitatea sinuzal este curat ; la pacienii care prezint focare dentare este indicat
extracia dinilor compromii ; dac focarul este amigdalian, se practic
amigdalectomie. ntotdeauna se asociaz antiinflamatorii steroidiene (prednison n
doz de 1 mg/Kg/corp).
n afeciunile demielinizante tratamentul const n antiinflamatorii steroidiene
(prednison) i vitaminoterapie . n formele toxice paralel cu ntreruperea toxicului, se
administreaz vitamine din grupul B.
______________________________________________________________
AFECIUNI VASCULARE
Neuropatia optic ischemic anterioar
Este o afeciune caracterizat prin scderea brusc a acuitii vizuale la un
ochi, asociat cu edem ischemic al papilei nervului optic. Afeciunea apare de regul
la persoane cu vrste peste 60 de ani, care prezint diferite afeciuni vasculare.
Etiopatogenie. Afeciunea este determinat de obliterarea arterelor ciliare
posterioare, care nutresc teritoriul prelaminar i laminar al papilei optice i parial
zona retrolaminar. Etiologia este multipl, fiind neuropatia optic ischemic
anterioar, fiind consecina unor numeroase afeciuni cu implicaii vasculare, dintre
care cele mai numeroase sunt : hipertensiunea arterial i arterioscleroza, arterita
temporal Horton, boli de colagen, diabet, dislipidemii.
Aspecte clinice. Scderea acuitii vizuale se instaleaz de regul brusc, cu
valori sub 1/10. La examenul fundului de ochi, se relev edem alb ischemic al papilei;
papila prezint marginile terse, cu hemoragii fine striate dispuse peripapilar i
exsudate (vezi plana). Cmpul vizual prezint modificri caracteristice : deficite
altitudinale, scotom central, strmtorri concentrice.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul se pune pe acuzele bolnavului (scderea
brusc a acuitii vizuale), la pacieni vrstnici i cu patologie cardiovascular n
general cunoscut. Examenul fundului de ochi este edificator prin prezena edemului
papilar alb ischemic, cu margini terse ale papilei i hemoragii i exsudate
peripapilare. Vasele retiniene prezint stigmatul unei arterioscleroze avansate (artere
cu reflex de srm de argint, semn Salus-Gunn prezent).
Diagnosticul diferenial.
Se face cu alte afeciuni ale nervului optic care evolueaz cu edem papilar:
- nevrita optic juxtabulbar edemul este inflamator, apare la pacieni mai
tineri (tineri, aduli); tranarea diagnosticului se face ns pe examenele
paraclinice, trebuind eliminat orice cauz inflamatorie a nervului optic
(radiografii de sinusuri anterioare i posterioare ale feei, radiografii
dentare, examen ecografic orbitar, examene de laborator);
Evoluie. Prognostic
Din
punct
de
vedere
funcional, n cursul evoluiei
recuperarea este minim; ameliorarea
este atribuit mai mult dispariiei
edemului, cu mbuntirea cmpului
vizual, leziunea fibrelor optice
rmnnd
ireversibil.
Edemul
papilar
dispare
dup
cteva
sptmni, lsnd n urm atrofie
optic total sau parial. n lipsa
tratamentului etiologic, unele cazuri
se pot bilateraliza (Fig. 18.4).
Tratamentul. Tratamentul
prezint dou aspecte: tratament
Fig. 18.4 Atrofie optic dup NOIA
curativ i profilactic. Tratamentul
curativ are caracter de urgen i const n administrarea medicaiei vasodilatatoare pe
cale local i general ; local sunt indicate injecii parabulbare zilnice cu atropin i
tolazolin. General se administreaz DH Ergotoxin, Hydergin sau Xantinol nicotinat.
Tratamentul corticosteroid este indicat n unele situaii. Se pot aduga vitamine i
protectori vasculari. Dup spitalizare pacientul trebuie s-i dispensarizeze afeciunea
care a determinat neuropatia optic ischemic, n vederea previnirii unui accident
similar la ochiul congenere i a apariiei unor alte complicaii sistemice ale afeciunii
etiologice.
______________________________________________________________
STAZA PAPILAR
Se caracterizeaz prin edem neinflamator al nervului optic cu absena
modificrilor de acuitate vizual. Dup o evoluie mai ndelungat ns, edemul care
disociaz fibrele optice, poate determina compresiuni la nivelul acestora determinnd
apariia atrofiei optice, cu deficite funcionale secundare.
In marea majoritate a cazurilor, staza papilar reprezint consecina unei
hipertensiuni intracraniene de cauz tumoral sau netumoral.
Etiopatogenie.
Apariia edemul papilar se datoreaz creterii presiunii lichidului
cefalorahidian, transmis nervului optic prin intermediul tecilor nervului. Fibrele
optice vor fi comprimate, aprnd modificri n circulaia fluxului axoplasmic, cu
edem al discului optic. Pentru a corela teoria stazei fluxului axoplasmic cu pstrarea
funciei vizuale, amintim faptul c n conducerea influxului nervos particip
membrana axonal i nu axoplasma.
272
Oftalmologie practic
Evoluie. Prognostic
Prognosticul stazei papilare depinde de etiologia afeciunii. Modificrile
nervului optic i tulburrile funcionale retrocedeaz odat cu ndeprtarea cauzei.
Netratat ns, staza papilar evolueaz cu atrofie optic i scderea acuitii vizuale.
Tratament
Tratamentul este etiologic, constnd n ndeprtarea tumorii. Preoperator se
face tratament simptomatic cu manitol 20%, sau sulfat de magneziu 15%, cu rol de a
scdea tensiunea intracranian prin mecanism osmotic.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
In funcie de tipul structurilor din care se dezvolt sunt de dou feluri :
o glioame de nerv optic, cu punct de plecare astrocitele, oligodendrocitele i microglia ;
o meningioame de nerv optic, cu punct de plecare meningele
nervului optic.
274
Oftalmologie practic
Meningiomul
Meningiomul nervului optic este o tumoare cu punct de plecare meningele
care acoper nervul optic; tumora nu infiltreaz nervul optic, fibrele nervoase fiind
lezate numai prin compresiune.
Aspect clinic
Afecteaz tinerii i adulii, cu maxim de frecven la 20-30 ani, fiind mai rar
ntlnit dect forma precedent.
Exoftalmia este precoce, precednd scderea acuitii vizuale; exoftalmia este
axial, progresiv, determinnd limitarea micrilor globului ocular.
Din punct de vedere obiectiv, la nivelul fundului de ochi poate apare staz
papilar n cazuri mai rare, prin compresiunea mecanic la nivelul nervului optic.
Evoluia. Prognostic
Evoluia este lent. Prognosticul este bun deoarece tumorile sunt periferice,
cresc lent i sunt izolate de sistemul nervos central.
Tratamentul
Este chirurgical, cu extirparea tumorii prin abord posterior, de ctre
neurochirurg. Ablaia incomplet duce la recidive.
Capitolul 19
_________________________________________________________
CILE OPTICE
Cile optice intracraniene fac legtura ntre ochi ca organ de recepie vizual
i cortexul cerebral occipital, la nivelul ariilor 17-18-19 Brodmann, unde este localizat
segmentul central al analizatorului vizual.
Embriologie
Nervul optic este o expansiune a sistemului nervos central i se dezvolt din
pedunculul optic, prezent din prima lun de via intrauterin. Iniial expansiunea
cerebral unete prozencefalul cu vezicula optic primar.
Celulele nervoase ale nervului optic ncep s se diferenieze din sptmna a
8-a de via intrauterin, iar mielinizarea acestora se face mai trziu, dup luna a 4-a.
Elemente anatomofiziologice
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare care traverseaz
canalele optice, ptrunznd n cutia cranian.
Chiasma optic
La baza encefalului, fibrele optice sufer o decusaie parial, la nivelul
chiasmei optice :
- fibrele din jumtatea nazal se ncrucieaz la nivelul chiasmei;
- cele temporale, trec pe prile laterale ale chiasmei, fr a se ncrucia;
- fibrele maculare se ncrucieaz parial, (formnd o mic chiasm n
chiasm) astfel c n fiecare bandelet optic, se vor gsi fibre optice
provenind din regiunile maculare ale celor doi ochi.
Bandeletele optice
Din unghiurile posterioare ale chiasmei pornesc dou cordoane albe, numite
bandelete optice, care conin fibre din cele dou hemiretine homonime. Ele se termin
la nivelul corpilor geniculai laterali, unde fac sinaps cu al III-lea neuron, pe traiectul
cii senzoriale (primul neuron e reprezentat de celula bipolar, iar al II-lea neuron de
celula ganglionar de la nivelul retinei).
n cele 2/3 anterioare ale retinei, la nivelul bandeletelor optice se gsesc i
fibre pupilare, care prsesc bandeleta la nivelul treimii posterioare a acesteia, trecnd
n braul conjunctival.
276
Oftalmologie practic
SINDROAME CHIASMATICE
Afeciunile care intereseaz chiasma se manifest printr-o simptomatologie
caracteristic:
- modificri de cmp vizual;
- tulburri de acuitate vizual;
- modificri oftalmoscopice.
- modificri endocrine;
- semne radiologice
278
Oftalmologie practic
Modificri oftalmoscopice
Apar de asemenea tardiv sub form de atrofie optic sau edem papilar de staz.
Modificri endocrine
Sunt diferite n funcie de tipul histopatologic al tumorii hipofizare.
Adenoamele hipofizare au evoluie lent progresiv. Ele sunt cauza cea mai frecvent
a sindromului chiasmatic; adenoamele hipofizare sunt de mai multe feluri:
- adenomul cromofob al hipofizei apare la adolesceni i tineri, care
prezint sindrom adipozo-genital, caracterizat prin adipozitate,
insuficien sexual, astenie, tulburri atrofice pilotegumentare,
diminuarea metabolismeului bazal. Mai rar poate apare sindromul
Simmonds cu slbire excesiv.
- Adenomul acidofil al hipofizei determin la tineri, manifestri de
gigantism , iar la aduli acromegalie (mrirea diametrelor cutiei craniene,
creterea extremitilor, a buzelor, splahnomegalie, creterea
metabolismului bazal).
- Adenomul bazofil este mai rar, evolueaz la aduli, n special femei,
provocnd sindromul lui Cushing (adipozitate pletoric, ce respect
membrele, cu hipertricoz, acrocianoz, vergeturi abdominale,
hipertensiune arterial, hiperglicemie, amenoree la femei)
Semne radiologice
Apar n patologia tumoral:
- n adenoamele hipofizare apare balonizarea eii turceti, cu apofize
clinoide atrofice (n adenomul cromofob), sau hipertrofiate (cioc
acromegalic n adenomul acidofil);
- mai pot apare calcificri supraselare (craningiom) sau zone de hiperostoz
(meningiom).
LEZIUNI RETROCHIASMATICE
Leziunile retrochiasmatice, la nivelul bandeletelor, radiaiilor optice pn la
nivelul cortexului occipital, se manifest prin hemianopsie homonim, de partea opus
leziunii cerebrale.
a.
Hemianosia homonim anterioar se produce prin
leziuni ale bandeletei optice i se asociaz cu atrofie optic,
tulburri ale acuitii vizuale i tulburri pupilare, dac
leziunea este situat n cele 2/3 anterioare ale bandeletei
(nainte de desprinderea fibrelor pupilare).
b.
Hemianopsia homonim posterioar este determinat
de leziuni la nivelul corpului geniculat , radiaiilor optice i
cortexului occipital. Evolueaz fr atrofie optic i fr
tulburri pupilare. Datorit reprezentrii bilaterale, cmpul
macular este pstrat.
280
Oftalmologie practic
Cecitatea cortical
Cecitatea cortical reprezint pierderea total a vederii la ambii ochi,
determinat de o leziune bilateral la nivelul radiaiilor optice sau la nivelul cortexului
cerebral, cu interesarea ariilor vizuale bilateral.
Din punct de vedere obiectiv se caracterizeaz prin:
- pierderea total a acuitii vizuale (fr perceperea luminii);
- pstrarea reflexelor pupilare;
- fund de ochi normal.
Pacientul nu este contient de pierderea vederii.
Cauza cea mai frecvent este vascular; uneori pot fi incriminate cauze
tumorale, traumatice i inflamatorii (encefalite i afeciuni demielinizante).
Tratamentul este etiologic.
Sindroame psihovizuale
Reprezint anomalii de interpretare a mesajului vizual, fiind determinate de
leziuni n ariile 18 i 19 ale cortexului cerebral. Se pot clasifica n sindroame de
deficit sau agnozii vizuale i sindroame de excitaie sau halucinaii vizuale.
- sindroamele de deficit sau agnoziile vizuale, sunt de diferite tipuri:
o Agnozia pentru obiecte care poate fi pentru imagini sau pentru
culori, fizionomii, subiectul nemaiavnd capacitatea de a le
recunoate.
o Agnozia pentru simboluri se mai numete alexie, i se
caracterizeaz prin imposibilitatea de a recunoate cuvintele
scrise.
o Agnozia spaial, cu tulburri de orientare i localizare.
o Agnozia corporal reprezint incapacitatea subiectului de a
recunoate i localiza diferitele pri ale corpului su.
o Apraxia vizual reprezint capacitatea subiectului de a schia din
memorie un desen elementar.
o Apraxia ocular reprezint imposibilitatea ochiului de a fixa i de
a urmri diferite obiecte.
- sindroamele de excitaie se manifest prin apariia halucinaiilor vizuale,
care pot fi elementare (fotopsii senzaii de lumin), sau imagini
complexe (morfopsii personaje, animale, vzute tridimensional).
Etiologia sindroamelor de excitaie este asemntoare cecitii corticale
afeciuni vasculare, tumorale, traumatisme cerebrale, encefalite, intoxicaii, atrofii sau
degenerescene cerebrale.
Capitolul 20
______________________________________________________________
TRAUMATISME OCULARE
Se clasific n contuzii ale globului ocular, plgi ale globului ocular i arsuri
oculare (arsurile au fost tratate n capitolul corneea).
Foarte important n faa unui traumatism ocular este stabilirea cu precizie a
leziunilor oculare produse, deoarece n cele mai multe cazuri, de tratamentul precoce
al acestora depinde prognosticul anatomic i funcional al ochiului respectiv.
Traumatismele oculare i tratamentul acestora a fost prezentat n cadrul
patologiei fiecrei structuri oculare; n acest capitol se va face o prezentare de
ansamblu a leziunilor globului ocular, n contact cu un agent contondent.
______________________________________________________________
CONTUZIILE OCULARE
In funcie de violena traumatismului determin leziuni ale polului anterior
sau leziuni ale polului posterior, cunoscute generic, sub denumirea de:
- sindrom traumatic de pol anterior i
- sindrom traumatic de pol posterior.
282
Oftalmologie practic
Iridodializ
PLANA VI TRAUMATISME OCULARE
284
Oftalmologie practic
286
Oftalmologie practic
Leziuni coroidiene
Rupturi ale coroidei la nceput sunt mascate de hemoragii, apoi se
individualizeaz sub forma unor leziuni arcuate, semilunare, albe, concentrice cu
papila. Aspectul alb este dat de vizibilitatea sclerei prin leziunea coroidian.
Decolarea de coroid se prezint sub forma unei proeminene de culoare
neagr, bine delimitat, produs de acumularea de snge sub coroid. Tratamentul este
vasoprotector, vasodilatator i antihemoragic.
______________________________________________________________
PLAGILE OCULARE
Plgile oculare sunt afeciuni oculare grave, care apar n context traumatic; ele
sunt de dou feluri, penetrante i nepenetrante.
Prezena unui corp strin n globul ocular agraveaz mult o plag ocular
perforant i extragerea sa constituie primul obiectiv terapeutic.
n cea mai mare parte, corpii strini intraoculari sunt de natur metalic,
ptrunderea n ochi a corpului strin fiind condiionat, de energia cinetic pe care o
deine particula detaat; ntruct corpii strini metalici capt o vitez mare n
momentul detarii cnd sunt lovite dou metale unul de altul, ei pot penetra
structurile globului ocular, ajungnd intraocular i n unele cazuri posterior de globul
ocular, n orbit (plgile biperforante).
La nivelul globului ocular, corpii strini determin leziuni prin mai multe
mecanisme fizio-patogenice:
- leziuni mecanice determinate de lezarea direct a structurilor pe care
corpul strin le strbate: plgi corneene sau sclerale, hipem, cataract
traumatic, bride vitreo-retiniene, hemoragii vitrene sau retiniene.
- leziuni inflamatorii determinate prin inocularea germenilor intraocular,
odat cu intrarea corpului strin; aproape toate plgile cu retenie de corp
strin se complic cu uveit exogen, endolftalmie sau panoftalmie;
ptrunderea intraocular odat cu corpul strin a bacilului tetanic, poate
conduce la complicaie infecioas foarte grav tetanosul;
- leziuni de natur chimic apar datorit persistenei mai mult timp a unui
corpului strin metalic (fier, cupru) i impregnarea structurilor oculare cu
oxizi metalici, toxici determinnd opaciti la nivelul cristalinului, leziuni
degenerative vitreene i retiniene, care duc n final la pierderea vederii.
Diagnosticul i localizarea unui corp strin intraocular
Examenul ocular const din: determinarea acuitii vizuale, examenul
biomicroscopic, msurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi.
Uneori diagnosticul de corp strin intraocular este facilitat de evidenierea
porii de intrare, sub forma unor leziuni corneene penetrante vizibile biomicroscopic,
adiacente unor leziuni iriene -guri n iris i cataract localizat, care traseaz
288
Oftalmologie practic
traiectul corpului strin n interiorul ochiului. Dac examenul fundului de ochi poate fi
efectuat, acesta poate s pun n eviden corpul strin la nivelul vitrosului sau retinei
(vezi plana).
Localizarea corpului se face cu ajutorul examenelor radiologice i ecografice:
- radiografiile orbitare se fac n inciden de fa i de profil, cu lentil
Comberg, care se aplic pe cornee; lentila Comberg este o lentil de contact
confecionat din material plastic care are rolul de a evidenia localizarea lembului
sclerocorneean, datorit unor puncte din plumb ncrustate n structura lentilei. Sunt
vizibili corpii strini radioopaci cu dimensiuni mai mari de 0,5-1 mm;
- examinarea ecografic realizat n ecografie tip A sau B, determin o
localizare de precizie a corpului strin dac acesta are dimensiuni mai mari de
0,75mm (vezi plana)
Localizarea corpilor strini trebuie fcut de urgen, datorit faptului c
extracia trebuie intentat imediat dup internarea pacientului.
Evoluie i complicaii
Complicaii precoce:
Infeciile intraoculare sunt cvasiconstante i pot fi prezente de la prima
examinare, dac pacientul se prezint mai trziu de 6 ore de la accidentul ocular. Ele
se manifest prin hipopion n camera anterioar, Tyndall al umorii apoase; dac corpul
strin nu este extras, evoluia se face ctre panoftalmie.
Complicaii secundare:
Sunt foarte frecvente i intereseaz toate structurile globului ocular: cataracta
traumatic, hemoragii intravitreene, decolare de retin, glaucom secundar.
Complicaiile infecioase pot s apar i tardiv sub forma oftalmiei simpatice,
n cazurile corpilor strini cu localizare la nivelul corpului ciliar.
Unele complicaii sunt determinate de prezena corpului strin intraocular; ele
sunt legate de oxidarea corpului strin in ochi i impregnarea diferitelor structuri
intraoculare cu oxizi metalici. In funcie de natura corpului strin poate apare sideroa
ocular, la corpii strini din fier neextrai i calcoza ocular, n cazul corpilor strini
din cupru neextrai. Gravitatea acestor afeciuni care determin pierderea ireversibil
a globului ocular, reclam extragerea de urgen a tuturor corpilor strini intraoculari
alturi de un tratament susinut postoperator.
Tratament
Corpii strini metalici magnetici se extrag cu electromagnetul, dup
localizarea exact a acestora, printr-o incizie scleral la nivelul locului unde este
amplasat corpul strin; corpii strini nemagnetici se extrag prin vizualizare direct sub
ecran sau prin vitrectomie. Corpii strini localizai n camera anterioar pot fi extrai
cu pensa.
Tratamentul postoperator const n tratament local i general antibioterapic i
antiinflamator (nesteroid sau steroidian). De asemenea trebuie efectuat profilaxia
antitetanic (ATPA).
Capitolul 21
______________________________________
URGENE
OFTALMOLOGICE
Urgenele oftalmologice se clasific n :
- afeciuni care evolueaz cu congestie ocular;
- afeciuni care evolueaz cu scderea brusc acuitii vizuale
______________________________________________________________
OCHIUL ROU
Hiperemia conjunctival este un simptom foarte frecvent n patologia
oftalmologic, dou tipuri de hiperemie trebuind s fie difereniate:
Hiperemia pericheratic este forma de congestie care aparine
vaselor ciliare, interesnd zona perilimbic, de aproximativ 5-6 mm,
sub forma unui cerc pericheratic; acest tip de congestie poate fi:
de tip activ afeciuni inflamatorii corneene sau uveale;
de tip pasiv staz venoas n diferite forme de glaucom
Hiperemia fundurilor de sac conjunctivale care intereseaz
teritoriul vascular palpebral; congestia conjunctival este maxim la
nivelul fundurilor de sac superior i inferior, fiind vizibil dup
ectropionarea pleoapelor, n zona pericorneean, conjunctiva
prezentnd coloraie normal. Acest tip de congestie este
caracteristic conjunctivitelor.
Hiperemia conjunctival poate apare n context traumatic sau n diferite alte
afeciuni oculare.
n traumatismele oculare, diagnosticul este uurat de anamneza
corect, din care n general rezult context n care s-a produs
afeciunea ocular; singura problem rmne evaluarea corect a
leziunilor oculare produse i tratamentul de urgen al acestora (vezi
traumatisme oculare).
n cazul celorlalte afeciuni oculare, etiologia se stabilete dup un
control riguros clinic i paraclinic. Dou aspecte diferite pot s fie
luate n consideraie:
1. ochiul rou nedureros
2. ochiul rou dureros.
290
Oftalmologie practic
292
Oftalmologie practic
3. Cheratite
n toate formele de cheratite acute, congestia este prezent la nivelul
sectorului pericheratic asociindu-se cu durere ocular intens i scderea acuitii
vizuale. Etiologia cheratitelor este foarte variat, diagnosticul necesitnd n unele
situaii examene paraclinice complementare.
Cheratite bacteriene
Aspectul tipic este de ulcer serpiginos, asociat sau nu cu hipopion n camera
anterioar. Germenii cel mai frecvent implicai sunt: stafilococul, streptococul,
pneumococul, bacilul piocianic, coci gram negativi. Afectarea este unilateral.
n general ulcerarea corneei este determinat de microtraumatisme, n general
n activitatea agricol, suprainfecia leziunii corneene, fiind favorizat de preexistena
unei dacriocistite cronice, netratat, care determin creterea septicitii lacrimilor.
Aspectul clinic este caracteristic, cu apariia unei ulceraii corneene, cu
margini neregulate, cu sprncean de invazie, acoperit de secreii. Hipopionul se
prezint sub forma unei benzi de culoare alb, cu nivel orizontal, lichidian, decliv n
unghiul camerular inferior.
Evoluia este de progresie n suprafa i profunzime, n lipsa unui tratament
precoce i adecvat, corneea avnd tendin la perforaie. Complicaiile sunt frecvente
sub form de uveit anterioar, endoftalmie sau panoftalmie, care duce la pierderea
globului ocular.
Tratamentul este de urgen i necesit spitalizarea pacientului pn cnd
leziunea corneean se reepitelizeaz. Se utilizeaz antibiotice pe cale local i
general, conform antibiogramei, midriatice i antiinflamatorii pe cale general.
Cheratite virale
Dintre cheratitele virale, cheratita herpetic este cea mai frecvent; n general
aspectul clinic este tipic, diagnosticul fiind pus cu uurin. De obicei afectarea este
unilateral.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea acuitii vizuale,
durere ocular, congestie ocular, lcrimare, fotofobie.
Din punct de vedere obiectiv, forma cea mai frecvent ntlnit este de
ulceraie cu aspect dendritic (ramificat), care se pune n eviden prin instilaia de
colorani vitali la nivelul ochiului. Se mai pot ntlni forma de cheratit punctat
superficial, forma n hart geografic, sau forma profund de cheratoendotelit, n
care este afectat n ntregime parenchimul coreean. Corneea prezint hipoestezie,
semn foarte important pentru diagnostic (la atingerea corneei cu vat sau tifon, nu se
produce reflexul de clipire).
Tratamentul este de urgen, cu midriatice (atropin), cicatrizante (dionin), i
antivirale administrate pe cale local sau general.
Afeciunea poate recidiva.
O form asemntoare de cheratit este cea produs de zona-zoster oftalmic.
Leziunea corneean se produce ca o complicaie, sub form de cheratit dendritic sau
294
Oftalmologie practic
5. Glaucomul acut
Glaucomul acut sau atacul acut de glaucom, este o form clinic de glaucom
cu unghi nchis. Reprezint o mare urgen oftalmologic, deoarece datorit tensiunii
oculare foarte mari, nervul optic se atrofiaz, ajungndu-se la pierderea ireversibil a
acuitii vizuale.
Apare n condiiile n care unghiul camerular se nchide pe o ntindere
considerabil, umoarea apoas, nemaiputnd ajunge la nivelul trabeculului pentru a se
putea evacua din camera anterioar. nchiderea unghiului apare n condiiile n care se
produce midriaz (la ntuneric, emoii puternice sau medicamente cu efect midriatic
administrate pe cale local sau general).
n cazul atacului de glaucom, pacientul acuz durere ocular extrem de
intens, cu cefalee sub form de hemicranie. Acuitatea vizual este foarte sczut, iar
ochiul este congestionat. Pacientul prezint stare de ru general, cu greuri i vrsturi.
Din punct de vedere obiectiv, se remarc congestie de tip pericheratic, corneea
prezint edem epitelial (cornee cu aspect burat) iar la palpare, globul este dur ca
piatra. Camera anterioar este foarte redus, cu unghi nchis n periferie, iar pupila
este n midriaz medie areflexiv.
n unele situaii diagnosticul este uurat de anamnez, pacientul putnd
meniona mai multe subatacuri, sub form de crize de scurt durat (cteva minute
pn la cteva ore) cu nceoarea vederii, discret durere ocular i cercuri colorate n
jurul surselor de lumin.
Tratamentul este de maxim urgen, impunndu-se hipotonizarea imediat a
globului ocular. Cnd tensiunea ocular este sczut sub 30 mm Hg, se practic
intervenia chirurgical iridectomia curativ la ochiul cu atac i iridectomia
profilactic la ochiul congener.
AFECIUNI RETINIENE
1. Ocluzia arterei centrale a retinei
Aceast afeciune reprezint urgena care n absena unui tratament n primele
ore ale instalrii simptomatologiei, duce la pierderea ireversibil a acuitii vizuale.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea brusc a vederii la un
ochi, scdere care ajunge pn la perceperea luminii. Se poate asocia cefalee, cu
296
Oftalmologie practic
298
Oftalmologie practic
Capitolul 22
______________________________________________________________
CORELAII STOMATOLOGIEOFTALMOLOGIE
ntre afeciunile oftalmologice i stomatologice exist de multe ori o foarte
strns corelaie, n sensul c o serie de afeciuni dentare n special de natur
infecioas pot s reprezinte cauza direct sau indirect a unor afeciuni oftalmologice;
tratamentul acestora, necesit n primul rnd cura terapeutic a focarului dentar sau
tratamentul specific stomatologic, ca tratament etiologic, de altfel singurul eficient n
faa unei astfel de situaii. De aceea cunoaterea foarte exact a afeciunile
stomatologice care pot determina afeciuni oculare, att de medicii oftalmologi care
indic consult interdisciplinar n situaiile respective, ct i de medicul stomatolog,
care este pus n faa acestei patologii, este foarte important; deopotriv de important
este colaborarea medicilor de diferite specialiti (n spe stomatologi i oftalmologi)
n tratarea acestor afeciuni, pentru o evoluie rapid favorabil a pacientului.
_____________________________________________________
AFECIUNI OCULARE SECUNDARE
AFECIUNILOR BUCO-DENTARE
Afeciunile aparatului vizual de origine buco-dentar pot surveni n dou
eventualiti diferite:
- ca o complicaie a unui tratament dentar
- ca o complicaie a unei afeciuni buco-dentare.
I. Complicaiile la nivelul aparatului vizual secundare tratamentului dentar
dei destul de rare trebuie bine cunoscute. Acestea se pot manifesta sub diferite forme:
1.
Accidente infecioase: flegmon orbitar, panoftalmie,
corioretinit.
2.
Accidente mecanice: hemoragii palpebrale, subconjunctivale
sau chiar retiniene(maculare), decolare de retin. Toate acestea
apar ns numai la persoane predispuse, cu tare generale
(maladii ale sngelui, ale peretelui vascular) sau care prezint
condiii oculare favorizante (ochiul miop).
300
Oftalmologie practic
3.
II. Afeciunile orbito-palpebro-oculare secundare unor afeciuni bucodentare mai mult sau mai puin aparente , sunt multiple i recunosc etiologii variate,
fiind sub dependena a numeroi factori patogenici. Acestea pot fi divizate n:
accidente de vecintate i manifestri la distan.
A) Accidentele de vecintate
La rndul lor, pot fi studiate n raport cu structura anatomic orbito-palpebroocular:
1. Accidente orbito-palpebrale prin ectopie:
Sunt foarte rare i se descoper n general prin examen radiografic. Sau semnalat tumefieri palpebrale ireductibile datorit prezenei
congenitale a unui dinte n pleoapa inferioar sau exoftalmii
ireductibile produse de prezena de dini n orbit.
2. Complicaii infecioase lacrimale sau palpebrale.
Sunt secundare unei inflamaii transmise din aproape n aproape de la
focarul dentar. Se pot ntlni dacriocistite i pericistite consecutive
unei osteoperiostite a maxilarului superior de origine dentar, care a
invadat progresiv regiunea lacrimo-nazal. De asemenea, pot surveni
abcese ale pleoapei inferioare care se datoreaz fie unei celulite
geniene de origine dentar fr leziuni de osteo-periostit
subjancent, fie o extensie progresiv la pleoap de mici abcese
subperiostice superficiale sau, n mod excepional, aceste leziuni
palpebrale pot fi nsoite de o osteit a maxilarului superior sau a
osului malar.
3. Accidente orbitare.
Focarul infecios dentar poate da natere, pe cale osteoperiostic, la
complicaii orbitale sub form de celulit, flegmon sau abces
extraperiostic. Propagarea infeciei ar putea avea loc ca urmare a unei
osteite a maxilarului superior sau prin intermediul unei sinuzite
maxilare uneori latent. Calea venoas , mod de propagare rareori
ntlnit al infeciei dentare, poate genera o flebit orbitar, fie pe calea
anterioar, facial, fie pe calea posterioar, pterigoidian. Punctul de
plecare al infeciei poate fi uneori o stafilococie malign a buzelor.
Flebita venelor oftalmice poate fi descendent, direct, cnd procesul
infecios plecat de la periferia teritoriului venos dentar ajunge n
sistemul facial, apoi n oftalmic, propagndu-se eventual i la sinusul
cavernos. n aceast situaie vederea se conserv destul de mult timp,
302
Oftalmologie practic
ocular. Molarii de minte superiori pot de asemenea s se nfunde profund n os, fiind
adesea inclui n poziie nalt, apexul lor fiind n acest caz apropriat de vrful orbitei.
Premolarii i molarii sunt n raporturi foarte strnse cu sinusul maxilar; uneori, vrful
lor nu este separat de aceast cavitate dect prin mucoas, ceea ce explic frecvena
mare a sinuzitelor de origine dentar, acestea putnd determina la rndul lor leziuni
palpebro-orbito-oculare.
Cnd se produce o osteit acut a maxilarului superior poate apare i o
difuziune masiv a infeciei la ntregul os, cuprinznd pereii i sinusul, de unde se
poate propaga la orbit. Difuziunea infeciei se poate produce i pe cale periostic sau
subperiostic prin feele anterioar (genian) sau posterioar (pterigoidian). Sacul
lacrimal care ader intim la periostul din loja sa osoas este separat de maxilarul
superior i de celulele etmoidale prin perei osoi extrem de subiri i uneori
dehisceni, fapt ce favorizeaz difuziunea proceselor infecioase n ambele sensuri.
304
Oftalmologie practic
306
Oftalmologie practic
MODALITI DE ACIUNE
A FOCARELOR BUCO-DENTARE
1. Extensia prin contiguitate
2. Extensia la distan
308
Oftalmologie practic
formarea de anticorpi, iar dac dup perioada necesar producerii acestora din
urm(8-15 zile), o nou cantitate din acelai antigen ptrunde n organism, apare n
unele organe o reacie ntre acest antigen i anticorpii corespunztori, fenomen care
determin apariia de reacii inflamatorii i degenerative. Orice substan poate juca
rolul de alergen, chiar microbii i toxinele lor (exotoxinele sau descrcrile septice i
endotoxinele sau proteinele heterogene puse n libertate prin dezintegrarea
microorganismelor). Germenii microbieni ar putea aciona, provocnd (de exemplu
plecnd de la un focar infecios dentar) o nsmnare periodic cu bacterii cu
virulen atenuat, care ar aciona asupra unui esut astfel, progresiv sensibilizat.
Alergia nu este strict specific; substane toxice diverse, nespecifice, de
origine microbian, de exemplu, pot juca rolul de antigen, declannd reacii alergice
n organismul (organul, esutul) sensibilizat fa de alt produs microbian sau proteic.
Germenii bacterieni pot crea primitiv o sensibilitate local. Ca urmare a
acesteia, n mod secundar, diferii antigeni care vin n contact cu focarele sensibilizate
le pot reactiva, putnd ntreine n organism manifestri morbide. Conform acestei
teorii, se admite c, plecnd de la focarul de infecie dentar, o prim nsmnare cu
germeni de virulen atenuat ar determina o sensibilitate particular a unor esuturi de
la nivelul ochiului, cum ar fi de exemplu uveea, i ndeosebi irisul i corpul ciliar.
Apoi, n momentele urmtoare, substane toxice diverse, nespecifice, ar putea juca
rolul de antigen declanator care n contact cu focarul sensibilizat s determine o
reacie local sub form de manifestri patologice cum ar fi iridociclita sau coroidita.
Tratamentul stomatologic cauzal se impune n cazul unor manifestri orbitooculare secundare, ca n unele cazuri pot amenina viitorul vizual al bolnavului.
n acest sens, suprimarea focarelor iritative infecioase buco-dentare prezint
un real interes i pentru diagnosticul etiologic al manifestrilor oftalmologice
concomitente. Dac acestea se amelioreaz rapid dup intervenia stomatologic i nu
recidiveaz, acest fapt constituie un argument serio n favoarea originii dentare. Se va
interveni de urgen pentru ca leziunile inflamatorii secundare s nu treac n stadiul
de cronicizare. Cunoscnd faptul c toate aceste focare buco-dentare pot fi
responsabile ale unei manifestri la distan, n particular n sfera orbito-palpebroocular, stomatologul va trebui s fac un examen riguros al cavitii buco-dentare. Se
vor examina clinic i radiografic toate sectoarele maxilarului, ndeosebi cel superior i
se va face un bilan al tuturor leziunilor susceptibile de a fi cauza unor leziuni
secundare.
Capitolul 23
__________________________________
TERAPEUTICA
N OFTALMOLOGIE
Tratamentul local n afeciunile oculare utilizeaz diferite produse
farmacoterapeutice, cu rezultate n cele mai multe cazuri foarte eficiente:
Administrarea substanelor medicamentoase sub form de coliruri,
este cel mai frecvent utilizat.
Se pot utiliza de asemenea unguentele oftalmologice, avnd n
general durat mai lung de aciune, n comparaie cu colirurile.
Injeciile subconjunctivale, parabulbare sau retrobulbare au indicaii
foarte precise i reprezint de asemenea tratamente oftalmologice
uzuale n multe afeciuni.
De multe ori este ns necesar ca tratamentul s fie susinut i de un tratament
general, etiologic, patogenic i simptomatic.
Colirul reprezint o form de prezentare medicamentoas, lichid, pentru
diferite substane care se instileaz n sacul conjunctival. Sub aceast form se pot
administra foarte multe medicamente, iar n prezent n numeroase centre de cercetare
se fac experimente, pentru ca din ce n ce mai multe substane farmacoterapeutice, s
se preteze la aceast form de administrare.
Colirurile se administreaz n sacul conjunctival inferior dup ectropionarea
cu indexul a pleoapei inferioare; n cursul instilrii, picurtorul nu trebuie s ating
cilii, pentru a nu suprainfecta produsul. De regul se instileaz 1-2 picturi, repetarea
instilrii fcndu-se dup un orar care difer n funcie de substana instilat (durata
de aciune a produsului).
Aciunea colirurilor este de durat variat i pentru a prelungi durata de
aciune se utilizeaz n unele cazuri vehiculi cu efect ntrziat. Dup instilaie, colirul
se fixeaz pe conjunctiv i pe faa anterioar a corneei astfel nct o anumit cantitate
ptrunde n camera anterioar, ajungnd la nivelul irisului i cristalinului. n general
endocular trece o cantitate mic de substan activ, deoarece, corneea acioneaz ca o
dubl barier:
- epiteliul nu las s treac dect substanele liposolubile;
- stroma las s treac numai substanele hidrosolubile.
Colirurile trebuie s fie sterile i izotonice cu lacrimile (cu pH cuprins ntre
6,4 i 7,8 - pH-ul lacrimilor fiind de 7,4). n general un colir se consider steril, n
condiii de manipulare corect, o lun dup deschiderea flaconului.
310
Oftalmologie practic
Dup excipientul folosit, colirurile sunt apoase i uleioase; soluiile lichide pot
fi folosite i pentru splturi largi n sacul conjunctival sau bi oculare (de exemplu n
arsurile chimice).
n funcie de substana chimic utilizat i aciunea farmacologic, colirurile
sunt de mai multe feluri.
- cu aciune asupra pupilei (midriatice i miotice)
- cu rol de scdere a tonusului ocular
- cu rol antiseptic, antibiotic, antiviral, antimicotic, antiparazitar
- cu efect anestezic
- cu efect antiinflamator i astringent
- medicaie parieto-vascular (vasodilatatoare, hemostatic, anticoagulant)
- coliruri anticataractogene
- substituieni i stimulatori ai secreiei lacrimale
Coliruri midriatice
Sunt de dou feluri:
- midriatice parasimpaticolitice produc midriaz prin paralizia sfincterului
pupilar
- midriatice simpaticomimetice antreneaz midriaz activ prin contracia
dilatatorului.
a. coliruri parasimpaticolitice
Sunt fie cu durat lung de aciune (atropina 0,5-1%), fie cu durat medie sau
scurt de aciune (homatropina, tropicainamida). Se utilizeaz pentru dilatarea pupilei,
n scop terapeutic (colirurile cu durat lung de aciune), sau pentru examinarea
fundului de ochi (colirurile cu durat scurt de aciune). Au totodat efect cicloplegic,
fiind utilizate pentru efectuarea schiascopiei. Contraindicaia absolut este la pacienii
cu glaucom cu unghi nchis, deoarece declaneaz atacul acut de glaucom prin
nchiderea unghiului.
b. coliruri simpaticomimetice
Aciunea midriatic se face datorit aciunii asupra muchiului dilatator al
pupilei. Nu produc cicloplegie i cele mai multe au aciune vasoconstrictoare. Din
aceast categorie fac parte adrenalina 1-4% i neosinefrina 0,05%.
Coliruri miotice
n funcie de muchiul pupilar asupra cruia acioneaz sunt de dou feluri:
miotice parasimpaticomimetice i miotice simpaticolitice.
a. coliruri parasimpaticomimetice
Colirurile parasimpaticomimetice pot s acioneze prin dou mecanisme
diferite:
- mecanism colinergic, cu aciune direct asupra muchiului sfincter
pupilar (Pilocarpina 1-4%);
- mecanism anticolinesterazic, avnd ca efect blocarea distrugerii
enzimatice a acetilcolinei (Fizostigmina, Tosmilen, Mintacol).
312
Oftalmologie practic
COLIRURI ANTIMICROBIENE
Coliruri antiseptice
Antisepticele oculare, sunt substane cu rol antibacterian nespecific. Dintre
antisepticele cele mai utilizate n coliruri sunt:
- Argirol (argint coloidal) 5-10%;
- Colargol 2%;
- Sulfat de zinc 1-2,5%
- Albastru de metilen 1% ( care are i efect antiviral)
- Nitrat de argint 1%.
Coliruri cu antibiotice
Se utilizeaz n cazurile n care etiologia bacterian este suspicionat, pe baza
unor criterii clinice i confirmat de examenele de laborator (examenul bacteriologic
al prelevatelor oculare). n general administrarea tratamentului antibiotic local trebuie
fcut nainte de rezultatele biologice (cultur i antibiogram), dar ntotdeauna nu
nainte de a se recolta secreiile pentru aceste probe.
Alegerea modalitilor de tratament antimicrobian este corelat cu localizarea
infeciei la nivelul diferitelor componente ale ochiului sau anexelor sale. Astfel n
conjunctivite, blefaroconjunctivite, este suficient utilizarea colirurilor i a
unguentelor oftalmice.
n cazul ulcerelor corneene, plgilor penetrante, a uveitelor etc, este necesar
adugarea antibioticelor i sub alte forme: injecii subconjunctivale, parabulbare i
tratament general injectabil cu antibiotice. n general n infeciile severe, se utilizeaz
asocieri de antibiotice, pentru a acoperi un spectru ct mai larg.
Dup venirea rezultatului antibiogramei, alegerea antibioticului se va face n
funcie de spectrul microbian.
ADMINISTRARE
TOPIC
INJECIE
SUBCONJUNCTIVAL
ADMINISTRARE
SISTEMIC
PENICILIN
10 000 UI / ml
10 000 UI / ml / doz
AMPICILIN
30 mg / ml
100 mg / doz
OXACILIN
30 mg / ml
100 mg / doz
1 4 g / zi (4 prize)
CLORAMFENICOL
5 mg / ml
100-500 mg / doz
0,5-4 g / zi (4 prize)
50-100 mg / doz
50-150 mg /
Kg corp/zi
CEFALOSPORINE
(CEFALEXIN)
(CEFAZOLIN)
CEFTRIAZON)
___
GENTAMICIN
8-15 mg / ml
40 mg / doz
NEOMICIN
50-100 mg / ml
250 mg / doz
TOBRAMICIN
5-10 mg / ml
10-30 mg / doz
FLUOROCHINOLONE
(CIPROFLOXACIN)
(NORFLOXACIN)
3 mg / ml
BACITRACIN
100-500 U / ml
___
200-400 mg
(de 3 ori / zi)
___
Medicaia antiviral
n aceast categorie sunt incluse substanele capabile de a inhiba multiplicarea
viral intracelular, administrarea substanelor antivirale se face pe cale local i
general, n funcie de severitatea clinic a afeciunii. La nivel ocular preparatele se
prezint sub form de colir sau unguent.
Antiviralele sunt recomandate n infeciile oculare cu herpes simplex, herpes
zoster, citomegalovirus, infecii HIV.
314
Oftalmologie practic
Substane antimicotice,
Mai puin utilizate n trecut, astzi sunt n continu cretere, datorit
frecvenei mai mari a micozelor, determinat de utilizarea nejustificat a antibioticelor
i substanelor corticosteroide. Ca ageni micotici mai frecvent ntlnii sunt: candida,
cryptococus, aspergillus, actinomices. La nivel ocular, pot s genereze afeciuni
diverse: conjunctivite, cheratite, dacriocistite, canaliculite, endoftalmii.. Dintre
preparate, cele mai utilizate sunt:
- Amfotericina B (colir 0,05%-2%, fiole 5 mg /ml i.v.)
- Clotrimazol (unguent 10 mg / ml sau capsule)
- Ketoconazol (colir 1%, tablete 200 mg).
Medicaia antiparazitar
Parazitozele cu localizare ocular sunt urmtoarele (n ordinea frecvenei):
toxoplasmoza, toxocarioza, filarioza, oncocercoza, leishmanioza. Dintre paraziii
oculari, cea mai frecvent infecie este cu toxoplasma gondi.
Tratamentul se face cu:
- Sulfamide (sulfadiazin) n doze de 0,5-4 g / zi oral, timp de 10 zile, apoi
se repet cura la 6 sptmni;
- Pirimetamin (antimalaric), n doze de 50 mg / zi timp de 3 sptmni
asociat uneori cu sulfadiazin;
- Spiramicin (antibiotic cu spectru larg) 1 g / zi timp de 3 sptmni
- Clindamicin (antibiotic) administrare oral (cp 300 mg) i injecii
perioculare.
COLIRURI ANESTEZICE
Anestezia local realizeaz scderea sensibilitii dureroase a conjunctivei,
corneei i parial a sclerei. Se efectueaz prin instilarea repetat de cteva ori a unui
colir la nivelul fundului de sac conjunctival inferior. Aciunea acestor substane
dureaz 10-30 de minute. Dintre anestezicele oculare utilizate sub form de colir:
xilocaina (1-2%), tetracaina (1-2%), oxibuprocaina 0,4% (Novesine).
MEDICAIA PARIETO-VASCULAR
- Substane vasodilatatoare
Dintre vasodilatatore, pot fi utilizate:
- vasodilatatoarele neurotrope (alfa-blocantele adrenergice)
o tolazolin (tablete, injecii retrobulbare),
o dihidroergotoxin (Hydergin) soluie 0,1%
o nicergolina (Sermion) drajee de 10 mg
- vasodilatatoare musculotrope
o acidul nicotinic (vitamina PP, comprimate 100 mg sau tratament
injectabil
o xantinol nicotinat (Complamin) comprimate 150 mg
o tanakan soluie buvabil sau comprimate.
Aceste medicamente sunt indicate n obstruciile de arter central a retinei, n
trombozele de ven central, degenerescenele maculare senile.
- Medicamente capilarotrofice
Au scopul de a crete rezistena peretelui vascular i de a reduce
permeabilitatea capilar:
- flavonoizi (tarosin, rutosid) comprimate 20 mg
- antocianozide (difrarel, difebion) comprimate 100 mg
- dobesilat de calciu (doxium) comprimate de 250 i 500 mg .
Medicamentele cu efect capilarotrofic sunt indicate n: afeciuni vasculare
retiniene, afeciuni degenerative corioretiniene, retinopatia diabetic neproliferativ.
316
Oftalmologie practic
ANTICATARACTOGENE
Cu toate c se utilizeaz mai multe tipuri de produse cu aciune asupra
opacifierii cristalinului, n prezent este unanim admis faptul c tratamentul cataractei
rmne deocamdat cel chirurgical.
Medicamentele utilizate astzi n tratarea opacifierii creistalinului pot fi
clarificate n:
- substane cu aciune vascular i efect antisclerotic pe baz de iod
(Colvitiod, Rubjovit);
- substane cu coninut hormonal: extracte ovariene i orhitice
(Iodorubidium hormonal);
318
Oftalmologie practic
SUBSTITUIENI, STIMULATORI,
LUBREFIANI AI SECREIEI LACRIMALE
Substituienii lacrimilor au la baz unele substane sau principii fizicochimice:
- metil-celuloz i hidroxi metil celuloza se afl n preparatele Lacrisifi,
Celuvisc, Isopto Tears
- produse ce conin polimeri cu proprieti adsorbante: Tears Naturale,
Hypotears
- produse care conin n formula de baz un singur electrolit: Bion Tear,
Tear Cel.
Aceste coliruri se instileaz de 1-6 ori pe zi, seara la culcare se aplic
unguente (Lacrivsc, Refresh), ele fiin indicate n:
- sindromul ochiului uscat (sindrom Sicca)
- cheratit lagoftalmic
- cheratit neurotrofic
Stimulatoarele secreiei
administrat topic sau sistemic;
lacrimale
sunt
reprezentate
de
bromhexine,
Glosar 319
_____________________________________________________________________
GLOSAR
_ A _
ABDUCIE micare de ndeprtare de la linia median (la nivel ocular muchii drepi
externi sunt muchi abductori).
ACOMODARE modificare a curburilor cristalinului datorit aciunii muchiului ciliar,
realiznd focalizarea razelor de lumin la nivelul retinei; capacitatea de acomodaie
scade dup vrsta de 40 de ani, n funcie de modificrile elasticitii cristalinului.
ACROMATOPSIE incapacitatea ochiului de a distinge culorile.
ADAPTOMETRIE metod de investigaie a simului luminos, determinnd curba de
adaptare a ochiului la ntuneric, dup o perioad de ebluisare.
ADDUCIE micare de apropiere de linia median (muchii drepi interni sunt muchi
adductori).
AFACHIE lipsa cristalinului din globul ocular; poate fi congenital sau postoperatorie.
AMBLIOPIE scdere a vederii la unul sau la ambii ochi, fr o cauz vizibil aparent.
AMETROPIE viciu de refacie static, ce determin ca razele de lumin s nu
focalizeze pe retin.
ANGIOFLUOROGRAFIE metod de investigaie a circulaiei retiniene, prin
injectarea unui colorant intravenos (de obicei se utilizeaz fluorescein) i
fotografierea seriat a retinei, prin filtre de culoare galben i albastr.
ANIZOMETROPIE diferen de valoare dioptric ntre cei doi, la refracia statice.
ATAXIE OCULAR greutate n coordonarea micrilor globului ocular
ASTENOPIE ACOMODATIV oboseal ocular determinat de eforul acomodativ
susinut, n cazul unor vicii de refracie (hipermetropie, astigmatism), care foreaz
ochiul s acomodeze permanent.
ASTIGMATISM viciu de refracie, n care razele venite de la infinit se reunesc n dou
focare, deoarece dioptrul ocular prezint raze de curbur inegale n diferite meridiane.
ASTIGMOMETRIE msurarea gradului de astigmatism cu ajutorul astigmometrului.
AUTOREFRACTOMETRIE determinarea refraciei oculare cu ajutorul refractometrului
automatizat (dioptronul).
AXA VIZUAL este axa care unete macula cu obiectul fixat.
AXA OPTIC este linia care unete centrul corneei cu punctul nodal sau centrul optic.
AXA DE FIXAIE dreapta care unete obiectul privit cu centrul de rotaie al ochiului.
_ B _
BANDELET OPTIC fascicul de fibre nervoase care transmit influxul nervos de la
nivelul chiasmei optice i se termin la nivelul corpilor geniculai externi.
BARIER HEMATOOCULAR locul unde se regleaz schimburile dintre snge i
umoare apoas.
320
Oftalmologie practic
_ C _
CAMERA ANTERIOAR spaiul intraocular delimitat anterior de jonciunea
corneoscleral, posterior de iris i cristaloida anterioar i extern de unghiul
camerular.
CAMERA POSTERIOAR spaiul intraocular delimitat anterior de faa posterioar a
irisului, posterior de procesele ciliare i cristalin, iar extern de corpul ciliar.
CAMPIMETRIE metod de determinare a cmpului vizual, cu ajutorul unui ecran plan,
pe care sunt nscrise meridiane i paralele; exist campimetre pentru determinarea
cmpului vizual pn la izoptera de 30 de grade (Wecker, Bjerrum), sau pentru
cmpul vizual central pn la 10 grade (cartoanele Heitz, sau Amsler).
CAMP VIZUAL totalitatea punctelor din spaiu pe care un ochi imobil le poate percepe.
CAPSULOREXIS deschiderea capsulei anterioare a cristalinului, pentru evacuarea
nucleului
CATARACT pierderea transparenei cristalinului (senil, congenital, patologic,
complicat sau traumatic); cristalinul ia un aspect alb sidefiu.
CATARACT PATOLOGIC cataract determinat de afeciuni generale, care
intervin asupra metabolismului cristalinian.
CATARACT COMPLICAT cataract aprut datorit unor afeciuni oculare, cu
potenial cataractogen.
CELULIT ORBITAR inflamaie difuz a esutului adipos din orbit.
Glosar 321
_ D _
DACRIOADENIT inflamaia glandei lacrimale.
DACRIOCISTECTOMIE operaie de ndeprtare a sacului lacrimal.
DACRIOCISTIT inflamaia sacului lacrimal.
DACRIOCISTORINOSTOMIE operaie de repermeabilizare a cilor lacrimale, prin
realizarea unei comunicaii ntre mucoasa sacului lacrimal i mucoasa lacrimal.
DACRIOPS chist al glandei lacrimale.
DALTONISM discromatopsie n ax rou-verde.
DECOLARE DE COROID desprinderea coroidei de sclerotic.
DECOLAREA DE RETIN reprezint dedublarea retinei n cele dou straturi
embrionare.
DIOPTRIE unitate de msurare a puterii de refringen (lentile sau medii
transparente oculare); se calculeaz dup formula: D = 1/distana focal.
DIOPTRON aparat pentru msurarea computerizat a razei de curbur a corneei.
DIOPTRU OCULAR ansamblul mediilor refringente oculare.
DIPLOPIE vedere dubl a unui obiect; poate fi monocular n cataract n evoluie,
sau binocular n strabism (cea mai frecvent).
DISCROMATOPSIE tulburri n perceperea unor anumite culori.
DISTICHIAZIS implantare anormal a cililor din rndul posterior, cu devierea
acestora ctre cornee.
322
Oftalmologie practic
_ E _
EBLUISARE senzaie de orbire la trecerea brusc de la ntuneric la lumin.
ELECTROOCULOGRAM msurarea diferenei de potenial, ntre straturile
externe i interne ale retinei.
ELECTRORETINOGRAMA nregistrarea grafic a potenialului de aciunea
retinian declanat de variaia suficient liminar de iluminare a retinei.
EMETROPIE stare normal a refraciei oculare, n care razele venite de la infinit
focalizeaz pe retin.
ESOFORIE strabism convergent latent.
EXOTROPIE strabism convergent manifest.
EXCAVAIE PAPILAR depresiunea central de la nivelul papilei nervului optic;
fiziologic excavaie este central, rotund, nedepind 1/3 din suprafaa papilei.
EXOFORIE strabism divergent latent.
EXOTROPIE strabism divergent manifest.
_ F _
FACILITATE LA SCURGERE capacitatea de eliminare a umorii apoase la nivelul
trabeculului.
FACOEMULSIFICARE fragmentarea i aspirarea cristalinului cu ajutorul
ultrasunetelor.
FOTOCOAGULARE procesul de trecere a unei substane din stare lichid n gel cu
ajutorul energiei luminoase.
FOTOFOBIE jen la lumin.
FOVEA CENTRALIS depresiune de la nivelul centrului maculei, mai nchis la
culoare, format numai din celule cu con.
FUZIUNE procesul de contopire la nivel cortical a celor dou imagini n una
singur.
_ G _
GLAUCOM afeciune caracterizat prin modificri de cmp vizuale i papilare
caracteristice, determinat de obicei prin creterea tensiunii intraoculare.
GONIOSCOPIE metod de examinare a unghiului camerular.
GONIOSINECHIE sau sinechii anterioare, reprezint sinechiile de la nivelul
unghiului camerular.
_ H _
HALUCINAIE VIZUAL percepia unor imagini fr obiect.
HEMERALOPIE scderea acuitii vizuale n condiiile unor lumini sczute.
HEMIANOPSIE pierderea unei jumti a cmpului vizual, la unul sau la ambii
ochi.
Glosar 323
HEMOFTALMUS snge
n interiorul corpului vitros, care nu permite
vizualizarea structurilor retiniene.
HESPERSNOPIE tulburare a vederii crepusculare.
HETEROCROMIE IRIAN diferen de culoare ntre cei doi ochi.
HESPERANOPIE (hemeralopie) tulburri ale vederii la lumin sczut.
HETEROFORIE strabism latent-paralelismul ocular se pstreaz pn n momentul
n care se ntrerupe fuziunea.
HETEROTROPIE strabism manifest.
HIALOID structur histologic format din condensarea vitrosului n periferie,
acoperindu-l ca un nveli.
HIPERMETROPIE viciu de refracie n care razele venite de la infinit fuzioneaz n
spatele retinei.
HIPOPION exsudat n camera anterioar, depus decliv cu margine orizontal de
demarcaie.
HOROPTER locul geometric al tuturor punctelor din spaiul sferic nconjurtor ce
se proiecteaz la un moment pe cele dou retine, n zone corespondente.
_ I _
IODOPSIN pigment vizual localizat n segmentul extern al celulelor cu conuri.
IRIDOCICLIT inflamaia irisului i a corpului ciliar.
IRIDODIALIZ dezinserie a rdcinii irisului, de obicei traumatic).
IRIDODONESIS tremurtur a irisului la micrile globului ocular.
IRIDOPEXIE operaie de fixare a irisului n poziia anatomic.
IRIDOPLEGIE paralizie a sfincterului pupilar (traumatic, medicamentos etc.).
IRIDOSCHIZIS clivajul dintre foia anterioar i cea posterioar a irisului,
determinat de atrofierea stratului mijlociu.
_ L _
LAGOFTALMIE imposibilitatea de a nchide pleoapele.
LAMINA CRIBROSA (lama ciuruit), zona scleral posterioar, cu aspect perforat,
prin orificiile creia trec fibrele optice.
LENTIL COMBERG lentil de contact de material plastic cu repere din plumb,
pentru localizarea corpilor strini intraoculari.
LENTIL GOLDMANN lentil care se aplic pe cornee prin intermediul unei
soluii de metilceluloz 1%, pentru a examina unghiul camerular (gonioscopie).
LEUCOCORIE reflex alb pupilar, datorat unor procese anormale retrocristaliniene.
LEUCOM COREEAN esut de reparaie cu aspect alb sidefiu, care apare dup
afeciuni corneene.
LIMB SCLEROCORNEEAN limita de demarcaie ntre cornee i sclerotic, n
profunzimea creia se gsete canalul Schlemm, canalul prin care umoarea apoas
se elimin din globul ocular.
324
Oftalmologie practic
_ M _
MACULA CORNEEAN opacitate cu aspect alburiu, mat, care determin
scderea moderat a acuitii vizuale.
MACULA LUTEA zon ovalar la nivelul polului posterior, avascular, n centrul
creia se afl o depresiune numit fovea centralis; este zona de maxim acuitatea
vizual, la nivelul creia gsindu-se numai celule cu con.
METAMORFOPSIE perceperea deformat a imaginilor.
MICROPSIE tulburare de percepie, n care imaginea apare mai mic dect este n
realitate.
MIDRIAZ dilatarea pupilei.
MIODEZOPSIE perceperea de mute volante n cmpul pupilar.
MIOZ micorarea pupilei.
_ N _
NEFELIOM leziune cicatricial localizat n straturile anterioare ale corneei, care
nu determin scderea acuitii vizuale.
NICTALOPIE sinonim hesperanopie.
NISTAGMUS micri involuntare sub form de secuse, ritmice (orizontale,
verticale sau giratorii).
_ O _
OCLUZIE PUPILAR secluzie pupilar i apariia unei membrane exsudative care
acoper ntreg cmpul pupilar.
OFTALMOPLEGIE paralizia de grup a muchilor oculomotori.
OFTALMOSCOPIE metod de examinare a fundului de ochi cu ajutorul
oftalmoscopului.
OPTOTIP dispozitiv standardizat, ce are ca principiu prezentarea de litere, cifre,
imagini cu diferite dimensiuni, pentru determinarea acuitii vizuale.
ORA SERRATA denumirea topografic a zonei periferice retiniene aflat la limita
de trecere dintre retina vizual i retina oarb.
ORJELET inflamaie a glandelor Zeiss de la baza cililor.
ORTOFORIE starea de paralelism a celor doi ochi, printr-un echilibru normal al
muchilor oculari extrinseci, i al raportului acomodaie/convergen.
ORTOPTIC ramur a oftalmologiei, care se ocup cu tratamentul ambliopiei.
_ P _
PANOFTALMIE uveit septic, ce afecteaz practic toate structurile globului
ocular, transformnd coninutul ochiului ntr-o zon de abces.
Glosar 325
_ R _
RODOPSIN sinonim purpur retinian pigment de culoare roie prezent n
segmentele externe ale celulelor cu bastonae; se decoloreaz la ntuneric i se
reface la lumin.
RUBEOZ IRIAN neovascularizaie irian care apare n diferite circumstane
patologice.
_ S _
SALUS-GUNN semnul ncrucirii venei de ctre artera retinian; la acest nivel
poate s apar numai o mic compresiune la nivelul ncrucirii (Salus-Gunn
std.I), compresiune a venei i devierea acesteia n baionet (Salus-Gunn std II),
mici hemoragii la locul ncrucirii (Salus-Gunn std. III).
SCOTOM pierdere localizat a sensibilitii retiniene ntr-un anumit sector; poate fi
pozitiv cnd este perceput de bolnav ca o pat neagr n cmpul vizual, sau
negativ cnd pacientul nu l percepe; poate fi absolut cnd sensibilitatea retinian
este abolit n zona scotomului, sau relativ, cnd sensibilitatea retinian este
diminuat n zona scotomului.
SCOTOPSIN partea proteic a pigmentului vizual (rodopsina).
SECLUZIE PUPILAR nchiderea orificiului pupilar, prin alipirea acestuia la faa
anterioar a cristalinului, astfel nct umoarea apoas din camera posterioar, nu
mai poate ajunge n camera anterioar.
326
Oftalmologie practic
_ T _
TARS structur fibrocartilaginoas, care asigur scheletul pleoapelor;
TEST HESS-LANCASTER test utilizat n strabismul paralitic, pentru evaluarea
muchilor implicai,
TEST CU STICL ROIE test pentru evidenierea diplopiei,
TEST SCHIERMER test pentru explorarea secreiei lacrimale; se utilizeaz hrtie
de filtru lat de 0,5 cm i lung de 3,5 cm; se verific gradul de imbibiie al hrtiei
de filtru (normal mai mult de 10mm la 3 minute);
TONOMETRIE OCULAR metod de determinare a tensiunii intraoculare; se
utilizeaz metode de indentaie sau metode de aplanaie; valoarea normal a
tensiunii oculare se consider sub 22 mm Hg.
TRABECUL formaiune anatomic localizat n unghiul camerular, cu aspect
buretos, prin care se elimin umoarea apoas din globul ocular;
_ U _
UMOARE APOAS lichid transparent care ocup camerele ochiului (camera
anterioar i posterioar), cu rol n nutriia elementelor polului ocular anterior.
UNGHI ALFA este unghi format de axa optic i axa vizual.
UNGHI CAMERULAR spaiu localizat n periferia camerei anterioare, unde se
gsete trabeculul corneoscleral, la nivelul cruia se elimin umoarea apoas din
globul ocular.
UNGHI VIZUAL distana dintre dou puncte care pot fi vzute separat , pentru
ochiul uman are valoarea de 1 minut.
UVEE tunica medie a globului ocular, cu rol nutritiv, vascular, format din iris,
corp ciliar i coroid.
_ X _
XANTELASM tumoare benign palpebral, format din acumulare de colesterol,
n unghiul intern palpebral, datorit unor tulburri metabolice lipidice.
XEROZ CONJUNCTIVAL uscciune ocular, conjunctiva avnd aspect
epidermoid.
Glosar 327
328
Oftalmologie practic
Glosar 329
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
330
Oftalmologie practic