CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1.

Stabilizarea - functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare - examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului Evaluarea completa a pacientului: Istoric: - substanta toxica - doza, timpul scurs - simptomatologia examen fizic, teste de laborator - uzuale - specifice decontaminare piele, ochi voma, spalatura gastrica carbune activat purgative osmotice modificari ale pH ului - plasmatic - urinar diureza fortata hemodializa hemoperfuzia carbune activat in doze repetate exsangvinotransfuzia plasmafereza hiperoxibarism

2.

3.

Masuri de scadere a absortiei toxicului -

4.

Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului -

5.

Antidot specific 5% din intoxicati Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o. - Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6. 7.

Terapia de sustinere observatie Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

Abordarea si corectarea functilor vitale - cai aeriene; respiratie - circulatie - deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

cai aeriene; respiratia ventilatia oxigenarea

Obstructie

congestia/edematierea mucoasei, secretii deplasarea posterioara a limbii corpi straini

Insuficienta ventilatorie prin: - paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF) - deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina) Simptome:

cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II circulatia soc constienta diminuata tensiune arteriala scazuta vasoconstrictie periferica oligurie acidoza metabolica

Mecanism modificarea de tip hipovolemic sindrom diareic (sdr. muscarinic COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina) hemoragii - intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.) - compusi cu arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice modificarea :

presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice (venodilatatie) - postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie) modificarea fortei de contractilitate ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice

Prioritatea III stabilizarea SNC

exista mici diferente fata de alte come aspectul pupilei substante ce dau mioza substante ce dau midriaza prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1.

Decontaminare externa pentru cale de patrundere - tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide, NH3, caustice) - oculara NH3, H2S, insecticide se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

2.

Decontaminarea interna Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ bazele necroza de lichefactie acizii necroza de coagulare - se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile - CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice Emeza administrare emetic sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml) apomorfina s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala detergent lichid - indicatii: bolnav constient se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac) - CI: Coma; ingestie de corozive si caustice

Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat) HT intracraniana Femei gravide, copii < 6 luni Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru metale/pesticide Hemoragie, hematemeza Efectul in 15 30 minute Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala) - Sonda nazogastrica orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede - CI: corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata hemoragie - Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe Formarea de carbune activat - pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4 - se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie - al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara - doza 1 g/kgc - se administreaza 60 100g (in medie) - indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona - ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: Purgative osmotice - Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta - Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore - Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore - Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore - Sulfat de Na paracetamol Cresterea eliminarii toxicului: Modificari ale pH ului plasmatic - substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati) Modificari ale pH ului urinar - fractia neionizata se reabsoarbe - cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v - indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina Diureza fortata - administrare de diuretice de ansa osmotice - inainte se incarca patul vascular cu fluide - cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular - indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati Hemodializa - toxice slab legate de proteinele plasmatice hidrosolubile GM mica <500 Volum de distributie scazut alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%) cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune - Hemoperfuzia toxic adsorbabil pe carbune activat salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

Administrarea de carbune activat in doza repetata Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic) Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN Hiperoxibarism administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm de electie in intoxicatiile cu CO scade T1/2 al carboxiHb Cianuri H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma Exsangvinotransfuzia

intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita) risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb) - Plasmafereza Separa Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice) Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

monitorizare completa sisteme de alarma frecventa cordului tensiune arteriala EKG numarul de respiratii SatO2 (saturatie de O2) - insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA) - sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie - edem cerebral determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma hiperventilatie terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc) corticoizi furosemid (incarcare cu fluide) - convulsii diazepam: 5-10 mg/iv - restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator combatere hipotensiune arteriala solutii - cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %) - substituenti de plasma - vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina) hipertensiune arteriala nitroprusiat 0,5 - 2g/kgc/minut diuretice Hipotermia - toxica gravitate medie - scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina - solutii preincalzite Hipertermie

Racire activa comprese reci Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom neuroleptic malign : hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42 constienta fluctuanta rabdomioliza, diaforeza, paloare IRA (mioglobinurie) Hiperpirexie Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica oxigenoterapia anticonvulsivant Sindromul neuroleptic malign Dantrolen Na 1 mg/kgc Benztropina

Evaluare psihiatrica:

suicidul episodic sindromul depresiv endogen stres - emotional - economic - fizic alcoolism tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate

1.

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice) Atropina intoxicatii cu Anticolinesterazice Muscarina Naloxona intoxicatii cu opiacee NA (noradrenalina) Actioneaza pe receptorii 1 adrenergici combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice) Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine Neutralizare de tip antigen-anticorp Ac antidigitalici, Ac anti venin Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric Chimic

2. 3.

Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb Electrostatic : protamina sulfat heparina

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fizic: dilutie apa/lapte ingestie de corozive, caustice Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima/toxogonina COF Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,Nacetilcisteina,cisteamina) -colinesteraze: preparate pure de colinesteraze COF Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S