Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Volum2
Volum2
Mircea Buruian
GHID PRACTIC DE
RADIOLOGIE MEDICAL
Volumul 2
Colaboratori:
ef lucr. dr. Daniela Podeanu
Asist. univ. dr. Andrada Treaba
Asist. univ. dr. Iunius Simu
Prep. univ. dr. Beata Baroti
2006
CUPRINS
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL
TUBULUI DIGESTIV (III)
LUCRAREA PRACTIC
NR.10
10.1 Radiodiagnosticul
intestinului subire
10.2 Radiodiagnosticul colonului
10.3. Radiodiagnosticul
afeciunilor colecistului i ale
cilor biliare extrahepatice
10.4. Diagnosticul radiologic n
comunicrile bilio-digestive
10.5. Radiodiagnosticul ficatului,
splinei, pancreasului
RADIOLOGIE
intestinul subire n ansamblu, datorit tonusului prezent are o lungime de 2, 5 - 4 m (la cadavru
fiind de 5 - 7 m);
reprezint 3/5 din lungimea intestinului subire, este situat n flancul superior stng abdominal i
are forma literei U, cu ansele dispuse orizontal;
ansele ileale cuprind ultimele 2/5 din lungimea intestinului subire, fiind dispuse vertical n
regiunea inferioar dreapt a abdomenului;
intestinul subire este situat intraperitoneal i este fixat la peretele abdominal posterior prin
mezenter, ansele prezentnd cte o margine convex (liber) i o margine concav
(mezenteric);
pereii intestinali sunt constituii din patru tunici : seroas, muscular, submucoas, mucoas.
Fig. 10.1. Relieful mucoasei intestinului subire la nivel jejunal (A) i la nivel de ileon
(B).
2
RADIOLOGIE
n stadiul de digestie, relieful de resorbie prezint pliuri transversale, iar apoi, n faza de
transport se evideniaz relieful de tranzit cu pliuri longitudinale;
relieful mucos este ters n faza de repaus;
relieful de retenie se caracterizeaz prin pliuri largi, transversale, cu aspect n fulgi de
zpad al substanei de contrast;
relieful inflamator are aspect persistent n tot timpul examinrii, diferit de modificrile
tranzitorii autoplastice funcionale normale: n faza de umplere conturul extern prezint
incizuri neregulate, cu grosime i adncime variabil, orientate dezordonat i dispuse la
distane inegale; n faza de evacuare se observ pete grosolane opace, persistente; n plus este
i hipersecreia de mucus;
relieful ters caracterizeaz fenomenele severe de alterare a peretelui intestinal, n cursul
evoluiei crora pliurile mucoase dispar; n faza de umplere se constat absena incizurilor de
pe contur, care devine linear i mucoasa neted;
relieful edematos prezint pliuri groase, nalte, bine evideniate; n faza de umplere
conturul are incizuri adnci, rotunjite i groase, cu caracter difuz i persistent.
RADIOLOGIE
Peristaltismul
are rolul de a amesteca alimentele cu secreiile digestive i de a asigura progresia bolului
alimentar;
se datorete inervaiei proprii (plexurile lui Auerbach) din peretele intestinal i inervaiei
extrinseci de natur vegetativ;
este determinat de excitaia peretelui intestinal n momentul distensiei produse de bolul
alimentar;
peristaltismul reprezint activitatea contractil a fibrelor circulare i longitudinale;
contraciile segmentare (datorit fibrelor circulare) i cele pendulare (datorit fibrelor
longitudinale) realizeaz amestecul alimentelor cu secreiile digestive;
progresiunea bolului opac are loc n sens cranio-caudal: contracia fibrelor musculare
circulare determin dilatarea n aval a lumenului intestinal cu pliuri transversale evidente
(datorit contracturii fibrelor longitudinale);
tulburrile de peristaltic sunt reprezentate de: hiperperistaltism cnd undele peristaltice
au frecven crescut, iar tranzitul este accelerat, hipoperistaltism cu contracii superficiale,
rare, ineficiente i anti-peristaltism care apare n dischinezii sau deasupra unui obstacol.
Tranzitul intestinal
se evalueaz dup intervalul de timp n care bolul opac strbate distana de la pilor pn la
cec;
jejunul are tranzitul mai accelerat dect ileonul.
RADIOLOGIE
10.1.4.1. Diverticulii
sunt unici sau multipli, au caracter de pulsiune i sunt situai pe marginea mezenteric a
intestinului;
radiologic apar ca nite opaciti rotunde, ataate peretelui intestinal printr-un pedicul
ngust; prezint nivel orizontal la examenul n poziie de ortostatism i pot rmne
opacifiai dup evacuarea intestinului.
RADIOLOGIE
aspectul radiologic este n deget de mnu sau piriform, cu baz larg de implantare sau
colet ngust.
RADIOLOGIE
leziunile sunt cel mai des secundare unei tuberculoze pulmonare (bacilul Koch ajunge n
intestin pe cale digestiv prin lapte de vac nefiert);
forma primitiv este rareori ntlnit;
se localizeaz cu predilecie la nivelul segmentului ileo-cecal (datorit afinitii bacilului
Koch pentru esutul limfatic) i foarte rar pe jejun, ileon sau numai pe colon;
simptomatologie clinic :
acuze abdominale refractare la tratamentul obinuit i la dieta corespunztoare;
dureri n fosa iliac dreapt;
scdere ponderal i subfebriliti;
n forma tumoral se palpeaz o formaiune tumoral n fosa iliac dreapt;
aspectul radiologic corespunde modificrilor anatomice evolutive nsoite de tulburri
funcionale i secretorii;
forme clinice: tuberculoza ulceroas ileo-cecal colic, forma entero-peritoneal,
tuberculoza ileo-cecal tumoral.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Stadiul ulceros
ulceraii multiple cu aspectul de nie persistente (evidente la compresiune n faza de
semirepleie);
din fa aspecte de imagini lacunare multiple, neregulate, orientate n lungul axului
intestinal;
din profil neregulariti spiculiforme, dinate, pe contur;
leziunile extinse la cec produc lipsa de umplere a segmentului ileo-cecal ce se contract i
se evacueaz rapid;
colonul ascendent i restul ansei ileale se opacefieaz bine realiznd semnul lui Stierlin;
infiltraia peretelui intestinal determin rigiditatea ileonului, cu lumen ngustat, traiect
rectiliniu i fixat (prin leziuni mezentero-peritoneale);
datorit unor contracii spastice puternice polul inferior al cecului poate fi amputat, absent;
caracterul spastic poate fi evideniat cu ajutorul unei clisme baritate sub presiune (care
suprim spasmul).
Stadiul scleros
ileonul terminal este strmtat, n coard, scurtat;
cecul este retractat, polul inferior lund aspect de trunchi de con sau ridiche;
mai trziu cecul poate dispare complet, astfel ileonul pare c se deschide direct n colonul
ascendent;
valvula ileo-cecal rigid poate fi incontinent sau stenozat.
9
RADIOLOGIE
10
RADIOLOGIE
10.1.6. Ileitele
10.1.6.1. Ileita folicular nesclerozant
este frecvent ntlnit la copii, adolesceni i aduli, tineri sub 25 ani;
poate apare n cazul infeciilor virotice (rujeol) sau bacteriene (pneumonie, scarlatin) a
proceselor inflamatorii de vecintate (apendicit, anexit dreapt) i parazitare (ascarizi);
hiperplazia foliculilor limfatici determin aspectul pseudopolipoid al mucoasei ileonului
terminal;
nu exist modificri de contur, tonus sau peristaltism.
Fig. 10.11. Faze diferite n evoluia bolii Crohn : A ileon terminal btut n cuie ; B
ulceraii pe ileonul terminal ; C ngroarea progresiv a pereilor ileonului
terminal.
11
RADIOLOGIE
se poate observa i un spasm al sfincterului ileo-cecal, iar ulceraiile realizeaz pete opace
sub form de nie la locul necrozei foliculare;
poate fi prezent i semnul lui Stierlin (lipsa opacifierii ileonului);
n stadiile avansate se evideniaz semnul corzii descris de Kantor, nti de natur spastic,
apoi datorit stenozei scleroase, lumenul segmentului bolnav este mult ngustat, rigid i
rectiliniu, scurtat i fixat, imobil datorit aderenelor i retraciei mezenterice.
10.1.7. Enteritele
pot fi acute sau cronice ca urmare a proceselor inflamatorii i pot cointeresa stomacul
(gastroenterite) sau colonul (enterocolite);
leziunile intereseaz mucoasa i submucoasa;
enteritele acute sunt de natur alimentar, toxic i se caracterizeaz printr-o multitudine
de aspecte radiologice: hipertonie i hiperkinezie cu peristaltism accentuat ce duc la
tranzit i evacuare rapid;
pliuri de mucoas ngroate sau terse (edem);
RADIOLOGIE
dup evacuarea contrastului opac relieful mucos prezint multiple pete opace restante ntre
pliuri;
enteritele cronice prezint la explorarea radiologic pliuri mult ngroate, neregulate sau
contur ters, contur ondulat, lumen ngustat.
sunt reprezentate de fibroame, mioame, lipoame care apar sub forma unor imagini lacune
ovalare, rotunde, cu contur net i bine delimitate;
se pot complica cu hemoragii i ocluzie intestinal.
Polipii i polipoza
termenul de polip cunoate o utilizare extrem da larg, n aceeai msur pretnd la
confuzii (greac polispois = mai multe picioare);
au ca punct de plecare elementele structurale ale mucoasei, putnd s fie unici sau
multipli;
la examenul radiologic, n faza de umplere imaginile lor pot fi ascunse prin necare n
masa opac. La examenul n semiumplere, polipii apar sub forma unor imagini lacunare clare,
mai mult sau mai puin rotunjite;
dac se situeaz pe margini realizeaz imaginea n timbru potal suprimnd lizereul de
siguran (n cazul localizrii pe colon).
13
RADIOLOGIE
10.1.9.2. Carcinoidul
reprezint un proces proliferativ cu punct de plecare din celulele argentafine ale epiteliului
glandular intestinal cu funcie endocrin;
prin evoluia lor prelungit au caracter benign, dar prezint malignitate prin aspectul
histologic i potenialul de metastazare;
RADIOLOGIE
dispoziie stelat dac retracia este mai accentuat, rigid, cu asimetrie i contur neregulat
al pliurilor, cu ngustare de lumen i dilatare supraiacent;
concomitent adenopatiile produc imagini lacunare prin compresiune extrinsec;
n ansamblu, se realizeaz o asociere tipic de lacun intraluminal, plus semne de
retracie mezenteric;
n cazul localizrii ileale, confuzia cu ileita terminal se poate face muli ani la rnd ;
lipsesc ns ulceraiile caracteristice bolii Crohn.
15
RADIOLOGIE
examenul radiologic simplu poate surprinde nivele hidro-aerice pe unul sau mai multe
segmente dilatate;
examenul baritat poate evidenia oprirea brusc a coloanei opace, cu staionare prelungit
pn la cteva ore; compresia relev defecte lacunare i neregulariti de contur, ngustare
tubular, excentric cu perei rigizi, rectilinii sau sinuoi, de calibru neregulat, cu
sensibilitate dureroas pe segmentul interesat;
accentuarea dilatrii semnaleaz evoluia spre obstrucie complet cu sindrom ocluziv;
segmentul afectat este de obicei scurt, rareori depind 5-8 cm;
localizarea ileal prezint aceleai caractere ca i cea jejunal;
dezvoltarea intraluminal a carcinomului realizeaz defecte de umplere circumscrise
caracteristice pentru forma vegetant;
pentru malignitate pledeaz imaginea de semiton a conturului lacunei i infiltraia parietal
din jur, traduse prin absena peristaltismului n zona de inserie a tumorii, conturul fiind
boselat i neregulat;
apariia unei ulceraii (forma exulcerat) se traduce radiologic prin ni, care se nscrie n
aria unei lacune sau pe un canal stenotic;
nia n lacun reine bariul dup evacuarea contrastului fiind uor de pus n eviden n
fazele tardive ale examinrii;
ansele intestinale adiacente pot fi deplasate de tumor, oferind semnul ferestrei;
adenopatiile i infiltrarea metastatic a mezenterului explic imobilitatea frecvent a
segmentului interesat;
este de reinut c neoplasmul intestinului subire se dezvolt ntr-o proporie mai
ridicat pe segmente cu leziuni preexistente, fie de natur inflamatorie, fie de natur
atrofic.
RADIOLOGIE
peretele colonului este format din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculara i
seroasa;
musculara prezint fibre musculare netede dispuse circular (stratul intern) i longitudinal
(stratul extern) ; stratul circular formeaz pe alocuri sfinctere fiziologice;
haustrele i schimb numrul i forma n funcie de peristaltic i de micrile
intestinului; odat cu ele se modific i relieful mucos; ele apar sub form de proeminene pe
suprafaa colonului din cauza lungimii reduse a teniilor; pot fi mprite n haustreole sub
aciunea lui muscularis mucosae.
10.2.2. Fiziologie
17
RADIOLOGIE
18
RADIOLOGIE
dup evacuarea clismei baritate se examineaz relieful mucoasei n strat subire sau n
lumen colabat: pliurile sunt transversale sau oblice, pe colonul stng pliurile fiind dispuse
longitudinal (relief de transport).
dup evacuarea parial a clismei baritate, se introduce prin insuflare progresiv, sub
control radioscopic cu ajutorul unei pare de cauciuc 50-100 ml aer;
nainte de introducerea aerului, bolnavul este rotat n poziiile ventral, dorsal, lateral,
astfel nct bariul s tapeteze ct mai bine suprafaa mucoasei;
colonul se destinde, pliurile mucoasei se terg, iar bariul formeaz o linie subire opac pe
conturul colic denumit linia de siguran sau lizereul de siguran ce corespunde
integritii mucoasei; ntreruperea sau lipsa presupune o leziune organic;
substanele iodate hidrosolubile (Gastrografin) sunt folosite n cazul suspiciunii
perforaiilor sau ocluziei intestinale.
Mezenterul comun
este o malformaie generalizat care se caracterizeaz prin insuficienta rotaie a
intestinului primitiv (oprit la 90), lipsa lui D3, D4 i a unghiului duodeno-jejunal, intestinul
subire dispus la dreapta coloanei, iar cecul i restul colonului situate n stnga coloanei sau pe
linia median. ( vezi fig. 10.5. )
n grupa malformaiilor localizate intr cele care privesc segmentele colonului.
19
RADIOLOGIE
Cecul pelvian
Cecul mobil
constituie o malformaie de fixare datorit lipsei suturii mezoului la peretele abdominal
posterior;
intereseaz cecul i ascendentul; forma i poziia cecului se schimb cu poziia bolnavului
i la palpare;
cecul poate fi mobilizat la stnga coloanei pn sub unghiul splenic, ileonul fiind
tracionat spre stnga;
predispune la ocluzie prin volvulus al cecului.
20
RADIOLOGIE
Ptoza colonului
21
RADIOLOGIE
este evideniat prin clisma baritat efectuat la bolnavi cu constipaie cronic, adesea
dureroas.
Megacolonul
Megacolonul idiopatic
se ntlnete de asemenea de la natere (constipaie persistent);
tot colonul este dilatat, inclusiv rectul, fr a se evidenia stenoz ca n boala lui
Hirschprung;
adultul poate prezenta megacolon ctigat funcional - n urma unor tulburri nervoase sau
endocrine, cnd dilatarea intereseaz tot colonul;
megacolonul secundar este cauzat de un obstacol mecanic (bride adereniale, periviscerit
stenozant, cancer) care stenozeaz calibrul n zona respectiv i determin dilatare
suprastenotic.
22
RADIOLOGIE
Megadolicocolonul
Microcolonul
constituie o malformaie cu ngustarea calibrului colic, dar i scurtarea lungimii sale;
este o anomalie rar ntlnit la nou-nscut, cnd colonul poate fi mic n totalitate, sau
poate avea stricturi sau atrezii pe poriuni reduse.
Dedublarea colonului
se asociaz cu malformaii similare la uretr i vezica urinar;
radiologic se evideniaz un segment de colon opacifiat i nfundat la un capt (orb),
dispus lng un colon sntos, cu care comunic printr-un orificiu;
poate avea o lungime de aproximativ 10 cm i este greu de diagnosticat radiologic (poate
fi confundat cu un diverticul).
Constipaia spastic
colonul transvers este accentuat segmentat cu haustre adnci cu aspect de irag de
mrgele sau smochine;
spasmele se pot localiza la nivelul sfincterelor fiziologice;
descendentul se ngusteaz tubular i dispar haustraiile.
segmentele spastice sunt destinse de clisma baritat.
Constipaia aton
23
RADIOLOGIE
Constipaia bipolar
este caracterizat de staz la nivelul cec-ascendentului i rectului.
folosirea ndelungat a laxativelor determin tulburri neuro-musculare, astfel nct
colonul devine aton, fr haustraii.
10.2.5.2. Diareea
10.2.6. Colitele
anatomo-patologic colitele pot fi: catarale, mucoase, membranoase i hemoragice;
clinic se caracterizeaz prin diaree ce alterneaz cu constipaie i colici abdominale care
dispar dup scaun.
Radiologic:
la nceput hiperchinezie i tranzit accelerat, pliurile mucoasei sunt ngroate
(inflamaie);
colonul prezint zone dilatate ce alterneaz cu zone spastice;
haustraiile sunt inegale, pliurile mucoasei terse;
conturul extern este neregulat, crenelat (datorit ulceraiilor), cu grunji de mucus
opaci adereni de mucoasa cu aspect inomogen;
mai trziu procesele cicatriceale conduc la aspectul hipertrofic (pseudopolipos) al
mucoasei;
scleroz cu lumen ngustat i segmente scurtate sugernd un microcolon.
RADIOLOGIE
uneori conturul este dedublat - o linie este dat de mucoas, iar cealalt de bariul ptruns
prin ulceraii n submucoasa dezlipit de pe musculoas;
ntr-o faz mai avansat ulceraiile se reduc i dispar, iar insulele de mucoas neafectat se
ngroa pseudopolipoid;
radiologic se evideniaz arii neregulate cu mucoasa ulcerat;
insule pseudopolipoide de grunji de bariu adereni de mucus sau puroi;
regiunile modificate patologic nu tolereaz substana de contrast, care nu opacefieaz
segmentele afectate;
aspectul pseudopolipoid corespunde stadiului ireversibil.
n ultimul stadiu se constat hiperplazie, scleroza i retracia peretelui, i atrofia mucoasei
cu dispariia pliurilor;
calibrul colonului ngustat (n zona afectat) i scurtat, conturul neted i rigid;
pot exista, la acelai bolnav, poriuni tubulare i retractate cu aspect n ghirland",
alternnd cu segmente dilatate prestenotic i atone;
complicaiile pot fi date de stenoze multiple, hemoragii, perforaii n peritoneu sau
organele vecine, degenerare neoplazic, abcese i fistule.
rareori modificrile pot interesa ileonul terminal care prezint lumen ngustat i contur
dinat, iar valvula ileo-cecal incontinent; situaie n se impune diagnosticul diferenial cu
boala Crohn.
10.2.7.1. Prediverticuloza
intereseaz sigmoidul i uneori segmentul distal al colonului descendent;
radiologic acestea au calibrul ngustat, conturul dinat fiind scurtat (datorit scurtrii
teniilor musculare i plicaturii secundare a mucoasei).
RADIOLOGIE
este un diverticul de pulsiune i a fost descris de Graser fiind format din toate straturile
peretelui colic i cu pedicul de implantare.
colonul are aspect normal, iar de-a lungul inseriei mezenterice se vd multiple opaciti
rotunde, de diferite dimensiuni, ce proemin din contur, care pot avea pedicul de implantare
sau pot fi sesili;
diverticulii rmn opacifiai cu bariu 2-3 zile, sau chiar mai mult, dup evacuarea
substanei de contrast;
dac n diverticul se gsete un stercolit, atunci numai pedicolul este opacifiat, ca un spin,
sau se opacefieaz numai pereii diverticulului, dnd aspect de cocard.
10.2.7.4. Diverticuloza
10.2.7.5. Diverticulita
constituie urmarea unor fenomene inflamatorii extinse la diverticulii colonului cu
producerea sigmoiditei diverticulare;
sigmoidul spastic are calibrul diminuat, mucoasa edemaiat, cu incizuri pe contur n
stadiul incipient;
ntr-o faz mai avansat peretele sigmoidian se ngroa datorit fibrozei cu ngustarea
lumenului;
26
RADIOLOGIE
este un papilom cu caracter de benignitate localizat pe rect, care secret mult mucus;
27
RADIOLOGIE
Radiologic :
procesul infiltrativ malign determin rigiditate i scurtarea segmentar a peretelui colic, cu
lipsa destinderii la clisma baritat i contractur spastic intermitent a peretelui opus;
mucoasa este alterat la nivelul leziunii tumorale;
tumora vegetant produce imagine lacunar rotund, ovoidal sau conopidiform (cu
contur policiclic), cu contur net sau neregulat, anfractuos;
lacuna poate avea sediul central sau marginal, cu tergerea liniei de siguran de pe contur
i pierdere de substan marginal; tumora poate fi sesil sau pediculat.
cancerul ulcero-vegetant creeaz aspectul de ni n lacun sau farfurie, sau
crateriform (opacitate central nconjurat de bureletul radiotransparent);
28
RADIOLOGIE
29
RADIOLOGIE
Forma vegetant
are ca expresie radiologic imaginea lacunar (defect de umplere), unic sau multipl,
mbrcnd forme variate, cu contur policiclic sinuos, imprecis, ters, de dimensiuni variate n
raport cu momentul evidenierii;
lacuna poate fi situat marginal, central sau circumferenial:
lacuna marginal apare sub forma unui minus de umplere pe conturul colonului,
proiectat tangenial fa de fascicolul de radiaii;
lacuna central este situat pe peretele anterior sau posterior al colonului, putnd
s fie necat de contrast mai ales cnd este de mici dimensiuni;
lacuna circular apare n faze avansate de evoluie, cnd procesul proliferativ este
extins, afectnd circumferenial conturul colonului; apare aspectul de stenoz malign,
tradus prin ngustare cu contur imprecis, neregulat, anfractuos; la insu-flaia aeric,
lizererul de siguran este disprut, iar relieful mucoasei este profund modificat, cu
pliuri anarhice, amputate de formaiunea tumoral;
30
RADIOLOGIE
Forma infiltrativ
se caracterizeaz prin ngustarea rigid a unui segment al colonului, cu contururi paralele,
cu sediu de elecie la nivel rectosigmoidian;
n stadiul incipient, regiunea afectat este rigid, cu contur rectiliniu, inextensibil la
umplerea cu contrast; studiul reliefului mucos evideniaz aspectul neregulat, pe alocuri
disprut al pliurilor, cu mici neregulariti i spasm reacional pe peretele controlateral;
n stadii avansate apare imaginea de stenoz tubular cu perei paraleli, inextensibili,
rigizi, care contrasteaz cu supleea segmentelor de vecintate supra i substenotice;
la extremitatea proximal i distal a zonei infiltrate bariul se muleaz pe formaiunea
tumoral, care are un contur convex, poliarcuat, uor neregulat, evocator pentru procesul
malign;
n evoluie procesul malign produce un stop parial, urmat apoi de stopul total;
aspectul radiologic variaz n funcie de evoluia procesului, realiznd aspectul de plnie
cu contur rigid, alteori aspectul de oprire brusc a coloanei de bariu la nivelul formaiunii
tumorale, care mulat pe suspensia baritat determin imaginea de calot sferic sau de
explozie de grenad;
n alte cazuri dac se foreaz ptrunderea contrastului, acesta trece n cantitate redus,
desennd un traiect filiform, neregulat al stenozei canceroase.
diagnosticul diferenial radiologic n aceast form a cancerului de colon se face cu:
colitele segmentare n care se constat aspectul de ngustare neregulat, rigid, pe o
anumit poriune a colonului; pliurile sunt modificate, ngroate sau terse la nivelul
respectiv, avnd pe contur mici spiculi, expresie a exulceraiilor; dife-renierea este
extrem de dificil de fcut n cazurile unde se recurge la intervenia chirurgical
datorit aspectului radiologic care simuleaz o neoplazie;
pericolitele caracterizate prin semne de periviscerit, cu neregulariti i rigiditi
de contur, dar cu pstrarea pliurilor de mucoas; aspectul radiologic este foarte
schimbtor de la un moment la altul, n special la nivel cecal, datorit incidenei
ridicate a inflamaiilor la nivelul apendicelui i micului bazin (uter, ovare, trompe);
diverticulita sigmoidian caracterizat de fenomene de tip inflamator acut n care
examenul radiologic deceleaz prezena de diverticuli, cu asimetrie a haustrelor la
nivel sigmoid.
Forma ulcerant
apare de obicei dup un anumit grad de dezvoltare al unui cancer vegetant sau infiltrant;
31
RADIOLOGIE
32
RADIOLOGIE
10.2.10. Apendicele
33
RADIOLOGIE
n mod normal apendicele se opacefieaz bine la 8-12 ore de la ingestie, aprnd sinuos,
cu aspect n deget de mnu;
de obicei se inser n regiunea postero-intern a cecului sub valvula lui Bauhin; cnd
conine coprolii poate s nu se opacefieze (ceea ce nu trebuie considerat ca aspect
patologic).
apendicele este orientat n mod normal descendent i n stnga cecului, dar poate fi
localizat i retrocecal sau subhepatic;
are o lungime de 8-9 cm i un diametru de 0,5 cm, dar exist i variaii multiple n privina
dimensiunilor;
frecvent apendicele este inserat pe conturul drept al cecului, puin deasupra fundului
acestuia i pe versantul posterior; nu trebuie uitate numeroasele variante anatomice
privind implantarea i poziia sa;
la examenul radiologic, apendicele este de obicei uniform opacefiat, este mobil i
nedureros la compresia dozat sub ecran; el se opacefiaz la 24 ore ntr-o proporie de 5080% din cazuri;
semnele radiologice n apendicita cronic sunt date de sensibilitate dureroas local la
compresiune, apendice fixat, imobil, opacefiat incomplet, coninnd coprolii, staz a
suspensiei baritate (persistena opacefierii apendicelui cteva zile de la ingestie), lumenul
apendicular ngustat moniliform sau neregulat.
34
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Diverticulii de traciune
apar n urma traciunii care se exercit din afar asupra esofagului, de obicei prin aderene
ale hilului pulmonar cu esofagul, procese ganglionare, pleurezii i pleurite mediastinale,
ateroscleroza aortei (vezi aorta !);
sunt localizai epibronic i epifrenic.
Diverticulii micti
36
RADIOLOGIE
radiologic se constat:
o imagine aeric, paracardial, n imediata vecintate a camerei cu aer;
opacitate rotund, ovalar sau n deget de mnu, net conturat, de obicei cu un
pedicul prin care se pot observa pliurile gastrice care ptrund n punga diverticular,
avnd un diametru de 1-6 cm i o lungime de 2-5 cm;
perei supli, mobili, modificndu-se pe parcursul examenului, pe msura umplerii
cu bariu;
dac pedicolul este ngust, se poate observa persistena contrastului i dup 24 ore;
opacitatea bine vizibil, net delimitat, pus n eviden de contrastul creat de aerul
din camera cu aer n incidena de fa;
n OAD, opacitatea se detaeaz de silueta gastric, aprnd sub forma unui plus de
umplere;
diagnosticul diferenial radiologic se face cu recesul subcardial i cu ulcerul
penetrant juxtacardial.
sunt alctuii din toate straturile peretelui duodenal sau numai din mucoas care herniaz
prin punctele slabe ale pereilor (micile dehiscene ale fibrelor musculare, la locul de
trecere a vaselor prin pereii duodenului, discontinuitatea anatomic creat de coledoc la
nivelul D2);
odat cu hernierea mucoasei este mpins i foia peritoneal care nvelete duodenul;
serie de observaii pledeaz n favoarea originii congenitale : prezena la ft i nou nscut,
prezena i pe alte segmente ale tubului digestiv, prezena uneori i a altor variante
anatomice;
argumentele n favoarea diverticulilor dobndii nu rezist unei analize
amnunite,deoarece pulsiunea, ca s determine formarea unui diverticul, necesit presiuni
endoluminale crescute, constante, odat cu existena acelor puncte de minim rezisten
prin care s produc hernie;
examinrile repetate, la intervale de timp variabile nu arat creteri de volum i capacitate;
diverticulii care i schimb capacitatea sunt cei la care pedicolul ngust le jeneaz
evacuarea. stagnarea, cu timpul produce destinderea pereilor n mod pasiv, la care se mai
adaug modificrile iritative produse de produii de digestie alimentar;
incidena la examinrile radiologice este de 1-3%, iar anatomo-patologic de 10-11%;
sediul de elecie este pe D2 i D3, ns numrul lor scade pe D1 i D4;
radiologic apar opaciti rotunde sau ovalare, cu contur regulat, avnd sau nu aer n partea
superioar (n ortostatism);
prin pedicul, care poate fi mai lung sau mai scurt, se observ ptrunderea pliurilor
mucoasei duodenale n diverticul;
musculatura din structura pereilor si micoreaz concentric diverticolul, expulznd prin
pedicul coninutul n duoden;
apariia complicailorconduce la urmtoarele situaii:
evacuare ntrziat a bariului opacitate suspendat deasupra transversului, contrastul
fiind n cadrul colic;
diverticul cu contur neregulat prin aderene;
contur lipsit de netitate (prin edem al mucoasei);
sensibilitate dureroas la palpare sub ecran, strict localizat la zona diverticolului.
37
RADIOLOGIE
Diverticulii bulbari
sunt foarte rari;
apar sub form de opaciti rotund-ovalare, pediculate sau sesile, ntotdeauna avnd
mrime mic fa de alte poriuni ale duodenului, unde apar formaiuni similare;
se insereaz pe orice parte a bulbului.
bulbul i menine aspectul curburilor i feelor neschimbat;
cnd sunt foarte mici pot fi confundai cu un ulcer iar diferenierea fa de un diverticul
para-ulceros este dificil;
diagnosticul diferenial se face cu : pseudodiverticuli, ampula Vater opacefiat cu bariu,
fistula bilio-digestiv, calcificri biliare, pancreatice, renale i mezenterice, soluie de
continuitate a peretelui duodenal n cancer pancreatic ramolit, diverticol la nivelul flexurii
duodeno-jejunale, opacitatea pseudodiverticular delimitat de dou strangulri situate la
mic distan (diafragm duodenal parial sau bride);
conduita examenului radiologic se va urmri i se va descrie : localizarea, forma,
oscilaiile dimensionale n timpul examenului, direcia pedicolului, sensibilitatea la palpare
sub ecran, mobilitatea, modul de opacefiere (imediat sau tardiv), dac retenioneaz bariul;
la interpretare vom avea n vedere faptul c nainte de a suspecta un diverticul n
manifestrile digestive trebuie cercetat prudent dac nu este altceva (Guttman);
simptomatologia devine evident cnd se torsioneaz, inflameaz i se exulcereaz, sau
uneori pot simula o pancreatit / prin compresie asupra canalelor pancreatice / icter (prin
compresia coledocului).
Diverticulii endoluminali
sunt extrem da rari, cu o inciden de 0,005% (Hirsch); se cunosc 42 de cazuri n literatura
mondial (Mulder);
au dimensiuni ntre 6 i 8 cm;
patogenia este reprezentat de invaginare n interiorul lumenului duodenal a unui pliu de
mucoas sub influena peristaltismului sau pot fi datorai unor anomalii congenitale , cnd se
asociaz cu trisomie cromozomial, oligofrenie;
radiologic se pot evidenia trei aspecte:
opacitate suspendat, pe D2, limitat de o band clar, net conturat, subire, cu
aceeai grosime pe ntreg parcursul, care reprezint peretele diverticulului; n
exteriorul su bariul opacefiaz restul lumenului duodenal;
cnd duodenul se evacueaz, bariul rmne ca o opacitate suspendat n interior;
dac nu se umple cu bariu diverticulul apare o imagine lacunar net conturat.
important: oricum am roti bolnavul, imaginea nu iese din conturul duodenal;
duodenografia hipoton poate aduce relaii importante.
diagnosticul diferenial radiologic se face cu pancreas accesoriu endoduodenal, tumori
benigne pediculate, ganglion calcificat, vezicul biliar opacefiat, etc.
38
RADIOLOGIE
Diverticulii jejuno-ileali
sunt descoperii de cele mai multe ori ntmpltor;
clinic se manifest n perioada complicaiilor prin hemoragie, diverticulit,
peridiverticulit care duce la formarea de abcese, apoi fistule, ocluzie, sindrom de
malabsorbie;
radiologic se constat la examinarea abdominal nativ prezena de imagini aerice i
hidro-aerice periombilicale;
la examenul baritat se observ plus de umplere delimitat care iese din conturul intestinal
de form rotund sau ovalar, cu dimensiuni de 0,5-3 cm, localizat jejuno-ileal, pediculat sau
cu baz larg de implantare.
prin analiza reliefului mucos se pot recunoate pliuri convergente la nivelul coletului i
care se continu parial i n cavitatea diverticular;
diagnosticul diferenial radiologic se face cu ulcerul jejunal i imagini
pseudodiverticulare.
Diverticolul Meckel
este o malformaie congenital care rezult din persistena segmentului proximal al
canalului vitelin din perioada embrionar, care sufer o dilatare progresiv ulterioar;
39
RADIOLOGIE
pozitivitatea examenului este rar vizualizarea diverticulului Meckel este mai curnd
un hazard dect o regul;
este localizat pe ileon la 10-100 cm de valvula ileo-cecal, pe marginea antimezenteric
(element de diagnostic diferenial);
radiologic apare aspectul n deget de mnu cu baz de implantare larg sau ngust,
avnd aspect similar cu ansa oarb;
conturul este net, uneori cu neregulariti, mai ales la nivelul vrfului datorit unor
accidente de relief, inflamaii sau neoplazii (cel mai frecvent carcinoid);
n funcie de coninut putem avea imagini lacunare sau hidroaerice;
complicaiile sunt reprezentate de invaginare n lumenul ileal (cnd d imagine lacunar
polipoid), diverticulita i ulcerul peptic cu hemoragie i/sau perforaie;
n general diagnosticul se precizeaz intraoperator din cauza confuziei cu tumorile.
10.2.12.6 Diverticulita
se produce cel mai frecvent pe sigmoid, unde evolueaz cu simptomele unei apendicite
acute stngi;
criteriile de recunoatere sunt reprezentate de (Schatzhi 1940) segmentul afectat lung,
mucoas intact, contur neregulat cu spasm asociat, extremiti efilate ale teritoriului
interesat;
semnele clasice de diverticulit sunt lumenul strmtat, contraciile haustrale neuniforme,
conturul neregulat, zimat cu aspect de roat dinat, n palisad;
40
RADIOLOGIE
41
RADIOLOGIE
Colangiocolecistografia intravenoas
se face cnd bilirubinemia depete 3mg% pentru degajarea cilor biliaresub tensiune.
RADIOLOGIE
10.3.5. Colecistozele
43
RADIOLOGIE
descris nc din 1755 de ctre Haller, este caracterizat de triada diaree, vrsturi cu
coninut de materii fecale, denutriie; la acesta se adaug halena stercoral i eructaiile
gazoase cu miros specific;
semnul revelator este coninutul fecal intragastric aspirat la sondajul gastric;
cauza producerii este de obicei neoplasmul (gastric, pancreatic sau colic), rectocolita
hemoragic, boala Crohn, diverticolii, ulcerul gastric de pe marea curbur;
irigoscopia este pozitiv n toate cazurile; prnzul baritat are eficien mai redus,
asigurnd diagnosticul doar n 33%;
imaginea radiologic se reduce n esen la un singur semn: traiectul fistulos anormal
(bariul trece direct din stomac n colon sau clisma inund lumenul gastric);
semn indirect, complementar : prezena unui cerc vicios n repetiie stomac-colon-stomac.
44
RADIOLOGIE
se constat aceleai aspecte care se ntlnesc la toate celelalte fistule intestinale, fiind mai
frecvente n legtur cu boala Crohn i cancerul;
examenul baritat bipolar (pasaj baritat eso-gastro-intestinal cu irigoscopie) pune n
eviden cu precizie topografia leziunilor i gradul de interesare al structurilor anatomice
de vecintate.
corespunde de obicei unei comunicri ale veziculei biliare sau coledocului cu duodenul
descendent, constituit aproape ntotdeauna secundar unui episod inflamator acut, cu bloc
subhepatic;
clisma baritat evideniaz un traiect opac, aberant, orb, care se localizeaz n aria biliohepatic;
radiografia nativ : aerobilie;
se deseneaz traiectul cilor biliare n diferite grade;
administrarea de sulfat de bariu poate fi urmat de un reflux baritat n calea biliar
principal.
este cea mai frecvent, etiologia ei fiind este multifactorial: congenital, inflamatorie,
post-traumatic, neoplazic;
clinic, pneumaturia i fecaluria reprezint elemente relevatorii; prezumia poate fi
confirmat prin testarea excreiei urinare a unui colorant administrat pe cale oral sau prin
clism;
examinarea baritat precizeaz mai frecvent doar boala de baz atunci cnd este
intestinal;
traiectul fistulos este rareori opacefiat, motiv pentru care asocierea irigoscopiei cu
instilarea simultan a unei substane radioactive (aur coloidal) pune n eviden clar
traiectul fistulos;
comunicarea poate fi direct (intra/extraperitoneal) sau indirect (canal fistulos, abces,
etc.).
45
RADIOLOGIE
survine dup radioterapie n cancer de col uterin, traumatisme chirurgicale, boal Crohn,
abcese pelviene i are ca element definitoriu pierderea de materii fecale pe cale genital;
colposcopia evideniaz mai frecvent orificiul de deschidere dect recto-sigmoidoscopia;
comunicarea se face de obicei cu rectul;
irigoscopia sau pasajul baritat pot pune n eviden comunicarea recto-vaginal; este de
reinut faptul c substanele iodate, prin fluiditatea lor cresc semnificativ proporia
examinrilor pozitive.
sunt puse n eviden prin tehnica fistulografiei cu substan de contrast iodat, cnd se
precizeaz calibrul, traiectul i sediul.
traiectele pot fi simple sau complexe, prognosticul fiind condiionat de boala de baz i
extinderea ei.
metoda de explorare cea mai sigur este intervenia chirurgical.
este o metod de investigaie n care sunt folosite substane radioactive cum este RoseBengal marcat cu I131, Au198 coloidal, Te97, etc. care emit radiaii gamma, obinndu-se
informaii despre morfologia ficatului, vascularizaia i funcia hepatic;
tumorile hepatice primitive, metastazele, chistul hidatic realizeaz imagini lacunare, nonfuncionale, nconjurate de parenchim funcional;
hepatita cronic i ciroza dau aspect de ficat mncat de molii.
10.5.1.2. Splenoportografia
46
RADIOLOGIE
47
RADIOLOGIE
48
RADIOLOGIE
49
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI URINAR
NR.11
imaginii
radiologice
50
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
dac pregtirea bolnavului n vederea explorrii urografice a fost corect efectuat i nu au aprut
contraindicaii de ultim moment, se trece la efectuarea radiografiei reno-vezicale simple, care
este obligatorie;
aceasta se va efectua pe un film de 30x40 cm i va ngloba ntreaga arie a aparatului urinar
superior i inferior;
este esenial aprecierea calitii tehnice a radiografiei;
calitatea centrrii este deosebit de important i va cuprinde ntreaga arie de proiecie a
aparatului urinar, avnd ca ax de simetrie vertical linia apofizelor spinoase;
va fi apreciat calitatea fotografic a radiografierii prin buna vizualizare a celor 4 tonaliti
fundamentale : gazoas, grsoas, hidric i metalic;
foarte important: criteriul clasic de bun expunere este considerat buna vizualizare a liniei
psoailor la subiecii care posed suficient grsime retroperitoneal;
interpretarea radiografiei reno-uretero-vezicale simple se va face pe sectoare, ncepnd cu aria
renal dreapt comparativ cu cea stng ; vor urma ureterele n poriunile lombare, iliace i
pelvine, urmate de vezica urinar, uretra i prostata;
radiografia reno-vezical simpl va fi urmat de injectarea contrastului intravenos, doza optim
nefiind standardizat;
se recomand ca produsul de contrast s fie administrat pur, nediluat, fiind de preferat
substanele de contrast non-ionice : omnipaque, ultravist, iopamiro etc.;
orice reacie de intoleran la administrarea contrastului va fi prevenit prin oprirea administrrii
contrastului, urmat de luarea unor msuri rapide, energice i concrete.
exist numeroase variante n privina metodologiei efecturii u.i.v. ; varianta descris de ctre
Lagemann recomand ca prima expunere s fie fcut la 7 minute de la injectare ; cu aceast
ocazie se fac aprecieri asupra funciei de secreie, expunerea fiind fcut n expir. Cea de a
doua expunere se va face la 20 minute, n inspir profund i ne va oferi date privitoare la funcia
de excreie;
dac nu exist nici un impediment, se va trece la efectuarea cisto-uretrografiei micionale i post
micionale, n funcie de caz i n strns legtur cu contextul clinic de evoluie al fiecrui caz
n parte;
n cazul n care jonciunea pieloureteral este purttoare de patologie, se va efectua urograma n
procubit(decubit ventral);
dac ureterele sunt permeabile, n funcie de diagnosticul clinic i de caz (tuberculoz renal,
tumor renal, pielonefrit cronic, etc.) se indic efectuarea de compresiune ureteral
(Colliez), dup ce n prealabil s-a reinjectat contrast din nou;
compresiunea ureteral care se va aplica va ine cont n mod obligatoriu de presiunea de
filtrare glomerular, n aa fel nct compresiunea exercitat s nu fie mai mare (cel mult
egal) cu presiunea de filtrare glomerular i bineneles s nu depeasc presiunea
arterial medie!
52
RADIOLOGIE
compresiunea dureaz n medie 15 minute i experiena acumulat de-a lungul anilor, ne-a
condus la ideea de a o executa cu ajutorul manetei tensiometrului, aezat sub banda de
compresiune Robinson ; datorit acestui fapt avem posibilitatea citirii valorii cu care se face
compresia ureteral;
la bolnavii n vrst vom proceda cu mult precauiune, avnd grij ca presiunea
exercitat s nu fie mare, deoarece exist posibilitatea ruperii aortei aterosclerotice !
dac nu am obinut suficiente detalii, se va proceda la efectuarea de cliee tardive, la 60, 90,
120, 180 minute de la nceperea examinrii, n funcie de caz i de contextul clinic de evoluie;
urografia minutat (AMIEL) va fi efectuat n funcie de contextul clinic de evoluie, prin
administrarea intravenoas a 1-2 fiole de furosemid, (dup ce n prealabil a fost injectat
contrastul opac), urmat de efectuarea de cliee din 2 n 2 minute, timp de 6-10 minute,
cunoscut fiind faptul c dup 2 minute ncepe tergerea contrastului, dup 10 minute fiind
terminat;
concluzionnd putem afirma c urografia intravenoas reprezint un examen radiologic
de baz n patologia reno-uretero-vezical, care trebuie executat dirijat, adaptat fiecrui
bolnav n parte ; se consider c este terminat numai atunci cnd aparatul urinar superior
i inferior a fost n ntregime evideniat.
efectuat n plan frontal cu sau fr substan de contrast (urotomografia) evideniaz mai bine
contururile ariei renale, a unor detalii ale elementelor papilo-caliclale;
elimin suprapunerea gazelor intestinale care pot persista n ciuda unei pregtiri corecte.
11.1.5. Retropneumoperitoneul
se realizeaz prin puncia aortei lombare i injectarea substanei de contrast (Dos Santos) sau
prin cateterizarea arterei femurale (Seldinger);
dac n acest din urm caz cateterul este angajat n aort pn imediat deasupra emergenei
arterelor renale, realizm o arteriografie renal global;
dac cateterul se introduce n una din arterele renale vorbim de o arteriografie renal selectiv;
este indicat pentru HTA reno-vascular, formaiuni parenchimatoase benigne sau maligne,
rinichi polichistici, malformaii, traumatisme renale.
53
RADIOLOGIE
se bazeaz pe eliminarea masiv selectiv a 99mTc glucoheptomatului sau a 99mTc DTPA prin
rinichi cu producerea unei emisii gama captat de cristalul de scintilaie, care apoi printr-un
sistem electronic este nscris sub forma unei hri morfofuncionale renale;
se indic n tumori, chiste, abcese (apar lacune n harta scintigrafic prin lips de fixare).
11.1.9. Ecografia
RADIOLOGIE
accidentele uoare (stare de ru, grea, transpiraii, nroirea tegumentelor, erupii, tahicardie)
cu inciden sub 1%;
accidente grave (alterarea strii generale, vrsturi, diaree, hipotensiune, colaps, pierderea
cunotinei, tulburri respiratorii prin edem glotic, spasm bronic) cu frecven de 1;
accidente foarte grave (stop cardiorespirator, convulsii, com) aproximativ 100;
tratamentul de urgen al reaciilor declanate va fi diferenial, n funcie de gravitate:
n accidentele uoare - expectativ, eventual Diazepam, Torecan;
n accidentele grave i foarte grave tratamentul va fi ndreptat spre combaterea prompt a
simptomelor ce pericliteaz viaa bolnavului:
1. msuri de resuscitare cardio-respiratorie,
2. strmtarea rapid a patului vascular brutal lrgit de substanele vasodilatatoare
eliminate n reacia de intoleran prin Efedrin sau Norartrinal;
3. reducerea efectului substanelor vasodilatatoare prin:
antihistamice;
antienzime - Trasylol 1-2 fiole iv;
ADRENALIN i.v. , i.m.;
4. combaterea efectului inflamator prin corticoterapie minimum 200 mg hemisuccinat de
hidrocortizon n 24 ore;
5. ridicarea membrelor inferioare pentru creterea volemiei;
6. alcalinizarea mediului intern cu 1mEq/kg/c. de NaHCO3;
7. n caz de spasm glotic sever se va recurge la relaxare muscular i intubare oro-traheal,
iar pentru spasmul bronic se va apela gradat la medicaii bronhodilatatoare.
RADIOLOGIE
u.i.v. este o metod de baz n explorarea aparatului urinar, datele pe care le obinem vor fi de
ordin funcional i morfologic;
din punct de vedere funcional, opacefierea simetric, rapid (5-7 minute) este normal avnd
semnificaia unei bune filtrri i mai bune concentrri tubulare;
eliminarea spre vezic - funcia evacuatorie - este normal dac ureterele i vezica se opacefiaz
dup 10-20 minute;
umplerea fragmentat a ureterului semnific motilitate bun i peristaltism fiziologic din amonte
n aval, spre vezic unde presiunea hidrostatic este mai mare (50-60 mmHg) dect n calice (10
mmHg);
u.i.v. ne ofer o serie de date privind forma, mrimea, modificrile de poziie etc.;
56
RADIOLOGIE
rinichii sunt situai paravertebral, de la nivelul D11 sau D12 pn la L2 (cel stng, ceva mai sus) ;
axul lung este orientat de sus n jos, dinuntru n afar i dinapoi nainte;
diametrele renale normale sunt de 9-13 cm lungime i 5-7 cm lime, rinichiul stng fiind ceva
mai mare dect dreptul (cu cca. 1 cm);
Indicele parenchimatos
reprezint distana dintre dou arcuri de cerc, unul exterior care coincide cu marginea extern i
unul care trece prin marginea cupelor caliceale (linia Hodson) i este de 25-30 mm la cei 2 poli
i 20-25 mm n rest;
raportul dintre suma distanelor corespunztoare celor doi poli i diametrul longitudinal maxim
este de 0, 50 n mod normal.
Aparatul pielocaliceal
este compus din cupe caliceale, tije caliceale minore i majore, care se unesc n bazinet;
cupele caliceale prinse din profil au form concav iar dac sunt prinse orto-rntgenograd au
aspect de cocard, cu un centru transparent mrginit de un inel opac.
Bazinetul
Ureterul
apare ca un tub subire radioopac, de cca. 4-8 mm diametru, umplut discontinuu n colonete de
8-15 cm lungime, fr simetrie obligatorie;
pentru o mai bun vizualizare se poate efectua o compresie ureteral ntr-unul din timpii
examinrii;
dac prin compresiune lumenul ureteral crete cu peste 50%, avem semn de hipotonie.
Vezica urinar
n general prezint o opacefiere omogen putnd preciza diferitele regiuni ale ei: fundul vezical,
coarnele vezicale, regiunea cervico-trigonal, etc.
Uretra
57
RADIOLOGIE
A. Modificri morfologice
unic
congenital
chirurgical
rinichi
Numr
supranumerar
aparat pielo-caliceal
bazinet bifid
rinichi
Sediu
distopie
ectopie
ptoz
ureter i vezic
globale
rinichi
pariale
compresiune
traciune
rinichi mare
rinichi mic
mrire
pol renal
boselur
micorare
pol renal
incizur
uniform
lrgire
Form
Contur
Dimensiune
indice
parenchimatos
neuniform
uniform
ngustare
neuniform
hipoplazie
globale
aparat
pielocaliceal
ureter
vezic
pariale
dilatare
stenoz
etirare
ncurbare
dilatare
segmentar
hidronefroz
hidroureter
megavezic
hidrocalice
hidroureter
RADIOLOGIE
amputare
n minus
Opaciti
rinichi
ureter
vezic
uretr
lacun
opaciti
calcare
n plus
calculi
calcif. parench.
calcif. chiste
calcif. tumori
calcif.vase
opaciti
supraadugate
prin substan
de contrast
caverne
diverticol
reflux
B. Modificri funcionale :
Funcia secretorie renal
hiperfuncie compensatorie;
hipofuncie, ntrziere, deficit de concentrare;
Funcia evacuatorie a cilor urinare
hipertonie, hipermotilitate cu evacuare rapid;
hipotonie, hipomotilitate cu staz;
59
RADIOLOGIE
staz uoar/sever;
va determina modificri ale bazinetului i calicelor prin dilataii;
60
RADIOLOGIE
Fig. 11.2. Sindromul nefrotic, constnd din dilatarea bazinetului i calicelor ca rezultat
al reteniei de urin, de obicei cu atrofia parenchimului renal : 1 hidronefroz intern,
2 hidronefroz extern.
RADIOLOGIE
Fig. 11.3. Sindromul rinichiului mic : 1 rinichi hipoxic, 2 rinichi de staz cronic, 3
aspectul normal, 4 rinichi pielonefritic cronic, 5 rinichi nefrosclerotic, 6 rinichi
hipoplazic.
RADIOLOGIE
63
RADIOLOGIE
cile urinare prezint cele mai multe i mai variate malformaii din organismul uman
datorate procesului evolutiv complicat care are loc n viaa intrauterin.
se ntlnesc dou categorii de malformaii:renale i pielo-ureterale.
64
RADIOLOGIE
Hiperplazia renal
talia renal, mrimea cavitilor excretorii i a vaselor crescut, topografia normal;
rinichiul hiperplazic trebuie difereniat de hipertrofia compensatorie dezvoltat n
lipsa sau n cazul hipofunciei rinichiului controlateral.
65
RADIOLOGIE
Aplazia renal
exist mugurele fetal renal, dar fr dezvoltarea unui organ funcional normal;
n aplazia unilateral, organul n cauz este rudimentar, nefuncional, n limite
normale, deseori degenerat chistic, irigat de o arter rudimentar, nefuncional,
parial obliterat;
rinichiul de partea opus este hipertrofiat compensator.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
imaginile de mai sus sunt mai evidente la nivel de poli renali i cuprind ambii rinichi;
n 40% din cazuri, radiografia simpl evideniaz calcificri de mici dimensiuni dispuse
n ectaziile canaliculare;
urografia minutat produce opacefierea ectaziilor canaliculare, naintea vizualizrii
calicelor, iar substana de contrast poate persista n cavitile descrise timp de 6-12 ore;
diagnosticul diferenial se impune cu tuberculoza renal i cu refluxul tubular cauzat de un
obstacol pe cile excretorii.
Fig. 11.14. Rinichiul n burete (boala CacchiRicci) : 1 staz tubular, 2 aspect de evantai, 3
- imagini n buchet de flori, 4 aspect de
ciorchine, 5 aspect de mozaic
68
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Calculii radioopaci
formai din oxalat de calciu, fosfat bi - sau tricalcic sau fosfat amonio-magnezian;
opacitate redus la cei din fosfat amonio-magnezian;
Calculii radio-transpareni
formai din acid uric, xantin, cistin i foarte rar colesterol;
calculul radiotransparent bazinetal este o formaiune mucoid constituit din fibrin,
infiltrat leucocitar i cu lambouri epiteliale inflamatorii;
calculii pot fi simpli sau pot avea compoziie mixt (opacitate uniform sau aspect
stratificat);
calculii cilor urinare iau forma locului unde se gsesc:
calculii caliciali - form de cui de tapierie;
calculii bazinetali - form triunghiular;
calculii coraliformi - ocup bazinetul i calicele reprezentnd de fapt mulajul intern
al cilor excretorii;
pe radiografia simpl sediul calculilor bazinetali se afl n patrulaterul Bazy-Moyrand
care este delimitat de dou linii ce trec prin mijlocul corpilor vertebrali L1 i L2 i dou
linii verticale, una prin apofizele spinoase i una intern paralel la o distan de 6 cm de
linia apofizelor spinoase;
localizarea calculilor este valabil dac rinichiul este normal situat;
calculii intramurali se afl n patrulaterul Robert-Gayet delimitat de 2 linii transversale
ce trec prin sprnceana cotiloid i gropia ligamentului rotund i dou verticale, linia
median i respectiv linia care trece prin marginea intern a gurii obturatorii;
forma calculilor ureterali este alungit cu axul lung corespunztor axului ureteral;
calculii radiotranspareni se pun n eviden cu ajutorul substanei de contrast;
dau aspect de lacun dac sunt situai n cile superioare (calice i bazinet) i stop al
substanei de contrast;
dac se afl pe ureter calculii transpareni se pot impregna la exterior cu contrast devenind
vizibili semnul mantiei Kmmel-Wei;
tot prin urografie se evideniaz i consecinele litiazei:
dilataiile caliciale,
dilataii bazinetale,
dilataii ureterale,
modificri funcionale adiionale - hipotonie i staz;
70
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
concreiuni pancreatice;
calcificri de cartilaje costale;
fragmente de apofize transverse calcificate;
flebolii, coprolii;
artera splenic calcificat n hil;
concreiuni renale TBC sau calcificri suprarenale n boala Addison;
resturi de bariu din intestin;
Calculi radiotranspareni:
cheag sanguin;
tumor bazinetal;
bul de aer introdus prin sond;
Nefrocalcinoza
datorat unor cauze generale ce produc hipercalcemie, cu hipercalciurie care se asociaz
cu osteoporoz;
este ntlnit n hiperparatiroidism, sarcoidoz, mielom i carcinomatoz;
se mai asociaz i cu osteomalacia i acidoza tubular renal;
calcificrile au sediul n parenchimul renal i nu n cile excretorii;
n termenul de nefrocalcinoz nu se includ calcificrile de cauz local renal din chiste,
tumori, necroz papilar, tuberculoz, abces sau infarct renal, etc. ;
radiologic apar opaciti mici rotunde sau spiculiforme dispuse pe aria parenchimului
renal;
11.9. Hidronefroza
sindrom caracterizat prin staz i dilataie mai mult sau mai puin accentuat a sistemului
pielo-caliceal i a ureterului;
poate fi congenital i ctigat;
lanul patogenic cuprinde:
hiperkinezie cu hipertrofie muscular pielo-ureteral pentru nvingerea obstacolului;
hipokinezie cu staz i retenie incomplet de urin;
atonie i dilataie cu atrofia musculaturii i retenie complet de urin;
atrofia parenchimului renal prin ischemia datorat compresiei sale prin pungile
hidronefrotice caliceale;
dup mecanismul de producere avem:
hidronefroza nchis cu obstrucie total a fluxului urinar, combinat cu spasm, cu
atrofie renal instalat rapid;
72
RADIOLOGIE
etiologia hidronefrozei cuprinde: litiaza ureteral (cel mai frecvent), tuberculoza renal
(mai ales dilataii localizate la calice), fibroza retroperitoneal (poate determina
hidronefroz bilateral n 1/4 cazuri), ptoza renal prin plicaturarea ureterului;
aspectul radiologic evideniaz bazinetul care devine din triunghiular globulos, iar calicele
secundare i primare devin sferice i se transform progresiv n pungi dilatate, care
comprim parenchimul i l atrofiaz ca pe o coaj subire ; se realizeaz aspectul de
bule caliceale".
73
RADIOLOGIE
74
RADIOLOGIE
Necroza papilar
75
RADIOLOGIE
vasele renale prezint modificri n majoritatea bolilor renale, deoarece leziunile vasculare
sunt secundare unor boli renale primare;
76
RADIOLOGIE
are loc o compromitere a fluxului sanguin renal, cu afectarea funciei renale i instalarea
hipertensiunii arteriale.
11.12.2. Arterioscleroza
are cea mai mare frecven n patologia vascular n general i n cea renal, fiind
bilateral;
dei uneori este asimetric cu interesarea segmentelor proximale ale arterelor renale, se
produc ateroame cu localizri prefereniale pentru zonele de origine ale oricror artere;
plcile ateromatoase localizate pe aort pot s intereseze ostiumul uneia sau ambelor
artere renale, iar obstrucia complet poate reprezenta progresia final a bolii renale;
dilataia post-stenotic poate atinge uneori proporii de anevrism;
leziunea ateromatoas a arterei renale poate duce la disecia peretelui arterial sau la
formarea unui anevrism ateriosclerotic adevrat al arterei renale;
arterioscleroza atinge de obicei treimea proximal a arterelor renale, element de diagnostic
diferenial cu boala fibromuscular (atinge treimea mijlocie i distal a vaselor);
entitate bine cunoscut n zilele noastre, caracterizat printr-o proliferare difuz fibroas a
intimei arterei renale, care produce n final o stenozare a lumenului arterial renal;
exist trei tipuri anatomo-patologice ale bolii fibromusculare, n funcie de atingerea
predominant intimal, medial sau periarterial;
din acestea trei, stenoza fibromuscular medial (sau hiperplazia fibromuscular) este cel
mai obinuit tip, celelalte dou fiind relativ rare;
boala este mai frecvent la femeile tinere i intereseaz poriunea mijlocie/distal a
arterelor renale;
anatomo-patologic, stenoza fibromuscular medial este caracterizat prin inele de
hiperplazie a elementelor fibroase i musculare ale mediei arterelor renale, cu zone alterne
de destrucie medial, care formeaz multiple microanevrisme murale, cu stenozarea
lumenului arterial;
la examenul angiografic, poriunea afectat a arterei renale prezint aspectul n irag de
mrgele;
alt aspect este cel al unei stenoze tubulare concentrice, uor neregulat, afectnd de obicei
poriunea mijlocie sau distal a arterei renale pe o distan de 1-3 cm;
dilataia post-stenotic este un semn frecvent n boala fibromuscular;
prezena circulaiei colaterale prin arterele lombare i iliace este secundar bolii
fibromusculare;
caracteristic a bolii fibromusculare, n contrast cu arterioscleroza este aspectul normal al
aortei abdominale;
ca n orice stenoz de arter renal, rinichiul de partea lezat este micorat dimensional,
concomitent cu hipertrofia compensatorie a rinichiului opus;
RADIOLOGIE
Anevrismul adevrat:
reprezentat de o dilataie localizat a arterei renale, datorit slbirii peretelui arterial prin
degenerarea esutului elastic al mediei;
forma cea mai ntlnit a anevrismului adevrat al arterei renale este sacciform, ca
ectazie localizat care comunic cu lumenul arterial printr-un orificiu de dimensiuni
diferite;
anevrismul fusiform, reprezentat de o dilataie circumferenial, uniform a lumenului
arterei renale, este secundar unor leziuni stenotice;
anevrismele disecante sunt de obicei secundare bolii arteriosclerotice;
anevrismele arterelor renale apar ntre 50 i 70 de ani fiind de obicei unice, localizate pe
artera renal principal sau la bifurcaia acesteia, mai rar pe ramurile primare i
segmentare;
anevrismele false ale arterelor renale sunt rare, avnd pereii formai din esuturile din
jurul arterei;
se pot complica cu rupturi, tromboze, embolizri i disecii;
ntr-un procentaj crescut, anevrismele arterelor renale se asociaz cu hipertensiunea
arterial, datorit frnrii sngelui n interiorul anevrismului.
tromboza arterei renale poate fi secundar unei stenoze arteriale severe( boala
fibromuscular, arterio-scleroza, anevrismele, traumatismele etc);
simptomatologia clinic: debut acut, cu dureri lombare, hematurie, anurie i rinichi
nefuncional urografic, care toate conduc la o atrofie total sau segmentar renal;
angiografia evideniaz stopul total al coloanei opace, sau un defect de umplere care
proemin n lumenul vasului, dac ocluzia nu este complet;
uneori trombusul se poate recanaliza i contrastul poate ptrunde n arter distal prin
lumenul recanalizat.
embolia arterei renale cel mai frecvent se produce pe fondul existenei unor boli cardiace
reumatismale i a endocarditei bacteriene, (nefiind exclus posibilitatea producerii dup
intervenii pe cord sau aort);
simptomatologia clinic este marcat de o durere puternic n lombe sau abdomen, cu
debut brusc, cu vrsturi, hematurie i albuminurie;
78
RADIOLOGIE
explorarea radiologic evideniaz un rinichi nefuncional, care dup trecerea unui interval
de timp se va reduce dimensional, micorndu-se;
angiografic se pune n eviden ocluzia arterei principale sau a ramurilor sale datorit
opririi brute a coloanei de contrast opac;
u.i.v. arat un rinichi mut n caz de embolie a arterei renale.
RADIOLOGIE
Tumora renal
1. Rinichiul este mrit
2. Procesul expansiv se contopete cu
rinichiul, fr delimitare ; are opacitate
superioar rinichiului, poate terge
opacitatea psoasului
3. Calcificri centrale, excentrice, amorfe
4. Caviti excretorii deplasate, comprimate, invadate
5. Calice alungite, amputate
6. Calicele sunt dispersate
7. Compresia calicelor frecvent n tumori
centrale
8. Amputarea calicelor frecvent
9. Deformri caliceale complexe, cu aspecte bizare
10. Lipsa modificrilor caliceale n
localizarea subcapsular periferic
11. Angiografic faza arterial aspect
diferit, form hipervascular, modificri caracteristice, amputri, lacuri,
unturi a.v., retur venos precoce ; faza
nefrografic opacitate tumoral sporit ; forma vascular aspect necaracteristic.
80
RADIOLOGIE
Fig. 11.21. Schem reprezentnd principalele localizri ale proceselor expansive renale,
cu pielograma adiacent : 1 proces expansiv de pol superior renal, cu amputarea grupului
calicial superior, 2 proces expansiv renal interesnd grupul calicial mijlociu cu ntinderea
i alungirea grupelor caliciale rmase, 3 proces expansiv de pol renal inferior cu amputare
de grup calicial inferior, 4 proces expansiv de pol renal superior cu modificarea formei
renale i cu amprentare pe grupul calicial superior.
81
RADIOLOGIE
pot fi autohtone sau propagate de la organele din vecintate (prostat, col uterin, rect );
explorarea cistoscopic, UIV, ecografia i computer-tomografia traneaz diagnosticul
pozitiv;
radiologic la UIV evideniem sediul, ntinderea i infiltraia pereilor care explic existena
refluxului vezico-ureteral sau a obstruciei ureterale cu hidronefroz;
cistografia cu dublu contrast (gazos+substan iodat) se utilizeaz pentru studiul
tumorilor mici;
tumorile vegetante se traduc prin defecte de umplere cu contur neregulat i semitonuri.
tumorile infiltrative pot fi evideniate prin policistografie - rigiditatea poriunii interesate
de procesul infiltrativ se menine dup introducerea de cantiti diferite de contrast,
expunerea fcndu-se pe acelai film;
Fig. 11.23. Examen radiografic nativ i cu substan de contrast (u.i.v. al vezicii urinare) : 1
aspect normal al vezicii urinare native, 2 amprent dat de adenomul de prostat pe
conturul inferior al vezicii urinare, 3 proces expansiv de perete lateral vezical drept, cu
contur anfractuos i rigiditi, respectiv proces expansiv de hemivezic, cu lipsa opacefierii
jumtii drepte.
De reinut!!!
n tumorile vezicii i ureterului, NU este indicat pielografia ascendent datorit
riscului infeciei i mai ales a nsmnrii tumorale ; se prefer urografia dirijat.
82
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL
SISTEMULUI
OSTEOARTICULAR (I)
LUCRAREA PRACTIC
NR.12
83
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
mduva osoas ocup canalul medular i spaiile intratrabeculare ale spongioasei osului,
fiind format dintr-un esut mezenchimatos reticulat, coninnd n ochiurile sale la vrsta tnr
celule din seria hematopoetic, mduv care dup vrsta de 15-16 ani este nlocuit cu mduv
grsoas.;
la adult mduva hematopoetic este localizat n oasele plate craniene, vertebre, coaste,
stern i n epifizele proximale ale femurului i humerusului;
aspectul radiografic prezint unele particulariti n raport cu forma oaselor care pot fi
lungi, scurte i plate.
Oasele lungi
la adult snt alctuite din diafiz i dou epifize;
zona diafizo-epifizar sau metafiza reprezint regiunea de unire a diafizei cu epifizele,
considerat de ctre Lannelongue bulbul osos;
la limita diafizo-epifizar se poate observa o linie transversal opac, groas de civa mm,
care reprezint cicatricea cartilajului de cretere;
la copii, oasele lungi snt reprezentate radiografic de diafize, care prezint la extremiti
cte o linie radioopac transversal groas de 2 mm, care traduce zona de calcificare
provizorie;
n cursul creterii la diferite vrste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare
epifizari, care au o form rotund;
ntre nucleii epifizari i diafiz se afl cartilajul de cretere, reprezentat radiografic de o
zon transparent avnd cele dou contururi(superior i inferior) neregulate i care i reduce
grosimea treptat pe msur ce se termin procesul de cretere n lungime, osificndu-se n
final;
elementele de macrostructur ale oaselor lungi sunt compacta, corticala i spongioasa;
compacta osului lung seamn cu un cilindru de os dens, care pe radiografie apare sub
forma a dou dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare,
omogen, lipsit de structur, a cror grosime variaz n raport cu osul considerat i cu modul
de proiecie fa de fascicolul de radiaii;
conturul extern al compactei are o delimitare net, conturul intern fiind mai puin precis
delimitat, cu aspect ters;
corticala oaselor lungi se subiaz progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui
contur opac, fin, liniar, net delimitat;
spongioasa oaselor lungi se afl preponderent la nivelul epifizelor, fiind alctuit dintr-o
reea de trabecule osoase, care prin ntretiere delimiteaz spaii transparente de mduv
osoas;
dispoziia trabeculelor osoase este n raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul
respectiv.
Oasele scurte
snt alctuite din spongioas, avnd o delimitare periferic subire care reprezint corticala;
oasele scurte sunt alctuite dintr-o cortical periferic subire i o spongioas intern, cu o
structur similar celei a epifizelor;
spongioasa calcaneului, os supus unor solicitri mecanice deosebite, prezint o orientare
funcional a traveelor foarte exprimat, asemntoare celor evideniate la nivelul colului
femural.
85
RADIOLOGIE
Oasele plate
snt formate din dou compacte paralele, ntre care se afl dispus esut spongios;
spongioasa oaselor plate este diferit n funcie de segmentul examinat;
la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispoziie radiar;
la nivelul coxalului structura spongioasei este similar epifizei oaselor lungi;
oasele cutiei craniene au spongioas poroas, areolar, cu ochiuri fine (diploia oaselor
craniene);
oasele copilului prezint din punct de vedere radiologic particulariti notabile, n funcie
de vrsta la care se practic examenul;
formarea oaselor lungi implic apariia i dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare
primar, din care rezult diafiza i a unor nuclee de osificare secundar, situate la
extremitile osului, din care vor rezulta epifizele i apofizele;
nucleele de osificare primar ale tuturor oaselor lungi apar n viaa intrauterin, nct ele
pot fi evideniate chiar de la natere;
nucleele de osificare secundar, care ntregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la
vrste diferite: unele sunt prezente la natere; epicondilul humeral este evideniat numai
aproape de pubertate;
din prima categorie face parte n primul rnd nucleul de osificare al epifizei superioare a
tibiei;
apariia nucleului de osificare secundar al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui
Beclard) precede ntotdeauna cu cteva zile naterea la fete i ntotdeauna la biei;
prezena nucleului lui Beclard n imaginea radiologic are importan medico-legal n
aprecierea naterii la termen;
n cursul dezvoltrii oaselor lungi, nucleele primare diafizare rmn separate de cele
secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de cretere sau de conjugare), care
asigur creterea osului n lungime;
dezvoltarea n grosime este realizat de stratul intern al periostului, care produce apoziii
succesive, concentrice, de esut osos compact;
cartilajul de cretere apare radiologic sub forma unei linii transparente, de lrgime ce
variaz de la o pies scheletic la alta (n medie 2-3 mm), care strbate osul de la o margine la
cealalt.
contururile, uor ondulate, sunt ntotdeauna nete, iar la oasele pereche aspectul este
simetric,
structura histologic a cartilajului de cretere, n poriunea lui vecin cu epifiza, este de tip
hialin (celule fr capsul, fibrile colagene orientate transversal); dedesubt se situeaz o zon
cu celule dispuse n grupe formnd corpusculi cartilaginoi;
n stratul urmtor celulele se dispun n serii paralele, dup care urmeaz o zon n care
celulele cu dimensiuni mult crescute, precum i substana fundamental prezint semne
evidente de degenerescen, realiznd zona cartilajului hipertrofic;
subiacent cartilajul se impregneaz cu sruri calcice, formnd o reea n jurul elementelor
celulare, corespunznd cartilajului calcificat;
cavitile cartilajului sunt invadate de vase i esut conjunctiv tnr provenind din esutul
osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zon de osificare primitiv, responsabil de
creterea n lungime a osului;
la examenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace,
cu contur net i regulat, care delimiteaz banda de transparen corespunztoare celorlalte
straturi ale cartilajului de cretere - se delimiteaz regiunea de tranziie diafizo-epifizar sau
86
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
ncurbat (scoliostoz);
suflat (oedostoz);
ngroat (hiperostoz);
subiat (hipostoz).
Modificrile de macrostructur osoas:
osteoporoz;
osteoliz;
osteoscleroz;
osteonecroz;
periostoz;
atrofie prin compresie, etc.
Modificrile spaiului articular:
lrgit;
ngustat;
disprut.
Localizarea procesului patologic n raport cu lungimea osului:
diafiz;
metafiz;
epifiz;
articulaie;
n grosimea osului (medular, spongioas, cortical, subperiostal, paraosoas).
Forma procesului patologic:
rotund;
oval;
neregulat;
lobat, etc.
Conturul procesului patologic:
bine delimitat;
imprecis delimitat;
ters;
infiltrativ.
Important de reinut:
pe baza criteriilor, stabilirea diagnosticului comport integrarea sistematic a
informaiilor radiologice n contextul datelor clinice i paraclinice;
interpretarea imaginilor normale ntmpin o serie de dificulti, legate de apariia
nucleilor secundari de osificare la copii produc uneori aspecte bizare pentru medic, care n
timpul studiilor nu s-a ocupat dect de scheletul adult);
radiologia descoper o mulime de variante care nu corespund tipului normal studiat la
anatomie, variante care se preteaz la confuzii;
varianta reprezint mici abateri cantitative de la dezvoltarea normal a cror cunoatere
este util din punct de vedere practic.
88
RADIOLOGIE
12.3.1.1. Osteoporoza
leziune elementar osoas care const n diminuarea cantitii de sruri fosfocalcice, cu
pstrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase;
aspectul radiologic evideniaz subierea traveelor osoase i a compactei;
ochiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se subiaz, nct poate apare
uneori fasciculat;
spongioasa se rarefieaz, iar compacta se spongiozeaz; osul este mai transparent,
translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular lrgit;
poate fi localizat sau difuz, interesnd un os, mai multe oase sau toate elementele
scheletice;
uneori este neomogen, ptat, insular, aspect ntlnit n osteomielita acut, precum i n
imobilizri dup fracturi; alteori osteoporoza este omogen;
n producerea osteoporozei intervin diveri factori:
1. Factorul sanguin
este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern;
scderea calcemiei este rapid reechilibrat datorit rezervei calcice a organismului de la
nivelul scheletului, prin intervenia parathormonului i prin hiperemia declanat intraosos:
osteoporoza prin lipsa reconstruciei osoase - la btrni, caectici, n afeciuni
osoase careniale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmat de
reconstrucie osoas;
osteoporoza prin aport calcic insuficient: aport exogen nesatisfctor; tulburri de
absorbie intestinal (enterocolite);
osteoporoza prin pierdere exagerat de calciu: drenaj biliar extern ndelungat;
osteoporoza prin hiperfuncie paratiroidian: boala Recklinghausen.
2. Factorul circulator
89
RADIOLOGIE
3. Factorul conjunctiv
intervine prin starea celulelor osoase i a matricei conjunctive, care este influenat de
vitamine (vit C. i vit. D) i hormoni (hormonul tiroidian) n sensul de a fixa srurile fosfocalcice;
n avitaminoza C (scorbut), precum i n avitaminoza D (rahitism), se constat
demineralizri importante ale scheletului.
4. Factorul mecanic
Osteomielita acut
prezint osteoporoz cu aspect insular, ptat, neomogen la nivelul metafizei;
aspectul apare la 14-21 zile de la debutul clinic al bolii.
Tuberculoza osoas
boal ostoporozant;
demineralizarea afecteaz epifizele oaselor, de obicei fiind interesate dou elemente
osoase ale unei articulaii cu solicitare mecanic mare (scapula i humerusul n
osteoartrita tuberculoas scapulo-humeral; un cuplu vertebral sau mai multe vertebre
adiacente, n cazul morbului Pott).
90
RADIOLOGIE
Rahitismul (hipovitaminoza D)
caracterizat prin demineralizarea difuz, cu aspectul fasciculat, disecat al compactei,
cu spongiozarea compactei;
demineralizarea marcat determin fragilitatea oaselor, avnd loc curbarea oaselor i
frecvente fracturi n aceste cazuri.
Scorbutul (hipovitaminoza C, boala Mller-Barlow)
are loc o demineralizare, cu tulburarea sintezei colagenului;
se asocieaz imaginea caracteristic de prbuire a zonei de calcificare provizorie i de
osificare primitiv;
apare aspectul n chenar de doliu.
Osteomalacia (rahitismul adultului)
se produce osteoporoz generalizat i accentuat care determin tergerea aproape
complet a macrostructurii oaselor;
oasele fragile se curbeaz (scoliostoz) i apar frecvent fracturi, foarte greu de
consolidat;
n regiunile metafizare apar zone Looser;
explorrile biologice evidenieaz hipocalcemie i hipofosforemie.
RADIOLOGIE
Plasmocitomul
prezint o form caracterizat prin demineralizare difuz, afectnd diverse segmente
osoase i n special corpii vertebrali;corpi vertebrali cu rezisten sczut, producnduse tasri ale acestora.
12.3.1.2. Osteoliza
reprezint procesul de distrucie a esutului osos, interesnd toate componentele
sale, srurile fosfatice i distrucia matricei conjunctive.
osteoliza se produce prin osteoclazie, fenomen efectuat de o celul specializat:
osteoclastul;
se consider c fenomenul de osteoclazie este de natur enzimatic i se petrece lent;
osteoclazia se poate produce n situaii fiziologice (osteoliz fiziologic) i n stri
patologice (osteoliz patologic).
osteoliza fiziologic se produce n cazurile n care factorii mecanici noi necesit o
reorientare a traveelor osoase i procesul se petrece n special n timpul formrii
oaselor (organogeneza);
osteoliza patologic se produce n cazurile n care diverse procese patologice
(embolii, neoplazii, inflamaii, hemoragii, etc. ) au drept urmare necroze osoase;
eliminarea se realizeaz prin fagocitoz i prin osteoclazie.
aspectul radiologic este variat:
osteoliza fiziologic difuz din cursul organogenezei nu are o expresie radiologic;
osteoliza patologic, circumscris, intereseaz ntr-o anumit zon, toate elementele
esutului osos, fiind nlocuit cu un esut de neoformaie - macrostructura este
ntrerupt la nivelul osteolizei, constatndu-se zone de transparen crescut, fr
travee osoase, cu dimensiuni, numr i forme variate;
n jurul osteolizei structura osului poate s fie normal, aspect ntlnit n tumori
benigne osoase; alteori se constat demineralizare, de exemplu n leziunile TBC, sau
dimpotriv condensri osoase (abces Brodie, gom sifilitic);
conturul osteolizei poate s fie delimitat, (ca n abcesul Brodie) sau imprecis delimitat,
ters (n caz de osteosarcom osteolitic);
zona osteolitic poate s fie localizat marginal n spongioas, n interiorul compactei,
pe conturul extern sau intern.
Osteomielita
prezint n cursul evoluiei imagini de osteoliz cu forme, numr i dimensiuni variate,
traducnd procesele necrotice determinate de procesul supurativ;
contextul clinic i nlnuirea dinamic a celorlalte leziuni elementare osoase permit
stabilirea diagnosticului.
Tuberculoza osteoarticular
osteolizele pot s fie marginale la nivelul corticalei, de dimensiuni mici (eroziuni) sau
de dimensiuni mai mari (caria osoas);
zonele osteolitice situate n interiorul osului traduc cavernele tuberculoase;
osteolizele apar n majoritatea cazurilor pe fondul de demineralizare difuz ale extremitilor epifizare;
92
RADIOLOGIE
93
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Lipoidozele (tezaurismoze)
se manifest prin ntinse zone de osteoliz, interesnd predominant oasele calotei
craniene, ct i baza craniului;
aspect de "hart geografic".
Boala Hand-Schuller-Christian (tulburarea metabolismului colesterinic)
se manifest prin triada: diabet insipid, exoftalmie i imagini osteolitice la nivelul
craniului, cu aspect de "hart geografic";
zonele osteolitice au diferite dimensiuni, unele depind 6-7 cm, cu contur neregulat,
fr reacie de oseteoscleroz;
leziunile pot afecta i alte oase (bazin, maxilar).
Granulomul osos eozinofilic
reticuloz nelipoidic, care apare la tineri sub 20 ani;
se manifest prin zone de osteoliz net circumscrise, fr reacie perifocal;
localizri de elecie n oasele plate: calot, coaste, bazin, maxilar inferior;
este caracteristic vindecarea spontan - unii autori ncadreaz granulomul eozinofilic
n categoria tumorilor benigne.
12.3.1.3. Osteonecroza
leziune osoas care se produce n cazul obstrurii unui vas sanguin din os;
se poate instala n cazul unor procese infecioase (necroze septice) care determin embolii
n vasele intraosoase, sau n cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare
durabile cu ischemie consecutiv (necroze aseptice).
95
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
12.3.2.1. Osteoscleroza
osteoscleroza este o leziune elementar radiologic, reprezentat de depunerea de sruri
fosfo-calcice n exces n anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, constnd n
ngroarea traveelor pn la tergerea spongioasei i uneori a canalului medular;
n interiorul osului spaiile conjunctive, inclusiv n cele din canalele Havers, unde exist o
circulaie limfatic, se realizeaz condiiile necesare osteogenezei, cu apariia unor focare de
osteoscleroz. n raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroz i endostoz.
Spongiosleroza
reprezint producerea de os nou la nivelul spongioasei;
datorit ncetinirii circulaiei limfatice, ntr-o regiune a spongioasei, are loc metaplazia
esutului conjunctiv din spaiile spongioasei, care devine osificabil;
traveele osoase se ngroa, prin apoziii de sruri minerale, pe de alt parte se
formeaz noi travee osoase pentru ca n final s se produc o densificare a osului, pn
la dispariia spaiilor spongioasei, cu os compact, eburnat;
procesul poate interesa o singur zon din spongioasa unui os, mai multe zone din
acelai os sau din oase diferite, astfel c spongiosleroza poate s fie monostic i
monotop, monostic i politop sau poliostic i politop.
Endostoza
reprezint formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroz osoas se
produce pe faa intern a compactei, unde exist condiiile favorabile osteogenezei n
spaii largi cu esut conjunctiv osificabil;
endostoza poate determina obstruarea canalului medular.
Osteomielita
se nsoete de formarea unei osteoscleroze abundente care se traduce prin modificri
de structur (tergerea spongioasei i dispariia canalului medular);
modificri de dimensiuni (osul este ngroat);
modificri de form (osul este deformat);
osteoscleroza se produce dup cteva sptmni de la nceputul bolii i este rezultatul
inversrii ritmului circulator din os, care este ncetinit datorit modificrilor
cicatriceale locale.
Tuberculoza osoas
produce o slab reacie osteogenic, fapt explicat prin modificrile distrofice de tip
lipoidic ale esutului conjunctiv intraosos, care devine impropriu calcificrii;
scleroza osoas se produce n perioada de stabilizare a procesului i este puin
abundent.
97
RADIOLOGIE
Sifilisul osos
este o inflamaie cronic, ce se nsoete de o bogat scleroz osoas;
sifilisul congenital tardiv, prezint o puternic reacie de scleroz osoas pe anumite
segmente scheletice, n special la nivelul tibiei;
tibia este ngroat, curbat i cu puternic remaniere structural, cu dispariia
spongioasei, cu aspectul de tibie n iatagan;
sifilisul prin contaminare se manifest prin osteoscleroz (n stadiul teriar al bolii),
asociat cu numeroase gome, realiznd forma sclero-gomoas a sifilisului osos.
Osteomul osteoid
are loc condensarea osoas n jurul unei mici zone osteolitice care este denumit nidus
(cuib);
poate afecta orice os, exceptnd craniul;
mai frecvent se localizeaz la femur i tibie.
Osteodistrofia deformant Paget
distrofie osoas caracterizat prin resorbia complexului fosfo-calcic din anumite zone
ale oaselor afectate i mutaia acestuia n vecintate, n alte zone ale osului;
nu se nsoete de eliminarea din organism a srurilor fosfo-calcice, cu aspect anarhic
al structurii osoase;
are loc o rarefacie masiv (compacta fasciculat, spongioasa porozat), care
alterneaz n zone nvecinate cu osteocondensare neregulat, dezordonat.
modificrile fac ca osul s fie fragil, mai puin rezistent, fapt reflectat de ncurbrile
segmentelor afectate i tasarea corpilor vertebrali.
Meloreostoza Leri
(melos=membru, reo= a curge) este o hiperostoz care apare mai ales la biei, ntre 6
i 10 ani;
proces de endostoz, caracterizat prin imagini de scleroz n form de benzi, dispuse
n lungul unor segmente osoase ale unui membru;
uneori leziunile sunt poliostice i politope.
Osteopoichilia
denumit i osteopatia condensat diseminat, sau boala oaselor ptate (poikilos=
ptat);
afeciune de etiologie necunoscut cu caracter familial, adeseori manifestat prin
procese de osteoscleroz;
exist sub dou forme: opaciti nodulare (tipul Albers-Schnberg) i opaciti liniare
n form de striuri (tipul Voorhoeve).
Osteopoichilia Albers-Schnberg
caracterizat prin opaciti nodulare cu diametru cuprins ntre 3 i 10 mm, situate n
spongioas;
mai frecvente n oasele minii, piciorului i n epifizele oaselor lungi.
Osteopoichilia Voorhoeve
se manifest prin opaciti n form de benzi paralele dispuse n lungul osului,
conferind un aspect striat segmentelor afectate;
sediu de predilecie n metafizele i epifizele oaselor lungi.
98
RADIOLOGIE
Osteosleroza bismutic
se caracterizeaz prin benzi opace la nivelul metafizei oaselor lungi ale membrelor;
apar dup tratamente cu preparate de bismut.
Osteoscleroza n saturnism
are loc o intoxicaie cu plumb;
apariia benzilor de osteoscleroz la nivelul regiunii diafizo-epifizare .
Osteoscleroza n intoxicaii cronice cu fosfor
se caracterizeaz prin osteo-condensare sub form de inele la nivelul oaselor tarsiene;
osteocondensare sub form de benzi la nivelul metafizelor oaselor lungi.
99
RADIOLOGIE
12.3.2.2. Periostoza
periostoza (apoziie osoas periostal) este o leziune elementar osoas reprezentat de
formarea de os la nivelul periostului;
n mod normal, periostul (membran fibro-elastic prezentnd o vascularizaie bogat care
nvelete osul) nu are expresie radiologic.
vascularizaia periostului are legturi strnse cu vascularizaia osului i cu vascularizaia
musculaturii adiacente;
solidaritatea circulatorie se evidenieaz i n cazuri patologice, tulburrile circulatorii
intraosoase, respectiv din musculatur, reflectndu-se la nivelul periostului;
staza venoas n cazuri de varice, ca i hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au
repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin apariia periostozei.
dac se produce o congestie periostal datorit traumatismelor sau inflamaiilor, esutul
fibros al periostului se edemaieaz, devenind un mediu osificabil;
osteogeneza periostal este favorizat de faptul c n vecintatea periostului edemaiat
exist din abunden sruri fosfocalcice;
concomitent cu congestia periostal la nivelul osului se produce hiperemie;
congestia periostal se soldeaz cu edemul periostal, iar hiperemia osoas cu resorbia
srurilor fosfo-calcice;
se realizeaz cele dou condiii necesare osteogenezei: edemul preosos periostal i surplus
calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului.
Radiologic:
la nceput apoziia periostal are un aspect de opacitate calcar destrmat,
neomogen, nestructurat;
imaginea de periostoz devine evident radiologic dup 2-3 sptmni de la nceputul
tulburrilor circulatorii periostale;
reacia periostal poate fi local, regional sau general;
100
RADIOLOGIE
Osteomielita stafilococic
n osteomielit apare o reacie periostal care mbrac aspecte variate;
reacia periostal este regulat, dublnd compacta osului, alteori este neregulat sub
forma unor calcificri spiculare, unghiulare i cu creneluri;
aspectele pseudo-tumorale, cu mici spiculi dispui perpendicular sau cu dispoziie
diafizar, uni sau multistratificat, pun probleme de diagnostic diferenial cu
osteosarcomul i cu sarcomul Ewing;
la nivelul oaselor late atinse de osteomielit, se constat rareori reacie periostal.
Sifilisul osos
se nsoete de o marcat reacie periostal;
Sifilisul congenital precoce
prezint o reacie periostal poliostic care se constat imediat dup natere;
reacia periostal este separat de compacta diafizar pe care o dubleaz, de obicei
simetric;
101
RADIOLOGIE
102
RADIOLOGIE
Artrozele
se nsoesc frecvent cu reacii periostale, mai ales la nivelul articulaiei coxofemurale,
genunchilor, articulaiilor sacroiliace;
la calcaneu, se manifest sub form de pintene periostal.
Rahitismul (avitaminoza D)
modificrile radiologice apar ntre luna a 6-a i 18 de via;
se pot nsoi de reacie periostal, sub forma de lamele care dubleaz compacta
diafizelor.
Scorbutul infantil (avitaminoza C)
apare ca i rahitismul dup a 6-a lun de via;
se asocieaz cu reacie periostal indus de hematoamele subperiostale.
Guta (hiperuricemie)
se manifest alturi de zonele osteolitice cu reacie periostal la nivelul falangelor.
5. Periostoze n discrinii
Acromegalia
se nsoete de periostoz la nivelul falangelor i pe crestele de inserie muscu-lar ale
altor oase.
Osteodistrofia fibroas generalizat (boala Recklinghausen, hiperparatiroidismul
primar)
se asociaz uneori cu reacie periostal sub forma de proeminene la nivelul oaselor
care prezint imagini de chiste i de tumori cu mieloplaxe.
Osteosarcomul
n cele dou variante osteolitic i osteocondensant se poate asocia cu reacie
periostal, care mbrac mai multe aspecte;
n cazurile de osteosarcoame osteolitice care distrug compacta osului i invadeaz
prile moi, periostul din vecintatea zonei tumorale este deslipit de os i reacioneaz
realiznd imaginea de pintene periostal, cu form triunghiular (triunghiul morii
descris de Coodmann).
n unele cazuri, reacia periostal este sub form de spiculi, perpendiculari pe diafiza
osului realiznd varianta radiar a osteosarcomului: n acest caz calcificrile se produc
paralel cu traiectele vaselor osului care sunt perpendiculare pe diafiz;
103
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
12.3.3.1. Scoliostoza
Osteoartropatia rahitic
manifestat prin scoliostoze ale oaselor lungi;
expresie a demineralizrii accentuate i a diminurii rezistenei osoase.
Osteomalacia (rahitismul adultului)
se produce o marcat osteoporoz cu tergerea macrostructurii;
se constat frecvent scoliostoze ale oaselor lungi.
105
RADIOLOGIE
Boala Bassel-Hagen
este o condrodisplazie, manifestat prin ncurbarea radiusului i lipsa de dezvoltare a
extremitii inferioare a cubitusului .
Boala Madelung
este o condrodisplazie complex tradus prin radius ncurbat, cu dezvoltarea dorsal
marcat a feei articulare a acestuia.
Osteopsatiroza Lobstein
se manifest prin hipostoz, scoliostoz i fracturi n os patologic reflectnd rezistena
redus a oaselor.
12.3.3.2. Edostoza
edostoza sau osul suflat este o leziune elementar de form reprezentat de creterea
localizat a dimensiunilor unui os, n legtur cu presiuni mrite din interiorul osului,
determinate de procese care se dezvolt n canalul medular;
presiunea este urmat de desprinderea unei cantiti de sruri fosfocalcice de pe
trabeculele osoase rezultnd resorbie osoas;
conturul zonei de resorbie osoas este imprecis;
dac presiunea este intermitent, se poate produce n perioada de acalmie osteogenez n
zona respectiv, relizndu-se aspectul de os suflat.
RADIOLOGIE
107
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
109
RADIOLOGIE
3. Displaziile direcionale
sunt constituite din afeciunile osoase n care cartilajul de cretere se dezvolt normal
cantitativ, dar n sens aberant i nu n lungimea osului;
uneori, cartilajul de cretere migreaz subperiostal i determin excrescene cartilaginoase
care ulterior se calcific rezultnd exostoze multiple.
Boala exostozant (exostoze cartilaginoase multiple) se manifest prin excrescene
osoase cu dimensiuni i forme variate: n ciuperc, n form de crlig, etc;
exostozele se constat numai pe oasele care au dezvoltare encondral;
osul nu mai crete n lungime, deoarece cartilajul migreaz subperiostal i formeaz
excrescene marginale, care iniial sunt osificate, central i cartilaginoase periferic;
ulterior au structura analoag osului;
se produc pe oasele lungi: femur i tibie, radius i cubitus, alteori, poriuni din
cartilajul de cretere migreaz aberant n osul respectiv.
Condromatoza osoas
este expresia migrrii cartilajului de cretere n os, determinnd insule
cartilaginoase care se manifest radiologic prin zone de osteoliz rotunde, cu sediul n
plin os (encondroame) sau n periferie (eccondroame);
condromatoza este localizat la oasele extremitilor membrelor i n oasele lungi
ale membrelor;
formaiunile cartilaginoase produc suflarea osului (edostoze).
Boala Ollier
varietate de condromatoz care afecteaz o jumtate din schelet, oasele respective
avnd lungime mai mic dect cele din jumtatea controlateral;
pot prezenta scolioze i fracturi.
110
RADIOLOGIE
aciunea modelant osoas este perturbat ereditar, prin lipsa de adaptare a celulelor
mezenchimale pentru aciunea osteoclastic;
Boala oaselor de marmur (osteopetroza) sau boala Albers-Schnberg
se caracterizeaz prin osteocondensare masiv datorit aciunii osteoblastice cu
endostoz i spongioscleroz interesnd oasele lungi, bazinul, coloana vertebral,
coastele, claviculele, craniul;
canalul medular al oaselor lungi este ngustat sau disprut;
spongioasa este nlocuit cu os eburnat;
extremitile oaselor lungi sunt ngroate n mciuc;
uneori se constat un aspect striat al oaselor alctuit din alternane de benzi de
opacitate diferit;
oasele bazinului prezint condensri curbilinii paralele cu creasta iliac;
oasele sunt fragile i se fractureaz frecvent.
111
RADIOLOGIE
112
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Fig
12.9.
Fractur
de
mar
metatarsianul II i cu calus postfractur
de oboseal, pe metatarsianul III.
114
RADIOLOGIE
Fig 12.10. Fracturi prin mecanism direct aspecte ale fragmentelor de fractur : 1
deplasare lateral, 2 angulare cu poziie n unghi, 3 fragmente nclecate, 4 fragmente
Aspectul radiologic
fracturile oaselor pot s fie complete sau incomplete;
fracturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele
osoase sunt complet separate, unice sau multiple;
fracturile incomplete sunt cele n care fragmentul fracturat nu este complet separat de
restul segmentului osos;
fracturile complete comport analiza traiectului fracturii, aspectul fragmentelor
osoase fracturate i deplasarea fragmentelor.
sediul fracturii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar;
o fractur epifizar care afecteaz sinoviala devine o fractur articular;
dac linia de fractur nu ptrunde n articulaie fractura este juxtaarticular;
numrul traiectelor de fractur:
fracturi unice cnd exist un singur traiect de fractur;
fracturi cominutive cnd traiectul de fractur prezint o serie de ramificaii,
izolnd fragmente osoase mici, denumite eschile;
fracturi multiple cnd exist mai multe traiecte situate la distan unul de altul
pe acelai os sau pe oase diferite;
fracturi simultane: se constat concomitent fracturi pe dou oase simetrice;
direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor liniile de fractur pot avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal;
fracturile transversale sunt produse prin mecanism direct sau prin flexiune,
prezint traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului;
linia de fractur poate fi dinat sau regulat;
fracturile oblice se produc prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de
clarinet;
fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de
fractur oblic;
fracturile longitudinale sunt extrem de rare.
115
RADIOLOGIE
116
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Fracturile incomplete
nfundarea:
este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai
tabla extern;
la oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac,
datorit sumaiei trabeculare.
118
RADIOLOGIE
2.Fracturile n os patologic
se produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit
fragilitii oaselor;
sunt ntlnite n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n boala
oaselor de marmur, n tumori.
Turtirea:
este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i
oaselor scurte, compacta rmnnd neafectat;
n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-Verneuil;
n cazul de turtiri (tasri) se constat o deformare i o ondulare a
trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur;
Fisurile:
reprezint linii de fractur incomplete;
fr deplasri de fragmente osoase.
119
RADIOLOGIE
Evoluia normal:
se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd printr-o serie de stadii
intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate;
radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti
neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat
demineralizarea fragmentelor fracturate.
calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest
ca o opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul
are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat;
Evoluia anormal:
120
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
de cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al feei;
fracturile limitate numai la masivul maxilar sunt rare;
format n general din os spongios, cu cortical subire, avnd n interior o serie de
caviti (sinusuri, fose nazale, orbite), maxilarul superior prezint cteva zone de
ngroare, sub forma unor stlpi de rezisten: alveolo-palatin, zigomatic i nazo-frontal;
organizai pentru a face fa aciunii forelor verticale, aceti stlpi cedeaz relativ
uor la aciunea forelor traumatice, care n marea majoritate acioneaz transversal.
pentru justa evaluare a traiectelor de fractur, de un real folos sunt liniile lui
Campbell i McGregor reprezentate de:
122
RADIOLOGIE
alturi de liniile lui Campbell n aprecierea traiectelor de fractur mai utilizm liniile
lui Le Dinh, Ginestet i Robert Buchet, a cror conformaie este urmtoarea:
linia fronto-zigomatic superioar (linie imaginar care unete osul frontal cu
apofiza zygomatic poriunea superioar;
linia orbitar infero-lateral (linie imaginar care unete marginea lateral i
inferioar a orbitei);
linia maxilo-zygomatic inferioar (linie imaginar care unete peretele
extern maxilar cu apofiza zigomatic poriunea inferioar;
123
RADIOLOGIE
Fracturi totale
a. Fracturi orizontale
inferioare (tip Le Fort I) pe linia subnazo-pterigoidian;
mijlocii (tip Le Fort II) pe linia nazo-zigomo-pterigoidian;
superioare (tip Le Fort III) pe linia orbito-nazal, denumite i disjuncie
cranio-maxilar.
b. Fracturi verticale i oblice
medio-sagitale (sau disjuncia intermaxilar)
laterale
c. Fracturi combinate
fractura Richet
fractura Walther
d. Fracturi cominutive
Fracturi pariale
creast alveolar
bolt palatin
perei sinusali
tuberozitate
apofiza zigomatic
mprirea este mai mult didactic, pentru c nu trebuie pierdut din vedere faptul c
aceste tipuri de fracturi pot fi intricate.
124
RADIOLOGIE
Fracturile mandibulei
sunt cele mai frecvente, frecven ce se ridic la 50-80% din totalul fracturilor
maxilo-faciale;
frecvena crescut a fracturilor este datorat i de o serie de factori care se refer la
forma multirecurbat a mandibulei, la situaia sa proeminent i la mobilitatea ei
deosebit;
localizri de predilecie ale fracturilor sunt regiunea simfizei, a unghiului, ramura
orizontal, apofiza coronoid, condilii;
fracturile sunt de regul totale, unice sau multiple i intereseaz osul n totalitate,
fiind nsoite de dislocri importante ale fragmentelor de fractur;
dislocrile care se produc se datoreaz forei agentului traumatic, dar i traciunilor
musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt
caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii;
125
RADIOLOGIE
126
RADIOLOGIE
127
RADIOLOGIE
128
RADIOLOGIE
12.3.4.4. Luxaiile
luxaiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea durabil a extremitilor
osoase ale unei articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare;
radiologic se evidenieaz noua poziie a oaselor luxate, direcia de deplasare a
segmentelor osoase interesate.
129
RADIOLOGIE
130
RADIOLOGIE
Fig 12.25. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural
proiectat n cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia
orizontal Hilgenreiner i tangenta la planul acetabular msoar 340 la natere i 240 la
vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni dehisceni, cu aspect n ghiar de rac ; arcul
cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ; distana h (normal de 6 mm)
lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat, datorit
lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii cotiloide.
capul femural se turtete, lund aspect de tampon, sprnceana cotiloid dispare,
cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac.
12.3.4.5. Entorsele
entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de
rsucire, caracterizate clinic prin dureri vii;
se produc rupturi sau ntinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor
nervoase;
uneori se asocieaz cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a
ligamentului respectiv;
entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic;
n cazurile n care concomitent cu ruperea unui ligament este smuls i un mic
fragment osos din zona de inserie a ligamentului respectiv, acesta devine vizibil
radiografic.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
133
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
135
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.13
RADIODIAGNOSTICUL
SISTEMULUI
OSTEOARTICULAR (II)
13.1. Osteomielita
13.2. Osteoartrita tuberculoas
13.3. Sifilisul osos
13.4. Osteoartropatii dismetabolice
13.5. Osteoartropatii de cauz nc
necunoscut
13.6. Tumorile osoase
13.7. Afeciunile articulaiilor
13.8. Radiodiagnosticul afeciunilor
coloanei vertebrale
136
RADIOLOGIE
137
RADIOLOGIE
Osteoporoza
Periostoza
De reinut:
138
RADIOLOGIE
Osteoliza
Osteonecroza
poate s afecteze spongioasa sau compacta osului fiind determinat de blocarea circulaiei
sanguine prin embolii microbiene sau prin ntreruperea circulaiei determinate de coleciile
purulente subperiostale sau intraosoase;
osteonecrozele pot apare n infeciile severe dup 4-6 sptmni de la debutul bolii;
n formele obinuite osteonecrozele apar tardiv dup cteva luni;
datorit blocrii circulaiei, elementele celulare din zona respectiv neirigat sunt distruse,
iar srurile fosfo-calcice rmn n segmentul afectat, nemaiexistnd posibilitate de resorbie;
poriunea necrozat (sechestrul) este ulterior delimitat de osul viu datorit interveniei
osteoclastelor, precum i demineralizrii determinat de hiperemia reflex din zona vecin
necrozei.
astfel devine vizibil radiografic segmentul necrozat, respectiv sechestrul osos, care este
nconjurat de o zon osteolitic transparent;
n jurul zonei osteolitice osul prezint osteoscleroz;
n evoluie, procesul inflamator erodeaz compacta i sechestrul este eliminat din os;
sechestrele trabeculare ale spongioasei sunt nlturate prin osteoclazie sau alteori sunt
pulverizate i realizeaz aspectul de nisip osos;
sechestrele diafizei sunt mari, datorit vascularizaiei srace i uneori pot interesa ntreaga
diafiz;
sechestrele ntrein congestia i deci condiiile pentru osteogenez masiv, deformant,
grosolan.
139
RADIOLOGIE
Osteoscleroza
se instaleaz dup cteva luni, n momentul n care procesul acut diminu, disprnd
hiperemia i producndu-se inversarea circulaiei osoase;
datorit circulaiei lente se creaz condiiile pentru osteogenez i srurile fosfocalcice din
torentul circulator osos se depun pe traveele osoase pe care le ngroa pn la tergerea
structurii spongiosei;
osteoscleroza terge canalul medular, ngroa i deformeaz osul respectiv;
pe fondul de os compact se evidenieaz imagini transparente cu aspect osteolitic;
osteoscleroza este leziunea care domin tabloul radiologic n formele cronice ale
osteomielitei;
coexist de obicei cu zone osteolitice, sechestre i periostoze;
uneori se produc fistule multiple;
osul afectat este mrit de volum, deformat grosolan, cu suprafaa neted sau neregulat , cu
asperiti.
Complicaii
RADIOLOGIE
Osteosarcomul Ewing
sugereaz clinic o osteomielit datorit tulburrilor de tip inflamator, dar radiologic
semnele sunt diferite: procesul este localizat diafizar i nu metafizar;
leziunea de baz este osteoliza care distruge compacta i invadeaz prile moi;
reacia periostal prezint un aspect caracteristic fiind alctuit din lamele diafizare
suprapuse n form de bulb de ceap.
Sarcomul periostal
se caracterizeaz prin densificarea i calcificri ale prilor moi i prin mici zone de
osteoliz marginale;
n unele cazuri osul este normal.
1. Forma subacut
caracterizat prin evoluie benign se ntlnete mai frecvent n ultima perioad n raport
cu aplicarea tratamentului cu antibiotice;
radiologic se manifest cu osteoporoz asociat cu periostoz, aspect care impune
diagnosticul diferenial cu osteosarcomul;
n aceast categorie se includ formele benigne reprezentate de apofizitele de cretere
(febre de cretere), interesnd punctele de osificare secundar: tuberozitatea anterioar a
tibiei, marea tuberozitate a humerusului, calcaneu, marele trohanter, ischion.
2. Forma cronic
este reprezentat de abcesul Brodie, de forma pseudotumoral i de forma cronic
fistulizant.
A. Abcesul Brodie
reprezint o osteomielit circumscris, localizat epifizar sau metafizar caracterizat
radiologic printr-o zon de osteoliz bine delimitat de o moderat osteoscleroz n jur;
se poate produce o fin reacie periostal;
clinic se manifest prin dureri cu paroxisme nocturne sau dureri reumatoide.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
141
RADIOLOGIE
B. Forma pseudotumoral
se caracterizeaz radiologic prin leziuni de osteoscleroz i periostoz, care ngroa i
deformeaz osul;
tomografic se pot decela sechestre.
Diagnosticul diferenial se face cu:
osteosarcomul osteocondensant : procesul distruge compacta i invadeaz prile
moi;
sifilisul osos sclerogomos se manifest prin leziuni de osteoscleroz, osteolize
(gome) i periostoze cu afectarea poliostic i prin bilateralitatea leziunilor.
142
RADIOLOGIE
B. Osteomielita adultului
este de obicei o osteomielit recidivant, avnd originea n copilrie, fiind o form
prelungit sau recidivant a unei vechi osteomielite aparent vindecat;
focarul care determin recidiva este un sechestru care este mascat de reacia periostal i
de osteoscleroza abundent.
RADIOLOGIE
Aspectul radiologic
modificrile produse de osteoartrita tuberculoas evideniate radiologic sunt reprezentate
de patru grupe de semne:
modificri ale prilor moi.
modificri ale macrostructurii osoase;
modificri ale spaiului articular;
modificri de ax i form ale segmentelor afectate;
modificri ale prilor moi
sunt expresia radiologic a tumefierii articulaiei afectate;
radiologic la explorarea comparativ cu articulaia neafectat se evidenieaz
aspectul sub expus al articulaiei bolnave;
examenul radiografic cu utilizarea unui kilovoltaj sczut (raze moi), poate evidenia
ngroarea capsulei i ngroarea esuturilor periarticulare.
144
RADIOLOGIE
n prile moi se poate decela abcesul rece , care se manifest prin imaginea de
densificare n jurul oaselor afectate;
la nivelul coloanei vertebrale se constat imaginea de opacitate perivertebral cu
aspect fusiform;
imaginile sunt mai pregnante n cazul n care se depun sruri calcare, la nivelul
abcesului;
modificrile macrostructurii osoase
sunt reprezentate n principal de leziuni de tip distructiv, constnd n osteoporoz i
osteoliz.
osteoporoza este foarte accentuat, interesnd predominant extremitile osoase
care alctuiesc o articulaie.
osteoporoza poate constitui n tuberculoza osteoarticular pentru o lung durat,
unica modificare a macrostructurii;
ea poate interesa nu numai poriunea juxtaarticular a osului, ci i o mare ntindere
a acestuia;
se constat aspectul fasciculat al compactei, care este subiat, iar spongioasa
prezint o reea de ochiuri mari, datorit subierii trabeculelor osoase;
producerea osteoporozei este explicat prin: 1- prin aciunea toxinelor care determin hiperemia intraosoas favoriznd, prin modificarea acid a pH-ului i
desprinderea srurilor fosfo-calcice de pe traveele osoase; 2 - prin rolul decalcificant
al imobilizrii segmentului respectiv;
osteoliza este expresia radiologic a leziunilor tuberculoase de tip productiv,
constnd n formarea de tuberculi, care antreneaz fenomenul de osteoclazie,
determinnd caverne osoase.
radiologic se constat zone ale osului afectat, variabile ca ntindere, ca numr i ca
localizare, n care macrostructura este disprut;
datorit evoluiei lente a procesului, instalarea osteolizei se produce tardiv;
modificrile osteolitice se pot prezenta variat n raport cu sediul, periferic sau
central, al leziunii;
osteoliza periferic se manifest prin lipsa de structur osoas marginal, avnd
dimensiuni diferite ; distruciile superficiale marginale sunt denumite uzuri
marginale, iar osteolizele periferice mai accentuate determin caria osoas;
cavernele reprezint zone de osteoliz situate central, la nivelul unui corp vertebral
sau unui alt os;
cavernele conin esut de granulaie i cazeum;
n jurul cavernei se poate constata o fin reacie de osteogenez, alteori se
deceleaz mici sechestre decalcificate;
osteonecroza este o leziune mai rar ntlnit n tuberculoza osoas. Sechestrele sunt
mici, datorit vascularizaiei abundente de la nivelul spongioasei, sediul de elecie al
tuberculozei osoase;
de obicei, sechestrele sunt demineralizate, deoarece osteonecroza survine pe un os
decalcificat;
osteoscleroza perifocal , datorit degenerescenei grsoase pe care o sufer esutul
conjunctiv osos, n cursul tuberculozei, acesta devine un mediu impropriu
osteogenezei;
pe de alt parte, osul este decalcificat, lipsind cel de al doilea factor indispensabil
osteogenezei;
este explicabil astfel absena osteosclerozei n perioada evolutiv a tuberculozei;
la aceti factori, trebuie adugat imobilizarea ndelungat a bolnavilor, care
reprezint o important condiie de demineralizare;
reacia de osteoscleroz se poate produce n cazuri de osteoartrite tuberculoase
fistulizate i suprainfectate cu germeni banali;
145
RADIOLOGIE
146
RADIOLOGIE
Aspectul radiologic
semnele radiologice apar relativ tardiv n spondilita tuberculoas;
pentru evidenierea acestora se vor efectua radiografii n cele dou incidene principale
(fa i profil) uneori fiind necesare incidene oblice, precum i seciuni tomografice;
dificultile de decelare a leziunilor tuberculoase se datoresc faptului c n incidena
frontal, corpul vertebral lezat este parial mascat, prin sumaie de arcurile vertebrale, iar n
incidenele laterale, nu se pot obine imagini contrastate din cauza sumaiei, respectiv
substraciei determinate de cmpurile pulmonare i elemnetele toracice iar tomografia frontal
elimin aceste dificulti de vizualizare, la fel ca i CT.
semnele mai timpurii ale spondilitei tuberculoase sunt reprezentate de :
osteoporoza regiunilor juxta-discale ale corpilor vertebrali lezai - datorit
osteoporozei conturul platoului vertebral apare mai net, realiznd chenarul de doliu
(Menard);
pensarea discului intervertebral;
eroziuni marginale ale platourilor vertebrale care au aspect fierstruit;
imagini cavitare ale corpului vertebral;
semnele tardive ale spondilitei bacilare sunt constituite de:
imaginea radioopac fusiform perivertebral, expresia abcesului rece;
vertebre turtite, deformate, zdrobite, cu aspect trapezoidal, cuneiform;
angrenarea suprafeelor osoase restante;
cifoza angular a coloanei vertebrale - aspectul difer de cel ntlnit n metastaze,
boala Hodgkin, unde cifoza este rotunjit;
dispariia discului intervertebral.
cavernele vertebrale sunt tardiv evideniate radiografic, chiar cnd au dimensiuni
mari;
147
RADIOLOGIE
ele determin distrucii ale corpului vertebral, uneori putnd dispare integral una
sau mai multe vertebre;
tomografia permite decelarea precoce a cavernelor;
Evoluia tuberculozei vertebrale
tuberculoza vertebral are tendina spre vindecare, cu formarea unui bloc alctuit
din resturile corpilor vertebrali afectai;
n cazurile n care persist o mobilitate i nu se realizeaz un bloc vertebral, exist
riscul ca n regiunea respectiv s se produc reactivri;
uneori este dificil de a identifica radiografic numrul corpilor vertebrali afectai;
abcesele reci apar n 50% din cazuri. Abcesele pot migra anterior, ridicnd
ligamentul prevertebral sau posterior, comprimnd mduva spinrii;
abcesele migrate sunt evideniate n regiunea cervical, n fosa iliac, n regiunea
fesier, etc. , producnd dificulti de diagnostic diferenial;
un abces rece migrat n regiunea cervical poate fi considerat ca o gu retrosternal
; n regiunea toracic poate fi confundat cu un anevrism de aort;
uneori abcesele migreaz pe traiectul pachetului vasculo-nervos intercostal
abcesele reci se pot resorbi sau se pot calcifica;
n cursul evoluiei pot surveni complicaii generale grave (tuberculoz miliar,
meningit);
Diagnosticul diferenial comport o discuie n raport cu simptomul dominant;
n cazurile n care durerea este pe primul plan, trebuie considerate n cadrul
diagnosticului diferenial: rahialgiile de cretere, epifizita vertebral, spondilita tific,
reumatismul vertebral;
n cazurile n care s-a constituit cifoza, trebuie difereniat o spondilit tuberculoas
de: cifoza rahitic, cifoza post-traumatic, angiomul vertebral, metastazele vertebrale;
tumorile vertebrale maligne primitive (osteosarcom, plasmocitom) sau mai ales
secundare, metastatice.
Osteosarcomul vertebral evolueaz rapid i afecteaz corpul precum i
arcul vertebral, dar discul de obicei rmne indemn.
148
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
spaiul articular poate fi normal, mrit (exsudat) sau pensat, spaiul apare uneori
voalat, cu aspect flou, fa de cel contralateral.
n stadii mai avansate se constat:
osteoporoz difuz marcat;
extensia zonelor osteolitice care erodeaz uneori colul i capul femural,
alteori cotilul, sau ambele segmente osoase ale articulaiei;
zonele de osteoliz au un fin lizereu de scleroz;
n unele cazuri procesele distructive sunt mai grave, disprnd complet capul
femural i realiznd imaginea de pseudartroz intracotiloidian Menard;
spaiul articular este diminuat, uneori complet disprut, datorit distruciei
cartilajelor articulare;
apar subluxaii sau luxaii coxofemurale , situaie n care linia cervicoobturatoare este ntrerupt.
RADIOLOGIE
cele tardive sunt mai frecvente, reflect distrucii importante ale segmentelor
osoase;
luxaiile sunt intracotiloidiene, extracotiloidiene, intrapelvine;
luxaia intrapelvian se produce prin perforarea cotilului.
diagnosticul diferenial are n vedere:
osteomielita acut a femurului
caracterizat prin debut brusc cu semne de inflamaie local (dureri, cldur,
roeaa tegumentelor, mpstare, febr, leucocitoz);
radiologic se constat leziuni distructive: iniial osteoporoz, apoi osteoliz,
precum i leziuni de reconstrucie osoas (osteoscleroz, periostoz);
leziunea este monoostic; uneori procesul se extinde la articulaie (artrit).
artritele acute coxofemurale din bolile infecioase (mai ales dup rujeol,
scarlatin, varicel)
se manifest prin voalarea spaiului articular, care are dimensiuni normale
sau uor lrgite;
la sugar, artitele acute au semne clinice marcate;
radiologic se constat osteoporoz juxtaarticular evideniind linia
condrocalcar; ulterior apar distrucii ale suprafeelor articulare, reacii de
scleroz osoas .
artritele reumatismale
se nsoesc de febr, afectarea altor articulaii, leziuni valvulare etc.
artrita gonococic a oldului
se manifest cu dureri mari, febr;
radiologic apar modificri de structur constnd n osteoporoz local,
neregulariti ale suprafeelor articulare, fr a se produce distrucii importante
ca n tuberculoz.
artrita sifilitic a oldului
este de obicei simetric, tradus prin modificri ale spaiului articular care
este pensat;
modificrile osoase sunt de tip condensant (osteoscleroz i periostoz);
se adaug semne de sifilis congenital (triada Hutchinson).
osteocondrita oldului sau boala Legg-Perthes-Calve
se manifest prin dureri i chioptare, dar lipsesc semnele caracteristice
bolilor infecioase (adenopatia i alterarea strii generale);
radiologic se constat spaiul articular pstrat, capul femural fragmentat;
n perioada de vindecare capul femural este neregulat deformat n form de
basc sau tampon de vagon, aspecte ce pledeaz pentru aceast afeciune.
osteocondrit disecant post-traumatic
spaiul articular este pstrat;
se evidenieaz un mic fragment marginal n curs de desprindere de pe os;
stare general bun, fr adenopatie.
osteosarcomul capului femural
se manifest prin osteoliz;
procesul evolueaz rapid, fapt evideniat radiologic;
tumora distruge compacta i invadeaz prile moi;
localizarea este monoostic;
alteori sarcomul este osteocondensant, cu o abundent reacie periostal.
luxaia congenital de old
153
RADIOLOGIE
inflamaia luetic a esutului conjunctiv intraosos, se manifest prin modificri ale formei,
dimensiunii i macrostructurii oaselor;
dei n prezent sifilisul osos are o inciden redus, totui cunoaterea diverselor sale
manifestri este necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial al variatelor procese
patologice scheletale;
manifestrile clinice i radiologice ale sifilisului osos difer n raport cu modul de
producere al infeciei luetice (sifilis osos congenital sau sifilis prin contaminare);
momentul apariiei leziunilor este dependent de virulena infeciei (sifilis osos congenital
precoce i sifilis osos congenital tardiv).
154
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
reacia periostal este mai des ntlnit la nivelul conturului intern al femurului i
faa anterioar a tibiei;
sub periost exist deseori mici gome;
uneori se produce o periostoz n form de spiculi perpendiculari pe diafiz;
gomele pot s fie situate marginal i n plin os;
ntr-o etap mai avansat, reaciile de osteoscleroz trec pe prim plan, osul
prezentnd un aspect neomogen alctuit din scleroz i osteolize;
se constat aspectul ptat, deformat i ngroat al osului, realiznd osteomielita
gomoas .
periostoza se poate uni cu compacta realiznd hiperostoze accentuate;
n cursul tratamentului aspectul se modific, se produc restructurri, dar osul
rmne ngroat, hiperostotic.
diagnosticul diferenial al sifilisului osos prin contaminare este similar cu cel al
sifilisului osos congenital tardiv, i se face cu:
osteomielita cronic
debut acut, cu semne inflamatorii generale i locale;
semnele radiologice de debut sunt osteoporoza, urmat de instalarea
ealonat a celorlalte leziuni elementare;
dificulti reale creeaz forma cronic de nceput a osteomielitei
caracterizat prin scleroz osoas, care este nsoit de osteolize i de
sechestre;
periostoza este neregulat, dezordonat;
boala este de obicei monostic i monotop;
osteosarcomul
forma osteocondensant se manifest prin osteoscleroz neregulat
ntr-o regiune a unui os lung;
procesul are o evoluie rapid extensiv;
afecteaz compacta i invadeaz prile moi vecine;
localizarea este monoostic i monotop;
produce reacie periostal neregulat;
este necesar biopsia pentru tranarea diagnosticului;
boala Paget
n cazul formei monostice, localizate, poate crea unele dificulti de
interpretare;
modificarea distrofic a macrostructurii, constnd n rarefacie
alternnd cu condensare osoas de vecintate;
realizeaz aspectul destrmat, vtos al osului, ceea ce permite n
general orientarea corect a diagnosticului.
13.4.1. Rahitismul
rahitismul este o boal general, cu etiologie complex, dominat de lipsa vitaminei D,
constnd n tulburarea osteogenezei, umoral evideniindu-se scderea calciului i fosforului cu
creterea fosfatazelor;
modificrile osoase n rahitism reflect lipsa fixrii calciului n os, datorit esutului
osteoid care se formeaz.;
clinic, craniul este deformat cu proeminena boselor frontale, cu aspect de frunte
olimpian;
157
RADIOLOGIE
fontanelele i suturile se nchid mai trziu (normal, fontanelele anterioare se nchid ntre a
15-a i 18-a lun);
prima dentiie este ntrziat, incisivii aprnd dup 10 luni;
toracele este deformat prezentnd tumefierea articulaiilor condrocostale (mtnii costale)
i lrgirea bazei toracelui cu proiecie anterioar a sternului (torace n caren) sau aplatizarea
lateral a coastelor (torace n plnie);
rahitismul se poate instala precoce ntre 6 i 24 luni dup natere (rahitismul precoce) sau
tardiv (rahitismul tardiv), care apare mai ales la pubertate.
Rahitismul precoce
radiologic se constat modificri de structur, de form i de dimensiune ale oaselor;
modificrile apar mai repede n epifizele cu cretere mai activ (la femur n epifiza distal,
la tibie i humerus n epifizele proximale);
Modificrile de structur afecteaz toate elementele osului: compacta, spongioasa,
cartilajul de cretere i nucleul epifizar;
leziunea fundamental este demineralizarea: oasele sunt translucide cu structur tears,
fr contrast;
compacta este mult subiat , uneori apare ca un contur liniar sau poate chiar s dispar;
n alte cazuri are un aspect fasciculat , prezentnd imagini transparente liniare, paralele cu
diafiza;
spongioasa este puternic demineralizat , spaiile medulare fiind mult lrgite i pe alocuri
traveele disprute;
n formele grave, structura osului este tears;
cartilajul de cretere prezint modificri importante;
aspectul difer n funcie de etapa de instalare a rahitismului;
la copiii care nu prezint nc micri active se realizeaz forma pasiv a rahitismului:
zona de calcificare provizorie existent n momentul instalrii bolii, se va resorbi progresiv,
ceea ce va determina o ngroare a cartilajului de cretere; acesta se traduce radiologic prin
mrirea distanei ntre nucleul epifizar de osificare i extremitatea diafizei osului.
zona de osificare primitiv prezint un numr redus de travee osoase, care sunt slab
mineralizate;
extremitile diafizei osului sunt imprecis delimitate, prezentnd calcificri neregulate
denumite franjuri rahitice.
la copiii care prezint micri active mai accentuate se constat imaginea de cup rahitic,
realiznd forma activ a rahitismului precoce: cupa rahitic se caracterizeaz prin
aspectul concav (i nu convex cum este normal) al extremitilor oaselor lungi;
din cauza demineralizrii accentuate a osului, cartilajul de cretere deplaseaz lateral
manonul periostal care i-a pierdut rigiditatea din cauza resorbiei osoase; astfel se produce i
o lire a extremitii osului realiznd brara rahitic.
conturul cupei rahitice este imprecis delimitat, prezentnd mici calcificri neregulate n
dini de pieptene sau de fierstru, aspect determinat de depunerea srurilor
fosfocalcice pe mici zone care permit osificarea la acest nivel.
Modificrile de form ale oaselor n rahitism:
resorbia mineral determin scderea rezistenei oaselor care prezint deformri i
ncurbri accentuate;
de asemenea se constat fracturi, deseori n lemn verde sau fracturi subperiostale ,
precum i zone de reorbie osoas de tip Looser;
aspectul radiologic n perioadele de vindecare este variat iar aplicarea tratamentului
corespunztor determin vindecarea leziunilor: osul se remineralizeaz, reaprnd compacta,
spongioasa i nucleul epifizar de cretere;
158
RADIOLOGIE
apare o nou zon de calcificare provizorie situat la extremitatea esutului osteoid format
n perioada evolutiv a rahitismului;
de aceea zona de calcificare provizorie se afl la o anumit distan de extremitatea
vizibil a diafizei;
calcificarea esutului osteoid se produce repede; uneori benzile, traducnd zonele de
osificare primitive aprute n cursul remisiunii, persist o lung perioad i nu trebuie
confundate cu benzile opace din intoxicaia bismutic.
Diagnosticul diferenial al rahitismului precoce se face cu:
sifilisul osos congenital precoce
se caracterizeaz prin osteocondrit sifilitic;
osul nu este demineralizat;
extremitatea diafizei este uor convex i nu concav ca n rahitism;
apare imediat dup natere;
nucleul epifizar este normal;
scorbutul infantil
apare dup 6 luni;
cartilajul de cretere are grosime normal sau uor diminuat;
este prezent zona de prbuire la nivelul cartilajului de cretere (zone de
calcificare provizorie i de osificare primitiv);
nucleul epifizar este ncercuit, apar hematoame subperiostale cu reacie
periostal;
osul este demineralizat rarefiat, dar nu este deformat.
Rahitismul tardiv
apare la pubertate, este de obicei o recidiv a unui rahitism din prima copilrie;
examenul radiologic evideniaz modificri de form i de structur osoas;
oasele au rezisten sczut fa de aciunile mecanice, aprnd ncurbri i deformri ale
diferitelor segmente, rezultatul fiind cifoscolioze, coxa vara, genu valga, piciorul plat;
modificrile de structur sunt date de osteoporoza accentuat cu subierea i fascicularea
compactei, lrgirea spaiilor spongioasei: se constat zone Looser i fracturi;
cartilajul de cretere apare mai larg i mai lat;
159
RADIOLOGIE
limita diafizar a cartilajului are aspect ters, neregulat, datorit demineralizrii traveelor
osoase;
dup fiecare recidiv, zona de calcificare provizorie este incomplet resorbit, persistnd ca
opaciti liniare transversale, paralele cu cartilajul de cretere;
n cazurile cu deformri importante, n cursul vindecrii se observ dou aspecte
particulare:
cartilajul se nchide mai repede de partea convexitii, descrcat de sarcini
mecanice;
se produc apoziii osoase endostale i periostale de partea concavitii, mrind
rezistena osului la sarcinile mecanice mai accentuate de la acest nivel;
n aceste condiii cartilajul de cretere rmas deschis de partea concavitii permite
creterea n lungime de aceast parte, contribuind astfel la o reducere a deformrii
osului, iar dup vindecare persist pentru o lung perioad osteoporoza segmentului
deformat.
13.4.2 Osteomalacia
osteomalacia sau rahitismul adultului este caracterizat prin metaplazia matricei osoase n
esut osteoid, etiopatogenetic fiind incriminat ca factor determinant carena vitaminei D;
de asemenea pare a avea rol factorul estrogenic;
se constat mai ales la femei dup 60 de ani;
radiologic se constat modificri de structur i de form a oaselor;
modificrile de structur sunt reprezentate de demineralizarea accentuat, cu tergerea
structurii spongiosei i subierea marcat a compactei;
se pot constata fracturi i zone Looser ;
modificrile de form :
demineralizare;
oasele lungi sunt ncurbate (scoliostoz), toracele este deformat n clopot, iar
bazinul n inim de carte de joc;
la nivelul ischioanelor se observ zone Looser traduse printr-o band clar, liniar
de 1-2 mm lrgime, interesnd o poriune scurt a corticalei, delimitat de benzi de
condensare;
vertebrele sunt tasate cu aspect biconcav, urmare a demineralizrii accentuate;
explorrile de laborator evidenieaz: hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciurie,
creterea fosfatazelor alcaline, etc.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
162
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Fig 13.21. Boala Paget : A craniu cu structur modificat, vtoas, oasele bolii craniene
ngroate accentuat, zonele de demineralizare alternnd cu zone de condensare, la nivel de
diploe dispuse neregulat, cu contur imprecis, baza craniului aplatizat, realiznd, convexobazie
i platibazie ; B vertebre tasate, lite, cu osteoscleroz periferic marcat, realiznd aspect de
vertebr cu chenar ; C tibie ncurbat, ngroat, cu modificri de structur la nivel de
compact, care este fasciculat, cu zone Looser, cu osteoporoz i osteocondensare anarhic.
RADIOLOGIE
Fig 13.22. Tumori osoase benigne i semimaligne osteolitice : A - osteoclastom (1); chist
osos esenial (2) ; condrom (3); fibrom osifiant (4); B condroblatom (1); fibrom
condromixoid (2); fibrom neosifiant (3); granulom eozinofilic (4); chist osos anevrismal (5).
166
RADIOLOGIE
167
RADIOLOGIE
13.6.1.6. Hemangiomul
tumor benign format prin proliferarea vaselor mduvei osoase sau ale periostului;
se ntlnete des la persoane n vrst avansat;
are sediu de elecie pe oase bogat vascularizate (corpii vertebrali) sau pe oase plate
(craniu);
exist dou entiti: hemangiom de corp vertebral (venos) i hemangiomul capilar;
Hemangiomul vetebral:
afecteaz corpul vertebral, care prezint modificri de structur i de form;
modificrile de structur constau n apariia unor benzi opace dispuse vertical, iar
uneori i orizontal, realiznd aspect de vertebr cu gratii prin resorbia calciului de
pe traveele secundare i depunerea acestuia pe traveele principale;
modificrile de form arat un corp vertebral mrit, cu contururi convexe, realiznd
n stadiu final imaginea de vertebr n form "de butoia";
spaiile discale nu sunt afectate;
168
RADIOLOGIE
169
RADIOLOGIE
170
RADIOLOGIE
13.6.2.1. Condromul
condromul este o tumor cu punct de plecare din esutul cartilaginos;
condromul se poate dezvolta n periferia osului (eccondrom) sau central (encondrom);
sediul de elecie este la nivelul oaselor mici ale minii i piciorului (metacarpiene,
metatarsiene, falange);
apare mai des ntre 10 i 25 de ani;
radiologic se constat zone de osteoliz, de obicei poliostice i politope, la nivelul
segmentelor menionate, avnd localizare central sau periferic;
condromele sufl osul (edostoz) i-l deformeaz, care apare uneori ncurbat (scoliostoz);
subiaz compacta osului i uneori se produc fracturi, cu care ocazie se descoper
radiologic;
evoluia condroamelor este lent, n cursul evoluiei se pot depune sruri calcare la nivelul
lor care vor da un aspect neomogen;
171
RADIOLOGIE
172
RADIOLOGIE
13.6.2.3. Adamantinomul
adamantinomul (ameloblastomul Ivy i Churabill) denumit i epiteliom adamantim
(Masson, Dechaume) este o tumor odontogen al crei punct de plecare sunt esuturile
dentare embrionare, fie esuturile organului smalului fie din resturile epiteliale restante n
urma invaginrii mucoasei bucale din care ia natere lama dentar primar face parte din
cadrul tumorilor odontogene epiteliale avnd un caracter agresiv i lent distructiv;
dezvoltarea tumorii la nivel profund endoosos este o bun perioad de timp nesesizat, ea
fiind evideniat dup ce a crescut i a produs deformaii osoase n diferite grade de gravitate;
localizarea de predilecie este n ramura orizontal a mandibulei i unghiul acesteia, ns
nu trebuie s surprind extensia n ramura ascendent spre incisura sigmoid, condil i
coronoid;
tumora este constituit din multiple formaiuni lobulare care dau aspectul de nor de
cumulus, ciorchine de struguri ;
n cazul n care lobulii tumorali sunt deni cu structur de tip esut solid vorbim de
adamantinom solid, iar atunci cnd se formeaz caviti tapisate cu membran groas i
coninut fluid aspectul este tipic pentru adamantinomul chistic ;
din punct de vedere clinic se disting dou etape de evoluie: profund endoosoas i de
exteriorizare ;
stadiul endoosos este complet asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare; n faza
de exteriorizare simptomatologia este asemntoare cu cea a chistelor ;
adamantinomul este caracterizat printr-o cretere continu, extensiv cu invazie de pri
moi, fiind o tumor monoostic, monotop al crei potenial de malignizare, dei considerat
destul de redus trebuie luat n considerare, pentru a putea lua decizia terapeutic cea mai
adecvat ;
173
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
imaginea unilocular este mai rar i foarte uor confundabil cu imaginea dat de
chisturile obinuite; o radiografie cu parametrii tehnici adecvai poate pune n eviden
aspectul marginal policiclic sau unele mici creste care schieaz resturile de septuri
incomplete sau resorbite;
n toate cazurile corticala osoas este deformat, subiat, bombat datorit
fenomenului de suflare osoas (oedostoz);
se consider c evidenierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu
dispariia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, fiind
uneori ntr-un procent redus, semnificativ pentru evoluia spre malignizare;
dinii dispui n vecintatea tumorii sunt dislocai, suferind chiar migrri; rdcinile lor
apar libere, fr a fi nconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disprute, existnd
i cazuri n care prin rizaliz are loc resorbia rdcinilor care apar amputate.
clinic apar cu inciden mare la vrsta tnr ntre 10 i 25 de ani, afectnd mai ales
sexul masculin;
au o evoluie rapid, cu tendina la metastazare i alterarea strii generale;
histologic sunt tumori cu celule tinere atipice;
radiologic se pot constata la nivelul oricrui segment osos, ns mai des tumorile
maligne sunt localizate n metafiza oaselor lungi;
pot mbrca aspect osteolitic, osteocondensant sau mixt;
formele osteolitice pot s fie centrale sau periferice;
conturul este imprecis, ters;
osul din jurul tumorii este demineralizat;
n evoluie distrug compacta i invadeaz prile moi;
periostul reacioneaz prin formarea de lamele paralele cu diafiza, suprapuse (forma
diafizar) sau cu aspect de spiculi perpendiculari pe diafiz (forma radiar);
formele osteocondensante se manifest prin zon de osteoscleroz neregulat, care se
extinde rapid i invadeaz prile moi, cnd se constat i creterea fosfatazelor;
exist dou categorii de tumori osoase maligne: primare i secundare.
osteosarcom
central/periferic ; 3 tumor cu celule
gifante ; 4 sarcom osteolitic ; 5 sarcom
parostal ; 6 condrosarcom ; 7
osteosarcom ; 8 fibrosarcom ; 9,10
sarcom Ewing, mielom (dup Brzu
modificat).
175
RADIOLOGIE
varianta osteosclerotic
se manifest sub forma unei condensri osoase care deformeaz i mrete
dimensiunile osului;
esutul osos neoformat este dispus neregulat i uneori se constat o reacie periostal
n form de spiculi;
evolueaz rapid, procesul se extinde invadnd esuturile moi de vecintate;
176
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
178
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
180
RADIOLOGIE
181
RADIOLOGIE
182
RADIOLOGIE
metastazele osteoplastice
se manifest prin zone de condensare osoas, realiznd aspect de os de filde;
oasele afectate prezint rezisten sczut, nct se pot produce fracturi spontane;
metastazele osteoplastice se constat mai frecvent n cancere de prostat, precum i
n unele cancere bronice cu celule mucipare.
Diagnosticul diferenial se face cu: boala oaselor de marmur; sifilisul osos;
osteoscleroza de origine hematologic.
183
RADIOLOGIE
Fig 13.47. Fazele de evoluie ale artritei acute : 1 spaiul articular normal ;
2 dung de doliu ; 3 eroziuni ale suprafeelor articulare ; 4 anchiloz
osoas precoce, cu reacie periostal i dispariia spaiului articular ; 5
artrit cronic constituit.
RADIOLOGIE
Fig 13.48. Poliartrit cronic evolutiv : A bloc compact al oaselor carpiene prin dispariia
spaiilor articulare (2) i mici geode (1) la nivelul oaselor carpiene ; B modificri de structur
ale falangelor : (1) osteofit marginal (nodul Heberden), zone osteolitice (3) ; C stadiu final de
evoluie, cu atitudini anormale ale degetelor, deviaii i subluxaii, datorit sclerozrii inegale a
ligamentelor sau capsulei, cu devierea cubital a degetelor, a metacarpienelor i flexie palmar
(cu degete n crlig) i anchiloz fibroas.
osteolize marginale ale suprafeelor articulare ale oaselor, determinate de esutul de
granulaie care distruge cartilajul articular i afecteaz suprafaa osului; apar
neregulariti ale suprafeelor articulare;
reacii periostale la nivelul falangelor i osteofite cu sediul la extremitile falangelor
mijlocii cunoscute sub denumirea de noduli Heberden.
modificri n prile moi:
are loc tumefierea esuturilor moi periarticulare traduse prin creterea densitii
acestora.
modificri de poziie ale oaselor minilor
se datoresc leziunilor osteolitice ale extremitilor falangelor i metacarpienelor cu
instalarea subluxaiilor i retraciei fibroase a ligamentelor; la nivelul minilor se
produce devierea cubital a acestora.
Diagnosticul diferenial are n vedere:
alte forme de reumatism;
condroamele minii: zone de osteoliz centrale (encondroame) sau marginale
(eccondroame) cu ncurbarea falangelor (scoliostoz) i suflarea acestora (edostoz);
artroze: pensarea interliniei articulare; condensri ale suprafeelor articulare;
osteofite marginale; osteoporoz; microgeode;
artrita gutoas: zone de osteolize la nivelul oaselor piciorului; tofi gutoi la nivelul
degetului mare al piciorului;
185
RADIOLOGIE
Sindromul Still
este o poliartrit asociat cu adenopatii i splenomegalie, care se constat la copii; sunt
interesate articulaiile interfalangiene ale degetelor.
radiologic se deceleaz modificri de structur a oaselor i modificri de spaii articulare;
modificrile de structur constau din osteoporoza falangelor, uneori periostoz,
microgeode, iar modificrile spaiului articular din ngustarea interliniilor articulare
respective.
Sindromul Felty
Artrita psoriazic
este o poliartrit cronic evolutiv constatat la persoane suferind de psoriazis.
radiologic semnele sunt asemntoare cu cele descrise n poliartrita cronic evolutiv.
n stadiile avansate se produc leziuni de osteoliz accentuat cu caracter mutilant la
nivelul oaselor piciorului .
comparativ cu poliartrita cronic evolutiv obinuit, se consemneaz o accentuare a
reaciilor de periostoz, numeroase microgeode i afectarea articulaiilor interfalangiene
distale.
Artrozele
sunt afeciuni degenerative, deosebindu-se de artritele cronice printr-o serie de trsturi
caracteristice: de obicei afecteaz o singur articulaie, n raport cu cauze locale;
leziunile principale intereseaz cartilajele articulare i zona osoas subcondral, spre
deosebire de artrit, n care procesul iniial este la nivelul capsulei i n esuturile moi
periarticulare.
RADIOLOGIE
Artroza coxo-femural
Artroza genunchiului
RADIOLOGIE
osteofite marginale;
osteoporoz i mici imagini osteolitice (geode) (fig 13.50).
Osteoartroza hemofilic
hemoragiile articulare i osoase, care se produc cu mare uurin la cele mai mici
traumatisme la hemofilici, determin n timp modificri importante, n special la articulaiile
mari (genunchi);
radiologic se poate constata demineralizarea oaselor respective, precum i zone osteolitice
circumscrise;
edemul i echimozele, ngroarea sinovialei, (care este impregnat cu pigment feric)
produc o densificare a prilor moi periarticulare;
hemartrozele repetate determin la nivelul zonelor osoase lipsite de cartilaj articular,
leziuni de tip atrofie prin compresiune, traduse radiologic prin lrgirea spaiului articular la
acel nivel; astfel apare lrgit fosa intercondilian a femurului .
Artroza tabetic
radiologic se constat modificri accentuate de artroz deformant, n special ale
genunchilor;
extremitile osoase prezint leziuni distructive, cu modificare de ax ale oaselor, pensarea
accentuat a spaiului articular, osteofite exuberante;
n prile moi vecine se produc calcificri accentuate (fig 9.82.).
Periartritele calcare
Calcinoza interstiial
reprezint un proces de calcificare heterotopic dezvoltat pe un teren modificat prin
colagenoz ;
depunerile au loc n esutul conjunctiv la nivel subcutan, fascii, aponevroze superficiale i
din jurul articulaiilor mari ;
calcificrile pot fi circumscrise (noduli mici, simetrici), sau difuze (n placarde de-a lungul
membrelor, articulaii mari, fesier, abdominal etc).
188
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
vertebrele sacrale,
n numr de 5, sunt sudate ntre ele alctuind mpreun osul sacral sau sacrum-ul.;
locul de sudur al corpilor vertebrali este marcat de nite linii transverse vizibile de
obicei pe filmul radiologic;
la extremitile acestor linii se afl gurile sacrale anterioare n numr de 4 perechi,
prelungite lateral cu cte un an prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali;
aceste guri se gsesc i pe faa posterioar a sacrului, prin ele ieind ramurile
posterioare ale nervilor sacrali;
feele laterale ale sacrului se articuleaz cu baza osului coccigian.
coccisul
reprezint la om un os rudimentar constnd din sudarea a 4 sau 5 vertebre;
vrful coccisului privete n jos i nainte, baza sa articulndu-se cu sacrul;
de reinut c dintre toate cele 33 sau 34 de vertebre cte are omul, toate sunt
mobile, cu excepia celor sacrate sau coccigiene, care fiind sudate ntre ele nu se pot
mica;
un aspect particular este cel privind particularitile anatomo-radiologice ale vertebrelor
aa numite de tranziie;
despre atlas, vom preciza n acest sens c i-a pierdut corpul din cauza sudrii
acestuia cu corpul celei de-a II-a vertebre cervicale;
axisul la rndul su se caracterizeaz printre altele prin prezena pe faa sa
superioar a unei proeminene provenind tocmai din corpul atlasului;
particularitile menionate ale acestor vertebre provin din faptul c acestea s-au
adaptat la micrile de rotaie ale capului.
vertebra a VII-a cervical prezint particularitatea c apofiza sa spinoas este cu
mult mai mare dect a celorlalte vertebre, motiv pentru care aceast vertebr este mai
proeminent.
a V-a vertebr lombar prezint particularitatea c este cea mai voluminoas dintre
toate vertebrele, iar nlimea sa este mai mic anterior dect posterior .
curburile coloanei
coloana vertebral prezint o serie de curburi fiziologice imprimate de staiunea
biped i mers;
coloana cervical prezint o curbur avnd concavitatea orientat posterior, cea
toracal prezint o convexitate orientat tot posterior;
coloana lombar prezentnd o curbur cu concavitatea orientat posterior;
coloana sacrococcigian are convexitatea orientat posterior;
n afar de aceste curburi n plan sagital mai exist altele n plan frontal - mai avem
o curbur plasat n regiunea inferioar a coloanei cervicale i n cea superioar a
coloanei toracale avnd convexitate orientat spre dreapta; ea se produce din cauza
traciunilor mus-culare exercitate de membrul superior drept i are un caracter contrar
la stngaci; deasupra i dedesubtul acesteia se mai afl dou mici alte curburi de
compensaie avnd convexitatea orientat n sens opus n comparaie cu cea de
referin ;
spaiile dintre corpurile vertebrale ocupate de discurile intervertebrale se
evidenieaz mai net n poziia de profil;
din punct de vedere radiologic este foarte important nlimea lor. nlime crete
n sens cranio-caudal pn n dreptul spaiului dintre L4 i L5;
diminuarea nlimii unui spaiu este de obicei dovada unui proces patologic
interesnd acest disc;
la nivel cervical i toracal superior nlimea medie a discului intervertebral este n
condiii normale de circa 4-5 mm, de 6-8 mm la nivelul coloanei toracale inferioare i
de 10-12 mm la nivelul coloanei lombare .
imaginea radiologic a coloanei vertebrale a copilului n prima copilrie, este dat
de corpurile vertebrale care au contururile superioare i inferioare convexe;
190
RADIOLOGIE
191
RADIOLOGIE
192
RADIOLOGIE
pe baza acestui model, fracturile coloanei vertebrale sunt clasificate n 6 tipuri, conform
clasificrii lui Mc Afee i Magerl (citai de Wegener, 1992) (fig 13.54)
deosebit de important pentru caracterul unei leziuni traumatice este starea de contractur,
n momentul traumatismului, a musculaturii ce se inser pe coloan; dac muchii sunt
contractai se vor produce mai ales leziuni ale spongioasei corpurilor vertebrale, iar n condiii
de relaxare apar n special tasri , cu deformare a vertebrelor;
n afara factorilor exteriori, leziunile pot fi i consecina contracturii violente a unor grupe
musculare; n acest mod se produc unele fracturi ale spinoasei atlasului sau la nivelul regiunii
lombare, fracturi ale apofizelor transverse;
radiologic traumatismele uoare produc fisuri fine, nsoite uneori de o uoar tasare a
corpului vertebral, alteori realizeaz o linie opac ce rezult din ntreptrunderea traveelor de
spongioas fracturate;
n alte cazuri pot fi evideniate detari ale unghiului antero-superior al corpului vertebral.
traumatismele puternice se soldeaz cu deformarea vertebrei: fragmentul superior de corp
vertebral aprut n urma fracturii se deplaseaz anterior, iar vertebra apare lit, cu nlimea
diminuat . n cazuri rare, vertebra apare multifragmen-tat, inclusiv la nivelul arcurilor.
discul intervertebral poate fi afectat de procesul traumatic, prezentnd de obicei fisuri.
Leziunile lui sunt ns greu de evideniat radiologic, ele traducndu-se eventual prin
diminuarea nlimii spaiului intervertebral sau prin alunecarea anterioar a veretebrei
suprajacente.
vindecarea fracturilor corpului vertebral se realizeaz prin formarea de calus endostal, cea
a arcurilor prin calus periostal, n timp ce fracturile apofizelor se soldeaz de regul cu
pseudoartroze.
Boala Kmmel-Verneuil
este osteonecroza spongioasei corpurilor vertebrale toraco-lombare (de regul consecutiv
unor procese traumatice);
soldat cu prbuiri i deformri ale corpilor vertebrali;
prin ntreptrunderea traveelor, structura devine neomogen, condensat n grade diferite.
193
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Degenerarea discal
realizeaz prin consecinele ei tabloul clinico-radiologic al spondilozei deformante;
manifestarea radiologic cea mai pregnant i mai comun a acesteia este osteofitoza;
ea este consecina degenerrii inelului fibros marginal al discului, care sufer traciuni
neobinuite la locul de inserie pe corpul vertebral, datorit solidaritii lui cu aparatul
ligamentar vecin;
degenerescena discal se traduce, de asemenea, n unele cazuri, prin diminuarea nlimii
spaiului intervertebral;
n etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se extinde la nivelul plcii
cartilaginoase de acoperire, realiznd aspectul radiologic al osteocondrozei vertebrale,
tradus radiologic prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral i prin osteoscleroz a
suprafeelor osoase discale, care capt i contururi neregulate;.
n cazuri mai rare, n spaiul inter-vertebral pot apare calcificri sau osificri produse n
diferite structuri ale discului;
osteofitele produc deformri prin exces de os ale unghiurilor vertebrale ; deseori sunt
dispuse n cupluri, la nivelul unghiurilor a dou vertebre vecine, putndu-se suda, cu formarea
de puni osoase intervertebrale;
pot interesa oricare regiune a coloanei sau ntreaga coloan, dar frecvena lor este mai
mare la nivelul regiunilor intens solicitate mecanic (coloana cervical i lombar).
Dislocrile vertebrale
procesele degenerative ale discului se soldeaz deseori cu reducerea rezistenei lui
mecanice, urmat de relaxare, care permite alunecarea vertebrei suprajacente, mpreun cu
segmentul de coloan situat deasupra ei, n diferite direcii;
dislocrile posterioare se produc mai ales n regiunea lombar, unde sunt favorizate de
condiii anatomice proprii vertebrelor i musculaturii regionale.
radiologic, se traduc prin decalajul corespunztor al unghiurilor posterioare a dou
vertebre vecine (vizibil pe radiografia de profil) i, de obicei, printr-o diminuare
discret a spaiului intervertebral respectiv;
dislocrile laterale sunt de regul consecina unor scolioze accentuate, de cauze variate;
alunecarea lateral se nsoete de rotaia segmentului supraiacent al coloanei, n sensul
convexitii scoliozei.
195
RADIOLOGIE
Fig 13.57. Boala Bechterew-Pierre Marie-Strumpel faze de evoluie dup Krebs (citat
dup Chileag 1986) : 1 aspect normal, 2 stadiul I - artrit sacroiliac simetric :
conturul articularei ters cu spaiu articular lrgit ; 3 stadiul II artrit sacroiliac
simetric cu fenomene de osteoliz i osteoscleroz ; 4 - stadiul III artrit n faz de
anchiloz osoas
196
RADIOLOGIE
197
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR.14
EXAMENUL RADIOLOGIC N
DIFERITE SPECIALITI
14.1. Examenul radiologic n
oftalmologie
14.2.
Examenul
endocrinologie
radiologic
198
radiologic
14.7.
Examenul
radiologic
neurologie i neurochirurgie
14.8.
Examenul
angiologie
radiologic
RADIOLOGIE
Rol determinant n:
studiul complex al orbitei i canalului optic;
studiul cilor lacrimale;
depistarea i localizarea corpilor strini intraoculari.
Patologia orbitei
studiul complex al orbitei prin examen radiografic (corelat cu contextul clinic de evoluie) poate
pune n eviden o lrgire a orbitei (cu excepia orbitei restante dup enucleerea globului ocular n
copilrie):
n neurofibromatoz - orbit cu elevare a aripii mici sfenoidale i displazie asociat;
n glaucomul congenital (buftalmie) - orbit cu lrgire asimetric;
orice leziune nlocuitoare de spaiu se manifest, cu remarca legat de lrgirea mai rapid a
orbitei la copii.
RADIOLOGIE
extensie de retinoblastom;
anevrism de arter oftalmic (inclusiv malformaie arterio-venoas);
granulom (foarte rar sarcoidotic sau pseudotumoral).
modificri locale ale canalului optic se pot pune n eviden la nivel de plafon, perete medial i
infero-lateral al orbitei;
modificrile care se produc la nivel de plafon orbital se pot datora unui neoplasm adiacent
(metastaze, glioame), prin meningioame sau datorit creterii presiunii intracraniene prin subierea
plafonului anterior al fosei craniene;
peretele medial poate fi modificat datorit unui neoplasm adiacent etmoidal/sfenoidal;
peretele infero-lateral poate fi modificat datorit lrgirii fisurii orbitale superioare;
fisura orbital superioar poate fi lrgit n:
neurofibromatoz;
procese expansive intracraniene: meningioame (osteoscleroz adiacent), anevrisme
infraclinoidiene;
metastaze n aripa sfenoidului;
extensie de la leziuni ale orbitei: MAV, hemangiom, meningiom orbital, limfom.
calcificrile intraorbitale pot fi de glob ocular sau n afara acestuia:
calcificrile din globul ocular se pot datora cataractei, retinoblastomului, infeciilor i
traumatismelor vechi;
calcificrile n afara globului ocular se pot produce n caz de flebolii (MAV,
hemangiom), meningiom orbitar (12% n localizarea extradural), alte cauze (neurofibrom,
adenocarcinom de gland lacrimal);
hiperostoza la nivelul orbitei poate fi produs de:
meningioame;
metastaze osetosclerotice;
distrofie fibroas;
boal Paget;
osteopetroz;
osteomielit cronic;
tumori maligne de gland lacrimal;
post-radioterapie.
studiul radiologic al cilor lacrimale cu ajutorul substanelor de contrast poate pune n eviden
modificri de traiect, calibru i contur sub forma unor ngustri i/sau lrgiri ale canalului lacrimonazal, eventuale traiecte fistuloase.
RADIOLOGIE
n incidena de profil, dimensiunile medii ale eii turceti sunt n sens antero-posterior cuprinse
ntre 9-16 mm, cu o nlime (diametru vertical) de 6, 5-11 mm i o lime de 9-19 mm, cu planeul
rotunjit i concav n sens cranial; nu trebuie uitat c un planeu oblic poate fi o variant anatomic
normal;
n incidena de fa, dimensiunea este de 15 mm, cu planeul orizontal sau bombnd n sens
caudal;
201
RADIOLOGIE
14.2.2.Cartilajele de cretere
prezena cartilajelor de cretere sau osificarea lor prematur, concomitent cu oprirea
procesului de cretere n lungime constituie un aspect important precizat prin explorarea
radiografic (n caz de nanism i gigantism).
202
RADIOLOGIE
203
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Tumorile din cadranul inferior i anterior sunt tumori subglotice (fig. 14.10);
Tumorile din cadranele posterioare, superior i inferior sunt tumori ale hipofaringelui (fig.
14.11.);
Tumorile care se suprapun pe linia vertical n jumtatea ei superioar sunt tumori
laringo-faringiene.
Fig.
14.10.
Tumor
laringian
subglotic, proiectat n cadranul
inferior-anterior.
205
RADIOLOGIE
De reinut:
De o deosebit importan sunt cunoaterea aspectului radiologic normal al
laringelui - laringele patologic este dominat de prezena tumorilor maligne, situaie n
care examenul radiologic este esenial cu deosebire n diagnosticul pozitiv i de
stadializare al acestora.
Depisteaz corpii strini radioopaci, tuberculoza laringian i face un inventar rapid al
leziunilor n traumatismele laringiene.
206
RADIOLOGIE
207
RADIOLOGIE
Fig. 14.13. Snul normal : 1 areola cu mamelon ; 2 spaiul subcutanat ; 3 ligamentul lui
Cooper ; 4 poriunea axilar ; 5 spaiul retro-mamar ; 6 muchiul pectoral.
examenul mamografic evideniaz n mod clar glanda mamar propriu-zis care apare ca o
opacitate neomogen, cu elemente structurale : parenchimul, care va aprea ca o opacitate
difuz, traveele conjunctive ce converg spre mamelon, esutul subcutanat care apare ca o
band clar ntre piele i glanda mamar, esutul adipos retromamar ntre peretele toracic i
glanda mamar;
mamografia evideniaz n mod net variaiile fiziologice ale glandei, n funcie de vrst;
la fetie, n perioada prepuberal, glanda este redus la o mic opacitate redus rotund
subareolar, nconjurat de un strat grsos, puin abundent;
la femeia tnr, esutul conjunctivo-glandular este mai mult sau mai puin dezvoltat, mai
mult sau mai puin dens ; acest aspect este exagerat n faza menstrual i n perioada sarcinii;
dup lactaie, involuia grsoas fiziologic d glandei un aspect alveolar;
la femeia btrn, glanda se atrofiaz, distingndu-se cteva travee fibroase i vase care se
pot evidenia pe claritatea general, adipoas a snului;
208
RADIOLOGIE
radiodiagnosticul tumorilor reprezint cel mai important aspect din acest domeniu:clinic
nodulul mamar descoperit de pacient, cu dureri la nivelul snului, ganglion axilar prezent,
tumor de sn descoperit de medic prin palpare, puncia transiluminaie cu scurgeri seroase
sanghinolente prin mamelon;
semnele radiologice ale tumorilor de sn sunt :
directe opacitate tumoral tipic nodular, stelat, cu prelungiri, sau mai puin
tipic n forma nodular, rotund sau ovalar ;
indirecte microcalcificrile (prezente n 20-30 %) ;
aspectul edematos (ngroare cutanat), infiltrare i densificare a glandei, infiltrare
subdermic.
tumorile benigne ale snului au un tablou clinic asemntor cu cel al tumorilor maligne,
pn la un punct, cnd sunt prezente adenopatiile i aderenele;
adenofibromul - opacitate rotund, polilobat, bine delimitat, dens, structur omogen,
adesea cu halou clar periferic i lizereu de siguran;
chistul mamar:
opaciti unice sau multiple, rotund sau ovalar, nconjurateb adesea de haloul de
siguran;
prin puncie se extrage un lichid citrin sau murdar, specific leziunilor benigne;
prezena lichidului hemoragic trebuie s ne conduc la un chist suspect de
malignizare;
tumorile intracanaliculare (papiloame, mai rar epitelioame) pot fi decelate prin
galactografie: imagine lacunar sau imagine de stop cu reflux prin mamelon al substanei de
contrast, dilataii ale canalelor principale sau secundare;
afeciunile netumorale ale snului, de natur inflamatorie, tuberculoas, mastozele, mastita
cronic pot simula o tumor, n care diagnosticul este tranat numai prin examen
histopatologic.
209
RADIOLOGIE
Radiografia intraoral
n metoda intraoral, filmul este aezat endobucal - metoda cuprinde patru variante:
filmul este aezat intra-oral, n planul de masticaie sau de ocluzie, iar raza central este
oblic fa de film - varianta Belot;
filmul este aezat intraoral, tot n planul de ocluzie, dar raza central este perpendicular
pe film - varianta Simpson;
filmul este aezat intraoral, retroalveolar - varianta Dieck;
filmul este aezat intraoral, retrocoronar - varianta Raper, (denumit i varianta
interproximal).
RADIOLOGIE
i superficial, din care srurile minerale s-au pierdut n totalitate, devenind treptat mai opac
spre dentina normal;
pe filmul radiografic nu se poate aprecia limita dintre dentina ramolit i cea normal
datorit coninutului lor asemntor n sruri minerale cu coeficient de absorbie aproape egal.
211
RADIOLOGIE
Osteita
inflamaia cea mai banal a esutului osos i este generat de diverse etiologii.
se caracterizeaz prin modificri de macrostructur osoas, vizibile radiografic, constnd
n procese de distrucie i de reaparaie (reconstrucie osoas);
n faza incipient, apare o demineralizare sau osteoporoz vizibil sub forma unor zone
care dau pe radiografii un aspect ptat al osului; ntr-o faz mai avansat de osteoliz, cnd
este distrus i trama conjunctiv, ncep s apar zone de transparen osoas cu margini nete;
n continuare, se poate ajunge la osteonecroz cu detaare de segmente osoase (sechestre
osoase), radiografic reprezentate prin opaciti cu margini neregulate ntr-o zon de
transparen relativ;
procesul de reparaie osoas care poate fi concomitent cu cel de distrucie, sau de obicei i
urmeaz, caracterizat prin periostoz i osteoscleroz; prin procesul de periostoz, nveliul
periostic (care n mod normal nu este vizibil radiografic), apare sub form de opaciti
stratificate, pe marginea corticalei din vecintatea procesului patologic osos, lamelele de
periostoz dublnd corticala;
osteoscleroza este o reacie mai tardiv, evolund n interiorul osului, se traduce prin
densificri trabeculare anarhice i condensri osoase, n urma depunerii n exces a srurilor
minerale pe traveele osoase;
fractura unui dinte (sau mai multor) d imagine radiografic net - linia de fractur este de
obicei transversal; adesea liniile de fractur sunt mixte (transversale i longitudinale);
Epulidele:
reprezint formaiuni proliferative cu caracter tumoral al cror punct de plecare este
gingia, fiind cauzate de hiperplazia granulativ ca rspuns la aciunea iritativ a diverilor
factori locali ) n special depozitele de tartru);
examenul radiologic evideniaz n toate tipurile de epulide (granulomatoase simple,
teleangiectatice, fibroase, osteogene, cu celule gigante i mixomatoase) o demineralizare cu
aspect lacunar al osului alveolar subjacent proliferrii tumorale, cu contur net, dar neregulat,
rdcinile dentare avnd o implantare redus, uneori sugernd c plutesc n lacuna osoas.
212
RADIOLOGIE
Chisturile maxilarelor:
categorie de tumori care se dezvolt cu o mai mare frecven la nivelul oaselor maxilare n
raport cu restul scheletului;
originea lor este n legtur cu sistemul dentar fie cu esuturile paradentare;
din punct de vedere etiopatogenic deosebim:
chisturi de origine dentar (radiculare, foliculare);
chisturi paradentare;
Chisturile radiculare:
chisturile radiculare (radiculodentare Mallassez, apendiculare Albaran) se dezvolt n
jurul apexului rdcinilor la dinii cu gangrene complicate;
are loc degenerescena granulomului epitelial;
urmare a infeciilor cronice (parodontita cronic granulomatoas);
radiologic imagine de radiotransparen rotunjit care nconjoar vrful rdcinii al unuia
sau mai multor dini, cu carii profunde, cu tratamente endodontice vechi, cu resturi radiculare
etc.;
lamina dura nu mai este adaptat n jurul dintelui;
n perioada de nceput dimensiunile sunt reduse i confuzia cu granulomul apical se poate
face uor;
convenional se consider c dimetrul sub 5 mm este specific granulomului chistic iar
peste 5 mm se consider chist.
Chistele foliculare
denumit i dentifere Ombredanne, coronodentare Broca;
apar prin degenerescena foliculului adamantin, dezvoltndu-se n jurul coroanei dinilor
rmai n incluzie;
localizarea predilect este n legtur cu molarii de minte inferiori i caninii superiori,
(care rmn mai frecvent n incluzie);
radiografic se evideniaz proiectarea imaginii unui dinte n interiorul unei arii de
radiotransparen unilocular, ovalar;
chisturile se pot infecta i devin chisturi supurate; coninutul chistului devine purulent,
pereii osoi devin osteitici, ceea ce d natere unui contur difuz al peretelui chistului care i
pierde conturul caracteristic :
213
RADIOLOGIE
Chisturile paradentare
se dezvolt n imediata apropiere a dinilor normali care nu sunt afectai de procese
patologice, cu origine foarte diferit:
resturi epiteliale aberante rmase n incluzie n afara foliculului dentar din care se
formeaz dintele normal (chisturi marginale la nivelul molarilor de minte inferiori);
incluzii epiteliale reziduale rmase din pereii epiteliali dintre mugurii faciali
embrionari (chisturi fisurale ntre incisivii i caninii superiori);
resturi epiteliale ale suturii mediane i ale canalului nazo-palatin primitiv (chiste
mediane interincisive);
incluzii epiteliale embrionare din mucoasa bucal i glandular, care nu aparin
lamei dentare n timpul formrii maxilarelor (chiste epidermoide, descrise de
Dechaume, Pritchard Dehseck, Valerian Popescu);
radiologic, imagine de radiotransparen ce se proiecteaz n vecintatea rdcinilor
dentare sau a coroanelor dinilor inclui;
zona de radiotransparen are contur bine delimitat, este rotunjit sau semilunar, cu
marginea concav.
Cementomul:
formaiune tumoral legat de formarea unui exces de cement de ctre cementoblastele
parodoniului marginal din regiunea apical a rdcinilor dentare;
simptomatologia clinic este nesemnificativ;
radiologic imagini caracteristice care sunt n strns legtur cu cele trei faze de evoluie:
faza osteolitic: n continuitatea spaiului parodontal apical se constat o zon de
radiotransparen cu aspect lacunar, datorit osteolizei iniiale;
faza cementoblastic: radiotransparena diminueaz ca intensitate datorit apariiei
de mici zone radioopace cu tendine de a conflua ntre ele, crend senzaia plutirii
acestora pe fondul de radiotransparen;
faza cementomic: calcificarea este terminat i se constat o imagine radioopac
de intensitate mai accentuat dect cea a osului;
cementomului i este caracteristic un halou clar situat de jur mprejurul opacitii, dat de
esutul conjunctiv ce l ncapsuleaz, realizndu-i o capsul fibroas, care-l separ de osul
vecin.
214
RADIOLOGIE
Odontomul
considerat o displazie care ia natere prin dezvoltarea deviat a organului dentoformator
avnd n componena sa esuturi dentare mature (smal, dentin, cement);
se deosebesc odontoame satelite i odontoame izolate;
odontoamele satelite sunt sudate pe dini sau pe suprafaa coroanei sub form de perle
de smal;
odontoamele izolate sunt dispuse n grosimea osului din vecintatea dinilor fr ca
acetia s fie afectai.
215
RADIOLOGIE
Sialoadenita
RADIOLOGIE
Sindromul Gougerot-Sjgren-Howers
caracterizat din punct de vedere clinic prin tumefacia pseudotumoral a glandelor
salivare, ndeosebi a parotidelor la care se adaug asialie, xerostomie, cheratoconjunctivit
uscat, xeroftalmie, xerorinie, poliartrit cronic evolutiv cu artralgii;
examenul sialografic evideniaz ntr-o prim faz imaginea de nor lobulat datorit
impregnrii parenchimului glandular cu substan de contrast; ulterior pot apare imagini de
ptare punctiform, uneori cu aspect miliar datorit persistenei contrastului sub form de
picturi n parenchim; mai trziu apare imaginea de pom uscat; canalul Stenon poate lua
un aspect fascicolat, dnd impresia de difuzare a contrastului n straturi succesive n peretele
i n afara canalului;
datorit sclerozei contrastul reflueaz, evacuarea lui se face cu ntrziere, persistnd sub
forma unor pete radioopace remanente;
217
RADIOLOGIE
Boala Miculitz
include din punct de vedere clinic hipertrofia bilateral simetric a glandelor parotide i a
glandelor lacrimale, cu diminuarea pn la dispariie a secreiei salivare i lacrimale;
sialografia parotidian relev o gland salivar de dimensiuni reduse care apare ca o pat
cu contur neregulat; dup 24 ore substana de contrast rmne cantonat n parenchimul
glandular datorit fragilitii deosebite a pereilor glandulari i a acinilor; lipsind secreia
salivar (gland salivar complet mut), iar contrastul persist.
Boala Besnier-Boeck-Schauman
definit ca o reticulo-endotelioz cu simptomatologie polimorf se caracterizeaz din
punct de vedere clinic prin hipertrofia glandelor parotide i diminuarea secreiei salivare la
care se adaug leziuni nodulare cutanate, ganglionare, pulmonare i osoase, precum i
sindromul Herdford considerat o form clinic a acesteia cu predominen de leziuni viscerale
multiple, hepatice, renale, splenice, nervoase, oculare;
examenul sialografic nu ofer imagini specifice ele fiind asemntoare i comune
sialozelor.
Tumorile benigne
tumorile benigne (tumorile mixte, adenoamele, chistele, fibroamele, lipoamele, adenitele
intraglandulare)
formaiuni nodulare bine deli-mitate ce se dezvolt n plin parenchim glandular;
decurs lent, uneori cu perioade lungi de stagnare n evoluie;
imaginile sialografice sunt asemntoare:
arborele canalicular este mpins, etalat, n jurul tumorii;
formaiune rotund-ovalar, de transparen mai crescut, conturat de desenul
digitiform radioopac;
imaginea de minge inut n mn.
218
RADIOLOGIE
Tumorile maligne
tumorile maligne n stadiile lor de debut (epitelioame, sarcoame), pot mbrca aspectul
nodular;
att clinic, ct i radiologic diagnosticul diferenial cu tumorile benigne este dificil;
i schimb destul de repede caracterele i evoluia;
apar semne ce marcheaz caracterul distructiv i invadant proliferativ;
sialografia pune n eviden o multitudine de aspecte considerate semnificative;
imaginea de amputaie canalicular cu zone mute segmentare, n care substana de
contrast nu poate ptrunde din cauza proliferrilor masive tumorale care produc obstrucia
canalelor;
imagini lacunare radioopace extinse sub form de pete cu contur neregulat, urmare a
distruciei parenchimatoase, unde contrastul ptrunde i apoi stagneaz sub forma unor bli
radioopace i care prin confluena lor dau un aspect mltinos;
imagini de radioopacitate difuz neuniform, dezordonat, fr desen canalicular, datorit
infiltrrii substanei de contrast n masa tumoral care s-a substituit structurii glandulare;
imagine lacunar, de radiotransparen, cu caracter neregulat, evideniat datorit faptului
c ntr-un segment al glandei ocupat de tumor nu ptrunde substana de contrast, restul fiind
injectat normal.
RADIOLOGIE
puncia percutanat direct este calea obinuit i mai des utilizat n deosebi la pacienii
la care cateterizarea (femuro-cerebral) este dificil sau imposibil;
pentru puncia direct a arterei carotide se utilizeaz anestezia local cu xilin 2%
injectat de o parte i de alta a arterei;
se ptrunde cu un ac de calibrul 16-17 cu mandren, pn la suprafaa arterei, dup care
nepnd artera se ptrunde n direcie cranial la un unghi de aproximativ 30;
ptrunderea acului n arter este verificat prin scoaterea mandrenului, aceasta permi-nd
extravazarea cu presiune a sngelui; dup ptrunderea n arter, acul se ataeaz fie direct,
fie printr-un tub flexibil, la sering; se efectueaz apoi o injecie-test cu 3 ml substan de
220
RADIOLOGIE
contrast (de preferat non-ionic) pentru a urmri sub ecran dac migrarea se face
corespunztor n arter, iar la nevoie acul se poate repoziiona; este preferabil ca
poziionarea corect s se fac cu injecii-test din substana de contrast i prin fluoroscopie
televizat;
substana de contrast poate fi injectat manual sau cu un injector mecanic; dac vrful
acului se afl n artera carotid comun, se injecteaz 8 ml substan de contrast pe
secund; dac vrful acului se afl n artera carotid intern cantitatea substanei de
contrast poate fi redus la 6 ml;
concomitent cu injectarea substanei de contrast se efectueaz radiografii seriate, cu un
program de expunere de dou filme pe secund n primele 3 secunde (pentru faza
arterial) apoi cte un film pe secund timp de alte 4 secunde (pentru faza venoas); se va
obine astfel o seriografie de 10-12 filme suficiente pentru a demonstra cele trei faze :
arterial, capilar, venoas; n incidena de fa (antero-posterioar) poziia ideal a
capului este aceea n care planeul orbitei se proiecteaz deasupra prii superioare a
stncii temporale; unghiul ideal este cuprins ntre 8-12 caudal spre linia cantho-meatal,
sau 25 caudal de linia orizontal german; fascicolul de radiaii principal va intra n
mijlocul frunii realizndu-se incidena de fa nalt cu care ocazie se vor vizualiza
anevrismele arterei carotide interne situate paraselar, ale arterei cerebrale medii i ale
bifurcaiei bazilare;
explorarea angiografic n inciden oblic poate arta neurochirurgului cea mai bun
poziie pentru aplicarea clipului n vederea obliterrii coletului anevrismal.
dup ce sau obinut detaliile specifice fiecrui caz se scoate acul de puncie iar locul
punciei se comprim timp de 10 min.; pacientul va sta n camera de supraveghere timp de
2-3 ore dup angiografiere; monitorizarea funciilor vitale va continua, iar locul punciei
va fi controlat la fiecare 15 min. pentru o or, la fiecare 30 min. pentru 2 ore i la fiecare
or pentru ultimele 3 ore; la locul punciei se vor aplica pachete cu ghea, se vor
administra analgetice dac este cazul i va nota orice complicaie care va apare;
studiile angiografice sunt efectuate dirijat de la caz la caz cu, compresie n cruce pentru a
putea constata calitatea sistemelor arteriale anastomotice de suplean, cum este n cazul
anevrismelor gigantice neclampabile.
Fig.
14.23.
Angiografie
carotidian intern dreapt,
inciden de fa : 1 orbit ; 2
arter carotid intern ; 3
artera cerebral anterioar ; 4
artera fronto-bazal ; 5 artera
fronto-polar ; 6 artera
pericaloas ; 7 ramuri
precentrale i precuneale ; 8
artera caloso-marginal ; 9
artera cerebral medie ; 10
arterele striate ; 11 ramuri
temporale posterioare ; 12
ramuri parietale posterioare ; 13
artera girusului angular ; 14
artera choroidian anterioar.
221
RADIOLOGIE
Cisternografia gazoas
face parte din metodele de investigaie neuro-radiologic avnd drept scop evidenierea
prin contrast aeric a cisternelor de la baza creierului;
metoda const n introducerea a civa centimetri cubi de aer, sub-arahnoidian, pe cale
lombar, dup ce s-a extras lichid cefalorahidian;
pacientul se poziioneaz astfel ca aerul introdus s urce lent de la nivel lombar n
cisternele de la baza craniului.
RADIOLOGIE
223
RADIOLOGIE
224
RADIOLOGIE
225
RADIOLOGIE
226
RADIOLOGIE
227
RADIOLOGIE
228
RADIOLOGIE
Modificri dobndite :
modificri de contur : conturul vasului este neregulat, uneori moniliform ; astfel de
aspecte se ntlnesc n ateroscleroz ;
modificri de opacitate : zone clare de dimensiuni mici, ovoide, care apar n interiorul
vasului, cel mai des produse de ateroame care proemin n vas;
stenoze : strmtri ale vasului de diferite grade ;
dilataii pre i poststenotice ;
anevrisme ;
obliterri fr stopuri : obliterrile pot fi acute i cronice; cele acute apar brusc, se
datoresc trombozelor arteriale acute sau mai frecvent emboliilor; se constat obliterarea
complet (stop) al vasului; poriunea proximal a ocluziei embolice are un contur convex;
lipsete circulaia colateral; obliterrile cronice se datoresc aterosclerozei; de obicei au o
circulaie colateral bogat ;
circulaia colateral se realizeaz prin numeroase anastomoze arteriale fiziologice; n
cazul unei obliterri, arterele n amonte de obliterare se anastomozeaz cu arterele n aval de
obliterare asigurnd circulaia arterial n teritoriul aflat sub obliterare; se apreciaz : sediul,
numrul, forma i calibrul vaselor colaterale; se consider c circulaia colateral este cu att
mai puin eficient cu ct vasele colaterale sunt mai subiri, neregulate, sinuoase (aspect n
tirbuon); s-a constat c circulaia colateral este cu att mai dezvoltat, cu ct obliterarea este
mai sus situat;
reumplerea definete evidenierea vasului sub obliterare; reumplerea vasului se face prin
circulaie colateral i reprezint un efect adaptiv al circulaiei colaterale; n general
reumplerea vasului se face la o distan variabil n aval de obliterare (0,5-2-3 cm);
untul este trecerea direct a sngelui arterial n sistemul venos fr a urma calea
fiziologic (artere, arteriole, capilare, venul, vene); se constat opacefierea precoce a
venelor, opacefiere care se produce aproape concomitent cu cea a arterei. untul poate fi
datorat unei anomalii congenitale, unei fistule arterio-venoase dobndite post-traumatic sau
tumorale.
RADIOLOGIE
arterial al membrului superior prin artera vertebral; se produce astfel o ischemie cerebral,
accentuat de micrile membrului respectiv.
Arteriopatia mixt
sunt cunoscute leziunile arteriale mixte sau intricate, inflamatorii i degenerative descrise
de Klinge (1993);
arteriopatiile mixte sunt acele arteriopatii n care substratul lezional const din intricarea
proceselor degenerative cu cele inflamatorii;
arteriografic se constat:
vasele de transport cu neregularitii ale pereilor, care dau un aspect ondulat;
neregularitile sunt produse de ateroame;
se poate constata ngustarea vaselor principale, mai rar obliterarea lor ;
230
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
Fig 14.30. Cavografie inferioar cu ramurile sale, n inciden de fa : 1coaste ; 2 vertebre lombare ; 3 osul iliac ; 4 atriul drept ; 5 vena cav
inferioar ; 6 vena hepatic dreapt ; 7 vena hepatic superioar dreapt
; 8 vena hepatic postero-lateral ; 9 vena hepatic postero-inferioar ;
10 vena hepatic mijlocie ; 11 vena hepatic stng ; 12 vena hepatic
superioar stng ; 13 rdcina superioar ; 14 rdcina inferioar ; 15
vena renal stng ; 16 vena renal dreapt ; 17 vena lombar ascendent
; 18 vena iliac comun ; 19 vena iliac intern stng ; 20 vena iliac
intern dreapt ; 21 vena iliac intern dreapt ; 22 vena gluteal
superioar ; 23 plexul venos sacral ; 24 vena iliac extern.
232
RADIOLOGIE
233
RADIOLOGIE
sunt efectuate radiografii la intervale de timp diferite ale membrului inferior; ptruns n
cile limfatice, substana de contrast are maximul de concentraie la un interval de timp
cuprins ntre 18 i 24 ore de la injectare, ajungnd s se concentreze n ganglionii
paraaortici;
vasele limfatice apar foarte fine, cu uoare ncurbri mergnd proximal pn la canalul
toracic, pe calea vaselor limfatice;
dac se efectueaz radiografii la intervale de timp fixe, se poate aprecia viteza de
circulaie a limfei.
234
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC
NR 15
RADIODIAGNOSTICUL N
URGENELE MEDICOCHIRURGICALE
15.1. Date generale
15.2. Anatomie radiologic
15.3. Patologie
15.4. Procedurile intervenionale
235
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
gazul este evideniat sub forma unor arii de culoare neagr nchis, fiind prezent n mod
normal n stomac, intestinul gros i rect; gazele mai pot fi prezente i n intestinul subire n
cazuri patologice.
coleciile gazoase se pot ntlni intraluminal sugernd o ocluzie intestinal, dar i n afara
acestuia, ca rezultat al perforaiei, cnd dau natere la pneumo-peritoneu, sub forma unor
hipertransparene subdiafragmatice;
n privina calcificrilor, partea condromatoas a cutiei toracice poate conine arii de
calcificare la adulii tineri sntoi ; examinarea n incidene multiple va pune n eviden
localizarea extra-abdominal a acestora:
la nivel intraabdominal, calcificrile sunt bine definite, lund aspectul unor coji situate
median, reprezentnd ganglioni calcificai;
calcificri punctiforme pot fi prezente n prostat la brbaii n vrst;
fleboliii de la nivel pelvian trebuie difereniai de calculii tractului urinar, cu structur
omogen i form oval;
la bolnavii n vrst, calcificri mai pot fi observate n peretele aortei, artera splenic i
arterele iliace.
Coninutul intestinal :
este recunoscut prin coninutul lui bogat n mici bule de aer, aprnd sub forma unor mase
amorfe n partea dreapt a colonului, dar i n partea stng (colon i rect), sub forma unor colecii
bine formate ; de aceea trebuie fcut o distincie clar fa de un abces, care poate avea acelai
aspect (multiple vezicule aeriene mici);
intestinul subire i cel gros de asemenea va fi evaluat adecvat;
diametrul colonului este mai mare dect al intestinului subire, localizat la nivelul etajului
mijlociu abdominal, fiind nconjurat de colon;
cnd intestinul subire este umplut cu aer, el este recunoscut datorit faldurilor de 1-2 mm.
dispuse spiral, de la un capt al altul, n vreme ce faldurile intestinului gros sunt ntrerupte, formnd
haustrele tipice;
conturul extern al intestinului normal este convex.
Organele parenchimatoase :
ficatul apare ca o structur omogen de esut moale, dispus dedesubtul hemidiafragmului drept
; vrful lui inferior drept se ntinde n jos spre creasta iliac, fiind delimitat de esutul grsos;
rinichii sunt delimitai de grsimea pararenal;
splina este situat lateral, imediat sub hemidiafragmul stng, uneori fiind mascat de stomac i
flexura colic;
pancreasul normal, glandele suprarenale i prostata sunt invizibile pe filmul radiografic
convenional dac sunt prezente leziuni calcare.
Explorarea radiologic de urgen pune n eviden aspecte foarte variate privind aspectele
legate de calcificri, ascit, pneumoperitoneu, inflamaii ale colecistului, pancreasului etc.
15.3. Patologie
15.3.1. Calcificrile
calculii calcificai
sunt radioopaci, gri strlucitori (pe radiografie), bine delimitai i rotunzi.
calculii multipli faetai i multistratificai pot fi gsii n vezicula biliar i urinar la
pacienii cu cateter a la long.
237
RADIOLOGIE
calculii unici sau multipli pot fi observai n pelvisul renal i uretere i ocazional n
arborele i ductul pancreatic.
leziunile benigne, cum sunt miomul uterin, adenomul de suprarenal, hematoamele organizate,
leiomioamele, chisturile renale (pereii lor) i chisturile dermoide, toate se pot calcifica; calcificarea
malign este o entitate rar, de obicei localizat la periferia unui hepatom sau central n prile
necrotice ale unui neoplasm.
ariile de calcificare asociate cu leziunile inflamatorii
de obicei multiple i mici, gsindu-se n pancreas, ca semn al pancreatitei cronice;
calcificarea de aspectul unei coji poate fi observat la pacienii cu echinococoz hepatic;
15.3.2. Ascitele
Planurile grsoase din jurul vezicii urinare i a rectului sunt obliterate, adesea produse
de prezena unei cantiti crescute de fluid n cavitatea abdominal, fiind observate ca o densitate
semilunar n pelvis:
volumele mari de ascit separ ansele intestinale i oblitereaz liniile grsoase n anurile
paracolice;
volume mai mari de 1 litru deplaseaz ansele intestinale cu coninut aerian centrat n abdomen,
obliternd contururile grsoase ale rinichiului i muchiului psoas;
ascita este eliminat din suspiciunea de diagnostic prin ecografie abdominal sau CT, care pot
detecta cantiti foarte mici de lichid liber.
15.3.3 Pneumoperitoneul
238
RADIOLOGIE
volume mari de aer pot fi gsite dup chirurgia pe abdomen deschis sau ca urmare a perforaiei
intestinului gros; n aceste circumstane aerul liber poate fi demonstrat pe imaginile radiografice,
delimitnd vezicula biliar i marginea exterioar seroas a peretelui intestinal care vor fi observate
ca linii curbe subiri;
aerul aprut postoperator dispare n decursul a dou sptmni dac nu apar complicaii; uneori
se produce pleurit prin resorbia aerului , care simuleaz un proces acut pleuro-pulmonar;
aerul intraperitoneal poate fi de asemenea observat la pacienii cu dializ peritoneal i ca
urmare a histerosalpingografiei, endoscopiei percutanate sau procedurilor intervenionale;
localizarea coleciilor aerice : dei un abces este o leziune nlocuitoare de spaiu, el nu este de
obicei diagnosticat pe filmele radiografice pn cnd nu conine aer, fie ca o colecie de bule mici
sau cnd acestea s-au unit ntr-o bul mare, ca un nivel extins aer-fluid; ultimul este observat adesea
n spaiile subfrenice, omentul mic;
CT-ul i ecografia sunt utile:
n deosebirea abceselor coninnd aer fa de entiti avnd un aspect similar cum sunt
coninutul intestinului gros i emfizemul retroperitoneal sau cutanat;
procedurile de drenaj ale abcesului sunt conduse cu uurin sub ghidaj ecografic sau CT;
necroza intestinului poate fi pus n eviden prin colecii mici, numeroase n peretele intestinal;
acest aer poate ptrunde n venele mezenterice de drenaj i s se colecteze intrahepatic n
sistemul port dnd un aspect radiografic cu prognostic sever;
prezena aerului intramural nu indic n mod variabil o patologie sever; apariia idiopatic a
pneumatozei colice, constatat la vrstnici este o situaie reversibil.
15.3.5. Colecistita
Important : n prezent pacienii cu suspiciune de colecistit sunt supui examenului ecografic al
veziculei biliare i a cilor biliare ca o investigaie de prim alegere.
n cazurile acute, vezicula biliar este dilatat i globuloas ( o margine de fluid se observ
ocazional);
vezicula biliar este de obicei sensibil la palpare;
calculii reflect i absorb ntreaga energie ultrasonic, crend o umbr acustic n spatele lor
(con de umbr);
n cazurile cronice se observ de asemenea un perete gros al veziculei biliare;
colecistita gangrenoas este cauzat de bacteriile productoare de gaz, fiind constatat ca
prezen de aer liber n vezicul sau ca emfizem marginal n perete.
15.3.6. Pancreatita
produce edemaierea pancreasului, iar planurile adipoase din jur sunt obliterate, infiltrate;
n cazurile severe edemul se va rspndi n mezocolonul transvers, spre stomac i rinichiul
stng;
peritonita secundar paralizeaz duodenul i colonul transvers de deasupra acestuia;
239
RADIOLOGIE
boala se poate complica prin formarea de chiste i abcese n omentul mic i spaiile subfrenice,
pleurit stng, atelectazie i pneumonie;
dei examenul ecografic poate fi utilizat, CT-ul este o alegere mai bun ca modalitate
imagistic, deoarece aceti pacieni au frecvent durere sever rezultat din acumularea de aer
intestinal care interfer cu studiul ultrasonic;
pancreatita cronic poate da natere la multiple arii de calcificare care sunt uor detectate prin
CT i examenul ecografic.
RADIOLOGIE
241
RADIOLOGIE
242
RADIOLOGIE
15.3.8.6. Strangulaia
scderea aprovizionrii cu snge oxigenat la nivelul intestinului creeaz simptome clinice
alarmante i ansele intestinale afectate se umplu curnd cu lichid hemoragic;
examinarea filmelor abdominale simple, evideniaz o mas rotund asociat cu semne de
obstrucie. dar adevrata cauz este rar diagnosticat preoperator;
243
RADIOLOGIE
Comentarii :
filmele de examen abdominal simplu prezint o ans dilatat a intestinului care seamn cu un
rinichi, care poate fi localizat oriunde n abdomen;
aerul i materiile fecale mai pot fi nc constatate n colonul distal, indicnd c torsiunea este
incomplet;
toate tipurile de volvulus de colon sunt verificate prin intermediul clismei baritate, care relev o
deformitate n form de cioc corespunznd locului de torsiune;
evaluarea viitoare a pacienilor cu abdomen acut i filmele anormale la examinare trebuie
totdeauna s constituie un motiv de consultaie ntre radiolog i clinician;
dac pacientul trebuie supus unor viitoare examinri cu ultrasunete, CT i/sau
angiografie, atunci orice examinare cu bariu trebuie amnat;
pacienii cu diagnostic definitiv de obstrucie mecanic sunt foarte probabil beneficiarii unor
examene CT, care adesea nu numai confirm diagnosticul dar stabilesc cauza - cum ar fi un abces
sau o leziune malign;
dac o cauz nu este stabilit atunci probabil cauza obstruciei este o aderen;
ecografia transabdominal poate fi de asemenea luat n considerare, dar aceast tehnic este
mult mai dependent de operator dect CT - cantitatea mare de aer prezent la pacienii cu ileus
dinamic, contribuie de asemenea la dificultile de stabilire a diagnosticului prin ecografie;
invaginaia este uor de pus n eviden ecografic.
este o practic normal de a verifica nivelul i tipul oricrei obstrucii fie prin urmrirea
progresiei bolului baritat nghiit sau prin clism;
dac nivelul obstruciei este incert, ntotdeauna va fi efectuat n primul rnd o clism baritat.
n vederea stabilirii diagnosticului, cnd se efectueaz o examinare prin urmrirea bolului
baritat, Gastrografinul poate fi adugat sulfatului de bariu n proporie de 1:4.
examinarea radiografic trebuie s nceap la 15 minute dup ingestia acestuia i va fi repetat
la intervale regulate, cnd substana de contrast a ajuns la nivelul obstruciei; sunt efectuate filme
intite n cursul fluoroscopiei pentru evaluarea mai detaliat a obstruciei.
RADIOLOGIE
15.3.9. Ischemia
ischemia intestinal acut poate fi cauzat de embolia sau tromboza n vasele mezenterice, dar
mai adesea este cauzat de un nivel sczut al sngelui arterial fr evidenierea unei obstrucii;
insuficiena circulatorie cauzeaz edem i sngerare n peretele intestinal;
radiologic se observ umflturi polipoide localizate ale pereilor intestinali, asemntoare
amprentei degetului mare;
segmentul ischemic devine paralizat i umplut cu fluid, producnd o cretere a presiunii
intraluminale;
aceasta poate duce la ulcerarea i necroza mucoasei, iar gazul poate trece prin peretele intestinal
n venele splanchnice i portale, situaie adesea fatal prin necroza extins a intestinului;
ngroarea peretelui intestinal este adesea uor demonstrat prin CT i ecografie, ambele putnd
fi utilizate pentru monitorizarea evoluiei bolii.
RADIOLOGIE
RADIOLOGIE
247
RADIOLOGIE
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1.
2.
Varcan Fl., Popescu P., Voicu Tr. Diagnosticul radiologic in patologia oraganelor toracale, Editura
Medicala, Bucuresti, 1980;
3.
Barcan Fl. Diagnosticul diferential radiologic in patologia organelor toracale, Editura Medicala, Bucuresti
1981;
4.
5.
6.
Buruian M. Radiologie- Manual practic, Editura Imprimeria de Vest R.A., Pradean, 1998;
7.
Chapman St., Nakielny R.- Aids to Radiological Differential Diagnosis W.B. Saunders Company Ltd. ,1992
8.
9.
Grancea V. Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale, Editura Medicala, Analtea, Bucuresti, 1996;
10. Lunderquist A.,Pettersson H. Gastrointestinal and Urogenital Radiology, Butler & Tanner Ltd, London,
1991;
11. Nubert Gh., bignion H., -Radiodiagnosticul rihichiului si ureterelor, Editura Facla, Timisoara, 1983;
12. Ordeanu A. Tratat de radiologia Tubului Digestiv, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1985;
13. Pana I., Vladarescu M. Radiologie - aparatul respirator, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983;
14. Radulescu D. Radiologie Medicala Atelierul de multiplicare IMF Cluj-Napoca,1983
15. Schmitzer Gh., -Radiologie Medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1967;
16. Sfrangeu S.,Elezterescu R., Covalcic M., Vaida M. Bazele imagisticii medicale, Editura Polsib Sibiu,
1995.
17. Grainger G., Allison D. Diagnostic Radiology, Ed. Harcourt Publishers Ltd. Vol I,II, III 2001;
18. Sutton D. et all. A Textbook of Radiology and Imaging. Elsevier Sciences, 2003;
19. Dahnert W., - Radiology Review Manual, 4 th ed; 1998;
20. Resnik D., Kransdorf M. J., - Bone and Joint Imaging ,3rd edition, Elvevier Inc, 2005;
248