P. 1
Acte Necesare Grad de Handicap

Acte Necesare Grad de Handicap

|Views: 2,853|Likes:
Published by agneslory

More info:

Published by: agneslory on May 12, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/26/2013

pdf

text

original

D.G.A.S.P.C.

SIBIU -Serviciul de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap
ACT !CSA" DPU!" D#SA" INCADRARE ÎN GRAD deHANDICAP
$. dosar cu %ină& de 'ncopciat& cerere tip (modelul se ridică de la camera 15, parter, str Mitropoliei nr
sau de pe site!ul """#dasi$#ro)&
# scrisoare medicală - tip de la medicul de *amilie& 'n ori+inal ( modelul se ridică de la camera $,&
parter& str -itropoliei nr . sau de pe site-ul ///.dasi0.ro% completată inte+ral&
&# re*erat medical& de la medicul specialist& 'n ori+inal( modelul se ridică de la camera $,&
parter& str -itropoliei nr . sau de pe site-ul ///.dasi0.ro% completat inte+ral i după ca1 ș
avi1 psiholo+ic pentru persoanele cu a'ectare psi(ică&
)# documente medicale necesare e*aluării !reali+ate ,n con'ormitate cu criteriile medico !
psi(osociale emise prin ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al
ministrului sănătăţii publice nr.762/1.992/2007. -$ilete de ie.ire din spital, anali+e medicale,
altele% după ca+ sau la solicitarea speciali.tilor ser*iciului e*aluare comple/ă,
,. anchetă socială de la ser*iciul social al primăriei de domiciliu,
2. act de identitate - ori+inal %i copie xerox3
4. adeverin5ă de salariat - pentru salaria5i - 'n ori+inal3
6. deci1ie de pensionare (pensie limită de v7rstă sau pensie de invaliditate cu speci*icarea datei de
revi1uire) %i - pentru pensionari - 'n copie xerox3 copie după deci+ia de pensie medicală -pentru pensia
de in*aliditate%, copie după deci+ia de pensie administrati*ă -pentru pensia limită de *0rstă sau pensia de
urma.%, ade*erin1ă .oma2, ade*erin1ă salariat sau orice document care atestă *eniturile#
8. după ca1 adeverintă de elev sau după ca1 copie xerox a ultimei diplome de studii3
P"#G"A- 3 DPU!" D#SA" "IDICA" C"TI9ICAT
:U!I & -I"CU"I& ; 6;<=- $> -A"TI& ?#I; 6;<=- $<;<=
D.G.A.S.P.C. SIBIU -Serviciul de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap
ACT !CSA" DPU!" D#SA" INCADRARE ÎN GRAD deHANDICAP
$. dosar cu %ină& de 'ncopciat& cerere tip (modelul se ridică de la camera 15, parter, str Mitropoliei nr
sau de pe site!ul """#dasi$#ro)&
# scrisoare medicală - tip de la medicul de *amilie& 'n ori+inal ( modelul se ridică de la camera $,&
parter& str -itropoliei nr . sau de pe site-ul ///.dasi0.ro% completată inte+ral&
&# re*erat medical& de la medicul specialist& 'n ori+inal( modelul se ridică de la camera $,&
parter& str -itropoliei nr . sau de pe site-ul ///.dasi0.ro% completat inte+ral i după ca1 ș
avi1 psiholo+ic pentru persoanele cu a'ectare psi(ică&
)# documente medicale necesare e*aluării !reali+ate ,n con'ormitate cu criteriile medico !
psi(osociale emise prin ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al
ministrului sănătăţii publice nr.762/1.992/2007. -$ilete de ie.ire din spital, anali+e medicale,
altele% după ca+ sau la solicitarea speciali.tilor ser*iciului e*aluare comple/ă,
,. anchetă socială de la ser*iciul social al primăriei de domiciliu,
2. act de identitate - ori+inal %i copie xerox3
4. adeverin5ă de salariat - pentru salaria5i - 'n ori+inal3
6. deci1ie de pensionare (pensie limită de v7rstă sau pensie de invaliditate cu speci*icarea datei de
revi1uire) %i - pentru pensionari - 'n copie xerox3 copie după deci+ia de pensie medicală -pentru pensia
de in*aliditate%, copie după deci+ia de pensie administrati*ă -pentru pensia limită de *0rstă sau pensia de
urma.%, ade*erin1ă .oma2, ade*erin1ă salariat sau orice document care atestă *eniturile#
8. după ca1 adeverintă de elev sau după ca1 copie xerox a ultimei diplome de studii3
P"#G"A- 3 DPU!" D#SA" "IDICA" C"TI9ICAT
:U!I & -I"CU"I& ; 6;<=- $> -A"TI& ?#I; 6;<=- $<;<=
Nr# ########################4###########################
Pro5ram depunere acte3
C"" @ TIP :U!I SI -I"CU"I =6.<=-$>
de evaluare complexă
Domnule Director,
6u$semnatul-a% 777777777777777777777777777777777777##7#
domiciliat-ă% ,n ######################################################, str# ############################################ nr# ####, $l# ###, sc# #####, et# #####, ap# ######, 2ude1ul
#### 77777777777##, tele'onul 7777777# ###, actul de identitat #####
seria ######## nr# 7777##7#, CNP 8998998998998998998998998998998998998998
Declar că su$semnatul-a% ########################################################################################, domiciliat-ă%
,n ################### ########################################, str# ###################################### nr# ####, $l# ####, sc# #####, et# #####, ap# ######, 2ude1ul #################,
tele'onul ############################, act de identitate ##### seria #### nr# ###########CNP8998998998998998998998998998998998998998, am depus
actele ,n calitate de ################################################################################################77777777 #
solicit3
o e*aluarea ,n cadrul ser*iciului de e*aluare comple/ă a persoanelor adulte cu (andicap, ,n *ederea ,ncadrării ,ntr!un
5rad de (andicap#
o ree*aluarea ,n cadrul ser*iciului de e*aluare comple/ă a persoanelor adulte cu (andicap, ,n *ederea ,ncadrării ,ntr!un
5rad de (andicap#
o e*aluarea ,n cadrul ser*iciului de e*aluare comple/ă a persoanelor adulte cu (andicap, ,n *ederea pensionării ,n
temeiul art# 5: din ;e5ea nr# <&4=1= pri*ind sistemul unitar de pensii#
o e*aluarea ,n cadrul ser*iciului de e*aluare comple/ă a persoanelor adulte cu (andicap, ,n *ederea o$1inerii
certi'icatului de orientare pro'esională
o e*aluarea ,n cadrul ser*iciului de e*aluare comple/ă a persoanelor adulte cu (andicap, ,n *ederea admiterii intr!un
centru re+iden ial# ț
Ane/e+ la pre+enta cerere următoarele documente3
! copie de pe documentele de identitate>
! documente medicale3 ! re'erat stare pre+entă, de la medicul specialist>
! scrisoare medicală ! tip, de la medicul de 'amilie>
! copie după $ilete de ie.ire din spital>
! in*esti5a1ii paraclinice speci'ice a'ec iunii ț
! a*i+ psi(olo5ic pentru persoanele cu a'ectare psi(ică
! copie certi'icat de (andicap anterior
! anchetă socială de la ser*iciul social al primăriei de domiciliu#
! DUPA CAB3 copie după deci+ia de pensie medicală -pentru pensia de in*aliditate%, copie după deci+ia de pensie
administrati*ă -pentru pensia limită de *0rstă sau pensia de urma.%, ade*erin1ă .oma2, ade*erin1ă salariat sau orice document
care atestă *eniturile#
! DUPA CAB ade*erin ă colară -pt ele*i4studen i%, copie după ultimul act de studiu# ț ș ț
Data 6emnătura
#################
##7777777##############
:A DPU!"A D#SA"U:UI SU!T #B:IGAT#"II ACT: D ID!TITAT C! #"IGI!A: A:
TITU:A"U:UI DI DP#!!TU:UI
Doamnei4Domnului Director al DGA6PC al ?ude1ului 6i$iu#
777777777777777777777777777777777777777777777
S"EICIU: EA:UA" C#-P:FA A P"S#A!:#" ADU:T CU GA!DICAP @ C#-PA"TI-!TU:
SC"TA"IATU: C#-ISII D EA:UA" A P"S#A!:#" ADU:T CU GA!DICAP
Preluat 4 *eri'icat documente 3 777777777777

"9"AT -DICA:
Nr # ########################### Data##############################################
6u$semnatul Dr########################################################################medic primar4specialist cu
cod para'ă ################################################## propun e/perti+a persoanei cu
(andicap
###################################################################################CNP##################################################
cu domiciliul ,n ############################################# str# ######################################### nr #########
2udet4sector############################### de pro'esie##################################################################
an5a2at la#############################################################################################################################
Data i*irii (andicapului#######################################################################################################
Este ,n e*iden1ă de la data de##############################################################################################
Dia5nosticul clinic la data luării ,n e*iden1ă ######################################################################
Dia5nosticul clinic actual
!".
C"T
DIAG!#STIC ( se completea1ă cu maHuscule sau la computer) C#D B#A:A
(C.I.-.)
1#
#
&#
)#
E/amen o$iecti*#################################################################################################################
#################################################################################################################################################
#########################################################################################################################################
A 'ost internat4ă ,n spital@@%################################################################################################
#############################################################################################################################################
In*esti5a1ii clinice, paraclinice@@% ####################################################################################
###########################################################################################################################################
Aratamente urmate3 ############################################################################################################
#############################################################################################################################################
Plan de recuperare# #############################################################################################################
#############################################################################################################################################
Pro5nostic recuperator 777############################################################################################
6e a'lă ,n incapacitate temporară de muncă de la data de###################################################
MEDIC PRIMAR46PECIA;I6A
-para'aB.tampila unită1ii sanitare%
#
@@ 6E CDR ANEEA REFG;AAAE;E, HI;EAE;E DE IEIIRE DIN 6PIAA;
SCRISOARE MEDICALĂ

Nume ........................................ Prenume ................................................ Vârsta .............
I Anamneza
Antecedente personale
patologice .....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
II. Diagnosticul medical generator de handicap
-
principal .......................................................................................................................................
.....
......................................................................................................................................................
-
altele ............................................................................................................................................
.....
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. Certificatele medicale actuale (se specifica nr., data, institutia emitenta si
numele medicului care a elierat
certficatul! ....................................................................................................................................
..................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IV. Internari in spital
(data, institutia emitenta si diagnosticul la iesirea din spital!
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""".
V.Persoana
este deplasail# pentru e$aluare la %er$iciul de &$aluare Comple'# a Persoanelor
Adulte cu (andicap
nu este deplasail# pentru e$aluare la %er$iciul de &$aluare Comple'# a Persoanelor
Adulte cu (andicap
Data complet#rii ...........................

MEDIC DE JAMI;IE
-para'aB.tampila unită1ii sanitare%
P)I*+)IA ...........................................
Nr. .............,............
ANC(&-+ %.CIA/+
- model-cadru -

Data evaluarii ................................
Scopul efectuarii anchetei sociale este stabilirea statutului si a
contextului social in care persoana traieste.
I. PERSOANA EVALUATA
Numele ........................... prenumele ...........................
Adresa: str. .......................... nr. ..., bl. ..., sc. ... ap. .,
localitatea ........................., judetul ...........................,
sectorul .........., codul postal ......., telefon ......................
e-mail ...................,profesia ......................................,
ocupatia ..................................................................
Studii: fara; primare; gimnaiale; medii; superioare
Nr. !lase absolvite :...................................................
!.N."!.#."$.%."!.%.: seria ...... nr. ............., eliberat de
............... la data ......".....".........., valabilitatea: ..........,

!N#: %& %& %& %& %& %& %& %& %& %& %& %& %& %
S A A ' ' ( ( N N N N N !

!ertificat de incadrare in grad de handicap )anterior* nr. ........ din
................, gradul ................, codul handicapului ............,
valabilitatea certificatului: data de reviuire ...........................
Starea civila: necasatorit; casatorit; vaduv de la data .........; divortat
de la data ..............;
despartit in fapt; altele: ....................,
!opii: da " nu )daca da, completati tabelul de mai jos*:
+------------+---------------+------------------+--------------------+------
, Numele , #renumele , !N# , Adresa
-elefonul
-------------+---------------+------------------+--------------------+-----
+------------+---------------+------------------+--------------------+-----
+------------+---------------+------------------+--------------------+-----
+------------+---------------+------------------+--------------------+-----
.edic familie"curant ..........."........, adresa .....................,
)numele si prenumele*
telefonul ..................,
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele ................................... prenumele ....................
!alitatea: sot"sotie; fiu"fiica; ruda, relatia de rudenie ................;
alte persoane ............................................................
..........................................................................
'ocul si data nasterii ..................."...............................
varsta ............................
Adresa ............................. ................................................
.....................,
-elefon acasa ..............., serviciu ..............., fax..............,
e-mail ..................................................................


/. AUTONOMIA SI STATUTUL FUNCTIONAL AL PERSOANEI
ACTIVITATI ZILNICE
Igiena corporala: fara ajutor;
incontinenta ocaionala
necesita ingrijire"ajutor::
- partial;
- integral.
Imbraca!"e#braca: autonoma;
dependenta de alta persoana:
- partial;
- integral.
Ser$ire %i &ranire: singura;
necesita ajutor:
- partial;
- integral.
Mobili#area: singura;
necesita ajutor"ingrijire:
- partial;
- permanent.
"i%po#ii$e 'ili#ae la (epla%are: fara dispoitive:
cu dispoitive:
- baston; - scaun rulant;
- cadru. - cadru;
- altele ........................
"epla%are in inerior'l loc'inei: singura;
necesita ajutor;
imobiliata la pat.
"epla%are in e)erior'l loc'inei: singura;
necesita ajutor partial;
depinde de altii.
Uili#area mi*loacelor (e com'nicare)telefon"alarma"sonerie*.: singura;
necesita ajutor;
depinde de altii
ACTIVITATI INSTRUMENTALE
Prepararea &ranei!+ranirea: singura;
necesita ajutor;
depinde de altii:
- la preparare;
- la servire.
Aci$iai go%po(are%i, singura;
la activitati usoare se descurca;
este incapabila )curatenie camera, spalat haine,vase etc.*:
- total;
- partial.
Ge%ionarea propriilor $eni'ri: stie;
necesita ajutor;
este incapabila.
E-ec'area (e c'mpara'ri: singura;
necesita ajutor;
depinde de altii.
Con-ormarea la recoman(arile me(icale: singura;
necesita doare si pregatire;
depinde de altii.
Uili#are mi*loace (e ran%por: singura;
numai insotita.
#articiparea la activitati pe timp liber: )asculta radio, viioneaa -0, citeste
etc.* Activitati realiate:
/.spontan
1.antrenat
2.nu poate"3ste indiferent
Mo( (e reali#are a in%r'ci'nilor:
isi poate aduce aminte si poate indeplini o secventa de instructiuni )o lista de
cumparaturi etc.*;
isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tariu )un mesaj
de la locul de
poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel
loc.
.. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL SI PSI+OAFECTIV AL PERSOANEI
Acuitate vizuala: acuitate viuala completa;
distinge fete si obiecte de dimensiuni mari;
cecitate relativa )se poate orienta, evita obstacole*;
cecitate absoluta )vede numai umbre si lumini*.
Comunicarea:
- vorbeste bine si inteligibil, foloseste un limbaj care poate fi inteles;
capabil sa ofere informatii exacte;
- unele dificultati in vorbire; lipsa claritatii si a fluentei )are tendinta de a
se balbai*, dar foloseste un limbaj care poate fi inteles;
- dificultati in vorbire, este inteles doar de cei care il cunosc bine;
- se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice;
- nu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului sau nume.
Orientarea: fara probleme
deorientare:
- in spatiu;
- in timp;
- fata de alte persoane.
Memoria: pastrata; afectata partial; afectata in totalitate.
Probleme comportamentale: - persoana evaluata se raneste singura;
- agresiune fiica fata de altii;
- actiuni exagerate;
- distruge obiecte;
- are nevoie de multa atentie.
III. EVALUARE SOCIALA
A. Loc'ina: casa; apartament la bloc; alte situatii.
Situatia juridica a locuintei )proprietate personala etc.*..............
Situata la: parter; etaj; acces lift.
Se compune din:nr. camere .............; bucatarie; baie; dus;
4c: situat in interior"in exterior.
%ncalire: fara; centrala; cu lemne"carbuni; gae;cu combustibil lichid.
Apa curenta: da; rece" calda; alte situatii ........................
!onditii de locuit: - luminoitate: adecvata; neadecvata;
- umiditate: adecvata; igrasie.
%giena: adecvata; neadecvata.
Dotari: araga; masina de gatit; frigider; masina de spalat; radio;
televior; aspirator.
!oncluii privind riscul ambiental: ...................................
.........................................................................
/. Reea (e -amilie: traieste singur; cu sot"sotie; cu copii; cu alte rude; cu
alte persoane.
5 una dintre persoanele cu care locuieste este:bolnava; cu diabilitati"handicap;
dependenta de alcool;
5 este ajutat de familie:da;cu bani;cu mancare;activitati de menaj; nu;
5 relatiile cu familia sunt: bune; cu probleme; fara relatii;
5 exista risc de neglijare: da; nu
)daca da, specificati* ...................................................;
5 exista risc de abuare: da; nu
)daca da, specificati* ................................................
67 %nformatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata
)numele si prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul*;
Atentie8 0a"0or fi mentionata"mentionate persoana"persoanele care asigura
sprijinul si"sau ingrijirea persoanei evaluate.
01 PERSOANA "E CONTACT IN CAZ "E URGENTA,
Numele ............................... prenumele........................
!alitatea: sot"sotie; fiu"fiica; ruda, relatia de rudenie ..............
alte persoane ...........................
'ocul si data nasterii.................".................., varsta ....
Adresa ................................................................
-elefon acasa ..................serviciu ........... fax ...............
e-mail ...............................................................
C. Reea (e prieeni2 $ecini,
5 are relatii cu prietenii, vecinii: da; nu; relatii de intrajutorare;
5 relatiile sunt: permanente; ocaionale;
5 este ajutat de prieteni"vecini pentru: cumparaturi; activitati de menaj;
deplasare in exterior;
5 participa la: activitati ale comunitatii; activitati recreative;
5 comunitatea ii ofera un anumit suport: da; nu
Daca da, specificati: .................................................
". EVALUAREA SITUATIEI ECONOMICE,
venit lunar propriu, repreentat de )inscrieti sumele acolo unde este caul,
iar unde nu este caul se traseaa linie*:
5 pensie de asigurari sociale de stat ..................................
5 pensie pentru agricultori ............................................
5 pensie %.9.0.:. ......................................................
5 indemniatie pentru persoana cu handicap. ............................
5 pensie de urmas ......................................................
5 alocatie de stat pentru copii ........................................
5 alte venituri ............................. sursa ....................
$unuri mobile si imobile aflate in posesie:
...........................................................................
...........................................................................
E. REZULTATELE EVALUARII:
5 -ratamentul si ingrijirea socio-medicala se pot realia la domiciliul
persoanei: da; nu
Daca nu, se vor precia cauele:
..........................................................................
5 Nevoile identificate: /. ............................................;
1. ............................................................... etc.
5 9ferta locala de servicii poate acoperi urmatoarele nevoi identificate:
/. ..................... 1.............................etc
CONCLUZII SI RECOMAN"ARI:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................


A%i%en %ocial, ........................................
Semna'ra ...............................................

........ adeverinţă şomaj...referat stare prezentă....30-14 Domnule Director..... str...... ........ în vederea pensionării în temeiul art... actul de identitat .......... judeţul ................... ... sc.......... bl.. CERERE – TIP de evaluare complexă Program depunere acte: LUNI SI MIERCURI 08............ Subsemnatul(a) ………………………………………………………………………………………………..DUPĂ CAZ adeverință școlară (pt elevi/studenți)............ ……………………………………………………………………………………………………………………… SERVICIUL EVALUARE COMPLEXĂ A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP – COMPARTIMENTUL SECRETARIATUL COMISIEI DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP Preluat / verificat documente : ……………………………… ........ nr.... de la medicul de familie.........copie certificat de handicap anterior .... nr... de la medicul specialist..Nr............. telefonul .…. ap........ .. et................. .. în vederea obţinerii certificatului de orientare profesională o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap..............................…................................ . adeverinţă salariat sau orice document care atestă veniturile... .. am depus actele în calitate de ...... ..................... în vederea încadrării într-un grad de handicap.......... nr..... nr............…………………......copie după bilete de ieşire din spital........aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihică .....CNP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|. 58 din Legea nr......... ....... o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap...... . CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Declar că subsemnatul(a) ............ Data Semnătura ..............tip....... ............ seria . seria . domiciliat(ă) în ... o reevaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap. et...... . copie după decizia de pensie administrativă (pentru pensia limită de vârstă sau pensia de urmaş)............. ....... sc./....... …………………………….... ... act de identitate ............................ judeţul ..................copie de pe documentele de identitate........ ... ap.. domiciliat(ă) în ...... ............. telefonul …………………............... ...... LA DEPUNEREA DOSARULUI SUNT OBLIGATORII ACTELE DE IDENTITATE ÎN ORIGINAL ALE TITULARULUI ŞI DEPONENTULUI Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judeţului Sibiu. ..documente medicale: . în vederea admiterii intr-un centru rezidențial.......... Anexez la prezenta cerere următoarele documente: .... 263/2010 privind sistemul unitar de pensii.investigaţii paraclinice specifice afecțiunii .......scrisoare medicală . ...... în vederea încadrării într-un grad de handicap.. .............. str........... solicit: o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap...... copie după ultimul act de studiu..................... ..DUPĂ CAZ: copie după decizia de pensie medicală (pentru pensia de invaliditate).......... bl.......... ..…………………… ........... …………....anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu. o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap........ ......

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->