Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • Chirurgia de Urgenta-Caloghera C

    Încărcat de

    Raluca-Elena Alexa
    24 vizualizări330 pagini
    Chirurgia de Urgenta-Caloghera C

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    PDF, TXT sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Raportați acest document
    Chirurgia de Urgenta-Caloghera C

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    24 vizualizări330 pagini

    Chirurgia de Urgenta-Caloghera C

    Încărcat de

    Raluca-Elena Alexa
    Chirurgia de Urgenta-Caloghera C

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    din 330

    v

    CHIRURGIA DE URGENTA
    SUB REDACIA
    Praf. dr. dac. C. CALOGHERA

    Aut .. r i:

    ICon!. dr. doc. I. ATANASF..5CUI . prof. dr.


    doc. C. CALOGHERA. con!. dr. G. CRIM
    AN, dr. A. BARZEA NU, dr. D. BORDO$,
    elr. SUSANA D U MELE, dr. V. ENE, <Ir.
    C. NICA. dr. T. NICQLA

    ~
    II U

    cun

    I~ ~

    '1' 1 -

    IUDO

    1" /111"11/1 , /IIII/U /cl :

    .'I(l/ , I)r, 'l'rnllUl Chlrllcnnu,


    ,1('(ul { 'ull'drd Ch ll'U!'Wlc I JI
    M ~' (,IIIJ Nnpocn,
    '101 1),', HCI('. C r ll/U ll Mlrclolu

    Ded i cm acea s t carte Profesorului ION MURE A N,

    creatorul
    din

    coli i

    de chi rurgie

    Timi oara.

    PREFATA

    Acordarea

    asistenei

    medicale cazurilor de

    urgend

    cOnstitui_

    ulla din cele mai importante obligaii ale intregului personal mcdico-sonitaT din tara noastr.
    Chimrgia de urgen pUne chirul'gulni probleme dificile de diagnostic i ele tratamen t i ti angajeaz, {n cel mai inalt grad, responsab"ilHatca.
    Soarta bolnavilor cu urgene chirUl'vicale se hotrte adesea tn cUeva ore
    i depinde, tn mare msur, de competena i promptitudinea chinl rglLltti .

    Din aceste motive, chirltrgului, care acord asisten de tLrgen, i se cer


    multiple caliti. : o bun prcglitire teoretic, inclusiv cunoaterea ultimelor ac1l1riii in acest domeniu, experien , raionament lucid i corect, sim
    cUllie, contiinciozitate, hotrire in luarea deciziilor i o tehnic operator/e Jow'te bun, Superficialitatea i improvizaia in aceas t specialitate
    poL avea co ns ecin e tragice,
    l n cazurile foarte comptexe i, dijicite, experiena acumula t el e-o
    Lungul anilor, examinarea repe tatiI a bolnavului, utilizarea ra/ionallf a
    ;ra m/Jr ilrilol' pa/'C/clinicc, simlll clinic permit chintrguhti s adopte atiLltd/II (I(r cOI'ectli, s sesizeze ora chirurgical (chiar dac tabloul clinic nn
    ('Rle ('()mplct conturat ) i s evit e temporizarea care, adesea, este ilW I, il
    i /)(,Wk li [U (/ s.

    PI'(/cticarea Chirurgiei de

    urgen

    constituie o

    {naU coal

    (/e chi-

    " In 'o /c, O inalt coal a responsabilitii medicale, in primul rfn(/ J(l ele

    prow/cr co nt.iil//, i o modalitate excelent de formar'c a

    pel'so na liUiii

    1I11'111CIII:l/.i, pc plan p!'ofesiollal i moral.

    ('11;"1/1'0;0 dc urgen este tot odat U110 dintre cele ma i "'umoas e spcC'lolildl./ (d e p!'oJei>'ilwii noastre, pclltm c ea permite, pri n eforturi deosebit!', MlluMea v ieii multor bolnavi.
    r;loboranw acest'ei lucrri s-a fcut din dorina de a pune la dispozi/10 1)/('(i'ic ilO1' din I.am noastr o car/:e care sd t'l'ateze problemele p1'Odice
    {(' {JOI (' r/(' (rsi ~lt'lta bolnavilor cu afe ciuni chirlLrgicale aC/Lte, ma;, ales ct'f
    fII "reze" t lipso clill litel'Cltura medical romolleascd a 1Inei astfel ele lu('r{.ri .~ I ' r('S;'IIltr, at.ft tit practica med.ico-chirurgicaI, elt i t n fnv,tlmlntlll
    1111'1/;('01 sltpcrior.
    Lucrarile Chirurgia de urgen de Marius Teodorescu, ap(1rutii fI/.
    1943, ! Urgene le medico-chirurgicale de Ion TW'ai i cOlab" aprltll' tu
    HM2, Cut fost lltile la vremea lor, dar sInt d epit'e n prezent.
    / ,llcrW'''a 110astr cuprinde afeciunile Cicul,c i tl'aumatismelt> care
    n u cr,~/l.lf. de rcgnla , o i.n./,ef'vcn/-ie c/ti.rurgicaltl de u.rgelll,, i care, lIccfecIilo/ll ICI /.imp, poaLe {(rlce la pierdere(! boLllavultli Salt la II/varii/; 1(111'(/ (. c('~t l/i a.
    Vol,umlll, c" p1'ofit de chimrgie glmcmUi, cupTil/de nrgcn(de (/p(ll'/i
    u1u (/ nccsI.d. specialitlli , culc ClpoI{.I,nlncl aUor speciatitiI, i (I1ClI.roc/t/rll,rgil' ,
    (J , I( 1. " Ofl(ll1Tl o /ngie, orl,opecJic) un alt fost i/l.cLTI ,~('.

    (' ltl/IV/{(;/ ,I

    m:

    IJllca:N')'Jl

    ,,, rlil/m e ic Irci d eccnii chirurgla de 1II'ge"I.(r (1 /)cn efidat de prog"efII (II/ es(.cz/(' i in Tocmi.mare i , CCi W'11l(/I"e, Ci fost introdu s tit
    ",. ' /' rlll ('/lIJlta /. (/,,(/ic(lt acestor problcme.
    / Ir'r ll{'j";/l. clll -SC o a/)o1'c1nre pl'nctic, accentul S - (L pus aStipra proble111' /111' /11' diagnostic i a S Il pra cOlle/uitei te ra peul ice.
    trr II/lI(rl'/o de urg cfl ll. chirurgical, tn gener(ll, i n domeniul abdo/l1+/lu/1I1 cr("lIt chimrgictil, tit special, diagnosticul precoce are o import"an
    IJ/"h'l / fltlt,(" el jlillc/ cheia succesului terapeutic. In consecin, la fiecare
    Ir/I//II/ (ru j(,\ t subliniate modali.tile de stabilire precoce CI diagnostic1L1/1 D/(lrJlltW icul clife rclliol este t.ratat, de asemen ea , cu atenia cuvenit.
    IIllm/im'a t crapcuticli, incluzind pregtirea preoperatode, alegerea
    rWlIlrl,,(r/ ZII/ opCI'ator, allestezia, elementele de telmi.cit operatorie specifice
    IHIII 'lItl'lor, ca i fno,ijirile postoperatorii, constituie al doilea aspect fun1mlj(!l lttrl o l lllcrllrii. i este tratat fn detaliu. Datele de anatomie ]XlLoloIrll, J/I- /()patv1.o(Jie, ctiopatogcni.e nu au fost expuse dedt in mstLI'a in
    II, tI /JII (('ou ser" j pentru fnelegerca general a problemei i, mai. ales,
    /1 +11/11/ II/olJQrarea diagnosticulu i i jundamentaren tratamentului..
    ('n pl/.o/f'lc citrf.ii nu !o.',t fcclactate de ctre chi.rurgi CIt e,l:perien in
    '1r Il'I/'U'tl ri(' lIrgcnf. i Cit preoc!tpl'i de cerceI-are tn domeniul respecti.v.
    " ~ I fIII r('(711%
    (/t o si ntez<1 filtre date l e rezultote din expeliella i cercetril e
    nI' 1>"01>rll i. cele culese din literatura medical romaneasc<l i i'l1' lIfI/lo rral fl.
    I.tr II(,fOl'c capitol sfIIt redate cOl1tl'i. bl1iile v aloroase ale colii. chi1"' (1/('(1/ 11 ,() mn" e li i, in special, ale colecti vltlui chirurgical de la Spita,, / r/I' "'(II' II/lf Bncllre !i i, lJi.nefneles, ale colii chiruIgieale timior ollC.
    fII I/lemn) sfII t e."l:pltse concepiile i ati.tudin"ile clasice, unanim (lCIt/rlnl ll, I."ltfllclu -se controversc le i. achiziiile de ultim adi, corc It-alt
    ,,1 FIII '" 1)'(lc!ic(I curCII tit, perllnt a oferi cititorilor 1Ul ghici practic clw. 1It
    1/"III,lItl/l/l/l! ('l)lItl"overs(l tr sn.t )ecomandate acele al.itltdini care s-an do11'/ 1/1 bl/II/ + fII r.t' pcrienlo ollf.oTt/I1/i sau stnt acceptat-e de cittre major'Han r /llIlm IIm'.
    (h illlt ~11t cit:' lIq,:cn tl se adreseaz, il! pdTlt1l11lld, celol" ce se prl'ui" .1 1" '111/" 11 dd/"II/"oie (ml'{/ici. secundari, intenli., stagiad ), clar i. celor ce
    r/fl"'/nl dlil'lIl'Jlo ele 11rg e llf i cOl'e, sperihn, pot gsi in ea rspunsu1' la
    1/11.1/, IImbll 'lI/!' cu cm'e sllli confruntai.
    (' o// $IIIt'/"l1m cli aceast Zucrare va IL util , de asemenea, tuturor me
    JId/III ' (,(JI'(' JOII cel dinttl contactHI cu bolnavuZ n urgen (medici de TlWw
    111/1111 (j/'III'I'(IIlf, lutcmiti) i studenilor {n medicin.
    /o'/ln1 (/li/O/flUf c<1 prezentul volum 11U/i are mICIe li.psuri. i vorn lua
    1/ I/ilrlll o ll'lI/1a /loUI de olw~ rva/.iill' jlLdicioasc core se vor face.
    A//trfllm i P<' accost.i'i cale mulumirile 1!.oasl.l'e tut.urol col/))' C/lr('
    ./f ' /III " Jiltul fII rNI!i ;:ar('(I (lerst<,; cllrf.i.
    Sp,.,.r"" rll /11(;/"(/1'('(1 1I1l(/sll'li, care s(' h1SCri(' pe' /.inia mlOr sw~t1JI1I( I'
    ill'I)(' rI/llft"! fn (If'('.~t (/O/JU'I/;II , ou cOllt.ri l.mi In per!CI.:/ioHw'ea asisten/ci 111(' ,1/1'1// f' /11' lII'Urll ((1 cI/ /1 ,n /"fC IlOa .~t rit.

    1"//'

    LISTA ABREVIERILOR

    rI'fI/l~(l I ('

    A.C.N.=anus eonl!a naturii


    C.B.P.=cnlca bilar principalii
    C.P.C.P.E. = cord pulmonar cronic postcmboUc
    C.E.C.=circulnie exlracor;pol"cal

    C. P .K. = crea tinfosIoki naZQ


    D.M. = divcrticul Meckel
    E,P.A=t>mbolia pulmonar acut
    H.P. = hipcrtensiunea portal
    H .R.P. = hcmntomul rclroperi toncal
    H.D.S.=hcmru:agia digestiv sup erioa r
    li.H. =hC'lnia hiatal
    LA.A.=ischcmia acut abdominal
    1.t\.P.=ischmnia acut. per i feric
    !.C.A. = insuIieien..... ciL'CI..llatorie acut
    I.P. - indicc de protrombin
    I.P.P. - ilellsul paralitic postoperatOt
    I.R.A. - insulidcn-a respiratori<: acut
    L.D .H. = laclleodehidrogcnaza
    P.A. - p<1flcrcntta ocul.ti
    P.A.P. = panercatita acut postopcmtorie
    P.D.C. = perloraia dinstaUc a colonului
    P.L. = perilonitn local i zat
    IISB. '"' mptura spontan a splinei
    n..s.V.S . ~ rl!ptu!'a spont.Jn il vaselor spUne!
    S.E.U.R. = sai"c!na cX"tnautcrin rupt
    S.I.P. - si ndromul de Irita i e peritoneal
    S.P.I. - stnbillznrea pnewnatic intern
    T.V.A ... tt"OmlJoza venoas acut

    Ilr!)r, I)r. DO<'. c . C'ALO(;1II';UA

    CUPRI NS
    PREFATA
    LISJ'A
    ABREV IERILOR

    "

    1. lnfecliile chirurgicale acute Id /'. C. N ica)


    Infeciile

    .J

    acu le c hirurgicale ale dermului

    i esutului

    celular subcutanat ...

    Erlzipelul

    17

    v J.' urunculul
    ~ Carbunculul
    (Curunculul antracoid)
    ...,Hidrosadcnita ...
    .,.. F lcgmonul (celullta acut difuz)
    '1' Abccsul ca ld
    o

    o',

    0.0

    o,J Pannri!!lc

    liP

    "ro

    21i

    2il
    23
    28)

    ...., l n[cciilc ac ute ale m1inil


    .,. Limfangitn.i adcnita a c ut

    ., Gangrena

    ~7

    '"

    gazons!

    32)

    35>

    Mastlt!!]c acule (abcescle mamare)

    2. Traumatismele toracelui (d/'. V. Ene)


    A. Traumatismele Jnchise ale loracelui
    J. Lcziunile traumatice ale p eretelui toradc
    II . Lczlunilc t rnwnatice ale pleurei
    III. Lcziun ile pulmonare
    1v. Lcziun[ie .par ietopul mopare
    V. Iliupturi ic traheobroni~
    ...
    V I. Traumatismclc esofag,ului
    VII. Trallm atisme le cardiopericardicc Inchise
    V III. Lcziunile traum<lJtice ale aortei t orncice
    IX. Rupturile traumaticc ale diafraglnulul
    II . ' I'ruumatlsmelc deschilSc ale toracelui
    J, Ph'lglle tOl'a cclui
    I I. Pll'ij.llle esofngu lui
    III. I'lllgilr c OI'(lul\li, pCriclh'd ului i vaselol' lllari
    IV. l'llI.gilc din(rn:gmulul
    V, Chllolorucl'l r trn1lmnlic
    0'0

    (', Alt.' \!L'I{t"n\c In c hlru ~i!l.


    lom clci1
    1, I'lll'urno l orn)(\ll
    SI)Ont:l n

    "

    45

    62
    70
    7J

    15
    7H

    nt
    85
    117

    !lI
    !II
    !!Il

    fJn
    102

    10:1
    1011
    IOU

    C'UI'UJNS
    SI)ontull
    111 , O POI'Ii\ll tic III"Qlln\ll In llCnlQptltlllc
    1V. ]( "ln ll,\,cn\1I d e tlqjen \li

    'l<

    II , PIl(:lImOlfll,.J losUnu l

    3.

    Urgcn ~ ete

    11 5
    118

    l11uslvc

    abdominale
    'liP

    '1\ 11(-11111 Ht'!H' I'nl <' (1<, dlug nosti c i lratament (Prof, C. Calog/ICI'a) , .

    13.3

    (Ihdomi nole (OI'. C. Nica)


    ('uIIIII<I{' I'tl\ll I(Cllc ral c .. ,
    1 ~'Ul ll ll nll . lllel c
    s tomncului

    133
    fJ8

    'l'r llll1l\nU . rnclc

    138

    ", 'h llilll llHlI1(' lo

    duodenului

    '1'"l1 ulh,It1 I/111Clt' IntestinulUI subi r e i ale mez.cntc!"lI lui


    1, .. ,,1 111111(
    Inlcslinu lu l /,( I'OS
    ,. ltu l)l\I r n fl <'1I11l1ul
    ,,' r''''lll rnnll ~ m(' l {'
    s plinei
    ., 'I'l'n\l1l11lllsmclc panc retlsului
    , 'l'I Il\lIIlnt llllllelc rinich iului
    11 ('IIIII IOlllu l r C'lropCl'Uoncal (H.R.P.)
    Ind l hllwl du Il"lt,I\l e ))erilonC1! l11 (S ,l.P.) (prof. C, CCllogh c1"CI)
    ~ l'I'I'ltoll ll{'!c ne ute d i!u7.e 1)I'imltivc
    1"I,.. rornll u IIlcel"ului gasl Z'Oduodenal i li ulcerului pcplic poslopcmtol'
    !- t lln'r ll l R,IlIt rodllod l.'lUlI pe,'fo.-at i homoz'agic
    ,. ...q )('lld ld tn IIcu lli
    ,'nl('('llItlttll C' ncule ,., ,..
    ('1)1 (111111\('1(- (IInglocolltclc)
    a cule
    1'('dlo!lHu

    blllnrn.

    141
    143

    ...

    'p

    1'1'1for n\la Intcstlnalil din febra tifoid


    1iI1I1l1llId lll', d lve rticulllc
    1'1'1for n\ln dlv<'rllc ulu1ui Mcckel (D.M.)
    1\ 1I1' ll lI n nr \lill 1l11.'zcnlcl'lc
    1"'I'fl)l'lI\II1<' {1I (l ~ln t ire riie c olonului
    1'I'd lun\lpJ(' loc,zli7.alc ,., '"
    .. , .. ,
    1" 1>1 1''1" /ojl llt'(' n ln/oj irc I nfec lolls<.' a rule (ConI. G. CrfQ n )
    l ' h1'll.,lplllxul
    ~'h '/oj!llnllli i I1I!amenlu llil lnrg
    1',' rllol'll l ('I(' de Qrl g ine f{o nltnl l1
    1'1'1flll'lIll1 l(' ulerlne
    C'. III" (1II"f tlun l) ,'/II'" ('n l'(' 1)ot d"lel,ninn sindrom ul d(' irila l lC' peri toncaJIi. {Pl"Of,
    C'

    ('(I/()yhM'lJ)

    .. ,

    ' 1. IlI rllI .. IlItc'~UIH111' (I'h'. 1), /Ja r/fOI)


    0.111'111111 11I('(' lIl1lr('
    (),' ItI'l,111tt ,Ihllllll\{'<' .. ,
    11 111111 tjl 1'\11'1111"01111 81l'11l\Iluinte (l)I", D, 1Jordo)
    IItmll /'lllt'I'lIe Ijl evcn trnll slrlmgulnte
    lI 11rnll In t l' rne .'I lr nllRulnle
    II. IIw uulll1 h , II'ue~Uvo HIII)Cr!OHl'(' (1l .0.s,) (OI', A, I/df:,'u nu)
    .'11111'11111 ")(11'1111\('1' 111/\ l'llpl /\ (I)r, A , JMrZI'/IIII1)

    145
    1

    152
    156
    156

    CUPJl/NS

    "

    Alt(! Clluze I'urc de hcmot.:tgil lntrapl.'rltoneulc In timpul S::I1"Cin1i (O\'. A, nllrzcanll) , .... , ... '" ,.. .., ... ..,
    Sindromul torsi unll de organ (Con!. C. Crfa n.)
    Sindronmi suprullcut (Cont. G, Crion)
    Terapeutica In p.ancreatltn acut
    Co mplleuii abdominale postoperlltorii precoce i imediute
    (OI', 1'. Nfcola)
    Infeciile extcnsi.ve postoper<ttorii nle peretelui abdominal
    Evisceraille
    postoperntoril
    ... '" ,., .. , ,.. . ..
    Dezunlrile de anaslomozc i fistuleJc d igestive postopcrutorii
    Ulcera!lle digestive acute ale strcsulul operat or
    Oclllzillc postoperatorii
    . . , '" ". ,.. '" ,.. , ..
    Hemoraglile postopcrntorii in chlrurgla abdominnlll
    Pancreatita acut postoperatorle
    ,..... , ..
    Complicaii c onsecutive ingestiel de corpi strini (Dr, T . Nfcolo)

    4. Urgente n proctologie (dr. D.

    19.9
    213

    220
    223
    227

    229
    231
    236
    238
    2~O

    249)
    2~9

    251

    252
    254
    259

    20 t
    201

    :m!!
    298

    200
    311"

    :!lc"l
    3r1f1

    TrnuJ"l'Ullismele rectului .. ,
    Corpi strini lntrarectali
    Prolapsul rect8l strangulat
    .Abct:scle perlanale ...
    Chlst\ll pironidal abcool'lt
    Tromhozn hemoroldal exter n (Hematomul perianal)
    Hemoroizii prola-bai i strnngulai
    Hem o ragia dup hemoroidcctomie
    }'isura unal i! acut .. ,

    5. Urgenlele vasculare

    380
    39,1

    400
    400
    -1]1

    'U7
    432
    4~]

    011:'
    4.'i]

    -157

    Bordo)

    lu9
    175
    18 1
    J9 7

    Juli
    37:1

    4G:,
    ...

    ,165
    4(JQ

    4G!l
    '173

    47<
    '175
    470

    417

    [ConT dr. Tlfla;;asescu-I

    'J'raumatismele arteriale
    Fizioplltologie ...
    TraumaLlsmcle arterelor cel'vicale
    Traumutisme le arterelor a bdomlnnle
    Isch(O'1llia acut ,perifel"ic
    Fiziopatologie
    Diagnostic
    Tralament ...
    Ischcmia acuUI nlxlominal {l.A.A.}
    Fiziopatologie
    Diagnostic
    Tratament ...
    Tclmicll e mobolcctomiei mezcntcrlce supcdoare ...
    Tehnica h ynS8-uluJ llOl"lo111czcntcr ic sl~perl or
    I1.l1pturn ancvl'lsm\llu! de norlil nbdomlnnl\s
    Fizlopatolo,l/Io
    DJIlj.ln osl!<' .. , .. , .. ,

    '"

    481
    50:1
    50:!

    !jon
    506
    5 14
    ~22

    5:1;,

    5:1:'
    "0
    ,..U
    :"1:'10
    :'052
    1'11'15
    I'IM\
    5:111

    CUflWNS
    '1','u!nlll t'1l1 ,., ... ... . ..
    I tlRrljlrcn lnt r'uopcrntorll'
    I"I{I'lJlr'Cn poeLopcrnlOr le
    'i (!l1\hO~" venonslr. II('UUI.
    (T.V.A,)
    .'ltlOSlnlololile
    1lIf161 rlOlltlc ... .., ... ... ..
    'I' r flt nmcnt ,.,
    tlltolln l)lrlmOtln r/\ nc utft (E,P .A.)

    5'"
    565

    ""

    567

    571
    577
    500

    ~'I~IOlln tOloR!C

    1)!nWflOII t lc
    'l' rlltnll1c nl ...

    559

    590

    ... ... ...

    592

    ...

    5!J7

    INFECIILE

    CHIRURGICALE ACUTE

    6. Asis'enJa de urgen a arsurilor (dr. T. Nicola)


    Ar

    ~llllh,

    lt'I'rnlcc

    611
    619
    620
    620

    1\1 >I II Ilo 1 h lmi{'l'

    I\r"url ll' ,'I('t'lrlcc


    I\t,ll\llll{' In poll t rnumntizu il

    7. Milsuri de terapie intensiv in chirurgia de urgent


    (d/". Susalla Dumele)
    ,..,,,I!t(11'1'/1 fttncl onn l ll

    n b olnnvulul 111 urgen


    'r IlIl1l1H'II I\1 1 InsurlClcne i pulmonare .. ,
    '1 (' IWI tllt'dln r, n.Clll~cllnrcn cardlorcsplrllloric
    t/ll nrrl('11 1111 /joc lllu\ 111 chil'urgla de urgen
    ~_llrl Ilo tcrftllic Intensiv.'!. fn urgl!ll1c le c hirurgicale 5uI'venite In bol nav4i
    MI't' l unl

    625
    628
    638
    6 43
    cu
    6~ 8

    cronl cc

    8. Politraumatismele (d/'. Susana Dumele)


    Inl l inl/!. II l>ollIrllmnntlzn l ulul i mllsul'il c de meni n e re Il
    vl lnli) .. '
    hI MI . (j~ t k\l1 1('"loHu l i Irl'n .. h lznrca mll.~ t1 rilOJ' terapeutice
    II_III
    lI'rupruUc('
    ~n lll /tr'I' 1I

    ti,

    lu nc!ll o r

    055
    050
    057

    DE

    dr. C. NICA

    INFECIILE ACUTE CHIRURGICALE ALE DERMULUI


    I ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

    Aceste inf-ecii sin t provocate, in general, de ctre coei (5tafilocaei sau streptococi).
    In acest capitol vor fi trata'.e
    u rm toarel e infeci i acute;
    - erizipelul sau dermita
    s treptococic ;
    - furunculul i carbuneu!ul
    (ful'1.Incutul antracoid), - infecii
    care cuprind foliculul pilos i
    glanda sebacee a pielii (aparatul
    pilosebaceu) ;
    - h idrosadeni ta - inf1amaia acut a glandelor sudoripare ;
    - flegmonul (celulita acut);
    - abcesul cald;
    - panariiu1 ;
    infeciile acute ale minii ;
    limfangita i limfadenita
    "CU l ;

    gangrena gazoas;
    mastitele acute.
    In continuare ne VOm referi,
    detaliat, asupra formelor enunate.

    ERIZIPELUL
    Erizipelul este o infecie 10scut, contagioas, nsoit de
    mnnifc~t.thi generale
    importante,
    c nI'lldel'izal prin pt'oducerea unei

    ('nlfl

    p!(\( i inflamatol'ii, oare cupl'inae


    IC/{lImcntelc i ('at'e prezint un
    bl ll'clet eurtlctct'isllc 16l hnplicaJile de nnltu'r\ ehh'lu'gieo l;."! ale
    ;)('(" ile\ bolt tli nl lelJule util de !opI

    , ' hlr l""I~ d ~ \lrll~nl.

    tul c streptococul, agentul palogen


    al infeciei, se poate grefa pe o
    plag operatorie, cit i pentru cl\
    frecvent el'izipelul complic evoluia unor plgi seplice, netratatc.
    Inocularea s t reptococic se poate
    face chiar la nivelul unei simple
    excOl"iaii -cutail1-at.e.
    Pe fondul unei s tri de s nt\.
    tate aparent apare, in mod brutal,
    o alterare a strii generale, concomitent cu o ascensiunc febril li,
    care poate merge pin Iti 40 o, Bolnavul prezint toale semnele lIncl
    impregnri scptice acute: fri son,
    cefalee intens, inapeten, minlgii. Semnele locale snt precoce i
    patognomonice.
    Elementul
    de
    diagnost ic este pla('a erizipelaloasl'i,
    care se constituie in primele ore,
    la inceput la locul de penetrnlc
    al gel'menului (plag, excoriaic),
    apoi capt un caracter exlen ~lv ,
    sub forma unui eritem edemalos 111
    tegumentului. lnfecia ponte m brAca uneori forme grave, ('(\ 1n
    el'izipelul serpigirws. in care leziuni1e cutanate (ac fldevul'atc "salturi" la distan..'I., nel'cs pedind cvoluia excentri(', din oprOflpc tn
    aproa pe,
    Dintre formcl e carc nc('c:'ll l(\
    o intervenie chiru!'gicnli\ scmn a
    Ulm forma fli t'tenulan"\ i formu
    flegmonoa so , carc cvo lucu ....li "MI'o
    s upu ra ie, p\'CCllm il formn unngrenoasli, fOMlc J(l'fivil. 'frntflll1{'n
    tul consli\ , 1n lIflll'[l uncl nnllhlolc -

    "
    I I'pll
    11,7\

    'II/UV I /UiA
    ('I I

    dOZQ nlllJ'l

    IIUli

    do

    pcnl clJlnl\

    uite lI nllblotJ co "u SPC('w

    IIU H mllul' bnc tcdcld (lImpiclllm1,

    o){ II('lIh,n). i din np li cu ii locale, de


    2 :1 oI'! pc :-:1, (' II sOl u ii nntiseptice
    IIt l lip ,a1rool Iaci nt, rivllool,
    Itl (I ! O'IC P l.

    10 fOI mu flic tcnu lnr se VOI'


    Il'ul /. I hlnu'Sleu l, prin deschidere
    1;1 Ncrl 1lo, toule pus tuleie sau flic!tIIHT I(', c hl(\1' dac au lichiel clar.
    1)111'" (tl / lpdui este de tip gangrc110" , t!',tllUl1Ct1 Lul VII consta din in-

    d / ti t'lt

    Inq4'i. curc 5[1 asigure


    eficient, !:l plarca lo cal

    Ul ui

    1111 tll 'III H lj

    \1 "IUl\ lrllol' ('U apti ox igenat<i, sohl\ 1I flllthl ~'pti('('.


    lI()ITlllV~d Vtl fi izolat, datol'it[\
    J)(\lknl!il\l1 (le <,on laminare. Starea
    ~1'1I(\I ' (\ l fL ultcml poate impune
    Ill n'II II' j do rc(' ('hilibt'fll'c volemic
    (tm lll \ 11 l'I'h- lnl oidc, snge etc.).
    /1

    I" UHUNC ULUL


    I,'\u'u o<,ulul est e o

    infec ie

    "/111\, dulOdtll . . tnfilococului,

    10-

    care
    l'u prindC' fo ll<-ulul pilo-sebaccu i
    ' llli. IW nlanlfcstfi clinic prin pl'oelUl 1,,'l'll \Inci oc('\,oze locale numit
    h1Ll'hln!l 1(1 J,
    ":U()/o(}le . Printre cauzele Jo('il h I r" voll l'nntc sint
    inCl'iminate
    I1crOltH\lmntlsmelc (gralajul) i
    IIp'l/' \lllcllglcnc locale a pielii. To!Iri Mt' ])(I II'{'('c, dc obicei, pe fondul
    tI,,"1 h'I'('ll rnodifC'at, cel mai fl'ccv.ult tit' "/\( 1'(' diabet i mai 1'(\1' de
    d llr 'l II lto ~t/hl pntologice, ('Utn nI'
    (1 !II 1'111111, hlpl.'l'col' licislnul, ('orcn~ n l t' Illdr ltl vc i vitmniniee cIr.
    1,11 10('111 de formarc al fUl'u n1,,1,,1111 npn rc o zo n limil.aW de
    1'1111 \111, (t lln ~l C inso~ctc cu o scn "11110 PI 'lIrlglllOn"t'i .~I o durere
    t \l111 It, vle-. ZO lltt ('I'ilf'mnlom:;l\
    ~c

    m:

    II U U~;NT;\

    "oll ofonzl\ dllt ol'l tl\ ccJcmu lul .,i ::le


    II'om:i fol'lnl\, in t1rm ll. tOfll'clc zile , In11'-0 tumefac i e, ce esle c entral de
    un fi " de pI'. AccaM zon con IraM se tl'ansfOl'm necrolicopurulon(. inll'-o mic pus tul situat la
    s uprafa, d enum it burbion .
    DlII'bionul se poate elimina
    spontan int re a 7-a i a 10-a zi de
    la debutul inflamaiei, du p care
    se produce vindecarea. Semnele
    eUnice ale fur unculului sint, in general, model'ate. In afara d urerii
    locale, dac fenomenele de retenie
    !li nt mai mari, furun culul devine
    voluminos i poate apare o stare
    febril i frisoane. Mult m ai alarmante i greu de stpnit sint complicaiile lui, cci, netratat, infecia poate s se propage printr-un
    proces de difuziune, din aproape n
    aproape, la esutul celular subcu tanat i s apar un abces . De
    asemenea infecia poate difuza pe
    cale limfatic, detenninnd limfangit sau adenit ac ut.
    Prin complicaiile pe care le
    pot da, unele 10calizri ale fU1'uncuIelor au un potenial evolutiv
    foarte grav. Astfel, furunculul
    buzei superioare sau al nasului se
    poa te complica cu tromboflebit a
    sinusului cavemos. Procesul tl'Omboflebitic se pr opag prin intermediul venei Iaci ale unghiulare i
    a venei o!la lmice .
    De la un furuncul in rctenie
    se poate produce o difuziune a infeciei pe cate s anguin. In cadl'ul
    acestei f:epti copioemii pot apal'e
    loculizuri metustatice, articulare,
    pel'irenule, cercbrule etc.
    Tratamcn tul. TIeluliv puine
    fUl"un culc ujung ~Il fie cle~chif,e i
    dl'cnllle chirul'gi('o1. Tn ('azu l f\! 1'1I1lf'ulelOi' n fOI'I1HIl"e ::;e VOI'
    "plic-a pnmllllllenle umede ('li I.lpl1
    nl('oolizu\lI, I'OmnZlllnn ~II LI ('cai de

    JNj.'j.:C IJU';

    CJl1JWllQ I CA!A'; A C'U'J'R

    mueel. Da c burbiollul esle vizibil, l;C va extrage cu ajulorul unei


    pensc, odat cu firul de pr ca1'e-l
    centreaz. Aceas t manevr

    ofer

    un drenaj suficient al focarului.


    Nu este indicat expl'imarea burbionului pentru c acesta nu se
    detaeaz decit in
    momentul in
    care necroza central este bine delimitat. Stoarcerea fUl'unculului
    produce, pl'in traumatism local,
    s oluii de continuitate tisular
    i
    poate favoriza difuziunea infeciei
    in es utul celular subcuta,,~ t (flegmonizfll'e local).
    In cazu l furunculilor situai
    la nivelul feei, antibioterapia
    poate fi necesa r pentru a mpiedica evoluia infeciei. In localizarea nazal se pot introduce tampoane de vat muiate in alcool
    96, care se vor schimba tot la Cteva ore.
    Tratarea diabetului, dac este
    cazul, vaccinoterapia cu vaccin
    antistafilococi c sau
    autovaccin
    s int necesare pentru a preveni recidive1.e, aUfoeI foarte frecvente.

    CARBUNCULUL
    '(furunculul antracoid)
    Are o localizare predilect
    in regiunea cefei i spatelui. Este,
    de Capt, o aglomerare de furuncuie, n care infecia a cuprins
    n s i hipodermul.
    Apare totdeauna pe un teren predispus: diabelic, obez,
    vrstnic, sub forma unui placard
    delimitat, pe care se observ o
    mulime de pustule, fiecare
    central de un folicul pilos. In
    ansamblu, s uprafaa pielii pare ciuruit de ctre
    miei zone de necroz, avind aspectu l unui fagure.

    "
    In profun~itne procesul S lI pUl'aliv mel'ge pnii lu nivelul fusciei subiucente ; in egu tul celulul'
    subcutanat exis t un proces de
    flegmonizare important .
    Semnele generale determi nate de carbuncut sint mult mai
    severe decit la furun cul. Febra,
    (I'isonul, starea de lip septic insoesc evoluia
    l ocal a
    Iezi unii,
    care are tendin spon tan spre
    fistulizare multipl.
    'l'ratamentul chirurgical : se
    aplic carbunculelol' multifis lulizate. Principiul tratamentului esle
    de a extirpa, in bloc, tot pt'oces ul
    patologic - in s uprafa pina la
    esut sntos,
    iar in profun zime
    pn la fascie.
    Defectul realizat dup,l excizie se va vindeca per se CUrt dam prin granulaie lo cal i
    epitelizare.
    Dac lipsa c utanat esle n ti ns , se poate recurge dup aseptizarea plg ii la acoperirea e li
    grefe de piele libere. Ca.rbunculii
    m ici pot fi doar incizai printr-o
    incizie in cruce. Lambourile rezultate se decoleaz apoi de pe
    fascie i li se excizeazii toate e
    suturile necrotice. Cavitatea se
    spal cu a p oxigenat i rivonol
    sol. 1%0, apoi se meeaz cu tifon
    mbibat in a ce eai soluie.

    HIDROSADENITA
    Este o infecie chit'urgico ltl
    fi'ecvent ntlnit in serviciile ambulatorii sau in cabinetele de policlink.

    Este, ele fapt, o infl ama ie (t


    glandelor sudol'ipm'e ali(! oxilei,
    l'ealizindu-se un. abce!l local foa lte

    10

    CllIRUIWIA. DE URGPJNTA

    (!tl r(' I'OS i destul de


    ( '/lI'ft('tol'l ~ ti ('

    volumin o~.

    pentru hidrosadenit

    la recidiv local,
    flM Hul c{\ 10 ncclai bolnav putem
    It'tlln Iczl uni in faze diferite de

    (l"I~ tendina

    Iwn l,,\l r ! aboosc in formare, hi(l t' f) ~ n{lonlt e


    in cizale sau altele
    I.flnlt- t n fu za ele cicatrizare.
    Simptomatologia esle ase
    Ilulnn lOlll'(J (' LI cea a furuncululu.

    III momenlul dnd procesul nflaII cuprins i


    hipoderrnul,
    Ihll'{\rllc incep ::;ii iradieze. In acest
    1<11'1(1111 Ill1potcna funcionalU , 1
    fll\'m l)ndui homolalcl'ul poate fi
    11l1l1() I'

    jlI'(:zo nU\ lii

    ~c datoreaz
    durerii
    micare.

    j)l'ovO('u lc de orice
    '/'1'(11071l(!ntu.l
    r ' {!~t' l ' vn t

    forl11elor

    chi.ntrgical este
    colectate. In

    11('('1\10 6 Ilu D ~ii, inciziei i drenajului fi e::;!,c prefcmbilii excizia in

    1110(" t orc va interesa t.egumentul


    ,,1 hlpodcJ'mul afectat. Plaga se
    11I',tl (IC!4rhisli.

    se

    mccaz,

    F'LEGMONUL
    (('('Iulita
    S pre

    acut difuz)

    deosebil-e de

    aOCesul

    ('tllll bin(' delimitat, Clegmonul se

    l'IIl'IL('I(' I'Ii'.eui'.l\ prin tendinta diIu1':11 II tit II lrlfcciei n esuturi,


    pe
    l'I It I' h' invudeaz{\ i necrozeaz{l
    Ilhi! Il I'cnliza o col ec ie propl'iuIhHt AWmtu l patogen este, de obilltl, 1111 t'trcplococ in Clsocierc cu
    ,dllrt101'oc'ul i chim' Cll germeni
    IlIlllt'I'(J!J l, ilU' focarul infecios dc1)11!t'l lzI1 10 ~csut.u l cel ulm' subcuIIIIHIL C'1I 1'.'Icterul extensiv al infl'l,tll'l delcl'Inim1 o stare generalii
    11111' 1'111 (\, dclcl'Ininnd tabloul unui
    tll lliliom ~(>P I!'otoxi(',
    II0II l'1 fi de intrHl'c o I'U I>I'C ;-lu LI, In H('!1('l'HI, IIr('l(' pl f\g! j'On

    tuze cu

    ntriii

    tisulare intinse sau


    plgile impunse, sau zone unde se
    l'ealizeaz un s paiu inchis
    prolund (perineu) 14, 5, 3J. Uneori
    flegmonu l se declaneaz de la inflamai a unei burse seroase subiacen te, fr a exista nici o soluie
    de continuitate tegumentar.
    Flegmonul poate fi superficial (preaponevroUc) sau profund (subaponevrotic), Tn unele
    cazuri, cu o evoluie deosebit de
    gt'8v, procesul inflamato!'
    poate
    fi totol~ constituindu-se un flegmon pre- i subaponevrotic, Difuziunea flegmon ului se face de-a
    lungul traiectelol' conjunctive,
    anatomice i spaiilor celulogl'
    soase interias<;:,iale.
    tntr-o faz iniial a evoluiei esuturile apar infiltrate, edemaiate, fr puroi pe
    seciune,
    esuturile avind aspect
    slninos,
    de carne fi art. Dup incizie se
    scurge un lichid cu caracter de
    exudat fibrinos, Dup 48 de ore
    de la debut, datorit necrozelo1' tisulare, in esuturi apar spaii
    pline cu pUI'oi, dar mai ales cu detritusu ri necrotice.
    SupUl'aia propriu-zis apare
    dup 5-{) zile. In aceast perioad
    infecia poate difuza, dup
    cum
    am vzut, la d i stan i s cuprind{, intreaga extremitate, In
    aceast faz flegmonul poate fi cu
    greu stpnit chiar cu mijloacele
    cele mai dl'astice de tratament.

    Tratamentul

    jlegmonului,

    Tratamentul cel mai eficace este


    rcprezentat, bineineles , de ctre
    ml.ismile preventive. Rezolvarea
    chil'Ul'gicaW corect a oncarei
    plugi nnfrnctuoase, cu distrugeri
    tirmhll'e, dcbl'idarca plugilor imPUTlSC, 1\ blll'riilelor incipicnte, pI'evin dif\l7Ht'('1I inf. ct: iei, Clcgmolti l'1I1 ('II

    t'L

    INFECllLE

    CfllRURGICALE ACUTE

    21

    Considerm c
    tot atit de
    important ca i intervenia chirurgical primar este urmrirea
    atentA a evoluiei acestor plgi i

    Tratamentul antibiotic amcmult prognosticul vitnl i


    func:onal nI unor bolnavi cu fie/.!moane ntinse ale ext l'emiuiilol .
    Totui , in faa unei infecii cu O
    mare putere de p,'opagore s pre
    rdcina membl'ului, profund , antrennd o s tare gene l'al gravli,
    care nu poate fi st pnit prin mijloace clasice, nu vom ezita in fa~a
    ultimei alternative de tratament,
    aceea a amputaiei membrului In
    esut sntos 117, 19, 26J.

    a plAgilor operatorii. Cel mai mic


    semn de infecie ne oblig a lua
    msuri imediate;
    rrirea firelol'
    de sutur, dac plaga a fost nchis per primam, sau chiar deschiderea plgii pe toat l ungimea ei.
    RecoItarea secreiei din plag
    pentru testare i antibiogra m este
    foarte important pentru orientarea
    tratamentului
    antibiotic
    ulterior.
    Tratamentul curativ. Starea
    general, uneori
    foarte alterat,
    impune msur i ele reanimare \n
    flegmoanele ntinse [17],
    Bolnavul va trebui reechilibrat volemic i hidroelectrolitic
    (!>inge, soluii de glucoz i ser
    fizi ologic, antihiolerupie). Tratamentul se va incepe cu antibiotice cu spectru larg (am pici!i mi, gentamicin, n doze mari,
    <1 gr i respectiv 80 mg/24 h ), apoi
    se va continua conform antibiogl'amei.
    Principiul tratamentului chiI'urgical local al flegmonului este
    de a inciza i drena larg zona fleg monizat [17, 18].
    Zonele necroza le trebuie excizate pn n e
    sut sntos [26J. esuturile trebuie
    !'I pi'late din abunden cu soluii
    nntiseptice i aplicate pansamente
    u mede. Pansamentele vor fi schimbute frecvent , ori de cite ori snt
    h ribibate cu sec reii purulente.
    esuturile, la care necroza
    :-;c instalead\ ulterior, vor fi exci; nle fn aceeai manier, Tn flegm6anele ntinse se pot instala sp1/lIml continue (lle plgii cu soluii HnH'lcpli re, {'CIrc flpoi vor fi ClSI,il'i'lic pl'intl'-11I1 :-;islcm de tuburi
    . ll ."ln le In lin ,'l slem Ilspirativ,

    lioreaz

    ABCESUL CALD
    Este o

    infe cie purulent

    locelu lur
    subcutanat, determinat de slufi lococ sau sll'eptococ, la care uneO1'i se pot aduga i anaerobi.
    Abcesul se prezint sub
    forma unei cavili bine deUmitnlli
    de esuturile din jur, plin de C'on inut purulent.
    Aspectul i mirosul pUl'oiului depinde de ger menii care au
    generat colecia i anume : fUI'1
    miros , dac este de origine s tnfi1 ococic ori stl'eptococic, sml r ll
    miros I]lutrid, dac tn puroi g~slm
    calizat , situat

    in

    esutul

    flor microbian anaerob,

    Abcesul

    debuteaz

    cu o slorc
    de febr, M son, dureri locale, care sint eu
    att mai evidente, cu cit nbecs\t!
    este mai voluminos.
    Local, sn t descrise ~ semn('
    clasicc : rubor, dolol', cnIOt, tUn1 Ol' ,
    Diagnosticul flbcesului ('lIld
    nu este dificil i d in arest PUlwt
    de vedel'e e l nu delirA deloc Pl'() ~
    bleme in Illfljoriltltea cnwl'l lor,
    AbceRele situate profund pot nVCII
    inSii mult timp () evo lui e IOI'pld/\
    cu sImptomatologie lornli\. minlrn tl
    genel'al infl uenahi

    CllIRUIlGIA DE URGENTA

    "
    (1(1 "h lf'el

    O sensibilitate di scret
    tHll 'Cr!lre grad de infiltrare al

    ~ I \11 \
    Ctlul urllol'
    ~ 1' 1 \1 1l011!'

    supl"uiacente) fiind preun slndl'om septic (fe-

    hrn .tu IIp 8epUc, anemie, leucociIm,rt). Do obicei asemenea abcese


    IIclt'l\Inle fJvo lueaz spre complicaII I()("nlc ~ i generale
    g t'ove 116J.
    Cornl nutc"ul nre ten dina evolu!Iv" ~:t\ IIC deschldi\ la exterior (fislt1llv.lu'c) HlllI i\. se deschid, in
    fl!fw lc do topogl'afie, ntr-o cavi-

    tezin de preferat este cea general, Lv, Incizia abcesului se fa ce


    la locul de bombnre maxim. Inainte de golirea complet a cavit
    ii se va preleva secreia purulent
    pentru antibiogram. Trebuie si!
    avem g rij ca in timpul interveniei s explorm minutios cavitatea golit i s rupem septurile fibroase care, de obicei, compartimenteaz abcesul (fig. 1).

    IftltJ h{ll'OIU.;1\ ( pcrltoneaI, pleural),

    tlt!It' I.n lntnd apari ia unei pel'ilonlt(l NA\ I plclI l'czii secundare. In-

    INrECJ'IlLE CHiRURGiCALE ACUTE

    P AN ARIIILE
    Sub acest nume sint grupate
    toale infeciile de gravitate mai
    mare sau mai mic de la nivelul
    degelelol" Snt frecvent ntlnite
    pentru c apar cel mai adesea
    dup{J mici traumatisme (inep
    turi, zg'l'i eturi). Infecia poate cupl'incle orice zon a degetului. Din
    acest motiv varietatea lor anatomopatologic este foarte mare:

    fl'I'\l n 1'0 poale generaliza sub


    rOn l111 l.cp\l C'cmiel sau sept.icopio-

    FALANGA

    Iltr\h'l.

    I\ IJC'cSolc ~ uperficiole se pot


    ~I ,'1 11 I'omplka eu procese de limrllll~! I1/\ i adcnltll regionalii sau,
    pr lntr n neCt'ozit cutanatii , si\ se
    IIt"( hltl(t ~ pontnn la exterior,
    '/'/'(I / omclltul

    abcClrltlut cold.

    j)(\cll ubcesu l nu este colectII! , In fC(; ll.l l ocn l se pl'ezint nuI\\ hl HU IJ

    rOl'ma unui infiltt'at

    I I'(\Z 1< 0 ponte neel'ca un tl'alunlt'nl (I/'O r/it':


    {'()In PI'('!'iC umede alcooH-

    1111"

    fl zio tcrnpie sub form{\ de


    scop l"esol'bitiv);
    I'lldiotcra pic
    antiinfla-

    \ il llIl'IC' \lI ' !p (('\1


    11 1111111"1(1,

    'l'ot 1n IIccostii perioad se


    pil i IIdmlnis ll"ft untibiotice, cu
    " 111 '1 !t' 1I IUII.l', pe cole genernli\ suu
    (1I t' IIIt' f{'l"lIl) prin bloca j peri focul.
    1)/1('1'1 nb('csul C!:iLe coledat ~I il, ' lIi 't' l1 \ fnpt ne pulem convinge
    Ilt In l,)w mcnul loco l, care punc in
    Ilv llll'lIlt"L fludllcnu in cenlrul forIlIullunll, SUtl, cl1I('1\ nlx'csul cste
    II U' \ ,'ofund , pl"in pUl1(,tic cxploI IIllli I'I "U UII W' g lO!;
    vom in tii. II 1l"l tilllt1('n!l1l r hll'\Il'Rkal. An4'~ -

    SUPERFICIALE

    '~G

    PANAlllII ~ FALANGA

    spal

    cu

    NATE

    ERI'l'E.~ ATOS

    FLIC'rENULAR

    SUBUNGHIAL I
    PERiUNGHIAL
    ANTRA.COJD

    PULPAR
    AL FALANGEI MIJL.

    AL FALANGEI

    PROXIMALE

    FALANGA

    PROXIMALA

    ap

    OSOASE

    PROFUNDE { ARTICULARE

    Pan ariiul eritematos. Infectia ~e dezvolt in grosimea dermului, avind aspectul unei pete eritematoase la locul de inoculare,

    o:x igenat i soluie


    antiseptic,
    apoi se dreneaz cu un tub gros i
    se meeaziL Antibioterapin nu este
    necesar dect in situaiile n care

    exist

    SU8CUTA-

    MEDIE

    Fig. 1. Explolarea caviUl\ ii unui abces


    fesier.

    Cavitatea se

    'lill' ,

    ~.'

    ftectC1wlal'.
    La
    examenul degetului constatm o
    flicten ce conine lichid purulent.
    Flictena se formeaz elin dccolarea tegumentului prin acumularea
    secreiei purulente, dar poate sil
    reprezinte nu mai ceea ce se vede
    dintr-un panariiu n buion de c<'ima , deci dintr-un panari iu profund care are tendina ele a se cxterioriza.

    CUTANATE

    DlSTALA

    , r, .

    "

    Panariiul

    s epticotoxic.
    In
    doza de antibiotice
    va fi mare i administrat pe cale
    general. Pansamentele trebuie repetate ori de cite ori sint mbibate cu secreii purulente ; protejal'ea legumentelor cu so luii nn1iseptice contribuie la vindecare.
    Importante!:ite de n s tabili
    ~n ev o luia abcesului momentul in
    care ('o Jecio purulent il este bine
    eOIHilHuitl\, deci C'uvltu!ca nhcelSu1111 t"llc formaU\.

    TENOSTNOVIALE

    -=-

    ~~ -_.~.

    G~

    o stare

    aceast s ituaie

    Fig, :!.

    Pana ri iu

    PanarJlu

    flIcte nulal.

    spontan i la apsare .
    Nu :ll'C nevoie de trutamcnt C'hinlfglcnl. Pansamen tele IOclile cu
    so l\lic IIntiseptlcii de rlvunol 1% ,
    dur, de obkel, la rezoluia in dureroas

    rCl'i('!.

    cltmnfi.

    Panariiu! lmghial, lnflamase porute loc<1l1"'<l fie )Cl'iun


    ghial, fie subunghial.
    In forma periunghial infecia se dczvoll In locul de ncopcrire nI unghlei Cll repliul cutnnnt
    sub fOl'l11a unei tIIctene, K~te
    fow'le dureros i poale ('uprlndtl
    unghia de J\II' Imprejur (Impct1111J
    ia

    Fig, 2.

    in buton d e

    pedu nuh ia 1),

    .
    ,

    T" rOl'mll s ubunghialti purolui I,C utili r:mlono1 in spaiul suhIUl l1h llll, fi e ('l\. CI fuzat de la

    un

    (>ml/lrll ill pcdunghial netJ'ntat, fie


    ('11 M- 11 dezvo ltat primitiv prin ino('U] III O IIc pli cl\ s ubunghial. Dac
    111'

    (" Ilo tra tol , at'c o

    ;te

    tendin

    mar-

    (:~~"~;~\;
    .,-,'

    durere este mare, Pulpo degetului


    este in tensiune, cu aspect de flegmonizare (caracterul areolat al e
    sutului pul par nu permite realizarea unei colecii) (fig. 5).

    de o osteit, fie de un sechest.ru


    osos al fal angei. Inflamaia fiind
    cronic, local consUltm doar prezena unui traiect fistu los. La explorarea lui cu sonda butonat
    vom constata c instrumentul se
    Iov'ete de os. Diagnosticul de cert.itudine este ns radiologic, clieul evideniind un sechestru osos
    falag lnn i un pl'Oces de osteit cu
    decalcifiere.
    Panarfilit articular
    este o
    fonn de panariiu, n care infecin este localizat la nivelul articulaiilor interfalangiene i intermetacarpofalangiene. (sau intermelatal'so), realiznd li-se Un proces
    de artrit. Se soldeaz, de obicei,
    cu compromiterea grav a fun c i onalitii articulare.

    ?-

    Fig. 5.

    ,,ni

    ,,r.,
    'tA'
    ~~,>..; ~
    , , ' ''\' I~I. '.
    ,.
    1

    Panal'iiu p~lpar.

    Poale evolua spre fisLulizare


    la exterior, dai' poate determina i
    o osteit Il falllogetei.

    PaMriiile mbcutallate ale


    !alangei II i [(medii i proximale)

    INFECIILE CHIRURGICALE ACur};

    ~~

    '

    ... '
    ;,1:

    . '
    ,"/"

    CHIRURGIA DE UHGENT .-l

    'F'I". -1.

    Pa nal'iiu

    [H('I C'IlUluL' peri-

    uny hiaL

    (,.d u III (TO I1l l' IZmC, procesul puIII HIII -'11) pr'Opflgn la falangel dnd
    CI u~ h'!tf\, ('arc, la rindul ei, va in11"~ I I Hl pro('cs u! inflamatar.
    [ Inn n l' iiilc
    cronicizate
    in
    <1\1 In una din marginile

    nr'('!l l frl

    1I! 1~l h lHh' 110


    ( Itl lh r01'l11f1

    tesut de

    granulaie

    unui mugur

    ('III t' IItnucr c:v;.i

    dirnos),

    uo r

    (boldomiInl' unghia prczintc'i un p1'o-

    ('OUl ) ,
    f'f '~ (\(. t n g r oa rc,

    opac

    III d1pl'lt l n(!

    patul

    devenind
    mobilitate n

    WIHhlul ,
    !'mun'iOul antrClcoid. Nu este
    IIlkcvft clecl l un furuncul ni degelulul, tll'zvo!tal pe faa dorsal, la
    I'full'ldnn unui roHeul pllos.
    Pww";;IIL plllpar. Tnfe c ia s e
    dl'\l.voll /\ 1n pulpa degetu lui. F.slc
    fond!! dll r('!'Os, cl ntoriUl. faptului colI.

    1111111101 nu pOlite dlfuzo Ijl din !l('{'!l l


    de pllllmll1ltll!f', de

    ","l1 v H ('ll z nlll

    sint mai rare, dar grave, pentl'u


    c pot difuza spre spaiile interd igitale. Sint mai evidente pe faa
    dorsal a degetelor (mai decolabil), prezentindu-se sub forma
    edem ului dureros local.
    Panariiilc proJuf1.de. AceSle
    panariii, in funcie de localizare,
    sint de fapt procese infIamatorii
    acute ale esutului osos, ale ar ticulaie i i ale tendoanelor. Locali71lt'ca oso a s de!ermin o osteit a
    falangei (pana1'iill osos). Localizarea articular dezvolt un proces
    artritic fie interfalangian, fie intermetacarpofalangian (panariiu
    articular) , iar dac procesul infecios
    cuprinde teaca teoooanelor,
    npal'e un proces ele tenosinovit
    acuhi a degetelor (panari iu tenosinovial).
    POIwriild osos este, de o\)icei, o i nfec~ie neglijat a esuturi
    lor moi nle degetului, eare In mod
    ~, C' ('undll!' (1 (updns i osul. PrOce~ ILI tllLptu'nt! v {'s ic inl!'c i nut
    fi e

    Fig: 6. Anatomia teel lor sllovi (l J~ ale degetelor miniI.

    Pana1'lUlc tcnosi!Jovial,'.

    "

    Sin !

    formele cele mai grave de panuri profunde. Este vorbn uici cit'
    tenosinovitele acute file dcgetelOl'
    2, 3, 4, care ali o sinoviali1 IimiinUL
    numai la degete. Degetele 1 Iji !i
    prezint sinoviale care se
    intind
    pn in treimea infel'ioani a nnl ebraului, iar infIamaia lor duce III
    un flegmon al tecilor sinovialc ole
    miinii. Tenosinovita acut se ponle
    instala fie ca urmare a unei il1 oculri directe (printr-o plag in e
    pat de exemplu), fie prin prOJlUgal'ea infeciei de la un panal'i i ll
    netratat sau tratat incorect (eel
    mai frecvent pulpar),
    Pentru fi inelege mai bine
    sim ptomatologia i evoluia nce'itui tip de panariiu tl'ebuie S:l reii

    U R GENA

    lNFECTIll.E CHIRURGICAl.e ACUTE

    21

    funeluri de sac ale sinovialei. 1n procesul de tenosinovit,


    pUl'oiul care se gsete in teac
    pune in tensiune aceste funduri
    de sac, mai ales la nivelul celui
    proxima L Din acest motiv durerea
    es te perceput n anumite zone
    in dreptul articulaiilor intedalangiene i la baza degetelor pe faa
    palmar .
    Simptomatologia
    m<li
    cuprinde n afara zonelor dUl'eroase de care aminteam i o poziie tipic antalgic a degetului tn
    crlig, Extensia lui este foarte

    fe nomene inflamatolii iniiale, de


    tip roogestiv, acestea pot ceda sub
    influena unol" pansamente umede
    cu soluii antiseptice.
    'Panariiile
    flict enulm'e se
    trateaz prin deschidel'ea .i rezecia fli ctenei, dup care se aplic un
    pansoment umed .

    se d ecoleaz de pe baza unghicl,


    iar aceasta se reze c, relativ uor,
    pentru c este parial decolnt fl.
    Se aplic o meii local, apoi li n
    pansament umed.

    C HIlW UGIA 01-:

    "

    hJll l"lIm ('1' lcncu sinoviald se PI'C~ 1 1l 1 t'l. din pund de vedere flnato1111 1" I' /l un ('anal scros prin
    cnI'e

    lcnt!ol1ul. Acest cnnul se


    tdt/\ t' ltprlm, intre extremitatea
    (11',1,111\ (\ fulongei dislale (pe faa
    flI\lf'I'l onr'l\) i pin la nivelul artil' Ulhlh'l Intcrmetacarpofalangiene.
    Cu nlh: cuvinte, teaca sinovlal se
    " rlll ('ldr /ltil pc faa anterioar a

    I ' IIII'INI/.li

    ('(' 11 11' :1 Il!' tl c ulnli i pe fa a ante1101111\ fi fn longci 2 i 3. In dreptul


    rlllrul,/c lOl' lenea este ntrit de

    rl lll ll' oonzl de esut fibroconj uncII v d n "\l1 :)I', ('are jo ac rol de s priJIn penln] tendon in micarea de
    II 1,) li: Il'.

    lntl'e ccle 2 zone ntrite n

    (1I Pll !111

    I Il ' U('u laiilol'

    se

    afl

    ade-

    v mte

    Tratament1ll

    palwriiilor.

    Fig. fi. Ane:stezie

    slLbtm ghiale

    b en c~

    de acela i tip de anestezic .


    Dupil aceasta Il'ebuie procedat In

    dU l'eroas.

    Tratamentul trebuie s fie


    adaptat etapei in cnre am surprins infecia. Dac nu snt dect

    Panariiil e

    ficiaz

    " "

    local

    "In meI" la baz" degctuJui.

    Panariiul periHnghial neceanestezie pentru tratarea lui.


    Anestezia se face prin infiltraie la
    baza degetului n inel.
    Pent.lu lI-atarea lui cored
    trebuie descoperit baza unghiei,
    prin 2 incizii, care merg n prelungiren marginilor laterale ale unghei. Dup aceea lamboul creat
    sit

    ,'.

    (\

    ",

    ~!I

    ~
    '1

    .; ."

    ---

    ., ' .
    II

    ./

    1'111 7, ti

    ~I

    "

    II. C'lI ulurell 1.olH lo[' dllrcr'o ll!JO In lt'n()Mlnovllll 11('11111 II d<,ge(('l!) L" II

    extirplirea unghiei. Se contl"OIe;:lzl'I


    in continuare patul unghia! pent ru
    ca s nu rmn nici un rest ('01' nos, care ar putea intreine o sup uraie ulterioar . Se apUcit un
    pansament umed.
    Panari"iul pulpar-o AnesteziH
    este de acelai tip ca cea descl'isr1
    mai nainte. D<l c su puraia es te

    '
    I
    !.
    ') 1

    ,,

    - - -::....-=-

    ( " C{
    111

    1v.

    ."

    Fig. v. 'l'rlltalllt' ntul

    Pll1l31'1hllui

    per'iUlllfhlnl.

    CHIRURGIA DE UJWENTA

    "

    Ju('uIlZl.llfl, in cizia se face dil'ect in


    fOrlLl ', dup,' ce n prealabil epidernllil s upndoccni se excizeaz. MarHln llc ph\g ii trebuie s rmn
    (i~'s(' hl ~c

    pentru

    11 se
    asigura un
    In acest scop este
    1l11\0 ('U buzele plgii s fie exci-

    dlt' IIO] Cfi N 1CC,

    "/11<: mlll'ginnl. Pana riiul

    pulpar

    dlfu7. }le incizcaz fie prin doml


    Indz!! situate laleral, fie printr-o
    Ind zlo in valv sau semivalv .
    Tnll 'c bu zele plgii se plaseaz o
    ItI {'r'I AflU un dl'enaj cauciucat fiJfOI'm d in deget de mnu.
    PaH{lr i'iil e subcutanate ale
    Jll((wOd mijlocH i ptoximale se
    Inrlf',C[I't.{1 dup o linie trasat de
    MII1'(' hlClin, dup care plaga se
    el! cncnzl\ cu lanul de cauci uc.
    p(/1I.ol'i, iilc profunde. La p<>.1IIII ' Il ilc de tip osos (cu proces de
    tl'l ll' llfl) (l"(,! bu ie s[\ se respecte print'lphll dup care se va trata n-

    telol'. Dup ce procesele inflamatorii acute s-au stins, fistula .i


    s upuraa cronic se rezolv prin
    ndeprtarea sechestrului. De: notat c vindecarea panat:iiiIor
    osoase, corect tratate, se face in
    aproximativ 2 luni [27 ].
    Artrita

    supurat

    a degete lo r.

    Se trateaz prin imobilizm'ea segmentului afectat in poziie funcional pe o atel Cramer. Punerea
    in repaus a artic ulaiei poate fi
    suficient pentru vindecare dac
    i se mai adaug i antibioterapiH.
    Continuarea procesului supurativ
    sau fenomenele de retenie local
    survenite n evol uie oblig la incizii i rezecia capetelor articulaiei. Vindecarea se produce cu preul pierderii funcionalitii articulaiei degetului.

    Tenosinovita degetelor.

    A-

    ceasta beneficiaz de incizie pe


    linia lui Iselin i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc.

    INFECIILE

    ACUTE
    ALE MINII

    "

    ,"III, W, Il 'II n. T,'ul nmenlul chirurgicnl


    ul 1'lIllIlI' l\lu lu l subeu lunnl ni falungci
    proxlnlUlc.
    II' I1I1

    prim

    Illl1p colcc ia

    purulenl:I,

    i l'll).{llrlnd
    CV[J('\131'C'U
    pUl'Oi'lllui,
    tlll Pll
    f'1lI'C ~e I.rIl leaz sechcsII III (lIlOU,

    In dzln pentl'u drcnul'ea se('I ( I11 0 r pllrlllcnie esto


    ~H' d ll(\ pC' f{'('l(' lul<il'ulc

    CCH dctl l c

    dO~Il -

    Acest tip de infecie- mbrac


    dou forme principale: forma superficial i forma profund. Infeciile superficiale pot fi de tip
    eritematos, flictenular sau de tip
    furuncul al minii.
    Forma eritematoas se manifest cu fenomene de
    inflama i e
    de obicei la locul de inoculare ,,1
    infeeiei, sub
    form de roea .
    e<'Udur i edem.
    Micflrile minii sin t dureroase, lm obilizal'ea minii n poziie fun cionnl pe o ntel Cl'l1m mer
    . i antilJioC.crnpi,'l snt su fkj<mle
    p{'nl1'u slingcr'cn

    infe c iei.

    Dac

    pC' J)(\I'('llr'ml ll'ltl lun cntulul, In 10-

    INJo'ECIIl.E

    CUlRURGICALE ACUTE

    c uI de inoculare, apare o
    ea trebuie incizat.

    pustul

    Flegmoanele

    profunde:

    adenopatie Hxllm'l\

    "

    ho

    molatet"aI.

    jlictenurar,

    La nivelul bazei degetelor, de obicei pe


    faa palmar, se gsete o flicten
    purulent n dreptul unui clavus
    palmar. Percolul acestui tip de infecie palmar este legat de posibilitatea ca infecia s difuzeze n
    spaiile intermetacarpiene i s dea
    un flegmon profund,
    In alt ordine de idei, flictena poate fi doar ceea ce se vede
    de la un abces profund in buton
    de cma. Tratamentul se face
    prin incizia i excizia marginilor
    plgii la locul de bomba re, anestezia fcndu-se in spaiile interosoase sau, in situaia abcesului
    in buton de cma, prin deschide.,.
    l'ea i drenal'ea spaiului interdigitaL
    F'Hruncn[ul minii este o inf lamaie a foliculilor piloi de pe
    fa a dOl"sal a miinii i are un trata ment identic cu al oricrui
    furuncuL
    Forma

    fangH i

    ale

    minii, Se includ aici toate infeciile situate n zona subaponevroUc a miinii. La acest nivel procesul inflamator poate cuprinde
    tecile sinoviale ale degetelor 1 i
    5, determinnd o
    tenosinovit
    ~c ut, sau poate evolua n spaiile
    celuI oase ' ale minii ca un flegmon
    celuI os.
    Iat mai jos, in mod sintetic,
    a ceast varietate de infecii :
    Tenosinovitele acute se car acterizeaz prin imobilizarea dul 'eroas a degetului n semiflexie
    !1i senzaia de pulsatilitate local
    (d e-a lungul degetelor) dac t.eno~ inovita este simplu loca1izat. In
    momentul cnd infecia a difuzat
    in !;paiile celuloase ale mlinii (ienos inovita difuz) edemul se dezvoll ,I mult, flpol'e tl'cneul de lil11 .

    Propagarea procesului Infc {'~


    se poate face i 10 nivellii
    articulaiei pumnului (arldlii 1'/1
    diocarpian), unde radiogrAfie Hl'
    pot evidenia zone d'! distrul;lo
    ios

    osoas,

    Tratamentul Care se

    uplkl\
    din antibioterapie, caro lre
    bule s fie asigurat in doze 111111'1 ,
    Dac tenosinovita este
    SuplIl'lti li,
    se vor face incizii dup schcmn do
    mai jos (fig. 11, 12),
    const

    \ 1\
    = \ \ieI \

    lP~ )

    \~y~/ I
    \ ~"/----\K t'--'
    \ _ _''/ ~''''
    I
    \ / ",
    , , \ "'\
    '\

    \\
    II
    li
    ,1
    (/

    \
    ~
    '-

    ....-.

    .-

    .-. ...

    . ~

    Fig. 11. Traiectul inclzillol' pulm fH'{' In


    tenosinovita aculfi.

    Inciziile trebuie s ajllllJ(/\


    pIOa la colecie i sA o c!n:llll':t.u,
    Dup aceasta mna va fi imobll l
    zatit in poziie funcional,
    Flegmonul

    ('ol'cspunde

    r egiI/nil

    infec i ei

    ('III'lIdcl'is1iC'

    1('11(1/'('

    zonei l(mnl'(' ,
    este ruptlll ('li !Ilf(,'c ',

    tn

    CmRUIlG1A DE U I? Gf:!!I ;1

    un clavus, Comisul'll este lrgi,


    bombeaz i este sen si bil. Incizia pentru drenal'ea co leciei se
    fa ce la acest nivel clare pe comisur sau prin incizie i contrajncizie la acest nivel, apoi drendj ,ClI
    tub de cauciuc.

    I
    I

    I
    \

    Flegmonul dorsal al mUnii.

    Este mai rar, fiind insoit intotdeauna de un ,edem impolta,nt,


    la nivel'Ul feei dOl'Sale.a minii
    care este foorl:e importJaot, deoarece ,pielea la acest ni'Vel pooed o
    lax'ilbaie tn-m-e, Cal'e face s fie uor
    decolabil. Tratament'ui const in
    incizii cu contraindzLi. i d reJhl.j cu
    lam ~a acest nivel.
    Infeciile degetelor i labei
    piciorului beneficiaz de aceleai
    principii de tratament.

    ~
    ------

    \
    \

    J
    /

    /
    I"hl. 1:1. "I'UI('clu! incizlci digitale
    In tcnosl novila acut.

    ti u nu

    depete

    pUca de

    opoziie
    const

    II 1)f)I[{'clui.
    Tratamentul
    1111111' O lnr! zlc transfixiant a acesI(!I I'('l-f luni i drenaj cu lam de

    (' IIILt'I\I(',

    " '{('(J',IO(IIIClc

    /1111,,1111'('. Colectia

    regiunii mediopurulent este

    ~ lIl11ilfl in regiunea mccliopalmar;1,


    '111' (' bombcnz i este
    dureroas.

    ( 'o hw in

    esto

    s uba ponevro tic,

    dar

    pOll h' tu'l. trnvcrSC2C aceas t bariel'ii


    li\ ~ui s(' eviden ieze sub piele. La
    IClI' 1I1 de bombure maxim se f ace

    CI Ind7.Jt' pornlcl cu spaiile inter111/111111(' ?I ~c ( kenCflZ cu lamA de


    1'11111'111(',
    '.'/I'(}IIWWW[C

    )'cgitmii

    comi-

    itI/nIL". Se Nlroclerizeaz prin 10l'IIII l':IIJ'{ln tr,fe(' ~ici In s paiile intc,'d l' fIt1l1f' 1'11 unnare fi difuzrii inre'( ' lt 1 de la O teac sinovifl!rl
    (h I IH),'l lnovl lll ll<:utfl fi degetelor
    :t :1 4), tic In mod direct de 1/\

    L1MFANGITA

    ADEN[TA

    ACUT
    Reprezint un proces de propagare a infeciei la vasele i gan
    glionii limfatici. Proces ul de lim,
    fangit i adenit acut este prezent in apropierea porii de intrare
    a infeciei , reprezentind etaprl ei
    regional (Menegaux) .
    Limfangita
    constituie
    in
    acest proces calea de propagare a
    infeciei, iar adenita procesul infe c ios cantonat i barat la nivel ul
    ganglionilor limfatici. Pentru ca
    infecia canalelor limfatice i
    a
    ganglionilor s se produc, trebuie
    s existe o so luie de eontinuitote
    cuta nat, care
    poate fi atit df=
    mic, ncit s treac.1 neobservate'.
    FIOt'a mrrobian este formalii, de
    obicei, din Htafilo('oc sau strcplococ, dci ol"t'c m(Tob ponle fi l"C"'~
    ponsabil dc infec ie ,

    l N /o' l-:C11l.E

    CI1IIWRGICAU: ACl1n:

    La in ceput sint interesate in


    procesul infl amator vasele mici
    limfatice din grosimea pielii; este
    vorba de aa-zi sa limfangit retic ular. In jurul plgii apare zon
    er itematoas, ca.re dispare la ap
    sare. Zona este corespondent cu
    un proces de vasod ilataie activ
    din focarul inflamator. In aceast
    zon se poate dezvolta, printr-un
    proces de penneaie, un edem important care este mai evident in
    zonele cu esut lax. Procesul inflamatol' al zonei reticulare se poate
    propaga i la vasele tronculm'e,
    vase colectoal'e limfati ce, Procesul
    de limfangit t roncular face legtu ra ntre poarta de
    intrare a
    infeciei i ganglionii regionali. Clinic, infIamaia trunchiurilor colectoare limfatice se traduce prin
    a pariia unor trasee edtematoase
    ce pleac de la nivelul plgii spre
    r ..1dci na membrului sub forma
    tlnor cordoane dure i dureroase.
    Limfangita troncular poate evolua s pre rezoluie dac focarul
    primar este tratat chirurgical i
    i n fccia este jugulat,
    Dac fOcarul persist, procesul de limfangit va evolua, iar
    infectia canalal' va depi peretele, ln acest fel apare un proces
    de perilimfangit i celulit, iar
    de-a lungul tt'aveelol' limfatice se
    pot constitui mici abcese (limfangit troncular supurat) sau mici
    zone de necroz centrate de flictcn hemoragic (limfangita gan-

    g renoas).

    Limfangita troncular este


    nsoit de semne generale de infec ie (febr, dureri locale i pe traiedul cOl'doanelor llmfatice). 1n
    limfangitn troncular
    trcbuic deosebil[l de erizipel (zonn
    de crllem este moi lat sub form
    de cordoane) i ele t.romboflebilo
    nccast faz

    acut

    "

    cu proces de pcl'lflohit:' i
    celuliliL
    La ni velul ganglionilor regio
    nah poate apat'c, Inc<'l. dc In prim a
    faz Il inflamaici Jimfa(iec (1l1l1
    fangila reticulur), un Pl'o ("c~ (Il'
    adenit pe ca le hematogen<i.
    De obicei ins<'l. adenitU :-iC d('I voIt ca un proces reacti v l'on<;C('U
    tiv propagrii infeciei de-li lun g ul
    vaselor limfatice, realizind un III
    blou anatomodinic de limfad cnil,1
    acut. Proces ul de adenitt t.l<'uW
    apare ca o mas tumol'al mai m ull
    sau mai puin voluminoas[l, silualu
    la nivelul grupelor gHngliolltll'c.
    sensibil spontan i la palpul'l',
    Aces t tablou corespunde dom' unul
    proces de odenit conge ~ Ul/ iI , ("111('
    poate fi remh; spontan c!uC'u S HI" I'III
    de infecie a fost tratat:' . 1,;"o1 1.1 tl\ ,
    adenita poate lua o fonml . . u pu
    rat, Dac bariera gangliolla r. i ('.'11"
    depit, i nfecia se cnntonC:lztl III
    esutul celular pel'iganglionar , St'
    r e alizeaz adenoflegmonul C'II o ul
    tim etap de evoluie a p rc)('c)/uhd
    infecios. Ganglionii devin n ('~I,
    adereni de pielea, care se modl
    Ci c (eritem local). Tntl'-o cluptl
    mai avansat apare f1u cll1cn\a Il)
    cal. Dac tratamentul ehit'u l').j1
    cal nu este instituit, colec ia pl!
    rulent poate fistuliza la piclu ,
    Tratamentul, Lhnfangitn acu
    t reti cular i tronculUl'Il ('on
    gestiv beneficiaz de tl'l1l(u l1\'1I 1
    com:iervatol' : com pree rc('i, /lnl1
    bioterupia, Limfangila Ir0111'u11l1'11
    s upurat trebuie tratat prJn CVIl
    cuarea roleciilar, AdenorlcUnlOll ll1
    se trateaz prin incizie i clrcnuj III
    orice colecie. Fistullzl1rllQ nHlI
    tiple (de obicei ca urmare (1 UliUl '
    adenite nespecifice) benefichti'.lI lI('
    excizie in bloc, 1n toule etilp<'lc <Il'
    tretJament &Le oblig'l.llori-c Irutll
    reu chirurgicnh1 eorcc1i'1 ti pOrii dt'
    intrarc Il infc('iei.
    M

    CIlIIWRG IIi DE URGENTA

    "

    GANGRENA GAZOASA
    De un pl'ognostic deosebit de
    rezervat , gungTena gazoas rmne
    In f'on linuare cea mai gl'uv din11'{' i n fec iile chirurgicale (2, 8, 11J.
    Agen ii etiologici ai gangrelu'l Hnzonsc snt germeni anaerobi,
    ci t' Ilpui clost ridin, la care se pot
    INwln uneori i aCl'obi piogeni.
    Gangrena gazoas se caracter1 Z<':l ?1I prin tulburri generale
    fO/ll' te t:{1'l\Vc, pe fondul unei taxen1 11 ~cv crc, iar 10e<'l1 prin necroza
    \t" .IL lllrilor infectate [15]. Semnul
    pn loll nomonic local il reprezint
    C' 1 ' c p1tnia ga:was a esuturilor [8,
    II, I 'I, J51.

    r~'/.iotogie.

    Pentru producerea
    III1r1H l'onei gazoase sint necesari 2
    flll 'lod cliologici : o fIor micrO1111 11111, de lip anaerob, denumit
    1)1 {t; luric, datorit faptului c se
    U !'l 'lc tc s ub form de spori in p
    min i (uibrion se ptic, b. hemol-iti( ' U ,~, 1,. perfrigcnsJ i terenul local
    !'I'n ll'zen lat cel mai frecvent de o
    plaw' fi e su tu ril or moi, orice sol u h' de conHnuitate fiind susceptlhllti dc u se complica cu o gan111'1'111\ gazoas. Totui, anumite
    pli\/ll sint predisnusc la contaminan 'tI ( ' \1 gel'meni anaerobi; este
    \'o rha de plflgile zdrobite, anfracluOIl',c !;li murdrile din contactul
    1'11 pfl mfnlul. cu atit mai mult cu
    I'\ t l'l<, ~Int, In acclAi timp, i profllrHI(' . De l'cmHrcat c n ultimul
    Ilmp nu fost semnalate gangrcne
    ){IWlH'1C clutc elc germeni neclo'ltl'ldl('T'i.
    "'l'nl1'1.1 poten~ialul 101' de (1
    (' I:ILllgrclW sint cunoscule pliigile
    d t'lllhran Le nlc extn-emi-ti\ilor , Cfll'C
    1I IIl'll' ~(' HZi\. 111 profun zime masa
    111UI,t' ulnrl\, l'<!allzi!1(1 la acwt nivcl
    ( ' ,LVltrl l ',ponlnn !twhlAO sml pl'ln

    edemul

    esu turilor,

    fie

    prin

    secrei i.
    Dac

    aceste plgi nu sint tratate corect sau dac sint insuficient


    tr atate, aceasta favorizeaz dezvoltarea gangrenei gazoase.
    Patogenie. Dezvoltarea pracesului gangrenos este legat de
    condiii locale i generale. La nivelul plgii, care reprezinhl poarta
    de intrare pentru ca germenii anaerobi s se dezvolte, snt necesare
    nite elemente favol'izante i anume : trebuie S[l existe un oarecare
    grad de anoxie tisulun:l i de necroz tisular ischem i c, datorit

    unor esuturi detaate i devitalizale, fie in urma ligatui'ilor vascuIare, la care se adaug condiii
    pentl'u realizarea unei cav iti nchise (plag punctiform, profund). Aa cum am vzut, la dezvol:tarea anoxiei tisulare poate contribui chiar i flora aerob local,
    care COnsum oxigen [24, 271
    Toate aceste condiii distrug ceea
    ce se numete bariera local ele
    aprare fa de invazia microbian.
    Dac toate aceste fenomene analomopatologice locale au loc pe fondul unor condiii generale favorizante din stare de oc, boli mela- ,
    bolice (diabet, uremie) sau snt
    favorizate de unele localizri care
    au populaie microbian cutanat
    saprofit sau septicitate natural
    ridi cat, ca zonele perinea l i
    ischiol'ectal [21, 3], exist condiii
    pentru dezvoltarea gangrenei. Starea de toxemie constatat in cursul
    acestei infecii se datol'ete toxinelor claborate de flora microbian
    unaerobli. Aceste toxine sint histoli!l( o, hcm olitkc, ll1 iolitice, nClIl'Olilkc 'il tot odlllll fourle difui'tmtc.

    J N"'Et'1/U~

    Efeclu l p,'oleolith: local duce


    la necl'ozu tisulal', iar clistrucia
    tisulal'.i detelminii apari ia infil\.raiei gazoase cu erepitaiile caroclerist ice.
    AlUltomie patologi.c. I nfeci a
    g angrenoas dezvolt local 3 feno mene anntomopatologice : edemul,
    inliltratul gazos i neCl'oza ti sular.
    Zona cupl'ins de gangren se
    ca racterizeaz prin apariia pe supl'afaa pielii a unor flictene cu
    lichid tulbure hemoragic, iar esu
    turBe au un aspect de came fi art,
    fiin'(! infiltraLe edematos abundent.
    Jndzind la acest nivel, se elimin
    o cnntitate apreciabil de sel'ozilate cu miros putrid, precum i O
    eantitate de gaze cu acelai miros.
    Caracteristic pentl"U leziunea de
    tip gangrenos este tocmai absena
    puroiulul, aa cum l cunoatem
    clin infecii le localizate, (abces, furunCu l etc,), In care se adaug necroza esu turilor [8].
    Semnele clinice
    Debutul fenomenelor clinice
    este de obicei bl'Usc i survine
    la citeva zile dup producerea pl
    gi i. Semnele locale sint cele care
    a trag n primul rind atenia pl'in :
    reapal"ia dUl'erilot' la nivelul pl
    g ii i pel'ceperea senza iei de tens iune local dureroas. Din cauza
    edem ului local pansam entul, care
    pn atunci a fost bine suportat,
    devine pr'ea strTlS. Odat pansan1cntul nlturat, primul aspect
    eare ne izbete este infiltraia edetllatons a esuturilor. Dac plago
    fIl'e buzelc perfect a frontate, set'l-eatia local poate I.itpsi, dar }Ia
    deschiderea ei instl'umentar cu
    sc-op de a explora, din esuturi
    se <:curge un lichid seros cu
    mil'os putrid [28].
    Aspoctul tegumentelor este
    C'twncted stic mannOl'at, palid, daI"
    clementul ('el mu important de
    ,

    "

    CWnUJWJCM,I..' ACUT/';

    1 htrurllin lift

    "I'.~n,.

    diagnostic este dat de (.'lCpJlII~11I


    localil u esuluril o ). Uneod lIl'CtlSltl
    infiltraie gazoas este
    marcat, Incit determl1ll1

    utIL

    du

    la perl'll
    ie un veritabil timpunlsm (Mc ..
    negaux). De asemenea l'udloUrurill
    zonei pune in eviden emUzomll 1
    s ub form de benzi clare, Illel'l~intl
    spre r d cina membl'ului.
    Semnele gerlerale rcull zclIz
    tabloul clinic al unei toxomil ~r: 1
    ve. Starea generalii fi bolnl.lvulul
    este alterut.ii cu febrii inalt": 1/1
    nceput domin agitaia, apoi hC
    instaleaz adinamia. FenomcncllJ
    de insuficien\l dl'<:ul'a torle si nI
    importante (hipotensiune, 111111( '1 11'
    die). Dispneea este ticccntuuln,
    respiraia fiind supel'ficia lli i 1'11_
    pidA (de tip toxic). Intolcrun\1I III
    gestiv total i ollgul'ln (ol11plt, ..
    tcaz acest tablou gl'Ov.
    Evoluie. EvoluiI! bolII l "l h\
    rapid i netl'alatil gan/{renll ('I I
    prinde rapid ntreg segm ont ul (1"
    membru. Starea genernll\ 'le 11111'
    reaz progresiv, bolnavul dc('cdlll,1
    in 1-2 zile cu fenomene dc Inl-\\ 1
    ficien circulatorie ncut/\ . 1~:d',lrl
    i forme cu evol uie mul hml!1,
    unde decesul s Ul'vjne clup/\ 5 Il
    zile. Cu cit i nfeci n gangl'enoll"ll\
    s-a fcut mai aproape de p roelu('I'
    rea leziunii primare, cu aUt evo luia bolii va fi mui grllvi\. i llIul
    rapid<l.
    Diagnosticu.l gangrenal ~a
    zoase se slubilete atit pc I1I11.n
    semnelor genenllc , dt i locuit'
    Instalat'ea unei sttlri gencralc pl'O
    fund aIterale in evolui a {,.'l1 nlet\ Il
    unei plgi, la care sc adaugli 10('11 1
    perceperea gazelor ~ub fOI'mli de
    crep it o ii in esuturile invoclnldt
    pli"lgii, orientcaz spre diugnos ll l',
    In prezena unei f1semeneu lIi:lot"llJ d
    este indispensabil , am din punt'l
    ele "cdo)'c diul,l'nostk l'it III t01"l 1

    ,.

    CIlIl/UIW I /1 DE UHG T;NT A

    lX'lILlc, HU se focit lestnl'en bacter'iol0Hk 120j.


    '/' r{l f (j mCll t ni.
    ('0 1

    moi important

    mai efi-

    ('1 11'(' {"lle II'Hlamenlul pI'oCilactic.


    111 l'icl cn fl gun g'l'enei gazOflse prin-

    tri.' lI,fec\lHc chirurgicale este le/[11\1\ dll'cd de corectitudinea actului 1(,J'lipeutic chirurgica l p l'imar.

    'J'I'cbuie respectat principiul


    d u pl\ ('ore la orice plag anfrac1uou!:!" trebuie cxcizate larg toate
    1{,!iutul'i lc nccl'ozate, iar atunci
    ('1m l oH io pl'ofundit, trebuie debri(1IItr\ pina in pro funzime i dl'enat
    111I'H 111 , 15,10, 20,22].

    Ph'g ll c mu rdrite, posibil


    l'ontwnlnnlC closlriclian, se vor
    lr'n1(1 <lupi'! principiile cunoscute
    111'111 ~ pl\ lill'C din nbunden , la in('{'Pli l r u upu i spun, apoi cu so-

    lul ll Imlisc ptice (sol. rivanol 1%0)'


    Pll\gil c mici, dar profunde,
    IWOlhl80 prin inepare, mai ales in
    IlWdlu cx lcm favorizant (cmp,
    (l nutlut'l publice, arter l'utier),
    ',0 VOI' dcbddn chirurgical i nu se
    VOI ' lIulUJ'a ,

    1':.. 10 preferabil ca la cea mai


    11 \11'11 I1lU.;picluno privind evoluia
    I olnplknl " II od c{uei pl ugi s nu o
    II lltll l'l'h n de la in ceput, operaie ce
    ti i ' pOlite fII ce tntl'-un al doilea
    IImp, lJonlud le elo amputaie trauII !Jl Udl , COl'ocl1\to, nu vor fi io!'Idne jJl' !' primClnl, cci zdl'obirile
    1I ~lIlll1n' i lInoxln realizat de inl ' hlclt'n~1I

    (H'Jn otic

    fi

    plgii

    sinI!

    i 'Olldlll

    ce favorizeazt"1 apariia
    HIIIII{I'(IH' I.
    O ulM Iie deosebit va trebui
    lIi"f1l't lntll, (Ic asemenea, calitii
    (l11l1/II I1I1C'nttl1u i, ('arc nu Irebuie s
    fIII hH'h<.'m ln nt ~I sl\. permit,i. dre11111('11 Il{'('! oiilol'.

    UI'IllIi.dl'CII 7.ilniC', atenti'l, i


    III l1(lvolu do 2- 3 ol'i pe zi a pUigilot 1" .Il' molod a cea mai s igmti de
    II /11 11 '111'111<10 dezvOHllJ'ea infecie\.

    La cel mai mic semn local, la cea


    mai mic suspiciune, vom deschide
    larg plaga. O asemenea m sur<i
    nu poate fi co nsiderat niciO(lat
    inutil sau in adecvat, dac exJst
    cel mai mic motiv. Pentru plgile
    contaminate de la inceput, este
    obligatorie i necesar atit a ntibioterapia, ct i serolerapia a nti-

    INf'ECTTI/..E CN lrlUI?GI CA LG /1 Cu n;

    reechllibrare hidt'oelectl"olitic cu so luii cristaloide (glucoz , ser fiziologic) ;


    - combaterea acidozei metabolice cu soluii de bicol'bonat ;

    MASTITELE ACUTE (abcesele mamare)

    gangrenoas preventiv .

    Tratamentul curativ cuprinde o terapeutic general i aHa


    loc al .

    Tratamentul local, care, de


    asemenea, se poate aplica depinde
    de ntinderea procesului gangrenos i de localizarea lui. Dac leziunea este limitat, se vor practica
    excizii largi .i debridri n profunzime, Drenajul .i oxigenarea vor
    fi asig urate prin expunerea ci t mai
    a plat a plgii [1 5, 22]. Plaga va fi
    splat abundent cu ap oxigenata
    i soluie antiseptic.

    In ultimul timp fol osi rea


    oxigenoterapiei hiperbare (6- 10
    ol'e/ 24 h) a ameliorat mult pl'ognosUcul gangreneL Examenele
    bacteriologice au confirmat absen a bacililor gram negativi du p
    un tratament de 4 ore la 2,5 atm,
    de O2 [2, 12, 13. 24].
    In cazurile de extensie masiv, cu o propagare rapid a gangren ei, nu se va ezita n faa soluiei de amputaie a extl'emi t ii,
    aceasta fiind singura salvare.
    Amputaia se va face in es ut
    s ntos . fr a acoperi bontuL cu
    lambou cut anat n exces sau a-l
    su tura [8].
    Concomitent trebuie inceput sau continuat tralanw ntllt
    general;

    seroterapie
    nntigangl"cnoas (HO 000 unill\ i);
    _ antibiotcl'npic In dOl'e
    mnt"i (penlC'l li nfl 10 000 000 - 100
    miI. 21/h) i nll c IlntlhloUcc);

    "

    - adminis tt'areH de sl nl-l"~ .


    plasm<i elc.
    Complicaiile de tipul lnsuficienei renale acule ce pot SUl'veni vor fi tratate in servi r ii du
    profil.

    Procesele i'l1f.lamatorU acute,


    situate la nivelul glandei mamare,
    au fost clasificate de ctre Chassaignac i Velpeau in masLite i
    pammastiLe,

    Mastitele snt infecii acute


    ule glandei mamare, iar paramastitele ale es uturilor perimamare.
    Paramastitele au fost impl'
    lite n superficiale sau premamare
    Iii profunde sau intramamare, dup
    Iaportul anatomic n care procesul
    inflamator se afl fa de gland,
    Circumstanele
    de apariie
    nle abceselor mamare snt legate,
    In special, dt! perioada de aIpbat-e.
    elm' pot aprea i in afara alptrii.
    In timpul alptl'ji infecia
    se pmpag la gland de la nivelul
    mamelonulJ.rui, de regul de-<a lungul 'Unui canaa galamofor, n urma
    llljOl'Otraluna~.ismeloT
    din timpul
    supwlui. De aceea se mai numesc
    i galactoforite acute, EXlst mai
    mulle modaliti de propagare a
    In fe c iei :
    1. Germenii patogeni pot
    pfltl"tlnde prin canalele galactofore
    i Sti dea in prima etap natere
    In o galactoforWi (inflamaie locaIIzatii la nivelul canalului galactofO I) care, apoi. se poate transforma
    Inll'-lIn abces mamar.
    2. In ada mam u r glandei o
    spblicee se pot in flml1u, dind nl\ ~'
    ICre In chiste S /IU nb('t.' so file gl iln
    dclol" lui Monlgorncry ,

    3. In fine, la fel ca i pen tJ'u


    alte zone ale organismului , odc'o
    soluie de continuitate de la nivC'lui legumentelor mamare (eroziuni, plag infe ctat) poate duco
    la propagarca infeci ei in e ,.; ulul
    grsos premamar i s dea IHl5tc ro
    la abcese. Acestea sl nt vel'itao\l{'!e
    paramastite i nu sint lefJnlo tlo
    perioada de a lpta re.
    Anatomie patologiclf. Pl imn
    elap Il

    abcesului mamar esto 1'0de un infiltrllL inflatl1lllor , dac inflamaia debutenz.t In


    esuturile perimamHre. sau de 1'1\tre o inflamaie a canalelor gaiu!",
    tofore (galactoforit ncutii), dur'rl
    inJecia se cantoneaz la n ivc
    lui glandei propriu-zise.
    Att infilll"atele inflamntodi
    din esu tul celulogd\sos, cit i 1!1llactoforita acut, pot retroced a sub
    tratament sau pot evohla mai d('
    parte spre abces,
    Abcesele mamare pot fi u nlC'c
    sau multiple, rezultind din de1.voltal"'fl in f oenre sUcceE;ive a Infeciei. Dup topogl'afi-c pot fi MIperfidale (sub('ulj;an.!~te), pro fundo
    (retromamare sau ehiar rotropeetorale i inlraglundulul"e). i\hresele
    proprii ale glandei (inlraglnndu Jare) pot difuza in ararll glt\l\clc l,
    prc sau retromamtLI (fig. 1:1) .
    SCJl1l1dc dill;c('. Tn pcd ondll
    de nl:1ptme, bolJ)llVll plC'Zlt,ttl
    mod brll sC' O s lw'o febl"\li\, rri ...otHlU
    ,,1 () II Clw n!(' de lC'mll\lne III ni vellil
    prezentat

    'n

    ..

    CIIlRUIlGlA DE URGENTA

    abcedare

    cu sensibilitate dureevident in abcesul mamar.

    1'0as,

    Tratamentul abreselor

    m,a-

    mare.
    Atit timp clt nu
    leeie

    t'llI. 1:1. LO('litir.!l I'L'U uhcc~{'IO !' Il1UIl1U r e.

    Itlnulul, ('UI'O O m piedec s n.lp

    LO('lI l, mumcla c~te mrit in


    \'UIIl M, Rcno;ibilll. Ducli abces ul esle
    It !/ ('

    profund (In l roglandullw), tegumen-

    It'It' IIlnl nemod ificate


    1('11\

    ip

    nu

    exis t

    IhntlUlijit icli cu mlenopatie.

    Ab{'l' HC']C

    su perficiale SllU cele

    1'lttJlI(lw ld ulul'o,

    dnci\

    cvoluca7.

    ~l pr'. 1 h UPI ' lIfllli, mod ifi c

    local 10-

    '\. '/j~

    1''11(' 1l1!1'(II1l" In ,Icest n ivel.


    j ,1I

    cx pdmnl'cn mamclonului
    infceiu

    o co-

    matol'
    se poate n cerca un tratament conservator :
    - ca o prim msur. snul
    trebuie golit de lapte prin exprimare sau aspin l1e cu pompa (este
    de preferat a ceas t ultim modalitate, mai pui n trau ma ti zant i
    dureroas) ;
    - snul va fi suspendat intr-un pansament. Aceas t msur
    reduce mult din se nzaiile dureroase, de obicei foar te vii ;
    - local se aplic corn prese
    reci sau pung cu g hea;
    - antibioterapie.
    Abcesele consti tuite se vor
    trala prin inci zie, apoi golirea cavitii i drenaj cu t ub i me.
    Incizia pentru golirea abcesului t rebuie f c u t n aa fel incit s nu sec i o ne ze canalele galadofore. Abcesele superficiale, in-

    HI Ul\(JI11t' lt, ('III'C ~ Inl infilll'ulc,


    I"rltl l', et'l temulou.<;c. Sc nslbililflleo

    IIplli \' pUI'o i, clud'i

    exist

    con s ti tuit (in filtrat inflalocal SilU galactoforit acut)

    este cn-

    !Iii C

    .~Hl\'''

    1IIIImti '-IIm lupte, durii nbccsuJ este

    (semn ul lui Bud in).


    Tn ((1'1.lI1 Hbec!iclor curc cuWhul Il 111111'0 purte d in glandil.
    dluUIH)'III! 'ul tlifcrcnllli trebuie sll
    '.tl rudl, ln 1>I; mul dnd, e u rna ~'lil H
    1I II I'1 I1 f)lIlII t OWll1, unde i n~il dUl'crCH
    jlHlhlltlllllUI'

    t'wlIUI

    1"1 1t'

    Iiliii

    l 'tI "111 (11I ' l!('\C'I ' h , !i{'

    mieii,

    cx l l;'i

    ...

    /1

    " ... II

    "'1.....

    '~\

    \'

    v'"

    INFECIILE

    diferent in ce cadran se afl, se


    dreneaz printr-o incizie rad iar
    (incizie care. fiind paralel cu direc ia canalelo t galactofol'e, nu le
    inte rcepteaz); abcesele cadranului central pot fi d renate printr-o
    incizie perial'eolm' sem icircular .
    In abcesele situate profun d
    (paramastitele profunde, retroglandulare s au t'etropectorale) inci zia
    cea mai potrivi t este cea submam8l-, aceast inci zie avind multiple avantaje : poate fi l arg, asig u r un dre naj declv eCicace i,
    mai ales, este estetic , fiind ascuns de glanda rnarna r. Cavita-

    1. ALEXAND ER J. \V . ALT EM.EIER


    W. A. : Pen icilin profilax ie of e;lperimen/ol .ttaph iIoeocro i wo und
    infe ction, ,.S.G .O ... . 1965, v oi . 120,

    pag. 243 .
    2. ALTEMElER W.:

    Gram negative
    septicemulS treatement, ,.Ann .
    Surg~ , H167, voI. 166. P<.lg. 530.
    3. BRIG H TMOItE J.: P erian.aI gas
    producing infectimu of nonclo_
    8t ridial
    oriJill, " TI rit. J.
    SUl"g",
    1972, voi. 50, pag. 100.
    4. BAMUL'r
    J. F., MORIN A ..

    MOU LI N Il... KRAF'T F. x.,


    BRUN
    M..
    CHIlAROU X
    B ..
    NEIDHAHDT ,1. H.: Le s l e.~i01u
    ollverles gr(ltc ,y du peri/lee au

    / .'

    un

    III legu m cntelol'


    ~.

    nll cllOpllll ll c~le 11(' t!\lft' rOl!'u'I In I'a lul masll lpl (':LI',' i
    110111111 011"(', 1\\1 al'{' I('ndln n "'pl'('

    COUr! tl c .~ trlwrnati j mes ab(/omi no-pelvfn e.\, "Lyon Chir.~ , 1075.


    voi, 72, p.ng. 1.
    BAXTE1l. CJ-I .: SUl'flicn/ mamIgem,.mt

    of

    ~of t

    Cll n .,

    1)1. h',l'Tllt'IH'1I

    ~'I,iC

    'oi In l'l/.le' Intllttr" ,1 !/u ll!llllmtJr!i


    [/I' nllll Iltj' lltm(t ni)! ;'''I ullil .II lnml('l .

    "

    tea abcesului se exploreaz dlgllul,


    des fiin i nd u-se toale seplul'llc lIhcesului. Se va s p l a cu a p olC lgcnal i soluie de rivanol 1%0, upol
    se va dtena cu tul; i me. '1't'QbUle avut in vedere i posibililutea existenei unui abces in Im t oll
    ele

    cmacl.

    Ablactalea terapeuiicl1 este


    obligatorie, cci reduce congcf.llin
    glandei, care ar fa vori za clifuziunca
    i nfeciei (anlipirin 2 gr/zi + sln1otolin 1-2 mg!zi 1.01. la carc sc
    adaug testosleton 10 mg/zi).
    Pansamen tele VOI' fi crc('tuate zilnic.

    BIBLIOGRAFIE

    'il IIU W'llj llli POIII'tll de in ll'nl'c {l in/('!'(h'l (1'111(11(\(\, l'l'O'l. i ul'C {'Ulunntli),

    ClIlJW IlCI CA LE IlCU'/'t.

    f bs llC
    All'l{'I".",

    In/ectf(J11I, "Sun:-.
    1!l72, vo I. 52. pag.

    Clil'. Ami"'.". 1!17:!,


    1483.

    voI. 52.

    pliU.

    6. URINZEU P .: .'Iim/III c li nic

    ,f miII

    d ia gnWl icuIuL I::t:1. F'nda, 'I'l ru'


    oara, 1973.
    7. CUL LOUGH C. J ., 1\1('. W"~;I: J.I,II
    M. Ii .. NEALE M. ,1., 111,;1\ 1111
    G. R. : Th e intll/ r ll Ce of 1)(1111<'11/11
    o /~

    cx perime llUt!

    UJOIPt cu n/flml

    natian with staphy/ococl ; St ll ;/I , ' ~


    with chl'omic catgu t 0114 !/l Oll u/l
    I</menl uyIOII c/olure, " IJ I'II . J.
    SlUg.~, !f177, voI. (H, Jlllg. 1:10 .
    8. DARKE: S. G.. ANN M . IONO,

    S LACK W. K. : Gn.! ,9(I nyrmlt1 ulld


    rclat ed
    iufcLtiOll,
    c!asjfj ('(IUI)II,
    clin lcal featu rI!.' /lud a('/Io/('IJ V ,'
    mallllgemerl/ (llld 1II01'/allt1/. Ar','
    pori of 88 CIlM'.', "BIrt. J . ,<;ur'l.ll,",
    1!'l77, voI. G4. \:NIg. 10'1.
    O. DEVIC G., OA lmE ,1., ( a :'I.. A IN .1
    A l)ruIl0.~ d'ullc septkllmla ti ""
    terobt/c/cl" e/ot/col', ~r~yon ('hh ",
    1070, voI. 60. 1),'Ul. 1)1fl.
    lO. GRoEGOIU O L. A.: lAI IlIfll /'t l(1II
    qulrurgkal, ..Chb. d d UI'I.I/tUIIV",
    !U71, voi. '17, pa". ~OO.

    CHIIWHGIA DE URGENTA

    "

    11 , 1I1 '\'C IICQC.K C., DEMELLOF F"


    HA C I..IN J. ; Gangrcnc infectia"".
    .,!:illrg. Clin, N. Amer,", 1975, voI.
    r,!l. pag. 1289,
    1:' I Hl N'I' ' rH .. LINSEY M. K., GlUS1..15 O., SONNE M., JyWETZ E. :
    'fIul e//cet of Differing Amoiont
    O :I'/{JCII 'rensloll.t on Wound InIc('!um , ..Ann, Surg.", 1915, voI.
    101, Ilag. 35.
    l:l lllVJ N T. T.: HYPrbor!c oxigen
    fll(' rlillU in experimental stopllylafOt'C(l 1 Ili/cetion, ~nrit. J. Surg.",
    J007, voi. 51, pag. 5U5.

    14 ,IAKO .F'"

    zemcu G.:

    IIIHjJril ln111~ caz

    de

    Consideraii

    11(11, "Chil'l1rgia", Duc" 10(;5, voI.


    14. jlllll. H5.
    I n. 1.I'~I) IN G HJ\M M. Cli., TEHIlJANI
    " ' , A.: Dlllgnosis, clinica! COlLrse
    und IrculemCII( of aCl/te derma!
    1J(lIIyn'ne, .. Urit. .r. Surg.~, 1975,
    \'Ill. 0:.1, png. 364.
    16 MAilTI NEZ D., GONZAI...EZ M.,
    GONZALES J. A., REDONDO M .:
    S"IIIIr"lnie e li cldrurgic, ftLyon
    (" hll.", Ifl13, voI. 76, 1>"1 g. 187.
    17 ~It IIn:LLI Il., TORT!;;ROLO E.,
    S IINA C., DERTULLO M ., V J ~
    ">J tJI',LAS F.., PUotCHEIl H ., FISC IiEn T. l\I.: Cclu !fl!.1 necroel:(1111.' , "Chir. dcJ Ur uguIIY", 1977,
    \'.,IA7. IlaI-!. 197.
    III ~ IOHE.L [ ... I Il., UHUM L., TOnTE..
    1!00.O K, l'OMJ J. , D~ VECHI
    1,., I'I':!U)OMO G. F'., FISCHEH
    '1', 1\1. : NI'CTosi.~ prOflre.1Va [)(I('letJWII! ,11 llergcn, "Chir. de! VruI( lIu .y ", 1977, voI. 47, pnlI. IIH.
    III, MI;A 1)E ,1. \V., BAnUEIl C., VgI...
    I.. EIl M. : Necrotlz!n} /nj,:ct!oll.y of
    ~ III)1'ut(HICOI1S tfuw' (IlHI f(ISC"!(I,
    " I\nn. Snrll." , HHHI, voI. HlO.
    111111 .

    :.!H.

    N IT\lJ.I~<.jt'\J

    "'1 .. ,

    1'01 . MAIUlA1tl 1 , 11.11':

    .1()F(' I~

    '1'.

    gren

    " ' N('U

    II,

    gozoas4

    recidillant

    sp:mlall .

    .,Ch!rurgis", (Duc-.), 1966, voI. 15.


    J>..'lg. 933.
    21. pruSCu A., PALADE R.., Gangrena
    gazoosii perineo-sCTotal, "Chirur,la". (Buc.), 1978, vol. 27, png. 4.
    22. P RADO E. T ., DRUM fi. M .. SUNA
    C., VINUELAS E., PERDOMO
    G. F., DE VECCHI J,: Infec_
    ciones gaseo$a5 i no dostridritl!es,
    ~Chlr. del Uruguay~, 1977, voI. 47,
    pag. 192.
    23. PA'l'EY D. R, 'l'HACKRAY R.: In-

    Jected Adenolymphoma: a New


    Partid Syndrome, "lkit. J. SUl'g.",

    gangren C1I -

    Hl/lutil lJrogrNv conscci 1lii a


    101111; JICf)m01~ gazoa post injec io

    :'0

    CJOVERNACHE F., GIURGM V.,


    BLEAHU M., ANTOFIE D. : Cun

    1970, vol. 57, pag. 559.


    H. D.: lnfection clostri~
    drlale p08t-trallmatiquc, "Lyon
    Chir.", 1972, val. 68, pag. 86.
    25. REA. W. J., WYRICK W.: Necrotizi1l9 fa.~ciitas, nAnn. Surg.", 1970,
    voI. 172, pag. 957.

    24.

    IW.1'CHn~

    26. IlA Y A.; Studiu l

    bacteriologie

    al

    p/ugii operatorii. Inte resul exciziei


    i curirii plgii la sfritul opera/iei, ~Lyon Chir. w , 1969, val. 65,
    pag. 432.

    27. RADULESCU P.: Curs de chirUrgie,


    Litografl.a Institutului de Me(\i~
    clnn Timioara, 1975, pag. 153.
    28. SMllfH N. fi.: Gas in the wound.
    '''h at doc s it m ean, nSurg. CUn.
    N. Amcr. w , 1975, val. 55, pag. 1289.
    29. SWAIN Mc. B.; Clo3tridial intections of the abdominal wall; rewlelll of 10 casc.l, "Ann. S\lrg.~,
    1!)(;(i, voI. 163, pag. 859.
    30. 'l'HAOEP!:,LLI M., GORBACH S. L ..
    DltQlDO P.
    W.:
    Abdominal

    trauma, aILacl"ob<'s and antibh:J-

    tic",
    ))111-(.

    :11.

    "S.G.O.",

    J963,

    val.

    137,

    HO.

    V.: OII ~ubcllla~


    " VI.'Stfllk lIf l.... ,
    11171, voI. U, IIAM. 132.

    IISOI..J'I'SEVA

    nIlO""

    l~.

    fJonarf ,~,

    2
    TRAUMATISMELE TORACELUI
    DE

    dr. V. ENE

    fi

    i\<;iSllena medico-chirurgical
    trau matizailor
    i
    a

    tuturor

    ('clol' lorndd. in f;peci al, incepe cu


    pl'imulll julOl' In locul accidentului,
    t-(' ("O.,tin-uii <
    '!poi pe timpul kanspOl,tului i se efectueaz in mod
    inlemiiv in serviciile de chirUl"gie
    I:l'cncr alt\

    ~ au toracic

    unde

    exist

    ~i

    servicii de I'eanimare, dotate cu


    IIpiu'alul'."t !o>pecia l. Internarea directii fi ll'aumatizailor toracici in
    Hcc\ia de chirurgie toracic, aa
    ('um tIJ'ut statis tica noastr, asi){ 1I1'L'I o vindecare mai rapid i mai
    funcional il acestora.
    Asistena
    medico-chirurgi('aI nu se va acorda dect n urma
    cfcctullt'ii unui examen clinic rapid. dar sistematic.
    Toracele poate prezenta leziuni ale conintorului (peretele
    s lcrnoCQstal i diafragm) i ale
    v iscerelor (pl m n, cord, vase mal'i.
    urbore traheobronic, esofag),
    Clasificarea traumatismelOi'
    tOl'acice se poate fa ce dup criterii
    plltogenice, nnntomice i fiziopato logiee,
    Clas ifica rea patogenic mpa r~e tnlUmatl;mele loracice n inchiRe i deschise, in raport cu starCII tegumentelOi' de la 10eul
    impactului.
    Traumatismele toracke

    n-

    chise poi Ii provoca'' prin: deeeIcnll'C (strivil'ea toracelui de VQIII '1 ul mninii n timpul unei CQle'l iIJ n i). ('ornprcslune (stI"ivirea
    101'1:u elui Intre dUlll'i C'orpuri dure),
    prin leziun interne mec8'lice,
    tCl'mirc sau {'him !f'e ~i prin me('nni,... mc mi"te,

    'l'raumulislllele !oruciee (1(' '1ch ise, in tiln itc f,'ccven l i n I'I\'~"


    boaiele trecute i cunoscute . . ub
    form de plgi de ,"zboi, se Cltl " llI" ~
    tel'izeaz prin pre zen a unor solutii
    de con tinuita te a legumentelor {'{'
    pot varia de la o simp l excodath:,
    pn

    la plgi transfixiante " 1':lc .... ln1

    provocate de arme albe (C"ull,


    baionet, topor), de c'orpuri as("u
    ite (tabl, siic:hi, achii) SilU HI"lllt'
    de foc" In statistica noa s tr de 2:17
    cazuri tratate In clinkt\ intr'o unii
    1968- 1977 HIn gsit ( fi( C'flWtI
    (63%) cu lntumntismc IOl"udcc tII"
    chise; 66 cazul"i (30% ) ("U 1I"II\IIn ll
    tisme toracicc deschise ~i 20 ('HI,IlI'I
    (7%) cu politruumatisme"
    Clasificarea anal o mic al"U 111
    vedere faptul dacii. este nfeeta!
    unul sau mai multe ol'gu ne tOI'1"1

    dce deodat i ea orie nteu z chi rurgul asupn\ diagnosticl'i1 l,'()"Ct"tI'


    i

    asu pra tm lamen lului adecvat,


    Noi am adaptat ace as t c\1l<; lfil'ar'('
    la aspectul anatomo- paloloE(lc ni
    leziuni10r ntlnite in dini cl\ .I IIm
    descris urmtoarele gl'Upc de Il'
    ziuni expuse in plana nI'" J"
    - leziuni monool"juniee : 1'11
    rietale, pleurule, pulmonal'c ped

    c81"dice, tl"aheobl"on~ke, ruptul i


    cardiace, ale ,!Odei , ale e sofuuulul,
    ale canalului \.orack, ale cliHfl 'II~(
    mu lui;
    -

    Iezi uni biol'gllnice : Pfl!'l(' ,

    topleurale, pleuropulmonnr'o
    l"acopuhnol1ul"e ;
    -

    Iezi unI

    tI'iOlwmic'c:

    11)pu

    l'iciopleuropulrnonorc;
    - Iezi uni
    plul"loqunle(',
    a"tunci cind pc 1n~ IC1.iunllc .pn
    ,"ietopleul"opulmonul'e se

    MllIlIJ,!,\

    L. LEZ IUN I )11 /)1-1 0

    1 TORACE
    7

    LEZIU NI

    P.lRI L IA LE

    UL

    INCHIS
    23 coz.

    PA RIETALE

    24 C

    '8e.

    2Je.

    5. LEZ/UNI PLE URO-P0LMON 10 c

    (l \~

    3 c.

    6 c.

    11.. c.,

    "O

    2, LEZIUNI PLEURALE

    19 caz.

    5c.

    J C.

    6. LEZ/Uivl PAR IETO- PULMON lOc

    ($
    6c

    lO c

    3c
    L. c.

    6c.
    3 LEZIUNI PULMONARE 3

    ,~

    $'
    le

    2e
    1'1 1I11~1I I

    In

    ~
    .

    \ "I),,wl IIn h\'l rH U ludiolollic


    1, T <>rIL('l!'

    21

    LEZ IU NI TORACe - P LEU RO - PULMONARE

    "

    ( .
    ,,1 1'III I I I1UII ~ "II"I () I'

    \111 111 _;

    11I1',,, ,'lu l

    ..

    o ,*'
    ~\

    COL

    TnAUMA7't S !tHJ/~ E TOnAC~t..UI

    II TORACE DESCHIS
    PARtE

    r Z IUNt

    13 c.
    1 FZ /UNf

    PL EURA !.E

    52 ca z.

    :1 c

    36c.

    PARtE roPLEURO PULMONARE IL.

    .~

    ';

    ro .

    ":

    *'

    ~
    L. c.

    8 c

    2 c.

    I 'IUII~1I 1. Aspo.:;dul anatomo-radiologic altraumulislllcJor lorac(.'lui :


    PolitrnumnU sm~

    rlelal i

    "

    produc o comunicnre 111tre cavitatea pleural i mediul ex tern, fie i pleura !ii plmlnul, dnd
    leziunea este mult mai gravA .
    La cele 66 cazuri cu lraurl1(ltisme deschise din statistica non ~
    tr, leziunile s-au grupat In : Iczluni. .pal";'etopleUl'u']iC in 52 caZUl; fii
    in Iezi uni pnrietopleuropuhnonl.lrc
    n 14 cazuri.
    PIgile toracice penetrant!.!
    se numesc oaJ"/)e. cind au nlllllrli
    orificiul de intrare, i truIIsji:d ante, cind au i orificiul de ieilc .
    Clasificarea fiziopatologiel1
    are la baz criteriul funcionnl i
    cuprinde:
    - t1'8Umatisme toracice ftmi
    tulburri ale funciilor vitale;
    - traumatisme tOl"flcke ('U
    tulburri ale funciilol' vitale i
    - tl'aumalisme torncice ('lI
    oprirea tempOl'ar a funciilor vi tale (stop cardiac snu respil'ulor) .
    Vom trece acum la descrierea sistemati c a leziuni10r In
    traumatismele torncelui , puni nd
    accent pe tI'fltamentul ) 01'.

    A. TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACE LUI

    nI P O LI RAU MAT I S M E 20 c.
    111. Toruce deschis; IU.

    caz.

    Icziunl ale unuia sau mai multor


    organe viscerale.
    La cele J 51 cazuli ale noastre
    cu traumotisme toracice nchise,
    leziunile s-au grupat astfel:
    - leziuni parietale
    23 cazuri
    - leziuni pleurate
    19 cazuri
    - Iezi uni pulmonare
    3 cazuri
    - leziuni parietopleurale
    65 cazuri
    ,- Iezi uni pleuropulmonare
    10 cazuri
    - Iezi uni toracopulmonare
    10 cazuri
    leziun toracopleuropulmonal'e
    21 cazuri.
    PI gile toracice deschise se
    im port in:
    -- plgi tOl'8cice nepenet rante, C81'e afecteaz numai pe('etele, fr s ating pleura;
    - plg i toracice penetrante,
    care s trbat fie numai pleura pa-

    20 c.

    1. LEZIUNILE TRAUMATICE
    ALE PERETELUI
    TORACIC
    ln acest S'Ubcapit{)l vom descrie contuziile toracice, fl'acturile
    costaJe simple, rradurile sternuJui
    ~i voletele.
    J. COllluziile tOl'acelui.
    Acestea pot fi de dou
    fel uli : c'onluzii :-; imple i -conluzii

    prin compresiune, fr Iezi uni


    cutanate.
    a. Con tuziil e simp l u
    ale tor ace 1 li i. Contuzia :-;impl poate fi de diferite grade, fn
    funcie de greutatea i supra faa
    forei de impnct. Ea ponte fi produs direct, pdn nciunen unu l
    corp conton.dent asupra tOI"l.IC'clui,
    i indirect, prin proiecltll"cl\ 10)"n
    celui asupra unui COrp dur (cAde
    reu de la nlimc, strlvitc clf.).
    Astfel pulem con:-;tllln urmfttonl'{'h'
    H'l pcc le morbide:

    .'1

    (;I//UIIIIO IA

    r!lIl'{'I'C fun' ompl'cn l il 1cN\UlHlt d lll'lI, (,xl\ecrbaUi. 10 mi elll'e


    III HI

    t ("I I}l l' lI ~ic ;


    exco da ie

    cind

    corpul

    'fi lovit Mngen ial;


    {'C'himaz s impl cu su-

    \'pnlClIldcn l
    pl'!lfllll

    mnl mult sau mai

    puin

    t n lhllltl ;

    hcm ul oame

    1\ (\I '()~ on/.ttl! " ol ente , uneori


    11 11I1e, ll)C'rglncl pin la 0, 5

    co lecii

    impor1, s itua-

    \10 In ('IU'O 5tnt cunoscute sub n u111(\1(' cit' r('I'ifr$at lraumatic (Mo11 '1 l ,nvlI!{>{');
    I'llplul'i musculare subte-

    U"IlIUn ll1l'C', t n tllnile la muchiul


    lwl'lO!'n\ i 10 dors nlul mare.

    Hilnplol'l'lolo!ogia es le domiIl/li n {Il' <lUl'cre !;li de

    jen

    rcspira-

    101 h', J)llIijllosticul este s usinut de


    !\I ltltllncztl,
    de examenul local,
    1'1 (' (' Unl i de un examen geneml
    IIl\lnnlln ~ IL Radioscopia i r ad ioIP'"rhr pu lmonorii VOI' completa
    dl\\('I(' obicdive. d iuUnd s sesi1 1' /(\ O ('olcc ~i e pleu ral sau un
    pnt'll1n()lOI'.;)x t1'a umaiic In 101'111 111 (1, () alcnie deosebit se va
    lIi 'OI'{IIl bOlna vilor n vil'st , n spe(\i. \ t' rnfll':Cmll lo ilol', obezilor, sili1 ' 1 1 11 1\1{' I '{' u I O iI OI' , ('flI'e P1'czint In
    111011 oll\n ult. o insuficien l'espiI IIlm'h- (' I'on id 'i ,
    ' \','alflJllcntu l va fi ind ivitlllllll / llL d~lpti leziun e i bolnav,
    ])U"CI'CO si m pl se va COlU11111 1' ('II Hl1nlgetice i infilt l'aii 101111 .. (' U IH)VO('llinli 1 %, x Uin 1 %
    II UII 11011 It rorlc, !lipcreslezia cutaII/tin H(' V II rombnlc cu prinie,
    1 00IIpll " 'I'I ' U UUI'OW sau unguent
    1,II'U III Y I. Sel\l'lI se va
    mhninistl'u
    cl l'W I' jlllJlI I tb1.
    I ':x('or illiile vor fi Iratate 10j '/I\, p1'l1l11' o lo ulet minuioa s .1 a
    1'\1111 'II plInsnmenl USl'ot (cu pucl rn ci r 'I lI lfIl1111dl'\, de s tl'c plomicin
    ' . 1111

    I'mpl n .. tJ'u),

    DJi; U IIG ",:NTA

    Coleci ile se rosanguinolenle ,


    de tip Morel-Lavalce, vor fi tralate local, prin puncii in citcuit
    inchis, i n stilaii de s t re ptomi cin
    1 g+hidrocortizon o fiol, pa nsamente compresive, Dac epan<1 mentul are tendin de refacere i,
    mai ales, de su prainfecie, se va
    cirena i se va efectua aspirai e
    c ontinu cu i nsti l a ii de antibiotice pe dren, In acest caz se vor administra an tibiotice ca : penicilinkl
    1-2
    milioane/zi,
    ampicilin
    ] -2 g/zi etc, Rupturile musculare
    mici vor fi tratate cu infiltraii locale cu xilin 1% sau Boieil forte,
    In caz de hematom secundar, vor
    fi efectuate pun cii evacuatorii i
    se va asigura repausul muchiu l u i
    respirator,
    b, Coniollziile tora cice
    p r in
    c ompresiune,
    fr
    leziuni
    c u t anate
    s au vis cer ale, Contuzia to1'acelui prin compresiune reprezint
    forma particul a r de traumatism
    care survine pl'in apsar ea toracelui intre dou fo re (vagoane) sau
    intre o fo r i o rezi s ten (vehicul
    i zid sau trecerea unui vehicul
    peste torace), Dei a c eas t compresiune nu pr Oduce leziuni ana tomice, ap81" t otui, tulbur ri hemodinamice nsoite de cianoza prii
    superioare a toracelui, a g tului i
    a feei. Cianoza feei este cunoscu t sub numele de masca echi motic a lui MORESTIN, Cianoza este
    dat de staza venoas , fiind provoca t de apneea in ins piraie
    profund i de mpingerea singelu i n
    sistemul cav superio1'.
    Pe ln g staza perifer ic,
    manifestah1 prin inj ectarea conjunctivcl or, hemoragii relinen e i
    lulbunki viwnle, se produce i o
    s imt f'erebl'ul l\, ('arC duce la h ipo-

    x lc, A( 'NI .. ln (lin \U'm !"1 se

    1 l' de an1

    '"

    TII \ UMNrl SM f;U: T () UA (,,'f; S.11I

    tu rile costale sin t prezente In \)2%


    d in CHZUl'i.
    In fraclurarea coaslclo!' ill lCl'vn dou mecanisme:
    1. Cind ocul este di l'cl'I, d1n
    a!(lr nuntru, deter min ;"1 fr,ldurli
    'in veci n tatea punctului d l,! im
    pact (fig, 15 A), iar ftagmente ll'
    costale au un unghi asc uit inji untl'U, ele (sau unghiul lor) putind
    leza pleura i plm'i nu l.
    2, Cind ocu l este indit'c<,t,
    prin compl'esiune la d i sta n, (,uJ'bll
    costal se exagereaz i se produll'
    fractura dinuntru in a f~n',i (fi
    gura 15 B), Este sit u a i a lorrH'clu l
    comprimat de volan. Fraclurile III
    acest caz snt caracterizate fi e pr'ln
    lipsa de deplasare a capetelor ('Ih
    tale, fie prin deplasarea 101' in nxul
    coastei. Locul cel mai ob i nu it t' ~! \I '
    segmentul posterior sau nxilll l' id
    arcului costa!.

    prin in s u fi C'ienl1 n~s pi l'ato l'i e de


    li p Cheyne-S lockeJ:i, ag ita i e i,
    adeseori, chiar pl'in pierderea cuno tinei.

    T ratamen tu l n aceste cazuri


    n adminislrarea de oxigen,
    cardiotonice i doze mari de diuI'etice de tipul fUl'o semidului, Ul'm rindu-se 'in principal o rapid
    decongestionare ce rebral,
    cons t

    2, Fracturi.le costale simpl e,

    Fraclurile costale simple snt


    ce-l.e ce afec t-eaz stflllotura osoas
    a torace-lu i i 11>\1 snt n soite
    nici 'de Iezi uni subi'acente ,pleu~
    ropulmonare, In practi c se ntlnesc fracturi uni- sau pluricostale,
    Frecvena lor in statis tica noastr
    se ridic la 23 cazuri (14 in dreapta, G n stinga, 3 bilaterale) , adic
    1G% din cazurile cu traumatisme
    toracice nchise, Pe ntreg lotul de
    traumatisme toracice nchise, frac-

    Fig, 15. Mecanismele ce intervin n iractura cosluli'i :


    A. Traumatism lu telul; n, Traumatism
    su[:ltal.

    OI

    ClltnURG / A
    j;> ,'c('ven o

    tuse, de !:ichimborcfI

    p!II' tO ~I

    devine
    scul't, tahlpnei c.
    Crepitaia se
    percepe prin presiune cu dou de
    gete la nivelul focarului de fractur. Micrile anonnale ale capetelor costale apar tot p('jn presiune
    digital in vecintatea locului de
    impact.
    A lturi de simptomalologia
    de mai sus diagnosticul mai este
    susinut i de anamnez, de suprafaa contuz, adesea cu excoriaie
    la locul impactului, sau de sufuziunile sanguine ce apar subcutan sau
    decliv de zona impactului.
    De mare ajutor in ev idenie
    rea unor fractul'i costale este manevra clasic de apsare a toracelui ntre dou miini fie din ateroposterior , fie din lateral.
    Examen ul radiologic confirm existen a fl' acturilor, precizeaz
    numru l i sediul focarelor de frac-

    fra('\.udl or costule
    <.le alta II cutiei torape fiecare cons t in parte
    CI put em tuwliza sistematic cu aju1\,,'\1 1 fI~f . [fi.

    11(\ ()
    d( '"

    or. II /WIi:NTA

    prin

    "'"1

    l) ln "rcas tA figuni se despllnll lIl'Illlllonl'cle :

    lon lc toastcle pot fi fl'acIUI'l1lt" Insii in proporii diferite;


    eC1I mnl puin fracturat
    (,,te I'oo'l ln 1, u rma t in ordine
    !'I'{'SC'!n(!11 dc coas tele X, II, IX
    ,,1 11(,
    1n (.'ccn ('e

    pri v ete frecvena

    ( "'I'l lclol' ('U cole mai multe frac1t lr l, , ons tlll[ul1 cii ca pivoteaz pc

    1"'II'I II:-1c Il V- II in s tinga


    In d r't' lIplll.

    Nllln(lru[ cuzul'ilor

    t uri . o'll ul o este cu

    puin

    a VI-a

    cu frac-

    mai mare

    In d t'l'ILPl u (55 CLlZUri ) f u de s tinHU (n i t'UZlIl' ). ln schimb num r ul


    h fLf 'tUl'1l0r ('os lnlc individualizat
    III 1l1l1,l11V c ~ lc m a i JlWl'e in s tinga
    (-1, ~ I). dcdt t n dreapta (3, 7).

    palpaie.

    poziiei

    SIlU

    Respiraia

    ---'[- - --

    --3 - - -- -

    -~---~HHHt
    --------1- ~i::f-~~-~~~-~-~-~-=~:~=-- ~ I-- -- ---- - --

    ,,

    ~'-

    '" " ."

    r'---'_____
    V _!

    ~:-"..J,

    '.

    -t!

    ---- - - - - - -

    >_: ;-_-_-_--_7

    \~~:_-;~I .,

    " "

    OIOXJ:tJ

    1.

    Fig . 16. }'retven \u lracturllol' pe fiecare coast.'1.

    t '11 11h-, fl'lwlul'H ('o!:i tal se ca11I1"I1'1 !/1'1I7,1'\ prin semne eseniale :
    11111 it i 1', ( ' l'epil u ie i m ic I'i onol'U1 U! I' Idu tn pc[clol' f'osta lc jn foca1111 !l I: fl'lld.ul'i\. DUl'crca cste vie
    In( 'H !It' In 1I('d dcnt i cste c)(uccr1111111 !I l' ll1 i~d'\I' llc ,cspi l'ntorll. de

    tu r i mpreun cu examenul clinic am n unit exclud posibilitatea


    unui poli t.raumatism. Examenul
    l'ilcliologic trebuie repetat la inlerval ele 1- 2 zile, pentru a descoperi
    tin cven tuul I'cvt1,'sat tlcumulat ntre ti mp,

    .,

    'I'IlAUMAT / SMI-;U: T r JUA ('/': U I /

    Evolutiv, fl'iJ ctul'1:1 se C'onso li 15-20 zile, Durerile vii


    din primele zile diminu progresiv
    pen tru ca in ziua a 7-a, odalf\ cu
    formal'ea calusului fibros, s de\'i ml sUlde.
    Compli caiile cele mai f recvente snt cele pulmonare, care
    survin cu predilecie la bolnavii
    in " l-st, tabagici, emfizemato
    sau broni tici. La aceti bolnavi,
    durerea provocat de fractur
    duce la o reducere mai accentuat
    a amplianei loracice, fapt ce are
    ca -unnare hipovent-i1aia alvco l ar
    cu hipoxic i hipercapnee,
    Pe de alt parte, tot durerea
    es te aceea care, mpiedicnd tusea
    i expectoraia, i pe terenul patologie de moi sus face s apsni n
    s<;urt timp ncrcarea bronic ns oit frecvent de atelectazii segmen tare sau lobare. Dac la aceasta se adaugci s uprainfec ia, bronhOl'eea va crete, hipoxia i hipereapnea se VOI' accent ua i cercul
    vicios al lui CQURNAND se inchide : nct'care traheobronic hi poven tila ie - hipox ie - c rete-
    rea secreiilor cu accenluarea hipove ntilaiei i a hipoxiei etc, Se
    realizea z astfel plminul umed
    posttraumatic. cu insuficien respiralorie acut i cu un pt'ognostic
    foarte rezervat.
    Tratamentul {rscturilor simple se red uce la lupta contra durerii, care la bolnavii insuficieni
    resp1'atori cronici nseamn i prevenirea ncrcrii traheobronice.
    Pentru suprimarea durerii
    vom folosi antalgice simple ca algooalmin, 'Pyran, aspirl,n sau
    prafuri mixte cu unntoarea comdeaz n

    poziie:

    Rp _

    Pynll'1
    Fenaceti nl\
    C hil '" III., ,1(1 ''''II ~n\n

    0,3 g

    0,2 g

    Codeinu

    0,0" U

    Dionin

    0,0 1 ~

    Luminal

    O,()!;

    care se vor administra de :3


    ori
    pe zi. Tratamcn tul salutar il COllstituie i nfiltra i ile cu xiii n snu nOvocain 1 %, cu Boicil forle sau cu
    a lcool-novoca in i zri.
    Tehnicile utilizate vor fi Ul'rn toarele :
    - infiltraie direct in fo('urul fracturii ;
    - infil t rai a nervului in tcrcostal la nivelul arcului cosla1 posteriOl' ;
    - infilti'n i a paravel'tebnll l't
    a ner vului spinal, dup procedeu l
    dr, ROHRICH. Aceast 'li I ti m l'1
    tehnic const n inlroclucerefl acului de anestezie paravel'tebl'al 111
    1 cm in extel'ior ul upofi1.elol' spInoase i ptr und erea oblic in Mim1,
    urmrindu-se margin ea superi rH.lI'11
    a apofizei tran svel-se, DUpi'1 depdirea ei cu 1 cm, se inslileaz !; cm
    Xilill{\ 1 %, f r pericol ('a anestczicul s pirund prin gaura intcrvertebral (fig. 17).
    Aceas t tehnid l d rezultate
    in toate cazurile. Ea se poate utiliza i acolo unde exis tit o puhi p leurit i unde i n fiHrai a obi
    nuit nu fi dat rezultate bune,
    Infiltraiile cu novo ca in so
    pot repeta mai multe zile n ir i
    chiar de mai multe ori pe zi dac
    bolnavul a cu z dureri insu por labile, Alcoolo-novocainizarea o folosim numai dac infiltraiilc cu
    x ilin nu dau o relaxare !;uficle ntl\ ,
    Tehnica noastr con s t in efertuarea mai inti a unei infi1traii (' Il
    2- 4 mI novo ca in 1 % a nervului
    intercostal dup care, pe uecloi
    ac, se vor instila 2- 3 mI alcool 33%,
    In ceea cc privcte bnndajul
    toracic, dei OANCF.A, GRRMI\ IN

    '0

    CllllWIlGIA DE UUGEN'IA

    ~~I (j'.

    17. Anestezic

    paravertebra l

    III ol\ autol'i s u s in c este inutil i


    ('hIOl' periculos , din experiena
    1)1)1111 11' /\ rezu lt ns c el aduce
    IUII (' lIol'l\ ri s uferinei dureroase a
    ho ln nvl lor . I nu provoac complil ' hll pu]monm'c l'edutabile.
    'l'chniC/l lu i necesit indemIlH I'1) IJI I'cspcclureu
    1'llIlfll\1I :

    urmtoarelor

    se va efectua mai intii o


    Il nervilor intercostali

    Ill rlll lll ~ lc

    dlo YOIIH de impact;

    :.0 vu folosi ca

    material

    HlIrlplf1'lL lut;

    se va imobi1i7.a intreg hetidhwll('clc ('u zona fradurat. Imo1J1I1 \(/II'oll VII de p i coloana i linia
    cu 10 efi, iar in
    fnl l !r nc VIl c1Iprinde cite o coast
    M I ~'I'IlHJI\ median

    III /'iI 1r-! i in jos de zona dureroas;

    dwia succesului consh\ in


    ('li care se ruleaz
    IJIIl lcl lI de I'om plnst, rula re care trcIml l) HII :-le execute n timp ce bolIIIIVUt r Nte in apnee, dup expil'u\11 "('('lIstri mnnevl' se va repeta
    P II n{'('II I'O band l'ulnntJ In pnl'te.
    1,11 .'lft l"5it se vn o bine o imQltllll"'II'I' /1 hcmlt Omrcl\1i fn
    ;':01111
    Iwh'1I1 1nm'(IH

    dorsalli (procedeul Dr. Rohdch).


    impact'izail:, Aceast imobilizare,
    mpiedicind expansiunea costal
    n inspiraie , va reduce mobilitatea
    anormal a capetelor costale din
    zona fracturat i, in final, va
    combate durerea, Dac nu se in e
    cont de tehnica i ndica t, imobilizarea este iluzorie i durerea, cu
    toate consecinele ei, rmne necontrolat . Aplicnd tehnica de mai
    sus, bolnavul, de i imobili zat, va
    putea s tueasc i s expectoreze
    uor datorit aciunii de piston a
    d iafragmuluL
    Bandajul trebuie s fie unilateral cu punctele de sprij in, anterior i posterior, pe hemitoracele
    sntos i niciodat sA nu fie executat ch'cular. Accentum nc o
    dat acest lucru, fiindc majorHatea bolnavilor ne-au sosit n serviciu cu bandaje circulare, fcute cu
    iei la baza toracelui. Acest tip de
    bandaje cauzau ntotdeauna bolnavuhli mai mult ru dedt nsu~i
    traumatismul.
    Socotim tolWji c el estc conlraindiellt In bolnuvii cu simfiz
    plcurnlil, c!('oIl/'(>c'o mlci\riJ c dio-

    TJlAIJMA. 'I'I ,9Ml':U'; '1'OflA C/-:/. UI

    .fl'8f,1lnului fII nd reduse, tuSea i expectol'ula var fi ajutut.e numui de


    micrile toracelul.
    In practi c uceste pl'ocedee
    de combatere a dureril trebuie
    Modate fiindc , dispersat, nici
    unul nu reduc complet durerea i
    n u ca lmeaz tlnxietatea bolnavului.
    Cu lotul proscrise sint barbituricele .i opiaceele, care au un
    efect respirator depresiv,
    Aerosolii constituie un adjuvant util n favori zDrea expectoraie i. Ei snt compui dintr-un
    a ntibiotic, un bl'onhodilatalor i un
    flu idifiant bronic. Aerosolii trebuie repetai ele mai multe
    ori pe zi.
    Kineziterapia prin exerciii
    ele tuse i de eliminare a secl'eiilor
    bronice ele mai multe ori pe
    zi,
    prin m asaje i tapotaje, prin redres area respiraiei i mobilizarea rapid a bolnavului au un loc importnn t in combaterea complicaiilo!'
    pulmonare.
    Tratamentul complicaiilor
    co nst, in primul rnd, n prevenir ea lor prin combaterea durerii, faci lital'ea expectoraiei, administrarca profilactic de antibiotice, lndircarea traheobronic reclam
    un tratament activ i rapid fr de
    care bolnavul se e p uizeaz progresiv pn la oprirea respiraiei i a
    cordului. Tratamentul se va incepe
    cu aspiraie nasotraheal a sec reii1or, mmat, n cazul cind nu se
    p t'oduce o ameliorare clinic, de
    bro nhoaspira ie . Dac

    ncrcarea

    8e repet, se va recurge la traheotomie i asisten ventilatorie


    pe rmanent.

    Pe lng ~s"piraii l'epetate


    se VOl" adminis h'u oxigen pe sond,
    nnlibioti ce multiple i n doze
    mari, confOl'm an tibiogramei , i
    tOn ice ('ordinee.

    "

    Sechelele fnlc turil or costnl .;,


    !:> imple sint minime. Colusul'ile C:O~ M
    tolc si nt rar dureroase ..ti 10 10nl1"
    i utunci nI' putea ridica pl'oblemn
    re7.cciei lor Suu pc cea!.l ncrvilot,
    intercos lali respectivi.
    3. J<'ractul'Uc St C1'lt1lhti.

    Orice fOl' puterni c ( CIl de


    exemplu pl'oieclurea toracelul pc
    volan, cderea unei bare metalle!.!,
    o lovitur de co pit .a.), Aci o nnd
    asupra peretelui nnteriOl' al tOI'Bcel ui, poate pl'ovoca fra ctu ra
    sternu lui.
    Datele anamnestice, durerea,
    tumefacia. uneori o echimOl".fL I) HlI
    chiar o deformaie fi regiunii uhitmi de crepitaie i de ml curcn
    anormal a fragmentclOl' sternll lt'
    stabilesc diagnosticul de fl'll<"lur;\
    stemal. Radiogl'afin de fui!
    Iii,
    mai ales, cea de profil VOI' con(jl'mli
    dac fmctura este cu sau ffl1'i\ deplasare. Fractura si mpl li stCt'I\ UM
    lui nu prezint o gravilutc deO',('M
    bit . Ea se poate asocia in sii ('li It'ziuni a le organelor vecine : pcd ~
    card, miocard, aOl'1Il, urech iu t\,
    pleur i de aceea ingl'ijirell tlnul
    h'aumatiznt stemal e un act de
    mare responsabilitate, med! cu lf\ i
    judiciar,

    In ceea ce privete 11'I\ t[l men~


    tul, fractura fr deplasnre n10d o
    leZi>tme benign se 1tralcn7.lt 4"r\1
    med icamente anlalgice i infiltraI!
    locale cu xi lin 1 %. Fl'nclLlra CII
    deplasare (fig. 18) care, mai IIlc!! III
    femei, ridic i probleme de ol'dln
    estetic, se rezolv prin oBleollln M
    tez (fig. 19).
    4. Voletelc IOI'(tCiCf'.
    Voletele toracice sin t ZOIl(J
    mai mult sau moi puin inti Me 1110
    peretelui tOl'3cic dC!iolidnrlzulc li"
    acesta prin fracturi multip le ( '()~ IM
    tflle MI U stern ocoslnlc i {'U1"l: co ptilll

    1.'

    CI I Il t!J IIUJ/t J)j,; UJU;j':NTA


    mic ri

    autonome , Ele ('Qns ti luie


    elemente eseniale n studiul traumatism-eloI: toracioe, deoarece prim
    tulburrile grave ce le
    provoac
    In schimburile respiratorii au risc
    vital pronunat, reclam o sanc i
    une

    tCN!peuHc

    rapid,

    eficient

    i calificat.

    De aceea, nu este de mirare


    i-au fost dedicate numeroase l ucrri {24, 25, 26, 41, 49, 52, 58, 63J
    i chiar congrese de chirurgie [.28}
    n care s-au pus la punct problemele de fiziopatologie i s-au precizat cele mai bune metode de
    tratament.
    Clasic se descriu yolete posterioare, laterale i anterioare.
    a) Voletele post e riDar e. 1n acest tip de volete liniile
    de fractur snt situate intre rahis
    i linia 8xilar mijlocie. Fiind acoperite de musculatur, ele au un
    grad de mobilitate foarte sczut.
    b) VoI e tel ela t era 1 e.
    Ele snt limitate prin dou linii de
    fractur: una parasternal i alta
    pe arcul costal mijlociu.
    ;1n practic liniile de fractur
    nu sint drepte, ci foarte neregulate, deoarece coastele cu fracturi
    unifocale alterneaz cu altele cu
    fracturi plurifacale.
    VaIetele laterale snt cele
    mai frecvente i au o mobilitate
    foarte mare. Tulburrile respiratorii sint i mai grave, cnd sint cuprinse coastele pe care se inser
    diafragmul. Exist i volete costale
    bilaterale, caz n care gravitatea
    c

    ,"IU 10. 1"I'ndul'U corpul ui sternal cu


    df'p lol;lll !'Ca cll pc tcl or.

    c rete.

    I","

    10

    A"l'1 u ~l

    l'1I;': el u ptl O'll('oRin lC'z!\.

    c) Voi e tel e an t eri o ar e. Frecvena lor crete odat cu


    aceea a accidentelor de circulaie .
    VoIetele anterioare detaeaz o
    parte a plastronului sternocostal
    prin dou linii de 'fractur adesea
    si metl'ice, unele mai apropiate (\'0-

    rr
    ~J'W

    L~P lr

    '=J

    .~ Cl~

    '.lil'

    .,

    ~'J

    ~l'i:

    .. ~ :,

    .~ :.. Id

    ,. -u,~

    .:.~ .\)

    n!~(:
    ~ ?
    ..,1 .

    ..

    I'.!.'I

    "1

    ."

    ,.

    -~ 'f. u

    'dl ~ "
    'U 11; 01 'i
    1

    "

    1: j, ,-'
    r~'~ ~ .

    ...~ .oi

    .~

    '"

    ., 'i

    ~l"

    ~ i;l'
    a,

    ----------

    ,) \~

    CIWWnGIA DE UllGt:NA

    le i o Rtcrnocondrale), altele mai ntlcpl'u'!alc (vaIetele sternocostale),


    linII eore st nt unite cu o a treia linie de tl'ucturl1 s tcl'oal transver" .. Il\, Aceste vaIete sint extrem de
    I/I'flVC rlindc au o mobilitate foarte
    mrn'{', Inr gravitatea lor crete cind
    l'ocxlsl./\ i fractura celor dau!!
    ('\nv l('ulc.

    C'ombinind diversele linii de


    (. tlC'lul'i Re m ai pot inclividualiza i

    r.ltu tipuri de voIe le (fig. 20), elinII C rnr'c vOm cit a pe cele mai des
    '1\1111111(' ;
    voletele anlerolatel'ale, in
    I ' I \!'~ liniile de frac turi snt situate
    hllnlt' rnl, llnu pc m'cul costal anteI Itw ~ I fl lta pc arcul costal mediu
    111 lH'mltoruccl u i opus;
    hcmivoletul este o portiun e mobil Il peretelui toracie cuIklllR !nl r'c linia de fractur antel'Ionl'/\ i cart ilajcle sternocostale,
    ( '111' (' prin clnslicita lea lor
    constit(lln O fi dou a linie de mobilitate.
    I !(lm\ vo lctelc au o mi c are paraclox llllI pnrlicu lar ele poart n
    I'HlC rfo..,c hidcrca porii e la nivelul
    111111\1 de fra ctur i balamaua la
    Itlv.' I(LI ('orlilajeloI'. Recunoatem
    Ii! 'n ll vn lc tul an terior cind linia de
    (fudUl'1i I ntcres ea z arcurile cosIld!' IIl1t{'!'iOl.UC i bc,lamaua o foruU'lufl. I':u' tilajele din aceeai parte
    1'1 1 ltl'1I11voletu l con tralateral cind
    IInln d(' Iructuni trece la nivelul
    1'llI't1Iajl' lor dintl-o parte, iar balaIJII!J UI (' fixul<1 pe cartilajele din
    PU! ' l l'a O pU ~i.' ;
    vole1ul anterior .,en cuil'f l'\S{'u (DO R), CUl' C are liniile
    de
    '1'II('tur(1 sltullle bilateral pe arcu111(' ('ostnlc pORlerioare ;
    - voletul f'o mplex "en puz~,-1<'u, dr/lcz-!s ele BA UMAN, form at
    II ln voleto latCI"Illc bill.lterfllc i un
    vOI<lt onterlor ;

    voletul prin zdr obirea toracelui SaU "atdie", cunoscut i


    sub numele de torace moale. Acesta reprezint forma cea mai grav.
    Lipsind rigiditatea toracic, el are
    micri anarhice i bolnavul sucomb de obicei naintea oricrei
    posibiliti de acordare a ajutorului ;
    - voletul fixat 1.accroche"
    nu se depisteaz clinic. lnstabilitatea patietal se poate produce
    n s in orice moment in primele
    zile i poate transforma bolnavul
    intl'-un insuficient respir ator, pn
    atunci compensat (fig. 21 i fig. 22) ,
    Pentru precizarea eliagnostieului oricrui traumatizat trebuie
    pacien tului s i se fa c un examen
    complet: se va cutn s se precizeze stal'ea leziunilor toracice, a
    celor extratoracice, precum i 1n-

    T~,AUMATI SMEI..I': ] 'O RA c el.U I

    pra a nlecedcnlclor bronhopulmoIHll'Q i cardiace ale acestuia. Jmj>l'ejbrrile accidentului, punctul


    de impact i violena acestuia vor
    orienta, de asemenea, examenul i
    vor permite s se pl'evad importana leziuni10r profunde.

    Jo'ig. 22.

    'i').q.

    Fi!:!. ZI. Volet ll llg renat (accroche).


    s uficiena lor funcional. Interogatoriul rapid al bolnavului sau al
    apariniilorilol', in caz c bolnavul
    este comatos, ne va da indicaii
    f1suprn s t rii de sn tate obi nuit.t
    n b'ouma1l7nlulul, i tn special aSu-

    caz dup ll 3 zilc cu volet


    mobil (dezangrcnat).

    Acelai

    Examenul clinic va arta un


    bolnav ocat, cu mucoase i tegumente paIide, cianoza extremiti
    lor, transpiraii reci, dispnee, puls
    tahicardie, hipotensiune. La ins pecie se vor observa
    micrile
    paradoxale ale peretelui toracic
    din zona de impact core la inspira i e se nfund i se expansioneaz
    la expiraie. La palpare se constaUI
    cr epitnii i micri anormale ale
    fragmentelor costale. Durerea se
    accentueaz la palpare, la tuse, la
    schimbri de po ziie.

    .
    Examenull'udlogrn ri c Vll l){ll' ..
    mile inventarierea fl'acturiIOl' ro'! ..
    tale i va e vi denia s tm'eu orgun{'
    lOr subiacente,
    ]i'iziopatologia voleLelol' Ofi l I'
    in funcie de cele :1 moduri de PI'{-'..
    zentare : angrenate, nfundate I
    mobile.
    Voletele angrenate I ('ole
    postel'ioare vor anLl'en a un dcfi dt
    respirator l'edus numai din (,(ill ~H
    durerii.
    Voletele infundate du r , atit
    prin durere ct i pdn ('O ltl
    presiune toracic, la ca re :-,e pot
    asocia leziuni viscerale, la in \lfi
    ciena cardiorespirulorie ,
    Voletele mobile pl'czintii mi"
    cri paradoxale n cUl'sul J'cspll'/Iiei, care vor influe n a grav mO('/l
    nica ventilatorie. F'i zio pnlol0J!l fI
    acestor micri a fos t -cxplknll1 {\t1
    M. LE BRrGAND cu ajulon!l tii '
    mto arei sch i e (fig. 23).
    Din aceas t sc hi I' c i c~(' dl
    in ti mpul respi rai ei nerul Pl'nchl
    leaz dintr-un pliimin in all ul du
    tariM mi c rilor paradoxn lc IIlp
    voletului. In ins pil'aie nerul 11'('( '11
    din pl minu l colabat fn plA ml n\l1
    sntos, iar n expiJ'ai c VII
    UIl1111
    drumul invers.
    Leziunile anatomice vOI' ;tI'
    nera dezechilibrul eal'diorespil'llllll'
    prin urmtoarele mecani sme :
    - tulbun'iri vcn lilolol'li II!
    duse de : re s piraiu pal'fldoxull"l, Il ..
    colapsul pu]monol', de nerul 1)(> 11
    dular, ele n cii rcarea ll'ahcolll'oll
    ic, de ineficiena dillrrngm ulul,
    de epan~amentele pl e ul'llle I (Il'
    durere;
    - tulburlit'i ril'cululorll ('III!
    zate de : hemoragii, de comprc'I lll
    nea inimii dl'epte, prin l'evtlnm\(,ltl
    pleurale, de contuzie mIO(,UI'<lI('1"I :
    - tulbun'iri de vcntl1ullt'
    perfu zie , prin ruptu l ("ii hem ou lo

    ClllJWIW /A DE

    "

    UIWEN~\

    Suferin u

    "
    Fig. 2.3. Respiraie paradoxalA:
    A. In in spiraie; B. In e xpiraie.

    1111111 ti (' oxigcneazi\ g reu In n ivelul


    pllhlllll Ului, tran"portul ei ct re
    \\''lI Jtud fiind astfe l i mai mult
    1H'!'LIlI'lml.
    1n I OHlc aceste Cflzul' ap(lrc
    lI \pU\:\' lllia. ('"re este primttm mof!1'1/,~ tll

    1'/1

    ILII

    multiple

    ecrcul'j

    VICIOase

    fadOl' esenial de gravitate.

    A, \'11'>1 1\ hipoxic,

    dac

    nu c

    comb

    \11\ ,\ I';IJ)I<I, v a duce la hipoxie tiSlIlal'l\ gl'IWl'lltOIlI'C de ncidoz meta-

    holld! I)ifirultiiilc de primenire


    1I1t 1II'I' \I1ui 1I1vcohll' duc la o ab~,CII h \lt, incompl et:"\. El oxigcnului i,
    111 HI'l'lu.'ii Ump, la o eliminnre insurld t'llla de ('O~, fapi ce c reeaz
    Htlol(lt, i hipcl'capncc. Acellsla din
    \11 tll l\ ('sic I'cs ponsabili1 ele iulbuIlIrI ,{'rclwalc i metabolice grave.
    111 fl'lu l w'cs la VOI' lua natere ur11I1I(1)1I1'('lc ('cre'ud vidom;e :

    un ul dC~(' l'i H de ('QURN/\ND Idlnl cit' 21 hlpoxl(' hlpcl'-

    pulmonar, hipersecreie

    tensiune

    alveolar-hipoxemie;

    - i dou descrise de POISVERT [citat de 4], i anume:


    - ventilaia paradoxal
    mrete hipoxia, care genereaz
    hiperventilaia, Aceasta, la rindul
    ei, mrete ventilaia paradoxal, i

    accentua

    hipercapneea, care va
    hipersecl'e ia

    bronic.

    Aceast hipersecreie va mri ncrcarea traheobronic i va duce

    la scderea ventilaiei alveolare i


    la accentuarea hipercapneei.
    Consecinele redutabile
    ale
    hipoxiei i ale hipercapneei accentuate de aceste cercuri vicioase vor
    avea o influenll nefastii asupra organelor sensibile la lipsa de oxiaen, elim sint : mio('ordul, creiorul
    .I l'inil'hllll.

    "

    Tll .'lUMtI'/'J.'iMJo.:U; l'ORACJo:LU l

    miocardului du('c,
    m ;;;i i ntii , In tulbu rri de ritm , apoi
    la fibrilaie !;ii chiar la stop cardiac,
    Suferina sistemului
    nervos
    central provoac tahipnee sau,
    dimpotriv, bradipnee, creeaz starea de com sau de agitaie i, prin
    aceasta, creterea anoxiei. Se
    ajunge rapid la o stare de epuizare a bolnavuO.ui,
    Suferina renal este, n general, mai puin dramatic decit
    precedentele i apare mult mai
    tardiv,
    Pe ling mecanismele de mai
    sus TRIMBLE C. [citat de 28]
    adaug i rolul hipoearbiei n accentuarea insufidenei respiratorii
    po~t.t raumati<:e,
    Am descris mai sus multiplele mecani~me ale agravrii insu ficienei cardiorespiratorii postirnumatice, genel'ate de voletul
    mobil. Fenomenele d e mai sus se
    agraveaz
    la politraumatizai i
    mai ales la cei cu leziuni craniene.
    In evoluia local a voletelor
    men ionm c dac bolnavul scap
    accidentelor vitale, consolidarea
    lor se va face ntotdeauna prin nfu nciare. Consolidarea voletelol'
    dureaz nlre 20- 40 zile. In gene1"1'11, dup 10--15 zile, focarele de
    fr act ur se incl e iaz , iar micarea
    paradoxal<i se I'educe la osci1aii fn
    mas sau in oblon (13 ], d isprnd
    apoi cu totul cind focarele se
    osifi c,

    Tratament1l1 valctelar vizeaatit restabilirea fiziologiei normale a toracelui i a organelor ce


    le conine, precum i sup rimarea
    or i c rei cau7.e a dezechilibrului
    cardiorespirato\', Tratamentul cons t din Inllsud de pl'im ajuto\' i ingrijiri intrC\spitaliceli.
    11) Mil.mr; ele prim (ljutOl' ,
    Pl'imcle gc ~ tl1l'l terapeuti ce se VOI'
    z

    aplica in tII 'gen ('hlo r 10 locul 11('cidentului i VO I' ('on1;to tiin :


    - oprirea hemoroglel, nUl I
    ales ale celei de la 'n ivelul ctlll i11'
    aeriene superioa re;
    - eliberarea crUl ol' HcrlllrlC
    superioare;
    - imobilizal'ea
    volet.lllul,
    prin ap sarea manual" SIIU ('U m rl
    teriale improvizate (pem", pll llll,n,
    hain fcu t sul sau chior o $:l'IIIII I"I
    intl'Odus sub bra) ;
    - cu1col'ea bolnavu lui ))n
    partea lezat ;
    - calmarea durerii pri n 1111
    talgice minore.
    b) lngrijil'i

    iHll'a s IJiI (I I/('I\~1I

    Cnd 'bolnavul a ujun ~ in llpl\..:d ,


    gestu'l'ilc terapeutice VOI ' fi \,fl, '
    tuate n ordinea impol't:m\ f' 1 vllll'tt :
    evacuaren unIII h(,til o
    lorax ;
    c1renaj ul unui pn\'\I111()\!l
    rax sufocant;
    - elibel'al'eu dlilol' JIt'rl/'llI'
    superioare prin <l ~ p i r a tie r1ll';01l1l
    heal, prin intubnic snu, dm 'fI
    aceasta nu se poate CXC('UIIl, ptln
    lraheoslomie de Ul'gcnl1 ;
    -

    pe

    adminbtnll'cII III'

    o'lIg\'11

    sond ;

    - calmarea durerilor Plll'iI'


    tale prin infiltraia ncrvilor' 111\('1'
    costali, urmnd unul din PI'O('('c!('l'll '
    enunate;

    - restabilirea cehll UJrlllll1


    volemi(' pl'n tran sfuzii, Iwrrwdl ,
    vitamine, avnd g l'ijil HlI Il(' mC'lItl
    nem pe versanlul nCRtlllv ni ('0111
    pens;:"trii hiddce penlru Il nu rlUpl'1I
    lnctu'ca plmnul :
    - Se va introduce o Honll11
    gastl'id't pentl'll combulCI'CH {lIHI(l1l
    siei gastJice i l'cdlll'cn ftlO( '\h 'l
    clinfl'ugmului ;
    - se vu pro('ceJ u In ndmlnll
    trm'eH de oCl'oso li expc(' lOr 'H nl tiI'
    2 :Ioripezi;

    "

    ClftHUUCirA VE

    - pentru combaterea hipertlc('rcUcl nlveolare, se vor administ 1'1\ dh.II'C L1ce i eO'rtlcoizi ;
    - se w\ insUlui administrat t'(\ de unliblo lice cu spectru larg
    , ){'IIII ll combaterea s uprainfeciei,
    I'~s tc preferabil ca
    bolnavul
    IlUIln l{' de 1\ fi dus la pal s treac
    prln t,cl'vleiul de radiologie, pentru
    II ti t Impdml.l
    pe film imaginea
    NI.II(' tfl a si tun~iei de la nivelul to-

    U/lGf:NA

    prin intermediul mai mult recute transversal j


    - prin intermediul unor fire
    groase trecute pe sub stern ;
    - prin intermediul unor fire
    trecute n jurul a dou perechi de
    cartilaje costale ;
    ,
    tOI'

    bro~e

    l'I\('clul.
    !)UpI' t.:C am stabilit p!'in exarllliliirl c lin ice i I'acliologice ntreHI I! Inventar al leziunilol', vom
    111f'C III imobilizarca voleLului. In
    fI('{'Ht !lCOp pot fi utilizate metode
    dlfpr!lc ('/ 1 :

    1, ll'l.lcrunea extern;
    :.::. s tabilizarea prin fiXato81'C

    'n :N, ('OUIlN"UD


    NII';H) ;

    SliU

    GAR-

    'l'OUACI':I.Ul

    ree coasteI, fie "aveugle", i


    intr-un caz ,'ii n a~t'Ul se poate
    deschide pleura;
    - un alt procedeu mai U O I'
    se realizeaz prin trac iun e a pe
    una sau pe mai multe broe trecute prin gl'osimea peretelui
    moale (fig. 24 Bl.
    Dei procedeul prin traciune
    are meritul prioritii, i se reproeaz astzi foarte multe deficiene
    ca : faptul c este greu suportat de
    bolnav, este ineficace i nefiziologic, este expus i nfeciilor, firul trecut prin prile moi adeseori le
    s ecioneaz, se imobilizeaz un ntreg hemitorace, bolnavul nu mai
    poate fi examinat clinic i radiologic e tc.

    "

    din jurul volelului, fi xate ce RC


    face cu ajutorul unor cl'oete tl'ecute pe sub coastele frnclurnlu,
    Prin acest procedeu voletu l, plllcu
    i toracele form eaz un tot ce so
    mic mpreun, urmind fi:.d olog lll
    normal a respiraici i favori "tnd
    astfel stabilizarea volelului In condiii anatomice.

    'i " ':


    "

    2. Stabilizarea prin jixatoare


    externe. Aceast metod pare s

    ll'<!('I' I1C;

    3. ost cosinlezfI;
    II, s ta bilizorea pneumalic 1nlNn/i (S.P. I.);
    fi , metode com binate.
    TII t'ele ee urmeaz vom anan'/l, 10 paJ'te, aceste metode.
    1. 'I'rac/il/nea extern. Pmce11"('10 vuril,l ~rl dup situaia vo11I11l1u l :
    vo letele rlnterioare stemo('o', blt, ( fi g, 24 A) s1nt!ixate i
    tq)I)1 1l'II'Il' verti cal cu aj utorul unui
    c,tL hlu 1r'('('uL pcstc un scripete de
    ('rll(1 lI1tml\ g l'cu t i de 3-5 kg la
    111( 'c,plil ,~I ('III'C, mai tirziu, vor fi
    III h''101'utC lt'optat. Traciunea se va
    Iltl'u tlni' timp ele aproximativ
    :l l'Iiql\flrnlnJ.
    Vo ]elclc s tc!'OHle se pot fixa
    pdn
    unu l
    din
    urmtoarele
    ptOl'Nlcu :
    pl'in intcl'lnediul unol'
    "'ftrl lc ' ." p~' ialc, caro prind fiecarc
    1l llIrf!lnc II ~te r 'nuilli (ccle mai folo,11 11' rMelele sint: VANDEllPOO-

    rr/tAUMA 'l'J SMf:l~Jo;

    toate c erinele unei


    ideale, deoarece prin mijloace simple i la indemina ori cui
    duce la o imobi1iz8re complet a
    voletului cu respectarea rigidit ii
    toracice, Vom cita urmtoarcle
    procedee:
    - trecerea de fire de nailon
    pe sub coastele, care se vor fixa pe
    un arc metalic, iar acesta, la rndul
    lui, va fi inglobat ntr-o cu ir as
    de ghips ;
    - stabilizatorul lui ZAGDOUN i grilajul lui CHABROlj
    constau "l prinderea fiecrui fr agment costal cu o pens speci al i
    solidarizarea lor de un pod extern ;
    - tJ'ecerea unor broe in
    stea in s uprafaa voletului care
    constituie o s intez ,,8 minima" i
    care permite i o traciune
    extem ;
    - - procedeul cir. O, CONSTANT iNESCU (fig, 25), care realizeaZ<l an('orarea i fix area voletului cosla! l a o placii extratoraciclt
    ce se sprijinll pe regiunea snli l.on-

    :'

    ::
    :: :: ':

    indepline asc
    rezolvri

    Fig, 24. Procedee de

    traciune

    externfl ;
    sternului ;
    a l prin fi r trecut pe sub s\crn; b) prin
    fire trecute In jurul eartilajelol' casta le,
    B, Traciune lateral:
    a) prin fire trecute in jurul coa~telor;
    b) traciune pe o bro trecut prin
    grosimea peretelui toracic,
    A.

    Tl'aciunca

    prin intel'mediul unor


    trecute vertical pl'in esutu
    rile prestemale ctre apendicele
    xjfoid i care fac, in acela i timp,
    i O os teosi n t ez a stern ului.
    Voletele lalerale pot fi imobiUzate folosind diverse procedee:
    - un procedeu const din
    treccrea unu i fir central sau a mai
    muliol' fil'C de l'clon in jm'ul unei
    ('ofLs le din centru l voletul ui, trecere
    ('ul'o:;e VfL cfcctun fie prin denudnbl'oe

    "

    "

    l:
    "

    Fig. 25. Aparatul de fix[ll'c cxlcrnl1


    "Dr. 0, Constantinescu",

    Dintre neajunsurile ll('l'slpl


    metode menionm faptul eli fiind
    practicat "aveuglc", pot fi luz: ltt'
    plem3 i plmnul cu posibiiitulPII
    form arE epan amentelol', De H '! ('
    menea mijloacele dc fixaic mcn~I M
    nute mult timp pot dc C' lanl.llnr(,(
    ii in lungul fire lor S IlU croct('!OI'
    i pot pl'oduce iritaie cutllnutl"l liulJ
    placa toracicil.

    3, Osteosinteza costaUl
    f'acotomia, Indi ca iu

    ~i

    In

    osleo!ntl' zel

    implic autoJnut i indicaia loI'Hcotom iei. Indica i a lon\rotomh,' i 1'111


    parc d'l este astzi \!IlIlnim !I('('CP !1l1(i 1(1,8,24,213, 2Ci, :W, 2!J. 4 1, 'il/,

    "

    CmUU HGIA m; UHGf:N'I' A

    l l ~,

    /lll, r)IIJ 111 I'czolvarca trauma(i


    rntd ur' I()z'udcc mari, cu vaiete moblll', dlllll' i 1/\ bolnavii m ai in
    yhlol n 'il ( ' t! antecedente patologice
    11\11 111011 11 re,
    Jll'lndpul clc i nd i caii ale 10IllI u!fllnlvl sint:

    n, T O!'IIC'otomia reanim atoare


    hu l ll'hl t'1 (' ti maximum de urgen
    !Wll ltll ,'Ofllc'crOIt unei hemaloze
    drfldlul'c In ur m toa rele afeciuni :
    I llp l lll'! ('(lr'dlocc, hemol"fLgii g r'ave,

    p ll' l'(lpl'l tlcl'ic nc comprcsive, hernii


    rllll rr'numn 1j('c. reducerea
    rftldtl II valet.elol' ~ i

    snge-

    h. ']'onlcolom ill de indicaie


    {'U
    viza reparatorie.
    ~klJ pltl uC'cs!cin este de Il evita
    I l l Url :c('1101c f u nc i ona le. Se va
    1)11\('11('0 In evacu area unor chin-

    ru l unei ma lIll rotative dintr-o


    pilde in alta H foc8l'ului, la aproximati v 3 cm de acesta. Se va proceda astfel la liecare focar n parte,
    La o coast trebuie controlate toate
    locarele ns nu este nevoie s fie
    int rite to ate coastele fracturate,
    La sf rit se va ince rca cu mina
    soliditatea voletului. i foc8reJ e
    cartilaginoase pot fi consolidate
    b'eCnd bl'oa di n coast pn n
    stern, La fe l se poate proceda i cu
    f l'aeturile costa le,
    - sutul'a focarelol' cu nailon
    e un procedeu cate l as ntotdeauml o mobilitate de balama in

    " \'('l lllclllL'f1

    UlU I tlin\t'- Lln hem otorace

    blocat,

    1nll' u n pncUl11otoracc recidiva t, in


    fl'w l'{\oI unui volet 1nfun'dat, el'C,
    TII ('(>(>11 ce ne prive te. consiIIl'I't'l11 (',' tOl'l1cotomi a es le rcco1IIIIIUhlhilfl in toole voletele mobile,
    dtlt)/u '(' (' C I I Vl'1ll convingerea c un
    vuhlt nu pOll1e fi niciodat singura
    1,'/ hUlf' (','cntil de un oc puternic
    ,,1 pu lin~l\ rezolvarea voletelo!'
    III Iri (ls l('01o intC7.n vo m rezolva atit
    1I '/ lulll lo visceral e ce nu au ajuns
    iri '11114 rit' exteriori zare clinic ,
    11I1\(' U m i u rm l'ile 101' sechelare,
    I"/'o('e(l('cle de osteosintez
    ,. Inl nlulUple :
    111ccpcm cu procedeul lui
    1l0 1l (rlll , 2n a) 125, 26, 27], care
    t" h' It'I mIIi ('llnoscut in lilera tll r,
    J '~ I 1'011'1111 din efectuarea unei to1'I"lolOIIIIi Ifl l'j{i (' u deschiderea cav lll l ll ploul'IIlc; du p." aceea se in11()( !1I1 '(' ( I c~ dul sub flrcmiJc ('oslui" IlI'n ll'u II repera 10nte focn relC'
    tltl fru ('t'url\. PcnlJ1u l'ep..1rar(!n locartllm' do rl'll('lunl se uI.l1l 7.eozl\ bl'oII Id t 1 I([Nwhncr, scurte, dUl' /II'Oflse
    (Nr' I A 2~), ('(U'C' fi e 11'(>(' eu ojl1!o-

    r;d!0'J%r1=~
    "<fi':
    d

    ~*(~~~
    Fig, 26,

    Procedee de

    o~toosin te z

    cos ta l:

    a) Procedeul OOR; b) Sulur cu agl'a-

    re; c) Procedeul VAN DOOREN;


    d) Ligaturi pe bro intem; e) SuiurA cu sr m ,

    focar, Dac solici trile respiratorii


    sint puternice, VOI' prOvoca persisten a mi crilor paradoxale n paravan sau VOI' fa ce s se rup fi rele
    de Icgl1tur din focore ;
    - su lul'II eli un" RUli douli
    IIHl'ufl' mc-tnlkc (fi/-!. 26 b) ;

    TI? (W M 1\ '/'1 SAII~'I..f; T 0 1/ AC};!. rf 1

    s ulur<l cu aparatul UKL;


    VAN DOOHEN (fig, 26 c)
    utili zea 7.. lame metalice, C8i'e snt
    prinse pe fa a extern a coastei i
    la care eschilele sint fixate prin ligaturi ;
    - introducerea de broe
    lungi care s ncarce elementele
    intermediare a d ou focare (figura 26 d) ;
    - sutUl'a capetelor de fr actur cos tal cu srm de oel (figura 26 e) o cons ider m un procedeu bun, pe carc l-am aplicat i
    noi cu deplin succe,<;.
    Protezele parietale artificiale
    suple sau semisuple [1 , 13J sint de
    do u tipuri;
    - grilele metalice foarte
    fine din vitalium, prezentate fie ca
    simple reel e, fie ca es tur metali c, snt binc tolerate i redau soliditatea breei ;
    - grilele din material sintetic, tip Crinop laqu(~ , sint puin mai
    rigide, dar nu s int la fel de bine
    tolerate.
    Pl'otezele artificiale rigide
    pot fi din plci de metal (tantal,
    vitalium) sau din material sintetic
    (acril, ivalon), Ele s int comandate
    dinainte, dup fonna necesani , ca
    i pentru stern,
    ECHAPASSE [28] a utilizat
    recent fortacril, care, ca i la protezele dentare, trebuie preparat
    extemporaneu i trebuie s incorporeze barete metalice pentru fixare, deoarece fOl'tacl'ilul se las
    greu perforat.
    Valetul stemal anterior poale
    fi imobilizat pl'in ;
    - intJ'oducerea unor broe
    verti cale ;
    - fixarea unei plci metali ce pe faa an terioar a sl ernului ;
    - introducerea unui cui
    Kl'Inischel' Sa li !3ik her.
    -

    "

    P rocedeul nostru de o <; le O!';J n ~


    tez con5t[, in toracotom in dUlilel\.
    cu deschiderea cavitii plcmale ,
    n inspectarea organelor inlel'1lO
    unnat dc inventarierea fOCat'Clo r'
    de fractu d costa le, Folosim sil'ln fl
    moleabil de oel. Fiecarc fOCHl'
    este tratat dup procedeul RADULESCU, cu reze c ia capetelor <:0$tale eschiloase i sutma 101' cap la
    cap, tJ'eci nd sinna la 2 cm d i s tfl rlj
    de focar i rs u cind - o pe fafl ClC te m a coas tei. Se procedeaz n
    acest fel cu fiecare focar in parle
    (fig, 27) . Avem grij s nu c!eperiostm fragmentele costale i s n\.l
    le7.m vasele
    inlercostale. Vom
    s e c iona i nervii intercoslali cor espu nztori .

    .-

    f
    \

    Fig. 27.

    VOle t cnsial fi xat pr'ln o';lposlntC7..'\.

    Fragmentele mai mobile 10


    vom consolida cu fire pCl'icostnl<,
    de coastele intacte, In tervenia lOC
    te rmin Cll dublu dren a]
    pi cu rul
    i cu drenajul ex tel'll intrc plan\J ~
    riIe cosiale i musculare, Tonle
    c!rcnu l'ile VOI' fi raeordale In O
    sUl'sli dc as piraie continut! .

    c mnunGIA Df: URGENTA

    l'
    A cc lni

    procedeu il folos im

    111 tI ~crn . L inia de fractur o nete~


    :.r 11l1 moi In lii pl'in secio nare cu ferl\~l l l'fl lll G ig ll i apoi procticm o
    (1111)111 o:-:tcos inte z .

    4. StClbilizarea

    pneumatic

    IIjll'rIIl'I (8 .1>.1.). S.P.I. a fost descricir AV I;:nv, MARSCH i BEN! ION !n I !J :ill ~i apare ca o metod

    r\l:II'lo tlc<!u{'.itoare. rn cazul ei nu


    ("Ile nevoie de toracotomie, proceI!! '\I! ore-rind to toda t i o omeo!. Iulle de calitate.

    Tn scopul instituirii S.P.I.,


    bolnav ul c!'ile intubal pe gur sau
    prin lmhcolomic i meninut pe
    un 1'('< pl l'flIOl' mecanic capabil s
    ('Il'\''/O O presiune pOZitiv intrato1'lld l'fI. 'f'j'u lul11enlu! dureaz 3- 4
    tll\p lllmln i. ChiuI' din perioada de
    Ul'lIt'I'Ulll':IU'C a metodei s-au consta-

    lu t unele inconveniente i compli(l'lll ('il: dtll'a'll lunR de imobili' III l', !! tc nozll t l'l.lheal, supl'llinfecIlO
    l)l'onhopu !mon n I',
    fixarea
    vflio lullli fn pozi ia nfundat .
    ' 1'l1li 11..' fU' Nl l ca a u f,lcut ca utilizat ,'II
    1.'1 sr1 ~ u scitc numeroase
    dltwull.

    fi, Ml lt odc

    combinate.

    Mai

    1I1111hl ('o H ti U "cvcnit as t zi la fi'1111" /1 h l nj(CI"ind Il voletului, dar

    III' ul"lIcn 1i , ci numai dup ce


    holnl lVlIl II fost echilibrut 2- 4 zile
    pl' S,P.1. HIIU invers, S.P.T. este
    'Iwll lln\l 1:1 In('[1 3-5 zile d up os111 1

    " ,m, ln \c..l\.


    A('('lul
    proccdeu combinat
    ponte I'callza la un bolnav al
    1"111'111 vo lel n fost tratat cu fixatotlll (' ~ \ t'l"n (dr. O. CONSTANTIN \';S('U) 1;11 ('lIruin, nflindu-se in
    Imlllfj dcn \1I rC!'l pimloric, i sc poate
    I' h'du il InUl loracotomie, apoi
    pouh' 11 PUM pe S.P.I., pln la rCV\'n lrI..'n f'O ll1plClll A co n tii nei i
    u Iwmulo:t.ei.

    1.1'

    Rezultatle.
    Mortalitatea in voletul tovacic izolat, dup ESCHAPASSE i
    colab, [281, este de 4- 5%, ajunge
    la 10- 15% cind coexist leziuni
    abdominale asociate i de 50% la
    crnniotoracici gravi.
    In stat.istica noastr am g
    sit 24 volete mobile dintre care 3
    sternocostale i 21 laterale, In
    toate cazurile s-a efectuat toracotomia cu osteosintez a voIetului.
    Am obinut rezultate bune in 22
    cazuri (92 % ) i am inregistrat 2
    cazu ri de deces (8 %).

    II. LEZlUNILE TRAUMA TICE


    ALE PLEUREI
    Leziunile tmumatice
    ale
    pleurei se manifest prin rev~
    tele pleurale, care pot fi gazoase
    (pneumotorace), hemoragice (hemotorace), chiloase (chilotorace)
    sau chiar bilioase (biliotorace).
    Dup cum se vede, aceste epana
    mente nu aparin pleurei, ele tr
    deaz suferina altor organe nvecinate, dar sint descrise ca i cind
    ar fi o suferin p,opde. O pleur
    in prealabil simfizat este scutit
    de asemenea complicaii.
    Natura revrsatelor trdem:
    orgo-ooI lezat: pn.'e umotoraxul - o
    leziun e ,pulmonar, chHororacele
    - o leziune a oan-a}ulud toracic,
    I-lemQtorax:ul ins poate avea o
    etiologie parle-Ud, 'pulmonlar sau
    mixt. Aoeast We'e ne-a condus
    la urmtoarea s'istematizare a lezi'unUor pieuraIe;
    leziuni pleurale simple;
    Iezi uni plcuroporietalc;
    Iezi uni plClu'opulmonorQ:

    TlIAUMATlSMR/~ t; T Olltl CJ-; I.UI

    - Iezi uni plelll"opnrielopulmonare ;


    - Iezi uni pleuroviscerale.
    J, Leziunile pleurale simple.

    Acesle leziuni trec adesea neobservate i snt greu de controlat.


    Leziunile pleurale simple sau
    izolate s-ar putea manifesta printr-un hemotorax mic, provenit din
    dezlipirea unei simfize sau din
    ruperea unei aderene. Tot datodt unei contuzii toracice, pleura
    ar putea reacion a printr-un exuelat pleural cu limiocite 100% i
    RivaIta negativ. Aceste leziuni se
    trdeaz prin dureri la baza hemitoraxului, jen respiratorie, tuse
    s eac, iar radiologic prin tergerea
    sinusului costodiafl'agmatic unisau bilateral. Nu necesit un tratament deosebit, ci numai urm
    rire ladiologic.
    In statistica noastr am gsi t
    un numr de 19 cazuri, pe care,
    din lips de alte leziuni de vecin
    tate pari etal sau pulmonar,
    le-am etichetat ca pleurale simple. Ele au fost in 10 cazuri in
    dreapta, 6 n stinga i n 3 cazuri
    bilaterale.
    2. LezilLnile pleuro par i etale.

    In traumatlsmele toracice coexistena leziunilol" parietale (contuzii ,


    fracturi costa le, volete etc.) cu hemoloraxul pleural hemolateral este
    destul de frecvent ntlnit (figura 28). In statistica noas1.tr -ea a
    fost gsi t n 65 cazuri (50%), din
    care 24 n dreapta, 23 in stinga i
    18 bilaterale.
    Formarea hemotoracelui este
    posibil datorit rupturii pleurei
    parietale de ctre capetele costale
    eschiloase i vrsrii n cavitatea
    pleural a singelu i provenit
    din
    pachetul vascular intercostal, din
    venele mamal'e internc, din alte
    vu<;e padetale lezatc lu dndul lot'

    Fig. 28. Fracturi costale cu hcmotoru'f


    drC!pt.

    tot prin acel ai mecanism . l"omw


    rea hemotoraxului este in ('OIH' OI'
    dan cu gravitatea leziunil ol' VI1 '\'
    culare i este favorizat de prc .. lu
    nea negativ intrapleural .
    Intilnim hemotoraxu!'1 mlr-I,
    mijlocii i mari. Acestea din ul'mi'l
    depesc uneori 31 de snge. I le
    motoraxul poate fi uni- sau bil :!
    teral. Dac hemotorax urile miri
    nu amenin v iaa, in schim b {'ele
    mij locii i mai ales cele mari, ('li
    i cele bilaterale pot pune in peri
    col viaa bolnavului prin fen omene
    complexe asociate cu oc hipovolc
    mic de compresiune asupra plflm!
    nului homolateral, asupra organelor mediastinale i asupra pllllnf
    nului controlntel'al, ducind rcpcl\o
    la hipoxie i insuficien cfll'dlo
    respiratorie acut.
    Examenul clinic arat un bol
    nav ocat: mucoase palide, du noza extremitilor, dispnee, nn
    xietate, tran s piraii reci, tahipnt't',
    tensiune arterial cu maxima sub
    BO mm Hg, puls Iiliform i tflhklll'
    clic. Gsim o malitate lcmnOl1stl II
    hcmHoraxului,
    inr mdiogl'l1rlu

    "(U'CIl li oJ)lIc'iln te a proape 8 intreguhll horn! lOrnx cu deplasarea meell nli llnului. Puncia vn con firma
    cll/lHllos tl(u1. lIemoglobina i heIli lItO('I'lIu l indic{\ grad ul anemiei.
    I':volu )n

    III;tllolOJ'w<lI l ui

    depinde de
    i

    de

    m rimea

    gradul

    de

    IIUIU IJIIl r{>,

    fII

    Posibil lll.llea coag ull'ii este


    de suprafata de deco-

    runl'io

    llu'(' II pl e urei pal'ietale. In acest


    'lI' tic leziuni coagularea are loc

    fll lr- lln procent mult mai mare.


    p" OI'('.'lul de coag ulare poate cuprind e uncol'i o mare parte din
    rrl l l ~ll 'ln n/o{ uin ii,
    s ituaie in. care
    pri n pun c le nu se poate preleva
    dt'dlo mi cii purte din lichid. AlteOl'l , In'1l1 , cvocuorea se face cu
    11.,111 ln fl, l n a fon) de depozitcle de
    rl ll1'ln (\ ('o J)Crs istti pc pereii caviUi i!.

    Nccvocua t, un hematom mare


    pont e resorbi lilsnd ns pe loc
    o I tlwo ure plellral ,i ce poale duce
    1(1 ('II I(' lfic-l'i lm'dive cu reducerea
    1' ltp'lI ' l l tl li vilule,
    Un hemotol'ax mijloci u sau
    tHltt'(', Ilccvucuat, poale
    duce la
    (1I/111t11 ;(nrCfl unui hem otorax opac,
    1'\1 o t'ou jli groas
    ele culcifieri,
    1', 111' I){' l1ng faptul cfl
    p rovoac
    'fJ't tVf' lIulburlLl'i in dL!la1l1~c respI1'lltOl!e>, va s ri l' i, peste ani, cu
    Hl qWltlt1 rC c ie i Iis tuli zrl t'c li'aheoh I'OIHj IC'l\ SII U pal'ic taUi, Hemotor3" ti ('u cheaguri sanguine declan1/('11 0'. (\ Imctl lnl alterarea li tr ii ge11\",111 0 prin reso rbia ele toxine
    ]W(llc-l('I', ('fire o manifesti'l pl'in
    rl'ht'li, vomllimcn te, umeeli, ano~\ 'tlo 0 [ (' . Fonomene co rc nu
    vor
    t,t'dn dp<"i l dupll evacuarea chi l'ur1l1('1I1 1'l 11 ('}H'ngului. Turdiv va duce
    ll1liupralnFc<:Ue i la empiem tOI'U1'11" 11\ Ilo il de tont sl rnptom atoloNI'

    Il lu ('I\I'ttl'lnr!Hti cl1,

    'l'I'Ulml1Cn 11 1) h('motOl'Rxt II11 i


    Irnpll l1t' o uupruvcghlll'o lIlon\ 1'l '1

    Cl1l lWRG t l1 DE UI1GF ,\ 'I' A

    tmumatizatului, cure va fi realii:ahl prin intern are in s ecia de


    chi ru rgie,
    Metodele de tratament sint:
    puncie pleUl'al ;
    - pleul'otomie ;
    - toracotomie ;
    - inlocuirea pierderilor prin
    transfuzii de snge i m as macromolecular,

    In toate tipurile de hemotoI'ax trata mentul se ncepe prin


    puncii evacuatol'ii n circuit nchis , Locul pun c i ei se va fixa sub
    ecran i va corespunde l.1ou1 punct
    central al suprafeei determ inate
    de opacitatea hemolor8x ului pe
    perete. Aceast manevn'i este obligatorie, deoarece nu ntotdeauna
    locul de acum ulal'e corespunde
    punctului decliv al sinusului.
    Pu ncia se va face cu un ac
    gros de 2 mm i cu ajutol'u l un ui
    robinet cu dou c i. Prin puncle
    se pot rezolva hemotoraxele mici
    i mijlocii.
    In cazul unui hemotOl'ax
    mare (in cm'e bolnavul este ocat)
    se va fa ce o pun cie exploratorie,
    pentru a se vedea d ac singele nu
    este coagulat i pe acel a i loc se
    va executa i pleurofomia. C O:1<:; derm ac east metod mai
    judi-

    TRI1UMATI SM EL E rORI1CE l .. U I

    in mod obinuit
    d o u procedee de pleurotomie :
    - unul , mai rapid i mai
    elegant, pe traca!', cnd introducem
    n CrIvitate un dl'en N6laton, nr, 17
    sau 18 ;
    - altul, pe pens (fig . 29) ;
    acesta const di ntr-o incizie de
    1,5-2 cm i cu pensa ori cu foarfeca se di sociaz musculatura i se
    p erforeaz pleura,
    Odat
    pensa
    put run s n cavitatea pleural, se
    a pa <; cu d ou degete de l a mna
    s tin g pe esuturile din jur, pentru a nu se inll'ica planurile (apoi
    se s('oate pensa) i se introduce
    U tiliztlm

    "

    drenuJ din ca uduc ele O/O n1tll


    montat ntr-O all.i penSii i dil'ceionat de jos n sus.
    J3rcu
    tIC
    strnge in jurul drenu lui cu o S II
    tur, care, n aceloi timp, fl xol1 O'.I1
    . i drenul la perete. Dren ul se ] ' /1
    co rderlz la un sistem dc Hs pi1'U [ ('
    con tinu cu 4 borcane ('urc au fO'lL
    In prealabil stcril izale.
    Este indi ca t 10l'ocolom lll
    "d'embh?e" in hemotol'axul SUrD
    cant i toxic, la fel in_ hemorllUl1l
    pe l'Sis ten t, Aceasta se obscl'vf\ III
    tu bul de dl'en, cu o scu rgore ('on t in u de snge
    proas pt,
    atunci
    cnd mijloacele de reanimflre nu

    cioas fiindc evacuea z conin u

    tul mai rapid , decomprirn organelc coIabate i le red funciei


    normale, Totodat arat cantitatea
    de singe ce tJ'ebuie nlocuit i,
    n ultimii in sta n , i ndic pel'sistena
    hemoragici i gravitatea
    Iezi unii.
    '
    Plcul'olomia se va executa
    fie pe musa ele operaie , fi e ele urg en la patul bolnavului, (' li condi~iu C II in (,Hzul dIn u r m sti
    fie
    ]'(" Ipe(' tnl<, loale
    m;'\"UI'i1e
    de

    Fig, :}!) , Pl'ol'cd ('u d e Inlt'odu('(' J'c

    HlIl' p '1[r.
    ~

    (h"Ulllh'

    ,I!' "'11"0 111

    li

    d l'('n1.l lui po

    p{'n ~fI ,

    ,u

    CIIlIWIWI JI

    Il'!l I/I' ~(' Hf\


    I )ld l1.

    d<ll c'c

    !-kcJpul

    Icn ~iunca

    arIc-

    este

    IOI'lIco tomici

    I' VIII 111':W dlOl"lgul, s S lltUl'(~ZC va-

    IiI.Ii- , ~.,\ ('ur(l ~C bil10 pel'CU cuvitli


    p, III Il pfllrll'C ('li ser fiziologic cald
    ,, 1, plin II I'CIWj , Hli nduC:[1 cit mai
    II' PI'dl' pl(\rnfnul la perete. tn ace11L ~ 1 timp ('li va ,'C7.o)va prin Q5tao"l lIt l"(\ 'II eve ntualele fracturi sau
    vulu\l1 ('o'llulc eu rc au generat heI IHIIII~I{I

    ln lo('ldl ca pierdel'i1ol' se va
    ('u manevrele
    1111'11 1'1(1(-1110 dcsel'j sc mai sus .~i se
    \'01 Ilcl ml nl fl lrn !lUt lichide macl'OIllflll'I'uIH I'C, dt .'$ i :-.ngc izogrup. In
    l 'tl l I II' VI I 'iO( 'O n s t ri c ic pcrifericii,

    f'H 'P ('Oll('om itcn t

    'u; VII Pl'o('cdll 1(1

    descoperirea

    \-l1 lll [I'II :l'Iu'C, 1 vcnci rCInUl'aie sau


    1(1 l'ul plel'l zllrca pc I:\C a venei sub-

    Se va admini stra, de
    1I' 1(' lIi (' rI OIl, ox ige n pc :-;on(I;.'\ i se
    \01 ('ulnu i dUl'c l'ilc cu antalgice,
    ,\ t ,('./lnlil e
    plcuropltlmoII'U'"
    I ,('i'l unlle
    pl cul'opulmonare
    PO'I lt l'IIIIIl\CI\ke fiU tl'udcaz pl'in
    ]lrlt'llIrlol or'll'C HIIU hcmopneurno-

    l ' III VII'III III'O,

    1111 III(

    Il Il C II m ot o

    II)

    l'

    ace 1 e

    I"rlll 1'1,1 11I1t! IIdcscn cauzat ele o


    IlIpl l ll ,1 plll plwhlrnatoas.1 superfiI lidli "r HI, Infli n11", de o veritabil

    111111\1 1"11
    tl ll1Vllr'
    l'ldlhll,

    li

    plflmiml lui p"odus de o


    II

    t onl('c lui

    ('u

    glota

    1"I 'I lopl\ lologi(' pnclIl1'lotot'axul


    I 1 1111111111 II'

    1111 t I'c ncnzll

    tulburri

    UtIL \' P 1I h' fUllr ' ici

    C'1Il'(liorcspiratoIII Odu\ll 1'11 ('rC-'itcl'CU presiunii

    tllll I'IIVlllll t'1l pleural, plminul


    140111111 '\'111 h (' r-olubeHz purial sau
    loial
    PllI'Ulllolorlixul poate n
    1 (1111111'11"111, dnd picrderile aeriene
    IIU "llIl l1luri 'il se nj lLllJ.fe la
    un
    I'llrllllwlI Intl'l' presillnilC' pulm or llll"l' IJI ('('Ii' p\(wmlp. As pectul 1'11
    rllolol{l r' 11,'/11(\ In II('[",! ('flZ 1111 pl:'l

    /)f,'

    UJW I':N ,/"l

    mn (>(llabat, clar ficrat, ('u \imita


    pel'j{cricil convex, }u o depflt'tal'C
    v ariabil fQ <le pell'ctclc tOI'<ock,
    Pneumotoraxul SItfocWlt in
    n[\tel'e ca urmare a unei bree pal'enchirnatoase largi Rau printt'-un
    mecanism cu su pap. In acest din
    urm caz, acumularea aerului e
    favorizat de tuse i aspectul radiolog ie arat un plmn ratatinat
    la hii, neaerat, cu limita perifedcfl
    uo\' concav, iar mediastinul intreg este deplasat cflll'e partea
    sntoas.

    Presiunea pozitiv din cavitatea pleUJ'ul se va repercuta asupra debitului circulaiei d e inloal'cere, pe care-I reduce considerabil, ca i asupra ventHaiei
    pulmonare, creia ii produce o
    restrici e maxim.

    Din punct de vedere an ulomopalologic deosebim diferite [01'me de pneumotorax :


    - pneu motoraxuL total cnd plminul ntreg este cobbat
    la hil ;
    - pneumotol'axu l bridat <:ind ntre p leura visceral i cea
    padetal exist aderene ;
    - pneumotoraxul
    partial
    sau inchistat - cind restul pl
    mnului este simfizat. Pneumotoraxul parial poate avea diferite
    locali zri' : apical, bazal, anterior
    sau poste1"ior, uneol'i chiar inler::;d:wral;
    pneumotol'Uxul bilateral
    - cind poate mbrca diferite
    aspecte.
    Simptomatologiu V8 depin de
    de forma pnellmoloraxului.
    In pneumotoraxul mic, in('hista1, bolnavul se va plnge de
    jun,Lfhiltl"i n hem itorncele res pecLiv, dispnee 111 eforl", luse !;cac.1.
    1n plH'umolo r HxlIJ tot al, dar
    t'om}J('rrsul,
    felloll1ellC'le dC~ ('l' i foie

    rHA U ",IIT/SIUEU,' T () UA CJo; /.,II/

    mai M 1S vor fi mai inlense, in s pecial d!;pneea va fi chiar i n repaus, si tuaie care oblig bolnavul
    s;:"\ s lea la pat.
    In pneumoloraxul bilateral,
    bolnavul prezint
    insu fi cie n
    respiratol'ie cu dispnee, danoz,
    tahipnee, transpil'aii red, fenomene care se ntlnesc i n pneum atOl'axul s ufOCant. Ne vom coovirlge ele prczena aerului prin
    pel'cuie, cnd vom gsi timpanism,
    iar la aURcultaie vom gsi un
    murmur vezicul<u' abolit pe suprafata co respunztoare p rezenei ae,'ului. Examenul l'adiologic va ('Onfinna diagnosticul i va stabili
    exact. ml"mea i forma pneun1otoraxului .
    1n evoluia p neumotOl'axului
    vom ntlni situaii deosebite:
    a-;t fel, in pneumotoraxul compensat evoluia spontan va merge
    ncet s pre l'esol'bia aerului i revenirea plmn ului la perete. 1n
    pneumotoraxul su focant, ns, evol uia sp ontan sfrete cu insuficien
    cardiOl'espiratol'ie acul,
    ('8/'e duce bolnavul foarte
    repede
    spre exitus,
    Tra!amentul pneumotol'axului su focant vizeaz evacuat'ea de
    urgen~ a epanamentului
    gazos,
    Ca prim 'a jutor, in fa:,"! un,ui
    accidentat cu pneumotorax sufocant, nu vom intrzia s introducem n spaiu l intercostal un ac
    ct mai gros, care Va evacua cantitatea de aer sub presiune pn la
    egalizarea presiunilor inll'apleurale i cea a l mosferic. Bolnavul
    apoi este trans po rtat la un serviciu de urgen <'L T ranspo,tul se va
    face cu accidentat ul aezat n poziie sem i ezind,

    tn serviciul de Ul"genu, dup


    ce '>-a efectuat o mdiogl'afie in
    p07.i~e
    verticul,
    bolnuvul e'ite

    61
    aew.t pc opal, i se va admlnlhll'Il
    oxigen pc sond -'ii i se V;I cfcl"luu
    o pu n cie evacuatorie In <:rcuit i nchis. Dac,'\ pliiminul nu w'e 1<,'11dinii de revenire la pel'etc, se Vii
    executa o pleurolomie pe troc.1I' .i
    drenul va fi l'acOl'dat la un :-:htcm
    de as pi raie continui:i, Tn ca z dl
    nici cu aceast ultirn(l metod nu
    obinem un rezullal fa vol'l.lbil in~
    h'-un interval de 3- 5 zile, se Vll
    trece la loracotomie -'ii la rezolv area chil'urgicol a Iezi linii pUJlIlOnal't~ sau bronice.
    b)
    H e m o p n e u m ot 0 r a x u 1 este o lezune m ai gravi\
    decit
    pneumotoraxul
    6'imphl,
    fiindc a ici se aSQCiaz{1 i rupturII
    pulmonar singel'indil. sau
    chial'
    ruptura unui va,> imporlnn t. PC'
    cazuistica noastra l-am intiln it il1
    10 cazuri.
    Fiziopatologic, gravitiltcil tll'
    mopneumotoraxului inc de ('on
    secinele mecanice asupra fun<"\iei
    cardiOl'es piratorii , la core se nd;luR:'t
    urmrile grave ale ocului hipovo lemic, Ambele componen te se ~ u
    meaz , contribuind la compre,~ ill
    nen p ulmonului i media!:iti nului,
    in general, i a circulaiei de in
    toarcere, n special.
    pl u., s\'
    ponte ntlni ncrcarea arbol (' lui
    bl'o n i c provocat prin hemoptizil
    abundente sau, io caz de fhlul:i
    pleurobronic,
    prin
    eVa('lWI'C"
    coninutului pleural hcmonlgi(
    Simptomntologia hemoplH'
    umotol'nxul'ui este C'Omp l-ex[1 !;.i (\1
    depinde de mrimea pungii, c!p
    gradul hemor-agiei, de felul pneu
    motoraxului, precum -'ii de tipul
    leziunii pal'enchimatoase, Un ht'
    mopneumolol'ax mic ,u'e o 1lI;lni
    festare discret, ('u junghi, I1h{',
    ob05ea[,'\, l.loani di~pnec, "III"!
    s pu te sanguinolenlc. Un h emo

    ro

    pncumotomx. llHU'C. ('C Or-IIpi:! 111111 .1

    "
    I'uv ltnlefl cu colabal'ea

    accentuat

    maniCesta cu
    cu t.ahiIm{ll{', lnhlpncc, dis pnee, tuse cu
    " li" l w/'torn lc sanguinolenUi, ca re
    ".>!r'IU1H rOl'm L\ uneori in hcmo ptizi i
    111 11'1 Hn\1 ubur,dcn t c. Un hemopneuIIH1IW'tl X ('ompresiv va ela di spnee,
    t'l lItl Ol(1 , Illhi(,flnlie, puls filifol'm,
    '1' A, ( "\1 m ax.ima 70/80 mm H g. I n
    JII' lIlopncl.lmoloraxul
    compresiv,
    ti

    pl !"tmtnu lul, se

    C IIJJwnGli\ DI<: UJlCEN , 1

    \'H

    (, II I /lI'U clinic ultera t ,

    IH' molll'nmn va indica un grad de


    IUI"ml (' murC'ul, spre d eosebire de
    IIIWIL1l'\o l Omccle compresiv sim -

    pi n un de vom avea, dimpot ri v, o


    n constantelor sanguine.
    n.utllogl'aria va ar ta prepondpl'('l, \n unuln dintre cele dou
    n('~ hH'C

    l1 p lll' l elr cpll numente. Cind pneu IlHl! rm'lx u1 pI'e(lom in . vom avea
    l' p n l1 Umcnt lichidian discret.
    1)1\('1"1 avem dc-a faee cu o ruptur
    pulmon/U'l\ mai imporlant, e pan~l ll lll'nl lli Jichidian ul'c in dauna

    1111

    IUWUIlIOIOi'(I,,<u llli. 1n hemol'ag iile


    rpnnu mcnlul lichid ian
    va
    1'I~pllnd (' pin~l la 2/3 din hemito1'l1'1( IJI pncumoloraxlIl VI,1 fi impili" 1nHpl'e virfu ri, unde va protlUI'I' o bOll1bnre a fosei supracIavi\.t ll nt'(' , :-;f\ ll s ub l.egumen1e, dind un
    1'1l1fli'(',n 1lubculunat. La nivelul
    Pili f\I whlmului pulmonar
    se pot
    'IH II,\r.!l1 zone de opacifiel'i de di(I'rl lp 1nlindcl'i, mergnd pin la
    1I 11'11'I'Itlzl i lobm'e sau pulmonare,
    AI I'I{'l'lmdlle I.Ipal' in urma obs t l'u1' 11 Iwonhlllol' respective cu eheuWll11 Ilntll!lllnc sau eu !lccretii sanH,dno!r'nl(', pc care bolnavu l nu le
    11111 1 PI)ulo cxpcctora,
    I)udl in fo rme le mici ne pu11'11\
    l!IJI('plll In o l'e sorbie, in
    ~ 1 11111\11 In ('(-le mHl'i oricc tem pori .111" V tI !lpod ansele unei evo lui i
    fllll1l,' In I\('esle Icziuni grnv(' ('011HIl I IiI' ('(1 ktnu<,lu i esle mult nw i I'l\l'
    11111111l1ft, fll"dt'ft 1I(,\II11Ullll'l'lI luI !'I ( '

    ' Il uri,

    p rod uce ntr-o cavitate cu pereii


    netezi, Cal'e mpi edic formarea
    coagulului, Ne putem ate pta, n s,
    oricnd s se pr oduc suprainfecie cu transfO't'mal'Ca hemo!:ora."'{'Ului n piotorax, fapt ce va duce la
    o slbire i mai important a organismului. Fiind vorba de hemotorax , resor bi a sngelui se va face
    lsnd pe loc depozite de fibrin,
    ce vor duce i aici la organizarea
    s imfizelm', a pahipleuritelor, a fibrotoraxului i a calcifi crilo r
    pleurale ntinse, Cli efecte tardive
    negative asupra f uncie i ventilatorii. ]n acelai timp leziunile pulmonare subiacente val' evolua spre
    s upura1e broni c{1 sau parenchimatoas, dnd na t ere la bl'oniec
    t azii sau la abcese pulmonare.
    Tratamenlul va fi variabil n
    funcie de mrimea pungii i de
    gravitatea hemoragiei. In p ungile
    mici se vor facc pun cii evacuatorii n circuit inchis, ur m rin d aducerea plmi nului la perete,
    In h'emopneumotol'anlll grav
    bolnavul va trebui culcat in poziie s emie zind , Se va proceda la
    administrarea de oxigen, hemostatice, antibiotice i se va efectua o
    pleurotomie de urgen. In cazudle cu 'Pneumotorax rompte"Siv i
    cu oc hipovolemic se VOI" administra singe izogru p i soluii macromoleculare n pel'fuzl ~ continue ,
    Hemol'agiilc foarte abundente, ca
    i Iuitele mari vor necesita o tor acotomie de urgen cu SCOp reanimatol'. In aceste cazuri se va face
    inventarul leziuni10r pulmonare
    care VOI' fi rezolvate dnd priorilale leziunilol' vasculal'e, La nivelul plflmin ului se vor pute a efeclua, n func ie dc Iezi un i, su l u1'f1
    de pat'enehim, l'c/cc ii atipice de
    panmd\m, s\l lul' de vase mari sau
    Iiga lu l" d(' vas(' s~g mcnla l' (>, lobc('-

    T HAU MA"l'l .')MELE

    'J 'onA C E/~ U I

    lomii i, n m od e xce pional, pneum oneclomii ,


    4, Lezillnil c toracopleuropul11l(marc , Acestea sn t leziuni1e
    cele mai com plexe i prezint un
    indice de gravitate exc epional ,
    mai ales cnd fiecar e organ aduce
    n scen leziunea ca racteristic
    cea mai seve",), ca : va letul toracic
    asociat cu hemopneumotol'axu l
    com pl'esiv i ('U plminul de oc
    (fig, 30), Ele sint generate de un
    impact puternic produs prin lovire, strivire sau cde r e de la nl
    i me pe o supl'afa du r,
    Fiziopatologia es te destul dc
    co mplex. Vom gs i aici respiraie
    paradoxal drM\ de voletul batant
    cu aerul pendulm' i ncrcarea
    broni C consecutiv,

    Fig. 30, Lczillni triorganicc : fracturI


    . co!;wlc, hcm"tor3X i a tclcctazie.

    Hipoxia predomin prin:


    - t.ulbul'flri ven tilatorii induse de dmcrc, d e compresiu ne
    p ulm on a r prin volet i prin hemopneumoto!'H"<, de
    nc r carca
    bl'onk;:l (' li :=;eel'(' ii 'i i cu sI nge, el o

    "
    l'ltplUl"ile pal'en<:himatoase suu d e
    zonele atelectazice ;
    - l ulbul'."1l'i le
    ci rcululod l
    cauzate de ocul hipovolem ic, (:u
    compresiunca asupra cuilor de in toarcere dat ele un valet InCun
    dat, de un hemopneumotorax nwsiv sau compl'esiv, de hipovcnli lllii. Ins talarea pl minul u i de oc ( 'II
    pel'iurbrile funcionale caraclcrh
    tice : scd el'ea amplianci, nUent
    rea raporlulu i perfuzie/venlillljp ,
    sc d erea PaO ~ i creterea Pu('O J
    vor con tribui i mai mult la Pl'()

    d ucel'ea hipoxiei i la agl'avt\\,(';\


    hiperca pniei. Dac nu se iau m ilsuri urgente, loate aceste met'ilnisme vor duce rapid la l.RA. ,~ i
    Le.A., cu atit mai repede (' \1 cit
    cele trei leziuni asociate sini elI n
    (rc cele mai grave,
    Sim ptomatologia depinde (/<,
    im pact, de rez i st ena ol'gnn\!;tnl1
    lui, d e ntinderea leziun ilOl',
    In Iezi unile mici - rrflclurl
    costale cu un pneumotOl'8X snu ( ' II
    un hemop ne umotorax parial f;il\l
    total, dar compensa t, cu leziun l
    pulmonare care nu se vd I'fldlolo
    gic - vom ntlni pe primul plllll
    durerea, apoi dispneea , lUf;cn, Bo l
    navul este deplasabil.
    In leziuni1e mal'i, cupl'iT1 zilld
    un volet infundat Cll hCIllOp nOl1
    motorax mare, cu leziuni pul mo
    nare intinse de tipul u nci coniu111
    sau a l unei rupturi pal'en chim tltoosc moderate, vom intil ni: tul
    burri
    respiratorii mai sevel"t"
    ntreinute de durere, de com p,','
    siunc asupra pal'enchimului ~ \J b ,
    iacent, de tuse cu expeclol'nie ~ I\!I
    guinolentii, dispnee, anxieLute. TII
    pozi i e culcul{1 bolnavul este Ill ult
    mai echilibrat.
    In Iezi unile UI'fiVC ('li vol(' l
    baiflllt, cu ruptur puhn onlln'i tl1
    IInstl, vom a vea de la tn('~r)Ut IJ

    CI/IIWItG I A f) F: U RCi/":NTA

    70

    111/1 1f' do
    /lIljlJl'clul

    oc' gravA,
    bm n,~ic .

    cu inciirCHren
    Bolnavul nu
    I)(Ul! f: :-;t'i cx peclol'eze s ecreiile i
    tII t' ' CT1 / l1iH de s ufocllre, cianoz,
    dIIl PIlUC, pul s filiform, T .A. max.
    1,1'1'l lIl fI , l1 ' un s pinlii reci, adesea
    u lm lt!)1 III I'C,
    I;~volll jl.l c ben ign, in
    forllW ' (' s imple. ins ea are o not
    1'1' 11 (\ do Hgravare J'apid dac l e1 111 11 110 ('clol' t rei organe asociate
    '11n l import/lnte, In caz de leziuni
    1I11111('l'nlo dCCCBul s urvine aproape
    lrill'(Unt du pil occi dent.
    TI'Htnmen lul va depinde de
    Hl'lI vl!n lcn 10ziuniloJ' i de intl'ica11'/\ It)l', T oale
    formele necesit
    II\' II 1r11C'rnurca bolnavilor pentru
    11 fi HUl> s upmvoghc re
    medical
    1)t' l'tll ttncn tl\ ,
    1n lc zi uli iJe mici !:le va avea
    In \ {'C!t,' I'C t'om balcre"l durerii cu
    1U111l1f{ke, I) C va proced<J la infil tlrll! de nervi intcreos tali, evenh Uil I l i imobilizal'ca cu ben"j ade~ Ivt" p UIH' ii evucuHtorii in cir~uit
    I ndII" , HI,l VOI' administ!'a expectoIIIII!!' I'I Ull ('al man ie al e tusei, toIII/ It J(('IH'I'nl c, unlibio ti ce, oxigen
    ' I;ncl f\, 111 ('IlZ (,;1 predomin leIII II1l1 t' !orl\('ko (' li un pneumotorax
    h hU III un hcmopneumolorux
    totul , Pt' Jlr1gii tratamen tu l de mai
    Iol l', \ Imi l'C('lIrgc imediat la pleul'olumii t'U u'opin l i c continu i la
    1'01 t.,1111'('[1 hldJ'o eledrolitici'i sau a
    I ii ,,' ( " 'lrHlH1.Iinc.
    Dae<"! predomi n
    1o'/ llIniJt' pulm onUl'e i r ele pleul'ld, ', I'c IIngl'l plcul'Otomie se va
    II t't l ' III lrllheolomie pentru n uura
    ('VIII 'IU LI '('H s ('rl' ciilor sanguinolente
    'il /1 lt'dH Ilbel't ntca d\ilor aeriene
    '111 1)1'1"10111 t', Emfiz('m u l s ulxutanllt,
    1 tlll' IIIH:OI'i pofltc fi g~~llnt,
    nli 11\I 'nlllt lit' I'u pl ura pulrtlollnr:l. !ji
    frl\pltH 1n t.'slliud pl'in breelc
    1111'111'01010('1 ('(' de o tuse pUlf'I'nldl,
    VlI ti I"l'mln pl'lll Inl,'odUI' ('I't'I, dt'

    ,,1'

    uel' groase s ubcutanat n regiunea


    pectoral sau prin microincitii ale
    fasciei cerv icale superficiale,
    ,tn Jeziunile g rave cu volet
    mobil, cu oc hipovolemic i cu
    ncrcare bronic, toracotomia se
    im pune de lII"gen. Se vor I'eZ01Vfl
    mai intii leziunile pulmonare i
    hem oragiile parietale (vase mamure interne, artere intercostaJe),
    Se va face osteosinteza voletului
    costal. Bolnavul va rm ne m ai
    departe intubat oro-nazal sau prin
    traheostomie i, in caz c l,R.A.
    continu, se va pune citeva
    zile
    pe S.P,L
    Concomitent cu toracotomia
    ca i dup aceasta, se va acorda o
    at en ie deosebit inlocuirii pierderilor sanguine, eliberd i ci lor ae1'ene s uperioare, precum i adminbt rri i
    permanente de oxigen,
    Pl'ofilaxia infe c iei se va face prin
    udministrare de antibiotice,

    ITI. LEZIUNILE
    PULMONARE
    Dei este cel m ai voluminos
    organ al toracelui , ocupind 314 din
    volum, plminul nu particip la
    traumatism ele acest uia proporio
    nal cO mrimea lui fiind ferit atit
    de peretele tOl'aci c, cit i de structura sa elas tic,
    Pe ling mecanismul direct
    de impact i de striv ire, asupra
    pJ{lInnului mai activeaz, n cazul 10viL'ii, o und de oc care ~e
    transmite diferit n tr-un mediu
    cu doU!) faze - una gazoas i u nrr
    liehirll\, Datorit /I('estui fapt, anatOJlloplltologir vom gl'isi modifij~ri
    linte de leit '(,11 ~lnR elui din V fl~O
    'ii de II'll '{'1I tlel'ulul din lJl'onho-

    "

    TII A t fj\', /1 'J'/ SAf ELI;; ,/,QUA Ct:U I /

    alveole, Din punct de vedere anutomol.' linic deosebim lIrmtom'ele


    leziuni pulmonare: contuzii pulmonare, h ematoame intrapulmonare, chb;te pulmonare, rupturi
    pulmonare i pl Amin de oc,
    1, Contuzia pulmonar, numiUl impropriu pneumonie posttra um<lJic,

    fire o

    iflltin'del'e.i

    profunzime proporional cu s<!vel'ita't!en impactuJui,


    An~ltomopatologic se
    curacb:~l'i ze az{l plin ruperea unor vase
    pulmonm'c sau bron.ice, care provoa('[\ o hemoragie difuz in intedorul parenchimului. Schimburile
    gazoa<;e sint pel'turbate sau supri mn1e ra urmare fi edem ului pulmor,nr apI'ut in zona condens at,
    Simptomatologia clinic este
    p :'lin caracteril>tic. In fOimele
    uonre ea se trdeaz prin
    t use,
    expeetol'aie
    mucoasa i striuri
    sanguinolente, uoar dispnee. In
    formel-e mai gNl.ve, dispneea estf)
    pe primul plan, cu tuse i hemoptizie, tahipnee, uoar cianoz. R a~
    diogl'afia arat o condensare pulmonar a crei intensitate scade,
    ctre periferie prezentindu-se un
    contur difuz, Locul ei corespunde
    imp.1ciului parietal, Opacitatea
    poate cuprinde uneori un lob sau
    un plmn ntreg. In co ntuziile bilalel'ale imaginea radiologi c mbrat' aspectul unor opaciti
    in
    f ulgi de zpad,
    Evoluia
    acestor
    contuidi
    este in funcie de intinderea i
    profunzimea lor, Cele mici se vindedi fr sechele. Imaginea radio10gidi poate persista 7- 10 zile,
    dup.'l care dispare, l snd uneori o
    condensare liniar sau stelat,
    Cele ntinse pot s aib O evoluie
    d r-nmatic, Condensm'ea pulmonnr{l
    lillli!~lt i neomogen n prima zi
    s e in tinde i se intensific in zilel e

    ul'miitonl'e, Ca Ul1llOI'C. d ls pnrci i


    ini-ialli esle
    urmat
    de l.I U\ ,
    grav, clll'e nu cedeaz In
    oxlJ.{I'
    n8re s ub S,P.I., i dC<."esul poate
    surveni prin s top respil'tltor.
    Tl'atamentul in contu~iilc li
    mita le este s imptomatic : codcnul,
    pyran, alindor, In c<:mtuzi ile :-,ev<."I'f'
    cu I.R.A., h emoptizii mm'i, ~i ('u
    hiper s ecreie broni c , tnltamrnlul
    se Va incepe prin inl ubaic \I'llw
    heal;) pe cale oral sau nazalil " IIU
    prin traheotomie. J\ceastil mf.lne
    vni va permite eliberarea clil/Of"
    aeriene Rupel'ioare i posibilitulrll
    administrrii de oxigen ~ ub
    pn'
    siune. S e VOI' face perfmdi ('li II
    chide macI'omoleculal'e, i nindlH1 ll
    permanent la o balan nCglltl vlI,
    pentl'U a nu s upmi ncltrcn un pl11
    min a cI'ui valoare funci o lllll l\ 1)
    vom testa pel'ltla'lcnt p rin dO"111 t'lI
    gar,elor i, in special, Il rllO~ d[Jl
    singele arteriaL Se VOI' adm ln l:.It"u
    antibiotice in doze mari In tlr.o p
    profilactic, tinl1du-se ('ont eii or lt Il
    su pra infecie este exl rem de ped
    culoas, Administl';Jrea de
    heml
    sucCnat de hid rocortizon in do ... /!
    mari (400- 500 mglzi) i fcnilbulu
    zon VOI' grbi
    rCRol'bi;1 i
    VOI'
    combate miel'olrombozelc vcnWIHt' ,
    Se vor administl'a cardiotonkl"
    diuretice, aerosoli expectornntl 111
    fluidifi anti, Atunci cnd ('on ltnlll
    este Jocalizahi la un lob i 1H'10 0
    ptizia este mare, periclitincl v llllt
    bolnavului, se poate recurijl' ('li
    rezultate foarte bune 18 e:x crt':tO
    2, I-Iematomu! ll1l!mOIlM 8(11/
    hemoragw intraplllmOll<1l'lf ( '1)1)'.1..\

    dintr-o acumulare de singe tntr' ()


    cavitate p ulmonar cl'eal<i <1(' \In
    traumatism, Aceui;tii
    Uf Ot'l1 u lU
    este destul de I'al'li, i flutor l 1'11

    BALMOS, BROCARD, OANeJ.;i\


    ,a, 14, 15, 3:1, 40], pe
    rnurgln(lu
    unor

    observa ii

    singul;u'e, In('cnrd'i

    "
    lii\ explice

    etiologia, evolui a i
    lI'fliumenLul ci. P rima descdere a
    to~ \'
    Ulcu l
    de SERGENT i
    PHOUST in 1019, sub termenul de

    ('IL/,~L(J

    Ilc m at icc plellropulmonare.

    Anatomopatologic, hematoamc lc l'i fnt CHv it i uni- sau multilo('llll1!C, cu pe reii unfractuoi, pline
    {'U ('h cugu ri sang:uine. Ele pot fj
    unlro, mul\.iple, bilaterale, situate
    In locu l impactului sau la distIlOi\. Cinci si nt mici se pot
    r eHw'b i sponlutl, in 15- 20 zile. Ele
    poi dl mlne ns inchis tate i ne<l11Ig'nosticatc imediat, putnd 1'iti 1('(1 Jllui trziu probleme de diagnos tic d iferenia!, mai ales at unci
    dnel [raumaUsmu! este omis din
    nnlcccclenLc. Dac o bronhie este
    Inlcrcsnl, atunci evol uia merge
    ne spre evacuare prin hemoptizie,
    n e s pre supnlinfecie i abcedare,
    Si mptomatologic, in afar de
    dlllpncc i durere t oraci c, comune
    Imull1oli smelor toracice, heOlopti7.lu c~tc singura expresie a hemaIOllnl cloL Examenul radiologic va
    1'\1110 in eviden ei o opacitate rot\l mll\, (' U cont ururi nete i, n geIWI'III , de dimensiuni mici.
    Tn u\z ele hematoame mici,
    d luHllO'l \.ieate la timp, l.lbinerel.l de
    111 uri('C I.ritlnment s ub s uprave,:111'1'(' (llcnt ar duce la posibilitat"fI te l'ger ii s pontane, In caz de
    1I('lIw tollll'le mari, cu te ndinil la
    n upI' lI l nfce ii sau cu
    h emoplizii
    uhll ndcnle ~i ele hema toame cu
    Iltll/-fllos !ic incert se va recurge la
    IOI'm'otom ic i cxc l'ez,
    :J, Chist,lIl plllmOIlClI' tl'C! nmaI/t' c'Il c o ('f1vitate in tra pulmonartl
    ('l' npm'c ciupi! un tn\uma ti sm torJH'I(', In lil cra tul'iI. s nt consem,utle oh~ e/'vl! ii m ulti ple apar i
    lui 0 1.M I!:I1 i LALEMAND,
    B AI.(')IUM i Z IMM !o:nMAN Id l.
    de 41 , }\('o.'ll dllst este mal 0\1008-

    "',,rI

    Tfl.A UM.'I 'fISN 1.;[,1': T O R i I CI'; /A JI

    Cfl/R URGIA DE U IWENTA

    cut i s ub denumirea de pneumotomx posbVraumatic, C histul pu lmonar tramnati<: se con sider a fi


    o bul de emfizem apru t in
    mma unei ru pturi pulmonare sau
    ca rezultat al evidrii unor focare
    necrotice din interiorul unei condensri ,s au al uoui hem atom,
    Evol u( in chistului pulmonm'
    posltrau mati c este, de obicei, benig,n, existind pos'ibilirtatea s dispar s pontan, Alteori el se s uprainfecteaz i ure o evoluie , asemntoare
    unui abces pulmonar.
    In a cest caz necesit un t ratollent
    s u s inut cu
    antibiotice, expectoI'ante, cu r pos tu ral, iar n caz de
    e ec al trat am entului medicamenLos, se v a ind ica un tra tament ch irurgical de tipul exerezei atipice
    sau al exerezei lobare,
    4, Rupturile pulmonare, Sint
    l eziuni posttraumati ce produse
    prin d ou mecanisme : prin explozie sub presi une i p rin despicare
    sau strpun gere . Leziunile prin
    explozie snt m ai profunde, ajungind pn la pecliculul segmentat'
    sau lobar. Prin lezarea unor vase
    importante, ele ca p t un as pect
    de gravitate deosebit, Leziunle
    prin despicare sau s trpungere
    sint perifel'i re i pot fi produse d e
    capetele es('hilou,>c a le unor fractur i cos tale, Acestea d in urmil a u,
    in general, o evoluie mu i benign ,
    Simptomatologia d inicii n
    rupturilor pulm on are se m anifesh'i.
    pri n durere, dispnee, tuse cu expeclol'aie sa n guin ol el1t i' eianoz. tn formele f' rave, hemoragia
    mas i v duce
    rapid la inundare
    bron i c, cu semne de hipoxemie,
    to a<;emenen cazul'i evolui a pqate
    fi letrtl'; ,
    nacliolo~ie .. e Vll tt'aduce pri n
    OPlt('lIl1 tc, mni mult Hnu IlIn! po-

    in ntins,

    cu hemopneumotol'ax
    partial.
    Tratamen tul const n combaterea dmerii prin antalgice minore, combaterea tusei cu codenal,
    b emostatice, repaus la pat, oxigen, antibiotice profil actic, De asemenea se impune toracotomia, La
    deschidel'ea torl.lcel ui, r upt ura pu lmonar este ad esea
    m ascat
    de
    cheaguri sanguine dup nd e p r
    tare;a crora rm ne o p l ag h emora~pca cu
    microfistule bronice ,
    T ratamen t u l cons t n debridarea
    pl g ii, e fectuarea u nei h emosta ze
    i aerostaze, ~i nchidel'ea prin s ut ur cu fi re n lan sau prin capi tonaj, In rupturile mari, profunde,
    se poate trece la ex erez de tipul unei reze ci i atipice sau 10b ectomii,
    5, PliimhUll de soc a fost descris pen tru prima d~t de HARDA WAY n 1967 i se caracterizeaz prin Iezi uni ntinse anatol1lopa tologice, crora le corespun de
    clin ic LR A. gra v, foart e ]'ezist ent la tratam ent,
    Etiologia sa este foarte v ariat , 1n prim ul r ind el apare n
    st rile de o c, dup traumatisme
    severe toracopulmonare, dat, se
    mai ntl ne te i n o cul infeci os , ocul alel 'g ic etc,
    Anatom opatologic i corespunde un pli1min indurat, e dematQs i neaerat, in ('are sint deserise
    macroscopic erleme ale pereilor
    n!,Veolari j mcl'Oembol ii n circulaia pulmon ar, T oa te acestea due
    l a o alterare a raportului pel'fui' i :! ventilaie, la scde rea PaO:!
    i la creterea PaCO~,
    Simptom atologia pl mi n u l u i
    de oe se in ~ la leaz du p 2- 4
    zi le de la traum utism, CII dispnee,
    IIn xietnte, dana7/) e -::tr'cmil,W lol',
    tuse cu CXP l'f'tol'nie se l'o'iangu inototal

    S~IU

    7.1
    lent, La auscultaic apm' ZOlle 111
    tinse cu munnur vcziculur dlm l
    nuat ~ Cll suflu tubal' i cu I1m ln
    umede ronflante, pe loalti SUPl'lL
    faa pu lmonar.

    Radiologic cOlll;la\'{ull opu(' 1


    bronhopulmonare multiple in
    ambele Cmpuri pulmonarc.
    Tl'atamenlul ~ste foar te dirl
    I.~l i trebuie efectuat ele un Hll"
    cialist. E l are n vedere ('ombllll '
    rea hipoxiei , a tulbu rrilor mkr()
    circulatorii, a tulbul'ril o r cil'('u ll!
    tarii i prevenirea micl'olroml)o/ ('
    lor. Bolnavul va fi culca t l a pat in
    po .: iie mai delicut Sc va Cf(!{'\Ud
    o traheotomie, care va pCl'lnl, ..
    evacuarea cu rent a secrolillol'
    bl'onice i ad ministrarea ('ontl'll ',[
    d e oxigen pe eanui<'i, Se vor w l
    ministra antibiolice asoc'!a l{' i III
    doze mari, cardiolon ic'c, mlo rlllll
    i d iuretice; se vor adminislra, d ..
    asemenea , Hydergin ( 1/2 IHI I I' ~1
    cOl'p/zi) i Dexlran 40.
    Ba lan a lichidelor perfu J'1I11'
    trebuie s rmn uor nCUlltl \'1I
    Din tratam ent nu trebu ie ~, II
    lipseasc heparina (1 mg/kg cOI'p l;>l)
    i papaveri n (4 mg/kg ('orp/zl) .
    tj

    IV. LEZIUNILE
    PARIETOPULMONi\l1Jo:
    Leziunilc parielopulmoJJ lu ['
    s nt Iezi uni posttl'I1UJ1Htli ce, ('111 ' 1
    in t ereseaz num ai perctele lOJ'Jli ' l~
    i plmnul. Pleuru nu csle i n !('1 C'
    sa t, fie dat o rit unui irnp([('t d.'
    intem;itate ma i sl abil, ( 'Ul'C nil d~
    ruptura vreunui organ ~i dcc'l n it'!
    a pleUl'ei, fie, de cele ma i lIlu lh'
    ori, dlllo l'i t fap t ului ('ti C :11111
    fi za t.

    Anntomopatologi c, il1 !}rhnll


    (cind p leu ra nu (' Hlm n

    situa i e

    "Inl "). vom

    ClllIWIIWA Vt: lJ IWf~N1'A


    U~ i

    fracturi castale
    unlt ,c !iau multiple, cu focare de
    rl'l\rlul'll. fril deplasare, iar la ni vc lu l plminulu i vom observa o
    w nluzic pulmona r sau un hemalam hlchi slal (fig. 31 i 32). In cea

    FiU :U. FI'(letul'fI coslalli (C.,

    congestie

    pulmonu!'iI..

    de a doua

    situaie

    (dncl pleura este

    simfizat),

    leziuniJe torueopulmonure si nt dintre cele mai variate


    i mai grave, p utnd C'oexistn forme variate ca: un volet cu ruptur pulmonar, un valet cu ptflmin de oc etc.
    Fiziopatologie, in astfel de
    leziun vom nt-ilni hipoxia dat
    de prezena voletului cu I'cs piraie
    paradoxa l , pe de o parte, i hipoxia n treinut de leziunile puhnon8l'e subiacente i, posibil, de 1ncrcare a bronic printr-o hemoptizie abundent, pe de alt;:'! parte"
    In sch im b VOI" lipsi complicaiile
    pleut'ei ca : hemopneumotoraxul
    compresiv cu aciu ne direct msupra cilo l' de intOarcel "e cil'culotorii, cu compresiune pe ambii pHim ni i cu componenta nu mai puin i mportant a oc ului
    hipovolemic>
    Simptomatologia va cuprinde
    si mptoamele combinate ale unei
    conluzii toracop ulmooare ca: durere, anxieta te, dispnee, transpiruii
    reci , extremiti cianotice,
    s pute hemoptoice etc> Examenul
    l'adiologic va pune n evidenil
    imaginea Iezi uni lor pm>enchimatoase i num ru l focarelor de
    fractu r>
    Evoluia va fi ben ign,
    n
    fOimele cu fracturi simple ~i ccntuzii pulmonare limitate, daI> va fi
    ngrijortoare n
    formele grave,
    mai ales cind hemopt.izia este
    ab un den t i bolnavul nu are puterea s expectore ze datorit '111c rcI"jj bronice, res piraiei paradoxale ~i apariiei hiperse crei.ei
    i hipo ventilaiei.

    Tratflmentul va fi difel't
    fOrma lr<lumatismului. 1n
    formele benigne se va combale
    (lUI>erea eu algocalmin, pyrnn ~I U
    pl'in lJlo(>lIju l nCl'v ilor inlCI"t'ostllli
    dup

    }-'I u :I:!

    A\:du ~l c u ~ dln

    1)['0 [1] .

    'l'IlAU M A 'rI S M Jo; U : T>() l lACJo: Ll I I

    cu Jl i Hnrl 1%. Se VOI" mui udminif;ira unn toHl'ele


    medicamente:
    alindol" sau fenilbutazon, expeclornnte i antibiotice cu scop profilactic. 1n cazurile g rave se '\'<.1
    efe(lua o intubaie sa u o traheo~
    tomie de urgen pentru eliberarea c i l or aeriene supe rioare. Se
    v a imobili za un volet prin una din
    metodele c unoscute. Se vor prescrie hemostatice, pel'fuzii . i li ch ide macromoJ eculare i sedative uoure"
    rn prezena unui volet balan t
    sau ~ i a unor Iezi uni pulmonare de
    tipul rupturilol' pa ren ch imatoase
    se va recurge nentirziat la toracotomie care va rezolva la faa locului Jez:iuniUe pulmonare i se va
    termina eu osleosinteza fr adurilol'
    cos1ale.

    V. RUPTURILE
    TRAHEOBRONICE

    Rupturile trahco bronice ntoate Iezi unile toracice


    care dau o solu ie de continuitate
    l a n ivelul traheei, bronhiilor principale sau a bronhiilor lobm'e"
    Tennenul genel'ic de rupturi i nclude instl, pe ln g rupturile pl'Opriu-zi e, i fisurile care
    interesea7. ..i numai partea membranoa s,
    fraeturile care a fectea7",j partea
    car til nginoa ;;i , precum i perforaii le eare se
    produc n ambele
    struduri - i aceasta deoarece
    tO<l'lE au a(.~eai consecine i l'i dir' at-elea.i probleme terapeutice.
    Le;d unile tra heobron i ce par
    s fi e destul de rar observate.
    Dup COHNU [20] ele sint mai puin freev cnte dect rupturile de
    globeaz

    "

    ao d.,. Tn Ci;tzui..,th;H noastl'fl \' 1\.


    <.pur n :1 cuzuri (2,:1% 1~: tl o P l d o
    geniu parc s fie cxplicattt pl"in :.!
    mecanisme care m: io neaz ~ l nHlI
    tan i si nt ntlnite la indi vizII ti
    nel"i un mecanism de st d v ire II
    traheei intre stern i coloan!l vm'
    tcural i altul de exp lo:r, ie favurl
    zat de hipedensiunea d in inlerlo rul arborelui aeria n. Tn t r- un u l ,1111
    cazurile noa t re, in care twddt:1l11l1
    a fo st cau zat in urma unei lovltlld
    de macara, factoru l exploziv ... u
    sumat cu O lovitur putcnll d l 1/1
    nivelul stemului, deourcce a m Ul'
    sit 'Un fl-agme:nt de 2-3 (1n' rl 111
    pori unea membran oas,' a brol1h ll'\
    sue drepte, complet deta:lt In !I )
    race, precum i o l'uptUri1 totlli rl II
    acesteia>
    Hipeltensiunea ilcri dl clln III
    bOl'ele res pirator (glola IH>h bH fi i
    moment ul accidentul ui ) es\(' \II I
    faelol' f l'lvodzant impo rtant flin d!'I \
    datorit ei rezult deschidereI! I
    intinderea brutall.i 11 bifUl'(' all' l
    traheob ro ni ce ea re in I1\ol11en lul
    compresi unii <.mtrenea7tl i tnllt'
    prtarea plminilor de li nia ttH'
    d ian{l. to aceast s ituffie t I'HIH'I 'a
    e s trivit direct intre !ol \.crn .'ii ( ' U(
    pul vertebral (ciocan i nict)vHI;\).
    Rupturile prin ex plozie I1lul
    pot fi provocate fie in urm,'l :- pm
    gerii baJoanelor umflate in l 'I( ( '( "1
    de la sond a de intubnic, ne {II' 1(1
    an estezicu l utili zat.
    Perforaia poate $Ul'vl'nl 111
    UI"ma u lilizdi in tempestivt' II
    bronhoseopului sau a unei pCr u'"
    introduse pe tubul de bronhos('op ,
    Notm aici cazul unei bolnl1vIl
    care, n.ainte cu 20 tie a ni, Pl"C:fflI11:1
    o stenoz;.i a bronhiei pdndpll lt
    stng i i urma un lmt ament I.lndll
    scopie ce viza dilalm>ell bronhl(ll
    Dup mai mult e edine reuite, 111
    o n o u inCCI'care sonda lTlClolld\ /1

    "perfoml peretele intern

    al bronh iel ~lI.c i pericardul, determinInd un hcmopericard compresiv


    111 o inundare bronic controlate1'1\1/'1 cu !'fil' il lelul.
    Iluplurile
    traheobronice
    IWOVOII('i\ o mortalitale globul[t in
    an% elin N IZUri, din care jumtate
    In Ol' In prima or de la accident.
    Huptmile t.raheobron ice sint
    de f recv en egal la stinga i la
    dl'l'upta. Pe 264 cazuri, DOR i
    I'olnb. ldt. de 901 gsesc 88 rupturi
    pc bronhia dreapW, 92 pe stnga,
    ;Ifl Ieziuni lraheale i 16 Iezi uni
    i' ~l or(\gienc asociate.
    Leziunea este total cnd este
    d l'culuni, cu ndeprtal'ca Cii peteInl', fii parial, cnd brea e sem('I1'cul nrli, oblic;:! sau longitudina l .
    I':u poute fi cQmplet, CJ;l.d intel'eM'lIzl\ toale 3 tunicile i deschide
    lI'ahce/l in med iastin, sau incompielii ('ind m ucoasa e indemn ,
    Elementele interesate pot fi
    ]n(llc lc cart.ilaginoase, membrana
    InlC'rr nt"!ilaginoasll sau peretele
    II l\' I\I\)rfln 05 posterior,
    Si nt descrise 3 tipuri ele le;t lnnl : fi s ura cm'e interesea7.ii pel'('t(' [l' mcmbranos posterior, frac1\11"u In nivelul inelului cartilaginos
    111 l'up\.ul'a care se produce la nive111 1 mcmbrunei intercal'tilaginoase,
    In evoluia 101" , fi surile se ci1 ' 1I11'i 7e nz f,ir sechele, In schimb,
    fl"lU'tul"ilc i rupturile evo lueaz
    Il jlI"{' :-. lcnozrl. Stenozele bronice
    111('(Jl1lplcle favorizeaz,\ apariia
    l)l"o!lied:lziilol" ru su purnie, iar
    fII [)Ht'clwhim a foco relor ele
    pnL'ulllonic i pioselerozu, Iezi uni
    1' 1\1"(' devin 1"<lpid ireversibi le .
    1n steno!.e le bl'onicc romplctt', dutorit,i mpturii legturii
    1'11 t'xleriol'ul, nm;e l c de Ru pl'n in(<'I' l(' Rtnl nJ)l'onpe cXC'h mc (N 1COD
    1;11 UH I,:nl) [I 'i l. de tlII1 'II n l'('rlU'{'I'1'

    CHlRURGIA DE URGENr ,{

    a conduclului aeria n va reda fun cionama tea 'plminului ch iar dac


    mult timp a fost exclus i atelectaziat.
    Tulbururile in funciile ventilatorii i cardiocirculatorii datorit l'upturilor traheobronice
    constau in. urmtoare le:
    - {n faza iniial, datol'it
    prezenei
    pneumom ediastinului ,
    pneumotOl"<lxului compresiv unisau bilatel'al i atelectaziei pl m i
    nului l'esPe'Ctiv, pretlom i n hipoxia
    ventilatorie, ulterior se ad'a ug
    hipoxia rezultat din tulburrile
    circulatorii prin compresiune asupra circulaiei 'de intoarcere, prin
    diminuarea debitului cat'dia<: 'i
    prin efectul. de unt;
    - in faza secundar, mUl'cal de inslalarea stenozei complete a unei bronii sue, se ajunge, d e asemenea, la o insuficien(:\
    l'espiratorie acut pI'in excluderea
    unui pJ.min i apariia fenomene lor de unt, dar i la tulburri circulatorii datorit at r acie i importante a mediastinului de ctre pl flminui ateleclaziat.
    Man if es trile clinice, evolui a
    leziunilol' i problemele terapeutice
    corespund dup DOR, FORSER i
    LE BRrGAND unor perioade distin'c le :
    - o perioad i nii al, care
    cuprinde primele 6 sptmni i
    rare, la rindul ei, se imparte i n
    3 faze:
    o faz imediat n primele ti ore de la accident;
    _ o faz precoce, care se
    intinde in prim.ele 6 zile;
    - o faz tardiv, care incepe din 7.iUA a 7-a i dUl'az pin
    la sfi l'i tul spt minii a 6-a. In
    lI('cn.s bl 1\ :l-a rnzll are loc apa riia
    f('nom('lwlor inflmnnlorii ;

    T/MUM /1T /SMEU: TOIIA CJo: LUJ

    _ o per i o ad secundar,
    care se prelun gete pn la sfri
    tul anului, n care au loc lransform l'ile anatomice cu sl enoze cicaIl'iciale ;
    _ o perioad tardiv, ce urmeaz dup primul an i n care
    a u loc apariia complicaiil-or t8l1'd ive cu suprainfecie i accentuarea tulburrilor cardiorespir<ltorii,
    In prima perioad scena clin ic va fi dominat de trei grupe
    de semne:
    j , sindrom ul gazos ;
    2 sindromul hemoragic;
    3. sindromul excluderii respiratorii .
    1. Sindromul gazos este reprezentat
    prin
    pneumotoraxul
    compresi.v sau nu, uni- sau bilateral, emfizemul mediastinal i emfizemul subcutanat. Toate aceste
    elemente asociate pledeaz penb'u
    o fut aeria n care este cu atit
    mai mare, cu ct si nd romul este
    m ai important.
    2. Sindromul hemoragic se
    ntlnete in cea 25% din rupturile
    traheobr onice i este reprezentat
    de hemoptizie, Aceasta este n
    camtitate l"eduG, dar, daLolitii rupturii unei adere bronice, poate
    deveni i abundent.
    3. Sindromul excluderii pulmonare este clat de imaginea radiologic i clinic a plmnului
    retractat i alelectaziat, plmn
    care rmine imobil cu toat aspil'aia continU{1 pe un dren corect
    plasat n cavitatea pleural.
    Toale aceste trei semne pot
    fi nStl nlilnitc i in rupturile parcnchimal oase. Din aceasl{1 cauz
    la un anumit traumatizat toracie
    d iferen \n ntre o leziune p;n'enchi malon'>il ~i o ll'zi unc trahcolJl'on~i('a nu "(' !lol1lp s labili pc \)az: l

    11

    ex amenului clin ic, Tn pl'cd:ltll I'n


    diagnosticului elementele cit' pll"
    z umie sint: traumatism violcnllo
    un individ tntll' cu fl'u r tuJ'H prImi'
    lor coaste, cu prezen a sindromul uI
    gm~os n tripl a soclnie (pnouOl O
    torax, pneumomedias lin 111 omri ..
    :-.em subcutanat), ale lcclazla pul
    monani 'imobi,I la "l'Spirn ic {'(ml,l ..
    nu i semnele clinice eO Irl\dt'l1'1f1
    o mare insuficient,-' l'e s pll"J\ tol' lI~
    ca: dispnee, agitaie, cianozll, Irnntl
    pi rai i reci,
    Elementul de cC l'titudinp ti
    constituie n s bronhoscop lu (I h '!'
    tuat n urgen de un cndo'lropitd
    antrenat,
    Dup VANDOOREN In 2j, In
    cal.urile foarte grave hl'0t1hml('o p lli
    trebuie efectuat in RHIII tll' li l~'
    raie n prezena 1JJ1cst('i' iHl ulill ~ I
    a chirurgului.
    Simptomatolog ia l'uplmlloL
    traheobronice d in fa/Ch.' /11'1'\111
    clare i tardive sc (,Ol"m'lcI'!:fI'/l/ti
    pl"n dispnee, la cel mai ml' l,r" rl,
    cianoza extremWiil Ol' , itma C' lI 1' '1;
    pectoraie purulenti'L, !11ui 1111" 111
    poziia decliv <l bOlnuvulul, fl'I J1'l'l
    sepUrii, anemie, sC',\dcl'p In j{l ' ( \ 11
    tatc i sliibirea forei fhd('L', Ilud l'
    acestea snt semne ('o in so c'~(' 1111
    bolnav cu supul"aic bronhopl11tuo
    nani, i pe care tra lamentulill IUL
    tibiol.ice nu-l amOIlOl'('ll'l:l \1,,('\1
    tempol'ar,
    Examenu l radioloHc' (riU, ,1,1)
    at'flIt o .retl'ac ie ~. h{'milOl'ax ll[1I1
    rcspectiv, cu dosen pUlm OI\IlI' 111111
    accentuat ~au o alolcc'lu zt' lolll ll'li
    a u pulmonarii. lo::xamell![ \)I '(lnllo
    srople: ne va con firmll o in111)(ln t' tll'
    stcnozll eicatl"dnl.~ la niv('hll 11111"
    bronhii ele gradul [ saI! [1 ' [\ )11111
    acesto semne, plus 11I1I1I1l1l(':lI1, III'
    VOI' du('e la dia~nosti('ul fii' 1'11 ])1111';1
    t l'ahcobronid\ po" ll rUILLl lll lld1 1-11
    eompli c'a ii supul':\ll vo,

    CUIR UUG I A m; UUGf,'N'I'A

    "

    FIM

    .13.

    ll id ropncumotora x drept CII


    pulmonan-j 1;i r el ra c e cos-

    n t dl'i.' twI. c

    1111/1 dupit

    1"'\1 1>lur

    de bron hie princi-

    pal dreapt.

    Tratamentul r upturilor 1ralolal e sa u pariale tre-

    Iw o lJronice

    hlll(' efectual ele urgen. In rup11 1I 'll c lineare sau n fi s Ul'i se poate
    fllc'r un t ratamen t conservalOl',

    Inlcl'ven ia pl'ecoce pune


    rlmu probleme: una a cii de
    (11)01'(1 i alta a ventilaieL Calea
    !Il' Hhonl se va face prin toracotoII lip pO!-\ LcroJl1teral de partea brQnh it) le/ilie.

    Problema vent il aiei i mbrac,


    II . I indul ci. dOllii as pecte ;
    dacii leziunea intereseaz
    PIIl'\N,1 medi an a Iraheei.i nu este
    ((11111 \1 , son du poale fi introdus
    111111 c!('pm'tc d e fi s ur i blocat :
    da c leziunea interes eaz
    ellt'cna Sti U bronhia prin cipal,
    M)l1 da VI I n inlroduslj n bronhia
    MilrH\lOll"u1 fie pc cale oral,l, fie
    Ill'in plug.i,
    1';I (,Illt'o lu l eri li(' il ('oo ~ tituj e
    IHl ll{'I'ClI bo lnllvu lui In deeubil la11'1'11 1. P('nll'u H('CI\S! 1I cste ncceSl\r
    :,1 1 'j ( '

    ])t'!Il'\i('c O IOrl\('o torn i(' .,<\ ]11

    volee", urmat de CL'i lup;n'ea bree i


    lrohea le cu degetul i impingerea
    sondei in brooh'ia snto.:'l.s . Dup
    ce s-a trecut de acest momelllt crit ic i respiraia este 'a silgnJraM , vom
    efwbua hemos.baza i VIOm p reg ti
    repararea plgid, 1'11 fisuri. f r'acbUri
    i t"llpturi pariale, l'i utul'a rea breoei s-e va face prin fil'e separate,
    Se VO'I' SUltura, de asemene a, i fis'll,ri1e e'Sofagielle, dac ex is l , 10
    l'uptuli totale de bron hie se va
    Pace () l'epm'are .prin s utur cap
    la cap,
    Tehnica acestei iJl1 tel'yenii
    (fig, 34) co nst , n primul I'nd, n
    l'cgularizarc-a buzelOl' ambelOl,' capete, apoi se va proceda, cu a,juI.orul runuia sau a dou fi re de s utur, la mkol'urea cap tuluisu
    periol' (cel cu diametrul mai mare),
    Se v or pune apoi " fire de fi xa ie
    la 1/2 cm, de buzele plg ii , doua
    s us i dou jos: Se vor trece apoi
    fi rele de sut ur echidistantate prin
    marginile plgii i fiecare fir va fi
    pus pe o pens . Cnd toat cirC'um i e ri na a fost pl'egatiUi p ent ru
    etanare , se reiace conductul prin
    nn odat'ea mai intii a fil'elor de
    fixa i e i abio dup aceea se l ea g
    firele pro priu-zise de ~ utur Secontroleaz
    elaneitatea
    s ut ul'ii
    pr.i'n ins'ufloa i.e. Pi-erideri1-e a.eriene
    sesizate se etanea z.:"1 prin wt'u.ri pn lift nchiderea enne\!i'C
    a pllgu . Cooreclarea unei
    ruptu ri bronice se poate fa ce i
    prin reimplantarea u nei bronhii
    intermec! iw'c in curenei. Timpul
    ideal pen tru restaurarea bl'On ic
    es te n pl'imele G zile , Dup aceea
    intervine inflamaia i suplllAi a
    cure fa vorizeaz apariia fi stulelor.
    Repara rea stenozelor, a cicaIn'id lnl' Hlen01lunLc Hau prnc !J{\ ll'Iea

    '/'I UWM I'I'I .')Mf:U: '/'O ltA( ' f,'/,1

    Fig'. :N. ncsutural'cD. bronhie cap la cap:


    A . Trecerea flrelOl' de Iixa i e ; B . SutUl"~ cu Ii r c n " U " ; C,

    unei exereze pentru bt'Oniectazii


    (fig. 35), se va face dup {j luni,
    deci atunci cind fenomenele infl amatorii au cedat.

    A~Il!'d,

    "

    finll l,

    P e lng trat umen llli OPI'I'II


    bolnavul v a trcbui t-; upr,lv('
    gheat cu atenie, m lmin iH t ri lld u 1
    oxigen pe sond. Jn ('az de trld!"
    core "bronic, se va filCc 1)1'011110
    a'> piraie sau tt"aheotomie, SI' VOI'
    administra perfuzii dc li chi(l (' IIlIi
    cromoleculare, se VOI' Pl'C~C I'i{' tll l
    tibioti ce in doze mori, se VOl ' fllC'l '
    act'osoli ex pectorunU i :--.c va {'om
    bate durerea.
    Ul'lndrca
    bolnavu lu i Vd
    a vea n vedere i pl'obabil il,tlt'oI
    apari iei unei fist ule de fir,
    t Ol',

    VI. TRAUMATISM ELE


    ESOFAGULU J

    FiII. :ti. ASI-lct'l radiologil' Itll'div in pncu*

    l1\O!\('{t(\me

    el l'c'apt

    'U'/, lll din

    (ilo(

    :1:').

    L ezi u nile tl'aum ati{'c 111(' l' ~U1'


    fagului sint f\s \i\zi mai fl'C'('v('nlt '
    ('a urmare fi c reterii II 'UIll l111
    tismelor loracice ,~i n ('rc~ Il' 1'l1
    cxpl o rrilor instrumcntil lc !'nelu
    c'iofugicne,

    "

    cmRU RG]A DE U llCI-:NTA

    Din pu nct de vedere eUolaUk, lexiu nilc lraurnali ce ale e50fuuu lui se pol clasi fi ca astiel :
    Iezi uni lraumatice in( 111 :;0 ;

    Iezi uni Lraumatice

    des-

    "I\lse ;
    pcrforaii

    esofagiene;
    t'u ptm'i spontane.
    (;t'uvitalea acestor leziuni
    (;t(' ('on diionatii de:
    - friabilitatea pereilor e 50fanului, care nu s uport o fo r
    Illoi mUt'c ele 0,5 kg/cm 2 ;
    i nfeci a gra v

    ce se pro-

    duce n mcc!iastin prin l'evrsal'e a


    ('o n ~inulullii esofagian bogat in
    (l on'l acrobli i a naerob ;
    - pncumomediastinul, care
    m,i l'e~tc s up m faa de infecie;
    - p Cl' foJ'ai a pleural, cnre
    tlWH\' Cflz s itu a i a prin apariia
    1'\lpidi\ a crn piemului cu anaerobi.
    Semnele clinice apar imediat
    d llpfL perftwuic, cind bolnavul
    III'uZ'. O jcnil la degluti ie i dureri
    I'NI'O!-. lC'I'n,t1c n :-:ona res pecti v.
    I )llpi1 f"ilcvn zile de la accident
    .11),11'.' febro. de t i;p septic, io~ o illl de
    frisoane i transpiraii
    1"1'\'1, durerile se accenlueaz, bol1111\; \11 sC'ade n greutate, prezint
    l'lllfl"lcm subeu lllnat lalerocervical.
    1 ~'w 111{'nul bal"itat va pu ne in evidc-n\ 1i loC'ul fi stulei ~ i punga me11I11'1t1n ol<1. Examenul radiosco pie
    11I'l lla prezen a pneu111omediastinuIlll Ijl, ('jncl ex i s t , pre zena pneurtlfllol"l\xu lui sau a corpilor stJ' ini.
    Se r!C's("l"iu u!'1nUloarele t ipuri
    dl' It'/ luni :
    1. Hnpflltil e c!wfaglllui.

    \cCSICH apoI' mai mult 10


    I!IH'd, tn Ul"IllU lIn or ll'oumatisme
    lorli(" fl-I.' foarle pu lernicc i insotcsc
    fl'I'I" l'l1 [ rup turil e lrnheulc.
    a) Il li P t \1 r a c fi o faR u1111 l ' <' l' V 1(' :11 ("il(' (Jc ~'lJl t de

    rar,

    manifest

    1'lt~lUMATIS M ELH

    "

    TOIlACf:L U I

    cu durere exacerbat la deglutiie i febr septic. Se complic rapid cu abces:


    paraesofagian, m ediastinit i fistu}{t cutanat,
    b) Rup tu ra e s o f ag uluL loracic sU,p,el1'10r este
    de obicei o ruptur{l esotraheahi.,
    In statislica lui DOR [cit. de 101
    intilnim 16 rupturi esofagiene la
    36 rupturi traheale,
    c) Rup t u r a e s o fa g ului to ra cic i n fe r ior se
    produce datorit refluxului c oni
    "Dutului gastroc, prin presiunea bl'utal asupra abd omenului.
    2. Rllptw'a spontan a eso-

    mioca!'dic, pneumotoraxul spontan etc,


    Esofagografia cu lipidiol va
    preciza diagnostic:ul. Se pare c
    p'rimul caz celebru de ruptur
    s pon tan fi esofagului a fost a11 ui
    AT1LA, cai'e a murit avind aceeai
    simptomatologie, vrst uriie violente a u sUl'venit dup ingerarea
    upe-i ca n tilti mari de carne.
    Evoluia , in lipsa diagnoslicului i a tratamentului chirurgical imediat, este grevat de decesul" a peste 25% din cazuri in
    primele 24 ore de la acciden.t. Tralamenlul chirurgical trebuie fcut
    de urge n n. primele 6 ore.

    jag1/.1ui.,

    3. Fi st"ulel e
    esotra heole,

    Se

    Este o afeciun e rani, descris de BOERHAAVE n 1724 i


    de aceea mai e c u noscut sub nu mele de sindromul BOERHAAVE.
    Din puncl de vedere etiologic, ruptura s pon ta n a esofagulu i
    n se amn o so luie de continuitate
    inlre 2 i 10 cm, surve nit pe un
    esofag normal, fr contribui s
    unui factor extern traumatizant,
    ci numai prin m rirea presiunilor
    intraesofagiene in tim pul vl's
    turilol' violente, Contribuie la ruptur fora exerci tat. d~ pereii
    esofagului i starea peretelui esofagian. O asemenea ruptur spontan a esofagului este mai frecven t la persoane in tre 50 i 60
    de ani.
    Simptomatologia este deosebit de g rav : dureri a troce retrosternale, cu iradieri n gt, omopl ai i epigastru, dureri care survin dup..'! vrs turi 'I1olente, stare
    de oc cu palpit nii, tran s piraii
    reci, h ipotensiune.
    Dingnosticul ci i ferenial se
    fm'C ('II ulcerul gU'itrocluodcn al
    p<,l'fol'i1I, pCl"ltonlttl flC'utii , lnfarelul

    esobronice

    Leziuni1e asociate ale acestor


    organe snl ex plicate prin rapartUl'ile anatomice strinse dintre
    ele. La baza producerii lor stau
    atit plgile create prin arme albe,
    ct i traumatismele toracice in ('hise, pute mice,
    Simptomul cel mai caracteristic in comunicaii esoh'aheale
    es.te tusea iritativ ce apare dup
    ingeslia de alimente i, mai ales,
    dup ingestia de lichide. Esofagoscopla, bl'onhoscopia i esofagograma ca i eliminarea alimentelor
    ingel'ate prin luse sint elemente
    de certitudine in sus i nerea diagnosticului.
    Tratamentul lraum atismelor
    esofagiene val'iaz{1 dup forma

    d ou

    anatomopatologic.

    Tratamentul plgilor i peresofagiene cons t in:


    - inchiderea breei ;
    - punerea esofagului In repaus prin gaslroslomie penlru alimentare ~i interzicerea nghiirii
    salivei ;
    -- drenn jul mediastinului ;

    foraiilol'

    Chlrurllc Il'

    lirlonii

    -.-J

    antibiotel'llpio;
    echilibl'nl'e hldroelc('lI o~

    li ti(l.

    Ca in loate pedoraiile sup


    tice abdominale, Inchiderea l.m.)~ (l
    se va face de urgen{\ In pl'lmclo
    G ore. In plugile asociate cu lcziunl
    f\le a ltor organe mcdia"tinall', III'
    genia chirurg ical e"tc impus;"\ rl l'
    aceslea .i su tura breei eSO fi.l l!hl1\
    se face secundar, dar in limJ> \111 1
    Sutu ra perfora i ei esofn git'l ll'
    se face in dou straturi: murOI I': 11
    se sutul'caz cu fire seprll',dc <1(\
    catgul crom at i planul l1lU ~('UIIlI
    cu fire neresorbabile. Toraeotol11i.,
    posterolateral dreapt esle !'('( 1) '
    mandabil in 314 din esofngul tn
    racic superior, iar loracotomiu po"terola ler al stng n 114 in fC1hll'
    Toracotomi a postel'ola leralli sllllj(ll
    este reco m a nda t, de aSeml.'lWII, 111
    fistulele e sobronice stingI, unIII!
    se poate aplica i artificiul <1(' t\'ll
    nic efectuat de ZITTI [0 5J ('U t"!
    dicarea arcului aOI'tic. In fi slu ll'l t'
    esobronice, dup punerea tn evI
    den a leziunii, se sutlll' ea 7.~ tirparat esofagul i lrahccn snu
    bl'onhia ~i se izoleaz Cu ~{, ~ \ll
    pleura!.
    In perforaiile esofagicne 1<11
    pl'acardiale se recomand(l pro('{'
    eleu! THAL, care const in pln!>!t la
    breei cu luberozita lea mlll'p I I
    stomacului. Cioci bolnavul njllllijl'
    la spital dup un interval mltl
    mare de tim p, s ulurn breei nu mal
    este indicat i se recurge fii: In
    drenaj toracic i gastroslomi e H. tll
    .ejunotomie, fie la o ex.cludol'j'
    bipolar a esofagului I'eali ... atll prlil
    esofagostomie cer vicahi ~I snpl'lI
    car dial i gas lrostomie. 1n pl"lmul
    caz, dup 3 luni se va fucc o ,' III
    turii a brcei, im' in al dollra j'lI/,
    se va tI'ece la csofogoplnstio tlUp/1
    un ul din procedccll' I'unoseu t(',

    "

    ClIlRURG I , l v/': URGI!:N'fA.

    PllOcreo. in repus a esofagu-

    lui HC Vfl face prin:

    introducerea unei sonde

    m-ogllll trlce :
    ....... gastl'ostomie ;
    - jejunostomie ;
    - cxt'izie bi polar.
    Primul procedeu este folosit
    fn fisurile i perforaiile mici i
    (IUI'Croase, 10-1 2 zile.
    tn plg ile mari sau septice
    Ij(- va I'ccurgc ns la unul din procedeele chirurgicale,
    Postoperator se va executa
    hlltlulul'ca drcnajului spaiu lui mcdln"tinnl, plasnd ca p tu l sondei
    ln cd ia ~ lInalc sub leziune. In ace111 ~ 1 Ump se va drena i cavitatea
    plcu l'ulti.. Am bele drenuri VOi' fi
    "fU'onlalc la o surs de as piraie
    ('On linui1. Se vor administra antiIJlo Uec in doze mari atit pe drerllH'l, ctl i pUl'cnteral i se va echiIIli1'u bolnavul hldl'ic, electrolitic
    IJ I Hnnguln, in funcie de evoluie.

    VIl. TRA UMATISMELE


    CARDIOPERICARDICE
    !NCHISE
    ('onlllziile tOl'acicc pot de11"'1111011 lezluni cnrdiopericardice
    'II lezhm i a le vaselor mari in medlfl'llin. rntel'esul cUllon tel'ii acesIti!' lc"l unl se datoreaz, pc de o
    !llllle, rl'cc ven ei lor sporite i, pe
    d~l 1111/\ patte, gravil ii lor. Mecunl "1lllcl c de producere si nt mulllple
    " ("orn plC')(c. clar mai importante
    /l1I,t mmiltourelc trei:
    l'nd c:utln tome!eii C slIplJ
    (1/\ lInorl), coretul poate fi ('ompl<Jl ~ l1'lvlt intre fl \.CI'I' ~I co lonn "
    vNlchrolt\ ;

    cind ocuri le sint violente


    (torace contra volan ului unei main i, de exemplu) chiar i in cazul
    unei cutii toracice rigide, dece leraia brusc este suficient ca s
    produc o l ovi tur violent a cordului de stern i, ca atare, s produc Iezi uni grave cardi ace;
    - hipel'tensi unea n aod , tntilnit n deflagraii sau n explozii de bombe, poate fi atit de ridica t i de brusc, incit poate produce rupturi ale crosei Bortei i
    chia r ale inimii. Oricare di ntre
    cele trei mecanisme poatc sta la
    originea I'upturilor cOl'dului.
    Fiziopatologie,
    tarn pOl~3 d a
    pericardic este elementul cel mai
    frecvent intilnit, care se reali zeaz
    cu cantit i mici de singe, da t o ri t
    lipsei de elasticitate a pericardului. Ea duce repede la hipoxie, prin
    corn presiune asupra sistemului
    circulator de intoarcere (\'ehe,
    at riu! d rept, ventricul drept). In
    ruptura miocardului, c u ruptUl'i de
    pericard, mai ales cnd leziunea se
    produce n dreapta, hipoxia se
    produce atit prin oc h ipovolemic,
    datorit scu rgerii singelui in cavitatea pleUl'al, cit i prin compresiune pulmonar i cea a circulaiei de intoarcere.
    Ilipoxia poate s apar i ca
    unna re a unei insuficiene urdiace, care, la rindul ei, a fo st determina t de rupturi valvulare,
    septale sau de tromboza artel'elor
    coronare.
    Anatomoclinic se pot distinge
    urmtoarele tipuri de Iezi uni ;
    1. Lezilmile pericardtllui
    Lezi unile posttraumatice ale
    pericardului insoesc in mod ob i
    nuit pe cele ule cordului i joac
    un rol imporhmt In evolui a aces101'11. l .czlunl1c pos Unll.ltnnlkc i1,()1111(' nil' P{']lf",d lliui s ini relativ

    TRAUMATISMEIJE TOJl .... CELUI

    rare i pot mbrca unntoarele


    aspecte:
    8. Tamponada cor du1 u i se produce prin acumulare
    de singe in pericard. Aceasta reprezint s ituaia cea mai grav,
    deoarece prin acumularea de singe
    in pericard crete presiunea din
    interiorul acestuia, strangulind
    astfel cordul i , in special. atriile.
    Umplerea in complet a atriilor va
    genera c reterea presiunii venoase
    din trunchiurile sistemice i din
    cele pulmonare ducind la insuficien cardiac hipodiastolic prin
    tamponad,
    Simptomele clinice
    in insuficiena cardiac hipodiastolic snt: stare de oc cu hipotensiune i tahicardie, cord mare
    cu zgomote surde, hipertensiune
    venoas sistemic cu jugulare turgescente, ficat mare, dur eros, hipertensiune venoas pulmonar cu
    hiluri de staz, raI uri bronice i
    cl'epitante bazaIe, tuse cu spute
    hemoptoice.
    Tratamentul de elecie const
    in puncie pericardic cu evacual'ea complet a epanamentului.
    Dac singera,'ea se oprete pr in
    hemoslaza s pontan a punctului
    de singerare, toat simplomatologia d ramatic de mai inainte dispare treptat i definitiv odat cu
    tenninarea pun cie i. Dac tamponada se reinstaleaz lent, punciile
    se vor repeta. Atunci cind dup
    pun cie starea cli nic a bolnavului
    nu se amelioreaz , SE:mn c hemoragia este mare, se va recurge la
    tocacotomie prin una din cele dou
    ci principale de Ilcces : toracotomie

    1ransste rnal

    longitudinal

    (M[GINIAC) sau toracotomie anter otale rul (SAUERBRUCH). Apoi


    se vn desch ide pcricanJul i se va
    fRec ~ lItlll' n mIO(';\ l'(lulul (fii!. 30)

    / ,1

    Fig. 36. Tehnica suturll plilgllor cunlu


    lui i vaselor mari :
    a) Su tu r pe pensII; b) Sulm!\. 1le {l1'fJl,t,

    sau, dac este cazul, J'cptl l'arCtl VI I


    sului corona ran.
    b. Pe l' i cal' d i t a h (' III 0ragic
    cronic
    (efnd ll c ~
    moragia se reconstituic lent) . S"
    va recurge la tomcotomic cu pod
    carootomle, se VOl' evacua ch('ltl!:l'u
    riIe i se va c u t a sursll sl ngcrilrll.
    Pentru a preveni formarea unei
    pericardite constrldive, opc l ':ll n
    se termin cu pericat'dectomlc
    c. PCl'icardita in fi II
    mat ori e. Acest tip de IC'l.iuM
    survine i n Cazul unei i r it a li n A(' 1'0l1sei pcricurdului dup I'C~O I' lJ lll
    unu i hemntom. Sl mptomnt olo({11I
    c'lle " Imllul'i\ sindromuluI DrC:'lHlc l':

    CmRURGIA DE U!"9EN<;'l

    "

    pcl'l e ordlt cxudativ cu subfebril lt U i evoluie spre resorbie

    II pontnnl\. Tratament.ul este anti-

    Ir,rlnrn olor, cu antibiotice i cortiZOIl, luI' tn ee c medical se va trece


    III I'{\zolvul'ca chirurgical, prin
    pur!NII'cI("c lomie.
    d. P c l' i car d i t a p u r uIon t fi, Apare ca urmare a supl' olnCcc\lci cheagurilor i se lra1('Il7.ft p!'in dre naj , antibiotice

    i ,

    ovcntual. pCl'icardectomie.
    C. Pericardita
    co oil 1 l' 1 c t iv se i n stal eaz peste
    luni Sau ani, fie ca urmare a organlzl\rii tardive a unor hemalonme
    In lt'upcric8l'dice incomplet 1'esol'bUc, fi e, mai frecvent, ca urmare
    li pCdcorditelor purulente. Simptomulolog la este cea din in s uficiena
    t'flI"dlndl. hipodi asto li c,
    IntII lent.

    ns

    insta-

    Tratamentul ei const n pcI'kor'dcclomie,


    2. Lczitmile cordltlui
    o. Contuz ia cord ului
    Knu lrlfal'ctul tra u matic
    ('Omllll din dislruci a arhitecturii
    mIOf'orcl!ce i a circu l a iei coronarhmc 1'0 o ntindere v a riabil i
    /11' 0 ('O urmare afectarea contracti hlll t d li miocardului. In funcie de
    '01'111 tl'fiumati ~ mului, a ceas t le:.- llIllC se paate vindeca fr sechele
    N(lU panle inregistr a tn'm toarele
    ('volu il :

    insuficiena

    cardlac ,

    r'u pl\u'(1 cordului, embolii arteriale


    IXlI'I rel'ice, anevrism venlricular
    (,t{', Simptomatologia nu esle eor'ocICt'iSlbi:cl\. Dureri'l e pl1eoo1'd1a'1e,
    ItrlbUl'lIrilc de ritm, instabilitatea
    t0t1 !110nrMI, precum i tulburrile
    de rOnc!urcre cu semne elcClroeal'dlOU l'lIfi rc de hwhemie m iocl.\rdi di
    tlM 'I' au upllrut In Jeg:Uurl\ ('II ll'llumntlsrn ul, au O Vll!OI1I'P dtO'IObll {!.

    b. Rup t ura cor d u l ui


    este mai frecvent ntlnit la nivelul ventriculilol' i mai rar la nivelul atriilol'.
    Rupturile venlrieulare sint
    de cele mai multe ori le tale. In
    schimb ruptur ile auriculare, cnd
    pericardul este intact, beneficiaz
    de tamponada acestuia pentru Il fi
    rezolvate chirurgical. Pun cia pericardic va arta o refacere rapid a hemoragiei i toracolomia
    se impune cu maxim urgen. Supl'avegherea i tratamentul sin t
    acele89 ca i n infarctul acut al
    miocardului. El const n repaus
    absolut,
    oxigen,
    carc1iotonice,
    opiacee,
    c. Anevr i sm ul
    v ent l' i eu Iar este o compli ca ie tardiv a contuziei miocardului. ducnd la apariia unei asistolii necontrolabile, Cind este un aneVl'ism
    puin ntins se va u rmri medical,
    un anevrism mare va fi excizat
    chirurgical, in s fr prea mari
    anse de vindecar e.
    se p t ud. Le z i u n i 1 e
    lu i interven tricul a r constituie o fo rm par ticular de ruptur miocardic locali z at la septul interventticular. In acest caz
    poate fi vorba de o ru ptur primar sau de una sec undar unui
    infarct septal traumatic. Diagnosticul e evocat de apariia unui suflu precordial in tens, tahicardie,
    hipotensiune, dispnee i nt ens , dureri precordiale i cianoz, Evolui a sprc insuficien c ard i ac este
    regula . EK.G arat o leziune miocardic s eptal. Dimensiunea rupturii se poate determina prin angiocardiogrufie. Corectarea chirurgie-ulA se impune.
    c. LC1. i uncn s cptu l u i
    i n tel' li tI"I a 1 se descoper llnn-

    "

    lj'U AUMATISMBLE 1'OIlt1.C~;LUI

    tombpa tologic, Se man i fest prinh'':'o d ila ta ie rapid a inimii drepte


    i a a rterelor pulmonare prin unt
    !:> tryg-drept.
    .
    3. LeziJ.mile traumatice vea-

    tmZare
    , ,

    . ..

    Din statistica lui URBACH


    leit, de 12] efectuat .pe un lot ele
    25 5 de cazuri reiese c 151 bolnavi
    au suferit leziuni traumatice pe
    :,igmoidele aort.ice, 77 cazuri pe
    valvele mitrale, 15 cazUI'i pe val\'ele tricuspide i 12 cazuri pe sigmo~dele pulmon8l'e.
    .
    Insuf i ciena 80rtic

    t ra um a ti c , prin ruptura vnlve lor i'gmoide, -este IX! departe cea

    11'1('\1 11'
    m a li c n. Nlle

    lnsuficieTi~ll

    P i ti i a n tI' n li
    iOOl'te ran' 'ii nli ne('e~ill1 0pCffI\U
    fiind bine toleral.
    1 n su f i l: i c n [1 p li 1'11 o
    naH'\ tl'aumaticl:\ c<; te, <10
    as.cmenen, bine compensull't:
    AJ'itmia l e pQst\.r it\lm nU c e,
    '
    Se poale intiln i un bl oc' IItriU
    ventricular compl et dupll O ronltl
    zie sau o hemoragie subend of'nr"
    dicli in regiunen ra'icicolulul lui
    HIS. Apare o brad icm'dic Ur{'u to '
    lerat i necesit fi xarCfI lIIl\1l
    pace-malcer.

    mai frecvent leziune de acet tip,

    Survine mai ales ntre 50- 70 , de


    ani. daloriU'L unor val ve ateromaloase, care cedeazr, ~a un cfort putenl ic, Clinic se traduce prin cluI'eri p~corda let dispnee 'Cu. asisto-.
    lie acut i pal pitaii. La auscultaie se percepe un suflu diastolic
    intens, dublat de unul presistolic.
    8KG arat hipertr'Ofia cu supra inc rcarea ventriculului s'tirtg. Catelerismul cardiac va stabili diagnosHcul. Evoluin aclesea este le tal .
    Tratamentul const fie in sutUnl
    I"Upt~rii valvulare, fie n nlocuirea ntreguhli aparat valvular.
    Ins u fici e na mitral

    t ra u ma t i c , P atogenia invoc
    o compl'esiune brusc a ventriculului sting la finele diastolei. Cel
    mai adesca are loc d ezinseria unui
    m uchi papilar sau r uptura mai
    multor cordaje. Clinic se percepe
    un suftu sistolic iracliind spre axili\.." O to l eranil mai bun in aparen va duce tol ui rapid spre un
    ~ firit dramatir. Angiografia este
    necesfll' pen tru precizarea diagnosUc'ului, iar opern ia precoce se
    im pune.

    VIII. LEZlU NILlc


    TRAUMAT ICI,
    ALE AORTE[ TORAC lc.: I':
    Ruptura trauma!ic!\ fi 11/111 " 1
    toracice constitui e o pl"oblC'rnl'\ ,din
    ce in oe mai import<liIlt.. ])l~pl\ N I';
    VEUX t48 ] aceas ll't Jezi'une (,':ili' ~I\
    s it autopsie in 0- 10% din!I'(.' !I(t
    ccs-ele srurveniie in ut'ma u ('~,ldtl\1
    telor de Circulaie.
    Dar 10- 20 % dintro 11('\'1/11
    t.raumatiza i au supra v i e ui! 111111
    mult de o orii, timp in c llr" 'HU' "
    pu tut interveni ~a l valo l',
    Etiologia leziunilor tl'o umu llrl'
    ale aortei toracice o constituie (~I.'
    e eler ril e brutale in cUI'su l 11('('1
    dentelor de aulomobil. Tn nO% din
    cazuri ele se asociazi\ cu flltC It,
    ziuni I Ol'acice.
    Analomin patologic!"1 OI'nl!l' (,tt
    rupturile de la nivelul 1\01'1el Int
    lTIice sint cele moi frecvente (O ri~l,
    dup NEVEU X) [18],

    fiO%,

    dllJljl

    OANCEA 149} i se cxpll rl't 111'111


    ac-eea c islmul es le :'-01111 de lel{A

    "
    tlm\ in tre partea

    (80rta des<,cnchm t ) i partea mobilA (crosa


    norI ei). Aproape intotdeauna se InI1Illc'1 tc o rupturA unic, cu mar" 11'1 ,wtC i perpendicular pe axul
    In/U'C fi i vnsului. Raportat la cirf umterlnn ilortei, ruptura poate fi
    tit.! ('e le mui multe ori complet
    ~:'ml capetele se retract !pin la
    6- ti cm). Ruptura este ins incomplc!!\ atunci cind se afl situat pe
    con(,'nvitnten crosei i lezeaz numftl mediu i intima.
    In evoluia rupturii islmice
    fre di~ tin g dou situaii: cea mai
    rre cv ent este hemomediastinul
    Ill llSi v ('U po:-: ibiliti de perforare
    lnlraplcmu l,
    i cea mai
    puin
    (recvcntlt este obliterarea lumenului \'asului prin trombui mobili....1.\1 din .nn'CvrismuJ. posttrombot'ic
    /lI

    CIIJRUIlGIA DE URWJNTA
    fix

    ~J()rte i.

    Clini c deosebim fonne acute


    ,,1 rorme eronicc, Formele acute
    !lC('CSlttl un diagnostic urgent..
    Semnele indirecte care pledeaz
    pen tru o ruptur aonicA snt: accidente p rin d ece leraie, puls mai
    UII I\ In c lIl'otid i radial i absent
    In t{'Jl1urnlfi, lrg irea mediastinului
    Rupt' rior oi):)er.... atil pe radiogl'afie
    Ijl hcmomediasti nul pus in evi( le n :'! pl'in pun cie,
    Semnele de certitudine ni le
    dl\ rll1glografia. Cateterismul arte!'I n! decluat pe cale femural sau
    mdlllrA ne va furniza dale foar le
    lIr,.or de intel'pretat.. Cu riscuri mai
    plllnc, ~ mgiografia venoa~{\ ne va
    t U I J1izn ncel eoi dale importante,
    Tnltnmenlul aces tor leziuni
    Impune lorurolomla de urgeni\ I$i
    I'Ci'O!VI\I'Ct\ co ntinuitii
    Hl'lcrialc.
    Intcr v en ia se Va efc('tua stlb cirl'llllllc extl'ncol'pOl'colfi,
    1<'01'111('1('

    <II'

    IYlIII

    ('I'(J11i( 'c,

    m li it tim jl,

    /Ili

    ros t

    /'\mmwulc

    s in~urcle

    care au beneficiat de tratament


    chirurgical. Ele sint rare fiindc
    bolnavul a scpat de la moarte prin
    dou mprejurri favorabile; exsanguinarea care n-a avut loc datorit rezi'Slten.ei ooventi<.'eil O:OTtice i .ruptura sectmdar a hemQmediastinuhri , .care nu s-a prod\ts
    dartorit rezistenei rplcUt'ei parie~
    tale.
    Examenul radiologic deseopen'i eclazia istm ului i operaia se
    impune pentl'U a preintmpina ruperea secundar a anevrismului.
    Tehnica chirurgical a repar rii ruptulilor aortei este bine rod ifi<.:at, In caz de ruptur i stmic,
    intervenia se face prin toraootomie lateral sti ng prin spaiu] 4
    intercostal. In 'rupturi pariale, s.utura direct e simpl (fig, 36), lOlr
    in rupturi complete, cu dep[II'tru'ea
    capetelo!', se pune problema u.nei
    interpoziii cu protez de dacron,
    Metodele de excludel'e vasculurti snt urmtoarele:
    - clampare dJ1ecl timp {le
    20 minute;
    - hipolermie moderat de
    32 OC 'Cu clampaj timp de 45' ;
    - unt inert intre cras i
    80'1'1.1. t..c>rad'c descendenrt. ;
    - unt pulsatii ntre atriu i
    artera femural ;
    - circulaia extracol'pol'eal'
    parial.

    Circulaia
    extracorporen l
    parialtl intre artel'a i vena femu raUl care Asigur oxigenarea singe-

    lui sub c1ampaj, in timp ce inima


    pel'fuzeaz partea supe rio ar ('li
    singe (lxigenat de bolnav, este PI'Ocedeul de elec(ie, In caz de dezins erie a V(lSeIOl' mari (cal'otid, subclavie) nborclul se face prin cervico-slemo10l11c.
    Repa l'area se
    fil ('C !le prin sul.ur[L , cind c posibil,
    n( prin ir,lcl'1 l1ed iu l \ln ui gre fon ele

    'rRIIUftlATISMELf: TOIlA C!' ,.. U/

    cloci'on, Circuluill exlracorporeol


    se va face aici pentru perlu2ia (;e~bra1 separatli prin c<lnularea
    Inmchiurilol' plimitive.

    IX. RUPTURILE
    TRAUMATICE
    ALE DIAFRAGMULUI
    Hemii!e tra'umat'i~ ale diafr.aw n u1ui s int oonsecti'live ~.Jnei
    soluii de 'conti.n'tlitate <a diafr.agmtr.hli, rezultLnd dintr-u.n traumatiSm inchis sau deschis . Traumatil;mU!l inchis poate fi direot, prin
    fraMuri coolaJe etc., i indiN!Ct,
    prin .'Om~i'Unep
    aWJQ~,inal
    sau toracic datorit accidentelo:' de Cr<.'wa ie sau cderil(l1'
    de la nlime. Traumatismul deschis este l'Cprczentat prin plgi tol'j){:oabdominale pl'oduse de arm
    alb."} sau de arm de loc,
    Frecvena rupturilor diafragm ului este in or etere, Ea survine
    adl"SeoJ'i in co.n tuziilc abdominale
    s.cvcre in 2% din cazuri, dar i in
    cont.uziile pulmonare in 1 % din
    cazu ri, Cea maj frecvent cauz
    dup.."i POPOVICI [5JJ o. oonstiluie
    acddentele rutiere n 53% din cazuri, c~derlle de la ini'ilime n
    22;J1o i alte accidente ele munc,
    spol'iive etc. in 25% din cazuri,
    Mecan ismul declanrii ruptudi are ca element pl'incipal hiperpresiunea abdominal, iar bl'ea
    se produce in diafragm fiindc(\
    OC-esta este peretele cel mai slab.
    Po:i'..iia anatomicii a ficatului va
    proteja cupola dreapt ti diafragmului, iar po z iia oblic a feei lui,
    in fel'iou re ele la dreapta prc s tinga ,
    v .. oli en ta prcsiUnNt sprc cupolll

    17

    Sflngli a diafrogmului, A f.l ~c C'( -

    pli clL. pi'edomillsrea cons ldCI'IlUlll\ Il


    mpturilor hcmic}ia/l'RgmuluJ HUnU
    (95%). Dc!ol'marca loro('cj!.'i l'li t4"\
    al doilea (aclor Jmpqrtan t i co Qx plic{\ mecanis mul rupturii ('On 80<'11tive unui traumatim tOrlld ,.,

    Aspiraia .i pIt'undel'cn PI'0Ill'('~ I

    fi organelor al>dominnlc in /'lIvllatea pleural sint fav ol'izntc do :


    hemidiafl'ogmul sting. de mllL'i JY\('lL
    breei i de gradientui de prc~ i un lJ
    P1.e ul'opel'itoneal, eate in in sp lrn~ l(!
    profund crele de la 7 In 20 i
    chial' la 100 Cm ap .
    Hernia diafl'agmat1cA pont.
    interesa oricare din Ol'glLl1CJ C III)..
    dominale, cu extcpia I'inkhilol' 1;1 1
    a organelor mC'ului bA7in , Tn '. IIIL '
    ga, ordinea fre c venei eti l,, : ", 10_
    macul, colonul, epiploon ul, Inl('",11
    nul subire, s pllno , Tn cJreuplu, L liP
    turile mari sau mic! permit II'", t '"
    rea n tOl'ace a intreg ului ri ru l (I\('patotorax total) sau uncol'l IlUJlllil
    a unei pri din cI ( hcpnt olo r ll"~
    parial). In acc!'; te cazul' l'u plurJJ ~
    di'ilfragmului drept mal ptrmlt
    trecerea unor viscel'e ca ; u0l:I'hlul
    drept al colonului. colooul IrOll oc "
    vers, stomac, intestin Sl lbJl'lI,
    epiplon.
    Anatomopalologic eICistA du
    sic dou tipuri de lez.lunl II'lLllrnll ..
    tice diafl'agmalice : r'uptu rilc ('tipI')
    lei i dezinsertiilc fren o('o!ittd.'
    Foarte I'(U' se IniilneRc l'uplU/ II.!
    d iafragmuilli la nivelul 1)(11 I
    cardului.
    1. Ruptur n
    ('llp u l,,1
    este leziunea cea mal fre cv cnl l~ Il
    ci\rei pl'edomi 'nan In stlrlJ.{1L I"'ltH
    de 73% (NEVEUX) [47 ]. HLiplul1l"
    cupolei pot fi de 3 tipuri :
    - radiale, I'U punN (1(' pl.'
    cal'e l'flhid if\11 ('ele mfli fl'l' rv(' lIlt.):
    ccntru le;
    - t'()'.la le s ou ontC]'()lnh'rl1l"

    c-

    "

    ~1 1

    CHIIWI?G!,l DE U nGfJNTA

    r]' UA U M 1l "'/!)fII f:I ,t.: 'I'O Il ,.l(.'f;LU/

    ( (' 1'1 ('(:,

    3. R LI P tur i 1 e per i c a l'ti I (' c apm' nu m ai n m od excep\lono l i sint extrem de rare. Se


    po t Intilni dom1 s ituaii; fi e c este
    vOl'lm de !'uplura unei cupol e, care
    ponte atinge i zona de in s erie a
    p('d<'llrdulu i, f ie c se produce
    d C'/ln,> cr i fl complet a pericad:lu:'
    lu i de pe di~. fragm.
    t1,

    Ruptu l'i le

    bi!at:e-

    r' Il 1 c, ~n r e ati ng cele dOI,.l ,cu pole,


    tllnt , de asemenea, exce p iona l de
    I lIl'tl,

    F IIl

    3'1. 1I 1'1'nl. '

    IICl~troinh' ..llnulll po'!\

    Ir n ti mo tiri\.

    "

    In m od obinuit ,'uptmll ciI/! '


    [I'[tt::muli cli esle comp l e t ('tnd c * I~I ~
    t(\ o com un icare liber fnt!'u ('/I vi
    talea tOl'acicl'l i [l bdomino lt'i . ,lHnl
    descrise fns i cazuri mal I'{U'C tit'
    ruptur incomple li1 cu SCl'OU!-L l\ pc
    rltoneal intact, rurc al' puteil "'i;
    evolucze \.ardiv s pre dc zvo 1t n!(' ~\
    unei hernii dia fl'ugmaticc ('U ~ IL ( '
    peri1oneal.

    Jluptul'ilc' din dreapta sint la


    r(,\ (li ('elc din stinga.
    2. Dcz'inscl' iile f ren (J (' o s t fi 1 e snt, de obicei, laIl' mlr (pc o lungime de 15-20 cm),
    ILI\ 1cdool'c sau antcrolaterale, dar
    111 t/:I eli n cazuri pot interesa lo'a rc
    IrHI Clr lllc cas tule, elibernd astfel
    ('upo ln de toate ieg turile peri-

    1n evoluia

    FI,. 38.

    Acelai

    '. i

    caz din profil . . '.

    "

    ".

    ng.39. J1(' rni c Ilnsll"!eft intl'npcrlc3rclicli..

    Fig. 40. Acelai caz dil). profLI. .se ob~


    sl' r\' bu la gastric !ntL e cord L lltem.
    <. '.

    FiI:.

    Fi~

    "1.

    A('('lui

    coz dupli rezolva re


    ehl !llrgicalll.

    l'uplul'iOl'

    dlt!

    fragmului se disU ng trei IU i' Q ,:


    - fa za i media t SUli IHI Ul i'l ,
    care apare imediut clup<l Hcdrh'nL
    Dolnavul prezint fenom ene dv c){'
    posttra umatic, oc hipovolcm\(', Ja
    care se a daug t ul bu r r i rcs plrllln
    rii importante ca: di!'pnN" C'll\
    noza, respiraie parodo'(oltl :
    - faza la1.C!1 li\ S:IU C'I'fum"
    s ~ instaleaz dupi\ di s pnrllfl .(1II(1
    lui, dnd impl'esia ul1('i I cll\1tllu ll l
    Ea pOate du!'aluni i ( hia l' 1\111. ( ' (1
    timpul toracele devine globulo'! , Ilir
    abdOmenul foarte suplu, Oti lndl
    \:'iscerele abdomina le li pi erd (1'\"11
    tat"'dreptul la domiciliu, AceCll f\'
    !lomen este mai vizibil clacil /\('(1
    c1enttil a survenit n copil ill'it, Ii i IL
    l'~mas neobsel'vil t;
    - fa za obstl'lIeli v'l M! h1 lill lfes t prin semne de odu~i('. nll]J~\
    POPESCU [51] 17 % elin 1'111\11' 1
    ajung l a slrangulare.
    O form partieuhH';l dc' ( 'V U
    luie a unui ll'<lumolism dlu f l'lL,l{
    maUc o rcprezinttt ruptul'a 10 I I(~I
    timpi. In aceste situaii ex ist;' inl
    i a l un traumatism la nivelul ('111>0
    lei d iafragm atice, ior h ern ln ~ l' \'IL
    ins tala dup un in terval lllJcr rll l
    timp.
    Diagnosticul ('linie c~tc fil " l
    peetul pl'n unul elin ul'm i'l towf'1 1i
    semne:
    - ex islen\a u nei r(''1 l'l l'lI ll
    nbdominnlc parnc10xn le ;

    CIIIJWllGtA

    PO
    - pon;:tpcrca ......gomOlelor hi(Il Oht'rlCO 1n torace ;
    d i spariii,!

    maUtii

    he-

    pliU. C ;
    "llernflrca matit;1ii cu
    In nivelul bemitorace-

    IIn~p"nl" ll '

    1'1 \

    ~ltn l(;

    IlIl plngel'Cn matiti\ii cnl'IIlo( l' 'n podea opu s leziunUol'


    (IInlll\HJl1Htir'C.

    '['oale aceste semne sint disC'UIlIIA!c , tim' prezena lor 10 un


    l,an\1 10 l'llf'oaUdolllinal ne vo sensih\II JII 111 v(ldcrOu existenei unei
    1'11111,"'1 (1I1lf1'llumnticu i ne va de' t"nlno ~H't Ho llcltilm o radiografie
    h Imn.'olul. Pentru ti ne da eleIIII 'IIIIJ IO ,'O('(}SIII'O dlugnoslicului.
    "lulli)iP'ufl ll trebuIe efectua t in
    ()I 11 oII ln tl:>m.
    In cazul rupturii
    ,., tfl\~L n\.l ~e VA vedea cupola diafrfl!J)'w lul i bu la de gaz a stoma('ului PlIl'l en lnfeJ'l.Ollr il hemitoI',W ('1111 t'u pdnde imClgini anormale,
    ( ' flt 1'\ '!fl ('onUmlll cu celc nbdomittftl" , l)ldrn!nul va il impins spre
    ,,1dul hemlloril('elui . i este mai
    (1 1).,11' (Icdt ('ci o pu ~, FOl'llixul gas\.r'I, IIp/u'e /'11 o darcficre uria,
    r n i ur"l clf'i , bine dcJimitut in sus, cu
    111\14'1 tic Ikhld , Uneol'i c1arefierile
    '11 11 1 mu ltipl e i mod, evocind hnus-

    111'1/ ' l 'oloIlUJIIi.


    Pllnt'io cx plol'l.Ilorie va
    r
    albi) RliU pl'eleveazi.\ un lichid
    ti t' II:tl.i\ /{u:>\.rlcll, cu aspect de za l
    Il., 1'I ,r('1 1.
    J)H'w jul ba ritlll, d i:4l)l(l b;u'j1111;\ ~J pnoum opel'iloneul sn t me1, ~II'lt; 1'('10 mai sigul'e de dingno.<:1\4< a l I'llpturilor ,t l'llwnaticc alc
    Illnf, HHmullli.
    'I'mtt\lllcnlui ('si c chirul'g ical
    Ii i 11lh' l' vc niu se impun c f\ fi cfec1111 \\ ,\ !'it 111111 urgent. Dupi, rcnni1II111('a pl'lalllbll" a I'uni tuilli,
    sc
    1)11111' 111'01111'111:1 nll'f( i' l'li l\10111('nlu-

    tnlm'

    m:

    lJ1lGl':N1't\

    lui operator, a cii de nbord i [1


    tratamentului leziunilor asociatE',
    1. Intervenia de U1'gen este indicat in :
    - lulburl'i respiratorii i
    cil'culatol'ii importante;
    - trangularea herniei ;
    - apariia unor fenomene
    peritoneale posibil generate de o
    leziune a visce!'elol'.
    .a m i2. 1 n t e r v e n i a
    n a t este indical n :
    - rupturA
    diafragm<)t)efj
    mic,
    fr
    o simptomatologie
    gl'av ;
    - Iezi uni asociate craru()e
    rebrale sau vertebrale,
    Tactica chiru rgical utilil'.al
    de noi este urmtoarea; interveni.m de preferil) pe cale toracic
    prin tOl"acotomie Pin spaiul Vll
    sau VIII intercostal. Desfacem
    aderenele dintre organele herniate
    i organele toracelui. Eliber'~
    apoi aderenele contr.8ctate Cli buzele plgii diafragmatice,
    Reducel'ea organelor in abdomen este precedat de inspe(.)a
    chirurgical a acestora i ev.enual
    de )rgirea breei diafragmatice,
    Intr-un al doilea timp se va
    proceda la refacerea diafragmului
    cu fire separate de nailon, Dadi
    exis t defecte ale diafragmului, se
    poate recurge la repararea lui cu
    plas de nailon, sub form de ~
    tec, sou la plastia de diafragm cu
    lambou pediculat din peri card,
    procedeu utilizat i de noi in 2 cazuri, cu rezultate bune, Se nchide
    apoi toracele, lsndu-se un dl'en
    pleural. Dnc un organ abdominal
    a fost lezat, acesta va fi tmlal fie
    prin liirgit'efl. inciziei spre nbdomcn, flc pri n lnporotomic imcdiatii <;c<'u nc! nn1.

    TR..AUM A'/' lSMl';1.1~

    OI

    TORAG'l'; U Jt

    B. TRAUMATISMELE DESCHISE ALE TORACE LUI


    1. PLAGILE TORACELUI
    P1gile

    toca'COpleuropulmo-

    nare snt -create de ageni vulnerani

    cu for de penetraic, care,


    tipul i profunzimea leziunii , ridic o problemati c deosebiti. in ceea ce pl'ivete simptomatologia, fiziopatologia i, mai ales,
    dup

    evoluia,

    Etiologic, agentul cauzal cel


    mai frecvent ntilnit n plgile 10racopuhnonat'e il constituie in strumentele ascuite care difer i ele
    dup felul \.raumatismului. Astfel,
    in accidentele rutiere vom gsi
    fragmente de tabl, cioburi de sticl; in traumalismele
    prin agresiune vom nltln i cuit, bliceag,
    foarfece, furc etc. ; n accidentele
    de m un c plgile .Sint cauzate de
    s(.'h ije, cuie, sirme, diverse alte
    unelte ascui le; in plgile prin
    arme de foc - gloane, a1ice sau
    schije,
    In timp de pace statistica
    nOO5"t.r

    nregistreaz

    .frecven a

    m ai l'idicat a pl6.gilor prin armil


    alb.'l, fa de plgile prin arm de
    foc (65% i respectiv 15%), Din tre aceste plgi un procent insemnat. (65%) au prezentat un caracler medico-legal, cele mai multe
    dintre ele fiind provocate prin
    agresiune sau autoagresiune.
    Agentul cauzal cel mai frec vent intlnit n timp de rzboi
    c!',fe arma de foc (gloan e, schi je)
    i nu mai un procent neinsemnat se
    clnllll'Cflzii al'melor albe (baionclil,
    snhie e1<',),
    Din punct de ,"ederc anlllotlHlPl llo]ogic pli'gilc 10l':woplllmo

    nare difer in funcie de lIucn lll l


    vulnerant care le-a provocat, d('
    traiect i de profunzime, ClwMlcn
    rea acestor plgi CUPR1ANOV
    ['21] o condiioneaz de prezen: 1
    pneumotoraxului care poate ti 1n
    chis, deschis i cu supap, gl mIII
    imparte pl gile in sagitalc, fron ~
    tale, oblice i longitudinale.
    Aspectul leziunilor Vlll'ia y.ll
    ins la plgile produse pl'in at m~'
    alb, fa de cele produse de III'rn t\
    de foc,
    In practic vom intilni plflgl
    parietale, plgi parietoplcu l'opul
    mon are i pl gi cu torncC' dc'whh
    in continuare,
    Primele dou fclu!"! du pl:'\HI,
    datorit el asticitii tegumcntc!tw ,
    dup un timp se vor inchldt Il!
    suprafa i
    vor cvolua intr-ull
    mod simi181' cu cele <"Ile lont{'{'!tll
    inchis,
    1. PIgile parietale se in lll
    nese sub dou forme:
    a) Plgi
    pal'ietul.,
    ca l'e intere seaz numai
    tegumentele i pi\r lll'
    moi, fr
    leziuni sehele tk\'
    Acestea sint produse de Hrmt'll'
    albe i, mai rar, prin ~('hIJe Hali
    gloane, curc i-au pierdut f ora ,
    b) P 1 ti g i 1 e par I c t fi II'
    cu lezarea se hclctull1J,
    care sint produse dc gloane i, t i I
    special, dc schije, intcl'escuzi'l CO BN
    telc, sternul. cJavicula i mal alt'>!
    omoplatul. Lezarcfl schclctid\ (/\1";'
    pi'\.tl'Unclet'(~fl fl'fl/.(rncntcJol" c.,1t'111
    10o~e n cavitatell lomddl III'U 11 U'
    tn special in pl;igilc pa rif'tul l' tUI I
    g('n~i:lle ,

    1/'1

    CIl1UUllUlil I) E U HW;.v' rA

    2. fI/lfg ll e

    po";etoplew'opul -

    pot cl.as ifica tn plt'lgi


    o(lrbc i transfixiante,
    ;1)
    P lliigi' le
    tanfle~ I li I (1, ('U a tingerea . perlfc ri"c , a

    111 0 11(11'(' ~ t
    I hnJ :('r, ~ lnlc ,

    )MlIllh1411ul, antreneaz pierderi


    m ld dC' MInge ,~ i aer L evolueaz,
    (1111('('1 , ben ign ;

    ti.,

    b) Pli\g ile oarbe, cind


    .. Int p t'od use de antie albe, pot fi
    un ice tinu multiple, uni1alerale sau'
    hl lulOl'{l Je, Ele po t produce Iezi uni
    prorunde I n parenchimul pulmoII nr ,

    dIn d

    n a tere

    la un .hemopneu-

    lIIulol'W\. uni sau bilateraL Bernolurl 11l.ul J>onte fi generat alU de le.,.

    vwse parietale impor-,


    de lezarea , ul'or vase
    I U \ lllr\(' h imn l o u ~ e mari . segmeptare
    HIl U IObl1l'(:, Jn aceste cazuri hipo-'
    :"( [n ..,1 h ipovolcmia tre-luie combMuie ('LI toa t energia. Bcmopti7.111 III ('mfizcl)1ul subcutanat sint,
    tip n"~' n H.m t'a , prez~ n te, .
    Phigile oarbe p roduse de
    N1111111 \0 i srhije sint deosebit de
    "'1'0\ o, Ele (Ll1 o poart,1 de intrare
    ('11111,
    )n
    nivelul tegumentelor,
    tlUl ld;l nm pl'c nta agentului: 1'0hllUlil de dI mensiuni mici - pen It II HJonn\e, n eregulat cu pierd"ll III' :,ub .. l an fi - pentru schije,
    1)(11111 !ttl rll ptului etr piele(l are '- d
    1 !1I',tle1tl l1e ma i murc dec t pl 11nll~
    11k ulibill('e nte (muscu l at ul'[l, pl~
    utili), dimcn:,;iunca leziunii tegu11I1' II \1rlt ri VII fi mult mai mic dedl pr npori il c leziirii peretelui toI'I wk Ijl II parenchimului pulmonar,
    10''11 h lkle ('ostale pol fi antrenate
    dt, IIw' ntlll vulncl'at i impreuni!
    po l Pt'Otltu'o rupturi importante la
    IIIvI'Ilil pnl'c l1 chimului pulmonar,
    1'1 111' /," :loldeaz.1 cu hemopneumot OI'll '(
    rnmilv, Tn pUiglle onr'be
    1I111un\l<le HUl! srhijcle pierzindu- i
    rlll ~ 1I vor dlmine fn toruce, T n ri ect \1 1 p l1 lm Ollfll' 111 ucostOI' phlgi urc
    Ylt! 1' 11 UIlOl'

    1,111 1(', ('Il

    fOI'm a unui canal, care se umple


    cu cheaguri, cschile cas tale, fragmente vestimental'e sau alte elemente Iuale din drum ca : pmnt,
    iarb, pietricele etc, Iri jurul t~'a
    iedtilui i mai ales Spre periferia
    ll1i se produce un edem interstiiu l
    prin , cxtravazare de pl asm i o
    a tele:dazie cu - induraie a ' intregii zone.
    '
    " .
    Evoluia poate fi grevat.:1" n
    cllri~d de o infecie favorizat' !de
    p<itrunc1erea germenilor pat6geni
    prin plag i ntreinut apoi . !=le
    t'oq)uhle str i ne din canal.
    P I gile produse prin arm CU
    alie pl"ezint r upturi ale tegumenlelor - in special ale perEitelui toracelui. In schim b, in IPI5.rh'ilfl
    nJkele pierzindu-i fora ajun'ii\n
    numr redus i ca atare vor pFo,c!t\C'e numai leziuni minore (fi-.
    gura 42). Cu toate acestea extr8i{~'-

    "

    '/'ltAI ' M . ' '/'/ 8 M 1<;1,1': '/'( )///)( '1'; /,111

    Fig. 43. Conluzie

    pulmonar

    prin

    plag

    mpucat.

    Fig. '12,

    Plag

    rea 101'

    prin

    arm

    de foc cu alice.

    ntmpin dificulti,

    c'ci

    ele se in COl-pOl'Cazu n esuturi i


    nu pot fi extirpate in totalitate:
    c, P 1 g i 1 e t r a n s fix i ~
    el n le (fig, 43) sint produse pd n
    glorrnc,

    descdindu-li-se un ofifi-

    ciu ne intrare (mic i rotund) i un


    olifidu de ' ieire (cu dimensiuni
    m'ai mari i cu margini neregulate), Cind traumatismul este pro ~
    dus din imediata apropiere, leziunile allatomppatologice de mai sus
    sint in versate (fig, 44 i 45), i
    aici vom gs i aceleai elemente
    anatomopatologice, ca i la plgile
    oarbe, mai puin agentul vulnerant.
    3, PIgiic cu torace deschis
    in continuare sint pl'oduse prin
    ex,plozii sau prin schije mai mari.
    In aceste cazuri plaga este larg
    de.schis, Hisnd s se vad plmi
    n ul lezat, i aerul iese i intr n
    peur cu zgomot (traumatopnee),
    }'''iziologia acestor plgi este
    in general asemntoare cu cea
    desCl'i s la traumotismelc nchie
    a le tOl'acell1i, fiindc i n acest
    caz un rol principal il jou<:'ll he-

    Fig. 44. Plag Impucat ll : (ulfJool ul


    d e intrare cu halou anll'alot! ('.

    Fi~ .

    45. Plagll i mpu.,cut : orHld ul


    de l ('~ h"{' ,

    CHlIWnG1A DE URW: NTA

    "Inolornxul

    i pneumotoraxul.
    Pe
    plgi se poate grefa ins
    u~r Infcc1u.

    !l.'1cmenen

    Unele date mai particulare le


    fiziopatologia pneumotoraxului deschis. ln acest caz comunicareu llbel' a cavit ii pleurale cu
    (lerul atmosferic determin o alteI'MC important a mecanismului
    l 'cs piraiei,
    care duce in scurt
    timp la Instalarea ocului pleuropulmonar.
    Cauzele ocului pleuropulmonal' dup CUPRIANOV 121] sint

    o fer

    u r' mto81'ele :
    - ptrunderea

    aerului in C8vilulea pleural, care duce la pozillvarea presiunii i la iritarea


    lC l'minoiilor nervoase cu o aciune
    l'C flcx catastrofal asupra apara-

    tul ui cardiovascular;
    - impingerea mediastinului
    (tl trc partea sntoas, care provO[lcii comprimarea

    stinjenirea

    de ntoarcere;
    pendularea mediastinului

    ('\r('ul l.l iei

    111

    res piraie;

    - Ies piraia paradoxal care


    1110 (a urmare ngreunarea func\1('1 c!.lrc\iorespirntorii;
    - accelerarea respiraiei supcdicinle i diminuarea suprafee i
    n'''pirntorii, altuIi de durere i
    hlpovolemie, pot grbi apariia
    11lpoxiei i hipercapneei;
    - aparii a infeciei cu ins 1aIIU'ea fenomenelor ocului toxicoHl'ptlC vn agrava i mai mult si1uaia n1nitului.
    Semnele clinice atestA, de
    ohieci, importana leziunilol". In
    lC 7.lunile purietale vor predomina
    durere" i hemoragia extern. Un
    control al plgii ne va orienta asuPl'!) grmlului de penetraie. ConIrolul Iutllologic se impune pentru
    II ne
    <,onvlngc de pl'o(unzlmeu
    lC7.1 unl l.

    PIgile
    penetfante pleuropulmonare vor !prezenta simptomele caracteristice manifestate. in
    primul rind, prin hemoragie bipolar - una extern, la nivelul pl
    gii sau al plgilor tegumentare,
    i alta intern, trdnt de hemoptizie.
    Examenul clinic i r adio logic
    va pune in eviden - in lipsa
    adel'enelot' pleurale un hemotorax: de gravitate variabil,l.
    Emfizemul subcutanat vari'atil ca intindere, d-e la cin::umscris in jurul plgii, pn la gigant, deformant. Acesta din u rm
    are loc, in prezena aderene lot'
    pIelllale, cind tot aerul este impins subcutanat.
    PneumotOl-axul este initial
    deschis in toate cazurile, dar dup
    ce plaga se inchide el se va comporta ca un pneumolorax in chis.
    in unele cazuri rare, in pneulllotoraxul cu s upap, pe lng mecanismul de s upap pulmonar, se
    mai admite i un mecanism de .... upap parietal. Pneumoloraxul hipertensiv estemai l.arintlnit i
    mai puin sufocant, iiindc{l, dator it,i plgii, o parte din aer va fugi
    sub esutul'i ~i va slbi presiunea
    intra pleural. Pneumotoraxul deschis in continuare este mai grav i
    are ca semn patognomonic trecerea aerului prin plaga toracic la
    fiecare micare respiratorie i mai
    puternic la tuse. Dac plaga are
    un diametru mic, scu rgerea aet'ului este n soit de un zgomot 1l
    ie rlJt01. A ceti bolnavi au dureri
    mari, snt agitai, anxioi , ('u senz nie de moarte iminenUi. Ei slnt
    (Iispncid, cianotid, tahipneici i
    lahie8nli c. 1n loute IIce!;te cazuri
    e<iel1lul Plilmonlll" se instaleaZtl rapid .

    "

    rHAUMATISMEr,t: TOIlA- eL'LUI

    Examenul clinic va constata


    caracterul plgl1or,
    Examenul radiologic va pune
    n eviden fracturile costele, hemotoraxul i pneumotoraxul precum i Rituaia parenchimului pulmonar. Va arta, de asemenea, un
    hemo- sau un pneumotorax bilateral.
    Intr-un caz examenul radiologic ne-a artat un hemotorax
    drept, dei plaga era situat parasternal stng. Traiectul lezional
    prin lovitur de cuit arta o p
    trundele prin spaiul IV intercostaI stng, mergea oblic retrosternal
    i ptrundea n pleura dreapt.
    Acolo se colecta singele proveni t
    din leziunea arterei mam81'e interne stngi.
    Tot examenul radio logic va
    pune in eviden i va localiza
    prezena agenilor vulnerahi
    in
    cazul plgilOl oarbe,
    In funcie de acesle simp":
    toarne, sint cunoscute in clinic<1
    trei categorii de rnii:
    - cazuri uoare - n care
    predomin plgile nepenetl"ante
    sau puin penetrante in plmin,
    caracterizate prin durere, dispnee
    moderat, tuse, hemoptizie mic.
    Examenul toracelui arat o plag
    mic, Cu discret emfi zem in jur,
    iar radiologic se depisteaz o hemoragie mic ~i un pneumotOlax
    nchistat ;
    - cazuri de gravitate mijlocie ; rnitul este ocat, palid, anxios, uneori agitat, prezint respiraie superficial i semne de ncrcare bronicti, hemoptizii. Examenul clinic i radiologic al'at
    semne de revrsat pleural (hemo !ii
    pneumotorax), leziune pulmonar
    i emfizem subcutanat;
    - cazuri gl'ave (imediat snu
    rapid agr8vnte), ('u p ncumotorn'(
    prezen a i

    sufocaht sau deschis, cu htm(ll (lu ll


    abundente i care se prezin ht de
    oblti!l tn stare de colaps (fig. <tU).
    In caz de lezare a unui vas 11l1pOi'~
    tant, rniii pot muri in scurt timp
    prin oc hipovolemic sau pl" n incArcare bronic masiv.

    Fig. 46. Toracotomle bilateral tntl' lln


    timp pentru hemopneumotol'l\x hllo\!'
    rlll.

    In evoluia acestol' pUpi


    apar frecvent complicaii septl<'t'
    PIgile 'Pulmonare penetl" 11111 '
    .i cele care intereseaz
    perifcd h
    plminului evolueaz bi ne .5i
    I1 U
    necestll dect ingrijiri chirurg ll'lll u
    simple.
    PIg ile cu Iezi uni profu nd! '
    interesind vasele i bronhiilc hl
    Iare au un prognostic vital I~FII'!'
    vat i evaluarea l"iscuhli se (11(' \ '
    numai dup loracotomia de lI!
    gen. Complicaiile infe c ioase pnl
    fi precoce sau tardive. Cele pn'
    cace sint empiemul, pneun1onh' ~ I
    bronhopneumonia generate de nHl
    bi!izareu corpului strin.
    Tntfamehtul plfigllol' II~P\'
    netr.'l ntc cons!" elin CAlmarett dUI''''
    "li prin lnfiltra H ule n('l'vIlOI' j"

    v;

    (;// 1/(/)110111 OE UIWE N 'J' /I

    h' lcosl oli i prin infiltraia buzclQI' pWgli , dup aceea se execut
    dcbridnrco cu restaurarea anal o:'
    Hlkfl [1 planurilor.
    To cazul leziunilor peneh'on to Ll'atmnentul se iI1cepe de la
    lun II 1l('C'iden tului, se

    continu

    timpu l transportului i se definitlVi'IIZtl in secia de chirurgie.


    I.a locul accidentului, pl{lgile
    miei se inchid printr-un pnnsaJIl('nt ('Il leucoplast, iar plgile cu
    trnumatopnee se inchid cu fei rulanl{', rn cazurile grave, transportlll ~c va executa cu autosalvare
    t1tJlalli cu aparatur pentru reani111111' 0 i cu un nsoitor competent,
    ('1\1' (' sti poat
    rezolva o aspiraie
    1l ' lihcobronic, o decompl'esiune
    pu lmonori\ i s poat efectua O
    I 'e"' plraic artificial i un
    masaj
    l'fu-ell ne in caz de stop cardiorespi m \ol. Aceleai condiii se cer i
    Iwntru asigurarea transportului
    { lInh'~ un serviciu ce U1'gen chi~
    I w'glctl\ n altul de speciali tate
    tOl'{l("lcil in vederea unor intervenII ('hlrUl'gicale mai pretenioase.
    Pcntru cazurile grave, odat
    nJun~c in secia de urgen
    chiI'III 'U ICflI se instituie un tratament
    t'UI'{' vizeaz:
    reechilibrarea circulator\(';

    reechilibrarea

    respirato-

    rll' ;

    combaterea durerilor ;
    efectuarea unui examen
    r'II(Hologic, pe ct posibil in ortoIrl ntl!im,

    Reechilibrarea
    circulatorie
    no VII incepe prin catetel'izarea veIIcl !iubclaviculare pe ac sau prin
    c1('~('opcrirea safenei in pliea
    in~{i\lnul!l , Se vn lua tensiunea arlednlll i se VOI' efectua grupa sanj,(lIlnl'l i hemogl'llma, Se va admi nl"lnl dup lIceca singe izogrup in

    jet continuu i pc o altii ven soluii


    macromoleculare i cristaloide.
    Reechilibl'area
    respiratorie
    se va fa'ce in Ordinea cerut de
    mprejurri. Dac predominiri.
    crc~rea traheobronic, se va pi'oceda mai inti la intubaie sau ttaheostomie, daC hipoxia este datorit unui bemopneumotm'ax compresiv, se va proceda mai intii la
    drenajul pleural i aspiraie continu. Se va adm inistra continuu
    oxigen umidificat. Combaterea' durerii se va face prin blocajul nervilor intercostali.
    Dac examenul radio logic va
    arta leziuni
    pulmonare uoare,
    iar hemopneumotoraxul va fi s.\
    pnit prin gesturile chirurgicale de
    urgen instituite pn acum,
    se
    va trece la debridarea chirurgical
    a plgilor parietale. Operaia se
    incepe cu degresarea tegumentelor din jur i badijonarea lor cu
    tinctur de iod sau cu metosept,
    Se face anestezie 1 0co regional cu
    :dIin 1 % i se procedeaz la ndeprtarea cu grij ' a
    corpurilor
    strine (pmnt, buci vestimentare, schije, eschile osoase etc.),
    Splarea plgii se va face cu ser
    fiziologic sau cu soluie antisepUc, n s niciodat 'cu ap oxigenaf, fiindc ptrunderea ei n cavitatea pleural poate duce la embolii gazoD-se. Se excizeaz apoi
    esuturile necrozate, se face
    hemostaza i se sutureaz planurile
    anatomice,
    In cazurile grave, un oc hipovolemic cu pl~ penetrant
    oarb sau transfixiant, sau in cazurile unde dup!1 drenaj hemoragia persi s t i reechilibrarea circulalorie nu se produce dup
    transfuziile masive, sau in cazurile
    cu pne umolornx deschis, se va

    "

    'l'H.o:1VMA1'/SMEr,f; 'I'O HA CE I,U /

    tl'cee In efectuarea tOl'acotomiei de


    UI'~enil i la rezolvarea leziunilOl'
    'in tUpite in plag , dind prioritate
    hemostazei. In plgile oarbe sau
    translixian le, ('are devitalizeaz
    plfimnul dilre periferia tunelului
    creat, se poate efectua rezecia
    a tipic a teritoriului respectiv '(figurile 47 i 48),

    Noi s intem de prere c.'". orice


    corp str in restant in torace trebuie indep dat ct moi curfnd posibil, fiindc nu se .tie cum vor
    evolua Iezi unile din jurul lui.
    Dup rezolvarea leziunilor pulmonare se va proceda la aeroslu;o:i\
    i hemostaz perfect , se VEl drena
    cavitatea pleural anterior
    . i
    posterior, i odal cu inchiderel!
    toracelui se va h'uta i plaga
    iniial.
    PIgile

    cu pierderi mari de
    snt greu de
    rezolvat chirlll'gical i necesit de
    multe ori transportul rniilot' in
    servkii de specialitate, tn urgenn
    aceste plgi pot fi inchise temporar, pentru ca r(mitul si'! SllPOI'to
    trao5JportuJ de transfer, fie prin
    meajul pleural in dop ele a mJXt
    nie al lui DE:PAGE, fie prin pneumopexie,
    Procedeul lui DgPAG J~ (figura 4D) const n introduc'Cl'en tn
    p lag a unui scule plin ('11 mn terisl moale in jurul cm ia se vor
    etana buzele plgi i . Aerul VII fi
    eliminat cu ajutorul unui dren c!{'cliv sau prin mai multe exuflttll

    subs tan parietal

    Fir;. 47. Evidcn\ic'rctl ll'aiectoriei glonu l ui

    Fiu, 49. AlI l uport'3


    FII: 48. AN' I0 't1 ('I\';'; dU lljl
    1

    ('hlr"".clll (I II UTIII' ul II

    I"t n'( ie

    ullpkl1.

    brc<'1

    pU1'lcLn lo prin

    lIletoda I)F:I'AGK

    ..

    CllfJWIlG/i\ DE unO~; /II 1'A

    fOI ' nlC

    Innlnte de a st ringe ultiIllele fil 'c . Pneumopexia const in


    t'l'llupnrcn plgii cu pal'enchim
    plllmOtllll', procedeu carc este to1111 ncrl zlo logic .
    ~d

    Inchide rea definitiv a brelomt!ec ))(' va face fie cu lam-

    I){H II'I lllu:-,c'uhu'c

    pedicul ate

    din

    pretam] , dorsal sau diafraglll, fie


    ('U !.fl'cron din fascia lata, cu gref(m {'ulunul lotal prelevat din pie1('11

    abdo m inal

    f; UU

    gl'efon

    din

    plt']f' conserv at, fie pdn ulilizaI '~' ,l, mIII pu\in recomandat, a unui
    /fIMclIl In fc)l'fn{t dc plac din ma(t- rlul pl aN Ile-. In chiderea cutanat
    VII 1I('N:Blt a, de u-;cmcnca, decol a-

    1('11 i ltd ll ren~'a in .plag a unor


    IllIlLho,Jl'[ cutnnate udeseu destul
    (1(' Intinl;>c, ('C vor fi dl'enate
    tlt'pnrul.

    Su('ccsnl depinde de aspira,'upidl\ il pWmnului, de fixarea


    lu I la PCl'ctCJC ncorOl'mat i de
    ('ll rnbulC I'cu cnergic a infeciei
    pl ClIl';rl c ~ au u plgii. Lmnbourile
    ('lItflnolc nccrozale vor fi indepr
    IUl e i inlo('uitc in con diii de asep11 11' perfc c t, Ph\gile toracelui des('III ,., pot ofer i i unele aspecte partl ('uJnrc pc ('are le vom reda
    111/11 jos :
    1. P higiJe bilatcrale cu piel'eloI'! n1;l1'i de subs tan ajung
    fmu 'le 1'1\1' inll'-un !Serviciu de chiHII'l{le fiindr rniii mor prin inM uflcicn,\ l'cspirntorie
    acut
    la
    Inc'ltl ILeridcnt.ului sau n timpul
    truns pOI'lu lui. S ingurul mijloc de
    II mentlne in viau ace.ti rn ii il
    .'(lnstituie respiraia gunl la gur,
    luI' odnlfl ujuni in serviciu l de
    Ul'lIc ni\ li se va
    face l'espil'aie
    1I !-1 ' ~ tntil i vor fi tOi'ucotomizai de
    1Il'/.cc nI1, Operaia va fi efectual<1,
    dupli s itua ia plgii, fie prin toroI'tllomic t ronflvers ol (procedeu l
    in

    KIRBY-JOHNSON), fie prin tOl'aI.:otomie bilateral succesiv.


    2. Falsele hernii Iraumatice
    ale plminului se intlnesc de asemenea rar in plgile deschise .de
    toracelui. Ele sint formale dintr-un
    segment pulmonar periferic, care
    n cursul unui puseu expirato!' se
    angajeaz in brea parietah1 i se
    blocheaz acolo, Este ceea ce
    se
    produce n mod deliberat inLI'-o
    pneumopexie. In aceste C8L.UI"i
    traumatopneea a fost suprima t,
    dar teritoriul pulmonar respectiv,
    da(! nu e redus rapid, se nec!'Ozeaz i va trebui extirpat fie prin
    lobectomie, fie
    prin eXe'rezn

    e mfizem mediustillu!, hematell1ci'..lt


    mod eratii .
    Plrlgile f'hit'urgicalc ale e~o
    fltg ului se pot produce occidental,
    <:ind se o pereaz pe uite organe
    din tOnice (pImln, cord, canal tol'UeiC) i se lezeu;>:{l esofagul. Astfel
    de co mplicnii, dup pneumonectomii, sint descrise de ENGELMAN
    i colab. [cit de 49], Noi am ntlnit un cnz de fistu l esotraheaUI
    dup<\ pneumonectomie dreapt i
    tOI'acoplastie, care ns s-a vindecat s ponlan, In cele ce urmeaUV
    l ne
    vom opri asupra uno!' leziuni ale
    esofugului :

    atipic.

    SWt

    Complicaiil e

    tardive, cum
    snt: piosclerozele, abcesele pulmonare, bron i ect aziile - generate de gloanele sau schijele r
    mase in torace - pot fi rezolvate
    dup o pregtire prealabil in serviciile de chirurgie toracopulmonar .

    II. PLGILE
    ESOFAGULUI
    PIgile esofagului sint provocate fie prin arme nlbe, fie prin
    arme de foc, Ele snt n soite de
    pl gi ale organelor din jur: trahee.
    vene, artere. De multe ol'i simp tomatologia gl'uv a acestor organe
    o mascheaz pe cea a esofagutui.
    De aceea se impune ca, dup repararea unOr plgi ale organelor
    mediastinale, chirurgul s verifice ntotdeauna i slarea esafogului. EsoCagografia' va confirma
    dingnosticuL PIgile esofagului 10l'iH'i(' sin~ n so ite de dureri retm:-. lCI'Jlulc, d is fagie , tempemt tu'<i,

    '"

    '/'/1 " ' I Al /I'/'/SM f:I,I'; TO I( II C";LU I

    1, Perforoiile insLrllmentale
    iatro gene,

    Snt cele mai fl'e cvente leziuni traumatice ale esoCngului i


    se produc in cursul manevrelor endOS<'Opice, care nu cn scop efectuarea unntoal'elol' examinri:
    - esofagoscopie, cind inciden.:"l" p; rforaiilor val'iazu de la
    ] % pma la 2%,
    - gastroseopi e ;
    - bl'onhoscopie sau intubaii traheale ;
    - dilataii esofagiene penIrtl s lricturi postcaustice.
    Perforaiile insh'umentnle se
    pl'Oduc, de obicei, la gu ru esoCagului i mai rar la nivelul defileului bronhoaortic sau in regiun ea
    care iei.
    2. Perforai.ile prin corpi
    strilli,

    Se p roduc mai frecvent la


    copii i In btrini. Dintre cele mai
    frecvente corpuri strine nmintim :
    oasele de pete, oase de animale,
    p rol:cze dentare, ace, inte, doburi
    de s ticl etc, Corpurile strine pot
    perlol'a i in momentul extnlgeri i
    101', mai ales d uc tiU dat ,'eac ii
    innnmlllol'ii in jur i mancvl'u Il

    Cos t p"ea blulnl l\, I~:vo lll lft fl ('C"'\W'


    pel'fo l" ll il depinde mult dc IU tl,'1
    rnea lo!'.

    II I.

    PLGI LE

    CORDULUI,
    PERICARDULU I
    I VASELOR MARI

    Plgi le cf!nlloperic/ln ll ('( ... \1 11


    destul de frecvenle, repl'ezenlfn ll
    1- 4 % in raport cu tonte pl(\f~I1I'
    toracice ,~i 70/0 n I"opol'l ('u pl11 1(Il11
    penell'ante ale tont<:clui. 1':10 '11 111
    deosebit de gmve, Cu lonle 11<'(''1 1(111
    numrul n upravicuito ri l o l ' 1\

    :>/1(1 111

    pe msura or,([lnizul"ii ll'l1ll 'lPWLu


    lui cu salvarea, li l'ezol vl\1'I1 /1Ij('!,
    te-ziei . i l'Cuni mril i It uli ll/I\I II
    unor tehn'ici -chlrurgi(llc 1ll00!t',!'IW ,
    Agentul vulnel"!Ult t'l:l 111111
    obinuit n timp de pu('e c!, I(I anll l!
    alb c uitu l sau pumnuluI
    ,
    iar in timp de rzboi 01 '1111' 11' (!tI
    foc - gloan ele , sch ijel e, 1,<'> '1.1111111; '
    cele mai grave le crcellzl\ mut 11t".
    cele din ul'm,
    Leziunile produse dep ind tii '
    felul agentu lui vu ln el'unl. In II II '! )
    ce proiectilele pot lezfl ('01'(1\,1 VI'
    nind d in oricare cl irC('i(', lll' tIlt'lt'
    albe, datorit lungimi i 10" Ilml t- III',
    a ting corclu l in 80% din ('11"',111'1 p1'l11
    aa-numita zon pel'C'U1 0Il"il II lui
    ZEIBLER, zon si luatA In Pili h'lI
    stngl.\ n siernului la nlvelul ,pll
    iilor 4 i 5 intercos lale, 1,('zluoll, '
    pleurale i pleul'opulmonlll"(, 11U10
    esc adesea pe cele c8l'cllop('t'l I'ru
    dice. Leziuni1e ClI l'di opOl'kal'dli ti
    si nt variate:
    PI gi i e
    pOl' lruIil II
    ) u i itlsoesc obinuit pc ('cl\- ") ,,
    ('ol'd ulu. Le:1.iunilc l"I.Olnlc ,,1111
    fOOl'te nu'e. Acesteu pot ucnct'I1 III
    dl'lliUli\ de zile sau ('hitll' de 'Il\p

    'fltAUM/l 'I'ISIoH,'/.,E TOHAC~;I" IJI


    ,,~

    CHiRURGIA

    m;

    penlru a impjedica rclamponarcn


    Ulmin\ de la dnta accidentului, un
    hClTlopericilrd, o pericardit evoluIIvll posttraumatic<i sau chiar o
    PC \' ( 'lIrd i i su purat.

    P\{lgile cord ului se


    Im part dupii criteriul topografic
    ~I ni profunzim ii.
    PJgile venhiculare snt cele
    111I'I i frecvente reprezentind 70%
    (N "CLERIO) [cit. de 49] din toate
    pl l1f5ilc cordului. Ventriwlul sffi.ng
    (' areelol cel mai des din cauza poz l ~i ei nnlerioare. PIgile ati-jale
    r(' prc z inl 9- 10% din total, iar
    dintre acestea snt mai frecvente
    plnuile atriului drept.
    PIgile vasculare intrapel"i{'fl t'lIiee se ntlnesc in 2% din C81 111'1 .

    Lcziun il e arterelor eoronare

    '1 lnl {'ele mai grave, deoarece provonefi isehemia miocardic .


    Dup pl'ofunzimea interes 1'11 pCl'ctclui cardiac, se deosebesc:
    - ph1gi nepenetrante, prop rII pcl'c ilor ventricularj;
    - phlgi penetranie, care
    IIftwtl'n:r.tl toat grosimea pereteluI, p;'itrunzind n cavitatea cardlll('fI ;

    - plgi tral1~ fi xian te In care


    "W'Il I111 vulncrunt traverseaz de
    duu(t ori peretele cardiac Uicinc!
    dOll l f'omu nicri ale cavit ii ca\'(Unre t u cavitatea pericardiac.
    Dupfl simptomatologie c1eo']('!>lm forme cu hemoperic<'lrc1 i
    (01'111(' ('u hcmotorux.
    111 forma cu h emopericard,
    h(mnclc tEllnponadci se instaleaz
    rnpld dup 200- 300 mI [50].
    ' 1 'l"IIumlllizaii sini in Oc cu tentli.
    PlllidrH'innotict'l i prez i nt triada
    1111 BEC!C: hlpolcnsillnea fr tahi ('Il/'ll i(' c'ol'cspul1 )'l'l loare, creterea
    pll'~ hlni\ venoase i asurzi ren zgo1I1(11{'loJ' (/HdiHI('. nndi o~-;('o pl(' ~c
    (lh~rrvfl lin ('ur<l ('lI volum r'lt' ~{' ut,

    imobil

    101

    URGeNA

    alungit. Cateterismul ,va


    arta o PVC tie Hi cm ap, <.''ea
    ce Vii. ronfirm a diagnosticul. PUflI:'ia pericardic va p releva singe.
    In fOl1na cu hemotorax predomin semnele hemol'agiei: pa_
    lom-e, obnubilare, tra n spiraii i
    extremit i l'eci. tahipnee, tahicardie, T.A. foar te sc<1z u t. Radiologic
    se constat un hemo torax masiv,
    mai frecvent n stinga i deplasarea
    mediastinu lui ctre partea controlateral.

    Tratamentul plgilor cardiace deschise ca i n traumatismele nchise ale cordului reprezint urgena chi ru rgical cea mai
    s ever. Pacientul va fi transportat
    imediat in sala de operai e, unde
    concomitent se VOI" lua urmtoa
    I'ele msuri: intubaie, eliberarea
    c ilor aeriene superioare, oxigen
    sub presiune, catetel'i7,area venelor
    pentru determ inarea P.V.C" perfuzii, transfuzii, sond,1 gastric i
    vezicul.

    Detamponal'ea cordului va fi
    pl'imul gest din partea chirurgului,
    tiut fiind c rezultatele spectaculoase se pot obine dup evacuarea a num ai 20 mI din con in utul
    pericardului. Toracotomia se va
    efectua de urgen prin s paiul IV
    antel'olateral sting i va fi urmat
    de pel'icardotomie , anterioar frenicului. Pasul urmtol' const.."\ din
    evacuarea cheagului i p rinderea
    corduilli in pumn pentru a opri hemoragia i a explora plaga cardincii. S ulura plgii ventri culare
    se va efectua pe deget pentru a
    opri sau limita hemoragia. S~tura
    sc va facc intotdeauna cu ace
    (ltJ"a~lmntice. DUptl cardiornfie, \11'meaz(\ inchid erCI] pericardului cu
    fire ( 1I s hul~utC. l s nd in s o oor(lUni!-II\'{' 1/11 /'11 1:'1 ('l] ('lIvilateu plcUI':\hl

    C<trdi"ac.

    .Descoperirea unor corpi 511"11ini sau' ~ezi'l.ll1il ;:alvulal', . oare nu


    se pot rezolva n condiii de urgen , impune orie ntarea cazurilor
    spre servicii de specialit ate, unde
    VO I" fi reoperate sub protecia circula iei extracorporeale.
    Stati ~1jca
    noastrEl privind
    plgile cordul ui cuprinde un numr de 3S cazuri, dintre care 14
    cazuri prin agresiune, 13 cazuri
    prin arm alb, 1 CflZ prin arm de
    foc i 1 caz de accident produs
    prin schij meta~ic.
    Dup criteriul topografic: leziLi.nile au interesat . pericai'dul in
    lo.at.e cazurile 000%), vent l'i-cu~ele
    in 12 cazuri (80%). i airiile Jn 3
    coturi (20 %).
    Dup
    cr ileriul profunzimii
    plIJUe au fos t oarbe
    in 9 .cazuri
    (60% ), transfixiante {n ' 4 cazuri
    (30%).
    . Leziunile asociate s-au gs it
    n \lrm1.oal'ele organe: lobul su perior sting n 2 cazuri, lobul inferior
    s,ti.ng in 2 c.uzuri, Iobul mediu 1 caz,
    diafragm 1 caz, stomac 1 .c az i
    splin 1 caz.
    ,
    Toate cazurile au fost rezolvate prin cardiorafie, iar rezultatele au fost urm t oarele: vindec ri
    in 14 cazur? (93,SrQ) i deces
    1 q.? (6,5.%) .
    .
    Vom ilus tra aceste rezullllte
    pl>in ' prezenta rea . urmtoarelor
    dou observaii:

    Cazul /lr, ' 1 : bolnav.ul C.G.


    (F..O. 4729 din H1(0) ~e , intemeazD.
    de urgenii, prezentnd o plag penctrant tororic n spaiul . IV intercostal sting pal"astemal. La. examenul clinic se .constat : bolnav
    pAlid, .ocul, jnron~lient, cu tt'lncla
    Bcck prezentli, T.A. - 50 mmrlg.

    DivgllOSUcu l clln!!' eslo plugtl n


    ('orclului, provocolll pl"in urml\ ullJlI,
    Se intel'vine pri n tOl'uco lomlc
    sLingll, tn spai ul V intcr'C05ttll, In .
    tl'-aopet.1tot' se ooru.1.at: tampo~
    nada cordul:ui ~p!"in revl'lrsat nllllRl v
    sanguin intrapcl"i-ca'l'dic. bl'e~ll IX'"
    ric3l'drc blocat de 'Un <:hoog, I'e~
    lknruotomie longitudinalll kl'tlll .
    Dup<'I evacuarea l'evn;alulu1 R tlll ~
    guin intrapericarclir !-iC ton.'ltll tl\ o
    plag de aproximativ 2 cm t\ VfJll
    t.riculului drept. Se execut s u tUl'iI
    cu fire separate ncrcsOl"bubilc,
    P-eti.cardul se inchide C\.l fiN'
    izolate. Drenaj pleUl'lll uspir'utiv ,
    Intl'aoperatol' se produce slOp ('1 '1 "
    diac, resuscitai prin masaj curd llli"
    In evo l uia poslopcrolorio li rU~1I
    lui intervine un proces osleomlt' ll
    tic costal , care se rezolvI!. <:hlllo'
    gieal. Bolnavul PUI 'uscle ~Iplt tll\ll
    dup 10S zile, ffin' UClLi'.C,
    Cazul n,.. 2: IJolnovul IP .,t ,
    30 a ni (F.O: 3184 elin 1072) Int(\J"
    nat in stare de oc ('1'.A. 40 111111 1r l~ )
    cu plag t,MaW n s pn ~ iul V inll'l
    costal, triada Bcck i scmnul Mo"
    dor prezente; se intel'vino ('U 111/1
    xlm urgen cu dingnostl cu l tI{,
    plag a cord ului, oc CUl'dlogclI ilt'
    com pensat, pl"n 101'0co lomi0 11 11
    le rolatel'al in s paiul V Intel'
    costal.
    Se consiat hCl1lolol'ux I 1'"
    mopericard. Pel'irlll"clotomlc, 1l1I,,1
    ratie. Lo. in specie ~e ,l{~clc o I,JII
    g a v-entricu lului st,Ing d'C :1 ('111,
    care se s u~.u reazil. Se m,,1 W'lHcLtl o
    plag diafl'agmatic/l, care SU~O I'C/lIt\
    diagnosticul de plagli plul'ivJ~'I'
    l'al;:1 toracoabdomil,uUI.
    Dup
    tet'minarea timpului
    tol'acic se excc1.,Illi lopul'utoml(' , 1-)11
    constati!. o plng ;."\ peretelui \ln1" ..
    I'ior gflstrie i o lc7.lune LI'!lumall r'll
    11.1 nivelul polului RlIpel'lor III ~pll

    '"
    ne!.

    C lflU UUGIA m; URml N'/'A


    S~

    \! ,'(ccutil 8utUI'I,I

    plgii

    gas-

    trlt C ~i splenectom ie in hil. Evolu ie fuvo rabiH\, bolnavul prii set e


    Il pltn llli vindecat dup 21 zile.
    PUigUe v aselor mari de la
    bMo cOrdulHi. Importana i simptomntologia plgilor vasculare depind etc tipul plgii (inepat, bre
    "1H'~lnl;\ sau total), de mrimea
    Vlhll !ui (aorUI, arter pulmonar ,
    Ml('I'1l ~u bclllvic ula rli etc.), de topowntin segmentului vascular lezat
    ( I ntrll pedrtll'dic,

    intramediasti-

    nnlfl M IU inll'u pletll'aI). O plag n\cpnlfl poate trece neobservat


    clnrtl C in so it;:) de o hemoragie
    mll'!\. O plngl\ U1'mal/1 de o tamponndh per i canlic sau mediasti nal
    PC l'miie r {m itu lui o s upravieuire
    tl lIflrl~n tl' p en tru a fi tran'Sportat i
    opt l'n t. 1n schimb o plag de aort
    Nn u de arter pulmonar care co(' '(IR III ( 'U o plag parietopulmonar
    V/\ producc moartca ril.nitului n11'- \11\ timp scurt, pl'i n exanguinal'e.
    ('Inci o pern i o e posibil, topog mqu plri!;ii exlerne, simptomatologia
    dlnl "1'1 I I'ndiogTafin, VOI' s tabili
    uhm tlu l tOl'fu'C cel m ai adecva t. In
    'll 'le-" t'a z IOl'aco lom ia va fi la rg
    Pl lllli u II perm ite in plag o lumin
    N\.rl/'Ien tli iy:i gesturi I'apide. Sulura
    V II' t !t)l' se \'lI face pc pens sau pe
    f/q)t'1 i ope ra ia se va incheia cu
    Ir H, Pt, , ' ln tuturor ol'g'tmelor tOl'acice
    1$1 \ II d l'ennj pleura!.

    IV. PLAGILE
    DIAFRAGMULUI
    Al'este plUgi snt cunoscute i
    IIl1mele de pl g i toracoobdom inlth" fldn~ traioeclul ,loc de,!.ermin/ll, de obkci, de un agent ('uuza!
    IItllc', IIltel't~seoz in fl ce l ni t imp to/'I u \)

    racele, diafragmul i abdomenul.


    Plgiie loraeoabdominale snt di.n tre cele mai grave, fii ndc dau leziuni pluriviscerale, urmate de oc
    traumatic i h emoragie, la cme se
    adaug tulburri severe cardiorespiratorii i mai tirziu ocul septic.
    Ele snt destul de frecvente, reprezentnd 23-25% din totolul plgi101' toracoabdominale.
    In timp de rzboi, plilgHe
    diairagmului sint prodwse prin s[\bU, baionete, g loane, s<:hije el<:.
    Ele se prezint sub fonna unor
    plgi mari, profunde, cu lezarea
    grav.) a mai multor organe i sint
    de o g ravitate excepional, In
    timp de pace, pl gile diafragmului
    sint produse de cuite, corpuri ascu ite i mai rar de gloane, au o
    profunzime mai mic, snt lc:wte
    organe mai puine i posibilitliiJe
    unui tratament chirurgical snt mai
    la indemin,
    Din punct de vedere an.:'llomopatologic, plgiIe diafl'agmului pot fi penetrante, oarbe Sali
    transfixiante. In majoritatea cazurilor, orificiul de in trare este toradc (n 9 din 10 cazuri) dup
    BETTS [cit. de 47J i mai rar el e
    a bdominal.
    PI{lgile toracoabdominale, fiind la baZa toracelui, dau lcziuni
    pleuropulmonare relativ benig ne.
    PIgile eardiopericardke pot fi
    n s fatale. Pel'fOl'area stomacului
    sau a intestinului poate duce .i la
    complicaii plcurale septice foorte
    grave,
    Leziunile abdominale snt la
    fel de importante i ele varia7",,"i
    dup hipocondrul
    respectiv. 10
    dreapt,j) va fi lezat fica tul, care in
    functie de profun zimea in ep.."it u rii
    poate da hemol"llgii abdominale i
    tornclce foarte grnve i greu de
    ~tiipinl t.

    'I'U/'JI I "" , I 'l'l SM}; ' , ~;

    'I'(mA (,' };I, I I /

    Ficatul este organul nUns tll


    60% din cazuri. Dac un proiectil
    Ji ('o ntlnu curSil dup ce a lezat
    fkatu l, el poate atinge duodenul,
    unghiul colic drept, polul superior
    a l rinichiului etc. In stinga se pot
    produce Iezi uni grave prin perioraia stomacului, colonului trans ~
    vers, atlngind s pUna i rinichiul.
    Leziunile diafragmatice sin t intHllitC in special pe cupol, Hernia
    diatragma tlc (mai ales in stnga)
    este conseci na obligatol'e a plgii
    ace!l'tuia. Gravitatea acestor hernii
    este d at de tendin a lor marentii
    spre strangulare,
    Diagnosticul unei plgi toracoabdominale difel ' de la caz la
    caz. El este evident atunci cind
    pl;.Iga toracic e larg deschis, l ~
    sind s se observe organe abdomi nale herniate ca : epiploon, colon
    etc. sau cind prin plag se scurge
    singe amestecat cu secreii apa!-i ~
    nnd organelor abdominale,
    Da c orificiul de inlrore este
    tora-de i nu las S{i se vad.l in interior sau dac este abdominal i
    nu se tie dac d iafl'agmul e per~
    f orat, diagnosticul nu se impune,
    ci trebuie preclzat.
    In elaborarea diagnosticului
    va il'ebul s ne conducem dupa
    semnele mai mult sau mai puin
    s pecifice fiecrei caviti.
    Sim,ptomatologia abdominal
    c uprinde: durerea, contractul'a,
    he,natemeza, hematurie, durerea in
    umeri mai ales la ridicare, dispari i a
    matiti
    hepatice datorihl
    pneumopentoneului, durerea la tu
    eul Douglas-ului, matltatea in
    fla nC\lli etc,
    Semnele dl.afragmului se b'
    de-n;w prin dispnee i prin dUl'eri
    rn p\mctele fl'enlce,

    10.'

    Sem nele de plalli't IOI'ual<'ft Ii('


    mnnifesU, prin : dis pnee, durere.
    hemoptizie, hemo sau pncumnlofax, t.use etc,
    Examenul fudi ologlc: cslu l't!!
    care elucideaz diagnosticul, pl'ln
    constatarea unui corp s trin in nI)..
    domen (cu poart de intrare tOI'll cic),
    a unui rpneumopel'itolle u ,
    existen a unui h'idropr..eumow I'IJ)f
    ,i colabar'Ca pl mi nu l u i , hcmopneumopcricard etc,
    EVolu i a rniilor torHC'oabdominali este gr av ,i ele obicei lctn lr,
    prin oc hemoragie, prin jmillfJ cien cardiorespil'alorie, pt'in pc!'\ .
    tonit i mai rar prin stranguJnrell
    unei hernii.
    PIg lIe toracoabdominalu aII
    indicaii de in te rvenii de Uq~C lll\ ,
    Reanimarea bolnavul ui se VII f!\\,ij
    prin i concomitent /' IL ,wtlll
    operato!' ,
    Calea de abord, ca i 111 l'apl toIul pl''Ccedent, este dictntll de
    partea lezat, de preponderen\fl lezrii organelo!' dintr-o eavitnte S fill
    alta, de pl'efedna chirul'gului, do
    posibili h'iile operfltodi ale servi
    ciului respecti\'.

    v. CHILOTORACELE
    TRAUMATIC
    Chilolo raccle traumal.i(' cstl'
    Iim fei n C'avitnLcH
    pleural n unna }czrii c"n nluhll
    toracic, care este cel mni vol um l
    nos trun'c hi limfatic al ('orpulu L
    El colecteaz limfn s ubdinrraurr'lll ~
    tic, toracic i cel'vlcnUi.
    Canalul torneic ilii m"C oriUI
    nea in cisterna lui PECQUI~T, t.1
    tuat inaintea celei de a doull ve)' ,
    tebre lombrll-e. PAt runde In tOra".
    revrsarea

    CHlRUHGlA DE URGENT"I

    101
    (h~-n

    lungul aortei i n dreapta ei,


    upol urmeaz. . i faa postero-intern
    n OI'terel 6ubclaviculare stngi i se
    vBI'S1l printr-o cras n confluentul
    Jugulosubdnviculm', Dei bine ascuns in rnediastinul posterior, el
    este oxpus totui traumatismelor
    pl'lr1 diferite mecanisme pe toat
    lungimea so.
    Din punct de vedere etiolo1(1('. rupturile cRnalului toracic sint
    uneori spontane, f~- o cauz precls. Mai frecvente sint in s leziunile latrogene prin secionarea accldentalil fi duelului n cursul unor
    Intorvenii cervicotorac:ice sau to1'lIconbdominale. ro sfrit lezarea
    lrnumnlic prin strivire sau in urnUl un.ci seciuni prin cuit in1e1'esCllzil, de obicei, mai multe organe
    ilIe mcdiastinului posterior i mai
    rftr intilnim leziunea izolat Il canulului loracic,
    Anutom opatologic, leziunea
    (,l'Inlllulul lomcic poate fi parial
    tinu lotalA i are loc mai intotdeau~
    110 :;imultan cu lezunea pleurei.
    Lhn!u se scurge n cavitatea pleurnld clrellpt, dar snt i cazuri cind
    chll otol'ncele apare bilateral de la
    In ('c pul.
    In rupturile spontane, limfa
    ti C' pOlite acumula mai intii [n mcdlUHllnul po.stedor cxtrapleural ca
    npo i, t'upind pleura, s dea chiloIOI'llrelc .
    1n rhilotoracele spontan semIH\II' plcurHlc de debut cnraderislI('" pieurczl!lol' obinuite lipsesc
    d{~

    nh!(ocL A bin cnd

    revrsatul fi

    lu rlt I~l'opo rtii, bolnavul ' ncuz

    IP'\llIllI\e tn hemit9nlccIc respectiv,


    dl" pl1cc I oboseal[1 la eforl StelIlf"lli'ltlC' vom ('onstata mntitale i
    dl ll J)lIl'iln mUl'mu!'ului veziculnr,
    liu' I'udlologlc vom ovcn uspcctul
    IIIIC!
    plcureT.ii Il marII covltl\l
    (I~ . r.O).

    TU AUMAnSM nf: ,/,(1I1AC f : I.,I} 1

    /fir.

    spontarw, din ('a rc un cnz cu chilo-

    Dinll'e acestell cel mir! s i/tu!'

    torace bila teral i unul posttraumatc, a cons tat din pleurotomie


    cu aspiraie con tinu i instilaii

    co n s t In ligoturn cnnal ulul torll('If'


    $ttb i deasupra fi sLulci. Pentru 1' ('
    pamrea mai uonn1 a leziunH ~c VII

    (le medicaie s imfizant.

    injecta cu 3- 4 ore inainte do opo


    1,5 mI albastru EVANS !n
    vasele limfatice de pe fnl\ dOt'su l.l
    a piciorului. In acelai timp 1)0 [ 1111
    vului i se va da Se) in gcreze sl\1 1n
    tin, care va ptrunde n ('(lna li ii
    limfatic colorat in albastru .
    Implantarea captulul d!lH /l1
    in vena azygos este un proecd ('11
    funci onal, dai' dificil de execut ,,1
    Sutul'a cap la cap este tch
    nic dificil i adesea inutil .
    In general se intervlno pc
    partea dreap t, unde chiiotol'llC'l:111
    e mai frecvent. 1n stingII cluc'lu l
    tOI'ade se descopel'[' in s pu[u l It,
    tel'aortoesofagian sau in 11'!U"ghlu !
    lui PQlRIER inupoio ul'l(H'cl H\lh
    daviculare.

    penh'u acest tratament, deoarece n toale cazurile


    uln obinut rezultate bune doar in
    J4~3 0 zile. In pL'mele 5-7 zile
    pierderile de lichid chilos snt
    Il"i.ari, variind intre 200-500 mI pe
    z i. Dup acest interval ele devin tot
    mici p n dispar cu totuL
    Mecanismul pare s fie c1ubh.t : pe de o patie, procesul de
    c,itnl izare pl-eUl'8li\ red-uce treptat
    m Virtatea -n jUl'ul orilidulwi. i, pe
    de alt ,p arte, ol'iiici'll'l ins1.l:i pare
    !ii! S micol'eze i se nch itle sub
    Pledm

    mar.

    >

    '\it<

    """"
    .
    '
    In

    Fig. 50, 'Chilolorace drept.

    '"

    chiloto1'8cele traumatic revrsatul pIcurul se instal eaz "''1'<1pid, depinznd de mrimea leziu:nii.
    Diagnosticul de certitudine'se
    stabi l ete prin pun cU, prin anali:i-.
    chim i c i prin limfografie,
    La pun ce se preleveaz un
    lichid lactescent, op..'llescent, care
    con ine lipide
    i tl',igliceride.. .in
    procente ridicate (peste :lO%.lipide i 90% lrigli ceride),
    Revl'sa t ul este abundent, Cli
    tendin de l'efaC:rc rapi d, 'fapt
    care duce la altCrm'ea shirii .gen erale intr-un timp foarte scu"rt.
    Diagnosticul difenmial rf.orcbuie Mout (."lI liehidel-e chHlf6rme,
    C'~re dup E'V ANS au un coninut:
    de lJi.pi<l-e

    sub . 3 g%, snt pui;n


    abund'enrbe, se refac let1Jt i n1J ..a.l ~

    starea

    a boh'lvulw. LimfQgrafia arat loou.l lezhmii pe traieq-lu! (anaJuhli.


    ' .'
    S,tarea cliniC/ii a bolnavulu.i .se
    altel'eaz<i rapid prin pierderea mflsiv de lipide i pl'otide, Chilptofacele nu se il1fe<"!.cn %~ , deom:ece
    Jimfa arc putere bfl('lel'itidii mare.
    Trntnrhcntul rrecLuat In ('ele
    3 ('nzur! nle n OU'I!r' l'. :! ('u ruPllu'l
    tereaz

    general

    as-p!raia continu.

    Se descriu i alte procein tratamentul chilotoi-acel ui.

    dee .tehnice

    raie

    BIBLIOGnA~'IE:

    J. ANp'RF...A.'iSI.N 13..
    CO~UlI..LAUD
    J. P., VACANT 1.. MILHIET : La
    reCOn8lilru io ,1 par "rothe.~e de 1(1
    . parai thoracique, ~AJ.U\. Chir.

    Thor.

    voI. 8,

    et

    C.'lrdio-V,'1.SC.",

    1!)69,

    p.ag. "87.

    A..

    2, 'AUBIN - HESSF:
    LFSOBRE R.:
    -. 1.es jract;o'CA (/1' C'6t es patlw/o_
    gique,~, _Bt'v. Prnt.'\ 1975, voL ~.:;,
    JX\g. 2505.
    :l, IlABAIAN'I'Z P. : Diagnostic el t r ai_
    ,
    tem,,'!! II,'. /nJllmatismr.s pleuropulmunulre,~ ,., d e3 cJXlIJ.Chemcnt~
    ' Uquidmr 1"1 f)1IZ'/'IIX, "Med. ci Hy g.",
    1006, nI'. 24. pali 81A.
    ... Ui\ LMI':.8 A" '[' II":W~NE'T A .: 1/(0 nU: lom.'3 ,."rlmQno/rel ImUIIHI

    tiques, ,,1'0111n0I1
    voI. 14, p."1g. 113.
    ~.

    ct Cocur", HI m.

    UAUMANN J.; Rdmp/OIt.lntloll I,u

    cheale de 10 brOlwlie IIrO/II' 111111


    l erec aprr$ rupl.nrc I rt'ltlfllaf\Q II.'.
    MPOlUllOil et COC llr~ , HlMl, v().1 1~ ,
    f).1g. 225.
    O. BAUMANN .1.: Jl'proJlo)' du Irldl l'
    ment des yr{lnll.~ Irallm;'llblllj's !Il!
    tI~OTax,

    voI. 14,
    7.

    ,.Poumo'll et C(}(,l1r~. 1\l l1n,


    221.

    P(loj.

    B l~JAN

    L., 21T1'J K: U"tN'I/U r


    pulmonan:.
    j:dlt.
    AClu.ltulhl
    n.S.H., BI1()1 II ..
    UJ78.
    8. 1I1NR:'r J. 1>,: Jt,'rI:l/10.~ de :? r(U II,.

    .,.ti.

    IralmWll/.I'n('~ !lU,tI'O('fllil'" Ir/lll d.'~


    par flioracotomlc d'ur'fItlll('fI. K1\II'

    C/II HuuG JA DE URW;l4'I'. \

    '00
    mOI) el Coeur u,

    1956, voI.

    14,

    I>nt!. 213.

    U. nUXH G.; Ullplurc.~ j.rac/lt!o-bronch 'qrJ '~S' .. Rev. Med.". 1910. voI. Il ,
    l).(l". 2 075.
    10 HI,(X' II C., NEVEUX J. J.: f'1I~U
    mol ora,l" ci lu~molllora:l: traumatlQ!h',~, "lli!\'. Ml-d,", 1978, voI. l~.

    1I 14".'If, .. H~'v. P !'(l t", 1967, voI. 18.

    I>CIII. 3 4$3.
    1;1, IIIIJ(:ANO, Le, H. : NOUI.ICGU Traiti
    rll: 'I'lllul/qrr c (; h.frur/llrole, Ed.
    M (.....~OIl, !'ads, J973, voI. 111.
    I~ , III11l:AN[), LE, H.: Phy$lupatnolofile !le! fnlcturc., de c6te.t, "Rev.
    .'I'o1.. 1975, voI. 25, p ;lg. 2~11.
    M

    1'1 IJl I(X; l\I tD 1-1 .,

    MONOD O ..

    I..oNlo:m:c CH..

    GAL-

    BROQUJ.: r G. :

    h;"Hl lomc", int rapll/mollairc:r


    ,w,j troumatique
    pseudo-turnaN W ,!',
    " Ile-v. ~'Ia t\c. Mal. Bcsp.",
    107:1. voI. l. pag. 1 JGO.
    III (1\ I.OC Hf~rtJ\ C., CAnA 8., NrC .....
    l"., O PH.I.':iONI V., MOOQEANV
    ..... : C I/cua r,'flcxH in leg tura eu
    ).Iltigll/ t.:ardiace, "Tlml.'jo.11"a Metlk' tl il.", 1!l7G. "11'01. 21. pay. 9.
    1.1',f

    17 . ( ' /d ,OG IlERA C.: l'atolog1e chirurlIle-old. J~ilogt..11i.1 I.M. Timioara,


    1970. \'01. 1. cdi\in .'1 11 .....1.
    IH. ('A IU'l NI$AN C., STAN A.: PatoI/lgla dlirurgical a toracdul. l-::d.
    MC<c:Ilt"..!lIi\.
    1(1, f

    ~O

    Jhl.C\ln:'ll.

    II 1\I'tnB G.:

    1971.

    les/OIM VQSCUICJlr,' ~
    eIHfothor{l c1qu.c8 CO II.lll"U
    IiL!;''''' (W tr(lumol/.\"IIWS ferllt~ 8 nIt
    thorax, ~Mcod. ct. Hyg", lfIti.G.
    " nI. 24. pag. 614.
    l,u

    {'Or,1AN C" SCUJl..FJ A., MlCU V.,


    Y.AltA n.: /o'i. tuJII o.' $o-troh cal/f
    ("(1 111',.,, 11014. f) p ... r atll
    rI"d,.tatil.

    ,1

    voI. 26.
    &Oie;

    Le" jo ns du

    \'01. 24., p..'lg. 615.


    22. CUPTUANOV A. r., LIBOV L. S.:

    Stat,

    f":n.

    plcllropulrnonarc,
    .1952.

    tIe

    UUCl;.r~ti.

    23. CZIZAR Z., HORNIAK B., GH-AUH


    M., NAGY FR.: Evoluorec gct:h clj?lor tardil'e dup troum.:uismdl!
    IO racice, ,.Ilev. Med .... 1965, val. Il.

    pag. 14.
    24.. DA N ICICO

    PoUtraumatizll~i.

    1.:

    Diagnostic

    i con-duit

    tcrapellt"U.'l1,

    Simil'joarn
    Mcdioal..r,
    voI. li, pag. 135.
    25. DAUM.E'J' PH., MICHF.L J.:

    l'!)(lG ,

    Tf;II.II-

    mati..sme thoracique ovec t.'O!l!t


    antericlIT (raHee par osteosynth-ese
    immedi(lt e, "Po\!nlOn et
    19S8 val. 14 , p ag. 219.
    26. DOR J.:

    Coem'~,

    volets thorocil{Uc",

    LI!-'

    "Lyon C hir.
    po1g. ~D.

    "Il.cv.

    Prllt....

    1975,

    voI.

    2~.

    M
    ,

    1968,

    voI.

    G4 ,

    30. roRS1'EH K , M.ou: L., FRO~n:'S K


    ct ASSQUAD M.: Dlx-"fl pt ob
    se Tl'otion s de grand" tr(l.uma
    lism e~ fer me! (!tI. thorax, "Poumon
    et Cocur.", 1958, voI. J.4., pag. 153.
    31. G AFRITA A., BUCUR Al.: Priml11
    nju(or n urgenele medica-chirurgicale, Ed. Mll!tor, Bucureti.

    Ed. Saundcrs, Phlkldelphia, 1962.


    34 . B AZAN E.: te 3/ons traumatlque
    graves dl/ parenchymc pulmo.
    Jla.irc, "Rev. Med.", 1970, voI. :t5,
    pi3g. 2 OBI.

    35. H.E.RTZOO P., BURGO'r P. et PER~


    SONNE C. : Un c<u de ruptme
    traumatqu.e dc la bron.ch.e satLChe
    !}(luchc lroltie par o1l.(Utomou
    termin.o-l ermlmlle, "Poumon et
    Coeur w , 1958, voi. 14., pag. 193.

    O. 'r., CAPATINA V ..
    NICULESCU GH., GIURGIU T. :
    Chirurgio arborelui bronic, Ed.

    G., MERMET 13., KRET'l'MANN


    P., LEONARDELLI M. et .....MO-

    ROS J. Z.:

    Acoof."mid R.P.Il." BILCU~ti, 1960.


    37. l'NCZE D. i coJ,1b. : Plogft traheal,

    (o'pro}W!

    ..Chirurgi,,", UILC~ 1976, vol. 25,


    pag, 4.51.
    38. JUVARA 1. i <:0100.: Herne dia -

    Les t.nmmatisme.~
    9roue.~ du thoro.1::. Pwce de !'ostea_
    " ynthe8e dans Iffir tralt e1llent
    100

    nNouve11e

    c<Is),

    MC'd.~ ,

    1972,

    VQI.

    1,

    DEI...LI M. , AUTRAN P., KREITTMANN r., DOR J,: La place (u la


    tlwracotomie dans les grands trou
    fermes

    du

    thora:l:,

    "Lyon Chir,", 1961), vol. 135,


    pag.607.
    29. ESCHAPASSE R., GAILLARD G.,
    J-'OURNIAL G., DERTHOMlEJ.J et
    H k:NH.Y ~~.:

    il"" 1'01,.1 ,

    ~Chirurgi.') M,
    Buc"
    1973,
    22, p,'"Ig. 1031.
    31). )( 01'8 15 L., MOTSESeU M., VIDI_
    CAN M. : Plog4 ~netrant a t)entrieulullti drept cuociat cu. h.wlo_
    WlrJ/orWlI (le orlglne hepaUc/f,
    "CJ\irurgi.u", Buc., 1976, vol. 25,
    PilI!. 127.
    <1 0. LANGL01S P.: Le, lerian, vUceMic.' thoracfqu es chez leI graMI
    /raunWltl.sm.e", "Itcv. Prat... , 1007.

    IlcCf.

    28. DOR V" OHRESSER PH., LEON.AR-

    moti.1mes

    Jragmatlcd dreoplCf pesttrauma -

    Que 1011t-fI S(1c#\i1"


    Ihoradqu .., en 1!fI!i,

    17, Pn(j'. 2

    8~9,

    b'OIl

    lralt lle

    "uccel

    fUlmi tlltlt l' .


    IOM. \11)1. H .

    /K1r

    luiurc

    (1 1" ' "

    lU.

    42 . LOlTVlLLE Y.: l.c& I'ol()u IIWl (lf I


    quel, "Itev. M ed.", H170. voI. I I.
    pag. 2013.
    43, MAHATM CH.: ],cs ccu'//l o ,)/rH I"
    operabJes COII" ..'C!ltillf~1 t tu,)' IrUII
    mati.rf1les

    Ih oraciqw'.

    fl'"n "' .

    ~Mc.d.

    H yg....

    voI.

    ci
    pag. 811 .

    19136,

    ..., l\lARTIN T. : L e., fro ct'IITl!' d i1

    chez l'<!"nfane,

    :I ~ ,

    ('Il l tl,f

    ~ R.ev . p""t.~ ,

    tii?",
    voI. 25, pag. 2495.
    4.5. MATHEY J,: Qu elqu,' ~ plal .t~ II.,
    poitrlnc, "Il.ev. M ed .".
    lU10,
    voI. 11. pag. 204:1.
    4.6. MI!:RLIER M" HO,JM;
    RlANDA K.: Fr/ld.ll fj"
    cxtremc.~,

    It "

    MI

    dl' ~

    tnt.'.

    1' )'fL I. ~,

    ,,!lev.

    I0 7 ,~,

    voI. 25, pa/:. :t 50 1.

    H. NEVEUX Y. J.: f:.l~UIIII'Jl 1'1 lron,,11


    lance d'un bleue JlOIII'l ilrll U'IIII
    tra!tmatumes f}ral le: du lllOt(I,t.
    dans les",8 prrmll:lf.' hl'lIrn,
    ~Tlev .
    Mcd. w ,
    H170,
    11111.
    II .
    pag. 2091.

    48.

    Nl~VEUX

    Y. ,1.. nLOC I\ C: .: /l1I1!


    lurc! Iraumatiqu t"., du dllfl/)II'U fl
    me. "Rev. Med.... 1970. \1'1)1. II .
    ]l.1g. 206:1.

    49. NEV EUX Y. J ., KI.EFnm ":.: ',n


    rllplurll~ trallllul/lqu u d. 1'11011 ;1

    \'01.

    vot

    Ojchlrur"

    M .:

    d llqlw IranltJotlquc

    p81(,

    1976.

    re! des c:6ie" '" implel et leur tr(l.j .


    tement, "Il.ev. PI':It..., 1975, voI. 25,
    pag. 2 +49,
    33. Ga BBON H.: SurgeYl/ al the che"t,

    I~ A'I'AIU I~:'I '

    HI'01.UnOn et Cocur~,

    32. C...ERMAIN A. , IJlSSON A. : Froetu

    36, ~UESCU

    27. DOn J., OInCLERC M .. CHAUVINZ

    Prcsse
    p.1.g. 519.

    41.

    p..11!. 427.

    respiralolre-s -s uperieurc! CQJMe\'1I tiue 01l:C trouT1Wti"mu lerm.i, du


    tllOrax, "M.oo. ct Hyg.", :t!lGG,
    P!f}lIc

    ))111:/.2 087.
    11 . 111..QN'DJ-:i\ U Pl-!. [lupturC8 trou mllllqu N de l'aOl'"/ c thoradque,
    .. "nil. Ch il.. Thor. Cardiova~"('.",
    I~H, val. J, pag, ;19 1.
    1:1, 11I. ()NDJo:AU PH.:
    l,CI
    IMluma flfme.
    /.~rm el
    rordw -perk:ar-

    Buc., 1977,

    .. ChiI'\Ll'J,:la ",

    pag. 373.
    21. CORNU Y. C,:

    Hl7

    TI/AIJMA'I'/SMJo; /., /;; ,/,OIlACE I. I) /

    thoradque,

    ~ ltcv .

    Med.",

    10711.

    val. Il. .pag. 2057.


    50.

    OANO~A

    T. : Traumatlsm'll,: 101'0

    clee, Ed.
    51. PArrEL

    .r.

    ~mit;.\l'i\,

    BIIOHl'l!lJU, IIl7 IS.

    CI... : 1'laWoyer tl U /O"

    tl UI '

    de !-u tlwracotom.ie /'ur{)otne'l 11011 ~


    le.' plaiel du eoeur, .. l'l't"'~ "
    Mcd,M, 196-5, voI. 7.1, 1)01". 7011.
    52. J>OPOVIOl 1. CU.
    dlal''(J!l m all e

    i ~. :

    lI e""I"

    pod' r<llInltL'lrtl ,

    (.' I/I /WUGI A

    1/111

    m;

    UUGlwr.l

    '"'

    T I1AUMtlTtSMJo;LB TO I/II (; Jo:I,U I


    ft C hlnU'J(ln, Ouc .. . 11173, voI. 22,
    1)(% 581.
    !I ~ , lUm';T M ,: l,.e.'ioru vucerales tho-

    et abdominale" (l3sociees
    UUl' !r(zdure: de c6te3 (diagnostic

    l 'rlc fO'tlrS

    ('1 Irol l6l11 enl), .. Rev. Pmt.''. 1975,


    vo I. 25, pag. 2427,

    ';4 , I!OUGEAU J., COLIN M" LEOJ...E.Il.G p ,: A'propoa 'du mode de


    !Orllwlfon de., helllatomes 1'lllmonolre3, "lIev, Franc. Mal. Rcsp .",
    1074, voI. 2, pilg. 003,
    '1 :'1 , SAEC&s'<:;ER ~~, : Con.clusWl'I>.I et remtlN/w ' w gen era les

    a'p.ropOl

    des

    IrflulIIlIll,, 'II!'S Ja thorax, con secunux accidelll! de la circulatia u r ul ldrt', ftMcd. el, H yg .... 1966.
    voI. :N , PI1,:(. a2~.

    IIJ ~

    /II)

    SAUVAGE n., LE U1IGAND E, ct


    VAN I)1o:!lPOOTEN C .: Trai/emen t
    du yrand c3 t roll1llatbme! fermes
    du thol"(J~:, " Po\lJnon ct 'Cocur,",
    Iw,sf!, ....01. H . I)ng. l21,

    tl 7, ,"";:IlNV II ., VOI')JTLIN R. et MA'1'11 f: 1. : Uc/lexl on, a'propo! de


    Clu elCl uo.\' thoracol omfes systematlqu oJI P O!~1" plaies ele guerre 1'leuro ,mlmOllal re,
    .. Poumon
    el
    CoCOll r,", 1!l58. voI. 14, pag. 163,
    DA ,'JlJTEU 1., 'J'IlOI ANESCU r, .~\ co 1I1h, : 11I{/!'('ptHr (le lfl"gen e trauf11M Q/oglct', l::d. Medical, Ull CU-

    "'fiti.

    59, TO'ry L.: ' Grands trau,Jmlti$mc$


    f ermes et thoro.coto m ie, .,poumO:l
    el Coeur.", 1957, voI. 14, 'pag; 169.
    60. TOTY L., ISRAEL B." . ' CHEVASSU
    L., LECHrEN J.: Chyloth{nl.1:
    LrallmetiqlU1 ' bilateral pa.r con.tll-

    don ferme", "Pow.non

    ct-caeur, ~,

    1958, voi. 14, pag. 183.


    61. 'I'OURAINE R. el: colab: Le, chylothorox par tmumati..tme fermes,
    ~Rev. Franc. Mal. Rcsp.";
    1974,
    voI. '2, pag. 977.

    62. TURAl 1., POPOVlCI Z, : Rupturile


    trallflwtice ale eso!agului, ~Ch i
    rUl'gill", 1970, voI. 19, pi'lg, 280,
    63. VAND09REN M,: Re! l ex!~, 1 sur
    trou
    CO ntu..rio1l.t
    thoraciques
    graves, .. PoulTlon et Cocu r.~, 1958,
    vo1. 14, pag. l73.
    64. VULL1ET F,: Dcgat& parietOOll:t'
    graves oonlCcutif& au.x tmuma-

    Usmes !ernlts du thorax; re, tlOlets tlwraciqucs et letrr traitement, ~Mcd. cl Hyg.", 1006,

    voi. 24. pag. 8 17.


    65. WARIDEL D,: LeI rupturcs tra llmatiqlle.t du ctvaphragme, ~M ed.

    et Hyg , ~ "lOOO, voI. 24, pag; 807,


    66. ZlT'l'r E., IONESCU L., TEJo')\
    NESCU-M1NDRU C.,

    S.:

    Particlllariti1i

    chlrll11Jical
    elotraheal",

    (ADARfIU

    de

    tehnic /!

    intr-un caz de ft.ttuk'J.

    Duc.,

    ~Chir\l.rg:Ia".

    197G, vo!. 25, opag. 271. '

    t97~.

    C. ALTE URGENE IN CHIRURGI A TORACICA


    ' ),

    P(' HI1f,l'i\ \lrgcnc tt-aumatice,


    111 nive lul tOl'lL{'l) lui pu tem intilni
    tn ulplka ll ilie urlOt' afeciuni Ilpnrl'nl(' HUli inapurenle, .care. prin
    111111\11111 lor bl'ulal duc la inslal aH'U 1111 01' fCOOln cnc dc In !{ ufldcn;'

    1'lIl'dhwcspll'ulOl'ic I1I' UU\ .'1 Utl d e oc

    hlpovoICm \t'

    HUli

    tox lcose pU c

    prin aceasta pun in pericol" ' viaa


    bolnavului. 'Dintl'e aceste a'feciuni
    vom cita ,p neumotoraxul swntan,
    pneumomedinstinul spontan',
    . ,
    .hemopti ziile musive, precum i alt e
    I 'o mplicu i i ale unor boli
    toracopulm onnl'c S IlII pos topcra torli .
    ,

    1. PN EUMOTORAXUL

    SPONTAN
    Pneumotorax ul spontan este

    o ",tare patologieii.

    cara c terizat

    p rin' prezena unei colecii gazo..'lSe in CHvitatea ple ural, manifes tat, de obicei, printr-o simptomatologie dramatic, considerat
    ca o compli caie a unor boli pleul'opulmonare sau ap rnd ca o
    boal
    independent
    la persoane fr antecedente patologice
    p ulmonare.
    Frecve na lui a
    crescut i n
    ultimul timp. Da c pentru autorii
    clasi ci tuberculoza a constituit in
    e Xcl,usivitate cauza pneumotoraxul ui spon tan , i n prezent, afeci u
    oile netuberculoase il genereaz
    i n m area majoritate a cazurilor.
    . ' Etiologic, afeciunile pulmonar.e care determ in apa ri i a pneumotoraxului spontan, intilnite i
    pe sta1t.istica noas t r pe 350 cazuri
    ntre 1963- 1978, snt urmtoa
    rele: tuberculoza pu l m onar, dis(ro!iile buloase i alte afeciuni.
    a) Tuberculoza

    pulmonar

    <lre azi la noi in a r o pon dere


    mi('il in etiologia pneumotoraxulur spontan. In statistica noast1'[1
    ClI fi fost intl nil il numai n fiO cazuri, reprezen tnd t 7%.
    b) IJistrofiile Duloasc p!llIIW1Htr e sin t l'eprezentate prin:
    - b ulele congen itale, care
    ~ n j mai rar ntilnite;
    - bulele ctigate, care stau
    In ul'igineu majoritaii cnzurilor
    lIon<;tre, in numr ele 240, reprez(' ntind 70%.
    C') Alte: afeciuni le-am inlil Il il i n 40 Cil ZUl'i (J:l%), dup cum
    ll l' me a ~i'l

    H<;lmlll
    (!1'l.lI li

    b r on ic ,

    in

    1()

    - sclel'oemfiy.cmu l pulmonar, in 17 caZlll'i ;


    - broniectm: iilc, in fi cazud;
    - si lico7.ele i pneumoconi ozele, in 9 cnzuri ;
    - cancerul
    bronhopul111 0n al', in 3 cazuri.
    Apari i a
    pneumotol'llx u lu l
    spontan in cancerul bro nh opu lm o~
    nar poate constitui un semn n'velator.
    Patogen ia pneumolol'axu lui
    spontan tuberculos este osemi'tn il
    toal'e, in principiu, cu cea din (I li e
    afeciuni.

    Perforarea pleUl'ei visc'omle


    are loc prin dQu mecanismc :
    - fie de la pl mn la plcll !'!1,
    dat Ol'it unei afeciu ni pulmonlll'c:
    - fie de lu picu riI. d \tl' l'
    plmin, cum este cuzul in pl <:uI'c
    ziile purulente ,
    Pentru inslalarec:t u nui pn{'lI '
    motOl'ax spontan mai si nt ne('(JS!1 I'('
    dou cond iii pri ncipale;
    - exi ste na unui r Q<'!U' cit,
    mi.nimu r ez isten la nivelul plcl!
    rei viscerale i pUl'cll C'himu lul ~ \ll)
    corti cal ;
    - in t erveni ~1 brusl';1 {l unui
    element decl ana to!' cum ni' fi :
    efortul fizic, tuse snu anumlto l'l'
    flexe neurodistz-ofi cc.
    In tubet'culozi\ locu l dc /IIi
    nim rezisten esle
    repl'cztlnt:lt
    de o c avern buloas , de un nodul
    subpleural sau de o bu l Cmflze matoas pel'ifocalU, In pn cllInolo raxul artificial fistula pleurobt'011
    ieii se produce ('fi urmare a tind
    lt'aciuni p utem iee de c tI"e () udel'en pleur al pe pcrete le lul orul
    al unei cnverne ll1w'glnl.llc ,
    Analomopll lo loJ.!'i (', diHLI"orl
    ile huloi.lsc pol im brlka unn t'l lO!l
    1(, 1(, u o; pO('IC :

    CHlRUUG1 A DE URGENTA

    1/0

    tI ( , t ' l ~ c

    blehud

    _
    d t'

    sau

    M.iei,

    de-

    de MULLER ;

    bule cicatriciale, descrise

    1 ~1~C' 1 [I~ H

    vczicule cu
    1'1('1'1-,('

    s upap,

    de-

    dc KJAEGAARD.

    i\outomoclinic sint cunoscute


    mGtOut'c lc forme de pneumotoI'I IX Hpon tan: tolal sau parial,
    unl\l\tcrnl sau bilateral, echilibrat
    SlIll Hu focnnt. El poate fi nsoit de
    Q Plm umcnte
    lichidiene seroase,
    1l('Il'lOI'ng ice sau purulente, cazuri
    in ('UI'O este cunoscut sub numele
    (1(' hld ro pneumotorax, hemopneu111

    ll1olol'{"Llc

    piopncumotorax.

    Deosebim

    pneumotoraxul

    tl pontlln la copii, la adun: i la


    vh'Rl nlci. La brbai e mai frecv(> nt decit la femei (in raport de
    n! I in statistica noast r ).
    Semnele cli nice snt in con('ord un ~lI eli de butu l . i
    mrimea
    plingi!.
    I')cbu tul
    pneumotoraxului
    Pl ponlan es te cel mai fre cvent bru~
    1111 , ('U jun ghi puternic, dispnee i
    !n~u {jl'icnll cardiorespiratorie acu~
    In, Dehutul insid ios sau inaparent
    H(' Tnll i nete mai r ar i, mai ales,
    Iti vlrHt nici. In cazurile in care
    pnf'ulnotol'uxu l
    este
    bilateral,
    {I('e'l lo rcnomene snt de un dra1l1l,lllmn puternic, care s olicit intCl'vcll in cu
    maximum de urI/l'nl\ , Am intilnit pneumotoraxul
    hilulCI'nl in 21 cazuri.
    I':xnmenul obiectiv va contHu ln limpanism i abolirea murInur'ului vcziculal' in hemitoracele
    ufcdnt. In cazul in care pleura
    pudetnili He rupe printr-un mecani sm om'CC[lI'C, cmfizemul subcl1!llIlul este prezent i poate ajunge
    uneori III dimensiuni uigantc lii
    dcfOl'rull nlC,
    I':xlltnenul 1'0ello101-l1(' VI I ('Oll/1(' 1111111 pl ' c zcn 1l

    pn clItl10lol'll x "lul

    spontan i, odat cu el, vor putea


    fi observate gradul de cola bare fi
    pIminului, care in
    pneumotol'nx ul sufocant este complet atelectaziat i tasat la mediastin, prezena unui epanament
    plettral ,
    deplasarea mediasti nului, pl"E!\.:um
    i eventuale leziuni in pnrenchim .
    Examinrile d inamice radio~
    logice snt deose bit de importa.nte
    fiindc;, VOr consemna stadiul evoluiei boUi.
    Tot examenul radiologic. pri n
    datele ce le pu ne la d ispoz i ie, sla bilete in bun parte afeciunea de
    baz care a generat pneumolol'axul spontan.
    Vom ilustra acest fap t' C\l
    ajutorul imagin ilOl' radiogl"Jiice
    dup cum" urme az:
    - pentru tuberculoz pledeaz Iezi unile nod ulnre pulmonare
    a picale, leziu nile infiltrative tuberculoase sau leziunile cavitare. Pr ez ena bacilului Koch in spul sau
    n lichidul pleural va con fi tm a.
    diagnosticul (fig. 51) ;

    '''/ MIJ MAT1SM EL~; roU A C~: /~ tl/

    III

    penlr u

    c1udent

    va

    b l'on i cc l m: l i,

    ii

    ('UI1 bronhol-flwll ll

    (flg, 54):

    Fig. 52. pneumotorax spontan drept cu


    utclcctazic pUlmonarfl.

    pentru as lmu l bronic


    emiizemul pulmonar
    a parut la vrst tin r i simptomatologia clinic (fig. 53) ;
    -

    eons emnm

    Fig, 54. PncuJllo10l'ax SOrllllll l h' n.11\1\(I


    bronlcctnlldl.

    - pentr u neopla.'mllrl IIIIHI


    hopulmonar s e va aVCfl n \, ('(\ CI' I I
    prezena tumo rii
    SUli
    (.UIlHllllor'
    pulmonare (fig, 5fl).

    }"ig. 51. lIidropnculilotorax spOlltan


    n lubt'l'culoza pulmonal'H.

    pentru dis tJ"ofiile bu loa'> e


    aspectul normal al pl
    mi nului contl'oJuterul i fapl ul eli
    boala ti debulul brusc, i n plin..l san l\ lllh' IIpl ll'f'n trl (fi I!. n);
    pledeaz

    10'1",. ~:;, PI1 ~Ul1ln t(jr'u x Sl)Onlun 111111 11 II..


    l1utUl'lI n~()pll1 y.kri ( nll'l (\~ t u~(' lIulml!

    fIII,

    ~:I ,

    I'IIt'UtlloIUI'UX IIPOlltllll NUn!! ,

    nn,'(').

    '"
    Cu lljutol'ul examenului 1'8dlol oglc vom evita erorile de diagIIOS ti(, si mptomatologia fiind ase11Iflnll tO<lrc cu cea din unele afecti un i eU!'c

    s imuleaz

    II I

    CI/lIWf1GU\ DE UIWt:N'fA

    '/' I/ A U M A 'fjSM II'I,f: '/'0 11 ItCt;l.I ' I

    <$fi,

    bolnu vul, se VOt' ndministrG CUI'd iol.onlcc,


    Cazurile de
    pneuillolorax
    r.pontan simplu, parial !:Iau total,
    \' 01' fi h'atatc lol ptjn pleurotomio
    i dl'cnuj, cfectuatc dup tehnica

    pneumotora-

    ' III I- po n h m ; acestea sint: chislul


    u{'d an pulmonar g igant, descris de
    I'I\ Il.MeLf:E, cunoscut i sub nut' H~ l c de chist-bolon, ce ocup, d e
    obil'ci, un p lmn ntreg. dar arc
    to tu i parcn chim n virf i in simt'iul t'ostocliafragmaUc (fig. 56);

    ob i.~nuit ,

    Plcurotomia i aspiraia vor


    fi men i nu te timp de 1- 10 zile,
    timp in care, pentru grbiren .i
    cOnsolidarea simfizei, se va introduce in pung pe dren medicaia
    cle7Jnfectant i iritant.
    da[1

    Fig, 57. Chist. aerian gigant n 1/2 inferi oar stng,

    Fi.: !il., C!Jbjt acriun gigant d rept sjmuII nd un pnt,> umotoL'ax.

    f lLhtul

    aerian

    voluminos,

    care
    torace
    gigant,
    ('UI'e es te o afeciune rar, carac1('rj l' iLt f, prin pt'czena unei bule
    de l'mfizem. ce ocup{, un lob nLrcl~ In
    eadrul unui emfizem
    (W lIp{, numai o pade din
    ( fi,~ . :/7) ; cmIizemul lobal'

    jllllmonul',

    Tratamentul pn cu motol'llx ulu i ... po ntun ('onstitui(' O Ut'UPOl'


    111('111('0 chlt"urgl('Hl tl

    P neu motor axul spontan sufocant uni- sau bilateral necesit


    unele msuri rapide de prim ajutor, cum sint:
    _ p unerea bolnavului n poziie s emiezind :
    - oxigenoterapie;
    _ introducerea unui ac gros.
    lransparietal, in cavitatea pl eural
    pentru a evacua aerul i a echilibra presiunea;
    - in lipsa unui ac, se va
    inciza peretele intercostal cu un
    instrument ascuit, creindu-se o
    bre ce
    va face orificiul de
    supap<i,

    1n serviciul de chirurgie, bolnavul va fi dus la reanimare i,


    tot in urgen, du p efectuarea
    unei radiog!'afii toracice la pat, se
    va introduce un. dren, care va fi
    rut'orc!al imediat la un sistem de
    u'ipi1'llic , 10 acelai Ump se va adI11lnislm oxigen pe s ond nazal,
    Sl' V II
    p('hllibrn hid1"oelectroliti c

    Obinuim s introducem,
    strepto micin 1 g

    pe zi,

    + pe-

    nidlin 400,000 U sau solvolicin,


    u n flacon, sau kanamicin 1 g etc.
    Dac exist mai multe pungi
    suu dac pneumotoraxul este bila~
    teral "d'emblee ll se va face o pIeuI'otomie dubl unilateral sau
    pleurotomie bilatera l ,
    Ind icaiile chirurgicale se pot
    !ezumo. la trei condiii :
    - recidiva pneumoU>l"8xului tratat anterior cu succes prin
    cxuflaie sau dl'enaj ;
    - constatm'ea ,'adiografic il
    unDl' mlCl anomalii care explic
    picrdet'ca gazoas: bule, chisle
    aeriene;
    - eecu l unui drenaj corect.
    Tehnica operatorie const in
    lOl'flcotomle, extirparea focarelot'
    fis tuloase, mpreun cu emfi zemul
    b ulos, care le-a generat, prin rez ecii t.ttipice cu UKL
    sau chiar
    prin exereze lobare, la care se
    adaug pleurectomia parietal prec onizat de GAENSLER i STRIEDER, pentru a asigura simfizarea
    pKimnului i evitarea recidivelol'.
    Pentru asigurarea simfizelor
    . i pentru Il nu risca o hemoragie
    dup pleurectomia pal'ietal, H, Le
    BRIGAND recomandii fre,'al:ca
    pll"urel parietaJe cu un burete as ~
    pr,I SJlL s('udflciiri ("'LI bisturiul,

    ,,'1\,1111.11' d. urUI' LA

    pentru

    f.l

    ob ine

    SUpt'O'[\

    rugous,

    Tratamentul hic1t'O i plOpneumotoraxulul nu pune pl'O"


    blcmc deosebite.
    Tmtamen tul hemopn eulll o"
    tOI'uxului spontan se VIl faoe In
    funcie de etiologia varlnt n 110mOl'3giei. Aceasta poate provtJn l
    din ruptura unor nch~ l-en o vmwulariza~, din
    ruptu ra unui ILtlCvrism 8rtedovenos pu lmOll nt' sub..
    cortical, din ruptUl'H unul MU
    vl'ism aortic sau din C(lUZ!! lLJ"wl
    hemopatii necunOscute,
    Tehnica openl1ol'lc ('0118 t l1 ! II
    loracotomie, evncU!lrca sInge lu i ~ I
    cheagul'ilor sanguinc i rezo! v!t I(UI
    cauzei hemoragicl. rn ( 'fI'l, "1\ tnl "U'
    gse te o ('llllZU ehirurglt'n lfl II li tl
    mOl'ogiei, trebuie SI' fU('l)tIl \n vII1tigaii pentru
    depis\lll'{,u IWilH)..
    patiei.
    Din. staUs ti crL noas\.r'fI rC;f,uUI1
    c s-au efectuat unniltOILl'el{"
    ti
    pUIi de i n terve nii :
    - pleurotomie Hi mplll, ftl
    260 cazul' ;
    - plcmotom ii multipl e Llttl laterale, in 38 cozuri ;
    - plcurotomii bilntel'olc, in
    31 cazuri;
    - decorticarc cu fi s lulOt'U
    fie, in 4 cazuri;
    - dccorHcarc ('U J'{'/,t tl' t 1t,
    atipic, in 14 ('(Jzuri;
    - lobectomie
    sU pt'r!Ot ll ti
    dreapt, 1 caz ;
    - loracolomie eli f b llllUl'I1
    fie in 2 cazuri.
    Hezultatelc obinute IlU ro' !!
    u rm{ltoitrelc :
    vindccai 32n ('1I;(ltt'l
    (9 J %):
    - s lai onad
    7 ('u:tutl
    (2%) :
    ('ulw t'l
    dlh'edui

    (' 'II, ),

    "

    CHlIWRGIA DE VnGBN'fA

    '"
    11. PN EUMOMEDIASTINUL
    SPONTAN
    Pncunlomedias linul sau emn ;<:{'IlHtl tllcd last inn\ const<l in p
    (" llrld(lI"cU aerului 'n mediastin .
    " :~l(' un ~ i n dt'On1 I'm, carc impune
    d\ulUI'/,:a sistematicli :
    - In copil, a unui corp strin
    Inlrubr'onic necunoscut:
    - In adult, a unei rupturi
    It 'nh('ohro n ic-e

    sau esofagiene.

    Dupn.
    CTIAPMAN,
    patru
    IH'mrU! permit diaqnostieul de emfI '/('m mediaslinaI :
    crnfizcmul subcutanat 10( 'U!l i'lIt la n ivel ul reg iunilor supl'af'llI v1 411Ian~ :-;;i cervicale;
    - semnul lni HAMMAN,
    CIII'(' ('onsl., din cn3pitai.i sau poclIir llri perceptibile de-H lungu l
    nHlI'uinil htingi "l sternului, ritmate
    do 11.\1 11 11(\ eonllllu i;
    diminuarea matit.ii carilllIl'l' ;
    i,

    In special , aspectu l 1'UdloHl'llfl<,1 l.ot'ac icc c;:u-e din f~\


    mnta 1111 elLtblu conlnr nI a rcului
    hOlllt' :;.i !Il inimii, in!' d in profil
    Il1'uLl () t'\1lIi'fiel'e relroslcrnal,
    A I,\lmi dc fOrmele benignc
    n it, pnt'wnomediaslinului , in cal'e
    11\1 gf\~im decit semnele de mai sus,
    l' ~I .. 1(r :;.i forme g ruve dalol'jt[l comIl rf'~itlnii

    mediaslinale prin epan-

    I UlH ' IlIU!

    guzos, C':1 I'e se tnanifesUj

    prin
    ;
    corc mcrge un('-

    rctrosternaJ

    di~pn('c
    In 11Sfi xic ;

    o danozl' cu c!istcnsia vcIn'Io I' ('{'t'v<'nJe,


    J;; ti Il pnl oge ni 1', PI'nll'1l
    MA('I{ J ,IN
    pnt'lIln omC'dJn,.tln u l
    HI.(lnlltll

    sti ia!.

    Celelalte snt u:' ile prin pori,


    care permit p rintr-ull mecanism
    de supap s limiteze presiu nea

    111'(' () p \'" plkl ll('

    fi :-iopll lo

    10UII 'I' 1':1 Impul'l(' 11 1\'('011'111 f}1111ll1l -

    sau. tl1lli hi nc , 1;1 tnlhl'oslollli c, t'urc


    fire nvnnlnjul rJ dceornpdrnii mcdin"tinu l i s<'adc prcsiunpiI inll'<ln lveo larii. Oticc ngplVHl"e !oi urveniU, brull11 ntr-un pn t'u momcdi(\',tiln Spo"lliln lt-ebni-e S,-I ne a lrag
    IIlcn ia asupl"a po:-.ibilitul. ii apariiei
    unui pneuillolonlx sponlan.

    intmalveol ar.

    Deci, orice crelere fi pres iunii inlnmlveo!are m <, rginalc poate


    uneori s duc la ruptura accstor
    alveole , Cll di fuzaren aenllui. n
    esutul interstiiul pulmonar, Apoi
    aerul meu de-a lungul tecilol' pecivaseulare pnii la hil i de aid trece
    n mcdiflstin.La acest nivel aerul
    poate sciipa :
    n sus, ctre esutul subcutanat, supl'D.clavicu lal', axilar i
    cel'vic~ll prin intermediul lecilor
    vaselol' gitului ;
    - in jos. c tre s pai ul retroperiton c:l! .
    In fOl'mele grave, epanamen
    tu l aerian compl'i m vasel e mediastinu l ui , ducind la jena cil'culaiei de intoarcere,
    lal de ce MACKLIN cO:tsid e r dou po~ i bilitti de npari\ioe a
    pnellm otol'axu lui s pon tan:
    1, O scdere a fluxulu i sanguin pul monar ntilnit;) n: stcpulmonar , e mbolia pu lmoetc.
    2. O cretere a presiunii intraalveolarc, ('are se !selc i.n:
    expirul cu g lota inC"his<."l .'ji in

    noza
    n ar

    vrs[llu t".

    n dUI'cre

    ori pin,\

    nare in dou:I tipuri : margilwlc ,i


    petrU-fi oI/ale.
    Primele s nt n con lact cu
    vase pulmonare din es utul inte r -

    T nrtamentul ce <le a plic;] este


    de forma ('linieiL
    Tn formele b enigne e'ite sufie-ient un 1I'II1amcn t com;cl'va lor :
    I'epau'; lil p'1L, seda t.ive; tl'lllwnen Lu J ('1ll1Zl'i d('l'lan.'j'a loHl'c (t use,
    vom:"1 eli '.),
    TII rOlilH'l(' ~e\'ct'c he vu ['c-

    fum'ie

    {' I I I"W'

    In 11I('(llll'd I110101ll1(' \'t'I'\i\'/lU,

    ",

    '/'I/il U M it 'I'/.~ M ,,; I, ~; '1'011 /1CC'U' I

    III. OPERATII DE URGENTA


    fN HEMOPTIZIILE
    MASIVE
    Hernopti zia ma~ava este o
    a unor afe ciuni pulmonar'e, care pune n pc!'icoi vi<la

    I 'o mp li euie

    bolnavului.

    Hcmop Uzia, n mod nOl"mal,


    se Irateaz medi('a l. Tn cazurile n

    l dl'C ea nu rspunde h\ h'atamen tul


    1I1edicul, se repet %ilnic n cun tihlti mad, evolu ind SpiC oc hemo!'agie, se recom a nd Ira lmnen t ul
    j'h inugieal.

    H.czult atele obinule pL"n tra1,Imenlui C'hil'u rgiC'F\l ~Il h emopti ziei
    sl:11 greu de evaluat, dcoarece tl Uln!':j nu fa c o di !oiU nei e ('lan! in lre
    m icile ,~i marile ranl i tii i de singe
    ('are <'1;lr;"\e\.erizeaZi! o hemopti zie.
    A!:lifel, 'iI!:OIT i colah. [34]
    de finesc hemoptizia mHsi\[1 pornin d de la cantitatea de 200 mi/z i;
    AMIKANA i colab. l:JI o eOl1!oi ideni
    de la 100 m lh i, iar GARI.ON i
    eo lah. [cit. de 34 ] au efe("t"uat re7. cc:ii pulmonare
    lII'ge n penlru
    hemopl ii de fiOO mL'21 ore :;.i m ai
    tll(jl". COMAN i MICU { \!II
    par
    ",t, fi e mui realiti Cnd :-iusin cii
    lI'cenni ..,mu! m Ol' ii in h emopliziile
    l~I\.I VC c~ w expli<.... li nu atit pl"'I1
    v!l lwnll\ sil1/o!c lu i pierdut, f"t mai
    Hlt'lI pt'n o h~ l l'l!( iu bl'on hil'i primi

    ue

    tivc ('onl n rllllpral( :-;;11 1 11 IllIhl'(I!


    d e ('<'Lire t'h e:rqul"ilc l 'W'C !le (III'
    me.l:-il.
    Dei !TH'(ani ~ rn lll

    III' tIlll l '\\11

    se jntil nc~ t (' frec;vcn l. !n hl'!!wplt


    ziile fll/ucn1( ()w(', el pOli l' fi 1I1'f'I' P
    1<11 ~i in ('<Id rll l tem:t1il'ii 1101l"ln'l l1
    m[l:lu rn in (';\l'C Ul'me;rza l!llO! lu'
    moplizii mal'i on ted oal'('.
    1';Liolo,r~jH cea miii fll'\'\I''I1.1
    a h ernorliziilOl" mw.;ive (',, 1(' l'l'PI/'
    zentat[t de tubcnuloza IWtlVU ~,
    i nactiv, 11l11W1.:"1 de al1ceslll plIlTtIfl
    nal', neoplaSIll Ltl pll!mon.rl , 1uIIll
    iectn".iile i micOl'cl(' pllhllO Ii U l'
    MeC'ani s nul
    hl'lI\Op(J, li llll'
    ma<;ive se expli c[t prill difNI' n\1I ciI!
    pl'esiune dint rc {('II' dl/ll,l dn'n
    lai i pllimonolre. J)u (orild IlI nd lf!
    dlL"ilor HrliltornojJdlo1nl'.! l' ti., III ni l
    v el ul \csuLt!\lli plllfl l(O'Ii1I, r in 11 111 '
    ia pulmonar.) f'tUH'\. r) l J.I . ' 1' li'
    duce, n timp fC titt .. ,lt\~i,1 'll .. !t,
    mi c cj'e~lc dudfJd 1:1 rlllaLltl'1I
    a naslotno",elor unlfl hop,:1 ni !PI,I)"!'
    Ace'>le anastomoz~ '('d l')!, i 111\1 II!
    cnd pre"i lll1ea (Un drndll\LI ,i ,Il'
    mi(>J (>re)'c n C01l in ll ;rr~', r.l\'u l l
    znd apfu'itid hernol'<\Hiilo l' 1(>t1l111
    i u hernop(i ziiloJ'.
    Tnllamcnlu l
    IW '1wrLi,I,lrll'
    masive este lu ncepiil nwrlkl11 ",1
    el se va efectua ('Il I)wtllt II\\,~ ~I
    procedeele obinuite 1 II
    hl' llIll
    s tati ce asocia le, ndm i nio.;lrrrll' dhl
    6 n fi o re , ("(xl'entll , 11";\11('11111:1<1 111 ",
    <'ompl'ese rc(j pe 101';\11', ,111111\'11111
    ic r ece, pozi ie semi'1l'zilu lll, 1' 111
    fizcm SU111'11Ianal eli :lOn r;n(lI rll l'
    o x igen, pnclI mopel'itoncu , I Mtl l1i
    ie d e adrcnalim1 1% O,:! fiii IlItl II
    trahcl ll, ir,fi ltL'lliil g:1I11/1lorl111111
    slel<ll , miC'l'olrans fll %i i, 111111 IJt d
    bl'On~iei pl'in('jpa lc II pl(lm!I1It1111
    h{'lllliplOi(' (U sOIHI!~ r" ngn tl ) Pl l
    1)!'41111tl)o.;!'\11'

    ( , t(',

    TIUI!) fiI It '/'J8M ~;Lf; '/'01/ A (; t: 1.I JI

    ",

    nav,l, A,O" dc 40 nnl, Hllrol'lild (II'


    I';cc ul

    I uco mund

    terapiei de mai sus


    tratamentul chirur-

    Ult'lI1.
    Intervenia

    chirurgical de
    hemoptiziile masive
    ju s tificat din mai multe

    In

    \u'I% nll\
    ('II \l1

    '"

    CElIRURGIA VE UJW~N1';'

    IIIIJl lvC :

    - ele nu reacioneaz la traIh lllcntu i medical;


    - pcricli lcaz viata bolna\.' u lul prin t?ocu\ hipovolemic sau

    pli n

    insuficientii

    respiratorie

    11<' 1111\ ;

    - procentajul mortalitii n
    ht'rlloptizillc mn."ivc netratate chiI uq:!CllI este de 50 % din totalitnIt'Il (o1.ul'tlor, iar in cele cu hcmopll "tt mn ~ ivc (de peste 600 ml/24 h)
    l' , ldlc In 78% (GARZON);
    - in schimb, procentul rnOt'1, .1II 11 ~ii la bolnavii tratai prin
    OPt'.'utle esle , neglijabil; astrel
    ('OMAN, pc 5 cazuri, nu lnregisII t'u"J\ n ici lm deces ; in timp ce
    (;A II ZO N i calah., pe 35 cazuri
    1111 17% decese.
    Aces te forme de boal ridic
    pl'obleme core merit o
    I III ' 11 l 0 d eosebit: stabilirea diag-

    \'I lliVH

    1H)'I t1I 'u lul pt'eopcrator i a originii

    riscului
    UP"IItIOI' i indi caia operatorie.
    I',intru stubilil'cU diagnoliticului se
    VH l'x nOllnu bolnavul cit mai rapid
    III tii Inul complet cu putin pen1111 /1 IlC cviln erorile de diag11 w,II('U/'c ('u afec i un ile cardiace
    !Lf!lIloplOIi'ar1\.C', cum sint: hiper1I11I'II\I1lt'1I arleriaJ:'i, insuficienn
    111 1rllHdl, unomalii cardiace ciihl ! II IO pti~lci,

    IIPI'ecierea

    \' i'l1l t' ('Ir,

    Pentru

    fi

    se s tabili originea

    1I1' lll oplli'C' j sc \'01' evita cvcnlu;.lIttl,' t'rod eu cpistaxlsul d\iIor acI lt' ll(' HI'Ill'riouI'O i ('II hcm oraulill!
    111/{t'!llIVl' , J;xn lncnul l>l' on ho logil'
    \''' 1.' Irlll11'o pt'nl-tuhii P<'IIIIU 11I1'l'l zl l
    11'11 !Iwult!l l' xlU'l Iti tllrr/lt'l trr!1 Trr

    cazUl'ile grave, bronhoscopia se va


    face chiar pe masa de operaie i
    va fi unnat de intubaia bolnavului cu o sond. Carlens.
    'l'ehnicile chirurgicale au
    evoluat in decursul timpului. In
    perioada colapsoterapiei In tuberc u l oz s-au aplicat cu mult succes:
    f renicectomia, tOI'acoplastia clask
    i pneumoextrapleuralul.
    Aceste tehnici au fos t urmate
    de ligatura de arter pulmonar .i
    cavernectomia.
    Astzi se practic curent rezeciile pulmonare de tipul lobectomiei i pneumonectomiei.
    Statistica noastr cupdnde
    numeroase cazul' care nainte cu
    15 ani au fos t tratate prin tehnici
    de colaps - pneumoextrapleul'ul
    i toracoplastie obinndu-se
    adesea rezultate spectaculare,
    Ligatura de arter pulmonar intl-odus prima dat de
    RIENHOF am praclicat-o la 2 bolnavi cu rezultat bun imediat, dar
    nefavorabil turdiv,
    Cavernedomia in scop hemostaUc am efectuat-o la 3 bolnavi
    la care n momentul respectiv nu
    se putea efectua o alt in tervenie.
    Hemoptizia s-a oprit i ulterior
    s-au proctica t toracoplastie in dou
    cazuri i lobectomie intr-un caz.
    Cazu] rezolvat prin cavernectomie
    i lobectom ie superioar dreapt a
    fost o femeie, a.A" n vrst de 43
    ani, suferind de tuberculoz policavitm' bilatenrl (fig. 58), la care
    S-I.\ practicat o caverneclomie superioar drellptu. Dupil 5 luni de
    lmllllllcnt locul ~i ge neral S-(I efecluat o lobcl'tomie s uperi oal'
    drcupl

    (fiU. fIU).
    Hf>z('l'\illc.' pulmonare le-tim

    pl'lll tl(';tl nllt p en tru lubo rl'ulo ...


    1 ('IlZ, l)Cn ll-u ubnl'! p rdtl1011111'

    tu bC l'culolll. pulmonar s Unft(\.


    o perutil cu lobec lomle Sll pc l'l our(\
    s tin giL. Dup 3 ani SUI'vlne o rc d ~
    cliv,,! in lohul restant (flg, 60) In'{o
    itei de hemoptl zii intermitenta :jl
    in cantit i modemte, pentru ra l'e
    se face tratament timp de 2 uni. t n

    li'

    I
    Fig. 58,

    Tuberculoz

    eavitar

    apicu lli

    bilateral"".

    r,
    r

    !
    "

    :Fig. fiO. '1\!bcrc uloz e!1v]tal'fr IIpll'llI l1


    sUngii. fII situ dup lohcclomi~' 1I1llir
    d oa r.

    fiI:", !i!J. A cel ai caz dup bilobcclomic


    superioar,

    2 ('o;mrl, cit

    :ji pent r u neoplasm


    pulmonnr - 1 ('uz,
    Up(h'im Hld rn~111 cu luher('1\lozli ill ( '1\1'0 o!-.te vorba de o 001-

    }'IU , I;l. AceIai cal'. (lupt. pnt'll"lI'I1t'~

    lomle lt<'n'lllv(\ ,

    I/ ,

    CIlIIII )/{(;J11

    ultimul l imp hemor>li 7.iile au deveni t nbuodcnle ~i bol nava a ac('(' ptol o in t ceve ni e de pn eu monectomic itemlivil :-.lhg,-I : rezultHtul
    Il fn..,t bun (fig, CiJ),

    [v.

    RELNTER VENII

    DE URGENTA
    IN CHIRURGIA
    TORACICA
    He inlel'ven\iilp "nt defil1ite
    r11C'lodc ope!'atorii dlinu"gic:lle,
    prllc"t kulc pc Ul' bolnav operal ma i
    Inainte i la care ',(' I'CimCl \ioe, fi e
    dI n UI'.lZ: \ compJien iiJol' adului
    Ollt'!':ttol' pdmnr, fie (: in {';tlli'a e\oluil'i ndil\' o l'abilc ,1 p I"o('e~lll11i

    Iil

    II lfnhi d

    in iial.

    P('nlnl ( "o mpli('ajl1 e adului


    opl'l'lilor, 1 t'j ')l \,.'!'veniile "e eser'ut.l
    II .. 111'111'1'1,1, ill1cdi<l1 1<1 ('ca 8- 10
    1111' tiI' III pl'lmil aperi/i e: pref'oce,
    !II' lu 12 Ol'e 1:1 dto\[t i'ilc, i s el 'IIIUI IlI'I', pi nA la ~- :l l un i de la
    pl'llll/l opl' n lie.
    .
    ]'I'I1II'll o\"ol ui H nefmol'nbili\
    II prw'('..,u liii morbid inii a ll'einlel'
    \'I'nill(" in ehirurl-!ill 10rflc-l("-1 s e
    {" ('(uli! , du ohit-t,i. {u n~c(', dar n
    un (' ll' si llla~ii ..,c impun i I"einlerVl 'lllii (fI' 1/I'Y('I1/(I . ln tonlinullre
    \'0111 IIt'''.'I'ie IInele forme de reinIN \ ('n Oi de llI',l!;ena .
    1, ffl'lIlO/'(/Oi(l. Prin l re I'eintct"\ I'IIIHI" (.II"C ~, C o;\e('ul.:1 dc urJcn
    [ti , iiil edi ill, sa \! ])I"c('o('e, un l oc
    lU1JlI1I1I1I1I il ()('up:1 ('ele da l orute
    111' 1rlor agi (' i,
    IlcJlll,)riJ.L!ia cHte o ('om plic"aie
    uhi,;-nl li til in OIX'ra\iilc p ~' !OI':I{'C ,"?i
    1", 11' r,,\'ori i'1I1a de fOllrlo multe
    ('1111/(': vir,,111 bolnn vui lli, :icxul,
    Il f')I '\i ll l1('1I ele bnz;'\, in k rvl'n~ia
    t,r.,. tll ll trl, pn'/Pn \il 1It!C'I"t.:n\('lcw in -

    m;

    uJIm;NTA

    tl'l-I- SAli exl n1pll"1II'alc, ndenoputie


    hilani. p:'o])ele \ e '1tilnlorii Ole boln avulu j, HfUn-ltC"l hell1o"i llzel, fibrinoli zH lOIal;.''' ~per'ilktl in1 erveniilor pllhn ollwe ele.
    Di n aces te motive hemora gi a
    pos lop' I"~''(J1'll' POdlC fi ('Ollsider<.tt
    ele inlere~ A'l',r., i de intc!'es
    ('h i I"U l',l.4i c'a!.
    a) liemo /,(.l(l i.l

    i LTI, a"re

    unele

    de

    interes

    partir-uJ aritil i

    demne de rele"<l1 : e~l e allllndenlJ,


    n.:ungnd u neo)'; pn11 a 1)i - 21, n
    pl imelc 21 Ore: f'Ca Illai ma re C;.\Jl\jIule ~e produc'o n primele {J ol'e
    du p operaie; 'l',A. se me n ine
    cl: hilib"ult\ snu ~e l'ce<:hililJl"eaztl
    I'apid sub <I\illnea t"'l'1:.f' l zi ilor i
    peduzii !o r ; bolnnnll CIrc ~cmn e
    dhcrete ele ~o (' hipo\'olemie : I';}diologi<" n t'avitalea 101":1. kli nu
    ,"e o1)o.;e1"\"-\ lole ( ':i ~'an~uin e s au
    cheag-ul"i .
    Am <cI'ttt~IL mCli "'11" ('tI una din
    ('auzele p l indpale ,Ilo hernomuiei
    pOslopcl"<llorii O ron"Wu ie fibril1Olil'a 10f(J Ll, e'\ plki.\h,i ))lin c:re~ t el'ea
    a ctivilfl:i fibrinolili(e i n Itrmn s6i(Icdi ('ollC'enl! '<lli ei de fibrinogen
    p rin lil'u a CC'f'nt ll altl.
    Fibr inoliza ... e explif'tl asttlZi
    pr in faptul ('ii p ulmon ul e<ile unul
    el in orgHnele ('ele miii boqa te n
    ac l.inltori ti"u lnri ai fibl"inolizei.
    ('are lran<; form,I pln"minogcnul in
    p la .<;miml.
    Noi tim inllnit n (' linidi 3
    CIl7.Ul'j ('li fibrino li l'tl , dup[t interventii l"claUv pu i n <;ocil f) le, dar
    ('urc aLI indu<; o de('olnre pleural
    intinstl (2 ("HZUl'i ('U lobedomie ,o.; ul)rio<-lrtl c.,jing:'1 :-:;i o ('hi s le(~ l om ie
    drcnp UI) in ("arc lJoln'-!\' ii nil do('c(1111 pri n hemol"l ll'ie nc('onll'Olalli!J..
    In !n,de He'l'"le (,II,uri s-a reinlC'rvC'nil de IJl"J.!en il la a 10 ore
    de I II (lpcl'o~i(' i, j..!dsindu-sc o bcIlHlI'lIj.jit' fu sl/ lJ/'UJII/U, ~ - au CrC('LtlHl

    ",

    '/'11 ,111 i\f \ '1' /,.,. i\f /,; 1, 1'; '1'0/ 111(' /,; /,11/

    inw dil1l. l'e l'('('Ul ri prin metode fibrinolilke


    i
    ri brinogenoliti co,
    ('onslfltindu-"c el C \ 'Orba de o fibl"inoli?;l 11('1\' (1 " s-au adminblrut
    irriediat Tr:tsylo l 2')0000 u, la inlerval de J OI'C, fibrinogen liman
    2 g, singe conservat izogru p, oxigen .i s- a procedut h\ bUl'ajul ('H\,itii lor af'ice cu com prese. Cu 101
    acest I.l'aiamc.'lt hemol'ngin n-H
    p ;11 11l fi shipnil.
    b) lIemoragia
    c himrgical
    ure multiple cauze, unele cunoscute, .. Itele nu. Dintre ca uzele c unost'\I1e vom e n umera: deraparea li.,.
    J.!aturii, c<hlere<1 tl'Ombilor, crete
    J'(!;l
    ten-;i'unii arteri:.tl , he m on 1aie cu d1Cag, tllue"C'llloza, s upuraiil e pulmonare, cancerul pll lm o~
    Jlar ele,
    Semn ele h emoragiei ch iru!"I'kalc "'nt dale de ~Ot'u l hipovolemic, caracterizat prin pie r derea
    mnRivii de snge, prbuil'e a te nsiuniI, puls mic .i ncceler<1t. tra nspiI',l ii reci, dis pnee, a'~it aie hipoxictl. pierderea (un o~ ineL
    :\ce... le fenu mcne sur vi n brulai <'ind hemora..<Jia "e prod uce n
    urm a de ra[Xl.ri i lioa/urii de p e un
    \ a'" important.
    In eJinf',-l ;lIn inlilnit u n caz
    0pf::'a l cu lobcl'lomie inferio<.ml
    dreapl:1, penlru "echest rH i c p ul:
    r1wn al'ii, La o orii de la lel'ln im lrea
    operntiei se pl'oduce o hemorngie
    1ll;1" ivtl (21 s nge n 1;;' ), 1301nHvul
    (,,, te l'efl(lu ~ pe mflS<\ de ope r aie n
    r-;lnr e de O'" h ipOyolclIlit', ..,e I'cdes('hide plng;) .i ..,e <,onlo;ltlL;1 derl.lparen ligatu l'i de pc orlen\ sis t em i {'(~i
    (C pl'oven ea din aorl .. abdolll inal:1,
    II"nn"di,lfragmn l ie{1 .'ii ('1\1"C iri ga
    "<'Ulnentu l pulmonnl' scdlestl'at,
    Arlcrn, de dimeno.;iunCIl unei artere
    I'nc"nlc, a fosl. pe nsattl, ligu l ul'i d ti
    f) i holna vul ;t fosl s nl\' nl.

    ~ llbgl ' lIpti fi 1,1('11 1.01' IWllHl

    ragii s int cele ('uuznt<, d(' (';\111'1 1'11


    tl'ombuo.; udlol', Sub ,\('\lur'('11 111111
    ponumenlului cOlllpre~ j v iii Il I,ult'
    l'ii p res iunii nrlcdale i l l l raopl'l I I
    tor, IInele \ 'n" e, ('U nrl l'I '('II' 11111'1
    eos tale, nrl erele UrOl1f'l' ~ II U \ l'
    nele intcrscgmenl[I !'c, il OPI'I"11'
    s ingera l"c a i scap;.1 alo;!fl'! C oll trv!u
    lui efecluat inai n le d<' i l ll'h ldt' ll1l1
    loraeclui.
    Singel"lIrea In('ep(' du p,1 1"
    echililwtll'en lensional d ~j I ;ah'l 1'11
    trombusurilol" adic',"! la II Iil Illi '
    de ia intervenie. Sin i lt! 'I!lOIllIfI I
    nsoite i ele c h cag l.d {'ilrl' 111'/'1'
    sittl redeschidcrcil de 1 1 1"J~ l' lI \i'l
    Adesea in nstft'1 (i(' 111"l1or
    gii nu ~ e g ,he~tc ('aIJi'/I 'ii dltl 111'/"11
    motiv hemorugi,l poul(' I ('C ldh', 1
    Arest tip d p h{'lllOr,I;'il 1 ,1111
    intHnil frc('\'cn! du])" ]lIWlIIl IIlII"I'
    t omii (e le s un, in In 'i l ' I dilllll.'IIII),
    da r i dupii rerc,'\ ii ~'!'~:III "ld l ll l', (n
    special penli'u I ll b('l'I"lllm.;'1
    Tn doutl ('tlI.U rL ' ;1 rl'i1l 1N\! I'
    nit de dte dou ;1 ()ti, in 111 11' 1111 ('11/
    de trei ori.
    rn astfel de ('1I i' 1I1'1, II { ' fi iII
    nu se g{lsc.l c un \'11', IIIlIIIJ '" 1'11111
    S[I explke hem Onll{ill, \ {Il' \11'111 11
    Iigut lll'u le din nOII tOllt l' \)Olll \lrlhl
    vu!:>cul tlre, hilu l'c i pl'rlr\'!'ic'l' 1/1, 'Il
    mod obligalol"ll, p:lC"h( '11I1 111/11111 11
    i ntel'l1.
    H e intervcniill'

    JlI I ' C' 1l! l' 111'11


    intllnl'''I' ,,. In -!
    mai rar. J';l c ali l'on~;I1\ull 1'lIlIlpll
    caia ,"edulnbilil 11 Opl'l'iI\ liltll .tI' I'CI
    lnps (pnctl1l10C'\ll'i lp IC\II'i\1 1,'1 1111/11 1

    tru hemonlgii

    M'

    moextr,m1tI~{,ll l o pcri ()',I/]l), 1'1111 ' 'i . II

    efectuat in \.1Im il (l! l:i :!O 11111 111


    lubcn'ulor<l pl ilmonllril ,
    Enl vOl"bu dc h('I1101111111 f II
    so ite de {~ lel\!'lIl' masiv!' ( 'jI rl'lIl )
    rnene de O<' hipovolC'l1li c i II I' ~ I\I '
    lo'\ic, h cmornuii II p tll'U \(' rl '{' C'V ITll l
    10 :lG Or e d up:'\ ope r n il',

    1:'(1

    CII/lwa c.; fA D t: URGEN'1,,1

    "/lAI ' M _1T/ ,'';Mf'II;

    "() II M': ~:I , IJJ

    ._ a_o."

    Ueintervenia se efectua la
    ore de la operaie i consta in
    It'duschlderea plgii , evacuarea
    l'heflRlIlui i s plarea pungii cu ser
    fl rJologlc,
    1n cUnica noastr, pe 240 opel'll\H de pncumoextrapleural s-a
    lt'ln te l'ven it pent/'u extragel'ea
    II II ~nlinl a cheagurilor in 10,1 %
    din ('u zurl, isI' pe 30 cazuri de extl'nrnuc;culoptiostal n 2,5% din

    oM"'

    '"

    -1"

    ( tllur\.
    2, Fistula

    bl'onic, O alM
    com plica i e care necesit o reinterv cn i e de urgen o constituie apadlll fistule i brollice dup lobec-

    tornI! sau pneumonectomii.


    Dohiscena bontului bronic
    nl1'tlUC dup sine o insufi cien
    I'{"'lp\rotol'ie grav la care se va
    uc'Il\lgn, dup 1- 2 zile, un empiem,
    1n pung CU fen omene de oc sepIIrolox i<', Evident c fenomenele
    iiI' mnl sus V OI' fi extrem de grave
    (1 '1(1 ('''Itc vorba de o fistul b.'on.,Id\ dupll pneumonectomie. DepislAr(' JI rnpld:l a acestei complicaii
    \'It

    (\UC'O In

    l'ci n t ervenia

    .~<:

    Fig, 62, Cavitatc


    neclomic stingii

    \'csla nt dup
    co mplit'at

    pncumocu fislul [1

    broni c ,

    F ie. &1 . P roccdt:u original

    de u\'-

    J{tllll\,

    ('uro va consta in recups


    lJo"tultd bronic, redl'enajul cavi[~l\ ('u ll s piraie continuli i instillllli de Ilntibiot.ice.
    1n
    imag inile
    alturate
    (fi", H2) se vecie cavitatea l'estant
    f I( pn('omonectom ie sting dup
    np,u' l iu ns tulei broni ce cu impinW ' l'('t1 medl nstinului ct re dreapta,
    " Imi (tlg, 63) rezultatul o\)inu t
    dnpl' rcsuturarea bontului prin
    Ilt'()('('dcu! original de su tur extrflm\lt'Oll~l\, Procedeul este redat in
    rll!, 01 , Dup nct:!ast opcl'ule evoIuliu c~ te bu n atit clinic, r it ~j
    1'" (1101 0~ lc ,

    C'1nd

    dehi sc enn

    bontului

    hnll'f1I(' nu Apf1l'e loto} el prin mi

    (.'oft at\l!" . du('lnd mui fnnl In up:\

    Fig. 63.

    A~'('lai

    l'a)'; uupii resuturarc

    bl'on~iC'.

    empiemului i uneori la deoperatorii, atitudinea chirurgului este ele stpnire


    R empicmului prin dl'enaj decliv,
    prin rcsutm"nrea plgii, eventu,,1
    pe tiren local. spltlflturi ?ilnire
    p.-in meloda dublului drenaj (unul

    riia

    hi sce na plgii

    ue su lur ex lr8 mucoas a

    s upraspinos .i altul postel'Obazal),


    antibiotice apli cate local, echiliurare hidroelectrolitic, transfuzii
    de snge, vitamine etc .
    Dac fi!:>tula este larg, generind o in s uficien respiratorie
    g l'llv, i empiemul nu se poate
    st;:\pini, aplind pericolul dezunirii
    plgii prin s upu rnie, nu ne r
    mine dect s.\ facem o fenestraie
    H pungii, ad ic s desfacem o parte
    din plag 'ii s aplicm un tratament local atit al fistulei, cit i al
    empicmului.
    Fistula bl'onic va trebui ni IrabaM ziin k, iaT -eu'Vi1,'abea :wmoic
    va fi burai<\ cu cOmprese mbibat.e
    ('u ant ibiolit'c pentru il impiedica
    s('pal'eo IlcnLlui pe fi stula bl'Oo ic, Pluga :se VfI pansli separat i
    f>e VII pune paAsmnent tompresiv

    bo nlului bl'Ollllk,

    peste torace. Dup l'ocdli!llmul lI ~


    bolnavului se va putou tl'O('O III o
    l'eintervenie consUncJ din 'isllll, I
    l'a fie, toracoplastie hlllnsl\ 'II I1HlH
    culoplastie.
    Am avut dou cazuri lI'uLut' l
    pl'n fenestraio pentt'U fI ~ll ul l\
    bronic
    dup
    pncul11onc('!otllln
    pentru tubercuJoz<l. Intr- un ('uz 11111
    obinut vindecare, int" ('clillult ( ' ti I
    s-a soldat cu eo c.
    3. '1'orsiunea lolJUor

    .>1111)(' /' /IJI/

    este o altA compllcalc C/ll'C tII !


    poate produce dupA lobectOllllo In
    ferioar{l in tinga i dupll. lobo('( o
    mie Infel'oanl in dl'Cflplu,
    Lobul superior, nvfnd lili J)lt
    dlcol mai lung, prin moblll'llll"t'f1
    bol l'lavului pos lopel'nlor se poatll
    torsiona tn jurul axului, ducind III
    ob.'Itrucin

    bl'oni ('u

    Hhl1:lI

    VI'

    u,

    C I I/H III/UI \ /)/, I ' H(; !';,\'"I', I

    nOi, :t Outolitrl arestui dubl\l oiJIl!. Sl' "il lyodllf'C un edell1 pul1l1l,nllJ' ma"'\' ('U ntclcC'I <l zic i ('u
    "Inj:l'llll'l':\ "c('re iil or b t'on_~i ('e, eJenil' d(' ('(\1'1.' \'01' ('I'Nl lerenu l apa riii
    gW11!l'enci pulmonnl'c i a tlno!'
    Iw IIW,'tf!ii ~pon\(ln e genc!'Ule de

    K \JU .<;;ON: l'U/l,107l(l"11 rC$l'cll o71


    mfl.~,~itlc Iw mop lysi." ,~"\IJ'~cr)''',
    l:liO, voI. 1i7. PIl!:. G33.
    5, A RTZ (', J'~ HAll DY J. D. Com pliruliflr tIt chirurgf.l i t ralamen _
    tII ! lOr, 1;i!1, Modicnhl, Buc tll'cti,
    1969. :
    u, BAU:M.ANN ,1 .. VERDOUX P .. nRUTEL P. : De'ux ca!! d e l /gatuTc dc
    . /'a rl, >1'<) 111/17 I"1.!:lJI.airc gauc/te pO llT
    1:,11WIXlgk au C01fTl d.'i'xer;'ses
    JX~rll clLr$,
    .,POlunon ("\. Coe ur",
    j[lljl . voI. 17. pac:. 267.
    7. Bl~A L"(,II\YJ' M .. P \ 'I'1'F: F ., H EAUCHAN1'
    <;:.: / e 1)))(>1011OIIIe-

    J'""

    !il.te

    ll111-q v,
    ltl'jntcncn\i<-l \ ,1 tl'('j)Uj cfeet\I,lt,1 de Imlal ee R--lI descoperit
    IUt"''''!..::1 lompli(':"Ilie i vn ('o:lsla. in
    J1lll'llln OI\f>dom ie ilel'uti\"il. Am n tl1n\t un si'l,l.!lll' (;l~ {'are S-LI l'e/.01\f1f b\"clI'ahil prin pneumoneetomic, !tf'r(\tiV(1 sthl~ii ,
    -1. Jh>l'I1ia organr/o/' abdomi/111 1/' fI! torace ronstitui e o A I1
    {'wnplkaie
    ce poate s apariL
    dupa !0!'1If'oInmotom ie stng, prlt'
    (h'itlnirea
    pl~ii
    rJiafl'flgmatice
    (fi)!, n:,), nei nte rvenia Cf<te soluia ti,. 1llj".<:>ni pt:'nll'll r-omb~lteren
    Jnsllfi('i"nei (Hrdiot'espil:tlorii in... !aln!'-l b]"Ut,,1 ~i pentru prevenirea
    /K'nlonilC'i :;;i odvzici intestin nl e.
    fi. PI1('lImolnr(!.t'I,l

    sj)onlu71

    JIf' l!jumfltuI Imi<' , Dupi'" pneumon l 'l Imnip, apariia unui pneumotoI 'U" .. pontml pe pl'-Ilninl.ll unic sau
    1,111111' il unei plcure%H acu te snt
    ""uc'otHt,, de a<;cmenea. uJ'gene ch i-

    l!jas ti 'l
    Fig, (;.1.

    l !, I'n :!' J!<i ,\minV ... I'm.: lil d llpil


    I) nt 'lin !O:~ \'<' tom i!' ~t 11';:1.

    rUl'gicaJe, eurc trebuie rezoh'ate


    pdn dl'enaj i a<,piraic ("on t inu(..
    In flsemenea situaii medicul trebuie Sil c xamine7.C r apid i eu
    fl lenie cazul, fii ndcil ('on fu:< ia ('u
    infard ul miocllrdi<', ('u em bolin
    pu lmonarei , cu O infceie re <;pint!ol'e de alUi nallll'J e "le foanc po... ihih'l, da\', b a [cl a ~i timp, i roade
    pcdculoa<;;l. dcnat'c('e inl!'Zie apli-

    of

    tllo-

    r/H'i<" SUrflrry, 1;:':1. Arnold, Londl'n, l !l~ fl.


    "(('I\IlD.! . L "

    PNI'TI~

    1'''''1I>nOll!ol'(I,r

    , 11 11 I/lI" ,

    r. el ('01 a!). :
    Flm/,'

    .~po nlu')('.

    ('(,rn'IIllio'I ,'

    m('/. ' ON)lo-

    rr!'/II" ,y, ,'I 'flllllio'l f'( Il'lliI NH,"IlI,


    w!I,'\' 'l' Uh(I'I.', l!l7:!. voI. :W.
    {HI ,:,

    1:1I .

    ,.Po\llnon

    el

    O. BOL"'I1N C.: A,\'red,~ actualea d es


    pkllrl'sles t/l,b ,' r,"1I1,' u~ r~, .. M oci. et
    Hy!( .... 1075, vo1. 33. p l[l:, 3G5 .

    ro.

    clIrea unor metode chir urgicale


    sa1\"<lloal'e.

    3. AMlRANA M" ~' nNJ'!m n.. 'l' Il{_


    .'-;(;IlWELL 1' .. ,/ AN1S '1 .. BLOOM [lERG A.' ;II( (/(J Ir.il'e "uryil"fll
    I1/'pm(J..h 10 .~/jllifie(jlll I!c1l!OI)ly.Ii., in 1'011 i, ".~ wilil lJlllmO<llll'Y
    IlIbr'rt'lI loNI ,.
    H,'\',
    II (""1) ,
    ..1\ 111.
    l1h .. 1.9(;11. \'Il i 1)11, ]lll/.:. 1Il7.
    ~. !\\''1'0:-.:1O A ., (;AltZON 1\1., ('!';IlBUTI. 1\'1., (;O\I!t1N 1\ . I\ .. \!II,E~:

    BOlJ'TJN C' .. CARAN I"\'O P .. VlAI...LAT .T ."n. : La thOlf1C(l$CfI /)i'l ; La


    p1 /lre dun. le d illg Il O,~ti c de s
    pJcllT.',\ie.t chrol! i ques . .. XOIlVcllC
    P,c ...~e
    Mcd.~.
    UH8,
    voI.
    7,
    pag, :JG61 ,

    XII I,n

    ('Uhl:l"('~

    I\"n\lonlll .11' ("h1

    rll T'ul('. Il lICltl'!" ;tl, 111/)11,

    16, C' l n t A'!1 W, rtOB I':Wr 1\1 f; ",huI1 41


    },ldmrJnuff'. 1""II!U "'41If>~ "u-r " ,
    d/ny nostic l t $lIr k Iml' ,'ul" "' ,
    "MC'x1. ei Jl y~.". 1IJ7!!, VlJl, :1:1,
    pm', 1770,
    J7. COMAN C., ,<;'!'AN A, r. 11 {'IJ V! ,_,
    .1\ '11(, '\ AI.: ('onldlmll Ifl 11'1l
    /lIra , i ll{/u'lI/JilI' ~ I rnl"'"'~'1 11"('(1>
    li(~lrilor ptlLmo/Ullr ('il.~ ,11:" ,1
    opel'll!c), " Pnellmoftiziolol'!'I", 111'/'/
    vol. 26. png. 2~:I ,
    18. COMAN C .. MlCl 1 V " 01""'111 1! 1
    1.1'I1BA. Mi\Jl.U"\ J. ,Jt"li'\ A
    Contribu ii 111 I rQ IIL1 /",,,'u l 1I/II'U
    motorl!.nllui ~""mlo1l ,,../I"ml r/"
    c':I/iz(,llt, ,.('111n1 I !!;
    (II t, .1, 1'111,
    v-o!. ::'1\. p . l,I"(, '1.1,

    19. CO'f.\N C .. ,\lI e\l VT,


    /'Ih't/li l/l
    Il (( '/"rylllii tI (' n," II'II{'1 I""tllll II,'
    mO,' Ii...--1 i f/m/', 111 MrI" nl/'l/ li
    ln! lm"'-)Il.{1 1'11, .. 1'111'1111,.,1,',/.1,,,(1,,",
    H)77, vnl. 2(;. IXI)', 1:'
    20, CO\I.I\N C .. (:E()!!c,..",n nu!!,
    GETA . DQHRINOV I I , ll1r.ll'1"ll ll l
    ~'I LlI-w\, Fi\ nO Jl.: hllll/,'HI ,1111'/
    I\ O,~/i.C(' fi tl'rl~p. ,t<1i .' Iii,' dd~ru

    ri/oOr (11'1'1('11(.' '''1'/1>11'111'''.' III ",,,II.


    ~P~x1io1t!n ~, W71, \,(,!. :W, 1111/:, ,U ,I

    11. BitIGl\.:-ID LE II. ' N o!/t'f'11U Tnlil e


    rle T ellll'qne C/t imrf/k a/t' , Ed.
    :\fa$5011. P aris. 1~73. voi, III.

    21. GOLO GAN


    1.:
    I'."llr"!n
    ,""
    fiI,rilloasil. 1~1, " , dk:Jlll 1111' I

    !2, CARP INI$AN C. i col a!.>, : 'fl nn oril c


    i ch.sh lJ"ile rued iQ,'IiII Ul ll (e ri d e/lliilJC 240 c azuri oper-<lti' ), "ChlnlJ'f!i[l ';, 1970. voI . .1 0, .I}ug. 865.

    22. HX fIl!;(; j\NU 1.. 1'" I 'II ",,1,' d/,d, '/I


    i 1',,-..wl oyi,' IllI"/i""I".
    I\I .. !I
    C'1I1<1. !'iuCU1'l"'i U, I'JMl, \', ,1

    13
    ,i" \Il!n:l l A , O.' I l Prut'tc('

    .pon!ane.

    J!li;" vol. 31, pa~ . 83.


    8. SfNET 1. p , (!I; <'Olob. : L e$ $m-dila7lt
    c/l lJ IIC8 u... rien,~ d ... ren/ant "t d e
    Jlourl...'son,
    .. Ro"'", Pr"t ....
    1963.
    vo1. I~ . p a g. 175.
    Coe'tl!~.

    B I AI, IOGRi\FIE

    , ~~ I

    'J"IlIl IJM \'I' I ,'oI"H:U; 'I'()II.H'J.; I ,fl l

    c:\nPJNl;\)'\

    ('. i rolnb. C onl d bul ii In .tt1H/iul di/li,c i !er',pcutic


    /1/ c/l i ~f'ul!l i (lI'l'iml al pliimil!u/u i,
    ~ Ftizi()1ogi[l" , 19G2, voI. 1L pag, 17.

    14. ('ARP I Nl$AN C ..')'TA'" A.: Pu/o-

    loy fn {h/rllrfji,'il W Il Wl'llc<'lui, Eri .


    ?<11'<!icnlli. B UCIJro"i li, 1071.

    Hl. CARPINI,';>i\N C .. STi\N 1\., Ni\ U_


    N .... '-;(;U S.: Ilei ll lcl l'<'Ilj ii r,l c h lf lll'yiu
    1,1,'1Il0/, 1/ll)IO/l(lrll.
    A!

    1'('<.-:i. J!}~8,

    ,.

    "

    2:1. .lAt BFlt'l' d(' 11/,:\11,1 1 11 1\1


    II",
    Ili l'.~ (/('.~ ("U,,(,I"~ lIiuI,II''''I'''''
    1iqu('.\ ciI(" 1'('''/11111, I ,,>1 ('!ll> ,
    11)1;7.

    voI. (i3, P:II(, :'!1 1,

    21. K O!JJtlt\.'-i' 1\ , t't !\(;On<'( : I I\NN I,"


    A.' ti PJ"lJllO$ tirI 11 "1 1111 " rlljJ
    1)l!r(lJ1l!utlf/II('.~

    pU,Y/"11i

    11/10 111/ . "

    tie nOC U" A l.fX' /'., 1. ~'1l11 (]lIr".


    lUMI, voI. IH , pw:, !i1!!I,
    2;,. I...i\NJm n
    C' IEn

    ,1.. GllJo:N!I':1l II , MI.I I


    HO,')S I(:NO I. (' , I'l

    c..

    C II IH U I1(1IA DE UROgNT A

    130t
    ln~ I3VQUDl,~

    A. : "'prop03 de J
    al,.,crva tiOfu de 1mcum01"cd io8!in
    110tl tralwlotiqut du jeulle enfam

    du nOllrriuon, "Ann. Ped.",


    1~70, voI. li, pag, .8.
    241. LUliJU N. G.: Medicin I nfern, Ed.
    MOOloolli, Bucureti, HI57, vol. IV.
    27. MIRCEA N., JlANU EM., FURTUt't

    N~~U

    D., ALEXlU O. : Terapia

    plleufllotoraxu hli 6pontan,

    ~Pneu

    m mtlziologie",
    1977,
    voI.
    26,
    Jl(lg. 235.
    28. MOG A A" BRUCKNER I. : Medic/nil
    Inte rn , &1. Didac tic i pedagogicil, BUCllreti. Hlti7, val. 1.
    20. MUZ lCO J., FAURE J. P., PODl~un H., DUBOS A.: Drainage
    medi cal du pericarde, "Nouvelle
    I'L'C&S C
    Med.", 1978, voI. 7,
    p ag. J660.
    30, PAPAIOANNOU AN.: A 61mple
    operation for Ihe p<llIiative trateme llt of tracheoesopltageal futula
    riU t Ilie cancer, "T, Thor.ac. Car-

    dlovnsc, SUri.",
    !wg.88 1.

    1965,

    voI.

    49,

    3 1. P ONCET E .. AN'l' IER CII. NA NCY


    P H .,
    TROTOUX
    J. : Eml)/I//leme sO'uscutane cervicaJ at mediastinal
    reveIa nt
    un
    COrps
    eutl'an gel' bron-ch iq1tc meconnu.
    Apr opo$ de deux observatfons,
    ~Ann.
    Oto!aryng. Chir. Cerv.
    Fac.", 1972, val. 89, pag. 5'33.

    32. QUENU J.: TraiM de tcchnique clil_


    rurgiNlie, Ed. Mnsson. Poaris, 1901,
    \..:11. III.
    33. VOlN EA MAIUNESC U i colab.:
    Ffbrinoliza,

    &1. Academiei n.s.n.,

    3
    URGENELE

    ABDOMINALE

    Bucurejti, 1973.
    34. YEQH C . 8., H UBAYTAR Il. T.,
    FORD J. 'p..f" WYLIE R N.: Ttea
    temen t of massive IicmOrrhage in
    IlUlmonary tubere iliosi, "J. Tho~

    !ac. Car{\iovIISC. Su rg.", 1967,


    v o1. 54, pag. 503.
    35. ZITTI E., lLIF.oSCU O. T.: Trata
    mentul ch irurgical al empiemu/lI

    (cu IQU fifrif

    fistul bron.ic) dllp

    pne1lffio nectomie,

    1975, voI. 2, pag. 431.

    ~Chi'rurgia",

    DE

    prof. dr. C. CALOGHERA


    dr. C. NICA
    dl'. D. BORDO
    dr. A. BARZEANU
    conl. dr. G. CRIAN
    dr. T. NICOLA

    PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC


    I TIl ATAMENT
    urgen-

    sligera natlll'a drmnei abdomillHlt'

    ch irurgicale abdominale sint


    (.'1.1I1osouLe sub numele de nbuomclt
    acut c/tirltrgicol.

    )'eccnt instalat.c,
    De stabilirCI1 cliagno~tk (l ilii
    pl'e<-oC-e sali mai bine s pus, in f; Ii'.1
    ulil, depinde:
    ul'gena inlen enj('i :
    alegerea (':Iii de n('( ('
    prepal'ativele
    PI'('!)lll'l'll
    torii ;
    i, in ultim in Slun fi,
    - ~ansele de snh'III'{' II hol
    navului.

    In practica

    cure,l{l,

    ele

    In

    ,wcas\ noiune

    snt ('u-

    prinse IOlllc sincll'oamele abdominale a<;ule, din care bolnavul poate


    fi sah'1.Il numui prin i n lenr enia
    ehirurgknhi efectuaU\ n timp util.
    Timpul util. n cazul urgen elor chirurgicale, vadazu de la o
    afec iune la alta, dar, de cele mai

    multe ori, este vorba de tUl interval care ~ mii~oar in ore.

    Jn f a a u nLli caz, pe care il


    presupunem ab,-l omen aeut j diag-

    no-:tl'ul

    parcul'~e

    2 etape:

    -- n pl';ma etap'';i urmeaz


    s st abilim cu ~rtitudin4L.iliagn.os
    tkul de abdomen acu t; aceasta
    cs te o etopJ obligatorie. de ea depi llzi nd viaa bolnayului ~i, de regu hi., deebiv{\ pentru int.er ventie ;
    - in a doua etapei unneaz,i
    s stabili m diagnosticul de sind t'om
    i chim' ele afeciune (di <li:,'T1.ostic
    cauzal <l I abdomenului
    ac'ut) ,
    Aceasta este o etap impol1ant,
    dm' nu h oLrtoare,
    Penlm a formula diagnosticul de abdomen acut sau de sindrom, nu trebuie sti ateptm ca
    tabloul "linic sa fie complet contural. Diagno~ticul in ace~t cnz,
    d ei sigur, poa te fi tardiv.
    E,,(c necc'Sur "li (',iut[11ll S[\
    t nm,1nurwhjem semne le de debut
    Urlcol', ilwOn1I>letc, dur cm'c m' pol

    Afeciuni1e dJirurai('ull' (1 11 l'


    pot determina un ;11,donll'1I ,11'111
    snt multiple, ele POl fi in..,il ~t' lI
    pate in cinci mari :-;inr!I'Odm{' ,
    1. Sindromul tie irit I\ I!'
    pel'itoneaUi ;
    U, Sindromnl oC'lIIi'iv :

    Irr. Sind romul

    IH~mnr:'Hl ,

    1 V, Sindromul de lon'III'!" f i
    organelor normale sali a lutlWt'lhH,
    V. Simll'OlTIul
    abdomirHlI
    suproHI.."Ut..
    Unii autori c\blinH \11\ fii
    VI-lea sindrom acuL abclomill . 1 11(,
    originc \\I scul.a l ' ~i chim' IIJI III
    VII-lea ~ inul'om, al)(lomt'nui ,1(' lIt
    traull1atic,
    ln I~Ibloli l elinic' al Hildonl{'
    11111ui acu t, elUlerCiI ,d)(lulil' lu l(1
    este simptomul central, (Olllllll 1,1
    pleco<'e nI tutUl'Or simlroanl!'lol
    abdominf1le ucute, (T. Turai ).
    Durerea abdomi nfll(l, tll"~ i ("111'
    un simptom ('om un fii tuturo j' .In
    dro<.Ullclol' abdominnlc ( I('ule, t'll I 1I1
    este identic.1 cn m[\nil(! ~ l an' , 1).'

    ClilRUnGIA DJo;

    '"

    It('CCU studiul durerii

    abdominale

    o mure importan diagnostic.


    In m'csl sens se au in vedere pal'tif ' ul ru-tliilc durerii, modul ei de
    hpIII'l\lc.-.iD lcnsitale, iradierea etc.
    1)(1 plldll : durel:e" colicativ,'i
    din
    udu)\in inlcs li naUi prin obturaie
    (", Il' nl.:t dircrt{\ de durerea 1anciIlonlli i persis tent din ulcerul
    pcdlll'l ll sau de cea din apendicita
    lII 'ut il, n {',hei intensitate crete

    l\J'P

    prOHl'cs l v.

    'I','oIJUic s ~inem seama de


    I l'f\( in i n div i dual la durere. Este
    \' III'osc'ut, de pild,

    faptul c fe meile ""podl1 mni bine durerea


    i!N1t bJh'bn i i.
    Vom line i'icuma, de asemerlt:JI, ('II uncod la femei (TI'. Roea

    apendicular sau
    llllll\rll i slnell'omul ocluziv pot fi
    de naturii. dischinelic. In aceste

    111 <,olnb.) roHetl

    11 11, II I ii,

    tII'

    t,.

    "i 111. ol'vcn . ii/, e chil"Urgicale

    1II'OC' llii

    trebuie pract;c<lte doar

    (lvdo'lll ell llllti ,~,tr-ic t aCI/t ,


    I, l J)MI~ i il '(mci ii inJJ'omullli. clinic
    t
    ~ I ul hlpcl/cucocitozei.l , , . Aceast
    l ' IUlll

    cu atil mai
    111011, In bolnavele care prezin t
    l'U II('()Illilcnl o fA Z a c tiv de nevl o:di, bolnnvelc crestat.e abdomiIInl , holnnvc lc cu anamnez,;; ginel'IJII)u je-cndocdn ncurcat,).
    Acroplarea ra pid a intel'Ho ie i pante fi o prob care coorI,'mii reulitntea obiectiv a durerii
    :,1 Inleo$;ltalca ci. Din contr, refu1.11 1 itllcrvcnici pune sub semnul
    tnl ll'hfu'jj uneori intensilatcu sufel'Inl'1. De aceeH nu se va ndminisltll'rYlcdk uiH Ilnln lgi c i, cu atit
    Inol puin, opilK'ce. inainte ca mcdlllli !1i1~ i oxpdme opinia l'Ii'i upl'a
    d lu l~n()!'!t1('ulu i, pe baza elemenleJOI' rlln111utc de st udiltl durerii
    ' 11lI lom inn 1(',
    AnIUHnl'I,1 I,i ('lwndn Ol'eil bo1!lI 1\ /11\1 1 11'('\)u\(' ~u, HlahilelllH'fl <l ndl
    I nd ktl lc

    se

    refer,

    IJUG~;,\l'fA

    durerea aUdominal este proous<i


    de o afeciune abdominal me<lical foarte dureroas, doI' care nu
    necesit tratament chirUl'gica1 (abdomen acut medicul), sou de una
    chirurgical. Trebuie, de asemenea
    s se diferenieze durerea cu sediu
    real n.bdomi,illl1, de cea reflect,attl
    asupra abdomenului de la o leziune
    extraabdominal, mai ales toraciciL
    Pentru aceasta din ur m pledea z
    i ex ist ena altor semne ale unor
    afeciuni toracica.
    Dac anamneza es te compelent i bine condus poate furni;m
    deseori elemente sufi ciente pentru
    diagnostic. Se vor trece in revi~t
    o serie de afeciuni care se pot manifesta cu dureri vii abdominale,
    fru s fie
    urgene chirurgicale.
    Astfel ne vom gindi la ;
    afeciuni toracce ;
    infar"Ctul miocardi c pe
    fata diafragmatic ;
    pneumonl!! lw.,al ;
    pel'icaryita ;
    pleurezi a dialragmat~.
    afeciuni
    i
    sindrotlme
    acute abdom inale care in de domeniul medicinii in terne:
    colica biliari'l ;
    eOIrcarenat

    d merile utero-ovariene ;
    entemcolita acut ;
    colicR s aJ~ ,
    Totu i vom trece n revis t
    i afeciunile gener ale care pot simulC1 un abdomen acut: gripn i
    a l~ viroze, febra tifoid elco
    O atenie mare se va acorda
    examinri! clinice minuioase i
    sistematice, care, n caz ele dubiu,
    se va repeta dup un intel'vul scurt
    de timp.
    ExnmclHl I flbdom~nului se va
    fu('o lnll'-o online pI'ccisri, 'rotIle
    me tocle le ('lIn1<'e dUliice VOI' fi foloHltl! Iwn lJ'll a tlcs lw prct:e!'i\n lInor

    UfiGEN'I'f: AU/:JOMINA1. E

    pcl'istaItlsmului vizibil ,
    a unor odriel! herniare, mai largi
    sau ocupate, aprarea muscular
    sau chiar contl'actul'H. Nu se va
    omite tueul"reC'tal i/sau vaginal.
    La nevoie se va recul'ge la puneia
    abdom inal, i nind <,ont de indicaiile i contraindicaiile ei, preCUm
    i la examinl'i simple sau speciale
    de laborator i, mai ales, la examenul radiologic,
    Trebuie remarcat c exist o
    simptomatologie minim, care
    evoc un sindrom sau altul din
    componena abdomenului acut. In
    cadrul acestei simptomatologii minime, durerea este semnul comun
    pentru fiecare sindrom, urmat apoi
    de un semn caracteristic sidromul ui respectiv {1. oca i).
    Astfel VOm avea:
    - pentru sindromul de iritaie peritoneal : durere i contractur abdominal. Contractura abdOminal este semnul patognomonic; el indic in mod categoric inciC.:ltl'ici,

    (1

    tervenia chirurgical;

    - pentru sindromul ocluziv,


    formula diagnostic este; durerea
    i oprirea tranzitului intestinal
    Semnul caracteristic este, deci,
    oprir.ea tranzitului gazo-fecai ;
    - sindromul hemoragic, fie
    cli este vorba de hemoragie intern
    s au intern exteriorizat, se caracterizeaz prin: durere i semne de
    oc hemoragie cu anemie acut;
    sindromul de 'tQrsiune de
    organe si tumori: durere i tumor
    abao1n1mrta ]Ja1pabil ;
    - sindromul abdominal suprnacu t. n fine, care nglobeaz
    p<lncrentita acut .i infal'ctele viscerale, se carac terizeai prin d ul'cre i oc cu tendin la decompensllre.
    Aoeastii rprCi'.cntaI'C (dup l'uI'oi i eolnb,), rOMtc schematicil in
    II

    ("h hl""~

    fIn ","onta

    '"

    scop didactic, are totodattl. rolul lit'l


    uureze sistematizarea dntelol' In
    vederea dingnostlcului. 1)ur, In
    practica curent, situalll nu so PI'Czint totdeauna am de c lur ,
    :;;1
    alte semne - aa cum S-H nmlnUt
    - snt importante i trebuie cl\u~
    tate i recunoscute contribuind 11'1 1
    fel la diagnosti c.
    Anamneza va cuta, cu dhl
    cernmint,

    obinerea

    max imullii

    de elemente mai ales func ~i o nul o :


    greata, vrs_~rile, hen:tatem ozII ,
    ~na, ciclul, tranzitul lntesUnnl,
    ca i momentul i partieuladtllilu
    debutului afeciunii, Iar cxam(Jlwl
    clinic atent va decela semnele 10'
    cale i/sau generale cm'p, In ton
    textul clinic respectiv, pol. fl V I 'I ~ (1
    sem ni ficaie diagn o!; Ucli,
    Uneori simptomn.lolof./III t'lI ..
    nic este estompul/1 do vlnllll, tii !
    timpul scurs de In debut pt nll III
    examinare. Alteol'l accmltn l'fl lo In ~
    tricat, penh'u c subslI'u lul c~ht
    dat de o dubl leziune, de plldtl
    hemoragie i perfornie, ('w 'c nJll
    Uzeaz un sindrom mi xt HtIU ('hlrw
    complex dad"! se ul:Iocinzu i "U Il
    leziune extraabd omlnnlil (poli
    traumatism).
    Esenial este ca sri
    ]'cl{' vruH
    n tabloul clinic, uneori eomplt' .'C
    i confuz, elementele care plNhw l.II
    pentru diagnosticul ele al.)(lo
    men acut.
    Este foarte importont pCI,lrn
    via a bolnavului ca pdmclc mft'l ml
    de pregtire i terapie ~i\ flo (:on
    comitente cu activltaten del:lfn"u
    rat pentru stabilirca dln~noljtl('l/
    lui. Ne referim In instulureo urwl
    as piraii gastl'oduoc\ennle, fl
    tlIlOl
    perfuzii, a oxigenoteraplel Olt'.
    In ceea ce privete lnlervCll
    li1e care se adre s eaz afeciunilor
    flbdomenu lul acut, In genera l, (' \1
    unele ex cepii, se folosesc tehnh'lIo

    ."

    CIllIWRCIA DE UI1GEN'I'A

    f' unoscule din chirul'gia practicat


    lu r'Cce. A titudinea difer ns in
    {'eCO ce privete momentul o era10" core este, de regul, de urgen .
    n hl' ca !l i in chirurgia clasic trebuIe Iii!. se respecte fr nici un fel
    de concesie prevederile asepsiei.
    Important pentru salvarea
    hOln avu lui este timpul scurs de la
    dohu t pn la operaie, cu suhim p l\l'lt'ile lui:
    interval debut-internare,
    _ interval
    internare-opet'f\\i e.
    Dac

    intervalul debut-internare ('hlrurgul nu l poate influenIn, intervalul internare-intervenie,


    1 n ~;1, trebuie judicios i eficient folo:; lt pentru examinare in vederea
    Hl ll bilil'ii diagnosticului, pentru 1'c('('hilihl'<ll'c i pentru preparativele
    prcoperatorii ale pacientului.
    Indiferent de afeciunea pent I' U ('fi re intenionm s interveni m. IndHe rent de urgena interw nV el, o s umar pregtire a bolnuvu lul este necesar.
    A ce as t pregtire presupune
    ,'(' puusul la pat al bolnavului, 101l'- un sol on moderat nclzit, recol1111'1 10 pentru examinrile de rutin
    ~ l Inst ll inrea unei peduzii i a asJllt lI~ici. pregtirea corespunzto{lre

    lcgumen1ek>r i aminisharea
    un ('! prcan es~i. Dac este vorba
    d(> holnavi n vrst, tarai, sau
    IIfc(' iunca este de natur inflamatode sau a1"e i o flstfel ele componel1UI, se VOI introduce nc preOPC'I'I\\.or ant.ibioticele.
    Ace'>le msuri ofer posibilillll.en Ca inlerven ia s se execute
    pC un pacient cit mai bine pl'egl\.tJt,
    'J'l'ciJuio avut n vedere, 1nsl1, c
    tl tH fJl"fiba ex c es iv, cit i 'intil'zlcr'(>11 CXf'csivr1 in cfectunt'otl inlCI'
    v(lo\ lcl pot fi ne fu ste,

    II

    Trebuie

    s remarcm c t,e-

    rapi{l intensiv are pentru unele


    sindroame (de pild hemoragia
    intern) o deosebit valoare diagnostic, iar pentru toate sindooamele ab_dominale acute, o mare valoare terapeutic, contribuind intr-o m Sur nsemnat, altun de
    actul chirurgical. care are un rol
    decisiv, la salvarea vieii bolnavului.
    In funcie de sindromul sau
    de afeciunea pe care le presupunem c au determinat abdomenul
    acut, inte rv enia poate fi :
    - de extrem urgen (hemoragie intern prin sarcin extrauterin
    rupt
    sau splin
    rupt etc.) ;
    _ de urgen (perforaie In
    peritoneul liber) ; sau
    _ urgen amnat (pancreatit acut i chiar ocluzia prin t1bturaie).

    Evident este c intotdeauna


    vom ine seam de afeciune: astIeI o hernie strangulat cu ans intestina l, care poate duce n cteva
    oloe la gangrena a nsei, nu va fi
    operat in u rgen am nat. De
    aceea tend ina unor chimrgi de a
    atepta pn dimineaa, indiferent
    de afeciune, cu argumentul c in
    curs ul zilei dispun de un confort
    ch irurgical mai bun, este o mare
    greeal.

    Instrumentarul este acelai C9


    la chimrgia clasic la rece, dar totdeauna h'ebuie s avem o rezelv
    s uficient de instm mente pentru
    evenluala reconsiderare intraoperatode fi diagnosticului, deci i o.
    terapiei.
    ln ceea ce privete anestezia,
    ncenslo In principiu tlebuie s fie
    cit mal puin loxicft pentru bolnav
    i ('()modil penlnl chirurg. Se prefertl, <lQ regulA, uncstezia general;)

    '"

    U/tGf:r.J f~ AIJOO I\II N I IU:

    inlubaie orolrah e al , d ur sin t


    s itu a ii 'in care anestezia local[Lesle

    prin

    de ales, de pild: hernia strangul at la btrni.


    Alegerea inciziei nu este totdeaun.a 'Uoar, Ea .poarte f.i intit
    pe leziune, cind diagnosticul preoperator este sigur, sau poate fi
    median supra i su bombilical,
    cind n-avem un diagnostic sigur
    preoperator i intenionm s-I
    preciz m
    prin explorarea operatorie.
    Dup ce am deschis abdomenul i am fcul o bun izolare a buzelor plgii pn la peritoneu, dup
    re am aspirat revrsatul i am recoltat din revrsat pentru examin ri bacleriologice, trecem la explorarea aten t a organelor abdominale, incepnd cu cel pe care-l
    presupunem afectat.
    Odat operaia terminat, se
    pune problema drenajului i a inchiderii. Majoritatea interveniilor
    de urg en pretind lsarea unui
    d renaj. Plasarea lui va ine seama
    de locul de elecie pentru fiecare
    li p de operaie.
    In luarea deciziei pentru dreIl<t re sau nedrenare, considerm c
    n u i-au pierdut valabilitatea, cu
    toate achiziiile moderne din ultimele decenii, concluziile Congresului francez de chirurgie din anul
    1927, form ulate astfel de CADENAT i PATEL: "dnd operaia s-a
    de sfurat in condiii tehnice bune,
    l'cspectndu-se principiile unei
    asepsii cit mai ingrijite, dac nchidel'ea peritoneului este asigul'at
    i Ca1lza inocuIrii acestuia este
    aSa/tat, drenajul nu-i gsete indicaia. altfel rmine aproape irl(lispensobi.L" (citat de C. Andreoiu).
    Bolnavul operat pentru o
    afeciune abdominn1l1
    O1cut[1 C), t('

    bine ~:i. fie 511 pnwcghcnl In ('un U


    nuare la rcanimarc.
    Bolnavul va Ii a ezn t In PIL I ,
    in poziia n core se imte r cl 111 (\\
    confortabil, daci\. nu exis tl\ vn.()
    contraindicaie evidcnW .
    Se va comba te dU l'c l'cn (' U
    medicamente cnre sA nu influCIl
    eze reluarea peristalticii . iJolllft
    vui este aspirat, i se aclminis lIl'llIfI
    antibiotice s au/ i alt mcdir' lI l ~'
    funcie de afe ciu n e, este urm rit
    cu atenie pentru surpt'intlOlf'f1 In
    timp a apariiei un or cvcnt\lILh'

    'Il

    complicaii.

    Msurile de lerfl pie


    vizeaz in acea s t etap

    inl ('IlH lvi\


    pO"llOP('"

    ralode precoce:
    _ menlner c lI 1'l 1(\l1"01l1l11 II
    balanei hidroclecll"olili C'(' , III \Wl
    mul rind clupii npr 'Cf'!OI"t"11L pl(H
    derilor ;
    _ prevenirc:\ ("om pl!t'I L\ !! !ol
    pulmonal'e i ulinwc ;
    - diureza;
    _ motililalea i eV!Ll'lwr'(lh
    intestinal ;
    plC(OO' ,1
    _ mobiliza rea
    eventu al heparinol cl"npic p('nl l LI
    prevenirea Irombol.ei .I IL ('11\ho!l(,\
    Va fi, de nscmcneH, lII'mArit A
    cu mare atenie e vo lu ia lor-u!11 II
    plgii: infecia plg ii, dchiHl'('n\1L
    ei sau chi ar evi sceraia .
    Cu toate progresele ''''111111
    nate care 5-au realizut 'in diugll l)'L!I
    eul .i tratamentul IIbdollH'llUltrl
    acut chil'urgical, se ("o r, ~ tnt fl ' rL d \
    o mortalitute operatoric i postl'IW
    ratorie insemrwt, in funcie' tin
    afeciune, de vil'stii, de Iln'lHll
    SCUIS de la debut la inslulnrolL U'u
    tamenlului intensiv i 1\ OI)('rl1~h; !
    i de al.i factori carc trebulo flllil' IL I
    bine cint[u'ii cind sc nprcduzll l'lrl
    cuI operator i nn cs lez1l', ILdl d \
    a ns elc de )-;ulVllre li bolnllvlLhrl.

    III

    CI/IIUlUe rA

    m:

    UIlGr.NTA

    BIBLIOGRAFIE

    1, ANDREOiU C"
    nADULESCU m.,
    ANDROOlU C. C.: Din neajun.mrl/I) {h'cnajuluf in chlrurgia abflomhllll/l ,
    "Chirurgla",
    1971,
    voI. 20, pag, 229.
    2. CII~VI1J~L .1. p" RICHARME J.:
    Chirurgie, Ed. M-osson, ParIs.
    1008, voI. II, 1>. 463, 491, 501.
    3. MO NDO ll H.: Diagnostic" urgent".
    Abdomen, ];:d. Masson, Paris,
    100.5.
    " MlI1.C IO I U C .. IONESC U G., TRE-I"I~A ~:. , PEIlENI V., lOANE S. :
    1' ,'obl""Io".t d u d/llg nostfc et d'utt/ludll tlurrOl)Cutlquc dan' I'obdamll)l nlt:lue chlrurglcale, "Areli.

    Unlon Med. Balkan!que~, 1975,


    voI. 13, pag. 315 .
    5. ROeA TR., CIUREL M., BALANESCU 1.: Particulariti ale ur
    genelor

    abdominale

    TRAUMATISMELE ABDOMINALE

    femel,
    Buc., 1%5, vol. 14,
    la

    "Chirurgia",
    pag. 81.
    6. SHEPHERD A. J. : A Concle SurgeJl/
    o/ the Acute Abdomen, Ed, Ch.
    Livlngstone, Londro, 1975.
    7. TEODORESCU M.; Chfrurgla de urgend, Ed. Prometcu, Bucuretl,
    l!)43.
    6. TunAI 1.: Urgcnele medi.co-chfrnrolcalc, Ed. de Stat pentru Iileratur tHni!ic, Bucureti, 1952.

    CONSIDERATI!
    GENERALE
    Noiunea de >traumatism abdominal s-a modificat in ultimii
    nn i, din anumite puncte de vede re. Tot mai rar ntlnim astzi
    eontuzii abdominale izolate. Marea
    mujoritate sint asociate cu alte le... iUJli, fncadrindu-se n tabloul clin ic al politraumatismului. Din
    lI('est motiv cele dou mari sind l"oame ale abdomenului acut posttl"llumatic, hemoragia intraperitoo cal i peritonita, care, de fapt,
    reprezint indicaiile majore ale
    cxplorilrii chirurgicale, nu apar
    1nlotdeauna cu o deosebit clariInle, cu toate c, leziunile intraabdom inale se dovedesc a fi d in ce n
    ('C mai complexe i mai grave.
    Se poate afirm a c politrauIllutismele genereaz tablouri clinice din ce in ce mai confuze, n
    ('l1re d ificultile de diagnostic lezionul sint maxime.

    Clasificare,

    defini;ie.

    dou aspecte ehmce ; ~~~t-~;:i:

    'Il.1li. -

    ContuzWe abdomenutui. Se
    Incad reaz

    aici toate Iezi unile par ietale sau viscerale care res pect
    intcgritnten tcgumenleloi".
    PUigilc abrlomclllllui. Presu-

    pun obligatoriu o soluie de continuitate la nivelul pielii. Daci'\. plaH!l intel'esenz:'l .~i periloneul, eu e.,> le

    pcnetranh\, i n Ilcell!1tii HItIlI1\It!


    lcziuni visecml(',

    exi s t i

    Frecvena.

    DacA nu r'(follii l

    la contuzio abdomenului, lrt'IJlIh


    remarcat c din 100 de euwl'l rUl
    mai in 1 : 10 Iezi uni le sint Ilr1'l II 1111 \
    la cavitatea perHoneali\ , Lu Il() %
    din acci dentai exi stA mloc!II1 (' 1\: '
    traabdominale: ('I/l ni ono, 101'11('11 '1',
    ale extremitil or .
    ansu, deC'! , (u lin pCilllllllI
    matizat s fic pul'l fltol 'ul U1HH II I
    ziuni viscerale Il!)(! ollilnulo 1'1011' In
    tu i relativ mir-fi , rH!d('pfl"ln fl 10 % ,
    Dup frecvcn ~!\ sint ('11 110.01
    cute urm{ttoarele lezlul1l ulttlo
    minale :
    - Jeziuni IIlxlomlnllll' 1'"1 1\
    10% ;
    - leziuni ubdomlllul( "II
    asocieri lczionn}(' 111) %
    {abdomen + (']<lnl'l1 :.JO% :

    abdomen + lOI' lI('I'


    1111
    zin + cxll'CmltJ\ll 70%)

    In ceea ce p!"ive t e ] (Jlnlll~ 111


    aUngerilol" viscenl1c, il1 t!OU 11 11 l'
    imi din cazuri este intGI('tl/l l Url viu
    cer parenchimatos, lut" Inll" n 111'
    ime un viscct' cu lumen . A,'1'1II1tl1
    diferen ine de faptul ('fI CJI/-lll
    nele pline (ficat, s plini'l, Ptlll("1"C\/I ~,
    rinichi) sint compamt.iv nUtI r!"fl
    gile i mai fixe decit oq:HlHllc,
    cavltare.
    Studiu eli.llie. Tnbloul !'Ilidl1
    al unui tlaumaUznl abdol11lrwl ('Ilin
    cu aUt mai necumclerlstlc 1;1\ IIl ul
    polimorf Cll cit sint moi l11ulhl It\
    , luni !!.Sodutc. Af'estel\ din \!!"I II i\

    CtWWRG IA DE: URG ENTA

    / ," /

    pOl, de multe ori, di slrage atenia


    cxnminn torului de In abdomen,
    dlllo l'illl munifcsh1rilor clinice mai
    "llollloloase,
    CCC:J cc domin in
    primele
    momente as pectu l clin ic al accidl' nlnlului este ocul primar, Gra\ ltntcu S ti este v ariabil, dar o col' f" l ponde n/i In1t'e amploarea lui i
    II INlunilol' visccmle exi s t a pr08ro tnlotdenunn, intcrvenind, ns,
    i f) Hode de al i faclori ca : virsta
    l)o II1 IIVlllul, l'carlivitatea oqianisII1 UIII I 111, IIlul a les, circums tanele
    p1' 0(\\1 ( ('1'11 IIC'dclentului,
    !joGul primul' este de fapt un
    ~UI '..uJ.Lc X t se ponte instala chiar
    trlldl nu cx istt\ nici o leziune traumutil A ('11 oriee stare de oc, treIl \!ie, in si\ tnllat co res punztm'
    tn UI dirl primele momen te, pentru
    d i pune in pericol viaa acci dental uhli !;l i in <.Icelai timp, dac ar
    (''(l/l ta Iezi uni v iscerole, poatc modl rl f'lL ta bl oul dinic, m ascind unele
    'U'ln IH ' pc baza c[\ro!1Ls -a ~~a
    ',I!lhlli diagnosti cul de leziune inti !Iubi Inmi na l[l, Astfel, contrlJ.ctul'U
    ah(!l1II1inllW este mai puin evitlf'nt!\ s nu poD te chiuI' s nu se
    lw.tnl<'zc duc starea de oc
    ("It(' Wllv,
    Pc de a ll [1 parte, aceast 5tal'e
    dp !;l0(' pOli te fi a tribuiti\ n mod
    f'I' OIULt unei leziuni viscel'ale i
    ponte duf'c la o lapa rotomie inu1t1;1, Din m'cst motiv <lu p;:' accident,
    dlW{1 nu (lste O situa ie pl'esan U\,
    ',In t ncee>al'e 3- 4 ore de observare
    l 'onti n\lil, n ('aJ'C timp, sub un tl'fIthmcnl II ntioc, tabloul cli n ic se va
    ('lul'irk ll , I)n('li nu snt Iezi uni vis(t'l atI', starea J.l'eneralli a accidenhltLllu l sc va mbunt i, meninin
    du ~1t' In eonlinuare. Duc
    exist<.i
    It'i' lun l Villf'C\'IIIC, ~(' vor ('ontlll'll
    rllIl 'l('m IiO f' lI n l('(' ('111'(' pol fi m' u ~

    pate, n funcie de viscerul lezat,


    in dou mari sindroame :
    - sindromul de hemoragie
    il1tel'O posltraum atic ;
    - sindromul de irit a ie peritoneal,',
    Rezult, deci, c rs puns ul
    sau lipsa de rspuns la terapia corect antiocpoat e constrwlo
    proM de orientare diagnOsticaln
    aceast perioad d e observare, in
    afar a reechilibdl1' volemice (glucoz, ser fizio logic sau eventual
    singe i:logrup), este contrHinc1icat
    orice administrare de an talgice majore de tipul Inortinei sau a derivailor ei, deoarece se
    mp iedec
    apal'ii a i installlrea contl'adurii
    musculare, semn patognomol1ic de
    cea mai mure importan pentru
    in d icaia
    de
    interv enie
    chirurt,rical,

    ln cele ce urmeaz n e vom


    opl'i det aliat asupra celor dou sindroame m enion a te m ai sus,
    Sindromul ele iritai e pcritoneaM, Apare ca urmare a re vl's
    rii in cavitatea pel'itoneal a unor
    lichide biologice iritante sau septi'~ ,(coninut gastric, intes tinal sau
    eolic, bil, urin, snge etc.) printr-o leziune vi sceral . Se va dezvolta in conseci n o periton it
    acut[l posttl'aum a tic, cu atit mai
    rapid cu ct lichidul este mai
    septic,
    Cel m a i important sem n clin ic este contractura pal'ie tal abdominal . Musculatura peretelui
    an le1'ol' este rigid, efe l emn, pe
    1 0a\[1 su pr afaa. In primele ore d e
    la ac{'ident conlt'adma poate fi
    limilat;\ numai ntl'-O anumit
    zon a s uprafeei abdom inale, corespunzind, de obicei, proieciei
    ol'ganulu i lezat, tn urm toarele ore
    eU!iC gcnel'Hlizen zl1
    in SIi rapid,
    Graclul i rila ~ ic i peritoncole, derl

    unCf:NTt: JlUDOMINAU:

    "1'1

    nI eontl'actllrii, de pinde aHt de


    nalU!'H chimicii fi revrs atului, cit
    !;li de septidtatca lichidului respecti v i i.\ tim pului scm's de la
    l\C"ctden 1.
    Evideniel'ea acestui
    semn
    cste deosebit d e importan t , deoan:ce chiar dac nu exist alte munifest ri clinice, numai
    preze na
    contl'actul'ii - cu att mai mult cu
    cit ea nu poate fi explica t de le" iuni extl'aabdominale ale (oracelui , a le coloanei vertebrale sau ale
    peretelui abdomin al - obJig'l. la
    c'fel'!u8re a unei Japarotomii eXlplol'nlOl'ii. Instalarea contn'\Ctudi pade !ale trebuie s u rpri ns ct mai
    precoce, prin examinal'ea r e peta t
    In intervale regu late a nbdom Cnll 1ui.
    IIl'erea este co nsta nt in
    111n d romu
    e ir itaie pel'itonealu,
    rund foarte vie n c din primele
    momcnte, La nceput intr-un punct
    fi x, corespun zind cu zona de ap
    T'fl rc muscularfl, ea
    se genera1ii'c flz I'Upid in
    urm toarele ore,
    Unelc iradiel'i ale ei sint evocatoare : durerea in bani a pancrealI1ei acule posttrnumatice, cea din
    luMi l'ul :-;!ing din l'J.!.Dtul'a splell ic :I etc,
    In a cel ai sens, de mare impO l' t<:m di agn ostic este durerea
    { 'on s latat la tue ul rectal sau VflS<'mllU! clin ic

    0\11'('1'('

    gin ul , (ol'e!-;pum:lml Iritu i('] rml


    clul u i de s(\e Dougla~ .
    In rupturile gns1l'irc 'ii, IIlul
    ales ale colonu lu i, p!l\nmd('r('u
    unei cantit i im pol'tllntc de 11('1'
    S ~lb cupoln diafrllgmati cl1 clu ct' IH
    dispw'H,ia mat.it, (ii PrtJIUO!Wl lrf',
    datorit pneum operit oncll iui
    t'vl
    dt>nlabit
    a tit clin ic cH i 1'/1
    diologi c,
    Toate aceste semne ('11"\ 1,
    se mod ifi c n timp ea intCMItIlI.( j
    sau topogrufie, od al<1 cu 1I/f111vn
    rea peritonitei. Unele din ele hLl
    tend in a de a diminutl (111111 I'LHn
    este contl'actura i dlll'('I'('1 1 IIln lo ,
    m i nal), altele, in !'>('h fmIJ, (pIli!' }':!
    i c1istensia abd o11linll lfl) d uvlrl d\11
    ce in ('c mai evld t'nle. 01 1]'11 III tll j
    ore cl G la accldt'lll, 111!Jl ou l 1'lIllh l
    este dOm inat de o ,,1111'1' ~riL v l\ tlI l
    o c septicotoxif', ('onll'III '11Irll
    [111
    rietal nu mai este 11( '11111 11'1" 1] ' 1
    net ca n prim ele 0 1'(', fiind 11 111)
    cuiti:"! cu d istensia II lxJOrHf\r"lu lul
    Matitatea pl' chepl\lic,~
    d1r'l)1I1 II
    complet, tJ'8nzitul intcHlinul II /I II
    sent, iar In au se u!\ai c 1iP~, t "l(' "uo
    motele intesti nale, Pu n'''11 1't'rJI'lU\
    determin{1 vn1l1 tuI'i inl'I){'I,,'lllllt,.
    care, in final , t'Hpf\tli ('111'111'1111
    Iecal oid ,
    I a t schematic dlnnmkn III 1" ,
    lol' mani!estc1d dini<'c, III dlfl'lll.,
    intervale de l a 1t"lI.Ull Utl'1II1 '

    1-43 orc

    6-24 Ol'C

    1
    I

    intens i

    in'lcnsitntca

    al'C

    ]()('aliza t<'I

    Cl'('tc

    TlIU'ZC,

    <

    f"Il II'II('llll'll
    1); Il'i .'\1\ IfI

    24

    >In

    [(',Iu1l1\\11 Nil .lIull


    I.~I 1'1 ...'111' /'l1 lIhIJ ,

    rk'vrllind

    cllrll ~t1,

    Cl'CtC' In

    (''1\c (!C'ncrilll _

    ll'l'I>l,1\ ('''II'

    il1t(' n ~ i t..1 kl

    zu lll, fCI'mil

    [lr ln
    J\II

    PI"<'/!'1111\

    r[m l'll'

    ~1j]IlI'I (,:tl('

    PI't'1.1'tlll1

    IJl'f' h,'pnUc':1

    II b~(' t1I : ,

    Silii

    (Ir,'

    d i ~[('1i~lfI

    llllut\lltJl

    /,1),10111"1111

    10\ '('1' 1\ t 1111 tii

    ,"

    CliIJwnGIA DE URGENTA

    1.

    2]

    I."-"Urot'lteni"

    tn

    I'u llftll

    l:lhlcnrdic

    'J't>Tl\llf'rlllu r n

    n o nnal
    crescut

    ll[,lt'llSl li

    tn

    crctere

    sau

    nni din pri mele momente,

    dacA

    Inh' np?rito~eal. este


    f/l'riVn . Tl' uccsle s ltuall, aCCldent/Il u l prc zi n tJ imediat dup trauh t1 111 (WflHln

    JlIn thm

    IIml C' , ('u


    t onfl lu ocn
    lUI1 1l\, (' LI

    tcndinl1

    la

    scdere.

    'l'lmlC' HCC!i lc semne po t fi ntribuite

    111 hw(' pul :; Irii de oc primar, daI'


    111 111'11l /'l to::u'clc 01'C starea general
    "1'1 nlt c rc"zil. in stalindu-se un tahlou (I I' [lg ll.!JtiQ

    p~ihomotorie

    din

    mni accentuat, datorit


    111\0'( 1\-[ ('("rebl'olc. DolnilVul este
    livid, dls pncir i (lcuzfl o sete Pbl.11 :1.nU:.f1, LI! e xam enul locol=a1 a t1( !I(I(' tlIi!ui , fwcslll este de!itins , cu
    1, I'n'llhil itlll(' d ifllz.."\. La t ueul recInl Mi II v fl~ i n al, putem constata
    1)( 111\1>111'('11 [WlCJlll'ilor de sac i s en ~
    1l11J1111uLt> ioca\li. In aceste condi ~
    (II , dnc'!!. Il'Al u1l1cn tui de echilibrare
    volt 'm lcl\ nu se in.s titue rapid, def'l"w l ~(' PI'oc!u ('e pl'in stop eardin c.
    C'tnd Iruumntismu l a produs
    (l IN: l\lnc mi c-li, plel'dcren volcmir,\
    tie fll('(' t.roptat, j.:ll' hemoperiloneul
    IIjul1 l1"-' In un \'O ltllll importan t
    <Ion, dupl' dtC'vn orc . In 1I('C'mllf\
    !1('l'lolltl/\ do In('('p\lt, dluuntmlll 'lll
    ( '1' I II CI'

    in

    c L''C'terc

    In cre<itcre

    devine foarte rapid,


    IiIorm

    nOJ'fllnlA sau

    od<lt cu alterarea strIi


    geneMle, poate s creasc mult sau s scadii

    norma l sau
    uor crescut

    .\[,w/ronllll da hemgragie in-_


    fi evi-

    rndl..J2o.v!rraYfllaliC8. Poale

    cretere

    cresC'llt

    a bsent stIU
    mic

    nb

    (lomlnolll

    intens, !nlocuiete

    tradut'a

    Ifi-

    con-

    abdominal

    de hemoragie intern este greu de


    afil'mat. Mult timp TA i puls~se
    menin la valori acceptabile
    mai
    ales dac accidentatul se afl sub
    tl'atament de l'eechilibrare VQl emi c ,
    -Pentru a surprindc primele
    semne ale hemoragie!, bolnavul
    h'ebuie examinat la intervale
    scurte {lO'-15 ' }, notndu-se tensiunea artel'ial, pulsul i dimcza,
    precum i st.al'ea local a abd omenului.
    Aceast pel'ofld poate fi utilizat pentru inves tigaii mai am
    nunite in vederea unei indi c aii
    clt mai ,precise de laparotomie.
    Mijloacel e de investigaie in
    a bdomenu l acut tra umatic. Prin-

    ll'e aceslea

    menionm: examhtd

    de laborator {hematocritul}, explorri


    ra.diologi-cc (urografia Lv.,
    aorl:ogrufia se l ectiv), pUlllc ia abdominala, l.1'pal'oscopia etc.
    HemCltocritul es te u n lest
    deQ ~ ebit de important pcntm evalual'ea umli bolnav cu abdomen
    lIC'ul IrUl lmatic, Urrn<'it'il'ea lui dinamiC'i\ permite o aprccierc col ' ed Il picl'dc1'iJ ol' snnguine, indi('i nd In n('e lai timp dUCi' rCCf'hili I)('nl'("fl volemkli. c-; te
    crka('c

    Nnl! 11\1 .

    U I? G f:N''R

    "7

    tllJ/)OMI NAU;

    In primelc orc nu arc voIOf\J'e prca mare, Numai dup


    0- 12 orc, l'nd se pl"oduce hemodiluia, hemaloeritul dcvine semnificativ.
    Det ermina rea omilazelor treImie fcut de l'utin, la toi tnmma lizaii ubdominuli . Creterea v[\IOl'ii lor in urin i singe, fr a
    fi o indicaie propriu-zis de laparotomie, sugereaz existena unei
    pancreatite traumatice i ndreapt
    f\ tenia spre explol'area, in continunre, a duodenului.
    E."Cplorri racliologice. Rac1iografiile se vor efectua, dac starca general a accidentatului o
    permite, nc din pl'imele momente
    ilIe sosirii in spital. Numai radioj../I'o fierea tuturor zonelor traumatiw te, incepind cu craniul i termir'lnd cu extremitile , permite a se
    np l'~cia dacici. exi s t Iezi uni osoase
    ('IlI'C altfel al' scpa examenului
    ('lln ic,
    Radiografia a bdominal simpUl, pc gol, efectuat in picioare,

    precum i n decubit dOl'sal, lateral drept i lateral sting, la fel ca


    1/1 radiografierea toracelui, pot
    orc d informaii preioase asupra
    nhdomenului superior i al diafmgrnei; pneumoperitoneul, existe na unor nivele hidroaericc,
    a
    unor cor pi strini radioopaci intranhd omi nali sau intratoracici, PI'C('um i pneumotor8xul sau exis!('ll :1 unei
    hernii diafragmalice
    ('onsecutive traumatism ului pof?i
    tlc.'1copel'ile de In inccput..
    PlI 1tctia abdominaL este una
    d in ('de ma i valOl'oase mijloace de
    ellllgno<; 1ic. Este o melodii simpl.:i,
    nl'('C'siUnrl doul' o scringi\ i un m'
    (1(' p'1ncUe i pon te fi pI'ac ti cul;'
    ImC'dli,', dtlpr, ~O: il"efl H('d(i(Jntnl\1lI11.

    E x trugerea chiUI' il unei eun


    mieL de f5 ng-c ::Iau al [tIjj!1l 1 t i .
    chid coc exish' numui cintariti' pC r
    foraiei unor organe, repl"e1. lnl l\ t')
    indicaic absolut de
    intol'von tlli
    ch i rurg ical. Practicnd ind l
    d in
    primele momente puncin abdom inal , dac ea estc pozitivll, so :-> (' UI.
    teaz perioadu de ateptare fi UlH11'
    se mne clinice, care s decld ft o Inparotomie eJq)loralol"ie.
    Puncia abdominahl ncguU vtl
    nu exclude existena unor le11t1l11
    intraabdominale, In accastii ~l tu H ~
    ie se va pun ciol1a in lonto
    ceh'
    patru cadrane ale pel'ctelul n!Jd n
    mina!. La nevoie punc;o pon tu fi
    repetat dup un intel'val d o lirIII ).
    Este contl'aindkttl Il Ml t'ft'c '
    tua o puncie abdominnl ft II' 1101
    navii ce au 1n antccedenl 0 Intt l,(
    venii
    chirurgi cnlc pc IIIJ(l OIlI\1II
    sau da c exi s t o dit; lenslO lI\)do
    minal accentuat. [ndicelo de po
    zitivitate al punc\i c i a]),lom lnl1I0
    este dependent, n pl'imul l'lml, th!
    o cantitnte insufi cic.,tft do IIi ni{\!
    acumulat
    in
    pcl'ltoncli (:III\)
    500 mI). 1n ll('es!e situaii ''0 1>1.)111 0
    rccurge la punei a Cll Jnvuj Pl'!'!!!)
    neal, intl'oducind un c,-ltol('I' pt'
    trocal'ul de puncie prin ('l\l'C Nft
    s pa l cavitatea peritonealil ('II /I{' I'
    fiziologic. Lichidul se l'en.... pll(i I,ll
    dac;l el este hem ol'1lgic, pWH'\I"
    poate fi consideraltr pozlUvll.
    Urom-aUa Lv. csle Indlt'nlll Iri
    lraumansmelc lombu!'e, Tn 11'11\1
    matismele splinei , prcr um i III
    pl{lgilc pene!ranle ('fI!,C fii' Pll1t'fl
    inie!'csa rinichii. Ul'olrnUIi (Iii In )
    formaii utile tim despre I'lnlchll tl
    traumatizat, cit i de",prc c'(ll ('011
    trulotel'<l1. In cuz CI) H itUlllu Intl'lI
    opcl'fllorie oblig In ncrJ'c('lollllo I
    \lI'ogl'l\fia nu fi fo.<; l (,'(c<'tunl(\ Pl{l opcl'f\lo!' ('Il. trebuIe p!'arlknU\ ('\11111'
    pe mm;n de oporaie,
    tH.i

    ,.

    '"

    ll l'ogl'hri" poale fi PI"(~ CCd [lt[1


    (le I'w '{}(j rujia infedoortl , injecta1('.1 !. ub:illlnei de conlrast Mdn(111 -' (' direct In vena fCll1ul'nlii.
    (';'11(' O oxo minllrc util n fnlclu1'1\ .. do bm:in la core bl:lnuim Je1'111111 Vhj('Cl'tl lc SUlI prezena unui
    IWlIlI rlOrYI t'c!rOpcriloneal. O evenluni" r llplun'\ ele vezic tll'inol'
    1" 1.11(' fi evideniat.:"1 lIl'Jnl'ind timp ili dRtogrufi(' ni cxaminl'ii sau,
    11'1"11 ('C ('s ic prefel'abil. se poate
    l, r l'C'LUIl o d stogl'ufie I'cll'ogl'od{1.
    !\()I'l oOl'aJicl sdectiv este o
    1ll\l'f'!lll{u l r vulo l'oas , CUI-e ns in
    (Ulullll! Ilc' ul'I.(cnll nu no este la

    h)d"lH ln(\, Aduc'c un


    lli'll l lnl

    Ilt

    aport

    im-

    pl'cd z<l l'(~a indicaiei


    s ituaia unol' rupturi

    op",li lod i In
    IWPHtll'('. s plcnic-e sau renale [5].
    Ptr ',( I'n,a s ubstanei
    de COntrast
    ~ \Lh f0 1'1l111 unei Incune, in i nteriolui tlUtl (''( I('d oru l arici organului
    II " pile' ti v t'Hlc O indi ca ie sigurfl de
    I II pl ill (1 I'n 1'('I1('hi nHl tousu "
    t.(lIJI'II'o,~copi(l esle dificil
    de
    I'",f',"uliil In uqeni\ , dar oier- un
    fl \ lIrllt1j 1!1I'Ol11.cs Lubil fa~' ele ccJeJrdlt' lnvf'stlgn ii" Permite o obser\IU (' directii t i eu v it tii periloneale
    ,,1 /1 ol'J./II!l elor din abdomen" Este
    '"cllI-lIl rl In 11("ole situaii in C'<Ire n
    lip'"/! 1LIHli di "gn o~tic dar snlem
    "hll1ld l fi pradic,1 o laparotomie
    " "p tondodC', ca Insi periculoas,,1
    1)tI11!1\! Vllllii nC'cieientatului_
    l ,npIII"O!l('opul poate exam ina
    III II,oe l l'OI1V<,nabil o mare parle a
    IIIj,,'lIIlI'lol" I"llvlLil ii peritoneale Iii
    ),11 ,LWHlll.l' I.C direct o eventualii
    II 'I.lll rll' , Hl' ponle as tfcll.lprccia sed iul, Ilw l'imca i fonn a Iezi linii.
    ( 'blaJ' ductl leziunca prop1'iu-zis{1
    1111 PUl ltt' fi ob~e , 'vatil, riind !iituattl
    fii u ll r\t' ~OIH' lna('('c..,ihilc lap!ll'oH'IIPlllul, <InUl- faptul l'!\ qp eon!'tatrt
    PII' / ('Tltli Hl lll r ~'I\11 I-IUU 11 111101' li .

    Cllf/W IWIA

    m;

    u llm:N,!, _!

    c:hidc pa tologice este un elemcnt


    suficient pent.ru a indica o inter"_
    venie chirurgicahi de mgen.t

    TRAUMATISMELE
    STOMACULUI
    Leziunile gastrice s nt rar intilnite ca urmare a unei eontuzii
    abdomi nale, ns organul e~te destul de frecvent interesat in plf'lgile penetrante [36J, mai ales de
    tip toracoabdominal. In aceste din
    urm[. situaii plaga intel'eseaZ<l mlli
    ales polul s uperiol' (lomix, faa
    posterioar a cOl'pului gastric)"
    Revrsarea coninutului gastric se soldeaz cu o peritonit
    imedia t n care tabloul clinic cu-

    prinzind contractm8 abdominal


    un pneumoperito-

    generalizat i

    nou important sint foarte evidente_


    Tratamentul plgilol' gastrice const in sutu r dup avivarea
    buzelor plgii, urmat de toaleta
    ca vitii peritoneale i drenaj "

    TRAUMATISMELE
    DUODENULUI

    I /H(,'/':N'I'I'; AIJf)(}A/INlIl.fJ
    ('\1

    s puilll

    ,'c lr-opel'ilonelll

    [G ,

    H'\, 271,
    I\IHI/olliie ])nl.olugicli" Apc('~
    1.t~l t' IInntolllopnlologic.-e inti lni le
    pot fi g rupatc in doui\ ctltegori de

    It,t lvnl :
    - hemaloamc ale peretelui
    (I('ntlmite intrull1urale, i
    - I"uptvl"i aie peretelui dllo~
    dr nnl, ("UI'C!iC impart, la rndul lOt,
    In Intrapel"itoneale ~i ,"etl"operilon enlc"
    Co ndiiile ca o l'uplun1 duoeh'Jwlil s apar snt complexe
    fiind Icgute ele un moment de relux;lI'c III peretelui abdominal an.
    t{'rlo r pc cflre se proiecteazii o 10vlh ll"li din dircctia anteroposteri.
    0111'1\ In al"a duodcnului. O condi.
    lc !(lvOl'iznntil !:le I"CulizCazii dac~
    lo\.itw"1I se produce n timp co
    d\1odenul C!':ito dC!itins d e gaze dn
    tori tll lnC'hldedi pilor"ului Iii con('()Jo ilc nt il unghiului duodenojejOl1/l1 ('Il l1I'/llUre a tru c iunii mu.
    ("hlt llui lui Treit.z"
    Tabloul clinic este polimorf
    /;Ii ncc"uruct eristie" Lipsa unui ta.
    blO II elUl' determin de cele mai
    IllU!t(J ol" ('H diagnosticul s fie nt ll"tln t, difkil de stabilit" Se ajungc
    "Il, In cele mai mul1e cazuri, le~
    :r lunoa !':i Iie o descoperire ope.
    I'utol"ie"
    /-lematomlll parieta clllouenui

    Snt rare (reprezint aproximativ 10% din totalul leziunilol'


    organelor cavitare), dar au o gravitate deosebit [6, 7, 27, 38J" In
    marea majoritate a cazurilor, truumatismeJe intereseflz poriunea fi
    doua ~i a treia a duodenului. De
    remorcat c intr-un procent opreciabil de cazUl:l (20%) leziunea
    poate fi ~itu a t pe faa posterioar
    a duodenulu i, existnd o comuniC'iII"C

    directii

    fi

    lumen ului intestinal

    p'I h' mui rar intlnH i evolueaz,-'


    rllr(1 fenomcne clinice zgomotoa!i
    IlIlI P de Ill oi multe zile" Nu detel"1I11!1i\ r"eacie periioneul, ci dom"
    ti I cnsibilitate n aria
    duodenalil.
    ("I(' tcrc;:; lui brusc in
    volum
    puate nntrenll fenomen e dc steIl m"; ,~ cluodenalii, tradus prin viiI".
    I'>l1 tlll"i alimenlarc i biJioase 17, 10,
    t :q" De II."ICmcncu un hemntolll dez.
    \o llllt 'in drcptul HIllPllici Vater
    JlIJ(llt' (Iu ('(' In ocluziu ci i lu I l pn ~
    Illll \llwi Ider ll1e('unir'" Singurul

    '"

    e loment de diugnos Lic tlt'lc c XlIIn e .


    nul I'adiologic ('U s ubs tUl1 ll dl)
    contras!.. preforlJbll Uchldil, (' /lI'C
    cviden~hlZl1 o Htenozii li duodenu
    lui In dreptul hcm ntOlllului I I:n
    Exnmin1"ile de lubomtoJ' pot fi
    s ugestive "in mod indirect pl"lntr~ o
    cl"Ctcl"e a valodl lIInilazclOI" tlm,1
    s-a produs, in l.l('c ln i timp, () ("()TI~
    tuzie a purl.c!"easului.
    Huplul"a intr"ilperilonelll lj Il
    duoc\enului es te, de ilHcmcnCn,
    gr'cu de diagnosticat. Tabloul !'Il.
    nic este ns mult m<li viu, mut
    alarmant, Hemnelc de Oc s int pn' ~
    :t.enie, exist,1 contraciuni nb<1 oml.
    na l , iar examenul radi ologic' Pl'
    gol al regiunii a bdominale j"XJllhl
    surprinde exi s tena unul pnClIUH)..
    peritoneu" Tonte ilCC!l tCH olJll HI1 Jll1
    chirurg s<1 inlcl'viOl! ('u rlIIll(1I0liU
    cui de sin"drom de iri la\I{' pI' I'll o
    neal
    pl"in leziune d(' ol'lIllll
    cavitar-o
    Lezi unile l"elropcrilo"Clllc I,{'
    manifeshl mai eslompol din punl'!
    de vedere clinic i sInt dHkl1 IIf'
    descoperi t <,hiar- in timpul ul1I' l
    lapar-atomii exploralorii /Iii" DIIII!
    nostcul preoperulOI" poato fi (' V(' II
    tuai bnuit da(',1 exi ~ t;l O dU! ('/'11
    permanen t 1n zona peri()m bllkul.1
    pe fondu l unui pel"itoni~tn pel'MIII
    lent, la care sc nciulIgJ o JC'\I('o!"!
    toz~ importantt. i cv('nllln l /) ('11"/
    tore a valOl"ii amililzelul""
    l'ratmnen(lll chinn"Oi('IJI

    '1'1"1\

    tamentul loziunilor duodCIl;tl(. (' ".! I I


    complex i trebuie ;)(bptnt tlpiIITl I
    de leziune C'onsl<Jt,,1i1. F~l ('\lpT"lntll'
    trei timpi cseniali :
    - cxplol"l\l'cu duodc!lulul 111'
    ambele fc~c !ii il ('clorlult(, OJ"j"!lI1lI'
    din ellvilalell pcl"iloncllhl :
    - tnt!UI'Ca C'hir'w"f[klliei PIiI
    pdu-zHll a lcziunilor' d uoeloll.Hlr ,
    pruct!t'Hl'CIl Ulwl inlel"VI'1)

    tii ('omplerncnlut"(, a vfnd ("u

    IIl'O p

    " 'I(i~:N 'I'I~

    ,1IJ1)O MI NJH.. f:

    '"

    c mRURGIA DE URGENTA

    1<'
    prolcJorcn sutul'ilol' duodenule i
    pI'cve nlrcn pnncrcatitei acute post!1'/llImnticc {6}.
    l ~x plornl'eo

    duodenului

    trepe
    tuut!'\ lu ngi mea Sa. Organul nu este
    IIces l b ll cxn min l'ii vizuale dect
    PO PO I ' ! un c o. de }n nivelul lui D.
    1:1 1 IJ ~ . Gen unchiul inferior, poriu11('11 n Ire ia i a patra snt acopej'1!o. DI n acest motiv, pentru exp]I)I'UI'CU 10 1' este ne c esar efeduaI ('II un ei dccolllri coloparietale
    a
    J)CJ l ll unl! asce ndente. Calonul, imJlI IllInl'l eu ultimele anse ileale este
    IlIl plnH In jos i S pl'O s tinga. RidiC'tH'('1I <,o lon ului tronsvers, adu
    II/d ., In HC'C IIBl ll. manevr de deco1!U'c, pOl'm ite examinarea feei an!('!'IOnt'O fi d uodenului pe toat
    IHL lo ftlc ull't foarte

    minuios

    I lInn il1lcn su.

    I"u\a poste ri oa r, retroperitovn putea fi contl-ol at numai


    fhlp(\ decolurca duodenopancreat ldt , i\rcas t decolare trebuie s
    ' 1(' fll lfldent de larg, pin in
    (lt l ' pl llt ve ne i ('ave inferioare, Dup
    1' \ lI llI lnm'ca completf\ a duodenului, NO vor explor a i celelalte 01'I I"n\' f'III'C, eventual, snt lezate :
    PII Jl I'I'I'Hl:IUJ,
    fi catul, cile biliare
    " '(\ I'I'I1t', l'inichiul drept,
    1f" Hw tomul 'i nlramural t1'elull(' lrwlznt ~l evacuat dac este
    \'olll minos i comp1'esiv mai ales
    iii nlvl'lul umpulci vateriene. Eva('11 11 1 \ ' 11 se va face pl'int1'-o incizie
    1-I'Jlllll l1HC ulal'l"l la locul de bombare
    IIIl1 xlrn l1 , apoi refacerea peretelui
    MI'rlJllHlH(.' ullll" Dac concomitent
    ",, 101 \(\ i fen omene de retenie bi11udl. fie ponle practica un {kenaj
    (1" II'I'n, 111 d illol' blilorc fie prin t,' 11 11 lub K"hl', fie pl'intr-o cole(1, ltm lomlo.
    1H'1I1n.

    Ilu }ltl/I'II, '

    I " t ,'(1 ]lCI' It () m; ll te

    (1/.0 (/UQflt'IIIII,1/ dll('fL MlnL IImlll,t C',

    interesa toat circumferina, pot fi suturate pl'imar, Se


    vor aviva i regulariza marginile
    plgii,
    dup
    care se su tureaz
    transversal n dou planuri, pre-.
    ferabil cu ac atraumatic.
    La orice sutur pe duoden
    este recomandabil s se asocieze o
    metod de decompresiune, pentru
    a o proteja. Din acest motiv, nc
    in timpul interveniei se va plasa
    la vedere o s ond de aspiraie
    nasogastri c duodenalu pin
    sub
    nivelul sutul'ii , pentru evacuarea
    coninutului duodenal de la acest
    nivel. Pentru decompresiunea duodenului, deasupra sutUl'ii se poate
    practica o gastrotomie minim [6J,
    rn cazul c exis t cel mai mic dubiu asupra viitorului sutul'ii practicate, se recurge la sClirtci rcuitarea duodenului printr-o GEP [O, 7].
    Intel'ven i a se va termina prin plasarea unui drenaj de contact in
    dreptul sutul'ii i toaleta cavitii
    peritoneale,
    Ruptui'ile circulare cu distrugeri ntinse ale peretelui duodenal
    benefici az de montaje complexe,
    atit cu scopul de a scoate din circuit zona su tul'at, cit i pentru
    faptul c prezena pancreasului
    impiedic o mobilizare suficient
    a bonturilor duodenale, pentru a
    se putea I'ealiza o sutur fI'
    tensiune,
    Ruptura com plet
    supraampular trebuie tratat prin infundarea ambelor bonturi duodenale, restabilind circuitul digestiv
    printr-o GEP [6, 7] (fig, 66).
    In rupturile subampulal'e capi'\tul proximal poate fi implantat
    terminolalel'al n jej un, iar circuitul diges tiv va fi restabilit prin11'-0 gnSll'ojejunos lomic, Desigur
    c,:l tn UCCU3t!1 H iluaie cuplltul dit'ltol
    fr

    d UOll cnll1 vn pu teti fi ex ti r pat , Iti


    I"JvoI O, ptnt'\ i n dr'e ptlll llOghiulul
    eluodc.m ojcjunollO,7J.
    P hig il c cu defect important
    oi pel'ctelul duodcllUl, situate pc
    (n u n ntC l'i 08l' cu cJil'ecie longitudlnnld, pot fi acoperite dup pro('cdc ul Tomoda pl'intl'-o duodeno-

    ~,.""'\....:.'

    .~

    l\\\"'\,_

    'Ij-

    ~'I " ,

    GO, H.upturii duode nalli ~ubn mpul nr


    tratat prin GEP,

    jcjunos tomie

    foi ('a i l c ~ iunll c [I,;o('lnto ' I\(' (' oi


    modnli lnien in t n \Um nUsm clc duo dCll Olc si'l rii ml nil. I'Idl cl.llll., t nlr'(!
    20- 35% (2].

    TRAUMATISMELE
    INTESTINULUI SUBI.RIC
    I ALE MEZENTER ULUI
    Majoritatcn le7.iunilol' Inl ('.'1tinale apar Cll U1'mare a unei lov ituri dit'ecte asupra masei intcs tl nale cc ocup o mal'o 3 11pl'llfu ll In
    spatele peretelui anterior ni o\)c!omenului, fiind din aces t punc 'L ll c
    vedere expuse
    tl'flumuU :Hl1ll!1I 1
    (fig. 67), In urma 1e ~ lunli ptWrO , 'rl ~

    laterola t el'al.

    In
    unsa fol osi t pendefect ului, ct i
    cl uodcnului trebuie excluse din
    ('! rcuitul digestiv,
    Hupturile limitate ale feei
    ,'Olropcl'toneale ale duoclenului se
    l "/Ile a z prin sutur , dup avivaren buzelor plgii. Pentnl eCeclua" N I Hulurii in bune condiii este
    necesar s realizm o mobilizare
    tH llI ci cnt H duodenului pl'in r1ecoIn re duoden o pan cl'eatic [O, 27]. In
    CI ('o~ l e situaii, pc ]lng metodele
    ti u dccompresiune amintite, est e
    c 'Icni o l s asiguni m un drenaj larg
    II I tl paiului l'etl'opel'iloncul pentl'u
    rl trnpiedieu dczvolhH'ea rell'opcriIlcens t s ituai e
    11'0
    acoperirea

    la n 1te!.

    TOl.lle s ulurile se fne' ('u fire


    IU','cRorbnbile sepurate, in unul
    /!tIU d o u 1>1ratUl'i. 1n caz /ii se cxcI' utll tlou ti simturi, primII! se fllrc
    C'I I f!t 'e InvC'I':Jnnte ,
    I>'I :-; lulll p01ll0 pel'ntol'lc, ,'ctrOR
    Jlf' rl lonltll hltial'rl i el1 i' itnlllif'iI, Il!

    FI II, 07. M{'cunhu"l l ti i

    c'c'rt dr'

    ]ll'odw','r..

    1\

    '1 lul1\t'n' I ntl".lInl.I I',

    10 '

    ' /fIlWRC IA

    '"
    lI vt' se dm:volLti semnele unei iri1/1\11 I)cd loncale. Dac pedoraia
    ("aC micti, ca poate fi blo cat de
    ('('t lr'c nllc tlT1!:iC i semnele de perilon lt(l nu moi apar. Pe rs i s t totui

    o "c" "l bllitolc dUl'ero as~i a bdomi11(11 1\ , mai ulcs la palpare, i, n fi11/11 , tobl0 1l1 clinic s e va constitui

    In t,cnsu l dez v olt rii unui abces n11'(' Il nse le intestinale.


    Pn(>u llloperitoneu! apare mai
    11I1'{1Iv. ln aprox imativ 90 % din
    (' 1I7.1I1' i , tll primele fi ore de la acci((('n t nu l'lO evideniaz a er sub
    {'u polo din rlng mati c.
    Pl1nc ia abdominal este 1'0v('lntoul'c d a c ex tragem lichid inl("/fIiM I cu tent bilioasn.
    'I'ral.amcnLul chirurgical. In-

    ('1/ ln t e se va alege esle cea medl nni\ , incfIJcc nd cicatricea ombjl1('ulll , Acc/ls l incizie permite exp101'111,(,0 p c toat ..' lungimea anU(\I<)I' Intc~ t lnale.

    Explorarea este
    mom e nt deosebit de important
    fi i /LC'tulul chirurgical. Ansele trebu ie <,xlllni nate pe toat lungimea
    lc)!' d l" HPI'Oape !n aproape, evalu1nd lolodntrl i starea mezenteruIId. Se incepe cu unghiul duodenoJI'Junfll i se termin cu valvula
    II('(l('cCII In.. Se examineaz cu aten\Il' mu l IIle~ marginea memslenic
    II In testinu lui,
    unde mezentel'ul
    PO(\I(' musc'U exi s tena unor leziuni
    pun(t iforme.
    Ph'\gile !:o imple se s utureaz5
    11 ' lIn H v(' I'~1I 1 in unul-dou planuri,
    ('II fll'o scpHI'o te ne resol'babile dup
    IIvlvlIl'en i l'cg ularizal'ea m arHlnllol',
    Se pol intilni in,*, i pl gi
    tlwlllplc, ctajnte, pe o lungime V31'I1I\)11l'l 1.1 inlcstirHllui. Da('{l ele sint
    HufldcnL de ndeprtnte unele ele
    Idt('lc i lllczcntCl'tl1 esle intact, se
    Uil

    m: II UW:NrA

    sutUlcazi\. fiecare pode. Rezeclu


    intes tin ului cu anastomoz[1 lerminoterminal este
    rezervat d oal'
    pentru Iezi uni grave ale ansei care
    coexist cu cele ale mezen tel'ului,
    periclitnd viabilitatea intestin ului
    (fig. 68).

    A
    .'lill~
    l<T"\\\-~
    .........
    I,

    1\\

    \i~

    l''!~~~n
    .>(
    w,{'-

    B
    Fig. 68. A. Tratamentul leziunilor intestinale prin exclzie!li sutur t ron5Vcr~
    s al ; B. Tratamentul leziunilol' ciajalc
    prin rezec ie segmentar i anasto11101,
    termina-termi naI.

    Spiilarea cav itii pel'itoneale


    cu ser fiziolo gic i un clrenaj suprapubian ncheie intervenia.
    to ceea ce pri vete leziunile
    mezenterului, trebuie amintit aici
    posibilitatea s se produc clevitalizarea unei poriuni de uns , dac
    dezinseria ei se face pe o lungime
    mai mare de 2 cm. Aceast dezinsel'ie trebuie, deci, tra tat print::-o
    rezecie cuneiform a mezenterului traum atizat i. a ansei intestinale aferente. Este important ca
    rezecia mezenterului s se fac in
    esut sntos, pent.ru c alt(el
    exishi riscul dezunirii suturii intes
    tinale prin tulburri de vascularizaie consecutive unui proces ae
    tl'Omboz
    arteriovenoas
    po,>ttraumatic.

    I ilie; ~;NT~; 11Ij/)() /If I N 11 1 1':

    LEZIUNILE
    JNTESTIN ULUI GROS
    l ntel'esarea colonului inIr-un traumatism abdominal este
    i nUlnit intr-un procent de 3- 5%
    fiind mai frecvent atinse poriu
    nile sale fixe [18J. Leziunea colic
    este de o gravitate deosebit dator it
    coninutului
    hiperseptic,
    care, ca urmare a perforaiei traumatice, dezvolt in cavitatea abd ominal o pe ritonit grav, adesea fata l.
    Septicitatea l'evrs atului coHc determin apariia foarte rapid a unor
    semne clinice care
    traduc, dup cum spuneam, dezvoHarea unei pel'itonite positraumatice. Durerea este foarte vie i
    localizat la nivelul zonei interesate n traumatism, dar se generalizeaz repede. Contractura abdominal este net i reprezint o indica ie precoce de intervenie chirurgical. La examenu l radiologic
    se evideniaz un pneumoperitoneu important datorit abundenei
    gazelor din colon. Dacii leziunea
    este mic i perforaia este bloca t.. rapid de organele vecine,
    semnele clinice sint foarte srace
    [18J.
    Tratamentul chirurgical. De
    precQcitatea interveniei depinde
    in mare msur prognosticul vi t.al
    al bolnavului. Lapal'otomia me~
    d ian, c lare pe cicatricea ombilical, eventual prelun git
    cranial
    sa u caudal, este suficient, Actul
    chirurgical trebuie s respecte u\'mtol'ii timpi:
    - toaleta primar[\ a cavi tfiij
    peritoneale ;
    - explol'tu'ea minuioas[1 "
    leziunilor pe Intreg cadrul rolic;

    '"
    Imlell 'c", ehll'ul'f{h'1l11' II \(,
    ziunilol' cons ln tate :
    _ tOfl lelu de finitl vn. II ('"vl ~
    tii perilonealc ;
    - <I'iigul'8\'ca tlnul el l'('tllIJ
    peritoneal ex tens iv.
    Toaleta pdmun1 11 !'!1vit l \ ll
    peritoneale, imediat duptl IlIpltrll
    tomle, este indispensubilli P('llt1'1I
    a putea explora apoi co rCI'L tnll'lll!
    cadrul co!ic, Prczen n mut('d J1or
    fecale i a singc lui 'in UUd OIllHII
    semnaleaz,i existen~a un ei lezll llii
    a intestinului gros dc \.ip pC l'fol'/I
    tiv, Coninutul va fi aspil'llt, 1111'
    cavitatea pc1'itoneall\. spl'tlol i"l II huH
    dent cu ser fiziologiC' (ol cl. In (" OII
    tinuare se va explol'tl Inlr"l'J{ ('/1
    drul colic, incepind ( ' 1.1 rurul III 1('.'
    mioind cu nmpL1lu r'('(' lul!\ , I.( ,~I ..
    nile pe Cfll'C 10 tn tfl nlrn 11111\
    variate:
    - Conlu ziu falit-Ii Pl'j'il ll
    pune o seroas pcl'itoll call' 1111111111 ,
    dar pot exista leziL1ni tii" li lrulll
    lui muscular i mucOs. 'l'ulh\lI 'li l'i ltl
    de vasc ulari za ie 10('1I1n. , c u ('m 'l' 11e\
    soldea .... contuzia pnl'l e ln)fI, put
    duce la necl'oza pUl'celnrl\ II ptll 1\
    ilor colici i p erIoro lu ~ (,( \lIHII\I" ,1.
    - Plaga colici\ simpl d, 11111
    ar sali anfmctuoas1\ este, rit' 0111
    cei unic.
    _ Lcziunile ('ornpll'1'(' 1'11
    prind, in acelai timp, III I1It' /~ m
    terul, devitalizarcu p()I'c ll()J' III
    Hei fcndu-se pe o s upl' u rll ll tll
    Uns, Tol nici se inC'm]r('JI,,/'t
    /1 1
    pedoraiile multiple, cluju(t'.
    Un aspect deosebit II l'C'I" ('
    zint plgi le feei rell'Op{'l'lloIWIIIIi
    a colonului, Cl:u-e pot fi mld, el lll'
    de o gravitate excepionul/\ dutu
    rilli retropel'j\onitci pe CIII'C o tit,
    volt,\ ca urmare ti contlunln /ldl
    !> poiului relropel'itonclIl ~'U
    ('O II
    i nutul intes tinul.

    ..

    ClI1n UHG l i l DE UIlGf;NA

    'l'roll lmCll1u l chirurgical PI'Opl'1u- zls o11cziunilol' colice t.rebuie

    udnplat In fun c ie de :
    1. Tipul i topogl'afia leziu111 1 rons t utalc;

    2. Vech imea acestor leziunL

    practica totui sulura in dou siraturi cu fir neresol'babil, sutur ce


    va Ii protej at de colostomie in
    amonte.
    Leziunile complexe beneficiaz de reze cie colic dac stn t
    recente. Traumatismele colonului
    drept se pot trata prin hemicolectomie dreapt urmat de ileotransversotsomie (fig. 71), iar cele ale
    colonului transvers , prin colectamie segmen tara.
    Hemicolectomia

    sting va fi
    leziunilor ntinse ale colonului descendent. Anastomoza
    colocolic trebuie protejat printr-un anus temporar pe transvers.
    PIgile vechi, n care exi s t
    un proces de peritonit neglij at
    i o stare general alterat, unde,
    de asemenea, vitalitatea pereilor
    colici este compromis, trebuie rezolvate prin intervenii cit mai
    simple i rapide, Se va proceda, in
    aceste situaii, la exteriorizarea
    segmentului coHc h'aumatizat i la
    rezecia lui urmat de efectuarea
    unui anus I:n eav de puc. Anastomozele pentru restabilirea cirrezervat

    FI g. 69, ColoraIie [ransvcrsaU\.

    La plgile simple recente


    j:lGJ, cind timpul scurs de la inter\' c,lI' ln ch irurgical

    la traumatism

    tl ll es le mui mare de 3 ore,

    mai

    Hlc8 cincii. sint pe cec ori ascendent,


    d upil. avlVfll'ca buzelOr plgii se va

    !lulCfl practica colorafia transverdou s traturi (fig. 69).


    Lo pl gile simple, dar vechi,
    !Ind o exista un proces de peritoulli\ gr av i o stare genera l alte1'!ll n, duc poriunea de colon le~1 11i' es le pc un segment mobil, se

    tlll !l'\ 'in

    \"11 \'x- Icriol'iza in acest fel, perfora-

    ~II\
    ).'-rf'

    ~ rf!#

    veche cx-

    hemicolectomle

    "~-....:"\'
    .,."..
    ',..::.--.. ' '~"

    )-~ ~
    1\\\111, "./;: ~.(>

    'J~~~

    t:\

    ~ ~~

    ~'jH'.

    70. Leziu ne

    kl'lo r b:ulll

    coli c

    transformulJ,l in anus

    Fig, 71. Leziuni coll ec multiple

    pc colonul ascendent tratate prin


    dreapt i

    moz ilcocollc

    anastotermino-termi-

    ('ontm naturii.

    oal .

    1111 ('ollc Il'lmsformndu-se in coIWllOm ic (fig. 70). In situaia in care

    cuilului colic nu snt l'ecomnndate.


    datorit procesului de peritoni t
    care pune in pericol etaneitatea
    SUiUl'ii.
    Intervenia trebuie terminat
    printr-o toalet definitiv a cavili\il peritoncale. S plorea abun-

    h'l l\1nllc pcl"lorativc sln t in zone


    il ie t'udrun ulul colic, Care nu pot ii
    t ! t' I'lorl,w lc, na

    tLl'n ICnnJnuh'\

    li

    cum este

    poriu

    s ig mei sau eolonul

    tlt"lI'('ndc nt pin[, Iu slgmi'l, se va

    Ul .l ~N T r:

    . I IIlX) MI J\! iI/ . ~;

    ~C I '

    ~i

    llpol cu o
    so luie dc untiblolicc, n eliluic
    marc, estc impor tanti'! pentru O
    (le n tfl cu

    fi ziologi c

    ev oluie favora bil ulte rioA r.

    Drcnajul este obligatoriu, el


    SI) fi e exlen~iv sau s pe\'miW chiar un lavaj continuu al ca\'i ll'iii perlolleule.
    Antibioterapia postoperatorie
    Vil fi cond u s dup antibiograma
    Jic'hidului septic recoltat cu ocazia
    i nte r ven i e i.
    Pin
    la obinerea
    nccslor date, :,e recomand antibio_
    tice cu speclru larg, cu efect bacl el'idd, pe sel'n gram negativ: c1oramfenicol, kanamicin, Morta1itat-ea in t raumat,ismele rolire
    atinge 20% IlS, 33, 35].

    IreOllie

    RUPTURA FICATULUI
    Tl'aumatismul h epatic r
    mine una din Iezi unile viscerale
    ronrte grave. Ficatul arc o anatomie complex, baz at in principal
    pc \10 sis tem arhitectonic de tip
    v mwular, din care cauz majoritatea hemor agiilor intraperitoneale,
    Ic/.Ultale din lezi unea pal'enchim ului hcpatic, sint abundente.
    Tabloul clinic este domin at
    de !-indromul de hem oragie in1(' t'll."I , Fr a exist a ntotdeauna un
    paralelism rigw'os, amploarea h emoragiei este propor i onal , de
    l'l'g ul, cu intinderea leziunilol' heptl tk e [5 , 4, 14].
    Cele mai grave sini leziunile
    \ <1 'H;,lor mari, aferen ie l;I.lU efcl'enie
    r[('a t\l llli (vena porti), urtcl'U hcpuI it'''', \'enele suprahepatice) clelerlilinind a proape in totdeauna o heIlHlI nHie mpidi"l fatal l23, :12].
    Alle ori pierderile volem icc
    ~Il nl de mai mlcl"l amploare, permi\ 1111 1 I n t cl' v cn in (hi ru rgicnh"l.

    l'

    (hll ll 'I/I(' ,1 .. "'III' n \ o

    '"
    b'xam c/t,II, cli nic -

    in

    /lfu!'!)

    evidenierii semnelor dc l1emOl'11


    gie , prezentc in pesic :.1 /4 dbl ( ' II
    zuri l4 , 14] ; bolnav palid, tl'l\ll ~ p l
    rat, acuzind o se te intensll, CII pu lH
    r idica t i T,A. pr build :-;fHl In
    continu gcde rc, poa tc fi re ve ln
    iOa)'e i constatarea unei sens ibi li
    ii mai acceniuate in hipocondl'lI l
    drept sau in fla.Qc, irfldiinc1 fl~('cn
    dent spre umru l drepL Dud\ p rl n
    examen ul cli nic descoperim tI)
    dreptul ariei hepat.ice semn ele lUlill
    fra cturi costale (de obicei O l:.l)
    sau echimoze i e sco !'i o li ('lIl' C
    ates t un impatllocal, probnbiliiu
    tea unei Iezi uni hepatice, rarc l'j
    explice tabloul de hemol'ugie III
    te1'O<1, este mai mare.
    Diagnosticul esle dl fld l , toiu i, la poHi1'uumatiwl, l11a\ I\lc'i
    la cei cu traumat.isme CI'UII!H( 't ' I {'"
    brale - aflai in com'" :illli 10 cel
    Cll Jeziuni ale torucelu.
    In aceste situa ii, in ml\sw'lI
    n care starea general a lI('ci dcll
    totului o permite, examenul ('lini!'
    va irebui completat de e:vplorlfrll l'
    poraclillice,
    Vom alege acele explor:'\l'I.
    care pot fi efectuate cel mal nlphl ,
    sni simple i au Un indi ce de pazi
    tivitnte suficient de ridica t, fiind
    f r risc pentru accidental.

    P"ncia abdominafcj

    c~tc \UI

    examen de mure valoare diugnosti CI"l [4, 14J. Este Un proceei eu 1'11pid , simplu ele executat In oriro
    servit'il! de chirurgie, I\re un indit'e
    de pozitivilale ~ u fi ci cnt de ridi(' u~
    i fCir;l l'i'icuri pentru boln av. (VezI
    tehnica, i nd i c uii i c0l1truindicll(11
    la 'png. 137),
    Extragerca rhial' a 1 -2 IlII
    de sinltc din ('8\'i l!llen pcri lon('u ltl
    eglc ,..,u fid en t6 pentru il indic-a (J
    cxplorarc ehi rnrciru li"l ul'l{cnlli II

    C//lIWJ1G IJI

    1111

    I'hvlll\tll per itonenle, nc de 1(1 80" In'j\ n('ddcnlalu lui in spital.


    Ilndiognlfia abdomi na L pe
    11(11 PUI'C 111 eviden leziunile gri]uJlllul ('oslo l, (!'/lcturi ale coloanei
    IU Hl ('I I I11t.C locali z ri (bazin etc,).
    O (l xpl0l'rll'C ele un deosebit
    111 1(' I'l"l {' ~ IO w-I,eriogrufiu selectivc!
    11 1' I>l lIkl'l , }\('ca s t exmninUl'c prel(lrlt! orl'jll, dco ltfel i greu realizahUli
    I"on diii de u rgen , nece!'I lHI o l l'usii de arteriografie prin
    ('/,l(-ICI' i /lptll'attll'A adecvat (sedtlWflf), A l'c ovan tajul de a putea
    J)I('('1111 tnllndc\'ca leziun ii
    hepatii i l '1 ' ('hlnl' sed iul 'ilcestei leziun.
    I h l u/lIlIll(' ,'CII ofer cla te eseniale
    11(''4 1)1'(1 fll 'tC l'n hep atic , V aloarea
    I I( '(' ~ hll
    ex plOl'l' ri este esenial
    !l('I, 1t' U (1 puteo pune diagnosticul
    ilO hcmot'ogie in1l'aparen chima1(111'\/\ 'UiU s ubcapsula r [5,4, 14],
    Aceclii valoare diagnost ici\

    'n

    11

    (u {\

    11 111"

    lr,

    ((I]XU'oscopia de urgenjj ,
    ((11 ('n i

    pen t ru a r lcl'iogru-

    fin /iCl hwll vt\, tllnl n eccsare apal'aIlIt , ~ ~ I PI'I'H onal ('li experlen\1:i in
    IU l"I Ii\ (lx nrnlnlll'i,
    1Il t O I'v cn in chil'lu'gica lii IreIl1do l\n rit' pl'(-'redr1lt1 de cll cv u m{lIIlIrI olJIl l/ldo!'i 1. Deosebit de im pol'IlItl I (,,, 1(' H
    n Ilvem la dispoziie o
    11I1It! lhll' ~lUfjdc nt ele singe izo!l"up, hH'nl zil in p realabil la lem jll'l' lll llI'" tll' :17 C (pentru a pl'e-

    Vl'tll f!I )I'llll l o ve ntricular)

    i s5

    1)l1\i'1ll utlm ln istm acesl ~ i nge pe


    UI! ('1111'1('1' de un c:\lihru convenah ll , IJlII' odll '~ pin" in vcnn cavil f,ll111'1I0111'! 1 1111, Un ni doilea ca Ietet'
    \'11 fi Il\tl'O(IIi S pim1 I' venn ravi'\
    Illrllf 'lomi\ ,
    ( '11 / "(1 rit, o/w)'{/. Tnri zill m\)(1 11111 /1 J.l lIPI'!I{)I))!Jilicll\{l, prelu ng ili\
    H\l hom h l!l! ni, o fer de r(-'le mll
    /I \llltl' ori o lu min ii "ufid cntil pl'n
    11 11 Imlm'l'lI d ll1'ul'j.{lrnlt'l Il le.,o\\l111
    Inr h\'I>"II ..(" nltl !,X'nlr'U Itlbul

    m;

    U RGE/ltrA

    stng, cit i pentru cel drep t [8].


    Permite o explorare bun a intregii caviti peritoneale i rezolvarea leziunilor i la alte organe concom itent traumalizate (splin, intestin, colon, mezenter), Poate fi
    prelungit spre torace i transformat ntr-o tOl'acofrenolaparot"omic
    dac situaia topografic a Iezi unilor o cere (faa posterioar a lobului drept, leziunea venelor suprahepatice), In acest caz plasdrea
    u nu i s ul sub baza toracelui i un
    uor decubit lateral sting "'nt
    foarte utile (5J, Lapa rotomia median a fost suficient in 75,5 % din
    cazurile operate in clinica no a<;tr,
    Explorarea abdominal tl'eImie pre cedat de aspirarea hemoperitoneului, care trebuie m surat
    pentru a aprecia cit mai exact pierderile, n vederea unei echilihrri
    volem ice corecte,
    Ins pecia i palparea suprafeei hepatice este suficient in
    majOlitatea cazul'i lol' pentru a s tabili sediul i intinderea leziuniloJ'.
    A...m:ecierea exact a leziunil0G.....!nven.tarierea 101' complet_~...s1Lun
    moment esenial al actului _chirUIgical.
    Mobilizarea ficatului, secio
    nind ligamentul rotund, ligamentul
    fI'iunghiular i cel s upel'jor, este
    indispen s abil pentru abordare~1 in
    bune condi iuni a leziunilor situate
    pe faa posteri oa r sau infel'io8 1',
    Este preferabil de a mobil iza nratui n acest fel, decit a-l traciona
    inlempes Uv, ceen ce al' putea dure
    la o cUc\Ul'n important a \"enei
    ('ave infrriom'c, cu jenOl'en r-il'culnrei de intoul'('elc, cxistnd a... tfel
    pcricolul de ~ Iop rordiac.
    Dncu hemol'ng ;\ c<; tc ahund ent i i n un (!ll i,.. ravill\ tii pcri to!lcnle fiC menine chilll ~ u b a<;pilntin 'iingrlrli, (On!I'Ollll pcdieu lil or

    {/1t(; lmE

    A fJ J)()1\1l Nil U:

    vn.,>culal' este ind is pensabil. Mane"l'a Plingle (prinderea pediculului


    hcpatic nt!'e degetc) permite in
    aceas t situai e opl"irea temporar
    a hemoragiei i aspirarea cavitii
    peritoneale,
    Declampal'ea intermitent a
    pediculului perrnile observarea sediului hemol'agiei. Dac ns hemoragia con tinu chiill' n timpul pen"[Irii pediculului, vor t r ebui explo!'flte venele s uprahepfltice,
    Alegerea m etode i de hemostuzi. Soluiile chi rurgicale trebuie
    adaptate n primu l r ind leziunii
    I"onstatate, Hematomul "u):x:apsular
    ~c lra teaz conservator, De obicei
    el :o.e l'csoarbe ulterior, clar poate
    H se rup secundar in peritoneu,
    c1etel1'llinnd un hem opel'itoneu, sau
    in cil>e biJiare, antrenind o h~mo
    bi li~ de obicei
    inalnt~ de ziua a
    5-a {1 6] ,
    SutUl'a s impl cu fire de catg ut gros, plasate in "U" poate fi folosil:; pentru plgile lineare, d a c
    nu exist pierdeore de pm'ell'chim
    hepatic.
    Dac leziunea es le limitat i
    pe s uprafaa organ ului, clar situat
    In \l'- o I'egiune gl'CU abordabiUl,
    poate fi folosit (de necesitate) tamponamentul n su prafa cu me
    i aplicarea de bUl'ete hemostatic,
    :? roeedeul este cont raindicat n pl
    g ile hepatice profunde, deoarece
    d uce la pei"icolul infec i ei intl'ahepotice i a extensiei neerozei ele
    parenchim. Aplicm mea pe supr afaa ficatulu i dup ce, n prealabil, am apliool pe supra faa sngcrind ll un bUl'ele hemostatic,
    Pent.ru pl Clgil e profunde, anfmd'Uoasc mclod~1 CH1"C convine
    mujoril<lii s Huaiil ol' C'ite (/"bl'ie/IIr('CI -(> xci z i c-c[re/l (1;,

    Acenstl\ lllC'tod .'i pCl'InlC' eli m\IHll'C'n C' 'i H(l1dltl l ' n('c'l'o/.tl lc ~li

    ,<7

    I'ealizarea unei h emostazc If. \'edere. Pl aga h e pat it va fi a~ pl, It (l


    de cheaguri i e s uturi dett, i.l lt"
    va fi s plat cu ser fi zioloRiC' ('~Id,
    iar fragmentele detaate, in pel'i('ol
    de li se necroza ulterior, VOI" fi In ~
    deprtate prin digitoclu7.ie,
    Mctoda permite, in (lcolul
    timp, O hemostaz seleclivii 1,1 o
    bilio ~ taz eficient, carc poille fi
    con trolat printr-o colangiog-r ,I r!(-'
    intl'aopel'atorie fie IransC'oled 'l tid \
    urm at de colecistoslomie, fiC' prin
    p u nc ia coledocului , urmnl ..l d{'
    drenaj coledocian pe lub }-\ I'I\I'
    [19,25].
    Pentl'u leziuni mai in\i n'iP ~ I'
    poate practica rezc c in h<'p;111I-1I
    atipic,\ : este de fopt o dl'Ili'ld Il 'fI
    larg{1 fi zonelor trnumn1 i:1nt{', plnt"l
    n esut sn tos , Este cr!<'IH'{, PI'II
    tru Iezi unile siluate llHt!'gll1lll , 11'1'
    VO I' li i n acest fel exdzn1e.
    In fine, rcze cia hcp(lfi(''(J ,.(' ,
    glat penb:u leziuni foarle t n tlll',i'
    necesit in afara unei ciii de lIho rd
    largi (de tipul toracofrcnol npnl'Uhl
    miei) o bun mobilizare II ficu Lulul,
    precum i un control va~('Ldllr pt'I TI
    l a penlru o eventualii h emo!1LIIII
    provizorie El marilor tnllH'hi llll
    a fere nle i eferentc 12, 11, :n,
    4 1,32].
    Rezec"a hepalic.1re/{IIIl.;1 l' ,It,
    inc\i<'at in Iezi unile vase lor ~ 11 1H'( \
    hepatice eure nu pol fi HlILlI l'al1' 1;<1
    a cinor liga l un\ dc lcl'mlnll 1111
    infarct de tip venos pc tt'l'ilot illl
    de drcnnj a ferent, pl'e('ulll ~ i tll It'
    ziuni ale pcdif'olului, soldll l(' !'lI Il
    gilluri vn'wulul'e is('!1Cll1illnl(',
    SiilW/,ii Xl1t:CIl'/(H"('. I':lu ' 1" 1l'
    fe l':1 Iii leziuni (lle a1'le l'el I1l'PIiU l ll,
    venci por le, \'onclol" .'\ up1'll1\ <'p, ll ht'
    ~ i d'\ilol bilillt'c c.\ ll"ul1upII II! '1'
    PI'-Ig lle arlc rci IWPlltll'{' ti I '
    Imi l ' Irllln1<' pe dt po'!\\)l l \>1 In Il'"

    .,

    ClfllWnGIA

    111111'(\1'(:11 flu x ului lIl'lcl'iul : fie 1"e-

    pndnd nrtern prin s impla sutur,


    dlldl 1\('('a<;18 es te posibil, fie prin
    , cs lnblli l'cu con tinuitiiii vasului cu
    ujutorul un ui grefon venos elin sa-

    rMn Inlcm sau de lip pl'oj,etic


    421
    l.czi unile venelor supl'shepaIh'o !.Inl lom'te grave. Ele nu pot fi
    I Z'lI l lltc d ccil printr-un abol'd larg
    (tor/wofl'cno!aparolomie). GravitaIl'n unor asemenea Iezi uni con s t
    11\ rnp lul ('li plaga vascular este
    Zl ptonpp In\ 01.(lcoUn8 mixtli.-supralu'pnll('Q('lI vl1 i con trolul hemoraUIt, lI'c bu lu s;'i fie bipolat, pe vena
    (!Ivll Inrol'lool'l\ i su peri o ar.
    Dn('t\ t'ontt'Olul inferior al he-

    1Jl::

    U IlGF.NA

    tul

    bh1iar,
    dac
    in 1mumalism snt lezate cile biliare intl'ahepatice sau extrahepatice; putem
    u tiliza n acest scop colecistul (colecistectomia) sau, mai eficace, co~

    /.I~.

    ' 1Io r'IINlo l nu es le posibil s se fac

    njutoJ' u l unei sonde speciale cu


    introdus in vena ca v inr(- ,l o.H'li, obordarca venei pentru
    j('lil l;t[u'(,)H hcrnostllzei se va face
    illlpil
    (lc('oltll'eo
    duode nopan"U

    hnlonn

    111'l llldt.
    ('onl l'ol ul s uperior a l hemo1"111111'1 .,(, VII inecl'ClI pc cale tora-

    I'k n, 111 nI ve lul implanlftr ii venei


    ['HV('

    Jnf.,t'jon l'c in atl'iul drept prin

    !H,rl('ill'dotomic, Se poate te'lllta in


    ('onlltHIIU'C' o cIampHre lateralii

    fi

    Y"rlp! {':tV(' i ~ utllrLl breei vascu1111\', Tn ultim.'1 in s!lInt,1 se va I'e1'llI'h(' III lignlun\ venei supl'ahepa1111', ',ulul'a vcnei cave i re zecia

    ul ll 'rioarli

    ti

    pal'enchi muilli hepatie

    Ilh t 11'1'Iioriui ve Ici ligaturalc,

    111(10 il('

    cilor

    biliare cxtrahe-

    IHllil'I' ~'nt I'Ccunoscll te dup Scur1( 111 ('II d C' b il loiau prin colangiogl'a _

    rll' Inl t'l lopcmtol'ic, Lezlunca cole4'1111111\11 ~{' trulcaz(. prin SU1UI';:'I, iol'
    dud\ Ic:dlln ilc sint extinse pri n ('0l"d "\('(' lorn i(> f3], ('o lcc!ot'ul trebuie
    Illltm'nl, plasindlt-~;c concomitent
    1111 d l'(' llllj I<chl' penlt'l,l Pl'olc('iLl
    IH durli (fiI(, 72) , Drenajul lJiliflt,
    l''1 I1 ' (",('ni lll P(,IlI!'tt li ('vila O fi s~

    0-

    Fig, 72, Ruptur a coledocului h'atat


    prin CQlorafie i dl'Cnaj Kehr.

    led acul, plasind un dl'enaj Kehr


    s ubire. Acest drenaj va fi lsat pe
    loc minimum 10 zile, urmnd ca
    inainte de s upt"imarea l ui s efectum colangiografie ele control 125].
    Vom ncheia aclul chirurgical
    pdn spla re a riguroas a cavitii
    pel'itoneale cu ser fi ziologic c~llel,
    ncleprtind unnele ele singe i
    cheagurile eventuale i plasarea
    unor drenaje,
    Drenajul cavitii peritoneale
    t rebuie s fie extensiv, eficace, Se
    dren eaz atit subhepatic, ct i
    in tedrenohepatic, de preferin
    as pirativ.
    Dl'enaj ul aspirativ al

    caviUiii

    tOt'acice este obligatoriu dup tor <tcofreno laparotomie,


    Complicaiile
    postoperatol'ii
    sn t relativ frecvente; (40-50%)
    din totalul operaiilor (13), Cele
    mai grave constituie:
    -- hemoragia;
    - n CCl'oza se ptic;l sau asep ~
    tic a fica tului traumatizat;
    -- fist ula biliar':i.
    H e mor a g i (1 poate con tinUH "au poate reaparc n cvoluia
    illl edi:.ll;1 pos.loperalol'ie, trdnd

    UIIC f1N'I'f: ,tIl/l)() /I11 N / I U:

    un ('On lrol insufi cient al hcm ost/lw


    ze i in clll'~ ul inte rv en iei chirurg i ~

    cole, mni a lc~ dup tamponmnen t.


    Moi
    It'ccvent,
    hemol'Ugia
    npHl 'e secun d flJ' , ca Ul'mfll'e a nc cro~
    zei hepatice i infeciei locale,
    Ne C l'oza septic a fi ~
    c 11 t ul u i este cea mai frecvent
    com plicaie, fiind determinat ele
    nect'oza i s uprainfecia unor e su
    Lud hepatice devitalizate in ut'rna
    Im u matismului i debt'idate inSlL fi ~
    den t [2 , 4, n, 13J. Infecia pal'en~
    chimului se poate dezvolta i se{'u ndar prin propagarea de la o l e ~
    ziune vi sceral (colon, intestin),
    reprezentind un foca r septic, sau
    clntorit[\ s upuraiei intt'einut de o
    fi ~ lul biliadl. Tabloul clinic poate
    evolua s pre o peritonit, un abces
    subfren ic s nu o stare se pticemicii
    pentru care va trebui s se inter~
    vinil n timp util.
    Tratamentul trebuie si:i fie
    {'om plex, sii. cuprind o (lntibioterapic n doze mari admin istrarea de
    s inge, corlico tel'<lpie, substituen te
    hepa tice,
    Fi st ulele bil iare <lU
    d iminuat mult n urma drenajului
    sh t e ma!icalcilorbiliarentl.au~

    matismcle
    g ru ve sint
    pot aprea
    l:Iecundare
    Important,

    hepatice, Mult mai


    pel'itonitele biliare, ce
    ca urmare a erodrii
    a unui can al biliar

    TRAUMATISMELE
    SPLINEI
    SpHna estc organul parenchi rnntos cel mai frecvent afectat In
    conLuzia abdominall\ 120]. La 100
    de l!'lIuma!i smc cu lc:tiuni visccI'nle, ilpliMI este IUp111 in I~Ht{'

    '"
    2fi-:JO % dlll <"tI?: ud, deI c 1'(' I(l l1 v
    bine pl'olcjntll tn lojn lill do ('11 11 \\
    grilaju l cos l nl i peretel e nh(\olll!
    n ul anteriot',
    Organul cs le lezat fie 1n \11'111 11
    unei lovitul'i directe la nIvelul 1111
    Zei hernitor<lcclui sting, fie prlu
    c[,dorca i p l"oiecta."CH uC'rldentlll\l
    lui pe o s uprufu dUI'lI, Cu \H' ll1/ lI'',
    ruptura se pl'oclurc fi e pl'1n nld
    vit'e, nlre agentu l vulnel'lIhll i ('O
    Ioan<1, fi e prin izbil"cn de ultlm!'!!\
    coaste, Un rnccrmSrn PlU'l k ulll1' III
    le:dunilot, splcnice es te dczin NC l ' l tl
    ei de la nivelul pcd iro lu lui Vll'I('\I
    Iar n enzul ci.l dol'ilol' d o I I ~
    in lime,

    TrflUIlHllismul OI'~I Ht lll ul ('Ih'


    ul'mat dc o importantI"! lWrIl OI'II/C!t1
    inll'nperitol1ealii, 'J'lIblolil I'l llll~' V/I
    cuprinde, ded , sem nf' do h('IH(lI'H
    g ie nl cI'm1, III ('1\1'0 /'l{> IIdu\1UI"! 1011 \11
    nele localo tll u It'/lllrn Hll ll nlu!td ,

    Hipovolemiu. LlC'ul,lI l1(' It'I\{llIt'('

    prin paloal'e, InU1 s pi t'lI ll. ~,otl! 1111


    pel'iOasi1, ('oncomilcnt ('U M'lId ", PII
    t e ns iunii Hl'tot'ul e i o tnhl"/H'(\It,
    impodant ,

    l,a palpHl'en IIIl{\ClIllI'

    nului con~tllllttl1 O ~C'n.'lI1JlJilltll' III


    hipocondrul s ting, durel'C'1I il'Ud lltld
    pin In nivelul umfirullli SUIl/{ 1':11
    se HC'cenlueu zl1 in ini'pil' ]Jl'Orllnd ~I
    este cauza1,1 ele irilul!l P<'I'!tOllltll
    lui i hemicliufragmului sltn/{, /)\1
    l"Crea poate II\ cn ini'Ll i o 11I'1/{ 11111

    costlliii i n H('casti'l s lll tn ll' 1'111('111


    constata dlilll' exi.'ltcnll 111'11'1 C'UII
    tl'l:\clul'i mus('uJarc IO('II!JZlIlI' Il\!
    peretele abdominal s uo('o .. 11I1 slh t!!
    Da ('~i
    hemot'altin nu \ "1 11 '
    marc, .poate exista o PCI' IOjldi\
    asim,plomntiC'il .'Iau ('u IH.lIl IIl(' ti!!
    llore (atl'ibuitc de obicei , contU1h'l
    tonrckc), dup;'! ('are tn Illod 1>111',1'
    fl pnr semne le ele hemomgie Inll'l'tlt\
    Pun('lll nbdomlnull\ po;t.IUvA
    t'ccomand,"1 o intel'vcnle fii' \11
    ~(cn t l\. pentru C''\:I.'Itcn\a urnI! 111'1tt1l

    ,,"

    (; I1I11I1UO I "

    peritoneu.
    dtulc 1m,i\

    P Ullci a

    ncgoti vi't n u exstng clui in ca-

    prc1.cn o
    pC I' itoneal .

    vll Hlcn
    1)11('/1 c::. tc pos ibil, i ~ tarea ge111'1111/\ II lIf'tldrmlatului o perm ite,

    110 VII efect ull o I'lldiogl'afie toracQIIhdlJrnlnnlii., f,k."j preparare, ce ne


    IH III ponte furn i za;

    hlpomobililate di a fragmat ld'l '1 l1nf.(i\ ;

    hcmid iafra(,l111 s ting mai


    1'!tllr !lI.
    lIupluru splin ei se Li'aduce
    1)(' tll e ul l'ucliogl'afi c p!'in terge1,'1\ ('onIUlulu i orgllnului, dep lasat t' fI tl) Nlluld fi s tomacului
    pre<'um
    'il /1 flUlIrc\ ('olice In jos [16].
    AI/Mumie pato l ogic. Leziunll c ('O le putem inutni snt

    vllr!cdu :
    Iltlil

    eontuzia splinei, cu rupHuhcnpsuloni


    a
    paren-

    (Illlllului ;
    I up lUt'tI s plinei , cu inlereMl ul';\ ('/q)'lu lcl ;
    l'I IPt l ll'{t N I fr ag mentarea
    PIII"TH 'ldl11lllul ~ plcni c ;
    (ic ... l nf.c t ' i'l ol'ganu lui din
    IWll!I'l1lul SI' U v{\S(.'ulm',

    splinei se soldea z
    IWnlulom subcapsular, ce se
    d .'/vo l! J'1 1n ptU'cl1('himu! ol'lJ<tnului.
    I>lr, hC 't"ll motiv, spUna es le m,idt
    111 volum, Nu exl~tl\. hemopcrloIIt'lt, l'll p'l uln fiind inljlccll\. , In aceasIn /,l htu\lc , d iug no~l.irul nu PO~ltc fi
    ' I!hhltlt Ill'd!. pc bnZIl unei arleriolIt1dll ,(,]((' n vc. c<II'e e v ideni az un
    1111 tii Oj uhslun\ci de contras t in inIhllunil ti mbrei ::;plenice 1'1, 15, :J!I).
    I'on llt fi l o tuI revcln!ollt'C o splinii
    dU t (' 1 011'11'\, C'lll'e (Tcte rapid n voIUIll, toiul HUI'venind in urma unui
    II fl\!lilllUP-ltn minol'. llcma !omul
    I1ulwhp!mlu l' se poate !'llpe secund lll. de obicei intre o 2-0 i a 7-a
    :rJ cit, III ll'ltum tlt.ism [301 i determln !"1 IIplll'lln unul hetlloperilonell,
    ('0I1LIl/ l a

    (\1

    1Ir1

    m;

    UUt if;,VTI

    rea li z nd aa- numita r upturii n


    doi timpi fi ol'ganului [30, 44).
    Celelalte trei cventualiti
    descl'se mai nainte si nt urnw te
    ele dezvoltarea unui hemoperitoneu
    important. Dac leziunea este mi nOr i hemoragia este mic, si ngele scurs se va organiza ntr-un
    hematom perisplenic, care treptat
    oate ocupa ntreaga loj splenicii.
    n cazurile leziunilol' ntinse, hemoperitoneul se constituie rapid,
    detet'minnd dezvoltarea unei insuficiene circulatol'ii acute,
    Inainte de a interveni chirurgical, este util a se efectua o urografie intravenoasA, Asocierea C\l
    un tl'aumatism rena l este posibilii
    n 4- 10% din cazuri [20]. Urografla pl'coperatorie va permite ~
    apreciem nu numai dac exisU't un
    t raumatism
    renal
    concom itent
    (s ubsta na de contrast fiind in
    afara ariei renale), ci totodatii sli
    apreciem fun cionalitatea rinichiului contralateral.
    Tratamentul chir'u,-gical, Indiferent de amploarea leziunBor,
    nu se poate conta pe o hemoslaz<"i
    s pont an la nivelul OI'ganului. Singuru1 Iratamen t indicat este splenec lomia. Fragilitaten naturalfl fi
    pfI\'ent:himului nu permite suturfl
    ol'ganului .i nici me.ajul hemostatic.
    Laparotomia median supnlom biii cal , care pel'mite explorarea i a celodalte organe d in etajul supramezocolic,
    prel ungit ~1
    dupii nevoie subombilical, este suficient. Dac spUna este mare ~all
    aderentii de diafrngm, pentru o mai
    bu n luminIi in cmpul operator,
    se poate prelungi captu l dist.\l tii
    inci ...iei pe direcie orlzon1al spre
    (J uncul stng sau se poate b l'an ;)
    o incizie tmn!'lVersuJ(1 pe mijloNll
    ind zi ei mcdiunc (fi~, 7:1 A i H),

    ,,,

    , t IJVOM ' N/l' ,~."

    UUI,f."NP."

    Acest lip de incizie are avu l1tl.lj ul (' pennHe bun vizualiznl'c
    i n .. ltor organe ce al' putea fi le ",nl c in ace lai timp (coada pancl'ea.., ul lli. l'inichiul stng, stomac, eolonul transvers sau descendent).

    m a ne v r

    ponle fi favorh:u \(\ IIt' {l


    le jerll. o stoll'lRC' uh d 111
    spre dl'euptll, Aducerea 1n plllJ.ll\ li
    splinei este uneori posibil ii i 1)1.'1 '.
    mite o ligalu n'l. la vederc II pcdl
    colului spIen lc i exnminlll'ca c'fl1l1
    pancreasu lui care poa te fi In!t.'f ! '
    sa t i n trnul1lutisll1 (fig. 75), Onf'll
    tl'Hc iune

    .4

    LI/, i3. i l i Il w p m'otomic median


    suprn i subombUical cu branare
    transversal spre hlpocondrul sting.
    Dup aspil'aia coninutului
    cavitii peritoneale, se
    eX'lnli neaz splina evideniindu-s e
    U 1)OJ'
    sursa si ngerl'ii, Palparen

    h cm Oltic al

    pel'mite

    apreciel'e

    mai

    exa ct

    n ICLiu nilol' .

    Splenectomia se incepe prin


    mobilizarea organului I\tl"oducind
    min:-l intre faa convex lateral i
    d infragm rsturninc1 organul spre
    dl'enp ta i n fa (fig, 74), Aceast.ii

    Fig. i5, Ligatu\'a pC'dkollilul 111,1011 10

    ligamentul gustrosple nit este tiI


    gust, trebuie tlvut grijli ('II ! n tim ,
    pul ligalul"ii vl.\:-;elol' H('llI"to ~I 111 1
    se lezeze marc u curburl'i II stOllll1
    eului, Dae exisl:.' o contuzl t' C ,)II
    comitent a
    cozii pan('I't.'fI!,ultll.
    aceasta poate fi I'ezccatl'l, pl'l1dl
    cindu-se o splenopnnrrcll tc(' lfl/llI ('
    s tngi\.
    Dup splcncrlomie S(' VII ('O ii
    tl"ola din nou hem os l nzn :,i /u \' 11
    proceda In loaletu lojei !-i plc'IIIt"
    Se explol'eaz:tl n con linUlll'(' i II'
    lelall e organe ale c<lviUII II fi ii
    dominale,
    Pentru Il pl'eveni dc,wn ltlll'lIli
    unui abces ~I.lbfl"cni e sllnu, IlI ' ll11il\
    in lojo splenlrl'l lin drclwj, pJ,t'ft'
    I'fibil nspirntl v. Aeest n pcrmlt(' II
    supraveghere eficare a ev('n LlIlllt'
    101' sl ngc d\rI !n pl'imelc Ol l' tI~, III
    interve n ie . In cvolulu P0'l(()j)('!!1

    fl~

    ii

    r'l loIJlll/.llnU ~p li!l('1

    torle es tc Indi('lIt de:-;eol'1

    f 'lI,

    rlnpll

    ,"

    CIII/WI7Glt1

    1, ,'lmclc 24 dc or e, si, se ins tituie


    h(pur'lno lc t'llpia (5000 u . la 8 ore)

    pe ntru fi preven i lrombozu


    ~ plunicc dllp liga tur .

    venei

    'ntAUMATISMELE
    PANCREASULUI
    S int. I'flr In(!nite in contuziile
    111 )d olIIinal c ( 1 2%) , dup a li aulo d 1:1>1 1 d1im' s ub l % , clar atinger 1\11 PUI H'I'Cnlh.:!\ este o l eziune deo-

    'Hlhll (1(> II' lI vl\ , di n dou motive:


    \'i!\' 111'10111'0 !l1lo ldcul,lna insoit
    de lo" hml ilie organelor elin vecinfl lnte, tllJlI

    ('III't' est.e

    11103 al e
    i

    ceOl mai

    duoden ului
    grav)

    In l. put Ind fi in leresa te insii

    .i

    m:

    UI?Gf.'N'f' 1

    aceaoo;Ui situaie este intactti, dm'


    traumati smul esle Ulmat de edem
    loca! i aproape ntotdeauna de
    dezvO'l tal~a ',--mui hematom ffilbcaps uIaI'.
    In traumat.ismel:e mai grave
    carpsula i parenchimul pot fi
    rupte . Lezi'llne a s e produc-e m ai
    fl'CVen t la nivelul 'COrpului panereaSJului, putnd fii parial sau
    totaltl. Dawrupwra este tot.al.
    fragmente le pot fi complet det aate sa u s ingul"llii punct de l.egbur
    dintl'e .ele s l reprezinte canal1.l1
    Wirsung. De obirei vasele s plenice
    l~n
    iJn,laci.e . FOCat"1.11 lezion<ll
    poate fi mascut d:e:un importan t
    hematom perig]~ndular [28] {fi gura (6) .

    [21,
    je-

    Ju,I1t11 ~ HU ~p!ina sau Ql'i-eure alt


    OI 'IJI IlI. 1\1 doilcn c lemen t de g ravititlu 11 CO t1 /l IHulc pancrca til a ac ut
    pn'llll'lll lmnll d\, ('ilrc se POl."llC dezvulln eh lr l" c1upn o contuzie minor

    Il Hllll HII'l . !)!n ilcm;t moUv, fi ecare


    ti lL\lnll d Imn
    pan(,l"catic
    trebuie

    ('on'lldc r'Ht

    ~i,

    In

    consecin ,

    (' II () !>1I11 l' t"cn l. il acu t

    ltatat

    polenial.

    1)(. ('ole mai multe


    .111 11 11('1 prodtl(' pdntr-un

    ori lezitlmecanism
    ~ 1 1l tl lr' lv lr'C :1 nlllndci pe corpurile
    vl'l'lol)I'(IIO I n (:II,:ul unei lovituri n
    t .' /[ 111111'11 ('pi l( llst r ic . EfecLul haullllll.llllllll llli pOli te fi accentuat de
    llIH'h'
    l11 ort1cnLc, cind printr-o
    I Ip](' r'I II'{' InllinLc ~au n poziie e
    'ltll dt\ , lH.' IC'll' lc abdominal este
    11 111 .'(111

    ' 11l(l/.Om.;I' patologict.: <I ~PCC


    Itll I (,l'.Iolln l esle foar le variat,
    m :ltl lInci 111 111njoriltllC(L cazurilor
    (J (' IIIl ('()I'(! lI n .l\ c u natura i inlen111 1111('11 1.I"IIlIn1util1mu lui .
    1,(''1.i IIlH'n con mlt i simpl II
    ' 'fl li) ('on ll1-l'l ~ 1 f.{lHl"\(lcl. On!Y.'ml n It. .

    ,....
    .'
    Fig. 7G. Ilu plm;'i transversal{\ c ompl e t
    . u pun("J"casnllli n zona corpului,

    Tabloul dinic al

    traumatismu llii pll net"entic evo lueaza in


    'C lupe. l ,iI incepu t ~tilren ge nerOll !"1

    UIlG fJN'f'f;

    III T

    AII1)O I\1I NA I , ~:

    c.., lc domin nlIl de semnele

    ocu lui

    pl'jm m. In aceas l prima pel"ioadl1


    nu consbtnm nici un fenomen parli r ular care s semnaleze exhtena
    lllH!i atingeri pancrealice. Singurul element de diagnostic precoce
    fi poate oferi dozarea amilazelol",
    (!lI"e cresc rapid dup traumat.i s m [15].
    Dac nu exist alte
    Iezi uni
    importante pentru a indica o lapElrotomi-e pl'ecoce {semne ale un ei
    hemoragii intraperitoneale grave,
    ('ontractura abdominal cu pneurn operitoneu) sub tratamentul ant iac, s tarea general a accidentatu lui se arnelioreaz.
    Ace as t perioadel iniial este
    tn'l11 at apoi de un interval liber,
    (u o s tare general satisfctoare,
    (iLre poate sii dureze ele la citeva
    o le la 24 de ore [15]. De obicei la
    :-;f1 ri tul acestui interval se instaleaz o durere violent n regiunea
    epigas tric, apar vrsturi frecvente i starea general se altercazii din nou. ocul reapare pe
    pl"m ul plan, este foarte important
    i 1ezistent la tratament. Aceast
    lccde re CI
    evoluiei
    bolnavului
    esle deter minat, n principal, de
    procesul de pancreatit acut ce
    :-;e dezv oft in urma distrugerilor
    tisulare i vasculare. Prin ruptura
    1~1 ~\'1de i s- au eliberat protodiastai': ele, n s pecial t ripsinogen care in
    ucost interval s-a activat n t rip!, jn i cleterTnin un proces de auto! j z ac ut CI glandei. ocul traumedic este urmat, dup acest inte tval liber, de ocul enzirnatic al
    pancreatitei acute. In aceast perioarl5 diag nosticul
    de leziune
    g lrr '1 d u lar este sugerat ele doza rea
    nm illzelor ('ale elting o valoare maXi1l1:1 att in snge, dt !-ii !n lll'in,j
    II I De asemenea leucoci l.ozll e~l('
    Jll 1 e, ali ngi nd f,' oc\'ent vlllol"\ in

    jur de , 5- 20 mii lcucodto pt'


    Dl.l lol"i lfl dczvo1liirll Pl'/)
    ccsului de pnn cl"ca li Ui., in ('tl vit !!
    tea pel"itoneol npm'c u n lkhid (((.
    reac i e.
    O p unc i e ubdoml ll!d n
    pl'actic at n acest mom cnt
    c ...
    trage u n li chid serohemoragk, III
    activitate amilazi c foarte d

    n1 I11 C,

    c1ic al .

    l'inncl seama de fH zc lc cvolu tive ale a(eslui tip dc tm umil


    tism, precum .5i de pan crcntl ln
    acut n dezvolt are, cu toa te ('om
    plicaiile ei imediat.e ~i
    trrrd i\'l',
    tratameniul trebuie s fie adclv;!!,
    s pecific, medicochirurgical.
    Tratamentul medical, (are , 1
    fost expus detaliat la cu pit ohd
    Pancreatit acut. vj 7~u com b, l
    terea strii ele .50c, rc ~ tnbllll'o n
    echilibrului hemod in m111c i ll1('{'
    trolitic, precum i combnLel'o/i IIpli
    riiei.i
    dezvoltrii
    pl.lllc/'calltf'l
    acute posttraumatice :
    - corticoferapia s ub fOI'!l1,\
    de hemisU'ocill1M de h.i-elrocol'LJzon
    este indicat fiind prezente 1111'
    bele tipuri de oc: tl'a umatlc ~l
    enzimatic;
    - medic aia anlisecl'c tolll"\',
    parasimpaticolitic de tip ntropl!1 fL
    4 mgl". la 24 ore, sau i mai efi ew'l'
    probantina 15mgr. la 8 orc ltc
    buie asociat obligatoriu;
    antienzime :
    tl'a!:J ylol
    300000-800 000 u. pe 24 ore in
    travenos.
    Antibioterapia cu spectru
    larg i medicai a anUhisLurnini r d
    trebuie s completeze terapln .
    La aceasta se adaug!! aspil'n\ 11I
    gastric continw:'! i regimul li
    jeune,
    Tratamentul chirurgieol,

    Iil ~

    parotomia, va fi practicat cii m,d


    precoce, prcfcrabil dup scoult,
    1l'1 1 bolnavul ui din o c. De obil "(,I,

    I
    (.' //I/ W/W / A

    '"

    111.,1\, 1,0 Int{:I'v inc dotoritii unei


    li trl !" 1 ijcnct'u lt:! i n eon tl nU(t clclcl'o1' 111' ('. fi u pn1'ii e i unor !:lemne abdo,nl l1(\lo d o ]lerilonil<'i s au chrlll' deW'ln l not l de m c ninercll unei su"il"i
    II t' p(' r ltonll-l lll, carc al' putea sem 111\111 pO!il blllla tc a unor lcziuni duo(lullI llu bl oC'lIlo. Inciziu supraomui Ilru lfl ]wc lun g it o fer o bunii
    l umin" pentru cxplol'H1'CCI paocreaHul u l. Lu cl c'Id l iderea cav i tii pe-

    I'l lo,1cole se

    $.{scte,

    de obicei,

    I 'Hrltlt nl t! II p l'crhtbili'1 de singe sau


    rIl Ltl ~( I ,lir101clll, iar pc seroase,
    n J('!l III I'l\dl'lcin a mezenterului.
    11 1(' ptU! l!I' ICl p ..m crcatice, se

    111'11111
    !lUI!

    In

    t'(lI\' ,!nl t'l Jll Ullcroa<., c pete de citaPI\Plllonc('l'ozli , nu'o alesUl ex isI(ntli u nul proc'Cs de pancl'catiU't
    IH'ul l\ .

    I;:" pl orarea ct i red il panl'u" ''> \lhJl se> poate e rectua fie t.ravt't't.ln,1 1I1!lIme n tul gus trot'olic, fie
    1)l'ln ei{'('O IU1'C rol.oeuliploie<i, Slo II lhl 'l l1 t'tl lc tr,dcp{u'lnl r n m al, iar
    ("01011\1 1 11'lll uo!V('rs cl1udal , Pen tru
    r"mulllI/u 'eli

    fetei

    postedofl re

    11

    Illh ru ld M' irw izea:t/\ per itoneul


    II HII g(n ll Inlel':de n D 2 i se decolo ' h il bl ond
    duodenopan creat ic
    Npt'r ' ~.t l n/{a pin in dreptul venei
    I'U \'I' Inf<'I'101ll'c (Illnncvl'H Koehel').
    ('u w 'cu<; lli oelli' ie ~ e v a exp iUi, . ii i duodenul ( 'IIl"C es te frceVMI! Itl tl' I"l'''1I1 in t rHllJnulism [2 1l
    Ol'l cc hcm .. tom lUCi d va IreIn d (n ~ ,('(';lt ! evacual pc11tru c:.i
    .. 1 p41lrll' n ~(" lTld c leziu ni core ne<:c_
    " Hu !t'ulnrl1cnt chirurgka l. Proced .. ,' lr r ' hln1l"l" C"ule trehuie adapI n lr ' IIp\ll\1l <Il'
    lez iune eonstH 111 11\ I I ~ I ,
    ('ollluz ia pnn('rca li el!. se ('[l lai "'11"1('11/.. 1 prin edem local al
    1(lr ullll'l,

    I">](>/('n ll

    unol'

    e chimo ze,

    111111 mllll HlIli mui puin


    intinse,
    /fI, 1'\ t'nI H"I, t''Chlclltll l\Jwl hCI11I1 ~

    tom
    j28].

    m;

    UUW:NTA

    :-.ubcap~ ular

    Capsu1a

    retropedto rlC'ul
    pancr eotki"\ e:-.lc

    intacl<.

    Pl'Oblema care se ridic in


    este de a . ti dil('[i
    t raumatismul a lezat totui n profu nzime canalele pancreatice, PI'Oducnd o ruplu r sau o contuzie a
    lor, mascate de lama d e parench im
    aparent intact. A fost recomnn dat
    pen t ru acest motiv wirsungogra!ia, care, ns, nu poate fi
    efect uat decit prin duodenotom ie
    i cateteriSrn retrograd [15J. Dezavan taj ul acestei intervenii corn;tfi
    tocmai n obligativitatea duodenotomiei, cu]'e tran s fo rm t raumatis!Uul pancreatic intr-un traumatiSm
    combina t duodenopan creatic. 1n
    plus d e Ht-eas ta, procesul de J}<'"lnc rea tit ac u t poate duce la compromiterea suturii duodenale . i
    dezvoltarea un ei fist ule grave.
    In mod practic hematomul
    trebuie dh;ecat i evacuat pen1ru
    a putea examina glanda i pentru
    a putea trata orice COntuzie sau
    dilacel'are ce ar fi ascuns de hematom (12, 28]. In lipsa unor lez iun i care s necesile un tratament
    chirurgical s pecific, se va infiltra
    s ub capsula panereati c xilin 1 %,
    la care se adaug hem isuccinat de
    hidrocortizon .i, eventual, antienzi me. 1n dreptul capsulotom iei
    se va p lasa un dren aspirativ (fi gura 77) [15]. Sp l area cavitii
    peritoneale cu ser fiziologic cald
    este util pen t ru c<1 reduce iritai a
    serousei peritoneale detenninaHi
    de con tactul cu sucul pancreatic.
    Unii a utori l'ecomand efectuareo
    con com itent a unei colecistostom ii sau <'o ledocotom ii urmaUI d e
    drena j Kehl', penh'u acelea.i 1'1.1iuni l'a i In pan rreutHa acut{l . l.a
    I.lccidenta ii virstnici cu (arc rC:-lpimtol'ii, unde luind de aspiraie

    U /{( ,!.'N "I' I-:

    I 1If)(}{lfI N JII. f:

    nHi'(]farin g ltll1 ,i , It' (uvod zil instu ~


    lartm u nei i nfec ii bronhopulmo~
    nun!', saLI la bolnavii care prezin t
    lj l 11n tmurnatism loracic asociat cu

    acea st s it uaie

    '"

    mii i It"! s tingi i I"uptudl (W rd (un) ,


    udicii pcntl 'u frilwn enLul dl !lln l,
    urmat de n chiderell bontulu i P]'O
    x imal dO Cli ucesla se poate ('on
    serva (fig. 78- 79). De usemc n('H
    au fost practica le su lul'u c analulu I
    Wirsung pc tub t utore (PelleJ l' r, l )

    sau inlubaia canalonl dup sflr)!' ..


    tcrectornic (Doubilct.) Icit. de 1::1 [,
    DuodenopanCl'ellLee tollliil hC
    v a indica doar dac{1 e x i s t Iczllln !
    ireversibile ale blocu lui duoden o..
    pan ereatic !.21J. 1n acea s t silufllio
    ~~, ~,

    i i. Infi ltrarea eupsulei pancrcariee i d l'~najul asp;raliv al lojei


    pan(' rcatice.

    lul bu rri de
    ventila ie, se poate
    del lua o gastrostomie minim p e
    t l.l b Petzer.
    In rupt urile totale ale g landei. cu s au fr interesarea canalu lui pancreatic prin cipal , t1'atarn-c n1 ul chirurgical local este obliJu toriu. Exh,t foarte multe tehnici chi rurgicale pentru rezolvarea
    lu ph nilol' p ancreasul ui, care, de
    In pl, a u ncercat s se adapteze
    d lvc!'selor tipuri de leziune.
    Trebuie de la inceput sublinia 1e trei aspecte de ta c tic chi!'Iu l-' ica l'-l :
    - s utura glandei nu este ind icat.ii, cci fenomenele de au toliz
    lom lii o fac nesigur;
    - rupturile pal'iale se tratenzii conservator, exciznd even ~
    Illal zonele de esut necrolic, dac
    le"llUnea este aproape de potcoava
    duoclenu li"l, Dac leziunile se urui
    lu nivelul cozii pancreasului, se
    poate proceda lu o s pleno p ancl"1~l.\
    l('l'tomie sting'-' ;
    - da c ruptul'R este loial,
    In! 'l lli'ind d ed ~ i ('nna liii p:ml'rea-

    I II' ' C PI'IH'lid\ splcnopn n("l"clIt c('l o

    I
    Fig. 70. lluplW' compld l1 11 plIn, ' .." 11
    sulu; cu ntrerup er ea WII'!;Unll ulu I
    i I'UplUZ'H JlC' Dt.

    ,,""-,

    ...

    "

    .. .:'. ~'\

    ... '

    "

    ".',

    ')

    1, '
    ~ '

    .. /

    Fig. 7~J. Tl'atumcntul l'uplul'li pann I' II MI


    lui p l"i n splcnopancn::u tC('Iomh ' /l tf llW t\

    fragmentul dis tai va Ci l"ei rnpllll1


    tat ntr-o ans,\ inles tinnl.\ in ".v l!
    prin tr'-o P1111 CI'cu tico jeju nQsI,)m II'
    [21], penl]U a preveni inslnllln'lI
    d iabetulu i.
    La m:cslc inlurvcn \lI !re lu rl!'
    aSOl:.:it.te rJrellaju l b1l11l1' (('OICj'iI,
    lO ~ toJllil" SUU t"olcdo<'lom !o ('11 ti 1'1'

    '"
    nuJ

    C/rtlWI1G1A Dt: UIlG Kf\'T"

    KcJlI')

    gastr'ostornia de as-

    pl1'H l (>.

    N l~ VII

    D,,('l\ dllodenul esle suturat


    practica i o GEP pentru

    N('on!CI'en din circuitul digestiv a


    1I1'("l lulll. Drcnnjul aspirativ in fo1'1 11' V II ('om plcta intervenia.

    Cu toate procedeele foarte


    vlIl'lntc de tratament, gravitatea
    \locului generat de t raumatismul
    n1lln(!c i determ inil nc o mortalilll l(' ,'idic"t." in jur de 40% [26].

    TRA UMAT1SMELE
    HmlCHIULUI
    Stu tistic rinichiul este orga11\11 ec l mai frecven t

    afectat

    ('onltl'l.illc abdominale. Aceast


    Int'l don l\ C'1'Ct:\CU tii es te explicat
    /lIft lIe s ituai a sa l o mba r i reII Opnl'il ol'CI.l!l\, cit, mai ales, de
    (lIpllll ('1,\ marca majodtale a trauil H I! I ll llwlOl" ~C cxtel'iorizeaz prin
    ht'lllhludc. ('onluzia renal poate
    111' 11111 ll lH.:i loviluri cJil'ecte n rerhUH' l t lOruro1ombar[t sau lom1)111 '11 Tn IL.., trcl ele situaii l"inichiul
    l"l lt pl'(' '1 nt in tre Cal-pul contOndent

    ,.

    ,;

    Smnne clinice majore

    Vr, !o;U'C(l IezI uni!


    r(' nole

    oo

    ,
    ( "Mllul'll'

    -5i coloa na vertebral 5au apoIizelc


    tran svel'se_
    ;\natomie patologic_ Lezlunile po5ttraumatice s int foarte \'[1ri a te , Ele merg de la simpl fisu d
    pnii la detaarea t raumatic a I'in<'hiului din pedicolul s u renul.
    In general trebuie d eosebite _ leziuni n care capsula renal este
    intact i Iezi uni n care
    capsula
    este afectat .
    .
    Scheparc1 d urmtoarea clasifi cm-e fi leziunilol' I-enale IpO _
    sibile :
    - contuzia s ubcapsula1' fi
    parenchimului ;
    - ruptura su bcapsular a
    parenehimului;
    - ruptura transcapsulanl a
    pal'ench imului ;
    - nlptura pielic ;
    - ruptu!'fl
    parenchimului
    combin at ('u ru ptura pielic ;
    - smulgerea rinichiului elin
    pedicolul s u vascular.
    1'abloll[ clinic, Este dOminat
    de triucla oc, hema turie .i hematom relroperitoneal. Exi s t o leg
    tur dil'ect intre p rezena acestor
    elemenle in tabloul clinic .i tipul
    leziunii l-enaIe,

    .,

    "

    KU oc..t'p su!.a-

    rl'l ti 1)1I1 t'I1(' hllllu]lIi


    1111111111'(1 <rI1 1)('Dpsu ]orli

    H.I1.P _

    hcmatllrie

    prezent

    ,lai'

    ftc:oI:lus sou
    <lbront

    retllJS11

    l1edus sau

    prc7,cnti'i [\al'

    ilb'>('lI t

    lTucll

    ab5en t
    Exist posibllital(!(l formrii un ui

    suboap.'>IIlar.

    hcrnatorn periren.al In 2
    ~

    1111111111'1\

    1'('1\1111\

    j,(lI'.'nrhlmnto.'1Rl!

    Umpi
    PI'czcnt, de

    prC7.1'ntll.,

    jll'O)cnt, pontc hin mar I

    l~. 'uv itaic

    ln1U'('

    proporii

    'I)('([i(', dur fie


    jlllo;'U' lIu,-nVII
    IJI' IIUI"('UI1l

    --

    1!l1

    I rl,'Ulm.,.I': AIJI)UMIN .... t..t:

    'i

    1, Hllptllr p iel\ell
    ~"

    Ruptu r

    parcllchima-

    "

    I P"I'zcnt

    .,
    n1.'lSi vll

    \nn.tt.rlat 11 1'lllO~
    nul

    grav

    masivll

    IJ JtP+lnrlltJ','1l

    grav
    hipo\'o!cmic

    absentlt

    mnrc,

    ]ll'''n'
    \lrJl1()~

    IO:N'I i .piclicli

    li. Smulgel.'Ca
    pcd iculul ui rennl sa \1 nlp~u-

    cu

    fl c:wollnn'

    rapkl

    ".1 vasclOl' renal e

    Dintre cele trei semne clinice amintite, hematuria i hematomul perirenal sint consecina di]'ecti\ a h'aumatismului. Hematurin este prezent n 98% din
    Iezi unile renale. tn schimb hemalomul peri renal nu se fOl'meaz ded t i n co ndiiile exis tenei unei
    ru pluri a capsulei renale,
    Concomitent cu aceste dou[t
    rnanifest{lri clinice apare durerea
    lo mba r i conh'actul'a lOcal _
    Din pun ct de vedere al gra\it ii, leziunile I-enale pot fi da~ ificHte n trei fOI'me clinice :
    - contuzii renale benigne;
    - conluzi renale de gravitate medie;
    - contuzii renale deosebit
    de gl'ave_
    Marea
    majoritale
    (95% )
    apa r' i n
    primelo\'
    dou
    f orme
    cli ni ce.
    Diag nosticul de leziune renal tre buie precizat printr-o serie de m ijloace de explorare,
    Rad iografia simpl i urogl-afia, (1.1 atit mai mult cu cit pot fi
    cfeduale chiar imediat d up internarea b olnavului, ofer datele cele
    mai p I'eioase_ PI-ezen a substanei de contrast in afara ariei renale
    s ublini az ru ptura capsulei orgaIlului i dezvoltarea unui hematom
    peri renlll. Rinichiul mut urogra ri ('
    este un uit a~peC't ('e poate fi intilnit Ir8lwilol'iu, legat fiind doar de

    bolnuvuJui iii itI>


    renale, Ab:ICI1\ fl
    imagmu renale poate in ~e nHlI l
    ns t o todat i un traull1n\l!jlll 1'('
    nal grav (ruptura peclko lu llil
    renal),
    Urogl'afia este, In 1II ' {'lul
    timp, un excelent mijl oc' dc liPI{'
    ciel'e a ana tomici i rur1qi{,1 rlnl
    chiului contralateral ,
    Arteriogrnfia renn !11 ('1'1 1" ti
    investigaie de
    finee , POlII 11
    fi
    efectu at chiar la bolna vul In Iti
    potensiu ne i clarifi cli sltUflll1l 111111
    tomolezional il
    rinichiului 111\11
    urografic (leziun i ale pcdko lulu l
    vasculal" compl'e iun c ex lOl'nll 1)1'
    bazinet , obsh-ucia e;lUo]' Ill'ln,ll"
    hipotensiunea

    sena

    s ecreiei

    cu cheilguri)_

    _1n traum aUsmele {' li dc tll ~,ltl


    ale pal'enchimului renal, IIl'lel'l n
    grafia a d uce date esen iale dc~pl t'
    fragmentele devitnJizale.
    1'mtamen.tul

    cltirrlr'u1ntl

    Trebuie in stituit de Ul'R'en fl durll'


    n formele foarte grave, cind 111
    tel'ven ia are in primlll dnd
    1111
    scop hemostatic (5 % din ('IIZUrl) .
    In aceste s ituaii ('01\ (1 111111
    care trebuie adoptat" cos te cit, I I
    ps tra pe cit JX>sibii rinkhiul , n'lI
    lizind in acelai timp o hel11 o" IlI /li
    eficace, Se poate I-CCUI'J(C lu 111111
    ponamentul Cll mcll SUl! III :n tllll ll
    parenchimului l-cnnl nlund dnd
    exist
    phlgi ale dnifohiulul. TII
    In\umutism ele cu l'uplul'l C'IIII I

    1/011

    ClfllwnGIA m: (lHGr; N"/" \

    pll'l(' foC va putea pn1dica nefrecloml u ptu'liHl;j i numai in ultimii.


    1r1u lu!1l\ nefl'cctomin: nici o ner,.{'('tom ic nu se va efectua fr
    t'onlrolul urografic al rinichiului
    4 '{'m t t'(lllItel'a 1.
    Tl'ebuic subli niat nc o dat
    ('11 , IndHel'cn l d e amploarea inler\'(' n ~ lc l .pc care o pra'cticm, 'UraUl'll rin osto obligatorie chiar dac
    1',1 ~{' {'xoC'u I pc masa de operaie.
    Rin ichiul se poate aborda fie
    [lI' ('fi l e l om bar, fie prin lap81'Olo-In ll' m cdinn lrans peritoneal. UlIl nlII Inc'lzie, dei poate nu ofer
    t'f)lIfOl'tlll o pc mtor obinut de o
    lomho l01l1ie, mc morele avantaj cil
    p"l l1lllp ('hirurg ului si, examineze
    loulil ('Hvilolea peritonea l i s
    II 'lI l('zO even tualele leziuni asot'l ul", 1)11C,1 I, timpul lombotomiei
    ul)'lI' I'vll m in s prin hanspal'ena
    IWllt onc ului si nge sau alt lichid
    Pliloloj{k it, abdomen, vom pracI I('tI (') broA ~i vom explora cavita1"/1 p<'l'ltoneo ll\,
    1-;"H("\11l1ea hemat.omului pe_
    4 li "11 111 t)'<,buie f c ul1i cit mai compllt, pontl' u 11 pl'e"eni procesul de
    rllll'o?(' loen1" l"etl"o peritoneal.
    1n ('n;~ de leziuni intraabdorrd u l1 10 (l~1(,)("i .... le, tratare .... acestora
    1>1'11I 1('IIZI\,

    IrEMATOMUL
    Itl':T l<OPERITONEAL

    (!lR.P.)
    J)rrlrle~lc

    co l ecie hcma ( ic

    111 tl Plltllil ('e ILl l ogriiso~

    retropel'i-

    (11111'111.

    TII nWl'ea majoritate o r8ZUIll m' ~1 (' tll'zvo ltli. CA urmare a unui
    Ilillllllllll Hm abdominal, dar pan(e
    11\ 1'11 i

    o etiologie ne!mumat i('11,

    Ioarte diversi:\, Pe o statistic<i publicat de Clinica II Chirurgie in


    1972, cupri nzind 45 de H.R.P.,
    89% (40 de cazuri) aveau o origine
    troumatic<l i 5 (11 %) el'au netraumatice.
    In cazul traumatismelol' abdominale. hemoragia retroperitoneaM este ntlnit ntr-u n procen t
    relativ mic de 2-3% . Procentul
    crele dac la conluzia de abdomen
    se adaug leziuni ale scheletului
    (bazin, coloan vertebral) pentru
    c H.R.P. apare ('a o compli caie n
    fracturii de bazin intr-un p1"Of'ent
    de 10%, deci relativ ridicat.
    Hemoragia poate avea originea atit n Iocarul ele fractu !'
    pl'opriu-zis, ct i pri n lezarefl
    unol' vase ale pelvisului. Hem3tomul este cu atit mai ft'ecven t i
    mai voluminos, cu ct fractura este
    mai co minutiv.
    El apare n 25% din ca zu l'ilc
    de fracturi ale bazinului, cind
    sn t 2 oase fractura te, i in Pl'Oporie e'e f:2.5%. pentru 3 sau .j
    ramu l"i fracturate, pentru c in
    aceastii situaie este interesat
    aproape constan t arcul vac;cular
    obturator (mai ales in fl'actura ramurii ischiopubiene).
    Odat cu Iezi unile O~Dase
    sau din cauza lor se pot pl'Oduce i
    Iezi uni ale v<1selm' mari din bazin
    care contri buie sau stau la originea unOr H.R.P. foarte gtave.
    TJemorugia retroperitoneal5,
    (le origine l'enfll, reprezint o fi
    doua ra uz,1 COl frecven . In legAtUl'ii cu aceus ti:\ etiologie trebuie
    deosebite de la inceput:
    , ~) H,RP. de origine lt')lImalJca;
    b) II.RP. peri ren ale 1iJlOnIane, can~ (u prind mai multe circ um s tane eliolog('e, organul dc-

    J.~U

    [ f Ur,'f.,"N'fI': AIJ/)O MI NII U ;

    tet'mlwnlL al hemoragici fi.i.nd rinj ('hiul. Se includ aici:


    - H.R.P. de origine tumom l ;
    Hemalomul
    p~rirenal
    "pontan (Sindromul Wunderlich):
    Hematomul
    peri renal,
    aa-zis sw,:mtan, legat de fapt de
    unele afeci uni de sistem ca
    II.T.A., aterosclel'oza, leucem ia, hell1ofi li a;
    - H. H,P. de origine suprarcnal[1.
    Pentru ca un traumatism renal S{l se soldeze ClI H .R.P ., trehllie ca el s produc ruptura capsulei renale i a parenchimului,
    ';nu a vaselor din pediculul renal.
    Hemol'agiile sponta ne din
    ,; paiu L pedren al snt extrem
    de
    I'ure i pot avea la origine trei
    ('aUZe :
    - anevrismul rupt, situat la
    nivelul am'tei abdominale, i mai
    !"!lI", In nivelul arterelor iliace;
    - tumori suprarenale, de
    diferite ol'igini , rinic'hiul hidronefrotic ;
    perirenal,
    - hematomul
    ~ pontan propriu-zis descris
    pent!"u p rima dat Ge ctre WunderBch in 1856, care l num ete apo-

    plexia

    spontan

    a capsulei renale,

    H.R.P. lraumatic este, de reg ulil, ntlnit la virste tinere,


    II.R.P, netraumatic se ntlnete la
    vi t'S te mai naintate, cind cauzele

    e tiologice determinanle snt mai


    frecvente.
    Anatomic patologici!. La examinare hemaLotnul ne apare ca o
    bOll1bare a spaiului retroperitoIleal, iar la palpi.l1'e se poale per('epe senzaill ele f1u ct.uen , dac,i
    (' X HI.i\ o ('olepie delimiUMl, sau de
    Imrl'Le, dnr~ 1l.H,P, este difuznl pc
    o mal(' S \lprllrl l ~ 1\ in s paiul 11 p ,

    Hcmatomul poat e ('(hl ltW


    can titi vari abile de singe , Olt,
    ~ c est punct de vedere H.RP
    IIj
    putea fi clasificat n [~8 1 :
    - more - intinzUldu-<'>l' d('
    la fundul de sac D ougln", plhi In
    pol ul superior rena l, in pn \i ul
    subdiafragmatic ;
    - mijlocie, cinti hem OI'.~I,1
    nu depete polul inferior al !'l
    nichiului ;
    - mici, cind hemoragia esli'
    localizat numai la nivelul bazilul
    lui, nedepind spin a iliaci\ lin i I'
    rosuperioal', sau este sihwt In
    jurul d iferitelor organe, de ollic'd
    Jezate (pel'iduodenopan(,l"cati(', mI'
    zenteric, perirena l). 1[cmat olllH I
    poate masca, "I.unci dncl es t"
    Uns, leziuni ale unor OI'I[UI1(' 1'('11'41
    peritoneole (duod en, I'l1id11, pli n
    Cl-eas, vase mari - ven ll ('/lV I1 , II I
    tera iliac, 301'la, tll'c lOl ' 1'11', ),
    care pot Ii surSA hcmmuul(1,

    'Il

    In

    situaia

    u nei

    hemnrllgll

    active, hematomul oclall''t f onll ili


    are tendina de a difu za in ~ I)lt \i \l l
    retl'operitoneal, ajungind dlLu' In
    afara lui i coool'nd pn lu 1'(lIlft
    cina coapsei (t.-avel"sind !-i pilU nl
    pelvisubpedtoneol), unde' ;'111111 '
    sub form a unei ech i moze !-itUl II"
    censionind in Illed iastin snU ... ull
    pleunl pat'ietalit
    De asemenea un helll ;llorll
    care se dezvoltfi ini\inl in " p1l\1111
    pelvsu h pcl'itoneal ponte difulii
    ascendent pin,j In l'['idl' nn 1l1('/l'!1
    tel'ului, determinind o [')lIt'('z,i in
    teslinal

    impol'tanl6.
    Existenta lel.iun ilOl' IIH(lr lllll'
    in tra SHII exlrllnbdominld('

    are o dcosebiUt itnporl,m \11 dilll ~


    nos tidi, lel'lIpcLl\i ('l\ .~l proHnos lkO
    A('c~te lezillni se inlilne,,{.' Itll r\l11
    proeonl de aprox imatIv (iO %
    dlfldl

    Dillgnostit'ul de' II,H ,P j", 1('


    Puflo m gft<;1 SPlllll(' nll \ flh '

    IIJO

    Il;/lun llor asociate hematom ului,


    (l'III'l' pentru inceput pot domina
    IllblOll1 clini c), cit i manifestri
    dl rccte sau fnd irecle, legale de
    pl'cZC n\fl hemoragiei n spfliul reIlopcd tonetll.
    Dntorit faptului c creterea
    III,mnlomului se realizeaz pe
    .. " umrl unci importante pierderi
    volemice, i n tabloul clinic apar
    ,,('IllIlO de hemoragie intern postIr u umnl! c (ag itai e psihomot orie,
    "1,le, hipo tensiune, tahicardie, paIId lt nlc a ccen tu at, hematocrt n
    ',('(I{lrl'O), :,,('mne carc nu sint cu ni11111' R pc c lfl'c
    hemalomului, dai'
    It llfl!! I d cn iu despre e x i ste na unei
    l;Il lrllC I1 CU VC de hemoragie.
    Od ultl cu cret erea hematoIllUl l iI , c u difu:r.iunea lui- in spaiul
    il ]1, pot a p r ea unele manifestri
    pn lp r'il.
    J)ure rC[l es te unul din sem111' 1(' ('\Ini('e c<lle mai importante i
    uwl rl'CCvOl,tc (9 I % din cazuri pe
    11111, IINI nou,sln1).
    1)(, 'Hu!te ori locali:;.area ei
    ( '01' (' punde sediului hematomului .
    1n Il'Jtlulleu l o mbal', cu iradieri
    '. lIn; /t'gil1nea inghinnlii, pentru
    l1('l'Ulllomul pcd rcnal, sau locali,aH( 1,\ ClHjul infedol' abdomin al,
    1'\ 1 pmwt maxim dea<
    mp"u spinei
    PIlIlI'III I,
    penlru
    hematoamele
    1",1\\(n('.
    [n Iwcs.te din urm s ituaii
    1\I .~ 4.l111 vllHinul poale constata o
    hOlllblll'O ti fu ndului de sac DouHin!" ('Il l'e e<; te foarle sen sibil, iU t"
    1\1~(, 1I1 I'e{'\ul evideniaz o ma s
    111 /1111(',
    lI11terionn1 ,'cdului. Un
    tl r' tlU I doosebit de
    importani (pe
    ('I Iri' do multe ori ne bazLlm alulwi
    ('''ul lIf1rnll\m exi st enn unui
    II II P,) ('sle pnre . . n inteslinuh',
    (', lIt' 1) ('onti llurl
    pc cea I'dlcx ,\
    !lwi IlI'IllU11aLid\ peste lim ll a fi zio10/l l! 1\ d(' ~<\ 'III 01'(' I':u lIpill'C da-

    (,' IIIIII IUC: I.rL I)f I I UG~;N'I'.>t

    lorit[1 iritaiei tennnaii!or nervoase vagos impatice de la nivelul


    rd flcinH mezenterului i, d atorit
    duratei sale, poate avea consecine
    grave pentru accidentat.
    Pareza se poate m eni ne
    6-7 zile i este asoci at cu dislens ia marcat abdom inal . Chiar
    dup
    reluarea tranzitului, am
    constatat c abdomenul rmn e in
    continuare destins.
    Caracteristic 1n aceast situaie este a bsena nivelelor hidroaerice pe radiografia abdom i nal
    pe gol, dar eventuala e xisten a
    unei leziuni intraperitoneale concomitentc trebuie av ut m ereu in
    vedere. Mult mai importante pentru stabilirea diagnosticului snt
    semnele lOca le . Unul dintre cele
    mai importante sem ne il reprezint palparea hematom ului.
    In hem atoamele de onglne
    re n a l se poa te descoperi o t ume!iere lombar, care de multe ori se
    intinde i in flanc pn spre pelvis, In hematoamele pelviene \'0luminoase se poate palpa o mas
    s uprapu bi a n sau la nivelul regiuni l pel'neale i a feei interne a
    coapsei , masa hematom ului.
    In sprijinul stabilirii diagnosHcului mai trebuie utilizate i alte
    mijloace de invest i gai e . Urmrirea
    dinamic a hematocritulu este un
    indidu valoros al pierderilor volemice i ind irect, al mrimii hematom ului; in ace lai timp el poate
    apreci a eficacitatea l'eechilibrl'ii
    volemiee i foa rte important, ne sesizea z{l as upra c on tinu rii h emorag iei prin scdc rca p rogres iv a valorii lui.
    Este deosebit de ulii, at.un ci
    i'nd e pO!:libil, S{l !:le efeclueze o serie de in vestigaii porae!inicc, care
    po t udu('(' e impoduntCl cont rib uie

    /JJlO~;Nrll.'

    IIU/)()M I NA I.I::

    10 ~ tnbi1iren atit n dillf,l llosticul ui dc


    11.11 .P ., cit i a sur!:lei hemol"i.Igiei.
    'l' l'cbuie !:lii incepem cu investij:.!n li simple, rapide, netraumati:lu nte :
    _ l'<ldiografia abdominotorode<\ de fat i!. i profil ;
    _ pu ncia abdom inal in
    cele" cadrane ;
    . _ cavografia, urmat imedi!!t de urografie i cistografie;
    _ iar n cazul plgilor abdominale penetrante, stabograma,
    adih'i in troeh.lCerea intraabdominal{1 de s ub s tan de contrast pe
    t raiectul plfigii abdominale.
    _ In cazul H.R.P. aceste in\'c~tiga ii pot ar{lta :
    _ pre z en a leziun ilor osoase
    ale bnzinului sau coloanei vertebnlle ;
    _ pun c ia abdominal, poziti V{I, grube te luarea atitudinii chirurgicale, scu rtind perioada de
    o t cpta,'e <.l unor scmne clinice care
    ~<1 decid,) laparotomia explor atorie.
    tn cazul bnuieli i unui hem atom RP" nu vom ereclrl1a punclin in zona bnuit de ext'iJndere a
    helYl;0ragie i retroperitoneale, pen"'Il a evita
    puncie fals poz i tiv ,
    Dac p uncia este alb , aceasta nu ne d dreptul la nici o conclll1.ie.
    O metod relfltiv s impl, dar
    ('ore ofen' date importante pentru
    diagnostic dac H .R.P, este consecin ll unei le:;.iuni renale, e ste urogmfiu.
    Prl'ZCn~d s ubstanei de conl l':1'1 t 11 lIfaru ariei renale este un
    l->('ml'l Vl tl OI"OS in favoa rea unui
    II B.P. pcl"lrenn l. Penil'l1 diagnosti('ul hClI1 ol"Ugiilo l' din s paiul pe lv in
    s lI bpcl'loncu l vom pnH'tie{\ d!'ito'
    UI',IIin l"l'l roHt"udl't, {'f\ rC' an:' d u blul
    (IV,Hllu] d\ l'U mlllt\ 1n11"-un pro('cnL

    "

    1'1111111111 .. III. "',,"" Ift

    ,0/

    tnliemnnl (d ar nu tOlnl) bnn\llnlll


    unei rupturi vezicu le ~I oror/\ \m/l
    gini indirec te ale pl'czcn ~e l hr ll 1fl
    tomului, prin fuptul cii dcte1"l1l lnl\
    deplasUri! s{vu -nm ptl'U\nl -aloe Imu~:1
    nil nldiog l"'aHcc a ~ ....icii.
    Pentru c i cuvografio CrCt.
    tuat de urgen poate tin Inro,"
    maii utile (deplasri ale axu lui
    vascular, eviden i c l'ell unei ruptud
    vascularc), se poote incc pl' l'U
    aceasta i se va con tinuu cu timpu l
    urografic. Angiografia selccti vll vu
    puteo fi efectuat numai d a('tL :illl ~
    rea generalii a bolnavului () PCt'4
    mite, Cateterul va fi intl'oduf; tiu
    partea opu s Ll'aumo.ti ~ll1u l llL ])u('/\
    hematomul fire In origine o le"l ul1\)
    vascul ar (fraciul'l't de ImO',ln, 1\1' 1.
    mezcnterice, rena le ('1.(',) mllt! u !t" ..
    matomull1i se va OPHCtr!O (' II R\ll) ...
    s tana de con tntSl.
    Mai muJoL tle<.'ft, altt, 1l1l..t 11)"
    grafia poate e v i d en i u in 1(( '\,11111 1
    timp o leziune a fi catu lu i, sp1111l'1,
    rinichiului. T rebuie relllfl1'('fl1 c'rt
    aceast investigatie trcbui{' (,f('(' tuat numai la lin boln uv ( ' \1 \('0
    !:liune a1'lerial bun i in c'ondl\ lll\l
    unei dot[lr cOl"e!:lpun:;.;'\tonre.
    Evo l uin 11.R,P. esle dorlll
    nat de procesul de degrada l'l' ('Oll
    tinuu a singelui reviir~al in spu\ ll1l
    relroperitoneal i de re ~o rb\in 1111.
    Daci'I decesul acddentfltuhrl
    nu survine illl edi nt S1IU in pl'ill1{,I('
    zile dup acciden t ('a urmaI'(", (' \11
    mai adeseu, a unor lcz i\1ni llsodu h,
    grave in aranl unci evo luii J'\tW
    muie, Il,H..P. se poute ('ompli c'u VII :
    _ S Upul' ll ia lo{'a lJ't dnc.f\
    hematomul se su prainfeC'lcll'lf\ fltl
    obieei ele la o leziune pel'fOI'nl.lvll
    v i sce ral de vecinfLtulc (:(\\ mul
    ados ea colkli, duodenulli) ;
    _ ruplurll l1.H.P, In ('Hvllll
    t('i pl'I'i lonl'Hil\ , dind naql l'l'lJ III \III
    ht !11 10 Iwrit0I1l'lL. ('11 !'it rupt\lrl l II n~

    ,"

    CH11W/lG/A

    10(' lu O dl ::; hmil miii mm'e de mo1i1(lli lul rOl'rnllrii lui, cu atit toxic!nleu H !nclui ajuns in

    cavitatea

    1X'l'it oncnlii este mal mare, datorit


    I)l"fWU'I u lui de hemolizA local, iar
    aceast oca1'10 pOlite fi Illolital ;

    /joc'u l dcdunlllOI" cu

    liposclcl'oza

    retroperito-

    1H'11I1! se poille dezvolta 'in timp, la

    d lll lu n!li pc locul hcmatomului.


    'f'mlu7Jl(ml.ul I/,U.P. Principii
    ' 1111(11'016. Tl'Ullllncnlul hematomu\ III rCll'Q pCl'l loncal n'imine nc un
    11'1 1'('('\ llIillpr/l rl"ll']..liu nu s-a ajuns
    In () Ull tll1lmltatc de preri i
    /lllIlllIlnl.

    111

    pl'lma clupil tl'ebuie COm-

    IJNllil I;IO(,: lJl Il'llumaLic ~i hemoragie,

    ,,1

    monlnute fun c iile

    vitale (res-

    p lrlll l(' i ('i ('cul llie), dadl ele snt


    /tI'IIV ('om pl'omise la politraumati~lI ll l l purtiHOJ' al unui H.RP.

    Unnou<o;1I upOi sti s tabilim inilk"Uu {ICI lt, tcl'vcnie, Ks le o elap


    Illf1dl l1. d ru' botl'tdl onre pentru
    J)r'OJlr i(JII \ln rIbaI no,v ului.
    Din H<'CSt punc t de vedere
    1(lm.lth'r,1m ('/1 pot ex ista dou siIlmll pI' l!w ipale,
    II.H ,P. este w:iociat cu le~ IIIIII Inlnlll bdoll1in ole i In disI l lItll

    {J~I ,'i lfl

    un II.RP,

    fr

    le-

    vl llrd /I '\0( 'III1e,


    ])11(",' cxlsU't leziuni asociate
    lnlr'lu i! >dornino le, IUPEII'C\tomia este
    ohllHII[ ol'l C .~! Intervenia va trebui
    /1" 1I '1U1 v(> I\('cste leziuni care pot
    /'1 111, fII 11('0 111/11 timp, In originea rOl'IIl nrll IWIl1I1 Lomulu i.
    I)u('/\ 11\1 exi<;(l1 Iezi uni IlS0d"It" II rn1l1 l'rcn ,:!tcnt,l a bolnnvului , II 11lodul111 elim l'ils pllndc la
    II 'ulutll('nlu l sur;inllt dc reunirn9r'e,
    1)1 , ' r' lIlII 'il Hplll'in III dczvollur'clI
    III HlI' !II'ml1\' I'Ilnl('(' Pl'Opl'iI ILie he1I11l1 001I1I1\r\ h lili 'Iumlll' lnd!l'l.'dl" de

    lJ};

    URm:NTA

    obicei de compl'csiune asupra diferitelor' organ.e, toate desfurate pe


    fonpul unei hipovolemii acute, pot
    fi n (-ele din urm o indicaie de
    explorare chi rurgical.
    Una din etapele eseniale ale
    tratamentului H,R.P. e.')te de a ~ta
    bili ct mai precoce originea hemoragiei, aceasta deoarece din acest
    punct de vedere sint hematoame
    la care indicaia chirurgical este
    absolut i urgent, i alt.ele la care
    indicaia chirurgical este relativ,
    Din prim a categorie fac pac te
    hematoamele de origine v85cular,
    rezultate fie in m'ma u nei fracturi
    de bazin sau fi unei plgi penetranle abdom i nale, fie detenninate
    de ruptura s pontan a unor anevrisme a marilol' vase din spai ul
    retroperitoneal,
    Hematoamele de ongme renaJ, determinate de Iezi uni ale pe_
    diculului renal, care Cresc rapid in
    volum, i se asociaz cu un sindl'Om de hemoragie intern grav,
    intr in aceea,i categorie,
    In a doua categorie sn t incluse hematoamele de orig ine
    oso85,1, fr Iezi uni viscerale, Cnd
    interventia este decis uici de evoluia s!rjj generale a bolnavului
    i de evolui a lui local,
    O alt situaie se poate ivi n
    cazu l cind din efectuarea investiga iilot, nu putem stabili o sursii
    pt'ecis,! a hemoragiei reb'operilo!leale, dat, starea general a boln avului este bun, In acest caz nc
    vom abine, cel puin pentru moment, de la o laparatomie exploratorie, mai ales dud i obi nem o ~mc
    Iiorare evidentil li stflrli de ('C.' n
    lJolnavului.
    C'e HIil.1Ldinc vom Iuti in ftll.a
    unul II.H ,P, de'l(opel'i t <'lI o{',l7.i/l
    ll qJl1r'l1loll1l{'1 ?

    UnGf:N'j'J'; AUDOM/NAU;

    - trebuie apreciat n c la nceputul interveniei cit mai exact


    posibil volumul hematom ului, apoi
    vom trece la explOl'area cavitii
    pel'itonea le i t ratarea leziunilor
    viscerale, La sfritul intet'veniei
    ~ e va controla din nou hematomul ;
    - dac volumul acestuia este
    st aionar sau a crescut pui t). ,
    (avind o tensiune artel'alii bun
    pe masa de operaie) ne abinem
    de a-l explora;
    - dac, dimpotriv, volumul
    lui il devenit considerabil, tensiunea arterial msurat continuu
    ;: t1'at existen a

    unui robinet des-

    chis sintem obligai s explorm


    Im'g spai ul R.P, pentru a afla surstl
    hemol'agiei.
    In timpul explorri! sint posibile dou eventualiti :
    - sursa hemoragiei 3 fost
    recunoscut ;
    - sursa h emoragiei nu este
    gs it cu toat explorarea minui
    uas a spaiului retropel'itoneal.
    Dac sursa h emoragiei este
    tlescope dt, tratamentul chirurgical va avea ca scop oprirea hemoragiei cu mijloace specifice (sutUi'a
    v asculal', excizie de Qt'gan, sutura
    l ui), in funcie de etiologie,
    Dadi nu gsim o ca uz evident, lsm un drenaj relropel'itonea l aspirativ, care s verifice
    eficacitatea hemostazei. Aceasta
    pet'mite s se poat supraveghea o
    e \'entu~tl l'elu3l'e a hemoragiei i
    vu diminua d istensia spai u lui l'Lroperitoneal, anihilind una elin
    C'uuzele meninerii ocului.
    Foarte util este iofillraia cu
    JlOvocuim1 a spai u lui ret roperi toncal. lo aces t scop se poate plasa
    un tub de polietitcn 1'etropcdlonenl
    pc unde :..e po(\le perfuza pn In
    !'t'hItLI'('U tnm :rilutui o sol uie
    de
    /l /lv(jc'HlrH'i 0,25%,

    '"
    Am conslntal in unnu li('l''ItU!
    tratament o redueeJ'c n dlu'nLl- 1
    medii de reluare n !nll1zllului Intestinal, i nu am scs i'l.uL UP IU ' lliL
    insuficienei renal e chitu' dupfr
    prbu id tensionale dc IU/1W' durat (10-12 ore),
    Nu am notat ni('i o ('Oll1pJi C'II ie
    local
    imputnbilfl {H'{'s!('!
    metode,
    Dac sursa hemalomulu i nun
    fost descoperit 1n timpu l expJoJ'lll'ii operatorii, putem opti! JX'n,tr'u
    una din ul'mlofll'eJe alte1'1lnll vc tit:
    t,'alament:
    - evacuat'ea hcmntoJllulul,
    care o vom pradicu ori el e dlu 01'1
    este posibil, indeosebi cind bOfll
    benz cu singe lichid .'111\1 dH'lLjflll'!
    Evacuarea poate UUril Jl'hl r <'lL
    SUl'sei hemoragici, e!irl' nu VlI plll Wr
    fi niciodat completli pe tout" Intinderea hematomului, cflf'l %011\'1\'
    de infiltraie buretoa!o;l\. al o s Pl1 lu
    lui retl'operitoneHI nu pol fi
    evacuate,
    E xist pericolu l ('U In tenl/L
    liva de eVIlCU81'e fi hemat om ului ~Ij'l
    lezm Ol'gllne importante, f /h ,i
    Il
    sesiza acest fapt: ureter, duo<!t'n ,
    vase mari. de flceen IlceA . . . li1 nUII1t'
    vr trebuie pl'ac!icaU'\ CLI 1(\11[11
    atenia i cu mult blndee,
    - Drenajul aSpil'11tiv al " pi!
    iului retl'operitoneol. Ar('s l 1'111
    nu este posibil decit darl\ dupil ('x
    plorare i plasarea (h'cnaju llil 11111
    l'ef cut integritatea pel'lto!H'ulu\
    parietal.
    Meajul local nu ('.. Il'
    indica t mai ales dac;) hnuilll Il
    s urs osoasil sau pl.ln{,l'eatirli . M\''1r,
    esle un fO car dc infecie 10CIiI II, 'i l
    II .'I pin ll idtativi'i pCl'ln;:mcnlfl pl'n
    l11L "'plLliu l l'etropel'iloneul , DtIP"
    ntt''1, lj I><H up;.ir-ea f,lkl ulc 'Pltll('l'{'< ,
    [11 '1', Il'lu nl'i Ido hem o!'ll;.!le!.

    lilUI~JNp;

    ".

    ..Il lIJ{JAII N. II. J.'

    '"

    Cl1IlWUG l l l lJf.' U/?GJ...'NT. t

    10, GA J.\IlII';LL1': t., '1' 1m O LI';V m : ,J. :


    'l' r(IUIIWli klllil U"{lI'l' rl~ la l .ill!, tiu

    BIBLIOGRAFIE
    1, 1JA'LJ\'I'RI~ J., 'J.'ISSOT E., GUlUET

    l'ana6a~.

    9. CORDANO J . S.,

    GAReIA R. D. :

    Il. : !lnncn!a(cclomie gall che pou r


    I rmwlOlIsme du pancroo.~, "Lyon
    1111',, 11)72, voI. 68, p ag. 59.

    Roturo r etrOper itoncal de d,w,


    d en e, par Iraumatlsme ccrrado de
    abrlomen,
    "C hir. del Urugu...1Y",

    :1. I}ANCU V. E., PAPAY Z., CSIKI N.,

    1976, vo I. 40, p ag. 164.


    10. CORLEY R. D., NORCROSS W. J.,
    SHOEMAKER N. C.: 1'rau-nultlc

    1I0 ILN YAK 13., KE$ZT ENDAU f,f

    1';, VINC.HEl, L.:

    E vo luia

    hepa-

    II'I'/omfllor spre I! ep atectom ia reOIOln /,o /rli il l.ob(lrll III Clillica d e


    (,hlrllryla " 'l'irgu.- l\fltrc, .Chirllrj!1;1". IH71, voI. 20, pag. 1 07~.

    ;1 IIlnlJLfo;SCU A., DOTESCU V., BO'I 'F.<)(.' U M .: Rup/ urIl e trrlUmatlce


    1111 ("olr('llll , .. Chil'urgl<l~> 1972,
    voI. ~ 1, j)llg. 343.
    IILII)AHU P.: 'l'raumatisme hepa/11.'1' ,

    l~d.

    B U CUI"(>:li,

    A cndcm ici

    RS.n.,

    HI77.

    II. (,;, C AJ .oC: H 8H I\, C. N rCA, G. CIU


    ::lAN, ItODrCA HRIS'fEA: Semn /I/ro{lll ,wO(flwsUci! n hematomului
    fll trO / H'd/all N I I fn cadTullrll l!7n(l
    " ~ m"'Or (Ibdominale, "C hirllrg.ia",
    (Ilu('.), 1!l69, voI. 18, pug. 901-908.

    n. C,

    ("A I.OGl II ~nA , C. No iCA , A. M Q_


    {iO F:AN U :

    Problemc$ tlleropell_
    11(/1 /1'8 dr.~ '/t!nwtOrrtC8 r et roprhi.
    IOI/ etU/r,

    ~AI'('hivcs

    de

    M('dlc:,lc
    lJlIlknniquc",
    V'O !. II, p.I/oI. 7!J- 82 .

    l'Union
    1!J73,

    '1, (:. ('A I..<X alEIlA, C. NI CA , O. O NI_


    ,';;"E I : Trlllwwllsmclc lzepallce _
    nm"lII crni i tcrapc u~ lce, volumul
    ('WlldAtulrll ~ T l"l1lnn atisl1l('k abdo_
    !llinll lc", (;raiovn
    T lsm nn a ,
    ~4
    2,~.X.I075, pag. 12.

    n, C IIAMPl iTIl.;(t J .,

    ~' AUnr.

    G., DU-

    JlAN I) A., }iIAIlTY F., JA CQUO'f


    (" 1, .. (iIJI IA~A U n

    J. V.,

    1)~~LAS _

    SIl,"': O., '~U ESAI)A ('I L , LJ:o:TQU.

    I\J.( )N

    <ar. :

    IruJit'flli ou .1 priori.
    Ifllrl'~ 11(' /'W{t1rl O[lr(IIJllir (/(In~ It!'
    ('01lt uwilm, (/(' /'II/) rllllllllll. " I~yon
    ('h ir'.", 111711, \'1)1. 7':., 1'/11-1 . l~;l.

    Injuri es to Ihe Duodenum. A re


    port of 98 Patients, "Ann. StD'g.",

    1915, vo!. 181, pag. 92.


    11. CROSTWAI'l' R. W ., ALLEN J. E.,
    MUGA r., BEALL A., BAXEY
    M. : The sUl'glcal menagement of
    640 con,secutiue live r lnjurics in
    dvilian proctlce, "S.G.O .~, 1962,
    vo!. 114 , pag. 650.
    12. DELGADO H.,
    CEPELLT.NI
    R.,

    SARASUA A. : 1'raumatlsme. re
    na/ es, "Chir. deI Ul'uguay", 1976,
    voI. 46, pag. 334.

    13. DESJYQUES P ., MIGUET B., KALONJY 'l'H,: Un nouveau cas


    d'hern-a l om e dissequant trumua .
    tique du duodenum d fo rme ocdu
    siuc, "Lyon Chir.", 1971, voI. 6"
    jl"g. 209.
    14. DEVI C G., GARDE J" GELAIN J.:
    Ruptur e traumatique du pan cre as,
    ~Lyon

    Chir....
    1910,
    val. 66,
    p,'"lg. 14().
    15. DEVIC G., GARDE J., GELAIN J.:
    Rupture tNlUmat'ique Incom.p lete
    (Iu (/uooenUJ/I- avec hematom e Iiissequon/
    iutramurol
    oeclusi/,
    .Lyon Ch ir.~, 1-911, voI. 67, pag. 3.

    Hi. FONTAINE J.

    L.,

    FOU CHEI1 G.:

    Rupture de fartC re mescntcrlque


    soc on/afre J lin fT<l ll

    ~llperlellrt!

    matismr f erllle (la !'abd01/lrn,


    "LYOIl Chi r.",
    1970,
    vo!. UIi,
    paR. 2119.
    17. GA UHIELL E C., TH EO LI:;Y IU; J .:
    IIcl/Gt,'etomf<os pOUT lesiOlI 1'lIu_
    IH(II! (11W gr(lI' a tin fole, "J. dt!
    ('hlr", 1!J7:l, vo!. OU, 1)1\j.(. (lI.

    I'or/al \' .,fll , "A n n , St!~II , ~,


    voI. 1111 , I)a~ , ~HJ,

    J)!jQ( I ~ n o.p(l n ct(l l (>rl(J

    21. MOUW\Y A .. VI(;NA 1.. J .. 'l'I,(~' :(rl '


    1-:., f'AlJl1.1': II,: HI\I/Iatv m,' ' <JIU
    CII I'$ III.lIlrI'. IrUIlIIIII II(,IIfl8 tiu foi .. ,
    ,, 1.. YOIl Chil',",
    Jj)7:t,
    voi
    '11 ,
    pnu. 235.

    mia d'url(>!I('C, .Lyon Chil'.''' 197/1,


    vo I. 68, JlN:. 1.

    19. GER lNJJ:;HE P., PIIILlPPE M .: Un


    cas (/.'JlemCllo1)le SO ll S-Cupw!a!r e
    de la rate diagn oSl!qlle par arte
    rlogmplde ., elective de Z'ar/ ere
    spleniqu a, ,.Lyon Chir.", H171,
    voI. 67, pa);. 6.1.

    20. Gn.!:\oIO UD ?o.1., ESCAT ,J., SAURY


    R, GOUZ I J. L., LAZOR'l'HES F.:
    Refle:r: ion ci !lropos de hulI obser
    v II/ions de le.dotl.' /.rOlwwtiquc.1 d,l
    pancreas,
    ~Lyon
    Chir. u ,
    1970,
    voI. 66, p.ng. 180.
    21. GUI LLET E., LA FA UR.l~: A. R up
    inra

    c610n tran sverse, ll0r


    abdominal ferm />,

    du

    trau7/lotisme

    "Lyon Chlr.~ ,
    pag. 451.

    1971,

    voI.

    67,

    29. NASIO ,1.:

    sartations in l\'icdcci ne", 1965.


    COI!t ri b 1lii

    /n studiul

    rupt1<rii trauma/ice de spli ml In


    cadrul traumatismdor abdomi
    nale, T ezA de dodorat, 1. M. Ti-

    1973.

    24. LEONARDI L. S .. 'M ON'TOVANI M.,


    MEDEI-ROS R. R.,
    MORISOT
    PH.: L esfoll traumatiqllc~ con co

    !ll/Ill llrll

    dIlOdllllU/l(l ,

    "Chirul'gla", Bue'., 1000,


    !U'. 1, pllg. 1.

    vnl

    IX

    30. NI:;l\GOI:: G II.: lIuJ)Jljrll r flufIIlMU(


    lui, '1'('7.(1 (1(' donor/ll, I 1\1 T I
    miolll'l\ ,

    W'I;!.
    H.'lIw /()!IW/ 11'11U1",1I1il
    ..../ufllil 1'1, ,,,,, ~/ ,I/Hl,/ m , II

    31. N ICA C.:


    taf,

    gtuliy. A cala U n-iv ers itatis Ul1~a


    lien.fI ,Abst ract.s of Uppsala, ,.Dis

    mioara,

    28. Jl,fE I11:;N D INO K. A., DII..I..oJ\ 111l II


    H., CA UNNOCK K E:. : Tit.! /'liU
    cellt 0/ IUTfJl<;al blllfllll (/ crOUl III'"
    ~!O Il. fr! Ili e Illell<lf/emOIlJ II/ Ilu" ,
    tra uma, MS.G.O.... 11)(1:1, VII! 1 1',
    pnu. 265.

    li NI I .

    22. HELLSTROM G.: C/osed liver 111jUrlJ. A c/i niCIII and experiment al

    23. KA DAR D.:

    IIJl~,

    'I'I'z{t dl' d orlm'n l,

    m!om'l\ ,

    I M ' ,',

    l!ln,

    32.0ANCEA '1'.,
    I\O("ANEA!.A I l,
    MAnlNESCU 1\ .. C'OJ O(' ,';/\ V.
    A ~ pecl (' c lin lcr # II'r(l/)/'IIIII'" (/1,.
    lte rll/ ei rI !(lfJ'fl,f/III(1/1r' r. /rrwwut /l''' ,
    "Chirllrg-ia", Bile'.. In7'1, v.,1. :/11,
    pal(. 23.
    33, OUn:A.NU C., CIUT A M, I'(ll ' /1 ,
    M!\ B.CI:L A DUM I'I' IU\J: 1II!!lIl"!1
    !l la tardil."j (/u/11I TUIIIIITrI Irt"""'(
    !lciI ar' spll nll , .. Chl t'>lllRII", /l uo .,
    HI77, vo I. 26, pll~. I{};I.

    34. PAnVI N S., SM!TII 1). /0:., I\,'~ IJI ; I I


    W. M ., V I11 Gl LIO Il , w.: 1','11'" ti
    veneu o/ PeritollNII 1,(IPIiIIII In
    JJI!I1I~ JlbrlOllllllll/ '/" '(11111111, ~AIlIi
    Surg.", 191~, voI. 1111, Ptlll, ;lnn,

    elampage e.rperime ntal de I'ar


    tera htpatiquc, Note expe rfmen
    clampage
    t a[eCOmlllmen l aire
    ma /71.lerlll (rOis heu re~, Msloll s
    'dst oJogi(llje~ el u Jlrastrll ctura les,

    35. PACHn:n ] 1. L., DJlA(; /':lI S, ( a II ,


    }~R1~ Y N., LI';F'I,F!tJ!t n.: '/'!/I"" II!
    Jic In jllrl,', of lI!e I'o,fll l \ " /11 ,
    "Ann.
    SlZl'~.",
    val.
    )f/ll,
    1,
    .pag. :183- :Hlr..

    mi/ entes du p(J1!creas et d" duo


    (!enJlm, "Lyon Chir.~, 1!J75, v oI. 71,

    iJXl8. 32.
    25. MALLET G., PAILLOT

    "Lyon Chir.",

    1~13,

    n.~ ROLD I

    'VO!. O!J, p ng. O.

    36. PA PAHAGl 1,;.,

    26. MAT'I'OX K. L., F..SPAIM Il" BEAL


    A. C . : Tr(W l"lw ti c ln jury t o Ili e

    PO VICI G H ..
    ptW/.1

    ,C;OA IH: M,
    VINT!l~ A J, '

    c JJl!ittl"'~

    fiulI ' oi'

    1'11
    ti .

    "','mu

    ,,,

    C Hll tII/lO JA
    Irau mntl(luo
    Chil'.~ ,

    :17. I 'JNKAS

    (Iti

    I:o lon ,

    1073, voI. 60,


    A.,

    [Jug.

    SEMOV,

    "Lyoll

    428.
    GH FJ)R~

    GU IEV: 1.. 1i.~ ion trau.matiqu es de


    /'utllluTllen ct !lll (lw,uenum, "Arch.
    d c l'Ulllon MCdianlc Balkanique",
    HIn. voL 15, pag. 5.
    :m. I'Q,p QV Icr CH.,
    VIN'l'ILA
    1.,
    NEAGU T.: Awccte chirurgi('(lle, trfafflelll chirw'giea! in fet lullite traumat!c c alc co/em!lll/,

    "Chirurgi.a", 1970, voI. 25, pag, 3.


    : 11),

    I'OPOV rcl G H., SOAHE M .. V INT/LA 1.: Lczllmilc trollTlIatice


    ulc slomnc1!lui, "Chinu"!::ia", Duc.,
    1078, voI. 27, pag. 4.

    " O. SC' I-fEWgMMLE K. ; O perotive tceh.


    71lq ue s iri pa/lI;reos injuric$, ~ B l1-

    lctiJl de la Soeie't6 In!(>rnuiio nale


    de Chinu-gie", 1975.
    .11 , SOARE M' I P OPOVIO! GH. : LeziulIile duodcno-pan creatice n trau II'wtb me/ e abdom e nului. COl1!icl c-

    1'(1/ 11 c linice i t era peutice, ..e hir urgia", W78 , voi, 27, p;lg, :139,
    4 ~,

    ,"iOU5tfl:;LLE J"

    VUILLAltD p"
    J UVALON L. :
    OeI/x Cl/ de !esi ons ttau malique'
    Ile 1(1 r nle rUt ectes par l'arteriof)raphk ,
    "Lyon Chir.",
    1972,
    \'01. 68, pag. 57,

    'lllANM I~H U ..

    m:

    U ftGB N'fA

    43 S'1:l~ }'ANCi)VICJ !J., NJ'HANASESCU


    1., DIM U LESeU V" KLEITMANN
    M. : /lupt urile retroperitonea l e ale

    dll()tlcnultl!, ,,1'imiou{'a Ml-><licn}.",


    J959, voI. 4, pag. !Il.
    44. TESorAS P., BE.NICHOU J., B BNH.fu\fQU M" CHANZY M,: L a

    chirurgie. hepatigue avcc e:t-elllsfol1


    va~rulaire . Bases experimentales,
    'l'elmique et premfers Te.tult(I'.t,
    .,J, de
    png, 19.

    C hil', ~,

    t97u,

    vol.

    I ti,

    45, UDUDEC M" FOGAS C., COVACtu


    p" DID INA V ARSA NDA N: Ruphepatice vi ndecate
    sutur/!, "Chil'\lI'gill", 1!t72,
    voI. 21, pag. 5 19,
    4u. VALLS A,: TraulII(.Iti.tme.t de Hiflar/O, "Chil'. de! UruguBY", 1!l7G,
    turu

    artere!

    pril~

    \'0 L. 46, pag, 115.


    ,1. ,J"
    PH.ILIPPJ~
    M.,
    EVR EUX M . ; Interet de la seiniigr(Jphie cI'urgel!ce (/a n" l es rup/.IIres occ ulte: de la rate, Preuuta

    47, VIALA

    t ian a'un

    (1$, "Lyon Chir.", 1971,


    vo i, 67, pag. 380.
    48. V!NTI L A 1" POPOV I CI GH" M A RCELA DIMITRIU, OLTEANU C, :
    PUll c ia eXl'lorotorfe (l
    cavi td ii

    peritonea!c

    abaomenul (lCll t

    clliT urgical (studil\ 1)(! 100 cnzur-i


    vC'I'ificllte operator) , ~Chil'\lrg'ia " ,
    Buc" 1968, voI. 17, pag, 543,

    SINDROMUL DE IR):f ArIE PERITONEAL (S.I.P.)


    &te >unul diln cele 5 sin dl'<.rame a le 'l bdomenuhli acut chi l'u r i:,ricHI, ('ure !:le datoreaz iritaiei
    i 'in flamaiei sel'oasei periloneale,
    8M,e cel mai frecvent sindrom inlIJnH in clinica chi ru rgical pen l l 'll' (' este comun tinui numr impO'r1;mt de boli abdominale acu te
    i com plicate,
    A n a tom i a pe l' i ton e u1 LI i, Peritoneu! este cea mai ntin~11 seroas din organism, avi nd
    o su prafu egal cu aceea fi pielei
    (1,701 2) i, n flcelai timp, cea mai
    c:omplex{" ci'lci altI'! ' sel'oase, ca:
    plcul'i't, pericardul, arahnoida nu
    invelesc dect u n s ingul' organ, pct'l6nell} este in !'aport c:u o ITIulin~e cle viscere, foarte ' diferite ca
    fonn, vol um , mijloace de fi xul'e
    i

    I"o ninut.

    Peritoneul este fOl'mat dinn contact li tim ('u organele abdominale, i o


    foi\<' pal'ietalil, ('are tapeteaz fa a
    in l f.!rn
    a pereilor abdominali.
    Pl'n conti nuit atea acestor dou
    foilC se cl'eeazii o cavita te virtuu l
    ("nvit alea pel'itoneal,
    Sel'oasu pel'itonenl ndeplinele multiple funcii: de r esorbie, ele s ecl'e ie, de protecie,
    cea
    m{-'l(";,lni.c, de w>C'rnen>el\, oontribui e
    In Ii xm'cu citii ' i la mobilitatea 01'HII ,,('IOI' ilbdominale,
    facil iteaz,l
    m\f' I'ilc pcl'lstnltiee ilIe
    tubului
    dl 'lct-:liv, Ilre 1010dll l<1 i o fUlwlc
    t.r ~ o foi vi sceral,

    ':'I'pOI' llinl nntllnferion sli.

    Inti nderea more a J}Crllone ua


    l u i, precu m i bog ia in tel'octJplOrila!' s i explic in ITIfIt'C m rlS\II't\
    carw:..'tc'l'ul de g'l'nvitute 111 pCl'iliJ
    nitelOl.
    Perl oone1l1 al'e o iri gi t ic 1>0
    gnt;] , d at de ramUl'i ale aOI' t.ei ni)..
    dominale, cu o reea ('npilnrt\

    foa de dens .
    Trebuie

    rei n ut

    ci!, din
    r t:
    suhenclolc lllll :'1 "
    peritoneului numai o pltl'h' i'~l h'
    Iu nc iona hl n co n dij i fl zl ulo./ ll ' tt ,
    Procesele septice periIOt1CIt! O pul
    determina ns de::K'hidel'CII tn Ir!'
    gului sedo" vasculu l'. A('(!lIt fl.'lIl)
    men, alt u ri de alte tulbut'lll'i VII
    socil'culatorii, conlrlbuie In In~ l/I
    larea ' hipovolemi el n c lll'~ u l pori
    tonitelol',
    Singele venos se eVI\('\It'flz!1
    prin vena porl i ve l10l ('/l vli Inro
    eaua vascuJar

    doar,

    Sistemul limfa tic ul I>('rlhl


    ne ul ui este fo ade dezvoJ UIt. PI'III
    orificiile dintre ('elule denumlt o tit'
    Rekli nghausen Ollr;, limfatiC{, Hlili
    stomatc exis t o leglul'i1 <l lrt'C' lt1
    i ntre cavitatea perilonea lft i ('111,1
    lat'ele limCatice subperitonclll c (''' /'(1
    se vars n duclul toracic,
    Reeaua limfaticf!, IIllllul'l fiti
    cea va~('ula r[l, explici'! tl1l1t'CII Pl t
    tere de resorbie a sc roo sel pcl'llo
    neale, Se disting cind (";'\\ prln!'1
    paie de (h'emlj li m fntl (", I)lnlt'"
    acestea , cele mai impol'lntllO Hlnl
    ('ulcn l~tl'ost.crnol, p el'lcl-lo'nn1nJltl
    ~I

    tnll1 :-:.di n ft'n ,l.pn nli C',

    CItIlWII(,'/A Df~ UnGI';N1' t l

    '"

    J)r 'c n ll j~ll

    lirnfali c pCl' iIOnCo]

    .'nplltl\ o Im pod lln t

    deosebit

    in

    t' w "H tl evo l u i ei pro('cse!Ol' sepUce


    ( ' o v ill\ i l

    n l('

    peril oncale.
    fluxului limfalic in
    ('u/lI l pcd ton lte lor se ns oete de
    o i! f\ V(' I'f'l tll'C mas iv in circulai e B
    11 11('1 ('ftn t iltl -i de p rodu i toxiei . fo('I'c;' tcrCIl

    1'11 1' (\ 111 ]('I'o l)l one, kinine v BSoactive,

    pollpc ptl dc elc.


    1111

    l nc rvni n peritoneului p arie{"i !f' cl ot l1 d e ne r vii rahidian!,

    I rll' I 'I'H fi pe ritoneului visceral 11 (' !r l /l t<,mul s im policoparasimpalic

    pr1ll

    numc roH.'iclc plexuri nermel'g de-a lungul arte1I\lor , dr In grmgli onii preverteV/)Wl(l (1 11 1'0

    Il l'flll In VIH('C t'C. Nervii samatiel


    Iln\Hltn lt ~cnzo iilc 'tactile i dur f\ l' O/l 'j (' .

    Dn(':'L n ceea ce

    prive te

    in-

    vn t lll m\ C' t'o biun perHoneul posed

    lcndlnlil de a opri in(ectin IH lh~ nd o t e linl, intercepia patoIUj/l d \ Jll1 I VOll'1(\ t)rC o tendin la
    !llh l/ huh l Vn'l tilntca 70nci recop10111'(\ pr ('fll'O pcl'itoncul o repre.. 1111 11 (()Il r f'rfl o Ilw rC amploare fe1I0 IlHII 1('!t1l' pnt ologicc
    din curs ul
    1)4' ri t 011 ltl'lor.
    O mn!'C' PMlc din pro priet-:
    ti \. , fl / loloU\C'(' [l le perit oneului deti nl [I1'('n ll\

    t l\ 11 111 11 (',IJ'H(,te l'i s!irj le sale anH-

    tiltld! !'
    l\ 1t'1.0U I'Il(', lig amente le i epi _
    pl ohtll'lP 1111 O m:Il'C importani in
    1U , I ~ Ut' f ll'l'n
    '1 tnbililL1ij
    viscerelor
    tllll ('lI vJtulC'H nbdominahl; pc ele
    HItU Plll lt-, ( :'(j f; l ena acestor Co\,11) 11 \\11111 , (il Iii rlnsti cit"tea perito(1('l llu l IH' rn11i 1)1'~,l11clor pc rflrc le
    III V\'l I'I,I III o ():lI'ccarc mobilita te
    (pl '1I1 nl Ul lI' lc t'hiur Inarc) i variu l1 dt, vo lum ('C' :,ul'vjn in
    ('ursul
    w, tl v ll t1 \l o f fi ziologice,
    I
    .MII/{'lI riic pprht"ltiec i v ,, ~
    Il u llh' d(> volum alo fiCijmenlelor
    111hu lll i dl ~I ("l tlV ~ Inl fuv odzH tc i

    unei
    ce umedea7. suprafata
    peritoneului, reducind coefici entul
    de fre care pin la O,
    In
    c a.vitat~a
    abdominalcl
    exish\ o presi une pozitiv e('hivaIcnt a 15-20 mI ap, Din cauza
    presiunii intraabdom inale, viscerele tind s ia s n afar, dar crniUl'a much ilor abdominali, .di.,afragmu l i ridictorii anali .o.pun
    rezisten. Presunea i ntraalxlominaI nu este constan t, ea vadaz
    in funcie de: poziia corpului.
    presiunea static a viscerelor pline, pl'esiunea atmosferic, presiunea organelol" cavitare dup . gradullor de pleniiudine, modifkrile
    survenite in con inutul abdominal.
    Unele cauze patologice duc lam
    rirea accentuat a presiunii abdominale : usea, constipaia, mictiunile dificile solici l<. o mai mare
    opoz iie din partea musculaturii
    abdominale.
    Fi.ziop<ltologia S.l.P. Per iton eul ~u'e cteva padicularit\i care
    explic com plexitatea fenomenelOl'
    Iiziopatologice, i anume:
    - are o ntindere excepio
    nalii, ceca ce confer o gravitate
    deosebit oricrei agresiuni difuze
    n cflvitatea peritoneal. Complex ilatea an a t omic a pliurBor p,eritoneale favorizeaz1 ac iu nea' - de
    lim ita r~ i localizarc a infecmhr ;
    - peritoneul este permanent ex pus la infecii datorit vecinti.lii cu viscerele abdominale,
    dintre Cfl.re o m ore parte cort in
    germeni microbieni :
    -'- pel'iloneul se earac1.c rizeLlz(l prinh'-o <I<:t iv i ta te an tjinfeeti oasl1 eompensatoric, care [t.'.igurfl ('lI v llii JX!'l'itO!1c(llc o ;.t$epHie real.
    Ce!'ectliri lc ndualc asu.Pl"f1
    plL101lC'nlei pel'ltonlt c lor nu dio.;('ut :1
    prin

    prezena permanent fi

    s eelocii

    UU(~~; N1'~;

    Jl I I I)() MI N tll~ ~;

    ('c g ermen patogen Mi fie seleciQ


    n a t pen t ru Cll s se obin peritonita expcrime:1toI, ci su bstanfl
    c{u'e se adaug acestui germen
    pentru I'euitn infecie i [8],
    Peritonita este, deci, o infeci e care s-a realizat da torit ad u
    grii de facto d extramicrobieni ce
    j ooc in patogenie un rol decisiv.
    Cind o perIoraie vars n peritonet,l un lichid caustic, sucuri digestive sau materii fecale etc., agre~
    siunea le zeaz scroasa i preg~
    Le te microbilOI' terenul corespu n~
    zillor pentru aciune a lor [8J.
    In faa agresiun ii micro~
    b iel'l.e, pelitoneul reacioneaz prin
    pu.terea sa secretorle, formnd un
    exsudal al c rui c oninut leucoci~
    tai' ure o mare putere bactericid,
    co ninnd anticorpi care neutralizeazt produii microbieni
    toxici.
    Exsudatul fibrinos fixeaz grme~
    nit ,~i localizeaz in fe c ia; acelai
    lucru 11 face i epiploonul. Dar puterea d e neutralizare este comple~
    l M de enorma putere de resorbi e a peritoneu lui , care expli c n
    b un pal"le i a pari i a sind romului
    toxic din peritonit.
    ,
    Bogata inervaie a peritoneu~
    lu i expli c s indromul de iritaie
    pc riioneal, care uneori
    mbracii
    [onne drama ' ice.
    Fenomenele J'eIlcxe snt provocate prin transmiterea influxului n el'vos p 2 cale senziti v, rahidian a - pentl"U peritoneul parieta l i p ~ cale vegetativ, mai ales
    :-. im pntic , pentt'u peritoneul
    visCCl'lIl. Clasic se descriu trei categO;'jj ele reacii senz itive reflexe:
    - pcntru iri l<.'Iie limitatii ,
    r car'ii locale ca: durere, con l!'actur i Plll'uli:t.iu ~egmentu lui in
    te . . ll-1nl in!el'esnl :

    l/l ll

    - pentru il'itnll Impol'lunt C'


    difuze apl.ll reucil genCl'nlo (' li
    contractur gcnernlb:o tu, htpcrQm l!cutana t , ileus paral ill c, cu Opt'l rea tranzitului intes ti n a l, i s UHhl
    p rin atinget'ea diufrngmu lui;
    - penh'u iritu ii m al"! genl'
    I'aliwle apar l'efl o ii gcncl"!lle : .. dl
    derea T ,A., accelenH"eH puh;ulu l i
    a ritmului rcspintlol', tnll"~ o VI'C IIH'
    ce l'cettorii
    acordau im po l 'lnn ,{\
    numai acesto!' fenomene l'efle )Ce,
    excluzind rolul eventual ul toxltw
    lor ptrunse in ci rcu l a i e , de undp
    o cu noa tere im;uficienli1 a portu l"
    bl'ilo\' lichidiene,
    Irilaia
    peritoneului, elup/\
    cum am vzut, duce In p/ll'lrll ~ 1 1I
    unui segment a l lilb ulu i dilf("IU\',
    mai mult sau mui PU it1 1t,ttlW, Iii
    la distensia lui consccut,lv;'l, ((' 110
    men local re fl ex,
    Starling Il fOl'JllUlnt (' fi () lCJll I
    faptul c inflamatia s el' ofl~ c l pod
    toneale este unllalu de pnndlzlu
    muscula turii netede subiacenlp,
    Aceas t dis tensie /1 sel"O(I'w\
    viscerale intestinale produ('o III
    ri ndu l ei il'ilarea intcl'orcrcptot"ll tl l'
    peritoneali, punct de plem)'c II
    unor reflexe nocivc ce po t jll'Q
    voca moaden bolnav ului. At onlu
    intestina l , con sec ut i v pOl'nlli'.il' l
    muscllatuZ"ii intes tinale, Pl'in opl'l
    rea materiilor i gazelol', pl'in II('U
    mularea de secreii digestiV(' !II
    lumenul intestinal, spoli u;.o i'l OI~H
    nisl1lul de lichide i OIC('tl'oll\l,
    dnd nnt-ere sindromu lui Ul~101'1I1
    carc se adaug la efectele nelll'O
    vegetative, Dislcns<1 intestinul ui
    .se mllrelc astfel prin aClImullll'l'1l
    secl'e iilor n lumenul inlC.'l tll'tll i
    ccrcu l vicio.<; .se 'Inchide,
    La nccl.l~ tn se aclllugl1 cnQl'Olil
    S IlPl'llflltl de l'csot'b!c 11 pe!'lt o
    111'11101, ('111'0 fl1('e f;l\ trcad\ fll ('\t'~
    i

    (' 11/1111/1(1 1 I

    110
    (' lIJ I\ ~I A IW I'Ig ulnr1 i Jimftll! cd JlI'o<hH>clc tOx.i<"c ~ i j,{crmcn ii, ceea ee

    ll)(.pl1 d\

    nlterArea

    parenchim ului

    hCI)lLL!C, ]'cnlll. Supl"lll'cnai i pulrll L)n nr,


    Ollp~1 C;.-

    Laurence, mceanis-

    fI'do pulologic al pCl'itonitelor


    pllin perfomlle. diferii n raport cu
    tdl0 1o):iu 101'. El le grupeaz din
    flt'(>~ t pun ct ele vedere in trei mari
    Illul

    \'ntc,:orU :
    1, Pcrttonltelc chimice
    ( , tLtr~ II ('c,

    dO' tipul

    pcdol'aiei

    sau
    de

    ulre!' f.l0 strodllodcnul, unde esle


    v(lI'bll do o al'sud" eh lmlc<1 intern

    III

    h \, f'II 'O \

    fl 7.lopatologie esle ase-

    mflnftlollN' ('U cea {\ arsurllor chi-

    mir",

    S llpl'llrn~lI

    cndotelinh\ este

    1!\i'II I){lblld t'li\ rezi ste la aciunea


    ('hlmlcft II s ucurilo!' digestive
    (11(' 1). efl pllm'cle se altereaz i
    ph.t nl In ('nvllalea pCl'itoneal un
    VO !11Il1 bnpol' \.unl ele lichid, bogat
    !Il proteine, ase m n tor
    plasmei.
    l le' hl'\'!ll fonc! de ars ur chimic se
    tl\ liJl'flJ)mH' Infec ! 1.I sec unc!(\l', la
    IlIln ht'l lnuvlll nu poate face
    fa
    du!ol'1 ll1 {'ondlUilor locale i generule PI'OllfllC',
    j:!, POl'ltonilele baderiene -

    !IIOlo lip pel'fon\ ~ ia ilcul joas,


    IIpl'ndlc'uln1'l1 sau colic, CII re au
    r!'1ll1 plllul oJ(ic de infecie,
    ;1, P('l'iton1lele
    mix,Le, ...11
    (,n l lii pl'otntlp este pel'fol'aia 011M' I 11l1csliuule volvulllte. Ele aso1'111 /0 hl\.lIldu la de lich ide agresive
    1'1 1 hWflZill tox inicii hipersepUc In
    !III ~ iUblc{'t !n prcnlabil, dezechililinII pl'in o<:luzie.
    fo'llt:lopntologia
    peritoneului
    111 111 l'idi<:l\ o problema irnportanh'i
    Ii i lI oume, ndel'enele . Aderentele
    H1 nl '\I'oli\rl anol'ntlle, 1'ibrinoase
    IIi HI rtbro!lt-\c, ntro dou suprafe e
    Iwrltonclllc. Bddele l"epl'ezlnt~ o
    vllrlt' lnte lndlvid~1II117.1\lA Il llderen-

    e l O I'

    prin

    fOl'll11.1

    m:
    lor

    IIIU1t:IV f \

    lungfl

    ~l

    subile.

    Aderenele i bI'idele' ~i nl
    rfU' congenitale, aproape ntotdeauna inflamat6l'ii dup peritonite- i intervenii abdominale.
    Deci, apare evident rolul
    agresiunii inflamatorii , dar i )'0luI unei predispoziii indiv,iduale.
    Mijloc de aprare contra d:if u :r.iun ii infeciei i de localizare' fi
    pl'oceselol'
    septice,
    aderenele,
    ofer marele inconvenient c 1mpie<I-ee perisot.allj:ismu} i dau mai
    tirziu bl'ide care pot crea cudurl i
    :-:itrongulri'.
    Complicaia 'lor cea mai
    vent este ocluzia mecanic,

    frecprin
    mecanismul unei hernieri interne
    pl'intr-un orificiu strmt, :-:iau volvulus intestina!.
    Semnele 101' clinice sint n,ecat'actel'istice n afara complicaii
    lor. Ca mijloc de preven ire menionm:
    peritonizarea i hemostuza minu i oas, evacuarea c;heag urilor, manevre blnde, tehnic
    aseptici.i, dl'enaj limitat i f~r
    mee .

    Se consider, n general, d"\


    fOl'lnarea aderenelor este o reacie fiziopatologic a seroasei periton'e ale pdn iritaia in tel'oreceptOl'ilol' de ctre pl'ocese inflamatorii provocate de infecii de vecintate, de .substan e chimice, pulbere inerl" (talc), corpi str ini (tub
    de cauciuc, me) sau prin uscarea
    seroasei (!um e intimpli. n evis-

    eera ii.
    In principiu trebuie reinut
    cii orice cauz intern sau extern~i
    care se opune mi crllol' organelor
    din cavitatea pcritoneal provoac!1
    aclel'ene,

    Etiologia S. I.P. Tnfecia peritonculu i se poate p"odu('e :

    u m,fo;N1' f.' Alm01l1/1V 1/, 11

    de

    domin,,1 ;
    a) prin
    rietnlt\ ;
    b) p l'in

    la

    un

    '71

    viscc r

    difuziune
    ruptur

    hb

    trans pa sau

    pel"-

    fOl'flie.

    - prin
    abdominal:

    efl'ucin

    peret elui

    1ri.lumatic ;
    b) operatorie,
    pe cale sang uin - n
    curs ul septicemiilor,
    Cele mai frecvente infecii
    peritoneale i au ol'iginea in perforaia organelor cavitare. La nceput, imediat dup pedoraie,
    per:lonita este lo ca lizat, pentru
    ca "pai s se generalizeze,
    Pentru ca s se generalizeze
    este nevoie de o revrsare continuil i masiv de lichid septic, aa
    cum se intimpl n cazul peritonitelo}" prin perforaie,
    Infeciile, cu punct de
    plecare de la un viscer abdominal, in
    or(]inea frecvenei sint:
    - perforaii ale apendicelui,
    stomaoului, apoi veziculei biliare,
    sib:rmei, u terului etc, ;
    -rupturi de a bcese ale viscerelor pline (ficat, pancreas etc.) ;
    - infecii ale peritoneului
    prin iiltr8l-e print r-un pel-ete patologic (de la leziuni neperfol'ative
    ale apendicelui, veziculei bilinre,
    intestin in oduzie etc.).
    - infecii ale peritoneului
    prin propagare direct de la uter,
    tl"Om pe - calea limfatic - peritoneu.
    In Cl'8 ce pl'i vete infedarea
    peritoneului. pornind de la peretele abdomhal, se poate produce prin:
    - t.mumatism abdominal cu
    plngiL penetrantiL septic, sau cu

    a)

    I'UptUl':'\ d(: OI'U(l11 C'uv llm' 1n unnn


    unei p liLgl sau ('ontu ,,!! Hbdo~
    mlnaIe;
    - dupil intervenII opcntlll ~
    ..ii, mai ales cind comport un IImp
    septic,
    An.a.lomia

    patologic

    $,l.J I

    Leziunile ' sel'Oasei domin la n ivelul peritoneului visceral, care este


    hipervascularizat, ngroat, t:lIematos, acoperind ansele intcst.lnlll(J
    care snt roii i destinse. Me1.ollrile i epiplooanele sint ingro lliu
    i edemaiate. Foia p8rietah'\
    nu
    este afectat deci t tardiv, Purnli zia
    fibrelor musculare netede, ('urc
    insoesc inilamaia peritoneului,
    explic meteodsmul.
    Revrsatul peritonenl In ("1111 tUate variabil , poatc fi : lu\1wrt'
    i.inodOl, sau pUlulent. i fetid !iUU
    co ninin d
    bil
    (cholcpcl'i tont.'\I),
    sau resturi alimentarc. Alleol'l II
    chidul peritoneal are lin con inut
    mucofibl'inos datorit des('u:lm/u'f l
    cndoteliului pel'itoneal.
    Clasificarea S.I.P. PC'ril.Qn ltele se impart in :
    - ~loute primitive; pdn in
    fecie a peritoneului Cll pneu mococ, stl'eptococ, enterococ ck, ~1 1lt
    mai rar ntlnite;
    - acute secundare; :-:i inll'l.'l('
    mai fl'ecvente, cu ol'iginile (,t'lt,
    mai diverse prin:
    a) pedornli vis{"crfllc ;
    b) prin propagare Cii U! ' )t\IU ' O
    a unei inflamaii a viscerelor Intl'aperitoneale sau acelca ale es u _
    tului celular subperitoneul;
    c) pL'in l'upturi irltrapol'l lo_
    neale a ooleciilol' supul'atc (ude
    noflegmoane mezenteri<.-e, dll Kh'
    sau piosalpingi.te SUpllI'Clte, f!surllh'
    S Ul! rupte,
    hidl'o sau pionetl'O'I ll
    rupt inll'upcritonenl),

    (' 1111111/(('" I I

    '"

    'I'oale aceste Iezi uni pot da;


    p crilon!tc difuze;
    pCl'ilon ite difuze Intii, daI'
    (nn' Ilpoi evolueaz spre In(hl~ IHI'f\

    pcl'ilonile inc histale de la

    1rwcpul prin

    I
    I
    I

    adcl'cne

    anterioare.

    FOr1lLcie clinice ale S.f.P. '1"3-

    hlolll <'lIn ie este 1n funcie de rendlv ll fllc l.l ol'ganismului, de vrsta,


    c!f' tnr'clc organice, de duratp
    S('lll'S(i de la debut, precum i de

    lJ'nlnmcntul insti tuit inainte de


    1)I'('d"nl'cn cJiagnoslicului.
    ln nfuni dc form a tipic de
    !lI'rllOnlU\ lI('u1<1 difuzu. supuratu i
    ('\1
    lublou r li nie bine conturat,
    t'~I !; l.lI i nUc forme d inice care
    Il'(\huic ('uno~c ute :
    - ~ fOi'nHl clinicil de perito11\11\ JllU '>C'I,l l , tren an tii sub influ-

    l'Cc('hillbrlil'ii i mai ales a


    flllL1IJ\olol'llpici int em, ive, cu lipsa
    ('flnll'II('ludi 'ii cu balonare, care
    POI1\(, (lu('c 10 tntIrzie rea diagnost li-III III i 1.'(,ln men tu lui;
    pl'l'ilonitn blt. l'in ilor, se
    1l1l1l1!f<''ll l"l Pl'il1 semne ter s e, dar
    ,'-;11' rOl\l'I(' grnvli ,~i poate fi rapid
    lIloJ'tHII1, ('onlm('t u ru este foarte
    I HI ~hl Illut'('nll'l, J\('cu s I pel'itonit
    pOli i!' tll ll' ven i ciupi! un ulcel' sau
    ,tIH't1(IJdlfl pCl'fol'ahi, dar i dup
    flllJr(\ IIfoidi\., tubcl'culo:'.u i cance,'
    dll!p'ltlv pcrroJ'ot :
    pc!'ltonitn gencralizat cu
    p W1I'1 d(' pl(.'(,HI'C genii nI. S indl'oItllli 1)('!'l lon iti( apill'(' dUp!.l mctro1t1\("<l!H 1If'1l1li sau in Ul'nHt unui
    p lOlH tlpl nx pCl'fOrHt sou ('his l de
    OVf U' I'II"!. Diugno<; Uru l cste l'clnIl\' ',I ntplu ; femeic N I trecut geniInl, an(''(cle fa ude scns ibile la tu~ t 'll . fonlruclul'l'l jousrL
    pl'l'itonitcle dup Avorluri
    provrtC'llto; 1'1 <, clAlt>rcsr flc uncl
    p l"rfOl'n ll Il("('\dimlnl(' n utel'ului In
    t'nn

    m:

    fi ucJ1\'('1'1' II

    Umpul tenlati vei de fl provoca lin


    avo l'L, fie infectrii cavit ii ulcdoe prin in strumente i manevre
    seplice, Se ca racterizeaz printr-o
    mal'e g ,'avitnte, care uneori ia un
    mers supraacut cu oc toxicosejJtic, Germenul mai des intilnit este
    streptococul, mai
    rar microbi
    anaerobL
    rn acelai grup al pel'itonitelor postabortum intr i pel'itonitele aseptice, produse prin s ubs tane causlice, LeziunUe produse
    de substan e caustice pot ajunge
    pn la necroza total a peretetui
    uterin cu perforaie, Dintre s ubstan ele folosite n scop abortiv,
    mai des se ntlnete: apa cu s
    pun, tinctura de iod i s oluiile de
    nitrat de argint.
    - peritonitele posttrauma_
    tice se pot produce dup trautn atismele neperfomnte ale peritoneului abdominal. Ele se datoresc; de
    regu l , ,rup turii u01Ji v.iscer cavitar.
    Ele au fost descrise la capitolul
    '1'I'CiUmat-isme

    abdominaLe,
    principii de tm-

    Indicaii i

    tament, Peritonitele reprezint

    o
    operatorie de urgen i
    este de dorit ca aceas t indicaie
    s,1 se fac in faza de iritaie peritoneal, cind
    rezultatele
    snt
    optime.
    Obiectivul urm rit de katament este supt'imarea sursei de
    infeci e, ndeprtarea cit mai compleiii a ,'evrsatului pel'itoneal i
    prevenirea peritonitei reziduale,
    Redum In con tinuare dup
    T, '.rural i colab, sch ema gen eral
    fi h'alamentului pel'itonitelor acute
    diful':e, Aeeftst"n cuprinde patru
    elemcnte ;
    actul operalo l' ;
    reechilibrarcn
    melabo!iru;
    indi ca ie

    U /I(,'f:N'I'f: AIJJ)OJl II NIIU;

    recchilibral'cil

    J/l
    rU!lrl o-

    nllJ;l ;
    an tibi otcmpia.
    Elementul ele baz,i al tratamentului il reprezint intervenia
    chirurgical

    de nrgell,

    Taotica i tehnica operatorie


    trebuie adaptat strii generale a
    bolnavului i condiiilor locale, ln
    ,!,~ neral leziunile ireversibile se
    h'ateaz prin exerez, iar revrs a
    tele i coleciile delimitate prin
    drenaje,
    Momentul operalor il hot
    rte starea general fi bolnavului,
    dar, de regul, este de urgen, cu
    excepia situai iim' ca de pild de
    ulcer perforat i ocluzia intestinol prin obturaie, unde se poale
    ncepe ca pl'egtire preoper8torie
    cu as pirai a,
    Anestezia, de preferat, trebuie s fie cea mai inofens iv pen.
    tnz bolnav i comod pentru chi1'U!'g, Aceste condiii le
    ndeplinete anestezia general cu intubaie o!'o-traheal.

    Se poate folosi i rahianesteZi A, dar bolnavul s nu fie in in_


    slJ ficie nli circulatode acut,
    ia!'
    opel ;a i a s nu He de lun g durat
    (ded este o anestezie bun mai
    ales n peritonitele apendiculare i
    genital e) .
    La nevoie se poate folosi i
    anestezi a loca l la bolnavii foarte
    grAv i cu o interve nie de scurhl
    durat,

    Calea de .acces, este dertelmide cu n oa terea sau necunoa


    terea afeciun ii care a determinat
    p el'ilon ita. Deci poate fi o cale de
    a('('es i n tit[! ~a u o laparotomie med Un ex plol'atorie, Dat' chin\' fni
    d i. lgno.sti(' sig uI" topogra fia durerii
    l1at

    max lm c poatc dC l ol'mh,n plwulIl.llt


    inci7.iei.
    Diugnos ti cu l va fi ('onrlJ'JlIHI
    sau revizuit int!'Hoj)Cmlol' prin (,~ ,
    plorllt'cn dirccttt, tln crl Incl)'lu ()
    permite, dar i dup nAtlU'lt, U'l
    peetul i mi l'Osul I'evi'll'sntu lul (tI<'
    ros, seros lUlbure, :-;el'OPlII'U!('l1t,
    purulent, snngu inolent, rC('/tl nl!l) ,
    Corectarea intl'aopcz'utOl'lc n d1ttl-l
    nosticului ne poate oblign In H('!lhn
    barea inci ziei.
    In ceea f'e privete 1C')' lllllt 'I I,
    chiar dac o depi s tm d u In 111(',.
    putul explonirii, vom rarc O vl'I"l
    ficare minui oa').l intl'upcd 1011('111 11
    pentru eventtw le lei' lunl WIt){'luti'
    Referit ot' la /,r(II (l1II ('IIII1/ 1'"
    anti.biotice, Ilces ln ponto fi irt'lwntl
    preoperatol' in ('(l n tit alC' IlWrI', IIw 'll
    se cunoate elill g J,o~llc- lIl Iii 111
    meaz a se openl, J\n llhl oll' I'lIpIH
    p oate fi i lo('ahi intmopi'I'HloJ III Iti
    so luie , utili zind an ti blolk\l tII
    resorbie mi c fn peritoncu , J\ ld l
    bioterapia se poate fol o'l l IiI \11"111
    metoda de il'iga ie - d]uli~i! (\'1'11
    pag. 179),
    Poslopcralor se VI I orlmJlIl lj.
    tra antibioticul spee;Jfic fl ul'el 1111
    crobiene, dc tenninatll prin Hnl]
    biogram.

    Drenajlll c(mil ll ii
    /I('d/ II
    neale, Aprecierea nC('csJlil!l III, '
    najului sau a nedt'c nnjllluJ VII II
    n fun cie cln :-.11111 1\ 111
    dal. Se va ine SCamu (1(' nrUIlHlI1
    afectat, ele star'ea pel'itOtlNlIu l, .Ii '
    natura revrsatului. rn ('azul I'1 nd
    dl'enajul este necescll" \t'cbuli' I'i",
    pectate urmtoflrele pri ndpll '
    - s se golcasc'u prii! I\'lpl
    ra ie n 1impul opernic>i 1n
    I t 'lI
    mai mare parte lichidul 1'('V(lI'HItI,
    d in care vom f ,lce Cxamen IIHI,It ,
    l'iolo,q iC' di rect, cultUI';'1 ~I 1I1111hlo
    Wlllml;
    rezolvat

    ,,,

    (;J1I/WIWI/I

    d t'e nul sft fie plasat in


    (It'cplu l fOCHl'ului, cind se bnuiete
    (./\ dniol'l iI Icziunilor locale exist
    I X't ' lrol~ll

    rei RlI.

    I:iC

    revi.irat, ca astcreeze un traiect pen tru

    unui nou

    M'III'HOI'CU rc vl'sotulu i la exterior ;


    - d t'emll din material plasIII' (''Ilo Illoi putin i r itan t dect dre-

    l1 ul d in couciuc i acesta din urm


    Ilwl e fi cient i mai puin i ritant
    d<"C1 l (ll'en-arjul cu mee;
    - se va ine seama de locudl(l de olccie pentru fiecare afectiuno pentru ca plasarea drenaju111 1 Nil

    ne eficient;

    pentru a nu infecta plaga

    IHrr!<' tll lll pl'in tre<lerea drenurilor

    pl'in
    C];':11

    m:

    UUGf;N,/, A

    I I U ( It.; NT ~;

    .II /j/)O M I N/l 1... ";

    se pot folosi conll'ainbine plasate, n aa fel nCt

    s,' nu cudeze drenurile ;


    - drenajul se pst reaz atta
    liimop cit fU ll!Ci()nle3.z, iar suprimarea Jui (nu d intr-o dat, c'i t repta t)
    se va face cind n u m ai aduce secreie in pansament datori t s lingerH focarulu i inflamator pedtoneal i au di spr u t fenomenele clinice locale i generale ale PE;rtonitei.
    Reechilibrarea m etabolica i
    f uncional vezi n acest scop
    cap, "Msul'i de terapie inten ~ iv
    in chirurgia de urgen ,
    tt

    BIBLIOGRAFIE

    PERITONlTELE ACUTE DIFUZE PRIMITI VE


    Sul> accast. OOoumire snt
    I'cull ite acele pel'itonite Care nu
    sint consecinta unei perloraii vis('Cra lc, a u1lll1i proces jrularn aool' al
    ( ' f\vH ii
    peritoneale sau a unei
    p l g i abdominale penetl'ante, Sint
    num a i ap arent primitive, pentru
    !'li n realitate sint secundare unui
    foc",r infec ios minim i ascuns,
    Peritonitele primitive azi sint
    il1t.il nite mult m ai rar i au o evoluic cu mult m ai benign datorit
    intr.od l1cerii pc scar larg a antiIJiotel'apiei, care mpiedi c apariia
    lor ca o comp li caie a unor p rocese
    J'cptice cu alt localizare sau determin v in decarea 101' n cazul n
    ('ure totui s-au d ezvoltat.
    I mpot"t fma c unoaterii i I'e( 'unoa terii

    1. CA I..QGHERA C,: Curs de chirurfii ... , Liwg:~:.:Ifi.:l 1. M. Timioara,

    HIN ,
    :1.

    rv,

    val.

    ('m; V nl~L

    p. 177.

    J. P.,

    elilnlry l ;!,

    RICHARME H.

    Del.

    Masson,

    Pari s,

    10011, voI. II , P. 483.

    ;1. ( 'I).'rn.:.5CU N., IU::PTA V.: Fizio


    /)(Jlologiu

    peritoneulu i. Conside-

    r/I/II ge n erale,

    ,,5pit.."1lul",

    1000,

    pa", 78,

    1:1/ LIANO A.: Clinica

    !J terapeu-

    tlctl (pdrurg ica, Urgencia ,1 CII clllI"1Jr} lu ,

    1!:c.1. E l Ah:mJ,

    Bucnos

    A\rcs. lUOO, p. Il.


    ~

    [fI p,' ritonUc !c plIndcnic genera


    IIzuk, voI.

    Se,luni!

    "Rev.

    Prat,~,

    196~,

    "01.

    1~

    paS'. 41 1.
    7, L AURENCE G.: Pllysiologie d u pe
    rlt o lne , " Rl!v. Prat.~ , 1969, voI. 14,
    pag. 415.
    8. LA U R~ C E G .
    Physio-patllologie

    des pcritonitcs par PC1-jOrutiOIl.


    Ded u.ct ions tllerupeutiq nes penerttles, " Rcv. Prat.~, 1969, v oI. 14,
    pag. 423.
    9. LAURENCE G.: Posibili/es el li mlte3 du dra i nag e dans le.~ IleTitanit c" par perforation , .. Rev .
    Pl"'t.",

    196~,

    voI. 14, pag, 4.31.

    10, Nt\NA A ., MlRCIOIU C" PAN A C ..

    KAUFMAN A: Tratamentu ! pe-

    II .IAN 1. V,: [mpotri va drenajll l!d

    St iintiflcc a

    I .M Y, C!u;, 1955, p. lM.

    Il I ,AllH.~:NCF: G. P erltoll/(('S (jlgui~~


    por perloratlon.
    lutrodll("/ l on,

    '"

    plag,

    rltonltetor purulcnte gelzer(ll i:!a te ,


    voI. Sesiunii tiinifice a LM.F.
    Cluj, 1055, p . 178.
    Il. TURAI I.: Urgen e l e ellirurgil'ale,
    Lirto~.aria l.M.F. Buetln"!;;ti, \'II):!,
    voI. 11, p, 62- 1)().

    lor const n fap tul c


    lrotate corect, conservator, de reg u l se pot vindeca fr operaie.
    P eritonitele primitive si n t
    u n imCl'obie ne i se intilnesc mai
    ales la copiii s ub 10 ani, cu predilec i e la fetie.
    Germenii ntl ni i snt in
    2/3 din -cazuri slreptococu l i n tr-o treime pneumococul.
    In cazuri izolate au fost intiln ii i al i germ eni: pneumob a('ilu l FriedHinder, enterococul, stafilococu l etc. Palogenia nu este
    clar. Au fos t emise mai multe
    ipoteze, Calea hematoge n pare s
    fic ,principala cale de inoculare a
    peritoneului in majoritatea cazul'_
    IOf', De aceea pcritonitele primitive
    se mai numesc i hematogene,
    tn cele ce ul'tneaztl vom onuJiUL fO I'mele de peritonitc Heu te di fu ze pl'imltive,

    Pcl'itonira PIi C// U/ ococi<:lI ,


    Se ntlne te ma i frccvellt In
    fetie. 1).gen t u l cauzul este pnl'U
    m ococul in-ea (J5ulat. tn u farll tit' (', 1lea h emaloge n de inocu ]urc li 1)(:ril oneu lui, ('omuni\ tuturor pod lO nitelor di f uze de la un fO<1I1I '
    ol'ofar ingi..m s a\ 1 pu lmonw', la
    aceast pel'ilonWi fi-n insistalllluit
    asupl'a cii canalicu lare oscend cnttl
    (vagil1ou t erotubar) l a fetitcl e ('\1
    igienil defici!ar~1 i cu un p l! atc'IIM
    lin a l vaginll iui In acellslil. vlr'ltll
    Desigul' c[1 in t nl In cli :-l(' lI~h' IJI
    calea limfa!i(~1 Iran'ldiH fl 'IlJ ll\lulh'tI
    ele la o afe ciu ne pl l!UI'll ltl ~1I1\ 1 pilI
    monan'i (pel'itoniU\ pn CIIIlH)('(wld1
    sec und ar in cursul unol pnl'11I1 1f1
    nii sa '.! alt focal' pn-cumo{'odK')
    Infectaren p el'ilonculul /'II'
    poate realiza i de 1:1 o I' nl(' I' II~'
    pneumococici:i (prin trnVcrl\ll l'Cn 1'0
    ,'e tclui alterat al intcstinu lul) PI'\'
    cum i d e la o ne frittl ClUlO<.. ('u lfl
    sau necunoscu t la copil.
    Pel'tonila pneumo("o/'il'.1 la
    adu li se ntl nete ex('c piollul
    A n li t o In o put. o 1 o J( I ('
    este vOI'ba de o uti ngel'e p~ l'i t ll
    neal genel'aliull<"1 Cll unsc <'onl(l':-l
    t.ionate, edemoiale, fal se 11I0m
    brane, puroi cl'cmos gulUcn \'('lzlIl
    in can tit.ate mare,
    Din pun'Ct <le vedere (' I I
    ni c, debutul 'E!ste brllsc .!lI t11'llIll,1
    tic, -cu durere abdomina! 1'I inH' !1 "fI
    jllnghiul (Lbdom ;mrl dcs(')'l.'l tit'
    Di euklfoy, pen tru aSell1 .'l n:lrOII ( ' l!
    debut.ul pneumoniei, vl1l'sL'tlud Ijl
    c\ im~e I'ebel" foarte fotid, f(I)I'Il
    m::lre, raa roie h ir]'>C I'C ll1i(,tI 'Uill
    rionoti N.i , dar n u pC'rltoIlICIl II1.
    Putem :-;l\ lntllnim <II PI'O t!n)IHllC evm'a tOnt 'C hCl pc~
    lublll!,

    I I /{(:~;N'J'I\'

    ,"

    (; lflllUU(;lIl Dt:

    ({'fulce, ungint'\., iritaie meninUCfllll. s torc d e confuzie, delir, hipcl'lcucocit oz

    : 20000- 50000 leu('odle. ln singe, pneumococul poate


    fi i'l.ol ul 1n faza de debut perii 0ncnl. l ,u examenul abdomenului
    dOn1ln<'l , rnui ales , dislensia nbdoII dnlll t'l , ap[Il'aren muscular este
    UencfH Uzu l,"t, dar moderat, sau
    IIIl{'ol'i o s enzaie ele rezisten p s
    IOIl"iI.. La tu eul rec tal, s ensibili-

    Iu te

    pronunat

    a fundului de sac

    I)()uuln ...
    Pun c ia

    abdominal

    poate

    ('x, lI'IIRf' un lichid pUI'ulent, iar exa-

    IIH'IHl I bacteriologie poate depista


    lIrl U'f'!'Illcn unic Gram pozitiv; cult tim ~l

    inocu la rea la cobai pot CQn-

    fl r'lllu pL'ezena pneumococului.


    1':}C lli lcn \a gcrmenilor multipli pledl'h ZA pentnt peri/onita secundar .

    A n alo mo c lini c se de'I'nu doull formc :

    - forma nchi slat : colecii


    pUl'ulente delim il flte prin false
    Ilwmbmnc groasc (peritonite cirI Urll fl('!'ibe). P uroiu l este de culoare
    VPrt:ulc, de (onsis ten densfl cu
    d{'po~ ite de flbriml, Evoluia este
    10nl" 'i i ben i gn (mortalitateu ]0%
    dl lpll nohr), merge spre flslulizttre
    l, nontIllH"i In 8,-10 zile: extern la
    llivc llll 1cgu mentului sau ombili('(11 111 ~a u intern,\ Intr-o ans inteslinnHl. SB U vag in,
    - l orm a nein ca ps ulat, difll ";1. E volu ie rapid i g rav, cu
    put'! m i<" accelerat, temperatur
    lnlll1.l . danoz , agitaie, abdomen
    IJII101101, hinerestezie, tendin la
    {oil ll1s. mortalitate Inl:iemnat.
    Semnele generale
    foarle
    I{ravc es lolllpcaz[\ evoluia sindroIll ului pedtoncal.
    Accste forme fl1WlOlllodi nice
    pot n Joii fOI'me evoluli vc, adid\ pot
    II I'('C <il' la uno In ul1iJ A!J1fcl. O pc-

    ritonit pncum oco ci c

    poate evolua

    n trei limpi :
    _ un stadiu acut, care corespunde formei de peritonit
    acut difuz . cu tabloul clinic cel
    mai pregnant;
    - un stadiu de remisiune,' n
    care fenomenele clinice se atenueaz;

    - un s tadiu de abcedare care corespunde formei nchistat'e


    n jurul zilei a 10-a i a Il-a, cind
    co lecia circumscris

    II J/J()MIN

    t/ . ~;

    '/7

    fJHGt.NTtI

    fislulizeaz

    prin cicatricea ombilical sau


    prin piele,
    Diagnogticul se pune pc miinunchiul ele semne : apariia la
    copii mai frecvent, existena PI'Odroamelol', debut brusc etc. Nu
    exi s t semne patognomonice ale
    peritonilei pneumococice,
    Diagno st icul
    diferen i a 1 trebuie fcut cu :
    - enterocolita acut;
    - febra lifoid ;
    _ i nvag i na ia intestinal.
    Diagnosticul diferenial cu
    afeciuni1e de mai sus, n general,
    nu comport dificulti deosebite.
    Trebuie luat, de asemenea,
    n considerare o pneumonie bazaUI
    dreapt, dar aici predomin semnele respiratorii, iar radiografia
    este concludenl.
    Cu deosebit atenie i pli n
    de responsabilitate este excluderea
    unei peritonite a pendiculare, care
    este mult mai frecvent. decit periton itele primitive.
    Pentru peritonita primitivii
    pledeaz pl'oclromul eventual cu
    herpes i llngin, prezena ld soanelol' i a hiperieucocitozei, contractura model'at, absena dUl'elii
    localizate, prezena evenlual a titlei
    1.Ilbuminmii (nc froz[\). Diagnos ticu l

    .. IH UI' nu c ~ t c pl"eu fn:>cvcnt i COnl JXH'U1 O murc d\s pundcre pentru 1\


    nptll pt'n ll'l l IIhstcnli c, de aceca se
    tl Jwrcnzft in dubiu de d iagnos tic,
    IIllli ales din clIuza riscului tempo1'\i'lIrii unei flpendi cite pedomlc,
    PCI";tollit(t st1cplococic.
    Esle, de asemenea, foarte rar
    In liln iUi. Poate surven i In raport
    ( 'U evo luia unci scadatine, dar loii
    dc la alt focar str eptococic (ang illl.', erizipel, o tit , infecii puel'pcrale etc,).
    Simptomatologia este aceea a
    IIn ci periton ite dHuze, Fenomenele
    di nice snt in ~ mai puin intense
    ~i mai putin severe dect cele obSl'I"Vate n pel'itonitele pneumoeoeice.
    in peritoneu se gi:i.sete un 1'e\' ~ln;at abundent sel"opurulent, nemirositor, uncori hematie, fni
    ralse membl'ane i fr tendina la
    inchista l'e.
    S nt descrise trei f o I' m e
    (' l in i c o-e voi u tiv e :
    - forma su praa c ut, hiper_
    ~cptic i hipertoxic, cu evoluie
    gr av;
    domin
    simptomatologia
    g cneral toxi c i tendina l'apicl

    la colaps;
    - forma acut, tipic ca manifestare clinic i de gravitate medie, cu semne generale mai puin
    mal'cale, dar tabloul pel'itoneal
    complet;
    - fo rma s ubacut, cu si mp1omatologie mai te81-s i tendinl
    s pre IOcali7.are s pontan a rev[lrsatului,
    Pcritonita goltococic,
    Se intlnete la femei tinere,
    Calea genital (vflgin - uter trom pe) de propagare spre peritoneu fiind evidentu. Se poate ntlni
    i la fetie, infcc ia asce nden t proU

    Chlrul'II\~

    (Iu 111"1:1'1'1'10

    (I udndu -sc i el e In 1'lIfru'h; (UII ..


    lt;tminatll,
    La b,'rba i es te cxCC p~I()1I1I 1(\
    loi i in acesl caz pcl'ilonllu :ie l'clIlI
    ZCU:~{I pc cale he matoij'cnft de h, II
    epic1idim il blcno rugi c/\.
    Debutul esle Il lm'mur'l i 1110
    mo1.05. c;u dureri vii in nbdollll'lIll1
    mIIi ales inferior, fade ::! (' I'\I\p l ll ,
    temperatur marc, pu ls mic', Ahc\o
    111enul este balol,at, da]" fi\l'il ('UII
    IracturiL Starea gencml" Inlll p u
    in m arcat, Facicsul roz f'OIlJ!!, ', lI v
    este tipic acestei perilonit c. I';vtl hl
    i u este benign,
    La examenul genitn\ \'UI\'11
    este tumefiat, congesl ionfll i\ , '11
    ecreie verzui-c]"clllotlsi'I, l'X PI'('hlti
    a vulvovaginitci ilrl11u l(onol!)cII'I'.
    In secl'e ia vaginHl1l !-le ('vh lt"I \1 1I/11
    diplococul Neisl-iCrill.
    Hevrsatul perll on('111 11111 \1
    len!:, gros, galbcn -vl'l"i'.u lll Vtl hlllI/u,
    de obicei, rapid (24 411 tit' UI")
    s pre pelviperitoni1c dcllm lt nlt ,,1
    incapsulate. Dup s tinf./orOIl PI'II('I '
    su lui inflamator acul pot I li ili t
    re Iezi uni reziduale, pclvi p('l'Il.ort!
    te plastice, carc se pot 1'('111'\1 11 111
    periodic,
    Tra/.amentul

    J)1'1/tOIiIt 1'/ II"

    11r imi.iive.
    Dup disputa inll'C illll'! VI' 11
    io n.ili i abstenioni1i, l'xpl'dl'lllll
    c linic acumulat a dovedit t11 JII!
    tomenlul 'conSCl'vl:ltOl' es te nwl I II
    ional . i a dat re7.ul1l1l(> l )lulI' III

    diagnostic sigur, mai ale'! du!).1 In


    traducerea antibio1craplci, rlll(\ d ..
    rezu llatele adesea clc(.'c p\l oIL IIlL1 1'
    ale interveniilor.
    ]n raportul din ID ;lI )a ( '(/11
    gl'esul Asodaici 1"I",\!1( 'CZ l' tit' ( '111
    l'ul'gie Brechot ~i No,,(.JI )!lU,l lllll
    au Bcris: "dia gllOs 1iC:lIl r' .~ II' IJI/ ~J
    bit, (/01' crourcfI I'slr' IfI f/'ll'" f''''/I
    <it' CI o evita". Li! {el !Hul mi t dulllu,

    ('lll/nllUIl / I 1)/\

    '"
    .'Il' deduclli'l\

    ... Ie, Do(';1 s-a

    intcl"ven~ i a de ]"o\'ihotrt lemporizarea

    '11 ll'lllnmcnt COI1!':icrvatol' se va urInd .'1 fOUt'Ie de apl'Oupe evolu ia

    "II I; lrulillncnt

    in caz de agra-

    VIII 'C', intervenia.

    Indiferent de opiunea pentru


    11'IIIHmcnlu l ('onservato!' sau chi1' \II'JiI('l d, opiune

    de

    SII< I,ll'una

    cflJ'e esle legat


    sau dubiul de diag-

    nostlc:. de formu

    anatomoclinidt

    ele studiul evolutiv al pel'itonitei,


    o h(' I'ic de msul'i suplimentare. dar
    In dl"pcn!)ubile, vizeaz l'eechilibraI(' U hidl'oclcclrolitic i
    comba lei

    1 {'II ~{)(,lI ll1i.

    [)('illtrcl

    re;.mltalelc bune
    in ultimele decenii n
    11'lIlnl1Hln lul peritonitelol' primiIl vl', Indiferent cind'! esle implicnt
    hll ll nu ~i ac tul chirurgical, se da101'('<';(' uti'ljzl'ii antibiolcl'apiei (n
    dO/c i dli de administrare eit mai
    ('f)l'(''1punz/ltofll'e sens ibilitii gerIllt'11Ullli), eOl'ectdi dezechilibrel or
    IlUH1()I'ale i com baterii ileusului
    Pllrnlitk pl'in aspira i e co ntinu,
    1)111' ('um in fna unei periloIlltl' J l".;ronsabilitatea ob in erii de
    1/1 IIdul ('hil'ul'gical este mare, se
    l'lWlll'I{(' rrerve nt la intervenie, In
    Ilt't"ll ('IlZ se pl'Hrlic.\ o incizie in
    fO'\11 Illa('{\ dreaplA (apendicita pel'f01 'u l1\ fiirHI incl'iminat cel mai
    Irl'( 'v I'nl), Se a<;pir lichidul eure
    ("l lc Inodor (foarte fluid, d ac este
    ,..tl ('ptcwO(', suu ge laUnos verzui. fi 111'11\0'1, da('li este pneumococ), Daci]
    1", 11' IIpl'ndiC'il pedol'at , liehidul
    li II' 11111'()~ sterronrl. Toaleta periIIIIH'IIII'I trebuie sI\. fie rom' te minu\11111'11\, ('U o ranUI!1 el e m;pin\ie el e
    1)1111i'\ ('4tlilllt e, in toalo punctele
    (1"('11 \'{',
    Controlul npcndkelui este
    prlllwl obi<'di v v iza \. Duc Hccstll
    (,,,t ,, indt'l11n, :.;(,' v(' l'Ific',1 pl'czena
    1111111 {'VCnLUHI (I ivel'tivul
    MC('kcl

    ("/III! I' t' ohin

    1I1/(;~;N,/,

    IIIUlf:N'/'I';

    /fU

    lI/ll/lJ\flN \/ , 1';

    OO'1'Coltll'll motnlJ1I 11('\',


    ut lll:d nd pl upl'lt'\ i\ \llll fI(' II I
    fUl'iune pl'in tlC'I'Ofl'il1 , p l'nll II
    !l1etllbolislIlUI 10111(' i alUllit

    pcdorat, o sal pillgiW puru lcnl,i, o


    ad en i t. mezen teriefi pel'forat cir .
    Lipsa unui focar p eritonea} ne
    ob lig la exam enul extemp0l'aneu
    al pUi'oi ul ui. I dentificarea unui
    germen unic ne autorizeaz s inchidem abdomenul cu un mic dl'en
    sau fr dl'enaj. 1n general, drenajul este discutabil n peritonitele
    primitive, pentru c adel'ene l e l
    blocheaz, iar pe de alt parte,
    chiar el favol'zeaz aderenele
    (deci miil'ele riscul ocluziei postoperatorii) sau ch iar decubil us-ul
    pe anscle intes tinale i pe va~e.
    In perilonita pneu m ococicll
    drena j ul nu pare s fie util.
    In peritonila streptococicl'
    pUl'oiul abunden t i fluid ca i altel'aiile marcate ale peritoneului
    pot justifica ch'enajuL
    Dac drenm, vom prefel'a
    locul cel mai decliv, eventual printr-o cont l'aincizie, in acest caz
    dl'enul Irebuie meninut pos lopemlo!' cel mu lt 3- 4 zile, Dr nul
    cel mai bu n pare s fie cel m elalic,
    cu gu l'i laterale, care permite introducerea unui tub mai su b ire,
    prin
    care
    se face
    asp iraie

    llelllizill'oll t('hnlt li I, .. tp
    w:iiglll'atf\. (ve/i r l~, II 1) p,llI
    ll'-un tub de lntnl l'() II 11 ('111
    clulu l do idgniu
    II ll dl/l\,
    plasut n cpi,L(lIsl)'u pn 111111\
    mcclianl\ i dOlli'\ \\lhurl <l( ;
    evacuare in fJOI1 ('\ll'l Hali rO'I I',
    respectiv n s palll{' ]111111 '141
    colice, Tubul'ilc stnt Inll'()( 111l i l
    n peritonea prin mII'! IlId/.!I,
    legumentul Ctun'll'l 'Il!\1 lu ',1'
    in j uru l tubu lu i.
    Volumul cJ(, It'tg all: (' IIc'
    de ap]'oxim,\tiv ti I IW :~ I II! "
    In tempcrfllul'" 1l( 'ltltlulul cip
    20 C, Coml>Oi'i ln 1\ ('11111 11 11(1
    de di,di zi\
    II'lHl1ll' lI'il(. 111
    m\O<1l'eil : Nil ( 1rl,1 ul1':q ),
    Cb ( 104 1111':q), ('11 (:1 1I11':q) ,

    ~I 1~ ':

    continu,

    In peritoneu se dep u n anlibiotice, puin sau l;eloc difuzi bil e

    prin seroasa perito~leal (cloramfenicol sau coli micin) , Se poate introduce in peritoneu i gentamicnii, in nd seama de sta rea fun cional renal,

    Nu este reco manda t, de


    principiu, npcncliceclomia in plin~'t
    p el'itonih\, PClll'u un apendice in-

    riie n care n s el
    fost ndcp "ll'l; ll, nu a avut COI1SCcnc llotflbile J:::-galc de flpendicectomie, DaCII PU .'>-0 fcuI apendi cedom ic, nu vom uita :.;.1 111enio
    n<'im l!f'c ... t !11('] 'U pc biletul de ie i n'
    d in spita l.
    demn, 1n

    ( 'p.

    "

    \, 1". illl, 1)l'(!rHljuL Douglas-ului pc

    ~""'-'fl \ l' J
    ii

    !:ulc ubdomi-

    nu l1\ n pcritonitelc gcncrali~,atc


    (DuPii. A. Giuliano),

    111 1972, R. Colin i colab. au


    propus in tratamen t ul perlon ite101' difuze pl'imitive sau secund are
    met oda de irigaie - dializ(l con('C pul[\ ca un d l'enaj activ 'in
    v(' t!creu :
    _ intl'odur'erii de ll11ti\)ioliec
    puin ~; r.l nedHuzobile prin scrOLiSII
    !wl'itollcn][\ (dol'llmfenicol, co ll lllidll) ;
    _ CV1!etllkii
    fibrinei !;oi, il
    11l"( ']' 1/,(,101' t'mlm'c;

    :7(\ (

    1 "
    ':' ',1

    ::

    "\-

    .',1'

    -"

    -..,' .....

    ~.
    . ..
    /:.

    ':

    FiU, II I. ])1'f'nllj "i!lJnuJ hl, ,1\-Il,'\ll 1"'11


    (Ulwnl,',

    C //IIII/ulll , I /)/,; lI/Hit; N'j' 1

    ' Nil

    '"

    IJllwmT"; A 1I00,'IINA I,f;

    Acelal (35 In I~q) ,


    111111'0'111 60 mg MII.
    FI('('w'e fla con de perfuzie
    i un hH' I ( dQl':)mfenj(.lol i I g coIIHlkln
    IHimu l de admin :sh'<ll"e :
    I II ll' u III :1 Ol'e: :10' p t runderea ii111111111111 In p eritoneu, l sat acolo
    '1 lin., lipol evacu are 30' p ]'n (lI'e]1/11 1"11'/1111 do aplicare <l m etodei
    i II (II rl /IIP. Urllli'ir ]'ea
    b il w"ulu i
    1lIl'lu\)oll c ('fi i n orice di a liz.
    Tnd,ldcrca phlgii este ele preIt'l III ,fi 1,(' fn c;:i inll'-un plan. mai
    "l i" flIII'H (qte vOrba de laparulo" '11' liH'dlallf\, [)('nlru a nu lsa s p a\11 ~ lIp 'h l\(' nll1t'e.
    1,11 (lL%l.Iriie \' zute trziu,
    1'1 :111(', M IU ('fire (IU fos t ul'm 1\'1'1 ( I,n m I';q),

    riie C'1l lI'!ltamenl conservator, putom const.at a uneori O colecie 10('fllizalft supura l , .i chiar inchisl<tt, mai a les htre simfiza pubi an,'1
    si ombilic. flu ct ua ie a tumefaciei,
    Jeurod toz. febr cu oscilaii mari.
    Practicm la locu l d e elecie (maximum de flu ctu aie) inci7i a .i
    cll'enaju l cole ciei. In acest caz nu
    esle vOrba de o intervenie d e urge n din prima zi, ci o i n tervenie
    pent ru sechele.
    P"ognosticul in prezen t este,
    in general, fa vorabil datorit antibiolc"apiei i l'eechili brrii hidl'Oelectrolitice. Inain te de era an tibioticelol', rezultatele erau nefavor a bile, mortalitatea pn la 90 % t
    n un ele statistici (Budele).

    Pa ris.

    1. C, /0''''1101 fII tru/M1l ClIllrI pml/li


    IIltdor o c ul ll tllfu%l'. ~Ch!I'!I'I(III" ,
    B.uC'UrU'i tl, lUU:!, \'01. 12, I)[I.I{. :11:1

    12. NA NA A., MIRClOlU C., P M~A C.,


    p OP M. : 'rra lamen tul uellLal (l I
    ,lerltonJeelor pu.rtllen!e o r'u/e difuze, HChlrurgla~, HI59, vo I. 2,
    pag. 500,
    13. NANA A., M IRCIOJU C" PAN,\ C.,
    KAUFl\.1AN A.: Tratamcnt!:/ pe

    17, POPOVlC I N., P ON:;SCU Il." 1'0


    POVIC I CII. GII. , nusu 1)., c.a,j
    MlE S .. CONEAC S" NIC() I ,A I':
    AL,: PrOble m e (/1' dlllg llOlrk "
    I r ataT1lf'flt fII
    /lc rf tOlliedll (!i'U/.
    difu%c.
    "Chh'w'sia",
    H lI r u''t~lI,
    100:1, \'01. 12, a)/, :15:1.

    rUon itclor purn/entc generalizate ,

    18. SEN'EQUE J .,
    C IIA'I'EJ.,dN (: 11 :
    Tralte d e tI,erupcutf(IIIC c/d, urui
    CIi/C, ,,&1. Mao;..,on", PUI'ls, JOOI.
    \'01. III, png. !Il,

    II. MON IJon II .:


    Abrlo l7l;:rll .

    f) 1 (lOIIO.,tlc~
    ~ l-~d.

    ur!JclIl ~ ,

    M:rSSoOn~,

    19U5.

    Sesiunea
    H

    tiinific

    I.M. F. Cluj.

    1955, pag. 173.


    NA NA A., MIRCJOIU C.: Deu x ca.~
    de p!!r!/onitc il enterocoques,
    ~ Mcm. Acut! . Chir." , 1974, val. 74.
    ]Jil.!-!.

    3:! 1.

    HI NO H.A P. F.: Ope rative Surg e ry prmci]lles and technfqes, "E.r:!.

    ULBLIOCBA }' IF.

    "N I Iltl :.1,) 1U (', uADU L ESCU TR.,


    ANIlIIIX) H ! ('. C.: Dirl neajunsu .
    ,11.- 1I/.'/lo ) lIll1i in chlrurglll obrlo

    111 1/1/1111,
    ",nI,

    :.m,

    ..('hll'lIl'Ria

    llu('., /1171.

    M
    ,

    I)atl. u n.

    IlI C II AHME .1.:


    Prf'jJara/iol1 (w.\'
    "IU ru, /1 ,1 ,' 1 eO llrl des L'<!/ILre.t
    h"~/" tnl () 1I11II'I'I'~iwir<.' ! , E{1. Mas,
    _o u. 1"' I' I~ . HlI;A. "01. II, pa". 4A:J,

    111,,\1111, [, .1. p ,

    1-ll llltfl/l.'

    4111 , :'10 1.
    :1 (11.'0'11"<';( II N.: 1'f'l'i/QniUI pl'imitid!
    IrlJlIIWIJdt"'/, "C hirlll'Rin" , Hu('"
    II'tl!'i, \'01. t t. ]1:'/1. :!:m.
    4 ,'(lI,IN 11.. It HA IH,: 1'11 .. SELLi\M I
    A
    1: lrI!JurllH/ IIi(rI!I~(' p,ml' dr(lj
    '11'1/1' III'/If lIulIs le.Y llerilOlil/ e.~
    1/ 1111111 ~ 1/('11 ,. ,'11/1.,(,(' s.
    ..C: h i /'III'S 1c" ,
    11/ 1:'. 1'1'1 1111, pal: . 10li.
    /1

    1' 1"'111. 1'11 ,: ('/!irl/1'gl{

    I II ' l uX'I"',

    I'ad,.

    1/'/O'}I'/1( , ,

    \!176.

    p.

    :I!l~.

    6, DEMIDOV G. I. : O cla!ijicatii pere


    tonUl !, "Hi l'ul'g h iia", HI77, voI. 53.
    pag, 26.

    Loa & F'cbigcr" , Phil(ldclphi,l,


    197.2, pag. 360.
    lil .'APAHAC I E., CERCH EZ P ., M iH AELA CIORGIAN: Experien a
    Ile ultimii 2 ani o Clinicii de Cld,
    rurg ie de
    Urgen a Spital ulu i

    7. OREVINA A. L, CONOVALDV N. L
    MACAROVA J,: Somc
    pro,
    blcm" of sl/rgical foc/ies i n post,
    0/l<!l'ath.:e peritaniti.!, "Ves\nik Hil'ul'g h ii, 1977, val. 119, pag. 16.
    Il. ECO;olOMU TH., RODICA ROLLEA,
    PAPALlCEFF T.:
    PeritolliteJe
    pllcllmacadcc la capii, _Ch i!'urgi.1", lluc., HlG~. val. 1:!. p{lg. ~:~.
    !). C I UI~IANO A, : Clinica Icra))ClIJictl
    qllirnrglca. Urgencias CII c/drlll'VI(I, l;;d. El Atcnoo, BUC-llQS AirC's,
    WflU ,

    10.

    ll~ jAN

    p. 1.
    V, 1.: ImjJotl'it:a dl' c /lajul!d

    i'l ped/ollireic "HJ'ulclitC gell,.,ra


    lI ~ alc, Scsiunea liin\ iIi cii . 1.111 {o'.
    Cluj 1!),j5. p. H' 2.

    HI. TEODORESCU M, : Cltil'l/rgia (1" III


    {l e nr, F.d. PJornch.."lI.
    Illl (lllr~' 1 t l,

    1043.
    :20, T URA I l. : UJ'r/(m ',{)/1l III Or/ieU 1'Ir1110'
    gi cal c. !':t.1. (i<' .<';\n! IWl11 i111 IIl~II~1
    !II":.!,
    \..tml ~t il n\ifi(' 11. IJll tlI l'I'.~\t.
    pJg. 270.
    21. VA RNA AL., S/\ND OVI{ I ('" JU
    pec /c de actualitat e In ,Ioritulllfll
    p neumococ/cii Ia COJ1U, .. Chlnll'"
    gln", BUC'UI'l'tl, voI. 13. p rut . (Il.

    PERFORAIA ULCERULUI GASTRODUODENAL


    I A ULCERULUI PEPTIC POSTOPERATOR
    PCl' fOnlia

    n u lceru lui,
    <le t(}mu l'.

    este o comp li-ea ie

    acut,

    Fl'ccvem a

    frecvent

    cu care apare n
    depinde foarle
    IIlu ll de profilul :;erviciului r espectiv . 1. MUl'efln (1951) a intilnit
    H('el\~t<\ C'ompli f' i1ie ntr-o propol'\11' do 1;'% . iar col ectivul nos tru
    (1fI7::!) lucrind inlr-o clinic cu profii d t' 1I1',-!c n l\ Il ~ nll ln it pcdol'aia

    (II rodle

    s lati ~ ti c i

    n \ r-o p ropor ie de 2.->%, din loiI!


    luI ulcerelor operu te.
    Pe rfornia I.Ilcel'ons

    se tr,U\ -

    ne.'}te mai ales In b lU' b lli, riUl' tn'


    buie remarcat eli fl'cf'v ('n~n I!i III
    fem ei este in crelere n u lll nH '!('
    dou decenii. As trel in 1!! 711
    1111\
    intilnit 10% u1cct'c pcdo!'ill(' 111
    femei, rutii de O,!; % !'il sp<,d fli'.\
    1. MUJ'C'llnins ! atistjc il s ndln t\Jfi l .
    1.11 Cemei pc rforcllz:'I mai de'! \I!I 'I'
    1 (,1" I.(l l'-\ lr lt'e.

    I ~;!

    LJkc rul duodena! pel'foreaz[t


    In;! 1 rl'o('venl; in s tatis tica noas tr
    p{' rf()I ' !) ~ia u lccl'ului duoden al o intil nim clc :1,5 or i mai f recven t de
    { il II (-l'1ui ga~ ld c. A cest raport nu
    pllu l(' fi s tabilit n s c u mare e xactIllI l (', p:mtl'll c deli mita ,'ea in t rau PI'ru lOl'ic fl stomacu lu i de d uode n
    1", 11' di fi c il , datorit ca lozit ii
    Illu l ales , care !'fte1'g e demarcarea
    1I 1I1I !omic i in consecin duce
    In o m fllzic ea localizare intl'e ulce1'111 d llot!cnal i cel pilodc.
    V tl'~ 11I de pred ilecie o perIo111111' ul('('roase In Ixirbai este in11 I!:!I) 10 an i (50,7% din observa(1111' 1l 01l'i tl 'C), iar 10 femei, mai ales
    d1lp.t 10 <le lin !.
    j\('cus U\ comp licai e este nti ln lt n ceva l1lai fr ecve nt prim
    "( 11',1 ~i tomnna, da r datele s ta ti::;ti i.' n u s in t su ficient de semnifi1'11

    1\('

    l/lll/om ic patologicc'i. Ulcerul


    pl'dlll (>1Iz(\ in virtulea procesul ui
    p,llo luU k, ('a re distruge progresiv,
    "li n! 1'11 s lrat, peretele gaslroduo111'/11 11 Pt,rfo l'tlia este a proape toltl pUlm. 1 unk,i, mai a les pe faa an11'l'Iom{\ II lui DI sau pe faa
    ~11 14' 1 ill11rl1 11 micii ClI rburi gastdee.
    Dlame!ru! perfol'aiei este
    \' lI l'lIlh ll : de la o gitm iili e de al"
    (1 111111), Iluli ,l les la 1Iicereie duodl' IWl l', plnl\ la perfol'a i i gigantice
    ( 1 :' / 'In) , UkcreJe g astri ce pcrfo1uit ' 11\/, dl' obicei, un di ameil"ll
    111111 11 1111\' ,
    1'I111 1'I:i nil<, P C l'fOI'H i c i s int ~u
    pll' . II I! iIlHr()_~:lle :;;i indurulc, ('on 1111 111 p l' l'fol'lllci rotund .sa u oval,
    11111'01'1 IlIlirgin il e n cregu late,
    Il(> viinmlul, daloril!\ ad clll!ui
    1>lIIII1I(1I' jl' pe ('arc 'il con tinc, /lre
    111\ (1(('1'\ Il'l tali v putem il' :1~\lPI'1I
    IJI't'llnm'llllrJ, pl'Od udnd ('(' li m IIi
    hll l'II'Hl 1'01111'1]('1\11'(\ .. lldmnilwl l\

    eHI/WHGrA DE U1?GI::NT A

    din tre toate s indroam ele de iritaie ~ (abdomen de lemn) ,


    Lichidul rev rsat este diferi t , in functie de sediul gastric sau
    duodenal al pel'loraiei, de g radul
    de plen itudine gast ri c .i de ti mpul ce s-a sc urs de la momen t ul
    pel'fo laiei. Jn cele duoden ale, lich idu l a re u n caracter mai mult
    bilios, .pe cind fn rele gastrice are
    o tent bili oa<; mai puin intens,
    mai mult cenu. ie, avind miros caraclel'istic, acid , de fermentaie i
    eventual resturi alimental'e,
    Lichidul revrsat este fo :.trte
    puin populat
    miCl'obian n primele ore, dar foarte l'::pede dcvine se pti c.
    Iei r ea coninutu lu i gas t ric
    prin perforaie este insoi t'c1e iei
    rea de gaze n cav i tatea pe rito:-reu_
    lu i. care se adunii in partea cea
    mai ridicat (pne umoperitoneu).
    A n a t om o e i i n iese disting elomi fe l uri de perforaii :
    - pel' fo ra ia in peritoneul
    liber, cel mai fl'ecvnl, i ca re netratat duce d e
    l''Ogu l la periton i t :
    - pel'foraia aroperi li"l ce
    un organ n vecinat, care poate evolua spontan SIl U cu tratament conserva'lor ctre vindecarea complicaie i (pel'foraiei), dar nu -'ii a bolii, s au s pr'e s up uraie (abces subhcpatic et c,).
    Diagnosticul n form a sa tipi c este uor, pentru c tabloul
    clini c este cO l'ac t el'istic, Bolnavul,
    aclesea lmlr, este ndus de urgcntl
    p entru un sindrom abdominal [tc'ul,
    apurut n moci brulal.
    Diagllosf iC/ll s e hnzcaz(\ pc :
    a) T Il t (' l' o g fi tOI' i li :
    . . durere violcn t(t epigH'>l!'('d Mll ll In
    hipoc'olldrul dl'C'pl,
    111111 "III' 111 r O'lH IlIn('/\ dJ'f'nplli, ('II

    "/IU /,:,'rp: JIU/X)M ' N I l U:

    Irilclil'l'e c ventual postel' io<:lr[t, a pi'l(le pumnal


    IwritlJlwu l a lui DieulaLo};) n epig r ,II'Il, durerc ('{u~ este exacerhdlll de i.ngeslia de lichide;
    -... trec-ut epigns tric dureros,
    III Hi I ndep I 'ltl l ~;a~1 !TIai a propia t,
    II I i numai s indrom dispeptic, d iagnos ticat ca .i u lcer n 85- 90 % din
    !', !'/oI Ui. In 10- 15% din cazuri nu
    t.la~ im nici un fel de trec u t u lceros,
    P ( 'IJo l'aia
    constituind
    prim ul
    ~, implom s au simptomul de debut
    II I u nui ulcer pin a t unci asimplurnntic,
    De remarcat c in antecet l(>nlcle bolnavilor pu tem uneori
    Illli ll1i in te rven ii p en tru u lcer
    H II ~ t rod uodenal , mai frecvent
    in1I'l' vel1 tii nepatoge nice
    (sutu!'':!,
    C:!'~ P, rezecie de excludere) i n
    !lI od ex cepiory.ol interven ii radil /t lt, ( rezec i e sau vag otomie), dar
    111 ('arc a ap rut u n ulcer peptic
    IHI'iloperttlor.
    _ v[u's turi n circa 50%
    tiin ( flZUI', m ai f recvente in ulcelu i (\:Iod ena!. Jn perIol'aia g as11i{',l, lichidele se golesc in perilonC11 "i vi'irstur ile s nt mai rare,
    b) Exa menul
    obiec1u l u brusc (I0 VitlL1'll

    .l.U. :

    .. (onl l'a('tura abdominal,


    "('l lI n ul palognomon ic al iritaie i
    1 )(! 1 ll\.om~a le, apare brusc, este vioak'n ta , dc mare intens itate, cum nu
    t!l lililim n alt a fe c iu ne abdomiJllI l:1 ac'u !ll , Contl'actura este viziblll' (Ilbdomen imobil i excavat)
    1/1 pn lpabil (abdomen de leJJtrl),
    (\ 111' pOlite fi ceva mai diminuatil leI
    fl' l1H'\ SHU b{l ll'ni. La indivizii
    )(I'1I:;;i es le Inui gre u de pus in evidt'Jl, I.Ea L's ~e
    mfl'xim la
    locu l
    IIrlll/ lrolnavul H ~ imit durel'cfI
    11\ Il iu Iii,
    TII p rillw lt' 01'(' ron ll'll('lul'll
    1",1(' aproHlli' 1n!uldC'lIunu su p n l

    III"
    om bili C'(lI n c i n lm' ('~lnd ad(>',"11 III'
    dt regiunea vednll { 'U f elJllnl ul
    (:osh,1.
    :F oal'te evidel'lil.:l, 1n pdIIH'\t!
    ore, contnlMlIrn sc nlt' tlllt'HZil 1'11
    ti mpul !;ii d is paro It'e p la l I) t' !tIU
    S UI' re se in"ta lellZll p(>l'I'oll illl , 1
    i fa ce apnri iu blllonll l"l'II , 1011'1'
    dnn pa rezei ahdomin! II('
    D a torilu ('ollll'Hl' l uril , pur !!! I
    pa rea Ilbdorn en uhl i 1"
    ~ 1
    respiratorii es le nIJll!iln, 1t'~ , pl ,,',
    devenind de tip ( OS I;l!.
    lliperesteziu
    I IILI '!I r! 1,
    mai Hle~ cpigasl rktl.
    - Di sp al'iin mlt li t, 'lii lr 'p,1
    tice (l a p c rcu i c) prin plH'1 11lH1PI'
    riton eu n t'irt't! 70% din ('JI:fUrl 'il
    care ponte fi pus 111 l' vldi'Il(1I fII
    c1 iologic,
    _ DUI'(: rt' In 111 \ ('111 1 111 111 111
    lui de saI' Dougla".
    Semncle gC' IH'rHI (' ,flrl 1/'\'1/11',
    in (i<;rordu n :l ('U ln !l'Il,.ll /1! PI, riu
    rerii i li eontnw!ul'i, PuIIlU I, lt'lli
    pel'a lura, tens iunCll lII'tl'rlnln 111
    n('ep ut s int n orma le, apo i 11\1 ])il
    1:! 21 de 01'(' unnellz;\ t'volu \ lI .
    din peritonit,
    Sirn ptomutologi ti
    111 ('('1'('1111
    pepticc postopenllorii IX'rfOlll!l '
    c'>te Hsemlinlon rc rel{'j pC' 1'111 t' fi
    inlilnim h ulccl'ele ~~n~lr()d tltltll'
    n ule perforate, tintele ('()UH'11W/,H
    tivf' fLim izind in ronna\ll W,lIJ1I'1I
    OPCI'H ' d pl'cll1cri!il t(Hu'(>,
    Hczull:i CI' penlt'll Iwr rll l'll
    iile u!cc l'on ~e tipif't" n jl('I'!t(J]1(111 1
    liber , diagnos ti cul n u pl 'c zlnl l"l 111 1,1
    un fe l de difil,tlilni('. SlInpl(II HllI'l"
    csen ifll o : cJurerca ('nt'lIt li'l'hllldl,
    f'on lruriurn i nnlccccl{'nl('I(' III( l'
    rouse sint pc deplin s lIri('lcnll' pl' ll
    Iru punerea di;]gn()~Ii(,1I1111 t ll IIUI
    l'l'a m njoritllte Il ea Z\II'1I01' ( '1' 11,
    lullt' Joii l1lplollmc si ni lII,(,t";o rIl ',1
    ~I I 'I'V''',,'
    IJltnll'u !'()rll plf>IIII('1I 111
    LI()l1 ll1 \ ('111111'

    m"

    CIllRURGIA DE II H(;f';.\"I" 1

    '"

    111 sa Pl'C('IZ<lm intrnopcl'ator diagIlo',li r ul;

    - cu orice sindrom abdomi11111 fle ul, dar mai ales cu sindroInul de i ritaie pe ritoneal; aici
    It't'buic s fim ateni pentru c se
    pot. face confuzii regretabile cu
    tll v{'!'Ne ('olici, hepatice, nefretice,
    lnll>!)tinfllc, sa lurnine, confuzia 501-

    dlnclu-sc cu o lapamlomie nejustifi r II!.'\.


    (' li

    ruptura

    spontani\

    Il

    11lIl (' hiu[u drept al abdomenului


    ~I HI ('II hCllHltomul tecii drepilor.

    1';\"u ll1cnul lo('al


    '1f l!lul

    care

    depisteaz

    I'uptul'ii sa u un inceput de

    j'{'hl nw"n , sau

    formaiunea

    care

    bo ml){'u :t,i\ In perete poate fi util


    [)('1111'( 1 precizarea c!iagnosticului.
    ])0 reinut cii in dubiu de

    (tlIIHT1os lir

    ca re se

    aplic

    tuturor

    MItUII(iilol' de suspiciune de abda-

    !L('u l C'hi l'u rgical es lc prefera1111 (\ o lHplll'lLlomic cxploratorie


    ullll\. tlNtt una Int'divfi,
    pl('lll'ila clinfJ'Hg matic i
    PII t'lluwnin lohului illfel'ol' drept;
    10 IIII'~ I{' ~ itllOii i ritai a perito111'111111 dillfrHgmatic i a nervilor
    IlItt'f('()slnli duce l a contl'actul'a
    p\ 'I'I'I('11i1 nbdominal s uperior, Lip" I'~\t' III !I('eli bolnnvi
    nelinitea
    bolllll vlilu i din perfora1ia ulce(1)11 "1 1. To plus este pl'czenh\ hipel'I' lIlill i trebuie C'utate semnele
    1 1'~, ]lir 'nl ot'i rlinice i
    l'adiologice,
    ";"ollt/.io, in lipsa tl'atlllncntullli r'hirlll'r,iC'al sau conservator,
    V/I 11l\'r,~e spre peritonit punlII'nlll, 1'111'(' se inslnlenz[l in medic
    clllprl :l'] h i ~ p!' e exilus,
    I'1'00llosl ieul cste n fun c ie
    !II' PI'f'('or'ilntC'1l c1i:lt./noslkullli i,
    IIPI'I, cI{' inHtalarea timpuric n I.l'Il1lllllt'lltului, Mol'tnlitntCII rl'C'\{' ('\1
    nl'('jlr(' ol'fl de
    1nlll'..:IC'I'C' II diilJ.!IloHt\c'ului.
    1Ilf'll

    Tratam entul ulcel'ului perfo-

    rat

    vizeaz dou

    obiective;

    - salvarea imediat a vieii


    bolnavului;
    - tJ'utal'ea (vindecarea) definitiv a bolii (calitatea rezultale101' ndeprtate).

    In principiu, al doilea obiectiv t rebuie subordonat primului i


    nu trebuie acceptat un risc vital
    mai mare pentru o eventual funcie mai bun,
    Tratamentul conscrva t j v (metoda Hermann Taylor,
    inaugurat in 1945) const in ;
    - aspiraia
    coninutului
    gastric pe sond nasogastric;
    illl.ti.Qiotice ;
    -~ve;

    hidl'atare-p,arenteral,

    se realizeaz prin
    plasarea pe cale nazal a unei sonde rig ide, de aspiraie gastric,
    pn in partea decJiv a stomacului , poziie care va fi controlattL
    l'adiologic. Penneabilitatea ei vn
    fi verificat din jumtate in jUIlHitate de or.
    Se VOI' administra sedative
    uoare; atropin i antalgice, dar
    se vor evita opiaceele,
    Metoda Taylor are ca obiectiv acoperirea spo ntan a pedomi ei. In gen eral este puin apreciat de chirurgi.
    Dezavantajele metodei (onstau in ;
    - "[scul dezvoltrii unor
    fLbf'Cse subhepatice i subfrenice;
    - l'iscul diagnosticului eronat. care las[\ Sti evolueze o apen.,.
    c1icit<l pedol'ultl;
    - 1'scul de a soroti drept
    ulcere perfomte vindecate, C(1ZUI'i
    ('arc il - fiU avut in l'cali tate o PN rOI"ll\if' (p"; {'la lo-perfo],l\ ii tr.. tat(
    J))'i'l 11', pi1'll\i(') ,
    Aspiraia

    , /f(l f:N'P; 11/JI)O MIN j IU;

    Noi foJo!-tim aceasl{1 tnetodtt


    III mod excepional in perforaiH
    III Icroas , n unele situa ii dispej ,d t', dnd din cauza virstei ,i altor
    ,Ir l'(' iuni
    grave (cal'diopatii de,,,m pensate, ins ufi cien hepatic,
    lII" ufi cien ren al acut sau croIIi, .1) tratamentul chil'lII'gical ar fi
    wl'v at de u n risc foarle mare.
    I-:vo lll ia bolnavului trebuie urm
    j 11.1 de lin chirUl'g competen t, gata
    ,1 interv in , El apreciaz evoluia
    ,u!ltracturii , se asigur ele eficiena
    ,1 ,pi raie i ,j urmrete diminuarea
    dllrerii. Dac metoda este eficace,
    I,o lnavul, dup 4- 6 ore, se lini,1I,~te, abdomenul devine suplu, du1, 'I"('il diminu pn la dispariie,
    ,'~" menine aspiraia 3 zile, dup
    "" I'C se reia treptat alimentaia,
    Din co ntr, dac fenomenele
    p"ls islil , bolnavul trebuie operat,
    Tn general colaborarea bolna\'Iilli i este obligatorie, Bolnavii
    11I'IV Oi , care nu pot tolera sonda i
    ,'l in' o smulg, nu pot beneficia de
    ttw lod ,

    Metoda Taylor este contrain'in ulcerul pepUc postoperaInr pe rfOi'at, pentru c acesta poate
    n localizat pe ansa eferent a anas\oIllOi'ei ,i in acest caz aspiraia
    IHI C'ste eficient.
    Este. de asemenea, contraint\i<' nt in cazurile vzute tardiv
    dUpi) 12 orc (in stad iu de perito11 II tl) , in perforaii1e survenite
    duptl mas, ca i in perforaiil e
    H"ocinte cu hemoragie sau Cll steIlOZrl, SI1 U dOd"l se s uspecteaz un
    I1NlplHK m gastric perIm'at,
    Cu excepia deci a unor sitUI1\ii, ('lire in pnwtici'i sint foarte
    1'[11'1'. in<!irtlm lratamentul ('hirur1/1('111 ]':1 nu e ~ te ele ex:lremf'l Ul'~t l ' n(l , ('II in hp11l01'nglc, i pcrmit('
    II [11('/{I\ tIL'(' prNlp(' I'ntol'ie II bolllli

    III,. I I

    1N1

    vu lui de 1 -2 ore (llspim\,!c. f! C'(l tll'U,


    hidruture),
    'l'rfltamentlll ehll'ul'"
    g i cal. E..,tc, cleei, clnr cll in mII
    rea majoritale ti ('uzul'loJ' ('li <lln,(
    nostic de ulcer pcdornt se vn In
    ter\'eni chirurgical.
    Anestezia de ele('ie C's le 1(' ,1
    genera l ,
    prin in\1ubaie Ol'olrn
    heal, In sit uaiile In ('I."II'e IHa Itl/,
    punem de asemenea ancHll' ....Il, tUI
    poate recurge la nncstezin 101 '111 11
    sau cea l'ahidian,
    Incizia: mcclinn{1 supl"lIombl
    lical, eventual prelung il fL i :-luI>
    om bilical.
    ExpLorat'ea
    inll"!lOpNiltlll'lll
    efectuat cu atenie i (!(' llt'l l\ l1 \l l,
    dup aSpil"Hi:1 Ikhidlliui t'I' Vllnw t
    pentru a fa ce lu mlnl\, V II 1)1 "1\:11
    sediul exact ni Iczi l1llll i pllrtll Il
    laritile sale (dimCll!1 hlltl. 1'0111111 ,
    prezena
    calo z it ii),
    d lll';1 11111 1
    exi st i alte 10('1l!iZ!IL'i
    Idl 't'IOIIII"
    concomilenle (chiar perfol'ntll nllli
    tiple i simu Jlane), {'antilul{'11 ~lllu
    pectul lichidu lui I'cvi.lrsnl ::i pl"l'
    zen a gazelo\' intrapcl"i ionC'Il]1' C 'lI l 'l~
    scap odat cu dcseh ide n'n ]>(,1"1
    toneulu i.
    Vom fi ateni si'l IHi tlt'II'1I 1
    cu vederea o eventualtt !WIrora \1t'
    a feei posterioAre fi stomllC'I1 1L11 ,'II
    revrsat in bUl'sa otnC'ntnli\.
    1111
    edem al micului epiploon n(' VII
    fa ce s bnuim o pei'fol'lllp II rql1
    posterioare, Aceast IO('lIli ... nt(l li
    pel'fonliei nu cstc ex('cplollI11/\
    Este descris, de n.,emen('iI, rll o ~l'
    tua.ie l'fl.l'isiml\, dor posibil fl , Iwrro
    rai n in pleul';) sn u perlrurcl U 11111\1
    ulcer esolagirm sali juxln- rul'(l1u l,
    fUrtlrcv{lrsnt tn pel'itoncu,
    Trecem npo i Ifi IrcJ/ rHlll'IIIH/
    cllil'lI1'fliC(j1 propdll -Z/8,
    S , nu nbnndonaL {i<' IllUil ii
    VI'(' IlH' ml'lod('lr HH ,zi'!!' tir 111(('1" 11

    ' I/Ud':N/,/': ,\II J)()/II/N

    'u;

    CIIIIWI?G IA 0/: U HW:N,/,.ll

    '"

    '-,
    \
    /1
    ,C "
    ;glo..{
    ~,: . '.;: .": il\'["".f~~
    - :/.. :.. P's:~~\\.~11:\ ,'f~''~'"
    f~w,;!"lAII~'
    ;:J~'\ 1, '

    Inte (gll'l l ros lomia prin ori fi ci ul de


    I wdOl'HjC

    Neuman n) ~1I'1

    jcjuno-

    1> 10111111 ,

    . I

    ,-.

    '"
    ',~",
    ,"
    -:-:~,
    ~\
    ~,~"
    ",~~::.:\\\

    "\"

    ,1

    I ~ "i.-i: fff

    M(' foddc folosi te i n prezent


    tU' ln l(Jar t in palcntivc !ii I'llCli cnl e.

    ~~\\ ,1[,/

    Metode- pa lcat ive:


    11) sul ul'1] lj impl a pcrfOl'aiei

    ."

    '

    \,,~\\'' ,\\\\'t",'1:,(/

    ,("'III"'~
    ' '"ik{l'!
    l l/,V;I.,
    ..'~
    ~ r '11': ' 11"."llhl
    \",('.\.
    . 1 '>- '

    1I1 (' l'J 'OIl')C ( pra c ti cat prima 0"1'[1


    d<l M lkll l\l ~), cu diver$e va!'::m te

    C\

    Il'!m I('c . P rimul StlC<'CS operator


    <!lIpt\ s lIlu ...' a parine lui I-Iaussncl'

    '{

    C'

    ( 11!114!). Dezavan t ajul metodei con-

    tl'l In !Xls ibiJilateo dcs fa cel'ij suhuli (n~l. II:J).

    Il) SILlunl
    I OUtl l' (' IL fi l'(l

    pel'foraiei

    u lcc-

    scpal'nte sau n

    burs

    1!tlnl1lfl de fnfunc1Ut'. Metoda pre1!l 1!1IIl'C

    pcrIo raie

    caloztnte

    1l11 d 1. nit fel lnfulllinrea ri sc s


    IIl){lI!ltczc lutllcnul n locali z rile
    tlllod{'tlnlc. In Hrcns l evenluali-

    I'IW II:' :;11 1111'[\ si umili a pel'forll\i('i lIl, 1."


    HJhW ([)l1 P il. A. Glulilltlu).

    111 11 ', H<.: ~ llLl complementar

    ohliga-

    lodll t re buIe sl\ Fie o gnsll'oenlcl'o11111 1!IIOIHO:dl (fig, 114),


    1') HIiIIII'H (' u
    epiplooplaslie
    (prll1 tlloblllz/U'cn i upoi fi x urea
    pl' Iwl'forul c II unul rl'lln j d in mi
    1, 11 f; " 'U

    Ill nrclc ('pl ploon), J'}pip\o,


    n Vlll lt:IJlll c'o llI.()lld l\

    I IOp \ II"1110 ll l .... '

    FiI:, 86.

    Fig. 84. Su tUI'U pcrlOralici cu nfundal'e"


    (Dup

    rii sututii f l'{\ s{llll1oc!ifilG'e -calibruT


    in loca1i7.!ril e duoden ale el'e pcrf()raiei (fig. 85).
    Sutura este executat"'i. cu un.
    ac intesti nal curb, cu f ire neresol'babi1e.
    S i nt descrise m ai multe variante tehn ice de a pla<;a firul care
    trebuie s obtu reze perfor aia .
    ExisUi I'iscu l ca firele s laie es u
    turile fl'iabi le, de aceea se recurge
    la manevre complementare de acoperire (infund al'e n b urs, excizia
    perfol'aiei cu calozitatea adiacent<l.
    al doilea strat de suturi sau e pip lon oplasti.e),
    Metodele paleative sint indicate la :
    - bolnavii foarte tineri, cu
    leziune minim ac ut, fr calozitate i cu pedoL'n ia aprut brusc.
    ca pl'imu manifes tare a afeciunii ;
    in mulle elin aceste situaii metodele pitlealive pol duce la vindeeorea C'o mpli c oiei i fi bolii. Es te
    vorbA in u('c.ste ca zuri de bolnavi
    nl'Sl ud i l\i ('a le:.- iun e, tip secrctOl',
    li p I'i;'ueli v, Ic:.-i u ni osociate, e li ul( ''I'U ('lire, dupil l'x pl'esill rcridtll fi

    Epiplon o pla ~t i c fr

    foraiei. (D u p

    A. Giuliano),

    lui Bo!four

    sulurtl p<."r
    A. Giu liano),

    "se /la se pcrfr)f(I/(' i

    mor 8uturatc",
    - bolnavi in vinA ..i, 1r1l .. 1\!.
    cu stare general aUcratli, 111 C'HI '!'
    din cauza riscului anes lezlc'o-I'1I 1
    rurgical nu v l'em s prelung im !1C '~
    tul operator ex ecutind o opcl ' ail'
    rad icalii.
    I n ceea ce ne pri v e te , IH ( ' fi M
    zudl e l a care indi cm opernin P !l ~
    li ativii , pr fel'm sut'lll'a <'u cpi ~
    pl{)noplastie.
    Metodele
    radi c': ll\'
    rezol vu atit complicai a, <"L i
    boala;
    a) rezecia gas tric; primd
    rezec i e gast d c pentru o pedol'n ~
    ie ulceroas a fos t execulnl ll ti I'

    Keetley

    de B r i.'mncr n IB!JII , In-

    dependen t unul de

    flf.l 85. Sulurn P{'I' forH\i <.'i

    plMUC,

    (' ti

    {'pipl!)no.

    cella l l ,

    I. Iacobovici i 1. Mureall , pl'


    baza rezultatelor excelente ob i
    nule ele Judin, au p ledat inc,1 din
    1933, la Congresul Naional dl'
    Chirmg ie, pentru reze ci e in tratamentul ulcerului gas trod uodt'lli ll
    perfol'n l de i nu au extin s-o C' OI
    Opt'!'H\ ie de I'u timi, inlnd ronl In
    " }lOC'l! I't'~pe(' ti vl'i d e timpul pl'c:.-en

    IY'

    ----_.
    ,;,,,,.-.
    >.

    "

    "

    G' /IIJ!UI?G! 1 1)1'; U JI(.'[': NT JI

    . ;Ilo I I

    '.

    --;",/:.!

    "

    It-, 1

    ; '..--..
    dF
    '-'-,.- ....
    - ." :- f./'

    -,'

    . . ,,
    '1 "

    "o

    '1'~.',I.'
    J\,,,

    0'

    ", ,,
    "'\!"'; ,
    "')I;{,I.

    /' .: y J,}.. :/;>;-S;-;., ,1')

    ,i'

    },

    ~\~.

    41

    ,/

    ~ ~"'"

    . ''1" , '1.(
    1\'),
    x : ,>
    ''W .. ,
    I

    '

    ".

    '1 .'" ",. 1

    "

    '~'::'
    ,
    , .. ; .
    I

    e,.

    .;..

    ' ., <'o ", ,./

    " ',,,;;~.
    '~ , {"") ',"'.
    '(~ \ '
    :

    ."'.'i.lM-

    -'7'

    r.(f\~ ,',I.JI

    . "

    /'

    (((Il) .. I:, ~ ':

    .'.".

    , ': '- " ." '

    "'L"~;
    i ".""

    ,Io(' v ;

    ".""

    /'

    /~\\ J~"
    ~~< '"'

    1f

    ,1

    il~ Y:'
    "W'
    ~

    :.,,~,(.
    ~. .

    .'

    Fig. 87. Exdzic-sutu r pentru ulcer gastric (pc mica curb'Jrli) po.rforat.

    XI

    ,~;;:; ;, -~.... :t.;'''' _' _

    l,

    ---"'~~'

    ~I

    ,1

    /i"\...,""

    ,,'"

    ,P, '

    .,o,

    -r.

    l\:l

    _ ~':;..J.

    '

    j?.t-

    '.p,

    '? '

    )'")"
    r<:'; ,',
    , 1
    ,'
    ,
    f , ~:.~..!.J"C

    ~.,

    /\,1" , ~J
    t '.,. \
    ~
    " ," " ,.... ~ ~., ' , ,

    >-..-
    [
    1 T. r"'_)

    :..J. ~ ) ~

    "-

    ,,1

    '\ (T.~
    ~
    .
    t:...~ ~

    "1

    "'-. \

    1,. ,oI~\"''' '

    ;",

    YO'.

    f-'"

    ..

    ,.

    4,,/, ' .... '...

    ~\

    "

    r- '
    ,'~' ....':> '

    ")i " " ,-:(: -.::L1~ I~ . \~"

    1_(\\ ' . ,o<

    Fig. as, Ul cer duod c nul l>crfOl-rll : (-... ci


    za ulccrului cu p iioroplllsUt:
    (Dup A . G lu lia no) .

    Deceniul al 8-lea se c81'acteriprin extinderea vagotom iei,


    mai ales a celei tronculare, in tratamentul ulcerului gastroduodenal
    perforat .
    zeaz

    Jlldicaiile

    cxcizia ulcerului

    piloro-

    plus Ue (fig. 88, 89, 80) ;

    sulura ulcerului cu gHs tro-

    l 'ti lt' l'Oll!1a::;tomo%;

    unt ropilol'eclom ic cu "e" IIIIJ1111'on ('ontinuiUiii, prefel'abil


    fllIp il Pc nn. C'lIr'c:-;;1 cupl'i ncW n
    pl(-.l 11 de
    excrc:l.c"l Iii
    ulcerul
    pl'IrOl'ill.
    c'l V II~(otomi;t supl'usell'l'!iva
    itl',CJ \11I1 de :

    s utUl'n .. impbi a ukcI'111lli :


    "' \1\'111-.1 ( '; 1

    f)'

    r1"\".

    ,--\~"":'A.,

    ., .,::_

    ,..L.! \)

    ,,...

    <1

    Ml lili l de :

    '\';- " .

    I( ( ' ,II

    '..

    ' , . . ~"r_' ,-.\ ",1


    ~'! ;<-. . r' ..-~/
    . ,"
    ,;y " " ((. . . ....

    \ ' ,_

    ~I

    '<.~

    ,(.

    : .J<

    2_-'"....:..::. __~:.:.

    >

    ( ___"":- t<- j

    IlllJi, Cdl ip, confort ch irurgical. 1n


    (lN '('nl ilc fi i 7, aceas t operatie a
    (lortl innL ca m etod lel'apeuli c,1 n
    Ilh 'l'I'ul g Wj tl'oduodena l pedon lt.
    b) vngotomia Il'Oncular{1 in-

    J
    ',',

    /'-2,;;
    ".
    ,,'j"'~"'J~'; -"1.' I \

    ;:~ ,'" ~ ,) " 11,

    ~7~~

    t,,:"

    /~.

    ' l

    " ;: M'l' \', ,', '1R" \-'""'('oi.)


    '\ ' ( Il~~~~{
    '''\ol '/
    I??"~"'''/'-:AlI'')''
    1"")r 41~ 'i"I "~' f" 1
    ~

    . ~. ;

    ,~ ~,

    _
    . .,. -' -_\ " - -/'
    ."'
    .....
    ,-,..
    ':("
    \
    1

    )".

    X;.

    ,(1"'-" . ~.\,>

    ."'(r

    '~A':Ij"\', \\\ -t;;:-"f~ <'''''~

    .,

    J ,ri;;;,

    rtl1)S~

    :"

    ~_ , """

    I
    ~---_.

    ,'11/1

    ,':: ).;'}'t::oj;/ (-

    ,.,/1~

    (j

    .,('1--~:.:.. ,$"\il
    ~,\\\"

    '\\,' .

    . .;. "':.Ir' '' .fI


    " /'
    ~ ...y
    : "-.~
    . .,.,~ ')_.

    '. ",/"',
    ,.,/
    " ,,-1"" 1
    ':"
    ; .
    .,' 1\ :
    .. '.','"
    '>""
    , ;.tt - " '..
    _., ..... __ .i.
    _ ... _'''\.
    __
    fI :,

    III r

    '"

    '

    ;? i""
    . ":-r(" ":~' r';h~" ~'
    ' / ".oi: : '.' ')''''~~,i,!-'{;':<;,-.t . ./
    ,,'./0"': fi. ; ;
    (/;- '[)'" "

    .:

    "' 1 ,

    ' ~1{';':i\\'i>
    '
    ~
    .~
    "'.

    iL "

    . .

    ~JJt~~~~~y;
    :~?/f
    ,Y/f/'
    '/
    I

    .,.'\\ '* "

    '~
    .

    "1

    Ii ....

    ) \'

    ,,//(1

    19 1

    '~';~\\0"
    . ' . '\d .. \\~\,~,

    /-' "".
    "1.',11""'>,-.,
    ,... '", .""' ,.I~
    '::'l;:->

    , ! . ,,\~I.; ,;; f'\'~'l;

    I __
    .'
    L

    ~,~

    ,,1',' :', ',-

    " - _J
    \
    ..
    . S
    '.'
    '\\.\ :;' >' ,;.

    :;~;~ \; t/,' __

    ~/?~..-:"'~\i- 4.':;;"~\
    V::-. :.. ', .~

    .r

    ~-~-_\;:
    ""\.""\\~"_

    II,

    UIWEN1'I'; 1I/JJ)()MI N , lLf:

    t'pi'pl ollopla ... l iC' ,

    metodelor

    \: .(~

    ope-

    mtorii.

    - H.ezecia este prefe rat


    mai ales in unntO<JI"ele si tuaii :
    ulcere perforate cu localizare gastric;
    perforaie de dat l'eeent
    (pl'imele 1218 ore) ;
    n ulcel'e multiple:
    pel'foraic de
    calibru
    mflre, pe mi ca eur1wn"i ,
    greu aC'ecsihil su lu rii ;

    "..--.......

    ", 1

    y'

    ,:::-.~

    ,,'

    'J

    " ' il

    ), \'

    "- . /

    FI II" WJ. Pllo ropltu;li" 1!dll("('kc .. M 11,u !l , 1


    lw ntnl U!" " l' !luncl,'nul PI'I' fu!'ul

    -,

    I'I:!

    C IIIWiUG l.'l DE U J?Ge'NT"


    IJIlGENTt: , I/)IX)M IV ,I/,I:

    VagDtomia o putem indica


    in ulcerele duodenale perforate, n
    urmtoar ele s ituaii :
    - perforare de dat recentii
    (pl'imele 12- 18 ore);
    - ulcere duodenale situate
    prea la dreapta;
    - leziune cu C'alozil<l le mic
    i care poate f i excizat pentru a
    fi urmat de pilol'Oplas tie ;
    - leziune
    cu
    calozitate
    foarte mare, aspect tumoml inflamator, care nu poate fi nde pfirtat
    prin rezecie, dar Cal'e poate li ahburat prin swlur cu epi,plonoplas tie ;
    - u lcel'e pedorale la tu-

    :?(1~\\
    1"

    '"

    \'

    be l'cu loi.

    Vlluotolllie

    lrU l1l'ular,1 i cxcizieplloll" [()I1,le Ilnlc l'iOHI',' Judd pen tru lIl('('1' duodcnul Ix'dorul.
    i"114 DO

    diagnostic dubios, intl'<Joperalol' ni Iezi unii


    imposibilitatea

    de

    o diferentia categoric de neoplasm;


    hemorugie
    asociatii
    pc rforuiei

    (ind icaia

    Hbsolutfl) ;
    ulcerul culos pedomt,
    tn situa iile in care
    este posibil':\ nfundat'Ca bontului c!uodenol
    sau annstomoz;:i gasi ro
    duodenal,

    V Il It o lo miii va n execu111111 In IOlllc sit uaiile n (,al'C dadUI ,;'1 pilStl'flll1 intC'f(I'Halen .mat o1111('n II "tOl1l1lcului, 1'-1 IJulnllvi cu un
    111'I ' ul ult'Cl'os ~i eventual vCl'irical
    !'lInii' !ii rad ioloJ,jil:, dm' In l'a re
    \ 11'111 "li cfe('lulirn o interventie
    1'11 11' SII (llll1inucze s uustOlr1 ia l uddltrdt'[1 i, <led, s(\ prcviM\ posi bili1IIIt'II Il'ddivci.

    Ulcerul peptic postopel'alor


    per/orat (poate su rveni d up
    GEP i mult mai rar dup rezecie
    sau dup vagotomie) are tabloul
    clinic bine cunoscut al u lcerului
    pel'fol'at, in plus n antecedentele
    bo lnavului gsim exh.tena unei
    opcrilii pentru ulcet',
    Avem la dispoziie urm.'itoarele posibilit i de solu ionare chirurgical:

    a) s ut ura simpl a perforaiei (fig, 91) ;


    b) vagotomie tronculan'i cu
    sutUl'a perforaiei ;
    c) rezecie gastrojejunal cu
    J'estabilirea
    continuitii
    dup
    unul din procedeele clasice.
    1n ceea ce p rivete d l' e n aj li 1, dei exi s t (lrgum filnte mpotdvu, noi i nem cont de cele care
    sint pentru a drena, L-am utilizat
    in nwjol'itatca cowl'i lor (tirca
    90%), Nu am avut neajunsuri din
    C-HU:t.H unui d l'cnaj cOl'cet pl asat.
    1~:v(Jlfl.li(J postopcrcrt01'ic, de
    I'('g ull' , esle s impl la cazurile opcmit' in pl'illll']t' I:! OI'C, Se Vi. mcn-

    ~~~

    1,

    =7fF\

    Fig.91. Ulcer pcplic jejunlll pcrforal, cxcizia ulccrului


    ine aspi l'aia i alim en ta i a parenleral timp de 72 de o re, se vor ad-

    ministra antibiotice, se va relua


    a limentaia treptat, in cepind
    din
    ziua a 4-a i a 5-a,
    Complicaiile

    postoperatorii

    astzi, in general,
    int(>l'veni ile p racticate

    sint

    rare clupi\
    pentru ul -

    cel'. perforat,
    Totui

    torie

    secin

    fie

    (j

    se mai consemneaz:
    pa1'eza gast ri c postoperaileusul paralitic ca o confi e a pedlonitei evolutivc,

    vagotomiei:

    aspkaia

    gas-

    trkil ('onlinu ,~i ins'iSlbcnt, anltilJioli<.:ele, ~ hH,b l 'al'~<l hidri",'i. i


    clt'rlro\i,tjai Sin,t foarte 'utile;
    - abt;;csele rcziduale in Dou.l:! J:I~ , rosll illlld, dreapt, mczorclin( , hepu\.lC' s uu subfrcnh', T nbloul
    c,]j r1i(' dl~ ('olc('le odntil <,ontuml,
    U

    ('hll UlII I~ t.I~

    I11l4nnlft

    sulmil

    este necesar desehidcr'cu i tl r'c


    najul ei ;
    - oclu7.ifl
    postoPCI'UIOl'll'.
    mai ales de tip met;;uno-inf1umutu l',
    trebuie iden tificatli, spre 11 nu fi
    confundat cu o pmcz.' poslopcrn
    torie prelungit i pretindc, de II 'l C
    menea, intervenia;
    - fislu lele; g l'U Vilflt<'1I lor
    depinde de ol'iginea lor; o !l lItul'll
    ti perfo1'alei, cure s-a reI/LICHI, VII
    duce la un abces subfl'enk mul j ' /ll'
    la a peritonitil.
    Un bont duadenul sou o IIn11l1
    tomoz desUicut. l'epl'ezlnti\ o H I ~
    tuai e mai g l'av, In Ctll'O ]'('Inler'
    ven ia aro puino anso du II 1nc hldC!
    fi s tula pl'in su t ur sC('undrm'l po
    ~ estltur i de calitHtc pr'onstr'l,
    In aceste situu \1I !It' pot o1J
    lIn e Stlf'('('<;C pdn n " plJ'llle I tl pfI ~

    '"

    (,' I/II t/J IlGtI l fJf: U UGf: r.. j' A

    I/U 'e ( 'li so lu i e d e acid lactie bine


    dil'ija lu la n ivelul ris tu lei, prin
    HllI:; pcn durea a limcntll iei orale i
    lI'lIUUJ '1\]'ca une i ali menta ii parentcmle de cel p ui n 2500- 3000 cal!
    :c!'[ h. Succesele po t fi spect aculoase.
    (Vezi eupitolul Fh tul el e digestiv e
    JlnSloperat orii.)
    P n la
    s fritul
    trecut, periora ; a u1ceconsidera tii co mpli ca ie

    HeZll1late .

    Hc('olll iui
    rOli~1.1

    e ra
    I'cd u labillt, duci nd, ele reg u l ,
    In deces.
    Prima vindecare prin trala-

    rm' rl l ('hirurgica l a un ui ulcer per-

    r()l'al, in Fr a na, a parine lui Mi I /l a ud , in a ll ul 1894 . P n atunci in

    nu fusese s emnalat
    rlld o vinclecm'c fl aces tei compl i1'11 \11 (Mondor).
    tu ('U<'UI a r

    C h ia r n 1910, pl'ogr'c seJe nu


    f o c
    sJ)ctacu lom;e ; din
    '17 bo lna vi op e ra i pen lru ulcer
    p"dOl"fll, :36 au decedat.
    19 28, 8 sau 9 bolna vi d in
    1() / ' ti u lce r per[onll se vindec .
    ('In ve l, in 1955, la J50 uIcere
    pl'lrOl'lI te operate are 30 de decese
    l'I'lI lr

    rn

    (20 % ). Dintre ace ti a 101 pina la


    12 ore de l a pedol'a ie cu 9 d ecese
    i 49 o p e rai du p 12 ore de la perfora i e cu 21 de decese.
    Pentru a ilustra ati tudinea i

    r ezultatele noas tre, redm statistica no as tr de ulcer gastroduodenal perfora t pe deceniul 19G8H)77. 1n a cea s t pe ri oad au fos t
    tra tate 555 ulcere perforate , din tre
    care 550 operate (3 cazuri refuzfl
    in terven i a i la 2 obser v a i se
    apli c metoda Tay lor). T at statistic

    s itua i a :

    50,7% sin t ntr e 21- 40 ani ;


    94,8 % sint b rb ai i 5,2%
    femei;
    77,3 % s nt ulcere duode nale.
    Ca tip de operai e s-au pr actical
    59,1 % l'ezecii gastrice ;
    26,8 % vagotomii ;
    14,1 % su tul'i ale pel'fora i ilOl-.

    MOrtalit atea operatorie a fost


    de 4,6% .

    D TB L tOGRM 'TE

    0 " t'UH.T U N f.SCU 8.,


    1',\ CE$C U E. : L e: l'lIgo tonlies,
    1,:<1, r-.l llSS01l,
    Paris, Ed ltlon de

    1. A L I'; X JU

    I"AI'lld & nlc Iic la IMpllbJ.lqlle 50dll l !slt, (l e HOIl Il1 (\ ni r,


    JJ lIC'; IL'C''1 t,
    11!70,
    ;,:, III\N C U K , t ,IANA S IIl E'l'EANU:
    Stll/l i ul ('i lIr ic "i ,\'I(l II .~ I ! e n I IJi'r/ oruj/llor ulceru l ul f)(J ' ~rod uodt"1(!/
    ; /1 I IIJ 1'/1': 11 1'1 , ,~':iJl i t..1hil ", I OO~!, v o I.
    II;':,

    ;1

    IlU ~ .

    I~ !I,

    1IInIl I.J '~-;('U

    A"
    ILE AN A III OU1.1':''-;(' 11, TI <.; AN Ul;i I 11I 1HU c n ,'

    II(I 'm 'f' ~:

    7'ratamentu l u /cerul ui ga3t roo u()~


    de llal per/orat n cond iiile ServiciI/ irI/ de Ch irurgie a l Spita l ll ~
    Illi n I'. 1 PLoi e ti, "Ch i-rurgia",
    ,(Buc, ), 1!'l68, vaL 17, pag, 26 1.

    4, B IDULl".8CU A. , HORJlo:A 'r., G Hl GOH.f: p " ALBU L" MOCA NU


    V " T! O A NU 1., DRAcA N !. :
    7'r atammttu l chi ru rg ical al U ! C/'~
    ru i ui (Jlu /r/ e i tluadel!ll l (F.l'l'e
    rI(' lI lo ,'j, 'rr>l d ulu l C'lIirrtryil'(I ' oi
    S p l/ulul u i N r , I 1) l ol. '~tI).

    ,.('lIi-

    IP,'

    Alln() M/ lI/ ,. I I.~;

    rll q'l la ~ ,

    (11 11(', ),

    va l,

    1000,

    O.

    I\ON O J\'I O C: . M , N J\ CCII II::HO r-. I. :


    Surg ll'/Il tr ~>(IIrJli' 1I1 0 / per /o rll !l:I11
    u ll'l' l' in A r u l/li (C llniclIl a nd st(l 1I.\t h'/il Ilw.MlI fja t! on), ,.Chi r, GMt l'o<;n \ ," , 1!"l72, vo!. 6, p ag . 224 ,

    (l. (' ALO G Ir EHA C .. B MtZE A NU 1\ ..


    IJOJ1.00 D , : Ex pe ri e n a IlOa s/ l'(l
    III 1I lce rlJ ! yllstrod lw d ena! p er/ora l. ..C hI111rg ia", (13 1;C,), W68, vo1.
    17, rw g , 255.
    ('A I.,oca mH.A C .. K L A I T'M AN 101.,
    BO J1.DOS D " J ICM AN L ,; Uul n' polr/o re ( h ez les / e mmes In
    Mo:lcrn

    /J(' r/ url/l il /or {J(/II/l'fIllrr oll,' II/l I,' Iri


    CI',O/I II/' III tlrw l'/ ~I

    1)/11(, :ll n ,

    GD.stroc ntcrolog~',

    ScIHlillluCl'.

    S t l1ltgD.l't

    Ed,

    New

    York , UII3!l, pag, 307,

    Il ('A LOG H E RA C,: Patolo,qia cll lrl! r{JIc!llil, L Hog rafi a J. M, T imioa ra , 1977, v o I. TI, pug, 30,
    u. COSl'ESeU N.: React ivitat ca para b io t icil a st omoc u ltri operat p ell tr U ulcer pe rlornt p rill n/ unda re,
    Ded u c ii tera peu t ice, "C h i ru rgia~,
    (Uue,), 1% 1, va l. 10, pag, 392,
    I(l (X) NSTANTI NF.$CU
    FLOREANU
    LIA.NA , M IRCEA L u c rA: P I'O bl l! m e le i rezultatel e anali zei

    nll,,"'J/,

    11 /1 ,

    "Ch in wg io", (11111 ,), 111110, v,,1 I' .


    P:lg, 173,
    15. FON'I'A I N E
    Il "
    1I 11': I!\"I ,
    0 ,
    DANe; G .. IJ I\Jl1' II (: ,: / ,'(I1/,h <l
    U OI] con ti'lII C n II!
    m,w li'I ,' ,1,.
    TI/yl ur "our "Icel'o flll "t, /) !I '({JII "

    ila i p er/arc

    (' 1/

    p/' I'II 'II!(, '

    IIhr",

    .. L yon Chil" " , 1\1(13. voI. r1H, 1'(11.1.


    6 S2.

    113, Fo...<n'EH .1" ,J0l19 TON

    1) , ,/II II11A N
    G , j l- ; flwiled C onh'lI Urr /l , .,WUl 1<1
    J OIlI'nnl o f $U I'.I!f'IY", 1\177, '0', ,1. 1,
    pag, 52:1_

    17, FH U.JINA V " TON I TZA l '


    (' fl/ II
    p HI'aii conl'o m ll ,'11/ ,'
    /11.,.1,,, nI 1.,1
    ,, (111
    1!lr'erull,1 '}IJ!I/T'ollllr)I/1lI1111 ,
    ru l'sin", (B llr, \,
    1fiiiI!
    .",,1
    1'.
    P[w . 1 08~_
    18, (; I U L IANO 1\ ,: C lill/ I'n

    ti ca q uil'urgk/l, lI ' f/"ll(

    1/ /0' 1'11 11"11


    ' ''~ ,ti i I ld

    l'l/rglo, F:C:1. " El Al t' II1")",


    Ail'Cs, 1006, I)~I , tH ,

    II w' u "~

    J!1. G H ER ASIM 1\'1 " II/Hu n i ( ;II


    zec ia 90 81rkl1 Il lJu zh 'lI fII

    1/,'

    I"., JII

    raJ/n gIIsLrut/ u(I(/;' I! (I/d , ,,( ' flLr '!!1


    g-11l", lum, vo!. 10, pu,:_ 1 nll ~

    p rii! ca/ eu/nt or elect ronic 1,M, /I,


    360 (1 216 cazu ri d e 11lccr per/omt, Int er nat e fI! Spita lu l d e Hr ~
    01,,, /(1 111 a/! u l
    1970,
    L itogl'ufia
    I. M .I~, Bl.lC\ll'\.'li ti, png, 22!l.
    11. n RJ'RI E PH, : C hir Ur gie cl' u rgellcl'_
    1;~1. Mosson, Pari s, !!lUi, pag. '110.

    20, HOllTOLOi.,.ml

    I l. IJ !l AGST EI)'I' r... R.: Fogat olny in


    I li e S!l rg it'a! 'I' rf'atmellt 0/ Pell / Ie
    U lCe r , "SllI'g, Cli :l. N. Amc!' ," ,
    1[1(;13, val. 4(i, pag, 1153.

    2 1. IACOUOVIC I L
    M llln~;l.\N
    "
    'l' ra lumc lIllIl 1I11'.'rl' lo r ~1" \ l rIO/ lu"
    ,k nu lc p,' r/lJ/'lltoo In : ,, 1111 1"\1'111 1

    II, : H am ilt o n Ha ll cll',~


    ~; m c rl ('1I C Y SIII'rJ f' I'Y, 1;',(1, .1, Wri gl1 t,
    nr i ~ lol
    Hl77,
    C! d i(ia a
    10-1\,
    IX1~ , :!I.\Il,

    / :1. D U])r.,Ji;Y

    F II U C A 'I' H .. 11.ANG I\ V"


    EI
    ( AlW
    '1' , CONS'l' A NTI NO V l( ' 1
    A, HM)QI 1' , K I'.L I':M EN V ,'
    Slliulu / dtl! ' {/ ~ U"' U ('/11 1'1/1'1/ 1../

    N"
    1'1111(' (1 '1'11
    V lc e r ul gllstro{/ rl o!lm lil i I'," fllllli
    D lapll o,l ic ~I I NIIIIllINr l In
    (',,,,
    ! c rillla l' ell /!' 1( ., /ut/fllI ~I " " 111 1111 1.'
    r ea boli i UI I',>I'O(lIl ", I'~ I , ti.' ,' iI.1 p l
    L it Cl'a t urii tIIl!\H I{'I\ ,
    1I 1U' 1'1' II ,
    195 1. pag, 122,

    ce lui de ni l V ~ I (' n ('o l1 gn' ~ ~ II \IOI


    11111
    d('
    C I1 I I'11 I'I(I.,", '1'11 10 '111 '/ , 1111

    " M ad el'n'l",
    J)n g , ~ 1 7,
    22. !MPI':HA'I'I L ..

    1111('111'<"lt l.

    111,1;1,

    At.' 1'1 1:11 I 1\ , 1\1 A


    HI N AC'C10 F.: 'I'/!l' 11" 11/111,' 111 " '
    I'o m ' l l/ Cllt .'" dlw" nlW/ II I( ,' , 1'101 ,II
    1'.,,'1 ro'/xI! r oI Il u' ' l' d ')II urui l!tl!
    t lmlll (/rr ll (l k ) !JIU/, /I' 1'1111"11/11111

    '"

    C II IIH/UU! I\

    IVlt/lOut r!ralltll}l:, "SueBCI'Y in


    Il.11y", 1971, voI. 7, pag 28!},
    :./:1. I ON I;~SC U N. a ., Li\zAR A. , IIU~
    '>c rJoraii/e

    MIESCU V.:

    ga stro -

    dUo<J c fwle "rodll se fn timpul e.tam ellIl/u! harltat, "Ct,ujul Medical",


    1976, voI. 49, pali. 2~ .

    :'4. ION ESCU A L ., COn.NELEAC E.,


    BUBOC I U 1., MOJSA V., RADAU CflANU P., ITICOV ICI M., Tl1U-

    n.,

    COJOCARU r.: TratalII/mluL uiceruilli gostrodUQdenal


    per/orat, nOh i rurg[Il~, Buc., 1968,
    vo!. 17, p<tg. 277.
    }o~ t:M

    :,m.

    MANDA CHE:

    FL.,

    GrLORTEANU

    M " MATE:F...sc U D.:

    Con~lder<l t ji

    a;tul)ra IlC nwrogi!lor gastrice ta r("I'jI (/Ul.N'1 lrlce r perforat i 8!t!U-

    ,,(' hll' lu-gin", Uuc .. 1959, voL 8,


    jlllll. 235.
    /'0 1,

    :!!I . M A NI)AClIE FL.. VASI LIU :M.,


    Al.lnAM I;:SC U N" Du~n TRU C.:

    COlii/II/tii tcr0l' cuU cf! in IIl ce nt!


    OII SII'Ie
    i
    duoucl!(J!
    per/orat,
    ,.( I1 ll1 u'I:l o", Ihle" 1008, voI. 17,
    1)1Il! , :1\1,
    ~1

    ~ II

    ~tI,

    "' 11\ 1..1\ 10.:'1'

    ,1.,

    Jo:DELMANN G.:
    L, '~ IJr o b/hllfl~ du trnHemen t d es
    HI(;'I/'.'
    perJo rc $ gostro-drwde
    /!Iut .r, ft EcI. Mnsson", Paris, 1948.

    M1("U 1, Z I~ J CU ILf~A, H E Il.[lAN 011., .r AIU(.AS CH., VASl[.J':'S(' U 1, : c.:onsl(/erCi/ ii (."!( privire
    la II " /Je r/Of lliil ulc eroase ga stralIu ot/m lill /' , .. Chi l" ll lg ln ~ , Duc., 196 1,
    \101. 10, png. 731.
    MO Nl)On Il.: Dlalil!Qslka nrg(:nt ~
    - Ilbdolll!;l ll, 1::.c1. Mnsson, Put"is,

    100:1, pnu. 18:1.


    :II!

    :tI

    M!! III':.';lAN 1., M UCU TA A., BRA N


    Z I':I ) 1' ., /'l"Oh/('1II1l ulC/i relor IH' r
    / mull', " CIII1"\u'/-:!n", BIlC., 1!J-t3.
    voI . ~O . IXlg. 017.
    t. l\ lJ n; AN

    M .,

    1., III~AND U R, MARIN


    ('AL()(:m:lIA C'., I\TANA -

    ,') II ) D.,

    (;A$PAH N.:

    1Illlurl/,, 1I

    nOI"l'"

    hl

    /';11011/1/11

    tcrap/'utlNI

    m;

    UJlG/>;NA

    Il/ cerulu! fl er/orOt ,


    "Chlrurglu",
    (Bue,), 1955, voI. 4, pag. 63.

    larc<:tomia de :rdltderot! in tratametlMlI ulce rulu! duooot!n.al, Simpozionul cu -te-ma St omacul operat,

    Sinain, 196.1, png. 21.


    34. MUREAN 1., CALOG HERA C.:
    Rezultate tardit'e ia lineri. op4!ra i
    pentru
    tI/cer
    oastroduodenal
    perfarat.

    men/ul f:ldr l1rg i, al (lI p .ir/a!"(I/l llu"


    gu.l/rodrwdoJ/wlc lu r f!U .
    Ploieti (/95/ - 1958), "ChilU IJJIIl.",
    1900, voI. 9, pag. 379.
    B.USSU '1'., BULUCEA A.: Ulcc ruf
    gastradIlO(le,~al {n
    copii, "Timiom1l Mcdicalu",
    1956, voI. 3,
    pag. 1.
    SBURLAN L.: Asupra !indrom ldui
    (/e cant:am iten(l Ilemorog/e c u
    perlaT(lic
    lI ulC e rul gastrod1w dlmal, "Chirurgin~, (Buc.), 1961,
    voI. 10, pag. 409.
    S!:CARD "~ o L., REY A., FL.'\ BEAU F.: Tratam entul chlrurg! ca l al IdcTldu i duot/enal per/arfl/ ,
    .. J. Chlr.~ , voI. 113, pag. 50.
    S KOVGAARD S.: '. ate re!ulh 01
    1llCCTotISC

    MU RE t\N

    1., CALOGHERA C.,


    ELIAN N.,
    PANAITESC.U C ..
    CRJ,';iAN G. : Rezultatele fnd eplir.
    tute ale trotamclltll1ui chirurgical
    in ll/ce nll gaMrie per/arat , "Chlrurgi(l~, (Buc.), 1\156, voI. 5 pag.
    196.
    33. MUREAN I. ADAM E., CALOGHERA C .. BUC';)A N., JICMAN
    L., CUBOLTEANU FL.: GWltropi-

    32.

    41.

    4l1.

    43.

    44 .

    perJorotetL fluat/enal ulcer trea/ et!


    by simple .W!lfre, "World J.

    "Timio :u'a Medl cn I",

    voI. 9, pag. 37.


    35. MULHOLLAND J. Ii ., ELLtSON
    E. H., FRlESEN S. R.: Mana gemen t o/ l'erfol"m cd duoden(l/ ul_
    cer, &1. Saundcl"S, Philadelp hia ,

    1957, pag. 63.


    36. NANA A .. : Indicai ile
    chi rurg ica l in

    trata~n'ulu i

    boala

    Surg.", 1!)77, val. 1, pag. 521.


    4"1. S pATARU T., NICODIM 1., TELE A
    GH.: Ct)lI!ideraH o.!upra 113 cazuti de ulcer ga.~trO(/lIodenal )l': "/orol,
    " Chirur gin", (Buc.), 1960,
    "01. 9, pag. 523.
    46. &'TOICA T.: A n/rectomla a! aciatll

    uleeroa!.

    ConsflHuirca M edical de la Hl1-nc<loarn, 17-16 -aprilie 1954.


    37. NANA A., ? Il RCIOIU c., P ANA C.,
    DOBOC AN 1. : Unele cOn.8iderol ii
    osupra peri/anitelor generalizate
    prin jlcr/araia 1~lcerulul
    duoderlo/, "Ch.irurgia~,

    ' OI

    U HO Y.N'I'J>: IIIIl)()MI NIII ,f.'

    cu, t:agatamia n tratamentl!!

    ceTlIJui gastric

    iluodenal,

    ul -

    Ed.
    1976,

    Mediclilli,
    Bucureti,
    pag. 136.
    47. TJncoVEAKU P. E.,: Ulce rul gastric i duadena/ per/arat. Stl/dln

    gll3tro-

    anotomoclinie i terapeutic.
    de doctornt, lai, 1979.

    (Buc.),

    Tez

    1963, voI. 12, pag. 333.

    I"czultaie

    R.S.n.., DlICUl"Cti, I06~,


    l.. CIUIIJ':L M., OMjC' III I';
    VIe i 1.: U k cruL gu"t,.ofilloll,'nlli
    per/aruL IIt;O/lr ri/, ,,(' h!rUlI(I,,",
    (Duc.), I!~i-I, v oI. 1:1, pil i!, >1:1,
    53. UDUDF.C 1"11. : COIlII'iI)u/1I III (' !/U /I (1

    52.

    UR.t\'[

    IrM(U/lelllul

    ul l'l\I (t!Qr

    n,'~IHI

    cllJOc/(' llfr/l' l)('r/ ()T(r/I', '1'\'1/\ tii! ti,,,

    toral, T i ll1 J.~oata, !\I"I I.


    54. VA IL S. S.: Modl/re/lr l/c 1I/,Oi llful ll/
    ncr1'OS a! stoll!rl/:u!ul 1"' %111'11/
    lu
    ulcCTtll duvl/ e lwl, IIlb!. A l/III
    Rom. 8ov., sc-c\ln M l.'d kl nr\. 1\1 1'1
    55. .. . Vaga/amin fII /!'(l /UUI< 'nlld
    lllccrului ga~trfc # (Iuot/mill/, 1\
    2-n Co nsfillllln' de Ch!I'\II'IIII' iiI'

    la Brlil ln, 27- 28 lun ll' IM n.


    56 : \ 'o/% lltla III tI'O/MIII' II/II! II I
    ce ru/u! gfllltrodu~de u(!l. ('ol" lf.l
    tuifc d e Chil"lu'gle, I! l'ftlln,!lI I I
    mal 1970.

    ULCERUL GASTRODUODENAL PEllFOllAT


    I HEMORAGlC

    ime_

    40. l'OnUM IIAI W


    1':.. l'OP8Jo:.A C ..
    NICOl,Al1 FI., P ANA S.: 'J"~lltl -

    pag. 282.
    51. T U RAI 1., PAI'i\Ht\ G I 1':.: CIIIIIII
    ata stomacului, 1;:<1. A r.,elp u ll>"!

    COo~OGlCA

    M.:

    dintI' ole vag%mlei in chlrtl r~,ia


    de urgen/ii a u/ccrulrli duoden<l l ,
    "Chl!'1II"Ulll~, IOOfl. val. 17, pa". 1l1:!.

    gicale, I~l. ( le Stat pentru 111l'111


    t ur ~tlltl!fi ell,
    Uu otrr(:~ l!,
    /11.11,

    CH'Rtl~ ~~AR ~

    mentulll! Ill cerclor gost r orll/oc/en a le pe rfara/e, "Chirurgia ", (Buc.),

    Partl cu/ar/Mli

    TO N !TZA 1'., 'fANA.')I'; V ., HUli


    DE;.SCU C,,: C OII .d li lJ rll/1l fll lI/" U
    lI/ cc rel o r f}(ls / rotlu ()(lo UIll ,' p ll r/u
    ro/c , "Ch!I"lH-gjn", (1II1C. ), IlHld,
    \'01. 15, I)n~ . 597.
    4D. T!!X)DOnr-:sc U M .: C hl!"ln'fj la 1/ 11
    urgenta, &1. I'romct uu, Jh wlI
    l'ctl, 194:1.
    50. 1'UItAI 1.: U"ge tl/d o m edic" ('/,1111 1

    DA. SORIN COLO~

    36. NGUYEN VAN DUC, LE VAN


    TlEN : Cons iderat-It asupra trata-

    1962, voI. 11, 1:h1g. 27.


    30. Pr~mESCU C. , G~nG~:sc.ti

    ~ O.

    Asocierea celor dou compli ale ulrc!'ului gastroduodellOlI,


    pe ling raptul c rcpl'czint o f\j tunic de o grovitute deoscbltll,

    c u ii

    genereaz o ~i mpl omnlo l og l c 1111'11'


    ltilonrc, ~ devin:a'i un co!"! (1(. 11\

    11\l)lou l ("linie cJIISif' 111 h ClllOI'l lg ll'l


    .') 1 l"ltwfol'H\ici, Im' pc plnn lCrI'Ixl\!

    IU'
    III'

    e ll/IW/i(;lA m; UllGJo:N'I"Jl.

    unele probleme de tact Ll'fL, PI'C- , \nlra- i pm;topel'3.1or.


    Aso('icl'ca hemol'agiei i a
    PCI fOL'u lici ~e poaLe instala concotni te nt, ne !)uc('esiv, hemoragia
    fllnd s uc('cdatiI la scurt interval
    (p!nfl In :l s li pUirnni) d e perforaie.
    In mod exC.'c p i onal, perfo ra ia pre(,t'lle hcmOl'ogi a.

    Si mptomatologia este rareori bine contul'u t<1.

    A prare a

    mus-

    ('u lru'li nu este totdeauna ev ident,


    probabi l din ('I) U%iI e fedului tam)X1l1 ni s n g elui ftS UPI'H s u cului gas\J'i\' hl'i d .

    1n aSOI'Lc rea concom iten t


    '!JIIU de s('ud':i durat a h emoragiei
    ('IL pc l'f o l'lI i a. hemoragia poate s
    nil

    Tndumentul

    ridiC'

    M':

    ex lcl'iorizeze

    totdeauna,

    fIInd l)bsC I' Vlll,"\ cloar n timpul in\I 'I' wn \ lci pri n prezen a singelui
    iti ('I IV IlIlI4,'11 pcri t onc al sa u in

    It\ 1t'll! J1\ ,


    pol atrage
    1111011\111 i e VU('1I posibilitatea aceslt 'l Ilui Jil' ( 'orn plkull sn t p e rs is,"ht t!'l IlC lc

    r :u'C

    It'II \!! dUI t'l"ii, febrH ~i prezena


    111\1'\ III\d I'on lraduri epiga'::i lrice
    II I lUI ull 'cl'os in pltm"i hemoragie.

    S{) II'nclc de (.'c rlilucline s nt


    f iII 11I i' ule ele pI'czen a pneurnopel"iIOIII' lrllli 111 (:'i illl1cnul rudiol og ic i
    1)1"1' / 1'11\ 11 s il'l~ c l\Ji lu ; I s piraia gasIIIt 1\ Hilli III punc la abdomenului.
    Hlul lolfl"u fl;r IlIJclominali1 pe gol se
    Ir l lP llt ll' ('U lin exame n de rutin in
    IOlltl' 11.1). dureroase. Asp inliu
    j[1irll'l lrt In hemorag ie sau pedon.l\It' i II d l)vedit. f,1 r indoia]i"r va10111/'U. 1,11 hemol"lIgid pO<.lte <lduce
    II I plll s beneficiu l de a preveni
    t'VI'n tl!1I 1 p<'l' r o rnia .

    aceast

    este

    asociere

    ndeprtarea

    de

    elecie

    '"

    U IIt ,Jo;NTI': , IIJVI) MI N l I LJo;

    de complica ii
    ulcerului, fie

    printr-o rezecie gastric, fie prin


    excizia lui, nsoit de vagotomie
    i un procedeu sau altul de drenaj
    gastdc .
    Vrsta naintat.:"1 ~i starea general foarte
    altel'at ne p oate
    oblig<l la simpla excizie a ulcel"ului
    urmat de s utunl sau chiar sutUI"U
    hemostatic a perfol'aiei, Sutura ,
    in ac est caz, trebuie s fie nu numai de operculme, ci i de hemostaz. Oricum, obliterarea cu un
    simplu dop epiploic nu este satis-

    lIlBl~l OG J!AF ll ;:

    1. ADAr.1 E.,

    CHlA N

    G.,

    NICA

    c.;

    A.~ode,.ea

    tiei

    hemoragici i per/ora I! llkere!c gaHtrOOllooenllk,

    .. Collgn:sul

    Naiollflol de G(l ~1 rocn


    19137, voi. 1, png. J tU.
    2. f lll lCA T. : l/cmm-agiile digestive su per ioar e, E ri. I.M.F. Bnrl1rc-;;ti,
    1957. pnr. 158.
    :1. (: HINBEnG A. A . ' 'rlw sd~ction of
    the opeTil /v e techniqllC in dlw{' l"o lo;,tic" ,

    d erwl ulcer ("011J!'1f"u!<'d UlIUl


    jJ erJmatio,j
    (Jud
    h,' m ()r"I(JII~',
    " Vestnik Hil"lu'g ii", 1971 , voi, 11 11,
    p;lg. 25 .

    4. SBUHLAN L.: Asupra


    d e ("fHl co mi! c nlii
    llc,-jor(lli c

    i ll

    .~ JIlIlI"UI"1I11<1

    /r ;> mOfllfJl..

    1/1 (',"]"111

    de nal, ,.C hinll"gin", 11161 ,


    png.

    ('11

    flU~l r",JII II

    1'01 , 1(1 ,

    40~1 .

    fctoare.

    Un s tudiu al nostru pe intervalul H153- 1965, pe un numI" de


    1885 ulcel"e gastroduodenale tratate, con s tat ca s-au inregistrat
    24] cazul" cu hemoragii i 580 cu
    pedoraie ; din acestea, 10 cazuri
    au prezentat asocierea acestol'
    dou complicaii. Frecvena laI" n
    statistica noas tr este de ],7% fa{1
    de ulcerele p erforate, 4,1 % fa de
    ukel'ele hemoragice i de 0,5%
    fai'i de totalul ulcerelol"
    gastroduodenale.
    S-a executat rezccia de 7 or i
    eu un sing ur deces prin evisceraie, la un bolnav cavitar .
    1n dou cazu I'i s-a practicat
    s utUl'a hemostatietl a perfol"11iei,
    urm <\t de v indecme.
    Tnh"- un s ingur ( '<lZ, n ('me
    pedol"<l ia a precedat
    hemorngin,
    s-a int erven it pentru abces s u lJ....
    fr enie, clar hemol"llgia pers istcnt:r
    ce s- a in s talat pos topcmtor il dus
    la deces ul bo ln: lvu lui.

    APENDICITA ACUTA
    DejiJliie.

    Apen'didta aelJMl

    i '~.;j("

    O afeciune chil'uI'gical ('a" i l( ' le J"iz at pl"in inflama ia apen,!j"l.' lui Beo-cecal. Ea reprezinul
    \IlHI di n cauzele cele mai frecvente
    de ~ uferin abdominal; poate

    ',vc,", o

    ev o l uie ac ut sau cronicii,


    ronna acut determinnd numrul
    I'd ma i mare de intervenii aR~oIllinnle de urgen.
    .,.r.. \
    Frecve nta . Apen d icita 'a cr.1Ui

    o~ ! c numit b~ala ti.ne re ii daolj{t..1

    rrc{"ve nei cu cm'e se nmne,'?hf_ n


    pe)"ioada de via,
    core spunzind
    ( ' 1\ perioada de maxipl cfezvoltm'e
    II s btemului limfalic:':\~
    ..J
    Ape:1 didta acu tl.\ este nti i) iti' mai f n~cve n t la
    ! udoles<,eni,
    ciCl I' nu e~te rar la orice vrstii,
    pi n{1 la v rs tele extreme. 0;u aec\'1I~ i frecven ~e ntlne te
    am -

    an

    bele

    ~ cxe .

    Pa/ogcJI;u apendif'itei este dorn\n" lii de i n f ecie, iur perTfoni1a


    II pelldiru l"rfl c:-\tc o pel"ltonihi \):,1(''':'
    h'rinnli, pl"Ovo('lIl!i de o fJ OI'~ mlt'ro-

    bian

    virule nlll. , I nfc('lll n1l< '10


    biaM! :;e . loc<llLl.eazJ , 1n pl'l II 1111
    1.nd, la nivelul foli r' ulil ol" 111"1)(/"111( ,1

    din sti'alul
    Dou

    ~ ubrn u("os .

    ipoteze Ilwelln',i'j

    ~rl

    ]' :0,:

    plice mecnnismul prin ( 'iIl"C ,({t'l' tlW


    nU patogen i p u ll"llild in !X't"{, \tltl
    apendkul'<\T" : ipolJez<.l erHl oj.\<.'I,1I (1' 11
    '".erogenfi) ' i ipotet;n h(m,atol!l'lI/\
    IpoCez" endogenl\ ((' nlt' lo
    \1en{I), susinuta mIIi IIlt'.'I il('
    Aschoff, afirmi, (,rl germcJl II p!!
    tl'uncl din lu menul apcndk('\ltl III
    perete s trbltlind i infe(,tln (l 111 11
    coasa. Aeeusl[1 ipotezl'i e" l<.' (tJ! IHI
    (leI"81,1 ele majorilai cli 111I\ orll ol'
    d rep t cal ea ob inuit de In fl.!( '\k ,
    lpo~e z a h ema to/.1enf\ pr'(>lln(l t,
    cii piitnmdcrcn in fec iel in 1'1\1'1'
    tele apcndku la r , I"espe( 'li v 111 tr! VI'
    lui IolkuU101'limfoizi, se J" C'H IJ /,('lI /t1
    pc ('a le 's<l nguin (L J\peticll('l l rr III'
    putea fi in acest c a z I11l1nlf{' ~ ' /lI ' f'lI
    l oca l (\ uliei IhfeC'\ii J(C llr'l'u ll'
    ":xhdfr ~\Ilele dovezi dinlr't' i \'"'(
    ]Jr-1'I11H 'nt.Hlc

    a s upl 'l l

    vc l'ldld l ll lt

    Clf/J /U/W / A DE URm;NTJl

    'IlO
    puin

    pen-

    I nflmnn i n apendicular

    nu

    Ipotezel hernn\.o ge ne, cel


    Iru unele O b<i C]'VHii.

    {'tl to pt'ovocnhi de un agent cauzal


    Itl!l't'Qhlun uni c, ci de o flor asoc'lttlt\ i ex trem de variat, Bacilul
    ('\) 11 ('s ic pl'Czent n majoritatea ca-

    ZLll'lIor, All\luri de el se ntlnesc


    dlploeod, <mterococi, streptococi.
    l)u]Jr'I Mo,t:lt~ Kohn, streptococul
    rnvQ]'!zcnz(i JJ fmB:l'Cn ~apen dicula r ,
    ,1111' ('OIlUlldlul Ieziunile periapen(1It'ulm'C, Se mal pol intilni in ell7.\ 11 I mal nu'c pneumococul i UCif' lIl , In t' In fOt 'mcle grovc exist o
    fI 'I ()( ' l f t!C In ('ore particip i gel'111(1 .,1 III HI\t1~ I'c n e i }azoase (perfl'in/lIHI ,f, f raa/If,'i, fl l ,~ iformi3, ramosltS,
    1(1(' / 1,\1 aCf'ofJI!IW8, cLos17'idi1l1n we(' /chil Cir,),
    / Ti.]:'"

    AHilud de
    p l' e ~ llI l li

    rllUZ([

    {I'tl I t'nlt ZlIrc"

    infec ie,

    C8l'e repcnttpcndlcltei acul~,


    dctcrminant

    (J1li'1It'1 p'" ~l ('llu Ze ftlVoriz~l'nto r ei)! l'h 'lltulo 0'1111 tIIes de fa ctori mec'IIII It' 1 Inultlpli c<WOro li se atribuie
    ['{Jhrl do 11 c!pd[mI)H procesul inf1aIIl\lt ( l1'

    1n npctt'ldl(ijM.ne

    pri!1J ~le7JU:ni

    hit! mll(joft~ol C'lII"C

    devin ,pori ele


    \l1 tl ;U'{', fi e prin rcol h:an'!8 aa-zi
    ,.ul j '(I/ ' Hal IlI clli sc .,.,. ipoteza lui
    Ilh\\tluroy ' i Rrin ucc<\St{l' cl'e1.11('11 vlnJl\'nMi ge l'qH nilor <Iflar
    iti /Ilull V I~[~1ltl it in lumcnul a~ l"\ dlt-lI! fU',

    Frwtol"il mccfl nic~ pot fi,fom.:l e


    <I l rl'l'HI

    ",.,h'll,
    IIIIIJ

    :, ('Qr p\

    hl'\do,

    limfatici, ea se extinde in profunzime i in suprafa,


    Apendicele trece
    pl'intl'-o
    faz de congestie (apend icit congestiv) , apoi, dac{l procesul inla
    matol' continu, apar microabcese
    in peretele apendicular, care dcvine infiltrat, iar apendicele in intregime este tumefiat (apendicita
    flegmonoas), Ambele aceste faze
    evolutive (apendicita congest iv i
    fleg monoas ) snt I"evers ibile, Dac
    Iezi unile i continu evolui a, urmeaz faza evolutiv il'eversibil,
    lllicl'oabcesele pal'ietale cresc
    n d imensi un i, conflueaz i conslitu ie fioe o apendicit su purat s au
    se deschid n lumenul apendicul81'
    a crui comunical'e cu cecul este
    obturat, pl'OduC'ndu-se
    in acest
    caz empiem ul apendicular,
    Alteori procesul inflamatol'
    determ in tromboze arteriale, situaie care m'e
    de regu l drept
    co n s ecin necroza parietal limitat, mai 1'81' extensiv,
    .
    In focaI'ele de necroz pi\trune! germeni anaerobi, care de-

    perlm'are
    rapid,
    in
    nu pennite mi jloacelor de
    a prare s creeze barajul de organe
    l;I i se va produce o peritonit geneO

    ~ch i mb,

    ]'a lizat"

    :;Ll'lHni, , cpprollL

    paruzil. , iJ). csti

    uit '

    ('Ol'pilol' :;Ir~ini, d nct.


    t"on trnctille lui
    I 'VII\'I"'lt:lh I'orpnl s li'/iIn il) (C'~C',
    III ' I'/\'I t", IU; Tl,~nlfp !".trl p~"lptr-/) co111'11 IlJkl1t1 l{'ulnn1, flh',I( tenomene
    IltflflllW\ otll.
    ". I I
    I
    /11I(llmniA p(llnt(lQiclf, l,}d)f(':IHIII 1[(' t!P(l~ Ilr p~'ovt.:nl lnfcc\ll1\
    tii' II, ]l11.\('OI\lII\ S II1I ele In ' ron)uH~

    T'l ('ul\l l

    IIPI 'Il\llr ''''ll'

    termin an 'rena (apendicita gHt1gl"enoasli, ..a ocul respectiv se


    produce perfol'a ia apendiculal',
    urma t de pel'ilonita localizat sau
    genera lizat. Cnd necroza este circ ular i cuprinde baza apendicelui, se produce o amputai e spont an a organuJui.
    Leziunile apendiculare se pot
    exinde i la cec, care poate avea
    un aspect flegmo n os, in mod excepi ona l gangrenos,
    Evolu ia i extinderea perilonit-ei depinde de intervalul de
    tim p in care se produce gangrena
    i perforaia, de v iru l ena gennenilor, de pozii a apend icelui, de
    participarea la procesul de limitare
    ti infec iei epiploonului i a organelor inveCnate.
    Cnd pedoraia s-a produs
    len t i infecia este mai pu in virulent , se produce un exsudat cu
    multii. fibrin, care creeaz adeI'ene !ntre organele vecine, realiznd un baraj in jurul procesului
    inflamator apendicular, Aceast
    perforaie lent ge nereaz o peritonit circum sc ris (localizat),

    .J. L

    1'1 iri

    f' 1~

    l'i'"

    "J)\'II~II( Itll ,'0'\,.01 (" 'IlUi


    r(\\ ~ ( II i'qp l'Ol,lI nll\\url,

    IWl'fo -

    '0/

    URC ': NpJ AOJJO MIN I 1U:

    Chiar fr pedOl-aie, in apendici tele acute apare de cele mai


    ll'wlte ori in peritoneu un revrsat,
    la in cep '.l t seros, apoi tulbure, a
    ('"lrui res o rb i e se produce de reg u i<l dup i nterven ie, spre deosebire de revrsa tel e purulente, a
    d u'or evo lu ie e"te mai complex ,
    In unele s ituaii de crize repeta 'c de apendicit acut , chiar
    numai congcstiv i cu reac ie de
    baraj din podea epiploonului i n
    0]''''1100101' din jlll", 'inainte dc ; 1
    ajunge apcnd ircle la p<! I' forale ~ l'

    co nstituie blocul sau plnsll'o nlll


    apendicuJar, In primele zile alo
    formrii sale, aderenele intl'C 0 1'gane sint nc fibrinoase i pol fl
    desfcute fr{t crem'ea unor SUPI'Ufee denudate i hemol'agll.
    Leziunile apendicelui blocul
    sint variabile de la apendicit congestiV'.1 , pin In apendicita perforat. Blocul ap('ndiculal' ponte ]'cgresa i prin procesul de resorbi o
    s disparii complet. AltdnUi, fnsll,
    el poate abceda, constituind un
    nbces 8Qendiculal' (vezi in acest
    sens capitolul Pedtonite locali zate),
    Dac nu este deschis chi l'ul'gical, abcesul apendicmlm' se [>Otlt('
    deschide spontan la exterlOl', suh
    form de fistu l,
    ntr- un 01')(1111
    cavital" (intestin, uter, vczlClI, vugin) sau, rareori, in marcll 0lwl 11li o
    pe ri t oneal,

    SimptomC/lologia
    acut tipic.

    f,n

    in nu fl

    Apendicita ilcuti\ RO
    manifest clinic prin criza apencJ/ ~
    cular. care re unete dou cotcgoI'n de simptoame, locale lji genl'
    ralle :
    a) Simptomele lo Cal e alctuiesc triada dUl'el'onsll II
    lui Dieulafoy ;
    - Durerea provo ca t, eur'o
    trebuie cu t attl cu blinde e fie 111
    rrlvelu'l RlfllOl' puncte dUl'cl'O.:'l."'e !i,lIl
    mai bine zis o ~on du rcroasA In
    nivelul fosei iliace dreptc, Ccl mltl
    caracteristic punct dureros cHlo
    cel descris de Mac Burney - III
    mij locul liniei spinoombilicalo
    dre pte.
    Dureren spont an in (0:111
    iliac{l dreaptc'i este, de ilsemcnCIl ,
    un element caracteristic 01 crlz('1
    elpend iculare, I niial, durerca est(l
    d i fuz, ch iar ('U oareCiJre Pl'cl>OlIN
    d e ['('nll epigastridj , apoi, dupl\ d N
    \('VII ore, se ('on('entrea~lI fn f~1I
    111 111':' d l'capt;l , Un cori durCI'cn

    ( /11/111/,/ , ) /)/,;

    lUI

    Upll1(! brww. In plinl\ Si\ni\ tatc, dlll',

    114' I Cj.luhi. arc un debu t i nsidi os .


    IX' rundul unui d is('onfod tlbdomi~
    nul 1$1 :-.e nt'ccn lueazi\ treptat. Dur'{'I't'.1 " pon(l1n[\ este mai aterHwlii

    In rq>tnd\citele simple

    mai

    in-

    len ,rl In l'e lc gangrenO fil;e.


    Aprl!'iwca musculani locaIlml1'l lu n ivelul foS i iliace ell'eple

    pOli te meq.(c pin ii la cOn t nlclu r.


    I\p.\nwcl.l muscu lar'il poate lipsi la

    tllrcpu l,

    in

    acest cal. manevr a

    Iiltun bt-'I'g. care ronsti'i in decompIr" tu nell b l' use fi peretelui abdo-

    mlnnl, es te poziti va.


    l lipcrestezia

    cutanaLt'i.,
    printr-o
    IIClI'rlhllllltle cxcesi vil a tegumente10l rO'lcl iliac'c drepte.
    ' r'\l~Cul redal sau vaginal ne

    1'/11 4'

    ti C

    f'!1.mf'tet'zeaz

    vu fll l ' ni;~H informa ii IJ'iUPl'rt fun(l lIltd de SilI ' Douglas.
    11) S 1 rn p I o mei e g en cI' II I t' .. In l pl'ovocntc de toxiinfecII1I pl ('{'rd ft de In npcndice,

    I':ht "t nl lInnlonl'cle:


    WCh l,i i vrsturi; pl'e('I'd \ ltH'OI 'j Hpariin dut'erii ;
    ('oll!i tipain snu eHareea;
    \11 'b\l\l' I1'lcn l lomlt ('il fenomenul
    ()l!I ~ !lld t In apend idl fl c.s te cunsti jlll t1a, API U' llili dhll'eci ~ernn ifi di
    ("I,.tt'II',1I \Inel ('ornplC'lIii, de 1'e'i ulu 1111 Hlwc'i il! Doug llls, care profiIII (' t'dl'm !lI pere tclu i redfl l.
    feb ra nu e:-;Ic pt'cn mAre,
    TII fO I mcll' grllvc UrCH pinii la :19,
    1"1 '1 11'11 poute li psi la bll'ni i in
    rOI 111"1(' hipcrtoxic-e. Ea :-;('ilde bl'u!;('
    dlltl ~ I' pl'odu('c pet'forail.l apend\I~' lli l tlHU fi sluli zllrca u nui ab('es
    Ilpl'm lll-ulul' 1n1r- \lll O)'J.!Hl1 C'llvi tn r.
    pul s ul es te, de obicci, n1<li
    111 1t'lf'I'ul, Illct'/.!ind in l'Ol1CO I 'dn!l i\
    /'U Il1f('('1i 1 peritoneului i tem pe\ 111111'11 ;
    Icul'odl o/!\ C'ite aprollJ>C
    1ntl)ldt'(I\1111L prei'C'n lft, l 'I'c.~I{'I'{'n ci

    IIJ1(;~:NT , 1

    la l'on l l'oolele repe'ate denot ten :-;p re at;ravitrea proces ului i nflama tOl', ln form ele hi pel'toxiee,
    num rul leucocitel or poale fi normal gau cu tendin la leucopen ie ;
    - v iteza de sedimen tare CI
    hematiilor es te, de asemene<l,

    di na

    crescut.
    CJ'e~terea

    febre i, a leucodtozei, a V.S.H. - ului h blocul apendi cular, traduce, de regul, alx'cdarea ga .
    Clasificare - forme clit ~ ice,
    Clasificarea apendicitelor acute se
    poate face dup:
    - gravitate, respectiv gradul
    de alterare pa t o logic al apendicelui i ex ten sia procesului inflamatOl' ;
    - situai a
    lopograiic
    a
    <lpenclicelui;
    - virsta i sexul boln avilor.
    ClasHicarea du p:'i grad ul (le
    alterare pato log ic al apendicelui,
    respec:t iv dup evol uia lezi unilol".
    C u toate c n u est e o regu hi
    absolut, n majol'it a tea cazul'lol'
    fenomenele clini ce merg paralel cu
    grad ul de alterare patologic a l
    organului. O clasificare bun, Q}WC
    ine seanul ele aspectul clini c i de
    stadiul anatomic evolutiv al apendicitei acu le, este cea a lui
    J. lacobov ici .
    Apendicita
    acut
    dup
    aceast clasificare poate fi :
    a) Endogen sau enlerog en,
    cnd procesul inflamator este limi tat numai la pere lele apendicular,
    Aceast<i f ormi'\ are urmtoarele
    s ubgl'upe :
    _ apendidlu <leut,l simplA,
    cunges t.iv sau ('a l anll<'l mkroseopr' se ('fll'n('\cl'zeaz prin preze n a un ol' infilt l'ute leucocitare i
    hipcI'tro fi a folirulilol' invada1i de
    poli n \lc-le:l1'c, iar m[l ('l"Os(opi<- prin

    1(1 1

    IJUI ,I';NP: , 11ll)()MINI I U ;

    cot' m :-;i hipCI'VIIS('ultld zalic , Slm -

    pltlmatologin es te de int ensitate


    mc>dic i de obir-ei tipkli.
    - apendicita Ilegmonoas<'l,
    t-. upuratii !iau puru l ent, micl'oocopic ~ e caracterizeaz pri n prezena
    unor mCroabccse pal'ietale apendic-ulare, re?,ultate din aglomerarea
    In li mfatic.:e a leucocitelor.
    In apendidta flegmonoas,
    apendicele es te mrit in volum,
    t UJ'gescent i friabil, mucoasa este
    violacee, iar in lumenul apendicuIar se poate gsi lin lichid piostel'coral. Dac p Ul'oiul cal'e se adun
    t n lumenul apendic.:ular nu se poate
    cv~ ua n cec, de pild din cauza
    unui coprolit ostial , l'ewlt cm pil'mul apendic/l/ar,
    - apendicita
    gangl'enoa s
    C::i te rezulta tu l progresiunii proL'e_
    sului inflamatol', care detennin
    Iromboze arteriale i necroze parielaIc in care ptrund germeni
    unael'obi.
    b, Exogen
    si tu ai e
    n
    ( 'tii e pl'Ocesul s upurativ a
    depit
    p ere ii apen di celui, cu urmtoarele
    s ubgl'upe :
    - apendicita cu perito n it
    I Ol' Hliza t ;
    - apendicita cu peritonit
    gcnera!izat{\ cu diferitc stadii in
    J uncie de aspectul l'ev,:lt'salului i
    g ravitatea evol u iei;
    pel'i ton it seroas ;
    pe ritonit pur ul ent;

    periton it putrd ;
    peri<tonit
    toxi'c,
    ::iemne locale terse ,

    cu
    n
    generale

    schimb cele
    sint fourte pronunate,
    i g rave:
    t ahicardie,
    hipolensiune, subfebrilitate
    37,2~ 37,5 <l e,
    HtUI'C gencl'i' lci alteratii,
    tcnd in\ \ la ('olnps,

    apendidtu ('U pl'I'!nW'!l(1 1


    pl;l'il i<'i'\ (hlo<'l11 HUU p hl'lll'tllIl ll
    apendiru IH r) .
    - a pend icit a ('u 1)(\r1hmWI
    generaliza t in doi timpi (pl'l n dl" ,
    chide l'ea abcesulu i in tHvitlLtC'1I IW '
    dtonealtl) se c.:Ul'acter!zollzl\ pl'ln
    tl'-O C I'i/ neti"\ de apendil'lltl. 1\1 '~
    mat[( ele limiLarea simptolllltoltll ',
    apoi reapal"i i a simpt Ot11 ut o loj(kl
    (leule (momentu l pel'forfldl) ; dl'HI'
    ori cauza pet"forl'ii Cl-oll' p ili
    g alivul.
    In ceea ce p] ' i ve te /'/fI('ld
    apelldicular, acesta deb l~telLi'l1 (':'1 ti
    cr i z de intensitate mijloC'le, DII!"I
    citeva zile criza nu c.:cde,'171\, dUI' 1111'1
    nu ~e agraveaw, A 4 li, a fi -II 11,
    dupa debutul bolii, pl'ln plIl]}!!I'\' ,
    cons tatm in fosa ilin C'i\ dl'l'lIpl n /1
    :formaiune tumo]'lI h\
    <1\11'1'1' 0111111,
    ru deli mitatfl , fixul li III ]I11J1\tt\
    zime. Restul alx.lolllcnullll c'Ih' II C'
    dureros i :,u p l ll. Tem\>Cl'ut llt'l l \III
    cileaz i nt re 38- :)11 0(' :-;UII ~ lI lJrl'
    brilitate, p u ls corespunzH tOl', IIn \hil
    nc rcat, bolnavul eo.;lc ('01l'l1l ])111
    Blocul apendiC'ulul' c' I' \' II II'
    ap roximativ pim\ in Zlllli it 1\ II,
    apoi rm n e sta i onu!' ind\ c-Ih' VI I
    zile, clup CU!'e <loull cvcn lu :tlltll\1
    sn t posibile . .1<.:1 poatc rCj(rcs(l pll\11
    la resol'b i a c.:ompleh1 SI I\I, tllll
    contrtl, se transfol'llu1 intr \) ( 'Olt l(
    ie purulen t- (abecsul apt'Jl dkl l
    Iar). Evolu ia s pre {'OIC('\!tl t' !,\ ,
    anun prin inlensif('a r('a t! 1I1\'\"
    in fosa i1iac dreiLplii, (']'c~ tc ]"(tL fi'
    brei, a puhului, il leu('ol'i lo/'t'l '11
    apar ii a fluctua :c i, ~'ec a ('C tI('!\oll'
    c a\)cesul s-a cons titui l. 011]),1 PI )
    /' i~ia anatomidl a npendkl'l ul, IJI!)
    eul i, respec tiv, abecsul pot UVI'l\
    difel'ite l ocalizl"i, ln upendldltl
    ]'etr ocecal , de pild, lIu('csu l tll' VII
    dczvo lt a ctr e l'el:l'ilinCIl !Oln lWlll,
    VlI ILvca con Iad ('U pcI'c tei( I \"11
    Imita ILb( 'e~ u l p ed rCll!\1.

    cj lii

    '04

    "I UIWUl.... U I IJI; IlIiGJ;N'{' .1

    Ollpll lo{'n!i znn::u apendh.:elui


    10('

    d C~i('r iu

    c lln{re

    urml\ loan:!le

    forlne

    upendidta pelvian!"c, CU
    f"lIomcne de iritaie a le organelor
    d lll bnzln, Himultnd cectocolila, 00Htn S(tll sulpingita acutl1 ;

    {Tundc i de cete ombilicale. Intensitatea simptomelor in apendi ciba <a ctvt cu sediu het'niar poate
    s,l simule;.:e s trang ularea hern iaru :
    - apendicita la stinga SUlvine foarte rar n leg t ur cu o
    anomalie congen i tal de inversiune
    a viscerelor abdom inale. Aceastfl
    fo rm se poate confunda cu sigmoid ita sauJi perisigmoidita.
    Dup considerentul de vrstii
    i sex, apen dicitele acute pot avea
    unele pa rticula riti:
    a) a.p..endicita acut la copii
    se manifest adesea .ca o inf-ecie
    ac ut, cu convulsii, unTIat de fe br i vrsluri.

    1,'111', !t l. 1'0:l.I llu tl llcndlcclui


    (dllpn /1. Gerotu).

    npPtldid ln
    C II I II ~\ C'

    l'etrocecaI,
    colic

    pOa\l' con funda cu o

    li Pi n'l I(n

    apClldiC'ila s ubhepatic si111(1I('lIz(l {'o1i(n hepalicl1 sau flegIIlOI I UI !,>t'dndrelic dtlcft este fomte
    Iltl',h'I'loHI'I1 ;
    tlW'lIdldln
    mczoccJlac,i,
    dn cl Iqwndit I'lc ('!-o le situat spre li 11111 III/'dlllnl'l . l!lo('(1I format in ju1111 III{ <,sl e s itunt profund, sub
    1I11 >!Clt, Inlc,s llnulul subilc. Deseo ri t'VO]lJ('IIZ1'1 s ull f0I11111 unei orluIII flll'>otlh' (h' rebni.
    IIp<,ndidlll hCJ'Olun1, npcntlln'll' tn 1U'(>st ('I1Z este gsit inII 1111 nul' hl'nli:lI", IllFl i fl"e cvent in
    l\I' rl1ll1e I nKhlnnJ~.. urma te de rele

    Anamneza corect gs ete


    aproape ntotdeauna, cu 2- 3 zile
    inainte de criza de apendicit, c;:i
    bolnavul Il prezentat: pierderea
    pofiei de mncare, tu l burri de
    tranzit, oon s li pai e - sau, mai
    frecvent, di a ree i g l'ea{l,
    Du rerile abdorrJnale sint mai
    difuze, depind regiunea apendi cul ar. Car acteristic acestor durel"i
    este intensitatea lor noc turn. Copiii snt agitai, se zvrcolesc, flecteaz coapsa dreapt pc abdomen .
    O fOl'm c linic rar, dar
    grav, esU! forma toxic,'i , cu stare
    gene l'al alterat, facies pamntiu,
    danozu extremit ilor, semne 10eale terse. La in terven ie se g<1set e o apendicit<1 gangrenoas.
    Apendicita copiilor poate lua
    uneori aspectul de tulburri ga<;LroinLestnale sau de sindrom fe bril I'inofaringian.
    Se poa te ('onfunda, de asemenea, cu enl.el'o<'olit acut, cu pneumonia dreapttl, ('u limCadenita mezcnteri cll, cu invuginaia lnte!)linnhi, cu mcckelito acut.
    Pen tr u ex aminalc, C'opilu l
    'rcbu ie clezlm1cnt C'ompl et. Se pot

    /IIlGJo;NP; I1/JDO/lIJNA /,};

    inHltura ('U ma l mult.1 llu l"i ll ~l\


    fls tIcl i alte a fectiuni cu cllre $-fIr
    putea con fund a o apen di cit
    acut: purpur,
    rujeol,
    oreion,
    herpes ~oste . ', adenit in fosa
    iliac ,
    peritonita
    gonococic
    la fetie,
    Tra tamen tul cu antibiotice
    a me liorea z starea ge1J.QLal, dar
    areaezavantajul c se poate ajunge
    in citeva zile la peritonit generali zat, puin zgomotoas, aste nic.
    T . Russu rem arc pe b u n
    dreptate c diagnosti cul de apend i cit acut la copii se face nc cu
    intirziere, astfel se explic procen-

    luI mare de apendicite gangrenoase


    i

    pe rforate, ca re se opereaz.
    b) apendicita acut la btr ni
    - simptomele sint mai pu i n
    alarmante, pentru c organismul
    reaCionea z mai slab i mai trziu
    decit la tineri; poate debuta cu tulbur ri dispeptice necaracteristice,
    tem peratura este p'uin crescut,
    iar durelea i ap ra rea muscular
    .., nt atenuate; aprarea muscular
    d ei al enuat ex i s t
    cons tant i
    lrebuie cu utat cu g rij .
    Suferina apendicular poate
    ll1.erge citeva zile cu simptomatologie minim i s aju n g la fo rme
    :matomice grave, mai a les dac s-a
    ins tituit un tratament cu antibiotiee, d ndu-i un aspect clinic aparent benign.
    Apendicita a cut la b tr ni
    mbrac, de obicei, aspectul a dou
    fo rine clinice particulare:
    - forma oclu:dv ; manifestfuile sint de oc1uzi-e, se o pere az
    (u acest diagnostic i se gse t e o
    npendicit<:'l pedorat ;
    - form a tumoral (pseuc1ollf'o plnz i c) cu evoluie lent, fr
    fc brfi, pin In constituit'eu unui
    h lo(.' apenclicullll", cu re se C'on fu ndii
    ('li o tumon'i ncoplaz l c.

    .In.,

    c:) upcndiC'itn (I("tlU\ In r{JlIwJ


    se descrie c:o o f01"l111\ clln\{'!\ p,u
    ticlllm' , din cauza legiHurilol' (O
    pot exista intre inflamaia a]JCnd l
    celui i CI h'ompei, i intre Ilpend l
    cit i gravidit a te . Cen de-u doua
    si tuaie r idi c mai multe pl"oblcnw.
    DUrel'ea este confundnt adesen (u
    coHcile uterine, cu oonlrac ~iilc ull'
    l'ului , da.' acestea nu sint i n so it o
    ele fe br.
    Dup luna fi IV-a de sHrdnfl ,
    durerea apendicu lari' este situn lll
    mai sus. La pal pa rca atent..' pc 1111
    abdomen slab putem .s const.atl\m
    contracia unil a tera l a uterului :
    utile snt urmrirea leucocitozcl i
    a temperaturii. Deci zi a opcrnlm'j()
    nu este uoar. Pe de o pw'Iu
    ex i s t r iscul de aV<!l'1 dad l Inil"
    venim, pe de fi lM l>ill"LC II'I"C'\l1 d( 1
    peritonit dac nu JnlCl"v<'nh ll
    iti
    Iezi unile apend ir'1l1ill"{' ('VO!tIl'/I 'i'
    In primele lun i ele surdnii, fll 'l,l,
    apendicita se poate opern flll"li. 11 no
    preocupa ele sarei n<:'l, in /.I c c'/I'I lil
    etap avol"tul este n1t' .
    In apropierea lc."menulul,
    d iagn osticul difercn~ial (U {'omrll
    ca iile glav i ditflii este d ifi d l
    tII
    dubiu este mai pl'udent 5,1 opcrt illl
    cu concursul i sub supmvegh(>I'\'jI
    obsletricianuluL
    Da c situaia esle prC'IWll.l\ i
    ne aflm inainte de tmvllllu, tII
    cercm s nu-} declanm . ])ndl IIU
    a flm in plin travaliu SUlI
    d lll 'll
    acesta s-a dec1anut, exceu tll m fi i
    lataia pentru a termina tl"I\VIII1111,
    apoi apli Cm forcepsul i in rlnlll
    operm apendirita acut ~au 1"X'r!
    tonita apen dicu lan'i.
    Diagnost icul poz itiI.) i {I/(Ifl
    nos/le/ll difcrcntia~. Dillgnosl lt'u!
    e'lte relativ uor n majorlta ten ( 'II
    zul"ilor, alteori d ifi C'1I In {'clc clOw\
    vrs le cxtreme, in c'unml fl l1l'dnll
    :-,1 II I Il'hui'ic! i in fonnt'lt IO'lIc-(',

    ('III/IIIW,'/ \ II/-,'

    " HI
    . 1111 111 pOl iII
    (11 ('(' 1III ,

    {uwrmaio ilie upcn-

    1':I Out'l'U ele diagnostic es\.e

    tic gt'lIvll, pentru eli face


    ben ign[1
    111111 (' Il IlJ' ml\d g ruvisillle.
    In multe cazu ri sediul upentlkt1lu l, vlr::. to bolnavu lui ~ i s imptoIIllllolo.!lu nClipidi ne oblig s eliIlllnlllll {Ilte afec i un i cu care se
    !>1H\10 ('O/l rllndu ,
    Afcc illnile la care
    trebuie
    "Iii nu Hlnd lm in vederea diagnostiI iliui dlrcrcnial se pot grupa
    In1h'J :
    ti) Afec i u. uJ.
    medi" llle .: POL determina durel'i abt!1/lll lnuJu trl fosu itiac dreapUI si1t1 \,! lind upcndicltu. 1n aceast caIl'lJol'lO Intl' gripa i alte vil'oze,
    luHt'!1 rorlllH lor gasiro-in te s tinal ;
    111 l!1't'HtC ti lLuuii, febra este de reI:\IIH COlII le l'It/i cat i in e~uda senu llJlllll!ll ulldominale
    nu gsim
    II IJ,l rl,I ('11 1l111f1C ulal'l\, lellcocitele
    In! III 1l1l1itC nonnille ::;a u gs im
    1 Ilh,,' hi ~l( ' opc I1 Io; malaria, care
    1111111\' II tnHo\ltll ele <IU1eri abdomi111111 ', (1111' fd,l l'{\ tii C Caractere parti1 111 111 (': ICll/lwlismul poliarticular
    41 1 111 (U nHllnl r'C~l;.lll abdominale i
    "1lIlilolIllll ilbdom inlll din curs ul
    pili pili ('1 n.:umatoide l-lenoch, in
    II! 1", 1 1'11 " no 1I11IIi{ atenia durerile
    I \'uliluLold(' i petele purpurice din
    JIII"III Ut'lllllw hllor i coatelo\'.
    Ill' U-lcmcnea ar fi o confu.. II' I"\UJ'{'Lllbilll. s,l cons iderm
    ",,'pl r,pl' IHlldtll. o ufcciune tOI'H11,(1 1'11 01 11'(' I'1II'C ribunct abdomiIlul
    plll'llmOnin, bnmhopneunlo,tllI, plVllt'lili (lmfrllg"matTc, Pl'eI POl ! Iot'lIl lI<:, lol' rL':->pira torii, febru
    111 "11 \ 1 :111 ' {', {.'vcntulliui hcrpcs la111111, p" I11 IH'IW I I'udiologil' VOI' ol'i1'11111 d lll ! pHl~ ik\lL
    '1',I'b"lt, fll\. ne gind im .';oi III
    I'u .JlIllliu lt'lI 110('1 l'nl('l'o('olitc, rl
    !l1'(jilOIJ!L

    IIlnll' ()

    ure~'\lUne uouni ~i

    1I1/(,'~; 'I: I'{\

    cll ~ cnll'rici, a inloxiNlici eu pl um b,


    (,Ill'(' pot debuta eu ('oJI'i in jU I\1J-

    lulcu dreapt

    ilbdo111cnulul, clar
    IH area:->ta din urmu lipse~'e feh:'II.
    b) 1\ fer i uni leu l' o ~ 0g i (' e de O':iemenea le vom elimina: pi.c lila, pielonefl'ita, liti3,W
    renalli cu colic. Sediul dUl'erii i
    iradierea sa, tulb urJ Ii1e de miciuneJ urografia i e~u.ul de
    urin[\ snt deseori caracteristice,
    Cnd insu rm ne dubiu a::>uprH
    diagnoslicului n tre o colic renJ.li\
    i o apendici t acut, nu vom e 7 it~
    s intel'venim.
    c) A f e c i LI nil e
    g e :l il ale "f e m i n i ne
    (salping"ihi
    acut, ruptura
    tubar n sarcina
    extl'autel'in, ruptura unui foli cul
    ovarian) ca i fenomenele fiziolo gice mai intense (coUcile uterine
    menstl'uale sali desfurarea unui
    avort spontan) trebuie diferenL.tte
    de apendicita acut, Princip..lla
    cale de a le diferenia const in
    examenul gef"lilal i analiza alH{!llunit a datelor comemorative.
    d) Trebuie, in fine , s ne g:ndim la a ( e c i uni a b dom in ale ehi r ti .. g i c al e. Astfel,
    adeni la mezenteric i dive:rticu1L4"1
    ~c keLpot simula o apendicili)
    acut diagnosticu l fiind pu de
    regul n ace~ te euzUl'i intraopet"utOI". D:Jrerea cu localizarea mai
    median i mai d ifuz ar pleda
    pentl"u aceste afeciuni, dar i o
    apendicit mezoceliac poate w.'eiL
    aceeai simptomatolog ie durel'oa',~L,
    Confuzia nu este grav,"!, pen\.ru cii
    intelvenlia esle la fel ele nece," 1\'[1
    i in cliverticulita Meckel.
    Dit)gnostieu l diferenial va
    e1illlinu, ele ilSemenea, nu tOCI!I[t
    uliO\', urcc'iunile rec'ale : tiflit<t, pcI'i( iflila, ncoplus111Ul de ('ce, ace,la
    din Ul'mt\ poute sim ula un bloc'
    HJX'ncli('\.llnr, Ne vom gndi ~i lu
    li

    I/(I~,'N'P,'

    po" lhlli l llleli ullui lllcCI' pUl'rornl III


    I'jlI'r <llfu i' iu f1 clI l'cvflrsutului gmj ll'o duo(!('nal f,C fIIce de-a lungul
    " lm\lului pal"ietoeolic drept.
    In Cllzul'i rll rc va trebui s
    d l rCl'cn i cll1
    apendicita acut de
    pCl'itonita genera li za t i chiar de
    ol'luzia inlestin alii (vezi apendicita
    III bii lrini) sau de o pancreatit
    \t ('lI l u,

    In toate cazul"ile de dubiu,


    Ill iru d ac'-\ nu avem s i gurana diagno.., ticului de apendicit a cu l, impOl'lant es te s facem diagnostic de
    I rl lerven i e,

    ZIII

    \1I11{)MIN / Il. f,'

    adic s

    recu noatem

    nn tablou clinic ee TiC~tect o afC('\tunc la care intervenia este obliI~ utol'ie , fa de unul la cal'e ope!'iIia este con lraindicat.
    Evolupe i. complicaii. EvoIII~ia apenclicitei acute este imprev iz ibil. Uneol'i
    repausul, punga
    1'\1 ghea, regimul hidric pot delcrrnina remisiunea fenomenelor,
    In s aceast atitudine de reinere,
    didat de motive majore, ne oblig
    la o supl'flveghel'e foarte ate n t i
    I:t i ntervenie la ol"ce schimbale
    ele tahlou cli nic,
    [n evoluia apendicitei acute
    ncopelate pot surveni n afara
    f'omplicniilor perfol'at.ive cu periton it genel'ali zat sau localizat
    ~ i a lte c.'Omplicaii
    grave. Astfel
    pot apal'e complicaii i nfe cioase
    ilbdominale: abcesele subfrenice
    In aproximativ 2-3 sptmn i
    dupu criz, abcesul ficatului, pilertebHa cu abcese miliare ale ficatulu i.
    Complicaiile
    infecioase
    pleul'opulmonare snt i ele reduLabile, Es te vorba de pleurezia pul'ulent{1 i abcesul plmnului. In
    nlW snt posibile, clar i excepio
    nale: septicem ia, septieopioemia,
    tl'0111 boza venoas;l etc,
    1'l'ot((mentlll,
    Tl'alat1len tlll
    apcndieitei ut'ute este nllmlli ('h; -

    rUI '~ic'i11 ~i ('OI1 fl lfl In OpC I'II\!it pt'I'('O('C, I{i s('ul tcmporizflrll
    IlI'('1\
    mure pentru l'a dneva s l\ - l III ()

    ..,to

    a::;He! dc nhipunderc, ('u IIll t 111111


    mult e l! <'1t uneori cx isli"l ncCQII
    eOrd atla
    dinico-U1Htomic'll,
    lU I'
    evol u ia unei crize
    apcnditu lnl'c
    este pradi c impl'Cvi zi bi lit,
    1 n ci c ai i l e i n t c 1'v C n ie i. Vom opela imcd i{!l ('('
    s-a pl'Cci7.at <li-agnostil'u! dc III)(.'n
    didt a"Cut, oricOl'C ar fi timplll
    cnd ~l nceput criza i o ric:lI'C ar fi
    stadiul h carte a aJuns bOllla . Ix'
    la aceast regu,! fa ce cxecjlil'
    blocu l ape ndio'Jlar, InesupUl'<lt ,
    Cele mai bune rezultulc ::;0
    obin pl'in operaia n\('uti\ prec'm'c,
    cnd Iezi-unu'le ~inLt Inc..l limilal(' ,
    In situatiilc ('U du",:rl J! IL II'I ,
    cu stare generalfl inrlut:'II\lIllI 11 111
    la oameni vlrstniri, o Oi,,'crlll'O ]11'l'
    gtire preoperalodc de fl(, lIl' ll\. du
    lat este necesar, Se VOI' nclr,,!
    nisll'a calmante, dar Heel.lsln !Hllnul
    dup punerea diagnos tieului, nn
    tibio!iee cu spectru larg, p crfutic,
    aspiraie i un examen gcncrul ('()
    l'ed pentru fi pl'cC'iza d'i('lIrl1 ....
    anestezice i operatorii. BolnavlI l
    nu se ma i alimenteaz{1 i nu Illfll
    ia lich ide cind s-a holtLl'i1 il1t('I'
    "enra,
    Anestezia
    ruminl'
    la
    alegerea ehirul'gului, n (olnb", , 11 ' \1
    cu anestezistul, de re'~ulfl ~i ('\1
    acordu l bolnavului. Se PO}ltc u U
    liza anestezia localil., spinlll,.'!, pc
    ridul"al f;au generalu, I';st.c hilH' ('II
    atunci c'1d presupunem \J :->itud\ie
    complicat, anestezia :->{i ne as iglll'\'
    confortul necesar pen\!'u li pulclI
    explora i rezolva in condi ii 11I1I1\'
    ('azu l, im holnavul s,1 suporte 1'11
    IlIlii bine adul operatOl' evclltuld
    lulJOl'o'-',

    '"

    se va ud.apta la
    al bolnavului.
    r,(1 persoanele obeze i la bI'
    Il/Ili Cli o musculatur
    putemicl\
    t.<' v n prefera incizia Jalaguiel'
    (l'OI'Cs punde cu incizia Kammcl'er
    III A m c l" c<l.i Lena nder in Gel'
    lIpul

    '
    l

    (' /1111 11 /1(1111 m; 'I1IU~; N 'I',1

    1n c Iz i

    , ,.
    ,~;.,'..'

    Il

    con s tituional

    IIHlIl ln).

    La tineri.i la p ersoanele
    IIl nl>c, incizia Mac-Burney este d e
    \ e le mai multe ori suficie nt.
    Dup aspirarea eventualului
    I ('vnrs at peritonea!, recoltare pen11'11 examen bacteriologie i 1estll re, .i jzolare cu comprese a ma
    d! ('llViti pcd.loneale se explol'('azli apcndicele. Dac aspectul
    Sll.lI nu justifictl simptomatologifl
    (' Ilnic'i'i pe care el prezentat-o bolnav ul, avem obligaia s ex plorm in
    ('OI,Unuul'c cu at en i e, pentru a
    1111 (rece pe ln g o alt cauz a StIf ( 'I' lnci de('t presupusa apendicit.
    1n Ot'CW"\[1 9il\Ju.a ~ ie saru/.i IDl.
    ~ [tllfl[{l tn ('.1 l'e
    apcndicele este
    UIOII fll x)I'(l nhi[ pl'i-n 'inci,zia iniial
    [)l II"'!l1 t l' C<'C la p relungirea indziei
    MUII III Illtft Ind zic necesar pentru
    holu\lonnlocH lcziunii desroperite
    ( 11 11'('1' ga.;tl'()([uodenal
    !(>8rforat,
    p lo~, ;tlpl ll X . <'Olccis tiM acut

    etc,).

    .' .

    .,...~--.

    ,\,.~,"

    ", ' ~ ~~

    IInr;';NTI;;

    '"

    A/JDO,\"'N"'~ ~;

    j~>,
    ..:{~

    1 R... .. :;. .:' . ,1.

    iti"
    ~.

    .:'{"
    ~~'

    '-':'"

    gunelol' care fiU blocut i fi x at


    opendioole,
    Oii de cltc ori eslc posibil.
    bontul apendiculal' va fi lnfundul
    cu un fir cil'cu1ar sau cu fire lzolate. Dac bontu l flpcndi culnr JlII
    se poate infunda (cec c!\I'lonO:-l
    etc.), nu form neuprol 1n ~
    fundarea,

    ..5

    '~~~
    \ ' :~~

    Fig. 97. Ligatura mc:t.Oului apendicular.

    '>4,~~'

    Fig. 94. In ci~ia tegumcntuJui i


    a aponcvrozci oblicului mare.

    Fig. QQU. TnfundUL'('U IJ() \\t\llul


    apcncllc\1lm'.
    ViI!. !l8. Ligatur la ba z a apendicelui
    i InsAilarea firului pentru burs.

    Fig. 95. Disoclcrca musculaturii.

    I';.. lc de .. ubliniat ctl in siluat lt l In ( 'fU'O Iim g1lsit o alt leziune,


    l"dC hinC' l o tui su scoatem apenIIII('\(' pcnlnl a nu del'uta alt chiI lI l jf ('lire in viitor al' examina bolnH vI ll n o.. tI'U.

    Dnd \. osle vorba de o apendldtll llrut!1 sc vn fIIce explorarea


    l)/'n1l'11 Il stabili bilan ul lczional ,

    apendicelui, dac este liber


    ', 1111 rl'(IIL, S (' Vii incerca cu dcliCillu\t' dC'gajarea mezoapcndicelui,
    1111' In ('az de exterio rizare dWcil[l,
    r-l ' v n pl'oc'cdu t:1.1 preoauii su pli IIwn!m'e pentru Il nu rupe !\pcncl i"(')1.' 'lUU rnczoul su.
    Tn caz de

    fig. 99 A. Tnfundarea bontuilii

    po ~ lllH

    upcnd k ular, in

    burs ,

    npcndicc retl'ocecal, dac exterio1'l'.::ll"ca IlU e<;te posibil SaU eslc


    (\1 ricil, sc va proceda In apendi('cI'lomln I'clrograd. Cu nccasW

    FI!:. 9tl. Ind'd u

    p~riloncului.

    OI':I:t C s e Va explora i s taI'C" 01'J4

    t 'hh Ul ll l1I de 'Hllenl"

    Fig, ,100, !n('jlit!('I'rfL pCI'1tonr\l1111

    Dacu s-a cazut pc un ILhl 'C'1


    i apendicelc estc I:/I'OU de J.(1I~~ 1t
    (false membrane etc,) aspirAm pir
    rolul i plas m un dr-enaj,

    "/tIRUIWIA DE Unm:Nl'A

    IlO

    1;'111'. 101. Suturu

    mu ~ul(ltul'li.

    Tn ceca ce privete c/renajuI,


    (1'01)\1[0 ndopt,at o atitudine elecUvll : tn npcoclicitele acute nepcrrOl'ote i cu revrsat relativ
    (lIennJlIl este i nutil.

    to genora l se poate

    clar

    renuna

    III (11,,(,l1l1j cind :

    fi) nelul operoto!' a Iost corect


    i d sigurana efi nu se
    (V('tc o tw u inCcc ie (deschidere
    tic 1I0nt upcn dlcull.\l', flstule etc.) ;
    h) !Hl efectuat o aspi raie
    /'ft IIlul ('o mplct fi lichidullii din
    p('rltoncu !;II eventual S-D s plat
    III C('finlc perltoneul cu ser rizioloUl<' ctl l ehl In care s-a solubilizat
    IlnUblolicul. Aceast curire me('S ull('I' nu :<;c poate facc, de obicei,
    dl'rlt tll pdmul s tadiu nI pcritoni-

    NI: o(' ut II 1

    (Ci

    I'CVl\I'Sot

    ('lI

    1 II1t' 111

    pcritonco} ncpu-

    1'>110 impo1'l,an t de ['cumintit,


    co ro fac
    dl'('rlHJIlI h1dllipcn.s.ll.bll in I cgtu rii.
    ('11 111111 fa ('lod cnpublH sil tnlt'clnil
    Inroc' ln tl\vltfti pcrlloncnlc.
    II) ('tn(\ 1>CI'Sistll fOCArul dc
    tllll'C lncl'c fi i Infeclel (upcnd\cc
    IH,{,I'II"'pnl) :
    tit' H/l(1n101l('fI, s ituaIIle

    b) cInd dup suprimarea Sll!'sei de infecie ne in'doim de etaneitatea inchiderii ( burs nesigur,
    imundare dificil) :
    c) in dcperitonizri intinse
    ale seroasei peritoneale, cnd g
    sim esuturi sfacelate, false membrane aderente i abundente sau
    in altel'ri grave locale ale peritoneului parietal;
    d) in abcesele localizate ale
    peritoneului parietal.
    In general dac aspirai.a lichidului revrsa t a fost bine realizat , este de ajuns un drenaj cu
    tub de cauciuc sau de material
    plastic plasat laterocolie, Acesta
    va fi meninut ct timp funcio
    neaz (dreneaz) i se
    va scurta
    treptat. Se va evita drenajul cu
    mee sau cu sac Mikulitz.
    De regul depunem an tibiotire cu spech'u larg i diluie mare
    n peritoneu i le administrm
    citev-a zile i pe cale general.
    In ceea ce privete sulUl'a
    tegumentar, indiferent c drenm sau nu, aceasta trebuie s fie
    foarte larg . plasind doar unu1dou fire de apropiere sau chiar
    lsind plaga tegumentar deschis.
    Dac g.sim Iezi uni coexistente, atitudinea este urmtoarea:
    fa de adenopatiile
    mezenlerice
    nu se face nici o mane vr chirurgicaHi (in mod excepional in dubiu de diagnostic se poate l-e<:Oltfi
    un ganglion pentru examenul histopatologic) ; in caz de descopedl'c
    (j unui diverticul Meckel, aces-Ia se
    va rezec.u, dac nu este perito oih'
    generali?A1t i dac nu necesit.' o
    enleredomie.
    In ceea ce privete blocul
    apendicu lnr, acesta va fi tral (\t cu
    repaus 10 pat, l'Cglm hidric :)i tn
    conUnullrc l'Cghn de c ruare , CVCI\hlHl p UIlRI\ el!

    ghenll

    in (osa ilif'efl

    "I

    1I/l0ENTS AOOOMINALE

    dl'OO.ptu i onlibiotice. Dac sub


    \i"all.lmen t blocul are tend i n la
    I ('so rbic, bolnavul va fi externat
    1)01 rechemat dup 3- 4 luni pentru
    IIJ>endirectomie. Dac din contr
    I1 pnr semne de supuraie (durere
    Ilud pl"OnunaI), creterea n volum a blocului, fluctuen, leucoI'ilo ...., febr V.S.H. crescut, tullIuril ri de tranzit, la tueul rectal
    ~ n u genital se poate simi eventual
    ('npiltul inferior al blocului, care
    (Osle sensibil - nseamn c blo('u l a abcedat i trebuie s-I desIhidem . (Vezi i capitolul PeritolIi/e localiz:ate.)
    Complicaii postoperato1'ii.

    1. Hemoragia postoperatorie

    poate apare prin:


    - desfacerea sau deraparea
    Ii~alurii de pe mezoapendice :
    _ si ngerare progresiv din11'- 0 zon de decolare.
    Se manifest prin hemoragie
    pe lubul de dren, sem ne de anenl;e ac ut i reacie peritoneal 10( ' lliza t. Prezena acestei simptol1H1tologii ne oblig s reinterverdm pentru hemostaz. HemoraHiiLe mici se complic cu infecie
    pcdtoneolA (a 4-0., a 5-0 zi) sau cu
    abces in Douglas (o 8-a, a 10-a zi).
    Prezen a drenajului nu mpiedic
    hemostaza, dar ne ajut s-o descoperim mai uor.

    2. Peritonita

    postoperatorie

    poate surveni la un bolnav nedrelH,t sau la unul care a fost drena t.


    Se manifest cu aprare muscular ,
    lempe ratur, leuco citoz . Se poaic
    datora fie evoluiei in continuare
    li pcritonitei (chiar dac bolnavul
    Il Cost drenat), fie desfocerii unui
    \)ont apcn.dicular care Il fost suu
    nu tnfunda l, ori unui punct al fiI'ulul tn bursil cnrc II pcrforat ce
    1'111. Rste de pr'Cfernt in ncca,sti\ ~i

    tua i e in te r venia

    pl'CCOCC,

    ~I cdl

    tem pod zarea, de verificat cu (lten ~


    ie ?Ona operat , de )'cfllcul mlrlll io s toaleta perHoncalli i de In !l l ~ l ~
    lat un drenaj corespunzlHor.
    3. Ocluzia
    meco/to;ll!IOllla.
    o

    t orie.

    Mai dificil este s itU ll ((1 ,,1


    cu prognostic mai l'eZCI' Vflt, dll('(\
    la reinterven ie in lo('ul pcl'iloultei generalizate gsim culbud de
    peritonit intre ansele inlestln(\lc,
    cu false membrane, cu ucoHI1'i i
    cudri de ans. Vom cva('ua ('01('('iile, vom reaeza orelonul nn!-loliJ
    intestinale dup toaleta pcl'ltOIlCIIlui , vom depune antibiotlCQ In (I l..
    luie mare, dar posiblllln\('u {\{j 1\
    face noi fenom ene mC('Ullolnrl./llll/I '
    torii persist.
    4. Abccsele Sub rl'MI<'I'. !'\l lj
    hepatice, in fosa i1l o.c dl't'liplll, In
    Douglas. (Descrierea dcbaU,.. k1 11'1
    Capitol'lll Pedtoltite locallzatn ,)
    5. Fistule clupll HP(,11di<'lIl\
    acut.

    Ele pot fi :
    _ purulentc (genCI'lllo pl'lli
    pl'e7.ena unui ab~s in pol'O\(' 111111
    n fosa iliac dn~aptti) ;
    - de corp strin (Ore IW I'l'
    sorbabile, tampon uilat, roproll l) ;
    - stercoralc (de orlu1nll lI('
    c a l sau ileaI ). (Vezi in n ('('~I ~ '1('111'1
    Capitolul Fistllle postoJ)(!rat fll'll I
    Acestea pof avea ilrepl l'fHII.O : Il
    gatura arteriolei, care it'lgl\ funuul
    cecului, fir perforant pl'in {'ce ~ n\l
    pro~sul de tiflit.
    6. Apendicita acltur ,IfI jltl
    apcndiccctomie ill compLotl1 (ml('1'0
    upendicil aculi1). Cauza 1I 1)IH'llol
    acestei complicaii este II,rlUIIlIII'('U
    unui bont neinfundal SOli II ex ll'('~
    mHl\~1I dls lale (v1I'lul) core 11-11 rU1"1
    In IImpul npcndl<.-e<.'tolllioi i II 1'1\

    II I/(HIN .,.I'''

    :n2
    ITILIi

    C 1JIIWHGM

    'fiIxol de pcl'i"taJ.'l.oul fosei iliace

    dl'~pt(!). TI't'bu.i.e

    '. lV'Ut in
    cventlUllitate l'ar

    vedel'e

    1I(,.'C ru;t;"i
    pentru
    decizia opern\.ol'ie n faa unui tablou cUn lc ('are evoc apendicita
    I1rulll In un bolnav apendicec-

    hlllll zn l .

    Tn fine, cviscemtia. ca o
    excepional,
    care
    !>OlIte sU I'veni la un virstnic. larat,
    (' U pcrltoniUi genern lizat.
    R ('~w lt(ltc . Statistica lui J. Setlcqllc i CI1, Chatelin: perioada
    I !)II 3 1tJ53 la un total de 2413
    Il PC n (/ldl c, 2)):] apen.dicite acute cu
    II (~ , " %) clecesc din care 4 reope7,

    e ventufllitate

    I ' IL ~ I

    lUI deced at.


    Dup A M. fleever

    i colab.,
    II.'}% din deceselc s urvenind dup
    aj}cmli ecclomie afecteaz bolnavii
    In virs l{t ; fat de morlnlitatea glo_
    IJ/dr'l ele I ,2 ~ %, p elCienii peste 45

    m:

    UHGENA

    ani au prezentat o mOl'talitate


    de U,9%.
    In ceea ce pl'ivete experiena
    noastr, n
    pedoada 1969-1978
    s-au operat 4 568 apendicite acute:
    - congestive 2672
    (58,49 %) ;
    - flegm onoase 1118
    (24,47%) ;
    - gangrenoase 415 (9,08 %);
    - gangrenoase perforate 363
    (7,49%).
    Din 4560 apendicite, 879
    (19,24%) au fost complicate:
    - cu peri tonit loca1izat.:1l
    307 (6,72%);
    - cu pelitonit generalizat.:'i
    572 (12,52%).
    Mortalita tea global a fost de
    0,32% (15 decese). Toate decesele
    au survenit la bolnavii cu perio
    nit generalizat.

    ,IT

    AJ/IH}MIN I I.~:

    C['lJLIA'NO A ~: {'linlcll II II'T/II'I'''


    d (,'o Qulrll,'olcul. UrfllJnclo$ 'Hl ehi
    Tllrglll, Fl:I, 'l ,J, Atcn co. BucnO!l

    /1),

    A IJ'('fI, 1006,

    p"~.

    I)og, 535,

    W,

    I I Z IlURAVLEV V.
    Ilo n" follulVn!l

    A.:

    Compliru ope ra/lonJ for

    (lente IIppendlcltic in. iluure,! illllivlduaJJ wllh rcn~1X>rary dfJabilllY.


    " JJjrurghl!a", lOI3J, voI. 2, pag. 92,
    MONOOR H,; Diognostic3 urgen/ ~.
    Abdomen,
    Ed . Masson, Paris

    I(t

    100-'), pag, 55.

    II MURE';>AN J.; Curs de chirtlrgie Ab<lomeTl1/1, " Litogralia 1. M, Ti mloora , 1956, \"01. 1, pag, 332.
    M

    MiUREAN

    r"

    BUCA N"

    M .. CALOGHERA

    c.:

    MARCU

    Contr!b!Jfii

    la I rat amentlll chirurglcal al /Is1IIIe/or stcrcom lc 'osl apendicec-

    IOlllle, ,,stu d ii

    I. M.
    pag. 262.

    i cerectri",

    'Dimloal'a (J05~1959).

    1'1, NORA F.: Operative .tUrgery "rlndplc.! and techn lqu ea, &1.
    Lea & Febig('r, Phi lildclph ia, 1!l72,

    pag. 476.
    Id, QU ENU 1., PERROTilN J.: TraiM de
    l eehnlque chiru.rgicale, ,,&1, Ma.~
    .'ion", Paris, 1!l55, val. V I, pag. 793.

    BiBLIOGRAFIE

    11,
    1. .... , .'~ON n; 111 ., DUMITRESCU I.;
    A" ""dk'fu (lCufi! dupd <<ilpendi _

    .,Chlrurgla",
    IOU:I. voI. II , pag. Ion,

    ("'/'/ 0171 1/''',

    (Duc.),

    2. I) II OC~ p " C IIAB/tu']' Il.. Ap(J/I(/icitI' In IA;;.)A RB; C hi rurgie d'ur, :('I1('C, E:C1. Masson. P-IlrIS, 1936,
    PO l(. !l17,

    :. { ' AI ,()(: /[ i<:nA C'., lJlHOJU 1.: A,1eII -

    (//iit/l lu blliri lll, .. 1'imi ~1l1 r1l Mcd l<'nlll ", J9{12, voI. 7, png, 78,
    ~

    (.AI.(>(;m;IlA C"

    CJUnFl9CU C.:

    A,WII(/Idln perforutll. (CF/I' j'/1 <,Ofl-

    IIld.' ruf/( /lI' marf/" WI/ ('.rp" "'ml{d


    ('11 111('1/ /1 Cldrurf/II'(lle).

    .:" ml

    1/00.1'11 Mcdk,I1I\", HHI",


    I' /I~,

    1:1

    val.

    12,

    5. OALOGHERA C. Patologie chirur_


    gical. Litografia 1. M. 'rimiollrll,
    1977, val. II, pag. 175,
    6. CAlNDEA A .: Contribuii la trata _
    mentul apendfdtei acnte, ,,Spltn-

    ('O l,1! (r"J l tlJ'" In I rull w rlf. III III'M /"


    1000 r m:ul'l OI'CI'(lrIJ) , ,,'';(\11111 ~ 1
    oorccl l\rl -, 1. M. 'J'JmIIfOMII, 1Il0/l11,

    A. : Apc lldlcile n PATEL


    J ., L EG i<:R L. : Palhologle chinlr(!ieu le, &1. M'a sso!), P<lris, 1071 ,

    '\OI-IN~'R

    pOH, 752.

    lEI IW SSU 1'., nQ.C;;IANU 1. : Erorile in


    d ia gnosr!c1!l IIpl'lId idtci aC1ll e lu

    10.

    $~;ICAJW

    T"
    G n.AD,iNA I~U
    V..
    n.A.DULESC(J '1.1 ,. M.AIlIN M. 1\ :

    1I1JCndlci/u (l (; ulll IJo./lrJlC lI llk rr


    lomie . "Ch il'ju'uio", '003, voI. 12,

    'p ag. 433.


    20, SDURLAN L. : U,. m lf. r Jf ,., III)iHlIIII''',
    tomlllor Inrompleltl, "C'h lrul'jlltI" ,
    1000, voI. 10, pali, :141.

    21. SENEQlJE

    J .,

    CII NII~:I.iIIN

    ( :11 ,

    Trait i! <I a tIl6ropCIII!(/lI tl cI, l, ur


    ,icale, Ed. Masllon,
    Pu!'I., 1001 .
    voI. II.l, pag. 389.
    2Z , SIGIi:L B .. WOLJ-:lt' l' M . W .: A/'IIII"
    dicHe, (ll'rr., III'W'",lIt'I!(" IQ1I1I" "
    .. J. Chil',", 1000, vo i , 10. I>UU, ~ \.IO.

    rld"""'<1

    23. S IMIICI P .; 1;:11: 111" ,,1/ 1' 1/(1


    Int" 8ti nalil , J'JI, M rcl kllltl, 11U1~ 1
    l'c ll ,

    197D. l) n,[. 207,

    24. TQVAHU D., UUltIJlAN/\ M, ( '1/11


    sid era/II IIsllprll -u /iC/l(lIdllll UI' IU "
    dupif apendlc,ct omll l l/('om ' l/"/ II,
    ,,5])11..1h,I", lOO G, voi, 711, IUII! , :/4'/

    25. TURAl J.: U"yclI//JII' TII('llko ('/III",


    gica/c, &1. ciI:! Stnl ))1. l.Jll'rhllIIll
    tlln lfl c , IIlICU I ' ('~ lI, 1fIn:!,
    1111I(
    288,
    2D, TURAT 1. , CERCHEZ J'; , '!'I';('O V
    T .: J?1.~tul c lc ('1;/'(1111 dUlltI II/!IIII
    llice<:l oml(', ..Chl"lll'.IIIII", !IW1 1, \'ul,
    10, pU ':':. 117 ,

    lui", 1927, "1'. 3.


    7. D1.'TRIE PH.: Chirurgie d'urgerwc,

    Ed. Masson, P.'llis, 1976, pag. 423.


    8. GEORGESCU P.,
    POPOVICI S ..
    ~IUNTEANU 1., GJ::ORGESCU G.,
    PANTEAN F" MIHAI M.; 1'ra.
    /am ent!d ehinlrgi ca L fdr dr ena)
    01 peri/onitelor 0llend lculare, Con
    si deral il Jl:::Jo/Jatologlce aaupr/I
    florei
    microbiene,
    ..Chirurgin".
    'H157, voI. 6, pau, 236,
    !l, GEIlOTA O,; 1I,)(llIdldta _ sll.l/liu
    wwtom!c i CIIIlIr.:, F:d. (' Ultlll', 1
    'N11\!nn.11I1, /lurw'{'lI, 1!l2().

    COLECIST IT ELE ACUTE


    Definiie:

    Co.Jeeis tita acu tii

    1A.- o

    afeciune caracteriza ti! prin


    Irlflnmain ,"1Clt1tt .'1 vezioo lci bilirrre

    ('f ..

    '1' tiC dczvolki i n majoritatea c azudlor pc sul", tl'll l litini'ic.

    Datoritil ahpcdclol' Nule 1'11


    nicc polimorfc, Il sub.stmtu lul (11111
    torn opatologic val'iil(, nil H-I I plI (lt l
    elabora de- a I Ltn~11 1 111'1101' o (,mII
    peu!.ictl unitnril.

    /l I '

    (' IIIIIIIII( I/JI

    J~'I, io7Jatog c1Li(l. (Du pti A. A.


    I\IlIANOF i colab.) [3[. TI'ci CH uze
    ctlcn iolc stau la baza inflmnai c i

    vcziculei biliare:
    1) cnuze..lllecanice: calcul
    Hnu calcuH care bl ocheaz 'in mod
    hrul.ol cJsti cul sau infundibulul;
    2) tfillze chil11i ~ : inflamai a
    v('/ieulcl pnn reflux ascendent al
    /'l utu lui pancreatic ;
    infec\In
    vin
    pc
    sau
    IIm/atleti.
    }""'aclorii patogenici favoriI nn \ pot fi gru p.."li in patru ca.teHorll :
    1) Iilluzu vezicular: facto1111 lavorlzant ele departe, cel mai
    rl f'('" vent ;
    2) diverticuloza intramutI('ule

    fi

    1'1111'1 ;

    J) tu lb urrile vasculare: ar!('l1n l(', venoase sau prin compre"Iul\o ;


    '1) tul bur rile neul'ogene care
    pul t!OICl'm lnu o atonie vezicular
    IlIIlnntnd (,) s tnzti mecanic il bilei
    1r1 \' (':o\(>tllli ceea ce duce la modiflt ;1HIO ('o lnpoziiei bilei sau la o
    !lI'.lunle n s rlncterelor biliare care
    fltvnrb:(,f\zll un reflux ascendent al
    Po lII 11111 0 1' pnnel"ea!i c .~i duodenal.
    Fllrmc'l e ollotomo-clillice:
    fH!UU\ ca taral ;
    fl c ul~ fiegmonoas (pere_
    It,\! - \ 1'/\('llI uI" este edemaiat
    i
    1l1I'/l ntll
    wosimea sa mi cl'oil hI .'1 . ,) :

    'n

    - cmpiemul colecistic (tmnsplll'ulcnltl u co ninutului

    rOI 11\111 1' 11

    VI1/1t 'uI IW) ;

    (olt.'ClsU1.H

    gangl'enoasd
    fi unei
    'IO IW " pC"l"otelul vcziClilat' sau
    CI
    v""lIc'ulol !n Intl"eglme) evoluenz(,
    'IPI il flNrOl'nlc ru pedlonltil biHor"
    (Hhl>4.'l'Ilil

    ( IC'

    rl'llnzi't vctedl\

    m ; IJ/WI:1N't"

    loc:n!izul, Itmltl/.l tl\ de un bloc pcrlcolecistl c sau spre pcrltonitil f)i 118r generalizat,

    Forme clinice particulare:


    a) Formele icterice - secundare, in primul rind litiazei co]cdociene, dar i angiocolitei, fr
    suport litlazic. sau unei oddile
    scleroose, Prezena icterulul pretinde, in afar de colecistectomie.
    eXlplol'area prCQperatorle -('olangio ~
    gra fic
    sau/i instrumental
    a
    C.B.P. ;
    b) Q.olecistita gangrenoa.sll la
    vfrstnici, cu semne locale puine.
    dar semne generale grave de toxemie, Diagnosticul este dificil, dar
    cea mai mic suspiciune de colecistit gangrenoas pretinde interven.
    ie chirurgical;

    c) Colecistita emjizematoasti
    de aer n vezicula bilial'i'
    la examenul radiologic). Este vOrbn
    de o infecie cu anaerobi - de regul la un diabetic. Febra, staren
    general alterat, semnele locale
    uureaz diagnosticul. Radiologic
    se observ prezena de aer 1n vezicul cu eventual nivel hidra-aeric. c.B.P. este invi zibil (la radiog,'sfia fr substan de contrast)
    ceea ce exclude o fistul bilio-digestiv patologic sau anastomozJ
    bilio-digestiv, Operaia este de
    urgen. Prognosticul este rezervat.
    d) Colecistita ac/tt postoperatorie. Ridic(, probleme de diagnostic pentru c simptomatologi3
    sa se intric in parte cu evoluin
    postoperatorie.
    Diagnosticul in cole-cislilfl
    acut nu prezint de regul dlficu lUli i se bazeaz, in primlll
    rind, pe simptomatologia clinic!1.
    Problema important se refern In
    stablllrcl.l semnelOr clinice i de
    ll.loomtol' ("u ajutorul clirora 5e
    deosebesc fOI'mcle uom'c de ('el~
    (prezen

    ",~

    II I1W:N'I' /': J1jjD(JM lNIl/ . f:


    I P'a\IC, cu tendln/1
    pc rlo rnle,

    la gWlgrcnl1

    HULI

    In formele grave de cole-cisIltA

    aC'Ut rein atenia;

    a) semnele

    funcionale:

    durere vie, intens, cu


    ('{tlac ler de CQlic sfisicloarg, it':Q,tli nt5 tn e.e.i~astru i J\JJIlk,;
    ~rc unie i vrslurile,j
    b) semnele obiective:
    - constituirea unui hidrops
    ,'c..icular dureros;
    - apariia contracturii chiar
    localiz at care nu cedeaz la antlspastice ;
    c) Qejiifl~~ generale
    - febr, ar mai
    friso!Iul oolemn, semn posibil de perfoI'n ie sau de I.lngiocoli t, mai ales
    du('i'i apare i un subicter;
    - pulsul frecvent;
    - oligurie ;
    - leucocitoza foarte mare:
    1!i- 20 OOO/mm 3 .
    Nu se poate vorbi de dificult\i speciale de diagnostic la bolIIflvu l in vrst. ln unele cazuri
    1ns bolnavul in vrst este internnt cu diagnosticul complicaiei
    pricinuite de colecist.ita acut ganl(l't'noas, complicaie
    care apare
    mai f recvent i mai rapid dect la
    perso..,\nele tinere i care agraveaz
    prognosticul,
    [ Diagnosticul diierenL} se

    "

    mes

    roce cu :

    toracice : pn~
    baza l dreapt i pleurezia
    dl l.l lragmatic insotItA de febra i
    de o discret aprare muscular-Zi
    Jnler('Os taI, dar ne va orienta prezena semnelor respiratorii i Imagin en radiologic ;
    - ~cciuni urologice; ~
    lon efrita acUt, col1ca renal; in
    uClirfi de sIndromUl urnar, iradierea durerii i urografia ne VOI'
    SCI,\,j pcntl'lL diognostIc ;
    mon ia

    afeciuni

    - ~ 1 <;tL:ut Q~ r'Qp1~: pon il'u


    aces t diagnos tic plec\euz : h'Cculul
    ulceros, upi'u'uL'ca CI.lI'e I'(!pedc ,Il!
    vine genentli:~ut , debutul brutJll,
    absena Iebl'ei ;
    - aW!1dicit{! acut Cli bcdlll
    subhepat\.i~ se poate confunda eu
    colecistila acul - d ifclcnlcrc\I
    este dificil, dar nu impos ibil ;
    - QapcrMtila . QC'It, cm'e
    trebuie i=ea luat In conslder(U'c,
    mai ales c poate compliCII o co lecistit acut, este vorba de Ionml
    clinic de colecistopancl'eotHl1.
    Colecistita acut, cfU'e trn beae aspectul empiemului snu ni
    hidropsului veziculm' i se pu lpeaz ca o fOl'm o iun e tn hipof'O lldrul drept, o vom deosebi do t li
    morile din flan cu l drc pt ; lurn om
    renal, chist al copulul pnn ('I't'IIsului, chiste ovnricnc (' Il /1(' (111/
    nalt, prin aceea c fOl'llw l llnlh.l
    ca t'e in de coleds t ffi C CO I'p {'O lllllii
    cu ficatul pe cUI'e il urmetlz(\ III
    micrile lui lcgalc de I'C8 pll'\1!Q ,
    Complicaii. Complicll \i llc t'Olecistitei acule sint multiple , I
    ad~seoL'i foarte gra ve,
    I ni ruirca lor utmge 1I\('n l ll
    asupra unol" posibiliti evolll ll vu
    de temut, Subliniem mai alCfl :
    - perforaiile :
    locnll7f11l',
    ducind la abcese subfrcnice HUli ]11
    abcese subhepa\ice, sau blo{'uJ"l
    abcedate;
    - fistulele bilio ~dlgest lv(, :
    care pot duce la ileus billol' i ungiocolite r~cidivanlc;
    - angiocolltele, CU!'{! pot
    ajunge in unele cazuri ptn In ungiocolita ul'Cmigen (Coroli) ;
    - pancrea titu ;
    - abcese alc ficutului ;
    - coledocol1Unzfl :
    - colcdocite sclcl'ozunlc i
    s tenozl.lnle;
    - hemobillo.

    i! I U

    (,' I///(I}/lO I A

    Pcste 1/:1 (:l!i,fl%) din bo ln avi


    co mpHC<l ii grave i fiectu'c din
    lIccs le compl icaii ngt'eueazii tratamentul
    chir urgical,
    mt"lrele
    01101,n modalita tea operatorie i
    fntun cc prognosticul funcional i

    r'!l e

    v!tn1.
    'l '1'alament.

    Dup

    prerea

    nOllstl'1' orice colecisti t acut,


    nvlnd n vedere c nu putem prevcdcn evoluia ei, trebuie obligator
    tl pltallzal i dac nu se poate nt otdeuunll Intr-o secie de chiruril ie , cel puin intr-un spital care are
    1,11 H(l(' l o de chirul'gie,
    10 Jau u nei coledstite acute
    tl( \ I'Idi ('l"I (lau!"1 probleme:
    1. S iobilil'ca indicaiei de
    11'n lILmenL medical sau chirurgical;
    2. S ti\bi lil'Nl
    "orei c:hirurUI ClIl c",
    Co ntiidcl'aiile care vor sta la
    1)1 1\';11 ~c lec j ei mionale a pacieni101' pC'ntru tralamentul medical sau
    j'Il1l 'lll'Uirfl i i ;lpoi pentru cei cu
    Il l dl r flic

    .'hirul'gi cal,

    stabilirea

    1l1l )ll"Ic n tu l u l operator, includ certi_

    ludlnOfl diflgnosticului sau incertihl (lln on lui, severitatea leziunilor


    IIIH\tol11opalologice presupuse, evo~
    11I~ ln

    pl'ocesului n primele 48 de
    nsociel'ea altor condiii,
    I\t 'C ~l lt, prc mise pennit individuali~
    ~.f I I ' {J 1I trHlnmcnlu lui la cazul cli-

    OI"

    0 1('

    'il

    ci nt.

    Tl'fl lnmentul
    medical
    nu
    pOll le fi elc principiu, El poate fi de
    n C'{,l'.s ltnlc, 'in primul rnd n faa
    IIllu l holnav vi rstnic foarte tarat,
    11 dl l'ul shll'c c!lrdio!'spiratol'ic, de
    pll dll, nu poate fi ameli orat. Dar
    1,11 Ifi IlcC'.'1 tn, in (aa unei leziuni
    11'(1V(Jl',', lhlle, evidenle (perforaie),
    IIlI v n opcra cu loat. riscurile
    (' :<111 1('111 0.
    1)0 1I::.iCmCnCil s e

    va incerca un

    l1'ull11nenl f'onsc)'valiv la PCr::;OI.I11('10 rOIU'le tlnerc lu Pl'imu crizu hl

    m;

    IJ IWk:N'I' tI

    bnuim un s ubstrat li Ua;,;.it;


    la c:al'e sperum o vindecare cu
    l'csti tuie ad integ rum,
    Celelalte cazuri de colecisUt;."\
    acut{l, dup prerea noastr, au o
    indic aie chirurgical net i singura problem care se ridic C6tC
    momentul operator.
    Sub aspect terapeutic, co le cistita acut nu poate i nu trebuic
    pus pe acelai plan cu apendicitfl
    acut i deci s se intervin imediat (de urgen) i sistemfltic.
    Exist totui o categorie de
    coledsti le acute, este drept un procent relativ sczut, care se del.'Rteaz net pdn marea lor gravitale .
    Ele Pl'etind un !ldtaillent chil'llrgical de urgen.
    Este vorba de formele perfo rutive, cu peritonit, cele ocluzive
    (ileus biliar), colecistopancreatitele ,
    angiocolita uremigen.
    Numai la aceste fonue, operaia indicat (in urgen) este licit, Dup M, Rigo i colab. per(oraia vezicular se ntlnete cu o
    frecven de 2,5% (0,6% la adulii
    tineri, 12,5% la vrstnici peste
    60 ani). Dar mortalitatea operatorie pentru aduli -este de 9,5%, pe
    cnd la v1rslnici de 26,'2%.
    Cel-e mai m'..llte colecis tite
    acute, i cu att mai mult cele cu
    substrat litiazic, au indic aie chirurgical
    categoric,
    dar n u

    care nu
    i

    urgent.

    S-au purtat discuii ndelun gate, s us inute de argumente, cu


    privire la .,.,o1'a interveniei",
    S-au conturat opinii difel'ite
    influenate de observaiile clinice
    dar i de cond iiile i mijloacele pc
    care chirurgii le-au avut l a dispoz iie.

    Opel'uia "In rece" (pla nifi cn Ul), in vogtl. (IC'um 40 de ani, IlS-

    I I UG~:NT~;

    AI.I J)O/l II N , I L~;

    1 11

    lt'l zi nu mai Intrii in dbcu!e , Ea


    ntunci de insuficien tele tehnice ilIe anesteziej i rc-

    NU justificn!

    u nimrii.

    Se confru ntil in consecin in


    pl't!zent dou atitudini: operaia
    )Jrecoce pentru care noi optm i
    "peraia tardiv

    (nmnat) ,

    dup

    fenorneneJ.or inf.lamato l'ii, nu mai devreme de 6 sp\l.


    mini'.
    Prima este cea care recomandc:i efectuarea operaiei in primele 72 ore de la internare, deci la
    :!- 5 zile de la debutul real al afectiunii.
    Aceasta este
    operaia
    precoce,
    Interv.alul liber de la interno re , pn la operaie de 1- 3 zile,
    ('~te suficient pentru a determina
    bil anul patologic, a stabili riscul,
    II completa diagnosticul, a reface
    /'i larea generalii a bolnavului i deci
    pentru a-l pregti pentru intervenOlt care trebui-e s fie complex
    (i nclusiv explorarea cii biliare
    pI'incipale i rezolvarea eventuale10 1' ei suferine) .
    Din punct de vedere anatomopatologic n in d i caiile ope raiei
    Iwecoce trebuie s intre in mod
    obligatoriu;
    - colecistiia flegmonoas cu
    fcbr ,
    leucocitozf\, aprare lo_
    caliz a t :
    - hidropsul i empiemu l
    vezicular ;
    - colecistitele acule cu apal"i i(l subict-erului i cele cu apariOa p "obelor pancreatice pozitive.
    h perioada 12-72 ore care
    precr de int erven ia, un tratament
    iJ~le"" siv poate restabili funciile
    PCI'tTbRle.
    Autori cu experien in prolJlem ii (Mo llet -Gur, Uglov, KeI11cndk, Arianoff) ajung lu concl\1;r, j l1
    rccupcrn)"ea anClt'() mic i

    hti-llge:rea

    c,'

    f.u n c lonaUI Il
    obi l,e

    colccis lulu! nu 1:'1


    dec'il In f01'OIQhJ
    uanre L.'1 bolnnvii tinerl i numlll
    pc vezicule ctlrc nu co nin cul('ul l.
    Ameliorrile clini('c prodllSc <Iltr'atamentul cu antibiot,icc ~tnt In
    eltoare, neexist nd o CQrCS!)QII
    den real cu le%iunile llnn10ftll)pa tologice (Cerota, Mandadw) .
    Din pun ct de vedere 1'91111)
    logic, bolnavul accept Il1ni UliUl'
    idee a interven i ei (IpropJlIle, .Il!
    ct un interval mai lu ng ele II ~
    tept.are,
    Din punct de veciel'c t ellll l!-,
    toi autorii care au adoptal Idcl'lI
    unei intervenii pre<."Occ, JIU ('UII
    smtat uurina discc i -ei vczloullc \
    datorit edemul ui influmn t.ol', ( It ,
    poale

    dat re'!nt, spre clcos cbil'c (\ 0 tii


    secia mai dificil[1 duplt lin !t 1l(' I',
    val de 8- 10 zile, n c;Hzul Ic:.r lulii
    lor constituite. Ed cmul din pl' \n l~11 1
    2- :1 zile pragreseazu n lplu 11 ])1 1\
    congestie v asculadl, faz!'\. In (' UII !
    d isec ia poate fi ingrcunul. dll l;ltn
    gerare i care IXJatc ducc la rt'l II 1I 1
    ale c ii biliare principale, ctnd 11\1
    incearc execulareu hemost~ i l',ol.
    Pentru bolnavii vf r stn!d, Iii
    care este cunoscutii lendin l\ ti \II Il
    evo luie cu compli c aii mlljo!"(', III
    care nu prezintii !nrc d eo,'1obl tt"
    operaia prcoce este de Pl'l'fVI'lIt
    Ace ti bolnavi S UPOI"l Ll grOI1 l 'Olli
    plkaiile colecls Wtclor 1I('ule, IW
    nerale d-e tempol"i:dlri ncjwl l lfl("liii
    Nu factorul vrst es te h otfll'!tO l',
    ci factorul timp.
    Obiectivu1 chil'urgical VII fi
    acela de a se l'ealizl:.\ jnt.r~ un 1'111 1
    gur timp o interv en i c radi{'u ll\ 1,1 1
    com plet
    (colecistectomi c). '1'1 '('
    buie depistate COncomitent 1.0 1l!1'
    Iezi unile coexistente (ale C.I.J.1'.),
    Colecistostom iu va fi J"cll1ul ll
    {'a o modalitatc cxcepliol1u lfl Iii
    bolnavii virs tni('j .~ i (' u miII'! (lP t f'

    ( ' /111111//(.'/ , 1

    : 1/1

    HUII I

    f unc ionale,

    la

    cure un uc l

    ('/lb11111icu! mui amplu ar pulca fi


    foun.tl d scnnl, sau cind datoliW
    IL l tU ll lci

    locl.\lc dificile la aceeai


    Nt!<'I:O rlC d e boln avi, chirurgul inlH)I.LI clc o colecist.ectomie
    anc\OIOd!iA i l:U si ngerat'e abundent.
    ('o lccistostom ia va fi o operaie
    llUIllUI de necesitate,
    pentru c
    de:"1 pn)cedeul poate fi salvator, in
    urwlc cazuri nu trebuie s uitfim
    ('r'l ('1 nu tnsoa mn un tratament
    (h'hnlt,lv, i etl de regul va trebui
    III Ulu I de o noud intervenie,
    Tn pl'lItli e;\ interveniile care
    1.11 V(lI' Odl'<'Sli coleeis lilci acule i/
    /UIU ('O mpJl ('niilor sale pot fi astfel
    /L hlh:motJzo le:

    (olcch> lcctomia
    si mpl.
    I';:'h ' o poraia de care benefi eiuz
    ('e le mni multe cazuri;
    b) colecisteclomia, plus o int O l'vcn lc pc calea biliar
    princi[lf.lfL (cu drelHlj exlern Kehr, cu
    "11\1 (111'1\ papllosfinctel'Olomie, sau
    tLllI.1'I tomo:r1'\ blliod i g es Uv) ;
    (') l'oledstos lom ia, in situa i i

    n)

    l '~ l ~ p l onal{'.

    Se l'cmu rct. c i ncidena coIc'cl'- h'f'lom i('i simple descrete cu


    vI ... In: (.'11 dt ateptm mai mult
    C'H / .."\ UIX'I'!hn, cu aLU ope raifl risc
    111\ t\tj mul l"Omplex i in consedll \" Ului urCI.l (M. Rigo i colab.).
    In ~taListi ctt cl.inicii noastre,
    ( 111(13 78) lu 2675 BU nze biliare,
    IIm nvul 1210 (~J,!l %) colccistitc
    11('1110, Dintre ()('('ste<l, lUD (15,3%)
    I\U fO'l L fOL
    'me l-Il'<lVe, care au ridi c'lLl rwohh..me dificile de tratoment
    ,1 LIlIlLllnl/uc !;ii au f,urnizul un nuLn fLr hHlomnul de decesc,
    Se lmpun'C deci n opera mal
    {luvrC mo p!'ln colcch;tectomie simpUL, frwln lo I'n ('OLT1plicnillc s{, ne('('fi III' 1) Luellt'l\ OPCI'iltorie mal rom
    plmo'.

    m~

    U/((,'};N'I'.I

    E x pel"i cn o dinic{1 ucumuJ ut5


    impune o concluzie general pentru a preveni apariia colecistitei
    acute, una din complicaiile l'Cdutabile ale liUazei biliare, Pom.ind
    ele la faptul c la majoritatea colecistitelol' acute substratul este
    sigur litiazic, este necesar s operm litiazele cunoscute nainte de
    apariia complicaiilor, oricare ar
    ii virsta pacientului. Creterea
    mOl-t"alitii este efectiv consecina
    concomitenei vir'stei avansate,
    il
    mai marii severiti a litiazei bilial'e de lung durat i a temporizrii nejustificate a formei
    sale
    acute.

    !)Fie c este mut sau simptomatic(!, litiaza biliar este o maladie ev olutiv i evoluia sa notu mUI este evident ctre complic(lie"

    colah.).
    rn acest sens este edificatoare o statistic a lui Strohl i
    Difenba'll [cirtat dup 25], oeare au
    ul'mrit in timp de 5 ani evolu ia
    lit!azei veziculare i au constatat
    c din 100 cazuri, 16,2% fac co)ccistite acute, ]2,8% liti az coledocian, 3,8 % pancreatite acute, 2%
    se m align i zeaz. Deci, peste ] /3 din
    Iitiazele veziculare fac complicaii
    foarte grave i furnizeaz un procent insemnat de mortalitate i
    morbiditate postoperatol'ie.
    (M. Riga

    U/I( , FN'I'J';

    11/1

    l/lDOIII/NItU;

    G.J).P., explorarea pdn palp.Il'c ti


    i a capului pancreasului.
    O vezicul destins (calcul
    Inclavat in bazinet sau cistic) este
    hi ne s fie puncionat (examen
    lmclel'iologic i antibiograma aspirai ul ui vezicular) pentru a uura
    r1lQ,oevrele ele ectomie,
    Vom trece apoi la efectuarea
    ("Olt'Cjstectomiei, de preferin cea
    direct, care evit riscurile
    unei

    C.13.P.

    dtsec~1I

    dindlc lil pcri('U 10llllC

    n i velul in(undlbululul

    la

    dt;lku-

    lui, de obicei nglobate Intr ' lU I


    proces de pediculitli.
    Este explorat., in eontinUfll'C,
    vizual i palpatot', pedicolul hcpn_
    t ic. La cel mai mic dubiu snu dncl\
    boln avu l a avul in antecedente U1\
    episod icteric, vom fa ce colanl(low
    grafi a peropel'alorie. tn CtlZ de Imposibilitate tehnic de a fu ('(> o ('O ..
    langiografie i dac dubiul persist, vom efectua o coledocotoml('
    exploralorie i vel'ficl)l'c Il11lLni w
    mental, altfel ris cm s lllsfnll pf'
    loc un eventual calcul, cu tonlo
    consecinele sale evolutivc netn.'ilc.
    Lczlunile exlslente: coleda l
    gangrenos, colecist Ilcgmonos blocat parial, ingropat!n potu l heptl .
    tic -etc., mpiedic uneorl {)xO(I LIf!rea unei operatii rcgll.llc. Slnhinl
    nevoii s procedm In I.Icc:!le ( '[ 1 "
    zuri atipic, Deschidem i CVIlf'UI"lLlI
    un calcul mo.re din InCul1c1lbul, ri dicm fundul veziculei pentrll ('II
    apoi s putem diseca mai u or bon -

    Conduitl'i practic n caz de


    decizie operatorie. Calea de acces

    cea mai convenabil a ca zului- dat


    mediana - la persoanele slabe i
    fn caz de diagnostic inoert, la1.el'aM
    la persoanele obeze sau cu unghi
    cplgash'ic lourle 18rg.
    Se face explorarea minui
    oas fi leziunilol" veziculat'e i perivczlculul"c, elibcnlt"eu vczicu.lei
    de mlercne sou de organele curo
    au bloCllt-o, pUllcren In evlden n

    Fii!". 102. <.'O\('('!1I1I'I'tlOllllll.

    :!!/1

    'mur mGlA DE UlI Gf<:N,/,A.

    tul vC7jculm', c(eetutlm in exLremis


    In lIcoclnzn Prlbrnm etc.
    Este permis orice m ,Ulevr
    de comoditate pentru a n l tura
    vczlculn biliar i a menaja la mad mU11l pedicolul hepatic,
    1n cazuri rare, din considerCr1\,o ex puse mai inain te, putem
    I~c urgc la oolecistostomie,

    I IUG I.:N.,."; AuDOMINAU;

    Pe drept cuvfnt Nana i Mit"cioiu afinn ; "muli dintre bolnavii btrini nu mor de pe urma tnter ve niei, ci din cauza afeciu.nii
    lor bitiare, pe care se grejeaz o
    serie de complicctii, pentru care
    inte rve nia chirurgicaL

    a fost (n prea tirziu", iar 1. Oanlcico conchide: " De aceea letalilatea r idicat a cazurilor operate tardiv ar trebui s se adauge, cel
    p'lin in parte, la eecurile i letalitatea tratamentu lui, conservator".
    treprirls

    COLANGITELE
    (ANGIOCOLWELE)
    ACUTE
    Colangik'1 (angiocolita) ac ut
    este inn am-aia acut a c ilor biliare, care apare ca o complicaie
    a litiazei biliare, a unei an,astom01.e biliodigestive sau secundar
    in flamaiei parenchimului hepatic,
    a coledstului, fi pancreasului.
    cazuri mre colangita acu t poate
    ii i prim i tiv,
    Jn fecia se poate produce pe
    cale ascenden t canali c ular sau
    descen dent he matogen, prin gCI'menii adui pe calea venei porte
    sau arterei hepatice (stl'eptocod,
    stnfi1ococi, pneumococi, bacili ti fiei, enter ococi, colibacili).
    1n antecedentele bolnavilOl'
    cu colangit putem gs i uneol'
    boli infecioase: feb r tifoid, ditteric, pneumonie, npencJicit , amigcJaliltl.
    Peotl"U {'fi s se produci!
    inflalll'<l i a cilor biJ'iaJ'le, esle nevoie de factori sau s itu a ii favol'i zantc, de pild ; lezlll'ca m ucoasei
    de Cli lrc rull'llli ori p an.lz ii suu

    rn

    FIII" 1(lJ. C"l<'t'j " tmt.omi a.


    Interveni a

    es1e

    term in at

    pllnlr'"un drcnnj larg su bhe pa tic.

    Tngl'lj ll'ea postoperarorie se


    VII \,o r(>1'1 In : cornbater'Ca in con tiII1IUl'O II Infcr' icl (nnlibiotice la in("(;puL (' li s p ecLru larg, apoi dup
    I n dll,ft ln nntibiogramei), mobili~ I U {' P " l' ('O('O, s tlp r"aveghere I'espintl odc (ma i nles la bolnavul n
    vll"l"), (X'hili brul"e hidroelectrolitld\ (' U lll'rn (u'il"ea oton1,1 a diul'czci,
    'Il Ipl"H v('g ! 1('1'{>t1 clrcn nj ului.
    M ()I"t (lW flten. ()pcrat'Ol'ie C!'>le
    In rlllwt i(' d(' romplic<l iile rolecisIIh'l !I('lII C, dt' vrsh', ele timpul
    ' ,(' \II' ~; de III debut :;;i pin;i a rost fne I'NllntnL ('flzul I'hinll'gului.

    modi fi c..,1' chimice ale bilei. Dar


    factorul cel mai im !X)rtant pent.ru
    II'fmsfoli11Urea in infec i e patent
    (:) te liUaza biliaru,
    De aceea colangita acut
    survine mai frecvent in litiaza 00hxloculu i, in tumori ale capului
    pancreasului i in stenoze i tumori
    fi le papilei care determin staza
    hi li ar prin obstacol mecanic.
    Colangita a cut este, de reJ.t ul , generalizat, adic se ntinde
    pc toat lungimea cilor biliare
    ,'! t!it intru, ci t i extt"ahepatice,
    Anatomia patolo gic, Se deHcrju colangite catarale, supurate
    ,'ii t,Aangren{Jase,
    Colangita cat'aral este form a
    ('ca mai benign , Mucoasa este hiperemiat,
    tum efiat,
    cu celule
    descuamate, Submu cpitcliale
    COMa este infiltrat cu leucocite i
    li mfocite,
    S-a emis prerea c tumefaci.l:\ c ataral a mucoasei ar putea
    determina obstl'uci a c ilor biliare
    principale dar, mai ales, a ramifi<"<l iilor intrahepatice (ideI' catami), Eppinger, ns , a dovedit c
    kLeru l cataral este datorat leziun ii celulei hepatice i nu obstru
    rii canalelor biliare,
    Colangita supurat sau purulcniil esle, de regul , secund ar
    liliazei i nfectate a C,B.P, sau :;;ec undar tumol'ilor neoplazice ori
    innamatorii ale capului pancreasul ui.
    Mucoasa se descu ameaz i
    se ulcereadl. Bila este purulent .
    S e pot fonna abcese in lrahepati ce
    miliare, di:;;emina le pe lot ficatul.
    F jrolul este mrit in volum , de
    ('onRi ste n l:i moale, iar s ub capsu hi
    se observ" nodu li u ri -glbui <It'
    d jfnilc lll ,ir imi.

    '"
    Aceast skll'c de mICl'oalx'<'MJ
    d is pel'S'a te in tot ficatul cOMHtultt
    hepatita su pul'aI, Abcese lc h\11
    are pot conflu8 i [n l.I(:t."Sl ('i1 Z 11t'
    formeaz abcese hepatice mIII'!,
    Colangita gangl'cnoos({ se ('/1 l'acle rizeaz prin constilu iren
    <h!
    puncte sau zone de necroz In pc
    r etele cilor bili ul'e.
    Procesul necroZ8nl se p Olllft
    extinde la venl.l port i determln l!
    o pileflebit su pur a l, Se pol. I'M ~
    stitui abcese intrahepatice, s llbr,'{, ~
    niee, subhepatiee, pel'itoniw In
    chistat e sau gener alizate, lichidu l
    pe l'itoneal avind un aspect blll npurulent.
    1 Studiu clinic. Colan !~ik!('
    acute se Cfll'f1cterizeazi'i pri n lI"\
    simptoame ; dw'ere, febrIL, !eli.'!',
    Febra nu lipsc!ite nl<"lodlltfl
    Aspectul febrei es te de Sll PIII/lthl ,
    fHnd precedat de fl'isonll c, 1111' II '
    terul apare la 2- :3 zile dl lp..1 ('t' \/1I
    durel'oas, El esle variabil 10 111
    tensitate, in fun c ie de pot'IllUllhl lila tea c ilm' bilimc,
    La examenul clini c 1()("1I1 ('un ,
    s batm exi stenfl unu i fient IllUII',
    sens ibil la presiu ne,
    Starea generaM se altc!'(,Hl'.fl,
    determina t fiind de inteJlHit td('1I
    procesului inflamatol', de J(l"av llH '
    tea i extinderea leziunilo!', tI ' l
    coafec1:'area fkatUl-tlil i :1 IritUI'
    organe. Apar concom itent tulhll dl l l

    digestive, greuri , vr'SLud, 1l1'11


    !"it, oligurie, hipcrbilil'ubem ic. 11'11
    cociloz, V ,S.H. cresc u t,
    Evolui a i prog nos Lil-lI J In
    colangitel e acute ganbl"J.'enon,,>'-' Illn \
    severe i n ciuda msuril o r tC I'H ~
    peutice pot conduce la un ~ f!rl l
    lelaJ prin in su ficien heplll il'll,
    se pt icemie, pcl'iloni hi, oc In '(]I'o
    septi c.
    Di(lYHO,~ ti c lIl
    ele
    ('Ol:rIlJ.l llll
    II C'\\\,\ (' '1 1(' I'clntiv uor ele shllJllIt

    :!12

    CIIIIWfW I ,t

    pe baZfl t.dadel simplomatice


    Ilm inUte.
    Trebuie s ne gindim i la
    diagnos ticul afeciunii primare
    f',:n-e a generat lColangita (o afeciune biliar preexis tent, o anas.
    lom07.li biiiodigestiv an terioa r
    IiflU o infecie cu caracter general).
    Se va ine cont c colangilele secundare sint cele mai frecvcn te.
    Diagnosticul d ifereniat se va
    fncc cu :
    - malaria care prezint un
    lip de febr asemntor i deseori
    O Rlal'c su bicteri c. La m alarie
    vom de pista ns hem atozoarul pa11I ~ trll in si nge;
    - alte stri seplice i supuru ii de vecintate pot simula tabloul colangitei, dar caracter ul {ebloci, abs ena ictel'ului vor orienta
    c1 iugnosticul.
    Tratamentul. In colangitele
    fI('ule ca tarale simple, tratamentul
    vn fi med ical, anlibioterapia fiind
    pc primul plan. In cazul n care

    cauza

    pl'imal'

    m: UI?GE/VfA

    colan gitei

    este

    chirurgical, nu VOm intirzia sA


    intervenim (dezobstrucia coledoeului pentru litia z, demonta rea

    lmei anastomoz.e biliodigestive defectu oase etc.) . In orice caz un dre_


    naj coledocian eficien t este de cele
    mai multe ori salutar, dac am
    asigurat vacuiLatea C.B.P. i permeabilitatea papilar.
    Bineineles c tratam elltul
    chirurgical va fi sus inut de anlibioterapie specifi c , de echilibmre

    ~'ill'. 101. I)!'(' nujlll cu lub !\('llr /(1 colc'chllll iu i

    ':;.f

    rIllGfJNTf: A/JDOMfNM" t-:


    1\ldroc l cd!'OIlUc i dc s uslnO['cn
    (,{lI'espunz tourc a fun c ici hepatice

    Ij l [cnale.

    PERITQNITA BIJ.!AM.
    Peritonita biliar se caracteprin prezena bilei infectule in cavitatea peritoneal.
    Bila ajunge n cavitatea petilo neal prin perforaia veziculei,
    11 C.B.P., a cilor biliare intrahepatice sau O leziune a parenchimu
    lui hepatic (peri tonita biliarA prin
    rerforaie), sau n absen a unei
    j"JCrforaii de .ci bHiare ori plag
    he patic (peritonita biliar fr
    l'i:r.eaz

    per(oraie).

    Pelitonita bilia r prin periopoate fi consecutiv rupturii


    tl'aumatice a cilo r biliare sau a fiM
    ('almui ori perforaia este consedn a unui proces patologic.
    Cel
    mai frecvent perioreaz colecistita
    ~angrenoas , totui in cazurile mai
    rare, i neoplasmul de vezicul.
    Sediul cel mai frecvent al
    per foraiel este fundul veziculei.
    Bila revrsat in peritoneu
    poate fi galben-verzuie clar, a lt
    dat este purulent sau noroioas,
    ('hia1' cu calculi. Peritoneul este
    hiperemiat, cu false membrane fibrinopurulente.
    Perforaia survine, de obicei,
    In virste mai inaintate. Din punct
    de vedere clinic poate debuta sub
    aspectul unei colici biliare sau a
    unei colecistite acute.
    DW'erea este violentA, cu localizare in h ipo~drul dl'epb, cu
    Jl"adierile caracteristice .din colic,
    dor treptat diIuzeaz intii tn Iose
    lI.hr.;i. dreapt, apoi tn tot abdomenul. P uls ul i temperatura la tnNll'a ie

    put ninl nCn1cxJlflcato, Hpol 11j"' ll\


    tohlcurdin i febra.
    La inspecie cOMlotllm !rll f) bilitnte rC5Qi!:atoJiQ_u .hl po<:'ond l:u
    lUI drept, Iar la pul porc Up"rH l'l.l
    muscular, la inceput.- locnllzatt\,
    apoi ge ner ulizat.
    Pe m s ur ce sc inl:llu l('R111
    peritoni1a, apt'm'cn mus('ulu n' ('(1 ..
    deaz . Abd omcnu J devIne
    fOI, III\
    metcorizat, iar tranzi tul illl C;<ll lntll
    este complet oprit.
    Diagnosticul nu esle l1 ~ ()t. ,
    mai ales dac nu cxisti\ un tr('(\tll
    bili al'. S uspi cl onm , de obiceI. P('l'
    foraia unui uleel' duodcnal !HIII II
    unei apendic1te subhcpntJ<,c.
    La un litiazic In vlt~tll IW
    vom gndi la o perfo l'n l(' ('!nd ('11
    lica este foarte intcn'll'l, tll\t(,t('t\
    crete progresiv !ii /.\ PIlIt' ('(mll'Ut
    tura muscular. In ~tcnc l'(l 1 IlHl' ltVlt
    rea brutal a unei <.'O lechllilc !I("lI ltJ
    evoc perfOl'aja, pOT1r!'cniltn l\t'u \ t"I
    sau ileusul blliar.
    Tratamentul . Pre 1.e n~ n '1(1, ,\
    neIOI' eviden te ele ldtnl c pollto
    neal ne ob1lg la Inlcl've nl l l <lll
    urgenA. Se Incepe Cli
    CVH(lI. IIt '1I
    prin aspi r aie il l'evl\I':'IlIl.ulll l. r' !lol
    explorareo lcziunilol'. Dnd't t' III!
    vorba de o per/ora\lc VCi'.I('III !H't"I,
    colecistedom in este opcr nlll tiI'
    pl'Cferat cu exce pi a ~ lt \lll\lI l !lI'
    foarte grave, bolnavi v l ~t n\ C'I "111'
    o s ituaie l oca l dlflcl1f'1 ('HI,\1 Il"
    oblig la o colecistoslom lc. AC'(ll1l1\tt
    se practi c dac este pO!il bll (']\1111'
    prin orificiul de pcrfol'Ol'c.
    Prezena unui edem vet'!.u l.
    care disodaz pcdicollil he pl\l k,
    s ugerea1. perforaln C.D.P.
    In caz de perfol'Ol'C R C. lI II ,
    dup evacuarea de evcnluoll ("111
    cull Il colcdocullll, se vn (n('(' ('011
    troluL :pcrmcnblll(l\ll pnp1l rl1'(' ~I
    opol un drcnoj coledocllln.

    C1I1/lUl1G IA

    1:3"

    Stnt posibile W1COri per foraII pc (,fl nalc inh'ahepatice. E.'CamiI Hl I ~a cu t:ttcl1ie a feei convexe a
    f1cnlulu i sau a feei sale inferioare,
    pllTlC In eviden mica e fl'acie pe
    llnde i zvo r te bila.
    In caz c!\ prima examinare nu
    1\ pus In evi den
    o perforaie a
    (fi Il Ot, biliarc intra sau extrahepaUc.'C, nu et i chetm cazul drept peritonH biliar fr perforaie, pn

    Il lI:un veti fi cat colang iografic

    nlbns tt'u de metilen posibilitatea


    lLI,cl cf t 'llc ii ct de mici.
    1\ tunci cnd este vorba despre
    (1 pOl' rom ic a cilor biliare intrah('pilt!rc, tJ'cbuie s clt. utm absta('viul blli a\" su biacent, s as igurm
    un dt'Clwj cO ledocian, s executm
    ('o lccistcctomia i s s uturm per-

    I' U

    rO l'n io ca nalar.

    I
    .

    Toaleta peritoneului va fi
    prin aspirarea bilei reVllrfl1llc (tiC va recolta pentru exaJl1(\nul bnclol"lologic i testare) i
    I lJ) flr'C'nu j Bu bhcpalk va fi plasat
    In hunll poz i ie,
    I'"IostopeJ'ulor se vor adminis11'1\ ImUblot.icc, se va asigura o
    IULI)(I hldl'nlHI'C purentel'ah'i i o asplJ'r\lc UU'ill'icu pn la reluarea
    IJerl/l l l ll Lism ul ui.
    minuioas

    PfIr'HoHUa biliard fr pe,-Jo~


    "(Iti tl

    situa ia patologic n care


    cHv i tll H peL'tonealc cu
    n~ n produs Ml' existen a unor

    esle

    IflllJldlll'cu

    hllll
    Jrzl lln i

    pel'foratlve

    pe

    sistemul

    1,111111',

    Vczicu lu i cile b iliflr() exI'IOl'ntc ('u atenie nu prezint perfCJI'H tk :-n u 'io luie de continuitate
    ('vldc.'nl:'i .
    SU l'vino mai Cl'ccven t la
    \ In,tl' mui tl10intllte Iar vczicula
    hlllnl'i\ poute ~[i nu fie nfe-elnlt\ SIIU
    .. /\ flt' ('Oncomitcnl/\ cu oolC<'istltu

    ve

    uuw;~qtl

    litia zic ,

    neopla"mul de ci bilim'('
    sau pancreas, pancreatita acutlt. N ,'.
    S~a u emis mai multe ipotozl!
    asupra origin ii bilei din peritoneu :
    fie o perfora\ie minim, care se in chide spontan n mod rapid i In
    intervenie n-o mai gsim , fie pl'll
    pe lmeai e ("bi la transpird pe tII
    treaga supmfa" se roa s a vezicl/-

    Sch umaker).
    permeabililate palologicA a peretelui vezicular ar pu tea fi explicat ;
    - printr-un proces inflarnntor, urm at de mici necroze Cfll'C
    realizeaz o stal-e de porozitate n
    peretelui veziculal' prin care filtl' ea7. bila. Aceast stare parolog ic ar putea s pr-ecead perf6roia prin gangl'en ;
    - prin reflux pancreaticovezicular (Bl ad) ; fel'menii pancreatici ptrunzind in vezicul determin d ou procese; o necroz(
    dig estiv a peretelui, care devine
    poros i permeabil, sub influena
    fClwenilor pancreatici activi, care,
    in acelai timp, modific i structura coloidal a bilei, care devine

    I I /lr. l; '\TI~

    '"

    IIIWOl\flN .1U:

    II!)('i\ vezicula biliarii nu este 10,'uit:) i nu prez inl leziuni parie~


    tule apat'ente. Este necesar explo1"1lI"i'a coleclocuJui pentru calculi,
    Instalarea unui drenaj coledocian
    ~; l\U instituirea unei anostomoze
    hiliodigestive n caz de cancer de
    , ap al pancreasului.
    Toaleta cavitii peritoneale
    va fi minuioas. In rest vor fi

    luate il celea.i msuri postopcruto


    rii ca i la peritonitu bill.ul'li prI n
    perforaie i mai ales instltul'CII
    unui clrenaj subhepalie eficient.
    Prognosticul este gra v.
    In caz de P .A. evident:'! se VII
    pt'oceda fa de pancreas in funcie de leziunile anatomo-patologicl.!
    pe care le prezint (vez i capito lul
    I'ancteatita acut).

    Iei" -

    Aceast

    diali za bi1 .

    Refluxu l sucului pancl'eatic


    n vezicu l se poale produce in
    obstrucia ca lcu10as sau spastic a
    papilei.
    Clinic, simptom atologia este
    s imil ar cu cea d in perforaia
    bil ia r.

    Diagnosticul exact nu esle


    posibi l inainte de operaie. Punci a
    exploratorie ne arahi c este vOrba
    de o peritonit bilinr.
    'J'ra /a mcnLul .

    Prez ena

    ta~

    blou lu i cli nic de iritaie perito/lcalli ne obligtl In interven ie de


    ul 'gcni\. Dup nspil'lll-ea bi lci I'evl'u 'I'n'le tn ('{lv j'latIJn !:>CI'itlCm.call"'l,
    se vu pra('tku ro]eC'Jstcdom ln , him'

    BIBLIOGRAF I E

    1. AN DREOIU C.,
    VASILESCU

    nADULESCU TR.,
    TR"
    ANDREOIU

    C.C.: Consideratii generale a.suVra tratamentului chirurgical In


    colec!stita
    acut,
    "Chirurgia~ ,
    Bucureti, 1966, voI. 15, .p ag. 981.
    2. AlUANOFF A . A., VIELLE G.,
    ARIANQ}'!-' V" NOUZARDAN J. :
    La cholecllstite aigue eSt - cUc
    line urgence chirurgicale?, "Clujul Medical", 1971, voI. 50, pag. 13.
    3. CALOGHERA C.: Patologie chirurgical, LitograCia 1. M. Timioara,
    1977, vo1. Il !, pag. 4(1.
    ... CALOGHER/\. C" BORDO D.: Indicaii tera peutice in colc<:istita

    calcul{xuli . Ex perienta i punctu l

    de vedcrl) a l Clini ci! II Chiru ,oj


    calc T i mioara, .. Timioara MedicaW", 1005, v oI. 10, pag. :18:1.
    5. CALOGHERlA C., MOGQEANU A.,
    N LOA C.,
    ARDEI .. EANU V.:

    L'Uius

    ollialTc,

    .. ArehiW's

    de

    I'Union Medicale Balkuniquc",


    1970, voI. 8, pag. 61 3-616.
    6. CALOC.;HF.RA C., CRIAN G., MO~
    GOEANU A.,
    TF..QDOnESCU
    ),{ . : Con.s ldera/ii cllnico l('ral)CU ~
    /kc asupru m!g locollldor, "TilUI~OIlI"II Medic;)ll\",
    1071, voI. Iti,
    P:l.II. :!:l5 :H:!.
    7, eAPA-rINA J., ('ZP."!'VOll.l
    PI'
    rJwnlW w' lltil /) IJ IIII'(1 Ji1rll 1)1" '/0
    ,~

    ( 'lIlnll"l~

    ,In 1",,"Il\A

    Taia cilor biliare e:rlrohel)(1l1rn,


    ~Chirurgia", Buc., 11)72, voI. 21,

    pag. 645.
    8. DANlcrCO 1.: Iu problema (!tltu
    din ii mcdica-o::hlr1/rglcalf' !n rul,.
    cistita act/tII, ~Ch i rllrl(ln", JIUl' ,
    Hl57 , val. 6, pag. 531.
    9. DA.NlOICO 1., DRtNZl-jU P., 'I'I ':
    FANOVICI B., SAnMI'~':HU C'"
    ATANAS&'iCU T.: TrotwlI/' lll ul
    chirurgical al colecbtltelor uel/III
    In legtur (.""u 110 C<l:wrl (J1)fIr(lI fT,
    ..Stud i i i CCl'('ctl'tI"i", 1. M. 'n,.,\
    ~oJrn, 1056, pag. 421.
    10. DF:'fRrE PH.: C/tirul'f}le {/'UTfJI'Il("',
    Ed. Masson, Paris, W7il, 1)0/:. 4 ;1!~
    Il. DUDLEY

    Il. A. F.:
    /lumI/tor!
    BailelJ'& Emergencv S1lrg .. rl/, ";I\'

    J. Wright, Bristol,
    10-a, pag. 409,

    1977,

    12. FlRlCA T H., MUN'TEAN U V.

    "d

    II

    " ,.

    T!tani/cle biliare,
    .. Chlr((1"~In",
    Buc., 1957, voI. 6, pag. 1l4!\.
    13. rJRlCA 111.,
    M UNTI':ANU V"
    PUIU R., l LIESOU G., nO':';NNII
    E.: E.rperk'ljo ClInlrll C'llIrUffJI
    cale din Sllilalul de {/rflrll/II fII
    tratomentul
    coleel-Itltel
    /'U l l',
    ..('h!nu'ijia", l1u('., 1957, voI. II,
    p,I~. ~:H1.

    11 (:JI 'T.IA'lO A
    ,,,II,II,I/!I' ..

    C/lukn II j('rfl/W"I/I"/I
    /lrl/"rtdu1 "U "/111 tit

    :Wl

    'III/W /W IA DE
    ",Ia,

    l;;d.

    81

    At cnl"O,

    l}Ut'IlO!

    Alrc., 1000, pog. 194 .~I 2:11.


    IIt IOm~scU AL., UUHOCIU 1.. MOlSA
    V.. n,ASAUCEANU P., BUl'NARU
    L, 'I'ILEA G. : Con31dCTCl U cliniCe
    ,1 Ilwo /Jelltica a.$llpra pe rllonlte
    lor bilia re, "C hil"urgiu~, Duc .. 1912,
    voI. 2 1, pllS. 35.
    16, J UVA ItA r. : Co lecl:Utele oCllle,
    ,,.'"ipl talu I 1959, nr. 1, p. 1.
    11 J UV AllA 1., FU X 1., ZUGRAVU D.:
    M

    COll t"ibui

    la problema cOleci " l1

    It'I (l Cllle. Probleme d e in (Ucatt,


    mll uel/ll e terapeutic, rezultat e,
    ,,('hl"urgla", Buc., 1951, voI. G,
    IUIII. !14~.
    ti! ,1\iV A!!I\
    1.
    IlADULE$CU D.,
    l 'I!I,'i{.'U A.: Pro bleme m edico
    1'I1I1'HI'o ica lc de patologie /le/lata

    111

    :10.

    /.l l/Iorll, "Ee! . Medica lii", Bucurc ti,


    I j)(j!), p. Il.
    1~A'I ',':i S. A. .. KUDLA A. 1\., LEVIT~

    r. : Cur~ de chirurgie _
    Abdomenul, partea a II-a, Uto

    MUREAN
    j'a fia

    1. M. Timioa ra, 1955.


    26. M UREAN 1., ADAM E., TOMES(;U
    l. : Lltiaza biliard i cancerul l'''''
    mitiv al veziculei b iliare, comuni

    cat la .,Zilele Medicale ilIe Rc~


    ciunll Bana t" - Timiollra, Secia ChLrurcie, 3.VIJ I.l955.
    21. M.UREAN 1., BUCA N., BLA N'D1.1
    R., MAR'rIN A.' Pcritonitele bl
    lIare, "Timioara M edical", 1'.lti3,
    vol. 8, pag. 33.
    l8. M(JRE.';>AN 1., CALOGHElRA C.,
    MARCU M., POP Z . . Am/ulillea
    noastrli lali de mucoollo Prl
    Im"lr'~

    19G 1, val. 10, pag. 203.

    1).

    C.:

    POli, 13.

    KOIJllIAS U.,

    i\LAN'I'ONAKIS S .,
    I'AJ'AIWANC EU)U E.,
    PAPr ~
    O t\NNOU K.: Spllll!cterectom fc
    OII I"IlQledoco duo<IelloJlomic dans

    ",,, f'om pllqld!s riCii IlIhfose$ bilioi ~


    II'.', "Arch..iv~s dtl J'Unlon Mcdl ~
    ("n It, lIalkun lquC''', 1973, vo!. 11,
    1)(1 11 , 11.
    :l~ ,

    Mt\,o;l .oV 1'. N., AVOCI L. V.' 'file


    ~ur[lk/jl
    Irea ltu Cll1 of (lClllt.' ('011 .
    lyM I/t'.Y, " II I"\I!'J(iia", 1 ~)()P I , voI. :17,

    :1:1.

    J\ 1l) I.IIOLLAN/J ,1. M .. ~L l~IS ] SON


    K II .. F li lkSj';N S. IL: (.' ltrT CIII
    S,II'olrell JI!(IIl (I(I('frl l ' llt, Ed ..<:;nun
    ( It ' r ~ , l'hlln!h' lphln, W!\7, pal:. 17.

    ImI-! O.

    "Chi.rurgie",

    1Juc.,

    20. NAN A A, M1RCIOIU C.: Coleehl /.


    tele acute, " Chirurgia~ , D'J.c.,
    1931, voI. G, pag. 512.
    30. NOREMB ERG - CHlAHVIANI N.
    E. : Anal/lis of .wrgical treat m,'nl
    of acute colecystites pat/ent!, .. HI
    rurghiia", 1900, voL 36, Pas. 53,
    31. OL:TVI ER. CL.: Cholecy~tites ca /l' u ~
    l eusps aigue" fn SICARD A. i
    rol ab. :
    Pathologi chi rurgiC'tlle,
    Ed . Masson, Paris, 1971, pag. G32.
    32. PA'TEL J. eL.. Lithiase rk la t'oie
    bi/iair'" principale in SIOARD A. ,
    MIALi\.HET J.: Pathologie c/lirur.
    g/call', Ed. Masson, Paris, 1971.
    :lJ. QUENU ;J.,

    LYG UE J.. DUBo..'iT


    C II . : TraiUe de technique ch/nlr.
    gicale, Ed. Masson, Pmjs, 1'159.
    vo I. VI I, pag. 12 2. 1.'i8.

    3" . nADVU:.scU
    l li'u.lII/

    :l.'.

    "" /

    11/U lf,'N J'J-.' .A/II)()l\II N l l.~.'

    ,,('III I'\l r lll a",


    pnl!.2111.

    I lue.,

    10711.

    \'01. ~1,

    :11 HUNS1;:n. C" PAC:~5 C., MI l.II~'I ' M "


    MII .IF:Il E'I' P.: 1.1'S c!loleCt/sl iles
    aigtl i! ~ (i jorme occ/u liue, A jlro l.aJ
    d e npu f observalio/l.s,
    ,.Lyon

    C11\ 1":', 1972, val. 68, pag. 42.

    '10.

    41.

    1/ SEICArlU 'r., GRAD1NARU V.: p e-

    rllonllde

    ~ Via ta

    b iliare,

    l1ledi~

    ('n"lM, HJGO, val. 7, pag. 17.

    Pathogenie et
    de la cho/eClJstitc ai!)uc. P,l ude c!!n:que et c.rperimen-

    42.

    /fI. ,90SA C . G . !ii col,'lb. :

    Iroltement

    W le,

    .. J..yon Chi1.~, 1910, vol. GO,

    43.

    "VI/I\ n MI'(llr ul ll",


    1110 1, \111] ti ,
    png.55 \1.
    ,<4rANTC HEV G. : ('o ildul ll' ,'t (PI"
    t/qul' <iIm" la /IIhlllJl" oU/n" ,',
    " Al't'h ivCli dn l'Un lon M,11I1, ,101
    Balkaniqul''', 1008, v oi li, IMI! . 1 :1~,
    'i'EODOn &~CU M. : Chll'ur{ll(l d ,' '"
    gell/il, ~Ed. P l'olllelNI", Il lU"L"'"jll ,
    19H.
    TURAI 1.: Urgentele 1l!('{//('fl ('/d,."r
    gicalc, ~d. de Sla l 1)('11 11'\1 1111-1'/'
    tur tii ni f id"i. B lI ('lII"/~tI,
    llt''1:',
    pag. 200.
    VAYRE: P., DELi\.VIERIII: 1'11 , III!
    RAN M.: E:rudc (')'ll(\rlm('utn /I!

    pa g. 95.

    des manilcstotion.~
    thologiq ues et

    t'l S"I'ATATtU T., CRISTIAN V. : Con-

    (\!IlItuUl() 1""
    '111]J<~lopntlHIIIP

    giqlws de.' c o l lictl.~ti/('., al(lIl, L~, .. ,1


    Cllir.", 1001, voi. 111,1':\1: , 11 :1

    I r l1w/l

    la indicaiile tralament!(ltd
    dd rurgica l al colecistilei acute,

    in tratamentul c(J! ecisti/dQr'

    KltQVIC H V. 1. L .: Sanie aS/leCIs


    0/ l u,.t/Ie(11 la ctle" iI~ tlie (r'eatmenl
    "1 (le ut Cl cholc(.lI~tit i J, Vcst"ik
    II lrul'~ h ll'", 1077, voI. 118. I)og. 23.

    "II,III,'s, "lIi rliltl hia", 19G1, val. 37,


    21

    2:1.

    c1~h'uTpica l e,

    ('I' I'IIIIr, proble rnJ Conccrnillg thc


    I Hr"I(./ll lr('(l t fllenl of acule cllole

    /,/1

    24. Mfo; rI.CADI f')ll M . ; TI'alle nullt dl'l


    cholecystlte , al(lueJr !!thla&IQ!fC'
    fn $ENE~UE J.: Tralte de Ih (.' /o
    Ileutlq!l c chIrurgicale, Ed. ~(IS
    ron, Pat'ils, 1961, voI. IV .. Pas. 31)1.

    SKV N. A .. CHUMAK D. A., TSI~

    I.: OJtOU:V B. A., P1KOV$K I

    UllG~:N

    M.,

    hlH /ll",

    SE)[CATlU T.
    "Spltnlu l ",

    l'l(i2,

    va l. 80, pag. ;l:I,1.


    It \OIJLI':.sC'U rl., DHAGOMI1H~'>(' \ l
    r.; ('ol,' ('/Ml la /\('u l ll 1II'IItin.z!I'fI,

    PERFORAIA INTESTINAL OlN PEBRA TlP O II JA


    Aceas\.. complicaie a fe brei
    ll foidc a devenit rar de cind s-a
    Inll'Od us vaccinarea preventi v .i,
    um pu tea s pune, ch iar excepi onal
    do In int rod ucerea antibioterapiei.
    F l 'ecven a
    cu care perfo11'IIZli u k-el'a iile in febra t ifoid
    \' fll'ln7.iI inh-e 2-5% . Survine mai
    f, c<,vcnt la ad ul i dect la copii.
    Pedora ia se poate prod uce
    In odcare peri oad a febrei tifoid<>,
    111 pri mii Sfl ptm in, in convales/ ('0 \11 s ali re cid iv, dar cel mai
    f!"('('ven t in s ptm na a 3-3, a 4-a.
    ( 'u rit pedoraia survine m ai tirt lll, ('U lltt !iansele de vindecare
    llf nL 11ln i mal"i.
    Dre pt ('auze fnvori'l!clote a le
    pl 'l'ron liC'i
    au fos t incriminate
    (";tllJnatis1ll(:lc a bdominale, pr(:1"1' 11 \11 ilsl"'BJ"i:!.i lor in lubul digesliv,

    Ilq l l11\lu !>OI11l.IVull1i,

    admi nis lnu'clI

    II .. dls nH" plll'gnt!vc etc.

    Allatomic patologic(!. I\'!'fo


    are sed iu l de e l C'(' lc 111 !l0l'
    iu nea tenn in al n ileonulul ~l (>1 111
    I'ai a

    conseeutiv

    ul ce ra i e i lIIwl

    1'111.1'1 II

    lui Payel', dar poate li 1<1\" ,llI t lll.1,


    de asemenea, pc apendl , (' ""11 IMI
    un d iv.erticu l Meckel.
    La Beon perfo1'[l. ~in (',,11' le!!"!!
    li znt:1 pe m arginea lib('J'lI i 1"1111'
    ori pe marginea in'iCl' i<,! 111 / ' ' I'!!
    te ri ce. Ea are ao.; p ee lu l plllldlrUl"Il1 ,
    cnd se p1'odu('o pe Un folir'111 , ,,II
    l a1" i ebte li n iar sau Il'nli(,1l111 1d,
    cncl esca!'a se produ("C pl' pl /kll\1I

    lui Payel'.

    De l'eguJi'I ex i sUI o ~iJlI[\ 111L


    pe1'fol" u i c, (l aI"
    in dl'C'll 10 % 11111
    cHzu ri giis im PCl"fOl"fli l 11lllltipl/'
    Pel"ete le
    ruj

    pCI' for uiei

    In~cs linl1l l1l

    d l/I III

    c"tt, In flwnnt, i'd l'

    m n inl, fL"iabil ,

    f'oon ('tJ (X"lII"tiI1l14!

    tin in('onvonlrnl pcnt.Nl

    1\11 f'hil'\1\"gh'al.

    \1';I,tl\ltll'lI

    '"

    e Hl/tu llQ IA DI<;

    St ru/ilt clinic. Pot exista


    ~(' mn c prodl'omale, care anun
    1 1I)I'O p!~I'Cn pedol'uiei (meteoris m
    u;,: agcl'GI, elim'ei pl'ofuze, intensifi~
    C'lIrca zgomotelor intestinale).
    In perforaia instalat, simptomele sint <le rperitonil' generali zn lft. Semnul de ilebut este ~e
    violent

    l('11

    in """1'eglun~ei

    UlrlC'c ilrcpte sau In J.-urur ombilicu1~11. Conlractura muscw. ~ dei


    pl'czcn![1 in formele grave nu arc
    InlC'n',ilutca din perforaiile de
    IItt" OnigblC.
    Se olribuie o malle imporlIu lllI pcn ll'u diflg nosticul perfOl'atlt, l, lllodtric l'ii brute a pulsul ui
    fii 11 lC'mpcmlurii ce se produce la
    1111 rnamOl ll dat in cursul febrei tiroltl(, . Apa re, deci, t ahiCardia-it
    IllpolCl:mi}l. O valoare-In fel
    e
    tl1H1

    eo

    (l1'0

    constatarea unei

    leueQ-

    (.( Lo)'c ele [5- 20 OOO/mmc, care inI tl i ' Il]{'lc


    lcucopenia ob in uit ti
    II n dlol', 1n plini\ e vo luie a bolii,
    orlC\! dU I'cI C in Iosa iliac dreapt,
    (wll ..., ('on l l'aM ul' parie tal cu tahi~
    I'IIIIII{' i hiperleucocitoz cu poli11I1t'!C'O:t.i\ ('vocll eventualitatea unei
    IK;I

    fOI'lItiL

    1.11 l'."Hlllcn ul l'adiologic vom


    1'1\\1111 pnCjlll1Q1l,criloneul, semn ca ~
    plt tll pc nll'u di agnosfic,penll'u cii
    pot ('xls ln i sindl'(){Hne pseudo-per~
    fOl'ulivo fl\rri pneumopedtoneu leHU l(' de Icziuni de ileit.l lific,
    Slngul'a problem diagnos!I('II ('~lt(' ('onsla lm'eil unei pcrito1111(' pl'ln IX'rfol'nic la o form amImlllhll'l<, II bolii, deci necunoscut,
    1,,. 1n t l't'ven i e, tns , caroderu 1
    Illll( IOIl('O pl<- III lczillnilO!' este ovo4'/l 10!' : llf'ilid sel'opul'1I1ent in peritnn('u, pel forflie lenticulflrii a<;('undl su b f ulse membrane,
    fJ/(j{J!lm;licltl e1i/er(,l/, ia l se VII
    fIIIi' (' U pNltonil <, uc'u te difui'e de
    I1lIn t'lloloUil', mai olrs {'u ('Cu npen-

    U IW~:NT/I

    d i cula r,

    doI' contexlul clinic in


    care se produce orientea:.>. s pl'e
    diagnosticul de perforaie tiric,
    Tratamentul este chirurgicaL Int e rvenia tI'ebuie practicatti
    cit mai precoce i n soit de
    suri energice de I'eanimare : aspiraie gastrointestinal, a ntibiotel'S pie polivalent, Do u metode chirurgicale i ntr in discuie: suturn
    i l'ezecia inbesLinal,
    Cea mai
    frecvent utili z at este sutura,
    Se execut o incizie paral'cctal dreapt sau 5ubombil!cal,
    Dup gsirea i vedficarea perforaiei (atenie s nu fie perforaii
    muJiiple) se face excizie limitat[l
    cu avivarea mat'ginilor i apoi sutura transv el'sal cu fire separate,
    In caz de pcrforaii multiple
    sau necrozc segmentai''e putem recurge la re zec ia segmentar a intestinului,
    ExteriOlizarea intestinuhii n
    caz de perfo raii multiple i pe o
    ntindere mare, cu toate criticile ce
    i s-a u adus, este pent ru J. Dor me_
    toda de elecie, In con diiile moderne de anestezie i reanimare
    este in!l bi'l1eineles de preferat

    m,'-

    rezecia intestiml1,

    Indiferent de metoda Operatorie pe care o folos im, drcnajul


    n Cosa iliuc{. dreapt este un gest
    pe deplin justificat. Pentru pclitonita constituit, instalarea unui
    sistem de pel'fuzie - aspiraie a
    cavi t ii peritoneale cu o so lu le de
    anti biotice poa te fi, de as eme!',ea,
    eficient,

    ProgHo stiC1l1 eBte cu at.t mai


    favorabil, cu cit co mplicaia perlorativ survine nll'-O Caz mai turd ivH a bolii.
    A s tzi, pedoruin tifi(';'\ 1\ deve nil o ro mplkaie t'urabilft, ('ontl'a l' ,1 ('CCII ('C ~;C estimn ('li un l- fcr l
    rit' \f'a c in urmli, epO('fl tn {'nl'O

    '"

    r ' //n ,.JNTf: il III)(lM I.VJ1 IA:

    di n Cebl'elc Ufolde se compl i<:uu


    ' II p c rCor nii, din C'IWC 60%' el'uu
    II Hlt'ln le,
    t

    SlGMO IDlTE,
    DIVERTlCULlTE
    I~te vorba de procese infla11I,lIorii acute ale segmentului sigtIIoldlan al oolon'lll'ui. Sigmold1tele
    hll lllle, oonsidera \.e cele mai fre c\ ('nlc, se dezvolt intotdeauna pe
    111 1 ('olon divcrticular, mai ales la
    \ 11~,tn id, i sint de dou ori mai
    h 'Tvcnte la brbai.
    Lcziunile infIamatorii s eg1II" n1arc ale colonului sting snt
    III il frecve nte dect leziunHe infla11I, ltorli ale restului colonul ui, fiind
    r,I\' orizate de prezen a unor diverIltu U(70% din div'e rtjculii colonului nu localizar,e sigmoid ian) ,
    Di VleMreulii colici sint constitll ili prin hernierea mucoasei intI",li nale, pl'in,r-o bre n muscu10A"('\ i apar electiv la nivelul in!.I'r- iei mezocolic-e i a orificiilor de
    [l1'1lC' lt'nie vascular sau pe margi'II 'U liber a colonului n vecinla
    Itn it'nnjurilor epipl oke,
    Oiverei.culii colici rep re:tJnt-
    ~ lIb f; trnt111 an atomi c cel mai frec\l\'nl al sigmoiditei.
    Cauzele care pot C'ontribui la
    Infln maia d h' e rticu!a r snt:
    _ obstnllll'en c avitii prin
    c'()J'pl s trini, copro1ii etc, ;
    _ in ocularea septic prin
    H<'1'Tl1Cni intesti nali patogenj ai mu('ollsel erodale ele corpi s trin i ;
    _ fenomene vascw,are ce
    I ct\lI zeaz o tl'ombozi"l arleriolur,
    Din punc t de vedere clini c',
    lnblOl,l1 ::;igtnold itci ncule este unaJOI! ('u uc;-clu nI unei upendlcite
    1I/lIt(' cu loelllizorc s tlngi'i, De rcm ll11 60 inslnlCII":'\ o durere puh'r,

    nic(\ in fo.<;}l lli~wl\ sll n{tlt ln ~() \l l f1


    de t.em pe r allll'/1 l'idi c/ltll , ([t' 1111>11/
    leucoC'i tozil i p Ul'ezi\ 1n lc's tl 1 ~111 ~t
    La e xanHm ul obl('('lIv '1\1
    poate s im i o ('ourdi\ s lUmo ld lllll 1l
    du re roas , in CUi': C!\ Up it l'II I'CU mu/ol
    eu lal'll nu este prca put{,l'Illt'l\
    Cri za diverti cu lun' poate OVO!t UI
    s pre v i l1dccfll'C, co m p ll co li Hiill
    Ct'Onicizare,
    F07'me clinice evoluliu(' "
    - divet'lic:ulita simpl ii . ('1 11 11
    ral, eare de obicei ('edC!lzi\ d llp,\
    24- 48 ore i dupii ('o IlU SIII'V('I1t1
    1- 2 debflCluri dim'ck'{J,
    - form e sevCrc ('It 1I111lIlr\"1
    tare elinic i 11\ ('BI'C ('volut ln {''' Il'
    imprevizibihi ;
    - forme per fclI'lIlI V\' dll 111
    inceput ('are sint fW1n ~1t{, IIt' 1'1,11,
    mai mul te 01'1 (1(' un \'IlrI~h11tl l 111 1,1, '
    ele h'itaie pel' HOIH\ d I : ~1Ilt'OI 1 \llj
    pot fi faVOrizate! dc (1 dltlll lh ~IVtl
    cuatorl-e sau el iamii hnrlLltJl /'f\ll)
    mare presiune;
    - form e h cmol'lIgkr, ('li 1111 '
    lene repetate in tol timpul 1'1'1:1 1,1
    inflamatol'ii;
    - forme pUIulcr,t(', ('U 1,11
    minare de puroi I IIr 111 1111(1
    prill anus;
    - 101" ,e subodui'.I v<"
    unele C,'lIzuri dupl'l ('I'I:tll ti I'
    s igmoidit acul ,1 In p{,t'!oa(11l dtl
    ameliorare aparen l,' sU I'vln mrilpll
    cai i sub fOl'lnli 41 (' :
    - bloC,' Pl'I'isiWl1 oldlHII, 11',4'
    mnil tOt, cu bloeul lqwtldl ('ulHr' 1,1
    ('are poate evolua I(' n~ d UI l'
    regresiune;
    - supul'lI \ie pCt'J ~llI m o ldIHIII\
    cu toate (;emnelo dc InrIUtnll~I(l111l1
    jOdi l1i apadia unui ubc'(''i In rU'U1
    iliac sUn gii sau
    m!('u! hU/II!.
    ! \Cos t ubces, nctl'lItal.. tlndo H/\ 1411
    dcsd,idfl prin fI \'Ilulii'IU'{' fn VI'l/It..."
    ({'('t. !lItC:-Itln
    \'I \lb~It'(>, vnuln
    1,11'1(', r1~tIlH1I\1 ' r ('!II'I' t'stl, hl'HI\111l

    rn

    'n

    "'II'

    C IIIIWUCJ IA 1)/'; U /lt;fo.'N,/, ,1

    3,1CJ

    do wmne proprii, CaI"l c l,eJ'i::,t.k:e


    pt'ntru fic('!l1'c tip de complicaie,
    Singurn fistulf\ benign" cste
    {t'lI lICClut.\ c are se vindec s pontan , (;clcln lt(! pun probleme terapeutiro difici le prin infectarea
    Ill'HVfl ti organelol' n care ptrund,
    DiOO'IO$1 ieul di.jerelliaf se
    fut'c ('U :
    - ancxila stng ;
    - IJegmon al ligamentului 1111'/0:;
    fl cblTl10n pcrinefrelic ;
    auces perineoplazic ;
    adcn it profund;

    Q)i leiUI

    ilia c

    pcl'itonilfl gene ralizat;


    od ll",ie,
    'j'tnI07l).('ntlfl. Formele cu inI'laml\ic

    {'aku'a l:\ )imp1{\ benefi-

    f'lIIZ{\ ele I.r,)!all1ent medical dieteth', IIn liinrJamiltor, an tispastic, rep!lUS, P UllU:1 ( 'li ghea{I, Criza ceclc'lI /1i In d t C\'H zile i se poate face
    utlUwl 1'11 pI ' IHlen{\ explorarea butlll llli 1\ c'o!ol1ului

    '1'\'1I1nrncntlll ehiruJ'gical este


    , j' /{'\ 'v at fl) rmelol' gnwe, nsoite
    d l' fl'nomCl1C [>el'itoneale sau de
    IIJ!tQ'/ln'll ~ l ltl' i g enerale,

    1';x ploI'HI'ca opcl'atorie va stal J!lI ! tipul de opera ie pe ('m-e Ul'!l1I'ulii s () Pl':\('!iPILm.

    1n ('UZ de Iezi uni /jll ngrc


    noase, este necesar exereza largd
    in e s ut Sftn{tlOS, chiar in lipsa unei
    perfo1"a\ii diverticulare evidente.
    La fel se va proceda i In ca
    zul leziuni10r dubioase.
    In ceea ce privete res tabili rea continuitii, trebuie Slt manifestm un grad de pruden,'t i
    dac avem cea mai mic ndoinlL\
    asupra caliti i esuturilor i a in .
    fect rii cavitii
    peritoneHle e::;ta
    mai bine in acest caz s protejm
    anastomoza cu un anus de prole<'ie . Cnd leziunile inflamatorii snI
    foarte ntinse i cnd exist o ped ~
    tonit.:>J. sau un abces pel'isigmoiclian,
    pu!:em s recurgem la o rezecie (!Ii!
    tip Harlmann sau chim' numai la O
    derivaie extern deasupra i
    un
    djenaj larg al coleciei n caz Cii
    stw'ca bolnavului este foade gr::w:i
    O antibioterapie pe ct posi bil inUt i O l'eanimare susinul.:"i. ,
    va nsoi actul chirurgical i se VI.1
    prelungi n perioada post-operatorie,
    Formele complicate de fistul"
    dup abces pun probleme' chirurgi cale delicate, d3r ele nu apar in
    chil'uJ'giei de urgen.

    BIIlLTOGRAF.1E

    II II r.. 111,1,' (; . : A lI1'O/)QS du I.rait emcn/


    d. ',~
    dgrllQjr!itl'!, aiguiis,
    "Lyon
    ('Jd r." , 1971, voI. G7, pug, Of>,
    '1, (' IIJ~:HT ,r" G ILLOZ A .. OCZWAH.
    (,2AK 1,:" ](AMAL H.: LeS JI~
    tlllf',~ ,ylynwi'd()- I, e,'lical.'~ dOIl,s la
    "J gmQ;'(l/t fl , "I~yol\ Chir,", vo l, U~,

    IlU l{. 5:101 ,

    3.

    ~' ILANCJLLON

    ,1" V1GN.A,L S., '1'OS-

    Sl1' E.: L e /raitlJm,eM cltirur,flj


    calc des "igmo/dUes, "Lyon Chir ",
    HJ70, val. 61), p:llj:. :!1P,
    ~, G1ULIANO A .. C/iliica 11 I c rupeu/.i{'(J
    (fltlrurfliclt. Vrg ellcills eli j'h//111"
    (fia, Ed. 1~1 Atl'llC(), llurnos I\irr'l,
    PIlJi, :, ~O,

    Jl ' III I':N"' ~:

    111Jl)ll{lfIN , I L~:

    1t 1>1 , LI': NJ) I '~ lt

    !. ~'. , MI':YI;:Il, CIt..


    ('A I ,[n:HOLI II ., JAMAllT J "
    '\1 . I':Xl 0U It.: L e lroll emellt <:Id
    ,,"ylr-a/, du ,dgmoi'dlte3 diverll 1' 14101'*,8 l'O lllpli(j!l ees - A propo,T
    ci" /3/1 uu,tllrllat!01l$, "J, Ch ir,",
    llJ111 , voI. 1[ 5, png, :!05,

    ",1 /

    O,

    M !)IU~~ J\N

    l.: Cur,! (/u I'/dnny'", 1\11


    dOlJ1elllll, prll'tell J, [..lv/III'ufll. II I
    sti tut\lllli de m o(U (.'lnh '1'\11'11)0111'11,

    JQ56,
    7, $lCAHD A" MIALAH.ET ,1 , 111 1 Oll,h :

    I'n/il%f/l,. c/t!Iu rg!cnlll. Eli , f..11l1


    son, I'nl'is, H171, pn~, 700,

    PERfORA}'IA DlVERTlCULULUr MECKEL (D.M .)


    Oi vertic'ulul Meckel este reI" t'I.('nl!ln tul cel mai tipic al divel'tit u!tloJ" in testinali congenitali. El
    IOf,te un voCSltigilu din cana1ruJ. omfllhln1C ",enteric i anume captul
    tltlll Ilca!, ("'are la nceputul vieii
    PIIlli1'Ionare leag intestinul primiI Iv mijlociu de vezicula ombilicah'i.
    D.M, este intotdeauna unic i
    H' uflse te pc ultimul metru al
    I!t'on ului, la o distan de 30UO ('m de valvula ileocecal, acolo
    tlllde se termin arlel'a mezenteI lf'rl superioar, Este de fOlm coll ld\ SIHI cili ndl'ie, ca un deget de
    11\I\nul'~, cu gaura de
    implantare
    11\1'ijll, i este irigat de vasele me?('nlel'ice adiacente pl'intr-un mic
    rllCl.e nlcl' triunghiular. Lungimea
    lui v ariaz ntre 2,5 i 12,5 em,
    !Jazn de implantare se gsete
    pC marginea liber a ileonului i,
    roade rar, in apropierea inseriunii
    Hr~lc mezentel'ce, Diverticuhll Mecleei ~te de regul mobil, dar poate
    dl minc ataat pe fua profund a
    (r rnbiliculu i direct suu printr-un
    1'(ll "(10n tibl'o~,

    Structura sa histologiei) esle

    Aceast mll COa'~l\


    ~te

    h clc rOlOpA

    eapabi111, n Ulwmile ton dltJl,

    pl'odudi lin SUt' cliftcstiv fourN


    activ identic cu ('cI gWH I' j(', ('UI't) tiI
    contact cu mU COII~1L Int c~ l llnlll n citi
    natere
    ulccrului
    pc'pilr '
    ciI
    vertieular.
    Divcrtieuhll Mef'1I1'! 1<.) In l l l nele mai frecvenl 11\ bru'bhl l,
    Ip
    proporie de 1 11\ 70 dint re In(lI vhl,
    poate fi sediul diferitelor pJ 'O( 'I"I\)
    patologice, dintre ('al'C ('chJ Itlul
    frec"cn te sn t : in fi !\I'l'ln.i! le (ci 1vO r'
    ticlilitele), u!cercle, t umod!o I, In
    plus, poate fi genernlOl' r]C\ ()(,!tl ? 11
    intestinale,
    Divertirulilele nu o fOHrtlol
    mare asem{mare cu in!lllll'llllliloi
    apendicelui. Diverli culltu t'flle J'I' ,
    la\.iv mull mai j':l!' {'Il npcn(l!d l ll,
    iar multe cozul' de~('I'isc ('/1 (!I VIti' .
    liculite perforate in rculllut., rlll
    fost ulcel'e perforrrlo 111(1 <11 ..
    verticulului,
    Ca i n ('ilzul apenclidtl'l, eli ,
    v'erticuli ta se poate d<'IIOl'tl unei lu
    ziuni locale a mucoasei, pl'ln (;n I..' ,
    rotit sau alt corp strin, ~Il ll unt'!

    annloag cu rea a ileonllilli de la


    IIrel nivel, cu excep ia mucoa!;:e i in

    inf ecii hematogene.


    Ionf1amahl divC1'lkulului

    (':Irc putem gs i zone cu

    bradl un cmmcler m.ni gl'flV th'd t


    Ilpon(lidtl'l, d<llol'ihl poziiei I'Ifl ltl
    II1 !I'(' Iln"c, In plinA ("l1vllal(' Iih(lo .

    rele
    lTIuC'onsei
    e]tIOI!cnnle.

    caracl.cgns ll"i<:e
    SA U

    1111

    ,UII

    (' l/lI tIl l/ U IA DE UIWf:N'J' ,1

    rnlnnl /\, ceca ce duce rapId la perilOn tUI gcnera1i7.at, ocluzie etc.
    Divcrticulita nu are simptollla Lo logie proprie, ea se manifest
    (' a O JrJlaie

    zic

    peritoneali\ sau oclu-

    in tcs ti n al.
    Dup

    faza

    evolutiv

    se de-

    1'l"Iu mo i multe for me clinice:


    a) Di"verticll1ita acut sim plif, ('fir e n u se poate diagnosti ca
    fn/l ln te de operaie, comu ndndu-

    1-00 (' ti apendicita acut pentru c


    Mlmplom atologia este practic ident! r!l , Poa te in unele cazuri regresa
    !tuh trnu.\m ent.
    b) Rmpicmul dive r ticulw' i
    IIl mwtlcul Ha }angre noas cu peri!Oll tl fl genera liz a t , forme ireverIIlhl lo, pre zint un tablou clinic
    n';c m!\n,l\.!ol' cu cel al peritonitei
    upondlc uLarc, sau al peritonitelor
    rl r,l o J'l., 1l1l0r pel'foraii, iar diagll(kl tl ('ul cstc dc l'cgul intl'aope1'11101',
    rn t c,'vcni a

    es te, deci , indi-

    ('1111\ pen tru alte afe ciuni in majoI l1n !l'rI ('o1.u rilo l' pentru apendicit
    11('\ 11 11 ,

    Dlog nosti cul preopel'atO!' al


    cll VI'rlku lllJui Mcckel com plicat
    t' ", tll d o lI'1 cmenen foarte greu. To111'11, In unt'lc (,:lZU I' i, slmptomatodc <:I a natu r, nct a
    od t'n lu t eli. It'c diagnosticul prezumtiv (1(' <.I lvcrlkul Meckel complicat,
    lUni al e-" tn eaz de ulcer diverticu111 1' (' U 6lrlRerarc.
    Dup Vitebski,
    IU't" :la l, ~, t o H indrom~li C()! moi bine
    mnlW'lrt d In pun "t de vedere "li IIle-, ['I u {' pcrmite ~; tabi1i!'e[l prcII p('r'lIl orlc II cliag nosticului (D. n.
    1\ vld lln, I !J 50; Crisophol' i DIcsIdtlJ( : C: , A nairov; Juvara i coIIIUIII

    1\

    r()~ t

    'In\), : C'C!>\CIlOU i alii).

    l)/aOlwsticnl ele divcrticul


    M('I' kl' 1 C"Om pllcllt se poate PI'C!;U-

    PIIIIO dupti. re nrn cxclus, printr-un

    d ingn os tic dlfc l'cninl bine cond us,


    cele mai fre cvente afec i uni a\)do
    minale Brute: apen dicita, u lcerul
    gastroduodenal pet'forat, ocluzln
    etc. Datele statistice aI'at c11 III
    copii m ici, posibilitatea presupu
    nerii unei astfel de afeciun i es le
    mai mare, avind in vedere pa lolo
    gia abdomina l relativ l'estl'nflr1
    la acea s t v rst .
    Un tablou clin ic de apend iciUi cu localizare mai mediantl
    poate corespunde unei divertiCtIlite acute. De asemenea, o hemoI'agie intes linah', care pare fl'n'
    c auz, ipoarte proveni i dintr.JU'll <i ivel'licul Meckel ; n orice caz, sn gera rea (melena) i crizele dureroase repetate, la un adult la ca rc
    am exclus ulcerul gastroduodenal,
    hipertensiune.a portal i iniarctul
    intestinomezentel'C sau la un copil
    la care am cxclus invaginaia, trcbuie s ne fac s,1 ne gindim i la
    cliverti culul Meck el.
    In mal'ea majoritate a cawrilo!", diagnosticul diverticululu i
    MecJ<el complicat sau necomplicnt
    se face deci intraopel'ator i uneori, din neferici re, la necropsie. De
    cele mai multe ori se intervine cu
    d iagnosticul preoperator de oduzie, ape ndicit acut sau p eritoniltl
    de cauzll nepr eciz a t . In statislica
    n oas t.r la 19 bolnavi cu divel'ticul
    r.,leckel complicat, n 74 % din caz uri s-a in tervenit cu di agnosticul
    prcopcrator ele oduzie, n 21 % din
    cazuri s-a intervenit pentru apendicit i]r uUi sau c !'on ic , i i n 5,3%
    din cazuri pentru hernic stnangu11.1111.
    Dill :f"lOs ti c:u l
    pl'eoperutol '
    ex uC't mi fi fost pus in. nici un ul
    din {'iI:l.ur iie nOas tre.
    Es te de nsemenea IOOl'le im portant an, tn toule Ittparaloll1lile
    lu ('arc explol1m'cll orgumrlui prc ~
    s upus bolna v nu j\lsliCieu tndNl-

    /Jllm:NTl::

    1J.1

    /111[JOA II N JII, /<;

    din ice, s cxploobligatoriu i ultima ansll


    lil'ulii, pentru n d epista un event' rn l diverticul Meckel.
    Se intervine deci de obicei
    fU
    diagnosticul de apendi cit.
    t ) lI r se constnt c apendicele este
    "ol1nnI i nu j u s tific simptomatologia clin i c, se trece de ru tin la
    " ~ I>lora rea ileonului term inal i se
    d t 'seo per d ivel'ticulul Meck el infl arn at i eventual perforat.
    Tratamentul.
    Tratamentul
    j uns

    s ufcl' i n ele

    ' d in

    d ri l'llI'gica1 const n diverticulec-

    tomle, care trebuie pl'acticat ori


    ri~ 01'1 intilnim
    diverticul'lll
    r. l('('kel in cursul unei intervenii
    dXlominale, chi ar dac acesta nu
    prez int.:\ leziwli vizibile.
    Atitudinea este mai dificil
    1,\ faa unui bloc inflamator medl oabdominal cu semne de suhwl11 zie. Ne preseaz pentru intel'\ I'n ie att fenomen ele mecanice,
    ' lt i cele inflamatorii. Diverticu,1('

    h,(,tomia

    in

    asemenea

    condiii

    punte prezenta d ifi cult i. Izolarea


    d l\'erticulului din a derenel e inflrunatol"ii multiple este dHicil.
    t }acil s-a fonnat un abces, el va fi
    1t' llnt la fel oa un abces apendi!"I 1I"r, f r s form neaprat
    1,ll lll i a

    divel'ti cullllui,

    Ulcerul e/il.:erticular se datoI'(''} tc prez ene i a d o u mucoase de


    li p diferit la n ivelul diverticululoi i : m :leoasi de tip intestinal i
    nHIt'Ot\Sll de tip gastric, adesea Cli
    prc z e n de insule pancreatice. Ln
    lltlirca acestor dou mucoase apm'c
    11\('e ru1. UJccrul di\'erticular poate
    pcr roru I~\r prodroame sau dup
    () sirnp lol11fl1o log ie premergtoare
    ( 'li rl ul eel'ulu i gno.; l roduodenal. A II<'orl pcl'fol'n i ';l se produce ciupI!
    IWlnorngl c, ~uu I"c le dou compli .
    l uti i II IX,1' SII1lU !t:",. Perfol'u'.ia ur'f'
    II I('

    lIpl'("Inpl' l n to l d('mmn In mllt"PIi

    'llv l\.1.l1c pe l'it on on1!' i pl'c zlnlll un


    tablou clinic domln uL de ('onl l'll('
    tura museu lol'il, corc trndu("C !r' j
    tai a pcdtoneolt"l.
    La copil se pune el e ohlp!.'1
    d iagnosticu l de upcnd \l'lt/\ l>cr(Orat, im' la oduli d e u lcc l' pcrro,
    ,'at. Diagnosticul d e u[re/, peplh'
    d iverlicul ar perfot'lIt snll nu, trC
    buie s fie suspec tuL 10 copII In
    pre:l.ena unei melene n.'iorlu t,{' ('Il
    un s indrom durero,<; iliac d rept M II
    J)Criombilical.
    Prezena COnll'ill'l urli oull!:"
    la intervenie de ul'g e nd, dlunnoo
    l"icul precizindu-se inI1"llopc/,ll l0 r',

    La

    inlervenia

    e hil'u I'U 1OH1 t1

    de tIl'gen, <lupii ellmlrWt'Ou ('fiu


    zei sconlate, ~c gilscl;l tr Jn Oltp lo
    rare perforo ill divcl'l !C'u IOI'I\ ,
    O milsul'll, Cll r o lr'('hu l{\ I II
    toldeaul1fl l'C!;pcctHLlI, ('11 10 nh l l , lil
    total fi

    davent.!M.ll,u lul.

    Tratamentul C'onsl;\ In dl vcr


    ticulcc1omic. Aecnsln se pOlIt e r /u.'{j
    uneori cn o apcndiccctomlc, ('11\(\
    baza de implan t nl"c e Ifll'HI'I IUIII
    dacil u lcerul se c x ti nde IiI ll'lUP""
    i1eonulu i, poat e fi n {'("c ~nrr1 o ]"\'
    zec ie cunciro,'l11u din lIeon,
    II r
    mat de cntcrOl"llfie II'fI!lfiv{'I'Hlll (1
    Juval'a i colab., BCl'neng:'l iii ('O
    lab ., precum Iii J oh ns lo n (cl tl1 t
    d up B C l'ne ag ) s u s in

    I'fI m i ( "! 1t!


    I'ecom a nd abih'l sirn l>IH lI /.!"fltu r,l 111
    baz urmate' de se{'Ilurlc, (' 1'
    III

    apendicectomie, pcnll'u I rl'm (l lc H,


    rele motive:
    a) sec iunea poll iu tlO<'<l ('11 1111'
    la nivelu l lcziunii, de (Icc(lu mIII
    cOI"eC"ul este l"czeciu cuneJrol'rnl\ 1\
    bazei divcI'l.lculllrc, cu cXtll'I)/I["('/1
    po riunii de mUl'oB~;l\ din Jur'tl l ('O
    lelulu l (Johnfiton):
    Il) s-au rl lHt ll{'('jdcnto lip tip
    (w lui' lv, p rll1 pt!('tllul {'lll"C se pur- It\
    lns l tdn Il{'('undlll' III nJ\'elu l IJO'ltll
    1111 etl vw 't!('u IiH"

    U~

    ( I/II/II/IWII Of: U UUf:lI.' '!.t

    In

    /J Jt ( ;~:N'I'~: AIWOM I NII/A';

    opcl'llll), lU'c;.L<; t ll nnonwll('


    in sl at ls tica non.o, Lr o f rcc~
    ven' li de 0,92% ; 19 cazuri (56 %)
    lU I nvut manifestri clinice (dive rIku l Mcck el complicat), iar ] 5 cazuri (4 4%) au fos t f r manifesIl\ri clinice i fiU constituit clescopel'il" intraoperntorii cu ocnzia altor intervenii (apendicit cronic;",
    In 3 cazuri; apendicit acut n fi
    ('nzuri ; hern ie inghinal dreapt
    In 3 cazuri ; pe1"itoni t localizat
    d u p fistul eeeat postapendicectomle, i ntr-un caz; chist de ova r
    dr ept, intr-un caz ; ocluzie pentru
    ad eren e divcrticul indemn Intr-un caz) .
    Divediculul Meckel compli1: I! (lD cazuri) s~a prezentnt
    sub
    urm toarele
    aspecte
    anatomo('Unice :

    37000
    dc~ i n c

    ~~
    ~,'
    ,

    I~
    0
    I~ ,
    III;":
    ,1 , - ":

    '" ,:$

    '"

    a ) Oduzll Pl'OVO('utc dt1 eli


    vcl1.ltul, 12 CazUl'! (U4 % ), 1111 1
    ('arc pl'in :
    i nvuginaic

    IIcof'oll rli

    :1

    cazuri ;
    volvulu.s de inle ~ tin tl ulJ
    ll'C , li cazur i;
    diverUcul fo nn! nd bdd o
    i stronguli,'d Intesti nu l
    subire la
    lmpln ntm'll, ~
    cazuri ;

    prin slt'angll laJ'e de


    ileul,

    HIl!'\ n

    fiin d
    fixat in fosetn duoderlu1tl,
    1

    divCl"lkulul

    caz,

    b) Di ver ti culite, fi
    (' II /U rl
    (211%).
    c) U Ice!" divert.icl1lm', I ( 'II i1
    (C,%).
    ci) Perfol'uJ c do ,1l vl'I'tl( 'lIl
    Meckel prin caror> f!l rfdn (CI" d !1
    pete, 1 cal, (5%).

    /0,','

    BlULloeRAFIE

    l'

    r'ig. 105.

    B.ezccia

    Anes tezia I inCIZia nu au


    uimit- ('o.l'nct eristic, fiind adaptate
    11\!,~rve n( c i
    penLru diagnosticul
    Jln'sUpll'l p l'copemtol'.
    p("'/OI'(I(ia trauma ti c a diI'N/lrulul,ti Meckel prin corpi
    Mlr.lol pl 'ove nil din Jumenul intI'11I1"u1.
    (:UI"II lo.l'gl1 11
    (IiVel'ticu lului
    Mt' f' kt' l permite ptrunderea cu
    lJul'ln \ r'I II ('orpilor st l'tlini din intl'Jjtln ,
    S imptomatolog ia este CIII' [I(
    tf'rh!lcr'l s lndl"om~lIui d e I l'Itnit

    divcl'ticu luhl i McckcL


    peritoneal i obli g chl"Ul'gul :,,;1
    intervin de urgen fr diagnos-

    tic etiolog ie.


    Explorarea ate nt descopcru
    divel'ticulul perIorat de un ('orp
    strin (S(.'()bitolll'e, os de pete, de
    pasre elc,). Tl'ntmnentul const in
    divel'licuJectomie.
    1n Clinicn II Chirurgical Ti
    miol.lrn, inll'c nnii ]937 i lmi1, tiU
    fost opera i pentru divcrticul Me('
    kel 3'1 de bolnavi. Fa. .i de totalul
    intervenii l or nlx lominale
    p,'ncllm"te in a('easl~ pcdOlltt(, ( pt'~ t 4il

    A NDOH e, : Abdomelwl acut, jQrm l\


    de 11Zani.je8t'(lre
    (l co mplicai/lo!'
    dlver ticulul ul Me<;ke!, "Chir\ll'~i a" , (Bu c. ), J964, voI. 13. pag, 231.
    ~ nEHNEAGA A., BOGDAN A., N ICVLE$C U N.: Consi deratii C/SlI Jlra chisttlrllor di.l)ertlcu lulu l M ec_
    '..ci, "Ch irUl'g la", (Uu c.), 1955, voI.

    3, pag. 38,
    :1. BOCANEAL.\ C"
    cnUCEHU C,.
    H.OMAN V. : H .!moragla dlgeltj vll
    mas i v prin dive rtlel!/ duooen(l!
    de{/(J n"!"OI,
    .,Chlrurgia", (Bu c. ),
    1005, val. 1-4, pl\~. 131.
    4. r AI..oOHEH,A C .. UlHOlU 1. : J)!
    verticullll l\1 f'ckel - cOluidrratii
    P'- IlUI r", inl'(1 a 34 ob.tervafi' clinice, "ChllmRla", (Uu(".), 196:1,
    \'01. 12, PU JI. 7:11.

    5.

    CE.PLI~ ANU

    C., '{' U I'ICA 1 : (lfI'.,

    dllll' rllrulldul /II. "


    ke], urgell chlru rflko l/1, ,,('ht! 1'1
    !{i a", (Bue.), val. 7, PltM, :!IIO
    1). C HEVI~ J . 1' .,
    Ill ( IJAllMI'; ,1
    Chirurgie, l 'r.!p(Untlml lun ,. ' 1'
    flltla..! ct ("Ollrour,l /I /)_pl/(I1 Ulii
    l'c r,lita fre'.
    rl.l. M r.~~n , l 'IUhl
    1008, voI. II , IUI~ . :16~,
    7. c..<;IZER Z., TOT II F : 1'/(1"'.'111",,,
    1temoraqlc al

    dilrrtlcululld M,'r /i d III 11' /)(/11 "


    morolll,' Ifi rotll p1/ C(I , " llo'o l" ,
    H'l/iI.' , ..spjtlllll l ~,
    1!IUn, \/('!. 11 1.
    paij. 2:!I .
    B. eUlH':A 1. , j'A H()1vIl':ANtJ 1\1 " AN

    G II F.LlDr: A., MANJ)Ac m : n ,


    Dh;cr(Ii."lI.l/ftj oruf6 M,'eI. ,' I, ,,",
    JfJro(d prl ll 1'01'11 III I"tHn, ,,( ' h II"lU

    MIIl

    M
    ,

    (IIv r, ), Ul7i). voI. 2~ , IU' M !l11J

    ",11
    Il

    (' lIl/ m/lt,'I ,1 1)/0,' I/WJ,'f: N'I"\


    1I0l\H~'iCU

    Dlu4!r tl CIl! /'If;:c/,'jJl


    cmlMI al lmlll
    tora/llft l de' m ezc nter ClH1 fJcn lta l
    frr.yu~ 1 1I1 CII ileus ,tecundar, "Ch!~
    l' III'l/ln", (B ue.), 1962, voi. II, ptl.g.
    '''Im r(I!.

    1.:

    "Chh'lll'glll", (Buc.), 1973,

    an-nt

    .31.
    III ,IIIVARA J . i colab. : Hemoragi!le
    dl q4!8t h;j! ole elh'erticu/ul1/i l\Jj!C.
    kt> /, "Pl'dlntrlll
    1954, nr. 4,
    l)(lg, 33,
    II. I<:A DA Il D., ALMAS L.; Dlvcrticul
    Mi'eke/ IwJorat p ri n. corp Jtrl'iin,
    k

    val. 2:.1,

    Pili:. 3'/9.

    1.2.

    MU/lfo:AN

    1. : Cur$ de chirur{/ Irr .'


    Abcllunc llu/, Litogra!i a J. M. ','/.
    mi oa r.l, 1956, val. 1, pag. 257.
    13, NORA F'. P. : Ope rative Jurgl"'lI,
    principles and t echn lque,t, 1>:(1
    Les & Fcb 4l:er, Philadclp hia. 1-01:.1.
    14. POPESCU G H.: Ocluzia jnte$lIn aUi
    prin $tcnO%Q ileonului, in raport
    cu divcrllculul Meckel 9i9<l"I,
    "Chlrurgia", 1968, voI. 21, pal;', 151.

    ADENITA ACUT MEZENTERlC


    li'oUI'le fl'ccvent.. la copii i
    vll"8 lnl cl. sed iul de elecie al adenitel ncule esle regiunea ileocej'l lltl 'il
    se obse rvii, uneori, in
    1'\1I~' 1l 1 upc!1dicitei acule.
    In unele l'llzuri adenopalia
    III IW('II'. \ lI 10('f)'iwre a generat du11'1'1 postope,'ulori i ci Upi' apendi 11'1"I00nl(' .

    Adonopatia mezent eric cu


    ltl\ll10tllHtologie flrut a fost sem,j, dn\ll 1)1 tn urmfl unor accidente
    IlIrp(' l o;I!;(:O
    aloe d nofarin gelui :
    ' Im 1n,<lllllo. vcgctn ii, 1"tljoola, ore1011, "llhro lo (>Il'. Au fost sem nalate,
    lip (\ ~m(11C\1. mai. m ul<t.e ca~uri de
    IlIll'no puti e m czenteric cu bacil
    p/'ildolllb('t'(u!os (P fls lcul'ela pseuIlolllhl'l"/'ulo"lH). In oces le situaii
    1111Iljfllol\ll IlU rot inj ectni pe cale
    /l 1I11jl111n!l 1n ('urs ul unei bacleIIt'mll.
    [) f l('l\ 1n
    s i tua iile
    amlnlite
    Ul111 MWI f's le vOl"bl\ de adenit me1 1'11 1\'rlt'lI scc'1.lndarlt , intr-un
    nll1111' 1' Iml('r1HHll de ol:>scI'vnii nu se
    P Oli \!' tllll bili C'U \l i'U abdomlnaitI fHl U
    Ihpll"lllol"i e, ~nu d(' nW\ nlllurd li

    aclenopatiei acute. Se poate vorbi


    in acest caz de adenopatii mezenterice primitive.
    Macl'Oscopic, indiferent de
    e: iologi e, adenopatia se poale prezent a sub aspecte foarte variate,
    mic 'ii i zol at, mare i conglomcrat, uneori pin la mrimea unei
    lm ii sau
    portocale. Ganglionii
    sint moi, edemaiai i congestionai. Ei pot prezenta o simpl reacie inflamatode v ascular, sau
    microoboes i.ntraganglionar, sau
    chiar un adenoflegmon veritabil ,
    care poate rm ne nchis sau cal'e
    s se d eschid ca o stropitoare.
    Germenii care pot fi gsii n
    ganglion sin t : streptococ, stafilo('0(' , pneumococ,
    vihrion sepllc.
    Colibacilul nu fi fost identificat
    decit exc epiona l.
    Clinic, adenita acut mezentel'ici1 se poate manifesla sub formn
    unui sindrom dureros al fosei
    ilince drepte, cu febr i leucocl101';'i simulind o apendicit acuttl,
    Constutnrea unei rinofarln g ite <'Oncomitcnle cu fenomenele

    1J 1/ (,' f~N'J"';

    lU I

    f\11I)(lMIN , II , ~;

    il l)dominulc s ugcl"cUl'lI d iugnoolll'ui


    Iic 1imfndc ni1 l\ mezcnteri cl.' hcutl\,
    Iitre poute snu nu s,' fie i nsoit
    de o apendici l acuti't .
    Diagn osticul clil1ic este de
    I'rezu mp ~ic, cileva elemente pledCOI z pentru aceasta:
    _ existena s imu ltan a
    II lilli sindrom pseudog ripal;
    - r ai ur i bro nice ;
    - diaree.
    In caz de dubiu in faa unei
    ', imptomalologii abdominale, acute
    .Il\!' netipice, se va interveni cu
    diagnosticul de cele mai multe ori
    de apendicit ac ut.
    Diagnosticul sigur
    nu se
    poate pune decit la deschiderea abIlomenlllui.
    Du<.' este vorba ele un adeIloflegmon mezenteric ~au un bloc
    Iti mezenterului de origine ganglio1\ <\1'5, fisurat sa u nu, t.abloul clinic
    (".;Le oc-ela al unei peritonite acute
    ili ('<luza acestei peritonite este
    dt..':-:iL'ope riI abia la operaie. Dup
    ('Invel, din punct de vedere anal omopatolo gic peritonita poate imbd ca 3 aspecte:
    - exsu daie simpl de li('hill ~eros sau se1'opurulent cu 1'0~eOlii di f uz a anselor i me/.o\lrilor ;

    pCI'ltonilli pl" in PI'OPU!llll'O

    false membl',me, puroi, ud


    l'Cn e, abecs localizat;
    - peritonit prin per!ora lij
    brutal in peritoneu! liber a l unIII
    abces ganglion ar mezenter!('.

    ('li

    Conduita de w'm(lL illll'OOPf'


    raLor :

    - adenopatie mi c - npcJ\diceclOmie, indife rent dacfl IIP('11


    dicele esle patologic sau nu;
    - adenopatie volumlnons
    C81'e pare ramolit. In acens lf\ M\w
    tuaie se poate proceda dup Clim
    urmeaz:

    a) pun c ie !ii evncuarca abcesului


    lnll'<lgun.
    glionar, drenuj i examen b/\('\('
    riologic al a spil'atului ;
    numn! In
    b) exel'cza caz c adenopalia conglonl (lI'l1lf1 11(\
    poate izola i ndept"Lu f lll'l\ I'l ltl'
    vasculal' ;
    c) hemi colecl om le " II
    adenec .tomi e -()pe.!'a i c <Il'
    excepie, supradimenslona lfl fu\tl
    de leziune;
    _ aden()fLegm()n fisul\.tt IInll
    rupt, da'O ablaia nu esl.tC po~bllfl,
    as piraie, <Irenaj , i.lntl.bic;t.loo pc
    cale genera l i local.

    B !BLIOG1MFI E

    1. CH.E,VrtE L J. P.,
    RlCHARME J.:
    C hirurgi ll. Preparations (lUX exa

    centl'es
    Ed. Mas
    80n, Paris, 1968, voI. II, p . 369.
    :!. CLAVJ;;L GH.; Ta.ctique et strategic
    t!alU la cldrtlrgle d'urgencc, &1.
    m Crl S c t

    cOn(!olln

    des

    11O.~ pitule tmiveT$itaires,

    M!iSSOIl, Paris, 1955.

    J. SENEQUE

    J.,

    CHATC;LIN

    GIl :

    Trait(\ de tllerapeut/qu dtlrllr/JI

    calll, Ed. MnSlSon , Pm'ls,

    1%1 , voi.

    1Il, pag. 137.


    4. S ICAHD A., MIAI.A1H:'T ,l. d (."
    lnb,: l'atllologlc ch lrtjrgieul(', 1-:.1
    1> /' I~~on, Pads, 197 1, 1>iL~. 710.

    (.' //11111//01/1 I)f:

    11'1/1

    II /( (;~:NI' A

    Prin

    pcrCo l'aie dinslaLic

    r() I '( I~ ii\

    detcl'lninatfi de un obstacol
    :;HU redal, neoplazie sau de
    alU\ na tura, situat la distan n
    1I1110n tc de leziunea primar,
    l!:s le vorba de o complicaie
    d(!o~cbil de grav , de regu l a neoplao.;m cl ol' ('olice care SUl'vine mai
    il ie... lil bolnavii in virstii i prodll('(' O pcl'it onitc\ hiperseptic pe
    lin I(, ('c n r ll r ez isten sczu t,
    i':iecliu l cel mai frecvent al
    p(.(' f ot'fl ic i es le ('ccul dar i sigma
    ",1 ('OIOnul l l'<ll1s vel'S pot fi afectate
    d(I(';I 111111 0 1'(\ este situat pe
    rect
    ('O !l('

    '01 111

    J'c<"t.osigmoidian ,

    P ,D, C, poale constitui prima


    1I1 [\!)lfcs lflI'C r linicii tl unui neoplll'ln1 ('o li c sau 1'cclal.
    M('(';11 sm c Jc fiziopatologiee
    ('111'(' II tlOlc l'm in:J si nt contl'over'lI d<: I W(' ll de intet'pl'etat, avind
    1(\ \ ('(lC I'U ruplul cii peretele intes111111 1 1,(' ru pe uneori chim' naint-e
    fiI' Il ..,t' produce oeluzia,
    Tn put.oocnia complicai ei sin t
    hlll \ 1 tn ('ollsi dol'i1l'e mai muli faclorl t'l!r~ pot fi g rupai in trei cat-ej.[()I'1I : III C(';ln iri , vasculal'i i
    inf'l '('\ lw/i.

    1,'lIc lo l'li mecanici sin t reprezl' Il1ni {le pl'esi uil ca intl'uluminal
    {'I'(";('Il!: I, N I di>;tcn<;i" exc-es iv fi.
    pN('li 'IILi ('o i i{', prin obstacol sub111('('111 ,.,I IlI{\ri l'cOI brusc Il presiunii
    Ildlll,dl(!Oll dnol c, T r ebuie ,'cinut
    rllptul I';i III nivelu l cccului se rea-

    LEZIUNI ISCHEMiitFLASMO.
    STAZ.~/NFLAMATIELEZIUNI
    nSVLARE
    , _ RAGIE 5ANou.INA~,
    . n SVLARE

    F actorul vusculal' este I'Cj)J':!zentat de circulaia de tip termin ni


    de la nivelul fee i anterioare a . -: efaa

    eului,

    antimezenteric,

    11'1-

    ~tK

    gaia

    acestei fee este deficitara i


    aici este sediul cel mai frecvent al

    perfol'uilol',
    Crete rea presiunii
    intl'aIuminale detel'min prin elungarea
    i comprimarea vaselor
    sanguine

    GANGREN

    ischemia peretelui colic intestina!.


    Ultel'iOl' leziunilot' tisulare

    ischemtce li se asocia z infeci a i


    astfel se produce gangrena i PCi'foraia (fig , lOG),
    Este posibil ca P,D.C, sii se
    produc i pl'in micl'Ombolii neoplazic-e sau sep !.ice, microembolii
    care, urmind calea circulaiei m ari,
    ajung in peretele colonului , ulldt,
    vascularizaia este de tip tel'miniLl
    i pot determina gangl'en i perforaie,

    Simptomatologia clinica

    e~ le

    aceea a unei pet'itonite, elar de


    multe ori ia aspectul unol' fo rme
    c1inic-e neltoare , cu simptomatologie necal'ucteris ti c i deseori
    teal's n I'apol't cu gravitatea Icziunilol' existente, Pe l'adiogl' J.riH
    abdomina l pe gol se poate uneori
    evidenia pneumoperiton-eul.
    Diagno~'ti.c1t1 se face de reg ulil
    intraopel'alol',
    De cele mai multe ori di _tgnos li(' ul acestei boli se confundil
    cu apendicila pel'foratll. Import ant
    es!e S<I facem indicaia de in ll:l'-

    ('lI vitate inchistL, datoriU'(


    rllj)t ull (1 {'ti valvula ileocecal nu
    jll'I' llIil (' Il'flux ul i n inlC,<'linul s ub-

    Il1t etven ia ridictl


    !aclil'c importante,

    \11(" \;11' di.o.;te nsia ('olo nuilii 1'1'0\(1 11('1, ('Illill' {'OI1!('(\c in
    J'cflexf't n
    Vl! lvlIlf' i.

    De importani'! cilpitali'i IX')1


    st;.\bi\il'C/l (;Il'tidi op~nllol'ij
    sinl : s \.al'ea g'el1CnVl ,] bolnu vul u i

    1!f,(; I ;.';\ ()

    uu

    111J1J ()M I NAJ.,I~'

    f\~~

    PERFORATIILE DIASTATICE ALE COLONULUI

    ('olomtlui (P,D,C,) se nelege per-

    1) /{(i~; N 'I'~:

    venie,

    \.rll

    problem e

    PRESIUNEA
    ABDOMIN~L
    CRESWTA

    PERFORA TIE

    F'ig.106. Etiopatogen ia

    )i raportul

    anatomic dint re

    pel'foraici

    tu-

    moar i perforaie,

    Sint ctev,a principii terapeutice de care trebuie inut seamtl :

    1, Nec esitatea interv e n i-e j p r e coc e, dar aceasta depinde mai puin de chirurg,
    ('l de medicul practician care trebuie s recunoasc c este vorba
    el e un sindrom de abdomen acut
    ('h il'urgical,
    2. Reanimarea enel'g i c li i sUfiinub pre- , jUltra- l1i
    pootoperator, care va viza atit recchilibrarea hidroelectl'olitic i
    me labolk, ct i funcional a bolnavu lui.
    3. As pir ai e
    g as t r oi n t e fi i i Il CI I ,
    '1. Tnt1'l1opeJ'atol' se va fuce
    c x p l o (' n l' e 11 l' il P i d li i a (('ntt, n le7iunilor dup,"1 golirea prin
    w.. pil'uic (1 revi'i l'sillului , d:H' nu ~e

    I
    diaslaUcc a

    C01011 l1l\ll ,

    va insis ta In CXplO1'U l'CO tun lOl'Il


    dac am descoperit. o
    pel'l\(JIIltIl
    locali zat la distan,\. A coD'i l n 1')\'1 1
    tru a s-e evitu di sl,) minll l'l'l ]1('[' 1..
    toneah't.
    Ati t li ci i n C el r n \ li ti I'
    pe l' foI' ti ie depir1dc (le- 1'11 1)(11'
    001 perfora\ie - Lum oanl, d lll ' ~1
    de vrslu i s tarea gem"I'/Ll i'i (1 hol
    navului , de timpul s{'ur,.; tI (, III p\ll'
    foraie la inte rvenie, 1)11('11 p('rfo
    raia este aproape de lum Oll l l1 ~I

    aceasla est-e reze('<L uil :J, :;0 pol t,\


    d-eprt"a ambele
    lez iunl pl'1llll li
    reze cie corespunzt.oare,

    Jn pc1'foruiil c In d 'ISII III\ ,1 tiI'


    tUlI10arfi se va efcdun eo \().., l olll lu
    la nivelul p el'foraici, ial' elm'i\ ]'X'I "
    fOl'Hia este pe I'ect, se \ 'U fu\'\' ... 11
    lun\ perfol'aiei :.ji
    AC' N, 111
    :lm onte,
    ;1

    Se VH facc tOllletn (nl),lI l~ i(l,I'\1'1


    {'lIv H:'lii peri lol1ulIlc , Se' VOI' dl'

    :uu

    (,.'1 1//1 1111(;[ \

    j)LIII(' nntlbioUeo. Se vn instuln un


    d!ll'nllJ efi cient. Ilu n c roz-u Uale
    11 1.111 ob i nui cu iriguia aspirn i n ('OII'I'linui\a cavitii pel'.illonealc.
    In contin uare trahunentul
    W'Iwrn l va as igura echilibrarea hitl l'O(' ]c('trolitic<'i. metabolic i fun ct lo l'l nll1 i se vor administra an\.ihlotll (' ('u spectru larg.
    Pentru tumorile la care in 1l'lIop<,ro lol' S-a constatat c sInt

    m;

    u n (.' ~; N'J'

    ]'czecnbile. <lnr i)toreu general ii II


    bolnovului sau di s tana fall rll'
    perforn ie a impi ed icat cUl'a raell
    ca l la prima operaie, se ya l'Cinlerveni 5ecun dar la citeva sAptll
    mini du p restabilirea bolnavului
    pent.ru a face exereza.
    Cu toale progresele I'ealizutc,
    mortalitatea imediat se m e ni ne
    ridica t . La 6 perforaii diaslaticc
    din statistica clin icii , tmtate ch irUl'gical, au survenit dou decese.

    ,.,

    111/' I NN'I'1Il AIJ/:>OMINM ,f;

    ""'Itl

    1110 rundlliui do sac DOlLglus ,


    duptl ('tiin dupA O pcrlloniUi, apendl l'ulurtl /10 '!>Oate dezvolta un abccs
    lII ulJ l .'(lnlc.

    'I'o l>og ru(ic, peritonitele loca11 ' I1 h' IlC Iml::ll' t In :


    P ,l., ale etajului

    s upra-

    lui unIHn fcc los ,fflvol'lzon z/\ ]Iglu


    tlnarca vlsccl'clor tn jU1'l11 f ()('t'l I'\ 1
    lui sepUc.
    1n jurul col ec icl purul cnh.'
    sc constituie un baraj de orgllllC iti
    calea dHuziunii infec ie!. Un !'ol
    import.ant In aceastA bloc8l'C ti fi re

    1111 IUI'OU(' :

    P.L. ale etajului inferior;


    P.1... ale etajului mijlociu.
    Apnri ia perHonitei localizate
    jlk pllcli fie prinLr-o agresiune
    u h lfln mai puin sever, fie
    rllI lO .. ltf\ unei bune reacii ele ap1 11 111 d in partea organismului,
    n
    .~ '\ 'H'I' n l , din partea
    peritoneului,
    fi

    "li..

    B[HLIOGRA.FJ !~

    1. 1\,'-l>II liJI; [,'., UNA C, : DicUltotic pc/" } o r(lt! OI1 3 o) IlIc CO/Olt (A Clltlj.wl

    III/dy), ,.C hlr. Gastl"ocnt.", 1972,


    vul. [Ii, [Jug. 250.
    :1, 111.,1\ 111'1. II .:
    l'CI"!orofilc de colon,
    .. 1) (' 1' ('hll"\ll"lI.", I!lG5, val. 36, pag,
    :l07,
    ti, {'J\ U X illlmA C., CLAI'1'MAN M ..
    1I01U)o.C; O.: Per/ora/ilie d /cI8tu _
    t k il uit' COIOIlULu L, .. Chirurgia",
    1!WJ8, voI. 17, p;"/g. 873.

    I II MIK'c!ol.

    4. H A Y J, M., PQURET J. P. : Les pe r.


    fOraHons coliq!!cs l~eopla.siqucs e ri
    peritoi"e li bre, "Lyon Chir.", 197:1,

    voI. 69, pag. 44.


    5. PETRESCU C . MARJNE$CU I., MI _
    NERVA 'MORARU; Leziunt c/iu
    stati ce evolHlice ale colonului,
    "Chirurgi a", 1970, voi. 19, pag. 25.
    (). ROI-IL R. : ZUr Pattiogcnese der
    stotischeen coloner, "Der Chlrurg-, 1!l66, val. 37, pag. 368.

    Di,,-

    1n tl"e peri toni tele difuze i


    IIIIit OnitelC localizate exist posi11111Ul tCH reversib ilitii de la o
    rOl'ml\ In olta n ambele sensuri,
    Germenii cei mai frecvent
    I lltl l nl l snt: sta filococi, strepto1'01'1 , rOlibacili, la care se pot asoI iri 1,1 1 ~e nneni anaerobL
    Aspectul peritoneului este
    vnrlflbll in funcie de germenii
    \II ('z(' ni ; cauzele mai des ntlnite
    Itl jJl'cxlllccl-ea peritonitelor locali~
    ".111\' Rlnt :
    II) pe rfo!'aiile apendiculare;
    b) p erforaiile gastroduode1111 1(' ;

    PERITONITELE LOCALIZATE

    t"

    I'('l"itrmi lelc localizate (P.L.),


    mh { 'lc!' Ii"",cat::

    printr-o influma\10 lhnltutC! li scroasei pcritoncale


    1,1 1 1" i!ltJ'~ lI n ('evl.\rsal septic.
    1';1(' !llI seeliul vadabll i aP[H'
    C'!lld pCl'lloneu l ti rc uit s dclJmlh,z-t, I nfcriu, dar nu a putut-o dcplii PorlloJlilcle 10ci.lllzate pol dc!Julll (";1 alol'e, elupll un s tud iu de
    dl rll i""lulll' , prin clouzonol'c.
    I

    In aceast s ituaie pot apare


    elUp{1 peritonitele acute difuze primitive, secundare sau postoperato rii.
    Apariia unei perilonite 10r aii zale nu este legaUl neaprat. ele
    sediul Icziunii primare, care a decl Ul1 uI.
    perilonitu gencraliwtn.
    As tfel, dup Ieziuni ale ctujulul
    s upntmc ~o('o lic se pol dczvoI\.u u\.)-

    (') n,fcciunile su purative uteI"olltl('xi "lc;


    ci) I.Ifecjunile supu!'alive hepntobiliare ;
    e) plgile penetrante abdo11I11111 1e.

    f) inlervenii asupl'a organeubdominolc,


    AnaL.omopalologic, ca rspuns
    (lI l\ dc agrcsiu ne, peritoneui reuc\Ioncuzll printr-o hiperemie i
    ('(Iem Aubcnootelilll. Se constituie
    ilO ex~udut bogat 'in elemente cclullU'l' Iii tn flhl'inft, ClIre, pc lIngfll'oItl!'

    I ft

    n't"" 'lIin

    !I ~

    1II'lIen!_

    Fig. 107. C CIlI7.c ! e pCl"ltonl h'IOI' IfWIIH/UI,.

    (dup!l 1. Tur(1).

    marele epiploon, Barujul Imu'!. M(O


    poate rupe i atunci se p"odu ('~1
    diseminarea septicl!. sC('lIIH!ul'll II
    intregului peritoneu. In ('c ir ('(' IIr
    meaz vom anallzn, dClllllnt, ('(\11'
    trei forme lopogl'nfi rc fil e j)<,r! In
    nitelor localizate.
    Pel'il.otlitelc etaj ulu i SlI ju, .. lor
    SO/I ooccsclc ~'ltbft'(micc,
    Tn urc-ast;.'i denumlro HC In
    e l ud toate coler iilo 1>upurllto (ni)
    cese) situate intl'C mezowlonul
    tl'ltnvers i diafragm , dUl' VCI'HH
    bit l5ubfl'c,nice nu sfnt <ICo<1l 'l~,
    leo Cf\I'C se dczvol tl't tn l'cHlulll'lI
    i nlerhe-patoel in frn g muU rA (lIcllpl
    !iliU Ht1ngll (sll prHhcpnll('(' dl~ptc.',

    ,"

    ClllJWJlOIA DE unCWN'I' /1

    lIn1.~rion ..c i

    posterioaro, HuprahepnUcc st.ingi i int.ersplcnofrenice).


    Celelalte localizri: subhepatioo. perisplenice, bursa omenluUi, lombare, dei sint cuprinse
    In nccc8 i categorie, difer prin

    b) loja interhepatof ren i c sting nu este atit de


    bine limHat i este cuprin.'d\
    ntre :
    - ligamentul falcifonn, lu
    dreapta:
    - ligamentul triunghi ulm'
    sting, posterior.
    e) l oja
    gasrtrofT.e'l1os p 1e n i c este delimm:at de :
    - diafregm, in afar i
    posterior;
    - ligamentul frenocolic, inferior .
    ~ la dreapta comunic cu
    loja precedent.
    Sub ficat se descriu aUe ll'ci
    loje:
    d) loja gastrohepntic
    posterioar
    (bursn
    omental) delimitat:

    "'IU. 108. Sediul pcritonltclor locali:r.atc


    (dup

    J. Tural).

    Il lmptomalologle i indicaii terapouUce de coleci ile veritabil subf r<lnlcc,

    Anatomic se descriu tret loje


    ImlJfrrmfcc i trei loje sttbhepatice :

    o) loja interhepato'l' cnle

    dreapt

    este si-

    luntil tnlre :
    cupola
    diafragmatic
    (lI'capUl In SUB ;
    - faa superioar a lobului
    drept nI IleuLulul, in jos;
    - ligamentul coronar, postedor;
    - ligamentul falcifonn, la
    .U nga ;
    - peretele abdominal, li'
    dronptll.

    - anterior de stomac i micul epiploon ;


    - in sus, de faa inferioar;"1
    a ficatului:
    - In jos, de mezocolonlll
    transveI'S.
    e} loj a
    g as tro h e p ati c
    a n te 1" i o ar
    situatlt
    intre:
    - micul epiploon i stomac,
    posterior;
    - peretele abdominal anlerior, in fa.
    f) loja su bhep aticfl
    posterioar este un spaiu virtual cuprins nt-re:
    - fa a posterioar a fi catului ;
    - diafragm.
    Datorit cunoocutelor Pl'Oprieti de absorbie i plasUciLate
    a peritoneului, rareori un abces
    ocup [n intregime o loj analomic. Aceasto face ca i simplomatologia s fic uneori foarte t'Omplcxi\ (Gh. Chlpnil i colab.).

    I ll/I i~ Nr p.

    Oh~

    ...

    / I/J/J.1MI NALE

    punct de vedero unoto-

    IId., ,.1 sl mplomHlologloi i fiI comI'lIfrl l1l o r, Ill>cesele subfrenicc se

    pul

    t lll pllr\

    In :

    1 Abcesul s ubfreni c
    \1
    llc zv oltare
    su periIIllr ll 'Il
    s imptomatol o/.I h, toracic ;
    ~.
    Abcesul subfl'c"Iu "u dezvoltare antelol n(el'ioar i simptoIIIII'o logie abdominal;
    :1. A bcesu 1 su b fr e" I I ' f U dezvo ltare po s teIlu" r (supur aii retropl11t t o nea le);
    '1. A b c e s ele
    b urs e i

    H lIlo ntnle,

    Ahcesele subfrenice foarle


    f, N"Vt:nt. fnttlnite n trecut, In
    l l!mll pcdoraiilor apendirulare.
    I(AA lroduodenale i colecistlce, asIM I ch l torit tratamentelor precoce
    nll"{lkn}c

    chirurgicale se

    i nUl-

    rar. Ceva mal frecvent se


    lulll nesc abcesele subfrenice post1I1H' rnlOril. Ace ast schimbare de
    jlrl1por!e se explic printr-o ere
    Iflra tmpor tnnt, n ultimele decenII, fi Interveniilor mari in etajul
    MlI lJrflmeZOCoUe (Juvora i colab.).
    11\ ...'Cnul neoplazie ca i interven ll i o Cli un grad oarecare de sep1:iI Uli te ofc rl'i condili prielnice dezvnllllrH abcesului.
    Pereii acestor co l ecii sint
    ,(l I \." Utuii de organele vecine, 80lId llrl znte prin adeziuni fibronsc,
    1111' f'Oninulul este purulent 'li
    (rt't"Vcn t gazos.
    Debutul abct'Sclor sub{rer,ice
    t'N lc, de regul, insidios, rOl'eori
    1I(' Ul. De obicei este vorba d<, o evo~
    11Ilc H'UbncuUl 8 unor
    fenoment:l
    InrJ.omutorii i dUl"c r oO!iC, locull ." de, tntlo lte de inapetcni\, lIIitC
    "I'(of' mIIi

    nlo I m Ici :(dsollno, ('nr'C npAt' It.


    2- 3 sAptllmlnl do In OllONlh"
    tind totul p."Irca al\ m c ~ IJII\('\ ,
    Slnl"ell genorol !\ n bo\nnvullll
    se agl'ftvemo:lI treptnt pl"ll1 hlll k. lh

    ren utlul ~lnd!'Om de IttlJl\lI' fllll


    pI'ofundi'i. (fllclc!-I tCI'Ofl , reh!"!\ rid' ..
    cut 'li oscllnntA,
    10 IlfO('1I 01.1\ (ll l
    po1 il,ucleoz). Ori de (\lIc 0 1'1 11'11
    cocltOZtl atinge vo1orl do 20000
    30000/mm s, oxlHl1l
    RII"pl('IIIIII,..
    exi stenei unei ('o l cc ll
    P\II' \i1(,I\I C
    (Juvora i ooI8b.).
    Ab('esul ndcv/\rnt ~ \l ht"N\ I"
    nu a~ semne ('orC! l'lt tic dt'p",l nlll
    la examenul fizi c. Ele ~c mnnlfC' tll
    mai at~ pt'\n semne plcuI'O))\llrllo.
    nare, cu sindrom t,'on lt, (1I\IH h l ~ ~ I
    d\ll'Cre locnl1 zn ttl ,,,tr'o ('('1(1 tlflW'\
    ln!fcrll nle stcrno('I('lrIOInIl'l to lfllll
    nului), dureri R('flpl1lrll" ,,1 ,11'11111\1
    rndlologlcc {'orn(' lel'ifl llt"('
    Examl' lllll rfld/fl/I)(1/I' " I", t! {\

    bombare

    ti hCn1lcliflr" II I~1Tl111\11

    \1

    ,j'"

    pectiv, o Imobllltnto "C"lnllvl\ fi ,11 11


    tl'agmului in In ~ plt i I" "' I>I!' III ()
    fund i Ild~eft o zon" 1'111 1'1\, dillo

    riUl

    pI'c7.entci

    !lel'ulul

    c1fWH1I..-n

    unui nivel H<,hldl:ln (hnhHlnt~ 111


    dronerlc) i uneod l'tIV"I','!111 11\ 111

    vetul pIcure!.
    Exumcnul rndlOloJ.llc' ll'I'III!It,
    efectU At In mal mullc In r ldl'11111 Ij l
    repetat pentru n put(\n orrrl 111111
    ('omp.."\rnte date fl llpllm(lrllnll'
    111\

    diagno.... tlc.
    Nivelul hlcIl'ourl le' /II II!(II'I
    frngmf\tic Are o more vn IOIlI'I' il lnu
    nostic penlru nbceliclc ~H1hfl'l!dl ' l !
    cu loc[\l!z[\rc dl'oupl" i ml.1 plltln
    pentru pArlc1l ~ Un gl\, dll1ol'ltl1 111 1'
    zcn c!

    In mod normnl fi p"nUIl 1111


    stomacu lui (,111'0 OI' pll l,NI 1'1111
    stitul un clement de ('ollfu'1,!II. 1)11 1'

    nel' a

    In

    fl\ra

    unei Imnuinl hiflmuc" It

    lrcbllic sA no Rlndlm In pmlihllllll


    ICn POffli.'1ICn\\!i pncumopcl'ltolll'"

    '"
    lu i poolopcl'alor dincolo de limitele
    obln ult.e de 1imp ( 15ln t4'l'p oz llo unghiului
    C'll lpnll i colab.).

    20 zile) sau
    colie (Gh.

    Pentru abce-sele dezvoltate in

    !Jllrsn

    omcn tal,

    examenul rndiolo-

    /.tII' 111 s tomacului, din proCi1, poate


    flI'flt n m"j;f'(!Cl spa iu lui retroUMlrle,
    Punei a

    s ub ecran, care

    dup
    co ntraindicat

    lini i (\ ul ol'i esie


    <1111 ('n uza I'iscului de contaminare
    fi 1'1('11 1'01, poale aduce la inceput un
    II('h ld fl CroS (revrsatul pleural),
    IIpnl tlll pil :-I t rbatcl'ea cliafl'agmului . lh'hld p urul ent. Puncia alb
    n\1 In rll'm/\ !iu'i piciunea de d iagnostit, hO!lll'IVul Ul'm~nd s fie supraVNr1wuL !ltent fn continuare. In sitUlitlu 1n ('lire

    exist

    SUl":piciunea

    IInul nbecs subfrenic, clar exami" tir 11(' f'Jnsicc nu furnizeaz elerll('l\!fl !Hlri cicnt de conv ingtoare,
    In plIt('n fi util dubla scinligrafie
    pulmOIln!'iI i hepllli c - ZOn a subr, ' \Ille 1\ linlll'(' in acest
    caz ca o
    i't1 n~ nfl X'1l10Hl'C, Aceus !,) explorare
    Il II ln 1t'tll, Inrit i n rulinn cli nic{t.
    '.flC'nllzll. rile :mtcl'onre sau
    IlIlt(ll'olnrcl'ion rc prezint deseori
    In IIf,ll'/\ de d u re re l ocali za t i
    ';tlfI'IIWl n Hencl'ale ale unei inrecii
    11Iof1tndr, o mnrgine ('ost nU, mai rifllI-hl fl, pic-lOII !nllnsi!, e demaiat i
    ('hl ll l' l ' oll.', o circulaie venoas vii' llJllfl, I, u' In pnlpare o impstare
    l)r'ofulltllt, 'Pot apare uneo l'i tulbu..lIrl !n Il'Im zitul intesti n al fie sub
    rtwnw 110('1 i ncetin il'i de tranzit, fie
    II 111111'0('1 I')I'o fu ze,
    Dllc'lI. Ilb('csu! urc i guze, C(!ea
    ('41 ';1' fllllmpll1. frecvcnt, !oulll pt'Oen1l 11l'nlll p!'ezinh) timpanism la
    p"IC '\lllc (pc bolnavul culcn!),
    J)/U!J'lOS/iClIl vn fi pus pc ;
    Ulw hclll etlologieli , cure
    l'I IUI;) It nh.'('cd cn lc le retenta (d e

    Cltll/ UUO rA

    m~ U Il G f~NA

    n fec iune

    sa u o peraie generatoare
    sau de traumatism) ;
    - simptomatologia clinieJ\ ,
    to!'acic sau abdominal;
    - datele examenului l'n ~
    diologlc;
    - puncia (cu un eventual
    examen bacteriologie i onti ~
    biograrn),

    Este de remarcat c diagnosticul in abcesele subfrenice post~


    operatorii este mai dificil, pentru
    c tabloul clinic al acestor bolnnvl
    este modificat de boala de fond, de
    evoluia postopel'atorie grevat de
    complexitatea terapiei intensive i
    uneori de antibioterapie,
    Se va elimina in cadrul diagr10sticului d i ferenial pentru coleciile subfrenice vel'itabile toat
    patologia supurativ a bazei pulmonare : pleurezie, pneumonie, ah
    ces al pl m nul u i , tuberculoz,
    empiem toracic, chistul hidatic al
    lobului inferior al pulmonului sau
    al ficatu lui.
    Pentru coleciile subhepatice
    se va elimina posibilitatea unui
    abces al ficatului, unei colecistite,
    unei apendicite supurate,
    Complicaii, Abcesele subfrenice se pot complica infectind
    pleura i/sau peritoneul prin pel'meaie i perforaie, realiznd
    in
    acest caz pleurezii pUl'ulente sau
    pel'itonite generalizate,
    Pe cale hematogen pot dn
    natere la septicemii cu oc endotoxini'e foaI'1oo g,rav sau :produc
    abC(!se in ficat, s plin, articulaII,
    pile flebit ,
    Tratam ent , P t'cveni rea abc e~
    selol' subft'enice, mai ales a celor
    postopcratol'ii (consecutive unol'
    dcsf/lecri de anastomoze, hemostazll i drenaj insuficient, timpi
    scplld ncpl'Otcjui pl'in izolare ml -

    "I/IHlNfl1 AlJlJOMfNAI.. f:

    "

    IIlI llwllIl\) II'(:b ulo asigurata pl'inll'-o


    1. h r.ld \ Irt/{t'ljit/\ i printr-un clre'1,' 1 lorc~ p lll,~t'i t o l ' r Ul'e sll evite In
    ~r'/I ,I ! ' I\lrn posibilit.nwu upadiei
    II "'IIUI' l'orn pli ca ii.
    ('cct.! ce prive te

    10

    tratamenmajoritatea
    .. t. Il ll llor nprccinzi'i cli diagn ost ica~.,. uIHI! nbccs subfl'eni c impune
    ',,1I1 rrlum1.u l chil'ul'gical, astzi , pe
    h,I,'1 (' ,'( pcl'icn ei acumulate, s-a
    1I11\I'lI lt mnl ales pentru abce:::;ele
    /lII Irr"'1I1l'c veritabile, c deschide11'1. I hll '\ I I'g i ca l i drenajul nu snt
    II. II)/liu cazurile obligatorii i c
    .VIII UlII CO r epet at prin puncie
    *1II! \'I'r(ln sau incizia minim penIt I I p l /l'HtI el' drenajului i tratolI u'lIlu l I ' U i.lntibioti~, mai ales
    111.1'(\ IO!i lnl'c, poate duce la un nu.111\, IIHJ() mnat de cazuri la v inde1',Ii'I In s tatis lica de 20 de cazuri
    .1 jtIW{"lC subfreniee ale l ui V, Ene
    iti 1 ul',b, zece au fost trata te prin
    jllllli \11 CV:lcua lorii (una pn la
    ., lI\llwH) cu !)O% vindecri, du' 1I1t1 In od\e de traloment fiind de
    1-1 'I llu,
    In $It.uaia in care colecia se
    " .r l\(lt! rl\pid i 5tarea ger.e ral dl1I.IrH\ nllet'nlii, abcesul trebuie des,hit! f'IIiI' urgical,
    Oz'ennjul chirurgical trebuie
    "It fllJol'cleze abcesul prin cel mai
    HI'III' t It'o loet, evitind contaminarea
    j ,ttVltl\ ll ple urale i peritoneale,
    In l oculi zr ile inalte, colec\11 1" tr cbuie akLcale prin incizii pc
    1'1111'1111 n X I-a sau s paiu l al unspre1"('Ull'lI Inte r'cos lal i trebuie fol o"lin o cuI e exlrapleural pentru a
    IlV ltn {'()J1 blmin{\l'eu pleurei.
    Ac'Cst. obiectiv trebuie reali'Ill p!'\n 1'eful/II'cu In s us fi fundului du lille plcurnllHlu i n caz c fundu l (\ 0 IUle plelH'ol e!ltc sim fi zal,
    ,'VII('Ulu'cn iii drcnajul se fncc
    II nl\/ipl olLl'odlnrl' u/Olut!c ,
    lui pt tl lw lu-zis,

    de i

    Fig, 109, DcsehidcrCll unui ubl'(" . ",)


    fl'cnie an te rior drept,

    DiaIragmu l este incizol, Irll


    zele inci ziei sint fi xa te la purctll 'lI
    dupii aspiraia puroiului e,'1 h' pili
    sat un drcnuj,
    Cu toale prcl'u II\lllc 111111."
    esle posibil tollL'i1 dCl'lc hldl' I'(!1t !I\ '
    cidental a pleurei. 1n liceNte Hltlla
    ii trebuie dt-ennti'l ospi l'uU v tfl
    cavitatea pleuralA, cele doul1 (' ltv l~
    ti : abdominal i torackl\ , 111\'hl
    zindu-se sepol'at (Chipail ",11'o lul) ,),
    1n caz de loca liLAl1'C Illlbh(' ll/1
    Iic,
    se va pl'llC tir'l.l O IrH'1111'
    subcostalu,
    O col ecie a bursei omenlllh,
    poate fi atacatA prin lupttt'otolll!\'
    med i an i drenuhi fie sln'\btlllnd
    micul epipIoon, fie liguJnenLul HI'H
    trocolic, De obicei eX!I; (l\ () 1I1'U '
    Iare a epiploonului i a C'ohmuhd
    transvers i este deci un I'ltl(, utl
    n im de contamlnare 1.1 morii "!Iv i
    ti peritoneale,
    Drenajul pentl'll oric-ul'c din
    10calizri va fi
    asigurat l~lrg (,'Il
    mai multe tuburi de dron cu 01'1
    fieii laterale, vu permite evolllllui
    instalarea unui s is tem de apdl"t't,
    as pi'l'l8la continue i va li PI'C\oUdI
    gi t plnl\ la stingerel'l ol'lel\ rul '('Il U
    mon infhullalOt', Supl'lmar<N) lui NI'
    VII (A (.'U h'cplnt, Vu fi I.Isotllllll ti

    ...

    CHtlW/lOI A D1-: V U{JU,I1' .1

    tlllllhlOICl'lIpie pc <:010 gcncrnlll,


    or'l('lIlntii pr in nnUbi ognunii. Se
    vo r' ('{)rnl><lto concomitent de-/.echi111)1'1'10 bldr'omlnornle.
    l'.;v o!Ltln abceselor Hubfrenice
    l'fl l('

    unrorl

    dWcll i

    trenant,

    tt p!lrtll i' ol'cn postoperalorle este


    t ndij ILlIlk'Oh'l. Uneori febra se men-

    \Ine rldlcnlti.

    atunci trebuie

    Il Wl pc<-"IAm un drenaj necorcspun~lI t O I' , rcclclivc


    {' \Hlt l! lI 'C.
    T" r /l1. dc

    sau

    leziuni

    se-

    lcziunl secundare,
    trebuie h'lltate concomil('t rll. I.)e plld ri, cm picmele pleurale
    tit ' \1'111('01..11 r)t'!n pu ncle sau pleum ll\mlr.
    1I('('fl l t'1l

    tn <'CCU ce privete rczulta1(1)1:, l'Crnul'cl\m cll. abces ele subfrenk(', mIII al es cele postoperatorii,
    fllrnI ZOfl i',l\ Jndi o mortalitate imI)Ortuiltr. . Sintistlcile recente in(11 ("11 Clfr'C eMC oscileaz intre 32

    " ; "%.

    localizata

    Pod/OI/itele
    "' (IJll llrl flrijlocirt ,
    'l'oL

    nvcn

    ale

    o locnliz-ure me-

    (l\ lul" Ilnu llJtc!'lIll1..

    Cele mediane
    periombiliI'llh', (' IIr'C' Uplll' mflj ales dup peri1f)!llh' ln p rimitive (pneumococice).
    (\-1(' lulQl'lllc eu localizare
    ilr t'll pll\ , tl l:l ulfc l cele m ni :frecIIl nl tii) !'cHul ll.

    col ecii

    v\HlIl', ~ lnt gC t1erutc de apendicita


    pl'dotldll (blocul apcndicular abpi'ilnl ),
    ('ol l'{" ~l o nu et>to Intoldeauna
    d reap t , ca poate sti
    rit! od(tl11utll i subhepatie sau s

    In

    ' Utili

    IlIn('li

    tiI! IUI'uI1:.o:1111\ I'ctrocccul,

    mczo<.'e-

    tlnl' MII1 I Iw l vln.

    In!odlo

    este

    pollmicrobititnfilo-

    IU,I\ (cQl!uadl. stlrcptococ,


    111(' t,' le'.).

    !itllt'Nl ucncl'a1i\ oMlc, de obilJolnnvul prezintA


    ~!lhPt'~cnUI, vlll'6l\tul'l, "omnc de

    li'l,

    nll~I(tt" .

    c!ashidrlltUl'C, febr ridicat .l 1~L1 '


    cocltm:lL. Se poate pulpa o mUf;l\
    tumoral in fosa
    Uiac dreaptl\,
    aensibm\ i fixat.
    Coleci a se
    poate compU('u
    cu peritonit genet-alizaU\, ocluzie
    m~anoinilam6t.orie , pileilebit (' li

    abcese in ficat, septicemie.


    Colectiile cu localizare stingO.
    mult mai rare, sint generate do
    divel1iculite sigmoidiene supurate
    sau de neoplasme 'I'ectocolice per forate.
    Trebuie amintite, de asemenea, abcesele mezoceliace uni~
    sau multiple diseminate intre M sele intestinale. In afar de sindt'omul de infecie grav i de tlU ~
    puraie, ele se pot manifesta
    ('u
    fenomene de suboc1 uzie, iar IOCIII ,
    cind coleci a este la suprafa, ee
    poate simi O tmpstare.
    Tratament. Oscilaiile tenniCI!
    mari, care traduc o supu.raiu
    profund i semnele locale
    ne
    oblig la intl'venie.
    Este de preferat deschiderea
    cu drenaj larg, cind abcesul este
    bine constituit. Izolarea corect Il
    cmpului operator va tncerca ~"
    evite contaminarea peritoneului i
    a p lg i i. Pentru abcesele generale
    de apendicita pedorat, ablain
    apendicelui nu este obligatorie.
    Din contrl1, la cea mai mica difi cultate, vom evita aceast man e~
    vr, care se poate solda uneori cu
    O fi stul stercora1, i ne vom mu l\Oni cu golirea colectiei i plasun~a cOrect a
    dl'enajului, r /\mi
    nind pentru un timp ulterIor apen~
    dicectomia.
    Pel'itOlliLcle localizate
    alo
    et'ajllllli inferior.
    Se pot dlferen i u dup Se ~
    neque trei locallzrl :
    n)colccll la nivelul
    promontolliulul;

    ..,

    II/tW':NTE AlJDOMINAU;

    b)

    co l ec i i

    I lIn lt(! laterale


    ,, 1 RLf ngi);

    pelvinc
    (drepte

    e) col e c t ii ale fu n( ului de


    sac
    Douglas
    ( pC' 1 v i peri toni te).
    'a) Coleciile de la nivelul
    w Orl1ontoriului nu pot fi depistate
    )irI " palpare abdominal i nici
    prin t ueu vaginal sau rectal.
    Bolnavii scuz durere hipo~
    II tl.'1 tl"idl, o oarecare rezisten la
    I"dpm'e deasupra simiizei pubiene
    'fI uneori semne de ir itaie wzical.
    Si ndro mul de supuraie profund
    1"11(' prezent (febr, leucocitoz,
    ('VI'nlual frisoane).
    Colecia va fi abordat pe
    I'ule nbdom inal , de preferat ex1I'''pc-rHoneal.
    b) In coleciile pelvine late111/1"', flborQu1 poate ii tentat prin
    hwlzjj laterale, asemntoare cu
    ,{' It' pentru co leciile din fosele
    IIIMC.
    (:) Coleciile fundului de sac
    IJIl I/.(fZas pot fi primitive sau seI'tlndnre unor intervenii chirurul tnle.
    Cele primitive se datoresc In
    " I)('t'ial infeciil or de origine apenc1kulnr sau la femei i de origine

    vls(:'Cl'cle nmlnlLte 'Cx.plioo OOm


    nele de 100pi'umut din tublmlt
    clinic.
    Simptomatologia cu eurc do ~
    buteaz este de irituie
    v(!zlcnl(\
    (tulburri de mlcUune) i rectall\
    (tenesme rectale cu scurgerI de
    glere prin rect) . Tueul l'ectal ~ Lll
    vaginal, element de baz pentru
    diagnostic, este de regull1 durerOfl
    i constat bombare-a f'undulul (Iu
    sac. Aceast bombare, rAu clellml ~
    tat la 'nceput, la tueu! repel.nl
    zilnic se constat cA se ratn o l elc
    cenrtra1. i apare flu ctuen ,n . 1....1
    puncia fundului de sac
    vaglnnl
    extragem puroi. Aceast exami nare digitnl repctall1 lll'lnt\l'c tu
    evoluia coleciei i pOli te flwu rl l1 l
    1U:n<eQI'i rup.tura f\ponI.:.Hlil. t" ]'()N.

    11 1('1'0anex ial.

    \\:

    Apariia

    lor dup intervenii


    i'hiru l'gieale, eventualitate care
    f'stc mai frecvent, se produce
    ('fi m 'n a 3- a

    de

    sAptmlnA.

    Flora microbian indiferent


    este ntotdeauna 680-

    f'8uz

    Fig. 110. Punc\la fundulul d~ sac DoUllhl ~


    pe cale vaglnali!. pentru d lagnosUcul ullr l
    co leciI.

    (' Inl~ .

    Este vorba de o colecie put' ulcnlfl delimitat de viscerele


    pclvine (uter, vezic, rect, peretU
    Jnternli ai bazJnuiui) care o Inchid
    i\pre marea cavitate nbdominnlll..
    VC/'Int\latea directii n coleciei cu

    TempenatuNl este CN.'8c:utt\,


    de tip supurnUv, se ob~
    SCrv de asemenea leucoc1tozA (' II
    pollnuc1cozil, 1rLsoane, anorexle i
    dC"hldl'utnrc.
    oscllant ,

    ...

    CUlltuuOJA DE

    UI W I~N 'J' A

    dif ere niat treb<'\rbui cu SUpUl'8-

    Dlagnos Ucul
    buie f llcut 10

    tll io pl"Os tnUcc. iur la femei cu


    n fcc l unllc inflamatol'ii anexiale.
    'J','a.lament. Cind colecia este

    utne constituit, fluctuenJa evidcntil , 60 va evacua prin incizie


    ondorcc l a J sau la femei prin colpO lorn le pos terioar. Cantitatea de
    PUl'o.! este de obicei nsemnat
    (400-500 mi). Aspectul lui maC'1'()SC'O plc

    v ariaz

    in

    fWlcie

    PROCESE

    de

    uorll'lcnll pr ezeni (cremos i gros,


    t/{'l'O puI'ulont sa u fluid). Trebuie
    "fi ti m ulcn l sll nu co nfundm ,un
    ubCM pclvln cu o u ns destins
    fI{'O lutll .
    In gene-ra i abcesele etajului
    Illrodor sint cele mai benigne.
    1n mod cu totul excepional,
    1I1' ubecs al fundului de sac Dous lnfl, eMC n-H fos t deschis la timp
    hlHl ('tl I'C nu {\ fi slulizat
    spontan,

    Fig. 111. Deschiderea unei colec~ii In


    sacul Douglas pe cale rectalit,

    poate da prin diseminare sanguin l1


    abcese metastatic, unice sau mu! tiple, in ficat, pancras sau splin .
    Ele sint 10calizri metastatice scptice ale unei septicopioemii,

    BIBLIOGRAFIE
    1. (' II I':V ]II':L J. P ., IlICHARME: J,:
    ;h ll'!lJ'ulll. J' r/!"aration au.'t' exa~
    mMI~
    Ilt CO IiCOllrs d es centres
    h M/l I/ a l, '-u ll ive rslta/rc. , E:d. Mas-

    2.

    ..on, ParIs, um8, voI. lf, p. 491.


    CII., DnACONF.SCU M.,

    C IIIPA II.

    1\". 1t!<;1$ 1.,],;rt G ERTIWDA: UdnIIII'II;IIIllllc Imediate i lJrccocc fn


    r hlr llTulu (lbdomhwUl, F.d. JUlll ~
    IIH'U, 1(1.,/1, 1973, pag. 225.
    V"
    "JlUDI"rEANU D., QPRI ~
    oQN I V .: Abce,1111 anb/renic. Olao.
    nala c # Ir(Jtament, Comun \core
    1/\ U.s,S. M, 'I'jm l ~olU'n, dijc. J!.}70.
    -4 , (lI UJ.IA NO A. : CHnl ca ti t ct<lpcutlca
    1]ll'r uro lco . Urgc ndoll CII cldrur
    :1 .

    I~N l ':

    gicn, Ed, El Atenco, Buenos


    1960, pug. 30l.

    Ail"c ~ .

    5. JUVARA 1., RADULEScU D"


    VEREANU 1., PETRESCU R.: 1'-'pede dilljce i terapeutice in ah _

    eesele

    sub/reniee,

    G1NECOLOGICE

    P rocesele gineoo.oogilce inf,ec\Ioflse acute, int1lnite foar te frecvent in practica medical, dezvolt
    d ('t1co ri complicaii de ordin chil'uJ"{!ical ce imbrac aspectul abdoIllcn ului acut, complicaii care
    "ju ng uneori in serviciile de chiIlIt'g le general.
    P e Ung' tabloul lezional pe
    . 'HI'C il determin diversele compll"II \iI , d atorit frecvenei dominante
    II In f-eciilor cu streptococ, stafilo( '(}t' , coli, anaerobi, se adaug i ta1)1011 1 grav al ocului toxicoseptic
    11,2,7,24,27J ,
    P rocesele ' infecioase cu alu r
    , ' hh'ul'g ical de urgen pot fi sish..' Il'l atizate dup localizare:
    1. Infeciile trompelor i ovaIl' lol" (piosalpinx, abcesul ovarian):
    2. Cel ulite pelvine flegfn on ul ligamentului larg;
    3. Pelviperitonitele i peritonllcle difuzante ;
    4. Perforaii1e uterine, care,
    11) final, realizeaza pelviperitonita
    I>/ t'l perilonita generalizat,

    "Chinul."l.: \lI ".

    1978, vol. 27, pag. 161.


    Le pcritoillc ct les
    Les perUonlte,t l{J ~
    co!l.$/!e3 In SICARD A, MIALA_
    IUn .J.: Pat/tOlog/e cldnlrgical r .

    PIOSALPINXUL

    li. nOHNER A.:

    pcrltonHcs

    Ed. MassOIl, Paris,

    197~.

    7. SBNEQUE .1,: Trait/! de tMra!)!,,,


    tlfj"ue ch!n~r[)icl!l c ,
    gd. M l~lI.
    1~1U"1~ , IIXi'l, voI. Il, pn~, 11~ .

    He-prezint complica i a maa salpingitelor a'c ute care


    p l"i n oblilerarea orificiului abdo!! Iina l re'<llizeazu. o salpingit chisIJ d i, (:u co ninut purulent, dC;'.va]l ul.1 de rc{!ul[, biluleral.

    J or

    INFECIOASE

    ACUTE

    Piosalpinxul pau le api\ n.'u In


    diverse:
    a) Evoluia unei solp /uOltll
    acute, fUr tratament sau tw lument insuficient, mai d cs d u pli li n
    avort, mai rar dup nate rO. :->0
    constituie un proces de pcd lll otrosalpingit ce cudcuzl't lroll1puJo,
    oblitereaz
    orificiul
    pn vii lol llll',
    sudeaz organele gcmilld<' lnl (!I'IH',
    umplnd fundul de suc" 1J01 1)/I/II1.
    b) Sup1l1'a(,ia lw ('1 sfll'/J/ II(I/I /1
    cu lichid dar, precx l!-l IOI1 Ii\, III i'n
    drul unei infec ii gcn (lI"o lo 111111 Il
    unei infecii locale genol'u lu !Il' 1111
    control intrauterin, chiurOlll J tllI.!
    rin, biopsie de endomclru .
    c) Supuraia unei so/,p /l/O/l.<t
    subacute trenant c. lnninlcil el'll l
    antibioUcelor, cauzu mlCl'olJll ln l'l
    cea mai frecvente"i era IOI)l"(1;,>.t'I)tat de gonococ, in
    prCl':cnl du ..
    min infeciile po:-;Iabol'tum
    )1l"1n
    streptococ, stafilococ, coli, PI 'O I ~ u '\ ,
    enterococ.
    Tabloul cUni.c. Dcbuhll ("11 11
    brusc, cu dureri i tcbri\.
    Durerea esle loeull zut n 111 lol
    etajul alxlominal inferior'. EXIIIII U"
    nul obiectiv sesizem::<\ ubd ollluliui
    balonut, dureros, fr conlr(l ("\.ul'li ,
    dar cu aprare. Cind apllrl l1'{'/ 1
    poate fi evitat, se poat.e pa lpa n
    mas tumorul
    bine dC1imI1Hl.fl ,
    dar mai ales o imp s tllrc fOlll'to
    clure!'Oas{1.
    La tueul vag-ina l, (laI'C ('/Ilu
    dUt'c l'Os i din aC L~t mollv dific il
    condiii

    do tl xQCulut, se POHtu s im ! O IYHUIII

    CUI/WnOI A DE URGlmT, 1

    Hnc xll\lt\

    pil rnu t cl'in

    dUt'CI'Onsil,

    IIgn ollO:;II. sau ,'cnilcnlll , cel mai ndei!M bltn l()I'n ltl. AltcOI'1 blocul infl.'<'ll o!:l poa te cobori in fundul de

    lJouglus. Uterul este fixat,


    tcnt rdivole de mobilizare devin

    /]11('

    fOtwtc clurel'oase.

    Febril

    oscilea z

    intre 38_

    ~liJ o, s ln l'ca gene r al este afectat,


    1l1bot'l.Itol'll1 deceleaz o hiperleu-

    codtozl\.
    lJla{l'tOst lcul pozitiv se ba:te.u:-.!\ pc flnte<'eClentele glnecoloI{I('O ~j pc oxamenul local.
    I)Iaonosticul diferenial se
    (tI('el t n pdmtl l rind cu apendicita
    ftt"u ttl , N I locullznrc pelvin, care,

    '1r ,,~ II , j')rC7.lntll de regu l un

    sin-

    drom dilipcpUc mai accentuat i


    ,llmlYlOmlltologia 1 000a l situat in
    drcup'l.u,
    prGelominent in fosa
    JII 1\('11 ;
    - abccsu1 ovarian, datorit
    Il lIPU.-nt! ol unui corp galben: diferen\hWUI:I CfitO difi cil datorit 800''' rl {le tro m p;
    - Ij l ~m o id ih\ supurat : reaIh~o lw ft un hl oc ce include anexa,
    tltl/' tllmptolllatologia este mai ac.
    {'t'nl uHI dluee tlv :
    lIul'Cinu e x lTaulerin, f orIn/l IIlxwUvlt, Infectat, cu pelvipe.
    Iltonllfl :

    lttboc(llJloza gerutnl in('''' 1:...11 1"1, nllli mrti asttizi, dificil de


    ti I f{'I'C'n ll l \..
    COlUplica/;ii. Cea mai imporIlIr1l n ('ompllcnti c o reprezint ruplu rn (' II peritonit gene ralizat,
    Debutu l este brusc, cu dur '. I'I ~ vlo10nto., febr,
    contradura
    lJllI'\' lcl lli olxlominv l.
    ~;x J lj tll i posibilitatea
    unei
    pel'ltonlte progresive de origine
    tIIl!I)lnulllnll, cu evoluie trenant
    tie ~ O zile, Cli ftlterarea treptot
    "fltlll'" flenerale i extinderea
    f1om nelor lorll!c.

    1I ,/(I~NT8

    Tratament . Tratamentul pl o ~
    snlpinxul ui este chirurgical, evi.
    tind astfel apariia co mplicaiil o!'
    pct'itoneale.
    Tratamentul medical poEtle fi
    Incercat ama timp cit nu exist o
    rea ci e peritonea l i const din :
    repaus Ia 'Pat, calmarea durerI! ,
    antibiotice (ampicllin, kanaml ~
    cin, eritromlcin) [3, 4, 10, 26j.
    .In prezena unei reacii pc ~
    l'iloneale sau nesiguran de diagnostic, ou suspici,une de apElr'Idi cIb, interven ia se Unpune.
    Cale!l de abord este medianA,
    subombilical, urmat de 8Bpiraiu
    coninutului, izolarea etajului I)UpraombiUcal, basculare in Trendclenbul'g, La explol'area pelvis ul ul
    se vor ndeprta marele epiploon.
    slgmoidul i ansele subiri, urmind
    eliberarea anexelor fixa te in fun
    dui de sac Douglas,
    Intel'venia va fi condus in
    continuare dup: bilanul Iezi unilor, virsta bolnavei, leziuni asocia'te i maternita te [4, 5, 9, 11, 16,

    de pt'I'Honlt prin l"UpIlIdl /lUli extensie pr og l'~v tiC


    II II plltlC dl'C1lUjul pel'ltoneol decli v,
    Iii t'l'um i ontlbioterapic postope

    J7, 21).

    'n

    rn piosalpinx la femei tinere,


    cu copii, se face salpingectomie bilateral ro p strarea ovarelor.
    ChIrurgi a rad i cal - hislel'ectomie i castra i e se impune la
    femei in jurul menopauzei, cu le.
    ziun! uteroanexiale ImpoMante sau
    de necesitate cind anexele nu pot
    fi decola te.

    Chirurgia conservatoare se
    poale incerca la femeia tlnr, fI'
    copii, dar in acest caz trebuie !;I
    nvem In vedere o sede de riscuri
    posibile: oclu:r.ia postoperatorio
    prin dificultile de pcritonizare in
    esu turi inflamate, riscul salplngl_
    telor i al degenef'l'OOC1l.elor BOtle.
    rochlst1oo ale ovarelor, sechele durel'OO>iC, sklrl1ltate.

    1"

    (':\ z

    II lfllIc.

    FLEGMONUL
    I. IGAMENTULUI LARG
    l nJC<'!ia esutului celular sub.
    111'llll)n ca.l paNluterin (parametriIII) l)(Iute dezvolta leziuni cu alur
    14'11 1" s ub forma flegmonului ligalI14'n tulu i larg.
    In funcie de localizarea infI'l Ue i t;e disting trei tipuri anatnttl()t' linice :
    ;. Flegmonul bazei sau al
    \ t' I'1l hipogastrice.
    2. F legmonul ligamentuIui
    IlIrt-: propriu-zis.
    3. Flegmonul difuz al ligaIIIt..' nlului larg.
    Simptomatologia clinic este
    u!C m (lI1toal'e pentru toate for 11Iclo i const n dureri localizate
    nbdomenul inferior, cu aprare
    " fi U r hial' contractur localizat in
    hl l>ogns tru, febr i fri soane. Sta1"('11 ge neral rmine
    iniial
    nel ,ft,'f tnt,

    Jn

    de loculizarea ,~i
    pot apare o sedo tic semne de vecintate ea i
    l'o nfi U pai a. disurla, Iar In cazuri
    In /II avansate semne de c olonorec ~
    IIto. inflamatorie: tenesme, eva('Ufll"Ca de gaze. VecIntatea pro
    I'~ u!ui cu musculatura pelvin deIOrmtn(1 aparii a semnului obturaIOI'ului i al psoasului.
    Examenul genital d 6copel'
    ti ~el'le de sem ne o.1ractcristicc 10I'H II ~li cil Ilegmonului.
    Jn !le~,trnonul bazei lignment lll Il \ lnr'g fundul de Mot voglnnl
    flX" oonsia

    '"

    AOOOMJ NA I,tJ

    funcie

    i nfeclei

    bombenzlt, dl\ o s cnzale dc 'm pl\Mlar e foarle dureroas, ce m i por.


    mlle delimitarea uterului, c:nre mila
    clepl/l.6al spre parteu neafectata ,
    Cind Int~ia se ex't1nde I n
    spaiu l perivezlcal i perirectl.ll 8 0
    pot s imi prelunglrlle anlcrl onro
    (vezicouterinA) i iposlerloare (reI'
    touterinll.) ale p rocesului In flamaoor .
    In caz de flegmon blln l.cl/Il,
    se remarc o protruzlc ti "mho..
    lor funduri de sac laternle, ilIe vo
    glnului. impostarea ambelor pltrn ..
    metre cu ridicarea uteruluI.
    In flegmonul ligruncntulul
    larg propriu.zlo; fundUl'lic de 1'1/1( '
    vaginale nu bombcaz, "tnt (11/19
    tice i nooureronsc !:iupcl'rJdnl , !.l In'
    sensibile la prcsiwlcn pl'orund l\,
    fapt ce indic lipsa pt'OCl"11I111 1 In
    flamator in teacu hlpogu/t trkA.
    Palparca I>imanu oli\ RQt111.l111/f1
    la tactul profund o t umod\ exllnw'l
    intre spina pubelul i $plnu IlItltfl
    anterosuperioor. Evoluin HP/'C II..
    nia medianli constituie fl el:{rnonlll
    prevezical cu simpoomaloloHlu (I Isuric 8 ca:! ntuat .
    Evoluia spontan
    ~C
    fU('t!
    spre
    compli ca ii
    locale
    '111\1
    generale.
    Extensia local li poale dllre 111
    deschiderea spontanA 1n I'or t, Vl'
    zica urinar, vagin sau exlcl'lnrl i' 1I
    rea In regiunea feslerl1 , .f mUl 111<'1,1"
    rectal. triunghiul lui &/11'1111,
    deschideri ins uficiente C81'0 o('""'o ~
    neaz fistule trcnante, l'eLcnll ,,1
    alte complica.ii ulterioare.
    Forme cUnlce cu ril'Hlllcl ~Il
    neral, mai rare, stnt rcpl'ozcntu lo
    de fonna hipertoxl ci\, SUP!IIA1. 'lIl l1,
    ce se manif est cu sept.lccOllc I'fIpld
    mort a l i forma cu troOlboflcblln
    pel v ln "I1OC18\1\ cu 6Cptleemlo IRII
    p'lOCIl1I(l.

    CIII/lV/IOlA Of;

    I/J;I
    'J','(I /,(UUCnLIIL.
    TmlomCll luI
    depl ndo dc storea evoluLivil li 1e11u nll. Tn porl ouda lnfJnrnatol'1e de
    tC lu llti\ congcstivi\ tratamentul este
    l 'o n ~Q rvoliv : repaus la pat, antibio11('(:, ('{\ Imunlc, regim, Cind proceJlII I e~le obccdBt, cu ufeclat-ea sti'trli KQne l'ale, Ic hr septi c, semne
    IOl'ule de t um or inflamatorie,
    !1u<:'tu en , abc~Ja:re care poate fi
    vcl'lflcnlt' prin pun cie, se va hotOrt InlO l' vcnin,
    'I'I'ul/llncntu l chirurgical n
    fl l'/{monul nbccd ul al bozei Jigo1I11!I\lu l u l llU'" ('on s t in evacuarea
    plin ('o l po I Om le l)Ot;terioar i dreIIUJ , Si' f ll('O O IncIzie a fundului de
    Hlli ', Ullll rlli\ de deschiderea cu o
    )l';J\I.t\ l)(){lnt(( il co leciei, evlllnd
    UIMliI 1('1,11 1'00 uterului sau a unui
    VI1II tlunHuJn,
    Ji'h'H ll1onul 'inalt, flebTJTlOnul
    1Il{fltn(' ntuhll lul'~~ propriu-zis se
    uhord('Jl i'II pc cole ingh inoabdomiHlll l1 ('\1 o Incizie pm'alel i la doi
    ('IIJ1!1 rn ll ll'l dCll'l llpl'a /lI'cudei Cemom ii!, \II'm1nd ('tilon cx lrnpel'iLoneal
    . Imllul'l\ d t'~('l) pc rlrii vuselor iliace
    \'\!Mnt', uJunlo(tnd as Uclln deschit !('j (l(1 1j1 drcllujul co l eciei.
    1n rOl'm elc de tromboflebit
    (H'lvl n/\ i M'pticopioposemi~:;e imPUIlIt II m llW'u vcnons pentru a ju
    uu lI' l!o nl'l'nlli'AI'CU s anguin i a
    I'v ll(1 l'mholJllc lieptice,
    j"ICj.flTIonnele cu evoluie 101t.'I'ovnuln nHI (lpar3colpoo) sau in
    rfl'llt III('hlol'crtul se atac pe cale
    pl .l'llwuln put"atncdlam'i.

    UIIONN'J'A

    - inocu larea prin trompele


    deschise a coninutului septic ulc
    rin prinlr-o injec i e sau manovrn
    inlr8ulerin;

    - perfo ra i a traumatc "


    uterului (ch iuretaj, avort provoclIl)
    sau infec i oas a unui piosalpin x.
    abces de oval' sau chist de OVUl'
    supurat,
    Infecia peritoneal prin 10
    caii zarea i blocarea ei poate 11
    limitat la peritoneul pelvin, reallzind pelviperitonita sau poate invada brutal peritoneul liber determinind o peritonit di~uzant, o
    peritonit generalizat , Peritonill\
    generalizat se poate realiza i
    p1'in efracia baraj ului de aderenu
    ale unui proces iniial de pelviperitonit, constituind peritonita In
    eloi timpi.
    Dispoziia anatomic a pel'itoneului pe:lvin al femeii favol'i zeaz,i blocarea peritonitelor de ol'ig ine genital inct majoritatea infeciilor ajung la nchis tare, de
    regul in fundul de sac Dougla.~
    (fig. 112, 113).

    PlmlTONITELE
    IlH O ll lG INE GENITAL
    i>1C<'ldt'l de In ol',qnnele genl-

    lula,

    Inrocln

    10111111 1

    prin

    pante

    'int:u"lmlnt\

    \,U' mlitolll'cle

    cll l :

    colectiei OU1'O impuno colpotomlc


    postcdofiru' de cvactltlrc. UI'tnUl(\ do
    drenaj (tlg, 114, 115),

    cnleu de pl.'OpugUI'C Jilll


    fnU c

    '"

    ll /l C; t:N'I'l'; AIWO MINAUl

    pcrlf'l" 112, Abcc8Ul DOliglusulul.

    Fig, 114, Colpotomla pOSlcr!onrll,


    l~ig,

    113, Abces al Douglas-ului cu cloal.onri.

    Microbii ntlnii in aCste


    pcritonite snt diferii in funcie de
    I'lrc umstan ele etiologice,
    Gonococul, mai frecvent naintea erei antibiotice, determin
    mai ales pelviperitonite, Actualmente domin streptococul, intlnit mai ales postpal'tum, stafilocoI"ul, enterococul, colibacilul, anaerobi, mai ales pel'Iringen.s care sint
    ur marea i nfeci ilor posiabortum,
    Tabloul clinic ca i tratamentul difer dup substratul lezional.
    Pelviperilonitele evolueaz
    cu dureri h ipogastl'ice i abdominale violente, febr, frison, greuri
    ins cu stare general puin alte1'at, Abdomenul moderat balonat,
    meteoric. dureros, se apr la polpore fr s arate o adevrat contl'oc1..ur, La tueul vaginal fundul
    de s ac Dougla.s este sensibil, Acest
    lflblou corespunde unui puseu banoI de pelviperitoni1: care cedeaz
    In repaus, sedative i antibiotice,
    In pelvipel'itonila c1oazonat(l
    cu abces al Douglus-u lui pe lng
    ~crnnele generale i febr de tip
    s cptic, tueut ses izeflz pt'ezcnll

    n
    l;'lu, I li5 A i n , Dcbrldnr('11 mnnunl/\
    (1\1 1'11 "OlPUtOIll!C (A) II' d~nnJ (D),

    II.

    VIII HUIlO/A Dt' V fl W':N ftl

    PCl'ltonltolc gener ali zate cvoIucf\zl\ cu o gUlrc gcnern lii lIlod lfl('lIln , puls l'lIpitl, mic, dlsoclat de
    lt'IIl I>OI'alu rlt , elUl'cr e (lbdominall\.

    <Jl r\lziI. cu
    pe rotelu l,

    prezenn

    Tn nccastl1

    con ll'acturii

    situaie intervenia

    dO lLI'1{cntl\ se impune, constind in


    1II [)II ro tomlo, cVllcunrea

    co nin li bu-

    lui put'lllcn t, lavuj peritoneal i 1ncauzei.


    Se pruC'lict\ salpingectom ia in
    1' 11)': do plosalpinx perforat, ablaia
    unul [t1)('e'1 ovn rlan deschis, ablahl unei :Wl'clnl tubare infectate.
    Tn J)('l'Iton lt clc postabortum,
    {lup" 10111 010 pcl'it oneal se va
    dc plh~IU'NI

    ('I\u ltl tin ilO lISlgllre, cind c pos ibil,

    vlltol' ul jlcn ll.ul In femeile tinere


    lwln {lr'<'lwJu ! dOM CI fundului de
    MII(' I )O\lU lf1~ . evacuarea cu prutlon\ll in s rfl' ll u ! operaiei il restu1'1101' pl occ nlarc i apUcat'ea postoparl\lO t' de ms uri un tHnfe<:ioase
    1;1 do 1'(.'1Il0ntnrc bi ol ogic [1 2, 13,

    14, 22, 2n, 281.


    1)0cO utel1.!1 p t'ezinL leziu ni
    plu l<'ll'l c Mvere cu infarct tuboutedn 1.0 l'ucU c hl sterectomia to1/1111 'IIIU l'I ubtot/llft unnat de dreIIIIJ ft bdotrllnovnginnl,

    PUl'l1 onHcle POSLplH'tum, mult


    IIIIr1 1' 11 10 M l nzl, se dezvolt insiillo'l, hlh,1I1ntl pl'cpondet'ent starea

    .rttllund/\ 1n ti mp ce semnele locale


    IIJ)/U' !lwl Itrzlu. Prognostlcul este
    f'lI nUt mul Urll v, cu ctt incubala
    ' ''I ltl mul NC llI'tll (su b -4 zile).
    1)(I('f\ Rl mplomatologla IlU ce1 ,'11;.01'1 In Il'l.I lmn cntul medlcnl, se
    1 1l 1 1 )1 1I1 ~ Inte rvenia .
    In liJ 1 vc nln In

    uCaite bolnave

    ,..Jrl hllu (t'lli) ulc limitat! h\


    IlIlJ i'(lh 'Ou( o l'l n i

    UIt dl'e-

    numni 1n CH7- de
    h~ ;.' t llnl plIl'lelnlo grAve ale uterului
    /'1 1\ /'('( 'lIIll<' III hls lereclomlc.
    JI{'I'ltonltele genitale din jului 1II t1 110 j.lIHI;.oc l (IU IHlnc iunl moi

    enel'gice, fiind daLe de ruptul'!!


    unui piosalpinx ce compllc dcst..'01'I
    un fibrom ule l'in. mai f ar un cancer uterin, inci t in ter ve nia V(l
    consta frecven t din hlsterectomht
    cu anexeclom ie urmat de drenll j
    larg [5, 12, 171.

    In ca7- de stare alterata geneobezitate, intervenia se V II


    limita la o salpingectomie sali
    chiar la un simplu menaj.
    l'aI ,

    PERFORAJ11LE UTERI NE
    Uterul poate s fie sediul
    unor leziuni perforative, de coif'
    mai multe ori traumatice.i ml11
    rar spontane,
    Clasificarea leziunilol' uto
    rine ;
    1. Trawnatisme accidentale :
    contuzii. pliigi plin arme allH'
    sau glo n ,
    2. Traumatlsme chirurgicale '
    tentativele de avort, intervenII
    manuale i instrumentale intem pesti ve, tentative de versiune .
    3, Spontane;
    - sarcin oectopilC (inters t.lial, cervical. diverticu1ar) ;
    - s arcin molar infectuti\ ;
    - sarcin pe uter rnalfot'mat, miomectomizat sau cu cezurian in antecedente;
    - infecie tn timpul s arcinii,
    infal'ct al miometrului, travaliu

    UIW IfNTE AIJI)()f'.II NA U:

    HI II ~elOt'

    veci ne cu

    jnte UI'I ~ I vez.1cu

    ul'l nnr.

    Dup localiza rea i natura


    lor, Iezi unile pot fi subperitoneale,
    11I(;omplete, date de perforaiile
    ! urvlcale
    sau intraperitoneale.
    !'1.nnp1ete, dale de perforaia
    ,'ol'puliJi.
    :1'abloul clinic se prezint sub
    do mi aspecte :
    a) Perforaii cunoscute, produse n mod accidental in mediul
    ,h h'\.lZ"Sk:al, ce se recunosc prin
    d urerea intens a perforaiei !'urc lns uneori poate lipsi - i
    pl'i n faptul c instrumentul avanh C01. subit in gol (fig. 116). Atitudin ea terapeu.tic depinde de situai a uterului: uter plin per-

    dificil.

    Cele mai frecvente sint lmu mutismele chlrUl'gicale: dilHlm'eu


    calului, histerometria. bio~ia d\:
    endomell'u, dar mal ales cele din
    cursul manevrelor de nvort. GI'IIvit,utcu 101' cons t in (:omplica!He
    pe eure le antt'eneazll : II\Ccc~ii 1.K!I'i tonen lo, hemol'ugil, Iezi uni nlc OI'.

    fO I'ltlu

    '"

    survenind lu Inceputul ttC"


    Lului chirurgical; ulei' Incomplot
    golit Stlu uter golit - chiure taj
    tern'linut, hislerometrie, bioplJle
    ulerin - precum i dupd blinululo
    sau certitudinea de leziuni viscerale asociate.
    b) P.erfol'aiile necunoscu te
    (mai rar de tip terapeutic chll'ul'glcal i cel mai frecvent dupt\ muncvre abonive jlicite, MOlJ!te ou Ill(l..
    tode empirice), prezint la nlcl'nare - deseori ntl'-un sel'v lclu
    chirurgical - fie mai ales scnl/lele
    unei peritonire localizate sau ge ~
    nerallzate cu o stare gravi\, oc'
    toxicoseptic, fie semnele unui oc
    hemoragie.
    ln unele cazuri, prezeno c-pl ..
    plJo.nul'l1l sau I(L 'uneL lrum;c 11\ l~s'1.I
    nale In vagin fa c evident dluUnosticul.
    In alte cazuri se l'cn\1;.o,(J(l1.lI
    forme fruste cu dure ri pe lvillc, re..
    br, semne obiective de pclvlpcrl ..
    ton1t eu hemoragie f-etidA .
    Tratamentul, Tratamen tullcziuni10r uterine se adapleazll In
    funcie de sediul .i Intlndereo lc ~
    ziunilor, prezena sau nbsentu du
    leziun! asociate, starea de vaeu! ..
    tate a uterului, terenului bolnUVt'1
    i condiiilor in care s-a constituit
    leziunea .
    Terapeutica chirurgicalll, 1IUSinut concomitent de cea med lcnmentoos . dispune de o serie do
    poslbilitAi : drenajul simplu, 8\1tura perforalei. rezecii pllrlul c
    (histerectomie fundlc, hls tcrccto~
    mie
    subtotaI).
    histereclomle
    total.

    Il

    Tig. 116 A . i B. PcrIornio In!tl'uml"nLIl.1f1 u u\crulullnlroJ)Crlloncala (A)


    l ubJ)('rltollcold (U).

    ,,1

    In cazul perforaiilo\' slmpl<l


    produ.se in mediu chirurgloo.l, ou
    uter golit, se poate incerca un tl'fl"
    larnent medicamentos ce coMld In
    I'CPIIUR la pat, pung cu gheaL\ , ~d ..
    mlnlll\ rore6 do ocitocice, (Ulll!)lo..

    '"

    lIrc, w'mflrlnd din ol'ii In ol'l\ 81ulocn!l\ i generulll ti bolnnvei,


    ~c vn IntOt'venl chit'urglclll In llt'mft tonrclc t mprcjudl. rj (Ilobcrt) :
    1\) llpn1'i a semnelor J)CI'itO/lt'nll' - opflrn!'c, sug hi, relen\:le
    (ItI urlm'l, o'iccnsiunc febril;
    h) npnd lia
    semnelor
    de
    odul'lO;
    C') nll c)'llrea stihii generale,
    If,hl r nrtllc, oliguric, chiar lipsa
    I'('n

    \lnM RC fl1tlO 100010 ;

    II) npnl'i l o

    unui

    colaps

    MIWl 1l ld ll.',

    tn Jlt'rforrl\11 pc uler care nu


    ,.,11) PInII nu n pUlut fi golit i cu
    1111 1 n1nl mult tn cnzu dle in care
    "Xlrl lo Hf'mne de leziune visceral
    1I'lfWIlIlI1, /1 <' c rcc\. ucoz laparoiomia
    (II. III'Wn n Cn re verific loz/unile,

    Plrdtlll

    UIWBN B

    C; /l1IlUnGIA 1:)10; UUGIlIN'I'A

    gruvlta tea lor.


    1I1l1ll1 tui 1000 1 i general va
    (l\'('\df' procedeu.l de ales. tn gene1" tI fII ' VfI ('tl ut a cU mai mult posibil
    ti IItll\nlln (' COn!;Crvflt081'0 in cazul

    rllllll'lIm' thwl'O, /lir copii, cu ane-

    'q'](' Iwnf('dnle i in lipsa unor le.. 11,,11 P('I'J lol)t:>ule,


    Ikl' nnj ul simplu, convine fe1I\I'l lIlI' IInc l'o, Cll s tare ge nera1
    111111 t'i , "(' pI'{'Zl nlD. per/ol'aii pe faa
    pO'lll'I'l uuJ'tI /1 i:Hmului utel'in, i 8
    I tIUI" .. 1I tic I nscr ie n Iig amenlelOl'
    IIII 'IO'UI! I'nll', ('(lI'O nu pot fi
    ' II I t IIr/l ti'.
    S ulul'u pc rtol'aiol care treIm lt' ftlt'Ullt In es ut s ntos , aviVI II , ponll' fl ('X'cC'l.llnlf\ in Ic:dunilc
    '1IIIdkl', 1111' rc~clol', in co ndlille
    1111,,1 ti ind HI'IH'I'lIl l' uune cu reacie
    I>Nl1111 "11 11 11 /1 ml11lm fl .
    I!p"{' \11I plll'illll\ se poato
    Ilpllt'u tII lu/. IiIl,lle ro inlorc~efLzl\
    101111 rlllldl rl\ (hl slcl'Crlomie fU11 III!'n) ~ IL\I n ('0111'110101' utcl'lnc, /1 cll101 In llnll{'ll' nu pennil S UlUI' II . So
    \'11 111'(11'(111 O Inotc IIlenlo su t uri!

    mlometnllul Ca i pcrllonlzlirll mi
    nuions c, folosind adooen Ilgnmm
    tul rotund.
    Histel'eClomia s upravaglnflll\
    sou t ota l , cu conservarea pc C'll
    posi bil a anexelor, se adresca?i\ itI
    ziunilor lntinse cu proces pcrltn
    neal constituit,
    Leziunile viscerale asaelu"l
    ale epiploonului i intestinului !Ii'
    trateaz dup gravitatea lor prin
    rezec ie de epiploon, s utur Inl(''1
    Unalu, rezecie intestinal. Tn cozlIl
    procidenei vaginale de eplploon
    i inlestin lezat, se face o extirpll!'o
    prin vagin, unnate de complel(ll'!'11
    pe cale abdominal.
    tn leziuniIe vezicii urinare fi II
    practic sutura urmat de Rondn
    !la demeul'~".
    tn cazurile cu uter plin S Oli
    incomplet golit, atunci cind se pl\'1
    treaz uterul, se va proceda 10 UI)
    lirea digital sau cu chiurcln 11
    cavitii prin lrgirea orificiului fin
    perforaie sau se decide hislerC('
    tomie abdominal (mai ales in It'
    ziuni istmice).
    Drenajul este obligatoriu, J(u'
    postoperator se va asigu ra antibloterapia, seroterapia, reechilibrorCfl
    hi d l'oel ectrolitic.
    Perforaiile ascunse, nere<:'u
    noscute, datot'ihi sesizrii tardi Vl',
    ajung de regul la histerectomie ,
    tn cazurile dep ite cu pel'!
    lonil
    avan s at, tare toxicoscptic, 8nurie, intervenia se
    lim iteaz uI1eori la drenaj larg cu .'J Utura sali re zecla leziunilor IntCfitl
    nale, urmat(, de msur i energice
    do l'oanimal'o : ,antibioticc, sOrO le
    )'oplo, Inmsfuzi! dc singe, In10
    cuire do plosm ft , dia1izo cxtTIH'O~
    nulll[fl, 15, 1iJ, 10, 23, 20, 2U], dnr
    ]JI'Ol1nOf>t1cul este faor le rCzf>rvul,
    mOl'l ulitulon fiind fonl'le rrCf!c'lItn,

    AIJDO MINAU:

    BIBLIOGRAFIE

    1. ADUREL E., STREJA E.: Injeciile


    IIptlratului genital /eminin, In : Giflccologia, Ed, Moo ical, Bu.curcU, HI59,

    2, ANG HELESCU A, : lnfecliile bact c_


    I'icne acute, Ed . Merlif'aI, Bucureti, 1969,
    3. BAL.';> M.: Terapia injecie i, Ed .
    Mcrlicalli, Bucureti, 1072.
    4. BURGHEL E TH.: Patologie ch irurVCIlJit, val. Ir, &1. Medical,
    BUC'1Jrcti,

    t07G.

    5. CI..AVEL CH.: S/rat egie ct tactiqnc


    en c hirurgie abuomlnale (1'UI'9c1I-('e, Ed. Mnsson, Pads, 1055.

    G. DOlll1E A.

    colah.: Anestezie

    T('(mma rc n obstctricil i ginecologie, Ed. tiinific i Encic1o'Pcd.ieli . B\ICUI'Cti, 1077.


    7. DUMA n, J., WEINBERG A. N.,
    MEDREK "I'. F. et ill. : Strepto coccul
    infectioru, "Medecinc",

    J969, voI. 48, pag. 87,


    8. DUMITRU 1. : ln/ecia n Obstetri,cll ,
    Ed. Med i;Cal , Bucureti , 1979.
    9, GRF.:EN HILL J. P. : Surgical gyneco10911, Ekl. Vear Book, Chic:ago.
    1972,
    10. K UCEns A.: Tlte Use 01 AntibioHc", &1. H cinemann, LOlldon.
    lfl72.
    11. LINDE R, \V., MATTINGBY R. F.:
    Ope rative gynecolagy , &1. l..ipplncott, Philfldclphia, 1972.
    12, MAC DONALD R. R ~i colab.:

    Sc:lcnt ijic bu"is of obstetrics and


    oyneco1oov, E.e:!. Ch. Uvingstone,
    l~lin.b\lr,g, IfJ78.
    13. l\'1 AC LEAN L. D., MULLIGAN W.
    Ci" MC LI!:A.N A. P. 11. el al. :
    /lutt crns of ~ll l)ti c SdlOdt in 71UIll.
    A IleUllled
    ~ Ann,
    pn~ ,

    11

    .~I!,dy

    S l!r~.",

    M:l.

    ( ' h lll""'" (111 1" ij""IA

    o) 5G Illrt!cnU.
    [!J67. val. Hlil,

    14. MC CABE W. R.: Gro.n -1Ulgatl v,


    Bacteremla, "Ar<:h, Iru. M{...:I.".
    1074, val. 19. pag. 135,
    15. NEUW ffiTH It. S., FlUEDMAN
    E. A. : . SeptiC aborHon, "Ob,,\('\.
    Gyneco1., I!165, val. 8!i, png. 24,
    16, ROBERT H. G. : Nou.vcau t raiti de
    t echnlque chirurgicale, EU. Ma~~
    SOli,

    Paris, 1961, val. H,

    17. ROB ERT H. G.: Precil de min dra/o-

    aie, Ed. Masson, Paris, 1\)74.


    18. SANTAMAIUNA B.: Septi c "bo r
    tim~
    and "cptic scock, In :
    CH ARLF..5 D., FrNLAND M.:
    Obstctric and Pc1'inatol 11111'(' tI01l., .
    ELI. Lea & Fcbigcr, T'h\lutll'IVlilll,
    1973, pug. 273.
    10, SANTAMARlNA U., $ M'I'j'I! S A
    Septic aborHOI~ an<l 3111'"1' .H;hOI".,
    "CHil. Obst.ct, Oynccol.", I1l7!),

    voI. 13, paS'. 291.


    20. SA VU LESCU D,:

    O b. tctrlcn,

    ~:'-' ,

    Medi cal, Bucul'e ti, W5~.

    21. SIRBU p, i colab.: CllirurfJk (II

    necologica, . I::d. Mcdicnll'i,

    IhwU

    reti,1 957 ,

    ::!2. SCHU LTZ J, C., ADA MSON .1. .'-i,


    WORKMAN W. W.: Valal 1I'f ,
    disCll.!c altcl' ntrallc.low ullmini
    sfration 01 tetracycll n c n /lI r/1i
    dosaae , "N, En,gl. J. Mod.". l!ll):!,
    val, 269, png. 9!l9.

    23, $CHWARTZ n. II. : Scpllc obo.""".


    Ed. J, B. t .. ipplncoH, J'h!lrlOkl
    pllla, 1008.
    24. SMJl'H L. p" MC LEAN It. 1'. II .,
    MAUGHAN G. n.: C/03t)'/clllllll
    w c lcllU scpticQlo.l'cmla : II nll'kll1
    (/Ild

    rcport of

    .1 L,,(I.HI~, "Ami"' . 1.

    Obstct. Gynccol,", 1()71, voI. 1111,


    pal(. 1:.1.;.
    :!~ [' llA[)]o;PA LI.. [ Il ., (;01111 /\(11 S.
    KLF:IN L.: A'lol!robk In/NI/mit

    01 !l1 1l

    }/"IIIl/(' !lO II I/III IT/Iri. /llIdl'

    '"

    C.' IIIII /JII(,' / A


    Ilu/oUIe II/Id t Iwrll ,/(JIIt!C (I.I /ltJCt 3,
    "Amel', J . Obstct. Cynccol.~, 1973,

    \'01. 111, pall'. 1 0.1<1,


    :!ij. V I N'r! 1. : Teral/c uti cll gl necologlcd

    "'In ie/!,
    1974.

    Ed. Mt.-dicllld, Bucureti,

    27, WE1L M . R, SHUBlN li. : Diognod! (IIl(i TreOlmcnt of Shoch,


    Eli. Wlliams & Wilkins, Dalti .
    lIlor<', 1007.

    211. \VrLSON n. F'"

    m:

    /JIl(;l:N'I'. 1

    CB1SCANO 1\ . "

    qUADRQS E. : Sumc

    ObSCrllrlt!CJlu

    01& 132 paticnts wllli .MpUC .!lIejf' I"


    ~Ancsth. Annlg,k,
    1007, voI. 01/1,
    IHIII'. 751.
    29. WnUBLE L, D., LADMAN A. J
    BRL'I T L . G., CUMMI NS A../
    Uepatotoxfcity produ.ced by I ctll/
    cycHnc overdQsage, .,J. A. M . A ~.
    1005, voI. 192, pag. 92.

    CAUZE (AFECIUNI) RARE CARE POT DETERMINA


    SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEL
    ln suocaopil{olele precedente
    for-t pJ'~zenta'be pJ'i!ndpalele
    1\1,,/ \lnni care detennin in iprac/111

    n. i l

    ('urc nt

    sindromul de

    iritaie

    III 'rl inncn l.

    lnl.! acum citeva

    situaii

    I1I1I1111 1C, dor care trebuie


    11\"'11) In vedere :

    rar
    le

    - hidro sau pionefroza rupIn In c',witatea peritonea l. Indi ,'u \1n operatorie este dictat de
    pl " / f'I1 \H contractul'ii abdominale.
    1.11 I'xplol"area cavitii peritoneale
    111I1'.latilm orlgmea peritonitei.
    t )up,1 re ne asigurm de prezen a
    'II w.. pec-tul morfofuncional normal
    111 rinichiului contralateral prin
    I l lo~r afic intraoperatorie,
    trecem
    lu net,'ectomie de partea afectat,
    ciI' prcferat pe cale abdomina l,
    c'lu'e
    ne-a
    servit i pentru
    ('l( pl ol'Ore.
    - necroza postcaustic, cu
    pcrro rrtia
    esofagului abdominal
    J'ln u a stomacului. La esofag se
    pon le incerca : excizie sutur, cartllcrtomie cu refacerea continuit
    ii, rc zecie polar su perioar. Snt
    Intervenii grave, cu mare mortalitate dntor1t lez-lunilor care snt
    mni ex t.inse clect apar maCl"OSCOpic', IL teremllui deficitar i 8 aborduJoi dificil fi zonei anatOmice in
    ('flrc se lucl'eaz{1 (eso fagul n!)
    domin!!l) .

    La stomac, l'et'lpCC'"liv pllm,


    (limitatu SAU mlll OX"UII'I/\)
    are mai mulie anse de vindc<'lIl1"
    in pl'imul rind dn!o!'it(l orgilnu!t ll
    pe care se lucreazu (stomucul) ,,1
    care permite exerezll moi lUI'!!" 'fI
    sutul'i de ca1it.ate mni blind.
    In mod excepionnl pOHtO RUI'
    veni nc('roza Cll porf ol'll ! c II IU lul
    segment jcjunnl, ('lire 110 VII /lo ltl
    ionn prin I'e zecln seen'l (' nhl!ll! jl'
    junal afecta!.
    - perforallle gfl~ troc l\l C)d{'
    nale postmedicamenloase (I\f{pll'ln ll,
    cortizon) se vor tro.ta CII i lI\('t' I'1I 1
    perforat gas lroduodellal ;
    rezecia

    pel'fol'll ia

    spontlln "

    II t MIU

    ragul ui : Survine In biHl'lnl N/lll Ih


    cei care au avut o intervon llt' ' 1'
    ccnl pe esofag (vogotomic, cfll'dln
    miotomie) dUP{1 un !wceS pU l(','nl,
    de tuse sau v,ll'sllUl ' j re-petati.',
    Tablou l clinic este dnllnll !l p,
    cu fenomene de il'1t(lie pcdlorwlIl /\
    apitmle n mod brutal. lU I' 11111'011
    i fenomene l"cspiI'Htol"ii.
    Tratamentul chllmJ.{klll 1"111'
    identic Cli cel aclresot 110CrOl'.(' \ C'II
    pel"foraie ele eso fag . Progn()'lt!c')r!
    este rezervat.. MOI'tali lillell C'1 I!'
    romte mnre.

    - pcl"!orfl~ii ilIe unDI' VltlC'I'1It


    {'llvitnre prin ('ol' pi std\inl. (1'01111"11
    dt'1.ulii vezi Capitol'll') ('ol"pl ,~ tnl/ltl
    J" f UIIII}(I fJlIli II (11.1,)

    .~IIIJ

    (' ,,//tU/lO IA f)fJ UIIG/';N'I' ,

    J)1[l T...I OGJ1.AF 1 E

    11I',N II) IO:T1'1 S.:

    fl1r"

    of

    SI'Olltancou., "/LI)_
    ("oc,.lIn_

    .111" ',. ~"m(/rOt!le), .Chir. Gastro1111 ", IOn, voI. 6, pag. J 82.
    '.1 li.. 1I l,"X.'1 I 1\1., PETERSEN A., n RO WN

    ,1., OfULl NGE.R M. R, JUTTlm

    I~.,

    ,<';I..oAN II .: 'rr(tf.II1l!.e7l1l1l a/ccll'


    ilHor lIQ~tc..'(tlut/c(J alo asofagultd,

    . I\.nn.

    $urll.",

    1078.

    val.

    IR6,

    ptl'" :UIl.

    ;1 M III A I ,"", 1.,

    rI/mll/1i
    II,

    "ChirurSla",

    ti\(' oC",OpIW(ffM

    1~ ] ':C I1IN'I'AN

    M.: ,.Pcl,rllI per/oral/c


    I'QIlc/llstic ill/cetat,

    11~ (lIf ;:(tlil

    r/lt/('ltI

    1973,

    voi.

    :!7,

    p'lg. 1 OO!I.

    MIRC10I1J C., JQNFSCU G., TREL}o~A


    F; .. ANDEIlCO A., NEGR1NI C.,
    NICOLAU O.: Le,~ perfomtion
    ocsoplwgicnncs,
    ~I\rchivc s
    dtl
    1'Unlon M&licale Ualkaniq\ll''',
    Hin, voI. 15, pag. 704.
    5, TURAI 1., CALALB A" CAMENITA
    M., ~EFANESCU V., M UN.
    TEANU S,: Refl exli. asupra rllp
    turii lpontone de esofag, .Chi r u,,'gia", 1003, \'01. l:?, pag. 753,

    OCLUZIJLE INTESTINALE

    ~.

    ~ntesthw1l\

    Dcl-inil,ie, Ooluzia
    " II II!

    li 8tan:~

    Ch, oprirea

    p!'l n 0('] UI !(,


    nom. tl'f\ t'!ll(' du
    2 J,2 la suta de mii d u loc\lltol'i ('1',
    MOL'bidita ten

    d eterminat
    cOm plet i peL'Sistentli

    pulologic[1

    inles tin a 1

    II 1, ntlzllul ui intestinal. Ea cons1i11I11~ una di n cele mai com plexe i


    111111 (!I'IIV'1! slntll'oame ale abdome1IliIui /leul.

    Afe-cteuzLI ccvu mal fl 'CCVlllll


    s exul feminin, Clll'C !QnnCl"l7.;\ (Jfi%
    <Un cazuri in s tl\lis llctl dinll'll

    c~c

    lina din cele mai frccn1eetiuni chirurgicale. F....a

    \ fitile

    1l0astl'C.
    }'fecven\ u odu;r,lIj Ol' (.' 10'/1\1 ' 11
    I':\port cu Virs ta : l' ~ t e do :.!,It % 11\11/

    1,11 ,.wn~\ 20% din totalul cazuri IIU Ile lIbdomen acut. In clinica

    20 a ni pentru

    1I1 1 ~ .. I1'l\,

    in u ltimii zece an i, a
    IP' I"Utult 5, ]% din totalul i nter'-' 1111 \.1111.11'

    I!.

    m!'lri

    mijlocii

    orn

    Il u~%al', 19 ~ !)) .

    Ocluzia intesti-

    J"'rI'CVell{n.

    nul/\

    li

    UJUIlf.{C la

    21,7%

    n d<.'Cadu a (;-11 ('1'lIbc l 1), 1I01t1l1 vl l


    din decudelc de vil'~ lf1 !'I II fUI '
    mem-: 68,5% dIn tota lul ('(IZUl'lIol'.

    prue-

    ut(l.

    Ta!.l{llu' tir I

    Vlt'!l\n
    (III'"

    I Sub

    "

    ! 21 - 30 ! 31 - 40! 41 _ liO

    l'

    20

    :14

    0,57%

    l,j)()%

    :1,23 %

    9,1<1 %

    31

    81

    ""

    "

    :17

    "
    ,.

    2,28%

    :1,52%

    3.23%

    7,71 %

    7,{I4'Y.

    I tiin !

    :10

    57

    63

    177

    '17 1

    :I,lItI"

    5,4:.1%

    6,'16%

    l lJ.8l'i%

    11

    _. ---

    "

    "

    l 't'lIhl

    !U - tlO 1 61 _ 70 1 7 1 _ 110

    \),2:1 %

    107

    1:16

    1 5.jlO~~

    tI,OO'){,

    103

    00

    !t,60'X,

    0. 14 %

    81

    !I:I
    :\, 1-1 %

    '1',, ' '' 1

    ",

    "

    ""

    M.""

    :.1:1
    2,IO B ;,

    :.!70
    :1:1 1
    h l,2M% 25.7 1% 2 1,01%

    ~ 1~

    .""

    :10

    II li,O

    lI,3:1'J{.

    lUI) ~;,

    OCLUZITLE MECAN ICE


    1'::(/0100/('. C:u uzcle
    lf!lllll!~n.

    o('luzll

    Clt re

    inlc~U nltl e

    d4i! ~

    mI::

    c'Hn it'e ,~I tlu'4i J"h'ul'en 101' IUlIllCtul(l


    d l llktl sTtl l pl'cmnlltlo III lubulu l 2,

    ( ' /lut lll/CUII

    "111

    m:

    UliUl':"' /' \

    'l'alullul
    ~: "u nl"

    ,1

    " r,

    :1

    c lIl.'IIrIc:.re. "c:lu,,-ltIor In IM II".l e.

    OC l ,UZ II MECANICE
    I

    I" 'l lunl

    ule

    IJCI'clelul intestIna!.
    tUlIlorralc:

    (' oll~l (l nltnlc:

    I\fcciunl

    A I,C"/,ll

    Tumori 11('lIign(!
    T\,mori !l1!lli~I'c
    Tumori c!ll'cilloilic

    \1lt'no z('
    fl lv\' ,'Uclil Mcekel

    MIII,'oli lle
    ClI lst 8nll d cdub\ urc

    Alte a{
    Vnsc\llal'C

    1111 1)l' d o ,'allc annl

    /\

    (\'(' l

    In!lnmatorl i

    11111

    eclu ill

    Traumaticc

    Ira dierea

    1';U\N ttn ''eMlonnh\

    Endomctrioza

    'l'I ,h('I't'ulm:lI

    Obslruc\iu arHlstomozclor
    (00001, stricturl\)
    Stricttn'a ilcostom:ci sau a
    colos-tomle!

    t\l'\l noml rold


    111.",' ,ll" ull lft
    (',,11111 ul CC I'OusII.
    II

    (o mpl'cslulll

    111'1(\1' Il' ndcrCll\.C


    ( '0" gen 1tnle

    cX"trinsec i ale intestinului prin


    Tumori abdominale
    Abces<!

    Hemntonme
    Chiste

    II, (Iu Illu\()!'! I


    l' O~I !)I' (' Iut.or!'

    I 'Il~ lll OWll(ltlce

    Pens aortoffiCzenlcric

    Pancl-eas inelar

    Ohlltcl' RI' C/l I lImenuiui Intes.tinal :


    En lerolli
    t '1111'1111 hlllal'l
    1:1 ,..111 " II Jlllrnzl li
    FCC'<:Iloam"
    11,,11 ... 1 hllu wnll1rc
    C Ol']J i strini
    1II'ItIIU'I (!Ilo III\U trl<:hobczoal'l)

    I II

    IV V i r il
    IIHIIl Ii

    tiI!

    P (lOZ I \ l e u

    i n t est i nul u i

    Jnvagin1\\ie

    \; )( \ ("' 11 0

    Evis ~craie

    11o ' ltlll Interne'


    Vtllvul".

    I'rlndJlfll('l c ('Iwze ale oc1ufi ilor Intcsll nolc, in ordinea fl'ccvl'nll'l, pc Intestinul subire i

    gros, sint pl'czcntate in


    lul nr. 3.

    tabe-

    Tabelul IIr. 3

    II I1C:t:N'J'f:

    1l/jJ)OMINIIIA;

    C/Cl.'>ijic;ar e. Oclu zii lc int~t.i


    "lI le au fost clasifica le in !tlllcie
    .It, diveri faclor i :
    a) e..Y.9tu.ig: - ocluzia intesIII HlI acut , ce se instaleaz brusc
    II , dtev'a zile, ducind la exlfus ;
    - ocluzia intestinal cro,\1 (':1, cu debut lent, ce survine pe
    'lI's imite la bolnavii cu obstacole
    li wom plete;
    - subocluzia - care este
    1111 o ocluzie incomplet, dar duce
    I n dleva zile la instalarea unei
    ul luzii complete.
    b) localizare:
    - ocluzii ale intestinului
    .lIb\.ire :
    nalte {clnd obstl'l\.l.Cia e
    ', ltua t pe j~) ;
    joose (obstruetia e slirtuat
    pc Heonul temmin'al) ;
    - ocluzii ale intestinului gros.
    c) ti.pul obstruciei:
    - obliterarea si mpl , situati e n care este obliterat lumenul
    r. trt\ a fi a fectat vascularizaia
    " nsci;
    - strangularea, cind la oblilc ral'ea lumenului intestinal se
    IIda ug.i
    intreruperea fluxului
    sanguin (arterial i/sau venos) al
    1I 1L.<;ei respective;
    .- ansa inchis la ambele
    (,,'lpcte (Bomba ~n ..
    Marea maJo
    tnLilnite in practic snt prin
    s trangulare, fapt ce reiese.i d in
    tabelul nI', 4.

    j'r!nclp"'d" CIU,,,,,, f i loclIllurea oc:lud ll ur In IUl ln;d" ' necanlc"


    (UIlU'"CIl ClInlcll II Chlrurglo

    .',0%

    Cancer

    lB,4 %

    Vtllv"I\l~

    12.H,!

    ~ 1 IWl'n ll'n ~1I

    strangu.ln'tc

    I n(IIT'<'1 !nlr_Un.l,tl

    2,4%

    Volvulus
    Hcrnll i cvcnl.l'lIJl
    strllnguliltc

    ' I"!I ~

    1.,11111'

    1,4 %

    Adcrcnc

    IIlVllll l llnl,'

    0,1%

    I nvmflnl\ri
    Alte caU7.c

    /llIt'

    ,1\",(,

    Mecanismul de pro<lueere a oelu:zlllor iDtestl


    n. le. (1050 cnurl, Clinica n CblrurglcalA

    IN'l'ESl'IN Gnos (15%)

    /1 I1I" I' nlll

    1I ,',ul!

    Tabelul nr, 4

    'l'ln'i~Qllrll)

    I N' I' ''"...]I N SUBTIRE (85 %)

    ,,%

    I tn

    Tlrnl,oara, 11l8-1P")

    59 .1 %
    14,3 %

    14,3 %
    0,3%
    0,1%
    2,0%

    MtX:unlsmtll

    de producere

    Oblitcrare
    StT;1I1j{~l lnrc

    Fun ciona"'.

    mcca-

    no-i nflnmalorll

    IN!', razur]

    150

    766

    14,2B
    72,95

    ,3<

    12,76

    Oclu:liile CU locull zlll'C P<l 111


    Iormeui',lI npronpp
    80% din cazuri, iar pc intestinul
    gl'Os 13% ; in 7 % din cui'ltl l'l nllt
    intestinu l s ubire cll i cel I! I'O"
    si nt afectate (ocluzii dinillllkc.
    mee;ano-inflamatorii). j\C'C"Sltl ,'1\ ..
    tuaic este oglindilft in
    IlIbe lul
    nr. 5.
    le~ linul sub ire

    '1'(11)(1 / 11 1 In',

    r.

    lRcalbarea ocludlJor hll c.l ln"HI. Il 0'0 . ~ ( .. d.


    Cli nica II Chlmrele 1'im l,.Ul r:" nfl - U11,

    Localizarea
    oc\uziei

    In.lestin

    subire

    Intestin gros
    Difuze

    Nr. C,IZlI,' j

    'l,

    U:JO

    70.0 1

    HO

    1:1,:la

    110

    1,111

    A nalomia paLoLooi,d1. Nn\u


    de gravitate li leziuniJor CRto dnU\
    de participarea vaselor mez('n\r
    rice la procesul de ocluzlc. 1\('1''1 \
    lucru va fi tratat, in continUlII!'.
    in descrierea form elor de oclu zh
    1. Os:lJJ.zi<!.E'.in sLrwIO'/!W'I'
    Imediat dupl't
    ncddcl1lul
    ocluziv apar fenomene de con/ICf!
    tie pasiv datorit compl'eslunll
    vaselor din mezenler. 1\mm stl'lITl
    gulal este destins, cu surll zlunl
    sangui ne subseroasc, de culo/II l '
    ro ie-inchis sau brun: pel'e lel\)
    intestina1 este ingroat prin edem.
    flasc, fr contracii. Apoi onsu ('11
    pt o culoare neagr sau la
    Wlpectul de frunzil ve~li1, pC1-ctetc
    devine friabil , apar zonc de lnfllt,(,.
    tizare parietal i dacii. obsluC'ol111
    persist mai mult timp se pl'odu('I'
    perforaia, prin detaoreo zonelor
    infarctizale .I din cauza pl'cslu/l1I
    In\1'1.I1umlnole cresculc.

    '"

    ' /I/UIII/UIA I)/<; f l ll O HN T I

    Mic roscopic, In Inceput se obi capilortt,


    ('U CX Il'UV01.11t snnguin. aUt In pciIIe,' '' 1I. o :iluzii "cno(\Sd

    rl'lclu Jntl't; 1i11f11 cit

    in m ezour.

    Ullo!'ltJI' 00 produc trombozc vas,'uln,'6 plIl'le tule cu necrozc ca re


    IIPllr fliUI 10 nivelul mucoasei, cu1111,,11l1d 1tJlol
    ,,, Inlt'Cg lmc.

    2.

    pCI"'6t.eIe 'intestinal

    Ocluzia

    priit

    obturaie

    p t't)(I ucc 11l 0dlficil t'j mai lente.


    fi) IA 'duelul obst'lIcollllui in

    rluwllu do nnlul'u nccstuia. O brid


    IlHlIl<l d\I('O rnpld la necrozl\ pere1\' h,1 (.' 11 pe ricolul perforaiei tn
    '1It 1 ~ 1I 1 (1" <'OmpI'cslune unde set tllI'irt ('('(Iouz" uJtima. La obsLnco1111 I'wopr' lu- zl s fldescu Se adaug,
    ('II IrI (' ltIl ('(} I' U ! de eolon, spusmu! i
    In rJ runllln pe re telui.
    b) l)/Jcl.Slt.pra obstllColului. 51a111 nCI'ollch ldlon/1 i presiunea inII' IIII IIHlnnl1\ {'I'el'CutJ\ d uc la fn ceti -

    1\1I .'fI flu x ului HIl ngu1n ftl peretele


    jllh~lI l1 \1h.', ClJunutnd u-se la sta20
    \ "n('II~A , t'l>ol lu :;lm:n capllar cu
    IU tI 'j ~I( ' ln IH ci nnQ.Xia. Modlfic
    f'l 1i! P<:I'tllclul ll'\lestina1 6tnt depen(1 ~l llh_' 1'10 r rclc l"cll presiunii intrahlllllunlc : Iil o presiune dc 10 cm
    01 ' )/\, IIpur p<l l cll hemol'oglce, care
    hl lli , u vtH'tI lbllc; int.re 10- 20 cm
    .. pA p"t'tl llln o, "pure pel'!l1cabililn1tw HlI(II'nwlft II peretclui ; III 4.0 cm
    "I'~ liU PI'OO UC leziunl gnngl'cnon.se
    fiii Ue<'I'OZCJ. Atit tn ocluziu prin
    Jl li lulijlliurc, ('It i In cea prin ob1111"11\1 .. Ma produce o exaudo.ie seroIlt'tIlUI'ltl{lXoJl, fn
    peritoneu , stClilll
    1.. )II'IIIWW Ot1C, ('mIC '8'11, se l.nrC-t:~
    1 ~', l m a"1n ml(fNlia trutll:>1X1 I'ielali\
    " IlHI .,1 ml('1'()bienc ~rntlc8L1nalc , I;}\'()I~l?j ltA (1" c~tere'L 'PC'L'me..'l.bUi I,tlll 1~1'crt.e 1'll1 in~111la l ; u'J:L'dlv he
    11"1111.' lllU{hlK"C chinl' 'JX"t11'or'aln nn
    .. 1"1 IrOlljJl1eoMe, renU'l'Sndu..-tl o

    pcl'lltonili\ Mutd h ipen;opt.i.a t liPI


    si, (;e p!oouoi\ ItI 111"1+
    luI ooo(.aeolu!'lI:i 5nu la rdl~ialL\Io~ tl ll
    ci '(PC'l'fOl'ili~'l d1w:\taz.ic),
    c) Dedesubtul obstacolulld,
    I\nsele sint colabate, de calibru 1' (1
    dus , cu coloraia uor modificnl n,
    palid, contrastind cu sosele de CII
    lOl\rc albaslru-violac~. de dC!lIl\l
    pra obstacolului.
    Fiziopalologia. In oclu zin III
    testinal se produc numeroase luI
    burri funcionale limitate Iii 111
    caput la nivelul ansei inten,"'lult'
    i in intestinul suprajacent., dlll
    care apoi vor afecta toate celelnlll'
    sisteme i aparate. TulburAdll'
    funcionale din ocluzla intcf;lInltl l'l
    snt extrem de complexe i n (0('\11
    tinu evoluie .
    Distensia intestinaUl. In od u
    zia intestinal coninutu l i nle'iti nul
    se acumuleaz in amonte de 0\),'111\
    col i duce la d~stensi'a in 1X.'N t I
    nuluL
    Intestinul se adnpleuz<l III
    crete rea
    presiunii endocavilfl l'l'
    prin scderea tonusului musculalu
    rii i prin inversarea perista1tismu
    lui, care duce la vrsturi. Vi.\nin
    turlle sint eficace (evacueaz inl~~
    tinul) dac obstacolul estc 8u." f:ll
    tuat, pe duoden sau jejun; ci.nd
    obstacolul este jos situat, vn;.f'It.u
    rile nu pot cvacua intestinul !ii distcnsin se produce,
    In ocluzUle colonului tl'C{;c
    ren cOninutului col1c tn Intcs tin\1I
    1i ubitc depindc de (.'omporll.1mellluI sfincteL'ului ilcocecal; d"rl"t
    acesta este continent (la 2/3 di. NI
    zuri) Impiedlcd refluxul ln inlclItin i cretjtc enorm prC6lunc8 tn
    ('olon, I'enli zlndu ~e o ocluzic (1"
    1ipul lmmbci intestlrwle; la acc.ttl
    bolnovl vJ\l'fldtudlc 1I!)-wijC. Cind

    I I I {G1J.'N'I' ~;

    ZII.'

    A JJOO MI NJLU;

    eFEC TE GENERAL E.

    EFECTE LOCAL e

    fo rlli:a poal~

    1.- PIERDERI HIDROHEC


    TROLlTIC~

    - --t.-REDUCERfA VOLUMULUI EXTRACELULAR

    7 ],_REDUCEREA VOLUMULUI
    SANGUIN CIRCULANT

    2.- PIERDERI OE_


    PLASMA

    2~- PIERDERE DE

    PLASM)r

    I SNGE

    J _PROL IFERARE
    . BACTERIAN

    __ TOXUI/Ii
    PERfTONl7

    !.. _PERFORAle

    f'ie:. ] 17. Tulburrile fi7.iopa tc,logicc din ocluz.ia intc!; linal .

    ~S TACO'
    -

    INTESTINA'

    H1~.miP

    -Acumular e de gaze, - - - - -- - - - - lic.hlde. stirur I ~

    Cresterea
    Hiperchinezle ~presiL;n;( _
    ~
    /fntralaminale

    1/p ersecrel; e
    .

    Staz6 ~SI(Jz _ _ Alom't'


    venaasa cap!lorii
    ttll->'i rt/lO/ll
    Tronsudat
    pfosmat/c

    Epu zarea
    energetice'

    fiI:'. 118. M ecunisJlml aculllu1iirii d e lic l1ldc Iii !lazc In intC'ltln.

    tlfinclcrul

    ileocecal este incon licallc rcfluea7.1i tn


    Intcstinul subire, CON! se vo. dilalu
    i np8r v!ir8A1uri1e (fig. 110).
    ItCllt, coninutul

    In pl'imele ore (.'oninllllti In


    te!l tinului este formal nprm,pc ItIL
    mrai din j.(lIze, llpoi !:ie adltILgl'
    lkhldclc.

    CmllunQIA

    '"

    l)~;

    U IWt;N"/' ,

    111/(; ~;N 1'l;: I I JJJ)Q /I11 N / I LI':

    JOI

    t'fl oc]u ziei in mucoasa unsel pl'O't illlflie se reduce mic area apei de
    III IntesUn spre curentul sanguin,
    11 11" du p 36 de ore micarea apei se
    Inv cl's e az , ea tt'ece din cut'entul
    .u tlJ.!uin in intestin;
    c) tulburri ale permeabiIilui i peretelui mteshnaZ, care este
    dl'v italizat, eaemaiat i permite
    tj\\('CI'ea c oninutului intestinal in
    " ,vita tea perit oneal ;
    f) leziuni m+rietale: ~
    ', q' i l ar, edem, tromboze vasculare
    ,,1 nccl'oze ischemice.
    GenergWJ
    a) Pierderile de ap i elecI

    ,
    ...

    2)[

    11l 1/i. i.

    A.
    1"1,,_ iti !) 1\

    il -

    Dlstcl\sJa

    C; uI.O IU pl'ovln di n aerul atUHI'I r\\rl r t n ghllt (6U% ) i din orWIII!tJ/ll (:):! %) prin difuzarea gaze-

    lUI' d in singe, prill eliberarea de


    hlox ld de Carbon din bica rbon aii
    i din aciu
    )l1!1! l)/lclc riilor as upra reziduurilor
    ull ltlllnlru'C ( ro nn c ntni a glucidelor,
    II ('(:lulozo l 1$1 ti proteinelor).
    AzOlul form eaz .1.0% din ga/,(.10 (lin lnlC'SUn. O mare parte din
    hlnx !dul de carbon se absoarbe.
    Llchldclc din ansa destins
    /1(1 fl t'umulcuzil mal tirziu datorit
    hl!WruI'C 'rc Ucl glnndelor digestive,
    IrlHI IL~ \ldl1lcl plasmatice, scderii
    It lJllO l ' !Jl c ! elin unsa dcslinsti; tn to1111 rlO pol acumula in intesUn
    7 O litri llchide tn 24 ore.
    Consacinele d/stenslci tntes-

    HUI'\l lul pancl'caUc, ca

    I,jllofc g1n1 :

    Locale, In nivelul
    t(~ tlnlLlul :
    '1)

    In

    !ntcstinnl

    R
    In ochlziile colonului.

    1 a) creterea presiunii illl,'ll


    luminale pn la valori foarte rld l
    eate: 20-50 cm ap (norn\lll
    2-4 efi aR,) , ceea ee duce In Slul' lI
    venoas, staza capil ar i la iseht,
    mia peretelui inrestinal ;
    b) tulb.urID:iJlle..ma.t.ililulii iti
    t.estinalc; in prima etap intCl:I 1I
    nul din amonte de obstacol lupln
    contra obstacolului prin unde t OIl
    tractile iza i antiperistalt.kc. III
    tense i frecvente, Dup cite va or"
    fibra muscular se epuizeaz i lUI
    destinde, adaplindu-se crctel'il
    volumclrice a coninutu l ui: eslo IL
    doun faz a distensiei aeroJlchldicne urmat de a treia faz du
    utonjc inleslinnl;
    e) tulburc"irile secreiei in t t' ,
    Itn.alc: hipersecreie.
    ci) tulburari ale absorbiel;1I
    I esI hulit', ('uro Re reduc lu 10% din
    norm n.1; dupt\ 12 ore de In In .. 11\11I

    . In 24 ore se pot pierde prin


    lII 'uln ulare n ansele destinse i
    pi" in vrsturi 7- 8 litri de lichide
    III 'I~"tle in electrolii, situaie oglindi l;, i in 1a~'lll nI'. 6. Aceasta reIII t.' t:i nt" 50 % din volumul lichideIt!!" cxtracelulare la o persoan de
    I, dic mijlocie; consecina va fi redu( c rea volumului plasmatic circuIlIn t i deshid ratarea, care cel mai
    rrec'vent este hi poton (pierder i
    tlH lt i de sodiu, mai ales, i de
    potasiu).
    Pierderile de ap i eleclrolI i a ntreneaz tulburri ale metai1olh;t1lului
    hidroelectrolitic
    i
    1,,idolJazic.

    '}'ltl burli ril e htdroel(>c/ I"o/.lt /(oft


    mcLobolicc sint dependente do

    nivelu l i durata ocluziel.


    In ocluziile inalte se .Qrodu('
    pierderi mari ele ap, Nu , CI, II i
    K, ceea ce d uce rapid la deshlel!:atare hipot.on, i1illoclorcmlc, 1"111'0potasemie i alcaloz mclnbollcll ,
    In oc1uziHe joase tulbu dkllo
    se produc mai lent; pierclc l"ilc (\0
    sodiu sint egale sau mal muri c1c('\ l
    cele de clor i ocido7..a ll1elabo lkl1
    poate s apar .
    Oc1uziile vechi, indlrcrcnt (10
    nivelul obstruciei, produc de..,hl dralare sever, care se tn soc t.a
    de oligurie, creterea m'cmlel I
    hemoconcen1".raie,
    (J [cm Q('O l1 eentrai a poate
    masca, in Olll 'l.,<:HtO
    msur, tulburrile ck'C\r'ollll eo,)
    b) Pie,'dcrile do

    mmn

    .'UlII _

    guin i

    prot cinc cons tituI O un 1111


    element fiziopatologl c csc nlul III
    oc1uzia intestinal.
    Creterea j)Cl'm eabilll l't ll ('1\ ..

    pilare a ansei afectate 01'0 (iI'opt


    consecin plasmoragia in dau"
    sensuri : spre lumenul inlestlnul 1,1 1
    in cavitatea peril.oncnll't.
    Volumul singelui 8cch(l! :tt'lIl
    intr-un segment intestinul s lrun gulat este va riabil , aju ngind In
    medie lu 10- 30% din volumu l
    sanguin total, in dccurs dc 2tJ 0 1'0 ;
    este direct proporionnl Cll lunUImea ansei strangulnte (Stoll ,
    Tablll/111 ' Ir.

    VOlumUl

    i conlmuul

    Llch.i.dul

    ,') u(' gRstrlc


    1t II f\
    S uC

    pnncN'atic

    S,'1. I'cllc Intestinul II.

    In d cctroUl1 a l Ucb ld ulu l ln tcstlnl.t I\cumul lU In 24 orI).

    Volumtil

    Na

    (mI)

    (mEq/l)

    (mF..qJI)

    1 000- 2500
    700- 1000
    100- 500
    700- 3000

    110
    14 ~

    1<0

    110

    ,,
    ,

    JO

    CI
    (mJo:q/l)

    100
    100

    "

    '00

    t1

    CIIIIWUG I A DE

    '"1"I'O<,vonl se constatA la interven\Ie I)I"Clcnta

    cauzeaz

    astfol II
    tuh!p
    hlpOMI,L
    i agravolI;l'l\
    ocu l ; h ipovenlila,ia
    IlIvorizc/I:o n
    complicaiil e p:.Jlmonare (pnculUl l
    nii, atelectazii).
    Diagnosticul pozitiv. O<:l u'l.llI

    I1cIl\OJ'ugl!' 1n cnvHlIlel.l pcritonen16


    ;;tI In InlCtltin ,
    Ab~'()rbia

    "agc71ilor

    t o,1'/('/", In s pecial In bolnavii cu


    i.K'llI1.lc prIn stl'angulare, in lumelIul IntC'tl tlnnl exit condiii prielnice (mediu cu singe) de pt'olifeI IU' O cx('c~ivli fi bacterlilor dia grupul (:011 !il dos.Lr.id.i.w:!I. Aceste bac({1r11 ~i lox inolc formale de ele trec
    111 ('l lvlta lCll pcrilonea14 i de aici
    c)

    111 ('11'('uln\ 11I l-lcncI'u]ll,

    in testi n al genereaz o imprcli!u


    nant diversitate de tablouri
    ('It
    nice, in funcie de cauz, de JOI'II

    prodUcnd

    lizarea obstacolului, ele tiplIl oI!


    st ruciei, de durata ocluzlei i lIt'
    bolile asociate, Exist ns Intol
    deauna unele din sim ptoamelc ~!
    semnele caracteristice, care 1)('1
    mit .
    '
    i.
    Diag nosticul pozitiv COI'("d

    ~1I('u l

    ltlHIQlo:dnlc rezistent la
    t iU tlltll('n t.
    d) .'l'ulburllri
    circuLat'orii:
    ])!t,..dodlo de IIpl1 i clec t rolii ca i
    (lx l loJll lu plo!'l matil'li determin hi[lIlvO!CIll!n i hipolcns iunea : comPI Nllunon venelor mari (cflva inft'l'kIltI"O, pol' M.) "C<I'lJCC intoarce-

    11',1

    venon"" In Inima

    cup!' n e ma ro
    a
    ar lru
    bui s precizeze :
    A. Existena ocluzlei in tell
    Unale ;

    drcnpl i

    IIHI'UI/OI",rL h!po tcnll iuncn (fig. 120).

    Cf fl ,., ,f:,('o

    Pierderi h, droc lecff/ce


    Plasmorogie

    ,J /)(/omlflc]ll'

    11I 1(JlJIc.f' (!'

    L'l'nO\.htl

    ~(;.(rr u 1 . . . .

    !5 rAZ CAPfLARA!

    --

    II . Locallzu1'ea ol:m tacolll iui :


    Exi ste na
    sali
    I\b"en~ r l

    C,

    .l 1'lIllgU UIIji ;

    D. Cauza oduziei.
    Diagnos ticul de ocluzie

    int~-

    urgent; el trebuie
    .ll1 bili t 1'upid penlru a se putea ac\ Io lla in limp util pentru boln av.
    " Interesul maj01' n prezena
    ,m!'i IJc!uzii intestirtale nIL este de
    " i J)rcciza sedin! sau ele a-i defini
    1111 / Itra; acestea
    snt lucruri in "'H'.wmte, dar nu indispensabile.
    \ ilul i esenial este ca medicul $(1
    '!)' '''V la aceasta noiune, n opa11 "(llfi

    "1'11 (1

    este

    simpl,

    exist

    tin

    "/ '.\ laCol in tJ'Ollzitlll intestinal"


    (I I. Mondor).
    A) Existenta ocluziej, ;ntestiIlflif' poate !i stabilit pc baza sem111'101' clinice,
    radiologice i de

    IllhOl'f1tor .
    1) ~mnele clinice sint:

    ~emie

    functioIliiiJ

    .~

    ~I, HIP~T~NSIUNEI/

    UNJ,t cord/oc,

    tlUl

    A/J/)OMI N III , r.

    t/'Il~i a ~i hiperpe,
    de deosupra ob:;1
    '11 de tr aciunea ~i.
    IIlczenlenilul. De aceea
    IAd este discontinu (ribnat de
    undele perist-altice) pe cind in

    1"
    ~

    ,/lotl,, vu /o

    IN/POVOLEMIE

    " -

    1I 1/(,~;N""':

    1111 C ;..e obi n prin anamnez[I, in


    "r(' se include:
    a) Durerga este aproape inIhltdea\JlTlla pri'mul i cel mai oo.n-. Iunt semn al ocluziei intestinale
    1I1l'l'ilOice. Ea este

    DISTENSIA INTESTINAL

    f" I'",u nll

    o) Tulbu.rdri re'~Etratorll. IIIL


    sele intestln" le destlnse fmpl ll{f III

    1,5- 2 1 de lichid

    ti

    UIW~Nr

    ________ Debit coronOffon


    Jnsuflcien f

    FIII I:.!O. 'I'ul I,u 11\1 ili' r! n 'ulaIUi II l.Iln ut 1U1.1U Inll'IILhwll1.

    t. !i'flIn l:,ruJri 'C continu.

    In ocluziile pe intestinul sublire durerile se reflec t..J.n-epi


    #.lli fi lm i perio!:'Jbilical J iar n cele
    nle intestinului gros n regiunea
    ", .llombilicali1.
    Durerea poate fi urusc[L, vie,
    /lr f.~ i ctoare, survenit n plinfl 6"IJIIIUI!!. imobilizlnc1 bolnnvul la PHt
    ~/ t\I irnpun indu-i unumite
    poziII
    rnr/ ltr.

    (genupC"('\o1'id;" in

    s t l'tlnl( u ~

    Fig. 121. Oc1uzi c produsll de un dl vrr.

    ticul Meckcl.

    lI'i).

    De obicei, durerea ul){lI'O In


    tr-un singur ~un c l i urxli AI' UOIH'

    inlr~g ubd olllclLul : 1'1 1'


    al d~l rel'ij ponto fi \1 11
    indiciu al nivelului Qduz.lel.
    Alte ori durerca aplU'C 1nlll
    dios, es le vag, difu:I.LI, eu o tlonl'U
    ie de distensie, a j unginclili () IlWI I'
    intensita te nUlllu cltlpii O IIJ'1Ulllll ll
    pel'ioad de timp.
    1nll'-0 [az[\ mai HV/HI',lIlli II
    ocluziei, durerea poale S(I M'lIdll
    in intensitate, dnd falsu impn" Il'
    de flmeliol'fllC.
    O alt Cill'C\clc risliei\ !IHPOI
    tanU'i fi durf::rii n...o.c:l.ul,i~_JIl I<' Iljl(L
    r1 in ei s ub form de l'l'i z{' llll_ ~
    miten e sau ca ICI , eure tl(' I'ftl>tl l il
    la in tervale de a
    III uduzllht
    inalte i la j 10 in ('e le 111'11111
    joase.
    Mai pol s apul' dur('ri 111
    s pate, mai ales lombul'c, pl'in J>IL
    nerea in tensiune a mezcnl(,.oll] lI]
    'in unna cre terii extreme II 1'1'(,,,1 11
    nii inlraabdominale.
    IJ) \Vlil's6.t !lI'il ;,:) Upl.lI ' ti t' ul,l
    "{'i rom,tc prc'oce, unoori ('()II"O
    1I1111'nl ('II durf>rCIi inilul tl , nlh'od

    l'a li zeazu n

    diu l

    iniinl

    9'

    (' 1I1111J1/CIIA /)/o: IIII(if;NI' \

    'U )

    111 lin ~c u rt interval de In aporiln


    dU l'orli ; pot lipsi ctleodntl\ In pt'lmelc douu- tl'ei zilc.
    L/\ Inceput sint prod use pe
    ('\1le I'cflexi\. .i se manifest ca o
    I nto lcrani\. gas tric fa de orice
    ullm cnt. Mai tirziu ap.:'lr V 1'S tu
    III.' tlntorllc uojleT peris1!J.lfie ~i
    I'OUl\'ldl', Cll atit mai g rave cu CI
    l)'!\lIc'Olu l e mai sus situat. In oclu7111(' Innltevars3turlIe sln t abun(\('nl(', pl'l..'COce Urecvente, La in('C' pul IJC elimin con inutul gastl'ic
    (1l1I ro!i nC'rLl, ncld, cu restu ri aUIIH'nllll'c), "pol s ucul duodenal i
    j(;JIII1(1\ (l'olOI'Ul gul..\mLnl:irl Ibil).
    " 1)01 IIpnr vl'u"!':f'llul"ile feeu alde,
    !'I I! (1 p!'Ovh' din !1oon unde inmulll'('11 lJ , coli i fenomenele de puIU,fllr lo Jo dnu ucest carncter.
    Vl1rsll tuJ"ile feca loide apar
    ('um fi lt'c..iu zi i nu o semnificaie
    prO/fll0fl tl d l dcos ebit d~. gruvll.
    . ViIl'HIILll1'llc :,;ungui nolente, de
    lI'1 \Hl\('Ilt'U, ~ 'nt lin semn de gl'avi1111 1\: rle IrHllct'l o oc\uzie prin
    lrll llllullu 'c (' U gt'ave Iezi uni parlt\tnh-,

    1n ochlj'iile colon ulu i

    \' rs[t

    turl!e IIp':lc,,c la 213 d in cazuri


    (Hullt,y).
    ,,, IntC l'vnlul dintre vl's
    Imi bo ]nnvul urc greuri, cl'uctaIII, IIn('ol'l !mghluri.
    Oprireg trMzjtului pelllru
    UI ( I/ I'r/ilt, ('eate i CII ! TU aze estc
    (,(lIlHfc 01'11
    sem nu une IOnal cel
    11111\ ('nrurteristic 1\1 ocluziei in1I''"I lllIl\lr .
    ;\"l"il semn nu este inlotI!/'Ullnfl ('vicleni , mai al es in fozele
    ild \l ll\C' ulo bolii; bolnavul , clllp5
    o ('ollt-lI Pllh'..nidi mai poate avefl
    1I1'11J\ !,HU clol.1u St."HlIne sau e mis iuni
    ,It, HUZ(' din segmentul intc.')limll
    dltltll l dl' oduzic (mai alce; in ob1i ~
    11'1"/11'\). Opl'il"cn romplNi't Il tt'unzlIlilui In!.c!: linu ! de l u prinw coll c'lI

    rit

    /l I/U~;NT ": AI/I)O""NM, ~;

    ':1111

    Wnhl).

    Cu timpul balonarea se gene'IIlI zen7",1i i cuprinde intreg abdoIllC'IWl care devine destins. Au fost
    1II"I('I'lse dou tipuri de balonare
    W' T\cl' alizat (Sangier) :
    In
    IJulm, cai'e cuprinde flancur ile i

    Fig. 122. Volv ulus de

    sigm.

    o leziune grav . Exis len~1I


    tranzitului pentru gaze i mah'l'll
    nu l-rebuie s infirme un diagno'l
    tic de oc1uzie intestinal .
    Sem p e le Hzice f UI'
    nizate de examenul obi:ecti v, c.:W(
    lrebuie s fie fcut metodic, com
    plet i repetat.
    Nedescoperirea complet II
    bolnavul ui ~i neexaminarea 2JQnelor
    hernial'e poate d uce la erori gravc.
    Semnele fizice se pun n evide n prin:
    a) Inspecia
    abdomenultti
    poate pune in eviden d o u semn e
    foarle i mportante: m.eleorismul i
    peristaltjsml!L.,_ _~
    eteol'smu se observ{i
    uor la bo n8VIl sa i, cu musculaturu abdomina l hipoton. La majoritaiea bolnavilor
    balonaren.
    upare abia la s fritul primelOt'
    24 de orc, Alteori tardiv. Ea poat.e
    fi loC'alizatc"l sau gcnera lizat. Uneori putem obse rva o balonare loca
    HLM,\ui balon mic

    "pll:Cn~ , caracteristic unui ob'.lncol pe colonu1 terminal;


    - dilataia
    periombilic al,
    1 11
    nlxlom..e n gIoblIlos, prOIectat
    hllllnt.e, cu flancurile nedestinse,
    '1 11"C\eteristic ocluziei intestinUlUi
    ,. \I\)lre.

    S-au mai descris: balonarea

    de not

    .. . ..

    .., , . .,.

    ..,,.,.., h v ,M '

    _ _!.l

    '"
    ,ulie

    lui

    peristaltismul este unul


    di n sem nele cele mai importante
    il ie oclu ziei atit de caracteristic ei,
    fneH Guinard afirm: ,.Cine spune
    1)(Jristaltism, spune ocluzie intesfinal".
    Micrile

    ce anim ansa 5 Uobstacol ului pot fi uneori vizibile, aceasta fiind in funcie
    de grosimea peretelui abdominal
    i
    hipertrofia muscuJaturii intes tinale.
    Uneori se observ cum unda
    pCI"~ tal ic{1
    merge de-a lungul
    unei unse .~i se oprete ntr-un
    nnu mi t punct, de obicei acela esle
    sediul obstruetiei (von Wabl).
    Accs(e ml.c I' pot fi provocate
    rl'i n ex.clLa~in mecanicii u perelelui
    nlxlomin al.
    pl'uiace n t

    J..,n unII bolnavI OOO(l!'vllm ('1..


    cotdcc postopcrut.orll , clement Im
    pol'tunl pentru d iagnostic.
    b) Palpal'ca
    abelomclIlilli l
    Pritnu mancvl' logicA c81c CC I'C(''"
    tarea punctelor hern iare. lIOrnln
    ombilicalii i cca inghl nalt'l ~1 nL
    uor de recunOSCut. Piatra de 11)cCl'carc l'l'"tmine hCl'nl a cl'l\I'nlll ,
    care estc trcculli cu vedere/! /ltU"
    prin ztor de frecvent, m ul Ille'l In
    femeile n v1rstli i obezc.
    La palpare cu .palma tntl'ct\I!!\
    putem decela contracin .I l'el(txfI ..
    rea succesiv fi unsei sublaeen lc
    ca in uterul gravld (sem nul Ilii
    Besges), alteori putem palpa o formaiune
    t umorol
    nbdomln"ltI,
    m ai ales pe colon. DUI' !.l<'cslc OVt'n ..
    tunliti sin t rare, De I'('/ljrlll pil i
    parea furni zeuzl't ul"ll1fltoar'(lIC ll'ol
    elemente:
    - Quncte dyn:roll;.lu, el e ohl
    cei in d rep tu anse! sll'lIng-ulu lt',
    decelabile mai ales in tlmpll! aC'ceselor dureroase;
    - o rezisten cInstit-ii II 11\'
    retelui abdom inal;
    - absen a eonll'ucl\ll'lI /lh ,
    domi nale - in fa zele l nl!uh.'
    cnd este prezent ind icA o ('onl '
    pli ca ie g r av; infm'ct Intcstl na l,
    volvulus sau perfora i a unei nmlt'
    necl'ozate ;
    - punctul liji TlSYfQN~
    sensibilitate 10 paIrJlln.: III .. \ '"
    deasupra ombiHc,ului. In oclli'iJTtT
    intestInului su bire:
    - ~aneY l' a Koc!wr, lIp l\.~ II]"('
    pl'ogresiv~ i apoi decompr~sl\l!l(l
    b ru sc nedurcroosu Bem " Il(' gativ;
    provocarea (']npolIlJltllll
    in bolon rile loculizute SHU ,~t'
    nernle.
    e) J'cl'clIia permite obl m" ' \'!1
    tll'll1litotlrelol' da le :

    OI' a

    (' f/III !lUOI. I

    tlmpflnj::tlll
    111'0&6
    merge pnu In II I
    !lI li metall e pc alocuri;
    di ~pUi' iia matilfl il he <_
    lh'l' Pl'hl
    en la
    onu ui ;
    uneori p u tem pu ne n
    {'vltl l'nll O zOnu de mn litalc ci 1'C'IlIHHI'I'lsli de limpanism, unde
    1\\'('l'Ilual exis t i o b alonlne IIX'(I1I ~ 1l1(\, !lcm;ib ilii la palpare (semIlt1l VOn \Vah l) ;
    IllAtiia te defTlas<lUilil n
    ft!l lwlldJ drid ex i st ichiel de sIlttl; In 111zulo avun!lule ule oeluh'l (Hl'm rHl I C:nnuo1phc),
    II) A ~'(' ll lt(lpa HOclomel/.lt/1li
    l''I hl n rn Olocll1 d e r1lal'e importan
    !Il dlli/-ln():-\ !lcu] ocl llziei inte~ _
    11 I \11 1(',
    I I l p CI'~ (il1tis mlli
    (zgomote
    vII, (lt'('venIC) este un semn foart e
    Pl l'\!ns tlo ocluzie in leslinali\
    ('IC' Il11Hl l Sdll an ge),
    10 pPI'lf)ncln de sl:lI'e, ('u pc1'1 '1 111111',1\1 p:'\-I II'II1, pu tem nu zi dou[1
    fl'llIl'I ,1(, ?j.{OJllotc ;
    :t.jfOrnOlc ('a rc inccp pc un
    tun .:1, ,\ , {'[I clup.\ 20- 30" !'. ;"i dcvi na lIl lll In l(>nse, de o ton alilnte
    IllllI li1, po('nilonre, \l ie n1l onrc sa u
    I"dttrul d1l1l'he lu l unu i clopo el.
    ( 'fII':l: j 'd t'n n Ares to!' elemente
    cu
    1'11111'111' IIbdo rni nlllc con fi rm diagIW'ltl1'1I1 d{' oduzic la 9 d in .10 {:tl1 11 11 ( Dl1nys) ;
    tn fnzu de nlonie illte!'. li{'11I't' pOli t e

    al!

    tll llol, (1nd

    pel'i~tolt!('a

    roarte

    IX)i auz! zgomo te re


    IIll1tfl '1\ 1i'l1I 1'111 unui izvo1' ~j dau o
    m II, k/J ""!cl' (Lla!ley) !i flll ~ c nuc!
    11\ 1111 111 !)I\lflllc f':t!'cliHCfJ,
    t') I1sC'lI/./fl/,io i pe rcutia ('om ~
    1, l ull/!! , Tn Ump ('f! 1l.'H'ultfim IIbdo1111\1\ 111 , r:ll'e m i () pe1'('uic di gilHlii
    ,,]11 1101 ,

    1)1

    \' 1)111

    1'1 ('

    PC1 '(' CJ)(:

    in stotOS('OP o I'e-

    '0 111 111\11 meinlkl1 (Rcmnul JlIi KI \\"11 11), 1111l'ul'l zl{Ornole hhll'oncrl{'c,

    m:

    V l/(; ~'\'

    A lt e maHevre (le diofl'IfIHIII'

    I'''efei

    n) r!l~'!ll
    trebuie 11'( 1'
    cu lat obliga OI' ia toa e ca?tlrlllT ti "
    o('] uzie inles linal sau unde n 1'1 11'
    pectc'im, Putem pune in evldl'o\ ,1
    o leziune red/llii !> Ienozanlfl, 111.
    neoplasm; nlteot'i gs i m o tlyopUIO
    I'octalii
    (semnul lui 1 orlw
    neg sau in Douglas bombe:v~\ li
    an s des tinsii, e l a stic (semnlll 11 11
    Cold) ori pu tem simi o tumlll , ~
    intestinalJ, o i nvagina ie i nl('~11
    lla t sau un calcul
    bili w' n III
    lestin,
    b) Tueul vaginal comph'
    leazt. tueul rectal i ne in fOJ'ffiOtllil
    a.,upJ'a unor afec iun i genitale: II!
    mori ovariene torsionate, sensibili>,
    fibl'oame uterine mari care dlll!
    compresiune,
    c) Msl/.)'(ll'ea
    perim etntlll i
    abclomenului cu centi metrul 11111
    ol'

    in

    or,

    II/W!-;N'I'B AIJDOllflNALE

    '"

    Hllnnmln i obnubllarea bolIlu vului,


    2) Semnele radiologi.ce.
    Examenul radiologic este cel
    tlH\i imporlant examen paraclinic
    t)1'n lr'u diagnos ticul ocluziei inlC''l l lnale,
    Cnd este pozitiv, el permite
    Mta bilirea d iagnosticului la bolnavii
    lu care examenul clinic nu este
    I~ u r, Mai mult, uneori poate indl('[l sediul i cauza ocluziei.
    De mare valoare diagnostic
    I'~ lc urm rirea in timp a bolnavului prin repetarea radiografiei abdominale pe gol, in cazurile ne( Iore iniiaL
    Trebuie remarca totui c,
    In aproximativ 5% din bolnavii cu
    o('luzie intestinal, examenul radlologie este negativ.
    a) Radiografia abdomi na l pe go l, de fa, in
    ol'lostatism , este obligatorie, Dac

    bolnuvul nu poato fi mcn ~lnllt In


    orlostatis m, se va fnce rudlogl'lIrJO
    abd ominal de profil fn decublt
    d orsal.
    Radiog rafla Ilbdomlnol ll pc
    gol ev i den ia z;
    - distensia gazoas a lInel
    anse intest-inale ; acesta este un
    semn precoce - apare fn pc' i m~le
    5-6 ore;
    . - imaginile
    hl dc:.ou~C,
    care, de regUl, si nt myluolc..
    In ocluziile Intestinului HlIlJ
    ire, imaginile hidroaerI cc sInt nu
    meroase, de dimensiuni rclutlv
    mici (axul vertical mic) n czo lo
    central, dau aspeciul de tuburi dQ
    ~,de trepte snu de cnsC'ocll'l
    (fig. 123).
    In ocl uziile lnlc~ tln\liul /ofI 'O:t
    imaginile hidrouen'l cc HtnL tnul "l'
    duse ca numr, de dim ensiuni Im ll' l
    (axul vertical mm'e), !nuilo, dl spusu
    periferic in cadr/' i forma lo r' s ugereaz hftl!p;sl ( fig, J 24),

    }"-IIf, 12:?, A"I){'rtull'udl oloillc In

    FI/l, 124, Aspl't.'lul l'ndlnlo"l(' 111


    ol'lllt.ll ll' Inll'~U n\l11l1 t:rrllll,

    nesch im ba t, se m o dific pe mslIn\


    ce el' zele devin mai intense ljl
    capt un aspect anxios. C ind S ~ ti
    pl'odus deshidralarea, fa a bolnnvului es te a nxi oas. nasul ascu it,
    ochii czu i in orbit&..buzele cirmotice, as pect de om astenic. obo~ it,
    n oc UZIil cu S 'I'an li arc
    1n avuf es e pa i ,an. IOS, p u su n!'
    celel"at, tensiunea arlerial sdizul :i.
    De regul in ocluzia meC'f!niCi1 nu exlst,l febr dect u neod
    rl'isoane cu creterea model'altl li
    tcmpel'll t ul'll ; excep i e fac bolnavii
    cu l.ull1od infectate sau cei la Ci"ll'('
    S-H pl'odus pel'foraia in testin ul ui.
    [)U 1Slll es te lu inceput nol'm ul, l lpoi devine tahiei.!J,J.lic.
    Pc m~s ul' ti ce oduzill se oJolrnv('f".... ll
    IIP tl l '('
    dl ttpnt'Oll, oligurlu,

    O('\\l1.l t! (' h\l\'~lInll lu i li\lb \II'(',

    la

    \'hC nlt "lil

    II" "' 11""14

    "

    c mnunGtA DJ<J UHG/';"'!, I

    'r"cbule subliniat cli dislen


    tllu lnlcstirwli\ i imaginile hldraflcr!('C nu sint semne patognomo-

    n!f'C

    penlru ocluzia intestinah'i..


    I ':x l 'l t cn n 101', in afara contextului
    ('II11k (ti ochi ziei intestinale nu are
    Vlll{)l\1'O dlugnostic. Ele pot fi g
    ,,!te lu bolnavi cu colici renale, bi1I111'C, pnncrcalit llculfi, h ematom
    l'clt'opcl'llonc/ll , in coUte, ileite,
    d\ ll>(\ mrdic'ulc antispastic, dup
    ('lI ... m~, 10 I'Clcn i n ae rolichidian la
    lu'\tdnl. ImHfll nlle hldl'ooerice in
    "rlll'lI (l(' lu1.lc l stnt de obicei unice
    ,1 loc'r ll lznto III nivelul cecului i
    nI ('olanulul slgmaid.

    b) C li sma

    bal'itat

    tI nllll'O vn lo(lrc In su spiciunile


    ,II, oc'l uzlc Il lntcsUnul ui gros penIru d\ O polite con/lI'ma, preciznd
    !olo(!Idn liccllul i nolura obstacoluluI, I)rwA obs locolul este pc intestinu l Nub\It'(', !;I lIb.~ t.rmta opac din
    rlt(lrul ('0 11(' va pune mal bine n
    evldC'n ll\i lll o.giniic h idl'oacr1ee si11111\11 ('('ll1l'nl. Slngul'clc inconven\('l1 ln l11<l e lls mcl bul'itate sint risc'lIl Pt'l'fOl'lLllcl collce (tumol' , di\'cw1l('\l1) i III \.I 'a n s form rii unei
    (1I'1L 11.11 In('omplete tn una compl ulll,
    (') 1\ d III I Il i I:i t l' a l ' e li pe l'
    il li 1\ " II 1J H t li n c [ o r r li d i 0CI Il Il (' t) h I ti l' o so l u b i 1 e (lIy[)(I!j llll) M I U II Iiploclulului estc re('o lllnndn lr'l I1LLIllUi lu cazudlc Ioarle
    <llrI c' \1e, In ('o.\'c c :<umcnul clinic i
    flj

    rlltllolf!'nfic' pe abdomenul gol nu


    IlUlill 1'1'0<"1711 dlugTlQ!llll'ul ,

    (Il!

    III/WINTR

    ~'1:t

    A/Jf)OM I NJ\I.,~~

    l"(dJelul IIr, 't

    In oclu:dile meca nlco . \l1i


    s tanta dc contrast evidcniazn 111\
    sele, destinse supraiacente, i !-ti
    oprete la nivelul obstacol uluI
    d) Aspecte
    radlo10
    g ice
    excepionale.
    111
    oc1uzia mecanic examenul rmllo
    logic poate depista uneori aer III
    cile biliare (pneumocholie) sau 1111
    calcul in intestin (ambele palugnomonice pentru ileusul bill lU')
    ori un corp strin n intestin, iO l'
    in ileusul paralitic un calcul pancreatie (n pancreatit), o pneum o~
    nie sau un calcul Ul"eteral.
    3) Semnele de laborator permit o evaluare mai preci S a s trII
    bolnavului, a rsunetului metaboIic al ocluziei, orienteaz terapeu ~
    Hcn i au o anumit sem nificaie
    prognostic. Este util a se determina: hemograll]Jl, pl'oteinemi a,
    ionograma sanguin, i urfnar ,
    I,!.r_cea_sangu in _,i...!!ri.ll!,r, pH-ul
    sanguin, rezerva alcalin, amilazemia, amilazuria. De reinut c
    hemoconcentraia
    poate masca
    unele tulburri hidroelectl'oliti-ce.
    Numrtoarea
    leucocitelor
    esle un element de diagnostic:
    pin la 15000 leucocite/mm 3 gsim,
    ele reguhi, n oeluzia pl'in obliterare, nlre 15000 i 25 OOO/mm 3 in
    ocluzia pl'n stmngulure i pes te
    25000/mm 3 (pin la 40 OOO/j11m 3)
    111 infal'ctul intestinol. (A se consu lla, tn IlcesL sens lubclul 'll~lc
    m e ntc do dlogllm;til- fn o{'luzia
    IlI'llCt;t~ln'<l1il1C .)

    Elem~nt61c de dlllr ncl lL a 1" o61uda

    hHe81!nhl/\

    _ DA'rn CLIN ICE:


    II NA !\fNEZA

    (10111'1'1 11.1 :

    IOClll izare
    nlroclcl'
    Itl tcnsit..'"Ilc
    I\I'~i'l uriic :
    II\~

    cind?

    I . ,~pcctul

    ( olllltatea
    II" lrC'1l t rnn zi,0101\ :
    do cl nd.?
    I'(ll nplct ?

    PALPAREA

    INSPECTIA

    Limba
    Aspectul
    turilo\'

    vrs

    Cic alrici abdo-

    minale
    Metcorismul :
    _ localizat
    - generalizat
    Peristaltismul
    Zonele herniare

    Puncte
    roase

    dure-

    PERCU I A

    TJmpanlsm
    &mnul von

    Contra.cH

    pcrlstaltJce
    fmplistare

    Wahl
    Mntitate 1n
    flancurl

    abdominal

    r.

    ASCU 7' A7' I Il

    ll lpcrp('l'I'Ill\ l .

    tlsm
    GUI'gulnl('lIll,
    ZlIOmol(' WIC ,
    nllol\l'(,1
    Lini ti' rf'lili

    plcttl

    Aprnrc
    muscular

    Zg()n1ol(! ("/11

    Tumor
    minal

    dlace
    MUl'lllurul 1It'

    abdo-

    zlcu lnl'

    Puncte hernlarc

    ,h'(('dcntcle:
    holi in!lamolorl!
    1I<I Ii tumo.,llc
    In pnrotomii
    _ DATE P ARACLIN ICE:

    /,' I/HO l, OGICE :

    DE LABORATOR

    IUIII/l lnl h!dl'oaerice


    I(I:U lIa tc tn pelvis
    !'!!I'lllllocholie
    1 ,tlt'l llI radioopaci intestin
    "u1l11 Jl rndioopacl renaJ

    Hematocritul'

    DATE GENERALE:

    ,'Ill,jlcralurn
    t ;II'u latca corporal
    '1

    1>.

    Leucocitele '

    Amilazele
    Ureea
    !onograma

    Diagnosticul

    Dhll'cl.<I

    Pulsul

    Tensunea
    localizrii

    nh,o" tacollllui,

    Putem aprecia cu oarecare


    l'lUiclitate dac obstacolul se afl
    po Intestinul subire sau pe colon.
    De regul ocluziile intestinului s ub irc se caracterizeaz prin

    ill'but brusc:l-~ule rapa;-m1ii


    . 11'A cele ~rin !'ungulare, dUl~
    VUI oolic[1lhve sau ronMnue, vl'su
    tll l'l f1'ecvcnte i alterarea rapid
    II II tr'lrii UCllel'nlc, meteoris m ab., I'lIt Na Li 1l1odcl'llt, 10ca!1zol. Exn-

    artcl'ial

    menul I'ndiologic dccclcnzil 111U1


    tiple im ag in i hidl'oflel'jcc pl'IIo Il1
    bilicale,

    Ocluziile intestinului Il!'lI'l '1


    debut insid ios, d urcl'lle sIn t 111 (\;
    atenuate, vl'sturiie ele 1' l'l[I ql
    lipsesc, starea generuH\ se mClLthli1
    B'Ui'i' mai mult timp dei bO!Olln1t,1l
    este mare; tueul l'cctn l 1'0111<1 ([lin
    cela o LumoadL ExuJncll\Jl I 'Idh
    logic [lI'at dilalaren tl~ emll'.11 (V(,;j
    tn Il<'est caz tabelul "Diagllo'tI('('
    I I)!'(I/I ~lI L'ij 01)8 t (lcoL 1/ [11 i").
    L

    117

    IlUC fJNT8 AuDOAHNAU;

    ."

    ClJInUnGlA DE UJlG,.:NTA
    Tab . l ul
    nllt. n oR\l~ul

    Tabelulllr, /f
    DI 008I1eullocalldrU obatacolulul

    O C LUZLA MECANICA
    Prin oblltero!'e

    OCLUZIA INTESTINU
    LUI SUBIRE

    OCLUZlA COLONULUI

    "n t~cntele

    11('rsonnle
    Vlr.tn
    l,llVIlrOlomJc In anteec_
    (1t-Il IO
    mll('(, ~'( It~n tc

    "('"ofnltl

    VII,,"1I1\ullo
    1)

    II

    r (l r II (l

    11,hutul

    Lent, Insidios,

    O
    Conservat

    Tardive sau lipsesc

    P crlombJl!eale, Intense

    In hipogastru, moderate, ru

    ~'()lhl

    J!loctl (lrollPta

    ,'llnlJ)t(lQmc tumornlc

    (.)llIlurln
    01'111 11(1)

    ,,!oren

    Complet4

    gl'l!Jt c //a

    sa"

    +
    O
    Lent

    lrnnginl hldroaerlce nu-

    Imagini hidroaerice

    absena

    flll rlll'tt u('cl.Islu din urm impune


    O Inll'rvrnlc Imcdintli i nu permiiI' ti !)r'c/-Cl\lIr'c PI,(!OPCl'lllol'ic mai
    tmll'l li 1111UIlt.
    OI'lU:::111 prIn slrrmgularc

    se
    prin debut brusc,
    vie, continur'l , nso it de

    ('r ll llt'l l't1 ~{J n ~r'I

    Il'llnsplra li,

    tuhlcardie,
    Hl nl" dl' 110<', Vlirsr'lturi lc sin t PI'CI'()((I; nbdom cnul este l) Cn ~ ibll lu
    prtlpru'(', c::<ls lll chiuI' Upl'll'IU'C loc'ulbl11f. In u nrle zon p, ])1.'I t('Il'iln ulJPUJO III 'C,

    p uine,

    periferice, late, vertlcllltl,


    cu segmentaii haustrole,

    .,.
    ,...

    Ulcer, liutI . .a
    Harli, Illl oz/\
    nulil, llpcndlcllA,
    ptmc.rCllll l.A

    Laparotomli,
    constipaie

    sponltm

    Moderat,

    colica.

    nlaw

    in i ial

    Intens, continu

    se
    generaliapar pre-

    coce; ans desti ns i.IL~avii i


    apoi imagini hidroaerice, Leucocitaz marcat de regul Intre
    15 000 25000 leucocite/mm s, Aci'6Za este constant,
    Ocluzia prin obliterare se C{lr8c tel'izeaz prin dureri de tip calicativ, de intensitale variabill'i;
    evoluie lent fi bolii, cu stare gebun;

    vrs turiie

    ~i

    dl stensiu ubdominal opat' mal


    tW'div ; ubdomenul eslc ncdurcl'os,
    !rll. npl\l'/U'c rnuMc ulurlt, (A se con1,I)I(I{Jrlo'~'IIClll

    oelr ll/' '' ,)

    Ilt'rforfl ilt

    Surdl\,

    d!ru~J I'on ~

    tinuti

    tiv!
    pui n

    Vllrsll.tnrile

    Tardive,
    tensc

    ( '1)I'!re.o
    InlllZllului

    Incomplet

    MI'I<,orismul

    Moderat la Inceput

    In

    la In-

    Precoce

    Complet

    intense
    de

    la

    Incepul

    ceput

    Uneori
    Jncompl<,ll\, cl lhrl'U

    uneorI

    Redus

    ~'onrtc

    {'"rlloane intesti11/11e ~Ilb perete

    ++

    1'III\('le dureroase
    IIbd ominale

    Precise

    "IJ/\rnrea

    ++

    1'(wlslnlllsmui

    Viu, zgomote
    racterIstice

    Sczul

    Abs ~ nl

    1>'11>1'0

    ']'uhlctlrdJ a

    l oCucoci toza

    +
    +

    mnrca genernh'i

    La Inceput

    aSimetric,

    dezvolt rapid .i devine


    zat, Semnele radiologice

    nenllA relativ

    Ul'USC In

    Lent ," Olltl ('nzurl


    sa u 11I)IIOI)('rAlO,'

    proTl. ul\ nt,

    O
    i

    fixe

    l,tllscu la r

    dominal,

    Multa ~l

    IJ~E USU r ,

    tllru'L

    Jlapid'

    NI f'/II/ rl II Ind 1,
    I':~j tu Importun t de a stabili
    JlrllDJ>lll'u tOt' do c ocluzia este prin
    olJlItm'ur'c HU pl'in strangulare,

    tllI,t " t~

    precoce

    pc flancUl'J

    Cecul destins

    g uste, fr segmcntall
    ha ustrlllc, o ri zontale.

    ('

    Pronunat,

    meroase, centrale, [n-

    NOI

    1l!1l'l'rCa

    licative

    1 ~1C11I1ll' 1I 1i1 rlldlologlc fle

    mult timp

    PAn"Lt'l'I C

    trang ul ol'C

    Brusc, !n piinii sli-

    dup constipnie

    Rapid alterat
    Precoce, abu ndente

    In complet la inceput,
    Minim sau [n mi j locul
    a bdome nului
    Llberli
    O

    MI'I\ 'oll~ml ll

    Prin

    peste 50 ani

    colicatlve
    U)Ir!IUI trnlll\llll luJ

    laparotomii.

    sub 50 lI n l

    Af("Cll unl Inrln mlltorli In


    "itrlll'11

    litiaz biBar, constipllie,

    Canccr,

    itI',

    Ilpulll' (10 o Olu'l.lo

    tipntrd de

    pu In

    fr

    alterare tar-

    ++

    +++

    ++

    1-++

    Alterare

    ,O<

    precoce,

    div
    I>~)(n men

    PC gol

    radiologie

    ciI ,

    +++

    modlIicat,
    oc,

    ca-

    Sensl blliiall'
    lu7./\

    Nivl.!le h!dronerlcl.!
    multiple In Sl.!llr,
    In tuburi de org
    sau aer In cil e
    biliare

    Nivele mici, sin.


    gularl.!, uneOri o
    nns
    puternic
    destlns sau opacitate omogenll. In
    reg, abdomlnnIl!.
    mijlocie,

    Fonrte /I!tt' I'tltA, 111\


    In 1nc<"pu t. .. t , .. tI
    septlcti

    N!veltl hl c1rOlu',It"tI
    multIple, dUtl7tl
    fn tot nl)(IoIIII'nul; plltlll m '~)(' ..
    rllQnoll IIflli

    OUII

    cltntc OHloJlt'l,1l
    In T<'illlll('/i 111'1 vln/\

    C:III11UUOIA m; UUW':N'I' ,

    '"

    D. DiagnosticuL
    etiologie.
    pante II deseori slabillt tinind
    t!('lI rllll de antecedentele i
    virsta
    I)oln (lv ulul i de datele cxamenuIll \ ('lini e i racliologic. Prezentm
    d le vn exemple;
    Acest diagnostic esle simplu
    fn

    I" n~u t

    In1(', <'u
    rntOII1 .

    h erniilor externe stt'anguexcepia

    herniilor

    obtu-

    Interveniile

    chirurgicale sau
    1l'IIllllHLlIsmclc abdominale in anlOfl'(I{'nlo!c unui bolnav tnr, a50C'llIto (' \1 Ij(!mnc cli nice i radiolouite (1 0 ocluzic l oca li zat pe intestinul "llbt1rc, s ugereaz bridele
    III (' pt tnuzi't fi oeluziei.
    Pl ' ozcn tt unei formaiuni turil Ot fl lo <lUI'c roase la un cppil, cu
    (Iobut bt'uSC, tnsoit ele hemoragie
    d lH("It1Vtl, pledeaz pentru inva", ln ll\I(',

    In8tal01'0a

    unei

    ocluzii cu
    abdohidroHt!!}i (1 In ulle, dispuse fn cadru,
    fthll vtl t'lll' lturl i fr colici vioI cnl~, 10 un bolnav tinr, cu tul1>111.11'1 de trunzit in a ntecedente,
    Nll ij l\l{' U'1t\ un neoplasm de colon
    uVlIlll !O IcnU\, cu distensie
    Irl lnuli1 m ! II 'c ut , cu imagini

    Od U/lv,
    'J'LlClI l

    l'cctal deceleaz..\ uneIllmoun\ L'ectol stenoz ant,


    Prezena unei ocluzii intestinlLh. ('II debul brusc i dureri vioIt "ll't ~ ' ('(m\.inn.le, Olt apllrnl'c i.n frea
    IIlnd, " UnUfl in so it de balOnare
    111'\1111'11'1('1"1 (!lemn ul Bayer) la un
    hol nn v tn virstA pledeaz pentru
    ori

    Il

    \lO \ VIIIU II UI ~ig mci.

    Tn incheiere trebuie s ubliul ntl' Irnporlon a stabilirii precocc


    /1 dltlgnos tlcului de ocluzic Intestinnll"l , Areaslo se poale (nce prinh' lin ClClIlllC'n clinic fltenl, minu-

    I'cpetol , corc ll~l.>lIi e Rl't "<l\ l


    multitudinea de lllonHestthl
    clinice semnele cardinale ale ()('ltl
    ziei intestinale; durerea, vlir!:lnlll
    r iie, meteorismul, oprirea lrllnl'l
    portului intestinal !ii imagin ii"
    hidroaerice.
    Cind toate aceste semne Hlnt
    prezente, di agnosticul este u~or'
    Dat' adesea tabioul clinic al ochi
    ziei intestinale este incomplet ~ I
    unele semne cardinale lipsesc SU lI
    sint foarte discrete,
    In ocluziile inalte examin nltl
    fn primele ore dup debu t diagnos
    ticul se pune numai pe prezenI!
    durerilor i a vrsturilor.; uneOt I

    f 1//(,' ~:N'J' t! A /J/}OM I NII /, /';

    l os i
    n din

    gsim:

    durere+vrsturi+lmn

    gini hidroaerice sau durere+vllr'.


    sturi +meteori sm,
    Odat

    diagnosticul de oclu zlt\


    intestinal stabilit, trebuie s 1n.
    cercm
    a-i preciza localizarcn,
    mecanismul i etiologia, Acc!l t('
    date sint utile pentru: indicnl u
    terapeutic, pregtirea preoperato .
    de, alegerea momentului opel'n
    tor, alegerea cii de acces, Totulil,
    aceste predzri nu sint eseniale
    i in nici un caz nu trebuie s ~c
    intirzie in terven ia pentru stabili rea acestor date,
    Diagnosticul. dijerenial , DI ~
    agnosticul diferenial al oduziei intestinale trebuie fcut, (II
    principiu, cu toate bolile care pro
    duc un sindrom abdominal acul
    caracterizat prin dUI'ed, vn;turl,
    dlstensie abdominal.i tulbul'tlt'I
    de tranzit intestinal. Intrucit
    exist un mare numi1I' de afeciun I
    care dau accste simploamc. ele nu
    10st slslemali1.atc in tabelul "BoII
    cm'e pol cauza sau Imita un abdomcn acut"',

    lI oHI"

    m
    ""1'1\ p",

    BOLI ADDOMJNAU;
    IN~'LAMATORI I

    ,.. 1'/o.'RlTONEALE
    "nl/onitc chimice :

    .. 'ul<:er pcrforat
    ... colecistit
    ... chist ovarian rupt
    , Mittclschmerlz
    l' .. rUonite bacterl.ne .'

    a, primare ;
    - pneumococlc1'i
    - streptoooclc

    h,

    tuberculoas

    ~ccunda re perforfl,

    gastrice
    intestinale
    colice
    a cilor biliare

    It I11-, E VISCERELOR

    CAVITARE
    t,

    Ar>c ndicltele

    "

    r ole~istitele

    lJ IC{lrul peptic ..<iaslroenteritele


    .', f:n lcritele regionale
    li, Oivertlculita Mcckel
    " (;olite ulccrative,
    haoterie ne, ameblene
    II, Olverticulilcle colice
    c', A.LE VISCERELOR

    :1,
    1

    PA RENCHIMA.
    TOASE

    1. Pnncreatitele

    2, Jle patitclc
    J , Abccscle hepatiee
    '1. A bcesele splenice

    n,

    ALE MEZENTE_
    IlULUI

    1. I... imt'adcnita mezenter


    ~,

    Me7.enterita
    rc.tl'actll

    2,

    II, MECANICE

    CAVITARE

    1. Odu,zla intestinali! .'


    - bridc
    - hcrnll
    - tumori

    Obsfrocja cHor

    1, Splenomcgalln acut
    2, Hepatomegalia acut
    - insuf, cardiac
    - sindromul Budd-

    Chiar

    C, ALE MEZENTERULUI

    1. Torsiunca marelui
    epiploon
    2, Fante congcnlt. nle
    mczcnt.
    3, Fante congenit, ale
    cpiploon,
    D, ALE ORGANELOR
    PELVIENE
    1, Chist ovarian

    rupt

    m, VASCULARE
    A, HEI'tfORAGIE
    INTRAPERI7'O
    Ruptur

    3,
    4,

    de ficat '"
    splin

    ,.

    Ruptur de mezenwr '"


    Sarcin ectopic rupt

    5, Ruptura unui ane- ,

    "riSUl
    - aortic
    art, splenlce

    an, heJlatice
    B, ISCHEMIA

    1.

    Tromboza mczentet'idi

    2, Infarct hepaUc .....


    3, Infarct splenle"
    4,

    lnlarctul epiploonu.~
    lui
    I V. DIVERSI-:

    A, En.domr.trlozll

    I~AUE

    Ang!nn p& tor'alft ~


    Inral'ctt~l mlocal'd lc"
    Pel'Ica l'dl1n m::utd ..
    Insuf, cnrd!ncli oeon /lt'tlt.
    Pcrillt'tcl'\ln norlonsll
    Lupusui el'itematos
    m, NEUROMUSCU LAllf; I SCU ELf:
    TI CI-;

    Zonn Zoslcl'
    Hcrnln de dlSt'
    Spondlloz:1
    Encc(n!lt(' I('
    IDpilcps!u
    Tabcsul
    Tumorilc mcdulare
    IV. IIBMA 'I'OpOB'J't n;
    SANOUINH

    PUl'purn nn nflludic/\
    Leuccm\n
    Aacmlo hemol11lc1\
    Hemophllia
    Lim!os:l.rcomul
    V, META DO J./ C~; I
    BNDOCR/N};

    NEAL.-I

    2, Rupturi!. de

    I. /U:SP/HA'l'OIUI
    Pncumonlu (Iobnl'l\ Inf,)
    PncumotOt'Rxul
    Pleurezla (d!nfragtnaUcll)
    Trahcobl'on ltcle astm nt,
    Jnflucn'l.o
    II, CAlWIO l'Mi(' U-

    2, Fibrom uterln torsionat sau degenerat


    J, Sarcin ecioplci!.

    I'ELVI ENE

    A, ALE VISCERELOR

    volvulus
    invaginm'c

    PARENCHIMAT,

    1':. ALE ORGANELOR


    1. l"clviperitonlta
    2, Abcese tuboovarlene '
    J, EndomelrHele '

    OOLI BX'l'ftAAJJDOI\fINAl.1C

    biliare
    - calcul!
    - tumori
    - hemobllie
    B, ALE VISCERELOR

    1,

    1'alHliu i "r, 10

    "."' .11 U .. tmll ll tiU .bdo.u" " .e Ul

    OJobclui
    Ul'emin
    Hlpoglicemiu
    Iii pcrpal'n 1i rOld I SI 11111
    Tnsufl cle n.u supl'nn' n(li ll
    Por!il'lnw'in (\('\IU\
    Amlloldoza
    HcmocromotozlI
    VI, IN}'EC'l'lt I
    INTOX/CATII
    TubcrculoUl
    Tclanosul
    Molorla
    Fcbl'u Woldl1 i pflrlllH,
    IntoxlcojH cu Pb, "a,"r,
    VU, PSIHICE

    Hysterln
    Acrofngla ncuroUd!
    fjpllt'psln obdomlnnt4

    CJlII/UUGIA VB

    'RO
    In ?/lOc! practic, Inst\, diagse Iace cu acele
    intilnesc mai
    f,'ocvcnl i stnt ca~lza unor erori

    n()~II('u l dlrCt'cnial
    1Ifc<' ~l u nl om'o se

    do dlllgnos Uc.

    IOcLm!lc! lntcstinal paralit'i, c


    MI I1I'O(.Ofl1.l'\ la confuzie cu ocluzia
    Ill N'lml c/\ ; elementele care permit
    dlfOI'c nlcl 'c u 101' sint redate in ta1)(llul : "Diagnosticul tipului d~
    ndul':lc" (Tabelul nI'. 9).
    fPlIIIC''('(ltita acut in formele
    f\ll pl('o ROti clnd 'eSte tnsoit de
    j/1 'l I ~Mlc

    nheiominal

    important,

    1)UlHl (woblcmc cii/icHe de diagnosIII' (llfcrontlnl. DUI'erca in bar,


    ('!Irllt'tcr'ul drutnalic al bolii, stat(\lI do O(', hlpolcn siunea , faciesul
    hnl1l1"(llnl (', nmllazcmia.i amila~ \II ' I/I tl'NI('ule, permit
    stabilirea
    fi II'l/.{nost 1eu lui.
    A lX)Il(/icit(l

    (lCI,Ltit

    per! OI'at

    IH 1)(\ 11'1'11, In CUI'C pl'edomin sem1\11 11\ lIou.'I \llul porolitic. Aprarea
    1I IUIri'II 1111'n /l IlU
    nu mai o sensibilildll\ vin 10 !>tllpnre in fosa iliac
    1111 \111)\/1, r(l iJl'l\ i leucoclloza orienti l U/tl eIIIlUlloNt!('ul.
    Ult'M ut JlerIorat prezentat
    t/lldl v, dncl cllstensin i semnele
    d" I1I!lUl pnnrlilic predomin; tre('111111 hOlnnvulul , febra, leucoci~ m:n , ]llwlIl110pel'toneui si nt
    imJlOI tUlIl ll pcntl'l l diagnostic.
    .~OlccisW.cl c gcute. cu sou
    rttl'i\ J)twforntie, se difereniaz
    (Ido tr'N'ului bolnavului, localiza1(1/1 ..,1 Imdlcren durerii i prezena
    IIllIIIdhllltlltli Hnu opI'rii musI "rI/llI\ tII hlpocond rul drept, febr
    ..,1 IUIU'od tozll,

    rCllnlc violente se
    fllfnl' (l llln:r. t\
    prin locolizorea .5i
    1"11/1101'0(1
    dmerll corllclel'istke,
    piU'I /!<,mnc 1II'lnore. R ocliogmfin
    I {tunltl Ml mp!!' l/suu urogrnlln pot
    .wl tll'n tln o lIt1nzll rcnourc lrnll\ ,
    ('011('110

    nctC lI;CI acut

    de

    Ulla l~N'I'l

    W'itl(f

    {)U C'I'

    uneori la el'ori de diagnostic pl'lll


    durerile i distensia ubd omlnulll
    care o nsoesc. Prezena unei rOI'
    maiuni renitente i mat in hlpu
    gastru sugereaz diagnosticul, Ilil
    care sondajul vezical (care trcuult l
    fcut sistematic la bolnavii cu II!)
    domen acut) il confirm.
    .Dilataia acut gastric r)l'o
    duce distensie localizat in rcglu
    nea epigastric sau ombilical n.
    clapotaj, -dureri continue i V-11OI
    turi ; examenul radiologic eviden
    iaz un singur nivel
    h idroaurlt',
    voluminos, in hipocondrul slinU

    rf Infaretul

    intesUnal

    PI'I11

    simptomatologia sa necaracte!'il\
    tic pune probleme foarte dindl!!
    de diagnostic diferenial cu oclIl ..
    zia mecanic. Apare adesea la bol ~
    navi cardiaci, debutul este bruRl"
    urmat de dureri abdominale difuze, sensibilitate generalizatn,
    uneori aprare muscular, melen/\
    i oprire incom plet a tranzitultll
    intestinal.
    In concluzie trebuie ar;'ih,t
    c diagnosticul diferenial al ocl\lziei intestinale este adesea difkll
    i c se pot produce unele erori tit'
    diagnostic.
    In situaiile neclare impar'tant este s se s tabileasc diflgn o~
    ticul de abdomen acut chiru l'gical :
    laparotomia va permite stabili ren
    diagnosticului i tratarea bolii
    (exemplu: apendicita acut perforat la care s-a pus diagnosti cu l dC'
    oc1uzie intestinal mecanic). 1n
    aceast situoie eroare-a de
    dirtgnosUc nu am consecin e grave.
    O eroare de diagnostic l'\1
    consecine
    gmve este punerea
    diagnosticulu l de oduzle inlcsU .
    nuli\ suu de nlx lomen acul rhirUI'girul la bolnuvll cu ureci uni IA

    ",

    IIIW BNTB AIJ/)OMI NJlI,I-.'

    nu'e o intervenic ]e poate ogmvo


    ', tarea (exemplu: infarclul mlo"tu'dic) sau este con lraindlcal
    (t"<cmplu : colica renal).
    Evoluia. 1. Debutul poate fi
    hrusc sau insidios. Adesea acesta
    !"i tc dramatic i brutal; un individ fr boli abdominale n antet'{'dente este surprins in plin s
    !lrt tate, uneori cu ocazia unui efort,
    de o durere abdominal vie.
    Alteori durerea apare proHI'esiv, la illceput slab, apoi din
    ,t' in ce mai in tens, continu sau
    Inlc rmitent, ajungind insuportahU . Rapid tabloul clinic se completeaz i in timp foarte scurt se
    IIlunge la perioada de stare.
    2. Periogda de ,stare. Se
    IIda ug vrsturile, durerile se ac't'n tueaz , bolnavul poate avea un
    '.('a un sau emisiuni de gaze, apoi
    1;(' insta leaz oprirea definitiv
    a
    t rnnzitului pentru materiile fecale
    1,11 pentru gaze. Starea general
    l'~l te nc bun, bolnavul este an1(l os. Dac nu se intervine, evolutiu se face rapid sau mai lent spre:
    3. Faza terminald. Durerea
    Ill' alenueaz sau chiar dispare
    prin atonie intestinal, vrs turjle
    clf'vin fecaloide, oprirea tranzitului c absolut, abdomenul ajunge
    In distensie extrem, fr micri
    pcristaltice, uneori cu matitate in
    rlnncuri. Apoi semnele generale de
    Intox i caie trec pe primul
    plan:
    fII desul se schimb, ochii sn t trai
    t'l orbite, respiraia e superficial,
    uncori apare sughi ul, tahi<:!ardia
    fi 0xlremii, pulsul slab, buzele danOlice, prlibu.5irea tensional e
    murca t, apare oliguria i uremis.
    Moartea survine in a 3-6~a
    1"1 in s tare de oc ocluzional.
    Cornplica.iilo core pot interven i !>nt urm/\tollrcle :

    - inundaia lraheolJro ll \('n


    (pn eumonia de as piraic) cu IIchldo
    de vrs tur este fl'ecvcntl\, anul
    ales in perioada postopcrolol'lo
    imediat ;
    - atelectaziile i pn eumoniile ;
    - tulburrile hidroclcclrolltice (deshidratare) ;
    echil\!)f'u l\\1
    - tulbu rrile
    acidobazic ;
    - insuficienta rennl ~J1wl ~,
    ca urmare a h ipovolemiei i n o
    eului;
    - ugrjtoojte1e (prin lrnnll
    sudat, prin necroza peretelui In testinal sau prin perforoic clln 'l lnzic) ;
    - ocu l ocluzionn1.
    Tratamentul. Tl'lltnml'n !\11 ()cluzjei intestinale este un !rn!t\ment complex mcc!iroehII'lLlj.fh'1I 1.
    Intervenia chirurgicn ll\,
    tip III'.
    gen, care v i zeaz
    in der>llT'tnroll
    sau ocolirea obstacolulul i evacuarea con inutulu i intcs tin ul, I'nmine gestul terapeutic fundlln1l'ntaI, alturi de tratamentul IlHtdl
    cal, care este la fel de Imporl unl
    i are scopul de a corec tn UI'IWf' IO
    tulburri humorale (hlpovolcrnlu,
    dezechilibrele electrolitlcc i IIcldobazice), de a rccluce dlslensln
    abdominal) .i dc a trata ho\ll<asociate (cardiace, renale, pulrno..
    nare).
    Pentau obinerea unor 1'01.\11tate postoperatorli bune, pr<,ur"ltlrea preoperatorie ca i 1.ratamentul
    intra- i postoperator au un rol
    esenial.

    Pregtirea prcoperat,or/('. Ln
    orice bolnav la care s-o fllnblllt
    sou se suspedeaz diognostlcul de
    ocluzic intestinol, este obJlHO!OI'lr'
    nplicarco imccliat n templei do
    pl'cgl1 til'C preopcratoric, ('(\ IId t~
    l'I\POlltlC' de primA UI'gcni\.

    '"

    ' IIIIWUG!A DE UII<H.'Nf"

    Vrcgl1 lil'ca preopcrnto rie cupdn<le:


    1. Aspira jet di esNvli cont/Jlrdl pl'in s ond gastric
    e reUtl HI) Ml U prin in lllbaie duodenal
    IUl" In tcs tinal, cu sonda Miller-

    AbbolL

    As piraia

    C'IIC01.(\ 6toml.lcul,

    diges tiv

    eva-

    suprim vrslu

    l'l le, l'educQ..,..d is_tensla in testinal i


    pdn m'~os LD-ameijox-eaz tilburat'!lc elrculutoriUlin ansele intesti11" le, I'cduce ~ bjaroe~_
    lrOl1Ucc, Pl'~V lnC-.. inundatLa tr.!!1\(IOLII'on., l cli , omc1iorenz respira~lli

    Ijl

    (' ll'c ul n ~iu

    de intoarcere ve-

    noll'(\ $1 p{lI'In ilc o mai bun apredl~ 1 11 (1 pierderilor hidroelectroII! IClt"


    2. )t('cchiUbrarea v olemic,
    ~ I f /(c/t'o /,iLlcl. 'rEprezint cel mai
    Imp!)I'lOllL p n,)gt'CS in terapia 1Oc1u-

    )'.I Ho/' l'I1tcslinalc d.in IllIl!tim.cle deoenil, ('~II'C ~1 'Pcnnis amle!iQrarea re~\lII.\I!"'!or ,

    Inlcstinal se Pl'Oo R('flcler'c rapid i imporlUIlHl (1 VO llll1Hllui Qlasmalic, insoU fl l in romplcx:c


    tulburri
    ale
    ('/'IIIJllJl'I I]U] hidroclectJ'olitic
    i
    II(hlo])II'l,lc,
    Sf'O)lltl rcechilibl'l'ii preopeI IIInr 1\ ('il i e de fl reface volemia, de
    II 100l't' h l pc cit pos ibil
    lulbur
    rlltt (I !tXi(rollUcc i acidobazice,

    tn oe lllzio

    (JIIf

    li

    1,)ij 1111' 11 " U Inte rv enia chil'urgical

    ti(' fl1cfl c u
    minimum ele risc
    oJlt'I'utor.
    Pl cnlol'jle hidroeleclrol itice
    rIInti four te mud, iar tulburrile
    t'hlC'tl'ollllrc i ucidobazicc fo arte
    ('(\llIplp )(C', ele nu pol Ii corectate
    l 'OlllplcL !n celc citeva OI'C de pI'eUl\ tlt'll pt'copcmtoric,
    'I'otuJiI. aportul de ap.\, electr oll l , slnuc, plasmli IHHl substil ucnl plnsmuticl trebulc sll duc
    lrt'o PCI'{ltOI' la tilnbillzurCfl puIsuIII 'I I o tcn<;lunll 111'101'1010, In 1'0-

    "fi

    luul'llU dlurczei i la dhipnd\11I


    semnelor de oc (hlpotelll~ ltm r,
    vasoconstric ie, hipotcnnic lCH l1
    mentnr),

    Pentru a realiza o bun n !'It


    echilibrare hidroelectroliticf1, tlll
    importan capital, este ncccMfll l\
    aprecierea acestor pierderi.
    Aprecierea pierderilor se lu
    ce in mod aproximativ, in t-oPI'
    eial pe baza semnelor clinice, dn
    bele de laborator dau inform ulll
    fal se elin cauza hemoconcenl'ralt1l
    Aprecierea pierderilor hl
    droelectrolitice la bolnavii cu orh,
    zie intesti nal, se poa.te face fI!
    prac ti c dup urmtoarea schcm t"l
    'a) semne de ocluzie,ful'u vl1l
    s turLi doruri. prezente n mlnfl
    = 1 aaQ==2 00 0 rol pierderi;
    ib) semne de deshidratlll'u I
    vrsturi + absena clorurilor
    tII
    urin = 2029 4 apa rol
    piel'del'i ,
    _c) elementele de la b + lllhl
    cardie+hipotensiune +Ht ~ %
    G 000 mI pierdel'j,
    Pierderile de sodiu sint III
    medie de 400-1 200 mEq,
    In mod obinuit se realizcozn
    asocierea urm toarelor tulbul'l1rl :
    h ipotonie osmo tic plasmatic/\,
    hiponatremie, hipel'polasemie, ud
    doz metabolic, oligurie.
    Pentm calcularea lichid clol'
    de inlocuire, la aceste pierderi U'O
    buie adugate pierderile insensl.
    bUe i diureza,
    Compensarea acestor piel'dol'l
    se face prin administrarea do
    glucoz 10%, la care se adouall
    NaeI '139 mEg!!) snu ser fiziologic',
    Dup apariia ciurezei se va admi nistra i potasiu, prin adugare Jn
    solu ia de glu coz a KCl (30
    49
    mEq/l) sau s ub forma solu~i 1lLD..gcr-l!\ctnt.
    Lfi 1jOl navii cu ocluzii vCl'hl,
    01(11 tl l ~ In ('ci ru HlI'onuu lnl'e. lu

    Il flOENE

    .u

    ADDOMIN"U:

    (' are sindromul hemodinnmlc (hlpo.

    te nsiunea) este foarte grav, solude substituen i plasmatici


    ncxtlan , Rheomacrodex,
    n

    Iri ori tate (350-500 mI


    pentru fiecare 24 ore petrecute de
    . olna n Q.Q!uzle ,
    mmlS rarea lichidelor trehuie fcut cu pruden la bolnavii fn vrst i la <cardiaci, la care
    IIdministr al'ea a 5- 6 1 de lichide
    In citeva ore nu este bine tolerat,
    Controlul i urmrirea, efiden ei i a modului in care reechilibrarea hidroelectrolitic este toINnt de ctre bolnav se face pe
    lJf\za urmtoarelor criterii clinice
    i paraclinice :
    - reducerea frecvenei pul',ullli i creterea tensiunii artelinIe;

    stabilitatea

    hemodina-

    Illir[\ ;

    I!ol'ului

    r~bilil'ea culorii ,
    turi temperaturii cutanate;

    disparii a

    \Iei;

    vasoconstric-

    - umplel'ea ven.Qils ;
    - gradul de hidra tare a
    mucoaselor ;
    d ispariia
    fenomenelor
    IlCI'VOase ;
    presiunea venoas cent l'IlJi1 ;

    reluarea diul'ezei (20-40


    ;

    6. Tmtamcntul bolll ol'

    cinte: cardil'lcc,

    (/80

    pulm olllU'C,

    ReechHibrarca acidoba-

    zlcll,

    - 1n ncidozn metabollcf\,
    mnl frecvent !nUlnHI1 sc va ndmt ~

    1'('

    nale,
    Tratamentul chil'lLI'{JICfll , I II
    chirurgicalJ\ cs to 111'1\11

    tervenia

    terapeutic fundamentul, rnt'(l III"


    dou obiective majorc :
    - ndeprtarea suu QCOUI'I'U
    obstacolului;
    - evacu area
    con inutul ui
    intestin al i a l'evu rsatulul ]Jl!t'1
    toneal.
    Acest tratament urmO!l1
    mai multe Jaze, pc carc le VOIl!
    descrie i n continuare.
    Indi caia

    operatori,l'.
    ehill'ul-gk'/IUI (Ia
    este indi c at fn tont/' ( ' (1 -

    100tel'\"cnln

    zurile ele oc1uzie intes tlnnll\


    canic, Excepie ele l a 1100011 1/1

    - restabilil'ea valorii densit(l ~ ii urinare ;


    - hematocritul, ionograma
    plMl'lnatic ;
    - pH-ul, p02, pCOz, plasmoti ec.

    3.

    4, Antibiotel'apia es l e uUII\,

    mai ales la bolnavii cu sbi'unj~l l .


    Iare, Sint indicate antiblot1cel c cu
    spectru larg,
    5, Oxigcnoterapia, Cll scopul
    de a reduce hipoxemia i ele fi rom
    bate distensia intcstina l ,

    urgen

    mI/or)

    nlstro so lui u de bic9Cb0ll.l1 d~ ~11


    ~ dup
    formula: greu n eu
    co rporal [kg/ 0,3' (25- bl cnrbon tltul serie] = mEq bicarbonat ncceSIII',
    - In alcaloza melnboll rll ,
    cauzat de pierderile mari de fi U
    gastric, i n soit de regulli do h l..
    popotasemie, administrarea de
    clor este esenial: se va dn clo ~
    rur de potasiu sau
    c1ot'llrll de
    amoniu.

    mt'
    1' ('

    gu1A fac;
    - ocluziile recidivnnle prin
    boal aderen lal ;
    - ocluzlile
    postopoI'Il10dl
    precoce;
    - ocluziile pl'in ('al'cl noll' "
    t oz peritoneold ;
    - ocluzUlc pt'in n eo pln~1I1l
    de colon parial obst rucllv <,nr(l II ~
    degnJlI prin cllsm ;

    "1

    CIIIUVUGII1

    m: IJ/(W;Nf 1
    U/W ENE

    - volvulusul de slgm lru~


    tot endosoopic,
    Tn accste situaii se va face
    uri ll'u lument conse.:vator mai
    prelu ngit COl'e, uneori, poate duce
    In rc luDI'(~ U tran zitului ; este nece1'I 0I'lI O ul'mihire foarte atent a
    IJolrHlvul ul i cel mai mic semn de
    l\ijl'uv(H'e suu lips de rspuns impun apllcaroa in terve niei chirurulcalc,

    Momentul operator,
    Alegerea momentului operat01' doplnde do unntorii factori:
    Rovcl'italoa pierderilor hitlrOlllt('tI'o ll tlcc i fi tulburrilo r
    1'('11111 hl'lJl Il 1 nclc1obozic ;
    - ('oC'x l s tonu bolilor elSOdlllO :
    - Upul do ocluzie (prin
    ol)lItorOl'o sau prin strangulare),
    1n pl'Jncipill, cu clt durata
    orlu:tlo! este mai m are, cu atit va
    fi IIl1d lungl\ pel'ioado de pregtire
    ()r'(,opol'ntol'lo, ft'lr:l ca aceasta s
    rlc tII (lcll'lrncntul interveniei.
    Tn ll'lr<,tl nu e x i s t nici o po,, 11>1I[ tnlo de I I detecta sau exclude
    pl'ropel'otOI' s lrnngularea, operaia
    lI'obu[o fcut cit mai precoce
    pO!~lbl l,

    Tn f{<'lloro l se admite c in
    pl'i n oblilel'il l'e perioada
    111\ PI'('uIlUr'o poAle durfl 6-12-24
    0 1'0, dlw tn oduziile prin stranguIru'o ntl nu dopl1eusc 2 fi ore,
    I)('H1Hul' d\ ol'ice semn de agravare
    II holnnvu lul sau lipsa de rs puns
    lu h'l'uplll de preg tire impune
    Odll / IIII\

    Inl tll'v('nlll Imediat,

    I\ IOHOl'ou momentului opera101' III lJOln[lvl! cu oc1uzie intesti-

    111111\ lI'obll[o

    Indiviclun1izat

    dup

    ('u;o:, po bazn unui raionament cli" it' Ilwlu l',


    Un bolnnv viguros, cu semne
    dn Ol'luzlc do citeva 01'0, fl\ril. boU
    Utlorlul<" cu tulburri hldc'oelec.

    ll'olitl ce minime, poate fi op('I'1I1


    imediat ,
    Un bolnav virstnic, cu odu
    zic de cteva zile, 'in hipotensiuOl',
    cu anurie, cu tulburri metabolll'tl
    severe, cu insuficien cm-di fl('l\,
    dar fr semne de strangulnll',
    poate berteficia de o pregtire Pl'lj
    operatorie de 12-18-24 ore,
    Momentul operator optim
    este atunci cind bolnavul a dev ('
    nit stabil hemodinamic (pulqlll,
    T,A,) i-a reluat diureza (20- '1()
    mI/or) i au disprut semnelo lin
    oc (hipotensiunea,
    vasoconstl'!('ia, hipotermia tegumentar),
    Anestezia cea mai buml ('fiiiI
    cea general cu in tubaie oroll'u
    heal, Trebuie luate ns ml1!;1I11
    speciale in cursul induciei anest(' ..
    zice pentru a preveni regurgitm'l'a
    con inu tu lui gastric in farin ge i
    aspirarea lui in trahee. Din acesl0
    motive se va face o bun golil'o 11
    stomacului preoperator (prin lUI ...
    piraie), iar la intubai e se va uti liza sonda cu balona,
    In unele cazuri s pecial e de
    ocluzii depite se poate fol o!li
    anestezia local pentru a efectult
    o cecostomie sau o ileostomie,
    In toate cazurile, indifet'Cnt
    de anestezia folosit, e bine s fi(>
    fac novocainizarea mezourilor,
    Incizia, De regul se folo ~
    sele l[lparotomia median SUpl'tti subom bilical larg, care P OI'mile o bun explorare a intregului
    intes tin i executarea facil [l munevrelol' operatorii, Dac dup
    explorare constatm c un nct
    operator important trebuia executat pc cce, pe colonul ascendent
    sau pc s ig m, vom prelungi sou
    vom brana incizia pentru a ave"
    un ac{'es bun ,
    r..o CAzuri spe<:l a1c, la r(l r O
    cunollt o m precis preoperotol' llC~

    I/lti

    ABDOMINA L ";

    di ul i natura ocluziei, vom cfoclua de la nceput incizia ce permite rezolvarea definitiv a le/ iunii.
    Explorarea este primul gest
    pc care il vom face, Explorarea
    trebuie s fie minuioas, sistem atic, blind i s cuprind intreg intestinul subire i gros,
    e'hiar imediat dup deschiderea
    l ' avitii peritoneale, coninutul
    i' o vit ii ne furnizeaz indicaii seI ioase : lichidul clar, seros, indic
    Il ocIuzie s impl;
    lichidul hemoqtgic - ocluzia prin strangulare,
    puroiul - oduzia paralitic,
    Dup aceast inspecie, prima manevr, inainte de a scoate
    ,\1lsele intestinale, va fi cutarea
    ~'ecul ui. Aspectul acestuia ne va
    preciza imediat dac e vorba de o
    ncluzie a intestinului subire (cet ul colabat) sau a intestinului
    gros (cecul destins)_
    In cazurile la care cecul este
    de aspect normal, vom cuta sedi ul ocluziei pe intestinul subire ,
    IIr-mind ansa colabat de la cec
    p n la nivelul obstacolului, dea,upra cruia ansele sint destinse ;
    IIceasta evit manevrele ocogene
    pc ansele des tinse,
    Cind cecul este destins, pornind de la el vom explora riguros
    tntregul colon pn ce vom gsi
    ubstacolul, sub care eolonul este
    ('olabat.

    ,~

    1\'

    Evacuarea coninutului intestinaZ este o manevr esenial


    ('e permite o decompresiune

    efi-

    d en t i rapid, evit autointoxi(' a in pri n res orbia to:x:inelor in

    perioada postoperatorie, favorizeareluarea peristaltismului intestina l i in ltur 'peri colul dczuniril


    ',lItu rilor, l~vllcuorc a coninutului
    ~ l: fa ce irl/.linte ele Il!'le nll'ltul'H
    olJ,.,tarolu l Intestinul, penlru II fi('

    FII{, l :1n,

    gVIlC\lllrcn con~lnutulul Iflt('Kl1


    IlNplru(lo pe Rond/\ (i\) IUHI

    IlU IIiI Ildn

    1)1'111 1>lIlIC\I(1 (O) ,

    v naENB AIJIJOMI N ALJ~

    j
    :.a
    ~

    .~

    g
    .~

    ~----

    J
    ~
    ~

    "

    ;;;

    ..

    ..if

    "~~~

    ~'\~, ~~~)~"
    ,t \, ((:;~~ "

    b) pri n golirea nnsclor In


    .., Io mlle, de unde co ninutul este
    e vacuat cu o so nd Faucher ; -este
    n ecesar Jl.Qvocainizarea mezenten uuli , aceast manevr mnd mai,
    ~gen; este niClicar!J mai ales
    in oo'U'ZiHe inalte ;
    c) in ocluziile colonului,
    prin inLubaie rectosigmoidian i
    golirea colonului pe aceast cale;
    d) metoda cea mai bun pare
    -ti fie introducerea preoperator Il
    un ui tub de aspira ie cu calibru
    mai mare in stomac, pentru aspir aie gastric; in cursul intervenlici tubul va Ci condus in intestin
    ';I i prin el se va evacua coninutul
    iiilestinal; tubu! rmne pe loc
    pentru aspiraia postoperatorie i
    pentru administrarea de antibiatice.

    Evacuarea

    revrsatului

    Il'omp,

    divcrticul MC()kcl) MU VII


    I'Clilkt.('tlv :
    - devolvularca unol !111I1
    volvulate ;
    - reduCrea unei [ll vuRI.
    naii (fig, 126) ;
    - eliberarea flllsci dlnll'Mo
    hernie intern prin :;cc1il,ll1t'fl Ine..
    lului de stmn&'lllarc ;
    - enteroLomin i cX l l'fI/-ff'l ('Il
    unui calcul biHul' snu il unul ('O I'!>
    strin, urmat de cnterornflc (fi ..
    gura 127) ;
    fncc

    ubla i a vi~cerulul

    peri-

    trebuie s se
    i'vacueze i lichidul existent in
    peritoneu, a crui toxicitate a fost
    dem onstrat.
    Aceasta se realil C'uz prin aspiraia lichidului, urma t de lavaj
    peritoneaI cu ser
    fi ziologic. O. Bamett recom and
    d liar evacuarea acestui lichid preoperator, prin lavaj peritoneal.
    Tratarea leziunilor va fi
    ad aptat fiecrui caz in parte, in
    fun cie de leziunea ntlnit i de
    fl titl'ea general a bolnavului, urIllurindu-se nlturarea sau ocolireu obstacolului. Iat, in continu are, tehnica ce se aplic pentru
    InHitUl'Sl'ea fiec rui obstacol.
    IOlleol. Totdeauna

    In

    ocluziHe

    intestinului

    Il //{>'ire.
    Dac ansa
    inl esti.nal este
    nlturarea obstacolului se

    ll/abiIil,

    pon lc renliza prin:


    - seci uneH unei bridc SflU
    11"11 unor adercntc ; du c brici!! C
    forlllntil. do un vlsC'CI' (npondlC'll,

    Fig. 127. Enlcrolornl (' jwnlr u 1'~1t "


    1I'01'('U unui cui<'\ll b1l1Ui',

    - extirpa rea uncl tUlUllrI ('1.1


    compl'imii inlestinul (fl brom 11111
    rin, lwnor dc mezenter cl(',) ;
    - rezeci n unui 6Cun1('tl~ do
    intestin ca in cazul MtcnozolM Il, ..
    testinale tumorale snu Infl runulo
    rii, urmat do anns tollloZfI ~(Irl l.t
    nolerminal sau 11.1101'01.. tol'/1[/\ II
    capetelor intestinale.
    Se pot intilni insii i 1('1111111
    ce nu pot fi indep,\t'tnlo, ('\ 11 \1 "InL
    ghemul'i de 8nse In\.cs tinnl(', tu
    mOI'i inopel'[lbile, s lenozcll,' IHul
    tipIc; aici se impune (X'olln'l!
    obslacolului printr-o dcl'lvut-II' OX e
    tornu (ileostomlc, C'at'C Ir'chull\ cvl
    tntr"! po clt po:>ibil)
    <!l'!'Ivn t l('

    Inl(' t'n

    :>nu pl'lllll'-O
    : ('nltt'OI'l\tl'j'()'l l o

    ClIIlWllO f A

    mic lnlcro!/.llm' u.l Inh'c

    ansl.l

    m:

    " 1/( I ~:NT ~: A

    UHW:N 'I' l

    1)01' Il'lItomen lu l

    de

    iii

    /JlJO M/ N/I l.~'


    o bi nu i t.

    csl()

    opera lor i cons l" din \'czcc\ lu


    II I.rmcl urmaU\. de onas lomoz:'I lu1'rolnotcl'minaUl , cu sau fr unu::!
    de Pt'otccle in umonlc, fie dc cxl(lI'lorh'Sl'ea mnbelor capete file sigInci In perete sub form a unui anus
    protector, i n eav de PUC(I (rezcctia exteriorizarea MikulitzBloch) unnat la 2-3 s{l plmini
    de inchiderea anusului (fig. 131).

    <ICllSUPI"{l i cea de desublul obsta~


    rohllul (fIg. 128) sau printt'-o ilco-

    t'\

    ,.

    .,,''''1

    .. .

    '1
    \\

    ".

    1~11I , 126. 1 ; nleto-c nlCroo nll s tomoz toteral iIIi'I'II In Init'C I\nso. de dCUSUPL'1l i dede~

    . ul)lu l ohHt/I('olulul In oclu zin pdn ndeI{'n!tl 1l'llI!l1plu l'cullzlnd un gllem de


    MISC.

    ll 'IUl f\vC I's o~ lomic

    In cuz ele

    Itllll1I nlll(\, do exem plu

    ileit

    (fig. 129).

    1)1\('(\ (UJ .\'n s t rulI.ju latli este


    trlf,"IIIn ,,1 IlU Il?l l'ccapCttft culoarea

    ,,1 tll u tl1l111 1l'f1 dupl\ 10' de la I:ndepnl' tllnJIl olmlucollllui i novocaini1.l ll'( 'lt 1IH' i',oulul, se va face rezecie
    (Iu InH"'I lin i se va res tabili contiIlullnlt.'ll lnte<! tinului prinll'-o anatllmn01!\ Ic r mlnot c nnlnal sau laltlri.l lul(H'ull\ . LI.I bolnaviT cu 5indl'O Ill ndcI'c ninl m arcat i cu

    ~\~
    ~\\ ~.

    Fig. 129. Ileolransversostomie pentru ocluzie prin


    lczi.uni ale ileonului terminal sau ale colonului
    ascendent.

    ( I"~~'

    oc1uzii recidivante este indicatii


    enteroplicatura reglat tip Noblc,
    (fig. 130).

    In ocluzia intestinului grOI


    cauzele cele mai frecvente sint volvulusul sigmei i cancerul colonului.
    In volvulmul sigmei la cazurile de debut recent la care considerm c nu s-a instalat gangrena,
    se poate tenta i tratamentul conservator, ce const din devolvularea sigmei pe cale endoscopic
    (prin insuflare cu rectoscopul).

    {:;) j

    \.Jirr-1V"\-

    c 't'

    }'II.

    ~'--

    1:10. Opc r n\ln Nobil'.

    t
    F ig. 1:11.

    1n

    Rezecia exteriorizare cu
    eav de puc - operaia

    anus

    Mlkulitz-D1och,

    B
    'l'ransvc rso.s!gmoldostomia pentru cancer \ncxU1'!)!\bil al coionu llii d c~ccnd ('nl.
    Fig. 132.

    La bolnavii cu cancer carie


    pot ap \'ea mail multe sii:bua ii in

    ~;:/

    fu ncie

    de localizarea tumorii, de
    rezectabilitatea ei i de starea general a bolnavului.
    a) Tumorfl inextirpab i 1 fi. - impune crearea unei derivaii cai"~ va fi ;
    - intern, dac starea general a bolnavului permite; ca va fi :
    ileolnlUsversostomie in cancerul
    cOio nului drept (fig. 129); transvel'sosigmoidostomia n cancerul
    COlOOl.llui sting (fig. 132); h'ansversotransversoanastomoza in cancerul colonului transvers (fi g. 133).
    - extern, su b forma unui
    anus contra naturii deIiniti v, deaU -

    Chlrut"lIle dO

    urllCIl!1I

    ".'i:
    i:.\

    i:

    \.A'--_

    Fig. 133, Tl'a n sv('l'solrnn~ ,


    vc rSOilnnslomor1l1ulcro-lolt'fo!iI pentL'u can ce L' in('X ll r\llL l)lI al colonului Ironv('r8.

    '"
    8UPl"ll tlImol'JI , la bolnavii

    CitI/lUnG III m:
    ('li

    s lnrc

    UIlI , ~;NI"

    Dacii s turea gcncl'ult\ [\ 1)111


    navului este allcrat, ne vom II
    mita la crearea unui nnus co ntl II

    IIcncrall\ a ltera tii (lig. 134 ).


    b) Tu m orli
    exl il'pab J 1 il, Dac'" tarcn genera! L\ a 001-

    naturii tempol'Cu'; dupl1 dezinlo '(l

    /\

    care i refacerea bolnavului, !i~' VII


    executa opera ia rad ical .i in ni
    treilea timp, inchiderea anu"lIll1l
    con tra naturii. .

    Tratamentul postopemtor
    -

    intestinal;
    - se
    volemic,
    bazi c ;

    1,'lil 1304. Anus cont ra na1111'11 dcn~ u pra obstacollJ.


    l ~ll coll e,

    nU\'\ll ul este bunu i d istensia nu e


    pn'u mnre, Se poa te face operai a
    rfl cll l'olfl ( I 'czcc ia primar) ce conHl ft (lIn : hemico lcctomia dreapt ,

    se mcn
    la reluarea tranz itulul

    as pi raia gastri c

    ine pin

    con tinu

    reechilibr.:II'cu
    i acida

    electrolitic

    antibioterapie;
    tratament sim ptomatic ;
    tratamentul
    complica -

    iilol'.

    Com plicaiile

    postoperatod i.
    pulmonal'<'
    (pneumonia de aspiraie, emboli ilc,
    bronhopneumonia, atelectazii, plc urezii) sint frecvente (20,5 % din
    cazurj) ;
    -

    complicaiile

    ",

    / 11I(HiNTf: I IIJI){)MJNAf... ~;

    pcriienitcJe

    se

    insuficiena

    1"! ,w'!I\I10 )

    renal acut

    ~I Ortalit3.tea

    Nr. cazurI
    Nr, decese
    MOl'talilatca

    In raport cu vechimea. ocluzlel

    Sub 12

    1-2- 24

    2
    1,4 %

    insufi ciena

    3, 1%

    13
    11 ,3%

    hepati c

    accid-en lel-e vasculal'e ce-

    lIlln uld

    <le i1eo h'ansvel'sostomla

    pcnll'll N1Jlccrul colonului ch'ept


    (fiR , 13[\) , ~I hcmlcoleclom ia sltngtl
    (fII{, 1:10), UI'malfl de colol'nfle tcrIIllnol(l n n lnulli suu l n Lel' o l nte ru l in
    t'UJlc('lul {'olonu lul NU nu.

    sting;l.
    complica iile
    cardiovas: insuticicn a cnrdiQc, oaritmlilc, infarcl ul miocardic, cmboliile I Lrom bozele artel'iulc, lrombo tlebltclc lJl nt, de
    asemenea,
    rOM I(' fl'ccvrnlc (6% din CElzuri) ;

    culm~

    4-6

    - ocul toxicoseplic irevel', 11>11 (2,4%),


    - infecii urinare;
    - complica ii ale plgii : inlC<'1ii, hematoame, dehiscen e evis.. ra\1i (6,2%).
    ('om pli ca iile postopel'fl tOr li
    lrcbu ie diagnosli calc imedia t i
    11"(\!n l(' pl'ompl , intl'lIc1t ele m l'esl'
    (mll'I(' mult m or lnli1111cn .~ i pl'c l Ul1 ,

    pesle 7

    zile
    li ;)

    rc bl'ale ;

    drcnpti\.

    ClIn ldlli c lll rurllle, T ltul,onr a)

    I 48- 72

    128

    (2,5% ) ;

    FIII 136, Hemicolectolllia

    (Stllll~ lIca

    oro

    '30

    ~ pl

    timpu l do

    Rezultatel e. Cu ton Ic 1)1'0gresele realizate in tru lum Cll tll l


    oeluzie i intesti nu le, mo,'lalltOl('n
    continu s rmiml ridlcnU', tU~IU
    12- 20% (13,0 % in statisti ca (;11 ..
    nicU a IT-a Chiruq,!lc In ,1 ono Cllzuri operate in ullim ii J O onl),
    F actorii curc inrlll C I' ~l'n/l\
    mortalitatea sint:
    - virsta boln avilor : m Ol' 111
    litatea crete progresiv ('U vtm ln ,
    fiind de 3,8 % la bolnavii 8\.1h ~O
    de ani, de 11,8% ntre 4 J- tlO (lI11,
    de 17,5 % intr e 61- 00 ani 'Il ( l i)
    30,3% peste 81 an i;
    - sexul: mortoli tulc/\ l'~lt,
    mai mare la sexu l fe mInin (I n , ~%)
    decit la cel masculin (11, 0%);
    - vechim en oclU'l.IIIOI' {',U II
    un faclo r determinunl 1\1 Il HlI lnll
    tii :
    'f(l bel ul ,\r II

    IlllUUI , prin necrozn sau perfo l'u lu


    II lIsei s trangulate, prin insmin
    \nrea cavitii peritoneale dup
    dl' <;chiclerea intestinului sau p rin
    dp zl1nirea anastomozelor;
    - oeluzia intestinali:!. post"Iwmlorie precoce apare datorit
    l' Il"czei intestinale prelungite, pri n
    '''1!Durea de noi bl'ide fibrino ase
    1, 11'0 anguleaz ansele destinse i
    i,' fixeaz in poziii core determin
    " prirea tranzitului (oeluzie me ,11Ioin flamatol'ie), prin repunerea
    ,11I':clo l' In pozi ii vicioase, prin anI'"l jdrea anselol' intestinale inti'- o
    I n"l'fl pe ritoneal sau mezenteric
    II I",uficient n c his, prin stenoza
    Il H'i lomozelor etc, ;

    Intcn'alul
    ,'elmt-Internare

    fo'I,," 133" I-I ~ mi colccto m j n

    gClle de trei ori


    tuliznre.

    prod uc

    1'1 in lic:h i c.lul de II'l\ns udo ie in tCti-

    12fi
    IG
    12,.t %

    nII~

    7r,
    17
    22,6%

    prezen a

    'l ul,.1

    : ,~

    H,UI>(,

    sh't1nKUIIlI'lI

    (' II

    leziuni ircversibile nlc Inll' llll1 l1


    lui, necesitind I'C1.ccic (il' /111' ''1
    t in - mortalitalc 2[1,2% ;
    - cauza ocluzicl c~ l.(' 1111 ul1
    factor clele!'minan! a l 1ll0rl l\ lIl1'l~ 1l :
    {iO- OO%

    111 lnflll'i'

    luI inlu; tinill :


    40 % in 1\('II';u l III
    Ua l' ;

    27%

    ~ n ( ' ;lJ1('('1111 (' O

    IOlw lul:

    5,4% In hOI' nUlI' (' )(


    ICI'JH' Ntl' nnuul /ll~ '

    CIIIIWI/G IJl 1)/0; UJWlt:NI' ,

    bolile

    m;oclolc

    m 1\I'(l$C

    mOllnlllnlcn: la ce l cu boli cfI!'diovn,('ulure usociate mOl'tulila\.ea a


    rOHt tic 30, 11 %.
    Oclu zln intestin alA rmne i
    (1'111'1:.1] o pl'oblcmil. dificihl a chirul'Ullli do lI1'gcn ll .

    OCLUZIlLE DINAMICE
    TI1 oclu zin in lcstinahl func!lollnln II'un " llul gnzclol' i al muli\r IIlul' fO('llIo c~tc 1nll'cntpt dai 0lltarllpl.u l lli cl\ Intcs Lin ul i pierde
    ('I II)nl,l\fl 101l de pl'opu lslc fi con i-

    11l1l1llul
    ,tlr\

    '"

    URGENTB AIJDOMINAI,"

    ('fi

    l'ozu llol nI unor tulbu-

    tlllw ~ l onn l (;'.

    !;;" I!; U\ do u:'l tipuri de ocluzie


    f u nc io n al . Unul este

    Intc~ tlnn l d

    11'/IIHnltl l spnsmului sever


    1('t l liln~l1 'ul

    sub ire i

    se

    ar

    in -

    ITlIlUTI'e\le

    111'11'\ ~, pml tl c Rnu (li ,1(l111.;c, Cellalt


    "HI" I iW. U It II 1111 inhiblici rno ti1it
    II Inh'~ l tllllllo Ii\ es le cunoscut sub
    11 11111(\)(- (/0 lIouo; pUl'n litic, i letlS
    IIIl1l1mn /r

    "n u

    i/('u.< de'

    in hibi ie,

    Rublin iuzi\ pierderen


    pllh'd! ('on ll'ftc1ile II muscu la turii
    III \(,,, 11 nn 1('. Pi c l'(!crcn pu terii con111\1111/\ fi Intcs tlnului ponte fi de
    IIIUVl'I ntW\lOflfu'\ suu vn<;cular (obfII llllI'ln vIIRclol' Illczentcl'ice),
    1. ll (l/I~ 1// spastic es le o oclu)' lt\ I n\('N III101 11 il c(II'ci orig in e este
    di )1(IH ll'nt.1\ exclusiv dc con h'nci a
    pPI MI', I{'n l l\ II muscu lntUl'ii in tesliIIhl(' S(. lnll1ncli l e fom'te ra r . P oa le
    fi l)wduH de :
    {'I IUZO locn lc, din inlcs1111 (11 11' pl 11 11'1\111i , alimCI,te iritante,
    vll'lllll IntcsUnuli, singcn'lri in!es1t'llllt'n l ('I II'C

    1IIl/lII', II!eCl'!li i inlcstinn le);


    r nll ZC reflexe: le/luni ale
    pll'xIIII II ('olllH', <,onlu."il nbdOll1i 111111', Ih'lIs pn.'lloIX' I'ldol, Iczlllni 1I1 l'
    11110/ (H'J[UI1C il ie IIhrlom t' l1l1lu l :

    CUUZC o c tontnd pe 1'1111111


    S NC (tumori cerebrale , IUll'l'Il1,
    intox ic ft l a cu plumb) ;
    - cauze nedetel'mlnatc,

    A spectu l

    anatom opatoloO".

    Orice segment al Intes tinulu i i'l lih


    ire sau gros poate fi
    int(!r(' ~1I1
    zona s pa s tic uneori prinde o HIII
    gur ansu inte s tina l , alteori
    111
    tregul intestin subire i colon;
    poate exista o singur zonli !Il'
    constricie sau mai multe.
    Zniili
    cea mai frecvent afectat e ste Ih'(!
    nul terminal. Poriune a spastlcd II
    intestinului este net delimitat li.,
    cea sntoas, Nu s- au putll t (\1'
    cela modificri morfologicc 1I1t1
    ansei afectate,
    Aspectele cli,tice i diaOI H!\ '
    t'icul, Ileusul spas tic este mai fn'C'
    vent la nevropai i istel'ci. Simp
    toamele sint foarte asem nli l oaH'
    cu cele din ocluzia m eca ni c. DiUf{
    nosticul difereniat cu oc1uzia m CJ ~
    canic este foarte dificil sau chi UI'
    imposibil de fcut . Este posibil ('n
    laparotomia s determine dis pnl'I8
    i a spasm ului.
    Tratamen.tul. D ac spasnl\ll
    cedeaz spontan dup laparotomi e,
    nu mai e necesar nici un gest terapeutic,
    D ac nu, se vor cuta f (\('torii irilani locali , care se vor nl tura, D uc nu se gsesc , se fllcc
    infillraia novoca ini c a mezenl orulu. Da c spasmul pers ist i
    d u p acea st manevr, se i n di c'~'
    ileostomi a pe ansa dilatat,
    2, /l eI/ SilI pCl raL itic, Este determinat dc inhibiia moli1it~il
    inlestinale, Fiind mull mui fl'e('vent docil i1cuslll sPflStiC, impol'tnntn lui dinirii O m ult mui OIHrl' ,
    ClIuzele :
    1, fn' I'(I(luclomi"o/f','
    I l'italll pcd lonenlli (Irlll!
    1l1lltldl, dlimlrl\, 1I11(,l'oblul1l1);

    _ lritaia l'ctl'opcrI1 0i1c!\lt1


    (hemoragIa, lnfecia) ;
    _ Tulburri vasculare (emholia sau tromboza vaselor mezen1f'rice).
    IT. Extraabdominale.
    _ Toxice (pneumonia, urelI11a, empiemul, infec ii sistemice,
    Inloxicaia cu Pb) :
    _ Neurogene (Iezi uni me8
    dlliare, iritaia nervilor splanhici) ;
    _ Reflexe (colic biliar,
    40licll renal , torsiune de organe
    "fi ti de e piploon),
    Tab l oul clinic.
    Caracteristica prinCipal a
    'hol lsului paralitic este distensia
    ,d.clominalu, care poate ajunge la
    1111 grad extrem.

    DurorcfI de mulle 01'1 {" lln


    absentu, iur atunci cind c 1)lt~
    zentu, este sUI'du i con tlnu /1 , !"u r-eor colica tiv.
    Abdomenul esle unl(orlll de'l
    tins i se pot palpa anselc desll n/.;O
    prin perete; cind exlst<'l pel'llo ~
    nit, poMle a prea a,p<\raroea 1JIol l 'l~
    cuiar ,

    Unul dintre ce le mlll ('Urii\,


    teris tice semne este u bs cn ~l\. (~Ul1I
    plet
    Il zgQlllotelm' IntcsUIlW' ,
    Adesea se aud in abdo men hfW\l lh
    cordului sau mUrlllu!'lIl vczi cu lllj' :
    alteori se aud uoal'e zgomote I/r'
    clopoei. Examenul I'adlologit I'v l
    deniaz imagini h idl'Oaericc mul
    tiple, de dimensiuni miei, atIt I)I(
    intes tin ul ~ ubil'e, rit 1;\1 pc C'(' I 1:1'0." ,

    PNEUMON I~

    PLWRfZf

    /N 'ARcr
    HIOCA RDIC

    AflCS SI) Br:R'!!N II:

    _ FRAcrUH<\
    DE COAS TA

    eOLECISTlTA- _

    -I~- u:::

    PIEL O""'I'RITJ. - FlIAUURA DE - CDLDANA

    PAfoICRF!1 T/lti

    --..-., R UP TUR O~
    A Nf!vRI$M

    CALCUL URETEHAL ....

    AB CES PELVfN
    FI". J:17, C/iU1Pl o ll cUH lIlul pnrnlltll'.

    'IlIHUUGI A /.)1.; UJlW.'NI' I

    '"

    'l'r(l/.amentu[ cupdnde dou


    pi'u i distin cte: tratumentul llcu_
    8ului od lnnmic in s ui i cel al dcz('rh\l ibl'clor produse in organism.
    A( csto din mm este identic cu
    ('Ci pcn\ l'u ilcusul mecanic. Tratamenlll l lleusului adinami c poate
    fi mNllcnl i/s au chirurgical.
    Tn cel medical se utilizeaz:
    lllodina (reduce disten-

    11 111) ;
    cxlrnctcle pituitare (5tiHlII!t'llllt pcrlslultica) ;
    lI o 1 uillc hlp crtone admi1I1"'lmH\ l.v. ;
    Illl'd lcntic bl oca n t a met1ln lm llm' IId l'e nergiei;
    blocu ju l ner vilor splanhIllf 1 ;

    olbostrul de melil Iv
    (stimuleazA peristaltlco);
    - int ubaic intestinnli1 ( III
    duce distensia i poate duco 1/1
    vindecare).
    Gel chirurgical se apUc'1 III
    urmtoarele situaii :
    - cind ileusul paralitic C'l hl
    datorat peritonitei se va face 1111
    tamentul acesteia ;
    - cind ileusul paralilic C'll ~
    consecina unei i ritaii retr0pcl'l
    toneale i distensia este f oarllt
    mare, enteros tomia sau colostoml ll
    poate fi utilizat;
    - cind cauza ileusului PU I'I!
    IiUc este embolia sau trombo".
    m ezen te ric, se va face tratam cn
    tu!
    inf'a octului iflltlestinom~7.t'tl
    teric.

    IJIBLIOGRM'lE

    2.

    ADA M 1;:"
    n EI1TND I~ L.,
    CALO~
    (l III,alA C.: Gliill terapeutic fn
    bolii . d lf)88ti va, r~d. l-'a cla, Ti ml
    fiOlll'tl, 1076, IJng. 134.
    AN l)ln:OIU C., BADULFSCU Tr.,
    AN lm lm lU C, C. : Con 31 1leroii
    ('lfUllrn 1IC1l3u Wi bU/ar, "Chhu,.
    Mln
    i'!)77, voI. 20, pag. 251.
    ANOfU;;() IU C., 'MILICESCU t.:
    tlrlll1(Ju irl'O i tratarea unor odu.
    211 Ilrl/l, /l n te1'opHcaturl1, "Chltu!"uln". 1003. voI. 12. pag. 503.
    AN[.)JtlU V., Jl USA NU E.. POS[/.;ve A M. i colab .: Experiena
    ,wllltrl1 Jlrhllnd ncolarea (nt eat!nOfll /.tOIlICr!ci1 fn aclllzllle Inte.
    ,/lIiI/O, "Chlrurgla (Buc.), 1970,
    wl. 10. pag. 725.
    OANC U V.
    Plltologle cldMtrgl('tllil, Ed . Dldnc t lcti tii peda uou!cA.
    II II<'Urt'!1ll, 1079, j)n/{. ~0 2.
    M

    3,

    ...

    r"

    E.,

    6. EARNET'I W. O., TRUETT


    WlLLIAMS R., CROMWELL

    n ..
    J.:

    Shoek in !trangula'ion : merha


    nbms ond mana gement,
    "Ann,
    Surg.", 1963, v oi. 157, pag. 747.
    7. 8ARNET'T w. O.: Complica/ll o
    chiMtrgle i Int eltinulul subire In
    ARTZ C. P . HARDY J. D. : Com -

    in ehll'urgie i tratament'ul lor, Ed. Mcdicalii, Bucu.


    plieaWe

    reti. 1069, pas. 624.


    fi. BARNET W. O.. PETRO A.

    D..
    WILLIAMSON J. M. : A aurront

    appralao l of problemeI WU14 o an

    greTioua bowell,

    "Anll .

    Surg.M.

    1!)7G, voI. 183, pas. 653.


    O. SORDOS D.:
    Ocl!lzla IlI teat'i nol t'l

    In: CALOGHERA C.: Patologie


    c/ilru rgfcall1, LllOl1ralla I.M. 'j'i~
    mlonl"(\, 1977, c<ll l(l a 2-0, vol. II ,
    pag. 101.

    {/lICEN E

    III hOT$FORD T. W., W'II..soN n. K :


    '1'IIe acute abdomen, 1~1. $ ll\mdcrII,
    Phlladclphln, }977, cdl lin o 2-n,
    pag. 243.
    [1 HUI1DESCU C., TONI'l'ZA P., TANASE V., GHELASE P.: AtfLu(Unea

    ...

    AIJDOMINAI.I;

    t eropeuHc

    in oci'uz!ile neo-

    plazice ale colonului, "Chiru rgia",


    1976, val. 25, pag. 353.
    CA'LOGHERA C., BlHOIU I.: DtMeekeI; conslderait
    pe marginea a 34 de obaerva ft
    clinice, "Chlrurgia", (Buc.), 19G3,
    voI. 12, pag. 731.
    t)c rt iculu!

    II (ALOGHERA C., BORDOS D.,


    NJCA C.: Tumorile maligne ale
    In teatinulul aubire, "Timioara
    Medical/i M , 1008, val. 13, pag. 394.
    II ( i\LOGHERA C., CLAITMAN M.,
    1I0RDOS D.: Perforaii!e dlastatlec ale colonului, "Chirurgla M ,
    (Bue.), 1%6, val. 17, pag. 873.
    [., (i\LOGHERA C., CLAITMAN M.,
    fJO RDQS D.: Unele aspecte prl"i nd fiziopa lologia acluzie! In_
    testinale, ,.Ti mioara MedicalAW,
    1969, val. 14, pag. 305.
    11\ ( 'i\LOGHERA C . MOOQEANU A.,
    NTCA C., AnDELEANU V. :
    Il ileus
    bitiaire, "Archivcs de
    l'U nion Medicale Balkanlquc M ,
    1970, voI. 8, pag. 613.
    [,. ('APATINA C. : lleusul alimentllr,
    .,Chilurgi.:l" , 1971, vot 20, pag.
    1111.

    1/\ l llllUCUA J., POPESCU V., CROE ANU


    A. :
    Mezoplieatura
    Child!-Phillips, "Chlrurgia", 1973,
    voI. 22, pag. 76g.
    III ('ON DON R. E., BRlENT B. : In.lea/lnal obstrueti ofl. In: CONDON
    /L E., NYHUS L. M. : Manual 01
    Su rglcol 'l'lierapelltlca, Ed. LUtle
    [I"own, Boston, HI12, pag. 295.
    1n, r OPE Z. : Th e early Ilfllgnoaia of the
    flC'u ' a (Ibdcnnen, Ed. Oxford Un lverslty Press, LOI'\(ll'lI, \1)7 2. Co<li _
    l in II. J'I. n. pnR. 126.

    21. Dt/M I'J'nIU C.. MA NE'.C:;CU C" I , A ~


    nA / 1., MOT $'1'., ltl'l'lVOI '1'"
    ANGHELlI)l<; A .: Con.tltlllf<lfll
    asupra a 150 de In/arl'l e ' "I",tI
    nalo, "Chhu l'gla". J072, voI. 21.
    pa g. 62J.
    22. DUNPHY J. E .: 7'I1C acu/e abdomen
    in: DUNPJlY J. E., LAWRENC I1;
    W. W.: C/IITcnt t urglcn l li 11lO7l/)
    ala ami t roatmc nt, J~!. lAl nU41

    Medical Publlcati ons, 1.(')11 A 1101,


    1973, pag. 541.
    23. DUDLEY H. A. F.: 110 1101/', f;"UII
    gency Surf)CTtl, Ed. J ohl\ Wr\ .
    g ht, Bristol , 197 7, erlll n n 10 ..... ' ,
    pag. 465.
    2~. ELLIAS H.:
    AC'll c 1111 1',tl /nlll 011
    8tructlon In: MA[NOO'l' 11. : ;\h
    dominal Opllrllt1OlU, Ed. i\ 1>!l h'ton CentUI'y C roH1i, N\.w \'01 It,
    19N, Ediia II 6-a, I' n." 111-12,
    25. HUSAN U E.: A llaJl omO... , ,, II,ml
    nol ermilla/c lutr-llIl w'r(lf III rl!
    2ecliile Iril ealiliale /l1ll1 1,.U M /u
    zic, "RevIsta MedlroCh h'U!141cal" , I ai. 1971, " 01. 7!1, PIi /oI. OI

    26. ILIESCU O., pOPA Oh .. M[ N('U ~


    LESCU D., RADU 1., tl O[.()TII '
    N.: Oc/uzle III IN/11I n/l'l Jl!' lu 'TII
    IcrUd }'cg lollal l1 Crohn. "Chlrur
    eln", (Duc.). 197 1, voi. 20, fin". 11:17.

    27, JAMl ESQN W. G., 'I'AYLOR II, M ,


    TROSTEn M.: 1'/lc slynlf/(III <'I!

    of

    llT/n e phOSllhale 1II 1'C/l IHMlI tllI l .

    in th e c/,rl y dl/lgno,h /1/ 1II, ,,.tI1


    11111
    OOJlrllctloll , , ~~Il rll, (;)'11 ,
    Obst.", 107!J, voi. 110, PIlI/. :1:1,1,
    28. LEPADAT P.: Infare/ III 111 11''' 11111 1,

    Ed. Medical, Ducur('ljtl, lil71


    29. MANDAOH8 FI. : Ccrcc:tc1 , I //111/11'(1
    "atog enlal i /r/ilamolllil/lil Il/II!
    sulld d11H!1lI1 c postopCT/llor {Toiul
    grarlicn/tlhll mecaniC fie Ilrr l lulI ..

    Il\traabdom lnn lilJ.


    "Ch i ru rlllll~,
    (Duc.), 1!JG7. vol. 10, palL 112 1,
    30. M1!1.l;;LMAN D.. CORMAN r.l L .
    VE][)I':N III~ IMEH M. C., eOI.I,jo'Jl

    '"

    Co lo"omlc, -

    J . A.:
    (lIId

    'lIdl c/'ltlun

    COIl!rofll<J!ctIIlOlU;

    fAIIIClI

    Cli nic

    experlclJce, "Dis. Co1on


    1976, voI. 31, IJog. 172.
    II. M um:AN 1., aveA N., sin..
    7.EANU A., CRlAN G' I MOOO~
    Ilcct\lm~,

    A.: Tratamentul volvuh",du! "ig mo ldlan in Clinica li

    EANU

    /1(1 C/tlrurg/cald T!m4oam, "nc\'Istll Sani tarA Milltllr" , 196>1,


    voI. 0, pug. 977.
    1t:I. M UllEAN J., BUeA N., BUI!'NA lttJ M ., C R1AN a., ClUm:.c;cu C., MOGOEANU A.
    /t1'11'1"fa ,JI"lruarllln ocluzfHe can('tlrulul (/1) ('010/1 Wrrl1!7, "Chlrura lti", 1000, voi. 15, pag. 073.

    11:1,

    (' lIl/fi l// OIA DE UI/OIo:N1'.'

    I JJI(IJ..'N'I'E A/JOOM'N.J1I, ~.'

    :m, S:N.:QU I~ .1.: Oc! uJl o/l..' de "'III,"


    /III or~l e, In: SeN!QUE J . C IJ r\
    T8LIN G II. : Tralttl (le / h6r/' I"1II
    elquc chirurgIcale, i!:d. M [' ''I~I.
    P aris, J961, voI. IU, pag. 307,
    40. SETLACEC O. : DcluzUle In/tlll
    nafe, In : BUH.GHELE TH. : 1'(lI,;
    logfe chirUrgicala, Ed. MQd lrl,I /l,
    Bucureti, 1974, voI. V, pag. OI'
    41. S HATlLA A. H., CHAMBEnW\I N
    n. R, WEBB W. R : Currerl t 8/11

    d (' I"S,
    Ph!!oclclphln,
    Iia o 2_11 ,p ag. 380.

    Surg.~,

    acute

    M U IH~';MN

    CALOGHEnA C.,
    BOLC Hf P.: HClI..Nil' bllllr r,
    "Chlrurglu", (Duc.),
    1067, voI. 10, pag. 00l.

    .1.,
    MAJl.CU M"

    34. MU!lI<:.';jAN J., CALOGHERA C"


    :TI1i\N O., N"ICA C" TEFA
    NJ.5C U

    O.: Cm/zde

    43.

    44.

    morlalltilii

    fr. 01'/ '11:1/1 /rrl'MtlnnUl (lCut a, "ChlrllIlI' ln", (Duc.), 1009, voI. 18,

    45.

    li"". 010.
    1'~

    1', J,: Small bowe l oba/rue


    111111, (/ ' IIO/Io.d, anll matl(l9, ment,

    N I'~ MIII

    In : II I\WTIIORN E H. R, FOn
    IU'~'i ~: A. S ., SrERLING J. A.:
    '/'1,,, (lcute! abdomen arlll emer
    ",'III {",Iolu 01 the guStrofll teJli
    1111'
    11'11('/ ,
    & 1. C h. 'l'homas,
    S llNtlllflcld. 1007, pag. 63.
    34' N1( ' U T.I;~"'(U r.. FI LIMON C. , LAI'
    I;:M 1LI 1\: CO ll sWcraft a,\l/
    flt"tI ('I'/l'l'lmn/c l de 1/.1"9c/lllI. "Chl.
    1'111"11 111" , 1071 , val. 20, png. 303.

    'n~"

    31 1'1\,';( '11 .0,;., ItQ.$I;;SCU T.: Incizie


    1"11'1"11 o/Jera/-lo Nob/c , "Ch lrll r/fIn", (1J1II::. ), 1072, voI. 21, pag, 661.
    !III, I '() 1'() V IC" I C:lT., VINTJLA 1., OL.
    ' l'l :A NIJ C.: Problem e de dlng.
    ,, ()~ II (' f i tratalllent rllt!oJvulu.~ul
    IlilesUn IlIbllr(l, "ChlrurllloM,
    linII, voI. 24, pa". 4 (1.

    1'"

    II I

    .1

    Ueoperatlve ga!trointe8tinal sur

    1976, voI. 132, pag. 21111

    <12. SHEPHERD J. A.:

    ~6.

    47.

    Surger" 01 tlll'

    abdomen.,

    Ed.
    Llvlll ll
    stane, Edinburg, 1000, pa!;". :''1\2.
    SKfNNER D. R,
    ZARINS C. K .,
    MOSSA A. R: Me~en.tcrk: VIU
    cular dl$case. "Amer. J. Sll!'j: ,~ ,
    1974, voI. 128, pag. 835.
    SOARE M. : Aspiroia ~nte8tinuJlI lu
    ocIl/zle, "Chirurgia", (Buc.), WG!\,
    voI. 14, pag. 51.
    SOARE M., POPOVICI GH., VIN
    TIL J., PIRONCOF M.: In' r
    venii chirurgicale n oeltaii i/(I
    rative prin bride i perivbccrltn.
    "Ch lru rgia~, (Bm:.), 1075, voI. 2 1,
    pag.371.
    SOARE M., POPOVICI Gh. : Traiti
    menIu! cancerului colic com,J/I
    cat; COJI sideral ii pe 171 ca....,JI'I.
    ..Chh'ut-gi a~, (Bue.), 1fl75, voI. H,
    pag. 181.
    STEWAROSON B. IL. BOl\HH:CK
    'I'lI. C., NYHUS L. M,: Crltlcal
    op<lTutive

    !ltana!7 emcllt

    of .~nw.JI

    !lolUcl obsfrucaO ll, " Ann. S\lq(.",


    14)7R, val. 187, pns. 189.

    1fi.

    WAruU~ N

    D. W.: Sm.aU iII/culMI


    In:
    K INNEv J. M .,
    OODAliL n. H., ZUJDEMA O.
    1).: Manual 01 l'reopcrctlvl' and
    ,JO,IOIWl'llIII.'O care (A mlll'lcOIi CI)! .
    l egI) 01 SllrglJelU), Il,d. 8alln1Jroblcm.~,

    1!l'II , ('{Il

    411 WAnn.EN K. W., KUNE G. A.:


    /)j(Jgllosb mut management 01
    IMgc bolUcl ob!truction, in:
    lIAWTIiORNE H. R, FROBESE
    A. S., STERLING J. S. : The acute
    (Itldomen and emergent leswns of
    Ilie gastTointeJllnal traci,
    Ed.
    C h. Thomas, Springfield, 1967,
    POi. 79.
    ~I1. lViliTTE T. T., HARR1SON R. C. :

    tus 01 diagnosfs and fflatl(l91H""'I '

    of strangulatlon ob!truction
    fhe smoH
    bowel, "Am-rr.

    3/1'1

    gc ry, gel. LIUl o

    !J1'Own, 1J()1ol') II.


    197:1, pa!l. 2'15.
    51. ZUlDEMA G. J).: Irl/ n ll/III I O"
    IlrucliOIl, In: NARDI C., ZI UDEMA G.:
    SlIrgerll; /1 COII('i,tI
    guide to cllllicai
    practica, I'~I,
    Littlc BrOwn, Doston, 11172, III".
    513.
    52. ZlUDEMA G. D.: Tlte netll l! (,IHi ll
    fIlen, In: JUOOE n. D, Z U I
    DEMA G. D.: Me/hod, 01 ('11l!1
    cat examinat /an: li 1/111/"1)100"(1
    al'proaeh,
    EkI.
    Liltlo II rOw lI,
    Boston, HI14, ediI a o 3.(1 !lI'II. :l 17,

    illlO ~'N'f'f:

    '"

    A IJIJ() MI NIi /,/':

    '1 '/J(J c lttl llr. I t


    Ila: l er" ., . l rl. n Il UI III ., tn " m ell., (1., "I r kl l t i 81lX.
    (ClinIca II Chlrur. lo Tlml to~ r . , n q - 1117)

    Frcc nn! ~ h ernillor

    - - - _ . . _--

    :,txul

    HERNII

    I EVENTRAII

    I EVE NTRAIl

    STRA NGULATE
    /)(JIIII(;o. S l..lll, !~l l area hc rtdU I't\ III,) C'lt rn("!cl'lzcHz

    prin men p -

    t\(l l (lj\ 1,c l' IIHlnc nll'l in sacul h erni ar


    (1 II nOt' vIscere abdo minale a cror

    ' rlnn \l c snngulnd

    i f u nc ie

    sint alreali,
    :-u l{' de citLI'o inel ul d e strangulare.
    ;lIolc, strangularea se calor'f lle, dul ol'ltt1

    co n stri c iei

    I' n\, tOl'lzollZ() prii' fa p tul cli h ernia


    dev hltl (lul'oroasd, h'cd uctibil u i
    /!tI 10!10\ 01l\0, de ]'cg ulu , de semne
    tltl ud ul-le ln lcs Uno llL
    l l'{'d ucllbl litnica i inc[l!'cc-

    dcClneac

    abdomina l ,
    lQ1' sangui n s

    fr

    10 t'nv ll otcu

    dar

    ('U ftu xu l

    1ie....alte-

    ru t ; h'l'<! ueUbililolca se refer ae


    01)11"\'1 In o storc cro ni c, iar ncarc(l,'l\n'/1 10 un occident acut.
    PCll lru evita rea confuziilor
    (I!ltC hlnc sl1 se utilizeze doar terIMn u l ele hcrnic ireducti bild i
    IWI'uLlI sLrallgulatii , care sint m ai
    pr(l('\IJ\ i l:lli se ren une la cel de
    h un I/O 1rtC(lrC(J l'otd .
    b'l'(Jcu C '~ I (I.

    in

    hern ia iri
    g h in a l st r a ng u l at este cel mul
    des in til nit, d a to rit f recvcn\',1
    mari a acestei hernii. AsUel, 'n
    statistica C1inicii II Chirurgie din
    Tim ioar a din ultimii 10 ani, eCHIt
    cuprinde 438 de cazuri de hcm!1
    externe strangulate operate, heI'
    niile nghinale formeaz 53,2 % dtn
    cazuri {233), cele crurale 33,U %
    {148), cele ombilicale 9,8% (43), Inl'
    herniile externe rare 3,2%. (S in
    tistlca este d a t in tabelul nI'. ] 2) .

    Se c onsider c
    /1\, ,'o.x \mu \.lv G% din totalul herniilOr' cx tc,'no aj ung la s trangulare
    II"j , 1"r'O cveno s lrang ul rli varia7.v.
    ( 'II Opui do horn le : 2- 4% din her111 11 0 Inuhlnal e, 25- 30 % din cele
    flunul'l de, 3 5% din cele ombill ('1110 jO, JOj.

    prac ti c ,

    Tabelul nr, /1
    Fr~evenla

    herniilor externe slranrull.l ~


    (1IaU. tlca. Cllnlcli U ChlrUfl"le Tlml.!!oarR'

    I Nr. cazuri I

    inghlna l4

    233

    crur alli.
    omb ilical!
    obtura tOllr"C
    aUe hern ii
    e xterne rare

    148
    43
    5

    53,2
    33,8

    s it u aliil~

    i11 care
    VIIH'f' I'l'lc h crn lalc nu pot fi l'eduse
    j "felll

    STRANGULATE
    Totui,

    HERN II EXTERNE

    116- 20 I 21-30 I 31----40

    Toml :

    438

    Vir I ta

    ..

    41-50 1 51--60

    "

    23

    12

    '2

    12

    29

    38

    "

    "

    20

    52

    72

    4,6

    11.9

    16,4

    N"
    I ,,' ni

    '"

    11%

    283%

    I 61-

    1'oUll

    70 171-80 pe ste 80 Nr. 'X.

    "
    52

    1[)

    '07

    33

    ":18

    24,4

    7,::'

    100

    .,
    '"

    28,8

    2:1 1

    18

    70

    no,tl1

    217

    ,' o,fIU

    53 ,2%

    marca t c 7,5% din bolnll vl 0\1


    avut pes to 80 de unI, 1)0 r01hwl ,
    deci, fr ecve na mu l'O II h or'"lI lol'
    strangulate la bolnnvll vll'#lnlrl,
    EvenLralilc st nmuulule Ilpl1r'
    cu frecv en mult mal m ure lu f('
    mei decit la brba i. Jn ti tull!l thu
    clinicii noastre e v e n t ra ! il o 1l 11'1"1
    gulate au afectat el e 10 ol"i mul tll'!1
    sexul fem ini n decIt cel ll1 U': u lln
    (tabelul OI'. 14). Dis Lr i bul 1l (' (Il-lId

    Di n tabelul 13, care red


    strangulate in
    sex, pe statis11['/1 Clinicii II Chirurgie din Timi,WII'fi se co ns tat c frecvena her1111101" strangulate crete cu vrsta
    pll1:\ la decada a 7-a; maximum
    tii' frccven fiind in decada a 6-a
    (:/11,11%). Bolnavii peste 60 de ani
    lot meaz 60,7 % d in cazuri, iar cei
    II h 40 de ani 'doar 11 % ; de re1H '!' v cn a herniilor
    rllll!' ic de vi rs t i

    !I,n
    1,1

    .,'obclul Fi r, r..
    Frecvenla e\'eDtrI.IIUor .slrl.D3l1lale tn runell ~ de "Irll i ,1 .eli".
    (elin lea n Ch1rurgl~ TimJ. o,ua, U $5-J U "I)

    2,1
    100
    Stxul

    Strangularea he rn iar ponte


    s a p a r la orice v rs t, dar se produce mai fre cvent ntl'e 40 i 80 de
    ani, maximum de frecven fiind
    n decada a 6-a. (A s e consulta tabelul nr. 13).
    Sexul masculill este mai des
    af'C<:tat (50,4 5% brbai, fa de
    49,55 % femei); diferena este mal
    mare la bolnavii sub 40 de nni, la
    care s ll'rlflgularell es \.(! de 3 ori m ai
    frccvon ti\ In b l'bai.

    21-30

    ,
    N"

    " u lu i

    -%

    I 31--40

    V i r sta

    '1'0\111

    1 41-50 1 :1 1--60 1 61- 10

    11- 00

    N!. "

    '"

    "
    ,

    28

    16

    37

    27

    1111

    5,2

    24,2

    13,9

    82,1

    23,~

    ' 00

    fi

    0,8

    6%
    - - - - - - _ .-

    . _.

    __ ..-

    38,1 '"

    ---_ .

    _..-

    16

    3<

    "
    ,
    (\1,:1%

    (U I, I "",)

    "

    (8,9 %)

    ,100

    I
    I

    101' pc g rupe ele vlrstli lll'llt Ilceelll;l i


    p I'e l>Oll d el'cn i1 Il vrs telol' !naintate
    (07,5% d in cazUI-i intre 61 i 80
    IIrl l, 38, 1% intl-e 11- 60 ani i (Ioar
    fl% 6ub 10 ele ani)_
    I [ernillc i cvcnt raiile s tl'8ngu lulC cons \.ltuie inct1 una d in cele
    IllUl (r-Oevanle cauze de oclu::.:ie inlostlrwl l1, Pc o s t atistic a Clinicii
    II Chlr'ut-Rie d in Timioara pe
    I OfiO cnzu ri de oc1uzie intes tiIHl ICt, hcrnli1c s trangulate au forttlll l :JO,5% d in cm:uri, iar eventra\11 1(' Hlrungulnte 10,9% elin cazuri,
    ('()Illl tllu lncl tmprcunli 50,4% d in
    ' -(I:r.,L I'I_ JICI-nii 10 i evon t ra iile
    Hlt'tltlUlI lutc rllmfn ceu mai f t-ecV<Hlll1 (;HU..:i1 de ocluzie in tes tinal .
    1;:f,l opatogcllic, Procesul de
    illl'ltnl;llhu'e incepe cu c reterea volurnulul con i nut ului saculuI he/"ni nI' In urma unui efol't, ceea ce
    dlH'O In {' r-c teJ'en presiunii in sacul
    Iwrn!ru" Co lul Racu..luL ruu:oi9..r i
    hl(\1!!] n flbl'OMe nle orHiciUor herlitrU!! fllncl formulun i inextensi\)111', ('ll'~l(, l-en presiunii fn sacul
    Il( ~r lllnr rute s f ie Imp i c di cat inl(11H'~' (H'C H ve noast\ !ii limf a tic a
    vl'l('oro IOI' hernl nte ; ca urmare se
    Ill'() (\ 11 (' (' un edem ni acestor vis('(W(', volun1u l lor va cr et e , ceea ce
    IIl lt l' ('/} ! O i moi mult pl"Csiunea din
    MII(' Il ! IHlI'nl ol' ~i gradu l de constricIic do Ilt nivelul inelului de stl'anI!u lflt'c; 1,e cl'eeuzli astfel un cerc
    vkl os, N H'C duce la creterea ede' Iw lul oqtunCIOl- herniate i aprc1,llInll 111 sncu J her-nillr, Dac aceste
    f(U lO rn CJlO pel's l s l , constl'icfia de
    lu tllw'll1 ! Ine lului de strang ulare
    'II !'>n.... lur'c/\ ~' resc utl\ din sac pot
    IIJu nj{O pl nl\ In suprimarea circuIU l,lol IWleriule u visce relor hel'nlllte, l1ezu llutul final nI acestor
    lu lhurl\ 1'I hemodinami ce este gan1I 1'CnH vl.'lccrelot- her nl at-c (venotts!\
    'InU ItI'tcl'loll\).

    Cltl/lUnO l ll VJo: U IICf;N,/, I

    1n produccl'ea s lnlllg uUh 11,


    a lil.tu l'i de crete rea presiunii abdll
    minale, care estc cauza detcrml
    nnt, un rol important H au il/"

    lele de strangularl!.

    Acestea s nt formate, de obi


    cei, din colul sacului peritoneal Ijl
    din in ele le fibroase ale oriticUlul
    herniare, Astfel, in herniile iogli!
    nale, sediul st rangulrii este orin
    ciul prQfund al canalului ingh juul
    (mai rar orificiul subcutanat, cx
    tern, i excepi onal inelele lui a"
    mon6d-e); in hemii~e femu rolc,
    marginea inferio ar dur a arcadel
    crurale i bandeleta ihopectinee;
    in herniile ombilicale ca i in evetl traii, inelul fibros al peretelui ab
    dominal i peritoneul ngroat i
    fibros existent la acest nivel.
    In cazuri mai rare, mai al eR
    n h-erniil<e voluminoase i in eVQl'llii, stJm ng'lllat1C8 se produce i.n i nted,OM.lI sacului prin bride, ade.rente i rodur i ale anselor care t.reo
    prilliir..-u11. Qrifidu ingust intr-un
    divel'titrui al sacului herniar, In
    aceste situaii sbrangularea incepe
    d-e fapt ou o ocluzie intrasacuW.,- ;
    diJat-area. anselor detez,min apoi
    s'trang ularea Pl'Opri'll-zis_
    Din momelLtul in care presiunea din sac crete i viscerele ncep s s e edemaieze, apare durerea spo nt an i sensibilitatea le
    palpare la nivelul herni eL
    Strangularea duce la oprirea
    tranzitului prin segmentul intestinal herniat i instalarea ocluziel
    intestinale este regula; excepie
    fa c s ituaiile in care strangularea
    este lateral (tip Richter) sau in
    ac se gsete numai epiploon ,
    Strangularea apare de obicei
    la bolnavii cu hernii vechi; r ateori se produce in momentul cind
    pentru prima dat coninutul p
    trunde in h'-lln sac herniar conge-

    f l /uaiN 'pi II IJDOM/ NII IA';

    ,01 1111. Es le mull mul r!'ocvcntll. lu


    bll lnn vlJ cu hOl'nii iredu ctibl1 e dectt
    iti ('cl cu hOrn ii reductibile_ Din
    11/ 1"1\ motiv irecluctibilitatea este
    II In di ca ie major de
    interven i e
    I ldl'llrgicalU, H erniile inghinale i
    /lJ llbllicale voluminollse se 5t1'80Uliicuzii fr ecvent, iar herniile cruIU li" de 1"Cg' u I , sint de dimensiuni
    I f'dllse_
    Anat-omie patologic.
    1. Sacul hc~llj"r este globu10 '1,

    sub tensiune , mtens congestio-

    IInL, de culoare roie sau alba str

    vlo lllcee, in funcie de coninut_


    I ' tf' :ti nt adesea adel'ene la esu
    /Ilt ilc din jur, i pe faa intern,
    In viscerele coninute, Colul s u
    .,k':cOl'i este ngroat, tnmsfol'mat
    III lesut fibros dur i inextensibil.
    In herniile ombilicale i
    I'v (' nLl'aiile
    vo luminoase, sacul
    III" niar ingro at prezint unul sau
    IllIIl muJ i diverticoli i numeroase

    1 1 ( l p l' cn e,

    2. C.Qninutul sqcului
    a) Lichidul. AspeclJu.l i canIl llltea lui variaz cu vechimea
    'I lrang ulrii. La nceput este serollI.ci.o, apoi devi ne hematie, de cuIf)/l I'O brun-nchis. Trebuie sublinla l cii lichidul elin sacul hemiar
    I''' le in totdeauna septic, Cnd exist
    u nngre n intestimll, lichidul poate
    (Icveni purulent, eu aspect fecaIOid, amesteca t cu gaze fetide;
    Itceasta cons tituie jlegmonul pioMOI'coraL_ In mod excepional, liI"hm ul --d in sacul hemial' lipsete,
    J'cll1iznd hernia st rangul r. ! IISeatel; sacul herniar vine in contact
    8trl ns cu viscerele coninute i
    "'xis t riscul lezrii lor cnd se
    (Jc..,chide socul.
    b) ViscCol'ele herniate
    - inlestinu l s Ubh'e este cel
    111 IIi fre: cvenl organ s tl'llogu lnt l1

    '"
    hcmill e cx te l'lle, Sl ng lll' IIlHl fm
    preunl\ cu eplploonul se gll.sc tc 1"
    90% din hemi lle Ing hln al o, iti
    80% din 'OOloc foCmu-ralc 1,11 lu 00 %
    din cele ombilicole (R Moln go t) ;
    - epiploonu l mal'e (ShlUlIl')
    esle gsit la 17% din heml Jle fe_
    mur-ale i la 8% din cele Jnghlnn lo
    i ombilicale. El este mult mIII
    frecvent gs i t in hcrn iile M11'anuu
    late, dar mprcun l1 cu uHe o "(.m o ;
    - colonul este gll.sl l rre/'"
    vent in sacul herniilor omblllcnlfl
    i al even1taiilor s trAngltl aJo (;,10 %
    din cazuri) ; in herniile inuhl nult,
    se ntlnete rar (5%) CII i in ('(' 10
    femurale (2 %) ;
    - alte organo ca : s lOmllrlt I
    vezica uriMrli, apond lcelo HO Un ..
    sesc fOArte ra r tn suc ul hOl'O IIII'
    strangulat.
    Intestinul poate fi Ilbol' H111 1
    acolat in sacul hernio l' ; 1\('0 1111' 0"
    poate fi secund an.i (brlde) tlUU P l l ..
    mitiv (alunecm-ea coionu llli)_

    3. Leziunile
    strangulat,

    ill tcst lllll/ll i

    Intestinul st!'anguJnl tllJ( 4\


    prin trei stadii 'c volu ti vc, ('UJ'U nil
    sint delimitate, el li r care po t fi 1'1'
    cunoscute inhoope l'll tor, In JOlljol'l
    t atea cazurilor . Stabilircu 8In(lIl1 "
    lui evolu tiv al lczi unilol' int<'flil
    nale are i mportan cnpilnl /\ pun 11'11
    alegerea operaiei adecvutc_
    Sta d i ul 1: l n t o fi li 11
    v in b i 1. Ansa in testinall'i 11[1'111 ' "
    gulat este ed em aialil. , eongcMt.ln ..
    nat , de culoare roietic, ClI pl.'
    retele ingroat, dar i pl\!l tr-Cll/n
    forma i luciul sel'Oasci ; Ul~Cll.tu
    rul este edemaiat, dat, urlel'('11!
    d in mezenter pul se a z. L]('hitlui
    din s ac este serocitrin SitU II Ol'
    hemoragie. Dup ce se Hupl'lml1
    CllUZO s tl'lIngu l l' ii, amm ll 1'0('/1
    pll UI imed iat culom-eo i i! !'(>III
    IlI'rl' .LI! t 1~lIl ul .

    C /III HI/1G1 A

    ,'0'
    Sludlu l TI: lnlc s tig
    v 1 ~ ~ 11 se caracl.enzcaz8 pnn
    l'od~: d h emoragice ale peretelui Inlc~tl nul, produse de tt'ombo"'1 10 vc nou'>c i prin ischemie , arIN'lo l(\. }\nsn i ntes ti nal este destlnl1(\, de culoare b run-nchis sau
    IINIUI'l\ . cu fa lse m embrane pe serOflllll i cu su fuziuni hem oragice
    dl'lcmlnnle, Leziun! mai avansate
    dc ncrrozl\ apar in zona in care
    Inolul de s trangulare a ven it n
    ('ontnC't t u an~n afcrent !iau efeII'nln, fie pc mnrginea ontimczen!Il dt'n II I1n!lei. Mucoasa pr ez int

    ft?n

    J)J.;

    uum:N,/, \

    IIIW~N,/,/','

    ,1/),1

    A /JD01.." NtlU:

    lu'() nhopncull1o nJa, cm\)oll(1


    pli lmonun'\., sint frccvente,
    C omplic a ii
    I'Cnnll'
    - insuficien re nal,
    Stcn o zele
    ( nt c~t l n <l I e ta rdi ve, datorit evolu\l el
    leziunilor anse i I'e integl'ule.
    rn le,

    5. For me
    l)orLic /tlot e II.,
    strongulare.
    _ pen s'lrea Jatel' a lll
    _ het'nia Richt er fltl
    ca racterize az prin strangulaz'QII
    numai a unu i segment din morgl
    nea an tim ezen1eri c a ansgi, 10rl"l
    oblitemrea co mplet a lumenulul
    intestinal (fig. 138) ; se ntlnet i'

    DiagllOsticul.

    l '", d ('{wn ll,

    Ml'zcntcl'll l c te infiltrat, cu
    hcmol'ugice, friabil; vasele
    1\11 llU J)lI IHC"zll , Li chidul din sac
    (' 'i l(' tlo ('uloul'c b run,
    ocolatie,
    urH mirosi tor,
    1':ll \)el'Jlrca ansei din inelul
    (lu tH I'Muu lll1'C nu duce la recp
    \( 11 (\(1 I'lllol'ii i motilil ii anseL
    I , '~ Z hlllll(' :lt l1t It'cversibile,
    l.Jtud! lI! Hf : K.if ll'U'eII (\ ,J ll t {' ~ tin n 1 .
    ntreaga
    iiiiiOf II l r al1/u l ntn c<;le gang l' en at,
    ('\1 /I'IP<'('l do f r unz veted , de cu!ClUI'(1 I{I'I -tnchis1\ sa u verzuie, cu
    p"t'{'!lII<, ~ ubi n l , fla sc, fri abi l. Li( hl d\l l lqto de culoare inchis{I,
    1 )(lt{'~ 11

    f,,\ld ,

    Inlorvniui de timp n care se


    ItjUJlUO In gongl'enarca ansei intes!Iunie variaz In func ie de inlensi 111\(' 11 t'ons lt'i ci e i i el e ali factori
    dl'l'lliulol' 1. S-au descl'is gangrene
    " 111 '(1 H IIII produs in clecul'S de
    :1 '1 PI'O elc la apariia stl'anIpllnr'Il ,
    1. 1,e,;,iltll He i II test hmln[ ci in
    {1 11/fo lll ('II,

    Illtc .. lin ul situ at proximal ele


    Iezi unile
    tlpl('{' odu zlci intestinale (vezi
    p,rl(, ::lU I),

    lUPUl

    /l llflng~ll ut prezint

    Di agnos ticul de herni c c);'


    se s ta b ile tI.' pl'lr,
    examenul cli nic, cUl'e decclc/lZl\ o
    hernie i redll c tib il i dUl'croJl 'l(t ~ I
    semne de oclllzie inteslinnlil.
    ~ e mn~e losglS
    la niv(]ul
    herniel, Sfu cele mai im pol'ld I11(',
    De regul se cons tat o hel'n I' (, ill'C
    a devenit bruSC durcl'oasil. i ir'Cdu ctibih\ ; durerea spontnnd S-lI
    instalat brusc i este soverl"l i continu , la majoritatea
    lJoln /lvl lll r,
    in special la cei cu hCl'nl c r{'lnu
    ral s tl'an gu lal , lGxis ll"l
    tn';,1 1111
    procent imporlant de I'Cl ZUI'j In
    carc durerea este de mir,) inl{'Il !;I~
    tate sau chial' poate lipgi, 111 nl ult, ~
    la bolnavii virstn ici, ('u tl(' ~'nll Ingh inale sau ombilicnle VOhll ~' IIlOIl
    se (47 % din cazud dup!1 TI1I1LllIIH),
    Examcnu l obiectiv ('\'llfl'"
    iaz o fat'm a i unc
    tumol'lli,\ In
    tr-o zon herniar, Cll l'(' c<;lu tt'tll
    tent sau ru.u.:l:l , sub ten<;hulC'. I'('ductibil , f r impu ls III tW(' I){'
    menionat c herniile m if' IlL'Ilu 1'eroase, la bolnavii obezi pot [I'N'!'
    uneori neobservate, Din 1I( '{' , 1 rllO
    tiv trebuie amintit oblignt.lvil nl('u
    examinrii alen te a tuturor Z(} IH'
    lor herniare la bolnavii ('ti o('l \l zl('
    tem s lragula t

    1111, 1.1\1, Stl'angularea retrogl'8d nia Maydl sau in "W",


    Flg,

    138.

    Strangularca
    Richter.

    lateral

    tip

    la 15% din herniile femurale


    strangulate i doar la 5% dintre
    celelalte tipuri de hernie. In aceste
    cazuri semnele de oc1uzie intestinal pot s lipseasc,
    _ strang ularea
    retrograd - hern ia Maydl
    s a I' her nia in "W", co nst
    n exititena a dou anse viabile in
    sacul hernial' i o ans intermediar in abdomen, care este strang ulat 'fig. 139). Tn mod excepio
    nal sint ::.trangulate i ansele din
    sac sau numai cele din sac.
    - st rangular ea simin care stt'anp tom a ti c gularea herniei esle secundar
    unei a fe c iuni abdomin Ile acute
    (ocluzie int es tinal, rel'itollit,
    pan CI'Calit[1 etc,) ; de ,obicd atenia
    este bdre ptat{1 spre hernia str anguhll:1 i boa la a bdominal poate
    dimne nedi ag nostic,MI.
    _ hei' n i aLi t t r e -- def1nc,~tc I4 lluaiia rari, in ('are _~-

    her-

    \ (' .. !iru l Meckel este strangulat n


    I('u l hcrniar,
    Complicaiile.
    O c 1 uzi a
    111 tes t in a 1 apare de regul

    loa le cazurile de hernie str anincomple t la cei


    I II s trangulal'e ae
    tip Richter;
    ,uate lipsi uneori, cnd in sa'cul
    INnlar se gsete n umai epiploon,
    tll'~ 1 de regul in aceste situa ii se
    pl'Oducc ileus paralitic, pe cale reII I

    IpLl"U\; poate fi

    rll'x1\,

    Peritonita se produce
    1 I IIl'mare a ptrunderii lichidului
    /,L' pllc din sacul herniar in cavita!C'I\ peritonea l sau n urma perfot 1I\1('i unei anse gangrenate.
    Fl egmonul piosterI II r Il I
    apare prin infectarea fi11il(fUllt i, fi sacului herniar i a te,I.II Jll'lcntelor cu continut in,testinaL
    Pi s tula intcs t inal
    " )( Le!' n il. eslc rezultatul deschid.!,11 la exleri or a unui flegmo n
    III ()'I t<, J'(.'Ol:U1,
    C o m p 1 i (' u ii 1 c
    P u 1III Il n '" l' t.'
    - pneum oni a dc ~Ispi-

    intestinal,

    P.ercula

    fOl'ma lurlll

    timpanism in primc ll'


    strangulol'c i mnlitul('
    mai tirziu, din CflUZO 1,ICU tllll\ nl'll
    ele lichid in ansa sLrugul nla 'il
    in sac.
    Tn hel'llii lc slt'agulnle !J{'1.(1l~
    jnto inJecia lIchldullll din Hll('ul
    11(11'11 1111' pOlite duce lu rtogm onh:1I
    de celeaz
    ore dup

    CItIIWJlGI ,l DE

    .10"
    I'cn es utur il or perisaculnre,

    curo
    conges tion ate i edemniate.
    Semnele abdominale de oclu:-0 10 h\lcs tin uh'i sint importante pentl'lI d1ognos ll c. Tabloul clinic al
    0("1\1 :-0101 Intestinale varia71l mult
    'n f u n c i e de organul strangulat i
    (10 tlmpLl I scurs de la debutul
    Hll'onuullll'ii, de la existena unor
    ticm nc minime (g reud, vrsturi,
    hl pc lpcl'is laltism intestinal) pin
    In Inbloul ocl uziei intestinale grave
    (NI vl'U'RlI llll'i fecnloide, distensie
    IIlx!Iltl/lnnli\ ex tre m, hipotensi\111(', Il IIUI'lo),
    HII'flngulnrea
    epiploonului
    ]lI"t1 tIl'O ele obicei llE.euri , vrs
    ~\l1'I , f'on'l.!!l:lli-t.iC. d!.!r tranziul inll's tlnn l este p s trat i c1ismele
    IW(\('\llllou re sint eficiente,
    Stl'lmgu larea jejunului prolI,u'o aemn e mojol'e de ocluz.ie inIl's llnnl" ucutil: vrs luri abun(1\'111<', cl tll'o!'i nbdomi nnle oolicat!ve, opl'll'lH! l1'nnzl(u lui intestinal.
    SIr,,,,,u " llIl'Cn .J ICODUluL se
    1IlItIlHNII" pdn se mnc moi mod eI/LII', du o(' luzic j on~il,
    Hlt'lIn gulul'ca co lonului deIl'rlll lnll. ronomcnc de ocluzie mai
    pu lln (,>t pd rn atc i in~Cl'mil e nte ,
    tn primel e orc abdomcnul
    ("I \( ' tnoale, s uplu, cu hipe rpcrislul!l1H1I : ul lc l'ior se destinde, apar
    Itl1th'h' pcl'islu ltiee vizibilc i dc\pliu' 't'tHd bit difuz In pnlplll'e,
    ,\'(' Huwlc ge ne/'cllc conslau
    '11 Inhkonlie, febril , semne de
    dl ".hhl n l!lIre, l fpownS1unc, oJiguti " : {ti c' npll l' L!ll'cliv i nu trebuie
    Illi l l'pl lil e pcnli'u Il stabili c11agUpllr

    Il n~llll'lI l ,

    I~, t'(lmiil li/' il /"

    paradinice fur 1l1/!'11"" elemente lm pot'hmtc, In.


    Itp\!1'l1l1 pt::nt ru apreclet'on rCl'i uneltl llt i tl fccllun ii lI!:1uprtt ol'gnnismu1111 I'I t i lX'n ln l dl!lf( nooUt'.

    U I W ~: Nr

    I /I/<: ~:N'r~; AIJOOMI N IH,F;

    ll a dlo g raf i a
    nhd v
    m i n aT pe g o 1 evlden ~l lI /n
    distensia aeric Inles linnll\ II/It '
    imagini hidrooerice ; uneorl do("1
    leaz prezena intestinului In tol!
    cuI herniur (Wangensteen),
    Hemograma i ion o
    grama plasmatic ne dnu
    informaii asupra tulburrilo!' hl
    droelectrolitice,
    Uree a sanguin
    :,1
    CI' e a ti n i nas e ri c evld en
    iaz tul burrile funciei renale ,
    Densitatea, ureeu I
    ionograma urinar ::;1 nl
    de asemenea utile.
    Diagnosticul diferenial.

    In marea majoritate a cazu


    rilor, diagnosticul de hernie CX ~
    tem strangulat este evident i
    se pune pe existen a unei hernll
    dureroase .i ireductibile .i a sem
    nelor de ocluzie intestinal,
    Ex ist ins cteva situaii In
    care diagnosticul se pune mnl
    dificil.
    Asocierea unol' ocluzii in ~
    testinale de alt cauz cu o h el'nl c
    ireductibil poate duce la erori
    diagnostice; tn acest caz ns hel' ~
    nia nu este dureroas; dac her~
    nia este .i reductibil, pl'Obabllltatea ca ea s fie cauza ocluzlel
    es te foarte mic; nu trebuie uitnlil
    ins posibilitatea ca reducerea sil
    fie fc ut tn mas (ansele intesti nale impreun cu inelul de strnngulare). In aceste situaii, fOal't-e
    rare dealtfel, laparotomia va preciza di agnosti cul.
    Diagnos ticul diferenial c to
    mai diIl cll fll cazul incfll'cerl1dlol'
    simptonwticc , ci nci exi s t o incarCcrnt'e real dUI' sec und a r u nei
    a reeli uni abdominale acule.
    annmnc7.iI tllenll"\, (, I.H'C decelenzd
    n parlilt ~ctll n c l o t' abdominale t n u ~
    inlel! <,c i OI ' locu le hernl urc 'II e xis-

    I cn'l unor semne clin ice alxl oml ~


    nule (sensibilitate, aprare) inex~
    plicate de evolu i a herniei stranuuJate poate odenta chirurgul; de
    regul ns diagnosticul exact se
    pune intraopl'ator.
    1n cazu l strangulr ilor retrograde "n W", d iagnosticul este
    difici l i se pl'etea7. la confuzii cu
    Hlte afeciuni abdom inale acute,
    ocluzia in special; in aceste caI.uri exist semne nete de ocluzie
    in le..tinal, dar sacul herniar este
    uor sensibil la palpare, ren itenl
    ';oi de regul ireductibil; in tervenUa va preciza di agn osticul.
    In afara acesto]' situaii generale, diagnos liC'Ul d i fere n ia!
    mai trebuie fcu t i cu alte afecUuni, in fun cie de vaI'ietatea de
    hernie, dup cum urmeaz:
    hernia inghinal s traog ll J a t cu :
    hernia femura l strangu l a t ;
    adenopatia ingh i nal
    inflamatorie sau neoplazi c;

    hidrocelul ;
    torsiunea unui testico l ectopie ;
    abcesele sCl'otale:
    chist
    al
    canalul ui
    Niick la femeie;
    lwnor i ale es uturil or
    moi din ]'egiunea inghinal,

    hernia 'c.l"UraI s trangula t..\ cu :


    hernia
    i nghinal
    s tnmguJa"t;

    hernja

    obtul'atoal'e

    st r an g ulat,

    aden opatia
    in flamatorie

    inghinal
    SH U
    tu-

    m Ol'uhi ;

    lromboflcbilH erosei
    sn fen c int el'ne ;
    110

    ( ' lt lrlItNh' ,10' 0'11 " " 1/1

    ,11)5

    abces. al pio/ts.ulul ;
    tu mori ale es utUl' llol '
    moi din aceus t!l I'C gi un e.
    hemi:a ombili c:al se con .
    fund, cind are dimensiuni reduse,
    cu lipoamele i poate lre<'e ncoh.
    sel'va t ;
    se intirzie diugnostkul
    adesea din cauzii c semne li.l cllJ
    s trangu lal''C sint mai aten uuLe,
    Tratamentul. Jndic(ltio fl'1'(! .
    penticli, ] 0 herniile externe s in Ul
    gulate i n dic aia de in lCl'v c ni e
    chi ru rgical de urgen se impuOl'
    la toi bolnavii, excepie foc dow'
    boln s'Vii virstnici , cu s tUl'e gen e
    ra11\ foarte alterat i Cll slr'UI1 /tuIUl'e recent, la carc se poalO 1n ~

    cerca aplicarea rcdU!erii rllIHltIult,


    (lexisul),
    Tratamenttti c o r~S(l/'1' ollir, ' 1'11 4
    x isul fiind o mane vl'i\ per!c uIOIl:-lH,
    execuia ei trebu ie fcull\ cu 111 11
    ximum de prudent i ]'C" ])e('llrhl
    cond iiile cerule puntl'u ft- i uslRI U'fl
    r e uita; acestea sint:
    - pozii a bolnavului : dCrtubit clOl'Sal, cu bazinul mai !'Iell('ul
    decil toracele, cu coap.-;ole !n fii'
    x ie i abduci e;
    - sedarea bolnuvuhd
    ( ' \1
    antalgice;
    - anestezie locuiti
    In ril
    tI'area cu novocain a C.'lu l ul'lhl l'
    ce nconjoar gitul s acul ui It,, ],
    niar;
    - cu degetele une i miini /-I l'
    fixea z pedicolul herniar, 1111' (' U
    cealalt se execu t presiuni bl1mlO
    i progl'esive asupnl c oninutu lu i
    sac'ulu i hernial' ;
    dac dup ctte\pn mltlll'
    vre de acest fel nu se I'CUC!;ll.o l'U
    d uc'crea se va renuna la tuxls ; 111
    nir'i un caz nu se va ro r H 1II'('u'l i n
    o p{'nriunc:

    ul'lnil l'irca a tentll


    \ ulili :! I

    ]fi

    ore,

    II

    ho lnn

    CllIlWIlC /A Dt: IIUC:~; /IJ'" I

    .106

    nalii, excepie ftld nd cei intcl'IIII\1


    imediat dup debutul Sl1'8n g ul ~ 1'I1
    Hipovolemia i 1ulbu1'lIII' I\
    electrolitice imporlante se pru(11II
    datorit slrangulrii; 'a ceslca dUI
    la insuficien cil'culntorie pCI'lri'
    ric i la in su ficien l'enaliL
    Volumul pierderilor 11(,111
    diene se apreciaz prin:
    ~ anamnez. - durata stl'l\Il
    gullii; abundena vrstmllol'
    _ examenul clinic: grmiul
    de distensie abdominal, Sllln'll
    de deshidratare a bolnavului, 1('11
    s i unea arlerial, diureza;
    ~ probe
    de laborator
    hemograma, ionograma se ri l'fI,
    Ul'eea sanguin,
    Factorul toxicoseptic i 110
    lile asociate care se pot deconl
    pensa, trebuie avute in vedere.
    La bolnavii cu hernie sln\l l
    gul at mai veche i cu semne (II '
    ocluzie intes1inal, pregtirea JlIt'
    operatorie trebuie s cuprind[\ :
    ~ administrarea de anlol ,
    gice, chiar de tip morfinic ;
    _ as piraie gastric;
    _ instalarea unui calcl('1
    venos (eventual central) pent ru
    administrarea lichidelor i re('ol
    tarea de probe;

    'foxh; ul comport
    riscuri
    mod, motiv pentru care metoda li
    fost p~1'I's it, fiind aplicat astzi
    dont' in mod excepional. Riscurile
    If\ xh.;ului sint urmtoarele:
    _ reducerea tn mas a sa('ului hcmim' i a coni nutu lui su,
    (' f\1'0 l'limine
    deci in continuare
    fi ll'll1lgulul (fig. 140) ;
    _ l'cc1ucerea unui intestin
    llf' vlnbJl ;
    _ I'cducerea p8\'ialU
    cu
    pl'I'I',I'I lcna s lrangu lrii ;
    ruptura intestinului sau
    II IHl'n' n1Cl' ului ;
    ruptura sacului hernial';
    volvularea In abdomen a
    JTl I(' ~ ll11t1\\li redus,
    Urmrirea u1en tr\ 24-48 ore
    fi IJolnavitOl' la care s-a practicat
    IU'< !hlli c.<ilc obligatorie; dac selU,)('1(' de ocl uzic in1es tinal per" hlll MIU tIPUl' sem ne de iritaie pe111.1111('11111 , ~ C v(l fnce lapurolomia
    <itI tlI'J( O ll.ll .

    'I'mtmll c!lLl.IL c/tirwf)ical. Pre-

    fiti l /I'n" ll,'coperatorie es te de cea


    Itll li II"11H'C Im pol'tani'l in tratamentul ('hlrul'J,:licnl 01 bolnnvilor cu
    1II,,.n\(' t;11'rmgulatli .
    '1'0\1 bolnavii cu hernie s lranH!l l nlll tJ'chuie consi derai i tl'a111\1 ('11 bolnnv! cu ocluzie intesti -

    ' IIU: f,'N'/'f: / 1IJ/X l \II N

    II~.'

    "ondaj vczk n\
    peoll ll'lI
    HHII1'olul diurezei ornr'c i l 'c I '() I ~
    1111'eo probelo!' de lab01'n tor (dcn ~
    '. 1111 1e, ionogl-runi1) ;
    - r eechilibnwea hidroelec~
    lllll ili{. pI;n administrare de ser
    tllo logic n ritm de 1 Iitru/30 mi!lu tc; administrarea n ritm m ai
    IIIIU 'e trebuie fcut{1 sub controlul
    pl t'"iunii venoase centra1e;
    - refac erea volemic prin
    lId lllin ist rare de dextran, plasm{\
    '., 1\1 singe;
    antibioterapie cu spectr u
    1011'1::" ;

    tratamentul bolilor aSOLl1 e - in special corectarea tul1'1I1"11ri101' cardiace (t.ulburri de


    Ill m, insuficien cardiacii etc_) .
    Durata acestei pregtiri trebui e s fie de 2-3 ore_
    Alegerea momentului opera,,,,'. Bolnavii care se prezint imeIllal dup debutul strangulrii.
    ,.1111 vig uroi, fr boli asociate,
    po l fi oper ai imediat; i acestora
    11 sc va institui aspiraia gastric
    'I I pel-fuzia intravenoas de ser fi/ Iologi<::, care se continu intraOI)C\';:rtor.
    La bolnavii cu evoluie mai
    lu ng<i a bolii i cu semne de oclu.. le intes tinal , deshidratai, virstIll d, cu boli asociate grave se va
    ""Hen tratamentul indicat mai
    MIIS. Dup 2-3 ore de tratamen t
    'c vn a precia star'ea bolnavului.
    Tensiunea al'lerial peste
    AOmm Hg (n c retere), pulsul
    plin, bine btut, extremitile
    ('I rldc, presiunea venoa s central
    1"\0 l"lnal , diureza orar peste 40
    mi. C'on<;tituie criterii clinice care
    lII'nlli {,fi opcraia ponle fi praC'I

    th'ntli.
    A
    10'1,.[. 1,11) . 1\td\l("l'1'I'1I I n 1I/a$1I Il

    II

    ~:H"\l11l\ 1l1'l"IlIII!' :/1 II l'IJI1\i11lItlrlul lilh l prin lll "I';

    DfI('li accs te I'rilcl'ii nu <;1111


    Inll"lll1itc , i lnsu fici en tn ('fu'din

    .1/11

    cl'culntol'e li i rcnnlli pCl'!lIMtJ\ ,


    opera i a VII Ji
    mnfno.tll <'II 1111'
    1- 2 OIC. Tn uccsle situutll {"t \( .
    bine ca pl'ege,tircu preopclt'lltOt'\u i
    alegerea momentului opCr1\1 01' !Iii
    se fac pl'in consull cu nneslc .. llltlll
    i intcmistul.
    Anestezia . Alegerea 111'\11,, 1
    de anestezic depinde de Vfl'M ln ,,1
    starea bolnavului, de vO('h l l1wII
    s tranguI\'ii, de condiiile cxIHh \]\ \I!
    in serviciul respectiv lii de ohl ~
    nuina chit'urgului.
    Aneste:tia l oca l POlltc fi
    apli cat la bolnavii vil"s tnld
    II UII
    tara i, cu evolutie s(,UI't A il ho it!.
    la cal-e se pl'CSUpUI1C eli nu VII (1
    necesa r t'Czecia de inl es tin ; (1111'11
    aceasta se impune in ('III'M lil Op tI
    raiei, se va trcce la UIH':-I h'l,l lI H"
    neral .

    R ahionestezin cst( Indll'al n


    la bolnavii cu stOl'C goncl'fl lll hun ll
    este suficient, de regu lil i 011111( '1
    cin d trebuie efectuat rcz(J(' lu fl p
    intestin_
    Anestezia /.!cnc)"alil p1'l1l III
    tubaie
    trahenh' estc Ind lc'ul ll
    atunci cind se preved e o IntCI'v!'11
    ie mai la bo rioas i laboltlH Vll 1'11
    stare generalIi altera t pl'l n t' VO
    1ui a mai Indelungatll ti
    odlllll'l
    intestinale.
    Principii d e tehl/('rl (l1JI'I"(l11l
    rie, In c i zia va fi tIlCIlt;r'\ II '
    funcie de tipul de hemic ll\(' fUI '1I
    direct pe hernie suu in VC('lll tHall'lI
    imed i at fi flca; leia ; cu 1rt'!JII JI' SI'
    fie suficient de larg, pcnll'll 1\ 1)("
    mite o lumin bun 8!;uprn t;U( '1I 1111
    i a inelului de s trrmgulnl"e, ('U III
    exteriorizarea con inutulii i HI ]('1I111 1
    Expunerca .5i d e!l('hl
    dere a sucului hCI'"I Hr
    Dupll s~ ti ontl1'e!.l pielii lil n (' H lltll
    1111 t"clulm' subcutnnllt HC ('vld.'11
    1111'11\ !-I[\('ui hcmim'. De~-I('hlrl('1 I'd
    1-11/'111111 I>t' fll(:'O lJmx lilll, flll'lI It I

    C/J/I /rJuGltl m:

    'QS

    ,nnn lpu lu dup ce a fost fi xat ('u


    :4 PCI1 SC, (fi U, 141), la niv elul fun dului " OU HIlU n odce caz la dist r ulll de nivel ul de strangul are i
    (' U pl'udcni\ pentru a evita lezarea

    r!lr (/~N'I ' ~

    f/ IIG~;N TI':

    II IIOOMtNllt ,.;

    ,flJu

    In ('llVltntC n perltonenlil In t.\ltljllrl


    U1'ml1tol'; accst l\ccidenL lI'<J(.":i!'U 1111
    c.e3 i t

    gsi rea

    hel'ni o l~l'Parololllie

    veri fi cu reu

    sltua ti\ Il! 10 cm distant" <le 10('\11


    unde ~l ac ion at inelul de Sll'an}/ lA
    Iare pc inlC$tln ( In nd ('011 1 i dl'
    lc-unilc din me;t.entcl'),
    Continullatea intestinului Ne
    restabilete prin unas t o m oz
    minotermin ul sau..l!!.!
    Prezena unoi-,c
    sibile locali zate (Ia ni velul
    lor de stl'angulnl'c suu pc mll l'u1
    nea antime z entel'i c) impune rl'

    II)I,III \IH

    1111",,1

    stl'angulnte .

    zecia intesthwl; cxC'lziilc N lIlol

    1'1". 143. Scc\lnnen inelului de 5tt"ungulure


    (l<clotomia).

    Fig. 142. Deschiderea ~aculul \1 .. t 1I1r ..


    pn la inelul de s\rangulul'l'.
    ~' hl

    H I Ind1.1n l:lueu lu i l1erll iU,',

    IlIh '~! lInu l ll l , ('ind sacul H rosl de:.('111'\, din ('1 'K! evac ueaz lichid
    w r /wltd n :-.au hcmo r llg ic i n e
    11I)IIl' U r,I~O !in

    intel"n ii l ucio as, )}uI l'I(' ~ ar'lil ui inC'za1 vor fi fixale in


    !1tH,n Pl'Il'lO i !'oe as p i r Jj('hidul,
    IIv1nd urlJl\ ( 'II e l si\ nu pfltnl nd n

    !'lIvllllIOIl pcrito neal i n ici :'i nu


    I'!)!llllllll nczl' buzele plitgl i. Se vu
    I ('('Oltll d i n lit'hid pentru culturii i
    r ll ltlh i aut'flrn . Apoi 1->e VII indza cu
    frllll' rl'r'lI s ub controlul
    ve<lcrii
    (fi"" 1.l il) , s ac'ul pln la inelul de
    Hl rlltlf.ju l tHc. As tfel sc expune ( '011 ll llul\r\ ~m ('ul\Ji (de r-c glr\ inleHU -

    11111

    t> II'u ngIJl a l)

    (fi U, 143).

    S l.( ' ~i()nnrcn


    ineluI tii (l I' s ll'n n g ulHl'e (1<.e1 CI t (1 I'n in). Inlesl.inul s lmng ulnL
    VII fi 1nvo1lt Intr-o C01l1PI'CH{1 u1l1ed~
    11\ VII fi inut CII gl"ijli de di lt'c njuIti i pun tl'lI II HC (' v\ln nlt lllCI' II I'f'l! lui

    Sec ionarea inelului d-c !> lrllll


    gularc necesit o bun expunere- II

    l ui i p rotejarea anselol" inles1inult,


    care sin t in contact s ll'ins ( ' U
    acesta. Dup secionarea sacultl l
    hemiar pn la nivelu l inelului cit,
    sLrsngulare, es u t urile d e dca.<;upru
    inelulu i VOI' fi ndeprtate cu un
    depl' ttor Farabeu f, iar intC:itinul
    v,a fi protejat de mina operatol't\.l)ul
    sali de o sond canelal, pe caroC ~ r.
    VCl indz!.I inelul cu bis turiul, d e JOII
    n s us i din ilPI'Oa pe n aproape,
    pn d nd se obse r v c strangulll
    rca a ccdat i inte:-:;tinul poate sli
    fie cu uurin exlcl"orzal mnl
    mult (fig. 143).
    T l' u t li 111 e Il t u 1 con in \,1 tu I ti i saC u 1 u i het" n i ti 1'.
    Intcf; tinuJ ~ lnlngll i a t se exlel"ioH ZOIlW ?i se in s p ectenz am f'e l f; 1 ~
    hUit pl'ox irnal cit ?i distal ele Llll ~ :l

    I'I lnln ).{u lalt'i, pentru CI se evitu nc1'('('unol1? lcl'C!I uilei slra nguhl ri I'e-

    I/"Ograde. Dtrr:,\ accesul nu este suflden't, se va face herniol8iparolomic prin secionarea muchilo r
    obli-c int-e1'O i trnnsvel'S in sus i
    In n[ar.
    Dup eUberarea inelului de
    ~, ll"Ll ngulare, se invelete intestinul
    com pres umed i cald i
    inlilt.reaz mezoul cu novocain .

    1ntl'-0

    se

    :';c ateapt 10-20 minute,


    c t,,~

    se

    apreciaz

    dup

    v iabilitatea intes-

    linului (vezi pag, 301),

    Jnt esti.nul viabil este repus n

    I"lwitatea perHoneal. 10 herniile


    vo luminoase repuoerea intestinului poate fi mai d ificil, Urmtoa
    c'c le manevre uureaz repunerea :
    - inclinarea mesei de opem ic

    in

    uor

    Trendelenburg, o
    n sus a peretelui
    tlllL'>Culoaponevrotic al abdomenului, golirea coninutului anselor
    prin mulgerea lOl" n ansa distal .
    Dac nici aceste manevre nu reuesc, se va rec:urge la herniolnparotomie.
    IntestinuL I1cviabil Sf!U a crui
    viabilit ate este dubioas va fi rezc<;at: rezCl ,'ia va fi fcul in zona
    Nt\nlltous!'\, ('[U"t! He npl'cclm~ ti fi
    b un ndeprtare

    fo!'me, nfundrile seroasc\ elc,


    snt nesigure i prezintll l"ise mUl'l'
    de dehiscen.
    Flegmonul pios let'col'/ll t'Il II
    stituie o s ituaie s pc(' lnl il 111 ('un'
    este recomandabil obonlu J rO nl!)1
    nut: pe cale nbdomin rr! lI i lull'
    niar,

    Cind dlagnostl('u l c.!Ilu

    1'1 1/1

    biHt preoperator, se Vll inee po ( ' I l


    timpul alxlominal, cind <JIUijtW'l li
    eul se pune dup det>dlldel'CI1 MI t
    eului hemiar, se va t l'eec In t impul
    abdominal dup schimb,lI'eu bol II

    telor,

    H mnu.ilOI" .i H

    InslrumCTI

    telor i apoi se revine la timpul


    h Cl'lliar,
    a) T impul abdomi nll l : pl'ln
    laparotomie med.ianli s ubom bi I\(or i Iti
    se identi:fic ansa hemiatii, upoJ:-I('
    rezec n ns a a-f.cI'C'ntll i efcrcnW
    la dis t.an de orifi('iuJ he l'nl :"
    (fig . 144), iar <X1.'pe\:oc!le an~C'1

    Irel

    niabe (dins pre 8.'l.C) ~'C 1~l glt, & , 1'('


    f ace oonti'O'uita-re8 imt-esiintihl1 l pr~" i
    anw!:omoz l'ateroalCl't.erul ~n u '1"'1'
    mino:belmina l.
    Se iniC'hlrclc ah
    domoen'lll,

    1iiW":

    b) 1tWSUl
    Ind ~ lu
    pe saculernlar,0c 1ldc!'cl1 1111
    dup izol area minuiow,/i ti pl o.HII,
    evacuarea lichiduJui purulent tlill
    Hlli', sct' iunea inelului de strOlltl"
    IMC', Il ,'\: IrH/{crcn am.,el strllngu lut~ ,
    Sullu'/I perltoncului. An\.lbio\.lcc, In
    plllll", ('fi re .'le Im:ilt dC"dli l'l li . 1~ .

    C I/U/lJUW/I

    1/11

    m ; I/ //{ , f ,," r I

    ~eciu n e

    va fi Hg ulurnll\ ClI III"


    tl'ansfixian tc; Re controle ll1fi 1111
    mostaza pe tran Ina inte dt, 11 I
    reintegra in cavitatea peritol lt' lI ll\
    Apendirclc strangulat sau III
    Hamat poate fi gsit uneori in 1111
    eul herniar. Se va face apendkl "
    tomie, atenie particulm; acOI''''''
    du-se msmilol' de prevonirl' 11
    contaminrii plgii.

    r iN

    I II

    ('uni h el'nici strangulatc cu


    11('J{l11on piost cr coral ,

    !lt' l ('U pl i\gl! se va realiza printr-o


    11 111 \ 11"1) IH'N Lndlld\ ,
    1':pi ploOlHl I s trangulat va f i

    111 / (' 1'/11, lI u pi\ ('o s-a vCI'Uicat e la


    1'1 nu 1I1I(' 1'f\ nllc o]'gane, 'l'l'ana de

    Vezica urinar strangul li iii


    In hemiile inghinale directe ~{' "Ii
    sete uneori un diverticul al v(,/ \tll
    urinare; dac n u Ii recap ltl ni
    loarea norm al dup eliberareH el in
    inelul de strangulare, se va tlll l'
    excizia lui, urmat de su1"ur:1 1'\
    tramucoas in dou sau tl'('i pI li
    nuri (fire de catgut) a w i' h II
    urinare,
    Ovarul i trompa ut('dii il
    stI'oo'g ulate, Dao sint viabilt, f i I
    reint-egreaz; in caz contra r t, \1
    extirp,

    Diverticulul Meckel &'tr:ulH1 1


    lat (hernia b~ va fi relo('!' 1I1,
    efectuindu-se
    diverticuleclOlllltl ,

    I l l l(:fJN ,/,f: AIJIX) /uI NIII. t;

    ,1 /1

    d a c

    in.lcsti n ul adiacent CoS te vlnw


    intestinul esle alte rot,
    . . e Iace 1'ezecia segmentului inlest in~ l din care pleac divoOl'ticuJul.
    Disecia, ligatuTCL i excizia
    sacului herniar, dup repunerea
    "au rezeciu con in u tu}ui.
    Refacerea pereteluiabdomiil ai dup ' unul din procedeele spe('i fice tipului de hernie. De subliniat c exist risc crescut de infec
    ie, ceea ce im pune d renaj ul adecvat al plgii i contraindi c utilizarea protezelor,
    lngrijirile ' i complicaiite
    postoperatorii.
    Ingrijirile sint cele descrise
    la capitolul OcIuzia intestinal
    (rag. 289).
    , Complicaiile postoperatorii
    imediate sint cele intlnite in general la bolnavii cu oc1uzie intes! naJ. SpeciIice acestor bolnavi
    ...in t :
    - melen precoce (primele
    ~-3 zile), datorit ulceraii10r mucoasei ansei repuse;
    - melen tardiv (a 8-15 zi
    postoperator), prin cderea unei
    c~ca re intestinale;
    - infarct intestinal prin
    t romboz exlensiv a venelor me:t.enterce ;
    - oc1uzie in testinal post
    operatorie precoce prin torsiunea
    ansei reintegrate :
    - peritonit prin dezunirea
    s uturilOl' sau prin cderea esearei ;
    - supuraia plgii operatorii, care este frecvent.
    Complicaiile
    postoperatorii
    tardive sint:
    - recidiva herniei ;
    - oc1uzia intestinal prin
    mlcrenc sau prin s lenoza ansei intestinale repuse ,
    !lil ;

    d ac

    1,'1", 146, CUI'a l1('nlld


    A

    (TIU,,,'t

    1I11'11l111ulnl{' ;

    (tto ... hldHe . .... \lI\l1 h r ,n l~ r , Il

    KtolCllOm l. ,

    MortnUtntC(l

    postopero,to ri l'

    hemillc l'X le me 6trangulntc,

    sci\ wt in I.I11 i1l1 0lc d C('II(lt"


    I'limine inel! imporlllnt d, 1':11 tit,
    pindc de mai muli fnetod : clUnt l. l
    debut - inte rvenie, ne<,csltlllt'li
    re:.::ec iei intestinale, vi n-lt l1 bol llH
    . vilor i calitatea pt'eg tirii preo!>t'
    ratarii. Mortalitatea pastoperH\.ol Ll'
    globalu este n jur de ] 5% (Dol1n! rj,
    Kirkman, Maingot). Ea c ~ lc Inul!
    mai mure la bolnavii cu gnnf/l'(, 1l 11
    inles tinal (38%), decit r ei
    rLlI'L t
    gan g t'en (13%) ; n hcmiih.-' om!!1
    licale mortalitatea es te mIII 11UI1 t'
    dect n c ele inghinale i fem 1ll'1I 1t"
    In statistica clinicii nOl1'.l] ',
    mortalitatea postoperator ic in hc"w
    nii strangulate fr rezecie do in w
    teslin a fost de 5,4%, iar la bohw vl!
    cu rezecie de intestin II rU'I L
    d. 28,2%.
    d('l;i i ti

    HERNIILE INT ERNE


    STRANGULATE
    Definiie. Herniile lnl(' ]' lw
    sint protruzii ale viscerelor nbdu
    minale n fosetele, orificiile :lL IlI
    defectele congenitule sau dti/(l L lt'
    ale caviti:iii periton eulc,
    Frecvena: het'l1iilc lnl(!"ll('
    strangulote sint foarte 1'01'0, In li lu
    tistic noastr, la 415 ('<I:t.ml IIt,
    hel'l1ii externe s trangulute i 111
    1 050 ocluzi intestinale s-n gl\.!I1t
    un singur caz de hernle int.cl'n /l
    s tl'angu l at,

    Et.iologia. Marea mnjorltll!1'


    a herniilor in\.erne sint cons idc ,'l llt'
    congenitale, pentru cu ele so pl'O
    duc n fosete sau cavitl\.i ale cllvl
    tii peritoneale care sint re:r.ultll
    lui unui defect in procesul de I' C)
    tHl'e Il intestinului In CllI"RU\ dt'/C
    vo ll l\ l'ii ombrionare. Astfel du l ' li
    vlt l\ tI sint foset.ele PUrodlloc!("llllll"
    P llr!I('O('u!t> ~l inlcrsiamoldlclH'.

    '"

    C /lIJ WUO l t l

    m:

    1 1I1(i~'N1' I

    rmaKWr";

    rn ('uzul hel'niilor prin hiullil


    lui Wln tl Jow , defe-ctul peritoneal il
    i'On!i Lltuic un orUiciu normal.

    evo luie

    I1 crniilc produse in oceste fo-

    Herniile interne s tran~lI t ()


    Ia bOlnav r ('1)
    ocluzii grave, cu evoluie scurtll lpl
    pot fi suspectate

    care nu au avut i n tervenII chi;'l1 l"gicale abdominale in anteceden te ,

    In mc:wcolon i in mal'ele
    ,'plploon sin t lot. rongenilale; se
    ('o n" I(I('I'l\ el\ uneori pot fi ctig a te,
    ,' Itl pt'Otludndu-se prin mpt'UI'Q
    jl'HiW In('1.oud In unele ZOne mai

    'I!

    "

    ,,1111,,-, (ilnollHLIII vi,lsr.:ularc).


    11 <,,'n 1l10 Interne cti gate Se
    lUI' i

    In defectele

    cavitii

    UflIlI J'l ('C, inte;tintllc, co !ice,


    f'f)rlll'U Illiturii etc.),

    pe-

    anus

    I\('f's tc d in ul'mii. varieti de


    IIl1' nil [ntOl'ne rHl stnt considen:tlc
    11111'1111 1t(l evli l'lIl'O puntru elt nu tllI

    F ig. 146.

    !-: tr'tlUf.( ul n.r'CII

    herniilo r

    in-

    pnxlusA de (' relerile


    p ll.~ l ul l ll In truubdominale, de ader u n~ e l e r{'lroperitonco le i de anorl1ulll h' vlI'lNdllre.
    ( '/asificllr(>o .
    An llt om {}(' lin k, hemiile in14'1 ne POl fi d mMicute in :

    ('llIIgfudtu!c :

    HI'II'operitonea le :
    LplI-l'~l( 1 uoc!c.lH.lle
    p1ll"UI't'I{,trl c ;

    (fig. 1" fi) ;

    "'. . . -----.:;A., I _

    _,'

    ~./ '.

    '""'JII.

    /)

    ,1

    '))
    ,

    ,,;\I}

    ,,~,

    ~ I..,;':ir-~ d Il"

    ',

    II (~/)"

    1,1\\\,1 .1.\,'

    i '/ /

    ".1 II

    \,

    zii inlestinale grave, eu

    ,.

    li

    'Iil

    ,,~ ',,'1\Y
    ))~' ,'.~Ii
    c' \ /,"
    " '~ \i
    \ ,,','//' ' ~:" --' ~'\ " ,I li
    /~ I'IJ(.~;":2'M.-=:'::'
    ; , 1',' )t';'t-" '~:'\ I '1.

    }'if:. 148.

    Hernie retro-

    l'Inast.c.notic

    Pctcrsen.

    '

    V,T

    Intervenia l rebuie cfectull l fI


    rapid, d up citeva ore de u.splr'lrll p
    gastt'ic i reechiUbn ll'C hiclroull'( '
    lrolitic,

    Lapal'otomia medianll HU'P I /I


    subombilical<"l. e s le r er.ot1Hl n (l lII J1 :
    ea poa te fi prelungit c rrrniui ~I IU
    caudal in f uncie de lo('{t11 'l.ul't'11
    herniei interne,

    ,., '
    ."
    ~ ,',

    ev o l uIe

    rapid.

    ...... '::; \ .......... ....1'i""'l

    \, 1 11(,1,

    pt\ed~I7'A.'

    Tratamentul. [nd l ctlia 0 1'(:


    ratode s e pune in futr Llt'ei 0(' 111

    . h~~,,,IIII:l.,
    , l h,J~
    ,"

    ,.,1" ' \

    Examenul l'<ldiologic pOlite


    decela anse destim;e s i\.uulc 11'
    bursa omental n hernille pl'ln
    hiatul lui Winslow.
    De regul, in hernillc intol'lIe
    strangulate diagnosticul preoper;1
    tor esbe Cl de oclu7Je IntcstJlla l /\
    i numai la:parotom in
    diagnosticul.

    l' ~:,:I(',L,:~\~~<.\,'-\':::/", .
    j
    "
    \J( ', .. . " ~""'-"-'\',1,
    ,,' . \1, ;. '\,\,~,

    De

    '

    reg u l

    hel'n ia inl('I'1I11
    se re cu n oa te cu II I/II
    Cnd s-a produs prinlr' lltl

    s tl'angulat

    rin

    11\11,

    orif iciu anormal in mezcnter, 11 1('


    zocolon, marele epiploon HlIlL pr in
    hiatullui Winslow i mul greu d nd
    esle retropel'itoneal; ac'cstcB din
    Ul'rn ~e pre z int ca fOI'n1u iuni 1\1
    morale, ades ea vollllnin on"c, ( ' 111 ' ('
    nglobeaz o maro palte etln In\('"
    Un i din. care ics-c li!xlrI' IUl ti ll

    t)iagn(J.\'t.icll l , Il ol'n lllc rHC1 ' tll'


    SlllIlll.(lIlAto pl'ezlntll. luili oul l'llnh '
    tii ()(.'hl /1t lo l' In l etll nnle $f1'II VO 111 ('U

    hct'lrill ol' InLc1't1c Ht nmgu lnle t"III'


    nl\lll di fe ri t de ('ci ni hCl'IlIlIul' l' l(

    In lcl'Slgmoldiene.

    '<\'

    ~~Ig, In. Tiel'nle tl'anKOIll/:' nt lllil .

    Pl'ln or i rici i nnormalc:

    tl"unsme%enlcrice;
    , Lrtlnbu'l ezo('o!i"e;
    . h '1 lI1~ome ll ttl l c (fig. 147);
    prin IIgomcntu llalg.
    I"'rln orlfldi t'OI'I1Hl le :
    pri n hlnlul WIMlow.

    " par'lIdupt! ,

    Hernie inu-rn;i
    nalll.

    /IItu ' Ill\rnl/lt"


    1(' 11111 c ~ lt:l

    boll1l'" II

    iliac dreapt.

    /C' /1\.()J' ,

    pro

    rapldl1. Rl'Il'cod

    nu un trecut dispepth!.
    tn herniile pilI'l!eeeule volti
    m inoase se poate tpalpa o rOt'.nlIl iune tumoral sensibilil in
    fWHI

    r.o l.c NI I in hinlul lui W!rs!9\g,Sint


    ('(H... ld cI'IHc hCrnii adev rate pen 1111 rll tlU :->(\c herniar fonnat din
    IX' I'lloIlCU ] f<>setei respective.
    O rificiile anormale, in me-

    rl!n ll cultJ pe rezu lt In urma unol'


    In I UI'v \Jn ll ch irurgicale
    (rezecH

    ,1/1

    A1]f)UMINAf~H

    Ct i ga le:

    14 0),

    postopemtol"ii (fig.

    colflbat.

    T l'utUlTlcntul
    ~~lt:.

    I'r! '{\ In 11l('Z('n


    k.' d UJ'JfI r" I{'i'\lt, de Inlt"'llln ,

    UIJ, l l l'mlt p l"i n

    ch it'urUltnl

    111

    ,tril
    J /ol

    CI1lIWHGIA o/<;

    UIIO~;N'J'

    1 ! J1W':N'J'~; JlI)I)OI\II NIIU:

    ion

    leme, pentru c tn mm'e parle din


    (,tI'l. lIti inelul de strangulare nu
    pO(lte fi secionat, el fiind compus
    di n vase importante. Astfel: in
    hcmlllc hiatului lui Winslow, inelu l do strangulare nglobeaz pedi('()l uJ hepatic. in cele paraduodenil le dt'eplc inelul e format din va::lele mezenterice superioare, iar in
    cele paraduodenale stingi din va<;ele mezcntcrice in1erio3rc.
    Chirurgul se va limita la
    /'cd'tccrca anselor intestillale din
    /JlIC /l l Iw nriar prin manevre blnde,
    tl'dgtnd de nnsa colabat .i compriu, tnc! ansele din sac. Dac aceast
    1l 1t\llovr nu es te eficient, sacul
    1I('I' nJIlI' poale fi deschis i ansele
    ~ trllngllluLe Val' fi
    decomprimate
    pl'ln enlel'Otomie. In hernile prin
    hl . Hul lui, Winslow ansele strarnj.(u llitc pot fi abordate pl'in ligal1lenhl.l gastl'ohepatic sau gastt'QColic.

    ]n herniile para.cccale, Inb't


    sigmoid ine.
    tran smezcnlcl'ln',
    tl'ansmezocolice, transomentalc, ~l
    prin ligamentul larg, reduccI'I'U
    herniei poate fi facilitat prin tI(,
    bridarea inelului de strangulnn'
    Aceast manevr trebuie insli rn
    cut cu precauie, din aproape ItI
    aproape, .i secionarea bridelor lin
    se f ac numai dup ce s-au vCI'Hl
    cat structurile pe care le con i n.
    Dup reducerea hernl ol MII
    a preciaz

    viabilitatea intestilwlui

    ansele neviabile sau cu gangrcnH


    vor fi rezecate.
    tnchiderea dejectului ca\ll
    tii pertoneale prin care s-a pl'tl
    dus hernia trebuie fcut inlo!
    deauna. suturind peritoneul i
    avind gri j de a nu leza vaseh'
    mari din vecintate.
    Mortalitatea herniilor lntcsti
    nale st rangulate este ridicalli
    intre 10-15 %.

    tr, ION ESCU

    AIJ., uUTN A ltU


    L"
    SCllJ CA S" TI LEA G,: COIWlldl'
    ralli a,fupra " ernlllor Interne
    prin orl/icUle m are lui e plplOOIl,
    .Chirurgl a ", BIIC" 197:1, voI, 22,

    png. 70\l,
    III. 1000F L ., MiLEA Z . Ml.f';>,rER T .:
    Nernia
    strangll!t1tli
    ,fccund/lril,
    ,.Chil'\Lrgiu", 1;H1C., 1071, val, :.!\),

    pag. mI.
    I!. L1NDNr::R H . H.:

    Hernia! of tlle
    in: DUNPHY
    J. E .. WAY L. W.: CUrTent surgical diagnosls and trcatment,
    \'..<1. Lange McdiC<l1 publicalions,
    Los Altos, 1973, pag. 004.

    abdominal wall,

    12. MAINGOT R.: Hemia, tn MA1NGOT H.; AbdomiML operatian,f,


    Ed. App1cton_Century
    CroHlS,
    New-york, voI. 11, 1'974, pag. 1 ~J5.

    1:1. MARDARl 1.. COMANE.5CU M.,


    NICOLE'SCU R.: Le::dunea arterel iliace eXlerne n ~impul curei
    hernid in-ghiMl c ,
    operatorii a
    "Chirurgia", Suc., 1975, voI. 24,
    pag. 283.
    1'1, MENAKER

    G. J"

    KULMAN

    Intestinal complicatlons

    ..surg,

    BIBLIOGRAFIE

    voi.
    IIIU N7.P.U P., CQ&'TA M., IOIAIlT
    P rofilaxia
    1i
    tratamentul
    evc lLtrafflor rccfdivan,tc, "Chirul'_

    1. ;

    ~toY .

    1974, voi. 23, pag. 737.

    4, IilJ$EMARKER J. n" LINDER_


    MAN .r,: Comparhon. of mc~ltl)(ls
    10 determine v l(lbility of smalL

    Inte"IIIe, ~Ann.
    voI. 176, pag, 97.

    SlIr~.~,

    1972,

    CO"~I,lk/lllo'~'

    oI

    U. DETHIg PH,:

    ChirUrgie d'UTy C'!(. .. ,

    Ed. M;mon, Paris, 1976.


    7, DUDLEY

    ;]. ('II A'rl':I..(N C, L,: }feTIIlcs 1;0111 _


    1,1l0IUh, I n SI::Nf;QUE J., CI-IA'1'I':1..IN C II.: Trafte de thf!ro"cu11(/llc c/drurg!t'(llc,
    fld . M~OIl,
    I'arls, 106 1, vot Iri , PilI:. :1Il,
    4 OONDON Il . K,

    hernia repair!, .,surg. Clin. N,


    Amcr.~, J971, voI. 51, pag. 1 3l~,
    !l. COPE Z. : Tile early diagllos!" 01
    the acute (Ibdomen. "Oxford Uni vcrsity Prcss", Londra, 1972, ('<II ia 14_n, pag. 126.

    NYIII I.... 1.. 1\1 ,:


    fI",l" '1 1"'11111 (I/I rl

    H, A. F.: Strangulated
    !tern/a, In iI(lm!lt01~
    IJalIe!ls Emcrgencll Sl:rgery, Ecl.
    John Wrigh t, Bristol, 1977, t.'(ii\a
    II 10-a, pal!'. >197,
    8. GEORC:F~lJ '1'.:
    llernlUli!.
    111
    BANCU V. E.: PlIIcnogle 1'I1I,'lr-

    cxter7l.a!

    ,t1/'(lM, ~'l. I)ldn('\I('/1 ~I Iwd ll.J:(l1111'11, !1Il!'\ln~I\, !Om, lIal,l IO!!

    CUn.

    N.

    H. :

    01 hernla,

    Amer.",

    1971,

    51, pag. 1337.

    I:}, i\IONltO A. K.: Strollgulated external hernia, tn MAINGOT R. : Abdominal operatian3, &d. APplc-

    C(:UlUl'yJ(;rofls, Nl'W VtlI'k ,


    V I-II, 1074, vo I. II . llO lt, I MII ,
    10 , M Oft'1'ON J. 11. : Aur!Qml 1W/ wnU
    lu.'rlllas, tn SCHWAl.l.'I'Z ,Ii,:
    PrlnclflLcs 0/ Surgcq/, I,:tl. MI
    Gl'uw- Hl11 }\ook, N('w VOI'k, HIN ,

    cel.

    fi

    png. I 545.
    17. NAltDI C. IJ,: Hartlio, tl\: NA Hf)1
    G , L., ZlJlDEMA G. D.: Surf/I' /II :

    Il canci~c !'JlIldc W !'III/t('nl ,,'"111'


    I iCI.' , EJd. Llitle B row n , IIOfll1)(\,
    1072. pag:, M3,
    16, MC,VAY C, n., m".AD IL C, 11 /\
    VI TCH M, M ,: /ugldlllll lilrot lll ,
    Y

    .CUIT. probl. Surg.


    HW7, Olt
    10, NYIHJS L, M., BOMI.I~;C IC '1' 11 I
    H Cf/!ias, 1(1: SAllIS'J'ON 1) , C'.:
    ,

    Dav/lr-Crl.~tol)hcr' :f T('Xltwok 1)1


    SUl'gcry, 1o:t1, Sullndcrs, I'hllncll "
    phln. HJ7:l, edilia II 10 Il, pliU, I I ,n ,
    20, T>OpQVICI
    GII"
    VIN'I'LI,A
    1,
    NE t\GU ~T.: /<;twlIl rlllll . Irlll lll"
    l/lte <: 1( il'zllnti hdllpuk ll I!I~,'
    ralc
    Irl'l)e r~ lbll.l',
    ..('hlrl I1 U1n ",
    Duc., H)77, voI. 20. pun, 1UI .
    21. qUENU ,J., Pl,:nJl.O'I'IN ,1. : '1'11111 "
    de teclUl!qliC cllirur(lknl ll , 1';;1
    Masso n , Paris, 1!l53, Il,ll1. O~:I .
    22. RAVITCII M. M.: Vt:ntluL hll ~lI!n,
    "Snrg. elin, N. AlIll'I'.", 111/1 ,
    voI. 51, pag. 1.3otL
    23. TIl.OIANE6'CU O. : CldrllrJ!1I " . ,
    IIH/or, I';d. Met1knll\, !llI("I" ,t!.
    1959.

    ,117

    II J/GENTf: AlJl)OMlNM,f;

    HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.1


    Hemoragia d~gSti'VI tluped
    (11.D.8.) include toate hemor'ngiile tubului digestiv care provin
    (tin J/3 in1erioar a esofagul ui, stornllC i duoden, indiferent de etiologie. exleriorizat prin hemate"1
    M

    OIU'!'

    IIIc ~d sH u/ i melen.

    Sediul topografic ca i manif{','Mirlle clinice o disting de hemor I1U1o d lgestiv mijlocie ce provine
    din

    j eju~

    de

    hemoragin

    Jowal colotcdalli.
    Do In inceput trebuie subliIdul{' unele particulariti CHre
    f'I' l'C II t.{1 clificulti:ii din punct de vednl \' dillgnoslic i terapeutic;
    L 11.0.8. poate c'Onstitui fa cItll'ul revelator al unei afec i uni
    rHlmnnlfcSlHlc (mute) pin n mor lll~111Li l hemoragie.
    2. Cauzele si nt foarte diferi tU, ('ccn ce diversific tabloul
    l'iln[(', ~ruv ilate(l i terapeutica. Pe
    li l\W'\ or'J.{nnelc s uperioare ale tuIluhd dlgc~ tiv, intervin in cauz
    ()qftlll(' It'ibulfll'C venei parte (ficut,
    p , .I lC' t'('Il ~ , s plin).
    :1. ~'n('\ol'lOI' locali li se
    fu lnllUr'\ ruptori generali, care COll~ 11I\l

    In pcrturbUl-eu pel'meabilil{lii
    (''' 1I11H('c, II (-raze\. sanguine, a s is teII l\ lIu l ne1u'ovegelntiv,
    Indiferenl de etiologia
    111I'c'l1ni " 'llul

    101',

    !ludIII r rhuoelult l i
    11"1H'I'Hlt' .~l Il

    I/.D .S.,

    c!C'

    s ub

    HS-

    uSllpra

    sl;lrU

    mnC'oin \t1I'ii vi ta le,

    111('1.111 1(\ s ub dou forme:


    1. IIel11ol'IIgii llnitc, In/Lri

    i'u llld ltlnll{'e,

    1 '( ;

    pun rupi!! lil

    ~e

    ,~ IIU

    It1lC ~

    diat in pericol viaa bolnuvlIltd


    prin abundena pierderii de s'n~,
    cu consecine clrculatorii i r/\II II
    net in special cerebral i reoul.
    2. Hemoragii reddivaote tII
    doi sau mai muli timpi, sepuI'(I\1
    prin intervale libe!'e. In acesle ('II
    zuri hemoragiile care se repetl\ apiu
    pe un teren profund modificat 11\ 1\1
    aspect umoral pdn anemit: dcsld
    dratare, uremie. Dac tn emOI I'
    gia unic reanimarea se 'Gazell'l,j
    in principal pe transfuzia de ,~i n H\' .
    in hemoragiile repetate, pe UlI/tll
    anem ia cronic mai trebuie ('OI'CI '
    tate: starea de d.ehidratare, d Q)".(
    oehili'brul ionic, ul'emia , hi
    rotel
    nem ia, su enn e e UIl.0L...Qr~I 1l'
    importante.
    Sub aspect practic, in /.IbM
    darea unei H.D.S. se parcurg lz'l.'[
    etape, care se re fer la :
    ,n) grav itatea hemora$i!:i,
    aoest lucru presupune a~1 : elt.
    singe li piel'dut bolnavul, dAl'll
    h emoragia S-[1 oprit, continu sali
    are tendin la recidiv.
    &IJ) etiologia hemoragiei
    pre cizeaz at t cauza cit i sediul
    hemorugiei.
    tc) rspunsul organ is mului In
    Im'isurile de I'cllnirnm'e, care cun s tituie primul gest de IlsiguI'Ilrc II
    bOlnuvului, L1z'milr'ind deci dad\ 1"0nnimnt'ca este cfidenll\ s au tn cn z
    l":on11"l1(' ncceHitlltcll de /1 trcce la o
    hcmc.mlllzii dit(.'C1I1, ('hiz'utJ.li('uht
    A("estc Irci elcmento 1n tii
    V('I 'S('Il' lOt, Il"Pl.'f'tc ('o nstitl1Jc IJn1i1l

    I.~ciidi i stralegiei rezolvrii tcl"Ll!)eulice, da", trebuie avut in ve(\ e.rp i faptul c uneol' e tiologia
    ....e, r>tnbilete numai prin inlerven\ie chirurgical.
    'G&uvj tate 9 he mOTfl9 igi. Rezinta un fador Jetermrnant in
    ',labili rea unei atitudini ter.apeutiC,f. incit chiar in lipsa unui diagIIpstiC, gravitatea H.D.S. poate
    ill1,pune intervenia chirurgical .
    ('ea mai cunoscut clasificare a
    Ii.D.S ., pe grade de gravitate, este
    ("eu a lui Q.rfapidi, care delimiteaz
    pairu;:trupe :
    tU Hemof((gjHe wiQqre : s1nh~e pi-erdut ''SIte SIlIb 500 mi, ~ulbu
    rrlrile nemodinamice sint minore,
    T .A. i pulsul in limite normale,
    llgh la minimum 60 % , iar Het la
    ;~.

    ' (E) Hemoragiile mjjLocii: pierfierea


    singe 'Ste mtre ~1J,00.m 1, tulburrile hemodinaznlce sint moderate; T.A. este cU
    Mx peste !.Wl, pulsul nU depete
    !no 'lllin ., Ho 46-60~, H t 2ft
    ~ , exist tendina la lipotimii
    !-ii tulburri \laSomotorii.
    Q) fiWt0T(fgi i gra!1,!.: pierderea de singe intre l...Q.1lO_:ulQ.O..m I,
    in tense tulburri hen1odinamice:
    TA cu Mx. 70- 100, puls peste 120
    pe minut, paloare intens, sete, lipo\imii, Hb. 3..Q:d.5.% . hematocrit
    !:iub 25%.
    G Helnorcl ii cart e l'al1e:
    pierderea
    e singe
    este peste
    2 000 mI, tulburri hemodinamice
    g.l"l,lve ('OOlaps dl'Qula1oor), obnubih,H~, Hb. sub 30% , hematocrit sub

    de

    ~ 'lfo.

    constitui elemente

    s\.lfidcnL

    (le

    orientative (stare generalii, pul'i,


    T .A.) i uneori chiar suver nne .
    Tabloul clinic este reprcz.en
    tat prin urmtoarele elemente f'fl
    racteristiee: al area
    ,_
    lor, sen;~a i
    ' s te )er~
    ~s
    fi
    i t'm'j r s in\ ii
    ~
    , irea gxlremittilvr, hipoten~iunl',
    tahicardie, sub1i.niind atit anclYllI\
    acut grav, ct i re aciile nClll'O"
    vegetati ve de compensare. La aC'CSw
    tea se adaug exteriol'zat'cl.l !lIn ..
    gerrii prin hemateme:t,Q. , n}~
    sau ambele, relatate de bolnaV :-,flll
    aparintori, cu elementele subic('w
    tive inerente i tendina la cx,I!iC'H
    rare, exteriorizare cure poale fi
    observat de medie In mOn1 cnllll
    examinrii sau in primele Ol' C dl\PI~
    internare.
    Tensiunea al'lerialu In IIn1\l <\
    normale nu ns eamn intotdeauna
    hemoragie miCa. Prin V~L~O('()n

    Criteriile dc apreciere a grav.iti\\ii sin l, de(j, de ordin dinic


    a'\odatc ('U date de laboratol'.
    Clirdc(1. Jn I'ondiii ele Ill"
    po t
    ~ ,, \\ L\ dul l.'k ('link(' sin)(w'c

    stricia periferic i

    visecrali't, Inill

    ales la tineri, TA se poate Illc n \in\l


    mult timp la valori nOl'll1ole, dat'
    prezena unei palori excL~ive, C'1I
    i tendi na la lipolimii, tl'ct("lI'
    b{muiala unei hemoragii gl'HVl' ,
    Dac puls ul nu este \\("1"\'1('
    rat, dai' este mic, dePl'c-sibil, PIlit \!'
    cor~punde unei hemoragii W " VI',
    compens at temporal' prin vn~()
    constricie. In cazul hlpcrtenslvl
    lor, valol'i Mx de \30 1'10 pOl
    reprezen ta o prbuire impol'llItltfl
    fa de tensiunea iniiali'.
    Aceeruji pierdet"(! de ~hl fW
    este bine compcnsaUI. lu un 11111'1'
    fr tare organice, fai' dc un hol
    nav virstnic sau bo ln nv ('U 1111'\1
    organice. Vrsta inaintatil ~\(' 1'('
    cuno:;cuUi ('il un fudot' de 11).(1'1 1
    VllI"C , s tali~li d lc dovee!C':-,('

    t'I'('~\tl
    1l1 0r\'lllil \ii Iii boln avii pl"~I\I
    tIn tI{, lInl, IndHeL'cnt de l,\!o1()Hl,'

    1'(' 11

    ,,'

    CHIIWnG IA m: UHW;Nl' 1

    PI'lnt'l'c 1nro10 organice cu efect


    (llfl'tlvl.lIll se inscr iu; erteros;;le
    /'ozn, Cit'OhU hepalicii, hipertensiunon Hl'tc1'aliL, pancreatita cronic.
    ( :" llvllulea hemoragiei depinde i
    de forma 1} cli nic<l. Melena este
    IlInl g rav decit h ematemezu, deOllrc('c udaug la pierderea masei
    d ,'c' ulnntc i tulburri toxice leuu te de ]'cs or bia intestinal a sinHol uL

    ll cmoz-agiile mici i repetate


    t'{nll7.cuzti o ,stare de gravitate ce
    pOlite depui pe cea a unei hemo"UHII mljlodi uniC<!.

    In ce
    >orator
    "\lU nII: lHlm[ir[r!ollrca leucociltilOI', humoglobina i hematocri1\11, pal fi insuficiente sau chiar
    d(' I'uluntc, inci t pentru Il fi utile
    II'('hule Hli inem cont ele ul'mtou1'('1(' fpl PCctc :

    n) in primele ore

    dup

    cileva ore de la

    prczena

    Moore propune o formulA


    pentru ca lculul volumului
    sanguin pierdut. Apreciind efI III
    bl'bat volumul sangu in este tit,
    70 mIlkg corp, iar la femei cit,
    65 ml/kg COI'p, ceva mai mic I,L
    tipul atletic i mai mare la tipul
    obez; exemplul I\.I.nui brbat ,dl'
    70 kg de constituie normosteni('(\
    ne d volumul sanguin aproxim ~ ,
    tiv 70 X 70 = 4 900 mI. La acest in
    divid, n urma unei H.D.S ., dupJ
    cel puin 12 ore de la debut .
    cind teoretic s-a produs compenSarea volumului prin trecerea li chidelor inierstii'ale in vase ~ sli
    considerm un hematocrit de 30%.
    Dac inainte de hemoragie boll1<1vul a avut un hematocrit normal,
    volumul de hemaUi ar fi fost:
    simpl

    he-

    '1'1

    4 900X I~ =2 058 mI.

    unei

    hl'lIlOrllgii g rave (c1inic).

    b) <lup 24 de ol'e scde rea


    1l(\Il1Htlllol" sub 2000000, a Hb sub
    !iO% i lIt sub 30% constituie
    h l'lIllL{' t'videnle ale unei hem ora-

    J.l1 1

    Il l' UVC.

    (') MOOJ'e considcnl Ht ('a


    tlllld ('('1 mai util indicator, pel'_
    nll tnd dU Pii 12-24 ore apreciel'en
    ('fLlltll!l \il de stnge pierdut cu o
    l1iJl"OXllllUic de 15% in
    condi(Iti\' unui boln.nv cu vol um sanIluln hd.illl nOI'mal, cm'e nu a prc1'IIIL1n1 IlL1cmie i cruia nu i S-[l
    u(\I)Llnl s Lrnl :-li nge >.;au ~ubs\ i\u en .i
    111 l')IHqIllCi.

    (1) :--.i.' udmitc cii hCll1oc!ilul;1


    ('ornplcU\ dup 2 "zile, ("u
    1'(J!l(II\ln (' U hcmoragi;1 'Hi n In('(>
    LIL Tn IW1ll01'tIU!Hc ma:.,i\"(' ~; il
    1(I1'IIt IltH'orl henwrlllul(' i dunl\
    1',,\('

    :ltrl

    gerrii.

    11HII'UI!Ic p,'obele hemat"ologk-e pot

    II rlIHIll{Lle chiar in

    inceputul

    La hematocrit de 30%
    Imnul su de hematii este:

    vo-

    30

    4 900X iDO = 1 470ml,


    diferena

    2058- 1470 =588 mI, rcp,e7.int<.l pierderea de hematii a


    bolnavului i corespunde cu o can tita'le de singe integral de 1 400 mi
    (r~84;.!
    X l00) . ' st el oblOem Cl.Of l'a
    apI'oximalivl1 de volum sanguin
    picI'duL
    La O pierdere de peste 40%
    din volumu l stlnguin ini i al, tl'Cee l'eu lichide lor elin inlerstiiu in
    va!'c nu !ll[li reuete sii refacil
    lTH\SU C'in'ulunlu, acca<;in rmnnd
    ('IL I!)% slib normal.
    1';1<1"1:"1 {'rilcril mai precise de
    fLpn'f'll'I'{' n 1.(1'iLVitft ii prin dclenlli -

    j Ar

    ,Ul!

    tl l/(:f;N'/'l': A/JIJO MI Ntl U ;

    ale volumului sanguin, elOt'


    !'llrc nu aparin practicii curente :
    detel'minarea masei cir"\l lanlc cu colorant (Bleu Evans);
    _ determinarea volumului
    ~~ Inblliar ;
    _ determinarea volumului
    plasmntic (albastru de metilen,
    tOU de Congo, bleu Evans);
    _ determinarea proteinelol'
    pl H<;maiice cu 1131 :
    _ detC'rminri prin marcaLl'a globulelor l'oii cu Cr54 ;
    _ msurarea apei totale prin
    tehnica diluiei deuleriumului, dol urca sodiului total i a potasiului
    lo ltl!.
    In ce privete dinamica unei
    IID.S., dac cont inu sau s-a oprit,
    \'om ine cont de datele clinice i
    de laborator.
    Sint de reinut unele eleILllm1:.e cli nice semnificative, i
    ., n ume:
    pers istena palarii, setei, a
    ne lin i lii chiar la T.A. i puls n
    limite normale poate arta o he1Il00'agie act i v;
    _ sc derea T.A. i CI'eterea
    pulsului sub tratament medical
    denot o hemorag'ie activ;
    _ creterea ureei sanglline,
    l'<lI'e "<:Ipal'e la 48 ore duop melen,
    dacii aceasta se menine cresc ut,
    este semn de con tinuare a hemoI'u.giei. Cre..5lerea ureei, dup () pel'load de sOo:'1d'C re, sem nific 'repetarea hemoragiei ;
    _ hemoragia ex:terioriznt(\
    prin he mnlemez se repet mui
    ILles pl"in mclen, {laI' melena rcIW1ILtJ1 H\n\ manifestl' clinice nu
    tll>';l'fLllHLJ1 hemoragie m.:liv ;
    repelnreu
    hemOI"Hgiul
    pm'h' :--.(\ nu IL!lHi ('xprCRic dinlrri,
    1L(\ r!

    11\

    .'hl('

    ('Ill

    unn l1r b'('j\ dinutllif'i\

    I!

    da1:elxw (\.e Il<lbo1'a1Ol" 1'llm1nc ('Il~


    menvul de 'a preCiere cvo1.'UtiV'l't ;
    _ l'ecidivele se rftre:;c ]10
    msur ce ne indep!'lm de he
    moragia iniifll . IIemostU1. 11 S I)()l1
    tan definitiv pen tru ulcer ul
    gastroduodenal se consi d e r d rl! ,i
    dup 3- 4 zile nu mai [Iptu'e n ll"l
    un semn de hemorag ie I}t1ivi\, 111
    hi.pel'tensi unea portal, !'cclcJiv('lu
    apar la intervale sct\1"te !;i ('ti nhu'(\
    grav. In tumori
    hcm omg in h ('
    repet, de asemenea, la in\cl'v, lll'
    scurte.
    Etiologie. Diagnost.i<'ul ello
    logic al unei H.D.S, este dco:-lchll
    de important din punct de vedeH'
    terapeutic chirurgical. Dllc s('lto..
    ma terapeuUcf\ mceILoILl11 convl1lC'
    majodtii ILD. S., ind\fcl'{lt11
    tlo
    cauz, tratamentul chirul"Hkul tiI \'
    o gam lal'g{1 de procedee IL1'111\11'
    aplicare ca moment, {'Il VUr! l llILI
    tehnioo, este (lil"et'L lcgaUl de ('It'
    mentullezional cuuzul.
    Pe de altii parle frC<'vC1L\a
    relativ mare a afeciunilor ( 'J Ll' t~
    potprod'llce I1.D.S. cerc ( ' ;J !nv(~jU
    gaiile pSl.'flclinice s I'CSpccll' II
    anumit succesi une, rtdnplnl/\ !fI III
    gravitatea cazului, ('t i 1" h'I ,1
    peuti ca mediculli in"I.. lal(\ (uJlII
    cut) din primele motllcnt(' nit' \' '1"
    plorul'ii.
    Categoriile et.iologln.'
    ,LI!'
    H.D.S. pot :fi :-li"lenwli wle, In Il,l
    mui dnd, <lup{1 "ecJiul lczlulLlIo!,
    considerind Ilstfel :
    1. H.D.S. pl'in urc("iun! HIl ~
    troduodenale;
    2. JI.D.S. prin arcqiunl 1\1\'
    oq-lanelol' anexe, ll"ihu\nl'c II'UI\
    dliului port i 'l"iHl1Ul'ilor t;n ll' ,
    :\. I1.D$. pl"in "rl't"lm,1
    11t'ndt"

    1(1'

    ('I LI '(' c1l.'t(>l"tnln lL IlC1l1Cll'IIHLI

    d \~W'l tl v(\

    co

    :!!

    <1

    !I

    "fi"

    ~ft:g~

    '1 El
    ijr:
    1'f'~I,

    '3

    -~

    OI

    '<0)8

    f::J

    t:

    "&"ii-

    r.

    .27U

    1 111

    11

    q.

    I1

    ,.
    '

    u_~ N'~~:E'''0;2.:;;1':<>0::1.,
    0.';::';:: <I'~ ti E t
    5~.-'ai",.
    E ... "E=;.:::t;:~._

    '''''''-::

    oC

    tl
    a:.:i:('3~1j::l
    II . .

    !:

    t,;

    h
    i~

    'i~~
    u~

    "

    0=00

    1::

    :Il

    -.1
    ~

    !
    ~

    '~

    ~_

    (l.

    :.::
    lI: >
    III
    d.~ c.~
    ~
    EQI--
    Ii>
    _>:"el
    8 _'"
    ;O;.; 0. ... "''iiJ
    .... >.. :::-::::;::
    Q)2::S";ii2;lQ)l
    ......
    aJ,_ ',:

    :=

    o
    .-....

    ;;It:

    <:.i

    4lQ)
    I::0Il1::

    ..... c
    <Il._~
    +>i-."'
    _

    :::0 <\.> ..
    13._=
    .......
    o"" .-

    "'cQ.oi::
    "o...,.
    ~Q.I..,lU tI ","

    I::0IlI::0Il'"

    c';;lo'-'"

    .... "0

    _'''''0"

    :::
    ._'':_'''::::::
    .&~.:J .& '-:='-0.":;::
    o.c o

    "'c",

    <II"aJ.~~
    o.c_
    .. "

    "'elQ.l",o.
    111 .1:0.'"
    '0

    ~.

    ti

    Ii> 40 ..... _ ......... -

    rI

    QlCccco::c

    li

    ~.-.-,-,-~. o

    "

    ::1::1::1:::1::1::1

    ~N ............ " "


    I
    ceee '-',,"' ....... - ....
    ~ ~
    ;:: o;:: 'C 'C I>OS7U.s"'~cll
    Cc
    <..IC .... !!!._ 'cPa:l~~
    eliJ ............ _ ....
    "'.!l,2::1 ::I .-..c "'_" .0.0.0.0.
    ';:;;._8._<':1<11_'" >~<II"'0;1"''' .
    I I

    111 11

    Q.>1:;.Q.c;ll ....

    V!

    ."
    ~o. .~ :~....'"
    fc

    .s

    'il,.
    Ba:"."
    .2~,
    . ~.";; 'l3 ::-~~
    ,. . '''--'''E
    "
    ...
    ~. 1ii~..c.J
    I::::J

    :.::'
    o

    I >e::!u.2(J~
    s"i: 'B"8
    E ,1'.:;
    '3 ".;;.
    ~! ~.-.o
    e~,~c~
    ~ ,_ ~~8.g
    ~"o
    __ ._~

    1 .. I:E......
    I t I Di
    j

    .~

    .0 _

    _09:

    .~

    }"" ~ ~o
    ~ ~ ,ti
    .s .s

    a.
    c

    ~~~~ ~ ~~ ~ ~~{lh~ il
    .fi a~~ ~tiit:;'
    ~%~~E
    8.:::(j.~~
    Ie&.~~'~'"'iJ1!,,~
    Q!l
    ~1~ll ~
    '~ a
    ~~

    QI

    ~~e~[;

    B"
    "aE:l
    -'E ti

    ....

    .i:l

    'ug~8:E~

    lK~h 11 ~ ~liie g
    '!'I

    III

    ~.S~.><i
    {,I "'.8 t ';;1

    l::'9.

    ...

    , ."

    'll ,~

    '3a

    ~::1

    >

    t: ....
    8::1
    ';;;'
    c-)(
    ~] g
    -'=::1
    ~
    (.le. ..
    ~F ,

    o.

    r.
    'i(- r.fii
    10
    ,. Jt :. "

    !OI ;;..

    ...

    :ii

    'II

    ai

    "
    ..i
    c

    'fii

    "
    li:a.

    ,~

    l1 JWl';NTf: AI)I)OMINAI,f:

    1..:.:_ _

    .
    'E ~'g

    " .,

    '!Oi-

    Il,

    0.

    Lt ...

    >

    I:'C fj

    ."-.
    '1'=: 0.._
    Il...,j

    .- <1 <.l

    ~ .
    ii!"_

    :J;

    :Il '" '"

    --

    1111 I I I 1I 11I
    ~

    """;.,:,,.;.,;

    'V'

    -o

    ~~

    c""

    c:

    ':::l."j...:.
    S.~
    :r.

    13

    S'C

    ~ _~
    0

    :~~]

    5 ~."
    :r:~ "
    tl '@~

    x",

    .;

    o _
    -.~
    0

    ~~

    '2~
    ;"C

    02
    o,

    ,.~

    ""

    ~o

    ~o

    ro

    3~

    i~

    0-

    .'t

    "I

    ~~

    -. "

    '~
    ~

    - ~
    {!
    ~

    ...~
    ~

    ~.

    a~

    "

    Din punct. de vedere pl'nctl(,


    urmInd fl't'Cvena cauzelor Il .D.S ..
    c1OltiHiclll'en lui Bockus purc foarte
    u t.il . Redm mai jos aceast ela~ i fk al' e :
    L H.D. prin boal ulceroas
    (61,9%);
    .
    2, H.D. prin hipertensiune
    porlal (11.9%) ;
    3. H.D. prin tumori gastroduodenale (6,4%);
    4. H.D. prin cauze rare
    (10,8%) ;
    5, RO. prin eauze neprecizate (7,7%).
    Pentru stabili rea cauzei unei
    RD.S. se corobo reaz datele furnizate de examenul clinic cu cele
    ob inute prin investigaiile paraclinice. Uneori se stabilete (precizeaz) cauza hemoregiei numai
    prin laparotomie.
    Principalele m ijloace de invesUgaie paraclinic sint:
    1. Examenul radiologic:
    a) pasaj baritat, care poate
    ev1denia uJ.cwul gastroduodenal,
    tumori gastrice, diverticuli, varice
    eso!agiene ;
    b) splenopor1ogl'afia - asociat cu manometria - aduce preci7.r i n suferinele de tip hepatos plenoportal ;
    c) al'teriogl'ofia
    selectiv[\
    poale evidenia locul singerrii.
    2. Examelt1l1 endoscopic:
    _ fibrogastroscopia evideniaz sursa esogastrod.undenal.
    precizind i faptu l dac hemoragia
    este ac tiv;
    _ laparoscopia este \1til[\ n
    si nlJc rr ile de origine hepat.icii.

    3. E.t:amene bioch:imi.ce:
    _ aprcciazu starea funcio
    n<MI n fiootului, furnizind date in
    sprijinul unol ctiologii hcpntiC'c ;
    :11

    I.'hlru,,~ '" ,, .. "' W""IA

    cvldcniDzi'1 couzC f,Jcn(H'nlll


    din cntcgorin diatezclol' hcmorllgice .
    In fine, in IT .D.S. la C'fH'e mi
    s-a precizat cauza hemorugiei, 0(' tul operator prin explot'al'cn inll'ncavitar (gastrotomie) l'i\minc o
    surs final de diagr.ostic etlologic.
    Examenul clinic (dillij'M!>tll'
    clinic cauzal).
    Tabloul clinic esle in mrl!lur/\
    deseori s aduc certitudinea l'lfl\1
    s sugereze etiologia slnger/\rl i.
    Vom analiza, in continuare. ( 'f\\I~
    zele ce duc la hemoragie:
    1, Hemoragiilc
    de
    cauz
    esogastrodl1od ('n a 1 :
    Survin mai ale..; In 1:>.1\1'1);\\1
    (70%). Ulcerul este cunoscut pl'ln
    trecut clinic, 'intcrnrl, confil'm/\I'I
    l'ladiologice. Este vadanln cea mal
    obinuit, Alteori \tlcel'ul se ponte
    bnui din datele anamnefiUee, bol navul neacordind impol'tan\ tioln
    dromului dispeptic periodic <!('C'tl
    in momentul com pli cniei.
    Nu rareori iru; hem ol'lIj.(11I
    reprezint prima manifesturc
    ti
    bolii ulcel'oase (38-40%), 1n acc~
    te cazul' investigaia paraelinl('l\
    urmeaz s precizeze CaU1..1 ~ll('{'
    roas, Problema este mai <,om pll
    cat in cazul coexis tenei unui ~l'l'
    cut hepatic sau a s\llipicitlnil <il'
    ciroz,

    Hemoragia canccl'ulul gu~tl'k


    se prezint sub fOl'lllc vlIl'hllc.
    care rar iau O flll1l' acut, ('n lnclismic.

    De asemenea rareori hemol'l!


    giu este semnul revelator, CXINtind ntotdeauna un trecut di spop ~
    tII' recent. cu s lbjre tn gI'IJulah',
    Il" tpnic,

    3:2

    ClfllwnGtA DE UUeWNI' I

    Mui semnificativ apare conde ctre bol nav a l unor

    ~u l1lul

    mcdl(':)rnenle cu aciune
    tJ!('orogenu pe mucoasa

    ~I

    ('OI' lI i'.on, f>u 1icilai,


    1II<II'(lI' I(/(1 ot(',),

    i ritaliv
    gastric

    fenilbutazon,

    lI erniiic hiatale singefOll r l c rar. In caz de mecanl llm pcp!lc, anamneza poate 1'0('OUII cln to care s ridice bnuiala
    1II'("II(' i nrcciun .
    Ir. lrcmol'<lgii de c auZ Il Il c P fi t o s p i c n o por t CI 1 .
    CI I'ozclc, reprezentale in PI'Op!ll' I <, ('UOI I/\ cre ('ele pos thepalHice
    1,llIm'l' II nlL nlcoo lice, se pot recuIII1Bll\(' ('J! nl (' pl'in ; ficat mare, cirC'Ulh\ll' \'olalcl'llli"l, splenomegalie
    ICI ('urc I- O ad/lugl\ s ubiderul, rev;:'ir1>; 1\111 ubdblll iilal.
    ('1I'o ~cle atroflce singel'eaz
    11)/,1 1'I1!', ml\1 [lIe,'\ ~Il stad iul final.
    1)lwt' fl imptomatologia clinic
    1'1'111.(\

    t"!I\' I1h,>ent!l, se

    impun

    i nvestigaii

    jl,'l'ncllnl cc,
    A ll,(' ('llllZe ca: pancl'catila
    "I(lI',]C'll, Iromboza venei splcnice,
    Itll lllhOi' tI

    v('nei porte,

    scap

    posi-

    de diag nostic prin exuIIH'II (' lI nie-,


    fir. 'I[ cmol'(, g ii de CauZ Il U (l Il C r n ll\.

    hllltn llo r

    lI em ol'ngii1e de ('<l U Z" he11IlItO!{l'nli :.0 expl'imi\ clinic pdn


    lulbmlhl vl1'H'u lllre, fl'fl gilil alo (' (1 pII IU''', I)I'CI'CllU do pctcil SfiU (>('11i -

    m oz!l ,

    Pl'ezen a

    Tumol'ile benigne slnge-

    I'ctlzii Iourlc frecven t , hemoragi a


    Illl t':'1le mare, dar adesea ,pl'1m
    MllI1ptom, luI' n rost semiologia
    e>iIC lcO!'sil , necaraclcl'is ti c,
    - GastZ'itele au o suferin
    c'llpriC'l oosi\, tears, greu de interl)I'ct nl, do cele mai multe ori imiItn el o bo~li\ ulcel'oas.

    Hl'lllll\lI ~Hro\l l ul

    pozlllv,

    unei polindcnoJl;dtl

    indreapt<i diagnosticul spre o bouln


    de sistem (leucemie, boal I-Iodldr .).
    Exarncmtl paJ"aclinic.
    - E x a m e n ele l' adi !I .
    lo g i ce. Acesta este de moro ul]
    li tate n stabili rea diagnosticlliui
    etiologie ntr-o mare proporie nI !!
    in hemol'agiile prin afeciuni {"IO
    gastroduodenale cit i in cele fin
    tip hepatoportal
    Examenul radiologic se (')[('
    cu t

    pe bolnavii relativ
    A. p este 100 i

    echilib l ' ul
    meninul ll

    (T.
    ca atare).
    El poate Ii executat in

    prl
    mele Ol"e de la internare, C<lnsL1 ..
    tuind examinarea ' de urg'enl1
    (4-24 ore) sau n urgen aminulil
    in zilele urmtoare,
    Examenul radiologic se im
    pune ori de cte ori examen ul cii

    nic nu ofer certitudinea unei Il'


    ziu ni i ch iar in caz de bnuiul l'

    pentru

    aduce elemente privind


    varietatea lezionulll,

    localizat'-ea,
    precum i

    existena

    de leziun\

    combinale,
    1. EX(tmenul csogastl'odlloe/(o nal bari tot poate pune in eviden!l

    de leziuni :
    - ulcerul
    gastl'oduodellld
    prin semne directe sali indirt.'Cte:
    - ulcerul pepUc jejunat ;
    - ulcerul anastomotic po~tga m la l'g

    l'eze<'ional

    li II" Ilt ,v J'l;

    tumori

    esogastrOfIIH).

    denalc;

    cHvel'ticuli ;
    varice esof<\giene.
    2, Sl)!(mopo rLogl'Ufia da

    1/)'-

    se execut ..l in cazurile {'III'O


    dinic r i dic problema unei hCllI oI'agii pl'in hlpel'lenslune porlalil.
    ('Ind elementele dl nlce !ti IL('('.'H
    H!n:-> :.!nL sufldentc, !'! plcno]lol'lOgencl

    UI'nnU VII 1)l'C('cda po.Hnjul

    bmllul

    lIJ1)() '\/ I N III .1-:

    JU

    lrol!\lodl'nn l , pentru 'fi ob in e O


    a axulu i vnsculur,

    invcstigul'C tn CflWl'ilC cu n.,luln


    vnscul arl\, Ct\l'C nu au e"prl' ~ l e

    ,'lplenoporlogrfl fia se usociaz!l


    " 1)111!1()mnn ometri n prealabi 1.1
    11111'1 Lhll s ub s tunei rudioopace
    1<11_11111 75%). Datele furn izate de
    Pili) ex.plol'a l'e s int utile pentru
    l lhllhcll ul'llliltoal'elol' afeciuni;

    radlologlcl\ (ulccl'a ii si mplo, U!r(' I"


    acu le, ulcel'c cu ~edill utlpl (').
    Nu replezlnld un miJlo(' (10

    eomprcsiuni extl'ahepa lice


    1111 II nmboze ole tl'unchiului port
    f. ,L\lltrnOm, h'omboza venei porte,
    I ,1I .lIliliI, tumori periportale);
    ('o l11prCsi ulli sa u tromboze
    fi).' IUll lll,'ilor portei (tromboza ve,,'1 ' ph'lliC'C, pancrcalit,i c roni c ,
    It 1.. 1 pancreatic, tumori pan-

    se l ecLiv

    \I1111zIII'O bUI1/\

    .',11]10).

    '"', dorile ml.1nometrice ce deII,L',. ,1'

    :,lO CI11 ap completeaz

    '"I1I'lIl<' le in

    1)1'-

    sensul unui bl oc

    '1ICl I,

    S plenoportogl'afia

    poate

    ,j,l'l! L' clemente ele diagnostic n


    Il 1) S " carc I 'mlll cu etiologie
    "' jlll'{'h:ntli dup explorarea cli1,I ...t, l )(Iritat, biochimi cii.

    Tn caz Ctl datele cli nice suo hipertensiune portalil,

    111'11'11/.1

    \1I'I'(,;, iunc n gesturilor lerapeutice


    ,'L' urm t o area; rcanimare, inveslIU.1 \!1 biochimice, splenoportoj./l lLf!o, pasaj baritnt esogastl'ic
    Ik'llll'u eviden1-icl'ea vfll'icelol' esorU/ojlm, e, interventie chirurgic a l ,
    !I'U-Il hcmol'agia nu ponte Ii st pi
    nltfl pl'ln mi jloace conscrvative.
    ])ncli diagnosticul clin ic ctioI.LUI(' nu ('sic dar, se incepe explo'MUti prin Il'nllzit bal'ltat. Dac se
    4wlden itlzfi vurice eso fElgie-ne SflU
    IL ' {' '(dude o afec iune gash.'oduoCIl'I1I1Il\, dO('I' evol uia cazulu i nu se
    1)1"1',lplt,l,
    1I1'1nCaZH
    explorarea
    1,1;'lwpoI'IOUl'oficii.
    :1, i\ )'f('riofJl'Ofia
    sclect i l'iI
    prlll pllll('ie f{'lllllrul{l ,~i C'n leteris m
    1l',('l'rldt'1l1
    (H('hlin~iCI')
    prc7,intfl
    ., ,l, d \111 IIIIJIO(' fou rl(' pt'ciO'i (\('
    j'

    rutin,

    tncit

    1'l1mtne o exploL'IIt'U

    de perspectivl\.,
    E x.plot'<U'en prin IlI' lCI'loHnL ((H
    ponlc fi ('omblnl1 lfl l\1U\zl
    printr-o manevrll tCl'upcul lrl\ dn
    embolizare se\cctivii In ('a~ul fI 'llu
    lelol' vnsculal'e.
    Explol'a)'ea

    Es og astrosco p i

    e n(/ll SCO tl/('II .


    fi,

    Odl\t:'

    ('II

    apariia

    fibl'oscoapelol', cxplm' Wl'(l


    vizuaW dil'cckl a l.umenulu\ /-:a.., tro ,
    duodenal fi deschis pOSibilllH h'1\
    unui diagnostic de IlWI'C l'c('I1;I("
    depisiind surse de helll m'u/-{I(' ( ' /fI ti
    depesc posibilitlt ile

    do (''(plm III '~

    ale exame nulu i l'adloloul<' nil 1\\1


    mai ale 001\11 de l'ulinol\ , ('1 ,1 ,11 1\

    ceLui

    sp CtC1El~~~nt.

    G astroscopla

    fi bl'flOt)II(';l

    poate pune in evi d en i"l ton t<' 1 11'


    sele de sngcl'flre, cndocllvl!ill'/' ,
    VUl'ice eso f agicnc, u lcer ('1'011\(', tII '
    mori, u1cere alipice, eXIII , nIutll
    s im ple, gastl'ita fisurnt/\ MILl10r y
    Weiss, gastl'ita helllOI'ORJcoli, ul"1'I'11
    cu sed iu pe D2, ampuIOllnl(.'.
    Vnricele esofagienc nu l'( 'PIl"
    zint O contl'llindica i e , <.'1, (!in 1'011
    tr, un motiv de explol'ur(.' prlll

    acest procedeu.

    Endoscopia se pOl.l l<: ~' \ ( ( 111Ll


    in plintl h emoragie, ilPUl'lLllI 1 fOl1d
    p,'evz ul cu un si$tcm de u'Iplt" .ll'

    lavaj.
    HecoHaretl pentru blop:li f' 1 ("
    prezint un avanta j in plu:-I.
    Endoscopi a se va pi';l l!"/I

    numai:
    n) in llD,S. de c'allzl\ tWIUl'
    dI' 1I1:l :

    II) in 1LD ,S., 1'111"(' 1'1' 1' o "OII '


    pl(11111{' sou n'llglll'HI'C li dlll/pw-.tl
    1 ullii :

    '"

    II U(; t:N'f'f: J1H1J()MINAI ,t ;

    CIIIRUIlGll1 Dt: UUW:N1' 1

    '"

    c) Iezi uni multiple cu potenhcmolugic pentru a preciza


    ca re esle sursa singel'lirii (asocieren cIroz-ulcer, u!ceruii muUipl~ e tc.).
    Endoscopia fibl'ooptic{\ satisfllH', deci, mai multe deziderate
    d iognos lice : cauza , locul, activita1~1l hc mofHgiei.
    I!:a se poate executa in timpul
    In tcl"Vc ni c i, in locuind cu succes
    ~1I'itro torn i a
    exploratorie atunci
    ial

    {'Incl

    ~te

    cazul.

    L ~\pu ro sc opi a .

    IH' "I<' lItlliZI,lI'Ca i, leleci,

    li g
    indicaia

    In II.IJ.S . prin H.P. La un bolnav


    l'('hlllbrllL hcrnodinamic nu compOIl rl I'l scur.

    I';x plorarca
    P(" mlt o :

    l aparosco pic

    explorarea fi catului, s plipu ne in ev id eni\ dilatrile


    V ( 'I~on$C C'oraclcds tice d iverselor

    nfl

    Inwll ...1l1'i ulc b locu l'ilor p odale;

    pol'mUc puncia la vedere


    'I pll n(>1 In vcderc6 unei s plefto!lor'h11{I'ofli, con trolind i locul
    plllwh'i 'ipl(!nke cu posibilitatea
    II1H'] h('ll1 0s ln ze prin electrocoagutll l'(1 In ('m~ de hemorogie ;

    II

    ni ,llutlll.

    ])(:nl1l te pun<;iu bioptic a

    Pl'ln aceas t explol'are se depi"- h'(lzt\ lT:f.P. fl\rii expresie eli1111 (1 C'vidcnlli.
    Modifid\rile oare pol fi

    " I' ~i/a tt.l :

    l~lcal : aspectul de ci foz


    lnlt nlt"l sau in c ipient;
    Splina : splemoll1cgali e, in rlll (1 I-lpl cnlc.: ;
    JO:cluzii ve noase, difuze:
    In (nz de fj C:.lt normal bloru l este
    Illl'!lrpalk, fic:.ll. oongc.-.;Uv blocu l
    (., It' (-;lIpra hepalie, fi cut modific'nl
    hloe in ll'ahepulic ,
    Jo:(' lnzllle
    pl'C'<!omllwnlc in
    lI )u n 'It' cplploon i pl' 1'\II'hul'l1 111111'('

    s tomaculu i pot fi indici de lrolll


    boza venei splenice,

    il

    ExplorriLe

    izotopi.ce, Au \II

    trat in p ractica curent ,'ii cu /Iti I


    mai mult in ex.plorl'ile urgel!t~ ,
    Au o mare precizie n st.abilll'(!11
    diagnosticului H,D.S., prin hipcr
    tensiune porlnlii,
    Metode.
    1. Stabilirea timpului de ('\ .
    cu laie splin pulmon (Cot.ul)
    Injectarea in tras pl enic II
    2 mI s ubs t an trasor, care se d('
    tecteaz la nivelul pulmonulul,
    sus ine in caz de timp scurtat ex il!
    ten a shuntl'llor hepatice pato lll
    gice carade l'stiC hipertensillnll
    portale.
    2. Sciniigrama, computl~ .' l
    zat. splenohepatic arat locul dH
    stoca j al s ubstanei traso!', indicind
    blocajul hepatic sau irurahepnlk ,
    Explorri biochirnice (de /(1
    borator), Aici sint incluse inves ti
    g aiile cal'e v i zeaz aprecierea &'1'11
    vit ii
    hemoragiei (hematocrll,
    hemogl obin, eritrocite, volum dl'
    .culant) i conseci nele ei (explorlll'l
    renale pentt'u a aprecia confc clar(' u
    l'enal; debit urinar rar, densita l<',
    elimin area CINa, sed imentul, urQl' ,
    crealinin i in continuare ionHgrama sangu i n i urinar . rezervil
    alca1in), Snt cunoscute doml fiI
    legorii de explor ri de laborator,
    ce au obiective etiologicc :
    1. Probele funcionale hcpn
    ti ce - pentru con firmarea H. P,;
    2. Probe de eviden i crc fi
    unei d ia lcze hemoragice,
    1. P rolJclc f un c i onfJ l c hcplI ~
    tice. Explol'urco vizcnz<\ mai mlllll'
    dlrccii :
    - probc de disprolc lnem le
    ('rimol. 'l'uknlfl- Aru ele,) , ('lII'C pol
    fi in5ti modlfirol.C <le a n('mll' ~I
    hipopt'ol('illctl1ln lJoln nv ulul 11l'UlOl'nui<' :

    _ pl'obc de traVOI'8Ot'C - leRIld rct.cnlici (lU D.S.r, (nonnttl l'e ~


    1t' nie pinl\ la 10% duptl 30' i sub
    1% dupli .15') ;
    _ teste in fl amatorH - elee\ I"o fol'cza cu el'e tcl'ea gammaglo11~IJinclor
    i
    hipoalbuminemie
    {~ llb 3 g%) ;
    - ciozarea fibrinogen ului ~'If l"'(! sc zuo\..e i.n pt'eC i~'oz i cil'oz :
    - dozal'ea bilirubinei ;
    - a moniemia arterial I I 'l'te l'ea pes te valorile normale
    In di c
    ci l'oza cu hipertensiune
    IlfIItalii,
    2. Probele hematologice.
    Explorl\rile trebuie s fie
    ,ompJexe i nnd seama de exisIt' nla unor tulburri de craz{t
    I'omplexe n care se asocia z vascu
    Inratii, trombopatii i coagulopaIII. Ele pot fi cauza princ ipal
    " lLD.S.
    Explorrile principale (UZU<lIt) ale crazei sanguine :
    - tim p de sngeral'e N
    3' ,.
    - timp de coagulare (Lee
    \V hit-e) 5'-15' :
    timp Quick 15" ;
    numerotarea
    tromboci\('101' :

    dozareu fibrinogen ului ; .


    _ proba garoului (RumpeltI,cocie) ;
    - tromboel-astogl'a fia ;
    _ explor area crazei sanu urne se impune i in cazul depisl. di unei boli de fond cauzale a
    he moragiel (ulcer, tumori, ciroze
    olc. ) deoal'Cc t'ulburri de craz
    pol su rveni ca 'Un -cpifenomen pe
    boa la de fond (hepatic, neopla:r.l<:i\) ca O con secin a hemoragiilor mnsive (couguJopatie de con!O um) su u a 1ront.fu)'Jiior masive
    (d lm l de c;(ees),

    Cu toote ('xpIOJ'l\I'Uel dl nll't' 'il


    plIl'ncll nl('a de 1'1I linll , In un nUlI ttl l'
    mic da hemorng ii nu HC ponlfl . t ( l ~
    bill ('auzn. 1n accsle cuzuJ'l, dadt
    interve n ia!ie impune d nlol'iU\ "1'11vilrt ll, !iC va recurge 11.1 ij'll c; lI'olu
    mie exploralol"ic ca u\tlm ll l'e~I \1 I'~n
    de precizare etioJogicCI.
    Tac Uca genera l fi CX plOI'tld .
    101' clinice i pal'aclinlce tn vc<lol t'a
    stabilh'ii gl'<lvit ii 'ii etioloulC I
    H.D,8. eSte urmt08rcn :
    - examenul clin ic eHlt' 1)1'1
    mOl'dial, oferind in cele m nl multo
    cazuri ele mente de 1ncodl'o l'l' " It
    gravitate i etiologie li n ,D.S , ;
    _ cxamenele paroc\lnl l'l' .~ ('
    execu t conco miten t i unol(' r'unsecu tiv reanimt' ii .
    P r ezentm o HC'hcmt"l (II! Mt .
    plo'l'8re n l'Onell lll C IItwl 11t(II\'
    dotri :
    1. Hemat'flgie mlc'l\ :
    a) Ex plo l'r i uzua l(', t'X pl n.
    rr i volemice, ex plonirlJl' ('1'11/(']
    sanguine ;
    b) A rteriogl'a ri a sc lC<'lIvi\ :
    c) Ga::;troscopic :
    el) Explorri izoloplC'C'.
    2. Hemoragia 111ljlooll' :
    IitabiUi la )'canimare

    n) Expl. lab.
    b) Buriu pasa j
    e) Gastroscopie
    osci lant

    la reanim.ar"

    a) Ex pl. lab.
    b) Gastrosco pie
    c) Bat'iu la nevoie
    3. Hemoragia grovi\. :
    n u 1l.'$punc1 e la acoolmnro.
    a} Explorri uzuale
    Explorri de gravltato (11t, 11 11)
    li:xplol'area fu nci ei hepat!,,(,
    J ~x plon'iri de crnzi\
    Il) I ofijlurotom ie

    CHlIw u G11i m : U Il(iJ';NT 1

    '"

    1n co ndiiile unei dotri obi


    nuite se recurge doar la urmtoa
    I'ele in ves tiga ii :
    a)
    b)

    clinic;

    explorri biochimice ;
    - uzuale (uree, glicemie,
    lou( oril e) ;
    - ele apreciere a anemiei
    (I l t, Jlb, eritrocite);
    - funcionale hepatice (disprotei ne mi e, electroforeza, rproteincm ja,
    bilirubinemie,
    timpul

    (Julek) ;

    (;dl \JJ bl'fl ~ j .

    (general)

    al

    I I.I),S,

    'l' rtLlam en tul H.D.S. este me(11f'Ol'hir urg ical .

    'J' l'nlulll cnlul medical de


    1'C'f H,l nlll I'C - es te un tratament de
    rond, obli g u,tori Ll, continuat in caz
    ln lCI'vCl1 \i c 1n11'8- i post-

    (Ilt

    (./ I W11l!1l1'.

    '1'l'lIl:ltllcnlul chirurgical este


    rWII"lon ul, avind indicaii in unele
    dr'cu !l1 <; lun c cti oJogicc J? de gravil Ht(', Pontru c evoluia unei
    II ,D$, csl.<l deseori impreviz ibil i
    j'lI t;ol u\i c c!e rinit ,iv numai chirurHIt'IlI (I, e bine ca bolnavii cu
    II. 1>,:-1" s upc rioorc mari i mijlocii
    i ('111 11!' h emoragii mici
    repetate,
    11(1 n ~ i nteJ'11 ai ~nll'-un serviciu de
    I'I llnl!'ftio s au mai bine in seci a de
    II'r'tlpl" In lcnsiv sub supravegh ere
    d ll l' llrjflellll'l.
    lUis pl.lns ul i evolui a sub
    1l'1I1wnon\.ul
    mediclll,
    ctiologia
    II.O,S .. VO I' decldc 1n continuare
    IIpll ('l ll'CIl MU nu II tratamentului
    f'll ll' \ II '/( l('ul.
    'l'Tfl l amc/ltll t

    urmtoarele msuri:

    I.

    Msuri

    m edicaL

    11011 1'1 mud obloNlvc do

    UI'C

    l1rg onli :

    general e

    de

    111'

    gen:

    de CI'8ZU (T.S ., T.C., fibri1l 0W'l', Il'ombocite).


    c) Dariu pasaj la bolnavii
    'j'I'(! l"mentttl

    a) combaterea o culu i hem "


    ragic ce amcninfi via a boln !!
    vului ;
    b) oprirea hemoragiei.
    Pe lng aceste obiecti v\!
    principale, terapeutica conSCI'V\\
    toare are in vedere i alte cons ('
    cine ale hemoragiei.
    Schema terapeutic compod ~

    bolnavul este

    ae zat

    t I)

    po zi ie orizontal;

    - se aprecieaz constanteI"
    vitale (T.A, puls, respiraie, tem
    peratur) ;
    - cateierismul a 1-2 vell(':
    - recoItarea de snge pcn ,
    tru determinarea grupului sangll iil
    i pentru probe de l aborator;
    - se instituie perfuzic {' li
    substituente de plasm sau sol ul-!!
    de albumin;
    - oxigenoterapie;
    - s ond de aspiraie g rl.~e
    tric dec omprim stom acu l.
    apreciaz activitatea hemorag lci ;
    - sond vezical (diUI"0zl\
    orar 40 mI/or minim);
    - examenul compl et al bole
    navului ;
    - msurarea P.V.C., pri n
    cateter plasat in atriul drept.
    II, Tratamentul ocu/.ui lumoragic,

    Transfuzia cu singe izogrup


    izo Rh constituie "marele gest t i'
    mpellUc" (Chachiu) n H,D,S,
    In di ca ia t.ransfuziei: hem oragii grnvc i foartc gt'avc cu ('0laps, Ht sub 25%, Tram;hl zln
    atunci Cnd cstc necesal'ZI, a pcloD."i'.l1
    la c.unlH, i m~'lJ"i ac1mill'l li~-Ll'atc I> lIb
    conlrolu l T,I\, i P,V,c. Nu ~ e c!j !{cut I'i " c~ u l l'clul1ril hell1orllglt! Iti-

    ,,:7

    1I 111,'/o,'N'I' I; A/JI) O llfl N / l /,f:

    111 1lll n'l f ul': iilo

    m('j

    n u ::;'111t

    ,Id -

    1111/1',
    !)U pill'ccehilibJ'UI 'CfI vol c ml c

    ,1 tJ pt'l l'on hel11orng j<l i so as i gu r


    1111 UPO l't hidroioni c, c o n du i
    do
    llt' lIlonle eli11\cc (picrd eri prin
    ,11111 1'Zft , r es pira ie,
    tran s p i rai e
    "1. ,) 1)l lio nogra mli. 1n hipoprotoi111"11 111 nlbumina uman,
    III. Ilemostaza se realizeaz
    I IIIll()m itcnt cu deocarea prin mai
    11/11110 mijloace:
    1, Mijloace med-icamcnlo(l$c

    \ il. K!, Venostat, Ca :


    rtntifibrinolitice
    E.AC.
    10 20 g/24 ore ;
    - fibrinogen 2- 20 g,
    2. Mijloace chimice - t1'om hlll{' ad minis trat-e intragas h'ic (I"eItllill.clc sint indoielnice).
    3. Mijloace fizice - reIdge1'11\11' r, a ~ tric moderat, In miinil e
    HtH\t' ft ulol'l cu -e xperien a d a t
    1 l'i':lI l tllte bune,
    4, Mijloace mec(lnice - sonda
    1'11 balon Guevara (nu ofer sigur un tl\).

    5, Hegim igieno~dictctic :
    - dioeta 'absoLut 24- 48 Ol>e,
    timp in care se asigur o ~limen
    lu\l(' p a rentel' al cu sol uie de glu1'11,,11 , fructoz, sorbitol ;
    - dupil 24 ore lich ide reci
    1ll'J' OS ;

    clacil h emoragia s-a oprit


    cu lichide reci, ape
    Hl('nli ne, lapte njumtf,it cu ceai.
    10 zilele urmtoare, dac
    Iwmoragia nu s-a reluat, se introd uf'C in ~ lim enta ic lupte i brnz
    du lce, pireu de cartofi, dup 72 orc
    ('[I !'nC tocatil i n continuare
    ali!l1c "tn i e mni variat,
    Acest regim Re s itucflz pc
    () po z ii e medl<l, atit fntfl de regimul MClIlellj.{ l'f1ht, COI'O I'ccomandl"l
    n limen ln le (' li ('umc chiUI' in lirll ~
    -

    fie

    co ntinu

    pu l ~ ln g cI'll l'l l , dl t;; 1 fn\1i de ]'{'Hl

    Inul abso lut de 3- 1 zil e,


    fi, AIII./IJ/ oMcel :

    cu Uliu

    1>1'( '

    vcnti v si nl discu t[lbi le,


    In ClIZ de hip0l'l'cn siuil o p Ol'''
    l ah' I';('hc-ma tcrnpeuli cll C'upl'l nrllJ
    in plus o scrie do m ii url s p<:d flrc :
    - lamponadn v HI'ir.el OI' I 'U
    sonde Cll balon a (S ungHIi\\<t'lI,
    I3lackemol'e, ()u dublu IXlI on, 110n(] n
    L inlon , sonda N1'1 chl as) ;
    Expe l'ie n a clinii'.i Il n1'l'1I lil
    e fici e na tfunpon ade i C'/)t'c n il 11'1"
    b uie s depeasc 10 72 0 1'0, ('\1
    scurte decornprcsiuni il,t<.' I ' I11I\\~ 11 1 f',
    fiincI ellnDScute un elc { 'o ll1pJi { ' n ~ l1
    sevel'c: u l cero i n g'l f.: tI" O ~.'i O rJ( (l !lll fl
    prin decubit, l'upt.ul',n eso fn(/ I1I1I I,
    compli ce ii bronhopllI1l1 01l1l 1( priI!
    Lls pirai e gaslri<'fl.
    - pcrf1uzia 'Lv, <u pl\ l 'f"~ll\n
    scad e pl'c;.;iunclI pOI'l Il II\ PI'l n I'nd,,
    cerca flu x ului, dfll" mit l' ('on tl'lIlIl .
    dlqaltt la boln av ii cu s llf('l'ln f\ Inln
    cn rdi c (clinic i KKC;,) ;
    - p er:liuziu s'PlrthT11('1i d l
    r ec Ui, prin cntclcl'iHIl1 l1"r('nll\'11 1
    (Seldinger) dirija t in 11'11111'111111 I '\' ~
    line, eviti', in C'Clnv cni c nlclo lIdlun ll
    cardi ace;
    _ c ombntcrcn
    1l 111 0 1l1 p 11l1 (11
    prin cli sme CVflcun.toarc i llnt\hlo
    tico, Cfl re a c ioncazd pc Hom fii i
    amoniogenezi'1 (aul'coml C" ln, !1 l'(l
    micin, s treptol11i cl nl\) sau t-I uHn ,
    mide cu aciun c intc,'l liJHdli (III
    lazel) ;
    - tratamenlul ele pl'O ll'dl(, II
    celulei hcp[\ti~ - sO l'b\l.ol. 111"/(1
    nin, ornicetil , ucid glut nrnl<' ;
    - tratamentul acido zcl n it'
    taboliC<l - THAM, flO l u l\ cip ili e
    carbonat.
    'l'ra l amCII/.Hl c1/.I1'/J1'OIC(I / , 11('11 -

    li znrcn dc",i<lerutclol' do h0l110:ll l1 \, n


    i dc prcv<ln lrc n I'epcll\.l'il hem o ..
    1'11J(!llm' s1nt d cscorl npnnnJul II ' n ~
    tllmlinlullii ('hll'ul'gl r ul, avlnl1 1n

    ,'Zlt

    v('dcre cl\. lratmnentul medical nu


    poat c nsi!iuI'!.\ 'In toale cazurile
    opl'iren hemoragiei, iar in cazurile
    ' n ('(1 1'0 I'e u e.te, hemostaza este
    IIII(,'(i rl lemporani, inelul,ind riscul
    l{,'av (\1 1' epetEirii hemoragiei.
    lnd i cal a tl'atamentului chil'll1'nlcnl el t j alegerea momentului
    OPOl'fl lOl' Ll'ebuie s in cont de o
    hcrlc de elemente ca.: teren, virMln, lll'avtitate, etiologie, ' evoluia
    lH' mOl'nglel, l'spunsulla tra'tamenL\l1 mNli cnl.
    Iri principiu I-I.D,S" de cauz
    !o(,l\ la , csog us tl'Oduodenal beneii('In"n de o hemostaz chirurgical
    dlr'N'ltl, m ni m ult decit hemoragiile
    1')l'l n ('1"1\11.(' cXLl'agasirice - portal
    linII J(cr1el'fl lti,
    In accs t context ns nu t'Date
    h('lI1ol'aglile de cau z local necefl il/\ lr'lIOl,'ven ie chirurgica l aa
    (' um un~le hemoragii de cauze ex1I'/lHIl"l II'icc Impun adul operator,
    Int e /'venla c hirurgical,
    ca
    Inlll llftl)1 Lactic, poato fi :
    o peraie urgenta;
    - ope ra icuminat (delibe~
    !'/I t umin ulll).
    fll(61'uc niCl ele urgen
    este
    ITHllr'oUI, In primul r.1nd, datorit
    urnvJtfli! hemonJgie-i care fie c nou
    I'Ihpu ntl c lu lrutumen tu l medical,
    flt, ('11 r'l'uli zcnzli un echilibru ci l'('lI lotor inslllbil, cu ciideri tensioOBIl' RtlU CfU'C se men i n numai sub
    1 l' lIn ~ rll z ii sa nguine,
    tn Iweslc Imprejul'liri cliag1\ f)~ ti<'lLl {'Huza l poate fi
    cuno~ ut
    tI/IU n(>('unoscul.
    1n ('lI:'. ele (liagnosti c cunos('u l, In l crvenin exec u tat sub PI'OlN' lu !'cunlrndi rea lizea z oprirca
    homol'nglci prin cliven,c procedee
    ndecvate Iezi unII ~
    II I('cl' gOll tl'ocluodclwl : ren'('I,le, vn/tltolTllc <' li opel'olc {'O1l1-

    e Hl/lUnG ltI m ; UHG I';Nrli

    plemen1lmi de drennj, precum ,,1


    excizie sa u sulul'a h emost.n tJci\ II
    ulcel"U lui ;
    - exulce l'aii - r ezeci e tII
    caz ele exuleer'aii multiple .anll', lh'
    sau sutura hemostatic pcnll'!I
    exulceraii unice ;
    - tumori rezecie gll~l
    tric ;
    ,
    in H.T.P"
    hemorul-l lll
    poate fi stpnit fie printr-o orA'
    ra ie deco m presiv (shunt por'ln
    cav troncular, radicula1'), fie pdll
    !iimpla ligalur a varicelor cafl'
    s ingereaz,

    In caz de diagnostic Ilt'Clt


    noscut, operaia de U1'gen arc in
    primuL rnd scop explomtor, c.1u
    tind s stabileasc cauza ht'
    moragiei.
    Leziunile care pot fi evi
    dente imediat la eleschiderea ,Il)
    domenului sint cele hepatice, n
    SQ ife de hipel'tensiunea
    pOI'1al;\
    Dar in caz de ficat cirotic, insoit
    ele sta7... poct.al cu ect.a~ii venoaSl'
    i splenomegalie, diagnooticul nu
    este sigur Iran.at avnd n VCdCl'l'
    frecvena asociai-ei ciroz ul
    cer (10- 15%) cu sin geral' din
    ulcer, care poa!ie s nu aib eXI}!-e,
    sie pe ~eroasa g,astl'ic<.i ,
    De asemenea in caz de cicn
    triee ul cel'oa s evident, mai a.h.."
    duodenal, este posibil exi s tenrt
    unui al doilea ulcer, ulcer de stazii ,
    ulcel' gash'ic fI' cxp]~sle la f>C'
    roas ~i care este activ hemoragir,
    Ex.ploraroa extern tl'ebu("
    s fie sistematic, minuioa s
    ~i
    atent, c uHnd prin in:<> p er i e
    ~j
    palpat'c orgunele susceptibile sl'i
    detel'mine o IT,D,S.
    Se va explora csofagul, slo mucul ,~ duo<lenul - fec, ('ul'bllJ'l,
    o rificiul h iatnl. l.a nevoie se p rlu'tleA Q bl'C!\ in opiploonul MII'I tro
    ('o ii<' Iji miN rl cpl,-,loo" (P/lNi f]lI,'.

    '"

    I / JI(if:N,/,t ; A IJI)OM I NJ1U:

    ddll) penlnl 1\ explora m ut h Ine


    fn \,fI POSiCI'io~Il' 11 s tomHl' ulul, Il
    11l11bului duoclenal, pancl'easul, VII ple s plenice, Se ex plol 'eaz fl cnlui , co leC$lul i pcdicolul hepatic,
    . pllna, Se exploreaz intestinul
    " l1b ire pornind de la u nghiul duotleno-jejunal, pe o distan cit
    tllaj mare.
    In caz c exploral'oa ex t-ern
    nhnine fr rezultat se impune
    I.xploml'oa in t ern (interioar, en~
    docavitar) a stomacului prin gasIl'otomie,
    Gastrol'omia exploratorie are
    l\Iai muUe variante (fig, 151) :
    - gastrotomie tl'ansversal
    de regul insuficient;
    - gastrotomie longitudinal
    IIH LTaI in s uficient, dar
    care
    I)llale fi prelungit corpol'eal;

    uti lA c~ lo <'1.\(' do
    mllCOH<;o cl .pl'ln
    tl'-O pen s cu tampon monlul, ('II
    impinge i etalcm: fut a po!> ICI'iUlll 't\
    CI stomacului pl'in inci zia onterl
    ou r de gas il'oloml c,
    Se trece la o cxplol'HI'(l ul ctllti
    fi pliul'i1ol',
    evitnd in~t I'lLlnO lllt'
    care pot leza OlU('OUSa fl'1tlhl1 l\ ,
    creind astfel false lezi unl hCtlI o
    ragice,
    In eveniuali\a!.c u l'arll r {\ nkl
    . gastrotomia nu d escopcrA ]CZlll lWI1
    hemoragic,
    at.i\udi nea ('O f.II VII
    adopta are l1'oi variante;
    - inchidel"ea ga~I!'oIOliliel,
    drenaj peritoneal, ('onlnUIII'I'II t ru
    tamentului medical;
    - Iripla legl~ll 'li va'l('ululd
    a, col'onal', a, pilorle!l, II , UtL'1 1r II
    duodenal, proccel ti l'iI li \:"('1 1\ 11111 111
    ca eficien, dul' pl'a c ll c nt ~ (' II , .,
    1"8c1e1' aleato!'u (fig, 1:'2);
    ln i\nCV I'C\
    inven,.,II'e ti fee i

    ',', \

    .. 'c-"
    ',~

    '
    "
    fiR
    jP\:t:~
    ./1

    "

    "

    ,.

    "

    "'<-/ LFIu, 1!) 1. Schcma !la.~tro sau duoclcnosto('lecie (ti ~i a' - gas~
    l11Ntllmi u odwntalll. i vCI't!ca I; b i

    ,,,!i'i n wnele do

    .' _ d uol! t' noo:tom!a

    ori7.on1a I

    ver-

    ticu l A) ,

    ga;jll'otomia laqJii <oda t


    c'Iwporcoan Il'd 1(1,
    Tn c'o privC'iI(} exploncrell
    duudellului, se r('l'ol1lnnd o in ('l:li e o.,C l"lI'a tll ,
    r'CI' pc('tind b.., tf('!
    pllu r'ul.

    F ig, J52, Vasc'u luri Ulthl 111'1('1'1111/\ 1\ '.Ii,


    Illucu lui i punetc h- d e' ('\('('\1(' 111 !lllllli
    cUl'ea li gutw 'UM,

    - rezccia ou1'l)if II 1'1 \0111/\


    eu lui <,u eaJ'{\cterde aRem('IWl1l1!hl
    tOdu, avind uneori ~t1 rpI' I"1I dt\I'i'
    1:'\1'i! unci leziuni pe pi~s fl de' ('W
    I'pzll 1'/.II'e nu fi putul rI clcphctnl/\
    1)(\ Il \o m {I{' \!1

    1/1. ,0;;1,11

    1';'\' 1 ( ~I \(It ' 111

    CUl RUUGIA Dt; U It(;f:rv{ ,1

    uo
    l1~in

    unei Iezi uni s as i stm 10


    oprlt'eo hemoragie i.
    Operaia deliberat amtnat.
    R'l l(' Indi cal in cond iiile unor
    hClIHwng ii eare rspund la Imta1l1('l ltlll med ical, dar care prin
    1 1 ~ 1)('('IC lc de teren, virst , diagnos1I C' etlolog ic i, mai ales, datorit
    OI'ulul cronic al hemoragiilor re1)(Ilnle Impun o pregtire melaboIlt-fi necesari"! unei intervenii pe
    1CI'('Jl bi ologic remontat, ca i o explorll l'e dingnostic.
    tn accste c.:8zuri diagnosticul
    pnllh' fi cunoscut sau necunoscut
    tII IIw1I1cniul hemoragiei.
    0l/1ijnos tic
    cunosl ' Il t

    heilloragiile repetate -

    ':0 rc monleaz sub o supravellIH' I'c foarte atent pentru 8 interveni de in d at ce si nl semne c

    ( 'flt'('

    Ilt'morug lu devine acut;


    _ hcmoragiile din cancerul
    uw.lrk, hCl'O in dia r ragma ti c, ul('('1" \1 1 pepU c esoragian, gastrite;
    hemoragiile ulcCroase la
    \llw r!, moi ales dac este l u prima
    hr ll1 ()l'!Ig lc;

    _ hf.!l11o rag iile din l-I:!'.P.


    (Ip rl!(' ('U mijloace conservative,
    Prcw'!li l'ca i seleci onarea
    ('11 1\111101' pen tru o eve ntualii operu\l.. d('('o ll lprcsiv cons tituie che;o:1\~jlL \IrIOI' ]cwltate bunc.
    Dlngnost i c nccunos( ' \1 1 (o C P l' C ciI. a t).
    se co ntinu cu tratamenlui Ill cdlt'nl de r con im are ;
    se co ntinu cxplorrile
    P!'lltlll Htabllil'en diagnosticului ;
    se> intervine cind diagnostlc '\11 (''lte s tnbJlit pc parcurs, chiar
    tlh; i dlllgnostic doc hemoragia 1'Cc' ldl v{nzll.,
    I';.. to dur c O atltudlnc ('O I('d1\ i l,r\C'\elltl\ tII tl'l\lnm('lltul

    11.0.5. cere o colaborare

    s trin'ln
    _ de echip - intre internl .. t.
    chil'urg, endoscopist, rad iolog 111
    laborant.
    A. Hemoragii de cau z gWi
    troduodelzal.

    1. Ul ce l'ele.
    Ulcerul
    gastroduodenal.
    Majoritatea hemoragiilor di
    gestive superioare sin t de origin('
    ulceroas, hemoragia prezentind o
    complicaie a acestei boli. tn ca
    drul bolii ulceroase aparii a hemoragiei este cu pl'i ns intre 15%
    -36% (J. Boude 36%, Levrot i
    Lambert 28% , 8talzel' i Mahli n
    25%, iar l..inton pe 125G cazul'!
    gset pr ezen t hemoragia
    numai n 15%). Printre cauzele care
    favorize az declanarea hemorugiei ulceroase trebuie avute in vedere i :
    a)
    factori medicamen toi
    care d e claneaz sau contribuie la
    agravat-ea ei (aspir ina, fenilbulllzona, phenacetina, medica ie anti coagu lan t" etc.) ;
    b) alcoolismul la etilici
    hemoragii1e sint m ai abundente i
    se repet mai des.
    In ceea ce pl'ivete sexul,
    hemol'agiile ulceroase sint de 4 ori
    mai fre cvente la brbai, dect la
    femei (J. Baude),
    In Clinica Il C h irurgical din
    Timi o ara, pe 359 cazuri de H.D.S .
    in ultimii 10 ani (196 8- 1978), n
    280 de cazuri hemoragia a fo st de
    origine ulCroas , din care 22G
    brbai i 54 femei. Localizarea a
    fost ele 60,35% duodenal i 37,8%
    gastric, iur tn 1,4 % dubl localizare, gastric i duodenal.
    lTemoslazu spon tani, parc
    imposiblll\ tn cazul eroziunilor
    vn')culllrc impor tante [23, 30, 40,
    50 J. Totui ('Il pante I\\'en loc prln-

    1111(,' EN'f l: J1 nnm" /N 111,1';


    I r~ lIn

    mic chcng, dacn lII'tel'1\ csle


    pI n i picrdel"ca de s u\)sll\n\l\ de
    1(1 nIvelu l peretelui fil'terial es te
    lI,i d L Aceasla cx'pl ic ele ce prim a
    hem oragie nu este mortal . Dac
    In'lern es te denuc\a t pc o mure intin dere, pierderea de subs tan sc
    VII mri i vom asista la recidiva
    IlcmoragieL La bolnavii cu H.D.S .,
    de peste 50 an i, mai intervin i faclorii de fr'iabUiltate vas:cular {33]
    ') 1 de scleroz periarterial. MajoHatea hemor.agiilol' prin eroziune
    ar teri a l se prod uc pe vase de calibru important [14, 23] cu mari
    "nnse de recidiv.
    I-Iemoragiile fulgertoare sint
    !''I'r' cpionale,
    bolnavii decedind
    \nn inte de a lua o decizie. In maI ea majorit.ate a cazurilor, durala
    'j! l,g errii este de m a i multe zile,
    C'lI perioade de oprire i reluare a
    l1emoragiei. Perioada r elu r ii helI,oragiei este mai l u ng penh'u
    III('cl'ele duodenale dect pent ru
    c'ele situate pe m ica cu rbur . In
    II.D.S., de natur u lceroas, intre
    debutul hemoragiei, oprirea i re('i diva ei exi st un timp liber, evaluat n medie de 3 zile [23, 33]. Nu
    trebuie ateptat inlervalulliber ele
    mai multe zile pentru a opera un
    ulcer hemoragie. In aeeste situati i i gs ete aplicarea formula lui
    Jo'inslerer ; "da c diagnosticul este
    sigur de eroziune vaseularii intr-un ulcer calos, se ope reaz la
    winw hemoragi.e". Vechiul dicton
    .,de a se opera numai dac hemol'(loia se repet" a fcut s creasc
    procentajul mOl'lalilii in H.D.S.
    !'I0J. Din experiena hemoragiilor
    ulcel'oase prin eroziune vascular
    tiC desprind cHeva noiuni de mare
    utilitate terapeutic;
    o) d ac mtcro s in ge rcaz tntr- un ulce r. trebuie cfectuot he1))()',t..1ZII dlr<..'('\I\.

    'I II

    ' TI
    b) in hemorugillo C(U'C so 1'1."
    pct..'1, 1I.ll'Cod se P l'oelU(.'C O homO'
    staz s pon ta n , de acce<.1 n u 1rebult'
    insis ta t asupra tratam entului m{'
    elical;
    c) prima hemol'logle esle I'n..
    l'eori mortal, astfel <:lI eh1t' url:C\l1
    are timpul de a stabili dlflijnol'l ll eul i a interven i la ll1omonlul
    oportun;
    el) in evoluia unei h O I~101'11 gii uleel'oase ziua a 3-n e'l to ('(~u
    mai e dtic; sing Ul' hcm Q'JI/ll.iI
    di rect inainte de rec i d i v
    pon te
    asigura succesul.
    In practic in d i co iilo eh\l'u!'
    gicale sint ele multe 01'1 dlfldh!
    pentru c nu iniotd cfIllilii flln\crn
    siglll'i c o arter singel'eozl\, 1'1'1
    ma hemoragie, ch inl' mi ('t\ , tl'f1l H1lll
    s ne pun in gat'dl\ nSlIP1'1I vllto
    rului imprevizibil (In ceCfl ('U prl
    vete reluarea hem ol'llgl el). !-lPt'
    dnd in oprirea hemol'lIglt\, pulOIil
    asista ca din hemorag ie In 1H'l1lo
    I'agie starea gener al" n bolnav ul ui
    s se altereze i inte l'ven i n tU'! tUI
    fac in con diii de CXU'>pcl'III'<', lli'
    un muribund. De [lcceu 11,(11(':.\ 111(,
    chirurgi cale nu pot fi :-.lnndlll'lI,
    ele fiind diferite el e la C!lZ Il! ( 'U'I.,
    Astfel:
    _ bolnavul esle slgul' tiut
    a fi lin ulceros. Astilzi eondttllll'
    as i stenei medicale tIli meut ('il
    muli din lre bolnavi sll fi f().'ll (1
    dat sau de m ai multe ol'i II plt/l
    lizai pent.ru boalli ulcCl'otl!iI'I,
    lin
    aib o radiografie core Rli ('vl(\(\n ieze prezena unei nic, Ali I){II
    navi nu sint la primul c-plsod Il{'
    moragic i ali benefi ciat tlo lI ll
    tratament medical. In !1rC!i t.c ('II
    WI'i di agnosticul estc uor lip Ii lll '
    hHit. Bolnavul va 11 olJ ll lfutor lu
    Intel'Oat Intr- un serviciu III' ('h1 l'U1'glc sau A .T .L, sub IHII'I\V('
    I-I llc'l'o medl<.'o-C'hlnu'g!rlllfi, pent ru

    ,tu

    C IIIHl JUWI1

    II fie Interven i i nd <lt ce tensiunea


    (II'ler-!alt1, puls ul, s larea gene r a l o
    permite, Clavel, in astfel de i lua
    III, pl'opune urmtoarea formul:
    u]('cr culos cUlloscut+hemoragie In te rve nie in primele 48 de ore,
    - In cazurile cind originea
    IIh'crousl\. Il hemoragiei nu esle
    fl t.l tb1\1til , decizia operatorie esle
    (!cll('uUl intrucit ri sc m s operm
    In piinii evolu ie hemoragi c un
    bolnav neulceros, care sing ereaz
    p r'ln c; I'Qzil

    hepatic, s pleni c

    etc,

    Tn dubl u de d iagnostic, cind


    lU'mol'Ug ia persis t, in ciuda tr&tUri1unLului hemoslatic i a transtU1. III 01', o.ccl i boln avi, in condi\IHc ex lsten \ei unui serviciu de
    (cl'tlplc inlcn s iv, inui s ub o supl'ttVcghcl'e strict c hirurg i cal , pot
    benefi cia de un interval liber de
    :.Iii ilI'! de o re, timp in care se
    r>Olltc lu bili diag nosticul i lua o
    decizie,
    Vom d'l.uta moi inlii s oprim
    IWlIl ol'flgin prin mijloace medicale
    ~i M'l l' eechi librm bolnUV111 in ve(!t'J'un sd'idel'il riscului operatol',
    t l!' , t rJdt fl persevera n terapia
    fll{'(U('ItI
    do c
    hemoragia contin uti .

    Tn Clinica 1[

    Chirurg i ca l

    au

    fu"t o pel'u ti imediat, n primele


    (we, 15% <lin <'azul'ile de H,D ,S.-ul-

    117% n urge n ~i amnat,


    pInA In 72 ore , 37% d up 7 zile;
    nottlm (,fi din totalul hemoragiilor
    Ult '{' II(I /tse it,lcn1otc, 27% au
    fo st

    H' t'OUse,

    trall\te <,onSCl'vntol'.
    !eleul OI' fi ca mojol'ilatea cazurilor 11l\ fie opcl'ule w un diag1t!J~l tl ('

    precis, bolnavi cu constan-

    h, I(' hlo logiee corectate Opl'oopc de

    t1ol'nl ld suu norm ale, in deplinl'i RC('w'(tule i linite, deoTll'cce interv en t II le 1n plin Iwmol'u,gle, pe un
    hol nnv O('nl III IUH:ml C', filn' lUl

    m: UIl(WIIJ I' ,1

    I(Uagn.os1lc precis, (!IX.purl la riS<'lIn


    mari (Scneque).
    Tehnica chiL'u]'gicalil va II
    adoptat.it in fun cie de bilanul le
    zional dat de explorarea opera to
    rie, Chial' dac explorarea 0PCI'Utohe ne pune n iaa unei leziunl
    ulccroase nete, trebui e s verificm da c nu exisl i un al doilea
    ulcer, ceea ce oblig la o re;t.ecl-c
    care s in.tercepteze ambele leziuni pentru c nu tim care esle cea
    care sngerea z.
    Situaia este difi cil atuncJ
    cind la examenul vizual i palpatarie al duodenului i stomacului
    nu putem pune in eviden un
    ulcer, cons tatm absena semnelo,'
    de H ,T,P, sau o alt cauz a hemoragiei
    (diverticul duodenal,
    Meckel etc,) , In aceast situa i e
    vom practica o gast rotom ie larg,
    pentru a ex plora cu atenie iaa
    i n tern a stomacului i d uodenuluL
    Operaia de ele cie pentru
    hemorag iile ulceroase rm in e pilarogastrect-omia larg HoffmeisterFinsterel', Kronlein-Reichel Polya
    cu
    anastomoz
    gast rojejunal
    t r a n sme7.Qcolic sau preco lk , ori
    operaia Pean-Bilroth r,
    Uneori re zeci a larg e x pune
    la dificulti n inchiderea boalului duodenal, de obicei in cazurile
    ulcerelol' penetrante de pe peretele posterior, In imposibilitatea
    elibe rrii circulare fi duoden ului,
    vom adopta artificiul lui Montenegro, care const in a elibera mucoasa duodenal i a o invagina cu
    puncte separate seromusculol'e,
    Pent]'u ulcel'ele sngerinde
    sus situate pc mica c uz'bm' , se
    recurge In J'czecia tn scar a lui
    Pauchet. Alleori, In funcie de
    RwrclI p,'ecnn\ 'O. bolnavului, sntcm o bliUfl~i ~l\ pmc Ucllm simpla

    JJ,'

    fII/I.'J',,'N '{' H , ZUl)() MI N JlLt:

    I
    c

    .,

    "

    ,"llj, 153, A. Mod ul d c ex plorare d igita l ti !;torna eului, ellre va II !;1~ lCUlnl kl\
    'tlnl'CU l.ub cl'o~,itatc, curdin, mi ca curhUI'(I, rcgiuncu untcrop ll ol'l<!i\, m(u'I'U f.' udllll il
    1~)t'H l! ztll'CU unu i ulr.cr (Il), 11 unul polip (Il) sau l\Tlnora (e), B. Pl'lntl"O 111\,11 In
    ",leul <!plploon se poate explor u faa poslerl oul'lI a Rlo macuiu L C, ll('tllOHln:tO n i
    fir in " X" 11 fi~tulclor vaseul urc ~i t llnlc pc fa a postcrlO<h'i\ 11 stOt1lIl('u!tll
    IU'tnos taz direct el

    vasului

    core

    IIlHcreazu, prin trecerea unui :Cir

    profun d n lIX ~' (fig. 153), Uneori


    lnlcm pui in s i tu aia de fi pl'act k a excizia comple1. [l ulcerului
    ).(wltri c hemol'ugic pc cale intl'agasI ddi (fig. 154), Procedeul acesta
    tI f'lmie rezervat de elecie ulcel'e101' hemoro.gicc la tineri. VagotolIlin , impreun cu piloroplastiu i
    t'xt'i zia u lcel'ului pot uneori opl'i
    Itt' moragia,

    1"1,: 10 1 \:1"" 1' ,11 li !>tul fl Vll~,' 1I1urn Iii


    1\IIIt p,' fUla pus ll'rllh'r;, II SlllllHtl ull1 1.
    1 ,!UliI!' r)u nl'ta l,' l'ot'\I I I I'1L 7/ \'.011 11 ci, ' ,,),
    ,1,1.' n "k" 1 u l ui , Ull',' \'11 n \ln)!hLf,
    d" ~u llTlil Illhlr k/

    2, Ulc cr ole n~ule


    -a) Ulcerul ucul cu c ,'ozl unQ
    ar teri ol sc caracLcl'lzoHz!l
    pr lt'~
    tl'-un inrat'ct hcmol'Uulc ,.;tl'l{' 1 10
    caUzat la nivelul mLlcoaRol, tlrl 1'
    care poate prog l'CSU In proft1!l zl T!Hl
    pinii In pedor u i c, VUHul ('nl '(' 1" 11
    gerell z de cele moi m ulte ol'l {'.'I \(1
    de calibru foade mic, l'onll7.ll1d, fII
    general, o hemol'agle do m!('tI Im
    poda n t. Aces te eleme nle : ('1\ 11
    brul mic al fu'lerei lozulC, VIVI 1'111'1 1
    nU-lii are ori gin ea tn p ro full r ll1li\
    i prezen a unei nCC't'oze ht!nHl ITI
    gice i mai oles multiplldtu h" l 1"
    ziunilor co nfinn dl ag nosllt'lIl ti n
    ulcer acut. In unelc ('fl7.ll 1'1 p"lt'nl
    asisla la o gnstl'Oraglc mn r(', llnlt".l
    ~i (\("('jdcn lull\, 001'0 apl.ll 'C', 1l ~1 1 (' Ulii
    spune S6ncq ue, la un bolnuv ftl. ,1
    trecut d igesti v, fi'l 1'f1. fl nlt WN lt\ ltlt \
    ulcerollse, fl1J'l\ o J'Hd!oHl'ufhl, li t
    indi vizi inlre 40-50 anI. ('011rllu(,
    cutin d s ex.plice olioloRll1 U("'"
    tor hemol'agli, conBl del'fi (',~ In upu
    l'iia 101' p!.ll'lid pi\ In tlmpl lllf)!' mul
    multi fndol' independeni linII (itI
    alii i anume: o ,l.( H ~ tl'll ll tt O lll n,
    pu i11l1 stuzll , uneOri (1 t''\('O]'!lI( lt, II
    mu('oa<;ei p1'in tr- un ('01'/> ,'i l 1'111 n nil
    TltPTlt IU',

    hlpC " ltlnsll11ll',

    (J

    IlW(\\'l'ltl ll

    lulbtlT'UI'(' j111'iHHcn't elc' (']'/1"'(\

    uuu

    CJ111WIlG l I"1 Of: UnGt;N'I'.1

    3.11

    uuln", t ulburri vasomotorii de origine cndocrin, care reuni i prin


    h llZ"[l rd pot decl ana o hemor agie
    dlgcslivii, factori care poate ni ciodntll. nu se vor intilni in declan area unei noi hemoragii. In acesle
    rOI'nle de ulcer,

    depistarea
    r[\ lI zci ctiologice dominante, atitu(linea 1erapeutic va fi de regul
    med icah1, cuprinzind i antibioteI"Llple, ju s tificat prin participarea
    fnC' lorului infecios [23, 28, 67],
    b) E x ulceraia simpl a lui
    l)!cu!nfoy se caracterizeaz clinic
    1>1'ln tl'-o hemoragie d igestiv abun(I('ntO i C<.lre apare de obicei la
    Indiviz ii care nu au avut niciodat
    dup

    o Rlmptomatologie

    de suferi n
    I-iu'iU'ic.1 . Aceste h emor.agii snt
    rom' te I'Hl'e, cu tendin la recidive,
    lor furii interveni e duc la decesul

    bolnavului. Sursa hemoragiei este


    O Orlel'li de un calibru mai mare, a
    f'l\t 'el ol'igine se afl in submu{'()lI qt'\.. !\natomopatologic, dimenII I\l n ll0 ul cc l'ai e i, lezi unea, fii nd
    1n uene rul mic , intel'eseaz mu(011<\ :1 gas tric,

    submucoasa,

    sl\ ajung la muscula tu r,


    ntl ~ licll l

    radiologic in

    fr

    Diag-

    exulceraia

    hlmph1 este pozitiv numai in 30'10% din cazu ri, da t orit acoperirii
    n Iei cu fibrin (Windho lths). Un

    Nu este l'ecom nn dabil Ite


    mostaza n situ din cauza rccidivelor hemoragice frecvente dupli
    acest tip de inlervenie [1, 12, C!,
    20, 23, 28, 29, 30, 40).
    In general, chi rurgia aceslol'
    tipuri de leziuni ulcel'oase ale stomacului sint urmate de succes, cu
    condiia ca intervenia s nu
    fie
    pract i ca t prea trziu, in extremi s.
    3. U 1 cer e l e per for fi t o
    i h e mor a g i ce.
    In cazul unei perforaii gastroduodenale pentru ulcer, I'areori

    se intilnesc hematemeze sau molene, dar coincidena lor are un


    prognostic foarte sever. Este cunosc u t form ula lui Moses
    Eehrend "ulcereLe perforate stngereaz foarte rar, ulcerele care slllge reaz

    perforeaz excepional".
    i perforaia in cadrul

    Hemoragia

    co mplica iei u1cerului


    carac t erizeaz

    nal se
    tua ii

    gastl'oduodeprin trei si-

    posiuile:
    - perfora ia este

    ap ar iiei

    anterioar

    hemol'agiei ;

    - perfol'ui a i hemoragia
    se produc simultan;
    - hemoragia precede pe\"fo rai a .

    lulll de s tarea genel'alu a bolnavuhti, lHl' diagnosticul pl'e<:izat prin

    Din literatura de specialitate


    privitoare la ulcerul perforat hemoragie t'ei'eSe c mai frecvan te
    sint cazu rile cind perforaia precede hemoragia. In aceste cazu ri,
    atitudinea este chiru rgical i va
    consta fie dintr-o vagotomie cu
    excizia ulcerului i piloroplastie,
    fie l'~zec i a gas t ric, dup unul din

    Dup<'i gas ll'otom ie se


    pOli te PI\tlct.ica :

    procedeele cunoscute [40, 54, 07J.


    4. Ul c el'u!
    pepti c

    nIt fa clbr care ngreuneaz examcnul radiologic al acestor bolnnvi e~te s tarea lor gen eral fomte
    prc(m.

    Decizia operatorie este

    dic-

    HIl~ tl'()tomic.

    I'C7.ccia gastr ic l arg ;

    excizia

    ul ceraiei

    cu su-

    Cl(dz ia

    ulceraiei, sutur,

    po sto per ato l'


    g i c.

    In.

    t mfl :

    VllHo lom iu

    (" II pilorop l ll~\.ic.

    hemol a-

    veCn i'ttatea gurii de ana.<;gastrojejunaJii se pot de7.voita ulcere, complic'atc 'in unele
    tomoz

    '"

    I I UGI::N'I'I:: A I1 DOIIII N , l l.. /-;

    (,tll.lld ('u hemol'oJ.!i l. Ulecl'tl \ pepIIt- a parc frecvent c1upli gus trocnI lJl'Oa nus tomo7. (5- JO % ), motiv
    lx'n Lru carc a i fo st abandonat
    ! l1'cas t operaie din
    tratamentul
    ulecrului, i mai rar dup gastrectomie. Dimensiunile ulcerului sint
    vlII'iabile, de la un ulcer mic, cu
    rnorgini suple, pn la ulcerele
    Irateriforme caloase, penetrante
    ln mezentel', uneo1"i formind un
    Il iac

    inflama toroaderenial.

    Situaia anatomic a anasto1I10zei, in vec i ntatea unor vase


    Illfl'l' , cum ar fi ar1.era gastn)!pi1)lo i c sti ng, adera colic mi'jloeie,
    ilrlerele de la rd cina ansei jejunale, explic importana hemol'afr iilOr, Hemoragiile se pot manifes ta sub form de hematemez,
    me len sau hemoragii oculte.
    Localizarea lor este mai fr ecv e nt pe vel'santu l jejunal al guI'ii de anastomoz, de unde i denu mirea de ulcer jejmzaL, Sediul
    ulcerelor poa te f j pe ansa j ej u n al~\
    efe rent, fie d irect in faa gur ii de
    anas tomoz, fie in aval de aceasta.
    Jlnl'cori se intilnesc pe ansa aferent sau pe mucoasa gasbrio [23,
    30, 40, 67, 96].
    Dac
    trat..'lmenlul mediCAl
    pe nlt'u oprirea hemol'agiei in pl'e7.c n a un ui ulcer
    postoperatol" a
    cl1uat, se impune operaia care vizeaz hemostaza, supl"imarea ulccrul u i pepUc i tratarea cauzei sale,
    ad i c a h i peracic1it ii gastrice, In
    aceste s ituaii operai a logic i, in
    genera l, eficace -este rezec ia gastri c , dubla rezecie gas ll'oj ejunal,
    care reali zeaz toale cele trci obiective vizate.
    5. IT e m or a g i i 1 e
    p rin
    gas t r it.

    j\ e e~len st nl [Ol'lllO de H.D.S"


    d1l101'1Il<:: unor leziun i inflarnnll)rll

    ljl Il ofiel' nle 1l'Il!('o!l'w l /-CIlHll'i('l' .

    G as trllele /lcule hCIl10l"UH INI


    pot fi primitive sau secundll l"o, Il'gule fie de o lczi un e de vecl ll lHllto
    - ulcer - fie de lcziLlllClr In dlH..
    tan a unui organ (colcd Il IJlI\ ,
    apendicit)

    s au ca uza te de {',III'(1 O

    avitaminoz, intoxi caie

    alergie etc,
    G, I-I.D.S.
    t o ase.
    Odal

    A.C,T,H,-ului

    satu r nl<'l\,

    meci i ('
    cu

    ti III t. Il ..

    inlrO(lll( '('IOI I

    corli zonulul tll


    terapeutic au inceput sfI 110 III
    mule asc i accidentele hcnHlrn
    gice gastroduodenl1le, fie pri n HIII,
    trit hemoragic, fie pr in I'l'dl'~
    teptarca unui vechi ulcer. Ap, t1 l lll
    unor noi derivai :'l lnlcl1t! III ('(I I'"
    ticoiziloL' nu ti du~ III tl h PllI" ll l1l
    riscului hem orngic, Do n 1 luIIL
    faptul c aceste gasll'il(' 1;1\ l"l 'l h ' ~
    teplri a le ulcerelor
    rn l\llif{ ' ~l tlllt
    prin hemoragie cedeazli ct(, ~ l'/)rl III
    simpla ntrerupere il lrn1u lllonlului, fr a necesitu un 1I'lltalll(ln t
    s pecific,

    Frecven a uparlll'i ( 1) 111 ~

    plica iilor

    in timpul lralam Olll lllll1


    cu corticosteroizi este fOI\I'\ (' VII
    riabil . Hollander, pc 3~ 11 !JIl!JHlvl
    are 1,2 % rcdetcpllil'i do u1l-1'I',
    Ph. H alsled, 'l % pe 300 (,UZlIrI, Ili r
    !{alllerer i Freibergel', :11 % pl'
    114 bolnavi [tO, 30, 85, n ~ , !Iti I
    Ac iunea droguril or Il'u r]ll"H
    mucoasei gastrice es te tlllt'l"lln ,
    Astfel dellacorlizollu l. lil Pl ud n l/.U
    nul snt m ai agresivi In n lvltlu\
    mucoasei gast r ice decit hltll'{)(orl l
    zonul, pc cind triomicilolHl1, li! ('
    t'a tul de paramelhason li! 1JotHrrl{' ~
    thasonu l sint mai bine t OIC L"lI\t. S (I
    pare cii 1/5 dintre bo lnavii lI , t llll
    aspi r in fac hemoralIlI, I Il'VI'1t1
    cite az 0<1 1{l5 dinlre bolnn vll 11'l t

    cu

    tn \i cu aspirind fac helllol'lIflll , III'


    IL'iC ll1eneli apndin unei J.l 1'II\ P III'
    IlH)I"iI~iI
    II' Hl'('1I rt

    dlgC'illvc dupli

    nthulrdll

    nurll rd :) ('om pl'lnwl l! du

    CIIIIWnG 1A Dfo: II IW/-:NTA

    JJ6

    u!ipidn ii. Leziunile provocate de


    eli! re occste substane se pot manifes ta astfel:
    -

    unele

    tulburt'j

    dispep-

    jcnu. e pi gastric, greuri, fr


    lin orfll" precis ;
    - hemoragia sau perforaia,
    ('cl mai ndesea fr contraetur.
    '1IcmoragHle,
    majoritatea
    sint
    ol'ulte, da r pot aprea hematemeze
    i mclene foarte grave, care oblig
    lIt,<"

    In o rcanimare de

    m'gcn.

    "'I'u tamentul este in primul


    I'fnd preventiv i const in a cont rnlrnllcil medicamente cunoscute
    ('II lL1rcl'ogcne bolnavilor cu trecut
    \11('('1'00. Oda l[\ hemoragiile gas\J'oll l1 oclo nale aprutE. primul gest
    rofl.9td in sistarea tratamentului
    (' ti
    potential ulcel'ogen, pansamenta ele p,'o tecie a mucoasei gaslrlc-e, fl ntlpepsinice i, 'in general,
    rtl l'dknmcn lc folosi1e in tratamenlu i u lc'Nu]ui.ln caz de eec al traInnWl'l lului medieal se trece la cel
    dilr l1l'g lr n\ 165J.
    7, ll e moragiile
    gasI rl c c de s taz.
    A('Cf:ile forme de hemoragii
    dl ..{('~tlvo ~ uperioare sint de o rarl tnlp excepiona l, d at' posibile,
    1': 100 ,,~ duLOresc reten i ei i infec\I{j po Illu coasa gas tdc n amonte
    ti r f) ... lcnozU: duodenal, piloric
    tU III mediog as kic, Dilataia
    gast l'i d'i <.,c complic cu o hema t emez.
    Stornn('ut si ngereaz prin toat
    111\1H)II"O!-la ('are este ngroat,
    ( ' fll1~[t' :-, tiv;l , cu o fl'iabilitate parti('lIl m':l !il t. en dina la ulceraii he1lH)1'Il~{ko,
    ~~x mnenul
    radiologic
    (,tlldCi(," di agnosticu l, Febra, l.ahiI'wd ia i oliguria sint. sClllne nle
    111\\11 p /'oj.nost.ic foul'te sever 123,
    ;10, 10, 1\71,
    Conduitu f'on!-lta in primul
    r1lld In o('hlll]}I'(ll'On u ('c:> l o l' bol

    I\svi i rezecia gastric dup unul


    din procedeele in Care avem exP<'
    rien.

    8, Hernia hiatal,
    Nu rareori O hemateme:-I\
    este cauzat de ctre o hernic hin
    t al, mo1iv pentru care trebuie 111\
    a vem in vetl.er'e i acest tliagTU)!;
    tic in cadrul H.D,S, Simptomel('
    hel'niei hiatale (RH.) sint four lo
    puin
    caracteristice, rnanifesiill ~
    du-se fie prin tulburri respirl.ltol'ii (dispnee, cianoz, dureri intcr
    costale), fie prin tulburri abdomi nale (tulburri de tranzit, dureri
    retroxifoidiene, vomismente, con
    s tipaie) asocierea celor dou tipuri de tulburri fiind frecvenlll,
    la care se adaug i anemia s imptom ntotdeaWla prezent
    atunci putem evoca n cadrul unol'
    H ,D.S. existenta unei RH. [29, 30,
    54, 07, 82, 90J.
    H.H. prin alunecare provoadl
    'e sofagite prin reflux i ulcerall
    hemoragice, iar mai tirziu 5tenozri i cicatrizri in sens longitudinal i circular, ceea ce constituie
    o dificultate in timpul manevrelor
    de readucere a lor n abdomen ,
    Alteori dau gash'ite prin retenie
    sau hemoragii grave esofagiene,
    cauzate de strangularea fornix111ui
    de ctre pilierii cliofragmatici 182,
    98J, (fig. 155).

    ir~',

    :----..

    ,117

    / 11/( : f:N'I'/-; ..I1111X>M I N III. /-:

    tlbd omina lll fi re !Wnn,lajul ex plo


    I'ii!'ii complete a abdomenului, dw '
    alunci cind nc ccs il ,l ilc obligfl , Uil
    poa te fi tnms fo!'lll fl l,i inll'-O lnpn
    rotoracotomie,
    9. I-I .D.S, p r in tum O t' l
    benigne S l1U ma l igne,
    In cursul evolu iei unOI' \li
    mori benigne s uu maligne, hClno
    I'agiile sint fl'cl"vcnle sub formfl (I{
    hematemezc SU LI 111ol-o no ('O r)oL
    duce la o anemie a cu t ij 1'll vfl, I ir
    moragiile se produc fic pl"in {'I'O
    darea tn.nllori j i in LCl'cs,."l'I'CI1 un II I
    vaS import ant, fi e print r-o I"> l n~{('
    rare n su praf a n tllm ol"ii H/lli
    prin s tazA atu11(:i cind t Un101'll {'!-I ii'
    in vecintatea pilOl'u lu i. Dlnll 'l'
    tumorile bcni gne ('il!'U ~c ('(m, pl ki"~
    cu o hemol'ngie, moi dC'~ Inltli,l h'

    Examenu l lod lolo!lh' cl u('o


    Hpronpc i ntotdeauna la dingnlY.iti('ul de hemic hialalii cu condiia
    1' /1 bolnavul s fi e examimlt in JXl/ i ie 'l1rendelenbul'g.
    P,wlovscky, Neu lll an i Joly
    dll publicat 2 cazuri de H ,D.S. Cudl'oion te moda le prin H .R , inaint c ca bolnavul s poat fi operat.
    Tratamentul este ch irurgical,
    dl.ll' rareori reprezin lei o urgen;:l,
    jn!' in ceea ce privete calea de
    :lbord nu este un acord unnnim,
    I fn rri ngton cons id er calea abdomi nal suficient in toate tipu rile
    tie 1I.H., Sweet i Allison sint susin<itorii executrii interveniei

    ,'n le

    pe

    care permite o opeI'[l ic l"om plet i expune la


    mai
    pu ine redd ive (fig, 156).
    Calca
    toracic,

    ~
    ~
    A

    FIK. 1!'I:i, Til}llr[ de 1I('l'n ii prin o dri.-[ul


    C'~()f[\"l un "C" curdlll :
    n) llfut .h'~oruil; b) 11\,,'1,1(' pt"in I't')stnl{o
    11n l; f") lll' I'nll' pl'ln u lul1 t'f"u'P,

    Fhr,

    "1

    J ~{i,

    'L'C'lInl'n Olw,'ulorl (' p('nl'\1 l'I ',,, lu ldllllllll, p",~ ,'<lI'\11 IL II


    (UI'tu,;, ilwl l-ln p",.t, ., " " u", )ln,n ll',

    I hl''''I1I~

    ,In

    "'II''''IA

    11('1-,1',)'

    III

    .,u

    CJlJIWnGIA DE UJI(.1f:Nr ,

    "in1 leiomioamele, schwanoamele,


    ont:o.:unele,
    chistele dermoidc
    eLe, Terapeutic, soluia cea mai
    bun esle rezecia gastric chiar
    fn cnzul tumorilor benigne pedicu10to sau limitate. Unele tumori nu
    nu o bcnignitate absolut (schwanonmele) i de aceea rezecia este
    jU 'i lificat (14, 23, 27, 30, 40, 67].
    D. HemoragiHe digestive de
    Cllltzd

    rlll(,'~:Np:

    b)

    B . Blocaje inlrnhcpnlicc

    Il ) prcsimlsoidalc

    C. I3loeaje suprahcpaUcc

    fll cool ll'lI;


    I)Osthl'pnUI'/\ :
    c /U'cnla! /\ ;
    blUl\r1\ :
    elll'(!i1\1'1\ :

    p!'lrm.HIl1'l\ :

    - lox\cl\ :
    hCl1"\OcronUlLoztI ;
    ca nccl' scculldflr i
    c"necr primitiv;
    5leatozll.

    s indrom Dudd-Chilll'\;
    obs trllc la "enel euv I'
    ;nfC!';Onl"c;
    ('1lI'd\oputic:
    _ !IISlIfldl'n l'l
    vt'nLt'lc\lJnrtl ;
    - valv\lloplILlc

    trlClIspld/\ ;

    Flg, 157. Reprezentarea schematic/\. II


    difel'itelor obstacole portalc la dil(>rit, .
    nivele (dup L. M, '1'ocantins) ;
    1. s istem portal normal; 2. obstacol Pl'
    v. splenic ; 3, blocaj extra-hepalic l)t'
    lrunchiul port; 4. blocaj intrahcpatll'
    prin droz.'i.
    lic)

    sau deasupra ficatului (hipertensiune suprahepati c) (fi g. 157),


    [1, 11, J 9, 22, 25, 29, 30, 45, 931.

    Tabel sinoptic al /lipertcnliunii portalc prin diverSe obstacole;


    A. J310cnjc IPrchcpatice
    (fieut normal)

    _ c h'O'.tclc :

    po~tslnusol dll!C

    cxtragastric,

    T. Dc vecintate - prin ecInzli In teritoriul port,


    Varice
    esofagiene.
    'Ilpcr'lcns iunea portal (H.T.P.)
    1"110 cxpresia fiziopalologic comur,l\ a multor afeciuni hepatice
    1;11 cx trnhepatice. Creterea -rezis1l'nci In scurgerea
    sngelui din
    .'l 1!ilct11111 P01't in sistemul venos
    W.'I,c ral duce la apariia H,T.P,
    Obs lllcolui care se opune in calea
    HI'ul'gcrii biliarc a sngelui venos
    p{"ut duC(! la distensia pat1JJui vasr'lIlnl', Incitind la dezvoltarea de
    ('(\ 1 on ustomolic'e i "-,pal'iia spleI\olo {'unlie! de slazii, Aceste manir("{llhl stnt comune, fie c obstaI'olu l 'i arc sediul pe trunchiul
    \ {'nei porte s au rdcinile sale (hippr lPIlsl unc portal[1 inIr.ahepatic),
    flc tn tnstai parenchimul hepatic
    (hl pel'lcnsi unc portaI intrahepa-

    ,1111

    AIJ/JO MINALB

    slenozn congenital n venei portI' ;


    C8vcrnom portal;
    pilcflcbitl\ portal cronic(l ;
    pcdlculitti hcpaticii;
    oblltcrnl'ea venci sp1cnicc pl"ln :
    - panrl'cnlilil cl"Qnic5 ;
    - canccl' pllne-I'cati c :
    SICllOZl!. congcnitalil ;
    - lromboza VC'llci spJcni <,<, :
    - fals chist ni jlun crcMul\1i .

    - chizostomiozli ;
    -

    b. WJbon.;
    CII!lC('I'
    ( ':mr'I' ]'

    sccundur ;
    prl1llltlv .

    unui

    rCnU l( cso rngflll {'1\1'(J prin


    aciunea pcpU cl\ II sucu lui lfI I'1 lr II'
    asupl'a mucoasei C~;()fflgl('nll 1'1 l'

    1n ull.imii <.Ini s-a ajuns la


    ilJlHICPLuI de hipedensiune i s\..a;di
    pot'ln l seg menLar
    ca o fOl 'm
    P I 1t ' Ocular de H.'l'.P, cnd obstalo ltl l s e afl pe unul din afluentii
    1'i IIH'ipali ei 'il'unchiului port. Acest
    111 (\l"om se caracterizeaz in mod
    1hcma ti c pl'in splenomegalie i
    rlll lllm'cfl

    eaz condiiile 4)Pllt'\llll

    zena

    III {'ele dou extrem i t i ale tubulr tl diges tiv: varice esofagiene i

    Irt'rnoroizi [2, 3, 6, l a. 22]. Dup


    1,. Leger acest tip de hipertendl1 nc portal poate fi nlilnit n
    Illtl1uloorele afeci uni:
    - un cancer
    pancreatic,
    i Olllll!'irnn d fie
    direct pri n tu-

    fie pt'n
    IPlng lionare ;
    -

    melaslazele

    o adenopatie C"Cliac,

    sf\le
    in-

    rlll rnrrtol'e, 'l'.13.C. etc. ;


    o lt'omboz[, a venei splenir'c ;

    a(c("iune pancreatic

    (ul'l d1il:\t de panC'reas , panc1"catili\


    l'l'onid\, JiUl/Zi' pan("reaLic<:i' , (tlrC
    1'11 pot ("omp!il'il ('11 o tromhOZ{1 S:tll
    I lIrnpl( ... lulH il vcnci s plcnke,
    WOW'l1'*'I.'i1 II'('dc,

    rn 1[.'I'.P. pr{'elhpulW In

    \ 11

    unul IIli 'I'I'

    pepti c cs ofugirrn homollIgll'.


    rn cursul evoluiei 11 ,'1'.1' K II
    putut observa, de (\SCnWrWfl, 1)1' 1'

    anastomozelor portocave

    11101'.',

    jlL'ricllnll t/\
    conslll ctlvll .

    pili'"

    1I]>;11"Illl

    unei

    gns t rite

    lll'mor. u:II11

    difuze [36, '12],

    In

    Cacl1"\.11

    si ndromului

    d' l

    hipertens iune pOl'ln ll\, lnd lf" II'lll


    de etiologia sa, I 'o m plll"ula 1".1
    mai dc tcmul esle helll "t'IL$.l 11l tii
    gCSliV[I, hemotemczu
    .I
    1111'1"1111
    Mult mai n U' es le Intilnll:'l 1I11')prl11
    i zolat.

    Abundcn t a 1I1'('st01' hi'lI lII

    mgii ~i cvoluia lor I"('ddlvltlattl


    este o cUl"UC'lcl"slic'u Il IWlllOrill:J1
    101' prin 1I.T.P, IlcnHlll'rnCzt!t' Ulll(
    uneori simptomul de debut, 1'11,
    fiind nlilnite in lfi% ('uI'hln,
    Darvi.'i) din ('uzur!. ('U ... l rnpliJtll
    rcvel al or al unci I I.'I'.!>., pll1 l\
    l.lItooci nCClInOOOl.l t, ]1('111, ILUlIl\' ''I' l l
    pot Hpuren (.'U O('lIZill lt1\ll1 11('1'1(\1'111
    tn('c'imic ruvol'i zllnL
    Inghl\ln'lI
    lln\11 bol I1l1nll'nlar VO IUt1r11111 'j,
    l'fOI' (

    n"it-,

    tlmc, vOmhut1l'111{' AlI4'

    Ild IIplll' <lllJ),'\ jlllIH '\ JI1 111101' ~ 1 '1d tll


    ,'ti U dUPi' Il ]>olllltlt' I1wIlJ( ', IlIH'11

    ,1<1/)

    C/(IIWn G IA m: !/1/C;f:N'I' 1

    IIIW,I\, cind se

    poate rupe ech ililH'u l hCl1lodinami c i aa precar al


    1I( ,,~ t o r boln avi. Medicaia cortizof il l'rl
    admini s trat
    unui Crolic
    IX)J\Lc duC'C la apa l'iia un ei hemo1n'lii sau la l'edeteplarea unui ul ('('t' g aslt'oduodenal. Toi aceti
    fH('\ori po t fi conside rai favorii'lI nti in I:lp a riia unei hemoragii
    d igc!o,tivc la purttorii d e varice
    ('''orngiene [3, 22, 40, 42, 46, 89J..
    Rupturile vllricelor in cazu1'1It' de C'irozii li p Laenec Se intilIU",(' du pli F'uiner i Halstedt nI I' IIli pl'O('c ntaj cu re urc pn la
    /1 1,11 %. Dm' nu ntotdeauna rupt ILra lor n putut fi pus in evidl'll t!\.
    II. O.S. la bolnavii cu H.T.P.
    r; llIu In blV...1 unei mor talil i desIII1 dc rid icute, Dup prima hemoI'IIJ.1lc, mortalitatea este foarte
    1111 11 e, ojuJ'lgind pn la 60% (Dad'!, J.cvy, Cochin), iar mortalila1t',1 in pl'imu l an de la episodul
    In' llIorugic urC"1 III 70- 80 % [3, 4:1 ,
    'II ,

    n:J, /15, UO, 881 .


    E.1:ptonlri 111 II.D,S, pritl sin-

    t/ro m de I/,'/'.P. Unele din aceste


    ("<p lorrl1"i pot fi fcu\.e imediat
    "'nil in primele Ol'e de la internarea
    IHl lnlLvu lui ; altele dup ce am reu~I I ~[I o pl'im hemat'agia i vor fi
    l'rt'i 'lunte in 40 '-72 de ore cu scopili pl'ecil'.tirii di agnos ti culu i. In
    fu\a unei hematemeze, suspectnd
    lin l'Iindrom de II.T,P., esle obliga101" HlI fi e c unOHc ul starea ficatu lui aift pentru ins litui t'E!a lralarlu'nlulu i. cit i 11 prognosticului,
    'Il c'u."ul rind exis t timp necesar
    'II do lH I'O HdecvaUi. Vor fi intrepdn~(.' in uecsl sens :

    a)

    &rplorri,

    biologice

    he-

    //ltl ic(' :

    Probe dc LmverSHre (CleaJ',IIlC"c). Cle'arnm'p-u l ('u b l'orn sul-

    funrt,.alt'inll {Il};.!' ,)

    ,,,,te -c'ons ldeml

    tes t de

    baz

    peoll'lI

    CXpIOI'lIl\'1I
    a mAsei "('
    lulm'e hepatice, a pormeabilltrl\ll
    tI'actusului biliar, precum i 11 fiu
    xul u i sang uin h e putic, Nor m"l ,
    dupii 4'5' se g s ete s ub 5%, elen
    capac itii fun c ionale

    rance-al p a renchimalos se m II!


    poate face eu roz bengal 1131 , pro

    cedeu ce fUI'nizeaz infat'mail


    mult mai precise. Pentru cerceta
    rea clearance-ului Kuppfel'iun ~ ('
    folosete aurul coloidal radioacti v.
    - Fun cia ce l ular ; vor fi
    cerule : sel'inele (u. 4- 5,5 g%) ,
    pl'otrombina (timp 15", illC!iec
    100%), fibl'inogen (0,4-0,fl g%),
    colesterol (poriunea estel'iIiral il
    74%) , amoniemia (0,50 -g amma%) .
    - Ci10liza : tl'ansaminazele
    (GOT i GPT); Fe sel'ic (130 garn-

    ma/mI),
    - Tes te inflam a t-orii: elertroforeza (.gammaglobuli'l1a CI'CScut).

    - T,est e de labili tate seri et\: T. Hanger (ce1alincole:;h.~


    rina) ; r. 'I'aka1a Am, Timol.
    - Bilan funciona l I'enal:
    curba c1iUi'ezei , densitate cu p!'Oba
    de concentr.aie, uree sanguin[(,
    uree

    ma

    uri na r,

    urinar ,

    creatinina, ionograionograma s anguin.

    - Bilan de activitate sple: ex amenul s ngelui i a l m


    duvei pentru a depis ta un hipersplenism ; t estul de r ez isten globular.
    Testele fun c i o nale hepatice
    CUt'ente pl'ezio t interes de di agnos tic numai atunci cnd ele snt
    nic

    inte nS (sever) periUl'bate.

    Puncia

    bioptic a ficatului permite s


    s tabileasc dac este vorba de

    se
    un
    fi cat cu aspect normal (bloc infl'ah e potk), fi cat alte!'!.lt (bloc hepa t il') sa li un fil'at l'ongestiv (s ind rom
    I\udd ,.('hiul'i l-iH U cHl'diope t'iI':lrcl i('),

    II/IUNN-P: AIIIX)MINIILt;

    1 ,qnll'O'14'op ln flll"nI ZC(lIAI mU <: I'<m<'O~


    1'11' l' II' 1I1 ('nl0

    mOt fo~
    POulC s~ I'U-

    <le apl'L'del'c

    11'1/1('/\ ,. ficAtu lui i


    11 111I1i'11 It, ftcc lu i tirnp o biopsie
    \111111(1,
    h) I';xplorliri v a.sc rttOrc:
    Spl eno portogl'll rin i ~ple-

    11111l!uI0 ll1elriu, Cu toflle l'iscuri lc


    1Il1l11 lllC nle s plen opol'logril fie i, ea
    UII. 1;1 ('on ll"llinclicn ii:
    tulbun11'i
    ',j.VI'l'I' de
    coauulare (lJ"O mbocitc
    11 11) 100 ()00/mm 3 , indi ce de PI'QI1. Hublnt\ !iub 50%), i nsu fi cicn..1
    "l1ltl l'l , tumora s au abces s pl enir,
    Ilf,,{,t luni
    l"t~g ionale
    (pleu rezie),
    ,111('11111 sev ere, alergie la su bst ane
    ti" ('on ll'(I" t 13, fi, 56, 50, 81,881 ,

    Cavograria ponte arta


    1'I,hll'na unei tromba:.::e,
    - Urografiu
    inl rnvenol.ls
    ".1 " olJligatorie, in caz efi se pre-

    \' 1'\1('

    li nnus,tom oz

    l-ipleno\'cnalil,

    verifica buna fun c i onare


    01 1'1'101' doi l'inichi.
    ,.) Explomrea manometricil.
    I':xplol'areu presiunii podal~,
    /l1'l ldlul he rnodinamici i pol'lohepaIh'(' 'il Il presiunii i"lnlVusculnre
    111l1tlzcnzii clatele cele ma i i mpor1011\0 In sindromu l de hipel'ten,l lIne porta l . Unii au tori defi nesc
    !t'll!'i.,,1
    hipel'tcnsiunea
    porlal
    !, Irl f't
    manometri c (AlexancleJ',
    li,on hnmou , M'adon, LegeI'), Se con,I dt,t'l'I pl'el-iiu nOfI por-talii urrat
    1II'I1 tru

    ti

    11I11Iwi 6nd valor ile dep [l esc 1517 (111'1 np[l j !i I , 11 1, fin].
    Tmtnmclllrll lI.D.S., il~ sinf/m mllL de hip( ,'tellsiune POI'toW.
    111 1I1 'gcn,i, cind se pJ'ez in,t un

    bo !nav ('lI 1I,0.S. r.!i.l1'C este cunoscui 'Ite U presupus ('jro!ie, lratamen 1111 vii',clli'l't oprirea hemorllg ici
    1'll u1': 1IUI de dllrc ruptura va ri ('e [or
    H Il"ll'oe~4(JrHgicn t' , EI (' omporU\: 1.
    'I'l'; ll nnwnt tllcdkal, 'Il. '1'l'Iltuuwnt
    l' 1111'II1'(:li'lI 1.

    ,1 "

    Tr'fl ln menl u l medi CII!. In ( '1]


    ni cu If C hirurgltfllfl 1;-11 lIdO IJ lld
    li I'fn l'l lon rc/\
    l:IC'hcml\ tOJ'llpOut lt 'c \
    cllrc consUl din : m tl'Hl t'j tit' r('un[
    mure, mllslI l' de o pl'ireli h (>lnor,1
    glei, inv(.os!lgarcu bolnnvuhd ('IC
    H .T .P.
    M lls lI ri
    de
    J"e ll li i
    tll Il l' e.
    ro codnll mIlHUl'J]t)I' {It!
    reanim Ol'C multo !iint ('omUtl(' ('l '
    ee le prCl'.enLa tc nnl el' ol', 1111 If\' 1 4'1'\
    ne vom miiJ'g ini II Cl1lllll('I'U ~ 1
    sehit-u numai Hcele gCqlllrl tUI'l l
    peutice ca rc au un carnclor /lud
    .'ipecifi c in tratamentul s 1l1t!r(lll1 II ,
    lui hem oragic din H .T . P, [:\, 4W,

    701.
    n) PrcvenirCl1 cn('(l!l1lopr!Ll +'l
    porlocave sau 11 ('01l101 l1(oP ,11l111

    pl'in:

    eVUCUHl'On

    "f nH('lul fi iII


    C'll nJlltunll
    unei ~ol1de ];'all rhel' 111111 111 1\)\11 I! :

    stomac, de prercl'lIt

    combatct'cl1 fl ore i (1(' IlIll\I


    pl'in dl " I11\1
    .~i adminis tr,urc de ll nt.ibIOII('{' (11('11
    midn[l) pe ~ndll gust1' d\. LII 111'
    voie, pcntt-u ob inerc a IInel 11111 li !
    evacud, se va injc(tu ('hI1 11' piOl '1
    ligmini"t, Com billcl'CII prOcltH'ol'11 (11 1
    amoniac de la nivelul inl {''l lltlI1I 111
    se poate l'ealiza i pt'in mlln llll ..
    tl'l.II"('a de lactu lozil sau lu vlIJ ri l
    g-eSl iv n debil nlill'C
    i'U 1I1Il ldl1l1
    JO % , debonlsi nd rupitl i t II 10\.1
    lila te tubu l digcsliv de ('on \1t11t 111l
    niogenez inl~ U nn l c

    su ;

    - uciminisll"Hl'OIl tI(, 1" !lopl(


    melUnlmin ol lire (it S i 'fl ll 1I11H'
    l iol'Ul'cn ll'l'lns pO!'lului de ()'(!lli'll,
    ndionnd asupra !o, lwnlul'l]rW 111'11'
    l'iovenollse i mlhil'ell 1'(';t,blf'II \1' 1
    SUl!

    pel'ifel'ice ;

    nO I'ma lc

    men inerea

    UllC] (l llll \" l'


    tOlllc mIJloIHi'll '
    Il JlIl i~ (lX('I'oia ailloniltt'alfl , I .a d
    I'Ol i<'l i
    hemorag ie'i, inhllf lt'li'II\!1
    Il'Olllu I ' ~l<' de o!>i't'i flltw \ lll tln lll ,
    prin

    C ll1lWUGltl DE

    '"

    UUC;~;N'J'

    F ig. ] 59. L igllturll d i rect a varicelor csofagicnc:


    ])up1\ csofagotomic, varlcelc csologicne p roem i n In lumen; B. F iecar(>
    I {.1",111/\ vul'icoasll este ob lilcral printr-un surjet de catgut cl'omal; C. Inchi derea esofagului in dou p!anUJ'i.
    1\

    rllt(lJ~'NTI':

    T Ol in seopul tntrcl'upil l'lI


    lI u x,ulu i venos fiU rn ni fost pl 'e('o~
    olzu le :
    rczec\ iu gas tl'ocsofag ian
    p,' culc trulls toraci('u pl'Opw;ll de
    ' lill'C PhcmiSl<!r ('LI scopul de a rc1'('11 uria val'iCom5{1, urm au, de
    /lI l1ts lomoza ga-;trocsofag ian inIl llloracic,1, Dei aceast metoclfi
    H'lI lizcaw o blm, dcconexi une aziW lpo l"tal, ea este o
    ope l'aie de
    IIl11ploare ocant i nu evit reaJj,\r i~ia
    hemoragiilor [3, 25, 81J,
    (fiiI. J60).
    - gash'ectom ia to t a l (Owen.
    Wu ngensteen i BOl'onof ski) urm
    II' tc nlturarea

    011 'il

    fi s Lulei venoase. Prin


    IIl'I'ILHt!l ll1cloel;"1 J. D. Prioton fi ob\\lIlil pc ,107 cazuri 82% succese.
    li

    Wc\ch recomand abordul


    pri n laparotomie; dup m obilizat

    ('U {'<\o fH gului abd ominal se prac-

    IIdl ('lI nliocso fngotom ia i ligalura


    \'U r\('OIO I',

    AL'1tuI' de metodele chi rurUlt'llIe H.t\ 1nccI'cai i o se/cl'ozare


    t' II{IIt,~cufJiC(I a 'v oricclor, metod

    li't1l\glnoU't de Frankcl' i Craford


    (lIn ~lOt' kh o lll1, ul'mai apoi de
    MO('!'~U'h, Pat!..;!]'son, Rouse i Le\\IV, ( '111'C Inl ob ~in ut I'ezultate po1111Vl', Avnnta jul melodei esle cu
    I'VItI I () Intervenie c h ir Ul'gicn l la
    holrHl"U ('li s tw'e fo nrte alteratii.
    Mt' tu dll urc i riscu l' : h emoragie
    Il! lopul InjC<!iei, nccroze saU perrorH ~11 ulc csofagulu i. De aeme
    !lIUI lq>llcuren e i ('cre un endosc;ophl tlpu('\lIlizut ~i cu cx p el'ien{l
    1:1, :10, 110, 4:.1, 451,
    Orlf'I\!'C 1.\ 1' fi calea de abord
    1)1 !-ll'ot'l'deu! folosil i n ceeu ('c pl' \'t ' ~ k "I u'il'ele cso fa gien e, majol'it ult'" lIulol'i lm" au o mortalitate
    1'1I))l'In'. 1 in tre !O :10% ('.j\lJ'a~).
    11. )\/('/mll' fflll,,~i l l' fu s(,fl1'"1

    M'mlt,,'11 1/ ,'1' ,/' ,

    Prin aceste metode se

    vi ~

    zeaz:

    a) fie reducerea flu xului venos la nivelul varicelor esofagiene ;


    b) fie reducerea fluxului arterial in s istem u l por t.
    a, Reducerea fluxulu i venos
    la n ivelul v8r icel0l' esofagiene se
    rea li zea z p rin :
    _ Liga lura venei coron<l l'e
    gastrice la nkvelul micului epiploon, cu scopul de a ;priva v,aricele
    esofagi-ene de o parte d in sngele
    portal. Lewis [55 J completeaz{1
    metoda injectnd s ubstan scJerozMt ~n dkec ia vat'icelor >CSQfagiene, Metoda este mai puin traumati zan t dedt sclerozal'ea endo ~
    scopie a varicelor, dar are dezavardajul c edinele sc1erozante
    n u se mai pot re peua, Un alt dezavantaj es le continuarea s i ngerurii prin fistula venoas, a liment at{l p e alte ci portale.
    - Ligatul'll venelor periesof agiene pc calc IOI'BCOalxlominalil.
    s tingl\ cu incizia diflfragmu lu i pn
    la h ialu,>ul cso filginn li renSd1C!l
    :1\1] SfiU prin !oraco lomie (1\lison,
    De \'C{'c!H), Sc execu t IiWIlUl'l1
    s \d)S{'1"fHl'>[\ 1\ tuturOr venel or l'S()fugi Pile

    Inti, fiii ,

    ,1 ~!i

    .I11IIJ()MIN I II ,J.;

    ariei de
    cit i a
    '1( ' (' l'e i ei acide a s tomacului, geneI II Lonre de ulcer peptic .i esofagite
    jil'ptice, facto ri favorizani ai el'odli l'i i vf1Sculare 13, 81],

    IlI n.cxiune

    atit

    il

    intrav enoas ,

    li'i"
    ,jI

    ,")
    ,,
    /oj

    ~'
    '.i~./'~

    FII[, 160,

    HczcC\iQ gastri c

    i ('SOrugiun

    Phcm ili tcr~ Humphrey.

    deeonex iunea azigoporli dA ll'Hnsgilsll'i C'ii n lui C. N ol'1I 111Il-Tanncl', vlII'innta inlli, ronsltl
    tIin sce\i Ul10H transversa l..\ u s i 0ll1untlu la pur\.eu sa mi jlocie, lIl'IIwtfl de I't:'s tubilirell ('on tin uiUI \ ii,
    t',l rul I i i as()I"i:viI liWd ura ven('lor
    I! II'Itl'il'e s(' urt{', II n 'nei gastm
    I' piploit t' "tlnli, \('nll ('OI'C/nuril

    uusll'ld i i u !,t\lllul'ilol' Aule 1)('1'1


    C/lrd inlc 13, J 8, 2!), 30, 3~, :111, 110.
    44,52,1)2, 931,
    - opcmia TH nncr, vUI'lllnt/l
    u d oua, pn.lc Uc{l gastrotomiu suh
    curc1iult1 i ctci", Papflhag i ~I ('()
    ]ab, l41.11 i-au adul; o cOlll pl (' I I I ! 'I~
    pl'ln execu t ar ea s pl encc tomllJ l, II
    scheletiz{u'U I'iguroHse n 11111'11
    C'llI'bul"i i epipl ooniw!'cn Joj(>l
    !:iplenicc, Operaia se termln/\ ('U
    vagotomie tI"onculm' i p llol'OplllH tie, Pe 11 cazuri raportate, uutol'll
    au avut un s ingur d eces 1711,
    92, !)6J.
    b) Reducerea rl uxulul 11 1'1\'
    rinl in t3s lelllul porl se rcuJlZI'II'll'l
    prin :
    -

    Ligulul'I!

    il l'tc'r<:1 spl(lt!ll 'iI

    fie sing uru, fi e in IISodo l'(' (' li " Oii'


    nec lom ia s uu ope rnin '['nnrHW I ~!,
    21, 35, 42, 96],
    - Ligatura unOl' p(.'dil 'ol1 111 '
    l.eriali ai s tomacului, de ohh'('[ III'
    tera corona r a s tom:)(,lI lll l, ti tlu
    ligutul' asociat e, C'onstllulnd ti II
    bla, l ripla sau ch iuI' quudnlplll Il
    galu r
    (art. cOl'onu!'ll, 1>[lorlt-n,
    gasLroepi ploicil dl'cllplii ~l HI1I1).11I),
    s t.omacul r;:'\ mini nel
    vus('u illl'l/ lli
    numai prin vuscle SClIl'tO 1~I , I B, :\!I,
    36,4 0,76,77,80, OI, O(i!,
    - Ligutul'l! tu'terci h r plIll c ti
    - Rienhoff - 121 usocill lii IIt1P', \'I!
    cu ligalul'<l :Il' lerei ~ plenlt,t' (rl
    .gura HlI ).
    Mod ulit atea operutorh'

    r,j

    mine t'idicntfi prin al'CII" tli 11/0111111111


    (:10%), iar rewltHlele fillt f\t' ~,I IlI '1
    f,1ciitOIlI'C, De ;t:; cmen('11 fi-II ('Oll 'l tll
    la l ('tI bolnavii 1,I,; lfe l o J)L't'II ~ 1 111 1)1'
    n tl'-lI ll procentaj elI..' ,Hl% fii pi'l
    mul an de la intcl"Ven ~I (', p,'OI't'l! '
    laj n1l1i 111<11'e dedl 1"('1 ~I1H 11 III II'I
    11'IItu l i llledC'n1.
    V 1I10/ll'ell ,,\ '111.\1 t.l /1 JlI'Wt,<Jpl'
    lllr III' uli i i SI I'> il ffl( iti ('11 I'lt' ,d fi .,

    J!/G

    CTIlfWnGIA

    1"111, 101. Li(llllurll arlcrel hepaUce

    comune.
    I

    r.'l lllzi a proape cornl>let abandonate


    1:.1 , lU, ;JO, 34, 35, 42, 43, 44, 81, 96].
    S pl cnectomia este unul
    dtr, {' Icmc-nl<.'le ceLe ma i cons t!3nt
    !nlll nile In II.T.P ., ia r ,'olul pe
    ('urI' I Jondl. " plina tn H.'l'.P. pre( '1 1111 i multiplele In d i c aii operatorII ('(U'l' MC ad rese a z acestui 01'uun ~lln t rom'le mult discutate.
    'l'rlllt\1llcn lul chirurgical pl'in
    " pll'I1('('IOIl1Ie In cu rsul H.D.S.,
    prin II.'I'.P., l l jus tifi c valoarea
    fn Lu'rn l\ tOI.lI'cle e ventu a lil i :
    splenomegalle conges!lvll, S{'C'lI n(!u di tromboz rii venei
    Ii pll'111e(' ;
    tn
    s indromul
    Banti,
    ni \Lnd ('fnd mnnifestiirile se limitWl'IlI In o s plenomegalic cu evidpn Lc 1I1lcm li hemodinamice;
    - tn hlpcrsplenismul herlll1tollllc-,
    S pi cilec iomi a izolat a ar
    lnl utl(torl rezultate imediate, saI1l4ftlrr'lt onrc. Un eol"i bolnavul este
    npnr'('nt vindecat pe o pcl'iondA
    ('hllLl' mIII lungil, de d~lvll 1\nl, (" fi
    IJr LlllC' h~1ll0rllKlIlc sti !'(,(IpnJ"tl . l)e

    'n

    /)I~'

    IlI/0/-,' N'I' I

    aceea ac eti bolnavi vor fi ehcmu\1


    periodic pentru a se depis ta rn(iln
    logic apariia vari~lor csofau[{'rw
    Splenectomia trebuie consider'lL UI
    ca o operaie de succes pasngf' I',
    recidivele hemoragice apar, de 1"('
    gul, du p 2- 3 sau chiar ti nnl
    [49J, Splenectomia a cons!ILull
    operaia cea mai des folosiUl !II
    oprirea singer rii varicelor e$Or..
    giene, n special in cazurile (\1\
    H.T.P., cu baraj extrahepntk
    Avantajul splenectomiei fail (It'
    simpla ligatur a arterei splenic'l'
    mai co nst i in faptul c ea pont.<'
    corecta anemia important, leuco_
    penia i trombocitopenia, m.anl
    fes tri caracteristice splenomeij'H
    !iei congestive sau hiperspl-cni Kmului.
    Splenectomia are i dezavun.
    laje; dezvoltarea a numeroasc
    an astomoze portocave, pe seamn
    vasclor mici din ligamentele carc
    fixeaz splina de diafragm i peritoneul posterior snt dislru!ic;
    aceste anastomoze se l'efac dup o
    perioad mai Sc urt sau mai lung;1
    de timp, putindu-se manifesta
    prinh'-un nou episod hemoragie.
    Odat splina exti rpat, nu se mai
    poate sconta in viitOr pe o even tu al anastomozii splenorenalfi [3,
    38, 42, 44, 81).
    UL Metode care tind S(I
    creeze o mrire a circulaiei colaterale.

    Aceste metode utmresc dez


    voltarea unol' noi elU de derivaie
    a fluxului portal.
    Omenlopexia esle procedeul
    de fixarc a epiploonului la perilo
    ncu i a fost im aginatii fnc din
    .1007 ele ctre Tal,ma.
    ]~plplo o nul poatc fi fi xat In
    perito neu (Morl'isson), intre perU 0 n(~'lI i mU:jChi (Srhlasi), Slllh piele
    (Nnmth), pc f!(','lt flHU i n med ltl.<; tln

    1I /11,'j';N '{"/;;

    ,,?1 pcric o f ug iun

    (omentcsomcdinl':lli nopcx ia l3urlui), in loja s plenl cii


    du p splenectomie.
    Acelelli efcde se vizeaz a
    (' o bi n e i prin transpunerea inI r alont c ic a splinei dup rezecia
    di rijah\ a pol ului superior (Nylander, TUl'unen).
    Deoarece formarea venelor
    de n eo formaie necesit mult timp
    ~Ii deci aceste procedee
    nu-i au
    \ ,lIoare n I-L D.s., prin H.T.P., inIlicaiile lor au rmas in hepatoIllcgaliiie cirotice cu ascit [3, 7,
    II, 17, 55, 66, 74, 81, 94, 96].
    IV, Derivaiile portocave tn
    Ilr ge n.

    Metodele operatorii descrise


    111ai sus snt simptomatice i palealive, deoarece ele reuesc nu inlotdeauna s opreasc sau s previ n recidivele hemoragice.
    De
    II'cea au fos t propuse operaii ma i
    l,ri(j~e n1:e, anastomozele portocave
    (ll'o nul.'are sau radkulare), ea're
    ( aut" s se adreseze etiologiei
    II.T.P. i su previn recidivele heHloragi()C prin normalizarea sau
    diminuarea permanent a presiunii P9rtale.
    . Susintorii operaiilor de
    dc riv aie venoas i justific atiludine a pe U1"mtoarele argumente :
    - rezultatele slabe obinute
    pri n oper a iile palea ti ve;
    - cun oat erea mai bun a
    fizio patologiei ficatului cirotic, pe
    (',.. ro se bazeaz pregtirea preopel'atol"e i tratamentul postoperulor;
    - organizarea centrelor de
    rcco ltare i colectare a singelui
    ('urc s us in as tzi aceste interv e n~ii

    "./1

    A IH) () MI N.'I I , ~;

    ameliorarea
    tehnicilo!"
    I'l lil'ul"gi cnlc, n ins lrumentarulul
    I;o i Il cx oc\l I..\ T"ii shu nt.ul ui ;

    - progrcsele I.It1 C1i tezio l IX' I'mil abordarea unol' opcl'aii de mal
    lungi'! dUI'ut fOl 'o 5[\ fie ddllnil
    loal'c bolnavului;
    - de multe 01' o opcrnlC'
    paleativ dureaz cit
    cxccularen
    unui shunl'.
    Odat stpnit hemOl'ugio i
    volemia refcutu, se incepe ad i n..
    cirea mijloacelor de inves ti ga l o
    pentru precizarea diagnostl culul i
    a atitudinilor in vederea uneI ope
    ('aii de derivaie venoasii. In uCCM
    l
    sens se di scut shuntul de ul'/{ en!\ ,
    imediat sau preco()C, in prim ele
    24 ore, in U1"gen amnat dupil
    24-48-72 ore, shuntul elcct.!v
    dup 3-4 sptmni sau shunllli
    profilactic dup 4- 6 s upt mtnl tl o
    la accidentul hemoragie 13, 37, II:J,
    56, 63, 65, 71, 74, 70, 9Gj .
    In I-LD.s., prin IL'l'.P ., 110
    pun dou probleme principnlc ;
    Dac
    bolnavul s in gcrcm~/1.
    Cu tot tratamentul medi cnl i Illl'
    canic, dac hemoragia conti nufl ,
    se va cuta pe ct este posibil tem
    porizarea ei i in timp ce sc efc('tueaz analizele se preg[l!.cto )1 11111
    i personalul pentru oper n ic . MII
    joritatea autorilor cu expcr!('n ll
    prefer operai a
    aminnLi\ (:.lI]
    48-72 ore), timp considera!. suri
    cient in vederea deciziei lfl('U( '{,
    pentru a trece la o hemoslazll chirurg ical, fie executind
    Ilgn lur'lI
    varicelor esofagiene (operole PI' I'
    ferat la majoritatea chinll"J.ll o r) ,
    fie practicind o anastomoz pOl'..
    tocav.

    Dac

    singel'3rea

    s ~a

    opri 1. Tn

    aceast sit uaie indi caiilc Opel',.torii sint in funcie de starea fun cional a ficatului. La un bolnuv

    cu icter, ascH, alteroreu testel Or'


    hepatice obinuite , tntirzierclI !1tl
    e liminare fi B.S.P., s!nt elemCl'h.1
    de conlraindiea ie absolut. COnlll

    C f1lIW/{GIlI

    .11!

    Jj('pH1i cli <'onstituie o l'onh'a ind ica11l' nbso lul A,


    ('iram cu ascit, care nu rs
    pundc Iti IJ'alament medical i asdIn se reface dup pun cie, consti1111e, de n'>e mcnea, o conl rui nd icatiu OPC fIlt Ol'iC,

    .....'\L

    UIl(if:N'I' \

    nbrnu lul (rlg . J(l7, JlIII), AIlI1!4l0


    mozn mczenledl()('uvll. !ito Ill oi ' III'

    ---""-

    u lil !w ll1 i e s le elo obl('d fu!o:l !t j\


    In imposibilitatea excrut(ll'l\ II twl
    dC 1'i V<l ii s plcnol"cnulc, J>1'N'lIm t; 1

    hi,t~.~: }:b .

    in obshlco lole infruhcpl1l\(oP. 111


    cnzuri ex cc pi o nal e ponto rJ rnlo

    i.~:,~ ;:":': i ::;1:-'. . :, ,./

    1'1W. 103. LlIpnrolorolomia

    dup

    Gn rl ock.

    bl ll('U ln, ('u n', In fun c ie de necesi tate,


    KI< ll<lIlLQ lrll!1!lfOl"llla In loraco-!re no-lapa-

    .: ..... ~-:

    ,~,

    '. .. : ~;:::.::;;(':
    " ,.. ~ :::~ :~ . ".

    \~;i:';;;Y

    , i .it

    I\~r-

    1o ,! I G:I. Sc<: \ iuncu ligulIl{'ntu l ll i trjun~


    1;111 111:11" dn.pt !ii 11 Iigullwnl'Jlui .."ro
    11111' pin:1 la ol"ili t. i\.11 diufrU.l:l1l1lli (,
    p" nhl l puncrca i n l'vic!(on \!I o. vcnd

    i"olollll{' drcnptft sau st.ingi!.

    Atitud inea poute fi interven\lon\:-;1I1, cit,d teste le fun cionale


    Il('PIIUcc sint bune. aa cum se in timpii' fn obs taco lele in frahepaI ku , Deciz ia va fi nua n at in ca~. lI l
    btlJ'ujclor it,ll'uhepatke, eu
    1{'!'Ilo uO r ' nllcnrte, cu n cirozele
    tl lll ke nnmicili ce i scleroz postIll' l)lltlctl eli evo luie p relung it .
    Tipul interven i ei se ho t -

    1n fun ci e de natura hipertI'II "lunii 1)01'llI lc i de informaiile


    oh\lnute PI'i!, s plenopor log rafie,
    {'l ll't' ~ tl1bllC lc sediul obstaco l ului.
    1';1t' pOL fi deri va ii tl'oncularc. f oIO!-ilnd tru rw hiul vcnci pod c , sau
    11'1) 1t'

    ;...r

    5'~'.~! , _11

    1' 1" IlO. l .apnml(whlfUl1lu (111]);1 (:(lII,II'k


    I IH\/lu nl1(1111111111111\ 1'111"111'1'('1/111'1 1''1"1<'111(1

    'U\I(' InftJjuD.rc (Lollat-,/a,ob). fn ("/11'111~ pOl\i\ iu holnu\'ului IX' nlnl cfl'c'-

    Fig. 164. ' r o1"acolaparolomie _


    rm: i~iu Humphrcy.

    IIIIII"('U

    anuto llllJz('i

    porto\"[lVl'

    t<' I"1l1 ~

    n() ~ lut(" ral, .

    del'ivaii radiculal'e, cind se folo s ete una din ramurile sale, dar {'ti
    c ondii a ca diametrul
    s nu fie

    sub I cm .
    Deri va iile pol'locave ll'oncuhu'e, I'eali:r:abile dac vena porl
    nu este trombozat, pot ii terminolaierale sau lalerolatel'ale. An astomozele pOl'tocave la terola tcrsle
    au avantajul de a -a duce la ficat i
    singe portal i , in a ce l a i timp, de
    a favo l'za d renaj ul singelui hepatic c t re cav . Acesl e tipuri de
    derivaii sini aplicabile in o-bs tacol ul infrahep alic, aiunci cnd
    ex is lii o compl'cs iune extl'in sec pe

    axul splenopol'tal (un abces

    " Hi

    ;:~;:.' :.... .~'.:: ','/:: \

    (, '

    ,'"/

    f /(j.~;N'I' ~; 11/H)()MIN/lf, I-;

    /},' ,~,

    J""'"

    m;

    sau

    pseudochist pancl"cutic), o tumor


    cu compr'esiunc n hil ul hcpatie.
    De al>cmenefl sint p m clieabilc in
    sindromu l l1u<ld -Chil.Ll"i sau i nll"-o
    I'om prcsiunc supl"nhepali cil d e nolUl'il d l i... U"(,\\ Sau tu mor al (fi~.
    I ' 1Ii, I fIU).

    F l~.

    J67. An (\ ~tonl(".n ~ p l ~ 'r1<Irt'nn 1f1 \"I" ,,~t


    no-tCl"l11innlr" dhil'('\ ln \("1\"1 1t'1111 1,' , 1
    ~p \ ('I1]c- ' .

    10'1):. I fiii. nllo;lr"lloZ[J po!"lo<"llv \(11('1"01/1 l1J, II!1 <111)15 "la'llpan'a ('cl o,'dutl;l v('tlc.
    [)crivo i ,l

    pOr l OeHv[1 I'ad ic'u-

    )11 1'1\, In s pednl nnHsl onwzn s pl ct)oI"l'tl al;L l C'J'mino - lll l e ralti, ,1l'C i l Vll n
    1dj lll ill' a a .. o('i11 ~ p)('n l('t() mia_ 11('
    \lon1114 1 as I r(' 1 .'i l a"'\l pr/l hip' I'~ plt'

    VI~

    IMI.

    Annq\ol ' "'/.II

    1,, " li '''' 11I1"flllll


    \:I ",ll1ol"l 'U

    " IJiI'lll1n'llu lli

    t ~'tn,pull ( n',111!

    IlIIu~IIJIIlU/.1'i

    ,1

    ,1i1U

    C1ll1WJ /(J111

    ~ ltn

    nnn<;lomoza omfalocavil Sau


    11Iomczcntcdc drcupt sau mezenIcdro- iliac sti ng [69, 7J, 86, %J.
    Morlalitatea operatol'ie dup
    pI'!I('lknrea del'iva iil or portocave
    de urgen este v ariabil dup aulor'l [:3, 8, 14,19,21,42,53, 5G, 96],
    ['II fiind inlre 30-50 % i chi ar
    110%. Aceast mortalitate diferit
    (',>le In funcie nu de tipul de del'lva\ ic practicat, ci de starea funcIIo nnll\ li ficatului, ciroticii dind
    I'cl mut ridicat procentaj, mai ales
    ulunc\ cind nu se ine cont de cri((ll'lIlc biologice i clinice ale conIr/llndkn ~ii1ol' operat-orii.
    To Clini ca Il Chirurgical din
    Thn IqOllt'U , in perioada 1905- 11)77,
    uit fost internai 154 de bolnavi cu
    l' II'OZI"l hepatic, dintre care 79
    (!l I %) dc bolnavi cu H.D,S., prin
    !'lt'Oz!i hepa ti c::'i; unui numr de
    1\1 ('uzmi li s-a practicat un tt'all1mont chirurgical. Raportul din11'(' hAr bui i femei a fost de 2/1,
    \'Ir'kln la 52% a fost ntre 40-50
    IInl, Tn 12 cazuri hemorag ia <.1 10st
    ( ' otu C' li <;m i c,
    restul
    bolnavilor
    pl't'l,cntind hem oragii medii i
    UI'UVC; rw de bolnav i erau la al
    dollcR snu al t.reilea accidenl hemornglc i numai 1/:1 la prima helll ol'lIf.!ie. Ma joritalea bolnavilol'
    (fiII) IIU prczentat. pe lng hemoraHIt' i nlle co mplicaii ale cirozei
    hCPUtif'C (a~cit, icter, eneefalopnilo, hlpel"Rplcnism) sau hiperlen-

    m;

    !J UW':N'j' ,

    !, iUllC arterial,1, miocard0Bc lul'o,,:l,


    ulcer gastric, ade l'josclero"II l'\I'
    Aplicind schema expus - cu cx
    cepia fi 3 ('l:lZUI'j la care am folo -.1I
    vasopresina - la 33 dintre c(l "1I11
    am puiul opri hemoragia.
    Operaiile paleative au f'On
    slat din Jigalud de val'ce esoCn
    g iene, operaia Tanner, ligat.ud tiI'
    pedi roli vasculari ai stomaculu i,
    splenect omii, sh unturi omfalos;1
    fene, La 16 dintre bolnavi openl
    ii1e -au efectuat in urgen iml'
    diat .i la 7 in mgen aminatu
    Mortalitatea ridicat s-a datora t
    gravitaii hemol'ngiei, la care lt'H
    lamentlll medical a euat.
    Opelaiile
    radicale au ('u
    pl'ns anastomoze portocave . (~i),
    anas tollloze spleno-renale (5), mezenterico-cave (3) ele au fost .ptwticate : 2 n urgen imediat (1
    deces), 4 in urgen amnat (2 dccese) . i 8 la ,'ece ( 1 deces). Mortnlitatea g lobal a shunturilor pol'tocave a fost de 35% fa de numai 12% penh'u cele practi cate
    la 1'ece,
    Din experiena clinicii, precum .i din literatur reiese c se
    pot obine rezultate satisfctoare
    a tunci ('nd operaiil e de derivaie
    portocav sint practica te in afara
    cpisoHClelor hem oragice. Nu ojltm
    penlru shuntmile portocave profilactice, ci pentru indicaii 0PCI''I,.1torii aminate sau elective; la bolTabelul 11r, 16

    lCC1.UIlIl!U1 Iral ('lllcntuh,1

    H,D.!), I,rtn

    NI". CIlZl!ri
    t!(llnn..,1 (' II 11.0.$1.
    '1'1"11111111('11\ conservn tor
    'I'ru lu lll('nl e hll'lu'lIicnl
    111'1'lvlI\1I t)1I1,\1t1Vf'

    1)I'r!V,I \11 "lIdkn1e

    clroz

    hC I>altcll

    NI'. d ccese

    70

    ~!)

    :W

    !li

    11

    :! I

    27

    !ti

    ].]

    Mol'tnlitnlc

    "'"
    aU

    fll'

    :m

    ,1'" 1

    I/UOII'N'I'I'; JlIJOOM I NA 1, 1';

    lIuvll COtC /.IU a vut ('ci pu~ln O h cllIol'ugle dlgcstivi1, Multlplelc mc(odo chlrurgicalc imaginate In
    ( I ,T,P" prccum .i diversitatea de
    opinii nu avut drept (.'l()nsecin o
    H' l n et'e a chi l'Ul'gilo r n aplicarea
    lor, pc de o parte, iar pe de alt
    purle r ezultatele nu au dat o deplin satis facie, In H.T,P. cirogene
    fde ndultul ui, cu varice eso(agiene
    ('fU'C a u singerat, prevenirea recitllvelor hemoragice prin anastolIlo:r.li portocov laterolateral este
    ('(:Il mai indicat metod. Interven\1i.1e palentive, n special rezecia
    /(tI!; tric polar superioar, atunci
    dn cl unastomozele tronculare sau
    I'ucliculal'e snt nepraclicabile, se
    l 'coo mand bolnavilor cu teste biologice hepatice nealterate,
    C, Hematemeze i, melc ne de
    j ' /lIl Z C cxtragastrice genctale,
    Acestea sint relativ frecvent
    1n UIni tc n serviciile medicale,
    rrL'l punc\ bine la tratament medi('nl i numai rareori unele dintre
    (' 10 trebuie indreptate ctre sel'vid Uc chirUl"gicale. Astfel de hemorflgli, avtnd cauze generale, pot fi
    Inlil nite in unele hipertensiuni
    ru'tcl"iale, in insuficiena cal'd iac
    (' U edem i hepatomegalie, n elasgeneralizat congenital . i

    torcxia

    t;! n.dromul

    Gronbla'd-Strandberg,
    sistemlltlcl' n fibrelor elastice ale organl'lmu lui, n cursul unor (arme
    C'l lnlce ale febrei Ufoide, lifosului
    t'X:llntotnatic, febrolor eruptive, feIJrn gulb on i chiar n unele
    rOt ,tllO gripal\,), UncJ.c maladii endotTllI(' ~e lnunirest cu hemoragii
    !'It\l ltncninlc, cndometriozo intestlltllll1 HUU disgcnczia gonadiclL din
    "I ntlromul lui Tmnc!' [23, 40,

    {lut de

    <\~.

    ctre degenerescena

    1I!i1 ,

    Si ndrom ul hemoragi e dlJ{<: ~


    tiv poale fi Inttlnit. in areclun l
    sanguinc : in fOI'tlHl ubdoml n/L li\ II
    pUl'purei trombopeni ce SUI! t'('lt
    matoidc (malad ia lui SchUnleln
    Henoch), in l euc~mia acuti\ tI(\\t
    cronic, hem ofilic sou st1\rilc h('
    mofilice ca i in formele cu hcmo
    ragie di ges tiv a angi omalozci f n
    miliale (boala lui Rendu-o.. lc l'),
    Pot aprea hemoragi i digt'Stive tn
    cursul evoluiei unor tumol'l C(' I'('
    brale, n special cclc loca ll :lulC' In
    nivelul fosei posterioare, hlpolu
    lamus sau lobi parietali pl"<X'um 111
    H.D.S" in unele sindl'oume Jtb(lominale, c um ar fi peritonllt'ln
    posiapendicec tomie din rOI't1I~'lt'
    lor finale (vomitoH ('fj1'o) !l(HI II'
    crizele gastrice I"bol kt.: [2:1, :10,
    34. 401.
    Agl'csiunile 10('(11(' pl'ln In
    geslie ele Hubstnne caui->LlcC /'I Ult
    intoxi ca iile, fie ele eXO.l'C'lle (III'
    senic sau saturni sm) ~au ent!oJ.{('IHl
    (hiperazotem ie
    slmliul rInul,
    g uta) hemoragiile digc!itive pol rt
    prezente.
    In afeciunile hepnlke (t'"
    copiind cirozele) ; hcputitcl(' vind\!
    sau cele care nsoesc mulutllllt' III
    (ecioase, tox ice, pot Pl'ovOC'Il II 1) ,
    traducind gravitatca lezion nll\ II
    celulei hepatice, La fel ch' fI\!
    loc in cirozo pigmental'l\ (\'IrU/li
    bronzalt') sau hemocrol1wlm,:u In
    so ite de diabet, pigmcnlHtll'
    1'11
    tanal i, mai ales, dcpozll<, rx(('
    sive de fier, in fienl i n!\(: ~(, ~Hl
    turi parenchimatoo:)C,
    l-Iemol>ilia
    posttruum ulll'fl,
    descrisiL de ctrc li. K, QWl~l't1 'il
    Ph. Santlblom 152 J, boall\ CIII'tI
    apure dup" traumfllif;tnC hCP lltl( 'O
    nch ise, {'U focare dr t1N'I'O j(h 'i l
    het)1 ill'lIJ.!ie int.l'lllezionalti, C'lh' ('1111
    :lall"l dl' erodnreu IInul vu-. tltltI/{ltln

    'n

    :,,,;>

    CII!I1UII(;IA Df;

    ~ I ('unu l biliHr. Dupi'i un interval


    llIJel' de III tnl.u matisll1 variabil de
    111 d!CVll ol'e pn la 30 zile, se m anifc:;tll c u 10bl'<i, ietel" dUI'eri coli('H !lve, fl11emie g rav i traumatism
    IU'PUlic in Hnteeedente. F. Cerchez
    11l/1j eiteaz un caz de h e m obilie
    nlll'i ivli ifl pr'ut n cursul unei litlnzc vc:.-:lcu lare, cure a erodat o
    {'o l/d ol'nlci H arterei cistice [9, 16,
    :11, :14, 24, 32, 87, 531.
    S plonomegaJiile infecioase
    HlIlI Pfll"Uzitaro din paluelism, Kal,a111/11' blllHII 'z i'oz, buberculoza se pot
    ('ompll<,1t ('U H,D.
    ';'01'1010 chiste ale panc l'eas uJul pot fi sed iul unor hemol'agii
    It1tI'!whi"\Lco, Frecvent ele pot fi

    l'IlllZLI

    com pl'esiunii

    pe

    axul

    ', pll'noporlul, l'eali znd o H.T .P .,


    ',pl(mcnlan:l cu conseci nele ei.
    N{'op lfl "ffiul de cnp de pancreas i
    1n hp('rinl eol al ampulei Vater, se
    11IlIrl lfes !11 prin hemoragiile revelalemn' pr('('(\('C sau tardive. Pancl'ea_
    \111'11' ('I"oni('(', cu suu I;:II' litiaz,
    Illnl ('dpabi,le sti pl'OYO..'1OC o H.D.,
    fiI' prir, Il .'I'.P. segmen tar, fie
    prlnlt'- un ul<'Cr ga'itl'Oduodena l,
    Numeroase aHe a feciuni ale
    111 lllllui cli(esliv se manifest cu
    1ll'tllora/tii digestive grave :
    o tumon:"l tl'ombo%anL ;
    lin infarct intest in al la
    11111111 sau invfJJinll i n inte;tinal
    )IJ

    (opil.

    Jnf(;('iilo intcs tinale de


    lip
    dl ' I'n(('ri{' hn<"ilar sau amoebia n,
    I'lltt'IOC'oli tcle, ~ igmoiditele i mai
    "III'

    '1' Il,C. Intesti na l pol fi

    caUZa

    II IHII' JI('morlIgii .

    Jo'["('('ven l intiln im melcnole


    fu ('III1('('rui ('olir s uu I'c("'tosigmoi_
    dllltl, l)oli pOlfl J'e('to('o !i ("'l't difuzi\
    11111 1 Izollilli, II l\lm O I ',~ VilOfls,"j ti r'crhdltl p<' "ni l' de de/.l"cncl 'c~('('nl\ , T"
    ,III.,."tI lin!:'! lapal'Oloml ! {'xpl c)I'lIlu .

    I'ji pentru H .D., atunci cind nu W'


    si m cauza ei, Cl'cetm'ea existcn l('1
    unui d iverticul al lui MC'Ckel pO:li t,
    preci za sursa hemol'flgiei 1'1 0, 'I I ,
    47,59,64,72, 80,8'1, fllJ.
    D. Hemoragii c,.iptogerwtirf'
    Se apreciaz c in tr-un pro
    ce nta j de 5-20% [96J din cflzllrl
    nu se poate depista Sursa hemam
    giei i in as tfel de s i tuaii se VOI'
    bete despre hemoragii fr cauzlI
    cunoscuh'i. Th. Fil' c cOnsider ('II
    aces te hemoragii cl'iptogenetice .'le'
    clatol"esc unor pusee de H.TV
    funci ona l , avnd drept cauz,'1 ()
    excitaie a recepto)"jlol' viscern1J
    In aceste situaii Wangesteen rerom an d exec u tarea unei gastl'er:h),
    mii oarbe, fr ca aceag.t Dpel'Oil'
    sei pu n la adpost boln avul de rb.
    eul unor h emoragii tardive chio!' In
    3 ani ele la intervenie [46J,
    In cazudle de melenil ce nil
    au p utut fi explicate cli nic, Boijol1
    E. i Reuter S, R., a u pNlcl icat arlcl'iogt'afii sclective {24] ale tl'un ch iului eeliac i arierei mezentedce. Pe 22 de arteriografii selecti vc
    ei au pu t ut pune diagnosticul cnuzai, depistnd afeciuni stenozan lc
    a le lrunehiu1ui eeliac sau ale co1nteralelor sale. o anomalie a circula i ei mezenlel'ce de hipel'vascu!n_
    I'i:.-:u ie segmentar . gastl'ic , cluodonahi Sali colic elc,
    Astfel descopel'il'ea sau amc_
    liOl'area unor tehnici ele investigaie din ce n ce m ali fi.nc. VOI' permile sil. se reduc;\ din ce in ce mni
    mult numul'LII hem ol'l:lgiilol' cl'iptogenetiee.
    Dod aceste boli ('01'0 pol clcrlnnn o I1 .D,S. tJ'o bui c {'unOSf'lllc

    ,1.'"

    URGENT'; ABDOMINAU:

    unm:N'/, ,1

    DIDLIOORAF.IE

    1. ADOL F M ., KOHLER J, J ,: La
    place de la vagotomie dans l e
    traitement de, hemorragle$ ulce rc use.'l fflaulves, "Pressc Med.",
    1917, vol. 49, pag. 1 813.
    2. AL EXANDER J, N. : L'hyperten.ion portale,
    Donnee.1 phy$oto.
    gi qu.es, ~Lc Concours Medicale",
    J964. voI. 86, pag. 5416.
    3. AUVERT J , : L'hyperte n $!on portalc, Ed. G. Doin, Paris, 1953.
    4. EARRE y,. DERRAY C H., LATI'I'TE
    A., L AMBLING A., LORT AT JACOB J. L.: Fa1/ti! op~rer lc.'l
    I!erntcs
    d i splt ragm.atiq ues?,
    ~Prcsse
    Med.", 1958, voI. 66,
    pag, 222.
    5. EELSEY H. R., SKINNER D. B.:
    Surgical trea tment: thoracfc approach, In: SKINNER D, B.,
    BELSEY R, H., HENDRlIX T. R"
    ZUIDEM"A G. D,: Ga.,t r oesophageal r eflux and Iliotal he r nia,
    Eu. L lttle Brown, Boston, 1!J72,
    pag. 1133,
    6. BENHAMOU J. p"
    GUlLLEMOT
    R., TRICOT R, LEGER L., FA U_
    VER'I' R.: Hypertendon porta le
    'eue nt ieLle, "Press. Med,", 1962,
    voI. 70, pag, 2397.
    7. DERMAN J. E.: Omenlocavopexie,
    .. Amer. J, Surg. u, 1963, val. 106,
    pag, 2.
    8. 'BLAKEMORE A. H.: PortocatJal
    ano.'ltomo.'lU, "Surg. Gyn, Obst.."
    ]948, voI. 87, ,pag. 277.
    9. DLINDARU p,: Traumatbmele hepatice,
    IDeI. Acadomlel, Bucur~tI, 1977, pag, 106.
    10. a OD IN F., CONTE M. : Le.'l " emor_
    ragle.'l digcatlvc.'l apriJ,~ illgeRlion"

    da
    mecllcamcnls
    1!lltl -I/~fl(mw .
    lo/nll, ..Sem, Tl 6p!tullx",
    1064,

    do dUl'o t'hirurg ntul1('1 dnd ('1


    0'11.(1 ('h l'J1Wt sll cXl1mi n e7.c lin hol_
    III1V 1"'\1 o IWIlHt!('Jl)(':.-:1l 'I1l1l m l'll'!lll.

    voI. 1-1, pali. 1137,


    :~

    l 'I11'!II Whl Il" u, N"" \A

    r.: Varicc.'l oc~ o plw~


    gfenncs occompagnant l'III1P/1l'teruion du .tt/lleme porte,
    1V

    IL BOEREMA

    Congres de l'ABsoclatlon d(.~ 80


    c:ltHes Nationale!! EurOpCcnncs u~
    M&literrancennes
    de
    Gll~lr()oo
    EntcroIoglc, Pllris, 1954.
    12. BOURDE J., ASSADOURlAN II,
    ThAYNAU D., HOUZE J. p .. 11.AN ~
    DnIANONI J., LAMV T, : id"
    hcmorragies dc", ulccr cB duo
    dcnnaux. Con.tideratiorhl' cl101o .
    gl que.'l

    et

    thiropeu!lqllcI,

    ..J.

    Chlr. u, 1972. voI, 103, pag, "6 ~,


    13. BOURDE J. : E,rlomac II ~morrafJiq ur .
    Exploration chiru r g letd r , "Nouv ,
    Prcss, Mcd.~.
    1973,
    v()l, :l .,
    pag. 2485,
    14. BOUROEON L. el col I. : I,n tr(lll '
    p lantotion tllo ra ciljuc 111.1 Iii rnll!
    al! cours de !'llYIlCrl cn s/Oll l>orllllll,
    ~ C(lng . Fra nc, de Chir,",
    r'nr\I,
    1,!J6S, pag. 100,
    15. BRJTTON R. C., CR1LE: G, .lr. : /'111"
    re.mlts of troll lesoplwgeai .'lutUl'"
    o} blecding esopllageol vttrl r .."
    ..Surg. Gyn. Obst.", 1003, voi. t 17,
    pag. 10,
    16, BROKER M, Ii . HA Y L, ,L: //6mo
    bilie sccondalre al/X IronIllClII,m "f
    IIIt foi c. "M!nerva Me<l ," , 11.111:1.
    voI. 118. ,p ag, :13,
    17. B UltLUI D., M1ULE.SCU 1" IIATltI
    O" MANI;:.scU O II" n;'lll OII :
    Omc nloe.'lomodlfj , lillopCJ '/rl

    (tI1Q.

    cu sfJle noClomle ~ I lltJllltlrl


    1JUr/celor (, ~o fJas~rlc,: fII. IU/1Iw rll
    yl lle digc! liv e ,111JCr/rlure ,le ori
    gind porta/tl, ~AI XI-lea Con"l"I'"
    Nnilonnl de Chll'lll'~lc~, lhwuf('ljtl,
    dat

    lf)(j.j ,

    1fI, llllilLlll n., 'l'1;:" U L " MIUI..I'~';(U


    l. : Cum lr/lltlm Iillltll'/ml"h",cCI

    '"

    C1tllWnf UA m; i1J1 t1"~N f. I


    "Ofi li/li,

    Ed .

    MNllcnlii,

    ])U('I1-

    1/ , : Q ue Iti/II Il ~n .e r d /l 1'1' I II1

    ,'(' t I. 1007.
    10, ('AI.OC Hlm A C., B o n.DQ D ., M A-

    ce ral/o slm'l/el: 1, ~ I' n'~ . MI',I


    :962. val . 70, pli U. 27\).
    29, Df,LAN OY E,: Lc tmfl mtlMlf II,
    4 c morr llgle,
    dl gell ivIII IIWH "
    "Con A'reS F['cm ~1 Is {le Ch in .. 'Ilt
    Pal'ls. 1965, pag. 393.
    30. DF;TR1E PH,; Chirurgie d'I" !/"" "
    ~Ed.
    Masson
    Jlnrls,
    11/1.,

    mA ~ , r INT-GnOZ AV. AN CUA


    n . : Hll m O!"agla, comp licaie m a_
    Jor ( 1 hl pertc,uhmii "o,"tale, Co1Hur\lcnl'c In US.s.M. Timiom"u
    -- SJ'C'\ ill de g .... strocn tcl'ologlc,
    1' iun ie 197R.
    20 , (' AHA I)ALONA J'., BONNET F.,
    D A HTH t LEMIY M.; Le. lI/cerc'
    po&Lerlettrs rJ.e la

    he morrtlglq uc"
    we ,,~jho

    portion d.uodenal e,
    .. ( 'l1 lrll l'"lo" , 1U12, voI. DB, ,pag. 173.
    2 1. ('A'I'T AN n. ; l.e, hem orragies dl _
    f/i" I I'I'.' ch cz le.t hl! potlques, In;

    C;UV

    AT~TJ O'r,

    POLLLEUX,
    1-(1 Jale eL la ve/ ne p ort e, Ed .
    MIt'illOIl. Pat'ia 1955, .pn ~. 355.
    22. ( r II LI) C. G. : :;'11 0 !iver aUr! pOl-tn!
    /IIIPll rl {' lI sl oft ,

    F.

    ~~.

    SaundCI'S,

    I' h llndc lp h in, 1004.


    2.1 ( I ..A V I ~ I., C II .: Stl'{Hef/iI.: ct tactiq14 e
    '"1 dll rury ic ab r/ omlnale (/'11,._
    ve ll ct', 1,:<1, Mnswn, P.a,is, 1955,
    JI Ul( :1:1 1,
    ~ 4 , ('OI I A N N.,

    L UP t} 1':. , SO AR.e: M .,
    ,., I'AN S.: lI ... m ob/lfa t rOllnw HCd,
    ~ ( ' h lnll'uln", 1000, " 01. 3. PUS'. 230,
    2/1, ('00'-,1';" D. A .. D I~ BAKEY M. E .:
    ') u Of()III/ c&op lw g ... r / omv in trcat.
    1II""t 01 O lil Cd l lt J osoplw gca l varkll~,

    "An' h. S I1fj./. ", l!!f>4 , voI. (il!,

    II/IN . 1I ~\oI ,

    'ti, (" II ILf: ti . H.: 7'rtm sc~o"lI ageol IigfI t1011 o) b lcedfng e, opltagcat
    '(lrlrt>! .. (l ll r /l l/mb,arll TO'lport of
    ' II III' r(11 ('(Ue', "Arch . S u rg,", 1950,
    Y(II, OI, ]lll ~ . 6$4.
    '17, (' l "I SM ~ 1t IL, LEf' EDVIU~ M., ma:..
    :.'.1<:('1/ IL: Asrocffl tlOIl d'un Itlceril
    111 Cl lw/J lIIfe r ti e la fllce jJO! IIJ1'I0011rl' Iltl COI'p f,Mlrlflll o 'et d'U!~
    IMo muollte Ill d, r e (le I'(lngl e de III
    ptt l lt" CO lirOllr" "Press. Me<I.",

    11)(13, vo i. 7,1, ,pnlt, 79.


    2A 11nul1AY CIT., CAlI O LI J ., CA'M"A N
    II , JI,,:;.oUINO NOT II .
    HI:;DON

    pag. 103.
    3 1. DF;T1l.tIE PH. : Les h emobllf r. 1'11 "
    ' 1l'k1tlques, ,.,1. Chir,", 1002. yu l III,
    pag. 185,
    :12. D-e:TRIE PH" LASSER PU " l'lll';l':N
    MAN p,; L es f ormes 111' /11 /'"1

    ' de . fistlllea I'hol" (.' V~ i ll


    duodcnal es, .,J. Chir, ~ ,
    II' IU.

    giqW:!8

    voI. 100, pag. 671 .


    33. DU'MIl'IThTIU OH. C" MAXli1'<flt.1A N
    V.,
    MEDREA OTILIA , I Vfl N
    VIOLETA : Hemt)ragl/l e (ljfl t' U It '~
    s uperi oare la v rstnici", Al X~ II,.,
    Congr>cs Naion!ll de Chl rUI"II .,
    Bueul'eti, 1964, p llg. 263.
    31, FAGARASANU 1., IONESCIJ 11 11
    JOR C., AU)MAN D ., AUIU 1': '
    Chh,~rgia fi catului i a c4j/or II I
    fiare intrahepatice, F.d. Al' ui,'
    mi ci, Bucure ti, '1967, pa". I'jl
    .15. FIRICA TII., MUNTEANU V. : 11/1
    ttuHnea
    noostrii In te ral.lt' utlell
    h emoragli/or
    sUpe r/OfIr,'.
    AI
    XI- lea Con~l'es NiIllonal 1.1 (' Ch l
    !'Urgie, Bu cureti, 1004, paH. 21('1,

    36. FrRrCA l'H., MUNTEANU V. : J'o"


    biUt4/lle chirurgicale fii h enu)1'1I
    gil/ c dlgesavc acute (la/odlll III
    IMrt eMhmlf 1wrtale,

    Congl'1!S

    Nnional

    (Ic Chl!'lI q ~1t- " ,


    1004, pag. 246.

    Duc ul'eti.

    37, FOllS'I'Ell

    E.,

    TIU~t.Mt

    R. :

    HAI X I , .. "

    Sept

    WEH..L

    E.,

    UAH

    P., ROm;ns S., !"UC II.')


    /Illastomo"es

    C(l ve.f d 'lIrQlJ n CB poIt l'

    dl gl,!tlue, ,,"r('ss
    196J, vol. 71, pog. 1 ~96.

    Ol e$

    38. ~' n tJ M US I\N P.:

    I.. CI

    1I 1f}1'11,I1!e8 d (lII.\' 11"

    )I o r /O

    I, c llt? rr(l
    M {'( I . ~,

    hilIIlIlrraqfr'!
    ('j T T/~ o'rv

    ti u

    fi I/CImp; .-1 1)/)0111/ 1'.' . 11.. ';

    ,IM

    )01(>, _ 1'rl'SII . M cd.~, lfiM, YO l 11-1 ,


    I (1 23,

    !)fil .

    :111, (;J\V H1LI U P . : Chirllrgl.a c80/n f/1 t1 l1 i,


    Ed. MW lcnlfl , BucllrC!tI,
    1!)~7,
    J)1IJ:". 192.
    411 U IU I...JANO A. : C linica V t el'apelltic fl
    /Iuirurylca. Urge ncies en. chiru r.
    y ia , &1, El A tenro. Bucnas Aircs,
    1966, pog. 172,
    41, IIKCG'r' VEIT A. H , : Unc Cfll/.SC rorc
    d '1ulmorro gies d igest ive ,
    ma .!.tft'es: la nlptllre {!'11n 'anevrY.fme
    tie I'arl ~ r c S)J!eIl!qlle, ..Canndio'ln

    Med. Assoc ia lio n\


    j)..'1g .

    1003, voI,

    aa,

    I 200.

    C. 1I0UDARD C.: lUmorragtes d'ori


    g iflc vllsc li/ai re ct lIepatiqlles ..
    t m if ement clt in~rgicale, In: G .
    A LBO'J', F. POILLEAUX, Ed ,
    Mnsson, Paris , 1955, pag, 368.
    41 IMU R M " BOKEL R . : L'hyper/en .
    , lri oa por/'Ule, ~Rc:v. 1\100 .", lin!!,
    vo l. 17, pn g. 977.
    ~ 1 JMLER M .: L e! h emt)rmgles digc'"
    ! ives

    p r

    hy pcrtension

    Rcv. Mcd.~,
    j><lg. 101 5,
    of;'. K LEINT Z. O.:

    1970,

    porta le,

    voi.

    17 ,

    " 01, 70, p a g. 2 585.

    4t;. KOCH H " FRANK D. : HCIll<lb Hla


    h emor llgiil or int estin a l e
    ('riptoglweti ce , " Al XI-lcu Congl'Cs
    (1

    Naiol1ltl
    l'eti ,

    d"
    1064.

    Chirurglc",

    BtictI -

    47. J OIlVAHA 1.,

    n.ADULESCU D.:
    lJiaglwsticNl h e n1orllgHlor diges*
    t lVe p r in. IIfce/lrmf benig ne al e
    i nt estinului .fu b ire, "Al X l -lea
    ConUrr); Na\ioml l <Ic ChinU'gie" ,
    Uucll rc.~ l l, HHH, pa.l{. 2 19.

    48, L.A NDE :M " C LOT PAJMllOEUJo' .1,:


    TrIlltl'm ellt d,' ~ c nC~ JJlwlopulltft.~
    /O rI OI'(We

    " P r("~~.

    1(17::1

    Il1
    /a C/lll lul' .
    IWfI. voI. 76, Pilit,

    j/lir

    M tII .~,

    ~.

    RO I~ [ O N

    LA'f'AST E .1.,
    It ~ m orragle,y

    11.,

    J.I"

    Ila ttt/!"

    d/g estll/Il'

    citez les
    ., Pn~ss.

    C n /totir/lIl'" " (fJfJ l'fll),


    Med .... loolJ, vo I. 7':, IIntj ,

    :101,
    51. LA,TAS1'E .1" ItODlN II,: I?t'J tdl ul ,.
    des d eri vat/o u!
    vcl ne ll llJ IIm l '
    Ic' /lcm orrogie! par 111IIII'r! <1I I.tf o ll
    po rta Le d 'ol'igl7lc clrl'lwlJq ul" ( Iti
    c(l.~), "Prcss. M ed,", 'I()O./l . vi'll 'l\I ,

    pa g, 185.
    52, LATOURE'M'E F. O., CI::N1 N AI".Z I
    E. H.: Complieac lOl' C'
    1 1<1
    ee r o ga strOfluod.:nll l. AIJ()! //I( 'f' m
    d e p erforuc l6/1 V l,e lI'W' ! (lrl/fl ,
    ,.Chil" D e! UI'U UtUly", 101/1 , vul ,
    '-IfI, pug. 197,

    ti,

    53. LOH1'AT-J ACOJl .1 . 1." ~'A [I V I': I L' I '


    11., lU~ NP'. L ., Jl A I1iI' MA N 1.. :
    L'liyper/ c n,don. l /Or / o " )II\"I/ u,, ,' 1
    .rOfi tra i / em allt , "Conlll"" ~
    ~' hllI
    t;nts dc M&d ....clru:", PIII'!-': , ]1f ,;I.
    5 ~.

    ContriOlltion ali
    trait ement c/tinrrgicale des n6.
    m orrll gi cs pa r t."{lri.Ccs oesopha .
    Oie nn es,
    "Prcss. Mcd. w
    1962,

    oo uzl'l

    49. I.. An.O Il ~;n O P.: I'I lJ llIor r(tol,.,' ('ft


    tactll",d cfl~ d ll orlfl.' n
    l'.tfHn (l /r o,
    ,,'l'hol.[1x ", 1!)r1:I. voi. 2, 'P.II!, :)[11 .

    LIN"1'ON

    R.

    lIi,I(' r l,lI l hm tt ll

    R, :

    rn

    1wrtal1l,
    SCIfJFF 1.. /1()1f1" fi
    catl/lui, Ed. M cdlcn l ll, Ilu/ 'III I"/tl,
    1066,

    pag.

    2!}!)

    55. L:f:GEll L. : PIt Je b Of}r lll)ltf,> purl/.I..


    prc operolohc pilI' Injlwl ln n 11,110
    lIiflU C

    in l r(Jp(llt' m 'hlm (t ' ,, !J.~ ",

    " M Cll1. A (' lIel, Ch l l'.~.


    77, JlCl~. 5UI).

    Ifl!\ l ,

    yol

    56. L F:G ER L . : 1)I'Of'd d t\~ tI '('l' pl",YIII Il II


    du ' y!lcme pori . In : G. t\ I J I O'1'
    l_a fol e, I't l u 11 ('/ 11 (: 1}IIlt . 1',11.

    MlIsson, Plt!'!S. Hr.ltI. p iri(, \l1l


    I" .~ III'
    /f"' lr/ ill " .1
    "I'rl'~~.
    M I,tl ",

    57, LF;caJR L ., L A TA $1'I':


    mOrragl e.

    J .:

    tJlge., IiV Il,t

    llll11 crdallqll e3 .

    !f15E!, voI. 60,

    j)flll.

    307.

    58. LEG EH L., H IWZ E 1'11 .

    r'H IIlJ\O .

    'I'I':AU M . : n"ptw'f' .~ 1/QIIII"tI\' II"


    la rate flQrllwl c. A l!f O,,,,. II ,' MI
    " b!(' rt!(j llo n ~. "Pr('l1/1, i\h'{\ ' , 111'111.

    voI. nu, 1
    '''".

    1<Ml,

    '"

    CllIRUIlGIA

    511. 1.. I:Gf; n. L., MOUK'l'AR M., GUYET


    P.: Anevri&mc de l'artere !ple.
    I~tque. Laur rdla po&sible dan.! la

    tMM rm!nat!on.

    syndrome
    IL'litlpertendon porta/e, "J. Chir:"
    19:19,

    vot.

    d'un

    77, paS. 153.

    tlO. LtGER L., PATEL eL., FRENOY


    }',:
    La nHrfgeratlon gastrique.
    T rait eme nt de la 'IT14ladte ulel!_
    T(' lUe par la
    co ngefation
    glU-

    trlque, "Press. Med,", 1963,

    ti"

    voi.

    NA nnr

    G.

    V.,

    BALAZZI

    R,

    1.,

    MONDET

    A.:

    elective portal systemic

    ! hunt.

    AII <lllaly sis 0/ 237 c(I$es,


    I~ ngl.

    J. Med,",

    "New
    voI. 264,

    1961,

    png. 419.
    02. MAC }~ARLANE J, R, THORYA
    N AMON B. : Rupturc oi splcnic
    {Irt ertl anevrysm during pregllOlICll.
    "Amer. J. Obst. Gyn ....

    compre"rion elective des varlc ..,


    oe.tophagienn4!" par derivoU 01I
    spleno-relUllc dlstale 3eloo Wa
    ren. ",r. Chir .... 1977, val. II
    A., MARQUANT J.
    Rupture du anevrylmes de r ar
    tere splenique. A p-ropos do d CIl.1'

    ca.t. "Ann. Chir.", 1969,


    pag. 419.
    71.

    porto-caves

    O". MANOL IU-FU'RNICA C, GEOROI::SCU 1.. NrCHIFOR 1.: Une


    II OIwcllc derivatlon

    porto-cove,

    " Pres,. Med.", 1957. voI. 65, pag.


    I

    2 1 ~.

    O~. MI~NEGEAUX

    G.; Mant~el de paIh ologle chlnlrgfca l e, Ed. Mn~


    'Ion. PllrlS". 1971. pag. 009 I 809.
    lI09.
    00, M/\RION P., DESGOUTTES L. J.,
    CiOUNOT J.: L'oc"o-ga"trotom ie
    polalre .t ul'l:rie urc pour lu!mOTra_
    f,IIl! par
    n~plllrc de"
    varlC(lS
    OllSO IJliaglelmtl.t.
    1~:I7,

    I fr ll'o-C(~1)e.

    GOUN01' J.,
    Alla&tomOSe

    peri ena

    naos/riI ctt aMstomozo


    p<}l"tocavii d e tlTgen, "AI XI-lea

    l/!/ardt

    (/l~

    d ~trol.~l' _

    Naional

    de Chlrurgle-.
    1004.
    74. P APAHAGI E., CIUREL M., C IOBANU M" POPOVICI Z.: Decone.1"ianca azi(loportaiii o.toc-iatit
    Bucureti,

    .~]Jlcncctom!a fn
    h!pcrtcll!Jiu_
    n ea porta!t'l prir~ bloc e:rtra/w_
    patie. "AI X I-lea ConS'rcs Naio
    nal de Cl!lrmgle
    l3ueurcti ,
    J!J6'1.
    Pj\]~A! Z., 13ANCU F... GALIJ"~ 1.:
    e.~pe d c llia tlooMrl1 fn 1IUl1"II .. 111l_

    Cit

    DOUml:"en-

    Illjj &l.marl co-pa /! cr~(l tjQu a ,

    :163.
    '/II I'Ufo-:CII P.;

    7~.

    '1 0.

    110.

    Syndromc d'h ypertell/lion portale, in.:


    Encyclopecll e
    medko-ch!rurgicale,
    Ed.
    Musson, Paris. 1960. pag. 7031.
    Q UENU el CoJI.: TraUe de tech Jllqu c chirurgicale. Ed. Ma.'1son,
    P.arls, 1959. vol. VII. pag. 514.
    QUENU et ColI.: Trait!! de tl:cll nlquc ch irurg!cal<"J. ,,&1. Masson
    Paris, 1959. val. VI. pag. 278.
    Il.ENON
    CH., PERRUCH IO P.,
    SOUTOUL H. J.: 1l1Lpture intra gastriq11C (/'une anlivr!3m<"J ele
    l'artere Ilpleniqll e ,Press. Med.".
    1957. voI. 6S, p ag. 1838.
    IlJBET A . : Accident" d igeltif d'or!_
    glnc thera.peulique. E ncyclopeclic
    Medico -C/drltlgicale.
    &1.
    h-1atlSon, Pads. HlOO, pa:g. 9110.
    M

    73. PAPAHAGI E . CIUREL M.. POPQVICI Z., CIOBANU M . : Ex-

    H6pIV.

    J',)(loI .

    1'1\ 1'E I~

    J. C L.: 1?uptlLTe de ['(M 'O_


    jJlwye I'ar .,omle u ballon, "PrCSs.
    Med.". 1004, val. 72, pag. 864.
    ,1, PEYCELON H.. DELORE X.. J ~~
    GOU V., POl1.TA P. J., FHOULON 1. M.; T rai/elne llt eles It emorragi es
    111ce~uses
    gra veI,
    "Lyon Ch i r.~, 1006. val. 62, pag.

    1.. ADAM E.. CALC


    GHER.A,. C., CRIAN G., MARCU

    Congres

    87. S I'OIC A '1'., .sw{'A,[)LNl COV '1'. A.u


    lUCI ("ell,l!Iu e ntuJIII ~ ld l'u l'lI/('a l III

    UlccrOCl$c. "AI X I-1en


    de C hl r urij le".

    Nn l onn1

    Bucurl' lI,

    ,n

    MUREAN

    rurgie", B u cureti, 1964, PilI{


    317.
    12. O'SULLIVAN W. D., PAYNE N. A.:
    The
    emergency
    parto-e,IUO!
    !hunt, ,,surg. Gyn. Obst.... 19 ~ 6,
    val. 102, pag. 668.

    voI. 19, pag. 1497.

    117 1.1 AIl,ION P.,


    C IIET A.:
    /11(1 /1'

    "Sem.

    "IOrllllll
    Cont/r es

    7.

    M., RUSSO I.; Experiena noa ,


    tril fn tratamentul hemoragfllor
    1Llcer0a3 e gastroduodenale, "Al
    XI-lea Congres Naional de ChI_

    les ma_

    CM;;:

    Imlell attelnt" del cirrholel hepa/lr/uel, "Rev. Med.", 1910, voI. 17.
    png. 1005.

    voI.

    JI7

    lI um:NF. A IJ DOM I NAL~;

    pag. 175.
    70. MOUCHET

    1p66, voI. 95, png. 1025.


    03. M II II.,I...A HD N, J., nUEFF S.: lnIl/('O t/ On.$ et r aBUltatl des analtairi/Mea

    UIlGf:rq"

    "Rev. Inte rn. HCpn\.oI ", J062, v(11


    12. pag. 1135.
    68. MOGQEANU A.. TEFANF~'il
    GH., MUREAN R., Sl'EI'I\
    NE$CU CARMEN; J/ emorUJl1
    dlgeltive superioare - aHtu.d ln .
    terapeutloo In urgeni1, USSM
    Timioara, Secia Chirurgie, da
    c:embric 1967.
    59. MOSIMANN R. , LOUP P.; lA

    71, p ag . 2136.

    III. OBl1.MOTT W.

    m:

    OI.

    82.

    83. mCHARDSON D. J . AUST B. J.:


    "Ann. Surg.\ 1977, val. 186, pag.
    649.
    lI~. IlJ,ZZO F ., M<i\RCitANI A.; H emo bUla d'originko& lithlosicos. "L..1
    Chi rurgja~, 1962, vol. 5, pag. 445.
    85. HOUSSELOT M. r~ .. BURCHNELL
    RA.: Manome tria J venogra/la
    porl01el, in : SCHl.fo~}O" L. BoUle flrutului, El:l. Medical,
    Bucureti, lOOIl. 'pag. 342.
    86. RQUX M., HEYN'IER J.:
    Ulcere
    p cpt.lque tic l'ocsoJJltage /lUX Q.tp oei! de Ill'r"!e hlat ale pa r gll.II'1)UJIII.
    }:7u.lobrach lJ-(l(!SOIJIi(IDIl.
    "Pr('ss. M ed .". 1!l(;2. voI. 70, pau.

    ,Iou/l cozur l "II/iri obl~ nuilo tI"


    hemo ragII d lge,tlve sUIl')r' /)(II'II,
    .,AI XI- lea COlIgrCJl Nntlo n d ci i'
    Chirurg ie". B llC\u'C' l l , JlMH .
    68. S 'l'ANCESCU M.. POPQV ICt II .:
    L'oll<!sloIllOBC !1)lOno-rcIICIlu (Ir""
    I'I~VJJertensl() ", JJOrtolc, "AI'I II Iiu
    l'Unlon Mcdioole Uo1k un lc ,u I1~.
    1975, voI. ]~. lIng. 1147.
    89. &"I'l1EIC HNEH 1. II., SClll ):),....... I:1t
    V.: Cauze rell"4) ale lIe lll{)l'(lI/11'",'
    gastrointc~th/{/Ic gro ll(J" , ,,/1.1 X l
    le.[l Congres Natlonfll d o ('1111'111'
    I:Ile~. 1004, .pflU. 211:1.
    90. TANNEH N. C.: 'l'h 41 1010 11,,,,/1.
    of porto-uz/yOs tlbCO lln tl:tI,)U III
    Uw tr(la'em c7l! of /J1/wel 'lI fl IItI I"
    tllop lw gcO l IlIIrlC/'. "AnII, IlHyn l
    ColI. Surg. E.nll .~ , 1\}tI1, VIII
    'II,
    1111. Hi3.
    91. TOUN"f'AS C., !'OMANO.... A
    1
    troltement eill' hC!lwn'fIIJI ,., "11 11
    Iccutlves el du.' v<1I'lco,
    glcmlCll, "J. Ohll.... , 1050, vn l , 1:C,
    pag. 170.
    92. T URAl 1., 1~I\ P A II IIG I 1': .: Cllinn
    giCl stomacului, EAl A r ndl'I/ldl't.

    ,,,,',1,,/111

    l3ue\lt" ell,

    !):J.

    100:1.

    TUnAI 1., PJ\I'AllAGI 1';"


    (' 1:11
    ClmZ K: ll ellll/l'()f}1IJ11 Il/lIntlt'",
    8I1pcrloorl'. "Al X 1- 1<'1\ (.'tltl ll lt~
    Na i onal de
    Chlrurwl(,". lIu' lI
    retl,

    19(.;.1, pIIg.

    7~,

    !H. TUnAt 1., C IO UA NU M.: '1'11111.(11


    zia ma sivl1 <In " " f/II fll trutlllll MII
    [Ul I\(.JlllOrelf/!HOr ./lglI,II I'O " III"
    doare g ra va, "Al XI -1N~ 0.1111111.'
    NatIonal de Ch lrmjlll"'. IIIl!u
    r ~ li. H.l64, pUf.!. :100,
    9.5. 'l'URAI 1., l'AI'AllAC! K, ('10
    IlANU M., TIWANI1'"K 'U V.,
    Dlllgtlollt!cul r{[(1I0logl a
    III
    11('1IIo('Oglll 0 dl(luth'd ' U,,,II ("III II,
    ,,1\1 X ! I('u Con uc'('1 Nulon'-Il ""

    ')TI!!'''' "

    ('hh'urgh)" ,
    :! I ~.

    Iju ('ur(~ tl.

    I!)(H , l' 'II ,

    ".

    1/ 11/1 ~"N'p; A /lUO M 1N II/. fi:

    ' 1 1l \1 r10~!I)

    SARCINA EXTRAUTERINA RUPTA


    SUl'cina extra'tLteri:in' saUl

    ee..:

    lopl('lI se t'Ca li zeaz prin nidarea i


    de",vOllurcn ou lui n afara cavitii
    ll1crlnc. rupt cw'e fac e ca in cursul
    ('vOlu \ICi sa le s ajung de regul
    Iri I ' fllnpl i cll i i gra ve. Este o afec-

    Ilun(1 I'Clllti v

    ft'c cv ent

    in sindrou-

    I)w!r' hl>(iominllle acu te hemoragice


    flit' f<'I))QIi.

    J"l'ccvcn ta sarcin ilor extraulnlnc (S.KU.), n l'aport cu nuIn ti I u l lo lrtl al sa rcinilor, este dup
    ! It' !rll'\f' h M., 1% d in totalul inter1111 1"llor gh'CoCo logi'cc l14J; Bert{dtat
    (lp 1)(-11'10)
    gsc.<;;tc
    o S.E.U. la
    II:! '1I1 ITlnl nOl'J'nalc, i81' p entru

    r 'l' U1'H'\ 'lI col aU . [20) aJeciunea


    1'(' PI t'/ lnttl 0,:1 0,:'% din tolalitahin ~1I 11 flni l o]'. I~cmclle nulipare fac
    11 1111 I"lII' o Hal'cintl luba r dect multliJ')ltl\'l1.' '1:1, "]. h1 C'flcll'ul si nclroa11ll'1t1l' hCHnor/.lgicc din u rgen treblll(, 11VIIL 111 vedere i diagnosticul
    (II' fi lUI.
    1,;/lI)/of/;('.
    Cau zele pentru
    ('II I\' ()u l n idcl.lz[1 cu locali zare
    lU1UIJl1n li' po l n congenilale sau
    ( "tI~r(lll',

    II) 1.,(1 u; o('llil tt'ompei lez iumu lti ple i variate, ele
    t'fIIHditl ll nd t'IlUZf1 eea moi frec Vt'lllri II IIpnri i c i S.KU. Astfel pol
    n Irw1'1minntc mulli.pl e s inruozili
    Hit' lt'Ompclor, alro;::iilc eongcni 1/11('; hl"l(lel o tongcn itale p cr itllbnre
    Il nt'IHHlw'c, irlfll.lln<lii l c pelvine e lc.
    l1i llllcrlllil lltcu leziunilor ob''''rvnlC' plecieu zA pcntl'lI cxpllcHl"Cn
    1't'('l d lvc!ol' ro nlrolnlCl' ulc <lupii :iu l!lll~' ~ tnl

    pingectomie pentru S.E.U. (:15 %


    din cazuri) [2, 3, 4, 9].
    InflamaiUe specifice sa u 111'
    specifice sin t adeseori intilnite 111
    etiologia S.E .U. Femeile at insc elt!
    tuberculoz gen ital fac frec vont
    S.E.U. chiar la distan m are dup;\
    stingerea leziunilor t ubercu loa"il ,
    Pierderea cililor vi brn 111 1.
    precum i lipsa de absorbie a so ro
    zitilor pel"itoneale la nivelul f ali
    telor limfatice ale epiteliului, CUI'II
    histologic apar cola bate i sdcr'o
    zate pot constitui de asemenea II.'
    ziuni cauzale ale S.E.U.
    Chirurgia plastiC CI. lrompc
    lor, practicat pentru s terilil ntcn
    tllbar, poate l'eprezenta prin S('chelele ei o ca uz etiologie;) Il
    S.E.U. [3, 4, 14, 15).
    b) Oul fecundat poate fi ci
    nsui cauza apari iei unei S.8.U.
    El poate suferi un proces de diviziune i dezvoltare rapid i d,lt l)rit volumului su , s fie i.mpi cdccat s treac prin lumenu l Iel aliv
    s trim torat al trompei. Alteori migra ia contral ateral o'l a oului fecunda t prin cavitatea pedtonealfi este
    o ca uz etiologiC<\ a unci S .B.U.
    e) Uterul prin existena unu i
    proces de endometrit sau oblit crar'e a isrt.mlllliui u.L'dn poate Jnc-;Jtjlui o cauz n a pari ia une i S.KU.
    In ultimul timp J>C c:oIHiideri'l
    lot mai mult d rcpt cauz[l a S.KU.
    en<lomctrloza. tn 1r- adeviil' ins ulele
    hotcrolopko ale lnucOnl;e! IItorino
    n /lflll'l'I do ("itvilaleil utcrln:1 (ond o ~

    po t OfCl 'j l.lP1"O<tPC toalo


    ,u IIHl tlll c' l'avonliJil e- pentrl1 n id<.)1111\ Iii dczvo lturcfI oului.
    AHeori tu lbururile ncurOveHldlltlve (A~hcl'lnan) pol perturba
    j!1'I"\~ ln lti c a no rmal H trompei ~i cU
    IlluI'C OI' constitui o cau;::o'l in apal"itIII Imei S.E.U. Spasmul, tensiunea
    ~I H'v ons , tulb urr ile psihosomaIIt l' flI' explica frecvena S.E.U. la
    \ ~ 1 1\bnLa re, divortate, vduve, la
    , III (! ru inea fa de actul sexual ,
    Ill ru de a nu se afla, ar deregla
    twll1!ibrul neurovegetativ i s pm;II ltll :'1 1" bloca oul fe cundat la nive1111 'Ll"ompei {14, 15].
    Localizare. Oul -fecundat
    jllHIIC si, nideze i s se dezvolte n
    d Ht'ritele segm en te ale trompei, n
    IIvnl" n cavitatea abdominal, n11' n lromp accesori e, in restul
    1111l:i trompe, dup practicarea unei
    .Idpingectom ii n regiunea cervi"1(1:\ ti uterului, s ub istm, ntr-un
    , lI vol'ticu l u te:rin g.:.u n malforma-

    1ii

    al e

    uLCrlllui

    , lSECUNDAR

    t.llihM

    Locu Hzal'e a cea m ul fl CCVC III (\


    I"! prod i.u::e in troll1p[, ({) O%), ll1
    Cuncie de segmentul ~U btH' tn Ci U'O
    nideaz,i oul fe cundat, surcina t u ~
    bad\ poute fi : (fig. lOn).
    _ int el's t.ii6./lI, in ZOlll l In tl'lI
    ulel"in{t fi trompei (:.1%,). cwo lu
    lindul ei se divid-e i n: UIUI'OR
    interstiial (1 /3 intel'nll): lu bo lll
    t e r s tiia l (1/3 e .... 1eI"0(1) Iii odCv/\
    rata sarc i n tJubarl' inlOl"sl llllh",
    (1 /3 medie);
    --'- i.~tmi c(/ - scgll1cn\ld d11
    tl'ompii care se ntinde upro:ocln)(l~
    tiv 3- 4 C1l1 de 11.1 in so ria cornului
    uterin al ll"Ompoi :
    _ ampnlcl l'if l"cpn.' / 1,Il 1'\
    poriunea dil HLatfi 1\ II'0m po\:
    _ in fumlilJld.wr, S II\I pnvllio
    nar (3% ) la t1ivclul
    rt"llnju I'llol'
    pavilionului lrompci .
    Au fost descrhc dczvoltfll'l de
    sarcini n trompc s upr nnU l1ll.ll'lll'e,

    ABDOI..ffNAt. ~ PR/MmV,{

    (uLuI'

    b1<:orn ctc.) , [4, 10.J.

    8UPTUR

    _ COMPLET
    _ INCOMPL[,I

    tA 7 ERMEN

    1.'I!J. 1(;9. Ditcl'itele locatiziiri ale sarcinei extl'l.l uterlne i CO I\lptlculll c culc 111111 Irl'l'
    venlc : he matosalpinxul (mola), nlPtura i nV01tul :
    l~

    lN-nl izUrca interstiial i ruptur.. ; 2. l ocoll~.{\lcfl istmicll l ruptUrfl ; :1. l ilchll~,lll'I'1I

    rupturi'l; 6. Slll"dnll abdo minal pdl1t1l1vfl Situ IIct'\mdarl'\ I Iupllltf\ In 1('1 '''' 'Il :
    I'('lvieal" ('11 ,'upllll'li ~\lp lll

    un1i">ulnrfl!1 ruptlllU ; 4. l oca1i7.8rCll lnfundlt)ul ul'/\; 5, locIJ]l1.urcu Qval"l tln lIu PMrtdu lt\
    ./. "'JI'lJli70rca t l1 t t"Ompu sl.Ipmn\ltl1('rHIf\: 11, llwn ll '/.l,n/\
    vtlgll1lll fl AU U Inl,/l vuul lwl l\.

    '"o

    CHIRUna , A DE flIW /;/llf I

    cu sau fr comunicri cu uterul.


    Au fost semnalate coexi s tena mai
    multor sarcini dezvoltate simulton: sm'ci nfl tubar bilateral simultan, sarcin tubar gemel ar,
    t.ubar coexistind cu o sar-

    tlurd ni't

    dnd

    'Uterin

    (6).
    Ca sar cina par atu baL' s dep l\ca sc 3 luni este o raritate. In
    J.itCI\.'ltUt,<1. sint cunosoute numai
    no de cazuri de sarcini paratubare
    duse la termen {4, 61.
    Loc alizrile ovulului fecundot fn bon luI dup salpingectomie
    " onl'lii numele de sarci ni ectopice
    !Xl bonl tubar.
    Localizarea ovulului fecundat
    Jo ni vel ul ovarului este extrem de
    I' /ll 'fi, Se admit dou tipuri de astfel
    d-c i mplantri :
    - sa rci n ov.arian ooperfieJnll\ sau perio varia n ;
    - sur cin Qvarian sau inIl'u rollel! "lI'li..

    Pentru a putea afirma c o


    S .KU. lire o localizare ovarianA
    MInt necesore urmtoarele condiii :
    - sacul feta i s OCUpe ovaru l i sla fie inconjurat de esut
    ovnl'lo n;
    s ec iun ile
    seriale
    ale
    11'01111'01 sla pun in eviden inteWl LulcH :lI1ulomic i histologic
    fi II'om pcL
    A u fost semnalate ('uzuri de
    1'!; lrl'ln i oV1wicn c coex ist.incl cu sa rrln l utcri ne [4, 6, 9, 11},
    SIII'clna alxl o minal poate fi
    pdmilivil snu secun dar. Sarcina
    uhcl ominnl primitiv nu este admii-il' de L't1lre muli autori. Pentru
    fi o admite, este necesar ca int1'8ope rator s se gAseascA o integri lnte abso lut a ovarelor i a lI'ompelol'. tn flCCSW cazuri teoria cndomcll'l ozel li gilscte In 111trcgime
    vnlom'ca Mn' 13,4, OI .

    Sarcinile a bdominalc Hel'UII


    dare sint datoratc rcimplanlClI'l1 tII
    periloneu a oului dezvoltat In
    tromp sau OVal' i care s-a gn'f IIt
    secundar n cavitatea peritolll'u ili
    prin avort sau ruptur.
    Localizarea oului se faec, III
    general, n fun dul de sac I.i lui
    Douglas pe faa posterioar a rlll!
    zosalpinxului sau pe mezoeo lwl
    S-au descris 'Cazuri rare de im:plul \
    tri in epiploonul mare, faa inf(
    rdoar a fi'Cat ulua etc. [3, 4, 6, H I
    In toate cazurile de sardnl
    abdominale, primitive sau seCIII!
    dare, oul este inconjurat de pscu
    domembrane care formeaz opri
    tur mai mult sau mai plJ\11I
    groas, iar sacul felal este fouJ'l\!
    flder~!nt la organele vecine, in spu
    eial la epiploonul mare sau intl~
    tinu l ~u bi re, cu o reea bogatA (I II
    vase neoformate, ce produc o mOI tI
    stngera~e in timpul dezlipirii 6alll.
    Complicaii. S.E.U. reprezint i\
    o urgen chirurgkal prin com
    plicaiile sale, care, n funcie <hl
    localizare, le putem grupa n :
    1. hematosalpi nxul sau molu
    lubar;

    2. avortul tubal';
    3. ruptura trompei uteril1(',
    4. hematocelul pelvin.
    Fiecare din complicai il e dl'
    mai sus pot fi ca uza hematocelll
    lui pelvin (colecie hematic in1 1':\
    periloneaI).

    1. Hem atosalpinxul este d ll

    de apoplexia oului, unic sau le


    pe tat, i care Survine in Ir - tl
    tromp al crui ostium abdominnl
    s-a obstrllat. 1n evoluia Sa, oul,
    mai devreme sou mai tirziu, vu
    muri i se va I'csorbi, formind in
    interiOi'lI l trompei o masii de ('{).I
    gliH (maia). La examcn ul hlslo lo
    J:1c se pun tn eviden A prezen , I dt,
    vll m~lt"i rorln le.

    l/Iln ~NTB

    '"

    A /J DOM INM.t:

    I':volu\in hemntosnl pinxulul


    I"dc fie spre o rc:-;ol'1Jle progres i v
    It d\Ollgului, IIs tfcl ('fi surclna tuIUII':\ poule trece neo\)Sel'vat, fie
    1'11 pan te provoca o simptomatologie
    dlll'el'oasii, care obligfl In o intc r\, pn \lc chi'l'urg icaI . De asemenea
    \' 1)O<11e infecta sau fis ul'3 i s
    formeze un hcnwtocel pelvi n.
    ('o mplicaia cea
    mai grav este
    I \ voluia spre m alignlzare un
    I'ol'ioe piteliom al trompei [5}.
    2. Avortu! ronst din expulIi a oului ce traverseaz orificiile
    II'ompei, ducind fie la un avort
    1ubonbdominal (e:Gpulzia prin orirt du l abdom inal), fie lubouterin
    (('x pulzia prin orificiul uterin al
    tl'ompei) .
    Sarcinile tubal'e ampulare
    dnll , de obicei, na tere la avorturi
    nhdom inale. Cele inte rs tiiale i
    l'llm ice dau loc la avorturi tu l)O1I1('l'nc [3, 4,

    61.

    3. Ruptura tubar are loc


    t,wi,n-Lc de luna .a 2-n. de reguW J1
    j-ul'u l l,un01 a 5-a. Este mai' timpl.l"le in sarcinile lubnre interstiiale
    i Istmice .i mai t.ardiv in cele
    IlIn,pulare [4, 51.
    Dou teor ii incell rd'l s~i
    explicc ru ptura:
    - teori a m ~an ic (Ki.issmnu l) : su pradistensin trompei
    C'llllZ" tl.i de di lre hi pertensiu nea in II'u tJbar ;

    - teoria an atom i c (Aschoff( 'ollvelaire); existena unor le:rln ni a' atomice la nivelul trompei, anteI"ofl:'e alteraiilor progres ive ale pere telui la nivelul inser~ lel plwentare. l,a [\('cst loc de iniH'I' ~i c trompa este s Jilbit i
    pl'e:rintl\ hemoragii inte rs 1i-iale.
    ti . Il ematoC'clu l pelvin. Tncli r(>r~'nt de Ic)('allzarell SIlI'('inii or ('{,to pire, pl"in hcmol'l\g1He PCr OVII
    11I1l' (111' (' M.' \'lI t~ i\ clirC'd in !Wll1n

    neu, sc ajunge prin blocnr'cn 11' In ..


    chistarca l'evil l'sulullil III rOI'Jll IU'('1I
    hematocelului pclvln.
    '1'erl,tottl cti.ld.e. SimpIOII'!ll o
    logia S.KU. es te foartc vllrln lll. 'il
    este in lunC\ie de stadiu l de t1m~
    voltare a saTcln1i 'precum i de nh
    se n a sau prezena co mpli ('n ~III (1r .
    Aceasta cste expl'illlatfl prin ;
    T. SimpLollwle
    1tccomplieatc,

    tII

    jC!I' III "Ll1

    In stadiul iniia l , 1'11 1111>10"


    mele sarcinli tubare - fOI 'II111 ('{'U
    m ai frecventll a locall1.lIl'll S,l': U ,
    cons lau din munifestllrl gCI'~r du
    oricrei sarcini inlrnutcrlne.
    In caz dc amenOl'ee mml'ln ttl
    cu durel'i, chi ar de mle" Inl QlIIl lw
    late, la o fC'tnei C' Un i\l'll . ('It It'utlle l"
    destul dc variate, lt'ebulo ,"'1 'ilHI
    pect m o slIl'('lni\ cxlrtll ll(wln O
    Cercetarea, fn fI('~l t I'Itfldlu /1
    reaciei bi ologice de Ilfll'(' ln /\ , ,,
    uri nii, chiar d ~lC este pozlU vrt , n il
    poate pre ciza sediu l sarcl nl!.
    fel, in slnd iul iniln\ 8.KtI , 11 11
    poate fi diagnoslic/lH\ (1I nl('.
    Inc~pind din lunn II \1 -(\ (It'
    sa rcin tubaril , odalll. f'll IIp,ld\ l,,
    henloragillor la nivelul trompl'l Ijl
    oului, incep s apat'i\ s (:mnch~ t'1l
    nice mai clarc,
    In Hcost stadiu clurcrl\(I /lt ilL
    prezente, !m' tueul vuglnn l fIInd
    zeaz infOl'moii prciotl"c:
    ('0 1111
    u tel'i n moale, ('ati feln L, ut('ntl (I!jtlr'
    mrit in volum, iar pnl'uulN Ir I !Iii
    poate percepe o tu mOI'/l, {Il Mt
    sim le "ngr o all1 i fOHl'te :-;orl1'l11J1l t'i
    in timpul mancvrelor.
    Atunci cind !)t.Ur!n tl In c1~ 1 )(1
    s singercze, shnptomntolol-{ln l"l tll
    .i lTlai c\'lclen lil. Durcr!1e ~trll In
    tense i 10CllliZf\to de pnrlefl (Ol I '~
    punz,1to ar(!. Boln nvu, dupil () tUlit'
    nOt'N' cit:' j). fl 1'Ift pti\mtn l, ~\{' J)\l IIJlI\
    ci" l>i<' I'(]<'I'1 sn ngu lnr 1H'1' ('j.(II!trIt1,
    {'I II'I ' tl r dco ~ eh("I (' dl' ph'l'dPl" ltll

    ",, 1

    ,"

    CJIlIWU(;JA Dt; UUGt:N)' I

    lIbll$nultC pl'in

    abundena

    101', du-

    J'n1.l'i 1$1 aspoct {S'ilnge iJlIegrLcios sau

    Moplu). Alteol' aceste pierderi sanHtllno IIlll L lnso ite de expulzia


    tII'I" ndevt'lrnle caduce [4, 5. 14].
    Tu eul vaginal obligata!' trebuie Mc ut cu bll ndee, pentru a
    nu dcda n . n accidente grave hemomtl<.:e

    14, 0, 71.

    Colul
    u lul'ul

    ulerin

    UQI' mrit

    llo~Ucu l

    Inoraglrt

    intredeschis,

    in volum. Diag-

    este mai dificil cind heul.erin este asociat cu o

    lnflu mulc nnexiaI palpabil.


    S.RU. poate Ii confundat

    cu

    IIJl I'Il ls l. ovarian, aderenl la uter,


    !'\,I \1 11 dlls t tuboovw'inn sau cu un
    IHIQIIl moaie
    ca re poate singera
    pi1n ule r.
    111 oces le c azuri efectuarea
    I ('fu \Iel Galli Mainini poate s stahllen:led d iagnosticul de sarema ,
    (' ti c ' on dliu cu oul s continue s
    (tvo l u(:zc.

    Jo:focluUI'cn unei leucograme


    vi tezei Hedimentare aju tfl la
    (IIr('I 'Ct1l<l['~il de o inflamaie
    ILrl{''C lfl ltt
    tII oazul cind reac i o de sort'lru'l ('~, tc pozitiv, cu pl'ezena ce1culu ll(' somne subiective i obiectl Vt' tit' s!H'dni\ i nu se poate dirUll'rl \ lrt IHu'cinn nOl'mail"t de cea
    (,(' tople,.. , rcme io va fi s pitalizat
    ijl Iinuli\ Hu b o bse rvaie, Dac..) cu
    lui I'cpo usul la pat 01 bolnavei,
    IIrI'Iu i vngin al te pctal aprecia z o
    C'li' tCI'(' 11 volumului mwxial,
    se
    IrrlllrCloIll' suspiciunea unei sarcini
    ~ I fi

    L'dLlplC'("

    II , I,'m'mele complico.Le

    CIt

    II I' IIl.{/mUIc.

    Tn ~LCCti te cazuri simptomele


    S KU" pinl! la Accident, pot fi
    f{)fll'lU Ill'Lnwe, fn) imporlanil, iar
    I n . \I~1 (\('('ldenlJul hCllnoraglc s :;,e
    plI'" lntc lL ub diverse aspecte : de
    III rOt' mll rrus t/\ plnl! lu ccn cutn-

    clism ic, Uneori,


    dupA un totuii
    minim, in plin smHatc npnrcntll
    afeciunea se poate instala hrlllll',
    cu o durere lancian\ i chiuI' \'\1
    pierderea contiinei.

    - Folmele de hemoragie cu

    taclismicCi, Bolnava sim te o dureI t!


    vwlent n hipogasll'u, faciesu l 'Ii'
    altereaz, devine palid, buzele I'j l
    conjunctivele sInt decolol'ate, nplll
    sudo!"i teci , respiraia devlLLII
    sc urt, supel'ficial, Bolnava POflllt
    prezenta o stare sincopalfl !II'
    sc urt durat sau o stare de l ein
    Temperatura este oorm/lll\
    sau uor sczut. Puls ul slab, fiii
    form, depresibil, 120- 140 pul su ll
    pe minut. Tensiunea arteriaUI III
    inceput normal, apoi Scade i clnd l
    n u se intervine cit mai uruent,
    bolnava decedeaz in citeva 01"0 ,
    Ex is t un contrast inh'e starea /oii.'
    ner a l grav a bolnavei .i piel'd\'
    r iIe vaginale minime ale acestei II
    Toate semnele de mai sus impun
    recunoaterea
    unei
    hemol'a~111
    interne.
    In interogatoriul bolnaVl'1
    si nt de reinut modificrile men_
    s truaiei, printre care o amenoT(.'I"
    u rmat de pierderi sanguinolen tc'
    nereg ulate, luate drept menstrU:1H
    ie, dar care se deos ebesc prin elurat, abunden,i i culoare,
    Existena unei sarcini edo_
    pice anterioare es te de mare im _
    po rt an deoarece es te bine cunoscut frecv ena I'ecidivelol',
    La examenul obiectiv al abdomenului nu gs im s emne carne ..
    tel'isticc. Abdomenul apare uor
    balonat. La percui e -este durer'O!i
    i se pune n eviden!\ uneori prezIma unei matiti pe flancuri. De
    cele mal mulle ol'! lipsete con h'uctllra abdomlnal l!. La temei le
    slnbc se poate obsel'v~l o co l ora ie
    Itlbn sll'i\ In jurul ombi1i(utui (~ cm -

    f l flUNNt:

    , 1/JIJOM l N,oI/, t)

    Ilui Ilii llofst ttel-Cullen- l l e lltmde)


    '"IU b uton ul albastru venlt'ul al lui
    Neumann, Mai tirziu pot apare
    durttl'ile iradiate in regiunw deltOi4linnl, cel'vical, retrostemal,
    Ill'n hi ul etc. ; alteori durerea este
    1 i'tI'o pub ia n, vez ical sau rectal.
    La t ueu colul uterin este
    flulaJ e i intredeschis. iar mane\ !'ele de mobilizare sint dureroase
    (~ (' mnul lui Proust).
    Fundul d e
    ',11(' Douglas,
    n speciol fundul
    posterior, es1e foarte sensibil, fefll('ia ip de durere, iptul Dou 1110 $ (semnul lui Mondor). Se per, (' pe senzaia de reni ten a fundu lLli de sac Douglas co mparabil
    ,'1 1 I'(ffi pe care o dii un
    hidrocel
    IJui n des tins (semnul lui Solowig),
    1'1. 4, 6, 81.
    .
    In g eneral prezena semnelor' (nracteristice pentru o hemof"i rgie in te rn, ,pierderi sanguine
    ,,([rvenite dup o amenoree, debulu i brusc al simptomelor, t'ezul111 1111 tueului vaginal,
    iptul
    I)()ltglas-ului, durerea cu iradiere
    i n punc te elective, toate aceste
    "e mne cOI'oborate i corect interpretate oblig la d iagnoRticul de
    "l lrein ecto pic .

    Iflyie

    - FormeZe Cit
    cli nic jillst.

    simptomato-

    Au fos t clescri!';e cliverose V8clinice ale S.E.U, de la formele cu inundatie Iperiof..onea'l',


    frtrft o si mptomatol ogi e a l armant ,
    pinei la:
    - form ele pse~l doapendicu
    lli re, ca racterizate pl'n predominant;'! simptomelor in foa iliac
    d l' cll ptcl i fundul <le Rar lateral
    ell'l'pt;
    fo rma
    pseudooe1uzivii ,
    ('ind in u ndllia Mngllintl produre
    O i ritntie pel'itonenlil, ('1\
    pare7.l'i
    Inlt'f;tin n.ll!, balonnrt> i
    timpl\ ~
    r icWi

    n [Mlil

    J8.J

    - formu
    picudoabol' llv ll ;
    hemoragii abundentc, cu re~ tur l
    de caduc, cm'e pot fi intel'pnJtntl:
    CII provenind dintr-un avort 111
    complet;
    forma
    pseudosu l pingi ~
    an : lumora hemn tic
    laterotlH"H
    rin poate fi lua t
    drept o sa i
    pingit.

    Urmrirea bolnavei. I'CJXIU"


    sul la pat, tueul l'cpetat, In fOI'"
    mindu-ne asupra cl'e tel'ii turn o...
    rii. pot furniz a dalele penlru plt
    nerea d iagnosticului de S.E.U. 'Pot
    apare, de asemenea, unele scm nf'
    minore care trebuie bine int el'
    pretate,
    Astfel, dalot't
    l 'csorh lrl
    sanguine poale apl1l'e o eo lOl'nU i'
    9ulbiotleric. {semnu l luI
    ('on1\o1),
    Tot conseciot\ a resorbiel p!('r'{!L'
    rilor sanguine s('ur:<:;c In pcl'ltnnl'tr,
    pal'tea palmarli fi miinilOl' 1,1 1
    planta picioarelor CH pilt ~ o ('o lorll
    tie galben-portocalie p1icudoi<'II'I'11 1
    lul Conil1 - sau oomn,ul lui f< 'lIs
    talow.
    Iritaia s irnpu1i C' lIlui tl'omp('1,
    transmis iti centrii s pin nli !;il (\1'
    aici la d ilatulorul pupllel , P<Hlhl
    determina o fln isororle (semn ul 1111
    Salmon) [4, 51Diagnostic. Tn faa uncol r('
    me i tine1'l~, cu !';imlptomcll' II I'
    S Arcin ectopirc:'i, mui
    mult " 11\1
    mai putin eviclen te, diagnosll('1I1
    de S.E.U. rupt se s tllbilClj;tC' pl'
    baza semnelOl r um:ionnle i fli'lt-p

    Semnele

    J,tnC("iOIlOl('.'

    dUI'I'

    l'ea, dese-ol' brutnll\, alteol'1 I'n'


    ceda t de sincope de l'icul'ifL durnt n,
    pierderi sanguJne neregul ate dllpn
    amenoree mai mici\. snu mul dl'
    lung durut,I,
    Semnele fI zice: tac\csul hol
    l1uvel Cli hemoragie inll'llpcrlt fl
    1H'1I1t'1, ('hlar dlsCl'cti\ , es te dC'llul
    !lt1 1i1'lnnHlcntiv, IIbd orncnu! ("I te

    CHlRURGlA DE UHG RN'J'A

    3'' '
    lIo r

    balonat sau cu o discret bal onure loc al . Rar poate fi observat

    col o raia

    albastru-ci ano tic

    pcd ombilical (Cullen).


    Tu eul vaginal este obligator; prin interpretarea informati ilor date ele foarte multe ori se
    pt'cclzeaz di agnosticul.
    Crete r e a mare a numrului
    de leucocite pledeaz tn favoarea
    u nui pt'Occs inflamator.
    Chilll'etajui explorator, utilIzo t in formele pseudoabortive
    {''i te fo losit atunci cnd nu s-a putul IUII o decizie operatorie hot
    l'fUI, Pt'odusul recoltat se examiIH'/!:d\ histologic, D ac se pun in
    ( vldt.:n ~:i numai celule deciduale,
    utuncl etc o sarcin tubar, iar
    !:ind sc gtlsesc resturi embrionare,
    avortul es te intr8uterin.
    Ttadiografia simpl a abdomen ul ui in formele pseudoocluzive
    pante nri'itn o d ife ren de opacifl ero, o opucilJate dccliv i, de
    fh('rn cnca, anse deslinse, sepal'ate
    llnclc do altele prin nuane mai
    um hl'lle da t or it singelui prezent
    1n ('Hvltatoa abdominal.
    P uncia fundului de sac Dou~rill 'l es le uneori edificatoare in
    puncrea dlagnosticului S.E.U. Este
    ,OZ lti V d nd se extt'age singe clar.
    n formel e de hematocel (inchislat) organizat la as pi ra ie pot veni
    r hcugul'i mici sanguine. Puncia
    lt-eblli c fc u t numai 1n mediu spit[tll c~c , <Icoal'ece dac este poziII vll \.t'c bulc intervenit imediat din
    ('ilU ZII riscului de a se infecla hemn tomul cu germeni din vagin .
    Celioscopia poate aduce unele
    ficrvicli : llc c pune in eviden
    un hem opel"itoncu, fie c vede
    trompa cI ~ tins i'l i violacec. Se
    POlite rcu1iza pc eule trnnsabdomiII lllli (lupJ\rmwoplc) :HIU pc colc Vllli IrlJ\1 1"I (t"'olpO'.Jf'opl<,),
    pt'o('ec!cul

    Decker (1944), 1n poziie gen'llrpt'{'


    toral sau ginecologic;:\ (Palmer).
    Hister06alpingogooHa
    1 11
    g,E,U. iI'Upt la rece poarte mul.i.1 ()
    imagine earat-leristlo, numai daclt
    substana de oontrast moonjol)rl"
    chisbulleta143,6].
    H em.atocelul inehistat. DI"'
    cele mai multe ori tumora hematic este accesibil tueului, colul
    este n poziie ridicat, in spate l(l
    simfizei. Subiectiv bolnava acuz
    o compresiune vezical sau rectal. tn caz de dubiu se va fa cc
    puncia Douglas-ului; dacii
    cste
    pozitiv se va interveni. Hematocelele neglijate se pot infecta i
    pot realiza o colecie purulent in
    mleul bazin, cu toate urmrile
    sale l5].
    Diagnostic di!erenial. 1n
    sarcina tubar din primele luni
    erorile de diagnostic sint frecv-ente. Sarcina ectopic poate fi
    confundat cu o sarcin uterin
    da c aceasta evolueaz pe un uler
    in poziie anormal sau dezvoltarea ei are loc intr-un corn al uterului. Dezvoltarea ulterioar a uterului uureaz diagnosticul.
    Greu este de difereni.at de o
    sarcin dezvoltat ntr-un ruter -au
    malforma ii congenitale.
    In inundaiile peritoneale se
    vor elimi na perforaiile de viscere,
    ocluzia int estinal , pancre-atita, infardul intestinal. De asemenea
    ruptura sau torsiunea unui organ
    trebuie avut .in vedere. Mult mai
    frecvente sint hemoragiUe datorate
    rupturii foliculului sau corpului
    galben. Pot provoca hemoragii i
    unele forme cW salpingit sau endometriozii tubar.
    Greelile cele mai frecvente
    se fa c In formele hemoragice
    f.ruslc, dnd o S.E.U. este luat
    drept o npcndi c ll !.Ieuln, oc1uzie,

    U IlW-:NM

    pc ri to nit sau pcr! oralc, OVOIt L


    ; fl lpin gitil. Confuziu cu prim ele
    lrei boli nu are consecine grave.
    Pcl1tru precizarea diagnostlcului
    de nvort sau salpingit vor trebui
    ftk ute examinrile complementare
    moi sus artate.

    ;&-::. ~:,:~
    _.. ~
    -:-~~2':.

    JOI

    AIJDO MI N AU';

    \.~,,;
    ~

    hncdial su b ll'O mp, pc ligamentul


    propriu 'ii ligamentul SU8pcnsor III
    ovarului i a doua Iu ra!>ul trom pcl
    pe uler (Ug. 170),
    Dup oprirea hemoraglel se
    va aspira singele i cheagurlle ('on inute in abdomen.

    ~.

    ~::-

    "

    A
    Fig. 170. Salp,ingcctomic :
    intre dou pcnse a trompei la r8sul uterului; n). pcnstucfI Jlllfl rH{nl\l lu l
    Lu lJOovarian ; b). ligamentul lombOovarian prin care trec vaselo o VIlI 'lonc III ('nm tl ll
    1I('buie ligaturat. B. Seci unea trompcl i ligatura bontulul tubnr ClI 1)l\"l rn r'('n OVlullhrl

    A.

    Sec iunea

    Tratamentul S.E.U. Odat cu


    precizarea diagnosticului de S.E,U.,
    lJ":ltamentul este numai chirurgical
    i de mare urgen in fo nnele cu
    i nundaie peritoneal mare. AceIni tratament i in cazurile de
    S.E.U. neru.pt sau in formele cu
    accid ente hemoragiee fruste.
    In caz de ruptur, reanimarea
    \!fI incepe pe maSa de operaie, caleleri.zindu-se cel puin dou vene,
    (' li perfuzarea dup reeoltarea
    singelui in vederea determinrii
    f.!1'upului i Rh-ului - cu ser glucozat, a lbumin uman (Human),
    pl asmexpander, Se vor face transfU 7.ii rapide cu snge izogrup i izo
    nh. t n caz de mari inu n d aii peri!o nea1<~ , unii au recomandat recoltarea s ingel ui i reinject area lui.
    Ox i b~n o te l' a pia es te i n dispensabil.
    De evitat rahianeslezia.
    Dup<' laparotomie, prin 'PalparC, sc siml e tl'ompn g ravid, caro
    c!>t e mII i fn.(l'on I . Se VO I" a pll rn
    cl oli li pen sc pentru h e m o~ la :t.lt. : unII

    TI'atameniul chl l lllU!C'f11 In


    S.E.U. rupt cons t d in salplnucctomie unilateralll, cu ptls tl'U rNI
    ovarului. Este Intotdeallnn rN'O
    mandabil practicarea uncl Hlllpln _
    gectomii totale (tig. 17 1) ('wwl
    forme care include i sCj.frncnl1l 1
    intel'stiial
    al trompel. K7Clll' 1I\ la
    unei salpingectomll In I'asul "t.." 11
    lui este crlticabll, pcntJ'lI "n.!
    - r mne un bonl lllbul' !Il'
    peritonizal, carc fuv orl zcu,,11 "PII
    riia unei ocluzii ;
    - Ia ii pe loc segm enllli III
    terst iial.al trompei, segm ent ('li tIC!
    poate transforma Inl.r-o ond ()~1 111
    pingioz (ins ule de m Ut'olL~l\ \I tI'
    rin endotubar), ra l'o pal
    dOt{l l'
    mina fie o rccldivl\ de ~ \['{ In tl
    ectopi cfl, fic, mai hU'C1i v, unl' le t\l l
    burl"i dUI'ct'oa"c l'czi sle n 10 In t 1'11
    tamen>tul medical]", OI.
    J\ cccill nti\..udino lel'upoul h-tI
    II{'hule Ilvuld i 1n C'[lzlIl H. KU . tit'
    1'lIplt' Im ll cu homol"llgll rl'lll"l llT.

    ,1G/J

    1J 1t( :~'N r'

    CIIIIWIiG I A OB

    c-~~..~
    ',:'

    ~
    "-.', ~,~r~/ ~%/,/'_!J'.~'
    ~ \~
    I /'~;-"R_',.~
    \
    ."

    .. _

    ~._ ;

    Indicate:

    ;;:1;;0y,'

    -~-j
    _) 'bii'-"it(,'

    "

    sal pingectomia, zis prede partea opu ~, pentru a


    jlt"eveni recidiva S.E,U, ;
    - nu t rebuie rid icat ovarul ;
    - s nu se practice apendit'cctomia,
    ' In ceea ce privete dl'enajul,
    acesta va fi instituit arunci cind
    _

    ve ntiv ,

    .-'~~
    .;:::;~ .,:~

    ~~' ':-i'ytlj~
    \:-.:'-~W .<

    este sau numai

    l"h:. 171, Salpingcclumic cu rezecie cuneifOl'nll'l a uterului:


    A, 1'('lIgurel! 111czosulpingclui. Linia punctatii. delimi teaz rczecl-ill cuneiIOrm Il u\(,
    f\j lll l, LlGatur/I li gamcntul ui utCl'oovarian; B. SecI-lunea b j-{!ei uterlnc; C. OJl('I'!I\ I'1
    tf'I'mlnn lfL, Sutum ulf'r u!ul i fixllI'ea o va rului la ni vclul corn ului ulcrin .

    I/(t~~~

    ~:, ~

    "'~i,}Ft'
    ,'I! "Ii

    ;/ ,

    ""II( 11:1, A. II, ('. Dr('lIaJul unu l IWlllull)('('1 Im' hl~lat

    .1111

    )II ")(}MIN , II , ~:

    L nvnjul J)Cl' lt onclil CII UC I' fi


    l" lolog ic pinii la c UI'i l'cll cOll1plctl\
    do ",fn ge i cheaguri este obligutol',
    I,lisarea unei oarecare cantit i de
    'li nge pe loc expune la i n feci e, ieIel' ~ u ,prin o rganizare la formarea
    de bride generatoare de oc1uzii [1,
    2, 3,4,1 4, 1'5 J,
    Unele atitudini sint contr a

    :::-.

    .....

    IIU(a:Np;

    (' II

    Ill tJ Int rodus prin col!>oluOll!".

    suspect m

    . asociat ori avem un


    privina asepsiei. Lav.ajul

    tie

    o infec-

    dubiu in
    corect al

    pc"i\on eu lu l face dl'cnuju l Inuti l


    11 .2,3,1. 14. 15).
    Hemopcl'i loneul de 0l'iU1nc
    ovarian es te rUl'isim cuu:t.fll de o
    sarcin{1 ovarian , frecvent d utm' lI l\
    rupedi corpului galben.
    Conserval'ca trompcl gl'nv ldo
    i executarea unei chlrul'gll p l t1 'l ~
    tice i re.paratorii este jusiHiC'utl\ In
    absena celeilnlte trompc, cInd re..
    mei a UI~eaz un trfltO!1lCn t pem iru glel'ililale sau dnd SUII'CU ncneral i aspectul local o pem1 lt 1'1,
    10, 11, 12,13, 21J,
    '
    A titud inea n faa h CIl1Rl()('(:..
    lu lui nchis lat i infectll t o"\to nC'('eui ca n ori ce abces: CVllOlIlIl'C
    pl'in <.'o lpotomie, dI'ennj, untlbloLcrapie, vaccinoter apie, il'l gu ll cn ld o
    a le fundului de Rac Doug ln,.. ('li
    de~infectante

    A, Il, C),

    vaginnl e

    (fl ll '

    1",,-

    "O

    , . III , t: N'I' ~: jl / J/J () II11 N 111./';

    Kincy i lIe pp [:i, fiI i- au


    l 'rI" d ou tipu ri de imag ini po\lllIc : fi e prez en a u nei solu ii de
    , ullU n llitate 1n1l'e dou[t fl'ag men te
    ph'nlee, fi e o ne reg u lari tate pc
    II pru ra a splin ei, a tunci cind subI ,lII tn de con tr as t acumu l a t sub, tI~u l a r
    impinge parenchimul
    ple nie.
    Ev olu i a R.S.S. se face, de
    ohicei , in doi t impi, cu aspecte
    , li nice d iferite, dar care se succed.
    \ /.{I'av area semnelor de oc i
    .'I'c te rea progres iv a hemoperitoIIl'u lui, dup care urmeaz a l doiIL'a tim.p marcat prin instalarea
    l J1 ' uta l a colapsulu i vascular, la
    d teva ore sau zile de la episodul
    i ni i a l, corespunde r upt urii intras ali perisplenice.
    In etiopatologia R.S.S. a fost
    i n Cl'iminat fru a fi do vedit ,
    splenomegalia fi ziologic a splinei
    i n timpul sarcinii i fragili zarea
    organu lui. Se dis ting 4 grupe etiolog'i'ce 126].
    1. Rupt urile traumatice ale
    splinei (35 % din cazuri), cnd
    n umai o ins i s tent a namnez poate
    descoperi un m inim traumatism ,
    uitat de ctre g ravi d . Alteori , pe o
    s plin a parent sntoas se gsesc
    a d e rene peri splenice, care cu ocazia u nui efor t banal de tuse sau
    rs a putul declana ruptura
    splinei.
    2. Ruptura a prut pe o
    s pljn patologic (15%), in care
    e tiologia poate fi tumoral, hem atologic , parazitar sau inf ecioa s.
    3. Rupturile apru te in evoluia unei tax-emii gravidicc (10%),
    realizind o infarcti zare il splnei.
    4. Rupturile spontane ale
    s plinei apar-e nt s n toa se (40 %),
    a di ro r reali tale C!'>te C"on lCl'> llItt\
    1. 11111',

    ti i "

    ALTE CAUZE RARE DE HEMORAGII


    INTRAPERITONEALE IN TIMPUL SARCINII
    Jn a far de hemoragiile inltrapc d loncal e intlnite dup un traum/l.tism hepatic, splenic, mezente1'1 (', r uptura unei sarcini tubare,
    pot fi lnll1 nite hemoragii cauzate
    (10 r fl tl'o o l'u ptur s pontan a spliIwl Sll l1 (l vaselor splenice (arter,
    Vfnli) In timpul gr8viditii.

    j\ccsle urgene chirurgicale,


    rure, dm' nu excepionale, pun
    'n pcdco l v i a a gravidelor. Pnu in
    1fi 77 ou fost totalizate din intreaga
    \lIN lllu r'A me d i c al 150 de C8z\ 1t'1 fll
    Ele au fost grupa le i n dou
    cntlt /\ l atlntomoclinice; rtlpturo
    de i

    " J}(lIIf CUl l1 a .~plinei (R.S.S.).i rupturn s pontan a vaselor splinei

    (R S.V.S.) care, de i asemntoare


    tnll'c ele, prin localizare in loja
    Ii ph.'nk

    i evoluia sindromului
    h l"m()ro.g lc , se deosebesc prin evolu i e ('lI n ic . T ra tamentul chirurgi1'111 In flmbe lc form e este comun:
    sp lellcc (omia.

    Hllpt ura s ponton


    Af'l' ~ 10!l

    o splinei .

    ti U fo:;t semnalate nc din


    IIlO:t cI{) cli trc Smctorph. Ele survin
    In HO % din cazuri la 'l emeile gr avld(' nl ultlple i, n special, n ulIItJ1(I1
    lrimestru
    al
    sardnri
    (70%) 1'1.
    Si mptom a tologia clini cu este
    dom inatll de s ind rom u l d.c hemor'IIHI{' In le rnl't , I\lIoclot cu slnd t'omIII abdom ina l dUIcrOIl.

    Durerea este lo calizat la n i


    velu l hipocondrului sting sau In
    epigastru, cu iradiere n umrul
    sting (semnul lui Kehr) sau, mal
    r ar, iradiere n regiunea scapul ll rll
    dreapt.

    Majoritatea RS.S. evoluea "/\


    tn doi timpi. Durerea abdominal /\
    indiferent de localizarea i iradierea ei constituie primul timp ni
    rupturii, du p care urmeaz sln
    dromul hemoragic, la citeva 01'('
    sau zile, i care traduce instalare!!
    celui de-al doilea timp.
    La examenul obiectiv al abdomenului, i n form aiile culese sin t
    dificil de interpretat da tori t volumului mare al uterului i de multe
    ori al debutului dramatic.
    To tui pl'ezena unei dureri
    p rovocate cu cea a u nei matiti
    circumscrise in hipocondrul sting
    (semnul balanei al autorilor anglosax oni) i nici o modificare an ormal la t u eu, toate aceste obiective la o multi'Poc n lu1ltimru1
    trim estru al sarcinei pot s ne
    orienteze spre diagnosticul de
    R.S.S . .i s facem indicaia operatorie de urgen [1.1, 12].
    Alunci cind dup primul
    timp de n.S.S . exi s t intervalul
    lil>er mai mult sau mai pui n lun g
    i a vem co n.diii tehnice, de ma r~
    V'aloul'e d iagnosticil s-a dovedit a rle rlourufi n. selec Uv , cure ia R. Fo n_
    w

    :14

    cmn,,w lt d,' urM""IA

    de ci\ll'e u n ii uulo r'l, nd m lfl n (In


    a l i i [fi].
    e x pli c: a i e In tc resnnl l\ II
    R.S. S. ali em is-o in 1!J;,7 Pcdow lj)',
    i P er eU [201 cure s u s i n cxh,ten\ n
    uno r ane vrismc i n ll'us plen lrc ~ l
    care, d a torit creter ii vo lc rn ll'l
    (curc de pe te cu 40 50 % vlll o,.
    l'ea no rm al ), in apl'opiel'UIl lC l'ln t'
    nului sc pot l'Upe spontan , J) up,'
    a ceti nu tol'i o d i sccic faur i!' 101
    nu i oas a spli ne i p une In cv ldc lI \/\
    pr e zen a anevrismclo r.
    1n rapor t cu vi n;l" !il lld n ll ,
    i n fu ncie de debut i e vo lll l(',
    diagnosticul dif c r c ni fl l pou l(' fi
    felcut cu o r upturii 11 u ne i 1-I1I1'd l\l
    tubfl l'e, o ruptur utcr'lr,rr Mi II \III
    h ematom r.etroplucenl.ll1'. 1)(' ('{' Ill
    mai mulle o ri cl ingnos ll ('ul tiC ]luntl
    in lraoperutol'.
    MO l,talil ll lca g lobu lti II il ,S ,S ,
    esle de 50% [1 J.
    IL Rupturilc s l )(m lWI( t fI/ 1'
    v aselor splcllicc (ltS .v.S.).
    RS.V.S. se pa re cit ("l tO d in
    ce i n ce ma i frecve nt sc mn l1 1uli1 tl\
    lite ra t u r ca u l'gentl't vll!wulru Il
    ap r u t n cu rsul unei !illl'c' lJlI
    Dac in 1935 cra u cu nO!i('ulo 111 1
    m ai 28 de ca zur i de rupturi 111'10
    rial e (cu au ftl rI\ onevl"ism) PW[ ,
    i n anu l 1960 n u mul'ul 101' ("lh: dt,
    61 [131 i ele au crescu t In ilO IIt,
    cazuri in 1977 [.Il
    Datodtl'i lui LegeI', MOlll(lul'
    i Suy et a fost contl.ll'ul l'l til rnpl 0
    matol ogia acestei enlil l\ i dlnl {'l'.
    De cele nHli multe (I ri (:J/"
    din cazuri) ruptura s UI 'vlne ItI
    multipnl'e i la !'l f il'Hul slt r('ln ll
    (7 5% ) .~ i mai rur in timpul lr'll\' lI
    1i ului ( 15% ).
    Deb u lul e!i lo e x trem du Im I
    lrrl , rll rt\. n i('i un pL'Q{lrolll, r'H! r V('
    rllnll III o Ht'u\'ld /\ rl\\'11 unl l'C'('(hllllo

    ,110

    ///lW/l G I/ 1 m:

    pnlologire
    x emi c

    ('/U'e nu pl'e7.enla 10-

    g ravidi c.

    Uruvidc i [10].

    Examenul somatie al gl'avidci (abd omen, tueu vaginal normnl, abse na singelui la tueu,
    fllll'f\VlH'ea J'apid de la debut a sindrOl11u lui hemoragie intraperito_
    lll'll l, 1l1ultipar ctre sfritul sal't'lncl) es!e suficient pentru a ne
    rU( 'O si1 presupunem O RS.V.S.
    Tn faa unui astfel de tablou
    (' Iinle drHlnatlc, fr a incerca
    efc(' luurcu unor explorri, bolnav a
    vn fi Imediat dust1 n sala de opel'fl l le, unde pl'n dou,1 ca tetere ven()UNC vom in cerca s,l\ refacem v oIt'm lll i s prllc li c m cit m<li
    n.'pl,,<:lc Japarotomia.
    I;:vo l u ia RS.V.S. fr interVl'1l11(O operatorie este m o r tal in
    pl'i m il jurnlitale de o r (75-85%),
    1II' rwlic n u e x i s t diagnosUc diferl'lI liul, tim' debutul i simptomele
    Iq>!ll'lIlc In o g ravid in ultimul
    Irl rn ('H lru al sarcinii trebuie avule
    Iti vedere. lliva citeaz cazul unei
    1I11IIlHVC cure a decedat in primele
    :Ih' dc la debut, cu toale cu tP'avidl1
    ('1'11 hllematil
    pentru supnwegheI{'n lIr1()j sfll"dni Irigemel/11'e l23J.
    Hndt-;ime sinl semnl11ate evoluii in doi timpi, inr mOl'l'rt litat en
    1I111lt'I'l)li i felalfl I'<ttlline foarte ri11I ('a la, eo fiind in fll!1('ie ele I'npifi ]lI ' ,'Il

    tI cI.

    irHIl('n ~ iej

    Debutul Pl'in <lUI'crea bl'utll l il


    prodrom, in hipoC'Oll tir III
    s ting, regiunea epi gn s tric cu 1I',r
    diere in omoplat i succedarCA tiin
    clromuJui hemOl'agic sau inlrun', .
    r apid in com, toate aceslea ( ' tril
    s Utuie un fascicol de argumCIli<'
    care oblig la o intervenie ('hl

    BllJl.. IOGIl.AFII ;

    ,';ii

    (" {{'('ll\iCi

    III! tl NST e IN Il.. MOIll N P. : Ur{",ne/" $Jl!cn i(IU e et yrOUeU/", ~J.


    (.' hil.. -. I !)17. val. 109, pag. 6:1 .
    ( I. A VI~; L C I-!, : Stra tegie e l tac/ iqlw
    ,'II c hlrllrgle abdominale d',lrIII' nec, Ed, Masson el e(" , P<lris,

    rurgical.

    Patogenia RS.V.S. nu ('~l '"


    Se pare c hipertcnslll
    nea pol'tal, asoci at cu un deft'r I
    pal'ietlll asupra cru i a un fn olol
    hOI'monal necunoscut n timpul III
    limului trimestru al sarcinii efllll
    este cresc ut i volemia ar fi fII I'
    torii favorab ili a p ari iei unul ;:llW
    V1'ism arterial i a rupturii.
    R.S.V.S. aprute chiar 111
    gravi de in vrst de 15 ani (CitII I
    de Hogeman) pledeaz pentru ex
    eluderea factorului ateromatos.
    Owen i Coffei [18], feilld
    un studiu pe 200 de anevrisme alt,
    f1l'terei splenice, <lU gsit o frc c'
    ven dubl fa de brbai, 24 %
    erau femei gr avide.
    Tratamentul R.S.S. .i a l
    RS. V.s. in cursul sarcinii este evi_
    dent chirurgical: splenectomia cu
    drenaj ul lojei splenice 7-10 zile.
    Gravitatea este atit de mat'e, incit
    unele gravide aflate deja in com
    au fost operate fr anestezie.
    Atiludinea fa de ft esle
    in fun cie de virsta sal'cinei. Cind
    sarcina este aproape de termen, se
    execut oj')lyratol' cezariana, In cazu l apaTi i ei unei RS. S. sau
    RS.V.S ,. cu un ft inainte de
    fi luni, se va pune Hccentul pe snlVllrCf\ mamei. Dacu nitui este mori,
    va fi avorlat spontan dup citeva
    zile, iar cla di ftul es le viabil, va
    fi h'I'Iul pcn1tu o evoluie la
    termen.
    cunoscut .

    '"

    '/I , ~:"' '/'I': .1IWOMI N, IU!

    fch

    Simptomul predominant est e


    (1l11'CI'ea IDealizat n hipocondrul
    Pltl ng sou epigastru. Semnele sindromu lu i dureros se asociaz sin<l 1'o llm lui hemoragie grav, Cnd
    poate ap rea pierderea contiinei
    uneori ch iar intrarea, la scurt intCI' VH I,
    in state de com .a

    cllllltt'll

    U Ii (; ~:Nt

    1955,png. 368.
    :t

    ('O J A N., VASI LI U V.: Ginecologie,


    I.~ L

    Medi c al, Bucureti,

    lIng . 500.
    1)1';'I'ltI E PI-!. :
    ~

    1006.

    Cllinugie d'urgeIl Cf' ,

    IH Ma.'>Son, Paris, 1976.


    H )NT l\lNI~ R., KINE:Y H.: lnlertt
    ~II' l'artcriographie selective daH.~
    I,',~ 11'(Wmatisme,~ fermils du

    rein

    la ,'/d e 'l orJ)lalt>.

    (1!'/"rj/

    '/1lf nlrgic o. Urgencies en chirnrfiiiI,


    Ed. El Atenro, Buenos
    Aircs, 1006, ,pag. 343.
    II /\NNA W. A., MYLES T . .1 . M.:
    S pon/of/eQlls if/rroperitonea[ 1100'morhage dllr illg preglluncy, nO Iit.
    l\'kd. J .", 1964, voI. 1, pag. 1024.
    /1 lI~; P P ,1., HERNANDEZ C. , ']\,10ItEA UX J., BISMUTH H.; 1/(lT_
    te riQgraph ie d(lns les uf/ceHons
    dlirt(rgical cs du. foie, du pallcn?o $
    e l fIe /0 role, Ed. Musson, Paris, 1008, P<lg. 158.

    11, II UN TEH R. M., SHOEMAKER


    \V. C.: Rupture of the splee n ill
    IJregn.ci/lcy; a rcview of the .w b jecl (l,nd a ca~e report, "Amer. J.
    Obste!. Gyncc.", J!l57, vol. 73,
    ]Jaf(.

    1326.

    10. K HOGJ;:R E., KUPPE G.: S"onlan


    l'lIpWr c lll eS Mi/zarteric 11111: l'r/lsmo in de)' SehwQnger<lclwft,
    .. ;(.bl. Gynck:', 1972, "01. :UJ,

    pal:. 12401 .
    Il . 1,1':<: I,:n 1." II EllTZE PII., n\JIIAN

    'n :A U M .: lIu l, /url' ~ I'Otl/ (lIli\'t ~I ,'

    (1/1

    :1

    (1111'IH1J$ IU

    durlll!}

    /)11 '11

    11(1111'1/, "Amcr. ,/, Ohstr !. C: yu"1 ",


    1005,

    voI.

    !l5, I)a u, 1 O:.t~.

    I~. JmlNI1.I C rr MAll'I'l lJ~ : ""/IIIIUII !III

    1,).1, 'I\1l'll k ,lIl\ , 11 111 Il


    I!KIIJ, pnU. :.!O l.
    MENYA$I, K: l'I'(U'l lr!! (1I 111'1I ,,'II/ r
    obstctrlo:rle , 10:..1. I)"du, ('l uJ
    Naporu , l!J7:I, pn u. 511,
    MENEGAUX C:.: J\I(l!IlI l'l li rt Inltll ll
    logic clllrurylr ollJ, 1~1. MIl\~ IH,
    P III'lS, 1!l71, IlnJf. I :.m:!.
    MONDOn. II . : IJI(lf/ll/}d[ rI uru,' III ' ,
    1::C:1. P."h I8!10n, I'nrll1, I!1WI, pUII ,.,
    Q W f:NS J. C . (1.)Io'n:V It J
    \11 ,.
    VI1/!1II al/III' NIJ /"lIk UI/" ' lI, .101'
    OQst ct rlcll,

    {' l !l e la rat e, "Med. Acad. Chil',",

    I!l(;", vol. 91, ,p ag. 902.


    II I .1l)LIANO A.: Clinica y terap eutica

    A I' rO/X)I

    ob.crvatlo ,u, ..PrC8I. Med .", tU:!II,


    val. 06, png. I O~!! .
    12. L l-XiEIl L., M.oUWI""n. M ., W IVl'.'I'
    P .: Allevry,m(' de /'orl ohfl , pl .
    ,,1(llIe. I.('u r r()h: IlO,u llJll' dlI f /ll
    dillerUlindtioll
    d 'lIli
    , ""d,um "
    rJ'IIYI'erlellsh)/l porllll t', " ,1. ( 'h lr M,
    !fI5!!, voI. 77, Pil I!. 1!S:r,
    j3. MAC FMU..ANI; J . I L, 'I'1I0IWi\I I
    NAfiSON B.: Ilu/l/tm' 0/ ",1<'111 /'

    I{' ti.

    15,

    lG.

    17.

    18.

    Obsl. .<';lIr~ . ", 1II~:l, vot U7,I/I1I III


    19. PATEI., J .: A/)/w,,1I1 IJ"III/fll ,/r It!
    l emllle In: NOl/ 1I1'(11l
    1'/'11<'1. ,Ir,
    IXI!lIO/oyie /'IlITurp/tol,., 1:'1 MII.
    SOU, Purl!>, Hl4!J, Pllll, 811
    20. p~::DOWITZ J'., 1' I':l'lI':IJL A '
    I II"
    vrl/~11'W co mpl!.cIlLml blJ p r" gllll!lll/
    (aJlllvrl/! 111 0/ tlUl (I('),!" (1/111 IIA
    major bronClw,), "l\n1\' r. ,) Ob,t,
    Gynec.", 'IOr.7, voI. 73, [mll. :,.'0

    21. PlqUEl',

    BI~l~Nl) li:n.

    n .: 1,0 "on l'"1

    vaUOIt (le 11/1 tromp l' ~lul/.' 1(1 ('Iii


    T1lrglc de IfI fJI'I.M,~ l' H ll ~J' fl~1 rd tl
    ,'111(', "Mc1Jl. Arml, (' h lr,", IIIII!!,

    voI. !l7, png, Ill.


    22. nOH1~Jl'l' G, 11 ,: 1,0' I' r lt "I'~ II" lu
    dd rllrfll6 rOlll(l rl lu /rk l' l/'/IU III

    .112

    C UlaUIWIJl m; U//G/':N'/, I

    l u boi re, ~Annnlcs (Il'


    ( 'h il" lI l" Ulc", 19711, voI. 12, p ag. :119.
    ":1 Il/V A II. L., PIKAIlDT W . L., and
    Jl HEEN ,1. L .: ItUplurc of spi c_
    U i/" artel1l a"evrysm in pr egll<mcy ,
    "O bs L Gynec. ", 1!}57, voI. 10,
    PU II. 560.
    " 1 ,o..;A LASC J,: Il propo-, dn diagno,,I/ (/II C lI e la gr"O&Sc.!se c:t."lra-ut~ _
    r lll u, "Alfierie Medicale ", 1955,
    voI. !J7, I>fl!{. 102.
    " HA I .ASe J . : Sur le traitemel!t de!
    (Jro.'.~ e .d('s e;rtra - utcrine, ~Anna lcs
    41l' Chil'urgie", 1957, voI. I l ,
    IMN . 5 1:1.
    {JrOISCISI'

    26. S I' A !l.KAM Il. S . : ltll/JLm'c 01 11, _


    splccf! in prcg rl ('n.cy. Hupo) I ,,1
    2 ca, es and I'c wlcw af tlli' I/I ,' I/t
    t ure, "Amer. J, ObsL O YII.", 1tI,It,
    voI. 76, pag. 587.

    SINDUOMUL TOIISIUN/I DE ORGAN

    .r., ST'J,:VI': NS II
    C ., !ZZO P. A., n.ODRIQ I~:.,
    C. E.: An Cl!rYSJn of tliC .1pl/lul,

    27. TOMSYKOSK! A .

    artery in

    pregnancy,

    Obst.
    G yn .",
    pug. 1264.

    '1953,

    ~An1('t.

    \'o i.

    ,1

    lin ,

    28. TURAJ I.: Urg c nele m edCodl/r /lr


    gicale, Ed . d e Stat, B uc u n'~\l,
    1952, pag. :165.

    Sindromul de torsiu.ne s e in.1 h 'ca z in sind roamele nlxlomiIIJI I(' l1cute mixte prin faptul c
    I l'u l i z ca:.:: o co mbinaie pariali"l de
    \" lI)lome d in cel !puin dou din
    pllueipalele sindl'oame abdom i1111 10 acute: oeluzia, hemoragin i
    l u" ro l'uia .

    TOl"siunen de organ fe nom en


    1t1 1\l ul mecanic antreneaz rapid
    Il md ificri vasculare, ce duc la inI.lrl'1izarea i, in final, la sfacel ali',1 organ ului. Majoritatea organelor intrapel'i toneale pedi culate se
    IHIt torsiona, fie c organul este s
    IIO d 05, dar mai ales clac este scdilll
    Iitl ui proces patologic,
    Pe pl'imul loc se sit uea z tor.. lt lni le organelor genitale internc
    1,1t' femeii: tOl'si unea ovarelol"
    1 1 1 1 ~ I.ice sau
    tumorale, torsiunea
    I j"mnpelor sntoase sau bolnave,
    l{lI'Slunea fibroamelor uterine pediI' uhlte. Urmeaz torsiunea altor 01'J./fl ne intraperitoneale ca: marele
    I' plploon, splina, vezicula bilial"~1.
    A lll turi de torsiunea ol'ganelOl' volum inoase, evident la laparotomie
    Ij l uneori sus pi cionat clinic, se
    pOllle realiza i torsiunea unor
    IITlCXe ale organelor ca : franj gr
    f'O$, -ciucuri e.piploici, hidatid tuIlllr ,
    fi
    cror
    recunoatere
    in
    ( ursul laparolomiei poate ~cpu
    un ui chirurg neavizat.
    S indt'omul ele tOl'slune de 01'J./un este asemlin{ttor in toate C{lW rll (', exceptind topogn.lfIn sufcl'in\('i, fiind Cf\l'octcl'j"nt pl'intl'- UIl cii'

    but bl'usc, elUl'c ros, dc tl1 1i/'{' In


    tensitate.
    Starea gencrali'i poate fi /l r\ '( ,
    tuUl imitnd un oc hcmol"llHl t'
    ta hic m'die, hipotens iune, pnl ulIti!

    chial'

    d a c

    picrd erea dc HIH HO


    in 01'/.(lIn1l1 \.01 '
    sionul nu este impol'lanti\. Ahdo
    menu l uor bolo nal cste C'O rl!'lC(' lnt ll
    unui ileus refle x CflrC', de 1"<'1[11 111,
    ns oete lorsiuncn.
    Infm'cli zaI'(,l\!)i 1l (II('olu 1"'(\,1 OI"
    gunului tors iOll ul l'enll zl'U'ltl HIII
    clromuJ de il'ilai e pcl"llOIll'ul tl H\
    completeaz slmpt omnt olou lu ,
    1nll"-0 fa nt inc-l pil'nt l\ , ( ,tII
    menul obiectiv scs izQ ltt:l\ d<, I'('I/Ili /\
    lume fa c ia fOl'm a til de o rganul tOi'
    sionat, uneol'i vizibilil la imlll('('\it ',
    dar mai ales pcrceptibill1. p,' ln pul
    pare sau tueu vaginnl. S(,IlI 11i'! 1l
    clinice sint suricicnt 'de Ulfli'tlllllllt' ,
    pentru pl'eZentHI"Cfl lu medi c' tlll l
    prin sechestr(lJ'c

    timp

    i intervcnia

    r.

    ele u\',I{<,n\i\
    1'orsilOlile (/(' oriollll' 11/

    /Lecot()gic.

    Sint cunoscute mal UIIIIII '


    forme de lOl'siuni. Tn ro le ('(' tii
    meaz ne vom OCl1PIl, dClnllllt, cit '
    aresta forme.
    'J'orsilOlea

    chi ,~lltri l()r

    1)11/1

    ,jene. Chistul'lc dc OVUl' oel" UI 14'


    ounoscute de l\cgulil /lC OPOI'('II /.I' .
    incil tOl's iuncn lor npnl"c dc~ t\ll elt
    rar (5- 6%).
    Se lorsioncftt: !~ mal nl~ 1'111 ,1
    turilc dCI'molde '5i r('le de dlmijll
    l,iuni mijlocii, eu pcdh'ul IlInN S"
    !'(l!wl(!('\'" ('U mOnl('lll th:llc m lllluttl

    .l7 /
    dep l cill unui ol'gan vccin (u tCI'
    Ir l'lIVld dll p n ate rc, colon cvacuat
    prin elcfo('o ic) nso it ele eforturi
    \'c ('fese presa abdomin al, permi tind (' hi~tulu i o al unecare pe orga1111 1 Holi t. Mecanismul nu poale
    In'lI'i ('x l>!ica tOl'siunea i.n sens inV('I':;, 01'1 rotaia dubl, incit se pre'011 pune el\ torsiuneu se face pe loc,
    ftlril deplasare lateral .
    La Inceputul lOL''Siu nii, snt
    l'omp,'i m otc doar vene le din pedic'lll, lor twtcl'cle adue tnc aportul
    " {ln~!ul n . i\c:cas ta duce la congestia
    dlhl\ll'l lol', s luz, cretet'ea lui it'
    vo l um, hemoragie i ntrachistic,
    u!l<'IC'n lc I'U pi d~ i exsuda t de tip
    /UltlUulnolcn 1.
    :)0 Insta l eaz in co ntinuare
    ,,1 o l'odU CCt'<! a fluxului sanguin
    Ul l('rllIl, fopt ca re determin in fi IInl in fur<'lizal'ea i s fa celarea
    t'hlstului. Asemenea c histului d~
    II Vllr :-,0 p ot tOl's iona rloalJe rbumo\'iie
    l~tlklllfllC nle Ovaru lui clasificate
    (j'II)X\ PfunnClnstLel (\SUei:
    tumori conjunctive benlllnc (Iibl'o mne, mioame etc.);
    tum ori conj unctive ma11j.(1H'
    (:iUl'COamc
    de
    diverse
    vJn'IC'I..~ l) ;
    tumori epitcliale benigne
    (1I1 [1.'\ lOln psc udomucinos, papilifel',
    tllllHlnl 1I1'<HlOer) ;
    l urnol'i epil:eliole maligne
    (('IL l'dnom primitiv, mctastatic, lu11101'1 J(l'u kcn berg);
    - lCI',.,toame
    (teratomul
    IIliull NIIU (' hi ~lic, teralomul emh!'lon'lI' so lid),
    Slm,ptomntologia este predoInllH'n t dur eroas , la care se
    nclulIUlI. semne fOLl/'te diverse, vud ind 1n fun c ie de gradul torsiunii,
    1'/11'C In '<XlZ c (!S'\.c oomplet..'i del('nn ln-tl O fOrm scuL - cataclismld\
    o fOl1nl\ subncutfl 1n

    (' 1I111(/ IIUI ,1 /}I'; 1//1(,'/ ,\r 1


    to r~ ill ni l c im,'O/llI>lcte sali C'tH'O /01'
    d ezvoltil in mai muli timpI. Tuc
    s iunefl ac ut debutcazir c u dlll'\'11!
    violenlll, lancinant, Ul'mnl it d{1 1111
    fo nd dureros continuu. DUI'cI 'ca "It
    in soete frecvent de o stare
    tII,
    oc care poate domina tablou l f'll
    nie, imitind o hemoragie intcm l\
    paloare, transph'aii, tllhiCH t'tIl ,',
    hipotensiune. Pe acest fond 11PUl
    unele semne d igestive ca : oprit'('u
    tranzitului, balonare, greuri, PI ('
    cum i unele semne ale s indronw
    lui pelvin (disurie, tenesme),
    La examenul obiectiv locn l NI
    constat un meteoriSm abdomillul,
    lipsa oont racturii i preze na 11 [\1'1
    api'II'I' i musculare n hipog fl~tt II
    5au lateral. Dac se nvinge aptll'll
    rea, se poate palpa n caz de d,I ,.1
    cu pedicul lung o tumor Ie-rm!\,
    sub tensi une dureroas , corospUJl
    z to r
    chistului. Tueul vaginuJ
    arat uneori o tum or duret'O:I~I'
    la palpare, net se par at de utOt',
    Cel mai adesea ns simplii
    matologia l oc al i general e!-ll(,
    mai pu in net, constind d inlr'~(1
    combin a ie de semne de peritonilf\,
    ocluzie i hemoragie intern, dcscrise de Mondol' i Lejurs (' II
    forme clinice distincte, atunci c nd
    unul din sindl'Oame domin tabloul
    clinic, Diagnosticul d i fe renial It'cbuie s aib, deci, n vedere nume
    mase le cauze care pot detel'minn
    aceste sindl'oame abdominale aculo
    (ocluzie prin adel'ene, perfora~ii
    apencliculare, salpingiene, sarcinn
    ectopiel', vol vulus intestinal, nccrobioza unui fibrom ulerin ped ieulut elc,).
    Diagnosticul di ferenial cuprinde, de nsemenea, o serie de
    afeci u ni gcnitale acute: hemorag ia intrach islic, inf(ll'ct ancx lnl,
    tors iun en de anexe s nto ase, tor_
    si unea lItwi hicll'oslllplnx, s llfo-

    tlWa;NTH J\J/IjOMIN, II./\


    1II Ill

    ,'c,nnle 1n s})edul ('0111"1,1 I'C ~


    j{ lobll l vtlzlrol - lupt CC ltl1 ~
    Pll tll' {'Htc t.cI'i~ lnll,~ V(!zloo l 1 nlalin~C(l
    "'l< lncnlll ui clinic obiectiv,
    C'hlstul tOl'sionat evolu cuzil
    1'1 " "1 ' s pre he moragie
    i deces,
    111I'1lt'1 spre sliacel are sau chiar
    ,wt plllfl il.l s po ntan a tumorii tor111111 11":, ('ure se reimpla nteaz in
    IIMlomell, comportindu-se in COI1UIIIlIlt'C ('[1 un corp s trin, Evolu\111 ' !lI este ins foarte rapid, pe\'11I1 ~I1JcI o ('emon tare i sbabilirea
    ll ltll c nic i terapeutiC<! care este nuIlliti operatorie,
    Tratamen tul chirurgical con1.\ din laparotomie median sub1I11.1Jllicalii, care des coper imediat
    1II rrl OI'fl sa u chistul tors ionat. D ac
    I I. hl lll i ure un volum mare, pentru
    ('v ila exlensia larparotomiei se
    jlrlll'lic
    punci a
    evacuatorie a
    r hhlu lui, cu grija de a izola per1"1'1 tumol'la pentru a evita o in s
    IlIl nnre in caz de coninut infectat.
    . :" proce d eaz apoi la detorsiona11'11 :, i la ablaia chistului, pst'rind
    !iudea din ovar sntoas . In caz
    ,it !io<lIping ilele se prezi n t cu leIlmi, se pra ctic concom itent i
    III pi nge<.:tomia,
    Tors iunea trompei lui Falope ,
    ' l'I'om pele se torsioneaz avind ca
    punct n x inseri a uterin, In genet II I su fe r torsiunea o tromp cu
    Ip'I lun i anterioare. cu orificiul pavilional' obturat prin proces inflamotor, mai frecvent hemo i hidromllpinx mai rar piosalpinx,
    Torsi unea se produce, d~ rej./ ul tl , la nivelul istmului, mai rar
    In p o riunea medie i excepional
    1/1 nivelul pavilionuluI,
    S-au descris torsiuni de
    tro m p siinto as,
    mai ales ca o
    oomplicn ie a 'U'flIUit c h'ls b al lparOOVI.lI' u[ui cut'c faciliteaz torslun eu,
    IlI d ll,

    ,17/1

    ('omplkntlu sc ol>$cl'vl\ I n POl'101ll11l


    uctlvltale gcnl tul!'\ ~ I rc m~ll,
    mai ules Pt,C'tn-et1s l t'lltl l, d t\!' Il -II\!
    dcscds ('Ilzut'i la viq:rine ~i fClll ' ,
    Sim pl omatologln es le nl'''\'',
    tcmaUzal<l , inci t d iagnos tic-III iii'
    s t.abi1~te rnreori prcopel'/l10 t', Un
    se mn de m arc impor tan .111 ('0110'1 11 ..
    buie pierdcrile snngltil'c 1lI.o J'hl l',
    dar carc (:cl mai aclescll :;tnl 1)' IrH
    pe senm fl unei stll'{'jni extl'lIul{'r!rlt'
    complicatc.
    Pe prim plan se fi ll\ll'fI;(fl clll
    reren, ce .arc un canlClct' bt'Wl(', vlo
    lent, chiar sincopnl tn 101':-\111111 11'
    acule i complet e, cu Il'mlict'{' II I
    croiliac i l ombnr col'cspunzf\lol'
    prii tOl'sionatc, In tors lutl llo prfl
    gresive, durerea este inlC1'cnllr ntti,
    de tipul rolic ii sai pl nfllonc, ('\1 0'1 II
    cerblh i i ('em isiuni, NI 1l l'l'IUlllil
    il'adieri, in soit sau nu do Jj('llllUI
    vezi'c ale, Du reri le 'Pol npill'Co (1111)11
    un efort sau ml cfll'c l)[,1l8('1\,
    Palparea binHIJlUflll\ n\)(\o
    minovaginalu poate 1I11COl'l Hc-II lzlI
    ped ico lul de lorsiune u tl'omp.. 1
    (semnul Warneck),
    Iezi unile m l\i ovnnIHII <" ( ' II
    infarct hem oragic prin lUI'tl IIHW
    co mplet, la pun c in 0011((11\'\- 111111
    se obi ne un lichid sflt1gu ln oJon t
    Cind
    lorsiu ncn
    esto In
    dreapta, sim ptomutologi n se ('Oll
    fund cu cea a npcndlcltc l /lt'IIII',
    mai ,ales la virgin c, Cen mal fI '{\('
    vent suspici un e l'i\mtne 1n:-l/\ 11nl'
    cina exLrauterin.
    Tratamentul este c'hit'UI'/,lklll ,
    rezolVlll'ea fiind s impl , prin 11111 .
    pingectomie, In caz de c1ublu de
    diagnostic se inlervine prin lupII '
    rotomie median subomullicoJ Ii
    Da c se intervi ne pentru 11[>00111
    c it acut i nu se gsesc Iczlutll
    apendiculul'c, se va explorn IInc xlt
    I>l'ln llceelli incizIc 1l\I'gl1l\,

    de

    rn

    .,70

    C lflU(/U(i/ , 1 Dt; II U{I/o:/\I/ I

    II.

    'J'orsiltnea acut lf lI11Ulre l/lj

    l' piploOfl.
    Torsiunea marelui epiploon
    nu c~lc O afeciun e frecv ent . Ea
    RO I"cnllzeaz mai ales in condi iil e
    ex i s tenei unei hernii inghinale
    dl'epte, con in nd epiploonul, dar
    IlO ponte jntilni i in caz de epiploon liber in cavitatea peritonenll\.
    Se observ mai frec vent ntre
    :)0 45 an i, dar s-au descris cazuri
    'II la eopii.
    Se disting urmtoarele forme
    dc 10l'sl unc (clasificarea Nielsen
    IlI od lficnt:1) :
    u) torsiuni

    primitive

    sau

    Idlopntl ce;
    b) tOl'siuni secundare, care,
    la rinclul lor, se impart in :
    1. pl'in hernie - torsiunea
    ilO !>onte I'ealiza in sacul herniar,
    In ('l\vito tea abdominaUi , in am1><,10 locuri;
    2, prin procese in fl amatorii
    010
    cpiploonului
    (epiploit,
    In (III'('t) ;
    :J. procese inf1amatodi visce(apend icita, alte afeciun i) care
    l'cn lizcn1.il. un punct de aderen
    Il cpi ploonului ;
    4, prin procese tumorale ale
    I'pl pl oonului (fig. 173).
    :cn mai fre cven t esle t01'RhlllCli RC<.'undani, cu poriune fix
    In slie hcmiar i volvulus al por\Iunl i inll'flobdom inale.
    Ond torsiunea se reali zeaz
    P(' In~cl' ia fix de pe colonul
    1'[11 (1

    n,,1\

    lI'nntlVO l's, l ors iunea se denumete


    IlI lIp01 l"11'l\ , ior cnd extrcmi tatea
    II(mllHI lib er

    a epiploonului esle

    flxHtl1 prin adercnc Intr-un sac


    1lC'l'/dm', In un viscel' sau !.a perete
    ,1 !lO volvll lcazfi pot'\iun co mijlocie,
    IdWld c!J tc tO l'~iunc blpolnrl\ ,

    ,177

    I IUQ1'.'N'J'l} MI/JO/lf/ N AlA':

    'l'abZoul clinic. Simpiornlliil


    irnbrac mai a les o f011l1 11
    su bacut sau cro ni cii dalol'lfl 1111

    logia

    siunilor incomplete, ca raclCI'l)\III U


    prin f'l 'ecvente crize dureroase P,I
    sagere, Fot'ma cu e vo l u ie acutli /II!
    manifest printr-o cr i z d UI'C1'oll'lfl
    violent, nsoi t de m od ificri .lt'
    ner ale : paloare, puls napid, 8 5 ('('11
    siune febril. Abdomenul pOMII
    prezenta o tum efac ie de conRI...
    ten chistic sau ps toas, dU1'11
    roas, mobil, cu limite impl'ccl!'l 11
    Alteori se poate palpa o tumorU
    abd o minal concom itent cu o Iu

    y"\
    /(F'~

    Ih

    ,~
    I

    \ll!

    m or he rnia r .

    Diagnosticul este dificil, tOI'


    siunea fiind etichetat ca apcndl
    cit ac ut. Prezen a tumorii
    (')o;
    clude ns blocul apendiculal' ni l!
    prin dimensiunea, ct i prin se'cli,,1
    ei - fiind intins'-l de la rebordlll
    costal la a reada cr ural - , cit ~I
    p rin dezvolta rea ei rapid.
    Simptomatologie asemiinl\
    toare prezint apendicita in Sfl( '
    herniar, epiplocelul strangula t ~ I
    h erniile reduse prin taxis, dar III
    toate aceste cazuri tabloul ciinii '
    impune intervenia chirurgi caJlI ,
    Tratament ul . J nterven i.a ehi
    rurg ical deci s, m ai rar cu diag
    nos Uc precis i mai des prin sem
    nele de iritaie peritoneal, con.<;U',
    in J.aparotomie medi an subombi ll
    cal , -dup care inspc'Cia descopCt'<l
    epiploonul torsionat, modificat ca
    volum i culoare, lichid s ero~ an
    guin olent in peritoneu,
    Se poate practica o devol vu
    Iare i rezecia epiploonului COIl1 promis, Ad erencle viscerale sa u
    pariC'tale se desfac, practicind hc
    mostaza riguroas.
    Jn caz cii s-a intCl'venit pc
    cale inghin alii, se va hkgi incizia
    printr-o bcrnlolap,u'otom!e,

    IU'

    I
    l'

    \/\\ i~ll'

    ~~ -'-:;" -: "
    \,"i'':' -:~ ...
    /

    \1\,Q~k\
    \

    'l,

    (, 'r" \

    10

    \l!J

    I~

    I I~
    \

    \Ij)

    \\lJ

    FIS, 173. Torsiunc(l, mard ul C!piploon ".1r10ntc. (Modificat ( lu pII A. Giulttlllo I

    '"

    CllIJi UrlGlt l m: l l /i ( a :N'I' 1

    III.

    Torsinnca splinei.

    Cons tituie, de regul o COrnpll ('; l io in cadrul modificrilor de


    pO i' i ic fi splinei din sediul normal
    din motive congenitale sau dobindlle . S pUna mobil sau flotant,
    1I11d Il les , dar i splina dizlocat,
    I'Cl lllzc uz ac east complicaie.
    Tors iunea poate varia de la
    I'i\~ u c i t' c in complet, pin la mai
    mu lte rs uciri complete.
    RCPC-l'olls iunile
    vasculat'e
    Ili e tOl'siunii pedicolului spIenle
    ('O m,tflll din leziun progresive, plec'll1 d de la s ta z, tromboz, infarct
    110mOl'tlg ic, ramoliie pn 1.a nel' ll()jf.{1 Siplinei oo1'e determin s:em11(') 0 clin ice locale .i generaLe.
    Simptome. Ca i pentru alte
    I O I ' jun i, in f uncie de constituirea
    bnl..,('l\ s nu pro g res iv a torsiunii,
    d u ruplu l ci, es te complet sau in{'olllJ} lc !lI , simptomatologi,a este
    Il HII <Jv iclcntu, mai alarmant sau
    111 111

    111 cnuu t i intermitent,

    'l'ol'si unea

    brusc

    realizeaz

    l rll lli bi ou cl ini c caracterizat prin


    dlll'OI'C v i ol ent , semne de iritaie
    pCl' lt o n ca l ,

    care n faza avansat


    tabloul com1) lr (. ni unei pcl'itonite,
    Di,agnosticul se poate stabili
    doUl' cl nd d in anamnez sau ex.flIn Olle un lct'1 oare s-a precizat exis(\l n tu u nci s pline mobile,
    Tr, tOl'siuoile incomplete, in
    IWt''l.on\ 1.I lUtnorii care prin forma
    II ' ('IU'fldc rcle ci (creneluri) sugel' f'lI '1.li organul, se s tabilete i diagnO,'1 l.!c ul co mpli c aiei.
    'J'm tamcllLltt este, mai al0;,
    d ll rurglenl i con s t in spl enecl oInlc , tn cn'l. de lorsiune in co mpletii ,
    do

    1 ~(' h c l11i e imbrac

    fiind pos ibil uneori dc tol'siohlll'l'lI


    s plenopexia,
    In unele cazuri de tOrsiUll1i
    incomplet esle posibil un trai II
    ment conservator, cu detol'sionlll'tJlI
    spontan n poziii potrivite,
    IV. Torsiunea
    veziCl tl l'l
    bHiare.
    Este o afeciune rar, di l\~
    nosticat numai intraoperator prin
    tr-o laparotomie de urgen pcn
    tru diagnostic de colecistit acul 1'1
    gangrenoas, datorit simptomato
    logiei perfect suprapuse, rezolvnr(lU
    constind din colecistectomie,
    V. Microtorsiunile,
    Pe lng torsiunea organel or'
    voluminoas-e, evidente la laparotoM
    mie, se ntlnete foarte rar tOI' M
    siunea unor formaiuni ce nu pro
    zint o semnificaie deosebit niel
    ca volum, nici ca funcie: apemli M
    cii epiploici ai colonului, in special cei sigmoidieni, lobulii grus ol
    petliculai ai mezenterului, mid
    chiste ale ovarului i paraovarului, hidatida ipediculat a lui
    Morgagni.
    Se realizeaz un tablou abdominal acut de iritaie peritoneal cu exsudat serosanguinolent
    ca rezultat al infarctizrii micului
    element anatomk torsionat, mai
    mult sau mai puin accentuat
    clinic.
    Diagnosticul se stabilete
    numai prin laparotomie, De rmuJte
    oi'i aceste infarctizri pot scpa la
    explorarea chirurgical datorit
    faptului c intervenia se practicii
    in majoritatea ca-zurilor cu diagnostic de apendicit a c ut,
    Tratamentul
    chirurgical
    con st din ligMull'a simpl fi rp6C1icalului i extirpure,

    nIl

    fl lI C; ,.;NT I'; AI/DO M IN, l U:

    !3 1JJLI OG [{AFII~

    (" LAVEI~

    en

    C H, : Siraulgi c ci /(I ctiquc


    chirurgi,) abrlom.inale tl'ur.

    yence,

    Ed. Mu:;son,

    Paris, 1955.

    e O JA N" VASiLIU V,:

    Ginecologie,

    Eld .

    Bucl.l~ti,

    Medicalii,

    1966,

    \..: IULTANO A.: Clinica y terapeutica


    quirurgica. Urgencias in. ' c/drrir-

    gie, Ed, El Ateneo, Buenos Ail'es,


    1966.

    Surgical gyneYear Book, New

    ( :REENH,lLL J. P.:

    cology,

    Ed,

    York, 1972.

    !l, LI NDE R. W., MA'l'TING DY IL F,:


    Operative gyrw co!Of/Y, &1, J , II ,

    LippincotJt, Philak:lclophin, 1\170.


    G. MONDOn. H , : Di(jgrlostl c~ ztrguIII II,
    Abdomen, &1, Masson, P nrlfl ,
    1965.
    7, POP A., NANA A" ADA M K :
    Splina ,~i bolile s u{}clu l. 1 ' ~ I ,
    Welther, Sibiu, 1D45.
    8. ROBERT H. G.: Precis ti c gJl'IUC'('
    logie, Ect. Masson, P a r is, 10701,
    9, St UBU p, i oolab, : Chirurgia g!ll(j r:1J
    logic, ~XI. MedicuJ[L, U\lCUI'{")lI,
    1957 ,

    I /((,t.v.,.~:

    SINDROMUL SUPRAACUT
    rn

    sindrom ul

    abdomi na l s uafec iuni


    cu
    (i ('bul dco'icbit de g rav cI'u ia ii
    1ll'Ill0llzlr o evo luie dramati c dopr'fl fl(' ut Hlnt incluse

    111 l rwUl. de l 'egul ,

    de o ma rca t

    I r"H Ir! (' I C n ll

    circulatorie.
    In a cea s t ca tegorie snt cu-

    )1111110 nC{'I'OUI

    acut

    a pancreasu-

    1\.I I, Infarclul enleromezenteric i


    ultlt, lnful'r le ule viscerelor abd oI1lI nn lo.

    Din considerente patogenice,


    Inrlll'dui cnlcl'omczenteric ca i
    r'('l e lllllc in farcte, ('C apa r in de
    rllpt urgenel o r v(l'iculm'e v or fi
    Ir'ulnto lu ca pit olul r espectiv. R

    rll lno {' li O entitate clinic specifi c


    Irhd ornlnnlll , vi sc eral ,
    necroza
    lU'u lli

    li plll1 crcnsul lli.


    POIICl'catita (!crdlf (necroza
    III'ldl'l li pancreasului, panc l'eati la
    l1C'utr. nCf'l'oticohemoragic, apo-

    pl t'x lu p llocrcos ullli, necroza

    acut~1

    !Il! todiHc'>li vt ri pti c),

    l'n nereati ta Hcnt (P.A .) l"CU1111'[1111 un s indrom abdo mi nal


    ,p'IL V printr- un pl'oces de au todiJI ('qllC' pn nc]'caLic ca urmare a ac11 \'(11'11 fcnnenilol' pan crca lici n
    11I \t' ]~ li iul glandular. Procesul 10c'l dl lfl l Ini tial in g land, ulterior
    ,1' pOlIte extinde la organe lc ve!lnt', 101' prin vehicularea cnzim e101' III tOl'enlul l:h-culator s,1 deter11\111(' la di B tnnli leziuni plurivis('I'J'lIlf', ins ufidcnii
    C'il'C'ulel10I"ic
    It('ut l'i i ~tn l" e toxirit.
    FJ'cc'VC'n la ( ' ('JL mII I r l'c.,ru !il
    1"1 11' :.('tlHlul: lt r'l In llCl"v ir lllc
    C'hl -

    rurgicale de urgen (3%) mai Hh'


    n jurul vrs tei de 50 ani, n cnlnd
    exclus nici la copil sau la virsltm ai naintate, cu afectarea apl'o" 1
    maliv egal a celor dou sexe. DI'
    obicei boala a pare pe un teren ('a
    l'acteristic obez, pletoric, tend ina
    la excese alimentare, antecedenLt'
    biliar-e sau din con"tr teren cu ca
    rene alimentare i abuz de alcool
    Cauzele declanrii pancrea
    titei acute snt numeroase i pot fi
    sistemaltizate a&tiel {12, 34 , 42, 5 ~ ,
    57, 60, 62, 67, 78] ,
    1. Afeciuni de vecin tale
    sau a.feciuni pan creatice : a) afec i uni biliare;
    liti a z ,
    colecislil.i
    cronic , diskinezii biliare; b) od dilte, -eal'Ouli .p ancreatici, stnk'Lu r
    ale duct ului pancreatic, pancreatit cro nic ,
    pan-creas inelar; c)
    anom alii duode nale : stenoz, diverticuli juxtapapilari, pens aol'tomezen teric,
    2. In fecii m icrobiene i vi rale, par-azitoze: parotidita, ascar izi, chist h idatic rupt in c il e
    biliare.
    3. Factori endocl'ini, metabolici i de nutriie: hiperpa ratiroidism , hi-pel'lipemie, diabet, gravidi tate, puerperiu, uremie.
    4. F actori vm;culari: ateromnl<lz, lromboze, embolie,
    !). Factori
    medi ca m e nt oi,
    toxid , alergici: corlicolzi, phenoclol'otiaz id e.
    form in, izoniuzid,
    f'lorp romazina, nlcool.

    III11JOMI N/I I.f:

    li. !,'f\('tol' neurogeni, fnctol'i


    f'l l'd it uri snu fl.lm ilinl i.
    7. T ruumati!)mc p an creutiee.
    U. Pal1creatitn
    posto pera loIII' (1czecia ga s tri c, manevre inII IHt1 c nlale coledociene, sfincteIili om ie od d ian , s plenectomie Cli
    11'/II I'ClI cozii p ancreas ului, biopsia
    If,IIH"lc alic , ch irurgi a
    t ransplan1II Ilii pancreatic etc.
    H. Exploriilj pre- i in tl'<lI'PI' I';llorii : artel"iografia, colangio'1 lIna, wirsu ngografia .
    J\ces te multiple euuze p ot
    ,II \ion a prin mecanis me diverse:
    - canal at" cu l'eten ia i hiJll'J pres iun ea sucului
    pancreatic:
    neurovascular
    (spasme
    I,,(' ulare, hipersecr eie , fe nomen
    Ilt'I"Hie) .
    Mai rar se ntlne te un me,. tlli~ m in feci os pur .
    De r egul print.r-un meca111'ttn combina t, canalal" i neuro\ d"'( 'ulnr, se l"ea li zeaz o deraiere
    j,t lU enlat iv (Ka tsch), cu activa11'(1 enzil1lelor pan creatice n inIt'r'itiliul glan dular. Astfel p anIT('atta ac ut ne apal'e ca un pro1( . . complex, de natur enzimatic,
    lIu \ o d i ges tiv, cu leziuni locale i
    p~l i o nale, cu efecte vasculare i
    t Il fi n i fest[u'i pluri viscerale.
    Anatomia patoLogic. D up
    tlo lunl leziunii att macro, ct i
    11Iic-roscopic, d istingem d ou aspc-dc{3, 3G , 47, 7G] :
    - pancrea tita acut edemalo/l:" u caracterizeaz
    formele
    r,ln1 neC'r oz ;
    - paOl:reatita acut necroU('ohcm oJ'agic/i. in care la n ivelul
    pn llC' reusu lui exist fo care de ne('I'OZU mai mul t sau mai p u in nlirHlC i h emorag ie interstiial
    (fiI :, J 74). In Heeste forme ex is t,
    d(' nbit'ci, i Icziul1i extr<lpan('!'euli ft , ('ilJ"ildcriznIC prin: pete de d -

    ,1N I

    t o~t el.ll o ne c l"t)z Ci ce se clezvolt /\ III


    nivelu l mezo ul'iI Ol', rell'op{'rl l ()~
    nea l i :,;e extind pnii la I>clvll'; ,
    Icziuni, he:palii0C P 5], renuk' [llnl
    pleul'ale, mioc<lrdic.-e, nCl'VOWIC ]'1,
    5G ]. Meta'St~1 1.l.1'l'l?a cn~i.ma~i ci\ p l11 ~
    I"vi scel'a l genereaz:'I us))(X:lc ('ii M
    ni ce com plexe, in!?elltloOl'o. 10'01'mele edem aloase rsp u n ei , de I'e~
    gu hi. la tratamenL medical, pc ('Ind
    cele necl"otice rcalizea7...'1 un lohl o!!
    grav ee evolueaz spre c!oC'('1-! M(I!!
    compli ca ii.

    TablouL clinic, Forma ('ln!-\!di


    es te cea n ecl'oticohCm Ol"llg ic:lI , Cli
    lcziuni ntinse. ce clel.ermlnl\ un
    tablou clin ic dramati c,
    Debutul e<; le, de
    )'omtl fl ,
    brusc, legat de un momen t n1inl Cl1
    taI' bogat in gnlsim! RO U ('Ollll\ltl!
    exagerat de alcool. St' H1 ll11H t''III
    prin durere IOClllizalt'l in etaj II! IIIJ
    d ominal su perior elIJI'N(' t n
    bar cu sediu ma x im 1n ('1'1gastl'u , intens, conlinu:'\ , 1n !l O l t
    de semne generale ;
    - anxie1ate ;
    - transpil'a i i rcd;
    - danozfI buzelor;
    - puls slab , t"lhi cardic :
    - tendinta la hipolcn ql u!1(1
    p n la col aps.
    1n perioada de stlll'(' In ('Ol"('
    se ajunge rapid, tabloul ('liu l<- ' .'
    amplific dezvo ltind 1ll'lntltIJIIII'I!
    simptomatologie:
    Semne f unc i onale ;
    a) durerea i pi'l.<;ll'CLIZIi li\
    tensilatea, ocup,l eta ju l abdominal
    s uperior, iradi az spre CO IOHl\1I
    ve l'lebra l n ambele lomhe, ("'\1'
    pel.'s is.ten.t , de d-unrlll i IrczIN\(nt.1
    la antalgice, chiar i maj ore;
    b) vrsiiturilc apnl' p.'t'{'(ld"
    sint constan te, la inceput 111I nlt'n tare, apoi bilioHse, iur In c'II ".lll"lw
    neglijate de a.<;pcrt fe(,lI[ oid , ('OII

    '"tl'ibul nd In deshidral8l'ea boln avuhll.

    A pm' iia

    hematemezei este un

    KOtnn do gravitate

    c) llIJoLir ea

    prognos tic

    t,'an2itului

    /1'N/iIl Ol.

    ;
    in~

    C lfll(l} /W /A m ; rl l l( .' t:N I

    "0

    ,JJ'w

    este legal.:'\ de durere, iritali!\ tii ..


    fragmati c, disle nsia abdornlnnl f1,
    existena l'ev{u'satului plcural :
    tullmrlfrile psihi,ce

    l 'l'PI'I\

    ;,:inhl semne de gravitate p t'Ogll l)'1


    tic, manifesLindu-se prin agllu\!.,
    psihomotode, cu confuzie sali ildl
    namie, pl'ostraie;
    c)

    illsufici e na

    Inspectia conslati!. : abdome-

    1)0111111""

    cil'cnlolm /.

    n soete

    mai ales fOl'mele ~I . I V I .


    cu necroz: puls slab, tah ic.u'dh'.
    T.A. sczut, tr o n s pi ra ii profu ; I',
    extremiti reci, cianoza buzeln r ..,1
    a pomeilor. Alteori apare, dlll
    contr, o hipertensiune al'tcdul ll
    pasager cu roena feei;
    d) oligoanw'ia, albuminllrlu
    i sedimentul urina!' patologic (1'1
    lindrurie, leucociturie, h em UI III'II')
    exprimii o con fectu!'e ren ahi ;
    e) f ebra ntre 07,5-38,5"
    este d isocia t de puls.

    destin!;, mobil cu I'cs pil'ai n ,


    unde pel'istaltice vizibile;
    p r ezena unei pete violacee pelIombilicale (semnul Cullen) indic o form necroticohemoragic

    I l uL

    rnril

    j(t' fl v,

    Pat parea evideniaz un abdomen dureros, difuz, cu maxiul um de intensitate n etajul s up raombHical, cit i prezena unor
    pu ncte d ureroase considerale camct>eris tice: punctul costomuscuIru' stng (Mayo-Robson), subcostal
    ';li ng cutat la bolnavul in decubit
    Ili Leral drept (Mallet-Guy),
    Percuia mat: meteorism
    il LKlominal prin dislensie colic
    pstl'al cu meninerea matitii
    he patice,
    Ascultaia relev o linite abd o minal, consecin a
    ileusului
    p,walitic.
    Semne asociate:

    revrsatul

    pleural stng

    Inai rar bilateral;


    - icteru~, subiderul, de inlensitate val'iub il , are ca substrat
    o atingere h epatocelular, compresiune c:oledocian, prin edem pan('I'eatic sau obstrucie canal ar prin
    calCu,l col-edooian [33, 36, 74],

    Diagnosticul
    pancrcatitei
    acute, Stabili rea d iagnosticului de
    o deosebit impordin punct de vedcre terap eutic,
    Cel mai adcsea tabloul clini c realizeazi, O discre pan intre
    ~ em ne le funcional e i
    generale
    ru de semnele fi zice locale sra c
    l'cprezenlntc i pu~in caracteris(ice; pO!1 cl'catitn a c ut imihi intr-o o,u'celll'c m tis ur sindromul
    Odll,,-Iv, cit . i ('ci pc r!ton ilic,
    In d ill/ol nos li ('lIl <'l inie VI)lll
    ~ i ne I'lInl cI{': 1('1 '('0 111 o hez, hlllHr

    P,A,

    t an

    ~'i n

    IN

    l"lH" . IlI' ,IIruf! " !II' k 71u nl Ul II111111I ul"\'

    11'11111'11 \1 11 It.r

    ,TU

    ",I/1IXJ M I 'It\Lf:

    Semne fi zice alx lominalc :

    Semne genc l'nlc :


    a) clispllcca
    cu

    b}

    I I "G";N1' ~;

    pre.:inl

    SUli al coolic, debutu l bl'lI-;C, PORI


    p,'andial, durerea in etajul uhel o,
    m inal su perior cu toa lc caJ'IlCl<'I'{Ih\
    descrisc, combinaia de clcm ('rl lo
    incomple te el sindroamel ol' ~1' l to
    niLie i ocluziv,
    Diagnosticul clinic p" CZ llrl\ ..
    tiv va fi completat cu eX/lmlni1 1'1 1{'
    paruclin ice, eare .In sii nu nu n 1('1
    ele o valoare absoluti\ ,
    B:tu minri p<ll'QclIlI lc(' , Dozarea amilazelor n singe i tuln n
    r eprezintil o inves tigaie de I'ullntl
    ele mate valoare d iagn'Osti<" l P 1,
    44,48, 77, 871.
    Amilazemia pre zint o (.' I '(' ~
    tere prec'oc:e, dar lrC('ii lOIll'C,
    Amilazurio es te moi Cl tlt'It1,
    crete mai lent, dul' \llull Pl'Hh'
    normal i se menine lin IIm!) 111111
    indelungat.. Val ori pc,,\(' (\1\ ti W ,
    sau :JOO U SOlllOgy Htl Hl'l l'll/ ll Il
    panc r ea tit ac ut ,

    Pre ze n a
    pun cie

    dul de
    nal

    amil nzc lor 11\ Iii Iii


    pleul'a lCI i ubdwnl
    semn ele d iil/-l nll'l tl t'

    esle
    absoluL
    De tiemnalal
    fllpll1! ( 'II 11 11
    exisl{, o I'claie ti tri cti\ I nll'(' nl vl'
    luI amilazclol' i grilvitill('11 lt'l lo
    nal local{l, Astfel formele ('d('I\I U
    i.onsc nu valori moi f'I'('H('uI C (l1' ('1(
    cele di -;tructive, eal'c t'VOhU'I"/\
    adeseo cu ci f re norn11l1l',
    De ul'gcnt<i se m II I th'h'l'min :

    Glicemia, de I'cgulil 1'11".(' \1 11\


    ch inr i in a bsena unIII dlnlw l
    l atent sau patent, in so \l fl Ijl ciI'
    gli cozul'ie;
    L eucodloza se {'U1'H!'lt'I']/,I'I",n
    pl'11
    valori cres(.'u \.e (10 (l(l(l
    20000/mm 3) cu pl'edomil1ell~1I III'
    utl'o filelol' ;
    UrceCl s(lllgllill if. p l' l'l1 (')'(''11 1'11'
    Illoi mult SUl! ma i pulln 111 1U'(' lI l ll
    1I'lHlu c'e () ('oa ro('ln l'(' !'ImnJ/\ 11(' 1\1
    Il'1I'd lflll' eUrcril fi,

    Ilum;NE

    .1H I

    Se rccomandii explorarea I"a_


    dlologlc Il loracelui i u abdomenuluI.
    Aceste examiniirj var fi e fecllllltc zil nic, pen tru a urmri e vo1\1(111 {t f<~(; ~illnii. In plus s e mai re",unn nd{l ul"nli"ltourele determiIl fii 1 :
    - hC!matocri tul;
    - V.S .H.-u l, care atinge valori crescute mai ales in formele
    lH'rt"o tl ce ;
    - ionograma sanguini"l penIru ,Inbilirea tulburrilor hidro('h'<lro lit ice i a nivelului calce!Il1!').
    TIipocnlcemiu C'Onstituie,
    dll!);1 unii autori, indicatorul unei
    U I'UV(' Ic;du ni pancl'catiet! [2,
    20,
    ~~:.l, :,W]
    examenul urinar stantllI1'lI ;

    bilirubina ;
    transJ minazele

    (GOT,

    (;"T);

    probele
    11 1' 111 I

    AlJOOMINM,/':

    CIfIlWIlCI;\ OI:,' UI/(;f:NT '

    de

    disprotei_

    <'

    dJl' fII nd

    coagulograma,

    modific

    pro porionale

    cu afecla-

    1 ('II lll'pn ti c

    [O] ;

    - rosfntaza a lcali n,
    Dintre examenele paraclinil t' 1'h'ctl"Ocardiograma ponte reJ(' va modificd i electrice induse in
    f'lIl"'lli l pancl'catitei acute sau coe'(ll"- ll\n H unui infArct de
    miocard
    ('/ll'l' intunec.... prognosticul evoJutlt'l.
    pancreasului
    I';xplon.uea
    rlll,pllne Hclual cle o serie ele noi
    prolll', dUI" eaI'e nu au intrat in
    1'\1111\;1.

    AI,tcriogl"o!io selectiv{i p<mt"r'I'(rticli orcn\ elemente atit in


    JlI1' I'u l de pan ereatiUI acut, cit i
    111 unele comp li caii [7, 181.
    Mdoc/clc echogl"O!ice permit

    IIl!'rdiznr'C'u necrozelor,
    .-111' ,lt'\ol' [:J7 ].

    fi

    pseudo-

    pancrealicn
    aduce e lemente importan te "i n sin ,
    bilirea in<l.incledi ~lecrozoei [78].
    Dupil trecerea fazei acu le, se
    recoman d efectuarea:
    - testului de tolerun[l la
    Scintigl'w1I4

    glucoz;

    examenului sucului tjas-

    Iric ;
    colangiocolecistograf.iei,
    colangiografiei endoscopice re t ro~
    gl\ade [o, 22] ;
    - a pasaj ului bal"itat gastroduodenal.
    Diagnosticul

    difercnial.

    Da-

    torit manifestrii

    polimorfe .i
    deseol' j necaracterist ice, pancreatita acut trebui e deosebit de o
    serie ele afeciun i acule ca:
    1. Sind1'Oamc pcrforative :

    - perforaia u lceroas ti pic


    la un bolnav cu anteceden te ulceroase dezvolt<l un tablou de peritonit{t genera li zat , cu contraclur
    abdomina l , pnewnoperitoneu;
    - perfor a i a ulceroas acoperit - n absen a pneum operito ~
    neului este mai greu de eliminat;
    - perfo raia colec istic prezi nt n general semne caracte_
    ristice i antecedente biliare, Dar
    necroza cu localizare pred ominent
    cefali c im it tabloul unei perfol'aii colecistice sau a unui bloc
    su bhepatic ;
    - perfor aia
    apendicular
    in t r 'i n discuie in cazuri cu nec roz re Ll'op eritoneal f uz a t n
    fosa iliadi dreapbi, care poate
    imita o apendicit acu t pedorat.
    2, Ocluzia illtestill.al se manifestit prin dureri intermitente,
    paroxistice, cu o peristaltic vie,
    vizib il la perete sau decelabilu
    ascultatoric in faza in'eipient. , f,'
    se mne de .oc .i stare ge neral i' mai
    pu in /literat !", in stud iu l de debut ,

    Ir llnH lnl hldronerlce la eXl\mcnul


    t"I\(Jlolog ic, Mal dlflclll\ este dlfc1 (' n~Jcn:,'{\ de ooluz'i a inalt cil1d
    I'Icmcn tele cli nice sint asemnli
    l o l\r C cu cele din pancreatita acut.
    3, Colecistita acuta intr In
    11l ~,(, lIj C in prezena unui sindrom
    dll ,~ r06 localizat cu predominen
    11\ hipocondrul drept, insoi t de fehrfl . i icter. Vom ifl e cont de po'!Ibllitatea
    asocierii colecistitei
    Icule cu pancreatita acut, avind
    1n vooere tabloul clinic complex,
    pc CI."lt'C il determ in .
    4. Apendicita acut va fi eli~
    ft' rcn i at fi de formele de pancreatit ac ut i necroz cefalic fu zate
    !, prc 10sa ili ac dre a pt.
    5, lnfarctul mezenteric con', liLuie o problem d ificil de diagnootic diferenial, deoarece debuI III brusc cu durere inalt, parez
    In lesti nal i stare de oc imi t
    hi ne drama pancrea tic. Pentru
    In farct ple de az antecedentele cardlovasculare, existena unei claucl ienii intestinale, s caun sanguinolent, ins in practic deosebirea nu
    es le atit de evi dent .
    6. l nfarctul miocardic poate
    imita pe plan clinic i electric o
    pa ncreatit acut.
    Antecedentele
    ('oronariene, caracterul constrictiv
    nI durerii, modificarea precoce a
    trnnsaminazelor, persi s tena m odificArilor electrice vin 'in sprijinul
    in fnretului miocardic.
    7. Durel'ile eoUcative intense
    din colica renal , colica h epatic,
    ("o lica saturnin sau criza colitic
    J"idicfl uneori probleme de diagnostic, dar, in genet'al, r s pund favora biJ la adm inistrarea de an.tispasI ice ~i untalgice.

    8, Sindroamcle retrope1'ito~
    uNtle acute, aorliln ilbdominn l ,
    nncvrismul disecant de aorUi, hc ~
    mntomlll pcl"ll'cnnlsponbl11, ('l"lze l e
    '3

    (:l1l "" '.IIIQ (1" U".II,'nln

    gn!3 lr1ce labcll cc, In s ufl c l cnn fl Up rare rllll acu l" !nsumCfl1.tI o Hlmp_
    tomntologie Ilsemihll.1t08ro celei din
    nccroza p a ncrca tlc , de a CQC[l rnr'c ori se stabilC-'ite di agnosticul pdn
    examenul clin ic,
    O. Sa1"cilla extrallteril1 l1 ,'u pta, cind predomi n semnele .oc uluI
    hemoragic poale CI'eu unele con fu 7.ii in stabilirea diagnostl culul.
    10. Alte afcci-uni pClILcr('at/rc
    care pot im ita sau se pot [I ~Or lll I"U
    o pan creatit a c ut sInt crlzel o {Iu ..
    ,'eroase din partcl'eatita crolt/cit Iri
    pe ralgi.c i cancerul corplll lLi p<w
    crcaslllui.

    Forme clinice, . Tnblou l dramei pancreatice poale hnbrl\('o (J


    sel'ie de fOl'me In funci e do pl'c<lo
    minen'a unor simp tome (Jate,'ml
    n!nd tablouri clinice POI,t! culnl'O,
    A-cestea se ,pot clasifica 1n :
    J . F01'1ne Bim1J/onwt ICI' ,
    - Forma s upl'aflC'ut tl (nw
    dico-legaI) n cal'e evoluln " Pl'n
    exitus este galopant!), dcccsul HUl'
    venind subit sau n c!e<' \lrH dq
    24 ore cu grave lulburlt rl dr/'llln .
    tarii, psih omotorii, hlpcr'lCI'Iu l<"
    - FOI'ma de ti pul cole('\HIl
    tei acute Cll dur'cro tn hlpo('on< II' \i!
    dl"ept, greu ri, vrsturi /l1Im('1I
    tare i bilioasc, subicter, rl'll'l\ 1'('11('
    ii cir'culalorii. Se d atOl'cte 100'ull
    zrii procesului dis tructiv pnnrr'tl l!
    tic la nivelul por iunii rdu lh'<'.
    Colecistopancrcutlhl
    II('\ I! II
    este o form clinicll in ('111 ' (' fndt,
    rln a celor d ou orgune esto ('OII
    comile nt;
    coleclstu l 1l11 hrll<'l\
    forma gangr en oas s ali rleHnlO
    noasll, iar pancreasul prorese VII
    !'iate de la edem pinii. In nCt'rozll ,
    - Forma psoudooclll~lvl\ III
    muleaz<l ocluzia mecan icii II In tl'~l'
    tinului sub ir o.
    - Forma gastralglc !)/iou(!o
    pol"forntivll imilll o pcr-fol"u \lo HUli

    JM

    Cl1/1W1l0 l A DE: U II(if:N"/' ,l

    j
    fW.ICRtATtTA

    PANC.REATlTA

    CRONICA

    SUBACUTA

    PANCREATITA

    ACUTA ~

    SEROASA

    REc.IOlv.... NTA

    II

    nT

    flll(U,'N'I'E /l IJDO MIN /l t.f:

    IPANCREATITA

    NEGAQZA

    ACUr

    1-

    _
    OESHIDRATAI>e
    OEHINERAL/ZAIU

    1
    OERAIEREA FEf/HENTlJ.OR

    AWT

    TRiPSINA - - -- -..,
    l'lg. 175.

    ncJaia pancreatit acut

    pene (raie l\.l1ccroas

    prin intnsitadurer'ii, alturi de

    leo ~ i s~dirul
    ron ll 'or tul';:t muscular.

    Forma

    s ubacut

    (frust,

    10!'J)ldi1) cu debut dureros n epi1f11'l ll'u, ftl ru sem ne digestive deo-

    M()lJltC iii fJ ril fe nomene generale .


    ,
    - l"ol'ma cu recderi caracIl'l'izeazl\ un proces acut, care dup
    d ('bu tu l brulal are o perioad de
    I1t'n lm! c. iar in continuare drama
    hO doc luncaz elin nou prin slimuli
    d(' obicei !llimcntari, cit i pancreal!lo10 CI'on ice cu acutizr recidivu nl !' (fi /{. 175).
    2. Forme asociate.
    - P nncl'eatita acut cu tullHll'l'i d Ide glico regll' ii se poate
    I ll ttJnl ;
    II) la un boln~v cu diabet cul'O~I(' II\, d n c\ evo lue a z cu tulbu-

    1'11 1'1

    ('O v l\t ' jflz

    ele l a hiperglicemie

    pin la instam:idocet.ozice, 81turi


    obdom inalc ce pot fi

    l!'IHWlt Or!(', glic'ozurie


    1111 '('[1 ('om (']
    (1 (1

    ('~I l

    ~(' )11nc\c

    om1)0 lc,
    II) Iii un eli abeUc necunoscut

    111 ('( Ire

    dor ompensarea

    metabolic

    poutc' l'i'\mtno neses i zat ,

    - Pon crcatita acut cu ali nin care afecbarea renlll l\ pua\o do min a tabloul clinic,
    lllrlllflt'ictl tn rCn a l aout agraVt' Jl Zrr p rognos li cu l prin rezistena
    111 1(')'llpio (d i u liz ), iar 'in caz de
    Vllld('('ul'(' pou le li\sa sechele ele
    j(I'j'C I' CI1 111:'1 ,

    ~,
    ALTE ENZIHE

    pancreatit cronic.

    tipul insuficienei renale cronicc


    (fig. 17e), [10, 27, 70, 71, 65].
    - Pancreatita acut cu m onifestare pleuropulmonar, cind
    revrsatul pleural abundent domin tabloul unei insuficiene respiratorii acute, (dispnee, durere
    t oracic).

    Pancreatita acut cu m acardiace dezvolt clinic .'ii


    electric aspecte variate de la acuze
    subiective la modificri ale traseului electric date de tulburrile ischemice produse la nivelul miocardului prin mecanism neurorcflex ca o concomiten sau ca o
    SiUcces'ilUne a celor dou drame [29].
    -

    OII. 80""" COlO


    (".u..-.~eo'O P /-l lA,I I

    KALl. IKREINA

    -. ''I'fl)RoI~ lJrJol()Q1

    PROTEOLlTlCE

    COO",,""'6

    S OC

    I rZIUNtrUBUlA RE

    nifest ri

    3. Forme etiologice.

    Pa ncreatita acut cu li(50-flO%) apare cel


    mai des la bolnavi cu litiaz vezicular, Leziunile pancreatice snt
    foarte variate: de la edem .pn la
    necroze ntinse, Formele de colecistit acutii litiazic, nsoite de
    reacie pancreatic,
    dau natere
    formelor de colecistopancreatit
    a cut {60, 64, 76].
    '- Pancreatita acut fr litiaz biliar ;
    a) formele primitive - destul de frecvente, cu un tablou
    dramatic,
    b) pancreatitele postoperatorii apar la 24-48 ore dup intervenii efectuate n etajul abdominal superior, mergind de la forme
    -

    tiaz biliar

    LEZIUNE PREEXISUNrA,
    RENALA
    - - - .. INSUFICIENT; RENAli

    ACUr

    Fj ~. 176. Putogenia con fectrii renale in P . A. Conduita G('n, tl'rallo'\lll dl,

    j'd('n1o loase la necroze grave cu taI illllL clinic sever, greu de diferen\ I!lL de alte complicaii ce pot sur\' .m l In ev oluia postoperatorie. De
    II mOre valom'e diagnostic este
    dll~ l\ l'ca enzimelor pancreatic n
    Ilt hldul de drenaj peritonea!.
    c) pancreatita <lcut postIl'u lIl1la lic rea lizeaz un tablou
    ( 1In l{' alarmant att prin gravitatea
    11,., lunii pancreatice, precum i
    I"'ln asocierea cu leziuni viscerale.
    I'nhlou l clinic este dominat de sinill'onmele de hemoragie intern i
    l w dl oneal . In formele mai puin
    j.l1'flVO ex i st un intel'valliber intre
    Inomcntul traumatic i apariia
    III[l nlfest rilor clinice de pancrea1Ill\ sau a unui chist postnecrolic.
    d) pancl'eatita acut a1coolic
    Imn le avea simptomatologia abdoInlnl1 l ~' dasic[l, dar deseori este
    d orn lnnttl ~i de o ence falopatie cn-

    zimatidi moanif eet cli ~l ilC prin /oi!n


    droame psihice sau <:om:'l In, :Hi,
    36, GG] .
    d) formele rare sin1 ce!(' !II I '
    dicamentoase, n speci ul dup1\ ('( li" _
    ticoterapie prelu ngiltl, posl vll'l1l l',
    urliene.
    1. Forme padi,culare.

    Pancrcali ta prin fil1rllt l,' ir i


    Bar
    (pel'itoni1 a panr'ro!dkn 111
    liar ; peritonila bilial'ii flIr;' l"MlI'
    fora ie, cole-peritone u! rp<ttH'I'('a \ k).
    Este o form aparle dc pancl'unllUl,
    ce apare n unele sufcdll t,.c l!J\inl (1
    (vezicu l sclel'oalro!icil, fi('!CI'O ~ O
    oddiami, la coleci 5 te clomi'l;a~i 'I/HI
    chiar pe o vezicul ncafer latll ()I '~
    ganic, dar cu manif{.'eb<"wi dh;~ill ('! '
    gice), Leziunile pancrc n(jeohi 11 /11'"
    sint intotdea un u as od fl te tU prl'
    ponderen ntr-un !:Ion:; suu altul.
    E votnie. Co mpU c(l. ii. I'nJ(I
    1/IiSt!C , Posibll il!HilC evolull v\' II li,

    '"

    pnrw/'CIl ti tci ueu te si n t diferite, n


    r ll n~'U c

    de diferit.c co ndiii: graviI" ton i intinderea leziunilor glandulnl'o, teren (vrst, tarc asociate),
    {' Holoa io, atitudine terapeutic.
    Evol uia poate fi :
    - g r av , mo rtal, cu cxitus
    tn 1- 2 zile prin agt'avarea semne101' IOt'n le i generale. Durerea per1111'1 111 i se extinde la intreg abdol'l1(>nul, s l uzu gas tric i ileusul se
    IIl'rc-n t ucuz , ahdomenul este destlml, vfirsillUl'ilc sau aspiratul gas1l'1(' lou un -aspect fecalalel, apar
    ~l(Im r\C ue Irita ie peritoneal, sujflllt. Co r, com iicn t se accentueaz:
    (lC'('I [nllJ cIrculate!' p n la C()Iaps,
    Cl{11HII'I"ll'l lc psihice c u stare de ob-

    Ilublllll'c, co nfuzie, agita ie ,psihol11 olode sau ndinamie, la care se


    Ii<lnuijll tendin a la hipertermie,
    t ulblll'l\d 010 homeostaziei hidrot' l t"'tro !itk~, ocldobazke, crete
    ,'('n lIi'otu lui, t e ndin la anurie;
    Il pl'O vindecare, n funcie
    ( !t j flu h!l tl'IHu l lczional, cit i d
    IIf)III'III'OU Il nui tratament precoce,
    l'OI'Ot't ,~l l:i llSUnut, As tfel, dup
    11 10 zi le semnele clinice se reduc
    'l n(\ III lli S pat'lie, i,ar covnsta?tele
    1JIOIOjfic'o se normahzeaza, Vmde(,/\ l'il 1'11n1ce ti poate corespunde i
    O vln( I()('l'Irc anatomic, dar este
    1>010111111\ Inslalurea sech elelol' de
    jlllll('I,(:l\ llllt c ronic;
    tl'Cnantli, cu ameliorri
    Inll't'l'Il pto de muJli.ple l'ecMeri,
    ( '11I'{> determin tulburri metabo1111" t!rzedlll ibru nuiri i onol, dt i
    dM.VOltll!'CO diferitelor co mpli ca ii ;
    ~ pre cl'onicizEll'e, pos ibil
    !lup" pm:oe repetate de pancl'atihi
    111' \11 (, cdeJllu toasli S/lU necl'oze li11I1tlllt', Cfl rc fnvorizcaz[1 scl croza
    In l f'J'.'1 tl llllfl ,'il
    pfl l'enchi matoasli ,
    '1\'IHJlll l u I-ipl'C cronl ci ztll'c esl.o l11I '('l n utft de IIlcooli sm, litluzl'i bi _
    IIIU,I , lI!ur'OIl(' I('I'OZl'i;

    CIJ/IWIWIA

    m;

    URG1;N1'"

    - spre co mpli caii locn lH,


    cele majore fiind: chis tul POSltHI
    crotic, abcesul prin supr'ainh!(; ~l lI
    focarelor de necroz, fi stulo pU I!
    creatic, sechestrul pancreaU{.', Ilo
    moragiile, pe care le anall ztlm
    mai jos:
    a) Chistul postnecroli c
    pseudochistul- structural nu e~ t(t
    delimitat de un perete propl'lu,
    fiind format parial de pancreHK,
    organele vecine, aderene perlt o
    neale, Frecvena sa este redU!ltl,
    urmind mai ales pancl'eatitehw
    traumatice, Apare intr-un inter vlIl
    foarte larg dup puseul acu!,:
    10 zile - dtva luni, cu dimen!! l
    uni variabile intre 5-40 em dlumetru, Localizarea cea mai fr c('
    vent este la nivelul
    corpului ~I
    istm ului i mai rar in regiunea ('('
    faUc sau caudal, In raport ('U
    glanda pseudochistele se pot dcz_
    voIta intrapancreatie, dar mai ulcl!
    extrapan.creatic, Coninutul ei c..'t'lo
    reprezentat de suc pancrealk,
    amestecat cu sfaceluri, singe eli
    gerat 1[\32],
    Manifestarea clinic a chist\!lui este reprezentat de durere epl ~
    gas tric (90%), care iradia z in
    umrul sting i se poate insoi dc o
    ascensiune termic, creterea aml 1azelor in singe i urin, In 75 %
    din cazuri se sesizeaz prezen "
    unei tumori n epigastru ihso\ili\
    de un sindrom dispeptic dator it
    fenomenelor de compresiune pe tllbul digestiv,
    Indicii importante dospre
    dezvoltarea pseudochistului se pot
    obine prin difl'ite exnrniniiti perrac1inioe : examene l'adiolog ice pasa j lml'itut gast l'oin!estin nl, colangiocole<:istogmfi c, an giognaIi c.
    pan(,)'cllt.ogrufie (dL1ctogl'tlfic) r CI.l'og'l'odrt endo_,> copicl\; scintigrnfic,
    ullr'01:l0nogl'!lfl e, Dup" d nl<llc ('11-

    !1/lO /i;Nf:

    1,'D

    J1/J1JO MINJlU';

    ';li pal'uclinicc oblinutc se


    poo le Hlcgc m omen tul operator op11111 , ma luri zfU'cn unui pseudochist
    (iind de aproximar\.iv 5- 6 sp
    Ilirnf n.i.
    Chistu l postnecrotic la rndul
    .nu poate evolua diferit: spre vin,](~'!l rc spontanil, sau se poate
    l'orn pU ca cu :
    - hemoragie intrachistic,
    M! ll'S a fiind vasele gastroduodenale
    ,, 1 ,.;plcn ice . In aceast situaie maIrifos t a reaclinic este dominat de
    1ohloul clasic al hemoragiei. In caz
    Ilo comunicare cu canalul Wirsung
    ('II S(! poate exterioriza ca o H,D,S, ;
    - o complicaie cu prognos_
    11(' rezervat este supuraia chistului
    1' 111'0 dezvolt tabloul local i ge11('1'(11 al unei stri septice;
    - ruptura chistului repre"t l nL o s ituaie grav, dnd ea se
    produce in peritoneul liber cu in11 1111(1/'e3 semnelor de peritonit,
    1':0 se mai poate realiza i intr-un
    ol'f/an cavitar, cu semne clinice mai
    pu in a larmante,
    Alte complicaii ale chistului
    /11n t cele compresiv: coledocian
    ('u icter, portal cu sindrom de hiperlensiune i ductal cu pancreaUtu ac ut recidivant,
    b) Abcesul pancreatic este
    l'ezultatul s uprainfectrii focarelor
    do n,ccl'oz , Apare dup ,a proximativ 3 s ptmni de la atacul de
    pnncreatit acut, cu simptomatologia gen eral i local a unei supuri;\ ij profunde - alterarea strii
    f{Qncrale, astenie, febr de tip septi c, La examenul fizic se dec-eleaz
    o fm ps tare i sensibilitate local,
    1,eucoci toza c re le lpe seama neuIl'o fllclor, E voluia sc poate face
    "PI'O fl s lulizore n tubul diges Uv
    !'IIiU
    migl'ul'c n bozin, bombi\

    Il!<'(l

    l' 1, 13, 65),

    c) Flstulu

    pancrcu Uctl

    tern esle cel m ai adcsetl.


    cin a actului chil'ul'gicol de

    ex-

    ('on~c

    chlu l'O"
    tarc sau fOIare, dUL' i dup <lronlljul unui fo car de necroz, 0 1:)('C8
    sau chis t postnecroti c, Cea lnl Ol'n l\
    este cu totul excepional i co n,'1 ltl.
    dinlr-o fistu l Wirsung in pcr'lloneu sau medi as tin,
    d) Seches trul panc/'ooli (' HO
    dezvolt prin delimilm'C Il Olw l>!l r(l
    a unei poriuni din gluncll1 ('[1 1'0 He
    comport ca un corp slrll.in, (Hnel
    natere semnlol' de iril utic pC1'1
    toneal, alterrii shirii gCllel'nlc,
    febrei, modificrii tablou lui hlologic (V,S.H., hipcrleucociloZll) 'i l
    care impun e laparo lornlD Q ~1> lo
    ratode,
    e) HCll1 0rng iil e sc poL Jll iln l..
    festa prin hemol'llgie Inln qx'd ln .
    neul ce se cx tel'iorlzcn zl\ In ('(.11
    operai prin ~ i s Le mul do (lI'o nnJ
    sau 1-1.D.8, (hematcmczl\ , mclonO),
    consecin a exul ce l'aiil ol' gH'I lt'O_
    duodenale acute (ul cel' do Il trC':!.'I ,
    ulcer enzimatic), Tabloul { I lnl~ ('I!
    se realizeflzu este depcnde nt fi(' 1' /1 lib1"l11 vasului c rod'alI27, 721,
    Alte comp1icaii rarI." Ilfnl :
    necroza i perforaia cilll b!!I III'C
    principale, col angita supU l'Idll 1'(' curent, s tenoza anlJ'(II l/HII U
    duodenal, perforaiil e
    dIHcstlvI'.
    neCl'oza de colon, de unghi dUOdt,nojejunaL
    Atitudinc t'crape/lli clt,

    J) \ !I)I\

    lungi tatonri in care tel'npCUUf'1I


    pancreatitei acute a cunOSC\1t 0!!(' 1laii extreme intre tralamentul f' Xclusiv chirurgical sau medical, !'I~ II
    ajuns ca in etapa actualii. !'Iti NO
    aplice un tratament complcX' Il'l('d iCQ-chi fU I'gi cal.
    ~n preze nt problema lCI'upe uti c es te d e Ol'din tncllc, A!'ll re l
    ('o muin n ia tt'utnmcntulul nl \Xll C'u l
    I c hl!'ln'~ l c tll e t c tn
    lun c l e do

    390
    nml.ln'l l

    parametn'.i; cficllena trutnm entulul medical, evolu ia imcdl :'lt" !ll1 U tardiv a afeciunii, etio!o/pa, s tarea biologic a bolnavulu i, Ic.d unea m o rfopalologic glan~ llIlnrl\,

    Ficcare din cele dou mijlon cc tcrapeutice ii au obiective


    bine dctcnninate, Tratamentul me<l iool este run - tratament de fond,
    I'ontinuu, patogenic, simptomatic,
    tra tament iniial antioc i de neuI I'n!i .. nl'c enzima ti c, Tratamentul
    dlll'urgicul are rol de Indeprtare
    1\ 1'It'l'rOZCIOI" de asanare, de rezolVtll'C a co mplicaiilor i in unele
    ('flzUI'i li ctlologiei, iur prin aceasta
    dc prcvcnire a l'ecielivei. Tratarncntu ll'hirurgical nu este intotdeauna necesar, indicaiile i vat'lnntcle fiind in f uncie de pato.
    j{cn la ll rec iu oi i , nes igurana diag.,o~,t\('u lui, natura le7Juni1or glan.
    d ll lnl'C, evoluia i com plicaiil e
    IJOllI, I ndlcn iil e i limitele celor
    tlO W"1 toropll sn t actualmente sun(,'h:'nt de bine contUl-a le, Esena
    probleme i terapeutice const in a
    Hpl'er!n neccsitatea i momentul
    In ll' t'VQI' lei chiru)'gicale,
    'I'ratamemtul m edical, Se in
    ~ 1I1L1ie In o pancreatit sigur diagn(),'1 I1('(\tl1 i rmne exclusiv atit
    timp t'it csle eficient i nu se dezvoll!1 o co mpli caie l oc al, abdo_
    mlnnll\,
    Dup majoritatea autorilor
    I'cplczinlt\ urgena major In stadIul Ini tial al bolii. Este un Ira taml'tlL ro mplex cu urmtoarele
    oIJI('(-11 ve :
    1, Combaterea durerii se fa ce
    cu o gam foarte larg de prepal'i1lc:
    Il) Procaina 0,50- 1 % are o
    Im'nrt Intrebuintarc, Se admlnlsII'CII:I,<'1 in InJecll !;nll perfuzii I.v,

    CHIRUUGl /l

    m:

    UnUl',NI"

    tn dozit ele 1- 1,!)/C 2,) orc, Sti !!1U1


    poale fol osi pentru;
    - infiltrnie uni- /!nu 111
    lateraHi,
    paruv4UII'
    br ul a splanhnklhH
    - in5Liltaie
    perldlll ld.l
    continu sau dlH{'llil
    -

    tinu;
    infiltraie
    creatic i

    pel'lplIH
    a me;,co\LI 1
    lor adiacente tn III\l,t
    rotomii [111,
    b) xilina 1,2 sau 4% RO III
    comand in cazul intolerantei
    III
    procain, Se administreaz pe 1111'
    leai ci n doza unic
    maxim "
    0,2 g isI' doza zilnic maxinal'l 1111
    0,3 g.
    c) Petidinele (mialgin, dOJIII\
    tin, demerol, dolcontral) se I'CI'I)
    mand In doze fracionate pln tl III
    100- 200 mg/24 h, Efectul spw~m(1
    gen pe sfinderul oddi este mult
    mai redus fa, de morfin i de rl
    vai cal'~ nu se admini::;Ll'eaz tOt'
    mai din aceste motive,
    d) Ganglioplegicele (plcgo
    mazin, largactil, nozinan) sint 111
    dicate pentru efeclul analgetlc ~ I
    vagolitic, dar prezintei dezavnntn
    jul c produc hipotensiune, tnh l
    cardie, obnubilare, motiv pentru
    care nu se recomand administrn )'ea la bolnavi cu hipotonie circ\! Ia torie,
    e) Gluoogonu l, rooent introdus in practic, are o bun aCiune antalgioo [20, 54],
    f) Antispasticele (papaverina, nilroglicerina) au efect prin
    l'elaxarea sfinclel'ult1 i oddi,
    Antienzimele au i ele un
    efect analgetic bU11,
    2, Tratament11l ocului C'St~
    o mUS UI' urge nt, Se acion&i1z 111
    scop prolilactiv i curativ prin:
    - prevenirea i co mbaterea
    hipovolcmlel, odmlnlslrtnd subs ti -

    fllt(,t:N'I' ~;

    JtIJOOflJlNA"/>;

    '"

    IUllIlII ptasma tlcl (dexlmn 70, (\ t}x.

    lic'c pl'oduse

    11'11 11 dO, mUl'isuog),


    nlbulT'\inl\
    .lIllflnt'l, so lutii glucozute, mai raI'
    pl ll'lI n i stnge (Ht i llb sc zu te) ;
    - hcmisuccinat de hidl'Ocol'tllO.l tn doz de 400- (300 mg/24
    !Il <', pc toat durata in su ficienei
    . 11\'ll lntol'ii pentru efectele sale:
    ,mll hls lnminic, vasopl'esol', antiin1111 111 ::1101', de s usinere a su prore'llIl ~' i ;
    - lonicardiace, in funcie
    11\, dlltele clinice i paraclinice,

    sini\., Aplicurea lor este consldcl'lltt'l


    de unU co tt'a tamcnt poloijcnlu
    l79j, In praclicl1 se fol0&'6C do\l,''I.
    prcparate; trasylol (13aycr) i 111\
    prol (ChOHY),
    La noi se udmlnl SlI'Cllzft Il'utly101 400- BOO 000 U1K/24 orC, ]w ntru cfectul antioc i penll'u 10111
    baterea 10xel11! ei enzlmullcc, (lUI'
    fr aciune asupI'u
    ICl': lunl1tll'
    locale,
    O, Prevenir(' a in/oclivl pllll
    administl'lll'ea nnllblo Ucelol', In
    formele g rave exislr.. I'iHcu l lir HI!
    pl'ainfecie a focarelOl' de n('{' I'o ...s\,
    dezvoltarea unei pcrilonlle i 1\ III
    101' compli ca ii se plice, $('
    n'('O mancltl ; penidll nll, II1npll'lll1\II.
    streplomi cina, gcnll lll1lr!lIl1, (lUI'
    mai ales antibioth-{' r \l H\I4.'.11'1I
    larg (Ietrflcicline),

    3, Echilibrarea hidroelectl'o
    corelaie cu datele
    .llnlce i paraclinice, urmrind
    pll'1'c1cl'ile, Se administreaz: soluii suline 9% ; solu ii glucozate
    10% la care n CflZ de hipel'gli.~'n)ic se adaug 10 u, de insulinil
    IlI'ntl'tI 25 g glucoz; soluii RinJ.!I' I', care urn1resc asigurarea aportulul hidl'ic, energetic, ionic (No:
    tI- n g/24 h, K : 4- 6 g/24 h atunci
    dnd fu ncia renal, este bun),

    Ilflcii se face n

    4, h t hibarea
    (')'I'aLice se obi ne

    secreiei

    pan-

    pdn: repaus
    ulimentur absolut 4-5 zile, real1~
    men lUl'ca fcndu-se cu pruden
    dc la un regim hidric la unul hidl'ozahol'ut, legume pin la un l'CUi m moi bogat, dar care va evita
    (llimentele colecistokinetice i excltrm tele secretorii ;
    - asph'aie gastl'oduodenal
    con tinu prin sond nazogastrictl
    pin(1 la diminuarea stazei i reluarca peristaltismului ;
    medicaie hiposecretant [1 : atropin s.c, sau Lv, in doz
    dc 4 mg/24 ore timp de 3 zile;
    pl''Obanthioo Lm, 30 mg la B ore
    ~ inguni s au In asociere
    cu all'opin.1;
    acetazolamid
    250-500 mg/'Zi,
    5, Ant"ienzimclc nu efect do
    nClIll'nllzol'e a procesclOl- enzlmll-

    i lnlt'c lnulc

    7, Ant ihistamill/celC'

    dc trlp

    1'0

    met'gan 1- 2 fiole/2 /1 01'0 1.1\1. 1111


    p l'opricl"i i anlispaslico, IIn{II~Wi', JI'i.!
    i sedative, cu efect bun pc rd{' In\tI
    pancl'eatic,
    B,

    lfip o rulinwllfaifl

    / )fU'1tI1

    t01'al

    se rccomon(\"'\ In f01'IIW!lI
    trenante, cu fenomen o :iOm nlrll'lI
    tive de malnutriie consel'l n~ tl /1
    str ii h ipercatabollce din
    ('\11'1\\11
    pancl'eatiotei acute [25, ijOl,
    9, Tratamculttt CO(I/c'c/Il,.11
    visccmle ;

    a) ins uficitma l'e11111 t'1. u('1I111,


    de pl'ognostic grav tn cursul Pliil
    cl'eatitei acutc va fi prcvcnlltl prlll
    susinerea diurezc! :
    UPOl't hldroelccll'o!ltic tn funcie elo plllJ'oo
    dori;
    - diUl'ezu osmotl el't (11\ 11
    nitol 20% 200 1\(1)
    nu" 80rbi t.ol40 % ~Otl
    - 400.01) ;

    Cl-fmUHGIA DE unW:N'f'

    ,'92

    diul'etice
    fUl'oseml.d Lv" iar in cazul
    instalrii I.R.A. se va
    institui dializa renal
    extl'acorporea l ;
    b) coafectarea hepatic benefl clo,..i\ de administrarea de sorbi1 0 1 - nl'glnin, aspatofort, ornicetil,
    vitamine din gl'upul B.
    c) coafectarea mioc ardic este
    Influenat de msurile generale
    ndoptnte in cursul pancreatitei
    noute, Nitroglicerina, pe ling
    efortul coronarodilatator, reali1C1\1J\ ~I o relaxare a sfincterului
    Oddl.
    10, Metode ce se adreseazd
    ('mnpllca.iilor

    a) Ilemoragia digestiv suse trateaz conservator


    pl'ln :
    - l'cfrigeraie gastric;
    medicaie
    hemostatir ;
    an tifi brinoli,tice
    (E.A.G, trasylol).
    b) Coma diabetic necesit:
    - administrarea de in-

    PCI'lOOl'lI

    suUn;

    cchilibrare hidroelectrolitic . i
    acidobazic,

    Alte metode, Hipotennia


    modcrati. a fost aplicat
    <le unii nutori cu l'ezultate favorahlle 1112 ),
    Docil dup 21-48 ore de tra_
    IlIr'1('l1t medi cal susinut starea gerl('I'lIll\ ,'l e ugTtlveaz, iar local semr1('I{' de iritaie pcritoneal se in1<'llflHlcil, se impune tratamentul
    II ,

    ~ 1'ncl'lll:'\

    1'111 rlu'g len!.


    '}','otamcntlLI

    chirul'gical,

    !\(:oC6 to. va comple,ta, tratamentul


    m~lkl\llntcn51v,

    Momcntul
    trobul blnc nles,

    Interveniei
    Ex-pet'lenn n

    va
    con-

    turat o gam la!'g de procootHl


    care pot Ci aplicate ~n trei 010
    menle tactice:
    a) urgena im edi at se Im
    pune in:
    - nesigu rana diagnosticji,
    - pancreatita sigu r sau bA
    nuit cu semne de irita ie perilo
    neal net .i refraclar la tl'tllU
    mentul medical dup 6-12 01'0
    [17,19,46].
    b) urgenta aminat (1-;' Il
    le) se apli c cind pancreatita acuiA
    sigur sau bnuit, fie c nu d\i'I '
    punde la tratamentul medical (,'0
    l'ed, fie c se instaleaz, se men
    in sau se extind semnele de iriluie pelitoneal, iar starea genenlln
    se agraveaz,
    c) intel'venia tardiv are moment opUm dup 2-3 sptmlnl
    de la puseul de acutizare, dar practic va fi efectuat ori de cite orl
    semnele generale .i locale o im _
    pun, Ea se aplic la dou categorii
    de indicaii :
    - co'mplicaii locale: ab cese, pseudochist, sechestru pancreatie, hemoragie .i mai rar a"lcit enzimatic ;
    - etiologice: litiaz biliarl\,
    litiaza Wirsung,
    exce pia
    nes iguran ei
    Cu
    diagnostice n decizia penlru ll1'gen imediat<\ sau amnat se vn
    ine cont i de vrst, teren, forma
    clinic, insistnd mai mult cu tl'Utameniul medical la virstnici ,5i
    tarai.

    ro cazul interveniilor de ur-

    gen imediat i aminatii procedeelc tehnice se pot grupa n .


    1. fntcl'UCltii indirecte

    cxtraglandulm'e [5 1 J :

    a) cu scop 'Patogenic:
    - colccistostomia;
    drcnujul colooocion ;
    - drcn/ljul wirsunl:lun ,

    UnGP,NE

    '"

    AIJDOMINADB

    b) cu scop etiopalogenic :
    _ colecistectomia;
    - coledocolitotomia cu
    drenaj Kehr;
    _ papilosfinctel'otomia,
    c) cu scop de de toxifical'e:
    decolare pancreatic
    cu drenaj retroperitoneal ;
    drenaj peritoneal simplu;
    drenaj cu scop de 1avaj peritoneal intrai postoperator,
    2,
    Interv enii
    Ula1lclulare :

    directe

    a) necrectomia (instrumen;
    b) l'ezeciile glandulare :
    - splenopancreabeetomi<1
    oaudal .(stg,) ;
    splenopar1:createdomie
    subtotal (60-85%);
    duodenopanereatectomia cefalio ;
    to- pa:ncreateotomia

    Io l, digital)

    tal,

    Intervenia tardiv

    la rece

    adreseaz cauzelor i complica iilo \' chi rurgicale ale pancreatitei


    nC'Ute, realiznd totodat.i pl'ofi-

    se

    lax- ia r ecidivelor, Momentul operator, C'it .i tehnica au in vedere parliC'ularitile fiecrui caz,
    rn aceast elap se pot efeclua :
    J, Chirllrgia bHiar: in ('az
    de afeciuni bi1i~lre, este eti'ologkil,
    Pl'cveflind n acelai timp .i recidivele - colRcistectom ie, eoledo('Ot.omie, del'ivaie biliodige.9tiV1<"i;
    2, Chi l'lIrg ia g/alldulaI': indira!.:'\ in romp li caiile locale:
    ('ilt ... 1. se('he~tl'u, fi stu l pancreaHdl, p<'lnrl'clltit cronicA recidi\lan tf\ \ ronst tn drennj , ablaie,
    1'<'7,ccie glllnc1uluI', operaii

    vnlivc,

    dcl'\-

    3, !ndeplfrto)'ca ltIt1ti ml('rt(lllt


    pal'ati)'oidlcm h'i,pcl'sec)'ctwl t, ('ou~l\.
    fi

    pancrentitei acute,

    TERAPEUTICA
    IN PA NC REATITA ACUTA
    Privire generaM, Pllncrcotltn
    tn pl'imul rInd tlo

    acut beneficiaz

    tratament medical, curo 'Ponto (1


    considerat ca un tl'ulnmenl do
    fond, simptomatic t, In n<'O lo!)1
    timp patogenic,
    Tratamentul medi CII!, fiI' (ft
    asigur singur rezolvfll'en
    pUROI1.
    lui de pancrea ti t acu 1<'\, ft<l c:'\ 1)1'('
    par lerenul pentru O inlel'ven (.l c
    chirurgical atunci cincI incrlden\iI
    lui este evidentA UU flPUl' ('()mpll _
    caii locale de cOlllpolon~:'\ I'll1r'\ II'
    gicaUI..
    Obiectivele {'llI'(lInll lo Uhl lI'" .
    tamentului medical Btnt : C'OIl,\)ul(l ..
    rea durerii, combatel'cn .,n('\ IIII I,
    l'edUCel'ca i neull'nl! zllI'cn 5 0 (, 1'('lol
    pancl'ealice i pl'evenil'cu Inr {'(.'hll,
    In timpul tratamentlllui ilHI..
    dical se unnl'e.te atenl uUt Hin..
    rea general cit i evoluiI! R\!III1 iei locale abdom in ale, ('01'01101'1114'
    cu examin r i paroclln!('c, O(W" Itll
    t'em arc o ameliora re cvldcnt,'. 1'1'
    pid, atit pe plan )or/11 clt i ~('
    neral, nu exi sl un teme i P(llltl'lI
    a intcl"'Veni imediat., chiar dll ('/\ IIti
    nuim sau avem slgul'ontn l l1Hlj 11
    Haze biliare asocintl' pnn('['(wlll(11
    acute. atiln timp ('\t nu IItnt I'I ('1)1II(]
    de co1ecistit acutl\,
    'l'ratamentll1 chl1'1I1'Oico l

    dll

    urgenll

    - imedio.tl\ snu 01111nllll\


    pentru zile1e tlI'mlonl'o - .'l(' Impune in urmLHoal'cle si tu u ll :
    ameltol'fll'e In.'lurtrlMtf\
    sau ogrnval'c sub lrnlmTI cnl nu'rll ..
    eti l ;

    - pCI'!li.'llenn !lnU opll1'l \I/I


    llMl' l'Icmlle 10rl\Io de idlole rw.wlIOOl' IIll\ ;

    30/

    G'IlIIWI/GlJ\ j)f; UI/(;f;II. I' ,1

    prezena unui icter


    liiiazic;

    meca_

    nic de origine

    nesiguranta de diagnostic.

    Nes i g urana
    diagnosticului
    {'j\
    lipsa de rspuns la tratamentul medical intensiv motiveaz o
    In t erven ie imediat. O recdere i

    .,1

    awnvlll'e dup o amelionll'C trec


    toore, n pariia unor semne de irita_
    tic peritonea l 'in primele zile de
    In debul i internare, reclam o i nICI' ve nie

    in

    urgen aminat.

    Duel. puseul de pancr.eatil


    I\rul u fost stpnit, se va interv{'nl chirurgical ntr-o perioad
    IIII'divll - i,~teTVenie tardiv In caz c avem confirmarea unei
    uUologii uiliare sau datorit apal"Ilci uno !' complicaii postnecrot.!f'C (chi~t pancreatic, abces, sechcstru, fistul),
    1. In urge n imediat sau
    {lInll/atll, actul chirurgical va fi
    rond U3 de tipul i intinderea le,r1\1 nl10r pancreatice, mai ales,
    PI'{'(,lllll i de leziunile extrapan('rcntlcc.
    Int e rvenia va avea, deci, in
    run('iC' de bilanul lezional obiectlve glandlllal'e i obiective extra_
    IJ lundulnre.
    M u lt vreme a dominat ideea
    I,n tn urgen.:>i gesturile chirurgi{'ull' M. fie , mai ales, dac nu exellll-l!v extmglandulul'e, v1zind de
    l'ouulfl c ile biliare, iar pentru
    uhmda pancreatic abinerea
    HlIlI efectuat'ca unor manevrc cit
    mf\1 IImltatc.
    J\ ctunlmente, ns, este tot
    111111 r.'ccvcnt adoptat o chir urgie
    (1Il'oclfl. glandu l ar vizind zonele
    f)l'f 'l'o ll cc, elc la excrcza local atipld\ pin la cxcreze largi, reglate,
    ('nJ'O deliCt' aproape total i uneori
    (mul nit') In lIJ,tregime, pancreasul
    1l{'('l'Ollc, La aceast chirurgie
    U1llndulnrd se poate asocia, in lunc-

    ie de Iezi unile tntrJnlte, I


    tel'venic
    extJ'aglandulIlI',
    spe pe cile billare.

    o In
    1,1

    Explorarea
    inlraopel'H IIlII.,
    care va fi complclllin
    ol'i de cte ori este posibil Cll lUI
    examen col angiografie intraopclu
    lai', poate descoperi in ce prlv('tJln
    glanda pancreatic dou categorII
    lezi onale dif.erite :
    A. Pancreatita acut edClII1l
    chirurgical,

    toas.

    B. Pancreatita acut n('('I'11


    sau cu pl'cdoml
    nena necrozei.
    A, Pancreatita acut edonl/r
    toas. Aceast situaie nu neccslttl
    o chirurgie glandular, intervenll"
    limitindu-se la o infiltraie rXlI'l
    g lanclular cu procain, asph,:. \l lI
    exsudatului perHone.al i dl'cnn J
    de contact in loja pancreafic.
    In caz de Iezi uni biliare: II
    ticohemoragic

    tiaz biliar, colecistit acut SIIU


    cronic, se va efectua colecistccl0

    mia, iar pentru litiaza coledocianll,


    coledocolitotomia urmat de dl'('
    najul extern al coledocului (drl'
    naj Kehr, drennj tip Burlui).
    In lipsa leziunilor veziculnn',
    actualmente nu se mai insist asu
    pl'a unui drenaj biliar decomprcslv
    (colecistostomie) mai ales dac!l
    aspiraia gastroduodenal preopc ratorie de rutin aduce o cantitato
    mare de bil.
    i mai puin rspndit este
    pt'8ctiea drenajul Wirsung tl'fln ~
    papilar (Leger, PetJreseu).
    B. Pancreatita acuM necrof'icohemoragic .

    In prezena leziunilor necrotice glandulal'e se recomand tot


    mai frecvent o intervenie directii
    gl andular, de
    rezecie
    glandula.r, care caut s ridice tn lola_

    UIW J-:N I-:

    III

    JI IJDO I\II NtlL f;

    IlIn te zonele <.'o mpz'omise alo pun


    l' l'casuiui.
    Aceast atitudine s-u crista111.111 in timp, cxpel;ena lerapelll1ct\ dovedind eecurile frecvenLe
    .lIe abstinentei chirurgicale, inefi{'ncilo.lea antienzimelor pe zonele
    de necroz , i nsllficiena procedee101' de decompresiune biliar i a
    ',lmplului drenaj periglandular,
    Intinderea i topografia ne_
    I fOzelor vor determina tipul i n1ind crea exerezei :
    - in Iezi unile corporeocaudale se va efectua o splenopancrealf'C'lomie s tng. Pe msur ce nef' roza se intinde spre istmul .i capul pancreasului, exercza devine
    101. mai lrgit, aproape total, dar
    t'c:-> pectind potcoava duodenal.
    - Iezi unile necrotice ntinse
    In toat glanda, diseminate sau
    f'on fJuente, cer o duodenopancreatcctomie total cu splenectomie,
    Intervenie ele mare risc,
    justifif 'nt atunci cind reprezint singura
    s oluie de salvare a vieii OOlnaw

    de rcali"AlrQ t1\ condl ..


    unOl' bolnavi cu stnt'O b101 0 glc de regul pl'ecarA,
    Tu aceste sltua UI, dupll mnjoritatea autorilor, es te rcoomondOlO
    'atitudinea - clasicii ptnll. nu da ..
    mult - de evldal'c (necrcctomlo)
    digital sali instl'umenlall'i ti no('rO_
    'lelor circumscrise (flg, 177 J\, n, C)
    tiecolarea duodenopancl'cull cll "
    drenaj re1roperl tonea l.
    Unii aulori (A lexundl'o) t tlrn
    a fi partizanii unei pan crcate<:tom1J

    diflcuHl.i1

    ~lI1e

    VlI.lU.

    - leziuni1e necrotice cu 10('alizare cefa lie au ca soluie de


    cxe l'ez
    duodenopancl'eatectomia
    C'cfalic, intervenie de asemenea
    ele mare risc i de execuie mai dificil pentru c
    include timpul
    delicat al implantiirii pancreasului
    ('nuda}.
    Pentru leziunile cu localizare
    ('o l'poreocaudal
    ntinse la istm
    suu o parte fi. capului pancreasului, exis t astzi o 'accepiune tot
    moi larg de a se executa o splenopancreatectomie de la stinga la
    dreapta, subtotal sau aproape totnl{. [l, 40, 59, 011,
    In, schimb pentru splenopanC'l'eo tcctomia totnl ca i pentru
    d uodenopancrcatectomia ec foI1('/\
    exil1lli numeroase rezer ve dalorl l,/\

    F'IK. 177. A. Il, C. N{'{'rL'<!lorl'lto (01,,1


    l()('lode) (dupA Ph, n~lrlo) .

    '"
    tolnlo do s is tem,

    Cl l1/WnG IA m: UIlG/o.'N"I' I

    reco mand aceastiJ


    Into l'von tie d'llc la cXjplorare con~
    ti luU'i pt'cz ena in mai mult de 2/3
    din g l nn d a unei necroze aparent
    I.ro~lhile, cInd corpul . i capul
    pn!1crcnsului prezint o necroz
    s i gu r , Iar starea general a bolnavului denot o diseminare a proce.s ului de septlcopioemie, oligoanul'Ie, encefalopatie.
    In faa unei asemenea f::tua I! consider pancreatectomia ta.
    laH\. cu s ing ura soluie de salvare a
    vi eii boln avului. Astfel vzut
    pt'oblcrna, pancreatectomia total
    pl'cz ln tu o sc rie de avantaje i dez-

    nVllntu jc:
    A v antaje :

    sa lv e az viaa

    bolnavulu'l

    p rin tr-un si ngur act operator ;

    - ev it fi stula panc reati c


    ,,1 t'ccldiva necrozei ;
    - eradicarea necrozei evi t
    por lrol ul i n f.eciei i deci a septi('('rnlc-l;
    - reluarea precoce a alimc n til i e i pe S Ond evi t jejunostom iii sau alim e nt.aia pa ren te r al ;
    - spitalizarea
    este
    mai
    "('u r l (in medie o l u n).
    D eza. v a n ta jele:
    - are r iscuri majore, in primul ri nd hemoragia;
    - lasa un diabet sever
    II I J nsrufit i-e,n[l panol"eatic per-

    O e xe rez pl'ea

    tard ivll h.
    pc un bolnav cu dc(' lln
    biologic, septicemie.
    Rezultatele cele mai bur,c .111
    fo st semnalate (Alexandrc, Cui
    varc'h Edelman, Legache, Holender etc.) la inte rv eniile practicu lu
    intre 4- 10 zile. Dar ce-ea ce co
    mand momentul interveniei, tu
    arona incertitudinii diagnosticu lu l,
    este evolui a gener a l i localil suh
    trat.ament medical.
    In ceea ce privete interven
    iile extraglandulare, ele ne npnr
    i in aceste sit u aii de necroz JXln
    creatic, ca i complementare, (Jl r _
    tate de necesitate. Se va executn
    colecistectom ia In caz de litiazl\
    vezicul ar,
    Iezi un i inflamalol'lI
    acute sau Cl'onice.
    Coledocotomia unnat de
    drenaj biliar extern este justificul/i
    in cazurile cu litiaz C'oledocian ll
    Tehnica
    pancreatectomlci
    subtotale ffil este deosebit de complicat i dificil. Incepe cu disec..
    i a pancreasului de La stinga spre
    dreapta, disecie lipsit de hemorugii, dar se va executa cu aten ie
    prin decolare dig ital sau disecia
    netioas .
    La confluena vene!
    splenice cu vena mezenteric su ..
    perioard se va asigura o hemos taz
    preventiv pentru a evita deira
    rea venelor colaterale (fig. 178).
    execut

    U nGENE

    A /JDOMI NJlU;

    Intinderea pancreulec tom iei


    este d i c tat de aspectul lezional
    controlat pe fa a anterioa r , posterioar , tru~a de seciune a lJlan('reasului, re zecia incluzind i le, iunile dubioase.
    Seci u nea
    la
    marginea
    d reapt a venei porte reprezin t o
    ex erez de 65% , iar seciunea ce
    las un rest pancreatic de 2 cm
    juxtaduodenal, reprezint o exere z de 85%. Trana de s eciune
    se s utureaz cu fire neresorbabile, dar nu e tan, important
    fii nd ligatura canalului principal (fig. 179).

    ciu chlrurgict\! bine do lat, ob i n uit


    cu o chi rlll'gle de amploare, oco n tll.
    i
    bogat in compll caii
    (Ale..
    xander).
    Echipa de a nes tczi ~roonl
    mat'C are de s usinu t o lnw['ve nltc
    de d u rat lungA 0- 7 ore, nu IlUt
    cu problemele de anes tczic, cft de
    reanimare, necesitnd ndm lnls lt'o..
    rea de 4- 8 I snge, ccca ce JmplIJlu
    cateterizarea a 2- 3 vene I\vtnd
    de infruntat uneori hcmornl.fll Cfl ~
    ta clismice, tulbur t' i dc congu lu['c,
    roafecl.are ren nlli elc.
    I ncizia este m cdlun li., I I\['JlI ,
    supra ' i subombill calli . Abordul

    ma n e n l;

    l'Cintegrarea

    profesi onal

    \"-1 10 d i s cut a bil .

    Succesul in terveniilor de
    in afara coeficientului de
    r loc pc care l au pe msur ce este
    mal l a rg , depin de mai ales de mo.
    mentul exerczei.
    O cxCre z prea precoce g_
    R o le leziu ni nestabillzate, delimiltl ren cxet'czei fiind as tfel de-

    Fig. 179.

    cx e ['e z,

    rt c l t a r .

    Panc;;n'lcctOllllc suhtotul ii.

    Intinderea

    Nu -es te obligator un c1renaj


    bil iar complementar; vezicula pat o logic se e x tirp. Lo ja panct'ea_
    tir'li se d l'enead llurg.
    Tehnica poncl'eatcctomiei l o ~
    laIc 1n schim b, Cf;tC incom pfII'tl bll
    miii .ag:cslvli, pl'ctlnzlnd un flerv!

    rezeciei

    s ubtotalc.

    glandei i 'E!xplora'rea 'C I ce[' (J d('


    colare coloepiploicli , cobol'1 n.'o rn
    d c i nii m ezocoio nulli i li l .(l c('lo['
    dou<'i unghiuri alc colonuluI. D/Lc'li
    cstc d ecls , cxereza lo lul ti tlcll ood
    c'I le neeesat'li pent l'u o mo i bun l\
    IllO!>lli YI,I['C H mczoeo lon u!ul, lIgII -

    CHllWnGIA Df; URCli;N'I'A

    ,108

    tur .... pedicolului coBe drept arterial


    i

    vcnos,

    Urmcaz decolarea duodenopunc l' c atic dus cit mai


    median
    po!; lbll , ptn la nivelul arterei me
    7M tel'ice superioare i aort, dega.

    j1n cl astfel pedieolul hepatic,


    Pentru executarea pane reaIN:lomiei atacul cel mai bun se reaIl zell z prin decolarea de la stinga
    In d reapta, dup seciune a epiploonului gastrosplenic, dec.olind
    'l pHna, coada .i capul panl~reasuIui.
    He leag artera splenic la origine
    rncnlljind cu grij artera ('oronar
    i mczenterica superioar, Seciu
    rl('{1 stomacului la nivelul rl.trului,
    11l{ulul'll venei mezentrice inferinorc i liga tura venei splenice la ras
    l'lI vena 'Port, Urm eaz ligalura artl'l'Ci pancreaticoduodenale, sectlunea joas a coiedocului i UgaIli 1' 11 arterei pancreatlcoduodenale
    Interi oare, Seciunea duodenului 3
    "c face la dreapta venei mezmte_
    1'1('0 superio are, dac -este hine
    vO'.lCulorizat cu inchiderea bontului
    dlatal, tn ca z contrar se efectueaz
    t-c(' l unca unghiului Treitz i schelellzarca a ;)0 cm de jejun cu de"
    (' I' u c la re

    duodenomez.enteri c,

    Dupll eradicarea necl'ozelor din


    IOjl\ se reface continuitatea digesllvfi prin anastomoz gastr'Ojej unnUt, iar clistal anastomoz ter1I1lnolate!'al
    coledocojejiJ.ii:<.iI'
    nalll. Colecistectomia sistem a
    11<,1I. Dl'enaj dubiu subhepati c
    dl'opt cxtc riorizat subcond ral
    <It'ept lln fosa iliaoo dl-eapt,
    dt'cnnju l lojei splcnice.
    Chirurgia
    cxcl'ezelor
    Hlllnd ularc de urgen t , d e i
    bine jU'l Ufl CH tli, nu a cucerit
    1n('/\ 1n pt'uctici\ o I.Ic c cpiune
    I fll'gd , avnd tn vcderc dit!4
    ('u llr'\ \lI c 1011 omplonren :l{'CS-

    lor intervenii aplicate 10. bol


    navU cu stare g eneral alteratA,
    operaii ocante i hemoragic~ C81'0
    necesit o es:hip anlrenat i con diii bune de l'eanimare.
    Din aceste motive in r.1Od ('ure nt se menine practica utlei chirurgii limitat glandular cu ac'iune
    mai ales pe c ile biliare i pel'ipan.
    creatie,
    Aceast atitud ine const din,
    1. Drena; peritoneal s-impht,
    Dup aspiraia revrs atului ,perito,
    neal se. las un dren trecut prinl
    epiploonu1 gastroC'Olic, in contact
    cu pancreasul, care v.a drena z()nele ne~roHce lichefiate, sfacelUt 1
    .i exsudatul ce se reface in zilele
    ce urmeaz,
    2, Drena;ul pentru lava; peri.toneal, Lavaj ul peritoneal (.'s te
    creditat ca o metod util.i eficace
    (Ranson 1976, White 1976), El se
    execut intraoperatol', inaintea Inchiderii peritoneului, cu soluie
    salin 'la 1Jetnpera,bura corpului. Se
    recomand mai ales un lavaj pos1oper,ator printr-un sistem dE! tuburi aferente i efel'ente muntate
    la s fritul operaiei prin care se va
    asigura o irigaie c<lntinu sau disco ntinu, care are ca scop dilula
    i evacuarea revrsatului el\t:imatic, evacuarea restur ilor necrotiee,
    evitarea c1oazon rilor i formarca
    de colecii inchis tate (fig . 180).
    ',"f~@'I""

    ':t'::t~'

    ,
    i'..

    .,,
    (
    I
    I-'il:. 100. ' ,tlval P('I'lton.'n1.

    IInCENE

    AlJDOM/ /vALE

    JID

    3. Decolare pancreatic Cit


    ,'rcll a; retroperitoneal, Decolarea
    d uodenopancreatic intins ct mai
    \n stnga permite drenajul infiltr a~
    1\'101' necrotice relroperltoneale,
    de<;eori prezente i cu tendin de
    di fuz iune,
    Acest procedeu este cu efi1'l0 n limitat prin faptul c leziulI \le glandulare rmn cu evoluie
    I ln prev izibil,

    4. Papitosfincterotomia (Gaz1.1Iligo) sau drenajul Wirsung cu


    IlJ b (Dauphin, Grodidier, LegeI',
    I'clrescu), in scopul decompresiu!I ii sistemului eanalar sint inter\,p n ii delieate, in plin puseu de
    p: lI1c reatit acut; nu s-au impus
    '1 inte rvenii curente,
    In ce privete in te rve niile
    I.il ial'e, rmin valabile colecistectotiri a, in caz de ,afeciuni acute sau
    j'l'Onice, cu sau fr litiaz, coleclocolitotomi,a cu drenaj extern in
    l i 1i az coledocian,

    Mai

    'Puin

    creditate sint in
    bilia.re cu scop pur de('ompresiv, intervenii care nu pal'
    '1/\ influeneze evoluia necrozelor
    11..'l nOl'eatiee,
    Rezultatele interveniilor de
    lII'gen pledeaz pentru o chirul'il ie activ, gl a ndular, de eradicare
    11 zonelor necrotice,
    II, Interveniile tardive.
    Se adreseaz cazurilo r ele
    P,A. care au rs pun s la tratamentul iniial medical.
    Motivele inte r venie i snt di_
    vCl'se :
    .a) de ordin -etiologic :
    - prezena unci liU aze bi1l11 l'e (vel'.i culare i/sau coledociene)
    ('t mascul de bolnav sau depistati\.
    prIn Inv es ti ga ii coJ nnglogrufi cc,
    - pl'eZclln aHol' ('/Hlze ('M O
    pot nencl'fl PIIIH'I'Cllll1rr II<'U1f\, ulce l'
    un'l tl'l<, "fiU duodcllu ! 1>01101 1'IIn i !Il
    tC l've niile

    panCl'cas, pe ns uol'tomc"..cn ICrl cl\,


    divcrticul duodenal juxtUpapllfll',
    litiaz Wirsung etc, ;
    - cauze extraabdomln nlc :
    adenom paratiroidian,
    b) Compli caii poslnccl'olicc :
    pseudochist pancreatic, abces pnncreatic, sechestru pancrcat]r, fitltul p!lncreatic ,

    Chirurgia tardiv poala roprezenta o rein te rveni c in nil Ul,


    iile in care s-a intervenit do ur '~
    gen dar cu gesturi llmitlli c iti
    simplu drenaj peripan cl'ent.l r 'il
    decompl'esiune biliar CUl'C tn ('vo
    lui a anterioar dezvolt o compll
    caie postnecrolic sau Iosli s )'>C I'.
    siste elemente etiolog icc.
    Momentul opti m ni Interven
    iilor tard ive se s ltu('llzli
    R/\ pL1
    mtna a 3-a de la dcbutul holll
    Oportunitatca inl c rv(!n lcl H(' \" ,
    aprecia n fun ci e de pnl'll('u lnrl ,
    tile i aspectul evolutiv ni fjpC'/\ ..
    rui caz,
    Timpul de 3 spUlm tnl ('o n
    vine
    int-e1'veniilor
    <'u
    f!(' o p
    etiologie,
    In caz de compli c nii JlO ~I 1rH'
    crotice, momen tu l opcnt tor VII fi
    condus dup evoluin scmnelor t II.
    nice corobOl"llle cu cele pnl'udln!('{l
    i rspunsul la t,'atamenlu l ('on"('I'.
    va tOI' tnc t actul chl ruq~l('nl 110
    poale situa in limite fOl.l1'to l,uj.{1
    10-30 zile, uneori mal mulL (rhlll t
    postnccl'oLic),
    In i i al, chirurgia 1[ll'CII Vll fi
    fost co ncepu t de A~an g (J!)/lI ) ('II
    o chirm'gic dc 7'cv izie ('u rcromn n
    darea de a fi e f ectuat IilstOrnnll('
    dup s tingerea puseulul dc
    pun ..
    Cl'calit aculA, chiar In 111)5/1 uno/'
    elcme nte etlologlcc evidente S[lU II

    'n

    ro mp li rn iil ol',
    l\ <'Cn~ \.l\

    ullludJne este

    mlU l .

    rr ut/\ de Id ecn d \ uupl\ form ele /!(\


    V4'1'(' (Il' pnncl'{'aUll\ nf'u tll 1I1j),'\ro

    400

    tomi{l va descoperi fie un element


    e tiologie, fie o complicaie local
    poleni ...ll evolutiv. Aceast indicaie nu s-a impus fiind dovedite
    'n proctica clinic o serie de panC'rcaU le .acute fr etiologie de ordin ch irurgical, precum i evoluii
    Rpl'C vi ndecare fr complicaii.
    Chir urgia tardiv!l este in primul )'i nd o chirurgie biliar, In
    f un c i e de Iezi unile intilnite se va
    efectua colecistectomie, coledocolitotomie, anastomoze biliodigeslivc , sfincterotom~e.
    Avantajul chirurgie! biliare
    clupl!. stingerea puseului de pancreo UL acut const in posibilitat,c,a unei explorri complete iU arborelui biliar prin colangiografie
    cu debHmetrie, ceea ~ permite o
    in terve nie bine condus.i complet. Le'l aceasta mai contribuie i
    IItnren local i general a bolnavu!ul I'cmon,tat in aceast perioad.
    Chi'l'llwgia tM'rdiv s e aplic
    do a~~m-cnca in complicaiile locale
    de ordin glandular, fiecare avnd
    mtjlocuJ propriu de rezolvare,
    Chistut postnecrotic (psettdochl,stuL), I ncepind din sp tmn a .a

    CHJRURGIA DE UJ1GEN'J'A

    ,
    "
    ,.'.
    ,1,\"

    '''' '~j
    ti
    / ,.,,?, (\ ' . }i .(1

    l'

    '\

    /il :

    :r.:'1'"-;"

    ,"

    . ,.

    _
    , ;~,
    ~ \1"

    ,1 .(

    .'/'

    1" I

    '"

    \\\" !' . ,ull; , \ "

    ii.

    .'"

    (f:

    6tr{-:"S_';;"
    ','\

    ,r

    ~,/

    "

    j.

    ~"

    In funcie de topografia chistului, drenajul se poate efedua 1n


    stomac, duoden sau jejun.
    - ch'i&togas.trostomi'a (IedHcka 1923, Iurasz 1931) convine
    chistelor situate pe corpul pancreutic cu evoluie retrogastric; este
    o chistogastrostomie transgastric6
    (fig. 182, 183).

    _ chistoduodenostomia (Omb redanne lUl 1) se practic t1'8n5<luodenal pentru chistele situate


    i n regiunea cefalic tangent cu
    duodenul.
    _ chistojejunostomia (Hahn
    1!'IZ7) este indicat in chistele ce
    dop esc nivelul marii curburi a
    stomacului i proemin pr-in mezo('olon , Se asigur decliv printr-o
    nn s
    du.p

    (' h i l' llrgi~ sigu r,

    '" ."

    - ,t'

    1;'111" l A2, Orcn:lj !nh' rn : C'hlstoRAStl'Osto


    111113 tmnl\Jl1Islrlcl\,

    jeju nal

    defuncionaUzat

    procedeul Roux in y, anasto11l0W fiind efectuat lransmezQCOlic sau pl'ecolic (fig. 184).
    Ansa j ejunal se poate monta
    i 1n omegll, cu ana s.1omoz entel'o,'nt..cral la picIorul ansei (Bl'aun).
    Ablaio
    chistului
    (,., Il' o intel'Vcnie ideal aplicabil
    hl'ih mIIi l'ar, !n chis-tele cu locali:r~l te di ., t,l,llli,
    J<:nucle n l'ea.
    c hi st'll111 i es te, de a<;emenea, o inte1''
    Vl'n\ie rom'te l'fU ' [pOsibil,
    P (\ ne !' e ti t e (' t o n1 i :1
    il J ... t n 1/\
    - ~ pl cnopnnC'l'C:ltc('IO
    11\1(' hlT nu/\ (Molle~Cuy, Vnd'llHL
    ~ II

    L 1o !1\"IiILn (In UlM_ni"

    i.

    ,' ,

    J
    ..

    (,~~ ,ii,
    ; ~ I

    '\'{,~, I

    .~

    .,}

    ' /

    ,,\ j!

    .(1'. >,. 1 1(-))


    "',.' j.,

    ',~

    ,\r'".'ti
    'iJ,J;,,:I'
    : 1

    Fig, 1IJ3, Dl'enaj intern: chisto gaHlros tomie trunsgaslrie,

    \1
    ,-;L, ' 1
    ,',o 11 '1

    Fig, 181, Drenajul extern al ehistulu l


    panereatie,

    '

    -".' Jl'J"'~' ;~' ..~ ~

    i"'JIl'
    ''?' .\'
    ,, )

    ',."
    ,"

    .' ~
    .;) ---;':

    ~):-

    1 ,

    "~ ~,:",.>

    L '" .

    '

    " !-I' ;'J 1"'


    " , ',"
    " oi

    3-n membrana chistului este bine


    con ~ Litllill.' . m aturat, permind o
    D r e n 'a j u 1 ex te r n (IedileM lO]5) este indicat in chistele
    mici , cu localizare mai ales cefaIl cfL, cnre nu comun ic cu s istemul
    C'l\nuhw principal (fig, 181). UneOI' ! sln rca grav a bolnavului, mai
    olcs in chi slele infect8Jte, impune
    d!'Cnojul extern, care de regul
    I !'Cbuic ~ fie un drenaj aspl retiv,
    Mrll'Supializarea chistului este un
    pI'o('(xlcu abandonat,
    Drenaju l intern se
    pont.e executa in majoritatea locaII zdlor, este o intervcnic relntiv
    'i ltn pI , cu rezultntc (') ('(' Ion lc,

    'o.

    U JtW;N'I'''; AUl)OMI N Al. B

    }' i R, 1111, Drl'llnjul l ntl'I'n : \'1I1Il lilJ\'Ju


    nU!1LOIIII\',

    1942) tehni c l'c llll iv sl tnp ll't lXl/11


    fi indicnHI, 1n chls tcJe SIWHto tu
    jumtetea s tin g .u pun(:1'cml Lllll l , \
    care co m unic Cll sistemul I'onalll r
    D li o d.c n o p n n c l' \la t l' ~',
    to mia cefal i cl1 cste O In
    te rve nic de e xcepi e, do Ind!c'II tu
    m ai ales secund arl\ In cnz tIc d Jhlhl
    cu localizare ce ronlil', opoJ'lIh: Inl
    ia l prin clrenaj extOl'11 !Hlt! IIII\I!'II ,
    dar CUl'C ati evoluat cu ('o m pltc 'ull
    (fi stu l6, I'etenie. lnrcc ~I t.') ,
    Sji"CLcl'ccLom;a I nm,w/lIlllll'
    rctt'oj.{l'lIt1 tl\
    chis tcle comLlll~C<l1)le M' 111M'd1. 1
    de asemenea, ca o inler \'i..'Jl Uu d u
    nat CIt catd el'ism

    exc(.'plic,
    A1JCCSHl

    1)(U! t/'crd it'

    1)l\T1I,rt

    ciaz de un drenuj ex tern, ('li dt!

    bL'icl arCl\ larg 11 abreS ull11 /?[ II pIli


    nurllol' l'cll'opcriloncalo ,
    Fi stltla

    pWlcl'NILlcll,

    '1" 'lItu

    !11cnlul vu fi inl ll!l medkrd (n'dll


    ce!'cn clcbltului senc tor' /?1 l!llld I
    Vl\rCIL ~C('!'c l i.ll , l'Cc('h l ll 1.JI'IlI'(l1I nh'

    Cll1 1WnGltI m: Ul/eil'N'I' 1

    .,03

    (nuoli c'" i hielroelech'olitic, proIec ia pielii i CI suturil per-ctelui).


    l!:ec ul tratamentului
    medi('01 ri d ic aplicarea 'd e diverse procedee ch inll'gicale, tehn icile ope1'f\10r fii nd de o execui e delicat
    i diO cil ,

    aoaslomoze

    fistulodiges-

    Ilve : impl antarea traiectului


    lu lo<; n stomac sau jej un;

    fis-

    - anastomoza panCl'E!aticodlgcstivii ele regul jejun anastornoznl la nivelul orificiului pan('I'oolie, Il'aiedul fiind excizat;
    - exereze .glandulare - 1n('!'\'on01 ro.dicale .i patogenice in
    {H'clni timp, ridicind
    segmentul
    pnncrca ti c distal ce ntreine fislula: p"mcreatectomie sting, sple!10puncreatcctomie sting, excep\10110 [ cluodenopancreateclomie cef<lll('[\,
    S('Chestlll paltcreatic. RezolVlLrl';! esto mai sim pl, zona necro111111, cletaah\ de restul organ ului

    I'icliC'i\ prin

    sim pl

    decolare.
    Kl'peri el!(a clinic. In inter\'1\1 111 1!l(i(;- I!)77 in Clinica II Chirlll'uh-nli\ au fost tratate un numr
    du 2!j'j cazuri de pancreatit' acut
    (n u ~\ fn! induse pancrea tirele postOIX'l'utol'ii. pancreat.itele trauma11('(' i !'czec iile pancreatice),
    Di n cele 254 cazuri. 138 au
    f{)'1l verifioate operator i necroptit', !11~ ,bi1indu-se forma anatomop!!loloHiri\: 100 cazuri (72,5%)
    fo!'!l'1C nccroLicohemoragice i 38
    (:17,1i%) L'{lcnwto'8se. Restul de ll()
    t'{\ZLU'j nu fost etichet<lte ca pannnuUlc uru lc pc baza ~abloului
    ('[Inlc sever, probe paraclinice .i
    INapla Inlensiv necesorii., ele evolu1nd il' fionl Spre v!nclC('lIr{',

    /i('

    Mortalitalea general 1-11 ('II


    zurile verificate a fost de 57 1'/1
    zuri (41,3%), da-lorindu-se oaprl)/lp.,
    exclusiv formelQr necrotice .
    Din 13 1 cazuri tratate IIwdl
    cal, au decedat 15 (11,45% ),
    Tn 123 cazuri s-a intervel\lI
    operator cu 42 decese (31,11%)
    dup cwn \,It'meaz :
    - urgen,a imediat: 7!i ('II
    zuri cu 39 decese;
    - urgen 'amnatei : 28 ('I!.
    zuri cu 2 decese;
    intervenii tardive ; 20
    eazuI' cu 1 d~s ,
    Operaiile de urgen
    im{'diat sau amina t sumeaz deel
    103 cazuri cu 41 decese (40%) .

    Tn

    ce priV'te

    interveniile:

    practicate, n 90 eazuri s-au practicat diverse procedee extraglun dulare (colecistectomie, dr.enaj de
    cont:act, decolare i dt'enaj retropancl'eatic) soldate cu 33 decese

    Plua:Np;

    UIDLIOGnA~'I I':

    1. \I.Jo:X.J\ND llI~ 1. II., CIIABRON H.,


    !Il' JIOCJl EPIJ:D Jo.... : l J(l l'(J.llcreaI(-'('Iom i(' l Oia le dmrs la pallerealltc
    ulglli.l t'I hemorrflgiqu<', IlIdi cCllioll' Ci le<:hllir/lle', ~ehirurgie",
    1!':I!i, vo i. ilO, png. "O~.
    U,LAM 13, F" H,tRI E W.: Serr!m
    IOlllzcIl c(l/cium in ueute panereatllls, " Udt. J. S\lrg.~, HI77, voI. 64,
    I)ag, 665.

    IIEC KER V,: Pathalogisclte AnatomIc dcr }',wkreas Erk rankung el\
    K llnUalr/z, 1975, voI. 11, pug. 457.
    I 1\ 1':NQS T.: Function, P'~1Ic1WSCI11rnd
    n,:mr%oischc ;tll.~JtiI!C ,bei Pml/.;"c,,/itis.
    "Med, Klin,", 1974,

    .!

    voI. 6!}, png. 1 Hl~,


    ~ IICACKOURN G. L., LESTER F. \V"
    BISTRIAN R. n" STONE S, 1\>1"

    I'JlJLLIPS
    E.,
    IuRSCH
    E.,
    Cl..ovES A. H, G., GREGG 1.:
    New C1PIJrOoches 10 tlle manoge_
    ment o} .!CL"cre ocuJe poncreotitis,

    (36,6% l.

    rn ultimul t imp am ado.plal


    atitudinea exerezelor zonelor ncerotice practicind 13 (12,6%) 'p ancreatectomii $ubtotale cu s plenectomie, intinderea exerezei vari,ind
    intre 50-85%. Aceste exereze sub_
    tot.ale s-au soldat cu 7 decese
    (58,3%) , dar avem convingerea c
    f.\r
    aceast atitudine radical
    mortalitatea ar fi fos t absolut,
    Dealtfel aa se i explic d~ferena
    de mortalitate intr-e inten'eniile
    extraglanrdulare, aplicate mai mu lt
    in formele cu lezi.uni pancrea~icc
    polhnorfe, de intensitate dtierit
    i n genel'Bl mai puin grave, fu
    ele mortalitatea din exerezu ('ure
    s-u adl'esul necrozclol' masl\'e 0>1110!lene, intinse,

    /1),)

    / IIJ1){)MI NJIL/,;

    ti.

    7,

    II,

    II,

    .,Amer. J, Surg.~, 1976, yol. 131.


    pug.I 14,
    IICOeK A. M" SCHUMANN M. B.,
    WECKSTEIN L. lH.: Jnterpreta/ive prob lems in endo!eopic re_
    Irogrmlc
    eholongio-poncrento9rophy, ~Amcr. J. Surg.;<, 1975,
    voI. J29, pag. 29.
    nOunDF: 1., P1ETIU H., LAJ.1Y r.,
    MAThINET'I'E GH,' i l propo.! ,ks
    qrwlqltes
    Q..I' peets
    orteriOgTC1phir/ ucs OII fOllr& de" pallc/'eUlitel
    (Jlfllli..:.~, .. Chirurgie", 1974, voL 100,
    pnu, .1aO,
    UC)CI(KER W" SEWERT G . : Zur
    l'ulllOloOlc II el' ,l!lca/IO! - pml(' I'cnlIIL" "D('ulseh, Med, W sc hr.",
    1I17:!, voI. 07, png. R03.
    Ill!!IN-,,\VIC O.: lI/ulfl"rfll/'III1{J 111'1
    1'/111 1, r,'tI."'!'/,rlml, II IIf1CII ,

    HJ\h"l.
    l(lIn" , 197:1, vnl. 70, 1)01/ . n:17.

    10. UUll.G II ELE TII..

    nUGJi~Nf)t)IlF I"

    K: HilllC/iful de fO(', "id, A ( /HIt'


    ml!"'1 Il.p.n" IluC\ll't'1tl, 1'111:'

    11. DU Il LU I O., POPESCU Il, M IU


    J.. ESCU 1., VAS II~I':'<;C'U n. , 1'/11
    fuzill 11I1,'%elll('.-I1111I 1'1/ 1(()1"H'ulllll
    'l tl"olulllcu l rrl ,,"'H'rl'Milt'! /1,'ul,' ,
    "ChiruI'glc", Bile" 10tlO, \' ''! I ~ ,
    pUf{,511.
    12. BURLUI D., CONS'l'ANTINI'~o.;('U
    C . TI::JU GII., f,n'It.ll'l'I'~N."'l<1 l' :
    Probleme III' /rrer!r<1
    /"I'U, ,,'ullo',t
    tl pW!Cl"eall/l'l r 1l('l1 1,I' rI. l 011/1111.,
    cU JI (llrrl"lI
    ,'o/i'llol'u WII"~uHllnlJl1,
    "ClIlT'\lI'Hln",
    Hur" 1070, voi III,

    ,ml(, ,111'1"
    13, C, (A I..(X:lIl':I!,A, (1, ('IW,I,\ N
    In
    /eTl!/H1JII 11.1 rrl.l l*h'
    (/"1101 '1'"1
    crrll1(1W (I{'HIII, .,('luj\l1 MI 'III , 11",
    1970, voI. '1:1, pali, :w:l .:1\111
    14. CAMC:n. J. S., 'l'AN(' (1. 1:" WI\II
    HKN \V, K,: "IiJ( ('r(l(II/"
    crltlca l flllU lV~b 11/ " , ""41'4,
    ~AmcI'. J , Surll,", 1\17:1, ... ,,1 1!11,

    fi''''''''. ,

    pOl(.

    ]~!l .

    15. CAM ICLEHI J, 1'" IUiNO!1I


    C H ICl m n" O I , IVI~:H"

    II,
    1,'.

    l es in//.1 1I~,,(ltl(lrlo'~ t!tl8 J ~'''' 1/'"


    ti/eli 1l1uui!.f l1~ c rO'(J/If(' \, .. '\I~' h
    Fr. Mal. /\I>P, Dh{,~, 1117!I, v'll fI:I,

    par" JGfl.
    16. C/\RANU01.. /\
    1'., 1I0NNI '~I,
    1",
    nAlrl'l I I,:I.. I':MY M, : 1,.'.' /".,,,,,"
    )JO l/ crealit" 1I ,duu/III rI,' III I/I'dn
    t~rolomlfo 0<"/111/'11111' ,

    ..< hll"lIull''',

    1\:174, voI. IDO, 'PilI:, 41\11,


    17. COLI,N H,: /';'lll'l"{/I'II"Y IUI',ulIh'''IJ
    fo1' dfngllo,d,1 /1"('aUtI/'1l/ ,,{ 11"11'"
    1)(! I' Cti'IIt!/.!,~, "C!llt'. C;1I~11~"'111 ",
    1!171, voI. ,~, pu~, 10:1.
    III, CO L.IN II, 1.A,MA I1Ql.I I'; 1, 1. , ';'1':
    NAC 1. 1'" NlC(Y I' II " II!tIINI', I ,
    1, 'M ., 1I01lDt\'I' 1. l' : 1:llf l~,I"
    IIHlII!! I!' ~,) I ,!' tl"I (luJ/ ~ 1,' ,//(1/1'"''

    'U<

    CJIJIWUGl.1

    tic eL le Lra/tement del


    "/(II

    a!(JllC3

    ..Chirurgie"',

    (lU

    tltade

    HI74,

    pan.cr~a.

    prc(.'Occ,

    voI.

    100,

    <18. 138.

    10, DOLIN 11." LAGACHE M. G., VAN.


    K EMMEL M., ENDELMANN G.,
    nOU1'ELIER PH.,
    GUIVARCH
    i"., HOLLENDER F., BORl'E S
    AZ E:ANU A.: Le traltelllent des
    I'lincreatltC3 aigue3 necrO$ontel

    "ar I'oblation chirurgicale prt!coee


    chcz portions nccro3ee3, "ChlnITgle", 1974, voI. 100, png. 155.

    20. CONDON R J., KNIGHT M., DAX


    .f , L . : Glucagon theffipy in acute
    pancreatltis, "Brit. J. Surg.", 1973,
    voI. GO, pag. 509.
    :: 1 CQNDON D.: The aetlology 0/ hypo.calccmla in aCl/te pancrcatftis,
    "OTIt. J. Surg,", 1975, voi. 62,
    pag. 115.
    22 COOPEnMAN M. A., SIVAK V. M.,
    SULLIVAN H. B., HER.'\1AN E.

    n.:

    Endoscopic pancrcatography.
    '!'h e VQlljC In preopcroHve and
    lJO,tolUlr(ltive a,'uemellt 01 pan_

    crt'lItic dlscli8e, ~Amcr. J. SUI".",


    1975, vol. 1,29, pag. 38.
    :!3 COIlTES E. P. : Pancreatili! and 8e~
    rluu cellciu7n, "Ann. Intern, Med.",
    J1)7 1, pug. 1014.
    24 C.'O UI NAUD C., HUaET C. : Les
    lCnlllS eJ'cx!!rese (/on3 la (/uod!!no~
    J){mcr!lcltectomle totale, "J. Chir.",
    l OGG, val. 91, pag. 181.
    :' ~!.

    GOWAN O., SC!HEETZ W.: 171traI!lmOll8


    hlperallmcntatlon, ~Ed.
    Lea C. Fcblger", Philadclphia,
    l07:l
    O. CR IAN: Pancre<Zt ita acut , Ed.
    Fncln, J980.
    n IlAUCHmL J., MICHEL J. M., COU~
    MAItOO D., BOCKEL R.. MAH&SCAUX 1., SAVA C., CRE.r.UEH. J. F.: Les cOIll])lfcotlon8

    .'tI.

    ll ti m orrayiql!(!!

    (/e !

    l)a ll er~oJ/l c,

    alglle3, "J. Chir.", H177, voI. 113,


    png . .171.

    m.:

    UU(,'J:N'I'. I

    Calclum changes In aezd e IXUI


    creatie n eerosls, "Surg.
    OYII

    Obst.", 19401, val. 79, pag. 240.


    31. EI..LIOT W. D., WILLIAMS D, H
    A reevaluatlon of .'Ierum aml/ltUl'!
    determlnatton, "Arch. Surg.", IIIUI,
    val. 83, pag. 130.
    32. FIRICA TIi., GlLORTEANU M ,
    ROMAN T. : Con l lderaii a.tupril
    p.\"eu.UochisturfloT

    p<lllcrcatk'fI

    dupd pancreatita acut hemonl


    gicif, .,Chlrurgia~, 1956, vo l. :I,
    pag. 746.

    33. FRTEDEN H. J.: The .tigniflcanee 01


    ;jaundfce
    pancreatitis,
    "Areli
    Surg.", 1963, voI. 20, pag. 4:22.
    3~. FllEUND H., PFEFFERMANN R,
    DURST L. A., RABINOVICI N. ;
    Ga1l3tone pancreatUls. Exploratioll
    of the biliary .tystcm in acute and
    recurrent
    pancreat/til,
    "Areli

    Surg.", 1976, voI. Hl , pag. 1106.

    35. FRITSCH A., KAI$ER P. 1.; zar


    ,pot Progn08e der akutel l'al~_
    krcaHtis", "Med. \Vschr.", l!)(H,
    val. 106, pag. 1354.
    30 . .rnULING
    ROLDI
    ZELOF
    LEG ER

    ,ru

    IIJt(; f;NTf; AIJDO MINIIU;;

    28. DUCROT II., SLAMA R. : Lu In 'lIl


    f18011cO'3 renal c.\" auocMc" (1 li" .!
    panereatite aigul!, ~ncv . MI,I
    Chir. Mal. Fole", HIOO, voI. :I~
    pag. 11)9.
    29. DUMlmIU C. O. , MAXI"MII .IAN
    V., DUMITRIU M., DRAGANII
    VICI M.: Aspecte ale fn.t llrrtll'l
    iel pancreaj/comfocardlce, .. M!"I
    Int.", 1962, val. 14, png. \)27.
    30. EDMONSON H. A., BEfiNE C. ,1

    L., OPPEHMAN A., Fl-:~


    J., LAUMON1ER R, NI.!'
    CH., CHOMET'l'E C.,
    L., GUYE'l' P.: L es pall _

    creatftes. Etude anatomoeiJnilj U-e


    et cxp!! ri.m entale, Ed.
    MM.:wn,

    I'ari s, 1001.
    37. G :\ VRILIU D ., JONE$CU BUJ O I1.
    C., ORIGOJ1.E$CU AL.; Orllm ta
    rea ilctuelll1 fu !ffilummUul elll.

    rUl"l1lrol

    al

    IJ/lII creu /ll ll !

    a cul a,

    ..C hlrUlsln", J07 2, val. 21, pag. 123.


    Iit (1 1l~LluSl~m W. J. : O bseM.!atioll.t Ol~
    aCllle pllIlcreatltl,. A retroll'ectlve
    cllntcal sl/Uly, "Brlt. J. Surg.u ,
    1073, va l. 60, p ag, 63.
    "1 l .tLLl::T M., COMBE J., A UlJEH'l'
    O., WEILL F., RICATTE J. P.,
    nUNSER C.; A$pec t s cchotomoumphiqlle3 ce

    47. 1l 0 WAlU) IJ. N., 1JYC I'; L . M ., II A I/


    VA Y Jl.. D. ,'
    'fh e paOtQIO(Jll'tI l
    Ullat On/lI of ot.,'lI lc lJfIll (; rClltlll t (.4,
    (/ cBerlptfon oj choll!1c& In 1111/
    Cllr/ll slage),
    "J.A.M.A.",
    1111)',

    voI. 192, pag . 387.


    4U. HUSSON 1. M., MIGNON 1.1,: 111 6

    orterfographl(/Zw~

    cI ... Ia P(J/l Creatit e aigu i! necrot lcohomorragfque, "Ch!rwglc", 1073,


    val. 99, pllg. 727.

    4.1 C YE.'iS!NG 1., MEURLING S ., MO1.IEnc D.: Pe rlloneal lavagc for


    (ICllle Izemor ragi c "ancreatUIs,
    "Chir. G llstrocnt.", 1971, voI. 5,
    pas. 163.
    41. (; I~ AZ F.R G.: llaemorrhagic and
    necrot fslno poncreatltls, .,Brlt. ,J.
    S tzrg.", 1075, voI. 62, pag. 169.
    4' GOOOHEAD D.: Va,cu lar jil c/orl
    I!~

    tlle lwtl!og enes!J of acute hcmorr/wglc pancreatltf..!,


    ~A nn.

    Hoyal CoHcgc Surg. E ng.",


    vo I. 45, pag. 80.

    1009,

    4:1, G I1.J\CF: G. T., STATE O.: Septic


    comp lieationl
    of
    "ancreat iti s,
    " Brit. ,1. Sur.ll;.", 1970, val. 63,
    p a g. 229.

    P ral.~,

    noss

    TE$CU V.,
    M. : Aeule IlOnrrcull/h. Preopcrcltlv e earlu cllo]1tQsis of paucreutlc n eeros!!",
    "Chir. CaslrOf' nl.", 1911, val. 5,
    png. HII .
    .. ~, IIl-::.N RY O. L., CONDON E. R.:
    Ablatlt' ll 111rf)cry for necratlslng
    pan errotltll, "Amer. J. Surg.",
    UnG, val . 131, pag. 125.
    4(). 1I0l.J.,!~N [)Jm L. r., GIL.LE1' M .,
    KOtHAm J . J.: E.'nlCJrgcncy paTlr '('illc C'IQmll f or acule llUnrreotl,,,, (A

    ,wr~mlll i

    ~ Iatl.'tlcal

    J/zu!1J

    l}les, 'fI 1)11 17 ('a'tI"


    "Chir. OII'
    Iroc' nl", Ul71 , voI. 5, IllIll. ,110

    1970, val. 20, l)n M. 327 ,

    49. YACOBS L. M.,


    DAGG I':"I' 111 W,
    CIVE'l"I'A M . J.,
    VJ\ .... U A , f. I ,
    LAWSON W , D., WARC II AW 1.,
    S., N"ARDI L . O., HA lt' I ' I) I~'I" TI\j
    M. : A cu t e lJemcrcn tfli8 : IHHll lf, h
    of faClorl In/luenc hlY ,tufl '!r'/II,
    ,.Anl1. Surg.", 1!)77, voI. 1811, IJ.'II',
    13.
    50. IMRI !!: C. W ., wllyn: A, S
    l)r03pe ctl v e .!tudu nI aMII II IlnU
    crentllt"
    ,.I11' ll. ,1, ,~UI'" , ", 11111,

    val. 62, Pat:, 400,


    51. ,JUVAHA
    1.,
    rt ADI) LI!:.'i( U 11,
    RADU C., VCHEANl1 1, 1'1\
    LADE R. : 45 d . 1l(lIIrT"fl/i/ II
    UC1 I,tC . Atitl/cUIIIl I c rnJl ~ u//t'1I 111 1,1
    de cll l1e biliare, .. C h l ru rwlll~, I!I/:~,
    voI. 21, pns, 1001.
    52. KATZ \V. , SILVF'.,,"n :IN 1\1. , 1\11
    BOL r~. a., l'H AL. A . l',: 'I'rul"'"

    re/case onel

    ... , em:'MIEl1. I.F., SA VAG.,THOMAS

    ?I'r., G1LLE.'T M., JAECK D ., 130-

    d'e;rplorll t lan f o nrt!() I1 /1.


    /wllcrC:a.f
    e.1nN/ II U,
    "Ilt-v,

    Ilzod a~

    du

    1111111f1ll

    llOll rrl'iC/If It,

    ,.Arell . Surg.", 19/H, vo I. UO, 1!l1I


    322.
    5:1. LACAcm~ C., VANKI';MMhl , M :
    Modai/Les Iht trllll alUU"l /th l litHl I
    des "an ertiatltu
    /li rluil ,, 11"111
    semt"", " Ch lrurg l o~, 1014, voI. !lin,
    pa(.l. 3 !l~.
    54 . LANKlSCH P. G ., WIN CJ{L'~ l l I~ ,
    SCHMID'J' II. : Cluc/luau I II~
    hanelhmg dllr aJw/im J'au/,rll(IWII,
    "D tschc. Med. Wl'I C'hr.", I07n, Vn!.

    100, p:zg. 8,111.


    :15,

    J..,ATAS'n~

    J .,

    ALnou

    r"/lu~1' elllll .. Itl ('111101

    1,

    c:

    /"1

    \V11'lImrl Ip.

    rodl()III(11zom~/II'T hl
    /lo lnr 1)l1rO" lI r(e l()lrll. It Ilm,I'" ,fII

    j'm, ,, fiu icI

    ,10/1

    C IIIIWt{CIA

    :100

    ('O S,

    "J. Chir.", tu77, vo I. 11 :J,

    p n$l . :J.

    IUl """'0 f.A:: DODIOC L., VISSET J.,


    CALLi!: P., Mme LE BODIOC
    M. F'., J.fil. BUZEL1N F. et
    MU$SINI-MONTPELLIER J. :
    l.e ,'ein (1(111 $ le .! pancreatite$ ai
    !luiJ:, exper imentales du ch ien ,
    " Arc-h. F I'. M all. App. Dig.", 1975,
    v al. 60, pag. 189.
    1\1 . LIN'DEI1. H.:

    Akute

    Pancreatiti$

    ( Pmll.,e a.~

    lIekro3e) in lalge ghwo ('o " Ucoid -the rapie, "Dtsch . M<!d.
    W!K'h." , l!I64, val. 24, pag. 833.
    r.O . M i\ INCiO'I' 11.: Abdominal opero11011 $,
    &1.
    AlPpleton-Cenh1ry.
    (To (L. New York, 1009.
    M

    MA n CIf i\I~

    G.,

    VERNE'I'TE M.:

    '/'o/n l paHL're<ltcetomy (alt Cleeoun t


    of 2" Clues). "Chir. Ga~trocnt.".
    1076, vaL 10, pag. 105.

    IlO. MU H.:L J ., OHAUVIN P., HOREL1..1 ,J. P., nus L GIAUME F ..


    1I0 URC 80N n.: Le r6le de la
    m/t'ro /u/!lw;c b!/i(,irc (/an& le s
    )wn c' r t!n lltl.'s (1I yuii s, "C h !rurgie~ ,
    I01 ~, val. 10 1, pag. 258.
    ni M I I H~~';i AN 1.. CALOG H EnA C.,
    (' RIAN a., BIHOIU 1.. : In le(Jil turll Cit atitudillea terapeuticil
    III p<III(' reatita oCl/til, , .C h jr\lrgitl ~ .
    (I h w.). 1002, val. 11 , pag. 49.

    11:1 N I\I<A.'i IIiM A J., HOWARD J. M.:


    1)ru{l /millCcd acut e Vonereati/8,
    ,~".(i . 0.", 1977, voI. 145, pag. 105.
    lJ:t N ANA A, ~URCIOI U C .. TIlELEA
    K : Tire /'.1 :pcrlenl:es of flr3e "urf/leul ell 'lie of Cluj In OII: treal lIr(lfte oi acute ponermltitl3, "Chir'.

    f:(\I!lrocnt.", 1!)-71 , \'01. 5, pall. 1(;7.


    I\~ .

    No n'I'()N L .,

    mlNVr~R

    M. D..

    SE'MAN C. 1).: Nem' lotat


    c' T/'alITtomy of Itelnorrhagic
    ~'f'I1(It!t ! ,~, .. Amer. J. Surg.".
    val. 127, pnJl. 101.

    11:1 OWEN.'i
    ('r('{ILle

    EI pa,, _
    /)(1'1 -

    1 !l7~ ,

    r. II .. I1AMI'r F. 11,: pan0/)('(1.'

    muL

    1M/lUffor-lI.rt.

    m;

    1I/1(,'~:N'J'

    " Alch. S UI'.II'.", 1077, val. 11 :1,

    ".

    Ir .,~

    66. PALOY ,\ N Do, SIMONOWI1'Z n


    Diagnos t Ic eoruldcrallan In {1ttll '
    alcollolle and goHsta1rc pllll(' I,,.
    titis, "Amer. J. Surg." , 1!l711, \',]
    132, pag. 329.
    67, PELLEGRI':'l! 1\. C .. PAI..oYAN I I
    ACOSTA M. J., SKlNER 11 II
    AC1tte pancreatitis of ror/' ( '/Hl N
    tion, "S.G.O.", 1977, voI. JoII, 11'111
    899.
    Ga. POPOVICI M. R: l,a voi/' ur II.' 1,.
    Iapara!copie dalls le pallercl lltllr"
    alguer. Etude chez 31 111/1/ml.,
    "Al'ch. Mal. App. Dig .", 19G~, \,,,1
    54, pug. 667.

    69. lMNSON C. H. 1., RIFKIND M . I( ,


    TURNER W. J.: Prognostlc .,10'"
    arnI n0l10perati ve periWllc al III
    va ge in
    acute
    /lanCTilIllltl ~,
    "S.O.O.". 1976. vol. 143. pni~. !.!\~,
    70. mCHET O., DE MONTEIM J I ,
    DUCnOT H., DUCROISET Il ,
    VASSAL[ P.: NI!cro3e corti1'IIII '

    " U!'!t. M c: cI. J.", IDO:}, va l. 5~, p UIl


    \127.
    1~. ~~1 ['rB n .. IWSSE:.L W., COT"I'ON
    1' .13.: Gallst one pllllCrcutiti-T wit"
    norlllal b iJiory radiol09Y, "Dril.
    J. Surg .u , 1976, val. 63, pag. 861.

    PET'I"EHSON a., EDLUNO Y.: A Ull.dy of autoplliclJ

    11\. STOnCK

    11. ROCKSTROH H., MAIER 1.: SUl.


    rl/ngen der

    NierellfunctiOll

    ,,,'

    1'er101l16 dcl' akuten PQllcrC(ltlll~ ,


    . "Zcntr.~, 1964. val. 89, pag. 18111
    72. SCHECfF.R M. L., GORDEN r:. II .
    P:\SARO E.: Ma.uivc Hrmor
    r1wge from tlle cdi.ac a.l;.3 111 P{III
    ereatH!s, ,.Amer. J. Surg .... l!lH.
    voI. 126, pag. 301.
    73. SE'TI..ACOC D., GERC'l'A D" NICU
    LlIU
    ENT...9CU N.: DlflclI/u'!!
    teralJe u1ice I! perioada ti 2-a (1
    pllllcreatitei uClltc, ..C Ili n1rgIH",
    1!)66, val. /1, pug. 109.

    a.,

    N. S KVIUNG A., SINOER A., Ton


    MYA P .: Troa/meut of aClltc JUIII creatlllJ with 'l"r(l.'lIlo{ r C,Jort
    of a eOll/rollcd flH'lYIpcutk 11'101,

    a.,

    of JJ 6 patlents with acute pallf.:1 'eatitis, ,,s.0.0.", 1976, voI. 143,


    p ng. 241.

    77 'J'AKAGI R, YASUE M.,


    MORl_
    TOMO T., KUROYANAGI Y.,
    IiM'ANAGA O.: A.~ymptomatic
    Iransi ent hyperamylasemia aftel'
    a large intTal:enouse dose 01 ste_
    "olri - hormane, "Amer. J. Snrg ....

    1977, voJ. 133, pag. 323.


    G. O.: Patho}ene.~is
    of panatone pancTotitis, "Amer.
    J. Surg.~, 1975, voL lZ!l, pag. 301.

    /Il. 'rHURSTON

    Il:. J., RIOBY C. C .,


    TALBOT OH., DUNCAN H. L.:
    .it cant!'olled trial 01 Trasylal ili

    '/! /. 'MtAPNELL

    et insuJJisance rellale au ('nu n


    des pOllcn!atite! aigue3. Clin lfl" "
    et
    anato/llo-path%gie, .. l'r('''~
    Med.", 1960, val. 68, pag. 2270/1.

    '107

    lII /{mN,/,t; 11 1JI)r) MIN / IU;

    no.

    the trealment of acute pancreatitb, "U!i!. J. Surg.~, 1914, voI. 61,


    p ag. 177.
    'r.UAPNElLL 1. A.; The treatment
    of acute l'allcreatitis, "Ada Gas-

    trocnt. Belg.", 1975, vol. 38, pag.


    171.
    8 1. ' J'RICOT J. F., VI NQT J. CH.,
    CUADRADO F., LENRIOT J. P. :
    Apport de la &cintigraphie

    dans

    IJIIII Cr uaIW., Illflljlf, oI c lumdflu, '_.


    Il IlrOIJOS d,' 20a r~a"'61l " . ",1
    ChIr.", Paris. 1976, voi. III, pali

    289.
    82. TUHI\J 1.. MANESCU-CALAltA!;I 1
    1. : Clw!Ccyslo-pallc rclltih' II II/u l!
    Diagnostic-traitem c /ll),

    .,1\1'/'11

    Union. Med. Balknnlquo", 1111)7 ,


    val. 3, I)[lg. 2ti.
    83. TunAI 1., a l lJnEI~ M.: Cltlru 'l/ln
    110nCrlls lillIl. Cererll1rl ('lllI ln l f i

    experime ntalr,

    1~1.

    AC'nd . 11 '-: II

    Du cur('.~l!,

    8~.

    1970.
    WELS B. P., TAl1gnl S. A .; lIUJ>o

    th ermla ill /lC;1I11' 11"l!wrr IHla' C'


    Jlancrea tltI$. 1';.I,"!'/II1(/llal N1udll
    m~d

    clinlcal I,dlll, " A )'(' h . S111'''','',


    HJ62. voI. fi.'), JlMI'. 1117 .
    85. Wli;RNfUt M. li., II i\YO." 1\
    1,' ,
    L UCAS C I-I" n.OSJ;Nm;llf: I I{ .:
    /l e/laI vasol(.H!.t ldl'lloll 111 u ~~ tldl1
    tl(l!I WW, 11('ul l'
    IJIUl C " ,u tlfl. ,
    "Amer. J. SUl'g," , 1\)7<1. voI. I'H,
    pug. J1I5.
    86. WHl'l"E 'r. '1'., 11lm"'IHAC"1l fo I. 1).:
    SCqlll'strectom!lIIIl/I1tYllI'rn/lrrl"lI
    1II1101~ i l~ 01<.' trl/lllml1ll( oJ h,'mor
    rhaglc ,XmerC(It/UI, "Amer, J ,
    Surf.!.", 1916, val. 132, I)UW . :170.
    87. YASUGI H ., MIZUTOMO II " ,0.;1\
    KUnAI H " I-ION,IO 1.: (.'ll11nlllll
    il~ corlJohydrate mclcllwlll lll nu cI

    endocrin e

    furl cliOI1 of

    1'/llllllClII1

    p<l1lcrCaS oftc r major f}(wcrttu/'"


    Tesectlon, "Amer. J. SlIIlI . ~, ]\)16.
    voi. 132, pag. 577,

    ~UII

    r //Ul ~:N 'I' ~: AI/DOMINI I/" I':

    CO MPLICATII ABDOMINALE POSTOPERXTORII IMEDIATE


    I PRECOCE
    IN FECTIlLE EXTENSIVE
    POSTOPERATORl1
    ALE PERETELUI
    ABDOM INAL
    Infe c iile

    posloperatorii

    ale

    I)\(\g llol' fllx!o minflle sint des intlnl t(' in pr.{leticfI chi rurgica l . Din11'0

    accsteo nu mai ct1eva impun,

    p1'ln (.C!'flvilol-efl evoluiei lor, m


    lIu,'1 cnc l'U!cc, de maxim urgen
    l' hl r m'{ l c nJn .

    In o rdinea gravil'ii ,

    tn dl '{c uic : gangrena ga~()HI\ll II perele lui Ilbdominal , g<lnIlI'MU bactcl'illni\ s in crgic progre"film

    IUII

    Iilvl1 'II rn!iceltn

    nec r07.ant

    nlxlo-

    nl1rlfl ln..
    1. GW1orC1Ja gaz oas postoJlI' "" f 0";('.
    COn!itlluie o
    com plica ie
    f/l"fl VI'\ pO'{ lopcl',atorie determinat
    11(' ('onll1minarea p!ilgilor cu ger-

    lIll'ul uoncrobi.

    asociati f l'ecvent

    In ll'(' ci, s uu cu

    gelmeni aerobi.
    I dn ('lpalii j:!cnncni snl: dostril

    dr\lm pcrfringcns. rlostrid iu ll1 sep He'l11l1, (' lo'l trldium biferm ent es i

    r loN I1"1 eli lllll blllyrlclIln.


    Acetia
    p l"()du{' cxolox ine Cll efecte citoli11<,<", ('lI rc dLfuzeaz In es uturil e n('f)n jur!'\lofll'c dct-C1111intn d nC<:l'oze
    rc lulH!'e i tromb oz vcnons,
    Ajllnt'lc In rircu latl e, l oxlncle actlono:ll:/\ HUr asu pra hcm llllllor, :l
    N'lule! or nCrVOIl'lC I m \l'lclI lal'c,

    Germenii

    anaerobi s c dezvolt.\
    in plgile delabrllntn,
    traumatizate, unele din ele ('011
    taminate fe<!aloid sau practi cah' In
    urgen i nchise
    ermetic, M III
    rar, miozita cios tridian poat e '111
    apar i dup interve n iile chkm
    gioale programate, aparent stcrllt',
    sau dup simple injecii in t l'll
    musculare.
    obi.nut,

    Simptomatologia

    dinic :1111',

    vine la ]2-]8 ore postopen llm',


    in formele severe, sau la cli~vlI
    zile, in formele laten te, Toxem la
    c10stridian altereaz brusc sLnt't'H
    general , in cit semn-ele oc' ulli t
    apar de la inc-eput: puls fre<.'vi'lIt
    in di scord-an cu creterea l'el,l lIv
    mic.1 a tem per aturii, tegunH!11h~
    umede i reci, hipo tensiune. TII
    form e le ga-sv-e pot aprea, dupt\
    primele 24-48 de Ol'-e oligu rL I,
    vrs.:'iturile, sesll.mele melenice i
    icterul.
    La exa me n ul obiecti v SI'
    constat

    tumefncia difuz ,

    d U1"('-

    roasu a plg ii, legumente intin >;(',


    lucio.:'lse, marmo r ate. Din plagl\ ~;t
    scurg mici cantit i de se(, l' c.>i('
    b!'un -neg ri ciofls , fe tid,
    a nic:-Ic('at,1 uneori cu mici bule gaZO.l~I' ,
    La palpare p laga esle cX'tl'em ti.
    dU!'Cl'o..'ls, in l-cnsiune, ior In1r-o
    f a;I;{1 m a i tardiv S f)CI'COp cl'C'pi haiL Ori de dte ol'i se s us p kionC'fI?" boala, trolam en tlll ch l !'1 11"gieal s e iMHiu ie de lII'uentl\. PJ nJra
    se d cs('hid o lnl'n, -cs ulllrllc d('v!b.

    1I1Hlo hO ox<'il'.eozl\ pIn" In esut


    "vldlJnt .!lllnfilos i se ~ pul!'\ Cll uplI
    11" lgc nul lI. Dl'e n nj ul i acrisl'cu
    pln/{l! se IIsigun'\ prin t llbud de
    tJI'on SCOasC la n ivelul plg ii ori
    prl n ('ontrain cizie,
    Con comhtenl cu tl'ntomenlul
    Il dl'lll'gical se insti-tuic un 1ntLa' Ilent genera l, -etiologie i patogeiiI.<-, J\n'iibiot-e rapia mas iv i complex in cepe cu penicilinft in doze
    d(' 20- 50 m iI. U.1./24 h asodah1
    II nol belaladamine (ampicilinii, cern loopol'in e) i se continuc1 cu .fInIl blotir:ul selectiv dup indi ca iile
    1111 1iblogr.amei . S e rut a ntigangrenQlo; polivalent
    s e adm inistreaz
    1 !Il " ori i n peduzie Lv., timp de
    :1 Il zilc n doze de 100- 120 mI!
    :N h. 'n ul!l,jmui timp "eTl'buziasm u l
    j)('n t r u tratamentul cu ser an tiI(nng r c nos a sc<lzut, m ai a les penItu Inconvenientele sale a lergice
    'I l c-ficncLk'ltea indoielni c. Oxigenote rapia hi pe l"'bar poate fi de un
    1 (' fi i rolos atunci c nd ne sUi la dispozi ie .

    Aciunea

    sa

    favorab il

    excl'Cila prin b locarea prod uI'edi cxotoxinelor miC1obiene, ne\11I'ldi zi'i l'ii 101', cit i pl'intr- un crect
    dirf.,'et b..'1cterios ta tic. Oricum, oxiUonotcl'u pia h ipe rbar nu poate
    ('on:;'litui decU un mijloc tel'f\peu(k fld juv<.m t t ra t.u mentulul chirur~ri ( al. Boerem a practi c, Cll bu ne
    rCl.tlJlatc , o ox igcnal'e looal in ba11(){'llmCJ'[I, la o pre.<;iune de 3 atIl1OSf('I'C [dtal de 111. Combaterea
    ~ 1 (1I'1i de oc se rea li zeaz printr-o
    I l'I' IIP:(' intcnsivil ('u so luii c r i6tulOlcl('. ~ il (, Hlinll'o!1n l e, singe i>au
    ph" lll li , dupri i ndic<'l ii lc probelor
    hlol og lcl'. Tratame ntul general, .anIlmkl'ob i;tll s au de sus in e r e Il
    fl1nvlll()J' vita le nu pOlite
    i n l(}('ul
    u('\ul d lll'll['Jti(1(1\ cner Uif', ("0111 1)('
    1('l1l ~Il In Ihnp.
    '1- 01

    2, GUIIO"clla bacft'r/(III(1 ti.


    nergiclS. pr ()gl'csivlf (MclcIWY),
    A fORt desc rl!li\ de M olo ll cy
    in 1933, gunwcnl\ CI.I!'C tl pOlu' l/\ III
    numele, Co m pli c a i B Cfl tc dctol'm l
    nul de in<;i'\m 'inm'cn pl i'lgilol' l)O~1
    o pemtol'ii cu s tl'ept.ococl 1ll)(oI'O,IO
    r ofili nehemolitici i HII\f!1 0('Ol'\
    a Ul'ii . P en tl'u a o provOC'fI, er le <!oul'l
    tipuri de gel1nenl tl'cbu]t' Nr'\ /11 '"
    i o neze
    ('Onrom ite nL i I'\ l nCI'l.t'
    Debutul sUI'vine, in genel'ul, 111
    1-2 s ptmn i dup PI'MI!('III('11
    unei inlcl'venii lIbdomiMlIc fl llIl
    toracice, de regul scplice. 1\ 11('<lrI
    poale up<"h'ea la nivelul ~ lt 'lu'l l (H'
    d in pl'eajm a unor colos lo m ll I'\HII
    jejunostomi i . E;XII ll1eIlI11 ob l('('II\'
    descoperil, la incc put, edl'llwtlt'II'.1
    i l'Oirea pl gii , {'\pol 0plIl"ltl ll IIrlllr
    mic i zone de gangl'on (1 1'/11'0 MI f ' '('
    ti'nd ,~ i s e tll ~()'rQ,I1'I.n. ('0'11 (ln11'II ,
    Margi nile pllig ii sint PUI'Plll'lt, dll
    reroase, il.H bal'AI Ill ur-dnl'l\ ('II ci ..
    lritusmi ncerotice, "'f\sdl lc \ IInl!1
    culaturu pl'of1undi'l s i nt I'Cti]X'('Ii1IA\ ,
    Evol ui.o l' upi d n gnnij l'cnl'J
    111\
    pune u n tralfllnent {'hl nlll'/[k .1I
    energic, Se pme tl cl\ cxf'llll1 !fIIII"
    fi ul cel' a iilol' pinii. In l'S li t 1'1/1 11 ,1
    t05. Asociat se admin is lr'cnzl\ do 'II
    mari de antibiotil-c pOlivnh'1I11', 1~ 1I
    dup obinerea \'ezu l\.nt.ulul
    111111
    biog ramc i,
    anuibiolkul Oll'('llv .
    Pentru ~l p utea fi evidentiat, Hln'p
    tococul microael"Ofil pl'I'UIHle 14'
    ooHiil'i r-epetat.e i o tehnl('fI '1] )1'
    cial d e cul>t.i\.I1'1'\ lInllcrobll.
    3. Fasc eito nccrozarttil,
    Comp l c(l ie I'Cdllt'lIbll fl 11 p ili
    gi lol' poS't.operntorii ponl't~l ';1(''(;!l.1
    denumire d up<l l o('u !iz[l I'{1U pl'II!"
    su lui inflnmnLoI' In nv('I\l1 (11'11"11,
    ] 0 1' pl'Of'un(lc i al tCSl\ I'luI'1l0I' "'11 11
    {Olltonal<,. Du pl't dl v(' I ' i /luto l'! ~I1H\
    nil Sh ldlllt-o, n pri mit i 1111(1 d('11 11

    dIO

    CI/I1WnGlA Of; Ult<if: ,' vr 1

    miii ('a: orizipelul necl'ozant, ed_


    z lpcl u l gan.grenos, gangl'eni"l de spi-

    tal elc. Gennenii ca re o produc


    sin l strcptococii de pe tegumeni t' ll! bolnm,ulUi. sau cei ajuni prin
    ('onlfLm iil1al'<e intt-noperator'ie. Deoutr..!1 lezio.nal .poate fi tulgertor
    tn IPI'imele 24 de ore dup operaie
    SIHI latent 'cvohuim:1 in sptfimini

    de :;ile. Anatoll1'oJ).:'1tologic, leziuni1e


    se c-al'ac.terlz;eaz prin necroz 1nIlnl';;'t subc u tanrat i fascial care
    dcOOleaz tegumentele pe Jniari suprafee. Pielea sufer
    modificri
    pat ologice de lip edematos, edzipclOid sau chiar gangrenos in fazele -tardive,

    ultimele

    fr

    a fi
    obll~ nt.oriL Tulburrile sensibiliUi i! catanate, la inceput
    sub
    fOl'ma ltipe'resteziei , a'poi a hipo~l czici, semnific cointeresri ale

    fllcl-elol' nervoase subcutanate

    i,

    alturi de o flucLuen nl.>l'-I 1)1 '1


    ceptibil la niv.elul pl<igii, cJt'ltn
    min suspiciunea bolii. Pc/II 1'11

    certitu dinea
    diagnosticulul
    /, 01
    practic mici incizii cuLanale (1111'.
    dac descopel- decoll'i tegulIWrl
    tare ntinse i necroze iascialc, M'
    l rgesc pimi la lim it a decolll.rllor
    Necrozele fasciale se excli~l,{I .. 1
    pn in esut sntos. AnUbiolOffl
    pia masiv wmpleteaz tratamllii
    tul chirurgical. Obinuit se Mlrlll
    nistreaz penicilin cristruinii
    III
    doze m ari, ial' dup sosirea antlbln
    gramei, antibioticul elecliv. PIl'r
    derile Iich idiene de la niv.elul pl,\
    gii i din intersrtiiile perija~n.h '
    se inlocuiesc cu so1uii cl'ist..oloJ(!I,
    dup datele
    probelor biologh'("
    SIngele poate fi de mul le ori 114'
    oesar n acesle infecii cu gel1l1UJll
    hemolitici.

    BIBLIOGRAFIE

    1. All'rZ C. P. : Infeciile in. chirurgie


    1n ARTZ C. P., HARDY J. D.:
    Complicaiile in chirurgie i lralumClr/ul lor,
    Ed.
    Medical!!.,
    JJuCUl'q ti , 1969.
    2, HAnON Do, DRAGEON R., NTCHO_
    LAS r., COURTIEN A. L.: Inte r"t du metronidazole dan: les
    ,cIJtt"elll f es ti Bacteroide.'t fragiIls. D Cll.1 observa/lonl, "Nouv.
    l'rC6SC Med.", 1975, voL. 4, pag.
    1167.
    :1. (' tlJ\MPAULT G., MICHEL F.,
    1I01lNSl'ELN M., PATEL J. C.:
    Les germcI Q/werobcs en. clrirur010 digestive, "J. Chir.... 1978,
    voI. 115. pag. 263.
    ~ , Or:THm PH.:
    L'op(m~ abdominal,
    F.d. Mn.'1 ~on, p'(lJ'r9, 1970.

    5. EYKYN S. J., PHILLIPS J.: AI.'

    tronidazole and onoerobic

    sr/l~I~,

    "Brit. Med. J.", HJ76, voI. 2, pn~


    1418.
    G. GOUI..ON M .. GAJDOS PH., sreui
    DER M., JUDET TH .. Lc", (JOII
    grenes
    gaseuses,
    "Chirun,:ll'''.

    19-76, voI. 102, pug. 560.


    7. JUVARA 1.. PRISCU A., DRACO
    MJRE.$CU C, TTARU Vr~f'lt\,
    BITTUEn J., VOINESCU VID
    mCA: Aspecte ale in.fecie! pili.
    gilor Cit c!os trieUltm, "ChirllrJll a",
    (Buc.), I!J.74 'Vol. 23 !)ag. 68~.

    8. MARC R.: Les indfcation..t li la T


    interventlon: paur compilclklll
    fnfecHeu.tc en. c1lfrurgle a/Jdolllf
    'ralc, "J. Chll-.", 19i'5, voI. 110,
    plIJl. l:ll.

    <II

    UI1f1ENTf.; ;!11J)OfoIlN, IU;


    O. r'I Jo;Il.0N n ., D I;:H\IHE 1\., MAFA
    HAT V., r... I<:SOJJUl~ n .. BRISI(IEIl.
    A., VEnGr;z
    P.: Traftcmtmt
    d ' u,le plcllnJd(] !Jln'lden/c il !IIule
    ro bie !)(Ir fn j(]{;Uon: loca!e~ fie
    mrfTollidazolc, .Sem. HOp.", (Paris) , 1977, voI. !l3, pllg. 1709.
    10, J~ llJISCU A., PALADC fi. : Gangrena
    yu::oos perineoscrofaUi, "Chlrur!!Iil", Duc., 1978, voI. 28, pag. 295.

    EVISCERAIILE

    Defi nim eviscel'aiile postopem torii ca exteriol'izri sub sau


    s uprategumentare ale viscerelor
    abdominale, prin1r"'o dehiscen a
    buturii planurilor peritoneumuscu loaponevrotice frecvent i tegumontare, n perioada imediat postopeootQrie.
    . Cerce t ri
    clusice
    (Carell.
    llowes, Harvey, Localio) - [citai
    de 51 au demonstr.rat c cicatriuu'ea
    plgllor prezint dou etape evolutive ; un-a ini i al, de laten (CaI'~Jl ) sau ineri e ("Lag period ll ,
    Ilowes), ce dureoz(\ 4-(j 7Jle,.i olla
    de proliferare fibroblastic din 111'milto./l l'ele 0-8 ;>Jile ele evolu ie.
    Soliditalea pl gii postopel'atarii se sprijin 'in faza iniial a
    cicnlri zt."ini i pe calitatea esuturilol'
    !;ii pc rezist..cna materialului de sutur. Baz..c'1i pe ,aceste considerente
    Moulonnguei: i Baumann [citai
    de 51 impart evisccraiile in eviseMoii pri.n dcfect de unirc (malunlon), l'C apar pl'OC'Ore in prima pcI'iom!;i, i In evisccraii prin dezlI nir,. (dC6union), legntc de dcfoclel{'
    (it' ,k,ntrl7ALrC din II dOua (!1IlP:'\ dt,
    tIViJ]llIt(' n pll\gU.

    11.

    pn.ODF~')CU

    'Il

    V.: IlIft'Clfllll
    cllirlll
    fJia, tn IIUn.C:HI~ f~E: TII .: I 'II"~
    loOii' I'Idt'url]lt:tlflI, Ed . ll 0dkl11f1 ,
    Bucurcll. 1975, voI. 1.

    12. SKILE$ S .. M.AfiCAJ'I.E'J', COV lm'!'


    K. G .. FLETC lIlm II . S . (III '
    prodllciny cloJl/rldlul (wtl Ilflll
    clostddlllf ilr/ccLIOII I, "Surll , (l,yu
    ObsL", 1978, voI. 147, pnll , II!!.

    POSTOPERATOR If
    EvisCClrol1l se de'o:1c b('I} I~ ' ill!
    even\.raie prin prC<i)c !tuH'lr IIplll'l
    iei sale, pl'in Hl):o;cn \~ 1 !!llC' ultd 1)\'1'1
    toncnl i prin cw,aC't{'I'('lt 1'1111 1. II
    deosebite.
    J. BliolI(IIOJclli(' . ]'JI'I'v 11nlu
    eVisceroiilol', .ap,('('inU\ dlrprlt .iL!
    autol"i, vm-iaz inll"e 1, '1 ~:I% 1:11
    Cifre mai l'iclkal.a sc lr1t1ln(\~L(' Iri
    deosebi ciupi! <'hil'Ul"gl,1 i'oIOl'('dulti
    Sokolav, in 11)32, semrllr!('IL,,1I (11111
    plicaia la 3% din C'Hzurl. 1)(, IlllllH I
    frecveno ei n-a seuzul M'llmHka
    tiv, clenotnd o cunOa l eJ'(' hw,1 111
    su ficient a bi()logiei pl flllllol' 'fI . 1
    mijloacelo!' do Irnbunflll"rlt ( /1 1'1i' 11
    Lriz,il'il ncC'Slol".n. Cnuz('lo 111'11'1'1111
    Ilan'te ale cvil-i~mlci sI nt j'I!','}!!\
    rea presiunii inlrOllbdomln rrll1 ,1
    sl-aba rezi~len..,\ "' suturll ~;UII ti d
    calricel posloperatorli. Toi ('1.,11111\1
    factori care influo\,(,l\zl\ fL('{'1111
    dou condiii devin cnmw rn vol'l
    zante. Acestoo. pot fi de Ol'elln H(rrlt1
    rai sau lor-al. DinLrc l'!luz('lf' H!'II('
    rale, core SCad 1'Czislcno suturll III
    influencnzli ncfavornbll ('jI\Utd111
    I'ea, fa c par1.e : null"!li\ dC'fldllll fi
    ('u hlpoprotcincmlo i h1lxwltflOlI
    nozo, nncrnillo, bolile de 81~tom 11('\

    UU( tltN'I'l': AIJI)O IllI N AU:

    " 11

    C1l1 1W I1GTA DE UIlG EN 'J'A

    4/ :!

    nlnc sa u maligne, obez'itnl.ca, diulJ<'tu l el c,


    C r'clerea presiunii inlraabdomlna le esle detel1ninat de ileusul dina mic sau mecanic posloperolor', de luse la bronitici sau actluncII preei abdominale la
    pl'Os tnticl.
    DintJ'e factorii locali snt de
    dJ'l<,utn l : tipul de incizie, maniera
    dc Inchidere a abdomerwlui i
    ('O mpli oo iile
    postoperatorii ale
    Frecven a mai ridicat a
    l' ven traiil o r survine dup inciziile
    m edlnne. Conti i Pastore [citat
    tIe
    s emnaleaz un procentaj de
    1,01 dup iJlciziiJe mediane i de

    pl l\gli.

    :l1

    n,O!) duplt celelalte tipuri. Pentru


    nr-t'St motiv numeroi autol'i recomu ndft incizii mai anatomice, de
    IIpul celOr lransversale sau oblice.
    PI'iVitOl' la maniera de inchidcre fi nbdomenului, majoritatea
    nulOl'ilot' sint de acord c folosirea
    ('u lf{U lului la aponevroze genereaz
    Il'l/II des ev i sceraia i recomand
    t nlrebllinal'ea fire1o!' neresorbahll (' sau a eatgutului cromat. Alii
    FII sulureoZl.\ aponevrozele cu cat/.tul, elnl' ntresc peretele cu fire
    ", ,,8" ncresorbabile, pe CUl'e le
    ("'1(1.1'0 1{ ulterior. Whi ple [citat de 5]
    r ('(\II('l' ('u 80% frecvena eviscera\1 1101' pl'in inloouirea catgutului cu
    (11 '(' nel'cso rbabile. S-au mai incrimlnal in geneza evisceraiilol' i
    1I1tl fa ctori ca : inchiderea incompletft n peretelui abdominal, datoI'I lli ne glijenei sau dificultilor
    lt'hnlcc, cit i plasarea unor urenuri
    l't1ultlpl<J la nivelul plgii.
    Dintre complicaiile pl g ii,
    InfCC'lll s.ub forma sa acut, zgomotOIlS.1 suu t orpid, nesesizabil clini c, este direct implicat in produ('('reti eviscernillor , Ea compromite
    d( ~\tl'lzarca prin efectu l sAu neC'l'O limt i prol('olitlc' tlsupm apo-

    nevro:telol' i esuturilor juxtMllO


    nevrotice, In aceste conditii firt'lt
    de catgut se macerea7il prematnlT',
    iar cele neresorbabile se rclaxeaz.,
    sau "taie esuturile.
    Alturi de infe c ie, hem u.lomul plgii postoperatorii este ('OJl sielerat Cc'l o posibil cauz de elezunire, mai ales dup suprainfectare,

    2. Forme

    anatomoclinice ,

    Dup tipul leziunilor anatomice i


    al manifestrilor clinice, deosebim
    trei varieti de evisceraii :
    a) Evisceraia subcutanat.'

    dez.unirea planurilor peritoneomusculoaponevroti'ce cu excepia tegumenbelor, sub care Re


    descoper ansele intestinale.
    prezint

    b)

    Eviscera'ia

    suprategumen-

    Ii lClabo lic-e, s t ri scpti cc etc,), TI'(Ilan1cn tul ('() n ~erv.ato l' mai poate fi
    folo."it, cu unic tratament al tutu101' [OI'melor de evisccrnie, in eonlr aindicaiile chirurgicale abso1uie :
    bolnavii mudbunzi, >tare asociate
    ~ 11"ve etc, El consul in apropierea
    IJlI~lo r pl[lgii dup prealabil toale t;) local i eventuala reducere a
    mtSelor in abdomen, cu benzi de
    I'o-mplast sau ban daje din nailon
    ('onform tehnicii lui Marcel Guivarc'h [81, Plaga -poate fi drenat
    :-,ub chinga ci-e nailon abdomina l ,
    ( 'U
    drenuri de tip aspirativ
    ( nlJ, 185).
    Tratamentu1 chirurgical se
    ' ldreseaz
    evisceraiilor
    libere,
    l-' vls C'eraii1or subcut.anate cu anse

    tar libe r .'

    are Itoate stratmile peretelui abdominal dezunite, Am:ele


    intestinale libere sau parial acolate apar s ub pa,nsament fr interpoz iie de perHoneu. Acest lip
    de eviscel'aie, cea mai grav dinlre
    toate tipurile, survine de obicei in
    prim-ele zile postoper a>tor i se datoreaz mai ales defectelor de tehnic li suburii i unor cauze ce cresc
    brusc pr~iunea intraabdominul.
    c) Evisceraia manifest adr.:rent: intereseaz toate straturile
    peretelui abdominal, dar anse1e
    intestinale adel'enle apar n fu ndul
    plgii, fr s se exteriorizeze, blocate de marele epi-ploon i de reacia periboneal plastic ,

    ,/,,,,,~>-\'}\,~ V~
    i" "'\,,~~:~\

    /;"

    ~. : .,...

    "

    3. Tratament curativ, Tratamentul curativ al evisceraiilor


    poate fi chirurgical sau conserv.ator: Ultimul, rar n:trebu inat, se
    adreseaz mai ales evisceraiilm'
    adenmte, fur ex-leriorizri de
    anse, sau face pat'te integrant d in
    trot&menbul pl-eoperator, de reanimare, <.11 cazur il or grave (c8llexie,
    clezcchllibr\.-'\I'i hldl'ocleclrolitke i

    -----"""-1

    -......

    ..... --

    s nI..os.

    ,-...

    iritativ-

    inf1'amatO'rie.

    s ka.nguJate SIlU supU\'aie li uhLCHU"


    menl.ari't i evisccraillor ndel'Cntc
    cu lips mare de suootnnlll , E vl!!ceraii1-e libere i cele subcut.unntr
    strangulate constituie lIt'genc rlt l
    l'urgicale. Numai dezechillbl'clc
    hidroelectrolitice i m eLubollec
    gl18Ve {hlpopotasemie sub :1 m 1;:q,
    hipoproteinemie sub 5,5 " % o(~ ' . )
    impun a minarea i ntenrcn l cl 1>011
    tru o durat limilaU\ ll'cc<: hl1 \hnl
    rea prealabil, adecvaUi . AI1C'.Qll' l' lll,
    de l''egul general, trebuie lift , O
    efectueze cu drogul'i cit mul putin
    toxice i s ofere o bun roln xl\I,('.
    necesar reintegl'l'ii vlscerclor ~ I
    sutl.lrii pereilor fru t'Cm;luno .
    Intervenia chirul'glculft ('II ..
    prinde doI timpi: lonl{lLn pli\j{1I 1,1 1
    n peritoneului i l'erUccroll P(lI'u t..
    lui abdominal.
    a) toaleta p}(tgil 'II 41 pOlllo
    neului. Plaga alxlomlnnlJ\ 1.0 Ill" l
    face in totalitale, dac n- II (()In
    dezunii complet, i sc pfttl'und ll
    in cavitatea peritoneal. Se l'Czol vft
    eventualele complica ii Inlnu.IIKlo
    minale : abcese, fistulc, ac!<'I '(ll1tl
    ocluzive etc, In final. pcrllonoul ~ I
    ansele intestinale 'Se !'IPll I!l (.'U l \tl r
    fiziologic cald i unrt.lbiotlCQ. ('fivi
    talea peritoneal se dl'cnl'u7A, (II'
    rutimi. La nivelul plgii l'.QIH.,I( do
    necrozil se exCzcuz p1n tl1 l'lilll

    ::

    _-:::

    } 'I I{ 165. Uu nduJ Hbdotllinul din flhn' 1)0'


    Ih\" lpr!('('. ('11 elrt'rlll j IU; ]l ll\\liv ni IlIAll ll
    (el uptl M . ( ;I!i\'lI r('1I 1$1 A, Mo ud1('l)

    b) Timpul refacerii l)('l'Olt'


    lui. Este un timp dlJicil, tntrtu1l
    in marea majoritate a <'l\ZUl'l l0I' t"
    sutUl'ile sint friabile i Inrl\\III1('
    Dac
    diamett"ul trans vel'fwl III
    plgii permite apt'OpiOI'Cll !I1111'gllll
    101' ace.srl.eia flil',i tC.miiunc, IItUI\('!
    se practic sutura inlt''''\Hl stl'l lL tU
    fire nel'esorbablle
    vl'oti c

    pl'i zi\ 1I1>01ll'

    lmm1. Suiurn poHl(' fi fn


    lf1ri1.lI ("li fire fn "Il" ~ ml 'n ,,11" 1"1'
    1.0 st'Ol In <lis t'.'l nl\ (\e pllt ~ ft i 'i' rl
    X i'lI /ti pc tumpoanc (fiU, 1110, 1117)

    CJI1 HUIWIA DE UHGI';N,/,tI

    <1,

    IIUc.' f;N ,/,f: AIJOOMI N tiL/,;

    Tn con diiile In

    CW'C

    " //1

    mllrgl ~

    f> ubslun ii se po t fnlrcbuiJ1n plul!u


    de nailon C.'lI'C fie eli se prind (lt\
    marginile aponcvlo7.c1, fie S<l '-'~;I/l\
    subpcl'iloncal, d ep~ i nd bt '('[1 uponevrotic (fig. l!) 1). Plugn S(' t.,
    chide prin s ulura pit:1ii dud\ exhHft
    sufici-ent m aterial dc sutul'il, UI'I'
    nndu-se subcutmwl, sau ~t PUi\ '
    s e az cu comprcsc sLcril e :il ul pltJ
    ori vaselinulc [51 ntcpU tl dll .~ tl
    granularea . Exis t..\ d~llllll' , In II~I I '~
    menea s itu a ii, riscul unOr 1)41.11 ,1111

    ,. 11 0 plilg il nu pot fi I.lpro piat.c Sau


    'U lUi'fI ar avea un grad mare de
    1 "Jl ~hmc, se pol folosi diverse m a1. ' 1'101(' el e substit uie aponevro-

    t 11'11 : piele flutolog,


    ]<I/{ft <.:on!:>ervah\, sau

    FiU. 106. Sutura pl g ii pe tampoane.


    Ischemie prin compresiunc.

    Fig. 181. Sutura plgii pe tampoane


    cu fir Blairc-Donatti. Ischemie prin
    compres iune.

    StiU se s pl'ijin[\ pe tuburi de caur lu C' (fig. 180). S. Chometowskl [41


    tIC'I"wj'iw o tehni c de meninere a
    ('on1iCniei plgi i prin trecerea extl' flPCr! ton ca l a 4- 5 broe metalice
    transmusculoaponevrotiCe

    care, spre deosebire de firele clasice, au avantajul de a nu fi ischemiante i de a crea peretelui o rigidita le
    necesar
    cic atri2l rii
    (fig. 109). Autorul menine broele
    cel puin 2J zile.

    piele homoplase de naiI"n. Pielea [141 degr esal i dezepili' lI z at se sulu reaz la marginile
    lu{' ci nponevrotce, eli faa epiderIIlkti spre viscere (fig. 190). Pentru
    t'dsC'C raiile cu pierderi mari ele

    ,-

    ~
    I,'I~

    ~~A.~ _......

    f7"'~

    Il t)('nl ll l l1 ~at

    _
    IIJf
    ~Pii,
    =-.=._ :::-.:WGP',,#0t

    ,. _===~. ~.~~, , "

    Fig. 190. I1cfsccl'cn peretelui prin gref de subsllhtfl c din pl('lc


    supraaponcvrolic.

    .....

    ~
    -~

    Fig. 188. Sutura pl gii n strat total sprijinit pc tub de cauciuc.

    fi mn m

    ~I-H)iJ))H

    mmm
    A

    j-

    ~""~
    .~.".'. ~~_~.~~!'c>~";>
    ~~" >'
    ~J
    n
    r

    ".

    (.
    . '\., '>.
    ~_..l
    . j, c,,"">"'1'
    ~ .".-._~.,

    FIII_ 111'1 ,\ ~l II. Inlllrh'('l\ s uludl prin hl'o" lIH'talict".

    ...

    )-:

    /
    VIII 1'1 1

    'l'I<ltUrl"'l1lul,'v l ~n "l\llt"I nI1l1u~II,'"

    , ,11, ~;'"'
    .......' .....

    ,..\

    S,"

    :,r. ,

    ,'~

    111111"1\ *" II'lIlI /l II1 I111p,','II'"II' .. 1

    '"

    CIIIIWIlCI/A /)/o:

    1I j/( , ~:""/,

    t
    /I ' W~;N 'J'f;

    oo...n J>li c uli, In s pecial fi celo l' de


    rr'spl ngcl'c 8 materialului heterolog

    s fi e in c l'eterc. AcctlsUI
    riaz dup autori ff\Jlrc 14 i

    l~tI!l Z !.\ t.

    [5J. Gravitatea maximli se 111111


    n.ete la bolnovii cu cviscel'all nu
    mite astenice, determinate de dl'
    recte ale cicatl'lzrii .i tndeos-cb! In

    'l'l'ulumenlJUl general unn


    l't'51e Imbun1irea strii generale
    81 dc nutriie Il bolnavului, com1mlcrea infeciei i a dezechilibre_
    1<11 hldroelcctrolitice. Prin urmare,
    I< l' va administra bolnavilor atit
    pl'l'Operatol' cit i pos1:operator
    pla " m umon i singe, soluii
    ('dbtaloide i vitamine, in funcie
    1I r> <'Ons tanLele biologice. Antibiotic ele se aleg dup indicaiile
    ele soosibiJital.e ale antibioUI'nmel. A spiraia gastric se mentine pinA In reluarea tranzitului,
    tlup/\ car'o alim.ent-ai a va fi hipel'('1I10 de-li. bogat in proteine i vil nmlnc.
    4. Rezllltate

    prognost'ic.

    1i"l'ccv cna

    evisceratiilor este in
    11110m'11 crC.5I.ere, legat indiscutabil fie abordarea unor boli chirur.:1-(-'1110 grnvc i de virsta tot mai
    InnhHuti\ Il bolnavilor. Ne atep
    lftm, pl'ln urmore, ca .i mort.alita-

    lea

    ilO ',

    cei cu infecii parietflle sau P( rt


    Ion ea le torpide.
    Evisceraiile mecanice, tit'
    terminate de defecte de tehnl!'l\
    chirurgical
    sau
    de Cl'Ct~I'('1I
    brusc fi presiunii intraabdoml
    nale, au un prognoslic bun, mII I
    ales daci se intervine de urgen(\
    Evident s-au obinut p!"o
    grese importante in cuno alcr('(1
    biologie! plgilor, in l'echilibl'll
    rea hidroelootro.Jitic i in tchnh11
    chiI"llrgical, dar cu toate aceste.!
    mOl"biditalea i mortalitatea prlll
    evisceraii rmn ridicate. Rez:ul
    tatele pot fi totui imbuntjl,(j
    prin combaterea cauzelor generolo
    i locale, generatoare ale compll
    caiei, printr-o indicaie operatorie corect i printr-o tehnic chirurgical desvirit.

    BTBLI,oonAFIE

    ~,

    J,HIl(JLESCU A.. BOTESCU M"


    SI':N'I'ENAI V., POPOVICI C.,
    I LCA GABRoIJ!:LA: Evbccrai1lc
    l}()sto"erra/aril. "Ch ir urg ia~ , 1972,
    vo!. 21. pag. 1011.
    uIOIJLr,SCU A., HOfiJEA 'l'R.,
    I'O I~OVICI C .. lLCA OABRIELA :
    /iolul Tn{lte rlahliui de ~t!uT{l fn
    /Jl'otluccrea cv ll/ceraii/or, "ChiI'urg ia", Buc.. 1973, va!. 22,
    PriM. 1j 1.

    :t

    {'!ltPA tL OH., DIACONESCU M ..


    KIU:1SLEll. OEB.'J'IlUDA; Relu Illrt'l'n/iHc htl t><!ial e I IJrecact: In

    c/tirurgia

    abdominal,

    AuDOMIN /lI.. f:

    '"

    V I.

    Ed. Ju ni-

    mea. IMiI, 1973.


    4. CHOMETOWSKI S. : Fermcture ab{faminale par polnte totel1lx atra ll_
    matique.!, "Nouv. Pressc Med.".
    1975, vo!. 4, pag. 1645.
    5. DE'l'RIE PH.: Chirurgie d'urgencc ,
    "Ed. Masson", Pnl'is, 1977.
    6. EWALD N., LANGLOIS-ZANTAIN
    O., COCOLYRIS T . KOSELEr~F
    D., THOMASSON J.: TraltemclIl
    des coisceratiOlls pal' la t eclutiql,'
    dc! broc/w,t, ~Nouv. Prcssc M6d ....
    1978, val. 7, p ng. 1 553.

    G IULIANO A. : Clinica y Illra/Jl1u


    1!f;U I'ltdrurglca. Ul'(/Cllclas CIt ehll'Urgia, Ed. EI Atcnoo, Ducnos
    Atrcs, 1006.
    u. G UlVAnC'H M., MOUCHET A.:
    SanglaflC abdominale par bu.t
    IIylo11 dans l'(!vlsceratlon p<)!I operatolre, "PI'CSSC M6d.",
    19{\9,

    voI. 77, pag. 101.


    9. lIQLLENDER L. F., SA VA G., GELL'ET M.: l,es evlacerations algue! postoperatolre! , ~Ann. Chl ... ",
    1969, voI. 23, pllg. 137.
    1(1. L/lGIlOT F., SAhASE J.: Evi.!cepostoperatoirC8, ~Encycl.

    rat/on.t

    Med. Chir.", Paris, 1972.


    II. MACLEAN D. L.: Complicaiile
    stiiril de nutriie li bolnavulu!

    eltlrllrglcal In AI1'1'Z
    C. p ..
    HAJlDY L. D.: COIrI1Jllc/l{1I1 1l fII
    ehh1'Tglc i IralanJ(tlltul lUt. l ;;. t,
    l\'lOOicoIll, Du c urcU . 1009.

    12. PAPAHAGr E.: /,'vbccrll{lIIe tu


    IJURGHELE TI-!.: 1'01 0100 111 1'1"
    rurglcalll, l-AI. Mcdl cnl ll. !luC'1!
    l'C!jti, ION, val. V.
    1:1. '1'UfMJ 1., PAPATlAQI 1::.; u.,lu
    fe rvent,lIIe fn cldrurgl(, Itbdflml
    noUl de urge n/!. AI XI [ t('11 (" on
    gres Naional tic C hil'IlI'loIh" 11111 \1
    r cli , 1006.
    H. VILAIN R., ELOAZ J. S . S IC n ':1I
    P., GUEnlOT J. C., LI;: J,lJlZIN
    '11.: Etude crltiqua de' rom ,)!J"(I
    /lones des laparlltoml.'I ,
    " AI\II
    Chir.", 1007, val. :.l t, pliU. :''0:,1,

    IJEZUNIRILE DE ANASTOMOZE I FISTULELE DIGESTIVE


    POSTOPERATORII
    DeZiunia'i1e de anasl.omoze se
    definesc ca pierdel'i ale etaneil
    ii sut.uril'or digestive survenite in
    pe l'oa~a imediat postoperatorie.
    Dei frecvena dezunh:ilor fi sc
    zut mult in ultimul timp, riscul
    apariiei lOt' nu poate fi nici
    astzi complet suprimat, Indiferent
    de perfe<:iunea actului operator.
    Numeroi fadori pot impiedica eioal l'izarea suturilol', generind dezun irile. Schematic, aceti factori
    se pot dasifica rn. :
    a. factori locaU:

    anatomiei; }>Crei alteroi, 'ingroai, cu proust.."i vasclIhlI'ill,i1 ie ;


    - InIec Uo i : p el'itonil.I\ HCnCl'ulizati'i, abccse, !:Hl put'llii porltl!H}t)to!notko ;
    n

    l'hh"UlMln

    do

    "r'Cln,_

    nic fi

    tehnici: dcfcdC (\l' h 'l!

    su tul'i ;
    ~ubu!'i

    pl'CO upl'opl rilt'.

    ls.chemlanlc;
    ~ utul'l
    alc,

    pl'CU

    (lI"t1l 11

    1)()~I!)!1l1l1t('1I
    exMavuz(\rll ~ \I{ ' ln' lllll'

    cu

    digestive;
    s uluri c v()rs,untt' ,

    Hulud

    In

    lJBu t

    tI('U

    plazi(' ;
    - sulul'i In tens lulI(J .
    vicii de montuj III 1II1H ~

    lomozelol' ;
    oblacolc

    n1XI~:r<.'Op{'rll(1

    Sau I'cecnt apl:' t'utc 111 tlr'llIllul p<t


    l'is lalli<:ii;
    - d l'C IWjC inad CI'v ut pIN04d."
    !II' (I O)'II!'lIlc.

    C mnUnGTA DE UI1GI<:Nf I

    '"

    b. factori generali: denulriIlo, h lpoPl'oteinemie, hipovit amirlOZC, 1t1l'C medicale (hepatice, r~


    Iln!{', va<;c:rl.llal'e etc.).

    IIAs unelul fi ziopatologie


    i
    clinic al dezunirilor de
    kulll"" dlrcefl dup sediul i mri1I ' ! p ('(' ~ul
    ll1('fl

    bree i

    anastomotice. In cele

    ('(' \.II'llH! flZn vom descrie aceste


    unll'l d up sediul lor.

    dez-

    A. Dezunirile anastomozelor
    I'.w/ogiene sint obinu i t pa riale ,
    m a l I'ar totale, dar intotdeauna cu

    gmw'i, mai ales cele cu


    11)('<llivol'{l toracic , in care gravi1r\1 1'1l i ropiditatea instalrii o
    ('lIhll s(!plic nu pennite decit raI {'ol' l o rcinterven ie salvatoare
    ('\'o lulc

    MtlU

    Inslulorcu

    unol'

    fistule

    050-

    p](' \l I'O]O CI'onice.


    fo'rrcv c na dezunirilor
    este
    1l111 "\ lmtl in chlrurgia segmentului
    .",u rlll/ll1ll mijlociu, generat in
    I, p l.-,,<' Iill de
    J;: 1'eutatea abordului
    IIC-eq l li I segment i de ,eventuala
    hlll 'l llII,e ti s utn.lrilor, Denud area
    In LI'llopet'ntorie, prin disecie, a
    (': Io fn !lliui plll'e s joace un rol set'\I!ld m tn p roducerea dezunirilor.
    14(' C' U1l0H I C c{l es ofagul e5te bine
    VII'WIIJnriznt, singerarea pe trans
    fIInd, t1(lc>:ca , jcnantli pentru chi.. urui 1111, Tunica de .ezisten n
    (",4!faIl11 1u i este, ca i n cazul ceJo t"ln ll c ,>cglllente d igestive, subl1l\wOnSn, dar m ai solid dect cea
    li InlN'Unu lui su bire sau fi col on.u1\1 1, OrlcnuJl'co predominent lonI(ltlldlnllH\ fi musculaturii esofagu1\11 pon te fi incriminat n geneza
    t!<'w ll lril o'r, prin elilacerarea sa n
    tl m plI l f\\l Luril or, Penl.ru acest moti v lInii autori recomand(l folosi rea
    fin-lor de su l ur in "UII, dup tehn lc n IIl1ls t<ld l lO].
    1"I"OC'vcn...1 de",uniri1or s u turllur \n ll'lllornd ce este mal mm-c
    II lIpI'I d lilUIU1u ncopl n!imu lui cso-

    fagian decit dupti cea a altor boII


    benigne. Se incrimineaz in aceslo
    oazuri factorii el\uzali generali i
    amploarea inter venie i chi rl1 l'
    gicale,
    In litera lur frecvena Ue i'
    unirilor intratoradoe i a fistul c
    lor esofagiene pos'toperalorii se C~
    timeaz la 10- 30 % [4]. Lortal ~
    Jacob, la ] 08 intervenii esofllgien e -efectuate pe cale transplc\1 ~
    ral , are 11 (10 %) dezuniri de
    anasLomoze ou 9 (82%) decese [37 1.
    Simptomatologia clinic
    fi
    eomplicaiei debuteaz, n general,
    a 5-a sau fi 6-a zi postoperator, cu
    dureri toracice vii, dispnee i ascensiune febrilA, Alteori, dup
    dezuniri largi complete in cavitatea pleural liber, semnele clinice
    survin precoce, la 24-48 de ore
    postoperator, consti nd din: ascensiune febril i insu ficien respiratorie, acompaniate mai tirziu de
    agitaie i delir, fo dezuoirile minime, blocate, sim ptomatologia se
    instaleaz treplat, insidios, s ub
    masca unor infecii torpide generale,
    Examenul racliografic
    relev : pneumotorax i epanament
    pleural lichidiao, Pe tuburile de
    dren, atunci cind exist, se scurge
    lichid p urulent sau chiar resturi
    alim entare, Dac drenurHe s-au
    scos, punci"a pleura l extrage, la
    debutul compli caiei, lichid serohematie, apoi purulent. Antibiograma din acest lichid relev o
    flor variatiI, ase mlmtoare florei
    bucale, inclus iv germeni Gram nega tivi. 1n cazuri dubioase, la oare
    nu exist R igul'una dezunirii unOl
    !;uturi, proba cu albasll'u de melilen poate fi co nclu dent. lngestia
    colorantului cluC'C la apariia sa in
    pI cur i e v i den ierca prin S('Ufgere p e t ubmile de cll'cn Rau pri n

    II UO F:N'J' F. AIJOOM INM . f;


    1 11 1 1' j ' ~[C

    plcumli\.
    Prognosticul
    d l'J:u nil'i1 s ulurilo!" cl>Ofagiene inII ltO Ineicc es te, cel m ai
    adesea,
    _,! l UV.
    Mol'laliLa teo ntinge circa
    lin IJO% d in cn:t.mi [4.1,
    'l'ratnmenl.,
    1. ])ezlIniri precoce in pleum
    ,rj uoloCisll, Tratamentul
    acestui
    lip de dczuniri anastomotice es te

    11l1 plcx, medico-chirurgical.


    .a)
    Tl'otamentul
    medical
    11' 1,'\ in :
    su primarea alimentaici
    IWl'l Jrule ;
    reech ilibrare hidroelccIlIl liti{,iJ i metaboli c pe cale pa1 "II I~' ral sau , moi bine, prin gasIH I

    ol'i

    jejunoanas t omoz ;

    - combaterea irueciei prin


    Fll1 l1 bio lerapie se,lectiv;
    evacuaJ-ea piopneumotolHx ul ui, pl'in pun"ii pleurale rej1pt a lc;
    - aducerea p ulmonului, cit
    111;1\ rnpid posibil, la pe rete.
    b) TI'atamenlul chirurgical
    ' C' Institu ie n cazul insuficienei
    11'ulnmcnL-ului medical s au c a tmIllll1c nt I'lCljl.1vallt (stomij),
    Tn!ervcniile si nt atipice, in
    tu n(' ~ic de felul primei intervenii:
    - red renal'ea pleurei prin
    III(,Ul'otomie minim sau printr-o
    IIl\C';' brefi In nivelu l loracotomiei,
    4II plasal'en drenajului la vedere,
    l'IHIRtituie gestul esen ial. G astroImnn sou jejunos toma de alimen111\lc ~e asocia?",; de rutin, DeIli lllY 11111'cC'Omanclll plasarea n
    Itl Il'!-l lin, ('hia!" n c\H'Sul primoinInvr n\iei, fi u nui eatele!" c u traicct
    ulllh' ~' l"om u ('os , de 1- 5 cm lun1\1 111(' i imi-ialmea pc cnleiC'l fi ali' 11C'1' ln tlC'i Pl"C'('()('c IXlt;l opcralor, Tn
    lI111rn a v!"f'm(' /o- a impus nliml'nln
    lin )>'II'('I1I(,l"oLI ('arc:' ne pon!l' M'II11
    d4' wrvilui l (' IIIwl j<'j Ull0',1'(lI1H',
    ItllIl IlrPIl Inlr'l'nll';

    '"

    - tol'3co l.o11li a Inrgll, ('U t ll


    ch iclcl'ea bree; nnus lom olkt', II
    (os t l'ccom and,,\ de un ll uutorll ([ [Il
    rczultatele sint nesalisfl\ctltoru'l.l :
    - operaia ThOl'ck, CU I'C Pl'(' ~
    conizcaz e re ctuarea un.c l f'/,Orn
    gos !ome c utanate lermln nlc ij l HIlM
    t l'o slom sau jejunostomr'l ,1(' tril
    lllentaie, nu poalc fi npll ('lItl1 cI('
    cit in cazul necrozelor t.otn l<" dll
    bont distal, in cUl"s ul ~o rll J.fopln 'l
    ti ilOi" cu colon, jejun, 5tomnl' 11 11 11
    al fistule lor largi esoplctlt'al<, cltlJ)/1
    gastl'edomia polar SUPCrlOIlI"/\
    2, Dezunirire mici fn pl1'lI l' r1
    CicolaUi, cvolueaz,j de obl<-o\ !ImI
    benign sub \.mtamenL m cdl rflliHHI
    tos, as piraie pl curl1\1\ i nll,1IH'11111 '
    ie pe s to m g astl'iell !!IlU J('Jlllllilrt ,
    Vindecarea 10 1' romplct.l\, prin 1II 1
    ta menLul aminLit ('siC pw! lbllll,
    dat, de cele mn i mu lt<, 0 1' 1, \' vn lu
    eaz s pre orgenizH1'ea unol' c'0 1('4 '
    ii pUl1ulcnte p leuropu lmollnn', ' " ,
    chislutc suu s pre coll !;lilull'l'1I 1111/11'
    fi slul csopleumlc, Co lcc llh' pll
    rulEml-c ne<:eit asanOl'C 111 dl l'l1 l!j
    efi cien t, Fi slulclc etioplC'I II'I1\(' HUli
    esoplcur-ooutanelc
    O)'H-IIIII '1ul t',
    apul'ut>e n special ciupi! C'l111llIHIII
    oncologict\ esofagiant\, A(' s o lu lo
    nea z.ci prin extirpol"cn c-hll'urnli' illfl
    a t laie<:Lului fi!>lulos i s ulur,! hl"
    e i anasOOmo t.ice. Orifldul (,, \(,f,.
    gian se a bord C<lz pc ('ah'l! ~ .I' I I1l1d
    scurt:i i in afara Lrnil'('!u lll [ rJlI
    tulos, i ar sutura se protejt'Il i'I\ prin
    nc-opcl"l'e ou un Inmboll 1)!I'url1 l
    sa u chiar pllimollllr [20 ), 1n 111111
    mite cazuri , la <'arc !{'nl.lIllV('lc' ti.!
    inchidCI'E! dil'C<'1k1 1/1 rl ~t u l ('I Ol' 1111
    au dat rC7.ultalc, illl s tnrcn 1[1'111"
    !"lIhi 11 holnavului pNm1\{' o 1'1'111
    I.cl'vcnic, dcl'iv<tii!{' <",'iO rllglt'lH' ciI!
    llpul esofugoplll. . Ullol pt'~t h'rtl , .\c '
    ('11 ~1(,rO n ~'Oli(' , J,fll'ild( S Jl U JI'jllllll l
    po l 'lo [u \loltll ('omplhll ln . 1)('>lIJlIII',
    11('("1111 ln tl' 1'v\'llll , p 1'l1l IIrllpllMII'u

    II IWf:Nr"; ,l IJ/JO flfINtlU;


    .. :/U

    III

    ClIlIWflG r,l m ; UUO,.;N'I' I


    firm ,

    'Ii ( omplexitatea 101', nu pot conIHl tuj me tode de rutin in rezolva_


    I'('rl flll lu !cJOl' esopleurnle,
    3, [f'istuLelc esoctl temate

    se
    segmencalea de

    tm pn J'l in tl'ei tipuri du p


    lu! ~,o rogi!ln inhwC5a t i
    nl>tw<1 il pdmei int erveni i.
    u) Ii'is lule esocutanate cerviI'(l l~ , Survi n Indeosebi dup cura
    elJ\tcrt;ic.'llli lor esofagteni cemcali
    ,,1 1n cUI's ul esofagoplastiiIor, Clin l(' debuteoz pri n stare febril,
    tll r loeol cica lricea laterocervical
    tH' l umoflo?d, devine eritematoas
    .v ' flstull zca z spon'tan dac intre
    U tll P plngu nu Il fost deschis chi"Ul',IoIlcol. P I'()ba cu ifI1basb'u de metll c!l et>te concludent, Fistulele
    f~l'v! (':llc esocutanale au, in gene1111 , un pl'Of/nos tic evoluUv bun,
    vlndc<-1ndu-6c ele cele mai multe
    Ol~ h-po.r1't/.In, Dar indiferen t de
    tlvHIlllC, odlltl'i ris tulu in s tJalatt, se
    VII ',llpl'llllll n llm en ta i a
    peroraI,
    Il\loc'u lndll-se cu cea pe gastroImll Jejuno.s tomlL 'fegum enlele se
    VIl I' 1>I'010jo c u paste zincate i se
    VI _ \nh ibn mc<Ucamentoo secrei a
    rUtll vnl'i1. DllcJi fislulu se ol'gani~~ wr'l i Il - HI"C tendin la vinde('II I'i' !~ fn c Olll'oo Inchiderea sa chiI ( lI jll-l iI)\. Tn razurl cu tot ul sped lllt>, d nd fi slllla apare imediat
    f)fIfl L()pCl'lltO I', la 24-48 Ore de la
    fo f{,(ftuarefl, de exempl u a lU:!1ei esorlll~(\ p l l\ '1 til, prin nccroza ischcmi c
    II 'Pt.'fonulu i lnm6 plunlat i dehi s( '(' Iln l.olultl li .anastomozei cervi('fil t" , '('intel'ven i u de 'Urgen i
    ahl h lili IIl'cfonlllui 6C im pune,

    b) "'Is tulcle csocutaoatc epiUI" l t~' \f'C , npOl' dup;1 C'hir'ul'gia esofll/:" 11I1 tel'ml nal. De~ 1 I'fH'C, se intllr\('t.{' mul ulcs dupl\ opcrn i<t
    111'11<'1', dnel o cfnl (' ic In,lJ'Uopel'oIw h' H mUN,J/I<;el Cflo flLulcn(' il- ti

    r(I'i l lC I' \1I10 'l(' \l tll i \' ('PlIl'f11..'1, F'\.'iItdu dll!Jul('lI / r'1 PI'('('()I'{' po" IOI>CI'II-

    tor, pti.n evacuarea pe drenul pin


    sat periesofa gian a uneI ca nUlr'l l
    abundente de saliv i s uc gm~ll'k,
    iar mai Urziu de aliment.e, Altt.
    ol'i, efraci a esofagian generen:-,1
    u n abces subfrenic cu s tare febl'lIf1,
    ascens ionarea hemidi,a frllgmu llli
    sting, dureri abdominale i !l lmtl
    septio,

    Incizia i evacuarea nbcesu


    l,ui se impune, dar acestea nu v ir'
    deci obligatoliu fistula,
    Tratamentul fistulelo,r el-;o cutanate epigastrice va fi, pe ('It
    posibil, conservator n seci a tii'
    l'eanmare, Aspiraia continuii IJI
    eventuala perfuzie local cu sel'
    fiziologic dau bune rezultate, Da"''\
    brea eso fag ian este mare i cl oR
    bitul fi stulei depete 800
    1 000 ml/24 h, mai multe zile III
    rind, .atunci se recomand plasar ea unei sonde gastrice cu balona, care s nchid
    intennitent
    bl'ea sau s oprea sc refluxu l sucului gastrk. Concomitent se im pune necesitatea orerii unei gnstl'ostome sau mai bine a unei jejunostome de alimentai e,
    Reintervenia

    chiru rgical

    se justific numai dup eecul tl'1'ltamentului conservator i const


    in I'ezecia esoc ardi al lranslol'acic, urmat de anasOOmoza esogastri c s upradia fl'agmatic,

    c) Fistulele esocu tanate mcdiastinale SUl"vin dup abordul extl'apleural , pe cale posterioar fi
    cso fagului tOl'acC, sau dup lezarea esofagului in cursul unei inte l'venii, cu abord tl'ansstel'nal,
    Datorit n'umrului redus de
    intel'venii esofag-iene l-eali zate pe
    ttCe.s le rui i irocvenn fis tul elol'
    ~tc micii, Deburtul lot' su rvIne, de
    obice i, s ub fOI'llHl unei s upu.t'aii
    medi ll!j linllle, \';xnll1enu l l'adiologic
    C'lI H llb." t f\l\ t~_ de c 'O ntra ~ t le ('()n -

    Pl'Ogn08tkul

    fl s tlll~lOl'

    este

    Wnv, mai ales a celor anterioDre,


    III d-cpincJe de intindercn i n feciei

    rn OO iast.i nale, Fis~uJ.ele medi aslinn lc posterioare apar de obicei


    dl lp iratrunent1l1 chil'UI"gical
    al
    ,1l 1't'7. C'i esofagiene la co pii i
    nu
    lin pl'ognostic mai bun, Vindecar (' Il poate surveni in aceste r'8zw'i,
    ',uh trat.ament conservator, conlin d din lavajul aspirativ al fi slu le i, mai ales atunci cind brea
    , ....o fagianii este

    mic,

    B. Dezunirle slItul'ilor gosId('e i duodeuale , Cauzele de terulinante ale acestOl' dezunil'i sint
    Identice celol' descrise la inceputul
    m pitolului. Reinem, n mod partic ular, influena nefavorabil a
    Mlcurilor pancreatice n cazul 1.114'(\I'clol' penetrante in pancl'Cas, ridie ale cu d itk ultate i eventualele
    IlI lbm-.lri de vascularizaie conse1' lIlive disecie i excesive a bontulu i duoden al i gastric, Dezunirile
    IlTl astomozelol'
    gastroduodenale
    'l1nt mai fre cvente (1,27%) decit
    ('{'le ale anaslomozelor gastrojejunule (O,41%), cu o n101i:alitate de
    !l(l% pentru primele i de 40%
    pentru celelalte [12J, De asemenea,
    Hmbele tiPUl'i de anastomoze au
    O proporie mai mare de dezuniri
    dllp

    chirurgia

    onrologic gastric

    fu il

    de chirurgia bolilol" benigne


    '(fl.'ltroduodenale,
    1, Dehiscenele
    mari
    ale
    C/ lli.l$tomozelor survenite precoce,

    IfI 24-72 ore postoperator in perit..o ncul libel', declaneaz de regul

    pC I'itoni1 acu t gener alizat, cu


    un tablou clinic impresionant, In
    rorma Upic a complica i ei, semneLe locale diiu zeaz r apid la nIrog: abdomenul, s tat-ea general
    Ile altereaz, febr a O1'ete, Iar semnele ocu l ui septic devin evidente,

    Impunind

    I'ei nlerveni.a

    de

    \Il'.

    gen ii , Lllpul'nlomlu

    1)CI'mlle, In
    I11l.1jol'itutcn cazul' lol', dcoco lXilI OI I
    dehi sccn c i. TI1 lur, c ic do sediul , 1
    lnlindel'en
    nccs.tc la, He POl\lto
    pl"ll.clica :
    ei

    - suluI"a si mpl l\ li dehlHNl II ..


    cu dl'enu j asocia t;
    - extensia exel'ezcl Uflf,LrI('O

    pn

    in

    aj unge

    esut

    pnii

    s <'inMoll ,

    la

    putlntl

    gfls lt'C<'tom lt'

    wlal;

    t1'ans1'ol'mnl'cn monto.jul lll,

    indeosebi a celui gas troduo(l<lIl ul,


    ntr-unul gas troj ej'.ln lll.
    1n caz de nec roz Intlnfk\ n
    bon tu lui ga'ibric, co mplicaie {l o
    altfeol rar pos topel'al orle, /ltltl/di ..
    nea tel"apeutic logicii de l(llnll .
    za!'e a ga~ ll'ectomie i cs to IP'c>vl_t.l
    ele o mm-e mortalit;ale,
    2, l nl'l'-Q a dOliU evc n11H_1I
    tate, c/.ez1I'Iti,1'lle WUI,q/,omof,/c'I w lr l,
    car-e nu se pot extc l'lorlzu, (lo \t".
    min apariia unor pcrilOnll C 10 ..
    calizate de tipul abccselor ,'1111)"('.0
    nicc s au subhepatice, Mult tlu_1
    rar abcesele se Jocali zenz/\ P,'ll'l( !
    tocolic sting sau in fu ndu l tiC' IHW
    Dou~las, 1n toate s iluoillc it"aln .
    mentul chirurgica l - de eVII('II /1I11
    i asanare b.'cbuic in ~ tlLlIlt 'nu
    inte de ruperea colociil o l' tn tiin
    rea cavitale sau de apnriln ~(K'11
    lui septic grav,
    3, Fis/.1/lele {)(ls t,/'odu{)(/(lIlI r/ !I
    cons tituie cCoa de a 3-(\ po .. lhllllutH
    de evoluie a unOI" de h i!o;C'c n.c udd
    ale sulu l'ilor anastomot.!ec, 111 {" ti 41
    s ucUlile digestive se exleI'IOI'I :-A',_i'...1
    pe tubul sau pe lt'aleetul tll bu l\1 l
    de dl'en, Cele I'ezultute eli n dC/,lIn\
    rea anastom ozelOl' sUl'vln, de ohl
    cei, mai devl'eme (i ntre n 4- n '11 n
    6-a zi) decit fist ulele prov(ml!fI
    Pl'in desfacel'Ca bon1ulul duotl('J!,11
    (intre a 7-1.1 ,'i i n 12-n 7.i), OOM'OIW ,
    l'il'ea laI' poate fi o sUl'prl ..-...1!. 1)0'1 1
    0pcl'alo!'le, ses lzllld 1n IInnfl '1('\11' ..

    ,ua
    .1<'1 11 po tubul de dren fi unul 11 ('Iliei ijCI'Oblllos, fr v reun alt
    I,t' .nn C'llnJc premonitoriu. Dar de
    ('(' Il' m al mu lte ori, debutul cste
    1l1,'('(,<lu t ele unele semne clinice
    c'n ~ (hlt'cri epigastrice sau in hipo{'orltlnd (Il'ept, 'intirzierea relul'ii
    lt'll1wJ lulul in testinal, o temf)e'ralUl'fI oo d l uI11t evocind un abces
    IllIl>fl'Cnlc sou o colecis tit acut i
    uneo ri lin oc septic pr ec~ cu
    dlmlnu cH'Co d im'ezei i alterarea
    HI.'II'II gene-ruIe.
    II , Dczrmirile bontuLui duodf'lw l. du pii rezeciile gastl'ice cu
    hl lll'l lolllOZlI. J. us t l'ojejuna I, oonstiIII h\
    f'o mplicaii
    postoperatorii
    j,lIlIVl' IJUpll
    Wit z i Maillard,
    rrr\'V t'n l\ 101' -a junge la. 2,15% din
    ('111.111'110 opcra te, im mortalitatea
    III :W% [ii71. Dintre cau.zeIe dete~'
    Itll nn nlc I'c inem cteva specifice
    I!uo(lenului :
    nlterlld a le peretelui duoIIi' IIII I, pl'i n remanieri secundare
    I l l lt ' ''ll llu l d cnt.ricial ulceros sau
    p ril\ tll l)<!C ie in tempestiv cu devn',('u lnl'\zUI'ca lui;
    - diJi culti tehnke n tra1111'('11 operatorie a bontului duo(li;l1ld;
    nc ~iun ea peptic fi s ucuhlll opl1nc,'eaLcc ;
    obslt1u ('ia ansei aferen1e
    pri n .'<!t'rn de gut'<l de anas10 moz,
    Jlr ln t'ompl'Csiunea brcei mezocol l(,t ~
    P l'~i t plasate, pri n rota ia
    HII!I'l lornozei etc,
    Dc",unil'ilc mari ale bontului
    dU lldt'nul ('li revI''Sal'ea bilei i a
    HIII'Ul'llo!' ga':llt'oduockmale in pcri1111]("11 rh.: I.Col'mim\, de regul, o pc11!ol\Itfl neuLrl gcnenllizo t, gravu,
    ('lipi ti I'volutiv.{i. La ~"Ci nlcl'venie
    10 Ilu\lne ('llzuri bontul duodcnal
    M' ponle rein fu nda, i de cele mai
    Il lu l1 {' 0.-1, se recurge la fl s t:uli zuI(' U d lrI JM,(\. n bonbuJ.ui, In 'PC1'olle
    1'11 0 1'

    C III WIUO/I\ OI-:

    Ul/(,' ~: N /,

    pc soncl 5 Pcz1.er, asoclllUl ('U dll"


    naj ul lojei s ubhe pnUcc. O mIIni
    i mportant prc'zlnt l'Czol VUI'CII, 1'11
    aceast
    ocazie, a
    cventunlclu l'
    cauze de s ta71i duodcnal, l)l'lrl
    sec i onarea uno .. bridc, ref{l('NI',1
    anastomozei gastl'Ojejunale ol.x-;llli
    ate sau prin derivaia eon i nutu.l\ll
    ansei aferente n ansa cfcl',(\TlU\
    printr-o anast omoz 13 raun,
    5, In majorita tea eaw l'ilut',
    ins , dezunirile de bont dtw de,wl
    se blocheaz i -evolueazfi fi III,

    forma unor fi slule duodenale 1('1


    minale cu un prognostic mult mn l
    bun in condi iil e actuale de 11'0111
    ment. Ele constituie, de fapt, (('1
    mai frecvent tip de fis tul pooll'('
    zecie gastrio (1,1% ~3,7%),

    pin!

    Dar se citeaz fistule duodcna1c ~I


    dup chirurgia re.naI, n
    CU!'H lrl
    nefrectomiilor dificile sau dupl'
    incizia flegm oanelol' perinefl'cti('(,
    drepte, pritl lezarea late-rah, IH1\1
    posterioar-s ubpe ritoneal a d uo
    denuhli. In ch irurg-ia biliarii. ~o
    semn aleaz, de asemenea, fi slult'l
    duodenale in u rma d eh isccnl'i
    unor duodenotomii electUat~ pen
    ru abordul papilei <luoele-nale (pilpilos!inctel'otomii) s au dup col('cistecl"omiile dificile prin dcpoli sarea duodenului i fi stulizal'Cn f'tI
    secundar. Mult
    m ai rar fisl'l1 li zeaz unele coledocodl1odenoslOmii, ca c ror gllt'u de evacuare
    f u n cionea z defectuos,
    Tmtament, O parte din fi stu leIe gastrice i duodenale, In
    special cele cu debit mic, se pot
    nchide spontan , f,.\nl vreun trulnment 'Clooscb'iJl, Cclc (.'U debit mn["{',
    pes.te 300 ml/24 h, impu,n din ron w
    tu' hlm-ea 'UnlOll' m i\.'i'uri
    tel'.:tpeoll tire deosebite.
    1. Tratamentul fllf'dical ut
    umbclol' tJpurl de fish.1le VIZOll7.('\ :

    u nG~;NTI-:

    41l.t

    1\H/)()M INJII ,t:

    a) men \inel'ou SUII (.'O i'C(.1nrCli


    echilibrulu i hidroelectl'oli tlc i n ut l'i ion al al bolnavului;
    b) neutraliza rea enzimelor
    pancreatice i .c ur irea loool a
    plgii ;
    c)
    protecia
    tegument'elor
    f a de aciunea triptic a sucurilor pancreatice ;
    el) combaterea infecioei.
    a) Corectarea echilibrului
    h idroelectrolitic i
    nutriional
    const din :
    - I'eechilibt'area hidroelectroliti.c se ghi deaz dup can.tHaLea pierderilor lichidiene prin fistul i dup determinrile repetate
    ale ionogramei
    sang uine, urillare i din lichidele fistulei. LichideIe aspira te de la nivelul fistl1le lor de bont duodenal se pot reint roduce n circu itul digestiv prin'11'-0 sond pl asat transgastric,
    - reali men1.area in(!epe pe
    cale par entera l . in caz de reaci e
    perito neal cu ileus a sociat. i pe
    cale mix1, dup reluarea tranzitului, in aa fel ca bolnavului s
    i se asigure minimum 2000 calorii
    (4 0- 60 cal/kg cot'p) pe zi i 100120 g proteine. Sistarea oalimentatiei perora,le e5<be necesar doar n
    tratamentul fi stulelor duoden ale
    laterale, cu dehit mare de peste
    500 ml/24 h. Metod a hiperalimenta iei parenierale i n trodus de Dudrick in 1967, cu un aport ziln ic
    de 4 000-4 500 oalorii s-a doved it
    ti. fi deosebit de eficient.
    b) Tratamentul local al fist'Ulei cunoate un progres speda00.108 in 'unua ill1~TOducel'ii, de otroc
    l'J'emolicres in 1960, a metodei de
    irigaie-aspirai e continu cu acid
    lat:li c. Perfuzia inhiM a c iu nea
    triplicli a fermenHor p ancrentiei, care pJt .aciona numai in
    medi u 1l1cnli.n. favorizind t n relul

    acesta c ieoLrizureu :
    Unul\. asept.izeazi\ i
    rat

    In

    as p ll' (t ln
    men ine

    ('on
    (' 11-

    permanen

    plagn, T l'{'mo
    li'tkes folose te pentru Ll'ntamc./l'tul
    fistulelol' profunde tubul de id l-l B ~
    i e- as piraie a lui Ma l&:ot , 1110"
    dificat (fig, 192), In Clinica J 1 (' hl ~
    l'urgical Timioara se ulllizol\zt1

    irlga/ie

    CU

    ac lac /ic

    \.

    aspiratia
    fis fulei

    ~'

    " ~ I,l

    o
    '1

    ,'1,

    li
    r'

    ,l

    ,<

    "
    F ig. 1D2. T ub de iri"i1\lc !Isplrll\lc III'
    Malccot, modificat d t\ 'l'1'\\ rn()II\\ ... ~

    din 197(3 un sbtem el e 11'l1l11\ II'


    asp iraie rcaliult de D. POI'/I\(o\1 ,,1
    D, Alexianu [521 co mpus din dO\1 /1
    tuburi de polietilenA IIpJto lnll'"
    ele (fig . 193). Tubul (le lIo.;pll'/I\111

    _.
    tub de mqnh/"

    luI! ciI! aspiNlit'

    ~"'T"nl("~
    FI". 193. Dispozitiv de 1I'II.III\Ie-n_
    1,lr a\le d in tuburI de JXlIJ('Ult'nA
    (D. Pornlcu, D, Alcxl/Ul u).

    ...

    C/IlJ w nCi lA m:

    ('OnUnud II I'C diametrul cel m ~li


    1l1urO - de 8- 10 mm - ~ i este
    pl'cvltmrt ou 3- 4 orJfiicii laterale.
    ~')l'imll l ol'lflclu proximal va fi inIO\.{lCIll1l1U lsat in aM.1'8 plgii
    N/HI n Slulcl, pentru a favoriza p_
    Il'tlndcl'ca llc rului. Tubul de irigati c d c pl'i~etc cu 1 cm captul 1'1'0-

    ",Imol al tubului de aspiraie, ceea


    ro permite b1ti rea acidului 1actic
    III n ivelul pl gii i exercitarea
    l; fccbu lUI s u neukalizant. Tratind
    dupl'l urensll1

    metod

    numr

    un

    de

    IO f1~t llle digestive inalte, .cu debi t


    ln,ot'C (Trlbelul 5), am obirwt vindN'(H-e(l In 8 (80%) bolnavi. Cei11'l1\1 2 (20%) al.l 'decedat prin ,perilo"nlM ONth.' i oc tox'iooseptioc.

    UnG~:NtA

    Gh. Neagoe obine b U1\1I 1'('


    zulta"te in tratamentul fi~tuicior
    duodenale Iater.ale prin frlg-o tltl
    endoduodenal a flstulei cu 'fIt'leI
    ladic 6%0 in'lrodus pe sond ntll',O
    du odenal sau prin ingestie Qral r'l
    To1.<>dat autorul reco m and iu lo
    CUh~6 alimentaie i perorale cu rOIl
    parenteral
    sau prin jejuno
    s to m [46].
    c) Protecia plgii i fi leg ll
    mentelor perijacente mpotriva n('
    iunii 1riptice a suourilor pancrcn
    tire se realizeaz prin aplicarea 'I.i\
    nic a unor pas l-e cu aluminiu ~IIU
    oxid de zinc, ori prin pulverizUl'co
    unor s pray-uri, ce reaUzeaz o ~
    li cul cu'tanat aderent prot.e<
    TabeluL fir . 5

    TipU l II stulcl or

    N I',

    I"r l ,

    ,
    I

    ,
    ~

    dll~'llv" ~ I evoluia

    lor l ub Iratament eouervalor

    Zile

    Jnlerv('n\ ia

    primar

    Tipul listu lei

    ~~vdltLll('

    La debut! de tl'at.

    1{(\z<,e\ lo

    gostr ic

    Pcnn

    Ilel,cc\ lc

    gastric

    Pean

    Colcdocod uoden osto~

    mic

    Annstomotk

    10

    VindcCla l

    Anastomoti c

    10

    10

    Deces

    <2

    VindCClll

    (gastrO-dllod.)

    t.~[.

    Il('zcc\lc gastri c Pelin


    C'olcdocoduodcnoslo_
    miC 1.- [.

    Anaslomoll c
    dubl

    !!('z('(' \lc
    I'olyn

    Ilc ichel_

    DuodenaJ.l\

    Vinde(:nL

    Hczl'('\I(' g. Rc-ichcl_
    Po lyn

    Dl1 0dc nal

    Vindecat

    lI('z('('\le g. Rcichc\l'olyn

    DuodcnaU1

    27

    V\ndec<l l

    llt'ux'\lc de ilcon

    AnllSllomoll ri\

    14

    Vlndc('..1l

    H('zr<' \ IC (le !Icon

    An!lslomoUd\

    12

    Il.cz('('\le ele! llC'on

    An,191omoliN!.

    j ('ju nalll du b l/\

    3J

    MI':IlIA OIWUTULUl .';;1 A 'I'HATAl\I F.N'I'U L UI

    16

    ,
    ,
    /1

    "

    ~(.

    ~:nl('\"ol)llclltur/\

    Childs

    VindeC/It

    ,
    G

    DCCM

    Vlnde<'lll

    2() %

    11~'CM('

    I1 I1 G Jo;NE

    tOItl'C.

    '"

    AUDOM1NA1, /O;

    Protec ia

    cea

    mu l hu lll\

    fi

    o ofer eficiena Hs pl ra i c1.


    I.n C'uzul princeps. tratat de Tremo111"1'0', plaga a fost l sat descoped tii In aer liber, pentru favorizarea
    \lo.;('tlril ei.
    d) Combaterea infeciei se
    I Nl llzeaz prin adminis Lrarea
    de
    iln'libioUce in doze mari, in sped nl o betalactam in , dup indica\Ii le de sensibilitate ale antibiogral\'lc i. Pansame-ntele locale se vor
    q'hlmba de mai mulrt:e ori pe zi, in
    lI~n fel ca acestea s fie mereu

    pl gi i

    \!'.('atc.

    In

    general sub

    tratament
    o
    mu re parte din fistule se nchid in
    :~-4 sptmini. Ee cul tl'8tamen1u lui medical ridic necesitatea
    i nlet'Ven iei chirurgicale.
    2. Tratament ul chir urgical.
    t n funcie de sediul i debitu l fistulei se va practica:
    - pentru fistulele cu punct
    de plecare ntr-o ana s lomoz gasII'o duodenal : reconversiunea ana~ Io mozei intr-una
    gas trojejunal
    ~ i, mult mai rar, o rerezecie cu
    u nnst omoz i terativ gastroduodonalil. ;
    - pentru fistule le cu punct
    de plecare ntr-o anas tomoz gnsI I 'ojejunal : excizin sutura sau
    tn fundarea s impl a breei anastU lll olice, iar ln cazuri deosebite,
    \'Ind I I'ana de seciune este bine
    vfl'-lc u l arizat i cond iiile teh nice
    favorubile, se poate recu rge la reI ezcc ic cu
    anastomoz iterati v
    1Ilc<licai bine cond'Us

    i susinut,

    Hn'; ll'ojejuna I;

    - pentru fi stuleJe bonluJui


    duoden!)l : resuturarea bontului n
    ('ltw l fi s lulelor vechi , organizate,
    1"\1 {\\""bit m ic i fni
    obstacol pc
    11tl'lt1 H(crenl!l. Condi iile tehnice
    I O('l d ~ perm il, ns , raI' tntrcbu ln
    \11\ '('.1 !l('{.:tilll i pl'o('edeu i de 1\('('('11

    se pl'ac li c tn mod ob i nui t drC..


    narca dil'ij ntlt fi bonlulul duodollu l
    pe dren fi xat In perete i ll'ftlltl'OIl
    cauzelor ce mpiedi c CVI1<.'UO \Ol\
    acesluia. Se vn asocia as Lrul 11 1.11
    unor aderene , refacerea gurii do
    anaslomoz n efun c ional, d cwlv (]rea con inutulu i a nse i Hferenlo In
    ansa eferent prin HlHlslom07.i\ l(ttero -la teraI, sau dadl obst(l('(llul
    este pe duoden , du odenojcjunos tem pe an s in "Y" etc. ;
    - pentru fi slulele duodo ..
    nale laterale: se poate len in AII ..
    tura direct a orificiului fI<;luloH,
    protejarea sa cu patch inlC"1li nal
    {65] i derivaia gast ricli pri n Ult'\
    troenterostomie.
    C.

    Deznni.rile

    ew aM.() )]/.oz('

    lor intcstinllltl'i b/LO/ ira.


    Se prod uc In d l'cum 'llu ntc
    variate, dar majoritatea RO tl fllo ...
    resc defectelor de tehnicl\ <'hll'III'gic a l; 's ulur tn tensiune. Stllur/\
    neetan, proasUI vascu larlzntlc Il
    capetelor in teslinale etc. C'11 ( /t (,lori favori zani se in crimin Cl1z(\ \nfecia ser-oasei peril onea\c
    P(,
    fondul creia se pra c tic .'1 utuI'1l
    - i m odif i cr ile palologi('(l Itll'
    peretel ui in testina!. Mult Ilwl ,'111'
    fistu l~le a par tn urma lezl'\1'11 111 traoperatorii, nel'ocunosc l1lc " II( '
    testinului, fie dup in ciz iil c 11 1
    tempcstive ale unOl' rlelolll lOU ntl
    stercoraJe herniare sau dupi\ "MI)
    rea unor esca re produse de !lC('lI
    bitul prelungi t al tuburllo!' dt)
    d renaj peritoneal. In run rlc ci I.!
    dimensiunile dezunlrilor !>c dl'.
    scriu:
    a) Deh'iscenelc largi,
    r ({v ltntea peritoneal liber, delcnnltl /l
    o periton it acut genc /'IlUzlll/\
    grav , ce impune inlervcn tl n ('hl
    rurRic AI de Ul'gen i\. l..a relnl{'I.
    vCJ\ lc se rezcc!.i vcrheu nnnqto
    mo:rl\ pl nll In ~(!i{ut siln"to'! i IIC

    'n

    i::11

    CUIIWU(ilJI

    I,(' ruc'e co ntinuitatea pl'intr-o nou il.


    1111 ( 1 ~ ;I() n10Zn,

    preferabil latcro-lutor'olll, Tooleta c avitii ' peritonculc trebuie s fie minuioas ,


    dt\'''m'ca ofir- i en t i dac este po1I1 hl1 do tip "uctiv" cu irigaie conti 1l1lft a pe ritoneului i urmrire a
    1'11 ntl tli tii i calit ii aspiratului
    (1111. I!I<I) (50, 51).
    ....
    , ...

    ,,

    ----

    _--

    , .....
    j

    -r-

    m;

    UIlCEN, 1

    fit!'!''t lmtament exilusul su rvine Iu


    2- 3 s ptmni de la debut. Fistulele din poriunea mijloci e a int es tinului altereaz ma i lent starea
    general dar netratate au i ele o
    evoluie grav, Cel mai bine tolerate snt fistulele ileale, situate
    aproape de cec, n care indiferent
    de debit, starea general se men_
    ine acceptabil, fistula echivalind
    cu o ileostomie terminaM.
    Tratame ntul medical, Se in stituie imediat dup apariia fi slulei i vizeaz aceleai obiective cu
    i tratamentul fis1ulelol' duodenale. Tratamentul local se conduce
    dup metoda lui Tremolieres, FistuleIe profunde pot fi bine irigatc
    i aspirate prin sistemul de tubut'l
    descris, dar cele larg expuse, cu
    eventu ale evisceraii sau supuraii
    ale plgii, necesit artificii de tehnicA : tubul de irigaie se plaseazl'l
    la un pol al plgii, iar cel de aspi raie la ce ll alt (fig, 195), Anumite
    procedee de obturaie ale orificiului fistulos : tamponament extern

    I(i ~ , D I'cnn] pcritoncml /lCUV cu iri ~


    un III' ('(llltlnllll, J.2. - tuburi de il'igttie,
    :1. 4. 5. 6. - tuburi de evacuare.

    ,, 11(

    b)

    lJchiscenele

    mici, blocate,

    pot exlcrioriza dec1an1;1('1\1';'\ , tic l 'cguI, aparii a unor ab('('''II' dOHi'.onnte intre unse i oc1uzI! mc<,n no-inflamatorii. Reinterv r-nl<l repcc t aceeai
    atitudine
    f'n In cJci'.uniljle mari.
    r) O fi treia posibilitate de
    jvo llltlc ti de hi seen.elor intestinale
    1111('\, blo('ute, este cea sub forma
    11110 1' JI ~'llil c externe, Gravitatea
    11(','Hlol'(1 este stt'ins legat de sediul
    /II tie debitul lor li chidian. Fistulele
    Inll ll(', CII debit peste 500 m l/2 '~ h,
    d(1rHltreB{' rnpid i spo ll az hidl'ol,lt'('bl'oIlU~ bolnavul; e le nu au tcndInII In In r hldere l)ponlonl\, lur
    ( 't' 1111

    hC

    ~irigai'
    Q spira ie

    ]i'i", 195, Sistem de Irllwlle-u,

    plrnllc 01 plallol' 8upumw,

    r'1

    UI/(:t':N,/, I: .1 /J1X)M I N t1I~.

    de Ufon, pon tnj Intern ("li


    in "T" sonde (.; u bn.l ooeL
    ele., se pot ntrebuina pentru dl-

    ('u rnCIjC

    t ubuI'

    nunU81'e3 temporar a

    sccrei ilOl'

    i numai atunci cnd nu cxist coI ('c~i sau decold scpti<.-e la nive-

    lul

    p l g ii.

    Alimen ta i a perorahi , hiper(fl l odc. trebuie Instituit imediat


    cc bolnavul o tolel'eaz. Fistulele

    jejunale inalte ce exclud total intestinul i la care nu se poate plasa


    o so nd subiacen t au indicaie
    (' lcc\iv pentru a1imentaie exclus
    pnrc nteral . Crearea unei jejunos lome de alimentaie nu se recoman da in aceste cazuri cci ar crea
    o fi s tul s uplimentar, dar se
    ponte folosi pentru alimentaie fistuln nsi. Pentru aceasta se introduce prin fistu l o sond, in
    av al, la o oarecal"e distan i se
    pe rfuzeaz prin ea, pktur cu pid'.tur, soluiile nutritive, Levy i
    Lygue utilize az pentru peduzie,
    l1u lripompa e u agitatol' i debit
    (-'ontinuu 135J.
    Tratamentul chir1u'gicaL Se
    iJ, sUtu ie n caz de eec al tratamentului medical, dar nu inainte
    ele stnbiIirea echilibrul ui nu triio
    nal al bolnavului. Indi ca iile chir'ul'gicnle precoce din primele
    '15 ;> ile se adreseaz fistulelor cu
    c.lebit mare, de peste 1 000 ml/24 h ,
    !i Cli nnsa efe rent fl'ecvent obs t r l1 f1t . De asemenea, au indicaie
    chi r urgical precoce cazurile la
    care apar complicaii gl'ave postopcwlorii de tipul evi sc eraiilo l'
    acu te libere, hemoragiilol' externe
    .. au nI unor ubcese profunde. Rezultatele acestor reint.crvenii sint
    tnc.o ~I'evate el e o mure mortalitate
    ce dep e te frecvent proporia de
    :,0% ,moU v pentru core l'Am'"
    dOar indicoll de ex ce pie [3{}J,

    In di coil1e scmlta rcll ve 80


    ueheseo .....li unOr tistule ubundenl 0,
    cu debit de peste [i00 ml/24 h, i
    evoluie s tagnanl sau agl'llv nnti\,
    dup 2- 3 spt m!ni de lrutom cnl
    medical.
    Indicaiile tal'dive se pun 1n
    faa unor fistule cu debit mic i
    evoluie favorabil, da r cnre nu
    s_au nchis dup 1-2 luni de lrlitament medical (18] ,
    Metodele chiru rgicale pol fi
    paleative sau r'ad icalc ; pl'lm elc
    scurlcircuiteaz segmentul Intestl nal fi stulizat printr-o nM:;lorn o...1I
    intestina l lalet'o-lalerIlH't SUl! lOl'
    mina-lateral (fi g, 196, 107), Inr

    Fig. tOG.

    Scul' lcl rc ui ~ Int(' ~ tll1 nl

    prlll

    nnastomozll. In1.cm-l al(rll lll.

    ~~,,2J~t;\S
    ... --.
    ~r

    '1 ~

    I"I{I. ]01. ScurlclrculL Inl.cIlUl)u] p rlll

    nnlls\o!mwA lermtnollllernlll,

    CllllW IlG' lil DE UIlW:N,/,1I

    '"('ele

    ~?~ ~rl?C '~ "'


    \\

    \\

    II

    ,"

    .1

    \, ' ~
    "
    _ .L'~ ~ ~,

    2;9?,
    ---

    ,.,;.r- X '.

    II

    '.

    "

    II 1-1', (f"

    <~'W'\"\'~l
    ::'-'
    ~'\\ \
    \

    bilateral a fistulei
    Int.caUnnlc cxtCPI1C. Annstomoz <mtcrol'ltlCrull\, tcnnino-termln.aL.

    I"lll. JOII. Excl uderea

    n 'l tulol RO folosesc raI' astzi, indeoMlhl 1/1 bo lnavii cu stare gen eral

    hllcnltll

    cu tarc grave asociate.

    HCl.c(' ~l tl de intestin cu anastomoz


    ter m ina- termina t sau latero-laLe-

    1'/11(\ rl\.mine procedeul chirurgical

    do

    !l l!i

    / I IU "":N ,/,f; Al1DOr.I/NAl.,f:

    radi cale rezec Iistula impreunA cu un segment de in testin


    fJi ni\tos sau exclud bilateral ansa
    fI 'i luli7.al di n circuitul digestiv
    (fig. 108). Procedeul de scurtcircuiIfll'c ca i cel de sutur simpl a

    c lc(' ~ic .

    Jn cazuri particulare, ca

    ('('1 III fl stulelor ileonului ter minal,


    MI pru{'lid'i. dup.'l. rezecia fislulei,

    l_nml tomoz.i1

    ileo t ran sversoco li c

    {:binr hemicolectomie
    dac'" Iezi unile intereseaz

    MIIU

    D, Deumi.rile

    dreapt

    cecul.
    fistulele

    ('fl l,lc f'.

    In origine

    aceleai

    cauze
    dotermlnante ca i celelalte tipuri
    do fl ll tulc 1?i dezuniri intestinale.
    Hub fls pcctul anatomopatologic,
    mur rosco pic, ele mbrac tre1
    J\ LI

    fOl '1110:

    1, DeZlltlr! largi in c(LIJitate(l


    pllrltOllC(lUl liberi!. Stnl formele
    ('c le !Ool grave, datorate morII sep-

    licitAi

    O continutului colic. Ciini!'


    se traduc prin apa riia bl'ulalft In
    5-6 zile postoperator, a durerilor
    abdominale generalizate, a ('on
    tracturii musculare i a str ii fe
    brile. Starea general se alterea ...tt
    ,'apid i exitusul este regula dar"
    nu se decide reinlerven ia precoce.
    La reintervenie se poate reali?11
    r ar, o nou anastomoz in es ut ga
    ntos . date fiind starea general"
    grav alterat a bolnavului i condiiile tehnice deosebite. De aceell
    intervenia cea mai
    logic i in
    avantajul bolnavului o constituie
    exteriorizarea celol" dou capete
    colice sau numai a celui superior
    la perete, dup procedeul Hur1,..
    mann. Toaleta pel'itoneal trebuie
    s fie minuioas, iar drenajul
    larg, de pt-eferin sub forma unul
    drenaj activ, pe care s se practice
    .i irigaia peritoneului cu soluII
    cu anlibiotice sau cu produi ce
    elibereaz formol. Tratamentul general va combate starea de I,IOC
    septic prin antibioterapie masiv
    i reechilibrare
    hidroelectrolitici\
    energi c,

    mici, blocate
    clinic sub masca unor
    peritonite torpide, localizate, cu
    stare feb ril , dureri abdominale.
    balonare .i nereluarea tranzitului
    inlesUnal. Starea general se altereaz treptat impunind reintervcnia chirurgical, care are acelcl\i
    obiective ca i in cazul dezunirl lor mari.
    3. DezUllirile mici., b[ocale i
    e."l:leriorizatc (fistu[ele coHce), Evolueaz favorabil n absena contnminril peritoneale, Rsunetul 101'
    asupra s trii generale este mai redus, de aceea nu necesit o I'elntel'vcnie precoce. DeaHfel, evoluia
    poate fi favorabil spre vindectll"o
    Irl cllevu si\ pUimtni. 1n ab~cna
    2. Deztmirile

    evolueaz

    \llld evo l uii


    regresi ve. int1lnitl\
    ubl'1 l1 ult In cnzulile cu obstru c ie
    p,ll' lnl(, sau lolal a captului dislu i colic, la cele cu pierderi circuIru'c mari de s ubstnn sau la cele
    .-( 1 cvaginarea mucoasei colice, reItl lc~ l-vell i a se impune. Cura chiIlI rgica l radica l se practic pe
    ~ 'f dc inlraperitoneal . i const in

    J"ezecin es uturilor pntologlC'c {'lI


    cr earea unei noi suluri bine Vllli('U
    larizale, Sulu ra slmpl a fI .s llll r l
    pe cale extrapel'ltoncoll1 se (lX{'
    cut mai rar. i n cazul Uslulclol'
    mici cu lralect parietal scu rt. M c
    todele de exc1uderc sau de !lcul"!
    cil'cuitare a fistulei nu moi pr<'
    zi nt astzi in teres,

    IHBLIOORAFIE

    IINIDnIU V., CARiMACIU D., LERNER CLARA.: Chirurgia du.ode-

    fiului. Ed. Mooitlll, Bucureti,


    1973.
    2. n O:MDAM' H. : De.!1mion. de suture
    gastrlquc8 ou dtlooenalN. R61e du
    placente,
    "Chirurgie".
    1976,
    voI. 111. pag. 780.
    3. UOWNW M. K., STOLLER J. L.:
    lntraperiloneal
    noxit hioUn
    In
    laecal peritoniLl3, "Brlt. J. Surg.",
    1970, voI. 57. pag. 625.

    4. U!tAILLO N G., GUIBERT B.,


    CLERGET-GURNIIDU J. M.:
    Traitement d c listu!p$ anastamoIiqIIC,' illtroJlIOr(lciqlle8 daJ18 la
    chirurgie du cancer de oC$ophage.
    ~ J. Chir .... 1976. \' 01. 111. pag. 360.
    !\, C IILOG HERA C., 130RDOS D., NI_

    COA nA O.: Tratam en.tul conservator a l fis/ul c ior digesti1'e ("11


    debit more. Comnn\cnre la Con~tl\ hllt' en Judeean de Chirurgie.
    ,yls/ul e!.:
    dlrJe.~!i!;e",
    CraIova,
    J4X.1078.
    O. ('An,I'IN \ AN c., grAN A.: Poto!{)ola clr/rurfli cal<! (1 lorflcnlul,
    J~I .

    M ud lcnl/1,

    BlleHr('Li.

    J!}OO.

    7. (' ll.l lIlC"ll'l' /\ 1.. I'OPI'~';('!I V., 110

    'r>I AN 1. ,' Vflll)llr"n IJI' r/IJz;lc l n ' /II


    IlItld lu IIIII IIIII,'n /ul /I " u/" !tlr fll

    ()e,t/ve, "Chlrllrgl a", (!Ilie.).


    vol. 21, pag. 001.

    I 07 ~.

    8. CQLIN R. DHA['I'~ l' M" ,'"lI;:!.LIlr-.1I


    A.:
    L'lrrlonfl{)lI -d lolU,I/J
    1)flU r
    (!rabl(lge (leHI dtlll' IIT' ,,~rl lO lIll '"
    Illgl/cS gl!nc r(lU,lllfs. "C h In!! '111''',
    1972, voI. 00, Pilit. 100.
    O. COUINAUO C . SI MON D. ('Afl
    ROL D. : IA 8oll elit6 d c~ ttml(/ Iu',
    oelophaglc llnlM, MNoIIV. l'rl'lj~n
    Med.". 1074. voI. 2, pilI(. 721 ,
    10. CQU INA UD C . S IM ON II,. "fi II
    HOL O. : Eual l ur 11' 1u1" 1 1111 r /./
    r urg/e oe,opllflgll'lIc. "J . ('hlr ",
    1075, voi 110. png. 113.
    Il. OgLAMY H. M . C AllNE VA I ,J.: N .
    G IIRVEY 1. W . M(),S.<> C'. M
    P0810pc ratl ve II utrlUOlln! ,fI//lfIIl
    l/"llIg lI e/.'lI le ea/ llclt:r II,,,C/hi li J,'
    j lln03tOIl~!I ,
    ~A nn ,
    S1l1""' .~
    1111 1,
    voI. lfl(j, png, 165.
    12. ng'l'R! F; P H,: CI~lrurg/ 1J (/'ur(lll ll l'''.
    Ed. Ma.'l!oll, Pnds. ,1071.
    13. D1M1J'l'ltJU C.
    [',
    MANESCUCA LAI;;A Il! 1., C H.I ,s."n :A ( '. : 1',,,
    luzla lOC/lin {"O'lnllul! ,u .olul'"

    ,1.,

    ue/eL

    (f/llll,j,'J'

    I(I('/,Ie

    fII

    /rIllOlll/lll/11/

    ot flswl fl lm' dUIIf/l',W'"

    , 1 Jw urro Clfh'II ,{'h lrur"ln", 11In'.


    mI. 1,1, Pllll. 1003.

    ~,TO

    C/ fJlWII G I /J Dt: UlIG/':N'}' 1

    Joi , l)OUA llI~ P., JOU.NNEAU P.:


    An{U/omO$e collquc. Etude CXpCrlm e /lWlc , "J. Chir.", 1972, val. 104,
    IHlg. 'I!J I.
    I n, lJOUTll!!; L. P., PATEL J. CL.:
    "'rclIllllotlsrllC$ f ermc$. du duodc_
    IIUIIl

    c' du pancrcas, "J. Chir.",

    1973, voI. 100, pag. 135.


    141.

    I)U)l,'! ITlll~ U

    r.:

    Drenajul sub de-

    "Ch irurgi!!",

    prrslllTtc.

    1('163,

    voI. 12, pug. 263.


    11, FIU\NCIIA..oN J.,

    BAUDET B.,
    TIS-SO'l' E., PAS~UIER PH.,
    VIONAT.. J.; C01'nJllica!lons post(J 1 'r(ll o l re3

    pnk occ3 prap r es aux


    /lU,tl'cclamfes parllcl/as, nC h iru r)lll''', linG, va l. 101, pag. 722.
    III. I'IIAN(; ILLON J., PASQUIER PH.,
    'I'ISSO'J' E., BAUDET B" VIONA I. ,1.: Le Irliitement des 1fstuks (,.l'fCnl C3 post-al'eratoires de

    1'!nl/'lIIln grii /e, "Lyon


    IOn!, vo I. 71, png. 22 1.

    C hIr,",

    Iii UAV III1.1 U 1)., CHON A., ALHU E.,


    l'AltAS(,; IIlVESCU
    V., CUCEIII':AVA 1 fiI.; COmlJiic(lille postUj)IJf(I /ol'Il Im culalc dllJl(i int erI'('II/I/II! p(' eSQfo{), nCh!rurgia",

    (Bue.), IIIU5, \'01. 1<1 , pag. 71 1.


    ~u.

    II A VI/II.I U O.; FistulC!lc csofa giC!llC!


    In IIIJBC III;;IJE 'J' H.,; Patologie
    t IIhtlrlll<.:aU!, Ed. MC!dical, Ducu1'1'~tl, IDN, voI. IV,

    :/1, , ;" VH.! LJ(J O.; Pat ologia esofagu/111, I:d. Medicalll, nllCUI' C t!, HJ7 4.
    2~

    i!S'rm NN ~:

    13., FAUHE
    C. A.,
    1.(')ll'J'A'[',.JACOn L. J. ; l ,a d t "lnilul! fIN fW (MLOm.Oscs oesoph a/I(J(/ONtd qu,'s (/all8 [a chirllrglc
    du ('MWI:r de l'oeso p!to gc, "l\nll.
    t ' hll'.", 1975, voI. 2!l, pag. 753,

    CIU I,I

    Il .,

    ./, C, t: LOT P II.,

    KI~ H ARD

    :':1 ( ;(>l,[(;UI-:H 1. C ., (; HA II A1.1 N. a.,


    DOMH" I, V . F.; A nf(.,tomot/c <11' _
    III.ft.' IH'" IIf/.'r {(n/I:r/or r<'&/lcllon.
    (II r,'t'/ UIII ((/1(1 dymO [{f , MIII'II . ,1.
    .''';lInr.~ , [\171), voi, :17, l'IlW . 1110.

    GO LI GJ-Il~H

    .1. C.; UC3ection w llil


    exterlor izmion in Ilie managr m"lIf
    of f oecfl! Iistula s o rl gln at/n(, In
    /Ile $lIw ll inl()n8t1/1 c, " Drlt. ,/,
    Surg.", 1(J71 , val. 56, pag. lG:l.
    25, OUfLLE'T R., MO~TIN J., II A]! ,
    24.

    LlEUX J., LAVOI- PI ERR~: C,


    DERTHET M. : N OlLv elle lJe/'IOlrt
    tion oc.wp/wgi enne Il0l' int1dWfl,,1I
    t racncale,
    "ChJrurg ie" ,
    11170,
    voI. 111, pag. 180,
    26. HARDY J. D. : Compli caiilc l'('Z ..'
    lei
    ](lstrice
    n;
    ARTZ C. A,
    HARDY J. D , ; Com.plicali/Il fn
    chiru rg ie i tratamenL!l! lor, 1';,1.
    Med ica l , B ucureti,

    1969.
    GOLlGHER

    .r. C. ;
    Aeti%uu of disruplion of intII"
    fimit anastomosis, "DIlt. J. SIIIil.",
    1973, voI. 60, pug. 461,
    28. JU VA RA
    1., RADULESCU [ ).,
    PRISC U A., BUSU 1.; NoUl (III
    27. IRVIN T, 'r.,

    teh.ni c chirurg!c!lI

    In r ezo/nm"'11

    plgi/ar dUodenale,

    "Chkurllln",
    (Huc.), 1968, va l. 17, pag. 435.
    29. JUVAR A 1., DRAGOMIRESCU C.,
    RADU C. ; Dehisccna ((ln1l 1)1I {(
    bontu/lOt duode7tal dup rCZf'C //(!
    gWltric prin- stozi1 d e ('auzi! 1n/,
    ca n ic la nivelul ansel afere/lt",
    " ChiruI'gIa, (Buc.), 1912, voI. :n.
    pag. 447.

    ai).

    K I NG D, W " EURY J. F ., BROOI<!;

    The efJect 01 n oxy tltiollu


    in c..rperimcnta! perllonltis, "UI'11.
    J. Sur!:.", W75, vol. (32, pag. 61.',
    31. KOTS1S I KRIZSAH Z., STAIl A.:
    Riscurile {"oloesofa!JOp last iC/, "Chi
    ['urgia", (Buc.), 1974, \'01. 2:1,
    B. N.;

    J .,

    ]Jl1g. 30:1.
    :12. LI\TAS'J'E ,I. ; Le llrllbwge as/'im
    tlvc don v l a chiru r gie {"olo - rhlu/I',
    "PI'e'>~ M ~I .", 1900, vo I. 701,
    P/lI:',
    293:1.
    :1:1. LEG I':ll L., MOU L LE P., I)I~I~NI' IIII :
    li. ; Nr.,Iy l/lfollu(' II11rll lJr l'l/ml('{I! ("
    tI{//U kl /J{>rltr.mll".t f/ lll'rrlli ;(oN,
    ,.('lIiI'IIIlIl,'''. 1072, \'01. n,u, pAj.l , .i:m ,

    11/UIJ.:NTfJ JI /JDO "'/ .VA /, ~;


    II

    tl ll

    1,1:V.AS,C) EtlH J . C., COU IN"AUD C.;


    J;tu<lo {/(' /(1 dl &tr lbllt/Oll dl'.t arlI' rt'lI }f(glr !(/w 's, "J. C h ir." . 1008,

    'VoI,

    O~,

    MAI~ AFO,5S I;:

    C" LOYQUE J.:

    1'11 " HUC-

    ,15,

    U ~ fmfm(l -

    1/0 /1 clUcrolc li falbl e d eb it COII-

    tirUl, " Nollv. PrC!ssc Med,", 1973,

    40.

    vr.!. 2, pag. DII.

    11\

    R , BANCU E., NEG l'tE:A J::.: Tratamentul Ilst1llelOr

    l.llP!~ANU

    tJ/yestive postoperator il prin pe r


    f uzic-fHp!Tnlc, "Chlr nrg ia", 1976,
    va l. 25, pag. 263.
    ro MJ\ ILLAn D J , N . ; Plstll/es dc
    , 'oc.oplrage, .. Ency c !. Med. C hi r.",
    1072, voI. 4, pag. 9300 - J . 10.

    "

    ~ lAJLL ARD

    J. N., LAUNOlS D.,


    IJAG OUSJE PH., LEILOUCH J.,
    1..on.TA1'-J.'\COB J, L. : Cau se 01
    !eakoge at tlle site of alla8 tomo,~b
    (lf /a oe~ophagogastric resectf on
    for carclnomo, "Surg . Gyncc,
    Oust.", 1969, voI. 120, pag. 1014.

    Iti fii A'lLLET P ., C UCHE J., MI COIJ


    P., CO FFY N.; Co7t-sidcrations wr
    le iroitemant des fishdc8 grat'C$
    de !'intestin grelc, ~J. Chir", J97 2,
    \'01. 104, pllg. 387.
    <1 U. MAI LLET P., EDELMAN a., TREMOLIERES ,1.; Fhtnles externe!
    dl. .~
    [,171t estl~
    or6lc, "J. Chi r'.",

    1975, vo I. Il O, pag. 89.


    41. f, II\ N D ACIIE }'L., CONSI'I\NTTNIi:SCU S" POPESCU M., DOH1Z0 AL.: Fistulcla os010gotor(le<.:e, "Chirurgi a", (Duc.), 100.5,
    val. 14, pag. 13.
    42. M1Ll ,A IlD TI .; Spo ntmleo ll ,' perf oro tforl of tllO ol'$OpltngHs tr catcd
    I,U II I!11sa tj Ol~ 01 Il perleartllul
    f !/Il), "BI'It. ,J . SUI,L:." , H171. voI. 58,
    llaj.l. 70.

    ,u, NANA A., MIIlCIOIll C., T R EL E"


    E:.: C'Oln ljl/ r ll/lIl /r lI03 /t)Jh'! ,'lJt a rll
    prt'fOCt! III !'III1'lIrOIIi r/'rto(:() I OIIII

    /ul, "C'h frl ll'j.tla ",


    vnl. 14. jl ilJl. U:I~ .

    (lI u('.),

    lill15,

    ~'/ sttl l e l Cf

    (Jlllld rt' In
    TII .: /'I(/ Olog/., r lll
    r u r{) fcalll, I~~. Mcdlcnl R, B UfU '
    I'C~L! , 19701, val. V.

    A .:

    n lJnG Il ~:I~ I:;

    pa!:'. 101.

    1,1':VY K.
    N~;'I'

    H . N"NA

    47.

    48.

    49.

    NI~ ACOE

    O II. ; C li/rllm/ll 1T(1II111(1


    tlsme lor 1IllO,10 llUlul, "I;l!l. ,'krJall 1
    TI.omll ncsc", Crniovll, i07~ ,
    NE;AOOE GH.: 1'c l"II ('t1 Ol'/t/l n(lln
    prfvind tl'a/am an/ul C(HI SIII()(t t rll' (ti
    fbtul e lor (/u QdClwl c 1/111'1'11/", 3'hl
    rurgla", (Buc.), 1070, \'1)1 :1",
    pag. 267.
    N I~CULA T., JUVARA r., IONI,:.<:I('l)
    N.; Studiu c:rp erlm c lI/ n! eri f k u
    t.r/zllrii Il r/1I "IWt. ch" !r( INrllw! II
    IJ/i19i/or duodellllhll, ~('hll'\lrtllu",
    (l3uc.), 1972, 'Val. 2 1. Pili!, :1:11,
    ortlTZ li ., AZPI;:TIA !), CASA
    L O TS .J" S H'CI-:'':'j A.: MIUIII ",('
    JJcrlmef(/{I/'J t'OUl lXII/II I n' Il t" I I!
    ture.~ illver~t /'.t fl(llll 1,. 1<1/1/11, K,l ,
    ChI r.", J(J7!1. voI. Ion. lllli/. 111' 1,
    PAPAHA(; l K , DIMI'I' l!l lJ ('., CON
    STAN'J'I NI;',SCU 1\1 ., I'{)I'()VWI

    GH., C E: IlC III~Z 1;:., 1'01'1':'')('11


    FA L'f ICEN I D. ; COIU/ ril'rn/il lUi
    marolnca o '17 1L~trd l' ti .. IHlItI 1111<)
    ,l CII U1, "Cllilurj.lin", (I\ \H 1, IIiO!!,
    va!' 4/1 , I)MC. 871.
    50. PAIlNEIX M ., MA\'NElJX (' '', l ,A
    POll'I'J~ }~.: V/rriflOlI OI(
    /)(' ''/ u
    n6<1l c dmr., II~ tl'alt r llwlI l (It' ,' 11<1
    1'I10,,/tI18 ol/'lui!,~ ml!I{ortlll h1, .. ('hl
    I'ugic", 1972, voI. 1)11, ]1(( 1-1, 7-1'1

    51. PA BNCI X M., FONMA H'I'\, t', 1. 1\


    I'O!'lT I~ J;'.; /;;tu(/ t' j lhll~I(JJHl r ll"lu
    !Jfr/lt e de ['l rrlll(I /l tlII /HlIlr/lll,'tll,t.
    f!aIlS leI pcrllOllftc s Itl(/ul , fl.1,,(lw
    '
    IIICN, ",1. C h ll.~, Ifl 7!1, \'fI!. IUH,
    pal:, 229.
    52. PO RA I CU

    1)., A I.I;:Xl /\ Nlr


    II .;
    T"URII !1I8Jlozu/; !l1I IlIn dor-u,,1 ,/,'

    pa!lulnfl
    cf ('~fl f(1If 1l
    u" "IM/1l 1
    wrlm!lo/ llittllllllor ("flr'IIr '1t "
    {'(l lIl t llrI/ OI' IIt'/)I!!'.. , ,,('III I'III'U[II",
    ( IIIH'.), 1lI7U, Iw h tlpnl',

    n" :-;'Afo,;[)Olt.", 111( 1


    Nl()N II " m :c:t-:I1I\'!'1I '\1, M()

    !I:1. l 'OJlAICII

    '"

    C/JII W UGIA 1)6 UH(.'HN"I' !


    OQ EI\NU

    A. : Valoarea

    !la!trlc/? pentrl' ulcer,

    ~plratl /l l

    ,wr/uzle1 cu acfct lactle 4,5,", 10


    Iralc"n c utu! flstule/or digelUve
    urnvc i cu c!orombul li Jlegmoa/le /ar mUncente, Comunicare la
    Consfil lulrea Pl3tt.llelc digestive,
    C.,tl lovtl, 14.X.78.
    n4 PltOCE J .1., POWJSS. J. A., MOR-

    60.

    61.

    JU Dr~y

    D. M,: Oesophag/lot perl amUan durlng abdominal vaga' Ofltll JOI' dll.odenaf ulcer,
    .. Brit.
    J . Surg.", 1972, voI. 59, ,png. 936.
    nil. PJt16CU 1\.; F/st1dele externe ale
    lut u l/ulllrll $1tblre in BURGHEL.. I ~: TII. :
    ~AI.

    Patologie

    Medical1\.,
    "01. V.

    [,,1.

    1 1()(" 1I~:

    ,r,

    62.

    chirurglca l~,

    Bucllreli,

    Y'o lJEL1EHE '1'"

    1974,
    PATE

    J. el.. : Per/arlltlons de ,'ac.m"haga (rbdomfnaL et pcritonite3,


    .. J . C hil ..", 1978, voI. 115, pag. 511.
    il7 IIOuX M., ARSAC M.; Un camp/e)!t,m! utile du, Unl/dlnc/It des flslull" f1u ollhwlCl J10llopIlratoircs;
    I'Irr'(lollolI eOlll'lIIl c par l'acidc
    1(1('('1/1/;'. ..MC1ll, Acad. Ch ir ....
    IlJOO. voI. 00. J1-1g. 870.
    fiii , I1()UX u . '1'. f:m7JYf!nIU tlwracis.
    ~ lJ rl t . J. S urg.", 1005. voI. 502.
    1)HU. 89.
    MI '''' ~:'J' ( ..An;C D., POPOVICI A., M I L(;1} A.: Fls/lIl ll lc Itlgestivc blOUC

    l'olllplh-nj1a III/ ed lotll (/

    63.

    rezeclci

    64.

    65.

    "ChirUl
    gio". (Duc.). 1977, voI. 20, (!DU, I!II
    SETLACEC D" POPOVIC I /1 ,
    LAKY D. : Necroza bonUti"l (lu tric rcs/ollt dlllx'1 (IIMtrlle / (Jm/,!
    dbtalil , ..Chirurgln", (Duc.), iUll'1.
    voI. 16, pag. 983.
    TREMOLIERES J" BONFrLS ,'1
    CROS J,: L'irrfgatloll d'ar.W 1(11"
    tiquc, "Areh. Mal. AI)P. DIUt'.
    t ive", 1961, vol. 50, pag. 6.:w.
    TRETh'lOLI ERES J.: TraitelllCnt III "
    clical des Hstulcs digestiv ..! ,'J
    ternes, "J. Chir.", 1965, voI. I~).
    pag. 473.
    URAI 1., PAPAHAGI E.: Ch'nll
    g10 .ttomacuJui, &1. Medlr nlll,
    Bucu ro.~ti , 1963,
    TURAI 1., CEHCHEZ K, DUM,TIUt l
    1oIAHCELA: Compllcotille W "
    coce postoperatorU fn chlrurulu
    gastrodlwdenal,
    "Chirurwll/",
    (Buc.), Hl65, voI. 14, pllg. G9J,
    VAKILI C., SHER M. H., DY II NI';
    J. J.: Surgical correction O/II 141

    teral duodert.al jbtula,

    ~Sur". Oyu
    Obst.", 1970, v oI. 130, pag. 10llU
    66. WALLEGHEM J., MULLEIl I I :

    OC30pliageal per/arat ion ,

    ~llrl t , ,1

    Surg.", 1973, voI. GO, pag. 5 ~!l .


    67. WITZ J. P., M-AILLARD ,1. N.: ~'I .

    tules

    apres

    Chir.~,

    WG7, val. 94, pag. 217.

    gastrectomle,

    "'1,

    ULCE RATIILE DIGESTIVE ACUTE ALE STRESULUI


    OPERATOR
    nosologlc(1 bine cuu'It/\zi, uJceruiile acute diIH'htlv<, dulol'lde strcsului sint sen1 !II/Iutl' pent!"u prinHi ond\ de John
    Illlntt'l' [rltlll lIe III In 1\)72 in evo"
    11!\l n unul t"tlumntl sm. lJltcl'l ol',
    1';nt llntlJ

    I\O~j(' \l tl\

    Rokitanski descrie in l840, ulcCL'(J


    [leule la bolnn"ii decedai prin tumOl'i <::ereol'nlc, OU l'li'n g, 111 10'12, Il!
    marii tu1;li, iar Cushlng 1n 1932, 1( 1
    o pC!rnii pe ('.'cicl". De atunci ob~wl'
    vntlllc S-lI U inmulH, dUI" 1>CI'KI!itl\

    u nOENE

    AUDO MINAL /':

    un cle con fuzii asupra eri te!'lllol' de


    defini re ale ulcerului de stres. In
    ('C ne pr ivete, noi inel egem termen ul de ulcc"u/:ii de strcs intr-un
    ',cns mai larg, care reunete Iezi uni
    tlwtomopatologice diferite, dar
    ('orc au in comun aci unea agentului stresant: intervenia chirurgica l, traumatismul, infecia sau o
    boaJrI medical grav. Excludem
    d in aceas t entitate Iezi unile acute
    lp.:'irute in afara aciunii mecanismului de stres, n circumstane patologice speciale ca : administrarea
    unor medicamente ulcerogene,
    consum -exa:gerat de alcool, la
    bo lnavii cunoscui u l ceroi, la
    t ei cu semne de hipertensiune porlalrl sau n discraziile sanguine primitive ori iatrogene. Dintre ulcen4iile acute digestive prin stres,
    cele postoperalorii sint mai frecvente (Th. BilIroth descrie primul,
    1n ]367, un ulcer acut duodenal
    hemoragie dup o tiroidectomie
    penh'u gu volwninoas retrosternoHi).
    1. Aspecte
    etiopatogenke.
    Frecv ena ulceraiilor acule postoperatorii este dificil de apreciat
    i variaz dup profilul autorilor.
    Anotomopatologii relev cifre cupriMe intre 3-15%, iar clinicien ii intre 1- 3% [81, dar nici unele,
    nici altele nu exprim exact realitatea, intruct nu toi bolnavii cu
    u l ccl'llii de stl'es exitooz, dup
    cum nu toale ulceraiile digestive
    ali expresie clinic evident. FrecvenIn real a acestor leziuni ne-o
    pot furniza numai studiile fibrosf'opice sistematice i pl'ospective
    In loturi mari de bolnavi opemi.
    Dl1p" cl1 noUn ole noastlC, in litNII!.Ul'U de s pocialitatc
    nu li-nu
    publlcut miOnlCnCU ll lu cJii, dUI" l'chJ
    di'rtuull' la nl'~l ,'clcvli o fl'{'('vl'n\U
    ~~

    1111'\"I1(~ ,(1' II!MU !HIt

    de 73%

    '"

    de 100% la pollbrn\lrnlltizaii ocai [citat de 12j,


    Debutul leziunilor survine
    cel mai adesea In primele 10 zile
    postoperator i compllc1'l., ele obl ~
    cei. evoluia unor intervenii mod .
    lrueciei ii revine un rol Impor tant in apariia 101". Sexul moi
    afectat este cel masculin, dnr n u
    in mod semnificativ, iUl' v1r'l:ltn
    depW!ete obinuit 40 de anI.
    Patogenia ulceraii l o r IIcut\\
    digestive postoperatorli este 1nd\
    incomplet Himurit. Mnjol"ilalcfI
    ipotezelor patogenice se spl"ljlnft
    pe teoria stresului elabol'oHi. do
    Selye. Dup Selye, acluneo prclungit El factorului cam;n] deter ..
    min la unii bolnavi apu!'l \ln I1nul
    sindrom general de nclnplm'c (')(" ,
    cesiv, ce evolu ea:r.l\ 1n It'cl t I17(' ,1
    care are ea rczultat rupc!'(\,'\ Cth l
    librului dintre re:r.i s te nn ll\uro rvl{\1
    digestive i factorii agr'cslv l : ud
    dul clorhidrjc in seg mentul C'togastl'oduodenal, enzimele i bu{'lp
    riile in segmentul inles tina!.
    I. Faza adl'encrgi c (~Iml}n
    tic) este faz a iniial In <,urC dl'u...
    crcarea masi v , simpnUc!\. c!('l{'"
    min vasoconstl'lcia s planhnlc!\. ,,1
    atunci cind persi s t., ischcmlu mII
    coaselor digestive.
    Il. Faza parasimpal1c'll ur
    me aZo;~ primei l a:t.e i !ie df1lol'('II'l!\.
    slresului prelungit. Se !'('ull "<' fl7!\
    pe calc neul'ogcn plwf\slmpntld\
    (hipotalamus ul postel'1ol', IIll('h \1I
    dOl'sovagnl) pl'n CaI'e provoll!'\
    contl'flcia tunicli muscularc \ II
    muscularei mUCo<'lSC ('u ('on sccln
    ele sale: congestie !i hi poxlu (It)
    s tuz prin com pl'esiunc vcnbn .. n
    cxLrin s ec.

    III. Fa:t.fI hormonal r. 'CPIO


    :t.lnl/\ friza in {'urc cllllol"llf\ eX('O~!\1
    lu i do hormoni cor tieol:t.1 tiC' }>l'odlll'

    CII!lWUG/A D8 uuon N /, '

    '"fl ltcrl\d ale sin tezei ele mucus,

    hlpcrllcid itate gastric i, ca


    urmurc, scAderea rezistenei
    mUC03Selor.
    2. .Aspecte a natomopafolog /ce. Leziu nile digestive

    tir strcs se

    Io ealizeaz

    11t
    .~

    de pre-

    illlcr ti c in segmentul cuprins


    1ntrc cardie i ampula lui
    VUle,,, dar nu sint exclus e
    nld ('ele ale intestinului subl r'C Sau nle colonului [18J. La
    n(vehl l s tom acu lui ulceraii1e
    M(I l ocn1izcnz.,.'1 cel mai frecvOn t. In port-iunea vertical
    m lt'li r Uf'bur , pe versanluI Hl\ U posterior [20]. Pe
    fi

    () Hln\b;tlcll a Clinicii 11 ChirurgiI'nlo din Timioarll [4] constatm


    (tahe lul I G) o pr oporie nsemnat
    Tabe lul 11r, 16
    I

    (or~ ,l u rfll ul (~mlllt(lr

    ,')('(11 (II
    IIh'H,I\lt'I

    t"ofngINlc
    MlIlllrkc
    elut/d('lIf1lc
    tll',llo
    '1'Q t.nl

    diges tive (t9Z'-19il)

    NI'. ulccraili ]or

    lllultiple

    -,
    7

    un ice

    ,
    "
    "

    N,',

    cazlll'i %
    J( 4,8010)

    10(n,7 %)

    8{38,O%)
    2( 9,5%)

    III (52,4 %)110 (47 ,li% ~21 (lOO % )

    IIN'H.'I/" ~ ,'Il ull'orn l ll ~uH l rlcc h Cl1l0fl\l{lcc,


    NMI.'ln to cu uICCl'lI\lI lIn" \r/cc i csOfnglclHl
    I''''"lor/tlt leo ,

    1\ 7,:1% - de lIlcel' aii multiple,


    din ('1 11 '0 11[,:1% r s pndite pc dou
    'UlIL ll'o l :-,cgmente diges tive, Din
    J}LLM't de vedere muC'l'oscopic, 1ezhmllc :;c NlJ'adcl'izea:a\ prin s upl C ~l'l l percilor, murgi ni
    nclede
    rl11'li hU l'c lc t pe!'i!crit , nb!i Cn lL fi
    hr()l('\ ! l'flplditntf'!I C' vo luif.'l ,
    IJLlp.l pL'Orllni'l mCu plerdl'!'I! tlll

    ~"
    ~~
    ~

    ~;:;

    ""

    '!::~

    .~~

    ~c
    ~
    ~~

    ~~

    !fvCMJn
    I'f'VK, 1'I,;It\?!.V(1

    JvbI1I!JCtX!N
    /'1VJO//(I/'(1

    Jeroof(!

    !io/'tJZO
    Fig, 199, Aspectele anatomopatologk "
    ale ulccraii!lor digestive de stres,
    s ubstan

    (fig, 199) observat 11111


    Cl'oscopic i microscopic ulcer;\ lll t'
    acute se mpart in :
    - eroziuni, care intere~ c, I 'I/'
    n umai mucoasa superficial, f,'I'11
    a atinge muscularis mucosae;
    - u1ceraii Simple, ce C'u prind musculal'is mucosae i el
    parte d in su bmucoas, In acca'lhl
    categorie intr i ulceraia di,lsjc'l\
    desoris de Dieulafoy,
    - ulcel'e acute, care .cI'!).
    clea z i tunica mu scular sau '1 eroasa , ajungind uneori la comp1i
    caii I'edutabile de t.ipul hem ol'agei s au al perforaiei. Ulcercl(1
    acute posto pe1'atorii se 10ealizcElzH
    cel mai ade sea la nivelul duodenului, pe cind erozi llnile i ulccI'u
    iile la nivelul stomacului. Vinde
    carea primelor se realizeaz intoL
    c!eauna prin cica hizare fibl'oo. s~) ~I
    melaplazie intestinaUl, d(!i n fa
    zele iniiale
    reacia
    fibro :lsfl
    lipsete,

    Cele trci lipuri de Iezi uni pol


    nw l
    des multiple i diseminnlc sau N )
    C'xh-; 11nd, Cu ll i eolub, {121 c'( tLln i
    nfnd ruH'osco pl<: !ii prospectiv hol
    n/l vl! /.'1I dlvl'J'IiC s t fl ri fl C'pli re Int('1'

    ri de ~copel'te ca leziuni unice,

    /l1((; ~N'JI"

    '"

    MIDO.HI NM,J'J

    1l ,IU In reoni mal'e au constatat c1\


    iil l'lrlllwlc 21 ele ore de la debu,t
    ,1>ll' I)SI('! npnt' lo:r.iuni plll'purice i
    I'fOY.i VC gClstrico, .a poi in a 2-a i n
    I tL;o!\ ex ulrorn ii i ulcerele acute.
    lt t l. n ~ i pe aceste constat ri, auto
    1'11 <trog coll'c lu zii la 'Care s ubscriem
    'tI noi di rele trei tipuri de lezi'Uoi
    dh ,cr ioo com'iU1lUIie, de fapt, faze
    pvo~\1tive ale aceluiai proces p..'lliilogic , in care mecanisnl'lll etio\),.Ilogcnic esrte eOffilUl,

    3. Aspecte eUnice

    paracli-

    C linica u1cel'aii1or acute


    JI,\.., lo pera tol'ii es te s rac i se inI !leit /'u lInniLrile evolutiei no1'IIl\LlC ale bolnavului operat, Exist
    , q){) o pl'oporie de
    apro'(imativ
    .:11% din ul c eraii care nu se maIdk'fl l,i clinic, motiv pentl'lt cnre
    il l. \g ncmtic ul este de cele mai multe
    \ lrI "llf>pieionat obi a dup apa riia
    ,wnp li ca iilor:
    hemoragia sau

    ItiCl',

    pl 'l' fo raia,

    Ilcmoragi a digestiv con sti\, lle manifes taren eea m ai f rec\ t)llui a ulceraiilol' acute postope1.1lorii i o descoperim la 16,1 %
    ,tin C'llzur i l8]. Clinic aceas ta se
    tllnni fcsh\ pl'in hematemez saU
    llH'lenu , ori prin cola ps vascular
    1)('l'lfer ic in hcm oragiile m ari ce
    11\1 mn i fiU tim p S(I se extel'iorizeze,
    PerfOI'n -ia
    diges t.iv,
    moi
    pu \ ln fl'CCVOll lil ca hemoragia, se
    InllniJefi lfi rar s ub forma sa tipic
    {u n pnlre sou con ll'uctur mu s1'1 1101'1'\ evidente, Obinu it bolnavii
    IIln l ntJ ln fl mi ci, astcnici , cu dis lenil ie ulxlomilloll't ~ i durel' de mulle
    ot'l tOI':';O ,
    U11clc cx plorliri puraclinice
    fII t'n!i'CHztl ci IL te i m pod.nnle pen tru
    Illtl.:nORliC', AHtfel, Hrteriogrufia sol('t'1!vl'I u Il'unchi\1lui ccliuc ~ all n
    tll(' l t>t111'I'ocl su pel'ioll l'c ! 18J POflltt
    "Iu lllli ~odllLl h'i'ilm ii , ntunl'i !'Ind
    . 11I ~ l'l/ll l"1 pI'ovllH' dlnll Ull vu'! ('II

    debit mut'C, l"lbl'oscO pi ll CrCflll(llll


    in urgcn d C'onstituie un c lcnt{'u t
    pl' e~i os d e diagnos tic i
    pel'llI11t'
    explorarea $ogmenLului dl ~W!i tl v
    ccl m ai d es u[cclat : eso fag h' n nl .
    nal - unghi duodcno jcjllllU\' j'('ll'
    vind dnl e privitOfll'C la IIcdlu\, \(1
    ti p ul leziun li i lu clcbll lli tilon"!'
    rit Hezulta Lul negativ ni ('xUIlItI
    nului nu infirmA Insl\ pI'c /('n \ L h'
    ziunilol', cu atit mul mult (' \1 dl
    acestea pot fi locnli7.alc s lih Ihnltl\
    de v izualizare ribroscopicil. 'I't', U I~
    zitul esogas lroduodonol
    h,Lr HnL
    cvid en ia zil in m od c:u lolul Clt('CP
    ional leziunilc, l~x(lme!Hl I 1'[1d\(I~
    scopie lJe ool al nbd omol1lt!ul PI'{' ~
    zi'ol!l.\ v-alo<l1'C pC11Ill'a ov!d c<n l l ~ ' tt', 1
    unui J)Llcumo.pct'lIonell titlU jlllllti IL
    a 'relevu pos ihilc niv(' I,{! 1I 1((1'(1/ lI j
    dce in ~ Jeusll~'il'O pal'[llIl l~'t,' IM,., I
    perit()niti'C'C, Dar cllm IPI' IIIW l \l (lo\1fl
    e:qpl'OI'ri nu s tau lI n I ndcmiull lIrl
    cru i 'Serviciu chil'UI'Ui{'u l, 1(' l,uIU\
    c , cel Ipuin mom en lan , d iaHlI1lt4tl
    eul ulcern i Hor acute po!IWI)('I" ll u ,
    I'ii se spri j in 1n ~pedtll pc t- !Il\lll
    cl inic al opel'alOl'>Ubul, IX' lIrlllilll
    rea atcnt postopcra torl l ' ~ ! 1"'
    consultul eolt..'<.'ti v CI t ho!nn v1L\lI \
    4, 'I' raLa1ncI/ t . TI'II IUllll'll l ul
    ulceraiil o r acute tllgc!oI li v<,
    ,'/l ill
    p od dou as pecte: \lllui 1" t' V1'1!
    tiv i nilul ct1l'ativ,
    T ratamenlul J}l'o fl1ndk vi
    ZCU7..J cr c tcr eu l'cz!~ lcntJl 111111'01\
    s olor la oeiun c/\ SUCl1!'\lCl1' d l~[\" 1
    tivc i scuderea ueidlll't ll uaHt rlc'"
    H,czi s te nu mucoasei gi l'1 II'I('(' 1)(11 1111
    fi ridi cu l prin admlnisll'lIl'pit de.
    vilnmlna A in doze fl c :,HlIJ
    <100000 u/zi, (,11I'C rIlVOr! Z(:H~l\ pro
    liferarca ('cI111clol' re s e(' I'ol ~\ 11111 _
    ('lIS, A(lmil1is lrHl'ea dn I.\nll~'QllIIUI'
    J(lec (lIll'o pin l\ , ll wdon , tHHl IWlltll .
    MUti, probln tln 01(',) 'ii II leu lin I 11,111 ti.l,
    111'1.' d t'cp! R(' Op S('f'l([('I'Qlt Hddlll:l\l!
    ~1t'j trl('<' , 1'<'nll'\I \l1hl hl \l(\ h11)()1 1111

    .11

    UUGF:NT5 JlIJ/>O M I Ntl/.,/';

    "J/l

    mk;i !nul mu li autori recomand


    3(lmlnlstrarcn Lm, ori Lv, a salpir1dci 15, 22], in doze de 300- 600
    InU/zl. Inhlbi ia hipotal amic anlr'cnc nz o cr etere a debitului
    Mnguln gastric, carc expli c r apidltnten clcntrizrii leziunilor, Dar
    lmporl.'l n a primordial in prevcnlreCl u lccl"aiilor acute postoperatOI'i\ o I11'C combaterea cit mai rapl{lli n dezcchilibrelor drculatorii,
    l'csplrntorH i , mai ales, a s trilor
    scptlre, Tn caz de insuficien renalti, hcmodinliza profilactic permilo dimlnuill'ea frecvenei i a
    f(I'uvltlHli leziuni1or,
    Tratamen tul curativ, prin
    t)11jI 01l("e med icale, poate opri sngeral'on lu aproximativ 40% din
    ('a zo r! 151, El c onst in adm inistrat'OO 1.v, de salpiTid in doze de
    (100000 u/24 h 15, 22], de hemostaIko locnlc (Iuvaj gastric cu ser fi71010Hlc rcce sau cu norad renal in
    11\ doze (Je Omg dizolvatc in 500
    nll IJrIUCoi'.l\ , fibrin etc,), in admlnhltf'/II'Oa ele h cmos tntice genetlfliC (vlt, K , adrenoslazin , E,A.C"
    vH, C, Ca glUCOllic etc,) de sol uii
    vu)emit'e (cl'is taloidc, coloide) i
    teln1(i" tn func ie de nivelul conb't:mWIOt' bl o J ogi'~ i de starea getll,t'lIl(\ II bolnavului. Tentativele
    (10 t'l'nlli' il r'C fi hem os lazei prin adtnln ili lnu'ca lnll'Hartel'al sclectiv
    (lr'utwh l celinc, me zcntel'i c supe_
    1'IO{Il'iI.) dc vasopl'esoal'c ( pitresin)
    nu .alI ti rIt rczultatele scon tate, Arllw, I,) tlIc-lod(\ ii gsete utilizat on m III nles in hemol'agiilc diges11vu pl'ln hipcrlensiunc portal [5],
    'J'rn tntl1entul chirurgical se
    Impune de urgen dac ocul hcIn {II'n(,!c nu
    rAs punde la terapia
    nledl('n!lI ode cV'Ht, Evidcnt, acesta
    ('om pl ctenzll i nu s ubstitui e traIIII110ntu l moclkal. l ~x pl onH'ca chlt'lu'U!t'tl lll VII fi mlnui omH'I i vn

    CHIIW IW IA Of; UItCfl:N'I' tt

    verifica mucoasa B'llS troduodc!lalfl


    in funcie de datele iibroscopleo
    sau in lipsa .acestora, pt'tn g<Y:iLI'O'
    tomie l a rg i, la nevoie, duoden o,
    tomie joa s, In Iezi unile intesti
    nale sau colice ne ghid m dupll d(l
    tele erteriografiei selective Im I!
    du p
    ex'plorarea
    macroscoplrtl
    atent, Tipul interveniei chirul'
    gicale se alege :in funcie de doi
    factori; localizarea i aspectul 10 ,
    ziunilor pe de Q parte, vrsta, tll
    rele asociate i starea general, pc
    de alt parte, Astfel, uleerele gl1'1 '
    trice, unice, pot fi rezolvate prin
    su tur sau prin excizie i sutUI'.t ,
    la eare se ,p oate aduga , penlnl
    prevenirea ulccrelor cronice, vu
    gotomia, Uloerele duodenale unice
    se excizeaz dac sint localizate po
    faa anterioar sau se suturenzlt
    d ac sint localizate pastedor i :;0
    asociaz constant
    vagotomia CII
    unul din. tipurile de dl'ena j gas lrl<',
    In cazul ulcel'aiilor multiple, gn.'! ..
    tl'ice, duodenale sau -asociate esl o
    de recomandat il'ezecia gastrlC'iI
    lrgit sau antrectomia
    asociatii
    vagotomiei, in funci e de s ediul
    leziunilor care trebuie ridicate pu
    cit posibil odatA cu piesa extirpat, Atitudinea c hirurg i cal eslo
    mai greu de stabilit in localizi\rilo
    inalte, cardiotuberozit'are ale ukeraiilor, Exereza
    acestor lcziun\
    este dificil , de aceea se prefcl'i\
    vagotomia cu pilol'oplastie aso_
    ciat suturii cind aceasta este posibilii. In gastl'itele hemoragice di fuze avem de ales .intre vagotom ie
    i l'e zecia gast ri c s ubtotal lH\ lI
    total , CI'avitatca unei gastl'cctomii totale, la bolnavi de 1'CJrul:"l
    tara i i cu stare gen eral altcl'alli,
    ne de tcl'min sri o acccpt m elonl'
    t'n o metodt\ Icrnpeu!i<\.'\. de CX('('p
    i c, mEli ale; 1n rcdc1lvel(' Iwtllol'ulJkc,

    Trntomcntul <, urnti v conscl'votor al ulcol'ulu i ncut pod OI'o t,


    eillJ> meloda Tnylor, sc instituie
    t'tll', doar in pCl'fo raijle unice i
    numul sub s \rlcta supraveghere
    medical, T ratamentul chir urgicol
    se impune in majoritatea cazuri101', In perfora iil e gastrice, cu debut recent i st are genera l bun,
    este de preferot I'czecia gastric
    i numai la cazurile operate
    tal'(]iv, n stare septi'c 'Cxcizia cu sullUl'3 s impl a uloerul'lli.
    Pentru perlo.roiile duodenale se il"eCOm'and excizi'a n..llceru-

    'J'I'nlnme ll tul mcdicul (l d l~lftt


    ulcct'U\ii lol' Jeju noileulc l ('011('0
    nu se deos ebete dc cel ni lo{'1111
    zril or
    gas troei uoclenal e, '1'1'/11 ti
    mentul chiru rgica l consld tn OX('J .
    zia i suturn lezlunilol' InlooU nului su bire i in rezec lu segm rn.
    ta r sau chi al' hemi coloctoml(l Iti
    localiz'I'i1 e colice POl,
    MOl'talitatea globaltl. Il Uli'{'
    l'aii1or
    acute compll('o lo M I~
    foarte ridicat il, Beii !('It ll\ d{l III
    semnaleazii o pt'Opol'~le de 71,4 %,
    Pe statistica CUnicii 1r Chlruqllil
    Timioara (Tabelul nr, 17) l'i'ftrI
    toare la 21 de cazuri mo jolltnl W\
    Tabolu l Il ,

    Compl'cl\llle uleeralllor

    Sediul
    ulceraiei
    ~!agian

    gastric
    d uoden .. !
    !lea!

    Total

    CazllJ'j

    Complicaie

    hemoragie
    1
    7

    9 (42,9%)

    nocompll elite

    pcdoral e

    NI',

    ('tI'Wt'l IJI
    I ( 4,1.1 1::',

    2
    I

    1
    7
    I

    3 (14 ,2 % )

    9 (4 2,9%)

    lui, i vagotomia tl'onlC1.l1ar C'U piIOl'o plastie,


    Aada r,
    atiiludinea chillUrgieal'<1. in OT'.i.cal'e din tipurile de
    ulceraii o stabilim in funcie de
    starea general a bolnavului, de
    virsta i tarele asociate, dar vi7..m
    intotdeauna practicarea unei intel'venii patogenice (vagotomie,
    rez ecie, rezecie i vagotomie),

    t O-(<I 7,/ ~)

    ti

    (311,n,.,

    2 ( lI, I\' ~l

    2 1 ( 1 00 '~)

    complicate, mortalitaten n atltl11(,1 ,


    fra de 92,5%, In s tudiu nu IHI rO' I\
    incluse cazurile neverlf! rll\(\ j iti .
    rurgical sau nccro ptic, ('(leII {'II (I'~,
    pli c i nivelul ridi<'l.It L11 tll url ll ll
    tii,
    Ameliorarea
    mOl'tll ll lll\ l\
    poate fi realizat numni pl'l n din/{
    nos Ucul precoce al cotl1pll<:II~1I10t'
    ulcel'ului i prin pl'ornptltlldllll'/I
    interveniei chirurgicale,

    BlDLIOG RAl<llE
    1. APOSfOL p,: ]/ .:moragli digc,'Uvc
    .'l upf'rioarc pG.ftopt'mtorli, "Chlr\l rgi u", HJ7G, voi , 24, png, 441.
    2, nAnZ F:AN U A" nOI..CJII P " ('J1l
    AN G, : [lI l';'rt'l .. fflr/j',/h','
    It'

    cltlldare, ,,'l'I11I1~O(ITa M;ul l '~IIII",


    '1969, vo!. !oi, p au, ~27,
    3, n O IlG I~AtJl) J,: UuJ lc,do ,u /1 I' '''
    /1(13 II;' of ' ulct!rlltlo n, (11111'" .1""
    i1f\nal III IIIIIJ,' ,d jjr.t lor' II" oi, ., . .,

    '"

    c U/n r'Jllc' .... J)Jo: UIIU N /, ..1

    ,,],t'e d. al Hyg.", 1072, vo I. I02J,


    VlI g, J262.
    ... (" ALOG H E;H /\ C., C1UAN G. NICOLA T ., nARZE ANU A., meA
    C., OOltOOS D. : Per/tonUe acu /e
    Oe nc mUzate prin perforalt ale
    u nor 1d cere d e $tr8S, Comunicare
    la Cons! Luiren. Jud clcanli P erfliml t cle poltopcratorU, Media,
    21J.X.76.

    ti, 'C":-. 2AIJEN L. A., CARRlGURY L.


    A., DALDrZAR J . W.: Trato_
    m ll,m IO (le las

    ulcera.s ogudos
    {JII&ro(/liodelloJc: de MreU, "Chir.
    d el V I'Ut/ IIUy", 1977, voI. 47, pag.
    ~ 1 7.

    n. ClJJ EIl.T

    J .. GAMl'!, MASSQUMI
    l... rO Jl.A.JDIill n., OG AWA A,:
    111:m,o rog l es digc:tlvc.t declU1zc/uls
    1)/lr les 0llc ratl on,s urologiqucs,
    .. J. Urol. Ncphrol.", 1963, voI. 74,
    J>l:III. 4:17.

    7. ( ' nJ()i"AN N' I Cf1I S'T'EA 1.: o cld.


    Fll IO/Kll rJ logle, cll11lcil. tratament ,
    l::l l. M t'dl ctllli, })ucu~ ti. 1968.

    Il, u): I'nm 1'11 .: Chiru rg ie d'urgence,


    l-ld , M llrillOll , P nrls, 1077.

    Il, miM li , 1)" } '!SCHlDR C. H., sn:.l'lm N E. S. , ONSTAO G. R , RO\VA Il O H. J ., DELANEY J . p , :


    '1'/11' Ir('ol ment o{ hemorrhaglc
    IJ</ ,T l rl l.1$ tv lth c/mctllline , "SlIil'g .
    ( ;y u. Obst.", HJ78, v oI. 147, pag.
    '1:17,

    10, rW I'UY B ., MO UN mn J., DLAN.


    QIJ I-:'l' P. : Qlle/qllc,t rCma.rqlle s
    l u r 1,'" prOllr!CU" bio!ogfqllc" d e
    /0 calc/t em/ne : lin II L!li"a lfon. th el'(IIl(l UL!q lU' nouvelle VOd blc , .. Ann.
    Jo:,lI d o(' r, ~, 191-1 , voI. 38, png. 32:1.
    I l. Jo'OHGACS A., PA'l'IU CIS J., DUCH'J'A l<:.LT,.E
    J,
    P.,
    GERMAIN
    M .: }:{ {"f: /s (Iu "Lrcu et cl(l /(1
    ("IOOlonil(' .tttprnSelect iuc ~ lIr l e.'
    "uMt odtc, (l e /n p li rOI 90"trl c fIu
    rol, "J. ChIr.", 1077, vol. "l, png.

    2:tn.

    12. GALL J . n., MJfG.N O'N P. C., llI~ n


    JEMl M., HARAVl A ., BAm:1l
    J. P., SOUSSY C. F. : Aculil 9(l ,

    ~~.

    S I.I\.I IC ! p "

    r'O I~ A

    V., llAICAN

    troduodenal le.tfon,s r e/at cd t o


    vere " cpd", "SUl'g. Gyn. Ob~ t. ~.
    1976, voI. 142, pag . 377.

    13. GALL J. R.. M(X;NON F .

    '"

    {l/IWJ~ 1'}; A /J/)O .Il NA U;

    'l'.,

    FL .,

    P R EOOI U

    IO I/\Jl.'T I. : He -

    mor agii el/gel/ lve " url er/ oare ,!'III'111l 1~ite

    ca

    l(Tl]lOr, ) 1/

    tmor inter

    II/m rll uroluyk,',


    " C hh'\lt){ln",
    (B u c .). ~tJ , \.' 01. 2~ , lJIl){ . 431 ,

    23 . T b'ODOnESCU
    A..gr esoloa te

    Mcdicnll\,

    EXAJt('U
    cii! rllr (ll C(l I/I ,

    BU ('lI1It~~'t I .

    J
    );) 1.

    1!l1I8.

    a., 'M A

    RIN T., .REGNI ER B.;

    LeJ ul
    C~rcs atgU$ de reanlme". "ll.(''V,
    Prat.", 1978, voI. 28, pag . 127fl.

    14, HOTI'ERNOT CH., SCUF'ER!l'


    n
    M., BECKE H .: The r ole 0/ I.t
    chemia in the pathogenesl4 0/
    streu iruluced pa.stric leaion" h.
    pigict's, "surg. Gyn. Obs t.", 1078,
    voI. M6, pllg. 217.
    15. KELLY A. K.: Strc".. ult.-e r In :
    MAINGOT R. : Abdominal 0 /11'
    l'ation", Ed. Applc ton Cen tu !'y
    Crofts, N~ York, 1974 .
    10. LEVRAT M ., PASQUI ER J .. LAM
    BEaT R.: Les u iccres (I(ul r o
    duorlenaux aigUl! clll streu, "Lyo n
    Chi r.", 196", voI. 60, ])<'lg. 212.
    11. MERCA1'I V., VECCH IARELLI n.,
    BERARDI F., NATAL1NI G. : U li
    cal! rare d'ulcere algue hct7! orr<l
    giqlle du c6101l par sLreu, ,.J
    Chir.", 1977, voL 13, png. ~ 1.

    18. PAOC"AL I.; Problem e ac/ualc

    ~I

    concepi i noi n patologia gaal t'()


    duod enalll, Ee!. MOO!cah\, fJl l(' U
    !'eti,

    197B .

    111. R ADULESCU D., B UDU SrEL..\ ;


    Hemorag ii ga.l tricc grav e TIri a
    u/cerojj acute. St'udl"

    alllltQ'!Il Q.
    clinic i. torapeuUc, " Ch il 'u rg!n ~ ,
    (Buc.), 1974 . vo I. 23, p.:tg. f12 7.

    20, SAVA G ., ADOLF F' M .: A ,ff07)Q,


    de 1 ob&ervatfon.t lJI'rsonn cllf'.,.
    "Ann. C hIr:. 1008, voI. 22, P l~ ,
    349.

    21. S mlLLY

    A ., OONTf)I.i!!;:U 1'11,: ' .",


    compllca tlons
    dl{l/:.!tl1! O'
    a t..:!'

    streu, ~ J . Chir .... HJ74. voI.


    POli. 117.

    H)lI,

    OCLUZIlLE POSTOPERATORll
    Constitu.ie forme rparticulm-e
    de ocll1JiZii , genera te sau. Lnflruenate
    de practica rea unor intervenii
    d lir urgicale -ai?domi nale.
    F recv ena lor mare - intre 0,5- 2,8 %
    ! 113) - dup operaiile abdomi nale
    d t i d ificultatea d e diagnostic, le
    lI' nnsfo rm intr -o complicaie posto pera torie redutabil, ele o gravitate extrem. Dup momentul
    n pari iei distingem trei tipuri d e
    ocl \Jzii postoperatorii: imedia te,
    preooce i tardive [6].
    a) Ocluziile imediate compll c , din primele zile, evoluia
    bo ln avului operat, fr ca acesta
    lj~-I/ j

    reia tranzitu l intestinal.


    -b) Ocluziile precoce apar
    (l up un interval liber de 7-12
    zil e, in care pel'istaltica fi fost pl'ezenUi, iar evo luia p rea simpl .
    Debu t ul simptomatologiei l a ace ti
    holnavi este uor sesizabil i se
    d Il WI'e-a71i, de regul , unor cauze
    mc("anice. Exist totui In cadl'ul
    li p uJui de ocluzii precoce o categoric de bolnavi la care evoluia
    es le greoaie, uneori cu emisiuni
    sporadice ele gaze, sau chiar
    scpune, dar cu balonli l'i i subfeIJ rHl1!\i q uasiperman ente.
    ScmnoIi) oclllziei se instaleaz treptat
    spre [1 12- 15-u zi postopemwr
    i !le d a t o rc~ c de obk ci unor C(lIl :W
    11l ~I 'n no -i nMU-llll1lori 1,

    c) OcluziU e 1fl!'dl vO IHl l'vlll,


    posto pcl'1\t01'lI ,
    dup externm'ea bolnllv llo l':;1 Tl U
    constituie obiectul s tud iul ui IH)~
    tru. Dac diagn os ticu l Hln dron"\U lul
    ocluziv este l'claU v u or dt' P lll l,
    cauzele i mecanis m ele lu i du pi()
    ducere snt d lfldl de MinI . 111111
    ales In cazul o ('\u~i il o l' p<)!j h) IWIII
    tarii imediate. Si ntem \1111111 \1 1'1 1\
    atribuim pl'im elc ::iernIl e ilI e O("!II
    ziei obinu ite l poreze In t l~ tlll/l l u
    postoperatorii, moti v pen tru ( 1\1"(,
    de multe ori diag nos ticu l 1/1 IU I'I I
    peutica in-t.['zic.
    Din p unct de v edere OUOPH
    tologic se disting h'el vn rlct n l (It,
    ocluzli pos topcrutoril :
    1. Ilcusul pUl'I.illUc pos topilI'n..
    tol' (ileusul adin umic) (l.p,P.) : tllIl"
    vine, in g eneral, dup/'t in tc r vo l l ll
    chirurgica le laborionsc CII d<,poll ..
    s ri i manlpul I'i dc Ol1 M' ,
    du>;\
    agrcsionarea I> ct'Oasel PO['lt OI1Uul {,
    prin J'evrsale lJilionse, KOO" lll nll
    sau corpi s trini, ca i clup;.1 {](':'-('
    chilibre hidrocleclrolltlro $l'VC I'(' ,
    std de .o c, .fIdminls ll'urC Inh..'illl
    pcstivil, de anUooag ulante e.lc. 11('0\1sul paralitic pl'czlnl i ci te ll't1du
    simptoma tologlcii il oclu:r,lIlo l' : (\\1
    rcre, viirstud, opri l'co trollzllul \11
    Intes tinul i dis lcnslo 01.><10 1111111111\ ,
    On r lon\;C uC'C61c semn e stnl i ( 'OII
    Nct'lnl o II n' tl 010 ol'i('/\ rol l ll tOl'\tj'lI

    'i n af ara perioadei

    CTlHWnOl A m ; UI/W-:N1' l

    ''0

    111 chlrul'gicnle tn primele el


    2- 3 7Jlc de evoluie. SUfiprinde rca
    mome ntului de trecere spre patologic nC-Q fu rnizeaz numai interpl'cllll'ca co r ect, in ansamblu, a
    tuturor s emnelor, urmrite de la
    I.Ipn r l ie in
    succesiune fii intensitnle. 111 LP,P, e.."ist totu i citeva
    n ua ne de l'cmarcat : durerea apare
    Illfl l ti rziu , de intensitate suportab lUi, nproape con tinu i rar coli<'fl Uvii , uneori chiar lipsete. Vr
    Iil'llUl'llc survin .i ele tardiv, prin
    pl~a pli n, i nwnai dac bolnavul
    nu C~l lc bi ne aspirat ; nu intilnim
    nlclocln!l\ v rsturi fecaloide de
    t:t n ll pcd :i ll.lll ic . Oprirea tranzituIII ! In testinul esLe

    tem.porar i

    se

    pOli te r elua dup manevre banale:


    c11timfl , In gestie de alimente etc.
    D l ii tcnla abdominal este 1ntotc!NllInu pr o nunat, generalizat i
    t~ I' 1"L ondu lo ii peristaltice vizibile
    lu pere te,
    Il odloscopic se descoper disoomda ijO;-.<>Ilsi't. Q in1cs tinului i numnl I'oreol'l nivele hid rOlleriee. Un
    CX" umon rodiologie baritllt, c u urmllrh't'[I Iranzitului din or in or,
    ruml zeazli detalii asupra varleLii
    ctlololf1ce de ocluzie. In ileusul
    plu'nlltic s u bs tana baritat sau un
    prod US iod at hidrosolubil impregn {'I1Z/\ lent 10 uL aria abdominalii
    rl\ l'/\ 11/\ se descopere obstacol la
    VI'Otln nivel 15},
    Stabilirea diagnosticului de
    I,p,p , Jmplicd o mare rspundere
    Ilw(lk nlll, avind in vedere riscul
    rxw lbll {le confuzie cu ileusul seI\un<!m' unei complicaii ubdomi111110 : 'Peritonit, abcese subfl'enice,
    prlvlno sau 1nt1'c nnse. Tl'atamenlui tn I.P,P , este in exdusivitfltc
    medi cul, i sc s prijin pe o bun
    WJ.plT'lIle gos tricfl i o corcctii re('I('lllll bl'(lre hid['oelectl'olllidl , On e
    pnl'(YJ:n inlt.'f:l LJnalii pcrsls tu, lI<;pirn-

    gas lt'ic,1 trebuic efe clu a t pl'ln


    sonde cu dublu tubul o tur , Cat' j' ti"
    goleasc stom acul dar s hrl\.nCII'H'il
    jejunul. Unii autoRi recoma nd:i 'i ll
    mularea motilitii digestive pl'lll
    administrarea peroral de sorhl
    tol [5] sau intravenoas de ~lI h
    stanVe simpaticolitice; a - blo
    cante (clorpromazin, phentolo
    min), ~ - blocante (propanolol)
    asociate [141 sau de a, ~ - blocantt'
    (guanetidin[I), Alii utilizeaz P ll t'll simpaticomimelke de tipul p !'o~
    tigminei. Dintre toate, efectu l {'('I
    mai prompt n au ~..Jbloront (' 1 1'
    ia

    prin aciunea lor stimulatoare 1{Iho\l


    pl"a musculatTwrii colonului. AeI I
    punctura' 'a dat rez:uHa'le spect.noll
    Iare in m5in'i exersate IMa,tsum()\.Q,
    cit. de 5}. 1. HoMolomei plX'C()r11
    Zeaz n tratamentul I.P,P, :nIC.1 ( ti n
    1928 [cit, de 141 r-ah'ianestezia ~ i in
    filrtraia lfleTVHoT splanhnicL In fi I ~
    traiile

    .peridrurale li mite sau

    Q'Cp<'

    babe pe caterer peridural it dbn.l' II1'I'

    dovedit i ele rutilita tea .


    Orice lIl'eSiguron 1nLS de diagnos
    tic ori evol'Uie nesatisfctoaro
    dup 3- 4 zile de tra<tament m(.'(I1cal bine condus indic o in<te rVQll
    i-a'll

    ie chlrurgieal.

    Pentru
    prevenirea I.P .P,
    citeva gesturi simple intra - 'I I
    pos topcrator snt de re inu t :
    - evi tarea traciunilo r i 11
    manipulrilor ntinse de ans e;
    - toaleta minuioas pel'iloneal i repune;rea corect a an ~c~
    lor in cavitatea peritoneal;
    - dilatarea anaIA pos topenlw
    -torie imediat, naintea Il'ezirll
    complete a bolnavului;
    - mobilizarea precoce pos loperatorie;
    - reluarea timpurie H 1.111mcntnlei lichid lene perorale,
    Medi c oiu
    nnliadr encq:id l,
    admlnl s tr u t In scop profil a('ti v,

    /,u

    U JW BN'j'f: A DI)Or.tINAI.. fo;

    II lmpllflcii ovoluia poo lopera tol'ic,


    r ombi'tt1nd paL'cza i alte munifClSUlrl
    pa lologice
    ale s tl'csul ui
    opera tor,
    2, Ocluzia m e cani c apare
    obiI\uit dup un interval de timp
    Ii bcr de 6- 1 zile, interval in care
    It'a nzitul s-a relu at, dat' s-au cons tituit i aderenele intestinale
    ocluzivc. Ea poate surveni i imediat postoperator, printr-un mecanism de slr angulare, volvulal'e sau
    cornpresiune extern (cmpuri,
    (:omprese, tuburi de dren), Simptomatologia clinic este mai clar,
    Durerea are aspect colicativ, vr
    :" Hu,l'ile frecvente, fecaloide n fa zele tardive de evoluie, Oprirea
    lranzitului se produce brusc i
    ('omplct. Radioscopia abdominal
    pc {,rol relev imagini patologice,
    iar examenul baritat poate evideni a stop la un anumit nivel intestinoI. Condiiile strii postoperato!"i i favorizeaz deseori o simptomatologie atipic, cu dureri terse
    sub tratament antalgic i m icri
    an tiperjs taltice absente sub aspir a i e i echilibrare hidroelectrolitic ,
    Tr atamentul medical al ocluziei
    mecanice nu se deosebete de cel al
    oric,iI'e i ocluzii ; in aceste cazuri
    h'ul.amentul chirurgical de urgen
    se impune,
    3, Ocluziile mixte, mecanoinfl amatorii sint practic cele mai
    frecve nte tipuri de ocluzii postope]'n lorii. Ele survin, n majoritatea
    ('flz urilor. dup intervenii abdominule septi ce s au urmare de procese
    inflitmnlorii localizate, Focarul inflamatol', ori supurativ, determini'i
    In fnccput ci starc de ileus paralitic
    p,'clunuit, corc favorizeaz aderen~cl c i fll{l ulinnl'ca anselor in jurul
    lui. Po plan elini(' oduziilc rnix te
    C'Omhi nl' simptomntologia {'t'1m'
    Inltt' (Iouli. tli pu ,;, In ('('Ire !.c nd lt\l~! 1'I

    su b febl'il1U\ \ SitU Icbr l1l t...1\I

    ('011

    stante, specifice s li\rii sopt! ec, Pe!l.


    Lru pracHca med ic al In len,!"11 I1
    deosebit l constltuic fl ur pr1 ndC[iW
    m omentului de tl'CCCl'C de la IIml..
    sul fllnci o nallo ocluzln lll,nn i('/\.
    Sub tratament mcdlcal, IdcnOr (' Il
    al celorlalte tipUl'i de oclu zic, rCIlOmenele infl am otorH pot d lll1 luuu ,
    iar procesele supuroti vc se l>OL localiza, dar vindcclll'cn C!lto o (I X
    cepie rezervat numai ('rtz\lrl lol'
    f r
    co lecii
    pUl'ul cn to hlh'n
    perit"Oneole.
    Evolui a nefllv ol'l\bll li li M ' rn ..
    nelol' clinice s ub tl'ol.fIll1 cnt Ill l'<! I..
    cal: balon are pl'og rcslvl\ , (eb['n
    continu, vrsi'i tul'i II'C'('vc nlll, IIpol
    a celor radiologieo : pCI'l:l I H l 011f l n1
    ve1010l' hidl'O!lo l'1cil I? I 11 ('OllL'l llln lf: "
    lor biologicc : l o u {'or Jt.o~f\ HlII \'O,
    Ul'C(! cr escut" , ul\C'l'flrl /11 0 100HlJ.l I'1l
    mei, aulorlzon zl\ ill d lrn lf1 do 11'/l lfl
    ment chi r urgical. A bol'cl li 1 1(',,-1\1111..
    lor se face prin inci;-Jc medl nn fl ~ l ,
    mai ra[', p['in vecheo Inclzlo, pl'c"
    lun g it la nevoie, Anscle In l{'!,l1 nale destinsa se prolcj<'llz(L I){I
    cimpuri umede. La CXpIOI'lII'{11l vhl
    cerelor se vel1Iicii vl'('hlul f oc'l\I'
    operator i se inltUl' fI r llUZII oC'i 1l
    ziv, de la acest nl vt:'l ~ n lL (il' III
    di s tan, Blocurile adcrcn\l ulc I!J'(J U
    de disC<!aL se pot exc lud e pl'i n ti t,
    I'ivaii intre ultim a nns" d('t!tl lI/l"
    i prima ans ncdilolllt l\, E V/U'lIu _
    rea coninutului intc~ lI n lll :1l1 tl X (' ~
    cuL prin as piralc din bonl1t1 111 .
    testinal proximlll In coz de 1'(' \'; 1'(' \11
    sau prin fflTllgcre 'n stoml.IC '11 uHpl roii pe SO'I1d Fourhc)' in 0('\lI z11l0
    fr deschiderI de ans c, StnL lIutOl'I
    [61 care prefer, in act'SLe ulLlllhl
    cazuri, enterotomlo de cJC'g'IIJ rll't,
    pe core noi o practi cilm J1lLIlWI lu
    ne voie, <loc,," cvaCU!lI'CU ~pr(' /do ..
    1l1(lC' nI' pl'odu ce dcpoJl:-i I1t-t PlIIlI It,;-!\l nl de nn~e , '1'001 0111 !X'!'lto!1('ltlfl

    N :!

    ClIlllUu( ;lJl o,,: UUW;Nf /l

    ti intotdeauna mlnuions I :fo~


    carele purulente drena te.
    I
    In ocluziile CUI"ate prin maladl l1 odel'enia I , fr colecii puru]onle obdominale i fr deschideri
    do [lnse, se pot practica, ,pentru favorIzarea coal escenelor ordonate,

    en\leI'()1)Lilchi.i rp'rofilacLicc de dlvoJ'.

    VI!

    se tipuri. 1n 'ultimul tbn.p 1('hr)!<:n


    Childs-Philli'Ps c tigii tCI'C'J1 rpt'll tlU
    simplitatea i urmrile sale bu ne
    postoperatorii, in dauna t.ehnldl
    Noble. In Clinica II Chirurgie 'J'Imioara practicm uneori tn ur.
    .ge n o tehni c inspirat de G. C li ~
    an dup procedeul Childs-PhilJiJ~,
    Tehnica plaseaz~ tT~nsmezc,ntcrlc
    tn locul firelor n "U" dou tll~
    buri sterile din material plastic,
    luate din trusele de perfuzii, care
    se scot prin perete .in cele doull
    hipocondrur! i fosele 1llncc
    (fig. 200). Tuburile se ex trag 10
    10-12 zile postoperator dup crea-

    u
    '~J' r- ..

    rea aderenelor i fixarea ordonatA

    a anselor,

    lJ rK;~:N"f: AIJfJO MI NA 1, ~;

    '"

    HONOlil NA, Dl~N'.rE I\ L,: A.


    IlI'ct e moderne FII C<lrtll'kl " onr... 1

    t,'rue ntll/o Im()(!llllc -1/ jJr6<:oce fII


    ~"ILI""rgl(l

    abdombllJIII, l'A.!. Junimea, lo.l, tI073.


    7. C I-llRlCUl'A 1., PORE$CU V., On..
    DEANU
    A,:
    MezopliCCltura
    CIi!1cI! -Phlllips, ~Chirl1 _1 "gi.l " , Duc.,
    !l973, voI. 22, pag. 70f1,
    fi. CLA VEL C H. : Chirurgie ul.>domlnal
    (j'urgen.cc, &1. Jo,fusson, Paris,

    15.

    Jf)55.
    ~t.

    DH-rRm P'H.: L'Qptrli (Ibdomfn a l,


    Ed. Mnsson, Paris, 1970.
    10. D I~TRIE PH.: Chinlrgle d'urf}n cc,
    Ed. Masson, ParIs, 1077.
    Il. FllUCA 'I'H., RADULESCU M.:
    Complicaiile

    po~toperatorii

    I mc~

    diate In chi rurgia bUest in uhli sub-

    lire,

    ~ChiT1urgin" ,

    Buc.,

    16.

    17.

    1065,

    IVOI. 14, pag. 615.


    12. GIUROIU V., MATEESCU O., MAN~
    !DACHE FL.: Oonslderaii JJ:lIo-

    18.

    patologice i terapeutice (l$tlpru


    ileusulul pastoperator fn cldruT-

    'o I

    of.

    .,
    b

    F ig. 200. (a. b). Entel'oplicatur profiluc


    t icA cu tuburi poliestcrioc ~recutc tr:mllp aricto-mezen terie. a) Vedere d e Jald.
    b) vedere de profil.

    "

    gla
    abdomi nal<'t,
    .. Chirurgln",
    Buc., 1973, vol. 22, pag. 84!J.
    13. LAGACHE G ., pROYE C., L EM AITRE G. : Odu.siolls pwt~o~
    rataire .. precoces. Apport de 10
    radl a[Jraphie au 'diagnostic d e va _
    riete ee ti t'indicat/an d e r~inter
    IJ,:>n t ian, ,.J. Chir.", 10975, voi. 109,
    J.I.l. 341.
    H. L1.TARCZEK a., CRISTEA I., PANAI'l'ESCU E.. C IRSTEA M.,
    MEU A., DARUTZ A., CRISTEA

    10.

    20.

    J)(Mt ope r/l/ ar li , "Ch lnulI llI", UUI _,


    1!J73, voI. 2.2, p ag, 837.
    MANDACHE FL., M/\' I'El;;.scU O"
    KOVER. GH" 'l'A NE Cilt, 'DIM I
    'nlIU C., Jl,oCA S.: Cerc~, , /l I'1
    u3Upra patoplJTllc l l ralamentu l li l
    fle"lUl lIl dln-amlc J>o,tol,,,rOl /lr.
    ,.Chirurgi n", BIIC., 1001, voI. :nl,
    pag. 521.
    MlffiEAN 1., n UCSA N" C l l1 ~II\N
    G., MARCU 1<1 N IC/\ C.: Ol'/U
    zia pa!/ollcrrno rlc 1" 'CCO\' I', .:I'l tlll
    ijoara McdiCHl li" , UltJO, val , 11 ,
    pug. :lG!J.
    ROTHENDE RG n. E. : UC()/J<Plu llt ',1
    .,urgcrtl,
    Elel.
    M('.Clrllw 11111 ,
    New-York. 1004 .
    $ETLACEC n.: Oel ,IZ" Inl,l'tt /r l(IIH
    In. : BUHO lllo:.LE 'J' II ,: I'IJtI'/tlUI"
    cl!irurgi c(ll/!,
    1~1 .
    M('(l h'Jl I~ ,
    13ucurc-tl, l!lH.
    SOARE M., POPOV ICJ O lt " VI N
    'l'IU 1., prnONCO.F' M.:
    11c nit
    cnlrtt rglc(lla III od u.. U
    Iterative prin tir/de , 1 IUII'/r 'I' f'"
    rite, "Chlrurgla", 1111('., 107 1\.
    voI. 21, png. 377.
    VINTILA 1., (.'ONS'J'AN 'I I N I '~>t ' I J
    O., MAl1CU M.: l lm"u r llllnmltl c""
    segmun la re, OO ltzii tLe I!TrXlI'o'
    dlafJnostl C'lLl ocJII211iar rHlrrlw/lo',
    "Chlrurg! n", Duc., 11107, voI. lH,
    pag. 274.

    /It''''

    'I!

    BIBLIOG-RAFIE

    J. AI)AM

    E,
    ATANASESCU
    J. :
    l'robl., nle ale Te lnt ervcniJlor in

    ell/Mlrgla a/Jdom inalll, ,.Tim\Qunt


    ModlcuIA" , 1008, 'VoI. 13, pas. 331.
    <1. IJl .ANCO~ IJ.J~N AVJI)ES: A .,',"ple
    ,uodl/kCltlon 01 Ili e Cllilds '"t",t i.'1/11 ,,/f(.'(Ilion file/hod, ~Arch .
    Suru.", 1077, voI. '112, jXtg. BIl.
    :1, (.' APATIN A O.: Oohulile l1l8(,'(J.nit'c
    polOl'o r% rll PrlWOCC du pA ga~ -

    trectomle,

    ~Chirurm(\",

    1007.

    voI. 16, pag. ll3,

    ..,. CAPATJ NA O.: C01ls /d c ltlt-1l GlUpra


    odt/ zillor precoce, "Chll'Ur",in",
    1967, vo1. 16, P"'8. !:i89.
    5. C HAMPAULT G.: L'lI mu "o" ~ opC
    ratolre, "J. Chh'.", 1975, voI. 100.
    po.g. 109.
    O. Cli1IPAIL GIr., DfACON P~U M ..
    Kn Z:;lSLEft GfmTRUDJ:-:: 1i~ 1 1L

    HEMORAGIILE POSTOPERATORII ,IN CHIRURG IA


    ABDOMINAL

    Hemorogille ipOSl()perot.orii
    (1I.P.) conslltule com plica ii grave
    ole dllrurglcl obdomlnnle, care Jm ~
    pun, de col<l mal mu1t.c ori. rcln_
    tervenl in ele lIrgen~'1.

    Sursa hClnol'ag iel poalo fi


    leziune de la nivelul VIItN'
    'l'ulul asupru cruJa R"'; J !nlN
    VCJ1lt chlrurE(lcal snu de lu ni ,
    'Volul nitu i vISt.'cr, din oproplflrtl
    10

    "N

    CII/JW IIGIA DE rlltOl:Nrrt

    ori de In distan, lezat in mod


    Ilccidental.
    Cauzele care determin hemOI'l:tgia se datoresc, ele cele mai
    multe od, unor defecte de tactic
    Sn ll de tehnic chirurgical i, mai
    1' (1. 1' , unOr tulburri ale procesului
    de h em os taz s pontan,
    '1. Defecte de tactic i de
    I.c hnicl1 chirurgical:

    a) Defectele de tactic , Dei


    ele
    se tn tilnesc totui i inglobeaz :
    - nel'ecunoaterea i nerezo lvul'cu Unor leziuni vasculal'e
    fltlU viscerale singel'lnde care, dei
    d 't lllo1e, a u trecut neobser vate din
    1'(lU7.(I l oca lizrii 101' ascunse
    (rell'Ope ri toneale, intraparenchima_
    t on e etc.) sau fi colapsului intraoper a tor ce a mascat singeraren;
    - neadaptarea actului chiI'ut'glcn l la natura leziunilor intl'no pcrn torii i executarea in felu l fI(!C,'1 tu n unor intervenii mult
    prOll tntJn se s au prea limitate:
    - Ignorarea unor Iezi uni
    In ll'lIopern tor ii, ncsingerinde pe
    mOment :
    - neverificarea hem05tazei
    In !lft r.~ ilul interveniei.
    b) Defecte de tehnic chirUt'ulCl\l /\, Se datoresc, tn general,
    ,,!'O bel operatorului in cursul unor
    Intervenii executate fr confort
    nne!'i lezlc:o-chirurgical. Hemoragia
    poate s urveni prin:
    - re.Jaxarea sau deraparea
    llil OI' lJ gaturi vasculare efectuate
    ('tI C'ntgut simplu sau cu fir nereIIOI'bnbll pc banturi scurte, frA
    li pl'ijln ;
    - insuficient hemostaz la
    nivelul gurilor de nnastomoz diKCtlUvc sau a unor suprafee J)erHoncnlo dcpolisale ;
    efectuarea neetan o
    unor Nulurl vasculnre;
    1' /l 1'C

    n practica chirurgical,

    plasarea lnud ccvnUI II


    unor dt'enuri caro iuc decublt Il"
    vasele mari i le el'odcm:l1 ;
    - producerea unor Iezi un i
    iatrogene, trecute neobservnlf'
    In ' funcie de surs, s in u ~r oi
    rea post operatorie poate sUl'v I'rd
    retroperitoneal,
    inirapcri t.on{'nl
    sau iniralumenaL
    Hemoragia retroperitonc-fll "
    apare, mai ales, in unna lraumn
    tismelor grave soldate cu rupturi
    duodenale, pancreaUce sau I'c rwllt,
    neindeotificate i nerezolvolc III
    prima interven ie ,
    Singerarea intraperitoneal
    se produce, de regul, prin dCl'upl!
    rea unor ligaturi de pe bontlu'l1l1
    vasculnl'e Scurte in cursul rezecll
    lor gastrice, hepatice, intestin/de,
    colorectale, splenectomiei sau ni
    nefrectomiei efectuate pe (' 111(,
    anterioar. Singele apare !ibel' In
    cavitatea peritoneal sau I'I IIIJ
    forma unor hematoame n1r~ foi_
    ele peritoneale ale mezenterulul,
    epiploanelor sau al mezourilOl"
    Mai rar, hemoragia poa lt'
    surveni din suprafeele mari ele
    polisate de la nivelul lojei I'Iplt'.
    nice i al pelvis ului in cursul fiplc
    nectomiilor, pentru splenomcgalll
    cu perisplenit sau al intervenii _
    lor gineoologice pentru tumod In flamatorii care coafeaz pelvls ul.
    Ridicarea meelor, care 10m poneaz rupturile
    hepatj~
    '>I Ul
    suprafeele depolisate, poa te Ii urmat de hemoragie intrapcl'ilO-

    neal,

    Sulurile vasculare neetuT1l/C


    efectuate in cursul chirurgiei V(l,~
    cul8i'C abdominale (aorta, cuvfl,
    vene i al'tera renal, Vena porUl,
    vena splcnic elc.) las s se scurg tn mod continuu o cantitate
    flbundentii de singe care im.pune,

    1I 110 t:N E A/JDOMINj\I~ t;

    de ('ele moi multe or1, o rcinlcrvc nli c.


    1fem oragiile
    intralumenaJe
    ',o produc in special In chirul'gia
    R os lrodu odenal i mal rar a intcsU nului subire sau a redocolonului. Ele se datoresc, de obicei,
    elefectelor de asigurare a hemoslazei chl'urgicale i se exteriorizea z clinic prin hematemez sau
    melen. Un loc aparte il ocup he_
    rnobilia, releva bil clinic tot prin
    hemoragie digestiv i care se dato rete leziunilor hepatice intrapare.m:-himatoase, care au I'ealizat
    unturi
    vasculobiliare, greu de
    descoperit intraoperator. Clinic
    e volueaz cu icter, stare febril i
    hemoragie digestiv superioar.
    Diagnosticul unei H,P, cons tituie o problem dilicih"l pentru
    orke chirurg; precizarea acestuia
    i rezolvarea hemoragiei
    pretind
    cxperieal clinic i hotrre
    in
    gesturi terapeutice ,
    Efortul operatorului trebuie
    indreptat, de la inceput, ctre reevaluarea strii preoperatorii, sub
    raportul homeostaziei hemostazei
    i, ctre revederea mental a dificultilor tehnice intraoperatorii,
    i a
    eventualelor posibiliti de
    sngerare. Evident, exist amunite
    intervenii, ca cele executate pe
    vasele mari sau pe organele parenchimatoase, care sint expuse
    mu lt mai frecvent complicaiHol'
    h emoragice ; dar nu trebuie s neg lijflm faptul c orice alt interv enie abdominal poate fi grevat
    de astfel de accidente, Urmrirea
    postopcralorie atent i continu
    poate su rprinde hemoragia la debutul s u.
    Diagnosticul s'ingerurii esle
    ngreunat ele reaeillc comuno
    obinuil.c 'Pos topcrn1orii. Ast.fel, O
    bcnsibilitule alx lomlnlll d diflml ('U

    '"

    zgomo1cl oJ' In ..
    teslinale s.int semne obinuite ulc
    evoluiei imediate postopcl'ulOI'l I,
    dar pot s reprezlnte tot oUL de
    bine inceputul wlOl hc.moragll I n.,
    traperitoneale, Asocierea
    ulWl'
    semne ca: acCelCrlll'Ca pul::l ulul,
    scderea tensiunii arteJ'lale, Irlln spira iile reci, paloarel\ tCUlllrl Cn.,
    telor ne determinli ali slI.,;pldolllbn
    hemoragia,
    Sngerrile mod, clrnrn nllt>(,
    in cavitatea periloncaJli 1!bol'l\ I}()!
    fi rela tiv uor de recun06cut (/upt\
    aspectul clinic al cola psul uI ('\!'
    culator.
    Cind pierderile s a n f uln c nu
    sint prea nsemnate i , pl'ln 111' ..
    mare, semnele clini ce moI ])u ln
    evidente, anumite ex plol't1 1'1 !lllru ,
    clini ce ca : hem ogram a, 1'1'('6 I\ UU" 1
    venoas eenlralli , arlcl'l og r,.,tl u PICI
    lectiv Il trunchi ulu i ul'tedu l MUti
    picionat etc, ne pot fi do l1n 1'(1111
    folos. Puncia peritoneului !n in tii
    multe cadrane abdom in nlc CO IllIlI
    tuie un mijloc valol'QS d e d lnu n ()~ ~
    tic, dar numai atunci ci nd C:i l,tl po
    zitiv, De mare ut,i\ituto tn IIlltl l'l,
    l'irea postoperatol'ic n bolnH vlIJll1
    este plasarea unor c1rCTIuje lX'I'IrU '
    neale eficiente,
    Diagnosticul dHel'en~JII I fii
    H.P, trebuie s in n dl sculo pO'II ,
    bilitatea apariiei ruruul: Infnl'l(' t
    miocal'dic, relativ UIlOI' de '111 1\ 111
    rat printr-o electrocardlogn tlll" ,,1
    prin restul probelor pn t'll('llnl('I',
    a unei embolii pulmo!lul'e, In {'Ul ti
    se adaug semnele unei in !i uf!('l ..
    ene cardiol'espiratorii; fi unol pl"
    ritonite postopcralOl'ii elnt' ('HI'"
    prezin t semnele gencrulc i
    lo_
    cale ale unei inf.ec ll peritollt'ltl.,
    AChmarea diagn ost! eullli dtl
    Il ,P.
    intt'a})Cl'ltoncull\
    lm]lllllp,
    (lupti ~I ne, I'elnt,cl ' ven l ll ddl'lI/'gl..
    1' 11 11\ I l' womeaw sti dC!J('opCt'O tl lIr ..
    di lcnslc i absena

    4,111

    sa stngertlrii

    CH/IWnOIJl m;
    i s

    realizeze hemo-

    s lnzt\ definitiv.

    Hemol'agille
    postoperatorii
    inl rolumenale se evideniaz clinic
    pdn hemntoemez i melen, Dupii
    Inwrv eniile gastl'oduodenale, aspl rat-ui gas tl'ic, iniial hemoragie
    il O clnl'iflc in mod normal n p1'melc 12-24 de ore, Dac pe sonda
    n o.so gas trie continu s se .evaeueze, peste acest interval, lichid hemo rugie, ns eamn c n lumenul
    gustrlc sau duoden al exist o snJ!crnrc. Hemoragia provine de cele
    nl{ll multe ori de la nivelul trane l o l' de anas tom oz, prin defect
    de tehnicii sau de hemostaz spon_
    tunD. i, mai rar, ele la nivelul unui
    ul cer hemorogie lsat pe loc (rel'C<'ll e de cxcludere) sau nedescoperit (juxbac nrdial, fundie etc.).
    'J'ratamellttlt unei hemoragii
    eli HCl1 li ve post'opel'atorU incepe cu
    trn tnmenlul medical caro vizeaz
    doul\ oblec tlve: meninerea unei
    VU('lllll\ l /.C~ls tl'iee pCl'manente
    i
    1Tll o(' ul!'CH masei sanguine pier(\U L(o, Pl'imul deziderat se obine
    pl' ln fl'i pil'o\ie continu i spItur
    UU'1 tl'k l\ cu s oluii rcite la 4C,
    \(11' ('cI de tu l doilca, prin transfuI II do JoIinge proas pt i perfuzii cu
    1011I \li coloidc i ct'istaloide, Se
    lI!1oC'lnl'.I\ hcmostntiee eure S{I aeope/'c () nHlI'C partc din fazele C08,",ultll' jj : vlt. K, udel E-aminocaPI'O!{o, adl'cnoslszin, venosl'at, vil.
    (', ('fi gluconle eLe.
    1)11('[\ semnele clinice se agrav{'l1 l',ll (' U tot tnltmnentul medical
    rft'( 'il1HL, dona tine! f'ontinUOL'ca heIIlM lIl/l cl, relntel'venia chirurgi('ul fl HI' Impune. Tn flceste cazul'i
    h(' (' XplOl'elli''' printr-o gas t!'Otomic
    IUI'Ul\ I; upl'oio('cntil sULu l'ii unostolIlotlN" /{UI' " de Cv(!('uo.re Rostl'i cl\,
    l'<'a luncl! !'llrdJoLllbcrol',lllurll.5i duodenul 11. Alwwl <"Inci H1nl:crw'C'u

    U IW t~N I'

    provine la nivelul sutlll' .ln;ntln


    motice, hemostaza se poate 1'0(1
    liza prin plasarea unor fire In ,,{III
    neresorbabile pe tran{1 sau prin
    refaccrea comp let a gurii de una!!tomoz dup un alt! procedeu ('hl
    l'urgical. Dac singerarea survin.
    de la nivelul unor ulcel'e U:t:OII/.~ I'
    sau nedescoperite la prima int('l'
    venie, aceasta se oprete prin ~Il
    tura ulC'Cl'ului sau, dac este pasi
    bi.I, prin excizia sa.
    Hemoragiile
    postopeL'atlH'lt
    provenite de la nivelul anastomozelor intestinului subire sa-u alo
    colonului, rare dealtfel, se Opl'C'\("
    de regul<.i , spontan prin repaus In
    pat i hemostatice generale. In cu
    zuri de05ebite se poate pl'actlC'1I
    rezecia inte&tunal,

    Pe o cazuistie a Clinwii 'It


    Chirurgical.e Timioara, alctuit"
    pe 132fl intervenii chirul,qk:t!(
    practicate pentru ulcea' gastrl (' ~I
    duodenal, ntr-un interval de J ()
    ani (196(i-1975) , s-a reintel'vl'n lt
    de G ori (0,4%) pentru o H .P.; In
    5 cazuri singerarea s-a produs in
    tl'alumenal i numai la unul inlraperitoneal. Hemoshaza s-a reulil.ltt
    n cazu l hemor.agiilol' inll'ah.IJ1lf' -'
    nale, de 3 ori prin sutma cu fil'C
    in ,.V" a Lranei anastomotk(':
    oda t prin u',an8farmarea unei re
    zceii gastrice de tip Pean in tr- unn
    Reichel-Poly.a i a)t.{ldnt prin I'{'
    zecie gaslric cu anaslomo.:a gnstrojejunn l n cazul unei singl'l.';id
    produse de excizia-sutUl\l.l unui tJ/ cer duodenal perforat. Si n.tunt
    H,P, exlralumenaI{I, pl'ovenilA cie
    la o plag biopti c hepnti ('. 1u un
    bolnov va~olomizat ponlru ul.c:'cr
    duodon lll ''ii .<;u!'lpirionnt de (i!o/,1.1,
    s-a rc:.::olvnl prin Illmponamcnl (' U
    mcaj ~im'Plu.
    Totui c'l'l m,ai bun Ll'(Ilunwnl
    ul u n('! ILI', i"'>Ie pn'vcnl!'('l1 HU,

    " " O I:N1' /:; AI)OOMI N III~ ~)

    A('easta se po ate rcnllzn pl'n rCSpOC'tutea 11 dourt dczidcrole:


    _ descoperirea preoperatodc fl un or eventuAle tulburri ale
    It cmostazei spontane;
    _ adaptarea tacticii chirurgicale la natura leziunilor intraopel'atol'ii i perfecionarea continu a tehnicii chirurgicale,
    2, Hemoragii postoperatorii.
    1)rodltse pdn tlllbnrd ate hcmo-

    ....tuzei.

    Tulburrile de
    hemostaz
    !-'lnt de do u feluri: ered'i tm'c i
    d tigate. BolPe ereditare, cel mai
    des intilni te, sint hemofiliile i
    lJoala Willebrand-Jurgens, Dintre
    II rcetiunile ctigate amintim tromt)()('itopeniile, i nsuIiciena hepa!icu, deficienele oore apar plin
    t ulburarea metabolir;mulul vit.ominei K i in umna tTatamentului
    an ticoagulant. O complicaie hemorag ic mai frecvent ntlnit in
    chirurgia de urgen este sindromul fib l'inolitic primar sau secundm', Transfuzia de singe conservat, administrat n cantiti foarte
    mari n cond iii de perfect compflt'ibilitate imunologic,
    poate
    produce uneori hemoragie prin
    !->polieroo. organismului de factori
    [li coagul rii. Tnmsfuzarea incompatibil imunologie du ce la h emoI'ag ii prin fibrin oliz a cut secundar, Folosirea Dexh-.anu1ui in
    onntiw i mari (peste ] 000 ml)
    poate genera scdcrea trombocitelor i, in consecin, l.lpare un si.nd~'()m hcmol'ugiplll',
    Diagnostic: pentru s tab ilir(!fl
    cnu'l.ci Cf\l'e declaneu?l\. singcl'!u'en
    l oal'le hnpol'lant.c
    Ijnt
    dalele
    nnmT1n~tI('c, tipul singen"tl'ii, pl'Obele de In\)orntor I tl'!\ lnmcntl'l('
    nn1('1'iolll'c {'fc(>\u(ltc de bolnu v.
    Anrunnc/ lI bolnavului poute 1'l'II'VII

    tl11

    anlecedente familial e de Hln,( I l'{)tH


    hemorugipal', hemoragii In lU,!t
    eedentele porsonale (ap"dln 141 ngerl'ii la vil's t..u adultil nu ex('lud o
    defect de coagulat'o), boII WIO..
    ciate : cirozi'1 hep ati c , bolt
    lagen , tr.al amcnt flllti conuul tlnt,
    transfuzii masive, Tipul hl'nI (;U'U
    giilol' din unl'e cedcntc ponlll ,,111(\11
    d iagn05ticul in sens ul d \ IItlll ml....
    giile secundare deficlen,c l 1'0111-11'
    nitale de factori ai eoolNl lid l 111\
    manifest prin hemol'agtl spontull tl
    in esu1Juri profunde, iol' d l'I.'Wtll .
    nile vllsculare lji tl'ombodt..l\m ,pl'I'"
    zint dc obicei hem ol'ugii III Ill vl"
    luI leg umen telor i mUC'OI\'H IOI',

    u\) ('() ..

    E:J.:ame:l!f>/e (/0 la!wr'(I//II' LI Il -

    buie s explorczc toutc '1IIHI)fll' l\


    mentele hcm~l tl 7c l : vlI'wu l(\ I',
    trombocilm' i plflillJll n Il<'.
    Diagnosticul tulllll l'\l'lllH' 1II1
    coagu l arc c n(l{'C!'l l\l' s ~ :-(' ("t'j' ut e
    preoperatol', cunoscut rllIld ('., ti
    mul't moi greu de imla!. (l 11('1110 ragie decit de prevenll. Chlru' tn
    condiii de chit'ur~le <It' I I1'UI' nl\
    bolnuvul va fi investiHllt /ltl llllllU'l ..
    tic, clinic i prin probe lip lllhOl'1I
    tOl' i se vor Ince c fol't url IWlItl'u
    depistarea unei tulburfl1'l fII' 1'1:'11'
    gulare, De multe ori tt) ~l\ bo lll llvlll
    este cunoscut ca purli1tol' ItI 1Llwl
    sindrom hemorngiptll', r1tI'(' I'volll
    eaz concomitent cu o Ullii It!, ... l
    une tare ncce6It I ntel'vl'l1t l l~ tit,
    urgen, sau illlervcnl11 1W Inl]HIIIII
    penlru hemostuz. 1n fllHlmltu Ilt
    tuaii de maxim
    lIl'g('n\" nu
    exist posibillti de hWe:, tlUfltl
    .preopcratol'iI, iar ~dtcol'l IwnHH'fl
    gin apare po~topcrl1lol', I'n o ((tll
    sec i nfl a bolii de bnz:i (ex . rthl'llll1
    !iza aClll.ti).
    1n hernollflgiilc I~OH lopt~t i tl(1I'11
    pl'in lulbll1'IH'M hC-nHh'i Ut l',l'l, 1111111
    Il'lf'ntlll lLrc d OIlL\ o\)l('('tlv(' hll])(tl'
    1I1111t' 1'('fIUt'I'OU dcfldLlllul "Itll'

    ...

    CIfIlWIIOIIt

    I~'k i

    corcctn,rea iulburlirHor

    de

    CO,'lsulnre.

    'J'ra.tnment'ul

    hemoragiilor

    produse prin deficit congenital al


    factorilor de coagulare:
    - lTe.mofHia A. Faclorul anIIhl"'tnolitic A este !.abil, dispare
    prin cOnse rvare, se gs ete nwnai
    In flf ngcle proaspt i in plasm
    lnt.egl'flll!, proaspt. Tratamentul
    hemo ragiei se face prin adminis!r"(tr'C de stngc integral proaspt,
    1) ln ~ll1(\ Integral sau con-centrate
    d o I ndoI' nntihemofilic. Deoarece
    pl n'rmn pron s p t con ine o con('I'r'1r'n ~i c mi c de factori
    antihc_
    1110(111('1 A, tn hemoragiile mari
    r.tl1t n cc~lll'e can titi mari de
    !l fn ~!(' ~o u plasm proaspt

    {zilnic

    ('('n 2000 m I). Dificultatea tratamentului de substituie poate fi


    lHj Ul'ntli priI' utilizarea de factol'
    VIII C'Oncontl'ol (crioprecipitat sau

    Ulohu llni\ o nlihemofili c) care con-

    tin 1n volum mic o

    concentraie

    IIHl1'O do fnc1ol' Vin, Tratamentul

    l.1'el>lI lo continuat JO- 14 zile,


    itI

    ('on~o li(lal'ca

    pin

    suturilo!'.

    Ilcmofilia B (IX). Facto-

    I'ul 11 oSlo s tabil , nu dis-pare din


    plu:-; mn ron'lorvat, se gse.te .i
    111 S('l' . Tl cmor~lgill se trateaz ou
    s lnl ~\' proAs pt sau
    conservat,
    plnslHlI integral sau defibrinat.
    1!('moI'Hgin prin deficit de factor
    !X ('!ito mai uor de tratat, necete ll 1\ su bstana specific n cantitate
    mo! mk c/U'c pet-:sist mai mult 1n
    1'I1("uln ie .

    - llcmofilia vascular (B.


    Wlll('bnmd) reprezint un caz speI'lnJ dc deficien congenital. In
    Iwow,tll tulburare defectul e duhlu : mleziv ilate plachetar sczut
    (pl'l'1 ~mgll'e(\ timpului de singerare)
    1;1\ nivelul tuctorului VIIr sczut.
    S1nllr]"urcn clinic e corelatlL cu

    m.

    deficitul factorulu i V in, de 11(' (' ('"


    tratamentul incepe ca la hom o
    Spre deosebire de hemoflllt"
    celelalte sindroame hemorul/ln!
    prin deficien ereditar de lor'
    tori plasmatici sInt extrem dl,
    r.are. Tratamentul lor se face CII
    snge integral sau plasm In\{'
    gral.

    Singele integral proaspi\t ~I


    plasma integral, avind toi faeloM
    rii coagulrii nemodifica1, pot r11
    reda orice defecte .plasmaticc !lnu
    trombocitare. Prin
    conservar(' ,
    majOl"itatea factorilor pla,>mlLtli"I
    sint stabili; factorii VI i vIn !I I
    fer scderi importante In c1tcvu
    zile. In cazul unor asemenea de fi
    cien e se impune folo sirea sinW'w
    lui sau plasmei proaspete.
    - Tratamentul 'temoraglilnr'
    produse prin defecte cf tigaLc c/"

    acut .

    la nivelul
    acut

    . Orice int ervenie chirurgiduce de regul la perturbarea


    echilibrului coagulare-Iibrinoliz,
    decla nnd o reacie
    nespecific,
    oscilant care
    se caracterizeaz
    prin hipet'ooagulabilitate urmaUi
    de O tendin la hipocoagulabilitate,.
    In anumite condiii frecvent
    ntln ite in chirul'.gia de urgen
    (intervenii laborioase, bolnavi o
    cai, distrucii tisuJare ntinse, hipoxie etc.) aceast reaci e poate
    depi lim itele homeostazi-ei i det ermin
    com plicaii
    hemoragice
    intra sau postoperatorii prin fibrino Hz primar sau secundar 'Ooag ulrii intravasculare.
    Fibrinoliza primar est~ mai
    ranI, totui ea nu trebuie neglij at. Principalele mecanisme patogenice carc pot declana fibl'inolizn primaru sint:
    - exces de activat-ori ai
    plasm inogen'l.llui in circu l aie prin
    eliberarea aetivatorilor tisulal' (din
    pli\min, proslau1, uter, pancrcus)
    in timpul inter ven iilor chil'UI'gl ('nle pc acesle ol1Jnnc;
    cal

    l1l ~o nl<; l1lel (1I'

    c aracterizeaz prin sinl!el'IL L


    'Q III
    fuz, carc iniial poate fi 10('IIII,.n \;\

    c) FibrinoHza

    coagulare.
    a) Tratamentul sindrom/l/rl/
    hemoragie prin tulburri ale m ei a
    bolismului vitaminei K. Aportul

    d efl clen o

    hepntice n acesto r factori i tulbuale sis temului fi bri llolilic.


    'fralamenlul vizea7.i1 fiecarc fa clol"
    n parte: fragilitatea capilar:"1 se
    con~deaz cu corticoizi , se Ldm inis.lr~a z plasm sau singe pentru
    aport de factori ai coagulrii, vit.
    K i d ac este neC{!S8r inh ibitori
    ai fibrinolizei.
    ~emol"agiile
    postoperalorii
    prin: tu lbu rri de coagulare congenitale sau Ctigate sint in general
    rare in chirurgia de urgen. In
    a fa' de hemoragiile prin defecte
    de tehnic chirurgical, cele m ai
    frecve nt se ntlnesc hemoragiilc
    posfoperatorii
    prin fiorinoHz
    riln

    micL

    insuficient de vit. K necesar sln~


    tezei hepatice de factori ai coaguIrii se intHnete la
    bolnavi ('Il
    ideI' mecanic, dup tratament tndelun gat cu ,antibiotice i antivjta ~
    mina K.
    TI'atamentul este de sub~
    stituire, se tr ansfuzeaz singe .I
    plasm proaspt sau conservaU\.
    In cazul supr.adozrii anticoagH~
    lantelor cumarinice se admini ~
    treaz stnge sau plasm la carc se
    asoci az vit. K.
    b) Tratamentul hemoragi('
    din insuficien h epalic. 'LI) bol navii cu insuficien hepatic cauzele tulburrilor hemostazei sint
    multiple: creterea fragilitii ('upilm-e, trombocitopenie pdn hipersplcnism, deficit de ffl('tol'i
    plasmatici prin flcdcl"ea sintezei

    ."

    Ull(iBNTf: /lI/fX)M I NM,/':

    Vll(it:NT'

    "

    (hl,."r"L" Il .. '''''1'11\11

    inllibilorii ale s i~lcmulul IJbl'lno ..


    liO c : o concontraic sclizulli fi !n ~
    hibilorilor fibrinolb:ei losi! tn ('x
    cos activnl orii normali. AC('!jt mr
    canism patogenic este impllcnt 11\
    activarea fibl"noliZ(li in Inlluf!
    cic n a hepnticii, mai ales 1n ('11'07.C ;
    - trecerca allor cnzi mo 1'1'0leolice in singe este un rn(.o{'!lnlt\T1I
    in criminat in chirurg-In tumol'll flL'
    maligne, in neoplaziile s li'l tell1ul LlI
    hemntopoetic i 'in plH1C'J'ontl tn
    acut.

    Clinic, fibrinolizu primlH'l\


    plgii,

    M'

    apoi se gcn{'I'u)l

    zeaz.

    Singele esl'C in cooHlLlllbll II UIL


    pl'oduce un cheag cut'e 1'10 1I ...(~o ,.
    repede.
    Probele de laborol() l' IIL'lLlil
    scderea moderat a rlbl"lnoEti.'IHI
    lui, scdera IuctorllOl' V 1;11 V II1,
    creterea timpului de Iro mhln /\,
    liz rapid a cheaguJui i li (']W /\
    gului euglobulinic.
    Fibrinol1 zQ scc/w(/ar'll II ~
    meaz unei perioade de hllX'I'f'tlll
    gulabilit ate manlfC610 :;ou IILI 1'11
    nic. Hemoragia se produ ro prin
    exag~rarea reactiei nOl'mulc tI(,
    Iiz a chcagurllor.
    inl rav/l:-!('L LllIr.l
    Coagularea
    disemi:naUi aparc in In(c(: ll IP'lIVt'
    mai ales cu germeni grumncu"t1 vl.
    afeciuni malignc, cil'oz hi.'p/ltkn,
    anemic hemolitic, dupl\ C! I'i' LL111ll (1
    extracol'poreal i trunsfllzll In
    compatibile.
    Factorii care favodzcllz/\ eon
    gularen inlravasculul'lI. dl~C'l111111l1 1'
    sint: staza vasculal'it, acldoz/I nU'
    tabolicu, climinare de tromboplU' ,
    timl ti sula!'i\ i plachcturll..
    Procesul este loculi zllt Inl~1 1I1
    1L1 il!'!n Irn1111lul1znlll, [lpol tiC UlllH'
    L

    flSO

    ClIlIWROI A D E Umil':N7'A

    r a U ~ a z.

    Faza care urnneazll. cs t-c


    ribrlnollzH, care trebuie privitA ca
    o r'c ac le compensatorie.
    Testele de laborator arat
    8(....'ldclea
    factorilor utilizai in
    curs ul procesului de coagulare genC r' nll za t : fibrinogen foarle mult
    scAzut, scd erea factorilor V i
    VlII i 1l'Gmbopenie.
    Tratamentul. Pentru instituirCu unei ter apii corespunztoare,
    dccciurea mecanismului de produOO J'C Il hemoragiei trebuie stabilit
    do tlr'gc n . Trebuie s se diferen ieze

    flblin o liz acut

    primar

    de o t'o ugulopatic de consum asoc-I!,I I'\ cu Iibrinoli'l.. De multe ori


    l\(' ~'\.SI!..'\ difereniere esrte imposibil
    de flk: ul. So derea irombocitelor i

    u,dtdcl'eu foarle oIlC<!entuat a fibri -

    nogcnului snt dou semne foarte


    lrnl)Ql'lnn l.e care ple.deaz pentru
    fl bl'1l1 ollzu s ecundar. Fibrinoliza
    flc\ rl ll pl'imlll' se poate trata cu
    fl~ lIl l nn U'flbrlnolitici (naturali sau
    (le "'fltczi\).
    J n CU'l:lIrile ceJ e mai comune,
    tn (,I\I'C cx I st coagulopatie de con'Hun ('u fibrlnoli ;.-1j s ecundar , se

    lace hcparinoterapic asociu lll

    ('U

    ageni

    antifibrinolitid.
    Inhibitorii naturali ai sll. lr
    mului ' plasminogen - Ip lasmlnll
    (preparate de tip trasylol, lnlpr'u! ,
    oontrykal) relizeaz atit actlvur('H
    d irect a plasmei circulante, cit IJ!
    in hib'ii a activatorului plasmlno
    genului.
    Aceast dubl aciune fo cl.l
    ca aceti inhibitori s fie superiori
    fa de inhibitorii de sintez <lt'
    l~ul
    acidului, s..runinocapr'()!t'
    (EACA) care acioneaz mai alt',
    ca inhibitor al activatorului pin...
    minogenului i care nu neutrnll
    zeaz aciunea pl'a sminei formull'
    pn in a;!l moment.
    Tratamentul nesoecifk CO lI
    sb in hemostaz local, Cll miJ
    loace chirurgicale (comprese, CllU
    teri1J r'i. ligaturi) in administn\I'{'
    de fibrinogen (4-6 g) sau pl'Cpll
    rate de plasm cu aport echivalent
    de fibrinogen, singe proaspt l>Crl
    tru aport de factori de eoag uhu't'
    ~i corUzon pentru efectul de poterl
    are a activitii anti,plasmei.

    B I DL LO G RAFI E
    1. i\I 'A'J"I:;ANU V.: Rccoltarea, cou~c r l)m'llu i
    trUlufuzia de sfngc,
    l!kl. Medi cal, Ducul'c!jti, 19"77.

    :.r.

    '1'ransflrzia fiI
    IlCmoraylco, "Doe .
    19"70, voI. 1, rog. 21.

    A NDnONESCU S.:

    . ',r<!roomc!c

    lIcmnt,",

    a. II1mO'. ANU !;iT.: Hematologi e elinl en,


    1::C1. Mcd icnlll,
    D ~u re; U,
    1077 .
    4. IILAJA
    C..
    DU r-.l1 I' R&SC U
    LI
    t..r ANA: K r"l ora rca lwr oraln a

    bolnavului chirurgical. ocul cro


    nic, "Ohlrurgia", 1062, voI. ti,

    pag. BBI.
    5. DLIDARrU P.: TrOll1nati.tmcle 1111
    l,atlee, &1.
    Academiei n.s II "
    Bucureti , 1077.
    G. CHIPAIL GH.. DIA CONI!:SCU M .
    JGl.ElIS t..ER U E.Jl.'I"IWDA : 1(0 111
    (/l rV/' u/il/lI II/.l) dlnte fI "r4JCO('f' III
    (,/d l' ury lll /Ibd omiualrl, 1>:<1. J~ Hl I

    IIW:I.

    IIl ~t,

    197:1.

    '"

    unCE NT E AIJDOM1 NJl U :

    7. C IJA VE.L C II.: ClriMll'ole abdomlrwl


    d'urgcncc, Ed. MnsOOll, P nrls,
    1055.

    8. DETIUE PH.: L'operc abdomin al,


    Ed . Masson, Paris, 1970.
    U. G OORG BSCU P.: Trau'/1Ultlsmel e
    aparatului urinar, Ed. Medi ca l ,
    B ucureti,

    1976.

    10. HERBERT A.,

    PERKINS M. D.:
    l)o"toprative coagulation defect 8,
    "Ancs thesiology", 1966, voI. ' 4,
    pag. 456.
    11. IA NCU C., ROTARU G., ANDRONESCU S.: Crioconcentratul de
    gl obuUni1 ontihemojUk, te rapeu_
    ticll de e lecle a hemofilie! A,
    "Doc. Hemat.", 1073, vol. 2,
    p og. 1113.
    I~. KONDI V.: Jo'ibrilloliza in chirurgi e, ,.Chirurgia", 1966, voI. 15,
    pn g. B05.
    ].1. KONDI V., ~fiITR1CA NATALIA,
    DALAN T., IACOBElSCU A. ;
    Pr OO11se farmaceutice romneti

    (Iel'luiile

    fi e '!II Ye / fl l f). ' lfl fII

    l er/llJO llt'h:lI, Nd . MedJroJfI . Ihll'U


    " C'U, 1072.
    H. K ONDI V. : Dat c 11 01 III prlwtl Nl
    IrmuJ l1 zlei "allgul1l6 f i II rlf'rl l'o t "
    IOf cu "Inge fl~ cldru fg lc , "Ch h'1I!
    gl a 1005, voi. 14, png. 38~ .
    U

    15. MANDACHE F .: C/ll rury lll r ltrw llll,


    ~ Ed . Mcdic.Il A", Burur(',II . IlHI
    !fi. MAlU,NJo;SCU V " CALIO l'1 ('1/'1'
    CUDAc m ::, Cn.1S'['EI\ 1 . VI':IIA
    GORU N, P!\ U,,-:.scU I'~.: r jl' l'4
    nolizu,

    Ed. AcndC"ln!t'\ II ,.' , II ,


    1973.
    17. NANA A.: Palolof/ln 8to murl/lrd
    operat, In Patologlo cldnlrg l('(l I,I,
    voI. V (s ub rotlM \l n '1'11. II UII
    OHELF.), Etl. Mt.'lilcol l!, 10" .
    Bu cureti,

    ]8. NEAGO E C II. : Chl, II r(/!11 11'(/1 11 11 ,, 11 ,


    mcl or rlUOr/()Ulrlrrl , 1;:c.1. '<~ ' I h ul
    Romllne'W', Or l\[ov[I. W7~ .

    19. PAPILTAN M.!II A I:I..A : CIIII/ll1h.,,,,,


    sluge/ul,

    "):1. I\ cndCn\I('1

    l UI I t ,

    B uc url'1j tl, looB.

    PANCREATITA ACUT POSTOPERATO I~ I I\


    P ancreatita ac ut postopel'atol'i c (P.A.P.) constituie, pri n evohrlia c i de cele mai multe ori atipleli , o fonn clinicA de pancrealitlt gre u de diagnosticat i dificil
    tie aprcciat ca frecven.

    gUologie,' dei rar, fl'CCsa se estimeaz la 5- 10%


    (lin tot alul pllncreatitelor acute [10,
    I :.!). C'a uzele care o determin<:\ snt
    \"{'I1 \l'L

    1{'HU le de intervcnii directe pe


    pnn('l'cns , dc intervenii pe ol'garH'l(' In vCi:'inat.c (ci biliare, s tomaC' ,
    ~ pJinll Cl.('.) fi llU de Intervcnii ('hln n'/!IC'II \c In dislan . Tn ctioplLlow
    H('nln P.A P . Inlcrvin, dc miC ltH' ~

    nea, in afara fac lol'il or' 11'11 01 11111 It I


    i

    locali

    s tl'cs ani,

    tulbur'lIl'l 1l01I1'

    rale ca re in de stHl'CII bloloJ{l(';\ It


    bolnav:ului (cac x ic, dcshldt'I,I IU'I ',
    stlld !:iepticc, ilcus pm'o1l1k ,,! ~ , )
    sau de agl'c!:livitllten urWI' I\'\t'( l kll
    mente, mal mult S IlU mIII 1)\1 \10
    toxice (vngoliticc , OpIUf'CP, II\H'~! I ('
    zico etc.) ndmlnis lt'nt o 1n ('IIJOS III
    bolii de bazu.
    o)
    i

    Tn

    chi.lILI'{Ji(t ('Ni/III' 1/I/ /c/l'I'

    in 6pcclal n celor pl' in('lpHlo

    zele

    tlctClm1i nn niu
    pot fi :

    I\ l{'

    1', 111

    P.I\ l'

    J . Injcd lu'C' u r'C'I I'Oij l'1 1C111, IIlrl.


    p t'("l l unc, Il ('flOm'

    PIlI H't'('ulk i\

    III

    ,"1

    Cm lWHG1A Dt: UHW:N/, l

    C'uI'su l eolangiogra fiilor intrllOpcI'o lorii (fig. 20 1 A).


    2. cdemul i hemoragia papiIt'l tiin cursul s u-pradilatrilor meI'fln ec ale sfinderului Odeli
    (fig. 20 I 13).
    3. obs lr ucia
    Wirsu ng-'Ullui
    lIilU n oonalulu i comun pri'l1 tuburi
    1\('111' plasate trans-papilal' (n I:UI',' 201 C) .
    4. leza'rea Wirsung-'Ului in
    ('ulwl papilosfinctei"Ooomiilor i
    o l):O; !1J'll c ia lS'o. seou nd3JI' .prin edem,
    HisC'ul P.A .P, dup chirurgia
    hillol'il , tn general, este estimat de
    Surle'! i Camatle la 0,66% [131,
    dnr ci crete dup chirurgia coledoru lui Jo 0, 7% i la 2% dup chil'l u'Hin sfin cterului Oddi.
    b) Dup chirurgia gastric,
    PIIIH' I'C'lIlitn acut poate apare
    pdn:

    1. lraumatis mul capului pll ll


    ('['cfl"ului n mma mobil.i zl\ ['11
    duoehmului sau a cozii pancrcaull
    lui
    dup
    scheletizarea Ill fldl
    curburi .
    2. ligatura canalului Sanlo.
    rini, de o bi cei in cazul infundill'l
    lor dificile ale duoden ului sau 1I1t,
    ligatur ii arte l'ei pan creaticoduod<'
    nale (fi g, 201 D), Intr-un anumIt
    numr de cazuri acest canal COli
    stituie principala sau singura (':tI!,
    de drenaj pancreatic i in rlcc .. lt
    si tuaii lezarea sa poate antrenn (1
    pancreatit.

    3, hemoragia
    tic determinat

    d-e

    intrapancl'l'n
    disecia

    u1cc l'('

    lor penetrante n pancreas,


    4, obstrucia ansei afercnh',
    in cazul rezec iilor de tip Rekhel
    Polya, cu hiperpresiune d:uodcn ulr\

    Fii./. ~lJl. C';lm.c- I(' !>an("l"CII Ukl nCll l(J POS10PCl"h lol"li: A. 1L'i ;nrC'[l ~\LIJ
    pl'("lllllH' ;", 1'f\lln llllll l W! r~U!lR; II. D!1n tflrca fOI'\ata Il p ap Uci ('II
    II'/ll"<' ~ I l',\('m lU'culldnr; C. Ob~lru (' \lll Illlp ll{'1 pC' ln tllb (I'{'cut tr;m ~,
    11111)11111": D, 1,ll/llllira (ll'l"id(' nln ll'l II 1':11111 1111 11 1 Sn l\ tnl' lnl; E. Tr,Hl IlLiL
    tI "IlHlIl (0,,11 rHII1('1'('dSIIIIiI ,,1 11,lntlll .! nrtr l,{,j ,\p l('IlIcf' l u cl i~t. m;,

    1111

    rI/lCif;N T f: A/JOO MI NM " t:

    ... 1 1 ('fhl'Cu l sUc.:urllOI'

    lJllioeJi [cs li vc

    111 1'1\11(' poncrcaticc. Pl'inll'-un mcI 1IlI !\m


    asem ntor generat de
    1,11".lI gustl'o-<Iuodennl:'\ vagotomia
    ]l1l1I1C' un h'e[H! i ea pa ncre a tit,

    Riscul P.A.P. in chirurgio


    Jlw,Ll'ic{[ este esti mat In 0,7 % (121
    din cazuri. Rezeciile de tip Pcan
    p.lI' a avea un r isc mai crescut, n Ilc'Osebi acele in care se caut ridiI'III'C'/I cu orice pre a unor ulcel'e
    Jrrl situate, inr anastomoza rm ne
    111 tcnsiune.
    c) DupcI splenectomie, aparitI n P.A.P. ~Ic legotii de trauma!IMnul direc t 11 cozii pancreasului
    "n u dc ligatUl'o unor artere -care
    Ir'lg/'i singure coada pancreasulu i i
    "'!te rg din hilul splinei sau , atipi c
    dIn nr teru gos troepiploic sting(]
    (fiII . 20 1 E).
    (1) Dup intervenii adresate
    1 ~lIIc reo8t1ttl i, in geneza P.A.P. se
    IIH','i mineaz :
    1. tra umatismul
    direct al
    Hln ndel, care lezeaz caps.u1.a sau
    plIl'cnchimul panereatic. InterventIIle se adreseaz obinuit neoplasmulul sau pancreatitei cronice. Se
    des criu cazuri de pancreatit i
    du p<1 simple biopsii pancreatice,
    [mrl ales alunci cind acestea se
    prelevii din capul pancreasu lui
    und-e exist riscul lez;:\rii unuia
    <lIn canale.
    2. refluxul bilioinlestinal in
    ('unuluI bontului pancreatie restant.
    tn Ulnit dup anastomozcle pan (' 1 CU ti eodigcs Ii ve,
    3. cauze co mplcxc, aa cum
    se In lHnesc fn P,A. dup tt"UnsplanLu i pnncrealic, Iraumatismul pan ('I'cati r , 8'tuzfI venous i anoxi o
    pc['Opcmtorlc (Lilchei, Kclly).
    Reltori i Crcnicl" [ 12], pc ()
    " Int!'llld\ role<'Uvl\ dc 150 pon ('I'('1I
    Ilt.(, PO'l topl'ralol'il, I'npOI'\{'nzll III

    %) obsl.' rvu ii
    pancIco')ulu i.

    ( II

    clupA ('h 1t'UI'u ll l

    c) /)nplf illtCl"t'(, I~;'''' ('/,11'111


    gicale la c/i,~t(w(lf {/t' 1)(111("'/'1/."1,
    cauze lc punerculitci ~tn L mui H!'UlI
    de expli cat. S-!l U d esl"r\'4 pn!l I'I'{'u

    \ilc dup,",

    inte l 'ven ii

    {'nt!o('l'ltlt',

    u['oloUicc, ortopedice 01(',


    rn genel'o 101' Re irl{'rlmltll'lI/~
    s ll'e~ul Opera lor, CHt'C 1'1' ('uit' ' \IL\I
    rorefle x ar clelermlnu '; J) U'UlHI u d
    diene i Iezi uni enpllfu'o pun
    crealice lJ].
    Simptomato/.ogi('. ])('\)111\11 ti ..
    pi c al pancr ca tilei pOf; lope['lItodl
    se manifest in prim elc 4/J dli or'l!
    dup intervc.ni e i t'ste in tilnit III
    aproximativ 50% elin (' II Z \1['1, Nil
    oprim , pe r'1nd, In rt C('fI !'(1 tiIn ILt'lI)
    ncle P,A.P,
    -

    DW'CTtIO , 8('[1111111 ('(' ] 11111 1

    cons tant, UI'C sod lul OIJ1 [IOIt "pl


    gastrul, irm!icri t I, /iCU'C I tl lIU 11\
    spate i cs l(! de in tcn'l ll tt lO eli:
    tram , Uneori Ctile dlfldl /\ de (Il
    fereniat de dureril e pofl lop(Wll to
    l'ii comunc i numa i inlC-IlHltnll'H,
    profunzimea i 1'C:rJs tC'n tu Iti IIn~nl
    t,tice o deoscbcsc,
    - ,5ocuL este un M'lII ll Il/{'
    coce carc inso clC dlU'C['Cn, dlll
    poate s urveni i In nb'lcn \n el. 11(11
    navul apare agitat, l'U 1I'(IIlIL Plrtl\"
    l'cci , tahicBLtlic i hipolonsl1Jlw. [.
    formele sevcr'C de oc, {' 'C lt'(' 1Il1l~1
    ile snt l'eCi , c1anoll ('\', \/tH'(J[ I
    ma l'lnol'atc.
    -

    l Uls!mct1l1 r (m(t l ni 'JOi'1I

    lui i al toxemiei {lll zimnll{'(l (':L II!


    prezent la aproupc 50% dIn ( 'I1Wrl
    De a<.'Cca Olll1ul'iu !;Iti\! dliHl' nn\1l'l n
    apI'u!e la \,In
    bolnav ('{Jl'()(' ! t't, "
    animul cons tituie lIll ~,(' mll <In
    olonni'i.
    l.'c{)r(l s u"vlno In n ll lJ o l'I
    tn!<'U bol nav ll o[' 111 lI " (',1 j 'OIl'!UIIII
    1:, :111 40,

    ,' ~ I

    Cl-Il/WIlGTA Df; UU(iI':N'I' /l

    Opri.rea tranzitulu"i intes-

    til/ol sa u ner('luarea lui este intlnltli fl',ccvent in cadrul ileUlSului

    nru'all tic gene rat de

    pancreatit.

    tusea, semne
    l(llnllv precoce, se daloresc bronhohro'> n1ului bradikininic sau unei
    ('o rnpli c uii pleurale ori subiirenice,
    -

    !)ispneea

    Celulele hepatice

    sufer

    olc alt cn11'i ce se evideniaz mai


    tlHxliv clini c, prin ider hepato{'('lulul'.
    I femoragiile digestive pot
    1H! l' v~n i !;l i ele n fazele terminale
    Hit'

    e v o luiei.

    /';,L'(ltlICnUI clinic este b'T,eu de


    In torprotat. la bolnavul recent ope! /lI , I n s pec i a relev un abdomen
    dl'Sl i"s, relativ imobil. Pe drenajul
    ('o ll"dociu n, a tunci cind exist, se
    pord,() scurge o cantitate mai mare
    d u bll l\ deci t. in zilele precedente,
    JIlI' pe clrcnajul peritoneal o serozi11110 II lin guinolcnt., bogat n ami~
    liI \'{', 1,(1 polpul'e, fIIbdomenul este
    dillf'l'{)'1 , pl'cc1omi"ant in etajul suJ}t'rlOI", Iar n 15% din cazuri se
    dOColonz o impstare profund
    "nu chiUI' aprare muscular [6],
    Itol' ~ (' (;onstal o tumefacie ep'iNlI'i!t'id\ MI U n hipocondrul drept.
    1';,\'nm c1t'll l mdiologic aduce
    Jl utlnu i n for maii, dar evideniaz
    ('olls l: lnt distcnsia aeric intestiIIl1l fl III I'nl' nivele hidroaerioe de
    ('/1 11"11 pal'o1ieo(l sau mecanoinflamat{)J'll', /\ 1tcori poale depista un
    {'J)lIn~! l!ll c nt pIc-uI'al uni-sau bita-

    Ii'r' 111.
    PI'olJCle
    biologice
    contl'Itult, In e lucidul'ea diugnostioului
    duhl 1;1n t uI'mrite clinamic, Dintre
    ('1(\ IImlltlzemia i amilazul'ia au
    vII loUI'O dcosobi1A. Se tie, ins, c
    fln11 1llzr le sed ce Cresc la aproximatlv :iO% 15,7) dintre bolnavii care
    Ull IHl rC'I'lt O Intct'vc niu s uprHmc--

    zoco'lio , fr a ,wea un ult Sl~JlIII


    de dram pancl'eatic, Aceste Cl~
    teri scad relativ repede.i nu llLl l!1I
    prognostic grav, Amilazem iu 111
    amilazuria pot constitui t o tll ~1
    semne importante de diagnostic,
    dac sint repetate zilnic !;li col'ol)(J
    rate cu semnele clinice caraclel'l ',tice,
    Valod crescute m ai pot
    avea : glioemia, leucocitoza, UI'C<.'II
    sanguin, V,S,H.-ul, dar fr s!\
    constituie probe specifice compli
    caiei, Hipocalcemia survine obi
    nuit in a doua sau a treia ;d dll
    evoluie i prezint un progn ostk
    grav dac nivelul su serie s('w1('
    sub7mg% ,
    Aadar di'agnostiocul P,AJl ,
    este dificil intrucit nici un SCnlll
    nu este constant sau car'aderi stj (',
    Diagnosticul dijerenial sa
    face cu infarctul mezenteric, clezLJniri de s.uturi, infarct mioc,It'(Jk.
    infarct pulmonar etc.
    Dup evoluie deosebim t)'el
    forme clinice ale P,AP., : benil:fnl',
    grave i supra acute [15].
    Formele benigne au ca substrat morfologic Iezi uni de l.ip cd e ~
    matos i evolueaz, in general. ra.w
    vorabil. Tratamentul medical instituit precoce i corect poate vindeca complicai a,
    Formele grave prezint labloul clinic descris, cu oc sever ,51
    oligoanurie prOCQce. Ace;t.c forma
    au ca substrat morfologic Iezi uni
    de Up necroticohemol'agic i I'edam, de regul{I, interveni a ('hlrurgical,

    Formele supraacute dcbu ~


    precoce posloperator, cu du ~
    I'el'i violentc, transfixian'tc i colaps CIH"diov8Seular, FrUhling i
    OpPCl'man le dC'5('I'iu cu s ubstt'n L
    mol'fologic lriuda : pun C'l'cu.lit.i\ 11('
    teaz

    II IWBNTf; /1/JDOM I NIILf;

    ncft"iti1 cpitehepalil.<'\ wxi c


    1I( 'ull'i , Aceste forme de pancreatit
    ('v o Jueaz, de cele mai multe ori,
    '/ p)'e exitus in primele 24- 48 ore
    de la debut, cu tot tratamentul intt'Jlslv i corect administrat.
    Evoluia P,A.P" in general,
    I"de imprevizibil i adesea incont)' o lo bil. Incidena mortalitii vafl:m'i intre 30-90% din cazuri
    i' I ' otlc.:o hcllloragic ,

    1111 1(\

    difuz

    I", 71
    Tratament , Msurile profilo clCe se adreseaz cauzelor pan('I'cabitei postoperatorii. Prin urmure chiruI'gul va trebui s evite
    t I'Iw matismul direct sau indirect
    fi I pancreasului i lezarea canalelot' pancre.atice, De aceea ulcerele
    Jos situate pot fi lsate pe loc, int!:, !' venia rezumindu-se la o vagolomie cu dr-enaj ; defectele patului
    poncreatic rezultat din dise-cia
    tlnui ulcer penetrant nu se chiurel c uz i nici nu se cauterizeaz ;
    "oada pancreasului se f'erete in
    (' ursul splenectomiilor, iar supra(' nli bl'rile papilare mecanice se
    c vi li1 pe ct posibil.
    An't ienzimoterapia prevcnHv are interes practic numai dup
    i nterveniile cunoscute a avea un
    risc crescut de pancreatit: sfincIcrolomii dificile, interveniile dit'ccte pe pancreas, Frecvena pan('roamei se pare c nu ,e sle influen uIo de administrarea antlenzimclol', acestea ameliornd doar
    e vo luia. Oricum, atunci cind se
    ins tituie, doza util de 50000100000 uniti de transylol, administrat la 6 ore, se continu timp
    de fi - 7 zi le poslopcrator, Prima
    nd l11inisll'flrc se efecbueuz cu 2-~J
    ore 'in:linlea opcrni-ei 15J,
    'j'ralamenLltt f'nec!ic(d arc I1('CJl'n~i p,'lncipli ('JI i
    Lru"ulll cn lul

    ~M

    P,A. priminve, Vom ~IV(.~1 1nrl,I


    in vedere restabilil'ea Llllb urf\t'\IOt'
    un trena le de inslti boo lu ponl ni
    care s-a intervenit, BcnefJdnzl\ ehi
    tratament exclusiv medi cu l fOI'.
    mele benigne, a cror evolu lc fJl _
    vora1.)il determin nb Ln'CI 'CI1 ch'
    la reintervenie, Dup'-I II'n llltll C!l
    tu! medical adresat l\('cslOI' f Ol ' lIlI )

    exist uneori pcricolul l:illpndn,('l\ I'


    cri lichidiene, ca UI'ml lt'( [1 ilHi
    bilizr lichidelor in"ru i
    I{' II O
    periloneale. Penlru n 1ll 1 ~'''()l j l
    acest risc, se rl.:.'Cluce Cllnl\ln t(' 11 1111
    lichide ce se admini:-,;lrenzll III ~
    3 zile de la debutul tratutl1C"nl\ll\iI
    medical [O],
    Tratamentul clt'I'It1'{} ienL. J n
    dicaii1e trutmnenlulul r hlz'uqrl{'111
    n P,A.P. nu diferll. elo ('rle ulo
    P,A., n gcneraJ, Jlclnlrt ' v(ln l l l tll l
    impune in :
    - nCGigul'uno do dIIlIlJl O!1
    tic, pentru a nu trc<:c 1><:810 () II{'", ~
    unire de ana sto moz , o h c m Ot ' u(lli
    sau o ocluzie poS'topcrulol'lo;
    - n formele
    /(I'IIVC' iiI!
    P .A,P" cure nu se 11111e l iorOIl~(\ hll il
    .se agravea7.. sub tl'ulnm c-nL 1111'
    dC'ul.
    Dac furmcle brnlwH' I' VO
    lueaz obinuit fa vol'nhl1 BII IJ It')!
    tarnenl medi cal, forme le :>lIj) l.,
    acute depcoc, dc cc le 111111 nJII11 4'
    ori, po sibiliUlilc iet'llp C'ull{'(' , FOI"
    mele clinice gravc pot nv('u IlI tb
    tl'u'lament medi ca l doul\ pO,'llbI11 .
    Uii 'Cvolutive :
    - Spl"C amcliornrc t:'vldonlfl,
    carc detcl'minti ubincI'cu tip III n
    l'einLcl'venie
    chij'ul'giC'lIh'l 11'111'
    dial..:'i , unnnd [1 se int crvenl 011'('
    tiv, la novoie, penlJ'l1 o cvenllllliil
    compU c aic tRrdivll ;
    - spre nmcliol'Ul'O PI\.'Jl Ij.{{'l'11
    ~ uu lInrllVUl'c, Al'e~ lell ti1nl JOl'u'\C111
    do P,/\,P, ('orc Impun I'OJnlOl'v(ln
    tiu I}['e('o('o, Ln cxplol'III'ou nhiIOIl1\' _

    ",

    ClfllWUG l 11 DE UnC;t:N'}'11

    ouluI se va revizui zona operatorie


    I:iC va preciza tipul i localizarea
    Jezlunilor punereaUce. In cazul
    descope rirH unor leziuni pur edematousc, m s u rile chirurgicale se
    )'czu m la toaleta pe riton eal , intlltru i u capsulei
    cu novocainl'l,
    eventuula plasare la baza mezen tCl'u lui Il unui caletcr pentru 00v()('[linizare conti nu i drenajul
    10jcl panereatice. Exis t au tori care
    drcnc87.., de rutin, in to ate formele de P .A.P. calea biliar prini

    r lpul/1.
    Duc

    pancreasul este sediul

    IIn Ol' Iczi'un ! de tip necroticohemo-

    l'ogic, tn func i e de intindere,1 1(,


    ziu nilor se recQmancU! d uoden\l

    punerealectomi c to tal, splclIO


    pancrealectom ie sublotaHi., s ph'
    nopa ncreatectomie ca udal sali
    necreclomia. Evident decizia rit'
    pancl'eatectomie se stabile.te fn
    raport cu s tarea general a l>olna
    vului, .i du p posibilitile teh
    nice locale. Pancreatecl-omi a r!LM
    dic al poate ameliora mortalita1ell
    in formele de P.A.P. necroticoh<.'_
    moragic de la un indice de 70
    90% citat in literatur dup inLcrM
    venii paleatLve, la unul 40% [1 21

    BIBLIOGRAFIE
    IIU l, [ Q]~')C U

    {rIn ,

    Ed.

    L,: Pa1lCrcasui cxo


    McdIcold, Buoureti,

    W71.
    l,

    ('IUAN

    C.: N ccr o:.:a acu t a pan{"rll/uu lui In: Patologic chfrurgf..


    coItl, voi, 3 (sub redac ia CALD
    C II}:rtA. C,), L itogralio I.M.F.
    '!'!IIl [ ooru,

    1914.

    ;1,

    ("IU$AN C.: Jlancrco t /fo acut/!, Ed.


    1;'01"111, Tim[oara, HIBO,

    4.

    CA6~1'! C L! ONl

    G. C' I ALYATI P.,


    M.: 1Jypoth ermle
    Jlcrltoncal dyaU.t" an. Improve d
    rn.d /lOd f or trca tm en t
    of acute
    '{,l'e ro pancrcatftls, "Surg, In ItaJ 'I~A'rORI

    I)''', ] 017, voI. 7, pug, 201.


    ~,

    PH,: L'op ~r~ abdominal,


    FAt Mnsson, Purls, 1070.

    Il. J"H': I'On: PH,: Chfrur(}ie d'uryeuce,


    Nd, Mns$on, Purls, HI71,
    7, [:1.,1..1001' W, O"
    ZOLLING ER M,

    COfltllllcl'l jlllc chfrurOfel

    trat ame ntul ior, &1. MIXI!cul/l,

    B ucureti,

    H169.
    COmlJlicaiile

    6. HARDY J. D,:

    !I(l'l-

    crlla.tu lul fn : A lt'l'Z C, p " TU\ltDy


    J, O,: COI1lIJUC(llll c In cll iru rgil

    ,'"

    zcc/e

    gastrice, in : AR'rz C. 1',


    flARDY J. D., Com.plicaiile III
    c,"ntrgic # tratamefl tui lor, Eli
    Medica l ,

    B ucureti,

    1969,

    1. J UVARA L, FUX 1., pnrscu A . :


    Chlrurgla pancreasului , Ed. 1.1,
    dlcn lii, Bucu reti, 1957.

    10, PAAAHAGI EI : PancrCl'lt itcJ c aell/II


    In: BURGHELE T H. Patolog/ti
    chirurg ical/!, &1. Medical,
    rc t[,

    BU("\1

    1014, voI. V.

    11. POPOVICI A., MILeU A.:

    nm

    J)J'YI1

    [t.:

    UrY('/ln

    cltl,1troica le abrlominale fII 1Jcrl.


    narla postopcrulorlc jlrlcd lut !~. III
    ,Iependente
    m otoda i
    "Chlrul'8Ia~ ,

    de

    afe ciullea

    te/mI ca

    IIll(lal1l
    ope rat01l tl,

    Duc urc,~li ,

    19"4,

    val , 23, pas, >10:5,

    12, Jl.m"'l1()nI R, GR F.Nlf."R J. F',: ']'TII '


    f~mll'lt ('lIfrlll'glrul Il/
    evolu tl!)11

    1I!,1

    II l lG/;;NTE AUDOMINJtU:

    IJ!'l!coce de

    pallcr~a IH c.'

    MJ, CJ11r.", 1970,

    algui!5

    val. 100 pag, 101.

    13, SARLES H., CAMATE R.: Pallcre.


    atites aigue.t. Conceptioll s c t t herapcllllquc.t reccllleS, Ed, Masson, Paris, 1963.

    H.

    Sl'nEM.M~; r~

    W.: '/'hll 1I}lm( 111/1111

    C(l(lom fIi ih e I,'('olmelll O) 111'11 /"

    pallcrcaUtls, "Chir',

    G.ns l rtl u,, \'

    0.1970, voI. 10, I>ng, 10 1.


    15. TUIlAJ J"

    C l un,EL M,: Cii/ r uT/l In

    pancrCI'ISII"d ,

    R.S.R.,

    l~.

    BU CUl~ lI ,

    A I"(lIh'I!II, '

    1970,

    COMPLICATII CONSECUTIVE INGESTIEI


    DE CORPI STRAINI
    In gestia oorpilor s'trini se
    p1'oduce , de regul, involuntar, mai
    ules l a copii .i mai rar voluntar,
    III psihopai sau exhibiioniti. O ~
    hicctele nghiite sint dintre cele
    mai variate: monede, nasturi, jul'iH'il, ace etc. Adulii inger involunlal' fragmente de oase, de proleze, de cartilagii, simburi, scobitori e lc., cu ocazia meselor grb ite
    M IU i n st are de ebrietate.
    Diagnosticul prezenei corpulu i strin .i a naturii acestuia
    sin t uo r de stabilit l a bolnavii
    nOI"muli p,sihic, care au recunoscut
    Illo menlui producerii acciden bulu i.
    Tn situa iile In care momentul inI:eslici nu e>te recunoscu t, de obicei de ct re copii, psihopai ori
    olunci cind s-a produs n somn,
    examenul radiografic simplu sau
    bUl'ita l poate preciza existen a,
    nnllll'u i sediul corpului strin.
    I':x:alnen ul radiologi-c efectuat cu
    ornulsie ba'riba-tli sau lipiodol evil(hm i uz oontW'uJ corpilor radiotl'll!l!:ipal'en i
    .i
    cventualele perrOl'n ii ale tubului digestiv (esofag,
    !l lomuc),
    1i':x lsU\ tolu~i cazuri l a ('at'C
    1''(IUll(lIlul l'ud IOlo{lic', orl<1t de mi

    nuio s ar fi c Xl.'Cuta t, l'l\ !l1In{l !I(~


    gativ .i , in acesto slluul1 , (I:<Or1"l\l
    nul fibroscopic poH l c f UI'nl'll l (11 1111
    nosticul corpil or Hl l'l'ilnl c~O r /1l[!t'ld,
    gastrici sau duoclcnul L
    Complical.il. Tn mnr'CfL lor
    majoritate (80%) cOl'pli i'l 1J'/\I II 1
    ingerai se ellmln i\
    spontan, pn
    cale natural, fl'ir fi dotCl'Illlrl n
    v reo t ulbu rare [5]. T otuli l, o PUt itI
    din ei se opresc, In 11'('('01'1.111 1111'
    prin tubul digesti v, In nlV(111l1
    strimtorilol' fi ziologic-o (MU I' II t 'Mil
    fagu lu i, cardie, pilm', vn lvul n Ilt'lI
    cecaM) sou po tolog lcc (stcnO'lC t'~,tI
    fagiene poslca ustlce, membrllr l!',
    8(:hal azic, s tcnoze pllol'lce etc.,), ,It'
    nerind obs lru a il m al mult Ii /lll 111111
    pu in complete ale t ub ulu i d ll("l .
    tiv, A lii, in spccJlll cel Uf I('u \ ll
    (cuic, oase de pCI11c, scobitori, ('O I I
    de lin gur et..c.) poL pertol'll 1)01'11' \11
    tubului digestiv. "~ Ire l, l'ompl kl l
    iile COl'pilOl" sl1illnl sl'nt conu<.'<:!11
    tele direc Le ale Incluvi\l'll, nlC' 1li'I'
    foraie! cligcl:i ti ve :lU I.! ul !.: m lHl'dl'l l
    101' n 'u fam lumcilului lubulul tii
    gcstlv. Inclavarea i d ecu bllul ( 'III
    pilor str/Uni deter m in lezlunl ('O
    Inel"ij' de la si mplul edem loelll, 111
    h('IIl Or'UH lI i tl ru {'Cl o pt\t'\l lI lo (10

    CJI1/wnO I A D/I' lfllCH:NF !

    1158

    Ill\IL()Us. Perforaia tubului digesti v i migral'ca corpilor strini pot


    uonCt'tl, In fun cie de nivelul perfOI'o\ie i : celulite sau abcese cervi('fl le, med iastinite i fi stule comunlt' ttntc cu pleura ori cu cile respll'utor-ii , peritonite localizate sau
    tw nel'u li zate. Tn cazuri deosebite,
    r nr'C dealtJel, pot determina abcese
    hepatice prin perforaia stomacului i penetraie n ficat sau abcese
    pcr';a nule prin perforaia rectului
    I II. Se mai citeazu in li tera t ur heffi01'ngii inlrator acice sau retropeI'ltoncnle prin perIorarca aortei
    Hnu El a ltor vase mari.
    Perforaia esofagian debu1('l1 z(\. c lini c, dup sediu , prin ar/.\ 11'1 vii C'crvicale, interscapulovel'lobr'ule Sau r eslrosternale, unnale
    elo ascen siune termic. Radiologic
    M' IX)!r\e depista un emfizem cervlc'rr l :;a u mediastinal 1'etroesor~ l ulo n (tlc-mnu l lui Minnigerode).
    VIii rln'mul poate lipsi in perfora111I(l mi r i, i in aceste cazuri , ra(lIo'l('opln eoofagianfi cu lipiodol
    M(lU boriu fluid, poate evidenia
    n ~ tll l ll, Pel 'fo r a ii le digestive
    intl'upcrlloncale debuteaz brusc CU
    (llIt'el'i vii, difuze, abdominale i
    hC!nlnC fi zice de peritoni t generaII Zllta (contractu r
    muscular,
    pnCU lll opel'itoneu etc,) sau locali:-nll1 (n p r are muscular ntr-o
    n!Hlmit arle abdominal, palparea
    unor blocuri tumorale etc.),
    Tratament. Intrucit de cele
    IlI nl multe ori corpii strini ingel'n \1 HC elimin spontan, pe oale
    rlH LlIl'nll\, tratamentul lor va fi la
    hu'C!put co nservator, de expe'Ctatlvfr, tlub rtll'mrire radiologic rc1)C lltll ~. P.enl !'u a le favoriZl8 climlnm'cu Indc06ebi a Clor neascuii
    "c Indlcll modificri posturnlc repolul-e, mntlcvre abdominoale extcnlO p('ud cnlc, su b conlrol rll-

    diologic, regirnu['i alimentlare ho


    gate in reziduuri sau med icwncnl, '
    s limulaloal'e ale pcristallicii Iti
    lestinale.
    Intervenia
    chirUl'g'icalfl MI
    impune odat cu apariia oompll
    ca iilor (ind i caii absolute) sau ni
    s tagnrilor in zone critic, ori timp
    indelungat la orice nivel al tubu lui digestiv (indica ii relaHve).
    Inclavarea corpilor strini In
    ghiii in esofag, constituie o ur'
    gen medico-chirurgical rezol vi i
    bil de cele mai multe ori pe cuiI'
    endoscopic. Manevrele
    endofjOO
    pice trebuie executate cu blind c \' ,
    pentru a evita riscullezrii sau 111
    perforeiei esoBaguluL Dac tot1l1,l 1
    o perforaie esofagian s-a proehlll.
    se vor lua de urgen, dup pt'l.'d
    zarea diagnosticului, urmtoar c lu
    msuri:

    suprimarea alimen!a~ il'l


    perorale i instituirea celei paren
    t.e rale ;
    - efectuarea unei gas ll'O '
    slomii de alimentaie;
    antibioteMpie
    pol\fI
    lent ;
    - inh ibarea secr eiei sali
    vare prin administrarea de anU
    colinergice.
    fn perfo raiile esofagienc SIIperioare, unii autori [MunierKuhn, citat de 2] recomand ccrvl
    cotomia eXrploratorie de rutinii, 1n
    primele 6-12 ore de la debut,
    mai a les cind, sub antibiotcraplc
    ma s iv, curba febril rmne ridicat sau este n cretere. Esofol:{ui
    se abordeaz de obicei pe parteu
    sting, cu excepia cazurilor cind
    examenul oodiologi.c cu substantt
    de contrast looolizeaz fistJula elI'
    partea contralatel'al, Incizia urmrete
    m ~Irgin ea
    ant eriOllr(, II
    m u( 'h iulu:l ti Lernoclej'CIomastoidl~ln,
    incepnd de lu articululn s lerno-

    I I /I( ,' ~;N'I'/'i

    <f{jJ)

    A/J[)OM I N/\ /., t,'

    su tul', pc rfol'n iil e

    digl'6t1vo 1\
    here, Pc rIor uille blocute, PC 1\"
    determi nal abcege suu tumori Iri "
    flamatorii abdominale, ~ 901u \10 ..
    neazil r adica l, prin rezecie 8(,~
    menl arli de intestin sublrc !Imi
    colon i rezolvarca al>ccsulul snu
    a tumorii. In cazul bJOC'llrJl OI' Il' ..
    flamu lorii neubcedate se vu ('{\.utl,
    extragel'ca. pe ctt pos ibil, fi ('01'
    pulu i s trin printr-o cn1.NOI().uh.
    in esut sni'itos i I s ll l'efi pl' I(w
    a blocul,u i, care se vn resor'bl 11 ' (' 1)
    tat $oub
    antiblolel'npic mU'llv.1
    i repaus la pat lO]. Jnto.'vc n\ lIlu
    paleative, de tipul dcl'ivnll1ol ' iti .
    terne, cu n ea tingel'CH COt'pullrl
    strin, se pl'l.lcti cl'r numlll
    ('on
    diii speciale, l,a bolmwl ln l'tI \l, ('\1
    stare gencral a llol'll tt'r. 1)ol'ivlI \lllo
    externe snt H!;h'lz! prOt!(' I'hlO. 1'('1'
    to raiile rclulo brnc-fl{'llI zt'r tltt Iri
    cizii i dl'cnaje largi !11 II po\lul 11i
    chioreelal. Ob i nuit tn fl'l <'!ll(' lwn
    cazuri corpul s trin con:; tll.ulc ()
    s urpriz, descoperitA tnthnpl l\tw',
    cu ocazia deschide rii uno r nhl't"hl
    pel'ianale f1 lfn Clini ca Il ChlI\lI l'lIlC'uil'l '1'1
    m i oa l' a s-au opel'nl 'o l.r(' ntlll
    1969- 1078 pcn lnl compll('II\1I uit!
    ingestiei unor corpi 8t r(\.l nl, 1111 1111

    dllv lcul ar!\ pin aproape de mas!nld!\ . B l'co cso f ag ian descoperi-u"t
    " I'; u l ul'-e<rl<~ Cli Iir-e de nylon sau
    "l r1Ull l cromat in dou strat uri.
    1)rcnuju l pl g ii trebuie s fie
    Iq~ u Ja.

    La cazurile cu aocese sau celulile cervicale brea esofagian nu


    l' s uLu reaz<"t i se d reneaz larg
    1'1;11:-<1.

    Tn perfora iile mediastinoplc lIl'ule, complicate cu mediastiIrit;1 s upurat, pneumotorax sau


    pleu rezie purulent tratamentul
    \'JlI' kIZi'i in funcie de evoluia cliIlkfi, de la simpla puncie sau drelW j pl eu ral aspirativ pin la sulur\/J DSof,agului i ex-tracia corpuIlrI !'J Lr i n prin toracotomie. In ultima eventualitate se instituie intotd eauna drenajul aspirativ dubl u, an terior
    i
    posterior, al
    plell.rei.
    P e rIor.a ia segmentelor abdominale ale tubului digestiv determin pel'itonite acute generalizate
    !';I\U, mai frecvent, localizate prin
    blocarea perforaiei i crearea
    unor abcese sau tumori inflamatorli intraperi1oneale.
    In terven ia chi ru rgical va
    1'Cl.Olva de urgen , prin excizie i

    'n

    'fa IJII/lI/ ur , ' "


    Natura

    l loeallUlr~a

    linguri

    o'"

    cuie

    91 wnl1
    ""

    ---

    2'
    2'

    jcjuno llcon

    7
    3
    1

    12

    s tomac
    d uoden

    Total:

    scabioflse
    tor!

    l'

    corpllor .trllnl Inroral'

    I,I

    -1
    -1
    2

    Bol

    pi etre

    It 11 menta"

    -1
    -

    ---

    -1

    I,

    C1to un {'(IZ IlfCZl'nto In !n ll'fvenlo ('uit! , \ cu n!te


    111 \1';1\11 , l'x lrllll(' to t lL,l llrln IIn,tro , 11110(1('1\0 .Il U IIl'08loml t' .

    'l'ot ul

    -1

    1:1 (H,O)

    --

    --

    amo
    ch in!'!

    O (20,7)
    O (lO.7)
    I ( :' , ~)

    J (10,:1)

    I 20 ( IOO,/))

    locnl!zl\rl dur Ulr/\ ('OU l

    CHII/ UHG/A 1Jt: f}j(W'N /"

    i U(}

    m" !" de 27

    bolnavi. In

    ol'cllnea
    ...\U fost:
    Induvul'ca corpului stl'iH n la 13
    (<lfI ,1 %) cazuri, pel'foruiile tubului d iges tiv la 12 (44,4%) cazuri i
    rl ' c(, v C'!lc i complicaiile

    (wlu zic

    intesli nal

    t'mlolumen. aI

    prin obs trucic


    la alte 2 (7,5% ) ca-

    zurI. Natura i localizarea cor pilor


    Rl rl1l nl nu fost variate (T abelul
    nI',

    18),

    de

    Interven i a ch il'urgioal ,

    ('('le mai multe ori

    ilel'ativ

    la ca-

    zul'ile noastre, a rezolvat cOlllJ)1I


    cnia fr mOl'talit'ilte,
    In vederea pl'ofilaxici ('Oln
    plkaiilor, intotdeauna
    pos lhlll ,
    d up in,gestia corpilor strini, tnl
    tamenlul chirul'girol devine n{'l'('
    sar ori de cite ori acetia s-au ill
    clavat in zone periculoase (duo
    den, valvula ileocecal elc,) S/IU
    retenioneaz de mult vI'Crnt',
    ,fr tendin de deplasare, In
    orice alt parte a tubului dige:-.liv

    4
    URGENTE N PROCTOLOGIE
    DE

    dr. D.

    BlBLlOGB.AF1E

    l.

    nu::;u

    1., TOME.5CU 0" GHELASE


    l'AJJl'ICI P., MANESCU N,:
    Per/oro/Ii ole tubulu i digestiv
    " riu cO rpi ~triHn ! o:eutii deglu11 /', Comunicare la U,S.S.M.,

    J""

    Ilu(' rrr c ll,

    ~,

    l5.Vl.1976.
    l)I Mlfl'lliU AL.: CorpU ItrlIini

    c,~o

    Patologia

    c~olagu

    Bu cureti,

    1974.

    GAVIHl.I U D.:

    .~.

    (: IU!.IANO A.: Clin i ca y t C"01JCU//(-(1

    ];)(1.

    Med.,

    qulrurglca.

    Urgcncla:

    (l/l

    d!lr/(1"fI/{J, Ed. El AtC'llCO, BUCIl05All"Cs, 1966.


    fi,

    I(A UAIl. D., ALMA 1..: Dlvartleul


    Mn('/.:cl l)cr/orot pritl cO")J 5t1'/ll tI,
    "Chlt'Ul'glu", (Bur.), 1!)7~, vo). :!~,
    I)!LI!.

    ~7[).

    MARCU C., cn.uo


    V.: Corpi str ini mdolkl
    ai tuoului digestiv, "Chin l!"!::la",
    (Bile.), 1973, val. 22, pag. 7:13.

    8. MILEA Z..
    IAU

    f aglanl, fn; GlRBEA T. C1tirur_


    {,Ia om.. , EeI. Didactieil i pednWOlllcll, Bucureti, 1974.
    3 1"I\GAIlAEANU 1,: Corp I strdini
    II/ alol1wC1l1u i i duodenu.lui 11\:
    HOll.'I'OLO:r.IEI N., TUB.AI I. Chi_
    t urgl/', fo::d. " 'icd., Buc" 1!)76, voI.
    IV.
    lui,

    7. LOYGUE J.: Corps etron-gcrs ((,I'estomoc ct du. duodenwn, "I';n


    cycl, M("od. Chir.", 1972, voI. 1V,
    png. 9029.

    9. MOZA 1. DRAGOTA T., n:cm:l'J';


    O., MILIC&sc'U T.,
    DRAGO
    MIR 1., DRUCKEB. M.: Corp
    strliin intraga.stric dctermilllld O
    evoluie

    partiCtl.lorlt

    (ori c

    porc), "Chirul'gi,,", (Duc.),

    tI,
    lllO~.

    voI. 15, pag. 357.

    ]0. !lESIGA 1.,


    BREBEANU
    GII.
    .S 'rANESCU T., PASCU A.. A
    ZAMF1ItEr 1.: Co rp slri/in fu
    /roponercotic, "Chirul'gia", (]Ju(',),
    HI77, voI. 26, p.ug. 461,
    11. SOULAS

    A.,

    !!Ir(lnucr~!.le

    FABRE J. '
    l'oo.lsopho[)I!,

    C01"]Js
    "I'~I\ ~

    r)'cl. Med. ChIr.", 1972, voI. 1V,


    jlall. 920'J.

    BORDO

    Do!"~~~,f.~lO.",

    C"'A""",~ ,,~""

    COii ~001C.l

    TRAUMATISMELE RECTULUJ
    Etiopatogenie.
    Trawnatismelc rectului se produc prin c
    derea bolnavului cu regiunea anaI
    MlI

    perineal

    pe un

    obiect ascu-

    tit. Alte cauze rare, de traumatisme rectate, snt clismele cu


    Hontlc metalice i rectosigmoidoI>copia. Leziuni1e reetale prin recto-

    1:;('(l'P sint foarle rare i se produc


    la persoanele in virsb, prin introducerea oarb a instl'!\.lmenwlui,
    sau la bolnavii cu colit ulceroas,
    !'ind numai insuflaia mai brutal
    It aerului poate duce la ruperea pel'clelui redal in zonele ulcerate.
    PIgile mpucate ale rectu1\11 se nsoesc, de obicei, de distrugeri masive i ale 5tl'udurHor
    fnvccinale i de alte leziuni sUuste
    la

    distan

    (fig. 202).

    '\c
    ,~./V

    I~l~

    Leziuni I:Ile I'cclulul lolt'III It'


    ritoneale se pot pl'oduc<! i tII
    cUrsul tl'aumalismclol' alxl omlll iil il
    inchise,
    Din cauz cli rectul etile, III
    cea mai mare purt.e, ncpl'olcjut {It'
    peritoneu, plgile suie duc 1'lIplti
    la infecla spaiilor pel'll'cd.n lc !Il
    care exis tA csrutlul' .fonl'tO Vl illli'
    rabile la infec io,
    Spaiul
    pel v!subl)CJ'I tom' Il1
    este limitat anl.cr!Ol', poatl!I'I(iI' ~ I
    lateral de sll'uchlrl l'!glc1o, ( '(' tia C'l r
    face ca exlensla co l e<:ll1<lI' p UI II
    lente de aid sl\ se fard 1HIP('I'!OI',
    in spa iul 1''Ct!'o}>critoncnl ; III'f'U'ltll
    explic necC'Sitalea dl'cnnjullii 1111"1 \
    ori de cite ori exi s t cO le<' ll pli 1'1 I
    lente (sau l'iscu l de fi a pill e) 111
    acest s paiu,
    lJioglwsticul, Din ('IHI"tI 1',1
    semnele externe !;i i vl:/'jb!11' ullt
    traumatismelol' l'C<"tulc :-;int Udl"lII'1I
    mini me, exist riscul cu n('l'~ l tt' t~
    ziuni sti. trea c neobsc!'v Ul(', fllpl
    cu

    consecine

    dczasll'uoIIAC,
    In !.lIriII

    Ncrccunoatcl'cll

    II
    unci perforai i cx.tl'upOl'llolll',II. ,
    e:;le tot utiL de gl'llvl\ ('II i nOI'( 'I\ ' 11
    noaterca unei pcdol'llll Intl'lI l)!.'
    l'lton-cnlc, inLl'udt cc-lullln pel'lll'l; '
    Lali'i difuzil urc O g l'[lvltlllO .' )!
    Lrcm,

    Anumnczll VII ei\u lu 1)11 O ], !1I1l


    I'cfcritoa re III n10(lul III '
    pl'oduccrc n1 truurn llibmu lul. Il!
    0111<.-'('1111 ('0010mlcn1, d (wtl II ('xlill, l!
    infol'll1l1ii

    FIIl. :!O:!. M I'('UJIIIiIIIt'lll dr ]JI'odurC't'c nil'


    IflHllllnUHllw!ur l'I't' lulu! ~! n!l' v!lIc('rIJ lnr

    In v('rl ul1h'

    h("rllflhll'1(, l'cd0l1flHlc
    d(1

    minti prin

    I'{'d

    HU U

    111"\11'1:1'11

    HUU pdn vlllllrl

    ClflnUnCIA

    iii I

    St' vu Ins pecta mai i ntii reperin'eal.;:1 lii se vor cuta


    lt'/. ILml lc existente: pl g ile tiate ,
    hfmulolllne, con tuzii, lii se va nota
    ]ll'('%c n n rcclol'agiei sau a pierdedlol' de urin prin anus sau vag-in,
    Sa va examina apoi abdome-

    ( llMlea

    IlU !, ('(l I'O poale prezenta, in s peI ln l i n etnjul inferior , sensi bili tate

    :'I Uti opl\rtl l'C

    muscular .

    recta!, obligator n
    tonle cazurile, poate decela ruptlU'fI in peretele l'cctal, dac aceasta
    (..~ to {lC'CCSlbW\ degetului.
    ItcctOi;(:Opiu nu este neces ar
    1I1'<1l rnl'col"i pentru precizarea
    dlllj.t ll os lleului i a lunci trebuie s
    rI{' executaUl de ctHl'e un endoT uou l

    tll'opis t experi mentat.


    Son d aj ul vezical, de aseme11(' 1l obligato!', poate decela
    r upludl de 111"C 1 1' sa u hematuria .
    Cind se sus picioneaz rupl11rn vezi<....tll\ i s-a pu tut efectua
    Mond/lj lll ve-zlcal, cis tografia relrownd l'\ e<>t(' cx trem de util p entru
    IH'l'dzJlrcn diagnostic111ui.
    }\ c-es te ex pl o rri s int foarte
    Impor tan te pentm c existena le:.- Iunllor

    vC'/'icale

    Jlln OI>CI'a to l'ie,


    1t('ziuni1e
    '.W pCdule rind

    modific

    urelrale
    exist:

    slratetrebuie

    hemoragie

    Il l"o l n ll fL (singe la nivelul meatusulu i ul'ilHlr, h ema tom perineal i


    rl'l.l'n i e

    de udm'i). Nu se VOI' face


    l('nlaHve de sondaj vezical.
    'J'ra/a ment lll.
    Tratamentul
    ]11 ('o iX'rutor co nst in oombaterefl
    !J lfldl do ~O(' , CA re poale fi conscl lIt1 V truumatismului i in antlbio_
    IC'l'nplc' (llnli bi olicc cu s pectru
    1111'/1, !n dOjl(' 1l1rll'l).
    ( 'Ind ('xi s lf'i ::;emnc localc

    dc'

    rcc la\i:\, trl\


    Il lunl r("i \ll1'\ nbdolllhlnlc, ope rai a
    It' va (>X ('(utll ]X' ('ili e l)Crln<,u lf\.

    1'('1 1('

    p('l' f nm l e

    P rezen la

    m;

    UJl(;J-:NT I

    sc nsi billlii ii

    a con tl'8ctmii abdominnlc,

    ('fi

    .,nll
    1;> \ II

    semnelor de ruptul' vezic.'l lft, Im


    pune efecLuarea int e rven iei 1'1'
    cale abdominal sau pe calc pom
    binat (abdomi n al i

    perin enlli.).
    Timpul I - abdomin!lt. 1n
    pl'mul timp se va efeclu a Iaparo
    fomia , pe linia median, urmalll

    de examinarea atent a viscel'l'l Ol'


    abdomi nale. Poziia TrendelenbuJ"/,{
    favorize a z explorarea rectului .
    Dac se gsete o perIol'alif'
    a rectului intraperitoneal, se \;1
    f ace sutura perforaiei in unul snll
    dou straturi (cu fire neresorbn
    bile), urmat de drenaj de vC<"1
    nta ie.

    Dacii nu se
    in traperitoneal a
    exist hematom

    gsete

    rltpl.unJ

    rectului, ci nt'
    sub peritone\11

    pelvin, se impune ex'p lorarea por


    retroperitoneale a rectu llJl.
    Se vor inciza ref l eci u nilt,
    peritoneale parietale (dreapt 'ii
    s ting), pornind de la nivelul ~ tr M
    terei mezenrerice inferioare !j l
    unindu-le pe faa anterioar [1 ret'M
    tului; -aceasta permite mobil izarea jonciunii rectosigmoidieJl{! 'il
    a prii superioare a ampulei rec~
    iunii

    tale

    i inspeci a feei

    postel'io01'c

    a reclului. Rupturile gsite vot' fi


    s uturate n dou straturi. Tubll\
    de dren, plasat in vecintatea su~
    turii , va fi scos extraperiloneal tn
    i osa iliac d up subura peritone u.
    lui incizat.
    Anuslil iliac sting t empomr
    este absolut necesar pentru prOtecia suturi! reetale. Va Ii efC('M
    tuat pri n incizie separatA tn fooll
    ilincli s ting.
    RUIJtll r ile
    intra1,erilo/lClI/I'
    (llc vezicii ltrnarc, in special /11('
    fclei postct'loaJ'e, sTnt udeseu nsoM

    cin Ic cu l'upturllc rretului. ACCH


    ten Re recunosc p1'ln pt'e%onlu hc

    f1/U,' /{Nn: fN

    ...

    puocroLOGn:

    tI'Iulomwui pe pc.l''Clcic vezlcal lil


    ,..tn~e lllJl

    a.mestecul ou

    vlluh.'fl

    Crlton-eaI.

    udn

    1n

    ti

    C<l-

    Dupd tonleto

    tiC va face o cistotomie, pe


    domllJ vezical, s uJiclcnt dil larg
    pen ln l a permite o bun eXlplor,Lrc, urmntll de hemostaz bun
    lle linia c!e incizie. Se golete ve/i('11 I$i cu indexul inu:odU& in vc7.it-n ~;e VOI' explora toi pereii, tn
    ~ PC<:i';ll cel posterio r, i
    leziunea
    pcrlb ratav sau ruptura este deceInti\. Pentru sulJura se introduc e
    Indexul i degetul ITI a.l miinii
    :' L'i ngl in vezic i se aduce la vedeL'C peretele posterior, uurind
    a~ t1'e l sutw-a efectuat
    cu m'ina
    drcn pt (opebatDrul trebuie s stea
    in stinga boln avului). Se va f ace
    $I/Lura ,npturii cu fire separate de
    NL\.gut nI'. 1, in dou planuri, exIr.'lnlucoas , urmat de cisliOstomi e,
    Cind diagnosticul de ruptm uretral C6te stabilit sau su:;jlCft<Jt se vor trata leziunil.e rcctalc d up cum s-a artat mai s us
    !ii se vu face cistostomie. Ulterior
    1x>1nftvul va ii transferat tntr~un
    s CT'vlciu ul'ologic pentru rezolvaren defini Uv li leziunii uret.nale,
    C<l I'C poate fi amnat citeV18 zi le.
    1'~l lInl1

    :l'impul

    11 -

    pcrineal.

    j)tJ

    regul, exist i

    o plngll n roghm l1
    peri"eale sau 13. anusuJul. Uoh\ l)
    v ul oste of1!iC'J:ul in poziie d e lltoto
    mie, se face o ex.plorare minll1 .
    Gas(t a leziuni10r taU cl perlncntc,
    prin lrgirea plgii sau prlnlr- ~)
    incizie perineal 6upl'imcntlll-l\ , L1t ',
    ma t de excizln ffiubur ll or d ov lt~ t
    Uza le i de inspecln ('unn!\1111 1
    anal, a mnpulcl rcctalc i IL ~ I.)ll
    iului

    perirectaL

    Cnd leziunca rl'd,01{i. <:!l hi


    decel a bn prin tue u re<,tal i fi U
    exi s t semne de
    iritaic
    pc1"lto
    neaM" inlerven~ia se poate 1i.rnltfl
    la al-est timp perineu\. Se r,wl'
    dilalarea I.loillil, sub nnCflle:-lc )I t '
    nerul !ji se execut sutUl\[! 1~ 1"('I('
    lui T'edal pe cale plH1ncn ll\ . U tll' tI
    exis t leziuni ,L(rflvC ; ll ~ 1>eI'l~t (, \ 111
    redal i 1'isc nWl'C de dc;o;1Jlliru t\
    sutlu'l'ii, se poate fHce f;li 111\ WI11'1
    iliac s ting temporal'.
    TratamentuL 110StOPC1'fltlll' VI I
    cuprinde, pe Ung msul'ilc 1{l'TW
    1"al~ de reechHlbrill'c hldl'Oc l~ ' tnl
    liticil, antibiolerapiu <'u t>IX~(' lnl
    larg , pinA la remitcl'ca fCTl O1l1C1W!()1'
    infeci oase lii InchidCl'CU 4\Tl\l/'Il tl l1l
    contra naturii dupi\ 01 (! ~ f1p! l\

    mini.

    CORPII STRINI INTRARECTALI


    Etiologia . Col"pii s trini
    t t[Irl' l.'Ut!1 pot proveni din:
    -

    inghiire a

    (dini rn!~i,
    OHI ('

    n-

    101' I1 cc ide ntal


    prolcze dentare, ace,

    cioc'.);

    l.nghii1'C/J laI' vo llintai


    dt.' l(lll') holnllvii J)'iihiel , In RCO p
    de Hln:J('Ic1CI'C (de rcuull\ obil'de
    Itltllrlll, c, din (cle m lti blzul'o) ;
    ~a

    t 'h h \ " .I~ II~

    .nll'" l A

    anul,

    inh'Oducel'eU )01' pc I 11 It'


    la bolnavii ('U ]X!1"v(,l'folllllll

    sexuale;
    - n cl.1~u t"i cx{'Opllo nlllo Pt ll
    proveni din ('UV il H I ~ 1 pcrllAI111'1I1 11

    prin !it1'flbulen!u pcrctelul 111\.(...,11


    l1ul 'H lr llli 1)111111'1, tmnpOUI1{', III
    ', lnlH1('nlf' lIlolnlil'{'),

    C'lIIIWI/(;/ tI J) J.; UH(.' J.;N'I',!

    ,I(j/}

    /)icIgnollti.cul. Din anamnezu


    ponle: rezulta momentul nghiil'ii

    SilU ' oI introducerii pe cale


    unul Corp

    anal

    s tr in,

    , , Sim ploamele obinuLbe snt


    dlll'CII'{'<\ permane nt in regiunea
    ut10 1ii ~i tenesm ele; rectoragiile
    npll l', cind inlt'odu cerea corpului
    i'l trfiin il f os't inso iti} de trau111 il Ii$.lYl.

    Durerile violente la

    efortul

    dc clefeca ie pot indica producerea

    unor Iezi uni perforative.


    1'ueu l n~ctal i rectoscopia
    j) un clingn~(i-cul de certitudine.
    llad iogra fia si mpl este util
    l'ill d Qx is ui In rect corpi str ini
    !'lldJoo paci.
    Diagnosticul este mai greu
    de pus cind boln a vul lU l'ecunoa
    le i n g hiil'C'c'l sa u in\..roducerea pe
    ('(l lc analil a unui co rp str in
    i
    1l('('sln c&le de dimensiuni reduS
    i l'm liot.n.msparent.

    DiorJl/.ostictl"l diferenial. Cormici i a sc;uii pot pro(1\11"0 Iezi uni a le onptelor . a nale,
    I nlw I1(' ele 1-ec1o nlgie i spasm al
    .'I flIICl.I..!Iului a nal, ceea ce poat,~.
    (I\lc(' l;t crod de diagn osti-c (fisur
    onn l,i, rectitci ac ut).
    pi!

    ~ tniini

    Cnd pedol'oozil, corpii ~t l",\


    ini produc sim pt.oamele a!>C.''Mc.'lo1
    peJ'ianale.
    Complicaiile
    c.'O rpilor 81.1"11
    ini ii1trar~tali sint : redonlgill,
    perforaia in poriunea intn,u- 'sa li
    extroperitoneal a f'ectului, s u:])!!
    rfiii perirectale graVle, jnclav/lr('11
    lM ctl fenomene de ooluzie inl (.~,
    tinal{\.
    , Tratamentul. Sub anestczit'
    gener.aI sau
    mhidian, se . la('"
    dilatare aual i se extrage corpql
    st'l'{ln digital sau cu ajutorul \.Ino t'
    instrumente (pense, for'Cepsll ri ,
    flnS etc.). Dificultatea constii in
    faptul c aceti corpi strini au
    tendina de a fugi cranial. O ,Jll il
    nevr util este compresiuncl.\ Il))
    domin~ l n timpul manevreLor dt,

    extragere.
    n cazuri 118re, dnd corplii
    este fixat la jonciunea ' I 'C('
    tosigmoidian este ' neeesan"i 'l<t PIl
    roromia i . mobilizarea corpulu i
    strin n ampula
    "et.al;
    dll('/ l
    aceast manevr nu reuete, (,.'fi ln
    neceGar colotDmia pentru exk:tger.ea corpului strin, ulllaL{I . du
    colorafie i anus Hiac stng Len l
    porar.
    strin

    PROLAPSUL RECTAL STRANGULAT


    '{'ah/olll clinic.

    SLrangulare~

    s \' prod\'I(..~ 1.f1 bolmlVii care prei' lnt.ll c!{} mai mult timp pl'O};o])S
    r, (,(,t~, 1 ircd uct..ibil.
    Ac(.'(";Lu apare ( 'Il o mas 3('0 rWl"lhl de mucol.\8u de fomna 00Ille(l, ('U b Hi'.8 :-; pl"e perineu, de lu n I(I IlIC v/lliltt<i. Mucoasa e4 tc in tens
    (o IlH(-:-. 1ionIlUI, ('U C{'him oze ; el'ac;l
    ~ (r 'll nH\lIIl!'ea pel 'S i.'l!;"1 do m [\i mult
    (.lmp pu (el11 I(li'l j zo ne de !lecI'o .. il

    ale segmentului pl'olabat. Dut'Pl'"


    vie, persistent, ca i s'C(!L'c iill
    abundente mucoase li'I.lU h cmQI'il
    gke snt In10tdea un a prezen te.
    Diagllo~lt.i c ul trebuie S(l p!" ('
    dzcze dac es te un prolaps mueo'l
    sau un ]>1'OWP:; complet cu 2 ::IRII :1
    dl il1cll'L
    ]11 prolapsul nHI C'!OS , sCf:m<'"J1
    1ul c.'dcrioI"iZ1!t c:;le r cliltiv tlrk
    (2 .:) ("!Il lungime), Sim ()( l'!j', mII

    " i, ,

    IJII(; I~;N'I"'; f N PUOC'/'OLOCi II';

    cind nu [Il! __11)rlll Indi Il!


    ziuni1e ireversi bil e "ti e ])C1'c l t l tl !
    intes tinal i In care se pontc f" l t 'l l
    t ratamcn.t m edh:aI.
    Trat am entul. m ed ic al ('On ~l l J\
    elin: bi calde de ezu L ~i (Ql t!ttl"
    regi unii perinenlc c u r eai el o In 11.'11'
    el, administrarea unui Ilnllllnlt'
    major (even.tual modinu), 1'('1)1)11'1
    ],;.1 pat n poziie declivl't (('u ('lI jllt I
    mai jos) i pansam en l(! }()(: tl(, {' l!
    unguent.e an esLczice i anUlI1f1 11
    matorii (dennaLol, aneslczinll) (' III il
    se schimb la 3- 4 Ol', Dlle,ll In
    24- 48 ore edemul ~ea".ti !fI vtJ
    lumul cilindrului prolf1bnt ~wll d~ ',
    se poate tenta reduee rOJ.l prolll])tHl
    lui (fig. 204); ulteri or !'le PO l.! ' )
    practica operaia TiC'l'sch.

    g'Ll larc,

    Fig. :W:J. Prolaps r edal st)ungulat.

    ('oasa se continu cu tegumen tul


    pcdanal, plimile mucoase sint dispuw radial', iar prin palpare ntre
    poli ce i index poL fi decelate <:-ele
    dou s troturi mucoase.
    In prolaps'Ul complet, cilindt,tl1 prolabat este mai lung i m ai
    voluminos, curbat inapoi. asimeIl"ic (perel'ele anterior este mai
    mal'), orificiul situat posterior,
    i.ar pliurile sint dispuse circular;
    prin palpare se deceleaz cei ,d oi
    pe l'ei i.ntestinali supra.pu.i. Baza
    ("Oll ului se continu c u pielea peri nea l in cazul prolapsului complet cu 2 cilindri i este sepm'al
    prin tT-'Un an de pielea perineal
    in pl"olapsul complet cu 3 cilindrii.
    Complicaiile prolapsului rectai s h'angulat s nt: gangren a i
    ru ptura peretelui rect"l; n
    ('lIzu ri rare se produce i slrang ularea hedrocelului {hernierea
    fundu lui de sac Douglas, im.preun
    Cll anse intestinale) ceea ce deierminl1 oeluzie in1estinal .
    'J'ral:amc n 1.11.1.
    T\"a1 a 111 en t Lll
    rll'ola~ nlu i reda} sLrangulal es tc
    ehinufJical. E:x C(> pi~ f,ac nUI11:d
    (ltv llril-c 11<1 r,ll"C ~ tHrcn gc"er; ~ hi n1l
    pNllli1.e in l cl"V<Jn in ''i i PI' t1!1I 1l'1ll\
    ln\[{'O ~ In pl'1 mr 1e Ore dupti '1 (/1111

    Fig . 2!H. Hc:dU"('rCIl pl'ullJP ~ \1 1 1i1 1'"

    taI.

    , Tratamentul ('hirul"g kll l ', I I


    poate cfet tl.lu prin nw\ mul t.. , \1'1/
    nid opcnl torii. 1n pl'O 1<1))-.'1 11 11 111
    ('os ope m(ia Whil.,' lw(ul clrl 11'/11\
    (n t e fll,'lrlc hUrH'. MllI'om'll ])10 111
    1J1lt1\ ('.. te I'('i',\!('n l ft I IlIlW()I\'\1I !t'(

    '"

    e fI/n Ul/C I I}

    I)~;

    IJU f:/;NJ' I

    I./fU l1m 'f~:

    //111

    I N /' UOC1'()t.()(m ;

    ABCESELE PERIAN ALE


    DeJini ic,

    Abccsclc perinnale
    !Iorei m icro-

    rez u l t din invazia


    b iene hipel'sop ti ~

    F ig. 305.

    Operaia

    11( 111 in clemn este


    I lIr ~ d ..'\

    Tietsch.

    cobor t i

    su-

    I n tcgumente.

    In prolapsul com plet opera\ lu de necesita te este re ze ci a to111111 CI prolapsll l ui recta l pe cale
    Wrl ll('flili (opera ioa .Mikulicz).

    Sub (Lne;t,ezie

    g eneral

    sau

    de l,a n ivelu l
    rccLul ui 1n spaiile peri anale . i
    perlrecw.le, fenom e n f avo rizat de
    (,IlJXlcilate u redus de a p r81'e oanI H nfecioas a
    es utului
    cel ul ar
    lax i a dipos, care se g.se te n
    IICCS1.e spaii.
    Etiopat ogenie. In pes te UO %
    din cazuri infO('ia provin e de J.a
    n ivelul c riptelo'l', Primul pas l
    ('onstltuie formarea unui abces a l
    ~rJ llndeloL' anale Hermann, infec i a
    tl jl1n~l'nd a poi n spa iul intel'~ finc 1.eric (fig, 207) i de aici
    se
    pl'o pag in diferitele spaii
    perinn ule i perire ctale,
    Mai rar, infe c ia pl'ovine de
    III n ive lul tet,J'U men telor p eri an ale

    I'lI h h lllln fl, !o;c sec i onea z ci rc um h'II' ll l lal d llndt'u l extern al pl"O111I)hu lu i, Iu j - 2 CIn de li nia m uC'!){'L r( nn alii (f ig. 206). Se f ace h emw luj'lI. bun pe lran<'l de sec\ItIlW, Jn prola psul vol umi nos se
    V II proceda cu deosebi tII p reca u i e

    d ntl

    ! ,c M."C t iotH!k'lz

    lN n t n

    j U llll u t ea

    cilind rul ex_'


    sa anterio 8 1',

    1)('.Jl lll r n se evita l e7Ju nea unor


    unt->C in tes ti nale ex istente i n fU11-

    fiu l tir s nc p crilon enl prol.abal (hci! H)(,(-.J). Dndl. fundul de sac: perito-

    Ios t d ~chi s , se va face surt' l' l! onc u!ui separat. Cilin dnd (,,,, tOrn fiind secionat c1'C\.!LI! , rl\mine C'i lind rui inl.ern, care

    R
    Fi !!,. 200. Op el'a\ia M ilw1it 7..

    111 ' 111 I I

    1111 / 1

    ('ol.!o l'il pimi cind cste cX" tc1 lor i /"aL n t reg !:1Cgme nlul s lNLngU1111 "i r'olon u l s lg mo id n u mui pcrI n lt~' ('() I){)I'il'co, &! scc i o ne rl i'J:1 d lIrulnl l in lorn C'1'("lllu r ; " Ienic in

    l"I !P

    j u m tatea pos t e rio fl r,

    unde se g.1_
    s e te pedi colu l vllsculur redo'iigm oidi,a n, r-eeu ce impune o h emoo., l uzll bun lt. T I ' un e le de seci une :dv
    celo r doi 'C ilindrii ~tnt 5>l.lhn-alc,
    cu fire sep aml tc , neresorbnllilc .
    Anas tomoza
    care I'CZU!t tl ~" I u
    n, jn t c~nltl\ in J'cd ,

    Fi U'. :W7.

    F Ol'lnn rr ll ubresclo!' ano n'{' Ul l e.

    (fo li c'utilil , chis t sc bateu iniect a t),


    de la hcm ol'oizl i t.r ombozai, de \ (:1
    fi r-;ul'i\ nn nli\ I>all d u p inj eciil c
    M'Jcr07.nnte, i\ ('('s tc ulxesc supe r
    (i d ulc I> C POl p!' o pa f~a in s pa i ile
    pro f l llld c.

    E xcep i onal, infcc i'f1 ::IC f Ul'tl

    pe cale he m aloge nl'l , de Iti un fu


    CUI' i nfeci os i lul.lt la d i s t.u n l\
    CLasifica!'e , Tn f u nc ie (1 <: 10
    ('nlizal'C'-a lor in 1'1lPOI'l ('II " rIlWh '
    r u l ana l i de p l'O flln zimcu 101', uil
    ce!icle pel'i..:ma le :"e Imptu'l tI!
    (fi g. 207) ,
    fi ) abccse superficiali', Ai t u,l ll'.l
    in1nr....ri nc\.cl'i an , i n ~utu l slIlic1! ..
    11.1no1 peria nul sau
    sHllII1 U( 'O~',
    Aces lea sint :.
    - .abccs uI pc-rlllnn l ;
    - abcesul s ubnllu'()s ;
    b) auccsa 1'1'O!1I11 (/(', Il lLunl n
    extl'.asfin<:Lerian :
    - ubces ul i Si(.' h ior~(' tlll :

    abccs u l

    pc l vl1' c<' t ~ d ,

    Im pu l'i rea

    Il bc~c l o t'
    PI.'tI .
    <HrUle n su pcr fi cil.de i p l'Of llnd (l
    e:'o le importa nl , in t r1.1('tt Olc l olt/\
    di fe re n e in t re ele, util In N..>{'U {'I'
    prive(e simpt.omu lolog iu, 1'11 II I
    fl UloJd inea lCol'a pcuU r!l.
    l'abloltl clinic , i\ 1x.'C"iOh' I"'
    I'i anale supe rficia le p!'ezt n tl\ 11I'1II1H\
    lOCa le evidc.n le , Tn t rucit sini '<1
    l u ale n s pH ~ii c u hoga ll'l In('rvl l\ lfI
    s om atic.i, sin t d Ul'C\'(I USC : e<h'mul ,
    {'onges UH i t.ume r~ , c ~i a ~(' O!)'-;{'rvl\
    cu u ur i n ,
    Abeeiele pro funde, I n " 1)('
    eial cele situa te dC lIs u pl'O 1' Id l('; 110
    rilol' anuU, au s implomaWJ ()lllil
    mui diRel'etli, deoMccc !n r\('('!jlp
    s pa ii

    nu s'int ,n fecotai n ervii HOrn ll

    ti ci sCl1f'..irtivl, d ect elul'c l'ell !JOII I !'


    lipsi, ia!' scm ncl-c 10c<l l'O de in 'l l,
    m a ic
    nu .'li n1 ev idente rh'( 'i L
    1I 1 L~n{' cinci c o J e<' ia ~c p II(') PHU1\ III
    s pn iiIc ~ upcr fi r1 t d c , Se mne-I t' 1111
    \ i~ l l (o il ie 11('(>5101' (I() le(' ll pr'orUll d l1

    ',111 1 f{,lml i rl'is(Jullcl(',

    '17()

    i\bccs lll pe.rianal (jos) este


    l' i!lIat sub tcgu1l1entul perianal i
    1n pm'leu cea mai di s \!al a canalului Imal. Esle varietatea cea mai
    fl'C("Ven t d~ abces perronal (60%
    d in cazuri),
    Produce dureri vii, persislente, in regiunea perianal, eX8C'crba te de ederea pe scaun, de
    tu.<;e, de mers, de defecaie, La
    inspe-c ie,
    regiunea anocutanat
    este tumefiat, intens -eongestionat i sensi bil la palpare,
    Tueul redal ,este negativ.
    Bolnav ul pre7jnt febr (38--39),
    eventual frisoane. Palparea regiuuii poate decela fluctuen. Dar
    lI\)scn\a fluctuenei, in prezena
    ('clorlalle semne locale i generale,
    nu t.rebuie s amine intervenia de
    cJrcna j, pentru c acest abces se
    poal'e propaga in profunzime i
    (!rvine mai grav i mai dificil de
    tra lal.
    i\bcesul submucos
    (inal.t)
    p ,, \.(> sit.uat in submucoas imediat
    deasupra canalului anal. Pt'Oduce
    rehr;} i dmeri la nivelull'ectlliui ;
    regiu nea perian-al estc nemodifi('(Iti!.. Tu.eu l r edal deceleaz o tumeffl<,;ie fluduent. sau o zon induz'utII dureroas, pe unul din perctU I"cclului sau al canalului anal.
    ('i nd fis luli zeaz in rect, apar
    s('ur6teri purulent.e, Aceste abcese
    I>C pol propaga in r egiunea perinnal sau in profunzime n fosa
    isehiorec tal<l sau in spai ul pelvi.'eel al.
    Abcesul ischioredal ocupii
    fOSJ L L,>ch i oreclal. Este o varietate
    mui nu ntilniti!. PI'oduce dureri
    intcn!ie in regiunea perianal i
    in pelvis, febr mat"e (39---40, i
    fri soane; poate produce disurie;
    lil area scp Uc a bolnavului este
    jl('('cnt uat. La
    inceput semnele
    locale sint minime, apoi apare tu-

    CIIlIW/1(;IA DJ.; I)UW.'.\.,. 1

    mefieren legiunii pel'nnu!c, 'UI l'


    bombeazil de o pal'l.e, laI' le:4 11
    mente-Ie sl,nt ooemai'ate. Pnlp,ll1'1L
    comb inat bidigital (indexu l
    In
    I'ect i policele in regiunea pUI'1
    anaui) deceleaz colecia p ~ I I1I
    lentli. Uneori se pot pal pa crepit:!
    ii n accesUl zon.
    Coleckl
    ', t'
    JXlnte extinde n s paiul ischiore,,
    taI de partea opus, plin spaiul
    preanal sau retroanal, reElli 7.lnd
    abcesul n potcoav, El se poull'
    extinde n spaiu l pe-lvirectll1 SIllI
    poate fistuli2Ja in rect.
    Abcesul pelvircchal este ~l
    tuat in spaiul pelvlsubperilo!l(>;t!,
    intre peritoneul pelvin i mul;<-hl l
    rididitori ana1i ; prezint o gl"tLvita te deosebH.. .
    Se caracterizeaz prin scmne
    generale grave i semne loeale mi
    nime. Bolnavul prezint reud'
    mare, frisoane, stare generElI n l ~
    rerat, de oc toxicoseptic i dll
    reri vagi, rectale i in pelvis, d l
    sUI'ie, eventual balonare. Pcrinelll
    este nemodificat, iar la tueu,t 1"1!<',
    taI i cel vaginal se decelea"...i o
    fo rmaiune fluctuent, seosibihi In
    palpare, s ituat inalt, in pelvi s.
    Poate exista mpiistare, sensibili
    tate sau chiar aprare mUSClll Ul'lI
    in hipogastru.
    Abcesul poate difu:oo in fO:-',1
    ischiorecta l i atunci apar Iii semnele perineale mai pl'onunatc.
    Alteori poate fistuUza n recI.
    Se poate extinde in sp.aiul
    l'etroperitoneal, duCnd la constituirea unei retroperitonite de gl'-<lvitate extrem.
    Diagnos/.iclil pozitiv al nu('eselor perianale se pune pe bnzn
    semnelor locale i generale tlcscri.ge mai sus. De importan;1 ptlrt1cular este examenul lcgiuilii
    perineale (inspecia, palpal'cll) i
    tueu] rectal,

    VUG fm,/,l;; IN l'IIOC'/'O I,()(}H;

    Abeesc tc pcI'lncolc se inso_


    lesc de leucocitoz marClltli (pC&ic
    10000/mm 3).
    Diagnosticul difereniat trebuie fcut cu abcesul periuretral,
    cu bal1holiniba acut supurat, cu
    ehist-ui pilonidal abcedat, cu aditlomkoza rect.aI.
    Tmtamentul abceselor peria nil!e este incizia larg i drenajul adecvat, executat prompt.
    I n di caia operatorie trebuie
    fcut cit mai precoce posibil,
    pent:ru a evita com.plicaiile grove
    pe care extinderea infeciei in
    s paiil-e
    perlreclale le produce,
    1,

    da c S amn interv-enia.

    Trebuie sublinia t c , o cov,a fi de regul gsit cind


    bolnavul se prezint la consultatie, chiar d ac sem nele locale ;nu
    snt evidente, In special in abceseIE: profunde, semnele gener ale i
    a lxmbare sau sensibHitat.e in regiunea p etia nal sau la tueu snt
    s uf i(oiente pentru ,a indica operatia. S nu se atepte apari i a fluc!eci'e

    tu enei.

    Tratamentul medical const


    n adminisli'area de antibiotice cu
    spectJru larg i in doz mare; e
    bine ca an-tibiote.ro.pj.a s fie ncep ut, cu 1-2 ore preoperat.or. Se
    vor administra calmante. La bolnavii C'U stare de oc toxicoseptic
    se va aplica terapia corespunz_
    toare (corticoizi, echilibrare hidroel ectl'olitic,
    vi tamine,
    transfuz ii etc.),
    Tehnica operatorie, Este nec C5ar o an,estezie bun (general
    sau rahianestezie) i de durat suficient, pentru a permite operalorului executarca operaiei in li-

    '"
    OpcntlOl'ul e"l.In1incaztl ul Cnl
    rogiunca pe.rlneull\ (lnspc<'~I~ I
    palp.:1rc), apoi cxccuIl' palp:II"l'1I
    bidigitalii (ilbClcxul In lc('l, polif'e.ltl
    n regi unea perinc/th'l) cmc POL ' ,
    m ite, in marea majorittllc li {'1LW ..
    rilo!', localizBI'ea co l c(' ~i e i PIlI"'l.I
    len1te. Se intl'odu('C un d1l11111101'
    anal i se cxamino.WA'1 m lI( ()U'i l!
    anal i rectali], ('Cea (c Pl'I'1ll11l'
    depistarea unui nbC'c-s !-<u lltn IH()'1
    sau a unei fistulizri In Icd
    D;J,p acens!{(1 0Pl' I'!l tOI'lI ! ! 'i l
    sc himb m<inuile i 11"('('0 In (''1'1'
    culUl'ea opera iei Pl'opriu -zh,(' .
    Incizia este import anl." I)au'\
    existi) fluctuenfl S 11U homblL lu (In
    abces ele S'upcl'fi ci!lle) illd %1 1l VII n
    p l as at la acest nivcl ; o bltl O 1'11
    incizia s,) fie pOl'ilte lll ('\1 morglnl'l l
    anuslllui, in sens nntc"'01>oH11'rlllI',
    \ 1 apropierea linIe i mU('OC'IL!1I 1111111
    (la 2- 2,5 em de Ilce!l<:jtu). D1Wtl It\
    c:izia Sle plasa.lfi prcu UPI'O/Lpt\,
    exist<'i riscul de Il leza sfinC'lP I'\11 ,
    dac e plasat.fi prea dopuI'le, 1'("'
    zull un traiectfistulos IUJ)/!.
    Lungim ea inciziei tl'c h\ll~' 1'111
    aiu cel puin profunzimco rl I'I tilL
    S{I fie mai mare; o partp dIn hll
    %'cle plgii culllnulc VOI' fi t':,C\,1
    zate (fig. 208).

    nit e, fr grab.

    Bolnavul este aezat in po<le Wotomic i 1 se face oon


    1"(11 looalll minuioasii ,
    ;.o:i i c

    FI". 2On. Incb:ia ab('l'~(' IOL 11110I"l'I'ln ll'

    ('}(d.,ln bU7.clor plilaii

    C"lIl1HHIW,

    1" 11

    C IJ/lWIl(."1l IJV (JlIlil<:NJ 1

    Se recolteaz puroi pen,t!'u


    culturA i antibiogram.
    Apoi se cur digilal oavil,ntoo.1 nbcesului, pentru a desfiina
    Rcpturile i fundurile de sac
    l'"I .. tente, i se spaL.:'i cavitatea ab(C6uJul cu ap oxigenat.
    j~\1,ll

    Dac exisUI o comunicare in(t ~ulu i, .i aceasta


    este

    "itua!.A sub inelul anorectat (maruJnca s uper1oa~' a s!increrului jDlcrn), esuturile dintre acest orifi ('u i incizie pot fi secionate
    l>enlru o realiza un drenaj larg.
    rn nid un caz nu se va exUnde Jncizia deasupra linieI 8norerl1u lc. penim c~i rezult incontifll'n i\

    annlei.
    Covitatea larg deschis<1 se
    IH ml>on.em: cu pansamente imbibut(l ('li uotiseptic<e i se aplic
    p rl'~llmcntlll in T.
    P robleme parlicu1a.re l'idic
    1I1)('('',('\loc ischiorectale fn potcoav,

    cele Tetrorcctal e

    ubcesele l>elvl

    rectale.
    Abcesele

    ischiol"ecw.lc 1"
    prin incl:..l
    bilateral, Ulmat de debrtdat'C1I
    di.gitalii a celor dou colecii.'il II
    spaiulu i de comunicare dinure .:.'!r,
    care es1:e situat, de regul, J")OOll.'
    dor i care se las deschis,
    AbcesEle reworectale se dt'(>
    neaz. printr-o incizie
    longi tudi
    nal , de o parte i de alta a rafl'\L
    lui anococcigean, in apropiel'(',.
    anusuluj"
    Aboesel-e pelvirectaIe sinll"l'
    perate printr-o rpuncie !;:loul/t
    prin fosa ischioreclia.1, Incizia VII
    fi larg , in sens ant'eI'oposlcricl1',
    centrat pe acul de puncie, DuplI
    deschid-erea fos-ej ischiol'cct:alc hl'
    identific ridictol'ul anal n p cll"
    tea superioar a foSlei. Un eori o
    cantitate micii de puroi a str.'lb,\
    t ut ridictorul anal i se gt-ete ()
    potcoavd se

    dreneaz

    comunic'aI'e Intre cele dou sp"ii,


    ca re se Irge,te digital, mane vr
    dup ool'C o mare cantitate de puroi Ietid ,;e cVClCueaz din spai u l
    pclvirect-aL Da<'i!. nu exist !Oceast[l
    comunicare spon tan, se va crea,
    cu o pensii boant, o ul'\:! in ri<1ictJo l'u l antll, breil ce va fi lr
    git digil1:al. Dup evacuarea coleciei pUl'\llente din spaiul pelvi rectal i spltura cu ap oxigenat, se va drena acest s pa,iu cu
    un tub pl asat prin or ificiul creat
    in muchiul ridic tor anal (fig ura 2Q9).
    lngrijirUc

    postoperatorH.

    Ant1biotic.'Cle VOl' fi administrate


    timp de 5-7 zile postopel"tltOI';
    an tibiot icul vo fi nlocuit n funcie de antibiogram,

    rnuloosi1,

    In 10 % din l"t1zuri, sinusul


    ('Cile C!<, ol'igin1'i ron

    pilonidul
    20fl, 1J..'!whid('I't'l\ n!>('I 'sdOr lsdl 1ol'C'ewlc ,1 pclvh'cctale,

    Parl.'HUnen tuJ VII fi sddmhuL


    ziln ic i cuv it alca VII 11 JrlJ.:"lIl.''I ( 'li
    "pl.\ <lxlgcn aUi i tampon,aU\ { ' \I
    mc.c imbibate in so l uii nnll~~p~
    ticc (rivanol 1%o). Durxt ;} 4 zlh'
    bolnavul IXlule inccpe utille du ~t'
    zut, cu ~ol,u ii antiseptkc, Dupfl II
    s pt<imn~,

    cnd cavitu\.(!..'l

    gl'Hntl

    leaz,l, bolnavul poate pflt'.;'\sl tlpltn


    lu I. Vindecarea compleli\ II plflUll
    durcoz 3- 4 sptmni.
    Bolnavul tlrebuie ,p rovenit t 'fI,
    in Ul'ma acestor operaii se POl\t1 t
    produce o fislu-I perianuU\, (,,,,' (!
    va trebui operat ultl!rlor,
    Nu este r'ecomand!~t ca I1L\1I11'1
    cind .exist deschidel'c.fi HlJ(-C~l\dld
    n rect s se facu n flccln!il lInlp,
    i cl1ra fistulei.

    CHISTUL PILONIDAL ABCEDAT


    Defi n i,ie,
    Chistul pilonidal
    este o formaiune ca.vitar situat
    in plica intedesier. Este fonnat
    dintr-un traiect fi stulos deschis la
    exteriQr, cii.ptu~t de epiteliu sau
    dc esut de granulaie, care conduce la o cavitHLe re conine fire
    de pr i un lichid ru mirositor.
    Aceast cavitale esle adesea
    sediul unor abcese,
    Etiopatogen ie. In 90% din
    ca wd boala piionidaM esl.e cauz<'lt de pt.run{lere... fire lor de pr
    din regiunea CQocigian in esuLu
    r.i\e s ul)('\llanatc ; firele de pI' aci oncaul <'8 un corp strin ;fia de
    NU'C nre loc o l'eflcie granulo-

    "~III

    /71

    UIIW:NTl'; JN J' IWC'rO I,,(Xm:

    gcni taUI.

    Boala este frecven t!1 Ifi Ill'll'


    tined, intl'c 20--25 tu,l, " 11
    pilozit.at.e .abundentl\ t osle ((I VI)
    rj1.at ele igiena deficilal'li , tI(! ollt,
    i:itale ,~i de traumatismul n ' p4.'t,;11
    al regiunii saorococclg1enc (ort'd,

    baii

    chire i),

    Tabl oul clinic, J3o.ala 1'1111111


    elahi este asimptomalic..1 pinII tII
    momentul abcedrii.
    Cnd se produce Inhx'tln 'tI
    ahcedul'ca chistului pilonidlll, lu
    nivelul .anului intcrfcslcJ' upat't'
    o formaiune globulo6s!\, dtll ('
    roas spon tan i la. palpar{',
    Pielea ce o nropcl'11 d{' vl l\1'
    congestionat i luclons, I3oln/l vlil
    prezint febr i fl'isoane, Co~ ' \ L I
    pUI'ulenloil devine !1uctucntll Ijl
    poate fis LuJiza spon tnn la ~xt{'L'IOl
    I)jCl!}lIosticul difr' rnn././a! , A I)
    (,t",dl' fX'rlun(ll c se pot (.'O Mll m!lI

    ,/', 5
    CulRU IIG TA Of: / ' 11(,'1-:"'/, .1

    111
    t' lI :. inllsul pilon.idal, abcedat, d ai'
    n('~ t.cfl stn t mai aproape de cana-

    luI annl, nu sin t situate neapra t


    IX' lin ia med ian , la tueul redal
    ~Inl pnlpate prin peretele a nal sau
    I crinI,
    in care pot avea o des(hldcl'C.

    Ostoomieli 4
    ("-Ile

    sacrococcigian

    diagn os ticat

    prin radiogra fie.


    Furunculul sau carbuncului.
    ('\1 ace as t localizare este uneori
    /.f1'ClI (le deosebit de un sinus pilonldll ! obcedat; prezena io s a tralc<,lclol' fistuloase ne ajut s le
    dlrcj cn iem .

    Complicaiile. Chistul piloni<llIl nboodat neLratat fist.uli zea zil


    '~ r)() nlnn la exterior, ceea ce poate
    duce In vindeoare, dar i la constilul l'c::I unui ltraiect fistulos. PuSul
    lnf1nmalol' se repet i alte traiectc
    rl Hl1110ase se vor forma. Exlirpare8
    lu'lui chist pilonidal cu t raiecte
    rls luloase numeroase i lungi va
    nc<,~itu o in terven ie m ai com-

    pl<,xfl.

    Uneori

    inIeci a

    se poate pro-

    plIgn la nivelul sacrul ui. sau coccilI uhd, duci nd la osteomielit.

    In cazuri foarte ra re S-D oh


    Srvat maligniza rea u n ui ~ i nu..'
    pilonidal.
    Trot'omentul,
    Tratamenlul
    chistulu i pilo nidal in fectat dc,pin d<,
    de s tadiul evolu\1v al i nfecici. Tu
    f,a za de flegmon iza re se i n d ic ll'n
    lamen t.ul med ica l, care consUi tl1
    administrarea de a nlibioice (d('
    prefer at ampicilina) i comJ>r e~e
    antiflogistice local. O mare par te
    elin cazuri rsopund bine la ace:. \
    trata ment.
    Dac totui infecia evolucazfl
    i" apa re fluctuena sau cind boln uv ul S prezint n faza de abces, su
    indic
    interveni'8
    chirurgical,!,
    care c onst in incizia -abeesului,
    evacuarea coninutului i chiuteh.jul cav itii. Pl aga se las deschisfl
    i se d rene az cu tub de cauci uc;
    Dup vindecare, de obicci
    persis t o fistul.
    Tratamentul definitiv al hi n usulu'i pilon ida l poate fi r cut
    d up 6-8 s ptmni.

    (JI /( II';N'I'I-; IN l'IIO("I'OI.Oe/H;

    2 :) (;111, !>llunUl i n apropierea linici rnutocutance una le.


    l!:stc im por tant de a diferenUn acesle le"iu l1i de hemoroizi intcrfli pro l a bai 11i s trang ul ai.
    Ev oLttie

    i complicaii .

    Ll

    mod o bi n u it, d up 5-7 zile de


    Il'otamen t medical .i u neori i
    s pon ta n, hemn tomul perianal evol u eaz spre reso rbie i vindecare .
    Recid ive le si nt frecvente.
    Ruptw'a sponta n a hemat.omulu i i sngerarea extern poate
    s ~p ar. R areor i se produce abcedare a hematomului.
    Tra tomcntU[.
    Tratamentu l
    me'di cal duce la vindecare la o m are
    parte din cazuri i const in: repa us la pat, bi de ezut, compres e
    1'l"<'.:i,: supozitoare cu antisp\lStice i

    antn lglec , laxu llve , nnll blo l kC, un


    gucnle cu hepiL rl m1 (l./lHony l). Nu
    se vo r face manevrC de I 'CPUI1I'!'' IL
    hc mol"o i,d ului, pen tru eli 1 0ziunt~1
    este
    locali zo tl\
    in
    I'CU IUIH ' "
    pel'h;malt.,
    Tl'.atamen tul chl ru rgkni {'II Ii'
    ind icat l.a pe rsoan ele (oarl(' R(\n"l
    bile, in p rim ele 46- 72 01'13 d<1 III
    debut, ci nd dw'et"il c st nl ron.-t~.l vII,
    Ope rai a consl1\ tll : nnCHlC' /l tj
    local in legumentul d in J\l1 ul ht' ~
    ma tomulu i i jn esut u l'll(' Nu lllll cente; se face o incizie rllcl lllrrl IW
    hem atom i se ev ncuefl"r. chcuJl ul
    prin exprim are digitalll (Iln. 2 10 A.
    B, C). Se face hcm ootnzi'l i pl nl{U
    se l as deschi s. Pansomcn l W IC'UI.
    Dup 3- 4 zilc se rcC'O m undl'l ItW(' ~
    perea bilol' de e zu t.

    ---

    1-'

    ,'"'!I.i~,
    , .,
    .,fI ~;;. ,
    ~

    TROMBOZA HEMOROIDALA EXTERNA


    (Hem.tomul peri.nal)
    Definiie,
    Aceast
    leziune
    ('.<;le de fa pt un hematom subculann l, cauzat de ruptuoo unei dilataII venoase hemoroidale externe.
    1,1'1 10 si luat, de regul, in apropieI"{'ft n101'ginii orificiului .anat Ruptll l'a peretelui venos cs,te . incompietii , as1lfel c un strat, subire de
    nd v.cntlice acoper cheagul format.
    Etiopatogenie.
    Hematomul
    pel'ianal apare la persoane p Ul't
    tOHI'C de hemoroizi s au, rareori, la

    persoane sntoase. Se produce in


    u rm a unui efort (de tuse, de defeca ie, de ridicarea unei greuti etc.),
    7'abloul clinic, 1n momentul
    producerii rupturii apare o durer
    vie in perineu, nsoit de 'tenesme,
    disune, stare general alteratii.
    Local se observ o tumef~lC
    ie, de f o rm ovalar, de culoare
    al b as t-v iolacee, de dimensiuni ('e
    variaz de la cIva miHme'tri la

    t:

    Flg. 2 \0. CUl'a h cmol'olzilor tl'ombozu\1.

    HEMOROIZII PROLABAI I STRANGULATI


    BI,jopO/. Of)c nic. S tra ngul nrcll
    lH'mo l''OlzilOI' prol abni se jlrcxl u('(!

    il. bo lnnv ii Ctll'C au p r('zcnl/l t d e


    mIII Ulull ti mp hoa la lH'mol'old ulrl

    Bolnavul nOl(,01.1\ c" unul anII mII I

    muli

    noduli hem ol'oldnll, ('Ht'tJ t l l' lI ll


    I'cponlbill, devi n la lIll tn Otn() nl dl ll
    Ireponlhlll i d ~H"(, IO I.

    0176

    C11llWnC l1t m; 1I{l( ir:rv'l' f

    CaU7A't acestei complicaII es te


    nodul ului hemoroidal
    In l ~~n prolabat datorit spasm ului
    pcl't:llAl.cn l al slin.clerului anal.
    1'abloul clinic, Durerea este
    v lr, perman e nt, loca Jizat in 'Peri~
    !leu SA U poale iradia n pelvis, Se
    llMXiaz : 't.enesme, disurie, 1>010k luJ'Je, febr~"i, alterarea s1;:irii genern lc, StArea de diseonlort a bol navului es te foart e accenluaL,
    1..<1 inspecia regiunii pel' i~
    IIl1i1le se observ unul sau m ai
    mul i nod u li hemoroidali, care s n t
    Pl'olubn i
    (coboar din canal ul
    IInul), Il lnt d uri, s ub tensiune, de
    t'lllolU'c llibas tn'i-violacee i sensilllU l/l pa lpare,
    Compli,catii, I-Jemol'oizii stnm~
    UlI l,a tl se pot eroda i produc s in ICr'(lr'i; se pot infecta i abceda,
    \ t rll'e<lt'j se prod uce gangrena seg.
    IIlCrltului s !rangulat.
    ~lrn nl:llliarea

    Tratam entul,
    Tratlamollll1 1
    com;er'valol' const tn r epaus In
    pat, administra rea de anba lgh'l',
    antispastice, a ntiinHamato<ll'c, III
    m a le e!e repun erea digilal bllnd'l
    il nodululu i pl'o1a bnl i panS/lnlcnt
    compresiv al l'egio:,lOii peri annlc,
    Tratamen t ul operator esl-f! In
    d it"at atunci Cnd dj<;('on fort'll l Ix)!
    navuluj esle accentuat i Cn d cl up,1
    l'ept1nel'~
    hemoroizii prolabcu'l,1
    din nou, Se utilizeaz, cu bun e t'{, .
    zultate, dou procedee operatori i
    - dilat.area
    anal
    l.fl:t1!iI
    Lord, care are drept scop elimitlll
    rea spasmului sfinctel'ian, Su l!
    anestezie general, cu boln~r..vu[ ! n
    poziie de lltotomie, se face o di! ,1
    tare anal lent i progresivil, !'lI
    mai larg posibil, de 4 degete ;
    - hemoroidectomie de UI ' ~
    gen , de tip Langenbeck sau MiI
    ligan-Morgan,

    HEMORAGIA DupA HEMOROIDECTOMIE


    l lemo]".agia abundent dup
    h('morOl dcdomie este consC(!nn
    Iwmo!llazei insuficien te sau Il unor
    lll'fl'(,tc de coagu lare ale bolnavuhll ; L'Nl{l f~lVo l' r..at de terenul anemII' i hipopl'otcinemic,
    Se mani fest prin singel'are
    n pnnsamen t, unde
    s inge proWo; p t. Uneori, dUj)<1
    r lrlktu'ca pnn~menlului. se poate
    oh' ,I' ]'vlI si ngcl'ilrea in pi ctul' sau
    In j1..'1 de IA ni velu l liniei de s utur
    11111l'O<'lILlumtfi, Hareol"i singer.area
    'II' pl'od lJ('C in l'ect, de unde sc eli Illlll11 f' hcag ul'i Iii :->nge lacnl.
    1'ralamelll,lIl cO ns,t din:
    - pansament oompl'esiv III
    1'('Hlunli pel'inealc in piramid ,
    IlIt'11\l n ut pri ntr-un pans amcnt n
    Irllp()l 'lun1.
    IIjlll/'O

    "T", dup ce Iesele au fos t a pro.


    piate e u o band ndezivii ;
    - oompl'esiune cu sond<l
    Foley (oreh nica lui Marshall): fo,('
    inlroduce in canal ul anal sonda
    Foley cea m ai ma re, se umfl b<l .
    lo n aul cu .ap (10 mI) i se traci o
    rreaz jn jos pn Cnd balonal1 l
    apas pe ca nalul anal; se fixe<J r{1
    sonda pe una din fese ; contrapl'l'_
    siunea este realizllt printr- lin
    pansament n "T~~, Compl'csiun eu
    este inuLtI 24 Ore, Catetel'ul sondei
    ,",oley permite elim inal'ea gazei 01' ;
    il'igal'ea lui ('u SCI' fiziologic dt'
    3- 4 or i/zi este nccesar pentru a-I
    mcni,J1e pcnnca bilitntea ;
    - d aca
    h cmorogia
    cs\('
    nbundcnl.l sau dac.\ manevre le

    [J Wi/; N"/'f: I N P)IOC 7'O / .QG lt;

    dc:.c l'jsc nu duc 1<;1 oprirea he m o~


    I'(\gici, se indic reintervenia , Sub
    anestezie genera l se conl1'0lea711
    Jiniu de su tur mueocutanat, care
    este sediul cel m ai frecvent al he-

    m OI"agiilol', Dacl'1!;1e UNJC W UII


    pund h emorag ie, se va aplica JlUIi

    tu r" transfixiantil in aceu ~onl\ :


    dac.1 nu se poate evidenio o W\ tJ'c l
    d e surs de s lngc n u'C, tnbL't!oKlI 11
    n ie ele s ulUi' VCl fi l'csutul'uUl,

    FISURA ANALA ACUT A


    Se caracterizeaz prin apariunor clurel'i vii n timpul scaunului\ -care pers ist4 i dup scaun,
    Se insoete de rectoragii i de
    s pm;m prelungit al sfincleeului anal.
    Durerea extrem de vie i coniedr unEori un caracter de urgen,
    Diagnosticul se precizeaz
    prin in specie: dup eversarea
    parial a mucoasei anale se obse rv o fisur
    lo ngitudinal recenUl, situat, de regul, la ora 12
    in poziie genupectoral, la nivelul
    lin iei' mucocutan ate, lung de
    1- ,2 an; cind este a scuns int.re
    pllurile m ucoasei, anuscopi a peL"
    mite evidc n iel'ea ei.
    ia

    T r atamentul medical rollM!ft


    din: regim alimeJ11fU' f,\l'rt 1'011 111
    Inente, afumturi, alcool, bal elt'
    ezut cAldute cu ceol de 1l111 C c l ,
    aplicarea locul<l de unguc nto HUli
    s upozitoare cu fl nes tc'l.l<:c i unU spaslice,
    Trata]TIelltui dlll'lr rul c'nl " (1
    po ate realiza cu r'CZlJ lll1!o bu niI
    pri n:
    - d'i,lataJ-e
    analli
    (V I',>!
    p, 476),
    - exeizi8 In bloc ~L fl HUd l. Il
    criptelol' in:Clamutc, a p ilplle l II I
    pel,t'rQfice i (l nodul'lJ bU hOtYl()I't11
    dai sentinelii (oal~, de 1~1I1(\, tlllil
    asociate), 'Urmat de !9\ tturll I1I U
    t'OaSCi sau de
    l'.,-""_'lI'C
    (l(lt<t,I\ I",/l ,1
    plgi i.

    HIBLIOGftAF1E

    1, ADAM E,:

    Concep/ ia

    rtl0lw1ogc7lla

    nc!lw/
    n
    tratament1d h e-

    lIwrolzllol', "Ti1l1ioara
    H)(jll, voI. n , ~)ag, 251,

    :Mcdiral",

    .2 , C'LA('N A ,; Ucd nm Imd anus, in :


    DUOJ.EY IL A, Jo',: HumU (OIL
    lJallclf$ f:mtrg" n.ev ,"j'l /,rjCJ1l, ],~!.
    ,Iohn WI'I,\{ht, Bril!tol, t!t'/7, ('III

    tin

    II

    lO~II ,

    paR , !l l !\,

    3, CQPLAND

    n.

    M,: MmulOHlIliIIl1 II/

    Ani,

    />rudlU t

    ,I,I\ ,M ,A.,

    1111111,

    voI. UJoI, j)1Ij,l, In>! ,

    4, J),I UVARA H,: /' ro('l1(/ml/ ti t: ",1'/


    zif' i ci.' 1rH'/lldrr'/J /)(Ir/II/Il / 11 ,n,
    /(II1I1'/lill/

    /1/"'1.',
    ,)f\~, ~,

    f'ltl&turll o r

    ~("hl!'llr'ldll",

    I(l('rtI("H<

    1D7L, voi

    '~H,

    ,17,'

    CIll l WRGl11

    lS. CANCHROW M. 1., BOWMAN E,.


    CLA IlK .J, F.: 7'Itrombosed hel'IIorrhofd.t ; a cUn ico-patho logical
    , 'udy, "Dis. Colon Rectwu", 1971,
    ... oi. 14, pag. 331.
    O. COLIGHE R J . C.: $urgel1l ()I the
    an!U , r ect um and colon., Ed. CasM!I, Londra, 1961.
    7 I [OJo~FMAN D. C., GOL'IGHER J .C. :
    Lateral
    : ubculaneou.t
    int ern al
    .\plli ncterotomy in treatment 01
    anal lissure, "Brit. Med. J.", 1970,
    \'01. 3, pag. 673.
    Il. Il00D 1'. R.,
    WILLIAM- J. A.:
    Anal dilatation verS1IS r ubb er
    ['allil ligalion for inf ernal h emor_

    rl!o!(/s, "Amer. J. Sur-g .", HJ71,


    122, pag. 545.
    O In:nm:.S7.1l'ESSY A. K.: H/!moroizii,
    In : DANC,:U V. E . : Patologie chlr urgi cam , Ed . Didactic i pcda~ogicii, Bucureti, E179, pag. 484.
    10. l..orw P. H.: A day ca.se ,proccdurc
    lor Illc Cltre of thi rd degTec helIIorrllOld:, " Brit. J . Surg.", 1969,
    \'01. ~. pag. 747.
    '1 .'01.

    II. M.A.NDACHE F. : Chirurgia .rectull1l,


    Jol:1. Med ical , Bucure ti, 1971.
    12. N}:AGOE G H.: Tehn,jc Qr iginal
    privind tratamentul ch irurgical
    COfJ1l,lcx al prolapsului Tectal total,
    "Chirurgia ~,
    Buc., 19701,

    val. 23, p ag. 329.


    1:1. PARKS A. G.: Path ogcncds

    and
    fi 3tu la -in -aIlO, ~Brit.
    MecI. J.", 1961 , val. 1, Pa&'. 463.
    Ireatment

    I~ .

    of

    1'IU.scU AL., PALADE R., VThEJ OI U C .: CCTcctllT experimcn_


    talc l,dvlnd etiopa.togen/a bolii
    1,I Jo llldelic .~nc )"ococcfgi clle, ~ C hi _

    m:

    unc,' /';N ,/,

    I"U1'gl:l", B uc.,
    1977, val. 211,
    j)ag. 287.
    15. PRISCU A L, : Cu m, t ratllm h4!'1I1IJ
    roi.: ii i IUlmra/iile il,. orif/1l1I

    anaia, Ed.

    Medica l ,

    B uc\ll'(-ll ,

    1972,
    16, PI1lSCU Al....

    .
    P ALADE R: Gan
    grena gazoa.s perine03CTOIHld ,
    "Chlrurgill\ Buc., 1973, voI. ~fI.
    pllg. 295 .
    ] 7. RlPSTEIN C. D., LANTER 1\

    Elialogy and 3urgical th eral'Y oJ

    01 the reCl mll,


    Surg.", 1963, voI. 157.
    pag. 259.
    18. SRACKE:LFORD R. T.: Hemo )"
    r ltaida and th eir 3UTgical trl' llt
    m eni , In T UR ELL R.: D ~C{l.l""
    of the COlOI~ anei anorcctllm, I:d.
    SaL1nders,
    Phil,adelphia,
    Wli!l,

    5
    URGENE

    VASCULARE

    mos.five prolap! e
    ~An!).

    ed.

    il

    2-a.

    10. S TOICA T ., STAN NlCOV O~ : 1'1, '


    doorie pentru operaia VaTccMII
    Wliitlicad, ~C hir u rgia", Duc., 1070,
    voI. 19, pall:. 233 .
    20. STOfi ER E. H., GOLDBERG S , M '.
    N]VATVONGS S.: Colon. UN'
    IIIII~, and A nus, n : SCHWAtt'l'1.
    Principle3 01 Surgery~ . 1::<1.
    MC.Grllw-H ill, New York., 1~7oI .
    pag. I 11 0.
    21. SWI NTON N. W.: Mamlgemertt of'
    S,:

    poticni ! w itlt complete rectal pro-

    la p3e, "Surg. Clin. N. Amer ....


    1971 , val. 51, pag. 825.
    22. ZUIDE:.MA G . 1. : The anal canal omr
    Iedu.m, in: NA RDI G. C., ZU! Df<~M'A G. D. : Su rgCI1l " o concise
    guiclc to clinicai practice, Ed ~
    Liltlc
    Brown,
    Boston, W7 2~
    pl'lg. 5 ' 1.

    DE

    IcoIII. dr. 1. ATA NAS Eseul

    TRAUMATISMELE ARTERIALE
    FIZIOPATOLOGIE
    1. Efecte

    ~ocale.

    Hemoragia, anevrismul i,
    ischemia acut periferic snt cele
    trei efecte locale la care poate duce
    leziunea arterial traumatic. Intensitatea lor depinde de tipul de
    leziune arterial, de leziunile asociate, de posibilitile de compensare, de timpul scurs de la accident
    i de corectitudinea ingrijirii medicale acordate.
    A. Tipul de leziune arterial.
    Tipul de leziune arterial variaz in funcie de mecanismul de
    prod ucere a traumatismului (mecanism direct sau indirect) i de
    tipul de traumatism rezultat (t raumatism deschis sau inchis). Majoritatea leziunilor arteriale apar pri n
    traumatism direct (desch is sau
    i nchis).
    1) In traumatismul direct
    deschis (plgi) artera aflat n raza
    sa de aciune poate fi interesat

    pe o direcie de lezare care merge


    progresiv de la exterior ctre interior, deci de la adventice ctre intim, In acest fel, leziunea arterial
    rezultat at' unul din urmtoarele
    trei grade de gravitate:
    a) LcZ'iunea de gradul J se
    cI.lmclcrizel.l7 prin sec iune a (cel
    mai ades linear[l) 8 adven ticci,
    evenlunl i fi medici, dar fr d~j
    chiderea lumcnulll! arlcl'iul. P l'ln
    :11

    n l LrurUI. (11\ Ur llfll \1I

    urmare, in acest gen de leziune 11\1


    vom avea nici hemoragie e xlcrnl\.,
    nici efecte periferice de ischemie,
    De aceea, leziunea rmne nCC\I ..
    noscutA sau se descoper intttnpU\ ..
    tor la explorarea operatorie fi IIn ol
    plgi. Rmn e , ins ,
    posibilitllieu
    ca ea s se evidenieze mai Ur zltl
    prin una dintre co mpli ca iile C/lI '(!
    o amenin., ruptur vascu lndl ~o
    cundar sau un anevrism 1l'HULlIHy
    tic taroiv,
    b) Lezitmea ele gradul I / Cll l0
    cea mai frecvent, se n Uln e te 11l
    majoritatea leziunilol' Al'terl nlc
    traumatice din timp de paCC. gn IHl
    caracterizeaz
    prin dis h'ugerclI
    straturilor parietale . i dcschidcrf'1t
    lumenului ar1erial, dar o dcschl
    dere limitat, sub form de tI {'( '
    i une pa l'inl sau de pcrJorll~ l l"
    Deci, continu itatea vas ului nu (' ~ I"
    complet ntrerupt,
    In cazul seciunii pari,al<' III' ..
    tera se mai menin e printr-o par'lu
    a peretelui. Leziuneo apare N I ti
    fant l ateral , ce se des fa ce lai'" ~ I
    nu are tendi n la inchidere -"pOLI
    tan din cauza el u fi ticitilll longl tudinale a peret.elui vnsculnl' Nl
    depl't.ea7A.i marginile intimulo, D{!
    aceea acest tip dc lc;.:iune se I'm,o ..
    e.ie ele g r'ave hemorag ii al'l(' r\u! O
    ~i, even tual, de tiC mne de isehernlc
    p e rifer ic,
    Numa i cXeo pl OllU I
    ponte s upal'll o hCmos ltlzll pon
    tanii, de pildil pl'n compl'CHllinC/I
    hemn!omului pcrlfll'lcrinl lUHIJlI'/L
    I'l pfl l'tul'll 111'1('1'1/11(',

    ...

    ClIlIWROIA DE UIWE'N'I' , !

    1.
    GRADUL 1

    GRADUL II

    GRADUL III

    ~
    ~J I

    fB

    '

    'f1
    u

    /~.

    AR{f~I~~~~OAS

    HEMATOMUL
    PULSATIL

    ACUT

    ACUT

    t!I/GI.;NT ~; VA8CU1~)WE

    "Il.!

    rXM1(l genera Icziuni speci fice de


    n<'Ompnnlnmenl, hematom/Il puLsuI IL i 11Stula arteriovenoosi'1.

    lIcmatomul pulsa1il (anevrismul ,laIs) se explic prin rezistena


    l'6uturllor de la nivelul pl g ii,
    unde nu exisui dect o so luie de
    <'On tinultate minim, punctiform ,
    n u permite exteriorizarea hemorugiel. Singele nu poate iei in
    afar din esuluri, dar este in continuare aruncat prin perforai a
    31'terci. Curnd, presiunea in singele acumulat in aria perforaiei
    !:i C v.a ridica pin la tensiunea arterial;\ sis temic medie. Atunci,
    in timpul sis tol ei, o parle din
    f.i nge extravazeo.z prin perfor aie
    in spa iul tisular nconjurtor i in
    limpul diastolei o parte se ntoarce
    tn nrtcr[l. De aceea, hemaiomul
    pulscazu. Po!.te s nu apar semne
    de ischemie periferic i hematomul pulsatil s fie mult timp tolerat inainte de fi reperat de med~: . Intre timp a aprut fibroza in
    perete i s-a endotelizat sacul

    ('C

    :mevri~mal.

    Fistula

    u.

    se ex-

    nrlerei i a venei insoitoare print!-o plag inepatii sau de proiectil

    ~ -

    tJ.

    GRADUL /.

    GRADUL

    FI.!:!. 2 1J,

    tn ceea ce

    Cln.~inCMcn

    privete

    a.

    GRADUL DI.

    HEMATOMUL
    fNTRAMURAL

    trallJ\1atlsmc1ol' IIl'tcl'lalc(tJll\gi .51 cont-uzUl.

    pcrforafia

    ca cste insolti'i de leziunl


    minime nle esuturilor tm:onjul'li100u'(I i de un oli!lf'!11 miC' pc !;llflrll'1'!aU!,

    8l'tel'iovenoas

    pliCil prin interesal'ea simult an a

    pl'afau

    corpului. De aceea, hcmomgin (!xl.crnu esle fcurle redusa, In


    ~(' himl> In IntC'l:ior, in esuLuri, hcmorng[o. ponw 11 eOTU3ldcrahU/\ i

    ele mare

    vitez. i

    exlez-n

    este micii

    aici, hemoragia
    i
    plaga nu
    atrage atenia. Totui, fistula poate
    deveni fictiv imediat dup traumatism. Dai' stabilirea real a fisI.ulei poate ntirzia pma cind
    exi~t O oarecare organiwl'e fi
    plgii in<,onjul'toare i pn cind
    S'C' ruoarbe che:JguJ ce oeup comunicarea dintre cele dou vase.
    r) LezilLnCa de gl'adul Jf I
    e~ lc oaracteriza ti'1 prin seci.1t/lca
    complet.il [\ n\'tel'~l. In Hce~l lip cI{\
    ](>zil1n(\ se produce 1'C'!r!lctln hon
    lurllol' cI(' ~ l'< 'llln(> in (>sutlll'l Ctlll
    ('11\11,,'1 l'IIl~;tldlf\l11 plIrh'ildo II III il'

    rei. 1n ofIce l al tim p, bonlul'lt i.' 114)


    iJ'ICh ld dutorilfi eon.s11'ucic\ $11'(11\1
    rllol' InllSNllfH'-e cireuhu'c i fiu u
    ll'ii spre lumen II marginilor !nU
    m ale rupte. Jn conseelnl\, }>lIlt'1I1
    s nu avem
    hemol'(I~le
    CX!('liJ\ll,
    daI' avem semne de Is<:heml(' \)(11'1
    fel'ic acu t . Mecanismul tiI' \10
    moslaz sponlonli , eure [1('\101\(" .....1\
    in seciunea compleli\, nu r'II\1'~I(J
    neaz decit la artcl'e!e Jlw'l('uLII'I\
    ce au un calibru de ptnli la 11/11111
    diametru (8. bl'achialis, (1. [('II/fml

    supcl'ficiUS). Al'lcl'clt' 111 ;,1


    mari, de !)este 6 mm dlun1llttU, 1111
    mai bene icinzu ele acest 111(:('<l11!"111
    pentru c presiunea !ntt'ulum!lll1!fI
    este mare i poate dcsf:,I('O hnn l tt
    l'il-e vasculal'c r elt'i1dnt.c. SCr~I\lnl' l '
    complcUi a florlel duce 10 III0flrl\l
    prin hemoragie ti, c1tevn 111111\1\1\,
    aSemel1(!f\ tral1lnOll zH! 11\1 1111\1
    ajung vii In chinug.
    lis

    2. In trwmUlt.islIl1IL rli/'l'(' f
    inchi.s (contuzii) lll'tcl'H lIrIn!H In 1'1 1
    za sa de ac i une poalc fi Inl,"'(':II\I"
    pe o direcie ele lezare ellre 1114'1J!1',
    de ast daU\, cxnct Invers d('f'll In
    plgi, adicl:' de In inlel'lonll rlllt",.1
    ctre

    exteriol', deel de [" jfltl1l1f1


    adventice. In n.c'cst h 'l, l\,tlu
    nea arlel'ial rczultnUI IU',' UlII11
    din ul'miltoHl'ele trei gt'ndc tiI' ql'lI
    vilule progl'esivll :
    CI ) Leziwrea de (l1'OfIlII I ',11
    caraclcrizeaz..l prin ... tl'ivil'f'U ,fUI
    fracturu. i11timci, "cstul IX'll'lt'l\11
    al'terial nlmine inlnc l.. 111 11('1",1 1'11 ....
    nu se produ ce hell'lol'l.lgic i rhw.1
    leziunca inlill1ulu Cf.ilc mirll, 111 1~I !l1
    nici e mn c de ischemie pC'I'HI'IIf'II.
    ctre

    De obicei, ns:l, lezillnllc in\llnl1ll'


    se inUnd pc o djsllll1~ m oi 111111'1' III
    provoacl\ trom/)oz(l wtflr!rr/o I rIUl
    mafic

    uCl/lfl SWI .WI)(U;ldl1, 111 " \il'

    dai la ud{) I'\' do ('1111\)1'\1 111[1\ 11111De 11,, (.1\ duh\ sl'11I11('1(' de 1'l('hl'Il\!I!
    Iwd fl\),\d\ ltI"I. IXl rwluHlI plM III

    "/1,,
    rupt pe toat cirnchizind lumenul cu
    Innr!linile ei flotante ce aci()neaz
    In o va lv{l impotriva sensului
    t'Ul'cntu lu i anterial. Este cazul
    mul1ol' luxaii pasterioare de ge1111 1)('hi apr ute prin accident de
    lI t1tOlll()biL Intima popliteal fra cl lll'al determin tromboz la locu l de lovire. La operaie, aspectul
    C'Jltcdor al vasului poate fi foarLe
    puin modificat, doar un mic hemnlom subadventicial. La arterele
    rn uri, ns, asemenea Iezi uni intimuIe pot evolua clinic mut i s
    uJunlJI1 l a vinelecare ad integrum,
    b) Leziunea de gradul II se
    ('h l'ucte rizeaz prin afedarea intimei i mediei. i aic11eziunea evoIUt.llln1 fr hemoragie extern.
    1)01', in unele cazuri, fora de strivin' prod uce hemoragie rutre dif11'l\cle straturi parieoo.le i apare
    lUI Itt>matom intTQmUral. Pe m
    Hu rol ce hem atomul crete, el cornpr Irll d lumenul arterei i creeaz
    oh!';lruclia. In final se ajunge la
    t l'o mboz traumatic. La arterele
    de calibru mare (aorta, arbel'ele din
    b{,zin) se poate ajunge la forInUl'ca unor anevrisme traumatice
    tor ,live.
    c) Leziunea de gradul fII se
    ("uract erizeaz prin zdrobirea complcU'\ a arterei pe un segment mai
    mu lt sau mai puin intins. La ar!('rcle mici i mijlocii, bonlurile de
    Intlmli i medie se astup pl'in inni Iare i cheaguri i se retract
    II1Lr-iun nveli adventiceal, ce SOC
    nlt:'nline uneori. Desigur, tabloul
    I'llnic este dominat de semnele de
    l1;d1Cmie ac ut periferic; hcmoraHlu extern poate lipsi. La explol'u l'eo operatorie gsim pierderea
    \';dihrul ui exterior al vasului, ceea
    ('C' nu trebuie confundat cu un arIl'l"lospo<;m segmental'. Dar la

    Umil I>oale Ii

    t ' lIm[erina

    C/fIlWIW rtl m; UI?OI';N'I' ,1

    aorl{\ i marile ei rallluri nu III'


    ajunge aproape niciodaL:\ la 3... t\l4
    parea spontan a bonturilor ~d ro
    bite, Aici hemoragia conlinui\ tn
    mantaua adventici al, ades mcnll nut, care se umil in forml\ dl:'
    anevrism fuziform susceptibil d t'
    a se rupe mai devreme sau mIII
    tirziu,
    3, [,~ traumatismele indirecte
    leziunile arteriale sint inc<>mp'IfI.\bil mai rare. Ele realizeaz trei tipuri: arteriospasmul, ruptura prirl
    supraintinderea arterei i ruptru'(I
    prin

    deceleraie.

    a) Arteriospasmul posttr-rrll
    motic acut ("Ia stupeur arleriel!e ll
    a 'c hirurgilor francezi) se caractcrizeaz pdn cramp miogemi segmentar provocat mecanic pe o
    arter rmas intad (fr lezitm l
    organice) i neinteresa't direct in
    traumatism. Apare mai ales la cx
    tremiti, unde predomin tonusul
    vasoconstl'ictot', Desigur, sint semno
    de ischemie acut periferic i dc ~
    licit sau chiar dispariia pulsulu l.
    Aceste semne se instaleaz im('diat i dispar spontan dup r1teva ore.
    Posibilitatea 8l'teriospasmului este real, dar I'ani. Folosirea
    pe scar l arg a arteriografici :;;i II
    explorrii operatorii a descoperit
    aproape ntotd.eauna un obstacol
    organic la originea ooolacolului
    funcional (compresiunea artcrei
    prin hem<ttom sau prin fl'agmente
    osoase, conlllzia peretelui vaS{'lIIar). In alte cazuri, <lrledospasn1ul
    il fost real dar numai ca o n1odn1i tale de reglat'e a circulaiei generale (oc traumatic cu centralizarea circulaiei).
    b) Ruptura al'lerial prin
    supl'aintindere este o modHlilulC'
    lezional rat', caracterizatJ pl'lI
    fractura intimei inlr-o adventif'c

    '"

    U IW/<.'NTl: VASCUL AHE

    frecvent ;n en inut, Se poate intimpla in luxnia marilor articu l aii


    (um iil', o ld, gen unchi) i in frncturile cu deplasare mare. Chiar
    30l"ta alxlom i nal se r upe prin
    su pruintindere in lordozarea extre m a coloanei vertebrale lom bare. Important de r-einut este c,
    de regul, se produce o ruptur
    parie tal longitudinal ntins sau
    lllultilocular, ceea ce face necesar[s o reconstrucie prin transplan t i nu prin simpl sutur
    loca l .

    -c) Rupturn arlerial prin dese limiteaz exclusiv la


    ao rta toracalis. Ea se caracterizeow. prin ruptura vasului, ca o
    e onseci n{\ a s loprii brusce a corpului aflat in plin v itez. Parl:ea
    mobil a aortei (aorta clescendens
    cu coloana ei de snge) se deplaseaz brutal ntr-o direcie sau alta,
    n timp ce crasa aortei (relativ fixat prin marile vase cervicale i
    ligamentul lui Botal) se oprete
    brusc, la fel ca i restul corpului.
    Astfel rezult o traci u ne maxim
    la istm, punctul unde acioneaz
    in principal diferene l e de vitez
    (58%) i mai ru r la aorta ascendens (24 %), a()rta clescendens
    ( J3 %) lii crosa aortei(5 %) (fig. 212),
    Si nI m ai multe posibiliti
    de ruptur prin de~leraie. Una
    este cleceleraia vertical, ca rezultat al izbirii corpului in direcie
    ca udocranio.l sau, mai puin probabil, craniocaudal. Masa C8rel iac se fledeaz brusc pe crosa
    omtei lii l'czult.<i. o ruptur transver-sah.i peconvexitatea aorte i asccndens imediat deas upra valvelol'
    sigmoide sau a prii terminale a
    crosei nOllei. O alt posibilitA\.e
    este dcco1er'(I/,ia orizontaUl, :lpl\rulll in urma lin ei deplos;'iri vent l'O~
    dorsnle lH\l1 dOI'8ov enlrnl0 Il ol'un
    celera ie

    nelol" lnll'u IOl'ocice, Mo~!U COI'tlu


    lui i crosa aortict1 5t nt tmplmc 1)('
    stern i se nale o umili hlclJ'{\lIl1('.1
    de mu re presiu ne in cros. 0('(, 1s iv es te aici c par tea let"l11lna il' !t
    crosei aor tice es te re lati v hit1\'
    an col'at
    in regi unea istlllului
    pl"n u. intercoslalis ~i IIgfllllcnhll
    lui Bol.al, unde se aj un ge 10 llI ill'l
    solicit ri ale peretelu i va~r\l l nr'
    Dar, de cea mai mal"o imporl. IIl \(t
    clinic este clece le raiCl com /Jillf,tti
    ol'izontal i verticaL Cit

    cont,, :- I/!

    MajorlhU'U
    cazurilor sint considcrate rOIl.',('
    cin a accidentelor
    de circulatIe
    strad a l i fi diucrilor din AvIon, C)
    decelerai
    puru 5e inl'iJnell' Il!
    accidentatul prin c deroa IIrllllll l
    sau prin cdere de la m~.1r'1 II, n llm l
    (pe picioare snu -pc ~ezlll) .
    Lezjunea l"czuItali\ In UII!),.
    acestor mecani sme esLo, tic 1'('1/111l1,
    o ruptur parietalii transvC!'M1l1l1 Il!
    ari a lerminal Il crosei aOI'lel, lmt'~
    diat caudi[\l de originea (1. s r.tur/fllI/"
    sini.st7(I, in10tdeaun a IPC convr1CI
    tate, Rupbura debuteaz :l pl'C),IIM'
    in totdeauna in intim~i, penLI't.1 ~1 w
    intin-de apoi la medie i nd V"('II!1f'{'
    La cei mai mul i acci dental I"Il p
    tura es te totalli , nOlta esl(' tlf'p.,
    ra t in douii fr agmentc i mOllllt'lI
    este imedi at, prin hem o l'u~l{' In
    s paiile pleurule i media lln/ll Trl
    puine cazur i ruptura este pU ltl.lI 11 ,
    adventi cca se psh'e8z , tl"lIlIl11l1
    lizatlll poate sti su prnvlcu lll'lf'il
    zile, !:i!iplii m1nl sali lun[ cu dl'zvo l
    tarea unui anevrism folli de 1101'1.\
    tor8ca1ls.
    toracic concomi/. e nt.

    D, Lcz1m"i. asociate.

    O lezlun c uI'Leriuh'\ 1 'I,()1 ! 1I 1 ~


    r1UlTIfll inll'- IH1 sfert (l!n ("n
    zuri, de obicei tr, II'llUmntltlll l('lt,
    pdn inepurc. In rcst :l0 lINoe'lazl1
    leziuni concomitcnte, ('flrc lnrtuil il
    etlz ('onR ldcmbll cvolula ('11'1,\11111
    exist

    ".

    CmRUllOltl m: UIW8N'J';1

    II IU:~; N~;

    '"

    If AStUL,II M

    Pe pl'jmt1] loc se li itucazll


    (II Vf' cilWlli, curO es te foarte
    ('olnle~.s otl1 (5:.1 %). Pe locul
    ,dl ll. ueru:loemele

    i muchii

    voml

    ades
    dai se
    extl"O-

    Initc1/.ii. (35%). LC1.1unea asoclatil

    ..

    j\ p..l\rilor moi poate aciona ca un


    fa clor d eterminant major asupra
    rezultatelor 1ngrijirii unui traumatism arterial. Distrugerea ma' ivtl de esuturi moi creeaz mari
    deCc('le Usularc, incit es1e dificil
    s se gseasc esut viabil pentru

    ,
    ,,

    acoperi artera repal'st. Proiectilele de mic vitezu (gloane de


    f' ulibl'u 45) produc o distrugere
    LI

    minim

    '.
    DECCLERAflA V,"R TICAL

    ..,.:

    ' ... -l'., .-.~-'

    ;~ ;,

    ~~

    ~Ar
    f/l!ll(
    -

    ,'

    DE"CElERAlA ORIZONTALA

    Hupluro nrlcrlal/1

    ,,
    I

    t 'iH, 21~ ..

    j)1'in

    d('('(jICI'q\iC,

    fi

    esutului

    inconjurtor.

    Dar, proiectilele de mare vitez


    (gloanle de calibru M-1G i multe
    fragmen te de bombe, rapnele, gren ade) au o putere distructiV,,"1
    mare, plaga de ieire este masivii,
    an fl'Uctuoas, devitali7..at, Pe locul
    t!'ci se nscriu nervii !nvecinai, a
    ('flml' leziune este foarte import ant, pentru c absena inervaiei
    cx:1: remih'iii in perioada postope....
    ra.torie poate compromite suc(:esul
    o btinut j)!'intr-o reconstrucie artcl'ia]{l. n sfrit, se asociaz frecvent lezillni osoase. Ele sint importante att pentru c o fractur
    poale lsa neobservat o leziune
    at' tel'al il concomitent, cit i
    pentru c fragmentele fracturate
    pot compresa arte l'a simulind O leziune vascu lar reoM.
    r..tC;t,iuni concomitentc grave
    c xisti'i in deceleraia aoriei cu
    conluzie toracic asociat. Cele
    nwi frccvenle sint fracturile de
    coas!.;\ (80%), fracturile de craniu
    (40%) i tracturile de clav1culil i
    <; tern (;)5-50%). Dlnt.re organele
    inl.crfllC, 'ficntrul est<! lezat -cel mai
    frocvenl.
    C. PosibiHtill;i ele compOlls(I'I'C,
    Posibilitile de ('ompen"nro
    nIl' ~ntl'eruperJi orlerlule IrOumll~

    1I c.'C depind de IOCHll",lIl'cn \(' / IUIlIi


    de dlspo.nlbilllJteo de elU .'ul r.
    tel'ale prlmillvc. Oupl\ elim Ht ' tI.I
    nt. puncte unde inl!cruperol.\ fU
    t~rial poate fi c:dre-m de (' r'ltld\
    pl'in lipin colulcl'u llt i\ ll. 1.01.01'\111
    aderei poplltee cslo un c"C('n'I)]u
    bine cunoscut.
    D, lnt ervnlrl! du IIml) ,~ I " n'/I
    pl'll la in/, el't'l.llli(',
    Rezis tena c~ u l Ut' 1I0 r dl.tn!!,}
    la lipsa de singe eon!':ccutlvt\ Irll\l 4
    matismuJul arle!'inl esle, 1n Kl'!H'
    l'al , subapl'cciat. Or'. dupu ('ll ltl 11('
    tie, timpul de t o lcr rm /\ In 1'I('ht,
    mie a extremitjj se flfil'! hHn' II
    i 6 ore, Pe fronlul din VIOlllllrn
    s~ a lentnt respealarou fH't.!Alu l IrI
    lerva] pl'in folos irea hCII <'Ilt}h 'r ('Ior
    pentru eV[jc ua r~fl rt\n ltll or' M tI
    a juns In aduC'creil 1'(lnll\llul [;1 'illiiu
    de opera\iC In II 'lC 01'(' d(, III 11'1111
    matism. n viaa de l on l(' ,, 11\'1 11 li II
    realizat o medic ela r ind unI ,1
    pl'intre s upmvi e ull ol' iI ('\1 11' /1 11 111
    de aorla abdomin ollQ, nu rOIa urlII
    eme au ajuns in :10 mlnuhl lu
    spital.
    E,
    ProcedeuL
    I I'nll l/' llrlt'
    i

    utilizat,
    Id ealul este ,'cpa!'fu'('n 111'[0'
    rei cu res~u biIirel1 lmecllrrlt"l. 11 tlll
    xului sanguin spre ))CI'UoI'le , MII
    jOl'ilatea h'n umati ~ nH'l or VIH.C'ul '"I'
    deschise sint accesil>lIc IInul pru
    cedeu de sutl,d i dit'crtt\. Tn I'ond l
    ~ii l'-elativ ncfavo,'nbllo fHHI H'Ul,lit
    cam 76% nnas tom ozc (ll!'('('la ilu'
    mino . . terminale, 5,8 % sutlll'lI IIliul
    defect parietal lalonll iiI IIlIrilnl
    11\,4% pont.nj prin Ilulotl'Ul1.qJl fllll
    venos. PrQ('cnlul ele IIml>ul(ltn III
    flceste int erven II n to~ 1 du II %
    Chiar tn condiille de npl'ovb'llt
    nare mal tuvornbllc din porlillu l"
    rllzbolulul din Vtelnom pruj('11lul
    ele (IJnpuLull dupll re l)(lrQI't'fI fU'It'

    c mRURO/A DE U1Wt:NTI1

    "1
    r~ I O r a r ma s cam ace lai (1 3,5%) .
    Mn l t rziu el a putut fi s czut la
    5%. 10 co n<liii de pace repararea

    nr tcrJn1<' trebuie a plicat cu pred\(l(lrc pentru c s-a reuit coboI'h'cn procent ului de amputaE, in
    IL!lCmcnea con diii, la 4,1 %.
    11. Efecte ge nerale.
    oc u l hemor agie ,~i absorbia
    din uria i sche mi a t sint efectele
    IIcn cl'ulc pOSibile ale unei leziuni
    I l'llunHL ti ce de

    a r ter m ajor.

    Pre-

    venl t'ca pericolelor


    hemoragiei
    ~ tc o m s ur de salvare a vieii
    ( h e m os t az provizorie, refacere voIc mi c , tra tarea oc ului). Ct pri"C I Q )' cso rb i.a din ariile dis tale,
    ('o es le pos ibil ca un fenomen al
    rcvus c u l a ri z rii unei
    extremiti,
    f'C fi s lll l mult timp in ischemie to11I1l1. . 1.11 oameni , e a realizeaz o
    I'1 lnrc nsc m i' n to are ocului expe1'1 ll1enlAl de garou (preluare de
    me lfl boli \i a i I-Ib. , pericol 'd e ri1)kh l d e oc),
    Ol(l(}nosti c
    r. Diagnostic pozitiv

    Diagnosticul pozitiv de le:tlu ne vasculadi iraumatic se bazC(l zA pc d ate clinice, uneori pc


    ('x pl onll'ca ra diologic i foarte
    11(I ('1l ('(\ pc explorare chirurgi cal,
    Oale le (,] inice se culeg n c
    dt' Iri inlerog'Htor, unde aflm cir(' w II 'l tunc] c r;:i.nirii, ,agentul
    v ul11('1'lI nl (n fos t corp s h'in pene11'! 1n1, da('11 il fos t un glon atunci
    ('C ('lllilll'u i ce v itez avea, a fo st
    Il
    ('o n \u'lie ,?) primele ngrijiri,
    ll mplll scurs de la r nire.
    1.[1 cxnmenul fi zic gS im
    h('I1) I, OlO CO s u ge r eaz leziunea arl(ll'luli\ :
    -

    hemol'agic majo r ,

    fos t

    1'1 /111 prezent , cu hipotensiune


    i
    1j0<' , ('li sInge r ou nind dintr-o

    plllgil ;

    hematom 7'apid expa nsi v .

    fn aria
    -

    lraumatizat

    plag a ezat c1

    an a'tomici'1 a
    majore;

    tatea

    in veci nl'unei artcre

    absena

    pulsaWor

    sau dimi nuarea


    distale, eventual cu

    extremitatea rece,

    dureroas':i

    palid;

    situ a i n
    arter
    ma-

    lezarea nervilor

    raport anatomk cu o
    jor;

    - zgomote (suflu, tril) la


    nivelul sau imediat distal de pun cfuI unde suspectm leziunea (cain
    la 10% dintre cazuri),
    Unul sau mai multe din tre
    semnele ar t ate mai sus snt sugestive de o leziune arterial 1;ra umatic , Dar, luate separat, ele au
    o valoare diferit . Hem or agia
    poate s nu fie evident, sngele
    s disece in spaiile Usulare
    sau
    s treac n vena nvednat , ori srl
    intre in cavi tile corpului. Ea
    poate lipsi n cazurile de c on tu~ i e
    arterial sau de hematom intra parietal. Nici abs ena sau dim inuarea puls aiilor dis tale nu esle h otrtoare, Unda transmis a pu ls\!lui poa te trece uor printr-o '::\1'ter care este numai pari al
    01>s truat, care are trombi m oi
    in t'r alumin ali sau care este ast upaU)
    de lambouri intimale rupte, Cam
    25% din tre pac ienii cu leziu ni all'
    arterelor periferice m a jo!'c pot fi
    gsii C li pulsaii distale p rezcnte.
    Sint aa- zi s ele leziuni ocult e oIl e
    arterei cind nu exist deloc sC'J nn c
    de isch emie, pentru c c ir cu la ia
    colaieraVI permite o perfll7.i c dist al exc elent (n
    speci al la a,
    axillaris sau a. subclav ia), i i nversul esle posibil, di s pariifl puls aiilor dis tale fr o lezare uri\!dal s emnifi cativ, Ar putea
    fi
    vorba de al'l,e!'iospasm t!'a umu tk,

    UflO I';NTB

    v ASCU L A Il 1,;;

    '"

    lu.cru ce t.rebuie ve rifica t prin explo rnrc ch i rurgica l , 1n ceea ce


    pri v e te localizar ea plgii, nici ea
    n u este suve r an n pun erea diagnosiicului, pentru c po ate fi neltoare, glo a ne le
    pot lu a c i
    (oal'te d ivergente intre ,punctul ele
    intl'are i plaga de ieire,
    1n ceea ce privete leziunea
    t 1'8 um atic venoas din a namnez ,
    l rebuie de asemenea, s depis tm
    d a c a fost vorba de ptrunderea
    unui corp s trin sau de o contuzie, L a examenul fizic gsim hemoragie, snge de culoare nchis,
    f,l r p ulsaii , uneori oc hemorag ie, Constatm, cum am vzut, i
    sem ne de blocaj al circ ulaiei de
    n tOarcere (edem cianotic, absen a
    colapsului venos la ridicarea membrului inf-erior,
    hiperemie de
    s t a z),

    Dintre

    examenele

    uice, arteriogl'ajia

    pal'adifl ebografia

    pot fi u tiliza le cu n:zuHate valoro ase .


    Arleriografia esle o exploI'HI'e important a rnitului suspecta t de leziune arterial , dar ea
    es le pos i b il n umai n timp de
    pa<:c 'ii i n an u mite s pitale, Ea are
    in d i c a ia eea m ai bumi. la pa c ienii
    cu ('onl uzi e i la cei cu fr acturi
    sa u l uxa ii a'iocia le (de i pacienl u I ('~ se pr cz int cu luxaia pos ter iO/lrH CI ge nunchiului i gamba
    ('adaverl ci\ n u lll ai are nevoie de
    l1 id o a lt eXlplorare n plus), D e
    Il ~ (' me nc a , ol'i de cte ori este suspl'('ta t Il rl.cl'iospa.<; mul es te indi cat
    si\ p~ec' i z<im art eri ogra fie permeabi lill.l [.ea aI'terei. In aHe cazuri,
    fl l'te!'i-ou r:1 mll preoper atoric este
    I ncl<'at/1 lu ["i"mii i cu pl g i, pri n
    pu :-r<i\ el e v'lnli toa re (ali ce), a lo- g~l rn
    be i :-'!1\1 l.ln tc!.)ro l ulu i, d nd Ir'cbulc
    1;1\ pl'('{'iz:'\ m cln C'1\ es te lczntl\ VI '(' O
    11 1' \( ' 1'1' lmpol'lwllii (:.l\ ;. Iim (1 11('11 III'

    p utem rCzuma numai 11\ O tlt' IJI'Idare s upe rf icia l),


    Conduita ge noJ'u ll'l III' fl 1'1 /'1
    se fac arteriogr afie femu rnll'! PO!'..
    cutal1 tll atit Sn cazuril e SlgLlI'C c'I I
    i in cele dubioas e, dacii fl lM'Cfl
    trau ma liza'lului o p erm ite. 111 \)1'1 .
    mul caz ea vizua li zeozll preei!! In ..
    iinde l'ea Iezi u nii, i n a l do ll(1(t CII:/;
    ea s t abil e te un d i:llgMs ll c ('0!'1,
    Ex plorm'ea ch irll1'(}i c(r lll fl /"O
    ele vc('ln fltll! n!l

    nostic, m oti va t

    a n a tomic a plclgii cu
    ven major , arc u n

    o tlr lc!'iI 'lllll


    cuvin t IW1(1
    r tor de spus n pozilivfl l'Ca d l /ll-{"
    nosUcului i n pt'ecizflrcn lIPll lu l
    de leziune arleri aW,
    II , D ia gnostic eH!C1'(' u/./o/
    ]. Elimi n,1m arl.(; l'i O ,~/l(W lll lt
    acut I.l'awnwf,ic, sec und lll' \1 11 111
    trauma tism ca re nu int CI'c.'lonzl\ !Il
    realita te ari era, D H Ol'o n l o l ' (' ( l ('!I l O
    oportun ,"! moi a lcs in cn? (10 lw l11 /1 lom intramural. Da r, I'Ol'co!'! , V I1
    sospasm ul r efl exfllil1ge ln h:n<lIlJ\"
    tea n ecesa r sau d m oaz util d o
    mult 'inct s pr od u c a111 0 1 ' C ill rt rJI
    paralizia p rii d ista 1C fi ax (I'Prll!
    Mii intet'-esale, 1310cu jul Hlm pllllt,
    i arieriogra fi n Iram;cllzl\. dl llj[!JO' l
    Ucu i.
    2. Compl'es i1u l,ro

    fl /'I I' ,'/o //1

    prin fr agmen te osoasc, lWlIlII lOu)


    fractut'al', bandaj comprC'~l v pn\1i
    s trns poa te simul a o Icz iun (' ll'!11l
    matiC<'1 rea l , Totu i, semnelo r!t,
    iS<:!he mi e in a s ocia ie ru O fl'/l(' tu rn
    trebuie s<1 ne s ugereze Im(>(l!i !\ o
    leziune arleri flhi ('co h' 1l1lt ll t! u l!)
    ct nu am in firm ai arest d l l ll l l1 0M
    ti c p rin a lt e exploni l' i. P IniI 111 11 11('\
    s nu agr fl vi'lI11 si\.llll tia Cll'(' II1 Hlo .
    ri o prin nl <ll;l ur! lcrflpc u(l ro po tl'i vite lIne i ( roduri, c1 nl' ('tll"<l \1J1 I'/ l
    veaz s it uu ia circululorio (1'1<111-11 .
    rc n c:x tr cm! U\ i i , upllrfl t J.{l ptIll 1),
    DaC'l\. fl 'lldUril ti foo i l'Cd ll <l1'l ~ I I,I() ~
    ('11 1 II fos l twln l, 1111' pllilll l\ !I1\~ rl l-!-

    Cl1f1lUIlCilA

    ,100
    la le IHI UpUI' i semnele de ischemie 1'(ull ln , atunci tirebuie s cla-

    t'lfk"m definitiv s ituaia in cteva


    ore prin ar leri ografie sau explo,'al'('opel'a lorie.
    3. S Lw'ca ele oc poate nate
    tlhc'u ~l C\ as upra unei rupturi artel'1ulc eventuale la extremitatea
    l r au m n U?..a I . rn realitate poate fi
    vorba numai de centralizarea circ ula i ei, care a dus la hipocirculatic J)C 1' iferi c i la diminu area pul~;n illo[' extremitii.

    nI. Diagnostic etiologie.


    Oo nst In determinarea agen_
    tului vu lnerant i a circumstane10[' de r1\nire, ceea ce ne orienteaz
    II ~\ IP['U tipului posibil de leziune,
    II lezlunilor asociate i a JXlsibil'i!lI \,1 1 unui oc traumatic ele nliOl ll'C.

    I V.

    Diagnostic anatomopa-

    f utoO/c,

    PI'csupune o evaluare a distisulare produse de


    \I'UUllwll sm i, in primul rind, a
    VI\!\ul ul le:tat (arter, ven, am1)(' lt') i o tipului de lezilUle vas('ulul'o' (elas ifical'ea Sencert) . Se
    ('/Hlt t\ prin interogato r . i examen
    ('lin ie. p/'ccizindu-se prin angioJ.ll'u fle M U la ex.plorarea operato!'le I'll ngu['a capabil de a fixa amlinllntele necesare reparrii.
    ~:xi.,ten a unui hematom pulIUi UI 60 trl1deaz prin tumefacie
    dll['oronsi."t, eritematoas, cu pulsa\11 ptllpabile i cu suHuri prinse la
    tl lotOKCOP atunci .cind singele inIrfl 111 ieso din hematom. De obi/'l'l , fi I/rIul es te limitat numai la
    MIll lol ". elll!' poate fi auzii\; i n faza
    rlluli loli cfl . Tolui, el nu este un
    Huflu <"onL1nuu, chiar dac se aude
    i 'n 5istol[\ i in diastol. rn
    /(I'es tc cazul'i, scurgerea singelui
    fie op['ete pentru un moment la
    tl' u ~tll'l l ol'

    m:

    UHW';NI' , I

    tCl'm inarea sis tolei i, apoi , la tC I'


    minn!'ea diw;tolei (cind se egoll
    zeaz presiunile in sac i in nrtt.'I',.\
    i clnd d irecia scurgerii prin l ant;1
    8rtetial se pregtete s se
    In
    vel'seze).
    Pre zen a fi stulei arteriovo ..
    noase se diagnosticheaz pe baza
    sunului continuu prins la itSCullnie i asociat cu tril palpabil EI
    este produs de scurgerea continUI'
    a sin goelui din arter in ven, undo
    jeluI cre eaz tUt'bulen i vib['I1 i a pe['etelui venos. Scurgerea nu
    este o aciune de du-te-vino, ca 1n
    hematomul pulsatil, ci este intot _
    deauna din arter in ven.
    V. Diagnosticul topografic.
    Se precizeaz vasul lezat I,
    dac este posibil, segmentul
    lui,
    pentru a vedea posibilit ile do
    compen sare i calea de abord. Se
    s prijin pe examenul clinic
    dm',
    mai ales, pe arteriografie i pe datele explol'rii operatorii.
    VI. Diagnostic evoluti.v,
    Este important, deoarece l>\a~
    bile te progresul leziunilor ischemice dis tale i ansele reparaiei
    arteri ale. Prezena
    flictenelor,
    pierderea complet a s ensibilitii
    i exis tena rigidi'tii
    musculare
    ne arat c s-a depit ora favorabil restabilirii fluxului sanguin.
    VII. Diagnostic progMstie.
    Prognoz.a quo ad functionem
    de.pinde de vechimea traumalismului, sediul leziunii, leziunile
    asociate i tehnica 'Chirurgical
    utilizat. In cazul traumatismului
    81'tel'ial intrecerea cu scurgerea
    timpului este la fel de presant ca
    .i la celelalte urgene
    vasculare,
    embolia arterial sau ruptura de
    anevrism. Transportu l rapid al
    accidentaiului, deoc8rea, arteriografia i cunoaterea unor tehnici

    V IW/\'N'I' V \ '/1S(:U I. / lll l<;


    ~ IQmcnt3l'C

    tic ehiJ'ul'(l ie v:w'ulnrfl

    1'('(,'ons tl'uf.1iv;1 au sclizut procentul


    dc nmp ut ai i. Sediul leziunii arc
    IlllLI'C lrnpol'tull, rupturile de
    or Len'\ popJi.tee au r mas pcriculoo.'i/.! prin pl'oc-entul r idicat de amp u taii, 30%. De asemenea, leziunilc acom pa niate de f r acturi ajung
    la un mare nu m r de amputa i i.
    Tn cazul tnwm atismului venos, le7.f1rea unei vene majore profunde
    poate duce, aJXli, la inst ala rea unui
    sindrom posLtrombotic.
    Prognoza (juo act vitam depinde de calibrul arterei lezate, de
    sta rea de oc , de leziunile asociate.
    Trnumati~ mele aortei au o mare
    mOI"tolitate i de aici distincia inLl'e plgile prin traum atism direct
    i plgile prin traumatism indirect
    es te esenial, Rupturile aortice
    mai mult sau mai puin totale,
    prin mecanism indirect, nu se pot
    sut ura i cu tarea rupturii in intedorul hematomului co mport riscul hemoragiei mortale, PIgile
    aorlice directe prin ann de foc
    sint .i ele imediat mOl'1;ale, Dar,
    cele prin arm alb, Iprin tiere, au
    un prognos tic vital mai favorabil
    penlru c pot sil ajung i la timp
    S{I fie suturate (cele toracice fiind'
    tnmponate temporar prin herualomul in trapal'acal'diac, cele abdominale ,pl" n es uturil e nconjur
    toa re). Mortalitatea n leziunile de
    ven cav ajunge la 50%.
    T ratament,
    general tratamentulleziunil ul'tel'iale traumatice se desf_
    OFlI'[\ in i1'i faze:
    - faza ini.ial, cnd ne ocuptlln de oprirea hemol'agiei ;
    - faze! ~ecundar, eiod restabilim volumul sangu in prin
    trilo"fuzii pinl! cind revine la normal tensiunea onrwl'ial i ~ moC'ntine ca utlll'e i

    ro

    fa za a tl'c/V , cin d ilO

    '"
    f (l{'Q

    tratamentl.ll deflnlUv ui lc"lunll


    UI'tel'iale. bUl act'l:ite I<D.ze lHw ll,lOh1
    detaliat:
    1. NC1fwstaza provizoriv ,
    Este o probLc1I1d imodlaJif tll
    orice .leziune arlcl"\nlrt i csto rea li
    zabilli in tratuna tismelc a r tcl'i(ll~
    profunde ale ~x tl'emitlt ~II O l" . Se ro
    losete compresilmeo externa. 1/1
    l'cc t. Apelm la COfllpl"Cs;rllll'(1 (//
    gftat a nrl-e rei proximul de lezIune
    sau la bandaj eo mp,'csiv (m'pl k ,
    pe locul hcmot'agici. Evitlhn uel
    )'oul, inutil i pericu los, pentru (,11
    dac este lsnt pe loc mal
    III ,Il 1
    timp induce modific1"i iS(.: hcm1c ,t!
    dis tale ireversibile. TI:l po.ate mfll'l
    hemoragia cind cxisli\ Jo ~ lul'c VI)
    noas concomitlent!l, duc/\ e,, 1.o JJI'Oii l
    pus i mal permite In\.t'Ul'NI at nw'
    lui arlerial. Se po ate olx'ln III UILroul pneumati c de In vpol'nt\l1 <II'
    tensiune, mai blind datodt l1 po~llr!
    litilor sale de reglal'e li p l"l";I\lr111
    exercitate. Avantajul glU'oulul
    este c poate ii meninut n Umplll
    tl'anspOl'lului, De aceea gUJ'O\l! MI
    poale pune nU lll ai cu prccn u1i1 ti PII
    cinIe. Deci, numai In f'il Z de Iwm n
    ragie arleria l lOl-e n~lnlll, c:lt IlU_!
    aproape de plag , nu IlHl i mult II.!
    dou ore, cu re la xri de t .:! nil.
    nute, di n 20 'in 20 de minul(', ( ' 11
    notarea orei exuclc fl nplklll'l i 1;11
    cu transportarea I' nilul u l (' li f"!.fl
    itO!'
    pentru degarotlil'lle II [H'I'
    miten te.
    JTemos taza pl'ovlzol'lc p['\n
    poziia 1'id"icat

    exl.rcmi t rlli

    tllI l1

    pritn hipereflexio m'~lclll(tri'i nu m'tl


    valoare practic. Nid p(m ~w l (! IH'.
    mosiatice nu i au indicatia Il<, um,
    pentru c se pun orbete i pot h'"lli
    nervul invecinat Sau poi llll"fl i rup
    turn a.rteriald,
    O ~crlous pl"oblemli. o nun
    le:d un!le nrterlIJlo tnnlte, SUH, 'n

    '"

    CllJHUU G' IA

    Il!gl unea inghinal, in axil sau La


    bU :l.fl UHului. Singura soluie ar fi

    r0 11l]JrcsiWlC(I digital direct

    (in-

    dexu l in plag) &au tampollamcn, rtl , upoi transfuzia rapid i ma


    IIlvfl

    i o peraia

    imediat

    pentru

    c>ontrolui vasului lezat. Compresiunc.tl dl gi taUI. direct este o so luie


    hunl\ i in leziUJ"lile arteriale intra.
    opcraLol'ii (iatrogene). Aici , grer;.ea la rrecvcnt este panica ce dorni nl'l 1n timp ce se aplic orbete
    () pen s hemosta t i c !pu ternic.
    01'1, d impotriv, trebuie mult calm,
    n ~ tupa l'ea leziuni cu indexul, eva('um'cu sngelui i a cheagurilor,
    {'vCnlual l rgirea inciziei, chem a1' M n tnc unui ajutor pentru dep/'il' lmea i executarea hemostazei
    de.flnlUve numai dup ce am creat
    o viz ibili tate optim.
    H . Da c viaa accidentutuIu!
    (I.Iltc IUnen inot acut, prin marea
    pierde re de singe realizat, atunci
    'i(' ('01'0 ca o msurii imediat 7'esta1IIIIr((t deficitului volemic al sinJ.WI li I cll'cuLant. Dup cum se relI)nt'cll , este necesar refacerea voImnull1i. a cantitii circulante i
    nu [) cnlitii Jichidului circulant.
    Dt' aceea, tn primUl moment are
    vnloul'C orice lichid (soluie fizio::.>nkll , st nge de donator universal),
    (' ;"1('1 pregtirea unei transfuzii cu
    1;lnuo izogrup cere, oricum, jumlltnte de or i nici nu are indi{'I\ ]e flbsolu t,

    IlT, 1"'otnmentul defitlitiv al


    /I';:;unii arteriale,
    1, Iltdicaie chirurgical.

    Diagnosticul de leziune arterJn lll Iraumnticfi decide indicaia


    r hlrurgicull\. , cladI. exist sau a
    <,xl!lt.u t hemoragie arterial, dacii
    J)u l su lile periferice sint diminuate
    kllU nlmen tc (cu sau rr semne de
    In 'w flclenll ul'terlal) , da c exlstli

    m;

    UHCJ-.'N'I' tt

    un hem atom rapid expansiv, dncl\.


    se aude un su flu (chiar tempol'ur),
    d ac plaga situatii in
    vecini1lntl....u
    unei artere mari se nso ete d edeficitul nervului nsoitor, Uneori
    arteriografia pr e-c izeaz indi ca ~j ll
    chirurgical ,

    2, Contra indicaii,
    a) Contl'aindicaia tempol'(jl'lj:

    este d at de asocie rea Iezi unii ~l r


    teriale cu alte leziuni traumatire,
    In acest caz trebuie s stabilitn
    prioritatea de tratament. Din pu nct
    de vedere al gr-avitii leziunjJQI'
    traumatism ele se mpart In trei
    calegorii :
    - Categoria 1 include traumatismele ce amenin imediat
    viaa accidenta"tului (pneumotur<tx ul cu tensiune, tamponada cm'diac, hemoragia exsanguinanlrl);
    - Categoria a IIa cuprinde
    traum atisme mai puin severe, daI"
    totui, serioase: fracturi
    majore,
    contuzie abdomin a l cu funciile
    vitale stabiliza te, tr aumatisme uenitourinal'e, Ele snt evaluate mai
    tirziu i tratate cind ne vor pcrmite timpul i posi bilit ile.
    - Categoria al!1-o corcspunde traumatism-eloI' mai mici
    cum ar fi : tie tu ri , fracturi si mple,
    contuzii ce pot fi tratate cu mai
    puin gl'ab ,

    Se neleg e, Iezi unile arteriale au .rareori 'Prioritate as upra


    t~'aumatismelor de oeategoria I, <Im'
    intotdeauna asupra celor de categoria a I1..a, O leziune arteri al cu
    amen inarea viabilitii extremil

    ii (absena pulsului, rceal,


    noz) este o Ur&1C1l se rioas,
    necesit atenie

    d a-

    care

    imediat ce v i aa
    pacientului este stabill zat,
    b) Contraindicoia definiLivli
    o d 7.drobirea extremitii, cn rc
    exclude posibililatea consel'vurii

    ... Of

    U IIW'N 'f'F. \-' ASClJ l .A lUi


    <.'S ulul'il or

    indi c

    umputaie

    p l ' illllliv ,

    3, Pregtirea preopcrat orie,


    a) Echilibl'(l/'ca rlinitutui, Se
    pl'ocedeazt'i la tel'opia de inlocuire

    cu lichide, se

    l'C(.'Olteaz

    s!nge pen-

    tru determinarea grupului sanguin,

    se introduc dou catelere groase


    inlravenoase in extremitile nelezale pentru resuscitare i catcterul vezical pentru diureza orar,
    b) Profilaxia antitetanict'i nu
    trebuie uitat.
    Anestezia, Se poate folosi
    a nestezia local pentru rei cu leziuni vasculare minore. ln rest, se
    prefer anestezia ge neral sau (mai
    puin) anestezia regional i rahianestezia, Nu este nevoie de I'elaxare musc ular profund , Dar, in
    fiecare caz este necesar monitorizarea semnelor vitale (indiferen t
    d e anes tezia executat) i perfuzia
    intl'avenoas pe timpul interveniei. Manevrele aneste~istuluj vor
    I i i mai prudente in cazul lezi unilor vasculare din vecintatea gt ului i a defileu lui IOl'acic (exist-
    pericolul dizlocrii unui tr ombus
    1n cursu l tentativelol' ele intubaie
    pe accidenta tul treaz), In plus,
    Hccste tentative pot agr ava o posibil fraot tlt' cel'vical asociatii i
    i nc nel'ecunosc ut, In s JJ.ril, trebuie luate ms uri pentru a evita o
    asfixie sau un sindrom MendelsoIm, prin aspit'aia con inutului
    gl:\.'llric. Deci. dac pacientu l CI
    mincat ir, ultimele as e-opt orc el
    tl'ebu ie intubat mai intii na:..-:ogastde i apoi intllbat orotl'aheal.
    Pl'cgiltil'ea ctmplIllti opera/ar,
    Pielea se prepat'ii cu meticulozit ate, l,lecidentaLu l are rl sr de InferUe i se cuno atc /{ravltnlc" fIlIPUI'n i ci Hpt'i t'lltl'i In nnnstomOi':('i(' VII'I.
    (' uluI'('. Su va pl'cgii li UII ('t mp Opti

    ratoI' go ncro!\ cUl'e 81\ In clu clt\ ce l


    puin cele cl oun membrQ Inforl Olll'O
    i un membru super!ol' (pcnll' u ('II
    sti pUlem rc-colta, lu Ilovo le, U II
    grefon venos uuto log), Se VO t' pl'(l ..
    para i abdomenul i IOI'ocele (PC!'
    lru evenluale conlroule pl'ox lrnnl o
    ale hemoragiel i pcntt'u 1'(!Rullrl
    tarc intr-un eventu-a l sto p ('ul'dIOf'),
    PrLttcipil de t ulw/(:J! r h/ nll'
    gicaliL
    1) AbOl'd, Este ob llgnlorlu II

    expun ere adccvatti penll'u [1 ah.


    ine l'apid control l1l pt'Oxl mu\ i
    dislal al arterelor IC'~ute. So o b lnll
    prin inCzii verticale, dcu!:iupt'n Vii"
    selor ce trebuie eXJplol'lIto, (j lo po t
    fi uor prelungite dl~l n[ I pl'oxl ..
    mal. N i ciodat sl'i nu ne eXI)\IIl()ll 1
    la un abord ncadecvat InCCI'('lm l .,,11
    explorm 10ziuncH ol'lol'luln
    prll1
    plaga de inlrure suu IeI ro. <'fl rO I~)l
    fi s ituate la di s tanl\ do ICi': lulH, tI
    arterial{1.
    2, H em ostazlf, Aslg UI'/lI'O/l III'
    mosta zei este prima m {\ ~ urt\ dll p~
    incizie. Controlul pl'ox!mnllJ! d!M1 111
    se rea lizeaz l'!lpld In ('l\!'d n(1 1I1'\('t'lI
    pe l a lll' i , deasupl'H IJ I (iNI(':itlhtll!
    l-eziunii, i nplicincl peMo Vllllf'ul tll'll
    alrnumaUce, In CllZ ele h('m ()l' II ~!\1I
    pro dus chiar In ti mpu l Il('l'ti \m'
    mane vre vom folos i hemO'lIHI,II 1)1'1 11
    presiune c1i gil,a lu in timp ('O .It' lH' j'
    la urile pe su b arlcdi. Mut'o n!t'1l
    i e trobuie la explol'arcil 1ltlll'II ol'
    vaRe audominHle InconJut'tll li !III
    hem a lom retl'oper llo!1en1. Tnlllll\!'
    de n desch id e I'cll'opc l' il Otli'u l III
    nivelul leziunii tl'ebule l-{\ /i lu!!!!I!!1
    mai tn tii controlul prox lmlll III
    dislal la lin punct In/ll dep:'\r!nl !It!
    hematom, Dacl't nu I1tlm IWl't!l Ilt
    cru, l'iSCI'i1ll o hemorlluh' Illllulvl\
    IatnUI , prin suprim nr'('n I11illJl1I1I1i
    menlului l'Olt1! znl dt:' 'l lrlll'tlu!l !!
    IWt'llollOO -l'('t t'Opel'll on ('lIlp.

    ",

    CWnUnGIA DI\' U n"":N'f' ,1

    3) Izolarea VQsnlui lezat. Dup


    ('(' nCalim asi gUllflt hemostaza, ex81'terial i evadlst.rugerile (at"lter, ven,

    PllIl(ln1

    luAm

    c'()IIll/:.-.jc sevel'A. Este

    eseni al

    a se

    l{'L('('U I 5 mm din vas' dincolo de


    IClluIlC[l milc z'ollCOpic apat-.enlft, in
    ('/lZ de lczillnl prin proiectile cu vi\(' 1.1\ miel!. i 1 cm, in caz de plgi
    P \'oi~ tJlc

    cu mare vitez ,
    debrideazii i
    (iri, c nit \Cs u~ devilalizat d in ve( 'l n(\1f~\{' i se S:lt cOl'pii strini din
    1111l('tnelC H

    ('li

    Re

    plll lf\ ,

    [j) 'J'rombcctomic

    I uut-flo1.U,

    regul

    flt

    in~flo1V

    important

    tn rcparOl'cn tl'aum ntismului vasestc {Lsigurarca libertii n


    In fl ow i out-flow, astfel operai" l'Cplll'aioarc nu vn putea l'estabHI fl uxu l sanguin, Chiar daeei
    1 '()f)1i tilt~'m un reflux bun venit din
    f'upiltul dhilal al arterei rupte, trebuie C!II nc asig urm d e inexisten a
    1I1r(Jr lr'Omb! di":llaJi introducind cu
    IJl1n dt' lc o sO lx hi FogUl'ty, pen tru
    II t'vltn trnuTnu!izat'ca intimei. rn
    I'on ll n un re '1,'0111 prcveni forlllllren
    Illhl!' Irombl disl.nlt hepnrinlz1nd
    lrolrlHvul pc ('ilie l~en('rnI fo;[l U pc
    ('nit: l()('n lf'\ (hepclI'in ii'/lre di stuhi:
    .. p,\lw'<'1I P/lllllrl1 (tI\i !1I1 ('Il ('llntlL"ti
    (,tli/!!'

    soluie

    d illl'at .l do

    heparin),

    leziunea

    noN ew.). Avem nevoie de lumin


    bun ii in cimpul operator i de aspi111\\101', Jrolosim instn!mente Vl),sculure atr-aumatifo'e pentru a nu produce Iezi uni in plus.
    4) Debridarea. Es.te un timp
    obil [{O tor la fel ca i la alte esu
    lud traum atizate. Aici avem o mai
    mU I'O l 'Cinc r e 1n a debrida agresiv
    n l!lclc. pentru c putem realiza o
    IIp!'Ii1 de s ubst an, care s hnpiedl("t' !l utul'a sau anastomoza primi1Iv/l. Debridarca cste important
    111 'i lX,<,ir.tl fn pJgile prin arm de
    rO(' i 'n LI'Hurnatismele nchise cu

    plin

    abundcn te de
    6) Tipul

    de repcu'arc (!j1 (' -

    rial.

    Acesta este in funci e d('


    tipul de leziune arterial i de inp
    tinderea debddrii. In genera l )lU
    tem face sutura lateralH, SULUl'Il
    termino-terminal,i.

    rec<mst" Twti;

    prin transplant (fie interpus, fie


    in bypass), Cnd este posibil, tl'{'~
    buie s dm preferin.:"l pI'()OO{locclor de sutur direct; s-a constata!
    c ele duc la cele mai bune re7.ul
    tat-e . Sutura lateral convine ru p
    turilo!' mici i plgilor puneti ,
    fonn e, Dac ea compromite lum (',
    nul arterelor mai mici, atunci dt'vine necesar un petic venos auto_
    log, De obicei este necesar un JX'tic mic, deci -s nu se sacriiiee vo.nn
    safe n m agna pen tru aceasta (~('
    pstreaz pentru c poate Sti mai
    fie nevoie de ea in decursul vietll
    la alt bypass, pentru o boal al'l(1_
    rial obsl"l'uctiv) . Dac
    l-eziuncn
    este ci!'Cum fe,-eniaI, se indic.l SIItura tennino-lermina l primitiv'-I,
    ca rezolvare ideal . Ea ('()"I1vine In
    adera brachialis i arte!'a, femol'n lis, Anastomoza trebuie fcut ft
    fr tensiune, pe linia de sutud\ ,
    D ac
    s uspicionm
    tens iune In
    anaMomoz, atunci renune""tm, Sit
    nu ncel'{' m s obinem mobiliZA .
    rea bontmilol' sacrificind colaterale impol'tante sau hiperOectincl
    flrtieulnia din regiune (acG-fl'll u
    din Urm va p une pl'obleme cie
    reabiliUll'e), rn aceste r azur i se
    flpelcflz la grefa venOas auto
    gemi inversal,! i dilnl,ll [1 hi {1i'o ~
    ",hatil(! (vcna 6aphena m.1gna, V('I1 ;1
    ccph a li C'a). Pentru inlOf'Ulrea arlt'
    relOt' 1llu Il1flri, ele (,xCrnplu di n
    .., j-<;\emul l'lO!'loillar, Inll'l' fn dis("l ie protczcle p!nstiC't.', Le foloshn
    ('\1 !'('l1 r ('nli (X'ntru
    illtrodlln'
    "l'a lOr in pll'gi ("'()n f 1!1l111nk T'l'IWI'

    f''

    v I1GKN1'~; VASCV I.lllrk.'


    zint

    o Surslt d e complica tii majOI'e. Anus1omo .....<l n ~ lti\ obl


    nuH.a lehnie chit'urgical minu ~i
    oas , Nici in cazul urgenei nu trebuie s noC abntem de la meticulozitale, Se preferti firul monofilament lJrecut ca sulur eversant{t
    s impl, sutur continu in
    vase
    mai mari i puncte separate la vase
    cu diametrul sub 4 mm. Cinci este
    posibil, trebuie conl.rolat rezul'tatul
    printr-o arteriog rafie fcut la
    sfl'.'? itul interveniei (fig. 213).
    )

    ciate, O

    nezo~varea leziunilor aSoven lezat


    conC'Omitent

    poate fi legata fr consecine dac


    se afl la periferia vascular (antebra, gamb) . Dac este o ven mai
    mare ('Proximal de cot sau genunchi), atunci ea ar trebui repara t in aceeai edin operatorle
    i inainl..e de executarea suturii
    arteriale (ligatura ei ar duce la
    decompensarea venoas, mai mult
    sau mai puin exprimat a extremitii, in special la m embrul inferior), In caz de fr.acturi, se indic
    osteosintcz primitiv inainte de a
    face reconstrucia vascular, Proc-cdind in aceast ordine, ne asigur.im un cimp operator stabil pentru executarea su turii vnsculare
    ce urmeaz imcdiat, Poate c esto
    bi ne s ne gin{li m i sl\ facem o
    scurtare de 1- 2 cm a osului lung
    fraclur<lt pentru ca s se acomodem cu SCUl't..1rea al'tel'ial rmas
    dup deb!'idarea arteroCi. Dac sint
    i leziu ni nel'Vonse, atunci h'.atamcntullor troCbuie fcut in aceeai
    ed in dm' dup recon s trucia vasc ula!', Trebuie tentatii su tura primitivl1 (\ ,nervului pentru c acum
    putem IdcntHtcn mlti uor bonlu1"110 nCrVOfl.5e l'c t.rodate, acum nu
    cx:lstli '('{('ulrice nCI'VOMt' ('o re fI /\ n('
    cI<'I'IIIlJ<'7C mllncvl'l'le i u('um 1{,'\l I'
    t{lI'CU ('OIH'omltrnl:"t II 0/111('1 01' f,'/l!

    '"

    turnle crecnzi\ con d i ii o ptim e 1~11


    tru o s utur nerV()usll. f"n~. ton
    siune, O s ulur nCl"vousf\ SC('l lI\
    dar estc indi ca \. numnl
    uitind
    cind starea genernld a poC' ienlu lul
    sau (.'Ondiille cntus tl'ofei nil per
    mit o Opo('o i c prclungill'i. 'I'rebu lo
    rcamintit cII o sutur ncrvou'l(\ ne
    cesitii o tehnic fomle met!('lI lomu'l
    i s ubli1 : vitaliZt1I'Ca
    bMtul'ilOl'
    nervoase (col mai bine cu lumII dtl
    ras), su tul' epincul'ald ('u fI,'o 10 O
    sau 9-0, microscop operato!'), Oh
    inem mai uor l'eVaScullll'li'II\11I
    operatorie a ex.tremiil\ii \.1' 111.111111tizate dect reinervai a el pl'ln op<.'
    raie; de aceea bolnavii ('m'c
    nu
    avut leziuni traum a ticc vl\';(' llI o..
    nervoase combinaw sc ,'('1n('n
    dreaz greu in cim p ul nHln(lI
    Ingrijirea p08f.OP(,l'lIfol'lfl , 1':11
    cuprinde: drenujul lI!;pil' ll1l v iii
    plg ii pentru 24 de orc;
    nntlhlo
    tice in doze mari pcnll'u Il mI NiO!'II
    riscul infec iei; tratament anII
    coagulant nu se IUl'e cledt fll ('111de tulburarc Il clrcult. iel v('n "IlMI
    de int08,'cere {a 11'ebuit ,'ii\ ',(' 1.'/-111
    vena) i in caz ele pre zen ll II 1111 01 '
    leziuni aLeI'Osc]el'oli{'c p,'unllll lllll '
    Complicat ii
    1)ostoP(' r(tI firii ,
    Complica iil e poslopcrfll Odl IH"I'
    coce apar in numur reluliv Illl 1XJI '
    Lan1.. Cea mai fl'ecven t:""t c~l<' lI'O Ul
    baza, Cea mai drumalki\ P'1 h ' Il\'
    moragia printr-o su lul'l\ l'upl (\ (c 'u
    suu fr[t infecie), 'l'roll1bOi'II II I 11(1
    moragin prin rupt tlrn nnn'ltoIlHl i'(II
    necesit Iig atura unei arlNe mII
    jorc, ceea ec ponte fi lin !I('IW.!t' U
    (dar nu inlotdcaunu; doplndt, <lll
    (Iezvollaren circulu ie i eoltlL('I'ultl) .
    De multc 0 1'1 t\('e;le ('Olllpll('(Ill
    IIX> l fi redl'o!'i utc prin r('IIl!<'I'v(\ n\lti
    Imcdintl\ i'lflll 1~\Idlv(\, Dc pll (UI, ()
    ann:; tomo1.1l
    tc!'mlno-t(,l'l1ll tlllln,
    ('ore ,,-ti lrOm\.)oznt din ('n\lZIl 1011
    IIIUI1I1 po IIr,\n do Al1tUI'(\ , PO/l!u fi

    dO'

    CIl/RUIlGIA Dt: UI1W;N'I' rl

    0'_,, .,
    u nOJ;;NTt: l'A.';iCU LARB

    ("oreclntii imediat prin utilizarea


    i nterpo z lie i

    REZOLVAREA PLGILOR ARTERIALE


    02- ':s

    I~I
    (

    It]
    s" -'-~

    ~!
    ,

    2~-""

    '-==-

    gref an venos,

    s au o claudiea l e intermitenHi l
    s n t de lrom bozn i stenoza unei
    recon s t rucii poate fi operat ultedor, dac<i este se mnWcativ. Mul i

    PARIALE

    r-=

    unui

    REZOLVAREA PLGILOR ARTERIALE


    TOTALE

    pacieni cu complicaii mi mai necesitfi alte operaii.


    Mai citm posibilitatea un ui
    edem de insuficien venoas, fi
    unei neC'l'oze tisulare masive, ti
    unor mari defecte osoase i Il
    unor embolii in circula i a ar terial
    sau venoas. In acest din urm caz,
    dacii se tie c se afl un proiectil
    in &paiul vacular el trebuie s fie
    extras tn momentul
    operai e i
    in iiale,

    Complicaiile

    postopel'atol'ii

    manifest prin patru


    de importan clinic;

    tardive se
    sechele

    J
    ~~_,_'I

    -J.

    o bstl'ucia arlel'i al cronic, anevl'ismul arterial, fistula arlcIio-ven oas trauma ticA i embolia m1e-

    ral, Obstl'uci a

    ,;{:c::;"
    .... ".

    1ti
    .V

    J1t

    _."..i

    REZOLVAREA FISTULELOR
    ARTER/OVENOASE ACUTE

    "F ig. 213. TipUI-' de rCJl(l]"nrc Ql'tczoinlll..

    artrial cronic

    se dezvolt n urma unei conluzii


    cu tromboz neoperat, a unei ligaturi arteria le sau in urma unui
    eec de reparaie arterial (tl'omboza suturti sau anastomozei),
    Este un caz favorabil pentru co"eclal'ea operatorie deoarece exist
    {J leziune obstmctiv bine lQCalizat pe un sistem
    al'lerial altfel
    s n tos, Se indic opel'ala rC(.'VIlst ructiv dac este vorba de o arte r s ituat prox imal de genunchi

    "

    ;.;;-

    <Iaell

    insuficiena

    suferin impo rt an t,

    artel'ialrl dil

    In ceea ce
    n,'iveste ancvrismul fll'tcl'ial, el !il>
    dezvol1ii tn zile, g'ptmini sau ~llni
    dup o plugu nderial ele grudul 1
    sau 11. E:Ste vorba de un anevris m
    fn1t-> Pontru cli sucul anevrMnal
    provIne din hemat..omul plllt>utii
    oll:anj/,al co njunctiv, I'l! lndJc-nlc
    opt!rntorle lllJltJo iu t avtnd t n v('(I('r'f'
    I>c/ii'olul potcn~lol de \'ILptlll-(\
    ~I

    , ' hl 'II'III" OI u rlfrl ltA

    (fig , 214), A ceea i indl c(lt e o mell tinem i in caz de fi s tul ortorlovenoo.s .'

    Ea

    PITQv!~l.C

    ellntl'-o plug/\.

    artenal! pJ.lnctifol'mI1, pl'in pl'ole<'


    tU mic sau corp slruin Cll n)(\I'1-I1 1I1
    ascuite (cuit) (fi g, 2 15), In s rtrlJ!t,
    embolld 8rterial posttl'{\ um nlld\
    poate rezulta din migrat'cn ('h('/I_
    gUl'l1or sau a e<>rpilor str/Uni i ntrai tn plagil d e la locul Ic.-.llll1 l1
    arteriale la poI'ifcriu valll'u lo l'l\,
    Dacii este posibil ne fa ce c'm hoh'('
    tomie,
    He2ultate. Rezultatele PI('
    coec obinute asUizi 61nt f'Ivorfl
    bile, Evaluate In p\'(>cen tc ele nil!
    putaie

    reinem

    ('I fl'c

    de

    ~,n%

    (,vollmal"); 3,6 % (Mor I'is) iii :1 ,11 %


    tPatman), Evaluntc ('(1 lcHd ltlito
    postoperatol'ie gfll:lim, 1.0% (Voil
    mar), 7,3% (Go l ~lmHtl) .I R, % (prII
    man). Toate aces to drl'o deT'l n{l
    mult de tipul de lezium,,, do It'llnnile asociate ((,<lP, git, 10)'11('(1, n1;
    domen),
    Rezultatele 'l nrdive dc'plllt i
    de sechelele po~ibile , Dupl\ ('u m fi n.
    mai s p us, le;dunilc C'O!l('OIl'1 !I(lI .!t,
    de vase i nervi Insi'! clu pl\ l'lu ()
    funcie

    rcs tl'1nsfi n e;lC.tl'r mll fl \I I,


    IV. TratOTrU'lIfl' lI)ufl'l/(Ju ,'t'
    1. Miburi t'oulrll ,\!1f1.wllt/,,,

    vascular asQciat. Oper tll u "l'PIII'1I


    lOurc a artel'ei PUR te fi mllit 1nl
    pie<U cat
    de ctre

    in execuie i l'l'Z l1ll ll1


    vasospn<;mul ('(' tn',(j .'l1tl',
    constant, un t.raumati~ ln VIIM'l d ul'
    Este folositor s fie iTlvl!l ~ flt, prin
    mijloace mecun<'e (dllnlnh.' el i
    l'ed prin dilatulonrc (1(' dl mel.
    Riuni prog l'6ive, prin clllu lf"'O {' II
    ba l onu ti nU pdn injectal'c Inll'ulll
    minal5. de !ioluie fiziolol{leli, U1
    destinde nrtern bloculfl de Iill IlI
    pW:i dincolo de 111'111 ('li VU,IIOt\ P'If\..
    tnuJ), fie pr'in agen i far'mlll'od lnlr
    Il'I lcl (sulfrrt de N4t ~O% tI]lIl<'IIt IX\
    tlr ter'n 111 !l pn... m)

    CHIRURGIA DE UnOMN1'A

    ARTEn/OGRARE:
    POSTOP.

    A R TERIOGf/A FIE:
    PRmp

    PREO?

    >

    ~,

    ARTERIOGRAFIE
    POSTOP

    II'/"

    Inferpozifie

    I"

    venos

    grefon

    .
    l''

    ,-,

    ,,

    -'
    ,,
    ,

    ',~

    ar lN ll,1(1
    ,"

    ,
    i

    ,-

    c;Ll f ur~

    FLE:BOGRAFIE
    POSTa?

    ,,

    .. " ,,
    suflJf

    ,,
    ,,

    V('IIQtI'

    "" ', '


    !,
    ,',
    -', . . ...:_1.'.:'

    ...,

    ,-

    o',

    ,;/

    _.'

    -'
    i

    "

    Fig. 214, Anevrism artcrial posltraumatic; rezolvarea prin


    cxclzic I in tcrpozi le de auto(lrefon venos salenian (a. brochlalis).

    2. Plastic de tegument sau

    mU$chi. Ajut, uneori, pentru c


    ~AQ'1I arlerial repar-at trebuie
    !iA fie neaprat acoperH de
    p6.r l moi.

    3. Fasciotomie. Prin monitorizare dinicA postoperatorie cu


    tm primele semne care s ne in dice necesitatea unei fasclotomii
    de degajare, altfel circulaia se
    ~'I II :1111

    ,1

    J\ 1lt'vrl.1I1 /( I'!.tu -!nV \'II ' ,_ I,n .., tll1lltlllllll' ; '"\'I,ul Viil p /' III 1'11< 11111
    nl f uH'r't',.
    \'flIlI IrIU JtA\11 11114'r11l1l' VI' II I)'"'" 111'110 lIu lurll ll hu l)1(1 fjl Jl'lIllllt"l.J

    fI()O

    ClfIrtUrtG1A Of; URGENTA

    ('om prom ite, Indi caia se face dup


    lll'mli loarele criterii' : edem considerAbil pos toperatol', oc prelungit,
    In lerva l mare de timp ntre acci de nt !l i reparaia arterei (4- 6 ore) ,
    pr ezen a unei leziuni combinate
    (ul'l edl. plus ven).
    4. A nticoagulantqterapia. Dac
    lcziunea ar terial .este asociat cu
    olte Iezi uni traumalice (fractUl'i,
    II'oum .. tisme craniocel'ebrale), ntl
    dil m heparin. Dac leziunea arteria l es te izolat !li gsim trombi
    sccun d nl'i la operaie, atunci se
    poate !a~ heparinizare local sau
    regi.onal
    (se perfuzeaz patul
    vl),sculor distal de leziune cu
    :10- 40 mI c1ntr-o soluie de 1/10
    hC'pa l'in [r i ser fiziologic rcit la
    '1 ~C). In postopel'ator nu dm hepori n!i, nu are rost chiar dac
    nvcm dubii asupra soartei reparaI-Ic i nr tcr'iale (nici O cantitate de
    hepnr'ind n u poate salva o inadverIl'tl\f1 tehn ic:'! !).
    I n d i cai i

    de

    te hnic

    opc-

    ruIOt'/('.

    tn lcziunile din tri unghiul


    lu i &'fu-pa , b ifurcaia arterei femOl'alis communis se expune pri-n II' -o incizie vertical (pentru ca s
    (J putem prelungi proximal i s
    (jl{'('m ('on h'ol bemostatic pc a1'1('1'/\ remoralis comm unis inciznd
    11Ull me ntul inghinal). 1n aria caI1 l\ lul ll i lli i Hunlel', arte-l'a femo('/dl s s uperIicialis se expune prin tr O 111 (.'lzic de-a lungul margirLii
    I1 nter\onrc il m, sa t'torius (mem li n II IMerior in abdu c ie i U081' tr
    f! ('x l<l), Lezlunile mLcl'ei popli1 ee
    Hin ! rei m ai bine opcrate prin

    Il hor-II medilll (permite mai mult ii


    fl();d bl1!1nte i cxtcn sibilitalc II
    nH'rnbl'lllul inft;'rio l' i in plus ofe "'"
    (lI ' / ' (','1 la vcnn snphcn n mflRml , o
    l)oslb!l:1 Urcrl'l). A<.'ddc nllitui slft 'in
    dt'c'ubll dor'sal, {'(l1 ~)'I ll tll nbdue lc

    u nn ";N'/'E VASQVL A W:

    10 '

    "

    genunchiul it); flexie. Incizin se


    'face longitudinal de-a lungul fe. : eI1llediale a In~imii inferiool-e a
    .' coaPsei , ipa'l'al~l 'i imediat l.n.:1:pOin
    tendonului m , ~duotor magnrus .
    . pentru expunerea distal a arterci
    i "6 trifurcaiei. sale este necesar
    64" se secioneze' captul ill;ledial al
    In. gaslTocnemius i tendoanele m .
    semimembranos'us, serpitendinosus
    f gl'acilis (fig, .216). Leziu-nile arteriale, ale gambei (a. tibialis posterior, a. hlbialis anterior i a. Iibulat'is) nu necesit explorare operatorie sistematic, ci' numai daril
    snt semne~ de, ischemie imporlant~\t de fistul arte-dovenoas
    s.au de hemora~ie prelungit. De
    o15icei, acest-e l"eziuni - le int1lnim
    In cur&ul explol'rii i debridrll
    gamb~lor
    contuzionate
    ~au
    zdrobite.
    A. su bclavia t.l'aumatl-zaU'
    este abo rda t printr-o incizi-e ' t
    c ut di rect, deasupra claviculei i
    mergind de la al't i cul-aia stemoclavicular dt mai lateral posibil.
    Dac trebuie fcut ligatul'. en
    poate fi execut at n poriunea
    a f-a sa! a 3-a, adi c la nivelul si1u
    distal de m. &'Calenus anterio!'. Lc~i"unea a. aXiJlaris se c-xploreazll
    'printr-o incizie pe marginea in:ferioar a clavkulei, ncepnd de la
    jumtatea sa !li trecnd peste m .
    pectoraj\s major, peste axih'\.
    ajungnd chl"al' pe bra. Dac este
    nevoie : s se facil ligatul', atunci
    ('el mai' sigur lor' este fie proltil;naJ
    de m, pectorallR min'ol' (unde cir
    cula lo colateial<"\ este aceeai ca i
    )11 ligatlJl'a portiunii a 3- (1 il artftl'ci
    'HrlX'lavln), fie <lis tal de aC;l'h1
    rTlll('hi (unde , ('j)'cul a ia .c"Olatel;'nl ti
    este c!nUi ele, a. suo.capuhp"i -; ,
    ,.cap ulnr'li lI' ul\.<;v cr~a, cervicnli ~
    lr'un ","c l'SIl, InleN.'O!i llllis, Ih on" ' u ~

    INCIZIA SISECTIUNEA
    HUSCULO TENDINOA Slr.

    ~~'t"COlO~..,

    OH"'UFIG,e U~/O,\

    .......

    i.' ~ ~- "

    i'" .

    ':

    f "\

    ...

    ;/

    1.-

    A, genu suprema
    lonasfomatro mogno)

    l ...

    -.'

    '-

    ._

    "~"
    __~

    A gf:nu s up.lo~, el med(all~

    A, 9(mu In' . /a., ef


    '
    ,medlolis

    COei """""
    A.lemoralt'"

    ~ ,

    ~~;~~
    ~-_-:.~, ...

    _. /1. pOP/ i /flll

    ~. :""''-."'-- A. 90nu

    nI(" (1(CI

    A re c urrens fitiialis
    ! ,~

    A. libia Ils an i.
    I

    ,.

    -.

    -;. "

    '. .

    ._, A . ribial/s /'Io~ / ,

    :,.

    , "

    >I ,,'r<'
    . ;",,~~
    &

    .....

    .:. ,"

    .' ;

    ~' ::"..J '

    - -- ,~\...:.,-'!,;'" -' -

    ~~~":.,.7"J~(S(.. \ ,
    ,

    \
    I

    A . PQPI I1E A 5FC!f0NA r

    vv popl,ft'( I/(, ',

    FI II. 2 Hi, A l wnlul"t 'n II pllpll l!-,' l n 11', 11 111 1 111111 1111111"1'

    '

    Clf/ RUnGJA

    u<Tomlnlhl, thoracalis Iatenws i


    !'\N'um11exele humCl'ale anlerioadi
    'il posterioar (fig. 217). O leziune
    (Ic 11. bra('hialis se
    ti' 1)

    exploreaz

    Incizie de-a lungul

    prin-

    feei

    me-

    Adera verfebralis
    rru ncus fhireocervicalis
    A fransverso scopu/oe
    A. subcfav io

    D~;

    UffO.N'I'A

    <Bale a braului, 1n anul dlnll't'


    m . blcep6 .i m. triceps. Lin\urrl

    e6te bine suports,t din C.U Ul bogatei circulnii oolalerale dint.re ti ,


    Circumflexe humerale deasupl'u i

    ...

    A.al( ~lari s

    5' 3

    u rlf: MNrllJ VA }oj4't!J, AUr.

    n unul'Jle U!KendenU! ale R. Pl'o ~


    brn<:hll dooet:lubt. Le-Aunlle

    rlllltl~l

    11I1Niille dede6ubtul cotului (8. rudlllli!i ,1 u. u lnarls) ou se ex.ploI't nzll operntor decit dac a 8p.<lrut
    iM'hem;e serlol\l:lli, dnc hemoragia
    nu se opr~te, dac se au~ un
    I'U l l\lI tHIU daca S-31 tcut debridare
    n(}(tr!itatA de o le'lluoe de nerv
    I-Il\\! le:l.iun\ extinse de esuturi moi.

    A. subscopu/aris
    A thorocicQ faferolis

    TRAUMATISMELE
    ARTERELOR
    CERVICALE
    A .mommaria int.

    'l'r8umatiDmele ccl'vicale pot


    de plgi sau oontuzli ale
    8. rnrotlde. EXlPlorarea chirurgit'IIUl ftte ne<:esard,
    mai ales in
    pltl8Ue penetl'ante care au dep.it
    m . plaUsma. Este ma.i bine ca
    a:e.eoll'lt ex;plorare s rmn alba
    ded t s trecem pe Ung vreo le:tJ une corectabil care, lsat netrIl1.f\tfl, ar putea duce la complil' uii tardive (tromboza i ocluzia
    l'lr'('ulaiei carotldiene cu corU>edn~ grave asupra
    irlgaiei ce.ebrflle).
    Rezultatul acestei explorri
    <Iepl.nde, tns, de gravitatea deftdllliul neurologic cu care s-a pre:tentat accidentatul ,i de Intinderea trombozei secundare care s-a
    IIsoclnt le~':1unii arteriale. Dac defkHul neurologic este redU9 .i dac
    procesul obstruct.iv este limHat
    In c4\rotida eJ:tracranlan6, atunci se
    admite lndieala reparalei leziunit Dacl., InsA, deficitul neurol~
    p MIe m.~, atunci te nll4te pel:t.cq)u). aQravArii prin revaeculeri
    :tare pentru cA put.etn 1rm18form8
    \01
    _/arw:t .,..brol ~c

    fi

    "

    /\\\l JHW1!((IrU..l

    ',,':lJf:iI:,

    [J

    r:;;;:,~"-,>:.,::-"<*'~~'-~.:::.': .)

    EXPUNEREA

    /\~
    ~'I" .

    211. Aban:lol't'Q It.Hullel/wl" .1

    A SU8~LAVIA SI A AXILLAR/S
    (cu locuril~ ~i<gur~ de ligo furM

    lot. uUof'11

    tn Ict'lilfni

    t.r;rum ntl c~ .

    insoite

    nh'-'u"llu l

    MmorQgk ,1

    ......

    miii

    bine s renunm la rtICOMtru(!\I .


    Sau, ducA a. caroUda e&lc total 0c1usat, 01'\ dacA existll chcOJ.rw1
    distnle In circulaia inlracranlanA
    care nu mai pot 11 scooHe, er; lt
    bine s abandonm Ideea unei ve ..
    constr ucii $i sil. tacem llgaturn [lI' ..
    terci (soarta bolnavului tiind IA..
    sat pe seamn circ ulaiei ('O lb t ..
    rale).
    Se acord mare atenie
    gtirii cimpului operator. Ur\lM....I ...
    ea dezinteciei tegumentelor poM
    mobiliza. cheagul de la nivelul le ..
    ziunii caroiieldene, repornlnd hemoragia sau embolizlnd cereb~l,
    iar hipel'cxtem;la pe co re o Im ..
    prim intubnin aJlestcrJcI\ JlOHt..
    agrava o fractur cervlca lfl ('01')1'0"

    p'."

    ml1ent.

    Descoperi rea nricrel 1~:44 I ""


    se tace printro Incii'.1e lAl'IJA, d~
    lunjl\.ll marginii nnlerlonr"C A n'l.
    stemocleldomnstolde\lfl, core por..
    nete de la 'unghiu l mondlbul.1
    ajunge la 1-2 laturi de deuet (.I4!11
    s upra claviculel. Repnrnln Vaf!U
    lui se face tie prin suturll IdmPltl,
    fie prin sutur cu petic 01'1 prtn
    grefon venos inteJ1)ulI.

    ,1

    TRAUMATISMELIl
    ARTERELOR
    ABDOMINALE
    Chirurgul Qcnerol trebuie '"
    fie pref.lAUt Hii {'ne" taA 10 tl le..
    :dune arterlnl Intraubdomln,,'.
    major pentru cli
    nctuole le mt~
    loace de moblllZflre i trlln"pol"ll
    re~eec frecvent s Mudl pe r6n"
    IncA In viaa le s pitlll. El prlrnet"
    un bolnav ce J;e polite ,p rnent.
    ub douil. "sperIA elln4ce n\1ale :
    n. ('1J hl'bloul f'linlt" <M h.-no ......

    '"'

    CH/RUHGIA DI') UUO/>;N1' 1


    ,
    , "
    , '1 , '

    Intcm grav (care pune in pel'irol Imed iat vi~~\ bO'lnavului), fie
    Cli tabloul cHt!c de licm atorn: retroPcrlloneaI voluminos (care 'nu
    ilu'n e In periool viaa bolnavului).
    O,'icum, bolnavul cu . plag, sau
    ronlu?ie alxlominal I tie trebuie
    dcocat . i ~x;p!or.at operator. ~l
    este condus de la inceput . in sala
    de operaie i concom'itent resuscitat (nu are tensiune arlerial !),
    porruz1ndu-i-s.e cit, "m ai ' rapid po&ibil o cantitate de lichide (plasm,
    so luie .flziologk, ~o luie .gluc,Ozau\, si nge zero Rh', negati-v ec.).
    Se recolteaz pentru deteqni(laJ'e
    de grup sanguin, " dai' 'nu :se a
    leupt!i rezultatal pentru 'u da si!)ge
    liO~I'l:up. Perfu,zia se face meaprat
    11.1' membt'ele superioare pen1:t'u'c
    O ~ventua'l ven abdominal 'm a-

    JOI:[1 rup " contt:a'(ndic introduc~


    rcn lichidelor ' printr-O v~n de l'a
    mombrele in'erioare. Tn fimpul

    dcocltrli se ' fac:e o puncie abdomhHlh'l di4~n<lstic (diagnosticul


    (I(' hcmoperitoneu),
    "
    "
    Tn continuare se petrec dOll
    h i Lua H : ,'nitul rs punde sau ,m,!
    d l..;p unde la :deocare._ pac el rs
    punde la reanimare (tensiunea
    arledalli se ridicJ la o cifr cel

    sa

    puin egal

    cu

    j umtnt.e a

    tensiunii
    ", 1'l to1icc PI'es\J pUSiV nbhilat ) , nfl ClimnA e- a" ,rOI'<m.ape; creierul i
    I'lnich ii ii "Sjn't pe,fu;':4e, cu un dehit s uJicien't:ln -acest caz avem un
    n'lIlOi': scu rt s ne completm exolon'il'i!e printre care arteri{)grafia
    "~I to im'portari'tfl..'

    Om: '

    servitul~e

    ~il' lrrIOf.{r{8iei n' aseiTI1:!iiea situaii


    " Inll :;erlbtt;Se : e(J poate. Elg!'avn stat't'll boln1'lvului prin manipulI'i!e
    ...e r~c tmpun (de.cl, sala de opera'tIr lrcb,l-li~ 's, [le ec!)ipal pentru
    ~I'\j\,(O,l.l'rfl(je , pC 10(' sau . sHlfl' ,de
    tMllqlO:gil! t,buJ sli fie, In imeIU~\l' ~\proplel'e jJ{'n (A~ \l permite

    un trans pOl't confol'lnbil);

    nu M'
    praclid opiincia - 'direct a aor't('1
    pentrlJ a nu inl()II'rce bolnavul 'fn
    decubit ventral, ' pl'eferrndu~~ (';1
    l,ea' retrograd , tehilic.a S~tdriger' :
    dar, 'dac bolnavul are a, femor<tll'
    'at.eroclel'oase, se' risc o tnjrri:oo:t.ii
    'aclJt 'la lOcul punctiei; se '(lO'lIlt'
    agrava lnsuficiena renal 'ce ' ~'mc
    n in pe aceti bolnavi hipot~n.~i vl
    i hipovolemici prin introduCerell
    brusc a -c antitii de substan iodat, Da'l' 'avRljltaj'C'J.e 'arteriogru-fi.ei
    sint mari ;' ea evalue.aZ ,iiii num :li
    starea arterelor, abdominale mad,
    ci d informa ~i i . asu'pra lezii!'i i
    eventuale , a t i'inichilol", ficatului.
    pancreasului, splinei i int:..ooli nului.
    " '.- Tri caz c hQh1'av~1 ~'nu , l'Ii.<;'runde la 'resnim'a!'e
    ~;,
    ai'terial. nu se
    I.'jdic~), ;ni f!\ni
    pierdem timpul iii a -' ciopa; ' n
    acest mod considerat ineti ~iH'c
    tr,r ebliie s ' intervenim cu:':~ol'ke
    l'isc pentru a opri heri:'i6rag'fa',;',}b.
    cui este m'at:e ,i el incepe c,hi.~.r dl'
    la inClu cia anestezic, unde,' ,tif'
    wate pl,"oduce stop eal-diac, :S ,t u
    erm cu.' extrema rapiditate,'" ;dxI -

    (tensiunea

    ~enare bun, inducie, na.rcoz~

    .i

    intubaie r apide, laparotomie ,~f()


    p~lhia'1fi i comprimatea aortei ('()_

    e:l~pe,

    li :>;at

    Diri

    ,acC'?t l!JofT) ent al).'\,.n~;,\'

    condi ia

    c:n

    n;lJ).s fuzia &"de

    arte.r.ktl ,~\
    incepe sx:reasdi. Ac.um putetn 1'1cru in abdomen, s scoatem :sirlgc! ('
    '$i s " reparm plaga - ar.terialli,: , C.,I

    viD u_ eficace, Ten siunea

    .facem

    da

    aprutslopul"

    '('!\l' _

    '(li~\' " 'T'n ca;.: c plaga aort,ic"~~lt'


    suul'enaln, tl'ec;~m la' trlW5J;tj tl:!rit'I'ri(>

    c'u t6i'ace ihe-hi.'J (Kol,lwenhouVCfi) ;


    cac , plng~" Ctic pe aora st'M'~re
    nalil, se fAce Ilia,<;aj cmdJ'ac pc '10,
    't'lIi'e c!esdll:<:, pe' n~incl 10dj: lO'1'1I
    ~;lliR:"
    "
    ,
    ~"

    ,"

    " 1, ,

    lJf.a,Nl.'E l' ""iCU J~ A /(/~


    \',
    '

    ~ fJ ,'

    '

    lui, otuncl am lnl\ 11l l cJ>fI I 'n ,lu : r'l


    c:ll l de inr~pc ~1.c ('(lto.slrof,, 1. II,
    ~d1imu fnc.:hidem HOl'UI pl'ln !lhtu t:1
    tnlll ~ vcl '$ o.!e file bonlul'lor.,1 () IH

    Tahnk,l oporalorle lInJ unelc


    p;u1lc:ulnrlti\li. Alxlomenul \ru fi
    d ~(:;Ilis pl' inlr-o in(Jli':ic
    median
    l arg, ' xifop ~lhlan!l: :" ingUtll
    care
    permite o intr'are l'a pid in pe l'i ~
    IOlleu i o expunerI'! bun li aproa -

    pC oricrei lel'i uni. Dac exjshi


    I'l\ti.li'i comb inate, loraconbdomntJ~, ' atunci este de

    pl'efel'at

    cu

    lC7.l'Un~'a inll'at ol'ac i c s<1 fie al?oi'dntii 'p nntr-o tOl'aeolomie se-parat ,

    plL'iSfim III

    eloh- trei litri de soluie Iiziologic


    I'iwi hl in cavitatea pcl'itoneal (o
    hi.potel'mie regional ce poate
    e.viLcf ins uficient,,' renal acut oH l;lu l'cu oricind pO'libil n a~tc
    eozu l'i), TreN,"m 111;:1i departe la 1'('pUl'Hwa at'terelo!', dup ce am obi imll11e11f:ii'llOe artC'naII i bolna\' ~ l C'~ t(! in ~tal'C bunJ ,
    LCi':iune-a de pe <lOt'la nbdQ -:,,<',,_~
    l11inllt:~ su :)t'cna!is se repar pri '1
    l'i ulur:i p : irnUI'LI l o n ~ itudinal pc
    p en"ti'l Sii1il1'sky, ce d'f1ll1pea:ltl lH ~
    1~,~(t1. 1)(\('(1 1'1Ipi' lII'~1 l>r>(e poi:iiel'i ~
    i'll~rJ, 'eli s<" sutul'eaz,),(lil'l intel'iol',
    )l'iht,i'=-'J 'hortotfimi' t\:'I.'!;t'l'iOal'<'\, I n
    r'l\ ('x"il!\ (1 ' ('!'>Tlfmnnul'c mll ,

    .. i;r,lj' !}l"rllo1,'('l'l la rtdn ruptul" 11'11\1


    I rlat\(-~ <'J)'~lo1l1ih'ntti 1\ "rnlt'.."t\11\1

    de foru rUI 9(' f'I

    membrele inCcl'iaurc (bypa,....'i " R',I


    lofemoml uni- s a u bl ](ll(.'r'lIl c'CH\
    jugut cu hypa~1i Ccmo r'O rOIllMIII )
    Mai Ul'ziu, dupl\ ('C per'll'ohll 111
    ' !oci(!! a tl'COl1l, se rcvlno i t.tl t't)

    " ' In 'continuare, explora rea


    aJXtomenului tr'ebuie [cut rapid,
    c,~ ' a'teqie l ndreptl:lui spre splin ,
    !icat J~ marile' vase. Odat desco ~
    pcr\b1 ,ursa '~ngerl'ii , se face
    .I1l"ffiQstaz imediat i! fie prin {!omPI',efii,une direct digital, fie prin
    p.cnsare pe uorta proximal, imctli-nt su b di.ftfrugm, ori n herni! o ~
    rEleele sting, De indat ce ne-am
    uti1gurat conll'olul vasului lezat,
    n\l !Uai facem nici o micare pi n;',
    dnd , tronsft,lzia nu a reuit s- I'e s l;tbilea f;c ten iunea arterial, In
    aN,ti t , 'Iltel'val de atep,tare este
    bine s rcirn rinichii, turnin,d

    <,tiI,

    disLIUl~l'

    tic pentl'lr n nd u(',-" l olu~ l, Rt nnt' iiI

    rcctea;.:

    aorl<\,

    obsLnl ('ilt

    printr- o

    l'illl'luo'u'I. p,1
    allfl
    ol'>(lrll \h,

    plashc,
    , Lcziunilc el e H, illll.('ii cornm l~
    nis i ~' il!twl1 cx, lcrn :ilnl ;'0" "
    I'ate prm prol(Jzc de dlH:I'Of'l (<l IU Il
    nu 'oxi::MI ~nf('di(;) !iUti pdll Ur'\"'"
    'venbal:ic A hipogu,'1tl' lta C':-J I-\l' li'
    zulu, in fl'u<;tltri de: bUi'.ln , 1')11 1>1J1I(,'
    !fi '1igatu.rnttl [(11'(1 Colllll'ln\-<Q, 1)1111'\
    'se co n~ttltil. lin IlH\l'C l/!'nul tcllrl III
    pelvis (pr'ovl'n H din 1'l1l>!lIt'U \ltlU\
    'l'nrnul' ale 1:\, hipoj.{os tl'iro) ('ll l\ t
    ,bine s!) nu fie cI~ s('hi~ .,1 ~ l\ ~{. Il
    gature7.e a, hipogw-;(dC'{\ 1\1 .... 11\1 '1
    ge n ,l,

    Smul,u:cre,1 (i t' II'lIlU'Uij 1'(ll'l !


    dm' 1" l1 'fl, I 1I"jlUI!' II'
    panltu prin !'C'1l1pllll'lllll ~'n lui I
    ao rta a l:xJornilwli s elin'c t ~t l1l p rll1
    j.ntorpoi':itia lL1H'i U1'c ff' , Art" ln
    poate s fie . i li,LCll tUI'll tft, 111' ha
    z.m pc <'il'('ulfl i n ro luh'I'I\ ]/\ {('IIl!'
    este IlIn{. In Ut1lh),
    Leziunca InIUI'l1ullt-ti 111'1 I

    !I<'US, po~l bil<\

    tl'mtali1

    n i1t'I~'l'('i Iwpalil'4.', lIl ',11I1


    de nr\.c-nl g,,<;(.ro(iu(Jd{'rHtli'I, duc'l' III
    nCC:I'O:t.ll hcpulkli 111 !'() ndl!lIet 11')"
    nle unui \1'(lHn'lI\lbrn (~o6 Ijl !lIp "
    xC' mir), 1,0711111('11 It 'a~It1Hllld\ III
    ll'of)cn /\ POli!!" <;/1 ,nil nl l)!"l /ifl"!"
    ('o(l"lC('lnl,e, Inll'lI l 'l t Gontllt1 11,' 111 11'1
    opt;L'I ,l l.Jn (;11'(' ~; II tn\lmphl.t lu d
    c!{'\1t\l1 sfn! 111111 fttvun,hlJt' , O II
    t"u'rn, 'f-t'I\Ufit'H (n'hllJ(' n\I>lIf/l11l (.. u

    "l'

    CmRU IlCI" D/t l} Jt(; IIW1'A

    turii dh-ec,:t s i~ sau cu J>l!tic).

    Du('o J,rtera trebui e ligatura t este


    bin e u \ ltl'ea:,;ta s se ex:e<!ute ra:w n\ 111 truncus coeliacu.s.
    l"eziun.ea a. mezenterica supcl'i(l,J' la originea ei din aoMa ahd o mIMt 1i ~ trebuie neapdrat repaI'ul it Ramurile de ordinul 2 sau
    3, tJnc sint Iczole, pot fi ligaturAlc fr unnri. Uneori trebuie
    l'cl.QCnt un segment intestinal in(F\1'(.1izat. Se poate reveni dup 24
    de ore (6eC()nd-Iook operatian)
    pentru n vedea dac es te nevoie
    tu\ Mt completeze enterectomiil.
    A. me7.enterica inferior le7,a tlt prin traumatism poate li rel'fIlpTnn tnt., dar i ligaturat (dacA
    ~tn t pcnneabile a. me7.enl.etica superior SElU 8 . hipogastrica). and
    IIgntura ti dus totui la necroz de
    Inl('fiUn unn eaz o rezec ie segm\.'nfaril.. tn

    aceit caz intestinul

    n("lInd preparat, s nu lncercm


    l.nnMumoza primitiv il colon ului,
    (" ~ l\ ulorlorizm ansa prox,imal
    ( ' It lin nnus Hine sting temporar.
    A. renaHs atins trebuie neh pnrnt reparat (sutur direct) .
    IUn l('hiul trebuie salvat cu orice
    pre . S~ o tentat cu SlWCe6 i auto-

    ~I"'a nsplantarea

    rinichiul ui
    w.tu \
    dup.i ce s-a rep.wat 1e-.luneo 'V~ ~
    cula r sau paren<:himato8!'lli in
    timp ce rinichiul o fost in mod
    C:Qntinull perfuzat el: vivn. .fr"umatismu l poate smul~ artere p0lare ~i astfel apar infarcte renaJ.e.
    Poale s se dezvolte hipe~
    siune arlerial dar, in majoritale",
    (1tIzurilor, ea ce<!.ea7ii sponhm.
    In ceea ce privete hemn\nmul retroperittlOeal, trebuie !'IpU~
    c el arc indicaie de explorlfl'e
    chiru rgicala, in special hematomlll
    din regi unea coeliac, pancreatX4,
    rena l i de-a lungul aortei fi veoei ca ve inferioare. Excepie :l0I;e
    hematomul din pe1vis, con~U.,
    cont uziei i fraclurilor de baaln .
    a te bine s nu ne atingem de e) ;
    este greu s se gseasc artern }ezat i dedanm o hemorngre
    greu de oprit. Dac, totui, a fORt
    deschis, din greeal, a lunci M
    poate recurge la Ugatura a. hlpogastrica i la tamponamentuJ pM~
    gii. O anumitA rezerv operatol'M
    se manifest i toa de hematomul
    limitat la aria renal. Este mni
    bine s n u tie explorat dacA uro ~
    gr.afia i artetiografia au da\. dnte
    nonnale.

    lI t1f:JfNr.

    , ASlU I,A.!f':

    4 , '. CI\J..oc Jllo; RA. G, ClllAN . O.


    nO I"U)(),
    A.
    M OOO$J-.1ANU :
    Trou ltitI, m ll le rll C4/ lIte ale IXI.VI!!
    I..,r pe riferice; (I~ I).!cte t erape utice.
    ..Ch ll'urgi.1" (U\I ('. ). 1!l7:J. voI. a:!.
    lH~, 625-633.
    (1 1'. CALOG H EBA. D. uonoor;;,
    (.
    J,u traumotl, ll"U". d ,,~
    1'(d uea u.1: p e ri.plu! r iqu u , .. Archi vt.'l! de l'U nion Medicale B3Ikan[ ~
    tllle" . 1977. \'01. 15, pIlg. 3!>L

    6. OIiAPANAS T.. H~~WI.TT H.. L ..


    WEICHJ::R'r H. r .. SMITH A. D, :
    (!.'ivilian val<:ular Injurie" - a critlclll apprai.9111 0/ tnrei! (l"t'l'ldell
    0/

    m<!"'(lg~me.U.

    UH O, \'OI. 172. p OR.


    7. HE'lJ.E HER G .. RAU

    poplitecll arle'1l o.u ociated

    witll

    Cl in . N . Amer .~ ,
    1961, voI. 41.
    PHtI'. 1099.
    lI. lfUG H.J::S C . W .:
    A CUle L'Q,8CI1i4;r
    lrouma in Ihc /(ofc.l Cm W(ir ~
    $tIlI/tiu. nSurg. Gyn. Obst ~ . 195>1.

    vo!. 99. pag. 91.


    10. JJ\NF's J. M . : Surgkol mona.genl<!/ll
    0/ vaKulor Injurie, I n th. It.:t'Cre mitfll" , tn: E. V, ALLr::.N, N. W.

    p,,_

    w.. Ol.J&S P ~
    :MARl'lNEZ H. :
    ift;ltn.t.
    ouocitunJ wltn di.."'ocaJimu fl/
    Ih, kfkre or /racttJ r" 0/ the lower

    Cir. u:pedm, n~oJ

    .-.d

    .O\U

    ~An*I ,

    1...

    "ud., oI ' 'l1h

    u"lockll mi,ulk WOMnd8,

    Surt.-, lD'10, TOl . 10l . per,

    iii. BttADFORO B" JOHNB'I'OJol F. 1.. :


    'rmumlItfc ruptuTI! oI ,Il" 110. ...
    ,,~rgel')'''. 19.'\0. voI. 2:8. PlIM. IOJ.
    S. BRADH.AM R. R,. BUXTOIf J. 1'"
    SI1ALLW()WI'Jf .1, M .: ..tn.triIU
    fn.jury o/ th" low.r utt-~.
    .,s...... 0)'0. 0bIt., 11IfM. wl.
    po..... 995.

    n .

    !<!mIU'.

    A(",,

    ""'''''lal

    12. HOSAK M . : Trou'lllolle ru~~" Qj


    t Iu lhoP'4ck aorla coUNd bv d ,('.. I"ratian, " J, CnrdiovMC, SlIr .".
    1071, voi. ll, p..,. Il!.
    13. .MIAKIN G . 8..
    HOWAI\D J . M .
    GN:I!iN ft. r. : Artf"T101 , ..JltfflrlI

    cltlUlwl

    ,,((lI" "'.,
    lIa.

    PBIj:. 005.

    Iti. MORRIS

    G. C..

    BEA.l..J~

    A.

    ('"

    ROOJo' W . R., DEUAKlEV M . I!:. :


    Surgk:al c.rperlenc. w lth 210 a l."' "
    arl~rkJl Injurie. In f:lll llkI ~ pru,
    eicc, ~ Al"t1 Clr. J . Suru.", HltlO. yol .
    90. pali'. 17:1.

    n.

    11. PATMAN
    O . POUWS ~~" .'{TlI
    nES G. T . : 'l1le man (lfINIIIIIi/. IJI
    civm(l~ (lrI 6rl(11 InJLlrI.'... ,"'''11''
    Gyn.

    "".

    O lloSl.". l1Hl4. voI.

    I Iti.

    ,,Ul.

    18. PEH.RY M. o .. 'rll AL E. II. :'/111


    RES F'. T . : M(lllng ..,nt-nt 0/ (lr('
    Tiai in.jurj e.~ . Ann . SurjC .". Hl 7 1.

    voI. 1(13. PUi. 40;1.


    li. RlCH N. N ., D AUG II J . li , IlL t
    GHES C. W.;
    1-'01111111(11 urII".,
    i~;ri u j l~ Vidn..m~, " Aml' r
    ,1
    &L r g .... 191W, voI. Hl:h ])1\61 . tI:Il .

    :.m.

    1(1.

    ~SUI1l". Gyn. Ob6t." . HI6<l,

    wl. 120, pali. 00l.

    In

    .,Amer. J , S\lrg.". 1!l:J7. voI.

    LOHR H .

    lrodures amI dl.tlocotions. SU", .

    n. (',:

    il~;urlell

    3~1.

    a ..

    ~O:l .

    MAHSH C. L .. M OOfLE
    1)11
    1';.1 .....0';011 Iro umll. "Auwt. J
    9.l rll.~ , 19:)7, voI. 03. 1}1I11. 11:13.

    la. MQllRIS Ci . C ., CllV.F;(;JI O., h l :


    UAK.EY M . E. :
    ur' /t r/1I1

    "Ann, Sl.IrK.",

    1'1.: Aorta und gros.,e Art c rl~l! .


    Ed. Springer. Berlin, 1966.
    8 nOOVEH. N. W .: '"'furie, of tlle

    ! 1. KL1NGESMlTH

    1. AM ..... ro J .1.. IllU.Y L. ,1.. GRU.ulm n. 1'.. LAW.soN N. S.,


    mcu N. M. : Vo.tC1llM injUrie'

    1001.1. vol. :r.l. pliU.


    I~ .

    C l t-'AN :

    Jh\RKER ond E. A. lFlNNES


    ripheral va.tcular dl3eau3. ni,
    19aunde~, P'hllooc1p.hlu. 1962.

    BJD1..40G"RAF'IE

    '"

    "(lm"lIcallnl1 /reld lo", (li' I/hlt!


    r allon , _ tit" ,ll'CltU I/1i /or 1. /JIur,.
    ag<jrelr.I I" 1I oPllrooclL,
    .$\lIr,:I.' I)''.

    l/ ~.

    RJCH N . M .: VOlctdllr t mumtl , ..


    Vi<ltna.m.. ~ .I . Cllrc:!lovR1(' ."iur. ,",
    IIno. voL Il . lRij. :100,

    rl1LEY W . J .: VOM:IIlor IIIlud"


    C'omplko'lnQ IraUu,.,., . . /VIU't
    SllrR .~ . It:r.KI. voI. 2!1, pRI/ . 1/ 3

    VOOT

    II.:

    0141

    /) td ll u'lIl~

    ti u

    Intbn.artu.M in d.,r A rlllrlf,," ruu


    mlI'O~, . Praxlll" (U.'n\ .1, JUdlI.
    "'01. ~J, par. I 126.

    :t). V(JI..LM1AIl J . ; U"ka-lrll k ,h' lI C'h l

    r ..r,," da r "'",r"II, I!:d.


    Slu''''rt. 11iI71.

    'rr,,"a,

    M'

    Cl-fllWUGliI I)~ UUW:N'I' I

    ~"

    ISCHEMIA
    (I.A.P.).
    . .' ACUTA PERIFERiCA
    .. .
    1n u ltimu l timp prognosticul

    oOOU'uc io

    Hrteria l-e' ac1.i't'e s-a


    mnc1iOI'o t senza ional. Cauza acesl,ci transformari il fost apari i a ca-

    tcwrului cu balona (1963, T. J .


    F'ogarty), care a impus o~embolec
    !om(! i o trombectomie ,mult simplificat i

    eficace. Este pcat c


    o in-let-vcnie chir urgical atit de
    valO'l"oll!;li nu poate sti dea' niCi as-

    tzi tntrcgu l ei ('andamen t pentru


    cA nu se respect;:"l singura ei COll' dile, precocitatea.. Lumea medir/Jld 1)<11'c Il fi l'cJ.a tiv bine infor_
    lllaU\ asUpra relO1' 8- 10 ore de aur
    fl lo ulxlomenului acut.. dat' 'este
    moi puin oriental ilsu pra urgel/_

    toi

    V (lSC' llllI'C.

    FI Zl'O PA TOLOGIE
    Flzio patologia . cunoa te mai
    Inune elfll>e, :';ii anum e ,:

    r.

    DUpi'1 obstrucia brusc,,\ a


    1111(" lII'tere principale, ~p ar o se1'10 dl' e!ecl.1J local~.. . line-le lntere. Ind c..'\l1c /lI'tedale bl ocat e~ al1c.le
    It"lutur!lc din tcritorIul ll~it
    olflgcn.
    J) lHoeHJul acut gsete,

    de

    de
    r(','llllll , 1//1 Rcgmcllt arlerjal' 'ne:"
    W('rJlltil pen l1'U <.I('cast situa ie .

    Il.' zllltlt o dezecbiJibrare,'8cut de


    p!' ( '~ IlLl'C .''it eU I'gel'c in Hrter-e~e Jn

    nyo l dc: . o lJf;nco l. i., o. tW1taliv

    ~nlt'(JJIIIIi de rce~ hilibr,a-re prin {'o-

    Inlrl'a lrlc nntiv~. Pr9~x l stente.


    ProXlll)ll! de bl Q~ (rwHn)
    J)rMJ !l n~u ~,nngu~n<'l c.r.hl{~e, dl.'ll'
    (1!I1I'lA: pUlin, tli::IS1~,Jicr., 111 "p.od ne-

    nsemnat i s istolka cu ci ~ hll


    ,rom Hg, De 'aceash cretere P H'
    s,ional pI'Q;<ima), care a f os t 1'\11 p,r aestima t

    de w,tl'e vechii .au tor l,

    s int rs pu nztoare rezis t ena apl1futil in c;alea flu..xului s a ng.uln, In


    cetinirea v)tezei de ci rc ul.ai ~ ~I
    reflecta re},,- Undei pulS,ului. .':
    Distal de blOc (l'un-off) pr{'siunea ~a!lguin ' scade mult (i n a
    femora lis, de exemplu, ea scad('
    Ici 1/ 3- l /4 din pl'esi)Jnea' sLslc .
    m ic , adic ajunge la aproxinw
    "tiv '20- 50 rom Hg). Cderea ' ten
    sIo'ria l este mai accentuat ' atun c'j
    cnd este vorba ' de o arter im.por
    fan t de transport, care nu P OS(.'{I;'I
    ' colate r ale rraHve lal'gL
    Ac-el"fia.i modificri " lensio nale apar .i n ram urile m'tel'iflhcare nasc proximol i d istal c!1'
    -bloc," !'aroul'i oare IOimeazi'l ' 1'r.
    eaua 'de cola terale na tivc.
    J'; .
    Efectul gradienlului de prC'siune aprut inal'i a 'b locului 01'1 ('
    xi'al ' acut este scd er ea n int'Cno;j
    tate a 'fluxulu i. sa~uin dista l d('
    obstacoh, De regul, colatei'alcle
    native sint s urprinse i nu pot S,I
    Inloc!.lias('u imediElt ca pacitatea fii'
    tTansport. ' <1 kunchiulu i Bl'teriul
    blocat: tn plus, chifp' ..ele sa ~roeali
    .zeaz. o l'I~z i ~te n s uplimenwm1 il1

    ..ca!cp ~lIrentulul, sangy.i n d.e SII .


    pJ.~r9, prin vasoco!,!sl'i cia car'C 1(,
    ,c!,\prin,d,c.
    "
    , ",
    In conseci n, sn.gel~ nu m ni
    '.fIj ll'lJe ~a Elsut\U'i. O .reechilf1.~r an'
    a a<;estfi (XIto~frofe biologiqe fn .
    cepe' s A9nta o" jmecl iat, i s~ reuli
    zeaz pe $eanHI. (! ezvoltr ii' circ\I l.nii c91nterrHc' nrtlive. Exccpl o ,
    'P8 1 , ~c p'?"~,.I ,e " rn fl't\g;n~~tilr~);" snl l

    ..

    r~Gt; NTt; VA se / II. All<;

    IIZ';I C'hcugu lui s uu cm hol ll iui iA


    I'c nli<'cze Cf'hilibrfll'Crt , fragmen tel e
    plcMnd spre artere dlstale, mai
    lll iei. A" se expli c amelior ure ll
    1l1'l1S('1l, la dteva mi nute sau o!'c
    du p il ce a a pru t un b locaj arleriol acut (flg, 218),
    Reu esc colateI'alele native o
    rcechilibl'al'e CI'Cu latorie n asellI cnen s it ua ie acutii ? Nu, perfOl'n1<lOa lor este slab, ele nu reali".eaza decit rar .i pal'ial revaSCl\larizarea tisular dis tal/1.
    Una din tre cauzele nereui
    Ic i este incapacibatea 101' f u nc i o
    n al. BlOcaj ul arterial acut le g
    ,> e te nedezvoltate, incapabile
    de
    Ci prelua cantitatea de singe ce trecea pn atunci prin nrtera principalii. Incapacitatea lor de moment este cu att mai ev i den t, cu
    ci t d iametr ul
    arterei obs.l r uate
    e ~ te mai mare, Se tie c severi-

    lalea s imptomatologiei i procenl ui de amput.aii sint direct p ropo rtionale cu diamebi"ul arlerei
    obsll'uate brutal.
    Se mai opune reechilibrhl'ii
    ci reulatorii arterwspasmul concom iten t , care mitore az diametrul
    c ol ate r ali ti i. Dar, ]'alul al'terio!-- pasm ulu i a fost exagerat. I n realitate nu este nevoie de ~pasm
    pentru ca s scad (;flli bru l llrtcd oI dist.al d e bloca j. Simpla prubuire t-cnsion'aI din nm-ofj poate
    a;lu('e colabC/rco pereilor vasCtliad. De fapt situ aia 'Ste p<'lri nl
    l'cmediat

    de

    dil ata in func i onal

    ('c se ins l,Iie-n .." in primele ol'ei


    ;.o ilc. & tc vorba ele lin cfect BnUli,~sJ rcnciile

    local-mc<'anogene

    ~a

    du p rl blocajul acut produoC b exclta tie de va~od ilat a tic pl'in !'>C d e
    re" tonusului <:Il'!eJ'C]Or m"i mic,]
    'Ii 011 ill' tc1'ioil: IOr (exnd VH:-IC ]tJ t'O
    lu le1,d llflli) .

    Rcoqln de nduphll'c c.lr'{'u lh


    torie mai 'Cs te Implcdlcntli i du
    faptul c..i'\. l'amu rile oolat.crllic II !,
    ' r ive s int oJ1atom io ~cfjcltllro tII
    lanumite regiunI. Nxls,td, lleolo,
    unele puncte critice m al ,r.'l'C~1 ti u
    depit pl'in co lalcrll le:
    :1 ,
    IJI'n
    ("hinlis proximal de fi, pl'O rundll
    brahii, arterele membru lu i Infll
    I'iol' p rox im a l de '3. pro fundn f{;
    mods i a, popJitca proxlnwl {it,
    a rterele surale,
    C hi ar i pozit.a um bli /II/ II I
    d efavo rh:e az com>enS'Arca . 1':1

    H(\

    o p rete clarc

    pe IJiflll'caiu I\l't~
    rial<'l, aslupind, pc dc O partc, ni
    tel'a pt')nci pal lUI', p c de nltil
    parte blocind ramlJl'u dl ~ lrtJ )lIl .
    loare a"\s is temuluJ ('olul{ll\JI. OII
    cine a scos un eml;o! din tI, f ('IIH)
    l'alis com muni~ ofI O!.J:'lCI'V;lt r(ll Ul II
    sa bifu rool, cu MI-e O pr'clur11-1h 4\
    ~n a, Iem orlllls sllpcl'fiC'ln!b 1$1 111
    a. profund a fem orJA,
    \01 insemnnl jOHrll ~I fII
    fi-nderea /blocajll l ui. In C\.'l Z dt' ('m
    botle, acest factor inll'rvln(' 11 1111
    tirziu, afu nci cind a p f\ t'C fro",lm. o
    secundar di-ft al ce ustllpil ~!I ul ii !
    l'amu l'i ) i lmpiedicl' d('zvOl1J1I'I'1I
    circul'aJiei colatCl'lllle. Tn ('IIi', d ..
    trombQztl /l]" tel'ia I neutri, 110111 III
    col a"tc l.'n litii este influen\nt,i, tII '
    la In<'pplll, de lungimcn Ll'Omlmlltl
    ocluz.itV,
    jReva$culadzol'en
    spontllllft
    mai fSle mnenin.at i de [lPllrl l l~ 1
    -\ frccvent fi u nei tromboZ6 W' /lIJ(I,."
    concomit.ent e bl ocajului (J/'If'rl"j
    acut , Ela se produce, pc de () plldtt,
    pl'i n r cdU('Cl'ea
    tntou]"('cl'll VI'

    un

    noasc. Pe de nlli\ parte, cn [1('0111


    poni H7i1 ('nzurile inUn~illl('. r111(1
    lschem la pl'c l un~,'ilfl ~ J Ul'nvli M'
    C'un chll'fI ocll.l zicJ 1H'le l"inlC' nd ui tI
    l11odif! (,tll'j n u numai tn Inllm(l III '
    lerlu lil, d iii In ('('ti vonO!.~lI .

    'OI

    CmRUUGI A VI} UltGf.N1'A

    /l(U~NT ~;

    Tn li ftl'll, mul In tervine i


    ~ l~re" {!onCrull1; It pacient ului, de
    (,hlrol nll<crutll pdn ocul ;01 cMI;! ~
    ! ('1'1 f, (JII .~ i{JuaU1 produse de Infmc\

    REACTIA

    VASCULAR

    ,,'h~ft rdlot,

    Reechifibrare

    prin
    colaterale

    p>

    In

    usoelule

    cu insu1i-

    r,len\i' ('Iu'dlac suu provocate de


    jlrJtrnii ('ol'eUace. Se tn.elege col
    pI'lU)UIJh-e8 tensionalli
    generallt
    apari ia gmdi~ntului

    de

    pr'Cr>'iu nc nece;ar oola.tenlli lii

    1mplcdicll

    r;(u dC muU fora motl'icli care im r)ln~ !iingele prin ramurile disiri hu llo,u'c.
    Ce am vrut s artm prin

    IMPACT
    EMBOLIe

    artera

    ('nu merllroo acestor factori ai re-

    r
    t

    ldlilibr'lirii circula i ei dup bloO(I jul ac ut'! Am vrut s demon sln\m eli o asemenea reechilibrare
    .'I ponl.un este parial sau total impos ibil, i c numai un act opere-

    Q>

    =-~.JIII

    -t;.=-=.! r

    ,~~:::~.

    Reechilibrare
    prin
    fragme ntare

    . .

    )(j I(

    101'

    poale

    readuce

    situai a

    la

    normal.

    2) In ceea ~ privete reacia


    Il'Slthl1'ilor din tedtoriul dependent la lipsa de oxigen, trebuie s
    Hublinicm c se ajunge rapid la
    nec roz tisular ,

    Vom nota,

    ins{l,

    suscep'libilitatea diferil" a celule101' la anoxi-e,

    Aslrel,

    ~~
    P :: presiune

    Esec
    prin

    Q, debil

    tromboz

    secundar

    ~'l ll,

    In

    218,

    Ilcn clllc

    11l1pa(' tul

    w'SC\I llIrc

    ell.holl(' nrl ... rio1.

    '"

    ""'SCUI ,AU'"

    tiVII, fdc utll In Umilit dc tlml), v r.


    lll&\, dupl1 elI, un Inl.<!n6 IXIOfU

    mu..c;cull.lr,

    mui tirziu O fllwO :r1l


    ('on INlcLurfl , Dlw"
    S- rt dcp'51t i
    UC:C" L timp 1111111",
    iltun ci nici embolcclomia (~t, 111111
    l'eLL5it nu mal
    poa te Ill1plcde<'11
    !i;m i s upura i a grupelol' mutl( '11
    lllrc mult timp is('helll lnh' (fi
    gu ru 219),
    Nervii perifcdc:l nu O 1'("1 ,,, t.en/1 ccvn moi bun i\, l::.s lc {\{It'vfi
    I'lIt, conduc\'ibililuicu 101' dl,p; ' II'
    chiar dupll o jumlilatc de 01'1\ 1\1 '
    ischemie tolnl, Om', o I'C\, II"('II!t1
    dzare operatorle In Iimilu II I;;! 01\'
    mai poate fi urmal de o I'cv(lnll','
    IlU'

    muscular cu

    progresiv

    fun('lci

    nCI'V()fI'll!,

    IXM1~e pentru efI


    au I'mas Intacte

    ('el ulele nCI'VOI!' "


    1:.1 sexliul Il!!' ( t' ll

    11'<11 din milduvo

    ~ plll thll.

    Structurilc ('on jUllC'llvl' (1'11'111


    i .e;ut

    celulm' subC'uloflnal) 11UI


    rezist a 12 ore ' O<I iS('hemic lOl nln
    Dac re\'8Sculori zfll'eu opoz'u (.(J/ 11I
    se f~\(.'e dup 12- 21 do OI'C, uLUtll l
    i

    aici se PI'oc1uce o vindC('I<II '(' dt '

    fectuoas ll (necroze <1ISlul(', fllIl'o ltl


    difuz, intole nm la r~, z'("'d wll"
    ar(icular),

    muc hii

    schele-tiei 'il
    nCI'vii periferici sufer pl"imii, ei
    <114 o rezi!:iten mai mic la ischemic decit pielea i esutu l celular
    s lJbc ut,anat. Tn oazurile examinate
    tlll'd!V. aspectul rclHliv normal al
    I>ielil i es utu lui subcu\.lanat nu
    trebuie sA ne ine l e; es te o ch ~
    tiune de susce.ptibililate diferit Jl!
    hipoxle (dedesubt s-au pl' odu~.
    degl'l, necroze tisularc),
    Dup 4- 6 ore dc 1<1 oprirea
    toWih\ Il circulaiei mtcl'wIlc, in
    musculatura
    c.xh'emltflii q"lpurc
    ntX'ro7.u de coagu lurc i din cclul("']c mw;{'u I3rc dl"PIll'c mloglobinn ,
    In w["Vcnlo 0PC['I(\IOI'I C r1,w onS'tru('

    Mal greu de in ell'!'l ("ilt' l"


    nomenul alterlfrii revl'rslh/l/IIIIII,
    adic prelungirca s trii IO('lIlt, fi.,
    jRchemie dlifll' i l.l lU'nd dnd HII '
    I'CSLllbilit perfect f'il'('uloln Pll l'lll
    li1<\ l,a limita ('elOI' 11- 8 0['0 cit! hin
    Nlj -acut, In Ilce!it momen t, o 1)111 11'
    dlnrtre esutul'i cste nc('rozotfl ,,1
    sintem contieni c nu mul PU1('lrl
    inftu-en(l sLal'eu lOr, DI\I' (,(Xti HIlIi
    pl.II'te posibil s nll fi illJU[I/t pt nll
    la nccl'ozft i ne- am fi IHjlc!>LIIL tII
    !'einte-gruren s ingelui nz'lel'l!!1 N/1 II'
    l'cvitn1izezc, Totu~1 VOI'

    murt

    ~I

    ole, pentru ('1\ h lpoxl n :.0 pl'clllI !


    U~lC , Ce burlol'e s e Olll i OpU I!
    UNim rev11ttlhl\rll lIs ull\l'c '1

    , 1>

    cmnrJnCil.1 OF: unmIN,/,I\

    lRf"A CTIA

    MUSCULAR !

    No+ .
    K+

    (HJ.+
    PCK +

    No+

    F\~. 2 1!l. Hl'M\iik 1I1Iuj('ulm'l' lu isC"!lernill prclunsilh.

    '"

    V /((jf;Nr~; \fAl)'CU I" Al18

    UnG dintre. ele este edc1l'utl


    clJLlIlar hLpox ic, ilpllrut ca urmare
    (1 pEl.raliziel ischemlcc fi pompci celula l'o. sodlu-po tasiu . Tumelic,'ea
    oelu lelor este global i ea impledidl oefectuar-oo schimburilor celulare. Impor tant este c se tumclil.l" i celulele endoteliale ale C8pilal'clor din ania ischemiat i c
    apar vezicule intravascularc pe
    cndole-liul ca pilal' lezat hipoxic.
    Hczultel sLenow i chiar obs lTuc ia
    capilarelor. Se consider c blocajul. capilar .astfel realizat este principalul factor ce impiedic ptrun
    derea singelui n ~utur i chiar
    du<.' el circul liber prin artera
    principa l
    repermeabili7..a.t
    cu
    succes prin operaie.
    Un alt fador limitativ este
    h'ipervfscozitatea elin aria ischemi nt. Singele este un lichid nenewtonlan, -care i mrete vscozilo\..eu in timpul perioadelor de
    stnzli, Dup revascularizare, el se
    V(I miocu greu n microcircul aie,
    tn sfiriot, O .alt barier esle
    f urnizat de presiunea critic intmLuminaU1. Dup cum se tie, trebuie s existe o presiune inlralum i nal c riti c pentru a se menine
    pel'meBbilittatea v.aseular in faa
    lonusului rezidual al fibrelor
    musculare nelede din peretele arlerial. Cnd apar scderi mari de
    presiune erterial , cum se int.im pI ri intr-o a rie ou blocaj acul,
    atunci micile artere musculare se
    VOI' nchide !ii c irculaia va nc.'cUa.
    Hed c.schidel'oo lor necesit o nnumild pres iune de deschidere, clU'e
    IW Ilni ponle fi l'enliznliL intr-un
    tCfiUt. ('li hlj>Cl'v1wozl1.ate sanJ::ulnd
    i ~'U edem {'npllul', chim' dfWfl om
    opltrat ("u HUC('eS,
    "

    ('l\ l rll '-lIl ., Iia url"n\A

    'foato cele l'el(ll.(110 vin 111\


    con rirme :faptul c.'l\ m Oat'len IIrHl
    l ar nu ulenplll. dccH a fi orC (Ift

    ischemie, I!}Jle cIm', deci, efi dndl


    vrei sl'l prevII piordc.-llo de ~('1J 1I1
    nu a! oltllllijloc declt. un trotfunOllt
    chirurgical absolul pr'C'coco,
    IT. O scrie de cfecto al'ILeral,t'
    apar la pacientu l cu 19C!l OIl'\c
    acut pcriferl c prclungll A, 1n mo,
    ment ul revascularl1.rll j)l'ln 0 1)0 "
    l'llie se prod uce o cllderc IMftlo ~
    nal, care se explicA p t'ln ItlYl \)lu ..
    rea brusc a unul teritoriu Vf\!I('\I ~
    Iar pn ,O!tuuci golit tic f:l l ngo, l!Allij
    un hiperdeblt rcaclonu l , (" "rl l
    agn<lveaz sUlzn locoH\ ~I odcm\1 1 ~ I
    care micol'oU.1.tl mfl !ill flln!:ll' !u\ ('il'
    cuhml. Eslc un f.enomen PUJ' lI{'
    m'oclinomic, Ln nccus\.(1 fie ~ tr111ll1l1\
    inundul'ea acido llC'1\ elo III \t'!IIIIUd
    (care au stat tn mctubolhun IIrHrll
    rob), precum i C'l'elcrc u P() \wl!ulu\
    eXlIl'ucclular (din cauza pIII,till .... !,,]
    pompei sodiu-'po lusiu), Ele ~t! I' II "
    veaz hipotens!unca!;ll t11Illplcdl t'l\
    corecia, Eli bcrarcu bl'ulnltl cit i I(

    (6ech estre In tcl'ilori II I ItIC'!lellllll 1)


    cxpllcii oprit'i1o {'[lI'd lll('C \)1' 111 /1 1" ,
    LaI' dccesele soc'u ndal'O lillli ('~pll
    oate, 'n multe CU7.ul'i, pl'in 1111111(1
    cienu l'cnalll acuti\ ('U udd01~1 ..,1
    hipc rl potuscm ic,
    Deci putem ('OncI\11 Ioll n ('1\
    este necesat'<~ o ~u pl'l\veu h c re bl nl ()
    1~iC'{i ntenl.tl II1d1 de 11\ Inll'SII'('/1 t II
    sC'{' ie (cu1'ba ellut'czt l, PllhH tllll ,
    tempel' uturH, j;~KG, lt ~() I('1l'lh\ , 7)11,
    K), He vo,,('ulurlzlhllc '11ll'dlv(\ Uli
    ri sc'

    vitnl

    1l1l1!'C,

    De

    n/l\'i ('c so pl'c ~ in\ i\

    blolog ioo

    ::-cvc1~

    H('('('oll, linii

    ('lI

    s tnl

    hol

    lnodHl(orH'1

    ([(.\H HIUIU,

    (I.!

    10 fzwt}pul, IlmJ'H1In\l e (\'venhlftl


    ex:C('u l al.ll intre daud lJodln \o II, .
    opllw\ l 0 OXl!'l tI'Olltth'\,
    ('um MII
    H('!'('n~lI ,1. M. COI'mlt-I'),

    ,1<

    CHIRURGIA DE UHG/o:N/, .1

    OlAGNOSTIC

    iri, mai sensibile Va all{)x ie. DiiiPIIriia perceperii unei presiun i, d'tl!'eri (inepturi cu acul) sau schi m_

    T. Diagnost ic pozitiv.

    b ri

    Nu prezint greuti i poate


    n tiicuL numoi prin examen clinic,
    fiind perfect accesibil medicului
    din ~CN!n. Este vorba de diagnostif'ul de ischemie acut periferic i
    r'll d.c diagnosticul de cauz a Ischemiei, care poate fi s labiH.t de
    s plt"n!. Un grup de simptoame i
    selllne clinice oaracterizeaz 5indr'Om'UI ischemie acut. Majoritatea
    /lreJtora au fost cuprins e n fo1'mulll celor ase P a lui G. H. P r att
    P~lIn (durere), PaIeness (paloare),
    Pllr~l.hes ia
    (pareste-zie), PulseIC~i" ncss (pierderea 1)UI5Ului), ParaIYll ls (paralizie) i ProstNltion
    ( 1) !'O<l!l'aie, oc).

    lntcrogatorul re ine, n spe(-Inl , durerea i pierderea funciei


    M{'ll Zltlvc i motorii. Durerea apare
    !Ir ul, es te seve r. neatepta t, de
    II)) cOlls trlc tiv, bi ne l ocalizat la
    'lLremltntcn
    interesat.
    In
    ~!.'l -fiO % dintre cazuri, tns, este
    Hurprinzillot'
    de
    uoar
    sau
    I\ I)~cnt.

    La eX<ll menul cli nic se noIC:1W parnlizin mu scular, aneste-

    :rliil

    ('uUuHlt,

    paloarea

    rceala

    C' x tJ-emH ii, modificrile de puls.


    Aproape intotdeauna ex ist pa ra1I ~ lu muc h ilor mici ai miinii sau
    pldorulu i i , doc- ocluzia este
    11("'1111 de sus, ai muchilor an tehl'n ul lli sau moletului. Anestezia
    ('S I{J C'Omple t l a min sau p icior
    1'11 I'{U' se extind e deasupra cot ului
    (tn l'mbolin ele a. l)1'schialis sa u
    II. sulx:lavln) sau deas upra genund\lul ui (in cmbolia bifuroa iei de
    nortil). Ne inte r eseaz perecperen
    11I1(l1 atingeri legumen lare uOllre,
    1>1-'11 11'\1 ('il efl d ispare prima, fiind
    ('On<lU!'; f1 de fibre nervoase mai su b-

    de

    temperatur

    (eprubete <cu
    vine mai tSrzi u, ea e.'io\.Q
    oondus prin fibre nervoase moi
    gJ'oose, mai rezistente la hipoxle.
    In ~a ce privete paloarea tegumerutelor i rceala lor, ele nu au
    o s emnificaie d-eosebit, pentru c!\
    se gs es c i in orice ocluzie arLcrial cro n ic . Nu avem neVQie de
    termometre speciale pentru a aprecia rceala pielii. Ea poate fi determinat (cu suficient preci ... ie)
    i trecind alternativ cu faa extensoare il degetelor ci nd peste eKtremLtatea nOmlal , cnd peste ccn
    bolnav . Are importan pracUc(\
    s deosebim , fns , ischemia palld ,\
    de ischemia albast'l' (cianotic). In
    p"imul caz, periferi a vascular l/i
    pantea veno as a circula iei din
    ari<a inter esat nu sint prinse in
    procesul obstructiv. Ischemia palid poate s dUl'eze de la mai
    multe ore p n la o zi. Perspeotivele unei reveniri prin {)perl.l i e
    snt favor abile. Ischemia albastl'l'l
    (ma r mora t) dovedete o gre/are
    a trombozei de slaz pe terit{)riul
    capUar, adic pe sectorul venos.
    Ea indic un stadiu tardiv, progresiv. Perspecti'Vele reanimrll
    extremitii
    sint
    nefavorabile,
    acest stadiu face tr a nzi ia direct in
    s!,adiul de necroz.
    Cel mai impol'lant semn clinic este .absena pulsn iil o r dis tal
    de obstaool, puls aii care se tie c
    erau prezen te nainte de accident.
    Cu ocazia pnlJprii pulsurilor se
    evalueaz l/i consis leny.'\ muchiu
    lui soeheleHc implica t in ischemie.
    Dupc.' cum se .tie , 'in cazurile ava nsate apare edem oelulur i mu c hII
    nu ma i slnlt moi, ci ingr<lai i
    lipsii de claslicil atea lor o h ia p cald)

    u nOHNf; VASCUl~A I? ";

    '"

    nuit.<l. Pe milsul' ce cdemul ischemic J)Tog reseazil, m uc hiu l dev ine


    rigid i dur.
    ExamenuI clinic se incheie
    plin c utar-ca altor obstrucii con('omiten te, as imptomatice, In alt-c
    a rii vasculare. Pentru aceasta, se
    ('aul pulsul la
    toate cele patru
    e xtre miti i se examineaz abdomonul pentJu excluderea unei
    embolii splenice sa u mezenterice.
    AMeriog rafi a poate confirma
    di.agnosticul, dar este o ex.plorare
    de prisos, diagnosticul se poate

    face !>dll mljlo/lce cllnlco. O IC/'O


    m on dll.m numa i in scop tCl'llllCUllc',
    cInd avem nevoie sll. pl'l'Cb:L\m
    cauza ul'gencl arlel'iulc (ombollo 1,
    tromboz?)
    i , dl.lci'I am
    hollldt
    operaia , cind ~wem nevo ie 8ll IHI
    ol'ienl m asupra procedeulu i
    po
    sibit
    (embolccto mic '1,
    ( h'~ olJ
    str ucie

    ?).

    II. Dwg/lostic etiologie.


    Ex i st cauze intr inscci ( \'111
    bolie, tromboz , eorpi strini) ~ I
    cauze extrini3eci (1 I"llUm.fltlfl lll II,

    CAUZE

    t--;f-tAnevrism diseca/l l

    P~S tri

    de
    hipoperfuzie

    CorpI

    s trini

    Embolie
    Phlegmasia
    caerulea

    7 romboz
    arferial

    Ir~ Compreslune
    extern

    t'lw 220.

    ('""~('h'

    1'.l'IlI'''lhllu'I II<'

    Iw,ItI'lln'

    I / / IO E'NE

    CH lRURGIA DE URGENTJI

    '"
    compresiuni,

    bloca jul intoarcerii


    venoase, anevrism aarUc disecant,
    stlu'i de hipoperfuzie). In practic,
    Ins , cauzele se reduc la dou: embolttn 81'lerial, prima la care trebuie s ne gndim, cci are o frecven de 70,2% , i tromboza arteri qli'i

    a c ut ,

    cu

    o frecven

    de

    10,3% (fig. 220). In continuare vom


    {lolll iza aceste cauze.
    1. Embolia arterial. Un ernbol e:;le un bolus de material, care
    fi c;'i J torit prin arter i s-a fixat
    Intr-un punct unde dimensiunea
    vas ului a devenit prea mic pen(ru a-l ls a s treac. In majorita\.ca cazurilor, matel'ialul trarusporlal es te un cheag sanguin (tromboem bolie), mai rar sint grmezi celulare (embolie tu moral) , proiectile, pan uri (embolie metalic),
    ne r (e mbolie gazoas), g rsime
    (e mbolie grsoas), mqs bactel'i nnl\ (embolie micotic). SeX'ul
    rem inin es te aproape dublu atins
    (1 0 Il<:cns l afec iune n rapori cu
    cel m fl.,>culin. Aproximativ 60%
    (Jin tre toate emboliile apar ntre
    50 i 70 de ani (fig. 221).
    Deoarece tromboembolia este
    tnC<'on is mul cel mai freovent, ne
    vom Qrienta imediat asu.pra unui
    posi bil punct de plecare, de unde
    $i't ."0 ii de5prins tl'ombul emboliznn t. Prcdomin emboli a cardionl'lcrinl , o dic aceea produs prin
    ('hcngul'i fonnate intracarcliac.
    Contul atins este locul ele pornire
    obi.';'o uH (95% ). Acolo ch>8{,J!Urile
    sc Jormeaz<\ n Ul'ln a leziuni10r
    vnlvulol'c reumalismale (52%),
    s lcnozo mitral,"i pur, c u fibrilaie
    nkinlii concomitent fiind deosebit ,d e pericu loas. Cheaguri s e pot
    forma , ins , .i dup infm-et mioenJ'(Ji-c (t rom bi muruli, 22% ), in
    tnioc uJ'dosclc rOz (14%) i in endoC'IH'c1i!tI bactcl'ian (3%). In ulti -

    ONE OE PORNIRE

    mul timp s-a observat chiar o deplasare a frecvenei punctelor de


    pornire ctre boala coronarionli,
    cu sau fr infarct (80%), in timp
    ce Iezi unile cardiace reumatism ale
    scad ca punct de origIne (15%). Tot
    din cordul stng pornesc i cheagurile provenite dintr-o ven pulmonare n urma unei pneumopatii inflama-torii. Mult mai rar sediul este
    cordul drept. In acest caz, exis t
    un foramen oval rtimas d-eschis i
    trombul vine din atriul drept sau
    din venele marii circulaii, tfce in
    atriul stng i, apoi, n circulai a
    arterial (embolie paradoxal). O
    nou surs de embolii cardioarleriale o constituie tprotezele valvuIare inriracardiace. Pe ele se formeaz cheaguri ce dau embolii in
    proporie de 30% , frecven c are fi
    fost sczut la 8% printr-o anti coagulanto berapie bine condus.
    Ne mai putem gndi la un alt
    punct de plecare a trombului,
    segmentul arterial proximal, in cazul emboliilol' arterioaMeriale. 1n
    acest caz cheagurile s-au form at i
    se desprind din ancvrisme arteriale sau de pe pl cile ulcerate ale
    unei arteriosclel.'oze diseminate.
    Este greu de prevzu t momentul desprinderii cheagul ui, dar
    putem suspiciona anumite momente declanat-oare. O cauz frecvent este f ibrilaia at d al cronic,
    dar mai sint i alte situaii cind se
    produce o modifi care brusc a b
    tilor cardiace : reconvertirea fibril'a iei atriale la l'itm sinus al sau
    invers, ins talarea unei tahicard ii,
    modificri brutale ale tensiunii arteriale, reechilibl'anea cal'd i ac cu
    'slrofanlim\ , introducerea unui tl'[\ w
    tarnent cu dig i<ta l (aciun e ino
    t rop pozitiv). Chil'ul'gia cardiac
    provoac, de asemenea , mohilizri
    de cheaguri sau de l'C s tU l'j valvuw

    '"

    VASCULA1IE

    71'

    ZONE DE IM PIICT

    ' " . l"romb


    venos
    pu lmonar

    cercbml

    8%
    v/ !ILNlJl

    ,Anevrism

    70%

    Af e rofrombo z
    acu t

    FIS. 22 1. Cnuzel<! embollol ud.odale.

    IIII'C clllc\ fi cil le, dind embolii inlrll-

    postopcl'atol'ii imediotc (cmspecial comi bolii ia lrogene).


    tHl t'otomlu mitrol:1 est.e inci\J'Ctlll'l Cli
    otlomonea morbiditnle (2-7,O%).
    Dup desprindellc,
    cmbolul
    l>O l' n(l,I O ('u t Ul'c-nLul nrtcrlnl la flJ Lhtl1,laro, 'J"Ol tlI, dntol'lI.I\ Rt'/wltn 81Hl

    rn

    iei, 70% dintl'o cmboll me t'lI (',Ill'ft


    nOt'la terminaM i membl'o l(\ Info
    dom c. NUtnlll 20% merg In ('11"(' \1
    latin eOl'c l.lt'(llli i n% In c!t'C'\ lI l1 ln
    vlsCet'o l,1 , d o l'cgultl In II. 1'(' nl"I'1 ,,1
    In Il . J1)QzOn lC)I'iCl\ fl upcl'lo r. DOi'I, In
    mnJoJ'llnl'cn r01. urllor e-rnhnllll i!

    I\' nt p<!t'lferl('o, 1/\ bltm'Cl 1tll /10 1'1.4t1 ,

    '"
    MC,'ls t{1 constlatnre

    este imbucul'iHOflI'C; InseamnA c majoritatea


    !;'nl cazuri chi rurgicale i c:xtplorabile f ru tt'numatizare important.
    CheAgul &e opr~te n anumit e locuri, acolo undeartera i
    m i ~oreaz calibrul, la bifurcaii
    sOlu l a slenoze preexistente. Pen tru
    membrele inferioare, punctele de
    opr'ire sint bifrurcaiile de la aorta
    lC I~m i n a lis i a. iliace, origina r8Ill urei 13. p ro funda temoris, 8. femornlis communis i bifureaia
    11 , poplitea. Pentru membrul superl or, oprirea cea mai fr~nt se
    fflC'(! la bllurooia trunchi ului b1'8r hioccfalic, la ramura scapular
    , r l1'Cumflcx a a. axillaria, la ratrIU J'8 profunda brachii a a. bl'a('h I0115 i la bifureaia a. bra('hinlis la co t, Oda t oprit i fixat,
    cmbolul intrerupe curent'Ul arlednl Peste el se depune tromb
    Pl'OU'l plit, deas upra i dedesubt
    (t "ornbozli sec und ar) din cauza
    fH~w (" 1 pro ximale i distale iar blocajul nr lerial se intinde, accentuind
    l/\r h('mln Inii a l prin obskuarea
    orlul ni i unor colaterale.
    In consecin, fn fu.a unui
    sindrom de ischem'ie perifer ic
    InNl nlll l acul s au subacut ne gndim 10 o embolie d ac gsim un
    1) \10 ('1 poo lbll de pornire a embolului (ll 11scultlim cordul, facem EKG,
    Hx l o ~ncic penlru depistare de le~ l lI n i vnlvulare, infarct miocard!c
    Jll'oa'> pnt, pneumonie) i dac nu
    1-11\:-1110 o boa l ar ter i al ocluziv
    I'roni('l'\ (nu are claudicaie interm!t-enlel in antecedente, nu are
    o l~ II' u cil ac'teriale vechi in
    alte
    J()('uri i nici s ufl.uri vasculare) pe
    ,'ore tlU se fi grefat o tromboz artCII'lal i'\ ncut . In coz c se face arLol'!ufirnfie confirmm prezena
    t'mbolulul ; aspect in menisc de eot ow.1i (te flwrcur peste marginea

    ClflfWnGIA m: unCNN1',I
    c onvex

    a embolulul ; aspecl neLed


    nemodi-ficat al pereilo r arl.crlall
    (arterele sint snto as e); vizu nli
    zare slab sau absentA a cola tera
    lelor (sint colatel'alele native gr.site nepregtite, nedezvoltnw) .
    2. TromboZ'a arterial acuLli
    Cauza detenninan1 este exacer barea brusc a unei Iezi uni pllrietale preexistente, de regul o OOa1;'1
    arterial obstructiv cronic (IlrterioscleroZJa, mai' rar tromboangei t:l
    oblirt:eranrt, 'PCrilarterita
    nodoasll,
    lupusul eritematos). Pe terenu l
    unei stenoze artedale sau -a une i
    leziuni intimale .ntinse se ajunge
    la Qbstrucia brutal a lumen ului
    restant printr-o tromboz locah\
    de precip~ta re. In 81'teriosolerozu
    membrelor inferioare (principala
    cauz), tromboza arter i a l acut li
    apare in 31 % dintre cazuri ca
    simptom iniial i jn 69% ca E1oci dent pe parcurs. Cauza declanljutoare este mai neclar: fie modificri de hemodinaml c (insufi
    cien cardiac , slenoze vasculare,
    hemoragii s-ubintimale), fie moelifi cri in sis temul de coagulare (hipercoagulabilitate).
    Sint unele semne clinice ce o
    deosebesc de embolie. A<x:identul
    s urvine mai pu in furtunos, deb utul este mai puin br usc , se instaleaz n decurs de ore (pentru ci\
    sint deja fQnnate colaterale secu ndare ce menin o circula i e m in im). Dar debut mai lent se Ilfl
    i in embolie. Mai mare valoare
    diagnostic are absen a unui loc
    de pornire pentru un c.mbol. Exumenul cardiac i pulmonar este
    normal. Este posibil s gsim (mni
    frecvent ca i in embolie) semne
    de infarct m1ocal'dic vechi, dar
    aceasta pentru c in lezlun ile vooculare generalizate sint Inclt18C i
    arterele coronare. Mui dificil Cti lc

    '"

    I / U(: t: N'I't: l' ASCULA/{fJ

    (l ao."I Ischcmln f'lcuU'i

    n aprut

    In

    d te va ol'e snu zile dupil. un Infarct


    mlocnr<lic pr oasp t, pen tru c ne
    p utem gi ndi a tt la embolie, cit i
    In l J'O mboz ncut artel'la.l (deci;
    '11\1.1 embolizare de la trombii mu~
    IlaI! din cordul sting, sau trombo ....e
    !'o ncom itenle pe arlerele coron are
    i pe adere periferice). De mare
    vnlonre diagnostic este i pre
    ....cota semnelor unei boli arteriale
    obs l'ructive cronice {c1audicaie int erm iten t n antecedente, absen o
    mnl demult a pulsaiilor, zgomote
    vns(:ulare patologice, flebit miIoll'ulol'ie, semne mai uoare la ceala1tti extremitate).
    Dac{\ s e face arteriografie ,
    glis im confilmarea: bloc obstrucliv cu delimitare im.precis ; circuIntie co l a teral bine dezvol wl
    (s1nt colatel'ale secundare, vech i) ;
    m od ificri parietale dcgenerotive
    tn ariile vasculare nvecinate (arIc re patologice).
    3. Corpii strini intraarle"iaU. Constituie o cauz mai nou
    de ischemie acut. Prezena unui
    ell teler intraarterial mult timp
    (monitorizarea semnelor vitale)
    fll vori zea z formare de trombi 10(-': lli , ce pot emboliza la distan.;.i.
    Introd ucerea intraarlerial de m ed i'l'Ome nte (marcotice, analgeUce
    nenarcotice, barbiturlce, am!elamine, ageni sclerozani, substane
    de <!orutras t, crgotamin, catecolo.mine) poate produce arterit ne('rozan t i Ischemie grav.
    1. Anevri.smul nortie clisecaut . Apariia unui l:iindrom de is~
    I' hcmie pet"lferle, se explic prin
    dlfuznrea ia distan a hematomuhll mural. El poate ajunge pln la
    n. subclavlll 0011 a. jUnea i 00010
    ,ir. ~ I'; tllpe lumenul, pnrlnl sau tQtii!. Poclen.tui se prezlntft cu o c x11f."I'nitnw rece, ll\rA puw .

    D l fel 'c niere a

    foco p l'll l
    accea c I>oln avu l urc, In un ovrlrl"
    mul disCClll1t, un debu t cnrnct()rl"
    tic : durere severi\. 1n tQl'nCC ROII fn
    spat.e (s eamnl\ c u un 1\\[10 ele nn .
    gill pcctQral,' s uu de Infu.'Cl m lo cardie). In plus, m ai fl rc un II'N'ul
    lung de hipec'tensiuno fl l' 10I1nU\. Jn
    acelai timp, el nu pl'(~zl ntll fl brl.
    lale alrial s au boaH\ vn lvul ol'l\
    m!traIA. Iar radiog l'ofl a tO I'IIt'!d 't
    a rat l rg i r e a silu etei 1l1e<lI fl.... tlnu!o ,
    5. '1'l'omboft ebita
    acrd IJ ,
    Tl'omboflebita a c ut, Cli phlc~[Ill Il "
    s ia a lba dolcns , se in so ele (J' I'< '
    wnt ele un sindrom de Is('he'lII ll'
    pe r ife ric . Pu ls aiile ur lor ln l(J pol
    lipsi, pe m oment , ca u rllllH'(' II ILmd
    s.pasm arterlullempol'lIl' 1n'I(l\lt ()l"
    T o tu i , tcgume nlcle rnlch', (,< ll'Il\ul.
    abs e n a defi citu lui ~e n ;o:l tl \' ~ I 1111'
    zena puls ail l.ol' (g:-I l l e, 11 1 (' ('1\1 tlhl
    tumi.) fac diaf..rn o~ tl cu l UOI', () tii
    luaie spcocla lii o l'I' Ol'azl\ , tJUu',
    phlegm asia eacl'ulefl dolen!{, formA
    g r a v de trom boflebitll lI('utl\,
    111
    care pulsa iile ol"lec'lulc IX,.' lrl)/,1I u
    pot lipsi permanent, du C'1 ml In IN
    chemie a c ut .
    111. Diagnosti c tOP(){J"(J!lt'
    Locali za re!) pl'oclllfl II hl ()I'H
    jului arrterilll acul nu m 'l' Il ovu l.,
    de arteriografie, ca l1e POtl ti' r fU'11
    pl'in examen clin ic clupll IQc'ul uneltI
    dispare pulsul la PlllJ>ilIi'. TII ('U'l,ul
    C1nboliei ne gindim eli punt'lul lIll
    oprh'(! este lu biful'cull 1;1\ ('0 1111 111
    tll.m c aces l tJlunct es le dtU'l'I' I",
    Dm', pentru c4 si tual o nnlllomlt',l
    Il acterelor nu permite pu lp,\I(ht
    101' pc 101 traiectul, ne vom fol oll l
    de linia de demarc ai e de 'Pc te
    gument undo
    \Jcmpcmturu M'
    schlmbli. de In l-ece Iu 1101,nul , ~:u
    ponl'e fi dcl.cnrnlnlltil tl'rdnd fn ~ LI
    dOl's alli sau lllal-g1ncu mIInII HUli
    htdlf'clul de In por i un ea dlt:llnll'i n
    IHl

    ."

    CJ1llWIlGIA DE UROP..'I'1'''

    C ~ lI"emit..ii ctre

    proximal.

    de ocluzia a. popUtea,

    Tn caz

    aceast

    linie

    ooLe l ooa li zuL imediat deasupra


    glozne i, iar in ocluzia bifurcaiei
    (cmornle, la unirea treimei mijlocii
    cu treimea Inferioar a coapsei.
    Ofnd este blocat a. iUaea communis linia este localizat cam la uni['cu lreimei super ioare cu treimea
    mijlocie a coapsei.
    IV. Diagnosticul allatomopaLologie.
    Ca ut

    s stabileasc

    starea

    peretelui arterial (este sntos ,


    l'Slc patologic ?), element imporlunL pentru

    terapeutic.

    Ne folo-

    ' alm de examenul clinic. Pentru per'Q lc s nt05 pledeaz sexul, virsta
    (femeie tnr) debutul supraacut,
    lipsa
    antecedentelor arteriale,
    o. femora li s communis supl la
    1><llpa rc. EmhoHa constituie cazul
    tipiC' unde peretele arierial este
    lIi1 nlHofl, Pel'ctele patologic este
    rl'N:vCnl, aleromatos : la brbatul
    1n vtrt:lIl'l , cu claudicaie intennit enU\, o(l. femoralis communis indunllA la palpare, In caz de aortogl'8fle. observm starea peretelui arwrlal de cealalt par,t e i, prin sin1Qlrlc, presupunem starea peretelui de partea eu ischemie acut.
    V. Diagnosticul formei diulee,
    Esle important pentru tratament, fn sensul c stabilim pre7,{lnn unei lschemii acute pariale
    "nu totnle. In cazul ischemiei parlulc (cu bun succes operator) g
    sim mal curIn d cianoz cutanat
    doctt paloare, hipotensiune modet'nlii, const'l'Vnrc aproape complet
    El senslbJ litll.U i mot.JlHH i durol'i moden\le. rn cez de ischemie
    \OlIlHI, gllslm palourc de cc....r fi te/{umcntclot', ncles fliclcne, inscnsibllUIIlc complcttl, suprimIII'ca mi-

    U ~Wlm1'l':

    VA SC [)I.. Alm

    '"

    C'l'ilor

    voluntarc, dureri SpOl\tunc


    violenle i durei; la extensia pasiv a mUl1Childr. Dar in aCi$tc ('1\zur! mai ~zm : ischemia acut
    tota1 de pin la 12 ore (recenUl)
    i isch~mi>8 acut total de pet:llc
    12 ore (tardiv). tn primul caz opc~
    raia mai poate coreela o scrie de
    modificri lisulal'e. In al doilea
    caz, tns, situaia este it'eversibilli,
    nu mai est-e nimic de fcut decit
    amputaie. O reconstrucie arie
    ria l e5te ineficace pentru functil\
    extremitii (contracturi m usculare ireversibi'le) i periculoasi'i
    pentru 'Via (sindromul de intoxlcaie dup revascularizare),
    VI. Diagnostic evolutiv.

    Se

    bazeaz pe prezena

    'I, !"

    "

    , ~>,
    ,'

    ---~

    "

    ""rjW;Io,r~

    "

    I"

    ,1

    ~ .........-..-.~~ ,'.

    ~ ,.~

    EKG

    .",-__ .1;,......,"' ......-..-

    'ti""

    'i'

    Rx

    Ii

    .1,.:...

    ~' ''~..
    r .
    ',,~,~,

    .",

    "

    pr eop erafo r

    ; ..*., .. '"' . .

    "L
    "'l

    ft,~

    ~,.

    fli c-

    tenelor, pierderea complet a sen s ibilitii i palparea unor grupuri


    musculare dureroase, sub tensiune
    ingr oate (rigiditatea musculmft
    ischemlc). Pe msur ce ischemi n
    progres eaz, tonusul moletului devIne pstos i dur. Acesta este un
    semn evolutiv important pen t~'u c
    schimbrile tn consistena muscular inseamn necroz in curs de
    instalare. In acest stadiu nu ne
    mai ~teptm la o l'eanlmat'e com ~
    plet a es uturilor,
    VII. Diagnostic prognostie.
    Acesta stabilete:
    1. Prognoza quo ad vitam.
    Mortalitatea general in cazurile
    tl'atate este situat intre 28- 37%.
    Ea depinde de boala de bnzi\,
    vIrsta. sediu, muloti plicttatea ohs rruci1lor i reoidive. Ooala de
    baz are mare rol, mai ales dac",
    este o afeciune coro n arian (cu
    aritmie absolut i infarct miocardic) sau o hipertensiune al'w.riall1 .
    Acestea dau o mOl'talltuw d<: paillu
    ori mal mare dec1t lezluni10 CIII'~
    dlace rcurnatisrnlllc. Vtl"Sla paoiOll.

    '. ~,,: ., L,
    _.~

    Rx

    pe tic

    venos

    ~'i,:

    22 t

    embol

    preopera for

    AI't~'rll/l posl('mhoH\'/I; l'f'lIoIVll1"(' I)l'lll d('1.0UlIll'Il('ll.l , 1 P<l~h' (f1. 11lllr ti)

    '"lutul de usemcnea

    c mHUflGI A
    intr

    n discuie
    pentru c ca reflectIi un teren artortal precar. Dup 60 de ani mortolllolcn se du bleaz , indiferent
    dud\. s-a trat.al conservator sau
    <'Ilil'urg ica l. Sediu l obst r uci ei interv ine prin aceea c obstrucia
    1I(.'lIH\ este cu aU t mai grav, cu
    <:I l elite mai central localizat (dezoqtflOlzcaz[1 ci rculaia general).
    MullipliciLatea blocajelor influen\<Nl1t'1, in s pecial, cind in te reseaz
    ('Olltomilenl artere viscerale i cc1'('lwolc pc l1ng cele periferice. Ref' ldl v[I tlccielentului ischemie, mai
    fl('('v('nU\ la embolii (de obicei in
    lnlC'l'vnllll primelor patru spt
    ,,"ni), nmenin viaa pacientului
    Il, eOll tlnullre. Cam o jumtate
    dlnl:!'c s upravieuitorii primului
    u("C'l<Ic.nl embolie moare cu ocazia
    unui {I l doilea accident. Bolnavii
    vnlvu lnd sint cei mai predispui.
    2. Pmgnoza quo ad functio/111111 , Stllvnrea extremitii depinde
    ,,1 \'U cit' o scrie de factor i, precum:
    1()('nll zll reu blocajului, capacitatea
    ('o lll l(' I'olelor primitive, eventuala
    II'omboi'lI venoas asociat , prez('n \n nltol' 107..iuni eoncomitente
    tit! nl'1criosclerozli, m omentul ineeped l Irn t.amentu lui i genul trataIl1C1lt\llul executat, Nu putem

    In
    rcstitutio ad integrum
    d("(" 1 d ac rovascularizarea a fost

    HJX'I' 11

    rrl('lItll In limitele

    IImp snu

    dac

    toleranei

    a preexistat

    de

    cireu-

    !u \l'll colatcr a l suficient, In gene1'11 1, I:whcmia ac ut a membrului

    ullpcrlol' evolueaz spontan mai


    hi ne, poate pentru c are posibilitft~1 de colaleraUtate mai bune
    (7% umpu t a ii i 28% sechele
    fu n c io n ale), La membrul inferior
    evo luia s pontan duce la rezultate
    !nlll .~lc , 10- 75% amputaii sau
    Impoten func<Jnal mai durablll'. prin ua-zisa arteritd postem-

    m;

    UUW:NA

    boLic, obst.r u cie l'estant dup in far.c tul embolie ru toler at. Cea
    mai rea prog noz fun c ional o d
    blocajul acut al bifUl'caiei d e
    aod
    (50-75 %
    amputaH)
    (fig. 222).

    TRATAMENT
    1. Msuri de prim-ajutor.
    Medicul de specialitate m edicin general este obligat nu
    numai s pun un diagnostic precoce, ci i s instituie msurile d e
    urgen, datorit crora extremitatea ischemiat va ajunge mai puin
    alterat la spital. Printre msuril e
    de prim ajutor menionm:
    1. Suprimarea durerii. Se folos ete morfina (foarte bun mialglnul) subcuta nat sau intravenos.
    Nu se injecteaz intramusculal',
    pentru c in caz de anticoagulantoterapie se favorize az apariia hcmatoamelor difuze.
    2, Heparini2are. De inda t
    ce se pune diagnosticul, se incepe
    admi nistrarea de heparin. Ea nu
    se injec te az, pen tru a suprima
    obst.acolul, ci pentru a se protej a
    patul dis taI prin oprirea propag
    rii trombozei secundare de apozjie, Nu se impiedic cu nimic actul operator, care poate urma
    imediat. Se nmneaz pacientului
    o not scris , care il va insoi l a
    spital. Pe ea se trece, sub semn
    tur, cantitatea de heparin admiaistrat, precum ,i alte eventuale
    medicamente folosite.
    3, Digitalizare,
    4. Legdturli telefonic cu 3pitalul calificat cel mai apropiat,
    anun area diagnosticului
    (pentru
    illertarea echipei operatorii) i I.n -

    I J/I(a:N'I'N \1j\ SCU I. AlIlI'

    l(l l'llaren In splla l pc ce/l m n I'Upldll cale (ded, tn deeursul primelOr Of{!),
    5, Preglltirea bolll(lvu Lui pentru trans port. Se scol p rile din
    ' m l)l'cml nte care nI' putea duce
    In <'o ns lri ci a ext'remitii bolnave,
    Nu se apli c vreun bandaj circuInr, care s impiedice, in plus, circ llln i a . Nu se fixeaz ex tremitatea
    1 .,(:hc mia t pe vreo a te l , deoarece
    OI' favoriza apariia unei u lceraii
    tie de<:ubit. Dimpotriv, se proteJc-al'. S'Up!ateele expuse {clci, degete), ferindu-Ie de presiune prin
    ('olad i perne de vat, Ne vom
    feri chiar de rpresiunea pturii
    peste degete. EX'tremitatea ischemint este aezat in poziie de(' liv (poziia ridicat gr bete ne('roza), Nu se pun sticle calde,
    Aplicarea cld urii pe o extremila~ ischemiat poate produce lezillni termice importante. Ea cr~te
    consumul metabolic dinrolo de
    ('upacitatea aportului ar terial, care
    c.,te limitat . U na dintre funciile
    venelOr s ubcu tanate este tennorej.( ltu'Ca. Or, cldura aplicat extel'or prod uce vasod ilataie venoas
    Iwperfi c ial furind astfel si nge nuIl'i\.iv prin fislulele arter iovenoase
    r1i',iologice, Tocmai de aceea extremllntea ischem iat trebuie ferit
    de c ldur i rceal excesiv (nici
    g hcan nu este perm i s) .

    1r. T7'Gtament chirurgical.


    Odat ajuns la spital,
    trebuie .avut gr ij s nu se piard
    ore pt'c i oase cu 'tratamente medi(nmcnt.oase i supraveghere conIIn uf'l, Singurul ajutor real il d
    ()JX' 11U tU i aceastu poate fi
    apli('u lll111 majoritatea CAzurilor. Deci,
    nJUD18 la s pilul, boln.nvul trebuie
    pln'~ nl de la Inceput inl1'-un servicIu (I\) rhlrurgle dc urgenll (66U

    '"

    dc chlnlrglc
    vllscuhll'it, duC'ft
    exlslit). Dupit o pt'CoglHlre, CIII'(l nIL
    lIl' ll'Cbul sl1 depcasc o orft, l'l
    vu fi condus rupld in salu de ope
    r aie . Numnl aa putem
    1'C'Spc<'11l
    regula fi celor opt-zece orc.
    1. Indicaiile c1t1mrolcak .
    Principala ind ica ie ehll'urg!("fI]
    ne este fu rn iza t de embollu MII' ...
    ria1[., care din principi u, RC ope
    reaz. Indi ca ia absolut O ofort'l
    blocajul orlclu'ei urtere Rl tu /ltt\
    proximal de genunchi i do col,
    prin umnure cu un calibr u fn vorn .
    bil unei intervenii dlrccte, Ind l..
    caia relativ ne esle dnltl d c !JIu ..
    ca jul unei artere Cli diamcll'll mul
    mic i anume dom' In acel e tmmrl
    de ischemie tolal cind sln(em tII ,
    lii de obs\Jt'uc~ia tutUl'OI' ('elo.' 11 ','1
    adere principale ulc /ln t ohl'u ullii
    sau gambe i. In acenstJ\ flll ll n ll~ fl lt
    poate ince rca Intl'odm'C!'{If\ 1 (1 ,
    trogra d a lUlUi mle calel<:I' 1'0
    garty in cel puirn lina dlnll ll
    aceste arlere princi pale miC'! (In
    antebra , a. radiulis: In Humhll, II
    tibi alis
    posterior). De 0 1)1<-(' 1.
    aceast indica ie relntivt'l 1'0111(1 n
    luat tn d iscu ie atunci dnd (1"1
    obslTuc i a ol'logl'Ud l\ pl'ln /11' 11'1' 111
    lomia, fcut deOSU pl'Ll , nu Il dllM
    la rezulta t,
    Indicaia
    ehil'urgicliill ('Iltll
    mai reinut. in lrombozil 111'101'1111 (\
    ucul, ea este secundarA unIII 11'/1
    tement conservator pl'ill1ll1 v (III
    motivele le cunoat em),
    In [lI1evri~mul Mrtl(' dlRf'
    cont, cu ischemie, lnd lcu lH d ll l'urgiculi1 este ul>soluU\, penll'll ('ti
    lrutamenlul con/:lel'vul ol' (l' CpUll'l
    complet, modlcole h lpoLcnllolll'{')
    nu 1.\ dat rezu Hntc. Int e rv e n lu
    es te posibilii tn cceu 00 prlVCljtl ~
    co ndiIIle de timp pen(l' u eli. nu
    mul 3% dlntrc p'lciooll cu nnCvrlRm dl~ecunt deccdou7./\ Imcd1nl

    CfflIWnGI A DE unG'I','N'/'t1

    !l2(1

    IIn(:I.;NTS VA.')CU IAAlU)

    (60%

    s upravieuiesc

    24 de ore acl'ltlen iului acul). Dar numai M. E.


    lJe.Bnkey Il inregistr-at supravie~ uitori.

    2. Preglitirea

    preoperatorie.

    I':ste scu r t . St.area card iovascu lar


    pregtirea.
    Fie c este
    vOI'ba ele o insufi cien cardiac
    RCUl."\, de un colaps sau de o hipovo l~nic, Lrebu ie s tim c nu se
    va face nici o tentativ chirurgicu ld reconstructiv atta timp cit
    nu II (05t resoobilit o tensiune ar..
    Icrlnlii corect. Nu intotdeauna
    {"ilc posi bil o resusculare compIetii, dat' O aducere a bolnavului
    , In studiul de a suporta operaia se
    l'Cucte, Se
    cateterizeaz
    dou
    venc bune, la dou extremiti
    pCn'tru administrare de snge, lit'hiclc i medicamente, Sf tui m
    monllorizal'ea P.V.C.
    3, A llestezie . Pacientu l fiind
    1'I!I'(X)d 'lin subiect bun, trebuie
    fl lCflO tehnicile ce produc cele mai
    mici tul b u r ri hemodin amice. In
    i ele mui multe cazuri de embolie
    per iferi c se prefer anestezi a 10l'ulii. Dar, chia.r i sub o anestezie
    l o('a l bun, este necesar prcl'Con a continu a anestezist-reanimut.orului la capul bolnavu lui
    pentru monitorizare atent i pentru in locuirea pierderilor sangu ine
    Inlt'uopcratorii. Se prefer aneste1'In generalii , dacii se preve-de o
    " cconstrucie vascular mai exten6 1v. Sc mai practic blocajul plexu llli brachi al, pentr).l membrul
    superior i anestezia peridural,
    pentru membrul inferior (au i aC\tune vasodilatatoare).
    4. Pregtirea cfmpului opef(L t m. Tntereseaz nu numai extremltaloa bolnav , ci toale cele patru cxJremltll.i (poate este nev-oie
    tie l'OOOltnt un grefon venos) i
    dO mI n

    abdomenlll (poate este nevoie de


    extinderea c ii de acces). Se folo ~
    sete antiseptic incolor pentru clL
    observarea colora iei tegumentelorpiciorului este un ghid permancn t
    al eficacitii interveniei noastre. S avem grij s :prote jm lcgwnentele pacientului de presiun i
    pe masa de operaie sau de IlOU mulri de antiseptic
    dedesu btu l
    su.

    5. Principii de tehnic operatorie.


    a) Se prefer incizii verti
    cale de acces, pentru c ele po t fi
    uor extinse in orice direcie . '
    b) Se practic o tehnic
    atrawnatic, fr pense pe artere,
    fr aspirator. La controlul hemostatIc distat i proximal al arterei nu trebuie s se pun pens!)
    hemostatic pin ce nu am 1:-ermlnat cu" dezobstrucia (putem f ragmenta embolul). De fapt, nici nu
    este cazul deoarece nu curg-e si nge
    cit timp vasul nu a fost curat de
    trombi. Pin la un timp putem
    controla h emostaza prin presiune
    digibal, apoi prin lauri de plastc ia r dup curirea comple-t,
    rin pense vasculare atraum atice.
    n ceea ce privet-e aspiratorul, el
    poate fra gmenta trombul sau le-la
    endartera.
    c) Se veri fi c bine restabilirea c ert a permeabilitii patului
    distal, dup ce am scos embolul i
    cheagurUe. Chiar da c a aprut
    refluxul distal, s nu ne lsm nelai de eventuala alimentare prin
    colaterale i nu prin calea principal. Trebuie s
    eliminm total
    trombo"za descendent Sau ali emboli conc6miteni, mai perifericI.
    Nu incheiem- operaia pn nu
    ne-am asigura t In aceast direc ie.
    'd) S nu se neglijeze V'Mla
    major . nvednat. 1n ischem ia to-

    sti
    huspectlim l1'o ll1 bozn usocifltll. n
    v{' llci inveclnate, care apare cam
    1n 8% d in'tJ'c cazu r!. Dacii se confI " nl\, ntuncl vena trebuie cur
    "n l de trombi i
    circu lnl a v"110flSl\ )'estabilitii (dar in ainte de
    n reface ci rcula ia n rteriaI!). La
    \II'mll., dup res tabilirea fluxului
    III'tcdal , se l ns s i as singe prin
    vcnotom ia pe cat'e, inc, nu O indlidcm. Aceas t purgare venoa.s
    este UliUl nu numai pellh'u c mai
    IlOt fi scoase resturi de cheag, ci
    ii I pen tru cii sngele ieit poate
    l'Onl ine ma ri ca ntiti de potasiu
    fi i io ni de hidrogen.
    e) S nu renunm la operaie in carurile depite, chiar d ac
    ti- O trecut de limita de timp clatllcli de 6-12 ore de la produce-I'ca accidentului. Cateterul cu balonu Fogarty sau stripper-ul ineIflr Vollmar au reuit s sco a t i
    dwuguri ve<:hi de pe peretele artcdal. O embolectomie secundat'8
    1anJiV(l (dincolo de 10 ore) este
    hotrt nu de intervalul de timp
    trecut de la debut (l,unt in mod
    Illcclmic) , ci de gradul leziu nilol'
    j ..chemice la care s-a aj uns.
    O. Ingrijirea postoperalorie
    1111:'\ Ilvansut l\. sl nlem

    ob li gu i

    hnedlatd.

    <1) Heparini zarca. Nu este


    embole<:lomia pe
    ar t~ rlt
    sntoas.
    Al'C in di caii
    dup embolectomie pe ur!.e n1 patologic. Se administreaz.\
    intravonos, n doze care s mc n ill
    llmpul de coagula re ln 15-20 de
    InHnlte. Se co ntinu ti mp de cin('1 apte zile, dupt\ core se t1110culet<l ('u eHcunllll'l nlcc. Previne
    l'C lrombo7.elc ce npa!' l'arn In pl"imclc 1'1 :r.il c. Docl\ om p ltlnult O
    hCp:llolnolCITlpl e ('ompIClli, Ill.und
    In' hule :-:1'1 I'llli'lm 1n piaRa opel'nt oIndica t dup

    '"

    de dl~nllrl !le-clon. Ctn d putem, 1111


    l'e(!u rgem la heparln lzurc pnrlI01f\,
    pentru cA nu duco Iu h Cll ltlt(lUIllC.
    Dupil trombcctom1n penlr u tl'om...
    bozii nrlerlsl s cutA 81nt obll H/llo .
    rii h eparlnlzaren SUl! trornboll ,
    Ucele.
    1

    b) Monitorizure cU.rt/cll OI'

    ncraUl (funcii viLule, eltul'C'zl'l),


    e) Mo,titorlzare d/,,/(-(f In

    Extrcmit.ateu ope-r ut il ('1'110


    pentru pulR IX;l'l fl'l'k ,
    tem peratu l'8 pieli i, umpl el'{,H V('.
    noas i capil anl, fun c iile ll1olo.
    l"e 'ii senzitiv. In caz de dot(1rlo
    rarc, se indic arteriogru!lo Irllo,
    di-aLil i l'eintel'venie. Dt;.'l IIm
    restabllit fluxul tn n!"l(Jrn n111jlll'n.,
    se poate ca el s nu uj\mgA ]}11 \/1
    n es uturi. Inseumn tl ('li tlVl'JlI Oh.
    s tru cie restnnt III nivel de ""ltu'II
    mici i arteriole. Lu 1 'C'lnl{'r'Vilrl ~l1 ,
    se farc o irigare <llsto ll\ nb tlll< IN1\11
    cu h eparin !ji se eXplOI"Clli'1\ V(II\U
    din vecinAtate.
    7. Complica/ii PO ,~I 01J(lI'I 'I IJ
    rii precoce.
    a) Unele sI-n I l ocoll':
    colii.

    urmlirit

    J?ctl'om{JO zo , ('H\1111

    (' ( 'II

    ma i frecven \. e!)lo Inndv\Tr\('II \n


    teh ni ctl pc ca re o putc'ln ('(lI'('('11l
    clacii o de pis t m lu Ilmp (1II lel'lo
    grfl fi e i cxplo)'fl rc opcl'llt orlt,) ,
    Dfll' esle pos ibilii 'ii l'Op<:101'(\/I l ' llI
    holiei la (lceool extl'c rnitnltl (IIm
    bolle recl di vn ntfl).
    -

    zar".

    e,'e/mnltl

    tic

    r("'f!lU'l l l lld

    fu sc..1 otomlc.
    '1'ul blldl ri
    " e It I'()I O(} iei' ,
    Dupli o i:-lchcmiQ l\V UIl8/lI!\ Re IlOuh\
    rlimine <:\1 o ne-vnu lgle PO'\ ]r'('-V" .. ,
    (' ulnI"l 7 al c. Se truleuzf\ prin (1 1'10 ,
    templu lu r dll('t\ nu C'e<lenzi\ , 111'11 1
    ~i mp/ltC(' l()mlc . I\olnn vll mIII
    POl
    I'Ilml l1(' \ ' \1 dtlrl('l t{' motol'l l, m.d
    1111"1 in teritoriul n, 'H'lllt k IXI!>II
    Necesit

    CllflWIlGI A Df; UHGJ:,vT ,1

    536

    leu cxtern ('Mcrea piciorullli) . Ei


    I'ooupcreazd cu timpul, mai ales
    duel!. se njutd cu trat ament ii ziotcropic.
    - Necroze mu,~culare. Dup
    I'cvnscularizarea unei
    ischemii
    nvnnsatc unele mase musculare
    d lmin, totui, necrozate (pielea
    ncoperitoare fiind viabil), Cel
    mui des es te interesat compartimenl ul tibial anterior, Pentru a
    se menin e fun cionalitatea extremlt ii salvate, se recw'ge la mi jloace ortopedice,
    10(,' t

    b) Alte complicaii precoce


    generale:
    Acidoza hiperpotasemic

    Ic~ tc

    re7JUltatul
    revascu larizr ii
    'l.nrdive ~ unei is'Chemii grave semnalatA de J. M. Cormier. Duce la
    hIpotensiune i mod i fi cri E, K. G.
    I)e flccea , n momentul declamp1'1101' i restabi'lirii fluxului sanIl uln trebuie s prevenim sindroUlUI prin lamponarea acidozei i
    IIllc n~ i antiaritmici. Este util mot! Ilol'izal'ea
    c ardia c
    in timpul
    o pera iei, Monitori2)8re.a postopeI'Ili00ie li electrolitemiei i a E.K.G.
    e... tc, de asemenea, fo arte util d in
    ('11 uza
    hiperpotasemiei ce poaie
    (luf'e 1-a moarte subit,
    - lnsuficiena ren al acut.
    1n caz de necroz muscular
    foat'le avansat poate s apar
    mloglobinu rie, Se recomand prevenLrea complkaiei renale prin
    d lure7. fo r a t cu furosemid. Predpllarea mioglobinei in
    lubii
    l'cnal i mui poate fi evitat prin
    Il lculiniZHl'ea unirii cu soluii de
    lJIC'I.H'bonal pe 'Cale genera l,

    Complicaii

    pulmonare.

    Pot upare prin microembolii ale


    IIHI'cgatelol' fibrinoplnchetare ple('[lle dintl'-o extremitate grav i5c ' hemiat de revascularizare.

    B,

    lllgl'ijirea POljt OPCI'(U,(Jl'/o

    tard. iv ,

    Are drept scop preven il'C(I


    recidivei emboliilor, Se face Pl'in
    eliminarea cauzei emboHilor (l-iC
    opereaz
    leziunea v alvular, ::;0
    exlirp anevrismele cen trale,
    se
    recon vert e te fibrHaia atrial scc undar 'Cor'du,Lui
    arterioscleros),
    Alteori se recurge la anticoagu lan toterapie li la long (dac emuolia a fost secundar trombilor muraii din infarcrul miocardk acut
    sau dac fibrilaia atdal nu poa te
    fi convedit,).
    9. Rezultate.
    a) Rezultate i.mediate i p n!coce, Au fost impresionant umcliomte dup<'\ introducerea sonde!
    lui T. J , Fogarty, S-a atins procentul de 95% in salvarea extremi t tii i am putaiile au sczru t la
    3- 5% , Dat' mOl'tali'tatea operatorie a r m as ridi cat, pen tru cu Ca
    nu este lega t de actul operatl:,."
    ci de boala de baz, de terenul barat. Cauzele morii operatorii sint
    infarctul miocardic, accidentele
    eerebrovasculare, in sul icien,a l"Cnahi i infarctul pulmonar. Numai
    rezolvarea operatorie din timp fi
    Iezi unii cardi,a ce de b a z ,poate s
    scad cifra mortalitii (comi5urotomle mi bral , anevt'ismecromie),
    b) Rezultate tardive (viitorul embolectomizatului), Prognosticul s u f u n c ional este bun i In
    aceasta cons t i m portana embolectomiei. Supravie u itorii ope['a i au ans e de
    5- 10 ori mai
    mari de a- i psb'u extremit,\ t
    funcional e
    decit cei ne o perai.
    Pl'ognost.icul vital a fost imburuit i t mult prin embolectomia Fogat'ty, El arC anse de a se m enine astfel dac se iIlsane az chil'urg ical sursele de embolie sali

    '"

    U fm,.; N'ff; \' AS('U LAfU;


    dnc S~

    fucc profiluxin s lstcm!lli c,~


    t' U d!Cumorl nicc,
    IIr , 1'r'CI(anlemt con.ser va/OI'.
    As tzi,
    tratamentu l conservator n pi erdu t mult din tel'en in
    ra.., exce pi onalelor rezulta te ale
    tratamentului chit'u!1gical.
    ArC
    Ind i ca ii
    I'estrinse ca tratamcnt
    primitiv i indica ii largi, 00 tmlamefl t ajut tor oper(\iei.

    1. Un tndamen L collservator
    in
    urmtoarele cazuri:
    a) lschemia muama, Aici
    ulocajul arterial acut are efecte
    reduse i rmne s favori zm revascu1arizarea s pontan.

    7Jrimitiv poate fi ind icat doar

    b) Condiii locale

    nefavora ~

    IJilc operaiei. Aici sill1t incluse


    cm boliile pe artere periferice mai
    mici (distal de cot i de genunch i),
    pentru c nu putem practica opel'tl ia (calibru vascula'[' redus),
    Este inclus i tromboza ar terial acut, mai ales dac
    este
    'lorba de segmentul a orto-iliac, rn
    asemenea cazuri snt necesare atH
    ex plorri
    al'teriol,rrafice (pentru
    cii ex i s t leziuni ar teriosclel'oose
    di fuze) , ci t i o peraii mai greu de
    su portat dect simpla embolectomie (dezobsttrucii, bypass-uri),
    De rtceea se indic de la inceput
    un \lratament conservator (fibrino1i7J\ , antieoagulante), Dac pericolu l acut a trecut, atunci putem reco ns idera indicaia operni e i dupft
    ci teva sptmni (in interval lib er J,
    Dar dac h'stamentul conserva tOl'
    nu a dus la rezultate in p!'imelc
    pah'lI>--Cinei ore sau d nCLt s indt'Omul ischemie este lot al i pune
    problema su pl'nvieulr ii extl'eml t..:i _ii, utund in dicm oper aia ime-

    pl'cZ'Cn u o(' uln,l!

    I,(ntV , de oxolnp lll


    ('u In s unclen ~ eUl'd!ncll. ncUl. 1)111'
    i aici vom
    racc O In <II (, l\l () d~'
    em bolcctomlc ~ceu ndn1'l1 (Inltr
    z!llt.iI) dupll. rc um I'ettil /1nl OIl O"
    n wen circu l n ie i gencrule.
    2, Un t l'alamcnt COMel'potOl'
    ajlttiHor are indica ii IUI'RI pent.. \!
    c e l poate sus i ne am nelul operatOI', cit i I'ei'lullatele OPO l'l ll l,l ,
    a) Echilibrarea sHlla(l r/ ('II' .
    culat ol'ii generalc.
    b) 'l'romb oliza Pl'in sfr<,,,lfl_
    kinQzo , Am-e o bun !ndlcn \lC- In
    blocajul acut pnl'inl pc Ilt'ter/\ pl1 .
    to l ogie, d a<' l"t a 1'Ost ol>SC I'vlI l pl'(' ''
    coce, Aici operu ia nu pante' fi In
    tl'epl'insii (dezobs tru c ic SIlI I hy
    pass) !ie din euuZI\ sllldl Hcn (' I/;1tl
    a pacientului, fie din
    rfl U1(\
    11('
    diului perirer ic' 01 ol>'l IIl1f'thll
    Scopul tt'all.lmcnlll lu i t " l{' o 111'

    C'e~re lompo l'lll'l"t

    Pc" I\"

    1I('I" ld (l /lIII!

    ac,ut. Dup bromboll'l.lI PCI'N('10


    atet'Omatos rmne ne'll1odlflr/lt,
    aa cum era inainte de bIOf'/II'('11 !tII
    prin trom boz neulll S:tU {'lil ho ll(',
    Ulterior t rebuie fil't I'cv(' nlm 1)(111
    Iru a compleln llc\iu n('/\ 110l1'Itrtl
    pr in de ....obs h u c l e Mn ll
    hy pn,."
    (dac o perm ite ca libru l nr\{'1111),
    Se ncepc
    cu o
    1)1 hn/\
    pe-rfuzic i n 30 mlnule do tOn mI
    ser glucozat izotoniC' ('011 , 101/111
    500000 U . Ch ristcnscn de Mtt{'PIII
    kinazii i ;'0 mg hem ls u('('hwt do
    hidrocortizon, Apoi, 10 1 La ('Ind
    ore, cl te o perrtlzl~ de 2!iO mI /h' l'
    gl'ucozat izotonic con i n ln d 7!i() 000

    U. Ch ristel1fien st repl okl rHll.l i ,,1


    25 n1g- h emisul,,<,innt de h t( lro('() l'
    ti'l.on. Se fa('e o SUPI'IIVl'II 11 CI' C nll'
    dica lll ntent il, (' II ('onLt'ol MO liI/u lII
    la B<."Core 1201' 0 (d070111'('1I flhrlll ()
    !{c!l'u lui , 1I,.. pC<'tul (')HlflllU ]U!, Ulii

    dintii.

    p u!

    (') COl/fUrii f)l'lIoralo '11 ('1([1 l 0


    "(I'I,/1e' op('rtlrlf'i , }o:'l tc vOl'bn de

    Dupll Il :\()- II ()l'lI U'1 0I'll'lIt


    1H'!>"l'1nll (dnd
    flbl'lnog<'l)('ut lll

    Ih,l

    p1'OIt'omhlnll).

    '"

    Clf/RURG1.1. DE

    C I 'el~

    pes te 1,50 g%o). -a poi subitll,ulm hepal'ina sLreptoklnazei in


    In tregime. Se d heparin intravenos n doze moderate (150 mg/24
    ele ore) din cauza sensibilitii
    speciale a pacien ilOl' din cursul
    tralamentuilui cu st:reptokinaz.
    Se caut obinerea unei hipocoag ul abiliti moderate (timp Howell : J ,] / 2 timpul martorului).
    Sint c onbraindicai pentru
    stl'cptoki na z pacienii cu risc anHgcni c (astm, stare alergic, administrare de sWeptokinaz in ulthn clc luni) i cu dsc hemoragie
    (bonlil hemoragic, hipertensiune
    Ul'lol'ial sever, accident cerebral
    )'erOn l, o pera ie recent, protez
    vuS('ulm' pus

    in I\.Iltimele

    douA

    lu ni ).
    e) lleparina.

    Ou.p cum am

    moi s pus , heparinotel'apia intravenonsli trebu ie s fie prImul g est


    tCJ'ltpeulic imediat C este bnuit
    dltJunos ti cul de ischemie acu t
    pCl'Ifcl'!c, Se face o do z de 1nC'lil'('fII'o inii a l (intravenos 50 mg)
    \II'matri imediat de o perfuzie de
    !l00 mi ser gl ucoza t cu 100 mg heporln l1, limp de patru ore. Apoi,
    din douil in dou ore, se dau cite
    50 rng doze la frontiera hemol'aulilor. Ca lichid de perfuzie se utillzOazli i dexl'ranul cu greutate
    Jllolccul ar
    mic
    (nedepind
    500 m] in 24 de ore). Controlm
    clini c semnele evolu iei ischemici, precum i semnele de suprndozaj heparlnic (timp }-ToweU,
    IIpori l o hcmatiilor fn urin),
    d) Stimularea colateraliUii
    "utive pri n perfuzii in br aarteriale
    cu A'l',P. Vasodilataloarele obi
    nuite sint Interzise pe cale genem iII, im' pe cale intraarterial au
    vnloul'c di sculabil , Blocajul simpnll'Cului lombal', dupll R. Leriche
    I Il, l"onta ine, a fost abundonnl

    unm:,vr/l

    penbru ,c terapia cu anticoagu.


    lante n contraindi c,
    e) Perfuzii cu plasmac.'l.:JXmderi, In general, acetea evit cl\derile tensionale. Dar, prinlre el
    dexf-ranuJ ooup un loc sJ>C('lal
    (500 mI soluie 10 % zilnic, timp
    de trei zile), El oare efecte reologi-ce valoroase, Poate imbunti
    curgerea in rnicrocirculaie (minl ~
    ma1izlnd sludgingul eritrocitelor)
    i poate intirzia tromboza inlravascular, mrind electronegatlvi_
    tatea eritrocitelor i a intime!.
    Efecte asemntoare au soluiil e
    hipel'tone de manitol. Ele reduc
    edemul celular i, deci, limitea7.i1
    fenomenul alterrii revascularlz_
    rii. Induc diureza osmotjc i pol
    fi utile dup ce s...a coredot hipovolemia, Provocarea diurezei i alcalinizarea urinii au mare valoare
    n aceste cazuri de ischemie m us~
    cular sever cu mioglobinu ric
    cind incrcarea -cu pigment contribuie la alterarea fun c iei renaic,
    i) Admi1tistrarea de gluCQzl1
    cu insulin, Dup cwn am spus,
    in ischemia ava n sat este compromis Integritatea
    membranel
    celulare i se elibereaz K+, Ori,
    hiperpotasemia rezultat rspunde
    bine la administrare de gloucoz i
    insulin, La restabilirea volemlel
    i, in cazuri foarte grave, la administrarea de r-ezine schimbtoare
    de ioni. Uneori marile hiperpob!l~
    semi! neee5i1lt dializ pel'itoneal
    sau hemodializ,
    g) Administrare de btcarbo
    nat de sodiu, Se tie c In strile
    de hipoperfuzie tisuiar apare loctacidemie i c mt"irea concentraiei de ion i de hidrogen poate contribui 10 {Iltcrarea ~unciei curdince. Oum pl"imn cauz n addozel !'ezultate este hipovolemla, sc
    Inelege c i prlmu m llsurii dc

    VRGI';N fo,'

    echiUbn lrc VCl fi l'eHtnblllrca un ei


    perfuzii HsuLare adc-cvate, adic
    l"e f a~1'(:a vQlemiei i cl'e tcreo dcbi tul ui cardiac. Dup ce S-au Indeplin it aces te co ndiii, este irldlc o 1 administrorea de bic8rbonat
    de sodiu,
    Tehnica embolectomiei,

    Prima
    embolectomie, dar
    s ucces, apol'ine lui Sabanajev (1896). Mai tirziu (1911) G, Labey a scos primul cu sucCs un
    e mbol di n a, femoralis la o valvuIa r de 38 de ani. Apoi, tenlotivele
    chirurgicale s-au nmulit, incit
    E. Key a fcut cunoscut tn 1023 o
    serie de 10 embolectomii, dinb.-e
    care ase cu succes, A venit o pe_
    l'ioad cind tratamentul conservator a citigat teren, mai ales dalorit introducerii papaverinei (W,
    Denk, 1034) i blocajul simpatic
    lombar (R, Leriche i R. Fonlaine,
    1934), Ulterior, progresele chirur gi'ei au readus operaia pe primul
    plan, Astzi, -ar teriotomia femoral i sonda Fogarty au devenit
    metode de eXiplol'are standard in
    orice embolie fll'terial periferic,
    Tehnica embolectomiei pres upune o deltObstrucie intralumi _
    no l (embol plus cheag seoundar)
    i se poate exeoutla plin :procedeu
    direct sau procedeu indilect.
    f r

    ] , Embolectomia directli,

    Const{l in !deschiderea arterei la locul embolului. P rin u rmare, indicaia Sa este embolia
    tlnui segment ,1I"le l'ifllllor accesiIJil i bine localiza ll\ pl'i n exomen
    ciiniI ' ~i Rl'lel"ogra f! (', Aceslc co ndi i i ~in t fnt1lnlle In Hl'le l'elc cu
    Imic<;t 1)u,perficiul in unele punele
    i 1;illc pnlpabil : n, oxIlJal"ls, II.
    bl';whiulis, u. cubltnl!s, n, fClllorll JI 'I
    communis, Do ulei i dezuvuntu
    jl'h' ps'oC'ccleul ul : IH.'(('t)JlII cllrlH
    31

    ...

    \' .A 8CUL"lI li

    ( '11 1'(1"11110 dlt "l'III'JlIA

    nos Uc lopognlflc pt'CoCls III ~mbo


    IIel (deci nttcrJogru fle) ; expun o lu
    operaie cJiflc lli1 In oozul unei fir
    tere greu de uool'L (n, 6'ubcIH vln ,
    blful'ca lo .(torUs, a, poplitcu) ; por.
    mite O c ur ire difl cJlll. {\ tl'omblJ.or
    secun darl , ades foarte mull tii ("
    za i dis taI.
    Are urmi1toril timpi Ol~
    ratari:
    a) Descoperit'ca i pr6pUI'JI
    rea arterel n aria obslt'u c i ol : In ..
    crcarca ci lpe laW'i s ubiri do
    plas tic,
    b) Arteriotomla la nlvo lul
    sau imediat ded esubt'ul cmbohllu l,
    care se p olpeozll. bin e, Pc Ul' t C!~It!
    cu diametru mic (sub 8 tnm)
    face o arreriotomie Irol1svOl'ltf\t ll,
    pe .arterele cu dlam cll'u ll1ul Ill /II U
    (peste 8mm), una lonijltudlnnll\
    c) Dezobs t.ru clu RO pXl'(' \ll fl
    cu ajutorul unei ponsc 0I\Ul0Il1I<'\1
    i
    prin comprc-slllnca dlUllftln
    blincJ i prudcnti1 li m'lel'cl
    di_
    rec ia arteriotomiel. Se OVIIClL{'1I1tl
    embolul i cheagul u gtl n\ do 01.
    Reuita dc .....obst!'lIc l cl tIU 1r. ' 11
    noate dup hemorogl u pultultl1 n,
    care irumpe din scgmcnwl /IrI'
    rent, i dup l!'(~flu x uJ 11Il11 UII !n 1'11
    temic, care l>tl"tltlclc din " ('I{III1'"
    tul eferent.
    ci) Urmeazl1 conll'olul
    mCnlelOl" artCl'la lc ufel'{'Jll i {.rl
    renl pl"n intl"OduOC!'C'1I lI!lul (''' 11'
    ier Fogl1 rly AOU ntl"ippC I' !lI f1l hr
    Vollmar de calibru CO I'('!-JPllll/tl tO l
    Cu ncea~; lu o('[1z;e HC f iU {' un III
    venim' ni Jum enl.l lul V/I'I('II !/lI' (nt!
    J'eguJll l'l.1, i intimlllc, I:I lcnmw)
    se m.ul desprind Ii'o mlll pnrlollill
    I'cstuni, ('lU'e \'01' fi s pr, l nJ do (' \1
    rcnlul I>Hng-uJn cc Ics(' pI'ln IlIlt'
    dotornic,
    -c) Y'H'hlcl e!'C'JI ul'Il','!ow lIl lt, J
    Il"/lIHlvenHilc liC fn('o pl'ln "\lll lI'A

    1'"

    'n

    "t,.!

    ,1

    ('on Un\l" (lV(!oI''il1n!''

    Hi1npln .

    ( ....

    '"

    CHlRUHGIA DE UllCIJ ;N/, ,1

    long it udina l

    se inchide la fel pe
    arler ele cu diametru mare, dar pe
    cele ClI diametnu mai mic le incbidem Il'lu mai cu petic venos au-

    accesibil chirurgical, proximal SOli


    distal de embol. Apoi , prin introducerea unui cateter FogarLy In

    tolog. Penlru a evita tromboza pe

    sanguin, se relL~te o de:t,ohstruc ie a cii ar tedaK! pe o distunrt


    mare (40-80 em), cel mai 8d cscn
    fr o arteriotomie suplimootal.'l\.
    Pl'ocedcul reuete pcnt t'u
    c marea majoritate a pacienilor
    sint bolnavi cardiaci , cu arlere

    locu l slIturii, se va insUla soluie


    de hcparin (5 000 U. la 100 mI
    so luie fizio logic) in segmentele
    l t'lcrlllle pensate (fig. 223).

    2. Embolectomia indirecti!.
    Con s t n descoperirea i
    deschiderea arte rei nu la locul
    embolie!, ci intr-un segment uQr

    dire-ci a i

    Impotriva

    curentului

    s ntoase, deci uor de cura ~, 1n


    a cel'ai

    tim.p, procedeul corespunde

    ex I

    A femorollr .

    communis

    fOfll'te bine OCC5lci pnt.ologil frc('V('nl romplicati\ cu in s uIi clcntl.


    c',H't/iu c i oc, pen11'u c el mlc,ot-ea:dt !{l
    maximum durall3 i
    tmurnalislllul opera i ei. Se cxc-1 udc abordul dificil i de duralc\
    din cmbolectomia d il'cc l de pc
    u'I('le adel'o greu abordabile (de
    pll dei, d escopelirea Irl1n5- sau ret ro pcritonea l a bifuroaiei ele
    ,1000 1..:i), In plus, se reuete mai
    hine c urirea OIierei de ntinsele
    I Il ~"'.Iguri secundare.

    De a('cc-8, principalele sale


    emboliile in segnwnle arteriale g reu accesibile

    Ind ica tii sint;

    <9

    A "iac

    I I IW~)NTt: FASCI I I. AII~;

    dli l'ul~ical

    rn\_

    '1, ."..,.

    ~t\\M~{
    -\
    communis

    femorXs

    .d-

    A fem ora lis


    $uDerf,CIO (/S

    neceSarc\

    !Ol'n
    d e lt'n (' ~ hHln
    exll'agc!'!!
    f"alrtOI ul ui

    11111 rlaL

    ci) Urmcn?lI. s n I' 'OII IU\lI' !hll


    de c libenu'ea senmentelor 111 t.rialc p roximal i dlfl llll, ('/\1 fl H)
    e x:plore.nzil 1n co ntinUfll'O (' 11,4'1 11,(' "
    tCreloC, Ai lotdcaunn

    dlfl ('ult,ll /' 11

    segmenlul disl.al i, dll('l\ t ll ,\1'


    ~igul' asup,'n ,:>coa lcrll C01llpll'141 II
    cheag ului dislol, po~i I'L'CUI'Ut! In
    arteriografie pe masti de O/X'I" I\ Ii"
    In caz c,1 malcl'inlul trulIll!n!l('
    dislili l'epcrlll nu ponte fi 0)(1 1)1''
    pl'in <81'lel'ololliic fClllol'nlli, ,llulWI
    se 'l'COurge In eXIPlI1lClX'tl 1/1 . Ipupll

    un aflux pulStltil putcr-

    nlc', lJrml\llZii CXpl0l'UI'l'l.l d iHl tn l.i


    11111 II a,
    rcmorl ilis lHII~l'fklnli s ,
    d l 1,1 Il ~l Pl'Ofulldn f('1n ol'ls, \III
    lI,fntl ('IIIt!tt'I'C n\' , 2 F ,'cnt'h MIII
    111 ,1 fr<"Iwh Anln,1 ,'hirull! I n '

    'i upcdol' ea &C <!<:ot, fli!1om,;\ /l1~)I'I1111l1


    pl'in LI , lJl' fw h!flll tl i 1'O(II"f)1'I 1l11i
    du - ne> 1'<"g UI1l1l1 C'll lul,ul i'.\:[)IIN Illul
    Rtl M, Ou lon!fl <,Il pOI'!Wlul cit' III'
    ('rOI'" I ~d l('rnkfi ~l l o nud H'dll:1 III

    d acii

    ao,' \o-ilia('"i, i
    rW' PIl d h;tol,i. Deci , se introduce
    Uil c'n t"tcr de embolectomie F of.I.tl'ly nI', 4, Frcnch, in po zi ie
    (lC'l.Um lJ alli, pinii din('olo de emboluJ olXi tr uctiv i se retrage ('lI
    u1'lja in pozi ie umflatli, Sint nc('(~IH'e

    curi\.area
    proexistIi obs t ruc ie
    apoi ~e face explo-

    m.a i in ti la

    " Irnal~,

    mni multe II'C<.'eri pinl\ cind

    M' o b ine

    . '18,223, Tehnica cmbolcclomlcl arte.,jnie direcle,

    sulx>lavia, h l\.lI1CUS

    fltnb !lcnsc

    tee infcl'ioUl'C, Dup!\ ('C IlIn (",


    pus-o . manipulm eetlole rlll prin
    artel'oioml a fClllol\'ll-:'l i ''I1Ill.lill
    s 'il simim pl'l n o, po pl lh\t tlll'11
    ncincizn t i sll-I Inll'od\I ('<'ul
    111
    l'nmurile de bifur'c l1!(' 1>(1 1)11\4'11111
    Dac nu reu i m fnccll1 III' H'doll)
    mie pe fieCflre dintre 1" UII III'III' dtl
    biflll 'C<lic i In trod 11 0('111
    J'>I.l !lI,'1
    C'~'ltel c l'ul F'o~n!'ly de ('I d iiuii ('O
    l'es p unz l ol' (nI'. 2 1;'l,("Iwh) 1~lrlJ\ III
    'g lezmi (lu('I'LI de ('lin' 11t, tI , l" l
    sea ma polplnd .n. tlbll1llr, 11I111'110I'
    Iii u, tibinJj... pO'iterlol'), 1)llt'iI 1111
    p ute m trece l'uleteru l ni'.:! ["11' 111'11,
    di n co lo dc glC/.n!l. i !l V('1n j'(11I1!t
    malii
    al'ledogl'afk
    oh'ilt l wlu,
    <tt un ('i ex pun e m iH'l~h' nltl'", III
    glcwll, fMII n le dC'iI'hld l' VI1l I I
    ( n('c m anCvz'e ]X'nlrll ZI In'!.., ' , I II'
    teru l dls tol prin flC<'f\t'(' III rntN)r l
    vn fi nevoie de I\d~'rlo l ofl)l-t' 'U' \),I
    m lc\ 1:1 g lc :.m (fig. 22'1),
    1n {'Cen ('e pdv00tc ('1l11t1J I('('tOlniu In d ll'~{'1i1 pent r u 1\\('111111111

    de>llz~

    Apro f uhda

    (a,

    l'lllchiocephalicus, bifurcatio norti.,) ; obs tru ciile artedale pe mare


    d h lnn ; embolectomi'a s ecundar
    L 11'C:li V'J,
    Are ul'lntorii timpi opel'atori penlru membrul inferiol' :
    a) Descoperirea a, fe moralis
    ,olll munis i a t r ibu tarclol' sale
    pl'intr-o incizie ve.rti<'lilil, pl'epn.I' nl ' ~' i incarca rca pe l auri
    de
    plllstic s ubire.
    b) A,'lel'otomia transver", "10 pe bif u rcaia a. fem oralis
    r'Onl1nunis,
    e) De%obs tru c i oa, Se 'proec-

    '"

    bu le !:i Ul1lr!c lil sl\ ,'('It'og!i C'r,l(l


    tC" lI 1 penll'u "li. numnl <, 1 IXliIl n ,.1\

    CI1fIWRGIA DE UIWl'; NTA

    4.1:'

    A. mesenfenca

    Btfu rea fio


    ao rf:s

    ,.

    fi

    tf,\}' ..
    I v,,~,,~

    /..<:
    .--.;

    ~~

    /~I

    /~,

    n.

    \\,:

    \ ./
    /. \

    o:\

    ~ , r'"')1"'"!~,::
    1>.

    ' . : / ",
    ' I'1~':;'"
    " \;' \

    '~~

    :,~, \

    .~-

    "

    r'. . _...

    el ,

    . .,..;' /

    ,t1r

    .'f_ i _

    0
    m
    ' i/ V

    t;:,;(~
    \-.\ \"':i

    Cafefe r
    Q. fem ora/is
    super ficia fls

    . \~ .... \

    ." ,-

    J)\f

    '"

    1~ \

    L:::.l: '" ,\
    ......... t,:;~~(.:"

    '

    "

    .."."

    1' -

    '\

    infer/or

    1G,j
    . ", /

    __

    "

    i'

    (/;,

    l' ,\;
    '. 1,
    \: " ~
    ,.1 Ji'~"
    " "1 ,

    '.~

    '

    ~
    <~

    \ ::.
    Caferer
    bi.furcot/o
    (Jor fis

    1f AJ
    .<>

    .../ V.l::
    ; 'l'~
    \<
    " ,'
    ~~

    , U\ )(;0//~- "(J
    t;,,\\
    I "O'( fF''\ir'l'
    \\

    ~i'--

    {t?moTls

    '"

    VA $CVLARB

    _Brit. J. Surg.", 1073, voI. 60,


    p3g. 505.
    3. CORMJ.EH .1 . M., DEVIN n.: Tral_
    tement de! oblftt\rlltfOJl.! art4!rIellc.l' lI lglle$ de.\' membres, MJ.
    Chir.", 1969, vol. 00, P<lg. 101.
    .... FAUlU.t\ I.R.." l F. D. n, BERNATZ
    p , E.: Acute arleral occlt/s lon,
    in ;1l1en.-I3orker-Hine: :
    P cripheraI vascular dilease:, Ed.
    W. B. Saunders, Phillldelphla,
    1972, pag. 254,
    !I. fOG ARTY T. J., DUCH F. S.: Tlte
    man.agem.en t of embolie arni
    tllrombotlc arterlal oceluslon, 1n

    RUTHERFORD R. n.: Va3cular


    .' urgcry, EiI. W. E. SAUNDERS,
    Phj]~l(lelphifl,

    1977, png. 423,

    u. c n uss ,1. O., LAlJU AC! 1 I\:" VOI,I .


    MAlt : Le traltement chlrurglro l
    de ['e m ool le Ort c rle llr. VII r/rp
    /lort s ur JIU ('a" .. .1. Ch lr.~, 10011,
    voI. 08, pog. 23 1.
    7. O L IVJ En. CJ~.: COlldulte 4 ("nlr
    davant n,c/idmle (d yu . 11'11 11
    m elli bre Ili/e rieur, .. J . Chir ", 1'111,
    voI. 107, p og. 7l.
    8.0LrVIEn. e L ., SA MANI\ '1, 1111 .
    SKI O.-PASQUII;:Il.'I'. ! TIII/Hrl
    boUle pa!' &trdlltoklrWlfI, ~{' h l
    r UI'slc" , ION, voI. 1Il0, 1)1111. 1:1 ,
    !J. VOLLMAR J.: tllwt rr Ad 4! rIM WII'
    :cldus:, tn: J. V OLLM Alt irI! _
    kOIl&trtl /ct lva Cltlrl/rOlv ([(' r AII .'
    riCII, J!}c:1. G. 'j'hl~tH', $t\ltl111I1 t,
    1!J7li, pog. 100 .

    I tI .

    Il)'
    !'I:~ ~
    '! \

    ISCHEMIA ACUT ABDOMINAL (LA,A,),

    ',ti,

    Co /efer

    o profunda

    UIlGI;.'N B

    1"'
    :. :
    [) :

    t:;<
    ~

    ......

    }<'ig. 224. Tehnica embolcctomlci arteriale indirecte.

    HlC/'i! nivel, vom c uta s respecllirn pl'indpiul de baz al opera !('l , (fire es te
    restabilirea complr!(1 il fun ciei ntr-o min ante-

    dor is chemi c . ReiZultatul es te


    foarte important pentru un organ
    unde conteaz aUt de mult sensibili tatea i micrile fine.

    DIULlOCRAFlE

    IJOUC IIET A.: /uj;mUut 3 (Lu lraltcIIw nt clt lrurgkol d e~ embolie.\'


    (utdr l c!!(!~
    (/(1$
    T/1O"~brl'.,
    IJor
    III .\'0/1( /1' (i bolloll1leL (li" ~'o-

    gMty,

    ",r.

    Chit.",

    1"9&.), voI. 07,

    Pllij. J:!.

    2. CJlAMP10N fi. K., 0.1 LL W. ArL I'


    rlol embQhu to ilie uppc r /111)0.,

    Blocajul acut al un-eioa sau


    nltein dintr e ar1.el'ele vlocel'ale
    obdomina le mad are efecte dramu\.i ce i amen i n dc-ei siv via.a
    pacientulu i. Totui, progresele renHu'Cabile realizate in ch irurgia
    VII<"CIOl' mari s-au fcut simite i
    In aces t domeniu. A trecut timpul
    Mnd sJ ngura so luie pentru un inr[\l'('t Jntcs lino-mczenleric l conHtltu ln r eze-c ia ansei infarctizate
    MIHI cin d pu teai s te resemnezi n
    n b'l tcnie opera torie In adpostul
    llC'pnl'!n ei. AsI{\zi eti obligat sti
    Huprlml obslacolul de pc tr.aiectul
    vltiu l\lj . .Acest lucru es te poslbll
    ntmtl'\l cA n, mczenterica superior,
    l'lH'C prod\lce majoritate!) oflzurlloJ'
    11(' 3hdomen acu l VW>CUl (lI', Ul'e un
    Il" lIn('hl de 8- 10 mm, diametru
    t,l !x) nlr rt opemtA ll'('Oos lrucllv .
    1)111' t~lc nevoIe de din~tno!\ t1(' pr('

    CQce {m ai gre u pcnh'u mcd kLll 11(1


    medicinii generalA, de<:tt tn l'II~\I 1
    ischemici acute pc1'iforl(o).,1 ell l
    opel'll\ic repOl'alolll'O (Imi! RI'(' II
    pentl'u chirurgul ucno l'rtl, tI(( It 111
    cazul Isch em lci (leu te pOdle ll('II).
    Aceast a este dlflC\.ll\otco pru
    blomel.

    r lZ lOPATOLOC IE
    II'I :r.lopat olo/.[ln cunontt' 11111 1
    multe fnze, pc "al'C h' lu1JlII'II\Tl l
    In conll nuare :
    r. I al,,1 blol'o]ul ll>eut VII

    pr'OvO('/1 O scrie ele QrO('w !m'ltl. ,.


    unele 100 Inlvelul IlI'tQI~lor' 1,11'1('('
    l'nle Inlo l'C!lt\t(l i nllelo la 1111,1"

    lui

    c ,u lurll ol'

    dlucll tlvc d " ltl"l\

    5.l"

    dente, carc au fost t recute brusc in


    hlpo:xle.
    1. La nivelul arterelor diI!t'tl ttve a par cunoscutele efecte de
    Pl'er;iu ne i flux sanguin. Visce1'ele (I bdomiTlale au o irigaie boHIl!!'t, provenit in mod constant
    tll n trei artere ne.perechi (situate
    pc linia median i dispuse in trei
    e taje : tru ncUS cOliacus, a. mescnlerica su periOL' i a. mesenterlro i nrel'lor); n mod lnconstant
    din (lOU[1 artere perechi (a. diarrllUlilulicae inferiores i a iliacae
    Intern ne). De aceea tracrul gast, 'o ln! ~ tina l se adaptea7.. bine
    unei 8('1;1(leri a presiunii de perfuzic duct\ Ca se instaleaz lent.
    [).'l('.1 ca upal'e brusc, se declancnzll o scdere brutal a presiunII lntl'fl luminale i a curgerii
    Hunguine dis taI de obstacoL Gradricntul de presiune area t intre
    ndn vnscu lar blocat (minus) i
    fll'lIIe s l\.nt oase nvecinate (plus)
    tnvorll'Ca1.H deschiderea colatera11'101' native, .d irecia de c\lrgere
    fiin d r fltre etajul cu presiune sc
    mJt ..1. Jvkli apare i un spasm sever
    f,,, ll1' tC'riolclc dislale ClI reducerea
    l umc'l)u! ui i sladl sanguin, Pe
    {ICca"!!t buzil se dezvolk'i un slud/{h'4:j al globulelor roii i tromI.>O/fl in a ,,'al de obstacol (t"romboza
    St>t'undHl'[I), care blocheaz mai
    m ulte ramifica ii segmentJare i
    ugravc.az ischemia iniial.
    Circu laia oolateral 1n aria
    ulx l omin ol i pelvln este repreZl' rlLu![Lprin cteVlU ci tipit'C. Cea
    Inni t'unosc ul este collOterala lUoIlIn, {'fi re unete a. mezcnterica
    superior prin n. co lica media, apoi
    H, ( o!i<"a slnistro cu ramUl; sup edOi' ;\1 a. mescntcl'i ca inferior.
    I\Lw m ie pornete de la u. hepatI('lI eOJllm'unis i prin !lI g:lStroduu(!l'nulis, i a, pnncrcatleo-duo-

    CHlRUUGIA

    f)Jo;

    URGI':NT"

    denalis infer ior ajunge la 8. me senterica superior. O a treia ('010


    de la a. mesenlerica inferior prin
    a. i1iaca interna ajunge in a, iliOC.l.L
    externa. ln sfrit, de la aorta prin
    a. lumbailes i apoi a. glul:ae..1l!s
    superior ajunge la a, iliaca interna (fig. 225).
    A. mesent"erica superior, ti
    crei blocare acut creeaz sit.un.oiI
    cea mai peri culo as , irig ntreg
    intestinul subire distal de ligamenlullui Treilz i j'wnLaea PL'O~
    xim.aI a colonul ui. Ea se desprinde
    de pe faa anterioar 'a aOl'tei in
    unghi ascuit i mer"ge, Jnlial,
    aproape paralel cu aorta. Deci, ~ l
    tuaia este foade favorabil11 putrunderii unui embol, mai alet. d\
    trunchiul su este cel mai tarI!
    dintre cele trei artere digesti ve
    majore, Dar, dup ce a dat a. colictl
    media trunchiul se str im tea:c 000sider.abil i oprete avansarea embalulu i.
    In caz de bloca j aC'Ut, exist
    aici dou puncte sl'abe; trunchiul
    principal i vasa recta (pentru cll
    ramificaiile de ordinUl 2 .'?i3 se
    compenseaz bine). In ceea ce privete trunchiul pl'incipal, embolul
    pit'umtie ~i se blocheaz la c\i~
    tan~ de emerge.n'l din aorrtti,
    dincolo de orig inea 8. <'Olica mediu .
    D Ulp cum .am mai spus, a. me.enteriea supelior scade aici in (tlJj~
    bru, dup ce a dat natere acelei
    I.amuri (mai ales c n 30% dintre
    cazuri fl. C'oHoa dextlrA ia n.a~tet'<!
    din a. colie-a media). Prin urmare,
    sint .puine anse de compensare
    pI'n colutersl!l lui Hiolan. AccllL ~l
    lucl'u se tnt'im'P1 i n il'ombOl'. a
    acut a 8. meseo tericA
    superi or,
    numai C(l uici cheag-urile ocup
    por iu nea cea mai incipientll a arterei, pentTu c pol'llCSC de la SLenOza ostl umului. 111 amhcl e (.'nzurl.

    !1I((i l': N"' ~:

    '"

    I'A S(.'lll ,Jl/{ f:

    - Ao r fa abdomtnalis

    /~~oza Rlo/an

    A gasfroduodena"s /

    ~L 1

    ...

    A mesenfericQ
    sup.

    A pon cr. duodenalis'/


    int.
    A.colico;J dex fra--

    A collca .'itnlsfra

    A mese nfcrlco In,


    Ao lumbales -

    A glufo ea/~s
    sup e(lar

    A iliaca ex f.
    A lliaco in t.

    ..-

    }' ig.225.

    Clreuln\ic colntcl'uH'I ln uda llbdomlnuld ,i p<,lvlnL1 .

    I'czul !atul fin al este ace lai: un in~


    ro rd i!1t.es-Unomezenleric , C3l'C Cl.l p1'in{le intreg teritoriul d~ irigare
    [l I flI'lc~'e i (tot intestln.ul su birc de
    la flexlll' o duodcnojcjunalis, pre('um ,~I colonul pn la flexur,u
    "oHen .ungn). (llg. 226).
    ('U privet e blocujul acut 01
    llL'{'MleIOr lcl'Ill lnnle

    (va."-l\ redu),

    occsto ducc {!'Ix'veni h. I nrllrd~1


    SflU ulcerc mUCOll'lC 1nultlpltl III
    ci t'cumscrisc.
    Dimpoll'ivll, hlot'ujul l'I\ III Lld .
    101' de ord in ul 2 /;lI :1CR<1l: \ '\ JII1f)("n
    sa t dutol'lti'l OUIllCt'Owll"l m' IIII'ud"
    ll1Lastomotkc cxbi tontc, 01)1, 1111 1'\1"
    Iu fi . (o lica clc'<LrQ nu pl'o dU t'' 11\'
    cl'ot.fl Inlc';tlulllll tkdl ul'"H'I dlll i

    ~"

    !3",

    l"

    O:

    ~~

    \~~~

    ~~
    ' )'j
    J) ~)

    . __ J ,.

    ~/

    !i i n. coBe-il mccli,u

    -:5'"

    ~C)

    II.t7

    {.!/ua;N'n: VA ."" (.'I1/.AIII;

    "'"-

    ~'~
    ".:-

    li
    )I~
    "

    . _____ ,---

    '---_~ ~_/

    _ _--~ --~f -

    ,_~:,;

    'r.

    ,~
    ~

    '3

    "3

    ~'2
    8

    ...,
    "fj

    ,S
    ,~

    <:

    :s:;:

    iN

    ::,
    Il:

    :3

    ,S

    '-

    c~ t c

    hl popti[\z!cl\

    Sll U bPocl.\t. Tn Ilccs t e fiZ, rezu ltatul

    3"

    j
    oS
    .,gi

    es te un infnrC't InUn<; de la ilconul


    terminal pln l:a flexuoo colic
    dr e apt.

    Dtocaj ul ocut la a. mese nteeste m.ai bine tolera t,


    ca ela jele vasoculare
    s itu ate imediat deasupra (a. mescnt.erica superior) i dedesubt
    a. iliaca interna) s fie permeabile.
    n ace&t caz, pos ibilitil e de compcnsaI'c sint nu numai afluxul
    cnaniocaudal prin colaterala Riolun, ci ~i afluxul r audocranial,
    prin a. h aem orrhoidalis media (din
    a. iliaca in terna) spre a. haemorl'rl Cll infe rior
    ('u c ond i ia

    h oielalis superior. Dac exis t concomiten t o obstruci e a a, Binca intornn , atunci se poate aj unge la
    in farct parial sau total ffn aria sigIll ei, pentru c r;amura Riolan se
    d O Vl>(! e te

    ins uficient , In forma


    cea mai uoar efectul poate fi
    doa r o necro7z mucoas{l inelar sau
    o slen o:dt deal.ridat consecutiv
    :-. 11

    (f ig, 227),

    In sfrit., m ai poate apare


    blocajul acul de truncus coeli acus,
    da r el este rar pentru c a rtera se
    d C6prinde n u nghi drep t din aort
    i curentu l sanguin poate introduce cu greu un embol in lumenul
    su, To t."U~i , dac s-a produs un
    bloca j, atu nci ma i flavorabil evolueaz o bstrucia trunchiului co-

    Il, Il1cse"tol ' I('~l SUPCd OI', In A!x'('lftl


    1U1ll ~ lomotlru ~I lui Ullhl or.
    In ,u<,es l CtlZ cmbolul rll m1n"
    tl'lcul. Dnl", d ac blocaju l (' ]). 11'0
    mai jos, la rnmu l'llc de ordin u l :.!
    i 3, aluncl esLc pos ibil II" SO In/l \.....
    leze o ischemie ncul.l\ (l orr.~lIlCI O t'
    abdomenului superior (fi e/lt, NtOmac, pancreas) c l'ora 10 p rod llc,
    necroze pat'iule sau loNtlc
    lu I'
    blocajul rHmurilol" pedfpl'h,<, dlll1l

    II 1"1cll{\

    la infarcte ischemlcc cnl'lwlf'I'lloI tI('1I


    ale s plinei i fiCillulul, ('l\[' {' 11 11
    prognostic m.ai f avorabil.
    O

    influ en

    mare

    IlI'l Upt'f\ Iq:)il

    riiei

    sau ntinderii inflll"ct ulli i O (111


    nenum,il'.atele v!l1'illnlc C'on'1111~ lln
    ele origine: truncus roclln {'() lIl(' ~ ('1l
    lel'icul:l comun (moro ])I'IIlWJdll l) ,
    ori ,tineu izol ul ,' Ii.I Hrlul'OI UllxII'II'1I
    sini stra , El arterel licnl tl h ti lill II fll'terei hepatlf'lll eomm \l nl:!!l OI I !l1'1)
    prin dcxLt-u d i!'e('l (n n UOI'!.1 nlHlu
    minalis sau din m'to l'fI meIl OI,!tl l"l ('1I
    superior (f.avorllbll 1).
    In conclmdc lI\flnnllm d \ /1f'1I
    menlu l digestiv irl,Llnt cii' n , ttll"H' tl
    terioo supe l'ior c'ile {'('\ m'lIl tlpl tll l
    n tace in f arct In lt-'!'Itlnotlw l l'tllt,. h'
    i aceas\la , In pr Jllw l I'flHI, (1lll l Ull /u
    ins uf icicnci <'0 1111(" . . ,\('101' na tl vl!
    Dr am.a mai este ruv()l'I?'1I1 11 .,1 I hl
    lungi m ea orgunu l u l " IUnl (II ti 111 ),
    d e numifioo. in numn! bldltlu' ll!Il o
    nn l ~ a nrterei In folt,{t m l' ''' I ' ltl~ ' d d\
    .i

    .<1. g.as.a provi-

    de izo larea 10l n1tl n Inh'!( tlnlll ul


    ele orgAn ele Inv('r lnu !i' (prin
    inful":lrcn lui !n me?l>llll'I'), DI111
    pot l'iv.i, bl of'njul nouL la II' tllH'LlIL
    coe liaC'lIs i In a. m('HC'11to l' l,'u Jllf\'
    [" iOl' es le ll1~ti bine tolol'ul, (lVOI,11'('(1
    ro l nlct'ulitnlea nnlivl1 (' 11 1(1 Il lnl
    bunii , n\mlficllill(' sln l ! l'l( ll!ll~tn

    n.
    hepatc<1 ,
    a. li cn.a lis. i
    nILo C'ol.al ent!e primitive se pot

    siona le, sin t IlUIl10101L.'IO !II'\'I L(II,


    1rnn'Jve l:;1I Ie de l('gt'l llll'/\ fnll il l'fI
    Inut'i 111 {1,~eza l"O Il tn ,.,.pnlul 1'('11'0 "

    m un lung de 1- 1,S cm . Embolul


    !-c oprc t e la bifur ca ia arterei. Cir('ul:ai ~L eo laleral dinspre 19. . mcIlon,tc-rka superior (via a. pall<'reatitoc\'llodenalis i'l1fedor, a, pancl'C<l-

    tif'o duodoCtl1alis superior

    tl 'odl!(ldenl\li~) rellete s

    ndecvat
    u. f.l'Ml.rioo sini slt'a

    zionezc

    d('z\"v ll:L Inlru t nulC'u:-, (oclialII"

    f.a.;1

    pCl'i lolll'ul nu

    IZO](~H7tl

    101,L1

    tlt'I( .

    '~'

    !lJ S

    '

    .. ~,

    CIIIRURGIA DE URGJo;flrI'Jl

    ....

    "'0'0.

    ,.

    V " "

    "

    .'~'!Y

    ",'
    I

    '.

    '.

    :'

    ;-.

    ..

    Intreruperea
    anastomozei
    .-. ""; Riolan
    /
    :t1' ,,
    O,.O~' --- ..f" . '.....
    "

    A
    "

    <'

    r~~',
    ~,'

    'Af.

    OXllI.en. To l erunu h:.chern idl. cea


    m'<\i ,"curt o Hl"e flC<lt ~ll, 'lJX)j In -

    ,,

    ,,,,.," '$'"
    rau plasa

    .'

    ".

    ,.'
    Blocajul celor
    3 artere pelvine

    \./
    ,

    ,,
    ,
    ,,

    ,,

    ,\ .,
    1

    Posibilitile

    de ischemie rn tiria a. mcscnterice inferioare.

    mentule intestinale de <lrganele inv(.'('innlc.


    2. In ceea ce privete reacia
    ~ulurilor digestIve la hipoxle,
    tl'obule sd spun em c timpul de to~
    IOrflll la ischemie Q -tubului gaslroln,tcB tln.ul i a organelor abdo-

    min.ale superioare irigate de truncus coellacus (ficat, splin, pancreas,

    stomac)

    dureaz
    Exist

    120- 180 de minute.


    variaii

    oare depind de

    colaleraHt ii i de
    dlferHii a esullHi1or

    cam
    m ati

    condiiile

    sensibiliteten
    la lipsa de

    rC6l.antc. RezultuLu l flnnl Cti ltl hl flllctlli intC!:itlnomezcntol'lc, 11I'''C1t,


    se colo r-ea,,~1 In I \?u-Inchl ti pinII IH

    albast.ru-Inchis. Tn d cclll"S d o ('1t(!v.,


    OI'C opl'lrea oom.plell'l o elt'ClIJclh'l
    .duce la Iroml.>O"Ji, de Sl.lwll In 1)111'.
    lea venoas,:1 a scgmcnLulu l v~IJ'lIl1l1'
    l"eSpectiV (lrombozi\ venool n nH' 4
    zen tedci, secundaril) , Tn finul /1111'
    vine fatala pedlon!tft IIc utli tl' IH1~
    parietal.

    Secvena lezLuniJ.or este urmiHbarea : dup o orii de la ischemic apar aItel'ri micl"'Oscopice i n
    celulele mucoase. Incep distrugeri
    mHocon<lriale. Apoi se I'UP membranele lizozomiale i Se eliberea711
    cnzi me autoJibice, care lezeaz celulele adiacenlle. Dad anoxl.n i
    Hcidozra cons ecutiv se perpetueaz
    :-le realizeaz un cerC vidoo de
    mO:lrte lntestinal continu. Apar
    rH:''t"T()Ze t:i liare, atl'Ofii ale viiozit
    i10l", neocroze intrapal'ietalc, ul-

    II. Trecind In t'fe<:to lu 'Wrlll


    toale ClIc infardului intC$lInomci'\'1I
    tedc vom semnalu ocul hlj')()~ I ('
    mic pl\?vocat de ~r hcst n1l'cn lk ll l
    dianu ce se insbale./' i'1\ prlX'o('{' , J';I
    este ades ircversi bll i N:IIl!r'\I1l11!1
    i el la reducerea debil-ului pl in
    colale!'ale. Tnf[lI'ctul LlIHd ~ 1J..I n1{'lI\
    de intestin lunI.! ele 110 ('m pl'~J( hl4 tI
    o pierdere de I 500 nil "lrlH I\
    ntl'-o or.
    ocu l hipovo lem lr $1 hlf'l(J:d n
    tiSUllli mai prOdlH! o RC llc du 11\\ 1
    difid\d s.anguine PI1X'oC'u : ](1111'0('1
    to7...,II neuh'Ofil (pc'ito tii OOO/n'lIHI '),
    ('I"eterea IIt i /1 t'Onr'cnlrlltlt'1 !lI!
    Hb (refle<'ttnd hcmfwO lwt'1I1"II\111
    p\"Oelus de plcl'dcl'C'u d(' 1')llIt, 1I1Fl IrI
    intestin) ; ol1emic, l\{'ld Ol:(\ ItH 'lli
    bolid\ (dar l'Iodemlu, p011I '+ ltttd u.
    cloremiu i H.A. pot r'fHn! 1I1t 1\01
    male); hlpoamilo:t.c-mln (priI! 1111'
    l'Ca
    picrxlet'c de l)I~I'Hn;,
    II,

    ('el"uiL

    il'vt, ~'li'!'l).

    stenoz cicatrici-al tolerabn.

    In

    Modolitdfi de revascula rizar e


    n blacaju( celor 3 artere pefvine.
    227.

    l(!.<;tinul; ceva mai lung o .au


    splina i pancreaslll. Tolerana medic o oAre stomacu l.
    Dintre difelitele pMuri ale
    pereteLui intestinal, mucoasa reac_
    ioneaz oeI mai sensibil la hipoxie
    ( modificri electronomkroscopice
    apar n 10 minute de Ioa accident).
    Mlioculoasa i seroasa pel'itoneal
    rmn mult timp intacte. Deci putem produce revenirea culorii norma!-e i a activitii intestinale
    printr-o operaie l'econstructlv
    chiar in unele oazuri unde a ap
    rut infrarct hemoragie i esulut'ile
    pm' moarte, destinate reze<:iei.
    Numai mucoasa nu-i mAi revine;
    cu t:5te necroz.at, dlar rezult doar

    .ooo.

    fj:1!1

    U II(;t:N'l'f.' VA!\CVLAI(/:;

    acelai

    timp, peretele intestinal rspunde funcional pl'in


    rontrac li hiperperistalt ke, npoi
    prin contracii tetanice. Tn ischemia
    I'(II'C se menine mai mult tim.p, se
    njllngc In s tadiul de atonie progre,,\vfl. (il eu!i "pm'aliU~) i de t.runsudn le prog resiv de
    plf\s mli i
    slnJ(c in peretele inte:,tinlll i In
    lumen (';l'Chcstl'nre
    lif'hidinnli).
    Am 'I]>flsmu] inltLnI, cit i melc<>\'Ilimul !XlraUl.k lm'(ilv du(' In o
    H!r'unHulm'C In plu,s a dn:'uln\el

    Mai t.i1~J:iU IIpUI' un/.lnH' ,,,


    cantitate mure 1n 'llnj.{(' : (11'11 1111 ... \
    gennzu ladic , tJ'UlHlIlmlllll l.t' (:()'!'
    i GPT), crCJllinf<mroklnnzt\ :11l Blid
    plin in IIbc/1ale ('lItl'('Ollllllilw , hl ..
    !.amine,
    polipcptldc
    vI1JJ,()rH,tl vr!
    (brndlkinlne) i, pi'ln 1I10U zlOh 'II
    lularfi int(.~tilwll\, 5- hldr'Oxltd J}\.,j
    mint'! vasotlctilv!1, eure 11('~lon(,fII,1
    similar ("u i\DP (uc!(mo1Indlpho:
    phnL). fllvo!i ..jnc\ tlj.{rCf.r.atc de 1>1,1
    ello, mlci'oo(.lregorc dlCu .. 1\ $1 hlpll
    poduzlo do 01'"(\1\0,

    CHIRUnGIr1 DE URCJ.:N1'A

    ~ "o

    DIAGNOSTIC
    I. Diagnostic pozitiv.
    Este foarte greu de fcut nI r- un stadiu precoce. Dar numai
    (wum exist posibmtatea real de
    vindecare ch irurgical. Acum g
    !IIm spasme intestinale i necroz.a
    <' lUltonal nc la mucoas. Notm
    dU I'Cre sever , brusc.l, in abdomenul superior, fr aprare muscuhm'\ i fr semnul lui Blumberg.
    J)ln {I('cs t punct de vedere seaII1l1nl\, oar<X!u.m, cu o pancreatit
    t\('tllll , Temperatura, leucocit:oza,
    1X'(lIllonul rad iologic abdominal ne
    ilJul!\ ucum. Trebuie s ne gndim,
    ile lu incepui, i la o ca uz vasculiUII ..1 s uferinei abdominale acute,
    tn stadiu tardiv, diagnosticul
    nu mai esle greu. Au aprut simp_
    lome i semne de
    peritonit,
    h!'lllne de ga ngren intestinal. Dar
    I, P{,I1<Ul~a unei vindecri este minlmi\ , pacienii nu supnavieuies c
    IndHcrent de tratamentul aplicat.
    lnfol'ctul a cuprins toate pturile
    peretelui intestinal. Singerarera n
    IUll1en i absorbia de substa ne
    tox iee prin circulaia pol't i peritOUNI produc un colaps vascular
    Ircvct"Sibil.
    Suspiciunea clinic poate fi
    ('011 rl'matei prin examenul radiolo{(lc si mplu al abdomenului. care
    ponte s at'ate semnele infarcl.ului
    Inta~tino-mazente ric i prin aortoWll fi e prccoce (tehnica Seldinger
    Cli virful catcterului pla5at in aort
    1(1 nivelul vcrt.ebrei L l ). ParacentCZ(1 ubdomcnului poa te scoate li('hldul sc rosanguinolent, ceea ce
    1n~cmnnlt c putem avea de-a face
    flo cu o tromboz mezen"teri.c, fie
    (' U Htrllngularea unei 'anse intestinllle, ori cu o pancreatit acut hemornglc, In orice caz, trebuie f-

    cut eX1plorare chirurgical, Dooltfe l, laparotomia extplot''atorie face


    parte :din diagnos ticul pozitiv; ea
    este perfect justificat in caz de
    suspiciune.
    IL Diagnostic diferenial.
    Trebuie luate in considerarc
    toate afeciuni1e care evoluea7..
    cu simvtomatologie de abdomen
    acut. Din pun-ct de vedere prac1.ic
    (terapeu tic) le vom impri in dou
    grupe; una care se trateaz fr
    operaie i cea la l t care
    necesit
    exploral'e chirurgical.
    , a) Grupa de afeciuni cu indicai e
    terapeutic conservatorie
    cuprinde: infarct miocardic, pancreaVit acut, pielit i nefrolitiaz, porfide acut, com dil8betic, infard s plenic sau renal. Pentru excludereoa infarctului miocarclic apelm la E,K.G, i unele determinri eniimatice, Dar trebuie
    tiut c in infarotul intestinomezenteric acut sint fo arte crescute
    L.D.H. i transaminazele n timp
    ce C.P.K. nu arat nici o modificare, Pancrea.titra acu t se recunoate dup cr~terea amUazei i
    lipazei in ser i urin, IIJlf\ardul renal i colicile renale se pot deosebi
    atit clinic, ct i prin modificrile
    corespunztoare ale urinii . In PO\'firia acut internn,tent ne atrage
    atenia culoarea tipic a urinU,
    C'are, uneori, apare dup o sta:o
    nare nc\elungat in picioare. Decolorarea urinii este accelerat prin
    nclz ire cu HCl diluat. In coma
    diabetic apar adesea dureri mari
    in abc\omenul superior, inso~te de
    vrstUl'j cu coninut gastrk hemoragie. Anamneza i mirosul de
    aceoon al re5piraiei duc Ira clarificarea cUagnosticului, in afar de
    fapt'lll c exist i metode rapide
    de det-erminot acetona i glicozuria.

    U!iU/:.'NTE VASCUJ.. i1In:

    b) Grupa de boli care neccnu este aUl de irn


    portant de a fi relefinit pentru 0.:-"
    o lJa:parotomie este indicat in
    oricare dinll-e cazuri. Aici sint gruI>ate : ileusul mecanic, perforola
    ulceroas , emplemul de
    colecist,
    opendiclLa acut, sarcina ex.trauterin rupt, lorsiunea de chist ovadan . i ruptura unui anevrism de
    a od abdominalis.
    'III. Diagnostic
    etiologie_
    Acesta cunoate urmto arele faze:
    1. Obstrucia act/tel a a. mesc ntcriea superior.
    Este cea mai frecvent cau z
    dc ischemie acut abdominal. In
    40 % dintre cazuri, blocarea arrerei
    cs te de origine embolic. In alte
    40% ea apare prin tromboz acu t:U
    s uprapus, pe o ateroscleroz obliteranUi , care primitiv a afectat
    !.Ioda abdominalis i secundar a cuprins orificiul a. mesenterica superiOl', In restul de 20% dintre
    ('o.mri infarctul intestinomezentede poate apare fr oduzia organic a ,tl'unchiulu i art-el'ial sau a
    u n~i ramllli principale.
    a) Embolil8 mezenteric su lX:d o<lI' poate fi sus ped at atunci
    cind si mptomele apar brusc la un
    holnGv cu boal oardiaca organic,
    precum: boal valvulani reumuUel" , boal cardiac i scherni c cu
    In farct miocardic recent, (,~iI-dio
    miopaUe, insuficienll oordiadl i
    clisritmi i. Adesea. coexist emboh
    ~ i in alte arii arteriale.
    Tabloul clinic evolueazIl in
    tt'ci stadii'. In. s tadiul iniiul (1 - (j
    ore) se dC6C1'e o trincl;i !ii mptomotk1'i {'llt.ac!cris ticU: (hu'ere abdoIwinnlll bruscA, oc i ('1't1mpc ubdtlmlni{\lc tmoxice. DurerC'a (!!ilo
    nxlnlt'i de bolnrw ca fIInd de in lf'llfl!tntu V'lIt'llIbltt\, !It' I'{'uull\, <lu r
    s il o peraie

    $H

    bevuriL EI o 1000Jlzcnzli pnl'Oomul


    11001, uneori 1n hlpocondr'ul {\I'CI1t,
    ~--:s te unllntl'l de o cvncufl['o IW!l ll'O
    intcstinal sub
    fOI'm it ele vom"
    brusc i 'diMce fr singe vizI bil.
    Eventual, oadministr/\m o t'l lrJrn /1
    l>entru a demonstt'u s1nIJclo Pt'Czent in lumen ul lntes Utwl,
    Stadiul al dollcI\, de I lIl url1(!L
    Li,~itit (orele 7- 12) se eltt'lI(lll.l1'1
    zooz prin runend''-Il'eu tlUI'urll 111 )
    dominale. Ceea ce utruge IItcn\ lu
    in acest sladl u de lini te IIrnliJ.t1
    toare este discrepana dlnll'C Ht'1I
    vibatea tabloului clinic Henel'lti
    (oc) i flbsena unor dule
    loc:tl(,
    sensibile la c:oo.mcnul clinic. I ili
    palpare, ubdomenul es to rnoul11 1#1
    arat o cert dut'el'C I!.t u I)/h{II'U,
    punctul maxim fiind tn nlxlollw
    nul inferior drept. Dor 11j)'1C"L('
    contractul'U dc ap!\r-!l.re nlu!'\(' ulfll'lI
    i semnul lui BIlBl1bcrg. 1,/1 IW .....
    cultaie gsim zgomo te InIC8 t1nl\l~
    pui ne (hlpooctivlL..'ltc), ele cll ... ]}!!t'
    complet dup.:" dtcv,u Ot'C , 'J'o tuljl,
    fnc nu
    sint pl'czonlc ~ {'mlwlll
    unei atonii gastroi ntesUnult:l nlld
    puternice,
    Stadiul ni II'cllC!H 1111 11 Mlltdlltl
    termi nal (orcle 12 24 do ),1\ <II,
    but) csle dominut de \ubloul ('0 111
    plet '81 unul llow:I pnr'l111tj(' /' \1
    semne de pCl'ilOt1llil u'll1 t,t]>ilt'll'lo
    inleslinalti rapid prOH t'(~ l vll!f1 ['II
    semne ele lntoxi c oic SI'OIVi\ I':!{l\
    l11enul l'adlologi!' alxloml nlll /1111111
    nenUll1Urlltc ,ttl~C ImolJllo ('II ni
    velc <le lichid. Tn timp el' 11011111'1111
    este pl'eplltlat puntt' L1 LL]>III"IWrn!t,
    exploratol'ie, se poaLe rutO O 11I'It'
    riograflc mczenLct'let'i do llt'/!Otl\(\
    Deoarcce cmbolul so o pn.'\( ' In
    di s tan" dc <1 01'11\, ciu r><' l'lI rll
    nrll
    VllZllt, <:(\Ill bl :1 fl (,n <Il' III OI!
    l'iUIl1IlI

    fi, mL'ScnLCri('~1 ~ lLpcdor,

    1'1

    POftt t' fi vllzut pC' lllmlli lUllt 11 1111'


    l'Ol')()s\{'rlor' (~ Pl' l' d('()~;('llll' {' II(,

    11 12

    tl'om bozu nc u! care esl..c la Qs HuAn


    so vi z uaHzooz pe filmul luat
    In lc ral). As pectul
    caracte-ristic
    es te i aid de Smn al meniscldui
    rl a m ercur prezent 1n a. mesente!'lr a su perior. Ramul'ile jejunalc
    prox.i nmle a par rapid cu subs tan
    de contrast, dar cele jejun ale disLaic i ileale nu mai apar . LeUCQelloza cre te rapid la toi boLnavii
    (pes te 15 000frnmc) i este cu atit
    ma i mare, cu ct este mai avans.ut ncer oza intestinal.
    Pentru succesul tratanwntului chir.urgical este esenial un
    cll llblflostic precoce, in stadiul 1 i
    , II . 1n st-adiul III Iezi unea intestinul:.\ .'\ devenit ireversibil. O salVlLl'C a bolnavului mai esle posib il, da i' numai prin rezecia segmentului int esti nal infarctizat. O
    l'cgu l
    clinic
    de reinut este
    u(i}/lS la: ne gndim in totdeauna l-a
    embolie mezenteric atunci cind
    li n cardiac face pe cer senill un
    obdome n acul. E&te i motivul
    l>cnlru e<u'e trebuie s procedm
    la un examen cardiac n cLarifi('O l'ea od c{u'ui abdomen acut.
    b) 'l'l'omboza acut arterial
    Ille'/.enlerid superioar intr n
    (li sc uie cu o frecven asemn
    toare. Este urm'a rea unui trombus
    suprapus pe o steno:t. ateromatoosii preexistent. De aceea ea
    este precedat de triada simptom'a-ticli fi ischemiei intes tinale cronice, s esizabil la interogal'Ql":
    pierde re ponderalii, disconfort
    I>osLpra ndial i deranjamen te de
    h{'aun. In anamnez mai putem
    g,lt;i daudica i e inlel1lni1;ent i
    boaIti arlel'ial coronarian. De
    l 'eg ul flvem de-a face cu un 001r\.a v de vrs t avansat.
    T,obl.oul clinic !le dezvolt
    In ~i dlos, tn ore sau zile, {le obicei
    ('U <:olici abdominale (prin s pasm
    i

    CIIlHUUQl A 01-; U nGf.;N1'A

    intestillal, primul rs pun s -al In


    lesUnu lui la ischemie). Deoarece fi
    pl'eexistat o s te noz arterial, ~ a
    litatea circulaiei cola tel'ale, deja
    dezvoltat , decide dac treccl'ca
    intr-o obst'l'ucie 10tal duce sau
    nu la un tablou clinic caracteris.
    tic de ischemie abdominal acut .
    In general, dup apariia
    simptomelor abdominale, boala
    ii urmea z un curs lent, ce duce
    la hipovolemie, hemoconcentraie
    i piet'deri lichidiene interstiialc
    in patul splanhnic. Mai trziu, cind
    intestinul s-a infarctizat, pe primul plan se s itueaz distens ia abdominal , vl'sturile j di-areea
    s angu inol ent .
    Acum exist i
    leucocitoz mare (20000-40 000/
    mmc), febl' i alte semne de ,infecie. Radiogr aHa
    a bdomi nal
    s impl e\rideniaz anse intestinale
    dilatate. Aortografia mezentel'ic
    d-e urgentl vizu allzeaz trombuL
    in segmentul iniial al a. mesenterica superior (filmul se ia lateral,
    pentru c trombul este situat
    Ung aortii, pin la 3 cm de aor,i).
    Se va vedea o scurt manet din
    a. mesenterica superior, apoi blocul tl'ombotic i cir~ula ba colateral , de 'as t d<rl bine dezvoltat
    (nu ca n embolie). 'l'rombul ap
    rut in plimii 3 om de la ostium are
    un aspect in lxmglic sau d o
    fonn. ascuit bontului mezenlel"ic rmas.
    c) Infarctul intestinomezenleric, Cr ocluzie de vas major,
    este o posibilitate real pentru c
    la autopsia a 15- 20% dintre paden ii decedai cu infarct intestinal nu s-au gsit ocJuzii semnificative ale arterelol' sau venelor
    vL"icet'ale. La cei mai muli cau7.a
    este in.sufidena carcliuc seve di,
    cu debit cardiac mult sczut. l,a
    alii cauza este hipotensiunea
    i

    I tOEN,.;

    \ . A, ,"'C U l ,A Il r.

    /,lOCUl de hl povolen"ll(' , septi ccml c,


    dia bcU c i tra lamenl vn50-

    dup,-" (.~ gmfll I\OI'I\('!I

    {'Omli

    fu n<'io n e zc i

    pl'(.SOI' .

    ml Ul. ile

    Bolnavii au durere abdomiIl.allt la fel ca !n em.bolie SilU irombewl


    acu t de
    a, mesen!elica
    s uperior. Au, de asemenea, i di arec. In s ladiile tard ive apar melena i hemal'emeza. Duc ischemia mucoas este se ver, apar
    hi perleucocit o z, oc hipovolemic,
    oc septic. Aortografia de u rgen
    o r a l lipsa oricrei obstruc ii pe
    trunchiul i ramurile mari ale a.
    mesenterica superior; mai arat o
    <; tJimtorare a unor vase in testinale netede, ClI absena aterosclelo7.ei la bifurcaii, i, n es-en, O
    a natom ie normal.
    Mecanismul de a pariie este
    discutlat. Apare un cerc vicios fn
    Care' vasoc onstricia din patul mezenteric este indusll pli ntl'-un stimu l la dis tan , care- poate fi un
    oc, un traumatism craniGn sau un
    debit cardiac sczut. Vasoconstricti n s planhnic duce la hipoxie 10e.u1, cu sau fr extJ'f.wazal'e de
    Ilinge in esutu rile interstiiale.
    lochemia intesUnal rezu l tat fa
    vor izeaz ptrunderea bacteriilor
    tn mucoas . Infeci1fl, hipovolemia
    i debitul scz ut al cord ului s lim u leaz sisl-emul nervos simpatic,
    ca re, apoi, perpetueaz cen::ul vicios agravant al ischemiei intestinale, Un alt mecanism se creea:dl
    n (.'ll!'Sul gre!elor de aort abdomina l , cme, uneol'i, sin t urmate
    dc necroz inileslinal fatal. Este
    vorha de un furt sanguin pl'ln
    g ref . Acd,dentul poflte fi
    prcv{lZU I, anali :r... nd preoperatol' arteriografia de amtA. Acolo se notc m>:u o eolu leralft Riola n anomnol
    ele dcmoltut, pcntl' u ci\. fluplcnzl\
    o ~ te n o z.1 S<'lU un bloc In urla mc7e nl(' rk . 1">l:t vu fi li PI-iti!. de R1nUQ

    sl\ ftm'
    In rcl'loo rc .

    '"

    1n('ope Hn
    {,/\IJ'o {'x l,'O-

    La unII pn cl e n .1 C!i tc In rfH('numnl mu('OOW. 1,11 /11\1\


    poa l{l fi Inlel'e!:i ul tnt l'l'lIj.{lI W'O '
    slme a pere te lui in testl na l i C" h \
    Ind icat enLe rectom lo. O vl n(l c
    C'a!"'C sponlani\ esle po5 lbllA 1111111111
    n cuz de inJal'cl..c In lrHpllI'h' lldt'
    circu mscris e, care aj ung In \'ll ult
    care lsnd in Ul'nUI lo! O sl{'uo,. n
    segmentarii u in lC!'ilinu lul tluh
    ire sau gros, Dupll mIII nHJLt.o zl1(\
    sau spl1imni, se poa le nj u lIJlC 111
    ileus mecanic. La opc l'n ~l c ti C IfA
    sesc aces te s lenoze I n !(~ [. ! n llh 1 ,
    care, modo log ic, sc n...eu rn t\ IH1 ('U
    ileil a sa u colit.n I'cg!o!lo ln.
    2, Obstrttc/i(l (I c lll it (/ i' (1 . 1/11'
    UZI\I "

    se nLel"ica inf(' rlo r.


    SPI"C deo!-;c hire tlo n. 11 11' ,i' ll
    leri ca superior, fl ld , pc pd llHl1
    pkm, se sitUClHZl\ Irombo:r.u /u'nl "
    aprut prin indudcl'(l(l Ol'llfld ll
    lui arterial in tr-un prO<'et! ob"lru(
    tiv uorti. Emboliu arlt erl nltl IIP,U'(j
    mult mai rol'. O cnu zll ft'c.: 'v\' nl
    este ast .:i 01>511'u(;\-In Inll'uHl't!/I
    prin llgatu l'fl SitU SC(' ~!U/ll'11 III lt11 1'\
    in operaiil e de l et'OI\!, lnI(' U I~ .1111'
    toillac.

    In caz de Isehc m\(' 111 011111111 /1


    a colonului slin g, prcz('nl lll'l'u 1'1 1
    n i c se face cu d i ar('(~ , tnc\('1111 ,,1
    di scon fort I'cclal. Om'fI , 1n/ln , m ll
    diiilc de eolnlcnt][tJf\ !('
    1111 (wll n
    un infarcl, ntunri se pr'o dm'o hl'(Uj! '
    o durcre al.xlomlnalll (tU'{' l)t' r ~ \ttln .
    loculi za tlt Wod ' n nlxl omc nu l In
    1crior .'iti.ng. In ';\N'ln l t111' p tl11
    emit scaune !)oo gulnoll'fll{l, fllIIl
    {jr:rj1,j

    bu ci'li

    dc

    ml1 ('OH~I l\

    111 1('1'1)

    r,HI..r:i. tntr--un 81(ld1u 111111 nVlllt.'l111


    !: i e dezv olt un ileus ml x l ( ' II ti i"
    lcn li!e OIlOr-m it [l t-ntLl;~U lIlll l IlI !tItl
    1111 j~roo pro'Cl nwl d{' 'W.'l/nwlIIlIl
    1)('('r07.al de '1 lgm.l\ .

    'H

    CIIIlwnC JA m : U RCf:NTA

    Diugnost1cul soc bazea:dl pe


    Itcmnele de infarot colic, distensie
    nlxl omi nal i
    hipotensiune. El
    po rttc fi confilmat prin sigmoidotlC()pie , tind colonul se vede cianoU(' n s t.adii relativ precoce de isC'hcmie. Irigoscopia barita t arat
    8pa.,m sever i i ritabili tate cu
    ~ l rtmt area colonului
    i umpl-ere
    Incom plete\. A fost descris semnul
    (Im prcll tei policelui, cu pliun ingro nt-e
    i
    neregula te. Apariia
    un ej si mptomatologii acute in ahclomenu l inferior sting (cu diaree
    rnu eosa ng uin'Olent) in
    primele
    "lI e d up o plastic aortoiliac este,
    ,1n majoritatea cazurilor, provocat
    Id e o infarcli2are a sigmci dup
    'lI gntu J'a a. mesenterica inferior
    (u'ebuie laparatomie imediat !).
    3. ObstTllcia acuti1 de tron
    (' It,

    cocliaclm.
    Obs lruc ia acut

    a trunchiulu i pl'i ncipal al acestei artere se


    1 nl f l'l'l;pl rar i de
    regul evoluom'lI ('Un ic latent. Cea mai frecven til ca uz este anev,rismul aorlIe (li secanl sau tromboza unui
    an evr ism de truncus coeliacus.
    Dlld i nu el'Cl dezvoltat deja o cirr lll n i oC c ol a teral bun, atunci se
    Ins !nlea7.!i un sindrom de ischemie
    C'oelinc{1 -acu t . Ea se car.acteril'. eaz[t p ri n durere acut in abdorn cnul superior, cu iradiere in
    Hpnle, la dreapLa sau la stinga. Se
    1L 'l o('i a I. semne de oc, grea i
    vnr:,!l.turi sanguinolente (herno1111/1.1 d in mucoas gastric infarcn ......l ll'i). Un diagnO&tic clinic rapid
    111 precoce este foarte greu . In
    d ioJ.,'T'lost.icul diferenial trebuie
    1l'('('lI t peste inCarct miocardic,
    ]J(l j'nic dinu'a/,1'ffiat.ic ncarcerat,
    j)e rfur aie

    III -utti,

    gas t ric,

    liti az

    biUadi.

    pancreatit

    4. Trom/.JozQ acu-tlf. de v , m osenterica superior.


    Infarclul inteslinomezenlcric de origine venoas apare mai
    rar dect cel de origine arteri al
    (inf1arctul mezenterie arterial esle
    cam de 2-3 ori mai frecvent d ecit cel venos), In 90 % din cazur i
    survine dup o boal preexistent~L
    in aria abdomenului. Dac este
    vQrba de o ciroz hepatic, atunci
    tlromboz.a mai poate fi prezent in
    vena port ca i in vena mezenteriCa superior. Alte boli ce predispun la tromboz venoas mezenteric superioar sint hepatomul,
    traum.atismul 'Venelot' mezenterice
    i infecia inu"aabdominal in terItoriul de origine al v. porta
    (apendicit, anexit,
    laparatomie
    precedent). In 15-25% din cazuri nu avem o cauz evident
    (t1"ombo2'a venoas mesenteric
    primitiv, idi'Opatic).

    Debutul este brutal, cu crize


    dureroase, frecvent repetate, ce
    pot duce la o adevrat stare de
    colaps ml cdere ,ten sion al marcat.
    Se asociaz hematemez,
    vrsturi uneori negricioase. D urerile sint abdominale difuze, dar
    cu predomin-en variabil (hipocondrul drept, iosa iliac drea pt,
    fosa iliac sting). La examenul
    obiectiv se gsete un alxlomen
    sensibil la palpare, mai mult sau
    mai puin sub tensiune, dar nu abdomen de lemn. P6lpare.a profund ar putea prinde ansa infarcUzat, o tume1iacie cu metOrism
    mat (Mondor). Exam enul radiologic pe gol pi'inde doar dilataia
    citorva anse intestinale fr nivele de lichid adevrate (ileus paralitic).
    Se vecie c diagnosticul clinic este dificil. Discrepana dintre
    g r'a vitatea semnelot" subiective i

    IIIt<.H;NT t; VA..'1CU LAI/"J


    ~1I' L ' fl('i H
    semnelor obl e<: Uvc cs l.c
    {'cC lll cu In obstru~la ~ll'terinl4 ,
    1)[11' r on~cmn a r ell unei bo li a lx lo-

    m lnnlc pt'C<lx ls tcnte (hipertensiune


    j101,!(d ll , pro ce c ln(Jllmntori! sau
    Il ooplazice in teritoriul v. pori a,
    I n l c l'venii ch irurgicale sau gine.:'otog ice an terioare) i lipsa unui
    pu nd de plecare pentl"lL o embolie
    (ox amen cardIac norm al, umbl'lI
    nO l"'al de sort-ti. thoracali5) ple(l enz pentru obstru c ie
    venoasli
    Impotl'iva obslruciei
    arteriale.
    I\o l',tografia al' putea face o difer en i ere sigur, Dar dac nu este
    posibil[t confirmarea aorlografic
    d in cnuza dificu ltilor tehnice
    (noa pte, spital mic), atunci trebuie
    ali se treac neintirziat la laparatomie cxploratorie in fiecare cal':
    d e 8us pidune. De regul diagnosOcol poate fi stabUi t numai la
    o !>Cl'uie.

    5.

    Obstrucia

    acutlf. de

    Q.

    re

    /lI/li s.

    Cea fila i frecvent cauz este


    4.,'111boHa renal, dar poate fi i o
    t l'omboz al'te ri al acut sau O
    Irombozare a unui anevrism al a,
    I'CM)jS. Rar i foarle g-J'av este
    i compresia osti umu lui a. renalis
    p l'1ntl'~n anevrism aortlc dise<:anL. DaC' ischemia renal acu t
    upl\l'e In legtur ml un traumatism, atunci trebuie s bnuim o
    lezAu'c sau o smulgere a a , renali
    sau a unei, a. renalis accesorie,
    Timpul de tolcran [1 la isdH~m l e
    a parenchi mu lui renal
    (.'1,.le scu r t, O or sau o or i jum !\ tlalc , Obstrucia complet a
    h'ILIH' hiului principal este rarli i
    "lu('C la infard dzarea ntregului
    OIWIO. Obslruci n ram urilor mi ci
    n pore mai frccvent. Fiind vorba
    d e I'nmouri 1cnnlnale din pun ct de
    v\''1[crc funcional, I'cr.ultfl un Infll l'd Ischemlc CUI'C cst e fnconjll:n

    ('lolrurlll " d .

    1.lr1l ~IIL"

    '"

    I'ul ele un 1I1A}I'CU hem o l'ugl c, j\ Id


    se g d.sC6c ur11 subcap6ulm'o lllf1"l
    blnc menin u te , care a1nt nUmell
    talc (le artere capsulat'c ,
    Clinic, Inhu'Ctizurcil toMll'L II
    unul l'lnl chl sau fi unul SCjfffionl
    "enal mai ma re se c Xiprlmfl 1'1'111
    dureri collcative puter nice, N I Jd
    tai e pcrltonealli, Infal'c lclc mi t'!,
    m u~t
    mal frecvente, (JVOlVCU1fl
    ades subclinic, Bolnavul Ile 1)1111"(1
    de dureri uoare In lombll , I czn[) l
    ralura este uor ridi cat , lell('ol'l ..
    toza moderat. Tn sedimcntu l uL'I..
    nar gsim la Inceput munc rOll'lO
    leucocite. Diagnos tic ul dlfe r e n l ul
    este difJci1, ne gindim In ('nlc ul 1'(' "
    nal, lumor l'ooat, ,>l elilfl , (' hllll'
    la o Irombo7.fln v. !'cnullll, DII I' (II
    fercniel'ea e t c ele mlt l m l(>11 III!
    porl a n decIt la Inru rc lul Inh'lI ll
    nomezenleri<.:, pent l'U c!\ pcrl<'o llli
    vital e ste an guJat numfll In (''' '',III
    unui cleticit fun c i o nal tii ('chdl nll
    1'nlchi.
    IV. Diagllostic prOOll O,~ ll c ,
    1. 1n c(!<ln ce priv{' ~i h' PI'()~
    noza quo ad vllam \.l'cbull' 11 111111
    niat c infm'c tul Inl~; lln () UH ' / I '1I
    terlc superi ol' (fi e m"lcrl nl , fii! VI'
    nos) amen i n 1\ vlutu In lIT od (\11'1'( 1
    Obs truc i a artOI'lal1\ ell1l' O In 1111%
    din cazuri In nCCl'OZIl IX'I'{,\('lul In
    te s ~nal, iar
    obs lJru {' l n
    V{'l! () W II'I
    corespunz.'\toare num it i tII I'HP%I
    dlnil'c cazurI. Morluliiuicli {"diJ ti"
    70- 90% 'in ol:X:;l!ru c il l UI'll\I' III\/\ ~ I
    de 15-50 % In rea veno ll'l:'l JI {' 1l
    tr u o bs t l'll('ia arlcl"inlt\ It-- U dnl LIII
    timp mediu e1 0 S UPntVI C ~ Llh'C tii'
    2- 0 zile i pen l"u /'On VellOll/ln lIl\
    O- O zile. NUJTIlll pl'Jn 0pcI'o\h,
    precoce se poale nme llol'lI lH'I''I l
    pl'Ognoo tic todb!!. De lICCell Pllnq; ]/I
    blinulul de embollo uI,toL'1 111 1\ !iH'
    zo n\.orl l'5 SLl I>crl our/\ JUfl llfkfllnpll
    I'olomlo ex,plo\'nlol'lo,

    5<6

    CflIlWRGIA DB UJlGt:N'I'A

    C6te i prognosticul
    Oll\o'tI"Ue l(' i acute. de 1Tuncus ~
    tineus. Nu ::;e gsete tn literaturii
    CI'flV

    un caz de tratament chirurgical


    I'~uit in areasl interven ie,
    O~trllci a acu t
    mezep:tericA inferioar are pr'ognoslic f8\'o rubil in ca z de permeabilitat.e a
    e tAjului vascula r situat deasupra
    (~l. mezenterica superior) i a celui
    "I tuot dedesubt (a. h i pog~strica).
    Harcori se p roduce o ischemie se-

    aproPiat. Dar este de prefera.t Cit


    medicul de medicin genC'l.'ah\ t)
    fie orientat asupra ex is tenei unul
    servidl\ de chirurgie vascuiul'
    pentru a trimite in miini avizatc
    bolnavii ce po t su pra vi eui num-oi
    dac vor avea anSa unei, dczobstruc ii reuite,

    II. Tratament chi.rurgical.


    Este singW'a .ans in majo-

    2. Prognoza quo ad functi on(lln es te legat de cantitatea rezeciei intestinale executate. Supravieu i torii pot rmne suferinzi
    In continuure, pot avea st-cuoze in~
    t(-s t!nnlc provocatoare de ileus

    ritatea cazurilor. Odat ajuns lu


    s pital, bolnavul este d'Us la set'viciul de chirurgie de urgooli\.
    'l'ratamentul ischemiei acute abdominale e5te numai chirUl'gical
    i, dup cum am mai s pus, laparotomd'a exploratorie este justificat chiar numai la simpla bnu
    iaM de obstrucie arterial acut<\
    mezenteric, Deci, indicaia
    operatorie ne este furnJ z at nu num.ai
    de '\1n diagnostic sigur (cu confirmare aI1eriografic) , C' i de un
    diagnoS'tic de suspiCiune. Chir urgul trebuie s fie C luzit de ideea

    mC'C'nnlc,

    c fr operaie

    vcr<'\ a in testinului. A, mezenteri ca

    in ferior Cbl-e ades


    01X'rn iil or

    pc

    legat

    in timpul

    sorta a\.xlomin alis

    in fp rior pentru anevrism sau atel o~dcro". i numai in 1 % din C81 :(\ll'i Apare o ischemie colic se, l'!onsl\.

    n(t l ~,

    In cazul Lrom bozei a. re-

    dupA infarcti:rorea

    paria l

    dn l('hl ului, se poate

    dezvolta o
    care al'
    (i)I'C!;pllndc hipertensiunii experill1<,olnle prin steno z a lui Goldbl (ltt, D ac ax ist susp'ieiunea unei
    fl',('lllcnCIl t u lbu rri, atunci trebuie
    to,l ul'meze o cla rificare diagnostic
    penlru c ope raia poate ameliorn
    t'volll \i n hipel'lensiunli.
    hlr)(:rtenslune

    arterial,

    TRATAMENT

    r.

    MlIsuri de prim ajut o/'.


    Si nt cele obinui te ntr-un
    I\hdomcn u('ut. Nu se dau mol'fin lre. Se orMunizeaz transportul
    ru pid III bolnavului, nnunndu-se
    diufrnos li eul s pitalului celui mAi

    ans

    de

    nu

    exist

    supravieuire,

    n ici ()

    Prin

    u\,-

    existA contrai nd i ca i ,
    doar dac starea ca l'diocirculatorie interzice orice in tervenie chirurgioal sau dac pacientul a venit in &tare muribund.
    Exi6t unii factori limHa ni
    ai ac1Jului operator, care t r ebuie
    bine evaluai: factorul timp (intervalul d~ timp tre<:ut de }a inceputul suferinei pin~ la operaie) , intinderea inf.arctului (in obstrucia a.
    mezenterica s-uperiol'
    ~ ntereseaz tot intestinul subire,
    plus colonul pip la Qughiul coUc
    .~ting) ; vrsta
    (peste 70 de ani) ;
    bolile asociate (mari factori de
    risc si n t boala arterial oootruci. iv, boala coronarianli,
    obezi tatea, diabetul), Dintn,-e acetia , fa c~
    torul tim.p are inUuen deci siv
    mare, nu

    ne

    abinem

    ..:1.nsu s upravieui l' H dup ase Ol'O

    I I /I~;N 'I'~,'

    VA SCU I.. AUfJ

    do 1/\ dC'blll scnd-c l'oplel , Cu tonle


    II{'CS IOII, cXiperien \n eh ll'ul'gicnltl
    ' UIl11ne eli lrcbule opcrat f! C<'fl re
    ('011)1:, chinr dincolo d e
    nceas tli I!mltt\ pl'ohibilv('i de timp, DezobII ll'uc ln 1urdivli a
    a, mezenter-lcn
    hll perlor Il pu tut duce, tn unele Cll1U I'1, la revilsculal'izarC'u to tal ti
    I n!~t1 nlll ui ischemiat, Deci tre ~
    hule s folosim -aceas t- ans poIIlbl.lll , S -a operat in S'tIadi.'ll1 II i .i
    ..au fl\cut J'CCOnslruc ii de SllCt'e"
    'l'1dl l'czec ii intestinale con<."OmIl(l nle . Aceas ta pentru c, i ntocmai
    l'lt In cx h-emiti tolerana la i6d 1Ul)ie va riaz in fu ncie d e mul i
    rncwl'i (ca litatea circulaiei colalel'alc, rapiditatea instal rii obt, I''UlCici, lOic'aliizarea hloca}ulJUi).

    2.

    Pregtirea

    Ultcst czie,

    preoperator-ie i.

    Satisf.ac

    foarte

    bine

    ge-n et'al cu
    intubaie
    I6U pc:ridural nalt continu
    mCrtinutll prin mici doze intermi-

    f\l\cstczia

    Il'llte de xilin{l 2%. E6te o chiru r"le de abdomen superior, ne trebu ie o relaxare perfect , Se intt'Oduce son d gastric Fauoher,
    ,~ pe rfuzeaz lichide pentru (l l
    l;{.'Chestrurea li chidian in pel'eii
    In lM:stlnali poate fi deja in s t alat.
    P,V,C, es te uti l, Dac este un
    ('nz avansat, se au msuri .i pen
    Lr u .ocul septic cu G rmnnegalivi
    ( 'C ameni'n bolnavu l.
    3, Pl'incipii de t e hnic i tacticii, Se pot executa d ou feluri dc
    J')rO<'Cdcc opera tOl'ii. Unele sin t
    upc ra ii l'C<'onstruC'iive pe v.a ~ e
    ('rnbo lecto mie }{lass lOS! ; t rol11bondal' tcrcctom ie Mikkelll en
    i
    Znl'O 1059, bypass MOl'ris i DcUlIl<cy 196 1 ; I'eimplllnt..-'i.t'j de u.
    IIIC"C11tCrlcu ~ upcdor s ubstcn oLIC"l'i ). Altele .si nt Opel'll !i m utl lun,toC : 1't'zocii 1ntCt> thHlLc (1';[11 0 \
    I 1l1I;,),

    '"

    I cie

    Gl'St'ul w\Sculnl' ('111'0 Imlt.!


    Ut; ti'lZ'i ope r o l u l t'ebul O IAI\ fl1l

    O Intcrvcn ie 1'()(.'Ons ll'oot1vll, tl {l


    rcvascularlUlrc, ACCfl.s tu clHo "(J
    sibiLi\ In unn lltoal'ele co ndllt : II)
    OOO l-l'U clon s

    fi e l OCll ll7.n tl\ fn\ ~'.o( 1


    de calibru Il1f11'C smt In lHhl
    din l'nmmlle el maf'i {li. mCt)Cnl o..
    rica supct'iot' al'e un ('(l IU) ru fiI\.'
    8- 10 mm la- .adult i olU rmh1l
    lec1'om ia cit i bYPOS6-u l HC roc' In
    por iunea sa <1C'61bJlli, dUJ>i\ tU 1\
    ie it de sub panc l'cfLs) ; b) 1' 'I. lnH (, 1
    tis ulal'd s fie inoo l"Cvcl-slbllll ( 1111
    intestin \'ecupel'llbll se t'C('UI101l'1!t'
    dupA urmlltoal'ele cdlel'iI de vh.
    bilitate; ps trllre a ('o ntN' (' IIII U i~ l[
    la excita ie mecanicii i l~t ll ll t'l l
    ud cu so luie fl 1.lo l o~fl dl 111('1\]
    zik'i ; obsen t u s ufuzlllnil ol' 11 /111
    guine s ubSoC!'oasc &nu n u tl("1 (,(tlo
    rai i albas1ru fnch I6, Ctu'C tw'I "II
    min
    ncmodifloo\l\!o PI'ctliLtlll\u
    digi'tal; prezcnn 1111<:1101'
    mezel1tcricc cu pl.IIs lllll e pih ll" ,tl')
    art er

    \" 1"'"

    Hezecia inll"S l~n nJ I/I ll


    indica i a in d ou sl tufJ~1I : ~ I )
    a m gsit o leziune In tootlntrl ,l

    lIt t!
    ('Irul
    1111

    div . i

    Ircverslbllll i h) 11n<l II' I t


    (.'05ul QooLruc Uv es te 1()('l dl z, ,! III
    ramuri mezctliCI'lce m l('I, '''11'1' tII t
    se las dezooo.tl'UlHO (' h lt' lIl~II ' ul
    Sfnt cnzul'i In ellrc Ct;I\.(l IH'volt' cl n
    o rezec ie rnlin:;ii de l nt(,/'I I~n lIu li
    lre i de douil trc[ml , [In ('UII)11
    Duc bolnnvul es to do vl n,'11l II
    niir ou medic i urc O tl lhl'lt
    neralt' occepl-abil, lILun cl 'ilbh4l11'
    l'isco le sechelele nU lrl'itlv(l /l le 11111'1
    entcrcctomii s ubto tnlc cu lI(1tld(~ 1
    cenden loslomlc. In Ht'CNl "11'/, "' IW
    n"irn 01.1 mijloucclc Il('Luulc do .M IH
    i ne t'c nutritiv fi l.>ol nn vuJul ". 1 II
    petmlti! o s upmvleulr'c ,
    Corn blnnreu pro('('( IC<'lw (li n
    procedeu rCCOn/ill'udJv, plllM I I'

    ,'1'

    z(.'(' l o de I nl ~ II'II )
    r~' l"("V{'n\('\ l)l'n ! ~'\t (-Il

    Cf-I lC o \11('111':1
    mt Il Wt'()/I' I(1 1'11

    '"
    zud viii in s tadii tardive, cnd
    I'CvOlscularlzarea intestinului are
    anse incomplete sau indoielnice,
    cu tOale c s--a executat cu succes

    o o peraie arterial reparatoare.


    Ch i.ar in cazul unei reconstrucii
    l'cul/ilo td'cbuie s inem cont c
    l'C'tiunea tisular poate s fi fost
    deja ireversibil dacA bolnavul
    ne-a venit du p 6-8 ore de la
    debut. In acest caz, ges.tul vascuIar r eparator a avut, totui , o raiune: el a litmitat dimensiunea
    l'C2ec iel intestinale i mai mult,
    ci a adus suficient irigaie la
    banturile intestinale anaslomo.,.ale, pentru a vindeca sulura in
    , bune condiii. i acesta este un
    I HU(.II)CS pentru c una dintre prin, dpalele cauze ale morii dup
    rezoct-i a intestlnal, ca gest uni'C
    1n infarctul intestinomezenteric,
    ~te apariia postoperatorie de fislule i peritonit pornite de la
    Ilnn!'ito moz.

    Dup
    executarea gestului
    vnscular reconstructiv procedm
    In dou fe luri cu rezecia de intestin necesar. Sau asociem o rezecie imediat a segmentuLui inlC1Stinal condamna t (repunem ansele In abdomen, dup o perioad
    de aleptal'e de 30-45 de minute
    reins pectm intestinul i
    alegem
    marginile pentru a face rezeci a).
    Sau inchidem abdomenul i aminm decizia rezeciei pentru mai
    Urziu. Aceast aminare are dou
    ex.pl'ica ii. Una dintre ele este inUnderea infarctizArii intestinale
    cl)re inc nu s-'a precizat. Cealalt
    ~ te starea general a operatului
    (insuficienV cardiac, oc), care
    mai poate fi ameliorat. Dup 24
    de ore, cind sub influena operaiei Tcconstru.ctive
    s-au precizat
    limitele infarclului i starea bolnavului s-a echilibrat, procedm

    CmR lJnG1A m: URGt:I\'I' ,l

    la relaparotomie (o second-Iooh:
    operotion) pentru a re2eCa segmentul necrozat.
    Pl-ani fi carea unei relaparatomii de acest tip trebuie fcut
    inc din timpul primei laparotomii, Decizia nu trebuie ls at pe
    aspectul evoluiei clinice ultel'ioare a pacientului, pentru c
    semnele fizice de necroz intestinal vor fi mascate tn perioada
    postoperatorie imediat de durerea crescfnd a pacientului i de
    ileus . A doua operaie poate fi
    executat dup o preparare mai
    bun. In 12 ore se poate corecta
    starea de deshidratare i acidoz.
    Chiar hemoragia intral umin a.1
    prin eliminarea mucoasei necrozate din segmentele revascularizate ale intestinul ui poate fi 1nlo
    cuit tn perioada de timp dup
    prima operaie. Deci chirurgul are
    de ales intre aceste dou atitudini
    i trebuie subliniat c nu este
    obligator un
    procedeu second
    looh:.

    4. Atitudinea in tromboza
    venoas mezenteric superioar
    acuM. Dac la operaie se gs~te
    o obstrucie combinatii, arterial

    i venoas,

    atunci intervenia de
    nu are anse de succes. Numai o rezecie intestinal
    trebuie fcut. Dac surprindem
    in stadiu precoce numai o trombozii izolat de v, mezenterica superior, se poate tenta evacuarea
    operatorie a trombului obstructiv
    (trombectomie), urmat imediat
    de tratament annooagulant. Dar
    reuitele sint rare. Totui, in obstrucia venoas mezenteric indicaia pentru
    operaie este
    la
    fel de imediat ca i in obstTucia
    arleria1. S-a ncercat tratamentul
    cu fibrinolitiC(!.i anticoagulont.e.
    Dar nu tenttn un asemenea tl'a-

    dezobstrucie

    SI'

    U UO,.;NTE VASCU I.AUI;

    LOtnQnt I fl rll sli nu ne fi nsigurnt


    proin laparotomie e{1 cste vorba cu
    ndC\'drat dc o obstruc i e venonstI.
    i nu dc una arteriaUI. i c Int.esUnul nu s-a inIarctizat. In plus,
    trebuie tiut c plaga pro aspllt~i
    do lapnrotomic interzice tratam(rnt cu stl'eptokinaz in pdmclc
    n 10 zile .
    5, Atitudinea tit infal'Ctul
    mczentcric neorganic constituie
    un trat.ament nc nestandaroizaL
    1n mod logic el trebuie s nceap
    ('U o terapie farmacoangiogralicii,
    pl;n introducerea unui cateter
    (bine plasat in a. mezenlerica supel'ior) i instilare judicioas de
    vusodilatatoare ca papaverina sau
    prosta.glandina E, 1n acest timp se
    rC6'lnbi:ilete volemia. se
    combate
    Injecia i se amelioreaz funcia
    r81'Ciiaro. Adesea sint necesare
    I~lari cantiti de singe, plasm i
    hO luil cnsLaloide i esre esen ial
    monitorizarea P.V.C. Se adaug
    NII"dio lonice de tipul digitalei, dar
    (-li p rud en pentru c
    se considenl <, produc vasoconstricie
    bplonhnicil i c, deci, ar mri sti mutul Iniial care a produs bOrlla.
    Asociem intubaia oasogasbricli
    pentru o decomprima distensia iolt'$tinoUi. Dup ce am stabilizat
    shu'ca general putem trece la rezcc\in sctll11 entului intestinal ior01"ctiza t,

    6. nezll ltQt e.
    o. ReztlZtate precoce. Obine
    I"ca unOr rezultate bune n tratomentul obstmlciei flcute a arl'erc101' digestive e:.1.e difidl{\ (nc).
    n<>tZIi
    mortalitateo gencrali\
    pentru blo<,ajul acut al B. me7,cn!('rl('lI su perior este tn jur de 00%.
    Nil ne Rurprlndc !nptul c mort 0-

    l11nlcn

    c~ lc

    lCUn1fl

    frecvent

    ('Oll\pII('lllll cru'tllovn~X:111nl"C,

    dc
    pen-

    tru c cmbollu li, mCZenlCl'IC!1 ttH


    l>ed or upurc In !>ncluntl c10JlI utcr..
    tn~i dc o boall'i <,(ud1 uc. 001' 0,,111\
    i co mpli caII CllI'C lIpur CII un rt'
    zultat ni I'cstablltrll cll'(<uln ll\l l
    intr- un inteslln <'l.Ire II fQ~ t Ifrll v
    i mult timp
    ischcmllll. 1::1 0 I.I>OL
    provoca o moarte bnls<:l\, uPIII'\"IIL
    ine xplicu bil, lmedlul dupi\ rOvn,cu lal'iza l'en inLC6llo'nli\. D I 't-"d !~l
    studii ex.pcrlmcntnlc IIU c.' ulltl 1"\
    explice acest rezuLtnt ptll'lltloxu l
    i au Incrjminat moi muli fllt' lor! :
    hiperkaliemia, acldoZ'l1, nl:y',ol h~11I
    de produi toxic! cm"diodcl)rl",od
    sau hemodinamicn oltcrntt\ 1)11"
    masiva sechestrale J.\chldlnn/i (1111
    pereii intestinalI. Dnr cll nl('ll
    IH I
    a confirmnt rewll'nlolo (' x l)(lrl
    menlale, 1n l'ealHnle !lc prll'tI 1'1'\
    nici unul dintre UCilt! fne1(l1 t 111 1
    ac i o neaz 10 om. Chcln tfUPII IVI "
    uil'ii dup rcvnsculnrl znrCIl Intl-H
    Hoal al' fi m el1\lnerc:u 0('111111)1'11
    lui intre t'czerv(t curdl ucl'l ~I plOI'.
    dedIc sanguinc SOli pIU.'1 Ulutl'l
    oculte pc care le s ulertl. 1I~;jj llll ' III'1I
    bolnavi. Echilibrul e~te d(~ll"l lin
    deli<'nt pentru eli. oxlRtJI () IIHIIUl lll\
    destul de SlCmt...1I. fnl1'o 11 IIlt1r ~t
    hipohidratl.ll'c . De ucccn -t>tlllO 111'
    ceS'aru o ul'm~i l"l l'c P0:l tOP(Wlt hll ll,
    ptCCOCC pdn ml\su rllrl
    fr(.'( vl'1I11\
    de P.V.C" gaze su ng-ulne nr{(1I"11I11,
    i elecirolitemie. l'A:lcmu l ]}1l1!l1l1
    nUl' de hlpel'hld\' o lUl~ nplII'(\ fOllllA \
    uor i poa te compromlt4J o
    1\'
    vascularizure corret.ll.
    Singurn poslbl1lti'l to do /\IlHI
    liol'Ol-c 11 rczultatelol' PI'Q('()('O ('lllI
    c1iagnoolicu l rupld i flcu l'IMrn [XI
    l'ioodel de latcn./l dintr'(} dt'hllL!l I
    sjmploomc-Ior lii opcrnln 1'(>('1111 sl'ruC't1vli . T ,lndu Rimptomllldl',llnt
    inl lt tl'ebuie alt dovln" bIne
    1'11
    n06cutli sl>cdC\II R ~\lI\l1 do ma-lI"h,,,
    I{cnornM, trebuIe Ml RC 1utl\ IlIlt1r ...

    Cm/W/WIA m: UHGt:N1' .\

    !IIJO
    nt\l'c pl'Ontpt, S<1

    se practice

    .001'-

    1000raOa tn abdomenul acut neclar i sA se apeleze fr ezitare


    In laparotomie Xlploratorie imelIial.fl. Vechiul dicton mai bine o
    deschidere inutil pe masa de opc)'oie, decit una cu
    rezultate pe
    masa de autopsie, poate servi i
    aici ca ndreptar tactic. Aadar,
    pentru a interveni la timp, trebuie
    5(1 avem in vedere
    c la fiecare
    alxlomen 'acu t neclar este bine s
    ne gindim i la o cauz vascular.
    h. Rezultate tardive. Dup o
    rC\lascularizare intestinal de suc~s se poate dezvolta, la distan,
    lll' sind rom de malabsorbie. Alteol'i poote s apar o hipersecreie
    g rt8U'ic masiv n perioada postope)'atol'ie imediat, cerind o nl<><:\lirc lichidian parenteral de
    7000 m I/zi . Este posibil ca absena
    uI1hOI',Irii de serotonin din intestlnull'el'.ecat s fie respons'abil de
    (I{cast..' hipersecreie.

    TEHNICA EMBOLECTOMlEI
    MEZENTERICE
    SUPERIOARE
    Se va desfura dup prinC'i pi1.Ll emboleclomi-ei indirecte.
    Dup laparotQmja median suprai .<; ubom bilical, se proeedeaz la
    ln";pocia cavitii abdominale (inIt.'~ !in, colon, ficat.i splin). Se
    ('ElUW l'o loraia patol:ogic, inf'arcte
    voc'hi sau proaspete. In caz c am
    pdns in stadiu iniial obstrucia
    ucuU1 a a. mezenterica superior,
    g.;14m anse subiri contractate, etar
    d~ co lora ie aparent nonnal. TotuI, la o
    inspecie
    mai atent,
    nn:.Qle situate dis taI de poriunea

    mijlocie a jejunului sint mai CoCnUf;iii decit normal i li}:tiite de luciull'or obinuit.
    In situaia aceasta i:n.el ~
    toare, care caracterizeaz cazurNe
    deschise intr-un stadiu iniial, hotritor pentru diagnostirul operatot' !>te constatarea pulsaiilor 0'1.' teriale. Examinm vasa reda la
    ileonul t-erminal i dac vedem c
    nu aU pulsaii, ne confirmm suspiciunea de blocaj acut mez.enteric
    superior. Este o greeal imens
    (i s-a intimpl.:at !) sA s-e inchid un
    abdomen fr a se pune diagnosticul, pentru c nu s-au examinat
    pulsaiile arteriale. Din cauz 00
    un embol se oprete la ~nctul de
    origine al a. colica media (dup
    cum am vzut) i pentru c acest
    punct se afl dis taI de primele ra:muri arteriale jejunale, vom nota
    c prima parte a jejunului
    arat
    complet nOlmal i primele arcade
    vasculare pulseaz vizibil. Acest
    lucru are importana sa. Intr-adevr, dac aceste vase ar fi
    fr
    pulsaii, atunci cauza oeluziei arteriale ar fi tromboza i situaia se
    complic. Dimpotriv, dac aCSte
    prime vase jejunale pulseaz i
    l'estul jejun ului ne apare ischemie, atunci este vorba de o emoolie i simpla embolectomie are, de
    obicei, succes (fig. 228).
    Dup ce am stabilit aceste
    date i am fixat diagnQsticul de
    embolie, trecem la expunerea subcolic a trunchi ului arterial mezen1:eric superior. Se trage in sus colonul transvers (plasind tensiune
    pe a. colica medie) .i n stnga jejunul proximal. Aceast manevr
    ridic i fixeaz a. mezenterica superio!' i uureaz disecia ei in
    continuare. Mergem la locul de 'ncruciare a trunchi ului arterial cu

    ]
    ~

    "1

    ,l,~.

    "S

    ,,,,
    ,,
    '"l'

    C
    .
    o

    2 "
    .ii~

    il"

    '"

    !'i
    N

    o:

    -.....-...... -;,:;'......-.:';
    " .
    rl.,-~
    ~
    .~_
    "-::::.~
    ~
    .
    .
    .:....~t!('
    ./'
    ::\
    a '.''d~''',
    "I\LI"
    j '''''' -......~,,"'-

    ,
    ~r

    ",..,

    1 ......

    ,.'
    '"
    ,~

    ;; ,"",<:\%l\,
    j

    ti'

    "
    1"

    !;'

    - {5
    ~

    .~

    ~ o
    E

    " e
    "

    -c k:::'\
    ~../; /;J(, ,,. ' .... .
    O
    "

    '!!.

    <:{

    "

    ."

    Vl' "

    .:..

    '" ''',:
    .'..I.i~,",,,."
    .)-;..~

    ... .

    "

    ~, "f"-:1
    J'.... """'~ ,..-..,:
    . ;~,,;;J'o>"
    . "

    "':

    .,.'....

    l'

    ...

    '

    ".'"
    "".

    ,"

    "o"

    "o

    "u3"

    t:

    -t;

    .. -

    8e

    o~

    1j

    ..

    ~~

    "-

    "

    ,,

    '

    {'
    q:

    II ,

    ,1

    '"
    Da. Adera se

    afl la st1nga, vena


    In dt'c<lpln. lnlreag,a n. mezenterica
    superi or poate fi palpat: cu degetul pos terior, periferIc de pancreas,
    1nopola rdcinii mezenterlce. In
    unele cazuri, dup manevrele f
    culc cm bolul se poate fragmenta
    i buc i din el se pot tmprtia in
    vns n recta terminale (ceea ce ar
    pul.c{\ constitui un succes terapeutic;
    s-a
    deblocat
    trunchiul
    principal !).
    rn continuare se ncizeaz
    per itoneu! longitu dinal, peste puls n iil e arterei,
    la punctul lor de
    termi nare. Artera este disecat i
    , e lib era t din trunchiUiile nervoase
    re o InconjoarA i de tributariile
    spre v. mezenterica superior. Dup
    Izolarea i incrcarea arterei se
    desch ide lumenul printr-'O scurt
    Incizie transverSlal sau longitudinnlit P r in incizie va izbucni trombu l, tncepem s degajm, mai inti,
    chon/{udlc din aval, folosind o
    pcn s(\ a n a t o mic i neape-tind la
    n"'I)\I'ulx)J', Facem o uoar compriIl1n!'C dl~i (-aI (blnd 1) dinspre perlfc ric pl'e incizia arterei. Ne pule m aju la i de u n caleter Fogarty
    nr', 4. Da c reuim .curirea digitnll' i o binem apariia unui flux
    l'c tl'olJl'ud bun, atunci umplem paIul d!1i lut cu o so luie de he parin
    1n ..,01' fiziologic i inchidem cu o
    pen1il\ vascular at raum a lic.
    Trecem la C'lIrirea arterei
    1n Ilmon te. d u p principiul emboleclomlcl indirecte, cum am mai
    ttpW'l, Tntrod\!cem pensa anatomic
    01'1 pcnsli co ledocian sau sonda
    }" O/!IlI' \.Y ori s tripper-uJ inelar Vo11m III' i nducem embolul elin amonte
    tmpl'cun1\ eu cheagul secundar su l>rnpus. Le trnge m !ll'nr prin arLI'r!o tornle, p1n obinem un je t
    m"U'II' Lr l pl.ltcmic, In C\.Lmul aCC!'>tor

    c lU/wnGlA. DE

    UnG ~;N'I'

    manevre compresm dist.al aol'ta


    imediat deasupra arlerelor renal e
    pentru a preveni intrarea unOl'
    fragmente de cheag tn aort, Duplt
    curirea comple t i restabili rea
    unui bun curent sanguin, punem
    deasupra arleriotomiei o pen.slt
    vas cular atraumatic . Terminllm
    prin sutur cu petic venos {in cu'/.
    transversale (sul'jet eversant) sau
    prin sut ur simpl a arteriotom!cl
    de arteriotomie lo ngi tudinal) . ,tn
    final trebuie s fi obinut reveni rea pulsaiilor la vasele marginale
    i s le supraveghem in continuw'c,
    In acest moment decidem i dac
    este sau nu necesar rezecia intestinului.

    .,

    ".

    "<>'"",

    ~. ;'~'

    .''1
    '",i
    "
    o \\
    11\

    .'
    Il

    ~I i

    IL \11 "

    .'

    li.
    lu

    TEHNICA BYPASSULUI
    AORTOMEZENTERIC
    SUPERl'OR
    !n caz de

    ,,
    <>,

    '!!
    ,.

    .'

    '-.
    fi'
    "
    '"
    "-'.
    ~

    "~

    tromboz aout i

    nu de embolie sintem nevoi i S(I


    facem procedee ,reconstructive mai
    laborioase, Dei trombendartcl'ecoomia a fost prima utilizat n
    aceste cazuri, ea -este prsit astzi pentru c segmentul
    dezobst1'llat are mari anse s se rei rombazeze. In plus, abordarea originii
    a, mezenterica superior (cum este
    necesar n trombaza acut pornit
    de la ostium), cere o expunerc
    retr'opancreatic i, deci, este prea
    traumatizat pentru asemenea bolnavi. De aceea se folosete mal
    efici ent o gref nor tomez.enteric
    cu protez Dncro n sau v, saphena
    magna puse tn bypass.
    Dup deschiderea alxlomenulu! nc d m seama docil 1\m dot

    Ou

    '"
    <>,E QE

    .'

    ~ ~- ~
    ~~<>

    -.

    1)

    ,f.. 9

    3<>

    '0

    ,,~

    <>

    '. 11

    "n

    '1 I I

    <>

    "' .
    u"

    o '

    8E

    <t

    [~

    l
    In'

    fi

    ro.

    '"peRie o

    CIItlWIW I A
    tro mboz i

    nu o embolie,
    v4z.intl efi prima pOI'iune a jejunu)u! i poa te chiar i d'llodenul termlnnl au aspect cenuiu fiind aparent llcviabilc (prin contrast cu sillHl \hl elin embolie, cind jej unul
    P'I'Oximnl este cr uat). Odat ce
    ell nUnos ticul este pl'e<lizat, ridicm
    eolonul trnnsvel"s i abatem spre
    stinJtn mezenter-ul intestinul ui sublire. Se expune aorta subrenalis ,
    IJh'~in d incizia in mezenterul inICliti nului s ubire sau dind mezenterll l la dreapta i incizind reflecluren pcriloneal posterioar de
    1)('610 nOI't. . Localizm o poriune
    moi s upUi. In -peretele ei anterior.
    j\lc! pt'parllm 4-6 cm pentru implantarea proximal a grefei bypas~ i Incrcm ,pe lauri
    aarta ,
    proxlmn l i dis'tal. Apoi e~unem
    o. mezenlerica superior tn rdcina
    Il'H'7cnterului, in vecintatea ime-

    m;

    UIWRN.,,,

    diatll a aortel i imediat la drcQp111


    ligamentului lui 'l'reltz. ReeolUhn,
    in continuare, un segment po trivll
    din v. saphena magna sa u, dac nu
    are grosimea necesar, punem o
    prote z Dacron. Incizm longttu.
    dinal a. mezenterica superior lJl
    cu sonda Fogarty curm outflow-ul, scond cheaguri cit nlll
    dis taI posibil. Nu mai faeem nici
    o incercare de a mai scoate i
    tromhoza proxl mal doar ceea ce
    este adiacent aMeriotomiei. Dupti
    ce a m eliminat tot ce a fost posibil
    din cheagurlle aflate in vasele mezenterice dis tale, iri gm acesle
    vase cu soluie diluat de heparin .
    Grefa venoas sau proteza sint
    anastomozate termino-lateral la
    a. mezenterica superior i sint
    adus e s us la son unde pensarea
    lateral permite s se realizeze o
    an-astomoz larg.

    U If{jl;N ''f:

    lI~nGA.r."l

    J . J., Y.AO J. S. T.: Acut e


    Intes tl u<.I1 ischemia, in : RU'I'HERl''ORD R B.: VWClj/ar .mrgery,
    F!<I. W. B. Sauoocrs, Philadelphia, 1!n1, p ag. 825,
    2, 1)EMlGNEUX F., RE.lTORl R., OI
    MARIA G,: La chirurg fe vasculalre rums le traitement des inlardus tnteatinaux d'orlgin-e arMrle!le, .. J, Chir,", 1'969, voI. 97,
    pug. 5:W ,
    :1, FQNTAtlNE R., PIETRI J., C. MIASSION .1., LE BOUF.Jo'AN'f P.:
    A propo.~ de deux neuveUea observatlorM d'jn/arctU.t in-tc.ttino1Ii~.te nteriqU(! d'origlne
    Vili"~.te.
    I.a place de la thrombectomi"

    dans 8011. tra/temem, "J. Chir,",


    1969, voI. 97, pag. 145.

    4, KlENY R, DLETZ F,: A propa.t de


    32 r euQ3cular1.Mtions me3ente_

    rique pour UsioR.$ atheromaleu.te",


    1973, voI. 99, pag. 396,
    5. osr.WNDSON p, J., BERNATZ P. E. :
    OceLulive dl.teate at abdominal
    visceral arleriea, In : ALl.:EN,

    "Chirurg,ie",

    DARKrn, HLNES: Peripheroi


    va.\'culm dtseases, &1. W, B.
    Sllunclers,
    PhUadctphia, 1972,
    pag. 216,

    6. V'OLLM'AR J.:

    Rekon-ttruktive Chi_

    ArterUen, Fl::I. G,
    Thiemc, StuUgllrt, 1915, p.'\g. 38-'1.
    rurgie

    der

    '"

    RUPTURA ANEVRISMULUI DE AORT ABDOMINAUS


    Este O urgen vascu la r tl-..
    Precocitatea de diagnostic,
    rapiditntea de lnnBport intr-un
    ('cntru sp itali cesc dotat, promptitu ..
    dinea chirurgicalll i reanimarea
    (orecUi., iat seria de f actori care
    rondi io neaz soarta bolnavulu i.
    Imposibilitatea de a realiza acest
    <;lilndard, in orice loc i in orice
    moment expli c mortalitatea ripic,

    d i('at.

    FIZIOPATOLOGIE
    Fiziopatologia parcurge dou
    distincte, i anume:
    1. Efectele locale ale rupturii
    C'onstau in plaga aortic rezultat
    i n hematomull1ria ce se constituie imediat.
    1. S analizm plaga aortic.
    1n majoritaten cmmrilor, (9500%), anevrism ele de aoMa abdbmina lis sint localizate cnudal de a.
    rc nales (infrarenal), Acest lucru
    ~ te favorabil pacienilor,
    pen tru
    c.i abordul ch irurgical este uor
    (spl'e deosebire de aor ta thora ..
    ('olis). De reguhi este vorba de un
    emevrism arteriosclel'otic (alt deoscbire de oOrta thoracalis, unde
    predom in anevrismele traumA"
    Uce). Dilatai a n nevrism a l se int inde pete blfurca ia u, oortis i cu..
    prind-c i eirea n, ili ncne, Sueul !:ie
    c1eZV'Olt spre s ttnga, in direci n
    s labei rezistene 'l'\ (>sut ulul s ub ..
    pe rHoneol (pcnlf'u cli s pre dreapta
    "" interpun e bodera formatii de
    ~ I'adii

    BIBLIOGR AFIE

    VASCU I.. AUf;

    radix mesenl.cdi i v. ('II VII


    in ferIor),
    Huptura este I'Qzultul'uJ cvol u iei spontane u anovl'b' n1ulul. Tn
    general solu i a de contlnllltolo 8,
    afl pe faa anterioarll 1\ '110lllul
    su posterior, inaintea 1Ig'f1mcnlll_
    lui vertebral anterior al rochlsu lu L
    Sacul este progresiv dilatot sub nei unea forelor lalel'ale, ex plh'llt
    pe baza .principiului lui norn oull l
    i fl formulei lui Laplace. In ON! IMI
    timp, peretele su CRlO slllbit pri n
    modificri degenel'ulive ilie m(,< tl tll
    cu fl'abrmentarca C'Orl1 I>Ollcntl'lor
    el'8stice ce dau re:lls lon ~ (1 10 II I", ..
    tens ie. Treptat, pel'ctel0 101(' Huh\lll i
    i ruptura este iminentl1. 1':0 IXIIII "
    fi precipitatA fii de apari lu unul In
    fard local. Unele elemenle de oulu.
    protecie se opun, fn parte, l'uptul'Il ,
    In interiorul sacului cir afn L rupf("
    zen !ale de cheagul Int r'n lunl lnut,
    ce bt~pjcaz(1 tn l' Ll'.fIIllt'l fX'lfrH'tll
    s ub iat, La exterlol' !'lin ! 'l'l'jll'{'"lIl
    tate de o advcn tico 1nwo,nll\, ]lI o
    dus,1 prin reacia slnrcturllm'1n\'l'
    cinnle In presiuncli (lne v l'l ~ nllllll l
    sau prin hematomul p(lI'I'I nl'ulul'
    ap r ut, ca urmare l\ mlcll()l' I'unturl
    sau n di seciei sulX'llnicc din Ptlll \
    tele anevrismal.
    DOi factori CI'CSC rl'l('ld du
    rupturl'i : hlpertcnsiunea (utol'ltlll\
    i dimensiunea 611cu lul. Am!rHJ ol
    pres upun o l'idlcarc n 'J)l'c'Jlunl\ in
    60ClII onevris mal. S-a culoulnt ('11
    riscul de ruptur in de('UI'~ clu ('Inl'l
    ani eslc de mal p u in de 15% IM \III
    o.nevr\.sm de 4 cm dlnmelr\1, 1n
    Ump ce el _ te d. mal mult do 75'\1,

    CHlRURCl.-l l) E UHm:N'I')1

    1156

    In un'ul de fi cm diametru. Prin urmare, creterea unevrismului in


    Lllumetru 'UI' trebui s ularmeze pe
    medic tn cazul unui anevrism aorIl e abdominal cunoocut in prealabi l .i supr aveghiat cHnic. Ea
    nnu n ruptura iminent; trebuie
    ril c ut Indi ca ia operatorie urgent.
    Alteori, drama ce se ;pregtete
    poate fi anunat din timp de modificri minime ale peretelui anevl'lsmal, nu printr-o ruptur propriu-zis, ci o JJ!isurare cu mic
    ()l: travazare sanguin". Ele se pot
    exlcl'loriza printr-un adevrat sindrom de preruptur pe care medicu l de teren ar trebui s -I
    cu n oasc.

    2. Vorbind de hemoragia rezl/HaUI, remarcm c, in general,


    "u pturu anevrismului se fa ce in
    s paiul ~lular retroperitoneai sau
    to cavitatea peritoneal liber. In
    IIc~t din urm caz singele p
    Il'unde in dou moduri: fie direct,
    prlnt1"-o ruptur situat ventral,
    c1nd s paiul celular dintre anevl'lsm i peritoneu este disprut
    Pl'l n aderen (o rupt'ur liber
    primitiv), fie indirect, cind la nceput singele se revars in spaiul
    rctroperltoneal.<;i apoi, de aici,
    ur joul hematom rezultat rupe 00l'ien.r peril<>neal i irumpe brutal
    tn cavitalea peritoneal (ruptur
    liber secu ndar). In toate aceste
    (>I)zuri, cele mai frecvente, hemor'ugia acul retr'O- sau intraperitoneal d semne destul de
    bune
    pentru diagnostic.
    Tn puine ca2lUri ruptura se
    ponte face intr-unul dintre organele din vecintate, v. cava inferior la dreapta sau viscerele digC"llive anterior. Ruptura in traclui dIgestiv este frecvent i, fn
    utcslc cazuri , hemoragia intestinul acut1\. orIenteaz diagnosticul

    IJI/(:t'N'I',"' VJl.sCU l.AIIJ::

    (melonii, hematemez). Ea se pr'Oduce mai ales in pars caudalis a


    duodenului (fistula aorto-duodenaI). Explicaia este simpl. Aici
    intestinul ar'e nu numai un rapott
    strins cu aorta abdominalis, dmnici nu poate evita presiunea sacului anevrismal (pentru c este
    fixat retroperitoneal). Dar ruptul'a
    anevrismu lui se poate face chi ar
    i in segmente mai dis tale ale intestinului subi re dac ele au fost
    lipite pe sac prin aderene ntinse
    .i pute-rnice.
    Ruptura in vena cava inferior este o rari tate (fistllla 801'10cav spon.tan). In acest caz pericolul morii prin hemoragie acut
    este evitat, dar a aprut o alt situaie circulatorie precar. A rezultat o fistu l arteriovenoas
    acut ,
    apf10ape de
    cord, care
    netratat duce, mai devreme sau
    mai tirziu, la insuficiena car-

    U7

    Hematom

    .-1"",- - relropenloneol
    1-

    :;; Hemoperdoncu

    FiS lu/~

    oortocav

    <liac.

    Fig. 230. Tipurile de ruptml ale anevris JIlului de norUl nbdolIIlnullll.

    n. O serie de efecte generale ale rupturii merit s fie


    amintite. Mai intii apariia unui
    oc hipovolemic acut (.<;oc hemoragie), care explic prognos tieul catastrofal Ev'Oluia se precipit atunci clnd fragila barier retroperitoneal cedeaz sub presiunea hematomului. rn aceast situa ie, hemoragia intraperitoneal
    poate ajunge la mai muli litri de
    singe i moartea se instaleaz in
    citeva minute.
    Dar nu intotdeauna efect ul
    rupturii este atit de dramatic.
    Frecvent exist o perioad de laten de mai multe ore sau zile
    intre primele simptoame i ruptura definitiv. In acest caz, locul
    de ruptur s-a obstI'uat temporar
    printr-un cheag sau prin tamponamentul realizat de organele dIn
    vecintate. Hipoten.slunea
    conse-

    hemoragiei a ajutat la
    Situaia are imporl.an
    prac tic, n seamn c se
    creeaz
    un interva l de timp suficient pentr u transportul bolnavului intr-un
    sC l'viciu specializat, pentru o rapid reanimal'e i pentru operaie.
    D. Cooley .i M. E. DeBakey au notut un interval de timp de 10 ore
    pln la nou zile
    ntre debutul
    s ufcrinelor i operaie.
    Eslcs H
    gdsit un interval de 24 ore pin In
    nse luni intre inceputul hemonlgle i ~i hemo ragia mortal. Specialis tul de medicin generHl~'i Irebulc s cunoasc posibili tatea de
    (l trimite in c in via bolnavullu
    s pital i posibililatca ca el sit
    {ljung in via i la timp pentru
    ti fi operat.

    Docfl operaia II permis l'a


    tlfI ~ 'C trcue pestc pl" 'iolld rl ('r'l! Id\
    (' u'lv.;'"

    Ji('olls ta.

    a ocului hcmoruglc, pcrlolLdll


    postopel'atol'lc tr'cbul o !ill f flC'/\ fut il
    unui nlt efcet earc nmonln,1\ vlu\1l
    bolnavului, Insu flclcnln r .lrllll l\
    Aceas ta cste leuulll dl r'p('l (III Irl
    tens itatea I dUl'lllu o('u lul Inl\ll11,
    prccum i de cxlstenrr lur't' \(lJ' pr It
    cxlslente in ter ven lo l. MrrJ od lldr'u
    paclcni10r sc ,MUI. 1n vlnlll\ rtVllrl
    s al. Ei mal nu i
    uile 1()('IlI!:>:l\rl
    atcrosclCI'ouso (cor'onnr'll(', (llr ltllll,
    obstl'ut:"ii MI ori ale pol'!forIc-(l) . TII
    accste condi ii tnLnrnltc III O(q ti
    ii in 'Ul'gcn.:'i, hlpovolcm\u 11('111
    i reflexele cu
    punct de plt'\'rlill
    I'etropcl'ilorlcnl rCflllzcu,,-1\ Ilru)J( ht
    cu pi1ar~ i dlm lnullt'c II Il]:)ur!ulul
    5anglrin I'ennl (u n 1'\nl<'hl do ~(w),
    Se I.Idnug/l tullJur.l\.r1 do l'()IIUu lllll'
    (in raport dc dur'nl-lJ III 11I1on/lll1l
    teu O C'lIhrl), ('01'0 pot pr'()V()('fr ('OII

    ulm'{'

    lnlrnvn"('u!rrl'il. III

    nl vt,ltrl

    "
    ('ilpll il l'cJor glomerulnre.

    CI1IIWIIG IA
    Operaia

    W\ oflgrava a ceast s tare (prin


    dil rnparca i declamparea aOI'lei

    el este limitat la

    DIAGNOSTIC
    I. Diagnostic pozitiv.
    Se bazeaz pe o
    'i lmp tomatic
    reperabil

    tetrad

    exclusiv

    prin mijloace clinice:


    1. Durerea acut sau sub(I('u lft prezent constant, localizat
    (' p1uns tl'ic sau lombar, intotdeauna
    ,ln tensl'i , cu caracter continuu sau
    I, pnl'ox ls lic. Se explic prin presiu-

    non hcm.atomului ce
    i

    prin

    crete retroiritaia perito-

    noului.

    2. Colupsul, ades extrem de


    urnv, cu tensiunea arterial mat Jm/\ s ub 5 cm Hg. Dar colapsul
    ponte evolu a jn dlQ sau mai muli
    tI mpi, ceca ce pe plan anatomic
    U1' corespunde cu diferite trepte
    dc j'u ptur intre fisurarea ini i al
    " ruptura net. Intre aceste etape
    anatomice exist acalmii tn..,el
    toore, s urs de greeli diagnostice
    prin aprecierea superficial a rePCw. lclor cl\deri tensionale.
    3. S ill.dromtd de hemoragie
    '" teruit acut sau subacu t/i cu
    u~ mnc pcrltoneale de iritaie , mai
    I1lnrcnle la stinga.
    4. T11mor abdominald, palpllblll\ pc linia median cu prelungiri laterale puternic pulsinde
    (u neor! pulsaiile snt amortizal.e
    !wl n prezena cheagurllor retropeI'I I0n (,:110). DDC<"i pot Ci gsite (prin
    "lI lpn~ ) , Inm'ginile laterale ale
    llnt:vdsmulu i convcq~in d sub rebOI'<lul ('Os ta i, ~e poate presupune

    /} I/Gt:N'f A

    <lorta s uIJl'C-

    na l .

    In caz de fistul aortodigesni se prezint tnbloul unei


    hematemeze sau melene. 11emol'ugia poate fi intermitenl i SUl'prinztor de uoar la incepul,
    neprevestinc1 catastrofa final.
    Aceasta se oXlplic prin prezena
    unei hemoragii mucoase duodenale, care precede ruptura anevrismului.
    In situa ia unei fistulizri in
    v. cava inferior se noteaz tahicardie cu hipotensiune, dilataie
    venoas bilateral a membrelor
    inferioare, cu edeme rebele la tratament i, fapt important, un suflu sistolic intens, paraombilirol,
    continuu in diastol, iradiind in
    hipocondrul drept.
    Aorlografi a este inutil in
    faa unui tablou clinic clar dac
    localizarea ne apare destul de precis a fi su bl'enal i dac puls urile
    femorale sint prezente. De aceea
    ea se face excepional chiar in cazurile stabilizate tensional, este
    inutil s mai pierdem vremea.
    Altfel, ea ne-ar putea fi de folos
    (cind staTea bolnavului o pennite)
    pentru a elimina suspiciunea de
    anevrism situat su prarenal i de
    obstrucii concomitente
    ale arterelor periferice {l'un-off), ceea ce
    ar schimba tactica i tehnica operatorie obinuit.
    In sfrit, lapara10mia exploratorie este o ultim soluie
    diagnostic la care recurgem in
    mod deliberat sau la care ajungem
    prin fOl'a lucrurilor. Ea constat
    infi1tratul hematie al retroperitoneului, care deformeaz regiunea
    i are proporii serioase.
    Trebuie s s punem c diagnosticul pozitiv apare sim plu in.
    cazul unui anevrism deja cunoscut.
    tiv

    lIubl'cnnle).

    perltoneul

    Of:

    IJUG!'; NJ<;

    1'; 1 este dificil, InsA, In ('uzul unei


    l'UptUrl inaugurnle, In un anevrism
    asimptomatic p1ni\ atunci. Cam
    8- 10 % dintre bolnavi ajung la
    doctor in stadiul de ruptur. In
    3<:east situaie, mec:lhml se afl in
    ra a unui sindl'Om nlx10minal dureI'OS, Dac nU ii demonstreaz una
    dintre cauzele obinuite, atunci el
    Irebule s se gIndeasc i la posibi litatea rupturii unul anevrism de
    aorta abdominalis, aa cum s-a
    deprins s presupun i posibilitalea unei pancl'eatite acule.
    II. Diogl1ostic difereniaL
    Acest diagnostic este justificat in formele incomplete sau ne ltoare, care explic intirzierile
    ele diagnostic ce se fac i astzi.
    Durerea poate fi confundat cu un
    sindrom digestiv acut, produs de
    perforaia unui organ cavitar, panel'Catit acut sau Infarct mezenteI'ic, Alteol"i ea a dus la diagnostice
    de colic renal i lombosciatic
    acu t. Colapsul i sindromul de
    hemoragie intern trebuie deosebite de alte stri asemntoare
    ( tromboz
    coronarian,
    ruptur
    f; pontan de splin ,
    ruptur
    de
    uns int estinal, hemoragii intra-

    peritoneale). Tumora (hematomul) , care se poate palpa in fosa


    iliac sting, seamn cu aceea g
    sit in abcesul pericolic datot'at divel'tieu litei perforate.
    III. Diagnostic prognostic.

    Prognoza quo ad vitam este


    grav. ansa de a supravieui odat ce .s-a produs ruptura
    este extrem de mic, sub 20 % dac
    pa-eientul ajunge la spital in oc,
    Chiar dac pacientul in oc ponte
    fi I'esuscitat suficient tncit sA
    ajung in saln de operaie i s:l fie
    supus cxplol'iirli. a.n so de s upru~
    \ icuil' c hl ltnCVI isn1(l{'tom ie l'stc
    foarte

    ""Il

    "tt ,'iCU J. II/(I':

    inci\ s ub 50 %. Totui, docil pndl'lI


    lui "0 Jlrezint cu durere nbdoml
    nal , Cr .oc scmnl1i cutlv (l'up lU I Il
    s-a bloca t I'etl'operitonclll), ljXHII (J
    fi luat in 'Sala de opernle Inlt' ()
    stare norrnotenslvil., mOI'tn1itnU'tI
    Qpel'atorie
    rmne
    (:evn
    mul
    mat'e dect a un oi Oipom ll III 1'..'('0
    (In ulti mul Hmp, )'! 'iC lI! IlMvrltt
    meciomiei de ele<'le fi sdlJ.\lI dl' III
    12- 15 % la 3- 5%),
    Riscul este mil.rlt In mod IWtll
    nificativ ele coexlsten n (1'C('v('lItll
    a unei boli cardiace (InfoN't miu
    cardie precedent, E.K.G , 011(11'
    mat), .a arterioscleroze! (' U nltt:' In
    ca llzri (pulsuri nbsente, fm Uu ('Il
    'rotidlan, simptome de I fl(' h~llIh l
    ce rebral), a hlpcrLC'Mlunll IU It' ,
    rule, n funciei I'ennlc derll '1I01 " IJI
    a em'fizemului s au bolii pllllllOll ll I ii
    cl'on ice obstrueUve. Vh'KI U ('111110
    logiciI nu este .aUt el e Im l>Otl .1Il tti
    cit vi rsta fiziologi cl\ (boulu ('01.1 11 1
    t'e<ipll'8lorie asocintr\),
    Prognoza quo u-d [unrt!or\(!1H
    depinde de bolile u!;odote (o honltl
    al'tel'ial obstructivll pol'lfcr!("t 1'(,
    nu poate fi COl'cotutil. In n{,(~NI, IIJt,
    dinii) i de eompl1rl\ \lll o po't lll rk'
    )'ntol'il o1'ctnd posIbile .

    TRATAMIlNT
    tn desfurarol\ sa Irulu Ull1tI
    tul rupturllo!' cunou.'1te mul UI UIt(l
    fuze i anume:
    IlldicCit.in c1l1'w'gI.<.'aUI,

    Esle .absolut, nu 1'10 !llllll'


    problema, sub nid o fOI'mO, II 110\11
    trolmnent conscrvlltol', Sl'mnllo
    de I'up\.udl indic net OI)()l'o \11I ~u
    ul'gen . lntervenlu dtlrlll'H\4'lIil'
    ('(l ll st In hcmos ltn:lI (prin t'Onlr,<)
    1111 r upld nl pcd!c'uHlol' \' 1~,( ' ullld),

    ..o

    CIIIRUnGIA DI::

    dcsdtldcrcn anevrism ului i impl nnt.area unei prott'!ze sintetice


    punLI'lI n reface aorta.
    Ml1suri de prim ajutor.

    810t msurile ca re se iau la


    un mllrc hemoragie. Este o urgen
    (,.'Ilrc se apreciaz in ore, uneori in
    minute, .i cheia succesului co nst
    In rapiditatea t ransportului i a
    actuluI operator. Imediat dup
    aducerea bolnavului in secie, trebuie f cut totul pentru a restabili
    cx:h ilibrul volemic .i pentru a
    asigura c i venoase suficiente. Bolnnvul este transportat in sala de
    OpCI'8\.ie, unde i se plaseaz dou
    , cnlctcre groase intravenoase (la
    I mcmbl'ele superioare).
    ,
    P reg tirea preoperatorie.
    O or{1 cel puin este necesar
    pcn \.ru a evalua situaia, pen tru a
    pune o transfuzie masiv prin mai
    multe c I: v. jugularis, venele
    mem brelor superioare, evenlual o
    cole or l e rial. In ateptarea snge lu i lzogrup se perfuzeaz rapid
    soluii de nlocuire sau singe zero.
    Se 1nst-aleaz P.V.C. i sond vezicolii . Jn paralel cu administra rea
    de lichi<le, care s s tabilizeze voleml o, se lac prelevri pentru determln orea gru pului sanguin etc. TenIII un ea fl del'ial trebuie s fie reurcat n jur de BO mm Hg pentru
    ca sli. nu sufere organele cu cea mai
    ma re !>ensibilitate la hipoxie (creIerul , rinichii). Dar o cretere mai
    mal'c n tensiunii arteriale nu este
    necesari\. ; ea risc s provoace relunrcn hemoragiei.

    A 1ICstezia,
    Se a plic aneslezie g eneral
    eu i ntubai e orolraheal. Chiar
    (IncI' reC<!hilibrarea h emodinamic
    CI bolnflvului nu a dat total rs
    puns ul nleptat, nu vom intrzia

    cu anestezia
    domenului.

    UIW~N'fA.

    deschiderea

    ab-

    Prepararea cimpului operntor,

    Se pregtesc abdomenul Iii


    ambele membre inferioare .pin la
    genunchi. Se include i toracele,
    care trebuie preparat ~i izolat pentru o posibil toracotomie sting,
    dac ar fi necesar controlul proximal al aortel pe cale transtoracic
    supradiafragmatic.
    Tactic

    tehnicli

    opera-

    torie,
    Aorta abdominalis est-e aborr apid, printr-o mare laparotomie xifopubian ce poate fi executat n mai puin de dou minute, dad nu ne oprim la hemosstaza parietal. Punem departatoare
    mari (da~ nu avem, trebuia ca
    la prepararea cimpului operator s
    fi pus o pern la baza wracelui ,
    pen tru a expune bine regiunea
    su bdiafragmatic, unde vom avea
    dificulti). Se exteriorizeaz colanul transvers i ansele subiri i
    se menin n cmpuri.
    La explorarea abdomenului
    gsim, de regul, o cantitate, adesea nu prea mare, de snge sau lichid serohematic in cavitatea peritoneal liber i un voluminos hematom retroperitoneal. Toat aorta
    i toat regiunea bifurcaiei aortice esle necat ntr-un hematom
    t'etroperitoneal imens, unde reperele a natomice sint pierdute. Nu
    ne putem da seama nici de conlurul anevrismului, nici de sediul
    rupturii. Uneori hematomul atinge
    dimensiunile unui uter gravld de
    apte luni, c~a ce nseamn o hemoragie
    retroperitoneal
    d~
    1- 2 litri -de singe (hemoragie catadat

    c lisrnic).

    Nu vom inciza hematomul


    pentru a cuta aorta i punctul de

    '"

    U ItW; N1'f: " ASCUL AU/\'

    r up lLlril 1nalntc de n fi luul unele


    pl'(!C;)uii, AlUel rlsoom s provo('ii m o nou hemorngle, care de
    dn tll ,aceus ta nu osle conlrolabil':"\
    i Impinge pe bolnav dlnlr-o s tare
    de ,~oc grav in una de oc ireversi bil.
    De aceea vom incepe prin II
    repe ra i izola aorta su prsanevrisma lii. Ne folo sim fo arte bine de degOI. (Index). In majol'itl.ll el.l cazu!'i101' exis t o zon libcr , imedi at
    .. ub e mergen a a. ren ales i deasupl'n pol ului su perior al anevrismului. Aici se pune pensa aorUc
    pc ntru a clampa su brenal. Se def'olen71i marginea s ti ng a duoderi ului i se di sec v, m esen terica
    Inferior, Locul carc ne intereseaze'
    'le a fl pu in mai la stinga liniei
    mediane, pentru c bacul anevris
    mal a fcut o angulare pe ao rt in
    ti mpul de zvolt rii sale. P rincip!llul
    pericol in cursul acestor manevre
    {~ le v, renales sinistra, care h'ece
    tra nsversal spre v. cava infelior i
    bareaz accesul la cole tul sacului.
    I ~u Va fi deplasat ctre n sus, cu
    bUnde e. Se incizeaz peritoneul i
    Introducem degetul pen tru a repera aorta intre mediusu l i index ul stng i a o comprima energic,
    111 tim p ce degetele m'iinii dreple
    di s ec rapid ceea ce ni se parc a fi
    mnrgin ile aortei. DUp{1 ce am eli berat feele la terale (probabil dedesubtul a. ren-ales), punem pe ea
    o pen s ao rti c (nu o mai ncrcm
    pc I n), Din acest moment hema tomul relroperiloneal nu mai este
    pulsuli 1.
    !n cazul c nu putem realiza
    dam pujul subrcnnl, trecem mu l
    Sll8 la aorla coeli uc{1 prin bu nHl
    Olll('nnlis dup ce IIm pi\truns prin
    mll-ul op1ploon. Tn {j<'('<lt ('IlZ, dnmPU I"t'1l bupra!"e nnl l\ r:\('ut(\ In nOllno
    :III

    l,:hU lIrlllo tlo

    urW~"11\

    termic nu vn trebui !Iii dcpt\IICtl'H'"

    25 30 de mlnule,
    Dupi:\. conlrolul hernoll tutl ('
    pl"oxi rnnl tl!mCllzi\. conlro llrl e1ls1n!.
    Se reu li zeaz~) clo.mpind Ii U('('('Hlv
    a. iliacac la un nivel vnt'labll, In
    raport cu exlcnslu dlstal t'i fi ono
    vrismului. Cel Inul ud cseu ne IIm l
    tm la a. i1iacue COUlITIu nC'I, 1\ k l
    pericolul Il conslltule dOllrl l'h'
    menle anatomice: v. 1I111('1I1.l, "III tI
    se afl dedesubtul urte!'elol', ~ I
    ure tcrul, care poate fi dcpln'llll du
    la rap(xIJl'ltJele sale obinuioo , rlInd
    impins de sacul anevl'is mn1. SC\
    procedeaz cu pru d en n, rolOHl ntl
    indeXUl, in cHull.ll'ea (lrtcrelo!' d u pll
    ce am incizl.l t peritoneu!. I)lId\ nil
    l'ell'5im, VOm }1\ f) n hOtnoslfl il/\ ri t,.
    tah\ dup dcschlde!'cn 1i1l(' IIIIII, 1,11 1(\
    vom introduce cu tf'lCrC C'U \)nl olllll'
    (F oley) p!"ln o!'i rl cll1e null )l' lor
    a. iliacae.
    Dup sti\pini l'CII f1U 'Cllhll 1Il"
    teria l proximal I dis la! ele tl lI(' Hl
    trece la cura anevrisrnlllu l. P rtl( '(' ,
    deul cel mai I'apid :;;i 111111 11 1,1 11 1'
    constli n dcschldel"C'n 1ill(' 111 111 ~ I Il!!
    in extirparea lui, ('111'(' III' fi \III 1\1 ti
    cedeu mai laborios iii mIII pilI! ci I!
    pericole (in spcclu l lu dl'('/lplll unclt!
    coaja sacului li conlrllC'IlIl ncl"II'II\ I'
    strinse cu v. ('11'0'/\ l11rt.tr!ul")
    (f;g. 23 1).
    Aadar, se lnc'l zl'lIz(1 JlI'rlto
    neu l parietal po'l tel'lo r P(, rU JII Hli
    terloar" Il tum efactit'\ . 1\('11111 Ik!r1
    colul esle lll'elerui stlnU, IW lUI II
    il pu tem fntt1nl, dl'OIll'{'((t {' !l h!
    anonmd i mpins :;;1 intins Pl''1 tl' 11111'
    Se leag Ilpol II. mescnLC'I'](o1i Inrt!
    riOl', Se cl esrhlcle ( 'U lJit-l lmlul, 101 1
    g'!tudinal, sucu l IlliCV1 ' 1',!)HlI. 1':'0'11
    cu m cheaUlll'ilc i con Il li uluI rUl
    culu i Cll d c~cle le '1 1 (' \1 ('III'Pl rl fI'
    l!\loasfl. i a junuem Il! pe r('\(~ It! pCI
    torlor, s('o tnd (''It Ill nl nlult (lIn pl t\
    ('11 (' nnl('lomnt on!iC. ItcpPI'\\ln mi ri

    t! UOf.'N1'f: I'A.\'CU I..J1W;

    "
    1
    ,'
    : ,,'

    ,
    "

    g~>~~--~-- ~;";
    (S'0_-;:?J'-'---

    ,',,
    ,

    ,,

    , ,

    "

    HEMOSTAZ
    INTRASACULAR
    IL/NTONI

    ('il Ie a. lumbu lcs i le eou,>o lh cu


    uc utraumatic 3-0. In gcncntl Hll-

    sim una sau douA perechi de


    n. lumbales core

    s ingercoz

    In fun-

    du l pungii. Repel'm i ligaturm


    o. sacralis media, la exteriorul
    pu ngii, in bifurcaia a. iliacae.
    In continuare rezecm peretel e anevrlsmal rmas (cit mai
    mult din e1), dar nu in totali1ate,
    pentru c lsm pe loc partea aderen t de v. cava inferior. Da c
    vrem s acoperi m cu el proteza, il
    putem ls a pe loc in intregime.
    Preparm locul viitoarelor
    anastomoze. Mai intii anastomo:w
    su perioa r pentru care rezecm
    ('o letul sacului pn obinem un
    pel'ete posterIor dest ul de lung,
    ('onvcnabil suturii. Apoi pregtim
    anastomozele distale, Cele dou ext re miti ale a, iliacae se prepar
    la nivel variabil, in con formitate
    ('U intinderea inspre n jos il anevl'ismul ui. Trebuie ne aprat s
    ps trm {) a, hipogastlica, In aces le
    ('o ndiii s uprimarea concomitent
    IL a, mesentericn inferio!' ameninil
    :-;el'ios vasc ularizaia pereilor pelv ial i a rectosigmoidului. De aceea
    I'cim planlarea a, hipogast rica i/sau
    il
    a, mesenterica inferior sint
    obligatorii.
    tn fin a l se realizeaz implan-

    r;o-

    tarea protezei pentru fi restabili


    rJuxul sanguin ctre membrele inIcl'iaare, Se incepe cu auastomoza
    n upcrioar, core se suturcaz cu nc
    iltl\1umatic 3-0 surjeL simp1u, 111{'C pind cu un punct comisural
    posterior, Execuia poate fi dificU
    dHcll nu avem perete aortic posterior; la nevoie vom aga fil'~lc

    posterio{ll'c
    OISE;CTIA SACULUI
    IDE BAKEYI
    fII, . 231. Tehnica

    rezo l v rii

    ruptu rii ancvrismului de aorl8 ahdomi nali5

    dc

    fas<.ia

    prevcrtc-

    bl'olii, Sulul'lI trebuie s fie solidi\


    i etan de In incc-pllt. Apoi ~c
    l'cnUt.CUl.l'I ;m<lslomozc lc dls tnlo, do
    p l'cfcrinti in t.chT'lleu tc rmina - ICI'

    minlt lll!pc

    blhu'Cula u, 11lflefl(H'()Il l
    i in ICI'mino- lfltNul

    munl.s (<lUt'

    dacii sin tem nevoii s mCl'ijclll Ului


    disbal; al' 'trebui s ovltl\m !Il\
    ajungom p1nil In ll'lunghlul 1'11
    Scarpu), Restabilirea flux.ulul r,1I1t
    guin se va face in mod proijl'{'~ I V,
    pentru fi cvit..a colapsul de doritUl) '
    pare, Pentru aceasta ~o prC<'Of1jfll
    lea z corecl protcza ~I ilO tll '('Nl"
    reaz ritmul lransfuzlllol' Inwill rl!
    inainte dc declampare ,

    Tehnicile difc1'i le

    etpli('{Jf l' '"

    tratament:
    1. In funcie de lntlm/l'n'cl
    all.evl'ismului, Dacii s acul UlH' v riH
    mal inglobeaz a, l'el1f1JC\'I, 1I\l1111'1
    rezecia sacului fIl' impune rl' ltll
    plantarea acestOl' fi1'tC!"', ('Ol' I I 'i l
    in cal'c enorm aclu l OPCI'lt l(H', I' til
    cedc ul Robicseck o rcl'i\ o 1t(,lu\1t1
    s impl, adecvat ul'gcn ~el. TIIII UII
    prim timp se scx:loncltzll uOI'111
    subl'cual i se fac e lInll~lomll / fl "I II perioar la acel nivel. Apoi Plinuu
    l'estanl cu a, renale.:; Re InrrtljOllr/\
    cu un tub de duct'on CAro SO Iwlli/ II
    rizeaz,l la lIna.slomot.a ~\ IP(!I ' II) I II\ .
    2, In f!LI1Cti() dn fl,~ ' ld/"IU"U
    socului in Q)'(}ollcle II('{'/II(', I)tll)/\
    controlul aarUc proxlmal i dhL d ,

    "t
    "UI'I4'\

    se deschide punga IIncvl'lRIIlIl 1J!


    se 'exclude n /iwln, O flsl ,ul'l' ;\(111_/
    cav se sulul'cazu eu O<' ti
    O

    simplu, n timp ce a1'" .. /lIn ('II tit!


    getele v, CHva infcJ'\()[' pc ( ' III pU
    vCl'tebl'fiJj pcnll'u a r~\{'c hOIlW'l lu /tI
    tn eazul flstulei aot"!o(]u()('llllln ]l! nil

    o srul'U\ rczeclr S('UIIHIII


    duodcnului 11111'1\(0111.
    3, In caz tie rup/1I1'11
    II/fl
    di1L septic, In !lce!ls l/\ slltll_\l ll IlIl '
    face

    .i

    tar 3

    "1

    buic fiku\l'l cxd'l.iu 1'0011]>II'l,1 II


    pungii, d isednd...a eu bllnd"l n II!!
    pc v, cav a Inferior i cle pc pl lllltll
    vCI'lcbt'u l. SI tn pin desdlldUl'(' II
    pllnl(lI lu"[\ !Xl loc fO('I\1'lJl litl l.tlc '

    '1\0.rln
    " va fi

    secionat ct mai depnM.e fn zona aparent sntoas.


    Hes lahili.'ca fluxu lui sanguin se
    face cu ajutorul unei proteze de
    dacron protejat prin epiplooplastic pe dicul.at. Un lambou pedicu1nt, tiat din marele epiploon, este
    coborit pe cale transmezocolic i
    inf[Lur,at peste proteza cu anastorn ozele sale. O antibio terapie mas i v trebuie s nsoeasc acest
    procedeu. In cazul c n u ne reue te i apare reddiv.a se pO c , vom
    I'ccu rge la pontajul axilobifemoral.

    INGRIJIREA
    'INTRAOPERATORIE
    strins

    Soarta bolnavilor este foarte


    legat de vigilen a reanima-

    tOrul u i. Ea presupune:

    1. Monitorizare cardiorespil'nlo1'i e atent ;


    2, Antibioterapie
    intravela incizie i co ntinuat postoperator;
    3. Preven"irea
    ins ufici enei
    I' e nn l~ (o probl~m cheie in aceste
    (' Oi~lt ri), Frecvena atingerii renale
    esle mare in ane-vrismectomia de
    u rge n (46% dup Mann ick, 38%
    dupli Kotchoukos) prin co mpa ra i e
    I'U o peraia la rece (4%), Explicaia rezid in ocul hemoragie cal'e
    poa le agrava o tar re nal preexistcntit ln plus, clamparea i deC'lnmpal'ea aortei i adaug efe<:tele 101' nefavorabile, La clamparea
    H ubl'enn l a aortei se produce Cl'e1('I'en I'eflexil ,a re zisten e lol' capiIare intrarcnale cu vasoconsh'i e ia
    vn'i('lor cOI'licale. DfLI' ~i mecan ic
    tH ' ionem',."!: pensa s ubren a l asupra
    rlnil-h ilol', ea stopeaz f luxul prin
    hulll. i mrete vasoconst l' ici a renO<l!)[i

    nceput

    Cl-IlIWRGI ,l DE
    nal

    UllG ,.:N l l

    crend turbule n , va ri a II
    tensionale la nivelul a. renaleR i
    posibilitatea de microemboli, Dec1amparea acioneaz, de asem enea, mrin d hipovolemia .i elibcrind catabolii toxiei in circulaia
    de intoarcere (din acest ultim motiv, clamparea sortic, chiar subrenal, nu trebuie s depeasc 00
    de minute). In sfirit, in perioad a
    postoperatorie se adaug hipercatabolismul prin l'esorbia hematomului retroperitoneal.
    PrevenLrea -a cestor fenomene
    trebuie ntreprins inc pe masa
    de operaie: meninerea unei tensiuni arteriale .i a unei volemH
    eficace prin transfuzii sufic'en te;
    protejarea rinichiului n timpul
    clamprii prin blndeea manevrelor; rapiditatea ges turilor; perfuzie de mannitol (dup R. B. Rwtherford : 25 g mannitol i 40 rug f ul'Osemid intravenos i mediat ce s-au
    aplicat pensele ce izoleaz anevrismul) sau pel'fll zie de so luie alcalinizant (dup F. Quilichini: per fuzie de T HAM pentru a preven i
    acidoz'a care acompaniaz restabilirea fluxului sang uin).
    Complica,ii i.nlraoperatorii.
    1. Hemoragie intraoperatorie.
    Poate apare prin d eschiderea inadvertent a sacului, prin lezarea
    \~ cava inferior i a 8. iliacae (n
    special v, iliaca communis sinistra
    cind trece pe sub a, iUaca comm un is deX'tra), prin orificiile a. Iumbales, prin su tura superioar pe
    hemicirconfel'ina posterioar. Hemoragia poate fi prezent prin controlul preliminar proximal i distal
    al vaselor, de asemenea sutura endo anevri sma l a 8. lumbales i
    prinderea solid i etan, de la
    nceput, a buzei posteri03re la
    anstomoza s u per ioar .

    f l U0 6N'ff;

    l ' A ,'iC {/ f~ AnH

    2. ocul de dcc/omp(lTC C/ortleil , A sczut tn frecven de ctnd


    loC f,tcc dec\mnpare progresiv,
    I'os labillre[l fluxului intii ntr-un
    ~egmcnt a l prolezei i In a. hipomistri e.. , inain te de a intra in a.
    I llll Cl1 extermi.
    3. Lezarea uretcrlilui, Poate
    Hparc in abo rda rea rapid a unui
    a nevrIsm rupt sau in rare le cazur i
    ('Ind tractul ureterului este muf.fI!
    dc la locul lu i prin expnnsiunea
    an evr ism ul ui sau inglobarea lui n
    r eacia de esut conj unctiv ce Il
    poate incon jura. Dc aceea el este
    J('zat, mai degrab, la mal'ginea
    NI1ngel a anevrismului i nu la 10{'u l stiu obinu it de trecere peste
    fl . iliacac.

    INGRIJIREA
    POSTOPERATORIE

    o serie de msuri postoper.'ltodi imediate sint necesare:


    1. Monitorizarea clinic .i
    lns tr u m en tal (controlul paramett'Hor vitali i a pulsurilor In
    o x trcmIti).

    2. Heparlnoterapia preven Ilv pentru coag ularea intravaSculor rena l i posibila ischemie fi
    mcmbrelor inferioare (dupJ. D.
    Coolcy, F. Quilichln l : 100 mtfU dl'
    OrC pentru anevri.,mele ce il:1 nc
    ('('s lta1 o clflmpare foarl'! aproplnl-
    (\0 11. I'onnles i nu o oligoanl!rle
    foartc precocc).
    Co m plicaii P08topcral0l'ii,
    fmport nn tc sin t ('omplicalilc
    1)f'~C, Unelc dintre e le stnl lcf!u te de tcrenul pc ('Orc /H l opernt :
    illtmfl clen l\ ('nl'(lIoresp lrntorle (In
    (fU'ct mi o(,firdl(', tulburJhi do t'l lm,

    '"
    tnC!\ I'C'IU'C pulmonol'll

    P,I'ORt'(" ll vn) ,

    Se trulea z prin m <l n ~l ncrc/l tOllnl u


    nil nrlcriale .I o s l s tl!n tt I l''I pl

    ratol'le,
    Altele sIn L Ie-gulc elu UltI.1
    operutor:
    1.. In:omfi.cic.ml'{t I O/t (II.(J N('m lll
    ,'1 0

    dar('l IWCI'oze i tU b ll!W'(; oc" l n,

    traleazii prin h emod Joll zc J)t'(WOl 'U


    repetate,

    2, Ischcm;a m em l./I('/()I' tu}"


    rioare. Poate fi vo rba fie ci !! I n )ln
    bo z acut su rvenit pc I\l't~1 O I" .
    tologicc c u ocazia mod lfk lklJ tl!
    tensionule i a hlpovolcmlel, fll'
    de embolii alel'omu lol.lSO cllbcr,ll o
    in decursul m anevrelor d o (lo(' lalll.
    pare, de unde obllgfllin ])Ul'Jlhtl
    con liincioa se a l'IIIIIUI'I101' PI'Olt' / I,1
    inainte de a 'l'estubl1l flu xu l (h!flrd
    tiv (se l raLc<.lz pdn l'c! nlt" 'V I' nlll'
    de UI'gcn pe unu l Mu HtlIlmlt,
    me mbre InferioOl'c) .
    3. Complicatii. Oll.'ltrt,htU'NII
    nole. Unclo dintre e lo si nt lu'ntfld
    aproape norma le ulc OVI:-l('<'I'II\iI"
    anselot, intestinale elin ('UI'Hul 011( '
    rai ei i a le di siX' li c! dIn lJn1/1 1111\ '
    zenler ul ui. I~ l e mOI'h' du 1/1 (li N
    (lI11 c i a inte!1 tlnul l\ 11'10Ht'11, plll l\

    In

    ilcw; pat'.[tiiU c PI'CtUllHIt, SIlit (" lIl


    trol a Lc ptm'\ la lin J)1I 1wl prlll
    sonda de a<;plra lo nU';oRwlll'lt . l
    Dac .."! silua i a nu [1 rost pc df'o plln
    I'eslabilili\, dad i. a plll'O cl lr ll' l!{1 iii
    dac am scos sondo dc IIMplru\lc;
    no sogasl l' lc ,
    dei n UVllt IIp!. l !
    mure, pu tem tc;i\ pl'ocl pllillll o tlltu
    talie gas tl'ic fl{'uln HUli () ]JtlltU o
    monie de as piraie {mIII lllCfi dn dl
    fim relunl .l\lImcn tnl'Cf1 j)t1t' O~I ) , 1)1'
    Il coea trebuie con llnunl ('U I'l1 lJdnr .,
    ('u US pll'II~[/1 nI L~OHII!1 td ('fl pln/\ ('\' II
    incotu l ellm'cea i dl'cnnJu\ ItM1r!('
    o d!mlnunl tn volum .,1 II -/1 duri
    fl cul l a ('u lool'<l,

    O ('orn pU('l1Uc llIill Uruvl1 l' L!n


    ('olltn 1'I('h crn ldl ('C IC'1Clw.fl nud

    C1IlRUIWrl1 DE UllCRN'rA

    .'i(it!

    I.\lcs nnsa s i gm oid. Poate fi ex.pli<'fitil prin sacdficl.\rea ,8. mesenter<'1I inferior in cazu ri dnd perme:Jbilitatca <l. mesenterica superior sau a u. hipogastrica este, de
    as emenea, compromis. Dar se
    poate ca circul aia colonului sigmoid s arale normal la terminarea operaiei i, totui, s se deierJorez.e mai tirziu ca 1"eZlultat a.l
    dislensiei colonului sau al unor
    perioade de cdere de debit cardiac sau de tensiune arterial. Tablou] clinic arat diaree s anguinolentu, distensle, l:iemne de iritaie
    pcriloneal sau febr,
    ori leucodlol"..."i fr explicaie. O sigmoic1o,'>Copie imediat este foarte indkatfl, ea poate arta modificl'ile
    mucoasei aprute brusc inlre 10
    i 20 cm de la marginea annl. Din
    fer icire, necroza este limitat la
    mucoas, in cele mai
    multe cazuri ; ea se va rezolva de la sine
    sau va l sa s tri ctur segment ar
    dflc a trecut i la straturile muscula re. In cazul dnd necroza a cupdn8 tot peretele intestinal i sint
    semne corespunztoare (ileus per i s tent, durere abdominal
    PI'O ~res iv , semne de iritaie peritonenUl), atunci intervenia operatode rapid este obligatorie i inaint e de a se face o contaminare
    mnsiv a cavitii peritoneale i a

    protezei nortice. Se executii rezecia colonului necrozal cu O colostomle pe descendent (ACN terminal), cu drenaj decliv .al pelvisulul prin honiui reda1 lsat deschis i cu drenajul fosei iliace prin
    flancul sting.
    4. Paraplegia. Apare mai rar
    ca n operaiile pe aorta 1horOC'aiis
    (unde are o frecven de 6%) i se
    explic prin rnirea intraoperatorie a unei mari a. radi'cularis situal subrenaL Aceast colateral
    exist la aproape
    jumtate
    din
    popull8ie. Aproape 118 jumtate drn
    cazurile comunicate a aprut dup
    anevrismedomia de urgen i
    cam jumtate dintre ei a avut o

    ! 1 1(n' NT ~:

    N.

    11118(.'/J I .I1/11;
    AHI!.'!' ." , I!)N. voi.

    ~,

    ,)(1".

    J71i.
    (' HANLE'i J. J .: V(l.tC1IUJr sllryrnJ,
    F:.cI . Hwpcr & HO\\l, New York,
    1972, J)IIII. 1011.

    ,'. DI!: DAK'EY M. "K , CHAWF01U) ~: .


    S., COOLEY D, A., MOHRIS G.
    C.: Alleurysm.t of th e abdolllllllli
    uQrta: ana11lsis of re ~Ull$ of uralt
    replOCemell! theropy oile 10 eleve" years aftcr opel'a"OI~, "Ann.
    SUl'g.", 19&1, voI. 100, png. 622.
    .1. EAS'TCOTT H. H. G. : ArteriaJ S IlI'f/'lry, Ed. J. B. Lp'pincott, Phi-

    '"

    8. f'AIIUIJ\IN J , F' . JU I;: II(iJ~N"'" J , 1"


    SPlfrTl;:l .L .1.
    A, :
    (', r/II/i"In'
    ,'O.,CU/I!t' tI/uor...
    ":"1. SII\JI\(It',..,
    I'hllndcl phld, 107:l,

    O, Grj'!;;'scu '1'. : Cld'"lo 'OI(J /u1 t/1I r1 ,


    ml'/or, i':d. M cdlrlllll,
    Jlu tUI',.,U
    1058.

    10. RU'I'lJF;RrOIW n , II,:


    \' 111"/1110
    5'u rgerll, 1;;"1. Sal/ndl'I" i, 1'1111:1(11'1
    phtn, 1977, P,IH. li67.
    11. SPENCfo:n f'. C.,

    JMI'AIIA'I'(J /1
    ?II.: J>erlplwrnl II/ Iurlul 11I...,uOl

    In : S. SC(lWAIl'l"/., Prlndpl" , "'


    ~ul'YlS ry, 1~1. Mc(l,'(tw- lI ll1
    llOO k,
    Ne w York, 10701, P,IH. a30,

    In<!clp hin, 1969.


    7. bVANS W. E.: Popliteai aneurY$rtls.

    "Vase. Surg.", 1976, voI. 10, Pati'. 80.

    evoluie fatal,

    5. SUpllToia protezei implantate.


    Rezttltate. Operaia pentru
    anevrism rupt de aorta ,abdominalis rmne grevat de o mare mortalitate i astzi. Mortalitatea la
    pacienii venii in
    oc i
    insuficie n renal
    este ,cel puin de
    80%. Dar ea scade la 20% la pacienii cu rupturi ma i mici,
    mai
    qine blocate, care au putut fi resusc itai pn la punctul ca 'atund
    cind au ajuns la sala de operaie
    sa aib restabilit funcia exCfetorie.

    BlBI.IOGRIAFIE

    1. t\TANASESCU J.: Chirurgia arterialiI recofl.$lructilJlf, Ed.


    Facln,

    tic ancUI1l&ms,
    flSU1g. Clin. N.
    Amer.", 1950, voI. 30. pug. 963.

    'f1mloarn. 1975.
    2. UAHNSON H. T.: Surgiool treatm ' lIt of abllomillal arteriosclero-

    3. BF..RGAN J. J .. YAO J. S. T.: Mo dern managc"",n,t o f abdomtna.l


    aortic aneurysm,9, ,.Sur!I, Clin.

    TROMBOZA VENOAS ACUT (T.V.A.)


    FIZIOPATOLOGIE
    Cum apare T.YA. ? C81'e sint
    Care cste soarta
    U"ombiJ or obstruani ?
    Apetriia trombo zei venoase

    c'o l'l!orcci nele?

    tic/de.
    Du p 'Cum se tie, It. Vir<:how
    II mfltat Inc din 1856 eli trei cauze
    pot provoca tromboza: leziumle
    (' rldoleliului venos, st.azn dr.::ulniei
    " l l!1luine i hipercoagulabiUtatca
    "tllgelu . De regul cel puin d ou
    ('HUZe din ll'iadn lui Virehow nci o
    ncnz{l impreun pentru l'eallznren
    I K'c~ lci boli. Rezultnlul este aparlin :l trei tipuri de trombi tn lume!lui vtnOO : 'lirolnbl m ii sau de
    ~'oag llln.re, trombl albi sau <le ugluHilare i h'ombl mixt!. TrOlnbll
    l 'OI1

    fIlint O masti

    RelllllnoMt'\

    de

    globule ro ii i fibrllltl, ('lI rO ullli


    cupl'illde i pl c lI\e Cli IClli'(Wl! o
    Trombli albi sin t fOl'mul1 dlll ti
    brinl\ i straturi de pln{, \ I~! 1 'II 1111 1
    cocitc "me~ te<:ute ('U pII\III" wl o
    bule roii. Dnr ('oi 1111\1 ohl'lllllll lip
    de tromb este li'umbul mi xt, 1'()liI
    pus dintr-lIl1 ('() I'p f OI' ''II1\ 11111
    cheag rou i nlb I01l1clul, d llltl' 1111
    cap cons tituit din c-hcl1U nl".,1 din
    tr-o f'Oadll. din <:he(l/{ I'O~ \I !l llll 1"
    melat. El se dezvolt/l ('n 1'01.\111111 tii
    sl azcl i cl\l'Qn Ul ol' <lIn d l'('11 11111 h
    venooso. os oclote la Il modHI('Url' III
    stabilitatea rclnlcl pl{\('ulll
    plas m.

    Do l'C1{llld agl'ogutul 1I1111nl


    opare Intr- un 1J1rnl' 111
    vulvcl (probnhll <llll orltll vl l' teJuI'j
    lor) i peste 01 !fie deputl(J o nwfl'i
    de flbljnrl . ApoI, flln,llclo II tRHnRIIl
    din vcnll coHUlI leuzll, Uupl'l'punhHI

    de

    pldcue

    CIIIRunOIA DE unC /:N'I'''

    '"
    o

    pllng llc
    i fibrin.

    de globule roii, plcue


    Se formeaz cOI'lpul i
    ('oada t rombului care se dispun in
    di rec ie proximal, deci spre cord,
    respectind direcia circulaiei de
    Intoarcere. Coada roie i lamelat
    poale nota liber in curentul sang'uin , un timp, dup care va adera
    I'upid la endoteliu i va fi organi1A1 I prin fibroblatii venii dinspre endoteli u, ceea ce compleIcnz<i aderena. Cit timp plutete
    liber, cheagul nu obstruiaz complet lumenul, nu mpiedec circulaia de intoarcere, nu inflameaz
    peretele venoS; este aa -zis ul stadiu (/e flebotrombozd. Dup ce a
    adera t, ns, obstrucia este complet, c irculai a de intoarcere 1:n'I1nete o barier net i o reacie
    de inflama ie secundar se dezvoltJi la nivelul trombozeL Este
    ua-z i su l stadiu de trombofrebit,
    StnL termen ii care descriu cele
    doul\ moduri de comportament
    I1tln lomopatologic i clinic ale
    T . V.A. (lig. 232).
    Consecinele obstruciei v efloose.
    Dac

    trombii

    aprui

    sint de
    'ntindere limitat, atunci nu Se
    remarc nici o consecin fiziopatologicil sau clinic. Majoritatea au
    () existen mut, foarte puini devin cvideni , doar dacA pornesc in
    clrc\llaie ca emboli pulmonari.
    Dar, dac trombii aprui
    Pl'oduc un blocaj venos suficient
    dc Intins, atunci rezult o cretere
    (1 presiunii venoase periferice, dislui de obstacol, care se manifest
    pdn co nyestia ,~i edemul ex\.JremitAii r es pective. Ridicarea presiunii venoase periferice este c\ependcnUi direct de creterea rezisten(f'f hemodinamicc a venelor, care
    Re ul'c in funcie de localizarea
    Alc(lmentcJor venoase obstruate, de

    lu ngimea obstruciei i de num ltrul de vene interesat.e.


    Aa se ex.pllc efedele \rolO bU5ului care a blocat o ieire larg
    sau reintrarea unor vene colaterale mari; el va crete rezL<>ten H
    venoas mai mult dect unul care
    a blocat un segment venos izolat.
    Cel mai bun exemplu l ofel'l'I
    trombul din v. femol'alis communis, un loc critic pentru ntoarcerea venoas (git de sticL penlru
    venele membrului inferior). Aici
    se blocheaz nu numai v. fem oralis superficialis, ci i reintrarea v.
    profunda femoris i v . saphenn
    magma ,(ambe,le colaterale ma}ore),
    iar situaia va fi mult mai grav
    dect blocajul izolat de pe v. fe moralis su pedicialis. De aseme nea
    un \!romb ex'ten1siv 10 v. Hiao blocind colateralele pelvine ce merg
    contralateral i v. lumbalis ascendens este ma i grav dedt unul limitat la un mic segment (un
    aceast ven. Din aceste exemple
    se vede cum efectul imediat al
    unei T.V.A. depinde de capacitatea cilor colaterale preexistente.
    Congestia consecutiv bloc
    rii circulaiei de intoarcere cre-te
    presiunile venoase in extremitatea
    respectiv. J. A. DeWeese .i S. M.
    Rogoff au gs it aceste presiuni,
    msu rate in supinaie,
    la nivelul
    piciorului , 'Ca fund 8-i 8mm Hg,
    cnd trombii au fost limitati la venele gambei sau v. poplitea, 20~
    51 mm Hg, cind trombii au fost in
    v. femoralis superfidalis i 3283 mm Hg (media 50 mm Hg) in
    membrel-e inferioare cu T,V.A, iliofemoral. Toate venele supuse la
    presiune transmural mrit se dilat in conformitate cu relaia pl'esiune venoaslcurba volumului.
    De aceea venele s upel'ficiale d~vin
    mai proeminenle i, fiind vi'/..ihile,

    I l lrr;t: N'r~;

    ".

    I ' AS(.' !! /,11/(/':

    IJ

    r\

    //

    \\

    '

    '~
    REST/TUT/D
    AD INTEGRUM

    RECANALlZAR '

    r il( , 2;12. f<.h'enn1O:1I1111 flj1nl"l\ I('1 l romh u l ul Int rl1 vp n ()~ ~ I I'voll1\l .. 1\11
    n ntl u/,lfI.

    r,70

    l'ol1 " titu ic un bun semn diagnos tic

    In T.V.A. profun d .
    Un alt efect liziopatologic ~
    ('linie importan t al cret e rii pre:-; iunii venoase es te c re te rea con comit ent 1n presiunea
    capila r
    Il1cuie. Acest lucru stric echilibrul
    Stnrling, dudnd la formarea edemului. Ch iar i trombii mici su br"linici pot produce tumefieri reduse detectabile numai prin m s u
    r ri minuioase ale cir cu mferinei
    ex tremilii.

    Dar gradul de edem este dit'cc t proportional cu creterea presiunii venoase. Tot J. A. DeWeese
    i S. M. Rogoff au gsit edem n
    numai 70 % dintre membrele inferioare cu T.V.A. a gambei sau a v,
    poplitea (aproape intotdeauna sub
    1 cm la glezn) i mai mult, la
    fl 6% d intre pacienii cu T.V.A. fem ora t .i la 100 % la -cei cu blocaj
    I!iofemoral (la care creterea in
    c ircumferin a d e.pit 1 an la
    gleznil, 2 cm la molet i 3 cm la
    ('oaps).

    Dezvoltarea edem ului atinge


    proportii masive in phlegmasia
    coerulea dolens, Este o for m de
    T.V.A. Hiofemoral , ea l'acleri7..at
    prin 1.romboza aproape total a tutUror venelor din extremitatea interesat mpreun cu ocluzia v. ilia~H ips ilater a l i cu obst rucia venelol" colaterale pelvine. Aid pierderea de lichide poate a tinge 610 litri in dnC-ze<.'e zile, Extraordinara pierdere de lichid reflC<! t
    Importanta cretere a presiunii venouse ce poate atinge de HI- 17
    ori valo rile normale in .ase ore.
    Odat cu formarea rapid a edelnuIui, preRiunile lisulare ating valori de 25-4 8 mm Hg in unadoul! zile,
    Cam la o treime dintre asemenea p ac ieni cu phlegmasia eo-

    C I/ IRUI/GIA

    f)E U/l(;~:N'fA

    eruleo dolens se ins taleaz<\ tare


    de oc prin pierdere lichidian. ]0
    plus se dezvolt o stare de isch emie acut, carac terizat prin du rere inten s, cianoz, s-cde re a
    temperatul'ii tegumentare, disp arii a pulsaii10r periferice i ades
    gangren, Mecanismul exact al
    acestei isehemii acute este incert,
    dar probabil se poate eXJPlica
    prin: a) stare de oc, b) rezistena
    mrit din calea c irculaiei de intoarcere, c) strmtarea posibil a
    vaselor de rezis ten ca rspuns la
    creter ea presiunii intel'Stiia~ i
    d) eclemul.
    Soarta trombilor,
    Trombul poate pleca proxi mal , dnd emoolie pu lmonar. P e
    m s ur ce corpul i roada lui se
    propag, o poriune din ele sau
    cheagul intreg s e poate desprinde
    .i s dev i n un emool cruorlc, U n
    tromb vechi de peste 3 zile nu se
    va d et aa deloc, iar unul vechi de
    mai multe ore se va deta a rar,
    Momentul det a di -este legat de
    propagarea corpului sau cozii
    h'ombului dincolo de jonciunea
    cu o ven t1'ibutar sau la trecerea
    din tr-o ven mi c in tr-un trunchi
    venos m ai mare. In acest caz curentul sanguin din vena tributar
    sau din trunchiul m ai larg r upe
    portiunea avansat sau chi ar cheagul intreg de pe fragilul su pun ct
    de lipire de pe endoleliu,
    Dac trombul
    nu embolizeaz, rm as pe loc p rovo ac un
    p roces de inflamaie in interiorul
    i in jurul peretelui venos urmat
    de organizarea ji brob lastic a
    cheagului. Cu timpul, obstrucia
    produs de T.V.A. tinde s scad.
    Tl'ombii de dimensiuni mari sufer o involuie explicabil pri n
    procese pariale de fibroz .i tromboli1. (o licheflere dato rit fibri-

    I I /((: t,;NTf;

    \ ' A .)Cll Li1I/ I~

    n() ll'Ii l~c l o J" ce IIplll' In mod r1HLUI'fII


    iri Ntn ~e). Sourtn tI'Omblllui vnrlllzll
    de l a dizolvare co mpletfr, ldstnd

    \lC'lura vene l aproape nemodifl( ;\tl1 (cin d Irombu l i arin sa de


    Il pirc pe endotellu sint mici i fibrl nollza es te activi't), pinllla transrOl'lnn rea lui in es u t fi bros (ctnd
    !rombul lIi aria sa de ataare la
    (\n~ l o te1iu !-;I nt lal'gi i Iibrlnoli z':l
    t'~ lc s l ab) , Un tromb organizat
    Unde s devin recanallzat dup{1
    mIIi multe s ptmni. In cele mai
    mu lte cazul'i centrul trombului
    (1Is p;II'e i pel'iferia se organizeazl\
    C' iI un inel fibros intraluminal. JI)
    ull e cozuri apar benzi de esut fi1)I"'( )f; , ce se extind 'elin"br..IQ par,lIC "n
    (iila n lumenul venei, pe et.re Il
    divid In mai multe m ici canalic' ILle. Important este c proces"Jl
    de organizare .i recanalizare in ( ' or por ea z ~ i apoi distruge valvele
    'i l fUIl-cia lor,
    Dou efecte re zult.
    Pe de
    o parte incapacitatea junC'ionaUi
    ( 1 mdvelor, care, dup cum am vil~ILI, si nt distruse de rccanalizarea
    Irom bului. Clinic, si tua ia se recutlon te numai atunci cind
    T.V.A.
    n afectat vene profunde mari.i
    v ~nc perforante. Man ifestiirile sini
    vllricele secundare i ulcerul postlrombo ti c, P e de alt parte, re~ ll

    ~ lt l tlt o obst'ruci e
    venoas
    re zi dtwUi, ce poate fi recunosc ut nu11'l:l1 dnc T,V.A. a afectat o venll
    lIH1re {v. i1iaca, v, femoralis, v, poplitca) i a suferit moi mult un
    proces de organizare docit de
    ll'OmOOliz. Principala MI manifestUI' C' clinic este edemul cxtr'cmillili rcspc-ct.ive. tn sumnrea IwcstOI'
    (' f('de reu1i zenz1'i. !:> indromul po t
    lI'Omoo1ic, Se inelege ('fr numaI
    un trata m ent rprccQ('e :-,1 compete nt
    notltc preveni [I('cste scchoJc \ l1vn
    II dnn te In/ltn te ('It It'ombll l Jll1 !'le

    17 '
    e x ti nd , ,'-I{t

    so

    'I'HgmontOi'{)

    "lUI

    si{ se orgunlzezc.
    Mul lr<:bulc :-.pu:-. ('n relll 111 1
    peretelui veno.; 10 lro m bUM ('II'
    onzl1 dlfl c u ll l\ l
    trom lx,<, lomhll ,
    Primii Illwol>la:;11 i prlmelO ('I I

    pil/l)"e pl'oli fcrcuzli. Inll'O Il -20 rll l


    zile i lrans fotmaren flbt'obln.,1I1 ~
    a muguri lor cn rnol urrnClr;t1'i III
    fl - 60 de zile, Daei. IrOll1hul 1)/)11 11,
    I l cx.tnls du p ~no; e ~ui pt ll mtnl CU,I
    v en . Dar nu nU lll ui e:ocll'oJ/(l!'I!l1 tll;
    preocup ,

    ci

    .i

    llviluI'cn u t'wl L'4:/"I

    dive trombotice. Este nCX'C'iIll' (II


    lrombul s fie -cx.trHl;> ele 1'0 cn dn
    teHu in m od c u lotu l atrnumflU ro,
    frii urme, <Ia dt d in ne'I'N t pun cl
    de v(\dere momentul Ilvnn lnJoli
    es le mai apropiat debutulu I. 1'(111
    tru n-.i atinge la mllx!rnlllil fi I II
    pudic (profilu:oclll cmbol1cl 1'111111\11
    nal'C, COnse l'vurea vnlvl.IM ,,1 It
    s tructurilor
    pore lolu l
    vnnclftl),
    tl'ombectomla VCn O/l:l(t tr'U!llll"
    execul a tl1 in 1>l'l molo 11/1 do Or'(\ Iti
    pdmele a se 1.IIe A, n mltl pu tlll
    executa, ind\, (~ \I e roctc 1I! I'IHlnlll
    tice asupl'il cndolellttlul III ( ' U IH'
    ricol mic de (rUf! n1 Clltll\'O II tr l)lIl
    bului (0111bollo PUIIllOIlI Il'/\ 1111 111
    operatorle), Dup"'' IW(' <i 1 IlIh ll VIII,
    in primel e doul! tlll.pt/lll1flll, 11\1 l UI
    tem atcpta numit! III 1"('/11 11/1111
    pa rinle . Inr de la 11
    11 ('I u liJ\p ttt
    min;i 1ncoJo I"\U nI/ti 1'11111111 "Il
    nlingem nici IInul d In tll'OPII!"lI"
    Pl'opuse,

    D IAGNOST I"
    1, DlilOllOstic 1)ozi/iu ,
    1. I)ln pUI/ci ,/" 1)I'I/m'fI 1'11
    nle, un RI"UI>fij dc II lmptou mll ,,1
    ~:.c mnc Ol'ICnten1li tt,pl'C clluU llOlltlc
    {'l'CICI' C In sool'lt II pIIlsulul (!ltiRl
    n ul lu i Mahler ), llUbtcl>rIlItA '1 ntl

    CmRUllG rA nE U Rm:N'I'''

    572

    clal'<! (semnu l lui Michaelis), edemul tipic de staz, durere in


    p lant (semnul lui Payr), durere
    10 presiune pe molet (semnul lui
    Schmarke), durere la flexia dorsa l a piciorului (semnul lui Homans), durere la compresiune cu
    maneta pneumatic
    (testul lui
    Lowenberg), durere la tuse (semnu l lui May), durere la presiune
    de-a lungul lraiectului venos, apari ia venelor sentinel pe creasta
    tibial (semnul lui Pratt), hiperterm ic tegumentar i staz, modificri de culoare a tegumentelor,
    nelinite i team.

    Da r numai in 46 % din cazuri se p oate pune un diagnostic


    clinic cert i multe dintre semnele
    amintite prind o evoluie tlll'div
    a boli i. I a t, de pild, edem ul clement clasic de diagnostic. El
    es te un semn tardiv, apare atunci
    dnd tromboza a ajuns de la punctul su obi nuit de plecare, gamba,
    la spaiul popliteu, apoi In coa ps
    i in venele pelvine, bloctnd astfel o mare cantitate de vene din
    membrul inferior. Ori cu aceasta
    s-a pierdut momentul terapeutic
    favorab il, nu mai putem avea pretenia de a limita procesul trombatic la punctul de plecare i nu
    mai putem evita riscul de /:'mbolie sau de sindrom posbtrombotic.
    Totui, dintre toate elementele c1iniC merit s ne tncredem
    rn durere. Durerea acut a venelor
    profunde este un s imptom principal de T.V.A. Depis tarea ei perseverent este o posibilitate real de
    a face un diagnostic precoce, in
    s tadiu iniial; rm1ne s fie cu
    lat cu grij i sA nu fie bagatelizat. In raport cu intensitatea reaciei
    endo- i perlflebitice ea
    poate fi declanat tn repaus, la
    micare sau, din primul moment,

    printr-Q palpare in~it. Incepe


    frecvent in profunzimea musculaturii mOletului, ocazional, o durere in plant, cldi, inframaleoIar i ascensioneaz{\ odat cu
    trombul in v. poplitea, apoi in
    coaps, in canalul lui Hunter i n
    trium;hiullui Scarpa,
    Dac T.V.A.
    profund se
    diagnosticheaz atit
    de greu, n
    schimb T.V,A. s uperficial (subcuta na t ) se diagnosticheaz UOI',
    Ea este aco mpaniat de o reacie
    inflamatorie puterni c , produce
    durere, exist febr i pielea ce
    aco per vena afectat
    este roi e,
    edemaiat i
    cald.
    Segmentul
    trombozat al venei poate fi clar
    gsit la pacienii slabi, dar mai
    dificil la cei grai.
    2. Examenele paraclinice au
    luat o mare extindere tocmai pentru c, dup cum am vzut, recunoaterea clinic a unei T.V.A.
    profunde este ncrcat de posibilitatea de eec in 50 % din cazu ri.
    S-a spus , pe bun dreptate, c dac
    un med ic priceput pune un diagnostic de T,V.A. profund numaI
    pe baz cli nic , atunci el are 1 la
    5 anse de a se nela. Iar in mediu spitalicesc i in special cu ocazia unei intervenii chirurgicale, o
    T.V.A. profund, chiar ma s iv, nu
    provoa c semne cUnice in jum
    tate de cazuri. In s tadiile precoce
    poate s existe un tromb sUenios
    dime, mare, lung, agat numai
    intr-un punct i ls nd circ u laia
    venoas s tre ac nestingherlta.
    El trece .neobservat i numai desprinderea lui ca embol sau vizualizarea lui flebografic ii descope"a.
    prezena.

    a) Flebografia rmine singura metod de evideniere vizual


    a unui tromb in venele extremit
    ilor. Nu ne vom baza pe imaginile

    '"

    1/ /It;t;N,/,Jo; VASCU I.. A II I;

    IInl0 de venclo molcL ulLl1 (pontl'U


    .'n ncvi:wullzl\l'ctl venelor gmnbel
    ponlc upnrc i in mod norma l), ci
    do IIcelea ob i nute In venele mari
    (v . ux lil uris, v. sll bclavln, v. lem o,' nlls, v . !J[aca) care nu apar pe
    dl~cll n timp ce se opacHia z vene
    prox imale i dis tale cu colalerale
    liniile, DaI, fiind un exnmen lnvhziv, este de prefera l ca fl ebo,:rufia s nu fie utilizat de rutin
    1n toate cazurile s uspecta le de
    '1' V ,A. p ro fund. I ndicaiile sale
    ut nL : stabilirea unui diagnostic in
    (' fl zuri indoielnice ; cazu ri de edem
    IIN.x plicabil al extremitii ; idennr!fonrea sursei unor embolii pul1I\()l1are repetate; evaluarea prc1)1 1>o~l o per a lorie a pa cie nilor care
    ,,1 nL s upui trombectomiei penllu
    ' 1' V.A. il i of-emo raI:
    b) 'l'estul cu fib rinogen m01'I'nt cu J1 25. In jectat, izo topul rad!ollctiv se acu muleaz in fibrina
    ur\d l,'ui Irom b format i poate li
    d(,tt:'dat prin tehnici de scintign\rit'. Me toda s-a dovedit valoroasil.
    1)('lllru diagnoB'li curea T .V.A. pos lo \>crat.orii .asim plomalice, deci cind
    Irombu l este n cms de fo rmare.
    J)nt' d mpul de aciune al metod ei
    i.~A() limit'at la moJ et ~ i ooarps a i;l1 re d oem:\. Mai sus, lTIasa muscular,i
    Ijl mc\ioaclivita tea de fond sint
    J)ll'a impal'lunle penlru a ne mai
    p(>lm itc i tepcrarea unei concen ,
    trrll'! localizate. Valoarea metodei
    tl t 'ldc d ac mui exi s t in organi!>1ll
    'i l alte co n ccnt rri de fibrin, pre(l lIn plgilo pe cu lc el e vincle"Hl'e,
    11 11 hematom, o Ul' jri l[\ s ali lIll
    ('dem in fl amator de orcnrc Cl.l uzft.
    D( lu;cmcneu un Irom b ce da lea z
    dll In ui mult de ZC<'C zile nu mn i
    I d ~lf} llrbo fibrin ogen
    i
    VII H{'lI pl~
    jU ('~ I {'i metode (](,
    l" Xp!Ol"nI'U. 1,11
    rl'l li{' Int11llJ)lfi d:tI';1 p(I('I('11111 1 ('"I le

    supus 10 I.l nllCOllUll!tm tc do mh!


    mult de ci nci zil e.
    e) E:lXtmclt/tL ]}r;,~ uLl ro~lHrl" (1
    (meloc/a Doppl cr) f llrn!zolli,:tI Intii
    <: ull prelous o

    usu.pl"Il altll'li V(!IIf'

    101' gambei , v. \lIacao, v, ('HV U In

    (el"iol' i permile locali zarea nlvt,


    lului unei t[ombozc. D[II" 1fl()I()(1t1
    es te inexacti\ in eoou eo p!'l v(\~\{J
    intel'pre la rea sl<il"1i venelol' moI!'
    tulul, ca re sInt prea 1l11n101'01l'\O Nu
    es te un inconvenient prCn mllr'lt
    pcnttu C[I lrombozele 1!mlt"to Ir_
    mole t nu risc,i sti I}[' OVO/lCC ('m1)O
    lii fn lule (pericol exls lti Ilunl/II
    dacti trom bul s-a ridlca l p1n t\ In v.
    poplitea). Din contrl\ , melodn ('!I l,
    foade exact pentru {'lIl1e V(-rltjfl'I(1
    unice reprczenta te de v{'nohl IlUI
    jore: v . papliU!H, v. fcmo t'ulllt, v.
    ili aca de un dc, de r/lPI, jl["()vlntt
    cmboli a pulm onal'l\ mn+!ivll 'II fu
    talfl.
    (1) Plct.ismof/l'aJ/a 7Jd 1/ /"'/H'
    dai/f s-a dovedit o mclodn
    Ill lI tI
    in detectarea T.V./I.. 'I'('/J lul rl ln
    SOo:1.r c retere-el !n VOlllHll \'{II)o()Iot II
    mOletul ui, {'I I ri'ts pun ~ III li 1'('lI pllli
    ti e pl'ofund i't, o mlmt' Vl'l1 VIlI'"illlvB
    sau la o UIn Hllre Il 111;1I1~t'\I+1 pnll"
    matiee in jurul C'OlqY"H'1. 1)ur II I /111
    pou~c iden\ifl CH trolnbll nll('1 tii II
    venele moletulul.
    e) T est e 8all OIl;'w ti!' "/III !J'I
    /.ul'e. Orice s pcnml\ PIl'u\ tn .'Ilt
    dczumi'lge t c. NicI unu l
    rlll II Il
    dov edit EI nrl\lu un oTl1u ll! :/(11'101 1'11
    i indica toarCl In 'l'.V,A.
    In {'onc.lllzic, l~tc (('Il eH 1101
    trebuie $l\ ne stdl.clullll 111\ fal'(11I
    un eliUf/1wsl/c

    p n'(;()('('

    111 1011[(' 1'11

    zlll"ile s uspecte de 'I' .V.A. ('11111


    exumcnul clinic nil I>CImltt' II( (It t
    lucrll , lrcbulc sl\ IIIWhi lll, f/il,\
    lh'z!CI'C, la cXHlI1 cn('I(' jJHI'/lf'lIn lt l'
    Om' dacfI HN.'11 111(' 1'11 IPOl lbt fi rl1( '1I1
    lu rp.llbul \.)oLnllV'ulul ('11 t~' hnld n.. hl
    vllzl\'e HUU minimal 111\"11 /:1"(,, 1 .. 111

    ',1

    '"
    cu

    CmlWRGIA m:
    ilut

    mai bine.

    ~ i'i

    nu ezitm
    gr'afla.

    Dac

    II. Diagnostic
    O T,V.A.

    nu, atunci
    folosim flebodiferenial.

    iliofemoral
    h'ede ischemia acu t
    limfangita i celulita acut difuz. Dar ischemia
    acut periferic se prezint cu extremitatea needemaial. culoarea
    tegu menteJor este palid la inceput (mai tirziu marmorat , cianot ic), temperatura sczut a tegumcntelor, venele superficiale colaba te, pulsaiile arteriale absente,
    febra absentA. i in T .V.A. iliofemoral poate s existe spasm arI erial i absena pulsaiilor periferice cu rceala gambei. Dar membru l inferior este mrit in volum
    i venele superficiale sint proeminente. Cit privete limfangita i
    celulita acut difuz, aici membrul
    inferio r es te iumefi at (edem inflamator), tegumentele sint calde
    i roii, venele
    superficiale snt
    neufeda le, fr isoane frecvente la
    debut, febr mare.
    T.V.A. popliteal sau femoral poate fi simulat de un anev l'ism rupt sau in cretere al a.
    popIi tea. Anevrismul tI putem
    gs i ca o mas ,pulsati1 in s paiul
    popliteu.
    T.YA. a venelor gambei trebuie deosebit de miozita acut,
    fibrozita acut, ruptura unui chist
    ~ inovial (chistul lui
    Baker), intindere musc ular.i hemoragie
    inlrnmusculal', ruptura unei vene
    profundc n moIet, ruptura tendonului plan taI' (apar, tot u.i, echimo~ la glezn). In toate aceste
    cazuri circumstanele in ca re a
    apt1rut dUl'cI'ea in molet (contexlui etiologie) susin un diagnostic
    de T .V.A.

    buii!

    deosebit
    periferic i de

    UH(,'f;,\I'/' ~ 1

    III. Diagnostic etiologic.


    Se face o an chet etiologicft
    (dac este cazul) in dir.ecia celol'
    dou mari categorii e ti ologicc ce
    se pot deosebi: trombozeJe venoase secundare (fie la o caUz
    local, fie la una general) i
    tl'Ombozele venoase primitive.
    Tl'omboze l e venoase secU'~
    dare de cauz local se e Xlplict.
    prin numeroase posibilit i. Aici
    intru T,V.A. ialrogene. Ele apar
    n urma injeciei intravelloase de
    substane iritante, a prezenei ndelungat'e a sondelol' sau cateter~
    lor intravenoase, a ut.iliurii pilulelor anticonce pionale.
    T.V.A.
    trau1I1.aticc survin n urma fracturilor de bazin, de col femor al
    (tromboza ilia c , femoral sau pelvin) sau a compresiunii in defi leul cos toclavicular (tromboze axiloclaviculare). T,V.A.
    varicoase
    sint favot'lza te de staza din reeaua venoas su perficia l dilatat
    i distorsi onat . T .V.A. P08l isc hemice acompaniaz, mai ales, obli tera i a a r teri al acut.

    'l'rombozele venoase secundare de cauz general sint chi~

    rurgicale, obstetricale

    medicale.
    T.V.A . cld.l'urgicale sint frecvente,
    apar cam in 25% din cazuri in
    ch irurgia general i i n cam peste
    50% din cazuri in chirur'igia traumatologic. Mai mult de jumtate
    di ntre ele debuteaz in primele 24
    de ore pos topel'atol', dei semne le
    de tromboftebit se evideniaz
    mai til-ziu. TV.A. obstetricale n u
    apar prea frecven t in decursui
    sarcin ii i nici in momentul nate
    rii, Cnd riscul este, totui, mic
    (0,5-2%) i este agravat doar de
    antecedente tromboem bolice {na
    tere -complicaI). In schimb frecven mare se ntlnete In postpart um i n avort. T.V.A. medi-

    I J h'C1 I::N T~;

    J)l'ovocnIC, 1n prim ul
    1100, de <:urdiopntll (insu fl c\cn tl
    ('QI'dlnc:l, fl b l'll o l c ntrlnll1., InfUl'Cl
    miOC(H'(lIc rcccnt). Lc mul tnlHnlm,
    npol, tn bonla lui Duerger (tro01OOl'.(! re<:idivante), in t'Umori mallgnc (in special n plmtni, pun r rcas -'1 i plostaI) in colagenozc
    (lu pus eritcmatos diseminat) , in
    boli hematologiec (leucoze, n s pcclnl leucemii mieloidc cronice;
    pollglobulli; trombocitoze primitive sau secundare; anemii hlposidcremice), in majoritatea bolilor
    (;(/1.6

    '"

    I'A SCU I,A!?I;

    s1nt

    in fec ioas e.

    Trombozelc venoase primi!it--e, f'a mmare sau dti:gate, sint


    ex plicate prin prezena unol' anomalii sanguine (Insufici en de fi l)I"i noliz, hiperagrega biHtate plaC' hctar , deficit de
    antitrombinfl
    I II). In orice caz, acest diagn ostic
    nu poate fi reinut dectt d up ce
    /lm eliminat orice alt cauz 10I"alft sau genera l .
    IV. Diagnostic topografic.
    l''v.A. supe)'ficial interes ea z mici vene culanate .i lribuIRrc1e sistemului safenian. Efi
    apare ntr-un context etiologie
    nnumit: traumatism chimic sau
    mecanic; in asociaie cu trom ~
    bungcita obliterant ; ca o compli (-ale a cancerului sau a unei boli
    hematologice; sau ca un tip idio ~
    palic reddivant. Se manlfcs l sub
    fo rmn unor cordoane sau noduli
    ovoizi siltuni 'n piele, de iC'u lo':H"c
    l'Olfie, moderat durer oi, sens ibili
    In palpare, 'PC Ih'aie<rtul venelol' suJ)crflcinle normale. Reacia inflamatorie Involueaz in 7- 18 zile,
    e1al' poriunea lI'omboz at li venei
    pou le sil se p'.I1pczc mult lllai
    m ult timp. O trombofleblli\ de u<;c
    mcnen lip ponte afee11\ i vencll'
    \,(lrJ(' On ~ O, fIInd UOI' do dotC('llIl
    l)('fllru ('/\ \'encio sint <1llullIll', 1111

    p ~dlcil\lc ,

    dW'(!I'OHSO, noduli dlll'l ,


    lIcoperll de pi ele ro4le ,
    1',V.11. projlLlldlf 0 1'0 ltlll)()1
    t an tl clinlcl\. c6enUulii 111 ImpJ\1 \1
    ren el In dou grupe t opoll!'ar!c'(j
    mari (de ijumblt i Ilio rcm it'ltll\) /1I'a
    semnificatie tel'upeutlcll ~ I 1)1'0/1
    n ostlc h olltrltol'.
    T.V.A. profwl.dl1 fi. '/ll nU'L l/t)1 1
    (v. tiblHles pos teriol'<!-' i VMl'ltl
    musculare ale mole tul u l, 1/1 II IlU
    daI venele SUl'll lo, e!lt'C Hh1l !()I' lIlI
    za le in m . sol06 r) rI ])III'O (' li !ll'l'dl
    lecie in perioada
    POSIOP{' I'1I10rl.,
    s arcin, lmumalis.m Ilcvcr, 1I1r('1'\1'1
    i bonl
    gencl'u 1 . Sc mn/ltr<' ~l lt\
    prin dUl'cro in molol i S('ll'l llJlIl
    ta te difuz la PUIPIII'CII 11111'\(' tll \l1.11
    rii moletulu i care p 0 01{' fi t' vif l(l)\
    i alii prin
    {'ompre., inno Il1t(\ l ld tl
    cx tel'O ll i internA . ('li IU 1'1" 11/'1
    ocazie pulem dcp l ~ tu 'il ti 1I'tf'IU (\
    lumefi el'c fi molCl lllul, ('U II dllrl
    late i tensiun e C l'c ~(' lIl l1 /1 ilHI"
    chilo!'. DOl"si fl ex la pl ('IIH'ullil ItI'lJ
    voac;:\ dureri In molct (t\('mIHII lu i
    Homans) r hlnl' !n I"II Z\II'I Ill't'('(li fI
    sau sulx'\inice. Nu cxl !lti\ N I(',, \
    1',V .I1.

    ji.ctalis

    (t

    II.

    f('", o l'(llI ,~ ~ ."Il "

    a 11 . 1){JP/il('(!

    t~! lft II

    Il lI lIl
    ('" 1I11111"t,
    In sinul'ile valvclOI' Pt'Opl'll fiII \! 1"
    extinderea unui d'lCIII! rit' lu v,nelc mu scularo 1110 mol<,t ulili I\lt,
    lIceleai (licmnc <'ti III '[', V,A l' 1110
    teiului i , t n pI LL'l, 110 ud/lllll 11 II
    RC lls[bilitalc In 1>111 1>""0 In "1)/1\1 111
    popllteu .~ i In por\.Iunc'lI rt H l l11t\ II
    ('anululul femorAI. V{'Ill'lp ~ UI" ' I
    f! eiulc di n regiu nea gle )'nt'l 1111111'
    111 ai
    pl'Ocmlnonlc. lin l '{ Jt ' 11l III/OI'
    J,C Ilotelll'lt In I'egiunc/\ /tl t'l./w! fi i
    i n jumi\lnlca dl sluhl II 1111111'1/1'1 ,
    bozii de tip sce'undll l',

    '1''v,I1 .

    itlO/l'lIIl))'OI/l

    (",It,

    upl'oa pc Intotd{' Aunn de tip """ \111


    (luI' . Tublolll ('lI nl<' c ~ lc tipic .,1 lU t
    del'.vo lh' )'npld, III dlcvlI 01(1. U
    1dnd.' (iI 'IH"O!4t1I"i\ SI"' dCOI /" j('u l

    576

    1. sensibilitate la paLpare in tri ...

    ulll:lhiul lui Scarpa; 2. Vene supcrfici.ale proeminente; 3. Edem


    al intregului membru inferior. In
    forma frecvent, denumit jlph~eg
    masia alba dolens", exist durere
    ele severitate moderat in coaps
    i regiunea inghinal sau
    durere
    difuz peste ntreg membrul inIerior. Venele superficiale ale
    gambei i coapsei i chiar pe abdomcnul inferior de partea bolnav
    sint proeminente i destinse. Pielea gambei i coapsei este normal
    colorat sau uor cianotic. Temperatura este normal. Intreaga
    ext remitate este mrit in volum,
    uneo l' in proporii impresionante.
    J.tI palpare gsim intotdeauna du!'cd n triunghiul lui Scarpa i
    frecven t in spaiul popliteu i de-a
    lungul canalului adductorilor. Pot
    fi sali nu sesizate semne generale:
    re bl'lt. tahicardie, stare genera l
    reu. In forma denumit jlphlegma,'Ilo coerulea dolens", mai rar , dar
    mai sev er, impresioneaz edemul
    masiv i congestia extraordinar.
    Membrul inferior este mult umflnt, in intregime, cianotic, aco peI'i t cu peteii i vezicule cutanate.
    Pulsaiile al'teriale dispar sau se
    diminueaz dat-orit colapsului sau
    Inchiderii critice a arterelor, mai
    cu rind dect arteriospasmului i
    poale urma gangrena extTemilii.
    Semnele generale sint marcate de
    p!'cz~n a unei stri de oc dalorit
    100.1'1101' pierderi de plasm in exII'cmitatea interesat.
    :C,V.A. a v. cava candalis
    produce semne si milare acelor de
    'I'.V.A. iliofemoral, dar in ambele
    membre inferioare (dei manifestl\ rllo pot fi mai severe intT-o
    pur tc). Aproape intotdeauna noltl.m proeminena venelor supet'fi('llIle ale prii inferioare el abdo-

    CllllWUGIA DE UUGl-:N'I'''

    menului pe ambele laturi. De obicei este vOI'ba de o T.V.A. iliofemoral unilatera l , care s-a manifestat clinic de mai multe zile sau
    de o sptmn i care, in cele din
    urm, s-a extins la
    v. cava caudaUs.
    T'v.A. a.1..ilar sau sltbclavicular provoac la membrul superior un tabl-ou clinic asemntor
    cu acela dat de T.V.A. iliofemoral la membrul inferior. Se poate
    palpa o v. axillaris durero as,
    proeminent, trombozat. In weg
    braul este mrit in volum i uneori apare edemul antebraului i
    miinii. Sint aparente i proeminente venele superficiale ale ntregului bra i venele superficiale
    ale regiunii pectorale de partea
    bolnav. Poate fi danoz a pielii
    antebraului i miinii. Durerea
    este moderat in regiunea axiiar
    i foarte mic de-a l ung ul membrului superior.
    V. Diagnostic progMstic.
    1. Proglloza quo ad futurum
    depinde de localizarea .i intinderea Irombozei i, mai ales, de precocitatea diagnosticului i a tratamentului precum i de mijloacele
    terapeutice folosite. Sindromul
    posttrombotic este pericolul principal car.e amenin funcionalita
    tea extremit ii in viitor. El urm eaz frecvent dup T.V.A. iliofem ora l , rareori dup T.V.A. fem o-

    U tW~:N 'I't1 VA SCU l~Am;

    100'llI vc :it nt m/li mic I. In cel pu~ln


    G5% fnsil rCCllnnlll'.llreU este in completll. Iar tn 10% venele prorunde I'limln obs lrunte. Numai cei
    (..~ au fik'llt unticongulante pr<x:oce
    VOI' avea moi puine I'ccunallzrl
    j nSll f1cicn te.
    2. Prognoza (Juo ad vitam.
    gs tc legat de apariia emboliei
    pulmonare acute.

    TRATAMENT
    1. Tratament profilactic.
    Este cea mai impol'tant

    faz

    1.1 h'ntrunen~ului.

    1. Depisturea

    pacienilor

    cu
    dsc tromboemboUc cste un prim
    pa::; ctt'e diagnosticul precoce i
    tra ta.mentul imediat. Bineineles c
    ne vom referi la contextul etiologie.
    In ceea ce priv ete '1'. V. A. postoperatorie , in unele servicii se
    a preciaz predlspoziln operatului
    prin completarea unui sistem de
    no tare:
    ,"'actori

    l'wlCl c

    V'irst.a de 50 d u (In! suu peste. . J


    Opcra\ lc m,o.Jor/1 In pelvh; sau fn
    alxlomcn
    ....
    :1
    P I'(~/.cn\ll ClInocrulul . . . . . . 2
    Compllco\1I pootoDct'lltorll f>(!lioose 2
    Operaie

    ral i popliteal i niciodat dup

    I:KW!(

    T.V.A. a moletului. Este necesar


    ca T.V.A. iliofemoral s fi fo st
    extensiv i lumenul
    venei I'i fi
    rmas permanent
    com promis i
    valvele distruse. In 1-2 ani se
    ajunge la o recanalizare mai mult
    sau mai puin bun a venelor profunde. In 35% din cazuri recanalizarea este, practic, total: valvele rmn distruse i urmrile

    Ob.-':t.it.ate

    p l'Clunll'ilii (11'ci
    . . .

    ore SOli
    .

    !'n"/.CIl\a vllrlcclOI'
    l)i"!\\'Il~lI'

    nbdomlrwlr'r.

    2
    1
    1
    !l

    III fI'I'li. '. III Npculld tnlr'uul Klomlnulll


    ~1l 1

    I'O'LI'O!liJrl\.(Jnoolr'r.

    ll11nhlliUII"'" pn:hH1A'lIii (1.CC<' '1.11.,


    ~I1U
    pu<i'\.c)
    Bo.'illl curdl.oo.:iI
    ",' 111 timpul _u (lup" QJ)CIU\1c('1'. A. al'ltollcll, l uh UO 111111 II W

    ('hln''I111

    II. UIII"nt&

    l)fllool"l!, tnhteardlc de nW
    11 Uluit

    '"

    <le J{) mLnule durllltll


    Olscrazle IIClllgulntl sau ane mie
    (Ilb sub 10 el
    Deshldratllrc

    Se adum\ punctulo glillitu


    Odce pncient oi cilrul lolul utlnj.l1J
    6 puncte in timpul I:Ipltollzllrll l':llu
    (.'on~idi('.Mt cu risc axtreT)1
    l~nll 'lI
    dezvoltorea T.V.A. Pl'o!undtl ,,1
    esie ipUS la 'll1l l''Cglm 1)I'OrlNW
    tic complet. Dai' putem s pune (,,1
    orice pacient C/lrc CHlo udllll!4
    intr-un serviciu de chll'lll'gle ,1
    pus 10 pat trebuie conMldlll'fit 111\
    candidat potenial pentru 'I'.V.A
    profund. Este pflclcntlll ('Il d~('
    obinuit.

    2. Mijloace fi zice.
    Un regim de 1\(:1I ... llull,1 rI .. h'fI
    s pcciu l cs te destlnut IlI1 f'o rnil/lll\
    staza sanguin. EI cslc ndM neull
    jat, cu toate cii (suu locmlll pontlll
    cli) in majorltntcu so e~to ('o n\l) \I1(

    din gesturi simple, In IndUlllln/l


    ser viciu . Sflilulnl I)ulll/l
    vu l, in nteptlll'eu OPUI'llllf'!. ,.t\
    mcurgl\ mult. M(J/)/Uzw'('/I (I!'II"II
    i !,'ecmmllf tll timpul :-1 1111 (111111",
    pllmbore) esle o IIHII10V I'f\ vl do
    Ioasii. Apoi ne InLel'Csl\ 1II du I'u
    z/ ia set {n pat. In pl'im1l1 I'1nd pl
    dOill'ele potulul ll'cbull' rhUI'uh,
    foarte uor ))C11Lru ('II plin Urllvl
    tuie sil se ameliol'cze dl ell!!]111 VI'
    IlOS ni membrelor Inr('l'\olll t' jiu
    zl lu In pat trebulo "II fI(' dl'\\l IJltlll
    dOI'i'\u1 Cll genundl11 111101' /l1'('IU\1.
    S-H dovedit (':l cxLen ",lu wll1pl"l fl
    (l gcnl1n('h ilol' PIl('\cl,tulul urtul In
    pl'onnie SitU sllplnn lu lr,th':I.\i" tu
    J'fwlltate. 1nlom'C'Ot'CII V('HOII>4n , 1It1
    \'Ind ftexlll lIOtl!'J\ do n 10 1[IilIItl
    II j.Jcnu('hllol' o lIrllC IlOJ'OIll.1I IllUll
    Ne inlot'csCtlZl' iii J)()zl j/o IH I fWI~{I
    de operlllle , tiut rIlnd ('Ii 1111('1"11 \11
    h1nt 4n MJ>L'('la l 1)1'('(11'11)\1.11 nil luw"t
    oricrui

    CIlIJWIlGIA

    !l7'

    T .V.A. In timpul narcozeL 1301rwvul es\.e pla-sal cu o uoar ridicur e fi picioarelor i uoara flexie
    Il gen'IJnt-h ilol 'Ceea ce, 'S-a dovedi1,
    crete drenajul venos de la membrele in ferioare in cursul opera\ici. Tot pe masa de operaie se mai
    poale executa stimularea electric
    CI cO lt l,n c iilo r musculare sau se
    apLic presiuni

    externe intermi-

    Len te, pe gambe, cu o apara tur


    s pecin l care nu a intrat, ns, in
    a pliclJre largu.
    Pacienii care trebuie s stea
    Illai mult timp la pat vor fi in!'; lnui in. a face exerci'ii fizice la
    nivelul m. quadriceps, m, gaslrocncmius-soleus i la compartimentul muscular antcrior al gambei.
    Prin aceste exercitii crete circulaia ve noas prin micile plexuri
    intramusculare. In ace la i timp se
    menin ton usul m uscular i masa
    mu sc ular pentru ca pacientul s
    fie apt si'i- i reia prompt micrile
    de indat ce i se va permite.
    Portul

    ciorapilor

    elastici.

    (acoperind i coapsa) este o alt


    regul a regimului profilactic, d e i
    eficaci tatea lor este controversa t.
    3, Mijloace medicamentoase.
    lleparillu este anticoagulantul suver an i n profilaxia T.V.A .
    Fiind anticoagulant direct, pen tru
    cu acioneaz asuprn tl'ombinei, ea
    rm i nc principalul agent profilactic. Dup cum am vzut, T.V.A.
    incepe 10 nivelul valvelor venoase,
    unde exi st o oa recare s taz san~ulm'\. i ('ureni de singe. Coag ula,'ea este in iiat ele activarea fac101'u1ul HagemoJt (factor XII),
    ('fll'C vn atrage dup.\ el activorea
    celorlalti facto ri plasmatici pimi.
    la (l'ombin.
    Tehnica heparinoterapiei proflll.leUce implic Iolosirea de doze
    mal'i (ca i In cazurile de T.V.A.

    m;

    UIW,.;NT'"

    deja ap<\rut) sau de doze llll d


    (minidoze, introduse de.J, G, SIlal'
    noH). In primul C8~, doza iniiul li
    de 5000-10000 U este urmCit de
    o doz de intrei nere prin perfllzie
    continu de 20000- 30000 U/24
    ore sau de injecii intraveno<v;c
    repetate de 5000- 10000 U In
    fiecare patru ore,
    In ceea ce privete heparinoterapia profilactic prin minidoze
    Sharno!f, ea recurge la doze s labe
    de heparin (5 000 U) pe cale subc utanat, de trei-patru ori pe zi.
    Valoarea minidozelor de hepal'jnil
    in pro!iJaxia T.V.A. posloperatol'iC'
    a fost doved it . S-au obinut reduceri semnificative in ap at' ii n
    T,V.A. profunde in chirUL'gla generalA i ginecologic egale cu
    cele obinute prin dicumarinice
    profilactice, In chirurgia urologlc
    (prostatectomia s uprapubian) I'ezultatele nu au fost importante. In
    chirul'gio ortopedic , studii 8cintigrafice au demonstrat o scde re
    semni(icativ a T.V.A, pl'ofWlde,
    Contl"OlUl acestui tratament se
    face prin testul de coagulare LceWhite i prin numrtoarea de
    plcue sanguine, n fie care zj,
    pentru a evita hemoragiile SIlU o
    trombocilopeoie a ntigeni c idios incl'aUc. TI'atamentul nu este
    exceptat de la accidente hemoragice, dar acestea nu au depit
    niciodat hematomul.
    Cum se explic eficacitatea
    minidozelol' de hepari n ? Se tie
    c heparina favorizeaz activitatea
    antitrombotic natural a unUtrombinei III i c ea neutralizea7.
    fa ctorii activai IX, ~ i XI. E(ectul general esle intreruperea pl'Oducerii de trombin , minimaliznd
    prin aceasta proteoliza fibrinogenului i evitind generarea de
    fibrin, Momentul din mecani~ll1u l

    l / Uc:~:NTf:

    ""11

    VA ...'(' I /I,AUI:

    ('onij lllflrC, In ('/\J'C fll ctOl'ul X


    l'10 1u rnnvcrUt tl1 rl1('(O I X H, OH lI'
    II\I (Ocntl,l'UUc,
    tlar f nl'I'C'I"upGl>e; 1
    lI('('htul momen t pri n mici do~c de
    Iwpnrln" (doze mult m ui mici deIIt (010 ('elute pen l1'u n preveni
    I[t' ncrllrca tic fibr"im'i) nu es le nso1111111 r'lI hem oragii 1111l1"i, nici chiliI'
    In ti mpul opcl'l:l iei.
    l.Je:l'( rC/lml folosi t prafilm:!ie
    II dn ! unele
    bune rezultate , EI
    uduce cre terea volcmiei I~ i, in
    pll1'\, {lI'C eI~t an Uaglutin an t. ('n
    iti '" cuzul minicl ozelol' de hepa110:'\, pc rfuzia de dcx tr[l n se instnho;l7li Inainte de oper Atie: 500 mi
    c!ul.l\ Im i ia l ii, apoi 500 m i ml.raopcrn!or, 500 mi/z i, d o u zile posto]X'T'fI'lO l' i, 1n line 500 mi la fieCIl IC (Iourl ~ iLe, timp de o sl'iptt1lI,tn. Rezultale bu ne ou fost con' unlrnle in ch irurgia glnecolog l(';1. s.u('ce'i pro filuetlv a fost semI1 nl['\ l i n chll'ul'gla ol'toped ic[l,
    dl.1l c I ti fost in l'Hport cu durat;)
    llu tnmcn.tuiui, care trcbuie sll fie
    !l1<:n\i nut ase ziqe dup opcl"", ~ ie,
    IJicuma riliicile ut ilizate profllllC' ti(' iii-mI doved it valoarea mIIi
    I ll o ~ In bolnavii pr e di s pui. Tn ehi11 1I'I~la genera l ele nu redus lul /fi
    mll!'tali talea pl'in u('ddenlc Irom 1.lO('mOOli ce. In obs tetric, in pedondn pos tpurlum, ele au red ufi
    III 1/8 fenomenele tl'om boernbolire.
    .';1111 I'c:wrvute , rl1[ti IIles, femeilor
    pl'Pciispuscl., T,V,A. (obeze, C' \I
    II ('('lll de Irom boze in postPUl'tUIll ;
    \ l\l'kc
    SitU
    in sufid en[1 venon!'oll
    ('1'01111"1'1 manifes lll.; femei ce lrcblil p ~I' n'lmn!'l imouilizille mult.
    11(\

    Hrnp).
    A 11 f ;(l9re9(/1I tl'l ('

    ploc!tI'lo r('

    (lII.pirlnll , dipirld amoluJ) nu IIvnn


    ll1j ll l .<;\mpli lil ii d(' Illnne Vnll'c, nu
    J\('( 'e~ il l\
    !'Im ll'onlc ele lahOl'alOI .
    1)1\1'. ('(t'('lelt, 101' :.;11, 1 dh-l('\I(lIhlh-

    II. '/',(ltcn ILIJIII (' IU'(ltl" ,


    M IjloOCl: 111 (> (/1 ('(1"' .
    UOPCII/ 8 la ]>(11. ])0 Ind ll lt\ ('11
    dinuno,'~ llc u l csto BII</U I', puC'ltudl d
    este fi xa t 10 pat (in IIfnd'l II \) l'ld
    <:1II'e lIli nlllllll Irombmw 1IIiIII u ("
    pc vene le supedlC'illlt HH U I!'INII
    II)

    boze vfll'ic:onsc). Nu c'>U: liHllt 'l d ,


    tolui , (' li el ~I'i ~ tCI\ ('lm' plot IrlluIJI
    Uzat 10 pal. li vom P(, l'Itl llll \ /1.,
    mite In jUl'l11 patului XliII 'III h,1

    ::ichimbe

    po zi ia

    pentru u se

    dt ele

    f:l iml

    d('l

    (lWI':/111

    ('Oi1fOIt rlhll . IIt,

    pllu~ul lu pnt diminuenzll dlll'l1Il'lI


    inflalnlliode, Iar OV\ lll l'('11 1111'1 '<,' \111 11
    favOl'izcuzl\. involu\! " mul 1'lIpld.l l '
    107.iuoilol trombo fl ('bi lh-c. /':1 1"111 ,
    con1illtt<tt pinII dnd n\l dlIlP! lltI
    fc lwu. edemul, ('onl('~111 1 l lllll l'll'h
    la pulpllrcn lrll l('r llilul VI'tH>IOI
    afcctute. rn gen t' l'flt, Il IWrlOllcll'l ci i !
    zece zile es te dC'I lInll1l'i l'I' Phll lllluJ
    In pat. 1':" pIi NIU tl /1('("llul rlllllll\1
    dc zile I'ezid tl 1n ob'lcl'vlJ \!l lt' t')t p"
    l'imenllde (lllp,~ ('(1 1'0 trumllil (l!lVlIl
    nderen \i la peretel o V('llI)'I III
    accnstrl pcl'iondll de Ilmp. 1)( \jI,1
    i m occ-;.t InlC'r'val. 1);\Ul '''' "III'V "
    ni t no i lezilml li'O\lIIJOPI\lholl l'(' '(/ 111
    dW' I\ bOl:dll do IHlZli (I d hl il"1 II
    T.V.A.) Il1c~l',dl~ ) Il l'II I~ , .,,1.1 l' I~'
    1'lli1.1{i I:.:'i de ,,"e!l<IU-l.
    Uit!iC(l/'('CI 1',11r(' III IIII/I1 .11,,
    t(/Ie. Jum iltlllOIl d l.'l tllll\ II 1/,,1111111
    va fi r1ditHtil P('lItl11 II 1111'1\ " Idlll\
    rele ('U apl'o.'fimu ll v I ~ " :lO ' tii '
    IIsupr'lI ol'izontu ll'l (1'!1rtl uiltl 'lIW
    bl o('lu'j de lellln cJ(':!O ;\f) ('111 ,H d.
    pido/lrcle PHlu llll), VOIll ('vll il 1111
    Iizul'e a 1)(,l'Ilol ol'. (;('IlU!wltll VOI f i
    mentlnui tn lIoll l'il fll" 'f lt 111'1 11 111
    ('ti , dllPli (\.I1n 11111 vlizll t. po.'l liu
    1Imellol'ellzll inlour('('I{11 Vt'IIIJ. I'111
    Tn plu.'! , cladi g('IHIIlt'hl l IH fi 1 1~'iII l l
    ~:'I cud" In hlpel'exl{'Il 'lh', po d lJ u
    n u III fi sUPI)I'lIlUI pNlli l1 1'11 dUII.1
    ~ I\ (le 01'(' liP/II' Hl nlJ)hmIlH' dUlI'1 li Ulii
    pli n plllll'I'('11 III Jlllllllllllt II ltlll(loll

    ,'80

    nclor posterioare. In cazul T,V.A.


    :llIilosubclaviculare, se recomand
    pmd 1 a s emidediv , cu braul ricl iellt pe perne, aa incit antebraul i mina s fie cu ciiva cm deasu pra n ivelului cordului. Nu este
    nevoie s indicm poziia decliv
    In T.A.V. superficial decit dac
    ea fi luat o alur extensi v.
    A.plicaii calde. Aceast recomandare este destinat s u u
    I'CZ~ durerile i s favol'zeze involuia mai rapid a leziunilor
    neute de T.V.A. Aplicaiile trebuie
    s euprind gamba de la glezn la
    ijcmmch i n cazul T.V,A. femurale
    ~i oonposa de la genunchi la regiunea . inghinal in T.V.A. Hiofell1'o~ '~\li1. l a ca:;rul tlromboflebirtei &0'L\I1.e
    s\llIX'dicialc, 8plioaIile rtreou.ie s
    ucoper e toate traiectele interesate.
    Nu vor fi aplicaii fierbini, incit
    sti ard pielea i s nu fie supor1r\le. Da c se folosesc corn prese
    ulllt;oc!e calde, atunci vom aplica
    tn nl intii lanolin pe piele ca s
    cvit...'1m macerarea. In nici un caz
    nu vom apela la aplicaii reci, in
    nid un stadiu al T.VA.
    Combaterea durerii. Desigur,
    rec'om and rile de pn
    acum se
    rsfl'in g favorabil i asupra dureri i. To tu i, in unele cazuri, mai
    sint nccesare i ant algice, cel pui n in perioada de debut. Se prcfct'i'l feni1butazona (butazolidin),
    ngent antiinf1amator, n doze de
    200 mg de patru ori pe zi (nu mai
    mult de patru zile) pentru a nu
    sup l'imfl
    activitatea
    mduvei
    osoase. Are efecte vizibile mai ales
    In tr ombo flebit , unde reuete sil.
    sllprime dun~rea i semnele locale
    dC' /'' <.''l1sibilitate i ~'ea c ia inflamat ol'ie.
    Anticoagulant ele. Principalul
    in tratament este anticoagularea
    ('\1 hepa rin. Scopul adminis lrrii

    CUrRURGIA DE UROJ)N1' A

    heparinei este prevenirea in\:incJcrii procesului trombotic i evitarea formrii de noi tromboze in
    alte vene (profilaxie a emboliei
    pulmonare). Nu trebuie b'ecute cu
    vederea nici proprietile ant1inflamatori ale heparinei. Important este, tns, c anticoogw1an.te'le
    au eficacitate sigur tocmai in
    T,V.A. secundare, in special :postoperatorii sau posttraumatice, Se
    tie c aceste tipuri au inc o perioad limitat de timp tendina
    de a forma trombi, mai ales in perioada repaus ului la pat sau a inactivitii impuse de boala prim arci.
    De aceea indicaia principalii
    a anticoagulantelor o consituie
    T.V.A. profunde ale mOletului, ale
    v. femoralis communis i ale v.
    iliofemoralis. O a1Jt indicaie este
    T.V.A. recidivant care apare ca
    o complicaie a cancerului metaslazat inoperabiI. Pentru un timp,
    accidentul tromboemholic va fi prevenit, dar anticoagulantele vor
    deveni ineficace pe msur ce
    boala neoplazic va progresa. Tratamentul anticoagulant este contraindicat in T.V,A. superfiC:a1 ,
    chimic sau varicoas, n afar de
    cazurile in care exist o intindere
    proximal progresiv a procesului.
    Oarecari controverse exist
    as upra alegerii cii de administrare a heparinei i asupra monitorizrii controlului acestui medicament. Heparina intravenoasq intermit'ent poate fi dat la intervale de ase ore in doze suficiente
    pentru a prelungi timpul de coa gulare Lee-White la aproximativ
    de dou ori i jumtate valoarea
    martorului normal. [-{eparina subc utanat inseamn administrarea
    a 15000- 2.0000 U la fiecare : 12
    or e. Cit timp pacientul nu este hi-

    "U(,'~; ~'fN

    ', /t I

    VASeU l .AIIE

    pOl(1nl'l lv RC va (nct) nbsorbU n J'l'e


    lunu ltn Il medlcam cntulul pc
    I I('(:MU\ cu lc. Se V II face un limp
    fi e ('OAijtl IUl'e Lce-Wh ite imedln l
    tnnlntcu dozei unni'tlo:ll'e pentru a
    " 111\)111 clnc" nu Clllnvn exist" un.
    I t"H, excesiv de la doza preced e n t.
    /f (' porl/la i" t rove nO<ls cOlltinui'i
    n1l li intr unit aC(!Eopt<i1; generale.
    t':u nCt:'csW\ can LHii i de lichide
    I ru'O po t Ii greu tolerate de paI'It' l, t, mui ules d ac a fost teren ul
    uncl embolii pulmonare. Apoi, ritmul de mlminis lrure poate fi ncI \'/(ulut, rezultind va riatii in nivelul nnlico ng u l l'ii. In plus, s-a deIll onstrul. ci'! aceasto m etod favo l'izonz forma rea nntieorpilOl' la
    hcpnl'lnll.
    Controlul tratamentului I'e('ul'llo In ti mpul de protrombinl\
    pC'ntl'u dicurnndnice i la tim pul
    lolnl de cougulure pentru hepadnl\. Evnluul' clinice recente fi U
    Iwl1zu l inter esul pentru timpul de
    l'Ongulnre tolal Lee-White, pe de
    () pUI'te din cauza impreciziei i
    v n l' ln bi li t i i sale, pe de al tii parle,
    din COtiza d i fi c u ltil o r execu t di
    Ilule sistemati ce in cel e m ai m ulte
    I'pllnle. De nccea s-n propus in lo('\tI rea lu i, pcntt'U mon itorjz8rca
    hcpu rinei, Cll timpul pa ri al de
    tr'ombopl as liniL In acest caz, va10111'<'11 te r<lpellti c o reprczin t,1 ('fl'u dubl a timpului m arto l'.
    Riscul co mpli cai e i hemor aHlre cx!.,,"1 , ('hinI' dadi efectul anti ('ouij1Llnnt es te ob inut rapid i
    !l1 C' ninllt n limitele ternpe uli ce
    11('<'l'plute. Efectul onli('oagulant
    pOllle fi crescut prin dcJicile dlcInll('o, In s uflel enl\ hepntic/i , unele
    rn(>t! lei\mcnlc ('Ilro rnvori Ze<lZi' cl i('u JllIll'ln lcclc. Dllr hcm orng il 10('Hl o pot npor c ehlol' dn!'l\ efectlll
    I II \ tI ('O ,,~ u l nnt esle m e ntnut In Um ile lcrn pcl1l1 ec I oeoll'! l" A(' ponto

    1ntl mplu daetl ox lstil l ubul'l do (11(\11


    HUli hrtlu nl trlccnl lc i po lt'll ~lu l
    hemol'uglce.
    lu til o schernll do II'nlaulI'llt
    din eurc se poutc vedeu CUIU tr \'
    buic condus tmlamcnlul unll ('nu
    gulunl i n faza Imcd lllt PO'l Il I'I JII' .
    bol'.., upo l In oln po tnW1jltl l tlO
    tel'men lung, i cum nt' 1I'('hul 1'1)11
    trolat i ghld nl un lIRc rn (\Ill'H II II
    lament. g ste o sehom/\ dnl jl d('
    N. O. McDevilt, So rc rn nl'('I\ It I
    lmn enlu l medlcn l nctl v di n timpI ti
    form1irll $UlI llzel tl'om bullii ~ltl
    l'C'mm~;1 , de [\~ C'l1lCJ1eH , urlJn !>f\IL,~
    tnt proven lrea rcrld lvo l 11'(r IlI!." .
    :t.ei i pantl'lI ml nlm HlI zlII'{'1I Invit _
    lid iU\ jj ('o VII I'oz ul lu el I11 IIr\'('I I11('1I
    pcrm unen U\ 11 ve nel PI'O( l\UlI1 IIt1
    II'orn boZlI

    In l il l l,1 ,

    Au tor ul Irwep{' 11'lI t1l1l11 'lItlll


    Cll O dozl't In l lr tl l' de> l"r(1" ('IIn ' dll
    ltpl'oximl.lt..iv
    100 mI-{
    ]H''J'IIII I'1I. 1
    !pC kg/()O'llP. Apoi !+O fHhn lnl"'III,.,\/ll
    o pcrIuzio rons lnn tf\ do Iwplllin
    l n. tl'aven O Lls Jn un !'II m M\ lft dt\111
    pen lru n me n ino Il mpltl (1" I'()II
    g-ull\l'o loial III tU 20 rnltnlh\
    Dupu. greu lnlcn I,udollll lll ll, I U"'II'IIII
    fn senmlll' {'om !ion 1 nOO 1r II"
    oril.. Se lIl'mi\I'('Si ' pll/'ltm lll tUIn
    exumini\ 1'i ~c l'inh', ( ' [1 " fl llllltu i
    ])opplcl', In rI CC/l l'O II (\OIlH ,,1 (,111111
    mElI des, ehH'l't axl:!tf\ VI'('U ull 11 iti
    dlcntie elin I ci\.) fla ntr'lI ('fI tin Vl'dI'I"
    d uc fle l ve~c lI1 od lfl l'/l1'! In 111
    scrier il e fMu tc. Ood \ 11(1 nil'l lllv.1
    pl'o&'l'esoI\rca ,t 1'001 bmwl , ~ l tJ\ l rH'1 1111
    crcsc dozel c ele hopur"in n, TII IU'('''I1
    !:Itndlu ni ll'Olnrnentuhtl !'lunlil (1
    nC('(ls un' o fl ebol{ndl c In 11('('1 pl l
    (' Ien! In rarc Im spor tfl rn ~xll l \( lt
    ren trornbozcl, clnl ' nu TlIII<\1I 1 'III
    docum cn til.m prin testo l1 eln vn/lVI'
    Dupil zoro 1'. 11 0 do hc pnl'l lll' , {II'
    ('o m pnd entul ]>0 ell('um IIl'II1I('", 11111'
    mii ] !'ontlnufl m hcpfll'lnn dou(\ In'l
    ,- 11 0 {llI pl\ ('0 tim p ul d<" 111'Oh()lIl

    '"
    blnl'l

    CllllWI1G IA m;

    a tins nivelul dOl'it (liproximntlv dublul cifrei de control)


    pc"lru (l. permite S~I nceteze 5iotC ~1\ hepatic a factorului vn i a
    11\101' facl ori.
    (l

    In acest moment heparina


    este redul;u, scznd dozu cu cite o
    jurn (italc in dou zile succesive.
    De ucum perm item pacientului s
    mcnrgii, al?8 incit s se f i r-eintors
    In o activitate ambulatorie modeI'atb inainte de oprirea

    complet

    hcpnd nci i de externarea din spitul. Tna inte de a incepe s mearg


    'il dLlpi\ ce edemul a cedat, se ia
    m fLl'i url'i pentru procurarea ciorapi-

    lo r clustici. Apoi este instruit s


    pOJlrte o ceti ciorapi cind ncepe
    ati m e arg i, n continuare, dup
    cx Icn wre. In primele ase-opt
    lli ni pacientul este controlat la iolt' l vi de de dou-trei sp t mni i
    I H ' fa.cc examinri sel'iaJe Doppler,
    1)'1('.1 la s fritul acestei perioade
    tl1nt Ncml1C fie la evaluarea prin
    I.)opplcr. fie la flebograme repeta l l.', d l \'Cl1cJe s-au recanalizat i
    d\ I, i ~ tcmul '\'alvular este intact,
    allind oprim tratamentul cu dicurl1J1dni<'c. In urmtoarele dou luni
    1,(' reco mand folosirea zilnic a
    dorupil or e las tid
    lungi. Dup
    (lI'CO:-. l{1 perioad, i se pet'mite s
    li poarte intermitent i s-i abandon e ....e dacii nu apare edem i dac
    nu :-;ln1 semne de v alve insu fil'il'nlc la examinarea cu Dopplet'
    Hali dilntClia venelor superficiale,
    Dne, d im potriv, s int semne
    cll' dh;.trugCt'C valvular sau de varh'l' ce progt'eseaz, recomandm
    mi "'c continue dicumarinicile i
    !>ortltJ ciol'apilol' elustici pentru lot
    r'l'.. tul vicii. Dac exist semne de
    dr ' nlialc masiv prin ci colate1'lIle sau t'ecanalizarea venelor prorunde, se va obine o flebografe
    tn evoluia ulterioar. Da c ex i st

    UHW;Nf t

    edem im portant sau ocluzie ndclungat, se pune problema unul


    bypass venos, TutUl'Ol' pacien ilor
    li se recomand s vin l a exo.mi nri la intervale de cel pui n a se
    luni, indiferent dac au valve recanalizate sau valve intacte.
    O situaie special o ofer
    utilizarea
    anticoagulantelor
    tn
    timpul sarcinei. -I n ceea ce privete
    dicumarinicile exist un pericol
    mare pentru ft, d ac hipoprot rombinemia devine prea mare. In
    schimb, hepa l'ina are o greutate
    molecula r relativ more i, probabil, nu poate trece pt"n fil trul placentar in circ ulaia Cetal. De
    aceea este mai s igur s se foloseasc hepadna pentl'u a preveni
    hemoragia la ft. Totui, este greu
    s meninem un tratament de durat cu heparin. De aceea, dac
    gravida are indicaie cert pentru
    anticoaguJante. este mai bine s se
    folos easc dicumarinicile per os,
    cu prudent, Iar la apariia unor
    semne de hemoragie uterin vom
    stopa imediat agentul anticoagulant. EBte 'Oprit de asem enea inainte de natere , dar poate fi reluat ca msur profilactic la dou
    zile d up nalere d ac nu a fost
    vreo hemoragie anormal postpartum .
    In ultimii ani s -a atras aleAia asupra dextranlllui, n greuti
    moleculare de 42000- 75000, ca
    agent terapeutic in T.V.A. Explicaia ar consti tui efectele sale l'educ!oare in viscozitatea singelui,
    proprietatea sa bioelectric de a
    ncrca i ntima cu parLicule moleculare ncrcate negativ, favorizarea ritmului circu l aiei venoase
    i reducerea s ludging-ului
    sang uin . De aceea dextranul previne
    propagarea trombului existent i

    11I1f,~; Ntr.

    I' A\( '{II ,AW:

    UI /II '('~ IO dl..-:o lvClr'ch tiu. At'(,'Ilc


    "f('P!(' pot fi (I tinSc rarft Il du N lIn ~

    ! tenl dcx trlln tnet!. st'l pI'odu tl'l


    "rl'rle (irtIi C'O u~uj (l r' I C <l1r'eC'lc, Do
    i Ll 'f'l' 1I 1)1 nu t rebuie l'on!t'olut pl'ln
    d"I('llll lnllri nlc timpl,llu l de eOl\!fttlIlI O penku c In dow le folo site
    III n lr IlIltc tendine hell1ol'llgiec.
    1,:,11(', Insii , lin un ttgcn putet'nic i
    ,,n u se mnalat rea c ii udvel'se de
    '1 1' nl>iIJi Illnte.
    M cdica mcu.tc
    IromOQliticc
    .. In l 'in continuare tos tnle fl 'iupra
    vlrlm'ii lor I'cale n h'alamenlul
    T , V.I\. E~ le dovedit eli dup injc('Iru'tJlr inlr8venom;;:1 a unu i agent
    flbl'i nolitic (mui s pccifit Il ndi va to rlli lii !j u ) upOI'e li..-:a lrombil or
    vo nol$L Se prcfcnl injectarea unui
    .L(' !l vnIOt (kinazi.'I), a unei gloh lt line
    .,(' r'i(oe innctivc (plasminogen), care
    tr' nn~rol'!lH1 prec ursorul su u drcuI flnL 1n l.l'- 0 en zlm<'l proteo litif','\ /.ICti vi. ( p l w; min ) , co Ii ....caz,'\ ncesl
    d l(~ lrJ, de fibrin i\ in polipcptidc 50lublle. Un acllvntOj' pulel'l1c es te
    "l tl'c ptok inaza, daI' esLe nntigeni<:,
    Iar 1n pr-ezen1 se depulTl eforturi
    lXVlIJ"I,t a s e foloo i ~ctiva l oti neHntiuclI1 ki sau forma purificatll ';[
    MI'(,~p t o ki:n.azei. Pc
    Ung rroac iile
    nh,'r'JliNJ, mai s'int i ~1 ].t-c inconvenl('IH'C t ....'ll'e fn e ('a trombolirl:idle sfl
    nu 'fI'C ele 'u;r. eu1t-enli:: <:omplicaii
    IW'1nOJ':lgi'C'C fl'C("vcn \c, l"e'bt'O'!TI bo;-:<'i
    d1.l'p;' ~n('etal'ca ll'nlamt:m!.ltJ.ui, m(!-t 'CSl~n tea rtln'ui
    traiJ;:~m C"lt
    foal't)C
    p r'l' ("I('C penl'jlU t i fi efic[l{"C i slnIX:'lc I'('w lt..:lte in 'tu'Ombo%l'le fo..1't1e
    ('xtiwie, ou ('I!''C,' uloi-c n :!l<lus."i cMI'IC
    v('tH I-c inlcr'CSI.ll:e,
    b) Mijloace chiru rgical/',
    Mij lonccJc chi ru l'g icnJe t~n
    '1 IILII In tl'omuec/.omilJ, ca InLl,IlIIH:nt ('uratlv III T ,V.I\. profunde,
    i jauiotomiCl, ('u tt'nll\!llcnl plI_
    lellll v,

    '"

    '1'rOlllo(,cl om/o .
    !deell tic ti .'1 eoul\: ll'OmlJllI tll,r
    v()onfl .pcniru i l I'I Upl'lll'1 II Mlml)lU.
    melc i sech eleJe dc 'l'.V ,A , JIu
    fCtnontltl nu e~t(l nouli . Tn JII :.!!\,
    L, Unzy li descr is In dcll\ Jl u lph
    Illc[\ SH ele n exlil'pa un Ironr\) fIIII
    v . axillarls. Apoi, In 111311, Il, I ,l'
    !'Iche i W . Gclscndorf

    IIU ~ ll 'i ~h l\ 1 1

    cx tirpfll'eU cheog ulul tmpI t' \,,)11 "LI


    vcnl.l inlerCf:il rlil (fl ebllC'h)lnll1) Pllll
    tru il reduce dul'cl'co i tlll e v,'1l
    tual vasospn"lll . Cum lot IItu ud
    A. Uiwcn u prOpw4 !'('onte t'C' lt dllll!
    f.!ulul cu pustrul'CU veno!. MIII ,ti"
    ziu, J\. W , Allen i F' . 1l0 llllt IHt 1111
    il1trodu ~

    cx tl'llijercu l 'hCII~ lIl\1 1

    { ' II

    ligatul'lt vCl1ei. Tn l !)ri7, 11 . MI!


    homer II devenll PI'olllotr ol' \l1 IlIl'
    todel .i li subli niat net r)ll 1111111111
    cfedlli fu \'ol'/lbll U'I\ IJWII 1l11!" ' 1 ti,
    edcmulu i !;i i d tl('ltiul (Il! t'm\)oll.,
    pulmonlll'li , el IJI (!ln oll ol'UII'1! ("' \ 1
    li evolu i ei Inrd lvc ])I'I"I II{I z.ollt III
    lllombl'ltiu i inrol'lol' Il f('I 't t!l . Mult"
    Hl'tiro lc ult criotll 'O :-I UIl I !,1 tU 'I'II'\II'I
    ltlce, cxlrugcn~1l t" (ln'I!J1I11l1 ~ I Il\rU
    cet'ea vonei In 1II '(' I Ir ~ i linII) ( ' II III!
    I>l.Il'il1l.1 ince puta pn.topl1rllt/ll ~I
    eon !inunUl In pl!l'iolld l' II"NllljJO!
    rntodc.
    S('oplIl () p(' r' IL~II'1 1" 1\1' Idplll
    u) ProJilel.dll 1111//)//1/,1/ IHII
    '/ltOlI(In: {I('uLc' !n/o/r'
    n"i i l'c de tromhi Il

    I)I'IIlIl' !J
    vtJ lll'loI

    1'11
    11111

    jorc. Dup/\. nun M' t II'. (UUI 110%


    din omboliilc j)1I11ll0 1l1l1t' (tii III .,
    provin din ChCHj.(UrJ Uli' VI'I\I'I111
    profunde dil1 adu fl'lI l1lrlll n ' ,11 11
    ilio fcmora l,1.
    b) Sll 'W iIlWrI'CI (fI/l- ullllv / (I/'ul

    prin <! cso l ",thl<:l a ('l'lll V("IH); I:,(' 1)1,


    im pl ici t, dc(,.'Ompl'\~I.lIIl!l ('l r dr'I,tlll l
    ie l nr(eril.ll(',
    (') P('ojl/(u:/o
    Ni"(/,'(I1",,I,r/
    1JOSU ('ombollc 1)]'1 n pft 'i h ' OI I' tl 1'4 11 Iit
    tudl pel'otell rl veno .. i v/l lv l' IOl'
    Am vl\1\11 ('ti tI'om l,>trl tj\'HLI ptl lUI'

    CWRVHGIA DE vnm:N.T /l

    trlM
    RC orgnnizeaz

    lumenul venei
    tl'ombozat.e redevine permeabil in
    00 % In decurs de doi ani. Aceast
    rccunitlizare pon lan ,\ las, ns, n
    ul'mn ci o ven insuficient~, u
    v/llvc di struse i elasticitate parieI.II U\ mult diminuat. Consecina
    cs le ~ indromul posll.rombotic.
    SInt aceste scopuri realmente
    n. tinsc de trombectomie? S-a dovedit operaia superioar hepurinei ?
    In ceea ce privete embolia
    pulmonnr, toale seriile de trom
    bcctomii descrise au artat cel puIn cite un accident embolie fatal
    ( frecven intre 1-6,6 %). Deci,
    o pcl'C\ la nu pune la adpost absolut de aceast complicaie, iar
    looma de embolie pulmonar nI rf,lOperatorie a determinat pe unii
    MI. propun chiar ligatura v. cava
    Inforior. Referitor la durere fii tumc rtc rea acut din tromboza iliofemo l'oJ, am artat c heparina,
    fmpI 'ounf'l cu ridicarea extremitii
    ~ I IIpl lca iiJe calde locale, au efecte
    !l IHUI'C, mai puin dramatice decit
    Ir'ombectomia, dar eficace n majorlluleH cazurilor. In plus, observn\li lc curente arat c dezavantaJe le lrombectomiei pot intrece
    flv lIJltnjele suprimrii mai prompte
    fi durel'i i i tumefaciei acute. InI.r- fldcvlH' pierderile s;:mguine ope ..
    I'/t lodi snt importante, plgile nu
    !le v inde c per primam n acele reHluni inghinale edemaiate la asemenca pacien i heparinizai i se
    obsel'V{1 limfol'ugii prelungite. Ct
    pl'ivcte gangrena venons , rat a
    fost vzul!t la pacieni corect traI ni cu hcparin, Totui , dac amenin vizibil, atunci trombectomia
    ofer.:'\. avnntaju l teoretic al unei soluli salvatoare, In s'firl, s-a vorbit de ::;c.1derea frecvenei sindro.-

    mului posttrombot.ic la trombeelOmizai. Dar soarta membrelor inferioare tratate numai cu hepal'nh
    i a celor tratate cu heparin , i
    trombectomie a rmas pin astzi
    incerlii . Am amintit aceste discuii
    contradictorii asupra trombectomiei i heparinei nu pentru a sc
    dea meritele operaiei, ci pentru a
    atrage alenia c indicaia ei necesit un deosebit raionamel1t.
    Urmtoarele criterii ne vor
    servi pentru indicaia operatorie:
    a) Tabloul dinic: 1. Tromboza acut profund a axului iliofemoral (phlegmasia alba dolens
    cu tromb flotant radiologic sau
    phlegmasia coerulea dolens). 2.
    Embolia pulmonar masiv, neta
    tal, 'pe Ce?' senin, OU: tromb depistat radiologic intr-un segment
    venos,
    b) Localizarea

    trombozci :

    T.YA iliofemoral segmentar cu


    venele gambei i v, cava inferior
    permeabile.
    c) Vrsta trombozei: o dezobstroci,e comPl-ct este posibil,
    de obicei, numai n decursul,pri.:..
    melor ase zile de la instalarea
    simptoamelor clinice, In cursul celei de a doua sptmni se obin
    numai rezultate pariale, incomplete. Din a treia sp tmn trombectomia nu-i mai atinge scopurile. In cazul phlegmasiei coerulea
    dolens indicaia operaiei este legat de instalarea necrozelor.
    d) Etiologia trombozei : trombaza la prima apariie, fr malignitate la baz, este situaia cea
    mai favorabil, In aceast categorie intr tromboza de staz a pacienilo,r ce stau la pat, tromboza
    obstetrical
    i
    tromboza traumatic.

    um HlNn: Vil,"'(' (H,AIlN

    '"

    COIl/mlncllca/.JiI,e stn t :

    Il) 'J'I'011tbo za totale'! 11 gnl11 bci, cOllpsei i pelvisului reprezlnt/l CIlZ nefllvOl'flbil tehnic i
    prognosLic, Ne <.1mintilll c existli o
    OHl'CCarc con tl'overs HSupra secvcn ci evoluiei naturale a boUi.
    D up clasica concep ic a lui G,
    1Iauer pl'o<;esul ar incepe tn venele
    ll10lelu lui i extinderea lui la vene le de la baza coapsei at' fi rezultutul propagrii centrale a
    tl'ombului. Acest lucru presupune
    un proces de durat inainte de a
    apare simptomne'le de T.V,A, jliofcmoral i limileaztl posibilitatea
    dc a extrage tl'ombii din venele
    f1o leare. Aceast concepie a fost
    schimbaUI de G. A. Mavor i J. D.
    M, Ca110way, care consider C{I
    procesul incepe, de obicei, la baza
    coa p::;ci sau in venele mari ale pelvisului i c,~, de aceea, este posibilii extrElgel'ea tolaUi a cheagului
    b) Compl'csinnea malign este
    o ro ntraindicaie <lbso lut .
    c) Aprinderea acuM n cadrul unei tl'omboze cronice constiluie o alt contl'Elindicaie. Aid nu
    putcm obine un rezultat bun din
    cauza organizrii i adel'cnei
    tl'ornbului la endotcIiu i pl'Op1lg-[trii tl'ombului in t'olatcrnlelc
    ve noase,
    'Tehnica

    tl'Omuectomici

    1)0-

    II {Ja.~' e,

    Anestezia local,} e~te prefemUt de unii chinlrgi, printl'e ca re


    '1' , .1 , Fogarty, la cazurile cu sis tetl\ul venos proxim\11 neobstl'unt
    pentru (lEl. Ilc !>.:1Z(1
    .
    presei nbdorni nille Hc liw, la manevra V:.t l"'nlvn
    vo lu ntarf\, s fie Hl'Uncat dlOOgul
    proxlmal prin 'Vcnot.omia fe'lllornJi'i
    d(~ hi s.o.1. Lbr, dup ucuml1lnl~ cx~
    Iperie-n eL !H l. vzut c 00 oh in('
    I rr,\,llI~i t\f{'~'l in IIW'C()Zc'F prlll illtll ~

    /)(1(11', (' U I' CNPln l~i e

    ('11

    ~ lIl}!'HPI 'i'

    I) \lmc i poziJn 1'l"Ii c;ul.l\ otl. ('f1 I)\l1\11


    mesei do op c rnic (po~ llQ IHHIlII'Il .
    <Ie l<mburg).
    P/'cf}liti/'ca p/,cop cro t olfu 1'1/
    prinde, pl'lnlre altelc, Hondl\ VOi'.1
    cain li elem,eu.rc, pl'epOl'lu'(lO Il 1 I
    singe izogl'up i dezlnfecln (' 11 Ii'O
    Jurea cimpulu1 opcrntOl' hlln (! III
    considcmie neccsitulcn u ncl (JVlln
    tuale operaii Trenc1cl onbUI'H I){>II
    tru embolie puhnolwn'l. To i ])11
    cienii sint hepal'inizl,ll 1nllinlu d o
    operaic, Se prefcr hepf1 I'In fl In ..
    tl'avenoas, llproximatlv
    fi ono li
    la fie care 4- (j ore. Cil'udul dr' Jlllll .
    coagulare esle monito1'l zIIi f\( f ' lL
    timpul de coagullll'e tOIul I.N'..
    White, fie cu timpul do Ir'omho.
    plastilH1 pilrlnlJ , Ol'lrlll'l' nI' " Ul(! ,

    Ioda, idealul c~ t.e 1;11 IiC ohln rt V(I ;


    lori ele 2- :1 ori IlHlI Il1nl'l (hwll <'1 ..
    ha de cO l11l'ol.
    M{IS U1' de OP,'I'I1I'(, Jm pOII'lv ll
    embol iei pulrnonurc lnl l'nOpCI'l ltOl'II
    sint luate de U11i1 chirul'g l, de I (' x "
    periena genero l..\ nu Il ('onfJl'Illllt
    aceasW tcnmtl. In nrC:-:L Ilf'O )) ~ I l
    face o blocrzd ';n/,I'(I /)('II ()(l'i'l'I (mII
    porar a v, cava illfrn'/OI', Un II tiu .
    tOri o <:tplicil. 11llmnl 'n ( ' Il \' ( It i
    phlegmasin ('oon tl ol l d OII'II1'I, ,qll
    introducc un cn lct o!' ('11 blil ollll'l
    Fogarly (Chnn' Il 10) dI11I1 PI'\ 1 P"t'
    lea s.\nrltoasi\ prinll'-ttI111 dIn IlII
    meroasele ramuri ale ('1'0'\01 v, MII
    phena magnu ptn l\ In v, fpnH )l ldlll,
    Numai cind ll('Ctl nflll('n l 'll nL
    prCa subliri, se va Intl'odtt<'(1 ('ul\t
    tel'ul dirc('t prin v, Hophon (\ m Ullllfl
    i (,I'osa se vn lignluI'fl itI I>fll'II! LIII
    opcrnicJ. Dup l111plogel'oll C'111(\!{! ,
    rului pinii. in v, ('UVI1 [nf('/'I o I', 111
    va fi meninut dc:t.umflHL tI' I!m
    pul rnnne vl'cJol' (le pl 'CPur '111'(! n V(' nei Il'ornboZlltc iiI VII n 11'/ 111 plnn I I I
    biflll '('ol(' , O(' lu :dH lollllri bl'lI /,{ (',\ II
    V. ('IIVII prod ueo \lIl('o l'l lnd{'I'o hin ,

    ".
    hioo:.ltl lllpodantii. De aceea blo('lId:l ('avel este bine s fie lim iIntii In minimum (motive circulfllorii),
    Urmea z venotomia de pa\'tun ufeclH1. Printr-o incizie 10nl(it udlnal subinghinaJc1 se descoper Irepiedul femoral : v. femornlh; superficiaJis. v. pI'ofunda femoris i v. femoralis communis.
    Tn r uz de T.V.A. iliofemoral toate
    lleestc trei vene snt tumefiate
    plntl la grosimea unui potice i se
    pnlpcaz dur. esutul celular s ub('utannl este inundat cu lichid de
    C(ICrn i loja vascular are aspect
    gclntinos. Trunchiul arterial lnveclont esle ades spastic. Pe aceast
    bnzli , R. Fontaine a recomandat
    uHoC"ierea unei simpatectomii perinrtc l'nle la trombectomie n caz de
    ph legm asia coerulea dolens.
    Se procedeaz la indzia venel, ctll'e poate fi o incizie lI'ansv ('''sul (preferat de unii autori)
    SUli long i t.udinaI. Ea va fi situ a t
    In un Zoc de elecie, care este bifur( ' nia v. femoralis communis,
    doci imediat deasupra punctului
    do ie!?l'e a v. femoralis superficiali s i n v. profunda femoris. Acest
    loc de elecie are i avantajul unui
    ('urent sanguin mai puternic, datol'iUi afIuxului circulaiei prin dou
    d li de intoarcere import.ante. Din
    nc..<est. loc se pot manevra cateterele
    fi'oUady in trei direcii. T runchiul
    ven08 nu trebuie disecat prea mult
    i mobilizat circulat decit atit cit s
    fic ('upl'ins \:ntr-o pens Satinsky,
    Interalu. O mobi lizare prea intinsA
    pl'ivellz,i pereii venoi de rolul
    s llsinfl.tOl' al esutului conjunctiv
    perivenos i colabarea ulterioar a
    pere il or venoi va favoriza staza
    . I lromboza venoas la locul sutu rii (fig. 233).

    CHIIWU(iJA

    m:

    UIWt:}'J'/"t

    U /(( ; t;N 1'~; VA .'ic.:U I~ AU I(

    80 dll mesoi de

    ~1~
    Fig. 233. TromhCclomia \'cnoas cu cu
    lcler Fogarly.

    Trombectomi,(I retrograd din


    venele bazillului este timpul unn

    tor. Dup venotomia femoral,


    trombul ptrunde prin plaga venoa" ca un cheag lucios, rou-n
    chis sau , dup vrst, geJatinos.
    Un al doilea cateter Fogarty Charr
    8-10 este introdus in v. femorali s
    communis i impins pn in v,
    cava inferior, unde ntlnete cateterul introdus din par tea sn
    toas (dezumflat), Acolo el este
    tras in v. iliaca communis i oprit
    unde inlilnete o uoar rezisten .
    Aici inlocuiete blocada ins ti tuit
    preliminar cu cateteL'ul dil').Spre
    partea sntoa<; pe care il lsm
    in situ, dezumflat, ca circulaia de
    Intoarcere din extremitatea sn
    toas
    s
    fie eliberat nsp re
    v. cava,

    opem ie

    .. Ii :l nntih'endclcnburJ.(. Se intl'Oclut:e un al lrci len catele!' l'-'ogorty


    ('hal,/, II (cateter de exlrn~ie) pin
    In bnlonaul celul de ni doilea CHlcler. Se extruge cu balonau l um rlat. i cu ajulorul presei ubdominale active :')flU fi res piraiei cu supmpresiune. V. iliacfl communis
    nu ::ne valve i in v, femorali s
    c'Om munis existii numHi in 25 %
    d in cuzu ri ]- 3 perechi de valvc,
    ccl mai des insuficiente. Este necesar' s avem un reflux put.ernil.'
    pcnh'u a considera c s-a IJcut O
    ex tragere radical, Un reflux slab
    -os Le o in'dicaie (' dezobstrucia a
    Fost ins uficient. Se mui poate ir1 troduce n v. femorali s communis
    o pen s curb cu care ~H dilatm
    vcnn i eventual sti clesf<H:em o pcn:x:he de va lve suficiente ce se
    opun refluxul ui (fig. 224). Trom heelom in este complet dacii trombul este modelat i rm'ine uni t.
    Bucili m ultiple de cheag trezesc
    b.'lnui ala unei extracii incomplete,
    Se trece la trombectomj,{I unt C)'()!JI'(l(l(r

    din

    'V.

    Jemu1'CIUs super-

    f icju/.is. Arc dificu ll {li ma i mari


    decit ll'Ombedomia rclrogr<:!d,
    Numni rarcQI'j nete afari. trOnl bu l doH!' la u oara at.ingel'e il loje i
    VtlscIIlare clis ll.lle. De obicei este
    nevoie de manevl'e s peciale. Ma7u,mrl' l e I.',t:terio(lrc conslau n nf
    l1 rca rentripcclti ('u o band 1<);m: lr('h n cxtl'emitliii ufc('tute,
    1IC('I:II'('n repetnt dor~altl a pidonllui .~ i mulgerea prin mW:inj mus('ulw' Dac tlrc~ te monevrc exlcriolH c dau gl'e, un al patrtll('(t ca1<'ogu)'(1) Charr fi elltl' intl'O,\ rire di.o;fal. Cu diric' u1ti (ol>

    / (' /('r
    ({ tH

    Mll\c 'nl('
    11011",(')

    '"

    po-

    din purtcu vulvelol' ve


    {-alclcl'lli nj unJ.{c 1n v, popll -

    f'iU 23'1, Muncvru 1)1t'llu k ll cIIdllnt.arc 0'1 unei pe['('C'h l (1., 'lui
    ve vc noosc lIurlc!cn l{-' Iwnl MI
    eli berarea rcflu }( ulul V{!IIIl'~
    ~lllp lrnmb~( t fJll l l ('

    teu, (']11nl' \:n VOrW I(' /l1i1I11 )!!1 1)1,


    aco lo se cxtraf.rO ('u l'hUHH1Ll' lll! d h,
    tale. fn I.Icelw;i l!lod ht'l \ '111 11 \ I 'i l
    v. pro funda fcmol'h:, ('1 11'(' !It' 11I1111 n
    ol'i esle obliterntll nUlHlI1 In Vl'.-j
    n!'Hatea ostiumului .
    D u p ('o la I'(-'potllll' li \'H'II
    a le (:lItelel'olol' !lll H{' mIII I1dlllll
    nici un cheag i sc Ob~llw v,l I('rlil
    xuri pulel'nicc din IOl\I{i ('I'l<' 111I
    dirccii, toale cele trei Vl'r l!' 1'1'111
    C'ipnle se umplu ('u so lu ie (h' hll
    pnrinl\ (J CIIl hcplIl'in fi lu 1001111
    soluie fi ziolog ici!), '10 pun pt'nl\{, fii i
    se prcgtet.e In('hld('t'eh VI'Jloll!
    mici fcmOl'O lc .

    \I('llora/la \,CIlOlOtnlel 8a tlll'l'


    fie ('II lIurjet (pcl'il"Ol do H lrlln~HI

    C11fIWRGIA DE UJlW:NTA

    !lR8

    Il1l'c), fic cu fire separate nCl'esO l'b[\blle.


    Se las dre'l Redon, care, pe
    Itng c evit un hematom compresiv, mai aspir i esutul conjunctiv perivenos i impiedic colabarcn pereilor vasului la locul
    su turi!.
    Teama de tromboz la locul
    l:Iutudi (recidiv) a determinat apal'iia unor msuri profilactice. Una
    dintre ele este pompajtd 1llUSCU((lr pasiv. Dup sutura venotomiei,
    mem brul inferior este micat pasiv intraoperator pentru a crea o
    circu laie de intoarcere puternic.
    I;!ieclul manevrelor se vede chiar
    la vcna femoral, car'e se umfl
    In fiecare micare.
    Dar efecte mai bune i mai
    de durat s-au obinut pt'in crearca unei fistule arteriovelloase
    temporare, care s men in permeabil segmentul venos dezobI:Itruat. Arterializarea sistemului
    venos profund crete presiunea i
    ci rculaia. S-au fcut fistule Intre
    v. femoralis communis .i a. femonilis communis, v. femoralis superficialis i a. profunda femoris. S-a
    adus segmentul proximal, de lng
    oSlium, al v. saphena magna i s-a
    implantat in a, femorali s terminolateral. Mai bun este ideea imp l an trii unei ramuri musculare a
    u. (emoraHs superficialis in v. femoralis la nivelul canalului lui
    I [unter.
    Flstula arteriovenoas
    este indicat in special in h'ombaza pelvin veche, cu senzaia 1ntraoperatorie de dezobstrucie inco mplet. Ea este contraindlcat
    la pacienii de peste 60 de ani i
    la cei cu Iezi uni cardiace.
    1
    In perioada postoperatorie se
    recoma n d:

    u) Miclirt active imediat ce


    pu('cntul a ieit din narcoz. Se

    dorsiflexia piciorului ele


    100 ori pe or, presiunea pe o rezisten special de la picioMClc
    patului (pentru activarea m. soIeus, m. gastrocnemius) punerea
    in tensiune a m. quadriceps, mai
    trziu mic ri active ale intregului
    membru inferior ca promenad in
    pat i mi cri de expira ie forat.
    b) Poziia ridicatli a membrelor illJel'ioare, p n la 45(1, pentru a evita staza in buzunarele
    valvelol'.
    c) Ridicarea din pat din a
    doua zi postoperatorie.
    d) Heparinizarea este cea
    mai impo('tant msur. S-a spus
    chiar c succesul aparent a l procedeului al' fi legat mai mult de
    corectitudinea acestui tratament
    anticoagulant, decit de procedeul
    n&ui. Se administreaz: 5000 U
    dup inchiderea venotomiei;
    n
    continuare 10000 U la Il soluie
    de in [uzat n 12 ore; adminis trarea dicumarinicelor ,per os 'i stoparea heparinei cnd timpul lui
    Quick a atins valori terapeutice;
    continuarea dicumarinicelol' ase
    luni.
    indic:

    Accidentele i complicaiile
    intraoperatorii sint:
    a) Obstacol la trecerea /l. v.
    iliaca communis de partea stf./l.g.
    unde s-a descris existena unui
    pintell vascular.
    b) Embolie pltLmonarii intraoperatorie.

    In ceea ce privete rezultatele la distantd, controlate clinicol'adiologic. R. May d 64 % succese totale i pariale, iar G. E,
    Mavor 69%. Dac ne gndim la
    gravitatea afeciunii i a unnrilor
    sale, chiar i rezultatele pariale
    obinute sint un succes. Dac s-a

    UUW ;N'/la I' JlS(.ULAlIl';

    1C lIll

    $'"

    dczob!l h u (; ~ ln

    de dUl"lIt(l ti
    felllol'olc !n r;cnmnl'l eli
    I IiTI l>tis lrot o vcnll co!OIC('llld !iU n I'l tmt/\, v. pl'Ofunda Jcmori!:l, c(lrc
    ..fa dl'cnczc cu succes membrul inrerior, chior daci\ rAmine as tupat
    v. fcmornU s lJllperfidnlls pin". Ia
    v, poplilea.
    Fasciotomia.
    Eete indicat tn phlegm asia
    ('ocrulen dolens. Aici oel uzia ve1lons masiv{l este
    carocterlza t
    pl'i n dezvoltarea rapid a hiper!ensluJ1ii venoase cu tumefiere cliJuza i hipovolemle general prog lc'--sivil. Rezult ischemie distal
    blrllt'cn~lcl

    cInd PI'C:-;l llnll c C"C:icu lc din ('om ..


    pO!'llme nlClo cx tl'cml l l\ ll Inl l'('('
    prllslunile <le Inchidere ole m'lCI'('
    101 mici. Este obllgntol'le pl'ovcnl
    ren obS ll' u c lel venonsc con1plClu
    pentru fi SOIVll extrcrn!lulOfl I 1,'(1 ..
    tumcntlll logic ClJte l1'omboolondll
    precoce. 1"osciotOlllll.1 cslc O mii
    sun'i aj ut toarc ral o llul l\ 1,11 [rll
    buic s fie uwllzutlt prCCOl.'(', OM
    Inui este. l cazul clnd ll'OlnlJl'l'\o
    miu nu al'e condi ii de c.'('(' ulun'
    1n accst cuz, fl.lscio loml., potdu
    oied o descrcare eficuec i , pl'ln
    aceasta, 511 evite nCC'I"OZll . E'.t", In
    acest caz, o ml\sun'i Jlult' ull vII III
    ancstezie loca l cu "C/u!tlll pr<lItlpl ,

    I3IB LIOG I"tAF IE

    1. AL'fEMEIER w. A., HlLL :1-;. Q.


    FULL~N W. D.: Acute QlId rccu-rrene tllromboembollc rll.eate,
    "Ann. Surg.", 1970, voI. 170,
    pag. 547.
    :l. j"OGAIVfY

    1'. J., K1UPPA};'ITNE


    w. w.: Ca/hefer tehnlque Jar
    ve nou.!
    1Ilrombectn1ltlJ,
    "SUlg.
    Gyne<:ol. Ob~tcl.", 1965, voi. J 21.
    1)(\.1:". 362.

    :J. CII1TI;:.sCU T.:


    I;:t!. Modicalll.,

    Urgene V{ISC it!HTC,


    DUC Ul"('ti,

    1973.

    7. M C, DEVlrr N. U.: M CIII(J UI' lIlIlli l


    of d CC I) VCfH.m.~
    tlp o m lu)~/I
    1)/
    al e lowlIIcr 1'.t/IIIIIl II /J, In : 111 1
    TIIEIlF'ORJ) H. II.: 1" 'ltul/,t ,..',,,
    Hl77, png. 1180.
    S. M0 01N- UDD]N
    PrC,~(j Il'

    l .ondra, 1972.

    P. l~. : Jl IICW v eno 'l.\' throm _


    bcctoml/tclllll(/lI(" ., I." [ L .1. SlIIll.
    1073, voI. 60, pUI[. (150.

    (, MAIIOIlNI~:r:t Il.: /l e.tIIll.t

    ',f

    (1/

    tllI'

    1111 "/,,,

    VI) ! .

    ~.' h ll

    '10, PfllI, 014

    A. N.: T/lrll"'l",
    c mbolilm, I:d, Unlv<'I"H lly I'nu,
    Olllt1mon', I U7!t

    W, n.: Cllrlh'lll (Ulwd lf fiI


    tllrom/.lOI'mbolls lIl, I';d , WI1111I'11 ~
    Wllklru, I1aJlImOl'(!, 1{)72.

    10.

    PI 'l'NI:~V

    11.

    SA WYI~ns

    Nuryl
    , nL ()11('l"(ll io,u for t 'e l!UIH II/rom
    11I1I1s, "S(LI"II". Gyn\'('ol. Oh", t.".
    luau, v(1 1 12'.1, j1U/I". ,l41

    st al!u

    gcry", 1911,
    9. N ICOLl\lDES

    ,~. l("1I'~LY

    III IY ,\ N]" 1,. 11

    I{ .,

    envn lImbre llu jl/t n,

    vellQ

    4 , I( AKKAI1 V. V., .lQUlli\H A . .1.:


    I'hrombQ1mbo/f~III, &1. Cm('hHl_
    LivlnM~\.()n(l.

    &.1. S,I1Uldt'I'fI, 1']II ]"(h,I " I II,,,

    guru,

    ,1, 1,., ,F'OS'n :n J


    It ,
    ];;DW A.llDS W. li , : JljUJ,"ll()fIIl t'.
    rIOliI tllrO/ll/.lOI18: r(tOJljJ I""hlll 1' /
    tllrOlllb,'ct omy, ~AIlI\ , ,ch llil ,~, !UlU,
    vu l.

    171, J>llll" , 961 ,

    e Hl/wnGul DE UUG /':N'I' ,1

    '"

    EMBOLIA PULMONAR ACUT (E.P.A.)


    FIZIOPATOLOGIE
    Ce se intmpl in aria vascuIru'u pulmonar unde s-a oprit
    ll'ombul emholizant? Cum l'eacioneaz.:,l plminul? Cum reacio
    neaz cOl'dul "!
    Impactul embolie.

    Principalul efect este oclllzia


    a patului vascular pulmonar, blocajul organic prin masa
    ('heagului. Este adevrat, se sup!'apun i fenomene f!tncionale,
    vaso- i bronhoconstrictoare, dar
    este bine s pre cizm c efectul
    mecanic domin tabloul clinic.
    Duc oeluzia me ca nic este ma~ i v, atunci tulburrile care re", uit sint catastrofale i ele cores pund, de reg ul, obstruciei
    trunchiului a. pulmonalis sau a
    uneia dintre ramurile de bifurcaie
    (de obicei, la peste 50 % d in d istribu ia arteri al p ulmonar) . Aproape toate studiile cLi nicopatologice au artat c moartea brusc
    prin E.P.A. s-a datorat efectului
    ml:canic al unei obstrucii masive
    i protocoalele operatorii ale acelor chir urg i ce au intervenit a u
    ('onfirmat aceste constatri. Jn interveniile fcute pentru E.P.A.
    masive au fost gsite intotdeauna
    rheaguri mari, care obstl'uau
    aproape com plet una dintre cele
    dou{LI'omul'i ale a. pulmonalis. Ele
    reprezentau mulajul unei mari
    vene (v. iliacu, v. femoralis) i
    eraU lungi de 15-20 cm i largi
    de 15- 20 mm. Aveau aspect de
    mecanic

    cheagul'i vechi, bine organizate !ii


    neadel'en te la peretele pulmonar
    (fapt Care favoriza extrucia cu
    pensa).
    Dac embolia este medie sau
    min im , atunci ea este su portal{l
    satisfctm. Ocluzia mecanicii a
    ramurilor arterelor pulmonare ' de
    calibru mijlociu duce la infarct
    pulmonar, dac nu a omorit bolnavul n una-dou zile. Aces t rezultat apal'e pe pl m n ca o arie
    consolidat , bine circumscrisa, de
    colo rai e rou-inchis i situat n
    por iunile latera l i in ferioan:t a
    lobului inferior. J,.. raport cu frecvena emboliilol' medii i mici, infardul pulmonar apare rar (in mai
    pui n de 10 % din cazuri), ceea ce
    se exp li c prin mai mu l i facto ri;
    ocluzia incomplet a ramurii ' arteriale; existena unor colaterale
    arteriale ntre reeaua pulmo na r
    i reeaua bro n'icd sistemiJc ; intel'esarea mai frecven t a artere101' mici de tip muscular decit a arterelOl' mal'; necesitatea precxisten ei unei staze sau infecii pul monare.
    Care es te SOarta obstruc ie
    mecanice, ce se ntmpl cu ch eagul obstl'Uunt? Ceva se petrece,
    pentru c obstrucia vascu1arll
    pulmonm '
    diminueaz
    aproape
    imediat dup embolie, n u rm'tne
    staionar.

    Unul d intre fenomenele ce


    urmeaz este deplasarea cheagut1l~
    in aval, ceea ce eliberea7. ramuri
    arledale obstruale n pl'imu[ moment. E'enomenul este posibil, am,
    vzu t c ll'ombul nu are adei't~nt<\

    1 1 1((1 ~I Nr~ '

    VIl,...(, I I ,t\lItl

    IIL1'01'ul('l(\ fll'lol'llll, 01 POlll'" fi tm1)1"11 ,.;uX" ~ ltcl'i(l de <"'t~'C fllI_


    )1\11 f"fl'l1f{uln din
    1L. pLLlmon:LII", {\,~II se exp li c, In plLI'le, all141IlfII'lIr(!fl I'flpirll\ fi Inhloulul ('li n ie'
    din IUlol(' I':.J\. P. A~lL ne ox pll<"lIm
    ~I 1)OIIII>II1111 t41n de Il p l'o pu lslL ehenfoIl d 1-1 111'0 periferie pL'in comprf' ~
    Hhme HI('I'nnl il, [apt {'tlI'C it delerm lllnL pe H. O. Ileimbcckcr S[L
    PI'OJ'lun i\ n1nsnjul en1'Cliuc extern
    ('{\ metodii de lJ'ntnment In KP.A.
    IIHt'l lvfl.

    Un all fenomen estc fibr ill O~


    cheagul'ilol' em boIb':l ltlte, proces ce se afl s ub in Ouan"... plusminei, enzim ce depolhneri zeazli Iibrinu, Ritmul de
    r1b,! nolizl.' este lent, ciupi\. 24 orc
    ',c observ d oor o sc dere mic o
    volUmului chellgului, dupU 15 zile '
    h O njunge In o diminuare ele 50%
    iti, In I'o ntinu:u'c, ritmul se contin ul\ toL mai lcnt. Tn acest timp,
    11'1 .'>1\/ cl l 'cu l aiu p u lmonar este
    I IJuLal s se restobilem:ICl.l. Rezolu ia complet se fa ce Intr-un an.
    Noi putem favoI'iza IlcesL proces de
    fll)l'!llolizu spontoni\ fie pl'in fibrlnolhh:e (activll toarc ale plasm inof.lo Jlului in plasmimi), fic prin helxu'lni't. are nu Ctil.e un fibL'iTl'Olitk,
    d o anlltrombin ii i folosete
    p('ntru c exi st" depozllnt'c de
    flhl'lnA PI'ouspiHli pc chcag),
    In reca re pl'ivclc 1'!Ictl'lr'
    JIIl/C (if)llCll c alo E:.P,i\., ele s 11lmni
    pLitin importnnte in ('ompamic {'u
    prl'('\ ul Jl1ornnic. Aif'i intr o V(lSO/l U I s po l/tall li

    (,( III,~ l l'ic(i('

    rrl'leriolllrli

    (l cLivlf

    ce

    ILIllput.ellzl\ o mare parte din restiI! pliLu lu i vlls('ulH!' pu lmonnr.


    Mal intrii f\ic'1 i pl'ez on n unei
    1I1/"lwCCI!LSI.r!<=(.ii, S ~ a rl'ezul <"ii
    " "h VOl'bLL de 1'(:{Il:xe ncurogeno
    IIWILll' . Tn l'cI Ll lllilc S-fl <!C'll1oml l !'lIt
    d l fenomenele run c'lolllLle so daItll ~'n z,' f'libt'I 'l\rli '1 1' I'o lonl!1l'1 <lI'

    ef\ ll '(l

    "

    HtHlH,dnc IIWlulII1 tII


    dlCIL!(ul embo l lzllnt.
    'f'utb 't rll,./ re!$1}/nl /orll .
    p! f\r, Lt~c l o

    Uczultfi scild(wcu VOIUfOlihil


    s unguln pu lmonm', dlm ln\lU l'wL
    eo mpllunei VUHculul'C l)u IL tlUIII"(l
    !il ele se cons tituie Intl'Au n IlIlld
    mlli mult sou mul putin OX PI ItriuL
    de insuficicnll rdRl>il'afMif' ('ti ,~,
    po,temi /' nrLcrJ.ulll. LIL ILI'OIl'l 11i 111111
    contl'ibuie i defectul. (/ 11 1'/' 111/111
    (.ic, adAugat de bl'o nhol'O lvl trl f' ~ II'
    Se (,,'ccuzl\ o rcc!uec, c Il v {'lllllllhtl
    n ruport cu peduzin III nlvplul
    i ntregului pl llmin embOIl '7.IIL SI'
    t'oioninn phLchelUl'li mal :,ll lilLl
    leM....i i I'eceptorii pulmolllH'l. /'I'('U
    cc se l,'unsmitc prin flbt'(' IIrtlll'lIt\1
    In n , vag ~ 1 cxplkl' udjv lt nt('iL n "L
    pil'l.ltol'iC C I'c~t' ul ii (po llll H'f' Mii
    pCt'flriulfl) ce ~c h't1 IL1(' .~ 1l, III Iltl 'Y"
    dintre KP,A.
    Tlt/lmrcl r i II (' IttOf 1/11 (f III iri'
    llczuJli'i O s(//'dllif mllrllff II
    ctn'dlllui drept, turc dcv lLUl 01111/1 111
    sfl impingli slngc intr- un JlHI VIUl
    culi\l' mul t d il1l lnufll. J.:,P.J\ 4'111'11
    estc cnpilbil fl sl'\ pl'OdW 'I /"1111111111
    hemodinrunit'o IP'nV{' r Li Mufe ,.hl\tI
    catdlod\. nrut" ~o d('II\ILHI'~II ' / 'fI/'f/
    pIllmoJlor ucnl .
    Se 1'1(olll'('j) II MI' IlIv I"IIP
    blocajuL (lin eolc(t 11)11('(11'/ 11,' ",1'1
    cu/u/'(' drept.o pdnl l'-o l'olll nw\I.
    mui plIlcrnl erL li V('tltr!t'l1 lulu l
    dL'cpl, P" CC:LlLn !?I pdl\I.I' () L'l L''I1L'1 II

    H prcsiunilor din vcnll'll'\llu! dll' pl


    ~i din II, pulmonul! K. IIJJJf'I'l"Il 'J I/I
    nea 1Jcnlriclll(wft fh'I'(f/Jlll i lLipl "
    LI",siw/.C(l (1I'[(''';(llli plI/lllOlw n l '1 1tL!
    proporionll ! u
    o l:>s tt'Uf'Jc mC'im i d\ .

    dit'cc:l

    I'U 111'11(1111

    (1"

    Hezultn\.LLI Nllc :ld\clt1ttlll rI,'


    bitl/Lu; cardiar . PC'nh' l' IILlill~ll1"
    rou unul debit c'UItlllI( 111'C'I'pUl hll
    ('KLl'

    ne('c~al'/I

    o bunl'\ ILdll!llllll'

    v.'nll'\c'u!u!ul drppt

    ~I 1I( llUMl. .

    /1

    \"LI"

    Mz
    l'c nH zn l

    Cll1lWnGIA DJoJ UHGHN 'J' .'I.

    pl"in

    creterea

    forei

    de
    co ntracie il miocardului ventricuI OI", tahicardie i creterea presiunii de umplere ventricular
    drea pt (deci o presiunii medii din
    alr iul drept pentru a mri volumul ejedat). La un subiect sn
    tos, ventriculul drept are posibiliui i (dei limitate) de a-i mri
    for a de contracie i de a mri
    pI'c!;dunea in a, pulmonalis (nu mai
    mult de cu 30-40 mm Hg), Ar fi
    sulicient pentru a pstra in bune
    tondiii contractilitatea
    cardiac
    i pentru a evita apariia semne101' de insulicien cardiac. De reg u l , ins, asemenea bolnavi sint
    vechi cardiaci sau pulmonari, ceea
    ce schimb posibilitile de adaptare hemodinamic. De aceea evoluia final este determinat nu
    numai de dimensiunile obstruciei
    mecanice, ci i de importana bolii
    cardiopulmonare preexistente.
    Insuccesul ad a p trii hemodinnmice duce la scderea debitului {'nrdi ac i a tensiunii arteriale
    slstemice (ocul secundar din
    E,P,A.). Se mai constat o crete
    re u rezi stenei arteriale sistemice,
    o c re tere a P.V.C., o accelerare a
    frecven ei respiratorii, o sc dere a
    presiunii pariale a oxigenului artefin! i o mrire progre siv a
    conce ntraiei sanguine n lactai
    plru v ni. Se adaug i ischemie
    sau hipoxemie mio cardic, pe care
    C, K, Fl'iedberg o explic prin mai
    mul ti factori: a). ooul d in E.P.A,
    (sc-J(lere bt'U1.aM i Important a
    dC'birhthli ca~'diac i a tensilUllli.i a1't-c<rjale ; b) . hirpoxemia arie'rioal dalorat asfi xiei pulmonare; c). vasoeon s tl'iciu l'eflex a a, coronare
    tl'on .'\tll i s prin
    n. vagi (reflex
    pneumocoronarian) ; d) insu ficien
    {\ circu laiei cOl'onariene de intOlll'cerc prin v. lui Thebesius da-

    toratii

    cre terii

    presiunilor din cavitile cardiace drepte.


    Perturbaii
    hemodinamice
    grave nu apar decit dac a 'fost
    suprimat mai mult de 65% din
    patul arterial pulmonar i decesul
    apare, de reg ul, dac exist mai
    mult de 85 % obstrucie, Situ aia
    se reechilibreaz prin restabilirea
    perfuziei pulmonare, cind opar
    semne de recuperare imediat
    (supravieuire) sau ta rdiv (evitarea cord ului pulmonar cronic
    postembolic, C,P.C.P.E.); depinde
    de magnitudinea em boliei iniiale
    sau de repetarea emboliilor (iterative). Dac se obli tereaz mai mult
    de 60% din suprafaa art~rial
    pulmonar in urma ' E.P.A, multiple i repetate, atunci tulbur
    rile hemodinamice persist chiar
    i in stare de repaus. S-a instalat
    starea de C.P.C,P.E, Clinic, ea se
    caracterizeaz prin hipertensiune
    arteria1

    pulmonar

    complicat

    sau nu de insuficien cardiac


    ce evolueaz n continuare sub
    amen inarea unor accidente tr:omboembolice repetate. Anatomopatologic, ea se definete prin prezena a multipli trombi bilateraU,
    care sint de virst difetit (unii receni , roietici, alii vechi, cenuii, fibrinoi), lne legem ct ;ste de
    important s tim a trata eficace
    E.P. in stadiu acut i s tim a p reveni recidivele de E.P.

    DIAGNOSTIC
    I. Diagnostic pozitiv.
    1. Ne bazm pe tabloul cli-

    nic, care ins este foarte variat


    pentru c depinde de dimensiunile
    E.P,A. i de importana sa in provocarea tulbworilor respiratorii

    IJUWINTlI VASCU l,A U


    NOU h~modlno.ml cc,

    Jn gcnorul, Re
    trcl
    slnd rOl unc

    HISlc mntl zC87.A


    d!nlC'c:
    n) Sindromul cLi llic major,
    drIL de .K P,A, m llS lv , care fi blo('nl trunchiul tlo pulm onnlls l:\ tlU
    ('elc d oui'! ramificnli mud, plus
    uite ramuri mul mici. Alei se PUtl
    probleme vita le imediate, aparc
    s tnre de oc sau de moarte subitil.
    P ri'! buirea l'esplratorie se cllradcJ'izca:t prin : polipnee, cretere a
    l101plilll<linilor respiraiei, danozil ,
    hl\tfl1 [tIe ori pilor nasului, contrastind cu o aus cultale pulmonar
    cel mai ades norma l . Cderea clr<'Ul,lto l'ie se manIfest pl'in: pu ls
    Il lnb i rapid, prbuirea tensiunii
    ntoteriale, rcirea extremitil O I',
    t rmwpi'l'a ii, mal'1llQT l'i

    tegum.en -

    w. t'C, blocarea diul'ezei. Este o in~u:fk.1ertlU, 1ci1"Oulatorie c8'rdiJogcnl


    pentru c P.V,C, c l'ete i eviden tlem retlux hepatojugul81o.
    b) Slndl'o7llHl clinic

    m edilt

    de obicei, E,P,A., cnl'e


    n u I.'l blocat dccit o ramificaie 3 rterla l pulmonur de calibru mijlo('iu !;Ii a dat un infarct pulmonar',
    ci I\!' nu i m ari perturba tii hcmo
    dinamice.
    .Tn faza ifliial se remarcli o
    It O i nc1 de semne fun ciona l e: dut'tre, di spnee i tuse. Durerea este
    u n semn frec vcn t in E.P.A. (84 %
    in E,P.il. masive), Aici este o elul'c re de tip pleurol, nelk luternlii,
    ('C inhibli re s pit'aia, Ea traduce
    ob~tt'ltc ia trnei ramuri adel"iale
    loblll'O sau lobulare, Dispneea se
    l'xp li t"f! prin hlpoxin l egnt cle 1'CdIH 'I'I(>1l patului vas('ulur pulmon,uo, de bloonho<;pasmcle reflexc i
    ele tofe{'tele unt. Apare de ~ , 'in II:J%
    d in 1':'p,A, mijloci i. Tusoa upurc 'II
    <-\II fl'(,'(vent, 10 ,un (llZ din dou.'l,
    (l1l' nu fit'e s pcdtlcilfltc. 1n /(1: (1 fl t'
    IlIf",.,'t se nd/lt.I/o(iI Mrnno AIX','lI dl!,
    (ll'meo. z,

    II

    {'h llllr. ' 11 d. urlm'lll

    1n

    '"

    cu cmbo lla , IMMetu l


    UplU'C mlll tt t'zlu (cl upl\ 2'1 <tII tiu
    Ot'o) i 1ncoJ1s1nn t (ccl puin JllJjlll
    talc din E.P,A. c vol uou7.tl d\lrH
    I'cgl'csio, flk sl' I;C rolltl mulC IIIl
    in tal'ct). lTcrn opUzlu Ilchw ijt\ lI!\
    Sl.!mn do olurmt\ cscnlol ~lJ b fOI'm u
    unei cxpcc tomli puin Ilburu l cnh!
    de stnge negl'u. Uneol'! eXIHlI\ II
    chiei plcllml, chi m' ~ lIn", u'n ,)1 r, 1\
    cl\.turi pleurLtle.
    e) Sindromlll cli,de ''' /IIIH'
    este dat de micile 1~. P o A " ( ' III t,
    produc semne vnI'iate nt!('M n O~1l
    noscule suu prca puin l{I'UVlt
    febr fr expliclIllu, c!UtOCt'(' pl cu
    miA, se nza ie angoa'ltH,liI, tuhlptWl!
    t"cci1tonl'e, tuhl c!Ut'dle ~I 'l! hlpol c n
    &iune. Gra vitHtCu ucc'l IOl' f(1t II II!
    I'UPO I' t

    I' mfne ,

    inHi'\., i c:on stl\ i n 1'\.!l('1I1 I l'

    cidivci (mIIi multtJ cplllOlllht 11111 11


    bocmbolicc apropiato POl ('o!!1pll' l"
    o bstl'uc lo i A/\

    dcu

    Il!!

    ",I IIUnl!!1

    clin ic Illnjol'),
    Dingnosticul cllnk tOtH!tl\ Ir i
    COT1semnorCtt unuia StiU ullltili din
    tl'e aceste s lndroom c IOHlI I d o 111 1
    {lnumit cOntext cll nlo,t lp ' ('Ot"c\>I
    lenta uncl boli cl11tJoll/{1II1 1', () II I
    lervenie ('hl!'ut '~ ' (' III t'\

    IlI' ru ipili 1111

    zin (fi brom, ndet10nl d o pt'il'i lhl ll),


    o n atcre t'cc:enU\, fi {Olll'tlio putlll II ..
    rompen~ntli ({'Ultl,~ dc 'iudm'\' PilI
    lungit" 1u pat;, ('onll'lH'uptl vc, 1111
    tcceden le de KP,J\ {'o!l flt mul l\
    e le. In consccin tl\, vom 1'.\llIIl IHI! !d l
    posilJiltl 1\ c1lClIg'ulul (' t'\l o('\(o ~I V\IIII
    I.!xaminn
    mCIlI )l'{))c
    'I,rtlt 1(111\"
    pent l'u ptOczel1\n SPl1ltwlot ci "
    tt'omboz(j VCtlOflH(j

    n('\llll

    2, ('umplett'!11 )Wlll

    (', \ '11\'/1' 111'

    })(u'u('[ i" ic ll :

    a) KC(lmolllll rad/fllo{/I!' Ilml


    (l'lldIOHt'/ lfln 114\ fII
    l') ne di'l puine i'lcrnnu In f'tJr!llll
    pulmotlur u('u l : umbl'(I Itllllt l ' 1;11
    v/l'l('ltl nrc Plthn OI'HI'C {'evI! nUl' III'
    1'<m lltnl4., l'e(\ lli'Clff't1 I'ullhr'tlllllln lli

    de

    CO IUJCl tioll <tl

    '"
    U1nl10l' nrtcriale pulmonare pel'ife"
    !'Iee, urc mijlociu sting accentuat
    (cl1 !Jlnia a. rpulmon3lis) ; in SlChimb,
    O"lto preios in cazul infal'ctului

    pulmonar. Imaginile de infarct pot


    1uo aspectul clasic In triunghi sau
    In trunchi de con, dar cel mai ade~ CII ele sint rotunde, 0\'81e sau neI'cgulatc. Se observ mai ales la
    bnzu plmlni1or, lobul inferior
    d!'opt fiind mai fre cvent atins deefi cel st ng.
    b) Electrocardiograma arat

    anomn1ii cu atit mai pregnant, cu


    ('Il o inregistr{llll in decursul primchw 24 ore de la accident. Ele
    1>0 datoreaz aproape exclusiv
    !l u p, 'nincill'c rii acute a ventriculuIlii drept i pe baza lor putem eliI11 lnn un diagnostic de infarct mio('fll'dic recent. Dup C. K. Friedbct'/~, pc traseu apar unntoarele
    I nod\(icl' i : apariia sau accentuaI'CU \I nei unde S n 1 acompaniat
    10 j.{oncrul de o und Q in III (imaHlno S l- Q3); inversarea undei T
    1n d C l'i va iile precordiale drepte;
    I'cfll iurca ct re stnga a zonei ' de
    Int nz iic in precordiale, martor a
    ur1ei rotaii orare a axului electric,
    <"Ol'O ce an treneaz un aspect RS de
    In V, la V., V5 sau V6; apariia
    unui bloc ele ramur dreapt, ades
    1reclHol" ; in scripia unei unde R in
    ( 1 VR ; unde P plilmonare nalte i
    [l'i{'u Hc; npal'iia unei fibrilaii
    Aul"iC'ulare paroxistice, a unei tahl( 'nrdii supraventl"iculare sau a
    IUlui fluller auri cular, care nu
    cxi!'l tnu mai inainte,
    C' ) V cctocarrliograma C'ordului pulm onar acut arat vectorii
    Iniiali ni buclei QRS, ol'cntai
    C'A trc in SU!'l, cu uoar mrire a
    IImplltudlnli i durntei. Se observ
    o \loar rotaie orar a buclei n
    pllln fronlnl, ca i un mare apendire terminal oriental spre dreapta

    CIllJWltG rA Of; urW ~:N ,/,A


    i

    l 'I r(jI-:N7'~;

    inapoi, uneori in sus . Este un


    aspect vecloc81'diografic deosebit
    de cel al infarctului miocal'dlc
    posterior (diafragmatic),

    !tll)fW) oblinut l1 In s('n tlg l'urnll de


    pcr(u7Ic, (lsocl all1 ('u im nuin i n OI"mn la Il! sC' inUgl'lltlW de ventiluUc.

    d) Cateterismul cardiac df'C pt

    H!'ahl, in IOute E.P.A. imporlu nlc,


    o hi po.xcm ie de sub DO mm Hg p02
    I\ l'tednl flsociulil In o hipocapnlc
    prit, efect unt (untul"ile exi stind,
    pl'tJbabU, la nive lu l multiplelol'
    ~o nc de microateleclazie legate de
    bl'onhospasm). Absena hipoxemiei
    l'lImln~ formal O E.P.A. impOl'-

    se practic la inceputul angiografiei !pulmonare sel-ective. El I8.ratii


    hipertensiune pulmonar in faza
    iniial a 'unei E.P,A. ce astup
    25% pin patul pulmonar, n jur de
    25-30 mm Hg (mai mult, 40 Il1m
    Hg dac bolnavul are o afeciune
    cardiopulmonar anterioar). tn
    schimb, presiunea capilar pulmonar nu este crescut, ceea ce ne
    pelmite s eliminm un diagnostic
    de insuficien ventricular sting,
    e) Angiografia pulmonar selectiv

    poate arta obstacolul embolic, sediul i intinderea sa, luc\'U


    esenial in E,P,A. mas i v, ca,'e necesit un tratament salvator imediat. Deoarece scintigrafia este mai
    lent i mai dificil de executat in
    urgene,
    angiografia pulmonar
    selectiv va deveni, probabil, primul gest in faa cazurilor grave
    aduse la Serviciul de gard. Trebuie exersat n acest sens, Cateterul va fi montat prin v, cav superiOl', pentru a evita mobiliz8l'ea
    unui cheag d in v, cav inferior.
    Obinem imagini de stop al substane i de contrast in marile vase
    sau in ramurile lor, care lIpar amputate i imagini de stenoz sau
    ne~'l(Jgula'riti <ale calibrul'Ui Wl5Cl:Or
    (plci murale), Se ma i observ
    semne de hipertensiune arlerial
    pulmonar (contrast intre
    tIunchiu! pulmonar sau ramurile sale
    dilatate i srcia vascularizaiei
    periferice).
    f) Scintigrama pulmonar de
    perfuzie i de ventilaie au -mare
    valoare.
    Criteriile
    diagtloslice
    snt: l acun de perfuzie a u nui teritm'iu anatomic (segmentat' sau

    "

    I' ASCI / I,AIII)

    ~) J)OZU/'C(I f/I'

    gaze sCUlo/line

    lu n iI\.
    II) Da tele biologi.ce nu si n t
    r; pcdficc. Num [ll'ul ele leucocite
    IX)<J tc fi norm al sau u or crescut i
    nunUli in caz de infarct pulmonor
    IIl Un~ ;,0 co nstati'! hiper!eucocil ozii .
    V. S.II. IX><1"be fi normal{1 sau m 1ltU ('u ocazia recid ivelol' de infarct
    pulmonnr. Transaminazele sedcc
    "ln L de ~'cg\UI neintruenaLc, Dc111 drogcnaza lac tic cr ete in :du,)
    II pulra - a cincea, a poi revin e la
    rlO l'lnal. Bi \i rubinemia crete p~te
    I () 111g% in 10 % din cazul'i. Rar se
    c'onf lnmi triada biolog i c descris.fl
    <l l'Cpt cllI'uc le,'istie{1 pen tl'u E.P.A. :
    cI('hidl'oge naz lactic crescut{l, biIIru binc rnie c rescu t, Inmsaminn%c
    nnnnele.
    IT. Di(lgnostic c/iJerent"iat.
    Il) Pncumonia: lipsesc anlc('('dentele de repaus In pat, fri son
    ll\nu!ul'ill, tuse import,ml<i, cxpect o rnie pUl"ulelllii precoce, E.C.G.
    ('(J mod ifi c ri minime (cel mult 111I{'dllj reduse ale undei '1').
    11) lnfal"ctlll miocnrui.c PM,'lC-

    noI' r('cent." ~mda Sc lips ete sau


    (,., t(, minimft, apare un decalaj Sll ]J(,J'IOl' {'(lr8elel' sli c al f:eg menlului
    liS '1', o inversare n undei 'r,
    ('111'0 c1C\' inc ase-ulitn i si mctZ'cii in
    (\('rivlI \i ile rlr .~ i fi vn; niti o (')'e 11'1'(' li IrnnsHm innzcl or sed t'o /-I lu tllmn l oxu lm'c t kc '; (\l'b idroj.{cnJl%Il
    IIU' llt'.1 (' I'cle In amhl'lc (' lI'IMri,

    du r in KP,A, numlll dupll zhw II


    pa l ra,
    e) '1'fluCr'cJtlot u, lI(/(' IHJ/mlll
    malignc, L1tmOf'i

    m C/ (Jsl (J(/ C;(\ In f' lI ~

    de cpanomcnl ple lll'1ll: tU1nCil I


    sou abces pulmoOll1' ci nd opnC'l tll
    ten pulmonuni con~ titulc s(' lfIllul
    ('ci mal im por tant ; l">('d ('III'1I11
    cind ex.i!'l ll\ dure re tOJ t\ ('\ (',i (1 t1 lip
    pi curul; disecie norlldl In (' II :~ (II!
    dureri toradce brut:de; pn{Hw"i(f
    10rnce s pontan, cnd disPIW('f1 tit'
    buteaz brusc, cu StiU fn' d\ll"l'l ('
    toracic; ocul infecios SC('I1 IHIIII'
    unei bactel'e lnii, pcril onlll', \'I l\('
    J"l ('u st afil ococ.
    c) 1':m.uolin )/ltIlIC/IIW'1I (1(1
    zoas. A ir i u('ddcnlul em hollt ' \' 11(1
    prod us l"Hpici i in m1lrO ('/111(11111 11
    in venele sls lcmiee (\<: UJI(Ii' 1IJun/1l1
    in ven lJ"<,o lul [\1"{']1l , 1111(1(' w 1U1I
    muleazu !ii m])ll'dlc',i ('(I!lII ,I/'\l u
    venll"iculon'l. Aerul po .. lu '!lI o\)
    !'l t !'lH~ Z(} ~ i trum'hiul II . pllll1lOlII.II ",
    provodnd h ipcl'tensll1no plllllltl
    nan1 i hipotensi une lI!'lt' l'llll fl III
    bradicardic rcfloxl', ('111\\(', Pll'
    zena aer ul ui in ('lI vil l1I011 vI'Idl"l
    cul un\ !'le mII nI (P:HI1 pll11l r 1111
    urult pcrceput p(' lId ll 11I"(1I'01111. dll
    Sc ajunge In mOIlI' I(' !lubltll dl ll
    {'{lU Z,", pn\ buiriJ (/{'hIl111u l cludII I< ,
    a hipoxellliei pll irnonut'(' Iii '1 ],1
    poxemlei ('OIolm ll ('. [)(lf'I"111 1 c"I IC!
    prct'ecbt de Sl'Jn1H' ])l'PIl1fJldlm Il
    Canoz,-i !'lllll palollr!', ~ tJll C' !li' /jcu ',
    dispnee, ~ lCl"tol" i (om/1. 1)111 1011
    textul etio lo,!.ti( ne 0"1('nl('11/ 11 .lll1l!
    di agnosti c' - ('l11bolln HI)III\' 111
    curs ul opt'l"H~iilol" pc H1l ' 111\1 ,u
    deschid ere ('I'nnlllnl'\ (UniI{' \ 1'1111
    de ('alihl'u mtlre ~ 1 111 wl"lol lllll' 1/1
    I'umin boante fiind f! xllI l' III lIPO
    nevl"ozele din jur); i n ('ul"il ultr ,IH'1
    fuziilol' (nu f;C S\lPl'flVCj.jh ll fl 'lll 1111
    mi lw)'CII tI'lU' !'l fU / IlIOI' Jiul! pr "
    "I une): In {' lI l'~ 1I1 \111 0" ('S Illortld
    IIl ... tl'\l rnN~ llll{' (1n,o oPti fl.11 1(1 1'11 1MI'll,

    r.fHl

    h !tlterooalpingografie,
    angiogran" <1.<.).
    el) Embolia puLmonar gr
    !loasil. Aceasta apare prin ptrun
    dc ren globulelor grsoase n venele !:listemice. Semnele se datorenzil emboliilor pulmonare i cerebrale. Dup un interval liber de
    a.':le ore trei zile de la un traumntism, bolnavul incepe s devin.'\ dispneic i agitat, acoperit de
    \I'nns pirail, palid sau cianotic, tu lnd i expectorind cu strii san'~ \l lno lenle (din cauza astuprii capi Inrelor pulmonare cu grsime),
    tn hipnee, febr , raluri umede. Dac
    o m ure cantitate de grsime lichid
    II
    blocat masiva. pulmonalis,
    fltunci se moare brusc, in stare de
    ~Ol" ('u sele de aer i edem pulmonar . Snt i semne neurologice in
    fOC'I\!' - so mnolen, dezorientare,
    delir, convulsii, paralizii, relaxare
    Minl'lc l'inn etc. Apar peteii C8I'uplor!,tice pe pielea feei anteriOU 1'(' :l lorn celui, brae, git, umeri,
    f1lt ll il, ro njunctive, mucoase. Examcne pnraclinice: grs im e in
    url nll i embolii g rsoase in a. retinlene la oftalmoscopie. Contextul
    tI IIn logic este specific: dup frac1.111'1 de oase lungi (femur, tibie),
    d upi1 traumatisme ale esutului
    g rllHoH subcutanat, dup masaj
    ('ardiuc extern, dup intervenii pe
    i'OI'd deschis.
    e) Embolia pulmonar aml1iolieii. Este provocat de migrarcn lichid ului i a resturilor amnl OL('e cUl'e in cursul travaliului
    ajun.,:: la plOlCe nt i rplltrund ~n unul
    snu mai mulle sinusuri ul'erine,
    unde ~c nngu jeaw sub o presiune
    rn:ll' le mare in venele endocervic'lde. Se poule produce i in cursul
    \lnti o peraii cezat'ene sau intr-o
    l'uptUl'fI uterin. Embolii ajung in
    !>ul lll pulmonar i se blocheaz in

    CllIRURGIA DF: URGf.:NT f1

    artere mici cu diametrul sub 1 mm ,


    Clinic, se observ apariia rapid
    a dispneei, agitapei, anxietliii.
    acceselor de tuse, a greurilor, vr
    sturilor,
    flisoanelor, ralurilor
    pulmonare, cianozei precoce, edemului pulmonar. Se ajunge la oc,
    padenta intr in com i moare in
    citeva minute sau ore. Dac nu a
    murit rapid, atunci ea poate fi
    s upus unei hemoragii, la citeva
    ore de la embolie, datorit unei
    hipofibrinogenemH sau unei fibrinolize circulante.
    III. Diagnostic etiologie.
    E.P.A. provine in 60- 80 %
    din cazuri din cheaguri provenite
    de la membrele inferioare, in 15%
    din cazuri de la venele pelvine (inclusiv plexul prostatic) i in rest
    din trombi din corclul drept (insuficien cardiac, fibrilaie atrial,

    infarct miocardic acut). Vom mai


    preciza dac este o E.P.A. de cauz
    chirurg ical (E.P.A. postoperatorie
    40 %) sau de cauz medical cardiac
    (30%) ori extracardiac
    (30 %). Factorul major este imobilizarea comp let la pat. Factorii
    predispozani
    sint: cardiopatii
    (mai ales cele ce se nsoesc de insuficien card ia c) , afeciuni maligne (in s pecial de pancreas), hemopatii (ln special poliglobulie),
    obezitate, virsta (peste 50 de ani),
    varicele, traumatismele membre101' inferioare sau bazin ului. 1'''8Ctorii d eclanator i: ridicri de presiune venoas cure mobilizeaz
    cheagul embolizant (efort de defeca ie, efm't de ridicare din pat
    e tc.).
    IV. Diagnostic progno~tic.
    a). Prognosticul vital (quo ad
    vitam) depinde de magnitudinea
    E.P.A. i de starea cardiac ontedoar. E.P .A. masiv poate pro-

    1 1 1I(ir.Nr~; VA .'iC(l I..JlIlR

    vor" o Il lilJ'O do oc ~ I bo lnll vlli


    IIlOlll'tl ' n m njorltn ten cazul'll ol',
    dl'~ 1 ox lsU\ o sU PI'avlculre Ilufii'll'll l de l ung pcntru ti sc pul Cfl
    rllC'C un cliugno1>tiu cOl'cd i o inh'r vpn ic :>ulvutourc. KP.A. mljlo.. 11 i miel permit s upI'uv ie uh'en,
    finI' sub ameninarc/\ re<:idivci em boll cc. Dacl\ un pacient a SUpl'llvlo ult unei E.P.A. postoperatodl,
    r,'m lno o ans din cinci ca el !il'
    ,w fcrc apoi o E.P.A. mor tal i
    I'/lIn I n~ i nn se la zece ca cI sA
    r"d\ [Ilie E,P.A. ult erioHre, 11'101'I"Ie sau nu.
    b) Prognosticul
    funciolluL
    (ejl lo ad futurum ). Dup E.P.A.,
    tt'l'itol'ul pulmon Ar ischemillt se
    l'c vusc ularizeaZ<ol trcptat. Tn embo!Ilie mijlocii i mici semnele dispar in -Urla-dO'll
    s ptJ min i.
    I)up" emboliile masIve, doct"! nu a
    HUI'vcnit decesul, alunci chengul
    I>C ()1'IJ(lnj,ze~lz i se 1'epermeabill zcn7,lL Dupll doi ani i jumtate de
    In O E.P.A. controlul scintigrafic
    d o perfuzie a anHat c 05% dintl'c
    ,' "dc ni (tu o rez oluie complct(!,
    2:1 % o rezoluie pari aUI i 12%
    d\ mfn neame liorai. Dac embo111 10 se repet, altmC'i perfu zl n
    puhnonol'll ('ontinm1 Ski se alterezc
    i}1 " pa r e C,P .C.P .E:.

    TRATAMENT
    1. 1'rotelm CflL projilactic.
    1, In pl'imul rnd stubilircn
    f(l('l,orilor de ri.<w ne ajul."! la un
    dl ngnoslic prompt i In o teruple
    IIde<:vn lf, rnpicll'l . Sfnt fn c lori de
    d",-' t.cmpol'll'l'l sau &'lL l, dup Il
    dl ror trct crc di spnrc i rl liCll] em 1101\(' (imoblll :nll'c postlt'f\umnl1cl\
    1111)1 nles dupA trnum/lll , m(l 1110

    '"

    meml)roIOI'; Im o blll:;'UI'O polI l{'lk


    l'UI01'lo ; imoblllzfl c'C Ipoti l -!l),.U;"\III\ ),
    S ll1
    fnetorl
    de
    I'i HC
    ('I"Ol llcl
    "au mai mult snu mnl pull \ 1)\11'
    mlln on i , CO rC .. cpre~lnln un 1>l'I' I ,
    col cmbo lie' continuu (Inll url i'l[\ll ~ H
    cfirdhlCO; illl)u fl dc nn vcnoll'u\ "
    mcm bl'elol' InferiolH'c; ObCZll /lh'll ;
    pmlicu eontrllcepUvc lol'; ('/tlUIII'1I 1
    ol'lcl\ rui orgml, In .'i pc(' lnl pt"O'llllt ll
    );ii poncr casu l),
    2. l 'To l amclILIIL
    pro/lll1i'lIl'
    cOHservat,or fol ose'1lc mlj/ml('IT JI
    zice si.mple i mi jloace lIwrl/cfll l/{'rl
    toasu.
    a) Mijloace fl zic(] sI1ll111,I ,
    Constau I n "nul's in g" III Imoll lll
    zutulul lu pat : exc l 'cl ~ il de l't'lI)1
    roie, ll1 0bili zu re prcC'Ouc, 111 01)1 11
    :t.nre 1n pul, po zi ill lIO I ' 1'I<l1t'! II ,1 Il
    membrel Or inrel'iolll'(' II, pul, 111111
    daj e la'\ti c, [i zlolcl'llp lo (.... 1111 11.1111 '1
    c leclt'i cl.' ), kinozll c l'nplu ('()!IIPI \1
    s iune inlel'1nlle nH\ II nlCJh~ t,Il\l1
    snu IlHI.'laj pncu mntll' i nh'rrnlli'lIl),
    b) Mijloace mcdIcW IIII/"II/J
    iW, Tn primul I'lnd hepll l'l1l11, "PilI
    cloxlnuw l, /lI'IUvllnmlnll I{, '" 111
    B~rcga 1olc phwhollll'(' .
    IfC,Xldll ll '.11 (/rJl ll 1Illf'l Ih 'l\.1
    S hurnof f He foI O!l(''J\(' 1\ 000 ti ' n
    JeC'lll le sulJ('lIIlHllIl l!l' 1.1'(,1 pllln i
    01'1 tn ('ursu l zileI. PI'IIlIII d(1:I.11 MII
    ndlllinistl'cuzii ('u doun. uni fl ll dulll
    de opern i e , flpol In tIO<'III"I' /1 ( 1~!)
    orc timp ele 'lIlPl e zllp i'01l 14('('1IIIv4'
    Mlnidozelc tic hepl\rlnll 111 1 Il'tlII'1
    In mod semnl flc"tJv rll'{'Villl "
    KP .A. n erntl\lc. DupA V.V, 1<111\111'"
    ele nu reu'JI L sl'l RC'IHln 41 fl' l'/ 'V i"I ll
    KP.A. fotnle de In .In In ,L{LI 'I HII
    mortol' III 2 In grUPll 1 tl'lIjnl.
    Dcxtl'(IIli/l "cLllllt" ~ IIU M/Ii

    rodexu l !l-fl folosIt eo I 000 mI 1'11


    lule 0 % !Ilnlnlo i In IlIOPIlI (J1)4'
    I' ulol, fi OQ mi In primiI zi pO'l lr )I)I '
    .. n101'l0, IIpol dc ll'ol 01'1 In tlN'''I tI
    doun 111 e. Unll Hulorl IlU c'onl\l

    '"
    mat vuloarca sa

    preventiv pen tru


    KP.A. ratale.
    I\ ntivitaminele K (anticoagulnntc orale) i- a u dovedit valoarea
    pl'evcntiv jn chirurgie i obstet ric, d ai" mai a les, acolo unde
    exist un teren cu risc embolie.
    fo chirurgia ge neral , antivitaminele K, date timp de zece zile, au
    redus la 1/5 mortalitatea prin
    E.P.A. In obstetric, in perioada
    'P06t-partum , e le au :redus la 1/8
    compli caiile tromboembolice.
    Folosirea
    antiagregatelor
    lJl achetare a dat rezulta te conh'adictot'i n profilaxie. Asocierea
    aspirinei (1,2 g pe zi) cu dipiridamolul (0,1 g pe zi) a fost combinaia preferat .

    3. Tratament ul profilactic
    chirurgical previne recidivele de
    j;;:P .A. Operaia const in oblitefar ea totaL salt parial a v. cava
    <'lIudaHs. I oc d in 1906, Trendelenblll'g a artat c ligatura total
    il nc-estei
    vene este capabil s
    opre<l sc progresia tr ombozelol" puorpcrule septice i s evite E.P.A.
    In J94], E. Homans a pl'OpUS ligatu]'n total a v. femorali s sau a
    v, i1iaca communis sau a v. cava
    caucl n\is n trombozele profunde
    pcn tru c a demonstrat c majoritatea E.P.A. porn e t e de la trombazele membrelor inferioare sau
    ale venelor din bazin.
    Se prefer blocajul parial al
    v. cnva caudalis i s-au imaginat
    multe procedee care fol osesc plicnllll'a. filtru l sau cleme din plasI ie. Oricare din tre ele realizeaz o
    oel uzie parial a v. cava caudalis
    i previne l'ecidiva unei
    embolii
    masive . In acelai timp, oricare
    menine permea bil ii vena dedesubtul interveni ei i evit brutala
    cildere a debitului cardiac cauzat
    de un blocaj total, fatal unui pa-

    CIIIRUnGIA DI:;

    UUO~N,/,I

    cient cu risc important. Noi llm


    executat plicatura prin SuLll ru
    Spencer, creind prin fire i.n U, la
    di stan de 3-4 mm unul din altul, cinci compartimente n lumenul v. ca va caudalis. Se utilizeazu
    mult clemele Mortez i DeWeese.
    In ultimul timp se folose te umbrela Mobin-Uddin, care se introduce prin v. jugularis interna pn
    dedesubtul v. l'enales ( i , deci, nu
    este nevoie de operaie pe abdomen pentru a descoperi \". CflV O
    cauc\alis) (fig _ 235).
    a) Iat, dup S. R. Manelel,
    indicaiile blocajului cav par-ial,'
    1. La bolnavii care a u E.P.A.
    recidivante, la care cu to t tratamentul anticoagulant corect aplicat (adic heparin care s dubleze
    sau tripleze timpul de coagulare
    normal al bolnavului), a co ntinua
    cu heparinoterapia n s eamn a mpinge tratamentul conservator din colo de raion al. Dar trebuie facut deosebirea intre o recidiv
    adev rat
    (care necesit n trerupere v. cava caudalis) i o fl'agmen tnre sau m igrare ft cheagului
    iniial (care nu necesit alte musuri decit continuarea heparinei ).
    Uneori deosebirea este g re~ de
    fcut prin mi jloace clinice i numai scintigrafia sau angiografia
    p ulmon ar pot rezol va problem a.
    2. La bolnavii care au cont raindicaii pentru tratamen t an ticoagulant. Aici int r ; hipertensivii arteriali severi cu l'etinopatie de stadiul III sau IV ; p reze na
    unei leziuni hemoragice n sfera
    d igestiv sau genitourinar
    (leziuni1e simptomatice ft' hemoragie net snt considerate conll'a indicaii I'elatve) ; antecedente de
    ctaniotomie sau de accident vascular cerebral tn cele dou hmi
    precedente; existena unei le-

    :wtp;
    "

    fII )Irl ~
    '!(-l~

    1,

    ,(

    '
    }
    \
    i~
    '" , .IP
    '" ~'JT '
    1,~ ' ~ "
    '"
    r.
    - \ "
    ~,

    , /,-"-

    "

    ~-~,

    "\ 1\ f\

    -= ~

    (c;;. ----''lJ
    SPENCER

    __
    ~JJ
    MI LES

    MORETZ

    ,\ ~

    '<ti'{

    DE WEESE

    \5\.1
    )

    \ /' J

    '\

    , t' ' , , /
    \ ,,

    l' 1

    ".

    r'f'l
    UMBRELA LUI
    MOBIN - UDIM

    ) 1

    G~~

    (~

    I II: 2:.1 11

    ~I IH I H IJt i'i\l l {' d,' tntn'I\IJJ{'U' pil i \1 (11 11 /1 V. ('UVII l lll('r!m' " ,'1I\ 11!1 II!' (".'. '

    ,..
    :.' Iuol ce OI" putea fi la orlgmea
    un ei hemoragii intracraniene, ind usiv tumori maUgne; prezena
    Hnci congulopatii necompensate,
    (le p\ld un deficit \:0 factori de
    {ongularc; o anomalie plachetar
    !HIU alte afeciun i hemoragice sau
    purpurice; insuficiena hepa tic
    tHl U renal g rav.

    3. La bolnavii care au fcut


    () KP.A. masi v i sint supui embo lectomiei pulmonare. Se ine
    lege, asemenea pacieni nu pot
    1'I 'I{'u pericolul unei a doua E.P.A.
    nll.ls ivc i 1rebuie s fie as i gurai
    pl'ln tr-un filtru cav,
    4. LH bolnavil care au avut
    ('mboli septici i de aceea stnt
    pn:d ls pu i s fac abces pulmon ar
    (u n blocaj parial este suficient,
    n\l este nevoie de ligatura v. cava
    (I\udalis).

    5. La bolnavii care nu pot


    n li VOI' s urmeze un regim ant 1('onHulant in bune condiii.
    b) Ca preg tire preoperatod(' menionez c bolnavii care au
    fost pc heparin, trebuie s prim easc protamin pentru a-i no1'Illllliza coagularea, iar cei ce au
    fw;L pe dicumarinice, vor primi vilum in a K I'
    e) Tehnica operatorie la inde mIna un ui chirurg de m ed i cin
    Hc ncl 'uI ,
    este motivul pentru
    ('lire insist asupra acestei ind icaii
    C'l tirurgicale. V. cava caudalis
    poate fi a bordat l'etropel'Honeal
    'HltI h'ansperitoneal. Principalul
    II vantaj al abol'dului reh'oper itoncal este mortalitatea mic i ope1'1111 n poate fi indicat bolnavilOr
    f(I'nv l, care nu al' su porta un abord
    tmnsperiloneal. Totui, exist un
    dC1:avantaj, i anume dificultatea
    IlI>Ol'dulul; v. cnvu caudalis trehuic s fie preparat profund, dedes ubtul de v, renales. Este foarte
    ti /I l!

    CIIlIWnG IA ':lE UllGI.;NT "

    importal\t ca blocaj ul s se fa cil


    imediat distal de v. renalcs, pentrU ca s nu rmn un fund de
    sac din v. cav de unde s porneasc apoi o E.P.A, fatal (figura 236),
    Pl'ocedeul preferat este abordul transperitoneal. Dup laparotomia median xifoombilical se

    v res lic u/OfIS { OVOrIC(} )

    v lumball,> asccnd(}ns

    r1=~!J;\

    ~v~

    , '1
    -<~ \

    ;-:t
    - ,

    deco"leaz

    du-odenul prin ma'IWV\ru


    Kocher i se raba-te media!. Se descoper v. l'etlales i v, ('ava caudalis. In 1P~u.<;, se owprinde ou 'privUrea
    prin acest abord i v. testcularis
    sau v, ovarica dextra, care, de obicei, se vars in v, cav imediat ded\SIUbtul v. relnales d"extra. V. t-esticularis 3au v, oval'ica sinistra,
    care de obicei se var s in v. rellales si-niSttra, 6nt i -ele preparare i
    legate, Se prepar v, cava i se
    compreseaz cu dou pense vascuIare la distan de 1 cm una de
    alta (sau se ine in tre degetele
    miinii stingi). Se pun fire separate
    cu ace atraumatice in U-uri transvel'sale la distan de 2~3 mm
    unul de altul, patru fire, se nnoad i se transform lumenul in
    cinci canale s ubiri. Tamponament
    pn la hemostaz complet,}, inchiderea f l' drenaj,
    d) Accidentele
    int'raopemtorii si nt, in primul rind, de ordin
    hemoragic, prin ruptura unei v.
    lumbalis n timpul di seci ei v,
    cava (mai ales n timpul diseciei
    posterioa l'e nec~sa r pentru trecerea unui fir, a unui la sau a clemei), Cind ruptura s-a fcut la
    j onciunea cu v. cuv sintem nevoii s reparm, ocluzind vena
    deasupra i dedesubtul ei, sil
    clampm parial v. cava i clup<'"t
    aceea S wturm , Un alt accIdent
    este plasarea eronat a blocajulu i
    pe v, iUaca communis sau pe alte
    locuri, unde ne poate duce o ano-

    "-

    '-./
    \nl

    ,r' ,

    "

    t;.
    vl'
    y",r-

    \
    ,/,

    I,~'

    o/j':':'--:?h
    "i/~
    '/j\P"1
    Yr, ','
    .
    ~' '-0 ,~ ,~, ,

    ,jt
    'A,i . ,J~,~\

    1,
    111

    ''7I'~ ''S , '

    ". '- , ,',


    ..,

    h,/2,~e;~"
    v"'\ ~
    "
    .1

    (" . II} '/ll"


    .;! ....
    ,. ' ..

    ARmOUL

    IlfJOunUL a r /HOl '" RllDUf I't/

    J.' \l(. 2:11) Almrllu l v. f /l V" Inrc' rl ur IlI'n l r u Int. l' rICI)('ro pliC Ihl ll1 ,

    CHlIWU GtA DE

    602

    tlwlic

    vcnoas

    congenilaW (trebuie

    bun repel'31'e an atom ic a punctulu i d e ocluzic) .


    e) lngriji1'ca postopcl'atol'ie
    im e dia t cons t in meninerea 001nnvu lui in repaus la pat timp de
    7- 10 zil e (cu picioarele patului
    ridicate). In plus, din ziua a doua
    postopcl'atorie se dau anticoag ulunte (dnd nu mai exist pericol
    d e hem oragii). Se d heparin 7
    zile i se continu cu dicumarinice
    1-6 lun i.
    i ) Complicaiil e
    posta pera(.0/' ii precoce sint urmtoarele:
    - Tromboza filtrului reaUznl sau astuparea sa printr-un
    cm bol. Metodele care necesi l
    1ra umatizarea peretelui venos (plica tura prin suturi) au un mai mare
    procent de tromboze spontane decit metodele care se apli c exteri or (clema DeWeese din teflon
    w'cactiv).
    - Tromboza venoas mas iv a m embrului inferior poate
    apare in aproape 1 % din cazmi.
    Deoarece heparina este periculo as
    tn perioada postoperatorie precoce, este recomandat s se folos eas c pentru prevenire dextranul
    in primele trei zile, dup care heUrin i , mai ti rziu, dicum arinice,
    - Hemoragiile din aceast
    pe rioad precoce sint lega te de
    folosirea heparinei in primele ore
    postopel'atorii. Apar hemaloame
    l'etl'Operitoneale care nece s it evacuarea, De. aceea se prefer dexlI'anul 1n perioada precoce,
    - Reembolizarea dup inh'cruperea v, cava caudalis poate
    fi fie o complicaie a intreruperii
    I n s i a v, cave, fie un eec al metodei, C(H'e nu a reuit s opreasci\
    nlte E.P,A. Dup ligatur mai
    np(H 3,2 % E.P,A, mici, iar dup
    Inh'el'upere parial, mai multe,

    UHCi/: .\' . \

    cam 5,6 % E,P,A. fa lale, insiI reapar mult mai puin, numai 1 %
    dup oricare procedeu. Una dintre
    explicaiile reembolizrii es te fun dul de sac rmas deasupra punctului de intrerupere, unde se formeaz un tromb.
    Dar recidiva
    poate s apar i din v, spermatica
    sau v. ovarica, De aceea blocajul
    cav va fi instalat la un nivel care
    s in cont de aceste considerente.
    g) Ingrijirea postopefotori e
    tardiv a re drept scop s previn
    sau s diminueze manifestrile
    unui sindrom posttrombotic. Este
    vorba, in primul rind , de evitarea
    edem ului membrelm' inferioare,
    Acest lucru se obine pe dou ci.
    Una dintre ele este meninerea ridicat a membrelor inferioare deasupra nivelului inimii, timp indelungat, ziu a i noaptea, in fun cie de gravitatea fenomenelor, In
    cazul unei tromboze femoi" ale sau
    iIiofemorrue , ace ast presc l'ipi e
    f u n cionea z 3-6 luni, pin se
    con s ider c s-au format suficiente
    cola terale sau pnu Cnd canalizarea a redus hipertensiunea \en oas . In tot acest timp sftuim
    pe bolnav s stea culcat, cu membrele infedoare ridicate mai multe
    ore pe zi , rn a ceste condiii bolnavii pot s-i reia, h'eptat, v iaa
    normal, Totui ei trebuie sil fie
    in s truii ca i pe mla i departe s
    s tea cu membrele inferioare ridicate cind snt culcai i s evite
    pe cit posibil edere a ndelungat
    pe scaun. O alt prescriere este
    utilizarea cior apilor elastici, La nceput trebuie recomandai ciorapii
    cauciucai, cu con ten ie puternic ,
    Apoi se trece la alii, mai blinzi.
    Cu toate aceste ngrljirl exist sechele, mai puine, 16 % dup..'\ in trerupere parial i mult mai
    multe, 43%, dup liga tur total.

    t./ Uu ,.:Nl'l:

    \ ' /l 1;('1I 1. II UI;

    h) M()1'/ol/lat('/1

    ()"Ilcr%t'it'
    IIJ ll ngc pln!\ lu 5.'i % d in ('IllIZ11
    v l l" ~ t.cl

    pu eie l\i! or

    ~i

    (J

    d ~t' u l ul

    ope l'fllol' mure (C/lrelloci). Intoleruntl\ In In trer uperea v, cn vn enudll iis nrn U\ mui nles hol navli cu
    l'e"e rVII cnrd i n c d imi nuat (d e
    ('(!l l z mio/'wdi cil ) co rc, i n plu!;, HU
    i f un cia efl l'd iopulmonnl'il lulbul'Ut...:i (d in caUZll E .P. A,), Ei nu mai
    h UPOI't~ reducerea ocu lti a debitulu i ('[ll'diac pe care o re ali zea z
    inlr"eruperea v, cava, M OJ,ta li tot ca
    1(/)'cliOO nu a re legA tUl' cu in tre ,
    I'upc rea v . co\'a cauel ll lis, ea se claI O I 'C(lz bolii de baz a pacienlului.
    In lroducerea de c tre Mobi n-Udeli n [l fil tl'll iui su n umbrel ,
    ("w c poate fi plasat prin v. juguInril; inte r n sub con1lrol !!'odio"copie 'li si mpl anestezic l ocal,
    li permis redu cerea pericolelor.
    P in ii in 1977 au fos t puse peste
    10000 de filt re-umb r el cu 3%
    ('o mp1i ca ii ~ i 3% reddive de
    E.P,A.

    lI. Tratam ent clIrntiv,


    A, Trat a ment c011SerV(ltor.
    ., . TI'a/am ent ul
    anticoufJIt-

    1(1111.. Cr ed C{I e::;ie principalul mij -

    lor t.erapeutic c\eoare(e embo[e('tomia pu l m o n ar are nc o mu re


    morln1i t.nte i nu ponte fi ntrep ri n<; dect in puine ::; itu a ii.
    flcpari ll o este medicamen tll l
    de ele('ie pen tru bolnavu l (,flI'e
    10f'ml !i a av ut o E, P.. Ea are
    binc C' un oscutele sale propriettlti
    nnl kongulan te, I.lsuprn crora nu
    mII i J'c venim , 1n plus, ea flcl o
    II P1IZ(l w>upro bronlIOI'o n s tri e iei,
    1'('il m'lnd elihcl'f1 rea sc r'oton ie i di.n
    p l ik u e l e snnguine din i de pc !iUP l"IIflll l emboliior p\llmol1flri. Se
    Ildtll lnis trefLzft pe ('(l le inlr'lIvcnOa 'It'!, la C!er fi!'c" fi ore, In Il a
    f(' 1 nrtt

    fi" se

    m e nln t\ p rll'onwll'1l

    (,Ollt~u l l1 l'1 1

    In tre ele doul\ ori

    '"

    elom'\. o ri i JUI11 /\ ln lo n Ol"llIl1 lttl


    ).!/\sit Im ediat t n fl inl.('11 lUHlI IlII I
    IldminJs lr<irl (elUll 20 21i' 1)(!l llll l
    tlm pu l ele cOlllJu lli rc LCt"'~ W h lh ') ,
    D ud\ se olege culcu !nlt'II V(' IHlI,'11\
    dis contl nu , nluml pOHo\o.tlll o1JlrfnuilLI este 1) 000 (1 (J 0f) ti (flO
    (Ia mg) Il! in tervnlc du Pldl'll (1111
    Du c se alege rilll11l1 dC' 10111'.0 OII ' .
    avund posologi.o !pOnLP n (tu'liI Iti
    7 000- 10000U (75 JOOmg) , TII II
    in te de inceperca tmtullH'n lll llll "'1
    face un timp de ('ouj.fllllll {\ I ,tII'
    Whitc. Apo i, du ptl ec s , n cl n l d (U 1i
    i niial , se fucc din nou \In IlIlIJl
    de coagula re pentru Il V('( !' II dlll '\
    bol navul este anU(,ollE( uli ll III 11i"1',1
    dozrl. Dnc se cl ell('o pC'r:1 1'liZhl!\ 'll tn
    la hepa l" n;1 , nlun d so (' I'(IJj II ' (11111 '
    p n l a 20 000 :10 000 lJ III fll" 11l 1\
    pntn.l or e pcn ll'u Il pI'llll ul /{1 li n
    dourl ol"i ~ i jlllll /\ l tll U 1l{)l lI lli lll l
    timpullri de con'.{l du l"('. t n NJ}t'I'l ul
    dozelc in iia l e trebu ie !iti fl tt rO/ il t.,
    m ari pcnll'u fi fi ~ i g lll' l ('fI IlII IIJ)Hl (1
    l!'Omoolt;[1 $ ec.' L~IW:! : iJ1,'\ In Wltoi' l(!
    pulmo nare,
    S-a (,olls lnlu l ("/1 tl n"1'1I. d "
    h epar i Il il Il ('('Clll ll'(' Irul rlln t' lll ll llll
    C'Ol'cd ul 1':.1>.1\ , ~;I n t nlllii ll tul nlll 11
    decit arelco rolo.. l t{, (il' ohll'l'l III
    lerapia I I'omhozci VI' 11fI11'!' 111"11
    funde nccO mpll rlll.p. l nJI' t" 11 Ili
    Irllvcnousc de I ii 000 ~O 000 11 III
    fi eca rc patru Wi l' on ' pl lul t I!
    atinge o doz;) 10lnl 1\ citI IIIl 0011
    100000 U/:!4 (le OI"C 1111 dll'l III Il'lil
    menea nmeliol"1\1'i In 1':.1\/\, IIH 11
    LI fOll l Iimilulll {' lll hol('('\()lll lu 111 1
    m ai In f"'tIZl ll'lle (11 hipoltmHlw lt1 4 "
    n u nl spund lu tt 'l d.n m l 'n l. I II' prll I
    note/'Ilpin Ile ' 011111\ 1111 t,tl1 pll tln
    flpt e
    ;'.ef'e zil e, j){'n lt'lI 1'1\ h UIll
    hul din vcne lo pl'o fllml o /l I t' 1111
    volc dl' nple opt zll(' ]>111111'11 It 1,41
    fl x.u soltd In P(lI'('Il'Il' Vtlno'l /tIlU
    pcn ll'lI II fi Ih:ul. /\t'f'lll\tll rHlrl ollcltl

    ,O<
    du ll'filamen t se prelungete dacu
    p/lc1c ntul este silit s stea imobi11 7;IIL la pat, d ac exist infecie
    ~I 'U dac apar episoade intcrcut'e nte de tromboflebit.
    Trei sau cinci zile inainte de
    JI opl'l h epal'ina incepem dicutn(lrhicc lc pe cale oral, in doze cspnbile s prelungeasc timpul lui
    Q ul ck de dou ori - dou od i
    jurol'atate normalul. Durata anti{'oILf:ulan tote rapiei per os este nc
    d ezb tut. S-a ~ pus c ea trebuie
    ('on t.lnunt atita timp ct per:;ist
    ' h e ngul'ile i sufera m o dificri la
    nivelul ci rcuUi.iei pulmonare i n
    vonele profunde ale membrelor
    Inrerioare. Scintigrafin pulmonar
    I II'UU.' l'cpermeabilizarea maxim in
    pntul pulmonar inainte de a treia
    l u n de la accidentul embo)jc. pe
    t1 nd pletismografia membrului inredor se normalizeaz ceva mai
    I'\l pcde. Deci , dup externarea bolIlftVul ui ar trebui s se fac in fi e( 'll re lumi cite o scin ti gram pulmon[l!".i pe cale vascu1ar i cte o
    pl ell s mogram a membrului infe1'101'. Anticoagulantul se oprete
    ntunci cnd scintigrama redevine
    nor ma l sau se s t abilizeaz , iar
    plc tismograma, de asemenea, dove dete permeabilizarea vaselor
    In vestigate. La majoritatea bolnavilor aceste anticoaguJante se
    fn trerup intre a treia i a asea
    lun. Eficacitatea unui tratament
    Il I1t de lung depinde de posibilit
    \i1e unui control de laborator i de
    <,ool>erarea bolnavului. In d ou ca\'.U d se pre lungete acest trata111C Tht : la bolln'avii cu varioe difuze
    ,?I lu cei cu insuficien cardia c.
    S ne gindim i la trombolif/ce. Urokinaza, un activatol' al
    p1n!uninogen ului (precursor inactiv
    /Il plll.'iminel) extras din urin, a
    rO.'il Incercat tn tratamentul E.P,A.

    c um.unGIA DE UHW:N"/"I

    Rezultatele au indicat c tn unele


    cazuri se produce rezolui{l emboHilor in 24 de ore (verificat sein ligrafi c i anglografic), dar c aecs l
    lucru nu se mai ntmpl n cazul
    em'boliilor mai vechi. Deci, uroki ~
    na:la administrat intravenol> in
    primele J 2 ore di zolv embolii
    pulmonari. Dar pin cind tromboBUcile vor deveni mai accesibUe,
    heparina
    intravenoas
    raffitne
    tratament de baz n E.P.A.
    2. Tratament medical de susinere. Este nevoie de un asemenea tratament in E.P.A. m asiv[l
    pentru a reechilibra parametrii vitali in atept area rezultatului heparinei intt'avenoase sau a deciziei
    penLm embolectomie,
    Dat fiind c E,P,A. antre~
    neaz frecven t o hipoxemie mai
    mu lt sau mai puin marcat, se inel ege c oxi.genoterapia constitu ie
    un act terapeutic important. Se
    ad m i ni streaz prin ca teter nazal
    sau pe masc cu precauii pentr u
    ca O 2 s nu d epeas c 50% din
    aet'ui inspirat. Monitorizarea p02
    a sngelui at"lerial este foarte utiUt
    in meninerea unui nivel p02 inlre
    70-90mrn Hg.

    Sint utile cardioto nicele, Se


    administreaz clorhidrat de izoprenalin
    (perfuzie
    con in nd

    2- 4 mg la 500 m i glucoz 5%), el


    fiind indica.t aici (crete debitul
    cal'diac i dim inu hipcrtensiunea
    pulmonar). Dup csz se mai utili7.eaz papaverina, care pe ling
    faptul c micoreaz durerea, produce vasodilataia vaselor 'Pul mo ~
    n'a re {este <! ontraindi cat in caz de
    a ritmii cardiace) i atropina, care
    are eficacitate diseulat , C. K,
    Friedberg recomand administrarea .pe cale intravenoas tn mod
    repetat a O,{) mg atropin i 0,03 g
    clorhidrat de papaverln; in caz

    U lUa:NTf:

    '"

    VA SC:U l, A I /f~

    de E:,P,A , mas ivi!. s e ,p oale rcpeta


    pupavcrlna 1n fl ccare or. Digilala
    c~ l c util fn caz de I n s u fi cien
    ve nl l' i t ular
    dreapt .
    Vasoconsll'lctoul'e ca le varterenol suu me ~
    toraminol se folosesc numai dac
    hlpolcnsiunea persist cu tot tratamentul corect aplicat (dar Pl'lldcn t i num ai intr-un interval
    scurt timp !).
    In dicm

    morfina i de m ero-

    I,,!. La bolnavii a nxioi sau cu duI'cre pleuritic se administreaz


    lent intJ'avenos rulfat de morfin
    ( 1 mg) pro injectionem (pn la
    5- 10 mg). Ea u ureaz ane:de ta~
    lea i amelioreazii v en tilai e,
    3. Masajul cardiac extern,
    A ceas t manevr a fo st ulilizat<\
    ('" succes n E.P.A. masive de
    d'.!Jc R. O. Heimbecker. El a propus urmtorul plan terape utic de
    ul' gen : a). Reechilibl'are circulatorie prin canull' fem orale sub
    anestezie local cu masaj cardiac
    ex t.ern preliminar pentru a pstra
    vi a bilitatea cre ierului; b). Angiogrllfln pulmon a r obligatorie exe~
    ('utah\ pe parcursul reechilibrrii
    f'i n'u latorii (pentru c este obligato!' un diagnostic precis in c de la
    cl el)ut !) ; c), Masaj cardiac extern
    pent l'u a mpinge un embol arte!"in1 pulmonar proxim al n ar borcle urterial dis tai i a permite o
    J'c luare parial a ci rc u laiei pulIlHlI1are (concomitent!ie aclminislrenzl:\ heparin. pe cale generalii
    pentru a preveni propagarea cheagurilOl' sccun.dare, pentru a 1;Updrno spasmul arterinl pulmona!'
    !i i poaLe pentru efectul ('lI1ti1;e I"O ~
    loninie, da c embolii se afl in llrbo n~ l e pulmonar m"i d i tal); d) .
    I)ndl nu S-I.\ obinut o nmeliol'twc
    hcrnodinmnici't udccvutll a lune!,
    (,vnd un dlugno5lic preds, KC fll('C
    on ' ''11c .. ic generfil , tOl'lIr olomlr 111

    embol ectolllie pulmon l,rt\ !:I llb dl'


    l: u l n l c cx tracorporen ll\.. O 8el'le d o
    ca zul'! tratate dup/'i jndl rll lllc lu i
    R. Q . lI eimbcckel' nu fos t I'C811tk: 1
    tate Cli s ucces. MasaJul ClH'(II I1(' II
    putut impinge cmboll J)I 'ox lrrlltll
    mui dislalln arborele puhnonfll' ,1
    tabloul clinic s-a moelirle-ul Itnpra ..
    sionanl.
    D. 1'J'otamQnt c hin/.l'Jl c u l.

    Cu toate c trull.lmcnl.ul ( '0 11


    servntol' rmlne ban ' 1nurl j ll'II
    unei E, P.A. ch ilu' mn..':i ivc, Hlnl fi i
    tua ii excepi ona le cind o !l olu lo
    chiru rg ical n'mne sin UlIl"II mt\
    surfl salvatoare, Aceste ('IIZlill
    grave las, totui, lII) timp de PI li
    pravieuire cinci se poule f /l (' \.) iJm
    holectomia puJmolll\l'lI. Anflll :m
    unor cazuri mOl'lule II 11I'rHIll lU I
    pravicuiri dc In mui pu\ ln d ~ 10
    minule la 60 de minute, unu t!OUII
    ore, ] 2 orc , 24 ore, 4!J Ore,
    ] . Indica i a 07Jc)"(I/,ur /c !1I,
    spri jin pe stu!'cn hemodln nmkl\ II
    bolnavului. Opernin estr Inclh-nt /\
    in cflzUI'ile in care In'l tnhll lln!l 'h
    cil'c\11ntorie rczi8lft la j()ul o II1I JI4III
    cele de rcanlmlll'C folo'l ll o, li Il II
    bolnnvi vi n In s luru d e '1<)( ' HI II V,
    aproa pe de exlLu." I~I I'i'ul)fn '10
    co i dup5 o O!'I\. de lmtl1mo nl muc ll
    cal corect: tenslunel1 111'101'10\ 11 I'n
    mlnc sc.hutii, dlurc zi.'l nul fl , 11('1(111111
    se I'eface Cli to(\tl1 1t 1 ('III1Jl I~IH j 'lI
    Prind paiul nrJ,{umcnl de j;l I' II Vl\ tdll
    este cdc l'e a n\nro11untfl 11 11In ~ lllll l \
    8\'teriale, dei s-au rolo~lIt ~ I",p"
    tomlmc\.ice. l'~ mbo l cctomlu nu III IT
    an se . Ali bolnuvi vin tn hlnre (\"
    oc grllv i stnt cr hllll11'II\I, nwn
    inui I ~I epcndcn l de med llltl \ II "
    Tensiunea lor nrtel'lull\ eslo nwn
    inutli cu mcdlcn\l c In otropl\
    r, /1
    putut fu cc hcpnl'ln!\ Intm v() !lO'l /\1,
    mai multe ol'l . Dar Wnl-ll ulH.'{\ n,.llt
    dul" 1'f\ln! nc dcpenr!enll\ (hl d l'o
    j{u l'i , hipel'te nsluneu 111'\111'1111/\ pilI

    ,1

    '"
    momu'fi nu scode, oliguria

    ClllIWRG I A DE UHGI'.'N'I':I
    persi st.

    u cmenea
    pu lm onar a

    In

    cazuri emboledomia
    dat rezultate bune,
    ( 'li o mortalitate ce nu a depit
    pc acea din chirurgia pe cord desdlis (4-5% ) pentru c hemodinamica este in c stabil, creierul i
    rinichii snt inc inta c i.

    2.

    Co nt raindicaiile

    opera-

    totii absolute snt st{lrile infecHoase fom'te gra ve, cu septicemie


    stiu descrcl'i bacte~>iemice iterati ve. Cont l'aindica ii relative sint n
    urm toarele cazuri: virsta extrem[1
    (dar s-a operat cu succes sub C.E.C.
    i la 70 de ani !) ; o deteriorare ceI'cb l 'a l clinic important (chiar
    dczordinile E.E.G. pot fi reversibile in acest stadiu); funci a rena lii foarte alterat, anuria fiind
    Il ezcn l (mij loacele de epu ra ie
    l'xlra rena l permit s se atepte
    fa za de recuperare intr-uft servidu de relmimare).
    3) Embolect"omia pulmonar
    (' /"oicli tip Tredelenburg (fr

    C.E.C,). Are indicaia in E.P.A.


    fud l'oia n L sau cu mers extrem de
    rapid, cum se i nUlne te in mediu
    C'hi I'UI'gical (E.P.A. postoperatorie),
    d nd brutalitatea evolui ei nu permile s se recu rg la C.E.C. sau la
    (l'a (arneni medical.
    Se fol os ete o anestezie cu
    m inimum de ageni an estezici i cu
    max im um de oxigenare. Ea n u va
    fi nce put dect dac echipa operalorie este deja preg tit i poate
    sil inte rvin pentru masaj cardiac
    intern in caz de stop cardiac (un
    l'i .'iC frecvent !). Se ptrunde prin
    t;tel'notom ie medianii sau prin tot'itcolomie sting. Se deschide pe!'i('Hrc.lu l In sus, pln la linia de reflexie, pe aOita asccndes i se evic!en ln ziL a. puhnonnlis, care apare
    d l''1ti mil1, mMindu-se In marginea
    :;t1 11 UtL ti lLorleL Se trece rapid la

    arteriotomie pe faa anterioar a


    a. pulmonalis, pe trunchi, se face
    o incizie vertical nu prea joas,
    pentru a nu leza aparatul valvulal'
    pulmonar. Se ptr.unde cu indexul
    sting i cu pensa de calculi Des jardins din mina dreapt se extrag
    cheagurile din trunchiul arterei,
    apoi din ramuri. Dac s e cur
    artera i hemoragia incepe s devin important , atunci se apli c
    pentru un moment pensa Satinsky
    pe incizie pentru a da timp I'eanimatorului s compenseze n parle
    pierderile sanguine (risc de s.lop
    cardiac !). Apoi se deschide penstl.
    Satinsky i se reia c uri rea .. La
    sfrit se sutureazil pe Satinsky, un
    surjet dus-ntors fi r 4-0.
    Tl'endelenbul'g a imaginat
    aceast operaie n 1907, dar pt'imul succes a fost comunicat de
    abia n 1927 de ctre Meyer. In
    condiiile chil'urgiei tOl'udce model'ne de as tzi succesele sint m<li
    numeroase i aproa pe fiecare autor care a incercat intervenia a
    avut ceva s upl'avie ui to l"i. Riscul
    hemoragiei i riscul stopului card iac sint factorii care opresc de la
    aceast o peraie pe cei mai muli
    chirurgi.

    UJI(;f:N'tf;

    VASC V LAlll~

    (\01'10 as cCL)(]CllS ca pol'mlte tlCSM


    r hlderca 1;11 explorarea corect

    nu numai a u. pulmonl.lJls
    ti 1'!U11urilol' sale,
    tl\ l1 or dre plc ale

    ci

    a Co.vJ
    inimii i val-

    1'--./

    ~\!b1 ",,;.

    , "::'::::'. ,i

    +~"

    ....",

    - 1 '...":::
    1, > .. (2

    0~:~

    71~"
    n

    '"

    vul

    tl'icuspiclc
    pc-ntl'lI fi d h l !ll
    rl'ugmcnlo do rhaosul'! Il rf\ r()l' ,n i
    ~rllrc uILel'loarl1 {lI' pulcn fi flll ,dtl

    Scopul pl'inclpl.Il ni opom llel C:\tl\


    cw-i\ l l'ca II. pulm ono. lIH, CONI ('o II
    face tn mod dlrcc l pl'n dm\('hlclOt'M
    ll'unchiulu i a. pulmona JlH lil e Vlr
    cuarea cheagUl'IlOl' cu tl'l pll'nI Ot'ld ,
    La ul'm u ne moi ojulilm dc II Illil

    nevru lndil'cctil, ti lu! Coolf"lY : tlt ,


    desch id cele douA pleurc i 1'1 (' ('Om
    preseazA Ctl blind c e limbii pili
    mini , ceca ce ml uce !n IllIII'II (1
    lt'unchilll'i ch ong-uri ce sc seoL ll OI '
    ('u [>Cnsu. UI'meazl\ upo i AUlrU'h /LI'
    tel'iolom ici plilmonul'c dupiJ ULI I plcre (' li ser.
    MOl'taJitnlel L OPC'I'I L1 0I'II' N/l 1L
    c<; I C'
    ImpOI'llIrllt\

    postoperato l'ic

    4. , Embol ectom'ia pulmonctru


    (cu C.E.C.). A fost utilizat

    reglat

    pentru prima dat cu succes de


    Sharp i de c tre Cooley i
    Beall, concomitent, n 1961. !i are
    indicaia in E.P.A. mas i v , cu evoluie progresiv (nu fudroiant),
    deci care pel'mite chirurgului C8rdiac ce pos ed C.E.C. s dezobstrueze in mod reglat calea arte!'ial pulm onar .
    Montarea unei
    C.E.C. n urgen nu trebuie s
    p u n ,probleme intr-un serviciu de
    chirurgie -eardiovas cu l a r pus' la
    punct, Stabilit intre cele d ou
    vene cave in!crior i superior i

    ctr e

    ~'I U .

    23'/. 'l'dmll'lI l'mboll'('tOlnl l'l

    PUIIlIOIlIl L'('.

    c mRURGIA m : UJlG r.NT A

    '"
    (35-

    50%). In stri disperate (bolmeninuI prin masaj cardiac


    permanent sau prezentind o com
    profund,
    eventual leziuni la
    KE.G.) au fost puine supravieuiri
    (Jl %). In st l'lle foarte grave (001navi

    navi care au fcut unul


    multe stopuri cardiace

    SllU mai
    pln s

    ajung

    n sala de operaie, cu concu echilibrul acidobazic stabil) s upravieuiril e au


    fost mai numeroase (60%).

    tiina pstrat,

    6
    ASISTENTA DE URGENT A ARSURILOI ~

    BIBLIOGRAFIE
    L ACAR J., PUYFQNTAINE O., AUPEIUN A.: Con.s!!quencc! loin -

    tai nes des embolles pulmonalres


    multiple! "Rev. Prat.", 1977, vol. 27
    png. 2049.
    2. ADAMS J. T., FEINGOLD B. I~. ,
    DEWEESE J. A. Comparative
    evalua/ion of ligat-ion and partial
    in.trerupaon of the inferior vena
    cova, ~Arch. Surg.", 1911, voI. 103,
    pag. 272.
    3. HEIMBECKER It O., KEON W. J.,
    R1CHARDS K. U. : lIfasslve pulmona.ry embolism - a new loolc at
    surgicaL
    management
    .Arch.
    Snrg.", 1973, vo\. 107, pag. 740.
    4. KAKKAR V. V., CORRIGAN T. P.,
    FOSSARD D. P.: Prevention of
    falal

    postoperative

    pulm Oll<lry

    emoolism by low dose s of hepadan -

    an jnterJl.(Jtiona! multicelllre lrial, .. Lancct M , 1975, val. 2,


    pag.4:1.

    5. MANDEL S. R.:

    Surgtcal mc'hods
    of preve nting recurrem pulmonary emboli n R. B. RUTHERFOnD: VO $cular SUrgery, &:1 . W.
    B. Sanclcl''S, Philadclphlu, 1978,

    DE

    dr. T. NICOLA

    pag. 121HI.
    6. MAiRTON P., nlNET J. P .. : Les embolies pulmolWlre grave!. Leur
    diagnostic

    et

    leur

    tra!tement.

    LXXV le Congres de Chirurgie,


    Ed. Ml'lSson, PariS, 1974.
    7. ROSENBERG D. M. L., PEARCE C.,
    McNULTY J. : Surgical trcatment
    of pulmonary emboUsm, .J. Thoracie & Cardiovasc. SUl'gery".
    1964, val. 47, pag. 1.
    8. SH ARNOFF J. G., KASS H. H., MISTICA B. A.: A plan of heparlnizalion of Ih e surgfcol potienl to
    prevent posfoperative thromboemboUsm, "Surg. Gyn. Obs't,",
    1962, vol. 115, pag. 75.

    ~t

    ( 1I\,",.rll\ 1I ti n U " ~tlllI'

    Defini ie : Arslll'a reprezinu' o


    hO/l1lt n intregului organism, dcItll'minatii de aciunea d i rec t le1!GnHlll a energiei termice IlSUPI'O
    !nvcH>5ului ou,tllneo-m<ucos, Enel'/.I !11 lermicJ. poate pl'o"eni f i e de In
    (l R UIn cu nivel energeUc, in p1'e" lobI! ridicat (arsura termic prOpl'l u-zisil), fie instantaneu , din
    con tactul organismului cu o sub.. 1M ti chi m ic (llJ"S UI' ch i m ic)

    . nu cu electricitatea

    (arsur

    elec-

    Ilkl\), Prin urmare arsurile conIHlltlie entiti anatomoclinice c\et<'lnli nate, in pr imul rind, de ciHd\l.I'" (fig, 238), Din acest motiv,
    holl ca: rmlionecrozclc, dermitele

    ASIFICA
    ET/O-PATOf}~
    CLARSURILOR
    A

    d e contact, boula do Il'Ildln\l o "li'"


    nu stnt considerate nrRul'I , P('II I I'II
    Il uvea efect pnlolouk 1I 'l\ q,.'11
    structm ilOl' vlt, cl\ lclul'U l1'ohll ltl /Iti
    depeasc 01 5 De, G I'uvllnlt'" hr/1l1
    I' ii este di rect pl'opor ~ l onl\ l l' CII III

    velul e llel'getlc al agentului ('tHl~!l 1


    cu durAta contac tulul M/l.U ('II OI' ..

    gun ismul.
    Evolu~iu

    NICA

    <

    boli i

    IlI'ilOl'

    1".It)

    toute IIpul'll\'

    tllI

    c un oll tlne h, nOIl '!


    tll'sudl tOl'111 \{oU (' ()IlN , 1

    UI'SlIl'i. De {lCCCII

    lJ'o nsupl'o
    tuie schomfl de In o l cj.{(U'tl, II "
    dlugnosli'C i cioc 11'1I11ll11 ('nt /1 hHl.11
    1'01' al'sul'ilOI',

    ARSUR PR
    MECANfSN1N_
    UNIC

    fcnOl1lenolol' 1111'/111)

    i generale ulo
    cvus iide ntl c In

    flddJr~

    ARSURf

    /.___ flomlJde
    rERMICE ~ arc vOl101

    ~go,.
    Si~
    ",:;:::,: 7 1i'"'I'

    PROPRIu
    ZISE

    I!eM..

    ARSURI
    ARSUR/
    rgFfNI::~
    ELECTRlCE-f!!flCf Jou/"
    ,.,BINAr'ARSURI ~ aciZI s/

    Fie.2:>8 C
    .

    In~jfI Cllr(
    ' '

    'Il c llopnto"cnicli

    CHIMICE
    Il. UI'lllll'il'l r ,

    .0"'01'
    .bazo
    $1
    crillofi
    f osfor'molallC

    A. ARSURILE TEIIMI CE
    Sint dctel'lnlnntc tn c:xduslvl\lI l e de aciunea cncl'lJlcl le,'I11I ('o,
    1. J~I {' "wll' e c/{' (/IlCIlo7ll;f) 1)(1
    I fJlofjlclJ ,

    Ac.:luncn

    iOtn l1l

    II

    d l1dll. II

    mmpl'll
    lc/.ltLlnOnlu lUl ' tl ~
    ('IU\ " PIIUII!. tn ('oni'l lwlll li

    nn-nu'fI

    se

    (' Ot'U(' l(lrl / I'1I1.t\

    '''fi''

    0111 t,
    liriII

    CIflIWRGIA

    '"

    tJol pnl'lunctri: intindere


    fWl zimc.
    11ltindCl'ea arsurii se

    m:

    UJWEN A

    ftJJI18

    f%

    F'l g.239. "Regula cifrei 9" (WalJacc)


    de Clliculare 8 suprafeelor arse.

    Profunzimea arsurii constituie al doilea parametru de cerceh\t i se exprim in grade de arBur . In a ra noastr, ncepind din
    1000 16] se folosete clasificarea n
    1 grade, bazat pe criterii anatomoclinice, evolutive, prognostice
    1;11 lerapeutice (fig, 240),
    (1) Arsura de gradul 1 intereRCUZ" straturile cele mai superfidn le nlc epidermei i se caracterjZCtl?t\ prIn: eritem cutanat, edem,

    l.lscw'e

    de cuJonl'o ulbl'l !HlU

    hipertermie local, durere spontan i la palpare, Este generat de


    iritaia terminaiilor nervoase intradermice i de eliberarea de kinine vasoactive, Intensitatea termic a agentului cauzaI n-a atins
    un nivel suficient de inalt pentru
    a sparge bariera termic a tegumentelor, Vindecarea survine spontan, tn 3--4 zile, prin descuamarea
    stralurilor superficiale ale epidermei i restitutio ad integrum,
    b) Arsura de gradul Il cupl'inde toate straturile epidermului-, 'CU excepia oel'Ui germinativ,
    Pe fondul 'Ul)'Ui Edem eritematos
    apar fliclene ou eon mUlt serocitrlll'l, ooreroase sp!ltan i ,1'8 rpalpare ; eSIte posibil () vindecare per
    p'ri111'am inrten,tionem in 7-14 zile,
    CrA cJlCatrioe,
    c) Arsura de gradul III inte reseaz stratul germinativ:, meJTIbrana bazal a epidermului i poriuni variabile din derm. Se prez int clinic ca o zon eritematoas ,
    cu edem masiv i numeroa~ fli ctene cu coninut sanguinolent. AI-

    nOU"I'Il.

    In

    IlI/ce, In mozc!/c 10j, denumite

    runc ~l c

    mare, iar trntamcnlul local i geIIcm) es te bine condus, vindccaren


    "pe r scculldam intelltionem" este
    posi bil, desigur cu l"iscul unor
    C'iealrici ret ractilc, dar de cele mai
    multe ol'i este necesar grefW'c[I.
    In fec la plgii, traumatismele sau
    gree lile tratamentului local tran5fOl'mll. arsura de gradul III ntl'uno. de gradul IV,
    d) A,'sllra de [)1'adul IV se n t inele la tonte straturile pielii, in(' Iusiv hipodermul. Apare ca o esf'lI f uscat , rigid.\ i insensibil,

    ugcntu lul couzaL


    Il, ELemente (le J/.-/fi l){1
    toloaic,
    Annlra , ca boall\. a Introll uhil
    OI'gnnism, se CUl'lIc torl zcnzli prin,
    11'-0 cvolll~ i c progrcs lvll, 1'111(1 1,,11'1 ,
    coa la l'omnCasd\ do ('h lrlll'f./ '"
    plastic i I'cparl\lorle d in JlIH 'lI
    1'C li evidonlu:t...'\ 1n dC6('I'ler('11 , '( 1
    zul"ilor tip de ll!1illrl 1\ bl...'ldl\ <,voi"
    tlve [6]. PemLI'u cadl'ul ('hll'III'III('1
    de urgen ne IntCI'Ci:lcazfi, 11111\
    ales, primul s tadiu - eelnl O('\l! ul
    acut poStLcombus lionnl, dl~l ]>1'1 .
    mele :J zile de evolulo, OI'It'O fli'sur de grad ul lll - IV ('c {h'pfl
    ete hl adult l!j% dIn ~lI rWlir, ,\ n
    corpu lui i 5% In copII 111 \1'(,])\11.,
    com;idc l'ntl'l Of'ogo n i\ (tl l/. :.11\ 1)

    Fig, 240, Schema anatomiei patologiC{?


    a arsurilor :
    E=epidcrm, O =derm, H::=.hipoderm,
    1. foli'cul p!1oscbaccu; , 2. gland sudol'ipar.; 3. stratul bazal epldermic; 4. panicu! adipos; 5. trunchi vascular subdcr
    mic; 7, fibre nervoase mielinicc i amicJini C<! hipodcrmice,

    11 1.1

    11IIS{}Io'II,C) U

    i'l LI'(l.(/N
    n~l
    fel dup coloru lu caructcrhi U c i
    I mprc~n!lrilc
    hemoz'og icc nl ternlnd cu zonc fru hemoragie, Le:fl ~II,l l e sin t hipoeslez.ice sau chiar
    Iltlcstez.ice, Dac suprafaa ars nu

    exprim
    tn procente r aportate la s uprafaa
    cor pului considerat 100. Exist
    hdl'i corporale i tabele (Postni-

    ~1~8i7F

    m: UU(U:N'I'A.Il

    Icol'l pol np:ll'e

    i PI'O~

    kov, Artz, Bel'kow etc.), pe care se


    tnocl"iu g rafic suprafeele arse i
    clupll c(we se poate calcula in prorcnte intinderea arsurii. Un procecleu aproximativ de apreciere a
    811p l'ateelor arse, dar simplu i
    I'flpld, este regula cifrei 9 (fig. 239)
    1) lui A. B. Wallace din Edinburg
    (O % capul i gitul, 9 % fiecare
    membru superior, 18 % fiecare
    m(lmbru inferior, 18% fiecare
    roII a trunchiului i 1 % perineul).

    A 8 /,'11'}'NTA

    , -_ _ _ _ _ _

    PLAG ARS

    "'-

    ,/

    PIERDERI DEFINiTIVE

    Pklsm6
    "'0 f)lag)

    '/

    Nemai"

    PIFRorRI rrMPDRARf

    Apa s, eleelroM,

    Af)6 s, ('ltl(;/roU,
    /m/ersloloal, IfI/(O(~II,,~

    hrpersudarol,e.dllJreel

    ,/('usl

    'from/)o~6 rermcO,l jnpkxJd/1~fia"('.

    IO,heltlajld)

    de Jntcnl:lltolcn lOl'lldd l II

    '.

    "'-"'''!)''

    I"..IO/"'!J 1."!r/;Jr.I

    ~fPOVPLEMfE

    ,
    "'OlaOobsm bolOI c,eseul
    log/Ielie. hiperwe)C,e, /lIf)erIIenlllo/lel

    Vasaconslnc"e s'mpa/o,adrt"'.r'J'c6

    1(,.mlr'J"I . ..
    u ,,, ti

    Perfuzle /ISliqro mod~uold

    Cre$lereO~neva" de O.,

    HIPO(I E

    I Ischem1c, ven/,lalafl e,anemlc(J. d. $/a~d,cllola"reD!

    'f ~'J,""II'~

    I _

    ACIDOZA
    VASOCONSTRIC/Cf
    nf!u(G endocrIfl, AC TI/ cor /lzaIICD)

    EXAGERAReA

    ( ~(l.ld

    Suprimarea circula/Iei renale

    fn $uflcienlfJ rena/() acu/O

    Sup"marea c,rculallfli porlal,

    InSul' ClfmrD htltJalreiJ

    ReduCt',1'I tl'(lJ,M .. ,

    '"""J''

    InsuflCllo/{)

    FIII. 241. Schema tulbllrllrllor fl7.1opnlololl!t'(! In 1I!'M Ud,

    wr ",.. 1

    Cl11lWIlGIA

    '"

    Este unanim admis, la ora


    UNlIOlil, c ocul primar post-combus lionnl es te un oc complex, predominant hipovolemic. Momentul
    d C(;' l o nrii i gravitatea evoluiei
    tlnle depind de masu esuturilor
    II l'IlC. Dei imediat postagresional
    ex i s t o sigilaTe a zonei arse prin
    ll'omboZ8rea vaselor mici, intre
    orctlsla i restul esuturilor continuu su existe schimburi importante
    de s ubstane. Ctre zona ars se
    t;('\1I-g ca ntiti mari de ap, apoi
    do plasm (plasmexodie), oare
    HU acu muleaz intracelular i in
    Intcl-s tiii. Schimburile lransmemUI'OTltWC de ioni se inverseaz, sodll!! plltrunde n celul. iar potatll ul. magneziul i sulfaii migreBz
    me i rncelular. Rezult un dezechilibru hidroelectrolitic sever care
    nnll'c neaz tul burri grave sisteIn \('e. Din zona agresionat se
    ph'l'd pl'e exterior, in mod definiIl v, muri cantiti de plasm (plasn1 orngi e) i tot de aici se resorb
    pcnnn nent produi toxici de dezlntcgr<\re cel ular. Cele dou fenomene: p lasmoragia translezionnlii i plasmexodia sub- i perile~Io n ali. stau la originea hipovolemi ci arilo r. La agravarea acesteia
    ('onr u n'i vasoplegia sis temic postII'fJ'('~io nuI
    IIri d olic) i

    (hipoxic,

    kininic,

    sechest rarea sanguin


    miCI"QLrombotirc in 'CaIdTTllI fenom('nului de sigilare sau al coagula l'ii diseminate intravasculare din
    fni'cle tardive ale ocului.
    Hipovolemia persistent i
    tn continu accelerare la arii neII'ntni genereaz perfuzia inadecvlll(l n unitilor vasculare terminnle ~i, in co n secin , hipoxia, In
    'i0ru l orilor, mai evident decit n
    ol'i(c alt tip de oc, hipoxia se manlfc l(l ub loate aspectele sale:

    altcmic,

    elc

    m:

    UnG~lNTA

    staz, citotox'ic i

    hi-

    poxic,

    anemic

    se datoreau\
    sngelui in
    sechestrul lezional, n microtrombozele perilezionale sau de la distan i hemolizei pronunate postagresionale (in cadrul disen,z inemiei, hipertoniei osmotice rplasmatioe, scderii rezistenei mecanice
    il hematiilor etc,),
    Hipox ia de stazd s urvine in
    fazele mai tardive ale ocului ca
    urmare a apariiei tulburrilor hemodinamice grave (scurtcircuital'e
    arteriovenoas, pooling,
    sludg_
    microtromboze etc.),
    Hipoxia citotoxicd apare ca
    urmare a acumulrii de metabolii
    toxici iot1'a- i extracelulari, a
    scderii aport ului de oxigen i tulburrii respiraiei celulare.
    Hipoxia hipoxic sau ventiIatorie este gene rat de al.'"3ura direct a mucoasei respiratorii, de
    a l'sura a cel puin 3/4 din circumferina cutiei toracice sau de modificrile indirecte ale structurilor
    parenchimului pulmonar (alterri
    ale surfactanei, atelectazii ireversibile, edem interstiial, paralizia cililor vibratili etc,).
    Rezultatul final al hipoxiei
    este acidoza cu cele dou compartimente ale sale, gazoas, prin acumulare de acid carbonic, i metaboli c , prin acumulare de acizi
    fici (piruvic, lactic, acizi grai
    etc.). Ambele tipuri de acidoz se
    i nsoesc de cetonemie i retenie
    azotat prin metabolism anaerob
    i prin neoglucogenez lipidic i
    Hipoxia

    distrugerii

    protidic

    blocrii

    de necesitate.
    IlI. Terapeutica de urgen,
    Arsura reprezint un proces
    patologic dinamic in continu
    agravare, De aceea actul terapeu-

    AS1S'/TN 'I'A

    m; UUOJ<.'N1'A

    tit' ( 'li {\1W)<.1.CI' de lWW-'fI1J\ ,lInotll o bli , in<:qpc


    CVOOI.t/Jl"CO b01nn'll'1I1ft,1i i 00 11ennlnll 'u bla ou V!Jldcou~1.\ sa wmpletJi, 1'll cele ce
    lll'm<'lIZI1 vom descrie ace6"t "ICt
    Icrnpcl ltic,
    1. Atitudinea fa. .i de nrsuI'Ilc I'l1f11'i (peste ] 5%),
    <1) PrimuL ajutor. Comporlu
    flcQtllerea bolnavului din focorul
    <le acci dentare i stingerea sau 1nl(.lunlrea hainelor care ord sau
    ~ in t imbibate cu lichide fierbini.
    Pini1 la sosirea mijlocului de transport, se invelete aI'sul ntr-un
    ('ClII'aI, prosop sau haine curate i
    uscate in vederea micol'rii posib ilitilor de contaminal'e baclel'i nn{1 i a pierderilor de ap prin
    ('v oporare. Orice alt manevr sau
    Interv en,ie local sint. contrainc1i<ale, La sosirea ambulanei, cind
    hol nFlvul are dureri mari, se poate
    nclministr3 intramuscular un analuetic de tip petidinic, medicament
    re se inregi s l'ea7. in fia sa de 1n"Io ire , Transportul lrebuie efectUDt c t mai urgent posibil, la cel
    mlli apropiat serviciu chir,ul'gical
    (' li paturi. Bolnavii cu suprafa
    fII'sli ma i mare de 30 % SOu cu compli c-n tii respiratorii vor fi perfuzai
    ' I oxigenai pe tot timpul deplooqill'ii. Arsurile necompHcate, cu o
    tntindere sub 30%, pot fi (ranspOi'
    late fr perfuzie in primele 2 ore
    de la debut.
    b) Tra~antentul dc urgcnfll.
    la spital, Comport un a nsamblu
    oblign1ol'll de msuri CHre se ea
    lonc .. z:' astfel:
    1, combaterea durerii ;
    2, stabilirea unui bilan al
    Hn;ului i al orsurii ;
    3, tmlnmentul lornl pl'lmul'
    (tonlcti'l primar) ;
    4, lrnlomenltlJ gencnl!.

    "'U

    ,,,

    A tlWiUUlI ,O lt

    1, Co mlJ(I/ CI'ca dW'{I I'1I contU l


    t.ulc pl'hl1'ul gest oare fl C \ml)Uno 1,.
    cublnC'bul de con"" lltil\11. li:1 unll l\~
    l'C'te obinc l'Cu col:lI)()I'!lI'1 1 t,oll1l1
    \t1ulul i juS'ul,ul'(::t u.nel'a (lIn VN1 ,
    ~ile p uto!,1(!Injoo nle /;lONllul , ~\lb
    stanele fo1ooite de pl'Credl*' ,.,Inl
    mo..ri na i derl'V ail 001, dnr' rnunlll
    atunci (,ind aCC$LCa Inll ti-ali ~l(hnl
    nislll'ot la looul acddc-nl,ultl\ /;;H\ IW
    timpul trnnspol'la.llui.
    2. Simultan
    rCI'ii

    se

    st.abilc tc

    Cit ('o/ mMfl(l dll

    - bilanul dn telOI' porHOllH l1,I


    ale ursului. Tnlel'eflc uZ/\ v!rHtfl,
    greutatea, antecedentele' ft 7lolo,
    g icc (sarcin, le llllzi<,) i puloloull'lI
    (lfll'c prcexi tcnlc), holl HII I'Vl" IIHu
    concomitent C\.1 fll"fl tll 'l.I (rl'ru'I\II 'I ,
    luxaii, leziunl In tOl'no (11(',) ,,1 pru
    filaxia nntitclnnl C'tI, Ap()! hull1 HVlI 1
    se tnlnsp0l'lll In tw ln <Il' OP\!l Hlhl,
    unele se efectucuzA b!llln~1I1 III'HIIIII
    ParametrII ele mlll'o Imp()I ' t.IIII~II
    penlt'u viilorul bolnllvulul, 11I'("l l1l
    cupri ndc:
    stabil irea ptloloUlfll III'
    surii ;
    npl't'C'lCl'('1I tntlncll'lll, III(!
    funzlmli i II Ind('x~l1\11 jlruUJl(!',\II';
    - dcpi sll1rcn 1('z \\l1I\101' dl !llll'
    respirotorii sUPOI'IOHl'(' iii II h!llo
    menelOl' ele ischemie Hr utl111 1'x tlll
    mitilor pl'in tII'su d ('\1'1'111/11'11
    3, '1'rat(lm cllf/ll 1()(,/lI, 11,1
    mar, al emml'iJ ~(' apllcll lIupll MIII
    bilircn bilunl11\11 111""11'11 , AI 'I"l tll
    Incepe concomltenl ('\1 tl'lItllllll'lIlul
    general. Se pre le ve'lI7./\ n1nUI\ P"\I
    tru constantele bioIOj.fk(', !il' 111'1 11
    luie perfllziu ('u gluro7.l\ 11.0101111,1\
    i se nclonrme bolnuvul. '1'01111'111
    primar se C'fe<.'Lueazli (t71(' pr in
    s pllll'e ClI comprcs{' Ilml,,,l h,, ('II
    flo lule de sapun 8f1U dctm'IIIH1\1 1111
    loxlC'! /;lI, c'hll'UI'f.tIeI.lI, pl'ln IlIdll
    pill'1tH'CO 111('1011elol' i II cplh'lI11or

    CfllJW RGI A D8

    "

    clcviln.lizule. Supra fe e le cura te


    tiC budijon cilz cu alcool 70, EscaI'ole ei!'cu!ure sau cele care cuprilld peste 3/4 din circum ferina
    membrelor sau trunchiului se in{'\zcnz In axul lung al segmentului l1 fcctat. Incizia merge pn in.
    tesut, ::;i\ntHos, atit in lungime, cit
    '1 1 In profunzime, chiar dac, la
    "

    \0""1,

    "

    1t ~'lll::r=l "'/II~f

    __ 1
    ~~,ji!iiIlIJ)j
    )O~lfl .

    2'12.

    Pm: iia

    de imobiUzare a miini i
    tn arsurL

    nevoie, vor fi secionat.e faseii sau


    (lponcvroze. Dup toaleta primar,
    tilJ p rofcclc arse se acoper cu
    rQr11pl'CSC de tifon in straturi suprnpuflC i meninute prin inf
    'IU'C 10Jol'[\, Nu se vor folosi la pan"amon te vala sau compresele cu
    v(rld. 1\rsurile miinilor i ale pielOflrclor se panseaz separat, pentru flccnrc deget, iar 1n spaiile comlSl1rnle se plaseaz comprese
    pentru evitarea sinechiilor, Palm a
    /l I:' n nzl\ pe o fa de tifon steril ,
    c'uprlnsl\ de police i restul degete101' in semiflexie, Arsurile feei ,
    .!itlllui i ale regiunii perineale nu
    tiC' acoper cu pansament. Extin(iNea flcestui tratament deschis la
    nlte :lone arse necesit co ndiii de
    ('onfol't s pilalicesc deosebit, cu inK tu l n H speciale i pet'sonal numeI'O~, La bolnavE cu arSUl'i evidente
    lIlo dl il or respiratorii super ioare
    RO jmpun Il'flheostomin i canularon tl' ah en l de urgen, Vezica
    ul'jnnnl so cnteterizeaz cu o s ond ,
    preferabil de tip :Foley, care se fio!nd pcnnanent pentru nregis-

    unG~:N t. l

    trareu diul'czei oral'O, Tot acum se


    definitiveaz schema <.:u intinderea i pl'ofum~mea ul'SUl'ilor i se
    s tabilete indexul prognostic (LP,),
    Ultimul
    reprezin t
    aprecierea
    tra nspus matematic a riscului vital al arsul'1i. El se calculeaz in
    uniti de gravitate prin nmuli
    t'ea s uprafe ei arse in procenle
    (S%) cu -gradul arsurii (1-4), De
    exempl u, pent ru o a rsur de gradul IU, n tins pe 30% din suprafaa corporeal, I,P, - 30X3 - 90,
    Dup valoarea I.P, se disting: [11'suri fr risc vital cu r.p, mai mic
    sau egal cu 60 i arsul'i cu risc vital, cu I.P. mai mare de 60, Trebuie reinut ns faptul c virsta
    agraveaz evolui a bolii.
    Experiena a dovedit c clup 55 de ani
    riscul vital se dubleaz la fiecare
    10 ani pn la 75 de ani i apoi la
    fi ecare 5 ani.
    Dup toaleta local bolnavul
    se transport in salonul Sau in secia de reanimare, unde se continu
    tratamentul general inceput pe
    masa de operaie sau chi ar in timpul transportului.
    4, TratamentHI general, Vizeaz combaterea ocului primar
    postcombustional, din plimel e 3
    zile ale evol uiei. Obiectivul su
    fu ndamental il constituie ameliorarea perfuziei tisulare i a hipoxiei prin restabilirea volemiei i
    sporirea sportului de oxigen, Oxigenul se adm inistreaz pe son d
    nasofaringian n ritm continuu de
    41/min sau, intermitent, la bolnavii emfizematoi ori cu scleroze
    pulmonare, Hipovolemia o corectm prin administrarea de lichide
    cristalo'ide i coloide din, care nu
    lipsete singele, Cantitatea de lichide ce va trebui administrat in
    primele 24 de ore de la acciden t se
    calculeaz in mililitri dup for-

    ASIS"'I:..'N1'II m : U U(H.'N'I'J1 A AU:WJIII..OU

    mula (9) : Q- G XS% X :I, In ('(u'e

    Ci reprezinti\. gl'eututeu boln nv ul ~11


    In ld logrume!-ii S % s uprufan flI'S(\ ,
    In procente,
    Exis tA numeroase alte metodc de calcul al lichidelor ce se
    udmi.nisw.'C"az arilot'. P,rin'tl'~ cele
    1'I' Hli des utilizate es te formula lui
    K Evans, introdus in practic in
    J950, Po trivit acestei formule Q- GXS%X2, din care 1/2 solu ii
    eoloidale i 1/2 soluii eristaloide,
    Se adaug raia de baz de 2 000 mi
    glucoz,l 5% necesal'i'l acoperirii
    pierderilor insensibile .i asigurlld i unei bune funcii renale, O
    rOl'm ul der i vat din cea a lu i
    J~v ans este for mula Brooke, elabol'at la Bl'ooke Army Hospital in
    ] 953, Metoda se deo sebete de
    precedenta prin aceea c mre te
    cantitatea de soluii cristaloide la
    3/4 din totalul lichidelor ce urmeaz a fi administrate i scade
    enr,tita tea ele soluii coloidale In
    1/4, Ambele metode i -a u dovedit
    ut.ilitatea, in ciuda criticilor teOl'CU'ee aduse, i se foloseS'C, m ai ales,
    In Ilrill? Qngl()-saxon~,
    La bolnavii al'i peste 50 0/0,
    calculul lichidelor se efectueazu
    identic ca pentru cei ari pn Ia
    50% din s uprafaa cOl'pol'eall'l,
    Schematic, 1/3 din totalul lichidelor de perfuzat o VOI' cons titui solu iile co loidale, iar restul de 2/3
    o luiile cl'istaloide, Dup indicaiile Clinicii de ChirUl'sic plastic
    i fiepal'atol'ie din B u cu reti [91,
    :-.inl{cle nu trebuie s depeal>c{1
    fiOO mI/zi la bolnavii ,II'i sub 30%
    din
    suprClfaa
    corporeal
    i
    ,1 000 mi/zi la cei peste 30%, Reslui sol u iilor coloidale vor fi a('Qpcrite cu rheomocl'ocJex sau, in absen ,i , eu gluco:t.1i j zo t onic, Nu se
    ]'a('omandi\ administrurea in pri ~
    mele :1 :(,He ule O{'u lul Il c!cxl]'un l-

    '"

    101' <.: u moleculA mn1'o, (l hl(/HlJl1/1'


    tclol' do PI'o lclne, Il Olll\l lll !ollllin
    101' de gl'l'l::;l ml Rnu Il ulburn]II{\ IU!'
    umunc (podeol de lJ1'('borllll/ Il/I t<
    110tn(.'I/O,,1l i edem p u l monn ~' IU'lIt).
    Singu l'\ plasma uman tiU ]lolll~l
    utili zu, sub forma Ho luPllol' till
    plasmD. uscul,-l, in w'su1'l I-i'I'UVi\ ('\1
    indice pl'ognos li(- (' I '(' ~( 'ut , Il ll(t()
    macrodcxu l se vu udminl HlI'u dUJln
    tel'opia cu so lu ii el'lslliloldt' , ir I
    cantitate de pin ii 10 800 t 0001111 ,
    Aadar, in I'calitate sotu lliu (O
    loide nu VO I' dcpl\l
    I noo
    2000 mlhi. Ele vot' fi ('0I11p]('1 11111
    cu so l u i i cl'ist alold e, In s p(- n Hill
    coza izolonicu i ,'j('rul ri zlolugJco, fII
    pr i egale, In Ht'IH!rll" I l\tllIIl" ,,1
    profunde, cu T.P, "'). 120 '1 H\I III bol
    n(lvii adu,~ i UU'div In I; pltnl, In "!III',
    de regull\, se in s tulcm~/I Ut\(h.I/U, lUI
    I'ecolllandii solu i l l o l...ololI l(,t, !ItI
    biCHl'bonal de sod iu, dc Inl'ln l !I n
    sodi u sau 'fIII\M- tll Hul> ('onll'olo l
    l'ezervei u1ca1ino, Dur'l\ 1l('f'!1'dll IlIl
    sa ponta efectUl!, bl NU'bolllt lul ,,1
    lacll.ltul de sodhl Re vor {ldm llll lfll'l1
    intr-o propor i e cir plnl\ In 70%
    din cantitntea do Ikhldt, nlM I "
    loide, Tfll\M- ul 1111 VI1 tlt' P,ll;l'
    3 m l/kg cOl' p/2'1 do ()I '~I, 111 IIdl ll\1 1;11
    5 ml/ltg (,0I'p/24 01'(' III ("o pll 11'1
    H.i tm ul lIt!mlnlMtdhll !It 111(1"
    101' se vn plnnifl(,f1 HI!l('1 1'/1 ~1fI%
    din lotului 101' r;f1 Si' 1lt'l'rU i'1'1l1 111
    prime le 8 01'0, Im' 1'('11 10 1, Jll'flJlOl '
    io nn l , fn urn111IoHl'('!t' 111 , HllIllldjl
    se Inll1s(uzcnz.'l fn pl'lm(1lt) 1/ II)
    or c, I~vl dent, S('hl'mn cii' \'('1111111111111
    pra::renla!x\ c\<'l~ <'tilhnut!v./l 1>i' HII'\!
    un volum lif'h idlnn I1Ilnlnl 11t'I'I" IIII' ,
    Vnlahilitotcl\ el I'JI OVUtlllu dtdl'
    ajusli\t'j se 1'0('on:->ldl'l'(\ (\upl\ ulIU""
    c li nic li
    bolnnvu lul i tllthltlll
    urinnl' Ol'ur, A('csln dIn UI'I II I\ II t'
    buic s OlicJlCZC In 11'{' :tU
    1001l11/0I'u,
    cU
    o
    nl{'(\h~
    dl\
    DO Il1I/ol'fl , n(t('~ (1\1 pll II 01'(' dt! Iti

    CHIIWHGI/l DE Ul~G/~'NTA

    '"
    nt,jmnrC

    corect

    lll o ninc

    sub 30

    l'cll:.'1l

    ']'j:bmul

    debi tul urinat' se


    se accele-

    mI/or,

    admini'Sotrrii Hchi-

    cie lo!' eventual pe mai multe vene,


    li u' dupli 12 ore de tratament ioen('\ onl se trece la forarea diurezol. Se ncepe cu soluia de m~mi101 10% in doz de 1-2 flacoane a
    ~5 0 mI. Dac diureza nu pornete,
    80 n dministreaz furosemid in
    cl o:t;c de 5- 10 fiole la 4 ore, sub
    urm'lil"irea cl!nioo a bolnavului, a
    lO r"Jiuoii arteriale. a pulsului i
    1I1111clltll ii mucoaselor. Dac nici
    mlll1inlstrnt'ea dozelor mari de ful'oqelYlicl nu restab ilete diureza, se
    l 'oeo mllnd dializa extrarenaI intl'- lIn ~ crviciu de profil.
    Terapeutica .ocului primar
    Ir'obuic com pletat cu heparin in
    d ozil de 5000 U/4-6 ore, vitamine
    1lI(lI 'o~o ILlbi1e, insulin cte 5-6 U,
    1wntr'u fiecore flacon de 500 mI d e
    ulllroz{t 5% i, dac avem la dispo:r llc, Inlsylol cte 500000 U!24
    0 1'0. A('os la -a dovedit a fi un bun
    r'('l{ln lO1 ' al tulburrilor de coagull1hllitule i totodat un real inhibltol' nI agregdi eritroplachetare
    '[('el irnt.isludge),
    Tn mod obinuit, un bun tratlrrll cnt local i general nu necet\11 l\ mlministl'are de calmante ,
    Ol'h,:urTI opiaceele snt interzise
    llr~ ('" uza efet1n1lui 10'1' deprimant
    W-I'll pl'il eentI1uwi r~pirator, Unii
    lI uLori rlJ recomand rtotJUi un
    Irlill1r,cH c minor, in dOZie milCi, r,ep<,lflW l~ 2-3 'Ore,
    rn o 2-0 zi de tratament, urnu'l l'lrca l'eanimrii se va face clinil' 'il dup parametrii paraclinici :
    1\( 'I~wtocl'it, ionogl'om, rezerv al(,lI lin :'\ , nzo temie, uree ul'nar etc,
    Solu iil e m[wromoleculare se vor
    HclmlnisLrn in aceleai cantiti i
    ordine, doar cele crista10ide se vor
    rrl otHfi Cli dup valorile diurezei

    orare, ale ionogramei i rezerv ei


    alcaline, Dac rspunsul la 'tralament este deficitar, se crete aportul lichidian fr teama supraincrcI'i. tim astzi c ntr-o ar'sur de gradul III-IV i intindere
    de 30 % se pierd zilnic spre exterior i perilezional aproximativ 10
    litl'i de lichide, ori terapeutica nu
    depete aproape niciodat aceste
    cantiti. Tot in ziua a 2-a se pune
    i p roblema antibioterapiei. Administrarea ei din principiu se recomand numai la bolnavii cu risc
    mare vital, la limita supravieuirii
    sau cu ars uri ale cilor respiratorii,
    Se prefer, in general, utilizarea
    combinaiei Pyopen+ gentamicin,
    la un interval de 4-6 ore, pentru
    a preveni septicemia cu Pseuclomonos aeruginosa. La ceilali bolnavi antibioticele se administreaz
    doar la apariia infeciei, orientndu-ne dup indicaiile ele sensibHitate ale antibiogramei.
    In ziua a 3-8 tratamentul
    este asemntor celui din ziua a
    2-a, Intrucit exist posibilitatea
    supraincrcrii corclului prin reintegrarea lichidelol' din edeme, administral'ea de tonicardiace este
    indicat la cele dintii semne de
    decompens8re cardiac, Ali autori
    le recomand inc din prima zi la
    toi bolnavii
    trecui de 35 de
    ani [8].
    Un tratament intensiv, corect condus, va trebui s conduc
    la s fritul primei perioade de evoluie a ursului la normalizarea
    constantelor circulatorii i respiratorii, la restabilirea diurezei i a
    tranzitului intestinal,
    2, Atitudinea fa de arsurile
    miel (sub 15%), Snt arsuri localizate in special la nivelul extremitilor i n-au rsunet general. In
    marea lor majoritate pot fi tratate

    ASISTeNTA DE' IJ IICil';N ,/,A A AUSUlm,On

    mnlJ ulatOl', La acest tip tie urSUI'l


    se poate aplica metoda n'1cirH plllgi'i ou ap rece d{! rob'net, in vecle l'ca reducerii duratei lor de evo1uie i a micor1'i intensitii
    durerilo!'. Pentru a fi eficient, r
    cirea trebuie efectuat la cel mult
    2- 3 minute clup accident. Toaleta primar nu difer de cea a arsurilor mari i se execut in acele ai con diii de sterilizare, Dac
    Iezi unile snt profunde i bine delimltate, se pune problema exciziei - gre frii precoce. Procedeul
    poate fi aplicat la 8rsuri de cel
    mult 10% intindere, survenite, mai
    ales, prin contact cu corpuri incandescente, cu cabluri electrice
    sau cu substan e chimice. Excizia
    se exec ut la 24-313 ore de la accident, dup delimitarea i stabilizarea leziunilor, Grefa se aplic la
    a'ltc 24 de ore dup excizie atunci
    ci nd edemul a diminuat i vitalilatea esuturilor poate fi corect
    upreciat5. O variant Il exciziei _

    ' '0
    !:"chkii IPI'CCO<Xl - csw cXClz!i{I I l l'!
    intl'ucleJ'ml('ft, MvLod u 1411
    aplic arsul'ilol' de gmclul III , fo ..
    losind c uite ::lall dermlllollmo gPt' "
    ciale care pustrcazii clcnlwl Ilt\ ntt ..
    tos, Plaga l'eslant se ponte fICO ..
    peri cu autogl'efe, cu hOl11o- /I Uti
    hetel'ogl'efe liofili z<1 lc,
    Arsurile de gl'Hdul 11 J I V
    ale miinii se trutenzl'l In s pilul. clu
    ctre chiru l'gi avizai. Dtlpll lou _
    leta primar,,\' mna sc punS(lllzl\ jllJ
    o fa de tifon steril su u, Jllul IJ ll\l!,
    se imobilizeazi\ pc o IILcll1 I'U po ..
    licele in abducie, ill'li culflillc Illtl
    tacarpofalangiene in scmlfle xh' 'II
    cele interfalangicne In CXJ('II't!"
    (fig. 242), Ln f a i att lOII ,
    Ieta primar :::e va executn bUnd,
    fr fi ci\Utn su I'dlclim I 'U 01'1 ('CI
    pre totalitatea CBu tul'Il ol' dl' vll /l
    lizate, Nu se ap licll pllmHUlWIt1 t1 ,
    Ochii VOI' .fi protejai (' \1 l'Onl l)I'("lIl
    umezite n Hll tibl ot.ko, I'H\l!' llll
    fe ei de gradul TI SilU 11,,11 mult Nt!
    spitalizeazil..
    geniulll

    B. ARSURILE CHIMICE
    Se intlnesc n industria chila cei care manipuleaz acizi,
    bilZC i derivui, peroxizi, anhicirjele i fosfor metalic , Mecanismul lor de producere este mixt;
    termk, .prin efectul reaciei ex~'
    gonice ele contact cu pielea i chimic, prin 'e fectul direct al srubstanel or asupra constitueni l or tisulaJ'i. Tratamentul acestOl' fll'SUri
    t rcbule s inceapii imediat dupii
    producere, prin plare cu apil in
    flux con tinuu i din abunden .
    Numai argura prin oxid de zinc vu
    fi ('un'i,at tntii mecnnl{', pcntl'u Il
    tmpiod lcn rcu('ln Oxol'Ho nlC'lI lu
    rnit' ,

    Df1~~COi.OY~'

    CH/FlIJEJGI8 u~/

    00ij~~1Q,!

    contactul cu apa il Qv('ntur l!td (l l'


    resturi de ~ ubs tHnll i n\lr11111 clllp,l
    aceea spiLiatii cu Jet pllltu'rll!'
    de ap,
    Tratamentlll locol pl'llllrrr d t
    i cel general a l nn;udIOI' (' hltrdt"
    nu se deosebete in pl'llnclo .,,1](1 dll
    cel al Ilrsurilol' tcrm 1('0, MI!l\ldll
    de exdzi.c - jJr'C'fHl'o primar",
    i POflLe gllsi ~Ii c i Jn<\1 dt'' tlnLI'I('!J11
    innNm, Tn moci Cli IO'i.Il11 dt,<m(.1l1l
    la al'ii prim 6Iubs llUn ~c ehlml<,tJ ('l!
    resOl'ble I 'oox l'C'ltnlJO JllUt't 1'("1 '11
    n08('\111\ 15-0 oclmlnll'ltl'i!':Ii",A ~\Jb:j'tnntI 1
    dwlnlom'C (1;:O'l'A, HAL, OMI'

    0"'.),

    Cl1lJWIlGIA Of; UnG~;N 'I'A

    '"

    C. ARS URILE ELECTRICE


    Stnt Iezi uni cu mecanism
    combinat de produ,.cere, generare
    de trecerea curentului prin organismul uman. Va exista, ca atare,
    o pOlll'l de intrare i una de ie lt'o . Nu-i obligatoriu ca intotdeauna acestea s fie marcate prin
    ho luic de continuitate, dar exist
    npl'oupe intotdeauna leziuni grave '
    Hubtcgumentare. Organismul sufedi , local efecbul .tennic al tre('(\l' jI curentului prin rezistena culfintl b....t i sist'emi'c ecrectul ourent.llll11 ns upra structurilor vii. Dinll'o organele interne cordul este
    ('c i mai grav afectat. Pacemaker-ul
    ('ordine esle desincronizat, generI nd t ulburri de r itm, care merg
    pln/'l la fibrilaie ventricular i
    mourtc. La nivelul vaselor mici,
    {'OIlHu1w'cu intraarterial este frecv('ntll, Un efect major al curentuIL11 ij upra esuturilor este aa-nu
    mit a necroz avascular, determinnUt dc coagularea proteinelor
    uutseulnre, tn cond i ii de hipoxem ie i insu ficien de irigaie, inrc('On acestor necroze cu germeni
    Ilnncl'obi, de tipul clostridiilor, este
    I'cguln, De aceea arsurile electrice
    c'orls tiluie w'gene de maxim gravitate, care reclam ms uri terap('u Iice energice,

    Tratament, Pl'imul ajutor


    ntreruperea contactului
    dintre bolnav i sursa eleclric,
    Transportul la spital se face sub
    supraveghere medical, existind
    uneori necesitatea masajulul cardiac extern i a respiraiei gur la
    gur, Pe timpul deplasrii se va
    institui o perfuzie, de preferin
    cu rheomacrodex pentru efectul
    su antisiudge,
    La spital se stabilete bilanul lezional primar i se ncepe simultan tratamentul local i genel'al. In sala de operaie, sub anestezie general, se execu t necrectomii i debridri largi ale esutu
    rilOr devitalizate, Inciziile de dega jare se vor executa de rutin,
    Acestea constituie o fereastr de
    observaie a esuturilor subiacenle
    i de evacuare a eventualelor colecii purulente, Dup 24 de ore,
    plgile excizate se pot grefa sau
    I'eexciza la nevoie,
    Tratamentul general este
    asemntor arsurilor termice cu
    meniunea c terapia volemic incepe cu sngele i microdextranii
    (pentru prevenirea coag ulrii 1ntl'llvasculare).
    Antibioterapia profiladic cu
    aci'l.ln'l'e pe 'anael'O'bi n C3i'lul aCetui tip de arsur este obligatorie,
    const -in

    D. ARSURILE LA POLITRAUMATIZArl
    Politraumatizaii sint bolnavi
    ('uro prezint leziuni a dou sau
    mnl multe aparate ori sisteme, 1e-

    ziuni ce se
    din care cel
    netratat,

    agraveaz

    reciproc i
    una poate avea,
    repercusiuni asupra
    puin

    ASI,,,,.'I 'BN1'A

    m: UII(H; Nl'A

    1\ .A IlSUm t~OIl

    func iil or vitalc,


    Arsuro poolc
    upm'c, deci, la un bolnav cu funcUlle vllnle deja afectate, dar i la
    bolnavi cu lezluni poteniale pe
    ClU'C le ag l'avcaz, Dup opinia
    noas tr trebuie considerai polllI ' n umatizai i acei bolnavi CBre
    6l1rCl'(t arsul'i ocogene ele peste
    15% intindere, asociate unor lezjuni ale altui aparat sau sistem ,
    cnpnbilc ele nsi s provoace ori
    s:'i agraveze ocul.
    Pentru instituirea unui traturnent corect, diagnosticul pre('oc-e al arsurii i al leziunilor asoci a le constituie elementul esenial.
    1storicul bolnavului, rapid efectu~t, furnizeaz date asupra circumstanelor i fi posibilitilor de
    n pol'iie a leziunilor asociate, ExaIllenul obiectiv complet i exact
    p l'cc i zeaz sau suspicionea7, organul lezat. Orice intirziere in diagnostic i , mai ales, in tratamentul
    leziunilor complic evoluia i
    t,wade .ansele de s upravieuire,
    Atitudinea terapeutic fat
    dc ~\I:surile politraumalizaiJor este
    ncc eni ca pentru orice alt arsur,
    d ifcr nUlllai im portana i ordinea
    In care se acord, Astfel, in arsuI'lc de gr, III-IV, sub 15% inti ndere, gestul terapeutic primul'
    !;(' nd,'eseaz leziunilor asociate, a1'J.; lI1'U rmn nd pe un plan secund,
    Arsurile ocogene de gr,
    1II- IV, care depesc 15 % din s uprafaa co1'poreal a politl'aumatizalilol', se trateaz prioritar, Evident c, dac exislll ICJo';iuni sau
    clil)funcii gr'uve ce amenin viaa
    bolnnvului, tratamentul 101' de urHc n.l\ trece pe pl'im ul plan,
    In acest sens orice intcl'ventit' {'hi1'ul'gica lll ud l'('$nt{t unor 10"llIni n~ocialc , ('/ll'C nu SlIfc]'{I, nmlnllr'" cf>le pCl'mi sii sub IOr'nplo In

    0/ ,
    Len s l v slI s lnultl, nul! RloA In pl'l
    mcle ore de In occiden t.
    Intervenia se va !'CZllllllL 111
    ge~turi mlnlmc poslbilc, n cOc'o
    genc i cu pierderi cU mal r,,\(ol do
    singe, In situai! Incerle, c1(' I\U ',
    plciune a unor leziunl Intrnnbdo
    minale, laporntoll1ia cxplOrrt lo/,l\,
    devine necesa r, Abordul lo71 l1 n\
    lor interne, prin plaga nrail, II"
    buie evitat dal.,lo nevoie, es to !'llll
    mis dup prealabila rmtll:lop~ l o loca l cu un detergent i ol coo l.
    tn cazul arsul'ilor Mo('\nt(J (' U
    lezi uni ortopedice se contralndl d\
    aplicarea unOl' apat'ate gi]Y.'lnlu ( ,II'
    culm'e ce pot determina gl'fl vO 1('
    ziuni ischemlcc i se vor' 1"IO! '\l 1
    cu atele plane sou I;ClIlllcl!'C'ulflt \!
    ori cu traciune conll nur'l , T)upn
    rezolvarea leziurrflor' U80(']"'0, po
    litraumatizalul 01'8 vn fi I'cnnhnrl!
    corect i s us inu t canronn !K'heHlwl
    arilor, Nu se va reduce volum ul
    lichidelor de pel'fuz!c i nkl 111
    stngelui. La cei cu plol'llcl'l "I LI I
    guine marI se va s upllmontll Il
    cantitote de !>tn"c o\wOxlmnl lv
    egal cu cen U Rtn/-{olu! pierdut
    Este locul "ti dI Hl'lItt\m II!
    acest capitol i nlHl.ldlnell tOl'U1Wll
    tic fatl de I.lrSUl'Ilc 1\ ~()('\ldo 1111\,1
    circumstane fl zlologlc'o 1;1\ 111lI1I1I1\
    sarcina, Pertur'bt'l1c mll!'1 IJI Hr'II VH
    corc se produc In Ol'uuntmllll i Illl!
    mci, agrcsionnte oco"cn pli n III
    surti , influenco.zll Ilccunt!I11' \ \11
    d irect, dar lot attl de f!I'IIV, pl'olll l
    sul de concepie, JnfluonH l'HI{\ 1II
    cipl'oc, !:mrcjIHl opl'lt/'i tn {'vo lull t
    devenind pCl'kulouHi\ 1'01111' 11 v lll~ ' 1
    mamei, Pl'i!l Ul'mal'e C VIIC'1 1111' ,'1 1
    utcru lui gravld se Impune II! orlcl l
    1.U'S 1I1'/'i de gl'Uc\u l 111 IV, tic llt"I t. ,
    15- 20 % fntlmlCl'e, PI'Ol'ccltn(\ 11'1 1
    rol vom puteti "educo mOl'tlllllllh'lI
    I'IdkH11l In 1I('(''1 to tlPlIl'! dl' 1" '11 11 I

    CmnURQIA DE UnC~;N1'A

    t121l

    BIBLIOGRAFIE

    1. Dr.T RLE PH.: Ch.irl!rgle d'urgcnce,


    &1. Masson, Paris, 1977.

    2. 1l0DGKINSON D. J., lRONS G. B.,


    WILLIAMS T. J.: Chemlcal
    burlls and skin prcparation sal u.lions, "Surg. Grn. Obst. 1978,
    voI. 147, pag. 534.
    3. ION&SCU A., PETROVICI VERONICA: Studiul a pariiei cornplicaiilor
    in arsuri, .,Chi rurgla~,
    (Duc.), 1969, voI. 18, pag. 7.
    4. IONESCU A., RADULI!SCU V.,
    iSAC F.: Aspecte de ordin tacIIc i tehnic fn tratamentul chirurgicaL al escarelor pO$tcombust!onale (excb:fa precoce), ~ChJrur
    gln", (Buc.), 1970, vol. ~9, pag. 213.
    II. I O NESCU A. : ocul postcombustlonal, In Actualltdt fn $Il1rHe de
    'OC, Lltografia IM Timioara
    1971.
    6. IO NE:SCU A., RADULESCU V.,
    VASILI U A.: Arsurile. Cllnicd~'Iziopatologie Tratament, Ed,

    8.

    Medical, Bucureti,

    7. IONESCU

    A.,

    1972,

    RADULESCU V.,:

    Semnificaia j!zlo]XItologicll

    a fe-

    9.

    10.

    11.

    12.

    nomenulul de proteollzd in. ocul


    1JOstcombustional,
    "Chirurgia".
    (Suc.), 1974, voI. 23, pag. 657.
    IONESCU A. : Arsurlle, n Pato'logla
    chirurgicald, vol 1 (sub red. Burghele Th.), Ed. Medical, B'ucuretl, 1975.
    IONESCU A., CHIOTAN N., ISAC
    F., MILICESCU t.: Bazele teoretice i practice ale fngrijirii arllor,
    Ed. Medical, Bucure:;ti,
    1978.
    IONESCU A., CmOTAN N,: Consideraii asupra procesului de vindecare a lez/un/l locale. Heterocolaglln-uL (PancoL XR ) fn tratamentul
    pldgilQr, ~Chirurgja", (Suc.), 1978,
    voI. 27, pall. 369.
    JACKSON D. M.: Burns, 1n "BaiIey's Emergency Surgery", (sub
    red. Dudlcy H. A. F,), &1.
    Wright, Londra, 19'17.
    MONCRIEF A. J,: Compl icaiile i
    tratamentuL -a rsurilor, in Complicaiile In chirurgie i tratamcntut
    lor (sub red. Artz C. p" Haroy
    J. D.), Ed. Medical, Bucure~tl>

    7
    MASURI DE TERAPIE INTENSIV A
    N CHIRURGIA DE URGENT A
    DE

    dr. SUSANA DUMELE

    1969.

    EVALUAREA FUNCTIONAL A BOLNAVULUI


    IN URGENT
    t o chirurg'<'\ de UI1g00:, eva-

    ('oredit fi bolnavului traumatizat,


    In bolnavul cu oc grav, in hemo-

    de la locul accidenlubul i ~ll..llA.ll'l1l\


    pentru mentincrea run c lli or v ll lth'
    trebuic efectuate rapIti, {[ o!4Qu l'l
    fr6 echipamcnt medi cu l ,
    In lin
    b olnav coma tos, necoopCl'rmt, dlJfi
    pre cm'c nu sc c u noa le nlml\- 111
    aceste situa ii eo l COI'O cxnmlm'ui
    primul bolnav ulll'cbule tll\ OI)'ilJ r v('
    dacli lraumntlznL l.Il n:lnpln'l, d/ll'll
    are puls i darII pupllOhr Ml l1l
    dila tate,

    !'llj:tiile mari i la cazud le de abdomen tl.cut, permite lum'ca m"isud-

    Tii,

    lor de l'eechilibl'ure carc s asigure


    meninerea funciilor vitale pin
    la rczolvnl.'ea definiti v a leziunilor. Moartea se produce numai In
    ('ileva minute dac nu se intervine
    te ,.apeutic n situaiile de insuflc icn;i ventilatorie, in suficien tt\ ci\'culntorte. precum i in singerfll'ea
    l'o pid i continu, core deseori
    c!te ('I.luzn insufi c ienei
    cll'cula-

    pjt'il~i('t zgoll1ol0ll'ItI , 1'111\\ CIIlIIOIl, ',


    di"pnck, Irunspll'lll, 1)1'0,,11 II ti 1I ~1
    taic psihomo todt:' 1;11, In
    fll./ "I,I
    avunsatc, npncc,

    lu area iniial fi bolnavului din


    punct ele vedere funcional, dei
    d lficiHi, este de importan m ajor
    peOll'l,1 stabilirea g mviti1li leziuni-

    lor, pentru ierarhizarea msuril ol'


    tel"tlpeutice i pentru urmril'eu di nnrn ic,i a bolnavilor.
    Numai o evalunre

    fUllcionn1il

    torli, Din acest motiv la cazurile


    ele grave evo!ull'CIl bohwv ului este obli gatorie i se face l
    multan cu apHc01'en gestUlilor tel'IIflClllice, Evaluarea imediO"ltll ti
    r unr' ic i rcspinltorli i card iace treImic f'"i Ile efecluntll c\c (,',Hl'c toute
    ('11111'01(' medicale ('m'o IltOrcltl a"stCt, ,i de urgen , pentru fi se in ('l'PC la timp mAsu l'ilc de I'CSlII-I('j 101c, Sprc deosebirc de c Xllm inoJ'CIl
    mNO!llcl"l care tiC poale face In 81lUll\li bine conlrOIIlI(' (IHnb\lllltl~1I
    unul Ilpltul ), CVUllHII't}Jl lloln [Ivullil

    eleo~cbit

    tU

    \ l' II \1ll1ld d" 111" "1111

    Buahwl'eC/ JUllefl(f1 "I'~ III "Jt. )


    V(!nlllll ~ la

    in"urlt' hm tt'l 11111>1111"


    apllcH1'ca lmcdiall\ Il tnr'l'l \II'lhll' \l 1t
    res u sc~ll.ll'e ]'CSph'H tOI'lC, tn
    \11'
    genli, couza CCI.I mIII f,'o('voIIW II
    insuCicientci l'ospil'lltorll (l (\III/.t!
    tuie obstl'Uctin ('1I11 ()I' IIOl'lflll l' " ti
    pedolll'c, lJo[nll v lll Pl ' lI~hH(I H r 11'1

    O bs tl'uclll

    dlHol' ]'O'!JIII' U! U]II

    esLe fl'orvenl ('u lJ'1(lI ,i elt, lt'lltxltll'Jt


    ~es lltllrilol'

    moi

    rJlI'ln~IIl!III',

    '11 "II

    defeu limbi i , ullcOI'1 011'1 11'1111 111 'HI


    !ll'o<lu{'c pl'in s('(' I '(1 ll In U'ufl ll 111
    glonc, singe. ('onln\lL HO'l ltl t', ":1I
    her flJ'cn ('lI l1oJ' IIcI'ICl1l' fil 'lltl llili li I !
    se lu('o prin : hlpOI 'Ox hllH;111 /" IPII
    lui, Pl'otL'lLZ ll rnulllJlhllll'l, Inlnlll
    nll'cu cOl'pllol' sl l'l\ lnl 111 ItM pll ,.. ~ 11I
    secrcilloJ'
    bU{'O rfl..J, 11:ICrw 1)'11 '1 1
    ml\sul'ile du dozoll'l!t,tI('\I(, fi \,illm
    IIOI'ic'110 ltuPOI'lOIll'O nu l'(,o.t IJl l)llt'fit'
    V t'nlllnilt ad ell'v lll tI 'il !Jolllll v ,,1 111

    CHlRUHG1.tl DE UHGEN,/"I

    OZti

    mine ('illno ti c, prezint !"eh"acia


    ('oastelol' la efodul ventilator, are
    miC'ill'i respiratorii paradoxale sau
    {'"le In upnec, probnbil mai ex ist
    ~ I o n ll ca uz a insu ficienei venIIlntol'i i: leziuni neurologiee, obMl rU('lii trahcale, obstrucii bronhlce, Iraumatisme loracice cu
    pncunlotorax etc, Diagnosticul
    ('xurL es1 e deseori imposibil de stabilit in timpul scurt in care trebuie
    l ' c'i tabilit venlilaia, esenial este
    ('/\ bolnavul s fie ventilat prinIl' unu l din mijloacele accesibHe:
    I'p'\pl ' nic g Ul'd la gur sau gur la
    1'111<; , m asc cu balon sau mai bine
    1'1' njulol'u l aparatelo!' de respira\le IIl"tificin l , dup prealabila in!ulm(ic- Ol'olraheal{1,
    ,
    1~I)alltarca funciei

    circulato-

    1'1/, Dupc' asigurarea libe rtii ci


    lor Iledcnc i il venti1aie i. medicul
    Ir'('hll io sfi exmnineze sistemul circlllnlOI': fun cia card iac i circuI tI~111 por ifcr ici\, Dacl\ funcia cardltlt'/\ l'!J te InCl' prezent, dar pul11\1 1 (J mir, tahicardie, i tensiunea
    /u'terinif1 este s~ zut, trebuie tra1/1111 I'I Lpid i nsu ficien,n" circulatorie
    pl'ir, udministrarea de sol uii elec11'o Htl('c, s ubstitueni de plas m i
    M1ngc, Dnc<"i pul sul este absent la ar!(' I'('I(' mari (cal'oti d , femural ) i
    ~If()rnot cle c[l rdiace lipsesc, se n('('pc imediat resuscitarea cardiacii,
    ('Ili m' f<'In"l eonfinnarea electrocal'cll o/(fn n("{L <1 opririi cnrdiace. In!I" lf'ft
    in s uficiena
    respil'atorie
    ('!oItf' Intoldenuna o cond iie insoi
    I Ollt'c. vcntilai a artificial face
    plll'!r Integ rant (lin tratamentul
    "topului d r('ulatOl', Cea mai bun
    ('111 (' de restabi li re imediati'! a cl'('1I 1l1 l t'i es te masajul cardiac ex!('I'n , RcsusC'iturea poate fi efeC't unl/1 de o sing ur persoan care
    nll('I'ncnz<.1 patru compl'esiuni ma-

    nuale ale toracclu i cu o res pil'ni e


    gur la gU1' sau de dou persoane,
    unul efectuind ventilaia artificia l , n timp ce al doilea realizeaz{,
    circulaia
    a rtificial
    prin m usaj
    cardiac extern.
    Eficien a
    masajului
    cardiac extern se
    co ntrolea z
    prin palparea pu.lsului ]a artel'8 femural ~ au
    ca rotid, Exiski citeva si tuaii n
    care masajul cardiac extern nu
    poate fi efectuat: Iezi uni severe de
    perete toracic, pneumotOl'8X bil ateral sub tensiune, bolnav cu pcricardotomie; in aceste situaii tlrebuie
    efectnJ.~tde
    urg<n
    masajul cardiac intern prin toracotomie,
    Dac bolnavul este ventilat.
    m8sajul cardiac extern este e ficient i da c avem o cale venoas
    bun pentru tratamentul hipovo':
    lemiei, fun ciile vitale pot fi p s
    trate mai mult timp. Concomitent
    cu aceste manevre este posibil
    transportul bolnavului la o unitate
    de terapie inten siv unde se pot
    lua msurile definitive de resuscitore.
    Cel mai importan t aspect al
    tratamentului insuficienei CrC'ulatorii i respir atorii este recunoa terea imediat
    i aplicm'ea
    prompt a msurilor terapeutice
    simple, indiferent de locul unde se
    gse te bolnav ul; pe strad ,
    in
    sa lvare sau la spital.
    Evaluarea echilibrului hiu.1'()electrolitic i acidobo2ic, In ('h1-

    rurgia de urgen cei mai muli


    bolnavi prezint tulburri hidroelectrolitice, prin pierderea de
    lichid extracelular : ars uri, oduzii
    intestinale, peritonite, sindrom de
    s lrivire. fi stule intestinale etc. Mobilizarea lichid ului
    inters tii al
    pentru refacerea volemiei scZl"ute

    M MW J.'/

    m; '/'/mil /'I~:

    INn:NS /V II I N CUI/ fU 11( 11 11.

    ciUPI' h(!mOl'ng il ducc, de o..c;cmenCIl, la mnr'i perllll'b1'i hlc\roelec11'01itlt"c i ncielobazlce,


    Aprecierea exact 8 deficitului hidl'oelectl'oli tic estc dificil fl
    dc l't~ a!i zat, tns nici n u e absolut
    n ecesar.
    Pierderile se es limeaz1\
    pe baza se veritii semne lor clinke: sete, tahicardie, hipotensi une, pl'esiune venoas centl'al
    selizu t ,
    otigurie, pliu cutannt
    pcl'I:; i ~ tent, hipotonia globilor oculari , vasoconstricie peri feri c, iur
    in cazurile grave apar i semne
    ncu l'ologiC'e (somno l en, "pa tie ,
    rom).

    Evaluarea preoperatorie a
    hidroelec!l'o!itice i
    cOl'ectlll'ea lor face parte d in a n!>amblul msurilor de terapie intcnsiv;:i. 'ii se realizeaz,i. pl'in. efechWt'ea eOl"ect a bilanului hidl'oelecl rolitic, innd seama de pie\'cicli (vrst uri, a s piraie, pet'spiI'H ie, febr , diu rez , timpul trecut
    de: la oprirea tranzitului) i reevaluarea frecvent a s ituaiei clinicc
    In funcie de tensiunea <{ll'teriaI,
    pulc;ul, presi unea venoas centl'f\I ,
    tulbu r rilor

    d l ul'ez .

    Picrderile hidroeleC'(.rolitice,
    prin hipovolemia pe care o provOClci'l, duc la sc/1c1erea fillratului
    glomerulm', oligurie i l'ctenie
    nzota ld, Intrucit In nceput lcziunlle renale sint prin excelen,1
    furwlionale i reversibile, aplicarea
    precoce ~ i corect <"i a msu l'ilo r de
    I'('('chil ibrn re hicll'oelecll'ol i tkl1 esle
    ('('a moi i111pol'bmt metod pentru
    pl'e"cnil'cl1 in c;ufi cienei rcnale
    d('u le,
    Dezidcralel e ('urc trebuie urmdl"te sint : di s pari i a semnel ol' d('
    dl'flC'lt. vo !emie, s t,lbi li l'l1l'OII tl'n-

    m: V II(;~;N'J'A

    tiU

    i PUI.'iUllll, l'Clt l l1ff'll


    cllurezel ,
    Dintre llilbun'l!'\le 0<'111111 ,1'\1
    lui ocldobazie ce l mal frecvent RO
    1nti ln c tc aC'i dozn mc tabo licfl, 1'1 " '41
    sc produ cc prin l'eten ~ ln dfl /1('1 )'\
    fiei (nC'doz di abetlC'l\ , 11<"111,,"1
    la c tic din in ~u fi('ienlL ('11'('111010
    rie) sau prin piel'clcrclI do 1l11'I1I'hll
    nni (d ifll'C'e, fistule In1..(.'Stl"nl,', nil
    tule biliare, pnncrcntl('{', In<;1I'1
    eien relUll f' cl'oni cl\),
    Tratam cn tul acidozel 1110111
    bolice estc etiologic, ('onc;t1ml din
    res tabillrca pcrfuzic! 1i~lIl (LI'(1 11\
    in su ficicna t'il'clliatol'ic, 1'C' fflfN{'11
    deficitului de fl uide C'Xll'(l('C'ln lfll'(' ,
    opri rea pierdel'ilol' de bkn I'lJOI1/ t! ,
    COl'cc\m'ea diHbcl lllui NI' , 'I'm!h
    mentul cu so lulii al('lIlIn ll'(II1 !1' ("II(,
    rezervat acicJoze lol' HevC I'C', 111 '1 1)('
    eial dupli slOp ('m'elIM',

    Rlunii (l1'lcrl lllc

    El'al/lal'('n sUiri; d(' (,o/l ~ff"11

    Iii, La bolnavii ('arc nu

    ro~l I'L', IIIII


    cal'diol'e!:ipiratOl', la (,1'\ ('I LI"
    pl'ezinl tulbu rr i ncuroloJ.lh'1' f'U ll
    seculivc pierderilor 11111 l'l lildro
    elccil'oli\j rc i, in SpC'dlll, 1,. i101
    navii politl't\ullw l w ll " \1 11'/111111
    cnmioccrebl'ale esle <1('0.. ,,111 1 dll
    imporlllnti\ eVallln1'l'11 ... tflrll !II!
    co n ti e n, dUl'a la pi{'nh'dl 'OI I
    ti inei , roma i pr'C' I'f'n n 1'111\1'11 1
    siiIol',
    l.n e X;Ll11innl'cl1 1)()lrll l\'\I\J11 III
    urgen[, nu tr'cbuic
    ol11h., lI!1 tiil,
    {','oni ce asodille, ('iI"(' pol '1l dl "1
    ognwiiri !ji In I' nd ul 1111' pot /I,p ,\ II
    leziu ne .. :1('uC"t.
    Trcbuie ('IL ul"tp ~I IL/\llll,' 111
    special bolile CToni('(' 1'(''-'; 1'11 .ILIII'iI,
    cil rdim'e, l'elwle, tulhLlI',\1'l11' cit,
    cOllg ulurc, 1('l'l unil e: IH'Pldl l'!', n'
    nule, bolile cit, l1L1kll(', P"('('I III \ 111
    Irfl ln rn cntele 111('(Ji('1111H'n !0I1'1 f' I'f!'f
    tunl t' 1111t{'I'iol',
    cHai

    ".

    (; IIIRUIlG I A

    m:

    U IW /:,'NTA

    MAsu m

    Ins uHciena pulmon a r conHlilule una din cele mai im portante


    ('flU'lC de deces in chil'ul'gia de urj./c n l\. S-a constatat c indiferen t
    de nntu ra s uferinei 80% din bolnovli gravi prezint grade variate
    ele ins ufi ci en pulmonar. De
    IKCCft profilaxia i tratamentul inH uU c !cnc i respiratorii de origine
    pu lmo nar reprezint unul din
    odlwJpalele obiective ale tCl'apiei
    tlo I ccchilibrare a bolnavului n
    I II ' j IC nl1.

    In su ficiena pulmonar este


    ln<npncit.otea plmnului de a
    m()l1lnc in limite fiziologice pretllu nlJe pa riale ale oxigenului i
    hlox lrlului ele carbon, prin meC8nbuHI NU'C a fecteaz, izolat sau
    IIIj(lI'lnt, vc ntilaia, difuziunea sau
    C'l . f ul u il\ pulmonar.
    VllJol'jJe normale a le gazelor
    /lUlIlluinc si nt:
    Pa C02-36- 44 mm Hg ;
    Pa O2 - 80-100 mg Hg.
    Se consider i n s uficien
    pulmonar creterea presiunii partl ule {l bioxidului de carbon din
    ,,' nijclc arterial peste valoarea de
    !'iO mm }-I i/sau scklerea preHltmii pariale a oxigen ului sub
    IlO lnm Ug.
    Dup gravitate, insuliciena
    I'Pllplrntoric de origine pulmonar
    t"lh' 1 'l nsifi cat de Rossicr in :
    ' - i.ns'llfiden puLmonar 1<.1 11'11 111 (alterarea homeostaziei ga.. ('101' numai In efort);
    - in su n cicna
    pulmonar
    Iila Il iofest..'\. (tulbtltro'l'a homeos1.a.. It'! J.lnzolol' esle prezent i in re-

    pou'.).

    Dup mecanismul de producel'e,


    insuficiena
    pu lmon ar
    poate fi :
    - i ns u ficien
    pulmonar
    global, prin hipoventilaie al\'eoIar;

    - insuficien
    pulmonar
    parial , prin t ulburri de distribuie sau repartiie i negal a ventilaiei

    ;
    ins uficien

    pulmonar

    pl'in tulburri de difuziune a gaze lor;


    - in su ficien
    pulmonar
    prin scurtcircuite vasculare,
    1. Insuficiena pulmonar
    globaUi., produs prin ventilaia alveolar ineficient, apare in urmatoarele circumstane:
    - depresiunea centrilor respiratori (droguri, traume) ;
    - scderea forei musculare
    toraclce (droguri miorelaxante,
    c8ljexie, poliradlculonevlit sau
    afeciuni ale musculaturii striate) ;
    - cl'eterea t ravaliului respirator prin rezis tena crescut in
    c ile aeriene, prin scderea compliane i pulmonare sau creterea
    necesarului ventilator
    (le-.liuni
    traumatice toracopulmonare, obstrucie de ci aeriene, revarsate
    pleurale etc.).
    Insuficiena pu lmonar prin
    hipov e ntilaia alveolar se caracterizeaz gazometric prin PaOz sc
    zut i PaC02 crescut, cu gradient
    al veolocapilar normal.
    Indiferent de cauza care produce ventilaia ~lveolara inefic ien t,
    obiectivele
    terapeutice
    sint:

    III

    ,'/mlll '''': JNn;NSII'A I N C/II/IU//WA /)/,; VIIO/<:NTA

    - U!,lgll l'urcll Il borlli ll elll w


    lIerlene ;
    - inlocu it'eu micrilor venIlIntorii absente sau ineficiente;
    - cvncuaren
    revrs a lc l or
    J.l070asC sau lichidiene pleurate i
    Ix:ri c<-Ird ince ;
    - meninerea unei oxigenri
    nonnale;
    - p]'ofilaxia infec i ei.
    2, J nsuficiena
    pulmolt(H'
    parioUl, produs prin tul burri de
    d is ldbuie, are la baz necom'O]'w
    d un a intre venli1aia i perfuzia
    nlvcolarb, Apare in obstruciile
    bt 'on ice regionale, atelectazii, scleI'oem fi zem pulmonm' etc, Cea mai
    fr ec vent ca uzi\ de insuficien :\
    p ulmo nar de distribuie n chiI'u ]'gia de urgen este alelectazia
    ('/U'C rezu lli.1 din acumularea de serl'e ii n alveole, Din punct de vedere gazomell'ic, se caracterizeaz
    pl'in Pa02 sczut i PaC02 normal.
    Indiferent de cauza determinnnlb, tratamentul cons t din:
    dezobstruc i a cilor ael'ene;
    oxigenoterapia ;
    uneori
    ventilaie
    arti firi ahi,
    3. JllsuficienCl
    p ulmonGl'
    prin tulbtlrT"i de diftlzjune e produs de blocul'
    alveolocapilare
    (pneumonie, edem pulmonar, plfi w
    min de oc) i pr in scurtarea timp ului de contact dintre singe I
    gazele r espiratorii, produ s ele
    tTetereo vitezei de circul aie in
    I'Cdl]{.'rile de pot vasculur pulmonm' (rezecii pulmonare, infarcle
    p ulmon are. fib1'ol',e) . Se rflracterizcaz prin Pa02 sc zut i PaC0 2
    normlll, prin sc derea capacitii
    fu nc iolH\ l e reziduale i prin sc
    dcrcn com plianei. Tratamentul, pc
    IInUI' c:ulI za dcdonatorie, h'ehuic
    ,,,' vizele:
    101'

    TRATAMENTUL INSUFICIENTEI PULMONARE

    m~

    (Iezobsl ]' ucln

    d lHOt' (Il'

    rlellc ;
    dhnlnuurcn eclclllt1 lul pilI

    monar Inlcr:-; IIUnl ;


    - pl'evcnircli i Ii'olll llwnllli
    inJ eci il ol' ;
    - nsigunweu, 1n c"",tln le
    grave, Il ven til n ie l {I~I !i tHt(' '1, 111
    eon{]'olale,
    pdll

    4, JU8uficilml.CI
    scw'Lcirc"ile

    aceas t

    plIlm ()IIm1j
    I)(tse lllw'{'

    s itu a ie

    In

    !:ifngele V('IlO't
    scurtcircuitcazti anumita I1 UIW,.r('\~l
    de schimb i trece dired In I'h('u
    laiu nrleriu lb sistemlct'l. F'CIIOlllt'I I{)
    de shunl pa tologic Upl'll'
    IUlt'
    vrismele Ilrteriovenoosc Ifllr!,plll
    monare, In pneuillonii Inll n... r.:, III
    farcle
    pu lm onore,
    HtcIN'lllt.ll,
    pneumolorux elC', Seut' lell'I'\ ]lt\11
    vascular patologic cJ(,\l'I'mlr\ll fi I
    nomenc de htpoxle, CUl'O Ill' 11,,1111
    le az precoce i nu .'1 0 wll ol10l'{vtl,
    prin admi nistl'UI'eu do oxlJ.{I'Il, 1/11'
    tardiv se poate aliOclu 'II hlpf'1"
    capnia.
    In Iozele aVlllll1ulc 1110 ilHI"1
    cienei puhnonarc coexllllfl llllllll
    nirlle vcntJl alo rii. P]'C('tIIll /II !"t'111
    de d i s lribul e, difuzlunt' ~ I '111111\1,
    ]'calizind lin lablou ciini<' clf' 100\11
    fi C'en pulmomll'li mi xIII ,
    1n practica urgen ('!OI ' dtl
    rul'gicnle se inlil nesc fi, li]}I'Ilul
    aceste
    i n su fi cien e
    plllmollllll\
    mixte, al curor tru ln lllt'111 ('ulII]!ll"
    t.rebuie 511 vizeze flc(.'{1l'c 11II\l lll'IIt
    in patle;
    a) clezobs l r u c iu dtllOt' 1"I"'pl
    rulOt'ii :
    b) vcnll!nilL III' t.l fldull\ :
    t:} eVUClHll'Cfl I'cvllr.'ln t.cl or iI!
    zoa<;c :'; IlU II ('h!cl lone piOLlI'o ll' :
    d) oxlgellolct'l.lplu:
    c) nmo1! Orlll'Oll
    dt('II II1\IIj
    pulmonur'o ;
    f) prevcn lr(lo i tl'l\ltlllH\llhil

    'Il

    Inre('lilol'

    pu lm onm'C',


    CHlIWHGIA DE UH C t: NT A

    ""
    V()l1l c1ct;ali>a

    fjlecU~'e

    In part e .
    <1) Dezobstrllc,ia

    element

    cilor

    respi-

    I'Ilfor ii.

    Cind obstrucia este poziio


    nn hi, secundar relax,irii suportulu i muscu hn' al limbii i mandibuIc i (fig. 213), repoziionarea ma-

    r ~._______

    --

    ) ] . -...

    I~

    tinde

    esuturile dintre lal'ingc ~ i


    mandibul, r idicind
    astfel baza

    limbii. Dacii hiperexlensia capul ui

    este ineficient, se practic protruzia mandibulei (fig. 245). Combinarea hiperextensiei capului cu

    .,.

    Fig. 245. Eliberarea cilor


    aeriene superioare prin prolruzkl mandibul(!i.

    protruzia mandibulei elibere az


    aeriene obstruate prin relaxarea esuturilor faring-iene moi.
    Obstrucia cilor respiratorii apare
    cel mai frecvent la bolnavii cu
    traumatism craniocel'ebral. corne de
    diferite etiologii.i traumatisme faciale. Cile aeriene superioare pot
    fi obstruate prin secreii, coninut
    gastric, snge sau ('orpi strini i n
    care caz trebuie efectuat aspil'aia o rofaringi cm i extragerea C01pilor stri11i. Dac msudle mai
    s us amintite sint ineficace, se i m pune intubaia orotrahcalil sau nasotraheal , cu anestezie local sau
    fr aneslezie, la bolnavul comatos, Sonda de intubaie m enine libel'tatea cilor respiratOl'ii i permite aspiraia secreiilor din 11'0.hee i bronhiile principale i r{l.eorclul bolnavului la aparatul de
    ventilaie artificial , Prin intel'mediul sondei de intubaie se poate
    efectua i lallajul bronic, care este
    o metod de dezobstru cie a cilor
    aeriene indicat in cazul existencile

    .fI" :':43. O bl;lnlc \ia cAilol' aeriene pl'in


    ciiderea limbii.

    nllnll\ va suprima obstacolul. !-lilJCl'l'.l.tc llsia capului (fig. 244) este


    1I1 ('lo<la cea mai

    simpl

    de a in-

    "'1" 2H . 1':JlbCl'ul'c n ellilo!' aeriene suped nMc pri n hlpc ..~:d('nsj a capu lui.

    '"

    MA ,..,lJ f(f 0 6 'I'f;UIII ' a ; l Nn ; N.') I V I! IN CIIIIWIWIII m ; I I UU I-;NTA

    vtSCOll'lC i lId el"cnle,


    tu nlclcctuzll, sindrom Mcndcl ~
    .o ho, bronE;iectazii e"lc. Lavajul
    b t'on i c trebuie executat rapid, de
    O(Il' CCC se practic[, IL, bolnavi cu ins u fici en.! respiratol"ic. Inainte de
    lavoj se venli l euz bol navul c u
    oxigen, se introdul'e cu seringa
    o s oluie de bicarbonal de sodiu
    1'1'*10 sau ser fiziologic i flpoi se
    m;putl lichidul pe sonda de in1ubaic, aspi ratie urm~MI ele ventila i e cu oxigen. Nu intotdeauna se
    poale aspira tot lichidul introdus
    ';I i nici nu e necesm', deoarece e l se
    resonrbe pe cale alveolar. Mane\'1"[1 se poate repeta,
    'J'raheosto mia, ca mijloc de
    dez obst mc i e a cil or aeriene, n I l'ltnc.~te azi mai puine indicaii,
    fiin d deseori inlocuW\ de inlubai a prelungit care se pante efeclu a mai rapid, esie mai simplei din
    p unct de vedere tehnic, comport;:",
    mo i pu ine riscuri, las.i mai pu ine
    "echele i este mai bine tolera t
    do bolnav, mai ales dadi se Iolo... esc sonde din materi a l plastic.
    Traheostomia rmne indicatii n
    pm'ezcle ele colli vocale, arSUlile
    ril or aeriene superioare, n frnctudle de laringe etc, Dac se decide 1raheostomia, aceasta se vo
    Iar e la un bolna\' bi ne ventilat.,
    oxigenat corect i in condiii de
    asepsie perfect~l. Dintl'C complicaiile
    posibile ale Iruheostomiei
    a mintim: singerarea postoperatol'ie, emfizem subcutanat i mediastin al, pneumotorax prin lezarea
    pleurei apicalo, infecii bronhopulmonare i strictura trahealu
    d up:! suprimarea canulei.
    Bolnavii trahcostomiza\i sou
    ('U int ubnle prelungH(, pl'CzinUi
    un l'i sc mtu'c de infecie bronho
    pulmonarl't, ele llceen aceti bollwvl
    ~ O i H C f' rciH o r

    l, 'c\)ulo !:uj

    deosebit e

    lJclwfl t'l c ~c .(I <J ('O !ldl\11


    de (lS e~ ic i untlIH'lll lt'

    IlIgrlj i rt,u IJollf lw l/ or


    ba it

    jJl"clll11 () iLtl

    i.

    ('II "I f ll

    t m hl'()." fo /ll /r',

    - Aspim\iu lrnll(.'o bl'O ILIIIt'i1


    se va fa r o de dom\ 0 1'1 pc 01'1\ lin II
    mai des <iar d e ncccsM, (' \1 I.on
    de I;terile, cure :10 foI Ot'll'ft(' O 'il rl..
    guni dat.
    - Aspii"U~ia sa fW 't' dl q ),l
    preulabila oxigenoro li IJoJn av lI lt l1
    i nu va dura mai mult de 10
    I
    secunde. Pentru cu nwnC vrH lill flt.
    cit mai puin hipoxemlrml.lt , 1,lln>
    ducerea sondei de asph'u\h' 'lI ' VII
    efeclua f r;'". presiu ne nCHu tl \"l"I, III
    mind ('u dep .. e~i llne u tl f't N(' nplhtl
    numni ciup,"! ce !,;-u ajuns 111 t tu llt't'
    -

    Umicliflcurell lIl'nllu l 1\"1

    pirat se V1.\ f lll"O prin ,'U,, !! ll " ~ tl


    umede, a plknlc III orifl d u l ":\\1'1111
    al ennulci de trat1('O~lt UI1' I{', 11t 'ltl
    SOliZHl'e i in :-; tilnll tit) Nt' ,' Jl, lt rlll
    gic pe sonda de intulmtll' :!t II! ti i
    nul u de Iraheol, tomlc ;
    - Ao> piru i n " H'iI ..!t,1 (.. ttl' ' 11 '
    ce~a1" pentru ti
    pre V{11li /"I' rl m,n l
    in tl'uhco a (oninllt.ulul III H"lI il " :
    '.I'l"Hlnren dt,/('dlilllJ, ph lt
    asodute .!;i i edlillbnll~' n il lt ln nlt't
    Irolitic{, ( oredfl s l' ll rOIlII,. 1"' llu,
    Lilnte, avnd n vt'dt,,'l' 101 Iti !Il 11'1 11
    IJolnflvi pierdcrile illdd ".' ,j ,tL
    crescuto ;
    - Supra vegh(ll'1'11 ' 01111 ' 11111 Il
    bolno.vilor tre buie ('r('(' I,IIII ., d .. t , 1
    lrc pOl'sona l ("olifkul.
    Aspira{"ia I))'ollieu 1JrlII ''''tlll
    hosco]) es te o ullii melod II tit, ti t'
    zobstl"lIcie CUl'e se npll('I\ pc"tlru
    Ox.t.I"Hgcrcu rOl"pllor :-;!r:llnl i II 'Il!
    cl'C'1,iil ot' ad t'!'(>.nLc din IU'Qnllll ,,1

    tt'rrhec,
    Pltll c/ia 1/tcmlmolf'l uit-oII
    1oidiclIC (fig. 2'10) ('sltl \) rlll'Hltll't
    foloslW !n c/ 17,ud lc do lI'!rlxh" dud
    intubu\ia o,'otnlheo ll\ 1411\1 Iruhl ,tI'I

    lumln nil

    ti C

    pot cXt!('uln

    Cf/IRUnGfA DE

    '"

    ,"fl;
    fI" . 246. Mcmbrana crlcotlroldlanil..
    (locul de

    punclc)

    Pentru dezobstrucia cilor


    /lol'lono inferioare, tusea rm ne
    rcl mai eficace mijloc i, dac e
    pm1lbl1, cu trebuie stimulat. DuI'(\I'OU pO!:l topen.ltode jeneaz mi

    j,/,,-lI o I'c~ piralorii normale i suprtm ft lll ~ca, de aceea durerea trehulo trntat, iar bolnavul trebuie
    tu1 fie Incurajnt s tueasc.
    Alte mijloace de dezobstruc11e Il ('/\ lIor aeriene snt: dl'CllajuI
    post 1/1'0/. gimnastica respimtorie,
    Irllxl/aJu/., t'cntilaia artificial i
    ' n l/ elm f, ,,lllt m ec/icamellfos. Dintre
    1I 1I1)',\fln(,!}e utilizate n dezobstruc-

    lin

    aeriene amintim:
    b ronhodilntalo81'ele (musr\1lol1'o pe, ~ilT1 paticomimeticc) ;
    ngcnii
    mucolitici (en11mo proteoliticc, subst ane I'edu('/1 1101'

    ('/\torlr'c) ;
    ageni modificatol'i ai sec'll'ticl bronice (detergeni, exfX'('lOrnnte, untispumiuene) ;
    - su bRhme
    antiinflamaIOl\l'e (rortlzon),
    il) Inlocuirea mic,'Uor vcnII/nl,orll n!JSollt,e S01l ineficient'e,

    unm:N'/,..1

    In caz de apnee sau dac


    schimburile respiratorii sint insuficiente pentru a realiza elimlnal'ea de bioxid de carbon i oxigenarea normal a singelui, se impune venti.taia artificial,
    Se indic ventilaia artifi cial atunci cind Pa02 este mai
    mic de 60 mm Hg sau PaC0 2 este
    mai mare de 60 mm Hg, Penll'u
    perioa'de .scurte de timp, ventilaia
    artificial se ,p oate efectua cu balonul autogonflabil, prin Intermediul unei mti saru a sondei de ill1tubaie Ol'Otraheal, Pentru ventilaia artificial sint
    utilizate in
    prezent dou tipuri de ventilatoare : relaxatoare de presiune i
    relaxatoare de volum,
    La utilizarea ventilatoaralor
    relaxat'oare de presiune (Bird,
    Bennet) aerul plrunde n plmn
    pn la realizarea unei presiuni
    prestabilite, dup care se iniiaz
    expiraia, Relaxatoarele de pt'esiune realizeaz ventilaia controlal i, de asemenea, pelmit ,'espiraia asistat prin amplificarea
    micrilor respiralorii ale bolni:lvului; d ac bolnavul asistat respil'ator devine apneic, se reali zeaz
    automat controlul ventilaiei. llclaxa toarele de presiune nu se pot
    folosi n cazul cre terii consider[tbile a ['ezi::;tene lol' in ci:'l ile aeriene
    i in cazul reducerii marcate a
    complianei toracopulmonare, Astfel de situaii se Intilnesc n special la traumatismele toracice i in
    edemul puhnonat' in care caz se
    impune folosirea relaxat08relor de
    volum,
    Velltilatoal'ele

    1:olumctricf'

    pot compensa cre terea rezistenei


    In c il e aeriene pentru c in tim pul ill'lspit-aiei aerul ph'oode iln
    plmn pin cind se realizeaz volumul prestabilit, indiferent de

    MA,\ UW DE '/'lmIlPI~~ INl'~,'N SII'A IN CIllUUII(ll /I m: U/i( a :NTA

    modlfid il'ilc de

    l'ez i "' lcn..'\ i

    pllunt, Rc~piJ'tltoa['cle

    cornvolumet!'irc

    permit ventl lul'ea adecvat fi tI 'UlIloracici gravi cu volete costulc n tinse, conluzii Plllmonut'e i a\.eledllzii.
    Ventihlia artificial amcliorem', schim burile l'espil'utodi prl)
    eliminarea eficient fi bioxidului
    de cal'bon, cre terea presiunii parlia le ti oxigen ului i scderea trflvlliiului l'espiratQt',
    Tehnica ventila!iei artificiale, Bolnavul intubat Qt'otraheal, na<;otraheal snu cu ll'aheost OlU ic se conecteaz la aparatul de
    ve ntilaie artificial i se a leg pammetl'ii ventilatori :
    - volumul curent: 12- 15
    rn I/kg corp;
    - frecvena: 10- 14 ['espitAii pe minut la adult ;
    - rflportul ins pi raie/expi
    lAic J : 2;
    - se v e ntileaz iniial cu
    oxigen ] 00 % ,
    Timp de ]5- 30 minute se
    h upl'Uvegheaz bolnavul i se nol e!iz tens iunea arteriah'i, culoarea
    tegumentelOJ', pulsul, se ascullti
    pl.lm lnii i se dozeaz gazele Hl.ln~uine, Apoi se reduce concenlraia
    o,<iJ.tenullli at t ci t s reatize7.e un
    PIiOi de 70- !JO mm Hg i se 1110difid frecventa pentru ca PaC0 2
    b.:1 nu fie mai mic de 32- 40 mm lIg
    (de ob'cei bolnavul ventilat adi fi <"iill arc tendina la alcaloziJ respi1'1ItOl'ic prin hipcrventilaie), Se
    ('onli nua observal'ea bolnavului i
    d up,1 o or.i se reajllsteaz pal'am,eIl'ii vcn tila tori. Concentraia o;.:ige nului e bine srl nu clcpea "rli
    >10 % pentl' u il preveni lezillnile
    plllmonnre produse de oxigcn. Adlllini~tn.lI'C':l dc oxi/o;'en 100 % I'I C'
    admite maximum 12 OI'C',
    matiznilol'

    De I'cguJl\

    ~ ,U

    ventl lnttll

    wUrl .

    dl:l ltl se fn ee cu pl'c'Il une h'\ CIIIl !

    tcnl pozitlvil, milet\. In

    In~l plI'

    V\1Il

    Lilutorul rcallzeazl\ o pre'li lL1H' 1>"


    zilivii intrnpulmonul'l\, JIII' ClCplt \lI
    se produce pasiv, prin c lus tld l11II!H

    stl'uciul'i IOl' tOl'ucopulmonm'c 1.11


    s ri rit ul cxpil'ului presl unell
    10
    tl'upultnonnn\ e ZOI'O , I~xpll'\l l III'
    tiv prin rcaliznroa unei PI 'C'~.l lln l
    negativc in HCCostti fazA II ['c'I !>II ;\
    iei nu se mai folosele dcdt 1' 11
    l'eori n situaii hemodinum k{' c'rl w
    tico, deoarece pl'csiunC'o nogH!lvli
    fuvol'i zef1z colupsul d 'illor 1'(,''I pll'll
    torii inferioare i fOl'I11nl'QII tiI' 11('1 '
    captiv, Un a lt mod de von tllnUtJ
    este respiraiu ('li PI'CShUHl I>m:ltiv il
    contiml[t i constA fn ndfllllll ll'l'h
    unei pl'esiun i pozitive pc l'IHlll il h
    expi l'atorie Il venLIIlllOrulu l tllJ
    opl'oximativ 5- JO C'1ll I ! ~O, lIl"l pl
    roia cu prosiune pozlU v(\ ('(II,tI
    nufi sc ('m'nclcd ~(wzii pdnll' (1 In
    s pit'aic 11CtiVi\ (cu pJ'c'l lune PO I, I
    liv.'l) i O cxpil'1l1ic fn limp"1 d\ ~
    reia pl'csi unen so monUnc lot IMI/I
    tiv dm' la vnlol'i mnl ['Cdu'jp, tr1
    Ila fcl incit 10 s fritul ('xph'lIltd
    nu sc atingc prC'shUlf'tl hIl1l 0, ,'I'
    l"iCi:\. Res pira tia ('U ])['{''1 IlUl(' ]lOI I
    livi:i conlinlll\ este inclk"tfl lu 11'11 11
    matiznii tol'tw[d, In ('1I'1 111'[),' dl '
    cdem pulmonar acut, nll'lt'tl 1/ 11 ,
    eontU7. pulmonare i tn lOIlII ' I'H
    zurUe cu shunl pulmonar C'I c' 'l'll!
    Prcsiunea pozil iv(i mn lilllll\ C-II''I III
    capacitatea fUIWiolllll,\ n'J: ltltlllltl.
    l'l'ete s upnlflla de sl'hlllll) jlllllllti
    nUl', dcpl'imti efectul do :1111 1111 ,,1
    permite o ('I'c,~lero rl1HI Ill llll1 "
    PU02 penku o ('on('onll'ul\(~ IIlHl
    mUti fi oxig(!I1ullLi. I':fedelo IIt't!{1
    I'ite ale vcnlilnlei cu JlI'('ljlllllt' ])0
    zitivl\ (ontinlll'\ Hfnt PI'OP(lI'~I{)IIi1 I "
    cu dUl'ula vcntlJ nl C'[ ,.,1 VUI OIH{'I'
    prc)iiunii e~ pll'1I1ol'il i nt\lllllt"
    1-l(';1 cJcl'('/l dcbiLu lu l \'111'( 11/11 ', (' t'll'lll'

    ClI1RURGIA DE UUG/:.vrrl

    '"

    ' ('II ~c(' h cs t(l di de fluide exll'<lvas('ulw'C In pl t1mln , scderea com-

    pulmonare

    pllHn~cl

    p1C),i uni i

    in

    Hrtern

    crelerea
    pulmooa1'

    j2['I. Pentru reducerea efectelol'


    hl'lllodimlJnice .nedorite, Suter [33]
    I t'l'tltlH\I1dlL determinarea prin t<ltOIlat'C lu fieca re bo lnav a celei
    mal !;Czute presiuni expiratorii
    poziti ve cure s asigure o oxigenUJ'c s alisf ..kloare .
    Supl'ovegherea

    ad apteaz
    bine la ventilatoflrc.
    snt ns i cazuri cnd bolnavul se
    lupt cu respiratorul, ceea ce impune sedarea (de preferin cu
    moriinomimetice care asigur i

    analgezia ne cesar la traumatizai) i , n unele cazuri, cUFarizarea bolnavului pentru a realiza


    ventilaia artificial,

    Intreruperea ventilaiei artise fa<.'e atunci- ctn.d l>o1navul


    a dep it faza critic, Manevra trebuie efectuat progresiv, lsnd
    bolnavul intuhat s ventileze spontan cteva ore pe zi, sub strict supraveghere i asistindu-l respirator
    dac obosete. Detubal'ea se face
    atunci cind factorii care au determinat insuficiena respiratorie au
    fos t n ltura i, cind bolnavul respir spontan cu paramet rii acceptabili, este stabil hemodinamic i
    determinarea gazelor sang uine
    arat valori apropiate de normal.
    Din ce in ce mai mult se utili z eaz asistarea l'espiratorie dup
    in te rvenii labor ioase .i de lung
    durat.
    Bolnavul se ventlea:;j
    ti mp de 24- 48 ore postoperatol'.
    Ven tilaia alveolar bun evit r etenia de CO 2 cu co nse cine circulalorii prin hipercatecolemia pe
    cat'e o induce, as i gur o ox.igenare
    i o circ ulaie periferic a decvat
    i reprezint cel mai bun mijloc
    de preven ire a complicaiilor pulmonare postoperatorii.
    c) Evacuar ea r ev rsat el ol" 9azoase sau lichidiene pleural e.
    Rev rs atele gazoase sau lichidiene in cav itile pleurale provoac tulburri mari respiratorii
    prin
    impiedicarea
    expansiunii
    pulmonare din care cauz trebuie
    evacuate precoce i complet. Metodele de evaCUare snt: puncia
    cavitii pleurale sau pleurotom ia
    minim cu as pirai e C'onti n u. Drefici'al~

    boln.avul1li

    uwttilat artificial. E'ficacitatea ventlhlPc l ,wliOcia1e se poate menin e


    !Hltrwt pdnll'-O serie de gesturi indl""x.' n:mbilc, repetate de mai multe
    01'1 pc zi , ~ i printr-o atent supraveghere a bolnavul ui de ctre un
    pCI'sen at medico-sanitar familiariznl cu problemele de patologie
    pulm o nar. Supravegherea bolnavll ol' I'uosh\ in urm rirea tensiunii
    II1WII.110, pu l ,>, tempemtura, ipalIIhH'h 1'1 1 u'wulttwea toracel ui, radio"flll tOt'IIC'1('[\ zil ni ci1, spirometrie,
    t t,!tlltHln/lt'Pn J-ozelor s.anguine pret'lllil ~I o ('O t'C'elr, echili brare hidro(']I,(t ro JltlCil :;;1 eulol'icil.

    'I I

    IIlf]rijiri generale :

    - fizioterapie pentru prevenl!"I'H c:Wll I"CIO I' ;


    schi mborea frecvent a
    poziti(' j bolnavului;
    - spi'l liiluri ale cuviti\ii bu,'11] 1' (' U so luii nntiseptice ;
    - me ni nerea sondei de inI LI!Jllil' n poziie core c t , aspira\ in 1H'('rc iilor n mod steril i
    twhimbnr'ca sondei la 24 de ore;
    a ... pi!"uie bronic n caz
    tI( I uh ', ll"u{' ie cu alelectazii ;
    - umidificarea aerului respl! dt :

    ('oll1unical"eu cu bolnavul
    'II 1I'1lfl ul'lII'ea unui clima t psihic
    rll VOlHb il.

    Bo lnavii cu insu fi cien pulIlwnn!"A de ('e le mai multe ori se

    I\IASVU/ J)/';

    "'!-; /(.II'II'; I N'/'lm.']II'A fN (; lIl/ lUU{;/1i m : uu<a;N'I'A

    no..rcn rO\lli rsntelol' !lUzow;;c

    V/l

    Pl'C-

    (cela 'in loLc!c[wna vcn1ilolin [lI'tin eiul:'! pcnh'u cvitarco pneumolo.


    I'[\xu lui sufo cant,
    ci) Oxigell oLcl'apio. Aduga
    rea de oxigen in acrul inspirat
    duce la creterea presiunii pariale
    a oxigenu lui in ames tecul gozos
    din alv eo l , cl'ete gl'adientul de
    presiune a O 2 ntre alveole i singe,
    Ca urmm'e, difuziunea ox.igenului
    se va fa ce mai uO!', iar presiunea
    par i al a oxigenullli in singele [Il'tC I'i nl va crete.
    In cursul in su ficienei pullTIonare oxigenoterapia va imbuniJti condiiile de oxigen are a
    singe lui, ceea ce este foarte important in anumite forme de insufic i en pulmonanl. cum ar fi cele
    prin tulburrile de difuziune, dar
    In formele de in sufici en pulmonar la ca re exist i tulburri de
    ventila ie al veola r, oxigenotel'apia trebuie a sociat ("u ven ti l aia
    art.ificial i cu dezo bslrucia ci101" ael'ene.
    Oxigenoterapia se
    pante realiza in I'espil'ai e spontan tI, in respira ie flsistat sau
    conll'olat i in bal'ocamel'e.
    Oxigenoterapia n l'es piraie
    spontan

    se efectuea7..ii utHi 7..ind


    sonda nazal cu un debit de 4- 6
    lilri/minut, care realizeaza o concenlrai e de oxigen de 40- 45 %.
    Alte metode mai p uin fo losite
    sint: masca de oxigen, clopotul de
    oxigen, cortul de oxigen,
    Oxi,genoterapia in l' espira'ia
    Ctrlificial se realizeaz cu aj utorul respiratoare lol', unde se reg leaz
    roncentraia
    de oxigen
    d oritii.
    Oxigenotel'apia h ipcr barii se
    efectues:.: n camere speciale, Iti
    presiunea de 2- 3 atmosfere, Benefid(izl'i de oxigen hipCI'blll' e ncc-

    '"

    flilopl.1Ul le postunoxlcc, Inloxku


    lIn cu CO, gun [Jrcllll gnZOHsl\.

    IliSCftri/ (J o,l' i}(J/lot e r(lpl c ; :II.H ;


    - TUse dt' ilH'CIHIlI ,'il px pJo.

    zii. Din acest moti v tn 1!lcl'lPt'r llu


    unde se face ox lgeno lel'upl(' f'~ du
    in terzis fumutul i se evlU or ln'
    su r s de f! Hcr 'in uprOplOl'(lll bu
    teliilol' de ox igen,
    - Depl'esiullca f'cnll'iJOI' !'(' 'Ipirator ii, indusi, de oxigcnotcrnplt',
    provoacii suprimat'en litl tl1 ul \l I u J
    hipoxic, singurul stim ul prl' / ('!ll
    la bolnavii cu insu fi cicnlll pulm o nar cron i c. Din aces l motiv (lxl
    genul se admini strel.lzl:' cu ]lI'u<!C'nl'"'
    la bolnavii cu i nsuf id enrt IHI] 1ll0
    nar cronic.

    ToxiciU,tca ox i fc nu] 1I1


    de oxlgell mIII ,n llr!
    de 60% s('ud cnpndtnll'!I vllIl IH,
    scad c ompliunu, .'\(' /lti dt'bl1 ul ('III"
    diac, cresc 6huntll l pu lmonnl', I\n"
    tomopatologic
    IezI unile
    !me]{ i l
    pl'oduse de ox igen se c/.lt'octel'li'l'ILlll
    pl'n congeslie. edem nI flC ptttr'lllll'
    atveolare, atclcelllzii, ll1l'm l 11"111 U,
    hi a line .
    Profilnxin a('('s lOI' 11'/l u11 1 "
    face pl"in ndm in is tl'f (l'('11 oxllll"llIlul
    in concentraii ('lire ~rL ILn <11']1.\
    ~e as c 10 %, I'Cg IH!"f'1l l'OL)('('I1II'I I\ 11
    101' de oxigen In neru] I'("' plllltor
    in funcie de VU I ()II I" ~'1I 1'110, II I
    a tuo('j dnd e.<;tc pos ibil mitului "
    tn\l'lu \ inlCrmilen lu 11 (l'\I/r(' ll ll!lll,
    e) Mlisuri de (lml'li/)/I11'" / 1
    -

    concen11'uiilc

    C ircI/rai e;.

    plllmolw l'('.

    Asigumrcl.l vcntllotiul IIl v l'!I


    Iare, oxigenoternpia, CV a ClIlIt'l' lI LI'
    v rsa telo!" pleUl'l.de st nt mri'.ud 1, l'apeuli cc de reu 111/11 111111'(1 Jll lpOi
    tanU In tl'3lamentu l it u'lIlrh'I!I n ,,1
    pulmonare, dlli' elc h'cbul o lI'lorl,.l"
    i cu m suri de amellol'OI'(' II !'It"
    (' ula lc i pulmollul'c.

    CIIIIWIWIA D1-: VUG I';N'I'II

    '"

    Tulburarea circulatorie pul1ll0tlflrll !:iC produce, de obicei, se('Hndal" in insuficiena pulmonar


    ii i trfll amentul ei trebuie s vizeze
    t HU4': O d ete r minant:

    _ administrarea de singe n
    u\4ul nncm iilor mari ;
    _ administrarea de dextran
    (' U m o lecul mic, in tulburril e
    tl1 iC l'oci r culaiei pulm onare;
    _ adm inistrarea de cortizon
    In bronhoalveolita edemaloas
    plin inhalare de coninut gastric;
    _ creterea presiunii cololjl~m oli(.:e n edemul lpulmonal'
    In lcs liiul prin administrare de alb u min uman ;

    simpaticolitice

    pneumonia de aspiraie i compLicaiile puhnonare postoperatorii.


    Plmtnul de oc este un sindl'om de insuficien p ulmo n a r
    care survine la un interval de
    18-72 de ol'e d up politrawnalism, chiar fr leziune toracidl,
    dar care este insoi t de oc. Termenul a fost introdus de Hardaway n 1967, pentlru a desorie o
    stare grav de insuficien pulmonar .

    Hipoxia se produce prin


    alveolocapilar generaliza t,
    impol'tant const ri c ie c apila r cu
    ugregat'e plachetar , micr otromboze i agregare erit ro ci tar ,
    Se consider c acesta este
    un rspuns al pl minul ui la o
    agresiune (hipovolemie, seps) ~i
    acest rspuns ex i st i la nivelul
    al lor organe,
    Factorii fiziopatologici care
    declanem~ acest sindrom sint:
    - hipertensiunea
    pulmo-

    edem
    care

    t ntrct'up spasmul vascular pu lmonnr ljl s ameliOl'eze shuntul func \o n {l l in cazul de microemboli i
    p~JlmOnflrC, plm n

    care element in parte. In chirurg\u


    de urgen formele clinice de inwficienH pulmonan"i cele mai des
    inU1nite sint: plmhw l de oc,

    de oc ;
    _ hcparin pentru trat'am4' nllll coagulopatiei de consum.
    i) Profilaxia i tratamelttul
    IIIJl'cfiilor puLmonare.
    lnfecia
    nsoete
    frecvent
    f(' nomcnele de insuficien pulmoIlrtl'/i, deoarece h i poventilaia 81vl'ol:u'l.) i acumularea de secreii
    1'r('Ca.zi\ cond i ii favorizate pentru
    W{ ru micl"Obian . Cea mai bun
    I1l n"lIr:"i de profilaxie a in feciilo!"
    (' ~ HJ respectarea riguroas a mtlslll'i lol' de asepsie i antisepsie la
    lon tr manevrele efectuate la aceti
    IJolllH VI. Dac infecia pulmonar
    H oi prrOd'l.lS, 5'e va msti1ui antilbioteI'upln ghidat de antibi ogram,
    Dup,i cum am mai aminHt
    111 patologia pul mona r , rareori se
    1nttlr'Cl>c jzolat lulburrile de ven1I 1 nic alveolare, tu l burri de dis11'Ibuie, de difuziune i shuntul.
    A('c$le modificr i coexist i reaII z(lllz tulburri complexe, in care
    tl'ulumcntul Irebuie s vizeze fie-

    na r;

    - c reterea shunlului ,pulmonar prin vasoconstric ie reflex,


    obstru c ia
    capilar
    prin microcheaguri ;
    - creterea permeabiliti i
    vasculare i bronhospasm genel'at
    de prezena unor cantiti crescu te
    de h i stamin, seroton i n, aCIZI
    grai liberi , brad i chin i n , endotoxi ne, enzime circulante.
    Trata m entul plmfnullli de
    oc const in administrare de :
    vasodil atatoare pentru
    combaterea vasoconstriciei pulmonare;
    - al bumin um an i corlicoizi pentru reducerea edemului
    interstiial pulmonar;

    MASVW J)l1' 1 ' I'; l vl J1t ~ IN'j'tl NSIVA IN CIfI IWI/(ijA Of; U IW 6N'I')\

    011

    - hcpnrlnO tn cflzul exi stentei rni CI'oh'ombozclol' ;


    - antienzlme rentl'U combntereu enzimopatici pulmonm"C,
    In CClZUI'j grnvc se indicA venli l aia ul'Uticial pentru umeliorl.lre:l oxigenl'ii i scderea travaliului ventilator.
    Pneumonia
    de
    aspiraie
    (sindromul Mendelsohn) sau bronhoalveoliw edematoas este prod us prin inund81'e
    broni c
    cu
    con.inut gastric.
    Coninutul gastric ajuns in
    111'borelo respirator este duntor
    in. 'primul rnd, ca material S'l1'in
    prin obstrucia pe care o produce
    ~ i , in al doilea ri nd , prin aciunea
    e rlllstk coroz i v care determin
    uteleclazii, tromboze ale vaselor
    pulmonare i edem interstiia\.
    '['abloul clinic sea m n cu pl mi
    n ul de oc: t ulburri hemodinamir c i mod i ficri Etle schimburi101' IJazoase de tip hipoxic i hipel'ro pnic.
    Accidentul este frecvent la
    ('Omlltoi ne i n tubai, bolnavii cu
    ocJuzii intestinale i intraanestezic lu bolnavii cu stomac plin,
    o pe rai in urgen, Aspil'aia continutului gastl'ic acid alteleaz.\
    surfnc'lantul i dete r min apariia
    unor fenomene inilamatolii care
    ( lim i nu
    di!uziunea oxigen u luL
    Din ('auza fenomenelor inflamatorii i li tl'ombozelor vllsculare, circ ula ia n capilarele pulmonare se
    flll 'c in condiii de rezisten cres('111<1. Alveolele sint umplut.e cu
    C' x ~ udat. Iibrinos, hemat.ir, dind ns[Jt'ctlll ele edem pll imonur. Capilnt't>lc ~c ob~ I.t'ueazrl ('U un ngrcgat
    <It' hcmnW i fi lJt'illll. Obs lJ'lJ('.I"
    ('npiltll'D. i cdcmul :llvcoll)('npillH'

    :t,.Qf(H/lc nlttl pll oumollllli (I t!


    o,spLra/.lo esle tI' p1'lmul linCi 1)1'0
    Jflactlc: eV[lcuurCI\ coninutului
    gastr ic, scoatcrca sonde! elc f\:Jpl
    raic gas lricl\ tn Umpul Inductl el
    anestezicl, inducie I'oplclll 1'11
    ageni cu aciune u ltrMou l'lt1, ud
    ministnlre de atroplnl\ tn prcmccJl

    ~hllnl

    :>1<'1 nhdominlllc, 1I{'('Iti/11111111 dot'


    SILI) p<mll' c!1'1(lj'm!1l1l /ll!'II'I 'I!!/ II,

    {' tI "W

    ("on "!ehw:lhil Medul tic


    pubn ()nur.1.

    i '(' /i~ ICf)!l

    co le, protc c ia fWlCl cu l ulll o r n1lUi

    culal'c rapide dale do !:Il.lcl'inlk()


    lin cu o doz11 ncupllel 1.unli\ ele re
    laxant neclepolllri~ont, n.p/1 ~ UI '\J 1)11
    laringe hll.linte de intubntio eli',
    Nici unul din mijlom: clc n",lnl1! n
    nu ne asigur impotriva o'ipl l"ut1 nl
    traheale, cea moi imporlnnt fl tilll
    ncvr r,im1nnd golirea ('()n \.ll I111 11
    lui gostric i s plll lHul 'l l HIIHtl'Id1
    prcoperatOl'ic,
    'J'rata num'ul elll'cd/II

    in:

    ('0 1111 111

    t'lllior fIOI'IC' lIi ' ,


    spMtura ' bronl c: /\ -CII Ibl e'fII'honul
    de sodiu 14%0, mlmlnl:;tl'HI'cH (1(;
    corticoizl i albumlntl umllnl1
    pentru reduceren edcmulul pulm o '
    nur, antibioUce ('lI ~pcrtr' ll 1/11'11,
    bronhodilntntofU'e,
    ( ' 11 1'(1Intol 1\( ' 11 ,
    ventilaie at'Uflcln lfl
    ('lIl.Urlhl
    grave, hcpnrinotcl'llpin Iwnll'lI Iru
    bu n fitilircll t't I'culn\lol pulnHllll'lll
    i lrn lmnentul ocu l uI.
    dezobstl'llC lo

    'I!

    CompLica/ii Jmlm rl 'U1m 'lt l ~ '

    opemtod/. P I/lmfnul 1'/)1\,, 111\1111


    frecvent sediul unol' ('onlplh-Il\11
    poslopernloril, mIII "I('R In ,1\lrUl
    gln de 1Il'gend , pcntl'u ('i\ :
    -

    plminu l

    nre el fUIII ' il l el"

    !filtru vasc ulm', cccn ('(' tllv()f'I 'l.f'1I 7'/\


    afeclnren lui p!'!n ll'omlJoIIITlholll ,
    embolii gnzoollo snu ~opll r t';
    - cxlst/\ rrC('vl'n! pm! IIJIII ~
    t.nlcu n ,o.;plmlel tl'l d'll'lelll de ,,()t\\1
    nul gtlHtl'lC in HpP(,\(d III Inclu('(l l'
    ilnci> lczlr!\ i In Ll'('I.I! '{' :
    ci i rn I n I Il ,,'{'II
    111111 )III , lllul '
    tOI'Helec (dnlol'lll\ dUII'I'II, dl ult11l

    C lfIIW IWJA

    '"

    s upl"lIlnrc (' ll bl'oni ce i

    parenchi-

    mnlo/U.lc;

    stlirile de

    oc

    sint

    nsoite

    d o lulbul'l\ri n ci r c ulaia pulmonnt'it


    '/'ratamcn tlll
    co m.pli caiilor
    Jnd1ll0nare est.e, in special. profi l/ leli {' :

    - profilaxia tromboemboliei
    pu[moonl'c prin mobilizarea pre('(}t'c, ndmi nh;trarea de heparim"1 in

    m:

    UIIG/o;N,/"l

    doze mici, m(\i ales In cazuril e ('arc


    prezin t risc ll'omboem bolic ;
    - preveni rea asp iraie i lraheale;
    - m;islol'ea ventilatorie pO.5Ioperatol'ie a bolnavilor gravi
    12-24 ore;
    - tralamentul corect al s t
    rilor de o c ;
    - fizioterapi e respiratori.e.

    M /1SUIiI /J/J '/, /WIII'If; /N7'f:N.')JI' A tN C /////fll/OIi1

    vcn tl'icult\l';'\

    Cluttcl'ul

    vcntri-

    f lllo l",

    3, Corchll ineficace este o


    dl'culnl oric filrtl sis tareH

    o prire

    ('o ntnl ciilor

    curdiuee, SiS101a e:;1e

    ineficncc fie pcnlnl cll Intom'ceretl


    \'enoas.l e sczu t<' prin hipovolemie, fie eri ex i s li~ o tulburure de
    !'itm, tnhicl)l'(lie mare, brac! icardie
    sau lulbuniri de ritm complexe,
    Consec i nele

    STOPUL CARDIAC. RESUSCITAREA


    CARDIORESPIRA TORIE
    DcJhtiie.

    Prin stop card iac se

    pierderea contraciilol' coOl'(!onulc i eficace ale ventriculi101' ; de fa pt este vorba de un stop


    II~o lcgc

    ('II'('ulalol', deoarece nu se nsoete


    t nloLcleaunn de oprirea mec an ic a
    IU IIvlll\ ii cordului,
    Frecven: stopul cardiac se
    pOflte produce la orice vrst,
    llt ol'ce ane~tezie i la orice
    In 1 erven ie chirurgica l ; se admilo ('l\ e mai frecvent la brbai.
    li'rocvona stopului cardiac
    (llft'r, du p autori, n funci e de
    PI'ofi1u I6ervici'llI,ui, fiind mai mare
    tII Servici ile de chirurgie c!lrd ia c,
    lOl'uc\cil. i de urgen , De I'emar1'lIt
    ('Il
    la bolnavii pit alizai,
    /10 110 % di n stopurile card iace se
    wodu(' intraoperator, n s pecial la
    Imlu('i: t anestczic"i sau la sfil'itu l
    Illh'I'ven icL
    I;'rceve na

    st.opu lui

    cardiac
    !llll'llopel'u (ol' a fo st ele 1/1 053 pe
    1,IOO:d!') intervenii n statistica lui
    111l1"r-!:;nn (1!l74),
    1,'irioJX,tologie, Stopul cardiac

    ('upl'ind(' Iroi form e fi ziopatoloHi .,( :

    1. Stopul
    care poate fi :

    cm'cUac

    adev l'ot,

    a, in di astol ; acesta este


    cazul cel m ai f recvent i survine
    n cursul hipoxemiiJol", n hemoragii , in blocul atrioventricular, '
    b, in si s tol; apare fo al"te
    rar , este o adevrat tetani zare
    miocardic, se produce n intoxicaia cu am inopl'esoare, in intoxicaie d i gitaJic i uneori la neca i.
    Masajul este ineficace, cordul
    oprit in s is tol nu se poate reumple,
    2, Fibrila ia
    velltricular
    const din: con tracii anarhice i
    ineficace ale fi brelol" m iocard iee.
    care dau cordului aspectul de gl'r1mad

    de vie rmi care se

    brilaia ventric u lal'

    mic,

    Fi -

    poate fi cu
    unde de amplitudine mare, cnd
    prognosticul e mai bun, i cu unde
    de amplitudine mic, cu prognostic nefavorabil. Cele mai frecvenle
    cauze ale fibrilai e i ventriculare
    sint : insuficenta eoronarianii l)i
    eleclrocutare<1, Diagnosticul diferenial trebuie flkul cu tahicar9ia

    scode iensiun ea arte l'i al, presiunile din cavitile ('ordiace se egaleaz i sngele se acumuleaz n
    vasele plminului, produ{'ind cre
    terca presiunii venoase centrale i
    sdiclel'ea co mpli anei pulmon arc,
    2, Tulburl'i ale sistemului
    1I{'rvos central. Creieru l es te or-

    ganul cel mai sensibil l a hipoxie,


    In primele 3-5 minute de stop
    d rculator apar lromboze vascuIn re, edem i necrozli neuronal,
    Pe plan electric i clinic, cronologia evenimentelor e urmto a
    rea:
    - dupll 5 secul1(le de stop
    ci rculator apar unde lentc pe
    KKG, i dup 30 secunde traseul
    dcvine izoelectric ;
    - dup 8 secunde ele stop
    ehuilator se pie'l'de eon tiin o;
    - dup 20-40 secunde se
    produce s top res pirator,
    Se admite c~\ dup:i. 3 m inute
    ele slqp circul ator apar Iezi uni cer ebrale il"eversibile i dup () minu le se produce mOill'ten cCl'cbnil ii.
    Timpul de tolel'lm 111 stop
    ('ard hl(' C I'e,~te in hipotel"mie, astfel
    ('/\ In lempernLura {,o l'pol'c al<~ de
    :10 "e ('I'ei el'ul tolercllZi\ (1 minule
    l'1ipoxin, la 27 "C stopul pOAle dura
    !I minute i la 2fi ~(' f'il iar dup"'\
    12 m inu tc se ponlc I'cswwiln hol,
    Onvu!. Sub"'n ntell' d('prc:iollr{' nl{'

    UI/(H;N'J'JI

    8.' /1

    o.; i'iIOlllului !l('I'VOS ('(>n ll'lIl (OIW'U('


    zice vo lat ile. bnl"bltu rl('{') 0)('1'1'('11 11
    un efcct pro ledol' ~I ml'i l'C\!(' Hul
    pu l d e 1 o leronJi In hipoxic',
    3, 'l'lIIUllr(fr;
    llJ('IH{lIJlk,' ,
    Oprirea apol'tlli ui do oxii(cn LL ~(,
    s uluri c!elenl, in,,' inccLIII"C/L mctu\)(l
    ligmului oxida ti v, Iwunlldlll'{'lt 1/.)
    mel;Jboli i acizi
    i llcldozfL
    mft ..
    lalic,

    f i zio paLologi ce

    ale s topu lui drculator snt:


    1, TuLburri hemoelillamice:

    m;

    f:tiologia,

    Cauzele s topu lui (,OI'dln(' 'tIn!


    numcroa'ie ; d cseol'j
    IIc ~l on(,lIl'(\
    Illai m uli factori. In ('hit'ul'Uln e](1
    tII'gen'\ hipoxi a i hipo\p(I !t '1U11L
    sint factorii cei m ai fr('('v CrH inUl
    nii in producerel'l :;!opu lul ('lU'dlu( ',
    Principalele CBu ze /Ilo ~ 1upll
    lui CLlI'dill(' sni:
    - tulbUl,;~ri
    I'C'-lpl t'1I ! 01'1 I '
    :,;eildc t'ca ('o!1('cn ( l'IL i d III' 0 ,< 11]1111
    din nerul respin\l. obSII'w'\1I tll!
    ccii aerien e. hipoventllHUc. til ml
    nunrea cupu C' i! i\ ii d(' lI'onR Jlud II

    ox igcnu lui;
    - afcc iun i ('III'dlm'c
    In
    f urct mio('f1n!i(', \.ulbUt'lI l'I II!' 1'1)11
    (\u('ere intrncHl"cJlot'fi. {'ll1boll1' lll tl
    monani, 1nmponudii t'1II'dlw '11 :
    - lulbtll"lIri I '!'(' IIIIlI (Jt 'll (i!
    povolcmi c (hcnlOl'Hgl(', 11\"111 111111(11
    ro) sctldc l"cl.l In(onn'l'I'11 \I'll/tllfil1
    (prcs iune in1 I'n tOI'IIf'I(':'I /'Ii"WII II1,
    comp,'esi u ilc pe V(>l1n c'uVI' Irdl'

    dOflnl) ;
    - lu lbu nlri IIl{'la holll 'l' II I
    pcrpo l n'iemie, hipoClt\(>('mll', 111 ,1
    dozc gmve i tulbul'f\1"i nwlull" llll'
    asodule;
    dOZ ill'C

    ('allze IlnC-S 1cz!I '(' : "11 )1111

    cI{'

    s lIbstn nl'

    1111(" 111' / 1"1'.

    hipox ic SIIII d efcc lC' dc' 1('11 011'/1:


    - rellc ii IInnrJJudlc'u :
    - {'Iluze rJ zi('(' : hlpOlpllld(',
    Ii i pC1'1 ('I'm it', (' l eell'llt'l l tit 1'1',
    f)ia(JIIMticul sfO/1Hlul ('II ni/tII'
    II)
    SI' ulIIl'It'
    1II'I'/lHl llitllrll'
    1II'II( III'/II'( ]lt' JlI 'O~[I'I"d\il, 1/1 111111-, /11

    ,.0

    Clfll/U HOI A

    de ritm. Mcl\clero bt'usc,l a tensiunii


    AI'le l'll.Ilc, clanozli sau paloare, convul sII, rcs ph'a ie de tip agonie,
    c! m'.1 bolnavu l resph' spontan, i
    (' l'otc rCl\ brutal a presiunii de inrm rlutio pulmonar la respi rai a
    ('on ll'oIntil., Semnele premonltorii
    II" H Incon!; Lante, uneori grell de1'0InlI110.
    F'nclol'ul timp are

    importan

    vitnll\, de aceea diagnosticul trebuIe pus n cteva secunde.


    b) Diagnosticul pozfUv :
    (' fii

    - absen a pulsului la arlera


    olldft sau femural ;
    - pi-crderea contiinei;
    apnee ;
    -

    midriaz;

    - E.K.G. - braseu izoclec11'1(' SlllI de fibril ai e venlricular.


    Dac stopul cardiac este ioh'nopc"ulor, se con stat in plus:
    flbq()n u sInge rrii in plag , singe
    do ('1110[11'0 nch is i crete rea PI'O,,11 ..,11 In tl'llpulmonare.

    Diagnosticul tipului de stop


    ('1\1'1110(' H() face prin E.K.G. - sau
    prin obscl'vnrea dire ct a cordului , F'ib)'ila ia ventriculal' i co\"dll! Inori cace evolueaz mai mult
    ~ lnl mnl pu in r apid spre stop car(lIne nde"iil'n1.
    'l'ro tamcnt.

    Pu nel'ea la punct n 1960 de


    (,MI'e J ude, Kouwcnhoven, KnicIwrbod <cr a masaj ului cardiac extern II transformat prognosticul
    Ii'IOpu,lltli ca rdiac. Succesul .resuscit.~prH ek"J)inde de durata anoxiei C'el'Chrn lc, C.1 re ~n lIlormO'teJ1lTlie aw
    pon l\.' si\. d<,~easc cind mi.nJute.

    Odlrdo,'\ rft g'l'avJtawa unei- to:raootottnJt C'fe'<,'l:uate tn condi ii septioe


    j'llS'lIlH('oa nmtn.'frea ei pin la cer1.i1<\.I<Iin(,"<1 di.:J.gnootic a. stapulrui, ial'
    GO('N,t.i1 w.1!"lre eXlpllcu Tari1a1ea
    tu\ 1('~lill1 i. M,as'i)jul c<ld'<lillC exlcm

    os

    unG1.;N1' ,1

    este o met.od<1 aUt de si mpl , 1rx:h


    n'umai p I'ewmia (\'(~- &top cardi;J.c
    trebuie s tletermine !punerea hti
    in apltcarc.
    La apariia semnelor premon itorii de stop cardiac se iau u['mtoarele msuri:

    _ se

    administrarea
    de substane anestezice inhalalorii, dac semnele premonitorii
    apar in timpul anesteziei generale;
    _ se v entileaz bolnavul cu
    oxigen 100 % ;
    - se caut cauzele posibile
    de stop cardiac i se iau m s u ri
    pentru corectarea lor.
    tn caz de stop cardiac, indiferent de locul unde se produce, m
    surile terapeutice trebuie aplicate
    prompt i in urm to ar ea ordine :
    Prima etap are ca scop instituirea unei activi t i cardiorespiratorii artificiale i acestea se rea li ze az prin :
    _ aezarea bolnavului n decubit dorsal pe un plan dur;
    _ eliberarea cilor respiratarii;
    _ efectuarea ventilaiei artificiale {,gur la g ur, ,gur, la nas ,
    cu aparate de res piraie artificial, prin intermediul mtii sau
    o prete

    dup intubaie orotraheal) i

    _ administrare de oxigen;
    _ efecluarea masa jului cardiac extern prin presiune ritmic
    pe treimea inferioar a sternului
    (fig. 247), Unii au tori recomand
    inainte de inceperea masaj ului,
    lovirea cu pumnul a regiunii precordiale, A'Cea~t lovitur poate aciona ca pacemaker, restabilind
    dtmul idio"entricular sau poate
    ntrerupe un acces de fibrilaie
    \"entricular .

    'in

    Masajul cardiac extern const


    s lernului cu circa

    apsarea

    MJI ....Vlfl /)/'; 'n:/u ll 'II\' / N'J'f;N.'i Jlf A I N ( ' /11/1111/(/11 m ; lI urH: NTA

    '"

    :;1Y'[~
    "

    ~G:: 1

    w;:Y

    \...--.C

    ,.. '\

    _1

    Flg, 2'18. Manev rll d e r('<lu"clll\rc dl'l'


    luat <le dou persoa ne: lInul lcu ll/,(1II11
    ventl l ll lc arli fi cial, cel/llnll ('11'111 111\111
    arlifirlnll\ pl'in mnsaj cnrdluc ('xlt'l'lI

    ~Fig. 247, Mllsajul cardiac exter n.

    4 cm ctre coloana verteb ral pl'in


    transmiterea greutii corpului cu
    braele

    ntinse, cu o frecven de
    manevre pe minut. Se COIll inima, astfel incit s se produc un puls artificial palpabil la
    arierele mari. Eficacitatea masaj ului se apreciaz prin apariia
    pulsului central, regrcsiunea mi <!riazei, dis pariia cianozei, reluarea activiti'tii card iace spontane.
    Da c resllscilarea esle efecbUiJiM de Q SilllgUI'<1 persoan, se VOl"
    alterna dou in su flaii pulmonat'c
    cu 15 compl'csiuni Slcl'l1alc, Tn cazul resuseW\rU cfecLunte de dou r\
    persoane, o i ns ufluie pulmonarii
    va fi ul'mal de cind eom presill ni
    stel'nnle (fig. 2'1B),
    (iD de
    prim

    Compticcll,iila 1)osib ile alo ma,~(lj ulut carelfoc ('~ ' t enl
    ti

    Ch lru!'.I. d. urllcn\A

    sint :

    (n,1('-

    lud costa le, rupturl elo fI( 'nt, Iw


    mopneumotorax.
    lndica lil e masuju llii ('llIdl ll('
    ex.lern si nt in s topu 1'liO ( 'I II (III\( II
    cu torace inchis,
    In stopmile inlt'f\O I}Ot'utllllt
    cu torace deschis sou In ('H ~ \\J II! I
    de tamponud cal'dilldl. (unholll !
    pulmonar , embolie UlIWlIlln, III '
    mopneumotonlx, rlmtllrl i l)'l lul> '
    I.n tin ~e, ~c indicii. m WlIIJ111 " 111 41 1111
    intern, 'l'orl.ico lomil.l Hl' fWIl III ' Il HI
    iul IV inlCl'cos la\ Htln l( , M WUIJI I I
    cardi ac se ponte f1l('O fIti 11'I IlI'I I Jl '
    l'i cardic, fie dlrce t, dup,i \1I1'i / 1"
    longitudinuli'1 H pcl'il'lUdulul 1(\11111
    tea frenicului. Mtnu fi i t'lIpl t l'
    pl nse a z <,u policele !;I\ l 'IlIItH'II \ 11
    lenoru pe \'entriC'lJ\u l tln::pl , tlllllli
    jul"indu-I pe ce l slinU, ( '0I11PII".\11
    nea lrebuie s inlol'c'l{':l{' ("1 tln\
    vcn lricuJi i nu otrlJl\J (f1H , ~l ' l\I )
    Co mpJi ('u ~iil e ccl Illiii tlC'l t l il lhlil!!
    la Jnilsuj ul l"flrdillC lnl(I'" ~11 1l\
    l'uplmu inimii, hcmoplll'klll clul ,
    \czi\ln\ endoC'lIrdlt'o,
    etapa a 11 -([ fII' C ('li /1('o!> Iti
    hlllbilJrCIl funcIIlor cn1"<lIol'(''l p\J II
    Lodl t- \)(m lnnC :

    Clll nURc rA DE IJ RCI.;NTtI

    '"

    In absena rs pu n satis fc tor la adre n ali n, se admin.is-

    sului

    treaz clor ur

    de calciu
    10 mI sol. 10 % care se

    poate repeta la 5 min ute. Hiperkaliemia constituie o indicaie pentru administrarea de


    calciu, In infarct mi ocardie sau in cri ze

    Adams-Stokes

    '"'- \

    '/iOtl!t5;/l' \
    ".

    se

    re-

    curge la electro-stimuIare card i ac .


    2, I n ji brila ia ve)J tri cular cordul trebuie
    defibrila t electric. Da c
    undele de fibrilaie sint
    de amplitudine mare,
    se face defibrHare intern sau extern.
    I n cazul defibri-

    Du('tl flbl'l la\i n esl e cu u nde


    dc mn pli ludinc mi ei\ , se crc!1te
    ampl itudinea 101' p1"in mlminlslrnre
    dc udrC n!tli nLI intrfl('llrdiac sau inIraveno:-. Dup:'l defjbd lal'eu efitace H inimii se ('onlinuu masflju!
    t:l.1r(\iflC' plm\ IfI opa l"ii a pulsu lu i
    !-:\ pontan .
    Dad l fibl"ihl ia reap are, :-e
    adminisll'caz.\ substane ~Intiarit
    miee, de pl'efel'inli xilin{1 I %,
    1 mg/kg COI'P i se repet5 ocul
    e lect,ic,
    Dup ce c:ordul s-a defibl"i-

    lai, pentru prevenirea tulbur rilor


    de rilm vent ric:ulat' se continu
    administra rea ele xilinu n doze ele
    1- 4 mg pe minut .
    Du p r eluareo activ itii o:;~lt
    diace spontane i reluarea f unc iei

    IArii externe se plaseaz


    Fig. 249. Masajul cardiac intern,

    nUIIT't:!

    se efectueaz in contimasajul cardiac extern sau

    1t1tcn1 i ventilaie ar tificial ;

    pc o

    ven c ent r al

    Ilrlllh' \Icazu \ 'olcmice


    l'l l lInlzanLc

    se ad-

    i sol uii

    (bical'bonat

    de

    al-

    sodiu

    tlU tI TI rAM) ;

    - se efectueaz E,K.G. penlI'tI dlugnoslicul formei de stop


    ('lird lllC,

    1, tn stopul cardiac adevcirat


    i 1n caz de cord ineficace se inJl,(,tOllzd adrenali n inl racardiac
    (plII'nstemal sting in s p aiul IV
    L('. IWU subxifoidian) 1 mg dilua t
    10111 1 ser fi ziologic. Doza se
    pouto repcta la 4-5 m inute i nter Vll!.
    Administrarea de vasopreHQlH'e estc ind icat pentru li pro-

    'n

    (lu{'c vU!-;oconstric\ie periferici\ i


    \llInlt'u ti cre te prcshme8 s i stolic
    IJI dlu~to Jlcli.

    4!

    ."
    \. 'il ..-....
    ........
    :., .:::- ..&i
    ~
    .~

    j T ' W':":--'

    :1

    ,.;t'

    >,-,'

    ~,\,

    ~,

    ocul este o reac ie n especia ol"g<tnism ul u i In 3gr es iu ne,


    care se ca r aete ri zc l'lz pl"nlr-o
    fi e

    ped uzie tis ul nrL\ de fi c il a r . ,'3o("ul


    intereseaz u toate sis temele !?i apnratele organismului i odal5 declanat,
    se auto i ntrein e i se
    agraveaz in timp. Cu <i t !.ratameniul este mai preco("C, cu ali l
    procentul ele s u pravieu i re estc

    Dac i nima nu - i 1'(>111 11\'11 vi


    latca spontan;'l i 111'111' n(' llllll l 111\
    unoxic ('crchnl1t1 (111 ielr'lllzl1 r! 'Iti ,
    !t'a<3eu pl at E.K.G.), ~'l'1ll11(' I h l IIIIU
    x ic C8l'di aeu (alon il..', IWtllllp\('I'(1 fiI
    diaslol[\), lividit:l\i (:tdnV('I'I("('. ir i

    potonie genernlizalf\ !, (' In (11( ,I .. Ir,


    intrcruperii m,!s urilot' (il' 11"111',
    dlurc.
    Printre fildo lti ciI' ('1;11'1 ' In 1('
    suscil urca cardi ol'c" plrrll ol'll' 1111111\
    tLm: diugnost.i cul Innll v, 1 ('11111
    mur e inefiNlcc, Ji p~~ ci<' O T~t l \' tll ' l l ,

    Ct."""'~"
    10"'" ",PO<

    ~~

    esle ilsoeierC'1l f )"(>('\'('l l l fl II 1\lpo\"o


    lcmici ('\1 se p"" .
    l lipovo lC'mlli ('lHllH'(' lI l1 vI1 1111
    mOl"U,l.{ii lol", plll~rno l 'lI,n ll (l I ' 'I I 1111"
    ciori lo r hiol'oolcel m llt!('(' Iltll)! )1
    'lan le dC(' l"n(}"1 ;o;>.~ o ~('r!1' (\(' Tilodl
    fi('[iri nCtl l'ovcgclllltv(' i ('Illil lt'rl lll' ,
    care dur In. ('l'e~I(,I'{,1I 1,(, .. 1',11 '11 \1.1

    pCl'ifel'irc ('1\ ('C'n ll'l111zlIt'('1I 1"11"111


    l a ~i ci. adie,! dll"ijmC'1I ])I'l'fl'l"I'lI\llIl l'
    il :-i.ngcl ui ditn' 1r11111l1 '11 1"I" .. 11't

    ln trata.mentul ocului trcbuie :;;(1 u l'ml'im dou obied ivc :


    t r atal11en tul spccifiC"' ac1resni leziun il 01' pl'oduse ele ugcnlul C'Huzn l i
    lr atnmcntul silHl roJl1u lu i ncs pei" -

    ('cnlraliwl"{':! dl'('ulll\\t'1 ("lin 1111


    fen omen ('nrn('lel'\Ht1 (' fllZl'l (II' ~ ()I

    fie ('l1l"e apl'll'e (';1 urml1re a re:1('i('i


    simp:rti (,ofldrcncrgk(' dcc'lanllte cit'

    1\1111\11 )l: I!.1I1t11 VI1 ';('u l!IT', Iwolh ll"flld


    :r ... lfd m cn tlnl'l'(,1I V/l1twllnr 1(111
    ~, I\lnli nl"l('l"Inl("n poflrlll /,d'U I(1d l
    lnlO1I1'('('I'il V('1l01l':(' i , dt'c'I, II d,'
    hlllllrli l'm'lIhl!' 'l.rll'lul

    l 'allZi l prln1lll"l\ .

    Fig. 250. Po,dl11 e leell'oz!lor pentru derJ brHnrca cxtcrni'l n ini mii.

    Ucoizl).

    TRATAMENTUL
    IN CHIRU It Gl il
    DE URG ENT il.

    mai mare.

    "

    l'cHpl roto l'il , atcn\ln Re tndl'(upt.1


    monitorizoreo fu m'tl c l ('1\1'
    diol"cs p lrntorii i s pre tt"flllu"Il('nltr l
    comel pos ll.ln oxi('c (hl po ll'l"tn lt\ tiI
    giol1ulll, elim'ctitc os moU('c, rOI"
    ~prc

    OCULU I

    electrozii : u nul la v irful inimii i cellalt la


    baza inimii i se e fectu eaz descrca re nesin crozi nat cu 200-400
    Joule (fig. 250).
    La defibrilare i nte rn se desc arc condensatorii cu 10-100J.

    /lU

    ,.,!"StlrII J)/'; 'I'IWJH'U: INTlm.')IVI! I N C IIII IIl/tO IA m: lIUWmTA

    ( 'ul'IH' I(,I'lslI"a :- o lii dl ot" ci p


    f n ttll\ i lC' in

    oc'

    ('hirlll'H in cl e W'HI'II \ fI

    (ompC'nslll.
    1011n

    VIl,>o('ons l rklil 1'1'(111(' 1"(1 /1/1


    pcl"i fcrirl\ i III1I1lrulf' fl \'fI V(j

    6"11

    Tel'i\.oriile in vasocons ldcie


    s u fel'<1 , ,fap t ca re pl'in consecinele
    ~ !l lc ducc la acCenlUfl l'ea hipovolemici i la infiuenflrea n sens neHuli v a fun c iei cardiace i fl ce101'lullor organeo La nivelu l micl"Oe irc ulniei vnsoconstric ia generaliZll trt pel'sistii un timp dup care
    as pectul patu lui vascular se modifi c prin sc derea tonusului sfin clCl'clol" prerapilare i a arteriolelor (mfli sensibile la hipoxie i mfli
    il Ie... Ifl Ilcidoz:1 .i care tl'ebuie s
    se o pun unei presiuni intravascuIUI'O mai mari) i meninerea oons tl'i c iei sfincle relor postcapilare, a
    vcnulclor i a venelor. Aceasta
    de t e rm i n acumularea unei cantiIll i crescute de snge n periferie"
    i eJimim.wrea mas iv a intoarcerii
    venOase, i a volumului sanguin
    <'l!'ou1ant. Hipovolemia se accentueaz i ncepe faza de decomp<lt1 Sure a oc ului. Tu lb urrile hemoc1inam ice domin tabloul clinic
    lJ\ rcpL'ezin l originea tulburrilor
    metabolice n oc.
    Formele de oc care se ntlnesc cel mai des n chirurgia ele
    Ul'gc n{\ snt : ,~ocll l h emoragic, o
    Crll I ral/motie, ocul din ocluzia
    III/esU l/alti, din pancreatita acutii,
    ~o('rlt postcomlmsifo1!a[
    i ocul
    ~(' p/.i c.

    ,?oclll hemoragic .' apa re dup


    pierde ri ele aprox im ativ ]/:1 din
    llHI'4H sangllint\ cil'cll l ant, pierde-.',
    riie l1H\i mi<:i pot fi compensate
    prin mcc,wismele de ac1aptale.
    Gl"Uvilatca oculu i depind e
    d e ('(1I10talea de snge pierdut, ele
    vit.ezil snge rrii, de rezervele
    funqtonn]e rHl'diorespira lol'ii i ele
    virl:i la lJotnavilol. ocu l hemoragie
    !-le produce in hemorugiile di g e~
    tiva superio,ll'e, in si liTiniie e('\op1rC' ruple, in I'llp luril e de urgane

    CHI RUI1G II1 Of]

    rf/Wf;N A

    parenchimatoase i in pl iigile vascu lme.


    Reversibilitalea ocului depinde n primul l'nd de promptitudinea i eficiena msurilol' telnpeulice. Hemostaza constituie
    actul terapeutic principal. alturi
    de refacerea volemiC', care t.l'ebuie efeduat simultan.
    ocul tTaumatic : este un oc
    hipovolemic -n care aspectul clinic
    poate mbrca forme de o mare
    diversitate: politraumatisme cu
    fracturi multiple, leziuni toradce,
    abdominale, slrivil'i musculare sau
    plelgi prin arm de foc .
    Hipovolemia se produce prin
    hemoragii intel'lle sau externe,
    pierderi ele snge n focarele de
    fractur. plasmoragii n esuturile
    zdrobite. Zdrobirile de mase musculare pun n libertate pr'odui de
    metabolism intermediar, cantiti
    nsemnate de mio gl obin i trombopla sti n tisular, motiv pentru
    care coagularea intravascular i
    insuficiena renal acut apar cu
    frecven mare. ocul traumatic
    se poate complica i cu oc. septic
    prin contaminarea plgilol' sau
    prin infecii endogene. Ms urile
    terapeutice
    specifice leziunilor
    existente trebuie ealonale n funcie de pericolul lor vital, concomitent se trate az ocul prin refacere vo lemi c, restabilire3 perfu ziei tisula re, aniibiotel'apie precoce, prevenirea insuficienei renale acute i corectarea tulburri 101' echilibrului coagulare ~ fi brinoli:d,
    owl

    oclllzia

    -intestinal

    se produce prin creterea permeabilitii ca pil are din cauza slazei


    venoase, cu extravazare el e plas m
    n f'flv ilal ea peritonea\cl, n lllmenul i ll peretele intestina!, C'on(om it.enl oeluzia inleslinal~l este

    o.,

    J\f A.'iIIi/ 1 f)j.; '/'11'11111'11',' I NN;N ....'VA f N C I/lltUUOIJI /)/'.' {J1I(i/';N'J'iI

    II'ljO \itll de pie l'ded mfld hldJ' o~


    OIC(l.I'olill cc, la Cfll'C se adaugi\. fn c101'111 septic, ceea ee ognlVenz o
    ('l1J. Hccchili bl'l\rell vol em1c, hi d rOcl ect rolitic i antibioter l.lpi a se
    f!lt' parnlc\ cu trat amen lul ehilu l'gl C'II].
    'OC lll postcombustionul. Al's urlle cure in tereseaz suprafee
    mni mari de 15 % sint generatoare
    de oc, gl'nvitatea fiind propo r io
    nnlfi cu supra faa i profunzimea
    zonelor nrse precum i cu vil'sla
    ~ i s tarca biologic a bolnavului. In
    pl'imele 24-48 de ore o c ul a ri
    lor es le un oc hipovolemic prin
    plosmoJ'agie i rspunde la msu
    r il e de refacere volemic . Apl'ec icroa volumului lichidelor nece are se face dup greutate i supraf no ars (1 mi de coloide i
    1- 2 ml de soluii cristaloide pe
    leg corp i procent de su prafa
    a rs). Incepind din Il 2-a spt
    mnii, flrii po t prezenta oc septic secundar infectrii suprafeelor
    a rse; in aceast etap apar prob leme complexe de terapie generalii i local. ,
    o cul septic: este cea mai
    s ever form de oc, se produce
    p d n tl'-o infecie endogen sau exog en i poate apare ca o complicaie in ocul traumatic, postcomb ustion al sau hemoragie. ocul m'e
    o insel'ie ti s ular direct, esle o
    11lJburare metabolic care inhibt\
    respiraia
    celular . ocul
    septic
    es te o complicaie sever a unei
    s ti'iri septicemi ce cu o morta litate
    care i n pI'ezent elep~ete 50 %.
    Eficiena tnltameniului depinde de
    precoritatea asani'n'ii chiru rgicale a
    foearu lui de infecie, daC-Il nce!-)l
    lucru este posibil i ele llHl~U I 'i l c
    len\peutice de l'ee(hi li\) tII I'C voie "
    micii, anlibiolcl'opit:, ('odk()\('I ' a ~

    pic, tl'll lumenlu l tu lbul',1\loll oz' d u


    eouguJ(wc L lerapl e vilHOrw ll vn .
    Principii t crapclI I.Jco, 'l'ol'/l pll l
    de bazi\. a orIc t'u l ~o c hlpo vo lullIl tl
    esle IIdm inislruren dc II r hld u cou
    e fect volemic, fH lb conll'olul l)rel
    siunll vcn ODse ee ntJ"ftl o, 11 IUII\ lllnll
    ,wlcria]e i fi dlu l'czcl.
    Primele ms ul"! <'(11'0 ll'i'lJl tl O
    lu a te la un bolnav OcuL sini :
    - c:alelerlzurcn utwl Vt1ll n
    (de pre fe lointil o ven CCnll'Ol n, tmll
    d avie, jug ular!1 intern ) (fiI{. ~.~ 1) ;

    '"
    :Fig.

    25 1.

    Cfltc lL'd~.Ul(1 1

    VIIII IIII

    ((r \\'III! ',

    - l'ecol tul'cu sl n}{l'lul IWtil lll


    detcnlllntH'elt gr ll pulul HII IlHldll. II
    hema locl' ilulul ~I II hc'moj.{ lohltltd ,
    - inccpo\'ol1 Hl I\):-I t ll\ I\J('1 VII
    lcmice cu so luII ('I'h:l llll uldt, .
    - plasmocn 111101 ~()IH lt t 1\1\1111
    gastl'ice pentru \ll'lnfLloll'('lt Ilt' tltl l
    l'agiilor digestivu HaU PCtll!' lI 11'1])1
    ratia secrolilol" gO'lI.I'Oltlh" llIl l/tlll II I
    caz el e ocluzic, pCl'll ()llllli, p l lll
    crefll il e\ ;
    - ul'm(u'II'Cu dlul'l'/t'j pilIt
    sond,~ urinan1 ;
    - oxigcno t.cl'IIpl e priI t 11011(1(\
    !Hl zfl l .

    Pul'tll11c trii (' lIl'e Il'obult, III '


    la boln: lvil .~o ( lIl i'l l II 1 : ]Iti I
    ~ ul, lensim,cll 111lol'lIlW. pr 't '''!ltlH'fI
    Vc nOH'I;'\ ('cntn tl l\ , diul'l'/II, lt'tl ljlU
    l"lllul"1l cllt.un :llfI, 1\!llplcl'OII V('I\{IU'j
    f\II1(\II!IIt'nll l ! 111
    O I) lcd!VIII
    lt'1'IIpiOi /jo('ulu l 11I po\lll lt'lIllc' 11
    nll~\rij

    ClIllWHGlll Df; UHGI';NT I

    IH/!

    constituie substitui/'ca masei vole,ult'{, pi,('rdnle, In tcrapio' inii al


    tlO folosesc solutii cristal oi de, care
    ht lll Ro luii simple de electrolii cu
    (,{lInpo~ iic asernlini'tloare cu cea a
    [[ ('h iclu lui intcl'sti ial.
    De obicei se folosesc soluii
    [/olone ele clot'urii de sodiu cu
    lIdl10S de potasiu i unele cu adaos
    (10 R ub lanc alcalinizante, Soluiile
    r ristaloide au numeroase
    avnnlnje atunci cnd se folosesc
    p ~n ku resuscitare: se pot utiliza
    H'pC'dc, se slochea z uOr, nu
    II'nn' ll11it boli infecto-contagioase,
    ~1nl
    nctoxiee i economicoase ,
    Ih UlI din motivele pentru care folo<; b'(>tl solu iilor cristaloiclc s-a
    I'Ihlptllclit il fost demonstraia lui
    Shlrcs in legtur cu pierderile de
    lichid e extracelulare 1n ocul hetl1o!,(lgir, Admi nistrarea ctistaInl~ilor realizeaz o echilibrare rapldt\

    hi d roelec trolitic

    In!t'uvu.<;cular

    spai ul ui

    spaiului

    in-

    h' r~ li itLl.

    . \dlll iniSlrat'ea cd staloizilor


    fr, ('antilate cle 2-3 ori mai mare
    cleclt. can titatea de singe pierdut
    realizeaz o hipervolemie dil uio
    nllli\, care crete vi teza de circulal r,

    nmclioreaz

    micro-circulaia,

    ]l<'rrnile oxigenarea tisul ar bun,


    l'I'l>lnb il ete fluxul renal i ponsti'lIi(> ('ca mai eficient metod de
    prc vC'nir e a insuficienei renale
    IH'ule, Folosirea extensiv Il solu~1I1 01' edstaloide a creat multe ('on!t'()VC l'se asupra avantajelor pe
    ('fire le prezi nt hemodiluja delihl'rllt, Studii experimentale au
    demonstrat c mamiferele suped()dl'c pot tolera sCl.lderea acut fi
    hemato('ritului pin la mai mult
    de jumtale, cu condiia s fie refikuti\ volemia, Aceste stud ii au
    permis stabilirea principiului de
    ba~li dup care n cazuri grave de

    oc

    mai

    restabi lirea fluxului este mult


    important decit refacerea ho-

    m~tOCl'jbului,

    Dezavantajele folosirii exclusive a so luiilor cristaloide si nt :


    lipSi] aclivitliii osmoti ce spedficc
    plasmei i incap acitatea de a transporta oxigen, De aceea deseori soluiile cristaloide trebuie asociate
    cu albumin uman, substitueni
    de plasm sau singe, Experiena
    clinic arat c cea mai buml asociaie este soluia Ringer i albumi n uman 5 %, Folosirea judicioas a soluiilor saUne a redus
    mult cantitatea de snge necesar
    pentru resuscitare, Nu se poate desigur afirma c terapia cu soluii
    cristaloide poate inlocui complet
    transfuzia de singe ,sau subst.Huenii ele plasm, Atitudi nea raio
    nalci const n folosirea unor aSociaii de solu ii cristaloic1e i roloide echilibrate i adaptate tipului
    de oc ,
    ln ocurile hemoragice grave,
    cu parametrii hemodinamici mult
    alterai, sau n cazurile in car! volemia a fost refcut cu soiuii
    cr istaloiele n asociere cu albumi n
    uman, dar exist o anemie pronunat, se impune i administrurea de singe,
    Singele conservat, pe lng
    calit ile sale de soluie coloid,
    are i dezavantaje: nu este la nde mn
    in cantiti suficien te,
    poate transm ite hepatita epidemic, pot apare accidente produse
    prin incompatibilitate de grup sau
    subgrup, iar la transfuziile masive
    pot apm'e complicaii ca : intoxicaia cu citrat,
    hiperpotasemia,
    microemboliile pulmonare i hipotcrmia posltransfuzion al,
    Substituenii
    de plasm:
    sint substane coloidale artificiale.
    care se folosesc pentru refacerea

    IIIA.'wm m: '1'1':II,AI'/I: INn:N8I1r A

    IN CII/NUI /OI . 1 /)10;

    :lC'tl vWlii oSllloti('e n pln'l rl1C'j


    In
    b olnnvii etlrc au fos t perfuzoi {'u
    !;olu\ii cri~taloide i pentru sub'itlt uil'ea tempol'ari\ "singelui pierdul. Coloidele artificiale cele mni
    nhp'indite sint cJextranii. Un gram
    de dextran 70 leal{<1 20- 25 mi ap,
    producind hemodiluie, dat' Cll prcsiune osmotic plasmllt.ici't nonnal,
    Fii nd substane hiperoncolice, ele
    ntmg in spaiul inlerst ii al apa i
    eleclroli ii, putnd <lgrava
    sufcrin,a celll lanl, motiv penlru carc
    ~ e fld mini s treaz concomitent cu
    so luii erislaloidc, La nivelul miC'rocil'c ulaiei dextranii i mai ales
    dexl l'anu l 40 amelioreflz fluxul
    oapi,!m' i mpiedic aglutinarea
    hematiilor,
    Dextranii p roduc o diminuare
    a adezivitii plachetare i o cre
    Icre a lizei trombilol', motiv de
    ronh'a indicaie la bolna'\'ii cu dia1ez:l hemoragic, Doza maxim de
    dextran e de 1 500 mi pe zi.

    Tratamentul

    alc(llinizQIlt.

    AC'idoza metaboli c nsoete starea de , oc i se trateaz prin administrare de sol u ii akaline, daI'
    numai dup restabilirea perfuzioi
    lisulare, Se folosesc sol uiile moInrc de bicarbonat de sodi u, sol uia THAM sau lactatul de sod iu,
    Cantitatea neces ar se calculeaz
    n funci e de deficitul de baze,

    Tratamentul vasoacliv in oc.


    Va so prcsoarele au fost primele
    s ubst ane

    vasoactive folosite n
    ele sn t alfa i beln slimula10are care cresc l'ezi stena pel'Hericii i mresc pedormflntele eol'clulul, elat' elin rauza climinui'll'ii
    fluxulu i .<;angu in periferic nu se
    mai ntrebuineaz decl in situa ii
    de excepie i pentru pel'oac!('
    roal'te s<,urte dc 1imp: bolnavi in
    stare de o(' g rav, ( 'U s(':Ldcre len l>iona l,i, <'arc IL'Cb1.iie \'1',U1,"'porlrl \1
    oc.

    II I/

    VIIO ~:N 'I'1I

    1n uneIa fOnl1C d('

    hlpol('n ~ ILlJ H'

    (' LI

    ~ irnplllk'olizl'l ('1\ in HtH:,~ lo 1.11t 'I pl


    n ul il. i in o<, ul unnr!llldk,

    Dir,trc sltbstan/('/('

    tatowc . tr,

    o c

    ~c

    l 'fI ~ II II/I/ L

    tnlr'ebulnl' l L /,1 1

    alfl1- blocantclc !ji l~tIH i llllll l dll '


    lourelo,
    Drogllrile alfn- bl Ol'llll lt' ~t lLt
    indicale !n Llzele do (J(' llll'Cll v tI'
    refrnctnr, cladi lerttpln volC'llllf'/\ 11\1
    reuete s amelioreze ml('I'O/lrt'\I
    laia i persi s l

    anul'lI,

    Tratamenlul alfu- blor t\nL In-'


    buie asociat cu adminlsll'lll'l' fiII
    lichide pentru a evita sdldl'l \'11
    tensional,

    Sub5tfln~el{' ('(,li'

    11 1111

    ulili"..al.c snt hyd cl'I.J in 0,:1 !tlj.f 1 t'


    pelal ele 3- '1 ol'i p<' zi, ('lfJl'piu
    muzina Sali levopromrwillll fII dOI Il
    emcionale de 2 fi mul,,!.
    Drogurile bC!Il :<!11ll1dllll\1' t LI
    indic atunci dnd IX' JtllUr'l vr(~l (ldl
    lalaie c ncr(''1 ul'il ('1 c ll'l '{,1 f'II II'I
    de con tracie a inimii. ~hlh' , llllltt' liI
    beta -stimulanla 1111 Vfl'{'( /'1'11 1111
    trop, inolrop i dl'OJ1l011'OJ) pllzlllv,
    cres<, dcbitul ('Ilrdi /H', dUl' pot IIIIL'
    ori ela lahi ('lIl'( lil fOIlI 'ln 1\11Ir1 1)1 '
    om'erc elelCl'Illin l'L ('I'('11f'1'I' /I ]I/dlLhLl
    vascular rpcrifC'ri(', ('II i 10 \" , ",,1
    a lfa-1Jloc<'lnlelor 'le ImplIIH' .ulild
    nislt'[lI'clI (,OI'('SPlIIl Ll"IUII'I' ti.' II
    ch icle volell1k(',
    Indkllin IlWjOl '11 II )).. 1;, 'iti
    ll111lnnlelor (",It' O('It! ('/11'(1 101(1'11 1'11
    debit mic, Dm.!l l] tI(, 1'11'.\11' ,,,111
    izopl'otel'en olu l (0,21l1H 111 "1'1
    ruzie),
    Mai I'('('('nt, In q(lI"ld \'11 11111
    gen i in inslI fi('entll ('llldlod LTIl

    lu lo1'c din ocul ';{'ptk 'II' 111111


    zeaz,1 dopamina
    llll 1)1'1'1'11 1" .111 hl
    noradl'Cna!inC'1, Sllh'1 lull . l IIII! II
    fl.('\,iul1c inol.]'()p pndil vi i 11',(1/'1 111 11
    {'u Vllso<,onl>I I 'k ~ie in It'rllorl1Ll 111
    11ll1al i mtN'ulnr i 1'11 \'II',ntllllllu
    lC' ill !Pl'ilol'ill ! I'Qllltl iiI t, plllltllldl '

    CllllWnGIA DE UllGEN1'A

    'IX
    I'~ h~ ( tul botmOlJ'Op);ii cronoll'op po~ lIl v este infedor izopl'olcl'eno!u-

    Illi , In!' e rcclul ino lotrop pozitiv


    t'Pi le moi puternic decit al digitalcL
    O alU!. metod ele trutnment
    VltNOI\('liv folosete blocajul ooncotnI H'J1l al uIra i bela receptorilol'
    I ~()J Acest tip de blocaj produce
    ('o l)tl lii helllodinamice s pecifi ce
    tlpt Imc. Asocierea beta-blocanilol'
    t cll llfc din amploarea vasodilata-

    \ll'i Ind use de alfa-blocante. Se


    IIt linlni fi l rca z

    asocierea de hyder-

    Hyn 0,3 rng cu propl'anolol 1 mg


    l't'I)('tot de 4- 6 ori pe zi.
    'l'ra tomcnLtIl
    c(rrdiotonic.
    Ulii . 1n evolu i a oc ului apar
    !l\' lIlrl{' de insufic ien card iac, se
    Ind ll.\ nd minls trarea Lv. de prepfll'fl le digitalice cu aciune rapid.
    1' /'otamentlLl tuLburrilor de
    ('(J(luulw-e. Tulburrile complexe

    f!l l! "I"lCrnului coagulare - fibriIltlll ~ tl in cursul strilol' ele oc,


    III ('(tlt,pun l a coagulare intravasculudl di s cmi nal. Tratamentul este,
    fII primul rind, patogenic pdn mNu d dc amcliorare a f luxului in
    Illklodl'culaie: administrare de
    111'hlde, alfa-blocante, su bstan e
    IInthlllldge.
    Utilitatea heparinei
    l'fjl0 dovediti\ atunci c:ind trat8nH 'IHul nccpe precoce. Tratamen-

    tul fibrinolizei c1eclanute se Incc


    prin admnish'urca de slngc proaspt, fibrinogen, cortizon, inhibitori
    plasmnici.
    Tratamentul CQ1'~izol\ic.

    COI'-

    ticotel'apia se utilizeaz in ocul


    septic, Se administreaz preparate
    de hidrocortizon In doze mari
    3-4 g!zi pentru aciunea lor alfablocant, pentru efeclul stabilizator al membranelor celulare ca i
    al sacilor lizozoma li .
    Tratamentul antibiotic. Antibioticele sint indicate in ocul septic i in ocurile in care riscul infeciei este iminent: plgi delabl'ante, zdrobiri de membre, arsuri, ocluzie intestinal, pancreatit acu t elc.
    Terapia cu antibiotice se instituie de urgen dup recoitarea
    prealabil a culturilor (singe, min, secreie din plag) i se administreaz asocieri care s acopere
    att spectrul gram pozitiv ct . i cel
    gramnegati v. Ulterior terapia .se
    modific in funcie de rezultatul
    antibiogramei. Tratamentul antibiotic in ocul toxicoseptic trebuie
    precedat de rezolvarea chirurgical
    a Iezi unii, incizia i drenajul foearelol' de infecie se efectueaz
    precoce.

    MAsURI DE TERAPIE INTENSIVA IN URGENTELE


    CHIRURGICALE SURVENITE LA BOLNAVII
    CU AFECTIUNI CRONICE
    Boln nvii cu

    afeciuni

    cronice
    reduse i
    ( 'orlll)(ln~cuz greu hipoxiu, hipet'1'lIpnill, dcshidrulal'en, ocul. Bolile
    (' n llll('C pu)monare, e81'diovasculUI t'. renale, hepatice, cliabetu I
    11\1 1czervc fu ncionale

    cresc riscul vital n cazul urgene


    lor chir urgicale. Estimarea iniial
    a bolii asociate .i a tralamentelor
    medicamentoase anterioare este
    foarte important pentru particulal'zarea m su rilor de terapie in-

    MA SU la

    ",.J'l'f.'IUIIlH; I Nn:NSII' A I N CIIIU(J/WIII

    lensivl\, pentru pllt'mnc ldi ('Uf 'C


    trebuie unn l\ l'ii io monitol'i ZUl'efi
    nceslor bolnavi, cu i pentru evi
    tm'cu interferenelor J1ledi(:I).ll'l.entoase periculoase.
    Tn int.erveniile chirurgicale
    de maxim urgen nu se ponte
    vorbi de o pregtire 'ii echilibrare
    preoperatorie a bolilor asociate; in
    nceste cazuri msurile ele terapie
    intensiv se vor aplica concomit.ent cu inlervenia operatorie. Se
    va ine seama de bolile cronicc
    usoclate, evitind drogurile care
    pot da interferene periculoase cu
    tratamentul urmat de bolnavi.
    Tmcdiat, postoperator, se vor lua
    msuri pentru corectarea dezechilibrelor asociate.
    rn cazul urgenelor care se
    pot am ina citeva ore, paralel cu
    ms urile de reechilibrare volemic, hidroeledroHtic i tratamentul ocului, se vor corecta cel
    puin pari~l dezechilibrel'e pl'Oduse de bolile asociate. De exemplu: tratamentul insuflcienei cardiace, tratamentul insuficienei
    pulmonare, corectarea acidozei
    diabelice.
    Bolile pulmonare cTonicc.
    13ron!jita cronk , emfizemul pulmonar, astmul bronic sint afeciuni cronice obstructive car e pot
    determina in condiiile urgenelor
    chirurgicale diferite grade de in.suficien pulnwnar.
    La aceti
    bolnavi se evit sedalivele, hipnoticele i drogurile, care pl'Oduc il'taia cilor aeriene, hipersecreia
    i spasmul bronic, Se vor admi nistra bronhodi latatoare, COI'tiCOsteroizi, expectorante, antibioticc
    (la primele semne de infecie) i
    cardlotonice, doc se n!:lociaz~' cu
    insuflcienn cordincA. 10 C07, de hi ~
    poxlc sever, hipercnpnee 58U lrn ~

    I)f;

    1I//0f:N'I'JI

    1"

    rc~plt'tllor clrescul,
    ven lllll~la mccllnlt .

    vn llu

    "'0 In cl/c'll

    IJo/ilc C(l/'(/juvoscu/w'(j crOIl/ .


    ce. Bolna vii Cit il/,~i!Lflclonllf CO N'
    nOl'/and sUPOl'Id lourlo Hf'OU hlp() ,
    volcmla. ln sur!ci<:na C'OI'onnt'lnn t\
    in eondiHle unci boII UNile (1\I('a
    la ischemie mioC"U1x!iucfl ~I 1i"lu r!
    cicn l.l cUl'diuc.
    Ml'lIol ut'llc (1(' I '~
    eehillbl'fll'e VOI' avea ClI sco p m{H1
    incrca pel'fuziei ('orolll.uloll\, prin
    l'efaccrca corcch\ ti vOlemll!i, ," vi
    tarca modificlll'ilor hcm od ln lltll lftl,
    brute, administrHrea de ('OI'onal'O
    dilalaloul'e .i evitarea fl ub'l tnrl(' lnr'
    cu efect depl'esor miocardic ,
    1n cazul dccompcn",/'i I'1I IIU!)
    cf\l'C!ice se indl cl\ prcopcl'1I10l' tii/fi
    talizarea Lv., [l!)odati\ ('u (I!IUl! .
    nistrarea de diw'ctice ('U w ' thltl ~
    rapidil, para lel Cli urmrLr'\J'('fI {'r(~ ,
    telol' tel'llpeu\.l ce i loxl{'c f ll ~ <II
    gllulei.
    Bolno vii. hiperL('II.v/p/, ('\1 It"
    zi'll>fl at-el'O'l<!lcT'QUcc Iri 1I'l1v('hl\ dl ,
    feritelo!' organe, tolereazl\ (I'('1I VI I
    dalilc bl'ule n[o lenHllInll IIlt/\
    dale C/ll'C apal' descol'i . \ ,II 1'1'1 1'1 1
    tratament nnllhlpcrtcllItlv ( lI)r/ t
    loizii de 1'8uwolfla, n!f/l. ul{ltl l 1111\)11,
    guanelhidlne, J(nnglioplcUI('(lli.'1, ~ , II
    nidinele) );0 I)]'oduru lnh l hl~[11
    sistemu 1ui
    sim P'LllcO-I I(lr'I'n('I'j{II'
    Apme astfel l'iscul co lllp~ \l11i1 1"1 ,culalol la I.1dminil>li'n l'Cll tir Huli
    stane aneslc?I'c,
    III IIlllf\t' Vl4l ln
    Cfll'C

    jeneaz

    lnlofU'Cen)1I

    V('uulnH~,

    n hemoragii i la schlmbnrt'/l pOl i


    tiei. Agen i i ('III'C modlrkfl fll'lIvl
    tateu slmpatlco-mlrenet'f.{ld\, pfO
    duc Indirect o 'Pl'ccl om[,f1l1tl.,"1 VII
    galtl .5i nsoc!/Ihl ('U nl1.a d , ' ol~U1'l fI II
    efect vagoton (dlgllul(l, modln/i,
    pa'os tlgmln) ponte Ind u('tJ IIrfllll
    cord li severe,
    OoltHwll

    1I'lIln!

    ('I'O!)\('

    {' IJ

    Llilu'ctlee prezlnlil o dlmlnlUlIl\ II


    volumului plnHlI1uUc ('U moelt([I'fl

    06(1

    CIItlWIlGIA

    1 (\11 f o n cc nlrniei cleckoli llor

    din

    u1 1l1l(' , l\('ct.I bolnavi necesit1\. un


    II IxwL mai m arc de lioehitlc pre- i

    InlrnopCl'Blor i o compensare
    1/\ fi pierderilor externe.
    DollI(wii. cu afccilLni cronicc
    IlflpMlcc, Dolnavii cirotici, cu hepn1ilc cron ioee evolutive, :prezint1\.
    hllbur'l1 d metabolice severe care,
    IrHOilldc ('li dezechilibrele produse
    IIt' 1,,011 1(1 HCUt1\., se pot decompensa.
    La ace ti bolnavi anestezia
    Vfl fi d t mai puin toxic; se va
    III liI l1 , I ; I'cfocerea corect a voleIl ill'l, ('vll w'en hipoxiei i se va
    rfl(u ('oncomitcnt tratament hepaIlllr u p i profilaxia cnccfalopatiei
    Ir l l II

    p Ol l il1 e ,

    lJoLu(tu1 diabctici. In cazul


    III gl' llcl or {'hirurgicale survenite
    III dlu botl r j ('unoscui se va evita
    hll>OIfIl<'C!lllia i retoza intra- i
    PIl'1I0PCI'ulo/,. La diabeticii decomfl1tl lll/l l i ('II ucidoze"t sever se amin,
    d w (t l' posi bil, intervenia chil'Ur1tll'Il1n ('llevu ore pentru a se cor t'('l n ('('1 puin pUl'ial cleshidratar 1' 11 'II nddoza.
    LII bolnavii tratai cu insuIInl'\ PI'COpCl'lI tor se va continua
    JKNluj)CI'lItOI' h'nll.lmcntul n doze,
    I / 11' ( , /lll ne'o pe rc
    nccesarul , zilnic.
    lIulllllvii co mpen sai cu hipoglice., lIl1n lt! ol'fllc vor beneficia postupI'miol' de dOze adecvate de insuIIn l1 Irldl'o~o ttibil. Se va asigura
    upur!uJ de uludele pe cale Lv, prin
    lIuJlllli (le gl ucozfl 5- 10% (200-

    m:

    u rC(;vN;1

    M ,11,'>11 1(/

    v,.,' ',,:uAI'I,.,' IN'I't,'NSI V AIN ( 'II/U U U(lI Il

    250 g/zl) pin la reluarea alimel1-

    1I !'ld m {lr l do

    laiei

    "Ch\!'\lI'Rlfl", (Uuc.l, 197tl, val. 2!1,

    pe calc oral. In CAz ul infociilor severc e necesar su pllmental'ca dozelor de insulim\ o bi nuitll ,
    Insuficicna

    suprarcnalia'lu .

    In s uficiena

    supl'arenaliunu poate
    fi precipitat de muli factori; in
    fecii, stres chirurgical, febr sau
    intreruperea meclicaiei cu steroizi
    la bolnavii cu boala Addison sau
    la bolnavii tratai timp indelungat
    cu cortiwn. In cazul interveniilo r
    de urgen, la bolnavii cu insuficien su prarenal primar sau secundar se va administra 100 mg:
    cortizon acetat i.m, i 100-200 mg
    hidl'oCOl'tizon hemisuccinat in timpul interventiei. S cd erea dozei In
    zilele urmtoare se face n funcie
    de evoluia clinic.
    Mineralcorticoizii. in generaL
    nu sint necesari postoperator;
    hidrocol'tizonul in doze mari produce o l'etenie adecvat de sare.
    Asigurarea echilibrului hidroelectrolitic este unul din obiectivele
    principale la aceti bolnavi.
    Bolnavii cu insuficien Te
    flal cronic. Bolnavii cu grade diferite de insuficien renal prezint pericolul decompensri i' n
    cazul interveniilO!' chirurgicale
    efectuate de urgen. La aceti bOlnavi se va urmri meninerea unei
    diureze adecvate. echilibral'ea corect hidroelectrolitic<\ i acidobazic i se vor evita drogm'ile nefrotoxice,

    10

    bn':(1

    fl llldlll ,

    pac. 53.
    3. BA liMAN V . JAcons K ., LlNSI. :
    'frcatmc n/ 01 Ih e mlldt rcs plrll lory dislreu SljlUlrome wl/h CO II tinuou s pozitive alrwaJl prc H W'e,
    "Chcst. M , 1979, v oI. 76, pag. 3,
    4. 13ALLINGER W, F., lWTH EnFOIlD

    Jl.. B" ZUlDEMA G. D.: /\fana


    gement of Trauma, Ed, Snunciers, Phi1 ad~\phla. 1973.
    5. ngNDIXEN H. H.: ReSJJ!r(\L ory
    Care, &1, l\fosby, Saint Lou15,
    1965.
    6. CALOGHERA C., MOGOEANU A"
    $TEFANESCU GH. BORDOS O.:
    Li/ltitele hemodHuiei in tral amentn! oculu! hemoragic "Chirul'gia", (Buc.), 1975. val 24, pag. 69.

    11. DARRAGONT

    T"

    LHOSTE

    ]o'.,

    HEGNmR B., LEMAIRE F., LEGALL 1. : La place deg ami neg


    .~y mpathomlmetlques dan s le trai
    temenI du choc, "Anesth. Anal.
    Henn.", 1977, voI. 34, pag. 249.
    12. Dk."'TRIE PH,: Chirurgi.? c!'lIrgellce ,
    Ed. Masson, Paris, 1976.

    DlDLIOGRAFIE
    1.

    V.: Recoltarca, con.'r','I'arf'a ,1 Irml$/nzia de singe,


    fAI , Medloohl, nucuretl , 1977.

    A PA'I'~ANU

    2. DACA D., CODREANU D ., ALEXIANU D.: CateterJzarea sf,~/e


    mulu' cav BUI/edor folosind -ve-

    II , I)HA( ;OM IIII;:''':IC'II M " 1I 11r. I N~' 1I 1

    H, NOVAC Jo:. : .$'ortl l

    13. DODRE A, ECATERlNA RADU LESCU, VIOmCA nODB$CU,


    MARIETA MINCU: Aneslea:le ,-eanlmare In ob.!tetr!cll ,1 9111e
    cologle, mei. $tlln!!ld\ ~I Elld <.lopNltc, DucurfYiU, 1!J77.

    il..,

    ~1tI,

    /1I/O" l<l.,

    Il, 1!t1 f'\1


    AO(k!cmlol
    l'f'~tl. 1979
    I D. } 'ILIPESCU ;t;" Cl!n ~: I ,A Hll 1 ,
    ",'l'Idllbrarcu I ltfI('f/Otl llh1 u Im lml
    1IIIor fn urgtllq/l , ~)d. Mc'\I\(-III I\,
    UII C\Jrc.~ ti, 1003.
    16. }' I LIPI'1)CU 7,., l1mCllJ H.: ( '(m l
    J)lIca~l!ic rCj/Jlr{lf ori! III III' r fIJudll
    'Ios/opera/or ic Imc(II/HII, ~t:hl l \II
    gia", (Duc,), 19t1!l. '\'01. \<1 , ruru 1JI
    17, FULEIIIAN S. F'., Wlt.SON Il , ,'1,
    PON'l'OP1UDAN S.: Bfft'I'1 ul
    11'1111
    mee/lnllicol
    11/JntiiuIIIll!
    elul reSp iT/llory lJl1WiC OII IIll1/1d
    gus 1'.le/w np c, ~A ll {'9t h , AIIUI Il",
    1976, voI. li!!, PIIR. 12:1,

    18, GH.EENBAUM

    D.

    M : 1'11_11/ " "


    Prr"'"I' , , "'.
    slalll olrwUII PreuU h ' {Ulil 1'111
    (//tIC l'erfOf1I1f1II I.'.', ,, ('l ll"l t .~, 1\1111,
    voi. 7l/, pug. 24U ..
    />:II(I - '~:I:J)lra lorll

    7, CHIOTAN N., CRlS'DEA 1,: ocnJ ,

    Ed. M edical, Bucureti, 1968.


    B. C JOBANU N., CHlSTEA 1.: Gldd
    (le anestezie - reanimar/!, Ed.
    Medical, Bucureti, 1972.
    9. C HISTEA
    1.,
    LlTERCZEK G.
    Probleme c('lrdiova.~cu.lare ffl perIoada
    postoperatorie
    wecoce
    (tlup Interveniile de chirurgie
    (}ell eral),
    ~Chirurgia",
    (euc.),
    lOOl:i, voI. 14, pag. 1<13 ,
    10. CRlVDA S.: R.'lcnri i el'ori Iri
    anettezle i re<zni mare, Ed. Me
    dlcaUl, BIKuretl , 197,2.

    ,nI

    I )f; Il /(0 I<:N7' A

    19. lIAH.DAWiJ\\' H. 11'1 .: Allm/l llllliii


    patlc"t In B/{IIi! of ' /lIId .. , ,!->UIM
    Gyncc OlJsl.". IIl/D, YlIl. 1411,
    pag. 339.
    20. L1Ti\fiCZE I( G, : MI'/Ih'n(ln 1 !II ~iI
    flctlvil ,1 ccu'dl/jI()lIl1'iI '" 11U1" m~ n
    luI luilmrild lm' ('/1'/'11/11111111 In
    OC' ,
    "ll"v, SnllltM/I. MlIH,,, n",
    U)?:I, vo I. 70, PUI{ , 21!i.
    21. LI'rAJlCZI':K ( ;., C Il!>'i1'fo:/\ I , tl ll
    liznrcti 1IIIOr ro m,,,, , 1 /1'",<1 141 1111,'
    111 (lIIestc ~ i(', ,,('1111'11111 111". (1111"),
    1004, voI. 13, PIIU _ 761.

    22. MJ\JlGEN'l'

    I)UHANI)V 1, 1101 1
    L'lrrsrrfflsculr" 11" 11/111
    tolre olVlti! (/" " 1)('I'ltOlIII,,,, . ll l'v
    P rnt.", 11>78, vol. 211, Iltlll 1 !m:1
    p"

    LON fo,'r. :

    23. MAJUNESCU v" 1.1'1'AItC7.I':!< 1/ ,


    SE'l'LAC~X::

    1>,: F'ON'I' I Am: 1\


    I',I!
    UCSll.fcll{JrC{J "("I, lr{J III""
    dlacn, &1. Al'nd , n ..... It .. IIUlli

    I!~ ,

    ,1

    ri'lJU, '1903,
    O'I"l'ENI 1. C I.,: l .'flrrf1f {'leU/UI' III.
    ('n I a/II'

    cI'II/lltrlrllon,

    " AIl .... U.

    '"

    CH/IWHGIA
    AMI. n~(ln.M,
    !)4\g. 1-40.

    1077,

    voI.

    :14,

    21!1. Po'nEClIER 1" 1" 1. P . DUPPEM


    IlON ct 1. P. GOUTHIER LA~'A YE : l?<JpcrCllrsslon dc la ventl lallOll conLroll!!t! O\JCC ad)OIlcliofl.
    de Peel' cllez: 1418 Sltje/a .fOUS ret1'/TOIlOrl arUliclellc, ~Ancs t. Anal.
    n~(ln .M, 1977 voi. 34, pag. 1.

    :/6. S IIHlES G. T.: Initial Managament


    of 11'I e

    Severly

    ".1, A. M. A,-,
    I>tII. 1.

    lnjurett Palient
    1970, voI. 213,

    17, !<lIl1I ES-CARRICO-CANrZARO:


    SliOCh, 1::d. Saundcrs, Philndc1l)h1(1, HI73.
    2U, 9 HOF.MAKER W. C.: S/lOck. Cheml t/TY. Physiology ami TherOlJY,
    MocI. Th01TI1\9, Springficld, 1007.

    lIg, Simpoa ion .tur Ic.t salutea macromoleeula/re" de remJllis$oge, ~Ancsth.


    Anal. ilean,", 1916, voI. 33, png. 4.
    :10 ,'j'n :pIII'.:.NSON Jr., HUGH E.:
    Imedlale care of the acutely m
    OIul l/ljurcd patient, &1. Mosby.
    SRl n\ Louls, 1974,
    :U , RT I'-:P II I~NSON Jr. , JIUGII E.:
    'tlrdlll!: arre:t refll.tcliatlon,
    Ed.
    MOIihy, SctintLouis, 1974.

    m;

    U llO t~N"I'A

    32. SAEIl.INI S .. PI~1'EnS n., WIl1GJI.,IS


    n. W. : Mec"allicha! lUork: an tiu.'
    drtlg.t (Ilui work 01 breat"in{/
    W!tll JJo.tlHve cIH'!-explratory WC.~~
    SUTe and L'ol.tinuou$ l,o..1!UVC oirway JJTeS$Ure, ~ Chcst.",
    1979,
    voI. 76, pag. 251.
    :13. SUTER P. M.. FAIRLEY li. n.,
    ISENBERG M. D.: Optimum
    e lld expfrataTY prcssure in 1'0-

    tlents with acutc pulmollary 10/lu.re, "New. Engl. MA:!d. J . 1975,


    voI. 292, pag. 284.
    34. SUTEU J., DANDILA TR., COFRITA A., BUCUR A., CANDEA
    V.: ocul, E<l. Milita,. BH("Urell, jfl72.
    35. TOUNY T. J. K., BORDOS D.,
    BENSON D. : Aspiratian pneumoM

    ,110 cxpel'jme ntal c valuation 01


    alollmin anei stcrofd therapy,
    "Ann. Surg.", 1976, vol. 183, pag.
    179.
    36. TOUNY T. J. K., SAHARIA P. MlTZUER W. A., PERMUTT S.,
    CAMERON J.: The Oenc.ficlol
    an(.! harmful eJJec/s of p03 itiVe
    end expiratory prcssurc,

    Gyncc. Obst.~. 1978.


    pag. 518.

    voI.

    POLITRAUMATISMELE

    "SlI r g.

    147,

    DE

    dr. SUSANA DUMELE

    Politl'llumaUsmele prin freclor crescindil, prin gravitl.lteu lor, prin aspectele complexe pe
    care le pot mbrca ridic importanle probleme ele diagnostic, de
    tratament, de ierarhizare a m;1S11l'ilor ternpeutice i de organizare
    a uniti1ol' sanitare,
    Frecvena,
    Dintr-un studi u
    efeduat de O,M,S, traumatism ele
    C'onstituic a treia cauzil ele deces
    cIupi! bolile card iovasculAre i cunI"CI', iur penlru grupa de vrst[1 ncliVli este cea mai frecvent cam
    de deces,
    Politraumatismele se produc
    n special la virsta adult, cu frecvcnFI moi mare la brbai. In timp
    de pace, cele mai frecvente cauze

    ,"cn n

    sint : occidcnlele I'tltlOI'C, l\ r'f' ld~'II


    tele de munc, catllc:lls l1Icll' i n('('1
    denlele s portive,
    Frecvena in lel'cs/kll dlflWI
    lelol' segmente la pollll'ullmnll i'lI\l
    esle urmtoarea (dupil Anumll)
    craniu 68 % ; torace :10 % ; IlWIl\
    bre supel'io8!'o .10 % ; git (l,! I% ; nil
    domen 14,0 %; memlm::! infl'I'lufu ll
    20%.
    Gravitatca polltnlumnllllllll'
    lor depinde atit de Intcn ll itu\ou It,
    ziuni l ol', dt i d e nsoC'lol'clt cllfl,,' 1
    tolol' lozi unl COl'O se Ugt'HVC/li''' I I )
    cipl'oc, Deosebit de pel'li'uloll"llllttlL
    leziunile
    tOl'ucollbc!omln ll le
    1' 11
    LraurnaLsme el'[mlo('C I'C'ltl'llll\ /(( It!
    leziuni combinate (pOltlL'lIl1r1ll1l1n
    me asociate ('u ilI'SUl'1, 11'I1f1l,.\ 11
    etc,),

    EVALUAREA INIJlAL A POLITRAUMATlZATUI.UI


    I MSURILE DE MENTINERE A FUNCl'I1LOn VITAI.E
    Nimic nu este mai greu i
    moi impor tant in chil'urgia de ur,Lcn decit evaluarea
    iniial
    a
    bOlni.\vuluj poli traumatizat. In cazurile de gravitate extrem, cu pedcol vital iminent, examenul clinic 1>0 efect ueaz concomi tent cu
    tn;1surile ele restabilil'e a funciilor
    v it.lll e, La politraumatizai venlilain i naele cva t, insuJicienta circulnlol'e i hemoragia mare pot produce rapid mourtea, dac nu se interv ine terapeutic, Insuficicntn
    vontilatorie se produce ccl mIIi
    fl'Cf 'vent prIn obstrucin de d'ii I'OSpir<lloril (cAderea limbli, fl s pirnie

    de
    si nge,
    vomiHtnenll',
    n)l III
    stn\ini) in speclnl 111 politmlllllllll
    zlIii ('u leziuni fadule ,.,1 I 'H lIIlml'
    )-cl)]'11le, Dupil u ~ lgUl '/lI'CH llhl'll llt1l
    cilol' l'espinllol'ii ~ I Il v('lltllu\h, 1.
    so Iratcnzt'i hlpovolcllllu (1'1'11 IlI l.1
    frecvcnlil cUllzii II Insurldlll\\I.1 (,It
    ('ul atol'ii) prin lIfiiUlll'Ill 'OIi (IlHlI 4,11
    venoase bune i IIdmln\:!lrw'IUI 11(1
    so luii cu cfert volt'1l11r, TII IIIUl\ tl
    cazu ri gruve IICtlvltlltf'1I 1'111'1 11111'11
    este fnc" pl'czontl\ lil Ir'ulf\rY\Mlld
    hipovolemlel pl'cvlnc :-I t Opll 1 f 'III
    dhl(', DurA totuI Htopui ('IlIdlll(' '1-1 1
    prodll~, se o!)lidl m"s urlhl <in . "
    :-IUHl'i t'II'C

    1'lIl'd lol'C'/Iplrniorlo

    (VfII'

    sa
    ('liP. 7). Nllmui dup ce funciile
    vHn]e s int. bl,ne con1rolate, se t.rece
    III Cvoluorca complet a leziunilor.
    Examenul
    cli ni c
    trebuie
    l,rcctuut corect i rapid ; se va eX8rnlnll bolnavul pe segmente evi-

    mobilizarea

    intempestiv.

    Modlcllla analge tic


    n hi tn~az pn cind

    peaz cutia toracic, se aseull!\


    mUlmul'ul vezicular i btile eH I'diaee, Examinarea oten t pennil.c
    uneol'i aprecierea gradu lu i de participare a toracelul la determinarea tulbul'urilor pe core le prezint<\
    bolnavul.

    nu se admibolnavul nu

    u rmrete

    Ifn (JLI ~sc

    C'ltc complet exrnninat i pn cnd

    nu s-a pus diagnosticul lezional.


    Obinerea informaiilor referllourc III natura agentului vulneIlLnt i In modul de pl'oducere a
    polltmu llwtismului (cdere, lovire,
    Hld vlrc, U1'uncare etc.) este imporInut pcrllru aprecierea gravit ii
    I(/'! unllor.
    '1) 1,;~tXlmi.na rea capului i g-

    lullli . Pl'in inspecie i palpare se


    Plin In evide n fracturi ale calo1('1 i scurgeri de lichid cefalorahldlan suu sInge prin orificiile naIllt'I\ !C, Se pulpeaz gitul, coloana
    t or'v kH lfL i se
    caut emfizemul
    Ilulx'ulnnot. Se noteaz starea de
    t'o/l/fllcn ll\, 1'{lspunsul la sli muli
    v("II'IXlIl ,51 clu rel'O'i.
    2) Rxami/l.area toracelui urrl1 " ,'c,5le ~iI s t abileasc eventualele
    I('zilml lIle peretelui toraci e (fraclUI'! ('ostlllc, vOlet), leziuni bron!1npulmonal'c sau card iace, Se ob..('rv/\ mici\ l'ile respiratorii, se pal-

    participarea abdomenurespiratorii, existena plUgilot' sau contuziilol', Palparea poate evidenia contradur
    muscularu, puncte dureroase, existena revrsatelor lichidiene, Examenul abdomenului se completeaz cu ascu ltaia micrilor intestinale i cu tueul recta!.
    4) Se examineaz coloana
    vertebralcI i bazinul; se noteaz
    tulburrile de motilitate i sensibilitate cutanat, pa l pm loja renal, se inspecteaz perineul i se
    noteaz aspectul urinei.
    lui la

    ,.,Flccora poli.traumatizat este


    cuz p(U'ticular, al dirui

    bilan

    5) Examinarea extremitilor

    asupra

    funciilor

    laia i respiraia

    lut/oual trebuie apreciat dupif gra~


    pUatea Jlacdrei leziuni in parte,

    tului" -

    lor 8ol1Lionarca lor urmeaziI o ie~


    rorh'lzflre fn raport cu gravitatea

    examinrilor

    1/,thmUQr,

    Cit

    1'epercutarea

    lor

    Influen \,n 101' nsupm


    Villllc, Dinl4nostlclll se
    fll( c uncol'i In elape, deoal'ece pot
    ('"htn s ituaii in care O leziune sl\
    Illi n e nparenlil,
    Iti inceput, ca
    11 " 01 s devinA preponderentil i
    dl'lcl'mi nantll pentru evolu ia ulh.: rlourli ti bolntlvului.
    In atitudinea pe core trebuie
    t-;" o avem in faa unui poJitraull'lalizal, urmrirea clinic, monitorizarea p8l'ametrilol' hemodinnmld i I'espit'atol'i , notal'en evoluiei i s usinerea funciilor vitflle
    f lllWlllol'

    mi crile

    se face ul'mrindu-se punctele dureroase, de fo rmrile , temperatura:


    i culoarea tegumentelor i pulsul
    periferic la toate membrele,
    tn urma examenului clinic:
    se stabilesc: parametrii care trebuie urmrii , precauiile necesal'c
    pentru m S urile terapeutice urm
    toare, se direcioneaz terapia i
    investigatiile paraclinice necesare.

    I. Danicico,

    1n wma examenului clinic

    ('-;le

    ese nial,

    Trebuie s,1 ne gindim in perleziunile evideniate


    Justificli sau nu staren bolnavului
    1lInnen t dac

    !:i'\ nu

    considerm

    paracliruce se punediagnosticul rezionaI, se face bilanul leziunilOl' existente i se

    niciodat c

    holnuvul esle complet evaluat i


    Ill velitigat. Pentru ierarhizarea
    mii' udlol' terapeutice se cere mult
    d l ~('c mmint, competen i expeIIl' n(1 clin ic din pal'tefl
    e,ehipei
    tI(' Jlirurgi, l'eanimatol'i, nelll'Odlliurgi i ol'topezL
    Msurile de resusciture cat'c1lores piratorie pot. fi pe primul
    p lun ; tot cu maxim urgen trelJuie rezolvate leziunile carc per kliteaz via a: hemoragii le muri,

    MSURI

    1, 1'ratamentul

    v itale - circupolitraumatiza,...

    Gf,1

    fqwrdn zll

    3) Examinarea abdomenului

    DIAGNOSTICUL LEZIONAL I IERARHIZAREA


    MSURILOR TERAPEUTICE

    Il"

    l'O l .I '1' /eA UMA 7' ISM ": I.~;

    ClfllwnCllI 01:: UnCf:N'/' /1

    OCI/illi hipo~

    'I.1olcrnic. Hipovolemiu la politruunwtii'l8i se produce din cauza hemOl'agiei aparente sau i nnparente
    (prin rupturi de organe pnl'cnehimntoase sau n cavitlii sel'Ousc),
    ('hiar in abse na hem ol'ag iei , leziuncu tisulul';\ produc'e o sc(' hes~
    Irflle de fluide n nl'i ll Iruumnli
    :-f\ttl, ('nnUlo!on de fluide pit'rd\lhIn lr o plngll deplnrle /1(' lll:hil1'C,1
    .1

    (.'hl' ''' II" ,' ~ u 'I!.' nlft

    tl'uumutlMHelc tOI'nclce ('Il l'() 1','(1


    duc !.Lsflxle, leziunllo ('OJ'c!ulul ~ I
    ule vllselol' mari.
    Ouplt IraluOlcnlul definiti v
    sau Pl'ovJzol'lu ni le1.iunllol' lor"
    cice se reevuluenzl' s tOI'CII bOlrUl
    vului, apl'edindu-se IImeli omluli
    tabloului clinic, Jn rotHI,1UO I'O /l t
    I'ezolv.'\ t.l'lltunatismcle ubdomlrwh!
    i t r aumatismele C'!'Hn loC"el'('hrnh'
    'l'1'8umatismelc Cl'flniOC'Cl'cbl'l1lr 1111
    prioritate numai ('tnc! pOl'kolul
    angajrii este iminent; do a SOIll(l
    nea hcmut08mele !ntil'!lcl\')nl(-l\t'
    trebuie evacuate pl'crorc,
    Se rezo l v apOi l('l" iUlllIl'
    extremitilor
    prin
    irnohill :-nrtt
    provizorie; se Iruteaz:i Iez i uniII'
    vnselol' i nervilol' clllcll o ('linII
    Proccdeele ortopedlcc def!nltl vf!
    se efectueaz mai til'zlu dnd hol
    navul nu ll1u i prezintA peJ'l ('ol vi
    taI, cu excepia lu x nll1 0r ( ' /U' O It l'
    buie reduse preco('c,
    EXOlncnul romp le t, lrwcn\rl
    ruj Icziuni1ol' polltl'UlIll1ll11:-ntulul,
    aprecierea importun ~el rted u'C'I le'
    ziuni i n ufeclal'cll ol'UI1l1Ism\l1td
    permite sll se apt'ederc pr'OIlIlt)'l tI

    eul vHul i funt'ionnl 1;01 lin


    bOl'eze plnnuJ teJ'lipC\l lk,

    II I" 111 /1

    TERAPEUTICE
    plgii, de intindel'CII h'/ !tmllOI II
    su lal'e, de tipul de t'~\ll " '/fll ~I
    intervnlul de timp II'N'ul plllfl III
    insU tu i I'efl ll'U Ifll11el111l1 \1 \
    Pierderile sl"t, ctl~ ohll'I'I,
    s ubestima le ; ~e pl(,I'(] I'Ht1t1\jI\1
    mal'i <le sfn ~(' i rl\llt!l' Iti fOI'unli.,
    de rrl1C'tUI'l"L, fl1 ('ontll/lll., ~I )'(1,1,
    !JIJ'ilc <ll' t' ~lt1I\lL'1.

    ti.

    ('11 Il k,
    11IIIn1rl' ~ tfI

    ()'ul

    IIlpo\oll\lIlIl '

    1.11

    I>l'ill 1>/110111'1" lt'lIlls plm

    6,~S

    ii

    reci , anxiel ate, vene colabate,


    lahicm'd ie cu puls mic, tensiunea
    w'terialli sczut, tahipnee, oligude, Bolnavul cu oc traumatic dev ine foarte repede septic prin inIec-ie endogen sau exogen, Ins uficiena renal acut este frecvel,t"i, fiind determinat de hipovolemia murcat i prelungit i
    de strivirile de membre cu digtruge ri ele mas muscular,
    Obiectivul terapeutic principul esle restabilirea perIuziei tisuIare prin administrare d e soluii
    eristaloide, coloizi, singe, Concomilcn t se ad iministreaz antibiotice,
    Hnulge tice, se trateaz ins ufieiena
    1'('IHll,1, tulburrile de coagulare
    01(', (vezi Tratarea ocului, cap, 7),

    2, '1'raumatismel e toracice,
    Se fnt lnesc cu o frecven de
    opl'oximativ 30% la politraumatizn i i snt deosebit de frecvente
    In lIcc-identele rutiere, Pt'ezena
    tmumatismului loracic la un polilruumalizat nr utete prog nosti NIl pl'in insuficiena venti1ato!'le pc care o genereaz i I:lgravcazu Iezi unile asociate,
    Tmumalismele tOl'acice pot
    nreC'la pere ii culiei tOl'neice (fl'actU l' eosl ale, volet, plg i peneIl'flntc, leziuni de diafragm) i/sau
    \'I~rcrc le toracice (Ieziuni b ronhopulmonare. a le V8.SeIOl' mol', ale
    /'ol'd ulu i i esofagului), Tl'8umaIII-unele
    101'<1copulmonal'e
    sin t
    w uve prin hipoxia pc care o prod\l(', motiv pentru Cf1l'C ele t1'elwi(' tralate imediat.
    h'ucturile plmicostale produc' hipovcn\.illlie, n pl'imul dnd,
    din tnu zll durcrii : uolnavul nu tu'il' ~ I(.', lllictll'iJe rcs piratorii sin t Iim ltatc, ~e(" rciile bronicc slag1\('/1:11'\ ,'i l se s upl"Uinrc('tcnz.1 . Tl'alaIIwtltlll In ;wc li bolnav i trebuie sil
    flt, Jl:t<lll pe suprimlll'ca dUI'erii

    CIIflW1WIA DE URCt; NTA

    (prin infil traii, analgetice minal'e),


    incuraja l'ea t usei i favori zarea expectol'aiei.

    Voletul costal produce insuficien pulmonar prin pierderea


    stabilihiii cu tiei toracice. rl'Iica

    rea paradoxal pe care o executiI


    voletul in timpul inspil'ului tulbur grav dinamica respiratorie i
    cardiac i reduce
    suprafa a
    de
    hemato7.[1. Voletele dorsnle sint
    mai puin mobile datorit maselor
    musculare i deci altereaz mai
    puin dinamica
    respiratorie, In
    schimb voletele laterale i anterioare snt mobile, Voletul trebuie
    fixat prin mijloace ortopedice sau
    chirurgicale, dar cel mai indicn t
    este fixnre a intern, prin ventilaie artifi cia l pn la consolidarea
    focarelor de fradUl',
    Plilgil e toracice penetrante
    realizeaz pneumotorax sau hemopneumotorax care mpiedi c expansiunea pulmonar nonnalii,
    pot deplasa mediastinul i cuda
    venele mari. Tratamentul este evacum'ea rev l's atelor gazoase sau
    hemoragice prin pleurotomie minim ei i aspiraie pleUl'al continu, Dac hemoto,raxrul $le reface
    rapid, probabil c exist i o leziune \"ssculm'el important i se
    impun e tOl'acotomia,
    P liig ile toracelu.i pot fi tram;diafragm alice, p roducind i lezi uni a bd ominale care trebuie explorate chirurgical. Ruptum di afragmului cu hcrnierea viscerelor
    abdominnle n torace produce ins'UfiiCie.n[1
    cardiorespimtorie
    i
    semne de s trangulare fi visce relol'
    herniate. Se rezolv, de obicei,
    prin toracofrenolaparatomie, care
    permite explol'at'ea i trataren leziunilol' tol'tlCice i abdominale.
    P liigi le penetrante in mcdias lin pot leza (' i le aeriene 'lU -

    '"

    "01.1 '/'1(11 U J\/ II '/'/ 8 1\1/; 1.1':

    eso fngul ,
    {'ordul. Lcziun ile de ci respI'alo1"11 s uperlorlre duc In cmfizcm metlIO'l lina\ grav i impun inlervenin opcl'a torie im e<liatli . P I g ile pe!l('lnU1 Lc cllrc\iace pl'oduc hcmol'n(.Iie extcrm'i mare cind exi s t deschiderc largn a pcdcardului Hali
    Silldromul de ta mponad (asurzirCtl 7gomotelor cardiace, T, A. scuwt[r , lurgescena jugularelor, rn~
    drea matHii cardiace), Inlel'venlin se efectue az de maxim ti \'J.{cn dup evacuarea hemolOI'oxlilu i care poate exista concomitent
    PCl'lORl'C, vU3clc

    mnl'i,

    i pun cia perical'dic .

    J, 'l'l'wwwtismele

    abdomi-

    Sindromul ("Unic la un poli\l'/Hlmatizat cu leziuni abdominale


    pOllle prezenta tabloul hemoragici
    Inlel'llc sau tabloul de iritaie periloncahi ; uneori pot fi ntlnite
    nmbe lc sindroame,
    La un polih'aumalizat, in
    mnjori tatea cazurilor, n primele
    OI c dup traumatism semnele clinl<c ale cointeresrii abdomenului
    I"rnfn in rumbl'u , fiind ll1laLScat.e de
    ,",('m nele clinice mult mai evidente
    ale Icziunilor asociate,
    Sindromul ele hemoragie intrl.lpcritonealU este determinat de
    leza rea unui organ parenchimnlos
    NUl! fi unu i pedicul mezenlerc i
    t-<' mani fcs t prin semne de !iOC
    hipovolemic, Dac[l nici un <11t
    f"dor cxtl'anbc\om inal nu poMe fi
    d{'pislat sau dad i gr avit.atea ocu
    lui nu se expli(',) pl'n leziunile
    p l'czent.al.e elc bolnav i parmncl.l'ii
    Iwmodinamici m.1 ~c nmeliorenz
    pI'in subsllluie vOlem idl, nlll1wi
    c foarLe probabil,i o hemoragic
    jril l'apcriloncaIrI. Clinic se (,otl!>!ulc"1
    () zomi durel' ol\ ~{1 fi x , matitlLt(' In
    fl nncurl, fundul de sar Dou u ln ~
    !-o ('I ..... Il>il, inl' pUI!qia
    al.>Cloml nll lrt
    kim pl l\ ~ It\l pl'ln IU\'lIj ('vifl(' nIIH;.o f'L

    lIerl(' ,

    ('xt l'uvrl'l.{\ rea do ~1n U t', FII'I .lul 1'1(11,


    o l'nnnu l obdomlrwl <,cI In ltl <It '" \1.
    :tot (L5- 20% din lI'tlum rd hllll('!i1
    ab dominnl c se In "o\O[I(' lip 1'11111\11"11
    hcpoll ci\) urmeazfl ('II fi "/'\'f l l1 n
    ~ plinfl, npoi pl.ln r rcwlL l1.
    Lezi unea ol"!Illnclol' <,ltvl Llil Il
    $e munifest clinic prin ILt'lIlL\I (!j l
    pcritonit, durcL'i nbclomlLlulo ItI
    inceput loca lizate ('tIt"(' npol '.11 IW
    n c rulizc w".., oprircl! Ll'unzlluhl! \11
    tcsti nal i {'on tradu l'l\ nhcloLldlllllJ'\
    Huplul'8 cxlrapcl' ilonN!1 t"\ 11 duo
    denu lui i ruptura de pnn/"l"I'wI 1101
    s evolu c'l.e insu ('u ILl nlptolllnlolu
    gic mai estompnll\ !ii ffll'li ltp,ll III"
    mu sru lar. Tn inIOI'\)I'f'Lmt'u 'U' tlI
    nelor de il'it~i c Pf'I'll nllPldli It'I'
    buic sti incm S('/L Ll11L '1 1 du ruptul
    <."CI ele pol ri pr('z('ll ln IJI 111 11'1111
    nitlli~mc l e torndN" 111 1l'IIII1LLlltl!
    mcle co loanei vCI'lebl'r d(' '1/111 t,I
    hemfl tonmele I'ctrOpi' I' ll tJIII\II le.
    P c de nit,' Plll'l(', lH'llllwln tlt\
    ir il:l ie pcdtoncnlrl pol IIp!ll, t IIlsu'
    t n prezena 1'1Ipl\L1' ll tlt, fi tI tlll!tUI!'
    rflvitnrc, moi lLI('~ Irt POlllLlllIlllh tl
    Z/.l ii ('tire mI i lC' ;.o,lIml 1 I lUdIII .'
    l'cbL'!lle,
    EXiln1 \ nll l'('11
    II I,d ll\ 111'/ 1111 111
    Lrebuie c[c({utllf'L C' L1 Illllll" 1I1c' II\II',
    l'ezullatc l0 InLel'jl1't'l lt\(' tiI u IlIll
    discc rn<"lInint i bolllll vul tLl Il uli ll
    in cvoluie deoHl'('I'l' 1\'111111111' /1 1,
    dominule sin t d C' ~(' orl ttH r ll'/l l t' l n l
    Ual de ultc IC'l.llI lll dp \/'dll, ~1ult '
    ('ti silllptomatol oJ.{I ( ('v lt ll'll lI1
    1n s ituaiile n~'t"!111 Il, t' 1I 'l UI
    pieiune ele lCl illnc II'HtlLlLlt!l 111 II I
    tL',lfLbdolliinlll l\ III lin pollll'1 1l11111l11
    Z HI. cu lcziuni 1.,." tl 'IlI r!HI(J1I !111I\II' IIp
    ~ il(' do j{J"a vllulo Hll jlL't,rt 'I'I\ (1 III
    pnl'Hlomio cxplOl'ldol'lo, j ' lII(' IIII
    llL'!.' ('otl"cdn lc IwfuvOlllhllll di n
    pLLllt'1 de V('{\(' I'(' t'\ OIIlII \", Il!'!"!,11!
    f' lllLlll llllli Un'll t II tttZW ',II', pldll
    n il ci i' abdol1lt'll 111'111 pitit urgii-III It!
    lUI Jloll11 ' UL1I11f11l / 1l1 1{L'IlV, 1"11 [11 111

    ,ou
    III vltn lc

    Cl/IIWUGI A
    pl 'CCal'C,

    Inlu pontc ogl'ovn

    In cm'c laporHtotulburril e

    exis-

    I ('nle.

    'T'l'mnnat!.c;mele abdominale
    POl fi u80datc cu leziuni renale i
    d o (rll urJnare. Dei la adult ri111('h ln\ es le un organ bine protejat
    II r111lom lc, tl'oumatismele 101'0coIIbdom inule se pot nsoi de leziuni
    1'(' nnlc, ele la contuzia simpl pn
    1(1 rupturi renale. Semnele clinice
    (IIrc incll'c apt atenia spre orgalIele Cxcrctorii snt; e1U1'el'ea in

    fln nrul'i

    hematurie. Cnd leziueste asociat


    1'11 lC"l tmi de sistem colector, se
    produce hematurie i extravazarea
    tit' minii in loja l'ooaHi, ceea (,'C
    d u('o In C'o nlradur muscular{1
    !olllbu l'!\ i la impstarea flan cu11101', Urog-rafia intravenoas fu\'nl:tco .. lI Informaii n legtur cu
    fnll r'dcreH Iezi unii i cu starea l'i Irhll.lui con tralaleral. Arlerio111'" (1 " es lc cea mai important
    lJ('rll. \1 II precierea leziunilor vasn ll ll !'!! mai ales cind se p reeoni1{'fl l'/\ O o peraie conservatoare.
    Lczlu nile de ci urinare sint
    IlModlltv ele obicei cu fracturi de
    hhi'ln , Huptudle de ureler sint
    10111'10 I'flre i impun anaslomoz
    11111 1' l'l'lm plun tare n vezic. PtgUe
    (1(1 v<".d{'~' lurinmel (intra-sau;eX'braIINlloneule) se sutureaz i se asiHud. un drenaj urin a!' eficient
    pri n d slO"ilomie i sond urell'al.
    Illlp llU'1I d e uretr se 1l' al<:!az d e
    .U'~('n:,\ pl'in cistostomie, iar ultedor He intervine pentm plastie de
    u'c t r fl,
    '\. T"(HlfI1ath-mele C)'(jni()ccI'/' /,,'n/I' ~c f"U lnesc cu o frecven{1
    dt\ HI! % III politraumatizai. Frac-:
    1111'111' ('Idotei, fradurile de baz,
    I'ontu/iil ( 'C'I 'ebnt I sint cele mai
    " I'('VIlntc lczi uni 'ntl nite, dul' de
    11"11-,,1 1111 impun intervenie ch i1\('/1 pol'e n chimatoas

    m:

    U H Ci i': NA

    l'urgical de urgen. P\'in ruperea


    venelor corticomeningee sau a sinusurilor venoase se produc hematoarne subdurnle sau extradurale
    care, dac nu sint evacuate la
    timp, sint incompatibile cu viaa,
    La un poli traumatizat cu leziuni
    craniocel'ebrale, de importan
    major sint msurile de evaluare
    iniial,

    urmrirea

    i susinerea

    funciilor

    vitale i examenul neur ologic repetat. Semnele clinice de


    alarm pentru compresiunea
    cerebral sn t: midriaza progresiv
    unil atera l,
    alterarea strii de
    contien, bl'adicardie, creterea
    T,A., deficit motor de partea opus
    leziunii, convulsii, redoarc de
    ceaf. Semnele clinice i paraclinice de compresiune cerebral impun intervenia chirurg ical, Prognostic nefavorabil au traumatismele CraniDCel'ebrale cu intel'esarea trunchi ului cerebral, leziunile
    de ventriculi cerebl'ali i infeciile
    meningoencefalice gmve,

    '"

    PO /, " " UII tJ '" II'1'I.'i MI';I . ~:

    ('u lllularclt p Ull( 'lc lol' I'c'l.ul tl.llc din


    ('m'i\cte!'s Udl c bolnHvului ( 1 pU l1c l
    IIcO]'<1 al bolnavului viguro."
    ~
    puncte boll1!lvilol' (' li IIfc('iun i ('()C'x istent.c, :1 pun cte pentru cei ('u
    afec iuni c\cco,npcn ~nte, Jj pun('\ c
    s lMilor lerminnle) i nle interven je i (in\.ervenie mi d'r., medic, rn<ljori. sau reint e r ve nic precoce sinI
    evaluate cu 1, 2, 3, 4 puncte), la
    care se mai ada ug un pund
    pentru car acterul de urgen al in te r veniei i un p unct pent ru vir~ I ele exh'cme (sub I an i pestc
    li!) ele ilni ),
    Intervenia
    opcralol'ie SI'
    e f ectu eaz, ele regul, dup e('hi
    librurea funciilor vitale, drenfll'e ,
    rcviil'salelol' lichid iene i ga:wa~e
    r1curule i pel'ical'dice i dup a~i
    gurarea unei ci venoase bune,
    I n cazuri extreme, intervcntiilc dc hemos t az. de de('omprc!o.iune a u nei lamponade card iace,
    elc s utUl' a unei bron ii ele. se

    c red lICII/,I i med li II , ,'ce('hlll 1111 11(;Ii


    bolnHvulu i r ikl ndll ~~c eo.wOllllt('lll
    inl C l' vcll in,

    ('U

    PC'nll'u i ntc r vo n iil P lt'Iujll' l'


    tOI'l.II'OHbd u minill c sc prll(' tl('ll I .. HU .

    ICi'.le gencrulfi 1.0, 'l' " r'l''lpl l'II \1c,


    ronLl'olutl't <'II sub:-;tnn\c IItH'fl ll' / l. ,p
    riguros HClrrpl nlo III s lal'lJll l)() lnll
    vlllul, 1II'1ml. "tldll-SC O bunfl o:dllll
    nal'C, cvitarci.\ drog urllo1' depl (h.\
    ve mioCHrdicc, pl.ll'u lc l ( 'U ('o ,lIl
    nuarea mfisurilOl' do rompt'IHu lI ('
    volemicl1 ~ i hidroc !c('I!'oll lk{l tn
    terven iile miri sali (elo ('1110 1; (,
    exc('ulii la n\'clul cx !" tm ll t,\1I 0 .'
    se vor efc('\.un. dar .. e po ~ lhll , 11,
    anestczii lo('o-rcgio'Hrl C'.
    PO'itopel'll tor \)o lnll\lll \(1 ,' f i
    lll'm {l!'ii C'lini e i pUl'IlI'lln!(' (' U ,n i)
    nitol'Wl'ea rUlH'iil o l' vlllllt, (,nd
    prognoslicul <tees to]' bol,,!! ,, 1 tit'
    pinc\e tn mare ml'iHudi (Il' ('11 111 /1 \1 '11
    ingrij irilo!' u('oreh.l c ln('('pl'HI (It' III
    primu l ajutor pini\ 1:, vln (]('('IIl I'!I
    Ic:tiunil or,

    5, Traumatismele membrelor
    se rezolv prin procedee ortopedice provizorii, excepie fcnd luxaiile care ncreduse precoce ntrein starea de oc, Se acord mare
    atenie leziunilor vasculare posibile i in caz de suspiciune se indic explorarea chirurgical,
    Tactica i ierarhizarea interveniilor chirm'gicale la politraumatizai se individualizeaz la fiecare caz.
    Riscu~

    BI!1LIO<..;HA F'I Jo:

    RALLINGJo:R
    W" R tJ'T III::.R FOI1D
    Z V ID EMA G,: Management
    of
    TraunIa, I!:tl. SlllllHlcr's, Philadelp h ia , 1973.

    este mare, depinde, in primul rind,


    de gravitatea leziunilor, de concomitena unor Iezi uni care se pot
    agrava reciproc i de terenul bolnavului.
    Aprecierea riscului o facem
    dup schema pl'OPUSU de Spitalul
    de Urgen a municipiului Bucureti, in care calcu lul se face prin

    tarie la llO/f!raumntitati.
    ,,!lc\',
    Sonll,,1'I'1. Milltun'i", ](l(;fI, voI. 71,

    5,OEN I$Clll A" MI;;])lU';/\ ( 1,


    II'
    1\'l l l./o'..'il'lI 1 , P ANAI'\' (; 11
    11'1','11' (II' di u g ll l)~l'" ~I 11111 111,." ,, 1
    III polltrrl1lnwl[Nw,', "Vln\" M",tI
    "fiiII", 1[171, vu!. 17, PIIII III

    pag, :3:JfI,

    n,

    2, DANDI L A T I'. : He(lui/llnrcn dn,'II!(l _

    anestezico-chirurgicar
    :l,

    111lui
    Irnu lII()tl ~ nf,
    .f '[ \[. 1111111'
    (BlW.), \970, \'411. 1'1, IJIII( III

    i\. : D e;:;cl'l.ilibl<!Ie mc/a boUce la poiitrm(1ll(jl!;:ati. "Ilf'v,


    Sanitaru Militnr"", J966, voI. 71.
    pag. 39-1.

    '1. DAN [C'ICO


    1"
    Il II ,\(; 11 ]('1
    N,:
    Oiof}'HHlkul i olil!ldlu,'u I('I'U
    IIcurlcil fu IIIJ(l om rllUI IIn.1 ul

    1" ~

    f'AVIlJo: Il" nt:'l..I\('HOI X l'


    ll (l /!lII'flIlIlWII.~ rII" ",

    CAFrtll'

    I':d

    ~]

    .M '''II ,

    PMis, 1967,
    7,

    f" I.II'I'~<; C l l

    "1'011/1"'11'

    Z"

    ('I1W :1.1\1I11
    11/1' 1111111

    rll' ,' 1'11111111111"

    ~I

    ' '''' Ir(!lUlw/l 1II1

    .11 11,

    MVI U\II

    , "I rJ!'IIUtll lI li

    M"dkulll ",

    VIII. 1'2 , PilI: 1111 1,

    1t1l,.1

    CHIR URG / i l DE UHGJ::NT.l

    '"

    II 1i\('OIl M.: Traumati.~mele era/do{'('rcbnde 1/1 cadru l !lu !itrQ uma tismclor. MRcv. Sanilani Medi('nti\~, Ifl68, "01. 71. pag. 367.
    !I IONESCU C., C tOBANU M., F ILI
    PJ;;SCU Z. Unele porticld(l ri /i
    (ile reecllilibrului bolnavilor poliInllunalizai, ~ Re\. Sa nilarii Mc<I]eulit", 1971, voI. 14, pag. 31l.

    10.

    MUlu:.t\N

    L; Traumatismele forocoabdom lwle,


    Timioara M edical ", 1964, vo I. 9. pag. 33 l.
    M

    11. NAK.\ A. MIRCIOIU C., NANA


    1\1.: Clillica i tratamenll! 11011lr(JWII.(ll tsmclor, .Clu jul Mcdica l ~.

    101. -Il, paC'. 25 1.


    1" "II('P L. ESCU G II.
    (JI'licu lar e

    ta

    J~ez iHniie

    ostea-

    poWraumaU zlii ,

    " nuv,
    & mi t.
    Miliwn1" ,
    voI. 71, pag. 380.

    1966,

    1:1. NOVATSEC A., LU IZA TEODO


    IU;SCU EXA RC U. : Aspedc ale
    l,uzll/cicII /ci renale posllraumafII'!' fu condiiile aglomerri JOI' de
    /11 /1 111, , n c\'. Sanitar Mi litarA.",
    1071, voI. H. pag. 315.
    I 1 OA NCEA 'i'n..: Pldgilc CQ rduhd,
    "nCv. Sa n itar M ilita r w 1966,
    "oI. 62, p a S'. 39.
    I ti. OI\N('I':A TR., CURE:LAR U r.. PAV)o: U :""C;CU 1., CONSTANT INESCU

    O., VO l eU GH .: Traumalismcl~
    t orace/ui. Ed. Militar, BllCUIC~ti . 1975.
    16. POPESCU P.: Ucon imorea /a poli
    I ra umati zatii cu

    tulburrL

    preda

    mine/It respiratorii, ~ R cv . SaniIUIii. Militar'", 1968, voI. 71,


    pag. 39 \.

    17.

    STl!J)JH~NSON

    II. E.: l ntediale ~'(Irc


    ofthc acu l ely i!I and injured 1'0-

    tlent,
    197-1.

    Ed. Mosby,

    Saini Louis,

    Politrauma tismele cu
    16. SOTEU 1.
    Iezi uni JJ)'edo!/~inent toracoabdo!/tinale, .. He\'. Sanit.ar Militar",
    1!J68. voI. 71, pag. 371.
    19. .-;;un;u 1.. BAND JLA 1.. CAFRITA
    A.. BUCU R t\ .. CI NDEA V.:
    oc ul,

    l~d.

    Militar,

    Bucur~t!,

    1973.

    20. TEODORESCU-EXARCU
    LUIZA,
    NOVATES(; U A, NIESCU P.,
    BANDI!...A r. : Co nsideraii asupra
    rea nlm {!rii a 26 de potitrQumati -

    ;wli In urma unui accident rutier,


    ~Rcv. Sanitar Militar",
    1971,
    voi. 7'1 . pag. 319.
    21. T UB A T 1., CONSTANTIN ESC U O.,
    TA RBUC 1., MURGU L. : Consideraii
    W ivinrl asistena marilor
    lJOliIraumtltiza i,
    "Chi rurg ia",
    (Buc.), 1964, voi, 13, pag. 483.

    S-ar putea să vă placă și