Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mna are numeroase structuri specializate, legate de funciile sale, iar cunoaterea
anatomiei minii este esenial pentru o examinare corect. Vor fi prezentate doar detalii
anatomice de interes pentru mna traumatizat.
Este important s se foloseasc termeni anatomici adecvai n descrierea leziunilor
minii. Mna este mprit n general n fa palmar i dorsal (n plan antero-posterior)
i ariile radial i ulnar (n plan sagital). Palma poate fi mprit n ariile tenar (n dreptul
metacarpianului I ), hipotenar (n dreptul metacarpianului V ) i mediopalmar.
Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu),
inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, dei deseori folosit, este confuz i trebuie evitat
n descrierea leziunilor traumatice. Articulaiile metacarpofalangiene (AMF) sunt localizate
la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faa palmar. Articulaiile interfalangiene
proximale (AIFP) sunt articulaiile ntre falangele proximal i cea mijlocie, iar cele distale
(AIFD)
ntre
falangele
metacarpofalangian(AMF)
mijlocie
i
doar
distal.
dou
Policele
falange
cu
prezint
o
articulaie
singur
articulaie
interfalangian(AIF).
Pielea minii servete ca organ de acoperire specializat ce permite funcionarea
structurilor subiacente. Pielea palmar (glabr) este lipsit de pr i ader intim la
aponevroza palmar subiacent prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderen
bun la prinderea obiectelor. Pielea feei dorsale se ntinde foarte liber deasupra fasciei
dorsale, pentru a permite micarea articulaiilor i a tendoanelor extensoare. Majoritatea
vaselor de drenaj limfatic ale minii sunt siute la nivelul feei dosale a miniii de aceea
inflamarea minii este predominant dorsal. Infecii la nivelul feei palmare vor determina
fenomene inflamatorii la nivelul feei dorsale, datorit acestor diferene de structur a
tegumentului.
Examinarea pielii minii traumatizate poate indica anomalii funcionale ale structuilor
subiacente. Investigarea circulaiei degetelor se pote realiza observnd reumplerea patului
capilar. ntreruperea inervaiei senzitie a degeteor determin oprirea transpiraiei n aria
respectiv, putnd fi un semn important n cazul pacienilor necooperani.
Unghia este o anex specializat a pielii, prezent pe fiecare deget. n cazul pacienilor cu
pielea pigmentat, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul creia se poate
examina circulaia capilar. Prezena hematomului subunghial va alerta examinatorul n
direcia unei posibile contuzii a patului unghial i a unei fracturi de falang distal.
Mna este inervat de trei nervi importani: median, ulnar i radial. Nervii median i ulnar
realizeaz att inervaia senzitiv ct i cea motorie, n timp ce radialul are doar fibre
senzitive n aceast regiune. Inervaia senzitiv a suprafeei tactile a degetelor este
asigurat de nervii median i ulnar. Nervul median inerveaz policele, indexul i mediusul
i jumtatea radial a inelarului, iar ulnarul jumtatea ular a inelarului i auricularul.
Pielea feei dorsale este inervat de nervii radial, median i ulnar. Ramurile senzitive
dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feei dorsale (n general de la plica
din partea dorsala a articulaiei pumnului pna la zona ulnara a degetului inelar). Nervul
radial inerveaza restul feei dorsale, cu excepia unei arii la nivelul extremitaii distale a
indexului, mediusului i zonei radiale a degetului inelar pna n poriunea mijlocie a
falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea feei dorsale este testata prin
examinarea sensibilitaii tactile fine i grosiere.
Funcia motorie a minii este asigurata de grupuri de muchi extrinseci i intrinseci.
Muchii extrinseci realizeaza flexia i extensia minii n articulaia pumnului, flexia
degetelor i extensia la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene. Muchii intrinseci
realizeaza abducia i adducia degetelor, flexia n articulaiile metacarpofalangiene i
abducia i opoziia policelui..
Fiecare deget prezinta dou tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) i flexorul
digital superficial (FDS). Aceste dou grupe de muchi i au originea pe faa anterioara a
antebraului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian n drumul lor spre degete. Muchii
superficiali sunt inervai de n. median, iar muchii profunzi sunt inervai de nervul median
pentru cele doua degete ale zonei radiale i de n. ulnar pentru cele dou degete ale zonei
ulnare. n tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetele mijlociu i inelar sunt
aezate deasupra tendoanelor pentru index i mic. La nivelul capetelor metacarpienelor
pentru fiecare deget, cele dou tendoane ptrund ntr-un canal osteofibros numit teaca
tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul flexorului
profund, pna la decusaia lui , deasupra falangei proximale. La acest nivel, cele doua
bandelete ale tendonului flexor superficial merg n jurul flexorului profund i se inser
napoia lui la nivelul poriunii proximale a falangei mijlocii, iar tendonul flexor profund
pleac spre inseria lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a acestei aezri anatomice, un
tendon flexor superficial intact va realiza flexii n articulaiile metacarpofalangian (MF) i
interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulaii blocate n extensie), iar un tendon
necesar pentru tratarea traumatismelor articulaiei pumnului. Articulaiile carpometacarpiene i capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente.
Diagnosticul instabilitaii acestor structuri este pus prin examinare radiologica.
Evaluarea radiologic
Examinarea cu raze X a leziunilor minii joac un rol important n diagnostic i
planificarea terapiei. n majoritatea cazurilor, radiografiile n poziia standard sunt
suficiente; totui, uneori sunt necesare examinri speciale.
O examinare radiologic adecvat a minii const n radiografierea n incidene AP,
lateral i oblic. Ele trebuie s includ mna de la nivelul distal al radiusului i ulnei pna
la vrful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaiei pumnului trebuie
efectuate o serie de radiografii ale antebraului pentru evaluarea complet a radiusului i
ulnei.
Leziunile nchise (contuzii) cu arii de distrucie observate la palpare necesit radiografii
pentru excluderea fracturilor, mai ales n cazul pacienilor cu leziuni la nivelul tabacherei
anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Cnd fractura nu poate fi sesizat de
radiografiile standard, se efectueaz o radiografie - vedere a scafoidului - cu mna n
poziie oblic. Uneori fractura nu este aparent radiologic timp de dou sptmni.
Pacienii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulaiei
interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaiei interesate.
Uneori radiografia nu poate fi fcut fr anestezie care s permit manipularea fr a
induce durere.
n timp ce plgi contuze minore (excoriaii) nu necesit obinuit examinare radiologic,
aceasta se poate face n cazul n care sunt implicate utilaje grele sau exist suspiciunea de
prezen de corpi strini. Utilaje cu propulsie electric sau gaz sub presiune pot determina
leziuni osoase nesuspicionate la examinare extern. Aceste unelte pot determina depuneri
profunde de materiale strine, cum ar fi fragmente metalice, fragmente de vopsea, sticl.
Razele X deseori deceleaz particule incluse, dar n 2 dimensiuni localizarea poate fi
dificil; uneori este necesar marcarea radioopac a zonei de intrare. Pentru extragere
poate fi necesar echipament de cretere a contrastului sau fluoroscopie.
severe mutilante ale minii pot determina leziuni nervoase, vasculare i musculare i
aceast posibilitate trebuie cutat cu atenie n anamnez i examenul local.
La pacienii politraumatizai, incluznd traumatismele minii este deosebit de important
stabilirea posibilitilor de tratament. Evaluarea i tratamentul leziunilor minii nu are
niciodat prioritate n faa altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a nervilor i
tendoanelor poate fi efectuat cteva zile dup accident, n urma unei intervenii curate cu
rezultate rezonabile. La pacienii cu probleme sistemice evolutive, plaga tegumentului va fi
rezolvat adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi fcut ulterior. Mna va fi
imobilizat n atel n poziie ridicat, pentru evitarea edemului i a posibilitaii extinderii
leziunilor n ateptarea rezolvarii definitive.
Contuziile minore ale esutului moale, ca i fracturile nchise simple deseori pot fi
rezolvate n sala de urgene. Leziunile complexe, precum i cele cu suspiciune de leziune a
unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar n condiii de sal de operaii. Nu se
vor face ncercri de tratare a acestor leziuni n condiiile unei anestezii periferice, iluminri
inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plgilor i ncercrile
de explorare n camera de urgen de ctre personal necalificat este hazardat i de obicei
determin leziuni ale structurilor indemne. Dup o examinare concis a suprafeei plgii i
inventarierea funcionalitaii minii se aplic un pansament steril uscat i se indic poziia
ridicat a minii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru evitarea altor micri i
traumatisme. Examinarea final i tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de
operaie.
Toate leziunile minii explorate n sala de operaie vor fi rezolvate folosind lupa pentru
identificarea structurilor i turniquet-ul pentru controlul sngerrii. Majoritatea chirurgilor
prefer o mrire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutin. Microscopul va fi folosit pentru
rezolvarea leziunilor nervilor i vaselor.
Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizat folosind un turniquet digital fcut din dren
PENROSE sau deget de mnu. Dac se folosete un dren PENROSE, degetul este iniial
exsangvinat prin nfurare cu tifon umed i ulterior este aplicat drenul proximal pe deget.
Pentru a evita presarea nedorit pe nervii digitali i vase, se marcheaz 2 puncte la aprox 2
cm distan, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dac se folosete un deget de
mnua, se taie vrful, iar rularea restului de mnua spre proximal exsangvineaz degetul
i realizeaz hemostaza. Trebuie avut grij ca turniqet-ul s fie ndeprtat dup operaie,
leziuni ireparabile pn la necroz. Pe termen lung, apare fibroza structurilor implicate, sau
contractur Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi fcut clinic i ca urmare
este necesar o examinare atent i repetat a zonei traumatizate.
Semnul caracteristic creterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat,
neameliorat de imobilizare i ridicare. Examinarea minii poate evidnia tensiunea,
umflarea dureroas a feei dorsale sau a muchilor implicai de la nivelul antebraului.
Extensia pasiv a muchilor implicai crete durerea, n timp ce ischemia nervilor senzitivi
implicai duce la scderea sensibilitaii. O scdere a circulaiei distale este un semn tardiv i
devine evident doar dup ce au aprut leziuni musculare i nervoase ireversibile.
Msurri directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat
percutanat n spaiul osteofacial afectat i ataat la un manometru cu apa sau mercur. n
funcie de tehnica folosit la msurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indic intervenia.
n timp ce msurarea direct este util la pacienii cu probabilitate de sindrom de
compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei tisulare.
Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie ntrziat la pacientul cu manifestri
clasice doar pentru obinerea unei msurri a presiunii.
Decompresarea compartimentului interosos al minii se face cu dou incizii, una ntre al
doilea i al treilea metacarpian i a doua ntre metacarpienele IV i V, evitnd expunerea
tendoanelor cnd e posibil. Prin aceste dou incizii este eliberat fascia celor patru spaii
intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare i ramurile senzitive ale nervului
radial. Dac e nevoie pot fi deschise i compartimentele tenar i hipotenar, prin dou incizii
medial i lateral de aceste spaii. Fasciotomii digitale se realizeaz n poziie medioaxial
lateral a zonei nedominante a degetului. Fascia feei volare a antebraului eliberat cu o
incizie curb plecnd de la baza eminenei tenare pn la fosa precubital.
Dup incizie, marginile plgii sunt lsate libere i se aplic un pansament umed deasupra
muchilor expui. Mna este imobilizat cu atele i ridicat, iar nchiderea plgii
tegumentului se face n 5-10 zile prin sutur.
FRACTURILE
Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulri n
zona de fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculotendinoase ce
LEZIUNILE LIGAMENTELOR
Leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale oaselor, apar cel
mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dac
luxatia se reduce usor si este stabil la miscri pasive si active dup reducere, imobilizarea
se mentine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de alt
deget vecin. Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni.
Reducerea chirurgical este rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni ale
ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de fractur
mare din falanga proximal, evidentiat radiologic.
O alt leziune comun a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a
policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoas.
Evaluarea complet a instabilittii necesit anestezie local si examinare radiologic cu
solicitare adecvat a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minor pot fi tratati prin
imobilizarea policelui timp de 4 - 6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea initial,
fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de
tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
controverse asupra necesittii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada
palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n circumstante rezonabile. Dac nu se face
sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.
Sutura unor vase mici ale minii sau degetelor se va face sub microscop, de ctre
personal antrenat n tehnicile microvasculare. n timp ce o umplere adecvat a patului
capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital
poate determina o morbiditate tardiv semnificativ. Din acest motiv, sutura vaselor lezate
ale degetelor este n general indicat, mai ales n leziunile vaselor degetelor dominante.
LEZIUNI ALE NERVILOR
Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii si antebratului sunt
de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor minii. Ingrijirea inadecvata a
leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la
disfunctionalitati ale minii. Intr-adevar, o mn inervat cu defecte ale altor structuri este
mai folositoare dect o mna mecanic perfect, dar cu deficit de sensibilitate.
Pentru rezolvarea adecvat a suturilor nervoase este necesar o bun cunoastere a
anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este nconjurat de perinerv, iar grupul de
fascicule de epinerv, formnd astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include
vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor
antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaz un traseu strict, ci au tendinta de a
interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte important.
Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizat n primar si secundar. Neurorafia primar
se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dup accident, naintea vindecrii finale
a plgii, n timp ce cea secundar este efectuat tardiv, dup ce vindecarea plgii este
complet.
Remedierea primar va fi efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii:
- plgi cu margini nete, fr leziuni de zdrobire
- plgi cu contaminare minor
- plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea scheletului, vascularizatia
sau acoperirea cu tegument
- plgi la pacienti cu stare general adecvat unei interventii chirurgicale.
ncaz de lips de substan osoas sau cominuie marcat poate fi folosi un fixator extern.
Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaz principiile de baz ale fixrii externe;
totdeauna, aplicarea ei corect necesit personal calificat i antrenat.
Fixarea intern a focarelor de fractur cu plac i uruburi se folosete tot mai mult n
ultimii ani. Totui, utilizarea acestei metode este limitat de nevoia unui spaiu mai lat i de
compresiunea exercitat pe periost, cu deperiostare.
Leziunile deschise la nivelul articulaiilor i ligamentelor minii sunt rezolvate prin tehnici
standard de fixare osoas i reparare a esuturilor moi. Poriunile de cartilaj articular
detaate trebuiesc debridate dac nu sunt ataate la fragmente osoase mai mari. Dup
fixarea fragmentelor osului fracturat se repar structurile ligamentare de fixare ale
articulaiei. Dup intervenie articulaia este imobilizat pe o perioad de pn la 6
sptmni, n funcie de severitatea leziunii. n cazul unor leziuni severe ale suprafeei
articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesar o reconstrucie secundar sau
artrodez, pentru evitarea durerilor la micare.
AMPUTAIA
Amputaia vrfului unui degeteste o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri
corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat.
n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist
controverse n privina necesitii aqcoperirii. n cazul cnd poriunea distal este
disponibil, i nu a fost deteriorat prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n
zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz de obicei bine i, chiar dac nu rmne
viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce se desfoar dedesubt.
Cnd suprafaa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre periferie
(centripet). n timp ce, n trecut, muli autori invocau grefarea n amputaiile vrfului
degetului, astzi majoritatea prefer vindecarea per secundam intentionem. Rezultatele
sunt comparabile i n timp ce vindecarea plgii necesit aprox. 6 sptmni, n care
pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lung dect n cazul grefrii.
Recuperarea sensibilitii este mai bun dect n cazul grefrii, contracia plgii acionnd
n sensul reinervrii pulpei degetului. Acoperirea vrfului degetului este o problem de
alegere, mai multe procedeee dnd rezultate satisfctoare.
Cnd o poriune mai mare este amputat, sau exist os expus, se poate lua n considerare
acoperirea cu lambou de vecintate. Cnd exist o piedere mai important volar dect
dorsal, se va folosi avansarea unui lambou V-Y de pe pulpa degetului. Lamboul este
ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial i ulnar ale degetului la nivelul
mijlocului falangei, dup care este avansat spre vrful degetului i plaga nchis n form
de Y. Acest lambou are o sensibilitate acceptabil i realizeaz o acoperire bun a osului
expus la vrf. Cnd nu exist suficient piele volar ptr. a acoperi defectul, poate fi
practicat un lambou cross finger , mai ales ptr. index i police. Lamboul este ridicat de
pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faa dorsal, desprins cu
grij de paratenonul tendonului extensor sub controlul sngerrii printr-un garou. Zona
donatoare este acoperit n momentul ridicrii lamboului cu o gref de piele liber
despicat (PLD) sau toat grosimea (PLTG). O poziionare bun este necesar ptr. a evita
probleme de mrime inadecvat sau tensiune n pedicol. Lamboul este desprins la 2-3
sptmni. Poriunea neutilizat a lamboului (pedicolul) pote fi repoiionat pe zona
donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelent recuperare a sensibiliti n timp.
Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile echipei de
replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s
fie transportai n siguran ntr-un centru specializat.
Trebuiesc cunoscute indicaiile replantrii, ptr. a se evita ntrziera tratamentului. n
general, n urmtoarele cazuri de amputaie replantarea este indicat:
-police
-mai multe degete
-mn ( la nivelul palmei)
-aproape orice segment la copil
-articulaie pumn sau antebra
-cot sau proximal, dac distrugerile de esut sunt minime
Nu este indicat replantarea n cazul :
transportarea la alt spital, poriunea amputat necesit curire i mpachetare steril (sau
curat) uscat. Apoi este pus ntr-un container steril, uscat, plasat n ap cu ghea.
Poriunea amputat trebuie s nu ating gheaa sau soluia salin ngheat, n acest caz
putnd apare necroz. Pacientul cu funcii vitale stabilizate este transportat n cel mai rapid
mod posibil.
Este de preferat ca echipa care face replantarea s fie anunat, astfel nct la ajungerea
pacientului s fie pregtit de intervenie. Dou echipe operatorii vor face toaleta bontului
i a segmentului amputat i vor diseca structurile de anastomozat.Se practic osteosinteza,
dup care se revasculazizeaz segmentul amputat prin anastomozarea cel puin a unei
artere importante i a dou vene mari ( de preferat prin sutur microchirurgical). Timpul
pn la revascularizare este indicat s nu depeasc 6h de al amputaie (se poate prelungi
pn la 8h n cazul unor segmente distale - deget - transportate n condiii ideale). n cazul
n care condiiile permit (starea general a pacientului), n continuare se sutureaz
tendoanele flexoare i extensoare, nervii i se nchide tegumentul.
Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor condiii generale sau locale, se practic o
corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din lungimea segmentului.