Sunteți pe pagina 1din 42

Ghid de prevenie a tromboembolismului venos. Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr.

Dan Tulbure

ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral, AVK=antivitamine K, BID=de 2 ori/zi, CABG=coronary artery bypass graft, CE=ciorapi elastici, CPI=compresie pneumatic intermitent, EP=embolie venoas, HGMM=heparin cu greutate molecular mic, HIT=heparin-induced trombocytopenia, HNF=heparin nefracionat, IC=interval de confiden, IMC=indice de mas corporal, INR = International normalized Ratio, IUA=International Union of Angiology, PVP=pomp venoas de picior, RR=risc relativ, RRR=reducerea riscului relativ, TEV = tromboembolism venos, TID=de 3 ori/zi, TMA=traumatisme medulare acute, TVP= tromboz venoas profund 1.Introducere 1.1 Date epidemiologice Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profund (TVP) sau embolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz prevenibil de deces la pacienii spitalizai. Astfel, fr profilaxie, incidena TVP survenite n spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore (Tabelul 1). Un sfert pn la o treime dintre trombii venoi afecteaz venele profunde proximale, iar trombii cu aceast localizare produc mai frecvent simptome i EP. Grupa de pacieni Pacieni cu afeciuni medicale Chirurgie general Intervenii chirurgicale ginecologice majore Intervenii chirurgicale urologice majore Neurochirurgie Accidente vasculare cerebrale Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului Traumatisme majore Leziuni ale mduvei spinrii Pacieni critici Prevalena TVP (%) 10-20 15-40 15-40 15-40 15-40 20-50 40-60 40-80 60-80 10-80

Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai* *Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesc tromboprofilaxie. Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a TVP, avnd o frecven de 20-50% dup TVP simptomatic, iar formele sale severe pot fi intlnite la 5-10% dintre pacienii cu TVP. Hipertensiunea pulmonar este o alt complicaie redutabil ce apare dup 2 ani la 3,8% dintre pacienii cu EP. 1.2 Motivaia tromboprofilaxiei Prevalena crescut a TEV la pacienii spitalizai, din servicii medicale, chirugicale sau de terapie intensiv, mpreun cu rata crescut a complicaiilor fatale i non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea preveniei instalrii bolii tromboembolice venoase. Un numr mare de studii a confirmat eficiena msurilor de tromboprofilaxie, att n prevenia TVP distale sau proximale, ct i a EP fatal i non-fatal, cu un raport cost-eficien favorabil. Este, de asemenea, dovedit c abordarea bazat pe screening urmat de tratament a cazurilor de TEV depistate este scump, cu sensibilitate sczut i raport nefavorabil cost-eficien. Dovezile pentru beneficiile tromboprofilaxiei la pacienii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Eficiena preveniei TVP, apreciat prin scintigrafia cu fibrinogen, n chirurgia general este consemnat n Tabelul 2. Regim terapeutic Aspirina HNF HGMM Nr.studii 5 47 21 Nr.pacieni 372 10339 9364 Prevalena TVP (%) 20 8 6 RRR (%) 20 68 76

Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general n studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmat pentru HGMM. Studiu MEDENOX RRR (%) 63 Tratament Placebo Enoxaparin PREVENT 49 Placebo Dalteparin ARTEMIS 47 Placebo Pacieni cu TEV(%) 14.9 5.5 5.0 2.8 10.5 0.029 0.0015 p <0.001

Fondaparinux Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo

5.6

Cu toate acestea, n pofida dovezilor acumulate pentru eficiena i importana sa, tromboprofilaxia este subutilizat att n Europa ct i n Statele Unite ale Americii, datorit insuficientei cunoateri a indicaiilor i metodelor de aplicare. 1.3 Stratificarea riscului de tromboembolism venos Stratificarea riscului pentru TEV reprezint o etap esenial pentru stabilirea strategiei i a metodelor de tromboprofilaxie (farmacologice i nefarmacologice), precum i pentru estimarea prognosticului pacienilor. Stratificarea trebuie efectuat la pacienii internai pentru intervenii chirugicale de orice tip, pacienii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenii chirurgicale), pacienii cu traumatisme majore, cei internai n serviciile de terapie intensiv, precum i pacienii internai pentru afeciuni medicale acute sau cei oncologici. Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc prezeni la fiecare pacient. Acetia sunt fie factori de risc preexisteni, prezeni la pacieni nainte de condiia patologic actual, fie factori de risc precipitani determinai de boala actual (medical, chirurgical, ortopedic, etc.). La majoritatea pacienilor coexist mai muli factori de risc, astfel nct apare un risc global cumulat care permite ncadrarea pacientului ntr-un nivel de risc (mic, moderat, mare). Principalii factori de risc pentru TEV i pe baza crora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizai n Tabelul 4. Interveniile chirurgicale sau ortopedice Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare) Imobilizarea (>3 zile) Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu deficit motor) Neoplaziile Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie) Antecedentele de TEV Vrsta peste 40 ani Sarcina i perioada postpartum Tratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni

Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc) Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice) Insuficiena cardiac sau respiratorie Infarctul miocardic acut Bolile inflamatorii intestinale Sindromul nefrotic Infecii acute severe Sepsisul Trombofilia ereditar sau dobndit Anticorpii antifosfolipidici Deficitul de proteina C, S, antitrombin III Rezistena la proteina C activat (factor V Leiden) Afeciunile mieloproliferative Hemoglobinuria paroxistic nocturn Obezitatea Fumatul Varicele la membrele inferioare Cateterizarea venoas central Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos n practic se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezeni, fiecare nivel de risc avnd modaliti difereniate de tromboprofilaxie. Exist i o alt abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia n considerare factorii de risc prezeni i ponderea sau ierarhizarea acestora ntr-o scar de risc. Se construiete astfel un scor de risc individual, iar profilaxia se stabilete pe baza acestui scor. Un model de stratificare a riscului individual, aplicabil pentru pacienii medicali i chirurgicali, este redat n anexa 1. n stratificarea riscului i n stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar s fie identificai i factorii de risc hemoragic, pe care tromboprofilaxia i poate amplifica. Principalii factori asociai cu un

risc hemoragic crescut sunt: existena unei sngerri active, coagulopatia cunoscut, trombocitopenia (inclusiv cea indus de heparin), tratamentul antiagregant, prezena insuficienei renale. 1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos Metodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena TEV sunt scintigrafia cu fibrinogen radiomarcat, pletismografia de impedan, venografia de contrast i ecografia duplex. n practica medical curent aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografia de contrast, metod de referin, este relevant clinic, cu excepia prezenei trombilor mici sau distali; ea asociaz inconvenientele unei metode invazive cu substan de contrast. n prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografia Doppler venoas, deoarece are o mare acuratee n TVP simptomatic i asimptomatic, este disponibil pe scar larg, este neinvaziv i repetabil. Ghidul ACCP menioneaz c TVP proximal depistat ecografic este cea care prezint relevan clinic, datorit asocierii cunoscute ntre TVP proximal i EP. O limit a metodei o reprezint sensibilitatea mai mic n detectarea TVP distale, mici i/sau neocluzive. O problem important pentru acurateea rezultatelor investigaiei ultrasonografice o reprezint standardizarea tehnicii i pregtirea unui numr mai mare de specialiti n domeniul ultrasonografiei vasculare. Indicaiile i metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor screeningului, ci pe baza stratificrii riscului i a datelor clinice prezente la pacientul medical sau chirurgical. 2. Metode de profilaxie a TEV

Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient n parte trebuie fcut prin combinarea datelor furnizate de recomandrile bazate pe evidene (care se refer n special la un grup de pacieni) cu evaluarea individualizat a factorilor de risc i a efectelor secundare ale tromboprofilaxiei, innd cont i de metodele de profilaxie disponibile. Metodele de profilaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eficien limitat, i metodele farmacologice. Ele se aplic n raport cu nivelul de risc al pacientului i cu beneficiul maxim ateptat. Metodele de profilaxie se aplic concomitent cu msurile generale valabile la toi pacienii cu risc, precum i cu msurile specifice bolii care predispune la TEV. 2.1 Metode generale Este demonstrat c imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, i poate crete incidena acestuia de pn la 10 ori. Astfel, mobilizarea precoce i susinut sau la pacienii la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activ i pasiv a membrelor inferioare, are un rol important n tromboprofilaxie. Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la pacienii imobilizai trebuie asigurat o hidratare adecvat.

2.2 Metode mecanice Metodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici (CE) i utilizarea dispozitivelor de compresie pneumatic intermitent (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP). Aceste metode cresc ntoarcerea venoas i/sau reduc staza n venele membrelor inferioare. Exist puine studii privind eficiena acestor metode i chiar dac aceste metode pot preveni apariia de TVP la pacienii imobilizai, nu s-a dovedit eficiena lor n reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absena potenialului hemoragic pot fi utilizate singure la pacienii cu risc crescut de sngerare. La pacienii fr risc de sngerare eficiena lor crete prin asocierea cu tromboprofilaxia farmacologic. Dintre metodele mecanice de profilaxie a TEV, cea mai utilizat este reprezentat de ciorapii elastici externi. Acetia sunt contraindicai la pacienii cu arteriopatie periferic sever, neuropatie periferic sever, dermatit sau alte afeciuni dermatologice localizate la membrele inferioare. Din punct de vedere practic, este necesar s se aleag dispozitive mecanice de dimensiuni adecvate, care s nu mpiedice mobilizarea membrelor i s se efectueze scurte pauze ale utilizrii acestora n decurs de 24 ore. Se recomand ca metodele mecanice de profilaxie s fie utilizate n principal la pacienii cu risc crescut de sngerare - grad 1A, sau ca metode asociate la profilaxia cu anticoagulante - grad 2A. Se recomand acordarea unei atenii deosebite utilizrii corecte i complianei optime la dispozitivele mecanice - grad 1A. 2.3 Metode farmacologice 2.3.1.Agenii antiplachetari (aspirina) Aspirina nu i-a dovedit utilitatea n profilaxia TEV. n plus s-a identificat i o cretere mic, dar semnificativ, a riscului de hemoragii majore, n special n cazul asocierii cu ali ageni antitrombotici. Nu se recomand utilizarea aspirinei n monoterapie pentru profilaxia TEV la toate grupele de pacieni - grad 1A.

2.3.2.Heparinele Heparinele sunt ageni anticoagulani care inactiveaz trombina i factorul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII). n Romnia au n acest moment (ianuarie 2009) aprobarea Ageniei Naionale a Medicamentului pentru profilaxia TEV: heparina nefracionat, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina i tinzaparina , cu anumite indicaii specifice pentru fiecare HGMM.

Fa de heparina nefracionat (HNF), heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetic mai previzibil, sunt uor de administrat, nu necesit monitorizare de laborator i, n plus, produc mai rar trombocitopenie la heparin. 2.3.2.1.Heparina nefracionat Pentru profilaxia TEV, HNF se administreaz subcutanat, doza fiind de 5000 UI la 8-12 ore. Nu necesit monitorizare de laborator. Contraindicaiile administrrii HNF sunt reprezentate de afeciunile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenii etc) i afeciunile cu risc crescut de sngerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau n alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterial necontrolat i insuficiena hepatic sever reprezint situaii n care administrarea de heparin trebuie fcut cu precauie. Riscul de trombocitopenie indus de heparin, care poate aprea la orice doz de HNF, n special n administrare prelungit (>5 zile), impune numrtoarea trombocitelor nainte de tratament i apoi periodic.

2.3.2.2.Heparinele cu greutate molecular mic. Sunt n prezent larg utilizate n profilaxia TEV. Dozele i ritmul lor de administrare sunt sintetizate n Tabelul 5 i Anexa 3. Tipul HGMM Enoxaparina (Clexane) Dalteparina (Fragmin) Nadroparina (Fraxiparine) Doza i ritm de administrare 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c. 5000 UI (0,4 mL) /zi s.c. 2850 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c. (n funcie de gradul de risc i de greutatea pacientului) Tinzaparina (Innohep) 3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. pacieni cu risc moderat 4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foarte mare Reviparina (Clivarin) 4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foarte mare 1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mic-moderat Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM n profilaxia tromboembolismului venos (a se ine seama i de recomandrile productorului)

HGMM sunt preferate fa de HNF pentru c: la aceeai eficacitate, asigur o securitate superioar; scad mortalitatea, n special la pacienii cu cancer concomitent; au risc redus de trombocitopenie indus de heparin; nu necesit monitorizare de laborator; ofer posibilitatea de a trata pacienii, parial sau integral, la domiciliu. Fiecare HGMM are o farmacocinetic unic i de aceea nu se recomand schimbarea lor n timpul tromboprofilaxiei. Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renal. n cazul disfunciei renale severe (clearance creatinin <30 mL/min), efectul acestor medicamente se poate acumula crescnd riscul de sngerare. Pentru prevenirea acestor situaii, n ghidul ACCP VIII (2008), se recomand evaluarea funciei renale naintea prescrierii antitromboticelor care se elimin pe cale renal, n special la vrstnici, persoane cu diabet zaharat i cele cu risc nalt de sngerare (grad 1A). n raport cu circumstanele este recomandat una din opiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumuleaz n disfuncia renal, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B). 2.3.3.Anticoagulantele orale Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate n profilaxia TEV, n special n profilaxia pe termen lung, de ex. n chirurgia ortopedic major sau la pacienii la care persist nedefinit factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc). Dezavantajele profilaxiei cu AVK constau n instalarea tardiv a efectului, necesitatea de monitorizare frecvent prin INR (International Normalized Ratio), precum i un risc crescut de sngerare n special la pacienii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip rahianestezie sau epidural. Ea este nlocuit n practic prin administrarea de HGMM. n Romnia, singurul anticoagulant oral nregistrat la ora actual este acenocumarolul. 2.3.4.Pentazaharidele Fondaparina este un inhibitor sintetic, nalt selectiv al factorului Xa. Se administreaz subcutanat, are rspuns rapid i timp de njumtire prelungit. Fondaparina este recomandat n profilaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de old i de protezare old i genunchi, existnd dovezi privind superioritatea sa fa de enoxaparin n aceste situaii. Indicaiile sale sunt n extensie i fondaparina este o altenativ acceptat la HNF i HGMM. Doza de fondaparin folosit n tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o dat pe zi. 2.4. Strategia profilaxiei TEV

Metoda de profilaxie aleas depinde de nivelul de risc stabilit pentru pacient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplic difereniat n funcie de recomandrile de la fiecare capitol privind populaiile speciale. Gradul de recomandare a tromboprofilaxiei - conform ACCP VIII se regsete n anexa 2. 2.5 Durata profilaxiei TEV Ca regul general, profilaxia tromboembolismului venos se efectueaz pn n momentul n care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, pn la mobilizarea pacienilor). De obicei, durata profilaxiei este n medie de 7-10 zile sau pn cnd a disprut factorul care a declanat evenimentul trombotic. n situaii speciale, cnd riscul se menine pe o perioad mai lung, pacienii necesit continuarea profilaxiei i n ambulator. Profilaxia prelungit se face cu HGMM, iar n cazuri selectate cu AVK (n special atunci cnd durata profilaxiei este nedefinit). Particularitile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale ghidului. 3. Profilaxia TEV la pacienii cu afeciuni medicale 3.1. Riscul i factorii de risc specifici Afeciunile medicale, extrem de diverse ca severite i durat au risc de TEV, n special n condiii de spitalizare. Dup unele studii, 70% din evenimentele tromboembolice simptomatice i 70-80% din EP fatale, survin la pacieni nechirurgicali. Prevalena TVP la pacienii medicali este relativ mic, de 5-6%, dar este mult crescut (20-33%) n serviciile de terapie intensiv medicale. Prevalena este variat, n raport cu boala de baz i metoda de diagnostic a TVP. La pacienii internai, marea majoritate a trombilor venoi sunt localizai la venele gambei i rmn asimptomatici; tromboza venoas se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptomatic i producnd EP masive i fatale. Afeciunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase (Tabelul 6). Muli pacieni din seciile medicale au factori de risc multipli i riscul global de TEV este mult mai mare dect cel estimat pentru boala de baz. Insuficien cardiac congestiv Insuficien respiratorie (sever) Cancer Infarct miocardic acut Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare) Boli inflamatorii intestinale Boli acute severe Mieloproliferri

Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici Trombofilii congenitale Sindrom nefrotic Pacieni medicali n stare critic Tabelul 6. Afeciuni medicale cu risc de TEV Trombofiliile congenitale i sindromul antifosfolipidic primar sau secundar, sunt condiii patologice din ce n ce mai mult cercetate, la pacienii cu TEV asa numit idiopatic i la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalena factorilor de risc trombofilici n populaia general i incidena TVP sunt consemnate n Tabelul 7. Factor de risc Deficit de protein C Deficit de protein S Deficit de ATIII Factorul V Leiden Protrombina 20210A Factorul VIII (conc > 1500 UI/L) Prevalena(%) 0,2-0,4 necunoscut 0,01 5 2 11 Bolnavi TVP ( %) 4 1 1 20 6 25 RR(%) 15 necunoscut 50 3 3 2,3

Tabelul 7. Prevalena factorilor de risc trombofilici i incidena TVP n populaia general *RR=risc relativ Stratificarea riscului de TEV la pacienii medicali se face tot n trei grade de risc: mic, moderat, mare. ncadrarea ntr-un grad de risc este necesar s se fac individualizat. Vrsta avansat (>75 ani), reducerea prelungit a mobilitii, neoplazia prezent, TEV n antecedente sau istoric familial de TEV sau prezena factorilor de trombofilie ncadreaz pacientul, de la nceput, la un grad de risc mare sau foarte mare. 3.2. Mijloace de profilaxie Mijloacele de profilaxie la pacienii medicali sunt comune cu cele folosite la pacienii chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitat i o eficien nedovedit n studii clinice randomizate. HGMM i HNF au fost cercetate n studii clinice controlate i i-au dovedit eficiena inclusiv pe mortalitate i siguran. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie folosind HGMM, HFN sau fondaparin i consemnate n ACCP VIII sunt: profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparin scade cu cel puin 50% riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienii medicali) versus absena profilaxiei;

n studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o dat/zi, a dalteparinei 5000 UI/zi i fondaparinei 2,5 mg/zi n comparaie cu placebo; profilaxia cu HGMM se asociaz cu o incidena mai mic a sngerrilor majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%); trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioad mai mare de o sptmn apare la 1,4% dintre pacieni. Dei exist probe evidente de eficien i siguran a profilaxiei cu HGMM, HNF sau fondaparin a TVP, profilaxia este subutilizat la pacienii medicali, comparativ cu cei chirurgicali. Durata optim a tromboprofilaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit individual, n raport cu persistena factorilor de risc la care este expus pacientul (boala actual) i prezena sau absena factorilor de risc preexisteni bolii, n general nemodificabili (ex. vrst, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacieni necesit tromboprofilaxie extins (10-14 zile, ambulator) 3.3. Recomandri 1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu insuficien cardiac congestiv sau cu afeciuni respiratorii severe, sau care sunt imobilizai la pat sau care au unul sau mai muli factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis, afeciuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se recomand profilaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparin 40 mg sc/zi sau HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparin 2,5 mg/zi grad 1A. 2. La pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru TEV i la care exist o contraindicaie pentru profilaxie farmacologic, se recomand utilizarea profilaxiei mecanice cu CE sau CPI grad 1A. 3.4. Profilaxia TEV la pacienii neurologici 3.4.1. Riscul i factorii de risc specifici Bolile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durat prelungit reprezint o condiie medical cu risc nalt de TEV (inciden 20-60%). Accidentul vascular ischemic acut este principala afeciune neurologic care produce deficite motorii prelungite i care se asociaz cu risc major de TEV. n absena tromboprofilaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP. 3.4.2. Mijloace de profilaxie n AVC acut ischemic, HGMM i HNF reduc TVP asimptomatic n comparaie cu absena profilaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ;0,490,77). Reducerea semnificativ a TVP i EP cu heparine se nsoete de creterea minim a riscului de complicaii hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a artat c enoxaparina a fost superioar HNF n profilaxia TEV la pacienii cu accident vascular ischemic acut.

Folosirea CE i CPI s-a dovedit util, n puine studii, n tromboprofilaxie la pacienii cu AVC acut hemoragic. 3.4.3. Recomandri 1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand doze profilactice de HGMM sau HNF grad 1A. 2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboprofilaxie farmacologic se recomand CPI sau CE - grad 1B. 3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea, iniial, de CPI - grad 1B. La pacienii stabili, se sugereaz doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C. 4. Profilaxia TEV la pacienii oncologici 4.1. Riscul i factorii de risc specifici Pacienii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare dect populaia general. TEV odat dezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabil n funcie de tipul neoplaziei, stadiul su evolutiv i tipul de tratament (chimioterapie, intervenie chirurgical, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plmn, prostat i rinichi, neoplaziile hematologice reprezint neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV. Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de TVP i cel puin triplu de EP fatal, comparativ cu pacienii fr cancer i intervenii similare. Rata EP fatale este ntre 1% i 5%, iar rata TVP asimptomatice este de 30-50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al eecului tromboprofilaxiei, dei n majoritatea cazurilor este eficace. Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat crescut de TEV; o astfel de situaie se ntlnete la pacientele cu cancer de sn tratate profilactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaia de manipulare hormonal, inhibitorii de aromataz, talidomida i lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibitorii de angiogenez. Cateterul venos central demeure pentru tratamente specifice, produce un risc suplimentar de TEV. Cancerul, prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor predictiv independent pentru lipsa de rspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV. 4.2. Mijloace de profilaxie Profilaxia TEV la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale a gradului de risc, innd seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenia TEV n cancer este important sub multiple aspecte: boala are prin ea nsi risc foarte nalt, tratamentul TEV este mai puin eficace i se asociaz relativ frecvent cu complicaii hemoragice.

Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat, cu afeciuni acute, trebuie s primeasc profilaxie conform recomandrilor pentru pacienii cu afeciuni medicale. La pacienii chirurgicali cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunztor nivelului actual de risc (mare). 4.3. Recomandri ACCP VIII (2008) i Societatea American de Oncologie (2007) au elaborat recomandri specifice pentru tromboprofilaxia i tratamentul TEV n cazul pacienilor neoplazici. Recomandrile cele mai importante privind indicaiile, metodele i durata profilaxiei pot fi altfel sintetizate: 1. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru profilaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparin), n absena sngerrii sau a altor contraindicaii pentru anticoagulare. 2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare de profilaxie cu HGMM, HNF sau fondaparin, corespunztor gradului de risc, stabilit individual - grad 1A. Profilaxia se ncepe cu 8 ore preoperator. Profilaxia ar trebui continuat cel puin 7-10 zile postoperator. La pacienii cu risc foarte nalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric de tromboembolism), tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dup operaie (nc 28 zile dup externare) grad 2A.. 3. Pacienii care vor fi supui unei laparatomii, laparoscopii sau toracotomii cu o durat mai mare de 30 minute trebuie s primeasc tromboprofilaxie farmacologic cu HNF sc sau HGMM, cu excepia contraindicaiilor pentru risc mare de sngerare sau sngerri active. 4. Pacienii oncologici spitalizai cu o boal acut: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF trebuie s se bazeze pe riscul de TEV determinat de comorbiditatea acut medical - grad 1A.. 5. Pacienii care primesc talidomid sau lenalidomid + chimioterapie sau dexametazon au risc crescut de tromboz i necesit tromboprofilaxie (HGMM sau AVK - INR 1,5). 6. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand tromboprofilaxia cu HGMM sau minidoz de warfarin pentru prevenia trombozei cateterului - grad 1B. 7. Asocierea de metode farmacologice i mecanice de tromboprofilaxie poate fi mai eficace, mai ales la pacienii oncologici cu risc trombotic crescut. 8. La pacienii cu cancer care sunt tratai cu chimioterapie sau terapie hormonal nu se recomand tromboprofilaxia pentru prevenia primar a TEV - grad 1C. 5. La pacienii cu cancer nu se recomand tromboprofilaxie primar de rutin cu scopul de a prelungi supravieuirea - grad 1B. 5. Profilaxia TEV la pacienii chirurgicali 5.1. Riscul i factorii de risc specifici

Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uor de efectuat i mult mai puin costisitoare dect diagnosticul i tratamentul TEV. Pacienii chirurgicali reprezint o categorie heterogen de pacieni care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentai, pe de o parte de tipul i durata interveniei chirurgicale n sine, iar pe de alt parte de factorii adiionali de risc, frecvent asociai (boala canceroas, TEV n antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vrsta, anestezia). Incidena TEV este diferit n funcie de combinarea acestor factori. Abordul clasic de stratificare a riscului recomand mprirea pacienilor chirurgicali n una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea profilaxiei se va face n acord cu nivelul de risc. Aceast abordare permite ca metodele de profilaxie adecvate s fie aplicate n mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa ncadrare n grupa de risc corespunztoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienii cu risc mic, mediu si mare. Pentru unii dintre pacienii cu risc tromboembolic mare, precum i pentru pacienii cu risc mare de sngerare, indiferent de grupa de risc, decizia de folosire a profilaxiei TEV trebuie luat individual pe baza combinrii datelor furnizate de recomandri cu evaluarea factorilor de risc i a efectelor secundare ale profilaxiei, specifici fiecrui pacient, innd cont i de metodele de profilaxie disponibile local. Factorii de risc n chirurgie: 1. Intervenia chirurgical reprezint un factor de risc tromboembolic specific pentru fiecare tip de chirurgie; 2. Factorii adiionali de risc decid, mpreun cu intervenia chirurgical stratificarea riscului i ncadrarea pacientului chirurgical ntr-una din categoriile de risc. Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, moderat, mare, pe baza crora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau n considerare vrsta pacienilor, tipul de intervenie chirurgical i factorii de risc adiionali prezeni. Strategia de tromboprofilaxie ia n considerare, n principal, grupa de risc n care se gsete un pacient. Nivel de risc Riscul aproximativ Opiuni de tromboprofilaxie de TVP n absena tromboprofilaxiei, %

Risc mic Chirurgie minor la pacient mobilizat Pacieni nechirurgicali cu mobilitate pstrat Risc moderat Chirurgie general, ginecologic sau urologic chirurgie deschis HGMM (doze recomandate), < 10 Fr tromboprofilaxie specific Mobilizare precoce i agresiv

Pacieni nechirurgicali imobilizai la pat Risc moderat de TEV+risc mare de sngerare

10 - 40

HNF bid sau tid, fondaparin

Tromboprofilaxie mecanic Risc mare Artroplastie old sau genunchi, fractur de old Traumatisme majore, leziunea mduvei spinrii Risc mare de TEV+risc mare de sngerare 40 - 80 HGMM (doze recomandate), fondaparin, AVK (INR 2-3) Tromboprofilaxie mecanic

Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos la pacienii chirurgicali Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural) este frecvent utilizat n chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie definit separat. Terapia intensiv grupeaz bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic i risc de sngerare mare, prezent frecvent.

5.2. Mijloacele de profilaxie 5.2.1.Mijloace non-farmacologice Mobilizarea precoce rmne cea mai important msura non-farmacologic n prevenirea TEV la pacientul chirurgical. Mijloacele mecanice cresc ntoarcerea venoas i reduc staza la nivelul venelor membrelor inferioare: CE, reprezint cea mai simpl metod mecanic, dispozitivele de CPI i PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot fi utile la pacienii care necesit imobilizare prelungit. Recomandri: 1. Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eficien limitat. 2. CE sunt indicai mpreun cu mobilizarea precoce la pacienii cu risc mic. 3. Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienii cu risc mare de sngerare - grad 1A.. 4. Eficiena mijloacelor mecanice este crescut de asocierea cu heparinele. - grad 2A. 5. n situaia folosirii mijloacelor mecanice se recomand atenie sporit la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, ntreruperi scurte n 24 ore, evitarea limitrii mobilitii) - grad 1A. 5.2.2.Mijloace farmacologice

5.2.2.1.Aspirina Nu se recomand utilizarea aspirinei n profilaxia tromboembolismului venos la nici o categorie de pacieni - grad 1A. 5.2.2.2.Heparinele, heparinele cu greutate molecular mic i heparina nefracionat reprezint principalele metode farmacologice utilizate n prezent n profilaxia TEV. Recomandri generale de utilizare i dozaj n perioda perioperatorie: HNF - se folosesc dou regimuri de doze mici i fixe: I - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, continuat cu 5000 UI sc la 12 ore; durata medie 7 10 zile; II - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore postoperator, n continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile; HGMM - pentru HGMM trebuie consultate recomandrile de dozaj ale fiecrui productor (vezi i Tabelul 9). Dozele trebuie reduse n prezena disfunciei renale i la vrstnici (> 75 ani): Doza administrat Chirurgie general moderat) Chirurgia general mare) Enoxaparin (100 UI = 1mg) 2000 UI sc 1-2 h preoperator (risc apoi 2000 UI sc o dat pe zi postoperator 4000 UI sc 1-2 h preoperator (risc apoi 4000 UI sc o dat la 24 de ore 2500 UI sc, 1-2 h preoperator, 2850 UI sc 2-4 h apoi 2500 UI sc o dat/zi la 24 de preoperator, apoi 2850 ore postoperator UI sc o dat pe zi postoperator 5000 UI sc la 8-12 h preoperator, apoi 5000 UI o dat la 24 de ore postoperator Dalteparin Nadroparin

Tabelul 9 . Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM: 5.2.2.3. Pentazaharide Fondaparina doz unic zilnic 2,5 mg (indiferent de greutatea pacientului), la 6-8 ore postoperator. Administrat preoperator crete riscul de sngerare. 5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK) AVK au indicaii limitate n perioda perioperatorie, n special pentru anumite categorii de pacieni chirurgicali care necesit o profilaxie de durat. 5.3. Chirurgia general 5.3.1. Riscul i factorii de risc specifici

Tipul i durata interveniei chirurgicale reprezint determinante incontestabile ale riscului de TVP. Interveniile chirurgicale majore sunt considerate interveniile abdominale sau toracice cu durat mai mare de 45 de minute desfurate sub anestezie general. Factori adiionali de risc: factorii de risc tradiionali: cancer, tromboembolism n antecedente, obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc. vrsta reprezint un factor independent de risc;

tipul anesteziei: n absena profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic dup anestezia subarahnoidiana/peridural dect dup anestezia general; ngrijirea perioperatorie general: mobilizarea, echilibrul fluidic, practicile transfuzionale.

5.3.2.Recomandri la pacientul cu chirurgie general 1. La pacienii chirurgicali cu risc sczut, care sunt supui unei intervenii minore, au <40 ani i nu prezint factori adiionali de risc nu se recomand msuri specifice de profilaxie (farmacologice sau mecanice). Se recomand mobilizarea precoce i persistent - grad 1A. 2. La pacienii chirurgicali cu risc mediu pacienii cu vrsta ntre 40-60 de ani, cu factori de risc adiionali care nu sunt supui unei intervenii chirurgicale majore sau pacienii cu <40 de ani, fr factori adiionali de risc supui unei intervenii chirurgicale majore pentru o afeciune benign - se recomand utilizarea HGMM o dat pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau fondaparin - grad 1A. 3. La pacienii chirurgicali cu risc mare pacienii care sunt supui unei intervenii chirurgicale majore i care au >60 ani sau pacienii supui unei intervenii chirurgicale majore, care au > 40 de ani i factori de risc adiionali - se recomand tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3/24 ore) sau fondaparin - grad 1A. 4. La pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli se recomand ca metodele farmacologice s fie asociate cu metodele mecanice de profilaxie grad 1C. 5. La pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de sngerare se recomand utilizarea metodelor mecanice de profilaxie cel puin pn la reducerea riscului de sngerare - grad 1A. 6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand continuarea tromboprofilaxiei pn la externare grad 1A. La pacienii cu risc mare chirurgie major pentru cancer, istoric de TEV se sugerez continuarea tromboprofilaxiei pn la 28 zile, dup externare, cu HGMM grad 2A . 5.4.Chirurgia vascular 5.4.1. Riscul i factorii de risc specifici

Majoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular primesc unul sau mai multi ageni antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirin, clopidogrel) i heparina sau dextran intraoperator naintea clamprii vasculare. Administrarea postoperatorie de heparin, AVK sau heparine cu greutate molecular mic sunt frecvent folosite. Factori poteniali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt: vrsta naintat, prezena ischemiei, durata interveniei chirurgicale, trauma local intraoperatorie, inclusiv trauma venoas, ateroscleroza. 5.4.2. Recomandri 1. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc adiionali nu se recomand utilizarea de rutin a profilaxiei tromboembolice - grad 2B. 2. La pacienii cu intervenii majore de chirurgie vascular i factori adiionali de risc tromboembolic se recomand profilaxia cu HGMM, HNF doze mici sau fondaparin - grad 1C. 5.5. Chirugia ginecologic 5.5.1.Riscul i factorii de risc specifici Chirurgia ginecologic major are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia general major. Factori de risc specifici: malignitatea, vrst naintat, TEV n antecedente, radioterapia pelvin n antecedente, chimioterapia, abordul abdominal. 5.5.2.Recomandri 1. n chirurgia ginecologic cu durata <30 de minute pentru afeciuni benigne nu se recomand msuri specifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea precoce i susinut grad 1A. 2. Pentru intervenii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente cu factori adiionali de risc se recomand tromboprofilaxia cu HGMM, HNF sau mijloace mecanice - grad 1C. 3. n chirurgia ginecologic major se recomand tromboprofilaxia de rutin - grad 1 A. 4. Pentru pacientele cu intervenie chirurgical ginecologic major pentru afeciune benign, care nu au factori de risc adiionali se recomand HGMM (priz unic) sau HNF 5000 UI x2/zi sc - grad 1A. Alternativ: CPI nceput imediat naintea interveniei chirurgicale i continuat pn cnd pacienta se mobilizeaz - grad 1B. 5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenii chirurgicale ginecologice extensive pentru o afeciune neoplazic i pacientele cu factori de risc adiionali se recomand tromboprofilaxie de rutin cu HGMM sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc - grad 1A . Alternative: CPI pn la externarea din spital - grad 1A - sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele mecanice - grad 1C.

6. Pentru pacientele cu intervenii chirurgicale ginecologice majore se recomand continuarea profilaxiei pn la externare - grad 1A*. Pentru pacientele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologic i vrst >60 ani sau TEV n antecedente se sugereaz continuarea profilaxiei dup externare, pn la 28 zile grad 2C. 5.6. Chirurgia urologic 5.6.1.Riscul i factorii de risc specifici Tromboembolismul este considerat cea mai important complicaie nonchirurgical ce apare dup chirurgia urologic major. Factori de risc specifici: vrst naintat, malignitatea, poziia de litotomie pe masa de operaie, chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar, chirurgia deschis, durata interveniei. 5.6.2.Recomandri 1. La pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu risc sczut nu se recomand msuri specifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea precoce grad 1A. 2. Pentru interveniile chirurgicale urologice majore deschise se recomand utilizarea de rutin a mijloacelor de tromboprofilaxie - grad 1A, cu HNF de 2 sau 3 ori pe zi - grad 1B. Alternative: HGMM - grad 1C sau fondaparin grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice - grad 1C . 3. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de sngerare sau pacieni cu sngerare activ se recomand mijloacele mecanice de tromboprofilaxie, cel puin pn la reducerea riscului de sngerare grad 1A. 5.7. Chirurgia laparoscopic 5.7.1. Riscul i factorii de risc specifici n ultimele dou decenii procedurile diagnostice i/sau terapeutice laparoscopice s-au diversificat i sunt folosite pe scara extins. Trauma chirurgical este n general mai mic n interveniile laparoscopice dect n chirurgia abdominal deschis. Dei durata interveniilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul i poziia anti-Trendelenburg reduc ntoarcerea venoas realiznd staz la nivelul membrelor inferioare, totui studiile controlate atest un risc tromboembolic mic. De ex. n colecistectomia laparoscopic, pe un numr de peste 100 000 de intervenii rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% i a EP fatale de 0,02%. Unele societi sau asociaii de chirurgie gastrointestinal endoscopic recomand tromboprofilaxie n procedurile laparoscopice similar celei aplicate n procedurile echivalente cu chirurgie deschis. 5.7.2 Recomandri

n ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc:

1. La pacienii la care se efectueaz proceduri laparoscopice i nu au factori de risc tromboembolic adiionali nu se recomand - de rutin - folosirea tromboprofilaxiei, n afara mobilizrii precoce - grad 1B . 2. Pentru pacienii cu factori de risc adiionali se recomand tromboprofilaxia farmacologic (HGMM, HNF, fondaparin) sau mecanic (CE sau CPI) - grad 1C. 5.8. Chirurgia bariatric 5.8.1. Riscul i factorii de risc specifici n ultimii 15 ani, chirurgia bariatric pentru obezitatea morbid, ocup un loc din ce n ce mai mare n chirurgia abdominal. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric se efectueaz n condiii poteniale de risc trombotic prin obezitate sau ali factori de risc cumulai. Datele raportate privind incidena TEV n chirurgia bariatric n timpul spitalizrii i n urmrirea la 3 luni, arat cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenii chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea American de Chirurgie Bariatric consider chirurgia bariatric a fi cu risc nalt, necesitnd tromboprofilaxie. 5.8.2. Recomandri. n ACCP VIII, se fac urmtoarele recomandri: 1. Pentru pacienii spitalizai cu chirurgie bariatric, se recomand tromboprofilaxie de rutin cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparin sau combinarea unei metode farmacologice cu CPI grad 1C. 2. Pentru pacienii cu chirurgie bariatric se sugereaz folosirea de doze mai mari de HGMM sau HNF dect dozele pentru pacienii non-obezi grad 2C. Observaie: la persoanele obeze, tromboprofilaxia pentru diverse condiii medicale sau chirurgicale, se efectueaz cu doze de heparin adaptate la greutatea corporal. 5.9. Chirurgia toracic 5.9.1. Riscul i factorii de risc specifici Chirurgia toracic se efectueaz n prezent n majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, la persoane vrstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat i recuperare. Incidena TVP i a EP este raportat diferit n puinele studii riguroase, i variaz ntre 7-14% pentru TVP i 1,3-5% pentru EP. Astfel chirurgia toracic apare ca avnd risc de TEV similar celui ntlnit dup chirurgia general major. 5.9.2. Recomandri 1. La pacienii la care se efectueaz o intervenie de chirurgie toracic major, se recomand tromboprofilaxie de rutin cu HGMM, HNF sau fondaparin grad 1C. 2. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de sngerare se recomand folosirea optim a tromboprofilaxiei mecanice grad 1C.

5.10. Chirurgia de bypass coronarian 5.10.1. Riscul i factorii de risc specifici Necesarul de tromboprofilaxie n chirurgia cardiac este controversat. Chirurgia valvular, n general, necesit anticoagulare terapeutic postoperatorie, iar chirurgia coronar de departe cea mai frecvent se efectueaz sub anticoagulare sistemic cu heparin. Totui, pacienii coronarieni operai sunt cel mai adesea vrstnici, au multipli factori de risc asociai pentru TEV sau au evoluie postoperatorie cu spitalizare mai prelungit sau mobilitate limitat. Datele raportate privind incidena TEV sunt disparate i limitate. Mai multe studii cumulate semnaleaz o inciden sczut a TEV simptomatic: 0,53,9% pentru TEV, 0,30,5% pentru TVP, 0,23,9% pentru EP fatal. Diversitatea cifrelor este explicat de perioadele n care s-au efectuat cercetrile (nainte sau dup anul 2000), criteriile de selecie a pacienilor pentru bypass, metodele de tromboprofilaxie folosite, durata urmririi etc. 5.10.2. Recomandrile ACCP VIII pentru chirurgia de bypass coronarian sunt: 1. Pentru pacienii la care se efectueaz CABG, se recomand folosirea tromboprofilaxiei cu HGMM, HNF sau profilaxie mecanic bilateral (CE sau CPI) grad 1C. 2. Pentru pacienii cu CABG, se sugereaz folosirea HGMM n loc de HNF (pentru a evita HIT) grad 2B. 3. Pentru pacienii cu CABG i risc mare de sngerare se recomand folosirea optim a tromboprofilaxiei mecanice grad 1C. 6. Chirurgia ortopedic n chirurgia ortopedic major, care include artroplastiile de old i de genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chirurgia tumoral, etc, profilaxia complicaiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat fiind riscul ridicat de apariie a acestora. 6.1.Artroplastii 6.1.1. Recomandri n artroplastia oldului este indicat profilaxia cu : 1. 2. 3. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad 1A. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A.

4. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod profilactic, a aspirinei, dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefiind eficiente- grad 1A.

5. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a profilaxiei mecanice (CPI sau PVP) grad 1A. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C* n artroplastia genunchiului este indicat profilaxia cu: 1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A. 2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad 1A. 3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A. 4. O opiune profilactic alternativ este utilizarea CPI - grad 1B. 5. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod profilactic, a aspirinei, HNF - grad 1A sau a PVP grad 1B. 6. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a mijloacelor mecanice de profilaxie: CPI grad 1A sau PVP grad 1B. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C.

Comentarii Pentru tromboprofilaxie este preferabil utilizarea HGMM imediat postoperator, dat fiind riscul mai mic de sngerare i controlul mai uor al eficacitii antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postoperator; dat fiind riscul crescut de sngerare n cazul utilizrii preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfritul spitalizrii, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomanda doar n cazurile n care pacientul nu-i poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau cnd perioada de profilaxie prelungit este nedefinit (datorit persistenei riscului tromboembolic), cu condiia existenei posibilitii controlului periodic (la 10 14 zile) al INR. 6.2. Chirurgia fracturilor de old 6.2.1. Recomandri 1. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad 1A. 2. HGMM n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad 1B. 3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1B. 4. HNF n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad 1B. 5. Este contraindicat utilizarea profilactic unic a aspirinei - grad 1A. 6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune nceperea profilaxiei, imediat la internarea n spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C .

7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a mijloacelor mecanice de profilaxie - grad 1A. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C. Comentarii n tromboprofilaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea HGMM ; HNF este din ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei sau inconsistenei rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore. n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 A pentru tromboprofilaxie se adreseaz fondaparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, n lumina experienei internaionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foior Bucureti. 6.3.Chirurgia spinal 6.3.1. Recomandri 1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc (vrst, neoplazii, deficite neurologice, TEV n antecedente) este indicat utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B sau CE grad 2B. 2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea metodelor de profilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a metodelor mecanice (CE sau/i CPI) grad 2C. 3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod profilactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2C. 6.4.Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare 6.4.1. Recomandri

Tromboprofilaxia de rutin nu este indicat - grad 2A*. Comentarii Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicat numai dac exist factori de risc suplimentari (evaluare individual). 6.5. Chirurgia artroscopic 6.5.1. Recomandri n chirurgia artroscopic a genunchiului: 1. La pacienii cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite sau complicate este indicat tromboprofilaxia cu HGMM - grad 1B .

2. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod profilactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2B. Comentarii Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicat n funcie de evaluarea individual - la pacienii cu factori de risc suplimentari, la cei la care maneta pneumatic hemostatic a fost meninut un timp mai ndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioas sau complicat (durat peste o or). 6.6. Momentul iniierii profilaxiei farmacologice Se bazeaz pe raportul eficacitate/risc hemoragic al fiecrui agent farmacologic n parte 1.Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu HGMM se recomand nceperea administrrii fie preoperator, fie postoperator. Diferenele ntre iniierea preoperatorie i cea postoperatorie nu sunt semnificative, ambele opiuni fiind posibile - grad 1A. 2. Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparin, se recomand nceperea administrrii la 6-24 ore dup intervenie grad 1A. Comentarii n chirurgia spinal, n special cea endocanalar, apariia unei hemoragii fiind de o gravitate foarte mare, se recomand nceperea tromboprofilaxiei farmacologice postoperator. Artroplastiile de old i de genunchi, ca i chirurgia fracturilor de old, se execut frecvent sub anestezie spinal (rahianestezie/anestezie peridural) ceea ce reduce incidena complicaiilor tromboembolice. Exist ns riscul, dac anestezia spinal se execut sub influena efectului anticoagulantelor, s apar un hematom intrarahidian, ce poate determina paralizii ireversibile. Acelai risc, apariia hematomului peridural i a paraliziilor ireversibile, exist i n cazul montrii unui cateter peridural. Anestezia spinal i aplicarea cateterului peridural vor fi efectuate la 10 12 ore dup ultima administrare de HGMM, iar urmtoarea doz de HGMM nu va fi administrat mai curnd de 2 ore. Aceleai reguli trebuie respectate la ndeprtarea cateterului peridural (vezi i capitolul tromboprofilaxia pacientului chirurgical). 6.7. Durata profilaxiei 1. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de old, se recomand extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A. Opiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM grad 1A, AVK grad 1B sau fondaparin grad 1C. 2. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de genunchi, se recomand extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 2B. Opiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM grad 1A, AVK grad 1B sau fondaparin grad 1C*

3. Pentru pacienii care au suferit o intervenie pentru fractur de old, se recomand extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A. Opiunile pentru prelungirea profilaxiei includ fondaparin grad 1A, HGMM grad 1C sau AVK grad 1C. Comentarii n special n chirurgia ortopedic sunt subliniate avantajele HGMM (uurin n administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) i mai recent a fondaparinei. Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectueaz n cazuri speciale (durata nedefinit a tromboprofilaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM). Dintre cele 5 HGMM existente pe piaa romneasc (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine i Fragmine sunt nregistrate pentru profilaxie de lung durat (35 zile). 7. Neurochirurgia 7.1. Riscul i factorii de risc specifici Pacienii supui unor intervenii neurochirurgicale majore sunt considerai cu risc moderat de tromboembolism. Pacienii neurochirurgicali au n acelai timp ns factori de risc tromboembolic i factori de risc de sngerare intracranian postoperatorie. Chirurgia intracranian sau spinal, tumorile maligne, interveniile prelungite, paraliziile membrelor inferioare i vrsta cresc rata TEV la aceti pacieni. Hemoragia intracranian n primele zile dup intervenie se produce la aproximativ 1,1% din pacienii fr tromboprofilaxie. Tromboprofilaxia mecanic este larg recomandat ca metod comun dup interveniile de neurochirurgie major. Alte opiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboprofilaxiei mecanice cu cea farmacologic. n unele centre specializate tromboprofilaxia mecanic se ncepe n timpul interveniei chirurgicale; dac n primele zile postoperator examenul CT nu indic sngerare, se adaug tromboprofilaxie farmacologic. 7.2. Recomandri 1. Pentru pacienii cu neurochirurgie major, se recomand ca tromboprofilaxia s fie folosit de rutin - grad 1A. 2. 3. Se recomand CPI (cu sau fr CE) pentru neurochirurgia intracranian - grad 1A. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A sau HNF - grad 2B.

4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomand combinarea mijloacelor mecanice cu cele farmacologice - grad 2B*. 8. Profilaxia TEV la pacienii politraumatizai 8.1. Riscul i factorii de risc specifici

Pacienii cu politraum au cel mai mare risc de tromboembolism venos ntre pacienii spitalizai. Tromboza venoas profund apare la peste 50% din pacieni, iar embolia pulmonar reprezint a treia cauz de deces la pacienii care supravieuiesc primelor 24 de ore. Factorii independeni de risc specifici pacienilor cu politrauma sunt: traumatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenii chirurgicale, vrsta, cateterul venos femural sau sutura de vena major, imobilizarea prelungit, durata mare de spitalizare. 8.2.Recomandri 1. Se recomand profilaxia TEV la toi pacienii traumatizati care au factori de risc - grad 1A.

2. n absena contraindicaiilor majore se recomand nceperea profilaxiei cu HGMM ct mai precoce posibil - grad 1A. 3. Se recomand ca mijloacele mecanice singure s fie utilizate numai n situaia n care profilaxia cu HGMM este amnat sau contraindicat datorit sngerrii active sau riscului hemoragic mare grad 1B. 4. Se recomand screeningul cu echografie Doppler la pacienii cu risc crescut de TEV (traumatism medular, fractur de membru inferior sau bazin, traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut profilaxie sau aceasta a fost suboptimal - grad 1C. 5. Nu se recomand utilizarea filtrelor de vena cav ca profilaxie primar la pacienii cu traum -grad 1C. 6. Se recomand continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizrii, inclusiv perioada de recuperare grad 1C. La pacienii cu afectarea major a mobilitii se sugereaz prelungirea profilaxiei cu HGMM sau AVK (INR = 2,0 -3,0) i dup externare - grad 2C. 8.3. Traumatisme medulare acute (TMA) 8.3.1. Riscul i factorii de risc specifici La pacienii cu politraum prezena TMA reprezint factorul de risc cel mai mare pentru TVP. Fr profilaxie pacienii cu TMA au cel mai mare risc de TVP ntre pacienii spitalizai, EP reprezint a treia cauza de deces la pacienii cu TMA. Factori de risc particulari la pacienii cu TMA: Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioare; ntrziarea tromboprofilaxiei.

Tromboembolismul venos dup TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de recuperare datorit ritmului sczut de recanalizare venoas i frecvena complicaiilor hemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.

8.3.2. Recomandri 1. Se recomand profilaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu traumatim medular acut grad 1A . 2. Se recomand profilaxia cu HGMM imediat dup ce hemostaza primar este evident - grad 1B.

3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda precoce posttraum spinal cnd profilaxia cu anticoagulante este contraindicat - grad 1A . 4. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxie prelungit cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0 -3,0) - grad 1C. 9. Profilaxia TEV la pacienii cu arsuri 9.1. Riscul i factorii de risc specifici Pacienii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezena unei stri hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgicale repetate, asocierea cu sepsis recurent. Factorii de risc specifici: vrsta naintat, obezitatea, concomitena cu traumatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezena infeciei, imobilizarea prelungit. 9.2. Recomandri 1. n absena contraindicaiilor se recomand nceperea profilaxiei cu heparine ct mai precoce posibil grad 1C. 2. Se recomand profilaxia TEV la pacienii cu arsuri care au factori de risc asociai (vrst naintat, obezitate morbid, arsuri extinse, arsuri ale membrelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungit) - grad 1A.. 10. Anestezia / analgezia neuraxial i profilaxia TEV 10.1. Recomandri: 1.Pentru evitarea riscului de apariie a hematomului peridural, se recomand atenie la utilizarea profilaxiei TEV concomitent cu anestezia/analgezia spinal - grad 1A. 1.1. Anestezia/analgezia neuraxial este contraindicat la pacienii cu tulburri cunoscute de hemostaz. 1.2. Anestezia/analgezia neuraxial i medicamentele antitrombotice: a. Clopidogrelul i ticlopidina trebuie ntrerupte cu aproximativ 5 zile naintea procedurii; b. Dac riscul ntreruperii clopidogrelului este mare (ex. stent coronarian recent) se va efectua alt tip de anestezie;

c. Aspirina i antiinflamatoarele nonsteroidiene nu cresc riscul de hematom perispinal. 1.3. La pacienii sub tratament cu anticoagulante, puncia spinal sau inseria cateterului peridural vor fi efectuate cnd efectul anticoagulant este minim: 8-12 ore dup HGMM utilizat de 2 ori pe zi subcutanat; cel puin 18 ore dup HGMM utilizat subcutanat o dat pe zi.

1.4. Profilaxia cu anticoagulante este amnat dac aspiratul la puncia spinal este hemoragic. 1.5. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cnd efectul anticoagulant este minim (n mod obinuit imediat nainte de administrarea urmtoarei doze planificate). 1.6. Profilaxia cu heparine va fi amnat cu cel puin 2 ore dup puncia spinal sau suprimarea cateterului peridural. 1.7. Dac profilaxia este efectuat cu AVK analgezia peridural continu va fi efectuat la 24 48 de ore dup ultima administrare. Dac profilaxia cu AVK este folosit concomitent cu analgezia peridural, INR trebuie s fie < 1,5 n momentul suprimrii cateterului. 1.8. Analgezia peridural nu va fi folosit concomitent cu administrarea de fondaparin. 1.9. Utilizarea concomitent a analgeziei peridurale cu profilaxia TEV cu anticoagulante impune urmrirea atent a semnelor de compresiune medular. n caz de suspiciune clinic se recomand evaluarea imagistic i dac este cazul aplicarea rapid a tratamentului chirurgical de decompresiune pentru evitarea producerii unor leziuni nervoase definitive. 2. Dei riscul de sngerare asociat cu blocajele de nerv periferic sau plex (cu sau fr anticoagulant) este necunoscut se recomand aceleai precauiuni ca la anestezia neuraxial, n special dac se folosesc tehnici de analgezie continu grad 1C. 3. Se recomand ca fiecare spital care utilizeaz tehnici de anestezie/analgezie neuraxial, anestezie/analgezie de nerv periferic sau plex s adopte protocoale scrise despre utilizarea acestora concomitent cu drogurile anticoagulante i/sau antitrombotice. 11. Terapia intensiv ( TI ) i profilaxia TEV 11.1. Riscul i factorii de risc specifici Pacienii de terapie intensiv reprezint o categorie heterogen la care se ntlnesc numeroi factori de risc anteriori internrii n TI, precum i numeroi factori de risc dobndii pe parcursul ngrijirii n TI. Factori de risc anteriori internrii n TI: intervenii chirurgicale recente, traum, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vrst naintat, insuficien cardiac sau respiratorie, TEV n antecedente, sarcin.

Factori de risc dobndii n timpul internrii in TI: imobilizarea , utilizarea sedrii sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenii chirurgicale, sepsis, ventilaie mecanic, utilizarea de vasopresoare, insuficien cardiac, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenal, depleia de factori anticoagulani endogeni. Selecia metodelor de profilaxie n aceste condiii trebuie fcut prin evaluarea repetat a riscului de TEV i a riscului de sngerare pentru fiecare pacient n parte. 11.2. Recomandri 1. Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai pentru riscul TEV la internarea n TI - grad 1A

2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CE / CPI) - grad 1A. 3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postoperator) se recomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A. 4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale ortopedice majore) se recomand utilizarea HGMM - grad 1A .

12.Tromboprofilaxia n sarcin, travaliu i postpartum 12.1.Riscul i factorii de risc Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crete riscul tromboembolic de 10 ori, comparativ cu femeile fr sarcin. Puerperium reprezint perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, n special dup naterea vaginal instrumentat sau operaia cezarian. Factorii de risc pentru TEV, n afar celor convenionali, i care cresc cel mai mult riscul n sarcin i puerperium sunt: existena unui episod de TEV n antecedentele personale; trombofiliile manifeste sau recent identificate; prezena protezelor valvulare cardiace.

Se pot aduga, n plus: vrsta peste 35 ani, obezitatea, operaia cezarian i procedurile chirurgicale efectuate n timpul sarcinii i puerperium. Femeile cu TEV n antecedente sau cu istoric familial de TEV cnd acesta se produce la o vrst tnr, trebuie s fie evaluate pentru trombofilie naintea sarcinii. Consilierea preconcepional este

recomandat n aceste situaii. Ideal, ar trebui ca toate femeile s fie supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce n sarcin sau chiar preconcepional. Riscul de TEV n sarcin la femeile trombofilice variaz cu tipul de trombofilie congenital sau ctigat. Riscul de TEV este major n sindromul antifosfolipidic (prezena anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardiolipinici) din LES i n unele trombofilii congenitale (Tabelul 13). Recurena TVP n timpul sarcinii este relativ frecvent (2-3%) i este mai mare (6%) n condiiile unei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopatice. n obstetric se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica tromboprofilaxiei (Tabelul 11). Risc mic Risc moderat Vrst sub 35 de ani, fr nici un factor de risc Vrst peste 35 de ani Obezitate Operaie cezarian Risc mare Istoric personal TVP/EP Trombofilii Tabelul 11. Grupele de risc n obstetric Studiile retrospective i datele actuale subliniaz unanim c HGMM constituie tratamentul de elecie n sarcin, n comparaie cu HNF; eficacitatea i sigurana tratamentului sunt mai mari. n acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele profilactice antenatale i terapeutice de HGMM (Tabelul 12). Doza administrat Enoxaparin (100 UI/1 mg) Profilactic GC normal GC < 50 Kg GC > 90 Kg 40 mg/zi 20 mg/zi 40 mg la 12 ore 5000 UI/zi 2500 UI/zi 5000 UI la 12 ore 4500 UI/zi 3500 UI/zi 4500 UI la 12 ore Dalteparin Tinzaparin

Tabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM GC greutate corporal 12.2.Recomandri de tromboprofilaxie n sarcin 12.2.1. Tromboprofilaxia dup operaia cezarian

1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandat la toate sarcinile care urmeaz s sufere operaie cezarian. n absena unui risc adiional, nu se recomand tromboprofilaxie specific, alta dect mobilizarea precoce - grad 1B. 2. La prezena a cel puin un factor de risc adiional, la sarcin sau intervenie cezarian, se sugereaz tromboprofilaxia farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxia mecanic (CE sau CPI) grad 2C. 3. La femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism i la care se apreciaz un risc foarte nalt de TEV, se sugereaz ca profilaxia farmacologic s fie combinat cu profilaxia mecanic grad 2C. 4. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist dup natere, se sugereaz extinderea profilaxiei (pn la 4-6 sptmni) i dup spitalizare - grad 2C. 12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut 1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persist: se recomand supraveghere clinic antepartum i profilaxie anticoagulant postpartum (4-6 sptmni) grad 1C. 2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboprofilaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere clinic plus anticoagulare postpartum (4-6 sptmni) grad 1C. 3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen lung: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagulant postpartum (4-6 sptmni) grad 2C. 4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anterior, se recomand HGMM sau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de reintroducerea anticoagulrii pe termen lung - grad 1C. 5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP,se sugereaz folosirea de CE antepartum i postpartum grad 2C. 12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie 1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur episod anterior de TEV i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM/HNF sau supraveghere n timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum grad 1C. 2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) i care a avut un singur episod de TEV i nu a primit anticoagulare prelungit, se sugereaz profilaxie antepartum (doze profilactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartum grad 2C. 3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) i cu tratament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomand trecerea pe HGMM n doze terapeutice grad 1C. 12.2.4. Trombofilie congenital fr episod de TEV n istoric

1. Gravid cu deficit de antitrombin, se sugereaz tromboprofilaxie antepartum, extins postpartum grad 2C. 2. Gravid cu alte tipuri de trombofilie congenital, se sugereaz antepartum fie supraveghere clinic, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare postpartum grad 2C. ntr-un Consens Internaional privind trombofilia i TEV (IUA), recomandrile de tromboprofilaxie sunt difereniate n raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale i istoricul de TEV (Tabelul 13). Riscul de TEV Foarte mare Deficit de AT Mare Deficit de protein C Deficit de protein S Factor V Leiden homozigot Mutaia factorului II homozigot Deficit combinat al factorilor V i II Moderat Factor V Leiden heterozigot Mutaia factorului II heterozigot Tabelul 13. Tromboprofilaxia n sarcin, n prezena trombofiliei Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabilete n raport cu naterea pe cale vaginal sau prin intervenie cezarian i cu evaluarea riscului global de TEV. De regul, se adopt urmtoarele reguli de conduit: a) naterea pe cale vaginal: dac sunt prezeni 2 sau mai muli factori de risc adiionali, se recomand tromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF), cu sau fr CPI, cel puin pn la externarea din spital; b) natere cu operaie cezarian: n prezena a cel puin un factor de risc adiional, se sugereaz tromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanic. HGMM se va administra la 3 ore dup operaie, respectiv la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural; Supraveghere clinic HGMM pe toat durata sarcinii sau o parte a sa (4000 5000 UI/zi) HGMM pe toat durata sarcinii HGMM pe toat durata sarcinii (4000 5000 UI/zi) (4000 5000 UI/zi) Fr istoric de TEV Cu istoric de TEV

HGMM pe toat durata sarcinii HGMM pe toat durata sarcinii (4000 5000 UI/zi) (4000 5000 UI X 2/zi)

c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV n istoric, trombofilie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie farmacologic 6 sptmni postpartum; d) paciente cu ali factori de risc (dect cei menionai anterior), luze care nu se mobilizeaz: HGMM n doz profilactic la 3-4 ore postpartum i continuat pentru 2-5 zile. Observaie: Pentru evaluarea riscului de TEV n puerperium, se iau n considerare, pe lng istoricul de TEV i trombofilie, ali factori: vrsta peste 35 ani, obezitatea, varicele mari, voluminoase, preeclampsia i imobilizarea. 13. Tromboprofilaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi 13.1. Riscul i factorii de risc Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV, dei riscul este mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10 ore, imobilitatea n timpul zborului cu avionul i factorii de risc individual pentru tromboz, ar putea constitui elemente posibile n favoarea tromboprofilaxiei. Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru riscul imediat de tromboz, ct i n primele sptmni dup cltorie. n studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice i localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung distan a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008) c exist insuficiente probe pentru a susine necesitatea msurilor de tromboprofilaxie activ. 13.2. Recomandri 1. Pentru cltorii cu avionul > 8 ore, se recomand msuri generale: evitarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvat i efectuarea de contracii musculare frecvente, la gambe grad 1C. 2. Dac exist factori de risc nalt pentru TEV, pe lng msurile generale se sugereaz folosirea CE grad 2C sau o singur doz profilactic de HGMM nainte de cltorie grad 2C. 3. Nu se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia TEV grad 1B. ANEXA 1 Ierarhizarea factorilor de risc Fiecare factor de risc = 1 punct Vrsta 41-60 ani Intervenie chirurgical minor planificat Intervenie chirurgical major n antecedente (<1 lun)

Varice venoase Boal inflamatorie intestinal Edeme ale membrelor inferioare (frecvent) Obezitate (IMC>25 kg/m2) Infarct miocardic acut Insuficien cardiac congestiv (< 1 lun) Sepsis (<1 lun) Boal pulmonar sever, inclusiv pneumonie (<1 lun) Disfuncie ventilatorie (BPOC) Pacient cu afeciune medical aflat n repaus, la pat Fiecare factor de risc = 2 puncte Vrsta 60-74 ani Intervenie chirugical artroscopic Afeciune malign (n prezent sau n antecedente) Intervenie chirurgical major (>45 minute) Intervenie laparoscopic (>45 minute) Imobilizare la pat (>72 ore) Aparat gipsat de imobilizare (<1 lun) Cateter venos central Fiecare factor de risc = 3 puncte Vrsta peste 75 ani TVP / EP n antecedente Tromboz n antecedentele heredocolaterale Factor V Leiden prezent Tip 20210 de protrombin prezent

Hiperhomocisteinemie Anticoagulant lupic prezent Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici Trombocitopenie indus de heparin Alte tipuri congenitale sau dobndite de trombofilie Fiecare factor de risc = 5 puncte Artroplastie major electiv la nivelul unui membru inferior Fractur de old, pelvin sau de membru inferior (<1 lun) Accident vascular cerebral (<1 lun) Traumatism multiplu (< 1 lun) Leziune medular acut (paralizie) (<1 lun) Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei) Contraceptive orale sau terapie hormonal de substituie Sarcin sau luzie (<1 lun) n antecedente: natere de ft mort de cauz inexplicabil, avorturi spontane repetate ( 3), natere prematur nsoit de toxemie sau ft cu restricie de cretere Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus Scor total al factorilor de risc 0-1 2 3-4 / 5 ANEXA 2. Gradarea recomandrilor Gradarea recomandrilor pentru profilaxia tromboembolismului venos este adaptata dup cele din a 8-a Conferin a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008: Grad recomandare Risc / beneficiu Calitatea i importan a dovezilor metodologic Implicaii Incidena TVP (%) < 10 10-20 20-40/40-80 Nivel de risc Mic Moderat Mare/ foarte mare

Recomandare Efectele benefice Evidene consistente din SCR puternic, evidene de clar > efectele fr limitri importante sau, calitate inalt nedorite excepional, evidene puternice din studii 1A observaionale

Recomandrle pot fi aplicate la majoritatea pacienilor i n cele mai multe dintre situaii; este foarte puin probabil ca viitoarele rezultate s ne schimbe ncrederea n efectul deja evaluat Recomandrle pot fi aplicate la majoritatea pacienilor i n cele mai multe dintre situaii; rezultatele studiilor de calitate nalt ar putea avea avea un impact important asupra ncrederii noastre n efectul deja evaluat i pot schimba aceast estimare Recomandrle pot fi aplicate la majoritatea pacienilor i n cele mai multe dintre situaii; rezultatele studiilor de calitate nalt este probabil s aib un impact important asupra ncrederii noastre n efectul deja evaluat i pot foarte bine s schimbe aceast estimare Opiunea cea mai bun poate diferi n funcie de circumstane sau pacient sau recomandrile companiei; este foarte puin probabil ca viitoarele rezultate s ne schimbe ncrederea n efectul deja evaluat Opiunea bun poate diferi n funcie de circumstane sau pacient sau valori sociale; rezultatele studiilor de calitate nalt ar putea avea avea un impact important asupra ncrederii noastre n efectul deja evaluat i pot schimba aceast estimare Alte alternative pot fi la fel de rezonabile, rezultatele studiilor de calitate nalt ar putea avea avea un impact important asupra ncrederii

Recomandare Efectele benefice SCR cu limitri importante puternic, evidene de clar > efectele (rezultate inconsistente, calitate medie nedorite probleme metodologice, rezultate indirecte sau 1B imprecise) sau evidene foarte puternice din studii observaionale Recomandare Efectele benefice Dovezi din studii puternic, evidene de clar > efectele observaionale, n care exist calitate redus sau nedorite cel puin un obiectiv primar foarte redus critic sau din SCR cu probleme serioase sau 1C evidene indirecte

Recomandare slab, Efectele benefice Evidente consistente din SCR evidene de calitate aprox egale cu fr limitri importante sau nalt cele nedorite excepional evidente puternice din studii 2A observaionale

Recomandare slab, Efectele benefice SCR cu limitri importante evidene de calitate aprox egale cu (rezultate inconsistente, medie cele nedorite probleme metodologice, rezultate indirecte sau 2B imprecise) sau evidene foarte puternice din studii observaionale Recomandare slab, Efectele benefice Dovezi din studii evidene de calitate aprox egale cu observaionale, n care exist redus sau foarte cele nedorite cel puin un obiectiv primar critic sau din SCR cu

redus 2C

probleme serioase evidene indirecte

sau noastre n efectul deja evaluat i pot foarte bine s schimbe aceast estim

ANEXA 3 Tip HGMM Indicatii autorizate in trombo- Doze recomandate profilaxie Durata

dalteparine (Fragmin) Profilaxia bolii trombo- 2500 UI/zi - risc Durata medie e de 5 - 7 zile; embolice venoase n chirurgia moderat; 5000 UI/zi - pn cnd pacientul se poate general risc mare mobiliza Profilaxia bolii trombo- 5000 UI/zi embolice venoase n chirurgia ortopedic. Profilaxia trombozelor la 5000 UI/zi pacienii constrni la limitarea mobilizrii datorit unor afeciuni medicale acute. enoxaparine (Clexane) Durata medie e de 5 - 7 zile; (durata total a profilaxiei TVP fiind de 4- 5 sptmni). 12 pn la 14 zile sau chiar mai mult n cazul pacienilor cu mobilitate restricionat

Profilaxia bolii trombo- 20 mg/zi risc Durata medie e de 7 -10 zile; embolice venoase n chirurgia moderat; 40 mg/zi - Tratamentul trebuie continuat general risc mare atta timp ct persist riscul de TEV i/sau pn la mobilizarea complet a pacientului. Profilaxia bolii trombo- 40 mg/zi embolice venoase n chirurgia ortopedic. Durata medie e de 7 -10 zile; Tratamentul nc 3 sptmni, dup terapia antitrombotic initial, s-a dovedit eficient n prevenirea TVP dup chirurgia ortopedic (durata total a profilaxiei TVP fiind de 4- 5 sptmni).

Profilaxia trombo-embolismului 40 mg/zi venos la pacienii imobilizai la pat datorit unor afeciuni medicale acute, inclusiv insuficien cardiac, insuficien respiratorie, infeciile severe i bolile reumatismale. nadroparine (Fraxiparine) Profilaxia bolii trombo- 0,3 ml/zi embolice venoase n chirurgia general

Minimum 6 zile i va fi continuat pn la mobilizarea complet a pacientului

Durata medie e de 7 - 10 zile; Tratamentul trebuie continuat atta timp ct persist riscul de TEV i/sau pn la mobilizarea complet a pacientului. Durata medie e de 7 - 10 zile; Tratamentul nc 3 sptmni, dup terapia antitrombotic iniial, s-a dovedit eficient n prevenirea TVP dup chirurgia ortopedic (durata total a profilaxiei TVP fiind de 4- 5 sptmni).

Profilaxia bolii trombo- 0,3 ml si/sau 0,4 ml embolice venoase n chirurgia si/sau 0,6 ml/zi n ortopedic. funcie de greutatea pacientului i de momentul operator

reviparine (Clivarine)

Profilaxia bolii trombo- 0,25 ml/zi embolice venoase n chirurgia moderat; general

risc Durata medie e de 7 -14 zile; Tratamentul trebuie continuat atta timp ct persist riscul de TEV i/sau pn la mobilizarea complet a pacientului. Durata medie e de 7 -14 zile; O prelungire a duratei profilaxiei pn la o lun a artat o scdere a incidenei tromboembolismului venos Durata medie e de 7 -10 zile

Profilaxia bolii trombo- 0,6 ml/zi embolice venoase n chirurgia ortopedic.

tinzaparine (Innohep)

Profilaxia bolii trombo- 3500 UI/zi embolice venoase n chirurgia general

Profilaxia bolii trombo- 4500 UI/zi embolice venoase n chirurgia ortopedic. fondaparinux(Arixtra) Prevenia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienii supui unei intervenii chirurgicale abdominale considerai a avea un risc crescut de complicaii tromboembolice, cum sunt pacienii cu intervenii chirurgicale pentru cancer abdominal Prevenia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienii supui unei intervenii chirurgicale ortopedice majore la nivelul membrului inferior, cum sunt chirurgia pentru fractura de old, chirurgia major de genunchi sau protezarea chirurgical a oldului. . 2,5 mg o dat pe zi. Prima doz trebuie administrat la 6 ore dup nchiderea plgii chirurgicale, cu condiia s fi fost efectuat hemostaza eficient.

Durata medie e de 7 -10 zile;

Tratamentul trebuie continuat pn cnd riscul de tromboembolism venos scade, de obicei pn cnd pacientul ncepe s se deplaseze, cel puin 5 pn la 9 zile de la operaie. Din experiena clinic, la pacienii la care s-a practicat o intervenie chirurgical pentru fractur de old, riscul de ETV persist mai mult de 9 zile dup operaie. La aceti pacieni, folosirea profilaxiei prelungite cu fondaparinux trebuie luat n considerare pentru o perioad suplimentar de pn la 24 de zile

Prevenia evenimentelor 2,5 mg o dat pe zi tromboembolice venoase (ETV) la pacienii medicali

A fost studiat clinic o durat de administrare de 6-14 zile la pacienii cu afeciuni medicale

Bibliografie 1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S et al - Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004;164:963-968 2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts) - Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10 3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J et al - Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S

4. Bates SM, Greer IA et al - Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: 381S-453S 5. Bergqvist D Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174 6. Chopard P, Drffler-Melly J, Hess N et al - Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352-357 7. DeMaria EJ - Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183

8. Gates S et al - Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689 9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al - Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S-400S 10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S 11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC et al Prevention of venous thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy) Am J Cardiol 1995;76:993-996 12. Goldhaber SZ, Turpie AG Prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical patients. Circulation 2005; 111:1-3 13. Greer IA, Nelson-Piercy C. - Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy Blood 2005; 106: 401-407 14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al - Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815 15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN et al - The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-463 16. Iorio A, Agneli S Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch Intern Med 2000;160:2327-2332 17. Krger K, Weiland D, Ose C et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients, Ann Oncol 2006;17:297-309 18. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al - Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients, N Engl J Med 2005;352:969-977

19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG et al - PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879 20. Lymann GH et al, American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer, J Clin Oncol 2007, 25: 21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy: an independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;135:710-718 22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al - The effect of a computerized remainder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism Chest 2004;125:1635-1641 23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26 24. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161 25. Oger E, Bressolette L, Nonent M et al.High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients.Thromb Haemost 2002;88:592-597 26. Rasmussen NS- Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211 27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70 28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800 29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006;23:95-116 30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002 31. Sherman DG et al The effi cacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison, Lancet 2007; 369: 134755 32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501 33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al: Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68

34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005<240>397-415 35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455