CAPITOLUL I EXAMINAREA BOLNAVULUI UROLOGIC Orice examinare a unui bolnav ncepe cu anamneza.

Aceasta va fi fcut cu rbdare, cu compasiune pentru suferin, crend un climat propice, ceea ce va permite bolnavului s-i dezvluie necazurile, uneori intime. Prin ntrebri clare bolnavul va fi !idat pentru a"i expune toate pln erile. Aceast !idare o socotim important, ea este cu att mai eficient cu ct cunotinele teoretice i practice n urolo ie i medicin sunt mai temeinice. #ntereseaz n primul rnd antecedentele !eredo-colaterale$ litiaza renal, %&', rinic!iul polic!istic n familie. Patolo ia personal trebuie cunoscut bine. 'ei care au avut fracturi, au fost imobilizai n pat, pot avea calculoz, traumatismele pot lsa sec!ele, cele de bazin i perineu stricturi de uretr( cele de coloan, vezic neuro en( un vec!i ulceros tratat cu alcaline i lapte poate avea calculi, cei care au maladii de sistem i se trateaz cu c!imioterapie i roent enterapie pot avea !iperuricemie cu manifestrile ei, de la cistal ie la calculoz uric( edemele membrelor inferioare pot fi secundare unei compresiuni pe vena cav inferioar prin tumori renale, n special drepte, o !ipertensiune arterial mai ales la tineri poate fi de ori ine renovascular. )a femeie este important de aflat dac a avut operaii inecolo ice " uneori suferina urinar este n le tur cu o celulit n parametru, cu o li atur de ureter, cu trecerea unui fir neresorbabil prin vezic. #ntereseaz dac n-a avut infecie urinar sau colic n timpul sarcinii. Ocupaia bolnavului trebuie luat n considerare deoarece lucrtorii din industria c!imic i colorani sunt susceptibili de a face tumori vezicale, tetraclorura de carbon poate da insuficien renal acut. *n anamnez intereseaz durerea cu caracterele ei de sediu, intensitate, iradiere i fenomenele conexe, modificrile patolo ice ale urinei +urin !ematuric, tulbure,, modificrile diurezei +poliurie, oli urie, anurie,, tulburri n sfera enital la brbat le ate de scur eri uretrale, alterri ale coninutului scrotal, leziuni peniene, tulburri sexuale. *n final trebuie s ne intereseze ntrea a patolo ie a bolnavului care ni se adreseaz. %ulburrile urinare survin la orice vrst, dar mai ales la brbatul n vrst( la acetia pot exista leziuni de enerative ale tuturor parenc!imelor ceea ce impune o examinare complet. -cleroemfizemul pulmonar, cardiopatia isc!emic, cordul senil, leziunile de ateroscleroz, !epatit cronic secundar unei !epatite virale sau toxice prin alcoolism modific considerabil pro nosticul i tratamentul unui bolnav urinar. SIMPTOME I SINDROAME N PRACTICA UROLOGIC &olnavii consult medicul urolo pentru durere, tulburri ale miciunii, modificri ale urinei, modificri ale diurezei, sindroame enitale i formaiuni tumorale. 1. Durerea n uro o!"e

Poate s fie durere lombar, !ipo astric, perineal sau funiculo-scrotal.

A. Durerea o#$ar% .ste una din cauzele cele mai frecvente ale prezentrii bolnavului la medic " se poate datora ma/oritii bolilor renale, dar i altor cauze de vecintate. -ediul durerii este important " durerea lombar probabil este de ori ine renal, dar poate fi i durere de perete. 0e recomandat este de a lsa bolnavul s precizeze locul durerii i apoi a-l examina. 0ac sediul nu este lombar ci paravertebral, n musculatura lombo-sacrat sau median, sau la nivelul articulaiilor sacro-iliace, investi aiile trebuie ndreptate spre afeciunile coloanei vertebrale, ale musculaturii i nervilor de vecintate. -ediul lombo-sacrat al durerii poate fi i reflectat n afeciunile enitale la femei +retroversii, metroanexite, tumori enitale, sau la brbat +prostatite, veziculite,. #radierea durerii este deosebit de important. 0ac ea este n /os, pe traiectul ureterului, spre or anele enitale, cu mult probabilitate ea traduce o suferin renal. 0ac iradierea durerii este spre membrul inferior sau mer e pe musculatura lombosacrat sau pe coloan, este probabil o durere ce ine de afeciunile coloanei sau neuromusculare. 0urerea lombar unilateral este mai important i mai su estiv pentru o afeciune urolo ic dect cele bilaterale. 0ac durerea din dreapta iradiaz subscapular este probabil de cauz colecistic. 0urerea iradiat n bar din lomba stn este mai de rab colecisto-pancreatic. 0urerea lombar care este accentuat de anumite micri, de ridicarea unei reuti, nu este renal ci ine probabil de o !ernie de disc. )a fel durerea lombar care este calmat de repaus. 0urerea lombar accentuat de creterea amplitudinii micrii respiratorii ndreapt spre o afeciune pleuro-pulmonar sau nevral ie intercostal. 0urerea lombar de intensitate mai redus, dar asociat cu tulburri ale miciunii sau modificri ale urinei impune la explorarea aparatului uro enital " ea este dat probabil de o afeciune urinar. 0urerea din colica renal este caracteristic pentru bolile renale. .a este dat n marea ma/oritate a cazurilor, de litiaz. 'olica renal se caracterizeaz prin sediul lombar, prin violena sa, prin iradierea pe traiectul ureterului spre or anele enitale. -e nsoete de tulburri urinare caracterizate prin pola1iurie, tenesme vezicale, !ematurie macro-sau microscopic. 0e asemenea sunt frecvente reaciile reflexe di estive ca$ rea, vrsturi, balonare cu constipaie mai rar diaree. 0urerea este accentuat de manevra 2iordano i la compresiunea pe punctele ureterale. 0urerea din colic este dat de distensia brusc a capsulei renale, a bazinetului i a caliciilor, secundare spasmului ureteral. Acesta se declaneaz datorit inclavrii unui calcul n /onciunea uretero-pielic sau n ureter, c!ea uri sau cazeum n uretere venite din rinic!i, sau spasme secundare proceselor infecioase de vecintate " anexit, apendicit retrocecal, prostatit acut, deferentit cu veziculit acut. )a precizarea dia nosticului, examenul urinei poate arta micro!ematurie, cristalurile, leucociturie. 2rafia renal direct poate arta calculi radioopaci, iar uro rafia rinic!i mut sau uretero!idronefroz, pe filme tardive cu stop la nivelul obstruciei. 0ia nosticul diferenial trebuie fcut dup simptomatolo ia clinic cu colica biliar, criza de penetraie din ulcer, pancreatita, sindroamele pleuropulmonare bazale, cu apendicita retrocecal, anexita la femeie sau veziculodeferentita la brbat. %ratamentul are ca baz administrarea de antispastice i antiinflamatorii, papaverin 3 fiole a 4,45 asociate cu o fiol de scobutil compus foarte lent i.v., bolnavul fiind n

decubit dorsal, aduce de obicei o ameliorare a durerii. .le trebuie repetate de 6-5 ori n 35 de ore, plus diclofenac supozitoare. 'nd colica renal s-a mai linitit puin se administreaz lizadon sau scobutil tablete i se fac investi aiile radiolo ice i de laborator. *n colic nu se vor administra opiacee deoarece ele pot masca un abdomen acut atipic i, dei sunt excelente antal ice, menin spasmul ureteral i dup cteva ore se reia colica renal. B. Durerea &"'o!a()r"*% -au durerea de ori ine vezical, este de intensitate variabil, iradiaz de multe ori spre meatul uretral i este accentuat de miciune. 'el mai frecvent durerea !ipo astric, se datoreaz infeciei vezicii urinare cu ermeni ram ne ativ sau ram pozitiv. 0ac durerea este nsoit de pola1iurie i urini tulburi, aceast triad simptomatic este caracteristic cistitei. 0urerea !ipo astric nsoit de pola1iurie, nicturie, cu urini fr luciu, cu piurie nu prea intens, este dat de cistita bacilar. Aceleai simptome +durerea !ipo astric cu pola1iurie, nicturie, ns nsoit de !ematurie terminal, ne ndreapt spre cercetarea existenei unei tumori vezicale. 'nd durerea i piuria nsoit de obicei de disurie, pola1iurie i nicturie sunt nsoite i de prezena !ematuriei dup efort, investi aiile trebuie s se ndrepte n primul rnd pentru descoperirea unei calculoze vezicale, ea nsi secundar unei uropatii obstructive subvezicale. *n retenia acut de urin, de diferite etiolo ii, durerea !ipo astric este mare. &olnavul este nelinitit, a itat se foreaz s urineze i reuete uneori s elimine cteva picturi. )a examenul clinic, vezica bombeaz n !ipo astru iar palparea ei este dureroas. 7edicul eneralist c!emat de ur en trebuie s soluioneze retenia acut prin sonda/ vezical pe cale uretral sau prin puncie suprapubian. -onda/ul vezical se face dup splarea or anelor enitale externe cu ap cald cu spun. 7edicul va tenta sonda/ul vezical cu o sond uretral cu cr/e tip %iemann. -onda uretral trebuie s fie steril, medicul va manevra sonda cu mnui sterile de cauciuc. 0ac se reuete sonda/ul uretral, dup evacuarea urinei se va face ntotdeauna un tueu rectal care va depista un adenom sau neoplasm de prostat. 'nd nu se reuete sonda/ul uretral, nu se va insista maltratnd uretra ci se va face puncie suprapubian razant la pube, acul fiind ndreptat perpendicular pe peretele abdominal, dac este posibil se va instala un cistofix. 0up evacuarea vezicii, bolnavul va fi trimis de ur en ntr-un serviciu de c!irur ie urolo ic pentru rezolvare. 8neori durerea !ipo astric este nsoit de pola1iurie cu urini clare i apare mai ales la femeie. .xamenele urinei nu pun n eviden piurie, durerea este n special tri onal, iradiaz ctre meatul uretral, este nsoit de usturimi i se intensific n timpul miciunii sau al raporturilor sexuale. 0urerea este de obicei diurn i este asociat cu pola1iurie. Atenia, trebuie acordat leziunilor utero-anexiale de obicei infecioase sau va inale parazitare +tric!omonas, care trebuie tratate. )a examenul clinic, tueul va inal este dureros mai ales palparea bazei vezicii. Alteori durerea i pola1iuria cu urina clar i cu bacteriurie ne ativ se datoreaz tulburrilor endocrine survenite la femei cu !iperestro enie. Alteori cistopatiile cu urini clare evolueaz pe un teren neuroendocrin cu manifestrile psi!ice de intensitate variabil, ceea ce necesit i un consult neuropsi!iatric.

C. Durerea 'er"nea % -e pot prezenta cu dureri perineale brbai sau femei. &rbatul tnr sau adult se prezint cu dureri perineale nsoite, sau nu de uretrit cronic, pola1iurie, piurie, uneori tulburri n sfera enital. )a tueul rectal se poate si o prostat moale depresibil, sensibil. 0up masa/, se poate elimina o secreie prostatic. 8rocultura eta/at cu masa/ prostatic va pune n eviden ermeni ram pozitivi sau ne ativi, iar frotiul va evidenia uneori micoza, tric!omoniaza sau c!lamidiaza. )a brbat poate surveni o durere perineal sau uretro-perineal, n momentul e/aculrii, care este dat de o uretrit posterioar asociat cu verumontanit i prostatoveziculit. #nflamaia veziculei seminale se manifest de multe ori prin !emospermie. .xaminrile urinei, urocultura dup masa/, spermocultura, arat de obicei o infecie uretro-prostato-vezicular. )a brbatul mai n vrst se poate evidenia un adenom sau un cancer de prostat care poate prezenta i dureri perineale. *n plus la tueul rectal se pot si !emoroizi, fisuri anale, fistule " responsabile de durerea perineal. 'o9perita poate da dureri perineale, ea se pune n eviden prin prinderea landei inflamate, dureroase ntre de etul introdus n rect i policele care palpeaz perineul. )a femei fibroamele mai ales dezvoltate n istm, retroversiile uterine sau un c!ist sau diverticul suburetral pot enera dureri pelvine. -e adau tric!omoniaza, moniliazele vulvo- enitale. %ueul va inal i examenul secreiei va inale sunt elemente importante de dia nostic. D. Durerea +un"*u o(*ro)a % va fi discutat la suferinele enitale. ,. Mo-"+"*%r" e ur"ne"

A. .e#a)ur"a .ste eliminarea urinei amestecat cu sn e. Prezena sn elui n urin l sperie pe bolnav i-l aduce la medic. :ematuria poate fi macroscopic sau microscopic, poate fi nsoit sau nu de durere. *n faa unei !ematurii medicul trebuie s clarifice$ a. 0ac este sau nu !ematurie, b. -ediul !ematuriei, c. 'auza !ematuriei. a. .e#a)ur"a #a*ro(*o'"*% este uor de dia nosticat. &olnavul este ndemnat s urineze ntr-un borcan curat. 0ac urina conine i c!ea uri e si ur !ematurie. 8neori urina este colorat de unele medicamente ca$ piramidonul, nitrofurantoinul, salolul. Altele pot determina !ematurie ca$ urotropina, trombostopul supradozate. *n afar de medicamente urina poate fi colorat de unii produi biolo ici ca pi menii biliari n cursul icterelor, !emo lobina pus n libertate n !emolize +de cauze toxice, infecioase, post-transfuzionale,. 'nd !ematuria este microscopic, este necesar examenul microscopic al urinei. .l poate pune n eviden !ematii, dar i cristale, leucocite sau cilindrii ranulari orientnd i spre cauza !ematuriei. Pentru populaia din zone cu sc!istosomiaz endemic, examenul de urin poate arta ou de parazii de sc!istosoma !aematobium. -edimentul Addis are peste ;444 !ematii<min i arat intensitatea !ematuriei microscopice.

0in moment ce s-a clarificat c este !ematurie, va trebuie s se depun toate eforturile pentru a-i cunoate sediul i cauza. 0e mare importan practic este faptul c !ematuria este sau nu nsoit de durere. :ematuria nedureroas este suspectat pentru un neoplasm n cile urinare i investi aiile l pun n eviden n 34-64= din cazuri. 'nd !ematuria este nsoit de colic renal cauza poate fi litiaz, cnd se elimin c!ea uri cu mula/e de ureter nsoite de dureri, avem partea bolnav, sediul renal i posibilitatea ca !ematuria s fie secundar unui neoplasm renal sau tumori de uroteliu. Anamneza va cuta s afle n antecedentele bolnavului boli ale sn elui ca$ !emofilia, trombopenia, trombastenia, policitemia, leucemia, fibrinopenia, boli bilaterale ca lomerulonefrita sau medicamente pe care le-a luat bolnavul anterior, n special anticoa ulante. .xamenul clinic complet va insista dac este vorba de un rinic!i mare sau ambii rinic!i mari, dac bolnavul are lob vezical. %ueul rectal pune n eviden adenomul sau cancerul de prostat i uneori infiltrarea peretelui vezical sau o tumoare rectal ce poate infiltra peretele vezical. )a femeie tueul rectal, va inal i examenul cu valvele va cuta un neoplasm de col sau corp uterin sau neoplasm va inal invadant n vezic, >aricocelul n dreapta sau aprut rapid n stn a este important. .l poate arta indirect prezena unui neoplasm renal. $. Se-"u &e#a)ur"e" 'ea mai important explorare pentru a preciza sediul !ematuriei este cistoscopia sau uretrocistoscopia fcut n plin !ematurie. .a arat ori inea vezical a !emora iei precum i cauza ei, sau care este rinic!iul care sn ereaz. *. Cau/a &e#a)ur"e". Odat precizat sediul !ematuriei este necesar s i se determine cauza. Aceasta se poate face prin intermediul examenelor paraclinice, n special a celor radiolo ice$ rafie renal direct poate evidenia calculi n maladia lito en, calcificri nere ulate renale n rinic!iul mastic i rareori n neoplasm. 8ro rafia evideniaz starea morfofuncional a rinic!iului i a cilor excretoare( pielo rafia arat starea morfolo ic a cilor excretoare( cisto rafia cu variantele ei vizualizeaz modificri ale pereilor vezicali. .co rafia, tomo rafia computerizat, rezonana ma netic nuclear, aorto rafia i arterio rafia, flebo rafia >'# i a venei spermatice stn i, vin s aduc completri preioase n dia nosticul cauzei !ematuriei. :ematuria sin ur sau asociat cu alte semne poate fi cauzat de$ nefroepiteliom, tumori papilare renale i ureterale, litiaz renoureteral, %&' renal, P?A sau P?', boala polic!istic a rinic!ilor( ntre bolile vezicii amintim n primul rnd tumorile, %&' vezical, cistitele, litiaza, corpii strini. Adenomul de prostat, cancerul de prostat, scleroza de col vezical se pot manifesta cu !ematurie iniial sau total. %ratamentul !ematuriei este tratamentul cauzei care o produce. A trata o !ematurie cu indiferent ce medicamente i a nu-i face toate investi aiile pentru a-i depista cauza este o mare reeal. Aa se va pierde timp preios n depistarea cancerelor urinare ceea ce atra e dup sine scurtarea vieii i suferine n plus bolnavului. B. Ur"na )u $ure (au '"ur"a 8rina trebuie vzut la emisie " dac este tulbure cu mult probabilitate este o piurie. 0ac este o urin care a sta nat poate fermenta sau srurile pot precipita i urina devine tulbure. Acidifierea cu cteva picturi de acid acetic i nclzirea ei o limpezesc n

caz de sruri precipitate sau urin fermentat. 0ac nu se limpezete i rmne tulbure probabil c e piurie. 8rina tulbure este de obicei piuric. .a poate avea diferite rade$ urin fr luciu, urin cu filamente, urin mat sau intens tulbure, uneori cu run/i care cad la fundul borcanului. Piuria poate fi un semn unic care arat existena infeciei urinare sau asociat cu alte semne ca febra, !ematuria, durerea, modificri ale miciunii. .ste necesar s se precizeze dac este sau nu piurie. Aceasta se face prin examenul microscopic al sedimentului urinar care arat leucociturie sau c!iar rupri leucocitare. -edimentul Addis mai mare de ;444 leucocite<min. ne apreciaz i mrimea ei. .xamenul bacteriolo ic +urocultura, este cel mai important, el pune dia nosticul prin evidenierea ermenului, numrul lor pe ml certificnd dac este sau nu o infecie. Odat precizat existena piuriei trebuie s fie puse n eviden sursa de infecie, factorii favorizani i de ntreinere a ei. Aceasta se face prin explorarea complet a aparatului uro enital. .xamenul clinic poate arta o sensibilitate lombar, un rinic!i mobil, un rinic!i mare. %ueul rectal evideniaz adenomul periuretral, /etul urinar pictur cu pictur pune n eviden strictura uretral. Palparea epididimului i a deferentului pot arta leziuni inflamatorii cronice bacilare sau nespecifice. %ueul va inal i examenul cu valvele pot arta o secreie va inal mai abundent, o stenoz de meat uretral, o uretrit, anexit, o metrit sau un diverticul suburetral. .xamenul ec!o rafic al aparatului urinar va fi completat cu cel radiolo ic, rafia renal direct, uro rafia i uro rafia cu expuneri tardive, pielo rafia cnd este necesar, cisto rafia postmicional. 8neori este necesar examenul cistoscopic care evideniaz eliminarea de puroi cremos dintr-un orificiu ureteral sau eode prostatice la uretroscopia posterioar. .xamenele paraclinice evideniaz n special uropatia obstructiv nalt sau /oas care prin staz ntreine infecia. 'auzele care ntrein piuria sau bolile care se asociaz cu infecia sunt multiple$ calculoza renal, n special cea coraliform i multipl, %&' renal, pionefrozele, stenozele de /onciune uretero-pielice i uretero-vezicale de toate etiolo iile. #nfecia vezicii " foarte frecvent " este asociat de multe ori cu bolile prostatei, a colului vezical, ale uretrei la brbat i cu bolile uretrei vulvova inale i uteroanexiale la femeie. %ratamentul piuriei este dificil. Piuria necesit o investi aie complet a aparatului uro enital, ndeprtarea cauzelor favorizante i tratament antibioterapic sau c!imioterapic dup antibio ram, n doz suficient i timp ndelun at. C. Pneu#a)ur"a -au o eliminare de aze n timpul miciunii. .ste un simptom ce apare foarte rar. .l traduce de cele mai multe ori o comunicare ntre tubul di estiv i vezic i n acest caz este nsoit de fecalurie. -e sete n$ @ procesele neoplazice " neoplasme si moidiene sau rectale invadante n vezic i fistulizate, mai rar neoplasm vezical invadant n intestinul ros, n special n rect(

procesele infecioase realizeaz cel mai frecvent fistula urodi estiv$ fistule vezicocolice dup si moidite sau diverticulite supurate, abces apendicular, mec1elit perforat, abces prostatic, cu fistul rectovezical sau rectouretral( @ fistule uretro- sau vezicorectale iatro ene dup adenomectomii sau rezecii endoscopice dup pl i abdominale sau perineale( @ mult mai rar pneumaturia se datorete fermentrii urinei datorit infectrii urinei n special la diabetici i e caracterizat prin eliminare de aze fr fecale prin urin. 0up evidenierea cauzei pneumaturiei prin cistoscopie, rectoscopie, clisme baritate, se face tratamentul cauzei. D. C&" ur"a .ste foarte rar la noi. .a se sete mai des n rile tropicale care au filarioz. 8rina este lactescent. 0ac se amestec e o astfel de urin cu un solvent or anic +eter, ea devine limpede. 0e obicei filarioza are manifestri cutanate, an lionare i scrotale care permit dia nosticul. )a noi c!iluria se sete la bolnavii cu limfan ioame. 0e obicei nu exist tratament eficace. 0. Tu $ur%r" e #"*1"un""

-unt frecvent ntlnite n practica urolo ic. A. Mo-"+"*%r" e 2e)u u" ur"nar Orice examinare n urolo ie ncepe cu observarea miciunii bolnavului. . important ce urineaz +urin limpede sau modificat,, i cum urineaz bolnavul. *n mod normal /etul urinar are o for de proiecie care permite s se elimine urina la distan cu un /et puternic. Observnd o asemenea miciune putem conc!ide c nu exist cauze de uropatie obstructiv /oas +subvezical,. Prin observaia simpl a miciunii putem aprecia inte ritatea i buna funcie a muc!iului vezical( siner ia ntre contracia detrusorului i relaxarea sfincterelor, desc!iderea activ a colului vezical( inte ritatea morfofuncional a controlului nervos micional( absena unor tumori prostatice i inte ritatea anatomic a canalului uretral. Observarea miciunilor la brbat sau copil are o mare valoare semiolo ic. 7odificrile /etului urinar constau din$ fora de proiecie slab, traiectoria scurt cznd imediat ce este expulzat( alteori /etul este profund modificat, urinarea se face pictur cu pictur, /etul poate fi n vril sau ca dintr-o stropitoare sau foarte subire. 7odificrile /etului urinar pot traduce$ a, Existena unei tumori prostatice +adenom, cancer, care se opune trecerii urinei prin uretra prostatic ducnd la modificri ale /etului asociate de, obicei cu nicturie, disurie, pola1iurie pn la retenie. %ueul rectal obli atoriu este prima i cea mai important etap de dia nostic. b, Stricturile uretrei con enitale sau postinflamatorii, post-traumatice i iatro ene, duc la modificri caracteristice prin /et subire, n vril, pictur cu pictur sau pierderea de urin dup terminarea miciunii simulnd o fals incontinen. Aceasta este de fapt eliminarea urinei rmase subsfincterian n uretra dilatat deasupra obstacolului. *n anamneza bolnavilor cu strictur postinflamatorie sau posttraumatic sim infecii

uretrale de multe ori tratate prin instilaii cu nitrat de ar int, uretrit cronic, traumatism cu rupturi de uretr. .xamenul clinic depisteaz stenoza de meat uretral i uretrita cronic prin scur erea uretral( tueul rectal " o prostatit cronic ce poate ntreine o uretrit " examenul de baz rmne uretro rafia i uretroscopia. c, Aetul urinar poate avea for de proiecie slab, s fie asociat cu disurie n leziuni traumatice de coloan, n boli medulare +scleroz n plci, mielite, tabes,. )a examenul urolo ic trebuie asociat un examen neurolo ic care va da dia nosticul. d,. Bareori bolnavul se adreseaz medicului pentru ntreruperea brusc a /etului urinar n timpul miciunii cu oprirea ei complet sau reluat pictur cu pictur. .ste vorba de un calcul care fie c s-a inclavat n colul vezical, fie c s-a oprit pe uretr. Palparea uretrei anterioare l poate evidenia, rafia centrat pe pube de asemenea. B. Po a*&"ur"a 3 definete miciuni frecvente cu sau fr pstrarea normal a diurezei. .ste un simptom foarte des ntlnit n practica urolo ic. &olnavul poate urina des ziua +polachiurie, sau noaptea +nicturie,. %rebuie s deosebim dac este vorba de o polac!iurie cu urini limpezi sau nu +urini tulburi, !ematurie,. 0e asemenea este important dac bolnavul urineaz des i i olete vezica sau nu, avnd n acest caz un reziduu vezical( n fine este de aflat dac bolnavul urineaz des i o cantitate mare de urin, sau des i o cantitate mic de urin. Polac!iuria trebuie deosebit de tenesmele vezicale, adic senzaia de a urina, vezica fiind oal. %enesmele vezicale asociate cu durerea colicativ renal traduc de obicei existena unui calcul n ureterul pelvin, /uxtavezical. Polac!iuria este suprtoare pentru bolnav$ dac este nocturn +nicturie, acesta nu se poate odi!ni, dac este diurn nu-i poate desfura activitatea. Mecanismele polachiuriei trebuie cunoscute, pentru a facilita nele erea$ a, Polachiurie prin reducerea capacitii vezicale - reducerea capacitii vezicale se poate datora infeciilor nespecifice ale vezicii, scleroza peretelui vezical n %&', reducerea prin infiltrare tumoral sau ocuparea lumenului vezical de ctre tumoare, compresiunii prin tumori de vecintate( b, Polachiurie prin rezidiu vezical - este mecanismul polac!iuriei din uropatia obstructiv /oas +subvezical,, caracterizat prin decompensarea vezical +apariia rezidiului,( c, Polachiuria prin poliurie - bolnavul urineaz des pentru c are diurez mare, deci urineaz des i mult. Aceasta se datorete fie in estiei crescute de lic!ide +consum exa erat, sau n prima faz a insuficienei renale cronice, fiind un mecanism compensator de eliminare a produilor de catabolism. Poliuria este permanent n diabetul za!arat i n cel insipid. C. D"(ur"a - reprezint miciunea dificil , reutatea de a urina sau olirea vezicii cu efort. .ste des ntlnit i este un simptom rav din cauza existenei unui rspuns vezical cu consecine pe cile urinare superioare i implicit pe funcia renal. Cauzele disuriei sunt$ ;.Boli ale colului vezical$ scleroza de col vezical sau tumori n colul vezical( 3.Boli ale uretrei$ stricturile +con enitale, posttraumatice, postinflamatorii, iatro ene,, valvele uretrale, stenoza de meat, corpi strini( 6.Boli ale prostatei$ adenomul, cancerul de prostat, prostatita cronic(

5.Boli ale sistemului nervos +mielita, tabes, scleroz n plci, !emora ie cerebral,, denervarea vezicii dup intervenii mari ca$ rezecia sau amputarea de rect, !isterectomiile lr ite. 0isuria sau urinarea dificil reprezint efortul fcut de bolnav pentru a-i oli vezica, Avnd de nvins un obstacol, vezica n prima faz se !ipertrofiaz, peretele este n roat. 'u timpul vezica se decompenseaz, apare rezidiul vezical, bolnavul nu reuete si oleasc tot coninutul vezicii la o miciune. *n aceast faz apar complicaiile ca$ infecia urinar favorizat de urina sta nant, litiaza vezical, diverticulii vezicali. *n diverticulul vezical bolnavul nu reuete s elimine urina care sta neaz, pot apare calculi i tumori la acest nivel. 0ac e un diverticul mare apare urinarea n doi timpi. *n primul timp se olete vezica, n al doilea timp urina din pun a diverticular. 0ac obstacolul persist, apare distensia vezical, bolnavul urineaz foarte des cu eforturi penibile sau dimpotriv pierde urina involuntar, urineaz prin C prea plinD " realiznd o fals incontinen. .xamenul clinic evideniaz lobul vezical, care nu e prea sensibil, dar compresia lui d senzaia de miciune. *n afar de rsunetul vezical avem i rsunetul asupra cilor urinare superioare i a rinic!iului. Aceasta poate apare nc din faza de vezic de lupt prin compresia muc!iului vezical asupra orificiilor ureterale. Bsunetul nalt apare si ur o dat cu apariia rezidiului care pune n faa ureterelor un obstacol. 7usculatura ureteral fiind slab, se decompenseaz repede i apare dilataia uretero-pielocaliceal apoi refluxul vezicoureteral de obicei cu urin infectat. &olnavul face pusee de nefrit interstiial acut. *n fazele tardive bolnavii nici nu se mai prezint la urolo , din cauza reurilor, vrsturilor, anemiei, palorii, se adreseaz de obicei altor specialiti. Eenomenele sunt secundare insuficienei renale. 0ac nu este explorat urolo ic, dia nosticul de uropatie obstructiv /oas, responsabil de necazurile bolnavului, nu se pune. *n caz de disurie la omul n vrst este obli atorie explorarea urolo ic. *n evoluia uropatiei obstructive /oase pot apare accidente. Betenia acut de urin este cel mai frecvent. Beprezint imposibilitatea bolnavului de a urina. Acesta are dureri !ipo astrice mari, este a itat, se foreaz s elimine urina i nu reuete, vine la medic dar acesta trebuie s-i pun dia nosticul de retenie acut de urin ceea ce este relativ uor + lob vezical n contextul de mai sus, i s-i evacueze vezica. .vacuarea vezicii se face prin sonda/ uretral respectnd re ulile enunate de asepsie sau prin puncie vezical suprapubian. ?umai dup evacuarea vezicii se va face tueul rectal pentru a depista un adenom sau neoplasm prostatic. %ueul rectal la bolnavul avnd lob vezical d relaii false cu privire la mrimea adenomului, prin palparea bas-fond-ului ce proemin transrectal. *n caz de retenie incomplet de urin cu distensie vezical, bolnavul i pstreaz miciunile, trebuie apreciat dac are urini clare +urin neinfectat, sau urini infectate. 0ac urina nu este infectat, este clar, este interzis orice sonda/ vezical. Orice reeal de asepsie cu infectarea acestor bolnavi duce la instalarea unei infecii foarte rave cu oc toxicoseptic. 0ac la consultaie disuria cu toate consecinele ei ne este relatat de un brbat peste F4 de ani la examenul clinic vom cuta dac are lob vezical, dac este n retenie acut vom evacua vezica prin sonda/ sau puncie suprapubian. 0ac este n retenie cronic nu vom practica sonda/ul. *n continuare prin tueu rectal determinm dac are

adenom sau neoplasm de prostat. *n secia de specialitate, explorrile paraclinice, aprecierea funciei renale, examenele radiolo ice arat consecinele uropatiei obstructive /oase pe aparatul urinar superior, cisto rafia postmicional certificnd rezidiul urinar. .a are o mare importan n decizia terapeutic. 8retro rafia, uretroscopia, puncia biopsie prostatic, fosfatazele acide, P-A, urocultura " vin s ntre easc dia nosticul. *ndeprtarea cauzei duce la amendarea disuriei. )a brbatul de orice vrst cu retenie acut de urin cu sau fr trecut urinar dar nsoit de febr, cu dureri parietale estompate de durere distensiei acute vezicale, primul est este sonda/ul sau puncia evacuatoare a vezicii. -e va cuta existena unei prostatite acute, unui fle mon sau abces periuretral, perineal, perianal sau n fosa isc!iorectal care se va drena. 0ac la consultaie se prezint un brbat tnr cu disurie, vom cuta s distin em$ - disurie nsoit de ebr i dureri perineale " n acest caz vom proceda astfel$ anamneza ne poate arta o infecie uretral sau un furuncul, abces al pielii n antecedentele apropiate. )a tueul rectal prostata este foarte sensibil, mrit de volum i moale. 0ia nosticul de prostatit acut se impune. %ratamentul va fi fcut ntr-un serviciu de specialitate( - disurie r ebr " este de obicei consecina unei stricturi de uretr sau a unui traumatism lombar sau boal a sistemului nervos cu vezic neuro en sau scleroz de col vezical. D"(ur"a a +e#e"e 'nd o femeie se pln e de disurie cauza este de obicei n afara aparatului urinar. 'el mai adesea fibromul uterin, mai ales istmic, cancerul de col uterin sau de corp se pot manifesta i prin disurie pn la retenie. .xamenul enital le deceleaz. Alte cauze de disurie la femeie sunt leziunile uretrei " strictura de uretr dup polip de meat cauterizat /ur mpre/ur, dup rezecii pariale, de uretr sau neoplasm de uretr feminin. -cleroza de col vezical att de frecvent la brbat, este foarte rar la femeie, dar exist asociat cu disurie ce mer e pn la retenie acut de urin, iar tratamentul este rezecia buzei posterioare a colului vezical sau plastia uretro-vezical n G>. .vident exist disuria din bolile sistemului nervos +tabes, scleroza n plci, traumatisme vertebromedulare, sau dup leziunile nervilor periferici dup !isterectomii lr ite sau rezecii " amputaii de rect. *n fazele avansate din diabetul za!arat poate exista disurie ce mer e pn la retenie acut. .xistena diabetului impune dia nosticul. *n fine, atenie mare trebuie acordat disuriei pn la retenie acut de urin de cauz reflex n fle moanele perineale, ale fosei isc!iorectale care trebuie dia nosticate, desc!ise lar , fiind foarte septice i ncrcate de o mare mortalitate. !isuria la copii .ste un semn de mare importan. 8n copil care urineaz reu va fi nentrziat explorat n direcia unei uropatii obstructive subvezicale nainte ca rsunetul vezical i pe aparatul urinar superior s duc la compromiterea funciei renale. 'auzele disuriei la copil sunt de obicei con enitale " scleroz de col, valve uretrale, stricturi uretrale, stenoz de meat, fimoz strmt. Eiziopatolo ia discutat la adult e valabil i la copil. )eziunile care realizeaz uropatia obstructiv subvezical duc la apariia unei retenii vezicale cronice cu distensie, la uretero!idronefroz bilateral cu me adolicouretere, uneori de dimensiuni deosebit de mari, cu leziuni de nefrit interstiial i reducerea parenc!imului renal secretor.

'a semne clinice pot fi incontinena de urin, enurezis, polac!idisurie foarte marcat ziua, febr, piurie, dureri abdominale, poliurie i polidipsie. 'opii cu disurie trebuie trimii serviciilor de specialitate. 0ac se prezint la consultaie cu retenie acut de urin trebuie puncionai i nu sondai, apoi trimii la urolo . .xplorrile urolo ice depisteaz cauza i o elimin, de obicei o scleroz de col vezical, sau valve uretrale cu me avezic, reflux vezicoureteral i me adolicouretere. D. In*on)"nen1a ur"nar% Prin incontinen urinar nele em pierderea involuntar de urin. .a trebuie deosebit de miciunea imperioas care e caracterizat prin faptul c n momentul cnd apare senzaia de miciune bolnavul nu mai poate reine urina i urineaz. 7iciunea imperioas se sete de obicei la femei n cistite, tri onite( brbatul prezint mai rar miciuni imperioase n prostatite, uretrite posterioare, cistite, adenom. "a copil - ntlnim incontinen nocturn sau enurezis, dup vrsta de 6 ani. 'auza poate fi o ntrziere n maturaia neuromuscular. -omnul adnc nu este un factor etiolo ic dei este oferit de ambii prini ca un alibi pentru lipsa lor de ri/ sau pentru comoditatea lor fa de copil. 8na din cauzele cele mai importante ale enurezisului este lipsa de educaie i lipsa crerii deprinderii copilului de a urina n timpul nopii, de ctre prini, ceea ce cere mult rbdare, blndee, perseveren. .nurezisul mai poate fi cauzat de boli urolo ice cu substrat or anic ca fibroelastoza colului vezical, valve uretrale, balanite, fimoze, infecie urinar, care trebuie depistate printr-un examen urolo ic complet. Profilaxia este esenial, const n a educa copilul de a urina i defeca re ulat ceea ce ncepe cnd copilul are aproximativ 3 ani. %erapia medicamentoas dup vrsta de F-H ani se face cu imipramin +Antideprin,, sau oxibutinin asociat cu educaia de a urina la intervale re ulate. &ineneles cauzele urolo ice vor fi depistate i tratate. #ncontinena urinar la brbat poate apare postoperator dup prostatectomii, adenomectomii, rezecii endoscopice de prostat, uretrotomie intern, de asemenea calculii vezicali, formaiile polipoase din vecintatea colului vezical, corpii strini intravezicali pot provoca scur eri involuntare de urin prin antrenarea lor n orificiul colului vezical meninnd-l desc!is. Bareori un calcul uretral, verumontanita, polipi uretrali pot duce la incontinen. 'auzele neurolo ice +tabes, paraple ie, scleroz n plci i alte boli ale sistemului nervos, pot duce la instalarea unei vezici neuro ene cu realizarea i a unei incontinene urinare. Anamneza, examenul complet urolo ic i neurolo ic depisteaz cauza incontinenei. %ratamentul este foarte dificil n cele neurolo ice. 'ele de cauze uretrale sau vezicale sunt curabile. *n cele postoperatorii se intervine i se practic operaia lui Iaufmann +ncruciarea corpilor cavernoi n /urul uretrei, bulbare cu cravatarea uretrei fie o protez de silicon care se implanteaz n perineu sub uretra bulbar i o comprim. "a brbatul cu uropatie obstructiv #oas +adenom, neoplasm de prostat, stricturi, n evoluia bolii apare ca o complicaie tardiv a rsunetului vezical incontinena urinar prin prea plin care este, evident, o fals incontinen. Incontinena urinar la femeie este mai frecvent ntlnit ca la brbat. Poate varia ca intensitate de la pierderea ctorva stropi pn la pierderea permanent necontrolat a

ntre ului flux urinar. #ncontinena de urin reprezint o infirmitate penibil pentru femeie. 'auze$ - con enitale " !ipospadias, epispadias, extrofia vezicii, desc!iderea ectopic a unui ureter n afara vezicii( - posttraumatice " fistule uretrova inale, vezico-va inale i ureterova inale, distrucii de uretr +parial sau total,( - slbirea i relaxarea mecanismelor de sfincter uretral +incontinen de efort,( - leziuni de sistem nervos cu pierderea controlului nervos al miciunilor +tabes, scleroz n plci, mielite, leziuni traumatice de coloan,. Aceste cauze vor fi prezentate, succint, n cele de mai /os. Cauzele con$enitale +epispadiasul, extrofia vezicii urinare i desc!iderea ectopic a unui ureter n afara vezicii sunt foarte rare i sunt discutate la capitolul de anomalii con enitale. Cauzele posttraumatice$ Eistulele uretrova inale sunt rare i apar dup nateri distocice sau dup c!irur ia uretrei +rezecii de diverticuli sau c!iste suburetrale sau incizia i drena/ul abceselor suburetrale,. 0ac sunt localizate sub sfincter aa cum sunt de obicei, nu e o incontinen urinar real. &olnava se pln e de faptul c urina este eliminat n va in de unde se scur e cnd miciunea s-a terminat. %ratamentul este c!irur ical. Fistula vezico-vaginal " este cel mai frecvent tip de fistul. Aceast fistul rezult dup traume obstetricale +nateri distocice, aplicare de forceps,, traume inecolo ice +!isterectomii de toate tipurile n special pentru neoplasme uterine,, dup roent enterapie. -emnul ma/or este incontinena de urin asociat cu leziuni ale mucoasei va inale, ale pielii perineale i ale coapsei caracterizate prin iritaii, inflamaii, depozite de sruri. 0ia nosticul se pune pe baza examenului cu valvele ce evideniaz fistula, a introducerii de lic!id colorat cu indi o carmin n vezic, ce apare n va in. .xaminrile trebuie completate cu uro rafia pentru a vedea dac ureterele sunt i ele prinse de procesul fistulos. &olnava !andicapat social de boal cere un tratament eficient. Aceasta se poate aplica dup trecerea a 6 luni de la instalarea fistulei cnd s-au delimitat esuturile viabile. %ratamentul este c!irur ical, intervenia se face pe cale abdominal, va inal sau vezical. Eistula uretero-va inal este mai rar i apare dup intervenii inecolo ice complexe. -e caracterizeaz prin scur erea permanent de urin prin va in, pe ln miciuni normale, asociat cu fenomene de pielonefrit unilateral cnd drena/ul nu este adecvat i urina se infecteaz. 0ia nosticul se face introducnd soluie de indi o carmin n vezic. .a nu apare la nivelul va inului. .xplorrile se completeaz cu uro rafia care arat de partea fistulei uretero!idronefroz. %ratamentul este ureterocistoneostomia. Incontinena urinar de efort " este pierderea de urin ce apare la un efort minim +tuse, strnut, rs, mers,. Apare cnd presiunea intravezical o depete pe cea intrauretral, se datorete$ modificrii un !iului uretrovezical care devine obtuz prin slbirea elementelor de susinere a colului vezical i a uretrei. -emnul de baz este incontinena de urin ce apare cu ocazia unui efort. .a trebuie difereniat de miciunea imperioas n care exist senzaia de urinare ur ent care trebuie satisfcut imediat altfel bolnava elimin urina. .xamenul clinic fcut n poziie inecolo ic arat prezena cistocelului i<sau a rectocelului cu sau fr un rad variabil

de prolaps uterin. .fortul de tuse fcut de bolnav avnd vezica plin, se soldeaz cu eliminarea unui /et de urin prin uretr. .ste evidena clinic a relaxrii elementelor de susinere perineale, secundare de obicei naterilor atunci cnd apare la multipare. )a femeile tinere se poate lua n discuie o deficien de sfincter posibil con enital, la multipare n vrst este o atrofie a structurilor de susinere secundar tulburrilor endocrine din menopauz. %ratamentul este c!irur ical i caut s restabileasc condiiile morfofuncionale acionnd asupra elementelor de susinere. 0ac exist un cisto-rectocel colpoperineorafia anterioar i colpoperineorafia posterioar cu sutura ridictorilor este intervenia iniial care este urmat n aproximativ F4= din cazuri de dispariia incontinenei. 0ac aceasta persist, se intervine pe cale suprapubian i se procedeaz la suspendarea uretrovezical la care se adau sau nu !isteropexia. 'nd i aceasta eueaz se recur e la un procedeu de cravatare. #ncontinena ce apare n bolile sistemului nervos nu are particulariti la femeie fa de brbat. 4. Mo-"+"*%r" a e -"ure/e"

*n mod normal diureza variaz n raport cu aportul lic!idian, capacitatea excretorie a rinic!iului, transpiraia, perspiraia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, ec!ilibrul neuroendocrin. 0iureza ntre J44 " 3444ml<35 ore poate fi considerat normal. A. Po "ur"a .ste depirea unei diureze de 3444ml<35 de ore. Binic!iul se adapteaz la aportul lic!idian, diureza fiind variabil. *n caz de in estie sczut de lic!ide, urina este concentrat i n cantitate mai mic deoarece rinic!iul este obli at s elimine substanele dizolvate ntr-o cantitate mic de ap. *n caz de in estie crescut de ap, urina este diluat i n cantitate mai mare. Poliuria poate fi datorat urmtoarelor mecanisme% - absena secreiei !ormonului antidiuretic n diabet insipid( - in!ibarea secreiei !ormonului antidiuretic prin in estie crescut de lic!ide( - insuficienelor renale cronice de toate etiolo iile ca un mecanism compensator( - poliuria poate apare n bolile ce realizeaz o diurez osmotic +diabet za!arat,. B. Anur"a .ste absena urinei n vezic. .a trebuie deosebit de retenia acut de urin, cnd bolnavul nu poate urina din cauza unui obstacol subvezical, vezica fiind plin " examenul clinic arat lob vezical. *n anurie bolnavul nu urineaz, vezica este oal, nu conine urin sau cantitatea de, urin pe 35 ore este sub ;44ml. Anuria se realizeaz prin unul sau mai multe din urmtoarele trei mecanisme$ - un mecanism prerenal caracterizat prin scderea de durat a iri aiei renale +%A sub J4mm: , cu realizarea de isc!emie la nivelul nefronului( - un mecanism renal prin aciunea direct pe nefron a unor a eni nefrotoxici( - un mecanism postrenal datorit unui obstacol care survine brusc la nivelul cii de excreie superioar +ureter, a ambilor rinic!i +foarte rar, sau de obicei a rinic!iului unic con enital, c!irur ical sau funcional.

*n formele cu mecanism obstructiv sim un rinic!i sensibil, dureros, absena miciunilor. *n aceast situaie bolnavul va fi trimis ur ent ntr-un centru specializat + dei, la nceput, manifestrile nu sunt z omotoase, bolnavul sindu-se n perioada de toleran, se va decompensa repede prin modificrile date de dezec!ilibrele !idroionice i retenie azotat,. 5. Bo na6u *u r"n"*&"7 #are7 un" a)era (au $" a)era

'nd bolnavul se adreseaz medicului pentru o tumoare aprut la flanc, pe care a simit-o accidental, aceast formaiune poate ine de perete, de or anele intraabdominale sau s fie retroperitoneal sau c!iar renal. 0ac ine de perete, la palpare se pune uor n eviden, de obicei este un lipom. %umora renal sau rinic!iul mare se palpeaz uneori reu, mai ales la obezi. &alotarea arat contactul lombar, iar percuia sonoritatea. Binic!iul mare are dimensiunile variabile, consisten ferm, uneori c!iar dur, alteori elastic. Binic!iul mare poate fi fixat la perete sau mobil. 0ia nosticul diferenial clinic al rinic!iului mare se face cu tumorile ficatului i colonului n dreapta, cu tumorile splinei i cozii pancreatice n stn a. 8n ficat poate avea o suprafa dur, nere ulat, mar inea inferioar se percepe i poate fi ascuit, nere ulat dur. Poate avea contact lombar dar numai la dimensiunile mari " la percuie ntlnim matitate deoarece ficatul mpin e colonul n /os. >ezicula biliar mare +!idrops, are o poziie anterioar, sub perete, se poate observa uneori la inspecie, se palpeaz anterior nu are contact lombar, are antecedente biliare, icter, etc. 'olonul n dreapta poate fi tumoral, mrit de volum, nu are contact lombar, are tulburri de tranzit di estiv i poate avea modificri ale scaunului +melene,. -plina mare este anterioar, mar inile sunt crenelate i se palpeaz uor, percuia d matitate, nu are contact lombar. '!istele de coad de pancreas sunt de obicei renitente, percuia d sonoritate +de obicei colonul sau stomacul se interpune,, pot s se dezvolte spre epi astru. *n toate cazurile de tumori abdominale sau retroperitoneale uro rafia este obli atorie. 0ac clinic dia nosticul este de rinic!i mare, trebuie decelate elementele conexe care s ne dea ar umente pentru dia nosticul etiolo ic al rinic!iului mare. Asocierea cu !ematuria este un indiciu de tumor renal. 0ac urina este piuric ne putem ndi la pionefroz calculoas sau tuberculoas, la uropionefroz din uropatia obstructiv nalt. 0ac urinele sunt clare formaiunea poate fi !idronefroz neinfectat secundar uneori unei li aturi ureterale iatro ene n intervenii inecolo ice. *n faa unui rinic!i mare la examenul clinic trebuie ndit n primul rnd la o tumoare renal, cu att mai mult cu ct aceasta poate evolua i cu alte semne clinice +!ematurie, febr, poli lobulie, tuse, :%A etc.,. .xamenele clinice i paraclinice trebuie s clarifice dia nosticul. %ratamentul se face dup cauz. 0ac ambii rinic!i sunt mrii de volum, de obicei este vorba n cele mai multe cazuri de o maladie polic!istic renal. O atenie deosebit trebuie acordat

antecedentelor !eredocolaterale, deoarece maladia are un caracter net familiar. .xamenele paraclinice pun dia nosticul. 8. A*u/e a n"6e u or!ane or !en")a e e9)erne

-unt numeroase cazurile care se adreseaz medicului pentru acuze la nivelul or anelor enitale externe. A. Ano#a "" *on!en")a e -unt n eneral uor de dia nosticat nc de la natere. Extrofia vezicii - este evideniat att la natere ct i ulterior. Prezena unui placard rou n !ipo astru la care se pot vedea orificiile ureterale prin care apare urina la intervale re ulate impune dia nosticul. Epispadiasul - sau absena peretelui uretrei anterioare cu desc!iderea meatului uretral pe peretele dorsal al penisului " poate fi balanic, penian sau peno-pubian, n ultima varietate este nsoit de incontinen urinar. )a sexul feminin poate fi clitoridian, simfizar sau complet cnd are i incontinen urinar total. 7ai frecvent este hipospadiasul sau desc!iderea uretrei pe faa inferioar a penisului. .l poate fi balanic, penian, penoscrotal. 0e obicei penisul este mai mic ncurbat n /os printr-o brid. Fimoza congenital - este relativ frecvent. 0e obicei ea nu este strns, va permite decalotarea ulterior. 0ac ns are un inel foarte strns, cu timpul n pun a astfel constituit, se va declana o infecie cronic care necesit o permanent n ri/ire, astfel vor aprea sinec!ii cu secreie purulent. *n acest caz trebuie executat fimectomia " altfel persistena ei favorizeaz infeciile locale. Criptorhidria - sau absena testiculului din scrot, el fiind oprit undeva pe traiectul coborrii pe care n mod normal trebuie s-l urmeze, poate fi uni " sau bilateral. 0ac testiculul nu este cobort n scrot nainte de pubertate, funcia sa spermato enic va suferi existnd, de asemenea, i riscul de mali nizare al testiculului necobort. B. Le/"un" *:;)"!a)e Fimoza ctigat - este destul de frecvent, ea apare n eneral ca o consecin a lipsei de i ien, a unei balano-postite, unui cancer penian, unei blenora ii trenante. .xist ntotdeauna o n roare a te umentelor cu fisuri radiare, prin orificiul de fimoz apar scur eri purulente, uneori secundare unei uretrite. Parafimoza - este complicaia cea mai frecvent a fimozei i se caracterizeaz prin stran ulare landular de ctre inelul de fimoz. &olnavul vine la medic, alarmat de faptul c landul este edemaiat i dureros. *n primele ore se poate face reducerea landului sub inelul scleros prin taxis. 0ac nu se reuete se practic anestezie local sau re ional i se incizeaz inelul fimotic pe poriunea dorsal a penisului urmat de reducerea landului. &olnavul poate consulta medicul pentru o uretroragie sau scur ere de sn e din uretr n afara miciunilor. .a este de cauz traumatic, inflamatorie sau foarte rar neoplazic. Posttraumatic uretrora ia apare dup sonda/e, dilataii, explorri endoscopice. 'ea mai important semnificaie o are uretrora ia n rupturile pariale sau totale ale uretrei bulbare sau ale uretrei membranoase.

&olnavul vine i consult medicul pentru apariia unui nodul sau a mai multor noduli duri n corpii cavernoi care deformeaz penisul n timpul ereciei, care este n plus dureroas. Placa e fibroas i apare la nivelul albu ineei corpilor cavernoi sau n septul median intracavernos. -e pun n eviden prin palpare. Afeciunea " induraia plastic a corpilor cavernoi sau oala lui Pe!ronie " este o cola enoz. "eoplasmul de penis apare la nivelul landului, al anului balanoprepuial, pe partea intern a prepuiului, se ntinde spre corpii cavernoi pe care-i invadeaz treptat. Eimoza prin lips de i ien, secreia sme mei, balanopostitele cronice au rol favorizant n apariia cancerului penian. 0ia nosticul este uor i se face imediat la prezentarea bolnavului, dac leziunea se palpeaz. Priapismul este o erecie permanent, dureroas, independent de actul sexual. 0ebutul este brusc, de multe ori nocturn. Penisul este n erecie, intens con estionat, durerea este localizat la nivelul corpilor cavernoi. 0ia nosticul se impune. .ste important s se caute cauzele care duc la priapism secundar. Odat dia nosticat, bolnavul trebuie trimis de ur en ntr-un centru specializat . #emospermia sau e/acularea de sperm amestecat cu sn e este foarte rar ns aduce bolnavul la medic. .a este produs de o !emora ie de mic intensitate survenit n interiorul unei vezicule seminale. 0e obicei nu are nici o semnificaie i bolnavul trebuie linitit c dispare dup cteva zile. 'el mai frecvent !emospermia apare nsoit de o uretrit posterioar, prostatit, veziculit, extrem de rar apare n adenom, calcul sau neoplasm prostatic, ceea ce impune examinarea clinic complet a acestor bolnavi. *n unele cazuri bolnavul prezint modificri hiper$eratozice, sub form de ve etaii de diferite aspecte i dimensiuni. Acestora trebuie s li se acorde importan deoarece uneori se mali nizeaz. )eziunile trebuie vzute i tratate de dermatolo . C. A+e*1"un" e or!ane or "n)ra(*ro)a e &olnavul consult medicul pentru dureri funiculo-scrotale sau pentru mrirea de volum a scrotului. %urerea funiculo-scrotal este dat de afeciunile cordonului spermatic, ale epididimului i testiculului. Acestea sunt de natur inflamatorie, traumatic, tumor ale, pot fi date de torsiunea de testicul sau de torsiunea de !idatid 7or a ni. 0urerea poate fi reflex n caz de litiaz ureteral, n discopatii sau metastaze. &rirea de volum a scrotului este cel mai frecvent dat de !idrocel, care este caracterizat prin acumularea de lic!id n va inala testicular. )eziunea apare la orice vrst, este de mrime variabil, te umentele scrotale sunt normale, consistena este renitent, nu e sensibil( d senzaie de /en i reutate. 0iferenierea trebuie fcut de o !ernie in !ino-scrotal care e reductibil, crete la efort. #idrocelul care apare rapid, poate fi secundar unui traumatism local, epididimitei acute nespecifice sau tuberculoase sau a unei tumori testiculare. *n acest caz trebuie intervenit pentru a vedea ce este sub !idrocelul simptomatic. %ratamentul !idrocelului este c!irur ical i vizeaz suprimarea cavitii va inale. Chistul de cordon spermatic este o tumefacie c!istic ce apare n poriunea nc!istat a tractului funicular al canalului peritoneo-va inal n poriunea in !inal sau funicular. ?u este dureros, e unic sau multiplu, e ireductibil. %ratamentul este c!irur ical. #ematocelul este un revrsat san uin n va inal secundar unui traumatism, mai rar dup o puncie. %rebuie operat, n special cel posttraumatic deoarece pot exista leziuni de

testicul ce nu se recunosc i care netratate duc la atrofia lui. *n plus neevacuat cu timpul se formeaz o pa!iva inalit ce stran uleaz testiculul. Chistul de epididim caracterizat printr-o tumefacie ce apare intrava inal la nivelul capului epididimului sau supraepididimar i extrava inal. Poate fi uni- sau bilateral. 0ia nosticul se face prin examinarea clinic, tratamentul este c!irur ical. &olnavul se prezint la medic cu durere brusc n scrot, frisoane, febr, tumefacia scrotului$ sunt semnele unei orhiepididimite acute. )a prezentare medicul trebuie s fac dia nosticul diferenial cu o torsiune de testicul care trebuie exclus printr-un dia nostic diferenial atent. Formele cronice ale epididimitei evolueaz n eneral fr febr sau subfebril, cu /en dureroas. .pididimul este n roat la fel i deferentul. Problema dificil n aceste situaii este diferenierea unui epididimite cronice nespecifice de una bacilar. 0iferenierea se face printr-un examen complet clinic i paraclinic. Atenia medicului trebuie s se concentreze pentru dia nosticul neoplasmului testicular, afeciune foarte rav, care apare de obicei la tineri i al crui pro nostic este n funcie de precocitatea dia nosticului. Atenie$ de obicei cancerul testicular se confund cu or!iepididimita. .xamenul clinic atent arat mrimea de volum a testiculului care este nere ulat cu noduli, cu epididimul normal i cu deferentul normal. Orice suspiciune trebuie s duc la intervenie cu desc!iderea va inalei. *ntre sindroamele dureroase acute cu tumefacia scrotului trebuie ndit la torsiunea de testicul +sau torsiunea cordonului spermatic, i mai rar la torsiunea hidatidei pediculate a lui &orgagni. 0e obicei apare brusc o durere violent n scrot, n unele cazuri ea este nsoit de reuri i vrsturi. )a examenul clinic scrotul este n roat, edematos, con estionat. )a palpare, care este foarte dureroas, cordonul este mult n roat, exist o mas scrotal foarte dureroas. *n torsiunea !idatidei pediculate a lui 7or a ni, durerea este foarte mare, dar la examenul clinic se sete o induraie foarte dureroas la polul superior al testiculului. 0ia nosticul odat pus, sanciunea terapeutic se va desfura de ur en. *n primele H ore de la debut se poate spera n recuperarea testiculului. Altfel, testiculul se va necroza i se va atrofia. 'aricocelul " ntlnit relativ frecvent " const n dilatarea varicoas a venelor plexului spermatic. >enele cordonului se dilat mai ales n ortostatism i se reduc cnd bolnavul este n clinostatism. )a examenul clinic, bolnavul fiind n ortostatism, se percepe un C !em de viermiD format din venele dilatate sinuoase. %esticulul este micorat de volum, moale la palpare, scrotul este mult alun it. *n stn a, varicocelul e mai frecvent datorit faptului c vena spermatic stn se vars n un !i de K4o n vena renal stn . >aricocelul drept, mai ales cnd este de apariie recent, prin faptul c vena spermatic dreapt se vars n un !i ascuit n >'# poate traduce existena unei compresiuni pe >'# prin tumori renale sau retroperitoneale " deci este un varicocel simptomatic +este expresia unei alte afeciuni ce afecteaz drena/ul venos spermatic, Elebo rafiile au demonstrat refluxul venos reno-spermatic sau din >'# n vena spermatic. )i atura i secionarea nalt a venei spermatice este tratamentul de elecie n varicocelul primar. *n cel simptomatic se vor cuta cauzele i se va aciona asupra lor. -permo ramele efectuate sistematic au evideniat oli ospermii care explic infertilitile de cuplu.

&olnavul se poate prezenta i pentru scurgere uretral$ aceasta poate avea aspect acut sau cronic. 0ac are aspect acut intereseaz durata perioadei de incubaie " dac secreia este le at de un raport sexual, intervalul de timp de la apariia secreiei pentru onococ, tric!omonas, candida este obli atoriu. %ratamentul este n funcie de rezultatul secreiei uretrale i antibio ramei. 0ac este vorba de o secreie uretral vec!e, aceasta apare mai ales dimineaa, sub form de pictur uretral fr alte manifestri sau nsoit de usturimi la urinat, pola1iurie. Pentru a avea o apreciere corect bolnavul trebuie vzut dimineaa nainte de a urina. -ecreia uretral trebuie examinat microscopic dup care bolnavul va urina ntr-un borcan pentru a vedea dac are sau nu filamente sau dac urina este piuric. 8rmeaz examenul prostatei, uretrita cronic fiind foarte frecvent asociat i ntreinut de prostatit. %ratamentul este n funcie de rezultatul examinrii secreiei uretrale, el trebuie fcut cu rbdare, timp ndelun at i s stimuleze factorii de aprare ai or anismului. CAPITOLUL II EXPLORAREA APARATULUI UROGENITAL EXAMENUL CLINIC *n al oritmul clasic de stabilire al unui dia nostic corect, examenul clinic este obli atoriu, succede i se coreleaz cu anamneza. Acesta trebuie s fie complet, corect, metodic i repetat n timp. .l precede celelalte investi aii, le dicteaz, le orienteaz ntrun ir lo ic i unitar din care rezult dia nosticul i indicaia terapeutic. >a fi examinat ntre ul aparat urinar, c!iar dac dia nosticul pare evident nc din datele culese anamnestic, continund cu examinarea clinic complet a pacientului, pentru a nu omite prezena de leziuni la nivelul celorlalte aparate i sisteme determinate de suferina aparatului uro enital +tofii utoi, !ipertensiunea arterial cu predominana valorii minime, revrsat pleural, adenopatii, sufluri arteriale, prezena de metastaze palpabile sau vizibile, etc., .xamenul obiectiv al aparatului uro enital ncepe cu cel al lombelor, n sensul de cur ere al urinei, pn la meatul uretral extern, incluznd examenul scrotului i coninutul acestuia, tueul rectal i respectiv, va inal la femei. *n completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat s urineze de fa cu examinatorul, pentru a aprecia ce, cum i ct urineaz acesta, urina fiind recoltat ntr-un recipient curat, de preferat din sticl transparent+excepie face cazul cnd se anticipeaz o examinare eco rafic transabdominal a vezicii urinare, fiind necesara o vezic plin pentru a furniza detalii utile le ate de vezica urinar i prostat,. .ste de evitat orice apreciere a urinii adus de acas de pacient, deoarece aceasta i sc!imb caracterele n timp, funcie de temperatura i, nu n ultimul rnd, de calitatea vasului n care a fost recoltat i transportat. 1. E9a#"narea r"n"*&" or In('e*1"a se face avnd pacientul dezbrcat, eznd pe masa de consultaie. *n cazul rinic!iului i re iunii perirenale normale, nu aduce nici o informaie. %umorile renale voluminoase deformeaz peretele abdominal anterior i mai rar, prin ridicare, rila/ul costal inferior, sau c!iar abdominalizarea tumorii ce deformeaz peretele pn la nivelul

fosei iliace +mai frecvent la copii, n cazul tumorii renale Lilms,. *n cazul coleciilor peri sau pararenale se poate observa roeaa sau edemul re iunii lombare. 8neori poate aprea o bombare a lombei, iar micrile respiratorii de inspir i expir sunt diminuate pe partea respectiv. *n cazul traumatismelor, n funcie de intensitatea acestora, se poate observa de la o lomb de aspect normal pn la ec!imoz, tumor care crete pro resiv +nsoit de paloare, ta!icardie i !ipotensiune,, sau prezena de soluii de continuitate. Pa 'area se face cu oarecare dificultate deoarece rinic!ii sunt situai profund sub diafra m i acoperii parial de ultimele coaste. )a brbat palparea este mai dificil +datorit tonusului muscular crescut,, la fel i la persoanele obeze. Binic!iul drept fiind situat mai /os datorit prezenei ficatului, este mai uor palpabil mai ales la persoanele slabe i dac este ptozat. Pentru a palpa rinic!iul se pot folosi trei procedee$ 2uMon, #srael i 2lenard. *n procedeul 2uMon bolnavul este aezat n decubit dorsal cu capul uor ridicat i cu coapsele flectate pentru a relaxa musculatura abdominal. .xaminatorul este aezat i utilizeaz ambele mini. Pentru a palpa rinic!iul drept al pacientului, examinatorul st n dreapta pacientului i aplic mna stn n lo/a renal( ridicnd peretele lombar proiecteaz rinic!iul anterior, mna dreapt a examinatorului deprim pro resiv peretele abdominal anterior i cu blndee caut s se insinueze pe sub rebord pentru a prinde rinic!iul ntre cele 3 mini. -e poate palpa uneori polul inferior al rinic!iului drept, apreciindu-se forma i consistena sa. Pentru a palpa rinic!iul stn , examinatorul se plaseaz pe partea stn a bolnavului i inverseaz poziia minilor. -e caut s se aprecieze$ a. contactul lom ar al rinic!iului sau al formaiunii palpate, mpin ndu-l cu mna anterioar spre posterior, mna posterioar simte rinic!iul sau formaiunea care este retroperitoneal. b. alotarea renal " manevra prin care se mpin e rinic!iul sau formaiunea palpat cu mna posterioar, iar impactul este simit de mna anterioar . *n procedeul #srael bolnavul este aezat n decubit lateral opus prii care trebuie palpat, cu picioarele n flexie uoar. .xaminatorul se aeaz de partea ventral a bolnavului. Palparea este bimanual ca n procedeul 2uMon. Binic!iul mrit de volum cade nainte i n /os. Ni este simit de mna anterioar cu destul uurin. *n procedeul 2lenard bolnavul i examinatorul stau n aceeai poziie ca pentru procedeul 2uMon, manevra de palpare se face cu o sin ur mn, cea stn pentru rinic!iul drept i cea dreapt pentru rinic!iul stn , mna este aplicat cu faa palmar pe lomb, iar policele pe peretele anterior al abdomenului. 'omprimarea minii poate prinde rinic!iul n inspir profund i-l expulzeaz n expir. Procedeul se poate aplica doar la persoane slabe i este mai puin utilizat fiind brutal. Per*u1"a rinic!iului - pe faa abdominal prerenal ca sonoritate din cauza anselor intestinale. *n rupturile renale percuia repetat poate avea importan deoarece ne d evoluia revrsatului uro!ematic retroperitoneal, n timp ce palparea devine imposibil din cauza contracturii musculare i a durerii. O manevr specific examenului clinic al aparatului urinar este reprezentat de durerea renal prezent, sau (e#nu G"or-ano. Acest semn se obine prin lovirea cu mar inea cubital a mini la nivelul masei musculare sacro-lombare n zona muc!iului costo-vertebral. 0ac rinic!iul este normal, unda de !ipertensiune creat rmne fr

rspuns +2iordano absent,. 0ac rinic!iul este destins, unda de !ipertensiune adu at presiunii de/a existente crescute intrarenal, provoac o durere de intensitate variabil +2iordano prezent,. .xist urmtoarele puncte care la presiune dau durere i sunt caracteristice rinic!iului$ punctul costo-vertebral +n un !iul format de ultima coast cu coloana vertebral, punctul costo-muscular +n un !iul format de ultima coast cu masa sacrolombar,. Tran(" u#"narea abdomenului este indicat la copii sub ; an, cu mas tumoral suprapubian sau n flanc. Binic!iul !idronefrotic sau vezica urinar destins las lumina s treac, n timp ce o tumor solid +Lilms, rmne opac. Au(*u )a1"a rinic!ilor se face n !ipertensiunea arterial, n zonele costo-vertebrale i n !ipocondru pentru a pune n eviden un tril sistolic n stenoza de arter renal, a unui anevrism de arter renal sau de aort. ,. E9a#"narea ure)ere or 8reterele sunt accesibile doar examinrii indirecte. Palpatoriu, se descriu trei puncte ureterale dureroase$ punctul ureteral superior, situat la intersecia dintre orizontala ce trece prin ombilic i mar inea lateral a muc!iului drept abdominal. punctul ureteral mi/lociu, situat la intersecia dintre linia bispinoas i mar inea muc!iului drept abdominal punctul ureteral inferior corespunde intrrii ureterului n vezic( la brbat se evideniaz prin tactul rectal, iar la femei prin tueu va inal. 8reterul inferior poate fi palpat prin tueu va inal la femei sau rectal la brbat. 0 senzaie de creion n ureteritele bacilare, uneori se pot palpa calculi inclavai n ureterul pelvin. *n caz de colic renal mai pot fi palpate i alte puncte dureroase, cum sunt$ punctul supraintraspinos situat imediat deasupra i intern de spina iliac antero-superioar +zona de trecere a nervului femurocutanat sub arcada femural, punctul in !inal, la orificiul extern al canalului in !inal +corespunde nervului enito-femural, 0. E9a#"narea 6e/"*"" ur"nare .ste mai uoar la pacienii slabi, mai dificil la obezi. >ezica urinar oal nu este vizibil la inspecie, nu se percut i nu se palpeaz, fiind situat retrosimfizar. Atunci cnd la adult, se percut, nseamn c vezica urinar conine cel puin 3F4 ml urin. 'nd capacitatea fiziolo ic este depit +peste 6F4 ml,, vezica urinar a/un e n abdomen i se poate palpa. *n retenia acut de urin cu distensie, apare lobul vezical vizibil la inspecie ca o formaiune tumoral rotund ovoidal n !ipo astru, cu mar inea superioar convex. )a pacienii cu retenie urinar cronic, la care peretele vezical este subire i !ipoton, distensia vezical se evideniaz mai bine prin percuie dect prin palpare.

Pentru vezica urinar nedestins, cea mai bun metod de palpare este cea bimanual +tueul rectal combinat cu palparea !ipo astric,$ dup miciune, pacientul se examineaz n poziie inecolo ic, indexul minii drepte introdus n rect exploreaz fundul vezical i-l mpin e n sus, n timp ce mna stn palpeaz vezica n !ipo astru. -e poate aprecia astfel existena rezidiului vezical. Aceast palpare bimanual, efectuat n anestezie eneral sau ra!idian pentru a relaxa peretele abdominal, este de cea mai mare importan n examinarea tumorilor vezicale, ea apreciind radul de infiltrare al peretelui vezical. 4. E9a#"narea or!ane or !en")a e e9)erne a $%r$a) Pen"(u $ se observ aspectul i inte ritatea te umentului. )a pacienii fr circumcizie se decaloteaz landul +pentru a putea evidenia eventualele tumori, ulceraii sau balanite,, se inspecteaz meatul uretral +sediu, form, prezena unei stenoze sau scur eri patolo ice( situarea anormal a meatului pe faa ventral " !ipospadias sau pe faa dorsal - epispadias ,a penisului,. 0ificultatea sau imposibilitatea decalotrii landului +fimoz, ca i blocarea prepuului n poziia retrobalanic +parafimoz,, impun intervenia c!irur ical de corecie. Palparea uretrei pe toat lun imea ei poate evidenia un calcul, diverticul, fistule uropurulente sau cicatrici, mai ales perineale dup periuretrite. Palparea corpilor cavernoi poate evidenia plci sau noduli fibroi situai n septul intracavernos sau n rosimea albu ineei n induraia plastic +maladia PeMronie,. S*ro)u ;" *on1"nu)u (*ro)a . )a inspecie scrotul normal are pielea ncreit i cu o culoarea mai nc!is dect restul te umentelor, de obicei cel stn este mai cobort. 'nd exist un proces inflamator intrascrotal, pielea este lucioas, ncreiturile dispar. -e pot observa fistule purulente la te umentul scrotului sau cicatrici dup fistule. 7rirea de volum a unui scrot denot o stare patolo ic. Te()"*u u va fi examinat, bolnavul stnd n picioare sau n decubit dorsal cu coapsele n abducie. %esticulul va fi examinat cu ambele mini, una imobilizndu-l, cealalt palpnd, examinarea fiind fcut cu blndee. 0epistarea oricrei induraii sau modificare de consisten n acest sens va fi suspectat de neoplasm. 0e reinut c testiculul tumoral este mai reu ca cel normal, de aceea examinarea se va face ntotdeauna prin comparaie bilateral. 8nul din testicule poate fi atrofic dup or!it urlian, operaii de !ernie, varicocel, or!idopexie, torsiune de cordon. *n alte situaii testiculul poate fi absent din scrot. *n acest caz el poate fi necobort i rmas undeva pe traiectul de coborre intraabdominal, n canalul in !inal +criptor!idie, sau ectopic situat n re iunea obturatorie, triun !iul lui -carpa. %ransiluminarea testicular n camera obscur permite diferenierea tumorilor testiculare solide, !ematocelului i pa!iva inalitei, care sunt opace, de acumularea de lic!id n va inala testiculului +!idrocel,, care permite trecerea luminii. E'"-"-"#u . -e palpeaz capul i coada lui, situate posterior de testicul. 'nd acestea sunt indurate, mrite de volum i sensibile, aceasta denot o inflamaie +epididimit, acut. 8neori se prinde i testiculul n inflamaia acut, scrotul fiind mrit de volum, deplasat, cald i rou. 0up trecerea fazei acute rmn noduli epididimari, indurai, nedureroi.

Poziia epididimului pe faa anterioar a testiculului su ereaz torsiunea cordonului spermatic, testiculul !omolateral fiind mai sus situat, iar ridicarea scrotului provoac exacerbarea durerii +semnul lui Pre!n,. %umorile primitive ale epididimului sunt extrem de rare. 8neori scrotul este mrit n totalitate de volum prin destinderea va inalei de lic!id +!idrocel,, la palpare acesta este renitent, elastic. Cor-onu ('er#a)"* se palpeaz la baza scrotului, se evideniaz canalul deferent care ruleaz ntre de ete ca un O b de c!ibrit cu mar ini lefuite P. .ste indurat, n roat, sensibil n procesele inflamatorii. >enele cordonului se examineaz avnd bolnavul n picioare. *n caz de varicocel, venele se dilat i se palpeaz ca un O !em de viermi P. 0ac bolnavul este aezat n decubit dorsal i scrotul ridicat, venele se olesc n cazul varicocelului idiopatic+primar,, rmnnd dilatate n cel simptomatic+secundar,. *n plus, n cel simptomatic, varicocelul este de apariie recent i apare de obicei pe dreapta certificnd existena unei tumori compresive pe vena cav inferioar. >aricocelul primar apare de cele mai multe ori pe stn a. 5. E9a#"narea 'ro()a)e"7 6e/"*u e or (e#"na e ;" a ! an-e or Co<'er. Pentru acest examen +tueul rectal, bolnavul st ntr-una din poziiile$ inecolo ic +considerat a fi cea mai bun deoarece confer o bun relaxare i confort,, enu" pectoral, n picioare avnd trunc!iul nclinat peste masa de examinare sau n decubit lateral. *n prealabil bolnavul urineaz pentru a avea vezica oal i pentru a nu contamina urina cu secreiile prostatei obinute prin exprimarea landei. -e inspecteaz nti zona anal +!emoroizi, fisuri, fistule, condiloame, etc.,. Palparea se face cu indexul acoperit de un de et de mnu de cauciuc lubrefiat. -e introduce de etul n rect i se apreciaz starea tonusului sfincterului anal, se palpeaz pereii canalului ano-rectal. Prostata normal se poate palpa prin intermediul peretelui rectal i anume faa sa posterioar, triun !iular cu baza cranial i vrful +ciocul, prostatei distal. 7rimea sa normal este variabil, dar obinuit ct o castan cu diametre de 5<Fcm. 'onsistena sa este crnoas, elastic, prezint un an median palpabil, iar imediat sub ciocul prostatei se simte o depresiune care este uretra membranoas. 0ac bolnavul are sond a demeure atunci uretra membranoas se poate simi bine, ca i sonda ce o conine. *n condiii patolo ice se modific volumul prostatei, consistena, dispare anul median, mar inile n loc s fie netede se pierd sau infiltreaz esuturile vecine. 7odificrile prostatei sunt date de adenomul periuretral, cancerul prostatei, prostatita acut i cronic, abcesul prostatei, litiaza prostatic. 0up palparea prostatei se inspecteaz meatul uretral sindu-se de multe ori o scur ere de lic!id prostatic. *n procesele infecioase cronice ale prostatei este necesar s se obin secreia prostatic pentru examene citobacteriolo ice. Pentru aceasta se practic masa/ul landei $ de la periferie spre centru i de la baz ctre ciocul prostatei. -ecreia se va recolta steril. 0ac nu se obine secreie , se recolteaz steril primul /et urinar dup masa/. >eziculele seminale nu se palpeaz n mod obinuit ..le devin palpabile n neoplasmul de prostat care prinde canalele e/aculatoare cu staz vezicular sau n tuberculoz cnd veziculele devin indurate.

2landele 'o9per normale nu se evideniaz. Atunci cnd sunt inflamate se pot palpa$ bolnavul este n poziie inecolo ic, indexul se introduce n rect, spri/in prostata, policele palpeaz zona perineal, landele se simt rulnd ntre de ete anterior i lateral de orificiul anal. 8. E9a#"narea 6a!"na % a or!ane or !en")a e ;" a ure)re" a +e#e" Aceast examinare se efectueaz cu pacienta n poziie inecolo ic. )a inspecie se evideniaz conformaia vulvei, iar dac se remarc prezena unei secreii va inale, aceasta se recolteaz i se efectueaz frotiuri pentru decelarea unei infecii microbiene + onococi,, o micoz, o infestare cu tric!omonas i, de asemeni se fac culturi bacteriolo ice. )a nivelul meatului uretral se pot observa$ - pierderi de urin( pentru aceasta pacienta trebuie s aib vezica urinar plin i i se solicit, n mod repetat s tueasc. .fectul poate fi de la o prelin ere fin sesizabil a urinii prin meatul uretral, pn la un veritabil /et urinar, semnificnd incontinena urinar de efort, urmare a desc!iderii un !iului uretrovezical anterior i a cistoptozei. Printre cele mai cunoscute manevre descrise pentru studiul efectului de repoziionare a colului vezical n incinta abdominal, cea mai cunoscut este manevra &onneM. Aceasta const n a mpin e prin tueu va inal cu dou de ete a fundului de sac va inal anterior, fr a comprima uretra sau colul vezical. -e consider pozitiv dac manevra oprete scur erea de urin dup tuse, semnificnd oportunitatea unei intervenii c!irur icale specifice +colpopexie prin diverse te!nici,. - prezena unui polip de meat, tumori ve etante la nivelul meatului. 'u de etul introdus n va in se exprim uretra pentru a obine o secreie uretral. 0ac se obine, se recolteaz secreie pentru examenul citobacteriolo ic, ca din secreia va inal. Palparea uretrei poate evidenia diverticuli suburetrali sau zona dur infiltrativ pe traiectul uretrei imediat sub meatul uretral se desc!id orificiile landelor -1ene i ele pot fi exprimate prin tueu. #nflamaia lor poate ntreine o uretrit sau o cistit rebel. 'istocelul i rectocelul se pun n eviden prin inspecie sau invitnd bolnava s fac un efort de tuse. Eistula uretro-va inal se evideniaz la inspecie. %ueul va inal trebuie fcut ntotdeauna deoarece ne furnizeaz date suplimentare n le tur cu starea vezicii i a ureterelor, ca i a or anelor enitale +uter, anexe,. #nspecia colului uterin cu valvele nc!eie examenul. )a fetie i vir ine, tueul va inal va fi nlocuit cu tueul rectal. =. E9a#"narea !an! "on" or n a+e*1"un" e #a "!ne a e a'ara)u u" uro!en")a . 2an lionii in !inali sunt prini n procesele neoplazice$ peniene, scrotale sau vulvare la femei. %umorile prostatei i vezicii metastazeaz n an lionii !ipo astrici, iliaci, apoi mai sus n cei preaortici. *n cancerul testicular metastazele iniiale sunt n an lionii lomboaortici, apoi supraclaviculari.

EXAMENE DE LABORATOR Aparatul urinar se preteaz la o explorare complet, cu precizarea c valoarea testelor umorale nu trebuie absolutizat, ele furniznd doar cifre care arat proporii, variabile n raport cu momentul fiziolo ic i starea bolnavului. Bezultatul testelor efectuate este valoros numai n msura n care s-au respectat re ulile n recoltare, analize c!imice i interpretare. 1. .e#o eu*o!ra#a Anemia !ipocrom poate apare n asociaii cu pielonefrita cronic, uremia i cancerul renal. 7a/oritatea infeciilor se nsoesc de o cretere a leucocitelor, cu deviere la stn a a formulei leucocitare. .ritrocitoza a fost semnalat ca nsoind cam 6- 5= din bolile renale, inclusiv cancerul, !idronefroza i c!istul renal. ,. E9a#enu ur"n"" .ste cea mai vec!e i cea mai simpl metod de explorare a rinic!iului. 8rina este Dexpresia lobal a funciilor renale de excreieD, de aceea examenul urinii este obli atoriu, fiind una din cele mai obinuite examene de laborator n practica medical. Pentru obinerea unor date corecte este necesar ca $ - urina s fie recoltat corect - examenul urinii sa aib loc atunci cnd urina este proaspt recoltat - examenul sedimentului urinar s fie complet Becoltarea corect a urinii se face nainte de tueul rectal sau va inal i dup ce s-a fcut toaleta meatului uretral, respectiv a vestibulului vulvar. %oate aceste msuri sunt necesare pentru prevenirea contaminrii urinii cu secreii uretrale, prostatice sau va inale. )a brbai, recoltarea se face prin miciune, evitndu-se pe ct posibil cateterizarea vezicii. )a femei cateterizarea se face cu mai puin reticen dect la brbai, riscul de traumatism uretral i de introducere a ermenilor n vezic fiind mai mic. Acest risc va fi mult diminuat dac, dup recoltarea urinii, se iri vezica urinar cu soluie clorurosodic izoton i se vor instila F4 ml soluie apoas de clor!exidin ;QF444, sol. de neomicin 4,F = sau de acid boric 6=. )a copilul mic recoltarea urinii se face n colectoare speciale ataate la or anele enitale. 7a/oritatea examenelor se fac din urina proaspt +dac se pstreaz, urina se alcalinizeaz i se descompune,. #ntereseaz examenul macroscopic, fizico-c!imic, microscopic si bacteriolo ic al urinii. a. Examenul macroscopic 'olumul. 'antitatea de urin variaz n funcie de aportul de lic!ide, capacitatea excretorie a rinic!iului, transpiraie, pierderile de lic!id pe cale intestinal, clim, anotimp, ec!ilibrul neuro-endocrin, etc. 0e obicei este de aproximativ de 3F ml<1 . 0iureza diurn este de 6-5 ori mai mare dect cea nocturn. 'ea din clinostatism mai mare dect n ortostatism. 'antitile ntre J44-3F44 ml n 35 de ore vor fi considerate normale la un re im alimentar normal, n condiiile noastre de mediu. Culoarea " urina normal are culoarea alben desc!is. *n cazuri de oli urie, cu densitate mrit culoarea se nc!ide, n timp ce urina diluat din strile poliurice, din insuficiena renal, devine palid. Prezena sn elui nemodificat n urin imprim

acesteia culoarea rou viu i se nc!ide pe msur ce !ematuria se nvec!ete. 'uloarea brun care poate deveni ne ricioas se ntlnete n alcaptonurie i n intoxicaia cu acid carbonic. 8rina lptoas se observ n lipurie +nefroz lipoid, diabet za!arat, filarioz, fistule limfo-urinare,. 'uloarea nc!is, uor verzuie este caracteristic sindroamelor icterice. (impiditatea " la emisiune, urina normal este perfect limpede. 'antitile mari de mucus n urin ridic suspiciunea de adenocarcinom urotelial mucosecretant. Aspectul tulbure al urinii poate fi dat i de urai +se limpezete prin nclzire, carbonai i fosfai +se limpezete prin acidifiere cu acid acetic ;4=, sau puroi, sn e, sperm, mucus +dup nclzire i acidifiere nu se limpezete,. &irosul. 8rina are un miros caracteristic, aromatic, imprimat de acizii volatili i de o substan numit urinoid. 7irosul devine mai puternic n urina concentrat i devine amoniacal n urina care se descompune, putrid n urina infectat, dulcea la diabetici sau acetonic n acidoze. $ . Examenul fizico-chimic al urinii )eacia urinii " urina proaspt eliminat are reacie acid +nroete !rtia de turnesol, datorit prezenei de fosfai acizi i a urmelor de acizi or anici +uric, lactic, etc.,. P!-ul urinar variaz ntre F,R- R,5. 7a/oritatea probelor rmn ns cu p: "ul sub H,H. p: "ul urinar este variabil n funcie de alimentaie +re imul bo at n carne produce o urin acid, cel ve etarian urini neutre sau c!iar alcaline, sau stri patolo ice +acidoz n diabet i insuficien renal cronic,. #nfeciile urinare, n special cu b. proteus, dau reacie alcalin. %ensitatea urinii se msoar cu a/utorul urodensimetrului. *n stare normal densitatea spontan a urinii variaz ntre ;4;3 i ;4;F la adult. *n stri de !idratare sau des!idratare poate varia ntre ;44; i ;464. *n condiii fiziolo ice densitatea urinii variaz n sens invers cu cantitatea ei. O urin poliuric are o densitate sczut, n oli urie densitatea urinar este crescut. 0ensitatea urinii poate fi crescut n mod fals cnd avem proteinurie, licozurie sau prin eliminarea n urin a dextranului, manitolului sau a substanelor de contrast iodate. Presiunea osmotic a urinii - se determin indirect prin msurarea punctului crioscopic + de n !eare, a urinii, sau a rezistivitii urinii, la trecerea unui curent electric. Punctul crioscopic urinar normal variaz ntre ";S i " ;,FS. *n cazul urinilor foarte concentrate punctul crioscopic scade pn la "3,5S. 'u ct punctul crioscopic este mai cobort, densitatea este mai mare, iar cantitatea de urin este mai mic i osmolaritatea mai mare. *n mod normal, la un re im ec!ilibrat se elimin aproximativ ;344 mOsm n 35 de ore. *. B"o*&"#"a ur"nar% -e dozeaz uzual A>7 +acidul vanil mandelic,, )0:, fosfataza alcalin. ?ivelul urinar al acestor enzime este normal n pielonefrita acut, !ipertensiunea esenial, adenomul prostatei, c!istele renale i !iperplazia adrenocortical. -emnificaie 7rit n feocromocitom, neuroblastom, sau an lioneurom. 7rit n cancerul prostatei, rinic!iului, vezicii i !ipertensiunea mali n

ma testat 7

taza alcalin

dotrofine onice

7rit n cancerul rinic!iului, prostatei n necroza tubular acut, lomerulonefrita acut i cronic, ca i adenomul adrenocortical. 0ia nosticul i urmrirea cancerelor testiculare. 'reterea celei serice sau urinare indic tumor testicular de tip carcinomatos sau c!oriocarcinom i e semn de pronostic rav. Pro)e"nur"a evideniaz eliminarea de albumine, lobuline, proteine &ence-Aones i proteaze. ?ormal, pierderea de proteine pe cale urinar este minim +3F " 64 m <zi,. *n cazul n care proteinuria depete 4,4; <35 ore este considerat patolo ic. 0in punct de vedere urolo ic, proteinuria se clasific n adevrat +proteinele sunt prezente n urina nainte ca aceasta sa a/un n bazinet, i fals +proteinele a/un n urin dup ce aceasta a atins bazinetul,. 'nd exist sn e n urin, este prezent i proteinuria, indiferent de sursa sau cauza sn errii. Proteinele accidentale se ntlnesc n leziunile tractului urinar +pielite, uretrite, calculi vezical, neoplasme papilare epiteliale, uretro-prostato-spermatocistite,, dup expunerea la fri , dup exerciii fizice intense, dar pot s nsoeasc i strile de malnutriie. G "*o/ur"a. 2lucoza apare n urin cnd concentraia ei san uin a depit ;,H " ;,J <l, dar licozuria nu este le at obli atoriu de !iper licemie. Aprecierea se face prin testul calitativ &enedict sau prin teste colorimetrice. Cor'"" *e)on"*" deriv din lipide. Acetonuria apare n acidoza diabetic, dar i n stri febrile, des!idratare, denutriie, intoxicaii cu eter, eclampsie. In-"*anur"a. Prezena ei su ereaz o boal intestinal sau astric. Ureea ur"nar%. 'oncentraia obinuit este de ;F- 34 <l cu limita maxim de FR <l. *n 35 de ore se elimin prin urin ntre 34-64 uree. P"!#en1"" ur"nar" anor#a ". &ilirubina semnific obstrucia biliar, cnd bila nu mai poate a/un e n intestin. Ca *"u ur"nar " eliminarea calciului urinar este important de cunoscut mai ales la litiazici. *n mod normal se elimin ;F4-344 m n 35 de ore. 0ac eliminrile depesc 3F4 m n 35 de ore, atunci exist pericolul precipitrii lor ca oxalat sau fosfat de calciu. -. E9a#enu #"*ro(*o'"* a ur"n"" >(e-"#en)u ur"nar? -e execut din urina de diminea proaspt centrifu at 6-F min. la ;444-3444 rot.<min. -edimentul se examineaz la microscop direct ntre lam i lamel, fr colorare +cel mai frecvent,. Cr"()a e e@ n urina acid predomin cristale de acid uric, urai i oxalat de calciu( n cea alcalin predomin cristalele de fosfai, de obicei tripli + fosfai amoniacoma nezieni,, carbonai, etc. 'ristalele de cistin devin semnificative cnd nsoesc litiaza cistinic. Leu*o*")e e se sesc n mod normal n urin n numr redus + cel mult ;4 pe cmpul microscopic,. )eucocituria fiziolo ic nu depete ;444<min, i 6 milioane n 35 de ore. *n procesele inflamatorii, leucocituria crete semnificativ i leucocitele se a lomereaz, apoi se de radeaz +piocite,. .e#a)"" e. -e pare c exist o eliminare normal de !ematii prin urin, dar aceasta este sub ;444<min i nu se obiectiveaz la examenele obinuite. -e consider c prezena a 6-F !ematii<cmp microscopic este normal, respectiv 5 !ematii<ml de urin. *n urina !ematiile pot proveni din rinic!i +leziuni ale capilarelor lomerulare, sau din cile urinare

+calculi, ulceraii, neoformaii, procese inflamatorii,. :ematiile cu cauz extrarenal +tulburri de coa ulare, etc., nu intr n acest capitol. .e#o! o$"nur"a. Apare n !emolizele toxice, septice, etc. Ce u e e e'")e "a e. Bezult din descuamarea mucoasei tractului urinar i au aspecte diferite dup ori inea lor $ pavimentoase +uretere, vezic,, cilindrice +uretr,, rotunde +rinic!i,. 'nd celulele renale se sesc n urin n cantitate mare se pot a lomera n cilindri, ca n nefropatiile tubulo-interstiiale i n crizele de re/ecie acut a unui transplant renal. C" "n-r"" sunt elemente a cror prezen denot un proces patolo ic n rinic!i i i-au natere n tubii uriniferi. 'ilindrii provin din coa ularea proteinelor +cilindri !ialini, care pot ncorpora i !ematii +cilindri !ematici,, leucocite +cilindri leucocitari ,, celule epiteliale +cilindri epiteliali ,, celule epiteliale de enerate rsos +cilindri rsoi,, sau ranular +cilindri ranulari,. e. E9a#enu $a*)er"o o!"* a ur"n"". 7ai frecvent din frotiul colorat se practic examenul bacteriolo ic al sedimentului urinar pentru depistarea bacilului Ioc! folosind coloraia Tie!l"?ielsen. Uro*u )ura este examenul cel mai important ce se practic pentru dia nosticul infeciilor urinare. .a pune n eviden ermenii cauzatori ai infeciilor urinare, numrul lor pe ml., ceea ce denot existena infeciei i intensitatea ei, iar antibio rama efectuat ne red sensibilitatea lor la antibiotice. Becoltarea urinii pentru urocultur, se face dup o prealabil splare a or anelor enitale cu ap i spun. -e recolteaz /etul mi/lociu ntr-un recipient steril, primul /et O splnd P uretra anterioar care este de obicei contaminat cu ermeni saprofiti. *nsmnarea se face imediat sau recipientul se pstreaz la U5', altfel, rezultatele sunt eronate, microbii multiplicndu-se foarte rapid +populaia microbian se dubleaz la 34 de min.,. 0ac numrul de ermeni pe ml este sub ;4 444, urocultura se consider steril. 0ac este ntre ;4 444 " ;44 444 , urocultura trebuie repetat, iar cnd numrul de ermeni atin e sau depete ;44 444<ml atunci urocultura este pozitiv. 0. E9' orarea +un*1"ona % a r"n"*&"u u" 'r"n e9a#enu (:n!e u". -e pot face aprecieri ale funciei renale prin $ a,. determinarea n sn e a produilor de catabolism protidic b,. cercetarea iono ramei a?. De)er#"narea n (:n!e a 'ro-u;" or -e *a)a$o "(# 'ro)"-"* Ureea (an!u"n%. .ste cel mai utilizat test de funcionalitate renal. >alorile normale sunt ;F-54 m <dl. .rorile acestui test decur din $ ureea san uin poate fi mrit, dei rinic!iul este bun funcional +azotemii prin !iperproducie, prin des!idratare, deficit electrolitic sau combinate,. ureea san uin este o prob san uin lobal, care reflect n primul rnd filtrarea lomerular, deci valoarea normal a ureei san uine nu exclude existena unui deficit tubular ureea san uin are valoare semiolo ic tardiv, mai mult de 64= din totalitatea nefronilor trebuind s fie total compromii pentru ca valorile san uine s depeasc normalul. Crea)"n"na ' a(#a)"*% - este un test mai valoros dect ureea san uin, creatinina avnd ori ine exclusiv endo en. -e elimin exclusiv prin filtrare lomerular ( testul se

determin numai n plasm, nu i n sn ele total. >alori normale ; V 4,3m = la brbai i 4, J V 4,3 m = la femei. A*"-u ur"*, n mod normal este de 6-F m =. 'reterea acidului uric nu reprezint un test si ur de leziune renal, ea putnd fi i consecina unor cauze extrarenale. Rea*1"a 9an)o'ro)e"*% se determin colorimetric i normal are ;F - 3F uniti. $?. Iono!ra#a .ste deosebit de important cunoscnd rolul rinic!iului n meninerea ec!ilibrului acido-bazic ca i al metabolismului !idromineral. Pentru a aprecia tulburrile ec!ilibrului acido-bazic este necesar s se determine '.3u sau re/er6a a *a "n%. 0eterminarea rezervei alcaline ne furnizeaz date asupra bazelor existente n sn e. ?ormal exist 3R m.W<l de bicarbonat. *n insuficiena renal avem acidoz, iar dozarea rezervei alcaline msoar mai ales radul insuficienei renale. 0eterminarea celorlali ioni este deosebit de important, mai ales n insuficiena renal acut, indiferent de mecanismul ei de producere. O importan particular prezint'o)a(e#"a. *n mod normal, valorile ei sunt ntre 6,F " 5,F m.W<l. 'reterea potasiului n insuficiena renal acut, impune msuri terapeutice ur ente, cunoscnd riscurile cardiace ale !iperpotasemiei. So-"u ' a(#a)"* normal ;53 m.W<l sufer modificri n insuficiena renal acut, n sensul unei !iposodemii. 7odificrile ca !iper- sau !iponatremia pot fi consecina msurilor terapeutice intempestive. 0ozarea acestor ioni nu constituie teste de apreciere ale funciei renale. #nsuficiena renal ns altereaz rav rezerva alcalin, ct i diferiii electrolii ai plasmei. 0ozarea lor este important pentru terapeutic. 4. E9' orarea +un*1"ona % a r"n"*&"u u" *u a2u)oru e "#"n%r" or 'ro6o*a)e. .liminarea provocat a diferitelor substane prin rinic!i, este una din metodele utilizate pentru aprecierea lobal a funciei renale. .a utilizeaz apa, ureea, clorura de sodiu. a. Pro$a -e -" u1"e " este foarte simpl i se face dimineaa, dup ce bolnavul i-a olit vezica urinar, i se d s bea ; 444-; F44 ml de ceai n /umtate de or. # se colecteaz urina din or n or, n urmtoarele 5 ore, n borcane separate. Proba este normal dac n aceste 5 ore bolnavul elimin aproximativ aceeai cantitate de urin, ct ceai a in erat, iar densitatea este n primele trei miciuni ntre ;44; " ;446. *n scleroze renale, eliminarea apei este ntrziat. *n sindromul nefrotic efectuarea probei este contraindicat ca i n !ipertensiunea arterial, insuficiena cardiac i afeciuni di estive nsoite de vrsturi. $. Pro$a -e *on*en)ra1"e " mai simplificat, poate fi executat dup proba de diluie " nu se mai administreaz de la mas nici un lic!id, ci numai pine, paste finoase, carne, ou. -e colecteaz urinile din 3 n 3 ore. -e apreciaz cantitatea i densitatea. 'antitatea de urin va fi redus nedepind F44-R44 ml pn a doua zi, iar densitatea atin e ;43F. 0ac rinic!iul este deficitar,funcia de concentrare renal fiind alterat, densitatea urinei e sub ;43F, iar cantitatea de urin n 35 de ore crete. -cderea capacitii rinic!iului de a concentra se numete &"'o()enur"e. *n insuficiena renal naintat, densitatea se menine permanent la ;4;4-;4;;, aceast stare se numete "/o()enur"e. --au adus obiecii att probei de diluie, ct i celei de concentraie,

deoarece nu arat ntotdeauna modificri n stadiul incipient al bolilor renale i n-ar fi fiziolo ice, deoarece recomand, fie in estia unei cantiti mari de ap, fie oprirea consumului de ap. Proba de concentraie este valoroas, dac se arat o densitate urinar de ;43F, atunci funcia renal este bun. *. Pro$a A"#n"1B" " este mai comod ( ea const n a lsa bolnavul s in ere i alimente , dup cum este obinuit i a colecta urina din 6 n 6 ore. -e msoar cantitatea i densitatea urinar +unii determin i concentraia clorurilor i a ureei,. )a persoanele normale, exist o variaie lar a valorilor densitii, ntre ;4;4-;434 , sau ;43F, cantitatea de urin ce se elimin ziua este de 6<5 sau 3<6 din cea total. *n insuficiena renal, densitatea nu atin e ;434, iar cantitatea de urin eliminat noaptea este de ;<3, sau c!iar mai mult din cantitatea total. 5. Pro$e e -e * earan*e. Prin clearance-ul unei substane nele em cantitatea de plasm ce este complet epurat la nivelul rinic!iului, de substana respectiv, n timp de ; minut. --a stabilit, c exist substane ca inulina, manitolul care se elimin prin filtraie lomerular, nefiind nici resorbite, nici excretate. 'oeficientul lor de epuraie +clearanceul, este de ;34 ml<minut. 'u a/utorul acestor substane, poate fi msurat volumul de plasm care a filtrat prin lomeruli ntr-un minut. Alt cate orie de substane, cum este PA:-ul +acid paraamino!ipuric, au un coeficient de epuraie de H44-R44 ml<minut, eliminndu-se n cea mai mare parte prin excreie tubular. 0ac concentraia din plasm a acestor substane este mai mic, astfel c se permite eliminarea lor complet din plasm, la o sin ur trecere prin rinic!i,se msoar fluxul plasmatic renal. 0ac concentraia este mai mare n plasm i nu se excret toate substanele la o trecere prin rinic!i, se poate aprecia capacitatea maxim de excreie. Pentru aceasta trebuie asi urat concentraia constant n plasm a respectivei substane prin intermediul perfuziilor cu debit constant. A treia cate orie de substane, sunt resorbite la nivelul tubilor renali, n proporie mai mare sau mai mic. Astfel coeficientul de epuraie al ureei este de RF ml<minut, ceea ce nseamn c aproximativ 6F= din uree se reabsoarbe la nivelul tubilor. 'learance-ul lucozei este zero n mod normal, ceea ce nseamn c toat lucoza este reabsorbit. 'nd concentraia lucozei n sn e crete, apare la un moment dat licozuria, aceasta constituie limita maxim a capacitii de reabsorbie a lucozei, de ctre tubii renali, normal este aproximativ 6F4 m lucoz<minut. *n clinic se folosesc n special urmtoarele clearance-uri$ - clearance&ul de uree n mod normal RF ml<minut, testul este uor de executat, msoar n mare clearance-ul lomerular( - clearance&ul de creatinin este de ;34 ml<minut ne d valoarea filtraiei lomerulare( - clearance&ul cu P'( n /ur de H44-R44 ml<minut d valoarea excreiei tubulare. Prin determinarea coeficientului de epuraie plasmatic se poate studia activitatea lomerular i tubular. 0e asemenea se poate aprecia fluxul plasmatic renal. Prin probele de clearance se pot descoperi alterri precoce ale funciei renale, celelalte teste fiind normale. .le ne dau i informaii asupra pro nosticului, deoarece prin repetare se poate stabili a ravarea sau ameliorarea funciilor renale.

EXAMINAREA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR Pentru practicianul urolo , investi aia radiolo ic a aparatului urinar este o necesitate de prim mn, din punct de vedere dia nostic. #ma inea radiolo ic, fie c este uro rafic, pielo rafic, tomo rafic sau arterio rafic, reprezint un pas spre dia nostic corect i, de aici, spre un tratament adecvat. Badiolo ia urolo ic s-a sc!imbat mult n decursul timpului, a pierdut o serie de componente ale al oritmului investi aional +retropneumoperitoneul, limfo rafia, tomo rafia radiolo ic, flebospermato rafia stn etc., i i-a adu at altele noi, ca tomo rafia computerizat, mai nou tridimensional, i an io rafia prin substracie di ital. 0in ce n ce mai mult, al oritmul investi aional se sc!imb, uro rafia, care se fcea imediat dup examenul clinic, a cedat de/a acest loc eco rafiei, care acum, ieftin i silenioas, orienteaz dia nosticul urolo ic. Ra-"o!ra+"a rena % 'e !o sau -"re*)% trebuie s prind simfiza pubian i ultimele dou coaste. .ste obli atoriu i este prima etap n explorarea radiolo ic. ?e d amnunte despre conturul rinic!iului, starea oaselor bazinului i a coloanei vertebrale i evideniaz calcificrile din aparatul urinar. Proiecia rinic!iului este ntre coasta X# i apofiza transvers a vertebrei )6. 'oasta X## ntretaie rinic!iul drept la nivelul treimii superioare i pe cel stn la nivelul treimii inferioare. 'alcificrile reprezint calculi, caverne calcificate n tuberculoz i foarte rar calcificri n tumorile renale. Proiecia bazinetului pe radio rafia renal direct este ntr-un patrulater delimitat sus i /os de orizontale prin mi/locul vertebrelor ); i )3( median de verticala ce trece prin mi/locul vertebrelor, lateral de o linie la H cm deprtare de linia median. 8reterul se proiecteaz pe o linie ce lea mar inea apofizelor transverse lombare, apoi pe linia articulaiei sacroiliace, iar n bazin ureterul descrie o curb cu concavitatea intern apropriindu-se de linia median. >ezica se proiecteaz n re iunea median a pelvisului, iar prostata n re iunea pubian napoia simfizei. Aceste proiecii trebuie cunoscute deoarece aici trebuie cutai calculii radioopaci bazinetali, ureterali, vezicali i prostatici. .xist ima ini false de calculi n aparatul urinar i anume$ calculi biliari, an lioni calcificai, corpi strini calcificai n intestin sau resturi de bariu, c!isturi dermoide calcificate. Uro!ra+"a >UIV? este cea mai curent explorare morfolo ic i funcional a rinic!iului. .a const n in/ectarea unei substane de contrast intravenos, care se elimin prin aparatul urinar. Pre tirea pacientului const din pre tirea intestinului pentru eliminarea azelor i a coninutului, prin diet i medicaie. Aceasta este necesar deoarece examinarea poate fi compromis de ima inile !idroaerice intestinale. -unt autori care recomand, n perioada de pre tire pentru uro rafie, cura de sete. *n situaia unui pacient cu intoleran medicamentoas se vor administra preparate antialer ice, anti!istaminice, cortizon, sedative etc. *n prezent, pe ln clasicul Odiston RF=, 34 ml<fiol +3 fiole pentru H4-J4 1 reutate corporal,, se mai pot utiliza, n scopul scderii incidenei accidentelor i incidentelor la substane radioopace, i substane cu osmolaritate sczut nonionice +#opamiro, 8ltravist etc.,. 7ortalitatea procedeului se cifreaz ntre ;<54.444 i ;<J4.444

cazuri. Beaciile adverse se cifreaz pn la F=, cele mai multe fiind minore$ senzaie de lips de aer, rea, senzaie de vom, furnicturi, eritem etc. '!iar dac se utilizeaz substane nonionice, reputate ca nonaler izante, nu trebuie ne li/at testul pentru aprecierea sensibilitii. -e in/ecteaz intravenos ; ml de substan i se ateapt ; minut +avnd alturi trusa de deocare,, dup care, n cazul lipsei reaciei aler ice, se in/ecteaz ntrea a cantitate de substan, n urmtoarele 6-5 minute. 8ro rafia o dat nceput, trebuie urmrit n desfurare, n funcie de suferina bolnavului, pentru a obine ct mai multe date. .xamenul uro rafic nu trebuie standardizat strict, cu filme luate la un anumit interval, ci trebuie modulat n funcie de pacient. 0up in/ectarea substanei de contrast, primul clieu 8#> se face la F minute i este menit s evalueze funcia renal. .ste un test funcional i, n mod normal, opacifierea trebuie s fie bilateral, simetric, e al. Al doilea film, la 34 minute, este filmul morfolo ic +anatomic, al ntre ului sistem vezico-uretero-pielo-caliceal bilateral. Primul clieu trebuie efectuat n apnee expiratorie, cel de-al doilea n apnee inspiratorie, pentru a aprecia mobilitatea renal i a diferenia false ima ini. 8ro rafia diri/at, prin mrirea dozei de substan de contrast in/ectat sau administrarea ei n perfuzie, prin manevre auxiliare +compresia ureterelor,, prin cadena clieelor expuse i urmrirea lor eventual i tardiv +uro rafie tardiv ,, cliee n ortostatism sau n incidene oblice, uro rafia a cti at n precizie i importan. .fectuarea uro rafiei este indispensabil n dia nosticul tuberculozei, litiazei i tumorilor aparatului urinar. C"()o!ra+"a 'isto rafia este explorarea radiolo ic a vezicii urinare cu a/utorul substanei de contrast. .a se poate executa fie dup uro rafie cnd substana de contrast in/ectat se elimin la nivelul vezicii +descendent, fie prin introducerea substanei de contrast pe sonda uretral dup cateterismul vezicii +ascendent,. 'isto rafia evideniaz modificrile de contur, de coninut i de form ale vezicii. -e cer uneori i proiecii de profil. 'isto rafia este necesar n dia nosticul tumorilor de vezic, a calculilor radiotranspareni, a diverticulilor vezicali, n adenomul de prostat. 'isto rafia postmicional sau clieul efectuat dup ce bolnavul a micionat, pune n eviden rezidiul vezical postmicional n toate uropatiile obstructive subvezicale n special n adenom prostatic. .a este important n luarea deciziei de intervenie. In6e()"!a1"" ra-"o o!"*e re)ro!ra-e a e a'ara)u u" ur"nar -unt procedee prin care se urmrete opacifierea unor se mente ale aparatului urinar n scop dia nostic, i sunt necesare atunci cnd examenul 8#> nu reuete s furnizeze date suficiente dia nosticului. %oate aceste manevre sunt invazive putnd produce infecii, traumatisme, etc. dac nu se respect principiile de efectuare. *retrografia retrograd este utilizat n dia nosticarea obstacolelor uretrale, n completarea unei uro rafii creia, cel mai adesea, i lipsete clieul micional. Acestea trebuie efectuate cu a/utorul unui uretro raf, ce permite etanarea meatului uretral extern, permind in/ectarea, prin perfuzie lent, a substanei de contrast. *n locul acestui uretro raf se poate utiliza i un cateter autostatic +cu balonetul destins n fosa navicular,,

prin care substana se instileaz lent pentru a nu se produce extravazat spon iocavernos n timpul manevrei, transformnd uretro rafia n cavernoso rafie. 0e asemenea utilizm acest tip de in/ectare pentru obinerea uretro rafiei bipolare, antero- i retro rad concomitent. Cistografia retrograd este o metod de opacifiere a vezicii urinare, din ce n ce mai rar utilizat. *n prezent nu se mai efectueaz cisto rafie cu dublu contrast sau cistopoli rafia %emeliescu. 8neori, pentru evidenierea refluxului vezicoureteral la copil, se mai efectueaz cte o cisto rafie efectuat cu o sond subire, pe care se instileaz substana de contrast. 8neori se realizeaz cisto rafii i prin in/ectarea substanei de contrast pe cateterele de cistostomie suprapubian, fie numai pentru studiul anatomiei vezicale, fie pentru obinerea unei cistouretro rafii. *reteropielografia retrograd +*P), i pielo$ra ia retro$rad sunt manevre care necesit efectuarea cistoscopiei, comportnd riscurile acesteia. 'onstau din cateterizarea orificiului ureteral cu o sond '!evassu, pe care se va in/ecta substana de contrast, obinndu-se astfel opacifierea uretero-pielocaliceal. Pentru obinerea pielo rafiei se intubeaz orificiul ureteral i se ascensioneaz un cateter ureteral standard pn la nivelul /onciunii pieloureterale, unde se va in/ecta substana de contrast, rezultnd pielo rafia retro rad. *n prezent, datorit instrumentarului radiolo ic de fluoroscopie, aceste manevre au pierdut din invazivitate i au cti at n acuratee. #ma inea 8PB obinut sub fluoroscop este dinamic, poate fi amplificat, prelucrat, nre istrat dinamic sau static, contribuind decisiv la stabilirea dia nosticului. 8PB creioneaz dia nosticul n litiaza ureteral radiotransparent, stenozele ureterale de diferite etiolo ii, tumorile uroteliale ureteropielocaliceale, rinic!iul nefuncional, tromboza de arter renal, etc. Prin amploarea pe care a luat-o endourolo ia dia nostic i terapeutic, explorarea radiolo ic retro rad i antero rad +prin nefrostomie, au devenit manevre uzuale, pierznd din mitul i ritualul cu care erau privite i efectuate pn nu de mult. In6e()"!a1"" e an!"o!ra+"*e n uro o!"e -rteriografia " opacifierea aortei i a ramurilor ei +intereseaz artera renal, " se poate face prin te!nica -eldin er +din ce n ce mai rar, introducerea unei sonde prin artera femural puncionat, retro rad pn n aort la nivelul dorit, sau prin metode mai moderne " an io rafic prin substracie di ital. *n eneral, arterio rafia pentru aparatul urinar ncepe cu aorto rafia lobal, dup care se trece la arterio rafia selectiv de arter renal, suprarenal sau !ipo astric.'orto$ra ia i arterio$ra ia selectiv sunt examene preioase n dia nosticul i aprecierea interveniei c!irur icale n traumatismele renale, tumorile renale, n boli ale arterei renale n special n stenoza de arter cu !ipertensiune renovascular. -unt unele cazuri cu diferite neoplazii renale i extrarenale, la care cunoaterea radului de invazie venoas tumoral este absolut necesar pentru dimensionarea estului terapeutic. Cavo$ra ia se efectueaz prin puncia venei femurale sau a venei iliace cu in/ectarea a F4 ml Odiston RF=, cu debitul de 34 ml<s. -e urmrete umplerea venei cave inferioare, cutnd aspectele caracteristice cauzate de invazia parietal extrinsec sau prezena trombului neoplazic intracav, tromb ce poate fi flotant, liber cranial sau fixat, aderent de pereii venei cave inferioare.

To#o!ra+"a *o#'u)er"/a)% >CT? *n prezent, prin creterea numrului de tomo rafe i creterea accesibilitii, examenul a trecut din cate oria de investi aii de lux n aceea de investi aie uzual. >aloarea metodei const n posibilitatea de a diferenia, prin seciuni axiale de rosime re labil, esuturi cu densiti diferite, situate n contact una cu alta. Beconstituind sintetic aceste densiti, se obin ima ini convenionale, ce reprezint seciuni anatomice de la un anumit nivel, la ale erea autorului. '% permite o bun explorare a retroperitoneului, se poate elucida rinic!iul nefuncional la 8#>, se cerceteaz pacientul uremic, cancerul renal, vezical sau prostatic, adenopatiile, testiculul ectopic, pacientul politraumatizat sau traumatismul renal solitar, coninutul c!istelor renale, diversele colecii din aparatul urinar sau din abdomen, etc. '% fr substan de contrast este necesar leziunilor calcificate renale, !emora ice sau extravazare urinar, deoarece administrarea de contrast poate masca unele leziuni. .xaminarea cu substan de contrast crete radul informaiei ima istice. 'ontrastul se administreaz n bolus sau perfuzie, cu precauiunile le ate de acestea. ?efro rama cu ncrcarea medularei se face n circa H4 de secunde, excreia n ci este ateptat n 3-6 minute de la administraie. Re/onan1a #a!ne)"*% nu* ear% >RMN? .ste o nou posibilitate te!nic utilizat n evaluarea pacientului urolo ic. Prin intermediul ma neilor, a undelor radio i a computerelor se obin ima ini, o serie de seciuni tomo rafice, care spre deosebire de cele din tomo rafia computerizat se pot obine n orice plan +coronal, sa ital i oblic,, iar prin aceste detalii n diferite parenc!ime, leziunile lor sunt mult mai clare. 'a substane de contrast se utilizeaz un derivat de adoliniu care permite detecia i caracterizarea anomaliilor parenc!imului renal i a sistemului colector. B7? se utilizeaz mai ales n dia nosticul cancerelor urinare, malformaiilor con enitale, patolo iei vasculare, a landelor suprarenale, a or anelor din micul bazin+ prostat, vezic, vezicule seminale, testicule,. In6e()"!a1"" e ra-"o"/o)o'"*e n uro o!"e 0atorit radiofarmaceuticelor i a aparaturii, au rezultat 3 tipuri de examinri$ morfolo ice, statice, i funcionale, dinamice. *n evoluia metodei a aprut camera de scintilaie, care, cuplat la un computer, a permis dispariia separaiei morfolo ic<funcional, efectundu-se acum o sin ur examinare, prin care se obin ambele informaii. 'ele mai utilizate radiofarmaceutice sunt$ tec!neiu +KKm %c, sau iod +;6;#,, preparate si ure i noninvazive, cu o expunere la iradiere mai mic dect procedurile radiolo ice sau fluoroscopice standard. Pentru studiul rinic!iului se utilizeaz, ca radiofarmaceutice cu eliminare imediat, predominant tubular, :ipuran, marcat de obicei cu ;6;#, iar pentru examinri statice, 0%PA, marcat cu KKm%c sau ;;6#r, n stadiile de eliminare exclusiv lomerular. Beno rama este metoda ce nre istreaz curbele de tranzit ale radiotrasorului pentru fiecare rinic!i separat. Pentru curba radio rafic se discut 6 se mente$ ; - primul se ment este cel vascular, care corespunde intrrii sn elui radioactiv n rinic!i, se ment cu aspect de pant ascendent abrupt.

3 - al doilea se ment ascendent, cu o pant lin, este se mentul tubular sau secretor i corespunde acumulrii izotopului radioactiv. 6 - al treilea se ment este cel excretor, cu o pant descendent, care corespunde ieirii trasorului prin sistemul colector n ureter i vezic, aspectul curbei i, mai ales, panta excretorie depinznd de starea de !idratare a pacientului i de diureza n timpul examinrii. O diurez sczuta poate enera curbe excretorii cu pante reduse, asemntoare obstruciei. 0e asemenea, vezica urinar plin modific curba reno rafic prin staza retro rad. *n astfel de situaii, se utilizeaz reno rame sub diuretic, furosemid in/ectat intravenos 4,F-; m <1 corp la 3F-64 minute de la nceputul studiului( dac aspectul se datorete des!idratrii, excreia crete .0ac, ns, excreia ntrzie la administrarea de furosemid, aceasta pledeaz pentru uropatie obstructiv +!idronefroz,, cu rezolvare c!irur ical. Aportul explorrii izotopice este mai puin morfolo ic, deoarece detaliile nu sunt de bun calitate, dar d relaii foarte importante despre funcia renal, artnd c!iar zonele alterate funcional. *n eneral utilizm examenul izotopic la uremici, n dia nosticul rinic!iului nefuncional, a celui ectopic, la pacienii cu intoleran la substanele de contrast , n transplantul renal, torsiunea de testicul i c!iar n unele malformaii. *n practica urolo ic curent, utilizm scinti rafia osoas n al oritmul de dia nostic i stadiere a cancerului, pentru decelarea metastazelor osoase, nc nainte ca acestea s devin vizibile pe radio rafia direct. -e admite ca, de la nsmnarea neoplazic osoas pe cale !emato en, trebuie s treac aproximativ ase luni pentru ca leziunea s poat fi obiectivat scinti rafic, i mai bine de un an ca s poat fi vzut radiolo ic. EXAMINAREA EC.OGRACIC N UROLOGIE Pentru a ne familiariza cu termenii utilizai n cadrul acestui tip de examinare, se impune expunerea ctorva noiuni practice de eco rafie. Tona anatomic de examinat este acoperit cu un el +sau alt lic!id, care s permit ultrasunetelor emise de transducere s ptrund n profunzimea corpului uman. Aerul fie c este cel ce se interpune ntre piele i transducer, ct i cel ce se sete n interiorul corpului uman +intestine, plmn, reprezint un mediu prost conductor al ultrasunetelor. 0iferitele esuturi ale corpului uman se las strbtute n mod diferit de ultrasunete. .le vor avea o eco enitate numit de Dtip parenc!imatosD, n funcie de densitatea i structura or anelor. *n limba/ul eco rafic mai intervin dou noiuni$ ecotransparena i eco enitatea. Ecotransparena este reprezentat de ap i mediile lic!ide. *n aceast situaie ultrasunetele strbat n mod ideal mediile amintite. *n urolo ie acestea sunt vezica urinar umplut cu urin, uretere dilatate, bazinete destinse sau n staz ce conin urin limpede sau infectat, uneori c!iar puroi. 'olecii urinare sau extravazate !ematice, purulente intrarenale sau extrarenale, ct i de-a lun ul cilor urinare superioare sau inferioare sunt reprezentate ca medii intens transsonice. Pe monitorul eco rafului ele apar n culori de ri nc!is pn la ne ru complet. Puroiul ct i sn ele, ndeosebi c!ea urile, reflect o parte din ultrasunete crescnd eco enitatea zonei examinate. 0eci nu vom avea

o ima ine nea r uniform care este dat de ap sau urin, ci nuane de ri, dar omo ene. Eco$enitatea este reprezentat de structurile parenc!imatoase de tip Cor anD ale diferitelor tipuri de esuturi. -trbtndu-le, ultrasunetele ntlnesc medii diferite i ca urmare sunt reflectate i absorbite n mod diferit, n funcie de densitate i structur. Pe monitor apar ca zone ricenuiu care mer spre ne ru cnd au coninut mai mare de ap + rsime, muc!i,, sau spre alb cnd sunt dense +tendoane, fascii, sinusul renal,. 'a o situaie limit exist Cstructurile eco eneD. Beprezentate de oase, calcificri sau calculi, ele reflect n totalitate ultrasunete. Pe monitor apar zone intens albe, strlucitoare, cu un con de umbr posterior care denot nepenetrabilitatea lor pentru ultrasunete. Pentru a fi ceva mai concret vom descrie cteva CseciuniD " ima ini clasice ale aparatului uro enital. 0ac se aplic transducerul orientat n plan sa ital pe !ipo astrul unui bolnav de sex masculin cu vezica urinar plin, vom vedea urmtoarele repere$ o zon intens transsonic +nea r, reprezentat de coninutul lic!idian ale vezicii urinare, care este de aspect triun !iular, ovoidal, cu vrful n sus i baza n /os. 0elimitarea acestei zone transsonice este reprezentat de pereii vezicali, care la brbat au o rosime mai mare +peste 4,F cm. n obstacolele subvezicale,. Peretele vezical are o structur eco en +albcenuie striat, de tip parenc!imatos. *n re iunea bazal poate proemina spre interiorul vezicii, avnd un aspect relativ rotund i dimensiuni variabile ntre 6-H cm., esutul adenomatos prostatic. .l este reprezentat eco rafic printr-o structur de tip eco en parenc!imatoas alb-cenuiu nc!is neomo en, uneori cu zone !ipereco ene, date de simpexioane, sau alte calcificri. 'onturul vezical este n eneral bine delimitat. .l poate fi modificat n exterior prin diverticuli. Acetia sunt adevrate !ernieri ale mucoasei vezicale, eco rafic reprezentai de prelun iri ale mediului transonic +ne ru, n spaiul perivezical. 'onturul intern al vezicii poate fi deformat prin dezvoltarea unor tumori sau c!ea uri, care sunt de eco enitate parenc!imatoas asemntoare cu a peretelui vezical. *n interiorul vezicii pline cu urin +mediu transonic perfect- ri nc!is spre ne ru, se pot zri calculii vezicali. Avnd o structur dens vor fi intens !ipereco ene +alb cenuiustrlucitor, i prezint con de umbr posterior, mobilizabili cu poziia. Corpii strini endovezicali, sondele autostatice , apar structuri !ipereco ene +albcenuii, cu o eometrie care ne su ereaz dia nosticul. )a femeie vezica urinar plin reprezint o aa numit fereastr ultrasonic prin care se pot examina or anele micului bazin, ndeosebi uterul i anexele. *n examinarea suprapubian n plan sa ital uterul apare ca o par orientat cu partea ce corespunde fundului uterin n sus. -tructura lui fiind omo en, are o eco enitate de tip parenc!imatos. *n seciunile transversale, ovarele apar ca zone cu eco enitate parenc!imatoas, cu coninut transonic de tip lic!idian n Cciorc!ineD. %ot prin intermediul vezicii urinare pline se poate zri ureterul terminal numai n cazul n care este dilatat. 8n calcul intramural se zrete ca o formaiune !ipereco en rotund sau ovalar, cu con de umbr posterior, coninut de o zon tubular intens transsonic +ne ru-cenuiu, reprezentat de ureterul dilatat. Aceast explorare se face cu planuri nclinate oblice !ipo astrice. *reterocelul numit de unii dilataie c!istic a ureterului terminal, apare, n funcie de dimensiuni ca o formaiune sferic-ovoidal cu perei subiri !ipereco eni i cu coninut

lic!idian transonic. )eziunea este n raport anatomic cu tri onul i ureterul pelvin, care nu arareori este dilatat. 8n ureter dilatat este destul de reu vizualizabil la indivizii obezi, masivi. .l apare ca o zon tubular transsonic care pleac de la rinic!i i poate fi urmrit prin examinri oblice, pe flancuri i n fosele iliace. Beper anatomic important este intersecia cu vasele iliace pe care le recunoatem dup caracterul pulsatil. *n interiorul ureterului dilatat se pot zri$ calculii inclavai care au caracter !ipereco en +alb-cenuiu,, mai rar cu con de umbr posterior. )inichii se examineaz anterior abdominal paramedian, prin lomb sau prin flancuri, transducerul avnd o nclinaie oblic fa de peretele toraco-abdominal. Pentru o mai bun vizualizare este bine s folosim multe planuri de examinare i s profitm de cele C3 ferestre soniceD oferite de ficat i splin. Eerestrele sonice n cazurile menionate sunt reprezentate de cele dou or ane mari, care prin omo enitatea lor favorizeaz transmisia ultrasunetelor n profunzime, facilitnd n mod implicit examinarea retroperitoneului n care se afl situai rinic!ii i suprarenalele. #ma inea eco rafic a rinic!iului atunci cnd transducerul exploreaz n planuri sa itale sau oblice, este a unei structuri ovoidale de ;3<6 cm bine conturate. 'onturul renal este uor !ipereco en +alb-cenuiu, din cauza capsulei renale, care are o structur fibroco/unctiv dens. -ub aceast zon subire de delimitare !ipereco en, se dispune o alt zon roas n mod normal de 3-6 cm, care este parenc!imul renal. 0in punct de vedere eco rafic are o structur de tip parenc!imatos, adic mult mai nc!is la culoare dect capsula, cu striaiile caracteristice parenc!imatoase. 0elimitarea interioar a acestei benzi este nere ulat, cu incizii care mer spre interiorul rinic!iului, acestea fiind date de piramidele renale. #nteriorul seciunii care confi ureaz rinic!iul este ocupat de o zon !ipereco en. .a corespunde sinusului renal i este format din esut con/unctiv, vase, nervi, i cile urinare superioare +calice, ti/e pielocaliceale, bazinet,. *n mod normal, cnd nu exist obstacole pe cile urinare superioare, acestea nu se vizualizeaz. 'nd exist o distensie pe cile urinare superioare, acestea se confi ureaz clar. Astfel n sinusul renal care este !ipereco en, apar de obicei 6 benzi transsonice ne re care conflueaz i care se continu cu una sin ur, su ernd ureterul. *n fond se vizualizeaz ti/ele pielocaliceale, bazinetul i /onciunea pieloureteral. ?u arareori, pe fundalul cenuiu nc!is mer nd spre ne ru al cilor urinare superioare se zresc ima ini !ipereco ene +cu con de umbr posterior, intens albicioase,, date decalculii renali. *n situaia n care sunt obstructivi, ima inea eco rafic de !idronefroz se confi ureaz deasupra zonei !ipereco ene formate de obstacolul calculos +arborizaie transsonic ne ru-cenuie,. Bevenind la banda ovalar care constituie parenc!imul renal putem remarca o serie de leziuni ce in de aceast zon a rinic!iului. *n primul rnd, subierea ei asociat cu un contur nere ulat, cu o cretere a eco enitii i modificare a structurii cortico-medulare su ereaz tabloul nefritelor cronice. )a debut, nefritele acute se confi ureaz cu o cretere n rosime a parenc!imului datorit edemului interstiial. Tona parenc!imatoas este cea din care se dezvolt tumorile renale. .xist o mare varietate de tumori parenc!imatoase renale. *n funcie de densitatea structural, de prezena calcificrilor sau a necrozelor, aceste tumori se prezint mai !ipereco ene

albicioase, sau mai !ipoeco ene ne ricioase dect esutul renal din /ur. *n eneral ele apar ca formaiuni rotunde care cresc n decursul lunilor, !ematuria fiind asociat de obicei. *n parenc!imul renal ct i n sinusul renal pot aprea formaiuni rotunde sau ovalare, unice sau multiple, transsonice +tent spre ne ru, care sunt chistele renale. Cavernele tu erculoase pline, c!ea urile i tumorile uroteliale creeaz ima ini eco rafice intermediare ntre parenc!imul renal i mediul transonic al c!istelor renale. 8n alt or an retroperitoneal, situat ca o cciuli pe polul renal superior este suprarenala. Apare cu oarecare dificultate eco rafic la oamenii corpoleni. -e prezint n mod normal ca o zon !ipereco en triun !iular de cca. 6<; cm dimensiune. %umori ale acestei lande se prezint ca formaiuni ovalare ce comprim polul renal superior i disloc prin dimensiune rinic!iul atunci cnd a/un mari. .rganele genitale externe ale brbatului pot fi explorate eco rafic. .xplorarea corpilor cavernoi i a celui spon ios +implicit a uretrei, pune n eviden structuri !ipereco ene de tip parenc!imatos cu o trabeculare caracteristic. #nduraia plastic de corp cavernos i unele tumori apar ca zone distincte cu eco enitate peste cea a esutului erectil din /ur. .xplorarea testiculului este mai uoar cnd acesta este ncon/urat de o lam de lic!id. *n cazul hidrocelului vizualizarea este uurat. >a apare o zon transsonic pur de tip lic!idian +nuan apropiat de ne ru, dat de !idrocelul reacional n care apare testiculul ovoidal, uniform structurat i bine delimitat ca or an. -tructura !ipereco en tip parenc!imatos amintete de structura eco rafic a renalei. *n re iunea caudal cortical a testiculului se poate zri epididimul, ndeosebi cnd el este patolo ic +epididimite,. Apare de structura parenc!imatoas cu eco enitate mai sczut dect cea a testiculului. 0e mare folos este eco rafia n dia nosticarea tumorilor testiculare. Tone rotunde, de eco enitate mai sczut dect a pulpei testiculare, mai rar, mai !ipereco ene pot fi depistate n zona central a testiculului, atunci cnd examenul clinic " palparea este ineficient, iar leziunea este nedureroas. -upuraiile de tip orhiepididimite acute i abcedate, dezor anizeaz structura eco rafic a epididimului i a testiculului combinnd zone difuze transsonice cu cele parial eco ene. EXPLORAREA INSTRUMENTAL N UROLOGIE *n urolo ie sunt folosite numeroase instrumente de cauciuc, plastic, mtase impre nat i metal. .xist tendina de a limita explorarea instrumental din cauza complicaiilor care apar dup utilizarea lor +ci false, infecii uneori foarte rave, !emora ii,, dar folosirea lor nu poate fi nlturat, ele trebuie folosite cu discernmnt. #nstrumentele urolo ice cel mai des folosite sunt$ bu/iile, sondele uretrovezicale i uretrale, exploratoarele metalice, catetere ureterale, instrumente de dia nostic i tratament endoscopic. 'alibrul instrumentelor urolo ice este indicat de un numr nscris i de scara de etalonare folosit. -cara '!arierre francez +Er,, cea folosit actualmente pe plan internaional, etaloneaz calibrul extern al instrumentului n uniti ec!ivalente cu o treime de ;mm. 'a exemplu, o sond 35 '! va avea calibrul extern J mm.

a?. Bu2"" e - sunt instrumente pline i au calibre variate, de la 6 '! la 64 '!. 'ele fine se numesc filiforme. -unt utilizate la explorarea uretrei cu calibrul modificat prin orice fel de obstacol pentru calibrarea uretrei calibrate. $?. Son-e e ure)ro6e/"*a e - sunt instrumente cu lumen, folosite pentru realizarea comunicrii ntre vezic i exterior. 'onfecionate din cauciuc sau plastic, au diferite rosimi i forme. 0e obicei, dup drena/ul evacuator al urinei sunt scoase. 0ac se dorete meninerea lor pe o durat mai lun se folosesc sondele prevzute cu sistem autostatic, reprezentat de un balona ce se umple cu lic!id steril, n vezic. -ondele cu vrful plin, au orificii laterale, unice sau multiple. Prototipul este sonda ?elaton. -ondele cu vrf tiat i ferestre laterale " prototipul este sonda 'ouvelaire " cu vrf desc!is oblic, permite ascensionarea pe !id. Eolosesc pentru modelarea stricturilor. -ondele cilindrice cudate, numite sonde cu cr/ au vrful ndoit n un !i obtuz, au acelai diametru pe toat lun imea i sunt utilizate pentru cateterismul uretrei masculine. -ondele cilindro-conice cu vrf cudat sunt sonde cu cr/, dar cu extremitatea efilat. Bespect curburile uretrei masculine " tipul reprezentativ este sonda %iemann. -ondele EoleM sunt drepte sau curbe, de calibre diferite, executate din material plastic, avnd un balonet extensibil plasat n /urul sondei i situat la ;cm de vrful ei. -onda are un lumen ce se desc!ise lateral deasupra balonetului i dreneaz urina. &alonetul are pereii transpareni, este plasat n /urul sondei, i dup trecerea ei n vezic se umple din afar pe o derivaie canalar cu F-;F cm6 de ap. .l menine sonda EoleM n vezic, canalul derivativ avnd un ventil de si uran ce nu permite scur erea apei din balonet. *?. In()ru#en)e #e)a "*e .xploratoare, dilatatoarele &eniWue, etalonate n scara cu acelai nume, cu calibre ntre 34-H4. Au o curbur ce respect curbura uretrei posterioare masculine. -unt utilizate n c!irur ia stricturilor uretrale pentru alinierea bonturilor, explorarea uretrei, dilataia modelarea uretrei. -?. Ca)e)ere >(on-e? ure)era e -unt sonde semiri ide din material plastic, marcate din cm n cm, radioopace, de mrime variabil ntre 5 i J '!, lun i de aproximativ J4 cm. -e introduc prin cistoscopul de cateterism n orificiul ureteral i de acolo n ureter. -e folosesc n scop explorator pentru executarea pielo rafiei sau n scop terapeutic n obstrucia calculoas ureteral +anurie,. *n acest caz depirea obstacolului +calculului, este urmat de drena/ul urinii i revenirea constantelor la normal, ceea ce permite executarea unei intervenii n condiii mai bune. -onda ureteral '!evassu are la extremitatea ureteral o oliv tronconic perforat n cap, ce nu permite scur erea pe ln ea. -e utilizeaz la ureteropielo rafia retro rad. -onda 0ormia este o sond ureteral care are n capt un coule ce poate prinde un calcul ureteral. .ste folosit pentru extra erea calculilor situai n ureterul pelvin. -onda Teiss prezint n capt un lasso, utilizat pentru prinderea calculilor ureterali. -onda autostatic 'oo1 prezint un se ment cilindric, iar capetele descriu 3 volute ce realizeaz fixarea n bazinet i vezic. .ste o sond pieloureterovezical autostatic i se mai numete C 0ouble AD sau C0ouble Pi %ailD. .xist i variante cu o sin ur volut

pentru drena/ extern, cu sau fr perforaii laterale. Aceste sonde se utilizeaz pentru protezarea unui ureter obstructiv. .xplorrile uretrei, ale vezicii sau ureterului cu instrumentele mai sus descrise trebuie sa fie fcute respectnd condiiile perfecte de asepsie. EXPLORAREA ENDOSCOPIC N UROLOGIE 8rolo ia modern nu poate fi conceput fr endoscopia dia nostic i terapeutic. Principiul de funcionare al instrumentarului endoscopic const n posibilitatea transmiterii de ima ini de la nivelul se mentului anatomic explorat, la oc!i, printr-un sistem optic. Primul instrument endoscopic folosit n medicin a fost cistoscopul ima inat i prezentat de ?itze n ;JRK. .l a permis vizualizarea vezicii urinare. Pe parcurs i s-au adus numeroase mbuntiri, dar pe principiul cistoscopului lui ?itze s-au realizat endoscoape care se folosesc azi pentru explorarea tuturor or anelor cavitare$ bron!oscopul, astroscopul, rectoscopul, etc. 0in punct de vedere al se mentului de aparat urinar cruia i se adreseaz instrumentele se clasific n$ uretroscop, cistoscop, ureteroscop i nefroscop. Ure)ro(*o'u " este un instrument de examinare optic a uretrei. 'u acest instrument, sub control optic, iluminaie i iri aie, se examineaz uretra de la nivelul meatului uretral pn n re iunea colului vezical. Prin uretroscop se pot recolta biopsii, se pot instila diferite medicamente i substane, se pot rezolva stricturile uretrale +uretrotomie intern,. )eziunile ce pot fi dia nosticate prin uretroscopie sunt$ valvele uretrale, diverticulii i stricturile con enitale, !ipertrofia prostatei, leziunile inflamatorii, calculii i tumorile uretrale. C"()o(*o'u " este un instrument de analizare a vezicii urinare, de cateterism ureteral( este principial format din aceleai elemente componente ca uretroscopul +teac de lucru, telescop, element de adaptare, car de cateterism, furtunuri de iri aie i cablu de lumin,. 'istoscopul se introduce n vezica urinar, iar prin carul de cateterism se pot intuba, cu sonde ureterale, meaturile ureterale. %ot pe carul de cateterism se pot recolta biopsii de mucoas vezical, sau prin apucare cu pense speciale, se pot extra e catetere. %elescoapele folosite CvdD sub un !i de ;FS, 34S, 64S, H4S sau ;34S, ultimul fiind folosit pentru vederea retro rad, de deasupra colului vezical. Pentru efectuarea cistoscopiei este necesar s exist o capacitate vezical bun i un mediu limpede. Aceasta se obine prin introducerea n vezic a ;F4-344 ml ser fiziolo ic steril la temperatura corpului. 'istoscopia este folosit ca$ a,. 7etod de investi aie n patolo ia vezical " stabilete dia nosticul de tumor vezical +dnd detalii de form, mrime, localizare, infiltrare, raportul cu orificiile ureterale,,de calculoz vezical +numrul i forma calculilor,, de diverticuli vezicali, n infeciile urinare n care celelalte investi aii nu aduc clarificrile necesare, n depistarea sursei !ematuriei +dac este dintr-un orificiu ureteral sau este de ori ine vezical, indicnd n aceast situaie i cauza ei, n depistarea sursei piuriei +la fel ca i n cazul !ematuriei,. 0e asemenea cistoscopia apreciaz extensia neoplazic la vezic a neoplasmelor pornite de la or anele de vecintate +col uterin, va in, prostat, rect, si moid,.

b,. 7etod terapeutic " cistoscopia poate fi utilizat pentru electrocoa ularea unei tumori vezicale, pentru litotriie +sfrmarea unui calcul vezical,, pentru cateterism ureteral n anuria obstructiv calculoas n vederea dezobstrurii rinic!iului, n extra erea calculilor ureterali cu sonda 0ormia. 'istoscopia este lar utilizat n urolo ie dar are i numeroase contraindicaii. ?u trebuie executat atunci cnd dia nosticul este clar fr a/utorul ei, nu poate fi executat la stricturai, la cei cu uretrit, prostatit i cu cistite acute. .lementele de lucru endovezical sunt reprezentate de$ rezectoscop, pensele bioptice, pense de apucare i litotritoare. Re/e*)o(*o'u este prevzut cu o teac obturator i elementul de lucru propriu-zis, care are un sistem mecanic ce imprim o micare rectilinie unei anse electrice. Prin cuplarea acesteia la un curent special se a/un e la temperaturi nalte ce secioneaz esuturile sau coa uleaz vasele. %ot acest sistem funcioneaz sub control optic fiind racordat la o surs de lumin i la iri aie. -e utilizeaz pentru rezecia !ipertrofiei prostatice, a tumorilor vezicale sau pentru recoltarea de biopsii. Ure)ero(*o'u " este instrument folosit la examinarea i terapia ureterului. Euncioneaz pe principiul optic al transmiterii ima inilor, are calibrul mult mai mic, adaptat diametrului ureteral. -e introduce n ureter dup dilataia cu bu/ii a orificiilor uretero-vezicale. 'a element de lucru se folosesc pensele de biopsie, cele de fra mentare mecanic a calculilor, sonotrod, laser, etc. Eolosete i pentru instalaiile endoureterale i pentru biopsiile zonelor suspecte. Ne+ro(*o'u " este foarte asemntor cu cistoscopul, respect acelai principiu de funcionare, fiind ns folosit n vizualizarea i tratamentul patolo iei endorenale. .ste introdus n rinic!i pe cale percutanat lombar, sub control radiolo ic sau ec!o rafic. 'a accesorii de lucru se pot introduce elemente de distrucie mecanic, laser, ultrasonic sau c!imic a calculilor, lame pentru secionarea /onciunii pieloureterale, pense de biopsie sau care de cateterism. 'istoscopul, uretroscopul, panendoscopul, ureteroscopul i nefroscopul sunt confecionate n dou variante$ cea ri$id, expus mai sus, dar modern, i cea lexibil, pe principiul fibroscoapelor. #nstrumentele flexibile sunt foarte utile acolo unde cele ri ide nu se adapteaz anatomiei locale. 7anevrele urolo ice curente sunt reprezentate de cateterismul uretrovezical, cistotomia minim, uretrocistoscopia, uretero-renoscopia i nefroscopia. Ca)e)er"(#u ure)ro6e/"*a " reprezint cea mai frecvent manevr retro rad la nivelul aparatului urinar. .ste efectuat att n scop dia nostic +calibrul uretrei, studii urodinamice, examene radiolo ice, determinarea rezidiului vezical,, ct i n scop terapeutic +drenarea vezicii urinare la pacienii cu retenie de urin, n traumatismele vezicale, n timpul i dup interveniile c!irur icale pe vezic urinar i or anele vecine,. 'ateterismul uretrovezical este de asemenea necesar pentru monitorizarea diurezei la pacienii n stare critic. Aparent o manevr simpl, nu este lipsit de riscuri i de complicaii +rupturi de uretr, infecii rave, mer nd pn la urosepsis i deces,. 0e aceea cateterismul uretrovezical trebuie privit ca un act c!irur ical, el necesitnd pre tirea pacientului +toaleta local, eventual anestezie local cu xilin el,, pre tirea instrumentarului, precum i respectarea strict a msurilor de asepsie. C"()o()o#"a #"n"#% " permite drena/ul temporar sau permanent al vezicii urinare. #ndicaii$ +;, retenie de urin la pacieni la care uretra nu poate fi sau nu trebuie

cateterizat + adenom<adenocarcinom prostatic, stricturi ureterale, ci false, traumatisme uretrale, inflamaii acute prostatice, tumori ureterale,( +3, dup operaii ale uretrei +!ipospadias, uretroplastie,( +6, pentru a asi ura circuitul de splare n rezecia endoscopic 'istostomia minim prin trocardizare +cateter suprapubian, cistofix, pentru a evita complicaiile nedorite +perforaii intestinale, sau ale rectului, se vor respecta urmtoarele re uli$ pacientul aezat n decubit dorsal, de preferat n %rendelenbur obli atoriu vezica urinar trebuie s fie destins dup toaleta antiseptic cmpului abdominal i anestezia local cu xilin, se efectueaz o incizie mic transversal, +;cm, la dou laturi de de et deasupra simfizei pubiene se puncioneaz vezica urinar iniial cu un ac de puncie ra!idian pentru a stabili traiectul de puncie i rosimea peretelui. Acul se introduce n centrul inciziei perpendicular pe planul peretelui vezical, pe linia median pn cnd apar primii stropi de urin. pe acelai traiect se introduce trocarul obturatorul se retra e cnd trocarul este n vezic, i pe trocar se introduce fie o sond autostatic +EoleM,, fie un tub de cistostomie, ce va fi ancorat la peretele abdominal. ALTE INVESTIGADII I. Pun*1"a $"o'("e -e adreseaz parenc!imelor aparatului uro enital, deci rinic!iului, prostatei i testiculului. B"o'("a 'ro()a)"*% - se poate efectua transuretral, transperineal,operator suprapubian i transrectal. .ste de preferat ca puncia biopsie prostatic s fie realizat sub control eco rafic. 'ea mai utilizat metod este biopsia prostatic transrectal cu acul %ravenol, %rucut sau cu &ioptM-2un. Aceasta se efectueaz localiznd zona suspect prin tueu rectal, urmat de recoltarea de esut. 7anevra se efectueaz cu mult mai bun precizie sub control ec!o rafic, realiznd biopsii din mai multe zone, dup un protocol special " -extant &iopsM - sau n zone suspecte, cu caractere eco rafice de mali nitate. Aspiraia citodia nostic folosete instrumentarul special Eranzen. Aspiratul este reprezentat de lic!id prostatic interstiial i celule dislocate, care vor fi analizate prin te!nica Papanicolau. B"o'("a rena % " se face de preferin sub control ec!o rafic i aparine, cu precdere sferei nefrolo ice. B"o'("a )e()"*u ar% " este utilizat tot mai mult n dia nosticul strilor de azoospermie i oli ospermie pentru a diferenia azoospermia datorat obstruciei de cea datorat spermato enezei incomplete pentru a stabili unele motive ale oli ospermiei i n dia nosticul tulburrilor endocrine. -e realizeaz n sala de operaie printr-o incizie mic scrotal i desc!iderea va inalei, apoi a albu ineei cu recoltarea de esut testicular. II. E9a#enu "*&"-u u" ('er#a)"*. .valuarea fertilitii la un brbat se face prin examenul spermei. -perma este un lic!id biolo ic complex ce conine spermatozoizi, elemente fi urate, lic!id seminal.

Pentru a cule e date interpretabile este necesar s se fac un examen standard al spermei. Pacientul va fi n abstinen sexual de 6-F zile. -e recolteaz sperma la laborator ntr-un recipient steril special. Becoltarea la domiciliu n prezervativ sau prin coit ntrerupt nu este corect, prezervativele avnd substane spermicide, iar transportul de la domiciliu la laborator poate antrena alterarea spermatozoizilor. III. E9' orarea uro-"na#"*% No1"un" -e neuro3uro o!"e ;" uro-"na#"*% Pentru a nele e funciunea neurolo ica a tractului urinar trebuie sa considerm vezica si uretra, respectiv sfincterul striat extern, ca fiind doua structuri distincte. Eiecare dintre acestea au un rol specific in timpul umplerii si olirii vezicii urinare. #n timpul fazei de umplere vezica trebuie sa se comporte ca un rezervor cu capacitate mare si presiune sczut, iar sfincterul striat este contractat pentru a asi ura continena. *n timpul miciunii vezica se contracta iar sfincterul se relaxeaz permind astfel expulzia urinii. Acest mecanism se afla sub controlul complex al sistemului nervos periferic, medular si central. -istemul nervos central poate fi mprit din acest punct de vedere in trei componente specifice$ suprapontine, pontine si spinale. 2olirea vezicii este coordonata de centrul pontin al miciunii +'P7,. 8mplerea vezicii urinare si distensia acesteia determina impulsuri de mica intensitate ce sunt transmise de ctre fibrele aferente nemielinizate de tip '. Aceasta duce la rspunsul reflex prin intermediul nervilor !ipo astrici ce au o aciune in!ibitorie asupra vezicii si una stimulatorie asupra sfincterului striat extern, permind astfel distensia in continuare a detrusorului cu contracia simultana a sfincterului. 'nd cantitatea de urina din vezica creste sunt activate fibrele mielinizate de tip A-delta. Acestea au un traseu aferent ctre 'P7. )a acest nivel se primesc impulsuri in!ibitorii de la nivele suprapontine. 0aca miciunea nu este dorita atunci reflexul micional poate fi ntrerupt. 0aca se dorete miciunea atunci semnale eferente sunt trimise ctre plexul pelvin -3--5, de unde impulsurile activatoare sunt trimise detrusorului prin intermediul nervilor pelvini iar impulsuri in!ibitorii sunt trimise via nervilor !ipo astric si ruinos sfincterului striat extern permind astfel relaxarea acestuia si mictiunea. Bspunsul urinar in suferina neurolo ica depinde de tipul leziunii neurolo ice, locul si complexitatea acesteia. )eziunile neurolo ice pot determina fie pierderea unei funcii, prin diminuarea impulsurilor facilitatorii, fie o exacerbare a acelei funcii, prin diminuarea impulsurilor in!ibitorii. 0e exemplu leziunile suprapontine vor determina o diminuare a impulsurilor in!ibitorii si vor duce astfel la apariia contraciilor detrusoriene nein!ibate " !iperreflexia detrusorian. Aceste contracii apar in timpul fazei de umplere a vezicii si nu sunt controlate de ctre pacient. Beflexele sfincteriene nu sunt afectate astfel ca exista coordonarea intre detrusor si sfincter ceea ce poate duce la apariia de miciuni nein!ibate. )eziunile spinale supra-sacrale vor duce de asemenea la pierderea componentei in!ibitorii supraspinale insa pot apare si disruperi ale coordonrii sfincteriene. Poate astfel sa apra dissiner ia detruso-sfincterian. O leziune completa a mduvei spinrii duce la apariia unui reflex urinar spinal. Eibrele ' nemielinizate excita neuronii sacrali si activeaz contracia detrusorian. #n paralel, relaxarea sfincterian este incompleta ceea ce duce la contracia detrusorului mpotriva sfincterului contractat cu apariia att a

reteniei urinare dar si a incontinentei si a refluxului vezico-ureteral, datorat presiunii foarte mari din vezica, cu !idronefroza si pierderea pro resiva a funciei renale. )eziunile la nivelul '?- si ale coloanei suprasacrale mai poarta denumirea de leziune de ?euron 7otor -uperior si sunt de obicei nsoite de !iperreflexia detrusorian cu asocierea eventuala a dissiner iei detruso-sfincteriene. )eziunile sacrale sau infrasacrale determina ceea ce se mai numete )eziune de ?euron 7otor #nferior. 'aracteristica acestui tip de leziune este o vezica mare !ipocontractil si !ipercompliant ceea ce duce la presiuni intravezicale ce nu permit evacuarea urinii. -fincterul striat poate de asemenea avea un deficit de tonicitate si contractilitate. 'auze frecvente de astfel de leziuni sunt -indromul de 'oada de 'al, mielodispalzia precum si interveniile c!irur icale extinse in micul bazin sau boli cu componenta neuropatic cum este diabetul za!arat. Astfel tulburrile de etiolo ie neurolo ica ale aparatului urinar pot apare in timpul fazei de umplere a vezicii, in timpul miciunii sau in ambele faze. #n timpul umplerii patolo ia poate fi asociata vezicii datorita contraciilor detrusoriene nein!ibate sau sfincterului extern datorita incompetentei acestuia. Amndou acestea duc la incontinenta urinara. #n timpul miciunii disfuncia urinara poate fi datorata vezicii prin !ipocontractilitate si areflexie sau sfincterului prin contracii in anta onism cu vezica. Acest tip de disfunctie duce la aparitia rezidiului vezical cu posibila cretere a presiunii intravezicale si aparitia refluxului vezico-ureteral cu !idronefroza supraiacent. Pentru practica clinica cele mai importante repere sunt insa, stabilirea existentei !iper-reflexiei detrusoriene precum si stabilirea comportamentului sfincterian in timpul miciunii. In6e()"!a1"a uro-"na#"*% Pentru dia nosticul corect si complet al tulburrilor neurolo ice ala tractului urinar este nevoie ca pe ln o anamneza si un examen clinic amnunite sa apelam si la a/utorul explorrilor urodinamice specifice. Acestea se mpart in msurri care vizeaz vezica urinar cu compliana si contractilitatea acesteia, msurtori ce urmresc fluxul urinar si msurtori ce investi !eaz activitatea electrica a planeului muscular pelvin. Astfel una dintre cele mai uzitate investi aii este + o<#e)r"a sau debitmetria. Elo9metria determina cantitatea de urina pe care pacientul o elimina pe unitate de timp. #n contextul in care nu exista o leziune a tractului urinar fluxul maxim urinar +Ymax,este in /ur de ;J-3Fml<s. -cderea acestui parametru indica fie o alterare a contractilitii detrusoriene fie existenta unui obstacol subvezical +dissiner ia detruso-sfincterian de exemplu dar si adenomul periuretral,. 8nul dintre criteriile urmrite in tratamentul adenomului periuretral, fie el medicamentos sau c!irur ical este si Ymax. C"()o#ano#e)r"a este acea investi aie urodinamic care msoar presiunea intravezical in timpul fazei de umplere a acesteia precum si in timpul miciunii. Parametrii care se urmresc sunt$ prima senzaie de miciune,capacitatea cistomanometric maxima, compliana detrusorian si contraciile voluntare. 0e asemenea in timpul umplerii mai pot fi evideniate contraciile detrusoriene involuntare, cu sau fr pierderea de urina.

*n timpul unei explorri cistomanometrice pacientul este aezat de obicei in poziie inecolo ic. -e cateterizeaz uretra cu o sonda autostatic pe care se introduce in vezica lic!id steril, cel mai adesea ser fiziolo ic, cu un anumit debit. #n faza de umplere rspunsul vezicii trebuie sa fie de a acomoda cantitatea de lic!id fr creterea remarcabila a presiunii intravezicale. Acest lucru se traduce rafic printr-o curba cu cretere lenta. )a cca.;F4-3F4 ml apare prima senzaie de miciune. 'erem pacientului sa se abin de la a urina si introducem in continuare lic!id. #n /urul valorilor de 644-5F4 ml apare nevoia imperioasa de a urina, parametru care se c!eam capacitate cistomanometric maxima. Aici, curba lent ascendenta a presiunii intravezicale se sc!imba si aceasta creste brusc, moment care coincide in mod fiziolo ic cu debutul miciunii si nre istrarea flo9-ului urinar. 'ompliana vezicii este data de raportul presiune<volum. -punem ca o vezica este necomplianta atunci cnd presiunea creste mult la o modificare mica de volum. Acest tip de nre istrare este caracteristic vezicilor iritate, !ipercontractile din leziunile de tip neuron motor superior. >ezica !ipercompliant este o vezica flasca care poate acomoda o cantitate mare de lic!id fr a creste marcant presiunea. Aceasta vezica este cea ntlnita in leziunile neurolo ice de tip neuron motor inferior din diabet, sau traumatismele infrasacrate. E e*)ro#"o!ra+"a planeului pelvin este investi aia care msoar activitatea electrica a perineului si implicit a sfincterului striat extern in funcie de fazele de umplere respectiv olire a vezicii. Astfel in timpul fazei de umplere a vezicii activitatea planeului pelvin este in mod normal crescuta pentru a asi ura nc!iderea uretrei si astfel continenta. #n timpul miciunii planeul pelvin se relaxeaz permind pasa/ul urinii. O activitate crescut electric a planeului n timpul miciunii este caracteristic dissiner iei detrusosfincteriene i este apana/ul leziunilor supraspinale. 'orobornd toate aceste date ne putem face o ima ine destul de completa asupra comportamentului vezicii urinare i a siner iei dintre aceasta i sfincterul striat extern. CAPITOLUL III ANOMALIILE APARATULUI URO E GENITAL Aparatul uro enital, n cursul dezvoltrii sale embrionare, este supus pe un spaiu restrns unor modificri structurale i topo rafice importante. 'ea mai mic deviere de la dezvoltarea normal d natere la o serie de anomalii cu consecine morfolo ice i funcionale, cu att mai importante cu ct s-a produs mai precoce n cursul vieii embrionare. 8nele anomalii sunt incompatibile cu viaa +a enezia renal,, altele sunt asimptomatice i sunt dia nosticate incidental, spre deosebire de alt rup important care poate prezenta o simptomatolo ie polimorf +di estiv, urinar, etc.,, i necesit o investi aie atent i un dia nostic precis, mai ales la copii, pentru a fi corectate naintea apariiei unor leziuni morfolo ice ireversibile. ANOMALIILE APARATULUI URINAR E e#en)e -e e#$r"o!ene/% Aparatul urinar se dezvolt din eta/ul mi/lociu al mezodermului numit nefrotom i n dezvoltarea sa trece prin trei stadii succesive$ pronefros, mezonefros i metanefros.

Pronefrosul este constituit dintr-o serie de tubi, care prin extremitatea lor proximal ncon/oar o reea de capilare, iar prin extremitatea distal se unesc ntr-un canal excretor comun. .l se formeaz n se mentele corespunztoare re iunii cervicale, disprnd ntre a treia si a patra sptmn de via intrauterin. 7ezonefrosul apare n se mentele caudale tot sub form de tubi a cror extremitate proximal prezint o poriune dilatat n care se inva ineaz o reea de capilare + lomerulul primitiv ,. Prin extremitatea distal se vars ntr-un tub comun, ureterul primitiv sau canalul lui Lolff, care se desc!ide n cloac. 7etanefrosul apare nc din timpul existenei mezonefrosului, dintr-o mas celular nedifereniat, numit esut nefro en, situat caudal de acesta. .ste iri at de o serie de vase cu punct de plecare din aorta si din el pornesc mai multe vene ce se desc!id n cav. Aceste vase dispar treptat cu excepia unei sin ure artere i vene care vor forma pedicolul renal. 'tre sfritul sptmnii a patra, pe poriunea dorsal a extremitii distale a canalului lui Lolff apare un mu ure ureteral care se dezvolt treptat, n direcia cranian, pn cnd a/un e n esutul metanefrosului care-l ncon/oar ca o cup. 0in el ia natere sistemul colector, adic ureterul definitiv, bazinetul, calicele mari i mi/locii si tubii uriniferi. Acestea sunt ncon/urate de esut nefro en din care se va forma sistemul secretor, adic capsula lui &o9man, tubii contori i ansa lui :enle. Odat cu alun irea ureterului, rinic!iul definitiv +metanefrosul, mi reaz din pelvis n abdomen, pn cnd a/un e n contact cu suprarenalele. :ilul renal se sete la nceput in situaie ventral fa de rinic!i, dar o dat cu ascensiunea sa, rinic!iul se roteaz cu K4 rade, astfel nct !ilul a/un e la mar inea sa medial. Orice viciu n dezvoltarea normal a esutului nefro en sau a ureterului duce la apariia anomaliilor con enitale. Ba/e #o-erne -e -"a!no()"* ;" -e 'rono()"* a e uro'a)"" or #a +or#a)"6e a. E*o!ra+"a an)ena)a % 0e la prima polic!istoz renal detectat de o eco rafie antenatal n ;KR4 de ctre 2arrett, pro resele te!nicii ultrasonice au fost considerabile. 8tilizarea cvasisistematic a acestora la toate femeile nsrcinate permit recunoaterea a numeroase anomalii n perioada fetal, n special a celor din aparatul urinar. Orice examen eco rafic fetal complet trebuie s furnizeze, ct mai multe detalii. >ezica urinar se vizualizeaz din a ;5-a sptmn de sarcin, volumul su variind n cursul examinrii, iar forma sa nu trebuie s fie sferic sau eliptic. %ot din a ;5 a sptmn se evideniaz i rinic!ii, prin abord transabdominal. Parenc!imul renal poate fi bine stabilit din al 3- lea trimestru de sarcin. 0escoperirea unei anomalii renale unilaterale orienteaz spre un bun pro nostic, pe cnd bilateralitatea evoc o maladie enetic. #at cteva elemente de orientare cu un mare indice de probabilitate n stabilirea dia nosticului de anomalie, n perioada antenatal% - anamniosul i oli o-amniosul( - descoperirea a doi rinic!i mari, !ipereco eni cu oli o-amnios denot o polic!istoz renal infantil, autozomal recesiv( - prezena dilataiilor c!istice este rareori discutabil, mai delicat este asocierea unui dia nostic precis +displazie multic!istic, !idronefroz, me acalicioz,(

- consecutiv, participarea sau nu a ureterului la aceast distensie, poate evoca un me aureter de tip obstructiv sau refluant, sau o patolo ie ce intereseaz pielonul superior, n cadrul unei dupliciti +abuare ectopic, ureterocel, etc.,( - o vezic mare, cnd are i pereii n roai, evoc o uropatie obstructiv subvezical( - absena vezicii, cu cei doi rinic!i prezeni normali, i cu doi tuberculi enitali este semnul extrofiei vezicale . -e poate spune c eco rafia permite, n acest moment, dia nosticul antenatal la aproximativ J4 = din uropatiile luate n observaie din primele luni de via. 0intre aceste uropatii, !idronefroza reprezint RF-JR =. $. B"o o!"a +e)a % Prima secreie urinar a fost semnalat n sptmna a K-a . Euncia esenial a rinic!iului fetal este de a menine volumul lic!idului amniotic. Oli oamniosul este semnul direct al insuficienei renale fetale. -tudiul bioc!imic al urinii fetale a dus la ameliorarea pro nosticului vital i mai ales funcional, al diferitelor anomalii minore. Prelevarea se realizeaz sub control eco rafic la nivelul cavitii amniotice, al vezicii i bazinetului renal. *ntre parametrii studiai, doza/ul a doi dintre ei se consider a fi cel mai fiabil i precis, privind dia nosticul funciei renale dup natere$ - sodiul " primul utilizat $ o concentraie superioar a RF mmol<l permite prezicerea unui deces neonatal cu o specificitate de ;44 = ( - Beta)*micro$lobulina$ s-a stabilit c exist o corelare semnificativ ntre dozarea acesteia din urina fetal i creatinina seric la copil. 1. Ano#a "" e r"n"*&"u u" -unt deosebit de frecvent ntlnite i pot constitui un factor ad/uvant n apariia i ntreinerea unor boli la nivelul lor +litiaza, infecia,. -e clasific n $ anomalii de numr, de volum sau<i de structur , de form, de poziie, vasculare. 1.1. Ano#a "" e -e nu#%r a. A!ene/"a rena % este bilateral i incompatibil cu viaa . b. R"n"*&"u un"* *on!en")a $ se caracterizeaz prin absena dezvoltrii normale a unui rinic!i. 0eosebim a enezia renal unilateral, n care se constat lipsa total a unui rinic!i, a ureterului i a meatului ureteral corespunztor, de aplazia renal + sau atrofia con enital, n care rinic!iul anormal este incomplet dezvoltat, fr capacitate funcional, dar cile excretoare dei reduse n volum exist. Binic!iul existent poate fi normal sau de obicei este !ipertrofiat compensator i poate fi situat la locul lui, sau n poziie ectopic. 0ei asimptomatic, anomalia este bine s fie cunoscut pentru cazul unei eventuale intervenii c!irur icale pe acest rinic!i. O problem important care se ridic n momentul constatrii acestui dia nostic este stabilirea i a anomaliilor enitale asociate , foarte frecvente n acest caz $ @ "a biat, absena veziculei seminale i a canalului deferent pe aceeai parte. @ "a at, n funcie de momentul n care survine anomalia n cadrul embrio enezei, putem si absena total sau unilateral a structurilor enitale +a enezia va inal i uter unicorn , uter bicorn,. 0ia nosticul de certitudine este adesea reu de precizat n cazurile n care anomalia este descoperit ntmpltor cu ocazia unei explorri radiolo ice sub forma unui rinic!i

Zmut uro raficD, explorri suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru precizarea dia nosticului. 'istoscopia poate evidenia absena orificiului ureteral +dar nu poate exclude eventuala lui abuare ectopic n va in sau uretr,. 0ac examenul cistoscopic evideniaz tot un orificiu ureteral sunt necesare i alte explorri ca ureteropielo rafia, explorri cu radioizotopi, retropneumoperitoneul sau tomo rafia computerizat, aorto rafia sau scinti rafia pentru a confirma absena con enital a rinic!iului. c. R"n"*&"u (u'ranu#erar - este cea mai rar anomalie renal i este caracterizat prin prezena celui de al treilea rinic!i complet separat cu ureter i vascularizaie proprie. 1. ,. Ano#a "" e -e 6o u# (au ()ru*)ur% a. ."'o' a/"a rena % +rar bilateral, reprezint o insuficien dezvoltare n volum a unui rinic!i cu o ar!itectur renal normal i cu un arbore uretero-pielo-caliceal corespunztor dimensiunilor sale. Euncia sa excretorie este prezent, dar redus. -e nsoete de obicei, de !ipertrofia rinic!iului controlateral. b. ."'er' a/"a rena % +rinic!iul !ipertrofic, con enital se caracterizeaz printr-un rinic!i !ipertrofiat, dar normal morfofuncional. :ipertrofia sa este compensatorie, datorit a eneziei sau !ipoplaziei rinic!iului controlateral. c. C&"()u rena (o ")ar este o anomalie con enital rar, localizat la unul din poli sau n re iunea mediorenal ducnd la modificri de compresiune i alun ire a aparatului pielo-caliceal. 0ia nosticul se stabilete pe baza ec!o rafiei, uro rafiei i a scinti rafiei . 'nd este voluminos apare ca o tumoare n flanc sau cu dezvoltare anterioar pe abdomen. 0ia nosticul diferenial se face cu tumora renal la copil +Lilms, sau la adult +2ra9itz,, abcesul renal, rinic!iul polic!istic, c!istul !idatic renal, !idronefroza pe duplicitate pieloureteral, etc. 0ac determin fenomene de compresiune pe cile urinare cu staz i infecie, are indicaie de puncie percutanat sau operatorie +excizia c!istului ,. d. R"n"*&"u #u )"*&"()"* - anomalie unilateral, cu un rinic!i nefuncional datorit transfomrii sale ntr-o mas de c!iste de diverse mrimi, fr parenc!im renal. e. R"n"*&"u n $ure)e +boala 'acc!i Bicci,, numit i boala c!istic a piramidelor renale sau dilataie c!istic a tubilor colectori. f. Boa a 'o "*&"()"*% a r"n"*&"u u" +rinic!iul polic!istic, este o entitate anatomo" clinic enetic ereditar i con enital caracterizat prin prezena i dezvoltarea a numeroase formaiuni c!istice ce iradiaz n ntre ul parenc!im al ambilor rinic!i, ducnd la o insuficien renal lobal ireversibil. 2ravitatea bolii depinde de raportul dintre parenc!imul renal funcional i cantitatea de esut cu structur c!istic, ce se dezvolt n timp n detrimentul nefronilor, insuficiena renal aprnd datorita distru erii nefronilor prin sufocare de ctre c!iste, prin tulburri de iri aie i eventual infecie. Aceast boal are + orme% forma nou-nscutului, cea /uvenil i a adultului. - orma nou&nscutului este ereditar prin transmitere autozomal recesiv i este mortal. 'lasic, se distin o form manifest neonatal, care este deseori precoce letal, i o form manifest tardiv, de un pro nostic mai bun. Aceast clasificare devine ns desuet, atta timp ct eco rafia ante-i neonatal permite detectarea formelor puin severe. Pentru aceast form, recesiv, ena rspunztoare nc nu a fost individualizat.

- orma #uvenil se poate manifesta prin insuficien renal, :%A, insuficien cardiac. 0ia nosticul pozitiv se stabilete uor la pacientul simptomatic, dar la cel asimptomatic este de obicei tardiv, prin manifestrile unor complicaii . & orma adult este o boal ereditar cu transmitere autosomal dominant bilateral, reprezentnd cauza de insuficien renal n F = din cazuri. -e poate nsoi de c!iste la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, leziuni anevrisme ale arterelor intracranieine, etc. &oala se manifest dup 6F de ani prin nefrome alie bilateral, uneori ine al, insuficien renal, :%A, !ematurie, anemie !ipocrom, !iposideremic. .tiopato enic, c!istele apar prin defecte ale dezvoltrii tubilor uriniferi si colectori. %ubulii orbi conectai la lomerulii funcionali devin c!iste. '!istele, mrindu-se, comprim parenc!imul adiacent, l distru e prin isc!emie. Prin pro resiunea maladiei n parenc!imul renal, apare fibroza peritubular i semne de infecie, scade numrul de lomeruli. Clinic, se manifest prin $ durere ce poate a/un e pn la colic n caz de litiaz sau !ematurie ( tumori lomboabdominale febr +semne de infecie , urin tulbure sau !ematurie semne di estive sau neuropsi!ice de insuficien renal :%A prezent la H-R4 = din cazuri anemie .xamenul clinic poate evidenia o mrire evident a ambilor rinic!i, cu o consisten ferm, uneori nodulari i de obicei, sensibili la palpare. .xplorrile bioc!imice pot evidenia o anemie secundar printr-o pierdere cronic de sn e +!ematurie microscopic prezent, sau prin depresia !ematopoiezei ce acompaniaz uremia. .xamenele de urin pot evidenia o proteinurie moderat cu leucociturie, uneori !ematurie microscopic. Probele funcionale renale indic alterarea funciei de concentraie i ulterior diminuarea filtraiei lomerulare. Badio rafia renal simpl poate evidenia ambele umbre renale mrite de volum. 8ro rafia ofer date cu privire la ar!itectura dezor anizat a sistemului pielo"caliceal, calice distorsionate, mpinse, alun ite, umbre renale mrite, nere ulat conturate, bazinete mici orizontalizate. .co rafia prezint ima ini n Zciorc!ini de stru uriD bilateral, aspect !ipoeco en complet conturat circular de diferite mrimi, situate n parenc!imul renal, dar ieind din conturul acestuia. %omo rafia computerizat este util n stabilirea dia nosticului. -cinti rama evideniaz rinic!i mari cu multiple zone ZreciD !ipocaptante, avasculare. 'istoscopia, indicat n cazul !ematuriei macroscopice, poate evidenia un tablou de cistit sau un e/aculat !ematuric dintr-un orificiu ureteral. .voluia leziunilor conduce pro resiv ctre insuficien renal cronic, necesitnd ntr-un interval de F-;4 ani !emodializa i <sau transplant renal. 'omplicaii$ infecie urinar, litiaza, ruptura c!istelor, supuraia c!istic, :%A, precum i complicaiile unei uremii prelun ite. 'rize utoase, tulburri osteo-articulare neurolo ice, etc. ,ratamentul & cu excepia complicaiilor este n eneral conservativ i are drept scop meninerea bolnavului ntr-o stare relativ compensat care s-i permit efortul profesional. - tratamentul i ieno-dietetic(

- evitarea eforturilor violente i a manevrelor endoscopice ( - o diet protidic normal n absena insuficienei renale i redus la 4,F-4,RF <I corp la apariia reteniei azotate cu o cur de diurez ( - re imul sodat va fi normal datorit pierderilor asociate de sodiu( %ratamentul medicamentos se aplic n funcie de tipul complicaiei asociate $ - infecia urinar " c!imioterapice sau antibioterapie conform antibio ramei - :%A anti!ipertensive uzuale , dar fr restricie sodat - !iperuricemia in!ibatori ale acidului uric sau medicaie ce favorizeaz eliminarea sa - !ematuria "mpiedecarea formrii c!ea urilor printr-o cur de diurez ( %ratamentul c!irur ical - are indicaii restrnse la formele foarte dureroase datorit dezvoltrii exa erate i compresiunii c!istelor, !ematurii, anurii prin compresiunea ureterelor de ctre rinic!i voluminoi sau c!iste. #ntervenia are drept scop scoaterea parenc!imului de sub compresiunea c!istelor. ?efrectomia are indicaia excepional, cum ar fi o pionefroz masiv, o !ematurie constant ce anemiaz bolnavul i numai cnd viaa bolnavului este n pericol+traumatism renal cu !ematom intrarenal masiv,. 1.0. Ano#a "" -e +or#% ;" +u/"une +simfizele renale, -unt anomalii n care parenc!imul renal nu se mai prezint ca un or an dublu, simetric, ci ca o mas unic sau un parenc!im dedublat, unit printr-un istm. *n funcie de tipul de fuziune , deosebim$ a. R"n"*&"u un"* ("#+"/a) +placentar, discoid, situat naintea coloanei sau paramedian, ca o mas renal unic . $. S"#+"/a un" a)era % este asociat cu ectopie ncruciat, pol la pol, pol cu latura. .ste numit i rinic!i si moid. *. S"#+"/a $" a)era % al crei rezultat este rinichiul /n potcoav. Aceasta constituie de fapt o tripl anomalie $ - de poziie +ectopie lombar asimetric, - de rotaie +bazinetele privesc anterior, - de fuziune +simfiz, de obicei la polul inferior, .ste cea mai frecvent anomalie de fuziune i se realizeaz prin alipirea polilor inferiori +n K4 = din cazuri , ai ambilor rinic!i +mai rar a celor superiori, i se obine un istm care trece anterior de coloana vertebral i vasele mari, istm ce poate realiza un factor de uropatie obstructiv prin faptul c ureterele sunt obli ate s treac peste acesta. *n eneral este asimptomatic, dar incidena mbolnvirii sale este mai mare +infecie i calculoz , 0ia nosticul se stabilete prin uro rafie, eco rafie i tomo rafie computerizat, eventual i aorto rafie datorit vascularizaiei aberante. %ratamentul este cel al infeciei. %ratamentul c!irur ical se indic n caz de calculoz sau uropatie obstructiv +secionarea istmului i pexarea polilor inferiori la muc!iul psoas pentru prevenirea recidivelor n staz, extracia calculilor, pieloplastie sau !eminefrectomie cnd leziunile dintr-un rinic!i sunt ireversibile,. 1. 4. Ano#a "" e -e 'o/"1"e E*)o'"a rena % .ste caracterizat prin poziia anormal con enital a rinic!iului. Binic!iul are pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui i ureterul cu o lun ime

corespunztoare poziiei. Aceasta l deosebete de rinic!iul ptozat, care se afl iniial n poziie normal, ureterul avnd lun imea celui controlateral normal. .ctopia rezult dintr-o oprire a rinic!iului n ascensiunea sa n perioada embriolo ic. Poate fi de dou feluri$ ectopie simpl, direct +toracic,lombar inferioar, ileo-pelvin , i ectopie ncruciat fr fuziune n care ureterul se desc!ide normal n vezic, dar rinic!iul este de partea opus. Simptomatolo$ia apare n caz de complicaie +staz, infecie, litiaz, etc., manifestat prin durere i febr i putnd duce la erori de dia nostic, confundndu-se cu cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvin, etc. !ia$nosticul clinic este completat de eco rafie, uro rafie i tomo rafie computerizat, care evalueaz complet tipul de ectopie, face bilanul lezional i orienteaz tratamentul. *n caz de ectopie ncruciat se stabilete dac ectopia se nsoete sau nu de simfiz renal. .ctopia renal necomplicat nu necesit tratament. *n situaiile de rinic!i compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificil, vascularizaia i raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. )a femei ectopia renal pelvin nu este incompatibil cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate rezolva cu extra erea ftului prin operaie cezarian. 1.5 Lo$u a1"" e +e)a e foarte frecvent descoperite la copii, se re sesc doar la 5= dintre aduli. %rebuie cunoscut existena acestora i nu trebuie confundat cu consecine ale patolo iei tumorale. P(eu-o)u#or" e rena e Acestea corespund de fapt !ipertrofiei coloanelor &ertin, veritabile insule de esut normal n mi/locul unui rinic!i alterat printr-un proces de nefropatie sau !ipodisplazie. Eoarte mult timp aceste ima ini uro rafice au fost dia nosticate ca tumori renale. Actualmente, eco rafia i tomodensimetria ma netic au stabilit eco enitatea i densitatea normal. 1. 8. Ano#a "" e 6a(*u are *n cursul ascensiunii sale embrionare, rinic!iul primete ramuri arteriale din aorta terminal i n final din aorta lombar +);-)3,. 8neori, unele din aceste ramuri pot persista i n loc de o sin ur arter renal, pot exista i alte ramuri din aorta inferioar, iliac comun, mezenteric. 'ea mai frecvent anomalie este artera polar inferioar care poate constitui un factor de uropatie obstructiv prin comprimarea /onciunii pieloureterale cu !idronefroza secundar. %ratamentul este c!irur ical i are ca scop pstrarea intact a vascularizaiei arteriale +secionarea bazinetului cu descruciarea vascular sau pieloplastia cu descruciarea vascular,. ,. Ano#a "" e *a "*e or ;" $a/"ne)u u" a. Ano#a "" e *a "*ea e - r"n"*&"u un"'a'" ar +un sin ur calice , - *a "*e e9)rarena e +de obicei la un rinic!i discoid , - -"6er)"*u "" *a "*ea " ("n-ro#u Cra eF +obstrucia caliceal prin compresiune infundibular de ori ine vascular ,

- #e!a*a "*"o/% +de obicei unilateral, uro rafic se remarc creterea n volum a tuturor calicelor, dar cu cupa caliceal normal,. $. Ano#a "" e $a/"ne)u u" - #e!a$a/"ne)u - $a/"ne)u e9)rarena 0. Ano#a "" e ure)eru u" Pot fi clasificate n $ anomalii de numr, de ori ine i terminare, de form, calibru i structur, i cu traiect modificat. 0.1. Ano#a "" e -e nu#%r a. A!ene/"a un" a)era %@ absena dezvoltrii unui mu ure ureteral este urmat ntotdeauna de a enezia ureteral unilateral i renal. b. Ure)eru -u$ u are dou variante $ - ureter dublu incomplet, cnd un mu ur ureteral se divide la un nivel oarecare in 3 uretere realizndu-se un rinic!i cu 3 bazinete i 3 uretere ce se unesc n G nainte de implantarea vezical. - ureter dublu complet "presupune dezvoltarea a 3 mu uri ureterali care, unindu-se cu masa renal, realizeaz un rinic!i cu 3 bazinete i 3 uretere. *ntotdeauna ureterul bazinetului superior, se va desc!ide n vezic mai /os de ureterul bazinetului inferior +le ea lui Lei ert "7aMer, . c. Ure)eru )r"' u - anomalie foarte rar. 0.,. Ano#a "" e -e or"!"ne ;" )er#"nare a. De(*&"-erea e*)o'"*% a or"+"*"u u" ure)era . 8nul sau ambele uretere se pot desc!ide n colul vezical, ntr-un diverticul vezical, pe calot sau n alt parte a tri onului. Anomalia este de patru ori mai frecvent la femei, unde ureterul se mai poate desc!ide i n uretr, va in, vulv sau uter, dect la brbat unde ureterul se poate desc!ide n uretra posterioar, utricula prostatic, vezicula seminal, canalul deferent sau e/aculator. 'nd desc!iderea ectopic se afl sub sfincter simptomatolo ia este caracterizat prin incontinena urinar asociat cu miciuni normale. ?u rareori aceast abuare ectopic este asociat cu duplicitate ureteral complet, cnd ureterul bazinetului superior este cel vinovat. 0ia nosticul este dificil, de strict specialitate +uro rafie, pielo rafie, urmrirea cistoscopic a secreiei de indi o carmin,,iar tratamentul presupune n eneral reimplantarea ureterului ectopic cnd rinic!iul sau pielonul supraiacent are suficient parenc!im. $. Ure)ero*e u este o dilataie c!istic a poriunii terminale a ureterului, realiznd o uropatie obstructiv cu dilataia ureterului. 0ia nosticul se stabilete prin uro rafie +ima ine Zn cap de arpe Z a ureterului terminal ,i cistoscopie. %ratamentul este fie endoscopic+rezecia endoscopic a ureterocelului,, fie c!irur ical i presupune fie desc!iderea pun ii ureterocelului sau reimplantarea ureteral. *. Ure)eru or$ + incomplet , se formeaz cnd mu urele ureteral nu ntlnete metanefrosul. -. Re+ u9u 6e/"*o3ure)era . 'onst din pasa/ul retro rad al urinii din vezic spre ureter, care n mod normal este prevzut cu mecanism anatomic antireflux. Acest reflux se produce uneori pn n cavitile renale, riscul n aceste cazuri fiind n primul rnd

infecios, pielonefrita ducnd pe termen lun la distrucia parenc!imului renal, urmat de insuficient renal. 0intre cauzele con enitale ale refluxului enumerm $ ectopia de meat ureteral. traiect ureteral submucos scurt duplicitate ureteral complet ureterocelul implantare pe diverticul 0in punct de vedere clinic ne ndim la reflux n cazurile de infecii urinare recidivante la copil, :%A i pielonefrit cronic la adult, dureri lombare n timpul miciunii, etc. 0ia nosticul ima istic include eco rafia,uro rafia cu clieu micional i postmicional. 'isto rafia retro rad i micional permit diferenierea refluxului pasiv de cel activ. 'istoscopia este obli atorie. %ratamentul este c!irur ical, conservator +reimplantare uretero-vezical, sau nefroureterectomie cnd parenc!imul e foarte redus. 'a tratament conservator se poate in/ecta teflon sau cola en, submucos, la nivelul orificiului ureteral, cu crearea unui mecanism antireflux artificial. -uprave !erea medical trebuie s includ obli atoriu controlul uroculturii i tratamentului infeciei urinare. 0.0. Ano#a "" -e +or#%7 *a "$ru ;" ()ru*)ur% a. S)eno/a *on!en")a % apare de obicei la copii i tineri, cel mai frecvent la nivelul /onciunii pielo-ureterale +-AP8, i mult mai rar pe traiectul ureterului . Bealizeaz o uropatie obstructiv nalt, ce presupune ntr-o prim etap dilatarea bazinetului,iar ulterior dilatarea tuturor ti/elor caliceale i calicelor, cu micorarea pro resiv a indicelui parenc!imatos +!idronefroz,. -e manifest clinic prin durere " lombal ie sau colic renal " de multe ori la in estia de lic!ide diuretice, febr sau subfebriliti+semn de infecie,. Binic!iul este mrit de volum, uneori palpabil. .lementul principal este staza deasupra cestei stenoze. 0ia nosticul este eco rafic i uro rafic, evideniindu-se absena opacifierii ureterului +n cazul !idronefrozei, i dilataia pielocaliceal de diferite rade, a/un nd pn la rinic!iul nefuncional. 'onsecinele stazei sunt riscul de apariie a infeciei i litiaza deasupra stenozei. %ratamentul medicamentos se aplic n cazul colicii renale sau a infeciei urinare nalte. %ratamentul intervenionist are indicaie la apariia primelor semne ale !idronefrozei i poate fi c!irur ical +pieloplastie cu sau fr drena/ n scopul recuperrii unitii renale, nefrectomie cnd /onciunea este distructiv, avansat, sau endoscopic + secionarea /onciunii i intubare ulterioar pentru modelare$ endopielotomia,. b. Va 6e e ure)era e *on!en")a e sunt foarte rare, iar tratamentul lor este c!irur ical. c. Me!aure)eru *on!en")a sau dilatarea con enital se mentar +de obicei pelvin , sau total a ureterului, fr obstrucie subiacent este secundar unui deficit al dezvoltrii neuromusculare. 0ia nosticul se stabilete pe baza simptomatolo iei +piurie, pola1iurie, durere n !ipo astru, asociat cu uro rafia, cisto rafia +pentru evidenierea refluxului vezico-ureteral, i cistoscopia +care nu evideniaz obstrucie,. %ratamentul este c!irur ical cnd exist stenoza uretero-vezical sau reflux. 0.4. Ure)eru *u )ra"e*) #o-"+"*a) >ure)eru re)ro3*a6 ?

-e ntlnete pe partea dreapt i const din ncruciarea complet a venei cave inferioare la nivelul vertebrei )6. Aici ureterul trece pe faa posterioar, apoi pe cea medial, anterioar a venei cave, revenind n re iunea ileo-pelvin la poziia normal. 0up dilataia uretero"pielo-caliceal, simptomatolo ia este le at de aceasta i const n nefral ie, colic renal, semne de infecie, litiaz, etc. 0ia nosticul este ima istic, eco rafic, uro rafic, uretero-pielo rafic, uneori cavo rafic. %ratamentul este c!irur ical, realiznd descruciarea uretero-venoas cu reanastomoza uretero-ureteral. *n cazul leziunilor avansate, se impune nefroureterectomia. 4. Ano#a "" e 6e/"*a e a. Ma a-"a -e *o 6e/"*a +boala 7arion, sau contractura con enital a colului vezical +0uc1ett, este o afeciune obstructiv caracterizat prin !ipertrofie i scleroz a muc!iului neted al colului, ce duce la leziuni importante ale aparatului urinar supraiacent. .ste mai frecvent la sexul masculin, iar tabloul clinic este cu att mai z omotos cu ct stenoza este mai important$ disurie, pola1iurie, durere micional, retenie cronic de urin, distensie de aparat urinar, febr, uremie, enurezis etc. !ia$nosticul paraclinic se bazeaz pe eco rafia aparatului urinar, uro rafie i cistoscopie. ,ratamentul este endoscopic, cervicotomie, care este de preferat plastiei Goun , efectuate pe cale transvezical. $. E9)ro+"a 6e/"*a % se caracterizeaz prin lipsa peretelui anterior al vezicii i a poriunii corespunztoare a peretelui abdominal din re iunea !ipo astric, cu prezena n aceast zon a peretelui vezical posterior i a tri onului cu orificiile ureterale. .ste o anomalie rar, predominant la sexul masculin. -e asociaz i cu malformaii ale uretrei, or anelor enitale externe i osoase. Clinic, tabloul este dominat de evacuarea urinii direct la exterior prin orificiile ureterale i de existena placardului mucos. Pro$nosticul depinde de malformaiile asociate i de radul afectrii renale. ,ratamentul este c!irur ical i are ca scop refacerea vezicii i a peretelui abdominal atunci cnd este posibil sau numai derivarea urinii n colon +ureterosi moidostomie , *. D"6er)"*u "" 6e/"*a " *on!en")a ". -pre deosebire de cei dobndii au peretele format din aceleai straturi ca i vezica cu putere contractil, realiznd clinic miciunea n 3 timpi. -. Ve/"*a -u$ % se caracterizeaz prin prezena a dou rezervoare de urin unite ntre ele la nivelul colului, fiecare cu orificiul su ureteral. ANOMALIILE APARATULUI GENITAL E e#en)e -e e#$r"o!ene/% *n evoluia sa, cavitatea cloacal se mparte n dou compartimente$ dorsal sau intestinal i ventral sau uro enital, nc!ise distal prin membrana cloacal. 0in partea cranial a cavitii uro enitale prin dilatarea sa el va forma vezica urinar, iar din partea sa caudal se va constitui sinusul uro enital din care se va forma tri onul, uretra prostatic i membranoas la brbat i toat uretra la femei. 8retra anterioar are alt ori ine. 0e o parte i de alta a fisurii enitale ia natere cte un tubercul enital din care se vor forma corpii cavernoi. A !eabul uretral care se formeaz pe faa caudal a

viitorului penis se va transforma ntr-un canal +uretra , prin apropierea mar inilor / !eabului i unirea lor, astfel nct orificiul perineal al uretrei se deplaseaz pro resiv ctre land, formndu-se astfel uretra anterioar. Penisul se dezvolt din tuberculul enital, iar scrotul din coalescena crestelor enitale. 1. Ano#a "" e ure)re" a. S)eno/a -e #ea) ure)ra este un factor de uropatie obstructiv, ce trece de obicei neobservat pn la apariia complicaiilor de obicei infecioase. .ste comun ambelor sexe i cauzeaz disurie, pola1iurie, miciune imperioas. 0ia nosticul se pune prin inspecie, iar tratamentul const n meatotomie lar . $. S)r"*)ur" e *on!en")a e situate de obicei la nivelul uretrei membranoase posterioare sau penoscrotale. Bealizeaz o uropatie obstructiv /oas cu toate consecinele ei asupra vezicii i a aparatului urinar superior. 0ia nosticul se pune pe baza absenei traumatismului uretral i pe dificultatea de a trece o sond uretro-vezical. corespunztoare vrstei, iar confirmarea lui se face prin uretro rafie. %ratamentul const n uretrotomie intern optic, cu cuit rece sau uretroplastie. *. Va 6e e -e ure)r% 'o()er"oar% sunt pliuri de mucoas uretral asemntoare valvelor venoase ce se opun trecerii urinii n poriunea prostatic a uretrei. Eiind con enitale, duc rapid la instalarea unei me avezici cu me auretere i reflux vezicoureteral. Clinic tabloul este dominat de disurie, pola1iurie i piurie i fals incontinen urinar prin prea plin. !ia$nosticul este pus de uretroscopie, uretro rafie, uro rafie cu cisto rafie postmicional. ,ratamentul const n excizia valvelor pe cale endoscopic sau dup desc!iderea colului vezical pe cale suprapubian. -. E'"('a-"a(u const n desc!iderea uretrei pe faa dorsal a penisului +prezentnd urmtoarele variaii $ balanic, penian, penopubian i vezical,. 'u ct orificiul este mai posterior, modificrile penisului sunt mai accentuate. ?ot aparte face epispadiasul vezical ce poate fi considerat ca o extrofie vezical. e. ."'o('a-"a(u " anomalie mult mai frecvent ce const n desc!iderea uretrei nu la nivelul vrfului landului, ci pe faa ventral a penisului i asociat de malformaii satelite ale or anelor enitale masculine. *n raport cu locul de desc!idere deosebim urmtoarele varieti $ !ipospadias perineal, penoscrotal, penian i balanic. Examenul clinic evideniaz pe faa ventral a penisului un orificiu uretral, de obicei cicatricial punctiform, precum i o coard fibroas format din esut cicatricial situat ntre orificiul uretral i land, care menine penisul ncurbat i mpiedic dezvoltarea lui. %ratat tardiv sau netratat, !ipospadiasul are repercusiuni rave asupra dezvoltrii penisului i a comportamentului psi!osomatic, fiind una din cauzele principale ale impotenei or anice. ,ratamentul este c!irur ical i are ca obiectiv asi urarea unei miciuni i a unei erecii normale i se face n 3 timpi $ - redresarea penisului prin excizia coardei fibroase( - crearea unui conduct uretral pn n dreptul landului. Bedresarea trebuie nceput nainte de pubertate, altfel penisul i aa mai mic nu se mai dezvolt. 'orectarea stenozelor meatului urinar, prezint deseori un caracter de ur en.

,. Ano#a "" e 'en"(u u" -unt mult mai rare i de aceea numai le enumerm $ a!ene/"a " lipsa 'en"(u u" +uneori lipsete doar landul,,n cadrul intersexualitii - 'en"(u a-eren) +aderent de scrot i asociat frecvent cu !ipospadiasul,( - &"'o' a/"a +micropenis ,( - &"'er' a/"a ( 0. Ano#a "" e 're'u1u u" 0intre acestea amintim $ - (*ur)area *on!en")a % a +renu u" 're'u1"a ( - a$(en1a 're'u1u u" ( - &"'er)ro+"a 're'u1u u" - +"#o/a *on!en")a %. C"#o/a - se definete prin imposibilitatea decalotrii landului. Poate fi con enital sau dobndit. )a cea con enital prepuul poate fi alun it, !ipertrofiat, cu aspect de tromp. Pot exista i sinec!ii balano-prepuiale. Orificiul prepuial punctiform determin o disurie accentuat. ?erecunoscut la timp poate evolua cu toate complicaiile uropatiei subvezicale. Eimoza dobndit este consecina unei infecii subiacente$ balanita +consecina lipsei de i ien, fiind favorizat ndeosebi de un teren diabetic,. #nfecia cronic meninut ani de-a rndul poate duce spre de enerescen neoplazic local. Eimoza adolescentului, de ori ine con enital, i cele ale adultului, stn/enesc actul sexual sau obli la abstinen. ,ratamentul corect i eficient const n circumcizie. Para+"#o/a " imposibilitatea recalotrii landului, datorit unui inel parafimotic ce trebuie secionat de ur en +dac reducerea manual nu este posibil ,. 4. Ano#a "" e )e()"*u u u" 0eosebim anomalii de numr, dezvoltare i mi raie. a. Ano#a "" e -e nu#%r - Anor&"a "absena testiculelor este foarte rar foarte reu de difereniat de o ectopie testicular. - Po "or&"a "extrem de rar( n acelai scrot se sesc 3-6 testicule. - S"nor&"a " fuziunea celor dou testicule. $. Ano#a "" e -e -e/6o )are ."'o!ona-"(#u este caracterizat prin testicule mici i absena caracterelor sexuale secundare. ?ecesit o explorare enetic i endocrinolo ic atent. *. Ano#a "" e -e #"!rare 0ac dup primul an de via testiculul nu se sete n scrot trebuie considerat distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilateral. *n mi raia sa din re iunea lombar spre scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lun ul traiectului su fiziolo ic sau poate a/un e n zone dinafar acestui traiect . Astfel putem deosebi $ #"!rarea "n*o#' e)% - testiculul se oprete de-a lun ul traiectului su fiziolo ic n re iunea lombar, iliac sau in !inal +criptor!idia ,(

#"!ra1"a a$eran)% +ectopia propriu-zis, n care testiculul poate a/un e n pelvis, n re iunea crural, pubo-penian, perineal, etc. 'auzele acestei anomalii nu sunt prea clare. -unt de reinut leziunile con enitale ale testiculului, care-l face insensibil la onadotropine +absena receptorilor !ormonali,, ce ar putea explica distrofia unilateral sau o stimulare insuficient !ormonal !ipofizar +ar putea explica ectopiile bilaterale ale copiilor prematuri ,. %esticulul distopic este !ipoplazic i de consisten redus, iar !istolo ic prezint alterri evidente ale tubilor seminiferi i ale spermato oniilor +secundare temperaturii mai crescute ale corpului fa de bursa scrotal , ;-6 rade 'elsius,. 'utarea testiculului uneori este extrem de dificil, ea cuprinde aspecte !ormonale +testosteron seric, onadotrofine, ;R-1etosteroizi,etc. , eco rafie, tomo rafie, rezonan ma netic nuclear, c!iar explorare laparoscopic. #mportana cutrii testiculului necobort i tratamentul acestuia este obli atoriu deoarece testicolul, necobort se poate torsiona, i poate suferi de enerare neoplazic, cu o frecven, de 6 ori mai mare ca testicolul normal situat. 0escoperirea i tratarea distopiei bilaterale dup ;3 ani are drept consecin infertilitatea. Clinic se constat absena testiculului uni-sau bilateral din burs, cu !emiscrotul respectiv atrofic. ,ratamentul hormonal se recomand n formele n care testiculul nu a cobort n scrot pn la vrsta de 6-H ani i se face cu onadotropin corionic +:'2, n doze de K444 - 64.444 n administrare bi sau tri sptmnal +;444-F444 8.# <sptmn ,sau ):B: ca spraM nazal +544 micro r. de trei ori<zi, -ntervenia chirur$ical const n eliberarea testiculului i a pediculului cu coborrea i fixarea acestuia n bursa scrotal +or!idopexie,. 7omentul optim pentru intervenie se situeaz n /urul vrstei de 6-F ani, iar formele cu ansele cele mai bune de reuit sunt cele in !inale. *n formele mai nalte ce nu permit coborrea testiculului n burs se poate practica,datorit dezvoltrii te!nicilor de microc!irur ie , un autotransplant testicular. CAPITOLUL IV TUMORILE APARATULUI URO3GENITAL CLASICICAREA TUMORILOR RINIC.IULUI I CILOR URINARE SUPERIOARE A. Tu#or" a e 'aren*&"#u u" 1. Tu#or" e'")e "a e - beni ne - adenom - mali ne - adenocarcinom. ,. Tu#or" #e/en*&"#a e - beni ne - fibrom, miom, lipom - mali ne - fibrosarcom, miosarcom, liposarcom 0. Tu#or" #"9)e - beni ne - an iomiolipom - mali ne - tumora Lilms +adenocarcinom embrionar,

- cancerul renal+%umora 2ra9itz, B. Tu#or" a e *%" or ur"nare 1. Tu#or" uro)e "a e - beni ne - papilom, polip fibroepitelial - mali ne - carcinom cu celule de tranziie, carcinom epidermoid, adenocarcinom ,. Tu#or" #e/en*&"#a e - foarte rare CANCERUL RENAL .ste denumit i !ipernefrom, carcinom cu celule clare sau tumor 2ra9itz. Beprezint 6= din cancerele adultului i JF= din tumorile mali ne renale. Afecteaz preponderent decada a F-a i a -H-a de via, raportul brbai<femei fiind de 3<;. E)"o o!"e 'auza si ur a afeciunii este necunoscut. #potezele etiolo ice cuprind expunere ocupaional +piele, petrol, i la mediu +cadmiu, azbest,, dieta, anormaliti cromozomiale i onco ene. -e discut despre un cancer renal familial, precum i nsoind afeciuni con enitale$ sindromul :ippel-)indau +!eman ioblastom cerebelos, an iomatoza retinei i cancer renal bilateral,. -tudiile enetice au demonstrat modificri ale cromozomului 6, att n cancerul renal ereditar, ct i n cel sporadic. Ana)o#"e 'a)o o!"*% 'ancerul renal se dezvolt din epiteliul tubilor proximali. Apare cu aceeai frecven la ambii rinic!i, ocupnd de obicei unul dintre poli. -e dezvolt din cortexul renal cu tendin de cretere n esutul perirenal sau spre cavitile intrarenale, n care se poate desc!ide. 7acroscopic, tumora este alben sau portocalie, datorit abundenei de lipide ndeosebi n tipul cu celule clare. %ipul cu celule ranulare conine celule cu nuclei mari cu aspect mai ntunecat. 7a/oritatea tumorilor sunt de tipul celulelor mixte. %umorile mici sunt omo ene pe seciuni, iar cele mari pot prezenta zone de necroz, !emora ie sau calcificri. %umorile nu posed o capsul proprie, dar poate apare o pseudocapsul format din parenc!im renal comprimat, esut fibros i celule inflamatorii. 7icroscopic, cancerul renal este de obicei un adenocarcinom mixt, coninnd celule clare, celule ranulare, i ocazional, sarcomatoide. 'elulele clare sunt rotunde sau poli onale, cu abundent citoplasm coninnd colesterol, tri liceride, lico en, lipide. 'elulele ranulare conin mai puin lico en i lipide, iar la microscopul electronic se evideniaz c citoplasma ranular conine un numr mare de mitocondrii i citozomi. 'elulele sarcomatoase au form fusiform alctuind mnunc!iuri. Pa)o!ene/a 'ancerul renal este o tumor vascularizat cu tendin de extindere fie prin invazie direct prin capsula renal n rsimea perirenal sau prin extindere n vena renal. Aproximativ ;<6 dintre pacieni sunt dia nosticai avnd de/a metastaze. 'ea mai frecvent localizare este plmnul, dar pot apare n ficat, oase, an lionii !omolaterali, suprarenal sau c!iar rinic!iul contralateral. S)a-"a "/are ;" !ra-"n! *n aprecierea extinderii tumorii local i la distan se folosete stadializarea %?7.

%umor primar tumora primar nu poate fi apreciat nu se evideniaz tumor tumor pn la 3,Fcm limitat la rinic!i tumor peste 3,Fcm limitat la rinic!i tumora invadeaz suprarenala sau esutul perirenal, dar nu depete fascia lui 2erota. - %6 b tumora se extinde n vena renal sau n vena cav - %5 tumora depete fascia lui 2erota. -? Adenopatia re ional - ?x an lionii re ionali nu pot fi apreciai - ?4 fr metastaze an lionare - ?; metastaz ntr-un sin ur an lion sub 3cm. - ?3 metastaz ntr-un sin ur an lion ntre 3-Fcm sau multipli an lioni, dar nu mai mari de Fcm. - ?6 metastaz n an lion mai mare de Fcm. -7 7etastaze la distan - 7x prezena metastazelor nu poate fi apreciat - 74 metastaze absente - 7; metastaze prezente. *n funcie de corelarea celor trei criterii +%?7,, se pot stabili mai multe stadii$ - stadiul # %;?474 - stadiul ## %3?474 - stadiul ### %;?;74 %3?;74 %6a?4-;74 %6b?4-;74 - stadiul #> %5 oricare ?,74 oricare %, ?3-6 74 oricare %, oricare ?, 7; S"#')o#a)o o!"e -imptomele pot fi polimorfe, ntrziind dia nosticul. %riada clasic, reprezentat de &e#a)ur"e #a*ro(*o'"*%, -urere n + an*, #a(% )u#ora % 'a 'a$" % este manifestarea unui stadiu avansat, aprnd n doar ;4-;F=. :ematuria micro- sau macroscopic poate apare n H4=, iar durere i<sau tumor palpabil la 54=. 8neori, primele simptome pot fi cele determinate de metastaze +64=,, cum ar fi dispnee sau tuse i durerile osoase. S"n-ro#u 'ara3neo' a/"* Pot apare asociate cancerului renal - poli lobulia, !ipercalcemia, :.%.A., disfuncia !epatic nemetastatic. Poli lobulia poate apare la ;4= dintre pacieni, fiind consecina secreiei de eritropoetin din tumor sau din esut netumoral, din cauza !ipoxiei renale re ionale. :ipercalcemia apare ca i consecina eliberrii de proteine paratiroid - li1e !ormon din tumor, sau a mobilizrii calciului din oase n cazul metastazelor. :.%.A. poate apare la 54= dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renin din esutul tumoral i non neoplazic.

-% - %x - %4 - %; - %3 - %6 a

0isfuncia !epatic +sindrom -tauffer, cu creterea fosfatazei alcaline i bilirubinei, !ipoalbuminemie, prelun irea timpului de protrombin i !iper- - lobulinemie este posibil determinat de un produs !epatotoxic tumoral. Prezena sindroamelor paraneoplazice nu reprezint factor de pro nostic slab, iar persistena lui dup nefrectomie su ereaz existena unor metastaze nedetectate. >aricocelul simptomatic poate apare pe dreapta, datorit interesrii venei spermatice. In6e()"!a1"" ;. La$ora)or - Pe ln modificrile descrise anterior pot apare anemia, !ematuria, accelerarea >.-.:. 3. Pe primul loc n depistarea i evaluarea tumorilor renale a trecut e*&o!ra+"a. 'ancerul renal apare ca o formaiune cu ec!o enitate mixt la unul din polii renali, de obicei rotund cu posibile calcificri +ima ini !ipereco ene, sau necroze n interior +ima ini trans-sonice,. .c!o rafia, pe ln localizare i dimensiuni, mai poate evidenia mobilitatea rinic!iului, existena adenopatiei sau a trombului tumoral n ven. 6. 'ompletnd ec!o rafia, )o#o!ra+"a *o#'u)er"/a)% confirm cancerul renal, contribuind la stadializarea prin vizualizarea !ilului renal, spaiului perirenal, venei renale i venei cave, suprarenalei, adenopatiei re ionale. 5. Uro!ra+"a "n)ra6enoa(% i-a pierdut din importan, putnd stabili dia nosticul sin ur n RF= din cazuri. Pot apare calcificri centrale sau periferice pe radio rafia renal direct, iar uro rafia relev modificrile determinate de un proces expansiv$ amputarea unui calice, creterea distanei dintre calice, compresiune caliceal sau pielic, devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia median. 8neori rinic!iul poate fi mut prin distru ere de parenc!im sau compresie, fiind necesar ureteropielo rafia. F. Ni rolul ar)er"o!ra+"e" rena e a sczut, putnd pune n eviden vascularizaia rinic!iului, !ipervascularizaia la nivelul tumorii +K4 = dintre tumori,, neovascularizaia i fistulele arterio- venoase. Biscul de complicaie +!emora ii, embolii arteriale, determin limitarea sa n evaluarea tumorilor pe rinic!i unic +funcional, c!irur ical, con enital,, cnd n vederea unui tratament c!irur ical conservator +nefrectomii pariale, este imperios necesar cunoaterea distribuiei arteriale. H. C e$o!ra+"a - mai rar folosit - evideniaz trombii tumorali din venele renale sau vena cav inferioar. R. S*"n)"!ra+"a rena % poate evidenia zone reci la nivelul tumorii. Poate fi folosit i cnd exist intoleran la substanele de contrast pentru evaluarea rinic!iului contralateral. .ste util i n depistarea metastazelor osoase . J. Re/onan1a #a!ne)"*% nu* ear% " este o investi aie modern, superioar tomo rafiei computerizate. 0ei cancerul renal este asociat cu multiple substane active biolo ice, nu exist un mar1er specific. D"a!no()"*u -"+eren1"a -e face ndeosebi cu alte afeciuni cu caracter expansiv, ndeosebi c!istele renale, unde examenul eco rafic este tranant +zon transsonic,. Binic!iul mare palpabil poate apare i n !idro sau pionefroze, unde examenul radiolo ic poate evidenia staz sau un rinic!i mut, iar ec!o rafia confirm distensia sistemului pielo-caliceal cu ima ini de calculi sau coninut neomo en. Tra)a#en)u

-in urul tratament posibil i necesar este cel c!irur ical, respectnd principiile oncolo ice. -e practic nefrectomia lr it, perifascial n vas nc!is. Accesul va fi lar prin laparotomie median sau toraco-freno-laparotomie. -e acioneaz iniial pe pedicolul renal, li aturndu-se i secionndu-se artera i apoi vena renal, cu verificarea existenei de trombi tumorali venoi. Binic!iul se extirp cu rsimea perirenal, iar apoi se efectueaz limfadenectomie. 7etodele ad/uvante +radioterapie, c!imioterapie i !ormonoterapie, au eficacitate redus, fiind folosite uneori cu scop paliativ. #munoterapia este o nou alternativ, aflat deocamdat n curs de evaluare. TUMORA GILMS >ne+ro$ a()o#u ? .ste tumora renal a copilului, reprezentnd F= din totalul cancerelor copilriei. Afecteaz ambele sexe n mod e al, avnd un vrf de morbiditate la trei ani. 0e obicei unilateral, o putem si n F= cu localizare bilateral. -e poate nsoi i de alte anomalii enito-urinare$ criptor!idie, !ipospadias. E)"o o!"e Poate apare n forma sporadic sau familial +34=, cu transmitere autozomal dominant. Ana)o#"e 'a)o o!"*% ;" 'a)o!ene/% %umora Lilms se consider c se dezvolt din blastemul metanefric. :istopatolo ic apar elemente blastomatoase, epiteliale i stromale. 7acroscopic, apare ca tumor mare, multilobulat, de culoare ri cu zone de !emora ie i necroz. Poate apare o pseudo-capsul fibroas. 0iseminarea tumorii poate apare prin extindere local prin capsula renal, pe cale venoas prin vena renal i cav, sau pe cale limfatic. 7etastazele cele mai frecvente sunt cele pulmonare i !epatice, fiind de/a prezente n ;4-;F= n momentul stabilirii dia nosticului. S"#')o#a)o o!"e 'el mai frecvent semn este apariia unei formaiuni tumorale abdominale descoperit de familie sau de medic, fiind nsoit de dureri abdominale, reuri, vrsturi, febr i !ematurie. In6e()"!a1"" )aborator$ poate apare anemia i !ematuria. 'a i la tumorile adultului, pe primul plan am trecut ec!o rafia, tomo rafia computerizat i rezonana ma netic nuclear ce confirm o ima ine tumoral la nivelul rinic!iului. .xplorrile radiolo ice prezint modificrile tipice ale unui proces expansiv ca i la adult, cu mrirea umbrei renale i distorsionarea sistemului pielo-caliceal. Arterio rafia selectiv renal se folosete rar, doar la cazurile cu localizare bilateral. ?u trebuie s lipseasc radio rafia pulmonar pentru evidenierea metastazelor. D"a!no()"*u -"+eren1"a -e face cu alte afeciuni ce pot determina formaiuni tumorale n flanc.

8nele pot fi excluse radiolo ic i<sau ec!o rafic - !idronefroza i rinic!iul c!istic, iar altele, abia postoperator$ neuroblastomul intrarenal, nefromul mesoblastic sau sarcomul. Tra)a#en) 'a i la adult, intervenia c!irur ical trebuie s respecte principiile oncolo ice, practicndu-se laparotomie median cu nefrectomie lr it n vas nc!is. -pre deosebire de adult, tumora este radiosensibil i rspunde favorabil la c!emoterapie +Actinomicin, >incristin, 0oxorubicin, 'isplatin,, efectundu-se alternativ tratamentul -and9ic!. TUMORILE UROTELIALE NALTE >BAAINET I URETER? Beprezint localizarea nalt a tumorilor uroteliale ce pot apare de-a lun ul ntre ului sistem excretor tapetat cu uroteliu +calice, bazinet, ureter, vezic, uretr,. -e discut despre o afectare multifocal urotelial concomitent sau decalat a tumorilor, avnd tendin accentuat la recidiv. %umorile bazinetului i<sau ureterului reprezint 5= din cancerele uroteliale. Afecteaz preponderent brbai +3<;, cu maximum de inciden n decada a F i H-a de via. 0e menionat c le putem si din ce n ce mai frecvent i la vrsta adolescenei. )ocalizarea bilateral o sim in pn la ;4= din cazuri. E)"o o!"e Eactorii de risc sunt reprezentai de abuzul de nicotin i cafea i expunerea la amine aromate +anilin, ort!ofenol, i derivai ai triptofanului. -e asociaz frecvent cu nefropatia fenacetinic +post abuz de anal etice, i cea endemic balcanic, pe care o putem si pe ambele maluri ale 0unrii inferioare. Ana)o#"e 'a)o o!"*% 7area ma/oritate a tumorilor nalte sunt carcinoame cu celule tranziionale. Apar macroscopic ca formaiuni papilomatoase pediculate sau cu baz lar +sesil,, dar pot apare i cu caracter infiltrativ. 'arcinomul scuamos +;4=, este de obicei infiltrativ i l putem si la bolnavi cu insuficien cronic inflamatoare secundar unei infecii sau calcul. S)a-"a "/are Bespect stadializarea %?7 aplicabil la orice localizare a tumorilor de uroteliu. S"#')o#a)o o!"e 'el mai frecvent semn este !ematuria macroscopic +R4-K4=, . 0urerea lombar poate apare n /umtate din cazuri, fiind fie surd prin obstrucie lent a sistemului pielo-ureteral +dezvoltarea tumorii,, fie violent, colicativ prin obstrucie acut prin c!ea uri sau fra mente tumorale. Pot apare simptome iritative vezicale n ;4= din cazuri manifestate prin pola1iurie, al urie. Bareori se poate palpa un rinic!i mare - !idronefroza determinat secundar. -emnele de impre naie neoplazic - anorexie, scdere ponderal, astenie - apar tardiv, cnd sunt posibile de/a metastaze. In6e()"!a1""

;. Poate apare anemia secundar unor !ematurii repetate. .xamenul de urin confirm !ematuria i poate evidenia i o infecie urinar +bacteriurie, din cauza stazei urinare. 3. .xamenul citolo ic relev celule anormale sau neoplazice fiind o investi aie eficient de dia nostic i de urmrire a bolii. 6. -pre deosebire de tumorile parenc!imatoase, cele de uroteliu pot fi puse n eviden mai bine prin explorrile radiolo ice. .lementul caracteristic l reprezint defectul de umplere +ima ine lacunar, n sistemul pielo-caliceal sau ureteral. Pot apare i ima ini de !idronefroz sau rinic!i mut funcional, fiind necesar efectuarea unei uretero-pielo rafii ascendent pentru confirmarea tumorii i a localizrii ei. 5. .c!o rafia, cu eficien redus n tumorile uroteliale poate evidenia uneori ima ine neomo en mediorenal cu !idrocalicoz +tumor bazinetal,. F. %omo rafia computerizat i rezonana ma netic nuclear nu aduc elemente n plus fa de ec!o rafie la nivelul rinic!iului, putnd eventual depista adenopatie re ional. 8retero-pieloscopia este o metod la rania dintre dia nostic i tratament. -e utilizeaz n cazurile neclarificate prin celelalte metode, permind vizualizarea direct a tumorii cu eventual recoltare de biopsie. *n alte clinici cu dotare te!nic superioar se poate i rezolva n acelai timp, n cazul unei tumori mici practicndu-se rezecia, coa ularea sau vaporizarea laser. Tra)a#en) %ratamentul consacrat este cel c!iru ical, practicndu-se nefro-ureterectomia total cu excizie de rondel vezical, lund n considerare caracterul multifocal i recidivant al tumorilor de uroteliu. -e ia n considerare i posibilitatea unui tratament c!irur ical conservator n cazurile de tumori mici, la bolnavii cu rinic!i unic sau cu localizare bilateral. *n aceste situaii se poate efectua excizia tumorii pielice cu pieloplastie, sau rezecia se mentar a ureterului, fie cu anastomoza termino-terminal +ureter mi/lociu, fie cu ureterocistoneostomie - 8'?- - +ureter pelvin,. Bata recidivelor poate fi redus prin tratament cu instilaii cu a eni imuno- sau c!imioterapici cum este &'2, sau 7itomMcin. Badioterapia /oas /oac un rol limitat. 8nii autori consider c poate realiza o scdere a recidivelor i o ameliorare a supravieuirii la cancere infiltrative. TUMORILE VEAICALE De+"n"1"e7"n*"-en1% 'ancerul de vezic este cea mai frecvent tumor mali n a tractului urinar. 2rupa de vrst cea mai afectat este cea ntre F4-R4 ani. .ste de patru ori mai frecvent la brbai dect la femei. E)"o o!"e Eactori ocupaionali --a demonstrat c muncitorii din industria c!imic, care lucreaz cu vopsele anilinice, ce au n compoziie amine aromatice ca 3 naftMlamin, xenMlamin, betanaftMlamin, dezvolt dup un timp tumori vezicale. Perioada de laten este de cca. H-34

ani. Aceste substane produc tumori vezicale numai dac se elimin prin urin. 0ac s-a practicat o derivaie urinar + cutanat sau intestinal,, nu apare tumora. Eactori alimentari ?itriii i nitraii din alimentele conservate se consider c ar avea rol carcino enetic. *ndulcitorii artificiali, ca za!arina i ciclamaii, prin ciclo!exMlamin, pot determina de asemeni apariia cancerului vezical. #ritaia cronic a vezicii urinare, prin boala litiazic, cistita cronic, sc!istostosomiaz reprezint o potenial cauz de neoplazie. *n rile unde bil!arzioza +parazitoza dat de -c!istosoma :aematobium, este endemic, cancerul de vezic este mult mai frecvent i apare la vrst tnr. 7odificrile inflamatorii ale mucoasei vezicale asociate cu eliminarea de ou de parazii duc la transformri metaplazice ale epiteliului. --a demonstrat c fumatul n special, dar i consumul de ceai i cafea, abuzul de anal etice +fenacetina, pot duce la dezvoltarea unui neoplasm vezical. Ana)o#"e 'a)o o!"*% %umorile vezicii urinare sunt aproape n totalitate +KJ=, mali ne. Pot fi primitive sau secundare. 'ele primitive sunt n ma/oritatea cazurilor epiteliale +carcinoame,, foarte rar mezenc!imale +sarcoame,. 'ele secundare sunt propa ate la peretele vezical de la or anele vecine +col - corp uterin, prostat, rect, colon si moid, anexe, sau de la distan +neoplasme astrice,pulmonare,. %umorile epiteliale pot fi$ carcinoame tranziionale, cea mai frecvent form !istopatolo ic +Ko=,, carcinoame epidermoide +6-R =,, adenocarcinoame +;=, sau alte forme mai rare. 7acroscopic, pot fi ntlnite 3 tipuri de leziuni$ - leziunea papilar, cu cretere exofitic n cavitatea vezical, cu baz n ust de implantare, unic sau multicentric, de dimensiuni variabile, uneori prezentnd modificri secundare de tip necroz,!emora ie sau ulceraie. - leziunea infiltrativ, cu suprafa ranular, ce const ntr-o n roare n plac a mucoasei, fr a produce o mas intraluminal evident, ce cuprinde arii de ntindere variabil. Ambele tipuri de leziuni se pot prezenta sub 3 forme$ - non invaziv, superficial, fr depirea membranei bazale( - invaziv, cu depirea membranei bazale, cu infiltrarea pro resiv a tuturor straturilor peretelui vezicii urinare. 7icroscopic, celulele tumorale amintesc mai mult sau mai puin de uroteliul ori inar. 'orespondentul microscopic al leziunii papilare este reprezentat de numeroase procese papilifere centrate de un ax con/unctivo-vascular subire, tapetat de celule mali ne dispuse pe mai multe straturi dect n mod normal, i care prezint diferite rade de atipii celulare i nucleare, mitoze, depolarizri i fra mentri ale straturilor superficiale. *n leziunile plane, caracterele de mali nitate sunt aceleai, dar lipsete aran/amentul papilar, proliferarea straturilor fcndu-se liniar, n plac. 'arcinomul tranziional Zin situD este un termen rezervat transformrii mali ne a uroteliului, plan +fr proliferri papilifere,, pe toat rosimea lui, de la membrana bazal pn la suprafa. -unt prezente depolarizri i atipii celulare, !ipercromie nuclear. O treime din carcinoamele Din situD sunt sursa carcinoamelor tranziionale patente, n special al formelor invazive.

.xtensia cancerului de vezic se produce att local, cu depirea peretelui i invadarea or anelor vecine +n formele invazive, ct i la distan, pe cale limfatic i !emato en. %ratamentul i pro nosticul unei tumori vezicale depind de$ - infiltraia peretelui vezical de ctre tumor, ceea ce definete stadiul ei( durata supravieuirii este n funcie de radul de penetrare a peretelui vezical( - radul de difereniere al celulelor tumorale( o tumor cu rad nalt de mali nitate va infiltra mai repede i mai extensiv esuturile, va da metastaze mai precoce dect o tumor cu rad mic de mali nitate. Pentru a aprecia stadiul tumorii i radul de difereniere au fost propuse mai multe criterii de clasificare a tumorilor vezicale. Cr")er"u * "n"* -tadierea clinic se bazeaz pe datele oferite de explorrile clinice i paraclinice efectuate preoperator$ examen uretrocistoscopic, palpare bimanual, biopsie tumoral +toate efectuate sub anestezie ra!idian,, examen ec!o rafic, tomo rafic computerizat. Astfel, clasificarea %.?.7. a tumorilor vezicale este urmtoarea$ % tumor primar %is carcinom Zin situD %; tumor limitat la mucoas %3 tumor ce infiltreaz muc!iul vezical %6 tumor ce infiltreaz toat rosimea vezicii %5 tumor ce infiltreaz or anele vecine i fixeaz vezica la peretele pelvisului ? interesare limfonodal +re ional$ an lioni pelvini, ?x nu se poate stabili ?o fr interesarea limfonodulilor re ionali ?; interesarea unui sin ur nodul, cu diametrul sub 3 cm. ?3 interesarea unui sin ur nodul, cu diametrul ntre 3-F cm sau multipli noduli mai mici de F cm. ?6 interesarea nodular cu diametrul mai mare de F cm. 7 metastaze la distan 7x nu se poate stabili existena lor 7o fr metastaze 7; metastaze prezente +se specific care, Cr")er"u 'a)o o!"* -tadierea patolo ic stabilete nivelul invaziei peretelui vezical, dar postoperator +notat p%,, pe baza studiului !istopatolo ic al pieselor tumorale extirpate, astfel$ p%is carcinom in situ p%a carcinom papilar neinvaziv p%; tumora infiltreaz submucoasa p%3 tumora infiltreaz musculatura superficial p%6 tumora infiltreaz musculatura profund sau rsimea perivezical p%5 tumora infiltreaz prostata sau uterul, va inul. Cr")er"u -e !ra-are &"()o o!"*% se bazeaz pe radul de difereniere al celulelor tumorale. 0up O7-, exist 6 rade$ 2; bine difereniate, cu anaplazie celular minim.

23 mediu difereniate, cu anaplazie celular mai accentuat. 26 slab difereniate, cu anaplazie sever. S"#')o#a)o o!"e@ .e#a)ur"a este semnul clinic capital. .ste nedureroas, capricioas, poate fi terminal sau total. Erecvent apar manifestri cistitice$ piurie, dureri !ipo astrice sau pio!ematurie cu sfaceluri i miros putrid. *n caz de obstrucie ureteral prin invazie tumoral este prezent durerea lombar,uneori puseuri febrile prin infecie. 7ai rar pacientul se prezint cu simptome datorate metastazelor$ dureri abdominale, osoase, pierdere ponderal. D"a!no()"* -emnele clinice i simptomele sunt cele descrise mai sus. %ueul bimanual efectuat sub ra!ianestezie ofer date despre mrimea i consistena tumorii, mobilitatea peretelui vezical i este util pentru stadializare 'istoscopia evideniaz tumora,aspectul ei +papilomatos sau plan,, localizarea, mrimea, numrul de formaiuni tumorale. 8ro rafia urmat de cisto rafie arat repercursiunea tumorii vezicale asupra aparatului urinar superior, prin inflitrarea sau nu a orificiilor ureterale. #ma inea lacunar pe cisto rafie ntre ete dia nosticul. .xamenul ec!o rafic, transabdominal, poate evidenia tumora +nu i cele de dimensiuni mici,, dar nu ofer date semnificative despre extensia local. %omo rafia computerizat este util att n apropierea extensiei locale a tumorii primare ct i n stabilirea existenei metastazelor limfatice +noduli re ionali, sau viscerale, la distan. .xamenul citolo ic urinar,poate arta existena celulelor mali ne. .ste util att pentru dia nostic primar ct i pentru urmrirea pacienilor tratai. *n cazul flo9citometriei, dac mai mult de ;F= dintre celule sunt aneuploide, rezultatul este considerat pozitiv pentru cancer. E6o u1"a %oate tumorile vezicale au un nalt potenial recidivant. %umorile superficiale au o evoluie mai lun , deoarece recidivele pot fi controlate i tratate. %umorile invazive, ce infiltreaz peretele vezical au o evoluie rav, caracterizat prin recidive, invazie an lionar i metastaze precoce, ndeosebi n ficat, plmni, oase. .voluia poate fi rbit prin prinderea ureterelor i instalarea unei insuficiene renale cronice. Pro!no()"*u este dependent n primul rnd de stadiul anatomopatolo ic i de radarea !istolo ic, apoi de forma !istopatolo ic a tumorii, existena metastazelor an lionare i celor viscerale. Tra)a#en) %umorile vezicale beneficiaz de un tratament complex i dificil. Acesta trebuie s se bazeze pe un dia nostic corect i precoce pentru a surprinde tumora n stadii incipiente, cnd se pot obine rezultate bune la distan. %umorile superficiale +%is, %a, %;, beneficiaz de re/e*1"e )ran(ure)ra % >TUR?. -upravieuirile peste F ani sunt de cca R4=. 0up tratamentul c!irur ical se aplic terapia ad/uvant pentru prevenirea recidivelor i a pro resiunii tumorale. 'onst n c!imioterapie local sau sistemic, imunoterapie endovezical.

*n cazul c!imioterapiei locale se practic instilaii endovezicale cu diveri a eni$ %!iotepa, .podMl, 7itomicin ', 0oxorubicin. '!imioterapia sistemic utilizeaz asocierea met!otrexat-ciclofosfamidcisplastin. #munoterapia endovezical se realizeaz prin instilaii de vaccin &'2, cu efect imunostimulant, sau interferon,ce are aciune antiproliferativ i imunostimulant. 8rmrirea acestor pacieni se face prin control cistoscopic, uro rafic i citolo ic urinar la interval de 6 luni n primii 3 ani, la H luni n urmtorii 3 ani, apoi anual. %umorile invazive +%3, %6, beneficiaz de tratament c!irur ical radical. #ntervenia c!irur ical de elecie este *"()o'ro()a)e*)o#"a ra-"*a % cu limfadenectomie re ional, asociat cu o metod de derivaie urinar. Aceste derivaii se realizeaz fie prin reconstrucia unei noi vezici dintr-o poriune de intestin i desc!iderea rezervorului la te ument sau anastomoza cu uretra +vezic de substituie,, fie prin ureterosi moidostomie. #ntervenia c!irur ical este de mare amploare i se indic pacienilor cu stare eneral bun. Bezultatele cele mai bune se obin n condiiile unei radioterapii pre- i postoperatorii. *n aceste situaii, rata supravieuirilor peste F ani a/un e la 6F-54=. Bezecia transuretral poate fi o alternativ c!irur ical n aceste stadii. .ste aplicabil bolnavilor cu tumori mici, bine difereniate, cu invazia doar a musculaturii superficiale, precum i celor la care intervenia radical este contraindicat din diverse motive. '!imioterapia neoad/uvant este util n special bolnavilor cu metastaze an lionare. Bezultate bune se obin cu asocierea met!otrexat, vinblastin, adriamMcin, cisplatin +7>A',. *n cazul existenei metastazelor viscerale, metodele paleative, c!imio i radioterapia rmn sin ura alternativ. CANCERUL DE PROSTAT De+"n"1"e Car*"no# * "n"* #an"+e()$ apar manifestri exclusiv locale sau simultan locale sau simultan locale i metastaze la distan. Car*"no# o*u )$ manifestrile clinice sunt datorate n primul rnd metastazelor. Car*"no# "n*"-en)a $ descoperit ntmpltor de anatomo-patolo pe un preparat obinut de la un pacient operat pentru !iperplazie beni n de prostat. Car*"no# a)en)$ carcinom care scap dia nosticului n timpul vieii i este descoperit doar la autopsie. E)"o o!"e7 "n*"-en1% .xist mai multe teorii cu privire la etiolo ia cancerului de prostat, ns nici una nu este unanim acceptat. Pe ln factorii de risc +vrsta, rasa, factori de mediu, istoria familial,. 8n rol deosebit de important este deinut de modificrile ec!ilibrului !ormonal la brbatul trecut de F4 ani. Erecvena afeciunii crete odat cu naintarea n vrst, incidena maxim fiind ntre H4 i J4 ani. %umora devine manifest totui numai n ;4- 34= din cazuri ntre H4-

R4 ani i n 34 - 54= din cazuri la brbai peste R4 ani. *n /urul vrstei de R4 ani reprezint cea mai frecvent tumor mali n a brbatului . .ste totodat cea mai frecvent localizare n cancerele uro enitale la sexul masculin. *n ara noastr ocup locul H ca mortalitate prin cancer. Ana)o#"e 'a)o o!"*% *n R4= din cazuri, tumora se dezvolt n re iunea periferic, subcapsular a landei. Pe suprafaa de seciune, esutul tumoral se prezint sub forma unor noduli nere ulai, de consisten dur, culoare ri-albicioas. 'ca. KF= din cancerele prostatei sunt adenocarcinoame +A0I, provenind din mali nizarea epiteliului landular i mbrac diferite forme, care adesea se asociaz$ A0I cu acini mici, cu acini mari, papilifer, cribriform, cu uniti landulare incomplete, forme trabeculare. *n R4= din cazuri, piesa postoperatorie conine att aspecte mali ne certe, ct i zone displazice, considerate precursoare ale mali nitii, denumite neoplazie intraepitelial prostatic +P#?,, ec!ivalentul unui carcinom Din situD. Aceasta const n prezena unor lande mari, dilatate, cu proliferarea intraacinar de celule atipice. *n aprecierea radului de mali nitate al tumorii au fost propuse mai multe sisteme de cuantificare. 'el mai apreciat este (*oru G ea(on +3-;4,, care se adreseaz modelului ar!itectural microscopic i radului de difereniere landular, fr a ine ns cont de anaplazia celular i nuclear. *n evoluia sa, cancerul de prostat infiltreaz esuturile i or anele vecine i metastazeaz limfatic i !emato en. #nvazia direct, local, se produce prin depirea capsulei prostatice +la formele de carcinom bine difereniat este uneori sin urul indiciu cert al mali nitii, i infiltrarea veziculelor seminale, a vezicii urinare - col i tri on, a esuturilor periprostatice. .xtensia pe cale limfatic se produce prin invazia succesiv a an lionilor perivezicali, sacrai, iliaci, lombari. #nvazia !emato en, venoas, duce cel mai frecvent la afectarea sistemului osos. 7etastazele sunt n J4= din cazuri osteolitice i apar, n ordinea frecvenei, la nivelul vertebrelor lombare, a femurului, a pelvisului osos i a vertebrelor toracice. 7etastazele viscerale sunt mai rare, fiind afectate plmnul, ficatul, landele suprarenale. S)a-"a "/are Att pentru dia nosticul primar, ct i pentru aprecierea pro nosticului, pe ln scorul 2leason este important i stadializarea clinic. ZAmerican 8rolo ical -MstemD clasific cancerul de prostat n 5 stadii, notate A-&-'-0. S)a-"u A - tumor microscopic, nepalpabil, descoperit ntmpltor la examenul !istopatolo ic. A1 - focare n mai puin de F= din esutul examinat A, - focare multiple n mai mult de F= din esutul examinat S)a-"u B - tumor palpabil, macroscopic B1 - tumor cu diametrul mai mic de ;,F cm, situat ntr-un sin ur lob. B, - tumor cu diametrul mai mare de ;,F cm sau noduli multipli n ambii lobi. S)a-"u C - tumor extracapsular, dar nc localizat clinic C1 - extensie cu infiltrarea veziculei seminale i< sau a colului vezical,dar fr fixare la peretele pelvin. C, - fixat la peretele pelvin. S)a-"u D - cu metastaze evideniate

D1 - metastaz limitat la cel mult 6 an lioni pelvini D, - metastaze la mai mult de 6 an lioni pelvini sau metastaze extrapelvine +osoase de exemplu,. S"#')o#a)o o!"a 'ancerul de prostat nu are o simptomatolo ie tipic. Poate evolua la nceput asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la un tueu rectal. 0e cele mai multe ori se manifest printr-un sindrom de obstrucie subvezical, similar celui ntlnit la !iperplazia beni n de prostat, asociat sau nu cu un sindrom de infecie urinar. %ulburrile de miciune, ca disuria, diminuarea forei /etului urinar, pola1iuria, nicturia sunt de diferite rade i pot duce n final la apariia rezidiului postmicional, respectiv la retenia complet de urin. 7ai rar, pacientul se prezint acuznd simptome considerate tardive, datorate metastazelor$ al ii de tip sciatic, dureri osoase, fracturi patolo ice. 0e asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a mduvei osoase sau a unei insuficiene renale cronice, prin infiltrarea neoplazic a orificiilor ureterale. D"a!no()"* Bolul ma/or n dia nosticul neoplasmului prostatic l deine )u;eu re*)a +examinare di ital rectal,. -e constat existena unui nodul izolat sau a mai multor noduli duri, fie un lob cu suprafaa nere ulat, de consisten crescut, fie landa n ansamblu de duritate lemnoas. .ste posibil i infiltrarea veziculelor seminale, care sunt mrite n volum i sunt n tensiune, ca nite prelun iri laterale ale prostatei. *n cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obli atorie efectuarea unei 'un*1"" $"o')"*e 'ro()a)"*e transrectale, sub !ida/ di ital sau, dac e posibil, ec!o rafic, utiliznd un transducer transrectal. .xamenul !istopatolo ic al fra mentului recoltat pune dia nosticul de certitudine i precizeaz tipul !istolo ic de cancer. 0ia nosticul citolo ic se obine prin puncie aspirativ prostatic cu ac fin, efectuat transrectal, sub !ida/ di ital sau ec!o rafic. .xaminarea la microscop a frotiului ofer informaii despre prezena de celule atipice, proporia lor i severitatea caracterelor de mali nitate. E9a#enu e*&o!ra+"* al aparatului uro enital arat$ prostata cu structur nere ulat, neomo en, cu posibilitatea existenei unor zone !ipo sau !ipereco ene( vezica cu rezidiu postmicional prezent +n stadii avansate,( rinic!i de aspect normal sau uretero!idronefroz de diverse rade, uni- sau bilateral, n cazul infiltrrii neoplazice a orificiilor ureterale. *n examinarea ec!o rafic a prostatei este de preferat metoda transrectal. 'u toate c modificrile n structura landei nu sunt pato nomonice neoplasmului, metoda este util ndeosebi n !ida/ul punciilor prostatice transrectale. .xaminrile radiolo ice ofer date n special despre invazia neoplazic. Badio rafia renal direct indic existena metastazelor osoase. 8ro rafia poate arta o ntrziere n eliminarea substanei de contrast, ureter dilatat sau c!iar rinic!i mut. Asimetria cilor excretorii superioare este un semn important n dia nosticul de cancer prostatic. -cinti rafia osoas cu stroniu sau tec!neiu radioactiv, permite un dia nostic mai precoce al metastazelor osoase fa de radio rafia direct.

.xamenul uretrocistoscopic poate evidenia modificri la nivelul lo/ei prostatice sau a colului vezical. .xamenul tomo rafic i rezonana ma netic nuclear ofer date despre extensia local a cancerului, respectiv invazia an lionilor locore ionali. 0intre explorrile de laborator, 3 mar1eri bioc!imici sunt importani$ - nivelul seric al anti enului specific prostatic +P-A, secretat de celulele epiteliale prostatice, i al fosfatazei acide. *n cancerul de prostat ambele au valori crescute. ?ivelul seric al PSA +>.?. ;-5 m <ml, crete proporional cu volumul tumorii. Eosfataza acid crete n stadiile avansate ale bolii, mai ales n cazul prezenei metastazelor osoase. Tra)a#en) Alturi de terapia necesar tumorii, n funcie de stadiu i rad de difereniere, stau concepte terapeutice flexibile, ce in cont de particularitile individuale ale pacientului$ vrsta biolo ic, importana potenei, riscul complicaiilor cardiovasculare, sperana de via, calitatea vieii. *n cazul carcinomului ce nu depete capsula prostatei +stadiile A i &, se poate obine vindecarea prin tratament c!irur ical radical sau radioterapie. Pro()a)e*)o#"a ra-"*a % retropubic sau perineal este indicat pacienilor sub R4 ani, cu stare eneral bun. 'omplicaiile mai frecvente postoperatorii sunt impotena +;44= din cazuri, i incontinena de urin +; - ;3= din cazuri,. *n cazul radioterapiei se utilizeaz metoda combinat$ iradierea interstiial +brac!iterapie, asociat cu iradierea extern. %erapia interstiial const n implantarea de surse radioactive +Au;KJ,#r;K3, n esutul int. 0urata iradierii este n funcie de izotopul folosit. 0ozele uzuale rezultate prin combinarea celor 3 te!nici sunt de cca. RF44-J444 rad. *n stadiile avansate - metastatice +' i 0, terapia este paleativ$ medicamentoas, c!irur ical i iradiant. %ratamentul medicamentos clasic, introdus de :u ins n ;K5;, const n administrarea de !ormoni estro eni, cunoscut fiind faptul c cca. R4= din cancerele de prostat sunt !ormosensibile. Preparatul cel mai frecvent utilizat n ara noastr este -intofolinul. 0oza de atac este de cca. 34-3F m <zi, pn la apariia semnelor de feminizare + inecomastie,, dup care se continu cu doze mai mici de ;-F m <zi, n funcie de tolerana individual. 0ozele mari pot da accidente coronariene i tromboembolice. -e pot utiliza i preparate cu administrare oral +0ietilstilbestrol, 3 m <zi, sau preparate retard, administrate intramuscular. )a estro enoterapie se asociaz or!iectomia bilateral, care constituie terapia endocrin efectiv +suprim secreie de andro eni testiculari,. *n ultimii ani, se utilizeaz aa numita Dblocad andro enic completD. 'onst n asocierea diferitelor tipuri de castraie cu medicaia antiandro enic. 'astraia se poate realiza c!irur ical sau medicamentos. %e!nica c!irur ical const n or!iectomie bilateral standard sau subcapsular. 'astrarea medicamentoas se realizeaz prin administrarea de ):-B: analo i. Pentru a neutraliza andro enii extratesticulari +cca. 34= din total, secretai ndeosebi de suprarenale, se utilizeaz unul dintre preparatele antiandro enice steroide +'iproteron acetat, 6xF4 m <zi, sau nesteroide +Elutamide, 6x3F4 m <zi,.

Badioterapia este util i n aceste stadii avansate, dar nu n cazul tumorilor cu diametru mai mare de H cm. *n situaiile cu obstrucie subvezical sever prin dezvoltarea local a tumorii, uneori se impune i tratamentul c!irur ical paleativ - deblocare de col vezical pe cale transuretral +%8B,. 8rmrirea pacienilor tratai se realizeaz prin controale bianuale, cnd se efectueaz tueu rectal, examen citolo ic, monitorizarea P-A seric, examen ec!o rafic al prostatei. Pro nosticul afeciunii este n funcie de stadiul i radul de mali nitate al tumorii n momentul dia nosticului primar. TUMORILE PENIENE Pot fi beni ne i mali ne. Tu#or" e $en"!ne sunt reprezentate de *on-" o#a)o/a 6ener"an% +'ondMloma acuminatum,. .ste o afeciune de etiolo ie viral, cu transmisie sexual. Anatomie patolo ic$ macroscopic, apare ca o leziune exofitic, conopidiform, bine delimitat, ce apare frecvent pe land, cu tendin la extindere pe toat re iunea anoenital( microscopic, apare constituit din proliferarea epiteliului scuamos, dnd natere unei a lomerri de papiloame, cu marcat a1antoz i para1eratoz. %ratamentul const n electrocoa ularea formaiunilor, sub anestezie local. -e mai pot utiliza aplicaii locale cu podofilin +aciune citototoxic, sau azot lic!id. Tu#or" e #a "!ne Neo' a(#u 'en"an este rar. Apare n eneral dup vrsta de H4 ani. *n rile subdezvoltate din Asia, Africa pune probleme serioase prin frecvena sa +;4=,. Eimoza reprezint elementul etiolo ic cel mai important. Prin acumularea de sme m, peristena urinii i iritaia permanent, i iena local deficitar poate duce la apariia cancerului penian. Ana)o#"e 'a)o o!"*%$ macroscopic exist 6 forme, date de cele 6 tipuri de cretere$ forma ulcerat, forma exofitic, conopidiform i mai rar, forma infiltrativ. )eziunile sunt localizate la nivelul landului sau a anului balano-prepuial. 7icroscopic, cel mai adesea este o form foarte bine difereniat de carcinom epidermoid cu tendin la 1eratinizare. .xtensia local se face din aproape n aproape, de la land spre corpii cavernoi, pn la baza penisului. O alt modalitate de extensie este cea limfatic. #niial sunt afectai an lionii in !inali, apoi cei iliaci externi, iar n final apar metastazele viscerale la distan. S"#')o#a)o o!"e *n faza de debut, leziunile sunt minore, o zon indurat pe land sau prepu. *n ma/oritatea cazurilor apare sub o fimoz vec!e i se manifest sub forma unei balanopostite cu scur eri san uinolente sau purulente. Palparea indic prezena unei zone dure, care impune desc!iderea fimozei. *n stadiile avansate apare ca o ulceraie la nivelul prepuului, anului coronar, a landului sau sub forma unor ve etaii multiple ce cuprind landul i posibil o parte din corpii cavernoi. #nfecia secundar, cu secreie ru mirositoare, este prezent. 2an lionii

in !inali dac sunt afectai sunt fie duri, nedureroi, fie inflamai, situaie n care devin sensibili. D"a!no()"* )a inspecia i palparea penisului se constat existena unuia sau a mai multor semne descrise. Parametrii de laborator specifici lipsesc. 0ia nosticul de certitudine este cel !istopatolo ic, obinut n urma unei biopsii tumorale. )imfo rafia periferic ofer date despre afectarea rupurilor an lionare in !inale. Tra)a#en) .ste c!irur ical, urmat de radio- sau c!imioterapie. 0ac tumora este de mici dimensiuni, strict localizat la prepu, circumcizia poate fi suficient. *n ma/oritatea cazurilor, cu leziuni mai mari, este necesar amputaia penian parial, n esut sntos, la cca.;,F-3 cm de tumor. *n cazurile cnd extensia local o impune, se practic amputaia penian total cu uretrostomie perineal. 0up circa 5-H sptmni se practic limfadenectomie in !inal bilateral. Badioterapia extern postoperatorie este o re ul. 0intre citostatice, &leomicina n monoterapie, sau asociat cu AdriamMcin i >incristin pot fi utile. Pro!no()"* -upravieuirea peste F ani depinde de radul de afectare a nodulilor in !inali re ionali i este cuprins ntre F4-K4=. *n caz de interesare a an lionilor iliaci, supravieuirea este redus, de 34=. Profilaxia cancerului penian se realizeaz printr-o i ien local ri uroas, prin splare zilnic i circumcizie. TUMORILE TESTICULARE -unt relativ rare, dar rave prin evoluia lor rapid i prin faptul c afecteaz de obicei brbatul tnr, ntre 34-6F ani. .tiolo ia este necunoscut, dar s-au incriminat o serie de factori favorizani$ - enetici - locali+testicolul ectopic n care situaie tumorile testiculare sunt de 54 de ori mai frecvente, - traumatisme - tulburri circulatorii, endocrine, afeciunile virale +or!ita urlian,, c!iar dac determin atrofie testicular, pot duce la apariie tumorilor. Ana)o#"e 'a)o o!"*% 7acroscopic, testicolul tumoral este mrit de volum, nere ulat, asimetric, mai dur la palpare, cu albu ineea !ipervascularizat. %umorile testiculare se clasific n 3 mari cate orii !isto enetice$ 1. Tu#or" a e *e u e or !er#"na e +K4=,@ - seminom - carcinom embrionar - teratom - c!oriocarcinom ,. Tu#or" a e ()ro#e" !ona-a e ;" a e *or-oane or (e9ua e +;4=,@

- tumorile celulelor )eMdi - tumorile celulelor -ertoli - onadoblastom Se#"no#u este cea mai frecvent tumor a seriei erminale +F4 =,. Apare unilateral, are suprafa neted sau lobulat, este dur, slab delimitat, ri-albicioas pe seciune. -e descriu 6 forme$ seminom clasic, spermatocistic i anaplastic. 8ltima are pro nosticul cel mai rav. Car*"no#u e#$r"onar este pe locul 3 ca frecven +;F-6F=,. Pe suprafaa de seciune tumora este ri-albicioas, ocazional necrozat. #nvadeaz albu ineea i epididimul n 34= din cazuri. Tera)o#u la copil este invariabil beni n. )a adult se consider potenial mali n, c!iar dac morfolo ic este bine difereniat. C&or"o*ar*"no#u este o form rar, dar cu mali nitate crescut. *n cca. F4= din cazuri, tumorile celulelor erminale sunt mixte, coexistnd mai multe forme !istolo ice, fapt important n stabilirea terapiei adecvate. Tu#or" e *e u e or LeF-"! n K4= din cazuri sunt beni ne. .ste de remarcat funcia lor secretorie, de !ormoni andro eni sau estro eni +sau ambii,. Tu#or" e *e u e or Ser)o " au n 34 = din cazuri componente mali ne. .xtensia cancerelor testiculare se face rapid pe cale limfatic, n an lionii lomboaortici. 'ile limfatice mer paralel cu vena spermatic. 0in an lionii lomboaortici extensia se face pe calea canalului toracic n an lionii supraclaviculari. Plmnul este viscerul cel mai des atins de metastazele neoplasmelor testiculare. S"#')o#a)o o!"e 'aracteristic este creterea n volum lent, nedureroas a testiculului. Pot trece luni de zile pn pacientul se adreseaz medicului. 8neori fenomenul este asociat cu un traumatism local minor. #n cca. F-R = din cazuri, primele simptome ale bolii sunt determinate de metastaze$ - dureri lombare sau lombosacrate prin prinderea n metastazele an lionare a rdcinilor nervoase( - sindroame pleuropulmonare cu dureri toracice, tuse, sput !emoptoic +adenopatie mediastinal, metastaze pleuropulmonare,( - fracturi patolo ice ( - sindroame abdominale prin compresia metastazelor lombare pe pancreas sau cadrul duodenal. *n unele situaii pot apare inecomastia i tulburri de dinamic sexual +tumori !ormonosecretante,. %umora testicular poate prezenta forme clinice particulare$ - forma cu !idrocel, n care tumora este mascat de un !idrocel satelit ce nu permite palparea testiculului( puncia evacuatorie a !idrocelului i examinarea clinic a testiculului i<sau examen eco rafic pot pune dia nosticul n aceast situaie( - forma pseudoinflamatorie, cnd apare tabloul unui Dscrot acutD$ tumefacie local, eritem, durere intens, febr( tratamentul antibiotic este ineficient. - forma de tumor pe testicul ectopic, apare ca o tumor abdominal sau in !inal +;5 = din cazuri,. D"a!no()"*

.xamenul clinic este cel mai important pentru stabilirea dia nosticului. %esticolul este mrit de volum, uniform sau nu, cu suprafaa neted sau boselat, nedureros. .pididimul este normal ca volum, poate fi deplasat de tumor, dar este separat, delimitat de ea +element esenial,. 'ordonul spermatic i ductul deferent sunt de aspect normal, rareori palparea arat infiltrarea lor. .xamenul ec!o rafic al testiculului poate contribui semnificativ la dia nostic. 'u toate c nu exist aspecte pato nomonice, zonele !ipoeco ene +seminom, sau !ipereco ene +carcinom embrionar, nere ulate, net diferite de structura omo en a parenc!imului testicular sntos, sunt semne importante. Badio rafia toraco-pulmonar evideniaz metastazele pulmonare. )imfo rafia ofer date despre existena metastazelor lombare. 'avo rafia poate arta devierea venei cave inferioare sau prinderea ei n metastaze. )a examenul uro rafic se poate constata deplasarea sau prinderea ureterului n metastazele lombare. )aboratorul poate oferi elemente semnificative$ onodotrofina corionic uman +&eta :'2, i alfa fetoproteina seric crescute. .xamenul ec!o rafic abdominal i tomo rafic computerizat pot oferi date despre prezena i mrimea metastazelor an lionare retroperitoneale. Puncia biopsie percutanat testicular este strict contraindicat, deoarece favorizeaz metastazele. E6o u1"e ;" 'ro!no()"* %umorile testiculare au n eneral o evoluie rapid, ndeosebi c!orio-carcinoamele. *n cazul seminoamelor i teratoamelor, evoluia este mai lent. Pro nosticul este sever, pentru c afecteaz vrstele tinere, iar diseminarea pe cale limfatic este rapid. Tra)a#en) .ste c!irur ical, urmat de radio sau c!imioterapie, n funcie de tipul !istolo ic al tumorii. #ntervenia c!irur ical const n or!iectomie radical, pe cale in !inal, cu li atura nalt a vaselor. *n cazul seminoamelor, urmeaz radioterapia, cunoscut fiind faptul c aceste tumori fac parte din cate oria celor mai radiosensibile. #nclusiv n formele metastatice, sunt posibile supravieuiri n K4- KF = din cazuri, la F ani. *n cazul carcinoamelor, or!iectomia nalt este urmat de limfadenomectomie retroperitoneal, dup care se instituie c!imioterapia cu cisplatin, bleomicin, vinblastin. *n cazul teratoamelor, or!iectomia nalt trebuie efectuat i n ma/oritatea situaiilor este suficient. CAPITOLUL V .IPERPLAAIA BENIGN DE PROSTAT >.BP? :iperplazia beni n de prostat se definete ca un complex de simptome urinare /oase i o scdere a parametrilor de flux urinar, n contextul mririi de volum a prostatei. 'ele trei aspecte$ !iperplazia, simptomele i obstrucia, care formeaz dia rama lui %a e :ald, un cunoscut cercettor danez, contribuie n proporii diferite la conturarea fiecrui caz n parte. %ermenul de !iperplazie beni n de prostat nlocuiete actualmente pe cele de adenom de prostat i adenom periuretral. Prevalen !istolo ic este de F4= la H4 de ani i creterea constant a acesteia la K4= la JF de ani. Aproximativ F4= din cei cu :&P microscopic dovedit prezint o

cretere a volumului prostatei detectabil clinic sau prin investi aii ima istice, dar numai F4= dintre acetia prezint simptome ale obstruciei subvezicale. E)"o'a)o!en"e .tiolo ia :&P nu este complet lmurit. -e cunoate cu certitudine le tura cu naintarea n vrst i rolul testosteronului prin metabolitul su activ di!idrotestosteronul +0:%, i a enzimei Fa reductaz, care convertete testosteronul n 0:%. Acesta cuplat cu receptorul specific andro enic intracelular, ptrunde n nucleul celulei prostatice i duce la !ipertrofia i proliferarea celular prin stimularea secreiei proteice. -e presupune c estro enii ar avea o aciune permisiv asupra activitii testosteronului. 0ezvoltarea esutului periuretral are drept consecin apariia unui obstacol n scur erea urinei la nivelul uretrei prostatice. Bspunsul fiziolo ic al muc!iului vezical este amplificarea contraciilor pentru depirea obstacolului cu !ipertrofie, infiltrarea cu esut con/unctiv i o relativ denervare adrener ic. 'onsecinele fiziolo ice sunt$ creterea presiunii de evacuare vezical, scderea complianei vezicale i apariia de contracii detrusoriene involuntare +instabilitatea detrusorian,. #nstabilitatea detrusorului este responsabil de apariia simptomelor iritative ale bolii, cum ar fi nicturia, pola1iuria i miciunile imperioase. 0ezvoltarea fibroleiomioadenomului are loc n mod obinuit prin formarea a doi lobi laterali. *n mod variabil poate apare un al treilea lob, lobul median, cu dezvoltare predominant endovezical i care poate /uca rolul unei supape la nivelul colului vezical. Adenomul cu lob median este de obicei, obstructiv. Man"+e()%r" * "n"*e -imptomele a fost mprite n dou rupe$ obstructive i iritative, iar combinaia lor este denumit eneric Zsimptome urinare /oaseD +tabel ;,. Acest termen tinde s nlocuiasc pe cel clasic de Zsindrom de obstrucie subvezicalD, care absolutizeaz factorul obstructiv, dar i pe cel mai modern, de ZprostatismD, deoarece simptome asemntoare apar din multe alte cauze urolo ice sau extra-urolo ice. Ta$e 1@ Gru'area ("#')o#e or ur"nare 2oa(e S"#')o#e o$()ru*)"6e S"#')o#e "r")a)"6e #niiere dificil a miciunii 7iciunea imperioas Aet urinar slab 0isurie +urinare dificil, 7iciune prelun it -enzaia de olire incomplet a vezicii Betenia de urin Pseudo-incontinena plin prin prea Pola1iurie ?icturie Pseudo-incontinen micionalD prin Zur en

)etenia de urin, imposibilitatea de a urina, este un accident frecvent n evoluia :&P i poate apare prin aciunea unor factori favorizani care realizeaz o con estie brusc a prostatei !iperplaziate cu accentuarea rapid, necompensat, a obstruciei. Acetia sunt$ expunerea la fri , umezeal, edere prelun it, consum de alcool, condimente, afeciuni de vecintate, n special ano-rectale, medicamente cu efect parasimpaticolitic, sau simpatomimetic. &olnavul n retenie acut de urin este a itat, are senzaia imperioas de miciune, dar nu poate elimina dect eventual civa stropi de urin, acuz dureri vii n !ipo astru, iar la palpare se deceleaz lob vezical. *n fazele avansate ale bolii, se instaleaz retenia cronic complet de urin. -imptomatolo ia acesteia este mai puin vie ca n retenia acut. 2lobul vezical este uneori mai reu de palpat pe o vezic flasc, dei evacuarea urinei prin cateterism vezical poate elimina cantiti impresionante de ;,F-3 litri de urin. *n aceste condiii se manifest i pseudo-incontinena prin prea plin. &olnavul ZscapD urin fr control, capacitatea de distensie vezical fiind depit, iar presiunea intravezical mai mare dect cea de contenie a sfincterului uretral voluntar. 0ecompensarea detrusorului, !ipertrofiat n faza iniial a bolii, determin !ernierea mucoasei vezicale i formarea diverticulilor vezicali. Presiunea vezical crescut i decompensarea detrusorului favorizeaz refluxul vezico-ureteral i staza retro rad. -e produce astfel uretero!idronefroza bilateral i insuficiena renal cronic uropatic cu semne clinice cum ar fi$ senzaia de sete , polidipsia, reurile i vrsturile. #nfecia urinar poate ascensiona n aparatul urinar superior, rbind decompensarea funcional renal. Alte simptome posibile ale :&P, mai puin specifice, care uneori aparin unor afeciuni concomitente sau unor complicaii, sunt$ !ematuria al uria piuria #ematuria macroscopic are drept prim cauz prezena unei tumori vezicale concomitente, fapt care obli la investi area imediat a bolnavului ntr-un serviciu specializat. :ematuria care apare sau se accentueaz la efort poate fi dat de prezena unui calcul vezical. 8neori, mucoasa tri onului vezical, destins de un adenom mare, cu un lob median proeminent, prezint varicoziti care pot sn era spontan. -lguria i piuria sunt semne ale cistitei care nsoete frecvent adenomul cu reziduu vezical postmicional. -taza mpreun cu mediul alcalin indus de infecia cu ermeni ureazici, predispun la formarea litiazei vezicale fosfatice .voluia natural a simptomatolo iei datorate :&P este variabil. )a aproximativ FF= din pacieni tendina evolutiv este spre a ravare( n 64= din cazuri se constat o stabilizare clinic, iar la ;F= din pacieni se poate constata o mbuntire a simptomatolo iei. D"a!no()"*u .BP 0ia nosticul iniial al :&P este accesibil la nivelul medicinii primare, n ambulator, i cuprinde$ anamnez detaliat scorul simptomatolo ic prostatic +abrev. IPSS,

examenul fizic$ tueu rectal, examenul aparatului uro- enital, ex. clinic eneral analiza de urin creatininemie determinarea P-A +anti en prostatic specific, - opional Anamneza trebuie s se refere, pe ln simptomele caracteristice, la orice alte afeciuni care ar putea intra n dia nosticul diferenial, sau la posibile concomitene patolo ice, frecvente la rupa de vrst la care :&P se manifest n mod obinuit. 0corul simptomatologic ncearc s ZobiectivezeD i s cuantifice suferina bolnavului. .ste un instrument de lucru util n evaluarea i urmrirea evoluiei clinice a unui bolnav, precum i n aprecierea eficacitii unei anumite terapii. Erecvena simptomelor deloc mai mai puin de puin ; data de ;<3 din F din timp ; 3 aprox. mai mult aproape ;<3 din de ;<3 ntottimp din timp deauna

;. n ultima lun ct de des ai avut senzaia c nu ai olit complet vezica dup ce ai terminat de urinat[ 3.n ultima lun ct de des a trebuit s urinai din nou la mai puin de 3 ore dup ultima urinare [ 6. n ultima lun ct de des s-a ntmplat, ca in timp ce urinai s se opreasc /etul pentru ca apoi s se reia[ 5. n ultima lun ct de des vi s-a prut dificil s amnai urinatul[ F. n ultima lun ct de des ai avut un /et urinar slab[

H. n ultima lun ct de des a trebuit s mpin ei sau s forai nceputul urinatului[

deloc R. n ultima lun , de cte ori v-ai trezit s urinai noaptea[ ;. dac ar fi s v petrecei tot restul vieii n situaia actual +urinar,, cum v-ai simi[ 4

; data ;

de 3 ori 3

de F sau de 6 ori de 5 ori mai multe ori 6 5 F

ncntat

satisfcut

mai mult satisfcut

satisfcut i nesatisfcut n e al msur

#nterpretarea severitii scorului$ 4 - R - suferin incipient J - ;K - suferin moderat \ ;K - suferin sever O ntrebare suplimentar, dar deosebit de important investi !eaz impactul simptomatolo iei asupra calitii vieii pacientului. 0e re ul exist o corelaie ntre mrimea scorului i radul de afectare a calitii vieii. .xamenul clinic eneral trebuie s permit, prin palparea !ipo astrului, decelarea unei eventuale vezici cu urin rezidual. 1ueul rectal este examenul clinic cu cea mai mare valoare dia nostic pentru :&P. .l poate fi executat cu bolnavul n poziie enu-pectoral, sau n decubit lateral. Prostata normal are forma i dimensiunile unei castane. Pe faa posterioar, accesibil de etului introdus n rect, se palpeaz anul median caracteristic care separ cei doi lobi laterali, limitele acestora fiind nete. 'onsistena este elastic, senzaie asemntoare celei obinute la palparea vrfului nasului. >olumul corespunztor landei normale este de aproximativ 34-3Fcm6. *n :&P volumul prostatei crete, n rade variabile. 0e re ul, mrirea de volum este simetric, anul median este ters sau disprut, prostata poate deveni proeminent, consistena poate fi asemntoare cu a landei normale sau mai ferm +n funcie de compoziia !istolo ic a adenomului,. Eorma prostatei !iperplaziate este re ulat, cu mar ini bine delimitate. 7obilitatea landei este pstrat, iar tactul nu este dureros -naliza urinei este un test obli atoriu pentru toi pacienii cu simptome de prostatism. .fectuat ca examen cu benzi colorimetrice +Zdipstic1D, sau ca examen sumar de urin, aceasta poate s releve leucociturie, ca semn al infeciei urinare care complic

retenia cronic de urin sau !ematurie microscopic. #n primul caz este indicat efectuarea unei uroculturi. *n cazul !ematuriei investi aiile trebuiesc conduse n direcia confirmrii sau excluderii concomitenei cu o tumor vezical, sau o tumor cu sediu nalt n tractul urinar$ citolo ie urinar pentru celule mali ne, cistoscopie, ec!o rafie renal, uro rafie intravenoas, etc. %eterminarea creatininei serice este examenul de laborator cel mai uzual pentru detectarea unei insuficiene renale prezent la aproximativ ;4= din bolnavii cu :&P. Atunci cnd insuficiena renal nu este nsoit de staz n aparatul urinar superior, cauza acesteia trebuie cutat n afeciuni nefrolo ice concomitente :&P. -ntigenul prostatic specific +P0- - prostate specific anti en, este un mar1er valoros al afeciunilor prostatei. P-A este o licoprotein produs n exclusivitate de epiteliul landular prostatic a crei funcie este fluidifierea lic!idului seminal. O mic parte este resorbit n sn e, unde poate fi detectat prin teste de mare sensibilitate. Va oarea PSA 4.F-5n <ml 5-;4n <ml peste ;4n <ml cretere \34=<an In)er're)are normal 34= anse de adenocarcinom peste F4= anse de adenocarcinom se impune biopsia prostatic

*n cazul bolnavilor cu simptomatolo ie sever sau a celor la care dia nosticul iniial ridic suspiciunea unor complicaii, demersul dia nostic trebuie continuat de urolo . Acesta trebuie s stabileasc urmtoarele$ prezena :&P drept cauz a simptomelor excluderea adenocarcinomului radul de obstrucie mrimea rezidiului vezical postmicional radul de afectare al aparatului urinar superior volumul :&P *n afara examenului clinic, specialistul mai are la dispoziie$ ec!o rafia, investi aiile radiolo ice i cele de urodinamic. Echografia a dominal pune n eviden$ prezena i mrimea rezidiului vezical postmicional, prezena i volumul aproximativ al :&P, prezena eventual a calculilor vezicali, starea aparatului urinar superior +morfolo ia i dimensiunile rinic!ilor, staza uretero-pielo-caliceal,. .c!o rafia mai poate contribui la dia nostic prin decelarea unor afeciuni concomitente$ tumori vezicale, litiaz renal, tumori renale. Echografia transrectal permite aprecierea exact a volumului :&P i decelarea unor zone suspecte de adenocarcinom. *n plus, prin mi/loacele de !idare a punciei bioptice se pot obine biopsii intite din zonele suspecte. *rografia intravenoas cu substan de contrast i-a pierdut n ultimul timp importanta care o avea n dia nosticul :&P, fiind nlocuit de examenul eco rafic. #nvesti aiile urodinamice au scopul de a obiectiva radul de obstrucie subvezical i capacitatea funcional a detrusorului. 0in numeroasele investi aii urodinamice s-a impus msurarea fluxului urinar$ uroflo2metria. Parametrul cu cea mai bun acuratee pentru obstrucia subvezical datorat :&P este fluxul maxim pe secund +Y max.,

H #a9 ># I(? \;F ;4-;F ];4

In)er're)are normal ec!ivoc obstrucie

)ezidiul vezical postmicional intr n al oritmul indicaiei terapeutice. *n prezena unui rezidiu mai mic de ;44ml, fr complicaii ale :&P, bolnavul poate beneficia de terapie medical. )a valori constante de peste 344ml, indicaia terapeutic este preferenial c!irur ical. 'olumul adenomului este un alt parametru de opiune terapeutic. D"a!no()"*u -"+eren1"a @ Afeciuni ale prostatei - adenocarcinomul de prostat - prostatitele @ Obstrucii uretrale - fimoz - stenoz de meat uretral - uretritele - strictur de uretr - calculi uretrali - carcinomul uretrei @ Afeciuni ale vezicii - cistite - litiaz vezical - tumori vezicale - !ipertrofia sau scleroza colului vezical - vezica neuro en - disfuncii detrusoriene mio ene - dissiner ii vezicosfincteriene @ Afeciuni enerale cu poliurie @ %umori pelvine compresive @ Afeciuni ale -?' 'ele mai importante sunt adenocarcinomul de prostat i prostatitele. In-"*a1"" )era'eu)"*e #ndicaiile terapeutice n cazul bolnavului cu :&P s-au diversificat i nuanat mult n ultimul timp. *n funcie de tabloul clinic al fiecrui bolnav n parte, ne stau la dispoziie patru opiuni terapeutice$ @ 8rmrirea fr tratament +9atc!ful 9aitin , @ %ratament medicamentos @ %ratament c!irur ical @ %ratament minim invaziv Tra)a#en)u #e-"*a -e adreseaz bolnavilor cu suferina subiectiv uoar sau moderat, scor simptomatolo ic redus, +#P-- R-;J,, cu un indice al calitii vieii bun +) ;-6, i fr complicaii. *n funcie de ravitatea simptomatolo iei i de compliana bolnavului se poate recur e la urmrire fr tratament sau la terapia medicamentoas.

Becomandrile cu privire la re imul de via sunt importante i se refer la evitarea alimentelor condimentate, a alcoolului, expunerii la fri , umezeal, a poziiei eznde prelun ite. *rmrirea fr tratament este /ustificat prin evoluia natural a bolii cu o posibil stabilizare sau ameliorare a simptomatolo iei i const din controale repetate, la H luni-un an, sau la apariia unor modificri n evoluia bolii. 1ratamentul medicamentos este indicat bolnavilor cu suferin subiectiv moderat +#P-- J - ;J,, cu rezidiu postmicional absent sau mic +];44ml,, fr complicaii. 0ou rupe de substane s-au impus n terapia medicamentoas a :&P. Acestea sunt a- locantele i in!ibitorii 3-a- reductazei. A +a $ o*an)e 0oxazosin Alfuzosin %erazosin %amsulosin 3-5 sptmni Belaxarea musculaturii netede prostatice 8scciunea mucoaselor, cefalee +;4;F=, :ipotensiune postural, ameeli +3-F=, ./aculare ntrziat sau retro rad, con estie nazal, ta!icardie +ocazional, In&"$")or" 53a +a3re-u*)a/% Einasterid 0utasterid 6-H luni -cade volumul prostatic Be resia :&P #mpotena +6-F=, %ulburri de libido +6-5=, Beducerea volumului e/aculrii. 2inecomastie +rar,

7edicament

0urata de instalare a efectului 7ecanism de aciune .fecte adverse

C")o)era'eu)"*e e #nspirate din medicina popular, o serie de extracte din plante sunt folosite, dup criterii predominant empirice n tratamentul :&P. 0ei li s-au atribuit efecte decon estionante sau de reducere a colesterolemiei i implicit o aciune modulant !ormonal, la ora actual nu exist studii care s ateste superioritatea acestor produse fa de placebo. Tra)a#en)u *&"rur!"*a %ratamentul c!irur ical are scopul de a suprima obstrucia fluxului urinar prin ndeprtarea esutului adenomatos sau prin relaxarea constriciei la nivelul colului vezical i a uretrei prostatice n cazuri selecionate. #ndicaiile tratamentului c!irur ical sunt$ @ retenia acut de urin @ retenia cronic semnificativ de urin @ infecii urinare repetate @ !ematurie datorat :&P @ litiaz vezical secundar :&P @ insuficien renal cronic obstructiv @ diverticuloza vezical

@ eecurile tratamentului medical @ preferina pacientului pentru un tratament imediat .xist trei posibiliti terapeutice$ @ rezecia transuretral a adenomului +%8B-P, @ incizia transuretral a prostatei +%8#-P, @ c!irur ia desc!is %oate interveniile se realizeaz n anestezie ra!idian sau peridural. Re/e*1"a )ran(ure)ra % a 'ro()a)e" >TUR3P? .ste indicat pacienilor cu :&P de volum mediu, 64 - H4 , sau de volum mic, ]64 , cu lob median. #nstrumentarul c!irur ical endoscopic este reprezentat de un rezectoscop, un cistoscop prevzut cu o ans de electrorezecie, care prin aciunea curentului de nalt frecven modulat, permite tierea sau coa ularea esuturilor. 0up introducerea instrumentului pe uretr, esutul prostatic este tiat n felii, care apoi sunt evacuate prin teaca rezectoscopului. )a ora actual %8B-P este intervenia c!irur ical cea mai des utilizat, pe plan mondial atin nd peste J4=. In*"/"a )ran(ure)ra % a 'ro()a)e" >ITUP? -e adreseaz bolnavilor cu :&P cu volum sub 64cmc, cu obstrucie important i fr lob median. Operaia se realizeaz cu a/utorul rezectoscopului prevzut cu o ans special care secioneaz i coa uleaz fr s detaeze fra mente de esut. 'u a/utorul acestei anse se practic o incizie, sau dou incizii n >, pornind de la nivelul colului vezical, din vecintatea orificiilor ureterale, pn la civa milimetri de veru montanum, pe toat rosimea esutului adenomatos. C&"rur!"a -e(*&"(% -e adreseaz adenoamelor mari, peste H4 de rame, a cror rezecie endoscopic, laborioas, ar dura prea mult, expunnd bolnavul la riscul unor complicaii rave, datorate absorbiei lic!idului de iri are utilizat n timpul procedurii. -copul interveniei desc!ise este ndeprtarea esutului adenomatos, pn la capsula Zc!irur icalD. Aceasta se realizeaz prin enucleerea di ital a esutului !iperplazic, n limita planului de cliva/ dintre acesta i capsul. Abordul poate fi realizat n dou moduri$ transvezical sau transcapsular. Ambele intervenii presupun o incizie n abdomenul inferior. *n adenomectomia transvezical se desc!ide vezica, se enucleaz adenomul, se realizeaz !emostaza la nivelul colului vezical i se las un cateter uretrovezical i un drena/ vezical suplimentar transabdominal. *n adenomectomia transcapsular, te!nica 7illin, se abordeaz adenomul prin desc!iderea capsulei c!irur icale prostatice, se enucleaz adenomul, se realizeaz !emostaza la vedere i se las un sin ur cateter transuretral 'omplicaiile mai frecvente ale tratamentului c!irur ical sunt$ @ imediate$ - !emora ia - infecia urinar - infecia pl ii operatorii

@ tardive

- retenia de urin - incontinena urinar - scleroza colului vezical - strictura de uretr - impotena erectil - e/acularea retro rad

Tra)a#en)u #"n"# "n6a/"6 -e adreseaz bolnavilor cu fenomene obstructive severe, sau complicaii ale :&P, care ar necesita o intervenie c!irur ical, dar care, datorit unor tare or anice asociate, ma/ore, nu pot suporta o asemenea intervenie + risc anestezic i c!irur ical ma/or ,. O parte sunt intervenii strict paliative, altele sunt ncercri de nlocuire a %8B-P cu metode mai puin a resive. 7a/oritatea lor sunt nc n faza de experiment clinic i nici una nu s-a dovedit, pentru moment, superioar %8B-P, ca raport risc<beneficiu.$ - 0ilatarea cu balon uretral - -tenturi intraprostatice +temporare sau permanente, - .lectrovaporizarea - Ablaia prostatei cu laser - Ablaia prostatei cu unde de radiofrecven - :ipertermia transrectal sau transuretral - 8ltrasunete de nalt frecven focalizate CAPITOLUL VI INCECDIILE NESPECICICE ALE APARATULUI EXCRETOR #nfeciile tractului urinar reprezint o important cauz de morbiditate n toate cate oriile de vrst afectnd ambele sexe. Procesul patolo ic poate fi limitat la un sin ur se ment al aparatului urinar, sau poate fi eneralizat constituind una din cauzele importante de bacteriemie si septicemie cu ermeni ram-ne ativi. De+"n"1"e Prezena si multiplicarea ermenilor pato eni in cile urinare este definitorie pentru dia nosticul de infecie urinar. Ptrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neaprat urmat de stabilirea unei infecii urinare. E)"o o!"e ;" 'a)o!en"e@ 1. C%" e -e '%)run-ere a #"*roor!an"(#e or n )ra*)u ur"nar %ractul urinar aflat deasupra uretrei distale este steril. Ptrunderea ermenilor se realizeaz prin dou ci i anume o cale ascendent i o cale descendent. Ca ea a(*en-en)% este cea mai frecvent implicat in pato enia infeciilor urinare i presupune ascensionarea ermenilor pato eni de-a lun ul tractului urinar de la nivelul uretrei anterioare ctre vezica, uroteliu superior i apoi parenc!im renal. Eactorul determinant al acestei ci este rezervorul microbian reprezentat de perineu. #nfeciile urinare sunt mai frecvente la femei datorit uretrei mai scurte a acestora. 7eatul uretral desc!izndu-se n vestibulul va inal este mult mai uor contaminat cu bacterii. 'el mai frecvent ntlnit ermen care colonizeaz astfel tractul urinar este .sc!eric!ia 'oli - pn la K4= din episoadele de cistita necomplicat.

Ali ermeni care folosesc calea ascendent $ 2ram-ne ativi$ Ilebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas 2ram-pozitivi$ -treptococus faecalis, -tap!Mlococus saprop!Mticus, -ta!p!Mlococus epidermidis, Eun i$ 'andida Ca ea -e(*en-en)% presupune nsmnarea pe cale !emato en sau limfatica a rinic!iului n cursul unui episod de bacteriemie. )eziunile primare sunt n acest caz cele ale parenc!imului renal urmate apoi de diseminarea prin urin de-a lun ul tractului urinar. 2ermeni ce determin infecii urinare diseminate !emato en$ &acterii$ 7Mcobacterium tuberculosis, -tap!Mlococus aureus, -almonella Parazii$ -c!istosoma !ematobium, .c!inococcus >irui$ 'Mtome alovirus, Adenovirus Eun i$ :istoplasma ,. Ca*)or" +a6or"/an1" a" "n+e*1"e" ur"nare@ - sta narea urinei la orice nivel al aparatului urinar favorizeaz apariia i cronicizarea infeciei urinare. Orice uropatie obstructiv poate fi astfel implicat in pato enia infeciei urinare. - anomalii con enitale ce determin staza urinar, refluxul vezico-ureteral, olirea incomplet a vezicii predispun la apariia infeciei urinare. - prezena corpilor strini - catetere sau stenturi urinare, precum i manipularea instrumental a aparatului urinar sunt de obicei urmate de instalarea unei infecii urinare. Biscul de bacteriurie al pacienilor cu catetere urinare +sonde EoleM de exemplu, crete cu cca. F= zilnic. 'ateterismul urinar prelun it este practic ntotdeauna asociat cu bacteriuria. #nfeciile urinare asociate sunt de obicei redutabile ntruct sunt determinate de ermeni !ospitalieri rezisteni la marea ma/oritate a antibioticelor. 0. Me*an"(#e -e+en("6e a e )ra*)u u" ur"nar %ractul urinar este in mod normal steril deasupra uretrei distale. Principalele mecanisme de aprare sunt cel !idro1inetic i cel epitelial. &ecanismul hidro$inetic de aprare este cel mai important i presupune splarea uroteliului i implicit reducerea numrului de colonii bacteriene. 'ura de diureza ce implica un aport lic!idian crescut cu forarea diurezei i creterea cantitii de urin precum i a numrului miciunilor +pola1iurie, se bazeaz pe acest principiu. Factorul epitelial de aprare este reprezentat de stratul de licozamino licani ce tapeteaz ntre uroteliul indemn. #nte ritatea acestui strat mucos scade susceptibilitatea la infecii urinare. Prezena n uroteliu a imuno obulinelor A i 2 precum i capacitatea acestuia de fa ocitare sunt de asemenea factori de aprare mpotriva infeciei urinare. Pe ln aceti factori am mai aminti i calitatea urinii. p:-ul urinar are o importan deosebit n stabilirea unei infecii urinare. Astfel un p: acid, sub F,F in!ib dezvoltarea microbian. 0e asemenea secreia prostatic este bactericid. E e#en)e * "n"*e -imptomatolo ia pacienilor cu infecie urinar poate fi srac, fr manifestri clinice deosebite dia nosticul fiind pus pe baza unei uroculturi de rutin.

'nd nsa exist, simptomatolo ia poate fi mprit n doua cate orii ce reflect afectarea predominant a aparatului urinar inferior, sau a cilor urinare superioare i rinic!iului. -imptomatolo ia tractului urinar inferior este predominat de tulburri ale miciunii. Al uria +miciunea dureroas,, pola1iuria +miciunea frecvent, precum si senzaia de miciune imperioas sunt cele mai frecvent ntlnite. 'teodat se poate asocia i !ematuria, n formele de cistit !ematuric. #mportant ns este s reinem dictonul .hematuria nu se trateaz ci se investi$heaz. ntruct sunt prea frecvente +nc, cazurile de tumori vezicale tratate cu dezinfectante urinare, ca cistita !ematurica. 8rina este de obicei tulbure +piurie, iar dac se asociaz durerea aceasta este localizat suprapubic i are caracterul de /en dureroas fr a mbrca forme colicative. -tarea clinica eneral nu este de obicei alterat i nu exist simptome sistemice. -imptomatolo ia infeciilor urinare nalte este nsa mult mai z omotoas. -unt de obicei nsoite de alterarea strii enerale si manifestri sistemice ca febra +caracteristica este febra mare 6K- 544 ',, reuri, vrsturi. 0urerea caracteristic este lombar uni- sau bilateral, cu iradiere pe traiectul ureterului spre or anele enitale externe i de obicei are caracter colicativ. Pot s apar i simptome ale tractului urinar inferior. .xamenul clinic este de obicei srac n infeciile urinare /oase. %rebuie ns de rutin efectuate tueul rectal, respectiv cel va inal pentru inspecia prostatei i a or anelor enitale. 0e asemenea o atenie deosebit trebuie acordat examinrii or anelor enitale externe ale brbatului n spe scrotului i coninutului scrotal. 0ia nosticul diferenial, de exemplu, ntre epididimita acut i torsiunea de cordon spermatic fiind unul eminamente clinic. 'linica infecilor urinare nalte evideniaz lombe sensibile, c!iar prezena unei mase lombare palpabile. .xamenul clinic eneral poate pune n evidena alterri ale pulsului, tensiunii arteriale. E e#en)e -e a$ora)or (" "n6e()"!a1"" 'ara* "n"*e 0ia nosticul de infecie urinar se pune pe baza unei uroculturi pozitive. Becoltarea corect a urinii se face din /etul mi/lociu dup i iena atent a or anelor enitale. 8rina mai poate fi recoltat i prin cateterism uretro-vezical precum i prin puncie suprapubian. )aboratorul identific microor anismul infectant i cel mai adesea ofer i antibio rama. O urocultur ce identific mai mult de ;44.444 de ermeni<ml este semnificativ. *ntre ;4.444 si ;44.444 de ermeni<ml se recomand repetarea uroculturii, ntruct pot exista infecii urinare clinic simptomatice cu uroculturi sub ;44.444 de ermeni. -ub ;4.444 de ermeni<ml urina este considerat steril. Pentru identificarea fun ilor sau infeciei tuberculoase se folosesc te!nici speciale. 'a investi aii suplimentare de laborator pot fi utile determinarea !emoleuco ramei, a ureei si creatininei san uine. *ntre explorrile paraclinice cel mai frecvent folosite sunt cele ima istice i anume examenul eco rafic pe care-l facem de rutin i explorarea radiolo ic respectiv radio rafia renal simpl i uro rafia intravenoas. CORME CLINICE ALE INCECDIILOR URINARE

P"e one+r")a a*u)% ne('e*"+"*% .ste inflamaia acut microbian a cilor urinare superioare precum i a parenc!imului renal. Erecvena maxim este ntlnit ntre ;J - F4 de ani cu predominana sexului feminin, le at n special de sarcin i de activitatea sexual. 0eseori apare ca i complicaie a uropatiei obstructive nsoind litiaza urinar. E)"o'a)o!en"e A enii pato eni cei mai frecveni ntlnii sunt E/ Coli, Proteus si 0lebsiella. 'el mai frecvent mecanism de producere a P?A este cel ascendent. Ascensionarea microbian este favorizat de staza urinar, de refluxul vezico-ureteral al urinii infectate, sau de tulburri neurolo ice de tipul disiner iei detruso-sfincteriene, sau vezicii !ipertonice. -arcina, diabetul za!arat, sau manevrele instrumentale ale tractului urinar sunt de asemenea cauze favorizante ale P?A. Mor+o'a)o o!"e 7acroscopic rinic!ii sunt mrii de volum i prezint multiple abcese vizibile la suprafaa care uneori traverseaz capsula. Binic!iul din P?A este uor decapsulabil. Arborele pielocaliceal este con estionat, edemaiat. 8neori se observ zone de infarctizare la nivelul papilelor +necroza papilar,. 7icroscopic leziunile sunt de tipul inflamaiei acute n focar cu infiltrate leucocitare si microabcese, predominant n corticala. %ubii colectori i interstiiul peritubular sunt plini de polimorfonucleare ce se pot a lomera sub form de cilindri leucocitari. -tructurile lomerulare i vasele sunt n eneral mena/ate de procesul inflamator. Procesul de vindecare are loc prin nlocuirea polimorfonuclearelor cu mononucleare care determina cicatrizarea leziunilor. Apar astfel cicatricile lineare, retractile, ce deprim cortexul supraiacent. S"#')o#a)o o!"e 0ebutul este de obicei brutal, cu febr, frison dureri lombare cu iradiere pe traiectul ureterului spre vezic. 0urerile au caracter colicativ i pot fi nsoite de simptomatolo ie urinar +polac!iurie, piurie, al urie,. -tarea eneral este alterat, cu semne de impre naie toxic. .xamenul clinic pune n eviden cel mai adesea, sensibilitatea crescut a lombei. 7anevra 2iordano este prezent i punctele costo-vertebrale sunt dureroase. 8rina este de obicei piuric. La$ora)or ;" 'ara* "n"*

.xamenul sumar de urin relev proteinuria, prezena florei microbiene precum i a !ematiilor. Pot fi sii i cilindri leucocitari care certific afectarea nalt. -edimentul Addis-:ambur er cuantific leucocituria i !ematuria. 8rocultura trebuie efectuat ntotdeauna pentru determinarea a entului pato en precum i a sensibilitii acestuia la antibiotice. :emocultura efectuat n plin frison poate fi pozitiv. Paraclinic - examenul eco rafic este de mare a/utor pentru dia nosticul dilataiei cilor urinare superioare, a litiazei urinare ce poate fi cauza determinant n producerea P?A, a parenc!imului renal. Badio rafia renal simpl poate pune n eviden mrirea umbrelor renale precum i existena unor calculi radioopaci. 8ro rafia intravenoasa deceleaz modificri pato nomonice ale sistemului pielo-caliceal$ leziuni Zn mciucD sau aspectul zdrenuit al cupelor caliceale precum i !ipotonia pielic i ureteral. 'isto rafia de umplere i cisto rafia permicional pot pune dia nosticul de reflux vezico-ureteral. Pr"n*"'"" -e )ra)a#en) Pielonefrita acut este o ur en medico-c!irur ical i trebuie tratat ca atare. Pacientul este internat n spital i tratamentul se instituie imediat. 'a principii enerale de tratament$ @ repaus la pat R-;4 zile @ aport crescut lic!idian " cura de diurez " 6 litri de lic!id zilnic @ re im alimentar de protecie " fr condimente, normocaloric. %ratamentul specific se refer la tratamentul antibiotic intit - este util recoltarea uroculturii naintea nceperii tratamentului antibiotic. 0ac rinic!iul este obstruat +calcul ureteral " de exemplu, atunci se impune decomprimarea de ur ent a acestuia prin montarea unei nefrostomii percutanate eco !idate care are rolul de a drena urina infectat din sistemul colector. 'a sc!em terapeutic preferm un tratament de atac de R-;4 zile urmat de un tratament de ntreinere ce poate fi de pn la 64 de zile, cu uroculturi de control la 3-5-H sptmni. Antibiotice frecvent folosite in tratamentul P?A$ @ Wuinolone$ ?orfloxacina, Ofloxacin, 'iprofloxacin, Pefloxacin n forme in/ectabile +iv,, sau cu administrare oral @ amino licozide$ Ami1acina, 2entamicina, ?etromicina, %obramicina in/ectabile @ b-lactamine$ Au mentin +amoxicilina U acid clavulanic,, Piopen +carbenicilina,, -ulbactam @ cefalosporine$ 'efotaxim, 'efalexin, 'eftriaxon, 'efamandol @ n cazuri deosebit de rave putem apela i la carbapeneme " imipenem +%ienam, i meropenem +7eronem, @ sulfamide$ cu indicaie mai ales n tratamentul de ntreinere " %rimetoprim U -ulfametoxazol +&iseptol, E6o u1"e ;" *o#' "*a1"" P?A evolueaz favorabil sub tratament medical. Betenia septic n cile urinare superioare are ca indicaie terapeutic nefrostomia percutanat. 'omplicaiile pielonefritei acute sunt reprezentate de$ @ abcesul perirenal " cu indicaie c!irur ical

pionefroza " care este un proces evolutiv de distru ere a parenc!imului renal si transformare a rinic!iului intr-o Zpun a cu puroiD @ cronicizarea infeciei i transformarea P?A in P?' - poate cea mai frecvent complicaie ntlnit " cu repercursiuni dintre cele mai rave asupra sntii pacientului @ ocul toxico-septic, ntlnit mai ales n retenia septic de urin n cile superioare, la persoanele cu deficiene imunitare " btrni, ravide, diabetici " o complicaie cu risc vital crescut. P"e one+r")a *ron"*% .ste o nefrit tubulo-interstiial microbian cronica cu leziuni cicatriceale. .ste de obicei consecina a unei uropatii obstructive, fond pe care survin numeroase pusee de pielonefrit acut. -tudii autopsice recente au relevat o prevalent a P?' de;,F-3=. .ste factorul etiolo ic determinant pentru cca. ;K-3F= dintre cazurile de insuficien renal cronic n pro ram de dializ sau transplant. Mor+o'a)o o!"e Binic!ii din P?' sunt mici, asimetrici cu numeroase cicatrici ce strbat capsula. -pre deosebire de rinic!ii din P?A in pielonefrita cronic acetia se decapsuleaz cu reutate. Pe seciune caracteristice sunt cicatricile cortico-medulare cu calice amputate sau deformate. Pot aprea i leziuni ale bazinetului i ureterului " pielita i ureterita c!istica. 7icroscopic aspectul este de infiltrat inflamator cronic tubulo-interstiial. Eibroza cortical poate varia de la fin la foarte dens. Tone de dilataie ale tubilor colectori conin frecvent cilindrii !ialini ceea ce creeaz aspectul caracteristic pseudotiroidian. S"#')o#a)o o!"e -imptomele P?' sunt insidioase, fr manifestri clinice de amploare, cu excepia puseelor de acutizare. Pacienii se pln de oboseal, astenie, subfebriliti, scdere n reutate, lipsa apetitului. Poate exista o durere lombar de obicei surd, uni- sau bilateral. Pot aprea polac!iuria, poliuria intermitena " ca manifestare a #B'. Poate aprea i :%A de etiolo ie renal. La$ora)or ;" 'ara* "n"* .xamenul sumar de urin relev albuminurie, leucociturie prezena cilindrilor !ialini. Pentru dia nosticul P?' este necesar documentarea episodului infecios. 8rocultura poate fi pozitiv intermitent. Probele funcionale renale sunt alterate cu pierderea n primul rnd a funciei tubulare " capacitate sczut de concentrare a urinii, scderea 'lPA: . .xamenul eco rafic pune n eviden scderea n dimensiuni a rinic!ilor, asimetric, cu reducerea indicelui parenc!imatos i ter erea delimitrii dintre cortical i medular. .xplorrile radiolo ice ne pot arta deformrile sistemului colector +calice aplatizate sau n ZmciucD,, !ipotonia pielocaliceal precum i umbrele renale mici.

E6o u1"e ;" )ra)a#en) %ratamentul trebuie s fie multidisciplinar i tenace. %ratamentul curativ include antibioterapia corect a infeciei urinare cu o perioad suficient de ntreinere, asanarea focarelor infecioase, rezolvarea c!irur ical a uropatiei obstructive. %ratamentul nespecific include cura de diurez, modificarea p:-ului urinar, modificarea re imului alimentar. Profilactic trebuiesc evitate recderile infecioase, evitarea cateterismelor urinare, ec!ilibrarea corect a diabetului za!arat, tratamentul urolo ic corect al litiazei urinare. .voluia este de obicei trenant i lent, dar inexorabil ctre insuficiena renal cronic. P"one+r")a Pionefrita este definit ca un proces supurativ al parenc!imului renal. -istemul colector +calice, bazinet, nu este n mod uzual interesat n procesul inflamator. 'alea de nsmnare a infeciei este !emato en i se produce n cursul unui puseu de bacteriemie, de obicei cu Staph1lococus aureus/ Punctul de plecare l constituie un focar te umentar +panariiu, furuncul,, sau dentar. 0up aproximativ 6-F sptmni se instaleaz simptomatolo ia renal. Mor+o'a)o o!"e Anatomopatolo ic se ntlnesc trei forme distincte$ forma cu abcese mici, diseminate, forma cu abcese mari, i antraxul, sau carbunculul renal, cu un abces unic mare situat de obicei la nivelul polului renal mi/lociu. 0iferenierea dia nostic dintre pionefrita cu abces unic i forma febril a tumorii 2ra9itz este uneori foarte reu de fcut. .volutiv abcesul tinde s se extind fie n rsimea perirenal ducnd la apariia perinefritei supurate, fie se desc!ide n cile urinare ducnd la apariia piuriei. S"#')o#a)o o!"e 'aracteristic sunt debutul brusc cu frison, febra, dureri lombare cu urina limpede. Anamnestic sim de obicei episodul de stafilococie ce a dus la bacteriemie. .xamenul clinic pune n eviden o lomb sensibil spontan i la palpare. 7anevra 2iordano prezent. La$ora)or ;" 'ara* "n"* 8rina limpede i urocultura ne ativ sunt caracteristice acestei entiti patolo ice. .xplorrile san !ine pun n eviden leucocitoza cu creterea polimorfonuclearelor, iar !emocultura n plin frison poate fi pozitiv. .xamenul radiolo ic poate fi srac artnd de obicei un rinic!i de volum mai mare cu !emidiafra mul de partea afectat, !ipomobil n inspir. .xamenul eco rafic pune n evidena colecia, sau coleciile renale n formele cu abcese mari, sau mi/locii. %ot eco rafic se evideniaz !ipomobilitatea rinic!iului cu respiraia, un semn deosebit de valoros. .xamenul eco rafic poate fi completat de tomo rafia computerizat ce va arta de asemenea prezena abceselor renale intraparenc!imatoase.

E6o u1"e ;" )ra)a#en) %ratamentul trebuie instituit ct mai precoce. Antibioterapia se face n doze mari cu administrare preferabil parenteral i antibiotice cu aciune antistafilococic$ cefalosporine, peniciline semisintetice, amino licozide, sau Wuinolone de eneraia a treia. *n cazul prezenei decelabile a abceselor mari sau mi/locii, lombotomia este de obicei inevitabil. #ntenia c!irur ical este de a drena i enuclea esuturile necrozate, ns cteodat, nefrectomia rmne sin ura soluie. 8neori drena/ul abcesului renal poate fi efectuat i prin puncie percutanat !idat eco rafic, sub acoperire antibiotic. Per"ne+r")a #nflamaia microbian a esutului con/unctiv adipos perirenal se numete perinefrita. 0in punct de vedere etiopato enic se poate produce prin nsmnare microbian direct n rsimea perirenal +pe cale !emato en, " mai rar " sau secundar unei pionefrite, sau pielonefrite. Mor+o'a)o o!"e -e descriu trei forme anatomopatolo ice de perinefrit$ @ forma scleroas @ forma sclero-lipomatoas @ forma abcedat, sau supurat C "n"* primele doua forme sunt silenioase, fiind de cele mai multe ori descoperite intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru alt afeciune renal. Eorma abcedat este ns foarte periculoas putnd pune n pericol viaa pacientului. *n funcie de localizarea abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate$ @ abcesul polar superior cu semne toracice +durere la baza !emitoracelui, reacie pleural, @ abcesul polar inferior cu mpstarea flancului i semne de psoit +flexia anal ic a coapsei pe bazin, @ abcesul retrorenal cu semne parietale, mpstarea re iunii lombare @ abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominal Para* "n"*, examenul eco rafic este de mare valoare, decelnd de obicei prezenta coleciei perirenale. %ratamentul perinefritei abcedate este ntotdeauna c!irur ical i vizeaz drenarea ct mai precoce a coleciei purulente. 0rena/ul c!irur ical este nsoit de antibioterapia parenteral cu antibiotice cu spectru lar . P"one+ro/a Pionefroza reprezint procesul supurativ al cavitilor pielocaliceale i a parenc!imului renal cu alterarea acestuia. .ste faza terminal a infeciilor pielorenale i

aproape ntotdeauna exist asociat un factor obstructiv. -e nsoete de obicei de reacie perinefritic de tipul scleros, sau sclerolipomatos. Ana)o#o'a)o o!"* rinic!iul este mare, cu suprafaa nere ulat de consisten ine al, cu pun i purulente ce conin uneori calculi. Parenc!imul renal este foarte redus i prezint numeroase abcese. S"#')o#a)o o!"a pionefrozei este caracterizat de alterarea strii enerale, febr, frison, piurie masiv. .xamenul lombei relev un rinic!i mare, voluminos, dureros. 8neori simptomatolo ia poate fi tears ns evoluia este de obicei rav. La$ora)or ;" 'ara* "n"* 8rocultura este de obicei pozitiv +semnificativ, putndu-se deci determina natura ermenilor i antibio rama. #nvesti aiile !ematolo ice evideniaz sindromul inflamator acut cu leucocitoza. .xplorrile radiolo ice pot pune n eviden obstacolul " litiaza - pe radio rafia renal direct, iar uro rafia cu substana de contrast arat de obicei un rinic!i nefuncional +mut uro rafic,. .co rafia determina diminuarea dramatic a indicelui parenc!imatos precum i prezena stazei urinare la nivelul pielonului i calicelor. %ot eco rafic putem evidenia i obstacolul, n cazul unui calcul coraliform, sau a unuia obstructiv situat n ureterul lombar. E6o u1"e ;" )ra)a#en) Pro nosticul este rezervat, potenialul septicemic i de oc septic fiind mare. %ratamentul de elecie este nefrectomia care poate fi dificil datorit extinderii procesului inflamator, cu interesarea or anelor din vecintate +duoden, vena cav,. 'teodat, ca prim timp terapeutic, se poate practica o nefrostomie percutanat cu rolul de drena/ al cavitii pielocaliceale. %ratamentului c!irur ical trebuie asociat unul antibiotic i de reec!ilibrare !idro-electrolitic cu susinerea funciilor vitale. C"()")a 'istita este un sindrom clinic determinat de inflamaia microbian a mucoasei vezicii urinare. 0in punct de vedere clinic cistita este definit de triad$ polac!iurie, piurie, al urie. E)"o'a)o!en"e .tiolo ia cistitelor este infecioas, cel mai frecvent a ent incriminat +K4=, fiind E/ Coli/ *nsmnarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretr. Apare mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitiv. Aceast distribuie este cauzat de mai multe cauze$ @ anatomice$ uretra mai scurt a femeii cu desc!iderea acesteia n vestibulul va inal

funcionale$ le ate de aparatul enital +ciclu menstrual , sarcina, i traumatismelor locale ce au loc n cursul actului sexual @ patolo ice$ determinate de proximitatea aparatului enital i a proceselor patolo ice ale acestuia +infecii va inale, utero-anexiale, prezena unor tumori enitale, Mor+o'a)o o!"e #nfecia este caracterizat prin !iperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraii, acoperite de membrane de fibrin, sau false membrane purulente. *n formele cronice peretele vezical este n roat, mucoasa este !ipertrofica, uneori erodat, alteori cu formaii polipoide. 7icroscopic se poate si infiltrat limfocitar i plasmocitar, iar n formele cronice o fibroz interstiial difuz. S"#')o#a)o o!"a este dominat de triada polac!iurie, piurie, al urie. 0ac urina nu este piuric atunci vorbim de cistopatie. 'teodat se poate asocia i !ematuria macroscopic aa numita cistita !ematuric. 7are ri/ n interpretarea !ematuriei, ntruct aa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etic!etate cu uurin ca fiind Ccistite !ematuriceD. Eebra i manifestrile sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei. Apariia febrei su ereaz coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de cistopielit, sau de pielonefrita acut. )a brbai cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale " tumori prostatice, stricturi uretrale. *n acest caz simptomul dominant este disuria, de obicei preexistent, ce se amplific putnd mer e pn la retenia complet de urin. La$ora)or ;" 'ara* "n"* .xamenul urinii este cel mai important element i este de obicei ncrcat, prezentnd leucociturie, cteodat !ematurie precum i flora microbian. -edimentul Addis-:ambur er ofer date cantitative despre leucociturie i !ematurie. 'a o particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate n cazul cistitei tuberculoase " n /ur de 34 444 )<min. Antibio rama efectuat naintea nceperii tratamentului, identifica ermenul infectant precum i sensibilitatea acestuia. .xplorrile ima istice +Bx, .':O, sunt utile n dia nosticul eventualei patolo ii asociate ce pot ntreine infecia urinara " cum ar fi litiaza, adenomul, corpii strini. E6o u1"e ;" )ra)a#en) %ratamentul specific const din administrarea de antiseptice i c!imioterapice conform antibio ramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim$ &iseptol +'otrimoxazol,, ?e ram +Acid ?alidixic,, Wuinolone ca ?orfloxacin, Pefloxacin, sau 'iprofloxacin. Asociate acestora vom prescrie medicaie antiinflamatorie ca 0iclofenacul, sau Eenilbutazona " de preferat administrate sub forma de supozitoare, antal ice i eventual antispastice.

0intre msurile nespecifice poate cea mai important este cura diuretic. >om instrui pacientul<a sa consume n medie 3,F l lic!ide zilnic. Becomandabile sunt i bile calde de ezut, repaus relativ, un re im alimentar uor fr condimente puternice. S"n-ro#u *"()")"* .ste definit ca o suferin cronic a vezicii i uretrei, caracterizate prin durere !ipo astric, sau retropubian, crampe, disurie arsuri i usturimi postmicionale. .ste o afeciune preponderent a sexului feminin. 8rocultura este de obicei ne ativ. .xamenul clinic atent poate decela un proces patolo ic al meatului uretral " polip de meat, stenoza meatului prolapsul mucoasei uretrale. Alte patolo ii ce pot ntreine un sindrom cistitic sunt colpitele cronice, infecii ale landelor &art!olin, deficiena estro enic de dinaintea menopauzei, tulburrile !ormonale premenstruale. #nvesti aiile trebuiesc diri/ate cu atenie pentru a depista cauza, sau cauzele ce ntrein sindromul cistitic. %ratamentul difereniat al acestora duce la ameliorare acolo unde curele iterative de antibiotice i dezinfectante urinare nu au dat rezultat. C"()")a "n)er()"1"a % 'istita interstiial este un sindrom inflamator cronic al vezicii urinare definit clinic prin tulburri micionale iritative, uroculturi sterile i modificri caracteristice ale mucoasei vezicale. -pre deosebire de ceea ce am definit mai nainte sindromul cistitic, n cistita interstiial nu exist elementul infecios, sau inflamator cauzator. Ni cistita interstiial ca i sindromul cistitic afecteaz predominant sexul feminin. Baportul femei<brbai este de ;3 la ;. E)"o'a)o!en"e .tiolo ia cistitei interstiiale este necunoscut. .xist numeroase ipoteze care au fost avansate. 8na dintre acestea propunea ca factor declanator infecia urinar cronic. -tudii recente ce au cutat A0?-ul microbian n urina pacienilor cu cistita interstiiala infirm nsa rolul infeciei urinare n declanarea acestui sindrom. O alta ipotez este cea a distru erii iniiale a stratului protector mucos ce tapeteaz uroteliul i care este format din licozamino- licani +2A2,, aa numitul licocalix. Asocierea '# cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos diseminat, sau sindromul -/o ren, indic un posibil mecanism autoimun. Mor+o'a)o o!"e 7odificrile ce apar la nivelul vezicii urinare sunt caracteristice. 'apacitatea vezicii este sub 644 ml cu numeroase peteii i fisuri ale uroteliului. *n faze mai avansate ale bolii putem si i eroziuni ulcerative ale epiteliului descrise prima dat de :unner. 8lceraiile :unner dac apar sunt pato nomonice pentru cistita interstiial. 7icroscopic tabloul este cel al inflamaiei cronice, cu numeroase infiltrate limfocitare i mai ales plasmocitare. 8n rol aparte par s-l /oace mastocitele, a cror prezen n epiteliul vezicii a constituit la un moment dat un criteriu dia nostic. 7ai

sim ectazii vasculare submucoase, !iperplazia i fibroza fibrelor musculare detrusoriene. S"#')o#a)o o!"a -imptomele clasice ale cistitei interstiiale sunt polac!iuria, nicturia, miciunea imperioas i durerile suprapubice ce se remit dup miciune. 0ia nosticul de '# este unul de excludere. Primul pas i cel mai important este excluderea unei infecii urinare care poate mima simptomatolo ia '#. 'istoscopia i biopsia vezical pun dia nosticul. E6o u1"e ;" )ra)a#en) -trate iile terapeutice se mpart n patru cate orii$ @ instilaii intravezicale( se pot face instilaii cu nitrat de ar int, acid !Maluronic, !eparina, &'2, interferon @ terapie medicamentoas sistemic( cel mai frecvent medicament utilizat n tratamentul '# este unul dintre componenii stratului de licocalix i anume polipentozansulfatul de sodiu. Alte medicamente folosite sunt amitriptilina, !idroxizina i nalmefen-ul care toate in!ib de ranularea mastocitelor. @ intervenii c!irur icale minime la nivelul vezicii urinare( cea mai frecvent utilizat metod, este cea de a destinde vezica urinar n anestezie eneral " !idrodistensie. @ intervenii c!irur icale ma/ore( se practic cistoplastii de mrire +de au mentaie,, cistectomii subtotale i c!iar cistectomia total cu cistoplastie din ileon, pentru cazurile rezistente la orice alta terapie. Ure)r")e e -indromul inflamator, acut sau cronic al mucoasei uretrale poate fi de etiolo ie microbian, parazitar, viral, sau c!imic. 0up predominana a entului infectant putem mpri ns uretritele n onococice i non- onococice. Ure)r")a !ono*o*"*% + onoreea, blenora ia, este o boal conta ioas cu transmitere sexuala i localizare iniial a procesului pato en n mucoasa uretrala. -gentul etiologic este ?eisseria 2onorr!oeae, diplococ 2ram-ne ativ localizat intraleucocitar n formele acute +n interiorul neutrofilelor,. -e transmite direct prin contact sexual, sau indirect prin intermediul len/eriei intime i a obiectelor de toalet. #ncubaia este ntre 6H de ore i F zile. 0imptomatologia este mai z omotoas la brbai. -imptomele sunt caracteristice i constau n secreia uretral purulent alben-verzuie, disurie, al urie, polac!iurie. 'linic meatul uretral este con estionat, prepuul poate fi edemaiat mer nd pn la parafimoz. )a femei infecia prinde i colul uterin, putndu-se complica cu metrita, parametrita, salpin ita, sau c!iar pelviperitonita/ 0e cele mai multe ori ns simptomatolo ia este subclinic sau frust, blenora ia femeii trecnd neobservat/

%iagnosticul este pus pe simptomatolo ia clinic i este confirmat prin examenul microbian. Becoltarea produsului patolo ic se face cu o ans steril, naintea miciunii, din fosa navicular la brbat, din uretr i orificiul colului uterin la femeie. Erotiul nativ se coloreaz cu albastru de metilen i cu coloraia 2ram. 1ratamentul@ ntruct prevalena cazurilor de infecie onococic cu tulpini productoare de penicilinaz este n continu cretere, credem c rolul penicilinei n tratamentul onoreei este limitat. 0intre antibioticele folosite cu rezultate foarte bune sunt$ -pectinomicina, Wuinolonele i cefalosporinele de ultim eneraie. Ure)r")e e ne!ono*o*"*e - sunt mai frecvente in ultima perioad dect uretritele specifice. -geni etiologici% frecvent ntlnii sunt '!lamMdia trac!omatis, 7Mcoplasma enitalium si %ric!omonas va inalis. 8n studiu al unui institut de boli enito-urinare din )ondra raporteaz o incidena de F= a '. trac!omatis i respectiv cte 3= pentru ?. onorr!oea si tric!omoniaza a pacientelor. 0imptomatologia uretritelor nespecifice este mai puin caracteristic dect cea onococica. -ecreia pato en in c!lamidiaz este minim " o pictur alb lactescent matinal ( in uretrita tric!omoniazic secreia atunci cnd este prezent este mai abundent, spumoas, si are un miros caracteristic. %iagnosticul pozitiv se pune dup identificarea a entului pato en. 1ratamentul medicamentos de prima intenie in uretrita c!almidiazic " cf. Asociaia .uropean de 8rolo ie " se face cu unul din urmtoarele antibiotice $ Azitromicina, 0oxMcMclina. -e mai pot administra .ritromicina, sau Ofloxacina. %ric!omonas va inalis si 7Mcoplasma rspund la tratamentul cu 7etronidazol. 'a i in alte boli cu transmitere sexual, tratamentul trebuie urmat i de partenerul sexual. Pro()a)")e e -indrom inflamator acut sau cronic de etiolo ie bacteriana sau neprecizata, termenul de prostatita este frecvent nlocuit in ultimul timp de cel de sindrom prostatic. Aceasta deoarece doar intr-un numr relativ restrns de cazuri poate fi precizat a entul etiolo ic " ;4-34=. 'riteriile de dia nostic au fost prima data enunate de 7eares si -tameM +;KRJ, folosind te!nica uroculturii eta/ate $ >&; "primul /et de urina, >&3 "/etul mi/lociu, urmate de cultura din secreia prostatica exprimata prin masa/ prostatic si in final de >&6 " urina de dup masa/ul prostatic. #n ;KKF #nstitutul ?aional de 0iabet si ?efrolo ie +?#00I, " -8A " propune o clasificare ce este astzi unanim acceptat i care renun la termenii de prostatit cronica abacteriana si de prostatodinie pentru a ii nlocui cu terminolo ia de sindrom cronic dureros pelvin. Astfel$ @ prostatita bacteriana acuta

prostatita bacteriana cronica " daca simptomatolo ia este prezenta de cel puin trei luni @ sindrom cronic dureros pelvin - fr a decela a entul microbian insa cu leucocite prezente in secretia prostatica si<sau in urina de dup masa/ul prostatic @ prostatita inflamatorie asimptomatica " ce se sete incidental, !istopatolo ic, de obicei pe fra mentele de dup rezecia transuretral a prostatei E)"o'a)o!en"e % a enii pato eni cei mai frecvent implicai sunt .. coli, Ilebsiella, Proteus mirabilis, .nterococus fecalis si Pseudomonas aeru inosa. 'alea de ptrundere implicata este cea ascendenta, prostatitele fcnd parte din rupa bolilor cu transmitere sexuala. C "n"*a@ sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburri ale miciunii. Erecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau testiculelor. Aceasta mai poate fi resimit insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la nivelul lombelor. 0intre tulburrile micionale asociate cele mai frecvent ntlnite sunt disuria, al uria si mictiunea imperioasa. #n prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea strii enerale cu febra, frison. Acestor pacieni nu este recomandat de a li se face masa/ prostatic ntruct exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia. .xamenul clinic " tueul rectal " pune in evidenta o prostata mrita de volum de consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta crescuta in prostatitele cronice. 0e obicei masa/ul prostatic este dureros iar in cazul prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat. La$ora)or (" 'ara* "n"*@ examenul cel mai valoros in dia nosticul sindromului prostatic rmne urocultura eta/ata$ sunt necesare patru eprubete sterile. #n prima eprubeta se recolteaz primul /et de urina care spla uretra si da relaii despre flora uretrala. A doua eprubeta recolteaz /etul urinar mi/lociu ce pune in evidenta o infecie urinara. Apoi se practica masa/ul prostatic iar secretia astfel exprimata se recolteaz in eprubeta nr. 6. Aceasta da relaii despre flora prostatica. 'teodat nu se obine secreie la masa/ul prostatic si atunci se recolteaz in cea de a patra eprubeta urina dup masa/ ceea ce de asemenea da relaii despre flora prostatica. -e mai pot determina leucocitele din secretia prostatic, p:-ul acestei care este de obicei crescut. .c!o rafia transrectal ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese intra-prostatice si este utila in puncia ec!o !idat a prostatei pentru a exclude o leziune mali na. Tra)a#en)@ antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta " cnd calea de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice " tratament de lun a durata " 5-H saptamani. -indromul cronic dureros pelvin beneficiaz mai puin de antibioterapie. Antibioticele cele mai folosite sunt Wuinolonele +?olicin, Pefloxacin, Ofloxacin, 'iprofloxacin,, sulfamidele +%rimetoprim, si tetraciclinele. #n afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu administrare intrarectala. #n prostatitele cronice o msura terapeutica adecvata este si

masa/ul prostatic efectuat cel puin o data pe saptamana. Abcesul prostatic trebuie drenat c!irur ical fie transrectal fie transuretral prin %8B. Or&"e'"-"-"#")a #nflamaia bacteriana acuta a epididimului si testiculului este de obicei unilaterala, cu debut acut de obicei. S"#')o#u * "n"* predominant este durerea violenta cu iradiere pe traiectul funiculului spermatic, spre canalul in !inal. C "n"* testicolul este mrit de volum, scrotul eritematos cu pliurile cutanate terse. )a palpare care cteodat se face cu dificultate datorita durerii, se simte un epididim nere ulat, mrit de volum si foarte sensibil. 'omparativ cu epididimul, testicolul este mai puin sensibil iar suprafaa acestuia este de obicei re ulata. D"a!no()"*u -"+eren1"a cel mai important de fcut este cu torsiunea acuta de cordon spermatic care daca nu este dia nosticata si tratata c!irur ical in timp util +H ore, duce la compromiterea funcionala a testiculului implicat. #n ambele cazuri debutul este acut cu dureri violent la nivelul scrotului. 0ebutul torsiunii de cordon este de obicei nocturn, in timpul somnului iar cate oria de vrsta este diferita " copii sau tineri adolesceni ce nu si-au nceput viata sexuala. 'linic in or!iepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care prezint caractere inflamatorii. 'ordonul spermatic este sensibil pe toata lun imea lui " epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea deferentului. #n torsiunea de cordon durerea este violenta att la nivelul epididimului cat si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul torsiunii. -uperior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. %orsiunea de cordon spermatic este o ur enta c!irur icala in care trebuie intervenit imediat. -e practica detorsionarea cordonului pentru a asi ura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea testiculului la scrot. Tra)a#en)u consta in antibioterapie asociata obli atoriu masurilor terapeutice locale si anume !ipotermie +pun a cu !eata, cu testicolul intr-o poziie elevata " uor ridicat " pentru a permite drena/ul acestuia. Bepaus la pat cca. R zile, cura de diureza. 0aca procesul inflamator nu este stpnit poate abceda ceea ce presupune intervenia c!irur icala " epididimectomie sau c!iar or!iectomie. Bo " *u )ran(#")ere (e9ua a #ncidena bolilor cu transmitere sexual a crescut constant din ;KF4 pan n /urul anilor ;KR4 " ;KJ4. #ncidena unor anume boli a sczut ntre anii ;KJ4 pan la mi/locul anilor ;KK4, exemplu sifilisul i onoreea. 8retritele nespecifice, tric!omoniaza, infeciile c!lamMdiale, !erpesul enital i ano-rectal, pediculoza pubian au probabil o prevalen mai mare dect bolile definite istoric ca fiind cu transmitere sexual$ sifilis, onoree, ancru moale, lMmfo ranulomul venerian i molluscum conta$iosum. *n ;KKF incidena mondial a infeciei onococice a fost estimat la peste 3F4 milioane de cazuri +aproape 544.444 n -8A,, a sifilisului de F4 milioane de cazuri +-8A

cca. R4.444,. #nfecia enital cu '!lamMdia %rac!omatis este numai in -8A de peste F44,444 de cazuri i asta n contextul n care se estimeaz c doar ;4-34= din cazuri sunt raportate. Alte infecii transmise sexual sunt !epatita viral &, infecia cu cMtome alovirus i desi ur -#0A. 0in ;KRJ infecia cu virusul imunodeficienei umane +:#>, se rspndete rapid ntr-o am lar de populaie. #ncidena bolilor cu transmitere sexual rmne ridicat n ciuda noilor metode de dia nostic i tratament. *n multe culturi sc!imbarea obiceiurilor sexuale provocat i de apariia contraceptivelor orale au eliminat constrn erile sexuale tradiionale, mai ales n ceea ce privete comportamentul sexual al femeilor. 0ialo ul dintre pacient i doctor nu este ntotdeauna unul desc!is i sincer. 0e asemenea diseminarea lobal a unor ermeni rezisteni la antibiotice +ex.$ onococi penicilino-rezisteni, reflect mobilitatea populaiei precum i ne/udicioasa folosire a antibioticelor. .xemplul cel mai dramatic al mobilitii populaiei este dat de rapida rspndire a infeciei :#> din Africa n ntrea a lume la sfritul anilor ^R4. 'ontrolul bolilor cu transmisie sexual depinde de mai muli factori i anume$ @ nzestrare adecvat a unitatilor medicale care s permit un dia nostic i un tratament de calitate @ identificarea i tratarea tuturor partenerilor sexuali @ urmrirea pacienilor pan la vindecarea acestoraeducaia medical a publicului i a personalului sanitar CAP. VII TUBERCULOAA Genera ")%1" De+"n"1"e@ tuberculoza este o infecie specific, determinat de bacilul Ioc!, cu prezena tipic de ranuloame specifice. Ger#enu @ mMcobacterium tuberculosis, care este pato en la oameni, imobil, acido-i alcool rezistent, aerob +cretere lent n atmosfer cu concentraie sczut de oxi en,. C%" -e "n+e*1"e@ @ K4= calea in!alatorie pentru tulpina uman @ rar pe cale oral prin lapte<carne pentru tulpina bovin +d %&' limfatic, astric, mezenteric, @ infecie cutanat$ medici, mcelari, coabitare, att pentru tulpina uman ct i pentru cea bovin Primoinfecia tuberculoas se produce n copilrie, bacilul Ioc! localizat de obicei n an lionii primoinfeciei rmnnd latent ani de zile. *n caz de depresie imunolo ic bacilul lui Ioc! a/un e pe cale san uin n diverse aparate i sisteme, dnd %&' secundar$ pulmonar, uro enital, menin eal, osteoarticular, etc. TUBERCULOAA UROGENITAL Beprezint 64= din formele extrapulmonare, fiind cea mai frecvent form extrapulmonar( dup descoperirea -treptomicinei +;K55, a sczut incidena acestei forme de %&'. >rsta de manifestare$ ntre decada a 6-a i a 5-a de via ( timpul de laten$ F-64 de ani +cu ct mai scurt, cu att pro nosticul este mai bun,.

Becunoaterea precoce este important, deoarece n stadiile clinice incipiente, alterrile morfofuncionale sunt reversibile sub tratament. 7orbiditatea prin tuberculoz, inclusiv %&' uro enital, este n ultimul timp n cretere pe plan mondial. Pa)o!ene/% Or"!"ne@ infecie pulmonar +complexul primar este frecvent pulmonar, Ca e -e "n+e*1"e@ @ !emato en$ a/un e n parenc!imul renal @ descendent$ cu interesarea parenc!imului renal i apoi a cilor urinare @ se mai discut i diseminarea !emato en de la nivel pulmonar la nivelul testiculelor, veziculelor seminale, prostatei, ulterior de la acest nivel uro enital, pe cale canalicular, la alte or ane S)a-"" 1. S)a-"u 'aren*&"#a)o( "n"1"a >Do((o)? @ tuberculi miliari n parenc!im +se pot vindeca,$ forma de tuberculoz nc!is @ cicatrici corticale n parenc!imul renal @ zone mici de necroz cazeoas cu calcificare ulterioar @ nu este o cointeresare a sistemului pielocaliceal @ clinic$ o urin ne ativ o uro rafie i.v. fr rezultat pozitiv ,. S)a-"u u *ero*a/eo( - desc!iderea focarului n sistemul pielocaliceal +forma desc!is a tuberculozei, prin erodarea unei papile( prin olirea cazeumului se formeaz caverne - stenoza sistemului pielocaliceal$ pseudocaverne - nc!iderea ti/ei caliceale$ cavern nc!is - funcia de excreie este de obicei pstrat D"a!no()"*@ - urin pozitiv +eliminare de bacterii tuberculoase, leucocite i !ematii, de obicei prin culturi pe medii specifice +)oe9enstein, - uro rafie i.v.$ - sistem pielocaliceal cu aspect mncat de molii, apoi cu caverne desc!ise n sistemul caliceal - sistem pielocaliceal n form de mar aret 0. R"n"*&"u #a()"* - stenozarea bazinetului i a /onciunii pieloureterale$ dezvoltarea unei pionefroze bacilare - distrucia complet a rinic!iului<calcifierea capsulei renale i a sistemului tubular intrarenal determin formarea rinic!iului mastic +masa renal transformat ntr-o substan ca i c!itul eam iilor, - clinic$ - urina poate fi ne ativ - uro rafia i.v.$ rinic!i mut uro rafic, sau ima ini calcare nere ulate diseminate n rinic!i. A+e*)area a )or or!ane -"n a'ara)u ur"nar

- cointeresarea n F4= din cazuri Ure)eru - afectarea cea mai frecvent este cea a ureterului distal care prezint stenoz /uxtavezical - uro rafia i.v.$ complicaia tardiv este apariia unui ureter ri id, inflexibil, ros, cu aspect moniliform - urmarea stenozei distale$ - pionefroz pro resiv - afectarea meatului ureteral +reflux vezicoureteral, - afectarea vezicii urinare - urmarea stenozei proximale la /onciunea ureteropielic$ - nu sunt semne distal de stenoz - extinderea infeciei ctre rinic!i +mai ales, - disfuncie papilar - formare de cazeum - apariia rinic!iului mastic - pierderea funciei renale - stadiul final$ autonefrectomie - uneori formare de fibroz - stenoz ureteral unic, sau multipl Ve/"*a ur"nar% - noduli mici tuberculoi + ranulaii, ulceraii,, ce pot conflua n zone mai lar i i pot cpta aspect ulceros - n cazul distruciilor pro resive cu defect de vindecare, apare o vezic mic scleroas i stenoza meatului ureteral bilateral i nu tuberculizarea i a rinic!iului contralateral. Tra*)u !en")a - interesarea apare la 64= din brbai i la ;F= din femei cu afectare %&' - prin diseminarea !emato en de la complexul primar pulmonar - prin prinderea tractului enital de la or anele urinare - descris i ca %&' al anexelor enitale masculine +prostat, vezicule seminale, duct deferent, epididim, testicul,, determin o inflamaie cazeoas, modificri nodulare, formare de cazeum, uneori abcese, reci - uretra$ stricturi postinflamatorii i formare de fistule cronice rezistente la terapie. )a femeie stenoze ale trompei ducnd la infertilitate. CONTAGIOAITATE - bacterii %&' n urin$ nalt infecios - probleme$ mai ales n cazul %&' desc!ise, posibilitatea infectrii familiei<altor pacieni - n cazul %&' desc!is$ necesitatea izolrii SIMPTOME - cea mai important este anamneza $ ai avut %&'[, ai avut %&' n familie[ - simptome precoce tipice$ lipsesc

- simptome ce ridic suspiciunea %&'$ cistite repetate persistente rezistente la tratament obinuit cu antibiotice +n F4= din cazuri,$ @ pola1iurie @ nicturie @ al urie @ micro!ematurie @ urini acide @ leucociturie steril @ colic fr calcul pe fondul unui %&' anamnestic cunoscut @ durere surd n re iunea anal i perineal @ scderea libidoului i potenei &anifestri clinice sugestive pentru 14C urogenital - orice infecie cronic de tract urinar cu piurie i urini sterile - orice epididimit la adulii tineri fr factori predispozani la nivelul tractului urinar inferior$ epididimit %&', debut subacut, sau insidios - orice prostatit cu modificri decelabile la tueul rectal la tineri cu urini sterile - orice !ematurie micro<macroscopic fr substrat morfolo ic - radio rafie renal pe ol calcificri multiple dispersate randomizat n aria renal - %&' uro enital nu este o suferin izolat de or an, ci doar manifestarea local a unei boli enerale +infecie postprimar, DIAGNOSTIC - n primul rnd identificarea bacteriilor %&' n urin - testul de tuberculin dup 7antoux$ nu exclude %&' - culturi specifice din urina concentrat de diminea 6 zile la rnd pe medii speciale +)oe9enstein, - evideniere bacteriolo ic$ coloraia Tie!l ?ielsen evideniaz bastonae acidoalcool rezistente, crete suspiciunea dia nostic, dar nu are valoare absolut$ d . diferenial - bacterii saprofite, sau sme ma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool rezistente - inoculare la animale de laborator +!otrtoare, dureaz foarte mult, se face foarte rar, - n cazul afectrii prostatei$ exprimatul prostatic - n cazul interesrii epididimului$ lic!idul de e/aculare - confirmarea$ - o cultur pozitiv _ o inoculare pozitiv _ aspect anatomo-patolo ic tipic - laborator$ - sn e$ >-:+nespecific,, leucocitoz, devierea la stn a a formulei leucocitare, lobulinelor - urin$ vezi mai sus - tueul rectal$ - palparea prostatei " aspect de Ctabl de a!D zone mai dure +scleroze, cu depresiuni +caverne eliminate,

- veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, ruleaz ntre de ete. - epididimul este n roat, dur ca un CcoifDce acoper testicolul. - testiculul de obicei intact, rar se sete un tuberculom mai mare, sau mai mic, dur, n le tur cu epididimul. - palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion - modificri nodulare, uneori abces - eco rafie$ - rinic!i$ modificrile sistemului caliceal, c!iste, staz, caverne calcificate - prostat$ caverne, calcificri - Bx toracic$ %&' pulmonar[ - Bx abdominal$ calcificri n zona de proiecie renal, prostat +caverne calcificate, - 8#>$ - sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanei de contrast n parenc!im +n caverne, - distrucie papilar cazeoas n stadiul ### - sistem caliceal dilatat, cu aspect de mar aret dup obstruarea prin stricturi a mai multor ti/e caliceale - rinic!i mastic n stadiul ### +rinic!i mut,, cu calcificri multiple, nere ulate. - ureter moniliform, cu stenoz prevezical, uneori cu reflux vezicoureteral - pielo rafie retro rad +n cazul uro rafiei ne ative, - de evitat datorit riscului de ascensionare de ermeni nespecifici - nrutirea pro nosticului - uretrocistoscopie - mai ales la brbaii unde se pot vizualiza caverne prostatic, reflux n veziculele seminale - cistoscopie$ ranulaii %&' i ulceraii, vezic mic, scleroas. TRATAMENT I. Con(er6a)or +dac vindecarea este posibil, - %&' se preteaz la terapie conservatoare datorit c!emoterapiei specifice - problem$ dezvoltarea rapid a rezistenei, de aceea este necesar terapie n dubl<tripl asociere - nainte de c!emoterapie sunt necesare mai multe investi aii datorit efectelor secundare ale medicamentelor utilizate$ @ Bifampicina probe !epatice,trombocite @ .tambutolul consult oftalmolo ic @ #zoniazida consult neurolo ic,probe !epatice @ Pirazinamida probe !epatice,controlul funciei renale,acid uric @ -treptomicina consult OB) Con*e')u * a("*$ a. Prima faz$ tratament 5-H luni +tratament de atac, @ #zoniazid

@ .tambutol @ Bifampicin b. Eaza de stabilizare$ cnd culturile i inocularea la animalele de laborator sunt ne ative 6 luni consecutiv, se continu H-;3 luni$ #zoniazida i .tambutol c. Eaza de consolidare$ #zoniazida ;-3 ani - *n total c!emoterapia dureaz 3 ani 'ontrol$ cultur i inoculare la animale, anual 6 ani consecutiv 'onversie stabil$ F ani dup nceperea terapie Con*e')e #o-erne$ reduc terapia antituberculoas la 6-H luni. )a noi preferm sc!ema clasic. E+e*)e a-6er(e I/on"a/"-a@ - nevrit toxic - terapie$ vitamina &H I/on"a/"-% J R"#+a#'"*"n% 3 alterarea funciei !epatice 3 trombocitopenie 3 terapie$ controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coa ulare, !emo lobin E)a#$u)o 3 nevrit optic - pentru mpiedicarea formrii stricturilor ureterale prin vindecrile cicatriceale sub tratamentul antituberculos se administreaz lucocorticoiziUsond ureteral+AA, - terapie de scurt durat n condiiile cazurilor fr probleme pentru 5-H luni cu$ - #zoniazid - .tambutol - Bifampicin - terapie cu #zoniazid U .tambutol pentru obinerea consolidrii timp de H-;3 luni II. C&"rur!"*a - uneori montarea unui AA sau splint n strictura ureteral - dac este necesar , operaia se face dup minimum H luni de tratament cu 6 tuberculostatice - se refer doar la or anele afectate$ o rinic!i mastic o caverne$ rezecia parial, sau cavernotomie +desc!idere i drena/ ;-3 sptmni, #ndicaii limitate datorit succesului terapiei medicamentoase - ureterocistoneostomia$ indic stenozele ureterale - epididimectomia$ n tuberculoza epididimar - cistoplastia cu intestin$ n caz de microvezic. CAPITOLUL VIII LITIAAA URINAR

De+"n"1"e )itiaza urinar este definit ca formarea de concreiuni anor anice, or anice sau mixte, numite calculi, la nivelul cilor urinare. *n funcie de poziia n cile urinare, calculii mprumut denumirea zonei anatomice n care se afl. 0ei ma/oritatea calculilor se formeaz la nivelul rinic!iului, de unde mi reaz pe ureter spre vezic, termenul eneric de litiaz urinar mai cuprinde$ litiaza vezical, uretral i prostatic, fiind vorba de calculi formai n respectivele re iuni. E'"-e#"o o!"e )itiaza urinar este una din cele mai vec!i afeciuni umane documentate, n sc!eletul unei mumii e iptene vec!i de HJ44 de ani fiind sit un calcul vezical. #ncidena maladiei lito ene ine al, cu o variabilitate eo rafic important, se situeaz ntre 5F i J4 de cazuri noi la o populaie de ;44444. Prevalena real a bolii este dificil de afirmat, estimrile fiind de ;-6=. )itiaza este mai frecvent n rile dezvoltate economic, dar i n ri cu clim cald. 'auzele acestei distribuii par a fi alimentaia cu predominana carbo!idrailor rafinai, respectiv des!idratarea. E)"o'a)o!en"e Eormarea de calculi n aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut, cu multiplii factori favorizani i protectori, explicat, de-a lun ul timpului, de multiple teorii, mai mult sau mai puin inte ratoare. 0in punct de vedere bioc!imic, urina este o soluie complex, suprasaturat de sruri or anice, anor anice i mixte. Acestea se sesc ntr-o stare de ec!ilibru foarte instabil, dependent de concentraia eneral i a fiecrui component, de proporia lor relativ i de prezena unor substane care mpiedic precipitarea. #n ceea ce privete locul ormrii calculilor, exista mai multe teorii$ - acumularea de material lito en pe membrana bazala a tubilor colectori sau a papilei renale( - depunerea de material lito en in limfaticele din /urul tubilor colectori urmata de colmatarea limfaticelor , ruperea acestora si ptrunderea fra mentelor litiazice in cile urinare, unde, prin apoziii succesive, dimensiunile calculilor vor creste. Cauzele avorizante ale lito$enezei cele mai frecvente sunt$ - anomalii metabolice$ !iperparatiroidismul, !ipercalciuria secundar sau idiopatic, !iperoxaluria, !iperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc. - anomalii anatomice con enitale sau dobndite ale aparatului urinar, care favorizeaz staza urinar + diverticulii caliceali, stenoza de /onciune pieloureteral, rinic!iul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile obstructive subvezicale ., - anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii 'arr +micro-concreiuni intraparenc!imatoase, sau plcile Bandall +pla/e de calcificare subepitelial la nivelul papilelor renale,. - infecia urinar, n special cea cu ermeni ureazici care scindeaz ureea n amoniac, scad p:-ul urinei i enereaz calculii de fosfat amoniaco-ma nezian +strivit, - tratamente medicamentoase cu$ acetazolamida, sulfonamide, vitamina ' in me adoze +peste 5 <zi,, suplimentele de calciu si vitamina 0 administrate ne/ustificat.

C a("+"*%r" )itiaza urinar poate fi clasificat pe mai multe criterii$ 1. ana)o#"*e, dup localizarea calculilor$ @ litiaz renala @ litiaza ureteral @ litiaz vezical @ litiaz uretral @ litiaz prostatic ,. *&"#"*e +in funcie de compoziia c!imic a calculului, cu denumirea comun sau, unde exist corespondent, cea mineralo ic$ @ litiaz or$anic @ acid uric @ cistin @ xantin @ litiaz anor$anic @ litiaz calcic @ oxalat de calciu + mono!idrat- 9!e9ellit, di!idrat " 9!edellit, @ fosfat de calciu +!idroxiapatita, @ carbonat de calciu +carbonatapatita, @ !idrofosfat de calciu +brus!it, @ fosfat tricalcic @ litiaz necalcic @ fosfat amoniaco-ma nezian +struvit, @ litiaz mixt 0. +"/"o'a)o o!"*e @ litiaz primar @ litiaz idiopatic @ litiaz secundar @ litiaz Zde or anismD + enerat de anomalii sistemice, metabolice, detectabile, @ litiaz Dde or anD +favorizat de modificri anatomice locale " vezi factorii favorizani, 4. #or+o o!"*e @ calculi unici @ calculi multipli @ calculi coraliformi +complei sau incomplei, Man"+e()%r" * "n"*e -pectrul manifestrilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este foarte lar , de la forme asimptomatice, descoperite la un examen eco rafic, la stri septice cu potenial pericol vital. a, (om algia +nefralgia? - cel mai frecvent litiaza rezident n rinic!i se manifest cu durere lombar, surd, persistent, fr specificitate, de re ul cu simptome urinare. b, Colica renal & 7i rarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, rupate n sindromul colicii renale.

Prin iritaia produs asupra mucoasei ureterale, calculul n mi rare, duce la spasm ureteral cu distensia brusc a cilor urinare superioare i capsulei renale, ceea ce enereaz durerea. *n colica renal tipic, aceasta are sediu lombar, este intermitent, ZcolicativD, iradiaz n flancul i fosa iliac !omolateral, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezic i or anele enitale externe, se nsoete de fenomene urinare$ polac!iurie, al urie, tenesme vezical, !ematurie, +cel puin microscopic, i fenomene ve etative de tip va al$ rea, vom, paloare. &olnavul prezint o a itaie permanent, aproape pato nomonic, cutnd o poziie antal ic care nu exist. .xamenul clinic, dificil de realizat n plin colic, poate releva o nefrome alie dureroas sau sensibilitatea punctelor ureterale. 'lasica manevr 2iordano, folosit spre a evoca prezena unui calcul bnuit, nu i are nici o /ustificare n colic. &olnavul sufer destul i fr s i percutm lomba dureroas` c, Alte fenomene posibile sunt cele infecioase$ infecii urinare de prezenta + sediment urinar cu masa de flora microbiana si leucocite, urocultura pozitiva dar fr manifestri clinice su estive,, pielonefrita cronic litiazic cu episoade de acutizare, retenia septica in cile urinare superioare sau c!iar septicemie. 0ate fiind fenomenele nsoitoare, care pot mima alte afeciuni, i faptul c nu toate cazurile reproduc inte ral simptomatolo ia descris, n dia$nosticul di erenial al colicii renale trebuie s intre$ apendicita acut, criza de penetrare sau perforaia ulcerului astroduodenal, colecistita acut, pancreatita acut, sarcina extrauterin complicat, anexitele, pneumonia bazal, pleurezia, lombosciatica acut, zona Toster. Protocolul de diagnostic i evaluare a olnavului litiazic 0ia nosticul litiazei are urmtoarele obiective ;. 'onfirmarea prezenei litiazei 3. )ocalizarea anatomic 6. Bsunetul funcional asupra aparatului urinar 5. 'ompoziia c!imic a litiazei F. 0etectarea unor eventuale anomalii bioc!imice Ana#ne/a .ste deosebit de util. -e vor urmri cu atenie antecedentele familiale, litiaza demonstrnd o a re are familial dictat posibil enetic, dar i prin obiceiuri alimentare i stil de viat comune, i mai ales cele personale . #n antecedentele personale patolo ice se vor urmri$ eliminarea anterioar de calculi, un istoric de infecii urinare recurente, episoade colicative sau concomitena unor afeciuni favorizante ale lito enezei +vezi factorii favorizani,,care pot fi su estive pentru prezena litiazei. *n cazul unei litiaze cu compoziie c!imic cunoscut se poate presupune o recidiv de acelai tip. E9a#enu * "n"* 'u excepia colicii renale, +n care atitudinea caracteristic a bolnavului, a itat, transpirat, n cutarea unei poziii antal ice imposibil de sit, i a complicaiilor litiazei +uretero!idronefroz important. pionefroz,, examenul clinic aduce puin pentru dia nostic. Palparea unui rinic!i mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie

palparea transva inal a unui calcul ureteral /uxtavezical sunt cteva elemente de examen clinic posibile. 'lasica manevr 2iordano, respectiv durerea evocat de percuia lombei, este deosebit de imprecis n cazul litiazei DsilenioaseD, iar efectuarea ei n plin colic este proscris semnnd mai de rab cu un act de sadism dect cu o manevr medical. E9a#ene "#a!"()"*e .xamenul clinic a pierdut mult din importana care o avea n semiolo ia clasic datorit dezvoltrii te!nolo iei investi aionale, mai ales eco rafiei care a devenit n mna urolo ului modern o prelun ire, sau c!iar o parte a examenului clinic. a? E*o!ra+"a .co rafia permite determinarea prezenei unui calcul renal, ureteral lombar, /uxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitene$ tumori renale sau vezicale, !iperplazia prostatei, diverticuli vezicali i altele. Beflectarea eco rafic a calculului este de Zima ine !ipereco en cu con de umbr posteriorD, reu confundabil. Bezoluia ima inii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puin 6 " 5 mm, ceea ce face dia nosticul eco rafic prea des uzitat de Znisip renalD, cel puin dubios. #n colica renala, eco rafia deceleaz distensia cilor urinare in amonte de obstacol +distensie pielocaliceal sau ureterala,. 0ei nu este o explorare funcional, eco rafia poate su era date despre starea funcional renal. -taza bilateral su ereaz o insuficien renal, iar !idronefroza cu dispariia parenc!imului reduce numrul de expuneri uro rafice necesar aprecierii funciei rinic!iului respectiv. 0e foarte mare utilitate este i explorarea eco rafic a rinic!iului contralateral. 0atele eco rafice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate, rapiditate i acuratee, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie inte rate ntr-un cumul de explorri. $? E9a#ene ra-"o o!"*e 56 )adiografia renal simpl ainnd cont de faptul ca JF-K4= din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare in dia nosticul litiazei. -e poate efectua fr o pre tire prealabila, c!iar si in plin episod colicativ. 'orect poziionat, trebuie sa cuprind ultimele doua perec!i de coaste spre superior si simfiza pubelui spre inferior. 'ei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. 8rmeaz, in ordine descresctoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-ma nezian, cistina + acetia din urma sunt slab radioopaci,. 'lasic descrii ca radiotranspareni sunt calculii de acid uric si cei xantinici. Aceasta prezentare are o valoare orientativa deoarece ma/oritatea calculilor au o structura mixta , iar prezenta srurilor de calciu in structura calculului l face radioopac +x. calculi de acid uric secundar impre nai calcar, ce pot fi radioopaci,. 0ia nosticul diferenial al opacitilor aprute pe radio rafia renala simpla trebuie sa exclud$ fleboliii, calcificrile an lionare, ateroamele, calcificrile costale, calculii biliari etc. 76 *rografia intravenoas .ste o explorare morfofunctional extrem de util in dia nosticul litiazei . #n mod clasic, se folosete Odiston +substana de contrast iodat, ionica,, sol. RF=, fiole de 34 ml. -e administreaz 3 fiole pentru un pacient de H4-J4 1 . 0eoarece

Odistonul poate enera manifestri aler ice, se prefera substanele de contrast nonionice, cu osmolaritate sczuta + 8ltravist, #opamiro etc.,. Bezultate obinute prin uro rafie$ - calculii radioopaci apar nvelii de substana de contrast in timp ce cei radiotranspareni apar ca zone lacunare ncon/urate de o manta de substana de contrast +7antelsMmptom, - repercusiunile calculilor asupra cilor urinare se manifest dup cum urmeaz$ o staza - poate fi situata la orice nivel in cile urinare $ caliceal +!idrocalicoza,, pielocaliceal, ureteropielo-caliceal o opaci ierea metacron a cilor urinare " rinic!iul in staza se opacifiaz cu ntrziere fata de rinic!iul contralateral. #n caz de colica renala, ntrzierea in opacifierea cilor urinare este foarte mare, aprnd doar timpul parenc!imatos al uro rafiei +nefro rama,, aa zisul rinic!i mare alb. #n unele situaii, rinic!iul poate fi mut uro rafic, ceea ce traduce o oprire tranzitorie a excreiei +in colica renala, sau oprirea permanent a secreiei in rinic!iul respectiv +prin distrucia complet a parenc!imului renal,. o hipotonia cilor urinare " calculii pielii sau caliceali pot enera o !ipotonie a cilor urinare care se vizualizeaz, uneori, in totalitate pe acelai clieu. 8ro rafia este contraindicata in urmtoarele situaii$ aler ia la substanele de contrast, creatinina peste 344 mol<l, pacieni sub tratament cu 7etformin +risc de acidoz lactic,, mielomatoz. 0. P"e o!ra+"a Permite opacifierea cilor urinare prin in/ectarea substanei de contrast direct in sistemul colector, eliminnd, astfel, etapa de secreie din uro rafie. Opacifierea cilor urinare se poate face pe cale antero rad +pielouretero rafia descendenta " cnd este necesara puncionarea rinic!iului , sau retro rada +ureteropielo rafia retro rada " se cateterizeaz ureterul , retro rad, cu o sonda ureterala, dup care se in/ecteaz substana de contrast,. Avanta/ul acestei metode de explorare apare in cazul pacienilor cu rinic!i mut uro rafic sau la pacienii la care uro rafia este contraindicata +vezi contraindicaiile,. 0ezavanta/ul este reprezentat de potenialul septic al acestei manevre si, din aceste motive procedura se efectueaz in sala de operaii , in condiii de asepsie si sub protecie de antibiotic. 4. To#o!ra+"a *o#'u)er"/a)% " este o investi ate foarte fiabila, ce permite evidenierea calculilor, att radiotranspareni cat si radioopaci, cu dimensiuni ncepnd cu 5 mm. .ste, ns, o investi aie ce implica costuri mari si nu este folosita de rutina in dia nosticul litiazei. E9a#ene -e a$ora)or #n investi area unui pacient cu litiaz, se urmresc, de rutina, urmtoarele $ ureea, creatinina, acidul uric, examenul de urin, iono rama serica +calciu, ma neziu, fosfai, i urinar +calciurie, oxalurie, fosfaturie,. #n cazul unui examen de urin cu sediment ncrcat +masa de leucocite si<sau masa de flora microbiana ,se va recolta si urocultura.

.xamenul sumar de urina este util in investi area unui pacient cu litiaza deoarece ofer date despre o serie de parametri le ai in mod direct sau indirect de litiaza$ @ p:-ul urinar " daca este acid +F, ne orienteaz spre o litiaza uric, intre F,F si H.F su ereaz o litiaza fosfocalcic iar peste R + urina alcalina, poate orienta spre o litiaza cu fosfat amoniaco-ma nezian +litiaza de infecie, @ sedimentul urinar " se consider c, practic, nu exist o colica renal fr modificri, c!iar minore, in sedimentul urinar $ !ematurie +peste ;4 !ematii<cmp U leucociturie. @ .lementele minerale sau or anice din sediment pot orienta dia nosticul in privina naturii calculului. Ana "/a *&"#"*% a *a *u u u" Orice calcul, eliminat spontan sau extras +in ntre ime sau in fra mente, din cile urinare trebuie supus analizei c!imice +in msura in care aceasta posibilitate exista,. 'ele mai fiabile te!nici de analiza c!imica a calculului sunt$ cristalo rafia cu raze X i spectroscopia in infrarou. Con(e*"n1e e 're/en)e" *a *u " or "n *%" e ur"nare Prezenta unuia sau mai multor calculi in cile urinare enereaz , mai devreme sau mai trziu, una sau mai multe din urmtoarele efecte$ @ 2bstrucia * in funcie de dimensiunile calculului, poate fi completa sau incompleta. Obstrucia duce la dilatarea supraiacent a cilor urinare, enernd durerea care poate fi colicativ +in caz de obstrucie brusca si completa, sau necolicativ +nefral ia - in caz de obstrucie incompleta, cronica,. .ste de reinut ca exista si calculi intermitent obstructivi, manifestai prin episoade recurente de colica renala, alternnd cu intervale mai mari sau mai mici de timp fr simptomatolo ie. @ -n ecia " este favorizata de staza urinara, pe de o parte iar pe de alta parte de nsi prezenta calculului care ntreine infecia si face sterilizarea urinei practic imposibila +bacteriile adera pe suprafaa calculului , formnd o pelicula rezistenta la aciunea antibioticelor, . #nfecia urinara poate fi$ de prezen +urini tulburi, sediment urinar ncrcat, piurie, uroculturi pozitive, dar fr simptomatolo ie semnificativa,, P?A uropatic +modificrile de mai sus U tablou clinic su estiv,, P?' uropatic inactiv + pacieni vec!i litiazici, cu tablou biolo ic de infecie urinara dar oli osimptomatici, care poate prezenta pusee de acutizare +apare febra, frison, etc.,. 0e reinut ca o complicaie de temut la un pacient cu colica renala este retenia septic in cile urinare superioare. Pacientul prezint tabloul unei colici renale pe fondul crora apare febra +peste 6J,F rade ',, eventual frisoane, stare enerala influenat. Orice colica renala febrila necesita internare de ur enta in spital, antibioterapie cu spectru lar in administrare parenterala si drena/ul cilor urinare prin abord percutant +nefrostomie, sau drena/ ureteral intern +cateter ureteral AA,. 0rena/ul este necesar deoarece, eficienta antibioterapiei in cazul unui factor obstructiv in cile urinare este minima, existnd posibilitatea diseminrii infeciei, cu septicemie si exitus. @ Metaplazia epidermoid 3malpi$hian4 este rezultatul decubitului prelun it al calculului pe mucoasa cilor urinare. E6o u1"a *a *u " or

1. 8nii calculi pot fi eliminai spontan. Probabilitatea de eliminare a calculilor depinde att de dimensiunile calculului cat si de particularitile anatomice ale cilor urinare ale pacientului + exist calculi de dimensiuni relativ mari pe care unii pacieni i elimin spontan n timp ce ali pacieni necesita tratament c!irur ical pentru calculi de dimensiuni relativ mici,.-e apreciaz ca probabilitatea de eliminare spontana a unui calcul ureteral este de K4= pentru diametru sub Fmm, de F4= ntre F-Hmm si de 34= pentru cei peste H mm. ,. 'alculii, odat formai si neeliminai, cresc in dimensiuni si enereaz+sau favorizeaz, una sau mai multe din efectele menionate anterior +infecie, metaplazie,. O forma particulara de calcul este calculul coraliform, definit ca un calcul ce muleaz cile urinare renale , complet +ocupa in ntre ime bazinetul si toate rupele caliceale, sau incomplet +doar bazinetul, bazinetul si doua rupe caliceale, bazinetul si o rupa caliceal sau numai un rup caliceal,. 'alculii coraliformi sunt, in eneral oli osimptomatici deoarece nu pot mi ra pe ureter si, deci, nu produc obstrucie completa si brusca in cile urinare +condiia necesara pentru colica renala,. #n sc!imb, duc la alterarea lent pro resiva si ireversibila a funciei renale. 0. Becidiva " un pacient care a format un calcul are o probabilitate destul de mare de a recidiva. Biscul de recidiva este mai mare in urmtoarele situaii$ primul calcul la vrste sub 3F de ani, rinic!i unic funcional, calculii de brus!it. Lo*a "/area *a *u " or a. Calculii caliceali E sunt, de obicei, mici, neobstructivi, asimptomatici, fiind depistai ntmpltor in cursul unei eco rafii sau a unei radio rafii renale simple. 8neori se pot manifesta prin !ematurie macroscopica ca unic simptom. #n cazul in care este de dimensiuni mai mari si se impacteaz in infundibulul caliceal, poate da dureri lombare , nesistematizate, infecii recurente sau !ematurie. $. Calculii pielici E cei de dimensiuni mici pot fi asimptomatici. -e pot mobiliza si elimina spontan sau se pot inclava in /onciunea pieloureteral sau pe ureter. #n cazul in care dimensiunile sunt suficient de mari ca sa devin obstructivi, apare colica renala. 0aca obstrucia este incompleta, apare lombal ia intermitenta, nesistematizat. #n unele cazuri, forma de prezentare poate fi cu infecie urinara. *. Calculii ureterali " sunt calculi mi rai din cile urinare intrarenale. 8reterul are pe traiectul su trei strmtori$ /onciunea pieloureteral, ncruciarea cu vasele iliace si poriunea intramural , in aceste strmtori calibrul ureteral este de aproximativ 5 mm, fata de ;4 mm in restul ureterului. Odat a/uns pe ureter, calculul poate se poate elimina spontan. 0aca dimensiunile sunt suficient de mari ca sa produc obstrucie completa+frecvent la nivelul uneia din cele trei strmtori,, se manifesta prin colica renala. Obstrucia incompleta enereaz lombal ii. Pe msura ce calculul coboar pe ureter se modifica si localizarea durerii. #n momentul in care calculul este pe ureterul /uxtavezical apar simptome urinare iritative de tipul polac!iuriei si tenesmelor vezicale. 'alculii /uxtavezicali se pot palpa prin tueu va inal la femeie, respectiv prin tueu rectal la brbat. -. Calculii vezicali E pot fi primitivi +locul de formare este in vezica " in caz de calculi pe corp strin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col vezical, valvele de uretra posterioar, adenomul sau adenocarcinomul de prostata, stricturile de uretra, stenozele de meat uretral( uropatiile obstructive subvezicale duc la

constituirea de reziduu postmicional, urina sta nanta in vezica favoriznd lito eneza, sau , cel mai frecvent, secundari +calculi care au mi rat din rinic!i, pe ureter, pana in vezica,. -e manifesta polimorf, oli osimptomatic, cu clasica !ematurie terminal, !ematuria accentuata de sc!imbri de poziie, efort fizic, /etul urinar ntrerupt care se reia dup sc!imbarea poziiei, uneori pola1iurie, infecii urinare, retenie acuta de urina prin calcul mare impactat in colul vezical . e. Calculii uretrali " sunt aproape exclusiv secundari. .xcepional, pot fi primitiv uretrali +stricturi de uretra, diverticuli uretrali,. 'ei de dimensiuni mici se elimina spontan, cu simptomatolo ie de tip al urie, eventual uretrora ie minima. 'ei mari enereaz disurie, /et urinar slab proiectat sau c!iar retenie completa de urina ,. 0e reinut ca cei de dimensiuni mai mari +Fmm, situai pe uretr la femeie si in poriunea penian a uretrei la brbat se pot palpa +la femeie prin tueu va inal,. In-"*a1"" )era'eu)"*e Atitudinea terapeutic fa de o afeciune este dictat de nivelul suferinei potenialul complicaiilor. Prezena unui calcul n aparatul urinar /ustific o atitudine activ, att n episodul acut, colicativ, cnd suferina bolnavului este dramatic, ct i n litiaza ZsilenioasD datorit spectrului unor complicaii rave ca$ anuria obstructiv litiazic, retenia septic n aparatul urinar superior, pionefroz, pielonefrita cronic litiazic cu evoluie lent, sau accelerat de episoade acute, spre insuficien renal cronic. Obiectivul eneral al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcional, iar pe termen lun , n cooperare cu alte specialiti medicale$ nefrolo ie, endocrinolo ie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei. -trate iile terapeutice sunt medicale i c!irur icale, cu multiple tipuri de intervenii endoscopice sau clasice, desc!ise. Tra)a#en)u #e-"*a %erapia medical a litiazei se adreseaz colicii renale, calculilor ureterali eliminabili sau lito enezei, ca msur de metafilaxie. *n colica renal se indic administrarea de antal ice i antispastice +Papaverina, Al ocalmin, Piafen,, in/ectabil im sau perfuzabil, pn la cuparea fenomenelor al ice i ve etative. Aportul lic!idian trebuie asi urat parenteral n perioada n care cel oral este imposibil datorit vrsturilor. ?u sunt indicate opiaceele datorit spasmului ureteral pe care l pot induce. 0e asemenea nu se administreaz diuretice care ar putea exacerba distensia i amplifica astfel durerea. 0up cuparea colicii, n funcie de rezultatul investi aiilor referitoare la dimensiunea i forma calculului, respectiv starea cilor urinare, dac se consider a fi un calcul eliminabil, se ntrerup antispasticele i se continu terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene +diclofenac, indometacin,, pe fondul unei diureze forate prin administrarea a 6-5 litri de lic!ide per os. Aceast atitudine+tratamentul cu antiinflamatoare, este /ustificat fiziopatolo ic prin modalitatea natural de eliminare a calculilor. Acesta este un proces activ realizat de peristaltica ureterului. 'u ct se elimin mai mult urin din rinic!i, cu att mai vie este peristaltica. Antiinflamatoarele confer un efect antal ic suficient post-colic, dar spre deosebire de antispastice, nu paralizeaz peristaltica ureterului.

Me)a+" a9"a $o "" ")o!ene Eiind o afeciune cu un potenial de recidiv foarte ridicat, maladia lito en trebuie s beneficieze de un pro ram de profilaxie a recurenei. Acesta include msuri enerale, valabile indiferent de compoziia c!imic a litiazei i msuri specifice. In-"*a1"" !enera e a. Cura de diurez este sin ura msur cu scop profilactic care s-a dovedit, prin studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. .xplicaia consta in faptul ca in urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenilor urinari este foarte redusa. -e va asi ura un aport lic!idian care sa enereze o diureza de peste 3444 l<zi. $. )egimul igienodietetic E consta in corectarea modului de viata si mai ales a obiceiurilor alimentare. O alimentaie normocaloric, ec!ilibrata in principii alimentare, fr excese dar si fr interdicii alimentare +in afara de situaiile care impun in mod cate oric anumite restricii privind alimentaia, si evitarea obezitii sunt suficiente in profilaxia lito enezei urinare. Be imurile alimentare in cazul pacienilor litiazici vor fi prezentate in funcie de natura calculului, in cele ce urmeaz. 1erapia difereniat a litiazei /n funcie de compoziia chimic 1. L")"a/a *a *"*% a. Pro+" a9"e E cea mai important msur profilactica n profilaxia recidivelor este !idratarea adecvata, pentru a obine o diureza de peste 3444 l<zi. 0ieta trebuie sa fie ec!ilibrata, fr excese. )e umele si fructele trebuie sa nu lipseasc din meniul zilnic +efect benefic al fibrelor alimentare,, insa cu atenie la cele cu coninut crescut in oxalai +spanac, nuci,. -e recomanda ca proteinele sa nu depeasc ;F4 <zi. ?u se vor restriciona alimentele ce conin calciu +lactate, etc.,. -in ura precauie privete suplimentele de calciu +tablete, care nu se recomanda +cu excepia !iperoxaluriei enterale in care sunt c!iar recomandate,. 'onsumul de viscere, bo ate in purine, va fi restricionat la pacienii cu litiaza cu oxalat de calciu asociata cu !iperuricozurie. $. Tra)a#en) #e-"*a E in litiaza calcic este mai puin utilizat, datorita procentului destul de mic de rspuns la tratament si a reaciilor adverse produse de substanele utilizate. #n caz de litiaz calcic cu !ipercalciurie se pot utiliza$ tiazide, eventual in asociere cu ma neziu( citrat alcalin +de potasiu sau ma neziu,$ uneori ortofosfaii. #n litiaza calcica asociata cu !iperoxalurie$ citrat alcalin. )itiaza calcica cu !iperoxalurie enteral " citrat alcalin si suplimentare de calciu. )itiaza calcica cu !iperoxalurie primara " piridoxina si citrat alcalin, eventual ortofosfai. )itiaza calcica cu !ipocitraturie " cu citrat alcalin. ,. L")"a/a ur"*% a. Pro+" a9"e E cura de diureza +peste 3444 ml urina<zi,, alcalinizarea urinii cu citrat de sodiu-potasiu sau doar de potasiu. )a pacienii cu acid uric seric sau urinar crescut se va administra Allopurinol, 644 m <zi. $. Tra)a#en) -e -"(o u1"e a *a *u " or -e a*"- ur"* E menionm ca dintre toate tipurile de calculi, sin urii care se preteaz la terapie cu viza litolitic sunt calculii de acid uric. -e folosete aceeai sc!ema ca si pentru profilaxie dar doza/ul citratului va fi mai mare . 0oza/$ citrat de sodiu si potasiu K-;J mmol de 6 ori<zi, citrat de sodiu H-;4 mmol de 6 ori pe zi. 0. L")"a/a *"()"n"*%

a. Pro+" a9"e 3 cura de diureza peste 3444 ml<zi $. Tra)a#en)@ cura de diureza, citrat alcalin +de sodiu sau potasiu, pentru a obine un p: peste R.F (daca excreia urinara de cistina este sub 6-6.F mmol<zi se administreaz vitamina ' 6-F <zi( daca excreia urinara de cistina este mai mare de 6.F mmol<zi se recomanda 'aptopril RF-;F4 m <zi. 4. L")"a/a -e "n+e*1"e >+o(+a) a#on"a*o3#a!ne/"an? Tra)a#en) 3 ndeprtarea c!irur icala a calculului cat mai complet posibil, antibioterapie +pe termen scurt sau lun , dup caz,, acidifierea urinii cu clorur de amoniu 3x; <zi sau metionin 3-6x;44m <zi. #n cazuri selecionate , cu infecii severe, se poate administra acid aceto!Mdroxamic +)it!ostat,. Tra)a#en)u uro o!"* #u )"#o-a a ")"a/e" %erapia litiazei, din perspectiva urolo ului, a cunoscut o dezvoltare cu adevrat revoluionar n ultimele dou decenii. *nainte de anii bJ4 sin ura resurs era c!irur ia desc!is, ceea ce implica o atitudine mai rezervat i intervenia, de re ul, doar n cazurile de/a complicate, +litiaz obstructiv, infecie urinar secundar, simptomatolo ie suprtoare,. #ntroducerea metodelor minim invazive$ nefrolitotomia percutanat, ureteroscopia, dar mai ales litotripsia extracorporeal cu unde de oc - prin reducerea semnificativ a riscurilor i consecinelor colaterale nedorite - a fcut posibil o atitudine mult mai liberal , intervenia n litiaza necomplicat, c!iar asimptomatic i deplasarea terapiei spre zona ZprofilacticD. 0iferitele opiuni terapeutice expuse mai /os nu sunt competitive, ci inte rate ntrun concept de terapie multimodal, fiind aplicabile concomitent sau secvenial la acelai bolnav, n funcie de situaia particular a fiecruia. L")o)r"'("a e9)ra*or'orea % *u un-e -e ;o* >ESGL? A fost introdus n practica clinic de ctre '!aussM, n ;KJ3, dup aproape 34 de ani de cercetri i este cel mai frecvent denumit cu iniialele .-L), provenind de laExtracorporeal S!oc1 Gave Lit!otripsM. 0cop$ transformarea calculilor din aparatul urinar n fra mente de dimensiuni eliminabile spontan. Principiul metodei$ emiterea de unde de oc focalizate pe calcul i fra mentarea lui prin procese mecanice$ presiune pulsatil, cavitaie. 8ndele de oc, spre deosebire de alte forme de ener ie mecanic, cum sunt undele ultrasonice, prezint particularitatea de a se deplasa prin mediu omo en de densitate acustic mic, n spe ap, la un nivel ener etic sczut i aproape fr pierdere de ener ie. )a interfaa cu un mediu mult mai dens, cum este calculul, ener ia este de a/at n mod exploziv. Posibilitatea de a focaliza foarte precis aceste unde i faptul c esuturile moi, inclusiv parenc!imul renal, au densiti acustice apropiate de a apei, a fcut posibil utilizarea undelor de oc n scopuri medicale, fr riscuri ma/ore. Osul, dei mult mai dur dect prile moi, are o structur or anic care disip ener ia undelor de oc i previne fisurarea. Echipament6 )itotritorul .xtracorporeal este compus, n principiu, dintr-un enerator de unde de oc cu sistem de focalizare i un sistem de intire i monitorizare a terapiei. 8ndele de oc pot fi enerate de diferite surse$ bu/ii cu scnteie subacvatic, cristale piezoelectrice sau membrane ceramice mobilizate de un electroma net puternic, iar focalizarea se face de ctre o Zlentil acusticD. aintirea, respectiv aducerea calculului

n focarul de maxim concentrare a undelor de oc este posibil ultrasonic, radiolo ic, sau mixt, unele aparate coninnd ambele sisteme. 7onitorizarea ultrasonic are, pe de o parte, avanta/ul c identific, intrarenal i pe ureterul proximal, toi calculii +inclusiv pe cei radiotranspareni, i, pe de alta parte, al inocuitii pentru pacient dar i pentru terapeut, ceea ce permite o urmrire continu a procesului de fra mentare a calculului. 'ea radiolo ic, cu aparatur cu amplificare de ima ine, permite intirea calculilor radioopaci intrarenal i pe toat lun imea ureterului. Indicaii$ .-L) este la ora actual prima linie terapeutic i cea mai frecvent utilizat n litiaza renal, acoperind RF-KF = din numrul interveniilor. -pectrul indicaiilor cuprinde toate tipurile i toate localizrile calculilor, cu unele excepii. Acestea sunt date de posibilitatea limitat de eliminare a fra mentelor datorit volumului prea mare al calculului sau malformaiilor anatomice care cer, oricum, o sanciune c!irur ical, sau de compoziia c!imic particular care face calculul ZindestructibilD prin aceast form de ener ie. 'alculii mai mari de 3 cm, cei ramificai i coraliformi, i cei cunoscui ca fiind formai din cistin sau oxalat de calciu mono!idrat, sunt mai eficient tratai prin alte procedee, ca prim intenie. 'ontraindicaiile absolute sunt sarcina i tulburrile de craz san uin necompensabile. 1ehnica$ Primele litotritoare presupuneau imersia parial a bolnavului n ap, ca mediu de transmitere a undei de oc, iar intensitatea undelor era suficient de nalt ca s provoace durere, fiind astfel necesar anestezia eneral. *ncepnd cu litotritoarele de a doua eneraie, transmiterea undei de oc se face prin intermediul unor perne siliconate umplute cu ap, iar procedura este puin dureroas sau c!iar indolor i se poate efectua ambulator, n sedo-anal ezie, sub o anal ezie simpl cu morfinomimetice, sau c!iar fr nici un fel de anestezie. &olnavul este plasat pe masa litotritorului cu perna de ap sub lomba !omolateral calculului, acesta este adus prin micarea mesei n cele trei planuri ale spaiului, n focarul undelor de oc i se administreaz ocuri corespunztor situaiei date. ?umrul i intensitatea undelor de oc difer n funcie de tipul eneratorului de unde, de mrimea, poziia i compoziia c!imic a calculului. Ale erea unui protocol optim pentru fiecare caz n parte ine, n bun msur, de experiena terapeutului. *n cazuri particulare pot fi necesare proceduri suplimentare cum ar fi$ repoziionarea calculului prin mpin erea retro rad din ureter n rinic!i, montarea unui cateter ureteral autostatic care s mpiedice blocarea ureterului prin mi rarea fra mentelor calcare, dezobstruarea post-procedur a unitii renale prin cateterism ureteral, ureteroscopie sau nefrostomie percutanat. )ezultate$ -unt dependente de parametri multipli$ tipul, dimensiunea, compoziia i localizarea calculului, starea anatomic i funcional a aparatului urinar, tipul de litotritor i acurateea te!nic a procedurii. )itotritoarele permit fra mentarea a aproximativ KF= din calculi, dar eliminarea fra mentelor dureaz, de re ula, ;-6 sptmni+ dar se poate ntinde uneori peste H luni,. *n cazul unei fra mentri insuficiente a unor calculi + de re ul mai mari,, procedura se poate repeta la intervale de zile, sau mai prudent, sptmni. -tarea de Dstone freeD este atins n proporii variabile de la F4= pentru calculi coraliformi la peste K4= pentru calculi pielici unici, mai mici de ;,F cm. Complicaii$ ;. :ematuria post .-L) este re ula, dar aceasta dispare n ;-3 zile.

3.'olicile renale datorate eliminrii de fra mente apar n aproximativ 64-54= din cazuri. 6.'omplicaiile de ravitate important sunt rare$ !ematoame renale subcapsulare +;-3c,, retenie septic n aparatul urinar superior, !idronefroz important asimptomatic cu distru erea n timp a parenc!imului renal. Posibilitatea unor asemenea complicaii subliniaz importana unei urmriri corecte post-procedurale a bolnavilor. Euncia rinic!iului nu este afectat de aciunea direct a undelor de oc administrate n doze i intensiti uzuale, revenind complet la valoarea anterioar dup 6 zile de la .-L). Pe termen lun , !ipertensiunea arterial prin mecanism 2oldblatt, a fost su erat ca posibil complicaie, dar la aproape dou decenii de utilizare intensiv a metodei, nu sau adus suficiente ar umente tiinifice n spri/inul teoriei. A$or-u 'er*u)ana) a ")"a/e" rena e Prima nefrostomie percutanat a fost efectuat n ;KFF, de 2ood9in n scopul de a drena o !idronefroz infectat. ?efrolitotomia percutanat +?)P,, a fost introdus n ;KRH de Eernstrdm i Ao!ansson, a atins apo eul ca metod de elecie n tratamentul litiazei n ;KJF, cednd apoi rapid locul .-L). 0cop$ extra erea calculilor din cavitile intrarenale prin abord c!irur ical percutanat minim. Principiul metodei$ crearea unui traiect transcutan n cavitile pielo-caliceale care s permit introducerea nefroscopului, vizualizarea i extra erea calculilor in toto sau dup fra mentare. Echipament6 Procedura necesit fluoroscop +ec!ipament radiolo ic cu minimum de radiaii emise i amplificare a ima inii,. Piesa principal a instrumentarului pentru ?)P este nefroscopul, instrument care funcioneaz pe acelai principiu cu cistoscopul, dar este adaptat pentru rinic!i i are un canal de lucru care permite introducerea unor litotritoare de contact sau pense extractoare. Accesoriile nefroscopului sunt$ sistemul de iri are, sistemul de transmisie a luminii, litotritoarele i eventual endo-videocamera. 7ai sunt necesare$ cistoscop de cateterism, ace de puncie. Indicaii$ *n cadrul terapiei multimodal, ?)P este indicat n cazurile care nu se pot rezolva prin .-L) +calculi prea mari sau prea duri,, sau dac este necesar o eliberare rapid a cii urinare +calculi obstructivi,. 1ehnica$ 'u a/utorul cistoscopului de cateterism, se monteaz un cateter ureteral pentru opacifierea sistemului pielo-caliceal i pentru a mpiedeca mi rarea pe ureter a fra mentelor de calcul. 'u bolnavul n anestezie peridural sau eneral, n poziie de procubit, sub control fluoroscopic, se puncioneaz un calice posterior. %raiectul de puncie se dilat la dimensiunea nefroscopului, aproximativ ; cm.. ?efroscopul odat introdus n sistemul pielo-caliceal permite vizualizarea calculilor care se extra sau se fra menteaz, extr ndu-se fra mentele, n funcie dimensiunea lor. -ursele de ener ie folosite la fra mentarea calculilor pot fi$ ultrasunete, unde electro!idraulice, unde mecanice produse de un aparat pneumatic, sau laser. Postoperator se las un drena/ extern +nefrostom, pentru ;-3 zile )ezultate8 complicaii$ Bata de Zstone freeD este comparabil cu cea a c!irur iei desc!ise, iar complicaiile sunt relativ puine. 'ele rave, cum ar fi$ !emora ia sever din rinic!iul puncionat, sau perforarea unor or ane vecine +plmn, splin, colon, sunt sub

;=. Avanta/ul ma/or al ?)P fa de c!irur ia clasic este absena complicaiilor le ate de pla a operatorie i recuperarea rapid a bolnavului. Ure)ero(*o'"a -e adreseaz calculilor ureterali. 7etoda a cti at foarte mut teren n ultimii ani, datorit ZminiaturizriiD continue a ec!ipamentului endoscopic. 0cop$ extra erea calculilor din ureter prin abord endoscopic retro rad +transuretrovezico-ureteral, sau antero rad +printr-un traiect de nefrostomie percutanat,. Principiul metodei$ introducerea ureteroscopului n ureter, avansarea pn la nivelul calculului, vizualizarea i extra erea sau fra mentarea acestuia. Echipament6 8reteroscopia se efectueaz n aceleai condiii ca i ?)P, necesit !idare fluoroscopic, iar instrumentarul este asemntor, dar adaptat dimensiunilor ureterului. *n afara instrumentarului ri id, exist i uretero-renoscoape flexibile, foarte fine, dar puin fiabile i scumpe. -ursele de ener ie pentru fra mentarea calculilor sunt aceleai ca la ?)P. Indicaii$ 8reteroscopia se adreseaz calculilor ureterali care nu pot fi eliminai spontan, cu fenomene clinice suprtoare sau cu obstrucie semnificativ a cii urinare. 1ehnica$ 'u a/utorul cistoscopului de cateterism, se opacifiaz ureterul i sub control radiolo ic se introduce un !id flexibil n ureter. Pe !id, sub control vizual i fluoroscopic se avanseaz cu ureteroscopul pn la calcul. *n funcie de dimensiunea calculului, acesta poate fi apucat cu pense speciale sau sonde extractoare cu coule, numite sonde 0ormia i extras, sau poate fi fra mentat, lsnd fra mentele s se elimine spontan. *n funcie de amploarea manipulrii endoureterale se poate lsa la sfritul interveniei un cateter ureteral autostatic, cunoscut sub numele de cateter dublu A, n scop de drena/ i calibrare. 'ateterul face o bucl n sistemul pielo-caliceal i una n vezic, ceea ce l mpiedic s fie dislocat spontan i este extras dup cteva zile, tot endoscopic, trans- uretral. )ezultate8 complicaii$ 8reteroscopia este o intervenie relativ pretenioas care cere experien, delicatee i rbdare. Bata de Zstone freeD poate atin e K4-KF=, fiind dependent de poziia calculului pe ureter, mai bun n ureterul inferior, de dimensiunea i compoziia calculului, dar i de calitatea ec!ipamentului. 'omplicaiile pot fi severe$ avulsia ureterului, Zstrippin -ulD mucoasei cu stenoze secundare, sau perforarea ureterului, eventual cu lezarea unor or ane vecine. C&"rur!"a -e(*&"(% a ")"a/e" reno3ure)era e 0cop$ extra erea calculilor din cile urinare prin abord c!irur ical desc!is, cu minimum de sacrificiu anatomic i funcional. Indicaii$ #ndicaiile c!irur iei clasice s-au restrns foarte mult prin introducerea metodelor de tratament minim invazive, ponderea acestor intervenii a/un nd la ;-3=. Au rmas ca indicaii prefereniale$ litiaza coraliform complet, litiaza asociat unor malformaii con enitale care impun o soluie corectoare c!irur ical concomitent i eecurile celorlalte metode. 1ehnica$ &olnavul este supus unei anestezii enerale sau re ionale. -e practic o incizie adecvat poziiei calculului, respectiv o lombotomie pentru calculii renali i ureterali superiori, sau o incizie n flancul sau fosa iliac !omolateral ureterului care conine calculul. -e disec rinic!iul sau poriunea de ureter, se incizeaz bazinetul, sau

ureterul, se extra e calculul i se reface continuitatea anatomic printr-o sutur cu material rezorbabil. *n cazul calculilor voluminoi, ramificai sau coraliformi, extra erea acestora poate s reclame secionarea parenc!imului renal, sub clampare vascular +pentru a diminua sn erarea, i refri erare local +pentru a reduce la minim distru erea de nefron in condiiile de isc!emie produsa prin clamparea pediculului renal,. -eciunea parenc!imului renal se poate efectua radial, pe o poriune mai restrns sau pe toat lun imea feei convexe +Zmarea nefrotomie anatroficD sau Znefrotomia bivalvD,. #ntervenia c!irur ical se denumete n funcie de poziia calculului i partea anatomic secionat, respectiv$ pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie. )ezultate8 complicaii$ #nterveniile c!irur icale sunt deosebit de dificile i laborioase n cazul recidivei pe un rinic!i operat anterior, datorit aderenelor care modific anatomia local. >indecarea i reinseria socio-profesional postoperatorie sunt mai ndelun ate i mai dificile dect n cazul interveniilor. CAPITOLUL IX ELEMENTE DE ANDROLOGIE DISCUNCDIA SEXUAL MASCULIN De+"n"1"e Beprezint imposibilitatea obinerii unei relaii sexuale satisfctoare. 'uprinde $ @ disfuncia erectil, ce reprezint incapacitatea obinerii i meninerii unei erecii ferme @ e/acularea precoce @ e/acularea ntrziat @ e/acularea retro rad - spre vezic E)"o'a)o!en"e *n difuncia erectil se ncrimineaz urmtorii +a*)or"$ -6 Psihogeni *anxietate, inhibiii B. Or!an"*" $ 1. Neuro!en" -leziuni cerebrale i spinale, leziuni nervi periferici +ruinoi, ,. .or#ona " - diabetul za!arat, !ipo onadism, !iper i !ipotiroidia, sindrom 'us!in , boala Addison 0. Ar)er"a " - insuficiena arterial extrapenian +a ruinoasa intern, a. iliac comun i intern, aorta-sindrom )eric!e - insuficien arterial intrapenian +diabet, ateroscleroz , 4. Ca6erno;" +venoi,- fu a venoas C. A )e *au/e 1. Me-"*a#en)e@ - !ipotensoare simpaticolitice centrale$ met!Mldopa, clonidin, reserpin - betablocante$ propranolol - alfa blocani periferici$ prazosin - antidepresive - estro eni i antiandro eni

,. Bo " ("()e#"*e@ - diabet za!arat - insuficiena renal +dializ, - neoplazii di estive +i prin depresie, - infarct miocardic +si prin anxietate , TRATAMENT A. P("&o)era'"e B. Me-"*a#en)o(

C. C&"rur!"*a

;. .xtrase naturale i vitamine$ Apilarnil potent., vit.. 3. :ormoni $ Proviron 6. -ildenafil " >ia ra 5. 'lor!idrat de apomorfin - 8prima F. #n/ecii intracavernoase cu Papaverin, sau Alprostadil +'aver/ect , ;. )i atura venoas " n fu a venoas 3. Proteze peniene INCERTILITATEA MASCULIN

'uprinde totalitatea situaiilor patolo ice masculine din cadrul unui cuplu steril, ce nu permit procreerea. Cau/e e pot fi$ A. Tra)a$" e@ ;. >aricocel 3. Obstrucie+con enital<dobndit, 6. #nfecii 5. 0isfuncie e/aculatorie +retro rad, F. :ipo onadism H. Probleme imunolo ice R. 0isfuncii sexuale J. :iperprolactinemie B. Po("$" )ra)a$" e@ ;. #diopatice 3. 'riptor!idie 6. 2onadotoxine C. Ne)ra)a$" e@ ;. Anorc!ie bilateral 3. Aplazia celulelor erminale 6. Anomalii cromozomiale E6a uarea 'a*"en)u u" se face$ A. Ana#ne()"*@ - Absena procrerii la un cuplu ce nu utilizeaz mi/loace contraceptive - .xpunere la toxine - .xistena unor maladii B. C "n"*@ - Prezena testiculelor n bursa scrotal - 'aracteristicile testiculului +mrime, consisten, - .xistena varicocelului

C. La$ora)or@

D. I#a!"()"*@

1. S'er#o!ra#a +se efectueaz dup F-R zile de abstinen sexual, - volum +minimum ;,Fml, - nr. spermatozoizi +minimum 34.444.444<ml, - mobilitate +minimum F4= din total, - morfolo ia spermatozoizilor ,. S'er#o*u )ura 0. E6a uarea &or#ona % 4. S)u-"" *ro#o/o#"a e 5. S)u-"u "#uno o!"* +anticorpi antisperm, 8. B"o'("e )e()"*u ar% +pentru evaluarea ntre ii linii spermato enice, 1. E*o!ra+"a (*ro)u u" - pentru evaluarea testiculelor i evidenierea varicocelului ,. E*o!ra+"a )ran(re*)a % " pentru evaluarea veziculelor seminale i ductelor e/aculatorii.

Tra)a#en)u se efectueaz adaptat cauzei. A. C&"rur!"*a @ ;. Pentru 6ar"*o*e se efectueaz li atura nalt a venei spermatice ipsilateral. 3. Pentru o$()ru*1"a *%" or ('er#a)"*e - >aso-vasostomie +anastomoza termino-terminal a canalului deferent, - .pididimovasostomie - Bezecia endoscopic a ductelor e/aculatorii - Aspiraie spermatic epididimar+pentru nsmnare artificial, - Or!idopexia +n criptor!idii, B. Me-"*a#en)o(. 1. En-o*r"n ,. I#uno o!"* 0. An)""n+e*1"o(+conform spermoculturii, C. Te&n"*" #o-erne 1. In(e#"nare "n)rau)er"n% ,. Cer)" "/are "n 6")ro7 e#$r"o)ran(+er 0. In2e*)are "n)ra*")o' a(#a)"*% a ('er#a)o/o"/" or CAPITOLUL X URGENDE N UROLOGIE 1. TRAUMATISMELE RENALE

)eziunea renal apare de obicei n cadrul politraumatismelor )eziunile sunt nc!ise +contuzii, i pl i +cu soluie de continuitate te umentar,. a. Con)u/"" e rena e Me*an"(# -e 'ro-u*ere@

- traumatism direct - traumatism indirect +cdere de la nlime, Le/"un" ana)o#o'a)o o!"*e@ - #ematoame su capsulare +leziuni intraparenc!imatoase, +gr65, - Fisuri - externe - leziunea intereseaz capsula i parenc!imul, nu se desc!ide n cile excretorii e se produce !ematom perirenal +gr67, - fisur ntins n parenc!imul renal, interesnd cortico-medulara, cu !ematom perirenal, dar fr deschidere /n sistemul colector +gr69, - )upturi - leziunea intereseaz capsula i parenc!imul, cu desc!idere n cile excretorii e are !ematurie i revrsat uro!ematic +gr6:, - ;dro iri renale cu sau fr leziuni ale pediculului renal cu !ematom retroperitoneal ntins +gr63, - (eziuni ale azinetului sau < i ale ureterului 'lasificarea leziunilor renale, n funcie de ravitatea lor, este redat i n fi ura urmtoare$

S"#')o#a)o o!"e 0urere lombar cu iradiere n abdomen :ematurie de intensitate variabil -emne de oc traumatic i !emora ic :ematom perirenal, Zlomb plinD D"a!no()"* Ana#ne/a - traumatism

)omb sensibil, uneori contractur muscular .xamen ec!o rafic$ existena unui revrsat perirenal, hematom su capsular, dilacerare parenchimatoas 8rin - &e#a)ur"e macro- sau microscopic Uro!ra+"e$ extravazarea substanei de contrast, rinic!i mut uro rafic C.T. cu < fr substan de contrast$ extravazat, evidenierea !ematomului Tra)a#en) Con(er6a)"6 - n !ematoame i fisuri '!irur ical - n rupturi, zdrobiri, leziuni de vase$ se va cuta pstrarea rinic!iului dac este posibil Co#' "*a1"" )ar-"6e :idronefroza :%A renovascular $. P %!" e rena e Pr"n ar#e a $e Pr"n ar#e -e +o* 0up examinare clinic situaii )ra)a#en)u este *&"rur!"*a .

examene

paraclinice,

ambele

,. TRAUMATISMELE URETERULUI 'ontuziile sau pl ile sunt foarte rare )eziunile iatro ene sunt frecvente n c!irur ia inecolo ic, c!irur ia oncolo ic di estiv i n urolo ie. Ana)o#"e 'a)o o!"*% (igatura ureterului - uni- sau bilateral 0ecionarea ureterului - complet sau incomplet S"#')o#a)o o!"e *n seciuni - apare urin n pla sau imediat postoperator *n li atura unilateral - durere lombar colicativ *n li atura bilateral - anurie D"a!no()"* 8ro rafia 8reteropielo rafia Tra)a#en) - 8retero-ureteroanastomoza - 8reterocistoneostomia, uneori pe vezic fixat la psoas - -ond ureteral autostatic tip DAAD meninut pe o perioad mai lun - ?efrostomia provizorie 0. TRAUMATISMELE VEAICALE Genera ")%1" )a copil vezica este or an abdominal

>ezica urinar este parial acoperit de peritoneu )a adult vezica plin depete simfiza pubian, iar vezica oal este situat n spatele simfizei

a. Con)u/"" e 6e/"*a e 'nd vezica este plin, leziunea este pe vezica acoperit de peritoneu e revrsat urinos intraperitoneal 'nd vezica este oal, leziunea este extraperitoneal i e dat de fractura oaselor bazinului Ambele tipuri de leziuni pot apare n c!irur ia transuretral )eziunea iatro en a vezicii se poate produce i n c!irur ia inecolo ic, c!irur ia eneral S"#')o#a)o o!"e 0urere n !ipo astru -enzaie de tensiune n micul bazin Pola1iurie cu eliminare de urin puin i !ematuric -emne de iritaie peritoneal +n rupturile intraperitoneale, D"a!no()"* Anamneza Palparea !ipo astrului - abdomen cu contractur sau dureros .c!o rafia$ evidenierea extravazatului este dificil 'isto rafia de fa i profil dup uro rafia i.v. arat extravazarea substanei de contrast Tra)a#en) .ste ntotdeauna c!irur ical - sutura leziunii cu drena/ul urinii fie suprapubian, fie transuretral $. P %!" e 6e/"*"" -e produc prin arme albe sau prin arme de foc %rebuie tratate c!irur ical -unt nsoite i de leziuni ale or anelor vecine +intestin, colon, rect, etc., 4. TRAUMATISMUL URETRAL E)"o o!"e leziunile desc!ise sunt rare$ a resiune +n/un !iere, mpucare,, practici sexuale leziuni nc!ise n cadrul fracturilor de bazin cu ruptura diafra mului uro enital, %8B, corpi strini, cdere ZclareD leziuni intrapelvine " supradiafra matice$ deasupra diafra mului uro enital, dislocarea cranial a prostatei, !ematom perivezical, n fracturile de bazin leziuni extrapelvine " subdiafra matice$ dedesubtul diafra mului uro enital( fr dislocarea prostatei, !ematom la nivelul penisului, scrotului, i perineului( prin ruptura uretrei bulbare n cderea ZclareD S"#')o#a)o o!"e

durere la nivelul !ipo astrului< perineului uneori simptomatolo ie de tip retenie de urin uneori uretrora ie D"a!no()"* anamnez inspecie$ n cazul unui !ematom perineal palpare$ penis, abdomen, micul bazin +fracturi, %B$ prostat Zfu itD n sus n ruptura de uretr supradiafra matic +membranoas, laborator$ - sn e - urin eco rafie$ uretr, vezic urinar, rinic!i, abdomen uro rafie i.v. i '% pentru elucidarea leziunilor de tract urinar superior, fracturi, leziuni de or an Tra)a#en) atenie$ nu se monteaz cateter transuretral leziuni mici$ cateter suprapubian i antibioterapie leziuni de uretr posterioar$ cateter suprapubian i operaie leziuni de uretr bulbar$ operaie Co#' "*a1"" sepsis strictur uretral, incontinen urinar, impoten erectil 5. TRAUMATISMELE GENITALE )eziunile scrotale i ale coninutului scrotal pot fi nc!ise sau desc!ise a. Le/"un" e (*ro)a e n*&"(e 'auze$ accidente de munc, de sport, cderi A entul vulnerant acioneaz de obicei direct i produce zdrobiri -crotul i < sau testiculul cu anexele sale Afectarea testicular$ ruperea albu ineei i protruzia esutului testicular sau ruptura vaselor n va inal cu realizarea unui !ematocel Se#ne 0urere local intens %umefacia scrotului :ematom scrotal de intensitate variabil Tra)a#en) .ste preferabil un tratament c!irur ical activ cu desc!iderea scrotului, !emostaz, desc!iderea va inalei, inspecia testiculului cu pstrarea esutului sntos i sutura va inalei $. P %!" e (*ro)a e -unt produse prin arme albe sau arme de foc

Pot fi superficiale +cu vindecare uoar, sau profunde, interesnd i alte or ane +uretr, rect, etc.,, cnd pun probleme 8. TRAUMATISMELE PENIENE

a. Con)u/"" e 'en"ene -unt produse de lovituri, striviri sau flexiunea brusc a penisului n erecie -e ntlnesc ca accidente de munc, n sport sau n timpul unui contact sexual violent -e realizeaz o ruptur parial sau total a unuia sau a ambilor corpi cavernoi C "n"* 0urere vie :ematom mare 'reterea n volum a penisului Tra)a#en) *&"rur!"*a 0esc!iderea i evacuarea !ematomului, sutura albu ineei corpului cavernos $. P %!" e 'en"ene n1e'a)e7 )%"a)e7 #u;*a)e (au /-ro$")e -unt rare Pl ile superficiale se trateaz c!irur ical$ !emostaz i sutur Pl ile profunde dau !emora ii severe i uneori sunt nsoite de interesarea uretrei %ratamentul c!irur ical al pl ilor profunde$ excizia zonelor devitalizate, !emostaz i sutur 'icatricile corpilor cavernoi pot duce la compromiterea ereciei, iar interesarea uretrei la fistule urinare sau stricturi =. SCROTUL ACUT Genera ")%1" *n acest capitol sunt cuprinse diferite afeciuni caracterizate prin durere acut n re iunea scrotal sau in !inal$ torsiune testicular, torsiune de !idatid, traumatism, !ernie scrotal ncarcerat, calcul urinar, infecii acute, etc. E9' orare@ anamnez f inspecie fnu toate simptomele i semnele palpare ftrebuie s fie prezente` auscultaie +uneori, f =.1. EPIDIDIMITA ACUT E)"o o!"e - de obicei la vrsta adult prin$

infecie urinar ascendent obstrucie subvezical$ !iperplazie de prostat, traumatism de uretr, corp strin uretral, stenoz uretral - rnire post masturbare - iatro en de ex. prin dia nosticul instrumental - infecia post cateter de durat - rar la copii +F= din boli,, excepional la copii sub ;4 ani$ - anomalii ale tractului urinar$ valv uretral, ureter ectopic, reflux vezicoureteral - tulburri neuro ene de evacuare a urinii S"#')o#a)o o!"e$ - poate avea debut subacut, dezvoltare lent - dureri scrotale care se accentueaz i dezvolt caracter acut n cteva ore - stare eneral proast - febr, frison - disurie, al urie - frecvent afeciune de nsoire a unei infecii de tract urinar D"a!no()"* - anamneza$ evoluia bolii, manipulri, manevre dia nostice < terapeutice, infecii - inspecie$ scrot nroit, edemaiat unilateral, piele ntins - palpare$ durere n re iunea scrotal, con lomerat dur ce nu permite delimitarea testiculului de epididim, duct deferent n roat - laborator$ - sn e$ leucocitoz cu devierea la stn a a formulei leucocitare, >-:, P'B - urin$ leucociturie, bacteriurie - cultur$ identificarea ermenului, rezisten, antibio ram - exprimatul uretral$ excluderea unei onococii - evaluarea bacteriolo ic a exprimatului<e/aculatului$ excluderea unei prostatite, veziculite, infecii cu '!lamidia - eco rafie$ epididim n roat, !idrocel de nsoire 1ratament la copii mai ales sub ;4 ani afeciunea este rar$ n cazul incertitudinii dia nosticului diferenial cu torsiunea de testicul, se recomand abordul c!irur ical. - dia nostic clar$ se recomand repaus la pat - scderea febrei$ antipiretice$ 7etamizol, Paracetamol, comprese reci - controlul temperaturii, pulsului, %A - suspensor < poziia nalt a testiculelor de ex. prosop rulat - aplicare de !ea local - antiiinflamatoare per os sau un uente local de ex. 0iclofenac - controlul urinilor - antibioterapie$ 3 x 3F4 m . sau uneori 3 x F44 m . 'iprofloxacin per os. Control - vindecare n 3 " 6 sptmni, examen de urin ne ativ. ameliorarea semnelor de inflamaie$ ncreirea pielii scrotului, apare diferenierea ntre testicul i epididim care devine din nou moale(

Atenie$ dezvoltarea unui abces ` uro rafie i uretro rafie pentru excluderea unor modificri patolo ice ale tractului urinar %iagnostic diferenial - torsiune de testicul, tumor testicular ( n cazuri neclare " abord c!irur ical - or!it, !idrocel inflamator Complicaii - abces$ or!iectomie - !idrocel inflamator - dezvoltarea unei epididimite cronice recidivante excluderea unei tuberculoze uneori vasectomie profilactic < epididimectomie - cicatrizarea ductului deferent bilateral$ risc de sterilitate, azoospermie =.,. OR.ITA E)"o o!"e diseminarea !emato en a unei boli infecioase de etiolo ie viral +varicel, oreion, 0imptomatologie - infecie de baz, de obicei fr infecie a tractului urinar - febra +\6JS',, frison - durere n re iunea scrotal %iagnostic - inspecie$ scrot tumefiat, piele ntins, edemaiat - palpare$ scrot dureros, nu se poate diferenia testiculul de epididim - laborator$ - sn e$ "#+o*")o/%, uneori anticorpi n ser - urin$ frecvent fr modificri - eco rafie$ uneori !idrocel de nsoire 1ratament - repaus la pat - scderea febrei +antipiretice, - controlul temperaturii, puls, %A - suspensor < ridicarea testiculului cu prosop rulat - rcirea testiculului cu !ea - antiinflamatoare per os sau un uente local de ex. 0iclofenac - controlul urinilor - n anumite condiii nu se administreaz antibiotice Complicaii - F4= atrofii testiculare - n cazul dezvoltrii unui abces$ semicastrare =.0. ABCESUL TESTICULAR

Etiologie - traumatism vec!i - operaie scrotal < in !inal - or!it abcedat < epididimit -namnez - evenimentul acut este vec!i de cteva sptmni 0imptomatologie - stare eneral proast - febr, frison - durere n re iunea scrotal - uneori secreie la nivelul unei rni %iagnostic - inspecie$ scrot tumefiat, piele ntins, edemaiat - palpare$ scrot neted dureros, nu se poate diferenia testiculul de epididim, uneori senzaia de fluctuen - laborator$ - sn e$ leucocitoz, >-:, P'B - urin$ frecvent fr modificri - eco rafie$ aspect inomo en, ima ine neclar testicular < peritesticular, uneori !idrocel de nsoire 1ratament - repaus la pat - scderea febrei +comprese reci, antipiretice, antiinflamatoare, - controlul temperaturii, puls, %A - antibioterapie n funcie de ermen +de ex. Penicilin, cefalosporine, Wuinolone, - n stadiul incipient$ incizie i drena/ stadiul tardiv$ or!iectomie +vrsta pacientului este !otrtoare n atitudinea terapeutic, %iagnostic diferenial - abcesul care perforeaz spontan, d . dif. mai ales cu %&' =.4. GANGRENA SCROTAL >GANGRENA COURNIER? %efiniie - infecie necrozant +miozit, fasceit, - se ntinde primar subcutanat ermen$ aerob sau anaerob, flor bacterian mixt, candida albicans E6o u1"e@ ermenul induce n esutul subcutanat o endarterit a vaselor scrotale, ulterior apare !ipoxia i an rena, iar datorit sc!imburilor anaerobe se produce az la nivelul esutului subcutanat +crepitus, Etiologie - pacieni cu imunosupresie +tumori, terapie citostatic, dializ, boli !ematolo ice, infecie scrotal preexistent, vasectomie, obstrucie de ci urinare - dezvoltare rapid +n ore, ntr-un tablou clinic septic cu risc de oc endotoxinic

posibil cointeresare a penisului, perineului, re iunii perianale, pielea abdomenului 0imptome - stare eneral proast - febr, frison - crepitus i dureri n re iunea scrotal %iagnostic - anamneza$ infecie enital vec!e, operaii, boli enerale - inspecie$ - stadiul iniial$ scrot tumefiat, lucios, eritematos sau culoare livid - faza tardiv$ scrot edemaiat, lucios, coloraie livid sau maronie, necroz - palpare$ emfizem subcutanat cu extindere la perineu, penis, re iune in !inal - laborator$ - sn e$ leucocitoz, >-:, P'B - urin$ leucociturie, bacteriurie - cultur$ identificarea ermenului, rezisten, antibio ram 1ratament - recoltare de pro e pentru cultur /nainte de /nceperea anti ioterapiei < antibioterapie cu spectru lar $ 'efotetam 6 x 3 .<zi i %obramicin 3 x J4 m .<zi mpreun cu 7etronidazol 6 x F44 m .<zi intervenie c!irur ical rapid cu ndeprtarea zonelor de necroz nsoit uneori de ndeprtarea complet a scrotului +cruarea onadelor, care vor fi implantate ntr-o edin ulterioar, transplant de piele,. =.5. TORSIUNEA DE TESTICUL Etiologie - reprezint 34 " 64= din patolo ia scrotului acut - apare la copii de vrst colar - de obicei unilateral - declanare prin$ rotaie axial brusc a testiculului de-a lun ul axei lon itudinale datorit unei contracii brute a muc!iului cremaster la sport, la /oac, n timpul somnului T"'ur" e -e )or("onare$ - intrava inal, n tunica va inal, fixare slab, prin ubernaculum testis - extrava inal, mpreun cu tunica va inal, cu mobilitate crescut n interiorul tunicii - mezorc!ial, testicul ectopic S"#')o#a)o o!"e - -urere a*u)%7 (e6er%7 $ru(*% n re iunea testicular cu iradiere spre re iunea in !inal frecvent spre st . - scrot tumefiat uneori cu poziie nalt a testiculului - apare n timpul nopii la H4= din cazuri simptomatolo ia de tip abdomen acut +abdomenul este ns #oa e,, reuri, vrsturi

D"a!no()"* - ana#ne/a$ ;4= din pacieni au mai avut asemenea simptome acute cel puin odat, dar care au disprut sin ure +detorsionare spontan[, - "n('e*1"e ;" 'a 'are$ - +a/a 're*o*e$ testicul i epididim n poziie atipic testicul ascensionat, fixat i dureros la palpare +semnul &reuzel, testicul torsionat epididim bine delimitabil duct deferent nedureros - ()a-"u )ar-"6$ scrot edemaiat, tumefiat, eritematos fr delimitare ntre testicul i epididim durere la presiune duct deferent dureros a$ora)or$ sn e fr modificri( urina fr modificri e*o!ra+"e )e()"*u ar%$ frecvent fr modificri, uneori poziie atipic a testiculului i epididimului - e*o!ra+"e Do'' er ar)er"a %$ dispariia z omotelor fluxului san uin n cazul torsiunii complicate +foarte dificil de apreciat, - e*o!ra+"e Do'' er *o or -u$ % +sono rafie U 0oppler color, faza iniial$ vascularizaie venoas disprut, vascularizaie arterial diminuat faza tardiv$ vascularizaie arterial disprut 1ratament - elul principal$ meninerea testiculului ` n *a/u (u('"*"un"" -e )or("une )e()"*u ar%@ o'era1"e n 'r"#e e 4 E 8 ore K de aceea c!iar i n cazul dia nosticului neclar cu epididimita$ bbmai bine o epididimit operat dect o torsiune scpatbb torsiune vec!e de pn la F ore$ testicul recuperabil pna la J4= din cazuri torsiune vec!e de pn la ;3 ore$ testicul recuperabil pna la 34= din cazuri certitudine$ pierderea spermato enezei dup primele 3 " 6 ore - n caz de torsiuni incomplete$ operaie posibil i dup H ore - operaie$ detorsionare testicular i or!idopexie bilateral Complicaii - evenimentul acut s-a consumat anterior$ atrofie testicular riscul pierderii or anului +sterilitate n cazul unui testicul contralateral insuficient, - cointeresare venoas g risc de infarct !emora ic =.8. TORSIUNEA DE .IDATID T"'u )or("un"" - apendix testis +!idatida 7or a ni, rest al canalului 7hller,

Etiologie - micare brusc n timpul /ocului, sportului sau printr-un traumatism, determin o torsiune !idatidei 0imptomatologie - -urere a*u)%7 'u)ern"*%7 $ru(*% n re!"unea )e()"*u ar%, frecvent cu proiecie la nivelul polului testicular superior scurte atacuri de durere, ulterior frecvent nedureros reuri, vrsturi %iagnostic - anamneza$n 64= din cazuri ca la torsiunea testicular - inspecie$scrot fr modificri, uneori semnul punctului albastru palpare$ un nodul dureros la palpare la nivelul polului testicular superior, testiculul i epididimul pot fi dureroase - diafanoscopie$ umbr la nivelul testiculului superior - eco rafie$ !idatid bine evideniat, frecvent cu !idrocel de nsoire - laborator$ sn e i urin fr modificri 1ratament - dia nosticul diferenial cu torsiunea de testicul se face intraoperator - eliberare intraoperatorie i ndeprtarea !idatidei L. ALTE URGENDE L.1. PARACIMOAA %efiniie n ustare ce stran uleaz landul penian +Z uler spaniolD, datorit trecerii prepuiului fibros sub anul balanoprepuial, edemaierea stratului prepuial intern i a landului prin staz venoas Etiologie - n ustare relativ preexistent a prepuiului - n timpul sau post coitus apare frecvent dup un cateter de durat, %8B, sau fimoze operate fr repoziionarea prepuiului - risc$ an renarea landului 0imptomatologie landul nu mai poate fi recalotat - edemaiere dureroas i coloraie livid a landului penian %iagnostic - inspecie$ edem prepuial, n /urul anului coronar - palpare$ foarte dureroas 1ratament - uneori anal ezie( i rcirea penisului are efect anal ezic - se ncearc repoziionarea manual a prepuiului n caz de nereuit$ incizie dorsal lon itudinal a zonei fibroase urmat de sutur transversal

dup reducerea edemului$ circumcizie L.,. PRIAPISMUL

%efiniie erecie de durat, dureroas datorit unor tulburri ale circulaiei san vine limitate la corpii cavernoi umplere san vin maxim a corpilor cavernoi cu durat de peste 3 ore n absena unei stimulri sexuale Etiologie - F4= idiopatic fr cauze clare - priapism medicamentos dup in/ecii intracavernoase, n special cu papaverin - neuro en +tumor, inflamaie, traumatism, fric, psi!oz, - medicamentos$ 'lorpromazin, 2uanetidin, Bezerpin, :idralazin, Eenotiazin, :eparin - boli inflamatorii$ tifos, malarie, pneumonie, BAA - intoxicaii +alcool, dro uri, - boli metabolice +0T, ut, - dup tromboze n penis i micul bazin - tumor - traumatism direct 0imptome - erecie pro resiv dureroas %iagnostic - inspecie$ erecie - palpare$ corpii cavernoi sunt de consisten crescut, umplui cu sn e, corpul spon ios este moale, landul este moale - este posibil flexia dorsal a penisului - miciunile fiziolo ice pstrate 1ratament terapia este necesar n primele 5 " F ore pentru prevenirea modificrilor ireversibile. Pericol$ impoten erectil - anal etice - in/ectarea corpului cavernos cu a oniti a-adrener ici - puncia corpului spon ios i aspiraia materialului trombotic, apoi splare cu ser fiziolo ic realizarea unui unt landocavernos cu a/utorul acului %rucut, cu evacuarea sn elui din corpii cavernoi prin corpul spon ios realizarea unui unt safenovavernos L.0. RETENDIA ACUT DE URIN E)"o o!"e - obstrucie subvezical n cadrul !iperplaziei prostatice, carcinomului prostatic

prostatit acut, abces prostatic corp strin retenie de urin n cazul vezicii neuro ene +ex. !ernie disc ); " )5, medicamentos$ antidepresive, antispastice, anti!ipertensive, antiaritmice, anticoliner ice, simpaticomimetice, anti-par1insoniene - ps!i!o en$ depresie, abuz, traumatism psi!ic S"#')o#a)o o!"e pacient a itat cu durere abdominal +de aceea, n cazul unui ileus < tumor !ipo astric, s ne ndim i la lob vezical `, - pacient palid, transpirat - miciuni imperioase, c!inuitoare, uneori cteva picturi de urin prin prea plin - supradilatarea palpabil, dureroas a detrusorului vezical D"a!no()"* - inspecia abdomenului - palpare$ abdomen cu vezica urinar plin, uneori durere la palpare sau percuie n lo/a renal n caz de !idronefroz - eco rafie$ a vezicii urinare pline, renal Tra)a#en) - cateterizare unic, dia nostic i terapeutic - deviere de durat a urinii$ cateter a demeure cateter vezical suprapubian - ulterior decelarea cauzei - atenie$ poliurie dup evacuarea vezical D"a!no()"* -"+eren1"a - retenie urinar acut$ vezica plin - anurie$ vezica oal L.4. INSUCICIENDA RENAL De+"n"1"e - prbuirea funciei renale lomerulare i tubulare lomerular$ scderea ratei de filtrare lomerular tubular$ scderea < oprirea excreiei tubulare de ?a, I, ap, cu creterea consecutiv a valorilor serice a creatininei, ureei, acidului uric - simptomul principal$ oli urie < anurie C a("+"*are n funcie de evoluia n timp$ insuficien renal acut " reversibil insuficien renal cronic " ireversibil insuficien renal terminal normal producie urinar aprox. F4 ml<! aprox. ;344 ml<zi oli urie producie urinar ] 34 ml<! ] F44 ml.<zi anurie producie urinar ] F ml<! ] ;44 ml. < zi poliurie producie urinar \ J4 ml<! \ 3444 ml.< zi E)"o o!"e - prerenal - R4= +tulburri circulatorii$ oc, !ipovolemie, accident transfuzional,

renal - 34= +necroz tubular$ nefrit, otrviri, reacii toxice, aler ice, traumatism, - postrenal - ;4= +obstrucie de obicei pe rinic!i unic con enital, c!irur ical sau funcional, prin litiaz ureteral, tumori n micul bazin, traumatisme S"#')o#a)o o!"e - dependent de tabloul clinic al bolii de baz - cauz anamnestic postrenal simptome complexe n cazul obstruciei$ carcinom prostatic, simptome de tipul nefrolitiazei boal de baz inecolo ic intervenie c!irur ical$ +neovezic, li atur ureteral bilateral, carcinomatoz pelvin boala Ormond - "n(u+"*"en1a rena % a*u)% n primele zile neevideniabil oboseal sever rea somnolen scdere n reutate - "n(u+"*"en1a rena % *ron"*% edeme periferice < lipedeme edem pulmonar < edem cerebral alterarea strii de contien excitabilitate neuromuscular crescut %iagnostic - ana#ne/%$ aport de fluide < cantitate de urin +excluderea unei retenii de urin, transpiraii, febr, diaree, rea, vrsturi durere$ colicativ sau n flancuri infecii enerale obinuite, infecii uro enitale medicamente explorri cu substan de contrast - 'a 'are$ uneori vezica urinar < rinic!i dureroi - )u;eu re*)a < tueu va inal$ cutarea tumorii a$ora)or$ sn e$ retenie azotat, dezec!ilibru electrolitic cu scderea ?a, I, modificarea parametrilor A-%B8P - acidoz, .)EO, semne de inflamaie urin$ eritrociturie, proteinurie +mai ales lomerulonefrit,, leucociturie, nitrit pozitiv +mai ales infecie urinar,, osmolaritate i densitate$ crescute n mecanism prerenal sczute n mecanism renal sediment i controlul urinii pe 35 ore cultur$ identificarea ermenilor, rezisten, antibio ram - uro!ra+"e ".6. cu expunere tardiv - atenie la valoarea creatininei`

contraindicaii n cazul insuficienei renale acute, datorit accenturii leziunilor parenc!imului renal de ctre substana de contrast, lipsa unui dia nostic datorit absenei secreiei substanei de contrast. - ure)ero'"e o!ra+"e re)ro!ra-%$ obstacol, n ustare, staz renal - (*"n)"!ra+"e rena %$ pentru aprecierea funcionalitii renale +atenie$ substana de contrast, 1ratament - n obstrucie supravezical trebuie asi urat drena/ul urinii prin$ cateter ureteral sau nefrostomie percutan L.5. MACRO.EMATURIA I TAMPONADA VEAICAL C a("+"*are !enera % - -u'% )"#'$ !ematurie iniial$ uretr !ematurie terminal$ col vezical, etc. !ematurie total$ - vezic, rinic!i ?u se poate pune un dia nostic etiolo ic si ur ` - -u'% a('e*)$ venoas +rou nc!is, de ex. din venele prostatice submucoase, arterial +rou desc!is, de ex. din tumor vezical, - -u'% ("#')o#a)o o!"e$ nedureroas +tumor( tulburri de coa ulare( medicamente$ %rombostop, Aspirin, :eparin( %&',. 'az particular$ !ematuria de mar " de ex. la Ao in dureroas +)itiaz( cistit !emora ic( corp strin( traumatism( tamponad vezical dup %8B " P < %8B " %>( endometrioz < menstr[, Atenie$ i n cazul unei tumori poate exista !ematurie dureroas` 0imptomatologie - corespunde tabloului clinic de baz U<- febr, frison cistita$ durere, polac!iurie, disurie, al urie, piurie litiaza$ durere, polac!iurie, disurie, colic - tumor de uroteliu vezical = azinetal$ nedureroas, uneori senzaie de presiune n re iunea vezical, disurie - tamponada vezical dureroas n cazul unei tumori, dup %8B " P sau %8B " %>$ durere puternic la presiune in !ipo astru +atenie$ simptomatolo ie de ileus,, disurie, al urie %iagnostic - anamneza$ calcul vec!i, status post %8B, tratament pentru infecii, medicaie anticoa ulant, - palpare$ lo/a renal abdomen inferior +d . dif. cu ileusul prin auscultaie, zona enital %B, %> - laborator$

sn e$ parametrii inflamatori, teste de coa ulare urin$ - ex. de urin, proba celor 6 pa!are, cultur cu identificarea ermenului , rezisten, antibio ram - eco rafie$ cistita$ rinic!i, vezica urinar adenom periuretral$ volum prostatic, rezidiu vezical postmicional litiaz$ rinic!i de staz, evidenierea calculului tumor$ sistem pielocaliceal, vezic, micul bazin tamponad vezical$ n vezic eco enitate mixt, neomo en Tra)a#en) - cistit$ aport crescut de lic!ide, antibioterapie, cistoscopie dup faza acut - litiaz$ anal ezie$ 7etamizol i.v. dup excluderea unei aler ii n cazul absenei stazei$ cura de diurez, micare, strecurarea urinii n cazul stazei$ dezobstrucie cu cateter ureteral sau nefrostomie percutanat - tumor$ intervenie c!irur ical - tamponad vezical$ evideniabil prin eco rafie anestezie uretral cu el anestezic +#nstilla el, cateterizare realizat de o persoan experimentat$ risc de perforare a prostatei +de ex. dup %8B " P,, uretrei, vezicii montarea unui cateter intravezical cu lumen mare, care anterior a fost perforat, cu vrful ncurbat i bont eco rafie sau control radiolo ic cu substan de contrast al poziiei cateterului, pentru documentarea tamponadei< perforaiei splarea manual a vezicii i evacuarea c!ea urilor eco rafie sau control radiolo ic cu substan de contrast pentru aprecierea radului evacurii vezicale dup splare montarea unui cateter special de !ematurie '! 33 cu spltur continu antibioterapia n cazul infeciei urinare sau profilaxia unei infecii profilaxia preoperatorie la %8B$ evacuarea instrumental a c!ea urilor i coa ularea surselor de sn erare L.8. SINDROMUL TUR E)"o o!"e - desc!iderea unor vene mari n cazul %8B " P +cu intrarea apei de iri aie n sistemul venos care duce la !iper!idratare !ipoton, - risc$ edem pulmonar i cerebral, insuficien renal acut, colaps cardiocirculator S"#')o#a)o o!"e rea, vrstur, diaree - nelinite - lcrimare, salivaie

- paloare, insomnie, cscat - bradicardie, !ipertensiune - uneori febr, frisoane datorit diseminrii de ermeni i substane piro ene %iagnostic - tablou clinic tipic postoperator %8B laborator$ !iponatremie, scderea numrului de eritrocite, i :b, i : +!ipervolemie, 1ratament - uneori ntreruperea interveniei - diuretice +Eurosemid, - ?a'l !iperton iv. - control de laborator frecvent, mai ales electroliii