24.05.

2009

DISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂ

DISFUNCŢIA Definiţia insuficienţei respiratorii acute

RESPIRATORIE Incapacitatea plămânilor de a menţine homeastazia gazelor

sanguine: oxigen şi bioxid de carbon

ACUTĂ Criteriile obiective de diagnostic

PaO2 < 60mmHg
PaCO2 > 49mmHg

Subiect în repaus

Altitudinea: nivelul mării

Amestec gazos inhalat: aer

1 2

Criteriile obiective de diagnostic ale disfuncţiei Disfuncţia respiratorie

respiratorii acute Curba de disociere a oxihemoglobinei

PaO2 < 60mmHg

Hipoxemie
Valoare relativă, dependentă de:

FiO2

Presiunea barometrică

Vârsta pacientului PaO2 = 102 – vârsta (ani)/3

Starea anterioară a gazelor sanguine

3 4

Curba de disociere a CO2 Hipoxia

Definiţie
Deficit relativ al O2 în sângele arterial
exprimat cantitativ
PaO2 < 80mmHg
SpO2 < 90%, aer ambiental

5 6

1
 24.05.2009

Hipoxia Hipoxia

Etiologie Tablou clinic, dependent de:

1. Hipoxică
Viteza instalării

2. Stagnantă
Stagnantă-- ischemică sau hipokinetică,
Severitatea ↓PaO2
hipovolemică, ↓DC
Organele vizate
3. Anemică: anemii acute, inactivarea Hgb
Eficienţa mecanismelor compensatorii
(MetHb), ↓ 2,3
2,3--DPG
4. Histotoxică: cauze toxice

7 8

Hipoxia Hipoxia
3 forme clinice
2. Acută: expunere la presiuni reduse, la altitudini
1. Fulminantă
Fulminantă:: sec, PaO2 20mmHg ridicate (PaO2 25-25-40mmHg, 5000-
5000-7000m)
Condiţii: depresuri
depresurizări (9000m alt), consum Semne clinice: incoordonare, ↓reflexelor, vorbire
dificilă, falsă senzaţie de control, inconştienţă
de O2 în spaţiu închis, combustie, (mimează beţia)
înlocuire cu alt gaz Comă, deces: minute, ore
Inconştienţa: 15-
15-20sec, moartea creierului: Efecte compensatorii: creşterea travaliului cardiac,
4-5min pulmonar→↑
pulmonar →↑consumului
consumului energetic, cu
agravarea stării clinice

9 10

Hiperoxia
Hipoxia Condiţii de apariţie:
apariţie: administrarea O2 în concentraţii
3. Hipoxia cronică : expunere îndelungată, presiuni
mari (FiO2 > 0,6)
reduse de O2 ambiental (PAO2 40-40-60mmHg), 3000-
3000- Efecte:
5000m
lezarea ţesuturilor prin inactivarea unor enzime,
Semne clinice: oboseală severă, dispnee, aritmii respiratorii formarea speciilor libere oxidante → inflamaţie,
(mai ales în timpul somnului) edem tisular
Mec compensatorii: ↑Hb, ↑2,3 DPG, ↑DC

Oxigenul hiperbar afectează SNC, toxicitatea
normobară lezează plămânii
Rezistenţa la hipoxie a organelor nobile:

Creierul 3 min la o rată de consum a O2 de
3mlO
3ml O2/100g ţesut/min Semne clinice: creşterea iritabilităţii nervoase → crize

Miocardul indemn 5 min convulsive tip grand mal

Tratament O2 , scoaterea din mediul ostil Tratament: scoaterea din mediul hiperbar,
întreruperea excesului de oxigen
11 12

2
 24.05.2009

Hipercapnia Hipocapnia
Definiţie: PaCO2 > 45mmHg,
45mmHg, semn patognomonic de
hipoventilaţie
Definiţie: PaCO2 < 35mmHg în prezenţa unei rate
Cele mai mari valori tolerate: 80-
80-100mmHg BPOC, hipercapnie constante de producere a CO2 (VCO2), exprimă alcaloza
permisivă respiratorie indusă voluntar (hiperventilaţia isterică) sau
iatrogen (VM)
clinice: tahicardie, transpiraţii, HTA, ↑pres pulsului,
Semne clinice:
disritmii Semne clinice:
clinice: confuzie
Compensare:

acută → hiperventilaţie Tratament: respiraţie cu reinhalarea CO2, modificare
Tratament:

Cronică → renală
modelului ventilator

Tratament: Efecte favorabile: vasoconstricţia cerebrală cu ↓DSC pt

↓edemului cerebral, ↓HIC

Dezobstrucţia căilor respiratorii

Ventilaţie adecvată
13 14

Compoziţia în gaze a sângelui Conţinutul

Conţinutul în gaze al organismului

Substanţa Sânge arterial Sânge arterial Sânge venos La un consum de oxigen de 250ml/min
Oxigen HbO2 18
18--20ml%
cantitatea totală de oxigen din organism

Oxigen Dizolvat 0,3ml% 0,11-

0,11-
= 1,5l
0,18ml%
<1/2 imediat disponibilă pentru utilizare
Bioxid de HbCO
HbCO2 5%dinCO2 4-8ml%
carbon 30%din CO2
Bioxid de Dizolvat 5%dinCO2 2,7ml%
Producţia de CO2 = 200ml/min
carbon 10%din CO2
Conţinutul total de CO2 = 120l
Bicarbonat 90%din CO2 50ml
60%din CO215 16

Insuficienţa respiratorie acută

Clasificarea insuficienţei respiratorii acute
- clasificare fiziopatologică
1. Normo sau hipocapnică
Criterii: PaO2 < 55-
55-60mmHg

Fiziopatologic PaCO2 < 40mmHg

Etiologic Sinonime: IR nonventilatorie (extrapulmonară), tip

Timp-- durată
Timp I
Substratul fiziopatologic:

disproporţie V/Q

Shunt intrapulmonar

17 18

3
 24.05.2009

Insuficienţa respiratorie acută Insuficienţa respiratorie acută de

- clasificare fiziopatologică tip II
2. Hi
Hipo
poxemică,
xemică, hipercapnică Fiziopatologie:
Travaliului
PaO2 < 55-
55-60mmHg Hipoventilaţia → hipercapnie →↑ ventilator
PaCO2 > 50mmHg
Sinonime: IP tip II, ventilatorie
Hipoxemie
Tulburarea fiziopatologică:

Hipoventilaţia alveolară

Disproporţie V/Q
19 20

Insuficienţa respiratorie - timp Clasificarea Cournand a

Acută: Insuficienţei respiratorii acute

min, zile

Asociată cu acidoza sau alcaloza resp Criterii: etiologic, fiziopatologic, topografic
Criterii:

Periclitantă →utilitate clinică

Prognostic infaust în lipsa măsurilor imediate energice
Alterarea aerului ambiental

Dezechilibre rapid instalate, compensarea
Alterarea ventilaţiei: centrală, toraco-
toraco-pulmonară
validare→ modificare
fiziopatologică nu are timp de validare→
acido--bazică critică
acido (căi aer, cutie toracică, mm)

Hipoxia → hipo/hipercapnie + ↑ travaliului ventilator
Alterarea difuziunii alveolo-
alveolo-capilare
Cronică:
Alterarea transportului gazos

Luni, ani

Alterareadifuziunii capilaro-
capilaro-tisulare

Compensare fiziopatologică cu tamponarea acidozei
respiratorii
Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)

21 22

Clasificare etiologică
Clasificare etiologică
3. Disfuncţii SNC
1. Disfuncţie pulmonară primară:
HIC

Afecţ pulm obstr şi restr
Supradozajul drogurilor deprimante respiratorii

Pierderea stabilităţii cutiei toracice
Hipoventilaţia alveolară centrală (Ondine)
4. Disfuncţii neuro-
neuro-musculare
2. Disfuncţii cardio-
cardio-vasculare

Şoc hemoragic
Miastenia gravis

Sepsă
Sdr de secţiune medulară, Guillain-
uillain-Barré
Barré

IVS
Tetanos

CIVD
Distrofii mm

Supraîncărcare cu fluide
Blocante ale plăcii n-
n-m (aminoglicozide)

CEC 5. Diverse: pancreatite, peritonite, uremie

23 24

4
 24.05.2009

Insuficienţa respiratorie acută de cauză

Insuficienţa respiratorie acută de cauză
pulmonară
pulmonară
Parametri relevanţi
Parametri relevanţi
Fracţia de shunt Qs/Qt

Ventilaţia sp mort ↑ VD /VT 0,3 → 0,7
0,3→ Raportul dintre cantitatea de sânge pulmonar contaminat şi
debitul sanguin pulmonar total

Ventilaţie excesivă comparativ cu perfuzia:
Cuprinde shuntul adevărat (VA/Q = 0)
sindromul de debit cardiac scăzut (anestezice,
şi efectul de shunt (1 > VA/Q > 0)
hipovolemie, anemie), embolia pulmonară, Martorul răspunsului la manevrele terapeutice
insuf resp Reflectă scurtcircuitarea sângelui din AP direct în circulaţia mare

Sp mort fiziologic: 2ml/kgc (vv bronşice, thebesiene)
Valoarea Qs/Qt se calculează pentru FiO2 1,0 (elimină

Vcurent fiziologic: 8-
8-10ml/kgc contribuţia dezechilibrului V/Q)
VD/VT =( PaCO2 – PECO2)/PaCO2 = 1-
1- PECO2 / PaCO2
Valori fals ↑: atelectazie de resorbţie , creşteri iatrogene
Shuntul fiziologic: 2-
2-5% din DC
25 26

Insuficienţa respiratorie acută de cauză Insuficienţa respiratorie acută de cauză

pulmonară extrapulmonară

Evaluarea complianţei pulmonare
↓ din start debitul ventilator → hipoxie, ↑ PaCO2

Valori normale ale compl pulm 0,2l/cm apă (dar şi eliminarea CO2 este dificilă datorită
disfuncţiei ventilatorii)

Complianţa toracică 0,1l/cm apă

Administrarea O2 are efect evanescent

ventilator→ acidoză
Hipercapnia solicită travaliul ventilator→
+↑ shuntului
Ventilaţia spaţiului mort +↑ respiratorie → epuizare, exit (metabolism
intrapulmonar + ↓ compl pulmonare predominant anaerob)
→↑
→↑frecvenţei
frecvenţei resp, travaliului ventil →↑
Iniţial acidoză mixtă, ulterior metabolică
consumul de O2 la 40-
40-50% din aport

Şansele de compensare în lipsa tratamentului:
Costul de O2 al ventilaţiei: 2-
2-3% din aport iluzorii!!!

27 28

Insuficienţa respiratorie acută

Disfuncţia respiratorie acută Diagnostic
Semne clinice

Efectele disfuncţiei respiratorii asupra hemodinamicii 1. Respiratorii:: dispnee, tahipnee, respiraţie cu gura
Respiratorii
deschisă, cianoza buzelor, freamătul nazal, transpiraţii,
exprimarea sternocleidomastoidienilor (mm resp
1. Creşterea RVP (rezistenţei vasculare pulmonare) → accesori intens solicitaţi), semne patologice pecutori şi
încărcarea VD ; hipoxia pulmonară → vasoconstricţie auscultatoric
45-225 dyne/sec/cm5)
(RVP 45- 2. Neurologice (nespecifice>) anixietate, apatie, agitaţie
2. Creşterea travaliului ventilator → încărcarea VS, ↑ costul (sugari)
de O2 al ventilaţiei → adaptarea DC
3. Cardio--vasculare – nespecifice: vasoconstricţie
Cardio
3. hipoxia + hipercapnie → încărcare biventriculară periferică, tahicardie, hipotensiune arterială, aritmii,
4. Acidoza →suferinţa miocardului oligurie (DC scăzut)
Imagistica pulmonară Rx toracic: atelectazie, in infiltrat pulmonar,
fracturi costale, hidro-
hidro-pneumotorace, etc.
Gazometrie sanguină-
sanguină- în contextul clinic
29 30

5
 24.05.2009

Decizia terapeutică Tratamentul insuficienţei respiratorii acute

Bazată pe:
Complex

Gazometrie sanguină
Interceptează căile patogenice

etiologie Ex: durerile toracice – blocaje de nervi intercostali

Ex clinic Colecţiile pleurale: evacuare, drenaj
Insuf cardiacă-
cardiacă- trat etiopatogenic corespunzător
stadiului şi cauzei

31 32

Monitorizarea respiraţiei
Monitorizarea respiraţiei Tehnici

Scop: detectarea în timp util a tulburărilor
Observarea clinică

respiratorii care să permită intervenţia
terapeutică în timp util şi urmărirea
eficienţei tratamentului
Hipoxia severă → leziuni ireversibile ale SNC < 6
min

Modelul respirator fiziologic al adultului –
frecv resp < 16/min

FR > 24/min progres IPA

FR > 35/min detresă respiratorie → suport
mecanic

33 34

Identificarea modelului respirator MODELE RESPIRATORII

4 parametri

Frecvenţa

Ritmul

Amplitudinea respiraţiilor

Acustica – sufluri, zgomote

35 36

6
 24.05.2009

Modele respiratorii Monitorizarea modelului respirator

Înregistrări poligrafice
Indicaţii:

nn cu respiraţie periodică

Adulţi cu sindromul apneei centrale nocturne
Detector al apneei:
- Baloane esofagiene
- Variaţiile impedanţei electrice dintre 2 electrozi ECG
- Pletismografia
- Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza variaţiilor
de: temp, pres, concentraţie a gazelor implicate

37 38

Oximetria gazelor sanguine

Principiul pulsoximetriei

Neinvazivă –mai puţin precisă – pulsoximetria
Dezavantaje:

presupune existenţa circulaţiei periferice

Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii artificiale,
mişcare, pigmentările cutanate, coloranţii injectaţi (verde
indocianin, albastru de metilen)

Lipsa discriminării –nu detectează carboxihemoglobina

Invazivă – acurateţe ridicată-
ridicată- sondă Swan-
Swan-
Ganz-- SvO2 cateter de AP,
Ganz AP, înregistrare continuă,
utilizarea O2 la nivel celular

39 40

Pulsoximetria Ventilaţia artificială

Cu aer expirator

Gură--gură; gură
Gură gură--nas; gură-
gură-canulă faringiană

Cu aparat de ventilaţie

Ventilatoare neautomate

Manuale, cu balon AMBU, Rubens: mască + balon
autoexpandandabil

Ventilatoare automate

Volumetrice: se reglează VC şi frecvenţa – flux insp constant

Presionale: se reglează presiunea de insuflare – pacientul
declanşează inspirul şi frecv

41

7
 24.05.2009

Insuficienţa respiratorie acută

Insuficienţa respiratorie acută

43 44

Dispozitive respiratorii
Dispozitive respiratorii

45 46

Laringoscopia TS, IOT, INT

47 48

8
 24.05.2009

TS Fixarea TS

49 50

Ventilaţie

Controlată

Cu presiune intermitent pozitivă (IPPV)

Cu presiune pozitivă la sfârsitul expirului PEEP
– permite menţinerea la sfârsitul expirului, în
alveole, a unei presiuni de 5-
5-20 cm H20

Asistată

Ventilaţie asistată

Intermitent mandatory ventilation (IMV)

Respiră spontan dar frecv redusă

SIMV

Ventilaţie cu suport presional (PSV)

Se selectează o anumită presiune-
presiune- aparatul
completează volumul de aer până la obţinerea
presiunii

Ventilaţie cu suport volumic (IVS)

Ventilaţie spontană + PEEp = CPAP (continous
positive airway pressure)

9
 24.05.2009

Monitorizare

Aupraveghere parametri ventilatori

Supraveghere parametri hemodinamici

Monitorizare gaze respiratorii

Sedarea

Profilaxia suprainfecţiei – contaminare
ventilator

Complicaţiile VM - barotrauma

Sevraj de ventilator Tehnica sevrării

Gaze arteriale normale
Umidificarea aerului

Fecv resp sub 35/min
IPPV – IMV/SIMV – PSV –Ventilaţie

Pres neg insp max mai mare de -25 cm spontană pe tub în T - detubare
H2O

VC peste 5 ml/kg

Cap Vitală peste 10-
10-15 ml/kg

CRF peste 50% din val iniţială

Raport Frecv resp/VC sub 100

10