GABRIELA LILIOS

FIZIOLOGIE
NORMAL I PATOLOGIC

Ovidius University Press

Constana, 2006

Referent tiinific: Prof. Univ. Dr. Constantin Arion,

UMF Carol Davila Bucureti

Tehnoredactor: Ina Cherim

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

LILOS, GABRIELA
Fiziologie normal i patologic / Gabriela Lilios.
Constana : Ovidius University Press, 2006
ISBN (10) 973-614-330-9 ; ISBN (13)Cuvant
978-973-614-330-4
Inainte
612

ISBN (10) 973-614-330-9

(13) 978-973-614-330-4

Cuvnt nainte

Lucrarea de fa realizeaz o prezentare sintetic a datelor actuale eseniale,

privind conceptele de sntate i boal, ct i a proceselor ce stau la baza fenomenelor
patologice inflamaia, durerea, reaciile imune, ocul.
Prin apariia acestui volum care abordeaz elementele eseniale de fiziologie i
fiziopatologie general s-a urmrit abordarea ntr-un mod nou a fiziopatologiei ca
tiin, n sensul abordrii organismului ca sistem redus la celul element structural
fundamental, suport al agresiunii diverilor factori inductori de boal i ,, scen ,, a
desfurrii sindromului funcional lezional.
Notele de curs de fiziologie normal i patologic prezentate constituie
elemente fundamentale ale prelegerilor, contribuind la ntregirea ansamblului de
cunotiine absolut necesare studenilor la Facultatea de Medicin Dentar i Farmacie.
Prin modul didactic i claritatea expunerii, lucrarea reprezint cu succes un
instrument util n formarea gndirii medicale a studenilor dar i a medicilor interesai
n cunoaterea complexitii unora dintre cele mai importante procese fiziologice sau
patologice.

Prof. Univ. Dr. Ileana Ion

CUPRINS
Starea de sntate i conceptul de boala............................................. 7
Definirea conceptelor de sntate si boal.. 8
Clasificarea bolilor. 11
Etiologia bolilor.. ....12
Evolutia bolilor........25
Patologia general a bolilor.........26
Sindromul general de adaptare (SGA) ......27
Inflamaia................................................................................................ 37
Componentele celulare ale reaciei inflamatorii......46
Produi celulari implicati in reacia inflamatorie......... 56
Manifestri sistemice ale procesului inflamator acut.........60
Tipuri de reacii inflamatorii ..............61
Particulariti ale inflamaiei la nivelul pulpei dentare 65
Fiziologia i fiziopatologia termoreglrii............................................. 69
Controlul hipotalamic al temperaturii... 69
Patogenia febrei.................77
Evoluia febrei..... 79
Hipertermiile........83
Hipotermiile.........85
Reacia imun ........................................................................................ 89
Dezvoltarea sistemului imunitar...... 93
Antigenele........94
Anticorpii.........................97
Sistemul limfatic.....103
Reacii de hipersensibilitate.....108
Alergia.....................109
Durerea.................................................................................................... 117
Bazele anatomo-funcionale ale durerii..........120

Fiziopatologia durerii .........129

Durerea orofacial ......135
ocul........................................................................................................ 139
Etiologie. Clasificarea agenilor ocogeni
Stadiile ocului........ 140
Clasificarea ocului........................141
Fiziopatologia ocului......143
Tulburri metabolice n oc..................146
Tulburri viscerale n oc..................148

Fiziologia i fiziopatologia hemostazei.................................................. 151

Hemostaza primar .......................152
Hemostaza secundar.......................161
Fibrinoliza.........................172
Rolul endoteliului vascular n coagulare i fibrinoliz..175
Explorarea hemostazei.....176
Tulburarile hemostazei.....178
Bibliografie ..187

STAREA DE SNTATE I CONCEPTUL DE BOAL

Istoric
Conceptul de boal, ca problem teoretic fundamental a patologiei, a
provocat un interes deosebit n etapele evolutive ale tiinelor medicale.
Oamenii au ncercat s explice apariia bolilor n raport cu gradul de
dezvoltare a cunotinelor tiinifice ale timpului i cu concepiile filozofice care
dominau respectiva epoc.
n perioada primitiv, boala era apreciat ca fenomen supranatural,
determinat de intervenia unor spirite malefice care invadeaz organismul i
pun stpnire asupra lui. Aceste duhuri i semnalau prezena prin suferinele
provocate gazdei. Pentru a vindeca boala, aceste fore trebuiau alungate din
trupul bolnavului i n acest scop se apela la procedee specifice incantaii,
exorcizri.
Exist multe dovezi arheologice n Europa i Asia prin care se atest c
oamenii acelor perioade efectuau intervenii chirurgicale ortopedice, trepanaii,
utilizau acupunctura i alte mijloace terapeutice.
Dezvoltarea medicinii atinge apogeul n Grecia Antic, fiind n strns
legtur cu dezvoltarea economic i filozofic. Hipocrate explic starea de
sntate printr-un amestec n proporii optime ale celor patru umori care intr n
alctuirea organismului (snge, mucus, bil galben i bil neagr), pornind de
la ideea c natura este alctuit din patru elemente (ap, aer, foc i pmnt).
n opoziie cu starea de sntate, boala este un dezechilibru al acestor
umori (cantitativ i calitativ).
Ibn Sina care la sfritul secolului al X-lea i nceputul secolului al XI-lea,
folosind observaia i experimentul clinic, subliniaz aciunea exercitat de
ctre factorii mediului nconjurtor asupra strii de sntate.
Mai tarziu n perioada Renaterii, boala este interpretat drept consecina
modificrii compoziiei chimice. Paracelsius nlocuiete teoria lui Hipocrate cu
privire la cele patru umori, cu teoria conform creia elementele chimice stau la
baza lumii organice. Van Helmont, urmaul lui Paracelsius, induce n medicin
o nou orientare iatrochimia. Teorie care este apoi dezvoltat de Boe Sylvius,
un medic danez, care introduce n tiin conceptul modern despre acidoz i
alcaloz.
Datorit progreselor importante obinute n secolele XVI, XVII i XVIII n
domeniul anatomiei, anatomopatologul Giovanni Morgagni postuleaz ipoteza
conform creia, boala este consecina producerii unor leziuni anatomice.
Aceast teorie este dezvoltat de ctre Rudolf Virchow care a constatat primul
c n strile de boal se modific nu numai organele lezate ci i celulele.
Considernd celula un element de baz al organismului i aprecind
organismul ca o federaie celular, Virchow ignor rolul Sistemului Nervos n
7

reunirea ntr-un tot unitar al elementelor componente ale organismului.

Patologia celular virchowist izoleaz organismul de mediul nconjurtor,
fragmentndu-l n pri separate.
Claude Bernard a postulat ipoteza dup care plasma este mediul n
care triesc esuturile organismului, la adpost de ambiana exterioar.
Claude Bernard este totodat cel ce scoate n eviden necesitatea stabilitii
acestui mediu.
Normalul reprezint un interval ntre anumite valori i nu una fix.
Atunci cnd este tulburat,organismul i menine constana printr-o
contradicie aparent: este stabil pentru c modificndu-se poate reveni rapid
la starea de echilibru iniial. Aceast stabilitatea oscilant a fost denumit de
Cannon homeostazie.
Astfel, boala poate fi definit ca fiind: depirea mecanismelor
homeostazice sau deficiena unuia din ansamblurile care menin organismul n
stare stabil. Boala este o tulburare a echilibrului individ-mediu.
Boala este modelat de ctre fiecare bolnav, n conformitate cu
particularitie biologice ale acestuia i n strict dependen de condiiile
concrete de mbolnvire; de aceea se spune c nu exist boli, ci bolnavi.
DEFINIREA CONCEPTELOR DE SNTATE I BOAL
n dicionarul limbii romne, se regsesc definiiile celor dou forme
opuse, sub care se manifest existenta fiinelor vii: sntatea i boala.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) d urmtoarea definiie a
sntii: este starea de bine i confort fizic, psihic i social n absena oricrei
boli sau infimitti clinice.
Definiia dat de OMS sntii pune accentul nu numai pe starea de
bine fizic, ci i pe ideea c sntatea reprezint un echilibru ntre starea de
bine fizic, psihic i social ntr-un mediu benefic pentru sntate. A fi sntos nu
nseamna doar s nu fii bolnav, dar i cum este starea organismului tu, cum
este el construit i ct de limpede gndesti ca s poi face alegeri nelepte
pentru a ndeplini sarcinile ce stau n faa ta.
Devierea de la starea de sntate, n cadrul creia modificrile mediului intern
sunt generate de aciunea agenilor patogeni se numete boal.
Astfel, sntatea este definit ca fiind acea stare a unui organism
neatins de nici o boal, la care funcionarea tuturor organelor se face normal;
omul sntos este cel, care se bucur de sntate deplin, care nu sufer de
nici o boal sau infirmitate, aflndu-se ntre ai si, nconjurat de dragoste.
Pentru medicina tradiional din Extremul Orient, sntatea nseamn
echilibrul dintre structura, energia i contiina fiinei, inserat n universul, cu
care se armonizeaz, datorit realizrii contactului permanent dintre macro i
8

microcosmos; boala reflect producerea unei instabiliti n oricare dintre

punctele situate la interfaa dintre cele dou lumi, care se ntreptrund i se
reflect una n cealalt, neputnd fi separate n cursul vieii.
Sub aspect fiziologic, sntatea este considerat o stare de normalitate
metabolico-funcional, meninut cu ajutorul mecanismelor de reglare, prin
care se realizeaz homeostazia mediului intern, descris de Cannon.
Boala este rezultanta tulburrii activitii normale a organisnului, sub
influena unor ageni din mediul intern sau extern.
Preciznd conceptul de boal, fiziopatologia reine cteva elemente
comune care fixeaz cadrul general al acestuia.
Prima caracteristic comun tuturor bolilor o reprezint cauzalitatea. La
originea oricrei mbolnviri stau anumite cauze, care n funcie de interrelaiile
cu organismul, sau independent de acesta, pot avea un rol determinant sau
favorizant.
A doua caracteristic important a bolii o reprezint manifestarea de
ctre organism a unui complex de reacii de rspuns fa de aciunea agentului
patogen. n funcie de natura agentului patogen, de efectul local sau general i
de durata de aciune aceste reacii pot fi generale i/sau locale, specifice i/sau
nespecifice, cu caracter adaptativ i/sau lezional, alctuind n totalitatea lor un
complex de perturbri care confer bolii particularitile ei clinice.
O a treia caracteristic a bolii este modificarea sau tulburarea
mecansimelor de reglare neuroendocrin. Dependent de intensitatea i durata
de aciune a factorilor cauzali, activarea mecansimelor neuro-endocrine
determin fie un mecanism de adaptare-aprare, fie dereglri metabolice,
funcionale sau chair leziuni.
Ultima trstur caracteristic a bolii este limitarea capacitii
organismului bolnav de adaptare la solicitrile din mediu i de rspuns la noi
agresiuni.
Terenul biologic, constituia, predispoziia.
Terenul
Terenul biologic este un ansamblu de nsuiri ale organismului, aflat n
diferite etape ale dezvoltrii sale. Aceste nsuiri confer organismului calitatea
de a da un rspuns particular solicitrilor mediului i se regsesc n constituia
morfo-funcional i reactivitatea sa la stimuli.
A descrie termenul presupune a evidenia ansamblul de caractere, prin
care se reliefeaz dotarea structural, biochimic i funcional a organismului,
care are urmtoarele trsturi comune:
- sunt nscute
- sunt genetic determinate
- sunt transmisibile ereditar.
9

Fiecare caracter este determinat de o baz molecular format din

proteine, care se manifest prin variabilitatea calitativ i cantitativ, sub forme,
care sunt avantajoase, sau dezavantajazoase pentru individ sau specie.
La baza variabilittii caracterelor stau: mutaia i recombinarea,
mecanisme care se ntreptrund i dezvolt trasturile, ca stri posibile ale
caracterelor, care sunt comune i rare.
n accepiunea modern organismul uman poate fi asemnat cu un
sistem cibernetic hiperintegrat, adaptabil, format dintr-un ansamblu de
elemente interdependente care funcioneaz armonios i evolueaz n sensul
legilor universale.
Pentru fiziopatologie, armonia funcional reprezint realizarea cuplriidecuplrii funciilor contradictorii: activitate (sistol)- repaus (diastol), n cadrul
unor cicluri: ritm, frecven, periodicitate, dictate de sincronizatorii interni i
externi, prin care sistemul biologic uman se intergreaz n ansamblul mediu
intern-mediu extern.
Sistemul biologic este format din mai multe subsisteme riguros
controlate i coordonate, care se desfoar dup un program, avnd ca scop
realizarea performanei sistemului.
Constituia
ncercarea de mprire a oamenilor dup constituie a permis stabilirea
a numeroase criterii de clasificare, dintre care, urmtoarele ncearc s
realizeze o corelaie ntre caracterele morfo-funcionale ale ansamblului i cele
legate de proprietile subsistemelor acestui ansamblu sau cu cele ale activitii
nervoase superioare.
Tipologia
-dup proprietile structurale: tipul respirator, muscular, digestiv,
cerebral.
-dup proprietile funcionale:
-tipul hipotonic i astenic (corespunztor tipului respirator i celui
cerebral)
-tipul normotonic, normostenic, atletic (corespunztor tipului
muscular);
-tipul hipertonic, hiperstenic i picnic, corepunztor tipului digestiv.
-dup activitatea nervoas superioar fundamental, care are la baz
corelaia dintre intensitatea proceselor metabolice de coordonare i integrare a
funciilor, realizat de sistemul neuroendocrin precum i legtura cu mediul
ambiant, sunt descrise patru tipuri constituionale:
- tipul sanguin;
- tipul flegmatic;
10

- tipul coleric;
- tipul melancolic.
-dup tipul de comportament:
-tipul simpaticoton: anxios, critic, iritabil, cu stri depresive este
predispus la boli cardio-vasculare cum ar fi: hipertensiunea
arterial (HTA) sau infarctul de miocard.
-tipul parasimpaticoton: calm, bine dispus, sedentar predispus
bolilor metabolice.
-dup corelaia boal - HLA (sistemul genetic human leucocyte antigen),
se iau n consideraie urmtoarele explicaii, n acest sens:
-antigenele HLA sunt markeri pentru genele rspunsului imun sau
genele imunosupresoare determinnd n consecin perturbarea
amplitudinii rspunsului imun.
-HLA ar putea aciona ca receptori pentru agenii etiologici ai
bolii(virusuri, toxine), susinnd producerea ei.
-HLA ar putea determina ntr-un mod dferit comportamentul
organismului fa de mbolnvire.
Predispoziia
Predispoziia se refer la o configuraie a terenului, care se instaleaz
anterior unei manifestri clinice, datorit acumulrii temporale a unor factori de
risc, generatori de modificri cantitative continue ale terenului aparent normal.
Trecerea de la starea de sntate la aceea de boal are acelai algoritm
pentru toate organismele, de aceea observarea modului i etapelor de instalare
precum i evoluia bolilor permite stabilirea diagnosticului, prognosticului i
obiectivelor terapeutice, furnizate de informaii, care aparin celor trei capitole
ale medicinii: etiologia, patogenia bolilor, adaptabilitatea i/sau recuperarea
organismului bolnav.

CLASIFICAREA BOLILOR
Exist numeroase criterii de clasificare a bolilor. Cel mai vechi este:
criteriul anatomic:
Boli de ficat,
Boli de rinichi,
Boli de inim,
Boli de plmni,etc.
n raport cu sistemul predominant afectat exist :
11

Boli digestive,
Boli excretorii,
Boli cardiovasculare,
Boli respiratorii,etc.
n practic se folosete foarte des clasificarea bolilor dup criteriul clinic
:

Boli

acute au o evolutie scurt, pn la 2-3 sptmni,

Boli subacute au o evoluie de pn la 3-6 sptmni,
Boli cronice au o evolutie de luni i chiar ani de zile.
Un alt mod de clasificare a bolilor este cel n funcie de criteriul anatomoclinic care mbin caracterul manifestrilor clinice predominante, cu cel al
leziunilor anatomopatologice.
Bolile rinichiului, de exemplu, pot fi clasificate n :
Nefrite,
Nefroze,
Glomerulonefrite,
Nefropatii mecanice,etc.
O alt clasificare a bolilor se poate face n funcie de: criteriul
momentului apariiei n ontogenez. Boala poate apare n oricare din etapele
existenei individului.
Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica n :
Boli ereditare provin prin perturbarea gameilor i se transmit
descendenilor;
Boli congenitale debuteaz n perioada dezvoltrii intrauterine(
embrionar i fetal),
Boli dobndite - aprute n cursul vieii, dup natere, fiind induse
ca urmare a interaciunii dintre organism i factorii agresivi din
mediul de via, inclusiv cei sociali.
i n sfrit, dar nu n ultimul rnd, bolile pot fi clasificate n funcie de
criteriul etiologic :
Boli infecioase,
Boli traumatice,
Boli de iradiere.
ETIOLOGIA BOLILOR
Etiologia este partea fiziopatologiei care se ocup cu studiul cauzelor
care duc la apariia bolilor i al condiiilor n care ele apar. Cuvntul este de
origine greac provenind din: aitio=cauz i logos=tiin.

12

n istoria medicinii, conceptul de etiologie a fost n strns legtur cu

dezvoltarea tiinelor n epoca respectiv. n funcie de concepia filozofic
dominant a timpului i n funcie de cunotiinele acumulate pn n perioada
respectiv, s-au formulat mai multe concepte despre etiologia bolilor.
Teoria autogen a lui Hipocrate presupune c agentul etiologic se afl
n interiorul organismului i c boala se produce datorit modificrilor
cantitative i/sau calitative ale celor patru umori (snge, mucus, bil
galben, bil neagr).
Teoria monocauzal - presupune c ptrunderea agentului patogen n
organism sau doar contactul cu acesta este singura cauz de boal.
Teoria condiionalist - sugereaz c rolul hotrtor n apariia bolilor l
au condiiile de mediu, n timp ce agentul patogen are doar rol secundar.
Teoria constituionalist - acord rol hotrtor n apariia bolilor
constituiei organismului.
Etiologia bolilor cuprinde totalitatea factorilor suspectai de a fi
participani la producerea mbolnvirii. Dup prioritatea i importana
interveniei lor, aceti factori se clasific n:
Factorii cauzali sau determinani - acioneaz asupra organismului i
declaneaz mbolnvirea. Evidenierea lor presupune o anamnez bine
condus, un examen obiectiv minuios al bolnavului i investigaii paraclinice
intite.
Factorii favorizani, adjuvani - poteneaz intervenia factorilor
determinani, conferind permisivitatea mai mare a organismului fa de
mbolnvire, exemplu: oboseala, efortul fizic, anemia, etc.
Factorii de risc - sunt luai n consideraie n totalitate pentru a susine
caracterul multifactorial al afeciunilor, numite adeseori "idiopatice", la care
cauza adevrat nu este cunoscut (exemplu n cazul hipertensiunii arteriale
eseniale).
Factorul ereditar - agentul patogen acioneaz la antecesori, unde
schimb programul de funcionare al organismului, imprimnd un deficit sau o
disfuncie, peste care, la urmai se grefeaz malformaiile ulterioare, spre
exemplu: virozele la gravide n primele trei luni de sarcin sau tulburrile
neuropsihice la copii provenii din prini alcoolici.
Sub aspect clinic recunoaterea factorilor cauzatori ai producerii bolilor
st la baza clasificrii bolilor n cinci categorii distincte:
Boli cu determinism pur exogen: factorii fizici, chimici, biologici i sociali
produc mbolnvirea organismului, fr a avea vreo legtur cu informaia
genetic, exemplu: intoxicaiile acute, traumatismele, etc.
Boli cu determinism predominant exogen: intervenia factorilor, care
determin boala este amplificat i direcionat, sub aspect evolutiv de ctre
factorii endogeni ai organismului, exemplu: bolile infecioase.
Boli cu determinism mixt: cele dou categorii de factori se asociaz n
proporii diferite: cancer, diabet, HTA, etc.
13

Boli cu determinism predominant endogen: se datoresc alterrii

genomului i se manifest doar cnd se produc condiiile favorizante de
exprimare ale acestui defect. Exemplul clasic este cel al manifestrii anemiei
hemolitice n cazul intoxicaiei cu nitrii sau dup administrarea de
antiinflamatorii nesteroidiene.
Boli cu determinism pur genetic: boli generate de alterrile genetice;
acestea se manifest sub forma afeciunilor ereditare, prezentarea lor fiind
subiectul disciplinei de genetic.
Elementele trigger n declanarea bolii
Termenul de patogenie utilizat n clinic se refer la studierea
mecanismelor, care imprim dezvoltarea i finalizarea unei boli.
Fiziopatologia modern a preluat aceast modalitate de studiere a
bolilor, avnd ca obiective principale:
-recunoaterea elementului trigger (agentului patogen), prin care se
activeaz mecanismele de aprare i lupt ale organismului.
-evidenierea mecanismelor implicate n reaciile locale tisulare, organice
i sistemice, caracteristice reactivitii organismului.
Agenii patogeni
Sunt factori generatori de boal, ca urmare a creterii duratei de aciune,
repetabilitii sau agresivitii cu care acioneaz asupra terenului organismului;
ei provin att din mediul extern ct i din cel intern i sunt clasificai n:
-factori endogeni: de cauz genetic.
-factori exogeni: -fizici: mecanici, termici, variaiile presiunii atmosferice,
energia electric, energia radiant ionizant.
-chimici: substane naturale sau sintetice, care n doze
obinuite sau prin abuz pot exercita efecte de toxicitate asupra
organismului.
-biologici: bacterii, virusuri, parazii, fungi, etc.
-sociali.
Factorii endogeni se refer la bolile genetice ereditare, dar la o
analiz mai atent a cauzelor din aceast categorie se ajunge la concluzia c
n ultim instan acestea sunt de fapt determinate de factori exogeni care au
acionat fie asupra aparatului genetic al naintailor, determinnd mutaii ce sau transmis descendenilor, fie n cursul existenei individului limitnd funcii i
mecanisme implicate n reglarea diferitelor aspecte homeostatice. Aa de
exemplu, hipertensiunile simptomatice sunt determinate de tulburri funcionale
sau procese patologice de la nivelul rinichiului, corticosuprarenalei, hipofizei

14

etc., ce duc la perturbarea factorilor care regleaz homeostazia tensional

(rezisten periferic, volemie, debit cardiac).
Exist un inventar impuntor de stri morbide determinate de factori
genetici ereditari. n funcie de gradul participrii factorilor genetici i ecologici
se poate stabili o succesiune de entiti morbide :
Boli cu determinism genetic pur n care genotipul singur este
rspunztor de manifestrile clinice (ex. Boli cromozomiale, mutaii genetice cu
efecte majore hemofilia, acondroplazia).
Boli cu determinism genetic predominant cele care devin evidente numai
n anumite condiii de mediu. (deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz
eritrocitar, deficitul de colinesteraz)
Boli cu etiologie mixt genetic i ecologic sunt determinate
multifactorial (psihoze maniaco-depresive, coronaropatiile cu debut precoce,
diabetul, bolile reumatismale degenerative etc.)
Factorii exogeni pot fi, n funcie de natura lor : fizici, chimici, biologici i
n cazul omului i cei din mediul social.
1. Factorii fizici
a. Agenii mecanici acioneaz prin efectul lor traumatic, distructiv, la
nivel tisular, celular i subcelular, dezorganiznd structurile funcionale. Prin
aciunea lor direct asupra algoreceptorilor, pe de o parte i prin consecinele
determinate de trecerea n circulaia general a produilor rezultai din
distruciile celulare pe de alt parte, genereaz modificri n activitatea
mecanismelor neuroendocrine de integrare, hemoragii i reacii inflamatorii
aseptice care se pot suprainfecta. n aceste condiii manifestrile locale se pot
asocia cu tulburri generale, ducnd la instalarea ocului traumatic.
b. Agenii termici variaiile excesive ale temperaturii ambientale (frigul
sau cldura) determina modificri locale i/sau generale.
Temperatura sczut acioneaz diferit, n funcie de durata de aciune i
de valoarea, n 0C, atins. Rcirea sau congelarea celulelor produce o afectare
direct prin creterea concentraiei intracelulare de sodiu ca rezultat al formrii
i dizolvrii cristalelor de ghea. Alterrile indirecte apar datorit modificrilor
n microcirculaie. Rcirea lent poate provoca vasoconstricie urmat de
afectarea controlului vasomotor i vasodilataie consecutiv cu tulburri ale
permeabilitii membranare. Aceasta va provoca edemul celular i tisular.
Scderea abrupt a temperaturii produce o vasoconstricie prelungit cu
creterea consecutiv a vscozitii sanguine i apariia tulburrilor de tip
ischemic, infarctizare sau necroza. Dac se continua expunerea la temperatur
sczut vasodilataia produce creterea edemului fapt ce va duce la modificri
degenerative ale tecii de mielin a nervilor periferici rezultnd modificri
senzitive i motorii.
Aciunea general a temperaturii sczute este, ntr-o prim etap, de
stimulare a proceselor metabolice i deci a termogenezei, urmat de faza de
depresiune cu scderea arderilor, a temperaturii corporale generale i n
15

special la nivelul sistemului nervos central (S.N.C.), cu tulburarea grav a

activitii acestuia ce duce, n cazurile grave, la instalarea somnolenei, comei
i n ultim instan la deces.
Temperatura crescut, n funcie de valorile atinse, determin efecte
variate. Expunerea unei regiuni a corpului la o temperatur foarte mare
produce afectarea tuturor straturilor pielii (epiderm, derm i straturile
subcutanate) cu pierdere masiv de fluide i proteine plasmatice
(plasmedoxie). n astfel de situaii regenerarea celular este imposibil, singura
soluie fiind grefa de la un donator sau autogrefa.
Atunci cnd expunerea are loc la temperaturi mai puin crescute, apare
o zon de roea datorit vasodilataiei locale cu modificri ale permeabilitii
vasculare i pierderea consecutiv de lichide i proteine plasmatice, rezultatul
fiind apariia flictenei.
Cnd zona expus temperaturii crescute este ntins, peste 15% din
suprafaa corporal, tulburrile generale pot fi att de grave nct s contureze
tabloul clinic al bolii arilor i se poate ajunge, n unele cazuri, pn la stare de
oc.
Efectele generale ale creterilor termice se traduc prin intensificarea
proceselor metabolice, care de cele mai multe ori depesc posibilitile de
adaptare ale debitului sanguin, realiznd un deficit de oxigenare. Intensificarea
metabolismului, n condiiile perfuziei deficitare, duce la acumularea de
catabolii acizi i acidoz tisular.
Temperatura crescut, peste limitele superioare ale homeostaziei
termice produce denaturarea componenilor moleculari (proteine, enzime, acizi
nucleici ) i fenomenul de coagulare.
c. Energia electric determin tulburri funcionale, lezionale sau chiar moarte, n
funcie de voltaj, amperaj, de rezistena esuturilor la scurgerea curentului, de locul de
ptrundere i ieire a acestuia. Datorit rezistenei la scurgere prin esuturi se produce, local,
cldur care determin arsuri sau carbonizare. Mult mai importante i mai grave sunt
consecinele asupra metabolismului funcional al centrilor nervoi superiori vegetativi i
corticali, care pot duce la moarte prin inhibarea centrilor cardiaci, vasomotori i ai respiraiei.

d. Energia radiant ionizant este reprezentat de orice form de

radiaie capabil de modificri electronice orbitale. Radiaia ionizant este
emis de :
razele X, razele gama, razele alfa i beta ( care sunt emise de atomii
nucleilor n procesele de dezintegrare radioactiv ),
neutroni, deuteroni, protoni, prioni, ( acetia din urm fiind emii de cobalt
sau de ctre acceleratorii liniar de particule ).
La fondul natural radioactiv din mediul nconjurtor (aer, ap, sol )
civilizaia modern adaug, zi de zi, un fond radioactiv prin centralele atomoelectrice, utilizarea radioizotopilor n industrie, cercetare, medicin, dar mai
ales prin explorrile radiologice.
Efectele biologice ale acestor radiaii se manifest sub form :
- acut ( sindromul acut de iradiere );
16

- cronic ( boal de iradiere cronic );

- efectelor tardive.
Sindromul acut de iradiere se recunoate prin manifestrile cerebrale,
intestinale sau hematologice grave, avnd o supravieuire de 24 ore pn la 2
luni.
Boala de iradiere cronic intereseaz att individul expus ct i
descendenii si. Manifestrile generale sunt nespecifice, iar diagnosticul se
bazeaz pe examene biologice (histologice i enzimatice ).
Efectele tardive pot surveni la distan n raport cu contactul cu radiaiile
ionizante (n medie dup 3 ani ) i se manifest prin modificri hematologice,
afectarea gonadelor, tumori maligne, tulburri psihice.
Dei nu se cunosc nc modalitile intime de aciune asupra diverselor
niveluri de organizare ale materiei vii, a fost stabilit efectul direct de ionizare
asupra componenilor chimici din structurile celulare, precum i al apei din
celule. Radiaiile ionizante pot afecta macromoleculele pe dou ci :
- direct, prin ionizarea macromoleculelor;
- indirect, cnd apa este ionizat cu producerea de radicali liberi
toxici pentru macromolecule.
Mecanismul prin care radiaia ionizant afecteaz celulele este parial
cunoscut. ADN-ul nuclear este cel mai susceptibil, n special legturile dintre
moleculele de ADN. Nu toate celulele i esuturile au aceeai sensibilitate la
radiaii, dei toate pot fi afectate. Radiosensibilitatea este n funcie de rata
mitozelor i de maturitatea celulei. Deoarece celulele fetale sunt imature i au o
rat crescut de multiplicare, fetusul este cel mai expus radiaiilor. Din aceleai
motive ovulele, spermatozoizii, celulele mduvei hematogene, cele ale
mucoasei intestinale, ale epiteliului seminiform testicular i foliculii ovarieni,
sunt susceptibili de a fi afectai primordial de radiaiile ionizante.
e. Iluminatul artificial este un factor fizic care poate induce diferite
tulburri ale strii de sntate, n situaia n care nu ndeplinete condiiile
fiziologice. Lumina fluorescent induce vederea obscur i posibilitate apariiei
cataractei. Oscilaiile foarte rapide ale luminii date de lmpile fluorescente sunt
responsabile de cefaleea care apare dup o expunere relativ nu prea
ndelungat. Studii recente efectuate n vitro au demonstrat efectele toxice ale
lmpilor cu halogen. Un studiu pilot, efectuat pe 12 oricei expui iluminatului
cu lmpi de halogen de intensitate i durat variabile, a artat apariia att a
unor forme benigne de tumori ale pielii (papiloame) ct i a unor forme maligne.
Emisiile de radiaii ultraviolete, ale farurilor cu halogen utilizate la
mainile moderne, sunt susceptibile a se ncadra n limitele radiaiilor cu
lungimi de und incriminate n producerea melanomului. Din fericire prevenia
este foarte simpl i se poate realiza prin instalarea ecranelor protectoare din
plastic sau sticl.

17

f. Variaiile presiunii atmosferice Prin cele dou componente

importante: valoarea presiunii barice i a presiunii pariale a oxigenului,
hipobarismul i hiperbarismul determin tulburri ale aportului de oxigen, a
solubilitii gazelor n umori i celule, tulburri de perfuzie tisular etc.
Adaptarea la presiuni sczute
Pmntul, ca i celelalte planete ale sistemului solar, este nconjurat de
o carapace de gaz denumit atmosfer. Atmosfera terestr este alctuit dintrun strat de gaz care se ntinde de la suprafaa Pmntului pn la limita
spaiului interplanetar, aici limita fiind imprecis. Pe msur ce crete
altitudinea atmosfera devine din ce n ce mai subire pn cnd, este imposibil
de tiut unde aerul de pe pmnt se termin i unde ncepe cel din spaiul
interplanetar. Atmosfera este constituit din vapori de ap i gaze. n
apropierea suprafeei Pmntului 78% din atmosfer este ocupat de azot.
Oxigenul, gaz vital pentru vieuitoare reprezint 21% din atmoser, iar restul de
1% este reprezentat de un numr diferit de gaze, precum : argonul, bioxidul de
carbon, heliul i neonul. Bioxidul de carbon este la fel de vital plantelor cum
este oxigenul animalelor, dar el reprezint numai 0,03% din atmosfer.
Hipobarismul scderea presiunii atmosferice este cunoscut i sub
numele de boala nlimilor. Pe msur ce crete altitudinea, scade presiunea
parial a oxigenului din aer. Apar tulburri care vor fi cu att mai accentuate cu
ct ascensiunea este mai rapid i altitudinea mai mare conturnd tabloul clinic
al bolii acute a nlimilor.
Expunerea la hipobarism determin apariia unor fenomene
compensatorii, imediate, de adaptare la hipoxia consecutiv scderii
concentraiei de oxigen, fenomene care acioneaz n direcia creterii aportului
de oxigen spre esuturi. Apare creterea ventilaiei pulmonare, care reduce
gradientul oxigenului ntre aerul inspirat i cel alveolar; creterea extraciei O2 la
nivel tisular; creterea frecvenei i a debitului cardiac; sunt mobilizate hematiile
din depozite (splin printr-un fenomen de splenoconstricie); tulburri gastrointestinale (pierderea apetitului, grea, vom), edeme periferice, oboseal,
slbiciune, dispneea (nu i de repaus), ameeli, iritabilitate, confuzie mintal,
tulburri ale somnului (insomnii) asociate cu respiraie periodic n timpul
somnului etc.
Iritabilitatea apare de obicei la altitudinea de peste 3700 m, fiind un
semn precoce al bolii nlimilor. La altitudinea de peste 5500 m semnele
hipoxiei sunt severe, pentru ca la peste 6100 m contiena s fie de cele mai
multe ori pierdut.
O scdere brusc a presiunii pariale a aerului inspirat la mai puin de 20
mmHg, ce poate apare de exemplu n cabina unui avion care zboar la o
nlime de peste 16.000m i care din motive tehnice sufer o depresurizare,
duce la pierderea strii de constien n aproximativ 20 secunde i la moarte n
4-5 minute.
18

Apariia respiraiei periodice este un fenomen normal care apare n

timpul expunerii la hipobarism i este predominant n timpul somnului. Se
caracterizeaz prin alternana perioadelor de hiperpnee cu cele de apnee
(respiraie de tip Cheyne-Stokes). Durata apneei, n general, nu depete 3-10
secunde, dar uneori poate fi de peste 15 secunde. Apare constant la toate
persoanele care sunt expuse unei altitudini superioare pragului personal al
presiunii atmosferice i este mai sever n primele nopi, poate deveni
moderat odat cu aclimatizarea dar dispare numai odat cu revenirea la
altitudinea de domiciliu. Devine mai pronunat pe msura ascensiunii i poate
induce panic trezind subiectul din somn, fie n timpul apneei, fie n timpul
intervalului postapneic. Durata somnului este neschimbat dar trezirile sunt
frecvente i perioadele de somn cu unde lente (perioadele 3 i 4 ale somnului)
sunt mai scurte.
Edemele periferice i edemul facial sunt semne relativ comune. n
momentul n care apar ca semn izolat, fr alte manifestri ale bolii nlimilor,
nu este contraindicat ascensiunea. Devin mai accentuate odat cu creterea
altitudinii, fiind mai frecvent ntlnite la femei dect la brbai. Cedeaz odat
cu revenirea la altitudinea de baz.
Edemul cerebral i edemul pulmonar sunt complicaiile majore ale bolii
nlimilor. n fapt sindromul acut al nlimilor este considerat a fi o form
subclinic a edemului cerebral. O discret ataxie locomotorie poate fi prezent
n formele severe ale bolii nlimilor, fr semne clare de edem cerebral, dar
ca regul ea trebuie s atrag atenia asupra sa. Interesant este faptul c
edemul cerebral al altitudinilor nalte nu afecteaz testul deget-nas pentru
relevarea ataxiei. Fiziopatologia edemului cerebral al altitudinilor nalte pare a fi
legat de scderea presiunii pariale a oxigenului. Aceast scdere a presiunii
pariale a oxigenului produce o vasodilataie cerebral i dac mecanismele
autocompensatorii nu reuesc compensarea, apare o cretere a presunii
intracapilare care favorizeaz apariia transudatului.
Expunerea la altitudine, asociat efortului fizic, este recunoscut drept
cauza edemului pulmonar ce apare la persoanele neaclimatizate, chiar fr
antecedente de boal. Date recente arat c, pn i locuitorii de la mari
nlimi, care sunt aclimatizai, pot dezvolta edem pulmonar dac revin la
nlime dup o edere relativ scurt la altitudine joas. Fiziopatologia edemului
pulmonar de altitudine este diferit de cea a edemului cerebral. Se pare c este
cauzat de apariia unei zone restrnse de vasoconstricie hipoxic n patul
vascular pulmonar restrngnd fluxul sanguin la un numr redus de vase i
drept urmare rezult o cretere a presiunii vasculare. Coninutul n proteine a
lichidului extravazat este crescut. Edemul rspunde favorabil la repaus i
oxigenoterapie i n general nu apare la subiecii care ascensioneaz gradual
la mare nlime sau care n primele zile de dup ascensiune nu fac eforturi
fizice.

19

ederea pentru o perioad relativ mai ndelungat la altitudine crescut

duce la o scdere a saturaiei cu oxigen a sngelui arterial i stimuleaz
producerea unui numr crescut de eritrocite(este stimulat eritropoieza).
Saturaia n oxigen pare a fi factorul determinant al rspunsului
eritropoietic n hipoxia cronic.
O situaie deosebit este reprezentat de boala cronic a nlimilor,
care se instaleaz insidios la subiecii ce s-au stabilit i locuiesc de civa ani la
altitudine. Aceast boal pare a fi cauzat de instalarea hipoventilaiei alveolare
ce se suprapune concentraiei sczute a oxigenului inspirat. Manifestrile
caracteristice sunt mbujorarea feii, culoare ce ia o tent cianotic la eforturi
moderate, afectarea acuitii mentale, oboseal i cefalee. Cei mai afectai de
boal sunt, n general, cei aflai ntre decadele a IV-a i a VI-a de via.
Rentoarcerea la nivelul mrii amelioreaz prompt simptomatologia.
Aclimatizarea
Aclimatizarea la altitudine crescut este consecina unei varieti de
mecanisme compensatorii. Alcaloza respiratorie, consecina hiperventilaiei,
deviaz curba de disociere a oxihemoglobinei spre stnga.Atunci cnd
presiunea parial a oxigenului (pO2 ) arterial este drastic redusa scderea
afinitii pentru oxigen interfer cu preluarea acestuia de ctre hemoglobin la
nivel tisular.
Rspunsul ventilator iniial la creterea altitudinii, este relativ redus,
deoarece alcaloza tinde s contracareze efectul stimulator al hipoxiei. Totui
exist o cretere constant a ventilaiei n urmtoarele patru zile datorit
prezenei transportului activ al ionilor de H+ n lichidul cefalorahidian (LCR), sau
probabil datorit dezvoltrii acidozei lactice la nivel cerebral, fapt ce scade pH
ul LCR ului iar consecina este creterea rspunsului la hipoxie.
Secreia eritropoietinei crete prompt n momentul ascensiunii la
altitudine pentru ca apoi s scad oarecum n urmtoarele patru zile pe msur
ce rspunsul ventilator crete i crete totodat i pO2 arterial. Creterea
numrului de eritrocite circulante, declanat de eritropoietin ncepe practic n
2-3 zile de la expunere i este susinut atta timp ct subiectul rmne la
altitudine crescut.
Exist de asemenea modificri compensatorii i la nivel tisular.
Mitocondriile, sediul reaciilor oxidative, cresc n numr i concomitent apare i
o cretere a cantitii de mioglobin, pigment ce facilizeaz transportul
oxigenului n esuturi. Exist totodat i o cretere a coninutului tisular de
citocrom oxidaz.
Eficacitatea procesului de aclimatizare este susinut de faptul c n Anzi
i n Himalaya sunt locuitori permaneni care triesc la o altitudine de peste
5500m. Btinaii acestor locuri prezint torace n butoi i policitemie marcat.
Ei au o pO2 la nivel alveolar sczut, dar n rest sunt absolut normali.

20

2. Factorii chimici
Sunt reprezentai de numeroase substane simple sau n combinaii
moleculare (acizi, baze, sruri, medicamente, macromolecule, antigenice etc.)
care produc tulburri funcionale precum i n mod direct afectri celulare.
Cantiti, relativ minime, ale unor substane (arsenic, acid cianhidric) pot
distruge rapid un numr impresionant de celule ale organismului pentru a
produce moartea. Expunerea pe o perioad relativ ndelungat a organismului
la diferii ageni poluani produce, de asemenea perturbri funcionale, tisulare
i chiar celulare. Efectele distructive ale unor ageni precum plumbul,
monoxidul de carbon, alcoolul etilic pot exemplifica, n mare, modificrile
ireversibile ce le induc la nivel celular.
Plumbul metal greu este extras i folosit n industrie de secole.
Toxicitatea sa i manifestrile clinice cunoscute sub numele de saturnism sunt
cunoscute nc din antichitate. Se gsete din plin n atmosfera poluat. Toate
tipurile de vopsea industrial conin cantiti mari de plumb. Ziarele, vopsele cu
diferite utilizri, inclusiv cea pentru pr, precum i atmosfera marilor orae cu
circulaie intens de maini, apa lacurilor i mrilor n care sunt deversate
deeuri toxice, solul i aerul din vecintatea marilor centre industriale, sunt
impregnate cu plumb.
Plumbul elementar i compuii si anorganici sunt absorbii pe cale
digestiv sau respiratorie. Compuii organici (tetraetilul de plump i aditivi pe
baz de plumb din benzin ) sunt absorbii n cantiti semnificative i prin
tegumente. Absorbia pulmonar este posibil numai dac particulele sunt mai
mici de 1 mol/l ( n fumul vopselelor arse ).
Cei mai afectai de poluare cu plumb sunt copiii datorit faptului c n
comparaie cu adulii absorbia intestinal a plumbului este mult mai mare la ei.
Copiii absorb peste 50% din plumbul provenit pe cale digestiv n timp ce
adulii absorb numai 10-20%. Dac dieta lor este deficitar n fier, calciu, zinc,
vitamina D atunci efectele toxice ale plumbului sunt mai mari.
Plumbul absorbit trece n snge, traverseaz membranele (bariera
hematoencefalic, placenta) i se acumuleaz n esuturi. n snge aproximativ
95-99% este reinut de ctre eritrocite unde se combin cu hemoglobina. Cea
mai mare parte a plumbului absorbit este ns stocat la nivelul esutului osos,
care conine peste 90% din totalul de plumb din organism. Se excret prin
urin, proces dependent de filtrarea glomerular i de secreia tubular i prin
fecale. Apare de asemenea n pr, unghii, saliv, sudoare, lapte.
n snge timpul de njumtire a plumbului este de 25 de zile, n
esuturile moi de 40 de zile, iar n esutul osos mai mare de 25 de ani.
Toxicitatea plumbului este probabil datorat afinitii sale crescute pentru
membranele celulare i mitocondrii. Plumbul perturb activitatea mesagerilor
intracelulari dependeni de calciu i a proteinei kinazei la nivelul cerebral. n

21

plus plumbul stimuleaz formarea de incluziuni nucleare alternd expresia

genelor.
Sistemele i organele cele mai frecvent afectate de intoxicaia cu plumb
sunt sistemul nervos, cel hematopoetic i excretor. O posibilitate prin care
plumbul acioneaz asupra sistemului nervos central este aceea a interferrii
cu unii neurotransmitori.
Simptomatologia intoxicaiei cu plumb la copii apare atunci cnd nivelul
sanguin atinge valori de 3,9 mol/l i se caracterizeaz prin dureri abdominale,
iritabilitate, urmate de letargie, anorexie, paloare (datorit anemiei). n cazurile
cele mai severe, apar convulsiile, coma i moartea, datorate edemului cerebral
generalizat i a insuficienei renale.
Intoxicaia cronic, subclinic (plumbemie mai mic de 1,4 mol/l), poate
provoca retard intelectual deficiene ale limbajului i performane colare
nesatisfctoare. Impactul este mai mare dac expunerea este de mai lung
durat i dac se produce n jurul vrstei de 2 ani.
La aduli, intoxicaia acut cu plumb apare cnd nivelul plasmatic
depete 3,9umol/L pentru o perioad de cteva sptmni, iar
simptomatologia este dominat de durerile abdominale, cefalee, iritabilitate,
dureri articulare, fatigabilitate, anemie, neuropatie periferic, tulburri de
memorie i de concentrare. Encefalopatia este rar la adult dar un lizereu
gingival poate apare dup expunerile la nivele mari de plumb. Expunerea
cronic la adult este asociat cu nefrit interstiial, afeciuni tubulare,
hiperuricemie cu risc crescut de a face gut, scderea ratei de filtrare
glomerular i insuficien renal.
Monoxidul de carbon gaz incolor i inodor dac nu este combinat cu
substane colorate sau mirositoare. Se produce prin arderea incomplet, n
special a produselor petroliere, cum este benzina. Dei este un agent chimic el
induce modificri hipoxice de tipul deprivrii de oxigen. Datorit afinitii mari
pentru hemoglobin (de 300 de ori mai mare dect a oxigenului) formeaz
rapid o legtur stabil cu aceasta mpiedicnd legarea oxigenului. Cantiti
minime de monoxid de carbon duc la formarea carboxihemoglobinei (produsul
rezultat n urma legrii de hemoglobin).
Simptomatologia intoxicaiei cu monoxid de carbon este dominat de
cefalee, grea, vrsturi, fatigabilitate. Sunt expui intoxicaiei cu monoxid de
carbon :
cei care respir un aer intens poluat de ctre automobile sau furnale
fr filtre eficiente;
minerii, pompierii sau mecanicii de automobile;
fumtorii de igri de foi, igarete sau pip.
Fetuii sunt expui unui risc cu totul deosebit de a face intoxicaie cu
monoxid de carbon datorit faptului c nivelul carboxihemoglobinei fetale este
cu 10-15% mai mare dect cel al mamei.

22

Alcoolul istoria abuzului de alcool este tot att de veche ca i istoria

omenirii. Primele referiri cu privire la asocierea abuzului de alcool i afectarea
hepatic le gsim n vechi manuscrise indiene. Vesalius, n secolul XVI, este
cel care face primele observaii anatomice cu privire la aceast asociaie, iar
Heberden n 1782 scria : ,,cauza cea mai comun a cirozelor hepatice este
consumul exagerat de buturi spirtoase, care lezeaz n mod specific ficatul.
n organism alcoolul exercit dou aciuni diferite : pe de o parte
afecteaz direct funcia sistemului nervos central, iar pe de alt parte este
metabolizat la nivel hepatic furniznd calorii ce sunt utilizate de organism i n
felul acesta este considerat drept o surs de energie.
Efectele majore ale intoxicaiei acute cu alcool se rsfrng n principal
asupra sistemului nervos central, dar induc i modificri reversibile la nivel
hepatic i gastric. Modificrile hepatice iniiate de acetaldehid includ :
infiltrarea gras, mrirea de volum a ficatului, perturbarea transportului
microtubular i secreia proteinelor, perturbarea oxidrii acizilor grai, creterea
rigiditii membranare i uneori chiar necroza hepatocitelor. La nivelul SNC
alcoolul are un efect depresor asupra structurilor subcorticale inducnd
perturbarea activitilor motorii i intelectuale.
Alcoolismul cronic este strict corelat cu creterea valorilor tensiunii
arteriale, a incidenei pancreatitei acute i cronice, apariia atrofiilor musculare,
a modificrilor majore n metabolismul intermediar, inducerea hepatitei cronice
i a cirozei alcoolice.Din rndul etilicilor cronici care consum o cantitate de
alcool mai mare de 140 g zilnic, pentru o perioad de peste 5 ani, 1/3 fac
hepatit cronic, iar dintre acetia peste 33% dezvolt o ciroz alcoolic.
Metabolizarea alcoolului are loc n cea mai mare parte la nivelul ficatului
(peste 95% ). Dup ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului i
al intestinului subire iar apoi este distribuit n toate esuturile i umorile
organismului, n funcie de concentraia sa sanguin. Cea mai mare parte
ajunge ns la ficat pe calea circulaiei portale, unde este metabolizat cu
ajutorul a trei sisteme : dou localizate n citosol (alcooldehidrogenaza i
catalaza ) i sistemul microzomal de oxidare a alcoolului.
Calea major este mediat de alcooldehidrogenaza(ADH), enzim ce
oxideaz alcoolul n acetaldehid. Aceasta este scindat mai departe de
aldehidehidrogenaz n acetil CoA i n acetat, care vor fi integrate n ciclul
Krebs mitocondrial rezultnd produii finali ( CO2 i H2 O ).
Catalaza intervine n scindarea alcoolului n acetaldehid numai cnd
ADH este insuficient. Aciunea catalazei se desfoar la nivelul microzomilor
n prezena apei oxigenate.
Lista agenilor chimici, care pot produce afectri celulare, tisulare sau
chiar funcionale, este impresionant iar aciunea lor poate fi direct, imediat
sau prin efect cumulativ. Exemplele de mai sus vin doar s arate importana
unor ageni chimici ( metale grele, lichide toxice sau gaze ) i pun n eviden

23

unele mecanisme patogenice (specifice fiecrui agent chimic n parte )

implicate n producerea bolii.
n general orice substan chimic poate determina mbolnviri n funcie
de :
- concentraia ei n mediul intern (astfel glucoza sau clorura de
sodiu nu sunt considerate toxice, dar administrarea lor n cantiti
mari perturb valorile presiunii osmotice din spaiile extracelulare,
care determin n consecin perturbri severe ale funciilor
celulare i chiar moartea);
- particularitile reactive ale substanei cu diverse componente
funcionale celulare (enzime, hemoglobin, acizi nucleici etc.);
- capacitatea organismului de a degrada, detoxifia i elimina
agentul chimic;
- de ptrunderea unic sau repetat a dozelor mici, referindu-ne cu
deosebire la efectele cumulative ale substanelor toxice din
diversele ramuri ale industriei i chiar ale medicamentelor.
3.Factorii biologici
Organismul uman este supus n mod permanent tendinelor agresive din
partea altor forme de organizare a materiei vii. ncepnd cu structurile
macromoleculare organice, care ptrund nedigerate n mediul intern i joac rol
de antigeni, continund cu formele submicroscopice de virusuri i terminnd cu
paraziii din clasa nematodelor, toate pot determina boli.
n general potenialul patogen al unui microorganism depinde de :
- patogenitatea sau virulena microorganismului; puterea de
invadare i de distrugere celular a organismului gazd;
- producerea de toxine;
- inducerea unor reacii de hipersensibilitate.
4.Factorii sociali
Persoana uman, n ntreaga ei complexitate psihic, nu poate fi dect
rezultatul interaciunii dintre ereditate i mediul su de via, inclusiv cel
social.Tot mai mult n zilele noastre factorii i condiiile care decurg din modul
de organizare social, nivelul de dezvoltare tehnico-material i spiritual, se
rsfrng asupra strii de sntate.
Suprasolicitarea
fizic
i
intelectual,
Subalimentaia
sau
supraalimentaia, precum i eforturile de adaptare psihic i intelectual
determin dereglri metabolice i funcionale fie prin efecte directe
(subalimentaia, supraalimentaia, efort fizic i/sau intelectual, sedentarismul),
fie indirect prin dereglarea mecanismelor de integrare neuroendocrin i

24

comportamentele (boli psihice, boala ulceroas, unele forme de hipertensiune

arterial etc.) specifice omului.
Un loc aparte n rndul factorilor sociali l ocup uzul drogurilor
psihotrope. Cele mai utilizate par a fi marihuana, cocaina i heroina.
Introducerea lor n categoria factorilor sociali este datorat mprejurrilor n
care indivizii ncep consumul de droguri. Acestea sunt strict legate de factorii
sociali (anturaj, decepii, suprasolicitare etc.).
EVOLUIA BOLILOR
Dependent de natura agentului etiologic (toxic, infecios, mecanic etc.),
de intensitatea i de durata aciunii sale, de caracterul local sau general al
agresiunii, de intervenia concomitent a altor factori i n strns relaie cu
capacitatea de adaptare a sistemelor funcionale, bolile pot prezenta
caracteristici evolutive diferite.
Dei fenomenul studiat (boala) se prezint att de complex, se pot totui
deosebi unele etape caracteristice n evoluia lui.
a) perioada de laten mai este denumit i perioada de incubaie
n funcie de natura agentului patogen poate dura de la cteva
secunde (otrvuri, traumatisme puternice) pn la cteva zile
(virusuri, unele bacterii) sau sptmni (hepatit, sifilis) sau chiar ani
(radiaiile ionizante). ncepe odat cu momentul aciunii agentului
patogen i dureaz pn cnd apar primele simptome manifeste de
boal. De cele mai multe ori este asimptomatic.
b) Perioada prodromal dureaz n general puin. ncepe odat cu
primele semne manifeste de boal, cuprinznd att manifestrile
specifice agentului patogen ct i manifestrile clinice nespecifice
(indispoziie general, cefalee, astenie, anorexie, subfebr, etc.).
Sfrete odat cu apariia tuturor manifestrilor caracteristice bolii.
c) Perioada de stare este variabil ca durat avnd o ntindere
limitat (8-10 zile n rujeol, 4-6 sptmni n hepatite, etc.). Dureaz
de la apariia tuturor manifestrilor caracteristice bolii pn la
nceputul declinului lor.
d) Perioada de convalescen ncepe cnd simptomele clinice
specifice bolii ncep s scad din intensitate i dureaz pn la
vindecarea complet.
n general aceast stadializare, foarte caracteristic bolilor infecioase,
este ntlnit n majoritatea bolilor dar, de multe ori, este greu de definit fiecare
faz n parte, fie datorit faptului c unele faze sunt foarte scurte iar trecerea
de la o faz la alta se face foarte rapid, fie datorit faptului c trecerea de la o

25

faz la alta se face insidios. Procesul morbid se poate termina prin vindecare,
cronicizare sau moarte.
SANOGENEZA (vindecarea)
Boala se poate termina prin vindecarea complet, adic cu restabilirea
deplin a funciilor tulburate i dispariia total a leziunilor organice. Este vorba
de aa numita vindecare cu restitutio ad integrum.
n alte situaii vindecarea poate fi parial, cu persistena unor leziuni
organice datorate nlocuirii unei pri a parenchimului funcional cu un esut de
scleroz, ceea ce va duce la apariia unui anumit grad de insuficien
funcional a organului lezat.
Uneori, datorit mecanismelor compensatorii, aceast insuficien
funcional nu apare n repaus sau n timpul solicitrilor cotidiene, dar n alte
cazuri ea se poate manifestata chiar i n aceste condiii (22).
PATOGENIA GENERAL A BOLILOR
n timp ce etiologia caut s stabileasc cine produce boala, patogenia
(pathos=suferin; genesis=a produce, a genera) urmrete s lmureasc
cum i de ce factorii etiologici duc la apariia bolilor.
Pornind de la analiza tuturor cunotinelor acumulate cu privire la
mecanismele de producere a bolii, patogenia general sistematizeaz i
generalizeaz aceste date n vederea cunoaterii modului de apariie, a
particularitilor de evoluie spre vindecare sau spre moarte. Cu alte cuvinte,
patogenia general se ocup cu studiul mecanismelor cele mai generale care
iniiaz apariia i evoluia modificrilor metabolice, funcionale i lezionale
locale; la nivelul sistemelor funcionale sau a ntregului organism comune unor
boli, unor dereglri homeostatice, precum i a unor semne clinice.
Astfel n toate afeciunile se ntlnesc reacii neuro-vegetative, endocrine
i modificri biochimice celulare. Exist desigur reacii specifice pentru fiecare
boal n parte; indiferent ns de modul n care apare boala, organismul
reacioneaz ca un tot. Reaciile de rspuns la diversele agresiuni depind n
fiecare caz de particularitile reactive ale organismului, particulariti ce sunt
condiionate genetic dar care sunt exprimate de constituia sau terenul fiecrui
individ n parte.
n trecerea fazic de la sntate la boal i apoi iar la sntate, se
produc o serie de reacii oscilante pn cnd se reinstaleaz o nou stabilitate,
reacii ce trec de la fiziologic la patologic i apoi iar la fiziologic. Reglarea
acestor reacii, care n stare normal este o reglare de constan devine n
stare patologic o reglare de tendin.

26

n cadrul eforturilor fcute de-a lungul timpului n direcia cunoaterii i

nelegerii modalitilor de producere a bolilor, corespunztor nivelului de
cunoatere n domeniul biologiei i medicinii dependente de progresele epocii
date n chimie, fizic etc. i de influena concepiilor filozofice au fost
elaborate numeroase teorii patogenice.
Dintre concepiile patogenice actuale, cu un caracter integralist, atrag
atenia cteva, prin faptul c ele sesizeaz unele aspecte importante care au
contribuit la nelegerea mai bun a principalelor mecanisme de producere a
bolilor.
SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE ( SGA )
Acest concept a fost elaborat de Hans Selye (1907-1982), endocrinolog
canadian, nscut la Viena; director i profesor la Institute of Experimental
Medicine and Surgery, University of Montreal, 1945-1976, recunoscut nc din
timpul vieii ca ,,printele stresului. n aceast teorie patogenic Selye face
distincia fundamental ntre reaciile adaptative specifice i cele nespecifice,
definind stresul drept suma rspunsurilor nespecifice la orice solicitare i care
se evideniaz n SGA.
n 1911, Cannon i De La Paz au observat creterea cantitii de
adrenalin n sngele pisicii speriate de un cine, ceea ce i va permite ajustri
fiziologice, ca rspuns imediat la pericolul aprut, dnd posibilitatea lurii unei
atitudini de lupt sau de fug. Autorii au numit aceast stare fiziologic reacie
de urgen. Dezvoltnd i generaliznd fenomenele fiziologice aprute n
cursul reaciei de urgen, Cannon, n 1935, subliniaz existena unor limite n
posibilitatea de compensare a organismului fa de stresul critic, att n
intensitate ct i n durat. n lucrrile sale Cannon folosete pentru prima dat
termeni ca Great emotional stress i time of stress.
Popularizarea termenului ncepe ns n lucrrile lui Hans Selye care n
1946 folosete termenul de stres n sens biologic.
Din punct de vedere al implicrii n patologie, dup Coculescu i
Ptrcanu (1989), stresul trebuie neles att ca favorizant al mbolnvirilor,
ct i ca rezultat al prezenei bolii.
Definiia stresului, n sensul coninutului, este tot att de dificil de
realizat ca nelesul acordat :
- sresul ca tensiune sau for aplicat asupra organismului;
- stresul ca rspuns fiziologic al organismului aflat sub aciunea
unui stresor;
- stresul n contextul psihologic descris ca fiind incapacitatea de a
nfrunta anumite evenimente din mediul nconjurtor.

27

Pe baza a numeroase experiene Selye a artat c organismul rspunde

la aciunea diverilor stimuli nu numai prin reacii specifice dar i prin reacii
nespecifice, ntotdeauna aceleai, indiferent de natura agentului etiologic.
Agenii etiologici care determin desfurarea acestui sindrom sunt
denumii ,,ageni stresani - stressors, iar totalitatea reaciilor nespecifice, din
partea sistemelor funcionale, care apar i nsoesc reaciile specifice de
adaptare, contureaz Sindromul General de Adaptare.
n teoria sa, Selye d un neles aparte termenului de stres, care cu
acest sens a fost preluat aproape n toate limbile, iar concepia sa despre
adaptarea organismelor a devenit sinonim cu teoria despre stres. n lucrrile
sale, Selye definete stresul ca ,,rspuns nespecific al organismului la orice fel
de solicitare. Deci, agenii stresani din mediul intern sau extern care
acioneaz asupra organismului i determin un rspuns, realizeaz o stare de
stres. Iniial, Selye a crezut c a descoperit un nou hormon sexual. Injectnd
extract ovarian pur n peritoneul obolanilor el a observat apariia unor
modificri structurale: hipertrofia corticosuprarenalei, atrofia timusului i a altor
structuri limfoide, hemoragii la nivelul tractului gastro intestinal.
Curnd, Selye descoper c aceast triad de manifestri nu este
specific extractului ovarian ci obolanii dezvolt aceste simptome i atunci
cnd sunt folosite alte extracte de organe (rinichi, piele, splin etc). Mai mult
dect att, face constatarea c simptomatologia descris apare cu
preponderen atunci cnd extractele sunt mai purificate. n culmea disperrii,
posibilitatea descoperirii unui nou hormon este aproape exclus, ncearc
ideea c extractele impure de fapt realizau un fenomen de lezare. Pentru
confirmare injecteaz n peritoneul obolanilor formol n loc de extract tisular.
Dup 48 de ore, cnd animalele au fost disecate, s-a constatat un nalt grad de
hipertrofie a cortexului glandei suprarenale, de atrofie timicolimfatic i ulceraii
gastrointestinale. n faa acestui eec total, dup reconsiderri ale ntregului
experiment, constat ca organismul rspunde la orice fel de nox printr-o
reacie att de unitar, nespecific. El consider c i acest fapt n sine merit
studiat. Curnd Selye observ c acelai sindrom poate fi produs chiar i de
unii hormoni n stare pur (adrenalina, insulina ), de unii ageni fizici (cldura,
radiaii ionizante, traumatism, zgomot sau lumin puternic), hemoragie, durere
sau activitate muscular forat, stimuli nocivi pe care el i denumete
stressors ageni stresani. De fapt, n urma unui ir ntreg de experiene,
Selye susine c : nu am ntlnit vreun efect nociv care s nu provoace
sindromul respectiv.
Stresul este rspunsul nespecific al organismului fa de orice fel de
suprasolicitare, n cadrul cruia se descriu: factorul stresant i reacia organului
fa de acesta.
Se disting trei tipuri de ageni nocivi:
a. somatici: - cald, rece, zgomot, traumatisme, durere, infecii
etc.;
28

psihici: - frica, suprarea, persecuia, anxietatea, pericolul,

singurtatea, suprasolicitarea informaional i decizional,
dezamgirea etc.;
c. sociali: - dificulti la serviciu, probleme n cadrul relaiilor
interumane i sociale, izolarea, dezrdcinarea, emigrarea,
exilul etc.
b.

Reacia de aprare i adaptare

Are o serie de caracteristici generale, pentru toate organismele,
indiferent de specie, exprimnd declanarea acelor mecanisme fiziopatologice
necesare blocrii, anihilrii sau nlturrii stresorului. Deoarece manifestrile
metabolico-funcionale i clinice sunt identice, dup cum identic este i
evoluia lor fazic, stresul este definit ca o reacie nespecific a organismului.
Totalitatea reaciilor nespecifice, de sistem, care apar n cadrul S.G.A.,
ca rspuns la diferii ageni stresani, se caracterizeaz prin: hipertrofia
corticosuprarenalelor cu secreie crescut de corticoizi; hemoragii i ulceraii la
nivelul tractului gastro-intestinal; involuie timico-limfatic; leucocitoz cu
eozinopenie; hiperglicemie.
Sindromul general de adaptare prezint o evoluie stadial, dependent
de modificrile neuro-vegetative i endocrine (mai cu seam a sistemului
simpato-adrenal i axului diencefalo-hipofizo-corticosuprarenal), distingndu-se
trei stadii: reacia de alarm; stadiul de rezisten; stadiul de epuizare (22).
Se pare c cele mai multe manifestri ale SGA, dac nu toate, prezint
cele trei stadii:
1.- Reacia de alarm ncepe odat cu aciunea agentului stresant
care joac rol de trigger asupra epifizei i a sistemului nervos simpatic. n acest
stadiu, dup o perioad scurt de dezechilibru, sunt mobilizate imediat
resursele de aprare-adaptare. ntr-o prim etap n acest stadiu pot fi
identificate fenomene de oc: hipotensiune, hipotermie, hemoconcentraie,
edem, hipocloremie, creterea permeabialitii capilare, depresiunea sistemului
nervos, urmate ntr-o etap imediat urmtoare de fenomene de contraoc:
hipertrofie i hipersecreie corticosuprarenalian nsoite de descrcarea
masiv de ACTH, eozinopenie, hipercloremie etc. n aceast faz modificrile
i dezechilibrele aprute nu depesc limitele homeostazice. Cele mai
importante modificri adaptative intereseaz att sistemul nervos vegetativ
simpatic ct i sistemul adrenergic.
2.- Stadiul de rezisten ncepe odat cu aciunea hormonilor
corticosuprarenalieni (cortizol), norepinefrinei i epinefrinei. Se caracterizeaz
printr-o cretere a rezistenei organismului fa de agentul stresant care a
determinat S.G.A. i o limitare a posibilitilor de rspuns nespecific la agresiuni
din partea altor ageni stresani.

29

Se intensific participarea factorilor neuro-endocrini catabolizani dar i a

celor anabolizani prin descrcarea important de hormoni glucocorticoizi,
mineralocorticoizi i androgeni.
Modificrile induse de agentul stresant tind s depeasc limitele
homeostatice i n funcie de promptitudinea i eficiena mecanismelor
adaptative se poate reveni la starea homeostazic sau se trece n stadiul
urmtor.
3.- Stadiul de epuizare nu este un stadiu obligatoriu. Acest stadiu
caracterizeaz perioada de sfrit a bolii, cnd att reaciile implicate n
rezistena nespecific ct i cele implicate n rezistena specific, scad ducnd
la falimentul capacitii reactive i n final la moarte.
Sindromul general de adaptare are meritul de a descrie un mod de
reactivitate nespecific a organismului fa de unii ageni cauzali cu intenia de
a menine sau restabili homeostazia morfo-funcional a organismului.
Dei n cadrul sindromului general de adaptare Selye situeaz n plan
central modificrile axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, n care
CRH (corticotropin releasing hormone) i cortizolul sunt considerai adevrai
hormoni de stres, acesta nu trebuie suprapus stresului datorit faptului c
organismul nu reacioneaz ntotdeauna prin paternul S.G.A. n faa oricrui tip
de agent stresant.
Selye definete stresul ca un dezechilibru biochimic sau fizic a lichidului
celular sau tisular datorat modificrilor ambientale exterioare sau din interiorul
organismului, modificri ce necesit un rspuns capabil s acioneze mpotriva
acestui dezechilibru.
S-a demonstrat c stresul este un nsoitor inevitabil al vieii. Lipsa
solicitrilor determin n timp o deteriorare progresiv a funciilor psihice i
fizice. Se deduce c stresul nu caracterizeaz ntotdeauna ceva duntor i din
aceast cauz s-au definit noiunile de eustres i distres.
Eustresul definete reaciile ce asigur rezistena i meninerea
homeostaziei. n categoria eustresului sunt incluse fenomenele plcute: rsul,
satisfacia, succesul, etc. care Eustresul implic uneori modificri neuroumorale mai importante dect stresul fizic sau psihic. se produce creterea
secreiei de endorfine (neurohormon modelator al plcerii).
Distresul definete reaciile disproporionate care dezorganizeaz
capacitatea de adaptare, induce un potenial nociv pentru organism i provoac
boala. Un astfel de stres este considerat cauz a mbolnvirii i mbtrnirii.
Pe baza definiiei de mai sus Selye identific trei componente distincte
ale stresului fiziologic:
1. agenii stresani exo sau endogeni care iniiaz dezechilibrul;
2. modificrile chimice sau fizice produse de agenii stresani;
3. reacia de rspuns a organismului la aceste modificri.
Ali cercettori au artat c rspunsul la stresul fiziologic apare de
asemenea n stresul psihic ori emoional.
30

Mai trziu, n 1971, ali cercettori, printr-o serie de experimente

demonstreaz c apariia S.G.A. este dependent de factori psihologici care
nsoesc agenii stresani. Ei demonstreaz c o serie de factori incluznd
grade diferite de disconfort, necazuri, suprri pot fi implicai n apariia
rspunsului fiziologic la stres (54). Cercetrile fcute n ultimi 25 de ani au
artat o sensibilitate remarcabil a epifizei i corticosuprarenalelor la factori
emoionali, psihologici i sociali. n urma acestor noi date o serie de fiziologi au
nceput s nu mai accepte ipoteza rspunsului nespecific elaborat de Selye, n
special datorit faptului c este incompatibil cu principiile fiziologice ale
homeostaziei.
Homeostazia a fost definit de ctre Cannon ca suma proceselor prin
care organismul i menine o compoziie relativ constant. Aceast teorie a
evoluat n timp ajungndu-se astzi la ipoteza c homeostazia reprezint suma
proceselor prin care organismul i menine echilibrul dinamic.
Prin prisma acestor noi teorii rolul rspunsului la stresul fiziologic este
acela de a menine acest echilibru dinamic al organismului.
Rspunsul la stres implic:
1. sistemul nervos vegetativ simpatic;
2. sistemul endocrin - hipofiza i corticosuprarenala;
3. sistemul imun.
Rspunsul la stres apare atunci cnd un agent stresant este prezent n
organism sau este perceput de acesta.
n explicaia sa asupra rspunsului la stres Selye propune doi factori
care determin acest rspuns:
- proprietile agentului stresant,
- condiionarea individului de a fi stresat.
Majoritatea stresorilor produc att rspunsuri specifice ct i nespecifice.
Rspunsurile specifice alerteaz individul asupra prezenei agentului stresant,
n timp ce rspunsurile nespecifice, care implic rspunsuri neuro-endocrine,
precum creterea activitii sistemului nervos vegetativ, acioneaz n sensul
meninerii sau restabilirii normalului i sunt independente de rspunsul specific.

31

STRES

Sistem nervos

Sistem
endocrin

Sistem imun

Fig. 1. Schema interaciunii dintre sistemul nervos, endocrin i imun (Mc Cance,1998) .

Abilitatea aceluiai agent stresant de a produce rspunsuri diferite sau

chiar mbolnviri la indivizi diferii arat capacitatea de adaptare individual sau
aa cum o denumea Selye factor condiionat. Aceti factori condiionai pot fi
interni (predispoziie genetic, vrst, sex, etc.) sau externi (expunerea la
ageni ambientali, tratament cu anumite droguri, factori dietetici, etc.).
Manifestrile rspunsului la diferii ageni stresani reflect n cea mai
mare parte, aspectele nespecifice ale rspunsului la stres. Aceste rspunsuri
includ sistemul nervos vegetativ, sistemul endocrin, sistemul imun i sistemul
muscular i osos. Integrarea acestor rspunsuri, care apar la nivelul sistemului
nervos central este echivoc i complex. Ea se bazeaz pe comunicri ntre
cortexul cerebral, sistemul limbic, talamus i hipotalamus, i formaiunea
reticulat. Talamusul funcioneaz ca un releu pentru impulsurile care vin din
toate regiunile corpului i are o importan deosebit n sortarea i distribuirea
impulsurilor senzoriale. Formaiunea reticulat moduleaz tulburrile mentale,
activitatea sistemului nervos autonom i tonusul muchilor scheletici (56).
Hipotalamusul moduleaz att rspunsul sistemului endocrin ct i a
sistemului nervos autonom. Sistemul limbic este implicat n rspunsul
emoional (team, furie, confuzie, suprare).

32

Rspunsul sistemului nervos autonom

Manifestrile rspunsului sistemului nervos autonom n stres au fost
denumite rspunsul de lupt sau fug. Acesta este cel mai rapid rspuns la
stres i reprezint de fapt un rspuns de supravieuire. n faa unui pericol
alternativa este clar: fuge sau lupt. Frecvena cardiac i cea respiratorie
cresc, minile i picioarele devin umede, pupilele se dilat, gura devine uscat,
activitatea tractului gastrointestinal scade. Sistemul nervos autonom este i el
implicat dar n situaii mai puin periculoase; de exemplu el controleaz
rspunsul circulator al activitilor curente precum trecerea de la poziia eznd
sau culcat la poziia ortostatic.
Rspunsul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
Acesta este de fapt rspunsul care regleaz nivelul cortizolului
plasmatic. Producia de cortizol de ctre suprarenal se afl sub controlul
hormonului adrenocorticotrop (ACTH ) secretat de hipofiza anterioar. Secreia
de ACTH la rndul ei este controlat de corticotropin releasing hormon (CRH)
eliberat de hipotalamus. Influena emoiilor i a stresului asupra produciei de
cortizol este n mare msur realizat de ctre sistemul nervos central prin
intermediul hipotalamusului. Cortizolul este implicat n meninerea constant a
nivelurilor plasmatice ale glucozei, faciliteaz metabolismul lipidic, i
moduleaz funciile sistemului nervos central. n plus cortizolul afecteaz
urnoverul mineral la nivelul osos, hematopoieza, funciile musculare, rspunsul imun
i funcia renal (48).
Reacia organismului la factorii de stres nu se limiteaz numai la axul
hipotalamo-hipofizo - corticosuprarenal, ci vor fi antrenate i celelalte glande
endocrine. Hormonul de cretere i prolactina eliberai de hipofiza anterioar
sunt crescui n diferite situaii de stres (cateterism cardiac, terapie cu
electroocuri, gastroscopie, intervenii chirurgicale, febr, exerciii fizice intense
etc). de asemenea s-a asociat creterea valorilor somatotropului i n cazul
stresului psihic (examene, vizualizarea filmelor de aciune cu scene de violen,
naintea eforturilor fizice deosebit de grele etc). Supunerea ndelungat la
stimuli stresani (stres cronic) duce la scderea nivelelor plasmatice ale
hormonului de cretere. Datorit prezenei receptorilor specifici pentru GH pe
membrana limfocitar acest hormon este implicat i n rspunsul imun.
Prolactina ca un mesager secundar pentru interleukina 2, are i un efect
potenator asupra activitii i diferenierii limfocitelor B.
Rspunsul imun
Foarte multe stri morbide sunt n prezent asociate cu perturbri imune n
condiii de stres. Mecanismul prin care stresul induce perturbarea rspunsului imun
nu este nc pe deplin elucidat. Experimente din ultimii ani sugereaz c rspunsul
imun, sistemul nervos i cel endocrin prezint interrelaii strnse prin intermediul
neurotransmitorilor, neuropeptizilor i al produilor celulari din imunitate.

33

Diferite componente ale rspunsului imun sunt potenial afectate de toi

produii neuro-endocrini cunoscui aa cum i invers, produii celulari ai rspunsului
imun, citokinele, au efecte asupra sistemului nervos i endocrin.
Concepia cortico-visceral - elaborat de Pavlov i coala rus de
fiziologie, acord importana major consecinele pe care le au dereglrile
proceselor fundamentale (excitaie i inhibiie) de la nivelul scoarei cerebrale.
Plecnd de la experimente efectuate pe cini i apoi dup eforturi de
transpunere a rezultatelor la om, s-a emis ipoteza conform creia mecanismul
patogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conform acestei teorii se nelege c n
condiii de suprasolicitare, brutal sau moderat dar prelungit, a proceselor de
excitaie sau inhibiie, se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintre
aceste dou procese, fapt ce provoac tulburri ale corelaiei corticosubcorticale care se rsfrng asupra metabolismului celular general i a
activitii sistemelor funcionale, prin dereglarea mecanismelor de integrare
nervos-vegetativ i endocrin. n clinic, aanumitele boli cortico-viscerale
(ulcerul gastro-duodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar apare n condiiile de
suprasolicitare generate de mediul social neprielnic (suprasolicitri nervoase,
emoii negative prelungite, eforturi de adaptare la condiiile sociale n plin
evoluie etc) la care trebuie adugate particularitile constituionale
nevrotigene. Ca viziune integrativ despre organism, n lumina acestei
concepii se consider c nu exist boli locale, ci numai boli generale.
Concepia sindromului de iritaie vegetativ (Relly) pune accentul pe
modificrile
vegetative
simpato-adrenale
i
parasimpatice
asupra
microcirculaiei care ar determina modificarea debitului sanguin i a
permeabilitii vasculare cu producerea de tulburri metabolice locale ce duc la
modificri distrofice, acumulare de ap i electrolii n spaiul interstiial i chiar
producerea de leziuni (ulceraii, infarctizare, necroz).
Pornind de la aceast concepie, pe care o combin cu elemente din
Sindromul General de Adaptare, elaborat de Sellye, Laborit dezvolt teoria
agresologic a bolilor. El consider c n tabloul bolii trebuie s deosebim
sindromul lezional manifestat prin alterri locale i sistemice i sindromul
reacional manifestat prin reacii de aprare/compensare locale i generale.
Sindromul care urmeaz unei agresiuni este caracterizat printr-un dezechilibru
postagresiv i prin eforturile organismului de reechilibrare. n ansamblu se
poate vorbi c apare o Reacie Oscilant Postagresiv (ROPA) numit i
Reacia Sistemic Postagresiv (RSPA) n care se poate distinge o reacie
neuro-vegetativ i una endocrin, manifestate iniial printr-o faz catabolic
urmat imediat de una anabolic.
Concepia psihosomatic admind omul ca fiin tridimensional,
trebuie s recunoatem importana factorilor psihici i a celor sociali n geneza
bolii. Concepia psihosomatic urmrete punerea n eviden a rolului
factorilor psihici n patogenia bolilor somatice, dar totodat, studiaz
mecanismele de transpunere a tulburrilor psihice n simptome somatice.
34

Posibilitatea ca un conflict psihic s genereze boli somatice este

condiionat n mare msur de teren, care la rndul su depinde de factorii
genetici, ca i de condiiile n care s-a dezvoltat individul. Prin somatizarea unui
afect se neleg fenomenele neurovegetative, circulatorii, respiratorii,
hormonale, etc. ce nsoesc orice stare afectiv. Conflictul psihic determin
tulburri generalizate.
Concepia leziunii biochimice Leziunea biochimic este consecina
unei alterri moleculare, a unor proteine structurale (colagen, esut elastic) sau
funcionale (de membran, receptor, hormon) sau a unor sisteme enzimatice.
Leziunea biochimic primar const n absena, diminuarea sau
creterea activitii unor enzime sau orice perturbare a activitii sale i
reprezint punctul de plecare a unui proces patologic. n patologie leziunea
biochimic
poate
interesa
preponderent
una
din
componentele
microcosmosului celular (membran celular, lizozomi, mitocondrii, reticul
endoplasmatic ribozomi etc).
Se susine c n patologia clinic rolul cel mai important ar revenii
leziunii enzimatice fapt ce a dus la descrierea unui grup aparte de afeciuni
enzimopatiile. Ele se produc prin:
1. dereglarea sintezei enzimelor: enzima poate fi scazut sau absent
datorit unui deficit genetic;
2. dereglarea activitii: enzima poate fi inhibat de un agent chimic,
datorit unui deficit de Co-enzim sau a unui deficit de substrat;
3. intensificarea activitii sau degradrii enzimatice.
Specificitatea morbid, aa cum este ntlnit n clinic, este
determinat ndeosebi de sediul tisular sau visceral n care predomin leziunea
biochimic.
De exemplu la nivelul mucoasei gastrice, leziunea biochimic va
determina tulburarea sintezei de HCl, mucus, ducnd la apariia unui sindrom
de hiper-sau hipoaciditate.
Proteinele de stres.
Cnd celulele i esuturile sunt expuse la diferii stimuli, ele rspund
printr-o producere rapid a unui set, nalt conservat, de proteine numite HSP
(Heat Shock Proteins - denumire susinut de Lindquist i Kumar n 1992).
Numele de HSP pornete de la faptul c iniial, aceste proteine au fost
descoperite dup inducerea ocului caloric, hipertermic .
Datorit caracterului generalizat al rspunsului de producere i apariie a
HSP dup contactul cu diferii stresori, unii cercettori (Gonzalez) folosesc
termenul de proteine de stres (PS).
Cretere expresiei proteazelor bacteriene, sugereaz existena unei
suprasarcini pentru sistemul celular proteolitic. Prezena unor proteine

35

denaturate i necesitatea de a le nltura din interiorul celulei este adevratul

semnal pentru inducerea HSP.
Cea mai mare parte dintre HSP sunt constitutiv exprimate n celule i
sunt rspunztoare pentru creterea i diferenierea celular.
Creterea expresiei HSP depinde de activitatea metabolic a celulei,
fiind foarte nalt n celulele care au rol secretor sau sunt n cretere. De
asemenea n celulele infectate cu virusuri litice, n care se impune o sintez
crescut a proteinelor, expresia HSP este crescut.
Cnd celula este supus unui stresor, "mainria" de sintez proteic
sau maturarea sistemelor proteice este modificat pentru acumularea
proteinelor replicate, care rezult din inducerea unuia sau mai multor tipuri de
HSP. La nivel nuclear granulele pericromatiniene, reprezentnd forme
neprocesate ale HSP + ARN m, acumulate n nucleu, indic existena unor
modificri n ARN, cum ar fi asamblarea ribozomilor la nivelul nucleolilor i a
altor complexe ribonucleoproteinice. Agregarea acestor proteine aprute n
nucleoli se coreleaz, n acelai timp cu inhibarea procesrii ARN ribozomal i
biogeneza ribozomilor. Efectul asupra citoscheletului sau filamentelor
intermediare, distribuite ca o reea fin n citoplasm const n aglomerarea
acestor filamente i redistribuirea lor n form de colivie n jurul nucleului,
urmat de redistribuirea mitocondriilor i polizomilor ctre aceeai zon.
Observaiile de microscopie electronic apreciaz existena swellingului
mitocondrial, a cristelor proeminente i expansiunea spaiilor dintre criste,
fenomene, care reflect inhibarea funciei mitocondriale odat cu scderea
nivelului de ATP din celul, datorit stresului. Alterarea mainriei secretorii de
proteine este esenial n special la nivelul aparatului Golgi, care se
dezintegreaz i se fragmenteaz. Aceste modificri sunt reversibile. Pentru
aceeai perioad de timp nu se produce nici o modificare n celulele gliale.
Creterea expresiei HSP 70, dup ischemie, n neuronii piramidali ai
hipocampului este considerat ca dovad asupra posibilitii de stimulare a
expresiei diferitelor forme de HSP, de ctre diferii stresori, cu sublinierea c nu
toate HSP ar avea un efect protector n realitate (80).
Se insist tot mai mult asupra ipotezei conform creia alterrile
intracelulare datorit stresului sunt secundare alterrilor chimice i metabolice
ale fluidului din mediul nconjurtor extracelular.
Expresia genic
Modificarea expresiei receptorilor, ca rspuns al funciilor genice fa de
stres, se manifest n dou modaliti la fel de frecvente: creterea densitii
receptorilor 5HT, NMDA. (N metil D aspartat) Down regulation cu efect de
desenzitizare la stresori i creterea concomitent a toleranei ncruciate
(cross tolerance).
36

Variabilitatea genetic a mediatorilor endogeni, care constituie direciile

sau cile evolutive ce se deschid odat cu producerea contactului dintre
organism i stresor, guverneaz extinderea rspunsului la stres. Toate genele,
care codific proteinele implicate n transducia diferitelor cascade enzimatice
intra i extracelulare, sunt rspunztoare de diferenierile sau de variabilitatea
extraordinar interindividual observat n legtur cu rspunsul la stres(80).
Studiul genetic aprofundat i mai ales observaiile efectuate asupra
expresiei genice a diferiilor mediatori endogeni, a devenit extrem de important
pentru cercettori. Noile cunotine genetice au adus posibilitatea aprecierii
individualizate a riscului de dezvoltare a rspunsurilor anormale, aberante ale
unui organism la diferite forme de stresori. Datorit acestui fapt, unii pacieni
pot beneficia mai mult dect alii de strategiile antimediatori, cunoscute fiind
predispoziiile lor genetice de a elibera un nivel mai ridicat de mediatori la
semnalele transmise de stresori (22).

37

INFLAMAIA

Definiie: este o reacie de aprare complex, nespecific, dezvoltat

de organism n condiiile unei agresiuni localizate eficiente, care include
fenomene alterative, fenomene reacionale vasculo-exudative i proliferative i
fenomene reparatorii.
Inflamaia este un proces biochimic i celular care apare n esuturile
vascularizate, ca reacie de aprare, declanat de ptrunderea unor ageni
patogeni n esuturile organismului.
Cnd celulele sau esuturile sunt afectate, apare un rspuns rapid al
esuturilor nconjurtoare, acest rspuns fiind definit ca proces inflamator.
Inflamaia este o reacie vascular al crei rezultat este trecerea
plasmei, a substanelor dizolvate n ea i a celulelor sanguine din patul
vascular, n esutul interstiial din jurul ariei afectate , realizndu-se exudatul
inflamator.
Inflamaia este nespecific deoarece, indiferent de natura agentului
etiologic au loc aceleai tipuri de modificri. Secvena proceselor iniiate de
orice agent patogen inflamator la nivelul unui esut este predeterminat,
mecanismele nespecifice fiind identice. Rezultatul este eliberarea de mediatori
solubili, care vor aciona local i sistemic.
Cauzele inflamaiei sunt numeroase i variate. Este esenial de neles
c inflamaia i infecia nu sunt sinonime.
Infecia apare datorit prezenei unui microorganism viu n esuturile
organismului.
Clinic inflamaia local este caracterizat de patru semne i simptome
descrise nc din primul secol al erei noastre de ctre Celsius. Acestea sunt:
durerea (dolor), roeat (rubor), cldura (calor), tumefierea (tumor), la care se
adaug impotena funcional a organismului sau a regiunii afectate (functio
laesa).
Abia mult mai trziu, n secolul XIX, dup dezvoltarea microscopiei,
cercettorii au putut investiga modificrile celulare ale inflamaiei.
Julius Cohneheim a observat trei modificri caracteristice la nivelul
microcirculaiei (arteriale, capilare, venule) n zona afectat.
1. crete fluxul sanguin n zona afectat;
2. permeabilitatea vascular crete, rezultnd exudatul prin trecerea
plasmei, a proteinelor plasmatice din patul vascular n esuturi;
3. leucocitele ader de peretele intern al vaselor, apoi migreaz prin
peretele acestora spre locul afectat.
n contrast cu procesele imune, care sunt antigen-specifice i care au
memorie, procesul inflamator este nespecific deoarece se desfoar

38

aproximativ identic indiferent de stimuli i evolueaz de aceeai manier chiar

i la a doua expunere la acelai stimul.
Se vorbete despre un proces inflamator acut i unul cronic. Cel acut,
spre deosebire de cel cronic, este autolimitat i dureaz pn cnd agresiunea
ce a avut loc dispare.
Factori etiologici ai inflamaiei:
-microorganisme patogene (bacterii, virusuri, fungi, ricketsii, etc.);
-ageni fizici (radiaii, energie electric, frig, cldur, traume
mecanice,etc);
-substane chimice exogene (dextran, caolin) i endogene (acizi
biliari, uree n condiiile eliminrii lor pe alte ci dect cele
fiziologice);
-ischemia;
-produi rezultai din distrugeri tisulare;
-procese imune (autoimune);
-procese degenerative; proliferri reactive;
-proliferri neoplazice.
n condiiile unei reactiviti normoergice, deosebit de important pare a
fi cantitatea" agentului patogen. Pentru unii ageni etiologici, efectul este
dependent de doz: radiaiile ionizante n doze mici au efect antiinflamator, n
special n inflamaiile septice (fie pe baza unui efect bactericid, fie prin
modificarea funciilor leucocitare), pe cnd n doze mari au efect proinflamator
(prin alterarea permeabilitii capilare i membranare).
Clasificarea reaciilor inflamatorii se face dup mai multe criterii:
- fiziopatologic:
- localizat
- reacie sistemic inflamatorie
- de specificitate:
- nespecifice (banale)
- specifice (TBC, boala Hodgkin, imunologice)
- anatomo-clinic:
- alterative
- exudative (seroase, catarale, hemoragice, purulente)
- proliferative (granuloame)
- clinic:
- acute
- subacute
- cronice
- evolutiv:
- cu evoluie spre cronicizare
- cu evoluie spre vindecare- prin restitutio ad integrum
- prin cicatrizare: primar sau secundar
Reacia inflamatorie acut
Reacia inflamatorie acut ncepe cu afectarea tisular, produs prin:
traumatisme fore mecanice, de privarea de oxigen, de privarea de substae
nutritive, defecte imune sau genetice, ageni chimici, microorganisme,
39

temperaturi extreme, expunerea la temperaturi scute sau crescute, radiaii

ionizate (3). Procesul inflamator poate fi de asemenea declanat de celule
necrozate care pot fi self sau nonself provenite de la diverse microorganisme
sau paraziti mori. Spre deosebire de rspunsul imun, care necesit zile pentru
a se declana, efectele vasculare ale inflamaiei apar n secunde.
Modificri vasculare locale
Mai nti arteriolele din jurul locului afectat sufer o vasoconstricie
brusc. Dup scurta vasoconstricie reflex, urmeaz o faz de dilataie a
arteriolelor, capilarelor i venulelor postcapilare. Drept urmare crete debitul
sanguin local de aproximativ 10 ori i reprezint substratul hiperemiei locale
(rubor, calor). Fenomenul poate dura pn la 24 ore i este condiionat reflex i
umoral de mediatorii eliberai n focarul inflamator (tumor).
Concomitent are loc o cretere a permeabilitii capilarelor i venulelor i
se formeaz edemul local. Iniial creterea permeabilitii este redus i se
datoreaz doar vasodilataiei , permind ieirea extravascular a unui lichid cu
o concentraie redus de proteine, numit transudat.
Sub influena histaminei, serotoninei, i a altor mediatori ai inflamaiei, se
activeaz sistemul contractil intracelular al celulelor endoteliale, ele devin
globuloase i cresc spaiile intercelulare. Astfel proteinele plasmatice
(albumine, globuline, fibrinogen) trec prin peretele vascular n esuturile din jur
n cantitate mai mare i transudatul se transform n exudat (lichid inflamator
bogat n proteine).
Vasodilataia activ determin treptat o ncetinire a circulaiei sanguine,
iar dac injuria sau efectele ei persist , se transform n vasodilataie paralitic
cu staz local.
La aceste fenomene contribuie: scderea tonusului vascular local;
efectul compresiv al edemului inflamator asupra segmentului venular al
microcirculaiei, creterea vscozitii sngelui ca urmare a formrii edemului.
Toate aceste modificri, adugate la injuria tisular, activeaz coagularea i
favorizeaz producerea de microtrombi.
Simultan cu activarea coagulrii se stimuleaz i sistemul kininelor, cu
formarea bradikininei. Ea este raspunzatoare n cea mai mare parte de durerea
care insoete reacia inflamatorie
Toate modificrile vasculare locale n ansamblu determin dou grupe
de efecte:
-pe de o parte, prin staz i edem, contribuie la izolarea
procesului inflamator;
-pe de alt parte, prin scderea vitezei de circulaie local i
crterea permeabilitii favorizeaz constituirea infiltratului
leucocitar inflamator.
Aspectele clinice locale ale inflamaiei acute sunt consecina
40

modificrilor vasculare:
-calor (cldura) i rubor (eritemul) se datoreaz vasodilataiei
-tumor (tumefacia) se produce prin edem
-dolor (durerea) este consecina presiunii exercitate de exudat pe
terminaiile nervoase.
-functio laesa (alterrile funcionale ) prin modificrile inflamatorii
locale i edemul local, n special.
Dilataia arteriolar crete presiunea n microcirculaia regional care
duce la trecerea plasmei i celulelor sanguine n esuturi i apariia exudatului.
Exudatul duce la apariia edemului i a tumefaciei locale.
Pe msura ce plasma prsete patul vascular trecnd n esuturi
sngele devine mai vscos i fluxul sanguin n regiunea respectiv scade.
Leucocitele migreaz ctre pereii vasculari i ader la acetia.

Fig.2. Adeziunea i migrarea leucocitelor (Pleca Manea,1998)

n acelai timp mediatorii biochimici stimuleaz celulele endoteliale care

cptuesc capilarele i venulele i acestea se retract crend la jonciunea
dintre celulele endoteliale spaii (gap-uri).
n felul acesta leucocitele, care n mod normal nu pot traversa peretele
vascular se strecoar n interstiiu prin spaiile lsate libere de contracia
celulelor endoteliale.
Aceast faz de permeabilitate vascular crescut continu pe tot
parcursul reaciei inflamatorii permind celulelor sanguine i proteinelor
41

plasmatice s se acumuleze continuu n esutul inflamat crescnd cantitatea de

exudat (52).
Modificri de dinamic leucocitar
Presupun marginaia, aderarea, diapedeza i migrarea leucocitelor.
Marginaia i apoi aderarea leucocitelor la endoteliul vascular debuteaz
odat cu scderea vitezei de circulaie a sngelui. Presupun fie existena unor
modificri la nivelul endoteliului (creterea numrului de receptori glicoproteici
pentru integrine de tipul C3bi, LFA-1, a proteinelor de adeziune-selectine,
mobilizarea receptorilor pentru factori chemotactici i opsonine), fie modificri
la nivelul leucocitelor cu creterea adezivitii leucocitare sub aciunea factorilor
chemotactici tisulari (C5a, LTB1, IL8).
Sub aciunea factorilor chemotactici din spaiul extravascular, fagocitele
i cresc mobilitatea i migreaz direcional (chemotaxie) n esuturi. Migrarea
spre esuturi (diapedeza), semnificnd trecerea leucocitelor din sistemul
vascular n interstiiu, este un fenomen activ care debuteaz cu emiterea unui
pseudopod leucocitar ce se infiltreaz ntr-o jonciune interendotelial
postcapilar mrit prin procesul de hiperpermeabilizare discutat anterior.

Fig.3. Diapedeza

42

Factorii chemotactici pot fi endoteliali, tisulari sau bacterieni:

-chemokine (citokine chemotactice pentru neutrofile, monocite i
limfocite);
- fraciuni ale complemetului (C5b C3a, C5a);
- histamina, serotonina, bradikinina;
- prostaglandine i leucotriene;
- produi de degradare ai fibrinei(PDF);
- compuii adenilici;
- lizolecitina plasmatic activ:
- lipopolizaharidele bacteriene, etc.
Ajunse n esuturi neutrofilele elibereaz enzime (colagenaz, elastaz)
care contribuie la delimitarea leziunilor. Neutrofilele (favorizate de fibronectin)
fagociteaz produsele patologice opsonizate n prealabil de IgG i fraciunea
C3b a complementului. Simultan cu fagocitoza crete producia de radicali liberi
ai oxigenului la nivelul polimorfonuclearelor (PMN neutrofile), care, mpreun
cu mieloperoxidaza, clorurile i proteinele cationice realizeaz distrugerea
microorganismelor. Lizozimul i proteazele acide ajut la digerarea resturilor
microbiene. Se discut despre o posibil implicare a mieloperoxidazei n
stoparea procesului inflamator prin inactivarea factorilor chemotactici i
imobilizarea celulelor fagocitare.
Ajunse n spaiul interstiial aceste celule i proteine plasmatice vor
stimula i controla mai departe celelalte faze ale procesului inflamator pe de o
parte i vor interaciona cu componente ale rspunsului imun pe de alt parte.
Neutrofilele sunt primele fagocite ce ajung la locul inflamaiei. Ele
fagociteaz: bacterii, celule moarte, detritusuri i apoi mor, alctuind puroiul ce
este eliminat fie spre epiteliul fie spre sistemul limfatic. Urmtoarele fagocite
care ajung la locul inflamaiei sunt monocitele i macrofagele care acioneaz
aproximativ de aceeai manier ca i neutrofilele dar pe o perioad mai lung
i ntr-o faz mai avansat a rspunsului inflamator. Monocitele sanguine,
avnd o mobilitate mai redus i o rezisten mai crescut dect PMN
neutrofile la acidoza local, sunt ultimele care trec n esuturi unde se
transform n macrofage. Odat cu apariia i activarea macrofagelor se
elibereaz o serie de citokine care ptrund n circulaie i pe calea axului
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
determinnd
generalizarea
rspunsului inflamator. Exista citokine proinflamatorii i citokine antiinflamatorii.
Alte celule ce apar n esutul inflamat sunt: eozinofilele care ajut la
controlul rspunsului inflamator i care acioneaz direct mpotriva paraziilor;
bazofilele care au o funcie asemntoare mastocitelor; trombocitele care
opresc sngerarea n caz c peretele vascular a fost afectat.
Celulele sanguine i ndeplinesc, n inflamaie, rolul lor cu ajutorul a trei
sisteme majore de proteine plasmatice:
43

sistemul complementului
sistemul factorilor coagulrii;
sistemul kininelor
Sistemul complementului pe lng faptul c activeaz i intreine
procesul inflamator, joac un rol direct n distrugerea celulelor n special
bacterii.
Activarea complemetului din serul prezent n interstiiu se realizeaz fie
direct, ca urmare a interaciunii sale cu proteinele modificate din teritoriul lezat,
fie indirect prin intermediul complexelor imune. Activarea cascadei
complementului duce la apariia a 2 tipuri de factori implicai n patogenia
reaciei inflamatorii:
a.-anafilatoxine sau factorii anafilactici (mediatori ai inflamaiei): C1esteraza activeaz bradikininogenul; determin formarea C2-C4 care n
prezena Mg2+ favorizeaz scindarea complexului C3 n 2 fragmente: C3a anafilatoxin, avnd efect degranulant specific pentru histamina din mastocit i
bazofil, i C3b - favoriznd fagocitarea germenilor;
b.-factori chemotactici (C5b, C3a, C5-C6). C5a iniiaz chemotaxia
neutrofilelor, sinteza de leucotriene (LT), agregarea, degranularea i producia
de radicali liberi (RL).
Complementul intervine i n activarea lizolecitinei, cu efect
hiperpermeabilizant.
Sistemul factorilor coagulrii izoleaz bacteria n esuturile
afectate i mpreun cu trombocitele opresc hemoragiile.
Este activat n special n inflarnaiile acute. Activarea se poate face
specific (prin activarea factorului XII de ctre mucopolizaharidele (MPZ)
alterate) sau nespecific (n urma contactului fibrinogenului extravazat cu
proteinele modificate din interstiiu).
Ca urmarea a activrii sistemului coagulrii are loc transformarea
fibrinogenului n fibrin (avnd rol chemotactic pentru PMN i potenial de
activare a plasminei) i agregarea i degranularea plachetelor, cu eliberarea
histaminei i serotoninei.
Sistemul kininelor ajut la controlul vascular al permeabilitaii.
Kininele plasmatice apar din kininogenul activat de kalicrein, plasmin,
tripsin.
Sunt puternic vasodilatatoare, hiperpermeabiiizante, stimuleni ai
algoceptorilor.
Kalicrein se formeaz din prekalicreina plasmatic sub efectul unor
activatori (plasmin, fibrinopeptizi, proteaze lizozomale) avnd efect
hiperpermeabilizant i fiind implicat n generarea kininelor plasmatice (22).
1.
2.
3.

Imunoglobulinele reprezint cel de al patrulea tip de proteine

plasmatice care particip la procesul inflamator.

44

Toate aceste celule i proteine plasmatice, mpreun cu substanele

pe care le produc acioneaz la locul esutului afectat pentru distrugerea
microorganismelor i nlturarea detritusurilor inclusiv exudatul i celulele
moarte.
Desfurarea procesului inflamator acut i stadiile prin care trece nu
sunt greu de ineles. Mediatorii biochimici i celulele sanguine ce iau parte la
un rspuns inflamator acut formeaz un sistem complex de interaciuni care de
cele mai multe ori ncepe cu degranularea mastocitelor.
Mastocitele activeaz rspunsul inflamator prin dou ci:
1. prin degranulare, proces care elibereaz coninutul granular n
matricea extracelular. Degranularea mastocitelor este stimulat de:
aciunea agenilor fizici: (cldur, traumatisme mecanice, raze U.V.,
raze X etc.);
aciunea agenilor chimici: (toxine, otrvuri arpe,albine, enzime
tisulare etc.);
aciunea unor compui imunologici: (lgE, activarea complementului).
Prin degranulare, mastocitele elibereaz meditori ce se gsesc n
granule:
1. histamina;
2. factorul chemotactic al neutrofilelor;
3. factorul eozinofilic al anafilaxiei;
Aceti mediatori sunt eliberai ntr-un timp foarte scurt (secunde) i
i exercit imediat efectele lor.
Histamina ca i serotonina un alt mediator chimic ce este eliberat
de trombocite este o amin vasoactiv. Histamina provoac: - constricia
muchilor netezi din pereii vaselor mari; dilatarea venulelor postcapilare;
retracia celulelor endoteliale ce cptuesc peretele capilarelor.
Acestea au efect: creterea fluxului sanguin n microcirculaie i
creterea permeabilitii vaselor.
Sub aciunea factorului chemotactic, neutrofilele sunt atrase spre
locul inflamaiei, ele reprezentnd prima categorie de leucocite ce apar n faza
incipient a inflamaiei acute.
Factorul chemotactic eozinofilic atrage eozinofilele ctre locul
inflamaiei.
Eozinofilele sunt categoria de leucocite care joac cteva roluri
importante n reacia inflamatorie: - ele sunt fagocite i reprezint mijlocul
principal de lupt al organismului mpotriva unor parazii; dar rolul lor cel mai
important n inflamaie este de a controla eliberarea de ctre mastocite a
mediatorilor biochimici.
Ca orice mijloc de aprare, reacia inflamatorie este necesar numai
ntr-o arie restrns i pentru o perioad limitat de timp. De aceea,
mecanismele de control sunt necesare pentru a preveni extinderea procesului
inflamator peste nevoile necesare.
45

Eozinofilele conin enzime care degradeaz aminele vasoactive

controlnd n felul acesta efectele vasculare ale inflamaiei.
Aceste enzime includ:
1. histaminaza care mediaz degradarea histaminei
2. arylsulfataza B care mediaz degradarea leucotrienelor (LT).
Leucotrienele i prostaglandinele sunt mediatori sintetizai de
mastocite.
Leucotrienele (slow reacting substances of anaphilaxis SRSA)
produc efecte similare cu histamina: contracia muchilor netezi; creterea
permeabilitii vasculare; efect chemotactic asupra neutrofilelor i eozinofilelor.
Leucotrienele par a fi active n fazele tardive ale reaciei inflamatorii,
ele avnd efecte mai lente dar de mai lung durat dect histaminele.
Leucotrienele sunt produse dintr-o fraciune lipidic, acid arahidonic,
eliberat din membrana mastocitelor de o fosfolipaz intracelular care
acioneaz pe membrana fosfolipidic.
Mastocitele sintetizeaz i prostaglandine care ca i leucotrienele
produc creterea permeabilitii vasculare i au efect chemotactic neutrofilic.
Ele joac de asemenea un rol important n producerea durerii. Prostaglandinele
sunt lanuri lungi de acizi grasi nesaturai rezultai din acidul arahidonic sub
aciunea unei enzime ciclooxigenaz.
ACID ARAHIDONIC
Ciclooxigenaza

Lipooxigenaza

Endoperoxizi

Tromboxani
(TxA2)

Hidroxiperoxizi

Prostaglandine
(PG)

Leucotriene
(LT)

Fig. 4. Mediatorii biochimici ai inflamaiei sintetizai din acidul arahidonic (Ceamitru, 2000)
Ele sunt clasificate, n funcie de structur n mai multe grupe: E, A, F, i B.

46

PGE1 i E2 produc creterea permeabilitii vasculare i contracia

muchilor netezi, acionnd direct pe venele postcapilare. Ele pot deasemenea
inhiba unele faze ale inflamaiei prin supresia eliberrii de histamin de ctre
mastocite i a eliberrii de enzime lizozomale de ctre neutrofile.
Amplificarea sau supresia rspunsului inflamator este corelat cu
concentraia prostaglandinelor (PG).
Aspirina i alte medicamente antiinflamatoare blocheaz sinteza de
PGE i alte substane rezultate din acidul arahidonic inhibnd astfel inflamaia.
COMPONENTELE CELULARE ALE REACIEI INFLAMATORII
Principalele elemente celulare care joac un rol important n
inflamaie sunt granulocitele i monocitele/macrofagele.
Granulocitele includ: neutrofilele, eozinofilele i bazofilele.
Monocitele reprezint forma imatur ce se gsete n sngele
circulant, forma matur din punct de vedere imunologic, fiind macrofagele care
se afl n esuturi.
Toate aceste celule au rolul de a fagocita dar cele mai importante
sunt neutrofilele i macrofagele.
Trombocitele joac i ele un rol important n inflamaie.
Dup aciunea factorului agresiv trombocitele interacioneaz cu
factorii coagulrii oprind sngerarea. Trombocitele se degranuleaz elibernd
mediatorii biochimici aa cum este serotonina cu efect vasoconstrictor.
Activarea degranulrii trombocitelor este stimulat de unii produi ai
inflamaiei: colagenul.
PAF (factorul activator plachetar) se formeaz din fosfolipidele
membranare; stimuleaz agregarea i degranularea neutrofilelor, iniiaz
agregarea plachetar i poate contribui la apariia leziunilor tisulare.
Neutrofilele i macrofagele au aproximativ aceleai funcii. Ele circul n
snge i sunt stimulate de procesul inflamator migrnd ctre peretele vaselor
vecine inflamaiei.
Ajunse n exudat sunt atrase ctre locul leziunii de factorii chemotactici
specifici i pstrate aici de o reea de fibrin format n exudatul inflamator.
La locul inflamaiei fiecare tip de celula fagociteaza celule strine sau
moarte pn cnd i termin ciclul vital i moare. Fagocitele moarte devin
partea exudatului sau a puroiului ce este drenat spre circulaia limfatic sau
spre epiteliu.
Neutrofilele i monocitele (macrofage) difer prin:
viteza cu care ajung la locul inflamaiei (neutrofilele ajung primele)
durata de via ct rmn active (macrofagele au o durat de
via mai mare)
factorii chemotactici diferii care le atrag
gradul de implicare n rspunsul imun
47

Rolul fagocitelor ncepe atunci cnd rspunsul inflamator produce

migrarea lor din axul fluxului sanguin ctre peretele vascular i fixarea lor de
acestea la locul inflamaiei. Acest proces este denumit proces de marginaie
sau de pavimentare.
Marginaia se realizeaz datorit creterii puterii de absorbie a celulelor
endoteliale din regiunea respectiv, ca rezultat al producerii unei proteine
adezive la suprafaa fiecrei celule endoteliale.
Procesul de migraie este urmat de cel de diapedez sau emigrare prin
spaiile lsate libere de retracia celulelor endoteliale.
n felul acesta fagocitele prsesc spaiul vascular ptrunznd n spaiul
interstiial i esuturile nconjurtoare.
Odat ajunse n exudatul inflamator, fagocitele sunt atrase ctre locul
inflamaiei prin fenomene de chemotactism.
Fagocitele rspund la factorii chemotactici deoarece, datorit receptorilor
pe care i au pe membrana lor, ele pot detecta i se pot ndrepta ctre locul
unde concentraia acestor factori este maxim.
Cei mai importani factori chemotactici pentru neutrofile, eozinofile i
monocite sunt reprezentai de: produii bacterieni; fractiuni ale complementului
seric (C5 i C3a); fibrinopeptide; produii de degradare ai fibrinei;
prostaglandine; factorii chenotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor eliberai de
mastocite; factorii chemotactici ai monocitelor eliberai de neutrofile.
Histamina dei nu reprezint un factor chemotactic favorizeaz
chemotactismul.
Unele toxine bacteriene cum sunt de exemplu streptolizinele streptococi
ce inhib chemotactismul neutrofilelor.
Fagocitoza reprezint nglobarea n interiorul celulei i apoi distrugerea
microorganismelor, celulelor moarte, particulelor strine. Ea ncepe imediat ce
fagocitele au ajuns la locul inflamaiei. Procesul de fagocitoz implic patru
stadii:
recunoaterea celulei int;
ingestia sau endocitoza ei cu formarea fagozomului;
fuzionarea lizozomilor fagocitului de peretele celulei inta
(formarea fagolizozomului);
distrugerea celulei int de ctre enzimele lizozomale.

48

Fig. 5 Procesele de marginaie i diapedez a fagocitelor i fazele fagocitozei (Ceamitru, 2000)

n timpul digestiei, att celula int ct i lizozomii, cu coninutul lor

enzimatic, sunt izolate de restul fagocitului printr-o membran fin, care
protejeaz fagocitul de aciunea att a toxinelor microbiene ct i de aciunea
litic a propiilor enzime lizozomale.
Majoritatea fogocitelor pot atrage i digera bacterii ce n prealabil nu au
fost opsonizate, dar procesul este lent i n final ineficient. O opsonin este o
substan care face ca o bacterie sa fie capabil de a fi fagocitat. Anticorpii
pot juca rolul de opsonine sau pot induce opsonizarea prin componenta C3b a
complementului.
Opsonizarea este procesul prin care opsoninele cresc puterea de
fagocitoz i este de multe ori necesar deoarece unele bacterii au o
membran extern rezistent la aciunea fagocitului.
nghiirea se realizeaz prin emiterea de mici pseudopode, trimise de
membrana plasmatic ce nconjur microorganismul formnd o vacuol
fagocitic intracitoplasmatic numit fagozom.

49

Dup formarea fagozomului lizozomii se concentreaz n jurul acestuia,

membrana lor fuzioneaz cu membrana fagozomului formand fagolizozomul.
Fagocitoza este nsoit de o explozie a activitii metabolice a
fagocitului ce are drept urmare formarea de radicali liberi ai oxigenului, radicali
extrem de reactivi. Principalul radical liber este peroxidul de hidrogen (H2O2)
care n combinaie cu mieloperoxidaza lizozomic i halogenurile de iod, clor
sau brom reprezint un puternic mecanism de distrugere bacterian.
Mieloperoxidaza are aciune distructiv, probabil prin formarea la nivelul
suprafeei celulei int a unor aldehide toxice.
Procesul de distrugere este favorizat de:
PH acid (3,5-4,0) din interiorul fagolizozomului, datorat produciei
de acid lactic
Prezenei proteinelor cationice care se fixeaz pe celula int i i
distrug membrana
Elastazele lizozomale ce distrug mucopeptidele din peretele
celulei int
Lactoferinei care prin fixarea fierului inhib creterea i
multiplicarea bacterian.
Cnd fagocitul moare membrana se lizeaz i coninutul citoplasmatic,
inclusiv ezimele lizozomale, sunt eliberate. Ele pot produce mari distrugeri ale
esutului conjuctiv nconjurtor, dar aciunea lor este inhibat de alfa-1antitripsin o protein plasmatic sintetizat la nivelul ficatului. Eliberarea
produilor lizozomali contribuie la alte aspecte ale inflamaiei: creterea
permeabilitii vasculare; chemotactismul monocitelor; distrugerea esutului
conjuctiv; activarea sistemelor proteinelor plasmatice (80).
SISTEME PROTEICE PLASMATICE
Inflamaia este mediat de trei sisteme importante de proteine
plasmatice:
1. Sistemul complementului
2. Sistemul coagulrii
3. Sistemul kininelor
Aceste trei sisteme au cteva caracteristici comune:
Fiecare este constituit dintr-o serie de enzime inactive (proenzime).
Cnd prima proenzima a seriei este convertit n enzim activ se declaneaz
o cascad de reacii n care substratul enzimei activate este componentul
urmtor al sistemului. n felul acesta ntreaga cascad este declanat pe
seama activrii primului component. Activarea implic, de obicei scindarea
enzimatic a precursorului inactiv (proenzimei) n dou sau mai multe
componente:
- cea mai mare fraciune este de obicei enzima activ al crei substrat
este componentul urmtor al sistemului;
50

- cea mai mic componenet este de obicei un mediator biochimic al

rspunsului inflamator, majoritatea avnd ns o via scurt, datorit inactivrii
rapide de ctre alte proteine plasmatice.
SISTEMUL COMPLEMENTULUI
Este alctuit din cel puin zece proteine i reprezint circa 10% din
proteinele plasmatice circulante. El este cel mai important dintre sistemele
proteinelor plasmatice n reaciile inflamatorii, deoarece odat activat
componentele sale particip la toate fazele rspunsului inflamator. n plus
ultimele proteine ale cascadei complementului sint capabile, singure, s
distrug unele microorganisme.

Fig. 6. Cile de activare ale cascadei complementului (Ceamitru,2000)

51

Sistemul complementului poate fi activat de complexele antigen-anticorp

ca i de bacteriile distruse. Acest mecanism este un mecanism nespecific de
autoaprare al organismului chiar cnd este activat printr-un mecanism specific
i anume prin intermediul complexelor antigen-anticorp (imun). Sistemul
complementului mediaz procesul inflamator care este un proces nespecific.
Cele dou ci prin care este activat cascada complementului sunt:
- calea clasic activarea incepe cnd complexul antigenanticorp coninnd IgG sau IgM interacioneaz cu C1 prima
component a sistemului complement;
- calea alternativ poate fi declanat de cteva substane
biologice active: -polizaharidele din peretele bacteriilor sau fungilor,
-endotoxine bacteriene.
Activarea componentelor de la C1 la C5 produce subuniti care
intensific rspunsul inflamator prin:
1. opsonizarea bacteriilor favorizeaz procesul de fagocitoz;
2. atragerea leucocitelor prin chemotactism;
3. acioneaz ca anafilatoxine i induc degranularea mastocitelor.
Componentele de la C6 i C9 creaz complexe capabile s realizeze pori
n peretele bacterian permind intrarea de ap i ioni i astfel distrug bacteria
sau mpiedic procesul de multiplicare al acesteia (22).
SISTEMUL FACTORILOR COAGULRII
Este un sistem de proteine plasmatice care duce la formarea de exudat
fibrilos sau o reea de fibrin la locul inflamaiei, pentru a menine n interiorul ei
exudatul, microorganismele i corpii strini.
n felul acesta:
este prevenit propagarea infeciei sau inflamaiei la esuturile
din jur;
pstreaz microorganismele i corpii strini la locul cu cea mai
mare activitate fagocitar;
formeaz un cheag care oprete sngerarea.
Cea mai important substan n aceast reea este reprezentat de
fibrin o protein insolubil care este rezultatul final al cascadei coagulrii.
-

Ca i cascada complementului, cascada procesului de coagulare poate fi

activat pe dou ci diferite, care la un moment dat converg ntr-un punct unde
fiecare cale produce aceeai substan.

52

n cascada complementului calea clasic i cea alternativ converg

atunci cnd fiecare activeaz C5.
n cascada coagulrii calea extrinsec i cea intrinsec converg la
factorul X, din acest punct, cascada continu pe o cale comun pn cnd se
formeaz fibrina.
Sistemul coagulrii poate fi activat de numeroase substane eliberate n
timpul distruciei tisulare i infeciei incluznd: - fibrele de colagen, proteazele,
kalicreina, plasmina i endotoxinele bacteriene.
n plus activarea cascadei coagulrii produce subcomponente care cresc
rspunsul inflamator.
Cele dou fibrinopeptide, cu greutate molecular mic, eliberate din
fibrinogen n timpul producerii fibrinei i n special fibrinopeptidele B reprezint
un factor chemotactic pentru neutrofile i cresc permeabilitatea vascular prin
sporirea efectului bradikininei (rezultat din sistemul kininelor).
CALEA EXTRINSECA

CALEA INTRINSECA

Afectarea celulara

Fibre de colagen
i alti activatori

directa VII

XIIa
X

XII

Xa
Va
II Protrombina

Trombina

I Fibrinogen

Fibrina (monomeri)

Fibrinopeptide A,B
Polimeri de fibrina
Fig .7. Cascada coagulrii cu cele dou ci de activare:extrinsec i intrinsec (Ceamitru,2000)

53

SISTEMUL KININELOR
Cel de al treilea sistem de proteine plasmatice cu rol n inflamaie este
sistemul kininelor. Principala kinin este bradikinina care n cantiti mici
provoac:
- dilataia vascular;
- induce durerea mpreun cu prostaglandinele;
- crete permeabilitatea vascular;
- crete chemotactismul leucocitar.
FACTORUL HAGEMAN
XII

Fibre de colagen i ali

activatori

Activatori de
prekalikreina
X
IIa

Kalikreina

Prekalikreina

Cascada
coagularii
Kininogen

Bradikinina

Fig . 8. Cascada kininelor plasmatice (Ceamitru, 2000)

Bradikinina produce contracia muchilor netezi n proporie mai redus

dect histamina, dar are o importan mai mare n fazele avansate ale
inflamaiei.
Bradikinina mpreun cu prostaglandina E este responsabil de reacia
celulelor endoteliale i creterea permeabilitii vasculare n fazele tardive ale
inflamaiei.

54

Sistemul kininelor este activat prin declanarea stimulrii cascadei

kininelor. Conversia prekalicreinei plasmatice n kalicrein este indus de o
subunitate, activator de prekalicreina, care este generat n timpul activrii
factorului Hagemen (FXII) al cascadei coagulrii.
Kalicreina apoi transform kininogenul n kiniaz cea mai important
kinin fiind bradikinina.
O alt surs a kininelor este reprezentat de kalicreina din saliv,
transpiraie, lacrim, urina. Aceste kalicreine convertesc kininogenul seric n
kalidin, o lis-bradikinin, care apoi prin intermediul aminopeptidazei
plasmatice este convertit n bradikinin.
Kininele sunt rapid convertite de ctre kininaze, enzime prezente n
plasm i esuturi, i n felul acesta este controlat activitatea lor.
Rspunsul macrofagelor i neutrofilelor n inflamaie
NEUTROFILELE
Polimorfonuclearul neutrofil (PMF) este o celul fagocitar ce predomin
n fazele precoce ale rspunsului inflamator. Ele ptrund la locul inflamaiei n 6
12 ore de la debutul procesului.Neutrofilele sosesc cele dinti doarece ele
sunt primele ce rspund chemotactismului i sunt atrase la locul inflamaiei de
ctre factorii chemotactici ce sunt eliberai prin degranularea mastocitelor dar i
de subcomponente ale sistemului complemenilor. Deoarece ele sunt celule
mature, incapabile de diviziune i sensibile la pH-ul acid din inflamaie, viaa lor
este foarte scurt.
Rolul lor principal este de a:
nltura deshidratrile n leziunile sterile aa cum se ntmpl n arsuri;
fagocita bacteriile din leziunile nesterile.

MACROFAGELE
Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine, 14 20 micrometri n
diametru care ajung la locul inflamaiei dup infiltrarea neutrofilic
Ele reprezint forma imatur, fiind precursorii macrofagelor tisulare
(forma matur din punct de vedere imunologic, sunt celule cu o putere de
fagocitare mult mai mare ).
Ele migreaz ncet la locul inflamaiei deoarece :
-

muli dintre factorii chemotactici ce le atrag sunt eliberai de neutrofile;

55

monocitele forma imatur a macrofagelor prezint micri mult mai

ncete dect neutrofilele.
Macrofagele pot supravieui mai mult timp n pH-ul acid de la locul
inflamaiei i pot fagocita celule mult mai mari dect o pot face neutrofilele, ele
fagocitnd inclusiv neutrofilele moarte.
-

Unele bacterii pot supravieui n interiorul macrofagelor(exemplu:

mycrobacterium tuberculosis; mycrobacterium leprae; salmonella tiphy etc.)
sau chiar se pot nmuli n interiorul fagolizozomului.
Acest neajuns este nlturat de sistemul imun care este activat n timpul
infiltrrii macrofagice a esuturilor inflamate. Aciunea macrofagelor este
potenat de limfokinele secretate de limfocitele T.
Macrofagele tisulare i prima linie de aprare. n interval de cteva
minute de la declanarea procesului inflamator, macrofagele sunt imediat
prezente n esuturi i ncep activitatea fagocitar formnd n circa o or, prima
linie de aprare mpotriva infeciei.
Invazia neutrofilelor n zona inflamat - a doua linie de aprare. De
asemenea, ntr-o or de la declanarea inflamaiei, un numr mare de
neutrofile din snge ncep s invadeze zona respectiv. Acest fenomen este
produs prin eliberarea din focarul inflamator, a unor produi care atrag aceste
celule i determin chemotaxie ctre zona inflamat.
Creterea acut a neutrofilelor n snge - neutrofilia. n timpul
primelor ore dup debutul unei inflamaii acute, severe, numrul neutrofilelor n
snge crete de 4-5 ori, pn la 15000-25000/microlitru. Creterea numrului
de neutrofile n snge poart numele de neutrofilie. Neutrofilia este cauzat de
produi de inflamaie care ptrund n torentul circulator, dup care sunt
transportai n mduva osoas, unde acioneaz pe capilarele medulare i pe
rezervele de neutrofile pe care le imobilizeaz imediat n circulaie. Evident c
astfel mai multe neutrofile sunt puse la dispoziia esuturilor.
Invazia de monocite-macrofage n esutul inflamat - a treia linie de
aprare. n paralel cu invazia neutrofilelor, din snge mai ptrund n esutul
inflamat i monocite. Totui, numrul monocitelor circulante este mic; de
asemenea, rezervele de monocite din mduv sunt mult mai mici dect cele de
neutrofile. De acea, acumularea monocitelor n zona inflamat se face mai
ncet dect cea a neutrofilelor, ns dup mai multe zile sau sptmni, n zona
inflamat, macrofagele vor domina ca tip celular n raport cu celelalte fagocite
i aceasta din cauza creterii produciei medulare de monocite.
Creterea produciei de granulocite i monocite n mduva osoas a patra linie de aprare. A patra linie de aprare este creterea produciei de
granulocite i monocite de ctre mduva osoas. Aceasta se produce prin
stimularea celulelor cap de serie granulocitar i monocitar. Totui, sunt
necesare cel puin 3-4 zile, pn ce granulocitele i monocitele nou formate pot
56

prsi mduva osoas. Dac stimulii din esuturile inflamate continu s

acioneze, atunci mduva continu s produc aceste celule, n special
monocite, n cantiti enorme, pentru mai multe luni sau chiar ani, uneori la o
rat a produciei de 50 de ori mai mare dect n mod normal (47).
EOZINOFILELE
Eozinofilele reprezint, n mod normal, 2-3% din toate leucocitele
circulante. Eozinofilele sunt fagocite slabe, manifest chemotaxie, dar n
comparaie cu neutrofilele este ndoielnic ca ele s aib un rol semnificativ n
protecia mpotriva tipurilor uzuale de infecie.
Pe de alt parte, eozinofilele sunt produse n numr mare la persoanele
cu infecie parazitar i migreaz n esuturile atinse de parazii. Dei
majoritatea paraziilor sunt prea mari pentru a putea fi fagocitai de ctre
eozinofile sau de ctre orice alt celul fagocitar, totui eozinofilele se
ataeaz de corpul paraziilor elibernd substane care omoar pe muli dintre
acetia.
Eozinofilele au, de asemenea, o capacitate special de a se aglomera n
esuturile n care au aprut reacii alergice, cum ar fi esuturile peribronhice
pulmonare la persoanele astmatice, n piele dup reacii alergice cutanate i
aa mai departe. Se crede c eozinofilele detoxific unele substane induse de
inflamaie prevenind astfel rspnd irea procesului inflamator local (25).
PRODUI CELULARI IMPLICATI N REACIA INFLAMATORIE
Limfokinele mpreun cu interleukinele i interferonul reprezint nite
produi celulari secretai de celula gazd, produi ce joac un rol important n
mecanismele de aprare nespecific.
Interleukinele
Sunt mesageri biochimici trimii de la un leucocit la altul. Ele sunt
produse de ctre macrofage sau limfocite, ca rspuns al stimulrii provocate de
un antigen sau un produs al procesului inflamator.
Sunt mai multe clase de interleukine de la 1 la 10 unele produse de
macrofage, altele produse de limfocitele T helper. Astzi se cunosc subgrupe
ale limfocitelor T helper Th1 i Th2.
Th1 produce IL1, interferon i factorul de necrozare al tumorilor.
Th2 produce IL4, IL5, IL6, IL9 i IL10.

57

Interleukina 1(IL1 ) este produs de macrofage i are urmtoarele roluri:

- este un factor activator al limfocitelor care stimuleaza sinteza de
anticorpi prin creterea produciei de interleukine 2 de ctre
limfocitele T helper 1.
- induce neutrofilia creterea numrului de neutrofile circulante.
- crete chemotactismul neutrofilelor
- crete activitatea enzimelor lizozomale ale neutrofilelor.
- induce febra (IL1 este factor pirogen endogen).
Febra din cadrul rspunsului inflamator, avnd rol protectiv, este
consecina indirect a aciunii ILl pe celulele endoteliale capilare din
hipotalamus. Acestea secret prostaglandine care ridic pragul termostatului
hipotalamic. La apariia ei particip i TNF (eliberat din macrofage i
neutrofile) i IL8 eliberat din neutrofiiele activate.
Pe hepatocite, efectul IL1 este de stimulare a sintezei de reactani de
faz acut: fibrinogen, proteina C reactiv, etc.
Limfokinele
Sunt produse de limfocitele T ca rspuns la stimularea antigenic. Ele
sunt mediatori biochimici care controleaz att rspunsul imun ct i cel
inflamator.
Dei sunt produse de celule ale sistemului imun deci de un mecanism
specific de autoaprare limfokinele au efecte nespecifice.
Limfokine au efecte diferite:
- MIF (migration-inhibitory-factor) factorul inhibitor al migrrii este
o glicoprotein care inhib migrarea macrofagelor de la locul inflamaiei.
- MAF (macrophage-activating-factor) factor activator al macrofagelor crete activitatea fagocitic a macrofagelor.
Alte limfokine influieneaz activitatea macrofagelor prin:
-

creterea chemotactismului;
promoveaz maturarea monocitelor n macrofage;
stimuleaz agregarea macrofagelor i fuzionarea lor ntr-o celul
gigant;
crete metabolismul glucozei;
crete numrul de lizozomi.

58

Alte limfokine reprezint factori chemotactici pentru alte fagocite:

neutrofile; macrofage; eozinofile.
Interferonul
Unul dintre mecanismele de aprare ale organismului mpotriva infeciilor
virale o reprezint producerea de interferon.
Interferonul nu distruge virusul dar poate preveni infectarea celulelor
sntoase. Interferonul este o proteina cu greutate molecular mic produs i
eliberat de celulele gazd invadate de virus.
Odat eliberate moleculele de interferon se fixeaz de receptorii
celulelor gazd nvecinate care nu au fost infestate de virus. Dup fixarea pe
aceti receptori, interferonul stimuleaz producerea de proteine antivirale care
la rndul lor blocheaz sinteza acizilor nucleici virali. Sinteza de interferon este
specific fiecrui tip de celul gazd dar nu este specific pentru un anume tip
de virus. Astfel, interferonul uman este specific numai omului dar are eficacitate
mpotriva oricrui tip de virus (62,63).

Fig.9. Contactul viral cu un leucocit (Karl Loren , 2006)

59

Modificrile metabolice n focarul inflamator

Sunt urmarea modificrilor locale (staz) i a descrcrilor de
echipamente enzimatice lizozomale din celulele tisulare direct afectate i n
special din PMN.
- Metabolismele intermediare:
-augmentarea glicolizei, producere de acid piruvic i acid lactic (n
special), scderea pH-ului;
-proteoliz accentuat, acumulare local de peptone, aminoacizi,
peptide, scderea pH-ului;
-lipoliz cu acumularea de acizi grai, corpi cetonici, scderea pH-ului;
- Metabolismul hidro-electrolitic:
-creterea osmolaritii zonei inflamate prin apariia produilor cu
molecul mic rezultai din metabolismele intermediare;
-Metabolismul acidobazic: creterea H+, scderea pH-ului, acidoz local.
Asanarea focarului inflamator (demarat odat cu constituirea
sindromului lezional local prin fagocitele tisulare i endoteliale, continuat de
PMN i desvrit de macrofage) const n fagocitarea resturilor celulare
necrozate, micororganisrnelor eventual prezente, particulelor strine, fibrelor de
fibrin i colagen i precede etapa final a oricrei reacii inflamatorii cu
evoluie favorabil, vindecarea.
Vindecarea unei inflamaii acute, funcie de gravitatea sindromului
lezional, poate fi:
a) vindecare anatomic cu restitutio ad integrum - posibil la nivelul
mucoaselor, epiteliilor de acoperire, parenchimelor, n forme moderate de
inflamaie caracterizate prin modificri vasculare, metabolice, leucocitare
reduse, cu exudat moderat drenat pe cale limfatic n care fagocitoza
exercitat mai ales de macrofagele tisulare ndeprteaz n totalitate urmele
agresiunii.
b) vindecarea cu cicatrice - se caracterizeaz prin apariia de vase de
neoformaie i a unui esut iniial de granulaie (tar fibre de colagen), iar n
final a unui esut conjunctiv adult, bogat n colagen (esutul cicatriceal). Este de
dou tipuri:
- cicatrizarea primar- n agresiunile septice;
- cicatrizarea secundar - n leziunile ntinse sau/i septice.
n condiiile unei evoluii nefavorabile se produce generalizarea
rspunsului inflamator la nivel sistemic cu distrugerea celulelor endoteliale (prin
intermediul IL1 i TNF a radicalilor liberi de oxigen). Iniiind acest proces.
factorul XIIa determin activarea cascadei complementului, fraciunea C5b
stimulnd degranularea plachetar; activarea factorului tisular de ctre
60

endotoxine i citokine determin iniierea coagulrii pe cale extrinsec,

stimulnd producerea reelei de fibrin. Activarea kinineior plasmatice se
nsoete de vasodilataie, hiperpermeabilizare, hipotensiune arterial. Aceste
fenomene determin microcoagulare intravascular diseminat, pooling venos,
hipoperfuzie tisular n unul sau mai multe organe, determinnd o evoluie
ireversibil spre sindrom reactiv inflamator sistemic(SIRS), disfuncie i
insuficien pluriorganic.
Dinamica reaciei inflamatorii
Pentru inflamaia acut, momentul declanator este reprezentat de
impactul dintre agentul etiologic i organism. Pentru a putea realiza un sindrom
lezional primar, factorul etiologic trebuie s acioneze cu o anume intensitate, o
perioad suficient de timp. Fa de sindromul lezional primar organismul
dezvolt un ansamblu de modificri reacionale, iniial cu caracter local, ulterior
producndu-se o generalizare a rspunsului prin participarea sistemelor
superioare de integrare i reglaj. Aceste modificri au rolul de a restabili
echilibrul trofico-metabolic perturbat de agresiune, de a limita distrugerile
locale, de a bloca eventualul agent etiologic biologic prezent n focarul
inflamator i a declana procesele reparatorii. Modificrile iniiale au loc la
nivelul endoteliului vascular care este implicat n modificrile de vasomotricitate
(vasoconstricie, vasodilataie), hiperpermeabilizare vascular (n relaie i cu
participarea unor substane biologic active, activarea celor 4 cascade ale
proteazelor plasmatice - complement, coagulare, fibrinoliz, kinine), modificri
metabolice i de dinamic leucocitar (marginaie, aderare, diapedez i
migrare sub aciunea chemoatractanilor) i fagocitoz, stimulnd eliberarea de
enzime lizozomale i radicali liberi de oxigen pentru asanarea zonei lezate.
Activarea monocitelor, trecerea lor n esuturi i activarea macrofagelor cu
eliberarea de citokine desvresc procesul de curire al locului afectat,
declannd i generalizarea rspunsului prin activarea axului hipotalamohipofizo-corticosuprarenalian. Urmare a hiperpermeabilizrii vasculare,
plasmexodiei, migrrii leucocitare i participrii elementelor celulare locale
active (fibroblati, histiocite) se formeaz exudatul inflamator i limitarea
focarului inflamator prin bariera complex imuno-fibrino-leucocitar. Etapa
final n cazul unei reacii inflamatorii acute, cu evoluie favorabil o reprezint
procesele reparatorii i vindecarea anatomic sau cu cicatrice, funcie de
gravitatea sindromului lezional.
MANIFESTRI SISTEMICE ALE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT
Manifestrile sistemice asociate procesului inflamator acut sunt: febra,
leucocitoza i disproteinemia prin apariia reactanilor de faz acut.
Febra pare s fie indus de un mediator biochimic pirogen endogen
61

care este identic cu interleukina 1 eliberat de macrofage. Acest pirogen

acioneaz direct asupra hipotalamusului unde se afl centrii termoreglrii.
Febra pe de o parete poate avea un efect benefic n procesul de
aprare, deoarece unele microorganisme ce produc inflamaia sunt foarte
sensibile la variaiile termice
Pe de alt parte poate avea un efect negativ prin creterea
susceptibilitii celulelor gazd la aciunea unor endotoxine n special la cele
eliberate de bacteriile gram negative.
Leucocitoza n timpul inflamaiei numrul leucocitelor i n special al
neutrofilelor crete. Aceast cretere este de obicei nsoit de o deviere spre
stnga a formulei lui Arneth, predominnd neutrofilele nesegmentate tinere fa
de cele mature.
Disproteinemia: reprezint modificarea raportului albumine / globuline
n sensul scderii , deoarece ntr-un proces inflamator acut creste sinteza de
alfa1 si/sau alfa2 globuline. Proteinele plasmatice, majoritatea produse de ctre
ficat, cresc n timpul inflamaiei. Ele sunt cunoscute ca reactani de faza acuta.
Nivelul lor maxim este atins n cca. 10-40 de ore.
Unele sunt proteine inflamatorii a cror sintez se realizeaz n ficat.
Astfel sunt crescui:
factori ai coagulrii: fibrinogenul, protrombina, factorul VIII,
plasminogenul;
proteaze inhibitoare alfa- 1-antitripsina
proteine transportoare: haptoglobinele, ceruloplasmina, feritina;
componeni ai sistemului complementului: C1, C2, C3, C4, C5, C6
alte proteine: fibrinectina, proteina C reactiv.
Alte proteine scad n timpul procesului inflamator:
proteine transportoare transferina
complement properdina
alte proteine alfa-1-lipoproteinele, albumina, prealbumina, betalipoproteinele.
Creterea reactanilor de faz acut n plasm i n speial a
fibrinogenului se asociaz cu creterea VSH.
Modificarea raportului proteinelor plasmatice (disproteinemia) duce la
creterea vitezei de sedimentare i a agregabilitii eritrocitare i implicit
creterea VSH.
Dei este o reacie nespecific creterea VSH este un indicator fidel
al rspunsului inflamator acut (22).
TIPURI DE REACII INFLAMATORII
Deii inflamaia este descris ca o reacie comun nespecific, de
aprare mpotriva distrugerii celulare, natura agentului patogen poate influena
tabloul inflamaiei.
62

Reacia inflamatorie este influenat de natura agentului patogen dar

i de esutul afectat.
Inflamaiile supurative
Cnd se formeaz puroiul, inflamaia este denumit inflamaie
supurativ. Supuraia n general indic faptul c infecia a fost localizat.
n perioada de dinaintea apariiei terapiei cu antibiotice era privit ca
un semn favorabil. Cu toate acestea puteau apare flegmoanele care reprezint
rspndirea difuz a procesului supurativ.
Inflamaia seroas apare prin acumularea excesiv a unui
lichid clar, seros, aa cum se ntmpl de exemplu n cangrena gazoas
(clostridium).
Spre deosebire de aceasta n esuturile compacte inflamate (esut
osos) cantitatea de exudat este limitat i inflamaia provoac o cretere a
presiunii n esuturile nconjuroare ce duce la obstrucia vaselor sanguine i
apariia necrozei cu o complicaie (osteomielitele).
Inflamaia fibrinoas se caracterizeaz printr-o producere n
exces de fibrin, de obicei n cantitile naturale, ducnd la pleurezii, pericardite
i peritonite fibrinoase.
Cnd alturi de excesul de fibrin apare i un exudat seros
important, vorbim de o inflamaie serofibrinoas.
Inflamaiile hemoragice
Apariia unui exudat sanguin indic o afectare vascular sever.
Poate fi ntlnit n afeciuni pulmonare: otrviri cu substane organo-fosforice,
pneumonia gripal; poate apre deasemenea n pancreatitele hemoragice i n
antraxul cutanat.
n afar de caracteristicile i proprietile agentului cauzal, dinamica
procesului inflamator este influenat i de terenul pe care se desfoar.
1. Vrsta - cele dou extremiti influeneaz procesul inflamator.
Noul nscut are o capacitate limitat de a realiza procese
inflamatorii cu toate caracteristicile sale. Datorit dezvoltrii incomplete a
mecanismelor de aprare organismul noului nscut nu poate delimita germenii
din focarul inflamator, existnd un mare risc de diseminarea infeciilor.
La varstnici, care n general au o reactivitate diminuat, se dezvolt
mai frecvent procese inflamatorii cronice, vindecarea fcndu-se mult mai
ncet.
2. Starea nutriional a organismului este un alt factor de mare
importan.
Denutriii cronici, caecticii, prezint o evoluie mult mai grav a
procesului inflamator, riscul diseminrii microbiene fiind crescut iar vindecarea
fcndu-se defectuos i greoi.
Desfurat la nivel celular, umoral i vascular, reacia inflamatorie
este controlat de sistemul neuroendocrin, formaia recticular, hipotalamus i
cortex, avnd un caracter general (73).
63

Procesul inflamator cronic

Diferena dintre procesul acut i cel cronic se face numai din punct
de vedere al evoluiei n timp. Cel cronic se ntinde pe o perioad mai mare de
dou sptmni, indiferent de factorul cauzal. n fapt procesul inflamator cronic
este precedat de o evoluie nesatisfctoare a celui acut. Dac agentul
patogen persist n focarul inflamator reacia va continua pe o perioad mai
ndelungat. Supuraia, puroiul, i vindecarea incomplet pot complica evoluia
inflamaiei.
Inflamaia cronic se caracterizeaz histologic prin existena unui
infiltrat dens bogat n limfocite i macrofage. Dependent de extinderea
leziunilor tisulare se poate produce revenirea la normal a structuilor sau apar
procese reparatorii cu fibroz i alterarea esuturilor respective.
EXUDATUL INFLAMATOR
Exudatul inflamator este format din:
Plasma exudat
Celule sanguine transvazate
Proliferarea local celular
Produii locali de catabolism
Natura exudatului variaz n funcie de organul sau esutul interesat i de
durata procesului inflamator.
Inflamaiile pot evolua cu exudat noncelular, celular, mixt sau cu
procese de tip granulomatos.
Exudatul noncelular
Exudatul noncelular poate fi:
Seros: de exemplu lichidul dintr-o vezicul sau lichidul pleural din
pleureziile seroase, format din plasm exudat bogat n proteine i rare
leucocite.
Fibrinos: format cnd lichidul extravazat conine mult fibrinogen care se
transform n filamente de fibrin, foarte aderente. Exudatele fibrinoase
sunt ntlnite la nivelul seroaselor inflamate, cum sunt pleura i
pericardul.
Mucinos sau cataral: se formeaz pe suprafaa mucoaselor inflamate,
unde se gsesc celule secretoare de mucus. Exudatul nu se produce
prin transvazare, ci prin stimularea secreiei fiziologice a glandelor

64

mucosecretante. Exemplul comun este rinoreea de la debutul rinitelor

acute.

Exudatul celular
Acest tip de exudat conine foarte multe neutrofile, care predomin n
focar. Acest tip de exudat reprezint puroiul i este caracteristic pentru infeciile
bacteriene.
Puroiul este format din:
Neutrofile vii sau degradate
Bacterii vii sau moarte
Detritus celular degradat (lichefiat) de enzimele lizozomale.
Cnd supuraia se produce ntr-un esut solid sau n parenchim, evoluia
depinde n mare msur de bariera imuno-fibrino-leucocitar. Aceasta este
o reea de fibrin care conine n ochiurile ei neutrofile, limfocite, monocite i
macrofage. Ea are rol de aprare i de limitare a extinderii procesului
inflamator prin factorul mecanic (fibrina) i prin celulele coninute.
Bariera imuno-fibrino-leucocitar are o importan deosebit n limitarea
infeciilor bacteriene. Unii germeni stimuleaz formarea barierei. De exemplu
stafilococii secret stafilocoagulaz, o enzim care stimuleaz producia de
fibrin, infecia stafilococic apare de aceea sub form de abces, bine delimitat
i strict localizat, cu o barier fibrino-leucocitar constituit. Prin aceast
barier trec greu antibioticele i vindecarea este dificila. De aceea se
recomand evacuarea chirurgical a abceselor cnd este posibil.
Ali germeni inhib formarea barierei imuno-fibrino-leucocitare. De
exemplu, streptococii secret streptokinaza, o enzim fibrinolitic. Aceasta nu
permite formarea reelei de fibrin. Infecia evolueaz sub form de flegmon,
slab delimitat, fr barier fibrino-leucocitar, cu tendin de extensie spre
esuturile din jur.
Exudatele cu structur mixt
Exudatele mixte conin elemente noncelulare i celulare. Exemple:
Exudatul fibrinopurulent conine n special fibrin i neutrofile.
Exudatul mucopurulent este format din mucus i neutrofile.
Inflamaia granulomatoas

65

Inflamaia granulomatoas se caracterizeaz prin acumularea uni numr

mare de macrofage n agregate numite granuloame. O parte din macrofage se
transform n celule gigante i celule epitelioide. Acest tip de inflamaie apare
n prezena unor germeni care rezist la fagocitoz (de exemplu
Mycobacterium tuberculosis) sau a unor materiale de sutur neresorbabile .

PARTICULARITI ALE INFLAMAIEI

LA NIVELUL PULPEI DENTARE
Agenii etiologici ai inflamaiei
Inflamaia pulpei poate fi produs de orice factor din mediu sau al
organismului care acioneaz nociv asupra dintelui sau care intr n contact
direct cu pulpa dentar.
Agenii fizici
Cei mai importani sunt agenii termici i traumatici.
Agenii termici acioneaz prin creterea sau scderea exagerat a
temperaturii la nivel dentar. Dup durata aciunii i variaiile temperaturii, agenii
termici pot aciona:
Brutal, pe perioade scurte, cu variaii mari de temperatur.
Exemple:contactul cu zpada carbonic sau freoni n cadrul
testelor lefuirilor cu turbina fr o rcire adecvat.
Cu intensitate mai mic, dar n mod repetat. Aceasta este
eventualitatea comun, produs prin contactul dinilor cu
alimentele prea calde sau prea reci. Agenii traumatici pot aciona
brutal sau repetitiv n timp.
Traumatismele brutale i violente duc la fracturi coronare cu
deschiderea camerei pulpare, fracturi radiculare, luxaii dentare.
Ageni traumatici cu aciune lent i repetat apar n obturaiile
nalte, coroane neadaptate axial, aparate ortodontice
supraactivate.
Agenii chimici
Acetia sunt reprezentai de substanele cu potenial toxic coninute n
unele medicamente i materiale utilizate n practica stomatologic. Cele mai
importante sunt urmtoarele:

Medicamentele care conin fenoli i formol

Alcool concentrat

66

 Perhidrolul
Acidul fosforic din cimenturile de silicat
Monomerul din acrilat
Acidul poliacril din materiale compozite
Agenii chimici produc la nivelul pulpei o serie de leziuni:
Depolimerizeaz substana fundamental i fibrele de colagen
Lezeaz tecile de mielin i cresc excitabilitatea fibrelor nervoase
senzitive
Distrug celulele din pulpa dentar
Agenii biologici
n practic agenii biologici, mai ales bacterieni, sunt cei mai frecveni ageni
etiologici ai inflamaiei pulpei dentare. Ei pot aciona:

Direct, cnd agentul patogen ptrunde n camera pulpar.

Indirect, prin exotoxinele eliberate de germenii situai n
canaliculele dentinare.

Particularitile anatomo-funcionale ale pulpei dentare i ale

inflamaiei pulpare
Pulpa dentar este un tip de esut conjunctiv care prezint o serie de
particulariti anatomice i fiziopatologice. Din acest motiv inflamaia la
nivelul pulpei dentare are unele caractere specifice.
Dup C. Andreescu cele mai importante particulariti ale pulpei dentare
sunt legate de:
Situaia anatomic
Comunicarea cu organismul
Sistemul circulator
Inervaia pulpei dentare
Labilitatea structural
pH-ul alcalin
Situaia anatomic
Pulpa dentar este aezat ntr-o cavitate inextensibil i nedeformabil,
reprezentat de camera pulpar i de canale radiculare. Avantajul acestei
localizri este c smalul i dentina protejeaz pulpa de traumatisme i de
agenii patogeni. Dezavantajele sunt:

accesul n scop diagnostic i terapeutic este dificil.

67

n caz de inflamaie edemul n cavitatea inextensibil comprim

toate elementele anatomice pulpare.

Comunicarea camerei pulpare cu organismul

Camera pulpar comunic cu organismul prin foramenul apical care este un
inel rigid format din dentin i cement. Prin el trec vasele sanguine,
limfaticele i fibrele nervoase. Cu vrsta orificiul apical scade prin depunere
de dentin secundar i cement, ceea ce contribuie la scderea troficitii
strucurii pulpare.
Dimensiunile mici ale foramenului apical fac ca n procesele inflamatorii
dilatarea arteriolei s comprime venulele, producnd staz i hipoxie n
camera pulpar.
Sistemul circulator pulpar
Irigaia arterial este de tip terminal. Blocarea arteriolei produce
necroza pulpar.
Venulele pulpare nu au perete muscular, astfel c pot fi uor
comprimate prin edemul interstiial.
Capilarele au pereii formai dintr-un strat de celule endoteliale i
o adventice din mucopolizaharide. n inflamaii stratul
mucopolizaharidic se depolimerizeaz, crete permeabilitatea
peretelui capilar i se produc plasmexodia i diapedeza
leucocitelor.
Inervaia pulpei dentare
Inervaia senzitiv este bogat i este asigurat de ramurile
maxilar i mandibular ale trigemenului. Fibrele nervoase
mielinizate ptrund prin orificiile apicale, se ramific i n periferia
pulpei formeaz un plex nervos. De aici unele fibre pierd teaca de
mielin i ajung prin canaliculele dentinare pn la limita dintre
dentin i smal.
Fibrele vegetative au rol vasomotor. Cele simpatice provin din
plexul carotidian, iar cele parasimpatice provin din ganglionii otic
i sfenopalatin.
n procesele inflamatorii pulpare fibrele senzitive sunt intens stimulate,
mai ales sub aciunea acidozei i bradikininei. Alterrile severe de
metabolism local i acidoza duc la leziuni ale tecii de mielin, fragmentri
transversale ale fibrelor i distrugerea lor.
Structura componentelor pulpei dentare se modific n procesele
inflamatorii.

68

Modificrile
celulare:
fibroblatii,
macrofagele,
celulele
mezenchimale i odontoblatii se activeaz metabolic i migreaz
spre centrul focarului inflamator. Dup nevoi fibroblatii se pot
transforma n macrofage, iar celulele mezenchimale se pot
transforma n fibroblati sau n odontoblati.
Modificrile substanei fundamentale: mucopolizaharidele din
substana fundamental se afl fiziologic polimerizate sub form
de gel. n inflamaii mucopolizaharidele intercelulare i
pericarpelare se depolimerizeaz i substana fundamental trece
n stare de sol, mai difuzibil pentru lichide. Efectele sunt:
creterea permeabilitii capilare, plasmexodia, ptrunderea
rapid a germenilor n toat pulpa dentar, difuzarea procesului
inflamator n toat pulpa.
Modificrile fibrelor conjunctive: fibrele de colagen se
depolimerizeaz sub aciunea colagenazelor microbiene, a
acidozei i a unor mediatori ai inflamaiei.

pH-ul alcalin
Pulpa dentar are normal un pH de 7,30-7,44. iniial n inflamaie
aciditatea este neutralizat de sistemele tampon locale, n principal fosfaii
i carbonaii din zona predentinar. Apoi se instaleaz acidoza local, care
are o serie de efecte:

favorizeaz depolimerizarea colagenului i a substanei

fundamentale
crete permeabilitatea capilar
celulelor pulpare sufera o inhibitie metabolica
efect dolorigen prin stimularea fibrelor nervoase senzitive

Exudatul inflamator n pulpa dentar

n pulpa dentar se formeaz un exudat inflamator celular n care
predomin neutrofilele, adic purulent.
Iniial exudatul purulent, se gsete n abcese pulpare, bine delimitate
de bariera imuno-fibrino-leucocitar. Puroiul este format din:
Leucocite (mai ales neutrofile) vii i moarte
Bacterii vii i moarte
Fragmente de celule
Plasm bogat n colesterol i acizi grai liberi.
Tendina infeciei pulpare n lipsa tratamentului este de extindere i
distrugere a ntregii caviti a pulpei, coronar i radicular, cu
transformarea n gangren pulpar(3).

69

70

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA TERMOREGLRII

Meninerea constant a temperaturii corpului este esenial pentru
desfurarea n condiii optime a activitii diferitelor enzime ce condiioneaz
procesele metabolice necesare desfurrii activitii sistemelor funcionale. n
condiii normale temperatura corpului la mamifere este meninut ntre anumite
limite (homeostazie termic) prin reacii biologice complexe, controlate de ctre
un sistem termoreglator, care prin intervenia unor mecanisme complexe neuroendocrine adapteaz n funcie de necesiti mecanismele de termogenez i
termoliz.
Temperatura corpului uman este meninut constant la o valoare de
aproximativ 37C (cu variaii ntre 36,2 C i 37,4 C).
Temperatura intern variaz n funcie de activitate, temperatura
mediului, fluctuaiile zilnice (sau ritmul circadian) etc. Diferite pri ale corpului
nu au aceeai temperatur.
De exemplu extremitile sunt mai reci dect trunchiul; temperatura din
interiorul corpului (msurat intrarectal) este n general cu 0,5 C mai mare
dect cea la suprafa (msurat oral). Temperatura la nivelul cavitii bucale
variaz ntr-o perioad de 24 de ore cu 0,2 0,5 C indiferent de sex. Este mai
mic dimineaa i mai crescut seara dar nivelul cel mai sczut este n timpul
somnului i cel mai crescut n timpul desfurrii activitilor fizice. Temperatura
corpului crete puin n timpul emoiilor i patologic n hipertiroidie (crete rata
metabolic) pentru ca n hipotiroidie s scad la valori sub cele normale.
Femeile par a avea fluctuaii mai mari care urmresc ciclul menstrual, cu o
cretere a temperaturii naintea ovulaiei (80).
CONTROLUL HIPOTALAMIC AL TEMPERATURII
Hipotalamusul menine constanta temperatura corpului prin intermediul a
trei procese : termogeneza , termoliza i conservarea cldurii.
Reglarea temperaturii este mediat nervos i hormonal de ctre
hipotalamus. Termoreceptorii periferici din piele i termoreceptorii centrali din
hipotalamus, mduva spinrii, organele abdominale i alte localizri furnizeaz
hipotalamusului informaii despre temperatura pielii i a interiorului corpului.
Dac temperatura corpului scade, hipotalamusul rspunde prin activarea
mecanismelor de producere de cldura (termogenez) i conservare a cldurii
i supresia celor de termoliz, dac temperatura corpului crete, atunci
hipotalamusul va rspunde prin activarea mecanismelor de pierdere de cldur
(termoliz) i supresia celor de producere (termogenez) i conservare de
cldur.

71

Termogeneza - creterea produciei de cldur este iniiat printr-o serie

de mecanisme hormonale implicnd hipotalamusul i corelaiile sale cu
sistemul endocrin.
Termogeneza se realizeaz prin trei mecanisme: neuroendocrin, pe
calea sistemului nervos vegetativ simpatic i prin mecanism cortical cu iniierea
rspunsurilor voluntare.
Mecanismul neuroendocrin al termogenezei ncepe cu un hormon
hipotalamic, thyreotrophin releasing hormone (TRH) sau tireoliberina .
La rndul su TRH stimuleaz hipofiza anterioar i eliberarea de
thyroid stimulating hormone (TSH) care acioneaz asupra glandei tiroide
stimulnd eliberarea de tiroxin (T4). Tiroxina are un efect calorigen, crete
rata metabolic la nivel tisular. Creterea metabolismului dup o singur
administrare de T4 poate fi detectat abia dup o perioad de laten de cteva
ore i are un efect prelungit de cteva zile. Amplitudinea efectului calorigen
depinde de secreia de catecolamine i de nivelul metabolismului nainte de
stimulare. Dac rata metabolic este sczut nainte de stimularea secreiei de
T4 atunci efectul calorigen este mare, dar dac nivelul metabolismului este
mare atunci efectul calorigen este sczut.
Hipotalamusul secret totodat i corticotrophin-releasing hormone
(CRH) sau corticoliberina care la nivelul hipofizei anterioare stimuleaz secreia
de hormon adrenocorticotrop (ACTH). La rndul su ACTH stimuleaz secreia
glandelor suprarenale cu efect secundar de cretere a mecanismelor de
termogenez i de conservare a cldurii (vasoconstricie, creterea tonusului
muscular, creterea ratei metabolice). Stimularea suprarenalelor, cu secreie de
catecolamine i glucocorticoizi, duce la activarea rapid a mecanismelor
termogenetice dup perioade scurte de expunere la frig. Stimularea tiroidei i
exercit aciunea termogenetic dup o perioad mai ndelungat de expunere
la frig i necesit timp de laten mult mai mare.
Epinefrina
provoac
vasoconstricie,
stimuleaz
glicoliza
i
metabolismul, crescnd producerea de cldur (crete termogeneza).
Hipotalamusul declaneaz de asemenea i procesul de conservare a
cldurii. Acest mecanism implic stimularea sistemului nervos simpatic care
este responsabil de producerea vasoconstriciei.
Un alt mecanism de termogenez este frisonul (pe calea sistemului
nervos vegetativ simpatic). Expunerea la temperaturi sczute stimuleaz centrii
hipotalamusului posterior prin apropierea celui de al treilea ventricul, zon
cunoscut sub denumirea de centru motor primar al frisonului.
Hipotalamusul, de asemenea, acioneaz pentru creterea temperaturii
corpului tansmind informaia primit de la termoreceptorii cutanai ctre
cortexul crebral. Contientizarea senzaiei de rece provoac rspunsuri
voluntare (efectueaz efort fizic: alearg, face micri de nclzire, etc).
Hipotalamusul rspunde la creterea temperaturii corpului prin
mecanisme de termoliz care presupun aceleai trei ci ca i la termogenez,
72

dar n sens invers. Calea neuroendocrin prin TRH este inhibat (fiind doar
mecanism de termogeneza).
Calea sistemului nervos vegetativ parasimpatic, de aceast dat,
produce vasodilataie, scderea tonusului muscular, sudoraiemecanisme de
termoliz.
Hipotalamusul transmite informaiile referitoare la temperatura crescut
a corpului ctre cortexul cerebral unde se va iniia senzaia de cald. Astfel prin
mecanisme voluntare de scdere a temperaturii corpului (persoana
contientizeaz senzaia de cald i acioneaz n consecin prin consum de
lichide reci, reducerea activitii, etc) se realizeaz termoliza pentru readucerea
temperaturii corpului n intervalul valorilor normale.
Mecanisme de termogenez(producere de cldur)
Producerea de cldura n organism se realizeaza prin:
- Reacii chimice ale metabolismului
- Tonusul i contracia muscular
- Termogeneza chimic
Reaciile chimice ale metabolismului apar n timpul ingestiei i
metabolizrii alimentelor.Reaciile necesare meninerii metabolismului bazal
necesit energie i ofer cldur. Aceste procese apar n interiorul corpului
(ficat) i sunt n parte responsabile de meninerea temperaturii interne a
corpului.
Contracia musculaturii scheletice: muchii scheletici produc cldur prin
dou mecanisme: creterea treptat a tonusului muscular i fasciculaii rapide
musculare. Amndou, creterea tonusului muscular i frisonul sunt controlate
de hipotalamus. n timp ce temperatura periferic scade, tonusul muscular
crete i frisonul ncepe. Frisonul este un mecanism eficient n creterea
produciei de cldur deoarece nu se produce un lucru mecanic i toat
energia produs este transformat n cldur.
Termogeneza chimic: este denumit i termogenez netremurnd i
rezult din eliberarea de epinefrin. Epinefrina produce o cretere rapid i
tranzitorie a termogenezei crescnd rata metabolismului bazal.
Mecanisme de termoliz (pierdere de cldur)
Pierderea de cldur se realizeaz prin cteva mecanisme:
a.
Radiaia se refer la pierderea de cldur prin radiaii
elecromagnetice (infraroii cu =5-20m). Aceste unde sunt
emanate de suprafee a cror temperatur este mai mare dect
a aerului, pielea i implicit corpul va ceda mediului cldur.
b.
Conducia se refer la o pierdere de cldur de la o molecul
la alta prin transfer de la o suprafa la alta. Prin conducie o
suprafa mai cald cedeaz cldur unei suprafee mai reci.
73

c.

d.

e.

f.

Convecia este pierdera de cldur prin intermediul curenilor

de aer sau lichide. Prin convecie este favorizat pierderea de
cldur prin conducie prin schimbarea aerului mai cald de la
suprafaa corpului cu aerul mai rece din spaiul nconjurtor.
Convecia apare pasiv pe msur ce aerul mai cald de la
suprafaa corpului se ridic i un altul mai rece l nlocuiete, iar
procesul poate fi facilitat de briz i vnt.
Vasodilataia periferic crete pierderea de cldur prin
aducerea sngelui nclzit din interiorul corpului la suprafaa lui.
Pe msur ce sngele nclzit trece spre periferie, cldura este
transferat prin conducie pielii i apoi de la piele la mediul
nconjurtor. Deoarece pierderea de cldur prin conducie
depinde de temperatur, aceast pierdere de cldur prin
conducie este minim sau inexistent dac aerul mediului
nconjurtor este mai cald dect suprafaa corpului. Vasodilataia
apare ca un rspuns al stimulrii autonome, aflat sub controlul
hipotalamusului. Aceast cale este folositaoare n cazul creterii
moderate a temperaturii. Pe msur ce temperatura intern a
corpului crete, vasodilataia crete pn cnd este atins
maximul dilataiei. Din acest punct corpul trebuie s-i foloseasc
mecanismele adiionale de pierdere a cldurii.
Scderea tonusului muscular pentru a scdea producia de
cldur, tonusul muscular poate fi moderat sczut i activitatea
voluntar a muchilor sczut. Prin aceste mecanisme se explic
n parte senzaia de toropeal (washed-out) asociat cu
creterea temperaturii sau vreme foarte cald. Att scderea
tonusului muscular ct i reducerea activitii musculare au un
efect limitat n scderea producerii de cldur deoarece tonusului
muscular i producerea de cldur nu pot fi reduse sub
necesitile bazal ale organismului.
Evaporarea apei organismului de la suprafaa pielii i de la
suprafaa mucoaselor este o surs major de scdere a cldurii.
Pierderea insensibil de ap (n absena unei transpiraii
perceptibile) reprezint circa 600 mL ap /zi. Cldura este
pierdut pe msur ce lichidul de la suprafaa corpului trece n
stare gazoas, astfel nct pierderea de cldur prin evaporare
este crescut dac exist o cantitate mai mare de lichid la
suprafaa corpului. Pentru a crete acest proces, lichidele sunt
secretate activ de glandele sudoripare. Pot fi pierdui prin
transpiraie, circa 4 litri de lichid/or. Electroliii sunt pierdui prin
trnspiraie. Asfel pierdera unui volum mare de ap prin
transpiraie poate duce la scderea volumului plasmatic,
scderea presiunii sanguine, slbiciune i lein. Ca i alte
74

mecanisme de reducere a cldurii stimularea transpiraiei apare

ca rspuns al activitii simpatice i depinde de o diferen
optim de temperatur ntre corp i mediu. n plus pierderea de
cldur prin evaporare este influenat de umiditatea relativ a
aerului. Dac umiditatea aerului este redus, evaporarea se face
rapid, dar dac este crescut transpiraia, nu se mai evapor,
rmne pe piele i se scurge.
Creterea frecvenei respiratorii: schimburile de aer cu mediul prin
procesul normal al respiraiei produce ntr-un oarecare grad pierdere de
cldur, dei este minim.
Pe msur ce aerul este inhalat i coboar prin cile respiratorii el este
nclzit. Cel mai cald aer este la nivelul alveolar unde este nclzit de sngele
microcirculaiei alveolare. Acest aer nczit este expirat apoi n mediu. Acest
proces apare mai rapid n corpurile cu temperatur ridicat prin creterea
frecvenei respiratorii. n felul acesta hiperventilaia este asociat cu
hipertermia.
Mecanisme voluntare: ca rspuns la temperaturile crescute oamenii se
ntind, crescnd suprafaa corpului capabil s piard cldur, i reduc
activitatea scznd n felul acesta efortul muscular i implicit producerea de
cldur i se mbrac adecvat vremii calde.
Cea mai eficace mbracminte pentru vremea cald este cea n culori
deschise i lejer, deoarece culorile deschise reflect cldura i mbrcmintea
lejer, larg, permite cureni de aer care favorizeaz convecia, conducia i
evaporarea.
Sudoraia i regalarea acesteia de ctre sistemul nervos vegetativ
Cnd corpul se supranclzete, glandele sudoripare secret mari
cantiti de sudoare la suprafaa pielii pentru a realiza o rcorire rapid a
corpului prin evaporare. Excitarea ariei preoptice din partea anterioar a
hipotalamulsului stimuleaz sudoraia. Impulsurile din aceast zon care
produce sudoraie sunt transmise pe cile vegetative ctre mduva spinrii i
de aici pe cile simpatice ctre glandele sudoripare din ntreaga suprafa a
pielii.
Debitul sudoral. Pe vreme rece, debitul sudoral este de fapt zero, dar pe
vreme foarte clduroas debitul sudoral este de la 0,7 l pe or la persoanele
neaclimatizate i de pn la 1,5-2 l pe or la indivizii cu aclimatizare maxim la
cldur. Astfel, n timpul sudoraiei maximale, un individ poate pierde mai mult
de 1,5 litri pe or.
Mecanismul secreiei sudoripare. Glanda sudoripar este o structur
tubular alctuit din dou pri: o poriune rsucit, profund, care secret
sudoarea i o poriune tubular care se deschide la suprafaa pielii. La fel ca i
glandele salivare, poriunea secretorie a glandei sudoripare secret un lichid
75

numit secreie precursoare; apoi constituenii acestui lichid se schimb pe

msur ce trec prin tub.
Secreia precursoare este un produs de secreie activ a celulelor
epiteliale din poriunea ncolcit a glandei sudoripare. Fibrele nervoase
simpatice colinergice (fibre care secret acetilcolin) care se termin pe sau n
vecintatea celulelor glandulare stimuleaz secreia.
Deoarece prin sudoare se pierd mari cantiti de clorur de sodiu, este
deosebit de important s tim modul n care glandele sudoripare elimin clorul
i sodiul n timpul procesului secretor. Cnd debitul secreiei sudorale este
foarte redus, concentraiile sodiului i clorului din sudoare sunt de asemenea
foarte sczute, deoarece cea mai mare parte a acestor ioni se reabsoarbe din
secreia precursoare nainte ca aceasta s ajung la suprafaa corpului;
concentraiile lor sunt uneori sczute pn la 5 mEq/l fiecare. Pe de alt parte,
cnd debitul secreiei crete progresiv, debitul reabsorbiei clorarii de sodiu nu
crete corespunztor, astfel nct concentraiile acestuia n sudoare la individul
normal neaclimatizat cresc de obicei pn la nivelul maxim de 60 mEq/1, sau
aproape jumtate fa de nivelul plasmatic.
Efectul aldosteronului asupra pierderii de sodiu prin sudoare.
Aclimatizarea la cldur. Aldosteronul acioneaz aproape n acelai mod
asupra glandelor sudoripare ca i asupra tubilor uriniferi: crete rata
reabsorbiei active a sodiului n tubi. Reabsorbia sodiului atrage dup sine i
reabsorbia clorului datorit ncrcturii electrice care ia natere de-a lungul
epiteliului o dat cu reabsorbia sodiului, Importana efectului aldosteronului
este de a diminua pierderile de clorur de sodiu prin sudoare cnd concentraia
sanguin a cloruii de sodiu este deja sczut.
Sudoraia intens, care apare deseori n mediile nconjurtoare n
permanen supranclzite, poate realiza o depleie a electroliilor din lichidele
extracelulare, n particular a sodiului i clorului. Un individ care transpir intens
poate pierde chiar 15 pn la 20 grame de clorur de sodiu zilnic pna ce se
aclimatizeaz. Pe de alt parte, dup 4 pn la 6 sptmani de aclimatizare,
pierderile de clorur de sodiu scad pn la 3-5 grame zilnic. Aceast modificare
se produce datorit creterii secreiei de aldosteron ca urmare a scderii
rezervelor de sodiu ale organismului (81).
Echilibrul dintre producerea l pierderea de cldur
Cldura este generat n mod continuu n corp ca un produs secundar
de metabolism, i este de asemenea n permanen pierdut n mediul
nconjurtor. Cnd rata produciei de cldur este egal cu rata pierderii,
persoana respectiv este considerat a fi n echilibru termic. Cnd cele dou
rate sunt inegale, cldura i deci i temperatura corpului, n mod evident vor
crete sau vor scdea. Pielea, esuturile subcutanate i tesutul adipos sunt un
sistem izolator termic pentru esuturile din interiorul organismului. Grsimea
76

este deosebit de important deoarece conduce cldura de trei ori mai ncet
dect alte esuturi. Dac nu exist un flux sanguin de la organele interne
nclzite ctre piele, proprietile izolatoare ale organismului masculin normal
sunt de aproximativ trei ptrimi din proprietile izolatoare ale unui costum
obinuit de haine. La femei, aceast izolaie este ns i mai bun.
Izolarea realizat de esuturile subcutanate este un mijloc eficace de
meninere a temperaturii interne centrale normale, chiar dac temperatura pielii
se apropie de temperatura aerului ambiant.
Sistemul "iradiant" al organismului: circulaia sngelui de la interiorul
corpului ctre piele: vasele sanguine penetreaz esuturile grase subcutanate
izolatoare i se distribuie abundent imediat sub piele. Deosebit de important
este un plex venos subcutanat care primete snge de la capilarele pielii. n
majoritatea zonelor expuse ale corpului (mini, picioare i urechi) sngele
ajunge n plex chiar direct din arterele mici, prin venele cu un strat muscular
bine dezvoltat (ale anastomozelor arteriovenoase). Debitul sanguin prin plexul
venos poate avea variaii foarte mari, de la foarte puin peste zero pn la 30%
din debitul cardiac total. Un debit sanguin crescut determin transportul cu
mare uurin al cldurii din interiorul corpului ctre piele, n timp ce reducerea
la minim a debitului sanguin subcutanat (vasoconstrictie) reduce pierderea de
cldura (mecanism de conservarea cldurii).
Evident, pielea este astfel un sistem "iradiant" eficient, iar fluxul sngelui
ctre piele reprezint un mecanism extrem de eficient de transmitere a cldurii
din interiorul corpului ctre piele.
Dirijarea cldurii ctre piele prin intermediul sngelui este controlat de
gradul de vasoconstricie a arteriolelor i a anastomozelor arterio-venoase care
aprovizioneaz cu snge plexul venos al pielii. Aceast vasoconstricie, la
rndul ei, este controlat aproape n ntregime de sistemul nervos simpatic ca
rspuns la modificrile temperaturii centrale i ale temperaturii mediului
ambiant.
Mecanisme de conservare a cldurii
Organismul conserv cldura i i protejeaz temperatura corpului prin
dou mecanisme importante: vasoconstricia- mecanism involuntar i
mecanisme voluntare.
1. Vasoconstricia
Prin vasoconstricie periferic sngele central nclzit unteaz periferia
(unde radiaia, conducia i convecia ar produce pierderea de cldur). Acest
mecanism este facilitat de straturile izolatoare ale pielii i grsimii subcutanate
care protejeaz temperatura intern.
2. Mecanisme voluntare
Ca rspuns la temperaturi sczute ale corpului oamenii folosesc o serie
de mijloace: se mbrac mai gros, cu cteva rnduri de haine care permit
77

crearea de straturi termoizolante (strat de aer nclzit de corp); execut micri

active ( mersul, btutul picioarelor pe loc, btutul palmelor, jogging i alte tipuri
de activiti fizice care cresc activitatea muchilor scheletici i n felul acesta
producerea de cldur; se ghemuiesc scznd n felul acesta suprafaa
corporala capabil s piard cldur prin radiaie, convecie i conducie).
Mecanismul conservrii cldurii i al produciei crescute de cldur cnd
scade temperatura corporal
Cnd temperatura central a corpului scade sub aproximativ 37C, intr
n aciune mecanisme speciale de conservare a cldurii deja existente n
organism, iar alte mecanisme intr n aciune pentru a crete i mai mult rata
produciei de cldur, dup cum urmeaz:
Conservarea cldurii.
Vasoconstricia cutanat. Unul din primele efecte care determin
conservarea cldurii n corp este vasoconstricia intens a vaselor cutanate din
ntregul organism. Hipotalamusul posterior amplific foarte mult semnalele
nervoase simpatice ctre vasele cutanate i se produce o vasoconstricie
cutanat puternic n tot organismul. n mod evident, aceast vasoconstricie
previne transportul cldurii din interiorul corpului ctre piele. Consecutiv,
datorit vasoconstriciei maxime, cldura care poate iei din corp este doar cea
care poate fi condus direct prin straturile izolatoare de grsime ale pielii. Acest
mecanism poate reduce pierderile de cldur prin piele de opt ori i deci
conserv aceste cantiti de cldur n organism.
Piloerecia. O a doua modalitate de conservare a cldurii este piloerecia
adic ridicarea firelor de pr. Evident, acest efect nu este important la om
datorit pilozitii reduse, dar la animalele inferioare ridicarea firelor de pr pe
vreme rece reine un strat gros de aer izolator chiar lng piele, astfel nct
transferul de cldur ctre mediul nconjurtor scade foarte mult.
Oprirea sudoraiei. Sudoraia este complet abolit prin rcirea
termostatului preoptic sub 37C. n mod evident aceasta va face ca rcirea
corpului prin evaporare s se opreasc, cu excepia evaporrii insensibile.
Creterea produciei de cldur
Mecanismul producerii de cldur (termogeneza) se realizeaza prin trei
modaliti diferite atunci cnd temperatura corpului scade:
a.Stimularea hipotalamic a frisonului. n poriunea dorsomedial a
hipotalamusului posterior lng peretele ventriculului al treilea este localizat o
arie numit centru motor primar al frisonului. Aceast zon este inhibat n mod
normal de semnale ce transmit informaia de "cald" de la termostatul din zona
preoptic, dar este stimulat de semnale ce transmit informaia de "rece" de la
piele i de la mduva spinrii. De aceea, ca rspuns la frig, acest centru este
activat i transmite impulsuri prin ambele tracturi laterale, descendent prin
trunchiul cerebral, spre cordoanele laterale ale mduvei spinrii i n final la
78

motoneuronii anteriori. Aceste impulsuri nu sunt ritmice i nu determin

tremurul muscular n sine, ba dimpotriv, ele cresc tonusul musculaturii
ntregului organism i sensibilitatea reflexului de ntindere a fusurilor
neuromusculare. Cnd tonusul musculaturii crete peste un anumit nivel critic
apare frisonul. Se crede c acesta se produce ca urmare a oscilaiilor de
feedback ale mecanismului reflexului de ntindere. n timpul frisonului maximal,
producia de cldur a organismului poate crete de patru pn la cinci ori fa
de normal.
b.Excitaia chimic simpatic a produciei de cldur. Att stimularea
simpatic ct i adrenalina circulant (i noradrenalina ntr-o msur mai mic)
pot produce o cretere imediat a ratei metabolismului celular; acest efect este
denumit termogenez. chimic. Totui, la adult termogeneza chimic rareori
poate crete producia de cldur cu mai mult de 10-15%, ns la copii
termogeneza chimic poate crete rata produciei de cldur cu pn la 100%,
ceea ce este probabil un factor foarte important n meninerea temperaturii
corporale normale la nou-nscut.
c.Secreia crescut de tiroxin ca o cauz de producie crescut de
cldur. Rcirea ariei preoptice din hipotalamus crete de asemenea i
eliberarea de TRH din hipotalamus. Acest hormon este transportat prin venele
sistemului port hipotalamic pn la hipofiz, unde stimuleaz eliberarea de
TSH, Acesta la rndul lui stimuleaz secreia de tiroxin de ctre glanda tiroid.
Tiroxin crescut crete rata metabolismului celular al ntregului organism.
Totui, aceast cretere a metabolismului datorat mecanismului tiroidian nu se
produce imediat, ci necesit cteva sptmni n care glanda tiroid s se
hipertrofieze pentru a asigura noul nivel al secreiei de tiroxin. Expunerea
animalelor la frig excesiv timp de cteva sptmni poate determina creterea
dimensiunilor glandei tiroide cu pn la 20-40% (47).
PATOGENIA FEBREI
Hipertermia reprezint creterea temperaturii corporale peste limita
obinuit a normalului, poate fi determinat de boli cerebrale, de substane
toxice care afecteaz centrii termoreglrii, de boli bacteriene, de tumori
cerebrale sau de hidratare.
Febra apare datorita existenei unor ageni pirogeni exogeni n
organism, care vor reseta termostatul hipotalamic la un nivel superior.
n timpul febrei acest nivel termoreglator hipotalamic este crescut astfel
nct centrii termoreglrii adapteaz acum producia, conservarea i pierderea
de cldur pentru meninerea temperaturii interne la un nivel de temperatur
superior celui normal, nivel care funcioneaz ca un nou set point
hipotalamic.

79

Fiziopatologia febrei ncepe cu intrarea n organism a unor pirogeni

exogeni sau a unor endotoxine bacteriene. Cei mai frecveni ageni pirogeni
exogeni sunt complexe lipopolizaharidice din peretele celular al bacteriilor i
virusurilor. Pe msur ce bacteria este distrus de fagocite apare o producie
crescut i o eliberare de polipeptide cu funcie de citokine. Implicate n
mecanismul febrei sunt interleukinele (IL), factorul de necroz al tumorilor
(TNF) i interferonul (IFN) interleukina 1 (IL1) are cel mai puternic caracter
piretogen. Aciunea IL1 poate fi datorat n parte eliberrii de PGE. La nivelul
zonei preoptice a hipotlamusului anterior exist o reea vascular cu
permeabilitate crescut (organum vasculum laminae terminalis - OVLT). Sub
aciunea factorilor pirogeni endogeni endoteliul OVLT elibereaz produi ai
acidului arahidonic, n special prostaglandine - PGE2. Aceasta difuzeaz n
zona preoptic a hipotalamusului anterior i se pare prin stimularea formrii
mesagerului secundar AMPc, duce la modificarea centrului termoreglrii la
nivel superior (resetarea hipotalamusului).
Creterea set point-ului hipotalamic induce mecanismele de
termogeneza (crete producia i conservarea de cldur) pentru aducerea
temperaturii corpului la noul nivel. Apare astfel: vasoconstricie periferic,
eliberri de epinefrin care crete rata metabolic, crete tonusul muscular,
apare frisonul. Indivizii percep senzaia de rece(mecanismul cortical al
termogenezei voluntar) i se mbrac mai gros, se nvelesc cu pturi, se
ghemuiesc pentru a reduce suprafaa corporal i a mpiedica pierderea de
cldur. Aceste mecanisme de termogeneza (induse pe cele trei cai descrise
anterior) sunt activate n stadiul al doilea al febrei (faza de cretere a
temperaturii corpului ) iar rezultatul acestor mecanisme l reprezint creterea
temperaturii corpului pn la valoarea la care este resetat hipotalamusul (noul
set point, sau noul nivel termoreglator hipotalamic).
n timpul febrei sunt eliberai o serie de hormoni ca arginina,
corticotropina (CRH) care acioneaz ca antipiretici endogeni i ncearc s
diminue rspunsul febril printr-un efect de feed-back negativ (stadiul al treilea al
febrei). Aceti antipiretici endogeni explici fluctuaiile febrei.
Febra nceteaz cnd set point-ul revine la normal, prin dispariia
factorilor pirogeni endogeni, hipotalamusul rspunznd prin termoliza
(pierderea de cldur). Rezultatul este: scderea tonusului muscular,
vasodilataie periferic, transpiraie. Individul se simte nclzit(senzaia cortical
de cald va activa mecanismele voluntare de termoliz), i schimb
mbrcmintea, arunc pturile, bea lichide reci, etc.

80

febra

agenti infectiosi
toxine
mediatori ai inflamatiei

Stimularea termogenezei
monocite/macrofage
celule endoteliale
alte tipuri celulare

nivel ridicat al
centrului termoreglarii

Citokine pirogene
IL-1, TNF, IL-6, IFN

PGE2

hipotalamusul anterior

Fig.10. Mecanismul reactiei febrile (Pleca Manea, 1998)

EVOLUIA FEBREI
Din momentul aciunii factorilor pirogeni exogeni i pn la sfritul
reaciei febrile se disting cteva perioade care reflect particularitile reaciilor
metabolice i funcionale determinate de comutarea nivelului de reglare al
termostatului hipotalamic. Dei debutul, aspectul i intensitatea febrei sunt
diferite n funcie de etiologia agresiunii, n evoluia febrei din bolile infecioase
acute se descriu 4 faze:
1. Faza de laten este perioada de timp scurs din momentul aciunii
agentului cauzal i pn ce temperatura corpului ncepe s creasc. Aceast
faz are o durat variabil n funcie de natura agentului patogen i de
reactivitatea organismului.
n aceast faz exista un echilibru ntre mecanismele de termogenez i
termoliz, dar se produc modificri n activitatea granulocitelor, monocitelor i
limfocitelor i sunt eliberai factorii pirogeni endogeni care acioneaz asupra
termostatului hipotalamic resetndu-l la un nivel superior. La sfritul acestui
stadiu temperatura corpului este normala (neschimbata), dar hipotalamusul
acum are un nou nivel termoreglator (set point) superior.
2. Faza de cretere a temperaturii (stadiul rece)
n general este de scurt durat i se caracterizeaz prin acceea c
organismul se comport ca i cum ar fi solicitat s raspund la tendina de
81

scdere a temperaturii interne. n acest stadiu apare un dezechilibru ntre

termogenez i termoliz cu activarea termogenezei.
Iniial, datorit creterii tonusului simpatoadrenergic, diminu termoliza
prin reducerea fluxului sanguin periferic i suprimarea sudoraiei; apoi, ca
urmare a diminurii temperaturii cutanate i stimulrii crioreceptorilor cutanai,
apare senzaia de frig (determinat prin mecanismul termogenetic-cortical). n
acest stadiu sunt activate cele trei mecanisme de termogeneza, descrise
anterior: mecanismul neurohormonal sau endocrin, calea sistemului nervos
vegetativ simpatic (iniiaz frisonul) i calea cortical (iniiaz senzaia de rece
mecanisme voluntare de termogenez). Apar contracii musculare clonice
(frison) i concomitent este intensificat termogeneza prin creterea tonusului
musculaturii scheletice.
Alteori febra se datoreaz unei creteri lente a termogenezei, fr
frisoane, dar cu inhibiia termolizei. La adult i copilul mare predomin
termogeneza frisonant iar la nou nscut i copilul mic termogeneza
nefrisonant. La sfritul stadiului doi , temperatura corpului este crescut iar
hipotalamusul ramne resetat la acelai nivel termoreglator superior.
3. Perioada de stare (stadiul cald)
Se caracterizeaz prin meninerea relativ stabil a temperaturii
corporale, n condiiile restabilirii echilibrului dintre termogenez i termoliz,
dar la un nivel superior celui fiziologic.
n aceast faz frisonul nceteaz, pielea este cald i de culoare roz,
ca urmare a creterii debitului sanguin cutanat(faciesul persoanei febrile este
vultos); pacientul are senzaia de cldur; frecvena respiratorie crete i
debitul cardiac crete corespunztor febrei, asigurnd oxigenul necesar
reaciilor metabolice intensificate.
La sfaritul acestui stadiu temperatura corpului ramne crescut dar
nivelul termoreglator (set point) hipotalamic revine la normal, deoarece n
acest stadiu sunt eliberate o serie de substane antipiretice endogene ca
arginina, corticotropina (CRH) care acioneaz la nivelul hipotalamusului
resetndu-l ctre nivelul normal.
4. Perioada de scdere a temperaturii corpului
Se caracterizeaz prin instalarea unui nou dezechilibru pasager ntre
termogenez i termoliz n sens contrar stadiului rece (faza de cretere a
temperaturii) cu inhibarea termogenezei i intensificarea termolizei. Procesele
metabolice scad n intensitate, pierderile de cldur cresc prin vasodilataie
cutanat i la nivelul mucoaselor, crete secreia sudoral.
Scderea temperaturii corpului prin intervenia mecanismelor de
termoliza se poate face n dou moduri diferite:
a. Scdere brusc, brutal, "in crisis" - temperatura scade n cteva ore
de la 39-40 C sub 37C nsoindu-se de transpiraii profuze, diureza
accentuata, eventual colaps, astenie, ansamblu de manifestri care constituie
aa numita "criz termic, sudoral, urinar". Apare n pneumonia
82

pneumococic, erizipel.
b. Scdere lent, gradat a temperaturii "in lisis" - ce apare n febra
tifoid (este tipic), grip, supuraii, uneori stri septice.
Pe msur ce temperatura revine la normal pacientul se simte din ce n
ce mai bine iar hipotalamusul adapteaz mecanismele de termoreglare n
vederea meninerii noii temperaturi.
n funcie de natura agentului etiologic, de calea de ptrundere i de
reactivitatea organismului, curba termic prezint particulariti distincte care
sunt de o deosebit importan practic pentru clinician.
a). Febra continu(Febris continua continens) -la 38-39-40C i
meninndu-se astfel fr a cobor dect foarte puin i trector, n oscilaii
mici, de aceea denumit i "febr n platou". Este caracteristic n: pneumonia
acut pneumococic, perioada de stare a febrelor tifoide i paratifoide, erizipel,
TBC forma miliar etc.
b). Febra intermitent - cu oscilaii mari astfel c n cursul aceleeai
zile urc pn la 39-40C cobornd apoi la 37C i chiar sub, constituind astfel
accese febrile care ncep deseori cu frison, se nsoesc de transpiraii i se
termin cu o stare euforic de bine (temperatura este normal dimineaa i
crete dup amiaza-febr septic). Apare n: malarie, septicemie, supuraii
pulmonare, angiocolit, infecii urinare etc.
c). Febra remitent(Febris continua remittens) - caracterizat ca i
febra intermitent prin oscilaii diurne, dar mai mici (variaz cu 1-2C) i nu
ajunge la 37C. Apare n: TBC pulmonar grav, boli virale, boala de snge
(temperatura scade n fiecare zi dar niciodat la temperatura normal).
d). Febra recurent - caracterizat prin perioade cu debut brusc i
evoluie n platou cu evoluie de 4-5-6 zile ntrerupte de perioade de apirexie
de mai multe zile. Apare n: infecia spirochetozic, leptospir, infecie urinar,
infecie biliar, limfom malign Hodgkin etc (febr ce apare la intervale de timp
ce in de dezvoltarea ciclic a paraziilor care o determin).
e). Febra ondulant - desfurndu-se n cicluri ca i febra recurent
dar cu debut i sfrit lent nu brusc. Apare n limfom malign Hodgkin,
bruceloza.
f). Febra difazic - dup un episod febril de mai multe zile apare o
perioad de apirexie de cteva zile sau chiar sptmni urmat apoi de un al
doilea episod febril. Caracterizeaz o infecie ce se desfoar n doi timpi sau
este urmat de o complicaie: pneumonie urmat de o pleurezie, otit urmat
de o mastoidit, rinit urmata de o sinuzit etc.
g). Febra de tip invers - n care vrful termic apare dimineaa i nu
dup amiaza ca de obicei. Apare n TBC pulmonar grav, avansat, infecie
cavitar nchis sau cu drenaj insuficient, supuraie visceral profund etc.
h). Febra neregulat - anarhic, nu se ncadreaz n nici un tip de febr.
Apare n: endocardit septic subacut sau acut, inflamaie supurativ cu
descrcri toxice sau microbiene anarhice, boala de snge sau de sistem etc .
83

Supranclzirea
Sindroamele asociate cu creteri marcate ale temperaturii corpului apar
atunci cnd capacitatea termolitic a organismului este depit, cnd
termogeneza este intensificat sau prin combinarea acestor mecanisme.
Factorii care duc la creterea incidenei lor sunt: vrsta naintat, alcoolismul,
consumul de droguri antipsihotice, diuretice, anticolinergice, ventilaie
deficitar.
Supranclzirea se manifest prin creterea temperaturii corporale
putnd ajunge pn la 40 C. Clinic bolnavul prezint stare de nelinite,
senzaie de sete datorit deshidratrii prin transpiraie, oboseal, ameeli,
confuzie, dispnee, tahicardie, crampe musculare. Gradual starea bolnavului se
deterioreaz dac nu este scos din mediul cald, instalndu-se tulburri
hemodinamice, hipoxie tisular, acidoz, treptat evolund spre starea
comatoas i exitus. Clinic se descrie mialgia termic, n care apar contracturi
musculare, este forma cea mai uoar de supranclzire. Urmeaz ca gravitate
insolaia iar simptomatologia este dominat n special de tulburrile
hidroelectrolitice i hemodinamice.
AVANTAJELE FEBREI
Febra favorizeaz raspunsul la infecii prin cteva mecanisme:
Simpla cretere a temperaturii corpului poate distruge unele
microorganisme i impiedic multiplicarea lor.
Creterea temperaturii scade nivelul seric al fierului, zincului, i cuprului
toate necesare multiplicrii bacteriene. Creterea temperaturii produce
distrugerea lizozomilor i autodistrugerea celular prevenind n felul acesta
multiplicarea celulelor infectate.
Cldura crete trasformrile limfocitelor i motilitatea neutrofilelor
facilitnd rspunsul imun. Fagocitoza, ca i producerea de interferon sunt
sporite.
Deoarece febra prezint unele avantaje n cadrul infeciei, suprimarea ei
prin tratament antipiretic trebuie fcut cu atenie. Aceste tratamente vor fi
fcute numai dac febra produce, serioase efecte adverse - convulsii, afectare
nervoas. Rspunsul la infecii este diferit la copii i btrrni fa de adult.
Btrnii pot prezenta o scdere a rspunsului febril, pn la absena
febrei n cadrul infeciilor. Absena rspunsului febril n infecii i n felul acesta
absena efectelor favorabile pe care le are febra n infecii pot explica creterea
mortalitaii observate la persoanele n vrst cu imunitate deficitar.
n contrast cu btrnii, copiii fac creteri termice mult mai mari dect
adulii n infecii relativ minore. Accesele febrile pot apare la temperaturi de
84

peste 39C. Acestea sunt mai frecvente la copiii pn la 5 ani i sunt n

general scurte, autolimitate durnd sub 5 minute n 40% din cazuri i sub 20
minute n 75% din cazuri.
Prerile sunt imprite asupra semnificaiei accesului febril la copii. n
majoritatea situaiilor se pare c nu se produc efecte adverse pe termen lung
asupra sistemului nervos central al copilului, numai un numr relativ mic (12%) pot dezvolta epilepsii (22) .
HIPERTERMIILE
Creterea marcat a temperaturii organismului poate provoca afecuni
nervoase, coagularea proteinelor plasmatice, moartea. La 41C afectarea
sistemului nervos poate produce la adult convulsii. La 43C produce moartea.
Hipertemia nu este mediat de pirogeni i nu are loc ca urmare a unei
resetri a "set point-ului" hipotalamic. Hipertemia poate fi accidental sau
terapeutic. Scopul hipertermiei terapeutice este de a distruge unele
microorganisme sau celule tumorale facilitnd rspunsul natural imun al
celulelor gazd prin producerea de febr. Ca form de tratament hipertemia
este controversat.
Hipertemia accidental prezint patru forme:
a. Forma minor a crampelor de cldur - apare la persoanele care nu
sunt obinuite cu cldura sau la persoanele care efectueaz o munc fizic
intens n climatul cald. Se manifest prin contracii severe i spasmodice ale
musculaturii abdominale i ale extremitilor care apare dup transpiraii
ndelungate i pierderi masive de sodiu (electrolii). Creterea temperaturii
corpului, a pulsului i a tensiunii arteriale nsoesc de obicei aceste crampe.
Tratamentul const n administrarea de soluii saline pe cale oral sau
parenteral.
b. Insolaia - reprezint un complex de manifestri produse de aciunea
combinat a cldurii i luminii solare asupra extremittii cefalice. Tulburrile au
o gravitate diferit n funcie de reactivitatea individului, de intensitatea radiaiei
i de timpul de expunere.
Pe primul plan se situeaz tulburrile vasomotorii, n special perturbrile
irigaiei cerebrale i secundar hipertermia care nsoete sindromul.
Modificrile circulaiei cerebrale joac rol esenial n: manifestrile
neurologice (edem cerebral, hipertensiunea intracranian, hemoragii),
manifestri psihice (accidente confuzionale, delir, halucinaii, amnezii "etc.).
Creterea marcat a temperaturii corporale se datorete dereglrii
centrale care determin dezechilibrarea mecanismelor termoreglatorii.
Tabloul clinic este grav i se caracterizeaz prin: cefalee, jen
precordial, fa congestionat, dispnee, tahicardie, puls mic filiform, ceaf
rigid, privire fix, convulsii epileptiforme etc., putnd evolua spre com i apoi
moarte.
85

n formele uoare se constat o cefalee puternic, rebel, ca urmare a

atingerii meningo-encefalice, irascibilitate i tulburri ele activitii cordului.
c. ocul termic (caloric) - este o form special a supranclzirii i poate
mbrca uneori aspecte dramatice. Se ntlnete n condiiile unei
supranclziri rezultate att printr-o termoproducie crescut ct i printr-o
termoliz insuficient, ca i n cazul unor maruri lungi pe cldur la
persoanele gros mbrcate.
Manifestrile clinice ale ocului termic sunt reprezentate prin: cretere
rapid i brutal a temperaturii (41-42), tulburri nervoase (cefalee, ameeli,
confuzie, delir agitat, convulsii pn la com), tulburri circulatorii (tahicardie
intens, uneori supraventricular; creterea fluxului sanguin central i
muscular cu diminuarea concomitent a fluxului splanhnic i n final
insuficien cardiac), alterri hepatice cu icter consecutiv necrozei
centrolobulare i colestazei, coagulopatie de consum, tubulonecroza acut,
alterri ale echilibrului electrolitic.
d. Hipertermia malign - este un sindrom foarte rar ce reprezint forma
cea mai grav. Se datoreaz depirii capacitii funcionale a mecanismelor
de termoreglare prin exagerarea termogenezei i insuficiena termolizei.
Fenomenul apare n anesteziile generale n care s-a utilizat succinilcolina ca
miorelaxant i halotanul ca anestezic general. Intraoperator sau postoperator
precoce pacienii prezint creteri rapide ale temperaturii corporale care n
cteva ore depesc 41-42C concomitent cu o simptomatologie extrem de
grav:
- tahicardie cu frecventa de 150bti/min.;
- ascensiune termic rapid 0,5-1C/or ajungndu-se n cteva ore la
43-44C;
- tensiunea arterial n scdere rapid;
- respiraii frecvente(tahipnee), scurte i superficiale;
- hipertonie sau rigiditatea musculaturii striate;
- semne de agitaie, convulsii;
- colaps cardiovascular pn la com;
- temperatura diferenial rectal-cutanat de 5-10C ca rezultat al
vasoconstriciei periferice intense, ceea ce realizeaz aspectul de hipertemii
reci sau cu paloare;
- creterea intens a consumului de oxigen
Caracteristic sindromului este rigiditatea musculaturii striate
considerat drept factor cauzal al hipertemiei prin creterea termogenezei. A
fost incriminat drept factor al intensificrii termogenezei musculare un defect al
metabolismului calciului caracterizat prin insufuciena de recirculare a calciului
la nivelul reticolului endoplasmatic. Acest deficit determin contracii musculare
continue, fr ntrerupere, cu mare consum de energie i eliberare de cldur
concomitent cu instalarea unei stri de acidoz. Aceast tulburare transmis
genetic are un caracter recesiv autosomal i poate aprea i la ali membrii ai
86

familiei.
Anestezicele generale i miorelaxantele provoac n aceste condiii
(deficit genetic) o eliberare n citoplasm a calciului stocat n mitocondrii.
Excesul de calciu declaneaz o contractur persistent a miofibrilelor cu
creterea consumului de oxigen i a eliberrii de dioxid de carbon, glicoliz
intens, acidoza metabolic i mai ales o temogenez exagerat.
HIPOTERMIILE
Hipotermia reprezint rcirea marcat a temperaturii corpului ca urmare
a pierderilor de cldur superioare cantitilor generate de organism - bilan
caloric negativ. Hipotermia produce vasoconstrictie , tulburri la nivelul
microcirculatiei, coagulare, modificri ischemice tisulare. n hipotermiile severe
se produc cristale de ghea intracelular ce duc la distrugere celular.
Hipotermia tisular ncetinete rata reaciilor biochimice (scade
metabolismul tisular), crete vscozitatea sanguin, favorizeaz coagularea
sanguin i stimuleaz vasoconstricia profund.
Hipotermia se instaleaz ca urmare a exagerrilor termolizei,
insuficienei termogenezei sau mai frecvent datorit asocierii ambelor
mecanisme.
Exist trei forme distincte de stari hipotermice: hipotermii fiziologice,
patologice i terapeutice.
1. Hipotermiile fiziologice
Sunt ntlnite att la om ct i la animale. La animale fenomenul este
cunoscut drept hibernare. Hibernarea reprezint un fenomen fiziologic ce se
menine o anumit perioad de timp fiind o stare echilibrat, reglat i
suspendat prin mecanisme naturale. Scderea temperaturii corpului, n
aceste cazuri (uri, hrciog) este consecina reducerii activitii metabolice i
tisulare generale.
La om hipotermii uoare sunt ntlnite n condiii de repaus absolut sau
n timpul somnului. Nou-nscuii i n special prematurii, sunt mai expui la
hipotermie datorit raportului greutate corporal/suprafa net n favoarea celui
de al doilea termen. Suprafaa corporal mare favorizeaz o termoliz
exagerat. Tonusul vascular, la aceast grup de vrst, este insuficient iar
reaciile vasomotorii sunt limitate.
Btrnii pot prezenta hipotermii pasagere sau persistente datorit
limitrii capacitii termogenetice i datorit modificrilor scderii eficienei
mecanismelor de reglare neuroendocrine, cu reducerea reactivitii vaselor
tegumentelor. Persoanele n vrst nu simt frigul la fel ca tinerii, iar dac sunt
expui la temperaturi sczute consumul de oxigen crete mai puin iar
scderea temperaturii centrale i periferice este mai accentuat.
2. Hipotermii patologice
Apar datorit depirii capacitii funcionale a mecanismelor de
87

termoreglare sau a alterrii primitive a acestora. Apar fie accidental, fie prin
alterarea primitiv a mecanismelor de termoreglare.
a)Hipotermii accidentale - sunt n general rezultatul imersiei brute n
ap rece sau expunerii ndelungate la o ambian rece i n aceste condiii un
risc particular l prezint vrstele extreme - copii i btrni - datorit
tulburrilor mecanismelor termoreglatorii modificate la aceste grupe de vrst.
n hipotermia acut datorit vasoconstriciei periferice fluxul sanguin
unteaz periferia tegumentelor rcite, fiind distribuit spre interiorul
organismului pentru c n felul acesta s. se evite pierderile de cldur.
Aceasta vasoconstrictie ar putea produce o ischemie tisular periferic, dar
datorit unei reperfuzii intermitente a extremitilor (fenomen Lewis)
oxigenarea acestor regiuni este pstrat. Reperfuzia periferic intermitent
continu pn cnd temperatura intern scade dramatic.
Centrul hipotalamic stimuleaz frisonarea ca un efort n a produce
cldur. Frisonarea sever apare la temperatura intern de 35C i continu
pn cnd aceasta scade la aproximativ 32-30C. La 34C apare lentoarea
ideaiei i scderea coordonrii micrilor.
Pe msur ce hipotermia se accentueaz controlul hipotalamusului
asupra vasoconstriciei este pierdut i apare o vasodilataie periferic cu
pierderea temperaturii interne a corpului prin periferie. Individul se simte
deodat nclzit i ncepe s se dezbrace.
La 30C scade frecvena cardiac, respiratorie, debitul cardiac, fluxul
sanguin cerebral, metabolismul. Nodul sinusal ncepe s fie depresat
asocindu-se cu ncetinirea conducerii prin nodul atrioventricular.
n hipotermia sever 26-28C pulsul i respiraia abia mai pot fi
perceptibile. Acidoza este de la moderat la sever. Fibrilaia ventricular i
asistolia sunt comune.
Dac hipotermia este medie, renclzirea pasiv poate fi suficient
pentru nlturarea tulburrilor. Renclzirea pasiv const n haine uscate,
buturi calde, executarea de exerciii izometrice.
Dac temperatura intern scade pn la 30C trebuiesc instituite
msurile de renclzire activ: paturi nclzite, nclminte i mbrcminte
nclzit i buturi calde.
Reanimarea cardiac se instituie dac temperatura corpului scade sub
30C sau cnd apare afectare cardiac sever. Renclzirea poate fi
completat prin administrarea de soluii perfuzabile nclzite, lavaj gastric cu
soluii nclzite i lavaj peritoneal, inhalaii de gaze nclzite i n cazuri
extreme transfuzii cu snge nclzit trecute printr-o pomp cu circuit oxigenator.
n general metodele de renclzire trebuie fcute ntr-un ritm de doar
cteva grade pe or pentru a prentmpina complicaiile renclzirii. Cele mai
importante complicaii ale renclzirii sunt:
- acidoza - renclzirea stimuleaz vasodilataia periferic; sngele
periferic rentorcndu-se de la esuturile periferice ischemice n interiorul
88

corpului, produce scaderea pH-ului;

- ocul renclzirii - pe msur ce renclzirea i vasodilataia
progreseaz, organismul este incapabil s menin o presiune sanguin
normal datorit scderii volumului plasmatic (datorit "diurezei la rece"),
depleiei catecolaminice (datorit tremuratului ndelung) i afectrii miocardice;
- hipotermia profund final - pe masur ce sngele periferic mai rece
se ntoarce n interiorul organismului, temperatura intern poate scdea
realizndu-se situaia de "after fall" sau "after drop";
- aritmii - renclzirea reprezint un stres adiional miocardului i aa
sever afectat.
Complicaiile pe termen lung includ: insuficiena cardiac congestiv;
insuficien hepatic; insuficien renal; eritropoieza anormal; infarct
miocardic; pancreatite afectri neurologice.
O form grav de hipotermie care poate duce la moarte este cea
produs prin alcool n mediu cu temperatur scazut. Alcoolul este un
anestezic central dar i un puternic vasodilatator periferic, favoriznd n felul
acesta o mare pierdere de cldur ce nu este contrabalansat de o cretere
corespunztoare a termogenezei. Cei care adorm sub aciunea alcoolului, n
frig, mor cu uurint ngheai.
b)Hipotermii patologice - produse prin alterarea primitiv a
mecanismelor de termoreglare sunt consecina aciunii nocive directe sau
reflexe asupra centrilor hipotalamici ai termoreglrii. n acest caz hipotermia se
poate instala n condiii termice ambientale normale.
Cauze de hipotermii patologice sunt: leziuni hipotalamice prin tumori
(astrocitom), epilepsie diencefalic; leziuni medulare - mai ales tetraplegia
traumatic; hipotiroidismul grav sau hipopituitarismul; malnutriia; boala
Parkinson; cetoacidozele; supradozari
medicamentoase (fenotiazidice;
clorpromazina); uremii.
3. Hipotermii terapeutice
Este o metod provocat ca adjuvant al proceselor de anestezie i
pregtire preoperatorie n diverse intervenii chirurgicale care necesit oprirea
circulaiei o perioad mai mare de timp.
n condiiile de anestezie profund i de rcire a sngelui prin circulaie
extracorporal, temperatura corpului poate fi sczut pn la 7 -8C cnd
metabolismul este aproximativ 1/16 din metabolismul n condiii bazale.
Consumul redus de oxigen duce la fibrilaie ventricular i stop cardiac.
Procedeul este folosit n interveniile pe cord i vasele mari.
Utilizarea hipotermiei n scopuri medicale nu ne permite subestimarea
efectului patogen al frigului.
Particularitile funcionale generate de aciunea natural, necontrolat,
a frigului, realizeaz o stare patologic fr posibilitatea restabilirii spontane,
89

care poate evolua progresiv ctre moarte, tocmai ca urmare a deprimrii

continue i profunde a funciilor vitale pe msur adncirii hipotermiei.
Aclimatizarea
Atunci cnd condiiile de mediu se menin pe o perioad mai lung de
timp la parametrii excesivi, organismul sufer o serie de modificri i ajustri
care s i permit funcionarea optim n aceste condiii, proces denumit
aclimatizare.
Aclimatizarea la temperaturi ridicate
Transpiraia reprezint cel mai eficient mijloc natural de combatere a
stresului termic.
Aclimatizarea se realizeaz ntr-un interval cuprins ntre 4 i 7 zile pn
la civa ani n condiii extreme. Aceasta se realizeaz prin mai multe
mecanisme:
- creterea cantitii de sudoare care are o concentraie mic de clorur
de sodiu ceea ce duce la economia ionilor de sodiu,
- vasodilataia periferic mare cu rolul de a ceda ct mai mult cldur,
- scderea volumului circulant,
- descreterea fluxului renal,
-creterea concentraiei hormonului antidiuretic (ADH) i al
aldosteronului,
- scderea concentraiei de sodiu urinar,
- creterea frecvenei respiratorii,
- creterea aliurii ventriculare,
Hiperaldosteronismul care poate rezulta n urma aclimatizrii poate duce
la scderea concentraiei de potasiu, fenomen agravat de nlocuirea ionilor de
sodiu far nlocuirea concomitent i a celor de potasiu.
Aclimatizarea la temperaturi sczute
n explicarea aclimatizrii la temperaturi sczute mecanismele fiziologice
de adaptare sunt nc neelucidate complet. Acest tip de aclimatizare const n
adaptarea circulatorie astfel nct s se protejeze zonele de pe corp expuse la
temperaturile sczute. Are loc i o adaptare metabolic care const n
creterea producerii de cldur necesar compensrii pierderilor crescute ale
acesteia (58).

90

REACIA IMUN
Organismul uman este expus n permanen invaziei diferiilor factori ce
pot surveni din mediul extern, dar el dispune de cteva linii de aprare
mpotriva lor.
Prima linie de aprare este constituit de ctre barierele naturale,
anatomice, fiind reprezentat de mucoasa tracturilor: respirator, gastrointestinal, genito-urinar.
Aceste suprafee sunt nu numai bariere fizice dar i chimice. Glandele
sebacee ale pielii secret acizi grai i acid lactic cu efect antibacterian i
antifungic. Perspiraia, lacrimile i saliva conin enzime (lizozim) care atac
peretele bacteriilor gram-negative. Totodat, drept rezultat al acestor secreii
glandulare, suprafaa pielii este acid (pH = 3-5) devenind neospitalier pentru
majoritatea bacteriilor.
Dac o substan chimic nociv, un corp strin sau o bacterie,
penetreaz aceast linie de aprare, atunci intervin mecanismele mecanice de
ndeprtare. De la nivelul pielii ndeprtarea se face prin descuamare, din
aparatul respirator prin tuse, din cel gastrointestinal prin vom iar din tractul
urinar eliminarea se face prin urin.
Toate mecanismele de aprare enumerate sunt nespecifice, i
realizeaz protecia organismul gazd mpotriva oricrui tip de agresiune.
Odat compromis aceast prim linie, rspunsul inflamator - inflamaia,
apare imediat ca o a doua barier de aprare. Rspunsul inflamator ncepe
rapid, n cteva secunde din momentul invaziei i este tot un rspuns
nespecific.
Cea de-a treia i ultima linie de aprare este reprezentat de sistemul
imun. Acesta se instaleaz lent, este specific i confer organismului o
protecie permanent sau de lung durat .
Imunologia, ca tiin biologic, s-a constituit trziu, abia n secolul
nostru, dar dei este considerat o tiin nou, datele acumulate n acest
interval relativ scurt de timp, au dus practic la o dezvoltare exploziv,
ajungndu-se astazi la o implicare aproape n toate ramurile medicinii, de la
alergologie i reumatologie pn la neurologie, cardiologie i chirurgie.
Iniiat ca o tiin a mijloacelor specifice de aprare a organismului
mpotriva infeciilor, imunologia se dezvolt ulterior, lrgindu-i n ritm alert
sfera de interes. Iniial, n termenul de imunitate se includea doar ansamblul
mecanismelor, motenite sau dobndite, care concur la apararea
organismului contra infeciilor.
Capacitatea organismului uman de a rezista aproape tuturor
microorganismelor sau toxinelor care au tendina s-i distrug esuturile i
organele, se numete imunitate. O mare parte din imunitate este determinat
de un sistem imun special, care formeaz anticorpi i limfocite activate care, la
91

rndul lor, atac i distrug microorganismele specifice sau toxine. Acest tip de
imunitate se numete imunitate ctigat. Totui, o parte adiional a imunitii
rezult, mai curnd, din procese generale, dect din procesele ndreptate
mpotriva unor ageni patogeni specifici. Aceasta se numete imunitate
nnscut i include urmtoarele:
1.Fagocitarea de ctre leucocite i celulele sistemului de macrofage
tisulare a bacteriilor i a altor ageni patogeni (aa cum s-a descris deja n
capitolul precedent).
2.Distrugerea microorganismelor ptrunse n stomac, de ctre secreiile
acide ale stomacului i de ctre enzimele digestive.
3.Rolul de barier antiinfecioas al pielii.
4.Prezena n snge a anumitor compui chimici, care se ataeaz de
microorganismele strine sau toxine, care sunt distruse.
Aceast imunitate nnscut d organismului uman rezistena fa de
unele infecii virale paralitice ale animalelor, holera porcin, pesta bovin, i
jigodia - boal viral care omoar un mare numr din cinii afectai. Pe de alt
parte, animalele inferioare sunt rezistente sau chiar complet imune la cele mai
multe din bolile umane, cum ar fi poliomielita, oreionul, holera, pojarul i sifilisul,
care pentru om sunt grave sau chiar letale.
Pe lng imunitatea nnscut, organismul uman are capacitatea de a
dezvolta mecanisme de aprare puternice mpotriva unor bacterii nalt
patogene, virusuri, toxine i chiar esuturi strine de specie. Aceasta este
imunitatea ctigat. Adesea, imunitatea ctigat poate s acorde o protecie
foarte mare. De exemplu, se poate obine imunitate fa de toxina paralizant
botulinic sau fa de toxina tetanizant a tetanosului, chiar i atunci cnd
acestea ating nivele de 100.000 de ori nivelul la care ele ar fi letale n absena
acestei imuniti. Acesta este i motivul pentru care vaccinarea este extrem de
important pentru protecia organismului uman mpotriva bolilor i toxinelor. n
termenul de imunitate au fost inglobate fenomene fiziologice i patologice, n
aparen foarte disparate, dar care au n comun caracterul de "rspuns imun"
la contactul cu antigenul. Datorit modalitilor foarte variate de rspuns pe
care le manifest organismele la prezena unui antigen a aparut o diversificare
corespunztoare a criteriilor de clasificare a fenomenelor imune.
Exist n prezent dou criterii generale de clasificare:
1. dupa originea reactivitii imune, se deosebesc:
- imunitatea natural (sau motenit)
- imunitatea dobndit;
Imunitatea natural - sau motenit. Nu este practic produs de un
rspuns imun. Un tip de imunitate natural, care este prezent nc de la
natere, este cel specio-dependent. Omul are o imunitate natural fa de unii
ageni infectioi care produc mbolnviri la alte specii. De exemplu omul nu se
mbolnvete de jigodie canin (boala Care), sau aa cum observase Jenner,
omul nu face vaccina bovinelor.
92

Imunitatea dobndit - este considerat ca fiind suma fenomenelor care

apar dup o stimulare antigenic cunoscut.
-Dup modul de realizare a imunittii dobndite se deosebesc dou tipuri:
a. imunitate dobndit natural (postinfecioas) - se instaleaz ca
rezultat al trecerii organismului prin boal (forma clinic sau infecie inaparent
clinic - febra tifoid, difterie, scarlatin, rujeol etc);
b. imunitate dobndit artificial (postvaccinal) - se instaleaz dup
supunerea organismului la vaccinarea selectiv, cu un anumit tip de antigen.
-Dup mecanismul de instalare al imunitii dobndite se deosebesc trei
tipuri:
a. imunitatea dobndit activ - rezultatul unei stimulri antigenice directe
realizat: n mod natural - infecie sau n mod artificial - vaccin, constituie baza
profilaxiei bolilor infecioase. Se realizeaz prin vaccinuri cu virus viu atenuat
(antipoliomielitic), prin vaccinuri cu virus omort (antipertusis) sau prin vaccinuri
cu toxine detoxifiate (antidifteric, antitetanic).
b. imunitatea dobndit pasiv - se obine prin transferul de efectori activi
(anticorpi sau celule sensibilizate) de la un organism imunizat anterior n mod
active. Transferul de anticorpi de la mam la ft (diaplacentar la om) sau de la
mam la nou-nscut (prin colostru la animale) este un exemplu de imunitate
dobandit pasiv. Este un tip de imunitate de scurt durat i este strict legat
de timpul de supravieuire n organismul receptor a moleculelor de anticorpi
introdui.
c. imunitate adoptiv - este imunitatea dobandit artificial, prin transfer
de celule imunocompetente (suspensii celulare din splin, mduv osoas,
ganglioni limfatici) provenite de la un organism imunizat activ n prealabil. Acest
tip de imunitate reprezint, n prezent, doar un factor experimental, dar de o
mare importan teoretic i practic.
2 dupa tipul de efector imunologic, se deosebesc:
a. Imunitatea umoral (realizata prin intermediul anticorpilor)
b. Imunitatea celular (realizata prin sistemul limfocitelor T).

93

Fig. 11. Celulele implicate n rspunsul imun (Gilbert C., 2005)

Substratul morfologic al imunitii este reprezentat de sistemul limfoid al

crui principal component este limfocitul. Acesta i are originea la nivelul
ficatului i al splinei n viaa intrauterin i la nivelul mduvei osoase la copil i
adult dintr-o celul precursoare, celula stem. Limfocitele astfel formate nu sunt
capabile de implementarea rspunsului imun i pentru a deveni
imunocompetente ele trebuie s migreze prin intermediul vaselor sanguine sau
a celor limfatice la diferite esuturi limfoide ale corpului. Trecnd prin aceste
esuturi se matureaz i capt caractere imunocompetente.
La o analiz mai riguroas ns rezult c i din acest punct de vedere nu

94

este posibil o delimitare net: aa cum imunitatea dobndit se dezvolt

numai pe baza unui fond natural (nnscut) de elemente determinate, tot astfel
imunitatea umoral are o origine net celular ( anticorpii).
Populaia celular care compune sistemul imunitar este reprezentat n
principal de dou mari categorii:
-sistemul limfocitar
-sistemul reticulo-endotelial, denumit mai corect sistemul fagocitar
mononuclear sau macrofagic, care cuprinde macrofage fixe, de tipul celulelor
reticulare i macrofage mobile (din monocitele circulante).
Pe plan funcional, activitatea sistemului imunitar se caracterizeaz n
primul rnd printr-o extraordinar specificitate. O alt particularitate funcional
este memoria imunologic prin care se conserv "amintirea" contactului cu
antigenul, orice contact ulterior genernd un rspuns mult amplificat.
n cadrul celor dou mari clase de celule limfoide (B i T) exist o mare
diversitate de celule; n final se ajunge la constatarea c unei anumite celule
imunitare, elementul de baz fiind celular, i corespunde un anume antigen i
practic numai acesta. Fiecare celul este deci extrem de specializat, dar de o
competen foarte limitat (67).
DEZVOLTAREA SISTEMULUI IMUNITAR
Plecnd de la celulele primare, de tip "stem" cele dou linii limfocitare, T i
B, se separ ca urmare a instruciei suferite n organele limfoide primare,
timusul i respectiv bursa Fabricius (Hieronymus Fabricius ab Aquapendente
1537-1619). Bursa este un organ bine definit la psri, situat n regiunea
cloacei, dar corespondentul acestui organ la mamifere este greu de identificat
strict anatomic, cu toate ca funcional rolul bursei pare a fi deinut de anumite
formaiuni limfoide ale tubului digestiv.
Dup o perioad de instruire, n timus sau n burs, limfocitele
colonizeaz o serie de organe i n special mduva oaselor, splina i ganglionii
limfatici pentru ca apoi limfocitele din aceste "organe secundare" s se
delimiteze ireversibil n una din seriile liniei limfocitare B sau T.
Ambele linii limfocitare, B i T, dein proprieti definitorii ale reactivitii
imunitare i n primul rnd - specificitatea reaciei cu un anumit antigen.
Celulele stimulate de antigen se multiplic formnd o clon de celule identice, a
cror activitate tinde s elimine antigenul respectiv din organism.
Sub aspect efector, stimularea antigenic a limfocitelor T determin
producerea unor substane numite limfokine, iar stimularea limfocitelor B duce,
printr-un proces de diviziune, la formarea unei clone de celule, care n final,
mbrac infiarea plasmocitelor i care secret anticorpi (imunoglobuline).
Proliferarea limfocitelor T n timus este extrem de vie (una din cele mai
rapide din organism), aceste celule divizndu-se de trei ori n timpul unei zile.
ntr-un anumit moment de dezvoltare, limfocitele T se strecoar printre celulele
95

epiteliale i prsesc timusul pe calea capilarelor sanguine. Ele se vor acumula

apoi n anumite zone ale ganglionilor limfatici i ale splinei, denumite zone
timo-dependente, de unde reintr periodic n circulatia general pe calea
vaselor limfatice i a canalului toracic. O bun parte din masa limfocitelor T se
afl n stare circulant, putnd veni cu uurin n contact cu antigene din
diferite regiuni ale corpului.
Acelai precursor celular primitiv va da natere limfocitelor B, pentru
formarea crora este necesar o instrucie primar n burs. Dup instrucia
bursal celulele sistemului limfocitar B dobndesc proprietatea de a secreta
imunoglobuline.
ntr-un stadiu ulterior, o celul sau un grup de celule B va ntlni antigenul
corespunztor, va fi stimulat de ctre acesta i va prolifera, genernd n final o
clon de plasmocite identice, cu o mare capacitate de a fabrica imunoglobuline.
n cursul transformrii limfocitului B n plasmocit, celula ia infiarea aanumitului limfoblast. ntreaga clon produce un singur tip de anticorp, fiecare
plasmocit secretnd circa 2 000 de molecule anticorp pe secund, durata vieii
unui plasmocit fiind de cteva zile.
O parte din celulele B pstreaz ns trsturile limfocitare, devin aanumitele celule cu memorie imunologic, au o viata ndelungat i asigur
reaciile imune de mare amploare ca rspuns la un nou contact cu antigenul.
Imediat dup instrucia bursal, limfocitele, devenite acum limfocite B,
sintetizeaz imunoglobuline. Cronologic apar mai nti imunoglobulinele M
(IgM) dup care survine virarea funcional spre celelate clase.
Dei proliferarea celulelor imunoformatoare indus de contactul cu
antigenul este exploziv, ea este la un moment dat reprimat n primul rnd
graie unui mecanism de feed-back prin care, la un anumit nivel, masa de
anticorpi inhib proliferarea clonei celulare care o produce.
ANTIGENELE
Este evident c organismul are un mecanism de recunoatere a
microorganismelor strine sau toxinelor, deoarece imunitatea ctigat nu
apare dect dup invazia acestora. Fiecare toxin sau fiecare tip de organism
conine aproape ntotdeauna unul sau mai muli compui chimici specifici n
structura lor, care sunt diferii de toi ceilali compui. n general, acetia sunt
proteine sau polizaharide mari i sunt cei care iniiaz imunitatea ctigat.
Aceste substane se numesc antigene.
n general, orice substan strin care declaneaz n organism o reacie
imun este denumit antigen(Ag).
Substane cu caracter antigenic pot lua natere direct n organism prin
apariia unor mutaii somatice, cum sunt cele de tip oncogen.
Antigenele au dou proprieti generale: declaneaz rspunsul imun i
reacioneaz specific cu produsele rezultate n urma elicitirii acestuia (anticorpi96

Ac sau receptori celulari). Declanarea rspunsului imun presupune n mod

obligatoriu trei aspecte:
a) - Ag selecteaz dintr-un repertoriu preexistent de limfocite, doar pe cele
ce sunt Ag-specifice, respectiv exprim pe suprafaa lor receptori ce pot
recunoate i pot stabili legturi cu Ag inductor; acest proces poart denumirea
de selecie clonal
b) - ca urmare a recunoaterii antigenice, limfocitele selectate sunt
activate metabolic;
c) - secundar stimulrii activitii metabolice limfocitare, acestea
prolifereaz, prin creterea impresionant a numrului de celule realizndu-se
expansiuea clonal.
Capacitatea antigenelor de a declana rspunsul imun, care implic
selecia clonal, activarea clonei selectate i expansiunea acesteia, se
numete imunogenitate.
n al doilea rnd, Ag reacioneaz strict cu produsele rezultate ca urmare a
elicitrii rspunsului imun, fie c acestea sunt molecule solubile de tipul
anticorpilor, fie c sunt molecule ataate membranelor celulare cu funcie de
receptori limfocitari T sau B pentru Ag, aceast proprietate este desemnat cu
termenul de specificitate.
Este cunoscut ns faptul c nu toate antigenele existente n natur se
caracterizeaz prin cele dou proprieti generale - imunogenitatea i
specificitatea. n funcie de faptul c diversele antigene, posed ambele
proprieti generale sau numai una singur, acestea pot fi mprite n dou
clase:
a) - imunogene sau Ag complete ce prezint dubl capacitate, aceea de a
declana un rspuns imun i de a reaciona specific cu produsele rezultate (Ac
sau receptorul de membran);
b) - haptene sau Ag incomplete - sunt Ag cu greutate molecular mic i
foarte mic i care sunt capabile s reacioneze cu imunoglobulinele specifice,
dar nu pot iniia un rspuns imun umoral tradus prin producie de Ac, dect
dac sunt cuplate cu o macromolecul purttoare (carrier). Un exemplu de
hapten l constituie dinitrofenolul (DNP) care reacioneaz specific cu Ac antiDNP, dar nu poate induce formarea lor, dect dac DNP este cuplat cu un
purttor imunogen, cum ar fi serumalbumina. Incapacitatea haptenelor de a
elicita ele singure rspunsuri imune se explic prin faptul c n cazul marii
majoriti a Ag , (cazul haptenelor) , producia de Ac necesit o cooperare
celular ce se poate realiza numai dac Ag prezint un anumit grad de
complexitate.
Este bine cunoscut n biologie c una dintre cele mai importante caractere
ale unei substane antigenice este aceea de a fi strin organismului n care
ptrunde. Aceast "origine diferit" a substanei este o condiie necesar dar nu
suficient. Exista un numr impresionant de exemple n care substane
"strine" ca origine, dar nrudite ca structur chimic cu substanele proprii
97

organismului, au caliti antigenice mult diminuate. Insulina - chiar dac provine

de la unele animale mult ndeprtate taxonomic (porc, cal etc.) are o structur
chimica foarte apropiat de cea a insulinei umane. Deci condiia esenial ca o
substan s aibe caliti antigenice este aceea de a fi diferit din punct de
vedere al structurii chimice fa de substanele similare ale organismului
receptor.
Este suficient ca o substan s sufere modificri chimice structurale
minime ca s devin antigen, chiar fa de organismul care a sintetizat-o.
Un alt caracter deosebit de important ce confer calitate antigenic unei
substane este gradul de complexitate structural i talia molecular. Din acest
punct de vedere proteinele, substane cu talie mare i complexitate structural
deosebit, reprezint cel mai elocvent exemplu. Totui este recunoscut faptul
c anumite substane chimice simple, cu greutate molecular mic, introduse
pe cale parenteral sau chiar aplicate direct pe tegument, prezint un caracter
antigenic ridicat. Aceste substane au o capacitate crescut de a se combina cu
grupri reactive ale proteinelor tisulare din organismul n care sunt introduse i
astfel devin substane antigenice.
n sfrit o alt condiie de antigenitate o reprezint durata de remanen
a substanei respective n organismul n care a fost inoculat. Antigenitatea
unei substane este afectat prin denaturare sau dac este rapid eliminat din
organism.
Studiile n care s-au utilizat antigene sintetice formate dintr-o protein i o
grupare chimic activ au artat ca nu se poate obine un ser imun dect prin
administrarea antigenului complet; inocularea singur a grupri chimice active,
fr protein suport, nu conduce la formarea de anticorpi. Dac ns serul imun
este pus n contact cu gruparea chimic activ, atunci adugarea ulterioar a
antigenului complet nu mai duce la formarea precipitatului antigen-anticorp.
Procesul este cunoscut sub numele de "reacie de inhibiie" i are la baz
capacitatea fragmentului activ de a se cupla specific cu anticorpul, blocnduse
potenialul de reacie cu antigenul complet.
Asemenea fragmente, chimic active i specifice imunologic, care nu pot
induce singure formarea de anticorpi, dar care cuplat cu proteina determin
specificitatea imunologic a acesteia, au fost denumite haptene, antigene
pariale sau antigene incomplete.
Numeroase substane chimice simple, ntre care i unele medicamente,
se comport ca haptene, rolul lor n producerea unor afeciuni alergice fiind
bine stabilit.
O clasificare a haptenelor mparte aceste substane n dou categorii:
1. Haptene precipitante - sunt haptene complete (se combin cu
anticorpul omolog precipitant, dar "in vivo" nu stimuleaz producerea de
anticorpi).
2. Haptene inhibitorii, neprecipitante - sunt haptene simple ce nu pot
stimula producerea de anticorpi, dar pot reaciona cu anticorpii omologi, pe
98

care i blocheaz fr a forma precipitate. Anticorpii blocai de haptenele

inhibitorii nu mai pot reaciona cu antigenul complet ce i-a generat i nici cu
haptena precipitant a acestuia.
Din punct de vedere al stucturii lor chimice antigenele au fost clasificate n
dou mari tipuri:
Antigene complete:
a. proteine
b. nucleoproteine
c. lipopolizaharide
d. polizaharide
Antigene incomplete:
1. Haptene complete
a. polipeptide
b. polizaharide
c. lipide
d. acizi nucleici
2. Haptene simple
a.dizaharide
b.compui organici simpli
ANTICORPII
DEFINIIE, ORIGINE
Anticorpii (Ac) sau imunoglobulinele (Ig) sunt glicoproteine ce sunt
capabile s se combine specific cu Ag a crei recunoatere de ctre sistemul
imun a condus la sinteza acestora, rezultatul reaciei specifice Ac-Ag fiind
declanarea funciilor efectorii imune (activarea complementului, citotoxicitatea
etc.) ce au drept scop final indeprtarea Ag declanant .
Ac sunt sintetizai i secretai de ctre limfocitele B dup ce acestea au
fost stimulate antigenic i s-au transformat n plasmocite, conversia limfocit Bplasmocit necesitnd de altfel i participarea unui ntreg set de factori
nespecifici derivai din cooperarea celular . Dei sinteza unui anumit tip de Ac
presupune, n marea majoritate a cazurilor, un contact prealabil cu Ag
declanant, acesta ns nu este demonstrabil n totalitatea cazurilor. Un
exemplu elocvent, n acest sens, l constituie anticorpii naturali care pot fi
detectai chiar din primele zile de via, n afara oricrei stimulri antigenice
aparente. n aceast categorie pot fi inclui Ac grupelor sanguine ABO.
STRUCTURA ANTICORPILOR
Imunoglobulinele sau anticorpii sunt glicoproteine ce sunt sintetizate de
ctre plasmocite, acestea provenind din limfocitele B transformate blastic.
99

Imunoglobulinele nou sintetizate au aceeai specificitate antigenic ca cea a Ig

exprimate la suprafaa limfocitelor B (lgM sau mai rar IgD). Molecula de baz a
Ig este constituit din patru lanuri - dou lanuri grele (H - heavy) cu o greutate
molecular cuprins ntre 50 i 70 kDa i dou lanuri uoare (L - light) de 22
kDa, ele fiind solidarizate prin puni disulfurice. Studiile de clivare proteolitic cu
papain au artat ca imunoglobulinele sunt constituite din trei fragmente diferite
structural, ele avnd particulritile funcionale distincte:
- dou fragmente identice Fab (ab - antigen binding) care sunt constituite din
extremitatea NH2 terminal a lanurilor grele (H) i cte un lan uor (L), ele fiind
solidarizate prin puni disulfurice: funcia fragmentelor Fab este aceea de a
recunoate i a angaja legturi cu Ag, aceasta fiind realizat prin intermediul
situsului combinativ antigenic situat la extremitatea N-terminal a ambelor
lanuri (H i L);
- un fragment Fc (c = cristalizabil) care este constituit n exclusivitate din
jumtatea COOH terminal a lanurilor grele; acest fragment este purttorul
specificitilor antigenice caracteristice fiecrei clase i subclase
imunoglobulinice, ct i a celei mai mari pri a situsurilor funcionale ca situsul
de activare a complementului, situsul implicat n transportul transplacentar al Ig
i altele.
Studiile de microscopie electronic i de difracie n raze X au aratat ca
molecula de baza a Ig are forma literei Y, fragmentul Fc constituind axul central
iar fragmentele Fab ramurile terminale ce prezint la extremitile NH2terminal cte un situs de recunoatere i combinare cu Ag.

Fig. 12. Structura moleculei de imunoglobulina (Jatinderpal Kalsi et al, 2006)

100

ANTICORPOGENEZA
Varietatea anticorpilor, pe care un organism este capabil s-i sintetizeze,
este probabil de ordinul sutelor de mii, sau chiar a milioanelor. Cu toate
aceasta diversitate care corespunde varietii determinantelor antigenice fa
de care se declaneaz raspunsul imun, moleculele anticorpilor nu difer
structural foarte mult ntre ele, fiind intotdeauna compuse din dou molecule
identice de lanuri, denumite uoare i grele.
Lanurile uoare (L - light) i grele (H - heavy) sunt asamblate n cadrul
moleculei de imunoglobulin prin legturi disulfidice (-S-S-) i necovalente.
Toate imunoglobulinele au aceast structur tetrapeptidic i ntotdeauna
lanurile perechi H i respectiv L sunt identice.
Plasmocitul este celula specializat pentru sinteza i secreia de anticorpi
circulani. Aceste celule sunt rspndite n tot esutul limfoid: ganglioni limfatici,
splin, plcile Payer, mduva osoas i alte organe limfoide, precum i la baza
vilozitilor mucoasei intestinale, n jurul capilarelor sanguine, n epiploon i
esutul conjunctiv. Plasmocitul prezint toate caracterele morfologice ale unei
celule specializat pentru sintez i secreie de proteine. Peste 90 % din
proteinele sintetizate de plasmocit sunt anticorpi. Organitul celular al acestei
sinteze este reticulul endoplasmatic, extrem de bine reprezentat n plasmocit,
fiind un sistem labirintic de canale fine, ocupnd o bun parte din celul i
oblignd nucleul s ia o poziie excentric. Acest reticul endoplasmatic rugos
prezint de-a lungul pereilor nite granule dense, ribozomii, formai din ARN
care dirijeaz direct activitatea de sintez enzimatic. Cu ajutorul
ultracentrifugrii s-a putut stabilii c poliribozomii care sintetizeaz lanurile H i
L sunt diferii.
Plasmocitul i are originea n limfocitul B, care n contact cu antigenul ce
i corespunde, se activeaz, suferind aa-numita transformare blastic i se
divide de mai multe ori, realiznd o clon de plasmoblati care se maturizeaz
n plasmocite identice. Etapele blastice se caracterizeaz printr-o accentuat
sintez de ADN i ARN care se acumuleaz n citoplasma celulelor angajate pe
linia unor sinteze active de proteine. Evalund sintezele de ADN s-a constatat
c diviziunea plasmoblatilor are loc la interval de aproximativ 10 ore, ceea ce
inseamn o rat de multiplicare extrem de vie. Ajuns n faza de plasmocit,
celula nu se mai divide, ntreaga energie disponibil fiind consumat pentru
sinteza de imunoglobuline, care se acumuleaz n cantiti mari n celul,
necunoscndu-se modul de ieire a anticorpilor din celul.
Secreia imunoglobulinelor plasmocitare, se pare c are loc prin
intermediul aparatului Golgi, unde moleculele de imunoglobuline ajung prin mici
vezicule care burjoneaza la suprafaa sacilor ergastoplasmici. Din aceti saci,
prin tasare i fragmentare, se formeaz mici sferule, nconjurate de o fin
101

membran: granule de secreie.

Granulele de secretie, eliberate n citoplasm, ajung la nivelul membranei
periferice, unde membrana lor fuzioneaz cu cea celular i are loc o
deschidere care permite vrsarea coninutului imunoglobulinic al granulelor n
mediul extracelular.
Imunoglobulinele (Ig) sunt globuline serice care migreaz electroforetic cu
fraciunile , sau, mai des . La om se cunosc cinci clase de imunoglobuline:
IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
Cele cinci clase de Ig se deosebesc n primul rnd printr-o secven
diferit a lanului H, simbolizare cu literele greceti echivalente celor care
desemneaz clasa: lan pentru IgG, lan pentru IgM, lan pentru IgA, lan
pentru IgD i lan pentru IgE.
Exist dou tipuri diferite de lanuri L, tipul i tipul ; ntr-o molecul de Ig
nu exist niciodat ambele tipuri de lanuri.
Structura lanurilor H definete clasa de imunoglobuline: G, A, M, D, E iar
deosebirile de secven i de dimensiuni ntre lanurile H definesc subclasele
de imunoglobuline: de exemplu au fost identificate patru clase de IgG, notate
IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 cu lanurile grele 1, 2, 3, 4.

Fig. 13. Mecanismul de sintez al anticorpilor (Morell, 2004)

102

1. Imunoglobulina G (IgG) - reprezint 70 - 80% din Ig serice la om. Are

o greutate molecular de 140000 - 150000 daltoni. Lanurile L i H sunt unite
printr-o singur legatur disulfidic, dar numrul de legturi n cele dou lanuri
H variaz n funcie de subclasa respectiv. Anticorpii de tip IgG apar mai ales
n timpul rspunsului imun secundar. Ei pot exercita o aciune de inhibare
asupra sintezei anticorpilor de tip IgM dezvoltai n cursul rspunsului primar,
printr-un mecanism de competiie pentru antigen.
IgG n general i IgG1 n special reprezint Ac cei mai eficace n aprarea
antibacterian, ei intervenind n aglutinarea i liza germenilor, au funcie de
opsonine, neutralizeaz exotoxinele bacteriene i altele. Anumite subclase de
IgG au funcie imunomodulatorie, ele avnd efecte inhibitorii asupra
rspunsurilor imune umorale n general i mai ales asupra sintezei de IgE,
aspect ce este utilizat n practic desensibilizrilor. O funcie esenial a IgG
este aceea de eliminare a antigenelor: IgG i mai ales autoanticorpii de tip IgG
particip activ la meninerea fenomenului de toleran i la eliminarea
autoantigenelor alterate la a cror distrucie de ctre celulele fagocitare i prin
declanarea complementului, IgG au o contribuie esenial.
2. Imunoglobulina A (IgA) - se gsete n serul uman sub dou forme:
monomer i dimer. Sunt bine caracterizate pn n prezent dou subclase
de IgA: IgA1, reprezentnd 93% din ntreaga cantitate de IgA seric i IgA2 n
care lanurile uoare sunt dimerizate prin legturi disulfidice i unite de lanurile
grele prin puni de hidrogen.
Spre deosebire de restul Ig care sunt prezente obinuit numai n ser, IgA
este prezent i n diversele secreii, de aceea se disting dou forme de IgA:
IgA serice - prezint o structur clasic ca a oricrei Ig, i numai o
minoritate (sub 10%) exist sub form polimeric constituit din asamblarea a
dou, trei sau chiar patru molecule de baz, reunite ntre ele printr-o pies J
analog celei prezente la IgM. Aceste IgA monomerice au o greutate
molecular de 174.000 daltoni. Producia zilnicii de IgA este n jur de 25
mg/kilocorp, iar durata sa de via este n jur de 10-12 zile. IgA nu traverseaz
placenta i, spre deosebire de alte clase Ig, nu activeaz complementul pe
calea direct. Marea majoritate a IgA serice (90%) sunt de tip IgA1.
IgA secretorii (IgAs) - cea mai mare parte a IgAs sunt de tip IgA2 i ele
sunt prezente din abunden n secreiile digestive, saliva, secreiile lacrimale,
mucusul bronic ct i n colostru i laptele matern. IgAs se prezint de regul
sub form de dimeri reunii printr-o pies de jonciune (J) i o pies de transfer
(component secretor) de 60.000 daltoni ce se ataeaz lanurilor grele . Rolul
piesei de transfer este acela de a conferi moleculei de IgAs rezisten fa de
aciunea enzimelor proteolitice existente n majoritatea secreiilor, mai ales cele
digestive.
Mai mult de jumtate din IgAs sunt produse de ctre plasmocitele care
populeaz formaiunile limfoide asociate mucoaselor tot ele sintetiznd i piesa
103

de jonciune ce intr n constituia IgA.

IgAs din colostru i laptele matern sunt sintetizate de ctre plasmocitele
care au migrat de la nivelul tractului digestiv matern ctre glanda mamar,
proces ce se intensific ctre finele sarcinii i n cursuI alptatului. O mic
fraciune din aceste IgAs provin din IgA serice polimerice care ataeaz piesa
de transfer n contact cu celulele epiteliale din glanda mamar ce le faciliteaz
excreia.
Aceti Ac sunt vehiculai la nivelul tractului digestiv al copilului sub form
de microvezicule n citoplasma neutrofilelor i monocitelor din secreia lactat.
IgAs astfel transportate sunt eliberate n lumenul intestinal al copilului ca
urmare a stimulrii acestor celule secundar contactului lor cu germenii din flora
bacterian intestinal.
IgA joaca un rol important n aprarea antibacteriana de la nivelul
mucoaselor, limiteaz ptrunderea alergenelor exogene (ex: pneumoalergene)
i au anumite implicaii asupra meninerii toleranei.
3. Imunoglobulina M (IgM) - este imunoglobulina cea mai raspandit. Se
caracterizeaz pintr-o greutate molecular mare i un coninut ridicat de
glucide. Anticorpii de tip IgM apar predominant n cursul rspunsului primar,
rata sintezei lor fiind controlat prin nivelul IgG.
IgM nu traverseaz placenta; n schimb, activeaz intens cascada
complementului. IgM nu posed activitate reaginic, ns se fixeaz intens prin
fragmentul Fc la membrana diverselor celule ale imunitii (macrofage,
limfocite, granulocite).
IgM cuprind dou subclase IgM1 i IgM2. Obinuit, n clasa IgM se includ
hemaglutininele grupelor sanguine ABO, majoritatea anticorpilor antibacterieni
(aglutininele) i anticorpii antivirali. IgM sunt caracteristice rspunsului imun
primar, locul lor fiind preluat n cursul rspunsurilor secundare de ctre IgG.
4. Imunoglobulina D (IgD) - prezint o activitate de anticorp, o cretere
semnificativ de IgD s-a nregistrat n serul gravidelor, dar numai n timpul
travaliului, valoarea sa ante- i postpartum fiind normal.
5. Imunoglobulina E (IgE) - corespunde anticorpilor denumiti "reagine"
(anticorpi reaginici) i, mai recent, anticorpi homocitotropi, adic anticorpi care
au proprietatea de a se ataa ferm de unele celule (n special mastocite)
provenite de la aceeai specie.
Pacienii cu boala fnului, astm bronic, eczem atopic au concentraii
de IgE semnificativ crescute dar au fost observate niveluri foarte ridicate de IgE
i n unele boli parazitare provocate de Ascaris, Toxocara, Echinococus etc.
IgE se afl n concentraii extrem de reduse de aproximativ 500 ng/ml.
Concentraia sa plasmatic crete n caz de parazitoze, infecii fungice, virale,
etc.
Producia de IgE este unul dintre procesele cele mai strict controlate,
probabil datorit rolului important al acestor Ac n retrocontrolul rspunsului
imun ceea ce face ca titrurile mari de IgE s se asocieze numai unor perturbri
104

generate de malfuncia sistemului imun (12).

SISTEMUL LIMFATIC
1.ORGANIZAREA GENERAL A SISTEMULUI LIMFATIC
Din punct de vedere didactic n cadrul sistemului limfatic pot fi distinse trei
compartimente majore:
- compartimentul celulelor su - care iniial este reprezentat de ficatul
fetal, iar ulterior de maduva hematogen, unde se gsesc celule su
limfocitare ct i ale celorlalte linii hematopoietice (eritrocitar, granulocitar,
trombocitar, monomacrofagic etc.);
- compartimentul organelor limfatice centrale - reprezentate de timus,
bursa Fabricius sau echivalentele bursale;
- compartimentul organelor limfatice periferice - reprezentat att de organe
capsulate ca splina i ganglionii limfatici ct i esut limfoid difuz asociat tubului
digestiv (GALT = Gut - Associated Lymphoid Tissue), cilor respiratorii (BALT =
Branchial Associated Lymphoid Tissue) sau esutului cutanat (SALT = SkinAssociated Lymphoid Tissue).
2. COMPARTIMENTUL CELULELOR SU
Celulele su ale liniei limfoide deriv din celulele stem pluripotenate
(CSP) care sub influena diverilor stimuli hormonali genereaz diversele linii
celulare sanguine.
Primele celule su se formeaz n sacul vitelin de unde, iniial, migreaz
ctre ficat: la om aceast migrare are loc ncepnd cu cea de a 8-a sptmn
de sarcin. La rndul lor, ntre sptmnile 10-11 i sptmna 20 de via
embrionar, aceste celule migreaz din ficatul fetal ctre mduva hematogen,
unde prolifereaz i dau natere printre altele, la limfocitele pre-T i pre-B.
3. COMPARTIMENTUL ORGANELOR LIMFATICE CENTRALE
Timusul i funciile sale
Situat n mediastinul anterior, acest organ este format din doi lobi,
fiecare dintre ei fiind divizat n mai muli lobuli ce sunt constituii dintr-o zon
cortical periferic i o zon medular central. Timusul are o structur
limfoepitelial. Din punct de vedere embriologic, componenta epitelial ia
natere n endodermul celei de a treia pungi branhiale sub forma a doi muguri
epiteliali care, n jurul celei de a 8-a sptmni de gestaie, i pierd legtura cu
105

epiteliul de emergen i migreaz n torace aprnd la nceput ca o

aglomerare de celule epiteliale, care ulterior se organizeaz n grupuri
separate. Aceste celule prezint prelungiri care, n ansamblu, creaz un aspect
de reea reticular (de aici i numele de celule reticulare), n ochiurile creia
migreaz limfocitele pre-T (celule precursoare) i care vor da natere prin
multiplicare i difereniere limfocitelor T (helper, supresoare, contrasupresoare
i citotoxice). Celulele epiteliale sunt cel mai bine reprezentate la nivelul
medularei timusului, ele exprim pe surpafaa lor moleculele MHC de tip II i
prezint n citoplasma lor granulaii ce conin din abunden hormoni timici.
Alturi de aceste celule, timusul conine numeroase macrofage, care ca i
precedentele, exprima la suprafaa membranelor lor molecelule MHCII.
Limfocitele care n mod progresiv colonizeaz timusul sunt iniial distribuite n
ariile corticale, aici ele fiind limfocite imature care, pe msur ce migreaz ctre
zonele medulare, prolifereaz i sufer n paralel un proces de maturaie.
Timusul joac un rol bine definit n procesul de maturaie i difereniere a
limfocitelor T, cel puin n perioada iniial a dezvoltrii ontogenetice (perioada
fetal, neonatal i primii ani de via). Rolul timusului este susinut de
observaii i experiene, care actualmente sunt clasice:
a) - deprimarea rspunsului imun celular i a rspunsului umoral la Ag
timodependente determinate de anumite anomalii congenitale sau ereditare ale
dezvoltrii timice (oarecii nuzi, sindrom Di George); aceleai tipuri de
rspunsuri imunologice sunt sever alterate ca urmare a timectomiei neonatale
experimentale;
b) timectomia realizat mai trziu poate de asemenea s altereze
rspunsul imun dar cu o intensitate mult mai mic; practicat la vrsta de adult,
ea afecteaz mai ales mecanismele de control ale rspunsului imun, cea mai
interesat fiind funcia de supresie, ceea ce poate conduce la elicitarea unor
rspunsuri imunitare dirijate fa de antigenele proprii (autoimunintate).
n esen, participarea timusului la meninerea hemostazei imune, poate
fi rezumat la dou aspecte funcionale fundamentale:
a) realizeaz maturaia precursorilor limfocitari T;
b) este implicat n distribuia limfocitelor T ctre anumite arii ale
organelor limfoide periferice, graie receptorilor de tip "homing", pe care aceste
celule i achiziioneaz pe tot parcursul pasajului lor intratimic, celulele T
ocupnd sectoare ale sistemului imun diferite de cele ale limfocitelor B.
Bursa fabricius i echivalenele bursale
Bursa Fabricius este un organ limfo-epitelial care la psri este situat n
partea terminal a cloacei. El este populat de limfocite pre-B care se
difereniaz n limfocite B (bursodependente) mature care, n final, ca urmare a
stimulrii antigenice sunt capabile s se transforme n celule productoare de
Ac (plasmocite). Rolul bursei Fabricius este pus n eviden prin experienele
106

de bunsectomie neonatal care, dac nu afecteaz rspunsul imun celular,

induce n schimb o supresie aproape total a capacitii de rpuns prin Ac.
La om diferenierea limfocitelor B se pare c nu necesit nici o etap
intermediar, maturaia lor realizndu-se direct chiar la nivelul ficatului fetal, iar
mai trziu la nivelul mduvei hematogene, aceast ipotez fiind acreditat de
existena unor deficite ale imunitii umorale (agammaglobulinemia sex-linkat)
de origine pur medular.
La nivelul organelor limfoide centrale, limfocitele pre-B se divid extrem
de rapid (la fiecare 4-5 ore) i sufer modificri importante la nivelul genomului
(recombinri i mutaii somatice, deleii) care conduc la realizarea extremei
diversiti repertoriale a anticopilor. Dup aceast faz de expansiune,
limfocitele pre-B se difereniaz n limfocitele B care exprim pe membranele
lor Ig, mai nti de tip IgM (sptmna a 9-a de via embrionar) i ulterior
(sptmnile 11-12) de tip IgG i IgA .
4. COMPARTIMENTUL ORGANELOR LIMFATICE PERIFERICE
Splina
Splina este delimitat la exterior de ctre o capsul care conine numeroase
fbre musculare netede i care trimite ctre interiorul organului multiple septuri sau
trabecule. n cadrul perenchimului splenic se disting dou sectoare distincte att ca
structur ct i ca funcie: pulp roie la nivelul creia se realizeaz distrucia
eritrocitelor senescente i pulpa alb care conine esut limfoid, acesta fiind dispus
n jurul unei arteriole centrale, de aceea poart numele de stratul limfoid
periarteriolar (PALS - Periarteriolar Lymphoid Sheath). n cadrul PALS, zona imediat
limitrof arteriolei centrale este populat de ctre limfocite T, iar teritoriul de la
periferia PALS conine aproape n exclusivitate limfocite B. Acestea sunt grupate,
formnd foliculi, fie primari constituii din celule B nestimulate, fie secundari formai
din limfocite B activate antigenic constituind ceea ce se mai numete centru
germinal. Printre limfocitele B se gsesc din abunden, fie macrofage, fie celule
dendritice foliculare, ele fiind eseniale pentru cooperarea celular absolut necesar
marii majoriti a rspunsurilor imune umorale. Limfocitele din ambele zone pot
prsi PALS prin capilarele de la nivelul zonei marginale care reprezint "mantaua"
PALS, aici existnd un amestec al ambelor categorii de limfocite. Unele din
limfocitele B stimulate antigenic i transformate n limfoblati pot trece dincolo de
zona marginal i s ptrund n pulpa roie care, n afar de eritrocite care sunt
celulele majoritare mai conine macrofage, trombocite sau limfocite i plasmocite.
Ganglionii limfatici
Ganglionii limfatici fcnd parte dintr-o reea, se dispun sub forma unor
multiple filtre dispuse n serie, prin care sunt drenate lichidele tisulare i limfa n
107

drumul lor de la periferie ctre canalul toracic.

Din punct de vedere structural ganglionii limfatici sunt mici organe
limfoide delimitate de ctre o capsul, care, ca i n cazul splinei, trimite
numeroase septuri ctre interiorul perenchimului. n cadrul acestuia pot fi
delimitate trei zone distincte: cortexul constituit din limfocite B, zona
paracortical populat aproape n exclusivitate de limfocite T i medular care
conine limfocite B, T i plasmocite. Cortexul, care este o zon limfocitar B,
este organizat n foliculi primari i foliculi secundari sau centri germinali, acetia
avnd o structur foarte asemntoare omonimilor lor splenici din PALS (PeriArteriolar Lymphatic Sheats). Limfocitele B din centrii germinali exprim Ig de
suprafa, mai ales din clasa IgM i sunt n contact cu APC (antigen presenting
cells). mai ales de tipul celulelor dendritice, ct i cu limfocite T CD4+ (helper),
toate trei participnd la cooperarea celular necesar rspunsului imun umoral.
Zona paracortical cuprinde nu numai limfocite T dar i numeroase APC
ce exprim din abunden pe suprafeele lor moleculele MHCII (complexul
major de histocompatibilitate), iar zona medular conine un amestec de
limfocite T i B i din abunden celule fagocitare, acestea fiind dispuse de-a
lungul sinusoidelor de la acest nivel (12).
SISTEMELE LIMFOIDE ASOCIATE MUCOASELOR I PIELII
(IMUNITATEA LOCAL)
Actualmente se face o distincie clar ntre imunitatea sistemic la care
particip esenialmente splina i ganglionii limfatici i ai cror factori efectori
(anticorpi i limfocite) sunt vehiculai pe cale sanguin i imunitate local sau
asociat mucoaselor i pielii care este asigurat de celule, ce fac parte
integrant din structura acestor esuturi, factorii solubili elaborai de ctre
acestea fiind produi i acionnd n cea mai mare parte local. Importana
acestui sistem imun rezid nu numai din faptul c el reprezint un mijloc
eficient de aprare la nivelul principalelor pori de intrare ale organismului ci i
din punct de vedere cantitativ, aportul su la meninerea homeostaziei imune
nu este deloc neglijabil, ntruct el controleaz contactul cu o multitudine de Ag
la nivelul a 1,70 m2 de suprafaa tegumentar i mai mult de 100 m2 de
mucoas respiratorie (pentru a lua numai aceste dou exemple).
Ca i n cazul imunitii sistemice, funcia acestui sistem imunitar depinde
de participarea acelorai dou categorii de factori efectori : anticorpii i
limfocitele .
Celule implicate n rspunsul imun
Limfocitele
Indiferent de particularitile funcionale, toate limfocitele provin din
organele limfoide primare (timus i mduva hematogen), producia zilnic fiind
108

de 109 celule/24h. O parte din aceste celule trecnd n circulaia periferic,

migreaz ctre organele limfoide secundare (splina, ganglioni limfatici,
amigdale i esuturile limfoide necapsulate), iar restul rmn pentru o perioad
n circulaia general ca limfocite circulante unde ele totalizeaz aproximativ
25% din elementele figurante albe. ntre limfocitele circulante i cele aflate n
organele limfoide secundare nu exist o separare complet ci numai de
moment, ntruct ntre cele dou sectoare exist o recirculare celular
permanent controlat de mecanisme specifice operante att n condiii
fiziologice ct i n situaii patologice declanate de o stimulare antigenic. O
parte din aceste limfocite au o durat de via lung apreciat la caiva ani, ele
recirculnd n permanen ntre cele dou sectoare ca celule cu memorie.

Fig. 14. Reglarea sistemului imun, cu evidenierea rolului central al limfocitelor T Helper

Dei examinate microscopo-optic celulele limfoide sunt foarte

asemntoare ntre ele, limfocitele reprezint totui o populaie celular cu un

109

pronunat caracter heterogen, ceea ce a permis desigur mprirea acestora n

clase i subclase celulare.
Limfocitele T iau natere n timus i reprezint aproximativ 70-80% din
limfocitele sngelui periferic, respectiv 90% din cele aflate n ductul toracic. La
nivelul ganglionilor limfatici se distribuie n ariile paracorticale i reprezint carn
30-40% din totalul limfocitelor, iar la nivelul splinei limfocitele T sunt
predominante n zonele periarteriolare ale pulpei albe (PALS - Peri-Arteriolar
Lymphatic Sheats), ele reprezentnd n jur de 20-30% din limfocitele aflate n
acest organ.
Limfocitele B iau natere n mduva hematogen i formeaz
aproximativ 10-15% din totalul limfocitelor circulante, iar n ganglionii limfatici
ele sunt regsite cu predilecie n centrii germinativi.
Unele limfocite T ndeplinesc funcii unice, cum ar fi limfocitele implicate
n imunoreglare ca limfocitele T helper (TH), supresoare (TS) i
contrasupresoare (TCS) sau cele implicate n funciile efectoare propriu-zise ca
limfocitele T citotoxice (TC), celulele LAK (lymphokine activated killer cells),
celulele populaiilor limfocitare mixte etc. Tot n aceast categorie pot fi incluse
i celulele implicate n supravegherea imunologic (anticanceroas) i
aprarea fa de infecia viral ca celulele naturale ucigae (NK- natural killers
cells). Altele, ns pot ndeplini funcii aparent disparate ca limfocitele B care,
nu numai c sintetizeaz i secret o gam larg de Ig (plasmocitele), dar pot
funciona i ca celule prezentatoare de Ag (APC - antigen presenting cells)
(12).
REACII DE HIPERSENSIBILITATE
Prin termenul de proces imunologic n practic se nelege instalarea
unor stri refractare, n care organismul manifest o cretere a rezistenei fa
de anumii ageni lezionali externi indus n urma contactului prealabil cu
agentul patogen corespunztor.
Exist ns o alt situaie n care n urma contactului cu un astfel de
agent organismul devine mai sensibil la factorul respectiv. n asemenea caz se
vorbete despre o stare de hipersensibilitate.
Reaciile de hipersensibilitatete pot fi mediate fie umoral (imunoglobuline
E, G, M, sau complexe imune), fie celular (limfocite T).
Fenomenele de hipersensibilitate cuprind toate caracteristicile eseniale
ale oricrui proces imunologic:
- pentru a aprea i a se dezvolta este indispensabil stimularea
prealabil a organismului cu un anumit antigen;
- ntre momentul stimulrii i cel al manifestrii sensibilitii este
necesar existena unei perioade de laten;
- declanarea fenomenelor de hipersensibilitate se poate face
110

numai cu antigenul complet sau cu haptena antigenului care a

realizat stimularea iniial;
- organismul senzibilizat sintetizeaz anticorpi sau produse similare
care sunt strict specifice pentru antigenul sensibilizat.
Gell i Coombs au clasificat reaciile de hipersensibilitate n patru tipuri:
- tipul I hipersensibilitatea imediat sau anafilactic; implic anticorpi
de tipul IgE aprui drept rspuns la un antigen specific;
- tipul II citotoxic, dependent de anticorpi de tipul IgG sau IgM;
- tipul III mediat de complexe imune compuse dintr-un antigen
solubil i anticorpul specific;
- tipul IV tardiv sau mediat celular de ctre limfocitele T.
ALERGIA
Gell i Coombs au definit hipersensibilitatea de tip I (anafilactic,
reaginic) ca o reacie imun mediat de reagine. n organism, ns,
mecanismele dec1anate de un alergen acioneaz combinat, prin mai multe
modaliti. Cu scop didactic i pentru simplificare, prin reaciile de
hipersensibilitate tipul I se ineleg modificrile produse de imunoglobulinele E
(reagine). La personae predispuse genetic (atopici) se produce o secreie
crescut a unei clase particulare de imunoglobuline: imunoglobulina E (IgE),
IgE este prezent n serul persoanelor sntoase n cantitate foarte mic. Un
individ se consider atopic n cazul n care prezint unul sau mai multe teste
cutanate pozitive la alergenii comuni din mediu. Existena atopiei nu este egal
cu prezena unei boli.
IgE se produce fa de o varietate mare de antigeni numiti alergeni.
Alergenii nu produc nici un fel de reacie la o persoan sntoas. Odat
sintetizate, IgE, datorit capacitii citofilice mari, se fixeaz la suprafaa unor
celule (mastocite, bazofile, dar i eozinofile, limfocite B). La un nou contact cu
alergenul, se produce legarea sa, n reea, la IgE fixate celular. Are loc astfel
degranularea mastocitelor/bazofilelor, cu eliberarea de mediatori. Acetia sunt
fie preformai, continui n granule, fie sunt sintetizai de novo de membrana
celular. Ei acioneaz asupra organelor int i duc la reacii specifice, cu
conturarea unor tablouri clinice patognomice, denumite boli alergice. Prin boli
alergice se inteleg manifestrile mediate imun, ca urmare a contactului cu un
antigen exogen (alergen) care duce la inflamaia i disfuncia unui
organ/sistem. Ca entiti distincte sunt rinita alergic, astmul bronic alergic,
dermatita atopic, alergia alimentar, alergia medicamentoas, ocu1
anafilactic.
ETIOLOGIE
Alergenii.
Etiologia afeciunilor alergice este reprezentat de alergeni. Alergenii
111

sunt polipeptide sau proteine cu greutate molecular mic (10-40 kD). Practic,
sunt antigeni adevrai, dar pentru c produc manifestri alergice au fost
numite alergeni. Teoretic, orice substan exogen poate fi alergenic. Pn n
prezent s-au descris sute de alergeni, muli dintre ei fiind deja bine caracterizai
chimic.
Nomenclatura internaional a alergenilor a fost introdus n 1986 de
Uniunea Internaional a Societilor de Imunologie (IUIS).
Una dintre clasificrile cele mai utilizate ale alergenilor este n funcie de
calea de ptrundere n organism (tabel).
Grupa de alergeni Reprezentani
- Praful de cas (acarieni, scuame, peri de animale,
Alergeni inhalani
insecte)
- Polenuri
- Mucegaiuri
- Pene
- Insecte
Alergeni orali
- Alimente (ou, lapte, pete, alune)
- Aditivi alimentari
- Medicamente
Alergeni injectabili - Extracte alergenice
- Venin de insecte
- Medicamente
Alergeni de contact - Substane chimice
- Uleiuri de plante
- Medicamente
Tabelul nr.1.Clasificarea alergenilor (dup Dejica, 1997)

Factorii genetici.
S-a constatat o predispoziia genetic a sintezei de IgE, n urma studiilor
epidemiologice efectuate n special la gemeni. Copii provenii din familii cu cel
puin un printe atopic au risc de dezvoltare a bolilor atopice de 47% i de
70%, dac ambii printi sunt atopici. Riscul apariiei bolilor atopice este de
numai 13% la copii provenii din prini neatopici.
Genele predispozante pentru atopie au fost identificate la nivelul
cromozomilor 5 i 11. dar i ali cromozomi au fost asociai cu apariia atopiei.
Factorii de mediu
Studiile arat ca ncrcarea alergenic natural este relativ mic: anual
suntem expui la sub 1 g de polen/an/persoan. n anumite condiii se creaz
concentraii crescute (vara, cantitatea de polen este mult mai mare). Copii din
locuinele insalubre (umede, neaerisite, ncrcate de praf, etc.) au risc crescut
112

de apariia alergizrii. Fumatul n mediul de via al copilului favorizeaz

alergizarea sa. Alimentaia mamei n perioada sarcinii i a alptrii pare s
influeneze dezvoltarea alergizrii la copil: consumul de alune n cursul sarcinii
crete riscul apariiei alergiei alimentare la copil (22).
MECANISMELE IMUNOLOGICE DE INDUCERE A ALERGIEI
Structura mucoaselor joac un rol protector fizic, dar i specific, avnd
un rol important n eliminarea antigenului. Amintim c prin structur i funcii,
cile respiratorii i intestinul subire, reprezint organe limfoide importante.
Totalitatea elementelor imune prezente la nivelul bronhiilor i a intestinului
subire poart numele generic de BLAT1 i respectiv GLAT2 cu rol major n
aprare i n realizarea toleranei fa de antigeni externi inofensivi.
n aceste condiii se permite penetrarea n circulaie doar a unei cantiti
infime de alergen (10-4 - 10-7).
n mod normal, la primul contact cu antigenul are loc prezentarea
acestuia fie cu ajutorul complexului major de histocompatibilitate tip I (MHC I),
cu stimularea limfocitelor T supresor (Ts), fie cu ajutorul complexului major de
histocompatibilitate tip II(MHC II) cu stimularea limfocitelor CD4 +. Prin
mecanisme nc necunoscute se produce anergia, deleia c1onal sau
supresia limfocitelor CD4+ i se activeaz doar limfocitele B cu secreie de IgA2
sau IgM, cu rol protector, de eliminare a antigenilor. Se produce astfel tolerana
fa de alergene. La persoanele cu predispoziie genetic pentru bolile alergice,
are loc ns stimularea limfocitelor Th2 urmat de secreia de interleukine (IL 4,
5, 13, 3, 10) implicate n sinteza de IgE, n maturarea i activarea mastocitelor.
Concomitent limfocitele Th1, cu secreie predominant de interferon
(implicat n diminuarea sintezei de Ig E) sunt inhibate. Odat declanat
sinteza de IgE specifice, acestea se fixeaz.prin fragmentele Fc pe mastocite i
bazofile i n cantiti mai mici pe suprafaa limfocitelor i eozinofilelor.
Mastocitele fixeaz 105 -106 molecule de IgE iar bazofilul 5,3 x 103 - 2,7
x 104, cifrele fiind mai mari la subiecii alergici.
Spre deosebire de situaiile obinuite prin care anticorpii se fixeaz pe
celule prin extremitile lor Fab, n cazul IgE ataarea de mastocit i bazofile.
se realizeaz prin extremitateat Fc. Un nou contact cu acelai alergen face ca
acesta s fie captat de IgE prin gruparea Fab (Fc este fixat pe mastocit) i
consecutiv s aibe loc degranularea mastocitului cu descrcarea consecutiv a
mediatorilor biochimici.
PATOGENEZA
Reacia imun imediat este de fapt o reacie inflamatorie mediat
imunologic prin IgE care se declaneaz rapid la un nou contact cu un antigen
la care organismul este sensibilizat. Prin sensibilizare se nelege c
113

organismul n urma contactului cu un antigen dezvolt un rspuns imun umoral

n special cu imunoglobuline de tip E. n aceast reacie imun intervin celule
proinflamatorii acoperite n principal de reaginele de tip IgE care elibereaz
mediatori atunci cnd sunt activate la un nou contact cu antigenul.

Fig.15. Mecanismul sintezei crescute de IgE din hipersensibilitatea de tip I

(Dejica,1997)
Celuleleprezentatoare de antigen (APC) stimuleaz celulele Th2 , iar acestea determin sinteza
crescut de IgE si activarea mastocitelor si eozinofilelor. Concomitent sunt inhibate celulele
Th1, care n condiii normale inhib sinteza IgE.

Anticorpii anafilactici sau reaginele sunt anticorpi din clasa

imunoglobulinelor E formai ca rspuns la primostimulul antigenic. Rspunsul
mediat de IgE este, de obicei, dirijat mpotriva antigenelor care ptrund prin
epitelii, adic inhalat sau ingerat. Concentraia seric a IgE se situeaz n mod
normal ntre 100 - 250 ng/1, iar un titru care depete 500 ng/1 este
considerat patologic. Moleculele de IgE se vor fixa pe suprafaa bazofilelor i
mastocitelor prin intermediul a dou tipuri de receptori exprimai de aceste
celule pe membran.
Exist dou categorii de receptori, pentru IgE: unii cu mare afinitate (Fc
RI), prezeni pe suprafaa mastocitelor i bazofilelor i receptori cu mic
afinitate (Fc RII) identificai pe suprafaa altor celule (limfocite B, macrofage,
114

monocite, eozinofile, etc). Legarea IgE de receptori se face prin fragmentul Fc

al IgE.
Pentru realizarea activrii bazofilelor i mastocitelor n reacia imun
imediat esenial este mecanismul realizat prin IgE. Dou molecule de IgE
situate suficient de aproape pe suprafaa celulei vor fixa antigenul bivalent cu
formarea unei puni ntre cele dou molecule de IgE (cross link). Acesta este
semnalul pentru activarea celulei, activare care necesit ns i un mesager
secund intracelular care este Ca2+ sau AMPc Sunt iniiate o serie de reacii
biochimice care n esen vor produce dou efecte, i anume eliberarea
mediatorilor preformai din granule i sinteza de mediatori de neoformaie. De
aceea se pot distinge dou faze ale hipersensibilitii de tip imediat, faza de
rspuns precoce sau faza acut datorat aminelor vasoactive eliberate din
granulele bazofilelor i mastocitelor i faza tardiv a rspunsului datorat
recrutrii de celule proinflamatorii ca monocite limfocite activate. Recrutarea
celulelor proinflamatorii se face prin aciunea chemotactic a multor mediatori
eliberai sau neoformai (82).
Faza de rspuns precoce. Manifestrile clinice ale reaciei imune
imediate n faza de rspuns precoce sau acut, sunt dominate de efectele
produse de mediatorii preformai eliberai, histamina, heparina, triptaza,
chimaza asupra sistemului vascular, respirator, i epidermei i mucoaselor.
Histamina este o amin biogen care n principal prin stimularea
receptorilor HI de pe fibrele musculare netede produce bronhoconstricie,
vasodilataie arteriolocapilar, crete permeabilitatea capilar, crete
motilitatea intestinal i produce reacie urticarian la nivel cutanat.
Heparina o mucopolizaharid, are activitate anticoagulant
Triptaza o enzim proteolitic ce acioneaz i asupra unor componente
ale sistemului complementului ca C5a i C3a.
n acelai timp datorit activrii celulare prin IgE ncepe sinteza de
mediatori de neoformaie, metabolii ai acidului arahidonic generai pe calea
ciclooxigenazei i lipooxigenazei
PAF( platelet activating, factor) cu aciune stimulant asupra produciei
de mucus i proprieti spasmogene (bronhoconstricie), recruteaz
trombocitele care se agreg i elibereaz serotonin.
Prostaglandine(PG) i tromboxani(Tx). Prostaglandinele au aciune
vasodilatatoare i bronhoconstrictoare PG-D2; tromboxanii TxA2 au aciune
vasoconstrictoare, bronhoconstrictoare i agregant plachetar.
Leucotriene (LT)sunt foarte active LTC4 i LTE4 de exemplu sunt de 1000
de ori mai active dect histamina. LTC4 are n special aciune
bronhoconstrictoare, LTD4 crete secreia de mucus iar LTE4 produce
vasodilataie i creterea permeabilitii capilare cu formarea edemelor
Citokine Se produc citokine proinflamatorii cu funcii multiple cum ar fi:
IL-1, -4, -5, -6, -8, -13, TNF. Unele citokine contribuie direct la recrutarea
celulelor proinflamatorii altele au efecte modulatoare asupra acestora.
115

Faza tardiv a rspunsului se descrie la 2-6 ore de la debut cnd se

constituie infiltratul inflamator cu eozinofile, bazofile, limfocite T (Th2+),
monocite i neutrofle. Toate aceste celule sunt activate i contribuie la
perpetuarea rspunsului inflamator i la producerea leziunilor tisulare.
Celulele implicate n alergie
Mastocitele conin pe suprafaa membranei numeroi receptori Fc RI (30
- 700 000 receptori/celul). Activarea mastocitelor se face fie imun, prin legarea
n reea a mai multor IgE fixate la suprafaa celulei, fie direct (neimun), de ctre
factori nespecifici: antibiotice, substane hiperosmolare, opiacee, etc. n urma
activrii se elibereaz mediatori preformai (histamin, proteoglicani, enzime
neutre) i are loc sinteza mediatorilor lipidici: PGD2, LTC4, LTD4, LTE4, factorul
activator plachetar (PAF).
Bazofilele conin pe suprafaa lor att receptori Fc RI pentru IgE ct i
receptori pentru C3a i C5a. Activarea bazofilelor este mai lent dar mediatorii
continui sunt similari cu cei ai mastocitelor. Degranularea masiv a bazofilelor
se ntlnete n ocul anafilactic iar testul de degranulare al bazofilelor, cu
msurarea histaminei eliberate, este o metodo de diagnostic n vivo a
sensibilizrii.
Eozinofilele conin granule citoplasmatice caracteristice ce le confer
trstura tinctorial la colorarea cu soluii acide (eozina). Numrul lor este
crescut n bolile alergice, n infecii parazitare, sindroame imunodeficitare,
limfoame, etc.
Maturarea i activarea eozinofilelor este indus de IL5, dar efecte similare
au i ILl, IL3. n granulele eozinofilelor se gsesc proteine cationice: proteina
bazic major(MBP), proteina cationic a eozinofilelor (ECP), peroxidaza,
neurotoxina derivat a eozinofilelor (EDN), toate cu puternic efect citotoxic.
Ele produc leziuni epiteliale ale mucoasei bronice observate n astm.
Dup activare eozinofilele sintetizeaz LTC4, LTD4, acidul 15hidroxieicosatetraeonic (15-HETE), PAF. Eozinofilele activate sintetizeaz
numeroi radicali liberi care au efect citotoxic puternic.
Mediatorii implicai n alergie Mediatori preformai
Histamina este prezent n granulele mastocitelor i bazofilelor, legat de
proteoglicani care o menin inactiv. Nivelul sanguin normal al histaminei este
foarte mic (<1 ng/ml). Este rapid catabolizat fie de histaminaz, fie de
histamin-N-metiltransferaz i monoaminooxidaz.
Efectele histaminei se exercit prin receptorii H1 (prezeni n piele,
musculatur neted) i prin receptorii H2 (prezeni la nivelul celulelor T, a
celulelor gastrice).
116

Prin receptorii H1 histamina produce: constricia musculaturii netede

(bronice, gastrointestinale), vasodilataie, creterea permeabiltii vasculare
(edem, eritem), creterea produciei de mucus.
Substanele citotoxice MBP i ECP sunt eliberate prin activarea
eozinofilelor i sunt implicate n producerea leziunilor membranei epiteliale a
bronhiilor bolnavilor asmatici.
Ali mediatori, reprezentai de serotonin, bradikinin, substana P,
polipeptidul intestinal vasoactiv, endotelin, etc. produc vasodilataie, creterea
permeabilitii vasculare, contracia musculaturii netede.
Mediatorii de novo
Eicosanoizii sunt reprezentai de produii derivai din metabolizarea
acidului arahidonic din membrana celular. Ei sunt implicai n fenomenele de
faz tardiv ce apar n urma contactului cu alergenul.
Prostaglandinele reprezint o familie numeroas de produi derivai din
metabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigenrii. PGD2 este
principalul produs derivat din mastocit. Aciunea sa este de a produce
contracia musculaturii netede (bronice, intestinale) i este vasopresoare.
Tromboxanii produi de numeroase celule prin metabolizarea acidului
arahidonic tot pe calea ciclooxigenrii. TxA2 contract musculatura neted.
Leucotrienele deriv din metabolizarea acidului arahidonic pe calea
lipooxigenrii. LTC4, LTD4 i LTE4 constituie substana lent reactiv a anafilaxiei.
Sunt eliberate de mastocit i eozinofile i reprezint mediatorii responsabili de
fenomenele ntlnite n reaciile tardive alergice. Efectele lor sunt similare cu
ale histaminei dar apar la 4 - 8 ore dup contactul alergenic. Produc: constricia
musculaturii netede, creterea permeabilitii vasculare, genereaz PG, cresc
producia de mucus, deprim performana cardiac. LTB4 este unul dintre cei
mai puternici factori chemotactici cunoscui.
Factorul de activare a trombocitelor (PAF) este derivat din metabolizarea
fosfolipidelor de la nivelul membranei celulare. Este produs de o serie de
celule: neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile, etc. Aciunea sa este de
vasodilataie, chemotactism, creterea permeabilitii vasculare, induce
hiperreactivitate bronica.
Citokinele, lnterleukinele
- Interleukina 4 (IL4) - este un polipeptid secretat de limfocitele Th2 i de
mastocit. Reprezint un factor activator al limfocitelor B i are un rol n
inducerea sintezei de IgE.
- lnterleukina 5 (IL5) - este produs tot de limfocitul Th2 dar i de mastocit.
Reprezint principalul factor de difereniere, maturizare i activare a
eozinofilelor.
lnterferonul gama (IFN - ), - sintetizat de limfocitul Th1, inhib sinteza de
IgE la nivelul limfocitelor B. Prin aciunea combinat a interferonului gama i a
IL4 are loc reglarea nivelului IgE. Predominana rspunsului Th2 (IL4) duce la
creterea nivelului de IgE iar activarea Th1 (IFN - ), la scderea nivelului de
117

IgE.
n reacia alergica (anafilactic), celulele int sunt cele ale esuturilor care
au foarte multe mastocite n structura lor. Asupra acestor celule vor aciona
mediatorii biochimici. n rndul acestora se inscriu plmnul, tractul gastrointestinal, endoteliul vascular. n raport cu intensitatea sensibilizrii, fenomenul
anafilactic se poate produce local sau general (42).
Forma local a anafilaxiei prezint fenomene rstrnse. Ea se produce
atunci cnd alergenul ia contact cu organismul sensibilizat pe cale:
- Tegumentar - urticarie, angioedem;
- Mucoas respiratorie - rinit alergic, astm;
- Digestiv - tulburri de tranzit
Forma sistemic a anafilaxiei apare atunci cnd ptrunderea n organism
a alergenului se face parenteral. Apare posibilitatea cuplrii cu IgE fixate pe
mastocitele diverselor organe. Tabloul clinic este complex:
- Respirator - obstrucie bronic i edem laringian;
- Cardio-vascular - hipotensiune i fenomene de oc;
- Digestiv - grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree (uneori
hemoragic).
Tratamentul este complex i const n msuri profilactice (evitarea
expunerii la alergeni), medicamentos (antihistaminice), imunoterapic (injecii
periodice cu soluii crescnde de alergen) (22).

118

DUREREA
Durerea este manifestarea senzitivo-reacional complex reprezentat
de fenomenele psiho-afective contiente i reacii somato-vegetative reflexe
rezultate din aciunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, termici etc.) asupra
formaiunilor receptoare algogene din ntregul organism.
Durerea se poate definii i ca senzaie neplcut determinat de diveri
stimuli atunci cnd intensitatea acestora este mai mare dect normalul.
Senzaia de durere i semnificaiile ei reprezint una din problemele
fundamentale ale medicinii.
Ca inflamaie sau febra, durerea, face parte din reaciile nespecifice de
aprare constituind un semnal de alarm care arat existena unor precese
patologice, a unor spine iritative.
Senzaia de durere netratat poate s declaneze reflexe nociceptive
sau reacii neurovegetative duntoare; de exemplu durerea poate provoca
grea, vom, sincop, lipotimie, iritabilitate, vertij.
Durerea nu este o simpl senzaie, ci un fenomen psiho-fiziologic
complex declanat, uneori, de aciunea diverilor stimuli nociceptivi (mecanici,
termici, chimici) asupra terminaiilor nervoase senzitive libere (inclusiv asupra
celor specializate); alteori, durearea poate fi generat de diverse circumstane
psihopatologice.
Toate definiiile date durerii sugereaz c este un fenomen complex
compus din experiene senzoriale care include timp, spaiu, intensitate, emoie,
cunoatere i motivaie. Durerea este un fenomen neplcut cu o exprimare
unic pentru fiecare individ n parte i nu poate fi definit n mod adecvat, aa
cum nu poate fi identificat sau msurat de ctre o alt persoan
(observator).
Fiind o experien unic pentru fiecare individ n parte durerea poate fi
redat printr-o descripie verbal, care furnizeaz date pentru identificarea
naturii, intensitii, duratei, localizrii i evoluiei temporale a stimulilor nocivi.
Durerea exercit asupra organismului mai multe efecte: protejeaz
esuturile (dispariia sensibilitii ducnd la lezarea i distrugerea acestora),
intensific activitatea sistemului nervos vegetativ (n special durerea visceral),
crete reflex tonusul muscular (n special durerea profund), produce modificri
n psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate), produce alterri ale somnului
(insomnii i alte tulburri de somn).
Durerea este rezultatul unor mecanisme fiziopatologice complexe
nervoase i umorale.
Referitor la cile i centrii sensibilitii dureroase, trei etape distincte au
putut fi urmrite pe drumul parcurs de excitaia rezultat din interaciunea
stimulului nociceptiv cu receptorii specifici i transformarea sa n senzaie de
durere:
a. teritoriul nociceptor - locul de transformare a stimulului dureros n influx
119

nervos;
b. cile i releele sinaptice ale influxului nociceptiv;
c. structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive i
elaborarea de senzaie de durere.
Clasic se descriu dou tipuri de receptori cutanai pentru durere:
nociceptori mecanici - rspund la presiune, nteptur, vibraii, distensia i
traciunea organelor interne i nociceptori termici.
Nociceptorii mecanici sunt reprezentai de terminaiile nervoase
amielinice situate n apropierea membranei bazale i sunt stimulai de excitaii
de presiune mare.
Nociceptorii termici sunt cunoscui i sub numele de receptori pentru
cldur sau receptori polimodali i sunt reprezentai tot de fibre amielinice care
rspund att la excitanii de presiune puternic ct i la variaii mari de
temperatur.
Terminaii nociceptive se gsesc i la nivelul muchilor, n pereii
viscerelor i se prezint sub forma unor fibre amielinice arborizate care
alctuiesc plexuri.
Toi receptorii pentru durere sunt ramificaii ale dendritelor neuronilor
senzitivi care iau parte la alctuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanai
au prag de excitabilitate diferit fiind capabile sa conduc impulsuri generate n
circumstane diferite:
- fibrele A-alfa (A - ) conduc impulsuri pentru apariia senzaiilor tactile;
- fibrele A-delta (A - ) conduc impulsuri pentru durere tolerabil, relativ
bine localizat, de tipul nepare scurt;
- fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariia durerii intense i
difuze.
Dei ambele tipuri de fibre (A i C) au aproximativ acelai traiect
anatomic i proiecie cortical asemntoare, totui se pare c fibrele mielinice
transmit impulsurile nociceptive localizate ce declaneaz durerea imediat,
acut cu perioada de laten scurt avand un caracter acut, nteptor i care
dispare rapid, n timp ce grupul fibrelor amielinice conduc impulsurile care
declaneaz durerea nrziat sau secundar, cu perioad de laten
prelungit, cu caracter difuz, de arsur, persistent.
Fibrele sensibilitii somatice abordeaz mduva spinrii pe calea
rdcinii posterioare, n timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii
comunicante albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinaps
cu "neuronii de releu" localizai n substana cenuie a cornului posterior
medular. Nociceptorii cutanai au actiune excitatoare independent asupra cel
puin doi neuroni din cornul dorsal:
- unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere,
- altul primete excitaii de la mecanoreceptorii senzitivi.
Neuronii din straturile 1 i 2 ale mduvei spinrii sunt activai de stimuli
termici i mecanici de intensitate mare care sunt condui de la periferie pe
120

calea fibrelor A-delta i C.

n stratul 5 i vecintatea sa se gsesc neuroni care sunt activai att de
stimulii nociceptivi care ajung aici pe calea fibrelor A-delta i C, ct i de stimulii
tactili vehilculai de fibrele A-alfa. La nivelul stratului 5 ajung pe calea fibrelor
fine i mesaje de origine visceral. Deoarece spre unul i acelai neuron din
aceast regiune converg att impulsuri cu punct de plecare din zona cutanat
ct i din cea visceral se explica astfel "durerea proiectat".
Axonii neuronilor din straturile 1, 2 i 5 se proiecteaz la nivele diferite
ale encefalului, pe cile spino-talamice i spino-reticulate care alctuiesc cile
durerii. Pe parcursul su, fasciculul spino-talamic d o serie de colaterale la
nivelul trunchiului cerebral ctre substana reticulat, explicndu-se astfel
manifestrile respiratorii i circulatorii din cursul durerii.
Cea mai mare parte din fibrele fascicolului spino-talamic se termin n
partea bazala a talamusului - nucleul ventrocaudal parvocelular. Acest nucleu
proiecteaz n aria cortical 3b din girusul postcentral. Aceast arie, numit i
koriocortex postcentral, este considerat ca punct terminus unde iau natere
senzaiile protopatice i n care durerea ocup partea esenial.
Partea median a fascicolului spino-talamic se termin n nucleii
intralaminari. Aceti nuclei proiecteaz n palidum i sunt responsabili de
durerea trait.
n mod normal, nucleul de proiecie cortical direct inhib sau chiar
blocheaz cile durerii subcorticale. Dac aceast influien este nlturat prin
distrugerea nucleului talamic de proiecie cortical apare durerea patologic,
durere caracteristic sindromului talamic. n acest caz dac se distruge i
nucleul subcortical al durerii fenomenele caracteristice sindromului talamic
dispar.
S-a observat c releul medular prezint o importan deosebit n
percepia durerii ntruct la acest nivel intervin o serie de mecanisme care
moduleaz transmisia nociceptiv. Transmiterea sinaptic a durerii este
influenat la nivelul mduvei spinrii att de influxuri venite de la periferia
organismului ct i de la nivelul unor formaiuni nervoase superioare.
Activitatea fibrelor A-alfa blocheaz la nivelul medular transmisia
impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta i C. Mecanismul care
intervine n aceast inhibiie este nc destul de controversat dar cea mai
acceptat teorie pn acum este teoria "controlului de poart" ("gate control
theory") propus de Melzack i Wall n 1965. Aceast teorie se bazeaz pe
fenomenul de inhibiie presinaptic, adic pe un proces de control axonal.
Stimularea fibrelor cu diametru mare (A-alfa) produce la nivelul straturilor
2 i 3 din cornul posterior al mduvei spinrii un cmp electric negativ. Influxul
nervos generat n celulele mici din aceste straturi se transmite ansamblului de
fibre aferente nainte ca acestea s fac sinaps cu celulele stratului 5. n acest
fel se produce depolarizarea fibrelor aferente i deci scderea amplitudinii
influxurilor care se ndreapt ctre jonciunea sinaptic. Scderea activitii
121

electro-fiziologice a fibrelor aferente provoac o reducere a mediatorului chimic

sinaptic i deci o deprimare a activrii sistemului T.
Facilitarea presinaptic este rezultatul activrii fibrelor subiri (A-delta i
C) care creeaz un cmp electric pozitiv, deci hiperpolarizarea aferenelor
naintea conexiunii sinaptice din stratul 5. Prin urmare se produce o cretere a
eliberrii mediatorului chimic care are drept consecin o excitare a sistemului
T.
La aciunea unui stimul de intensitate redus, fibrele cu diametru mare
transport trenuri de influxuri care ajung cu uurin la sistemul T pe care l
excit. Excitarea sistemului T este de scurt durat deoarece intervine sistemul
de contrareacie negativ (inhibiia presinaptic) care nchide poarta ctre
cornul medular posterior. Dac stimularea periferic este foarte puternic se
produce i excitarea fibrelor A-delta i C, care deschid poarta, iar sistemul de
contrareacie pozitiv (facilitare presinaptic) depete procesul de
contrareacie negativ. Rezult deci c atunci cnd influxurile dureroase vor fi
mai frecvente, poarta va fi mai larg deschis, iar descrcrile vor ajunge cu
uurin la nivelul sistemului T care va transmite pe ci extralemniscale
informaii ctre centrii superiori.
Cel mai important factor, ns n nelegerea mecanismelor durerii a fost
descoperirea receptorilor opioizi situai n membranele sinaptice. Aceti
receptori sunt situai preponderent n substana cenuie periapeductal, n
nucleii rafeului medial i n coarnele dorsale ale mduvei spinrii. Substanele
narcotice de tipul morfinei se fixeaz pe aceti receptori blocnd durerea
datorit inhibiiei presinaptice. Descoperirea receptorilor opioizi a dus la
concluzia existenei unor substane opioide endogene. Huges descoper
enkefalina iar ulterior au fost descoperite beta-endorfina i dinorfina. Cele trei
clase de opioizi endogeni deriv din precursori diferii i au o distribuie
anatomic oarecum diferit. Mecanismul prin care aceste peptide opioide
endogene i exercit efectul analgezic este strns corelat cu activitatea
receptorilor specifici.
Durerea, ca i inflamaia sau febra, face parte din reaciile nespecifice de
aprare. Ea constituie un semnal de alarm care arat existena unor procese
patologice, a unor spine iritative.
Senzaia de durere trebuie tratat pentru c poate declana reflexe
nociceptice sau reacii neurovegetative duntoare. De exemplu durerea poate
produce iritabilitate, vertij, grea i vom, sincop, lipotimie (79).

BAZELE ANATOMO-FUNCIONALE ALE DURERII

122

Receptorii periferici pentru durere

Receptorii sunt de dou categorii: terminaiile nervoase libere i
formaiunile ncapsulate.
Terminaiile nervoase libere (TNL) sunt foarte bine reprezentate la
nivelul tegumentului, al muchilor scheletici, n fascii, tendoane,
aponevroze i n capsula i submucoasa viscelor. Densitatea TNL la
nivelul tegumentelor i esuturilor superficiale este mai mare fa de
viscere. De aceea durerea somatic este foarte bine localizat, pe
cnd durerea visceral este difuz, greu de delimitat. TNL se
adapteaz foarte lent n timp. Din aceast cauz durerea persist la
fel de intens tot timpul ct acioneaz agentul algogen.
Formaiunile incapsulate sunt corpusculii Gorgi, Meissner, Ruffini,
Vater-Pacini i Krause. Ei determin percepia specific de
temperatur, presiune, tact, vibraii. Dac aceti stimuli au o
intensitate foarte mare apare senzaia de durere.
Cile aferente
Acestea sunt reprezentate de trei tipuri de fibre a cror vitez de
conducere variaz direct proporional cu diametrul lor:
Fibrele de tip A sunt mielinizate, cu diametrul de 2-6 microni i au o
vitez de conducere foarte mare, pn la 120 m/s. ele conduc
durerea ascuit, imediat i care dispare repede dup ncetarea
stimulului algogen.
Fibrele de tip B sunt mielinizate. Ele sunt fibre vegetative
preganglionare i transmit sensibilitatea dureroas visceral.
Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu diametrul sub un micron cu,
conductibilitate lent, de 1-2 m/s. ele conduc durerea surd,
profund, care persist un timp dup ncetarea stimulului.
Diversele tipuri de fibre cu vitez diferit de conducere explic dubla
senzaie dureroas dup un stimul algogen. De exemplu dup o neptur de
ac apare o durere scurt, imediat, rapid (transmis prin fibrele A) urmat de
o durere mai presistent, ntrziat (transmis prin fibrele C).
Cile aferente au trei staii:
Primul neuron senzitiv este situat n ganglionii spinali sau n centrii
analogi din trunchiul cerebral n cazul nervilor cranieni.
Al doilea neuron se afl n cornul posterior al mduvei spinrii.
Al treilea neuron se afl n centrii talamo-corticali.
Pentru sensibilitatea somatic a trunchiului i membrelor, primul neuron
este situat n ganglionii spinali. Al doilea neuron este n cornul posterior al
mduvei. Axonul lui se ncrucieaz n comisura anterioar cu axonii de partea
opus i formeaz fascicolul spino-talamic, principala cale de transmitere a
sensibilitii dureroase spre talamus.
123

Centrii de integrare
n talamus tractul spino-talamic face sinaps cu mai muli nuclei. La
acest nivel durerea este parial contientizat ca suferin.
Din talamus stimulii pleac spre cortex, sistemul limbic i hipotalamus.
Pe scoar stimulii se proiecteaz pe aria prefrontal de asociaie i
integrare i la sistemul limfatic. Aceste conexiuni confer individualizarea i
caracterul emoional al senzaiei dureroase. Durerile intense sunt nsoite de
reacii vegetative i endocrine. De exemplu:
Durerea poate produce transpiraii, tahicardie, pusee de
hipotensiune, tulburri de ritm cardiac, polipnee.
O durere foarte intens poate provoca stop cardiac sau stop
respirator.
Durerea induce eliberarea de corticotrophin-releasing hormone
(CRH) sau corticoliberina din hipotalamus. Consecutiv din
adenohipofiz se elibereaz adrenocorticotrop hormon (ACTH) care
stimuleaz producia cortico-suprarenalian de glucocorticoizi. Aceti
hormoni induc hiperglicemie.
Stimularea intens a cortexului i a sistemului limbic prin impulsuri
dureroase poate duce la tulburri neuropsihice ca: iritabilitate, agitaie,
anxietate, insomnie, scderea memoriei, a ateniei i a puterii de concentrare.
Centrii nervoi superiori contientizeaz durerea, o pot accentua sau
diminua.
Modularea durerii se datoreaz prezenei la diverse nivele din sistemul
nervos central a unor neuroni intercalari care secret substane opioide
endogene. La nevoie dac stimulii dureroi sunt prea puternici, aceti neuroni
elibereaz substanele opioide endogene care i blocheaz parial i au efect
analgezic. Exemple de substane opioide endogene sunt enkefalina i
betaendorfina.
De la extremitatea cefalic durerea este condus spre cortex prin mai
multe sisteme. Cel mai important este sistemul trigeminal.
Senzaia dureroas poate avea diverse nuane. Durerea poate fi descris n
diverse moduri: fulgertoare, acut, surd sau difuz, cu caracter de furnicturi
sau parastezii, pulsatil, constructiv, ca o arsur, ca o neptur, sub form
de prurit.
Descrierile senzaiei dureroase
Dintre factorii care influeneaz caracterul durerii amintim:
propietile agentului algozon
gradul de excitabilitate al neuronilor de pe traseu
starea funcional cortical

124

 caracterul individual: personalitatea, vrsta, sexul, starea psihic

Mecanismele generale ale durerii sunt: inflamaia, durerea mecanic,
hipoxia i iritaia chimic provocat prin substane algogene.
Durerea din inflamaie
- TNL sunt stimulate i prin modificarea raportului K/Ca din lichidul
interstiial, prin creterea de K i scaderea Ca. Experimental:
injecia subcutanat a unor soluii bogate n K sau care conine
substane care fixeaz Ca(citrai, oxalai) produce durerea intens.
- inflamaiile acute sunt insoie de durere datorat acidozei locale din
focarul inflamator i eliberrii unor mediatori cu proprieti algogene,
n principal bradikinin i serotonin.
Durerea mecanic
- apare prin aciunea brutal a agenilor mecanici din mediu asupra
esuturilor;
- durerea mecanic recunoate mecanisme complexe:excitaie direct
a receptorilor dureroi , modificrile circulatorii locale care produc
hipoxie , leziunile tisulare care elibereaz mediatori ca serotonina i
produi de catabolism;
- nsumeaz mai muli factori: hipoxia, eliberarea unor enzime celulare,
amine biogene, a ionilor de H i K.
Durerea prin hipoxie
- se datoreaz suprimrii aportului de oxigen i substane nutritive ntrun anumit teritoriu, la care se asociaz ndeprtarea incomplet a
produilor de catabolism;
- durera e produs prin tulburri circulatorii care suprim sau scad
fluxul sanguin n anumite zone;
- tulburrile circulatoriii sunt produse de: contraciile musculare intense
i prelungite, obstrucia lumenului prin trombui, embolii sau
compresiuni tumorale din vecintate, staza sanguin ntr-un teritoriu,
spasme vasculare sau vasoconstricie intensa;
- n hipoxie metabolismul este deviat spre glicoliz anaerob cu
producie de acid lactic. Produii de degradare din leziunile tisulare
hipoxice stimuleaz terminaiile nervoase libere (TNL) i produc
durere;
- persistena durerii se datoreaz stazei sanguine care nu permite
evacuarea substanelor algogene;
- la nivelul muchilor netezi excitarea receptorilor dureroi determin o
contracie puternic manifestat prin durere care crete progresiv,
ajunge la un maxim i apoi descrete. Aa se ntampl i n colici
intestinale, biliare, renale.
125

Hiperalgezia se caracterizeaz printr-un rspuns dureros excesiv fa de

un stimul care n mod normal nu este nociceptiv. Apare n special n unele
leziuni ale nervilor periferici, pe teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat,
n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii tegumentare i n leziuni
viscerale, n aria de durere cutanat referit.
Sindroamele hiperalgezice se caracterizeaz printr-o percepie
exagerat a excitaiilor dureroase i n funcie de regiunea n care se manifest
sunt mprite n hiperalgezii periferice, centrale i viscerale.
Hiperalgeziile periferice - se refer la durerea produs de leziuni situate
la diferite nivele ale sistemului nervos periferic i recunoate trei tipuri de
durere:
1. Durerea de tip nevralgic - este determinat prin compresia iritativ a
fibrelor sensitive ale nervului. Atunci cnd sunt interesate preponderent fibrele
care mediaz durerea superficial (cutanat) apare o nevralgie superficial ce
are un caracter de nteptur i o sistematizare corespunzoare
dermatoamelor. Cnd sunt interesate fibrele care mediaz durerea profund
(muchi, tendoane, periost) durerea are un caracter surd i nu prezint o
sistematizare topografic precis.
2. Durerea de tip mialgic - se datoreaz compresiunii fibrelor motorii din
constituia nervului sau de o hiperexcitabilitate neuromuscular i nu se
suprapune dermatoamelor.
3. Durearea de tip cauzalgic - este definit ca o senzaie dureroas
intens, difuz continu i cu caracter de arsur. Se nsoete aproape
constant de tulburri vasomotorii trofice i de tulburri afective. Este
caracteristic leziunilor pariale ale nervului median sau sciatic popliteu intern,
nervi care conin un numr mare de fibre vegetative.
Hiperalgeziile centrale - sunt reprezentate de durerile determinate de o
leziune situat la nivelul sistemului nervos central.
1. Lezarea mduvei - localizat la nivelul coarnelor postero-laterale
determin dureri pe un teritoriu radicular suspendat ntre zone de sensibilitate
normal. Lezarea cordoanelor posterioare duce la pierderea sensibilitii
proprioceptive contiente i parial celei tactile fr durere, aprnd ataxia
senzorial. Lezarea cordoanelor anterioare i laterale duce la pierderea
sensibilitii termice i dureroase (disociaie siringomielinic).
2. Lezarea trunchiului cerebral - n funcie de ntinderea leziunii produce o
pierdere complet a sensibilitii de partea opus a corpului (anestezie termic
i dureroas).
3. Lezarea talamusului - recunoate drept factori etiologici cei de origine
vascular i se manifest cel mai frecvent sub forma sindromului talamic clasic
postero - lateral (Dejerine - Roussy). Pe lang manifestrile neurologice
caracteristice acestui sindrom apare i o hiperpatie caracterizat de faptul c
fr s existe o excitabilitate crescut la durere, orice fel de sensibilitate se
126

integreaz n durere. Atingerea, ciupirea, stimulii termici devin foarte dureroase.

Bolnavul nu poate localiza cu precizie stimulul nici spaial i nici temporal.
Indic de obicei un nivel mai proximal i un teritoriu mai mare, iar durerea
persist i dup ncetarea stimulului. Celelalte sindroame talamice: sindromul
senzitiv cheiro-oral (Garcin - Lapresle), sindromul talamic median (Waller) nu
se nsoesc de tulburri ale sensibilitii dureroase.
4. Lezarea scoarei cerebrale - distrucia parial nu determin durere i
nici pierderea sensibilitii pentru durere. Leziunile de natur iritativ ale
cortexului senzorial determin o epilepsie senzorial jacksonian care mbrac
frecvent forma unor parestezii a cror extindere este n conformitate cu
reprezentarea anatomic a diferitelor pri corporale la nivelul cortexului
senzitiv.
Hiperalgeziile viscerale - au caractere diferite n funcie de natura
factorilor algogeni i sunt reprezentate de:
1. Durerea parietal - determinat de stimularea receptorilor pentru durere
din seroasele parietale (pleur, peritoneu, pericard) prin procese inflamatorii,
congestive, compresive sau datorit aderenelor, distensiei brute etc.
2. Durerea visceral - pentru viscerele cavitare poate s apar datorit
unei distensii brute iar pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a
distensiei capsulei ce le nvelete. Durerea generat n aceste condiii este
difuz i n cele mai multe cazuri la distana de visceral lezat.
3. Durerea ischemic - apare datorit contraciei ndelungate a
musculaturii peretelui visceral sau a unui grup muscular striat i se asociaz de
obicei cu fenomene hipoxice.
Hiperalgeziile extremitii cefalice se mpart n funcie de etiopatogenie
i de manifestrile clinice n:
1. Hiperalgeziile superficiale (faciale) - sunt uneori rezultatul unor cauze
locale (carii, abcese dentare, parotidide, sinuzite), iar alteori recunosc cauze
centrale (demielinizri, siringomielie, neurinom, anevrism etc.).
2. Hiperalgeziile profunde - sunt datorate cefaleii, migrenei,
odontalgiilor(22).
Cefaleea - descrie o varietate de dureri de la nivelul extremitii cefalice,
produs prin stimularea TNL intracraniane, pericariene sau cavitii
viscerocraniului.
Nu toate structurile craniene au sensibilitate dureroas. esutul cerebral
propriu-zis i meningele (n majoritate) sunt structuri fra sensibilitate
dureroas.
Apare ca urmare a unor procese patologice intracraniene sau
extracraniene dar poate apre i n boli care nu au legtur direct cu
extremitatea cefalic, de exemplu:
- boli infecioase acute i cronice: gripa, febra tifoid, rujeol;
- boli hepatodigestive ca diskinezia biliar;
- parazitoze intestinale;
127

- boli hematologice: anemiile, poliglobulii, mielom multiplu;

- boli endocrine: hipotiroidism, hipoglicemii.
Migrena reprezint una din cele mai frecvente tulburri neurologice.Ea
este o cefalee vascular cu cteva caractere particulare: este pulsatil,
unilateral (hemicranie), de obicei cu localizare fronto-orbitar, paroxistic.
Migrena apare periodic i este precedat de fenomene vizuale i
senzoriale care constituie aura. Este urmat de greuri, fotofobie, vrsturi i
apare mai ales la femei.
Fiziopatologic este produs de un complex de reacii biochimice i
vasculare care evolueaz n trei faze:
Faza iniial de vasoconstricie, n general nedureroas, caracterizat
prin contractura unor artere din interorul carotidei interne. Se produc ischemie
i hipoxie cerebral care genereaz manifestrile aurei: scotoame, ameeli,
acufene. Mecanismele vasoconstriciei sunt incomplet elucidate.
Faza de vasodilataie este resimit de pacient ca o cefalee pulsatil.
Vasodilataia este urmare a acidozei locale produs de hipoxia cerebral.
Faza de edem este produs prin eliberarea mediatorilor care servesc
permeabilitatea capilarelor: histamin, bradikinin. Edemul pervascular explic
cefaleea intens i celelalte simptome ale acestei faze.

Fig. 16. Ariile de proiecie ale celor mai frecvente dureri faciale: A - datorat
premolarului superior; B datorat premolarului inferior; C datorat unui dinte superior D
datorat unui dinte inferior E datorit disfunciei muschilor masticatori (ariile de intensitate
maxim sunt mai inchise la culoare) F datorat migrenei .(Ceamitru, 2000)

128

Odontalgia reprezint senzaia dureroas de la nivelul dinilor i poate

avea cauze dentare sau extradentare.
Odontalgiile de cauze dentare se produc prin mecanisme comune
tuturor durerilor, dar se caracterizeaz n primul rnd prin intensitatea deosebit
de mare (datorit structurii particulare a dinilor i mai ales faptului c pulpa
dentar se afl ntr-o cavitate inextensibil, astfel c edemul inflamator
comprim puternic TNL).
Deretminani ai odontalgiilor sunt: factorii locali speifici ai cavitii bucale
cum este pH-ul acid factorii comuni, cum sunt mediatorii chimici ai inflamaiei i
durerii: bradikinina, serotonina, histamina.
Durerile intense apar atunci cand cariile se complic cu fenomene
inflamatorii de vecintate ca pulpitele sau parodontitele i poate iradia la ali
dini sau spre regiunile temporal i occipital
Durerea poate determina reacii sistemice: cefalee, lipotimie, sincop,
convulsii, crize hipertensive.
Odontalgiile de cauze extradentare nsoesc unele procese patologice
de vecintate (sinusale, oculare, cerebrale) sau unele afeciuni viscerale (HTA,
angin pectoral, cancere). Uneori durerile apar i n condiii meteorologice
particulare.
Nevralgiile sunt sindroame caracterizate prin crize dureroase de-a
lungul unuia sau mai multor nervi cranieni sau spinali. Fenomenele dureroase
predomin ntr-un teritoriu nervos: trigemen, occipital, sciatic, intercostal. Ele
apar sub form de crize intense, paroxistice i se nsoesc sau nu de deficite
neurologice. Crizele dureroase sunt produse de masticaie, efort, cureni la
rece, umiditate, anumite pozoii.
Parestezia este senzaia de furnicur sau amoreal, uneori de rceal
sau presiune profund care apare n special la anterosclerotici i n bolile cu
component nevrotic. Mecanismul presupus este o asociere de compresiune,
ischemie i proces inflamator (3).
Cenestopatia reprezint o senzaie fr obiect, adic dureri resimite
de individ fr nici un motiv obiectiv i este produs de dereglri corticale, n
absena unor suferine organice.De obicei este ntlnit la nevrotici.
Tulburrile sensibilitaii la stimuli algogeni sunt nscute i dobndite n
cursul vieii.
- Sindroamele hipoalgezice sau anestezice - se refer la reducerea sau
absena durerii.
a - Analgia i hipoalgia congenital se caracterizeaz prin abolirea sau
scderea sensibilitaii la durerea exteroceptiv, n timp ce sensibilitatea la
durerea interoceptiv este conservat. Mai precis este absena sau
sensibilitatea scazut la arsuri, compresiuni, nepturi, traume mecanice,
129

degerturi. n schimb, individul reacioneaz fa de distensie, spasm, ischemie

i traciunea organelor interne. Mecanismul intim al bolii se presupune a fi un
deficit asociat a mai multor sisteme enzimatice, ce poate s se amelioreze
treptat n cursul dezvoltrii ontogenetice.
b - Analgia i hipoalgia dobndit reprezinta pierderea sau diminuarea
sensibilitii dureroase este urmarea sindromului senzitiv al nervilor periferici
(neuropatii, secionare de nervi, polinevrite).
c- Hipoalgezia - observat sub forma anesteziei unui membru, n special
dup traumatisme sau lovituri minore. Este nsoit de scderea forei
musculare i de o delimitare net la nivelul articulaiei, fapt ce o difereniaz de
tulburrile senzitive din polineuropatii. De foarte multe ori apare ca o
manifestare la persoane care prezint semnele certe de isterie.
Durerea referit este definit ca fiind durerea resimtit ntr-un teritoriu
situat la distana de focarul stimulant. n prezent cea mai acceptat explicaie
pentru o astfel de durere este teoria proieciei convergente (Fields - 1987). n
concordan cu aceast teorie dou tipuri de aferene ptrund n segmentul
spinal (una de la nivelul tegumentului i alta de la nivelul unui viscer sau a unor
structuri musculare profunde) i converg spre aceeai arie de proiecie
senzorial. Datorit faptului c la nivel central nu exist posibilitatea
recunoaterii sursei "inputului" proiecia senzaiei de durere se produce ntr-o
zon cutanat n funcie de dermatomul respectiv.
De exemplu durerea din infarctul miocardic acut este de foarte multe ori
resimit de pacient la nivelul sternului cu iradiere pe marginea cubital a
antebraului, baza gtului i mandibulei. Durerea este cauzat de acumularea
produilor de metabolism i hipoxie care stimuleaz terminaiile nervoase
senzitive ale miocardului. Fibrele aferente urc spre SNC prin ramurile cardiace
ale trunchiului simpatic ptrunznd n mduva spinrii prin rdcina dorsal a
nervilor toracici superiori (T1 - T5). Durerea cardiac nu este resimit la nivelul
inimii ci la nivelul ariei tegumentare corespunztoare nervilor spinali respectivi
(dermatoame).
Cunoaterea durerii referite de la nivelul viscerelor este de mare ajutor n
diagnosticul multor boli.
Msurarea durerii - este un element util att pentru diagnosticul clinic ct
i pentru terapie. Se recomand folosirea scrilor simple, parametrii cei mai
utilizati fiind:
- Pragul durerii - sau durerea minimal perceput la 50 % din subiecii
investigai;
- Tolerana la durere - reprezint punctajul maxim de suportare a durerii;
- Ordinea sensibilitii la durere - este dat de diferena dintre tolerana i
pragul durerii;
- Necesarul de medicaie analgetic pentru suprimarea durerii;
- Diferena limit - reprezint cele mai mici intervale sau trepte ce se pot
stabili n cursul producerii durerii.
130

Fig. 17. Dureri proiectate: A. Durere raportat. Focarul de origine este situat pe
cile nervoase periferice sau centrale care asigur inervaia cmpului periferic. B. Durere
referit. Focarul de origine muscular, visceral sau cutanat depinde de un teritoriu nervos
distinct de cel din zona periferic unde se percepe senzaia dureroas. (Vrbete, 1996)

Cele mai simple scri folosite n msurarea durerii sunt scara pictural i
scara numeric. Ele se nsoesc de exprimarea subiectiv a intensitii durerii
de ctre fiecare individ n parte folosindu-se adjectivele caracteristice strii de
moment: durere absent, uoar, medie, puternic, foarte putemic,
insuportabil.
FIZIOPATOLOGIA DURERII
Durerea este o form particular a sensiblitii, determinat de factori
agresivi, numii algogeni sau dolorigeni.
Durerea este un fenomen psihofiziologic complex, care se contureaz n
cursul dezvoltrii ontogenetice, la nceput sub forma durerii elementare, fizice,
apoi sub form complex afectiv-emoional a durerii psihice. n prim instan

131

durerea reprezinta un apel imperativ pentru protecie, n cea de-a doua, reflect
suferina.
n elaborarea fenomenului complex al durerii se disting dou etape:
- etapa perceptiv,
- etapa psihic.
n prima etap, pe fondul reaciilor instinctuale, nscute, de aparre
mpotriva stimulilor nocivi tactili, termici, chimici, experiena elementar
individual se imbogaete treptat conturndu-se schema somatognozic. Prin
nvaare i adaptare la mediu, durerea primitiv se transform astfel, n durere
elementar, somatic, fizic.
Factorii algogeni tind s dezorganizeze schema somatognozic
(mparirea topografic n dermatoame, miotoame, sclerotoame), ceea ce va
declana semnale (influx) sub form de mesaj dolorigen spre etaje superioare
ale sistemului nervos central.
La nivel cortical, ca rspuns subiectiv fa de stimulii nociceptivi,
manifestrile psihice determinate de aciunea factorilor algogeni se vor
concretiza n apariia senzaiei dureroase.
n funcie de personalitate i comportament, durerea va mbraca o
coloratur psiho-emoional specific, fapt ce transform durerea elementar,
somatic n durere complex, psihic. n acest fel, informaiile pornite de la
periferie i ajunse n diferite zone ale creierului permit integrarea superioar a
senzaiei dureroase, imprimndu-i tent afectiv, de suferin i nglobnd-o n
procesul cognitiv general.
Semnificaia durerii
Durerea are 3 semnificaii distincte:
- semnificaia biologic,
- semnificaia semiologic
- semnificaia patogenetic.
Semnificaia biologic const n ndeplinirea rolului de sistem de
alarm al organismului, pemindu-i acestuia s ia cele mai adecvate msuri
de protectie i ndeprtare a sistemului algogen. Rezult aadar, c durerea
joac rol de semnal, de apel, avnd o finalitate protectoare, comandnd reacii
de evitare a agresiunii cauzale sau impunnd imobilitatea segmentului lezat,
pentru a favoriza vindecarea. Privit prin optica Medical, durerea este un ru
necesar.
Semnificaia semiologic este aceea de a da relaii asupra unui organ
afectat. Aceasta se realizeaz cu ajutorul fenomenului de percepie
dureroas, adic a capacitaii de precizare a locului i a extinderii suprafeei
de aciune a excitantului algogen. O anumit localizare topografic a durerii
prin puncte dureroase d indicii asupra suferinei de organ i se realizeaz cu
ajutorul durerii proiectate, referite, raportate.
Semnificaia patogenetic. Sensibilitatea dureroas genereaz un ir
de manifestri individuale ce se constituie ntr-un act comportamental complex,
132

care n funcie de intensitatea i durata excitantului nociceptiv, poate periclita

starea de snatate. Acest lucru este explicabil prin transformarea durerii ntr-un
factor de suprasolicitare neuro-endocrino-metabolic, mergnd pn la
epuizare i genernd tulburri umorale i leziuni tisulare.
Concluzionnd cele spuse, rezult c, prin caracterul neadecvat sau
exagerat, durerea se poate transforma n suferin, adic boala n boal. Un
exemplu concludent l constituie durerile atroce din nevralgia trigeminala , n
care anxietatea bolnavului, generat de suferin dureroas, l poate conduce
la suicid.
n durerile cronice din bolile coronariene i neoplazice, precum i n
nevralgiile trigeminale i glosofaringiene dispare aadar caracterul de aprare
al durerii i aceasta nu mai aduce servicii utile biologice. Dimpotriv, genereaz
un comportament depresiv, tulburri de somn( durerea nocturn este
ntotdeauna organic), reducerea activitaii sociale, atitudine de invaliditate
cronic.
Substratul morfofuncional al durerii
n drumul su de la excitaie nociceptiv la senzaie i percepie,
sensibilitii dureroase i se descriu trei trepte care sunt parcurse n urmtoarea
ordine:
- suprafaa nociceptiv
- cile extra- i intranevraxiale ale durerii
- structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive.
Suprafaa nociceptiva este caracterizat prin apariia la nivelul su a
influxului nervos generat de ctre stimulul dureros. Principalii stimuli
algogeni sunt:
- mecanici (presiune, vibraie, neptur, distensia i traciunea organelor
interne);
- termici (pentru determinarea senzaiei dureroase fiind necesar o
cantitate de energie caloric de 2000 de ori mai mare dect cea pentru
senzaia termic);
- chimici sau stimuli chemonociceptivi (bradikinine, substana P,
histamin, serotonin, H+, K+, ioni metalici, hipoxie, unele
prostaglandine) intervin n durerea ce nsoete fenomenele
inflamatorii.
Recepia nociceptiv periferic se execut prin formaiuni receptoare
specializate pentru a recepiona presiunea, traciunea, frigul, cldura i care
declaneaz fenomenul dureros, atunci cnd aciunea stimulilor respectivi
depete anumite limite de intensitate.
Receptorii pentru durere (algoceptorii sau nociceptorii) sunt reprezentai
de receptori cutanai mecanici( Merkel, Meissner, Vater- Pacini) i termici
(Krause i Ruffini), precum i de terminaii nervoase libere, toate reprezentnd
133

dendritele protoneuronilor situai n ganglionii spinali, sau n ganglionii

vegetativi ai nervilor cranieni, pentru sensibilitatea dureroas a capului.
Pragul de durere reprezint cea mai scazut intensitate a stimului care
poate provoca senzaia dureroas. Variaiile individuale ale pragului
sensibilitaii dureroase sunt mari, reprezentnd unul din criteriile de apreciere a
comportamentului fa de durere. Pragul de durere este influenat de natura
personalitii i de starea afectiv-emotional a individului ( vezi reactivitatea).
Cile extra- i intranevraxiale ale durerii. De la receptorii periferici la
structurile centrale, durerea este mediat prin fibre mielinizate de tip A- i A-,
pentru structurile somatice superficiale, precum i de fibre de tip C,
nemielinizate, pentru structurile somatice profunde, vase i viscere. Precizm
c fibrele A- i A- cu diametru mare nu mediaz durerea ci conduc numai
impulsuri propriceptive i tactile.
Suprafaa tegumentar a corpului este mprit, dup cum spuneam i
la nceputul descrierii schemei somatognozice, n zone topografice bine
delimitate, denumite dermatoame. De aici fibrele aferente algoconductoare vor
ptrunde n coarnele posterioare medulare pe calea nervilor rahidieni.
Cile intranevraxiale ale durerii sunt reprezentate de sitemul lemniscal i
extralemniscal. Sistemul lemniscal (lemniscul medial panglica Reil) este
reprezentat de fibre mielinizate de calibru mare, cu conducere rapid, ale cror
deutoneuroni sunt situai n nucleul Goll i Burdach din bulb. Sistemul
extralemniscal sau sistemul spinotalamic cuprinde dou contingente de fibre
diferite, grupate n calea spinotalamic lateral( neospinotalamic) i calea
spinoreticular (paleospinotalamic). Deutoneuronii si sunt cantonai n cornul
posterior medular.
Structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor
nociceptive, aa-zisul creier al durerii cuprind:
formaiunea reticulat a trunchiului cerebral sediul reaciilor de
orientare;
ealonul talamo hipotalamic sediul esenial al reaciilor de stres, ce
asigur reacii reflexe somatice cum ar fi reacia de fug i reacii
vegetative vasomotorii i secretorii (stimularea electric intens
nociceptiv a dinilor a permis obinerea de activiti evocate n
sistemele de proiecie talamic, talamusul reprezentnd centrul de
integrare al durerii);
rinencefalul (hipocamp, complex amigdalian) ce determin reaciile
emoionale i memorizatoare ale experienei dureroase;
neocortexul prefrontal ce personalizeaz durerea i determin atitudinea
afectiv, individual caracteristic, genernd reaciile de adaptare
spaio- temporale.

134

Aici, stimulii dolorigeni, ajuni sub forma codificat de pachete de

poteniale de aciune sunt decodificai, analizai i integrai ca senzaie
dureroas .
Toate componentele afectivo emoionale, ce dau coloratur durerii
psihice, se realizeaza la nivelul scoarei emisferelor cerebrale.
Insensibilitatea la durere este cuprins ntr-un grup de anomalii
congenitale caracterizate prin absent sau scderea marcat a fibrelor
amielinice, din sistemul nervos periferic. Insensibilitatea la durere se asociaz,
adeseori, cu insensibilitatea la temperatur i cu grade diferite de debilitate
mintal.
Hiperpatia aparine grupului de reacii dureroase excesive, nsoit de o
important component afectiv emoional i de reacii vasomotorii, datorate
sumaiei stimulilor generai de un focar lezional. Se produce hiperexcitibilitatea
celulelor interneuronale, ceea ce permite producerea unei senzaii dureroase
disproporionate. Prototipul hiperpatiei prin leziuni extranevraxiale l constituie
cauzalgia.
Sindromul cauzalgic se caracterizeaz prin dureri complexe puternice,
constante i spontane de tip arsur (kausis = arsur), care apar dup leziuni
ale nervilor periferici i sunt agravate de stimuli emoionali, asociate cu
modificri vasomotorii, secretorii i trofice.
Pn la realizarea percepiei dureroase intervin mecanisme mediatoare
i modulatoare, care n diferite etape extra- i intranevraxiale exercit aciuni
asupra excitaiei dureroase princeps. Acest control minuios se exercit inc
de la nivel medular, iar apoi, de ctre centrii superiori, care ndeplinesc rolul
unor veritabile suite de pori modulatoare ale intensitii mesajului dolorigen.
Controlul durerii este segmentar i central
Teoria controlului de poart se bazeaz pe fenomenul de inhibiie
presinaptic. Potrivit acestei teorii, la nivelul cornului posterior medular exist
un mecanism de filtru biologic de barier, capabil s pemit o cretere sau o
scdere a impulsurilor dolorigene. Astfel, neuronii din substana gelatinoas
Rolando, ar modula activitatea neuronilor bipolari n T (neuronii de origine ai
tractului spinotalamic), prin aciune inhibitoare asupra acestora.
Aciunea inhibitoare presinaptic a neuronilor din substana gelatinoas
Rolando se datoreaz activarii lor prin aferenele A- i A- (fibrele groase cu
conducere rapid ce blocheaz transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate
de fibrele A- i C). n cazul n care frecvena impulsurilor n aferenele A- i
C crete, se inhib neuronii substanei gelatinoase Rolando i este facilitat
transmisia presinaptic, impulsurile trecnd prin neuronii bipolari n T
nefiltrate i necontrolate, spre etajele superioare, fiind favorizat astfel
percepia dureroas.
Fenomenele descrise se pot realiza deoarece stimulii nociceptivi
traverseaz lent interneuronii intercalari ai cornului posterior, timp n care se

135

poate intervenii, nainte ca stimulii s ating sinapsa medular, reprezentat de

neuronii T.
Durerile zoosteriene se explic prin dispariia controlului inhibitor pre- i
postsinaptic. n zona zoster, herpesul varicelei zosteriene altereaz parial
fibrele de tip A- ale nervului periferic, n favoarea fibrelor C, devenite
majoritare. Transmiterea stimulilor algogeni pe calea fibrelor C produce
hiperactivitatea neuronilor intermediari din coarnele posterioare cu dispariia
controlului inhibitor pre- i postsinaptic (79).

Fig. 18. Sistemul descendent de suspensie a durerii i gate-controlul durerii (dupa

Ranga)

136

Controlul de poart al durerii se exercit i prin protoneuronii cii

lemniscale (Reil) care trimit influene inhibitorii asupra deutoneuronilor cii
extralemniscale spinotalamice. Panglica Reil trimite colaterale inhibitorii asupra
substanei reticulate i asupra talamusului. Exist i alte zone cu aciune
inhibitorie asupra mesajului dolorigen, cum sunt locus caeruleus din punte,
nucleii rafeului, substana gri periapeductal i periventricular, talamusul.
DUREREA OROFACIAL
n patologia orofacial, durerea ocup un loc principal, fiind acompaniat
de reacii afective importante din partea individului, care prin ele nsele
exacerbeaz senzaia dureroas. Combaterea durerii este o problem
terapeutic primordial a acestei patologii.
Inervaia senzitiv a sistemului orofacial este asigurat aproape n
totalitate de nervul trigemen, cu cele trei ramuri ale sale: nervul oftamic, nervul
maxilar superior i nervul mandibular. Majoritatea fibrelor senzitive din aceti
nervi i au originea n neuronii pseudounipolari din ganglionul lui Gasser,
omolog al ganglionilor spinali, situat pe radcina senzitiv a trigemenului. O
parte a fibrelor senzitive i anume cele care inerveaz proprioceptorii muchilor
masticatori i o parte din mecanoreceptorii periodontali i gingivali, au corpul
neuronal situat n ganglionul mezencefalic al trigemenului i constituie rdacina
mezencefalic a trigmenului . Fibrele sensibilitii dureroase ocup partea
inferioar a nucleului ( dup Kerr din Meyer).
Fibrele rdcinii senzitive conduc impulsurile din partea anterioar a pielii
capului, din pielea frunii i feei, cu excepia unei arii corespunztoare marginii
inferioare a mandibulei, a mucoasei bucale, a mucoasei limbii n cele 2/3 anterioare, a
mucoasei nazale, a corneei i conjunctivitei. Prelungirile celulelor ganglionului Gasser
intr n punte i se mpart ntr-un grup ascendent i unul descendent. Primul conduce
impulsuri ale sensibilitii tactile i se termin n nucleul senzitiv principal al
trigementului, situat n punte (omolog al nucleilor Goll i Burdach din bulb, pentru
sensibilitatea general). Axonii neuronilor din nucleul principal alctuiesc lemniscul
trigeminal, care se indreapt spre talamus mpreun cu lemniscul medial. Al doilea,
grupul de fibre descendente formeaz tractul bulbospinal al nervului trigemen,
coboar prin punte i bulb pn la nivelul celui de-al doilea neuron cervical. Conduc
sensibilitatea termic i dureroas din ntreaga arie trigeminal. Tractul spinal al
trigemenului se micoreaz treptat, terminndu-se n nucleul spinal al trigemenului.
La inervaia senzitiv a sistemului orofacial contribuie i nervul facial i glosofaringian.
Etiopatogeneza durerii orofaciale
Durerea dentar. Nervii dentali ptrund n dini prin orificiul apexian i
urc n pulpa dentar sub form de fascicule mari. Un numr redus de fibre se
137

ndreapt spre stratul ondontoblastic al rdacinii i, numai ocazional, fibrele se

divid n pulpa radicular. n camera pulpar, fibrele nervoase se rspndesc
ctre bolta i pereii camerei, unde ii schimb cursul i se divid repetat n zona
acelular a lui Weil. n partea coronar a pulpei, subodontoblastic, se formeaz
un plex care cuprinde att fibre mielinice ct i amielinice i care nu ncepe
nainte de regiunea cervical, denumit plexul lui Rasckow. La acest nivel s-au
pus n eviden i fibre vegetative, care pot fi asociate cu vasele de snge din
pulp.
Din plexul Raschkow iau natere fibre amielinice care ptrund n
canaliculele dentinare, nsoind prelungirea ondontoblastic fibrele Tomes.
Ele reprezint sistemul de informare al centrilor superiori despre starea de
echilibru sau dezechilibru din pulpa dentar.
FIbrele mielinice pulpare nu au o specializare pentru perceperea
diferiilor excitani, astfel c att excitaiile mecanice ct i cele termice,
chimice, electrice ce acioneaz brutal asupra dintelui sunt percepute ca
durere.
Hipersensibilitatea dentar este fenomenul dureros ce apare la nivelul
unui dinte ca urmare a expunerii directe a terminaiilor nervoase din
canaliculele dentinare aciunii agenilor din cavitatea bucal ce au periclitat
integritatea dintelui (lefuiri de bonturi, fracturi coronare, carii dentare,
preparare de cavitati, gingivectomii etc.). Durerea este provocat de ageni
termici(rece), excitani chimici (dulce i acru ) i excitani electrici.
Hiperstezia dentar este fenomenul dureros ce apare datorit
modificrilor metabolice, biochimice, de receptivitate i conductibilitate a fibrelor
nervoase din canaliculele dentinare. Apare sub aciunea unor factori locali (strat
subire de smal, dini abrazai cu dentina descoperit, caviti preparate i
neprotejate prin pansamente, locuri retentive dentare cu plac bacterian) sau
a unor factori generali (convalesceni, anemii, avitaminoza B i C, sarcin,
fatigabilitate fizic i psihic). Aceti factori produc modificri biochimice la
nivelul fibrelor nervoase ca urmare a acumulrii n pulpa dentar a unor
compui toxici rezultai din tulburrile metabolice generale care provoac o
dereglare a conductibilitii nsoit i de o scdere a pragului de exicitibilitate.
Durerea are o coloratur afectiv- emoional disproporionat, are
tendin la agravare, deoarece pacientul evit s mnnce pe hemiarca unde
se gsete dintele afectat, evit periajul, determinnd acumularea de resturi
alimentare i formarea plcii dentare bacteriene care, prin fermentaie,
autontreine, n cerc vicios, agravarea proceselor metabolice nervoase.
Durerea de origine vascular este o durere profund care poate
rezulta prin leziuni ale vaselor sau esutului perivascular. Astzi, vasele de
snge se consider a fi dotate cu chemoreceptori sensibili la substanele
productoare de durere ca bradikinina, histamina, serotonina i altele. Durerea
pulpar n mare parte ar putea fi de origine vascular. S-a artat c o cretere

138

anormal a cantitii de lichid din pulp, prin procese inflamatorii sau n mod
reflex, poate produce durere.
Durere de origine salivar. Durere profund n regiunea orofactil mai
poate fi cauzat de leziunile glandelor salivare, mai cu seam de formarea
sialoliilor. Mai frecvent este afectat glanda submandibular i durerea apare
n cursul alimentaiei. n declanarea durerii un rol important l joac distensia
sistemului canalicular de ctre saliv secretat ca urmare a stimulului alimentar
i care nu poate fi evacuat datorit obstruciei prin sialolit, dar nu se poate
preciza dac esutul sensibil este capsula, stroma sau esutul glandular nsui.
Durerea muscular. Durerea facial se poate instala n urma
spasmului, ischemiei, inflamaiei, rupturii sau altor perturbri ale musculaturii
maxilarelor, ale tendoanelor, ligamentelor sau periostului aparatului
dentomaxilar i articulaiei temporomandibulare. Periostul este cel mai sensibil
esut dintre aceste structuri.
Contracia muscular spontan este cea mai comun cauz a durerii
faciale. Durerea de acest tip are un caracter profund, surd i este dificil de
localizat, cu tendina de a iradia n regiunea orofacial. n determinarea durerii
musculare, se crede c joac un rol important hipoxia, scderea pH-ului,
acumularea de K+ i histamina.
Adesea, apare un cerc vicios care poate accentua fenomenele: durerea
muscular determin contracia reflex susinut a muchiului care
accentueaza ischemia i duce la creterea durerii.
Substane chimice implicate n sistemele de percepere i control al
durerii
Mediatorii chimici ai durerii. Receptorii pentru durere sunt sensibili la
modificrile chimice ale ambianei, adic fac parte din categoria
chemoceptorilor. Actualmente, se consider c exist dou tipuri de
nociceptori: mecanonociceptori i chemonociceptori. Durerea, datorit
proceselor inflamatorii, este, n mod aproape sigur, determinat prin stimularea
chemonociceptorilor, pe cnd alte tipuri de durere s-ar produce prin activarea
ambelor categorii de nociceptori.
Pentru ca o substan s poat fi considerat ca mediatoare a durerii,
trebuie s ndeplineasc anumite condiii i anume:
s se elibereze sau s se formeze local n toate esuturile, ca urmare a
inflamaiei sau leziunilor mecanice, termice sau de alt natur;
s se poat preveni durerea prin mpiedicarea formrii mediatorului sau
prin antagoniti specifici;
s produc durere la aplicarea experimental pe nociceptori.
Mediatorii trebuie deci s se poata forma rapid din precursori inactivi sau s
se poat elibera din depozite tisulare i s aib un timp scurt de njumtire.
Dintre substanele productoare de durere, aminele biogene, histamina i
139

serotonina (SHT) i polipeptidul bradikinina se elibereaz rapid, ca urmare a

unor stimuli nocivi, au un caracter ubiquitar i cauzeaz durere n doze mici.
Dintre prostaglandine, cea mai eficace sub raportul potenrii durerii este
PGE2. Dovezi imunohistochimice i electrofiziologice sugereaz c rolul de
mediator la nivelul primei sinapse a cilor sensibilitii dureroase ar fi ndeplinit
de substanta P.
Modulatorii sensibilitii dureroase. Sub denumirea de opioide
endogene sunt cuprinse trei grupe de peptide: enkefaline, endorfine i
dimorfine. Acestea reprezint un mijloc fiziologic de protecie fa de durere, de
unde i denumirea de morfine naturale.
Substanele endorfinice se fixeaz pe receptori, n special , dar i , , i
deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor. Aciunea
se exercit, probabil, att presinaptic ct i postsinaptic i const n inhibarea
eliberrii mediatorilor chimici implicai n transmisia senzaiei dureroase,
ndeosebi substana P.

140

OCUL
Generalitai
Interpretarea conceptului de "oc" a suferit de-a lungul timpului
numeroase transformri. La nceput ocul avea semnificaia unei stri clinice
concretizate prin hipotensiune arterial i o epuizare funcional global a
organismului.
n prezent se consider c ocul este: insuficiena circulatorie, care
amenin viaa, cu reducerea critic a perfuziei organelor i alterri consecutive
hipoxic-metabolice ale funciei celulare .
Strile de oc sunt fenomene biologice n care exist leziuni celulare
organice multiple determinate prin reacii nespecifice, neadecvate ale
mecanismelor complexe cibernetice ale organismului n vederea pstrrii
homeostaziei fa de agresiune.
Termenii cei mai frecvent folosii fa de care ocul trebuie delimitat sunt:
sincopa, lipotimia, coma i colapsul.
Sincopa apare datorit unui flux sanguin cerebral insuficient i const
dintr-o suspendare temporar a contienei, cu oprirea circulaiei i a respiraiei,
cu prbuire tensional i a pulsului. Cauzele cele mai frecvente de sincop
sunt: tulburri de ritm cardiac, embolia pulmonar, iritaia sinusului carotidian. La
ocai se ntlnesc numeroase cauze care pot provoca sincope, n special n
starea sincopal de debut. Pierderea total a contienei nu caracterizeaz
ocul. Iniial, pentru sincop au fost utilizai termenii de oc neurogen i oc
primar, la fel de inutili pe ct de inexaci.
Lipotimia const dintr-o pierdere fugace i incomplet a contienei,
nsoit i de o cedare a tonusului vascular. Scderea presiunii arteriale s-ar
datora dilatrii brute a vaselor musculare ale membrelor inferioare i este
urmat imediat de bradicardie, transpiraii reci, tegumente palide, pierderea
contienei.
Coma const dintr-o pierdere parial sau total a contienei, cu
pstrarea iniial a funciilor vegetative i diminuarea sau dispariia funciilor de
relaie. n afar de leziunile primitive ale creierului, coma poate apare i n
tulburrile metabolismului energetic cerebral, produse de hipoxie, endotoxine,
dezechilibre electrolitice, acidoz, cauze ntlnite n stadiile finale ale ocului. n
stadiul tardiv al ocului poate apare coma.
Colapsul este definit drept o entitate patologic ce prezint cauze
intrinseci, spre deosebire de oc ce apare dup o agresiune exterioar. De
obicei termenul de colaps sugereaz micorarea brusc a unei caviti sau a
unui lumen pn la eventuala alipire a pereilor acestora, cum se ntmpl la
alveolele pulmonare sau la ventriculii cerebrali. n privina arborelui vascular se
consider colaps att la scderea coninutului colaps vascular hematogen
ct i dilatarea brusc a patului vascular colaps vasomotor.

141

Colapsul i ocul sunt dou forme clinice distincte, cu rdcini

fiziopatologice i principii terapeutice aproape ntotdeauna contradictorii.
Colapsul definete numai o tulburare hemodinamic pur, n general aprut
prin vasodilataie. ocul definete o tulburare hemodinamic bazat pe
vasoconstricie, antrennd o deplasare volemic ce genereaz obligatoriu i o
etap celular dismetabolic (22).
ETIOLOGIE. CLASIFICAREA AGENILOR OCOGENI
ocul este o stare patologic de amploare i de durat, instalat ca
urmare a unei agresiuni ocogene asupra organismului. n acest conflict dintre
factorul ocogen i organism, ultimul poate fi distrus, sau poate supravieui prin
reechilibrarea spontan sau asistat a funciilor sale vitale. Cele dou
alternative sunt condiionate de trei factori: agentul agresor generator de oc,
organismul ocat cu toate caracteristicile sale reactive i elementele de
terapeutic.
Agentul agresor produce o leziune asupra organismului. Dac la nceput
leziunea este localizat i are particularitatea agentului etiologic, ulterior, prin
rsunetul ei sistemic, specificitatea etiologic dispare, iar ntregul cortegiu al
modificrilor reacionale capt o coloratur nespecific.
Agenii etiologici au fost mprii de unii autori n 4 grupe
Fizicomecanici:
Chimici:

Mecanici (traumatisme), termici (combustie,

hipertermie), radiaii ionizante
Droguri supradozate, diverse substane

Biologici:

Bacterii, virusuri

Psihici:

Stresul psihic

Tabelul nr.2. Clasificarea agenilor etiologici agresivi

Ca s devin ocogeni, aceti ageni lezionali trebuie s aib o anumit

intensitate i durat de aciune, pentru a putea atinge "pragul de oc"
(hemoragii peste 25% din volumul sanguin, combustii peste 15%, etc.).
STADIILE OCULUI
ocul evolueaz n stadii care uneori se succed cu rapiditate mare. n
toate fazele n absena tratamentului medical evoluia se face spre deces.
Intervenia medicului poate salva pacientul doar n primele 2 stadii-reversibil.

142

Daca bolnavul ajunge n stadiul ireversibil evoluia este spre exitus indiferent de
msurile terapeutice. De aceea succesul terapeutic este condiionat de
surprinderea bolnavului ntr-o faz precoce.
Schematic ocul evolueaz n trei faze:
1. Stadiul precoce (hipotensiune compensat).
ocul este reversibil prin:
- tratarea cauzei;
- msuri de terapie intensiv;.
- reechilibrare hidric, electrolitic i acidobazic
Caracteristici:
- tensiunea arteriala se menine la valori acceptabile;
- cordul i sistemul nervos central (SNC) sunt irigate
corespunztor;
- apare insuficiena renal acuta (IRA) funcionala.
2. Stadiul de hipoperfuzie tisular generalizat.
Mortalitatea este foarte mare chiar dac tratamentul este corect urmat.
Caracteristici:
- decompensarea acidozei metabolice;
- vasoplegia din microcirculaie scade ntoarcerea venoas cardiac
i debitul cardiac;
- hipotensiunea duce la ischemia esuturilor protejate, cord i
sistem nervos.
3. Stadiul ireversibil.
Pacientul nu mai poate fi salvat.
La modificarile din stadiile precedente se adaug:
- fenomenele de coagulare intravasculara diseminata (CID);
- necrozele n organele interne;
- microscopic de observat leziuni ale membranelor celulare,
mitocondriale i ale lizozomilor;
- metabolic apar acidoza grav i hipoglicemia.
Aceast faz corespunde cu sindromul de insuficien organic multipl
(MSOF) i asociaz: hipotensiune, hemoragii tegumentare i mucoase,
detres respiratorie, IRA organic, Insuficien cardiac i hepatic.

CLASIFICAREA OCULUI
ocul se poate prezenta sub diverse aspecte ca urmare a reaciei
nespecifice declanat de agenii agresori. n funcie de interesarea volumului
sanguin circulant iniial (volemia la debutul ocului) se descriu:
a) OC HIPOVOLEMIC (volemia iniial mai mic de 50 ml/kgcorp)
-oc hemoragic
143

-ocul din deshidratri

-ocul din plasmexodii
b) OC NORMOVOLEMIC(volemia iniial este normal)
-ocul neurogen
-ocul anafilactic
n funcie de cazurile ce determin perfuzarea anormal a esuturilor,
ocul este de mai multe tipuri:
A) OCUL HIPOVOLEMIC
a) hemoragie
b)deshidratare i depleie sodic:
-vrsturi i diaree (ocluzie intestinal, stenoz piloric, holer, diaree
acut)
-acidoz diabetic
-boala Addison
-diabet insipid
-diuretice n exces
-cldura excesiv
B) OCUL CARDIOGEN
a) Miopatic -infarct miocardic acut
-cardiomiopatie dilatativ
b) Mecanic-insuficien mitral
-defect septal ventricular
-anevrism ventricular
-obstrucionarea tractului de ejecie a ventriculului stng (stenoza
aortic, cardiomiopatie dilatativ)
c) Aritmic
C). OCUL OBSTRUCTIV EXTRACARDIAC
-tamponada cardiac
-embolism pulmonar
-hipertensiunea pulmonar sever primar
D). OCUL DE DISTRIBUIE
-ocul septic
-produse toxice (supradoz de medicamente)
- anafilaxia
- ocul neurogen
- ocul endocrinologic
Din punct de vedere al evoluiei se descriu 2 tipuri de oc:
a) OCUL REVERSIBIL - are 3 faze:
oc reversibil precoce cu tensiune arterial normal, vasoconstricie
n microcirculaie (paloare i oligurie) i hipoxie celular.
oc reversibil tardiv cu tensiune arterial sczut, vasodilataie i
staz n microcirculaie, sechestrarea sngelui n organe.

144

oc reversibil refractar- tensiunea arterial este mai sczut, apar

fenomene de sludge n microcirculaie, hipoxia se accentueaz, se produc
insuficiene de organ i acidoza devine sistemic; apare infecia cu germeni
gram negativi datorit tulburrilor de permeabilitate ale membranei intestinale.
b) OCUL IREVERSIBIL caracterizat prin prbuirea tensiunii arteriale,
tulburri circulatorii grave, alterri celulare. Apare autodigestia celular iar
apariia zonelor de necroz prefigureaz moartea ntregului organism .
FIZIOPATOLOGIA OCULUI
n funcie de intensitatea agresiunii i potenialul de rspuns al
organismului se descriu dou stadii mari ale ocului:
I Stadiul funcional care cuprinde la rndul su:
1. perioad compensat reprezint timpul care se scurge de la
nceputul aciunii agentului patogen pn la instalarea formei clinice
manifeste.
2. perioad decompensat fenomenele hemodinamice se intric cu
cele metabolice, rezultnd o proast irigare tisular.
3. perioad de recuperare.
II. Stadiul lezional reprezint un stadiu ireversibil, caracterizat prin
grave tulburri circulatorii, anoxie, acidoz, alterri celulare profunde.
Indiferent de particularitile etiopatogenice care caracterizeaz diferitele
forme de oc, tulburrile pot fi clasificate n: hemodinamice, metabolice i
viscerale n oc (ficat, rinichi, plmni, inim, creier).
Modificri hemodinamice n oc
Modificrile hemodinamice se traduc prin reacii de adaptare a
circulaiei periferice i a activitii cordului.
a) Adaptarea circulaiei periferice n oc se face prin: diminuarea
volumului patului vascular i creterea volumului sanguin circulant, ambele
procese ineficiente n cazul evoluiei spre oc.
Diminuarea volumului patului vascular se realizeaz prin: vasoconstricie
i scurtcircuitarea teritoriilor capilare i trecerea sngelui prin unturile arteriovenoase.
Trauma declaneaz eliberarea de catecolamine, care prin
vasoconstricia din diferite organe i sisteme determin centralizarea circulaiei
n scopul meninerii fluxului sanguin cerebral i miocardic n limitele
funcionalitii n dauna organelor digestive, rinichilor i pielii.
Creterea volumului sanguin circulant se realizeaz prin dou
mecanisme: unul rapid, prin mobilizarea sngelui din depozite (plexurile
dermice, sistemul portal splenic i reducerea fluxului sangvin al viscerelor) i
unul mai lent, prin trecerea lichidelor din spaiul interstiial.
145

b) Adaptarea activitii cordului n oc. Datorit descrcrii

catecolaminice masive apar efecte inotrope i cronotrope pozitive manifestate
prin creterea forei de contracie a miocardului i prin creterea frecvenei
cardiace (tahicardie) i presiune arterial normal sau chiar crescut.
MICROCIRCULAIA N OC
Tulburrile de perfuzie tisular, ncepute n prima faz, se accentueaz
pe msura trecerii timpului. n centrul acestora se afl tulburarea circulaiei
capilare.
n mod normal sngele poate ajunge din arteriole n venule prin
urmtoarele ci:
- prin metaarteriol-capilar-venul, cale solicitat n perioadele de activitate
intens a esuturilor. Se asigur astfel un aport corespunzator de oxigen i
substane nutritive la nivel tisular, precum i ndeprtarea eficient a
metaboliilor rezultai din activitatea celular;
- prin canalul arteriolo-venular, cale ce scurtcircuiteaz complet
metaarteriola i capilarul.
Trecerea prin una din aceste ci este consecina variaiei de tonus a
musculaturii netede din pereii arteriolari, metaarteriolari i venulari precum i a
sfincterelor precapilare sau a untului arteriolo-venular. n condiii fiziologice, la
captul arterial al capilarului presiunea hidrostatic este superioar presiunii
oncotice a plasmei i presiunii lichidului interstiial. Datorit acestei diferene de
presiune se creaz un curent lichidian ce merge dinspre capilare spre lichidul
interstiial antrennd cu el oxigenul i substanele nutritive. La captul venos al
capilarului presiunea oncotic a sngelui fiind superioar, atrage un curent
lichidian interstiial iar capilarul, la acest nivel, debaraseaz lichidul interstiial
de bioxidul de carbon i de produii de metabolism inutilizabili .
Deschiderea i nchiderea capilarelor se face n raport cu secreia de
histamin a mastocitelor: la un anumit grad de hipoxie, mastocitele se
degranuleaz i elibereaz histamin care, datorit faptului c mediatorul este
degradat pe loc i nu trece n circulaia sanguin, deschide doar captul
arteriolar al capilarului. Deschiderea sfincterului precapilar favorizez
ptrunderea sngelui cu oxigen ntr-un teritoriu care a suferit fenomenul de
staza. Aprovizionate cu oxigen, mastocitele nceteaz secreia de histamin i
capilarul se nchide.
Mastocitele activeaz rspunsul inflamator prin dou ci:
a) degranulare
b) sintez de mediatori
a) prin degranulare, mastocitele elibereaz mediatori preformai, ce se
gsesc n granule: histamina, factorul chemotactic pentru neutrofile, factorul
chemotactic pentru eozinofile. Aceti mediatori sunt eliberai ntr-un timp foarte

146

scurt (secunde) i i exercit imediat efectele lor. Degranularea este stimulat

de:
-aciunea agenilor fizici (cldur, traumatisme mecanice, raze U.V., raze
X)
-aciunea agenilor chimici (toxine, otrvuri: arpe, albine, enzime
tisulare)
-aciunea unor compui imunologici (IgE, activarea complementului)
Histamina este o amin vasoactiv, care induce constricia muchilor
netezi din pereii vaselor mari, dilatarea venulelor postcapilare, retracia
celulelor endoteliale ce cptuesc peretele capilarelor (cu apariia unor spaii
intercelulare numite GAP-uri). Acestea au ca efect: creterea fluxului sanguin n
microcirculaie i creterea permeabilitii capilare.
b) Mastocitele sintetizeaz prostaglandine i leucotriene.
Leucotrienele (slow reacting substances of anafilaxis SRSA) produc
efecte similare cu histamina: contracia muchilor netezi, creterea
permeabilitii vasculare, efect chemotactic asupra neutrofilelor i eozinofilelor.
Leucotrienele sunt produse dintr-o fraciune lipidic, acidul arahidonic, eliberat
din membrana mastocitelor de o fosfolipaz intracelular care acioneaz pe
membrana fosfolipidic.
Leucotrienele au efecte mai lente dar de mai lung durat dect
histamina care acioneaz rapid la debutul procesului inflamator. Leucotrienele
par a fi active n fazele tardive ale reaciei inflamatorii.
Prostaglandinele produc creterea permeabilitii vasculare i au efect
chemotactic pentru neutrofile. Ele au un rol important n producerea durerii.
Sunt lanuri lungi de acizi grai nesaturai rezultai din acid arahidonic sub
aciunea enzimei ciclooxigenaz.
Prostaglandinele sunt clasificate n funcie de structur n mai multe
grupe: E,A,F i B. PGE1 i PGE2 produc creterea permeabilitii vasculare i
contracia muchilor netezi, acionnd direct pe venulele postcapilare.
Insuficienta perfuzie capilar agraveaz progresiv hipoxia celular iar
mastocitele pericapilare elibereaza histamin (prin procesul de degranulare
mastocitar). n condiii patologice, descrcarea catecolaminelor produce
constricia arteriolei, metaarteriolei, a sfincterului precapilar (arteriolar) i
postcapilar (venular) i deschide anastomozele arterio-venoase. Diminuarea
debitului arteriolar i untarea patului capilar provoac hipoxia tisular.
Hipoxia prelungit face ca metabolismul aerob s devin anaerob. Se
accentueaz producerea de acid lactic i cu timpul activitatea unor enzime
devine incompatibil cu gradul acidozei. ntre timp, sub influena acumulrii n
esuturile ischemiate a unor diveri produi ai metabolismului intermediar, a pHului acid i a unor cantiti crescute de histamin (prin degranularea
mastocitelor), efectul vasoconstrictor al catecolaminelor va fi contracarat la nivel
arteriolar dar se va menine la nivel venular (se va deschide sfincterul precapilar
dar sfincterul postcapilar ramane inchis). Consecina cedrii zvorului arterial
147

naintea celui venular este c sngele va ptrunde n capilarele cu

permeabilitate crescuta (indus prin eliberarea histaminei) dar nu va putea
drena spre sectorul venos (faza de atonie a ocului).
n acest moment rezult o cretere brutal a presiunii intracapilare i
datorit acestei adevrate lovituri de berbec asupra peretelui capilar, deja
fragilizat prin staz i efectele histaminei asupra celulelor endoteliale, este
favorizat plasmexodia i este provocat o adevrat hemoragie intratisular,
prin efracia peretelui capilar (favorizat de prezena spaiilor intercelulareGAP-uri).
Modificrile hemodinamice care duc la ncetinirea circulaiei capilare,
mpreun cu tulburrile metabolice consecutive, stau la originea stazei
intracapilare care favorizeaz apariia de trombi n microcirculaie. Aceast
coagulare diseminat este responsabil de apariia necrozelor celulare iar
ntinderea acestor tulburri condiioneaz suprimarea funcional sau chiar
supravieuirea organului, eventual moartea ntregului organism .
TULBURRI METABOLICE N OC
Metabolismul protidic n oc
Hormonii de stres au efect catabolizant i asupra metabolismului
protidic. n oc predomin proteoliza, manifestat printr-un bilan azotat negativ
cu eliminri urinare de azot mai mari dect aportul alimentar.
n stadiile avansate ale ocului ficatul este afectat i aminoacizii nu mai
sunt utilizai pentru proteosinteze i gluconeogenez. Aminoacidemia crete.
Unii aminoacizi plasmatici sunt catabolizai prin decarboxilare i transfosrmai
n amine vasoactive cu rol defavorabil. De exemplu histidina se transform n
histamin, iar triptamina n serotonin.
Cnd se instaleaz insuficiena renal acut n snge se acumuleaz
produii de catabolism proteic: uree, creatinin, acid uric.
Metabolismul glucidic n oc
Iniial apare prin aciunea hormonilor de stres: catecolamine,
glucocorticoizi, glucagon, toroxin. Astfel crete disponibilul de glucoz la nivel
tisular.
Glizoliza se oprete la acidul lactic i apare acidoza metabolic, atunci
cnd apare hipoxia tisular. Acidoza decompensat afecteaz procesele
energetice celulare i inhib enzimele glicolizei anaerobe, Este grav afectat
producia de enegie la nivel celular.
148

Tardiv n evoluia ocului apare hipoglicemia prin epuizarea rezervelor

hepatice de glicogen i prin inhibarea gluconeogenezei hepatice. Hipoglicemia
afecteaz n primul rnd SNC care depinde exclusiv de glucoz pentru
producia de energie. Hipoglicemia reprezint unul din factorii care arat c
bolnavul a ajuns n faza ireversibil a ocului.

Metabolismul lipidic n oc
nc din fazele iniiale ale ocului apare hiperlipemia prin mobilizarea
acizilor grai n esutul adipos deoarece hormonii de stres, n special
catecolaminele, stimuleaz triglicerid-lipaza.
Acizii grai reprezint un substrat energetic important pentru multe
esuturi, n special pentru muchi, rinichi i miocard. O mare parte din acizii
grai sunt captai de ficat i eliberai n plasm. La nivel hepatic, ei sunt oxidati,
folosii pentru resinteza de trigliceride sau transformai n corpi cetonici.
Glicerolul este catabolizat n special de ficat, care posed glicerol-kinaz
foarte activ. Glicerolul este oxidat pentru producia de ATP sau folosit pentru
gluconeogenez.
n fazele avansate ale ocului hipoxia tisular afecteaz i metabolismul
lipidic: scade utilizarea tisular a lipidelor. n plasm cresc lipemia i acizii grai;
la nivel hepatic scad oxidrile i hepatocitele se ncarc cu trigliceride i acizi
grai. Se produce ncrcarea gras a ficatului; scade sinteza hepatic de
apoproteine i consecutiv apar tulburri n metabolismul lipoproteinelor.
n paralel la nivelul esuturilor n suferin se activeaz PLA2 care
depinde acidul arahidonic din fosfolipidele membranare. Din acidul arahidonic
se produc lipidele biologic active, care intervin i n procesul inflamator. Cele
mai importante sunt: PGA2, PGD2 i PGE2 cu efecte n principal vasodilatator i
antiagregant plachetar; PGI2 , numit i prostaciclin, cu efect vasoconstrictor i
antiagregant plachetar; TxA2 stimuleaz agregarea plachetar i are efect
bronhoconstrictor i vasoconstrictor. n oc predomin sinteza de TxA2 fa de
PGI2 i este stimulat agregarea plachetar.
Tulburri hidroelectrolitice
Rezult din modificarea raporturilor dintre aport i eliminare i din
modificarea raporturilor intercompartimentale: vascular, interstiial, intracelular.
n condiii postagresive se descarc ADH n cantiti crescute, iar bilanul
hidric, n urma efectului antidiuretic i al eliberrii unei cantiti nsemnate de
ap endogen metabolic, va fi pozitiv. Dac survin concomitent pierderi
lichidiene sub form de snge, plasm sau lichide electrolitice (vrsturi,
149

diaree), atunci cu toate c bilanul hidric tinde s fie pozitiv, volemia i apa din
intertstiiu i din sectorul celular va diminua corespunztor pierderilor.
Electroliii prezint modificri importante n cele dou sectoare.
Raporturile dintre K+ intracelular /K+ extracelular i Na+ intracelular/Na+
extracelular depind de buna funcionare a pompelor de Na+ i K+, care sunt
afectate n oc. Se produce ieirea spre interstiiu a K+ i intrarea Na+ n celul,
fenomen de transmineralizare. Dei prin secreia de aldosteron Na+ este
economisit la maximum, concentraia sa extracelular scade datorit
fenomenului de transmineralizare pe de o parte, dar i datorit reteniei sale n
esuturile lezate. Hiponatremia este constant n oc, dei nu atinge niveluri
periculoase .
Potasiul crete n lichidele extracelulare i se va elimina prin urin n
cantiti importante. n caz de insuficien renal se poate ajunge uor la
fenomene de hiperpotasemie (peste 5,5 mEq/l), pericolul major fiind fibrilaia
ventricular, care apare la o potasemie de peste 7 mEq/l.
Echilibrul acido-bazic
n condiiile unui metabolism predominant anaerob se produc cantiti
mari de acizi nevolatili, n special acid piruvic i acid lactic. Acidoza metabolic
se complic ulterior i cu o acidoz respiratorie, cnd eliminrile pulmonare vor
fi diminuate (prin hipoventilaie).
Acidoza stimuleaz eliberarea de catecolamine, fapt ce agraveaza i mai
mult tulburarile hemodinamice existente, scade fora de contracie a
miocardului i crete tendina deja existent de sludge eritrocitar i CID. n felul
acesta se constituie un periculos cerc vicios care imprim ocului un caracter
de ireversibilitate.
TULBURRI VISCERALE N OC
n evoluia ocului suferina anumitor organe se produce ntr-o anumit
ordine, unele organe fiind relativ protejate (organele vitale: creierul i inima) iar
altele sunt rapid sacrificate prin vasoconstricie (intestinul, ficatul, rinichiul,
plmnul).
Tubul digestiv poate fi interesat direct sau leziunile sunt consecina
hipoxiei accentuate. Afectarea gastric se traduce prin ulcerul de stres, explicat
prin: descrcri masive de glucocorticoizi, scderea cantitativ i/sau calitativ
a mucinei, hiperaciditate relativ, la care se adaug fenomenele de CID.
Afectarea intestinal se traduce prin alterri ale mucoasei care devine
permeabil pentru agenii toxici, toxinele bacteriilor gram negative i pentru
enzimele proteolitice.
Ficatul este suprasolicitat chiar din primele faze ale ocului. Datorit
hipoxiei este afectat activitatea metabolic i funcional de detoxifiere, fapt
ce duce la acumularea de acizi organici ce vor amplifica acidoza metabolic.
150

Se produce glicogenoliz, hiperglicemie, hiperpotasemie, apoi hipoglicemie,

prin epuizarea glicogenului.
Rinichiul nu beneficiaz de circulaie preferenial n oc. Cnd
presiunea arterial scade sub 70 mmHg iar n microcirculaie exist
vasoconstricie se produce o reducere important a filtratului glomerular. Cu
excepia ocului post-transfuzional i a sindromului de strivire, care provoac
leziuni directe intrarenale, celelalte forme de oc afecteaz rinichiul printr-un
mecanism de insuficien prerenal, consecutiv tulburrilor hemodinamice
(scderea volemiei, de exemplu n ocul hemoragic).
Plmnul de oc este caracterizat prin triada: oxigenare insuficient a
sngelui, creterea rezistenei pulmonare, edem interstiial pulmonar.
Inima, implicat primar n ocul cardiogen, este iniial relativ puin
afectat n ocul hipovolemic, dac hipotensiunea nu este marcat (nu a
sczut sub 70-80 mmHg), fluxul coronarian meninndu-se n limite acceptabile
datorit autoreglrii circulaiei coronariene. Dac hipotensiunea se menine o
perioad mai ndelungat, apar din diverse zone substane toxice care deprim
contractilitatea miocardic, dar hipotensiunea sistemic, tahicardia, diminuarea
diastolei, determin cu timpul diminuarea fluxului coronarian, iar irigaia
preferenial nceteaz.
n etapele finale ale ocului apare decompensarea hemodinamic n care
coexist insuficiena cardiac (debit cardiac sczut, presiune venoas central
crescut), tulburri de ritm (datorit hipoxiei miocardice), hipotensiune sever,
distribuia vicioas a volumului i a fluxului sanguin.
Creierul dispune de un sistem de autoreglare (zonele barosensibile ale
crjei aortice i sinusului carotidian) ce menine circulaia cerebral dac
tensiunea arterial nu scade sub 50-60 mmHg (22).
Afectarea celular n oc
Calea comun a tuturor formelor de oc este perturbarea
metabolismului celular i realizarea conceptului complex de celul de oc. n
ocul cardiogenic debitul cardiac(DC=FCxVS, unde DC=debit cardiac, FC=
frecvena cardiac i VS=volumul sistolic) scade n aa msur nct nu poate
asigura necesarul minim de oxigen la nivel celular. n ocul hipovolemic
necesarul de oxigen la nivel celular scade datorit numrului redus de eritrocite
sau scderii volumului sanguin circulant.
n ocurile neurogene, anafilactice i septice prbuirea rezistenei
vasculare sistemice face ca perfuzia capilar s fie att de sczut nct
oxigenarea celular este profund perturbat. n ocul septic hipoxia este
agravat de febr, care crete rata metabolismului celular i deci necesarul de
oxigen. Lipsa oxigenului face ca metabolismul celular s treac n forma de
anaerobioz a metabolismului, form ce este o metod mult mai puin eficace
n furnizarea valenelor energetice. Fr ATP celulele i pierd capacitatea
151

meninerii gradientului electro-chimic de o parte i de alta a membranei

semipermeabile iar pompa Na/K este deficitar. Na i Cl se acumuleaz n
celul iar K prsete celula. Cele mai afectate celule de aceste perturbri
ionice sunt cele ale sistemului nervos i miocardului.
Pe msur ce sodiul trece n interiorul celulei apa interstiial l urmeaz
i apoi apare trecerea apei intravasculare n interstiiu scznd n final volumul
sanguin circulant. La nivel celular acumularea n exces a apei duce la
edemaierea celulelor i distrugerea membranei externe cu eliberare de enzime
lizozomale n interstiiu.
Din acest moment se deschid trei cercuri vicioase care vor accentua i
mai mult deprivarea de oxigen.
Procesele enzimatice sunt perturbate de modificrile ionice de la nivel
celular care induc la rndul lor modificri osmotice. Difuziunea nutrienilor i a
produilor finali de metabolism este ncetinit pe msur ce metabolismul
celular scade. n acelai timp difuziunea prin membrana capilar este mult
ncetinit pe msur ce fluxul sanguin este perturbat de staz. Staza capilar
scade perfuzia tisular i activeaz procesele de coagulare intravascular.
Activarea cascadei coagulrii stimuleaz rspunsul inflamator i este
responsabil de o serie de complicaii frecvent ntlnite n oc (necroza
tubular acut, sindromul detresei respiratorii i coagularea intravascular
diseminat).
Scderea volumului sanguin circulant duce la perturbarea pefuziei
tisulare n toate tipurile de oc, cu reducerea debitului cardiac.
Eliberarea enzimelor lizozomale perturb activitatea nu numai a celulelor
afectate ci i a celor de vecintate extinznd aria afectrii metabolismului
celular .

152

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Hemostaza este un mecanism de aprare al organismului care apare n
urma lezrii unui vas de snge i care asigur oprirea orcrei hemoragii,
permind o reparare rapid a leziunii endoteliului. Este un fenomen fiziologic,
deoarece este efectiv numai in vivo i este implicat numai n hemoragiile
vaselor mici.
Hemostaza fiziologic reprezint un proces de aprare la care particip
numeroi factori: celulari, tisulari, vasculari i umorali i are drept rezultat
oprirea hemoragiei la nivelul vaselor de calibru redus.
n vivo, hemostaza este rezultatul interveniei a trei mecanisme de baza:
vascular, plachetar i plasmatic.
n timpul vasculoplachetar al hemostazei, prin intervenia mecanismului
vascular i apoi plachetar, se realizeaz hemostaza primar, provizorie, n
urma creia se formeaz un tromb, fragil, plachetar. Apoi, n timpul plasmatic al
hemostazei, prin intervenia mecanismului plasmatic al hemostazei, se
realizeaz hemostaza secundar, definitiv, soldat cu oprirea total a
hemoragiei ca urmare a coagulrii sanguine i construirii trombului rou sau
cheagului sanguin.
Acest proces este urmat de intervenia sistemului fibrinolitic, n scopul
revenirii vasului lezat la starea iniial.

Peretele vasului

Proteine
plasmatice(factorii
coagularii i fibrinolitici

Trombocite

Fig. 19. Interaciunile dintre compartimentele majore ale sistemului hemostatic: peretele
vascular, proteinele plasmatice (factorii coagulrii i fibrinolitici) i plachetele sanguine
(Braunwald, 2001)

153

HEMOSTAZA PRIMAR
1. Mecanismul vascular al hemostazei primare
Aceasta realizeaz vasoconstricia reflex n teritoriul afectat i are ca
efect oprirea provizorie a sngerrii.
Vasele sanguine particip la hemostaz prin dou componente:
endoteliul vascular i structurile subendoteliale.
Primele evenimente n hemostaz cuprind tulburrille integritii
endoteliului datorit lezrii i activarea plachetelor la locul injuriei.
Arteriolele i venulele afectate rspund la traum prin contracia fibrelor
musculare netede prezente n peretele vascular. Ca urmare, se produce
diminuarea calibrului prin constricia lumenului vaselor i astefel se reduce
presiunea distal a sngelui la locul injuriei, limitnd scurgerea sngelui n
afar.
Structura i rolul peretelui capilar const ntr-un singur strat de celule
endoteliale plate, spaiul interendotelial fiind ocupat de cimentul intercelular
(chit); spre interior, celulele endoteliale sunt acoperite de o fin pelicul de
fibrin, acoperit la rndul su, spre lumenul capilarului de atmosfer
plasmatic endotelial strat fin de plasm cu circulaie foarte lent.
Celulele endoteliale, spre exterior, sunt aezate pe o membran bazal,
nconjurat de esut conjunctiv, pericapilar de susinere, bogat n fibre de
colagen.
n momentul producerii leziunii vasculare aceast structur arhitectural
este dezorganizat, rezultnd o suprafa rugoas, favorabil declanrii
etapelor hemostazei.
n constrast, capilarele care nu conin fibre musculare pot limita
hemoragia prin aderen la celulele endoteliale i se pot contracta ntr-o
oarecare msur prin rspunsul structurilor subendoteliale miofibrilare. La
vasoconstricie particip EDCF (endothelium derived contracting factor).
Celulele endoteliale sintetizeaz i elibereaz un numr de substane
care au rol activ n meninerea hemostazei : Factorul von Willebrand,
Fibronectina, 2-macroglobulina, Activatorul plasminogenului, Inhibatorul1 al
activatorului plasminogenului, Tromboplastina tisular, Colagen (tip III i IV),
Elastina i microfibrilele, Glicosaminoglicani, Heparina, Endotelina,
Prostaglandine i Angiotensina1
Interaciunile moleculare ale acestor produi favorizeaz etapele
urmtoare ale hemostazei. Urmeaz activarea plachetelor, care este iniiat de
colagen i de alte substane fibrilare. Aceasta conduce la sinteza prostaciclinei
(PGI2) din acidul. arahidonic cu aciune vasodilatatoare i antiagregant,
etalarea anumitor fosfolipide specifice i eliberarea compuilor citoplasmici i
154

granulari. Sinteza PGI2 este blocat de aspirin i de ali ageni antiinflamatori

nesteroidici(mecanismul este reprezentat de blocarea ciclooxigenaei).
n timp ce la nceputul secolului XX, celulele endoteliale erau
considerate bariere electronegative ale fluxului sanguin, actualmente, ele sunt
recunoscute ca structuri dinamice care controleaz permeabilitatea vascular,
fluxul moleculelor biologice active, curgerea sngelui i tonusul vascular.
Studiile efectuate n ultimii ani au demonstrat c celulele endoteliale au
o activitate susinut, elabornd substane care activeaz sau inhib
coagularea i fibrinoliza n funcie de stimulii care se exercit asupra
lor(substane enumerate anterior).
Una dintre substanele cel mai intens vasoconstrictoare secretat la
nivelul endotelial este endotelina (cercetari recente la om au demonstrat
existena unei familii de trei endoteline).n condiii fiziologice ns, pentru a
limita efectul vasoconstrictor, celulele endoteliale au abilitatea de a elabora
substane vasodilatatoare, cum ar fi oxidul nitric(factorul de relaxare derivat din
endoteliu-EDRF-endothelium derived relaxing-factor).
De asemenea, la nivelul endoteliului intact sunt sintetizate substane cu
rol inhibitor al agregrii trombocitelor: prostaciclina(PGI2). PGI2 i oxidul
nitric(NO) sunt ageni vasodilatatori i inhibitori eficace ai agregrii plachetare,
sinteza lor fiind stimulat de diveri factori cum ar fi: adenozindifosfatul ADP,
trombina i diferite citokine.
Pe lang activitatea antiplachetar, endoteliul vascular indemn
manifest i proprieti anticoagulante i fibrinolitice.
Activitatea
anticoagulant
a
endoteliilor
se
datoreaz
glucozaminoglicanilor heparin-like (proteoglicani,mucopolizaharide)ct i
trombomodulinei-glicoproteina cu rol n fixarea trombinei, conferindu-i acesteia
proprietatea de a activa proteina C-care la rndul ei limiteaz coagularea
degradnd proteolitic factorii Va i VIIIa ai coagulrii.
Activitatea fibrinolitic a endoteliilor vasculare se datoreaz secreiei
activatorului tisular al plasmogenului(TPA), ct i a inhibitorului
acestuia(inhibitorul activatorului plasminogenului-PAI), controlnd astfel
fibrinoliza i asigurnd ndeprtarea depozitelor endovasculare de fibrin,
consecutiv eliberrii produilor solubili de degradare ai fibrinei(PDF).
De menionat faptul c endoteliile intacte, prezint i activiti
protrombotice, elibernd tromboplastina tisular(factor tisular), factorul de
activare a placuelor (PAF), factor von Willebrand cu rol n aderarea placuelor
sanguine la straturile subendoteliale ale peretelui vascular, factori inhibitori ai
fibrinolizei, factorV procoagulant i inhibitor al activrii plasminogenului.
De asemenea, celulele endoteliale sintetizeaz i factorul tisular care
activeaz cascada extrinsec a coagulrii. Totui, n endoteliile integre domin
activitile anticoagulante i deci antitrombotice.
n momentul lezrii, activitatea endoteliilor devine protrombotic. Ca
urmare a aciunii citokinelor(interleukina-1) i a factorului de necroz tumoral
155

(TNF), se intensific eliberarea de factor von Willebrand din endotelii care

etaleaz pe suprafaa lor un factor tisular(tromboplastina tisular) i o
substana proteica ce favorizeaz aderarea leucocitelor la peretele vasului i
diapedeza lor.
Totodat, celulele endoteliale elibereaz factorul de activare a
plachetelor sanguine (PAF) care faciliteaza aderarea acestora la nivelul leziunii
vasculare. Pe lng procesele de aderare leucocitar i trombocitar-mediat de
factorul von Willebrand, pe lng stimularea mecanismului extrinsec al
coagulrii, este inhibat i activitatea fibrinolitic prin creterea produciei de
inhibitor al activrii plasminogenului (PAI).
Endoteliul vascular poate fi activat prin expunerea la diferii stimuli:
leziune vascular traumatica, diferite citokine, stimuli aterogenici, endotoxine,
complexe imune circulante sau diferite microorganisme patogene.
Structurile subendoteliale: membrana bazal, fibrele de colagen din
esutul conjunctiv pericapilar de susinere, microfibrele de elastin au un rol
important n iniierea hemostazei primare.
De amintit este faptul c n urma contactului plasmei cu structurile
subendoteliale este activat factorul XII plasmatic care declaneaz mecanismul
intrinsec, n timp ce prezena factorului tisular din endoteliile lezate activeaza
mecanismul extrinsec al coagulrii.
S-a demonstrat faptul c orice leziune vascular determin n primul
rnd vasoconstricie local ca urmare a stimularii proprioceptorilor din zona
afectat.
Vasoconstricia este iniiata prin reflex de axon i are drept rezultat
reducerea fluxului sanguin la nivel lezional, deci limitarea sngerrii.
n producerea vasoconstriciei, nu trebuie neglijat rolul endotelinei-1, al
factorului EDCF ct i rolul fibrelor musculare netede care sunt prezente n
peretele tuturor vaselor, cu excepia capilarelor.
S-a demonstrat c celulele musculare netede au un rol important n
patogenia aterosclerozei, proliferarea acestora sub influena unor factori
mitogeni ducnd la ngroarea plcii de aterom i implicit la ngustarea
lumenului vascular. Acesti factori mitogeni, numi i factori de cretere au fost
iniial decelai n plachetele sanguine, motiv pentru care au fost denumiti factori
de cretere derivai din plachete. S-a dovedit faptul ca celulele endoteliale,
celulele musculare netede i monocitele/macrofagele pot sintetiza i elibera
substane cu rol chemotactic i factori mitogeni similari celor produi de
plachete.
n concluzie, se poate afirma c meninerea fluiditii sngelui ct i
hemostaza pot fi rezultatul balanei ntre proprietile antitromboticeprotrombotice i vasodilataie-vasoconstricie a celulelor endoteliale vasculare
care sunt modulate de coordoanarea dintre strile lor de activare i repaus
(49).

156

2. Mecanismul plachetar al hemostazei primare

Plachetele sanguine sunt fragmente citoplasmatice eliberate n circulaie
din megakariocitele trombocitogene, difereniate la nivel medular pe linia
megakariocitar. Stadiile intermediare ale acestei serii sunt: megakarioblast,
promegakariocit granular i megakariocit trombocitogen.
Numrul normal de trombocite care se afl n circulaie este de 150.000350.000 plachete/mm3 i sunt considerate pitici ai circulaiei i gigani ai
hemostazei. Producia i eliberarea de placue sanguine de la nivel medular
este controlat prin mecanisme umorale avnd n principal la baz,dou
trombopoietine. Una dintre ele stimuleaz diferenierea celular a celulei stem
pluripotente ce se va orienta spre seria megakariocitar, iar cealalt
trombopoietin controleaz maturarea megakariocitelor. Acest proces este
limitat chiar de placuele sanguine eliberate n circulaie, creterea numrului
acestora inhibnd aciunea trombopoietinelor.
Date recente din literatura de specialitate indic faptul c reglarea
megakariocitopoiezei se realizeaz prin mecanisme mult mai complexe n care
sunt implicate citokinele. De asemenea, interleukinele (IL-1,IL-3,IL-6,IL-7,IL-11)
i eritropoietina stimuleaz producia de plachete sanguine.
Cu aciune opus, de inhibare a megakariocitopoiezei, au fost identificai
factorul plachetar 4, factorul de necroza tumorala(TNF) i interferonul.
Din
punct
de
vedere
morfologic
aceste
fragmente
citoplasmatice(trombocitele) de 2,5microni, cu volum de 7,83, au o structur
ce poate fi imprit schematic n patru compartimente zona periferic, zona
sol-gel, zona granulelor plachetare i sistemul de membrane.
a) Zona periferic
Este compus dintr-un nveli exterior amorf(glicocalix), membrana
plasmatic i o arie submembranoas cu microfilamente. Glicocalixul prezinta
n zona periferica antigene de grup sanguin (AB0), antigene de
histocompatibilitate(HLA clasa aII-a) i receptori pentru portiunea Fc a
imunoglobulinei G (IgG). De asemenea, glicocalixul este bogat n glicoproteine
cu rol de receptori, care sunt deosebit de importante n procesul de aderare al
placuelor sanguine la straturile subendoteliale i n agregarea plachetar.
Glicoproteinele plachetare sunt situate att la suprafaa membranei
plachetare ct i n interiorul placuelor, realiznd legturi att cu proteinele
contractile ale citoscheletelui plachetar, explicnd astfel rolul trombocitelor n
formarea dopului hemostatic plachetar ct i n retracia cheagului.
157

Membrana plachetar este o membran format din fosfolipide i

glicolipide. n trombocitul activat stratul fosfolipidic al membranei servete ca
suprafa pentru interaciunea unor proteine plasmatice care realizeaz
complexe pe membrana tromocitului. Zona submembranoas conine filamente
submembranare de actin care pot incorpora troponina i tropomiozina, pot
conglomera n manunchiuri ca urmare a acinuii proteinei de legare a actinei
sau pot interaciona cu filamente de miozin (81).
b) Zona sol gel(citoscheletul)
n matricea plachetelor sanguine se gsesc microtubuli i
microfilamente. Microtubulii sunt dispui circumferenial sub membran,
asigurnd forma discoidal a placuelor sanguine. Microfilamentele din
citoplasma sunt reprezentate de actin i miozin. Actina, este proteina
contractil ce reprezinta 20-30% din proteinele trombocitului, n timp ce miozina
se afl n proportie de 2-5%. n momentul activrii tromocitelor, creterea
concentraiei ionilor de calciu intracitoplasmatic, activeaz sistemul contractil,
miofilamentele trec de la o stare neorganizat gelatinoas n filamente paralele,
capabile de contracie, iar trombocitele i schimb forma din disc n sfer cu
prelungiri. Simultan, contracia inelului de microtubuli induce micarea
centripet a organitelor citoplasmatice i favorizeaz procesul de secreie.
c)Sistemul de granule plachetare
n citoplasma trombocitelor se afl: granule alfa(), granule dense i
lizozomi. Pe lng cele menionate mai sus, n trombocite se mai gasesc i
mitocondrii care, dei n numr redus, sunt capabile s asigure metabolismul
energetic al placuelor care, n urma stimulrii, consum cantiti mari de O 2 i
elibereaz brusc CO2. Coninutul granulelor este descris n tabelul de mai jos.
GRANULELE

GRANULELE DENSE

Factorul von Willebrand

Fibrinogen
Fibronectina
Factorul V
Platelet derived griwth factor
tromboglobulina
F4 plachetar
Trombospondina
Albumina
Adenozin difosfat ( ADP )
Adenozin trifosfat (ATP )
Serotonina ( 5- hidroxitriptamina)
Calciu

Tabelul nr. 3. Constituenii granulelor plachetare (Enache ,1998)

158

Granulele alfa sunt numeroase reprezentnd majoritatea granulelor

intracitoplasmatice trombocitare. Ele au o form sferic sau ovalar, cu un
diametru de 300-500nm.
Granulele alfa conin: proteine plasmatice adezive reprezentate de
fibrinogen, fibrinonectin, FvW, trombospondin, fibronectin.
Fibrinogenul este captat din plasm de megakariocit n cursul formrii
trombocitelor. Trombospondina este eliberat de granulele alfa ca urmare a
activrii placuelor, i are rol important n consolidarea agregatului plachetar (pe
suprafaa trombocitului, trombospondina realizeaz legturi cu fibrinogenul). Tot
din granulele alfa se elibereaz factorul V al coagulrii implicat n generarea de
trombin la suprafaa plachetelor.
Modulatorii de cretere sunt reprezentai de peptide de activare a
esutului conjunctiv, factorul de cretere i transformarea beta, factorul 4
plachetar i beta-tromboglobulina. Ultimele dou sunt proteine specifice
trombocitului, beta-tromboglobulina fiind considerata marker al activrii n vivo
al placuelor sanguine. n urma activrii trombocitelor, factorul plachetar 4
inhib heparina avnd rol chemotactic pentru neutrofile i monocite.
Un constituent important al granulelor alfa este factorul de cretere
derivat din trombocite (PDGF)numit i factorul mitogen. Acest factor stimuleaz
creterea i diviziunea celular, avnd un rol important n repararea esuturilor
lezate. PDGF nu este produs numai de trombocite ci i de
monocite/macrofage, celulele endoteliale i celulele musculare netede.
Factorii de coagulare eliberai de granulele alfa sunt:factorul V,
fibrinogen, factorul XI, inhibitorul 1 al activatorului plasminogenului(PAI 1).
n fapt, toate aceste substane proteice sunt stocate n granulele alfa,
megakariocitul fiind cel care le sintetizeaza.
Granulele dense sau corpusculii deni, la microscopul electronic au o
densitate crescut datorit coninutului lor crescut n Ca. Aceste granule
stocheaz nucleotide (ADP,ATP), serotonina,Ca,Mg,P.
Nucleotidele stocate n granulele dense sunt sintetizate de
megakariocite, n timp ce serotonina este de provenien plasmatic.
ADP i ATP-ul din granulele dense constituie rezervorul de stocare al
nucleotidelor, n timp ce nucleotidele din citoplasm alcatuiesc rezervorul
metabolic.
n momentul activrii plcuelor i al secreiei lor, rezervorul de stocare
se goleste i nu poate fi reumplut din rezervorul metabolic. Plachetele golite de
nucleotide rmn astenizate. ADP i ATP-ul din rezervorul metabolic au rol n
activarea proteinelor contractile din citoscheletul plachetar.
Deoarece plachetele sanguine nu pot sintetiza baze purinice sau
pirimidinice, acestea sunt captate din plasma i convertite n AMP i apoi n
ADP i ATP. Eliberarea ADP din granulele dense n cursul activrii trombocitelor
este necesar pt a recruta alte trombocite n scopul formarii dopului hemostatic
primar.
159

Serotonina este un alt compus al corpusculilor deni i este de

proveniena plasmatic. Fixarea serotoninei (5-hidroxitriptamina)la nivelul
granulelor dense, previne degradarea ei de ctre monoaminoxidaza (MAO)
care se afl n citoplasma placuelor. Odat eliberat din placuele sanguine,
serotonina i manifest rolul su vasoconstrictor.
-Lizozomii conin enzime hidrolitice (arylsulfataze, catepsinaD, fosfataze
acide, elastaze, colagenaza) cu rol n procesele inflamatorii i n ndeprtarea
detritusurilor plachetare.
d)Sistemele de membrane
Placuele sanguine prezint un sistem canalicular deschis format prin
invaginarea membranei plasmatice n citoplasma trombocitului. Prin acest
sistem crete foarte mult suprafaa de contact a trombocitului cu constituenii
plasmatici i n acelai timp reprezint canale de eliminare a coninutului
granulelor plachetare.
Trombocitele prezinta un sistem de membrane localizate n citoplasm.
Acesta este un sistem tubular nchis sau dens care rezult din reticulul
endoplasmatic neted al megakariocitului i reprezint locul de depozitare al
calciului i al activitii ciclooxigenazei.
Rolul plachetelor sanguine n hemostaza primar
Constituirea trombusului plachetar, ce caracterizeaz hemostaza
primar este rezultatul aciunii proceselor de aderare, activare, secreie i
agregare plachetar. n mod fiziologic, trombocitele circul ca fragmente de
citoplasm dislocate, care nu interacioneaz cu alte celule. Doar n momentul
lezrii vasului, trombocitele vin n contact cu endoteliul i matricea
subendoteliala, cu ridicat activitate trombogen, i se produce o trecere rapid
a plachetelor de la starea neadeziv la starea adeziv.
Evenimentele se succed astfel: expunerea constituenilor matricei
subendoteliale (colagen, fibronectina) este urmat instantaneu de aderarea
trombocitelor la suprafaa leziunii vasculare ; aderarea plachetar este urmat
de schimbarea formei de disc n sfer cu prelungiri, care se dispun astfel nct
s acopere aria lezat. Urmeaz procesul de eliberare a coninutului granulelor
plachetare; granulele dense se elibereaz primele, urmate de granulele alfa i
apoi de granulele lizozomale. ADP-ul eliberat din granulele dense determin
activarea de noi trombocite din circulaie, declandu-se astfel procesul de
agregare plachetar.
a) Aderarea plachetar
Acest proces are loc numai n cazul existenei unei leziuni a endoteliului
vascular, plachetele sanguine neadernd niciodat la nivelul suprafeei
vasculare indemne, normale.
160

Aderarea placuelor la structura endoteliului lezat depinde ns de

existena unor glicoproteine-receptor n membrana placuelor ct i de prezena
unor proteine plasmatice cu proprieti adezive.
Receptorii plachetari sunt n marea lor majoritate glicoproteine ce aparin
unei familii de molecule de adeziune, numite integrine de tip P i G.Ele sunt
responsabile de alipirea trombocitelor de alte molecule adezive, cum ar fi:
fibrinogenul, fibronectina, colagen de tip I sau II, sau alte celule.
Un rol important n adeziunea trombocitelor l deine Factorul von
Willebrand (FvW) care este o protein macromolecular oligomerica,
sintetizat de celulele endoteliale i de megakariocite.
n plasm, FvW formeaz un complex necovalent cu factorul de
coagulare VIII; n celula endotelial este depozitat n granule specifice, corpii
Weibel-Palade, iar n megakariocite este depozitat n granulele alfa.
De asemenea, endoteliul depoziteaz FvW i n membrana bazal a
vaselor sanguine, fiind important pentru aderarea iniial a plachetelor
sanguine la nivelul leziunii vasculare.
n procesul de aderare plachetar sunt implicate i alte proteine din
matricea subendotelial:
1. Colagenul prezint cea mai mare putere trombogenic. Aderarea
plachetar depinde de gradul de maturaie i de polimerizare a colagenului.
Colagenul tip I i III din esutul conjunctiv ct i cel tip IV din membrana bazal
activeaz plachetele sanguine. Acestea prezint pe suprafaa lor un receptor
specific pentru colagen, i anume complexul GPIc-GPIIa (receptor de adeziune
din familia integrinelor). Colagenul tip I (monomeric) cu strucura fibrilar
favorizeaz numai aderarea plachetar, n timp ce colagenul polimerizat, cu
structur cuaternar induce aderarea, secretia i agregarea trombocitar.
2. Fibronectina, proteina dimeric i multimeric, este prezent n
plasm, n granulele alfa ale trombocitului i n matricea subendotelial.
3. Laminina este o glicoprotein care permite aderarea trombocitelor.
4. Trombospondina este o protein trimeric, secretat de granulele alfa
ale trombocitului, dar decelat i n monocite, fibroblaste, celule endoteliale;la
nivelul trombocitului, se ataeaz de un receptor GPIIIb. Ca urmare a aderrii,
plachetele se tumefiaza i ncep sa sufere procese metabolice importante.
b)Activarea plachetar
Dou ci metabolice joac un rol principal n activarea trombocitelor:
calea fosfoinozitidelor i calea acidului arahidonic.
Caile biochimice au fost n principal studiate Dup stimularea
trombocitelor cu trombina care produce schimbri de form i o centralizare a
granulelor n 10secunde. n acelai timp, fosfatidil-inozitolul 4,5 bifosfat este
hidrolizat prin fosfolipaza C, urmat n 20-30 sec de alte fosfoinozitide, fosfatidil
161

4 fosfat i fosfatidil inozitol. Se formeaza inozitol 1,4,5 trifosfat(IP3) i diacilglicerol(DAG) i ulterior acidul fosfatidic. DAG i IP3 sunt mesageri secundari
importani pentru rspunsul celular.
Fosforilarea miozinei permite interaciunea sa cu actina. Complexul
actina-miozina joac un rol important n fenomenul de contracie, favoriznd i
centralizarea granulelor. DAG poate mobiliza acidul arahidonic care va fi
secundar metabolizat n tromboxan(Tx).
Calea acidului arahidonic ncepe cu eliberarea sa din fosfolipidele
membranare, prin aciunea fosfolipazei A2 (activata de creterea Ca
intracitoplasmatic) sau prin aciunea secvenial a fosfolipazei C i diglicerol
lipazei.
Acidul arahidonic este transformat n endoperoxizi sub aciunea
ciclooxigenazei plachetare i n TxA2 sub aciunea tromboxan sintetazei.TxA2
este un stimul puternic pentru activarea trombocitelor i are un receptor propriu
pe trombocit. TxA2 produce eliberarea coninutului granulelor, creterea Ca
intracitoplasmatic i inhib adenilatciclaza.
TxA2 poate difuza prin membrana trombocitului i poate servi ca
mesager ntre trombocite avnd i proprieti proagregante i
vasoconstrictoare.
Al treilea mesager secundar, a crui sinteza este influenat de agoniti
plachetari este AMPc, format din ATP prin aciunea adenilatciclazei. Dei n
majoritatea celulelor, AMPc are un efect pozitiv asupra funciei lor, n trombocit,
el este un inhibitor al activrii. Agenii care cresc nivelul AMPc intracelular
(prostaglandina E1 i prostaciclina I2), prin stimularea adenilatciclazei, inhib
rspunsul trombocitar.
Majoritatea agonitilor plachetari(trombina, colagenul, adrenalina)
suprim producia de AMPc inhibnd adenilatciclaza.
Dup transducia mesajului, apare rspunsul plachetar rapid ce const
n modificarea formei, secreia, agregarea (ca urmare a expunerii receptorului
pentru fibrinogen), manifestarea activitii procoagulante.
Schimbarea formei este consecina rearanjrii proteinelor contractile din
citoschelet. Activarea trombocitelor este urmat de transformarea lor rapid din
discuri n sfere cu prelungiri . Examinrile de microscopie electronic au indicat
o centralizare a organitelor intracitoplasmatice, care se nconjoar cu un inel de
microtubuli i microfilamente. Activarea trombocitului este urmat de creterea
actinei fibrilare(actina F). Contracia filamentelor are rol n rearanjarea
organitelor i n secreie.
c) Secretia (degranularea) i agregarea plachetar
Dup activare, trombocitele secret coninutul granulelor. Acest fenomen
implic o fuziune a membranei granulelor cu membrana plasmatic pentru
corpii deni, i cu sistemul canalicular deschis, pentru granulele alfa. Fuziunea
162

membranelor este un mecanism dependent de calciu, care destabilizeaz

stratul dublu fosfolipidic.
Ca urmare a contraciei filamentelor actomiozinice, sunt expulzate la
exterior prin sistemul microtubulilor : Ca din combinaia numit calmomodulin,
prostaglandine, tromboxani, granulele dense (delta) care conin ADP i
serotonina, granulele clare mici(alfa) care conin factorul 4 plachetar i
catecolamine.
Acest fenomen nu distruge trombocitul, iar factorii eliberai prin sistemul
microtubulilor(ADP, prostaglandine, tromboxan) favorizeaz agregarea
plachetar. Drept urmare, se formeaz trombusul plachetar lax, prin procesul
de agregare reversibil.
Agregarea iniial este produs de ADP eliberat din trombocitele
aderente la subendoteliu. ADP-ul este un inductor puternic al agregrii, el
transform trombocitele din disc n sfer cu prelungiri, acestea interacionnd
pentru a forma o mas de trombocite agregate. Pentru a se realize
interaciunea trombocit-trombocit este nevoie de calciu i fibrinogen.
De asemenea, din celulele perivasculare lezate se elibereaz o cantitate
redus de tromboplastin care difuzeaz prin trombusul plachetar lax simultan
cu declanarea reaciilor enzimatice de coagulare prin mecanism extrinsec. n
consecina, va fi produs o cantitate mic de trombina ce va aciona asupra
plachetelor din trombus.
Acestea vor suferi fenomenul de hiperpermeabilitate i fragmentare a
membranelor urmate de expulzarea la exterior a granulelor clare alfa i a
enzimelor hidrolitice lizozomale. Ca urmare a traumatizarii severe a plachetelor,
acestea i pierd individualitatea, producndu-se metamorfoza vscoas.
Consecutiv contraciei interne i degranulrii se elibereaz i trombostenina
implicat n fenomenul de retracie al cheagului.
Toate aceste procese realizeaz hemostaza primar reuind prin
trombusul alb plachetar s opreasc provizoriu sngerarea (49).
HEMOSTAZA SECUNDAR
Coagularea este procesul definit ca o modificare a strii fizice a
sngelui, care trece din starea lichid n starea de gel (cheagul). Coagularea,
prin mecanismul plasmatic realizeaz hemostaza secundar definitiv.
Mecanismul complex al coagulrii implic n principal intervenia
factorilor plasmatici ai coagulrii care sunt activai n cascad, pornindu-se de
la leziunea vasculotisular i sfrind prin formarea cheagului ce asigur
hemostaza definitiv n teritoriul lezat.

163

Caracteristici generale ale factorilor plasmatici ai coagulrii

F I- Fibrinogenul
Este o glicoprotein S-a demonstrat c este un dimer alctuit din dou
jumati identice unite prin puni disulfidice; fiecare jumatate fiind alctuit din 3
lanuri polipeptidice ce conin fibrinopeptide A i B. Ele vor fi clivate din
molecula de fibrinogen sub aciunea trombinei.
Principala surs de fibrinogen plasmatic este hepatocitul, dar
fibrinogenul se gsete i n granulele alfa ale trombocitelor.
Degradarea fibrinogenului se realizeaz att n sistemul macrofagelor
ct i n ficat, produii de degradare reprezentnd un stimul pentru o noua
sintez hepatic de fibrinogen. Acesti produi acioneaza mai ales asupra
macrofagelor care elibereaza cytokine(interleukina-1,interleukina-6, factorul de
necroz tumoral). Citokinele stimuleaz sinteza de fibrinogen la nivel
hepatocitar, alturi de alte proteine de faz acut.
F II- Protrombina
Face parte din grupul proteazelor serinice dependente de vitamina K.
Procesul proteolitic al activrii sale se desfoar sub aciunea FXa, FV ,
fosfolipide i calciu. Studii experimentale au artat ca peptidele eliberate n
cursul activrii protrombinei stimuleaz sinteza hepatic de factori ai coagulrii
dependeni de vitamina K.
Forma activat a protrombinei (F II ) este trombina(FIIa).
Niveluri crescute ale protrombinei i implicit ale trombinei active peste
valorile maxim admise produc modificari structurale ale cheagului de fibrin,
crescnd riscul trombozelor venoase. S-a demonstrate c n acelai sens,
acioneaz i hipoinsulinemia ce inhiba fibrinoliza i crete astfel riscul
trombozelor cardio-vasculare.
Dei mai mult de 2/3 din protrombina plasmatic este activat la
trombina, aceasta din urm este detectat n cantiti mici n plasm deoarece
se consum foarte mult n procesul coagulrii. n primul rnd trombina se
fixeaz n cheagul de fibrin, independent de dispoziia spaial a acestuia, de
unde se poate elibera n procesul de fibrinoliz. n al doilea rnd, consumul
trombinei plasmatice se poate explica prin inactivarea sa de ctre inhibitori ai
proteazelor,cum ar fi:antitrombina III, cofactorul II al heparinei ct i alfa 2
macroglobulina i alfa 1 antitripsina. n al treilea rnd, trombina plasmatic se
consum prin legarea sa de plcuele sanguine i celulele endoteliale de la
nivelul leziunii vasculare.
F III- Tromboplastina tisular - TPT (extrinseca)
Acest factor este responsabil de iniierea mecanismului extrinsec al
coagulrii, fiind un receptor celular pentru FVII. TPT este un component celular
ce intr n contact cu sngele numai n cazul existenei leziunii tisulare. n acest
164

moment el se etaleaza spre lumenul vascular ca urmare a stimulrii acestuia

de ctre cytokine: interleukina 1 (IL 1) i factorul de necroza tumorala(TNF).
Acest complex proteino-fosfolipidic este bine reprezentat de creier, placent,
testicol, plmn, monocite ct i n endoteliile vasculare.
F IV- Calciu n forma sa ionica reprezint un factor indispensabil
desfurrii ambelor ci ale coagulrii(intrinsec i extrinsec), cu excepia
procesului de activare al factorului XII, fiind mai ales necesar n catalizarea
reaciilor ce aparin cii comune a coagulrii.
F V- Proaccelerina
Alturi de factorii :FVIII, FIII, FV este lipsit de proprieti enzimatice, fiind
cofactor al proteazelor serinice. Cofactorii coagulrii dispun n spaiu proteazele
activatoare n poziie ideal la suprafaa plachetelor sanguine, pentru a avea
loc interaciunea lor n condiii optime.
FV este o protein sintetizat n endoteliile vasculare i n hepatocit
(independent de vitamina K). Numele de proaccelerina se datoreaz rolului su
n accelerarea transformrii protrombinei n trombin. Numai concentraiile
plasmatice ale fact V i VIII ating nc de la natere valorile normale pentru
adult.
De fapt, FV din plasm este activat de nsai trombina rmas n urma
procesului de coagulare, iar FVa accelereaz la rndul sau activarea
protrombinei n trombin.
n cursul cii comune finale, FVa formeaz complexe cu fosfolipidele
membranare, calciul, FXa i FII, favoriznd astfel aciunea proteazei Xa asupra
protrombinei.
F VI-Anulat(s-a dovedit c este de fapt factorul V activat)
F VII-Proconvertina(Factor stabil)
FVII alturi de FII, FIX, FX i proteinele C i S este o protein a crei
sintez hepatic eficient este dependent de vitamina K.
Acest factor, n urma interaciunii sale cu factorul tisular iniiaz
mecanismul coagulrii pe calea extrinsec i concur la activarea factorului X.
Din punct de vedere chimic FVII este o glicoprotein cu activitate
procoagulant.
F VIII- Factorul Antihemofilic A(cofactorul plachetar I)
Face parte din familia cofactorilor coagulrii alturi de FV, fiind de natur
proteica, dar far proprieti enzimatice. n plasm, acest factor realizeaz
complexe cu factorul von Willebrand, disocierea dintre FVIII i FvW fiind
165

facilitat de trombina(FIIa). FVIII este inactivat de sistemul proteinei C, care la

rndul su este activata tot de trombina.
n procesul hemostazei, complexele FVIII-FvW ader la placuele
sanguine i la structurile subendoteliale perilezionale. Trombina plasmatic
generat anterior ct i colagenul activeaz FVIII i plcuele sanguine, etalnd
la suprafaa lor fosfatidilserina, fosfolipid ce stimuleaz intens coagularea. La
nivelul ei se fixeaz FVIIIa, FIXa, Ca i zimogenul factorului X. Responsabil
pentru orientarea lor spaial, pentru a putea interaciona n condiii optime este
chiar FVIIIa, cofactor al coagulrii ce particip la activarea zimogenului X n
FXa.
F IX-Factorul Antihemofilic B(Christmas,cofactor plachetar II)
Factor de natur proteic ce aparine grupului proteazelor serinice a
cror sintez hepatic este dependent de vitamina K, este activat de
FXIa(calea intrinsec). Formeaz impreun cu FVIIIa, fosfolipide i Ca,
complexe ce intervin n activarea factorului X.
F X-Factorul Stuart-Prower
Acest factor este o glicoprotein a crei activare reprezint elul comun
al cailor intrinsec i extrinsec ale coagulrii. Activarea factorului X se face n
prezena Ca fie de ctre FVIIIa cuplat cu FIXa (din calea intrinsec)fie de ctre
complexele FVII Factorul tisular(din calea extrinsec). Factorul X activat (Fxa)
formeaz complexe cu factorul FVa, Ca i fosfolipidele membranare, forma sub
care activeaza FII n FIIa(protrombina n trombin).
F XI-Factorul Rosenthal (Antecedent plasmatic al tromboplastinei-PTA)
Este o beta2 globulin sintetizat n ficat, far intervenia vitamei K.
FXI este activat de ctre FXIIa, rezultnd FXIa, care avnd activitate
proteazic, activeaz FIX pe calea intrinsec a coagulrii.
F XI alturi de FXII i kalikreina particip la fenomenul de activare prin contact
ce iniiaz mecanismul intrinsec. Un rol important n acest proces l au i
trombocitele.
F XII-Factorul Hageman (FH)- Factorul de contact
Face parte din grupa factorilor implicai n activarea prin contact, fiind
sintetizat n ficat independent de prezena vitaminei K , la fel ca i FXI.
Activarea FXII este condiionat de fixarea acestuia la nivelul leziunii vasculare
electronegative. Dup acest moment el devine obiectul activrii proteolitice
enzimatice de ctre plasmina, kalikreina, tripsina, teorie ns parial
controversat.
166

Drept urmare, este susinut din ce n ce mai mult idea c FXII este
activat prin mecanism autocatalitic datorat fie preexistenei unei mici cantiti
de FXIIa, fie unei activari spontane a FXII-zimogen n momentul fixrii acestuia
pe suprafaa rugoas, electronegativ a leziunii vasculare. Odat format o
cantitate redusa de FXIIa, aceasta reprezint un stimul pentru activarea
prekalikreinei n kalikreina care la rndul su, activeaz FXII. Exist deci o
activare reciproc a factorului XII i a kalikreinei.
FXIIa format n cantiti mari va fi capabil apoi de activarea FXI pe calea
intrinsec a coagulrii. n procesul activrii prin contact sunt implicai: FXII, FXI,
prekalikreina, kalikreina, dar un rol important l deine i HMWKG(kininogenul
cu greutate molecular mare). Acesta din urm este o alfa2 globulina
plasmatic lipsit de activitate enzimatic ce are rol de cofactor n procesul
coagulrii. El realizeaz complexe cu substratul factorului XIIa, cu factorul XI i
cu prekalikreina, favoriznd interaciunea lor.
F XIII-Factorul stabilizator al fibrinei (FSF)
Acest factor sintetizat n principal n ficat, este alctuit din dou perechi
de lanuri peptidice, este prezent n plasm sub forma unui zimogen inactiv i
este activat ca urmare a aciunii trombinei, ionilor de calciu i fact Xa.
Se tie c factorul XIIIa acinoneaz ca o transglutaminaz, avnd drept
substraturi de aciune: fibrina, alfa2 antiplasmina i fibronectina. Incorporarea
alfa2 antiplasminei n reeaua de fibrina duce la creterea rezistenei acesteia
faa de plasmina.
Important de reinut este faptul c factorul XIII particip n procesul
hemostazei fiziologice prin stabilizarea reelei de fibrin (prin legturi covalente)
mrind astfel rezistena mecanic i elasticitatea acesteia. Pe lnga acest fapt,
factorul XIII inhib plasmina generat n cheagul de fibrin prin incorporarea de
alfa 2 antiplasmin, prevenind astfel fibrinoliza prematur. Se pare c acest
factor stimuleaz pe lng reaciile fibrina-fibronectina-colagen i proliferarea
fibroblastilor favoriznd procesele de cicatrizare.
Pe lnga cele amintite, pot deveni substraturi de aciune ale factorului
XIIIa i alte proteine, lipoproteine plasmatice i tisulare, cum ar fi: factorul von
Willebrand, factorul V, alfa2 macroglobulina, trombospondina.
n funcie de rolul lor n hemostaz, factorii plasmatici ai coagulrii se pot
divide n:
a)factori implicai n activarea prin contact: factorul XI (F.Rosenthal,
antecedent plasmatic al tromboplastinei PTA), factorul XII (F.Hageman,contact
factor), ct i kalikreina i kininogenul cu greutate moleculara mare-HMWKG
b)factori ai coagulrii a cror sinteza este dependena de vitamina
K:factorul III (factor tisular, tromboplastina tisulara), factorul II(protrombina),
factorul VII (proconvertina) factorul IX (F.Christmas), factorul X (F.StuartPrower).
167

c)factori implicai n formarea i stabilizarea fibrinei: factorul I

(fibrinogen), factorul XIII (F.Laky-Lorand;factorul stabilizator al fibrinei) ct i
fibronectina.
d)cofactori ai coagulrii-proteine plasmatice cu rol n coagulare dar
lipsite de proprieti enzimatice: factorul V(proaccelerina), factorul VIII(factor
antihemofilic A).

Fig. 20. Hemostaza primar i secundar (Pleca Manea, 1998)

168

Activarea factorilor coagularii

Principiile generale ale cascadei coagulrii sunt:
1.Declanarea i desfurarea reaciilor enzimatice n cascada ale
factorilor plasmatici ai coagulrii. Aceste procese implic activarea secvenial
a zimogenilor plasmatici (proenzime inactive) de ctre proteazele serinice.
Fiecare proteaza (factor plasmatic al coagulrii) catalizeaz n acest caz
urmtoarea reacie zimogen-proteaza prin clivarea legaturilor peptidice.
Factori ai coagulrii cum ar fi protrombina (factorul II), factorul VII,IX,X
sunt proteaze care au n centrul lor activ aminoacidul serina, i sunt sintetizai
la nivelul ficatului, condiionat de vitamina K, n lipsa creia se sintetizeaz
precursori inactivabili ai protrombinei i factorilor VII, IX, X. Rezultatul acestei
cascade activatoare de factori plasmatici este formarea trombinei.
2.Transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil, sub aciunea
trombinei.
3.Fiecare reacie ce apare pe parcursul cascadei rezult din asamblarea
unui complex ce este compus din enzima (factor de coagulare), substrat
(zimogenul fact coagulrii) i un cofactor(accelerator de reacie). Aceste
componente sunt asamblate tipic pe un complex fosfolipidic i legate prin
intermediul ionilor de Ca.
4.Intervenia cofactorilor coagulrii: factorii V, VIII i HMWKG (High
Molecular Weight Kininogen) care sunt proteine plasmatice cu rol n coagulare,
dar fr proprieti enzimatice. Ei acioneaza prin alinierea proteinei activatoare
i a zimogenului substrat, la suprafaa fosfolipidic a plcuelor, n poziiile
ideale pentru interaciunea lor.
5.Odat activat, cascada coagulrii trebuie restricionat la nivelul
injuriei vasculare, pentru a preveni coagularea n ntreg arborele circulator. La
procesul coagulrii particip o serie de factori cu aciune procoagulant care au
o tripl proveniena: din plasm, din esuturi i din plachetele sanguine.
Mecanismul coagulrii se desfoara pe dou ci: extrinsec, de
origine tisular, i intrinsec de origine plasmatic, fiind declanat de leziunea
vasculotisular i ncheiendu-se odat cu formarea cheagului ce asigur
hemostaza definitiv.
Etapele coagulrii constau n:
-generarea protrombinazei(pe cale extrinsec i intrinsec)
-generarea trombinei
-formarea i stabilizarea fibrinei
-faza trombodinamica a coagulrii

169

Calea alternativa

IX

VII+ Factor tisular

IXa

Calea clasica
VIII

Xa

V
I
I

IIa

FORMAREA
CHEAGULUI

Fig. 21. Schema simplificata a cailor extrinseci ale coagularii (Cucuianu,1994)

Generarea protrombinazei
1.-pe cale extrinseca
Celulele esutului perivascular lezat elibereaz un lichid celular care
conine tromboplastina tisular i un factor fosfolipidic-cefalina.
n contact cu sngele extravazat la nivelul leziunii vasculare,
tromboplastina tisular, n prezenta ionilor de Ca, se combin cu factorul VII
plasmatic i formeaz produsul intermediar I, lsnd libera cefalina.
Produsul intermediar I activeaz apoi FX plasmatic inactiv; FX activat
mpreun cu cefalina formeaz produsul intermediar II. Acesta interacioneaz
cu FV plasmatic, rezultnd protrombinaza care va activa protrombina n
trombin.
2.-pe cale intrinsec
Aceast cale este declanat prin activarea FXII plasmatic de ctre
leziunea rugoasa vasculara(activare de contact).
170

Un rol important n mecanismul activrii factorului XII l are kininogenul

cu greutate moleculara mare(HMWKG-F.Fitzgerald). Acesta este adsorbit pe
fibrele de colagen lezionale i se activeaz transformndu-se n kinina. Kinina
activeaz la rndul sau FXII, clivndu-l uor F XIIa va activa F XI. F IX se
combina cu F VIII i rezult produsul intermediar I. Produsul intermediar I
format, similar celui din calea extrinsec, n prezenta factorului 3
plachetar(Fp3) va activa FX plasmatic. Dup activarea FXa plasmatic urmeaz
att pentru calea extrinsec ct i pentru cea intrinsec, calea comun finala:
FXa impreun cu Fp3 formeaz produsul intermediar II. Acest produs
interacioneaz cu FV plasmatic rezultnd protrombinaza. Protrombinaza odat
format va active protrombina(F II) la trombina.

Fig. 22. Schema coagulrii (dupa Macferlane)

171

Generarea trombinei
1.-pe cale extrinsec: protrombinaza generat pe cale extrinsec, acioneaza
asupra FII plasmatic-protrombina, genernd trombina n cantitate foarte mic.
Aceast trombin nu acioneaz asupra fibrinogenului, ci se ntoarce prin feed
back la nivelul unei faze anterioare, acionnd asupra trombusului plachetar pe
care l transforma din forma lax n cea ferm i declaneaz fenomenul de
eliberare din interiorul trombocitelor a factorilor plachetari cu rol important n
declanarea cii intrinseci.
2.-pe cale intrinsec: protrombinaza generat pe aceast cale n cantitate
mare, acioneaz asupra protrombinei, clivnd-o n trombin i 2 fractiuni
proteice. Trombina generata pe cale intrinseca are capacitatea de a continua
reaciile n cascada, atacnd moleculele de fibrinogen(F I).
Trombina deine i alte roluri n procesul de hemostaza: induce direct
agregarea i secreia plachetara, activeaza endoteliul vascular genernd
molecule de adeziune a leucocitelor i o varietate de alti mediatori (fibrinolitici,
vasoactivi-NO, PGI2 sau cytokine-PDGF). De asemenea, monocitele din
focarul inflamator pot fi activate direct prin aciunea trombinei.
Formarea i stabilizarea fibrinei
Presupune dou procese: 1.-transformarea fibrinogenului n fibrin
2- stabilizarea fibrinei
1. Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina format anterior,
acioneaz ca o enzim proteolitic asupra moleculei de fibrinogen, clivnd din
acesta mai nti o pereche de fibrinopeptide A i apoi o pereche de
fibrinopeptide B rmnnd n final din molecula de fibrinogen doar un
monomer. Acest proces se desfoar n prezena factorului 2 plachetar (Fp2)
eliberat din plachetele sanguine n timpul metamorfozei vascoase. Dup
formarea monomerilor de fibrin, acetia sufer dou procese de polimerizare
n urma dublei polimerizri ia natere cheagul lax de fibrin nestabilizat,
solubil. n aceast faz, fenomenul este nca reversibil. n ochiurile reelei de
fibrin formate sunt captate eritrocitele, formndu-se aa numitul cheag
(trombus) rou.
Concomitent cu procesul de formare al fibrinei are loc i prelungirea
vasoconstriciei reflexe produs n timpul vascular al hemostazei prin substane
chimice cum ar fi: serotonina-eliberat de plachetele sanguine (Fp5) n timpul
fenomenului de eliberare(degranulare).
2. Stabilizarea fibrinei: rolul principal n formarea ireversibila a
cheagului definitiv l deine factorul XIII, denumit factorul stabilizator al fibrinei.
Sub aciunea FXIII se formeaz fibrina i(insolubila) stabilizat prin nlocuirea
punilor de hidrogen realizate n timpul polimerizrii transversale cu puni

172

disulfurice ntre monomerii de fibrina. Dup formarea sa, cheagul stabilizat de

fibrin fixeaz fibroblatii din esutul conjunctiv perilezional.
Tot sub aciunea FXIII se produc legturi covalente ntre fibrin i
fibronectin cu ajutorul creia fibrina se leag de colagenul peretelui vascular.
Fibronectina este considerat o glicoprotein de adeziune (Alturi de
fibrinogen, factorul von Willebrand i trombospondin), fiind recunoscut de
receptorii celulari specifici denumii integrine. Principala surs de fibronectin
plasmatic este hepatocitul, dar ea este produs i de endoteliul vascular,
fibroblati i macrofage (49).
Faza trombodinamica a coagulrii
Pentru a deveni mai rezistent, cheagul de fibrina I, sufera dou procese
fizice, sinereza i retracia sa.
1)Sinereza-consta n remanierea cheagului lax de fibrina prin eliminarea
unei cantiti mici de apa i electrolii din ochiurile reelei de fibrina. Cheagul
devine astfel mult mai omogen structurat, crescndu-i rezistenta mecanica. Se
formeaza n acest mod cheagul lax omogen reticulat cu un volum redus cu
15% faa de cel format anterior sinerezei, n structura caruia exista plachetele
sanguine responsabile pentru procesul de retracie ce urmeaza.
2)Retracia cheagului-consta n formarea cheagului ferm, dens, redus
la1/8 din volumul anterior, datorita actiunii trombosteninei, proteina contractila
din citoplasma plachetelor sanguine.

Reglarea procesului de coagulare

n absena sistemelor de control i autolimitare,procesul de coagulare ar
depi limitele fiziologice admise, s-ar consuma la fiecare microleziune
vasculara ntreaga cantitate de substrat disponibil, cu efecte dezastruoase
pentru organism.
Sistemul inhibitor al coagulrii este compus din inhibitori fiziologici ai
coagulrii i inhibitori patologici.
1)Inhibitorii fiziologici sunt reprezentai de:anticoagulani ce acioneaza
mpotriva factorilor intermediari ai coagulrii. Cei mai importani reprezentani ai
acestei categorii sunt:antitrombina III(AT-III), cofactorul II al heparinei (HCII),
inhibitorul cii mediate de factorul tisular i sistemul proteinei C.
2)Inhibitorii patologici ai coagulrii sau antifactorii sunt reprezentai de
anticorpi specifici mpotriva factorilor plasmatici ai coagulrii. Rolul lor este de a
neutraliza n mod specific factori procoagulani cum ar fi: antifactorul VIII,
173

antifactorul IX ce apar n hemofilia de tip A sau B. Rareori au fost pui n

evidena anticorpi mpotriva factorului III, XI, XII i XIII.
FIBRINOLIZA
Importana cunoasterii fenomenului de fibrinoliza decurge i din
necesitatea de a preveni fenomenele trombotice.
Fibrinoliza, dei este considerata un fenomen independent ce consta n
degradarea enzimatica a fibrinei de ctre plasmina, se desfoar n stransa
corelaie cu hemostaza fiziologica.
Sistemul fibrinolitic este format din activatori i inhibitori ai
fibrinolizei.Buna funcionalitate a acestiu sistem are drept efect pe de o parte
degradarea cheagurilor de fibrina de la suprafaa endoteliilor vasculare lezate,
prevenind astfel trombozele vasculare, iar pe de alta parte, evitarea lizei
premature a fibrinei i implicit apariia hemoragiilor.
Plasminogenul este o beta globulin de origine hepatic. Ea reprezint
precursorul inactiv al plasminei; el este activat de ctre activatorul tisular al
plasminogenului sau de urokinaza.
Conform ipotezei lui Sherry, plasminogenul i proactivatorul su sunt
nglobai n cheagul de fibrin n momentul formrii acestuia, n circulaie fiind
adsorbii pe moleculele de fibrinogen.
Cheagul de fibrin odata format la nivelul leziunii vasculare, stimuleaz
celulele endoteliale care eliberareaz lizokinaza i activatori tisulari. Acetia
ptrund n cheag i sunt responsabili de activarea proactivatorului i apoi a
plasminogenului n plasmin.
Plasmina rezultat n urma activrii plasminogenului este o enzim
proteolitic care poate degrada preferenial fibrina dar i alte substane
proteolitice: fibrinogenul, FV, FVIII, AT-III.
De reinut este faptul c plasmina acioneaz numai n interiorul
cheagului de fibrin, orice cantitate ct de mic de plasmin ce iese din cheag
fiind inactivat de alfa2 atiplasmina din plasm.
Aciunea plasminei asupra fibrinei duce la dispariia cheagului datorit
digestiei proteolitice a acestuia. Din fibrin se formeaz peptide (FDP-produi
de degradare ai fibrinei) care au proprieti anticoagulante. FDP cu molecula
mare (X, Y) inhib polimerizarea monomerilor de fibrin iar cele cu molecul
mic (D, E) inhib aderarea i agregarea plachetar.

174

Contact cu
sticla

F.Hageman(F.H.)

Contact cu
endoteliu lezat

F.H.a

Generarea activatorului
protrombinei

Kalikreinogen
Proactivator

Protrombina

Kalikreina
Activator

Trombina

Kininogen
Plasminogen

Fibrinogen

Kinine
Fibrina
I COAGULARE

Plasmin
II FIBRINOLIZA

III KININOGENEZA

Fig. 23. Conexiuni ntre coagulare, fibrinoliz i kininogenez (Pun, 1997)

Reglarea procesului fibrinolitic

Fibrinoliza fiziologic
activatorii i inhibitorii si.

este

rezultatul

interaciunii

complexe ntre

Activatorii fibrinolizei:activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)

Acest activator se gseste mai ales n endoteliul venelor de calibru mic.
Este sintetizat n citoplasma celulelor endoteliale, este stocat n vezicule
citoplasmatice i apoi, n condiii de hipoxie, efort fizic sau administrare de
adrenalin sau vasopresin, prin stimulare beta adrenergic este eliberat.
Simultan se elibereaz i factorul von Willebrand. Concentraia acestuia n
plasm este foarte mic, el fiind rapid captat i inactivat n ficat.
Urokinaza (activatorul plasminogenului de tip urinar) u-PA
Urokinaza este sintetizat n celulele endoteliale, epiteliale, n
macrofage, epiteliul mucoasei gastrice, sub form inactiv de prourokinaza
(proenzima cu activitate redus fibrinolitic n contact cu fibrina). Sub aciunea
plasminei sau kalikreinei, prourokinaza trece n forma sa activ, urokinaza care

175

este i ea o proteaza serinic. Sub aceast form poate fi decelabil n plasm,

urina, lichid seminal, colostru.
La nivelul celulelor epiteliale,u-PA are rolul de a degrada eventualele
depozite de fibrin, pentru a menine permeabile, ductele i canalele
excretoare.
Kinazele bacteriene: streptokinaza produs de anumite tipuri de
streptococci hemolitici, stafilokinazele, kinaze ale bacilului Escherichia Coli,
pseudomonas, activeaz procesul fibrinolitic realiznd complexe cu
plasminogenul, pe care l activeaz.

Activatorii plasminogenului

Inhibitorii activarii
plasminogenului
(PAI-1,PAI-2)

2 Antiplasmina

Plasmina

Plasminogen

Fibrina

Produsi de degradare
ai fibrinei

Fig. 24. Controlul sistemului fibrinolitic (Ion, 2004)

Inhibitorii fibrinolizei:
Inhibitorii activatorului plasminogenului(PAI) inhib att t-PA ct i u-PA.
Alturi de alfa1antitripsin, alfa 2 antiplasmin, antitrombin III, PAI-2 i C1inhibitor, face parte din familia serpinelor. Este sintetizat de hepatocite, de
celulele musculare netede i n granulele dense ale trombocitelor.
S-a constatat ca sinteza de PAI-1 la nivelul hepatocitelor este stimulat
de insulin n timp ce sinteza sa la nivel endotelial este stimulat de
interleukina-1. Stimularea n exces a sintezei de PAI-1 duce la apariia efectelor
176

nefaste, cum ar fi incapacitatea de a resorbi depozitele de fibrina de la nivelul

vascular, accentuarea fenomenului de fibroza la nivelul unor organe cum ar fi
pulmonul.
Alte substane proteice cu rol n inhibarea fibrinolizei sunt: alfa1antitripsna, alfa2-macroglobulina, inhibitorul fraciei C1 a sistemului
complement.
ROLUL ENDOTELIULUI VASCULAR N COAGULARE I FIBRINOLIZA
Exist o strans interdependena ntre sistemul coagulrii, fibrinolizei i
al kininelor vasoactive, asigurat n primul rnd de fact XII-Hageman. Acesta,
n forma sa activat este implicat n generarea activatorilor protrombinei i
implicit a trombinei (n sistemul coagulrii) n iniierea proactivatorilor
plasminogenului generator de plasm ct i a lanului kininoformator ce
porneste de la activarea prekalikreinei n kalikrein.
Interconexiunile ntre cele trei sisteme, coagulare, fibrinoliza,
kininogeneza, sunt ntreinute i de trombina i plasmina, enzime proteolitice
care au capacitatea de activare a prekalikreinei, declannd astfel formarea
kininelor.

Urme de XIIa sau urme

de activitate a XII nativ

prekalikreina

suprafaa
XII

suprafaa
XII a
HMWKG

kalikreina
HMWKG

XII

XII a

Fig. 25. Fenomenele care iniiaz activarea prin contact. Kininogenul cu greutate molecular
mare are rol de cofactor (Cucuianu, 1994)

177

Celulele endoteliului vascular au att proprieti hemostatice

procoagulante ct i antitrombotice. n cazul producerii unei leziuni vasculare
cu afectarea structurilor subendoteliale, fibronectina i colagenul favorizeaza
declanarea cii extrinseci a coagulrii.
Trebuie mentionat faptul ca celula endoteliala sintetizeaza i
depoziteaza n corpii Weibel-Palade, factorul von Willebrand-responsabil pentru
aproximativ 40% din fenomenul de adeziune plachetara, proces ce are loc n
prezenta ionilor de calciu.
n momentul activrii celulelor endoteliale de ctre trombina,
interleukina-1 i factorul de necroza tumoral(TNF), fact von Willebrand este
secretat n plasma. Acest factor mai este sintetizat i de megakariocite fiind
coninut n granulele alfa ale plachetelor sanguine i avnd rolul de a consolida
agregatele plachetare.
n scop hemostatic acioneaza i alte substane cu origine endoteliala
cum ar fi: EDCF, endotelina i angiotensina II au efect vasoconstrictor de
importanta majora n timpul parietal al hemostazei.
Contrar celor mentionate, n condiii fiziologice, celulele endoteliale prin
producerea de prostaciclina, NO, adenozina,substane cu rol vasodilatator
antiagregant i antisecretor plachetar, menin la parametrii normali curgerea
sngelui prin vase. Se manifesta astfel rolul inhibitor al coagulrii, n lipsa
leziunilor vasculare.
De asemenea, trombomodulina, substana glocoproteica considerate a fi
receptorul endotelial pentru trombina, n prezenta ionilor de calciu,realizeaza
complexe cu aceasta i activeaza proteina C. n acest moment,trombina nu-i
mai exprima rolul sau procoagulant asupra fibrinogenului ci, datorit proteinei
C, coagularea este inhibata
Tot cu efect inhibitor asupra factorilor coagulrii acioneaz i antitrombina
III care se fixeaza pe suprafaa celulelor endoteliale, la nivelul heparinsulfatului,
pentru care AT-III are o mare afinitate (47).
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
Investigarea pacientului de ctre laborator folosete la nceput o baterie
de teste care localizeaz sindromul respectiv ntr-o anumit faz a echilibrului
biologic al bolnavului. Testele trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
- s fie simple pentru a putea fi executate n orice laborator;
- s fie rapide pentru a putea da rezultatele ntr-un timp ct
mai scurt;
- s fie cuprinztoare i sensibile pentru a putea decela cele
mai mici tulburri n sensul unei hipocoagulabiliti sau a
unei hipercoagulabiliti.
178

Rezulatele obinute vor putea defini tulburarea ca fiind hemoragic sau

trombotic. Se trece apoi la practicarea unui studiu analitic al fazei afectate,
studiu care va preciza care din factori este alterat i deci vinovat pentru
producerea sindromului.
Explorarea analitic este efectuat cu metode caracteristice fazei
afectate a crei perturbare duce la sindroamele hemoragice corespunztoare.
Tratamentul cu anticoagulante ( heparin, trombostop ) modific
rezultatele testelor de coagulare (heparina pe calea intrinsec, trombostopul pe
calea extrinsec), de aceea nu se fac investigaii dect dup 48 ore de la
sistarea tratamentulu.
Teste care exploreaza hemostaza:
numrarea plachetelor i cercetarea morfologiei lor pe frotiu sunt
de mare importan; numrul plachetelor condiioneaz deseori o
hipocoagulabilitate
(trombopenie,trombopatie)
sau
o
hipercoagulabilitate (trombocitoz). Evoluia numrului lor n
sensul scderii brute merge ctre un CID(coagulare
intravascular diseminat), iar n sensul creterii brute indic
posibilitatea apariiei unui sindrom tromboembolitic;
TS timpul de sngerare d indicaii asupra hemostazei primare
(mecanismul vascular i trombocitar), stadiu n care se formeaz
trombusul plachetar; prelungirea sa indic o tulburare la acest
nivel care poate ine fie de peretele vascular, fie de plachete;
Testul fragilitii capilare d relaii despre starea sistemului
capilar;
Timpul Howell (TH) este un test de coagulabilitate global ( mai
sensibil dect TC-timp de coagulare) n care sunt implicai toi
factorii plasmatici (n afar de F VII ) i plachetele; alungirea sa
deceleaz o hipocoagulabilitate, despre care nu se poate tii
dac este de natur plasmatic sau plachetar; diferenierea se
face prin compararea rezultatelor acestuia cu cele ale PTT sau
PTTK. TH este testul cu care se monitorizeaza tratamentul cu
heparin;
PTT(timp de tromboplastin partial) i PTTK(timp de
tromboplastin activat prin adaos de caolin) sunt teste de
coagulabilitate plasmatic a cii intrinseci n care nu sunt
implicate plachetele; de aceea orice anormalitate a valorilor sale
este de natur plasmatic interpretat n paralel cu TH d indicaii
valoroase
Timpul Quick.(TQ) este testul de coagulabilitate. plasmatic a cii
extrinseci; el da indicatii asupra nivelului F VII, X, V, II, I; orice
alungire a sa trdeaz o insuficien de sintez sau un blocaj al
unuia dintre aceti factori, ceea ce necesit cercetarea fiecruia

179

n parte; coroborate, rezultatele sale, cu cele al PTTK dau nite

concluzii foarte interesante; TQ este, de asemenea, testul cu care
se urnrete tratamentul cu anticoagulante de tip antivitamina K
(trombostop);
TPS (timpul de protrombin seric) este testul care d indicaii
despre felul cum decurge coagularea n etapa ei superioar,
adic cea n care sunt implicai factorii: XII, XI, IX, VIII, X, V i
factorul plachetar; interaciunea lor are ca rezultant
protrombinaza, care consum F II; scurtarea testului sub
40secunde trdeaz un insuficient consum al F II, ceea ce
dovedete o deficien a aciunii oricruia dintre factorii mai sus
citai; singur acest test nu poate preciza diagnosticul; diferenierea
se poate face numai n corelare cu numrul plachetelor, TQ,
PTTK;
Dozarea Fgb (fibrinogenului) este foarte util n apariia unei
coagulopatii de consum sau a unei fibrinolize, n care caz scade;
de asemenea, instalarea unei boli tromboembolice este mult
favorizat de un nivel crescut de Fbg;
Bateria de teste enunate constituie necesitatea absolut a explorrii
minime a echilibrului fluido-coagulant. Se nelege c trebuie imbogtit cu
teste specifice, atunci cnd situaia bolnavului o cere. Cumularea evalurii
observaiilor clinice cu rezultatele obinute de laborator cu testele de tiraj
conduce la alegerea testelor specifice n scopul precizrii tulburrilor aprute
ca o consecin a defectelor calitative (nefuncionalitate datorate structurii
anormale a moleculei proteinei respective) sau cantitative (deficiena sau
absena factorului respectiv). Testele specifice pot msura activitatea biologic
a proteinelor coagulrii, putnd astfel defini tulburarea (38).
TULBURRILE HEMOSTAZEI
Tulburrile hemostazei sunt rezultanta dezechilibrului raportului normal
dintre cele dou mecanisme: hemostaza i fibrinoliza. Ele vor antrena o
schimbare la nivelul vaselor sangvine de calibru mare, mediu sau mic, care se
exprim clinic prin hemoragii sau prin tromboembolii.
Aceste degradri se pot petrece cu amplitudine mic i insesizabil i
pentru o durat scurt de timp, revenirea la normal se face, n aceast situatie,
printr-un sistem de autoreglare i autoaprare, pe care sngele l pune n
aciune atunci cnd este nevoie. Aceste fenomene sunt fiziologice.
Cnd dereglrile sunt de mare amplitudine, cu repercutarea general i
pentru durat mare de timp, ele intr n cadrul patologiei i se pot manifesta ca
sindrom hemoragic sau sindrom tromboembolic.
Ruperea echilibrului hemostatic poate fi consecutiva unei anomalii
cantitative sau calitative a unuia din factorii participani, deci dezechilibrul este
180

izolat i simplu; mai rar, el este asociat cu unul sau ali parametrii, cum ar fi:
peretele vascular, plachetele sangvine, proteinele plasmatice ale coagulrii sau
ale fibrinolizei.
Exist i situaii n care aceste perturbri nu au manifestri clinice i sunt
relevate numai de explorrile de laborator, n situaia n care pacientul este
supus unei urgene chirurgicale care impune i investigaii paraclinice.
Sindroame hemoragice
Sunt sindroamele care au tendina la sngerri abundente, generalizate,
care apar spontan sau care se manifest dup un traumatism.
Sindroamele hemoragice pot fi consecina defectelor hemostazei sau
excesului fibrinolizei. Invers, activitile n exces ale coagulrii, cu defecte ale
fibrinolizei, pot duce la tulburri contrare, la fenomene de tromboz local sau
sistemic.
n funcie de elementele care intervin n procesul hemostazei: peretele
vascular, plachetele, sistemul de coagulare plasmatic i sistemul fibrinolitic, se
disting: sindroame hemoragice vasculare, plachetare, plasmatice i fibrinolitice.
Aceste tulburri pot fi constituionale (congenitale), transmise deci genetic, dar
pot aprea i n urma unei agresiuni i atunci se situeaz n grupa celor
dobndite.
In cazul celor constituionale, tulburarea poate fi produs de absena sau
de nivelul sczut al factorului incriminat, ceea ce duce la aspectele cantitative
ale deficienei. n cazul n care factorul participant exist fizic, dar fr activitate
enzimatic, este vorba de un aspect calitativ al tulburrii.
1.Tulburri vasculare
Acestea apar n situaiile n care endoteliul vascular prezint alterri
morfologice importante.
Aceste normaliti pot fi puse n eviden clinic, fr un aport al
laboratorului, deoarece posibilitile sale n acest domeniu sunt foarte reduse la
ora actual. Numai testul fragilitaii capilare i timpul de sngerare ar putea da
o oarecare orientare de diagnostic.
2. Tulburri plachetare
Aceste tulburri se datorez unui defect din hemostaza primar, care
duce la perturbri ale aderrii plachetelor la endoteliu i n consecina la
formarea unui trombus imperfect.
Tulburrile plachetare pot fi cantitative i calitative. Cele cantitavive pot fi
datorate scderii numrului de plachete trombocitopenii.
Aspectul de laborator al trombocitopeniilor se prezint cu un numr
sczut de elemente/mm i cu un timp de sngerare mai prelungit.
181

Din grupa trombocitopeniilor se pot cita

- purpur trombocitopenic trombotic (PTT);
-

purpur trombocitopenic imunologic provocat de un anticorp din

clasa IgG antagonist plachetar, care este absorbit pe suprafaa
plachetelor;

trombocitopenia produs prin sechestrarea n splin a plachetelor,

care se produce n leucemiile limfatice cronice i n alte patologii
asemantoare;

trombocitopenia aprut n sindroamele de consum (CID-coagulare

intravascular diseminat).

Cea de a doua categorie a tulburrilor plachetare sunt cele calitative:

trombopatiile. Ele sunt consecina alterrii structurale i metabolice ale
plachetelor. Se datoreaz fie carenei enzimatice n ciclooxigenaze
membranare ( sinteza redus de prostaglandine plachetare), ca n
trombopatiile constituionale, fie datorit inhibrii activitii normale a
plachetelor ( aderare, agregare) de ctre medicamentele toxice sau metabolii,
ca n trombopatiile dobndite.
Trombopatiile datorate alergiilor medicamentoase apar la sensibilizarea
cu droguri a plachetelor care determin producerea de anticorpi antiplachetari
sau antidrog care se pune n evidena cu metodele TIRC ( Testul inhibrii
retraciei cheagului) i Karpatkin ( Testul inhibrii eliberrii de F3 plachetar).
3. Tulburri plasmatice
Acestea sunt datorate unui defect ce apare n faza definitiv a
hemostazei, coagularea, care perturb formarea trombusului i vindecarea
plgii.
Tulburarea rezult din absena sau insuficiena funcional a uneia sau
mai multor proteine ale coagulrii.
Insuficiena funcional se poate datora fie unei anomalii de structur a
moleculei proteinei, fie unei inhibiii a procesului de activare a stadiilor
precursoare, fie inhibitoriilor care acioneaz direct asupra proteinelor activate
ale coagulrii. Sunt posibile i tulburri funcionale mixte.
Tulburrile plasmatice pot fi ereditare sau constituionale; interesez de
obicei un singur factor al coagulrii i persist la un nivel proximativ constant
toata viaa. Acest nivel variaz la diveri bolnavi cu acelai tip de deficiena,
realiznd diferite forme clinice. Concentraia factorului deficient variaz de la
urme pn la 25% din normal, iar manifestrile hemoragice sunt proporionale
cu gradul deficienei. La purttori, factorul deficient variaz ntre 25% pn la
182

100%. Majoritatea deficienelor se datorez unei producii sczute de factori

normali. Exist deficiene cu producie normal de factori de coagulare dar,
nefuncionali.
Tulburrile plasmatice se clasific dup aspectele patogenice ale
diferitelor faze ale coagulrii. Astfel se disting anomalii ale cii intrinseci, ale cii
extrinseci, ale cii comune i fazei finale (conversia fibrinogenului n fibrin).
n general, toate aceste anomalii sunt puse n eviden prin explorri de
laborator.
Tulburri ale coagularii prin mecanism intrinsec
Deficiena factorilor responsabili cu activarea coagulrii i anume a
kininogenului (HMWKG), a prekalicreinei, a factorilor XII i XI.
Deficiena de factor XI a fost denumit mult vreme hemofilia C. n
prezent este denumit PTA deficiency i mpreun cu deficiena
Hageman (F XII) fac parte dintr-un complex denumit hemophilioid
states sau hemophilia-like syndrome, din cauza asemnrilor
manifestrilor hemoragice cu cele din hemofilie.
Hemofiliile sunt boli hemoragice constituionale, care au la baz un
defect de coagulare plasmatic asemntor (lipsa fraciunii
coagulante a unei globuline antihemolitice, F VIII-C) i se
caracterizeaz printr-o simptomatologie clinic asemantoare, avnd
o transmitere genetic identic (recesiv legat de sex).
Delimitarea lor n hemofilia A i hemofilia B, se hotrte numai prin
investigaia de laborator. Hemofilia A este datorat deficienei de F VIII-C, iar
hemofilia B se datoreaz deficienei de F IX .

Tulburri ale coagularii prin mecanism extrinsec

-

Hipoproconvertinemia este un sindrom hemoragic datorat deficienei

de F VII. Prezin o form congenital i o form dobndit. Studiat
i decris de Alexander, a primit i denumirea de Parahemofilie
Alexander.
Forma dobndit se gsete n asociere cu deficiena de F II, F IX, F X n
avitaminoza K1; asociat cu deficiena de F II, F V, F IX, F X se gsete n
afeciunile parenchimului hepatic.
Tulburri ale cii comune a coagulrii:
- Deficiena Stuart-Prower este un sindrom hemoragic congenital
datorat deficienei de F X. Forma dobndit este rar i asociat,
dup cum am vzut mai sus, cu deficien de F II, F VII, F IX i F V.
- Hipoproaccelerinemia este un sindrom hemoragic datorat deficienei
de F.V. Owren care a individualizat-o, a mai denumit-o i
183

parahemofilie Owren, deoarece aspectul clinic este asemntor cu

cel al hemofiliei. Hipoproaccelerinemia poate fi asociat cu deficiena
altor factori plasmatici, II, VII, VIII, IX, X. Deficiena de F V asociat
cu deficiena de F VIII se ntlnete n stadiile acute ale CID i n
sindromul fibrinolitic acut.
Hipoprotrombinemia este un sindrom hemoragic cu deficien de FII.
La nceput , acest termen a fost folosit pentru desemnarea orcrei
diateze hemoragice cu timpul Quick prelungit. Ulterior, s-a constatat
c timpul Quick este rezultanta aciunii a patru factori: F II, F V, F VII,
F X. Aceast identificare a dus la diferenierea sindroamelor
hemoragice cu TQ prelungit. Deficitul de F II poate fi constituional
(congenital) dau dobndit. Deosebirea dintre ele este foarte
important din punct de vedere terapeutic, deoarece numai forma
dobndit poate fi corect cu vitamina K. n ultimul timp au fost
comunicate o serie de cazuri cuprinse gnosologic n grupa
hipoprotrombinemiilor i care sunt denumite disprotrombinemii .
Acestea sunt tulburri n care genele inductoare ale sintezei de F II
sufer o mutaie n secvenialitatea aminoacizilor din structura
acestei molecule, ceea ce duce la o sintez de protrombin cu
molecul nefuncional, care se pune n eviden numai pe cale
imunologic.

Tlburri ale fazei finale, a conversiunii fibrinogenului n fibrin

-

Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, datorat

deficienei factorului I (fibrinogenul). Deficiena fibrinogenului apare
n acest caz din cauza defectectului genelor, care n mod normal
induc sinteza sa. n realitate, nivelul plasmatic nu este cobort la
zero, ci este foarte redus ( 5mg/100 ml), nct poate fi considerat
practic abesent.
Hipofibrinogenemia (fibrinogenopenie, fibrinopenie) este un
sindrom hemoragipar datorat unui nivel subnormal al fibrinogenului
plasmatic. Din aceast categorie face parte sindromul dobndit,
care se datoreaz consumului excesiv de fibrinogen (n vivo) fie
de o fibrinoliz acut-forma grav, fie un sindrom CID.
Disfibrinogenemia este un sindrom hemoragic congenital, cauzat
de o sintez anormal de fibrinogen cu molecula modificat
calitativ, dei cu o funcionalitate viciat.
Tot n aceast grup se poate aminti deficiena de F XIII (FSF),
afeciune congenital sau dobndit.

Anomalii mixte. Se ntlnesc o serie de anomalii dobndite, cum sunt

urmtoarele:
184

Cele provocate de asocierea anticoagulanilor circulani din anumite

stri patologice (neoplasm, boala de colagen, complicaii postpartum)
cu proteine anormale, mpiedicnd astfel activarea unor factori
plasmatici ca XII, XI, VIII, IX sau inhibarea protrombinazei.
CID coagularea intravascular diseminat, coagulopatie de
consum accident frecvent declanat n timpul apariiei n circulaie a
trombinei ca o consecin a eliberrii extractelor tisulare (n leucemii,
afeciuni neoplazice, decolarea prematur a placentei etc.); apariia
urmelor de trombin n circulaie, vor declana o serie de modificri:
- agregarea plachetar cu eliberare de factori procoagulani;
- activarea factorilor plasmatici ai coagulrii ( XII, XI, VIII, IX, X, V, II
) care vor duce la formarea fibrinei;
- formarea monomerilor de fibrin care se vor depune pe vase i
organe;
- activarea sistemului fibrinolitic, digestia fibrinei i apariia de FDP
(produi de degradare ai fibrinei) (38).

Clasificarea sindroamelor hemoragice i trombotice (Enache,1998)

I.
Sindroamele hemoragice de origine vascular ( purpure)
- Constitutionale: - Boala Rendu-Osler-Weber
-Telangiectazia hemoragic constitutional
- Dobndite:
- Alergice:
-Boala Hennoch-Schnlein
-Purpura vascular disglobulinemic
- Nealergice:-Scorbutul
-Purpurele simple diverse
II. Sindroamele hemoragice de origine plachetar (purpure)
- Trombocitopenice
- PTI (purpura trombocitopenic idiopatic)
- PTT (purpura trombocitopenic trombotic)
- PT (purpurile trombocitopenice secundare diverse)
- Trombocitopatice
- Constituionale
- Dobndite
III. Sindroamele hemoragice de origine plasmatic
- Deficiena de F I
-Constituional
-Afibrinogenemia
-Hipofibrinogenemia familial Risack
-Dobndit
185

-Prin sinteza insuficient de F I, ca urmare a unor afeciuni

hepatice grave
-Prin consum exagerat de F I, ca urmare a sindromului CID
sau a sindromului de fibrinoliz primar
-Disfibrinogenemia (devierea codului informaional al sintezei
moleculei de fibrinogen)
-

Deficiena de FII
-Constituional (pur)
-Dobndit ( ascociat cu deficien de F VII, IX i X prin deficit
de vitamina K )
-Disprotrombinemia (devierea codului informaional al sintezei
moleculei de F II).

Deficiena de F V
-Constituional (parahemofilia Owren)
-Dobndit (pur sau asociat cu deficien de F II, VII, IX i X)

Deficien de F VII
-Constituional (parahemofilia Alexander)
-Dobndit (asociat cu deficiena de F II, IX, i X sau F II, V, IX i

X)
-

Deficiena de F VIII C
-Constituional Hemofilia A
Forma sever
Forma mediu-sever
Forma medie
Forma uoar
Forma inaparent

Deficiende F VIII (complex)

-Constituional ( Boala von Willebrand)

Deficien de F IX
-Constituional Hemofilia B
- Deficien de F X
-Constituional (Sindromul Stuart-Prower)
-Dobndit ( n asociere cu deficiena de F II, VII i IX sau de F II,
V, VII i IX)
-

Deficien de F XII
-Constituional ( Diateza Hageman )
186

Deficien de F XIII
-Constituional ( Deficien de FSF )
-Dobndit (secundar unor afeciuni hematologice
oncologice)
IV. Sindroame hemoragice prin fibrinoliz
Sindromul fibrinolitic acut (fibrinoliz primar)
Sindromul CID (fibrinoliz secundar)
V. Sindroame tromboemboembolice (BTE)
Sindromul de hipercoagulabilitate
Tromboza periferic: venoas sau arterial
Tromboza visceral: venoas sau arterial
Sindromul CID.

187

sau

188

BIBLIOGRAFIE
1.

AIRINEI N.G. , BADIU G., AIRINEI RALUCA.,- Homeostazia hidro

electrolitic, Editura Callas Print, Mangalia, 2006

2.

ANDREESCU C. Bolile pulpei dentare, Ed.Cerma, Bucureti, 1998

3.

ARAM S. Fiziopatologie, Ed.Cerma, Bucureti, 1999

4.

BABA A. I., GIURGEA R. Stresul, adaptare i patologie, Ed. Academiei,

Bucureti, 1993

5.

BABSKY E.B.,KHODOROV B.I.,KOSITSKY G.I.,ZURKOV A.A. Human

Physiology Mir Publishers Moscow, vol I, 1989

6.

BACIU I. - Fiziologie, Ed.Didactica i Pedagogica , Bucureti, 1997

7.

BADESCU M, CIOCOIU M. Compendiu de fiziopatologie general, Ed.

Vasiliana Iai, 2001

8.

BADIU G., PAPARI A Controlul nervos al funciilor organismului, Ed.

Fundatiei A.aguna, 1995

9.

BADIU G., PAPARI A. Adaptologie uman, Ed. Fundatiei A. aguna,

Constana, 1999

10.

BADIU G., IONICA N. Lucrri practice de fiziologie, Constana, 1993

11.

BARBU R. Fiziopatologie, Ed. Medical, Bucureti, 1983

12.

BR C. Imunologie fundamental, Ed. Medical, Bucureti ,1996

13.

BERNE R.M., LEVY M.W.N. Principles of Physiology Second Edition,

Mosby Year Book, London, 1996

14.

BERNE R.M., LEVY M.W.N. Principles of Physiology 3rd Edition, Mosby

Year Book, London, 2000

15.

BEST AND TYLOR S Physiological Basis of Medical Practice, 12-th

edition, John B. West Editor, 1990

16.

BEYER T., PRICE SL., - The errors in lattice energy minimisation studies,
Crist.Eng.Comm,vol34, 2000

189

17.

BOBIK A., CAMPBELL J., - Vascular deriver growth factors: cell biology,
pathophysiology and pharmacology, Pharmacological Rewiews, 45, 1(42),
1993

18.

BOTA C., Fiziologie, Ed. Globus, Bucureti, 2000

19.

BRANDY L., LYNN A., HORKENHAM M., GOTTESFELD Z., - Systemic

interleukim- 1 induced early and late patterns of c-fos mRNA expression in
brain. J.Neurosci. 14, 4951-4964, 1994

20.

BRATUCU L. Fiziologie (vol. I, II), Litografia U.B.B. , Cluj-Napoca, 1996

21.

CARDAN E., CRISTEA I., CHIOREANU M. Medicin intensiv vol.1,

Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1997

22.

CEAMITRU N.- Fiziopatologie general, Ed. Ex Ponto, Constana, 2000

23.

CIRSTEA M. Reacii alergice, Ed. Academiei, Bucureti, 1983

24.

CIRSTESCU A., Fiziopatologie special. Lucrri practice, Ed. FLEMING,

Timioara, 1984

25.

CIUCUREL C. Fiziologie, Ed. Universitaria, Craiova, 2005

26.

COCULESCU M. Endocrinologie clinic,Ediia I-a,

Ed. Medical,

Bucureti, 1995
27.

COLITA A., OSTROVEANU D., NICOARA S. De la hemograma manual

la hemograma automat, Ed. Universitara Carol Davila, Bucureti, 2005

28.

COSTULEANU M.- Fundamente de fiziopatologie, Ed. Cantes, Iai, 1999

29.

CUCUIANU M., RUS H.G., NICULESCU D, VONICA A. Biochimie

aplicaii clinice. Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1991

30.

CUCUIANU M., TRIF I., CUCUIANU A. Hemostza biochimie

fiziopatologie, clinica. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, 1985

31.

DANOIU M., Fiziologie, Editura Universitaria, Craiova, 2001

32.

DEJICA D. Tratat de imunologie clinica, Ed. Dacia, Cluj, 1997

33.

DINU M., COLEV V., BADESCU M. Fiziopatologie general, Ed. Lit. IMF,
Iai, 1998

190

34.

DOROFTEIU M., - Mecanismele homeostaziei sangvine-implicaii clinice,

Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989

35.

DRUGARIN D.- Fiziologie. Mediul intern. Snge, Ed. Mirton, Timioara,

1999

36.

DRUGARIN D., MEDERLE C., COCARLA D., GOTIA S., NOVEANU L.,
CRASNIC D., MATEESCU R., BUNU C., SISKA I. - Fiziologie renal.
Fiziologia glandelor endocrine, Ed. Lito UMF, Timioara, 2000

37.

DUNCAN G. Bolile metabolismului, Ed. Medical Bucureti, 1966

38.

ENACHE FLORICA, STUPARU MARIA Diagnosticul de laborator n

hemostaz, Ed. All, Bucureti, 1998

39.

FLOREA M. - Explorari clinice i morfofuncionale n medicina. Editia a 3-a ,

EdTipomur, Targu Mures, 1993

40.

LILIOS GABRIELA Aspecte fiziopatologice n ocul traumatic, Ed.

Ovidius University Press, Constana, 2006

41.

GANON W.F. Review of medical physiology, Ed. Appleton & Lange,

Connecticut, 1993

42.

GAVRILESCU N., MURESEAN D., POPA V. Alergia, Ed. Medical,

Bucureti, 1966

43.

GHEORGHE M. Fiziopatologie clinic General, Ed. Coresi, Bucureti,

2002

44.

GHERASIM L. Medicina Intern, Ed. Medical, Bucureti, 1966

45.

GOTIA R., - Sistemul oro-facial.Noiuni de fiziologie, Ed.Mirton, Timioara,

1999

46.

GROZA P. Fiziologie, Ed. Medical, Bucureti, 1991

47.

GUYTON A.C. Fiziologie, Ediia a5-a (traducere Crmaciu R.), Ed..

Medical Amaltea, Bucureti, 1997

48.

HAULICA I.- Fiziologie uman, Ed. Medical, Bucureti, 1996

49.

ION ILEANA Hemostaza fiziologic, Ed.Fundaia Andrei aguna,

Constana, 2004
191

50.

IONCICA N. FARCAS C. Fiziologie, Ed. Ovidius University Press,

Constana, 2002

51.

IONITA H. Hematologie clinic, Ed. Lito UMF Timioara, 2001

52.

IVANOVICI G., FUIOREA IOANA, Diagnosticul de laborator n practica

Medical, Ed.Medical, Bucureti, 1990

53.

LEVY J. The human inflammatory responses. J. Cardiovasc. Pharmacol.,

1286, 65-73, 1996

54.

MARIEB E.,Essentialis of human anatomy and physiology, 7th

Edition,

Benjamin Cummings, San Francisco, 2003

55.

MARIN F. (sub redacia) Tratat elementar de explorri clinice,

biochimicoumorale i monofuncionale n medicin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1998

56.

MARTINI F.H.,BARTHOLOMEW E.F., Essentialis of human anatomy and

physiology 2th Edition Upper Saddle River, Prentice Hall, NY., 2000

57.

MANOLE G. -Fiziopatologie clinica general, Ed. Coresi, Bucureti, 2002

58.

McCANCE K.L., HUETHER S.- Pathophysiology , Ed. Mosby, Boston, 1998

59.

NEGRU T., SERBAN M.G. Fiziopatologie, Ed. Didactica i pedagogica,

Bucureti, 1995

60.

NICOLESCU E. - Fiziologia glandelor endocrine, Ed. Universitara Carol

Davila, Bucureti, 1995.

61.

NICULESCU C.T., CARMACIU R., VOICULESCU B.,SALAVASTRU C.

NITA C. CIORNEIC. - Anatomia i fiziologia omului- compendiu, Ed.Corint,
Bucureti, 2003.

62.

OLINESCU A. Interleukinele 10 i 12, Viaa medical, 20/1999

63.

OLINESCU A. Interferonul Gama, Viaa medical, 28/1999

64.

PATON T., PATTON K., Anatomiy and physiology, Mosby, St. Louis, 2003.

65.

PAUN R. i colectiv, Tratat de Medicina Interna-Hematologie-vol I, Ed.

Medical, Bucureti, 1997

192

66.

PLESCA-MANEA LUMINITA

Manual

de

fiziopatologie

general,

Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1998

67.

POPESCU L.M., BANCU A., URSACIUC C., CIALCU V. Imunologie

medical, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998

68.

POPOVICI L., HAULICA I. - Patologia sistemului nervos vegetativ, Ed.

Medical, Bucureti, 1982

69.

PRICE S.A., WILSON L.M. Pathophysiology, 4th Edition,

Mosby Year

Book Inc, New York, 1992

70.

PUIA LUMINITA Lucrri practice de Fiziopatologie, Lit. UMF Cluj-Napoca,

1992

71.

PURICE S. Clinica medicala, Ed. ALL, Bucureti, 1993

72.

PUSCAS I., - Carbonic Anhydrasc and modulation of physiologic and

pathologic processes in the organism. Enzime activators and inhibitors, Ed.
Helicon, Timioara, 1994

73.

SARAGEA M., PERETIANU D. Tratat de fiziopatologie, Ed. Academiei,

Bucureti, 1994

74.

SARBU V.,BRATU MARTA-

Sistemul hemostatic al organismului,

Universitatea Ovidius, Constanta, 1994

75.

SCANLON C.VALERIE, SANDERS TINA, Essentials of anatomy and

physiology, 3rd Edition, Sanders, Philadelphia, 1999

76.

SOLOMON ELDRA PEARL, Introduction to human anatomy and

physiology, Saunders, Philadelphia, 1992

77.

SOLOTON S., ADRAGNA G - Human Anatomy & Physiology, Second

Edition , Saunders College Publishing 1990

78.

TEODORESCU-EXARCU I., BADIU G. Fiziologie, Ed. Medical,

Bucureti, 1993

79.

VRBETE MARIA. Starea posttraumatic, Ed. Sitech, Craiova, 1996

80.

VRBETE MARIA., NESTIANU A., GAMAN AMELIA.- Fiziopatologie

general, Ed. Medical Universitara, Craiova, 2003
193

81.

VANDER A.J., JAMES H., LUCIANO DOROTHY,LUCIANO S., Human

physiology:the mechanisms of body function, 8th Ed., McGraw-Hill, New
York, 2001

82.

VOINEA F. Imunologie clinic, Lit. Univ. Ovidius, Constana, 1994

83.

WEST J.B., Respiratory physiology: the essential, Lippincott Williams &

Wilkins, Baltimore, 2005

194