TRAUMATISMELE MINII

Traumatismele minii sunt asemntoare, n principiu, cu celelalte traumatisme, dar au i puncte specifice de evaluare i tratament. EXAMINAREA PRIMAR Diagnosticul corect al leziunilor minii ncepe cu o examinare atent, avnd la baz nelegerea relaiilor anatomicei funcionale. ANAMNEZA Ca pentru orice traumatizat, i aici este important s cunoatem trecutul medical al pacientului, inclusiv alergii, imunizri (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale sistemice, medicaii primite curent, alte intervenii chirurgicale. Pacientul va fi chestionat asupra manualitiii strii funcionale a minii nainte de accident. Numeroi pacieni pot prezenta leziuni ale minii i n antecedente, amnunte asupra acestora permind o mai bun evaluare a severitii leziunilor actuale i o corect abordare terapeutic. Profesia pacientului va fi luat n considerare n alegerea alternativelor terapeutice. Se stabilete poziia minii i ceea ce fcea pacientul n momentul accidentului. Leziuni tendinoase apar frecvent n fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesit o abordare special, deoarece capetele tendonului pot fi la distan de plag. Plgile pot fi contaminate cu diverse toxine ce necesit tratament special. Leziuni subiacente severe pot aprea la morari ce-i prind minile la prese. Toate traumatismele deschise din agricultur sunt contaminate i necesit tratament corespunztor. De asemenea, plgile contuze de la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene aprute n urma unor bti cu pumnii sunt considerate muctur de om. Diverse alte investigaii pot fi adugate la examinarea iniial a minii EXAMENUL OBIECTIV AL MINII

Mna are numeroase structuri specializate, legate de funciile sale, iar cunoaterea anatomiei minii este esenial pentru o examinare corect. Vor fi prezentate doar detalii anatomice de interes pentru mna traumatizat. Este important s se foloseasc termeni anatomici adecvai n descrierea leziunilor minii. Mna este mprit n general n fa palmar i dorsal (n plan antero-posterior) i ariile radial i ulnar (n plan sagital). Palma poate fi mprit n ariile tenar (n dreptul metacarpianului I ), hipotenar (n dreptul metacarpianului V ) i mediopalmar. Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu), inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, dei deseori folosit, este confuz i trebuie evitat n descrierea leziunilor traumatice. Articulaiile metacarpofalangiene (AMF) sunt localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faa palmar. Articulaiile interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaiile ntre falangele proximal i cea mijlocie, iar cele distale (AIFD) ntre falangele mijlocie i distal. Policele prezint o articulaie metacarpofalangian(AMF) i doar dou falange cu o singur articulaie interfalangian(AIF). Pielea minii servete ca organ de acoperire specializat ce permite funcionarea structurilor subiacente. Pielea palmar (glabr) este lipsit de pr i ader intim la aponevroza palmar subiacent prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderen bun la prinderea obiectelor. Pielea feei dorsale se ntinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite micarea articulaiilor i a tendoanelor extensoare. Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale minii sunt siute la nivelul feei dosale a miniii de aceea inflamarea minii este predominant dorsal. Infecii la nivelul feei palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feei dorsale, datorit acestor diferene de structur a tegumentului. Examinarea pielii minii traumatizate poate indica anomalii funcionale ale structuilor subiacente. Investigarea circulaiei degetelor se pote realiza observnd reumplerea patului capilar. ntreruperea inervaiei senzitie a degeteor determin oprirea transpiraiei n aria respectiv, putnd fi un semn important n cazul pacienilor necooperani. Unghia este o anex specializat a pielii, prezent pe fiecare deget. n cazul pacienilor cu pielea pigmentat, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul creia se poate examina circulaia capilar. Prezena hematomului subunghial va alerta examinatorul n direcia unei posibile contuzii a patului unghial i a unei fracturi de falang distal.

Mna este inervat de trei nervi importani: median, ulnar i radial. Nervii median i ulnar realizeaz att inervaia senzitiv ct i cea motorie, n timp ce radialul are doar fibre senzitive n aceast regiune. Inervaia senzitiv a suprafeei tactile a degetelor este asigurat de nervii median i ulnar. Nervul median inerveaz policele, indexul i mediusul i jumtatea radial a inelarului, iar ulnarul jumtatea ular a inelarului i auricularul. Pielea feei dorsale este inervat de nervii radial, median i ulnar. Ramurile senzitive dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feei dorsale (n general de la plica din partea dorsala a articulaiei pumnului pna la zona ulnara a degetului inelar). Nervul radial inerveaza restul feei dorsale, cu excepia unei arii la nivelul extremitaii distale a indexului, mediusului i zonei radiale a degetului inelar pna n poriunea mijlocie a falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea feei dorsale este testata prin examinarea sensibilitaii tactile fine i grosiere. Funcia motorie a minii este asigurata de grupuri de muchi extrinseci i intrinseci. Muchii extrinseci realizeaza flexia i extensia minii n articulaia pumnului, flexia degetelor i extensia la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene. Muchii intrinseci realizeaza abducia i adducia degetelor, flexia n articulaiile metacarpofalangiene i abducia i opoziia policelui.. Fiecare deget prezinta dou tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) i flexorul digital superficial (FDS). Aceste dou grupe de muchi i au originea pe faa anterioara a antebraului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian n drumul lor spre degete. Muchii superficiali sunt inervai de n. median, iar muchii profunzi sunt inervai de nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale i de n. ulnar pentru cele dou degete ale zonei ulnare. n tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetele mijlociu i inelar sunt aezate deasupra tendoanelor pentru index i mic. La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele dou tendoane ptrund ntr-un canal osteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul flexorului profund, pna la decusaia lui , deasupra falangei proximale. La acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg n jurul flexorului profund i se inser napoia lui la nivelul poriunii proximale a falangei mijlocii, iar tendonul flexor profund pleac spre inseria lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a acestei aezri anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii n

articulaiile metacarpofalangian (MF) i interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulaii blocate n extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul articulaiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaii blocate n extensie). Muchiul flexor lung al policelui este singurul muchi extrinsec flexor al policelui i este inervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete n tunelul carpian extern de falanga distal a policelui. Realizez flexia la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui i, secundar, la nivelul articulaiei metacarpofalangiene a policelui. Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, acionnd pe pari opuse ale articulaiei pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar i se inser n afara tunelului carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median i se inser pe faa dorsal a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punnd pacientul s fac flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele n cele dou zone ale articulaiei minii i antebraului. Palmarul lung este inervat de n. median i se inser pe fascia palmar. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Touti este absent n 10-15% din populaie i ca urmare nu poate fi observat. Muchii extensori extrinseci sunt originari pe faa dorsal a antebraului i sunt inervai de n. radial. Ei trec pe faa dorsal a gtului minii ntr-un compartiment de ase tendoane. Tendoanele muchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru degete, cu degetele: mare, index i mic avnd extensorii lor proprii. Extensorii degetelor se inser la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, realiznd extensia la acest nivel. Datorit extensiei extrinseci duble pe care o prezint, indexul i degetul mic nu vor prezenta deficit de extensie dac doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. n plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, fcnd diagnosticul i mai dificil, chiar i atunci cnd un tendon a fost complet dezafectat. Muchii intrinseci ai minii sunt inervai de n.ulanr, cu excepia celor doi muchi lumbricali radiali, muchiul opozant al policelui, abductorul policelui i flexorul scurt al policelui, care sunt inervai de n. median. Muchii interosoi i lumbricali sunt extensori ai degetelor n articulaiile metacarpofalangiene, abductor i adductor ai degetelor fat de axul central al minii. Muchii eminenei tenare realizeaz opoziia, flexia, abducia i adducia policelui. Un bun test al funciei motorii a nervului ulnar: la nivelul gtului minii se simte contracia muchiului interosos al primului spaiu n abducia indexului.

Structurile osoase ale minii sunt reprezentate de oasele carpiene i metacarpiene. Interaciunile structurale i funcionale ale carpului sunt complexe i cunoaterea lor este necesar pentru tratarea traumatismelor articulaiei pumnului. Articulaiile carpometacarpiene i capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente. Diagnosticul instabilitaii acestor structuri este pus prin examinare radiologica. Evaluarea radiologic Examinarea cu raze X a leziunilor minii joac un rol important n diagnostic i planificarea terapiei. n majoritatea cazurilor, radiografiile n poziia standard sunt suficiente; totui, uneori sunt necesare examinri speciale. O examinare radiologic adecvat a minii const n radiografierea n incidene AP, lateral i oblic. Ele trebuie s includ mna de la nivelul distal al radiusului i ulnei pna la vrful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaiei pumnului trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebraului pentru evaluarea complet a radiusului i ulnei. Leziunile nchise (contuzii) cu arii de distrucie observate la palpare necesit radiografii pentru excluderea fracturilor, mai ales n cazul pacienilor cu leziuni la nivelul tabacherei anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Cnd fractura nu poate fi sesizat de radiografiile standard, se efectueaz o radiografie - vedere a scafoidului - cu mna n poziie oblic. Uneori fractura nu este aparent radiologic timp de dou sptmni. Pacienii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaiei interesate. Uneori radiografia nu poate fi fcut fr anestezie care s permit manipularea fr a induce durere. n timp ce plgi contuze minore (excoriaii) nu necesit obinuit examinare radiologic, aceasta se poate face n cazul n care sunt implicate utilaje grele sau exist suspiciunea de prezen de corpi strini. Utilaje cu propulsie electric sau gaz sub presiune pot determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare extern. Aceste unelte pot determina depuneri profunde de materiale strine, cum ar fi fragmente metalice, fragmente de vopsea, sticl. Razele X deseori deceleaz particule incluse, dar n 2 dimensiuni localizarea poate fi dificil; uneori este necesar marcarea radioopac a zonei

de intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de cretere a contrastului sau fluoroscopie. Evaluarea esuturilor moi cu raze X poate da informaii asupra extensiei leziunilor acestor esuturi i ale structurilor osoase subiacente. Infeciile pot determina prezena aerului n esuturilor moi i n tecile tendoanelor. Traiectele plgilor nepate pot de asemenea prezenta bule de aer. O atenie deosebit trebuie acordat inflamaiei esutului celular subcutanat al minii, care se coreleaz bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai ales n ariile tenar, navicular i radial. n cazul unei suspiciuni clinice majore de fractur, n prezena unor radiografii plane de aspect normal poate fi necesar politomografia. Aceast tehnic este util n special n leziunile oaselor carpului. Dei util n patologia rar a articulaiei pumnului, tomografia computerizat este puin folosit n traumatismele minii n faza acut. Datorit specificitaii lor reduse, scanrile oaselor sunt puin utile. Arteriografia antebraului i minii nu se face de obicei n faza acut. Leziunile deschise (plgile) sunt explorate obinuit, fiind stabilit natura leziunilor vasculare i se realizeaz tratarea lor. Pot exista excepii n cazul unor fracturi cu compromitere vascular datorit contuziei sau n cazul unor anomalii vasculare. n orice caz, explorarea oricrei mini potenial neviabil datorit leziunilor vasculare, va include, fr o ntrziere nejustificat, i o radiografie vascular. TRATAMENT n timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se refer la asigurarea funciilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor minii se refer n special la aspectul funcional. Mna este o unealt sofisticat cu ajutorul creia omul intr n contact i manipuleaz mediul nconjurtor. Funcionalitatea minii este implicat direct n majoritatea profesiunilor i ca urmare, elul tratamentului trebuie s fie restabilirea statulului funcional al minii ct mai repede posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor minii au o implicare direct n rezultatul final. Majoritatea pacienilor cu leziuni minore ale minii pot fi tratai specific pentru leziunea respectiv. Acei pacieni cu leziuni mai extinse necesit o examinare mai

amnunit a ntregii extremitai implicate, incluznd uneori umrul, gtul i toracele. Traumatismele severe mutilante ale minii pot determina leziuni nervoase, vasculare i musculare i aceast posibilitate trebuie cutat cu atenie n anamnez i examenul local. La pacienii politraumatizai, incluznd traumatismele minii este deosebit de important stabilirea posibilitilor de tratament. Evaluarea i tratamentul leziunilor minii nu are niciodat prioritate n faa altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a nervilor i tendoanelor poate fi efectuat cteva zile dup accident, n urma unei intervenii curate cu rezultate rezonabile. La pacienii cu probleme sistemice evolutive, plaga tegumentului va fi rezolvat adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi fcut ulterior. Mna va fi imobilizat n atel n poziie ridicat, pentru evitarea edemului i a posibilitaii extinderii leziunilor n ateptarea rezolvarii definitive. Contuziile minore ale esutului moale, ca i fracturile nchise simple deseori pot fi rezolvate n sala de urgene. Leziunile complexe, precum i cele cu suspiciune de leziune a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar n condiii de sal de operaii. Nu se vor face ncercri de tratare a acestor leziuni n condiiile unei anestezii periferice, iluminri inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plgilor i ncercrile de explorare n camera de urgen de ctre personal necalificat este hazardat i de obicei determin leziuni ale structurilor indemne. Dup o examinare concis a suprafeei plgii i inventarierea funcionalitaii minii se aplic un pansament steril uscat i se indic poziia ridicat a minii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru evitarea altor micri i traumatisme. Examinarea final i tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de operaie. Toate leziunile minii explorate n sala de operaie vor fi rezolvate folosind lupa pentru identificarea structurilor i turniquet-ul pentru controlul sngerrii. Majoritatea chirurgilor prefer o mrire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutin. Microscopul va fi folosit pentru rezolvarea leziunilor nervilor i vaselor. Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizat folosind un turniquet digital fcut din dren PENROSE sau deget de mnu. Dac se folosete un dren PENROSE, degetul este iniial exsangvinat prin nfurare cu tifon umed i ulterior este aplicat drenul proximal pe deget. Pentru a evita presarea nedorit pe nervii digitali i vase, se marcheaz 2 puncte la aprox 2 cm distan, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dac se folosete un deget de mnua, se taie vrful, iar rularea restului de mnua spre proximal

exsangvineaz degetul i realizeaz hemostaza. Trebuie avut grij ca turniqet-ul s fie ndeprtat dup operaie, pentru a evita necroza degetului. n cazul leziunilor de antebra i gt al minii se folosete un turniquet standard pentru bra. Braul se exsangvineaz cu un bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umfl la 75-100 mmHg peste TA sistolic. Aceast presiune poate fi meninut chiar 2ore pe bra. Nu se realizeaza exsangvinarea dac e prezent infecia. ANESTEZIA Aproape toate leziunile minii pot fi rezolvate sub anestezie local sau regional. Pacienii cu leziuni complexe ce implic osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de anestezie ce determin relaxarea musculaturii antebraului (axilar sau chiar mai proximal). Dac nu este necesar anestezia general poate fi util un blocaj intravenos regional (BIER). Copiii, pacienii cu lezuni bilaterale i cei ce necesit proceduri operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala . Ca o regul general, anestezia local prin infiltrare este rezervat plgilor superficiale ale feei dorsale. Plgi contuze ale feei palmare i degetelor sunt dificil de anesteziat bine fr a determina durere la infiltrare cu un nivel sczut al anesteziei. esutul subcutanat al feei palmare prezint numeroase septuri fibroase, care mpiedic difuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, exist un spaiu mic de infiltrare. Aceste dou zone vor fi tratate n urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea nervoas a feei palmare implic blocarea nervilor median i ulnar la nivelul gtului minii (rar folosit datorit riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelul gtului minii i este injectat anestezicul. Trebuie evitat injectarea n trunchiul nervos, ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. Parestezia prezent n teritoriul nervului implic faptul c acul este n nerv. Acul se scoate i se repoziioneaz pna cnd dispare parestezia i doar atunci se injecteaza anestezicul. Blocajul nervos la nivel digital se face injectnd anestezicul la baza degetului lezat n vecintatea nervilor digitali dinspre faa palmar (anestezia n inel). Este important s se foloseasc un anestezic fr epinefrin, care poate da vasoconstricia vaselor digitale cu necroz secundar, distal. Anestezia complet se obine dup infiltrare dorsal pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Alte

descrieri ale anesteziei i ale agenilor anestezici pot fi gsite n texte despre chirurgia minii i anestezie.

TRAUMATISME NCHISE (CONTUZII) Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitri la nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri ) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale esuturilor moi. Dizlocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri brute a unei articulaii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fr poriuni ale inseriilor osoase. Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare i edem traumatic. Una dintre preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult posibil a edemului. Edemul determin o scdere a mobilitaii minii prin scderea elasticitaii esutului subcutanat i a spaiului de micare a degetelor. Edemul marcat n compartimentele osteofaciale ale minii i antebraului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mna traumatizat trebuie iniial ridicat. Poziia este important i daca nu exist fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n aa numita poziie de siguran (poziie fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35 grade) , AMF flectate ( 90 grade) i AIF n extensie, sau flexie ( 20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea strns a atelei, pentru a nu compromite circulaia. Sindromul de compartiment

Odat cu creterea edemului, apare o presiune n spaiile nchise ale minii, ceea ce poate compromite circulaia muchilor i nervilor, ducnd la sindromul de compartiment. Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi nchise, mucturi de arpe, arsuri, zdrobiri. Dac presiunea nu este ndeprtat ntr-o manier expeditiv, pot aprea leziuni ireparabile pn la necroz. Pe termen lung, apare fibroza structurilor implicate, sau contractur Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi fcut clinic i ca urmare este necesar o examinare atent i repetat a zonei traumatizate. Semnul caracteristic creterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat, neameliorat de imobilizare i ridicare. Examinarea minii poate evidnia tensiunea, umflarea dureroas a feei dorsale sau a muchilor implicai de la nivelul antebraului. Extensia pasiv a muchilor implicai crete durerea, n timp ce ischemia nervilor senzitivi implicai duce la scderea sensibilitaii. O scdere a circulaiei distale este un semn tardiv i devine evident doar dup ce au aprut leziuni musculare i nervoase ireversibile. Msurri directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat percutanat n spaiul osteofacial afectat i ataat la un manometru cu apa sau mercur. n funcie de tehnica folosit la msurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indic intervenia. n timp ce msurarea direct este util la pacienii cu probabilitate de sindrom de compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei tisulare. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie ntrziat la pacientul cu manifestri clasice doar pentru obinerea unei msurri a presiunii. Decompresarea compartimentului interosos al minii se face cu dou incizii, una ntre al doilea i al treilea metacarpian i a doua ntre metacarpienele IV i V, evitnd expunerea tendoanelor cnd e posibil. Prin aceste dou incizii este eliberat fascia celor patru spaii intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare i ramurile senzitive ale nervului radial. Dac e nevoie pot fi deschise i compartimentele tenar i hipotenar, prin dou incizii medial i lateral de aceste spaii. Fasciotomii digitale se realizeaz n poziie medioaxial lateral a zonei nedominante a degetului. Fascia feei volare a antebraului eliberat cu o incizie curb plecnd de la baza eminenei tenare pn la fosa precubital.

Dup incizie, marginile plgii sunt lsate libere i se aplic un pansament umed deasupra muchilor expui. Mna este imobilizat cu atele i ridicat, iar nchiderea plgii tegumentului se face n 5-10 zile prin sutur. FRACTURILE Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulri n zona de fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculotendinoase ce acioneaz asupra osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a fracturii, cu mobilizare rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu tratament minim sau fr, dar un tratament impropriu va determina disfuncionalitai semnificative. Un pas important n tratarea fracturilor este recunoaterea acelor fracturi care necesit tratament specific i trebuie adresate speclialistului. Fracturi simple , fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou degete i mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedic i imobilizare cu atel de aluminiu. Articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene vor fi n flexie uoar, iar degetele legate de atel. Dac examinarea radiologic evideniaz o poziionare neanatomic sau o angulare, vor fi luate n considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea chirurgical. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern. Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i imobilizare cu atel. Dup reducerea ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse n imobilizare, iar AMF n flexie de 60 grade. Pentru o reducere adecvat acest parametru va fi strict respectat; orice rotaie dup reducere este inacceptabil. Cu metacarpianul n poziie adecvat, degetele flectate vor acoperi palma ctre scafoid. Reducerea sngernd este rezervat fracturilor oblice, instabile, ca urmare a unor fore de rotaie sau fracturilor multiple. Mna fracturat este lsat imobilizat aproximativ 4 sptmni, timp n care atela este scoas i se efectueaz un program de mobilizare. Evidenierea vindecrii radiologice este mai tardiva dect cea clinic astfel c pacienii cu fractur stabil, nedureroas vor fi considerai vindecai.

O lovitur direct n capul metacarpianului determin o fractur transversal a acestuia. Cnd aceasta apare la metacarpienele IV, V este cunoscut ca fractura boxerului. Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedic i imobilizate 3-5 sptamni. Contuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni (fore) mari pe articulaia pumnului. Pot apare fracturi i dislocri cu instabilitate ligamentar, i ca urmare majoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist n traumatismele minii. Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul dorsiflectat. Orice pacient care se prezint cu un traumatism cu un astfel de istoric i modificri la palpare n tabachera anatomica, va fi considerat ca avnd fractur de scafoid. Examinarea radiologic a articulaiei pumnului, inclusiv o vedere a scafoidului este obligatorie. Incidena lateral va releva instabilitatea asociat fracturii de scafoid. Pacienii simptomatici, dar fr evidenierea radiologic a fracturii vor fi imobilizai adecvat i se vor efectua radiografii la 2-3 sptmni. Acest studiu tardiv va evidenia linia de fractur. Fracturile fr deplasare de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra cu pumnul n flexie i inclinare radial i police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determin rezultate pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a neunirii dup imobilizare adecvat va necesita tratament chirurgical fcut de specialist.

LEZIUNI ALE TENDOANELOR Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ avulsia captului tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoas de pe falanga distal. Avulsia tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie. Deformarea rezultat se numeste deget n ciocan, datorit lipsei extensiei falangei distale. Avulsia tendonului extensor poate fi asociat sau nu cu avulsia unei mici portiuni din falanga distal (zona de insertie) . Leziunile acute fr implicare articular sau cu implicare minim (mai putin de 30%din suprafata articular) se trateaz prin hiperextensie, cu atel dorsal / volar. Pacientul va fi instruit s evite flexia ptr. o

perioad de 4 -6 sptmni, iar imobilizarea va fi mentinut 6 - 8 sptmni n total. AIFP va fi mobilizat n cursul acestei perioade. Fragmentele osoase mari sau tratamentul ortopedic ineficient implic reducerea sngernd cu bros sau fixarea cu fire a tendonului si fragmentului. Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distal apare n hiperextensia fortat a degetului sau cnd actioneaz o fort puternic de extensie pe degetul flectat n AIFD. Pacientul se prezint cu durere volar si inflamatie, fr flexie activ n AIFD. Uneori n teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment de os. Tratamentul este reprezentat de reinsertia chirurgical a tendonului sau fragmentului osos n falanga distal si tratament de rutin pentru leziunile TF. Ambele leziuni sunt specifice sportivilor si cunoasterea fenomenului ajut la diagnostic si tratament adecvat. LEZIUNILE LIGAMENTELOR Leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dac luxatia se reduce usor si este stabil la miscri pasive si active dup reducere, imobilizarea se mentine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgical este rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal, evidentiat radiologic. O alt leziune comun a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoas. Evaluarea complet a instabilittii necesit anestezie local si examinare radiologic cu solicitare adecvat a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minor pot fi tratati prin imobilizarea policelui timp de 4 - 6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea initial, fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.

TRAUMATISME DESCHISE (PLGI)

PLGI MINORE O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale minii pot prezenta plgi minore. La pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiaz leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie. Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare local sau blocaj nervos reginal. Pielea si marginile plgii sunt dezinfectate; curtirea n profunzime a plgii este amnat pn la xplorare. De asemenea n aceast faz se practic irigarea cu solutie salin sau de antibiotic. Splarea plgilor, care deseori se practic n camera de urgent, este contraindicat ptr. c are efect dezinfectant mic si duce la macerri ale pielii si marginilor plgii. Seaplic cmpuri sterile si se exploreaz plaga. Dac se evidentiaz lezini ale structurilor profunde, pacientul este transportat n sala de operatie ptr. tratament chirurgical adecvat. Dac exist doar leziuni superficiale, marginile plgii vor fi excizate doar n acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu fire sintetice (nylon, etc.). Nuse efectueaz suturi subcutanate, ptr. a evita eventualele granuloame de fir. n functie de natura traumatismului, mna este imobilizat n atel si pansat steril. Firele la piele se scot dup 2 sptmni. Desi controversat, antibioterapia este indicat ptr. evitarea infectiei n plgile potential infectate. O leziune frecvent ntlnit n camera de urgent implic vrful degetului si patul unghial. Zdrobirea vrfului degetului determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaur efectuat n unghie va diminua durerea, dar pot rmne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducnd la probleme de crestere a unghiei si de aderent. n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al degetului, dar fr mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grij unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup refacerea patului unghial, ungia curtat va fi repozitionat sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. n cazul n care unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobolizate 2-3 sptmni, permitnd miscarea n AIFP. n timp ce majoritatea plgilor contaminate ale minii pot fi suturate fr probleme, exist plgi care sunt tratate mai bine deschise. Cnd nchiderea si vindecarea per primam sunt preferate ptr. a evita durerea prelungit, pot aprea scderi ale mobilittii si

chiar deficite functionale. Orice plag muscat, mai ales cele de origine uman, va fi lsat deschis. Plgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei, astfel c nu vor fi suturate primar fr o debridare si splare meticuloas. Aceste plgi pot fi nchise n sigurant la 3-5 zile dup accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de infectie. Plgile infectate necesit splare atent si debridare, cea ce se va face doar n sala de operatie. LEZIUNI ALE VASELOR Leziunile vasculare ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate face dup model standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare si radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist controverse asupra necesittii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n circumstante rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate. Sutura unor vase mici ale minii sau degetelor se va face sub microscop, de ctre personal antrenat n tehnicile microvasculare. n timp ce o umplere adecvat a patului capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital poate determina o morbiditate tardiv semnificativ. Din acest motiv, sutura vaselor lezate ale degetelor este n general indicat, mai ales n leziunile vaselor degetelor dominante. LEZIUNI ALE NERVILOR Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii si antebratului sunt de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor minii. Ingrijirea inadecvata a leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la disfunctionalitati ale minii. Intr-adevar, o mn inervat cu defecte ale altor structuri este mai folositoare dect o mna mecanic perfect, dar cu deficit de sensibilitate. Pentru rezolvarea adecvat a suturilor nervoase este necesar o bun cunoastere a anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este nconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formnd astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a

nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaz un traseu strict, ci au tendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte important. Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizat n primar si secundar. Neurorafia primar se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dup accident, naintea vindecrii finale a plgii, n timp ce cea secundar este efectuat tardiv, dup ce vindecarea plgii este complet. Remedierea primar va fi efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii: - plgi cu margini nete, fr leziuni de zdrobire - plgi cu contaminare minor - plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea scheletului, vascularizatia sau acoperirea cu tegument - plgi la pacienti cu stare general adecvat unei interventii chirurgicale. Neurorafia trebuie realizat de personal antrenat n microchirurgie, cu echipament si instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de normalizare functional. Amnarea interventiei se poate face pn dup vindecarea plgii, pe o perioad de 3 sptmni sau mai mult. Neurorafia secundar poate duce la o recuperare acceptabil dac este executat corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici voluminoase poate fi necesar grefa de nerv, efectuat de personal experimentat. Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului ( coaptarea individual a fasciculelor). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicat la nervii micsti (senzitivi si motori). Aceast procedur necesit o bun cunoastere a anatomiei interneurale si o tehnic exact. In majoritatea cazurilor, neurorafia epineural este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul nconjurtor, evitndu-se alte lezri. Este important, pentru o bun conectare axonal, ca sutura s nu fie n tensiune. Se realizeaz aranjarea fasciculelor n apozitie si se practic sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul nervilor mari (median), apozitia este usurat de prezenta vasa nervorum. Manipularea capetelor tiate trebuie s fie minim, pentru a scdea riscul formrii unei cicatrici la nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesit excizie nainte de a

realiza sutura. Nervii mici de la nivelul minii si degetelor sunt remediati ntr-o manier similar, cu un minim necesar de puncte de sutur. Neurorafia necesit precautii n privinta mobilizrii postoperatorii. In general, zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 spt. Dup aceast perioad, mobilizarea se va face gradat, n functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeaz progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate evalua postoperator urmrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Cnd nu exista semne ale progresiei regenerrii, sunt necesare studii de electrodiagnostic si reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea protejrii zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru o restabilire normal a sensibilittii degetelor reinervate. LEZIUNI ALE TENDOANELOR Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme tendinoase, extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec de la nivelul antebratului la nivelul minii prin tunelul carpian, unde ptrund n tecile lor. Flexia precis a degetelor este controlat de sistemul fin de ghidare al TF n canalul carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare in caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le nconjoar, conducnd la o scdere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezint scripeti si teci. Fascia tendinoas interconecteaz diferite tendoane extrinseci ale degetelor, ducnd la o miscare comun de extensie n AMF. Datorit acestor diferente, vom discuta separat modalittile de remediere. Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primar sau secundar. In general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odat cu tratarea primar a plgii. Desi n trecut au existat controverse referitoare la sutura primar a TF la nivelul regiunii numite teritoriul nimnui (zona 2), studii efectuate pe un numr mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primar, folosind o tehnic adecvat. Sutura primar a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuat pn la 72 h dup traumatism, fr compromiterea rezultatelor. n prezena unor probleme sistemice

cu risc vital se poate recurge la o reparare secundar (eventual folosind o gref de tendon). Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n cazul tendoanelor flexoare, dei au fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz principiul adunrii n mnunchi a tuturo fasciculelor tendoului, pentru rezisten. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8 . Materialul de sutur trebuie s fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii peperioada cicatrizrii. Leziunile pariale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dac depesc 30% din diametru. Leziunile mai puin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atel i mobilizare precoce controlat. ntr-o seciune complet a tendonului, contracia muchiului corespunztor determin retracia captului proximal, civa mm pn la civa cm. ncazul n care captul proximal nu este localizat uor, se extinde plaga operatorie sau se efectueaz o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului, iar dup gsirea lui se avanseaz pn ce vine n contact cu captul distal. n majoritatea regiunilor, aproximarea i sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr. repararea lui. Seciunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesit ehnici speciale. Tendoanele flexoare sunt nconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal pn la falanga distal. Ca urmare este necesar o tehnic chirurgical ngrijit ptr. recuperarea funciei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel nct s nu fie lezat sistemul de scripei. Capetele tendonului sunt mobilizate i suturate cu grij ptr. a se forma o cicatrice ct mai mic. Dup plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este suturat epitenonul cu fir continuu 6-0. Aceast tehnic scade formarea de esut cicatricial n jurul suturii i permite o mai bun alunecare a tendonului n teaca sa. Scripeii lezai la nivelul poriunii proximale a falangei proximale i poriunii mijlocii a falangei medii vor fi suturai sau reconstruii, n caz contrar rezultnd un tendon n coard de arc. n cazul unui tendon secionat n apropierea falangei distale, poate fi necesar reinseria tendonului. n cazul n care nu exist uficient tendon distal ptr. o sutur, captul proximal este reinserat prin canelarea falangei distale i legarea tendonului la os. Firul de sutur este plasat pe captul proximal ca la o sutur obinuit i trecut apoi prin osul falangei distale .Se scoate apoi firul prin tegument pe faa dorsal a falangei i se sutureaz pe un nasture / bucat de tifon (bourdonet / tie over). Firul se scoate dup vindecare (6 - 8 sptmni.).

Atunci cnd att TFS ct i TFP sunt secionate sunt reparate de obicei ambele. Totui, flexia complet a degetului poate fi asigurat de tendonul profund. Din acest motiv, la vrstnici sau n cazul prezenei unor complicaii, TFS nu necesit obligatoriu restabilirea continuitii ptr. o funcie adecvat. n aceste cazuri, excizia TFS se face ptr. evitarea tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare. Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesit, de asemenea, cteva consideraii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe faa dorsal a degetelor se repar prin suturi n 8 standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe faa dorsal i lateral a degetului, altfel pot apare tardiv deformri n butonier sau n gt de lebd. n caz de leziuni ale AIFP trebuie practicat imobilizarea n extensie complet pe o perioad de 5-6 sptmni. n caz de leziune deschis a AIFD poate rezulta aa numitul deget n ciocan de lemn. Se repar tendonul i articulaia se imobilizeaz cu atel sau cu ace nK prin articulaie ptr. 3-4 sptmni. n cazul n care extensia complet a degetului nu se poate face dup aceast perioad, imobilizarea se continu ptr. nc 2-3 sptmni. Mobilizarea pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros. Se realizeaz suturarea unui fir la captul distal al unghiei care apoi se conectez la o band elastic ataat la pansament n dreptul ARC. Se practic imobilizarea ARC n uoar flexie, cu o atel dorsal. Pacientul este instruit ulterior s fac extensii ale degetelui, inut n tensiune de banda elastic, ct mai curnd posibil, pe perioada imobilizrii sau ptr. 3 sptmni. Niciodat n acest interval de timp, pacientului nu I se permite flexia activ a degetului. Dup suprimarea atelei, micrile active de extensie a degetului continu ptr. nc 2 sptmni. n acest moment pacientul va ncepe , gradat, activitatea normal. Leziunile TE la nivelul ARC i articulaiilor minii vor fi imobilizate cu atel cu pumnul n extensie la 45 i AMF n flexie de 15 ptr. 4 sptmni. n cazul unei lipse a mobilitii dup 2-3 luni se poate practica tenoliz chirurgical.

LEZINI ALE OASELOR I ARTICULAIILOR Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele nchise, cu atenie deosebit acordat toalatei locale a focarului de fractur i mobilizrii. Dup debridarea esutului contaminat

sau neviabil, focarul de fractur se spal cu o soluie antibiotic, antiseptic sau salin. Fracturile stabile se trateaz dup repararea esuturilor moi i sutura tegumentului. Acoperirea poriunilor de os expuse are prioritate, cu excepia cazurilor de plag contaminat excesiv. Fracturile instabile se stabilizeaz naintea nchiderii plgii prin una din metodele descrise mai jos. Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale minii se rezolv prin plasarea de fire intraosoase Kirschner sau prin sutur intraosoas sau prin combinarea lor. Fracturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici guri dispue de o parte i alta a focarului de fractur. O stabilitate bun se poate obine prin plasarea a dou suturi n 2 planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ instabile i cele oblice se rezolv bine cu mici fire n k plasate prin plag sau percutanat prin focarul de fractur. Fixarea se menine pe o perioad de 6-8 sptmni la majoritatea fracturilor, cu urmrirea radiologic a evoluiei la intervale mici. Absena mobilitii n focarul de fractur indic o atitudine clinic adecvat, deoarece consolidarea radiologic se poate ntinde pe o perioad de mai multe luni. ncaz de lips de substan osoas sau cominuie marcat poate fi folosi un fixator extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaz principiile de baz ale fixrii externe; totdeauna, aplicarea ei corect necesit personal calificat i antrenat. Fixarea intern a focarelor de fractur cu plac i uruburi se folosete tot mai mult n ultimii ani. Totui, utilizarea acestei metode este limitat de nevoia unui spaiu mai lat i de compresiunea exercitat pe periost, cu deperiostare. Leziunile deschise la nivelul articulaiilor i ligamentelor minii sunt rezolvate prin tehnici standard de fixare osoas i reparare a esuturilor moi. Poriunile de cartilaj articular detaate trebuiesc debridate dac nu sunt ataate la fragmente osoase mai mari. Dup fixarea fragmentelor osului fracturat se repar structurile ligamentare de fixare ale articulaiei. Dup intervenie articulaia este imobilizat pe o perioad de pn la 6 sptmni, n funcie de severitatea leziunii. n cazul unor leziuni severe ale suprafeei articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesar o reconstrucie secundar sau artrodez, pentru evitarea durerilor la micare.

AMPUTAIA

Amputaia vrfului unui degeteste o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat. n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist controverse n privina necesitii aqcoperirii. n cazul cnd poriunea distal este disponibil, i nu a fost deteriorat prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz de obicei bine i, chiar dac nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce se desfoar dedesubt. Cnd suprafaa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre periferie (centripet). n timp ce, n trecut, muli autori invocau grefarea n amputaiile vrfului degetului, astzi majoritatea prefer vindecarea per secundam intentionem. Rezultatele sunt comparabile i n timp ce vindecarea plgii necesit aprox. 6 sptmni, n care pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lung dect n cazul grefrii. Recuperarea sensibilitii este mai bun dect n cazul grefrii, contracia plgii acionnd n sensul reinervrii pulpei degetului. Acoperirea vrfului degetului este o problem de alegere, mai multe procedeee dnd rezultate satisfctoare. Cnd o poriune mai mare este amputat, sau exist os expus, se poate lua n considerare acoperirea cu lambou de vecintate. Cnd exist o piedere mai important volar dect dorsal, se va folosi avansarea unui lambou V-Y de pe pulpa degetului. Lamboul este ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial i ulnar ale degetului la nivelul mijlocului falangei, dup care este avansat spre vrful degetului i plaga nchis n form de Y. Acest lambou are o sensibilitate acceptabil i realizeaz o acoperire bun a osului expus la vrf. Cnd nu exist suficient piele volar ptr. a acoperi defectul, poate fi practicat un lambou cross finger , mai ales ptr. index i police. Lamboul este ridicat de pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faa dorsal, desprins cu grij de paratenonul tendonului extensor sub controlul sngerrii printr-un garou. Zona donatoare este acoperit n momentul ridicrii lamboului cu o gref de piele liber despicat (PLD) sau toat grosimea (PLTG). O poziionare bun este necesar ptr. a evita probleme de mrime inadecvat sau tensiune n pedicol. Lamboul este desprins la 2-3 sptmni. Poriunea neutilizat a lamboului (pedicolul) pote fi repoiionat pe zona donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelent recuperare a sensibiliti n timp.

Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s fie transportai n siguran ntr-un centru specializat. Trebuiesc cunoscute indicaiile replantrii, ptr. a se evita ntrziera tratamentului. n general, n urmtoarele cazuri de amputaie replantarea este indicat: -police -mai multe degete -mn ( la nivelul palmei) -aproape orice segment la copil -articulaie pumn sau antebra -cot sau proximal, dac distrugerile de esut sunt minime Nu este indicat replantarea n cazul :

segment amputat zdrobit sever sau calandrat amputaii la niveluri multiple amputaii la pacieni cu alte leziuni organice grave amputaii la pacieni cu ateroscleroz, instabilitate psihic amputaii digitale la aduli distal de inseria TFS. Dac pacientul se prezint ntr-o situaie favorabil replantrii i este necesar

transportarea la alt spital, poriunea amputat necesit curire i mpachetare steril (sau curat) uscat. Apoi este pus ntr-un container steril, uscat, plasat n ap cu ghea. Poriunea amputat trebuie s nu ating gheaa sau soluia salin ngheat, n acest caz putnd apare necroz. Pacientul cu funcii vitale stabilizate este transportat n cel mai rapid mod posibil. Este de preferat ca echipa care face replantarea s fie anunat, astfel nct la ajungerea pacientului s fie pregtit de intervenie. Dou echipe operatorii vor face toaleta bontului i a segmentului amputat i vor diseca structurile de anastomozat.Se practic osteosinteza, dup care se revasculazizeaz segmentul amputat prin anastomozarea cel puin a unei artere importante i a dou vene mari ( de preferat prin sutur microchirurgical). Timpul pn la revascularizare este indicat s nu depeasc 6h de al amputaie (se poate prelungi pn la 8h n cazul unor segmente distale - deget transportate n condiii ideale). n cazul n care condiiile permit (starea general a

pacientului), n continuare se sutureaz tendoanele flexoare i extensoare, nervii i se nchide tegumentul. Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor condiii generale sau locale, se practic o corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din lungimea segmentului.