Nr ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

CERERE OFICIALA DE CERTIFICARE

Nr. nregistrare CLIENT :

Nr.nregistrare SIMTEX-OC:

1. Prin prezentul formular, organizaia.....................................................

solicit organismului de certificare SIMTEX-OC urmatoarele servicii:

Certificare initiala
Recertificare
Extinderea domeniului de certificare
Restrangerea domeniului de certificare
Tranzitia la standardul................................... Transferul certificarii
SR EN ISO 9001 :2008
SR EN ISO 14001:2005
SR OHSAS 18001:2008

Sisteme de management al calitii.Cerine

Sisteme de management de mediu.Cerinte cu ghid de utilizare

Sisteme de management al sntii i securitii ocupaionale.

Cerinte
SR EN ISO 22000:2005 Sisteme de management al siguranei alimentelor.

Cerine pentru orice organizaie din lanul alimentar

SR ISO/CEI 27001:2006 Sisteme de management al securitii informaiei. Cerine

NOTA: In functie de optiunile exprimate in tabelul de mai sus, va rugam sa atasati anexele
corespunzatoare (a se vedea punctul 15).
2. Informatii generale despre organizatie:
Adresa sediului social:.............................................................................................................
Adresa de corespondenta:....................................................................................................................
nmatriculat la Registrul Comerului Nr. J//; cod fiscal RO......
Cont bancar nr.:.., deschis la banca ........
Telefon fix/mobil:.......................................................................................... Fax ..................................
E-mail: ......................... www : ..............................................................................
Numr total de angajai ..................., din care: full time: ..........; part time: ...........; sezonieri: ..............
Program zilnic de lucru/pauz de mas: Nr. de schimburi:
3. Activitatile pentru care se solicita serviciile de la punctul 1(si pentru care clientul detine dovezi ale
desfasurarii prin comenzi, contracte, proiecte etc):
Nr.
crt.

Activitatile pentru care se solicita serviciile de la punctul 1

Cod CAEN
(4 cifre)

4. Organizatia are activitati subcontractate ?

DA
NU
Daca DA, precizati care sunt .................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Persoane de contact din partea clientului:
Funcia
Administrator / Manager / Director general

Nume / Prenume

Telefon mobil

Formular PI-05-F8

Nr ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

Director economic
Reprezentantul Managementului

6. S-au efectuat audituri interne si analiza de management ?

7. Avei personal instruit n sistemul(ele) de management ?
Dac DA, cte persoane: ..

DA
DA

NU
NU

8. Aveti personal care are competenta sa raspunda intrebarilor pentru mai multe sisteme de
management, in timpul auditului?
DA
NU
9. Activitatea specificata la punctul 3 este: Permanenta Sezoniera
10. Limba utilizat pentru audit :

Romna

Alta dect romna:...............................

11. V rugm s anexai:

a) Organigrama societii;
b) Certificatul de inregistrare la Registrul Comertului;
c) Anexele la C.U.I. si paginile din Certificatul constatator din care sa rezulte activitatile solicitate
pentru certificare si sucursalele / filialele / punctele de lucru in care se desfasoara activitatile din
domeniile certificate.
12. Cum ati aflat de SIMTEX OC?
Internet (motoare de cautare, pagini web) Publicitate prin e-mail Brosuri, cataloage, etc
Recomandare consultant
Alta recomandare : ..................................
de la personalul SIMTEX-OC (activitati de promovare, cursuri, seminarii, etc) sau daca sunteti deja
clientul nostru
Alta varianta decat cele de mai sus :
13. Ai beneficiat de consultan?
DA;
NU
Dac DA , specificati firma/consultantul(nume,tel,e-mail):...
SIMTEX OC se obliga sa pastreze confidentialitatea asupra tuturor informatiilor continute in acest

14. Spaiu rezervat eventualelor comentarii ale clientului :

......................................
15. Anexe care trebuie atasate obligatoriu la actuala cerere:
Anexa 1 pentru sistemul de management al calitatii
Anexa 2 pentru sistemul de management de mediu
Anexa 3 pentru sistemul de management al sanatatii si securitatii ocupationale
Anexa 4 pentru sistemul de management al sigurantei alimentelor
Anexa 5 pentru sistemul de management al securitatii informatiei
Data: ............

(Nume, prenume, functie, semnatura, stampila)

Formular PI-05-F8

Nr ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

ANEXA 1 SR EN ISO 9001 :2008

LA CEREREA OFICIALA DE CERTIFICARE
1. Cerinele de reglementare, standarde de produs sau alte documente normative pe baza crora
sunt furnizate produsele/serviciile pentru care se solicit certificarea:
. ...............
..............................................................................................................................................................
2. Autorizaii emise de autoritile de reglementare:
.............
.............
3. Indicati excluderile cerintelor SR EN ISO 9001 :2008
..............

din SMC ................................

4. Deineti/ati deinut certificat pentru sistemul de management al calitii acordat de alt organism de
certificare ?
DA
NU
Daca DA, care este organismul de certificare si perioada de valabilitate a certificatului :
...........................................................................................................................................................
5. Indicati procesele de baz ale organizatiei :
- Calitatea orientat ctre client;
- Implicarea angajailor;
- Perfecionarea continu a produselor i a serviciilor;
- Evaluarea permanent i inerea sub control a aspectelor de mediu;
5. Respectarea legislaiei romne i a Directivelor Comunitii Europene
privind calitatea produselor i protecia mediului; 5.1 Produsele sunt de acelasi tip si realizate in
intregime in conformitate cu aceleasi metode si proceduri (se bifeaza numai de organizatiile care au
mai multe sedii):
DA
NU
6. Sucursale/Filiale/Puncte de lucru (inclusiv magazine, depozite, secii de producie, ateliere,
laboratoare, santiere s.a. daca sunt diferite de sediul social) conform Certificatului constatator si
procesele care se desfasoara in cadrul fiecarei locatii (daca spatiul nu ajunge se va face trimitere la
o
anexa): .................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6.1 Se includ toate sediile in procesul de certificare (se bifeaza numai de organizatiile care au mai
multe sedii): DA
NU
6.2 Organizatia, inclusiv sediile ei (cand este cazul) indeplineste conditiile din standardul de
referinta:
DA
NU
Declar pe propria raspundere ca datele de mai sus sunt reale.

Data: ............

(Nume, prenume, functie, semnatura, stampila)

Formular PI-05-F8

Nr ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

ANEXA 2 SR EN ISO 14001 :2005

LA CEREREA OFICIALA DE CERTIFICARE
1. Locatii incluse in certificare
Nr.
crt.

Locatia/Distanta de
sediul central

2. Exista autorizatie(ii) de mediu :

Activitatea desfasurata

Da

2.1 In caz afirmativ, precizati :

Nr.
Denumire autorizatie
crt.

Nr. de
salariati

Nr. de
schimburi

Nr.
salariati/
schimb

Nu
Nr./ Data
emiterii

Autoritatea
emitenta

2.2 Aspectele de mediu ale organizatiei:

Utilizare resurse naturale (apa, energie electrica, gaz metan, carburanti)
Utilizare de substante chimice si preparate periculoase
Deseuri
Deversari ape uzate
Emisii in aer
Contaminare sol
Zgomot, vibratii
Ecosisteme

Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da

Termen de
valabilitate

Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

2.3 Alte aspecte de mediu, daca este cazul :..

3. Precizati de cand ati inceput implementarea SMM ....
4. SMM este integrat ntr-un sistem de management existent ? Da Nu
n caz afirmativ, n care ? ...
5. Solicitantul deine/a deinut certificat pentru SMM acordat de alt organism de certificare:
Da Nu
Delimitai perioada .
Declar pe propria raspundere ca datele de mai sus sunt reale.

Data: ............

(Nume, prenume, functie, semnatura, stampila)

NOTA: La aceasta anexa, obligatoriu se ataseaza Lista aspectelor semnificative de mediu si

Lista reglementarilor de mediu aplicabile.

Formular PI-05-F8

Nr ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

ANEXA 3 SR OHSAS 18001 :2008

LA CEREREA OFICIALA DE CERTIFICARE
1. Locatii incluse in certificare
Nr.
crt.

Locatia/Distanta de
sediul central

Activitatea desfasurata

Nr. de
salariati

Nr.
salariati/
schimb

Nr. de
schimburi

2. Autorizatii emise de autoritati de reglementare:

Exista autorizatie(ii) de funcionare dpdv al sanatatii si securitatii in munca si alte autorizatii/avize/
acorduri/accepte pe care le-ati obtinut (pe linie PSI, ISCIR, substante periculoase, precursori,
autorizatia sanitara, etc)?
Da Nu
In caz afirmativ, precizati:
Nr.
crt.

Denumire autorizatie

Nr. / Data emiterii

Termen de
valabilitate

Autoritatea emitenta

3. Exista salariati, utilizati in procese de munca, care necesita calificari si autorizatii speciale ?
Da
Nu
In caz afirmativ precizati daca sunt:
Electricieni

Sudori

Salariati care lucreaz la utilaje

aflate sub incidenta ISCIR

Salariati cu alte calificari/autorizatii speciale

(conducatori auto, moto sau electrostivuitoristi etc.)

4. S-a realizat evaluarea riscurilor asupra sanatatii si securitatii ocupationale pentru locurile de
munca / meseriile din cadrul organizatiei?
Da
Nu
5. Au fost identificate pe amplasamentul(ele) organizatiei zone cu risc ridicat si specific, conform
legislatiei nationale ?
Da
Nu
6. Precizati daca, dupa natura lor, riscurile pentru sanatate si securitate ocupationala sunt:
RISCURI
Mecanice

Termice

Electrice

Chimice

Fizice

Legate de
sarcinile de
munca

Cauzate
de erori
umane

Biologice

Altele
(precizati
care)

6. Precizati de cand ati inceput implementarea SMSSO ..

7. SMSSO este integrat intr-un sistem de management existent? Da Nu
In caz afirmativ, in care?: ..
8. Solicitantul detine/a detinut certificat pentru SMSSO acordat de alt organism de certificare ?
Da
Nu
Daca da, delimitati perioada .
Declar pe propria raspundere ca datele de mai sus sunt reale.
Data:

(Nume, prenume, functia, semnatura, stampila)

NOTA: La aceasta anexa, obligatoriu se ataseaza Lista locurilor de munca evaluate sau
concluziile studiului de evaluare riscuri si Lista reglementarilor de SSM aplicabile.

Formular PI-05-F8

Nr ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

ANEXA 4 SR EN ISO 22000 :2005

LA CEREREA OFICIALA DE CERTIFICARE
1. Produsele/serviciile sau grupele de produse/servicii pentru care se solicit certificarea sistemului de siguran
al alimentelor (numrul de studii HACCP):

2. Procesele de producie folosite :

Depozitare
Transport
Procesare termic
Conservare Chimic
Fermentare
Ambalare sub vid sau ambalare n condiii de atmosfer modificat
Diverse....
3. Numr de angajai cu norm ntreag ce particip n mod direct sau indirect la realizarea
produselor/serviciilor (numrul de angajai include persoanele din management, producie, mentenan
echipamente/cldiri, igienizare, transport, depozitare)
...................................................................................................
........................................
4. Numr de schimburi:....; Nr. salariai/sch.I......; Nr. salariai/sch.II.........; Nr. salariai/sch.III.............
5. Sucursale / Filiale / Puncte de lucru (inclusiv magazine, depozite, secii de producie, ateliere, laboratoare
daca sunt diferite de sediul social, conform Certificatului constatator, care se afl la alt adres.
Indicati pentru fiecare locaie : tipul, adresa complet, domeniul pentru care se solicit certificarea, numrul de
angajai, numrul de linii de producie. (Se pot transmite i anexat chestionarului.)
.
.

6. Referenialele care au stat la baza implementrii sistemului de siguran al alimentelor (se va specifica
standardul de referin, ghiduri de bun practic vizate de autoritate dac exist, legislaie ce identific cerine
specifice de infrastructur sau mediu n domeniul pentru care se solicit certificarea)
..............................................

..............................................

7. In ultimii 5 ani au existat incidente alimentare privind sigurana alimentelor produse in societate ?
DA
NU
Mentionai cum au fost rezolvate:...
8. De la infiintarea societii vi s-a suspendat activitatea de ctre autoritile de reglementare ?
DA
NU
Dac da, din ce motive ?..
9. Organizatia deine/a deinut certificat pentru sistemul de management al calitii i/sau siguranei alimentelor:
DA
NU
Delimitai perioada i organismul care v-a certificat: .
10. Perioade n care nu se poate desfura auditul datorit specificitii domeniului de certificare (activiti
sezoniere). Se vor menina i perioadele din zi n care nu se poate desfura auditul (exemplu: activiti de
producie efectuate numai noaptea) .....
Declar pe propria raspundere ca datele de mai sus sunt reale.
Data: ................

CONDUCTORUL ECHIPEI DE
SIGURAN A ALIMENTULUI
(nume/prenume, semntur, stampila)
Formular PI-05-F8

...................................................

Formular PI-05-F8

r ed/Nr rev 9/5

Luna/an 11/2007

ANEXA 5 SR ISO/CEI 27001 :2006

LA CEREREA OFICIALA DE CERTIFICARE
1. Numarul de angajati corespunzator domeniului de aplicare a SMSI..
2. Numarul aproximativ de utilizatori ai aplicatiilor/produselor/serviciilor organizatiei despre care
exista
evidente
in
registrele
organizatiei
(pe
hartie/electronice):......................................................................
3.
Numarul
de
administratori
organizatiei):...............................

de

retea

(cei

care

gestioneaza

reteaua

4.Sucursale/Filiale/Puncte de lucru (inclusiv magazine, depozite, secii de producie, ateliere,

laboratoare, santiere s.a. daca sunt diferite de sediul social) conform Certificatului constatator:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Numarul aproximativ de servere folosite: .........................................................................................
6. Numarul aproximativ de statii de lucru (PC-uri, laptopuri, etc.): .......................................................
7. Numarul de personal intern utilizat in dezvoltarea si intretinerea de aplicatii:....................................
8. Informatii despre tehnologia de criptare utilizata in organizatie:
Conexiune extern/prin internet cu criptare/semnatura digital/cerine PKI
Conexiune extern/prin internet cu utilizarea criptarii in echipamente standard i fr semntur
digital/cerine PKI
Conexiune extern/prin internet fara criptare/semnatura digitala/cerinte PKI
Nici una din cele de mai sus
9. Precizati legislatia aplicabila specifica sectorului Dvs. de activitate:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
10. Cum considerati riscurile (legate de protectia informatiilor) specifice sectorului in care activeaza
organizatia Dvs. ?
Se aplic legi i reglementri specifice sectorului
Nu se aplic nicio lege sau reglementare specific sectorului dar se aplic riscurile semnificative
specifice sectorului
Nu se aplic nicio lege sau reglementare specific sectorului si nici riscuri semnificative specifice
sectorului nu exista
11. Organizatia deine/a deinut certificat pentru sistemul de management al calitii, de mediu, etc.
acordat de alt organism de certificare ?:
DA
NU
Daca DA, care este organismul de certificare, tipul si perioada de valabilitate a certificatului(elor): .
........................................................................................................
Declar pe propria raspundere ca datele de mai sus sunt reale.

Data:

(Nume, prenume, functia, semnatura, stampila)

Formular PI-05-F8