UNIVERSITATEA BUCURETI FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI COALA DOCTORAL 2012

REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT JOCUL DE ANS PATOLOGIC MODEL DE CONSILIERE COGNITIVCOMPORTAMENTAL

Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr. NICOLAE MITROFAN

Doctorand: STELIANA (RIZEANU) PINTILIE BUCURETI 2012

CUPRINS
CAPITOLUL I APARIIA I DEZVOLTAREA JOCULUI DE ANS PATOLOGIC ....................... 4

CAPITOLUL II CARACTERISTICILE DE PERSONALITATE ALE JUCTORULUI DE ANS .. 6 PATOLOGIC

CAPITOLUL III DIAGNOSTICUL I EVALUAREA JOCULUI DE ANS PATOLOGIC ................. 8

CAPITOLUL IV TRATAMENTUL JOCULUI DE ANS PATOLOGIC ............................................... 12

CAPITOLUL V STUDIEREA EFICIENEI MODELULUI DE CONSILIERE COGNITIVCOMPORTAMENTAL PENTRU JOCUL DE ANS PATOLOGIC ..................... 16

CAPITOLUL VI CONCLUZII .......................................................................................................................... 32 CONTRIBUII PERSONALE ............................................................................................ 37 BIBLIOGRAFIE SELECTIV ........................................................................................... 39

INTRODUCERE Lucrarea de fa are ca obiectiv principal elaborarea unui model de consiliere cogn itivcomportamental pentru jocul de ans patologic i studierea eficienei acestuia n urma aplicrii sale pe dou grupuri de subieci diagnosticai cu forma patologic a jocului de ans, n grade diferite de severitate. n al doilea rnd ne propunem realizarea unui studiu sistematic i cuprinztor asupra profilului psihologic al juctorului patologic de ans, att din punct de vedere teoretic, ct i tiinific, aflat n dinamica sa evaluativ i psihoterapeutic. n societatea contemporan jocurile de noroc i pariurile reprezint o form de divertisment acceptat social, dar riscul ca practicarea acestora s degenereze ntr-un obicei necontrolat, cu numeroase consecine negative, le-a transformat i n obiect de studiu al psihologilor i sociologilor. Forma patologic a jocului de ans reprezint o problem de nalt complexitate, care afecteaz profund att juctorii de ans, ct i familiile lor i societatea n ansamblul ei. Cercetrile n domeniu ne arat faptul c prevalena jocului de ans patologic se situeaz ntre 0,8% i 5% la nivelul ntregii populaii (Schaffer & Korn, 2002); n Statele Unite ale Americii, aproximativ 85% din populaia adult a participat cel puin o dat n via la un joc de ans (National Council on Problem Gambling, 2000), n Canada, un procent de 63,3% din populaia adult a jucat cel puin o dat n cursul anului 2005, fr a dezvolta probleme de dependen (Centre for Addiction and Mental Health, 2008), n Norvegia, mai mult de 80% din populaia adult a participat la jocuri de ans, iar dintre acetia, aproximativ 40% au jucat cel puin o dat pe sptmn (Rizeanu, 2012). Orice juctor poate considera c e posibil s aib o problem legat de activitatea de jocuri de ans, dac n afara banilor cheltuii, aceasta ajunge s-i afecteze ntreaga via, n urmtoarele sensuri (Korn & Shaffer, 2004): interfereaz cu munca sa, cu coala sau celelalte activiti; i provoac stri emoionale negative sau alte probleme de sntate; i cauzeaz importante pierderi financiare; i afecteaz relaia cu membrii familiei i cu ceilali. n ultimii ani i n Romnia forma patologic a jocului de ans a nceput s primeasc tot mai mult atenie att din partea societii, ct i din partea reprezentanilor a numeroase domenii tiinifice: psihologia, sociologia, medicina.

CAPITOLUL I APARIIA I DEZVOLTAREA JOCULUI DE ANS PATOLOGIC Acest prim capitol cuprinde definirea jocului de ans patologic i un scurt istoric, unele teorii explicative ale apariiei sale, factorii implicai n dezvoltarea i meninerea formei patologice a jocului de ans, fazele apariiei, consecinele i rezultatele studiilor de prevalen a formei patologice a jocului de ans. Nu exist o unanimitate de preri n ceea ce privete definirea jocului de ans patologic; termenul original, pathological gambling, a aprut pentru prima oar n literatura internaional de specialitate n a treia ediie a manualului Diagnostic and Statistical Manual (DSM -III) of the American Psychiatric Association - APA, 1980 (Rizeanu, 2012). Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-IV-TR-2000) a clasificat jocul de ans patologic drept o tulburare de control al impulsului, alturi de piromanie i cleptomanie; Clasificarea Internaional Statistic a Bolilor i Problemelor de Sntate nrudite, revizia 10, ICD-10, ncadreaz jocul de ans patologic n capitolul: Tulburri de conduit i ale impulsurilor, n timp ce DSM-V (A.P.A., 2010) a propus includerea sa n categoria comportamentelor adictive din cadrul unui nou capitol, denumit Adicii i tulburri asociate. n Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) principala definiie dat formei patologice a jocului de ans este urmtoarea: comportament de joc de ans persistent i recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal (criteriul B). De-a lungul vremii au existat mai multe modele explicative ale tulburrilor adictive: modelul culpabilizant, conform cruia adicia reprezint o caracteristic a oamenilor lipsii de caracter, imorali, fr voin; modelul medical, care susine c orice form de adicie reprezint un proces psihopatologic, a crui abordare se concentreaz pe tratarea cauzelor bolii i n cadrul cruia dependentul este o victim fr nici o posibilitate de a aciona n sensul vindecrii sale; modelul autocontrolului, conform cruia adicia este un proces nvat care se bazeaz pe obiceiuri dezadaptative i modelul bio-psiho-social, care atribuie adiciilor cauze multiple i n

cadrul cruia primul pas al tratamentului este evaluarea complex a persoanei dependente din punct de vedere biologic, psihologic, socio-familial i cultural. Explicarea mecanismului prin care se dezvolt forma patologic a jocului de ans se poate face cu ajutorul a dou categorii de teorii: biologice i psihologice. West (2006) a elaborat cea mai recent teorie a motivaiei cu aplicaii n domeniul adiciilor, denumit teoria PRIME, care presupune faptul c sistemul nostru motivaional acioneaz ntr-o manier complex la un numr de cinci niveluri, fiecare dintre acestea putnd funciona alterat n cazul persoanelor cu tulburri adictive; modelul su explicativ se refer la un sistem motivaional multidimensional interactiv, n care toate elementele sale componente se influeneaz reciproc (Mitcheson et al., 2010). Persoanele care se implic iniial n activitatea de jocuri de ans au ca principale motivaii: dorina de a demonstra celorlali c sunt persoane demne de respect, dorina de a obine aprobarea i acceptarea celor din jur i nevoia de a-i reduce plictiseala sau de a ameliora unele stri emoionale negative, iar factorii ce pot contribui la apariia i dezvoltarea jocului de ans patologic se mpart n trei categorii: factorii familiali, factorii individuali i cei sociologici (Raylu & Oei, 2010). Factorii individuali care sunt implicai n apariia i meninerea formei patologice a jocului de ans includ personalitatea juctorului, cogniiile acestuia, strile emoionale negative i factorii biologici. Apariia i dezvoltarea jocului de ans patologic se desfoar de-a lungul a trei mari faze psihologice: faza de ctig, n care o persoan abia a nceput s joace mpreun cu prietenii sau familia, din dorina de a se distra; faza de pierdere, n care cei care continu s joace din ce n ce mai mult ajung s piard n joc sume tot mai mari de bani i faza de disperare, n care juctorii realizeaz dimensiunea pierderilor suferite, nu mai pot ascunde fa de cei din jur obsesia lor fa de joc. Conform studiilor de specialitate, n aceast faz 60% dintre juctori comit furturi, nelciuni, falsuri sau alte acte ilegale, iar aproximativ 20% sunt prini asupra faptului i obligai s suporte rigorile legii, care de multe ori merg pn la privarea de libertate a individului juctor (Blaszczynski, 2010). Categoriile de jocuri de ans existente pe plan mondial sunt nelimitate ca numr i varietate; clasificarea lor uzual le mparte n: jocuri de ans n casinouri; jocuri de ans cu ajutorul aparatelor electronice cu ctiguri; loterii; pariuri caritabile (Bingo, etc.); alte pariuri, inclusiv cursele de cai (Rizeanu, 2012).

Studiile efectuate la nivel internaional au relevat faptul c jocul la aparatele electronice cu ctiguri prezint cel mai ridicat risc de a dezvolta forma patologic a jocului de ans (Lund & Nordlund, 2003; McMillen, Marshall, Murphy, Lorenzen & Waugh, 2004; Rossow & Hansen, 2003; Turner, 2004). Principalele consecine ale formei patologice a jocului de ans sunt urmtoarele: probleme profesionale: pierderea jobului, compromiterea carierei din cauza preocuprii pentru jocul de ans, care determin scderea randamentului la serviciu i creterea absenteismului; probleme cu familia, prietenii; probleme financiare: se mprumut, vinde bunuri, face datorii pentru a-i finana adicia; probleme legale: neltorii, falsuri, furturi; boli ale stresului: insomnie, nervozitate, culminnd cu tentative de sinucidere. Majoritatea persoanelor care i-au pierdut controlul asupra jocului dezvolt n timp simptome de depresie i anxietate, muli apeleaz la consumul de alcool, droguri i tutun pentru a scpa pe moment de stresul acumulat n timpul jocului (Barnes et al., 2009; Haw, 2009; Hodgins et al., 2005; Petry, Stinson, Grant, 2005). Prevalena jocului de ans patologic n rndul adulilor se situeaz ntre 0,6% n Norvegia (Gotestam & Johansson, 2003) i 7,6% n SUA (Westermeyer et al., 2005), iar n rndul adolescenilor prevalena se situeaz ntre 0,8% n Elveia (Bondolfi et al., 2000) i SUA (Huang et al., 2007) i 6,8% n Romnia (Lupu, 2008).

CAPITOLUL II CARACTERISTICILE DE PERSONALITATE ALE JUCTORULUI DE ANS PATOLOGIC Acest capitol cuprinde trei subcapitole, care se refer la tipologiile de personalitate ale juctorului de ans patologic, similitudinile dintre tabloul clinic al jocului de ans patologic i tulburarea de personalitate borderline i profilul psihologic al tinerilor juctori din Romnia. Nu exist un profil de personalitate valabil pentru toate persoanele cu forma patologic a jocului de ans; datele rezultate din studii epidemiologice sprijin afirmaia c juctorii cu un comportament patologic persistent i recurent dezadaptativ prezint vulnerabiliti emoionale n proporie mare, astfel, aproximativ 50% dintre juctorii de ans patologici au o tulburare de dispoziie cu simptomatologie depresiv, mai mult de 40% au cel puin o dat n via tulburri

de anxietate, iar aproximativ 23% prezint o tulburare de personalitate specific clusterului B (Kessler et al., 2008; Petry et al., 2005). O meta-analiz asupra comorbiditilor asociate jocului de ans patologic efectuat de ctre Lorains, Cowlishaw i Thomas (2011) a relevat faptul c 60,1% dintre juctorii de ans patologici sunt n acelai timp dependeni de nicotin; 57,5% sunt dependeni de substane interzise; 37,9% prezint tulburri ale dispoziiei i 37,4% tulburri anxioase, iar Collins, Skinner i Toneatto (2005) au raportat faptul c 60% dintre juctorii de ans patologici prezint dificulti n managementul furiei. Raylu i Oei (2010) precizeaz faptul c sentimentele de vinovie sunt comune n rndul juctorilor, legate de faptul c i-au dezamgit pe cei din jur datorit comportamentului lor de joc, iar cele mai comune cogniii iraionale referitoare la sentimentul de vin sunt catastrofarea (este groaznic ceea ce s-a ntmplat), evaluarea negativ a propriei persoane (sunt o persoan rea pentru c joc), personalizarea (din vina mea sufer ntreaga familie) sau cerinele absolutiste (ar fi trebuit s pltesc toate datoriile pn acum). ntr-un studiu efectuat de Blaszczynski i Steel (1998) se arat c 93% dintre juctorii de ans patologici prezint un numr mediu de 4,7 tulburri de personalitate, cea mai nalt rat fiind nregistrat n rndul tulburrilor de personalitate care fac parte din clusterul B . Din punct de vedere categorial, personalitatea antisocial este frecvent asociat cu jocul de ans patologic (Pietrzak & Petry, 2005), alturi de personalitatea obsesiv-compulsiv (Blumes, 1997). Blaszczynski (2010) a constatat c o toleran sczut la plictiseal poate fi un factor pertinent care contribuie la comportamentul repetitiv n cazul juctorului mptimit. Robert Custer (1984), psihiatrul care a elaborat n anul 1972 primul program de tratament spitalicesc pentru jocul de ans patologic n Ohio, a afirmat c exist 5 tipologii de juctori de ans patologici: juctorii profesioniti; cei cu personalitate antisocial; juctorii sociali ocazionali; juctorii sociali care particip n mod regulat la jocurile de ans i cei care joac pentru a scpa de probleme i a-i reduce strile de stress, plictiseal, depresie, anxietate, ngrijorare. Rcanu (2002) a subliniat urmtoarele tendine psihoafective ale juctorului de ans patologic: tendina schizotipal i izolarea social; fora sczut a Eu-lui; tendina spre supunere,

viclenia, ngrijorarea cu tendine de culpabilizare, iritabilitatea i tendina spre anxietate i depresie. Blaszczynski i Nower (2002) au elaborat un model explicativ al formei patologice a jocului de ans care cuprinde urmtoarele trei categorii de juctori: juctorii normali ce risc s devin dependeni; juctorii vulnerabili din punct de vedere psihologic, care manifest dificulti n gestionarea stresului i rezolvarea problemelor aprute n situaii de criz, prezint simptome ale depresiei, anxietii, tulburrilor de dispoziie datorit unor evenimente din copilrie petrecute n familie i juctorii antisociali impulsivi, care au avut nc din copilrie dificulti de concentrare, sunt hiperactivi, se plictisesc foarte repede i au nevoie n permanen s se implice n noi activititi, fr s ia n calcul consecinele acestora. La nivelul rii noastre, Lupu i colaboratorii si au identificat dou categorii de juctori de ans patologici: tinerii introvertii ce provin dintr-un mediu familial i social nefavorabil, n care se confrunt cu diveri stimuli traumatizani, variind de la neglijare pn la abuz fizic i sexual, n care dependena funcioneaz ca mecanism de coping la stresul cronic i adolescenii de 15-16 ani provenii dintr-un mediu familial i social favorabil, cu un venit mediu spre mare, n care motivul neglijrii acestora este cel mai frecvent programul ncrcat al prinilor (Lupu, 2008). CAPITOLUL III DIAGNOSTICUL I EVALUAREA JOCULUI DE ANS PATOLOGIC Capitolul III cuprinde criteriile de diagnostic pentru jocul de ans patologic, factorii de risc ai apariiei acestuia i msurile de prevenire a apariiei jocului de ans patologic, att la nivel mondial, ct i la nivelul rii noastre. Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) a stabilit urmtoarele criterii de diagnosticare a jocului de ans patologic: A. Comportament dezadaptativ de joc de ans persistent i recurent, dup cum este indicat de cinci (sau de mai multe) dintre urmtoarele: 1. este preocupat de jocul de ans (de ex., este preocupat de retrirea experienelor de joc anterioare, de handicap sau de planificarea ansei ori se gndete la modalitile de procurare a banilor cu care s joace);

2. necesit s joace sume crescnde de bani n vederea obinerii excitaiei dorite; 3. are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul de ans; 4. este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ans; 5. joac pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei dispoziii disforice (de exemplu sentimente de vulnerabilitate, de culp, anxietate sau depresie); 6. dup pierderea banilor la joc, revine n alt zi pentru a recupera (urmrirea recuperrii propriilor pierderi); 7. minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a ascunde dimensiunea implicrii n jocul de ans patologic; 8. a comis acte ilegale, precum falsul, fraud, furtul sau delapidarea, pentru a finana jocul de ans; 9. a periclitat sau pierdut o relaie important, un post, ori o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans; 10. se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii dintr-o situaie financiar disperat cauzat de jocul de ans. B. Comportamentul jocului de ans nu este explicat mai bine de un episod maniacal. Specialitii n domeniu care pun diagnosticul de joc de ans patologic, iau n considerare n afara acestor criterii de diagnostic i alte semne i comportamente din categoria celor specificate anterior; de asemenea, n vederea stabilirii unui diagnostic definitiv este necesar i intervievarea membrilor familiei acestor persoane, cu privire la comportamentul juctorului din viaa de zi cu zi (Rizeanu, 2012). Jocul de ans patologic trebuie difereniat de jocul de ans social, care se desfaoar mpreun cu prietenii pe o perioad limitat de timp i presupune cheltuirea unei sume fixe de bani; ocazional, juctorii sociali pot cheltui n timpul jocului o sum mai mare de bani dect cea stabilit iniial, pot ascunde pierderea de membrii familiei lor, dar n acelai timp, se bucur de strile de bun dispoziie i distracia ce nsoesc activitatea de jocuri de ans (Shaffer & Korn, 2002). De asemenea, jocul de ans patologic trebuie difereniat de jocul de ans profesionist, desfurat pe baza unei discipline stricte; juctorul profesionist joac doar pentru a ctiga bani, n nici un caz pentru a scpa de plictiseal, de problemele de acas sau pentru a -i recupera pierderile; el pariaz o sum fix de bani, stabilit n prealabil, nu iese niciodat n pierdere la

sfritul jocului, i nici nu suport consecinele negative asociate: stri de depresie, anxietate, probleme cu cei din jur datorit jocului. Comparativ cu acetia, juctorul care prezint forma patologic a jocului de ans nu mai resimte nici o bucurie a jocului, ci urmrete doar s-i recupereze pierderea de bani anterioar, ceea ce l determin s fie mai tot timpul depresiv, anxios, absent cnd i petrece timpul n mijlocul familiei, foarte iritabil atunci cnd este n imposibilitatea de a juca i aceast incapacitate de a mai simi bucuria vieii ajunge s fie deja o regul n modul lui de via. Inventarul de diagnosticare pentru jocul de ans patologic - South Oaks Gambling Screen (SOGS) este cel mai cunoscut i utilizat instrument de screening pentru diagnosticarea jocului de ans patologic; a fost dezvoltat n 1987 de ctre Lesieur & Blume care au acceptat utilizarea sa pe scar larg fr restricii, atta timp ct itemii nu sunt revizuii; un scor mai mare sau egal cu 5 presupune existena acestei patologii (Blaszczynsky, 2010; Coombs, 2004; Disley, Pollitt, Culey & Rubin, 2011; Fong & Rosenthal, 2008; Petry & Mallya, 2004). Massachusetts Gambling Screen - MAGS - este un instrument de diagnosticare a jocului de ans patologic dezvoltat de cercettorii Universitii Harvard (Shaffer, LaBrie, Scanlan & Cummings, 1994) ce poate fi utilizat att pentru adolesceni, ct i pentru aduli i utilizeaz criteriile DSM IV pentru diagnosticarea jocului de ans patologic. MAGS este un chestionar uor de administrat i scorat i se poate utiliza fr restricii de ctre psihologi, clinicieni i cercettori; un scor de minim 5 permite ncadrarea n jocul de ans patologic. Indicele de severitate a jocului de ans patologic Problem Gambling Severity Index, (PGIS) dezvoltat n 2001 de Ferris i Wynne este un instrument care cuprinde un numr de 9 itemi cu ajutorul crora orice persoan i poate auto-evalua severitatea formei patologice a jocului de ans. Factorii de risc care contribuie la apariia i dezvoltarea formei patologice a jocului de ans sau mpiedic n mare msur procesul de vindecare a acesteia sunt urmtorii: vrsta tinerii sunt de dou ori mai vulnerabili dect adulii, fiind afectai n mod special cei cu un nivel sczut de educaie, care au probleme de sntate mental, consum alcool sau droguri i le place s-i asume riscuri; sexul - brbaii prezint un risc mai mare dect femeile; iluzia controlului asupra jocului; disponibilitatea de a juca; atraciile senzoriale ale jocurilor: sunetele i lumina; posibilitatea de recompens; consumul de droguri (Gotestam, 2004).

10

n Romnia, Lupu (2008) a subliniat urmtorii factori de risc pentru acest tip de adicie: divorul/separarea prinilor; decesul unui membru al familiei; ntreruperea unei relaii afective; o boal psihic grav a unui membru al familiei; prezena n antecedente a unui accident grav; abuzul sexual asupra puberilor i adolescenilor. Msurile de prevenire a apariiei jocului de ans patologic i de reducere a riscurilor asociate se centreaz pe asumarea responsabilitii de ctre aduli n legtur cu propriile lor alegeri, avnd n vedere c percepia public n legtur cu acest aspect este aceea c guvernele i promotorii acestei activiti poart ntreaga rspundere pentru consecinele negative asociate jocului de ans patologic (Blaszczynski, 2002). Asumpiile de baz ale unui program de prevenire a jocului de ans patologic i de reducere a riscurilor asociate sunt urmtoarele (Blaszczynski, 2002): Activitatea de jocuri de ans asigur beneficii la nivel recreaional, social i economic pentru indivizi i pentru societate; Un anumit procent de populaie suport consecine negative datorit jocului n exces; Este necesar s existe o balan echilibrat ntre costurile sociale i beneficiile ace stei activiti; Interzicerea total a activitii de jocuri de ans nu reprezint o opiune viabil; Practicarea unui joc responsabil este posibil; Abstinena nu este obligatorie pentru participanii la aceast activitate; Pentru juctorii problematici, este posibil stabilirea unor limite i rentoarcerea la un joc controlat. Programele de prevenie a jocului de ans patologic cuprind prevenia primar, prevenia secundar i prevenia teriar; a fost propus i o nou clasificare n sensul includerii tuturor formelor de prevenie ntr-un continuum de msuri care s cuprind att prevenirea, ct i tratamentul i msurile de meninere a beneficiilor acestuia (Coombs, 2004). Conform acestei clasificri, prevenia se refer doar la msurile ntreprinse nainte de apariia comportamentului de joc de ans patologic i poate fi de trei feluri: universal, selectiv i specific. n Romnia, Grupul de Companii Novomatic a iniiat n colaborare cu Clinica Aquamarin programul Joac responsabil care urmrete prevenirea apariiei jocului de ans patologic i promovarea unui joc social, responsabil, privit de ctre juctori ca o modalitate de recreere, creia i se aloc o sum prestabilit de bani i o perioad limitat de timp; n cadrul acestui

11

program, o echip de psihologi ofer juctorilor cu probleme i partenerilor acestora servicii de consiliere psihologic gratuit, n condiii de total confidenialitate (Rizeanu, 2011).

CAPITOLUL IV TRATAMENTUL JOCULUI DE ANS PATOLOGIC Acest capitol este deschis printr-un prim subcapitol care se refer la principiile i stadiile schimbrii n cadrul tulburrii jocului de ans patologic. Prochaska i DiClemente (1992) au elaborat un model privind dinamica schimbrii comportamentelor adictive ce cuprinde urmtoarele ase stadii: precontemplarea, contemplarea, decizia, aciunea, meninerea i recderea; modelul iniial presupunea faptul c parcurgerea repetat a ciclului schimbrii se face n cerc i, n situaia unei recderi, clientul se ntoarce la stadiul de precontemplare i reia ntreg ciclul schimbrii. Studii recente efectuate de aceeai autori precizeaz faptul c recderea nu presupune neaprat ntoarcerea la stadiul iniial, ci la stadiul anterior recderii (Prochaska & DiClemente, 1996). Urmtoarele trei subcapitole fac referire la abordrile utilizate de-a lungul timpului n tratamentul formei patologice a jocului de ans, studiile de eficien a terapiei cognitivcomportamentale pentru aceast patologie i modelele de terapie cognitiv-comportamental pentru jocul de ans patologic. Pn n prezent au fost efectuate puine studii de verificare a eficienei diferitelor forme de tratament pentru jocul de ans patologic; tratamentul psihologic care, n principal, ncearc s schimbe convingerile distorsionate ale persoanelor cu forma patologic a jocului de ans beneficiaz n prezent de cel mai important suport empiric (Rizeanu, 2012). Tratamentul farmacologic a avut unele rezultate promitoare n ameliorarea formei patologice a jocului de ans; Iancu i alii (2008) au obinut reducerea nevoii imperative de a juca cu ajutorul Naltrexonei, medicament utilizat n tratamentul alcoolicilor, iar Grant i colegii si (2006) au raportat faptul c Walmefene poate determina reducerea severitii patologice a jocului de ans, dar dozele mrite pot induce efecte adverse. Tratamentul psihologic al formei patologice a jocului de ans include numeroase abordri, printre care: terapia psihodinamic i analitic (Victor & Krug, 1967), terapia multimodal, grupurile Gamblers Anonymous (1957), interviul motivaional (Hodgins, Currie, formei

12

el-Guebaly & Peden, 2004), consilierea on-line (McCorriston & Laidlaw, 2000), terapia comportamental (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski, Allcock, 1988; McConaghy, Blaszczynski & Frankova, 1991) i terapia cognitiv-comportamental (Coombs, 2004; Disley et al., 2011; Echeburua, 2005; Lupu, 2008; Petry, 2005; Raylu & Oei, 2002; Raylu & Oei, 2010). Asociaia Gamblers Anonymous (G.A., 1998) este organismul cel mai cunoscut pe plan mondial pentru ajutorarea juctorilor dependeni; forma patologic a jocului de ans este considerat o boal cronic, abstinena total reprezint scopul urmrit de membrii grupului, iar criteriul reuitei este indicat de 2 ani de abstinen total (Rizeanu, 2012). n general, participarea la grupurile Gamblers Anonymous este gratuit i nu exist nici o restricie la nscrierea unor noi membri. Gamblers Anonymous a adoptat obiective similare celor ale Alcoolicilor anonimi i practic o form de auto-terapie n 12 pai. Terapia cognitiv-comportamental este considerat n prezent cea mai eficient metod de tratament pentru forma patologic a jocului de ans (Disley et al., 2011; Grant & Potenza, 2007; Ladouceur & Sylvain, 1999; Pallesen, et al., 2005; Petry et al, 2006); aceast form de terapie postuleaz faptul c gndurile iraionale legate de abilitatea unei persoane de a controla jocul i a prediciona ctigurile reprezint principalii factori care determin dezvoltarea i meninerea acestei patologii (Korn & Shaffer, 2004; Ladouceur, et al., 2003; Oei & Raylu, 2007; Oei, Raylu & Grace, 2008; Toneatto & Ladouceur, 2003; Toneatto & Millar, 2004). Gooding i Tarrier (2009) au studiat eficiena terapiei cognitiv-comportamentale analiznd 25 studii efectuate de diveri specialiti n domeniu din SUA, Canada, Spania i Australia, n scopul reducerii comportamentului de joc de ans patologic; n urma acestei analize, autorii menionai au tras urmtoarele concluzii: Exist dovezi concludente conform crora terapia cognitiv-comportamental produce mbuntiri vizibile n comportamentul de joc al subiecilor, iar acestea se menin i la evaluarea de follow-up efectuat la 3 luni de la terminarea tratamentului; mbuntirile au fost meninute i la 6 luni sau 12 luni dup terminarea tratamentului, dar aceste rezultate vor fi interpretate cu pruden, datorit numrului redus de participani la ntlnirile de reevaluare pe termen lung i a numrului mic de studii efectuate n acest sens;

13

Att terapia de grup, ct i cea individual sunt eficiente i la evaluarea de follow-up care are loc la 3 luni de la terminarea tratamentului, dar la evaluarea de 6 luni, efectele terapiei de grup se menin mai bine;

Autorii menioneaz faptul c este posibil ca terapia cognitiv-comportamental s nu aib un efect direct asupra comportamentului de joc, ci efectul su se refer la reducerea simptomelor depresiei i a anxietii, care vor influena la rndul lor mbuntirea comportamentului de joc. n literatura de specialitate putem gsi mai multe modele de terapie cognitiv-

comportamental pentru tratamentul jocului de ans patologic (Blaszczynski & Nower, 2002; Blaszczynski, 2010; Disley et al., 2011; Petry, 2005; Raylu & Oei, 2009; Raylu & Oei, 2010; Sharpe, 2002; Sharpe & Tarrier, 1993; Sylvain, Ladoceur & Boisvert, 1997; Toneatto, 2002). Avantajele terapiei cognitiv-comportamentale se refer la faptul c este o form de terapie bine structurat, se desfoar pe o perioad limitat de timp, presupune costuri reduse comparativ cu celelalte forme de terapie, produce beneficii pe termen lung i presupune scderea riscului de recdere (Disley et al, 2011; Petry, 2005; Raylu & Oei, 2010). Ratele de succes ale acestei forme de terapie n tratamentul jocului de ans patologic au nregistrat valori diferite n cadrul cercetrilor efectuate pn n prezent, dup cum urmeaz: 36% (Sylvain, Ladoceur & Boisvert, 1997); 42% (Ladouceur, Sylvain, Letarte, Giroux & Jaques, 1998); 72% (Tolchard & Battersby, 2000); 77% (Ladoceur et al., 2003); 49% (Petry, 2005). Subcapitolul denumit Propunere privind introducerea unui model de consiliere cognitivcomportamental pentru jocul de ans patologic detaliaz intervenia de consiliere psihologic realizat de noi; sunt trecute n revist obiectivele defalcate pe etape i strategiile terapeutice utilizate n construirea travaliului de consiliere ntreprins mpreun cu clientul. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental propus n aceast lucrare cuprinde un numr de 16 edine care dureaz cte 50 minute fiecare; aceste edine se desfoar individual, pe o perioad de 16 sptmni, cu o frecven de o ntlnire sptmnal. Obiectivele modelului de consiliere cognitiv-comportamental propus sunt urmtoarele: Reducerea consecinelor asociate comportamentului de joc de ans patologic; Evitarea sau reducerea situaiilor de risc de a dezvolta un comportament de joc de ans patologic; Gestionarea strilor emoionale negative asociate acestei patologii;

14

Satisfacerea nevoilor de divertisment i dezvoltarea unor noi modaliti plcute de petrecere a timpului liber i socializare, care s nu prezinte un efect distructiv asupra subiecilor. Scopul final al programului de consiliere l reprezint fie abstinena total a juctorilor,

fie practicarea unui joc controlat, dup o perioad de minim trei luni de abstinen, n cadrul creia juctorul s-i nsueasc prghiile care s l ajute s controleze jocul. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental propus cuprinde urmtoarele elementele de baz: Psihodiagnosticul i evaluarea clinic; Psihoeducaia n legtur cu comportamentul de joc de ans patologic; Restructurarea cognitiv: intervenia psihologic menit s ajute clientul s-i dezvolte o viziune realist asupra rezultatelor jocului; Training-ul de rezolvare de probleme; Training-ul privind asertivitatea; Prevenirea recderilor; O buna relaie terapeutic. n urma participrii active la programul de consiliere psihologic, persoanele cu forma patologic a jocului de ans care sunt motivate s se schimbe i dispuse s depun eforturi n acest sens, pot avea urmtoarele beneficii (Rizeanu, 2011): Vor ctiga controlul asupra comportamentului de joc; Vor fi capabile s-i gestioneze emoiile negative, precum depresia, anxietatea, furia; Vor readuce linitea i nelegerea n interiorul familiilor lor; Vor adopta un stil de via echilibrat, n care comportamentul de joc va fi nlocuit cu alte activiti plcute; Vor nva s recunoasc i s evite situaiile cu potenial de risc al recderii n comportamentul de joc patologic. Acest model de consiliere cognitiv-comportamental a fost aplicat tuturor subiecilor din lotul nostru de cercetare. Ultimul subcapitol cuprinde studiul de caz al unui juctor cu forma patologic a jocului de ans care a parcurs ntregul program de consiliere propus, iar la evaluarea final i cea de follow-up nu a mai ndeplinit criteriile de diagnosticare pentru jocul de ans patologic i a trecut 15

n categoria de juctor problem. Obiectivul nostru final n acest caz a fost practicarea unui joc controlat, deoarece juctorul nu a acceptat varianta unei abstinene totale; trecerea sa din categoria de juctor patologic n aceea de juctor problem reprezint un succes, dei n cazul apariiei unei situaii stresante va exista n continuare un risc de recdere.

CAPITOLUL V STUDIEREA EFICIENEI MODELULUI DE CONSILIERE COGNITIVCOMPORTAMENTAL PENTRU JOCUL DE ANS PATOLOGIC Obiectivele i ipotezele cercetrii Obiectivul principal al programului nostru de cercetare i implicit al tezei de fa este propunerea unui model de consiliere cognitiv-comportamental pentru jocul de ans patologic i, ca demers practic, am analizat eficiena acestuia n urma aplicrii sale pe dou grupuri de subieci diagnosticai cu forma patologic a jocului de ans n grade diferite de severitate (mprii n funcie de scorul obinut la evaluarea acestei patologii). n al doilea rnd ne-am propus realizarea unui studiu sistematic i cuprinztor asupra profilului psihologic al juctorului patologic de ans, att din punct de vedere teoretic, ct i tiinific, aflat n dinamica sa evaluativ i psihoterapeutic. Ipotezele cercetrii Ipoteza 1. Presupunem c la persoanele diagnosticate cu forma patologic a jocului de ans exist i o tulburare ntlnit pe axa I a DSM. Ipoteza 2. Presupunem c la persoanele diagnosticate cu forma patologic a jocului de ans vom diagnostica n paralel i o tulburare de personalitate din axa II a DSM. Ipoteza 3. Exist o asociere semnificativ ntre forma patologic a jocului de ans i intensitatea credinelor iraionale legate de jocuri de ans n ambele grupuri de subieci . Ipoteza 4. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea formei patologice a jocului de ans la toi participanii chestionai, dar grupul subiecilor care prezentau la nceput un scor mai sczut la SOGS n ceea ce privete aceast patologie va nregistra valori semnificativ mai sczute dect cellalt grup.

16

 Ipoteza 5. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea nivelului depresiv i anxios la subiecii din ambele grupuri participante la cercetare. Ipoteza 6. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental are ca efect reducerea semnificativ a nivelului credinelor iraionale i al indexului de severitate al jocului de ans patologic la subiecii participani din ambele grupuri. Ipoteza 7. Presupunem c existena unui nivel nalt al credinelor iraionale i al situaiilor de risc pot prediciona apariia unui comportament de joc de ans patologic la juctorii nediagnosticai cu aceasta patologie. Lotul de subieci Cercetarea de fa a fost realizat pe un singur lot de subieci n momente diferite: nainte de aplicarea programului de consiliere propus n aceast lucrare, dup terminarea programului i la evaluarea de follow-up care a avut loc la un interval de 3 luni. Lotul a fost alctuit din toi subiecii care au solicitat suport psihologic gratuit n cadrul programului Joac responsabil despre care au aflat din pliantele expuse n incinta slilor de joc, a casinourilor i a caselor de pariuri pe care acetia le frecventau. n cadrul primei etape de desfurare a programului, cea de evaluare clinic, subiecilor le-au fost aplicate toate instrumentele de diagnostic cuprinse n aceast cercetare. Pornind de la obiectivele i ipotezele amintite mai sus am construit setul metodologic ce a fost aplicat unui numr de 119 subieci; s-au utilizat ca instrumente de investigare o baterie de chestionare de specialitate, iar ca instrumente de prelucrare a rezultatelor s-au folosit o serie de proceduri statistice, cuprinse n programul SPSS 19.0, compatibile i adecvate tipului de date culese. n cadrul bateriei de chestionare au fost introduse pe lng anamnez urmtoarele probe: Inventarul de diagnosticare pentru jocul de ans patologic South Oaks, (South Oaks Gambling Screen-SOGS, (Lesieur & Blume, 1987), Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Clinice de pe Axa II a DSM - SCID II, Inventarul de depresie Beck BDI, Scala de anxietate Hamilton HAS, Scala de evaluare a gndurilor iraionale GRCS, Inventarul situaiilor de risc (Inventory of gambling situations) IGS, Indicele de severitate a jocului de ans patologic Problem Gambling Severity Index PGIS i un chestionar de feedback n urma parcurgerii programului de consiliere.

17

Lotul iniial a fost alctuit din 119 persoane cu vrste cuprinse ntre 17 i 61 de ani, 7 femei i 112 brbai, dintre care 74 cu studii superioare i 45 cu studii medii. Din punct de vedere al statusului marital, 95 dintre subieci sunt cstorii, iar 24 sunt necstorii. n legtur cu mediul de provenien, datele anamnestice relev faptul c 48 de subieci provin din mediul urban, iar 71 din mediul rural. n ceea ce privete locul de munc a reieit c 82 de subieci aveau un loc stabil de munc, n timp ce restul de 37 de subieci nu aveau un loc de munc. Tot n cadrul interviului anamnestic s-au cules date referitoare la alte dependene, cum ar fi: consumul de alcool, 60 de subieci declarnd un consum zilnic; fumatul, 49 de subieci fiind fumtori de cel puin 2 ani; consumul de droguri, 20 de subieci au recunoscut un consum ocazional. Toi subiecii au participat n mod voluntar la acest studiu, nici unul nu a fost recompensat ulterior financiar. n urma aplicrii programului de consiliere propus, un numr de 56 subieci au nregistrat fenomenul de drop-out, iar lotul rmas care a terminat ntreg programul a fost alctuit din 63 d e subieci; rspunsurile lor au fost introduse n Microsoft Excel i prelucrate cu ajutorul programului SPSS 19.0. Pentru a putea studia mai ndeaproape subiecii identificai cu forma patologic a jocului de ans i pentru a putea urmri evoluia acestora pe tot parcursul cercetrii s-a hotrt mprirea lotului de subieci care au finalizat programul de consiliere propus (N=63) n 2 grupuri n funcie de scorul iniial al scalei de evaluare a formei patologice a jocului de ans SOGS. Astfel, grupul 1 (N=28) a fost alctuit din subieci care au obinut un scor mai sczut de 10 la acest chestionar (un rezultat de 5 puncte indic patologia), iar grupul 2 (N=35) din subieci care au obinut un scor mai mare sau egal cu 10 (scorul maxim este 20). Analiza rezultatelor cercetrii indic acceptarea i confirmarea tuturor ipotezelor de cercetare, astfel: Ipoteza 1. Exist la persoanele diagnosticate cu forma patologic a jocului de ans i o tulburare ntlnit pe axa I a DSM. Ipoteze de lucru: 1.1 Exist o asociere semnificativ pozitiv ntre forma patologic a jocului de ans i tulburarea depresiv n ambele grupuri de subieci.

18

Pentru a studia relaia dintre forma patologic a jocului de ans i gradul de depresie, am calculat coeficienii de corelaie Pearson pentru ambele grupuri aflate n faza preintervenie i am obinut corelaii semnificative ntre variabilele: o Grupul 1: jocul de ans patologic i depresia, r(28)= 0,783; p=0,001 < 0,01 bilateral; o Grupul 2: jocul de ans patologic i depresia, r(35)= 0,723; p=0,009 < 0,01 bilateral. Rezultatele statistice obinute raporteaz corelaii pozitive puternice, astfel permind confirmarea ipotezei 1.1 a cercetrii care susine existena unei asocieri pozitive semnificative ntre jocul de ans patologic i depresie n ambele grupuri de subieci. 1.2. Exist o asociere semnificativ pozitiv ntre forma patologic a jocului de ans i tulburarea anxioas n ambele grupuri de subieci. Relaia dintre forma patologic a jocului de ans i gradul de anxietate s-a calculat cu ajutorul coeficieniilor de corelaie Pearson pentru ambele grupuri de subieci investigai, n faza preintervenie. Pentru ambele grupuri s-au obinut corelaii semnificative ntre variabilele: o Grupul 1: joc de ans patologic i anxietate, r(28)= 0,729; p=0,001 < 0,01 bilateral; o Grupul 2: joc de ans patologic i anxietate, r(35)= 0,712; p=0,001 < 0,01 bilateral. Rezultatele statistice obinute raporteaz corelaii pozitive medii i puternice, astfel permind confirmarea ipotezei 1.2 a cercetrii care susine existena unei asocieri semnificative pozitive ntre jocul de ans patologic i anxietate n ambele grupuri de subieci. n termeni reali, validarea celor 2 ipoteze de lucru ne spune c exist la persoanele diagnosticate cu forma patologic a jocului de ans i o tulburare ntlnit pe axa I a DSM. Ipoteza 2. Presupunem c la persoanele diagnosticate cu forma patologic a jocului de ans vom diagnostica n paralel i o tulburare de personalitate din axa II a DSM. Ipoteza de lucru: 2.1 Exist o asociere semnificativ pozitiv ntre forma patologic a jocului de ans i tulburrile de personalitate pe axa II a DSM. Pentru a studia relaia dintre jocul de ans patologic i tulburrile de personalitate de pe axa II a DSM am calculat coeficienii de corelaie Pearson; am obinut corelaii semnificative ntre variabilele jocul de ans patologic i tulburrile de personalitate de pe axa II, r(119)= 0,787; p=0,001 < 0,01 bilateral.

19

Rezultatele statistice obinute raporteaz corelaii pozitive medii i puternice, astfel permind confirmarea ipotezei 2.1 a cercetrii care susine existena unei asocieri semnificative pozitive ntre jocul de ans patologic i tulburrile de personalitate pe axa II a DSM. Ipoteza 3. Exist o asociere semnificativ ntre forma patologic a jocului de ans i intensitatea credinelor iraionale legate de jocul de ans n ambele grupuri de subieci. Pentru a studia relaia dintre jocul de ans patologic i intensitatea credinelor iraionale, s-au calculat coeficienii de corelaie Pearson pentru ambele grupuri aflate n faza preintervenie i am obinut urmtoarele corelaii semnificative ntre variabile: o o Grupul 1: jocul de ans patologic i intensitatea credinelor iraionale legate de gambling, r(28)= 0,829; p=0,001 < 0,01 bilateral; Grupul 2: jocul de ans patologic i intensitatea credinelor iraionale, r(35)= 0,854; p=0,001 < 0,01 bilateral. Rezultatele statistice obinute raporteaz corelaii pozitive puternice, astfel permind confirmarea ipotezei 3 a cercetrii care susine existena unei asocieri pozitive semnificative ntre jocul de ans patologic i intensitatea cogniiilor iraionale n ambele grupuri de subieci. Ipoteza 4. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea formei patologice a jocului de ans la toi participanii chestionai, dar grupul subiecilor care prezentau la nceput un scor mai redus n ceea ce privete aceast patologie va nregistra valori semnificativ mai sczute dect cellalt grup. Pentru testarea acestei ipoteze am efectuat o analiz de varian cu msurtori repetate de tip mixt ANOVA-MR prin intermediul creia am verificat dac variabila independent, programul de consiliere cognitiv-comportamental, are un efect semnificativ asupra variabilei dependente, jocul de ans patologic; aceasta s-a realizat att prin intermediul analizei multivariate, ct i prin intermediul analizei univariate. Din analiza testelor multivariate reiese n primul rnd faptul c progr amul de consiliere, evaluat n cele 3 faze ale studiului are un efect semnificativ asupra nivelului formei patologice a jocului de ans (Pillais Trace= 0,700, F(2, 60)=70,019, p=0,000, 2 parial = 0,983, observed power = 1), i n al doilea rnd, din analiza efectului combinat al variabilelor Faze i Grup reiese c exist diferene semnificative ntre cele dou grupuri n ceea ce privete efectul tratamentului asupra jocului de ans patologic (Pillais Trace= 0,983, F(2, 60)=1725,604, p=0,000, 2 parial = 0,70, observed power = 1).

20

Analiznd indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,983) putem spune c tratamentul are un impact foarte ridicat asupra rezultatelor indicelui SOGS (variabila dependent); indicele de mrime a efectului ne spune n acest caz faptul c 98,3% din variana variabilei dependente se datoreaz efectului variabilei independente; cu alte cuvinte, 98,3% din rezultatele obinute n urma msurrii formei patologice a jocului de ans SOGS se datoreaz efectelor programului de consiliere asupra subiecilor analizai. n continuare am analizat prin intermediul analizei de varian ANOVA-MR univariat i efectul tratamentului n fiecare moment al studiului i pentru fiecare grup de subieci n parte. Centraliznd rezultatele obinute n urma calculrii testelor de semnificaie inter-subiect, s-a constatat c att modelul global analizat (Intercept = efectul tratamentului asupra formei patologice a jocului de ans) ct i factorul Grup prezint un grad ridicat de semnificaie ( F(1, 61) = 3405,546, p=0,000, 2 parial = 0,982, observed power = 1, respectiv F(1, 61) = 36,057, p=0,000, 2 parial = 0,372, observed power = 1). Acest rezultat ne spune c dac ignorm toate celelalte variabile, tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente pentru 98,2% din cazuri, iar diferenele dintre cele dou grupuri pot explica doar 37,2% din variana variabilei dependente. Rezultatele testelor univariate ne relev faptul c variabila Faze prezint un efect semnificativ asupra variabilei dependente (F(1,19 , 72,587) = 3048,273, p <0,01, 2 parial = 0,98, observed power = 1); astfel, dac ignorm toate celelalte variabile, scorurile obinute n fiecare dintre cele 3 faze, preintervenie, postintervenie i follow-up, prezint diferene semnificative pentru variabila dependent, jocul de ans patologic. Indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,98), indic faptul c tratamentul are un impact foarte ridicat asupra jocului de ans patologic, respectiv 98% din variana variabilei dependente se datoreaz varianei din variabila independent. Analiznd combinaia dintre factorul Faze i factorul Grup observm c indicele F (F(1,19, 72,587) = 119,711, p<0,01, 2 parial = 0,662, observed power = 1) este semnificativ, iar referitor la evoluia subiecilor comparativ ntre cele 2 grupuri, indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,662) indic faptul c diferenele dintre cele dou grupuri pot explica 66,2% din variana variabilei dependente care apare ntre grupurile analizate.

21

Graficul 1 Evoluia variabilei dependente

Graficul 1 ne indic evoluia variabilei dependente, forma patologic a jocului de ans, pentru fiecare grup n parte, n toate cele 3 momente ale studiului. Aa cum se poate observa, grupul 2 pornete de la un scor iniial de dependen mai ridicat i i pstreaz pe tot parcursul analizei un scor mai ridicat dect grupul 1. Analiznd panta dreptelor pentru cele 2 grupuri ntre Preintervenie i Postintervenie, putem concluziona c tratamentul a avut un efect mai ridicat asupra subiecilor grupului 2, dect asupra subiecilor grupului 1. Rezultatele statistice obinute prin analiza ANOVA-MR, att multivariat, ct i univariat, raporteaz existena unor rezultate semnificative ntre efectul factorului, programul de consiliere cognitiv-comportamental, i variabila dependent msurat cu ajutorul inventarului SOGS, prin ameliorarea formei patologice a jocului de ans sub efectul tratamentului pentru participanii ambelor grupe. Tot cu ajutorul analizei statistice am demonstrat c scorurile obinute de subiecii celor 2 grupuri prezint diferene semnificative pe tot parcursului cercetrii, iar valorile medii obinute de grupul 1 sunt constant mai mici dect valorile medii ale grupului 2; rezultatele obinute prin analiza de varian mixt ANOVA-MR au confirmat ipoteza de studiu conform creia modelul de consiliere cognitiv-comportamental aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea formei patologice a jocului de ans la toi participanii chestionai, iar grupul subiecilor care prezentau la nceput un scor mai mic n ceea ce privete aceast patologie va nregistra valori semnificativ mai sczute dect cellalt grup. Ipoteza 5. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea nivelului depresiv i anxios la subiecii din ambele grupuri de participani la cercetare.

22

Pentru testarea acestei ipotezei am efectuat o analiz de varian cu msurtori repetate d e tip mixt ANOVA-MR cu ajutorul creia am verificat dac variabila independent, programul de consiliere cognitiv-comportamental, are un efect semnificativ asupra variabilei dependente, depresia, msurat cu ajutorul Inventarului de depresie Beck. Analiza de varian cu msurtori repetate ANOVA-MR pentru variabil dependent, depresia, s-a realizat att prin intermediul analizei multivariate, ct i prin intermediul analizei univariate. Din analiza testelor multivariate reiese n primul rnd faptul c aplicarea programului de consiliere, evaluat n cele 3 faze ale studiului are un efect semnificativ asupra nivelului de depresie (Pillais Trace= 0,568, F(2, 60)= 39,396, p=0,000, 2 parial = 0,568, observed power = 1), i n al doilea rnd prin analiza efectului combinat al variabilelor Faze i Grup exist diferene semnificative ntre cele dou grupuri n ceea ce privete efectul tratamentului asupra nivelului de depresie (Pillais Trace= 0,138, F(2, 60)=4,802, p=0,012, 2 parial = 0,138, observed power = 1). Analiznd indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,568) putem spune c tratamentul are un impact foarte ridicat asupra rezultatelor indicelui BDI (variabila dependent), respectiv 56,8% din variana variabilei dependente se datoreaz efectului variabilei independente; cu alte cuvinte, 56,8% din rezultatele obinute n urma msurrii indicelui de depresie se datoreaz efectelor programului de consiliere. Putem observa c rezultatele obinute n urma analizei multivariate vin s susin ipoteza conform creia tratamentul are un efect semnificativ asupra reducerii nivelului de depresie n rndul subiecilor analizai. Analiznd rezultatele testului F al testelor de semnificaie inter-subiect pentru variabilele analizate pentru cele 2 situaii, observm c modelul global analizat (Intercept = efectul tratamentului asupra nivelului de depresie) prezint un grad ridicat de semnificaie ( F(1, 61) = 11117,106, p=0,000, 2 parial = 0,854, observed power = 1), iar efectul factorului Grup nu este semnificativ ( F(1, 61) = 2,327, p=0,132, 2 parial = 0,037, observed power = 0,324). Acest rezultat ne spune c dac ignorm toate celelalte variabile, tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente pentru 85,2% din cazuri, iar diferenele dintre cele dou grupuri nu au un efect semnificativ asupra varianei variabilei dependente.

23

Grafic 2 Mediile estimate pentru nivelul de depresie

Graficul 2 ne indic evoluia variabilei dependente, nivelul de depresie, pentru fiecare grup n parte, n toate cele 3 momente ale studiului. Aa cum se poate observa, grupul 2 pornete de la un nivel iniial mai ridicat de depresie i i pstreaz pe tot parcursul analizei un nivel mai ridicat dect grupul 1. Analiznd panta dreptelor pentru cele 2 grupuri ntre preintervenie i postintervenie, putem concluziona c aplicarea programului de consiliere cognit ivcomportamental propus a avut un efect mai ridicat asupra subiecilor grupului 2, dect asupra subiecilor grupului 1. n urma analizei de varian pentru msurtori repetate ANOVA-MR a rezultat c tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente; prin urmare s-a confirmat o validare parial a ipotezei, prin determinarea faptului c programul de consiliere aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea nivelului depresiv la subiecii din ambele grupuri de participani la cercetare. Pentru validarea complet a ipotezei am analizat i dac tratamentul a avut un efect semnificativ asupra nivelului de anxietate al subiecilor participani la cercetare, utiliznd tot analiza de varian cu msurtori repetate ANOVA-MR pentru a verifica dac variabil independent, programul de consiliere cognitiv-comportamental, are un efect semnificativ asupra variabilei dependente, nivelul de anxietate.

24

n urma analizei multivariate rezult c efectul programului de consiliere, evaluat n cele 3 faze ale studiului are un efect semnificativ asupra nivelului de anxietate (Pillais Trace= 0,551, F(2, 60)=36,838, p=0,000, 2 parial = 0,551, observed power = 1). Rezultatul analizei efectului combinat al variabilelor Faze i Grup asupra variabilei dependente susine c nu exist diferene semnificative ntre cele dou grupuri n ceea ce privete variana variabilei dependente, nivelul de anxietate (Pillais Trace= 0,004, F(2, 60)=0,123, p=0,884>0,05, 2 parial = 0,04, observed power = 0,068). Analiznd indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,551) putem afirma c tratamentul are un impact ridicat asupra variabilei dependente; deci 55,1% din rezultatele obine n urma msurrii indicelui de anxietate, se datoreaz efectelor aplicrii programului de consiliere asupra subiecilor analizai. Dei rezultatele obinute n urma analizei multivariate vin s susin ipoteza conform creia tratamentul are un efect semnificativ asupra reducerii nivelului de anxietate, am analizat tot prin intermediul analizei de varian ANOVA-MR univariat i efectul tratamentului asupra indicelui de anxietate n fiecare moment al studiului i pentru fiecare grup de subieci n parte. n urma centralizrii rezultatelor obinute pentru testele de semnificaie inter-subiect observm c modelul global analizat (Intercept = efectul tratamentului asupra nivelului de anxietate) este semnificativ, iar factorul Grup prezint un efect nesemnificativ ( F(1, 61) = 10498,229, p=0,000, 2 parial = 0,732, observed power = 1, respectiv F(1, 61) = 2,015, p=0,161, 2 parial = 0,032, observed power = 0,287). Acest rezultat ne spune c dac ignorm toate celelalte variabile, tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente, iar diferenele dintre cele dou grupuri nu pot explica variana variabilei dependente. Graficul 3 ne indic evoluia variabilei dependente, nivelul de anxietate, pentru fiecare grup n parte, n toate cele 3 momente ale studiului. Aa cum se poate observa, grupul 1 pornete de la un nivel iniial de anxietate mai sczut, are o evoluie mai bun, panta dreptei grupului 1 este mai abrupt dect panta grupului 2 ntre faza preintervenie i postintervenie, i i pstreaz pe tot parcursul analizei un nivel mai sczut dect grupul 2.

25

Grafic 3 Mediile estimate pentru nivelul de anxietate

n urma analizei de varian pentru msurtori repetate ANOVA-MR a rezultat c tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente pentru toi subiecii studiului; prin urmare s-a confirmat validarea complet a ipotezei, prin determinarea faptului c programul de consiliere cognitiv-comportamental aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea nivelului de depresie i de anxietate n rndul subiecilor din ambele grupuri de participani la cercetare.

Ipoteza 6. Modelul de consiliere cognitiv-comportamental are ca efect reducerea

semnificativ a nivelului credinelor iraionale i al indicelui de severitate al jocului de ans patologic la subiecii participani din ambele grupuri. Pentru testarea acestei ipoteze am recurs la o analiz de varian cu msurtori repetate de tip mixt ANOVA-MR prin intermediul creia am verificat dac variabila independent, programul de consiliere cognitiv-comportamental, are un efect semnificativ asupra variabilei dependente, nivelul credinelor iraionale privind jocul de ans, msurat cu ajutorul Scalei de evaluare a gndurilor iraionale privind jocul de ans - GRCS (Gambling Related Cognition Scale). Din analiza testelor multivariate reiese n primul rnd faptul c aplicarea programului de consiliere, evaluat n cele 3 faze ale studiului are un efect semnificativ asupra nivelului cogniiilor iraionale (Wilks' Lambda = 0,081, F(2, 60)= 342,497, p=0,000, 2 parial = 0,919,

26

observed power = 1), i n al doilea rnd prin analiza efectului combinat al variabilelor Faze i Grup observm c nu exist diferene semnificative ntre cele dou grupuri n ceea ce privete efectul tratamentului asupra nivelului cogniiilor iraionale (Wilks' Lambda = 0,912, F(2, 60)=2,878, p=0,064, 2 parial = 0,088, observed power = 0,543). Analiznd indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,919) putem spune c tratamentul a avut un impact foarte ridicat asupra rezultatelor Scalei GRCS (variabila dependent), adic 91,9% din variana variabilei dependente se datoreaz efectului variabilei independente. Putem observa c rezultatele obinute n urma analizei multivariate vin s susin ipoteza conform creia tratamentul are un efect semnificativ asupra reducerii nivelului cogniiilor iraionale n rndul subiecilor analizai. Analiznd rezultatele testului F al testelor de semnificaie inter-subiect pentru variabilele analizate pentru cele 2 situaii, observm c modelul global analizat (Intercept = efectul tratamentului asupra nivelului cogniiilor iraionale) prezint un grad ridicat de semnificaie F (1, 61) = 17890,736, p=0,000, 2 parial = 0,997, observed power = 1), iar efectul factorului Grup are un grad de semnificaie aproape la fel de ridicat ( F(1, 61) = 10,677, p=0,002, 2 parial = 0,149, observed power = 0,895). Acest rezultat ne spune c dac ignorm toate celelalte variabile, tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente pentru 99,7% din cazuri, diferenele dintre cele dou grupuri putnd s explice 14,9% din variana acesteia. Graficul 4 ne indic evoluia variabilei dependente, forma patologic a jocului de ans, pentru fiecare grup n parte, n toate cele 3 momente ale studiului; grupul 2 pornete de la un scor iniial mai ridicat i i pstreaz pe tot parcursul analizei un nivel mai ridicat dect grupul 1. Analiznd panta dreptelor pentru cele 2 grupuri ntre Preintervenie i Postintervenie, putem concluziona c tratamentul a avut un efect mai ridicat asupra subiecilor grupului 2, dect asupra subiecilor grupului 1, ns dup finalizarea tratamentului aceast scdere nu rmne la fel de constant ca n cazul subiecilor din grupul 1.

27

Grafic 4 Mediile estimate pentru nivelul gndurilor iraionale

n urma analizei de varian pentru msurtori repetate ANOVA-MR a rezultat c tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente. Prin urmare putem confirma o validare parial a ipotezei, prin determinarea faptului c programul de consiliere aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea nivelului gndurilor iraionale privind jocul de ans la subiecii din ambele grupuri de participani la cercetare. Pentru o validare complet a ipotezei este nevoie s analizm i dac tratamentul are un efect semnificativ asupra nivelului de severitate a jocului de ans patologic pentru subiecii participani la cercetare. Pentru testarea acestei afirmaii am utilizat tot analiza de varian cu msurtori repetate ANOVA-MR, cu ajutorul creia am verificat dac variabila independent, programul de consiliere cognitiv-comportamental, are un efect semnificativ asupra variabilei dependente, nivelul de severitate a formei patologice a jocului de ans. Rezultatele testelor multivariate realizate ne indic faptul c testul Pillais Trace are o valoare semnificativ pentru variaia mediilor variabilei dependente n funcie de factorul intrasubiect Faze, i de asemenea o valoare semnificativ i pentru combinaia Faze*Grup. 28

Din analiza testelor multivariate reiese c aplicarea programului de consiliere, evaluat n cele 3 faze ale studiului are un efect semnificativ asupra indexului de severitate a jocului de ans patologic (Pillais Trace= 0,939, F(2, 60)= 458,895, p=0,000, 2 parial = 0,939, observed power = 1). Cel de-al doilea test multivariat realizat a avut ca scop verificarea efectului combinat al variabilelor Faze i Grup asupra variabilei dependente i am constatat c exist diferene semnificative ntre cele dou grupuri n ceea ce privete efectul tratamentului asupra variabilei dependente (Pillais Trace= 0,102, F(2, 60)=3,416, p=0,039, 2 parial = 0,102, observed power = 0,621). Analiznd indicele de mrime a efectului, Eta ptrat parial (2 parial = 0,939) putem spune c tratamentul a avut un impact foarte ridicat asupra rezultatelor indexului de severitate pentru jocul de ans patologic (variabil dependent), adic 93,9% din variana variabilei dependente se datoreaz efectului variabilei independente. Putem observa c rezultatele obinute n urma analizei multivariate vin s susin ipoteza conform creia tratamentul are un efect semnificativ asupra reducerii nivelului de severitate a formei patologice a jocului de ans n rndul subiecilor analizai. n continuare am analizat dac exist diferene semnificative ntre cele 2 grupuri analizate n ceea ce privete efectul tratamentului asupra variabilei dependente, prin intermediul testelor univariate; din rezultatele testului F pentru cele 2 situaii, observm c modelul global analizat (Intercept = efectul tratamentului asupra nivelului de severitate a jocului de ans patologic) prezint un grad ridicat de semnificaie (F(1, 61) = 6317,398, p=0,000, 2 parial = 0,979, observed power = 1), iar efectul factorului Grup prezint un grad la fel de ridicat de semnificaie (F(1, 61) = 13,703, p=0,000, 2 parial = 0,183, observed power = 0,954), ns cu un indice de mrimea efectului mult mai redus. Acest rezultat ne spune c dac ignorm toate celelalte variabile, tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente pentru 97,9% din cazuri, iar diferenele dintre cele dou grupuri pot explica variana acesteia n 18,3% din cazuri. Graficul 5 ne indic evoluia variabilei dependente, indexul de severitate al jocului de ans patologic, pentru fiecare grup n parte, n toate cele 3 momente ale studiului. Aa cum se poate observa, grupul 2 pornete de la un nivel iniial mai ridicat de severitate i i pstreaz pe tot parcursul analizei un nivel mai ridicat dect grupul 1.

29

Grafic 5 Mediile estimate pentru indexul de severitate a jocului de ans patologic

Analiznd panta dreptelor pentru cele 2 grupuri ntre Preintervenie i Postintervenie, putem concluziona c tratamentul a avut un efect mai ridicat asupra subiecilor grupului 2, dect asupra subiecilor grupului 1, iar dup finalizarea tratamentului aceast scdere rmne aproape la fel de constant ca n cazul subiecilor din grupul 1, subiecii cu un nivel iniial mai sczut al formei patologice a jocului de ans. n urma analizei de varian pentru msurtori repetate ANOVA-MR pentru variabila dependent, nivelul de severitate, a rezultat c tratamentul are un efect semnificativ asupra variabilei dependente pentru subiecii ambelor grupuri. Prin urmare putem confirma o validare complet a ipotezei, prin demonstrarea faptului c programul de consiliere aduce ctiguri semnificative prin ameliorarea nivelului gndurilor iraionale privind jocul de ans i a nivelului de severitate al acestuia n rndul subiecilor din ambele grupuri de participani la cercetare. Ipoteza 7. Presupunem c existena unui nivel nalt al credinelor iraionale legate de jocurile de ans i al situaiilor de risc pot prediciona apariia unui comportament de joc de ans patologic la juctorii nediagnosticai cu aceast patologie. Pentru testarea acestei ipoteze a fost utilizat un calcul de regresie liniar deoarece acesta reprezint analiza relaiei existente ntre variabile, iar cu ajutorul ecuaiei de regresie se poate face o predicie a scorurilor pentru nivelul de dependen pentru jocul de ans, atunci cnd cunoatem scorurile raportate pentru nivelul i frecvena cogniiilor iraionale legate de jocul de ans i nivelul situaiilor de risc.

30

Modelul utilizat pentru predicia instalrii dependenei de jocul de ans la subiecii analizai a fost urmtorul: Variabila dependent VD (criteriul) = SOGS Variabile independente VI (predictori) = GRCS, IGS Ca i n cazul corelaiei simple, avem i pentru corelaia multipl un coeficient de determinare (R2) care reprezint procentul de variaie din variabila dependent determinat de variaia simultan a variabilelor independente; semnificaia lui R este calculat cu ajutorul unui test de varian (F). Valoarea coeficientului de corelaie multipl pentru modelul ales prezint o valoare R=0,781. Analiznd valorile coeficienilor de corelaie multipl (de determinare) ridicai la ptrat R2 se observ c n cazul modelului ales forma patologic a jocului de ans este prezis n proporie de 61%. Rezultatul testului ANOVA conine o sintez a testului de semnificaie F ( F(2, 60)= 46,911; p=0,000). Aa cum se poate observa, coeficientul de regresie multipl este semnificativ statistic, ceea ce permite s afirmm c predicia pe baza modelului calculat este mai bun dect predicia aleatoare. Ecuaia de regresie obinut pentru modelul ales este: SOGS = -11,190 + 0,495 * IGS + 0,493 * GRCS Tabel 1 Coeficienii ecuaiei de regresie

Standardized Unstandardized Coefficients Model 1(Constant) GRCS IGS B -11,190 ,077 ,156 Std. Error 2,288 ,013 ,026 ,493 ,495 Coefficients Beta t -4,891 5,920 5,943 Sig. ,000 ,000 ,000

Ipoteza 7 a cercetrii a fost confirmat, valoarea destul de ridicat a coeficientului de corelaie multipl ridicat la ptrat (R2) ne ndreptete s afirmm c existena unui nivel ridicat

31

al gndurilor iraionale legate de jocul de ans i al situaiilor de risc poate prezice apariia formei patologice a jocului de ans.

CAPITOLUL VI CONCLUZII
Principala constatare survenit n urma realizrii cercetrii noastre const n faptul c programul de consiliere propus a avut un efect mai ridicat asupra formei patologice a jocului de ans, cogniiilor iraionale, severitii i depresiei manifestate de grupului 2, dect grupul 1; mprirea pe grupe a fost realizat n funcie de scorul iniial obinut de ctre respondeni pentru Scala SOGS, nivelul iniial de dependen pentru jocul de ans, grupul 1 fiind cel al respondenilor cu scoruri mai sczute dect pragul ales, 10 puncte. O alt constatare important este aceea c exist diferene semnificative ntre grupurile cercetrii cnd se iau n discuie variabilele forma patologic a jocului de ans, nivelul cogniiilor iraionale i nivelul de severitate a jocului de ans patologic, n sensul c scorurile grupului 1 sunt semnificativ mai mici dect ale grupului 2 pe tot parcursul cercetrii, dei n urma validri acelorai ipoteze reiese c grupul 2 a avut un ctig mai mare de pe urma programului de consiliere propus, obinnd ntre faza pre-intervenie i faza follow-up diferene mai mari de nivel dect grupul 1. n ceea ce privete existena unei tulburri de personalitate pe axa II a DSM n rndul subiecilor participani la cercetare i diagnosticai cu o form patologic a jocului de ans, 44,5% dintre subiecii lotului iniial (N=119) au fost identificai ca avnd cel puin o tulburare de personalitate pe axa II a DSM; din totalul de 53 de subieci, au fost eliminai din partea practic a cercetrii n urma nregistrrii fenomenului de drop-out un procent de 90,56% dintre acetia, iar evoluia celor 5 subieci rmai, care au fost identificai cu o tulburare de personalitate pe axa II a DSM, nu a fost urmrit pe parcursul acestei cercetri. n urma analizei rezultatelor cercetrii reiese c dup aplicarea programului de consiliere, un procent de 74,6% dintre subiecii ambelor grupuri nu au mai ndeplinit criteriile de diagnosticare pentru jocul de ans patologic i au trecut n categoria juctorilor problem.

32

Este necesar ns, s lum n considerare faptul c, n realitate, un procent de 47,05% dintre subiecii din lotul iniial (N=119) a renunat pe parcurs la programul de consiliere, deci procentul real al celor care nu mai ndeplinesc criteriile de diagnostic, raportat la lotul total, este doar de 60,5%. Cu toate acestea, datorit faptului c lotul iniial a fost format doar din subieci care prezentau cu certitudine o form patologic a jocului de ans, putem concluziona c rezultatele obinute pot fi extinse la aceast categorie de juctori. Obiectivul principal al acestei lucrri s-a referit la elaborarea unui model de consiliere cognitiv-comportamental pentru jocul de ans patologic i analizarea eficienei acestuia n urma aplicrii sale pe dou grupuri de subieci diagnosticai cu forma patologic a jocului de ans, n grade diferite de severitate. Modelul a fost conceput iniial pentru utilizarea sa n cadrul oferirii de suport psihologic de specialitate n cadrul programului Joac responsabil; avnd n vedere faptul c acesta s-a dovedit a fi eficient att n cazul persoanelor cu un grad moderat de severitate, ct i a celor ce prezint un nivel ridicat al severitii formei patologice a jocului de ans, propunem extinderea modelului i n cadrul altor programe de tratament pentru aceast patologie. Al doilea obiectiv al cercetrii de fa a constat n realizarea unui studiu asupra profilului psihologic al juctorului patologic de ans. Analiznd datele de statistic descriptiv obinute de lotul iniial de subieci (N=119) observm c toi subiecii au obinut un scor pe scala SOGS mai mare dect 5 (mSOGS=10,55; sd=1,784), ceea ce i poziioneaz n zona de juctor patologic. Cu ajutorul rezultatelor obinute cu celelalte instrumente utilizate pe parcursul cercetrii, putem construi un profil psihologic al juctorului de ans patologic, aa cum a fost prezent n rndul tuturor subiecilor participani la aceast cercetare. Din analiza rezultatelor obinute la Inventarul de depresie Beck putem concluziona c la persoanele diagnosticate cu forma patologic a jocului de ans exist n proporie de 76,46% din cazurile studiate i o tulburare depresiv pe axa I a DSM. Aceste date coreleaz cu rezultatele studiilor lui Blaszczynski (2010), conform crora aproximativ 75% dintre juctorii de ans patologici prezint n acelai timp i simptomele unei tulburri depresive; i alte studii au relevat existena unei corelaii a formei patologice a jocului de ans cu o simptomatologie sever de natur depresiv-anxioas (Kessler et al., 2008; Kim, Grant, Eckert, Faris & Hartman, 2006;

33

Lupu, 2008; Petry et al., 2005; Toce-Gerstein, Gerstein & Volberg, 2003; Vander Bilt, Dodge, Pandav, Shaffer & Ganguli, 2004; Westphal & Johnson, 2007; Zangeneh, Grunfeld & Koening, 2008). Printre simptomele depresiei se numr stri de iritabilitate, lips de concentrare, lips de interes n angajarea unor activiti sociale, lips de energie i tulburri ale somnului. Din analiza rezultatelor Scalei de anxietate Hamilton reiese c 74,71% dintre subieci au raportat prezena unei tulburri de anxietate; dintre acetia 26,05% prezint o form uoar de anxietate, 29,41% o form moderat de anxietate, iar 9,24% o form sever de anxietate, iar cercetrile epidemiologice arat c mai mult de 40% dintre juctorii de ans patologici au cel puin o dat n via tulburri de anxietate (Blaszczynski, 2010; Kessler et al., 2008; Petry, Stinson & Grant, 2005). Analiznd rezultatele Interviului Clinic SCID II observm c n proporie de 44,5% participanii prezint i o tulburare de personalitate pe axa II a DSM, iar din distribuia de frecvene a numrului de tulburri de personalitate identificate n rndul subiecilor observm c doar 10,9% dintre subieci prezint o singur tulburare de personalitate, restul de 33,6% prezint cel puin 2 tulburri de personalitate. Tulburarea de personalitate cu frecvena cea mai mare n rndul participanilor a fost tulburarea de personalitate de tip narcisistic (38,7%), urmat la o diferen destul de mare de tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv (16%) i tulburarea de personalitate de tip borderline (15,1%). Rezultatele studiilor efectuate de Kessler i colaboratorii si (2008) i Petry, Stinson i Grant (2005) ne arat faptul c aproximativ 23% dintre juctorii de ans patologici prezint o tulburare de personalitate specific clusterului B, n timp ce Blaszczynski i Steel (1998) arat c 93% dintre subiecii analizai prezint un numr mediu de 4,7 tulburri de personalitate, cea mai nalt rat fiind nregistrat n rndul tulburrilor de personalitate care fac parte din clusterul B. Din rezultatele obinute n urma aplicrii Scalei de evaluare a cogniiilor iraionale (GRCS) observm c valoarea medie a scorurilor obinute de lotul iniial (mg=112,76; sd=11,31) se situeaz la un nivel ridicat al credinelor iraionale legate de jocul de ans, iar rezultatele obinute n urma aplicrii Indexului de severitate a formei patologice a jocului de ans (PGSI) raporteaz o medie a scorurilor (mi=18,87; sd=3,579) situat tot la un nivel ridicat de severitate a acestei patologii. Rezultatele obinute n urma administrrii Inventarului situaiilor de risc (IGS) ne indic faptul c 94,12% dintre subieci se gsesc foarte frecvent n situaii de risc de a juca patologic, n

34

timp ce doar 5,88% dintre subieci au obinut un scor mai sczut, care relev c acetia se gsesc frecvent n situaii cu risc de a juca patologic. Rezumnd analiza statistic descriptiv realizat pentru toate instrumentele administrate n cadrul cercetrii, putem concluziona c toi subiecii din lotul iniial prezint o form patologic a jocului de ans, lucru firesc dac lum n considerare faptul c au participat la cercetare doar persoanele care s-au auto-evaluat anterior i au constatat c au o problem n acest sens. Dintre acetia, 76,47% prezint o form de tulburare depresiv; 64,71% prezint o form de tulburare anxioas; 44,5% prezint cel puin o form de tulburare de personalitate pe axa II a DSM; 86,6% prezint un nivel ridicat de intensitate a cogniiilor iraionale privind jocul de ans; toi subiecii prezint un index ridicat de severitate a formei patologice a jocului de ans i 94,12% se gsesc foarte frecvent n situaii de risc de a juca patologic. Participanii au vrste cuprinse ntre 17 i 61 de ani, avnd o vrst medie de 29,86 ani; 5,89% sunt femei i 94,11% sunt brbai; 79,83% au declarat c sunt cstorii sau sunt ntr-o relaie de uniune consensual, n timp ce 24 de participani, reprezentnd 20,17% nu sunt cstorii; 62,18% au studii medii i 37,82% urmeaz n momentul de fa sau au finalizat o form de nvmnt superior. n ceea ce privete distribuia participanilor n funcie de oraul de origine, 71 dintre participanii la studiu, respectiv 59,66% au declarat c provin din mediul rural, iar restul de 48 de subieci, respectiv 40,34% provin din mediul urban, dintre care 36 de persoane din alte orae dect Bucureti, deci numai 10,08% dintre ei au familia de origine n Bucureti; de asemenea, 68,9% au un loc stabil de munc, n timp ce restul de 31,09% nu au un loc de munc stabil; dintre acetia, 10,08% urmeaz o form de nvmnt universitar. Participanii prezint n proporie de 70,58% o alt form de dependen pe lng cea de jocuri de ans, dup cum urmeaz: 50% dintre acetia consum alcool n mod abuziv; 41,20% consum tutun n mod abuziv i 16,8% consum ocazional substane interzise. n ceea ce privete debutul jocului, acesta a avut loc la majoritatea subiecilor devreme, n adolescen, n conformitate i cu rezultatele altor studii de specialitate (Fisher, 1993; Lupu, 2008). Jocurile preferate ale participanilor la aceast cercetare sunt aparatele electronice cu ctiguri i ruleta, iar principala motivaie a juctorilor de a se implica n joc o reprezint dorina de a ctiga bani.

35

Putem presupune c juctorul romn cu forma patologic a jocului de ans este mai degrab de sex masculin, cu vrste cuprinse ntre 28-38 ani, provine de cele mai multe ori din mediul rural, dintr-o familie cu probleme cel puin relaionale, n care tatl a utilizat metode coercitive de educaie sau a lipsit cu desvrire. Acesta a beneficiat de un nivel mediu de educaie, este cstorit i locuiete cu partenera sau prinii, consum frecvent alcool, fumeaz i ocazional consum droguri; are un nivel de trai mediu spre modest, iar principala sa motivaie privind angajarea n comportamentul de joc de ans patologic o reprezint ctigarea unor sume mari de bani care s-i asigure un nivel ridicat de tri n viitor. n copilrie, randamentul colar a fost de cele mai multe ori sczut, a nregistrat numeroase conflicte cu colegii i profesorii i a prezentat diferite tulburri de comportament, n multe situaii hiperactivitate. Factorii predispozani se refer la nivelul moderat al depresiei i anxietii; existena credinelor iraionale legate de jocul de ans; existena unei tulburri de personalitate, de cele mai multe ori narcisistic; lipsa unor abiliti sociale i lipsa asertivitii, iar factorii favorizani, la integrarea ntr-un context cu totul nou, avnd n vedere mutarea lor din localitatea de provenien n Bucureti, unde exist cerine diferite de integrare. De multe ori, dezvoltarea comportamentul de joc de ans patologic a fost precipitat de lipsa de suport din parte a partenerei sau a familiei, iar factorii declanatori au fost reprezentai de sarcinile asumate n acest nou context, care au fost percepute drept copleitoare, avnd n vedere c, dup mutarea n Bucureti mpreun cu soia sau partenera, obligaiile nou aprute preau a nu se mai sfri niciodat. Asocierea dintre factorii predispozani i presiunea evenimentelor de via de dup cstorie i mutarea ntr-un ora mare, cu frustrarea generat de ateptrile legate de susinerea din partea partenerei i dificultatea de a asigura familiei un trai mbelugat, au declanat apariia unui comportament excesiv de joc de ans. Cercetarea ntreprins a permis configurarea unor concluzii care se pot constitui n acelai timp n puncte de plecare, sub form de recomandri, n completarea sau modificarea strategiei existente, pentru prevenirea si tratamentul formei patologice a jocului de ans. Efectele negative ale acestui comportament sunt n strns corelaie cu normele, valorile, caracteristicile comportamentale i prioritile personale ale fiecrui juctor de ans patologic i se reflect n situaia sa financiar, n relaiile cu persoanele semnificative i n perceperea stimei

36

de sine. Referitor la acest aspect, majoritatea persoanelor din lotul nostru au recunoscut existena mai multor consecine negative asupra familiilor lor, dei civa dintre acetia nu considerau c ei personal au suferit vreo consecin negativ datorat comportamentului lor de joc de ans patologic.

CONTRIBUII PERSONALE
Avnd n vedere faptul c tratamentul psihologic al jocului de ans patologic este de dat relativ recent i la nivelul rii noastre nu exist un model de terapie unanim acceptat, principala contribuie a acestei lucrri const n elaborarea modelului de consiliere cognitivcomportamental propus i aplicarea sa pe lotul de 119 subieci diagnosticai cu forma patologic a jocului de ans. Modelul a fost conceput iniial pentru utilizarea sa n cadrul oferirii de suport psihologic de specialitate prin programul Joac responsabil i s-a dovedit a fi eficient att n cazul persoanelor cu un grad moderat de severitate, ct i a celor ce prezint un nivel ridicat al severitii formei patologice a jocului de ans. Dup aplicarea programului de consiliere propus, un procent de 74,6% dintre participanii la cercetare nu au mai ndeplinit criteriile de diagnosticare pentru jocul de ans patologic i au trecut n categoria juctorilor problem, astfel c propunem extinderea modelului i n cadrul altor programe de tratament pentru aceast patologie. Considerm c prezena cercetrilor n cadrul lucrrii noastre de doctorat, din punct de vedere practic reprezint o condiie facilitatoare pentru obinerea unei mai bune implementri a tratamentului terapeutic i a msurilor profilactice, att de necesare, n problematica jocului de ans patologic. Am reuit astfel s elaborm primul model de consiliere psihologic pentru jocul de ans patologic la nivelul rii noastre i s efectum primele calcule de eficien a acestui model, dup aplicarea sa pe lotul nostru de subieci. Subliniem faptul c aplicarea modelului de consiliere cognitiv-comportamental pentru jocul de ans patologic propus a determinat att ameliorarea formei patologice a jocului de ans la subiecii investigai din ambele grupuri, ct si reducerea simptomatologiei depresivanxioase i a frecvenei gndurilor iraionale legate de jocurile de ans.

37

O alt contribuie original a acestei lucrri se refer la creionarea unui profil psihologic al juctorului cu forma patologic a jocului de ans din Romnia i la sublinierea consecinelor negative ale acestui comportament la nivelul rii noastre. Este necesar s subliniem rolul important care revine participrii active a comunitii, mass-media i a altor factori educativi la prevenirea i combaterea acestui comportament autodistructiv i a consecinelor sale nocive asupra societii i a individului. n cadrul societii noastre problematica jocului de ans patologic a luat o amploare din ce n ce mai mare, iar cei mai afectai sunt tinerii juctori; lipsa de supraveghere a prinilor, conflictele dintre generaii, lipsa comunicrii ntre prini i copii, ncercarea de a atrage atenia prin comportamente non-conformiste, confundarea mediului virtual cu realitatea, dar i controlul social sczut constituie un ansamblu de factori care pot determina tinerii s ncalce normele, pornind de la consumul de igri, alcool, la jocul de ans patologic. O alt contribuie original se refer la prezentarea programului Joac responsabil, primul program de acest fel din Romnia i punerea sa n aplicare, n sensul oferirii de suport psihologic de specialitate gratuit persoanelor care consider c au o problem legat de jocurile de ans i sunt dispuse s lucreze n sensul rezolvrii acesteia. Realizarea unor cercetri asemntoare n domeniu poate constitui baza unor campanii de informare i contientizare asupra pericolului pe care l reprezint jocul de ans patologic att pentru juctori, ct si i pentru membrii familiilor acestora. n cadrul msurilor de prevenie, este necesar s se organizeze la nivel naional traininguri pentru specialiti, n cadrul crora acetia s fie familiarizai cu specificul formei patologice a jocului de ans i modalitile de tratament recomandate, aa cum se ntmpl n alte ri, iar cercetrile viitoare vor trebui s se axeze n principal pe cutarea unor strategii eficiente de prevenire i reducere a consecinelor negative a jocului de ans patologic; oferirea de suport psihologic persoanelor afectate de acest comportament i membrilor familiilor acestora; utilizarea unor strategii diferite n timpul tratamentului, n funcie de situaia concret a fiecrei persoane; propunerea unor alternative plcute de petrecere a timpului liber; extinderea metodelor de educare a tinerilor cu privire la apariia i dezvoltarea formei patologice a jocului de ans.

38

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Aniei, M. (2007). Psihologie experimental. Iai: Polirom. Blaszczynsky, A. (2010). Overcoming compulsive gambling. London: Robinson. Blaszczynski, A., Ladouceur, R. & Nower, L. (2007). Self-exclusion: A proposed gateway to treatment model. International Gambling Studies, 7, 5971. Blaszczynski, A. (2007). Counselling guidebooks review. Journal of Gambling Issues, 19. Blaszczynski, A. & Nower L. (2002). A pathway model of problem and pathological gambling. Addiction, 97(5), 487-500. Blaszczynski, A. (1998). Overcoming Compulsive Gambling: A Self-Help Guide Using Cognitive-Behavioral Techniques. London; Robinson. Centre for Addiction and Mental Health, Toronto. (2008). Problem Gambling: A Guide for Helping Professionals. Toronto. Ciarrocchi, J.W. (2001). Counseling problem gamblers. A self regulation Manual for individual and family therapy. San-Diego, California: Academic Press. Coombs, R. H. (2004). Handbook of Addiction Disorders. New Jersey: John Wiley & Sons. Custer, R. L. (1984). Profile of the pathological gambler. Journal of Psychiatry, Dec., 45 (12):35-8. Derevensky, J., Gupta, R., Dickson, L., & Deguire, A. (2001). Prevention efforts toward minimizing gambling problems. Washington, DC: National Council for Problem Gambling, Center for Mental Health Services (CMHS), and the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Dickerson, M. & OConnor, J. (2006). Gambling as an addictive behaviour: Impaired control, harm minimisation, treatment and prevention. New York: Cambridge University Press. Dickson, L., Derevensky, J. & Gupta, R. (2008). Youth gambling problems: Examining risk and protective factors. International Gambling Studies, 8, 25-47. Disley, E., Pollitt, A., Culley, D.M., Rubin, J. (2011). Map the Gap, a critical review of the literature on gambling-related harm. Santa Monica: RAND Corporation. Dryden, W., Matweychuk W. (2000). Overcoming your addiction. London: Sheldon Press.

39

Echebura, E. (2005). Challenges in the treatment for pathological gambling. Adicciones, 17, 11-16. Echebura, E., & Fernndez-Montalvo, J. (2002). Psychological treatment of slot machine pathological gambling: A case study. Clinical Case Studies, 1, 240-253. Echebura, E., & Fernndez-Montalvo, J., & Baez, C. (2001). Predictors of therapeutic failure in slot machine pathological gamblers following behavioral treatment. Behavioural & Cognitive Psychotherapy, 29, 379-383. Fong, T. W., Rosenthal, R. J. (2008). Freedom from problem gambling. UCLA Gambling Studies Program & California Office of Problem and Pathological Gambling. Grant, J. E., Kim, S. W., Kuskowski, M. (2004). Retrospective review of treatment retention in pathological gambling. Comprehensive Psychiatry, Volume 45, Issue 2 (pp. 83-87). Griffiths, M. D. (2001). Gambling - An emerging area of concern for health psychologists. Journal of Health Psychology, 6, 477479. Griffiths, M. D., & Delfabbro, P. (2001). The biopsychosocial approach to gambling: Contextual factors in research and clinical interventions. Journal of Gambling Issues, 5, 133. Hodgins, D. C., & El-Guebaly, N. (2004). Retrospective and prospective reports of precipitants to relapse in pathological gambling. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 72, 72-80. Hodgins, D.C., Makarchuk, K. (2003). Becoming a Winner: Defeating Problem Gambling. A Gambling Self-Help Manual, University of Calgary. Hollander, E., Buchalter, A.J., DeCaria, C.M. (2000). Pathological gambling. Psychiatric Clinics of North America. Volume 23, Issue 3 (pp. 629-642). Ibanez, A., Blanco, C., Donahue, E., Lesieur, H. R., Perez de Castro, I., Fernandez Piqueras, J., et al. (2001). Psychiatric comorbidity in pathological gamblers seeking treatment. American Journal of Psychiatry, 158, 17331735. Jimnez-Murcia, S., lvarez-Moya, E.M., Granero, R., Aymam, M. N., Gmez-Pea, M., Jaurrieta, N., et al. (2007). Cognitive-behavioral group treatment for pathological gambling: Analysis of effectiveness and predictors of therapy outcome. Psychotherapy Research, 17, 544-552. Johansson, A., Grant, J., Kim, S., Odlaug, B., & Gtestam, K. (2009). Risk factors for problematic gambling: A critical literature review. Journal of Gambling Studies, 25, 67-92.

40

Kessler, R.C., Hwang, I., LaBrie, R., Petukhova, M., Sampson, N.A., Winters, K.C., Shaffer, H.J. (2008). The prevalence and correlates of DSM-IV pathological gambling in the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine 38(9), 1351-1360. Kim, S. W., Grant. J. E., Eckert, E. D., Faris, P. L., & Hartman, B. K. (2006). Pathological gambling and mood disorders: Clinical associations and treatment implications. Journal of Affective Disorders, 92, 109-116. Korn, D. A., & Schaffer, H. J. (2004). Massachusetts Department of Practice Health Practice Guidelines for Treating Gambling-Related Problems. An Evidence-Based Treatment Guide for Clinicians. Toronto: Massachusetts Council on Compulsive Gambling. Ladouceur, R., Sylvain, C. & Gosselin, P. (2007). Self-exclusion program: A longitudinal evaluation study. Journal of Gambling Studies, 23, 8594. Ladouceur, R. and Shaffer, H. J. (2005). Treating Problem Gamblers: Working towards Empirically Supported Treatment. Journal of Gambling Studies, 21(1), pp 1-4. Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C., Lachance, S., Doucet, C. & Leblond, J. (2003). Group therapy for pathological gamblers: a cognitive approach. Behavior Research and Therapy, 41, 587-596. Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C., & Doucet, C. (2002). Understanding and treating the pathological gambler. West Sussex, England: John Wiley & Sons, Ltd. Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C., Lachance, S., Doucet, C., Leblond, J., et al. (2001). Cognitive treatment of pathological gambling. Journal of Nervous & Mental Disease, 189, 774-780. Ladouceur, R., & Walker, M. (1998). The cognitive approach to understanding and treating pathological gambling. In A. S. Bellack & M. Hersen (Eds.). Comprehensive Clinical Psychology (pp. 588-601). New York: Pergamon. Ledgerwood, D. M. & Petry, N. M. (2005). Current trends and future directions in psychosocial treatments for pathological gambling. Psychological Science, 14(2), 8994. Lesieur, H. R. (1993). Understanding compulsive gambling: Revised. Center City, MN: Hazelden. Lesieur, H. R., & Rosenthal, R. J. (1991). Pathological gambling: A review of the literature. Journal of Gambling Studies 7, 539. Lupu, V. (2008). Jocul patologic de noroc la adolesceni. Cluj-Napoca: Risoprint.

41

Mackarchuk, K., Hodgins, D.C., & Preden, N. (2002). Development of a brief intervention for concerned significant others of problem gamblers. Addictive Disorders & their treatment, 1, 126-134. Marlatt, G. A., & Donovan, D. M. (2005). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviours (2nd ed.). New York: The Guilford Press. Mawer, P. (2010). Overcoming gambling. London: Sheldon Press. McCown, W., & Chamberlain, L. (2005). Gambling disorders: Experimental and empirical research. Victoria, British Columbia, Canada: Trafford Publish House. McGurrin, M. (1992). Pathological gambling: Conceptual, diagnostic and treatment issues. Sarasota FL: Professional Resources Press. McMillen, J., Marshall, D., Murphy, L., Lorenzen, S., Waugh, B.. (2004). Help-Seeking Study - Final Report September. ANU Centre for Gambling Research. Mitcheson, L., Maslin, J., Meynen, T., Morrison, T., Hill, R., Wanigarante, S. (2010). Applied cognitive and behavioural approaches to the treatment of addiction. Oxford: John Wiley & Sons. Oei, T. P. O, Raylu, N., & Casey, L. M. (2008). Group versus Individual Cognitive Behavioral Treatment for Problem Gambling: A Random Controlled Trial. Oei, T. P. O, & Raylu, N., & Grace, R. (2008). Self help program for problem gamblers: Brisbane: Behaviour Research and Therapy Centre. Pallesen, S., Mitsem, M., Kvale, G., Johnsen, B. H. & Molde, H. (2005). Outcome of psychological treatments of pathological gambling: a review and meta-analysis. Addiction, 100, 1412-1422. Parke, J. & Griffiths, M. D. (2004). Gambling addiction and the evolution of the 'near miss'. Addiction Research & Theory, 12(5), pp 407-411. Petry, N. M. (2005). Pathological gambling: Etiology, comorbidity and treatment. Washington, DC, US: American Psychological Association. Petry, N. M., Stinson, F. S., Grant, B. F. (2005). Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: Results from the National Epidemiologic Survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry 66(5): 564574. Petry, N. M. (2002). Psychological Treatments for Pathological Gambling: Current Status and Future Directions. Psychiatric Annals, Vol.. 32, (3), 192-196.

42

Raylu, N., & Oei, T. P. S. (2010). A cognitive behavioural therapy programme for problem gambling. East Sussex: Routledge. Raylu, N., & Oei, T. P. S. (2004). The Gambling-Related Cognition Scale (GRCS): Development, confirmatory factor validation and psychometric properties. Addiction, 99, 757-769. Raylu, N., & Oei, T. P. S. (2002). A cognitive behavioral therapy program for problem gambling: Group therapy manual. Brisbane, Australia: University of Queensland. Rizeanu, S. (2012). Diagnosing and treating pathological gambling. Lucrare susinut la The 2nd Croatian Interdisciplinary Symposium on Gambling with International Participation. Opatija, 27-30 mai 2012, publicat n Alcoholism, vol. 48 Supplement, pp 104. Rizeanu,S. (2012).The Specificity of Pathological Gambling. Procedia - Social and Behavioral Sciences Elsevier. Vol. 33, 2012, pp 1082-1086. Rizeanu, S. (2012). Proposal for a Cognitive Model to the Treatment of Pathological Gambling. Procedia - Social and Behavioral Sciences Elsevier. Vol. 33, 2012, pp 742746. Rizeanu, S. (2012). Responsible gaming Project. Lucrare susinut la Romanian Conference of Gambling, Polo Floreasca, Bucureti, 9-10 febr. 2012. Rizeanu, S. (2012). Dependena de jocuri de noroc. Ghid de ajutor pentru juctorii patologici de noroc i familiile acestora. Bucureti: Universitar. Rizeanu, S., Svoiu, G. (2012). Some Statistics of Gambling Activities. Romanian Statistical Review. Supplement 1/2012 pp 282-290. Rizeanu, S. (2011). Intervenia psihoterapeutic n jocul de ans patologic. Lucrare susinut la Conferina Internaional de Psihoterapie Integrativ, Psihoterapia secolului XXI. 2829 mai 2011, publicat n Rezumatele lucrrilor Conferinei, Craiova: Liber Mundi. Robson, E. M., Edwards, A.J., Smith, G. & Coleman, I. (2001). Gambling Decisions: An Early Intervention Program for Problem Gamblers: Report of the One Year Community Trial. AB: Capital Health. Shaffer, H. J., & Korn, D. A. (2002). Gambling and related mental disorders: A public health analysis. Annual Review of Public Health, 23, 171-212. Shaffer, H. J. (2003). A public health perspective on gambling: The four principles. AGA Responsible Gaming Lecture Series, 2 (1), 127.

43

Shaffer, H. J., & Hall, M. N. (2001). Updating and refining meta-analytic prevalence estimates of disordered gambling behavior in the United States and Canada. Canadian Journal of Public Health, 92(3), 168-172. Sharpe, L. (2002). A reformulated cognitive-behavioral model of problem gambling; a biopsychosocial perspective. Clinical Psychology Review 22, 1-25. Sylvain, C., Ladoceur, R. & Boisvert, J.M. (1997). Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: a controlled study. Journal of Consulting Psychology, 65(5): 727732. Slutske, W. S. (2006). Natural Recovery and Treatment-Seeking in Pathological Gambling: Results of Two U.S. National Surveys' The American Journal of Psychiatry, 163(2), pp 297-302. Suurvali, H., Cordingley, J., Hodgins, D. C. & Cunningham, J. (2009). Barriers to seeking help for gambling problems: A review of the empirical literature. Journal of Gambling Studies, 25(3), pp 407-424. Toneatto, T., Dragonetti, R. (2008). Effectiveness of community-based treatment for problem gambling: A quasi-experimental evaluation of cognitive-behavioral versus twelve-step therapy. The American Journal of Addictions, 17, 298-303. Toneatto, T. (2005). A Perspective on Problem Gambling Treatment: Issues & Challenges. Journal of Gambling Studies, Vol. 21, (1), 75-80. Toneatto, T & Ladouceur, R. (2003). Treatment of Pathological Gambling: A Critical Review. Psychology of Addictive Behaviours, Vol. 17. (4), 284 292. Walker, M. B., Toneatto, T., Potenza, M. N., Petry, N., Ladouceur, R., Hodgins, D. C., elGuebaly, N., Echeburua, E. & Blaszczynski, A. (2006). A framework for reporting outcomes in problem gambling treatment research: the Banff, Alberta Consensus. Addiction, 101, pp 504-511. Welte, J. W., Barnes, G. M., Wieczorek, W. F., Tidwell, M. O., & Parker, J. C. (2004). Risk factors for pathological gambling. Addictive Behaviors, 29(2), 323335. West, R. (2006). Theory of addiction. Oxford: Blackwell. Westphal, J. R., & Johnson, L. J. (2007). Multiple co-occuring behaviours among gamblers in treatment: Implications and assessment. International Gambling Studies, 7, 73-99. Zangeneh, M., Grunfeld, A., & Koenig, S. (2008). Individual factors in the development and maintenance of problem gambling. In M. Zangeneh, A. Blaszczynski, & N.E. Turner (Eds.), In the pursuit of winning: Problem gambling theory, research and treatment (pp. 83-94). New York: Springer Science and Business Media.

44