Cercetarea modern n psihologie: Cercetri cantitative vs. Cercetri calitative ?

Sibiu
- Pltini, 21 23 mai 2010
SIMILITUDINI PRIVIND TABLOUL CLINIC I ABORDAREA TERAPEUTIC A JOCULUI PATOLOGIC DE
NOROC CU TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
Psiholog Drd. Izabela Ramona, Todiri1 i Conf. Dr. Viorel, Lupu 2
Universitate Babe-Bolyai Cluj-Napoca, cola Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 1, ramonatodirita
@yahoo.com Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, violupu@ya
hoo.com
ABSTRACT: The paper presents a comparison between impulse control disorder patho
logical gambling and borderline personality disorder. The specific characteristi
cs and similarities between the two disorders on Axis I and Axis II are presente
d in a synthetic way. The most important therapies for both of the disorders are
integrated in a way to adapt intervention in the case of a borderline personali
ty disorder with pathological gambling. That is a therapy for one or another dis
order can be adapted for a double diagnostic. Key words: pathological gambling,
borderline personality disorder, therapy.
1.
INTRODUCERE
Jocul patologic de noroc face parte din categoria Tulburrilor controlului impulsul
ui nespecificat n alt parte conform DSM-IV TR (APA, 2000). Principala caracteristic
a acestei categorii este incapacitatea de a rezista unui impuls sau tentaii de a
efectua un act care este duntor persoanei respective sau altora. Individul simte o
senzaie crescnd de tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, i apoi experieni
az plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii actului. Dup act poate exista sau
nu regret, auto-repro sau culp. Jocul patologic de noroc este conceptualizat ca f
iind preocuparea fa de joc, cu pierderea controlului adecvat asupra oricrui comport
ament de joc. Se acompaniaz de sentimente de vinovie i izolare atunci cnd juctorul ncea
rc s reduc sau s nceteze aceast activitate, precum i de dificultile n relaionarea s
o consecin a jocului excesiv (Derevensky&Gupta, 2000) Juctorii patologici sufer de
un eec cronic i progresiv n a rezista impulsului de a juca. Ei prezint consecine pers
onale semnificative datorit continurii jocului. Dup Lupu, 2008 consecinele asociate
cu jocul patologic de noroc evolueaz cu intensificri i atenuri, dar tinde s fie croni
c, ducnd la dezadaptare colar, profesional, familial i social. Acesta se poate complica
uor cu abuzul i dependena de substane psihoactive, asocierea cu grupuri antisociale
cu svrirea unor fapte ilegale, precum i cu frecvente tentative de suicid. 2. STUDII
PRIVIND RELAIA JOCULUI PATOLOGIC DE NOROC CU TULBURRILE DE PERSONALITATE n cerceta
rea sa din 2001, Shulamit sesiza foarte corect, ajutat fiind de pacienii nii cu diag
nostice diferite de tulburarea de personalitate (eantionul acestuia era constitui
t n mare parte din persoane cu tulburarea de personalitate borderline-59%), c stig
ma asociat diagnosticului are costuri uriae. Ideea conform creia tulburrile de perso
nalitate sunt imposibil de tratat a
fcut un deserviciu att pacienilor ct i specialitilor care se ocup de aceste tulburri.
te de preferat un diagnostic pe Axa I unuia de pe Axa II, i mai mult pentru c paci
enii cu tulburare de personalitate comunic mai frecvent simptomatologia specific tu
lburrii de pe Axa I indiferent de tipul de tulburare de pe Axa II. Cel mai frecve
nt, juctorii patologici de noroc dezvolt tulburarea de personalitate borderline i t
ulburarea de personalitatea antisocial, dar desigur pot apare cazuri n care evoluia
se ndreapt spre o alt tulburare de personalitate. Tabel 1. Studii recente relateaz
comorbiditi ntre jocul patologic de noroc i urmtoarele tulburri: Tipul tulburrii Petry
(2005) et.al. Premper& Schultz (2008) 51,5% 47,5% 27,7%
Tulburri de dispoziiei Tulburri anxioase Tulburri personalitate de
49,6% 41,3% 60,8%
Tulburarea indus de consumul de substane psihoactive
73,2% alcool 38,1% droguri 60,4% tutun
25, 7%
Montalvo i Echeburua (2004) au inclus 50 de juctori patologici de noroc ntr-un stud
iu prin care i-au comparat cu ali 50 de participani din populaia general, dar care a
veau aceleai caracteristici demografice (vrst, sex, nivel socioeconomic). 32% dintr
e cei din grupul clinic spre deosebire de 8% din grupul al doilea aveau cel puin
o tulburare de personalitate. Cea mai frecvent era tulburarea de personalitate bo
rderline (16%) urmat de cea antisocial, paranoid, narcisic i fr alt
1
specificaie (fiecare cu 8%). Mai mult, juctorii patologici de noroc cu tulburare d
e personalitate au prezentat o medie de 1,5 tulburri i simptome mai severe de anxi
etate, depresie i abuz de alcool. Procentele redate n literatura de specialitate p
entru prevalena tulburrilor de personalitate n rndul juctorilor patologici de noroc d
emonstreaz o discrepan mare, astfel c este nevoie de studii noi care s elucideze relai
a. Ele sunt de la 25% (Specker et. al., 1996) la 93% (Blaszczynsky & Steel, 1998
). Montalvo i Echeburua (2004) au folosit un interviu semi-structurat (Internatio
nal Personality Disporders Examination [IPDE]; Loranger, 1995; versiunea spaniol
a lui LopezIbor, Perez-Urdanis, & Rubio, 1996) Cercetrile legate de profilul de p
ersonalitate al juctorilor patologici de noroc sunt slab reprezentate, n afara stu
dierii impulsivitii acestora (Blaszczynski, Steel & McConaghy, 1997). Steel i Blasz
czynsky, 1998 au examinat 82 de juctori patologici de noroc i n urma datelor obinute
prin interviul semistructurat (date demografice i istoricul jocului), SOGS (Sout
h Oaks Gamling Screen), EIS (Eysenck Impulsivity Scale), Personality Disorder Qu
estionnaire-Revised, Beck Depression Inventory i Beck Anxiety Inventory, au demon
strat c impulsivitatea coreleaz pozitiv cu gravitatea jocului. Astfel c un scor mar
e la impulsivitate avea ca i corespondent un scor mare la SOGS, ceea ce nseamn mani
festarea jocului patologic de noroc la o intensitate mai mare i implicit cu costu
ri mai mari. Autorii vorbesc despre impulsivitatea-antisocial asociat Clusterului B i
C. Impulsivitatea i instabilitatea emoional care apar n tulburrile de personalitate
au fost scoase n eviden i n jocul patologic de noroc n studii realizate de Petry, Stin
son, & Grant, 2005 i Slutske, Caspi, Moffit, & Poulton, 2005. Jocul patologic de
noroc este asociat cu Clusterul C de tulburri de personalitate la care impulsivit
atea este caracteristica central, ca i la personalitile antisociale (Fernandez-Monta
lvo&Echeburua, 2004; CunninghanWilliams, Cottler, Comptom&Spitznagel, 1998) bord
erline, histrionic i narcisic (Blaszczynski&Steel, 1998) (Cluster B). Alte cercetri
au raportat c jocul patologic de noroc este asociat cu Clusterul A (paranoid, schi
zoid, schizotipal) i Clusterul C (evitant, dependent, obsesiv-compulsiv) (Black&Moyer,
1998; Specker, Carlson, Edmonson, Johnson&Marcotte, 1996).
scorurile chestionarului. Rezultatele arat c grupul juctorilor are scoruri mult mai
mari la tulburarea de personalitate borderline dect grupul de control. Tabel 2.
Rata prevalenei tulburrilor de personalitate la juctorii patologici de noroc versus
non-juctori (Bagby et.al., 2008 ) SCID-II Juctori patologici noroc (n = 61) Borde
rline B Antisocial B Paranoid A Obsesivcompulsiv C Evitant C Schizoid A 10 5 5 5 Non-
Juctori de (n = 109) 1 1 2 2
5 3
0 0
Jocul patologic de noroc este asociat cu scderea calitii vieii, pierderea controlulu
i asupra comportamentului de joc, dificulti financiare, criminalitate crescut, viol
en domestic i neglijarea familiei (Grant&Kim, 2005) i are costuri mari n ceea ce privet
e scderea productivitii la locul de munc, crimele, nchisoarea i interveniile curative (
National Gambling Impact Study Commission Final Report, 1999). Astfel c o idee de
cercetare ar fi s se studieze acei factori care i determin pe juctorii ocazionali s
opreasc jocul la timp fr a dezvolta joc patologic (Raylu, 2002). 3. JOCUL PATOLOGIC
DE NOROC I TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE SIMILITUDINI N CADRUL TABLOULUI
CLINIC
Myrseth et. al., 2009, studiaz variabilele de personalitate ca predictori pentru
jocul patologic de noroc. Impulsivitatea, cutarea de senzaii, deschiderea fa de expe
rien i neuroticismul mpreun cu nivelul de educaie explic 71% din variaia jocului patol
ic de noroc la 90 juctori patologici versus 66 non-juctori. Bagby et.al., 2008 com
para rezultatele unui grup de nonjuctori cu cele ale juctorilor patologici de noro
c care nu solicit tratament utiliznd chestionarul SCID-II i SCID-II interviul clini
c structurat. Tendina ca simptomele s fie mai bine reprezentate apare n
2
Tabel 3. Criterii de diagnostic pentru Jocul patologic de noroc, respectiv Tulbu
rarea de personalitate borderline (cf. DSM-IV-TR) JOCUL PATOLOGIC DE NOROC A. Co
mportament dezadaptativ de joc de ans persistent i recurent, dup cum este indicat de
cinci (sau de mai multe) dintre urmtoarele: (1) este preocupat de jocul de ans (de
ex., este preocupat de retrirea experienelor de joc anterioare, de handicap sau d
e planificarea ansei ori se gndete la modalitile de procurare a banilor cu care s joac
e); (2) necesit s joace cu sume crescnde de bani n vederea obinerii excitaiei dorite;
(3) are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul de a
ns; (4) este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ans; (
c pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei dispoziii disforice (de ex., sen
timente de vulnerabilitate, de culp, anxietate sau depresie); (6) dup pierderea ba
nilor la joc, revine n alt zi pentru a recupera (urmrirea recuperrii" propriilor pier
deri); (7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a ascunde dimens
iunea implicrii n jocul de ans patologic; (8) a comis acte ilegale, precum falsul, f
rauda, furtul sau delapidarea, pentru a finana jocul de ans; (9) a periclitat sau p
ierdut o relaie important, un post, ori o oportunitate educaional sau de carier din c
auza jocului de ans; (10) se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii dint
r-o situaie financiar disperat cauzat de jocul de ans. 9. 7. 8. 3. 4. TULBURAREA BORDE
RLINE DE PERSONALITATE
A. Un pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de s
ine i afectelor, i impulsivitate marcat, ncepnd precoce n perioada adult i prezent nt
varietate de contexte, ca indicat de cinci sau mai multe din urmtoarele: 1. 2. ef
orturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. un patern de relaii inte
rpersonale instabile i intense, alternnd ntre idealizare i devalorizare; perturbare
de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabile; im
pulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistructiv (ex., comportament sex
ual, consum de substane, alimentare compulsiv etc.) comportament, gesturi sau amen
inri recurente de suicid ori comportament automutilant; instabilitate afectiv dator
at unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex., disforie episodic intens, iritabilita
te sau anxietate durnd de regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile) sen
timent cronic de vid; mnie intens i inadecvat sau dificulti de ai controla furia (de ex
., manifestri frecvente de furie, stare coleroas permanent, bti repetate); ideaie para
noid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul.
5. 6.
3
Tabel 4. Note comune Jocul patologic de noroc i Tulburarea de personalitate borde
rline Dimensiunea Impulsivitatea Jocul patologic de noroc JPN este prin definiie
o tulburare a controlului impulsului de a juca. Jocul poate fi asociat sau urmat
de comportamente autodistructive (comportament sexual la risc, consum de drogur
i legale i ilegale, alcool, tutun), Blaszczynsky & Steel, 1998, Lupu & Todiri, 2010
. Incapacitatea de a-i regla emoiile. Nevoia de stimulare tot mai puternic pentru a
obine acelai arousal. Jocul este mijloc de evitare a emoiilor negative sau de prod
ucere a emoiilor pozitive puternice. Pierderea sau periclitarea relaiilor mai ales
cu membrii familiei, dar i cu alte persoane prin faptul c minte. Tulburarea de pe
rsonalitate borderline Impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistruct
iv (ex., comportament sexual, consum de substane, alimentare compulsiv, condus sub
influena alcoolului).
Instabilitate emoional
Instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei. Dificulti de a-i c
trola mnia.
Relaiile interpersonale
Instabilitatea relaiilor ntre idealizare i devalorizare (trebuie s gsesc pe cineva pe
care s m pot baza, dar n acelai timp nu pot s am ncredere n nimeni). Simptome disoci
severe, tranzitorii, legate de stres.
Disocierea
Reaciile disociative care apar n timpul jocului sunt: pierderea noiunii timpului, d
e-a lungul jocului, sentimentul de a fi o persoan diferit de propria persoan, senzai
a de extracorporalitate i asistarea din afara propriului corp la joc, senzaia de i
ntrare n trans i experienierea unor lacune mnestice pentru lucruri care au avut loc n
timpul jocului. (Lupu, 2008). Costul cel mai mare pentru aceast tulburare l repre
zint riscul mare de suicid n rndul persoanelor cu joc patologic de noroc.
Riscul suicidar
Unul dintre simptome este reprezentat de gesturile, tentativele de suicid i de co
mportamentele auto-mutilante.
4
4. Intervenia n jocul patologic de noroc Dintre modalitile de tratament disponibile n
Romnia pentru jocul patologic de noroc (dup Lupu, 2008) enumerm: utilizarea SSRI (
Fluvoxamina, Clomipramina, Prozac), a stabilizatorilor dispoziiei (Carbamazepine)
, terapiile cognitiv-comportamentale, incluznd terapia raional-emotiv i comportament
al, individuale i de grup, consilierea familiei juctorului, consilierea marital, con
siliere psihologic, fr ca, mai ales psihoterapia, s fie specific doar juctorilor patol
ogici de noroc. Specialitii n adictologie i psihoterapeuii cognitiv-comportamentali
se ocup de aceast tulburare, fr a exista o formare exclusiv pentru intervenia n cazul
juctorilor patologici de noroc. n alte state ale lumii (Elveia, Germania, Canada) e
xist departamente specializate pe jocul de noroc (patologic i/sau problem) n cadrul
instituiilor de sntate mintal, a spitalelor sau a cabinetelor de psihologie. Dintre
interveniile specifice jocului patologic de noroc descriem n continuare pe cele re
gsite n literatura de specialitate. n unele studii apare menionat fenomenul recuperrii
naturale, ce merit s fie analizat, Slutske (2006) raportnd un procent de 36-39% de
juctori care i-au revenit fr a urma sau a se gndi la vreun tratament. Juctorii anonimi
- Gamblers Anonymous (GA) realizat pe modelul Alcoolicilor Anonimi. Rapoartele
retrospective spun c ntre 70 i 90% dintre membrii renun la grup i doar 10% devin activ
i. Totui se obine 1 an de abstinen. GA are efecte benefice doar pentru o mic parte di
ntre membrii. Exist i o variant a GA n care sunt inclui partenerii juctorilor numit Gam
Anon. Intervenii psihodinamice n 1928 Freud a catalogat jocul de noroc ca fiind o
stare compulsiv neurotic conceptualizat ca adicie asemntoare alcoolismului i consumului
de substane (Nower, 2008). Tot Freud considera jocul patologic de noroc ca modal
itate de auto-pedepsire pentru a-i rezolva complexul oedipal, astfel c pacienii ncer
cau s piard n mod deliberat (Tolchard, 2010). Aceeai surs prezint concepia lui Berglar
potrivit creia juctorul nu este o persoan care vrea s ctige uor banici un neurotic cu
orin incontient de a pierde. n 1957 Berglar raporteaz rezultatele tratamentului a 60 de
juctori. El susine c tratamentul are o rat a succesului de 75%, dar rezultatele se
refer doar la 30% dintre pacienii din lotul iniial cei care au rmas n tratament. La nc
eputul secolului al XX-lea jocul de noroc era considerat un pcat condamnat de soc
ietate. Terapia psihodinamic raporteaz mai mult studii de caz, acestea fiind reali
zate i nainte de stabilirea criteriilor de diagnostic pentru jocul patologic de no
roc, acesta aprnd doar n DSM III. Consilierea de cuplu i familial Clinicienii au obse
rvat c familiile juctorilor patologici de noroc sunt haotice (Petry, 1999). Heinem
an (1992) a sugerat abordarea problemelor financiare deoarece datoriile acumulat
e de acestea sunt foarte mari. Steinberg
(1993) descrie efectul negativ al delegrii responsabilitii financiare la soul non-ju
ctor. Boyd i Bolen (1970) focalizeaz terapia pe identificarea emoiilor partenerului i
nelegerea jocului n contextul relaiei. Dintre cei 9 juctori care au participat la ac
est tip de intervenie 3 au devenit abstineni, iar ceilali au redus frecvena edinelor d
e joc. i GA are o component pentru parteneri (Gam-Anon), iar participarea activ a a
cestora la edine crete compliana la tratament, respectiv scade rata renunrii la tratam
ent (Johnson&Nora, 1992, Zion et.al., 1991). Tepperman (1985) a comparat partici
parea cuplurilor membre GA la 12 edine de terapie de grup i a membrilor care alegea
u s participe fr partener. Doar jumtate dintre juctorii din ambele categorii au rmas n
tratament, dei s-a observat reducerea tririlor depresive i a conflictelor maritale.
Totui nu s-au observat diferene ntre grupuri n manifestarea jocului patologic de no
roc sau n problemele psihosociale. Participarea la studiu a fost voluntar ceea ce
duce la rezerve cu privire la interpretarea i generalizarea rezultatelor. Terapia
comportamental Modelele comportamentale presupun c problematica jocului de noroc
este un comportament dezadaptativ nvat pe baza principiilor condiionrii operante a lu
i Skinner i a condiionrii clasice a lui Pavlov n care ratele crescute ale ntririlor me
nin comportamentul repetitiv care rezist extinciei. Astfel ctigurile de bani combinat
e cu starea de excitaie i asociate cu cogniiile, stimulii din mediu i reducerea stril
or emoionale aversive sunt ntriri pozitive i de aceea ntrein comportamentul de joc (An
derson i Brown, 1984; Dickerson, 1979; Jacobs, 1986). Prin condiionarea clasic stim
ulii legai de joc sunt asociai cu excitaia prin apariia concomitent a stimulilor cond
iionai (jocul) i a celor necondiionai (ctigul banilor, excitaia) astfel nct, dup un
timulii condiionai sunt suficieni pentru activa stimulii necondiionai. Astfel, orice
expunere la elemente asociate cu jocul vor determina activarea stimulilor necond
iionai. Orice ntrire pozitiv (ctig) sau negativ (diminuarea nevoii de a juca, eliminar
tririi negative) va consolida procesul de condiionare operant i clasic care va forma
un patern de comportament (McConaghy, 1980). Acest model de nvare a dus la aplicar
ea unei varieti de tehnici aversive bazate pe condiionarea clasic i operant pentru a c
ontracara excitaia asociat jocului de noroc. Cele mai frecvente modaliti sunt cele c
u ocuri electrice sau cu ageni farmacologici care produc grea (Barker and Miller, 19
68; Koller, 1972; McConaghy et al., 1983; Salzmann, 1982; Seager, 1970), senzaii
difuze (Bannister, 1977; Cotler, 1971), i controlul stimulilor i expunerea (Greenb
erg and Rankin, 1982). De exemplu McConaghy et al. (1983) au mprit randomizat 20 de
juctori patologici de noroc n dou grupe: terapia ce alterna aversiunea cu relaxare
a i desensibilizarea in vitro i apoi a urmrit cele dou grupuri pentru un an i a evalu
at rezultatele prin
5
declaraiile participanilor referitoare la nevoia de a juca i la comportamentul efec
tiv. n studii de amploare 120 de subieci au fost mprii n 5 grupe: desensibilizare in vi
tro, terapie aversiv, relaxare imaginativ, expuneri in vivo scurte i expuneri in vi
vo lungi (Blaszczynsky et. al. 1991b). Rezultatele au fost clasificate n funcie de
ncetarea de a mai juca (abstinen) sau control (limitarea numrului de edine de joc), i
ar desensibilizarea a avut efect mult mai bun dect celelalte tehnici folosite n in
tervenie (Blaszczynsky et. al. 1991a; Blaszczynsky et. al. 1991b). Dei terapia com
portamental poate fi eficient prin reducerea sau eliminarea nevoii de a juca, majo
ritatea studiilor au avut limite semnificative din punct de vedere metodologic f
ie eantioane prea mici, fie instrumentele utilizate de genul celor care se bazeaz
pe declaraiile participanilor. Modelul comportamental nu explic de ce doar un numr r
edus de indivizi cedeaz la programul de ntriri n mediul de joc astfel c dezvolt un fel
de rezisten la extincie. De asemenea, nu explic efectul limitat al pedepsei care se
materializeaz n pierderi enorme, distres emoional, consecine financiare, sociale i l
egale negative spre deosebire de cel al ntririi pozitive date de experiena de joc.
Sigur c ncetarea jocului i limitarea comportamentului de joc sunt importante, dar d
atele statistice nu se poate rezuma doar la declaraiile celor din studiu. Trebuie
analizai i ali factori implicai ca adiciile comorbide i alte strategii de coping deza
daptative. Terapii cognitiv-comportamentale Rolul cogniiilor n cadrul tulburrii a f
ost neglijat n modelul comportamental. Acesta susine c structura credinelor iraionale
, nelegerea greit a probabilitilor i conceptele legate de hazard i de iluzia controlul
, relaiile cauzale eronate, explic persistena jocului patologic de noroc independen
t de consecine (pierderi) (Ladouceur i Walker, 1996; Toneatto et.al., 1997). Exper
iene de nvare social ca acelea de nvare vicariant prin expunere la jocul printelui,
iparea la activiti familiale sau cu colegii care presupun jocul, atitudinile pozit
ive legate de joc ale prinilor duc la considerarea jocului de ctre copii i adolesceni
ca form plcut de petrecere a timpului liber. Ctigul timpuriu este instrumentul care
d natere credinei c acesta este posibil i c jocul este o surs convenabil i simpl de
rost de bani sau de finane suplimentare. Creterea frecvenei i a intensitii edinelor d
joc duce la creterea n spiral a pierderilor (Lesieur, 1984) care produc disonana cog
nitiv fiindc juctorul justific propriul comportament de joc prin nevoia de a recupera i
supraestimeaz probabilitatea de ctig. Cogniiile iraionale se refer la abiliti i jude
iluzia controlului (Langer, 1975); abilitatea de a influena rezultatul la joc, ri
tualuri ancorate n superstiii (Joukhador, 2003); memorie selectiv i evaluarea biasat
a rezultatelor Gilovich, 1983; Gilovich&Douglas, 1986); near misses (pierderi aprop
iate de ctig) (Griffiths, 1991); i percepii eronate legate de hazard i de independena e
venimentelor (Coulombe, 1992; Gaboury, 1989). Toneatto et. al. (1997) i Ladouceur
et. al., (1989, 1988)
au gsit n mod frecvent c 80% din juctorii patologici de noroc care caut tratament au
o serie de verbalizri sau distorsiuni cognitive cu o medie de 3,5 distrosiuni cog
nitive pe fiecare participant. Studiile cu tineri juctori au demonstrat o relaie p
ozitiv ntre severitatea jocului i cogniiile iraionale (vezi pentru exemplificare, Fel
sher et.al., 2004). Tratamentul const n restructurarea cognitiv mpreun cu trainingul
abilitilor sociale, rezolvarea de probleme i prevenirea recderilor. Recuperarea se d
efinete n termeni de reducere a cogniiilor eronate i, secundar, corectarea comportam
entului de joc (pentru review al studiilor pe terapia cognitiv comportamental i al
te terapii vezi Blaszczynski, 1995; Petry, 2005a; Toneatto, 2003). Rezultatele a
cestor terapii sunt influenate de fidelitatea raportrilor legate de scderea simptom
atologiei i de utilizarea unei populaii nereprezentative pentru problematica jocul
ui patologic de noroc. Adesea acesta are comorbiditi, iar eliminarea din studii a
celor cu tulburri asociate nu face util studiul n sine pentru c sunt prea puini acei
a care au un diagnostic pur de joc patologic de noroc. Terapia cognitiv are o rat
a succesului de 85% dup cum reiese din rapoartele de reducere a comportamentului
de joc patologic de noroc i/sau din scorurile la probele de screening sau la inst
rumentele de msurare. Totui eficacitatea terapiei cognitive simple este disputat (T
olchard, 2010). Nu exist un singur model cognitiv comportamental care s fie aplica
bil tuturor pacienilor, astfel c au fost descrise mai multe modele de terapie cogn
itivcomportamental (CBT) de ctre Petry, 2005, Sylvain, et al., 1997, Toneatto, 200
3. Sharpe i Tarrier (1993) au realizat un model de intervenie n cadrul terapiei cog
nitiv-comportamentale care include relaxarea, expunerea i restructurarea cognitiv.
Sharpe este foarte adesea citat, dar trebuie s avem rezerve pentru c lipsesc date
empirice, iar generalizarea la ntreaga palet a jocului patologic de noroc este gre
u de realizat. Blaszczynsky i Nower (2005) au gsit trei tipuri de juctori: cei cond
iionai comportamental (care parc urmresc s piard), cei vulnerabili emoional (o relaie
ntre primul tip i markeri de vulnerabilitate) i cei antisociali, impulsivi (o comb
inaie a primelor dou tipuri incluznd probleme de personalitate impulsiv i comportamen
te antisociale). Modelul biopsihosocial include mediul (factorii de mediu determ
inani legai de disponibilitate i accesul la jocuri), condiionarea clasic i operant (exc
itaia, disocierea, creterea parametrilor fizici creeaz o nevoie acut de a juca ceea
ce duce la un obicei comportamental de joc) i schemele cognitive (credine iraionale
cu privire la joc ca i surs de venituri). Tolchard&Battersby (2000&2010) au reali
zat studii care susin c prin expunere se asigur un succes de 70%. Studiul nu a avut
un grup de control i rezultatele nu au fost comparate cu cele din alte abordri. A
u fost urmrite protocoale comune pentru toi participanii. Rezultate
6
similare s-au gsit i n alte rapoarte Kunsher et.al., 2007; Oaks et al. 2008; Tolcha
rd et.al., 2006. Ladouceur et.al. (din 1996 pn n prezent) susine c exist cteva incongru
ene legate de elementele cele mai importante din jocuri care duc la o supraestima
re a ctigurilor, la credina c abilitile influeneaz rezultatul jocului, credine eronat
venimente independente au legturi ntre ele i c hazardul nu are nimic de a face cu jo
cul. Abordarea terapeutic presupune: 1. educaie cu privire la anse i hazard 2. provo
carea credinelor iraionale ale clientului n timpul edinelor 3. ncurajarea controlului
stimulilor i evitarea locurilor ce activeaz nevoia de a juca (anti-expunere) 4. tr
ainingul cu privire la soluionarea jocului problem 5. trainingul competenelor recid
ivelor. sociale i prevenirea
4. 5. 6. jocul 7.
planul de auto-management a face fa nevoii de a juca trainingul asertivitii i abiliti d
e a refuza schimbarea gndirii iraionale pentru urgene i prevenirea
8. planificarea recderilor
Ledgerwood i Petry (2005) au sugerat c pacienii impulsivi ar putea avea mai multe b
eneficii urmnd o terapie CBT dect alt tip de terapie pentru c CBT ofer o abordare st
ructurat cu int asupra gndirii distorsionate legate de joc i pune accent pe restructu
rarea mediului pentru a face jocul mult mai puin accesibil. Griffiths (1993) prop
une metoda audio-playback-ului prin care pacienii gndesc cu voce tare n timp ce joa
c i se nregistreaz. Apoi se ascult nregistrarea i se analizeaz procesul gndirii speci
momentului exact al jocului. Pallesen et.al. i Toneatto et.al., 2003 consider c CBT
este cea mai bun intervenie i c metodele bazate pe expunere au deocamdat cele mai bu
ne rezultate prin mrimea efectului i msurtorile la follow-up. Nereuita tratamentului
este explicat de lipsa de motivaie a pacienilor care sunt adesea adui de rude sau de
prieteni sau se datoreaz lipsei de pregtire a terapeutului n abordarea acestor pro
bleme i deprtarea de protocol. De asemenea folosirea tratamentelor inadecvate i cos
tul acestora, mpreun cu slaba reprezentare a interveniilor contribuie la eecul recup
errii acestor persoane. Nereuita terapiilor de pn acum i considernd ca motiv al aceste
ia lipsa motivaiei pacienilor i lipsa de timp alocate interveniei, noile proceduri s
-au axat pe creterea motivaiei pentru terapie i recuperare. Terapiile scurte i de ntri
re a motivaiei Terapiile scurte sunt potrivite juctorilor cu o severitate mai puin
accentuat sau pacienilor care caut tratament pentru o alt tulburare, dar care au com
orbide probleme legate de joc. MET (Motivational Enhancement Therapy) este o for
m de terapie scurt care apare n literatura de specialitate pentru juctorii patologic
i de noroc (Miller, 2002). Aceast terapie pornete de la ideea c modificrile comporta
mentale se produc n anumite etape (precontemplare, contemplare, aciune i meninere) i
c motivaia reprezint faza n care individul este pregtit s se schimbe, iar aceast faz p
te fi influenat prin intervenii specifice fiecrei etape (Prochaska&DiClemente, 1984)
. Terapeuii se bazeaz pe nelegerea consecinelor utilizrii substanelor de ctre pacieni
sc angajamentul de a se schimba. MET e eficient pentru reducerea consumului de al
cool la alcoolicii severi, iar rapoartele susin faptul c metoda poate fi utilizat i
la juctori (Dickenson et.al., 1990, Hodgins et.al., 2001, Wulfert et.al., 2003).
Mai mult de 50% dintre pacieni prezint mbuntiri n evoluie. Anti-expunerea poate fi un
ement care determin rezultatele i nu schimbarea n sine. Introducerea expunerii ca e
xperiment comportamental poate fi mai eficient. Ladouceur (2007) prezint cele patr
u elemente pe care trebuie s se lucreze pentru rezultate bune: motivaia, intervenia
comportamental, intervenia cognitiv i prevenirea recderilor. Paii programului propus
de Ladouceur sunt: 1. 2. Evaluarea pre-tratament Tratamentul (aproximativ 12 edine
)
edina 1 Creterea motivaiei edinele 2 i 3 Intervenii comportamentale (Lanul compor
or legate de jocul patologic de noroc excesiv, Situaii de mare risc, Strategii co
mportamentale de aplicat) edinele 4 10 Intervenii cognitive (Analiza edinelor de joc,
Definiia ansei/norocului, Importana dialogului intern, Prezentarea capcanelor jocu
lui, Contientizarea cogniiilor eronate, Recunoaterea i modificarea cogniiilor eronate
) edinele 11 i 12 Prevenirea recderilor 3. 4. Evaluarea post-tratament Follow-up
Petry (2005) propune mai multe elemente care se constituie ntr-un protocol care d
ureaz 8 edine cu o frecven de una pe sptmn, edinele fiind de grup. 1. informaii ge
ezentarea sistemului de recompensare pentru abinerea de la joc, identificarea ele
mentelor care determin nevoia de a juca 2. 3. analiza funcional a comportamentului
de joc creterea frecvenei activitilor plcute
7
Hodgins et.al., 2001 au randomizat 102 juctori patologici de noroc n lista de atept
are-control, un manual de lucru ce coninea exerciii CBT sau un singur telefon MET
plus manualul de lucru CBT. Cei din grupul MET+manual CBT au jucat mai puin dect c
ei de pe lista de ateptare pe termen scurt, dar cei de pe lista de ateptare au pri
mit mai apoi tratament, deci eficacitatea pe termen lung nu a putut fi stabilit.
Cei din MET+manual CBT au jucat mult mai puin dect cei din grupul cu manualul CBT
simplu pentru 6 luni i rezultatele s-au meninut i la 1 an la follow-up pentru cei c
u severitate mai mic la nceput. Petry et.al. (2008) au randomizat 180 de juctori pa
tologici de noroc care nu cutau intenionat tratament pentru joc n: grupul de contro
l fr tratament, 10 minute de sfaturi legate de joc care includeau feedback persona
l i unele tehnici MET mpreun cu pai concrei pentru a reduce jocul, o edin MET de 50 de
inute sau o edin MET cu 3 edine CBT. n cele 6 sptmni de intervenie cei din grupul n
primit sfaturi concrete au avut o reducere semnificativ a jocului n comparaie cu g
rupul de control. n celelalte 9 luni rmase nu s-au mai vzut modificri, iar pacienii a
u continuat s joace mai puin dect nainte de tratament. Pacienii cu MET simplu nu au a
vut diferene semnificative fa de grupul de control. Cei din MET+CBT nu au redus joc
ul mai mult dect grupul de control n primele 6 sptmni, dar beneficiile interveniei s-a
u vzut dup urmtoarele 9 luni, la follow-up. Din acest studiu se observ c MET cu CBT a
re o oarecare eficien n reducerea jocului patologic de noroc (Petry, 2008). Datorit
timpului scurt alocat terapiei aceste intervenii pot fi potrivite i pentru abuzul
de substan sau pentru cei care caut ajutor pentru alte tulburri, dar la screening se
observ probleme cu jocul de noroc. Farmacoterapia Dup Lupu (2008) n Romnia se utili
zeaz SSRI (Fluvoxamina, Clomipramina, Prozac) i stabilizatorii dispoziiei (Carbamaz
epina). Haller i Hinterhuber (1994) studiaz utilitatea Carbamazepinei n tratarea pa
cienilor cu joc patologic de noroc. Kim a folosit opiozi antagoniti Naltrexona car
e se presupune c reduce excitaia asociat cu jocul. Alii recomand SSRI. Clomipramina s
-a dovedit a fi mai eficient dect placebo la pacienii cu joc patologic de noroc i tu
lburarea de personalitate obsesivcompulsiv. Moskowitz a tratat trei pacieni cu Lit
iu i a observat c excitaia asociat cu jocul patologic de noroc a disprut. Fiind o tul
burare comorbid adesea cu cele de dispoziie se va folosi medicaia specific acestora
antidepresivele pentru care este nevoie de mai multe studii. Unele dovezi susin c
episoadele depresive chiar cresc frecvena edinelor de joc. Lupu (2008a) a utilizat
terapia raional emotiv i comportamental asociat cu medicaia de tipul Oxcarbazepinei (T
rileptal) care s-a dovedit foarte eficient aplicat la un caz. n concluzie, unele st
udii sugereaz c farmacoterapia poate fi util n tratarea jocului patologic de noroc.
Toate
studiile au eantioane relativ mici i doar unele folosesc placebo ca i control. Nu s
-a ajuns la un consens legat de o anumit clas de medicamente care ar fi mai eficac
e i nici cu privire la administrarea concomitent. n tabelul 5sunt prezentate studi
ile care compar eficacitatea a dou tratamente pentru jocul patologic de noroc.
8
Tabelul 5 Compararea eficacitii a dou tipuri de tratament n jocul patologic de noroc
Tratamentul i studiul Terapia de familie i cuplu Johnson i Nora, 1992 N 90 Designu
l studiului Compararea grupului de GA la care au participat i soiile membrilor (Ga
m-Anon) cu grupul la care nu au participat. Rezultate 49% dintre soiile membrilor
GA au participat n grupul Gam-Anon. Tendina a fost pentru o mai mare rat a abstine
nei ntre GA ai cror soii au participat la Gam-Anon. Reduceri nesemnificative la jucto
rii ai cror soii au participat comparativ cu cei ai cror soii nu au participat.
Tepperman, 1985
40
Membrii ai GA care au participat cu soiile la 12 edine de cuplu comparai cu cei cstorii
la care nu au participat soiile. mprirea randomizat la grupul de terapie aversiv resp
ective desensibilizare in vitro.
Terapia cognitivecomportamental McConaghy 1983 et.al.,
20
Reduceri semnificative n comportamentul de joc, nevoia de a juca i anxietate la su
biecii din grupul de desensibilizzare in vitro. Creterea controlului perceput asup
ra jocului i scderea n severitate a jocului n timpul fazelor de tratament. Creterea c
ontrolului perceput asupra jocului i auto-eficacitate n terapia de grup i scderea n f
recven a episoadelor de joc i a sumei de bani cheltuite pe joc. Reducerea frecvenei
episoadelor de gambling i a sumei de bani cheltuite pe joc n ambele grupuri. Clini
cieni i auto-raportrile legate de problemele de joc au indicat mici mbuntiri dup peri
placebo i mbuntiri mari dup clomipramin. 10 subieci au terminat studiul i 7 au dem
buntiri la nivel clinic n reducere jocului.
Bujold et.al., 1994
3
Comparare pre-tratament cu terapia cognitiv comportamental Randomizarea n grupul d
e terapie cognitivcomportamental i lista de ateptare pentru grupul de control. Rand
omizare n utilizarea unui manual de self-help i a unui interviu plus manualul O pe
rioad de placebo dublu-orb urmat de clomipramin (10 sptmni fiecare)
Sylvian et.al., 1997
29
Dickenson et.al., 1990
20
Farmacoterapie Hollander et.al., 1992
1
Hollander et.al., 1998
16
Perioada de placebo simplu-orb urmat de fluvoxamin (fiecare timp de 8 sptmni)
5. Intervenia borderline
n
tulburarea
de
personalitate
Terapia comportamental dialectic/Dialectical Behavior Therapy (TCD) a fost iniiat de
Marsha Linehan i consacrat prin cele dou manuale de tratament publicate n 1993: Cog
nitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder i Skills Training
Manual for Treating Borderline Personality Disorder. TCD a fost dezvoltat (Lineha
n, 1993a, 1993b; Linehan et al., 1991) pentru tratamentul adulilor (neinternai) di
agnosticai cu tulburare de personalitate borderline, care prezentau probleme cron
ice de tip parasuicidar.
Dialectica fundamental n TCD se refer la acceptarea pacienilor ca persoane, exact aa
cum sunt ei (inclusiv nvarea pacientului s se accepte pe sine), dar ntr-un context n c
are ei sunt ajutai s se schimbe (Miller & Rathus, 2000). Linehan (1993a) descrie t
rei caracteristici ale abordrii dialectice: principiul interrelaionrii i ntregului, p
rincipiul polaritii i principiul schimbrii continue. Abordarea dialectic, prin utiliz
area tehnicilor de mindfulness, care nu ncearc a schimba nimic, ct i prin tehnicile
cognitiv-comportamentale, modeleaz un comportament i o gndire dialectic din partea p
acientului.
9
Terapia const n ntlniri individuale sptmnale cu pacientul, combinate cu ntlniri de gr
tmnale pentru trainingul abilitilor sociale i consultaii telefonice ntre edine n caz
enelor. De asemenea, sunt realizate ntlniri sptmnale pentru echipa terapeutic pentru a
se asigura aderena la model precum i pentru a oferi consiliere pentru dificultile ca
re pot s apar n terapia acestor pacieni (Smith & Peck, 2004). TCD pleac de la asumpia
c pacienilor le lipsesc abiliti socio-emoionale. Astfel, terapia individual este compl
etat cu un training al abilitilor sociale care frecvent se realizeaz n grup. Exist n ca
drul acestui training 4 module : "core minfulness", tolerana distresului, reglare
a emoional i eficiena interpersonal. n primul stadiu, obiectivul este stabilizarea pac
ientului i obinerea controlului comportamental. Stadiul urmtor se centreaz pe tratar
ea problemelor relaionate cu traume trecute. Stadiul 3 este dedicat creterii stime
i de sine. Ultimul stadiu se dedic optimizrii personale a pacientului, transcender
ea problemelor de zi cu zi i, n schimb, rezolvarea problemelor existeniale. Strateg
iile eseniale utilizate in TCD sunt validarea i rezolvarea de probleme. Una din stra
tegiile care se utilizeaz n TCD pentru evaluarea i rezolvarea problemelor clientulu
i, este analiza secvenial (chain analysis), o descompunere exhaustiv a lanului evenime
ntelor care au precedat i urmat comportamentului. O alt tehnic utilizat este meditaia
mindfulness, una dintre tehnicile de baz n TCD. Terapiile cognitiv comportamental
e Abordrile cognitiv-comportamentale n tratamentul cu pacienii cu borderline pun ma
re accent pe comportamentele observabile i pe schemele psihice cum ar fi paternur
i obinuite de gnduri n legtur cu sinele i cu lumea nconjurtoare, construite pe parcurs
dezvoltrii proprii. Terapia se focalizeaz pe reducerea tendinei de-a gndi dihotomic
, ajutnd pacientul s-i dezvolte controlul asupra propriilor emoii i impulsuri, urmrind
u-se i ntrirea sentimentului de identitate (Stone, 2006). Programul STEPPS (Systems
Training for Emotional Predictability and Problem Solving = Sistemul de Trainin
g pentru Predictibilitatea Emoional i Rezolvarea de Probleme) a fost dezvoltat pent
ru a se adresa distorsiunilor cognitive i incontrolabilitii comportamentale tipice
clienilor cu TPB, combinnduse cu un training pentru dezvoltarea diferitelor abiliti i
de a-i utiliza sistemul de suport/referin (membrii familiei sau alte persoane semn
ificative) ntr-un mod mult mai eficient. Exist trei componente principale n cadrul
STEPPS-ului i anume: 1) contientizarea bolii, 2) trainingul pentru managementul ab
ilitilor emoionale i 3) trainingul pentru managementul abilitilor comportamentale. Mod
elul I-BAFT (Integrative Borderline Adolescent Family Therapy) este un tratament
intensiv (n care sunt integrate componente din TCD, cum ar fi filosofie estic, ac
ceptare, intervenii cognitiv-comportamentale i training pentru diverse abiliti, adap
tate adolescenilor
cu TPB i abuz de substane) pentru pacienii nespitalizai, care presupune trei ntlniri sp
tmnale de familie, individuale i intervenii de construire a abilitilor, care se vor de
sfura pe parcursul a 6-8 luni. I-BAFT urmrete s modifice: a) comportamentul suicidar/
parasuicidar, b) abuzul de droguri, c) alte comportamente impulsive i d) dereglri
emoionale severe. Exist pe parcursul terapiei anumite strategii care urmresc meniner
ea n terapie a adolescentului i anume recompensarea acestuia la fiecare prezentare
punctual la terapie, la realizarea temelor de cas etc. Modelul lui Turkat i Maisto
(1985) Reprezint o abordare cognitiv comportamental, fundamentat empiric, prin car
e se realizeaz n primul rnd formulri detaliate ale problemelor fiecrui client. Modelu
l este prezentat n volumul coordonat de Opre (2004). Dup realizarea unei evaluri in
iiale amnunite se genereaz ipoteze specifice, care sunt testate pe rnd utiliznd instru
mentele disponibile cele mai adecvate. Pe baza formulrii cazului, se elaboreaz un
plan terapeutic i odat cu implementarea acestuia, interveniile care dau rezultate p
ozitive sunt luate ca probe ce valideaz formularea iniial. Celelalte intervenii antr
eneaz reevaluarea formulrii. Demersul se concretizeaz prin mai multe designuri expe
rimentale cu un singur subiect care urmresc dou scopuri: odat s testeze diferite ipo
teze referitoare la tulburrile de personalitate i n al doilea rnd s urmreasc creterea
icienei tratamentelor individualizate. Turkat i Maisto au adus dovezi empirice pen
tru susinerea faptului c interveniile cognitiv comportamentale bazate pe conceptual
izri individualizate ale cazurilor pot fi eficiente n tratarea clienilor cu TP. Mod
ificrile care au aprut n post-test au fost urmrite att prin observaii comportamentale
ct i prin instrumente de evaluare validate. Analiznd unele cazuri s-a constatat c in
terveniile bazate pe conceptualizri individualizate s-au dovedit eficiente n cazul
ineficienei altor tratamente simptomatice ineficiente. Diferite rezultate sugerea
z faptul c strategia lui Turkat i Maisto poate oferi un tratament complet i complex
pentru diferii clieni cu TP i nu doar n cazul tratrii unor simptome specifice. Exist i
studii conform crora tratamentul nu s-a dovedit eficient pentru mai multe persoan
e cu TP, problemele aprute fiind: incapacitatea de-a realiza o abordare terapeuti
c bazat pe formularea de caz, refuzul clienilor de-a se angaja n tratament i prsirea pr
ematur a terapiei. De aici reticena n a generaliza rezultatele (Opre et.al., 2004).
O abordare integrativ a tulburrii de personalitate borderline Livesley (2004) arg
umenteaz c dovezile empirice susin o abordare integrativ i eclectic a tulburrii borderl
ine. El consider ns c o abordare eclectic nu este suficient pentru a rspunde complexit
tulburrii borderline. Ele abordeaz tulburrile de personalitate prin prisma unui mod
el bi-componenial: (1) trsturile comune sau de baz (core features) prezente la toi pa
cienii cu TP ; i (2) trsturile specifice care
10
reprezint diferenele individuale personalitii (Livesley, 2004). Terapiile psihanalit
ice/psihodinamice
n
patologia
Abordarea psihodinamic ncearc s promoveze integrarea psihic a elementelor disparate d
in psihicul pacientului prin examinarea atent a atitudinilor polarizate (meninute n
afara contiinei prin mecanismul defensiv de splitting), cu sperana c acest lucru va
duce la atitudini mai adecvate fa de ceilali i la comportamente mai adaptate n viaa c
otidian. Se ia n considerare faptul c terapeutul va experimenta, prin transfer, dif
erite sentimente puternice care pornesc de la pacientul cu TPB, dar care sunt mo
mentan n afara contiinei pacientului i sunt puse pe umerii terapeutului prin mecanis
mul defensiv de identificarea proiectiv. Stone (2006) amintete i de tririle puternic
e de contratransfer pe care terapia psihodinamic le presupune ca material util pe
ntru ca terapeutul s proceseze i, apoi, s le interpreteze pentru pacient, ducnd la c
reterea contientizrii de ctre pacient a conflictelor bazale i a atitudinilor sale. Te
rapia psihodinamic poate fi aplicat doar treptat, pornind de la abordri iniial supor
tive, la pacienii TPB ce necesit spitalizare datorit tentativelor de sinucidere sau
a impulsivitii exterme. Oldham et.al. (2001) prezint terapia psihodinamic ca i rezul
tat a trei perspective teoretice majore: psihologia egoului, relaia obiectual (obj
ect relation) i psihologia sinelui. Majoritatea abordrilor terapeutice pentru paci
enii cu TPB pe aceast filier nu ader strict la una singur din aceste cadre teoretice.
Farmacoterapia Dimeff, McDavid i Linehan, n studiul lor, afirm c pacienii cu TPB rep
rezint o provocare serioas n domeniul clinic datorit non-complianei la medicaia psihot
rop, care duce pn la o complian general sczut pentru regimul de tratament, de la medic
prescris i pn la ndeplinirea temelor comportamentale pentru acas. Acetia au descris c
edicamentele cele mai utilizate n tratarea TPB sunt urmtoarele: antipsihoticele, a
ntidepresivele, SSRI, Stabilizatori de dispoziie i anticonvulsivante, benzodiazepi
nele. Puine studii de eficien/eficacitate au vizat terapia de grup, terapia de cupl
u sau terapia familial. Aceste forme nu sunt de prim alegere, dar pot fi utilizate
ca adjuvante n terapia pacienilor cu TPB. 6. Intervenia n cazul pacienilor cu joc pa
tologic de noroc comorbid cu tulburare de personalitate borderline Una dintre ce
le mai grave consecin ale tulburrilor controlului impulsului i a celor de personalit
ate, n general, a jocului patologic de noroc i a tulburrii de personalitate borderl
ine, n particular, este legat de afectarea relaiilor din familie i cuplu. Att ntr-o tu
lburare ct i n alta partenerul/partenera i ceilali membrii ai familiei sunt afectai.
n cadrul jocului patologic de noroc consecinele sunt legate mai ales de pierderea
sumelor mari de bani (cu riscul de a pierde toate bunurile i economiile), absena d
e acas, lipsa relaiilor cu partenerul/partenera, iar n cazul tulburrii de personalit
ate borderline de relaia tensionat datorat dihotomiei particulare tulburrii de la de
penden i nevoia acut de partener, la respingerea acestuia pe motive de infidelitate,
de lipsa a ncrederii, ceea ce duce chiar la deprimarea partenerului/partenerei.
Din aceast perspectiv, n ambele tulburri este nevoie de o intervenie la nivelul cuplu
lui i/sau a familiei. Consilierea de cuplu i de familie este un tip de intervenie c
e poate fi aplicat att la borderline ct i la jocul patologic de noroc. n terapia com
portamental ntlnim ca tehnic activarea comportamental. Atunci cnd pacientul cu joc pat
ologic de noroc are ca i comorbiditate depresia, tehnica activrii comportamentale
este foarte util. De asemenea, un individ cu tulburare de personalitate borderlin
e poate avea sentimentul de vid ce poate fi contracarat prin activare comportame
ntal. Analiza funcional este foarte util pentru aflarea rolului pe care l au att jocul
de noroc ct i comportamentele automutilante n cele dou tulburri. Aflnd rolul acestor
comportamente i activitile care prezentau interes pentru pacieni putem realiza schim
barea comportamentului dezadaptativ cu unul adaptativ (n loc de joc-i de auto-muti
lare - sporturi chiar i extreme). Relaxarea imaginativ este o tehnic potrivit mai mu
ltor tipuri de tulburri, chiar i optimizrii personale. Cu att mai mult, n jocul patol
ogic de noroc, unde este nevoia de control i n tulburarea de personalitate borderl
ine, unde apare imposibilitatea controlului furiei, este nevoie de o tehnic prin
care se renva controlul asupra reaciilor propriului organism i apoi asupra propriului
sistem de gndire. Terapia cognitiv presupune monitorizarea cogniiilor iraionale ale
pacienilor care ntrein simptomatologia, iar n cazul celor dou tulburri apar foarte mu
lte cogniii iraionale ncadrate n iluzia controlului, luarea deciziilor pe baza super
stiiilor, credina c pot influena rezultatul jocului, c abilitile formate prin practicar
ea excesiv a jocului contribuie la ctig i c edine individuale de joc au legtur ntre
espectiv Am nevoie de cineva pe care s m pot baza, altfel nu voi reui singur., Nu m pot
baza pe nimeni, toi sunt la fel, la final se dovedesc a fi fr valoare., Dac i place cu
m s-a mbrcat respectiva, nseamn c nu m mai iubete deloc.. Sigur c evaluarea eveniment
este biasat de sistemul de credine iraionale i de ateptrile eronate specifice acestor
tulburri. Terapia cognitiv comportamental este cea care se potrivete cel mai bine
att jocului patologic de noroc ct i tulburrii de personalitate borderline. Ea se baz
eaz pe restructurarea cognitiv mpreun cu formarea abilitilor socio-emoionale, dar i pe
trategiile de rezolvare a problemelor, mai ales n cazul apariiei recderilor. Judeca
ta n alb-negru a celor cu tulburare de personalitate borderline i iluzia controlul
ui la cei cu joc patologic de noroc, ct i celelalte cogniii i credine iraionale vor fi
modificate prin restructurri cognitive.
11
n acelai timp se va interveni i asupra comportamentului de joc, respectiv de automu
tilare prin tehnici specifice interveniei comportamentale. Intervenia lui Sharpe i
Terrier (1993) care utilizeaz expunerea n combinaie cu relaxarea i restructurrile cog
nitive poate fi util nu doar n cazul jocului patologic de noroc, dar i n tulburarea
de personalitate borderline. Toate elementele de intervenie care se refer la compo
rtamentul impulsiv pot fi aplicate cu succes att n joc ct i n borderline. Programul n
8 pai propus de Petry (2005) poate fi adaptat i celor cu tulburare de personalitat
e borderline, nlocuind inta joc cu cea de comportament de automutilare sau comportament
suicidar/parasuicidar. MET este o intervenie util n ambele tulburri pentru c la ambel
e patologii rata de drop-out este foarte mare deoarece apare lipsa motivaiei: la
juctori nu exist contiina bolii (este o tulburare egosinton) dect n momentul n care tu
urarea este sever i apar consecinele mai grave (tentativele de suicid, probleme cu
poliia, cmtarii), iar tulburarea de personalitate are aceast caracteristic prin defin
iie. Astfel creterea motivaiei poate fi un element cheie n reuita interveniei. n ceea c
e privete farmacoterapia, antidepresivele, SSRI i Carbamazepina sunt tratamentele
de elecie. TCD (terapia comportamental dialectic) propus de Linehan este cea mai po
trivit att tulburrii de personalitate borderline, ct i juctorilor patologici de noroc.
TCD presupune c pacientul trebuie s penduleze ntre acceptarea necondiionat a sinelui
n timp ce face schimbri n ceea ce privete comportamentul i sistemul de gndire al aces
tuia. Abilitile socio-emoionale ca parte a celor 4 module (alturi de core mindfulness,
tolerana distresului i eficiena interpersonal) este elementul cel mai important n am
bele tulburri. Dac juctorii se refuleaz n joc datorit unor emoii negative pe care vor s
le evite sau pentru a cuta senzaii mai puternice care s elimine plictiseala, cei cu
borderline au probleme serioase de inter-relaionare, cu iritabilitate afectiv i di
scontrolul furiei, iar ambii sunt impulsivi. Analiza secvenial a elementelor ce au p
recedat i au urmat comportamentului de automutilare, respectiv de joc, este o pra
ctic util pentru a vede ce din mediu activeaz acest comportament/l determin i ce anume
l ntreine. Un studiu (Linehan et al, 1999) a comparat rezultatele TCD cu al tratam
entului comunitar obinuit pentru femei cu borderline, comportamente suicidare i de
penden de droguri. Subiecii au fost 28 de femei (vrste 18-45 de ani) randomizate n gr
upul de TCD sau n cel cu tratament comunitar. Terapia dialectic aplicat a inclus st
rategii cognitiv-comportamentale i strategii de acceptare adaptate dup nvturile Zen. P
articipanii care au beneficiat de TCD au participat la edine de terapie individual, e
dine de grup pentru dezvoltarea unor abiliti i apeluri telefonice de coaching de abi
liti (cnd erau necesare). Cei care au primit tratamentul obinuit au fost trimii la pr
ograme comunitare,
consilieri psihologici sau au continuat tratamentul cu terapeuii lor anteriori. R
ezultatele au indicat o rat de abandon de 36% pentru grupul TCD i 73% pentru grupu
l cu tratamentul obinuit. Analizele de urin au indicat o reducere semnificativ a ab
uzului de substane la cei care au primit TCD. La acest grup au aprut i mbuntiri semnifi
cative n adaptarea social i global, care s-au meninut i la follow-up-ul de 16 luni de
dup tratament. Rezultatele studiului arat c TCD este un tratament eficient pentru t
ratarea pacienilor sever disfuncionali dependeni de droguri. Tot pe aceast linie de
cercetare van den Bosch, Verheul, Schippers i van den Brink (2002) au investigat
dac tratamentul standard TCD: 1. poate fi implementat cu succes ntr-o populaie eter
ogen de pacieni cu borderline, cu sau fr comorbiditate de abuz de substane; 2. este l
a fel de eficient n a reduce simptomatologia borderline i la cei cu comorbiditate
cu abuz de substane i la cei fr aceast comorbiditate; 3. este eficient n a reduce seve
ritatea problemelor de abuz de substane. Implementarea TCD a fost examinat calitat
iv (obiectivul 1). Pentru obiectivele 2 i 3, s-a realizat un studiu clinic contro
lat care a comparat TCD cu tratamentul comunitar obinuit la 58 de femei cu TPB, c
u vrste ntre 18-70 de ani i cu (n =31) sau fr (n=27) probleme de abuz de substane. Rez
ultatele indic c TCD standard poate fi aplicat pacienilor cu borderline, indiferent
dac acetia prezint sau nu comorbiditate cu abuz de substane. TCD a condus la reduce
ri mai mari ale simptomelor severe de borderline dect tratamentul comunitar obinui
t i acest efect nu a fost alterat de prezena unei tulburri comorbide de abuz de sub
stane. ns TCD standard nu a fost mai eficient dect tratamentul comunitar obinuit n redu
cerea problemelor de abuz de substane. Variaiuni ale TCC pentru TPB se potrivesc i
JPN: STEPPS (System Training for Emotional Predictability and Problem Solving) i
I-BAFT (Integrative Borderline Adolescent Family Therapy). Prima include integra
rea suportului social n terapie. Este nevoie de implicarea familiei i a prietenilo
r n terapia juctorilor patologici de noroc, deci STEPPS este foarte adecvat ca inte
rvenie. I-BAFT merge pe elemente de comportament parasuicidar, abuz de droguri, c
omportament impulsiv i dereglare emoional. De asemenea I-BAFT ofer atenie susinut meni
rii adolescenilor n terapie. Turkat i Maisto (1985) formuleaz o serie de ipoteze pen
tru fiecare caz n parte, iar planurile individualizate le aplic prelund pentru urmto
rii pai ceea ce s-a dovedit c funcioneaz, modalitate de intervenie foarte util n ambele
tulburri. 7. Concluzii Jocul patologic de noroc (JPN) i tulburarea de personalita
te borderline (TPB) au n comun anumite elemente (relaiile interpersonale deficitar
e, instabilitatea emoional, disocierea, impulsivitatea, riscul suicidar) care dete
rmin intervenii terapeutice asemntoare pentru aceste elemente comune.
12
n cadrul interveniei n JPN i TBP s-au dezvoltat diferite modele care pot fi adaptate
de la o tulburare la alta. De asemenea, anumite intervenii construite pentru una
dintre tulburri pot fi adaptate nct s se potriveasc jocului patologic de noroc comor
bid cu tulburarea de personalitate borderline. Terapia comportamental dialectic (
TCD), terapia cognitiv comportamental (TCC) cu STEPPS i I-BAFT i terapia juctorilor
patologici de noroc propus de Petry (2005) sunt formele de intervenie potrivite att
unei tulburri, ct i alteia, dar i n cazul comorbiditii celor dou. Bibliografie * Amer
an Psychiatric Association Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale,
DSM-IVTR, 2000, ediia a patra revizuit (2003) Editura Asociaiei Psihiatrilor liberi
din Romnia, Bucureti. ** ICD-10 (1998) Clasificarea tulburrilor mentale i de compor
tament. Simptomatologie i diagnostic clinic. OMS. Editura All Educaional, Bucureti.
Anderson, G., Brown, I. F. (1984). Real and laboratory gambling, sensation seek
ing and arousal: Towards a Pavlovian component in general theories of gambling a
nd gambling addictions. British Journal of Psychology, 75:401411. Bagby, R.M., Va
chon, D.D., Bulmash, E., & Quilty, L.C. (2008). Personality Disorders and Pathol
ogical Gambling: a Review and Re-examination of Prevalence Rates, Journal of Per
sonality Disorders, 22(2), 191-207. Bannister,G. (1977). Cognitive behaviour the
rapy in a case of compulsive gambler. Cognitive Therapy and Research, 1:223227. B
arker, J. C., Miller,M. (1968).Aversion therapy for compulsive gamblers. Journal
of Nervous Mental Disorders, 146:285302. Barlow, D.H. (2008). Clinical Handbook
of Psychological Disorders a Step by Step Treatment Manual, (4th ed.), New York:
The Guilford Press. Black, D. W., & Moyer, T. (1998). Clinical features and psy
chiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behavior. Psychiatri
c Services, 49, 14341440. Blaszczynski, A., McConaghy, N., Frankova, A. (1991a).
A comparison of relapsed and non-relapsed abstinent pathological gamblers follow
ing behavioral treatment. British Journal of Addiction, 86:14851489. Blaszczynski
, A., McConaghy, N., Frankova, A. (1991b). Control versus abstinence in the trea
tment of pathological gambling: A two to nine year follow-up. British Journal of
Addiction, 86:299306. Blaszczynski, A., Silove, D. (1995). Cognitive and behavio
ral therapies for pathological gambling. Journal of Gambling Studies, 11:195220.
Blaszczynsky, A., Steel, Z., & McConaghy, N. (1997). Impulsivity in Pathological
Gammbling: the Antisocial Impulsivist. Assiction, 92, 75-87. Blaszczynski, A.,
& Steel, Z. (1998). Personality disorders among pathological gamblers. Journal o
f Gambling Studies, 14, 51-71. Blaszczynsky, A., & Nower (2002). A Pathway Model
of problem and pathological gambling, Addiction, 97(5), 487-500.
Boyd, W. & Bolen, D.W. (1970). The compulsive gambler and spouse in group psycho
therapy. International Journal of Group Psychotherapy 20, 77 90 Coulombe, A., Lad
ouceur, R., Desharnais, R., Jobin, J. (1992). Erroneous perceptions and arousal
among regular and occasional video poker players. Journal of Gambling Studies, 8
:235244. Cotler, S. B. (1971). The use of different behavioural techniques in tre
ating a case of compulsive gambling. Behaviour Therapy, 2:579584. Cristea, I.A.,
Igna, R., Nicolae, A. & Sucal, M. (2007) Tulburarea de personali tate borderline-
certitudini i controverse, Proiect de semestru la nivel Masterat Cunninghamn-Will
iams, R. M., Cottler, L. B., Compton, W. M., & Spitznagel, E. L. (1998). Taking
chances: Problem gamblers and mental health disordersResults from the St. Louis E
pidemiologic Catchment Area Study. American Journal of Public Health, 88, 1093 10
96. Derevensky, J. & Gupta, R. (2000). Youth gambling: A clinical and research p
erspective. Electronic Journal of Gambling Issues: eGambling (EJGI), 2. Dickerso
n, M. G. (1979). FI schedules and persistence at gambling in the U.K. betting of
fice. Journal of Applied Behaviour Analysis, 12:315323. Dickerson, M. G., Hinchy,
J., & England, S. (1990). Minimal treatments and problem gamblers: A preliminar
y investigation. Journal of Gambling Studies, 6, 87102. Dimeff, L., A., McDavid,
J., Linehan, M., M. (1999). Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder:
A Review of the Literature and Recommendations for Treatment. Journal of Clinic
al Psychology in Medical Settings, Vol. 6, No.1 Felsher, J. R., Derevensky, J. L
, Gupta, R. (2004). Lottery playing amongst youth: Implications for prevention a
nd social policy. Journal of Gambling Studies, 20:127153. Gaboury, A., Ladouceur,
R. (1989). Erroneous perceptions and gambling. Journal of Social Behaviour and
Personality, 4:411420. Gilovich, T. (1983). Biased evaluation and persistence in
gambling. Journal of Personality and Social Psychology, 44, 1101126. Gilovich, T.
, Douglas, C. (1986). Biased evaluations of randomly determined gambling outcome
s. Journal of Experimental Social Psychology, 22, 228241. Grant, J.E. & Kim, S.W.
(2005). Quality of life of kleptomania and pathological gambling. Comprehensive
Psychiatry, 46, 34-37. Greenberg, D., Rankin, H. (1982). Compulsive gamblers in
treatment. British Journal of Psychiatry, 140:364 366. Griffiths, M.D. (1991). P
sychobiology of the near-miss in fruit machine gambling. Journal of Psychology:
Interdisciplinary and Applied, 125, 347357. Griffiths, M.D. (1993). Pathological
gambling: Possible treatment using an audio playback technique. Journal of Gambl
ing Studies, 9 (3), 295-297 Haller, R. & Hinterhuber, H. (1994): Treatment of pa
thological gambling with carbamazepine. Pharmacopsychiatry 27, 129.
13
Heineman, M. (1992). Recovery for Compulsive Gamblers and Their Families: Losing
Your Shirt. Minneapolis, CompCare Publishers. Hodgins, D. C., Currie, S. R., &
el-Guebaly, N. (2001). Motivational enhancement and self-help treatments for pro
blem gambling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 5057. Jacobs, D
. F. (1986). A general theory of addictions: A new theoretical model. Journal of
Gambling Behavior, 2: 1531. Johnson, E.E. & Nora, R.M. (1992). Does spousal part
icipation in Gamblers Anonymous benefit compulsive gamblers? Psychological Repor
ts 71:914. Joukhador, J., Maccallum, F., Blaszczynski, A. (2003). Differences in
cognitive distortions between problem and social gamblers. Psychological Report
s, 92: 1203 1214. Ladouceur, R., Walker, M. (1996). A cognitive perspective on ga
mbling. In P. M. Salkovskis (Ed.), Trends in cognitive-behavioural therapies (pp
. 89120). New York: John Wiley. Ladouceur, R & Lachance, S. (2007) Overcoming Pat
hological Gambling therapist guide, Oxford University Press. Langer, E. J. (1975
). The illusion of control. Journal of Personality and Social Psychology, 32, 31
1328. Ledgerwood, D.M., & Petry, N.M. (2005). Current trends and future direction
s in psychosocial treatments for pathological gambling.Current Directions in Psy
chological Science, 14(2), 89 -94. Lesieur, H.R. (1984). The chase: Career of th
e compulsive gambler. Rochester,Vermont: Schenkman. Linehan, M. M., Armstrong, H
. E., Suarez, A., Alhnon, D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatmen
t of chronically parasuicidar borderline patients. Archives of General Psychiatr
y, 48, 1060-1064. Linehan, M.M. (1993a). Cognitive-Behavioral Treatment of Borde
rline Personality Disorder. New York: The Guilford Press. Linehan,M. (1993b). Sk
ills Training Manual for Borderline Personality Disorder. New-York:Guilford Pres
s Livesley, W.J.(2004), Changing ideas about the treatment of borderline persona
lity disorder. Journal of Contemporary Psychology, 34 (3), 185-192. Lpez-Ibor, J.
, Prez-Urdniz, A. & Rubio, V. (1996). Examen Internacional de los Trastornos de la
Personalidad: Mdulo DSM-IV. Versin espaola. Madrid: Organizacin Mundial de la Salud
. Loranger, A.W. (1995). International Personality Disorders Examination (IPDE).
Geneva, Switzerland: World Health Organization. Lupu, V. (2008) Jocul patologic
de noroc la adolesceni. Editura Risoprint, Cluj-Napoca. Lupu, V. (2008a). Cognit
ive-behavioral therapy in pathological gambling: A case analysis. Journal of Cog
nitive and Behavioral Psychotherapies, 8(2), 269277. Lupu, V. & Todiri, I.R. (2010
). Problem Gambling in Romania: Updates, http://www.easg.org/media/file/vienna20
10/presentation s/Thursday/1600/P3/2_Viorel_Lupu_Izabela_Ramona_T odirita.pdf
McConaghy, N. (1980). Behavioural completion mechanisms rather than primary driv
e maintain behavioural patterns. Activas Nervosa Superior [Praha, The Czech Repu
blic], 22:138151. McConaghy, N., Armstrong, M., Blaszczynski, A. P., Allcock, C.
(1983). Controlled comparison of aversion therapy and imaginal desensitization i
n compulsive gambling. British Journal of Psychiatry, 142:366372. Miller, A.R., R
athus, J.H. (2000). Introduction. Cognitive and Behavioral Practice,7, 42-425. M
iller, W. R., & Rollnick, S. (1992). Motivational interviewing: Preparing people
to change addictive behavior. New York: Guilford Press. Moskowitz, J.A. (1980).
Lithium and lady luck: use of lithium carbonate in compulsive gambling. New Yor
k State Journal of Medicine, 80, 785788. Myrseth, H., Pallesen, S., Molde, H., Jo
hnsen, B.H. & Lorvik, I.M., (2009). Personality Factors as Predictors of Patholo
gical Gambling, Personality and Individual Differences, 47, 933-937 Montalvo, J.
F. & Echeburua, E. (2004). Pathological Gambling and Personality Disorders: an E
xploratory Study with the IPDE. Journal of Personality Disorders, 18(5), 500-505
. National Gambling Impact Study Commission Final Report (1999). Accesat 06.01.2
011 http://govinfo.library.unt.edu/ngisc/reports/fullrpt.html Nower, L. & Blaszc
zynsky, A. (2008). Recovery in Pathological Gambling: an Imprecise Concept, Subs
tance Use & Misuse, 43, 1844-1864 Oakes, J., Battersby, M.W., Pols, R.G., & Crom
arty, P. (2008). Exposure Therapy for Problem Gambling via Videoconferencing: A
Case Report, Journal of Gambling Studies Volume 24, Number 1, 107-118, Oldham, J
.M. (coord.) (2001). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borde
rline Personality Disorder. American Psychiatric Association Work Group on Borde
rline Personality Disorder Opre, A. (coord.) (2004). Noi tendine n psihologia pers
onalitii. Diagnoz, cercetare i aplicaii. ClujNapoca, ASCR Paris, J. (2005). Recent Ad
vances in the Treatment of Borderline Personality Disorder. Canadian Journal of
Psychiatry, 50, 8, ProQuest Psychological Journal, pg. 435. Petry, N. M., Stinso
n, F. S., & Grant, B. F. (2005). Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and
other psychiatric disorders: Results from the National problem gambling. Epidem
iologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry
, 66, 564574. Petry, N. M. (2005). Comorbidity of DSM-IV Pathological Gambling an
d other psychiatric disorders: Results from the national epidemological survey o
n alcohol an related conditions. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC229
3303/ Petry, N. (2005a). Pathological gambling: Etiology, comorbidity, and treat
ment. Washington, DC: American Psychological Association. Perty, N.M. (2008).
14
Petry, N. M. (2009). Disordered Gambling and Its Treatment. Cognitive andBehavio
ral Practice, 16, 457467. Petry, N. M. & Armentano, C. (1999). Prevalence, Asses
sment, and Treatment of Pathological Gambling: A Review. Psychiatric Services, v
ol 50, no.8. Premper, V. & Schulz, W. (2008): Komorbiditt bei pathologischem Glcks
spiel. In Zeitschrift Sucht, 54, heft 3. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (
1984). The transtheoretical approach: Crossing traditional boundaries of therapy
. Homewood, IL: Dow Jones/Irwin. Ramon, S., Castillo, H. & Morant, N. (2001). Ex
periencing Personality Disorder: a Participative Research. International Journal
of Social Psychiatry, 47, 4, 1-15. Rasmussen, P.R. (2005). Personality-Guided C
ognitiveBehavioral Therapy American Psychological Association, Washington, DC. R
aylu, N. & Oei, T.P.S. (2002). Pathological Gambling. A Comprehensive Review. Cl
inical Psychology Review22, 1009-1061. Salzmann, M. M. (1982). Treatment of comp
ulsive gambling. British Journal of Psychiatry, 141:318319. Seager, C. (1970). Tr
eatment of compulsive gamblers using electrical aversion. British Journal of Psy
chiatry, 117:545553. Sharpe, L. (1998). Cognitive-behavioural treatment for probl
em gambling. IN: V. Caballo (ed) International Handbook of Cognitive and Behavio
ural Therapy for Psychological Disorders. Pergamon: The Netherlands. Sharpe, L.,
& Tarrier, N. (1993). Towards a cognitive behavioural model for problem gamblin
g. British Journal of Psychiatry, 162, 193-203. Slutske, W. S., Caspi, A., Moffi
tt, T. E., & Poulton, R. (2005). Personality and problem gambling. Archives of G
eneral Psychiatry, 62, 769 775. Smith, L.,& Peck, P.(2004). Dialectical Behavior
Therapy: A review and a call to research , Journal of Mental Health Counseling,
21, 1, pag 25 Specker, S.M., Carlson, G.A., Edmonson, K.M., Johnson, P.E., & Ma
rcotte, M. (1996). Psychopathology in pathological gamblers seeking treatment. J
ournal of Gambling Studies, 12, 67-82. Steinberg, M.A. (1993). Couples treatment
issues for recovering male compulsive gamblers and their partners. Journal of G
ambling Studies 9:153167. Stone, M., H. (2006). Management of borderline personal
ity disorder: a review of psychotherapeutic approaches. World Psychiatyr 5:1 Syl
vain, C., Ladouceur, R. & Boisvert, J.M. (1997). Cognitive and behavioral treatm
ent of pathological gambling: a controlled study. Journal of Consulting and Clin
ical Psychology 65, 727732. Tepperman, J.H. (1985). The effectiveness of short-te
rm group therapy upon the pathological gambler and wife. Journal of Gambling Beh
avior 1,119130. Tolchard, B. (2010). Cognitive-behaviour therapy for problem gamb
lers: characteristics of treatment completer's and non-completer's, Accesat 07.01.20
11 http://easg.org/media/file/vienna2010/presentations/Wed nesday/1330/P3/3_Barr
y_Tolchard.pdf
Toneatto, T, Blitz-Miller, T., Calderwood, K., Dragonetti, R., Tsanos, A. (1997)
. Cognitive distortions in heavy gambling. Journal of Gambling Studies, 13:253266
. Toneatto, T., Ladouceur, R. (2003). Treatment of pathological gambling: A crit
ical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 284292. Wul
fert, E., Blanchard, E. B., & Martell, R. (2003). Conceptualizing and treating p
athological gambling: A motivationally enhanced cognitive behavioral approach. C
ognitive and Behavioral Practice, 10, 6172. Zion, M.Z., Tracy, E. & Abell, N. (19
91) Examining the relationship between spousal involvement in Gam-Anon and relap
se behaviors in pathological gamblers. Journal of Gambling Studies 7,117131.
15
ANEXE
1. Un tabel meta-analitic al studiilor clinice controlate privind terapia tulburr
ii de personalitate borderline (dup Cristea et. al., 2007)
Studiu Bateman & Fonagy (1999; 2001) Linehan et al. (1991) (1993) Femei cu TPB.
Este necesar ca ele s fi avut episoade parasuicidare recente. 1 centru de tratame
nt Femei cu TPB. Nu este necesar ca ele s fi avut episoade parasuicidare recente.
1 centru de tratament Femei veterani cu TPB. Nu este necesar ca ele s fi avut ep
isoade parasuicidare recente. 1 centru de tratament
Terapia psihodinamic Munroe-Blum and Marziali (1995)
Terapia comportamental dialectic Verheul et al. Koons et al. (2001) (2003)
Turner (2000)
Eantion
Brbai i femei cu TPB. Nu este necesar ca ei s fi avut episoade parasuicidare recente
. 1 centru de tratament SCC TCD vs. TO (12 luni) Terapie de grup + individual Fol
low-up n mediul ecologic dup 12 luni SCC TCD vs. TO (12 luni) Terapie de grup + in
dividual Nu exist follow-up
Brbai i femei cu TPB. Au fost trimii la tratament comunitar de sntate mental dup o ten
tiv de suicid. 1 centru de tratament
Design Fornatul de tratament
(SCC) Psihoterapie Interpersonal de Grup (PIG) vs. Psihoterapie Dinamica Individu
al (1 an) n 5 cohorte Follow-up dup 12 luni
SCC TCD vs. TO (6 luni tratament) treatment Terapie de grup + individual Nu exist
follow-up
SCC Terapie orientat TCD vs. Terapie centrat pe client (TCC) Ambele tratamente au
durat 12 luni. Nu exist follow-up
Nr. sub. randomizai Abandon din studiu (Drop 16 din 60 (27%) au refuzat
n=110
Brbai i femei cu TPB. Nu este necesar ca ei s fi avut episoade parasuicidare recente
. 1 centru de tratament SCC Internare de zi fundamentat Psihanalitic (IP) vs. Tra
tament Obinuit (TO) (18 luni) Terapie de grup + individ ual Follow-up dup 18 luni
n=44 n=63 (2 cohorte) 10 s-au retras dup randomizare i nc 7 n=64 2 au refuzat alocar
ea la tratament i au fost n=28
n=26 n = 3 au renunat la nceputul studiului. 2 s-au retras dup randomizare; 9
31(28%) s-au retras dup randomizare.
16
out) au fost exclui pentru c au refuzat s urmeze condiiile studiului n = 17 (27%). 2
au renunat dup mai puin de 4 edine. n = 19 (30%): Renuarea la tratament CDT (16%), TO
(14%) exclui din analiz, 4 din grupul TCD au refuzat tratamentul n = 6 (10%). Din
tre cei care au participat la tratament, rata de renunare a fost la TCD N = 14 (3
7%); la TO, N = 26 (77%). (11%) Renunarea de la tratament: TO- N = 2 (17%), CDT-
N = 3 (23%) N = 8 (29%) per total
nc 14 dup mai puin de 3 sesiuni de tratament (13%). n = 45 (41%) rmai n total.
s-au retras n timpul tratamentului CDT (N = 3) & TCC (N = 6) (11/ 26: 42% per tot
al). N =15 pacieni n tratament la 12 luni
Msurtori ale autornirii intenionate Parasuicide History Interview (PHI) Numrul de epi
soade de suicid sau acte care necesit atenie medical sau tratament medical
Objective Behaviors Index (include tentativele de suicid i automutilare)
randomizarea sau nu au fost compliani la cerinele studiului. 3 subieci de control a
u trecut n grupul IP. 3 din grupul IP au abandonat n decurs de 6 luni. n = 6 (13.6
%). Nici unul nu a abandonat terapia din grupul TO. Suicide and Self-Harm Invent
ory: episoade de tentative de suicid + automutilare Parasuicide History Intervie
w (PHI) Numrul de episoade de suicid sau acte care necesit atenie medical sau tratam
ent medical
Evaluri comportamentale int scal de la 0-8, utilizat de evaluatori
Mascarea (blindness) al evaluatorilor Rezultate Prezent Neclar, dar msurrile sunt
autoevaluri IP> TO la 18 luni toate msurtorile IP > TO la 18 luni follow-up (cu exc
epia anxietii ca trstur) CDT > TO (la sfritul tratamentului) pentru acte parasuicidare
zile de internare, furie, ajustare social etc (evaluate prin interviu).
Neclar
Borderline Personality Disorder Severity Index: comportamente suicidare. Lifetim
e Parasuicide Count: comportamente automutilante Prezent, dar exist dubii despre
meninerea lui Pentru comportamentul parasuicidar TCD = TO Automutilare TCD > TO C
omportament impulsiv TCD> TO
Prezent
Prezent
PIG = terapie dinamic individual la 1 ani i dup 12 luni de follow-up
Post tratament: TCD >TO pentru neajutorare, depresie, furie, ideaie suicidar TCD=
TO pentru tentative suicidare depresie, anxietate, disociere, zile de
Ambele tratamente au prezentat mbuntiri. TCD >TCC la 6 & 12/12 luni pentru autornire/
suicid, furie, impulsivitate, sntate mental global, internare. TCD= TCC pentru anxie
tate
17
CDT = TO la followup de 12 luni spitalizare
Comentarii Elementele active ale tratamentului sunt neclare. Mrime mic a eantionulu
i. Follow-upul a constat din continuarea unui tratament mai puin intensiv pentru
grupul IP Numai femei. Mrime mic a eantionului. Rat mare de abandon pentru TO. Numai
femei. Mrime mic a eantionului. Rat mare de abandon Pentru TO & CDT. Nu exist follow
-up. TO a fost mai sistematizat ceea ce a condus la o rat mai mic de abandon. Mrime
mic a eantionului. Nu exist follow-up.
Rat mare de abandon
Nu exist follow-up. Nu exist grup de control. Aliana terapeutic de colaborare este r
esponsabil pentru la fel de mult din varian n mbuntirea pacienilor ca i diferenele
ondiiile de tratament.
Adaptat dup Davidson, K., Gumley, A., Millar, H., Drummond, L., Macaulay, F , Tye
r, P., et al. (2006) A randomized controlled trial of cognitive behavior therapy
for borderline personality disorder: rationale for trial, method, and descripti
on of sample. Journal of Personality Disorders, 20 (5), 431-449.
18