Ministerul Sntii al Republicii Moldova

GHID NAIONAL de tratament i ngrijiri n infecia HIV i SIDA

Chiinu 2009

Elaborarea Ghidului de tratament i ngrijiri n infecia HIV i SIDA se bazeaz pe protocoalele pentru tratament i ngrijiri ale biroului regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii, ediia 2007. Ghidul naional privind acordarea asistenei i tratamentului n infecia HIV i SIDA se adreseaz n primul rnd medicilor infecioniti i medicilor de familie, dar i tuturor acelor care, dei fac parte din alte specialiti, au de rezolvat n practica medical cazuri ce se ncadreaz n infecia HIV: ftiziatri, ginecologi, obstetricieni, medicii de laborator i alii. Este n obiectivul Ministerului Sntii perfectarea permanent a asistenei medicale persoanelor cu infecia HIV i SIDA. Astfel, Ghidul Naional va actualiza cunotinele de diagnostic, tratament i conduit clinic n infecia HIV, inclusiv n cazul maladiilor oportuniste i infeciei mixte TB-HIV i TB-hepatite parenterale. Ghidul include, de asemenea, principii de organizare a asistenei paliative bolnavilor cu SIDA, a profilaxiei transmiterii materno-fetale a infeciei HIV i profilaxiei profesionale post-expunere. Se aduc mulumiri specialitilor care au acceptat amabil s ntre n componena comitetului de experi tehnici pentru adaptarea protocoalelor OMS, n componena urmtoare: Dr Serbulenco Aliona, Direcia Servicii Medicale Publice, Ministerul Sntii Dr Gherman Andrei, medic ef, IMSP DDVR Dr Holban Tiberiu, d.m., confereniar universitar, ef catedr boli infecioase i tropicale, USMF N.Testemianu Dr Rusu Galina, d.m., confereniar universitar, ef catedr boli infecioase copii, USMF N.Testemianu Dr Rotaru Mihai, d.m., confereniar universitar, ef Direcie managementul calitii i standarde de tratament, Ministerul Sntii Dr Calistru Viorel, medic ef adjunct, IMSP DDVR Dr Gheorghia tefan, prim vice director al CNPMP, director Centrul SIDA Dr Bologan Ion, d.m., confereniar universitar, Catedra de Obstetric i Ginecologie, USMF N.Testemianu Dr Climaevschi Iurie, membru al Grupului Tehnic de Lucru pentru tratamentul infeciei HIV al Consiliului Naional de Coordonare Dr Goncear Alexandru, director, Centrul SIDA i boli infecioase, Tiraspol Dr Marandici Ludmila, medic infecionist, Departamentul Instituii Penitenciare, Ministerul Justiiei Dr Popovici Svetlana, ef de secie terapia HIV, IMSP DDVR; Dr Ssonko Charles, medic infecionist, Medicii Fr Frontiere Dr Stratulat Silvia, medic infecionist, Centrul SIDA Dr Untura Liudmila, director, ONG Copilrie pentru toi, Liga persoanelor cu status seropozitiv

Ministerul Sntii exprim recunotin pentru contribuiile i sugestiile ce au mbuntit coninutul protocoalelor echipei de experi tehnici, reprezentani ai ageniilor internaionale, n urmtoarea componen: Dr Matic Srdan, OMS/EURO Dr Eramova Irina, OMS/EURO
2

Dr Munz Monique, OMS/EURO Dr Antoniak Svitlana, Medic ef, Clinica Lavra, Expert OMS, Kiev, Ucraina Dr Ciobanu Silviu, OMS Moldova Dr Ionacu Gabriela, reprezentantul programului ONU-SIDA n Moldova Dr Malyuta Ruslan, Cartierul General al UNICEF

Cuprins
Cuprins............................................................................................................................................................................................... 4 Abrevieri .......................................................................................................................................................................................... 16 Capitolul I ........................................................................................................................................................................................ 21 Evaluarea pacientului i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor ........................................................................ 21 Sumar general.............................................................................................................................................................................. 21 I. Introducere ................................................................................................................................................................................... 25 II. Conduita pacienilor cu HIV ...................................................................................................................................................... 25 1. Evaluarea iniial a pacientului .............................................................................................................................................. 26 1.1. Anamneza personal, familial i medical .................................................................................................................. 26 1.2. Examenul fizic .................................................................................................................................................................. 27 1.3. Examenul de laborator i alte investigaii ..................................................................................................................... 29 1.4. Investigaii suplimentare ................................................................................................................................................. 30 2. Consilierea n aspecte legate de HIV-infecie ....................................................................................................................... 30 3. Prevenirea infeciilor oportuniste i a altor infecii .............................................................................................................. 31 4. Tratamentul antiretroviral....................................................................................................................................................... 32 4.1. Iniierea TARV ................................................................................................................................................................. 32 4.1.1. Considerente clinice i imunologice............................................................................................................................ 32 4.1.2. Considerente pentru ncrctura viral........................................................................................................................ 33 4.1.3. Considerente pentru testarea rezistenei medicamentoase ......................................................................................... 33 4.2. Schemele TARVIA de prima linie ................................................................................................................................... 34 4.2.1. Considerente pentru componenta INTI....................................................................................................................... 34 4.2.2. Considerente pentru componenta INNTI.................................................................................................................... 35 4.2.3. Schemele TARV alternative de prima linie................................................................................................................ 35 4.3. Aderena la TARV ............................................................................................................................................................ 36 4.3.1. Obstacolele pentru o aderen mare i strategiile de contracarare............................................................................. 36 4.4. Succesul i eecul TARV.................................................................................................................................................. 38 4.4.1. Rspunsul virusologic .................................................................................................................................................. 39 4.4.2. Rspunsul imunologic .................................................................................................................................................. 39 4.4.3. Rspunsul clinic ............................................................................................................................................................ 39 4.4.4. Rspunsurile virusologic i imunologic disociate ...................................................................................................... 39 4.5. Schemele TARVIA de linia a doua .................................................................................................................................. 40 4.5.1. Considerente pentru componenta INTI....................................................................................................................... 40 4.5.2. Considerente pentru componenta IP............................................................................................................................ 40 4.6. Schemele de rezerv ........................................................................................................................................................ 41 4.7. ntreruperile structurate ale tratamentului .................................................................................................................... 41 5. Monitorizarea clinic a pacienilor cu HIV ........................................................................................................................... 42 5.1. Monitorizarea indicatorilor de laborator anterior de TARV ....................................................................................... 42 5.2. Monitorizarea indicilor de laborator la pacienii cu TARV ......................................................................................... 43 5.3. Sindromul inflamator de recuperare imun (SIRI) ....................................................................................................... 43 5.4. Monitorizarea aderenei.................................................................................................................................................. 43 5.5. Conduita toxicitii i efectelor adverse ale remediilor ARV ....................................................................................... 44 5.6. Interaciunile medicamentoase ....................................................................................................................................... 47 III. Datele minime sugerate pentru a fi colectate la nivel clinic................................................................................................... 50 Anexa 1. Informaia esenial din anamneza personal n tratamentul i ngrijirile n HIV/SIDA ........................................... 51 Anexa 2. Determinarea revizuit a stadiilor clinice dup OMS pentru HIV/SIDA pentru aduli i adolesceni ...................... 52 Anexa 2.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice.................................................................................. 54 Anexa 3. Testele pentru rezisten ................................................................................................................................................. 56 Anexa 4. Datele generale despre remediile ARV ......................................................................................................................... 57 Anexa 5. Instrumentele pentru monitorizarea aderenei ............................................................................................................... 62 Anexa 6. Lista remediilor antiretrovirale....................................................................................................................................... 63 Anexa 7. Glosar ............................................................................................................................................................................... 67 Anexa 8. Viitorul ARV................................................................................................................................................................... 68 Bibliografie ...................................................................................................................................................................................... 69 Capitolul II ....................................................................................................................................................................................... 75 Conduita pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale de HIV/SIDA...................................................................... 75 I. Principii generale ......................................................................................................................................................................... 75 II. Conduita pacienilor cu infecii oportuniste ............................................................................................................................. 75 1. Date generale........................................................................................................................................................................... 75 2. Examenul primar..................................................................................................................................................................... 76 4

3. Consultare n aspecte de IO i alte stri................................................................................................................................. 76 4. Profilaxia IO la pacienii HIV -infectai ................................................................................................................................. 77 5. Diagnosticul i tratamentul IO ............................................................................................................................................... 78 5.1. Infeciile cilor respiratorii ............................................................................................................................................ 78 5.1.1. Pneumoniile bacteriene................................................................................................................................................. 78 5.1.2. Infeciile cauzate de micobacteriile atipice .................................................................................................................. 80 5.1.3. Pneumonia pneumocistic ............................................................................................................................................ 81 5.1.4. Pneumonia de alt etiologie la persoanele cu imunodeficien .................................................................................. 82 5.2. Infeciile sistemului gastrointestinal............................................................................................................................... 83 5.3. Candidoza ........................................................................................................................................................................ 84 5.4. Meningita criptococic ................................................................................................................................................... 86 5.5. Histoplasmoza.................................................................................................................................................................. 87 5.6. Sarcomul Kaposi (SK) ..................................................................................................................................................... 88 5.7. Cancerul cervical ............................................................................................................................................................ 89 5.8. Alte neoformaiuni maligne............................................................................................................................................. 89 5.8.1. Limfomul non-Hodgkin ......................................................................................................................................... 89 5.8.2. Limfomul Burkitt.................................................................................................................................................... 89 5.9. Infeciile sistemului nervos.............................................................................................................................................. 90 5.9.1. Toxoplasmoza ............................................................................................................................................................... 91 5.9.2. Infeciile cauzate de VHS ............................................................................................................................................. 92 5.9.3. Zona zoster (48) ............................................................................................................................................................ 93 5.9.4. Infecia citomegalovirotic ........................................................................................................................................... 94 5.9.5. Infecia cauzat de virusul EpsteinBarr ................................................................................................................... 95 5.9.5.1. Leucoplachia viloas a cavitii bucale............................................................................................................ 95 5.9.5.2. Pneumonita interstiial limfoid ...................................................................................................................... 95 III. Simptome generale.................................................................................................................................................................... 95 1. Limfadenopatia generalizat persistent la adulii HIV-infectai ........................................................................................ 95 2. Febra.................................................................................................................................................................................... 96 3. Scderi ponderale la adulii HIV-infectai ........................................................................................................................ 97 4. Diareea cronic la adulii HIV-infectai ............................................................................................................................ 97 5. Afectarea cavitii bucale ................................................................................................................................................... 97 6. Afeciuni ale tegumentelor cutanate i unghiilor .................................................................................................................. 98 6.1. Dermatomicoze ................................................................................................................................................................ 98 6.2. Onicomicozele.................................................................................................................................................................. 99 6.3. Dermatita seboreic .................................................................................................................................................... 99 6.4. Scabia ........................................................................................................................................................................... 99 6.5. Foliculita stafilococic .................................................................................................................................................. 100 6.6. Molluscum contagiosum................................................................................................................................................ 100 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 102 Capitolul III ................................................................................................................................................................................... 104 Acordarea asistenei paliative persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA ......................................................................................... 104 I. Conceptul, principiile de baz i organizarea serviciilor ........................................................................................................ 104 1. Conceptul de baz ............................................................................................................................................................. 104 2. Principii ............................................................................................................................................................................. 104 3. Organizarea serviciilor ..................................................................................................................................................... 104 II. Aspecte generale n acordarea asistenei paliative la domiciliu persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA............................... 105 1. Msurile de precauie n ngrijirile la domiciliu ............................................................................................................. 105 2. Instruirea n ngrijirile pacientului ................................................................................................................................... 105 3. Asistena psihosocial familiei pacientului ......................................................................................................................... 106 III. Examinarea primar ................................................................................................................................................................ 106 IV. Tratament ................................................................................................................................................................................ 107 1. Tratamentul durerii ............................................................................................................................................................... 107 2. Tratamentul altor simptome ................................................................................................................................................. 116 3. Conduita n pierderi ponderale............................................................................................................................................. 121 4. Conduita n febr................................................................................................................................................................... 121 5. Conduita n caz de nausea i vom ...................................................................................................................................... 121 6. Conduita n ulcere n cavitatea bucal i n durere la deglutiie ........................................................................................ 122 7. Conduita n caz de xerostomie ............................................................................................................................................. 123 8. Conduita n caz de sughi ..................................................................................................................................................... 123 9. Conduita n diaree ................................................................................................................................................................. 124 10. Evaluarea deshidratrii la aduli......................................................................................................................................... 125 5

11. Conduita n constipaie cu durata mai mare de 2 zile....................................................................................................... 125 12. Conduita n incontinen urinar i fecal ......................................................................................................................... 126 13. Conduita n prurit................................................................................................................................................................ 126 14. Conduita n escare............................................................................................................................................................... 115 15. Conduita n afeciuni psihice.............................................................................................................................................. 116 16. Conduita n dereglarea somnului ....................................................................................................................................... 118 17. Conduita n dereglri afective ............................................................................................................................................ 119 17.1. Depresia............................................................................................................................................................................ 119 17.2. Mania i dereglarea afectiv bipolar (DAB) ................................................................................................................ 121 18. Conduita n demen ........................................................................................................................................................... 122 19. Conduita n tuse sau respiraie dificil .............................................................................................................................. 123 20. Profilaxia rigiditii i a contracturilor .............................................................................................................................. 125 21. Conduita n caz de eliminri vaginale n cancerul de col uterin. ..................................................................................... 125 22. Interaciuni medicamentoase.............................................................................................................................................. 125 V. ngrijirea muribunzilor: recomandri speciale ....................................................................................................................... 126 1. Pregtirea pentru deces..................................................................................................................................................... 126 2. Participare.......................................................................................................................................................................... 126 3. ngrijiri............................................................................................................................................................................... 126 4. Reacia la pierdere ............................................................................................................................................................ 126 VI. Lista minimal de date ce sunt recomandate spre a fi colectate n cadrul instituiilor medicale ....................................... 131 Anexa 1. Dozele echivalente ale diverilor analgezici opioizi........................................................................................................ 132 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 133 Capitolul IV ................................................................................................................................................................................... 135 Tuberculoza i infecia HIV: tactica conduitei pacienilor cu infecie mixt ............................................................................ 135 I. Epidemiologia tuberculozei, co-infeciei TBC/HIV i influena reciproc a TBC i infeciei HIV .................................... 135 1. Epidemiologia tuberculozei ............................................................................................................................................. 135 2. Epidemiologia co-infeciei TBC/HIV ............................................................................................................................. 135 3. TBC i infecia HIV: influena reciproc ............................................................................................................................ 136 3.1. Influena infeciei HIV asupra evoluiei TBC active ............................................................................................... 136 3.2. Influena infeciei HIV asupra transmiterii TBC..................................................................................................... 136 3.3. Influena infeciei HIV asupra manifestrilor clinice ale TBC .............................................................................. 136 3.4. Influena TBC asupra morbiditii i mortalitii n infecia HIV.............................................................................. 136 II. Diagnosticul tuberculozei i al infeciei HIV la aduli i adolesceni ................................................................................... 137 1. Evaluarea riscului i diagnosticul TBC la PTHS ................................................................................................................ 137 2. Evaluarea riscului i diagnosticul infeciei HIV la pacienii cu TBC................................................................................ 138 III. Tactica conduitei adulilor i adolescenilor cu tuberculoz i infecie HIV................................................................................. 138 1. Conduita pacienilor cu co-infecie M. tuberculosis i HIV .......................................................................................... 139 2. Conduita pacienilor infectai cu HIV cu TBC activ .................................................................................................... 139 2.1. Terapia antituberculoas .............................................................................................................................................. 139 2.2. Iniierea TARV ............................................................................................................................................................... 139 2.3. Schemele TARVIA de prima linie ................................................................................................................................. 140 2.3.1. Particularitile utilizrii schemelor de linia nti ......................................................................................... 141 2.3.2. Ineficacitatea tratamentului ............................................................................................................................. 141 2.4. Schemele TARVIA de linia a doua ................................................................................................................................ 141 2.4.1. Particularitile utilizrii schemelor de linia a doua .............................................................................................. 141 2.5. Interaciunile medicamentoase ntre preparatele anti-TBC i ARV: tactica conduitei pacientului ........................ 142 2.6. Profilaxia primar cu cotrimoxazol ............................................................................................................................. 142 3. Tactica conduitei pacienilor cu TBC/HIV n anumite circumstane ................................................................................ 142 3.1. Insuficien renal ......................................................................................................................................................... 142 3.2. Afeciuni hepatice .......................................................................................................................................................... 143 3.3. Femeile de vrst reproductiv ................................................................................................................................ 143 3.4. Femeile gravide ......................................................................................................................................................... 143 3.5. Consumatorii de substane narcotice injectabile .................................................................................................... 144 4. Observarea pacienilor cu co-infecie TBC/HIV ................................................................................................................ 145 4.1. Monitorizarea terapiei antituberculoase ..................................................................................................................... 145 4.2. Monitorizarea TARV ..................................................................................................................................................... 145 4.3. Respectarea regimului de tratament cu preparate antituberculoase i ARV ............................................................ 147 IV. Diagnosticul tuberculozei i infeciei HIV la copii ..................................................................................................................... 147 1. Diagnosticul TBC la sugarii i copiii HIV-infectai ........................................................................................................... 147 2. Diagnosticul infeciei HIV la copiii cu TBC activ............................................................................................................ 148 V. Tactica tratamentului copiilor cu TBC i infecia HIV................................................................................................................. 148 6

1. Tratamentul TBC .................................................................................................................................................................. 148 2. Tratamentul HIV/SIDA........................................................................................................................................................ 148 2.1. Iniierea TARV ............................................................................................................................................................... 148 2.2. Schemele recomandate pentru TARVIA ....................................................................................................................... 149 2.3. Recomandrile de baz cu privire la remediile ARV .................................................................................................. 149 2.4. Profilaxia primar cu cotrimoxazol......................................................................................................................... 149 3. Monitorizarea copiilor cu co- infecie TBC/HIV................................................................................................................. 149 VI. Lista minimal a datelor recomandate pentru a fi colectate n cadrul instituiilor medicale ......................................................... 150 Anexa 1. Posologia i formele medicamentoase ale remediilor antituberculoase pentru aduli, adolesceni i copii .......................... 151 Anexa 2. Posologia i formele medicamentoase ale preparatelor ARV pentru aduli i adolesceni .................................................. 152 Bibliografie ..................................................................................................................................................................................... 153 Capitolul V .................................................................................................................................................................................... 155 HIV/SIDA la consumatorii de droguri injectabile: tratament i ngrijiri ................................................................................... 155 I. Principii de baz......................................................................................................................................................................... 155 II. Date generale ............................................................................................................................................................................ 157 1. Epidemiologia infeciei HIV i consumul de droguri injectabile ...................................................................................... 157 2. Consecinele medicale i sociale ale consumului de droguri injectabile ........................................................................... 158 2.1. Problemele medicale ................................................................................................................................................. 158 2.2. Problemele sociale ........................................................................................................................................................ 158 2.2.1. Stigmatizarea, discriminarea i statutul social sczut ................................................................................... 159 2.2.2. Instituiile corecionale.................................................................................................................................... 159 3. Terapia de substituie cu opioide ......................................................................................................................................... 159 III. Organizarea asistenei i tratamentului .................................................................................................................................. 160 1. Serviciile pentru CDI............................................................................................................................................................ 160 1.1. Practica medical general .......................................................................................................................................... 160 1.1.1. Principii............................................................................................................................................................ 160 1.1.2. Abordare n echip .......................................................................................................................................... 161 1.1.3. Componentele asistenei ................................................................................................................................. 161 1.2. Reducerea riscului ......................................................................................................................................................... 162 1.3. Tratamentul dependenei narcotice i terapia de substituie cu opioide ................................................................... 162 1.4. Suportul psihosocial ...................................................................................................................................................... 164 2. Modele de asisten multilateral pentru CDI n HIV/SIDA ............................................................................................. 164 3. Instituii corecionale ............................................................................................................................................................ 164 IV. Asistena medical pentru CDI HIV-infectai....................................................................................................................... 165 1. Examenul primar................................................................................................................................................................... 165 1.1. Evaluarea consumului de substane narcotice i a dependenei de acestea .............................................................. 165 1.2. Evaluarea primar a statutului HIV............................................................................................................................. 166 1.3. Examinarea clinic ulterioar ...................................................................................................................................... 166 1.4. Evaluarea psihosocial ................................................................................................................................................. 167 2. Tratamentul dependenei opioide......................................................................................................................................... 168 2.1. Terapia de substituie cu opioide.................................................................................................................................. 168 2.1.1. Metadona ................................................................................................................................................................ 169 2.1.2. Buprenorfina........................................................................................................................................................... 169 2.2. Programele de detoxificare (abstinena de substane narcotice sub control medical) ............................................. 169 2.3. Alte metode de tratament .............................................................................................................................................. 170 2.4. Tratamentul dependenei nonopioide (inclusiv, dependena cocainic i amfetaminic) ........................................ 171 2.4.1. Simptome i remedii ....................................................................................................................................... 171 2.4.2. Profilaxia recidivelor....................................................................................................................................... 171 2.4.3. Alte msuri.............................................................................................................................................................. 172 3. Efectuarea TARVIA la CDI cu HIV/SIDA......................................................................................................................... 172 3.1. Selectarea schemei TARVIA ......................................................................................................................................... 173 3.2. Schemele TARVIA recomandate pentru CDI ............................................................................................................... 174 3.3. Hepatotoxicitatea preparatelor ARV............................................................................................................................ 176 3.4. Tactica conduitei CDI cu hepatit viral C i infecie HIV........................................................................................ 177 3.5. Tactica conduitei CDI cu tuberculoz i infecie HIV ................................................................................................ 177 3.6. Aderena la tratament.................................................................................................................................................... 177 3.6.1. Factorii ce influeneaz aderena la terapie .......................................................................................................... 178 4. Conduita CDI n procesul terapeutic ................................................................................................................................... 179 4.1. Monitorizarea procesului terapiei de substituie ......................................................................................................... 179 4.2. Monitorizarea indicatorilor de laborator................................................................................................................ 179 4.3. Tactica n caz de manifestare a toxicitii i efectelor adverse ale preparatelor ARV ........................................ 179 7

4.4. Interaciuni medicamentoase la CDI ........................................................................................................................... 180 4.4.1. Metadona i preparatele ARV ............................................................................................................................... 180 4.4.2. Metadona i alte remedii ........................................................................................................................................ 182 4.4.3. Buprenorfina i remediile ARV ............................................................................................................................ 184 4.4.4. Substanele narcotice ilegale / recreaionale i remediile ARV .......................................................................... 185 4.5. Asisten n respectarea regimului terapeutic i supraveghere ................................................................................. 186 4.6. Tactica n caz de sindrom algic acut i cronic (inclusiv pacienii ce beneficiaz de TSO).......................................... 187 4.6.1. Tratamentul sindromului algic la pacienii crora li se administreaz metadon .............................................. 187 4.6.2. Tratamentul sindromului algic la pacienii ce beneficiaz de buprenorfin ....................................................... 188 V. Lista minimal a datelor recomandate a fi colectate n cadrul instituiilor medico-sanitare............................................... 188 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 224 Capitolul VI ................................................................................................................................................................................... 229 Hepatita B i infecia cu HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt ....................................................................................... 229 I. Epidemiologia i evoluia natural a hepatitei B ..................................................................................................................... 229 1. Prevalena hepatitei cronice B .............................................................................................................................................. 229 2. Cile de transmitere i factorii de risc ................................................................................................................................. 229 3. Genotipurile virusului........................................................................................................................................................... 230 4. Epidemiologia infeciei cu VHB la persoanele HIV-infectate........................................................................................... 230 5.Evoluia natural a hepatitei virale B.................................................................................................................................... 230 5.1. Complicaiile hepatitei cronice B ................................................................................................................................. 230 5.2. Fazele evolutive ale infeciei cronice cu VHB ............................................................................................................. 231 6. Influena reciproc ntre infeciile HIV i VHB ................................................................................................................. 232 6.1. Influena HIV infeciei asupra evoluiei VHB infeciei ............................................................................................... 232 6.2. Influena VHB infeciei asupra evoluiei HIV infeciei ............................................................................................... 232 II. Depistarea VHB i HIV ........................................................................................................................................................... 232 1. Evaluarea riscului infectrii cu VHB i diagnosticul hepatitei B la pacienii HIV infectai............................................ 232 1.1. Evaluarea primar de laborator a statutului VHB ..................................................................................................... 232 1.2. Evaluarea severitii hepatitei B .................................................................................................................................. 232 1.2.1. Evaluarea clinic a afectrii hepatice ........................................................................................................................ 232 1.2.2. Nivelul AlAT .............................................................................................................................................................. 233 1.2.3. Determinarea HBeAg................................................................................................................................................. 233 1.2.4. Nivelul ADN VHB............................................................................................................................................... 233 1.2.5. USG i alte examinri ................................................................................................................................................ 234 1.2.6. Examenul histologic................................................................................................................................................... 234 1.2.7. Situaii n care nu este necesar efectuarea biopsiei hepatice.................................................................................. 235 2. Evaluarea strilor i patologiilor asociate ........................................................................................................................... 235 2.1. Tulburri psihice ........................................................................................................................................................... 235 2.2. Abuzul de alcool ............................................................................................................................................................ 235 2.3.Consumul de droguri ...................................................................................................................................................... 236 2.4. Alte boli i stri asociate ............................................................................................................................................... 236 3. Evaluarea riscului infectrii cu HIV i diagnosticul HIV/SIDA la pacienii u infecie VH........................................ 236 III. Conduita clinic a pacienilor cu infecie mixt VH/HIV ................................................................................................. 236 1. Pacieni cu infecie mixt VH/HIV, care nu necesit tratament ................................................................................. 237 2. Pacienii cu infecie mixt VH/HIV, care necesit doar tratament al hepatitei ...................................................... 237 2.1. Remediile pentru tratamentul hepatitei B la pacienii care nu necesit TARV (doze i scheme) ............................ 237 2.1.1. INF i INF-PEG.......................................................................................................................................................... 237 2.1.2. Adefovir ................................................................................................................................................................ 238 2.2. Algoritmele de diagnostic i tratament ale hepatitei cronice B la pacienii HIV infectai, care nu necesit TARV ................................................................................................................................................................................................ 238 2.2.1. lgoritmul 1 ................................................................................................................................................................ 238 2.2.2. lgoritmul 2 ................................................................................................................................................................ 239 2.2.3. Tratamentul pacienilor u infecie mixt VH/HIV i ciroz hepatic decompensat (29 ) ................................ 240 3. Pacieni cu infecie mixt VH/HIV, care necesit doar tratament al infeciei HIV sau a ambelor boli ....................... 241 3.1. Recomandri pentru tratamentul hepatitei B .............................................................................................................. 241 3.1.1. Pacieni cu numrul limfocitelor CD4 200-350/l i simptome clinice ale infeciei HIV .................................... 241 3.1.2. Pacieni cu numrul limfocitelor CD4 <200/l ........................................................................................................ 241 3.1.3. Pacieni infectai cu HIV u manifestri clinice ale cirozei hepatice...................................................................... 241 3.2. Recomandri privind tratamentul infeciei HIV .......................................................................................................... 241 3.2.1. Iniierea TARV ........................................................................................................................................................... 241 3.2.2. Scheme TARV de prima linie.................................................................................................................................... 242 3.2.3. Scheme TARV de linia a doua .................................................................................................................................. 242 8

3.3. Pacieni cu infecie mixt VH/HIV infectai cu tulpini VH rezistente la lamivudin ........................................... 243 3.4. Sumarul schemelor ARV pentru conduita specific a co-infeciei HIV-HVB: .......................................................... 243 4. Monitorizarea i evaluarea eficacitii tratamentului la pacienii cu infecie mixt VH/HIV....................................... 243 4.1. Criterii de apreciere a eficienei tratamentului hepatitei B........................................................................................ 243 4.1.1. Monitorizarea nivelului ADN VHB.......................................................................................................................... 244 4.1.2. Monitorizarea activitii L ................................................................................................................................. 244 4.2. Monitorizarea i evaluarea eficacitii ARV la pacienii cu infecie mixt VH/HIV ........................................... 244 4.3. Monitorizarea aderenei la tratament .......................................................................................................................... 244 4.4. Conduita n cazul apariiei hepatotoxicitii .............................................................................................................. 244 4.4.1. Sindromul de recuperare a imunitii la pacienii cu infecie mixt VH/HIV ..................................................... 245 4.4.2. Hepatotoxicitatea determinat de administrarea de medicamente .......................................................................... 245 4.4.3. Hepatotoxicitatea preparatelor antituberculoase n hepatita B cronic (51, 52)..................................................... 245 IV. Lista minim a datelor recomandate pentru colectare n instituiile medicale .................................................................... 246 Anexa 2.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice................................................................................ 247 * Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIVseropozitivi.Bibliografie ............................................................................................................................................................... 248 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 249 Capitolul VII .................................................................................................................................................................................. 251 Hepatita C i infecia cu HIV: conduita de tratament a pacienilor cu infecie mixt .............................................................. 251 I. Epidemiologia i evoluia obinuit a hepatitei virale C la persoanele HIV infectate .......................................................... 251 1. Prevalena, factorii de risc i cile de transmitere .............................................................................................................. 251 1.1. Prevalena infeciei VHC n rndul persoanelor HIV-infectate ................................................................................. 251 1.2. Principalele ci de transmitere..................................................................................................................................... 253 1.3. Genotipurile VHC .......................................................................................................................................................... 253 2. Accesul pacienilor cu infeci mixt HIV/HVC la tratamentul HVC ................................................................................ 254 3. Influena reciproc ntre infeciile cu HIV i VHC............................................................................................................. 254 3.1. Influena infeciei HIV asupra evoluiei VHC infeciei ............................................................................................... 254 3.2 Influena infeciei cu VHC asupra evoluiei infeciei HIV ........................................................................................... 255 II. Depistarea VHC i HIV ........................................................................................................................................................... 255 1. Evaluarea riscului infectrii cu VHC i diagnosticul hepatitei C la pacienii HIV infectai............................................ 255 1.1. Evaluarea primar de laborator a statutului VHC ..................................................................................................... 255 1.2. Evaluarea severitii hepatitei C .................................................................................................................................. 257 1.2.1. Tabloul clinic de afectare hepatic......................................................................................................................... 257 1.2.2. Parametri biochimici............................................................................................................................................... 257 1.2.3. Scorul Child-Pugh .................................................................................................................................................. 257 1.2.4. USG......................................................................................................................................................................... 257 1.2.5. Examenul histologic ............................................................................................................................................... 258 1.2.6. Metodele neinvazive de apreciere a fibrozei hepatice .......................................................................................... 258 1.2.7. Situaii clinice n care nu este necesar efectuarea biopsiei hepatice ................................................................... 259 1.3. Evaluarea strilor i patologiilor asociate .................................................................................................................. 259 1.3.1. Tulburri psihice ..................................................................................................................................................... 259 1.3.2. Abuzul de alcool ..................................................................................................................................................... 259 1.3.3. Consumul de droguri .............................................................................................................................................. 260 1.3.4. Alte patologii i stri concomitente ....................................................................................................................... 260 1.4. Algoritme de diagnostic de laborator i tratament ale hepatitei C ............................................................................ 260 1.4.1.Algoritmul 1 ............................................................................................................................................................. 260 1.4.2. Algoritmul 2............................................................................................................................................................ 262 2. Evaluarea riscului infectrii cu HIV i diagnosticul HIV/SIDA la pacienii cu infecia VHC........................................ 263 III. Managementul clinic a pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC ......................................................................................... 264 1. Pacieni cu infecie mixt VHC/HIV, care nu necesit tratament ..................................................................................... 265 2. Pacieni cu infecia mixt VHC/HIV, care necesit doar tratamentul hepatitei virale C ................................................. 265 2.1. Indicaii pentru tratamentul hepatitei virale C ............................................................................................................ 265 2.2. Indicatorii de pronostic al rspunsului viral susinut ................................................................................................. 265 2.3. Contraindicaii pentru tratamentul hepatitei C ........................................................................................................... 265 2.4. Tratamentul hepatitei C acute ...................................................................................................................................... 266 2.5. Tratamentul hepatitei C cronice (doze i scheme) ...................................................................................................... 266 2.6. Durata tratamentului..................................................................................................................................................... 267 3. Pacienii cu infecie mixt HIV/VHC, care necesit doar tratament contra infeciei HIV .............................................. 267 3.1. Iniierea TARV ............................................................................................................................................................... 267 3.2. Selectarea schemei TARV ............................................................................................................................................. 268 3.3. Schemele TARV de prima linie ..................................................................................................................................... 268 9

3.4. Scheme TARV de linia a doua....................................................................................................................................... 269 3.5. Sumarul schemelor ARV pentru condu ita specific a tratamentului co-infeciei HIV-HVC .................................... 269 4. Pacieni cu infecie mixt HIV/VHC, care necesit tratament att al infeciei HIV, ct i al infeciei VHC ................. 270 4.1. Strategia de iniiere a tratamentului ............................................................................................................................ 271 4.2. Recomandri privind TARV n cazul tratamentului simultan al infeciei HIV i hepatitei C. .................................. 271 4.3. Hepatotoxicitatea preparatelor ARV............................................................................................................................ 272 4.4. Ajustarea dozelor preparatelor ARV la pacienii cu ciroz ....................................................................................... 272 5. Monitorizarea clinic a tratamentului .................................................................................................................................. 274 5.1. Monitorizarea rspunsului viral ................................................................................................................................... 274 5.2. Monitorizarea rspunsului histologic .......................................................................................................................... 274 5.3. Monitorizarea toleranei la tratament.......................................................................................................................... 274 5.4. Conduita toxicitii i a efectelor adverse n tratamentul cu INF-PEG i RBV ........................................................ 275 5.4.1.Anemia i neutropenia ............................................................................................................................................. 275 5.4.2. Ajustarea dozelor INF-PEG i RBV ...................................................................................................................... 275 5.4.3. Simptomele paragripale.......................................................................................................................................... 276 5.4.4. Nausea ..................................................................................................................................................................... 276 5.4.5. Depresia................................................................................................................................................................... 276 5.4.6. Disfunciile glandei tiroide ..................................................................................................................................... 276 5.5. Monitorizarea aderenei la tratament .......................................................................................................................... 276 5.6. Conduita n cazul pacienilor cu lipsa rspunsului la tratament ............................................................................... 277 5.7. Conduita n cazul pacienilor cu boal hepatic n stadiul terminal (BHST) ........................................................... 277 5.7.1. Diagnosticarea carcinomului hepatocelular........................................................................................................... 277 5.7.2. Diagnosticarea varicelor esofagiene ...................................................................................................................... 277 5.8. Interaciuni medicamentoase ........................................................................................................................................ 277 5.8.1. Interaciunea ntre preparatele ARV i remediile utilizate n tratamentul hepatitei C ......................................... 277 5.8.2. Interaciunea ntre droguri, preparatele pentru terapia de substituie, preparatele pentru tratamentul VHC i preparatele ARV................................................................................................................................................................ 278 5.9. Hepatotoxicitatea preparatelor anti-tuberculoase n hepatita cronic C ................................................................. 278 IV. Lista minim a datelor recomandate pentru colectare n instituiile medicale .................................................................... 278 Anexa 1. Diagnosticul de laborator al hepatitei C (31) .............................................................................................................. 280 Anexa 2. Metode biochimice de apreciere a fibrozei hepatice................................................................................................... 282 Anexa 3. Chestionare pentru depistarea abuzului de alcool....................................................................................................... 283 Anexa 3.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice ................................................................................ 284 Anexa 4. Conduita pacienilor cu boal hepatic n stadiu terminal .......................................................................................... 286 Anexa 5. Direcii de cercetare i tipuri noi de tratament ............................................................................................................ 288 Capitolul VIII ................................................................................................................................................................................ 295 Profilaxia hepatitelor A, B, C i a aciunii altor factori hepatotoxici la persoanele u HIV/SIDA ......................................... 295 I. Strategiile profilaxiei ................................................................................................................................................................. 295 1. Vaccinarea contra hepatitelor i ................................................................................................................................... 295 1.1. Hepatita B ...................................................................................................................................................................... 295 1.2. Hepatita ...................................................................................................................................................................... 296 2. Profilaxia transmiterii maternofetale a viruilor hepatitei .................................................................................................. 297 2.1. Profilaxia transmiterii VH.......................................................................................................................................... 297 2.2. Profilaxia transmiterii VH ......................................................................................................................................... 297 3. Profilaxia i reducerea riscului infectrii............................................................................................................................. 298 3.1. Comportament sexual protejat...................................................................................................................................... 298 3.2. Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri intravenoase ......................................................................... 298 4. Consilierea privind reducerea aciunii factorilor nocivi asupra ficatului .......................................................................... 298 5. Profilaxia transmiterii viruilor hepatitei n transfuziile de snge i ale produselor din snge. ...................................... 299 6. Profilaxia transmiterii hepatitelor virale n instituiile medicale ....................................................................................... 299 Bibliografia .................................................................................................................................................................................... 300 Capitolul IX ................................................................................................................................................................................... 301 Suport pentru sntatea reproducerii i sexualitii persoanelor care triesc cu HIV/SIDA .................................................... 301 I. Introducere ................................................................................................................................................................................. 301 II. Context ...................................................................................................................................................................................... 301 III. Principiile serviciilor de sntatea reproducerii i sexualitii pentru PTHS ................................................................................ 301 1. Principii generale .................................................................................................................................................................. 301 2. Principiile consilierii i testrii HIV .................................................................................................................................... 302 3. Consilierea pacienilor .......................................................................................................................................................... 302 IV. Sntatea sexual a PTHS ......................................................................................................................................................... 302 1. Anamneza sexual ................................................................................................................................................................ 303 10

2. Starea de bine sexual........................................................................................................................................................... 303 2.1. Disfunciile sexuale la femei ......................................................................................................................................... 303 2.2. Disfunciile sexuale la brbai ...................................................................................................................................... 303 2.3. Interaciuni ntre medicamentele pentru disfuncie erectil i ARV .......................................................................... 304 2.4. Consumul de substane .................................................................................................................................................. 305 2.5. Aspecte privind sntatea psihic ................................................................................................................................ 305 3. ITS i ITG.............................................................................................................................................................................. 306 3.1. Notificarea partenerului................................................................................................................................................ 307 3.2. Interaciuni ntre medicamentele pentru tratamentul ITS/ITG i ARV ...................................................................... 307 4. Violena bazat pe diferena de gen i sexualitate .............................................................................................................. 308 5. Impactul dizabilitilor i al bolilor cronice asupra sntii sexuale................................................................................ 309 V. Contracepia................................................................................................................................................................................ 310 1. Vizita primar........................................................................................................................................................................ 310 2. Criterii medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor de ctre femei care triesc cu HIV/SIDA ............. 310 3. Metodele contraceptive n general....................................................................................................................................... 311 3.1. Metodele de barier i spermicidele ............................................................................................................................ 311 3.1.1. Protecia dubl ........................................................................................................................................................ 311 3.1.2. Prezervativele masculine din latex......................................................................................................................... 311 3.1.3. Prezervativele feminine .......................................................................................................................................... 311 3.1.4. Alte metode de barier (diafragmele, cupolele cervicale) .................................................................................... 312 3.1.5. Spermicidele............................................................................................................................................................ 312 3.2. Contraceptivele orale combinate (COC) cu doz sczut .......................................................................................... 312 3.3. Contraceptivele numai cu progestativ (CNP) .............................................................................................................. 312 3.4. Contraceptivele combinate sub form injectabil, plasture i inel ............................................................................ 313 3.5. Dispozitivele intrauterine .............................................................................................................................................. 314 3.6. Contracepia de urgen ............................................................................................................................................... 315 3.6.1. Schemele terapeutice de comprimate pentru contracepia de urgen.................................................................. 315 3.6.2. DIU pentru contracepia de urgen ....................................................................................................................... 315 3.6.3. Mifepriston.............................................................................................................................................................. 316 3.7. Procedurile de sterilizare chirurgical ........................................................................................................................ 316 3.8. Metodele de contientizare a fertilitii i coitul ntrerupt ......................................................................................... 316 3.9. Metoda amenoreei de lactaie....................................................................................................................................... 316 3.10. Perspective ................................................................................................................................................................... 316 4. Contracepia pentru femeile care utilizeaz remediile ARV.............................................................................................. 316 4.1. Interaciuni ntre ARV i steroizii din contraceptivele hormonale............................................................................. 317 4.2. Interaciuni ntre remediile ARV i DIU ...................................................................................................................... 317 4.3. Teratogenicitatea EFV .................................................................................................................................................. 317 4.4. Complian a la contracepie i tratament HIV/ITS....................................................................................................... 318 5. Metode contraceptive pentru femei cu dublu tratament, TARV i contra TBC ............................................................... 318 6. Consideraii privind cele mai vulnerabile categorii de populaie ...................................................................................... 318 6.1. Lucrtorii sexului comercial (brbai i femei) ........................................................................................................... 318 6.2. BSB ................................................................................................................................................................................. 318 6.3. CDI ................................................................................................................................................................................. 318 7. Recomandri pentru metode contraceptive ......................................................................................................................... 318 VI. Avortul fr riscuri .................................................................................................................................................................... 319 1. Consilierea pentru avort ....................................................................................................................................................... 319 2. Metodele chirurgicale i medicamentoase de avort ............................................................................................................ 320 3. ngrijirea post-avort i planificarea familial ...................................................................................................................... 321 4. Recomandri ......................................................................................................................................................................... 321 VII. Reproducerea natural sau asistat medical .............................................................................................................................. 321 1. Consilierea reproductiv pentru cuplurile cu HIV .............................................................................................................. 321 2. Fertilitatea.............................................................................................................................................................................. 322 3. Durata sarcinii i rezultate .................................................................................................................................................... 322 4. Consilierea nainte de concepie .......................................................................................................................................... 322 5. Reducerea riscului de transmitere sexual a HIV n timpul concepiei............................................................................. 322 5.1. Splarea spermei i determinarea virusologic a HIV n sperm ............................................................................. 323 6. Tehnologia reproducerii asistate n caz de infecie HIV .................................................................................................... 323 6.1. Cuplurile fertile ............................................................................................................................................................. 323 6.2. Cuplurile infertile .......................................................................................................................................................... 323 VIII. Leziunile intraepiteliale ale colului uterin i cancerul de col uterin .......................................................................................... 323 1. Evaluarea iniial i n timpul urmririi............................................................................................................................... 324 11

2. Conduita general n cazul pacientelor cu CIN .................................................................................................................. 324 3. Tratamentul leziunilor intraepiteliale ale colului uterin ..................................................................................................... 324 4. Conduita terapeutic n cancerul invaziv ............................................................................................................................ 325 5. Screening-ul anal .................................................................................................................................................................. 325 IX. Sugestii pentru colectarea la nivel clinic a unui minim set de date.............................................................................................. 325 Anexa 1. Sugestii pentru subiecte i ntrebri ce pot fi adresate n timpul anamnezei sexuale........................................................... 326 Anexa 2. Conduita terapeutic n sifilis la PTHS........................................................................................................................ 327 Anexa 3. Conduita terapeutic n candidoza vulvovaginal la femeile care triesc cu HIV/SIDA ......................................... 328 Anexa 4. Conduita terapeutic n vaginoza bacterian la femeile care triesc cu HIV/SIDA ................................................. 328 Anexa 5. Metode de screening pentru cancerul de col uterin..................................................................................................... 329 Anexa 6. Raportarea frotiurilor Papanicolau, conform sistemului Bethesda din 2001 ............................................................ 329 Anexa 7. Conduita terapeutic recomandat n cazul frotiurilor Papanicolau anormale.......................................................... 329 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 330 Capitolul X .................................................................................................................................................................................... 332 Prevenirea transmiterii materno- fetale a infeciei HIV ............................................................................................................... 332 I. Concepia de baz ...................................................................................................................................................................... 332 II. Date generale ............................................................................................................................................................................ 332 III. Examinarea primar ................................................................................................................................................................ 333 1. Examenul primar al gravidelor n cadrul serviciilor de asisten prenatal ...................................................................... 333 2. Consilierea............................................................................................................................................................................. 333 IV. Realizarea PTMF n cadrul serviciilor de asisten prenatal i materniti................................................................................. 334 1. Scenarii posibile de realizare a PTMF n cadrul serviciilor de asisten prenatal i n materniti ............................... 334 1.1. Gravidele HIV-infectate, care potrivit strii sntii nu necesit deocamdat administrarea TARV ....................... 334 1.2. Gravidele HIV-infectate, care, conform strii sntii, necesit acum sau ar necesita n viitorul apropiat administrarea TARV ............................................................................................................................................................. 335 1.3. Gravidele HIV-infectate, care au nceput administrarea TARV pn la graviditate................................................ 336 1.4. Gravidele HIV-infectate, care nu s-au adresat serviciilor respective pn n momentul naterii ........................... 337 1.4.1. Sumarul schemelor ARV specifice administrate n caz de PTMF:.......................................................................... 337 1.5. PTMF la femeile gravide HIV-infectate, cu tuberculoz activ ................................................................................. 338 2. Supravegherea gravidelor HIV-infectate, consumatoare de droguri injectabile............................................................... 338 2.1. Organizarea asistenei .................................................................................................................................................. 338 2.2. Estimarea dependenei de droguri i simptomelor de abstinen la gravide ........................................................... 339 2.3. Influena substanelor psihoactive i sindromul de abstinen n timpul sarcinii ..................................................... 339 2.4. Consilierea i tratarea n dependena de droguri ....................................................................................................... 340 2.5. Tratamentul de substituie cu opiacee n timpul sarcinii ............................................................................................ 340 2.5.1. Tratamentul de substituie cu metadon ................................................................................................................ 340 2.5.2. Tratamentul de substituie cu buprenorfin ........................................................................................................... 342 2.6. Supravegherea gravidelor HIVinfectate dependente de droguri, care au fost intern ate la natere i nu au beneficiat de asisten prenatal ......................................................................................................................................... 342 2.6.1. Analgezia................................................................................................................................................................. 342 3. Supravegherea femeilor n perioada post-partum............................................................................................................... 342 3.1. Consilierea privind alimentarea copilului ................................................................................................................... 342 3.2. Consilierea privind contracepia postnatal ............................................................................................................... 343 4. Conduita nou-nscuilor la maternitate ............................................................................................................................... 343 4.1. Diagnosticul de laborator al infeciei HIV la nou-nscui ......................................................................................... 343 4.2. Conduita nou-nscuilor cu dependen de droguri i sindrom de abstinen ......................................................... 343 4.2.1. Examinarea clinic .................................................................................................................................................. 343 4.2.2. Tratamentul sindromului de abstinen la nou-nscui ......................................................................................... 344 4.3. Imunizarea ..................................................................................................................................................................... 344 5. Referirea medical pentru primirea ulterioar a asistenei medicale ................................................................................. 344 V. Lista minim a datelor, care trebuie colectate n instituiile medicale........................................................................................... 345 Anexa 1. Preparatele care se utilizeaz pentru tratarea dependenei de substane psihoactive la gravide ........................................... 346 Anexa 2. Determinarea condiiilor alimentrii artificiale .................................................................................................................. 348 Anexa 3. Estimarea gradului de gravitate a sindromului de abstinen la nou-nscui (n grade)....................................................... 349 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................................. 350 Capitolul XI ................................................................................................................................................................................... 352 Tratamentul i asistena n HIV/SIDA la copii ........................................................................................................................... 352 I. Introducere ................................................................................................................................................................................. 352 II. Diagnosticul de laborator al HIV-infeciei ............................................................................................................................. 352 1. Diagnosticul HIV-infeciei la copiii sub 18 luni ............................................................................................................. 352 1.1. Diagnosticul la copiii ce sunt alimentai artificial (facei referin la algoritmul din Imaginea 1 ce urmeaz): ........... 352 12

1.2. Diagnosticul la copiii alimentai natural la sn ....................................................................................................... 354 1.3. Diagnosticul la copiii supui aciunii remediilor ARV n procesul PTMF............................................................ 354 1.4. Diagnosticul la copiii nscui din mame crora li se administreaz TARV .......................................................... 354 2. Diagnosticul HIV-infeciei la copiii cu vrsta peste 18 luni.......................................................................................... 354 III. Conduita copiilor HIV-infectai ............................................................................................................................................. 354 1. Investigaiile clinice i de laborator la copiii HIV-infectai .......................................................................................... 354 2. Suportul alimentaiei ........................................................................................................................................................ 355 3. Consultarea persoanelor ce ngrijesc de copil ............................................................................................................... 355 3.1. Atenia la nevoile adolescenilor .............................................................................................................................. 356 4. TARV la copii .................................................................................................................................................................... 357 4.1. Criteriile imunologice pentru iniierea TARV n funcie de vrst ........................................................................ 357 4.2. Schemele TARVIA de prima linie ........................................................................................................................... 358 4.3. Schemele TARVIA n circumstane speciale .......................................................................................................... 359 4.4. TARV la copiii care n-au fost expui aciunii remediilor ARV ............................................................................. 359 4.5. Dozele remediilor ARV i corecia acestora n funcie de vrst ........................................................................... 360 4.6. Respectarea regimului de tratament ......................................................................................................................... 360 4.7. Ineficacitatea TARV ................................................................................................................................................. 360 4.8. Schemele TARV de linia a doua .............................................................................................................................. 361 4.9. Conduita n caz de ineficien a schemei de linia a doua ....................................................................................... 361 5. Monitorizarea copiilor cu HIV/SIDA .............................................................................................................................. 361 5.1. Monitorizarea copiilor pn la iniierea TARV....................................................................................................... 361 5.2. Monitorizarea copiilor ce beneficiaz de TARVIA ................................................................................................ 362 5.3. Sindromul inflamator de recuperare a imunitii..................................................................................................... 362 5.4. Monitorizarea toxicitii remediilor ARV ............................................................................................................... 362 5.5. Monitorizarea respectrii regimului de tratament ................................................................................................... 366 5.6. Monitorizarea i suportul alimentaiei ..................................................................................................................... 366 5.7. Evaluarea dezvoltrii ................................................................................................................................................. 367 IV. Profilaxia i tratamentul principalelor infecii oportuniste .............................................................................................. 367 1. Tuberculoz................................................................................................................................................................... 367 2. Infecii diseminate cauzate de micobacterii atipice.................................................................................................... 367 3. Pneumonia pneumocistic (PPC) ................................................................................................................................ 368 4. Infeciile bacteriene (cu excepia celor micobacteriene)................................................................................................ 370 5. Toxoplasmoza ................................................................................................................................................................... 370 6. Infeciile micotice ............................................................................................................................................................. 372 6.1. Candidoza .................................................................................................................................................................. 372 7. Infeciile virale .................................................................................................................................................................. 374 7.1. Infecia cu citomegalovirus (CMV) ......................................................................................................................... 374 7.2. Infecia cauzat de virusul varicelei / zona zoster (virusul varicella-zoster) ........................................................ 375 7.3. Infecia cauzat de virusul herpesului simplu (VHS) ............................................................................................. 376 V. Tratamentul durerii la copii................................................................................................................................................. 377 1. Date generale..................................................................................................................................................................... 377 2. Metodele de tratament al durerii...................................................................................................................................... 378 VI. Lista minimal de date recomandate pentru a fi colectate n instituiile medico-sanitare ............................................. 378 Anexa 1. Clasificarea clinic revizuit dup OMS a HIV/SIDA la copii ................................................................................ 380 Anexa 2. Clasificarea dup OMS a imunodeficienei HIV-asociate la copii.............................................................................. 382 Anexa 3. Tabelul de control pentru evaluarea dezvoltrii copilului ..................................................................................... 382 * Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIV seropozitiviAnexa 4. Dozele remediilor ARV ........................................................................................................................ 384 Anexa 4. Dozele remediilor ARV............................................................................................................................................ 385 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 387 Capitolul XII .................................................................................................................................................................................. 391 Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc ridicat pentru HIV-infecie ................................ 391 I. Introducere ................................................................................................................................................................................. 391 II. Principiile generale ale imunizrii PTHS ............................................................................................................................... 391 III. Utilizarea vaccinurilor i a imunoglobulinelor ..................................................................................................................... 392 1. Vaccinuri vii atenuate........................................................................................................................................................... 392 1.1. Vaccinul BCG ................................................................................................................................................................ 392 1.2. Vaccinul contra holerei (CVD 103-HgR) ................................................................................................................ 393 1.3. Vaccinurile mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (rujeol + tuse convulsiv + rubeol, rujeol + rubeol, vaccinul antirujeolic, vaccinul mpotriva rujeolei) ............................................................................................................ 393 1.4. Vaccinul poliomielitic oral (VPO) ................................................................................................................................ 394 13

1.5. Vaccinul contra rotavirus ......................................................................................................................................... 394 1.6. Vaccinul contra tifosului abdominal (Ty21a).......................................................................................................... 394 1.7. Vaccinul contra virusului varicelei / zona zoster (virusul varicella zoster) ......................................................... 395 1.8. Vaccinul contra febrei galbene..................................................................................................................................... 395 2. Vaccinurile ucise sau inactivate........................................................................................................................................... 396 2.1. Vaccinul contra holerei (WC/rBs) ........................................................................................................................... 396 2.2. Vaccinurile mpotriva difteriei, tusei convulsive i a tetanosului (DTP, DTP acelular, ADT pentru copii i pentru aduli, AT) .................................................................................................................................................................. 396 2.3. Vaccinul contra Haemophilus influenzae tip b ....................................................................................................... 397 2.4. Vaccinul contra hepatitei A ...................................................................................................................................... 397 2.5. Vaccinul contra hepatitei B........................................................................................................................................... 398 2.5.1. Schema recomandat de vaccinare contra hepatitei B pentru persoanele HIV-infectate ................................ 399 2.5.2. Rspunsul la vaccinul contra hepatitei B ............................................................................................................. 399 2.5.3. Recomandrile pentru monitorizarea post-vaccinare contra hepatitei B la persoanele HIV-infectate................... 399 2.6. Vaccinul antigripal.................................................................................................................................................... 399 2.7. Vaccinul meningococic ............................................................................................................................................. 400 2.8. Vaccinul pneumococic .............................................................................................................................................. 400 2.8.1. Vaccinul pneumococic polizaharidic (VPP)................................................................................................................. 400 2.8.2. Vaccinul pneumococic conjugat (VPC)....................................................................................................................... 401 2.9. Vaccinul poliomielitic inactivat (VPI) ..................................................................................................................... 401 2.10. Vaccinul antirabic ................................................................................................................................................ 402 2.11. Vaccinul contra encefalitei acariene.......................................................................................................................... 402 2.12. Vaccinul subunitar de tifos abdominal (Vi-polizaharidic) .............................................................................. 403 2.13. Alte vaccinuri inactivate ...................................................................................................................................... 403 3. Utilizarea imunoglobulinelor ............................................................................................................................................... 404 3.1. Imunoglobulina contra hepatitei B (IgHB) .................................................................................................................. 404 3.2. Imunoglobulina uman normal (IgNU) ..................................................................................................................... 404 3.2.1. Hepatita A.............................................................................................................................................................. 404 3.2.2. Rujeola................................................................................................................................................................... 405 3.3. Imunoglobulina uman antirabic (IgUAR) ........................................................................................................... 405 3.4. Imunoglobulina antitetanos (IgAT).......................................................................................................................... 406 3.5. Imunoglobulina contra virusului varicelei / zona zoster (varicella zoster) (IgVZ) .............................................. 406 Anexa 1. Sumarul succint al recomandrilor cu privire la imunizarea pacienilor cu imunodeficien cauzat de HIV/SIDA ........................................................................................................................................................................................................ 407 Anexa 2. Clasificaia OMS a imunodeficienei HIV-asociate la copii ...................................................................................... 409 Anexa 3. Vaccinarea contra rabiei ............................................................................................................................................... 410 Anexa 4. Dicionar de termeni ..................................................................................................................................................... 411 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 414 Capitolul XIII ................................................................................................................................................................................ 416 Profilaxia post-expunere a HIV-infeciei..................................................................................................................................... 416 I. Principii fundamentale............................................................................................................................................................... 416 II. Definiii i date generale .......................................................................................................................................................... 416 1. Expunerea profesional la HIV ............................................................................................................................................ 416 1.1. Definiie ..................................................................................................................................................................... 416 1.2. Riscul de infectare ..................................................................................................................................................... 417 1.3. Lichidele biologice potenial periculoase (5) .......................................................................................................... 417 1.4. Factorii ce influeneaz riscul infectrii cu HIV dup o expunere profesional ...................................................... 417 2. Expunerea la HIV necorelat cu activitatea profesional .................................................................................................. 417 2.1. Definiie .......................................................................................................................................................................... 418 2.2. Riscul infectrii .............................................................................................................................................................. 418 III. Evaluarea expunerii, investigarea sursei poteniale de infectare i a persoanei ce a contactat cu aceasta ........................ 419 1. Evaluarea expunerii .......................................................................................................................................................... 419 2. Investigarea sursei poteniale de infectare ...................................................................................................................... 419 3. Evaluarea persoanei expuse ................................................................................................................................................. 420 3.1. Obinerea informaiei suplimentare n caz de expunere neprofesional ...................................................................... 420 IV. Acordarea asistenei n caz de expunere accidental la HIV ....................................................................................................... 421 1. Asistena de urgen .............................................................................................................................................................. 421 2. Consultarea persoanelor expuse....................................................................................................................................... 422 3. Conduita n lipsa indicaiilor pentru PPE........................................................................................................................ 422 4. Momentul iniierii i durata PPE ..................................................................................................................................... 423 5. Selecia preparatelor ARV pentru PPE ........................................................................................................................... 423 14

6. Schemele i preparatele ARV pentru PPE .......................................................................................................................... 424 6.1. Schemele formate din dou preparate ARV................................................................................................................... 424 6.2. Schemele cu trei remedii ARV ........................................................................................................................................ 424 6.3. Posologia remediilor ARV ............................................................................................................................................. 424 6.4. Preparatele ARV nerecomandate pentru PPE .............................................................................................................. 425 7. Monitorizarea n dinamic a persoanelor expuse................................................................................................................ 425 V. Profilaxia expunerilor profesionale i intraspitaliceti.................................................................................................................. 426 1. Msurile standard de precauie ............................................................................................................................................ 426 2. Reducerea riscului expunerii profesionale n instituiile medical-curative ....................................................................... 427 2.1. Principalele msuri profilactice i reguli ale tehnicii securitii la locul muncii ........................................................ 427 2.2. Remedii i echipament de protecie................................................................................................................................ 428 2.3. Controlul tehnologic .................................................................................................................................................. 429 2.4. Mijloace de protecie individuale i utilizarea acestora........................................................................................... 429 IV. Lista minimal a datelor recomandate spre a fi colectate n cadrul instituiilor medico-sanitare ..................................... 430 Anexa 1. Consimmntul informat: formular pentru persoanele ce reprezint sursa potenial de infectare ................... 430 Anexa 2. Consimmntul informat: formularul pentru persoana expus............................................................................. 432 Anexa 3. Exemplu de formular pentru nregistrarea cazului de expunere profesional (informaie confidenial) ........... 433 Anexa 4. Exemplu de formular pentru nregistrarea expunerii necorelate cu activitatea profesional (informaie confidenial) ............................................................................................................................................................................. 435 Anexa 5. Memoriu despre msurile standard de precauie (49)............................................................................................. 437 Bibliografie .................................................................................................................................................................................... 441

15

Abrevieri
/r 3TC ABC ADN ADT Ag1549 AGS AIE AINS AlAT APV ARN ARV AsAT ASC-H ASC-US ASI AT ATV ATV/r AUC BCG BHST BIP BSB C max C min CD4 CDF CDI CHC CHOP CI50 CIB-10 CIC CK CMA CMV CNP COC CPK CTV CYP d4T DAB ddC ddI DIU DIU-Cu Ritonavir n doz mic (pentru amplificarea IP) Lamivudin Abacavir Acid dezoxiribonucleic Anatoxin difterico-tetanic adsorbit Capravirin Analiza general a sngelui Analiz imunoenzimatic (ELISA) Antiinflamatoare nesteroidiene Alaninaminotransferaz Amprenavir Acid ribonucleic Antiretroviral Aspartataminotransferaz Celule scuamoase atipice, nu se poate exclude LISP Celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat indicele de evaluare a severitii adiciei Anatoxin tetanic Atazanavir Atazanavir/ritonavir Aria sub curba concentraie-timp Bacilii lui CalmetteGurin Boal hepatic n stadiu terminal Boal inflamatoare pelvian Brbai care ntrein relaii sexuale cu brbai Concentraie maxim n snge Concentraie minim n snge Celule cu antigen cluster de difereniere (subgrup de T-limfocite) Combinaie cu doz fix Consumator de droguri injectabile Carcinom hepatocelular ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednisolon (schem de chimioterapie) Concentraia de inhibiie 50% Clasificarea Internaional a Bolilor i a altor probleme de sntate, ediia 10 Contraceptiv injectabil combinat Creatinkinaz Complexul Mycobacterium avium-intracellulare Citomegalovirus Contraceptiv numai cu progestativ Contraceptiv oral combinat Creatinfosfokinaz Consiliere i testare voluntar Citocromul P450 Stavudin Dereglri afective bipolare Zalcitabin Didanozin Dispozitiv intrauterin Dispozitiv intrauterin cu eliberare de cupru
16

DIU-LNG DLV DMPA DP DT DTP ECG EE EFV ELISA ENF EPOCH EuropASI6 FIGO FPV FPV/r Frotiu Pap FTC GC GG GI HBcAg HBsAg Hib HIV HIV/ITS HR HSF HSV HT i/m i/v IDV IgAT IGD IgG IgHB IgNU IgUAR IgVZ I INF INF-PEG INNTI INTI IO IP IPP ISRS ITG ITS

Dispozitiv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel Delavirdin Acetat de medroxiprogesteron depozit n dou prize timp de 24 ore Delirium tremens Vaccin adsorbit contra difteriei, tetanosului i tusei convulsive (pertussis) Electrocardiografie Etinil estradiol Efavirenz Reacie enzimatic de imunosorbie (ELISA) Enfuvirtid etopozid, prednisolon, vincristin, ciclofosfamid, doxorubicin (schem de chimioterapie) indicele de evaluare a severitii adiciei, versiunea European 6 Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric Fosamprenavir Fosamprenavir/ritonavir Frotiu colorat dup Papanicolau pentru investigaiile citologice Emtricitabin Gonococi Gama-glutamiltransferaz Gastrointestinal Antigen nucleic al virusului hepatitei B Antigen de suprafa al virusului hepatitei B Haemophilus influenzae de tip b Virusul imunodeficienei umane HIV i alte infecii cu transmitere sexual (ITS) Reducerea riscului Hormon Stimulant Folicular Virusul herpes simplex Hormonul tireotrop intramuscular intravenos Indinavir Imunoglobulin antitetanic Indicele de gravitate a dependenei Imunoglobulin G Imunoglobulin contra virusului hepatitei Imunoglobulin normal uman Imunoglobulina uman antirabic Imunoglobulin contra virusului varicella zoster Interval de ncredere Interferon Interferon pegilat Inhibitor nonnucleozidic al transcriptazei inverse Inhibitor nucleozidic / nucleotidic al transcriptazei inverse Infecie oportunist Inhibitor al proteazei Inhibitor al pompei protonice inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei Infecii ale tractului genital Infecie cu transmitere sexual
17

V IVCU LBA LCR LDFS LDH LEEP LGP LGV LH LISP LISR LMP LNG LNH LPDM LPV LPV/r MABT MAI MAN MAO MAT MDMA MTM NE NET-EN NFV NIC NICU NVP OC OCP ODZ OMS OMS PAE PCC PCR PO PP PPC PPE PTHS PTMF PVU Q RHP RIE RIN RMN

ncrctur viral Inspecie vizual a colului uterin Lavaj bronhoalveolar Lichid cefalorahidian Lipoprotein cu densitate foarte sczut Lactatdehidrogenaz Procedura de excizie chirurgical cu ansa diatermic Limfadenopatie generalizat persistent Limfogranulomatoz veneric Hormon luteinizant Leziune intraepitelial scuamoas de grad pronunat Leziune intraepitelial scuamoas de grad redus Leucoencefalopatie multifocal progresiv Levonorgestrel Limfom non-Hodgkin Lipoprotein cu densitate mare Lopinavir Lopinavir/ritonavir Micobacterii, alte dect bacilii tuberculoi (micobacterii atipice) Mycobacterium avium-intracellulare Mutaie n analogul nucleozidic Monoaminoxidaz Mutaia analogului timidinei 3,4-metilendioximetamfetamin Monitorizarea terapeutic a medicaiei Noretindron Enantat de noretisteron Nelfinavir Neoplasm intraepitelial cervical Neoplazie intraepitelial a colului uterin Nevirapin Operaie cezarian Operaie cezarian programat odat la dou zile Organizaia Mondial a Sntii Organizaia Mondial a Sntii Programul pentru acces extins Psihoterapie cognitiv-comportamental Proteina C-reactiv per os (pe cale oral) de patru ori pe zi (n patru prize) Pneumonia pneumocistic Profilaxie post-expunere Persoane care triesc cu HIV/SIDA Profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV-infeciei Papiloma virusul uman la interval de (de ex., Q8H=la interval de 8 ore) Reacie de hemaglutinare pasiv Reacia imunoenzimatic Raportul internaional normalizat Rezonan magnetic nuclear
18

ROR RPL RPR RTV RVS s/c SDRA SGI SIDA SIDA SIRI SK SMEM SNC SP SQV SQV/r SR SRC SRi S T max TAR TARV TARVIA TBC TBP TC TDF TFH THC TIC TMc114 TMc125 TMF TMP/SMX TOD TOF TP TPV TSH TSO UNG US USG VB VDRL VHA VHB VHC VHS VPC

Rujeol, oreion i rubeol Reacia de polimerizare n lan Reagin plasmatic rapid Ritonavir Rspuns viral susinut la tratament subcutanat Sindromul dereglrii respiratorii achiziionate Sistemul gastrointestinal Sindromul imunodeficienei umane Sindromul imunodeficienei achiziionate Sindromul inflamator de recuperare a imunitii Sarcomul Kaposi Sistem de monitorizare a evenimentului de medicaie Sistem nervos central odat pe zi (singur priz) Saquinavir Saquinavir/ritonavir Sntatea reproducerii Studii randomizate cu grupuri control Sntatea reproducerii i sexualitii Timpul de atingere a concentraiei maxime Tratament antiretroviral Tratament antiretroviral Tratament antiretroviral intens activ Tuberculoz Tuberculoz pulmonar Tomografia computerizat Tenofovir Test al funciilor hepatice Tetrahidrocannabinol Testul de identificare a comprimatelor Darunavir Etravirin Transmitere materno-fetal a HIV-infeciei Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Tratament sub observaie direct Transplant ortotopic de ficat de trei ori pe zi (trei prize) Tipranavir Hormon stimulant tiroidian Terapia de substituie cu opioide Uretrit non-gonococic Ureea sanguin Ultrasonografie Vaginoz bacterian Testul serologic standard pentru sifilis (venereal disease research laboratory slide test) Virusul hepatitei virale A Virusul hepatitei virale B Virusul hepatitei virale C Virusul herpes simplex Vaccin pneumococic conjugat
19

VPI VPO VPP VPU VVC VVZ ZDV

Vaccin poliomielitic inactivat Vaccin poliomielitic oral Vaccin pneumococic polizaharidic Virusul papilomului uman Candidoz vulvovaginal Virusul varicella zoster (virusul varicella / zona zoster) Zidovudin, cunoscut i ca azidotimidin (AZT)

20

Capitolul I
Evaluarea pacientului i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor
Sumar general al tuturor schemelor ARV pentru conduita specific a infeciei HIV:
Schemele ARV pentru consumatorii de droguri injectabile (CDI) HIV-pozitivi n funcie de situaiile clinice Linia I de Linia II de Situaia clinic Linia I alternativ Linia II alternativ preferin preferin 3, 9 CDU + TARV, AZT + 3TC AZT TDF: ABC + ddI + PI1/r PI2/r lipsa + EFV10 TDF + 3TC + EFV LPV/r afeciunilor ABC AZT sau d4T concomitente TDF1 + FTC2 + AZT ABC: TDF (dac nu a (dac nu a fost administrat anterior) majore EFV 10 ABC4, 5, 12 + 3TC + fost administrat EFV10 anterior) + (3TC sau FTC) + LPV/r EFV ABC: AZT + 3TC + AZT + (3TC sau ABC4, 5, 12 FTC) + TDF + LPV/r n caz de efecte adverse la ABC: AZT + (3TC sau FTC) + TDF n anumite situaii: EFV LPV/r (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) + LPV/r11 n caz c nu exist alte opiuni: EFV NVP: (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) +NVP6 (monitorizarea funciilor hepatice) CDU + TARV + indicaii pentru tratamentul HEP-B TDF1 + FTC2 + EFV 10 TDF1 + 3TC + EFV 10 EFV AZT: TDF + (3TC sau FTC) + AZT AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 EFV ABC: AZT + 3TC + ABC4, 5, 12 TDF +FTC + ABC5, 12 AZT + 3TC7 + EFV CDU + TARV + indicaii pentru tratamentul TBC AZT 3, 9 + 3TC + EFV10 TDF1 + FTC2 + EFV 10 n caz de efecte adverse la EFV: AZT + 3TC + ABC4, 5, 12 ABC + ddI + (LPV/r + r)13 (dac cu rifampicin) AZT + (3TC sau AZT + 3TC + TDF + PI2/r + trecerea la rifabutin ABC + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin AZT + (3TC sau FTC) + TDF + LPV/r ABC + ddI + LVP/r + (TDF sau 3TC sau FTC)8 LPV/r + PI2 + (TDF sau 3TC sau FTC)

21

AZT + (3TC sau FTC) + TDF AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 n caz de efecte adverse la AZT: TDF + (3TC sau FTC) + EFV n caz c nu exist alte opiuni: EFV NVP: (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) +NVP6 (monitorizarea funciilor hepatice) CDU + TARV + indicaii pentru tratamentul HEP-C TDF1 + (3TC sau FTC2) + EFV 10 EFV ABC4, 5, 12, 15 : TDF + (3TC sau FTC) + ABC 15 AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 ABC d4T: d4T + (3TC sau FTC) + TDF Ca excepie: EFV LPV/r: TDF + (3TC sau FTC) + LPV/r11 d4T + 3TC + LPV/r TARV + HEP-B Linia I de preferin TDF1 + (3TC sau FTC2) + EFV

FTC) + TDF + (LPV/r + r) 13 (dac cu rifampicin) ddI + 3TC + (LPV/r + r)13 (dac cu rifampicin)

TDF14 + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin

PI0 PI1: TDF + (3TC sau FTC) + PI1/r ddI + (3TC sau FTC) + PI1/r

TDF + 3TC + PI1/r + PI2 16

Linia I alternativ n caz de contraindicaii pentru TDF & 3TC/FTC: AZT + FTC/3TC + EFV AZT + (3TC sau FTC) + TDF AZT + 3TC + ABC4,5 AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10

Linia II de preferin TDF + AZT + 3TC + LPV/r ABC + ddI + LPV/r + (TDF sau 3TC sau FTC)

Linia II alternativ (TDF sau 3TC sau FTC) + LPV/r + PI2

Scheme TARV pentru adulii i adolescenii cu mono-infecie HIV Linia I de preferin Linia I alternativ Linia II de preferin (AZT3 sau TDF1) + (3TC sau AZT + (3TC sau FTC) + TDF Dac TDF i 3TC/FTC au FTC 2) + (EFV sau NVP) euat: (TDF sau AZT) + (3TC sau (ABC sau AZT) + ddI + FTC) + ABC4,5 LPV/r AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV 10 Ca excepie: n cazul n care AZT i 3TC/FTC i ABC au fost deja administrate: (TDF sau FTC/3TC) + ddI +

Linia II alternativ AZT + ddI + LPV/r n caz de contraindicaii sau utilizare anterioar a AZT & ABC: d4T + (3TC sau FTC) + LPV/r (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) + LPV/r + PI2

22

(TDF sau AZT) + (3TC sau FTC) + LPV/r

LPV/r n caz de efecte adverse la ABC AZT: AZT + TDF + (3TC sau FTC) + LPV/r Schimbarea a dou remedii i a se considera Darunavir / Tipranavir, i Enfuvirtid

TARV + HEP-C Linia I de preferin TDF1 + (3TC sau FTC2) + EFV

Linia I alternativ EFV ABC: TDF + (3TC sau FTC) + ABC AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 ABC d4T: d4T + (3TC sau FTC) + TDF Ca excepie: ABC PI/r: TDF + (3TC sau FTC) + PI0/r d4T + 3TC + PI0/r

Linia II de preferin ABC + ddI + LPV/r TDF d4T 3TC FTC d4T + (FTC sau 3TC) + LPV/r

Linia II alternativ PI0 PI1: (TDF sau d4T) + (FTC sau 3TC) + PI1/r TDF + (FTC sau 3TC) + PI1/r + PI2

Scheme TARV pentru copiii cu mono-infecie HIV Linia I de preferin Linia I alternativ (ABC sau AZT3) + 3TC + NVP AZT + 3TC + ABC4,5 (ABC sau AZT3) + 3TC + EFV Ca excepie: AZT + 3TC + LPV/r

Linia II de preferin ddI + (ABC sau AZT) + LPV/r ABC + 3TC + LVP/r

Linia II alternativ

Profilaxia transmiterii materno-fetale a infeciei HIV Mame HIV+ ce nu au Mame HIV+ necesitnd indicaii pentru TARV TARV Mam: Mam (CD4 <200) AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + NVP n caz de anemie, ABC + 3TC n caz de anemie, ABC + 3TC + LPV/r + NVP Copil: AZT sirop 7 zile Mam (CD4 200 -350): AZT + 3TC + LPV/r n caz de anemie, ABC + 3TC + LPV/r Copil: AZT sirop 7 zile

Mame HIV+ n TARV Potrivit indicaiilor clinice, cu excepia EFV

Mame HIV+ fr profilaxie n timpul sarcinii (i/sau naterii) Mam: AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC 7 zile n caz de anemie, ABC + 3TC + NVP ABC + 3TC 7 zile Copil: AZT sirop 4 sptmni + 3TC 4 sptmni + NVP Not: n cazul n care mama HIV+ nu a primit nicio profilaxie ante- i intra-partum, copilului i se va administra schema de profilaxie post-expunere [AZT sirop 4 sptmni + 3TC 4 sptmni + NVP (2 administrri, cu interval de 72 ore)] dac de la natere nu au trecut mai mult de 48-72 ore. n caz contrar, copilul va fi monitorizat potrivit protocoalelor pediatrice.

1 2

T enofovir este INTI cel mai puin hepatotoxic i este activ contra HIV i HVB. Emtricitabina i lamivudina sunt remedii similare, cu aceeai eficacitate. Lamivudina nu trebuie s fie niciodat utilizat mpreun cu emtricitabina, din moment ce ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. Este preferabil a se utiliza formule de remedii combinate, inclusiv tenofovir i
23

emtricitabin, care sunt active contra HIV i HVB 3 n caz de combinare a zidovudinei i lamivudinei se prefer utilizarea medicamentului combinat care include ambele remedii ntr-un singur comprimat. 4 n caz de combinare a abacavirului cu zidovudin i lamivudin se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe toate trei ntr-un singur comprimat. n caz de combinare a abacavirului i lamivudinei se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe ambele ntr-un singur comprimat. 5 Este posibil a utiliza strategia de simplificare a schemelor de tratament ARV atunci cnd dup utilizarea cu succes a schemei precedente cu INNTI (sau IP/r) (ncrctur viral nedetectabil) este indicat administrarea a trei INTI. 6 Nevirapina este remediul cel mai hepatotoxic. n cazul n care alte opiuni nu sunt posibile, efavirenz poate fi substituit cu nevirapin cu monitorizarea funciilor hepatice. 7 Lamivudina este activ contra HIV i HVB dar la pacienii cu HVB este preferabil utilizarea remediilor combinate. Lamivudina nu trebuie niciodat s fie utilizat mpreun cu emtricitabina, deoarece ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. 8 Terapia de susinere cu lamivudin, emtricitabin sau/i tenofovir este utilizat pentru prevenirea activrii HVB. 9 Metadona ar putea substanial majora concentraia zidovudinei. Semnificaia clinic a unei atare interaciuni nu a fost studiat detaliat i se impune monitorizarea minuioas a efectelor adverse. 10 Efavirenz micoreaz considerabil concentraia metadonei (circa 60%), astfel frecvent se atest sindrom de abstinen metadonic. De regul, se impune necesitatea creterii dozei metadonei (n mediu, cu circa 50%). 11 Potrivit datelor disponibile, lopinavir/ritonavir ar putea diminua concentraia metadonei, cauznd abstinen metadonic, sau sporete concentraia metadonei (n dependen de trsturile metabolice individuale), astfel s-ar putea s fie necesar ajustarea dozei metadonei. Este necesar monitorizarea minuioas a statului pacientului dat. 12 Abacavir ar putea moderat micora concentraia metadonei. Dei riscul abstinenei metadonice este mic, iar necesitatea coreciei dozei de metadon este puin probabil, pentru unii pacieni se poate anticipa majorarea dozei metadonei. 13 Lopinavir/ritonavir cu dozaj suplimentar de ritonavir (LPV/r + r) pentru tratamentul pacienilor cu co-infecie HIV/TBC crora li se administreaz tratament cu rifampicin contra TBC: prescrierea suplimentar a 300 mg de ritonavir de dou ori timp de 24 de ore (la fiecare 12 ore). 14 Combinarea didanozinei cu tenofovirul nu este recomandat, din cauza creterii toxicitii pancreatice din partea didanozinei i a efectului advers asupra rspunsului imun. Dac didanozina este prescris mpreun cu tenofovir, doza didanozinei urmeaz a fi corectat: 250 mg o dat n zi la pacienii cu masa ponderal mai mare de 60 kg i 125 mg n zi pentru pacienii cu masa ponderal mai mic de 60 kg 15 Abacavir ar putea cauza micorarea concentraiei ribavirinei datorit particularitilor metabolice comune cu citocromii hepatici. Utilizarea abacavirului este asociat cu o probabilitate mai mic de rspuns virusologic susinut (RVS) n caz de tratament concomitent a HVC. 16 Este necesar a se ine cont de faptul c nu toi IP pot fi combinai unul cu altul. Combinarea lopinavir/ritonavir cu saquinavir (n capsule gelatinoase solide) servete drept bun exemplu de combinare a 2 IP.

24

I. Introducere
HIV/SIDA reprezint o maladie cronic pe via, fr vindecare cunoscut, i astfel, persoanele ce triesc cu HIV/SIDA (PTHS) trebuie s fie monitorizate medical pentru restul vieii sale (13). Componenta cheie a tratamentului i ngrijirilor PTHS este acordarea tratamentului antiretroviral (TARV). TARV optimal sporete durata i calitatea vieii pacienilor HIV-infectai i reduce transmiterea mai departe a virusului. OMS aprob o abordare n aspect de sntate public fa de TARV (4 ), care promoveaz selectarea raional i consecutivitatea diverselor clase de remedii ARV n cadrul schemelor de linia 1 i 2, cu opiuni de rezerv; conduita clinic simplificat i standardizat, evidena standardizat pentru pstrarea opiunilor terapeutice, minimizarea efectelor toxice i adverse ale medicamentelor, plus maximizarea aderenei i sprijinului obiectivelor de acces universal la TARV. Obiectivele TARV sunt precum urmeaz: o Clinice: prelungirea vieii i mbuntirea calitii acesteia; o Virusologice: reducerea maximal posibil a ncrcturii virale pentru o perioad maximal posibil de timp, pentru a stopa progresarea maladiei i a preveni i tergiversa dezvoltarea rezistenei medicamentoase; o Imunologice: recuperarea imunologic cantitativ i calitativ, menit s previn debutul infeciilor oportuniste; o Epidemiologice: reducerea transmiterii HIV (5) Anamneza medical, examinarea constatrilor, anamneza exact a terapiei antiretrovirale (TARV), rezultatele de laborator, rezultatele altor proceduri medicale i circumstanele sociale urmeaz s fie documentate pentru ntreaga perioad de tratament, care ar putea dura ani sau chiar decenii. Atare date sunt cruciale att individual pentru pacient, ct i pentru analiza retrospectiv (de exemplu, n procedurile endoscopice, scanarea prin TC, testare microbiologic avansat sau determinarea ncrcturii virale (V)). Pentru a servi acestor scopuri, este recomandabil crearea unui sistem electronic de pstrare a datelor, n particular la nivel clinic. Trebuie s fie asigurat confidenialitatea informaiei medicale. Tratamentul i ngrijirile optimale n HIV urmeaz s fie prestate de echipele clinice. Echipa medical de baz ce asigur conduita de baz a cazului medical al unui pacient ar trebuie n mod ideal s fie format dintr-un medic (deseori, infecionist), o asistent medical i un lucrtor social sau un prestator de servicii nemedicale. Fiecare din membrii echipei are roluri distincte n prestarea tratamentului i ngrijirilor, iar serviciile acestora urmeaz s fie complementare. O reea de ali specialiti i grupuri de auto-ajutor trebuie s fie disponibil n sprijinul PTHS (6). Pentru ntrebrile medicale, reeaua trebuie s includ specialitile n domenii cum ar fi hepatologia, investigaiile endoscopice, dermatologia (cu cunoaterea examinrilor proctoscopice), oftalmologie, neurologie, chirurgie, patologie, oncologie, ginecologie i, uneori, urologie i psihiatrie.

II. Conduita pacienilor cu HIV

Evaluarea clinic a pacienilor trebuie s includ serviciile de testare i consiliere n aspecte de pstrare a sntii n legtur cu HIV, precum i alte maladii care ar putea influena conduita infeciei HIV, n particular interaciunile poteniale cu TARV. Conduita adecvat a PTHS este un proces de lung durat, axat pe necesitile pacienilor: o Testarea iniial la HIV i confirmarea rezultatului. o Consilierea adecvat pe durata procesului de identificare a HIV o Evaluarea clinic o Consilierea pacientului o Monitorizarea sntii pacientului o Iniierea TARV i susinerea acestuia
25

o o o o

Prevenirea i tratamentul infeciilor oportuniste (IO), a altor co -infecii i co -morbiditi Sprijin psihosocial Sprijin pentru aderen ndreptri medicale pentru a asigura continuitatea asistenei.

1. Evaluarea iniial a pacientului

Evaluarea iniial a pacientului se axeaz pe determinarea strii complete a HIV-infeciei acestuia/acesteia, pentru a elabora un fundament pentru conduita clinic ulterioar i pentru ndreptare la serviciile nemedicale, dup caz. Evaluarea iniial a pacientului trebuie s includ: o Confirmarea statutului HIV, potenial cu stabilirea momentului infectrii, dup caz; o Anamneza detaliat personal, familial i medical; o Examenul fizic; o Investigaiile de laborator i altele; plus o Examinrile de ctre specialiti, dup caz; o Monitorizarea stadiilor clinice i imunologice. 1.1. Anamneza personal, familial i medical Pacienii nou-diagnosticai cu infecia HIV sau pacienii noi care au fost tratai i monitorizai n alte localiti trebuie s ofere o anamnez complet nainte de examenul fizic (7). Facei referin la Tabelul 1. Tabelul 1. INFORMAIA
PACIENTULUI DIN ANAMNEZA MEDICAL NECESAR LA EVALUAREA INIIAL A

Informaie general: o Numele i prenumele pacientului o Data naterii o Sexul o Data evalurii Informaia cu privire la testare: o Data primului rezultat pozitiv al testului HIV o Motivul testrii o Ultimul rezultat negativ al testului HIV, dac se cunoate Categoria de transmitere i riscul de expunere la HIV (dac se cunoate): o Consumul de droguri injectabile o Sexual (heterosexual, homosexual, felurile de relaii sexuale: orale, vaginale, anale) o Transfuzia de snge sau produse din snge, transplantul de organe i esuturi o Transmiterea infeciei de la mam la ft o Expunerea profesional (descriei) o Nu se cunoate o Statutul HIV al partenerului(lor) sexual(i) (dac se cunoate) o Factorii de risc ai partenerului(lor) sexual(i), dac se cunoate Timpul i locul (ara) infectrii, cele mai probabile sau cunoscute a Istoricul tratamentul i ngrijirilor pentru HIV (facei referin la Anexa 1): o Timpul i locul tratamentului sau serviciilor aferente HIV precedente, inclusiv ntreruperile tratamentului, o Regimurile curative o Efectele adverse o Aderena o Datele de laborator (numrul limfocitelor CD4, V, electroliii, funciile hepatice, funciile renale,
26

analiza general a sngelui, n ordine cronologic pentru pacienii cu infecie mai veche (cu durata de civa ani) (7 )) o Rezultatele documentate ale testelor precedente la rezisten (dac au fost efectuate) Afeciunile i strile aferente HIV: o tuberculoza o infeciile respiratorii o infecii virale, alte infecii bacteriene i micotice o hepatitele virale C i B o neoplasme o alte Alte maladii i stri: o Spitalizri o Intervenii chirurgicale o Afectarea sntii mintale (depresie, etc.) o Afeciuni renale sau hepatice o Afeciuni endocrinologice o Infeciile cu transmitere sexual o Vaccinrile o Alergii o Schimbri n constituia corporal o Medicaiile curente Anamneza medical familial (diabet zaharat, hipertensiune, leziuni cutanate, formaiuni maligne, etc.) Afeciunile cardiovasculare i riscurile pentru maladie (obezitatea, fumatul, hipertensiunea, etc.) Contacte cu pacienii cu TBC (ale pacientului sau membrilor familiei sale) b Medicaia curent (inclusiv, terapia de substituie opioid (TSO)) Consumul de substane: o Consumul ilicit de droguri (n trecut i n prezent) o Consumul de alcool Sntatea reproducerii i sexual: o Metodele contraceptive pentru pacienii de gen feminin o Sarcini (precedente, curent, planificat) o Practici sexuale (oral, anal, vaginal) Anamneza social: o Situaia de via (parteneri / so/soie / membrii familiei, copii, etc.) o Angajarea n cmpul muncii i ocupaia o Reelele de suport (asigurrile social i de sntate, grupuri comunitare, care cunosc statutul HIV al pacientului, etc.) a Util pentru epidemiologie, subtipul de virus i pentru profilul unei tulpini eventual rezistente la medicamente. b Pentru evaluarea n continuare a TBC facei referin la Capitolul 4, Conduita tuberculozei n coinfecia cu HIV. 1.2. Examenul fizic Examenul fizic trebuie s documenteze simptomele i semnele la prezentare i rezultatele ce pot fi reproduse, astfel nct ali medici s poat determina schimbrile n stare. Sunt preferabile o anamnez i un chestionar de examinare standardizate; facei referin la Tabelul 2.
27

Tabelul 2. Examenul fizic iniial. Starea general: o Talia i ponderea corporal o Lipodistrofia o Indicele Karnowsky sau alt scar standardizat pentru bunstarea general Indicii fiziologici vitali: o Tensiunea arterial o Temperatura o Pulsul o Rata respiraiei Nodulii limfatici Tegumentele cutanate (ntreg corpul), n particular, depistarea: o Semne active sau n anamnez de zona zoster o afeciuni hepatice o sarcomul Kaposi o dermatita seboreic o locurile de injectare ale CDI Documentarea afeciunilor tegumentelor cutanate, cum ar fi poriuni decolorate (vitiligo), brune sau ntunecate, este optimal efectuat prin fotografiere; alte posibiliti includ conturarea suprafeei poriunii afectate pe o folie transparent, ce ar permite compararea cu examinrile ulterioare. Orofaringe o Starea cavitii bucale i a dinilor o Stomatita candidozic o Leucoplachia viloas a cavitii bucale o Sifilisul primar Torace i plmni: o Semnele toracice (respiraia, tuse, dispnee) o Forma toracelui o Controlul riscului de emfizem Examenul glandelor mamare (la pacienii de gen feminin i masculin) pentru control n materie de risc de carcinom. Examenul cardiac pentru informaie iniial unde este posibil un risc mai ridicat de complicaii cardiovasculare ale TARV (8, 9) sau riscul de endocardit la consumatorii de droguri injectabile (CDI) Examenul abdominal i al sistemului gastrointestinal (pentru informaie iniial pentru efectele adverse ale TARV, n particular n cazurile de hepatite cronice, intoxicaii alcoolice i ciroze hepatice): o Consistena, dimensiunile i forma ficatului i splinei o Motilitatea intestinal o Sensibilitatea o Rigiditatea muchilor abdominali o Nausea, voma, disfagia Examenul regiunii genitale i anale: o herpes simplex o citomegalovirus (CMV) o sifilis o infecii condiionate de papiloma virusului uman (PVU), (condiloame acuminate, carcinomul anal)
28

(10), alte ITS o disfuncia erectil Extremitile inferioare (motricitatea, mobilitatea, lipodistrofia) pentru obinerea informaiei iniiale pentru efectele adverse ale TARV Starea neurologic (de asemenea, semne de neuropatie) Starea psihic Funciile vizuale i auditive 1.3. Examenul de laborator i alte investigaii Tabelul 3. Investigaiile de laborator. Testele de depistare i evaluare HIV: o Testarea serologic pentru HIV (tipic, reacia imunoenzimatic (ELISA) sau testul sanguin rapid), urmat de testul de confirmare (tipic, Western blot) (11); o Numrul limfocitelor CD4 pentru determinarea severitii imunodeficienei; la femeile gravide raportul procentual al limfocitelor CD4 (12, 13); precum i o Testarea ncrcturii virale (V) prin intermediul reaciei de polimerizare n lan (RPL), pentru determinarea gradului de replicare viral. a Testele la alte boli infecioase: Teste de rutin: o Testul pentru cercetarea de laborator a maladiilor venerice (VDRL) la sifilis; o Testrile serologice la viruii hepatitelor C i B (VHC i VHB) adic, anticorpii la VHC i antigenul de suprafa al hepatitei B (HBsAg) b o Radiografia toracic, o dat n an, sau mai frecvent, la necesitate o Controlul ginecologic, o dat n an, sau mai frecvent, la necesitate Potrivit indicaiilor: o Frotiu vaginal, penian sau anal (dup caz) pentru depistarea gonoreei i Chlamydia trachomatis; o antigenului de Cryptococcus atunci, cnd numrul limfocitelor CD4 este sub 200/mm3 cu semne clinice de criptococoz; o Antigenemia CMV (antigenul precoce pp65), atunci cnd numrul de limfocite CD4 este sub 100/mm3.c Testele de laborator generale: o Electroliii (sodiu, potasiu); o Funciile hepatice (alaninaminotransferaza (AlAT), aspartataminotransferaza (AsAT), fosfataza alcalin); o bilirubin; o Funciile renale (ureea sanguin, creatinina); o Lactatdehidrogenaza (LDH) (rennoirea general a celulelor n limfoame, semne de infecii pulmonare, infarctul de miocard, afeciuni musculare, etc.) o Testul rapid (raportul internaional normalizat (RIN), sau timpul protrombinic) o Analiza general a sngelui, cu difereniere i numrul de trombocite; precum i o Testul la sarcin, anterior iniierii TARV. Dac sunt disponibile: o Glucoza pe nemncate o Colesterolul (lipoproteina cu densitate mare (LPDM), lipoproteina cu densitate foarte sczut (LPDFS)) o Trigliceride o Lipaza o Proteina C-reactiv (PCR) o Hormonul stimulator al tiroidei (TSH)
29

Este preferat efectuarea testelor la acelai laborator pentru a exclude divergenele de ordin tehnic. Pentru informaie ulterioar cu privire la testare la hepatite, facei referin la Protocoalele 6 i 7, Conduita co-infeciei hepatita C i HIV c Depistarea foarte precoce a infeciei CMV este posibil i reprezint un marcher bun pentru rspunsul la tratament n infecia cu CMV. 1.4. Investigaii suplimentare
b

Tabelul 4. Alte investigaii. o testul tuberculinic cutanat a o microscopia frotiului sputei, dac sunt prezente semne de TBC (ex., tuse). o Testul serologic la imunoglobulina G (IgG) contra toxoplasmei i informaia despre riscul infeciei, n caz de rezultat negativ; o ECG (iniial pentru comparaie graie riscului mai mare de afeciuni cardiovasculare n caz de TARV) (14) o Examenul ultrasonografic al abdomenului i endoscopia, la necesitate a Pentru informaie suplimentar cu privire la testele tuberculinice cutanate facei referin la Capitolul 4, Conduita co-infeciei TBC i HIV. n funcie de maladiile concomitente pe care le prezint pacientul, s-ar putea s fie necesare i alte investigaii, n funcie de comoribiditile individuale, de exemplu, n co-infeciile VHC/HIV sau VHB/HIV, ultrasonografia abdomenului pentru msurarea nodulilor limfatici, dimensiunii i formei ficatului i splinei; sau n prezena semnelor clinice de afeciuni ale sistemului gastrointestinal (SGI), endoscopia SGI superior i inferior. Constatrile endoscopice trebuie s fie documentate prin fotografii. Tabelul 5. Consultul altor specialiti o Examenul neurologic atunci cnd HIV este diagnosticat primar (polineuropatie periferic); o examenul oftalmologic o dat la fiecare trei luni pentru depistarea retitinei CMV atunci cnd numrul limfocitelor CD4 este <100/mm3; o examenul ginecologic, inclusiv frotiul Papanicolau o dat la fiecare ase luni (pentru depistarea carcinomului mediat de papiloma virusul uman (PVU));1 precum i, o alte consultaii ale specialitilor, dup necesitate.

2. Consilierea n aspecte legate de HIV-infecie

Conduita adecvat a pacienilor ce triesc cu HIV/SIDA reprezint un proces exhaustiv pe via axat pe nevoile pacientului. Aceasta trebuie s includ: o Monitorizarea sntii pacientului; o Iniierea TARV i aderena la acesta; o Prevenirea i tratamentul infeciilor oportuniste (IO), a altor co-infeci i a co-morbiditilor; o Sprijinul psihologic; o Sprijin n aderen; o Consiliere; precum i o ndreptarea medical pentru a asigura continuitatea ngrijirilor. Consilierea pacienilor este o component esenial a strategiei conduitei pacientului. Aceasta trebuie s demareze cu evaluarea i dezbaterea condiiilor sociale ale pacientului, care ar putea fi factori determinani ai cooperrii pe durata tratamentului. Printre acetia se numr: o parteneriate i calitatea
1

Nu exist dovezi concludente pentru recomandarea frotiurilor Papanicolau rectale de rutin la momentul elaborrii acestui protocol. Pentru informaii suplimentare, facei referin la Capitolul 9. Asisten n sntatea sexual i a reproducerii persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA.

30

o angajarea n cmpul muncii, felul de serviciu i condiiile de lucru o persoanele care ar trebuie s fie informate despre statutul HIV seropozitiv o persoanele cu care prestatorii de asisten medical ar putea discuta aspectele ce in de sntatea pacientului o relaiile familiale o disponibilitatea pstrrii sigure la temperaturi sczute a medicamentelor o factorii ce in de stilul de via care ar putea interfera cu tratamentul (16-18). Prestatorii de asisten medical, care consiliaz PTHS, trebuie s se asigure c un anumit volum de informaie este discutat i neles de ctre pacient, precum urmeaz: o Reducerea riscului (sexul protejat, practicile de injectare, etc.) trebuie s fie explicat, inclusiv pericolul la care sexul neprotejat cu partenerii HIV-pozitivi ar putea conduce la super-infecie cu o alt tulpin de HIV i cu rezisten posibil la remediile antiretrovirale (ARV) (19). o n caz de rezultate serologice negative la toxoplasm, trebuie s fie explicate calea de transmitere i modalitile de prevenire a infeciei (inclusiv, riscurile asociate cu animalele de cas). (facei referin la Capitolul 2, Conduita infeciilor oportuniste i ale simptomelor generale n HIV/SIDA). o Aa cum co-infeciile VHB/HIV i VHC/HIV sunt frecvente i prezint dificulti medicale ulterioare, trebuie s fie accentuat prevenirea acestora. La fel de important este consilierea n reducerea riscului de afectare hepatic i prevenirea transmiterii de la mam la copil (PTMC)2. o Pacienii trebuie s fie informai despre semnele IO posibile i s fie ncurajai s fie supui unor ulterioare evaluri. Pentru informaie suplimentar, facei referin la Capitolul 2, Conduita infeciilor oportuniste i a simptomelor generale n HIV/SIDA. Importana stoprii consumului ilicit de droguri trebuie s fie discutat cu consumatorii. Dac un pacient nu este capabil sau nu dorete s sisteze consumul, urmeaz a fi discutate avantajele msurilor de reducere a riscului, inclusiv avantajele reducerii consumului de droguri; neinjectarea; a nu utiliza n comun acele, seringile sau alt echipament de injectare; precum i terapia dependenei opioide (cum ar fi, TSO). Pentru informaii suplimentare, facei referin la Protocolul 5, Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA. n baza evalurii condiiilor sociale, trebuie s fie ncurajate deprinderile zilnice sntoase somnul, nutriia, efortul fizic. Pacienii pe cale s nceap TARV trebuie s fie consiliai n aspecte de: o aderen (facei referin la compartimentul II.4.3, expus n continuare) o toxicitatea posibil a remediilor antiretrovirale (ARV) (facei referin la compartimentul II.5.4 din continuare) o interaciunile medicamentoase (facei referin la compartimentul II.5.6 din continuare) o contracepia sigur atunci, cnd schema ARV conine EFV (pentru informaii suplimentare, facei referin la Capitolul 9, Sprijinul sntii sexuale i reproductive). Pacienii trebuie s fie informai, de asemenea, despre responsabilitile legale (dac e aplicabil) i despre drepturile acestora i s fie ndreptai la alte servicii corespunztoare. Pacienii trebuie s fie informai despre aspectele corelate cu imunizarea (inclusiv, pentru deplasri) i riscurile profesionale.

3. Prevenirea infeciilor oportuniste i a altor infecii

o Msurile de profilaxie a TBC sunt unele din cele mai importante. Pentru detalii suplimentare cu privire la conduita pacienilor cu infecie mixt HIV-TBC i profilaxia TBC active, facei referin la Capitolul 4, Conduita pacienilor cu infecie mixt TBC i HIV. Profilaxia cu izoniazid la persoanele sero-pozitive este efectuat la cei ce au fost n contact cu TBC activ, dup excluderea maladiei,
2

Pentru informaii suplimentare, facei referin la Capitolul 6 Conduita co-infeciei hepatita viral C i HIV, Capitolul 7 Conduita co-infeciei hepatita viral B i HIV, i Capitolul 8 Prevenirea hepatitelor A, B, C i a altor factori hepatotoxici la persoanele ce triesc cu HIV/SIDA.

31

precum i la persoanele ncarcerate, reieind din prevalena relativ nalt a TBC n instituiile penitenciare. Din moment ce persoanele seropozitive prezint un risc crescut de infectare cu VHC i VHB, fapt ce de la sine ar putea constitui o problem considerabil pentru sntate, este important a sublinia importana profilaxiei acestor infecii. Nu mai puin important este a oferi recomandri cu privire la reducerea riscului leziunilor hepatice i la profilaxia transmiterii materno-fetale.3 PTHS trebuie s fie imunizai contra hepatitelor B i A, precum i contra gripei. Pentru informaii suplimentare, facei referin la Capitolul 12, Imunizarea persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc pentru HIV. Fiecrui pacient cu numrul limfocitelor CD4 sub 200 celule/mm3 trebuie s i se administreze profilaxie contra anumitor infecii oportuniste, n particular, contra pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii (PPC). Cotrimoxazolul trebuie s fie administrat pn cnd numrul limfocitelor CD4 va depi 200/ mm3 timp de mai mult de trei luni dup iniierea TARV. Pentru informaii suplimentare, facei referin la Capitolul 2, Conduita infeciilor oportuniste i a simptomelor generale ale HIV/SIDA. Dac pacientul nu are anticorpi contra Toxoplasma, este important a-l informa despre cile de transmitere a toxoplasmozei i despre metodele de profilaxie a acestei infecii (inclusiv, riscul legat de animalele domestice) (Pentru detalii suplimentare, facei referin la Capitolul 2, Conduita pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale HIV/SIDA.

4. Tratamentul antiretroviral
4.1. Iniierea TARV Momentul oportun pentru iniierea TAV mai este nc discutat (20). O analiz a ctorva studii de cohort i ghiduri indic o viziune rspndit pe larg cum c numrul limfocitelor CD4 este cel mai bun marcher, iar ncrctura viral al doilea marcher pentru luarea acestei decizii (21-31 ). Anterior iniierii TARV, urmeaz s fie oferit sprijinul necesar pentru asigurarea aderenei la tratament; facei referin la compartimentul II.4.3 ce urmeaz.
4.1.1. Considerente clinice i imunologice

OMS recomand iniierea TARV n baza criteriilor clinice i imunologice, precum prezentate n Tabelul 6 Tabelul 6. Recomandrile pentru iniierea TARV la PTHS. Stadiul clinic dup Numrul limfocitelor CD4 a OMS 1 <350/mm3 2 <350/mm3 3 <350/mm3 4 Indiferent de numrul limfocitelor CD4
a

Recomandrile Iniierea tratamentului Iniierea tratamentului Iniierea tratamentului Tratament

Facei referin la Anexa 2 pentru descrierea stadiilor clinice i la Anexa 2.5 pentru clasificarea clinico-imunologic a infeciei HIV la aduli (CDC, 1993). b Atunci cnd numrul limfocitelor CD4 este n jur de 350 celule, iniiai discuiile cu pacientul cu privire la proximitatea necesitii iniierii TARV i pregtirii pentru demararea acestuia. Indicaiile pentru TARV potrivit clasificaiei CDC I categorie: pacienii simptomatici, SIDA sunt tratai la orice valoare a celulelor CD4 sau ARN HIV II categorie: pacienii asimptomatici sunt tratai dac nivelul celulelor CD4 <350 pe mcl la orice valoare a ARN HIV
3

Pentru informaii suplimentare, facei referin la Capitolul 6 Conduita co-infeciei hepatita viral C i HIV, Capitolul 7 Conduita co-infeciei hepatita viral B i HIV, i Capitolul 8 Prevenirea hepatitelor A, B, C i a altor factori hepatotoxici la persoanele ce triesc cu HIV/SIDA.

32

III categorie: pacienii asimptomatici i CD4 >350 pe mcl, sunt tratai n funcie de nivelul HIV (>100.000 cpii/ml)
Not: Pentru identificarea indicaiilor pentru iniierea imediat a TARV se recomand de utilizat numrul de limfocite CD4 (<350 pe mcl) i nivelul ARN HIV (>100.000 cpii/ml).

Decizia vis-a-vis de iniierea TARV trebuie s se bazeze pe dou rezultate diferite ale numrului de limfocite CD4, n mod ideal la o distan de cel puin 7 zile, din cauza n variaiile caracteristice numrului de limfocite CD4, precum i pentru a exclude erorile de laborator i alte variaii (de exemplu, maladiile concomitente). n cazul unor maladii concomitente acute, testul CD4 urmeaz a fi repetat doar dup reconvalescena de acea maladie. Totui, terapia nu trebuie s fie amnat n cazul n care pacientul se simte ru, sau dac al doilea test CD4 nu poate fi uor efectuat. Dac nu exist testul CD4, decizia de iniiere a TARV poate totui fi luat doar n baza criteriilor clinice n stadiul 3 sau 4 al maladiei. Numrul iniial de limfocite CD4 la debutul TARV (n mod ideal, determinat atunci cnd pacientul nu sufer de o infecie oportunist activ major) reprezint un factor crucial n determinarea pronosticului, rspunsului la TARV i pentru monitorizarea rspunsului imunologic ulterior la TARV.
4.1.2. Considerente pentru ncrctura viral

ncrctura viral este asociat cu scderea numrului de limfocite CD4. V, de sine-stttor, nu reprezint un marcher pentru iniierea TARV. Totui, n cazul n care ncrctura viral depete 100.000 copii/ml (aceasta poate crete pn la 1 milion de copii), diminuarea numrului de limfocite CD4 poate fi rapid. De aceea, se recomand a examina oportunitatea iniierii TARV atunci cnd numrul limfocitelor CD4 ajunge la cota 350 celule n mm3, dac V depete 100.000 copii/ml. n timp ce testarea ncrcturii virale este mai costisitoare, este important a deine aceast informaie iniial pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului. Dac ncrctura viral nu este disponibil, atunci numrul limfocitelor CD4 i simptomele clinice sunt suficiente pentru a lua deciziile cu privire la iniierea tratamentului. Lipsa RPL i a datelor cu privire la ncrctura viral nu trebuie s serveasc drept criterii pentru excluderea tratamentului.
4.1.3. Considerente pentru testarea rezistenei medicamentoase

Opiniile variaz cu privire la testarea pentru rezistena medicamentoas anterior tratamentului de prima linie. n regiunile cu rezisten primar nalt, o atare testare este recomandabil. n Europa, studiile efectuate n centre multiple au indicat o prevalen general de 10 la sut a rezistenei la indivizii HIVinfectai nou-diagnosticai ntre anii 1996 i 2002 (32). Un studiu efectuat asupra a 40 de orae din Statele Unite a constatat un nivel de rezisten de 14 la sut (33 ). Cele mai mari valori din astfel de studii au rezultat n Spania cu 26 la sut (34) i 19 la sut n San Francisco (35). n rile cu un istoric scurt sau fr practic de administrare a TARV, riscul transmiterii unei tulpini HIV rezistente la medicamente este considerabil mai mic, iar remediile pentru terapia antiretroviral intens activ (TARVIA) de linia 1, recomandate n continuare (compartimentul II.4.2) sunt extrem de eficiente pentru tratamentul pacienilor infectai care nu au fost tratai cu TARV anterior. Este important a avea implementate strategii populaionale pentru rezistena medicamentoas a HIV pentru monitorizarea apariiei i rspndirii rezistenei medicamentoase a HIV, cu acionarea la primele semne de alert cu privire la apariia rezistenei medicamentoase ntru minimizarea aciunii sale i a rspndirii acesteia. OMS nu recomand testarea individual a rezistenei medicamentoase anterior iniierii TARV n condiiile n care sectorul public presteaz doar scheme TARV de prima linie, deoarece indiferent de rezultate, TARV nu va fi influenat. n schimb, la adaptarea recomandrilor naionale pentru TARV de prima linie trebuie s se in cont de studiile de supraveghere care demonstreaz c nivelul rezistenei medicamentoase la nivelul populaiei ce depesc pragul de 5 la sut (36, 37). Facei referin la Anexa 3 pentru informaii suplimentare cu privire la testarea rezistenei. Acolo unde resursele sunt disponibile (37-39 ), iar sistemul public ofer mai mult dect o singur schem TARV de prima linie, testarea iniial a rezistenei medicamentoase ar putea facilita selecia TARV optimal; probabil, n multe locuri
33

costul i disponibilitatea vor limita rspndirea pe larg a acesteia. 4.2. Schemele TARVIA de prima linie
Se recomand ca doi inhibitori nucleozidici / nucleotidici ai transcriptazei inverse (INTI) i un inhibitor nonnucleozidic al transcriptazei inverse (INNTI) s fie combinai ntr-o schem TARV de prima linie.

Tabelul

TARVIA recomandat pe prima linie Schema TARV 2 INTI + 1 INNTI

Combinaia de remedii ARV ZDV + 3TC + (EFVa sau NVP) sau TDF + FTC + (EFVa sau NVP)

EFV este evideniat ca INNTI de preferin.

(Pentru dozajul recomandat, facei referin la Anexa 4) 4.2.1. Considerente pentru componenta INTI

o Nucleul TARV de prima linie l constituie combinaia din dou INTI. Unul trebuie s fie lamivudina (3TC) sau emtricitabina (FTC); FTC este considerat un medicament echivalent 3TC, att ca eficacitate, ct i ca toxicitate (41 ). Al doilea, cel mai des, este zidovudina (ZDV), analog timidinic (ZDV este de asemenea cunoscut i ca AZT). Exist un volum mare de date i experien de lucru a prestatorilor cu privire la ZDV, aa cum acestea a fost primul remediu ARV cunoscut. o Un alt analog timidinic este stavudina (d4T). Acesta este disponibil ntr-o gam de combinaii cu doze fixe (CDF), este mai puin costisitor dect ZDV i astfel folosit mai pe larg n multe ri. Totui, acesta este mai toxic, iar studiile recente au relevat o proporie mare de efecte adverse pe termen lung n cazul stavudinei (42-49). Multe din recomandrile naionale i internaionale se dezic de administrarea acestuia la iniierea TARV. Tot mai mult acesta este rezervat ca alternativ pentru ZDV (substituie n cadrul aceleiai clase de remedii) atunci, cnd ZDV urmeaz s fie schimbat sau sistat pe motiv de efecte adverse sau toxicitate. Indiferent de categoria ponderal, sunt recomandate doze mai mici, de 30mg, pentru a reduce toxicitatea. o Ali INTI posibili sunt tenofovirul (TDF), sau abacavirul (ABC) ultimul fiind lsat ca schem alternativ n combinaie cu 3TC sau FTC. Studiile recente indic o superioritate mic a TDF/FTC asupra ZDV/3TC atunci cnd este utilizat n combinaie cu efavirenzul (EFV) (42 ), probabil datorit unei frecvene mai mici a efectelor adverse a componentei TDF. Sunt necesare studii n continuare. Trebuie s fie menionat c ABC posed un risc de sindrom de hipersensibilitate periculos, iar TDF poate cauza leziuni renale, astfel se recomand depistarea anterioar a problemelor renale. o Avantajul TDF i ABC este rezistena lor medicamentoas sczut, fapt ce permite mai multe combinaii INTI pe viitor n sprijinul inhibitorilor proteazei (IP) din linia a doua. Dezavantajele sunt exprimate prin cost, disponibilitate i liceniere, precum i prin lipsa datelor cu privire la eficacitatea lor i experiena din programe, care sunt mai puin exhaustive dect datele cu privire la analogii timidinici (43). o INTI sunt disponibile (sau se anticipeaz s fie pre-calificate i s fie disponibile) n urmtoarele combinaii de doze fixe (CDF), sau forme de administrare ntr-un singur comprimat din partea productorului ce le-a elaborat i a productorilor generici: ZDV + 3TC TDF + FTC; TDF + 3TC ABC + 3TC d4T + 3TC o Un avantaj suplimentar al TDF/FTC i ABC/3TC este disponibilitatea schemelor de administrare unic n zi. Ali INTI i alte combinaii nu se recomand pentru TARV de prima linie (44 ). Exist anumite reguli ce sunt aplicate n cazul INTI:
A nu se combina d-remediile (ddI (didanozina), d4T).
34

 A nu se administra d-remediile ca remedii necombinate n cazul polineuropatiei preexistente. A nu se combina ZDV i d4T. A nu se combina 3TC i FTC. 4.2.2. Considerente pentru componenta INNTI

o Exist doi INNTI, EFV i nevirapina (NVP), care sunt disponibili i recomandai pentru TARV de prima linie. Eficacitatea NVP este comparabil cu cea a EFV (50 ). Ambele exercit toxicitate i efecte adverse considerabile, fapt ce limiteaz utilizarea pe larg a acestora. o Cele mai bune date disponibile sunt pentru schema ZDV + 3TC + EFV (51-53). Aceast combinaie din trei comprimate este administrat n dou prize pe zi. Acioneaz rapid, ncrctura viral scade rapid n primele dou sptmni cu EFV, iar majorarea numrului de limfocite CD4 este comparabil cu alte scheme, iar problemele sunt limitate. o Administrarea EFV trebuie s fie evitat n cazul pacienilor cu afeciuni psihice severe n anamnez, femeile de vrst reproductiv care nu fac uz de contraceptive eficiente i n primul trimestru al sarcinii. n aceste cazuri, NVP este o opiune alternativ. o NVP poate cauza toxicitate hepatic sever, care pare s fie corelat cu gradul de imunosupresie (54), iar utilizarea acestuia este limitat la pacientele de gen feminin cu numrul limfocitelor CD4 <250 celule/mm3 i la brbaii cu numrul de limfocite CD4 <400 celule/mm3. Valorile mai mari de acestea ale numrului de limfocite CD4 sunt asociate cu un risc mai mare de hepatotoxicitate. o Doza NVP urmeaz s fie crescut. Exist o perioad de laten cu durata de 14 zile cu doza de 200 mg NVP administrat o dat n zi la iniierea acestei scheme, pentru o toleran mai bun. Dup 14 zile, dozajul trebuie majorat pn la 200 mg de dou ori n zi. Este studiat posibilitatea administrrii o dat n zi. o Preferin i se acord EFV n cazul n care pacientul este co-tratat de TBC cu rifampicin (pentru detalii suplimentare, facei referin la Capitolul 4, Conduita co-infeciei TBC-HIV). o Combinarea a dou INNTI cu un INTI nu este recomandat (55).
4.2.3. Schemele TARV alternative de prima linie

o Schemele terapeutice de prima linie, formate din trei INTI, cum ar fi ZDV+3TC+ABC i ZDV+3TC+TDF pot fi recomandate n anumite circumstane, atunci cnd INNTI sunt contraindicate sau sunt prea complexe pentru a le administra i au avantajul c acestea pstreaz clasa IP pentru TARV de linia a doua. Aceste scheme pot fi utilizate n urmtoarele circumstane: intolerana sau rezistena la INNTI; dereglri psihiatrice; afeciuni hepatice preexistente creterea nivelului de AlAT cu mai mult de 3 -5 ori i ciroz determinat co-infecia cu HVB sau HVC; infecia cu HIV-2 datorit rezistenei intrinsece fa de clasa INNTI; precum i co-tratamentul TBC la femeile n vrst reproductiv i unde nu poate fi asigurat contracepia sigur, plus i n cazurile n care nu pot fi utilizai NVP i IP amplificai. o ZDV+3TC+ABC demonstreaz pe durat scurt o eficacitate virusologic mai modest, cel puin la pacienii cu ncrctur viral iniial mare, dar o eficacitate imunologic comparativ cu schema ZDV+3TC+EFV (51, 56). ZDV+3TC+TDF este o schem promitoare, dar exist date insuficiente la moment (facei referin la Capitolul 6, Conduita co-infeciei HIV i hepatita viral C, Capitolul 4, Conduita
co-infeciei HIV i tuberculoz, Capitolul 7, Conduita co-infeciei HIV i hepatita viral B).

o Alte scheme triple, formate n baza INTI, cum ar fi ZDV+TDF+ABC, sau TDF+3TC+ddI, au rate inacceptabil de mari de eec virusologic, precum i o inciden mare a mutaiei K65R (57, 58) i nu trebuie s fie utilizate. o IP amplificai sunt, de regul, rezervai pentru TARV de linia a doua. Acetia pot fi utilizai ca parte component a TARV de prima linie n combinaie cu doi INTI atunci, cnd schema cu trei INTI nu este disponibil sau nu este considerat potrivit , sau dac exist contraindicaii pentru INNTI
35

(adic, cnd nu pot fi administrate nici EFV, nici NVP): afeciuni psihiatrice; creterea nivelului de AlAT cu mai mult de 3-5 ori ciroz; sarcin cu valoarea limfocitelor CD4 n limitele 250-350 celule/mm3, n particular n primul trimestru al graviditii (aa cum EFV este contraindicat). infecia cu HIV-2 datorit rezistenei intrinsece fa de clasa INNTI o n cazul n care eueaz o schem TARV de prima linie ce conine un inhibitor al proteazei (IP), exist opiuni reduse pentru schemele de urmtoarea linie, mai ales n contextul abordrii din punct de vedere al sntii publice, sau n cadrul sistemului de sntate din multe ri. Drept consecin, o schem cu IP ce eueaz are mai multe tendine spre rezisten dect o schem INNTI ce eueaz (mutaie punctiform n categoria INNTI). La general, se recomand ca IP s fie rezervai pentru TARV de linia a doua. 4.3. Aderena la TARV Beneficiile unui tratament optimal implic o aderen strict la TARV. Este n deplin msur recunoscut c atunci cnd aderena este mare, exist o reducere dramatic a morbiditii i mortalitii HIV-asociate (59), n timp ce aderena joas conduce la dezvoltarea rapid a rezistenei medicamentoase (60). Nivelurile unei aderene eficiente nu au fost pe deplin definite pentru TARV (existnd diferene ntre un ir de scheme curative), dar nivelurile sub 95 la sut au fost asociate cu un rspuns virusologic i imunologic mai precar, n timp ce nivelurile de 100% par s rezulte n beneficii i mai mari dect 95 la sut (61, 62). Cele mai recente date indic o corelaie ntre rezistena medicamentoas n diverse clase de remedii ARV i aderen (63). Aderena sczut sau insuficient rezult n consecine pentru pacieni, sntatea public i economiile naionale: o Pacienii sunt expui pericolului de dezvoltare a rezistenei virale considerabile, eecului terapeutic i progresare a maladiei (64, 65). Substituirea cu o nou schem terapeutic dup eecul tratamentului rezult, n majoritatea cazurilor, ntr-o aderen mai dificil (mai multe comprimate, efecte adverse, restricii alimentare, toxicitate i complexitatea dozrii). o Creterea numrului de virui rezisteni pare probabil s rezulte n transmiterea acestora indivizilor nou-infectai. Datele din Statele Unite (66) i Europa (67) sugereaz c atare rezisten primar este n cretere, i c rezistena achiziionat exercit un efect negativ asupra rspunsului la TARV. o Din punct de vedere economic, prezena tulpinilor rezistente va rezulta n creterea utilizrii schemelor terapeutice de linia a doua, a treia i de rezerv, care, de regul, sunt mai costisitoare dect schemele de prima linie. o Aderena sczut nseamn, de asemenea, un risc mai mare de progresare a maladiei, ceea ce implic cheltuieli mai mari pentru tratamentul infeciilor oportuniste (68 ).
4.3.1. Obstacolele pentru o aderen mare i strategiile de contracarare

Prestatorii de asisten medical trebuie s depisteze factorii posibili care ar putea s conduc la o aderen precar la tratament i s le abordeze corespunztor. Factorii i strategiile axate pe pacient Rolul pacienilor propriu-zii este fundamental. Nu se poate prezice potenialul de aderen al pacienilor. Studiul care examineaz rolul apartenenei de gen, ras, vrst, modului de transmitere i a nivelului educaional ca indicatori ai aderenei au relevat rezultate inconsistente (69). Ratele aderenei individuale variaz, de asemenea, n timp (70). Majoritatea PTHS luai n tratament vor manifesta la un anumit punct n timp aderen sczut.
36

Obstacolele pentru aderen includ:

o o o o o o

Consumul de substane stupefiante i alcool (ar putea afecta consumul de rutin al medicamentelor) Nutriia precar datorit srciei Convingerile religioase (71) Frica de dezvluire a statului HIV prin administrarea de rutin a medicamentelor Afeciunile psihiatrice (72 ) Frica de efectele adverse i dubiile vis-a-vis de necesitatea medicaiei (73). Educaia n materie de necesitate a TARV Abordarea prompt a concepiilor eronate ale pacientului Evaluarea cu regularitate a angajamentului pacientului pentru TARV Interveniile de la egal la egal (grupuri, prieteni, suporteri ai pacientului) Evaluarea cu regularitate a problemelor de sntate mental Evaluarea deprinderilor comportamentale necesare pentru aderen4 Contactarea serviciilor de asisten social specializate i a altor instituii

Strategiile posibile de redresare includ:

o o o o o o o

Factorii afereni prestatorilor Prestatorii de asisten medical trebuie s neleag clar aderena i rolul su n dezvoltarea rezistenei la oferirea sprijinului aderenei. Profesionitii ce activeaz n domeniul HIV/SIDA solicit educaie continu n aspecte de aderen. Exist cteva strategii pe care prestatorii de asisten medical ar trebuie s le adopte pentru a spori aderena. o Orice centru de tratament al HIV trebuie s dein o strategie scris i cu regularitate revizuit pentru aderen. o Profesionitii din sntate trebuie s fie implicai n programele de sprijin al aderenei (74). o Explorarea preferenelor pacientului pentru implicare ar putea servi drept catalizator pentru aderen. o Serviciile pentru aderen trebuie s fie oferite tuturor pacienilor, innd cont de diversele grade de aderen pe care le etaleaz toi pacienii pe durata tratamentului. o Sprijinul aderenei trebuie s fie continuat i pentru schemele de linia a doua i de rezerv. Eecul tratamentului este punctul cheie pentru fortificarea aderenei i sprijinul interveniilor (75 ). o Aa cum aderena mare este un proces i nu eveniment unic (76), sprijinul trebuie s fie oferit la iniierea TARV, schimbarea TARV i ca supraveghere de rutin. o Prestatorii trebuie s se asigure c pacienii au o nelegere suficient a HIV, relaiei dintre aderen i rezisten, cerinele impuse de schemele de tratament ale acestora i efectele secundare poteniale. Informaia oral trebuie s fie sprijinit de informaia n scris. o Zilnice pentru comprimate, grafice pentru comprimate, containere pentru medicamente i nrolarea familiei i prietenilor ca s le aminteasc, pot toate fi recomandate de ctre prestatorii de servicii medicale (77). o Aderena la TARV este mbuntit acolo unde pacienii au o prere pozitiv despre relaia sa cu medicul su i ali prestatori de asisten medical (78). o Supravegherea precoce trebuie s demareze la dou zile dup iniierea sau modificarea schemei curative, pentru a evalua dac pacientul are nevoie de mai mult informaie sau dac s-au nregistrat careva probleme. o Parteneriatul ntre clinici i organizaiile comunitare poate mbunti prelucrarea informaiei, n special n rndul populaiilor la care accesul este dificil i al grupurilor etnice. Factorii i strategiile aferente schemei terapeutice o Dozajul ce prevede mai mult de dou prize n zi este asociat cu niveluri mai precare de aderen (79), n timp ce probabil nu exist diferene n aderen ntre dozarea n una sau dou prize pe zi (80). n
4

Acestea ar putea fi amplificate prin contactarea persoanelor care ar putea ajuta (asistentele medicale, farmacitii, familia), precum i prin utilizarea orarelor, cutiilor pentru comprimate cu ceas, rutinei de administrare a comprimatelor, strategiilor pentru depla sare i gestiune a dezvluirii sau descoperirii de ceilali

37

schemele terapeutice cu dozare n una sau dou prize pe zi, mai multe din aceste doze sunt administrate mpreun. ntr-o analiz multivariat, administrarea dozei mai trziu dect a fost prescris a fost asociat cu eecul tratamentului (81). o Un numr mic de comprimate administrate este asociat cu probabilitatea nregistrrii unei ncrcturi virale sub 50 copii/ml dup 48 sptmni (80 ). o Nivelurile de aderen nu sunt corelate cu o anumit clas de remedii ARV. Totui, regulile alimentare ce intr n conflict pentru diverse preparate medicamentoase pot fi o problem (82). o Interaciunile medicamentoase i efectele adverse nocive pot influena aderena. Dozele pot fi omise din cauza vomei sau diareii, iar fatigabilitatea poate impune pacienii s omit dozele pe motiv de somn (83).
Strategiile posibile pentru mbuntirea aderenei includ:

o Evaluarea factorilor ce in de stilul de via, cum ar fi alimentarea, somnul i caracteristicile de serviciu i ajustarea corespunztoare a schemelor terapeutice; o Evaluarea preferinelor individuale fa de particularitile regimului curativ, cum ar fi dimensiunea comprimatelor, forma de administrare, povara, restriciile alimentare, etc.; o Demonstrarea pacienilor a comprimatelor anterior selectrii schemei terapeutice; o Educaia n materie de efecte adverse, ameliorarea rapid a acestora i informaia despre sprijinul disponibil; o Eliberarea medicaiei n cantiti mici la intervale frecvente, fapt ce ar putea facilita: Oportuniti pentru redresarea problemelor de aderen anterior ca acestea s conduc la rezisten; Reducerea numrului de cazuri de ntreruperi i utilizare eronat a tratamentului; o Utilizarea opiunilor cu administrare ntr-o singur priz pe zi i a CDF, care ar reduce numrul de comprimate i ar fi extrem de benefice la debutul tratamentului; precum i o Tratamentul sub supraveghere direct (TSD), n particular n staionarele spitaliceti. 4.4. Succesul i eecul TARV Toi pacienii urmeaz s fie monitorizai cu regularitate de ctre medicii clinicieni calificai. La mod ideal, toi trebuie s dein acces att la testele imunologice, ct i la cele virusologice. TARV de succes poate fi definit prin criterii clinice, imunologice sau virusologice (facei referin la Tabelul 8). Tabelul 8. Criteriile tratamentului de succes Virusologice Imunologice Marcherul ncrctura viral (V) Numrul limfocitelor CD4 Termenula 24 sptmni Valorile a 48 sptmni 24-48 sptmni

Clinice Stadiul clinic La 12 sptmni de la nceperea TARV pacientul trebuie s fie asimptomatic sau s prezinte doar unele simptome Stadiul 1 sau 2b

<400 copii/ml

<50 copii/ml

Creterea n comparaie cu valorile iniiale cu cel puin 50-100 celule/mm3

Termenul i valorile sugerate nu trebuie s fie interpretate ca fiind cifre absolute i stricte. Facei referin la compartimentul II.5.3 n continuare pentru informaie suplimentar asupra sindromului inflamator de reconstituire a imunitii (SIRI).
a b

Eecul schemei TARV de prima linie poate fi definit i identificat n trei moduri diferite: clinic, imunologic i virusologic. Cele trei reflect diferite aspecte ale eecului. Astfel, s-a constatat dificil a determina care este cel mai bun indicator cnd de trecut la o alt schem sau care nivel sau valoare urmeaz a fi utilizat, n lipsa unor date clinice finale sigure cu privire la durabilitatea ulterioar a reaciei la medicaia de linia a doua. Exist diverse opinii vis-a-vis de schimbarea de ctre pacient a
38

schemei ce eueaz, indiferent de criteriile utilizate, cu o schem TARV de linia a doua, i cnd urmeaz s fie fcut aceast substituie. Nu exist un consens clar la nivel global asupra definirii eecului terapeutic. n prezent, sunt utilizate diferite valori biologice finale pentru a reprezenta eecul virusologic, imunologic i clinic n diverse medii.
4.4.1. Rspunsul virusologic

o V este cel mai precoce indicator al succesului sau eecului tratamentului, urmat de numrul de limfocite CD4 aproximativ cu o lun mai trziu. n cazuri rare, are loc o reacie paradoxal de eec al rspunsului virusologic i imunologic; de aceea, V trebuie s fie examinat n combinaie cu numrul de limfocite CD4. o Eecul de a diminua ncrctura viral sub 400 copii/ml ctre sptmna 24 a tratamentului, sau sub 50 copii/ml ctre sptmna 48, simbolizeaz eecul virusologic. o Atunci cnd ncrctura viral a sczut deja pn la niveluri nedetectabile, dar dou msurri indic >400-1.000 copii/ml peste 4 8 sptmni, nseamn c exist un risc de eec virusologic (84)5. o Salturile sunt majorri uoare a valorilor ncrcturii virale, de la pragul de testare pn la 50-200 copii/ml. Acestea pot avea loc fr dezvoltarea tulpinilor de virus rezistente (erori de laborator), dar trebuie s constituie motivul unor discuii n materie de aderen (86 ). n aceast situaie, ar putea fi de asemenea util monitorizarea terapeutic a medicaiei (MTM). Orice salt trebuie s fie controlat timp de patru sptmni. o Dac n -a fost depistat vreo cauz pentru eecul virusologic (aderena precar, niveluri medicamentoase suboptimale, interaciunile medicamen t-medicament, etc.), trebuie s se discut schemele terapeutice de linia a doua.
4.4.2. Rspunsul imunologic

o Numrul de limfocite CD4 de sine -stttor poate servi ca indice al eecului sau succesului tratamentului. o n medie, o cretere a numrului de limfocite CD4 cu circa 150 celule/mm3 are loc n primul an la pacienii care n -au mai beneficiat anterior de tratament (87, 88). Eecul majorrii numrului de limfocite CD4 peste valoarea de 50 celule/mm3 pe durata primului an de TARV este considerat drept eec imunologic. o Dac numrul de limfocite CD4 nu crete timp de ase luni, urmeaz s fie reevaluat i asigurat aderena la tratament.
4.4.3. Rspunsul clinic

o De regul, stadiul clinic al pacienilor diminueaz i acetia devin asimptomatici (stadiul 1) sau prezint semne i simptome moderate sau minore asociate HIV (stadiul 2). o Unele IO din stadiul clinic 3 sau 4 pot recidiva, iar semnificaia de prognostic a candidozei orale i esofagiene n particular nu este ntotdeauna clar definit. o Totui, de regul, prezentarea unui stadiu nou sau recidivarea stadiului 3 sau 4 (IO sau alte maladii aferente HIV) dup iniierea TARV este un indicator al eecului clinic.
4.4.4. Rspunsurile virusologic i imunologic disociate

n pofida persistenei nivelului sczut, dar detectabil, al viremiei (V suprimat sub nivelul normal stabilit), numrul limfocitelor CD4 poate rmne stabil sau chiar s se majoreze la unii pacieni crora li se administreaz TARVIA (8991 ). ntr-un studiu mare ntre cohorte chiar i n cazul acelor pacieni, la care s-a nregistrat un eec virusologic la 3 clase i la care s-a continuat administrarea TARVIA, viremia sub 10.000 copii/ml sau o suprimare cu cel puin 1,5 log copii/ml mai puin dect valoarea nainte de terapie, n-a fost asociat cu o diminuare a numrului de limfocite CD4 (92, 93).

Cartierul General al OMS constat c n-a fost definit valoarea optimal a ncrcturii virale la care TARV urmeaz s fie schimbat. Totui, valorile ce depesc 10.000 copii/ml au fost asociate cu progresarea clinic ulterioar a maladiei i o descretere apreciabil a numrului de limfocite CD4. n mediile cu resurse limitate, OMS la nivel global a optat provizoriu pentru valoarea de 10.000 copii/ml, ca recomandare interimar pentru trecerea la TARV de linia a doua, dac V este utilizat ca criteriu (85).

39

4.5. Schemele TARVIA de linia a doua o La identificarea eecului schemei de prima linie, se recomand ca toate remediile s fie substituite i atunci pacientul trece pe schemele terapeutice de linia a doua. o TARV de linia a doua reprezint urmtoarea schem utilizat potrivit consecutivitii stabilite, imediat dup euarea schemei TARV de prima linie. Categoria medicamentoas a IP este rezervat pentru utilizarea ca schem de linia a doua. n mod ideal, sunt recomandai IP amplificai cu ritonavir, n combinaie cu doi ageni din clasa INTI. Facei referin la Tabelul 9 pentru schemele terapeutice ARV de linia a doua. Tabelul 9. Schemele TARV de linia a doua recomandate pentru aduli i adolesceni. Schema de prima linie ZDV + 3TC + (EFV sau NVP) Schemele de linia a doua dup eecul tratamentului LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r) + ddI + ABC sau LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r) + TDF + ABC sau LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r) + TDF + (ZDV + 3TC) b LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r) + ddI + ABC TDF + FTC + (EFV sau NVP) sau LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r) + ddI + ZDV LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r, IDV/r) + ddI + ZDV ABC + 3TC + (EFV sau NVP) sau LPV/ra (sau ATV/r, SQV/r, FPV/r, IDV/r) + ZDV + TDF (+ 3TC) b
a

LPV/r este enumerat ca IP amplificat cu RTV de preferin n acest Tabel, dar ali IP amplificai pot fi substitui, n funcie de prioritile de program individuale. ATV/r, SQV/r i FPV/r sunt toi posibiliti. n absena lanului rece, NFV poate fi utilizat ca component IP, dar este considerat mai puin potent ca IP amplificai cu RTV. b ZDV + 3TC sunt enumerai aici pentru uz strategic din moment ce rezistena la ambii este prezis ca urmare a eecului schemelor enumerate de prima linie. ZDV ar putea preveni sau tergiversa apariia mutaiei K65R; 3TC va menine mutaia M184V, ceea ce ar putea diminua capacitatea de replicare viral, precum i s induc un anumit grad de resensibilizare viral fa de ZDV. Trebuie evideniat faptul c eficacitatea clinic a acestei strategii nu a fost dovedit.

(Pentru dozele recomandate, facei referin la Anexa 4.) 4.5.1. Considerente pentru componenta INTI

o Drept modificri minime a schemei de linia a doua sunt dou medicamente noi INTI. Niciodat s nu schimbai doar un singur medicament n cazurile de rezisten suspectat. o Dac schema TARV de prima linie a inclus ZDV + 3TC, atunci ABC n combinaie cu ddI (sau TDF cu ajustarea dozei ddI i monitorizare activ) ar putea constitui o opiune (94). o Pacienii care au nceput cu TDF sau ABC ar putea acum beneficia de ZDV (84), datorit probabilitii mai mari a rezistenei. De exemplu, mutaia K65R promovat de TDF i ABC crete sensibilitatea fa de ZDV (96, 97). o 3TC este, de asemenea, util n cazurile de rezisten la 3TC, aa cum mutaia 184V, care este achiziionat ca regul, reduce capacitatea vital a virusului i de asemenea sporete sensibilitatea fa de ZDV (96).
4.5.2. Considerente pentru componenta IP

o ntr-o schem de prima linie ce conine un INNTI, schema TARV de linia a doua trebuie s includ un IP. o n categoria IP, majoritatea remediilor sunt amplificate cu o doz mic de ritonavir (RTV, sau /r), care i el este la rndu-i un IP, 100 mg n dou prize timp de 24 ore, cu excepia nelfinavirului (NFV), care este amplificat nu chimic, dar cu produsele alimentare. Modalitatea de amplificare a ritonavirului este inhibiia izoenzimei 3A4 a citocromului P450 (CYP). Ulterior, concentraia medicamentoas a IP de baz (cu excepia NFV) este majorat (98). RTV este utilizat doar pentru amplificarea altor IP i nu este eficient n calitate de remediu ARV propriu-zis. o Diferenele dintre IP sunt n numrul de mutaii necesare pentru dezvoltarea rezistenei i n profilul efectelor adverse ale acestora.
40

o Cea mai mare barier genetic pentru rezisten este documentat pentru lopinavirul amplificat (LPV/r) (99). o Predispunerea la rezisten ale atazanavirului (ATV/r), fosamprenavirului (FPV/r) i saquinavirului (SQV/r), amplificate cu ritonavir, indic divergene minore, cu un impact clinic minimal sau niciun impact clinic. o Nelfinavirul (NFV) pare s fie inferior altor IP, dar este foarte bine studiat la femeile gravide. n caz de eec, mutaia D30N este, de regul, selectat; aceasta nu codific rezistena ncruciat cu ali IP (100, 101 ). S-a decis excluderea indinaviru lui (IND) pe motiv de toleran sczut din partea pacienilor i multiplele efecte adverse asociate cu administrarea acestuia. o LPV/r este IP de selecie graie potenei sale bine documentate (102 ). O nou form tabletat de administrare a LPV/r a fost aprobat n Europa, solicitnd dou comprimate n dou prize timp de 24 ore i nu necesit refrigerare (103 ). o Studiile recente (104, 105) au indicat eficacitate similar a SQV/r i FPV/r cu LPV/r, dar n cazul pacienilor care nu au beneficiat de TARV n trecut. Noua form de administrare a amprenavirului sub form de fosamprenavir, atazanavirul ca IP administrat ntr-o singur priz i noua form de administrare a saquinavirului (comprimate de 500 mg), nu au fost direct testate comparativ cu LPV/r. De aceea, sunt disponibile doar date indirecte. Sunt necesare studii ulterioare cu comparaii directe ntre IP amplificai la indivizii care au mai beneficiat de TARV n trecut. o Posibilele efecte adverse, co-morbiditi, interaciuni medicamentoase i preferine individuale trebuie s influeneze selecia IP. o Dac eueaz schemele TARV de prima linie ce conin IP, selecia unei scheme de linia a doua se bazeaz preponderent pe profilurile de rezisten. Dac profilurile de rezisten nu sunt disponibile, atunci rezistena fa de IP ce se conin n schema de prima linie trebuie s fie presupus drept cauz a eecului schemei terapeutice (facei referin la compartimentul II.4.4 de mai sus). o Opiunile posibile n cazul n care schema de prima linie cu un IP eueaz sunt precum urmeaz: ZDV + 3TC + IP/r (sau ATV/r, FPV/r, IDV/r) ABC + ddI + INNTI Sau una din schemele de rezerv (facei referin la compartimentul II.4.6 din continuare). 4.6. Schemele de rezerv n caz de eec confirmat al tratamentului ARV de linia a doua (utiliznd criteriile virusologice, imunologice sau clinice), trebuie s se examineze oportunitatea schemelor de rezerv. Schemele de rezerv sunt combinaii de medicamente care probabil vor lucra chiar i mpotriva viruilor care sunt parial rezisteni la medicamente. Orice schem dup tratamentul de linia a doua este complicat i necesit un nivel nalt de cunotine i deprinderi n TARV din partea prestatorului de servicii medicale. Efectuarea testului de rezisten n aceste circumstane este foarte recomandabil. Uneori este mai bine de ateptat cteva luni nainte de iniierea tratamentului de rezerv, dei aceast strategie poate fi periculoas, n particular dac numrul limfocitelor CD4 este sczut. o Dup posibilitate, trebuie s fie adugate dou medicamente eficiente, de exemplu inhibitorul fuziunii, enfuvirtidul (ENF) (106), care este administrat n dou prize timp de 24 ore cu aplicare subcutanat, i noul IP TPV (107, 108 ) sau noul IP, TMC114 (109, 110). o Bariera genetic a TPV pare s fie chiar i mai mare dect cel al LPV/r, iar datele indic eficiena acestuia ca fiind comparabil sau mai mare dect a celui din urm (111). Acest IP este n prezent utilizat doar n schemele de rezerv. o O alt opiune este combinaia din doi IP (114-117), cu excepia tipranavirului (TPV/r) amplificat cu ritonavir, care nu trebuie s fie combinat cu oricare alt IP. Facei referin la compartimentul II.5.6 din Tabelul 13.
(Pentru dozele recomandate, facei referin la Anexa 4.)

4.7. ntreruperile structurate ale tratamentului

41

Datorit absenei dovezilor concludente cu privire la beneficiile ntreruperilor structurate ale tratamentului, OMS nu recomand aceast abordare. Sumarul schemelor ARV recomandate pentru aduli i adolesceni este prezentat n tabelul ce urmeaz: Linia I de preferin
(AZT3 sau TDF1) + (3TC sau FTC2) + (EFV sau NVP)

Linia I alternativ
AZT + (3TC sau FTC) + TDF (TDF sau AZT) + (3TC sau FTC) + ABC4,5 AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 Ca excepie: (TDF sau AZT) + (3TC sau FTC) + LPV/r

Linia II de preferin
n caz de eec al TDF i 3TC/FTC: (ABC sau AZT) + ddI + LPV/r n caz de utilizare anterioar a AZT & 3TC/FTC & ABC: (TDF sau FTC/3TC) + ddI + LPV/r n caz de efecte adverse la ABC AZT: AZT + TDF + (3TC sau FTC) + LPV/r

Linia II alternativ
AZT + ddI + LPV/r n caz de efecte adverse sau utilizare anterioar a AZT i ABC: d4T + (3TC sau FTC) + LPV/r (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) + LPV/r + PI2 Schimbarea a 2 remedii i examinarea posibilitii administrrii Darunavirului i/sau Tipranavirului, i/sau Enfuvirtidului, sau din alte clase noi

5. Monitorizarea clinic a pacienilor cu HIV

Odat ce o persoan a fost diagnosticat cu infecia HIV, trebuie s fie asigurate o continuitate i monitorizare a ngrijirilor. 5.1. Monitorizarea indicatorilor de laborator anterior de TARV o Numrul de limfocite CD4: Repetarea o dat la fiecare ase luni, cu excepia cazurilor n care au fost obinute rezultate neanticipate (diminuarea rapid a numrului de limfocite CD4, sau diagnosticarea unei infecii oportuniste). Dac se discut iniierea TARV (numrul limfocitelor CD4 este 350 celule/mm3 sau mai mic), a se repeta numrul limfocitelor CD4 o dat la fiecare trei luni. Statistic, fiecare pacient are o pierdere de circa 50 de limfocite CD4 pe mm3 pe an, dar acesta poate scdea i foarte rapid, n particular n cazul unei infecii concomitente. o ncrctura viral: Dei testarea ncrcturii virale este costisitoare, cheltuielile asociate lipsei monitorizrii TARV sunt cu mult mai mari (me dicamente inutile, spitalizarea n caz de eec), precum i prezentarea unui risc cu mult mai mare de transmitere ulterioar a HIV din cauza infectivitii mai mari cauzat de o ncrctur viral sporit. Dac e posibil, ncrctura viral trebuie s fie controlat n acelai interval ca i numrul limfocitelor CD4. Rezultatul ofer un indiciu asupra intensitii HIV-infeciei; ncrctura viral joas (1.000-5.000 copii/ml) indic o progresare lent, ncrctura viral mare (>100.000 copii/ml) indic un risc mare de progresare rapid. o Bateria de teste de laborator generale (facei referin la Tabelul 3 de mai sus) trebuie s fie repetat o dat la fiecare ase luni dac nu au fost depistate schimbri n ceea ce ine de iniierea TARV sau n alte circumstan e (co -morbiditi, sarcin, etc.)
42

5.2. Monitorizarea indicilor de laborator la pacienii cu TARV TARV de succes este semnalizat, n primul rnd, prin ncrctura viral; rspunsul imun este un rezultat al ncrcturii virale, iar acesta are loc mai trziu. Monitorizarea TARV este cel mai bine efectuat msurnd att ncrctura viral, ct i numrul de limfocite CD4. o ncrctura viral: V trebuie s fie cuantificat dup 4-8 sptmni pentru a evalua dac schema terapeutic nregistreaz un succes. ncrctura viral scade, de regul, sub limitele de detecie ale testului timp de 16-24 sptmni. Monitorizarea ulterioar a ncrcturii virale trebuie s fie efectuat la intervale de 3-4 luni. Odat ce ncrctura viral scade sub nivelul pragului de sensibilitate a testului, care este <50 copii/ml (sau 60 sau 70 copii/ml, n dependen de testul din dotare), aceasta trebuie s rmn la acel nivel. o Numrul de limfocite CD4 trebuie s fie msurat o dat la ase luni, cu excepia cazului de eec clinic. o Bateria de teste de laborator generale (facei referin la Tabelul 3 de mai sus) trebuie s fie repetat o dat la ase luni dac nu au existat careva modificri ale TARV sau alte circumstane. o n funcie de remediile ARV specifice utilizate, frecvena testrii de laborator s-ar putea s difere. Facei referin la Tabelul 10. Tabelul 10. Frecvena testelor de laborator, la general, i la utilizarea anumitor ARV
Iniial ncrctura viral Numrul de limfocite CD4 Analiza sanguin general Testul funciei hepatice (TFH) Colesterol, trigliceride Testul funciei renale X X (TDF) X X X X X (IP) X (TDF, IDV) X (NVP) X X Sptmna Sptmna Sptmna Sptmna Sptmna Sptmna Sptmna 2 4 8 16 24 36 48 X X X X (ZDV) X X X X X (X) (X) (X) X X X X X (IP) X (X) X

X (NVP, X (NVP, IP) ZDV, IP) X (IP)

X: testele de laborator vor fi efectuate indiferent de remediile ARV ce sunt administrate; X (ARV): testele de laborator vor efectuate dac sunt administrate remediile ARV din paranteze; (X): test opional.

5.3. Sindromul inflamator de recuperare imun (SIRI) SIRI se dezvolt dup iniierea TARV, mai des la valori <100 celule/mm3 ale numrului de limfocite CD4. Dac o careva infecie oportunist latent nu este diagnosticat din cauza lipsei simptomelor clinice, ar putea exista o reacie inflamatoare dup iniierea TARV, fapt datorat ameliorrii i activrii sistemului imun, conducnd la diagnosticarea IO (124, 125). Acest sindrom se poate manifesta pn la o-treime din toate persoanele cu TBC care iniiaz TARV (85) (pentru informaie suplimentar cu privire la SIRI la pacienii co-infectai TBC/HIV, facei referin la Capitolul 4, Conduita infeciei mixte TBC-HIV). Deseori, IO se prezint n mod diferit dect de obicei, de exemplu, n abcesele cu Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), sau radiografii toracice curioase n caz de PPC. Incidena SIRI este probabil n jur de 10 la sut. MAI i CMV sunt cele mai frecvent IO, dar poate fi raportat i agravarea unei PPC tratate (126). n principiu, TARV urmeaz s fie continuat de rnd cu tratamentul IO. Ar putea fi utile n acest caz prednisona sau prednisolona n doze mici (2060 mg/zi). TARV urmeaz s fie ntrerupt dac acesta este administrat cu iregularitate, graie efectelor adverse ale tratamentului IO, sau n sindromul algic n caz de esofagit (CMV, herpes, candidozic). 5.4. Monitorizarea aderenei Aderena fiecrui pacient la TARV trebuie s fie msurat i nregistrat pe durata vizitelor clinice de
43

rutin. Dei exist mai multe instrumente pentru monitorizarea aderenei (facei referin la Anexa 5), metoda preferat este un chestionar standardizat pentru 14 zile sau o lun. Reapariia ncrcturii virale trebuie ntotdeauna s impun medicii s discute comportamentul de aderen cu pacienii si. Utilizarea ntrebrilor deschise (ce necesit un rspuns din partea intervievatului) care recunosc aderena joas obinuit are o probabilitate mai mare s evoce rspunsuri complete. Optimizarea aderenei n primele 4-6 luni de tratament este crucial pentru asigurarea succesului imunologic pe termen lung (127). Sunt posibile cteva intervenii, dar prioritatea trebuie s fie acordat interveniilor axate pe mbuntirea aderenei n primele luni de TARV (127-131 ). Personalul trebuie s acorde sprijin individualizat pentru aderen n baza nevoilor fiecrui pacient n orice moment pe parcursul tratamentului. La fiecare vizit a pacientului, prestatorii de asisten medical trebuie s se asigure c fiecare pacient: Are un sprijin emoional i practic pentru via ncadreaz schema terapeutic n rutina zi de zi nelege faptul c lipsa aderenei ar putea conduce la rezisten Recunoate c toate dozele trebuie s fie administrate Se simte comod s-i administreze medicamentele n faa altora Respect programrile clinice nelege interaciunile i efectele adverse ale remediilor ARV Cunoate semnele de alert i cnd s se adreseze medicului n legtur cu acestea (132, 133). Odat ce pacientul a nceput TARV, pot aprea probleme de alt natur, care necesit soluionare la momentul oportun: Tratamentul depresiei pentru a spori aderena i a mbunti rezultatele pe termen lung (134); Conduita interaciunilor medicamentoase i a dozajului; 5.5. Conduita toxicitii i efectelor adverse ale remediilor ARV Efectele adverse sunt frecvent raportate n cazul remediilor ARV, n special la IP. Facei referin la Tabelul 11. o LPV/r i NFV pot cauza diaree sever. o LPV/r este asociat cu hiperlipidemie (n particular, majorarea trigliceridelor). o Problemele cu metabolismul lipidic se pot manifesta n cazul aproape a tuturor IP. o Sunt necesare studii de lung durat a efectelor adverse i a riscului ridicat de complicaii cardiovasculare. Toxicitatea ar putea servi drept motiv pentru substituirea unui remediu ARV prescris cu un alt preparat ARV din acelai grup terapeutic. Nu se recomand trecerea la o alt schem terapeutic din cauza toxicitii. Tabelul 11. Toxicitatea documentat a remediilor ARV i sugestiile pentru soluionarea acestora. Remediul ARV Toxicitate Soluii Necroz hepatic (cu pericol pentru via)
NVP febr, erupii cutanate (50%), Monitorizarea TFH n sptmnile 2, nausea, vom, eozinofilie, creterea 4, 8 i 16, iar ulterior o dat la fiecare AlAT/AsAT. 3 luni. De regul, n primele 6-18 Tratamentul este simptomatic. sptmni, mai rar dup 48 Necroza hepatic prezint pericol sptmni. pentru via; n situaii clinice severe, 1-2% din toi indivizii tratai cu oprii medicaia imediat. NVP, mai mare dac numrul de limfocite CD4 >250 la femei i >400 la brbai.

Lactacidoz (cu pericol pentru via)

44

Tabelul 11. Toxicitatea documentat a remediilor ARV i sugestiile pentru soluionarea acestora. Remediul ARV Toxicitate Soluii
De la riscul maximal la cel minimal: d4T cu ddI ddI d4T ZDV Nausea, vom, caexie, fatigabilitate, pancreatit, insuficien poliorganic, sindromul dereglrii respiratorii achiziionate (SDRA). 110 la 1.000 pacieni/an pentru ddI i d4T. aproape ntotdeauna febr i erupii cutanate, de asemenea fatigabilitate i nausea. 5%, rar dup ase sptmni. Monitorizarea lactacidozei doar dac aceasta este suspectat, cutarea indicilor precoce (creatinkinaza (CK), HCO3). Tratamentul simptomatic este bicarbonatul contra acidozei. Substituirea cu ABC, TDF, 3TC, FTC. Monitorizarea tegumentelor cutanate, a nu se ncepe mpreun cu alte medicamente ce cauzeaz erupii. Stoparea ABC, a nu se utiliza din nou dac diagnoza este clar suspectat. Substituirea cu ZDV, TDF sau d4T. Monitorizarea tegumentelor cutanate. Administrarea antibioticelor i terapia intensiv a plgilor, probabil ntr-un centru pentru combustii.

Hipersensibilitate (cu pericol pentru via n caz de re-expunere: oc anafilactic)

ABC

Sindromul StevensJohnson, necroliz epidermic toxic

NVP Mai puin cu EFV Febr, erupii cutanate cu vezicule, mialgie. NVP: 1%, EFV: 0.1%.

Pancreatit
De la riscul maxim la cel minim: d4T cu ddI ddI d4T Durere, niveluri nalte ale lipazei. Monitorizarea nivelului lipazei. ddI 1-7%, mai puin n caz de Tratamentul simptomatic const din ajustare a dozei. medicaia durerii, nutriia parenteral, sistarea medicaiei. Substituirea cu ZDV sau TDF sau ABC. Insuficien renal i sindromul Fanconi. mai des la indivizii cu disfuncie renal iniial (135). Monitorizarea creatininei, anamnez de insuficien renal. Tratamentul este simptomatic. Eventual, mai ncercai o dat cu ajustarea dozei TDF (este necesar clearance-ul creatininei: TDF la fiecare a doua zi). Substituirea TDF cu ZDV, ABC sau d4T.

Nefrotoxicitate
TDF

Anemie
ZDV Anemie i neutropenie, (o scdere Monitorizarea analizei generale a uoar este normal n cazul sngelui dup 2, 4, 8 i 12 sptmni. ZDV). Este frecvent macrocitoza cu o 1-4%, depinde de doz. anemie uoar (hemo-globina pn la 10 g/dl sau 100 g/litru). Tratamentul const n transfuzia eritropoietinei (foarte costisitor) sau substituirea ZDV cu un alt INTI (TDF, ABC sau d4T).

Neuropatie periferic

45

Tabelul 11. Toxicitatea documentat a remediilor ARV i sugestiile pentru soluionarea acestora. Remediul ARV Toxicitate Soluii
d-remediile: ddI, d4T durere/parestezii n extremiti. 10-30%, chiar i dup ani. Monitorizarea nervilor periferici, avertizarea pacientului. Tratamentul este gestiunea sindromului algic, substituirea TARV. Sistarea d-remediilor, substituirea cu un alt INTI (ZDV, TDF, ABC). Monitorizarea i compararea cu imaginile precedente. Substituirea d4T cu TDF sau ABC. Dac atrofia este ireversibil, este indicat chirurgia plastic. Msurarea i compararea cu imaginile precedente. Substituirea cu INNTI dac lipodistrofia / lipatrofia nu este tolerabil. S-ar putea s fie indicat chirurgia plastic. Monitorizarea febrei, TFH, CK la vizitele adiacente. Suspectai alte medicamente alergenice (sulfametoxazolul / trimetoprimul i ali antibiotice, profilaxia). Erupiile cutanate uneori se soluioneaz spontan n cazul TARV continuu. Substituirea NVP cu EFV sau vice versa. Dac lipsesc ameliorrile, ncercai o nou schem curativ. Monitorizarea AlAT o dat la fiecare 3 luni, cutarea altor cauze (medicamente, hepatit). Majorarea nivelului deseori se soluioneaz odat cu continuarea INNTI sau IP. Stoparea INNTI sau IP.

Lipatrofie
d4T i ali INTI Reducerea esutului lipidic bucal i a extremitilor. frecvent la utilizarea de lung durat (toxicitate mitocondrial).

Acumulri lipidice
IP Sporirea esutului lipidic abdominal, dimensiunii snilor, gheb de bou. 20-80%.

Erupii cutanate
INNTI > APV/FPV > ABC Prurit maculopapulos. 15% INNTI, APV ~20%, ABC 5%

Majorarea transaminazelor
INNTI (toi) i IP (toi) Majorarea TFH ce nu poate fi explicat altfel. 8-15% n cazul IP i INNTI. Mai frecvent nregistrat la pacienii cu VHB sau VHC cronice.

Intoleran gastrointestinal

46

Tabelul 11. Toxicitatea documentat a remediilor ARV i sugestiile pentru soluionarea acestora. Remediul ARV Toxicitate Soluii
IP (toi), ZDV, ddI Nausea i vom, diaree. Frecvente Excludei alte cauze (SIRI cu colit CMV, criptosporidioza, microsporidioza, de asemenea la sptmni dup iniierea TARV) Tratamentul se face cu loperamid dac nu exist o careva alt cauz pentru diaree; metoclopramid, zofran pentru nausea i vom. Avertizarea pacientului, colectarea anamnezei psihiatrice, ndreptarea la consultul psihiatric. Tratamentul de regul nu este necesar, se soluioneaz timp de 521 zile.

Toxicitatea sistemului nervos central (SNC)

EFV Comaruri nocturne, dereglarea concentraiei, depresie (risc de suicid). 50%

Rezistena la insulin
IP (toi, cu excepia ATV), n Creterea toleranei la glucoz, Monitorizarea glucozei sanguine pe particular IDV nivel ridicat de glucoz dimineaa nemncate. pe nemncate. Tratamentul const n diet i 5% exerciii, metformin sau Glitazon. Substituirea IP cu INNTI.

Hiperlipidemie
d4T > IP (toi, cu excepia ATV) Majorarea lipidelor, majorarea Monitorizarea nivelului lipidelor pe LDS, colesterolului, trigliceridelor nemncate la iniierea TARV i o dat (pentru cele din urm, d4T este la fiecare 6 luni. deosebit de pronunat) Tratamentul conform ghidurilor cu % variaz. privire la lipide, colesterol i trigliceride. Utilizarea statinelor i a fibrailor. Precauie la interaciuni (excludei simvastatina, lovastatina) Majorarea bilirubinei (inofensiv; Monitorizarea bilirubinei i a sunt posibile pruritul, fr simptomelor clinice. afeciuni hepatice de lung durat, Sistarea medicamentelor doar dac nu reversibil) sunt tolerate. frecvena variaz. Substituirea IP. durere, hematurie. Monitorizarea analizei urinei, Colici abdominale renale. creatininei. 10-20% pe an, mai mic cu >3 litri Tratamentul este acelai ca i n cazul de lichid pe zi. nefrolitiazei.

Hiperbilirubinemie
ATV > IDV

Nefrolitiaz
IDV

Sursa: Bartlett, 2006 (136). 5.6. Interaciunile medicamentoase Interaciunile medicamentoase reprezint o problem sever n TARV. PTHS sunt impuse s-i administreze un volum mare de diverse remedii din cauza maladiilor concomitente sau manifestrii HIV i SIDA. Dei unele remedii sunt absolut contraindicate, majoritatea remediilor medicamentoase care prezint
47

interaciuni totui pot fi administrate n combinaie; totui, probabilitatea efectelor adverse este atunci mai mare, iar acestea urmeaz s fie monitorizate ndeaproape. Eficacitatea contraceptivelor ar putea fi i ea pus n pericol. (Facei referin, de asemenea, la Capitolul 9, Sprijinul sntii sexuale i reproductive pentru persoanele ce triesc cu HIV/SIDA). Tabelele 12 i 13 ilustreaz interaciunile medicamentelor cu INNTI u cu IP. Tabelul 12. Interaciunea INNTI cu anumite medicamente selecte.
INNTI (medicamentul A)a NVP EFV
+ + (+)c ++ + + + + + +

cu (medicamentul B)
Ergotamina Antiaritmice: lidocaina, amiodarona, alte Anticonvulsive: carbamazepina, fenitoina, fenobarbitalul Itraconazolul, ketoconazolul Ciclosporina, tacrolimus, rapamicina Midazolamul, alprazolamul, triazolamul Blocatorii canalelor de calciu Sildenafilul, vardenafilul, tadalafilul Fentanilul Metadona Contraceptive Rifampicina, rifabutina

Efectul
concentraiei B i concentraiei B concentraiei B i/sau A; Utilizarea gabapentinei n schimb ()c concentraiei B concentraiei B concentraiei B concentraiei B concentraiei B concentraiei A concentraiei B i concentraiei B i concentraiei B, concentraiei A (precauie)

Semnificaia b
++(evitai) ++(precauie) ++

+ + + + + + + + +

+ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

+ + Remedii din pojarni concentraiei B ++ + + Warfarina concentraiei B ++ a + sau ++ pentru remediul A indic capacitatea medicamentului de a schimba concentraia medicamentului B. b Semnificaia: + importan probabil; ++ importan clinic clar. c (+) sau (-) indic rezultate inconsecvente. Sursele: Sande & Eliopoulos, 2004; Gilbert, Moellering & Eliopoulos, 2005; Antoniu & Tseng, 2002 (137-139).

n continuare sunt prezentate exemple ale modului n care urmeaz a fi interpretate tabelele. 1. n Tabelul 12, rndul 6: EFV majoreaz pronunat concentraiile midazolamului, alprazolamului i a triazolamului, n timp ce NVP acioneaz similar, dar mai puin pronunat. Semnificaia acestui fapt este c exist o importan clinic clar; totui, aceste remedii pot fi co-administrate. 2. n Tabelul 13, rndul 4: APV, IDV LPV, NFV, RTV i SQV toate majoreaz concentraiile carbamazepinei, clonazepamului, fenitoinei i a fenobarbitalului, iar aceste medicamente pot la rndul lor s micoreze concentraiile acelor IP. Semnificaia acestui fapt este importana clinic cert. Combinarea oricror din acestea trebuie s fie evitat. Tabelul 13. Interaciunile inhibitorilor proteazei cu anumite remedii selecte.
Inhibitorul proteazei (medicamentul A) a APV ATV IDV LPV NFV RTV SQV + + + + + + + + + + + + + + + + Fentanilul, tramadolul, hidrocodonul Codeina, morfina, metadona Amiodarona, lidocaina, flecainida Carbamazepina, clonazepamul, fenitoina, fenobarbitalul concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului A + + + ++(Evitai) cu (medicamentul B) Efectul Semnificaie b

48

+ +

+ + + +

Antidepresivele triciclici Toate celelalte antidepresive Loratadina Atovaquon

++

+ +

++

Benzodiazepine Blocatorii Beta adrenergici

+ +

+ +

+ + +

Blocatorii canalelor de calciu Claritromicin, eritromicina n afeciuni renale Claritromicina, eritromicina Contraceptive

+ + +

+ + +

+ +

+ + +

Corticosteroizi

+ + +

+ + ++

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

Ciclosporina Derivai de ergot Inhibitori ai pompei protonice (IPP) Antagoniti H2

concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului B i a remediului A concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului A concentraiei remediului B concentraiei remediului B concentraiei remediului A

+ + ++ + ++ + ++ +(precauie) + ++ +

+ ++(evitai) +(precauie) (++, ATV evitai) ++ (precauii) (++, ATV) ++(evitai)

concentraiei remediului A + + + + + + + Lovastatin, simvastatin concentraiei remediului B + Irinotecan concentraiei ++(evitai) remediului B + + + + + Ketoconazol, itraconazol concentraiei + remediului B concentraiei remediului A + + + + + + + Pimozid concentraiei ++(evitai) remediului B + + + + + + + Rifampicina concentraiei ++(evitai) remediului B concentraiei remediului A +(precauie, + + + + + + + Rifabutina concentraiei ajustarea remediului B dozei) concentraiei remediului A + + + + + + + Sildenafilul Unele , altele ++ concentraiei remediului B + + + + + + + Remedii din pojarni concentraiei ++(evitai) remediului A + Tenofovirul concentraiei ++(adugai remediului A RTV) + + + Teofilina concentraiei + remediului B + + + + Warfarina concentraiei + remediului B + sau ++ pentru remediul A indic capacitatea remediului de schimbare a concentraiei medicamentului B. Semnificaia: + importan probabil; ++ importan clinic cert Sursele: Sande & Eliopoulos, 2004; Gilbert, Moellering & Eliopoulos, 2005; Antoniu & Tseng, 2002 (137139). + ++ + + + + +

49

III. Datele minime sugerate pentru a fi colectate la nivel clinic

Datele minime sugerate pentru a fi colectate sunt importante la elaborarea indicatorilor cheie cu privire la accesul la tratament i succesul acestuia. Aa indicatori ajut managerii n procesul de luare a deciziilor cu privire la modalitile de fortificare i extindere a acestor servicii tuturor care au nevoie de acestea. Urmtoarele date urmeaz s fie colectate la nivel de fiecare instituie clinic cu regularitate (de exemplu, lunar, trimestrial sau semianual): o numrul de pacieni cu HIV care s-au adresat dup asisten (ce s-au adresat dup asisten cel puin o dat n ultimele 12 luni); o numrul de pacieni cu HIV ce s-au adresat dup asisten i care sunt eligibili pentru TARV (CD4 <350 celule/mm3); o numrul de pacieni cu HIV care s-au adresat dup asisten i care iniiaz TARVIA; o numrul de pacieni cu HIV care s-au adresat dup asisten i care beneficiaz de TARVIA; o numrul de pacieni cu HIV n TARVIA care trec de la TARV de prima linie la TARV de linia a doua; o numrul de pacieni cu HIV n TARVIA ce trec de al TARVIA de linia a doua la TARV de rezerv; o numrul de pacieni cu HIV ce ntrerup tratamentul ARV, inclusiv cauzele (de exemplu, decesele, toxicitatea / efectele adverse, sarcina, ieirea din vizorul lucrtorului medical, remediile ARV nu sunt disponibile, etc.); o numrul de pacieni care au decedat fiind n TARVIA, inclusiv cauza decesului (de exemplu, mortalitatea asociat HIV/SIDA mortalitatea neasociat HIV/SIDA, cum ar fi accidentele, supradozajul sau suicidul); o numrul de pacieni cu HIV care au decedat n primele 12 luni de la iniierea TARVIA; o numrul de decese n rndul tuturor pacienilor cu HIV, inclusiv cauza decesului (de exemplu, mortalitatea asociat HIV/SIDA mortalitatea neasociat HIV/SIDA, cum ar fi accidentele, supradozajul sau suicidul).

50

Anexa 1. Informaia esenial din anamneza personal n tratamentul i ngrijirile n HIV/SIDA

Tabelul 14. Informaia esenial din anamneza personal n tratamentul i ngrijirile n HIV/SIDA. Rezistena Schemele TARV
Data CD4 celule/mm3 % V, copii/ml TARV curent (genotipul / fenotipul) precedente, motivele pentru modificare

51

Anexa 2. Determinarea revizuit a stadiilor clinice dup OMS pentru HIV/SIDA pentru aduli i adolesceni
(Versiunea interimar a Biroului Regional pentru Europa al OMS pentru persoanele cu vrsta peste 15 ani, cu testul pozitiv la anticorpi HIV, sau alte dovezi de laborator ale HIV-infeciei) Infecia HIV acut Asimptomatic Sindromul retroviral acut Stadiul clinic 1 Asimptomatic Limfadenopatie generalizat persistent (LGP) Stadiul clinic 2 Dermatita seboreic Cheilita angular Ulceraii orale recurente (dou sau mai mu lte episoade timp de 6 luni) Zona zoster (zoster extensiv n limitele unui dermatom) Infecii recurente ale sistemului respirator (dou sau mai multe episoade timp de orice perioad cu durata de 6 luni de sinuzit, otit medie, bronit, faringit, traheit) Infecii micotice ale unghiilor (onicomicoze) Erupii pruriginoase papuloase Stadiul clinic 3 Leucoplachia viloas oral Diaree cronic inexplicabil timp de mai mult de o lun Candidoza oral recurent (dou sau mai multe episoade timp de 6 luni) Infecii bacteriene severe presupuse (de exemplu, pneumonia, empiemul, piomiozita, infecii ale oaselor sau articulaiilor, meningit, bacteriemie) Periodontita, gingivita sau stomatita ulcerant necrotizant acut Stadiul clinic 4 a Tuberculoza pulmonar Tuberculoza extrapulmonar (cu excluderea limfadenopatiei) Pierderi ponderale inexplicabile (cu mai mult de 10 la sut timp de 6 luni) Sindromul de epuizare HIV (caexie) Pneumonia cu Pneumocystis Pneumonii severe recurente sau bacteriene radiologice (dou sau mai multe episoade timp de un an) Retinita CMV (colit) Virusul Herpes simplu (VHS) (cronic sau persistent pentru cel puin o lun) Encefalopatie Cardiomiopatie HIV-asociat Nefropatie HIV-asociat Leucoencefalit multifocal progresiv (LMP) Sarcomu l Kaposi i tumorile maligne corelate cu HIV Toxoplasmoza Infecii micotice diseminate (de exemplu, candida, coccidiomicoza, histoplasmoza) Criptosporidioza Meningita criptococic Infecia cu micobacterii netuberculoase sau micobacterii diseminate altele dect bacilii TBC (MOTT).
a

Posibil s fie inclus n Stadiul 4 dac va fi sprijinit de dovezi suficiente: cancerul anal i limfomul
52

(limfomul Hodgkin cu celule T). Sursa: OMS biroul regional pentru Europa, 2005 (140).

53

Anexa 2.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice

Categoria A cuprinde una sau mai multe din urmtoarele condiii aprute la persoane cu infecie HIV dovedit: Infecia cu HIV asimptomatic Adenopatie persistent generalizat Infecie acut (primar) cu HIV Hepatomegalie Infecii ale cilor respiratorii superioare persistente Manifestri cutanate Otit medie persistent Parotidit HIV Splenomegalie Categoria B cuprinde bolnavi cu infecie HIV simptomatic, dar care nu prezint nicio manifestare clinic inclus n categoria C i care ntrunete cel puin unul din urmtoarele criterii: 1) Manifestarea clinic este atribuit infeciei cu HIV sau este un indiciu al deficitului de imunitate mediat celular, sau 2) Boala este considerat de medic ca evolund clinic sau necesitnd tratament, care este suspectat a fi necesar n infecia cu HIV. Pentru clasificarea cazului, bolile din categoria B au prioritate fa de cele din categoria A. Exemple (list incomplet): Angiomatoz bacilar Abces pulmonar Anemie Boal inflamatorie pelvian (abcese tuboovariene) Candidoza orofaringean Candidoza vulvovaginal (persistent, recidivant, sau rezistent la tratament) Cardiomiopatie Diaree cronic Febr persistent Herpes Zoster Hipotrofia statutului ponderal HSV genital HSV stomatit recurent Infecia cu CMV Leiomiosarcom Leucoplakia viloas Listerioz Meningit bacterian Neuropatie periferic Pneumonie bacterian Purpur trombocitopenic idiopatic Episod de septicemie Categoria C include bolnavii cu suferine indicatoare de SIDA. Odat aprut, afeciunea din categoria C, bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie. Candidoza sistemic Candidoza esofagian Candidoza pulmonar CMV retinit
54

Criptococoz Encefalopatie HIV HSV diseminat Infecii bacteriene recurente Izosporidiaz Leucoencefalopatie progresiv multifocal Limfom non-Hodjkin Limfom primar cerebral Meningit bacterian recurent Mycobacteria Avium diseminat Mycobacteria Tuberculosis diseminat Mycobacteria Tuberculosis extrapulmonar Mycobacteria Tuberculosis pulmonar Neoplasme Pneumonia cu pneumocistis carini Pneumonie bacterian recurent Sarcomul Kaposi Sepsicemie recurent Sindrom caectizant Toxoplasmoz cerebral Categorii imunologice (CD4) <500/mm3 (>29%) 200-499/mm3 (14-28%) <200/mm3 (<14%) Categorii clinice A asimptomatic B simptomatic APG sau infecie HIV acut (non-A non-C) A1 B1 A2 B2 A3 * B3*

C boli indicatoare de SIDA C1 * C2 * C3 *

* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIV-seropozitivi.

55

Anexa 3. Testele pentru rezisten

Testarea rezistenei necesit un minim de 500-1.000 copii/ml; aceasta nu este posibil n caz de suprimare complet a virusului. Testarea genotipic a rezistenei se bazeaz pe analiza mutaiilor ARN. Este stabilit secvena genomului amplificat. Mutaiile cunoscute sunt codificate pentru susceptibilitatea modificat a virusului. Aceasta este o dovad indirect a rezistenei medicamentoase. Populaia de virus rezistent trebuie s fie mai mare dect 20 la sut din ntreaga populaie. Testarea fenotipic virtual a rezistenei face uz de algoritmele computerizate ale testelor genotipice conectate cu centrele de date mari pentru interpretarea rezultatelor. Testarea fenotipic a rezistenei, precum ar fi testarea sensibilitii microbiologice, examineaz abilitatea viruilor de a se replica n cultura de celule n prezena diverilor ageni medicamentoi. Aceasta este comparat cu aceiai abilitate a tulpinii slbatice a virusului. Concentraia inhibitoare de 50 la sut (IC50) reprezint un marcher pentru potena medicamentoas. Rezultatele testului indic diversele grade de sensibilitate. Care test al rezistenei de utilizat Toate testele n prezent sunt foarte costisitoare. Testele genotipice cost 400 euro, testele fenotipice cost 800 euro (anul 2005). Intervalul de timp dintre prelevarea mostrei i obinerea rezultatelor poate constitui sptmni. Testarea genotipic de baz trebuie s prezinte suficiente dovezi pentru planificarea ulterioar a schemelor curative. Schemele terapeutice de prima linie i linia a doua nu necesit testul fenotipic, mai costisitor. n cazul unei anamneze TARV confuze, cu o mulime de mutaii deja cunoscute sau eec terapeutic inexplicabil, testul fenotipic ar putea fi justificat. Pentru toate testele, individul trebuie s continue administrarea schemelor euate; n caz contrar, virusul tulpinii slbatice va depi n cretere tulpinile rezistente. Nu exist recomandri standardizate pentru utilizarea testrii fenotipice sau genotipice a rezistenei.

56

Anexa 4. Datele generale despre remediile ARV

Tabelul 15. Datele generale despre remediile ARV.
Dozaj Adnotare Efectele adverse de baz (facei referin la Tabelul 11) Mutaii ce cauzeaz rezisten (primare, secundare)
Abrevierea Denumirea Greutatea remediului

INTI ABC
Abacavir

300 mg

Comprimat de 300 mg de 2 ori timp de timp de 24 ore, sau 600 mg o dat timp de 24 ore.

n caz de existen a hipersensibilitii n anamnez, preparatul nu trebuie administrat repetat.

ddl
Didanozin

250 mg Ponderea corporal 400 mg 60 kg: un comprimat de 400 mg o dat timp de 24 ore, <60 kg: un comprimat de 250 mg o dat timp de 24 ore. 300 mg Comprimat de 300 mg de 2 ori timp de 24 ore.

ZDV
Zidovudin

Lamivudin

3TC

d4T
Stavudin

300 mg Comprimat de 300 150 mg mg o dat timp de 24 ore, sau 150 mg de 2 ori timp de 24 ore. 30 mg Capsul de 30 mg de 2 ori timp de 24 ore

A fi administrat dup 2 ore dup mncare. A scdea doza, dac schema include tenofovir. A nu se administra mpreun cu ribavirina. A nu se administra Anemie, dereglri mpreun cu gastrointestinale, stavudina; mutaiile cefalee 65R i 184V sporesc sensibilitatea la preparat. Diaree (rar)

Reacie de hipersensibilitate (febr, erupii cutanate, sindrom asemntor gripei, simptome din partea TGI i a plmnilor). Polineuropatie periferic, pancreatit, lactacidoz

65R, 74V, 115F 184V/I

65R, 74V

41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F, 219Q/E

65R,184V/I

A nu se administra mpreun cu zidovudina.

Neuropatie periferic, lipodistrofie, majorarea activitii AlAT/AsAT. Insuficien renal

TDF
Tenofovir

300 mg Comprimat de 300 mg o dat timp de 24 ore.

A se reduce doza didanozinei, a nu se combina cu stavudina; administrarea cu precauie n caz de insuficien renal (micorarea dozei).

41L, 67N, 70R, 75T/M/S/A, 210W, 215Y/F, 219Q/E 41L, 65R, 210W

57

Tabelul 15. Datele generale despre remediile ARV.

Dozaj Adnotare Efectele adverse de baz (facei referin la Tabelul 11) Mutaii ce cauzeaz rezisten (primare, secundare)
Denumirea Abrevierea Greutatea remediului

Emtricitabin

FTC

200 mg Capsul de 200 mg o dat timp de 24 ore. 1 comprimat ntr-o singur priz timp de 24 ore 1 comprimat ntr-o singur priz timp de 24 ore 1 comprimat n 2 prize timp de 24 ore Risc sporit de efecte adverse n caz de doze mai mari de zidovud in (au fost utilizate anterior). A nu fi administrat ntr-o singur priz timp de 24 ore

Ca i la lamivudin

65R, 184V/I

Zidovudin + lamivudin

KVX 600 mg ABC, 300 mg 3TC TVD 300 mg TDF, 200 mg FTC CBV 300 mg ZDV, 150 mg 3TC TZV

Tenofovir + emtricitabin

Abacavir + lamivudin

300 mg 1 comprimat n 2 ZDV, prize timp de 24 ore 150 mg 3TC, 300 mg ABC 200 mg 100 mg 2 comprimate a cte 200 mg n 3 prize timp de 24 ore, sau 4 comprimate a cte 100 mg fiecare n 3 prize timp de 24 ore.

INNTI DL V

Zidovudin + lamivudin + abacavir

Nu se utilizeaz n Europa.

Erupii cutanate, dereglri gastrointestinale, diaree

K103N/S, Y181C/l, P236L, G190A/S/E/ Q/C, Y188L/H/C, V106A/M, K101E/P, M230L, K238T/N, F318L, V179D/E

Delavirdin

58

Tabelul 15. Datele generale despre remediile ARV.

Dozaj Adnotare Efectele adverse de baz (facei referin la Tabelul 11) Mutaii ce cauzeaz rezisten (primare, secundare)
Denumirea Abrevierea Greutatea remediului

NVP 200 mg

Comprimat de 200 n primele 14 zile mg n 2 prize timp de 200 mg ntr-o 24 ore. singur priz timp de 24 ore, ulterior cte 200 mg de 2 ori timp de 24 ore.

Erupii cutanate, majorarea activitii fermenilor hepatici

EFV 600 mg
Efavirenz

Comprimat de 600 mg ntr-o singur priz timp de 24 ore.

Prima doz a se administra seara.

100I, 101E, 103N, 106A/M, 108I, 179D/E, 181C/I, 188C/H, 190A/S, 230L Vertij, dereglarea 100I, 101E, somnului, dereglri 103N, psihice (depresie, risc 106A/M, de suicid). 108I, 181C, 188L, 190A/S, 225H, 230L Majorarea concentraiei de bilirubin (inofensiv). 24I, 33F/I/V, 36I/L/V, 46I/L, 50L, 54V/L/M/T, 82A/F/T/S, 84V, 88S, 90M 24I, 32I, 36I, 46I/L, 54V, 82A/F/T/S, 84V, 90M 10I/R/V, 20M/R, 24I, 32I, 33I/F/V, 46I/L, 53L, 54V/L, 63P, 71V, 82A/F/T, 84V, 90M

Inhibitorii proteazei (IP) ATV 300 Capsul de 300 mg mg ntr-o singur priz timp de 24 ore + capsul de ritonavir de 100 mg ntr-o singur priz timp de 24 ore.
Atazanavir

Nevirapina

Pentru pacienii care au beneficiat deja de TARV. A se administra mpreun cu ritonavirul.

Lopinavir / ritonavir (preparat combinat cu doz fix)

Capsul de 400 mg n 2 prize timp de 24 ore + capsul de ritonavir de 100 mg n 2 prize timp de 24 ore. LPV/r 133 3 capsule a cte 133 mg/33 mg/33 mg n 2 prize mg timp de 24 ore, sau 200 2 comprimate a cte mg/50 200 mg/50 mg n 2 mg prize timp de 24 ore. IDV 400 mg

Indinavir

A se administra mpreun cu ritonavirul.

Nefrolitiaz, dislipoproteinemie

Spre deosebire de forma de administrare precedent, cea noua nu trebuie s fie pstrat n condiii de refrigerare; se dezbate posibilitatea administrrii ntr-o singur priz timp de 24 ore.

Diaree, meteorism, dislipoproteinemie

59

Tabelul 15. Datele generale despre remediile ARV.

Dozaj Adnotare Efectele adverse de baz (facei referin la Tabelul 11) Mutaii ce cauzeaz rezisten (primare, secundare)
Denumirea Abrevierea Greutatea remediului

NFV
Nelfinavir

250 mg 625 mg

Ritonavir

RTV

100 mg

2 comprimate a cte 625 mg fiecare n 2 prize timp de 24 ore, sau 5 comprimate a cte 250 mg n 2 prize timp de 24 ore. Doar n calitate de amplificare.

A se administra odat cu mncarea (crete absorbia cu 270 la sut); nu are nevoie de amplificare cu ritonavir.

Diaree, meteorism

30N, 36I, 46I/L, 54V/L/M/T, 82A/F/T/S, 84V, 88D/S, 90M

SQV

500 mg

2 capsule a cte 500 mg fiecare de 2 ori timp de 24 ore + capsula de ritonavir de 100 mg de 2 ori timp de 24 ore.

TPV

250 mg

Comprimate noi a cte 500 mg; anterior 2004 se produceau comprimate a cte 200 mg. A se administra mpreun cu ritonavirul. 2 capsule a cte 250 Pentru pacienii mg de 2 ori timp de care au beneficiat 24 ore + deja de TARV. A 2 capsule de ritonavir nu se combina cu ali IP. A se a cte 100 mg de 2 administra ori timp de 24 ore. mpreun cu ritonavirul.

Sacvinavir

Dislipoproteinemie, majorarea activitii fermenilor hepatici, diaree. Diaree i alte dereglri gastrointestinale, dislipoproteinemie.

48V, 53L, 54V/L, 82A/F/T, 84V, 90M

Dislipoproteinemie (pronunat), majorarea activitii fermenilor hepatici, diaree.

FPV
Fosamprenavir

700 mg

Comprimat de 700 mg de 2 ori timp de 24 ore + Capsul de ritonavir de 100 mg de 2 ori timp de 24 ore.

Dozele sunt pentru pacienii care au beneficiat deja de TARV. A se administra mpreun cu ritonavirul.

Erupii cutanate, cefalee, diaree, dislipoproteidemie.

13L/V, 20M/R/V, 33F/I, 35D/N, 36I, 45R, 46I/L, 47V, 54A/M/T/V, 58E, 66F, 69K, 71I/K, 74P, 82F/L/T, 84C/V, 90M, 91S 32I,47V, 50V, 54L/M, 82A/F/T/S, 84V

Inhibitorii fuziunii

Tipranavir

60

Tabelul 15. Datele generale despre remediile ARV.

Dozaj Adnotare Efectele adverse de baz (facei referin la Tabelul 11) Mutaii ce cauzeaz rezisten (primare, secundare)
Denumirea Abrevierea Greutatea remediului

O mutaie punctiform a genei gp41, sau dou trei mutaii punctiforme ale genei gp41 ntre poriunile 36 i 45; mutaia genei gp41 n afara poriunii 36 45. Sursa: adaptat dup Sande & Eliopoulos, 2004; Gilbert, Moellering & Eliopoulos, 2005; Antoniu & Tseng, 2002, IAPAC, 2006 (137139, 141). ENF 90 mg 90 mg/ml subcutanat de 2 ori timp de 24 ore. Nu exist form de administrare oral. Reacii cutanate (prurit, edem, durere).
Enfuvirtid

61

Anexa 5. Instrumentele pentru monitorizarea aderenei

Auto-raportarea este un marcher bun al aderenei, dar nu este perfect. Pare s supraestimeze aderena la TARV ntr-o msur mai mare ca alte metode (142). Pentru a fi eficient, pacientul trebuie s doreasc s-i dezvluie problemele, n particular tet-a-tet. Aceast metod s-ar putea s fie important pentru fortificarea rolului central al pacienilor n gestiunea propriei sale aderene, comparativ cu metodele controlate de prestator. S-a demonstrat c estimrile prestatorilor cu privire la aderen sunt precare (143) i astfel nu sunt recomandabile. Monitorizarea concentraiei medicamentului este costisitoare i nc nu este posibil pentru toate remediile ARV. Aceasta nu este o metod pentru controlul de rutin al aderenei, i poate reprezenta doar un situaia la un anumit moment n timp la care a fost prelevat proba (144). n caz de concentraii plasmatice sczute ale medicamentului, urmeaz s se discute subiectul aderenei. Marcherii de laborator, cum ar fi volumul corpuscular mediu al eritrocitelor ar putea indica aderen la ZDV i ntr-o msur mai mic la d4T. Sistemul de monitorizare a evenimentului de medicaie (SMEM) este utilizat pe larg n studii. Un dispozitiv electronic, ataat la cutiile cu comprimate, nregistreaz nlturarea capacului. Este asociat cu rspunsul virusologic predictibil la TARV (145). Nu este posibil n cazul formei de livrare n blister. Numrarea comprimatelor i registrele farmaceutice ar putea fi considerate drept o tentativ nedezirabil a prestatorilor de asisten medical s inspecteze aderena. Acestea solicit mult timp i impune pacienilor purtarea medicamentelor asupra sa. Testul de identificare a comprimatelor (TIC) este o metod nou care coreleaz cu msurile validate de auto-raportare (146). Pacienii sunt invitai s diferenieze comprimatele schemelor sale dintr-un ir de remedii ARV, inclusiv dou comprimate gemene, care sunt similare dar nu identice cu cea din schema proprie. Utilizarea marcherilor indireci este veridic dar prea tardiv atunci, cnd este depistat o aderen precar. Indivizii cu eec virusologic al schemei curative ce conine IP demonstrau concentraii sczute de IP n snge, un grad sczut de aderen potrivit numrrii comprimatelor i absena rezistenei genotipice la IP, sugernd faptul c eecul terapeutic al acestora a fost cauzat de aderena joas (147, 148). Prestatorii urmeaz s fie precaui la interpretarea acestor marcheri, totui, din cauza posibilitii existenei unor alte motive pentru concentraii sczute ale medicamentelor (145 ).

62

Anexa 6. Lista remediilor antiretrovirale6

Tabelul 16. Lista medicamentelor antiretrovirale.
Denumirea internaional (INN) Denumirea precum la productor Compania farmaceutic

INTI Abacavir (ABC)

Epzicom SUA, Kivexa Regatul Unit (lamivudin/abacavir) Trizivir Europa, Regatul Unit, SUA (zidovudin/lamivudin/abacavir) Ziagen Regatul Unit, Statele Unite Abavir Virol Virol LZ (abacavir/lamivudin/zidovudin) Videx, Videx CE Dinex CE Odivir Kit (didanozin/lamivudin/efavirenz)

Didanozin (ddI)

Aviro-Z Virosine Viro-Z Divir Emtricitabin (FTC) ATRIPLA (efavirenz/emtricitabin/tenofovir) Emtriva Truvada (tenofovir/emtricitabin) Lamivudin (3TC) Combivir Regatul Unit, Statele Unite (lamivudin/zidovudin) Epivir Regatul Unit, Statele Unite, Zeffx Regatul Unit Epzicom Statele Unite, Kivexa Regatul Unit (lamivudin/abacavir) Trizivir Regatul Unit, Statele Unite (zidovudin/lamivudin/abacavir) Lamivox Stavex-L (lamivudin/stavudin) Stavex-LN (lamivudin/nevirapin/stavudin) Zidovex-L (lamivudin/zidovudin) Zidovex-LN (lamivudin/nevirapin/zidovudin)

Aceast list reprezint o compilare a remediilor ARV care sunt utilizate pe larg i nu trebuie s fie interpretat ca fiind exhaustiv. Aceasta a fost exact la data de 31 iulie 2006. Disclaimer: Meniunea anumitor companii sau a produselor anumitor productori nu implic c acestea sunt aprobate sau recomandate de OMS ca preferin altor remedii similare ca proprieti care nu sunt menionate.

63

Duovir (lamivudin/zidovudin) Duovir-N (lamivudin/nevirapin/zidovudin) Lamivir Odivir Kit (didanozin/lamivudin/efavirenz) Triomune (lamivudin/nevirapin/stavudin) Heptavir Lamistar 30, Lamistar 40 (lamivudin/stavudin) Nevilast (lamivudin/nevirapin/stavudin) Zidolam (lamivudin/zidovudin) Virolam Virocomb (lamivudin/zidovudin) Virolans (lamivudin/nevirapin/stavudin) Virolis (lamivudin/stavudin) Virol LZ, Abac-ALZ (abacavir/lamivudin/zidovudin) Zerit, Zerit XR Stavex Stavex-L (lamivudin/stavudin) Stavex-LN (lamivudin/nevirapin/stavudin) Stavir Lamivir-S (lamivudin/stavudin) Triomune (lamivudin/nevirapin/stavudin) Lamistar (lamivudin/stavudin) Nevilast (lamivudin/nevirapin/stavudin) Stag Stavir Avostav Triviro-LNS (lamivudin/nevirapin/stavudin) Virolans (lamivudin/nevirapin/stavudin) Virolis, Coviro (lamivudin/stavudin) Virostav Truvada (tenofovir/emtricitabin) Viread (tenofovir) ATRIPLA (efavirenz/emtricitabin/tenofovir)
64

Stavudin (d4T)

Tenofovir (TDF)

Nucleozidul triplu (TRZ) Zidovudin (ZDV sau AZT)

Trizivir Regatul Unit, Statele Unite (zidovudin/lamivudin/abacavir) Combivir Regatul Unit, Statele Unite (lamivudin/zidovudin) Retrovir Regatul Unit, Statele Unite Trizivir Regatul Unit, Statele Unite (zidovudin/lamivudin/abacavir) Zidovex Zidovir Duovir (lamivudin/zidovudin) Zido-H (zidovudin) Antivir Aviro-Z Virocomb (lamivudin/zidovudin) Virol LZ (abacavir/lamivudin/zidovudin) Viro-Z Rescriptor Sustiva Europa, Regatul Unit, Stocrin Australia, Europa, America latin, Africa de sud ATRIPLA (efavirenz/emtricitabin/tenofovir) Viranz Efavir Estiva Efferven Viramune Nevirex Stavex LN (lamivudin/nevirapin/stavudin) Duovir-N (lamivudin/nevirapin/zidovudin) Nevimune Triomune (lamivudin/nevirapin/stavudin) Nevilast (lamivudin/nevirapin/stavudin) GPOVir Nevipan Triviro LNS (lamivudin/nevirapin/stavudin) Virolans (lamivudin/nevirapin/stavudin) Zidovex-LN (lamivudin/nevirapin/zidovudin)
65

INNTI Delavirdin (DLV) Efavirenz (EFV)

Nevirapina (NVP)

Inhibitori ai fuziunii Enfuvirtid, T-20

Fuzeon Regatul Unit, Statele Unite

Inhibitor ai proteazei Amprenavir (APV) Agenerase Regatul Unit, Statele Unite Reyataz Europa, US, Zrevada Atazanavir (ATV) Lexiva SUA, Telzir Regatul Unit Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Crixivan Indivex Indivir Indivir Virodin Kaletra

Combinaia lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV)

Viracept Nelvex Nelvir Nelfin Nefavir Norvir Ritovir Fortovase Europa, Regatul Unit, Statele Unite Invirase Regatul Unit, Statele Unite

Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

66

Anexa 7. Glosar
Aderen. Nivel mare al aderenei este definit ca administrarea a peste 95 la sut din doze; aderena joas este orice nivel sub acest prag. Nucleul reprezint partea principal a tratamentului ARV, de regul const din doi INTI care formeaz nucleul pentru un IP sau pentru un IP i un inhibitor al fuziunii. Nucleul optimizat nseamn o combinaie ajustat a INTI care probabil acioneaz n baza rezultatelor testrii rezistenei. Barier genetic reprezint descrierea unui ir de mutaii necesare pentru ca virusul s devin rezistent la un medicament. Rezistena cauzat de o singur mutaie nseamn o barier genetic sczut; rezistena cauzat de 10 mutaii nseamn o barier genetic foarte mare, dei aceast caracterizare se poate modifica. Mutaiile majore sunt schimbrile din ARN viral care codific rezistena la anumite remedii TARV sau categorii de remedii TARV. Mutaii minore acioneaz n combinaie i ar putea conduce la rezisten sau s contracareze dezavantajele altor mutaii majore sau minore. Mutaii n analogul nucleozidic (MAN) etaleaz rezisten ncruciat pentru majoritatea INTI. O mutaie punctiform este o singur schimbare n codul ARN, ce rezult n rezistena la un medicament sau la o categorie de medicamente. De exemplu, n TARV mutaia 103 simbolizeaz rezisten la toi INNTI. Rezistena este rezultatul substituirii aminoacizilor n lanul ARN al virusului. Aceasta are loc datorit capacitilor precare de reproducere ale HIV. Majoritatea schimbrilor cauzeaz decesul virusului; alte modificri sunt viabile, iar virusul rezultant deine capacitatea de a supravieui mecanismului TARV. n majoritatea cazurilor, rezistena conduce la capacitate vital a virusului mai precar, ceea ce nseamn o rat de replicare mai lent a HIV. Dei reprezint un beneficiu pentru pacient la debut, acesta rezult n rezisten total i rate mari de replicare ale viruilor cu o capacitate vital mai mic). Totui, cteva combinaii de caracteristici de rezisten pot echilibra acest dezavantaj, astfel nct unele caracteristici de rezisten rezult ntr-un virus mai viabil/adaptat n final). Mutaiile n analogii timidinei (MAT) sunt, ca regul, rezultatul tratamentului cu ZDV.

67

Anexa 8. Viitorul ARV.

Studiile i cercetrile continu n domeniul TARV. Mutaiile virale noi i rezistena medicamentoas au loc cu regularitate, la fel ca i noile nelegeri ale interaciunilor dintre medicamente i virus. n continuare sunt prezentate unele din ultimele remedii ARV ce urmeaz s fie aprobate sau ateapt aprobare, de rnd cu noile combinaii ale remediilor mai vechi. o Combinaia cu doz fix administrat ntr-o singur priz timp de 24 ore a TDF + FTC + EFV a fost recent elaborat i pare s fie ceva mai eficient dect combinaia standard ZDV + 3TC + EFV (42). o TMC125 (etravirina) este un nou INNTI care manifest potene n pofida mutaiilor existente, care codific rezistena la categoria INNTI (149). o DRV (darunavir) este un nou IP cu o barier genetic i mai mare dect LPV/r. Dezvoltarea rezistenei este mai lent dect n cazul NFV, APV sau LPV/r in vitro. TMC114 este disponibil prin intermediul programului de acces extins (EAP) (150). Acesta a fost recent aprobat de FDA. o AG1549 (capravirina) este, de asemenea, un INNTI de generaia a doua, care este eficient n pofida mutaiilor clasice la categoria INNTI. Noi inhibitori ai co-receptorilor n moleculele de fuziune se afla la Etapa II a studiilor. Viruii exprimai CXCR4 i CCR5 sunt contracarai cu medicamente care pot inhiba unul sau ambele. Pentru acest tratament sunt necesare noi teste pentru exprimarea co-receptorilor virusului. Efectele adverse sunt limitate pentru moment, dei experiena iniial cu aceast categorie nou a demonstrat efecte cardiotoxice. Aprobarea ar putea fi obinut n anul 2007.

68

Bibliografie
1. Palella FJ Jr et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. The New England Journal of Medicine, 1998, 338(13):853860. 2. Sterne JA et al. Long-term effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study. The Lancet, 2005, 366(9483):378384. 3. Lewden C. Responders to antiretroviral treatment over 500 CD4/mm. reach same mortality rates as general population: APRICO and Aquitaine Cohorts. 10th European Aids Conference, Dublin, 1720 November, 2005 (Abstract PE18.4/8). 4. Gilks CF et al. The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV in resource-limited settings, The Lancet, 2006, 368(9534):505510. 5. Bartlett JG, Gallant JE. 2003 Medical Management of HIV Infection . Baltimore, Johns Hopkins University, Division of Infectious Disease and AIDS Service. 2003 (http://www.hopkins-aids.edu/publications/book/03MMHIV1to3.pdf, accessed 11 September 2006). 6. Wilson IB et al. Quality of HIV care provided by nurse practitioners, physician assistants and physicians. Annals of Internal Medicine, 2005, 143(10):729736. 7. Aberg JA et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:609629. 8. Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Annals of Internal Medicine,1997, 126(12):946954. 9. Saves M et al. Risk factors for coronary heart disease in patients treated for human immunodeficiency virus infection compared with the general population. Clinical Infectious Diseases, 2003, 37(2):292298. 10. Friis-Moller N et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, 2003, 349(21):19932003. 11. Pragna Patel. Incidence of AIDS defining and non-AIDS defining malignancies among HIV-infected persons. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (13th CROI), Denver, 58 February 2006 (Poster 813). 12. HIV testing methods. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 1997 (UNAIDS Technical Update WC 503.1). 13. Mulcahy F et al. CD4 counts in pregnancy do not accurately reflect the need for long-term HAART. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 704b). 14. Hawkins D et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of Mam-toCopil transmission of HIV. HIV Medicine, 2005, 6:107148. 15. Friis-Moller N et al. Exposure to PI and NNRTI and risk of myocardial infarction: results from the D:A:D study. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 144). 16. Markowity M et al. Infection with multidrug resistant, dual-tropic HIV-1 and rapid progression to AIDS: a case report. The Lancet, 2005, 365(9464):10311038. 17. Urbina A, Jones K. Crystal methamphetamine, its analogues, and HIV infection: medical and psychiatric aspects of a new epidemic. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38(6):890894. 18. Gregory M et al. Illicit drug use and HIV-1 disease progression: a longitudinal study in the era of highly active antiretroviral therapy. American Journal of Epidemiology, 2006, 163(5):412420. 19. Markowitz M et al. Infection with multidrug resistant, dual-tropic HIV-1 and rapid progression to AIDS: a case report. The Lancet, 2005, 365(9464):10311038. 20. Kassutto S et al. Longitudinal analysis of clinical markers following antiretroviral therapy initiated during acute sau early HIV type 1 infection. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42:10241031. 21. The EACS Euroguidelines Group. European guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe. AIDS, 2003, 17(Suppl.):S3S26. 22. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. London, British HIV Association, 2003 (http://www.bhiva.org/guidelines/2003/hiv/index.html, accessed 30 May 2006). 23. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Bethesda, United States Department of Health and Human Services (DHSS), 2004. 24. Salzberger B et al. German-Austrian recommendations for the antiretroviral therapy on HIV-infections. European Journal of Medical Research, 2004, 9:491504. 25. Egger M et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. The Lancet, 2002, 360(9327):119129. 26. Phillips AN et al. Viral load outcome of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor regimens for 2203 mainly antiretroviral-experienced patients. AIDS, 2001, 15(18):23852395. 27. Sterling TR et al. Improved outcomes with earlier initiation of highly active antiretroviral therapy among human immunodeficiency virus-infected patients who achieve durable virologic suppression: longer follow-up of an observational cohort study. Journal of Infectious Diseases, 2003, 188(11):16591665. 28. Opravil M et al. Clinical efficacy of early initiation of HAART in patients with asymptomatic HIV infection and CD4 69

cell count >350 x 10(6) /l. AIDS , 2002, 16(10):13711381. 29. Gras L et al. Predictors of changes in CD4 cell count seven years after starting HAART. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 530). 30. Palella FJ Jr et al. Survival benefit of initiating antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Annals of Internal Medicine, 2003, 138(8):620626. 31. Keruly J et al. Increases in CD4 cell count to five years in persons with sustained virologic suppression. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 529). 32. Wensing AMJ, et al. Analysis from more than 1800 newly diagnosed patients with HIV from 17 European countries shows that 10% of the patients carry primary drug resistance: the CATCH study. The 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, International AIDS Society and ANRS, Paris, 13 July 2003 (Abstract LB1). 33. Ross L et al. Prevalence of antiretroviral drug resistance and resistance mutations in antiretroviral therapy (ART) naive HIV infected individuals from 40 US cities. 44th Interscien ce Conference on Antimicrobial Agents and CheMamapy (ICAAC), Washington, 30 October2 November 2004 (Abstract H-173). 34. De Mendoza C et al. Evidence for a different transmission efficiency of viruses with distinct drug resistance genotypes. 12th International Drug Resistance Workshop, Los Cabos, Mexico, 1013 June 2003 (Abstract 130). 35. Grant GM et al. Declining nucleoside reverse transcriptase inhibitor primary resistance in San Francisco 20002002. 12th International Drug Resistance Workshop, Los Cabos, Mexico, 1013 June 2003 (Abstract 120). 36. Resistance Orientation to WHO Methodology for surveillance of transmitted HIV Drug Resistance. Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/hiv/drugresistance/HIVDRSurveillance2006.ppt#294,1,Slide1, accessed 5 July 2007). 37. Protocol for evaluation of transmitted HIV drug resistance using specimens from HIV sentinel serosurveys in resourcelimited settings (Draft). Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/entity/hiv/drugresistance/HIVDRsurvthresholdprotocol2006.pdf, accessed 5 July 2007). 38. Cane P et al. Time trends in primary resistance to HIV drugs in the United Kingdom: multicentre observational study. BMJ, 2005, 331(7529):1368. 39. de Mendoza C et al. Antiretroviral recommendations may influence the rate of transmission of drug-resistant HIV type 1. Clinical Infectious Diseases, 2005, 41(2):227232. 40. Daar ES, Richman DD. Confronting the emergence of drug-resistant HIV type 1: impact of antiretroviral therapy on individual and population resistance. AIDS Research and Human Retroviruses, 2005, 21(5):343357. 41. McDoll et al. Emtricitabine and 3TC: interchangeable? A systemic review. 10th European AIDS Conference (EACS), Dublin, 1720 November 2005 (Poster 7.3/17). 42. Gallant JE et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. The New England Journal of Medicine, 2006, 354(3):251260. 43. DeJesus E et al. Abacavir versus zidovudine combined with lamivudine and efavirenz, for the treatment of antiretroviral-naive HIV-infected adults. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39(7):10381046. 44. Barrios A et al. Paradoxical CD4+ T-cell decline in HIV-infected patients with complete virus suppression taking tenofovir and didanosine. AIDS, 2005, 19(6):569575. 45. Saag MS et al. Efficacy and safety of emtricitabine vs. stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a randomized trial. JAMA, 2004, 292(2):180189. 46. Bonnet F et al. Risk factors for hyperlactataemia in HIV-infected patients, Aquitaine Cohort, 19992003. Antiviral Chemistry & CheMamapy, 2005, 16(1):6367. 47. Mallon PW et al. A prospective evaluation of the effects of antiretroviral therapy on body composition in HIV-1infected men starting therapy. AIDS, 2003, 17(7):971979. 48. Shah SS, Rodriguez T, McGowan JP. Miller Fisher variant of Guillain-Barre syndrome associated with lactic acidosis and stavudine therapy. Clinical Infectious Diseases, 2003, 36(10):131133. 49. Bernasconi E et al. Abnormalities of body fat distribution in HIV-infected persons treated with antiretroviral drugs: The Swiss HIV Cohort Study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1999, 31(1):5055. 50. Calza L et al. Substitution of nevirapine sau efavirenz for protease inhibitor versus lipid-lowering therapy for the management of dyslipidaemia. AIDS , 2005, 19(10):10511058. 51. Gulick RM et al. Triple-nucleoside regimens versus efavirenz-containing regimens for the initial treatment of HIV-1 infection. The New England Journal of Medicine, 2004, 350(18):18501861. 52. Staszewski S et al. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. The New England Journal of Medicine, 1999, 341(25):18651873. 53. Bartlett JA et al. Abacavir/lamivudine in combination with efavirenz, amprenavir/ritonavir sau stavudine: ESS40001 (CLASS) preliminary 48 weeks results. 14th International AIDS Conference, Barcelona, July 2002 (Abstract TuOrB1189). 54. van Leeuwen R et al. A randomized trial to study first-line combination therapy with sau without a protease inhibitor in HIV-1infected patients. AIDS, 2003, 17(7):987999. 55. Sheran M. The nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors efavirenz and nevirapine in the treatment of HIV. HIV Clinical Trials, 2005, 6(3):158168. 56. DART Virology Group and Trial Team. Virological response to a triple nucleoside/nucleotide analogue regimen over 48 weeks in HIV-1 infected adults in Africa. AIDS, 2006, 20:13911399. 70

57. Gallant JE et al. Early virologic nonresponse to tenofovir, abacavir and lamivudine in HIV-infected antiretroviral-naive subjects. Journal of Infectious Diseases, 2005,192(11):19211930. 58. Jemsek J, Hutcherson P, Harper E. Poor virologic responses and early emergence of resistance in treatment naive, HIV infected patients receiving a once daily triple nucleoside regimen of didanosine, lamivudine, and tenofovir DF. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, February 2004. 59. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. The New England Journal of Medicine, 1998, 338:853860. 60. Perelson AS et al. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science, 1996, 271(5255):15821586. 61. Mannheimer S et al. The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeficiency virus-infected persons in clinical trials. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(8):11151121. 62. Fischl M et al. Impact of directly observed therapy on long-term outcomes in HIV clinical trials. 8 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Chicago, 48 February 2001 (Abstract 528). 63. Bangsberg DR et al. Adherence-resistance relationships for protease and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors explained by virological fitness. AIDS, 2006, 20(2):223231. 64. Maher K et al. Disease progression, adherence and response to protease inhibitor therapy for HIV infection in an Urban Veterans Affairs Medical Center. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1999, 22(4):358363. 65. Vanhove GF et al. Patient compliance and drug failure in protease inhibitor monotherapy. JAMA, 1996, 276(24):1955 1956. 66. Little SJ et al. Antiretroviral-drug resistance among patients recently infected with HIV. The New England Journal of Medicine, 2002, 347(6):385394. 67. UK Collaborative Group on Monitoring the Transmission of HIV. Drug resistance. Analysis of prevalence of HIV-1 drug resistance in primary infections in the United Kingdom. BMJ, 2001, 322(7294):10871088. 68. Bangsberg DR, Perry S, Charlesbois ED. Adherence to HAART predicts progression to AIDS. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Chicago, 48 February 2001 (Abstract 483). 69. Lerner BH, Gulick RM, Dubler NN. Rethinking nonadherence: historical perspectives on triple-drug therapy for HIV disease. Annals of Internal Medicine, 1998, 129(7):573578. 70. Carrieri P et al. The dynamic of adherence to highly active antiretroviral therapy: results from the French National APROCO cohort. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 28(3):232239. 71. Walsh JC et al. Reasons for non-adherence to antiretroviral therapy: patients perspectives provide evidence of multiple causes. AIDS Care, 2001, 13(6):709720. 72. Tuldra A et al. Prospective randomized two-arm controlled study to determine the efficacy of a specific intervention to improve long-term adherence to highly active antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2000, 25(3):221228. 73. Bamberger JD et al. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health, 2000, 90(5):699701. 74. Walsh JC et al. An assessment of current HIV treatment adherence services in the UK. AIDS Care, 2002, 14(3):329 334. 75. Cingolani A et al. Usefulness of monitoring HIV drug resistance and adherence in individuals failing highly active antiretroviral therapy: a randomized study (ARGENTA). AIDS, 2002, 16(3):369379. 76. Mannheimer S et al. The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeficiency virus-infected persons in clinical trials. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(8):11151121. 77. Chesney MA. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2000, Suppl 2:S171 176. 78. Altice FL, Mostashari F, Friedland GH. Trust and the acceptance of and adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 28(1):4758. 79. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clinical Therapeutics, 2001, 23(8):12961310. 80. Bartlett JA et al. Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-nave HIV-1-infected adults. AIDS , 2001, 15(11):13691377. 81. Paterson DL et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine, 2000, 133(1):2130. 82. Fumaz CR et al. Quality of life, emotional status, and adherence of HIV-1-infected patients treated with efavirenz versus protease inhibitor-containing regimens. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 29(3):244253. 83. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence [review]. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 29 Suppl. 1:S2S10. 84. Moore AL et al. Raised viral load in patients with viral suppression on highly active antiretroviral therapy: transient increase sau treatment failure? AIDS, 2002, 16(4):615618. 85. WHO antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach 2006 revision. Geneva, WHO, 2006. 86. Nettles RE et al. Intermittent HIV-1 viremia (Blips) and drug resistance in patients receiving HAART. JAMA, 2005, 71

293(7):817829. 87. Le Moing V et al. Predictors of long-term increase in CD4(+) cell counts in human immunodeficiency virus-infected patients receiving a protease inhibitor-containing antiretroviral regimen. Journal of Infectious Diseases, 2002, 185(4):471 480. 88. Smith CJ et al. Factors influencing increases in CD4 cell counts of HIV-positive persons receiving long-term highly active antiretroviral therapy. Journal of Infectious Diseases, 2004, 190(10):18601868. 89. Hunt PW et al. Continued CD4 cell count increases in HIV-infected adults experiencing 4 years of viral suppression on antiretroviral therapy. AIDS , 2003, 17:19071915. 90. Graber S et al. Clinical outcome of patients with HIV-1 infection according to immunological and virologic response after 6 months of highly active antiretroviral therapy. Annals of Internal Medicine, 2000, 133:401410. 91. Aleman S et al. Drug resistance at low viraemia in HIV-1 infected patients with antiretroviral combination therapy. AIDS , 2002, 16:10391044. 92. Murri R et al. Is moderate HIV viremia associated with a higher risk of clinical progression in HIV-infected people treated with highly active antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2006, 41(1):2330. 93. The PLATO Collaboration. Predictors of trend in CD4-positive T-cell count and mortality among HIV-1 infected individuals with virological failure to all three antiretroviral-drug classes. The Lancet, 2004, 364:5162. 94. Barrios A et al. Paradoxical CD4+ T-cell decline in HIV-infected patients with complete virus suppression taking tenofovir and didanosine. AIDS, 2005, 19(6):569575. 95. Gallant JE et al. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. JAMA, 2004, 292(2):191201. 96. Miller MD et al. Decreased replication capacity of HIV-1 clinical isolates containing K65R sau M184V RT mutations. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, 1014 February 2003 (Abstract 616). 97. Parikh U et al. K65R: a multinucleoside resistance mutation of increasing prevalence exhibits bidirectional phenotypic antagonism with TAM. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), San Francisco, 811 February 2004 (Abstract 54). 98. Condra JH et al. Drug resistance and predicted virologic responses to human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor therapy. Journal of Infectious Diseases, 2000, 182(3):758765. 99. Kempf DJ et al. Analysis of the virological response with respect to baseline viral phenotype and genotype in protease inhibitor-experienced HIV-1-infected patients receiving lopinavir/ritonavir therapy. Antiviral Therapy, 2002, 7(3):165174. 100. Martinez-Picado J et al. Replicative fitness of protease inhibitor-resistant mutants of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Virology, 1999, 73(5):37443752. 101. Albrecht MA et al. Nelfinavir, efavirenz, sau both after the failure of nucleoside treatment of HIV infection. The New England Journal of Medicine, 2001, 345(6):398407. 102. Kessler H et al. CD4 cell increases through more than 4 years in antiretroviral-naive HIV+ patients treated with lopinavir/ritonavir-based therapy. The 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, International AIDS Society and ANRS, Paris, 13 July 2003 (Abstract 568). 103. Abbotts new Kaletra tablet gets EMEA CHMPs OK. Therapeutics Daily, 8 May 2006 (http://www.therapeuticsdaily.com/News/article.cfm?contenttype=sentryarticle&contentvalue=884529&channelID=31, accessed 9 May 2006). 104. Eron Jr J et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomized non-inferiority trial. The Lancet, 2006, 368(9534):476482. 105. Slim J et al. Saquinavir/r BID vs. Lopinavir/r BID plus FTC/Tenofovir QD in ARV-naive HIV-1 infected patients: GEMINI study. 8th International Congress on Drug Therapy in HIV infection, Glasgow, Scotland, UK, 1216 November 2006 . 106. Lazzarin A et al. Efficacy of enfuvirtide in patients infected with drug-resistant HIV-1 in Europe and Australia. The New England Journal of Medicine, 2003, 348(22):21862195. 107. Gonzalez-Lahoz J. The RESIST trials superiority of tipranavir over other PIs. AIDS Reviews, 2004, 6(4):244245. 108. Croom KF, Keam SJ. Tipranavir: a ritonavir-boosted protease inhibitor. Drugs, 2005, 65(12):16691679. 109. Clotet B et al. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in treatment-experienced patients with HIV-1 infection in POWER 1 and 2: a pooled subgroup analysis of data from two randomized trials, The Lancet, 2007, 369: 1169 1178. 110. Markowitz M et al. Long-term efficacy and safety of tipranavir boosted with ritonavir in HIV-1infected patients failing multiple protease inhibitor regimens 80-week data from a phase 2 study, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome (in press). 111. Gathe Jr JC et al. Efficacy and safety of three doses of tipranavir boosted with ritonavir in treatment-experienced HIV type 1-infected patients, AIDS Research and Human Retroviruses, 2007, 23(2):216223. 112. Oldfield V, Keating GM, Plosker G. Enfuvirtide: a review of its use in the management of HIV infection, Drugs, 2005, 65(8):11391160. 113. Turner D et al. The influence of protease inhibitor resistance profiles on selection of HIV therapy in treatment-naive patients. Antiviral Therapy, 2004, 9(3):301314. 72

114. Rottmann C et al: Atazanavir ritonavir saquinavir without any other antiretroviral drugs in protease inhibitor experienced patients with no reverse transcriptase options: a 24 week cohort analysis. 7th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, 1418 November 2004 (Abstract P21). 115. Stephan C et al. Saquinavir drug exposure is not impaired by the boosted double protease inhibitor combination of lopinavir/ritonavir. AIDS, 2004, 18(3):503508. 116. Eron Jr J et al. A phase II trial of dual protease inhibitor therapy: amprenavir in combination with indinavir, nelfinavir, sau saquinavir. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 26(5):458461. 117. Boffito M et al. Atazanavir enhances saquinavir hard-gel concentrations in a ritonavir-boosted once daily regimen. AIDS , 2004, 18(9):12911297. 118. Ananworanich J et al. CD4-guided scheduled treatments interruptions compared to continuous therapy: results of the Staccato trial. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 102). 119. Skiest D et al. Predictors of HIV disease progression in patients who stop ART with CD4 cell counts >350 cells/mm3. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 101). 120. Marchou B et al. Structured treatment interruptions in HIV-infected patients with high CD4 cell counts and virologic suppression: results of a prospective, randomized, open-label trial (Window ANRS 106). 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 104). 121. Danel C et al. CD4-guided strategy arm stopped in a randomized structured treatment interruption trial in West African adults: ANRS 1269 Trivacan trial. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 105LB). 122. El-Sadr W et al. Episodic CD4-guided use of art is inferior to continuous therapy: results of the SMART study. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 106LB). 123. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. The New England Journal of Medicine, 2006, 355(22):22832296. 124. Jacobson MA et al. Cytomegalovirus retinitis after initiation of highly active antiretroviral therapy. The Lancet, 1997, 349(9063):14431445. 125. Race EM et al. Focal mycobacterial lymphadenitis following initiation of protease-inhibitor therapy in patients with advanced HIV-1 disease. The Lancet, 1998, 351(9098):252255. 126. Koval CE et al. Immune reconstitution syndrome after successful treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in a man with human immunodeficiency virus type 1 infection. Clinical Infectious Diseases, 2002, 35(4):491493. 127. Carrieri MP et al. Impact of early versus late adherence to highly active antiretroviral therapy on immuno-virological response: a 3year follow-up study. Antiviral Therapy, 2003, 8(6):585594. 128. Safren SA et al. Two strategies to increase adherence to HIV antiretroviral medication: life-steps and medication monitoring. Behavior Research and Therapy, 2001, (10):11511162. 129. Simoni JM et al. Antiretroviral adherence interventions: a review of current literature and ongoing studies. Topics in HIV Medicine, 2003, 11(6):185198. 130. Golin CE, Smith SR, Reif S. Adherence counseling practices of generalist and specialist physicians caring for people living with HIV/AIDS in North Carolina. Journal of General Internal Medicine, 2004, 19(1):1627. 131. Weber R et al. Effect of individual cognitive behavior intervention on adherence to antiretroviral therapy: prospective randomized trial. Antiviral Therapy, 2004, 9(1):8595. 132. Kerr T et al. Psychosocial determinants of adherence to highly active antiretroviral therapy among injection drug users in Vancouver. Antiviral Therapy, 2004, 9(3):407414. 133. Tyndall MW et al. Attendance, drug use patterns, and referrals made from North Americas first supervised injection facility. Drug and Alcohol Dependence, 2005, December. 134. Yun LW et al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005, 38(4):432438. 135. Zimmermann AE et al. Tenofovir-associated acute and chronic kidney disease: a case of multiple drug interactions. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42(2):283290. 136. Bartlett JG. Pocket guide to adult HIV/AIDS treatment. Baltimore, John Hopkins University AIDS Service, 2006 (http://hopkins-aids.edu/publications/pocketguide/pocketgd0106.pdf, accessed 11 September 2006). 137. Sande MA, Eliopoulos GM. The Sanford guide to HIV/AIDS therapy, 13th ed. Hyde Park, VT, Antimicrobial Therapy, 2004. 138. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM. The Sanford guide to antimicrobial therapy, 35th ed. Hyde Park, VT, Antimicrobial Therapy, 2005. 139. Antoniu T, Tseng AL. Interactions between recreational drugs and antiretroviral agents. The Annals of Pharmacotherapy, 2002, 36(10):15981613. 140. WHO/EURO report of the technical consultation on clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definition for surveillance. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/document/E87956.pdf, accessed 5 April 2006). 141. 2006 antiretroviral drug guide. IAPAC Monthly, 2006, 12 Suppl. 1 (http://www.iapac.org/home.asp?pid=7288, accessed 11 September 2006). 73

142. Liu H et al. A comparison study of multiple measures of adherence to HIV protease inhibitors. Annals of Internal Medicine, 2001, 134(10):968977. 143. Bangsberg DR et al. Provider assessment of adherence to HIV antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 26(5):435442. 144. Hugen PW et al. Assessment of adherence to HIV protease inhibitors: comparison and combination of various methods, including MEMS (electronic monitoring), patient and nurse report, and therapeutic drug monitoring. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 30(3):324334. 145. Paterson DL et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine, 2000, 133(1):2130. 146. Parienti JJ et al. The pills identification test: a tool to assess adherence to antiretroviral therapy. JAMA, 2001, 285(4):412. 147. Descamps D et al. Mechanisms of virologic failure in previously untreated HIV-infected patients from a trial of induction-maintenance therapy. JAMA, 2000, 283(2):20511. 148. Havlir DV et al. Drug susceptibility in HIV infection after viral rebound in patients receiving indinavir-containing regimens. JAMA, 2000, 283(2):229234. 149. Vingerhoets J et al. Effect of baseline resistance on the virologic response to a novel NNRTI, TMC 125, in patients with extensive NNRTI and PI resistance: analysis of study TMC 125233. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 154). 150. De Meyer et al. Effect of baseline susceptibility and on-treatment mutations on TMC 114 and control PI efficacy: preliminary analysis of data from PI-experienced patients from POWER 1 and POWER 2. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 58 February 2006 (Abstract 157).

74

Capitolul II
Conduita pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale de HIV/SIDA I. Principii generale
o Depistarea i tratamentul infeciilor oportuniste (IO) reprezint un element obligatoriu al asistenei medicale complexe acordat pacienilor cu HIV/SIDA. o Tratamentul trebuie s fie acordat tuturor pacienilor cu IO, indiferent de gen i statutul social, inclusiv consumatorilor de droguri injectabile (CDI), lucrtorilor sexului comercial, deinuilor, imigranilor i altor grupuri vulnerabile din populaie. Decizia cu privire la necesitatea tratamentului este luat exclusiv conform indicaiilor medicale. o n timpul profilaxiei medicamentoase sau al tratamentului IO, urmeaz a fi continuat terapia altor maladii concomitente.

II. Conduita pacienilor cu infecii oportuniste

1. Date generale IO condiionate de HIV-infecie sunt elucidate n Tabelul 1. Tabelul 1. Infeciile i afeciunile cauzate de HIV/SIDA. Infecii bacteriene
Tuberculoza Infecii ale cilor

Infecii micotice
Esofagita candidozic Criptococoza Histoplasmoza Pneumonia pneumocistic Coccidiomicoza

Infecii virale
Infecia cauzat de virusul herpes simplu Zona zoster Infecia cu citomegalovirus Infecia cauzat de virusul herpes uman tip 8 (herpes virus asociat cu sarcomul Kaposi) Infecia cauzat de papiloma virusul uman Leucoencefalopatia multifocal progresiv Hepatitele B i C (evolueaz mai grav la persoanele HIV-infectate)

Infecii cauzate de protozoare

Toxoplasmoza Criptosporidioza Microsporidioza Izosporiaza Leimanioza

Alte maladii
Sarcomul Kaposi Limfomul non-Hodgkin Cancer cervical Encefalopatie Mielopatie vacuolar

respiratorii
Infecii intestinale Infecii cauzate de micobacterii atipice Bartoneloza

IO enumerate n continuare sunt cele mai rspndite n regiunea European a OMS: o Tuberculoza (TBC); o Infeciile bacteriene; o Pneumonia pneumocistic (PPC); o Infecia herpetic [inclusiv, zona zoster (virusul varicella-zoster), infeciile cauzate de virusul herpes simplex de tip 1 i 2 (VHS 12) i citomegalovirus (CMV)]; o Esofagita candidozic; o Meningita criptococic; o Toxoplasmoza. Mai rar sunt raportate i urmtoarele maladii: o Infecia cauzat de complexul Mycobacterium avium-intracellulare (CMA);
75

o Sarcomul Kaposi (SK); o Limfomul non-Hodgkin (LNH); o Infecia cu citomegalovirus (CMV) (retinit, colit, encefalit). n funcie de diveri factori (att corelai, ct i necorelai cu epidemia HIV-infeciei), ordinea afeciunilor din aceast list se poate modifica. 2. Examenul primar Pacienilor cu statut HIV necunoscut, la care a fost depistat o maladie din lista celor ce sunt raportate frecvent n HIV-infecie, este necesar de propus testarea HIV i consultarea. Medicul urmeaz s explice pacientului motivele, din car cauz acestuia i se propune testarea HIV, precum i importana rezultatului obinut pentru tratamentul corect. Totui, pacientul trebuie s fie n drept s se dezic de testare. Evaluarea primar a statutului HIV trebuie s includ: o Consultarea pre-testare; o Investigaiile serologice (ca regul, RIE sau metodele expres) pentru anticorpii la HIV cu confirmarea rezultatului obinut prin Western blot; o Consultarea post-testare (indiferent de rezultatul investigaiei, ce include informaia despre reducerea comportamentului riscant); n caz de rezultat pozitiv al testrii este efectuat examenul clinic primar pentru determinarea stadiului HIV-infeciei i depistarea maladiilor i strilor concomitente. Pentru informaie suplimentar facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor. 3. Consultare n aspecte de IO i alte stri o Medicii i asistentele medicale trebuie s explice pacienilor i rudelor acestora c HIV-infecia este o maladie cronic, care poate fi nsoit de IO. o Este necesar a informa pacienii despre faptul c unele IO pot fi prevenite (Tabelul 2). o Pacienii trebuie s neleag importana diagnosticului precoce al IO i necesitatea adresrii la medic n caz de suspectare a progresrii HIV-infeciei. o Este necesar a relata despre simptomele care ar putea indica la IO i care trebuie s fie prezentate medicului curant. La acestea se refer: Dispneea: PPC, TBC, pneumonia de alt genez; Tusea: PPC, TBC, pneumonia de alt genez; Hemoptizie: TBC, pneumonia de alt genez; Dereglri neurologice: toxoplasmoz cerebral, limfomul cerebral sau meningit / encefalit; Pierderi ponderale, febr, diaforez nocturn: TBC, micobacterioz atipic, limfom; Scderea acuitii vizuale: retinita cauzat de CMV; Durere la deglutiie: esofagita candidozic; Diaree: colita cauzat de CMV, criptosporidioz, microsporidioz, salmoneloz i altele; ngustarea cmpului vizual (citirea ziarelor este un bun test); Slbiciune n extremiti: toxoplasmoz cerebral; Orice schimbri a strii psihice sau comportamentului, pe care le observ prietenii i/sau rudele pacientului i care ar putea fi un indiciu al dereglrilor psihice: meningit herpetic, toxoplasmoz, leucoencefalopatie multifocal progresiv etc.); Afeciuni cutanate sau (mai des) ale mucoasei cavitii bucale: candidoza (leucoreea) poate fi un semn al ineficacitii tratamentului antiretroviral (TARV). o Pacienii trebuie s neleag importana monitorizrii apariiei maladiilor cronice, pe care acetia le prezint. Pacienii cu hepatit cronic trebuie de dou ori pe an s fie supui USG cavitii abdominale din cauza riscului de dezvoltare a carcinomului hepatocelular. Pacienii cu TBC n anamnez trebuie de dou ori pe an s fie supui investigaiei radiologice a cutiei toracice.
76

o Pacienii HIV-infectai de vrst mai mare, care sufer de obezitate i maladie hipertonic i care beneficiaz de TARV cu inhibitori ai proteazei (IP), trebuie s fie supui cu regularitate investigaiilor pentru depistarea posibilelor afeciuni cardiovasculare, diabetului zaharat i a altor patologii. Pacienilor trebuie s li se pun la dispoziie orarul orelor obinuite de activitate pentru investigaiile clinice i de laborator. Orarul se poate modifica la schimbarea strii sau la apariia afeciunilor concomitente. Pentru informaie suplimentar facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor. 4. Profilaxia IO la pacienii HIV-infectai o Unele IO la persoanele ce triesc cu HIV/SIDA (PTHS) pot fi prevenite. o Profilaxia IO la PTHS trebuie s fie parte component a asistenei complexe, acordate acestora. o Suspendarea profilaxiei primare a IO este acceptabil doar n cazurile, cnd pe fond de TARV timp de 36 luni numrul de limfocite CD4 se majoreaz pn la un anumit nivel (de exemplu, pentru PPC >200/mcl, pentru toxoplasmoz >100/mcl, pentru infeciile cauzate de CMA >50/mcl). Anularea profilaxiei secundare este acceptabil n aceleai condiii, dar se impune necesitatea unei monitorizri minuioase a pacientului. Dac numrul de limfocite CD4 scade din nou sub valorile indicate, profilaxia este renceput. n Tabelul 2 este prezentat rezumatul celor mai contemporane recomandri cu privire la profilaxia IO. Tabelul 2. Profilaxia IO la pacienii HIV-infectai. Remediile de Agentul patogen Indicaiile preferin
Pneumocystis jirovecii Numrul limfocitelor CD4 <200/mcl sau candidoza cavitii bucale i a faringelui

Remediile alternative

TMP/SMZ TMP/SMZ, 80/400 mg (1 comprimat cu dozaj (cotrimoxazolul), obinuit) per os ntr-o singur priz (1). 160/800 mg (1 comprimat TMP/SMZ, 160/800 mg (1 comprimat cu cu dozaj dublat) per os dozaj dublu) per os de 3 ori pe sptmn ntr-o singur priz timp (luni, miercuri, vineri). de 24 ore. Diaminodifenilsulfona (dapsona), 50 mg per os, de 2 ori timp de 24 ore. Diaminodifenilsulfona (dapsona), 100 mg per os, ntr-o singur priz timp de 24 ore (2). pirimetamina 50 mg + diaminodifenilsulfona (dapsona) 50 mg + acid folic 15 mg ntr-o singur priz timp de 24 ore. pentamidina (inhalare), 300 mg ntr-o singur priz timp de 3 sptmni (3). pot fi utilizate, de asemenea, clindamicina sau atovaquona (4, 5) Izoniazida, 300 mg per os + piridoxina 50 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore pentru 6 luni (6) TMP/SMZ, 160/800 mg (1 comprimat cu dozaj dublu) per os ntr-o singur priz timp de 24 ore. n regiunile geografice cu prevalen mare a rezistenei la izoniazid, sunt necesare studii ulterioare pentru elaborarea metodelor alternative de chimioprofilaxie a TBC

Mycobacterium tuberculosis

Testul Mantou pozitiv (diametrul papulei 5 mm) sau un contact recent cu un pacient cu TBC activ . Numrul de limfocite CD4 <100/mcl

Toxoplasma gondii (profilaxia primar)

Toxoplasma gondii (profilaxia secundar)

Numrul de limfocite CD4 <100/mcl

TMP/SMZ, 80/400 mg (1 comprimat obinuit) per os ntr-o singur priz timp de 24 ore (7, 8). Diaminodifenilsulfona (dapsona), 50 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore + pirimetamina, 50 mg per os ntr-o singur priz pe sptmn + acid folic, 25 mg per os ntr-o singur priz pe sptmn TMP/SMZ, 160/800 mg (1 Diaminodifenilsulfona (dapsona), 50 mg per os comprimat cu dozaj dublu) ntr-o singur priz timp de 24 ore + per os ntr-o singur priz pirimetamina 50 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore. timp de 24 ore + acid folic 1525 mg ntr-o singur priz timp de 24 ore.

77

Complexul Mycobacterium avium Cryptococcus neoformans

Numrul de limfocite CD4 <50/mcl Numrul de limfocite CD4 <50/mcl

Azitromicina, 1200 mg Claritromicina, 500 mg per os de 2 ori timp per os ntr-o singur priz de 24 ore (9, 10) pe sptmn. Fluconazol, 100 200 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore (11)

5. Diagnosticul i tratamentul IO

5.1. Infeciile cilor respiratorii

o Infeciile cilor respiratorii inferioare sunt cele mai frecvent raportate infecii recidivante ale PTHS, care de regul prezint pericol pentru viaa pacienilor. Agenii patogeni ai acestor infecii sunt bacteriile, mai rar viruii i fungii. o Pneumoniile bacteriene, care pot fi diagnosticate chiar la etapa precoce a HIV-infeciei, dar se rezolv satisfctor terapiei cu antibiotice (12 ). o Pacienii HIV-infectai sunt, de regul, predispui fa de infeciile cauzate de bacterii ncapsulate, n particular Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae (13). o Ulterior, odat cu majorarea suprimrii sistemului imun, se pot dezvolta IO, care afecteaz plmnii, cele mai frecvente dintre care este TBC pulmonar. o Pe msura diminurii imunitii celulare la pacienii cu HIV-infecie pot s se dezvolte aa IO cu pericol pentru via, cum ar fi PPC i pneumoniile grave, cauzate de virui i de fungi. n Tabelul 3 este prezentat rezumatul maladiilor cilor respiratorii, asociate HIV-infeciei. Tabelul 3. Maladiile cilor respiratorii la PTHS. Infeciile Bacteriene
Pneumonia pneumococic Pneumonia cauzat de Haemophilus influenzae Pneumonia cauzat de Klebsiella pneumoniae Pneumonia stafilococic TBC pulmonar Pneumonia cauzat de CMA

Complicaii posibile

Empiemul pleural b, exudat pleural, abces pulmonar Exudat pleural b, abces pulmonar, empiem pleural Empiemul pleural b, exudat pleural Abcesul pulmonar b, empiemul pleural, exudat pleural Exudat pericardic, abces pulmonar, empiem pleural, exudat pleural Rar: abces (mai des n cazul sindromului de recuperare a imunitii) Pneumonit b (letalitate nalt) Pneumonit b (letalitate nalt) Pneumotorax

Virale
Infecia cu CMV Infecia cu VHS

Micotice
Pneumonia cauzat de Pneumocystis jerovecii Criptococoza Histoplasmoza Aspergiloza

Abcesul pulmonar Exudat pleural sau pericardic Exudat pleural sau pericardic Exudat pericardic

Alte maladii
Sarcomul Kaposi Limfoame Carcinomul (nu este corelat HIV-infeciei)
a b

Complicaiile sunt enumerate n ordinea scderii frecvenei. Cele mai frecvente complicaii.

5.1.1. Pneumoniile bacteriene o Infeciile bacteriene ale cilor respiratorii inferioare sunt rspndite pe larg n populaia general, dar la pacienii HIV-infectai cu imunodeficien acestea sunt ntlnite mai des i evolueaz mai grav. o Cel mai rspndit agent patogen este Streptococcus pneumoniae. o Pacienii cu pneumonie bacterian prezint tuse i febr, deseori cu durere n torace, tahipnee i dispnee.
78

o La examenul radiologic pot fi depistate semne tipice de pneumonie sau bronhopneumonie lobar; uneori sunt depistate schimbri infiltrative atipice sau nu sunt depistate nici un fel de schimbri. Diagnosticul Diagnoza de pneumonie este stabilit, de regul, n baza tabloului clinic i a datelor examenului radiologic, care permit depistarea: o Poriunilor lobare sau focare de hipotransparen; o Infiltraiei pulmonare difuze; o Schimbrilor atipice, inclusiv a cavernelor. Tratament o Dac starea pacientului nu este prea grav i nu exist suspecii de PPC, tratamentul poate fi efectuat n condiii de domiciliu. Recomandaiile pentru tratament sunt elucidate n Tabelele 4 i 5 prezentate n continuare. Tabelul 4. Antibioticei de prima linie pentru tratamentul pneumoniei bacteriene
Antibioticul Doza Amoxicilin + acid clavulanic (Amoxiclav 625 mg / Augmentin) (dac este posibil rezistena la penicilin / ampicilin, aceste remedii sunt administrate mpreun cu inhibitorii lactamazei) Sau Claritromicin Sau Azitromicin Sau Florquinolona, activ fa de pneumococi (de exemplu, moxifloxacina) Sau Doxiciclina 500 mg 500 mg Frecvena administrrii 3 ori timp de 24 ore Modul de Durata tratamentului administrare Per os 7 zile sau mai mult (pn la reconvalescen)

2 ori timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os Per os

7 zile 34 zile

400 mg

Per os

7 zile

100 mg

2 ori timp de 24 ore

Per os

7 zile

o Dac timp de 72 de ore de tratament cu remedii de prima linie starea pacientului nu se amelioreaz (persist febra, leucocitoza, nivelul majorat al proteinei C-reactive), este necesar spitalizarea i tratamentul cu antibiotice de linia a doua (Tabelul 5). Unii pacieni au nevoie de inhalarea oxigenului (n acest caz, trebuie suspectat PPC). o Pacienilor gravi le este indicat spitalizarea urgent. Tabelul 5. Antibioticei de linia a doua pentru tratamentul pneumoniilor bacteriene. Modul de Durata Frecvena Antibioticul Doza administra tratamentului administrrii re Ceftriaxonul 2g ntr-o singur priz
timp de 24 ore + aminoglicozide (gentamicin) , sau clindamicin Sau Ampicilina + sulbactamul + 80 mg 300-600 mg 2 ori timp de 24 ore 3-4 ori timp de 24 ore 3 ori timp de 24 ore i/v* i/m per os 7 zile

1500 mg

per os i/m

7 zile

79

aminoglicozide (gentamicin), sau clindamicin Sau Florquinolona, activ fa de pneumococi (de exemplu, moxifloxacina) Sau Cloramfenicol (dac nu sunt disponibile alte remedii) * i/v - intravenos

80 mg 300-600 mg

2 ori timp de 24 ore 3-4 ori timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore 4 ori timp de 24 ore i/v 7 zile

400 mg

i/v, per os

7 zile

12,5 mg/kg (recalculat la baz)

o Dac tratamentul nu ajut, este necesar a exclude PPC i TBC. Standardul de aur al diagnosticului este lavajul bronhoalveolar cu izolarea agentului patogen anterior iniierii terapiei antibacteriene (14). Este raional de utilizat de asemenea cultura sngelui; frecvena depistrii pneumococilor prin intermediul acestei metode este mai mare i cultura poate fi repetat pn la 5 ori. 5.1.2. Infeciile cauzate de micobacteriile atipice Infeciile cauzate de complexul Mycobacterium avium-intracellulare (CMA, sau MAI), se ntlnete mai rar dect alte IO. Pentru acestea sunt caracteristice: o Febr; o Scdere ponderal; o Diaforez (transpiraie) nocturn; o Diaree; o Fatigabilitate. CMA este depistat n sngele i excreiile pacientului. Diagnoza este confirmat prin depistarea bacteriilor acidorezistente n lichidele i esuturile normal sterile (n snge, LCR, bioptatele medulare i hepatice) . Diagnostic o Metoda de baz de diagnostic este cultura sngelui pe medii speciale. o La pacienii cu manifestri clinice ale infeciei concentraia micobacteriilor n snge este aa de mare, nct culturile sanguine aproape ntotdeauna sunt pozitive. o Din cauza c n caz de infecii diseminate cazate de micobacteriile atipice deseori sunt antrenate n proces ficatul i mduva osoas, agenii patogeni pot fi depistai n bioptatele din aceste organe, colorate dup ZielNielsen. o Biopsia hepatic permite stabilirea diagnozei prezumptive i ctigarea timpului. Tratamentul Tabelul 6. Infeciile cauzate de micobacteriile atipice.
Antibioticul Doza Frecvena administrrii 2 ori timp de 24 ore Modul de administrare Per os Durata tratamentului 6 luni; Durata tratamentului depinde de starea pacientului Remediile de prima linie (15, 16) Claritromicina 5001000 mg

+ Etambutol

15 mg/kg

ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os

6 luni; Durata tratamentului depinde de starea pacientului

80

Rifabutina

300450 mg

ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os

6 luni; Durata tratamentului depinde de starea pacientului

Alte remedii active contra CMA a Azitromicina 5001200 mg Ciprofloxacina 500 mg Amicacina 15 mg/kg/24 ore, sau 7,5 mg/kg/24 ore Rifampicina nu este eficient contra CMA.

ntr-o singur priz timp 24de ore 2 ori de timp 24 ore ntr-o singur priz timp 24de ore 2 ori de timp 24 ore

Per os Per os I/v I/v

6 luni 6 luni Nu mai mult de 4 sptmni

o Dac starea pacientului se amelioreaz pe fondul tratamentului, iar remediile sunt bine tolerate, TARV poate fi nceput. o De regul, TARV este nceput dup 4 6 sptmni de la debutul terapiei infeciei cauzate de CMA. Peste 6 luni, cu condiia c numrul limfocitelor CD4 >100/mcl, dozele antibioticelor pot fi micorate sau se poate recurge la terapia de susinere (profilaxie secundar). o Anularea profilaxiei secundare este acceptabil doar n condiia n care numrul limfocitelor CD4 rmne destul de mare i stabil pe parcursul a mai mult de 36 luni. o Este necesar a continua tratamentul i profilaxia secundar a infeciei cauzate de CMA timp de 6 luni pentru asigurarea eficacitii terapiei i prevenirea recidivelor. o Este important a ncepe tratamentul cu terapia antibacterian, pentru a nu confunda efectele adverse ale antibioticelor cu efectele adverse ale remediilor ARV. o Sub aciunea TARV e posibil s se dezvolte sindromul inflamator de recuperare a imunitii (SIRI) i acutizarea infeciei cauzate de CMA. Pentru mai multe detalii facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor, compartimentele Ineficacitatea clinic i Sindromul inflamator de recuperare a imunitii. 5.1.3. Pneumonia pneumocistic o PPC este o IO rspndit, asociat HIV-infeciei. Agenii patogeni sunt fungii Pneumocystis jirovecii (denumirea anterioar Pneumocystis carinii). o Acuzele tipice sunt tusea, dispneea i febra. o n unele cazuri la examenul fizic nu sunt depistate nici un semn de afeciune pulmonar. o La pacienii cu PPC deseori sunt observate semne de insuficien respiratorie: dispnee i cianoz. o PPC poate avea o evoluie foarte grav, iar lipsa tratamentului contemporan i oportun rezult n deces. Diagnostic o Diagnoza este deseori stabilit n baza simptomelor clinice, care sunt depistate la pacientul HIVinfectat: febr, insuficien respiratorie, uneori cianoz. o Pacientul poate prezenta tuse uscate, dar totui drept criteriu diagnostic este considerat dispneea n lipsa total sau n prezena semnelor uoare de implicare pulmonar la examenul fizic. o Schimbrile radiologice de alert sunt precum urmeaz: Hipotransparen omogen (de tip sticl mat) n poriunile inferioare ale ambilor plmni (nu sunt depistate ntotdeauna); Hipotransparen de focar n ambii plmni, similare cu acele nregistrate n pneumoniile bacteriene i TBC. La o proporie considerabil a pacienilor cu diagnoza confirmat de PPC lipsesc semnele roentgenologice de afectare a plmnilor. o Standardul de aur n diagnostic este investigaia lavajului bronhoalveolar (14). Diagnoza este confirmat la depistarea chisturilor de Pneumocystis jirovecii n sput, expectorat n tusele pronunate, sau n aspiratul obinut la efectuarea lavajului bronhoalveolar. o Dac bronhoscopia nu este accesibil, diagnoza de PPC este confirmat de agravarea indicilor funciei respiraiei externe i a gazelor n sngele arterial. o Tratamentul trebuie s fie iniiat imediat dup stabilirea diagnozei.
81

Tratament Terapia este efectuat n cadrul condiiilor de staionar. Ar putea fi necesar terapia de susinere, n particular inhalarea oxigenului. Schemele curative sunt elucidate n Tabelele 7 i 8 prezentate n continuare. Tabelul 7. Remediile de prima linie pentru tratamentul
Remedii antimicrobiene TMP/SMZ Doza 240/1200 (ponderea corporal 60 kg) i 320/1600 (ponderea corporal >60 kg) Frecvena administrrii 4 ori timp de 24 ore Modul de administrare Per os, i/v Durata tratamentului 21 zile

Tabelul 8. Remediile de linia a doua pentru tratamentul PPC Remedii antimicrobiene Clindamicina + Primachina Sau Pentamidina (mpreun cu antibioticei cu spectru larg de aciune pentru profilaxia suprainfeciei bacteriene, de exemplu, ampicilin + sulbactam timp de 10 zile) 600 mg 15 mg Doza Frecvena administrrii 4 ori timp de 24 ore 2 ori timp de 24 ore Modul de administrare Per os, i/v Per os I/v 21 zile Durata tratamentului 21 zile (17)

4 mg/kg i/v ntr-o ntr-o singur priz singur priz timp de timp de 24 ore 24 ore; dup 5 zile de tratament doza se micoreaz pn la 2 mg/kg (18)

o n caz de pneumonie grav se administreaz prednisolon 80250 mg timp de 24 ore, per os sau i/v, timp de 12 sptmni (reduce edemul interstiial al plmnilor). o n cazuri grave se poate recurge la terapia combinat (de exemplu, TMP/SMZ i pentamidin); potrivit unor relatri cu descrierea cazurilor, aceast schem era asociat cu un risc sporit de toxicitate. n caz de pneumonie grav pot fi necesare ventilarea pulmonar artificial sau inhalare de oxigen (cu SaO2 <92%). Este necesar a fi monitorizate efectele adverse; sunt posibile dereglri renale (ambele preparate), de pancreas (pentamidin), mduv osoas (TMP/SMZ). Evaluarea indicilor de laborator trebuie s fie efectuat de 2 ori pe sptmn. Dup sistarea manifestrilor acute ale PPC: o Este necesar a continua profilaxia secundar a PPC cu utilizarea TMP/SMZ n doz de 160/800 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore pentru o durat lung de timp; o Profilaxia poate fi anulat atunci, cnd numrul limfocitelor CD4 la pacient continu s fie stabil la valoarea >200/mcl timp de, cel puin, 3 luni. 5.1.4. Pneumonia de alt etiologie la persoanele cu imunodeficien o Drept ageni patogeni ai pneumoniilor pot servi la fel i viruii i fungii. Aceste infecii sunt dificil de diagnosticat fr echipamentul de laborator corespunztor i sunt dificil de tratat. o n calitate de ageni patogeni ai pneumoniei virale pot servi VHS, virusul zonei zoster (virusul varicella zoster) i CMV. o n afar de PPC sunt posibile i pneumonii cauzate de ali fungi: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans i Aspergillus spp. Diagnostic o n caz de ineficacitate a terapiei standard a pneumoniei cu antibiotice, urmeaz s fie suspectat TBC pulmonar sau pneumonia cauzat de virui, fungi sau protozoare. o Pentru concretizarea agentului patogen sunt necesare investigaii de laborator speciale:
82

Determinarea antigenului precoce al CMV (pp65) n snge sau lichidele obinute din lavajul bronhoalveolar; RPL pentru depistarea viruilor herpes (CMV, VHS 1 i 2, virusul varicella zoster, virusul Epstein-Barr, herpes virusul uman tip 6 i 8); Culturi pe medii speciale pentru agenii patogeni cu cretere lent, n particular Nocardia spp. o Pe durata diagnosticrii este necesar colaborarea activ a medicului curant i a microbiologului. Tratament Selecia remediilor depinde de agentul patogen al infeciei, de exemplu n caz de pneumonie cauzat de CMV, se administreaz foscarnetul, iar n nocardioz o cur de lung durat de terapie antibacterian (8 sptmni).

5.2. Infeciile sistemului gastrointestinal

o Infeciile sistemului gastrointestinal (SGI) la PTHS pot fi condiionate de: HIV (aciunea nemijlocit a virusului asupra SGI); Bacterii; Fungi; Virui; Protozoare; o Uneori problemele pot aprea din cauza atrofiei vililor intestinali, fapt ce cauzeaz, de regul, dereglarea absorbiei. o Cele mai rspndit ntlnite manifestri ale afeciunilor SGI sunt diareea, care poate prezenta o evoluie acut, subacut sau cronic. o Diareea cronic se observ la pacienii n stadii avansate ale HIV-infeciei (SIDA) i constituie deseori cauza decesului. o Diareea acut condiioneaz deshidratarea, indiferent de terapia corespunztoare. o Hemoragiile sau urme de snge n masele fecale indic dizenteria cauzat de Shigella , sau dizenteria amibiazic. o Alte dereglri din partea SGI la PTHS: Apetit sczut; Nausea; Vom; Progresarea micorrii ponderii corporale. Tabelul 9 prezint rezumatul particularitilor clinice, al metodelor de diagnostic i tratament ale infeciilor SGI, raportate deseori la PTHS. Tabelul 9. Infeciile SGI frecvent raportate la PTHS.
Infecia Salmoneloza (cu excepia Salmonella typhi i paratyphi) Tabloul clinic i diagnostic Febr, durere abdominal, diaree (uneori cu urme de snge), scderi ponderale, pierderea poftei, hepatosplenomegalie. Diagnostic: cultivarea sngelui sau maselor fecale Febr, durere abdominal, diaree cu urme de snge. Diagnostic: cultura sngelui sau maselor fecale Tratament Ciprofloxacin 500 mg per os de 2 ori timp de 24 ore, >2 sptmni (19)

igeloza

Ciprofloxacin 500 mg per os de 2 ori timp de 24 ore timp de 710 zile sau Acid nalidixic 500 mg per os de 4 ori timp de 24 ore timp de 710 zile sau TMP/SMZ 160/800 mg per os, 2 ori timp de 24 ore timp de 710 zile

83

Criptosporidioza

Diaree apoas, diminuarea apetitului, temperatur normal a corpului. Diagnostic: investigaia microscopic a maselor fecale

Paromomicina 1 g per os, 2 ori timp de 24 ore + azitromicin 600 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore timp de 4 sptmni ulterior doar paromomicin timp de 8 sptmni (20, 21). Tratamentul este deseori ineficient (22). Albendazol 400 mg per os 2 ori timp de 24 ore pentru 4 sptmni; Dac nu este eficient: Mebendazol 200 mg per os 3 ori timp de 24 ore (dei albendazolul este de regul mai eficient dect mebendazolul) (23)

Microsporidioza

Diaree apoas, diminuarea apetitului; temperatur normal a corpului. Diagnostic: investigaia microscopic a maselor fecale

5.3. Candidoza
o Candida albicans colonizeaz SGI al persoanelor de ambele sexe. C. albicans este depistat n microflora vaginului la circa o-treime din femeile sntoase. o Femeile cu candidoz vaginal pot prezenta eliminri vaginale i prurit n regiunea vulvei i vaginului. o La brbaii cu candidoz genital se dezvolt balanit sau balanopostit, acompaniat de eliminri de sub prepuiu i prurit n regiunea penisului i prepuiului. o Candidoza cavitii bucale (leucoree) se manifest prin inflamarea mucoasei i prin apariia unor plci albe aderente. o Candida albicans ar putea cauza afeciuni cutanate dermatita, acompaniat cu prurit. o n caz de imunodeficien pronunat, candidoza cavitii bucale se poate rspndi i pe esofag. o Afectarea bronhiilor i infecia diseminat sunt raportate rar. Simptome o Candidoza cavitii bucale include afectarea tunicii mucoase a: Obrajilor; Limbii; Orofaringelui; Gingiilor; Palatului moale i tare. o Este posibil evoluia asimptomatic; uneori pacienii acuz pirozis sau o senzaie de arsur n gur n timpul alimentrii. o Unii pacieni pot acuza apariia unor plci albe pe mucoasa oral. o n caz de esofagit candidozic apar aa acuze ca: Durere la deglutiie; Durere retrosternal; Salivaie majorat. Persoanele care cel mai frecvent prezint candidoza sunt: o Gravidele sntoase, precum i femeile sntoase care i administreaz contraceptive orale; o Nou-nscuii sntoi, n special cei nscui anterior de termen; o Pacienii expui unor cure lungi cu antibiotice cu spectru larg de aciune; o Pacienii ce beneficiaz de hormoni steroizi; o Pacienii ce sufer cu diabet zaharat; o Persoanele cu imunodeficien nnscut sau achiziionat; o Pacienii slbii i epuizai; o Pacienii cu dereglri grave ale nutriiei; o Pacienii oncologici, la fel ca i pacienii crora li se administreaz radioterapie sau chimioterapie. Diagnostic o Diagnoza candidozei orofaringiene este stabilit n baza tabloului clinic i a rezultatelor microscop iei materialului prelevat de pe mucoasa cavitii bucale.
84

o La examinare sunt raportate inflamarea i hiperemia mucoasei, cu plci albe sau fr ele. o Pot fi inflamate i mucoasa palatului, faringelui, gingiilor, limbii i bucal; limba devine de culoare roie, iar papilele sunt aplatizate. o Confirmarea diagnozei prin biopsia esuturilor afectate este necesar doar n caz de esofagit candidozic i la suspectarea aspergilozei pulmonare. o Pentru esofagita candidozic sunt caracteristice: Durerea la deglutiie; Durere n regiunea toracic, amplificat la deglutiie. o Candidoza diseminat se manifest prin febr i simptome din partea organului afectat (de exemplu, cecitate n caz de afectare a ochilor). Tratament o Tratamentul candidozei localizate se ncepe cu preparate relativ ieftine pentru aplicare local nistatin, miconazol sau clotrimazol. o n caz de candidoz diseminat, la fel ca i n caz de ineficien a tratamentului topic sunt administrai ageni medicamentoi antifungici pentru utilizare sistemic ketoconazolul, fluconazolul, itraconazolul, amfotericina B. o n caz de tratament al candidozei la pacienii ce beneficiaz de terapia de substituie cu metadon, trebuie s se in cont de interaciunile medicamentoase ale metadonei i fluconazolului, itraconazolului i a ketoconazolui (facei referin la Tabelul 4 i Capitolul 5 HIV/SIDA la consumatorii de droguri injectabile: tratament i ngrijiri). Tabelul 10. Tratamentul candidozei cavitii bucale.
Agentul medicamentos antifungic Remedii de prima linie (24) Miconazol Doza Comprimate pentru aplicare bucal 100 mg Frecvena administrrii ntr-o singur priz timp de 24 ore Modul de administrare Comprimatul este inut dup obraz pn la dizolvare complet Durata tratamentului 7 zile

sau Fluconazol

2 ori timp de 24 ore timp de 3 Per os zile, ulterior ntr-o singur priz timp de 24 ore timp de 4 zile ntr-o singur priz timp de 24 ore Per os

7 zile

Remedii de linia a doua (25) Itraconazol

200400 mg

7 zile

Tabelul 11. Tratamentul vulvovaginitei candidozice.

Agentul medicamentos antifungic Remedii de prima linie Fluconazol Clotrimazol Remedii de linia a doua Ketoconazol Ketoconazol Terapia de susinere Nistatin Sau Fluconazol Remedii de linia a treia Doza 200 mg 500 mg 200 mg 200 mg Frecvena administrrii Unic Unic 2 ori timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore 2 ori timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore Modul de administrare Per os Intravaginal Per os Per os Durata tratamentului 5-7 zile 5-7 zile 3 zile 7 zile

24 mln. unitatii 200 mg

Per os Per os

10 zile 10 zile

85

Ketoconazol Itraconazol

200 mg 100 mg

ntr-o singur priz timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os Per os

n funcie de rspunsul la tratament, n medie 710 zile n funcie de rspunsul la tratament, n medie 710 zile

Tabelul 12. Tratamentul esofagitei candidozice i a candidozei

Agentul medicamentos antifungic Remedii de prima linie Fluconazol (mai eficient dect ketoconazolul) Doza 200400 mg, o dat la 3 zile (n funcie de tabloul clinic) doza poate fi micorat pn la 100 mg 200400 mg Frecvena administrrii ntr-o singur priz timp de 24 ore Modul de administrare Per os, i/v Durata tratamentului 14 zile

Remedii de linia a doua Itraconazol sau Amfotericina B

ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os

2 sptmni

0,30,5 mg/kg

I/v

1014 zile

o Pacienii cu esofagit candidozic s-ar putea s necesite o terapie de susinere de durat cu fluconazol (50100 mg), itraconazol (100 mg) sau ketoconazol (200 mg); toate remediile sunt administrate per os ntr-o singur priz timp de 24 ore. o Dac tratamentul nu este eficient, urmeaz a fi suspectat esofagita cu VHS sau CMV i a ndrepta pacientul la esofagoscopie. o Candida glabrata, C. krusei i C. tropicalis pot fi rezistente la fluconazol. Este necesar a efectua investigaia prin cultur a probelor; poate fi determinat sensibilitatea agentului patogen izolat la remediu i de administrat amfotericina B. Exist noi remedii, aa cum ar fi voriconazolul, pozaconazolul i caspofungina, active contra tuturor fungilor patogeni, inclusiv Aspergillus spp. Rezistena la acestea este raportat rar. Dar toate aceste remedii sunt foarte costisitoare. Voriconazolul poate interaciona cu preparatele ARV; acesta nu poate fi administrat pacienilor crora li se administreaz efavirenz sau ritonavir. Pacienilor crora li se administreaz IP i voriconazol trebuie s fie sub supraveghere minuioas, pentru a nu omite efectele adverse posibile (26).

5.4. Meningita criptococic

o Meningita este cea mai frecvent raportat manifestare a criptococozei. Criptococoza pulmonar i diseminat sunt ntlnite mai rar. o Meningita criptococic reprezint o afeciune sistemic, rspndit la PTHS, cauzat de fungi. o Fr tratament, durata medie de via a pacienilor cu meningit criptococic poate constitui mai puin de o lun. Diagnostic Diagnoza de meningit criptococic nu prezint dificulti. De regul, sunt observate cefalee, febr, rigiditatea occipital i/sau simptome de afectare a nervilor cranieni; este posibil pierderea cunotinei pn la starea de com. Totui, uneori lipsesc semnele de inflamaie a membranelor meningiene, de exemplu febra i rigiditatea muchilor occipitali. Agentul patogen poate fi depistat la microscopia precipitatului, obinut prin centrifugarea LCR (coloraie cu India ). o n frotiu sunt observate celule fungice, acoperite cu o capsul groas. o O alt metod de diagnostic ar fi nsmnarea LCR pentru a obine cultura criptococilor. o O metod diagnostic valoroas este determinarea antigenului criptococic n snge sau LCR. Tratament Tabelul 13. Tratamentul n caz de meningit criptococic.
Remediul antimicotic Remedii de prima linie (27) Doza Frecvena administrrii Modul de administrare Durata tratamentul ui

86

Amfotericina B + Fluconazol ulterior Fluconazol Ulterior Fluconazol Remedii de linia a doua Amfotericina B + 5-florcitozina Sau Amfotericina B Sau (n cazurile uoare) Fluconazol Ulterior Fluconazol

0,71,0 mg/kg 400 mg

ntr-o singur priz timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore

I/v per os

14 zile

400 mg

ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os

Cel puin, 10 sptmni Pe via 610 sptmni

200 mg 0,71,0 mg/kg 25 mg/kg 0,71,0 mg/kg

ntr-o singur priz timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore 4 ori timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os I/v I/v I/v

610 sptmni

400800 mg 200 mg

ntr-o singur priz timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os Per os

1012 sptmni Pe via

Chimioprofilaxia secundar sau terapia de susinere o Este necesar chimioprofilaxia secundar pe via; n aceste scopuri este utilizat Fluconazolul, 200 mg per os, ntr-o singur priz timp de 24 ore. o Un remediu alternativ n caz de chimioprofilaxie secundar de durat este itraconazolul, 200 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore pe via. o La moment nu exist dovezi concrete n favoarea continurii sau sistrii profilaxiei dup ameliorarea funciei sistemului imun (CD4 >200/mcl). o La tratarea pacienilor, crora li se administreaz terapia de substituie cu metadon, trebuie s se in cont de interaciunea fluconazolului cu metadona (facei referin la Tabelul 4 din Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA).

5.5. Histoplasmoza
Histoplasmoza este o infecie acut sau cronic rar ntlnit, cauzat de aspirarea sporilor fungici ai Histoplasma capsulatum. o Riscul mbolnvirii depinde de starea sistemului imun i de cantitatea agentului patogen nimerit n organism. o Pentru prevenirea histoplasmozei diseminate este important a pstra imunitatea celular. Dup tabloul clinic prezentat, histoplasmoza acut este asemntoare gripei: febr; pierderea apetitului; artralgie; mialgie; tuse uscate; durere n regiunea toracelui. o La persoanele cu imunitate sczut la scurt timp dup primele manifestri ale maladiei are loc diseminarea infeciei. Hispoplasmoza diseminat se manifest prin: scderi ponderale; afeciuni ale mucoasei bucale i ale tegumentelor cutanate; simptome pulmonare; hepatomegalie, splenomegalie i creterea n dimensiuni a nodulilor limfatici. o Pe mucoasa bucal pot aprea ulcere necrotizante cu margini elevate. Este posibil perforarea palatului tare i destrucii considerabile ale esuturilor moi.
87

Diagnostic Diagnoza este stabilit n baza tabloului clinic i este confirmat prin obinerea culturii fungice sau prin examenul histologic al bioptatului din esuturile afectate. o La examenul radiologic al toracelui n stadiul acut al histoplasmozei pot fi depistate: creterea n dimensiuni a nodulilor limfatici perihilari; infiltrate diseminate; noduli n compartimentele inferioare ale plmnilor. o Sunt elaborate teste, bazate pe analiza sngelui i probe cutanate, totui aceste metode nu au gsit o aplicare pe larg. Tratament n stare normal a sistemului imun, histoplasmoza acut se soluioneaz de sine-stttor i nu necesit tratament. Schemele terapeutice pentru pacienii cu imunitate compromis sunt elucidate n Tabelul 14. Tabelul 14. Tratamentul histoplasmozei.
Agentul medicamentos antimicotic Amfotericina B Sursa: Johnson et al., 2002 (28) Frecvena administrrii 0,71,0 mg/kg ntr-o singur priz timp de 24 ore Doza Modul de administrare I/v Durata tratamentului 10 zile

Ulterior curei primare este administrat un tratament de lung durat (timp de 3 luni de la momentul restabilirii numrului de limfocite CD4 >100/mcl) cu unul din remediile prezentate: itraconazol, 200 mg per os de 2 ori timp de 24 ore; Fluconazol, 200 mg per os de 2 ori timp de 24 ore; Amfotericina B, 1 mg/kg i/v 1 dat pe sptmn. Schema alternativ: itraconazolul, 200 mg per os de 3 ori timp de 24 ore timp de 3 zile, ulterior cte 200 mg per os de 2 ori timp de 24 ore timp de 12 sptmni (n timpul alimentrii, a fi but cu o butur acid).

5.6. Sarcomul Kaposi (SK)

o Agentul patogen al SK este virusul herpetic uman de tip 8, cunoscut i sub denumirea de virusul herpetic asociat cu SK. o Toi pacienii cu suspiciune de SK trebuie s fie examinai de oncolog i la necesitate s fie ndreptai ntr-o clinic oncologic. o La pacienii HIV-infectai cu imunodeficien, SK evolueaz mai grav, cu tendine de diseminare i progreseaz mai rapid comparativ cu forma endemic a maladiei i cu persoanele neinfectate cu HIV. Diagnostic Diagnoza este stabilit n baza tabloului clinic i este confirmat la examenul histologic al bioptatului esuturilor afectate. Semnele i simptomele clinice: o Afeciunea poate fi depistat pe orice poriune a tegumentelor cutanate i a membranelor mucoase. Elementele cutanate prezint n sine papule sau noduli hiperpigmentai, albstrui sau purpurii, care pot fi acompaniate cu limfostaz. n afeciuni sistemice sunt de regul implicate palatul, SGI, plmnii i nodulii limfatici. o Elementele SK n cavitatea bucal pot fi depistate pe palatul tare i uneori pe limb, n faringe, pe amigdale i gingii. Elementele prezint n sine papule purpurii, de regul indolore. Ocazional sunt depistate elemente masive i pedunculate. o Afeciunile pulmonare n caz de SK au un caracter infiltrativ i sunt nsoite de exudat pleural; deseori se dezvolt insuficien respiratorie. SK urmeaz s fie difereniat de angiomatoza bacterian (infecie bacterian cauzat de Bartonella spp.), care este des diagnosticat la pacienii cu HIV-infecie. Tratament
88

o SK este o afeciune oncologic, care urmeaz s fie tratat de oncolog. o n forma localizat se recurge la radioterapie, n caz de form generalizat la chimioterapia citostatic. o n continuare sunt prezentate combinaii de remedii citostatice utilizate cu un grad divers de succes: Doxorubicin liposomal n calitate de monoterapie (rezultat maximal) (2931 ); Bleomicin; Vincristin; Daunorubicin; Vinblastin; Etopozid. o Remisiunile sunt atinse cu dificultate; deseori sunt nregistrate recidive. o Formaiunile localizate pot fi nlturate pe cale chirurgical, prin utilizarea azotului lichid (recidive frecvente), laser sau aciunea razelor ionizante. S-a demonstrat c i injectarea bleomicinei n regiunile afectate este de asemenea eficient. o De regul, SK se rezolv pe fond de TARV fr careva metode suplimentare de tratament. n caz TARV eficient elementele SK nceteaz s progreseze i treptat dispar.

5.7. Cancerul cervical

o Cancerul cervical este unul din formele cele mai rspndite forme de cancer, care este cauza decesului femeilor. Numrul estimativ al cazurilor noi este egal cu 500.000 pe an (32 ). o Agentul etiologic de baz pentru evoluia cancerului i a strilor pre-canceroase ale poriunilor inferioare ale sistemului genital, inclusiv cancerul de col uterin, este papiloma virusul uman (PVU). o n cazul femeilor ce triesc cu HIV/SIDA, riscul relativ de neoplasm intraepitelial cervical (NIC) crete de 510 ori. Modificrile la examenul citologic al frotiului prelevat de pe colul uterin, colorate dup Papanicolau (Pap-frotiul) sunt raportate la 2040 la sut din femeile infectate cu HIV (33, 34). Diagnostic La stabilirea diagnozei de HIV-infecie unei femei trebuie s se efectueze examenul ginecologic i examenul citologic (frotiul Papanicolau). Pap -frotiului este repetat peste 6 luni i ulterior anual. Pentru detalii facei referin la Capitolul 9 Suportul sntii sexuale i reproductive a persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA.

5.8. Alte neoformaiuni maligne

Limfoamele (inclusiv, LNH, limfoamele SNC i limfomul de tip Burkitt) i cancerul cu celule plate sunt raportate la PTHS mai frecvent dect la persoanele cu imunitate normal. Toi pacienii la care se suspecteaz cancer trebuie s fie examinai de oncolog i la necesitate s fie ndreptai ntr-o clinic oncologic. 5.8.1. Limfomul non-Hodgkin LNH (de regul, B-celular, foarte rar T-celular) este frecvent raportat la PTHS cu imunodeficien, dei apariia acestuia nu depinde de numrul limfocitelor CD4. Se consider c n patogeneza limfomului un rol le revine viruilor, n particular virusului EpsteinBarr. o Celule tumorale LNH pot fi depistate n organism n diverse locuri, mai frecvent n nodulii limfatici i n muchi, precum i n alte organe, inclusiv ficat, splin, plmni, cord, creier, SGI i oase (mai rar). o Simptomele pot fi dintre cele mai diverse. o Pot fi palpai nodulii limfatici mrii n dimensiuni cu localizare divers. o Frecvent (nu ntotdeauna) pacienii acuz febr, scderi ponderale, fatigabilitate. o Pentru determinarea stadiului maladiei (IIV) este necesar a efectua diverse investigaii: tomografia computerizat axial (TC), biopsia medular, puncia lombar pentru obinerea LCR i gastroscopia. o Diagnoza este stabilit n baza rezultatelor pozitive ale examenului histologic al bioptatului din nodulii limfatici suspectai (mrii n dimensiuni). 5.8.2. Limfomul Burkitt
89

Limfomul Burkitt reprezint un subgrup al LNH, asociate cu HIV-infecia. Acestea pot fi observate pn la dezvoltarea la pacieni a unei imunodeficiene pronunate. Acest tip de tumori sunt asociate cu virusul EpsteinBarr. Diagnostic Diagnoza se bazeaz pe examenul histologic minuios al bioptatelor din nodulii limfatici i tumoare. Tratamentul limfoamelor de toate felurile LNH, Burkitt i limfoamele SNC o n caz de LNH este eficient chimioterapia dup schema CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednisolon), care este administrat n ase cure (anume attea cure sunt necesare ca regul pentru obinerea unei remisiuni complete): prednisolon, 100 mg/timp de 24 ore, per os, ntr-o singur priz timp de 24 ore timp de 5 zile; vincristin (oncovin), 1,4 mg/m2/timp 24 ore (doza maximal 2 mg/24 ore) ntr-o administrare unic n prima zi de tratament; ciclofosfamid, 750 mg/m2/24 ore ntro-o administrare unic n prima zi de tratament; doxorubicin (hidroxidaunomicin), 50 mg/m2/24 ore ntro-o administrare unic n prima zi de tratament. nceperea unui ciclu nou peste fiecare 21 de zile (ziua a 22-a devine, astfel, prima zi a urmtorului ciclu i aa mai departe). o De asemenea, este stabilit eficacitatea schemei EPOCH (etopozid, prednisolon, vincristin, ciclofosfamid, daunorubicin sau doxorubicin) n combinaie cu TARV. La baza acestei scheme stau 6 cure de infuzii i/v continue timp de 96 ore (4 zile): etopozid, 50 mg/m2/24 ore (prin intermediul cateterului venos central); doxorubicin, 10 mg/m2/24 ore (prin intermediul cateterului venos central); vincristin, 0,4 mg/m2/24 ore, doza maximal 2 mg/sptmn (prin intermediul cateterului venos central); ciclofosfamid, 375 mg/m2/24 ore, i/v ntro-o administrare unic, doar c la ziua 5 (injectare i/v n bol); prednisolon, 100 mg/24 ore n zilele 15 per os ntr-o singur priz timp de 24 ore. Cura este repetat cu un interval de 21 de zile, pn cnd nu vor fi efectuate 6 cicluri. o n limfomul Burkitt sunt utilizate scheme de tratament analogice (CHOP sau EPOCH), care i-au dovedit eficacitatea. Sunt duse discuii cu privire la tratamentul acestui limfom cu cretere rapid prin utilizarea unei chimioterapii mai agresive (ca n cazul leucozei B-limfoblastice acute), dei nu exist nc recomandri concrete (35, 36). o n limfomul Burkitt dup chimioterapie este administrat radioterapia actinic n regiunea focarului primar presupus al tumorii. o Chimioterapia LNH poate fi administrat indiferent de numrul de limfocite CD4, totui pentru realizarea unei remisiuni de lung durat este necesar a iniia precoce TARV (deja n timpul chimioterapiei, chiar dac numrul limfocitelor CD4 >350/mcl), deoarece fr TARV LNH frecvent recidiveaz (37). o n limfomul SNC (metastaze) se recomand iradierea capului pe fond de chimioterapie cu citostatice i steroizi (38). o n limfomul primar al SNC iradierea capului reprezint unica modalitate de tratament, eficacitatea creia este dovedit n practica clinic. La momentul stabilirii diagnozei la majoritatea pacienilor numrul limfocitelor CD4 <50/mcl. Analiza multifactorial a elucidat c terapia antiretroviral intens activ (TARVIA) este unicul factor suplimentar, care permite prelungirea remisiunii. Exist cteva relatri despre eficacitatea TARVIA fr citostatice, de aceea iniierea acesteia trebuie s fie efectuat ct mai curnd posibil (39, 40 ).

5.9. Infeciile sistemului nervos

Ptrunderea HIV n sistemul nervos conduce la encefalopatie, mielopatie i neuropatie periferic. n
90

HIV-infecie sunt descrise o multitudine de sindroame neurologice, inclusiv: o Atrofia i degenerarea substanei cerebrale; o Sindromul SIDA-demen; o Atrofia cerebeloas; o Mielopatia vacuolar; o Paralizia nervului facial; o Sindromul GuillenBarre; o Neuropatia periferic senzitiv i motorie cu sindrom dureros. Afeciuni ale SNC pot fi condiionate i de multe IO bacteriene, virale i fungice (facei referin la Meningita criptococic de mai sus, compartimentul II.5.4). 5.9.1. Toxoplasmoza Toxoplasmoza se ntlnete des la PTHS n rile dezvoltate. Aceasta condiioneaz evoluia focarelor cerebrale inflamatorii multiple. La PTHS toxoplasmoza se manifest n principal sub form de encefalit sau ca infecie diseminat. Diagnostic o Suspectarea toxoplasmozei poate fi efectuat n baza semnelor clinice, care sunt depistate la pacient: Dereglarea contiinei; Febr; Convulsii; Cefalee; Simptome neurologice de focar (lentoare, pareze i paralizii ale nervilor cranieni, dereglri motorii, dereglri de coordonare a micrilor, dispariia cmpurilor vizuale, afazie). o La pacienii cu semne de afectare difuz a cortexului cerebral simptomatica de focar apare pe msura progresrii. o Prin intermediul TC i rezonanei magnetice nucleare (RMN) n creierul pacienilor pot fi depistate multiple focare inelare. o Dac TC i RMN nu sunt accesibile, testele serologice la anticorpii anti-toxoplasm (IgG) vor ajuta la stabilirea diagnozei de toxoplasmoz. o La majoritatea pacienilor cu toxoplasmoz cerebral sunt depistate semne serologice de infecie ce a evoluat n trecut, cauzat de Toxoplasma gondii (sunt determinai IgG). La suspectarea toxoplasmozei a se iniia tratamentul de ncercare. Biopsia creierului trebuie s fie analizat ca opiune doar n cazul n care cura de 2 sptmni de tratament de ncercare nu s-a soldat cu rezultate. Diagnoza este confirmat prin examenul histologic al esuturilor cerebrale obinute la biopsie. Tratament Tabelul 15. Tratamentul toxoplasmozei.
Remediul medicamentos Pirimetamina Ulterior Pirimetamina + Acid folic + Sulfadiazin Doza 200 mg 25 mg sau 50 mg Frecvena administrrii Unic (doza de atac) de 3 ori timp de 24 ore de 2 ori timp de 24 ore ntr-o singur priz timp de 24 ore 4 ori timp de 24 ore Modul de Durata tratamentului administrare Per os Unic Per os 68 sptmni

15 mg

Per os

68 sptmni

1g

Per os 02

68 sptmni

Sursa: Katlama et al., 1996; Dannemann et al., 1992; Chirgwin et al., 20 (4143).

91

o n schema prezentat n tabel, sulfadiazina poate fi substituit prin unul din urmtoarele remedii medicamentoase: clindamicin, 600 mg i/v sau per os, de 4 ori timp de 24 ore, timp de 6 sptmni, azitromicin, 1200 mg per os ntr-o singur priz timp de 24 ore, timp de 6 sptmni, claritromicin, 1 g per os, de 2 ori timp de 24 ore, timp de 6 sptmni, atovaquona, 750 mg per os, de 4 ori timp de 24 ore, timp de 6 sptmni. o Unii pacieni au nevoie de o cur de lung durat de tratament intensiv al infeciei acute. Nu exist recomandri standard cu privire la durata tratamentului: decizia de schimbare cu o alt cur terapeutic este luat n baza indicaiilor clinice i a rezultatelor TC, dace aceasta este accesibil. o Pentru profilaxia secundar sunt utilizate jumtate din dozele remediilor, care formeaz schemele eficiente, utilizate n tratamentul toxoplasmozei acute; tratamentul dureaz pn cnd numrul limfocitelor CD4 nu va rmne la nivel de >200/mcl timp de 3 luni. 5.9.2. Infeciile cauzate de VHS o Infecia cu VHS se ntlnete des n practica clinic. o Episodul primar de herpes este urmat de recidive frecvente. o La pacienii cu imunodeficien, afeciunile herpetice pot fi mai vaste i s persiste ndelungat; este posibil infecia diseminat. o VHS poate, de asemenea, cauza meningit i meningoencefalit. Diagnostic o Diagnoza de infecie cu VHS este stabilit, de regul, n baza manifestrilor clinice tipice: vezicule i eroziuni superficiale dureroase, localizate perioral, pe aripile nazale, buze i/sau pe organele genitale. o Deseori diagnoza de infecia generalizat cu VHS este dificil de stabilit. S-ar putea s fie necesare metode speciale de investigaie: izolarea virusului n culturi celulare, Western blot, metoda imunofluorescenei directe cu anticorpi monoclonali. o Encefalita cauzat de VSH conduce la evoluia focarelor multiple de afeciuni cerebrale, care pot fi vizualizate prin TC. Tratament Tabelul 16. Tratamentul infeciei VHS: forma uoar.
Remediul antiviral Doza Frecvena administrrii Modul administrrii Durata tratamentului 710 zile 710 zile 710 zile Remedii de prima linie Aciclovirul 400 mg 3 ori timp de 24 ore Per os Sau Famciclovirul 250 mg 3 ori timp de 24 ore Per os Sau Valaciclovirul 2 ori timp de 24 ore Per os 1g Sursa: Conant et al., 2002; Ionnadis et al., 1998; Chang, Absar & Beall, 1995; Safrin, 1992 (4447).

Tabelul 17. Tratamentul infeciei VHS: recidive.

Remediul antiviral Doza Frecvena administrrii Modul administrrii Durata tratamentului 710 zile 710 zile 710 zile Remedii de prima linie Aciclovirul 800 mg 5 ori timp de 24 ore Per os Sau Famciclovirul 500 mg 3 ori timp de 24 ore Per os Sau Valaciclovirul 2 ori timp de 24 ore Per os 1g Sursa: Conant et al., 2002; Ionnadis et al., 1998; Chang, Absar & Beall, 1995; Safrin, 1992 (4447).

Tabelul 18. Tratamentul infeciei VHS: forma grav.

92

Remediul antiviral

Doza

Frecvena administrrii

Modul administrrii

Durata tratamentului 710 zile 710 zile

Remedii de prima linie Aciclovirul 10 mg/kg 3 ori timp de 24 ore i/v Sau Valaciclovirul 2 ori timp de 24 ore Per os 1g Sursa: Conant et al., 2002; Ionnadis et al., 1998; Chang, Absar & Beall, 1995; Safrin, 1992 (4447).

Tabelul 19. Tratamentul infeciei cu VHS: forma grav cu afectarea organelor interne.
Remediul antiviral Doza Frecvena administrrii Modul administrrii Durata tratamentului 1421 zile 14 zile Remedii de linia I Aciclovirul 10 mg/kg 3 ori timp de 24 ore i/v Remedii de linia II Foscarnet (n caz de suspectare a 40-60 mg/kg 2 ori timp de 24 ore i/v rezistenei la aciclovir) Sursa: Conant et al., 2002; Ionnadis et al., 1998; Chang, Absar & Beall, 1995; Safrin, 1992 (4447).

5.9.3. Zona zoster (48) o Infecia primar cauzat de virusul zonei zoster (varicella-zoster), evolueaz deseori sub form generalizat. o La copii infecia primar cauzeaz maladia varicela, dei la majoritatea persoanelor dup infectare nu se observ niciun simptom i semn de maladie. o Virusul persist pe parcursul anilor n stare latent n ganglionii medulospinali. o n caz de imunodeficien de orice genez, virusul se activeaz, ncepe replicarea i cauzeaz leziuni cutanate de-a lungul nervului cutanat n limitele dermatomului (zona zoster). o Poate s evolueze forma diseminat cu leziuni cutanate, ale sistemului nervos, pulmonar i a mucoaselor. o La pacienii cu imunodeficien, zona zoster deseori evolueaz cu leziuni vaste i recidivante ale ctorva dermatomuri i este nsoit cu durere pronunat i slbiciune. Diagnostic Diagnoza este stabilit, de regul, n baza tabloului clinic. Tratament Tabelul 20. Tratamentul zonei zoster (n limitele dermatomului).
Remediul antiviral Remedii de prima linie Aciclovir Sau Famciclovirul Doza Frecvena administrrii 5 ori timp de 24 ore Modul de Durata tratamentului administrare Per os 710 zile sau pn la uscarea leziunilor 710 zile

800 mg

500 mg

3 ori timp de 24 ore

Per os

Tabelul 21. Tratamentul zonei zoster diseminat cu leziuni cutanate, oculare i viscerale.
Remediul antiviral Remedii de prima linie Aciclovir Sau Famciclovir Remedii de linia a doua Doza Frecvena administrrii 3 ori timp de 24 ore 3 ori timp de 24 ore Modul de administrare I/v Per os Durata tratamentului

10 mg/kg 500 mg

710 zile 710 zile

93

Foscarnet

60 mg/kg sau 40 mg/kg

2 ori timp de 24 ore 3 ori timp de 24 ore

I/v

710 zile

o O complicaie frecvent i grav a zonei zoster este neuralgia post-herpetic. Aceasta cauzeaz un sindrom algic violent pe parcursul nervului n limitele dermatomului i epuizeaz sever pacienii. o Pentru analgezie sunt administrate remediile antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). o Dac AINS nu au efectul scontat, poate fi administrat amitriptilina, carbamazepina sau fenitoina. 5.9.4. Infecia citomegalovirotic La persoanele cu imunodeficien, CMV poate cauza afeciuni multiple ale organelor i sistemelor i se manifest prin: o Febr i diaree n caz de colit cu CMV; o Dispnee n caz de pneumonie cu CMV; o Cecitate n caz de retinit cu CMV; o Formarea ulcerelor dureroase n cavitatea bucal, care fac dificil administrarea alimentelor. Diagnostic o De cele mai dese ori, leziunile sunt localizate pe retin diagnoza este stabilit de oftalmolog. o Pentru diagnosticul leziunilor altor organe este necesar echipament diagnostic complex i efectuarea testelor costisitoare (examenul bioptatelor, metode de hibridizare a ADN). Tratament Tratamentul retinitei cu CMV, la fel ca i a infeciei CMV a SGI i a SNC este elucidat n Tabelele 2224.

Tabelul 22. Tratamentul leziunilor cu CMV ale SNC, SGI i al retinitei (remedii de linia a doua).
Remediul antiviral Doza Frecvena administrrii Modul de administrare Durata tratamentului

Ganciclovir

5 mg/kg

2 ori timp de 24 ore

i/v

2-3 sptmni

Sursa: Whitley et al., 1998; anon., 1997; Martin et al., 2002; Jacobson et al., 1999; Martin et al., 1999 (4953).

Pentru profilaxia secundar s-ar putea s fie necesar un tratament de susinere de durat cu ganciclovir administrare i/v n fiecare zi a 5 mg/kg. Tabelul 23. Tratamentul leziunilor cu CMV ale SNC, SGI i al retinitei (remedii de prima linie).
Remediul antiviral Doza Frecvena administrrii Modul de administrare Durata tratamentului

Foscarnet

90 mg/kg

2 ori timp de 24 ore

i/v

3 sptmni

Sursa: Whitley et al., 1998; anon., 1997; Martin et al., 2002; Jacobson et al., 1999; Martin et al., 1999 (4953).

Pentru profilaxia secundar s-ar putea s fie necesar un tratament de susinere de durat cu foscarnet administrare i/v n fiecare zi a 90 mg/kg. Tabelul 24. Profilaxia secundar a retinitei CMV.
Remediul antiviral Doza Frecvena administrrii Modul de administrare Durata tratamentului Pn cnd numrul limfocitelor CD4 nu se va stabili na nivel de >100150/mcl timp de cel puin 3 luni

Ganciclovir (implant intraocular) +

900 mg

ntr-o priz unic timp de 24 ore

p/o

94

Valganciclovir (pentru prevenirea dezvoltrii infeciei n cellalt ochi)

Sursa: Whitley et al., 1998; anon., 1997; Martin et al., 2002; Jacobson et al., 1999; Martin et al., 1999 (4953).

Profilaxia secundar poate fi anulat dup 6 luni cu condiia c numrul limfocitelor CD4 este egal cu 100150/mcl. 5.9.5. Infecia cauzat de virusul EpsteinBarr o Infecia cauzat de virusul EpsteinBarr, care aparine familiei viruilor herpetici, este rspndit att n rndul PTHS, ct i n rndul persoanelor neinfectate cu HIV. o La PTHS concentraia particulelor virale n secreiile orofaringiene i titrul anticorpilor contra acestui virus este mai mare dect la persoanele neinfectate cu HIV. o Se consider c virusul EpsteinBarr cauzeaz un ir de afeciuni: Leucoplachia viloas a cavitii bucale; Pneumonita interstiial limfoid; LNH (facei referin la compartimentul II.5.8.1 de mai sus); Limfomul Burkitt (facei referin la compartimentul II.5.8.2 de mai sus); Cancer al nazofaringelui. 5.9.5.1. Leucoplachia viloas a cavitii bucale o Leucoplachia viloas a cavitii bucale se ntlnete la PTHS i la unii pacieni cu imunosupresie indus dup transplantul de organe. o Aceast leziune non-malign a epiteliului sub form de leziuni albe gofrate ale mucoasei cavitii bucale, n particular frecvent depistate pe suprafeele laterale ale limbii. o Leucoplachia viloas este deseori confundat cu candidoza cavitii bucale, mai mult c ambele maladii deseori exist concomitent la aceti pacieni. o Nu exist un tratament specific pentru leucoplachia viloas a cavitii bucale. De regul, se recomand respectarea strict a igienei cavitii bucale. 5.9.5.2. Pneumonita interstiial limfoid o Pneumonita interstiial limfoid se observ n principal la copii, dei aceasta poate fi nregistrat i la PTHS adulte. o Sunt caracteristice nite formaiuni infiltrate interstiiale difuze n plmni, care pot fi confundate cu manifestrile TBC sau PPC. Totui, la majoritatea pacienilor cu pneumonit interstiial limfoid lipsesc semnele de afeciune grav a plmnilor. o Nu exist tratament specific pentru pneumonita interstiial limfoid.

III. Simptome generale

1. Limfadenopatia generalizat persistent la adulii HIV-infectai o Cea mai frecvent manifestare a HIV-infeciei este creterea generalizat i simetric a dimensiunilor nodulilor limfatici. o Nodulii limfatici mrii n dimensiuni, de regul, sunt indolori, de consisten dur i elastic, mobili; sunt cel mai bine palpai nodulii limfatici cervicali, subaxilari, submaxilari i inghinali. o Limfadenopatia poate fi unicul semn al HIV-infeciei. o Limfadenopatia generalizat persistent (LGP) este definit ca creterea dimensiunilor nodulilor limfatici (cu diametru mai mare de 1 cm) a dou sau mai multe grupuri de ganglioni limfatici (cu excepia celor inghinali), care persist mai mult de 1 lun. o LGP este un simptom rspndit n HIV-infecie. n majoritatea cazurilor la examenul histologic al nodului limfatic sunt depistate doar hiperplazia reactiv sau hiperplazia folicular. Pentru
95

depistarea cauzei limfadenopatiei este necesar a efectua biopsia nodului limfatic majorat n dimensiuni. Diagnostic La examenul pacientului este important a palpa urmtoarele grupuri de noduli limfatici: o Nodulii limfatici cervicali anteriori i posteriori; o Nodulii limfatici submaxilari; o Nodulii limfatici occipitali; o Nodulii limfatici preauriculari i retroauriculari; o Nodulii limfatici subaxilari; o Nodulii limfatici cubitali; o Nodulii limfatici inghinali. La pacienii cu LGP, cauzat de HIV-infecie, pot fi depistate i alte semne ale acesteia, inclusiv: o Candidoza cavitii bucale; o Leucoplachia viloas a cavitii bucale; o Erupii cutanate pruriginoase pe tegumente; o Hiperpigmentarea unghiilor; o Herpes oral sau genital; o Scderi ponderale neplanificate; o Febr inexplicabil. LGP poate constitui manifestarea nu numai a HIV-infeciei, dar i a unui ir de alte maladii, inclusiv TBC, leucoze, limfom, SK, sifilis, limfogranulomul veneric (agentul patogen Chlamydia trachomatis), infecia cu CMV, toxoplasmoza, infeciile cauzate de virusul EpsteinBarr, criptococoza, histoplasmoza, leziuni purulente ale tegumentelor cutanate, pesta bubonic, hepatita B. Indicaiile pentru biopsia nodulilor limfatici Pacientului cu LGP este necesar a i se efectua biopsia nodulilor limfatici, dac la acesta: o Creterea pronunat a dimensiunilor nodulilor limfatici (cel puin, un nodul limfatic cu diametrul mai mare de 3 cm); o Sunt depistai noduli limfatici mrii n dimensiuni i asimetrici; o Creterea n dimensiuni a nodulilor limfatici perihilari la examenul radiologic; Diagnoza LGP asociate HIV-infeciei nu exclude alte maladii grave (de exemplu, limfoamele, dac biopsia nodulilor limfatici nu a fost efectuat). Astfel, n caz de orice schimbri n starea pacientului, febr de durat sau alte simptome suspecte este necesar a repeta biopsia nodulilor limfatici sau limfadenectomia. 2. Febra o Febra poate fi condiionat de o infecie, inflamaie sau neoformaiune malign. La aduli febra persistent este definit ca creterea temperaturii corpului peste 38C timp de mai mult de 2 sptmni. o La PTHS febr persistent poate fi unicul semn al HIV-infeciei, de aceea la examinarea pacientului cu febr persistent de etiologie neclar trebuie s se in cont de posibilitatea HIV-infeciei. o La PTHS febra persistent poate s fie nsoit de semne ale infeciilor care constituie cauza acesteia, inclusiv pneumonii, TBC, infeciile SGI, limfoame. La adulii cu febr persistent poate fi presupus HIV-infecia cu prezena urmtoarelor semne: Comportament sexual incert n anamnez; Se cunoate c partenerul sau copilul pacientului sunt HIV-infectai; Alte semne ale HIV-infeciei, cum ar fi: LGP; Candidoza cavitii bucale sau candidoza genital; Leucoplachia viloas a cavitii bucale; Erupii cutanate pruriginoase;
96

3. o o o o

Herpes oral sau genital; Scderi ponderale nep lanificate; Hiperpigmentarea unghiilor; Hipopigmentarea buzelor; Subierea i ndreptarea firelor de pr. Scderi ponderale la adulii HIV-infectai Scderile ponderale la aduli sunt deseori condiionate de HIV-infecie. Scdere ponderal pronunat este considerat scderea neplanificat a ponderii corporale cu mai mult de 10 la sut din valoarea greutii corporale iniiale a pacientului. Scderile ponderale neintenionate pronunate la PTHS se numete HIV-caexie. Cauzele caexiei nu sunt elucidate definitiv; dar este posibil influena urmtorilor factori: Infeciile cronice i recidivante; Diareea cronic; Dereglarea absorbiei intestinale; Miopatia indus de HIV; Scderea poftei indus de HIV.

Tabloul clinic o Pacientul poate prezenta scderi ponderale neplanificate sau un apetit sczut, ocazional n combinaie cu febr i diaree. o La pacienii cu HIV-caexie se remarc o stare general de sntate precar i slbiciuni; sunt posibile, de asemenea, febra i deshidratarea. o La aa pacieni des sunt raportate candidoza cavitii bucale. o Pacienii pot prezenta alte semne ale SIDA, inclusiv aa dereglri neurologice, ca encefalopatia, sindromul SIDA-demen. 4. Diareea cronic la adulii HIV-infectai o Pacienii aduli care sufer de diaree cronic ar putea acuza diaree de 3 sau mai multe ori n zi timp de 28 zile. Pe fond de diaree cronic pacientul poate prezenta episoade de diaree acut. o De regul, n masele fecale nu exist urme de snge, cu excepia cazurilor de dizenterie concomitent. o Mai mult ca att, pacienii de regul acuz scderea poftei de mncare i scderi ponderale. o La examenul pacientului pot fi observate semne de deshidratare, anemie i epuizare. o La adulii cu diaree cronic des sunt observate: Modificri ale tegumentelor cutanate i ale prului, de regul cauzate de dereglarea nutriiei; Hipopigmentarea buzelor; Hiperpigmentarea pronunat a unghiilor; Candidoza cavitii bucale, leucoplachia viloas a cavitii bucale, creterea n dimensiuni a nodulilor limfatici. Tratamentul diareii cronice i evaluarea deshidratrii la pacienii aduli HIV-infectai sunt descrise detaliat n Capitolul 3 Acordarea asistenei paliative persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA . La copiii cu indicaii clinico-imunologice, cel mai indicat tratament al diareii cronice const n iniierea tratamentului ARV. 5. Afectarea cavitii bucale n afar de candidoz (facei referin la compartimentul II.5.3 de mai sus), pacienii cu HIV-infecie mai pot prezenta o mulime de afeciuni ale cavitii bucale. Unele din ace stea sunt descrise n Tabelul 25. Tabelul 25. Descrierea i tratamentul celor mai frecvente afeciuni ale cavitii bucale la
Afeciunea Tabloul clinic Tratament

97

Gingivit

Hiperemie, edemul i sngerarea gingiilor

Metronidazol, 400 mg per os 2 ori timp de 24 ore timp de 7 zile, sau eritromicin, 500 mg per os de 4 ori n zi timp de 7 zile Cltirea cu ap salin cldu dup fiecare priz de alimentare; curarea dinilor de 2 ori n zi Sanarea cavitii bucale, nlturarea esuturilor degradate; cltirea cavitii bucale cu soluie de clorhexidin. Amoxicilin, 500 mg per os de 3 ori pe zi sau metronidazol, 200 mg per os de 3 ori n zi timp de 5 zile

Pioreea Periodontit

Acumularea de puroi n buzunraele dentaro-gingivale Destrucie rapid i dureroas a esuturilor osos i moi peridentare; sngerarea gingiilor; cderea dinilor; este posibil ulcerarea

Ulcere aftoase

Ulcere dureroase cu margini elevate pe Igiena minuioas a cavitii bucale; ageni mucoasa bucal, de regul sunt acoperite cu steroizi pentru uz local. exudat purulent i care sngereaz la atingere Inflamarea mucoasei bucale; frecvent este condiionat de nerespectarea igienei i de ptrunderea bacteriilor anaerobe. Inflamaie, hiperemie, uneori paliditatea buzelor; deseori se observ la pacienii cu imunodeficien sever Ulcere i papule umede, ce seamn cu urma de melc pe mucoasa obrajilor; condiloame largi n colurile gurii i n jurul narinelor (n caz de sifilis secundar toate probele serologice pentru sifilis sunt pozitive) Cltirea gurii cu ap salin cldu dup fiecare priz alimentar; splatul pe dini de 2 ori n zi Nu exist tratament specific; vitaminele A, B i C; recomandri pentru ngrijirea cavitii bucale Sifilisul primar: Benzatinbenzilpenicilin, 2,4 mln. uniti i/m n priz unic. Sifilis secundar: Benzatinbenzilpenicilin, 2,4 mln. uniti i/m 1 dat pe sptmn timp de 3 sptmni, sau doxiciclina, 100 mg per os de 2 ori timp de 24 ore timp de 28 zile, sau eritromicin 500 mg per os de 4 ori timp de 24 ore timp de 28 zile

Stomatit

Cheilit

Sifilis secundar

6. Afeciuni ale tegumentelor cutanate i unghiilor

6.1. Dermatomicoze
o Afeciunile fungice ale tegumentelor cutanate (dermatomicoze) sunt ntlnite att la PTHS, ct i la persoanele cu imunitate normal. o Erupiile sunt asociate de regul cu prurit, tegumentele cutanate n locurile afectate sunt uscate, cu exfoliere cutanat pronunat. o Erupiile pot fi localizate pe orice poriune a corpului. Diagnostic Agentul patogen poate fi depistat la microscopia excoriaiilor cutanate. Tratament De regul, rezultate bune sunt obinute la administrarea unguentelor i cremelor. n continuare sunt prezentate remediile, care ar putea fi utilizate n tratamentul dermatomicozelor (Tabelul 26). Tabelul 26. Tratamentul dermatomicozelor.
Remediul antifungic Remedii de prima linie Miconazol local Sau Clotrimazol local Remedii de linia a doua Ketoconazol Sau Doza Frecvena administrrii Modul de administrare local Local Per os Durata tratamentului 21 zile 21 zile 13 luni

3 ori timp de 24 ore 3 ori timp de 24 ore 200 mg ntr-o singur priz timp de 24 ore

98

Itraconazol

100 mg

ntr-o singur priz timp de 24 ore

Per os

13 luni

6.2. Onicomicozele
Afeciunile micotice ale unghiilor (onicomicozele) conduc la schimbarea culorii, deformarea i distrugerea unghiilor. Diagnostic o Diagnoza este de regul stabilit n baza semnelor clinice. o Microscopia materialului prelevat de pe suprafaa interioar a lojii plcii unghiale i prelucrat cu hidroxid de potasiu, permite depistarea agentului patogen. Tratament Tabelul 27. Tratamentul onicomicozelor.
Remediul antifungic Remedii de prima linie Terbinafina Doza 250 mg Frecvena administrrii ntr-o singur priz timp de 24 ore Modul de administrare Per os Durata tratamentului 6 sptmni (leziunea unghiilor minilor), 12 sptmni (leziunea unghiilor picioarelor) Leziunea unghiilor minilor: timp de 1 sptmn n fiecare lun timp de 2 luni. Lezarea unghiilor picioarelor: timp de 1 sptmn n fiecare lun timp de 34 luni

sau Itraconazol

200 mg

2 ori timp de 24 ore

Per os

6.3.

Dermatita seboreic

o Dermatita seboreic este des ntlnit la PTHS. Se presupune c aceasta este cauzat de fungii Pityrosporum ovale (o alt denumire Malasezia furfur). o Caracteristice sunt erupiile eritematoase, acoperite cu exfoliaii. La persoanele HIV-infectate se observ o afectarea mai vast, elementele persist mai mult timp i recidiveaz mai des. Diagnostic o Diagnoza este stabilit n baza tabloului clinic. Erupiile mai des sunt amplasate pe: Pe fa; n jurul narinelor; n pliurile nazolabiale; n regiunea sprncenelor; Pe cap; Pe piept; n fosele axiale; n partea superioar a corpului; n regiunea organelor genitale. Drept confirmare a diagnozei servesc depistarea elementelor de fungi n excoriaiile cutanate. Tratament o Se recomand splarea frecvent pentru nlturarea exfoliaiilor. o Un efect bun este obinut la splarea cu ampon cu sulfid de seleniu. o Cele mai eficiente sunt, aparent, aplicaiile locale de unguent sau crem de hidrocortizon de 1%. De asemenea, este dovedit eficacitatea ketoconazolului sub form de crem de 2%.

6.4.

Scabia

Scabia este cauzat de artropodul Sarcoptes scabei. Femela se infiltreaz n piele i formeaz canale, care arat ca nite cicatrice mici elevate de-asupra pielii cu lungimea de civa centimetri. o La prima infectare simptomele scabiei pot s nu se manifeste timp de 26 sptmni.
99

o La infectrile ulterioare, atunci cnd organismul este deja sensibilizat la excreiile artropodelor, maladia se manifest n primele 14 zile. o Canalele, pe care artropodele le formeaz sub piele, cauzeaz erupii cutanate, cu amplasare de regul n urmtoarele regiuni: palmele, n particular n poriunile interdigitale; suprafeele flexorii ale articulaiilor cubitale i genunchilor, partea intern a antebraului; partea ulnar a antebraului; penis; glandele mamare; scapule. o La unii pacieni exist foarte puine canale formate de scabie i artropode i acestea sunt dificil de depistat. o Este caracteristic pruritul pronunat, n deosebi nocturn. Pruritul se rspndete pe tot corpul, chiar i n acele regiuni, ce nu reprezint habitatul artropodelor. o La persoanele cu imunitate compromis mai des este nregistrat forma mai grav a maladiei scabia norvegian. Aceasta este caracterizat prin erupii sub form de vezicule, formarea pe piele a crustelor groase i o abunden de artropode, dei pruritul n acest caz se manifest nesemnificativ. o Complicaiile sunt legate, de regul, cu infeciile secundare pe tegumentele cutanate lezate prin excoriaii. Diagnostic o Diagnoza este stabilit, de regul, la depistarea pe piele a erupiilor i a canalelor de scabie. o La microscopia excoriaiilor cutanate pot fi depistate artropodele propriu-zise, precum i oule acestora. Tratament o Medicamentul de preferin este lindanul (gama-benzen hexaclorur), 1% (loiune, crem, ampon, unguent, pulbere). Preparatul este aplicat pe piele de la regiunea cervical pn la degetele plantelor, este lsat timp de 24 de ore la aduli i pentru 8 ore la copii, ulterior fiind splat. Pentru tratament este suficient o singur prelucrare. o Eficient este i permetrina, 1% (crem, unguent, loiune). Remediul este aplicat pe tegumentele cutanate lezate. Se spal peste 8 ore. o Lindanul i permetrina sunt contraindicate gravidelor i mamelor ce alimenteaz la sn, la fel ca i copiilor sub 2,5 ani. o Pentru tratamentul scabiei norvegiene la pacienii cu imunodeficien, este eficient ivermectina, 200 mcg/kg per os n administrare unic. o Tratamentul este indicat, de asemenea, i tuturor membrilor familiei i partenerilor sexuali. o Hainele, lenjeria de pat, prosoapele urmeaz a fi splate cu ap fierbinte, uscate i clcate.

6.5. Foliculita stafilococic

o Foliculita reprezint o infecie cutanat cu localizare n foliculii piloi. o La PTHS deseori evolueaz perifoliculita pustuloas. o Agentul patogen este Staphylococcus aureus, ocazional i alte microorganisme. Diagnostic o Diagnoza este stabilit n baza semnelor clinice. o Leziunile de regul prezint n sine o mulime de foliculi mici (sub 5 mm n diametru), hiperemiai, pot deveni puruleni n centru. o Deseori se formeaz conglomerate din foliculi afectai, nsoite de prurit. Tratament Sunt administrai antibiotice cefalexina sau cloxacilina n doz de 500 mg per os de 4 ori timp de 24 ore, timp de 721 zile.

6.6. Molluscum contagiosum

o Molluscum contagiosum reprezint o infecie cutanat superficial, agentul patogen al creia este virusul Molluscum contagiosum.
100

o Infecia este transmis la contact strns cu corpul bolnavului, purtarea hainelor comune, utilizarea lenjeriei de pat i a prosoapelor comune. Este posibil transmiterea pe cale sexual. o Perioada de incubaie dureaz de la cteva sptmni pn la cteva luni. o Excorierea sau lezarea erupiilor n timpul rasului poate contribui la rspndirea infeciei. o Molluscum contagiosum se ntlnete cu mult mai frecvent la PTHS. o Comparativ cu pacienii fr HIV-infecie, la PTHS: Se observ un numr mai mare de elemente; Elementele persist o perioad mai lung; Leziunile sunt de dimensiuni mai mari; Cedeaz mai grav la terapie. Diagnostic o Diagnoza este stabilit la depistarea erupiilor caracteristice. o Infiltrndu-se n piele, virusul cauzeaz formarea papulelor dense de culoarea corpului cu diametrul de 25 mm, ce conin o secreie alb gras. o Papulele pot fi localizate n orice parte a corpului, deseori rmn fr schimbri pe durata ctorva luni, ulterior disprnd fr urme, iar dup ceva timp pot reaprea. o Metodele de diagnostic pentru depistarea virusului Molluscum contagiosum n-au fost elaborate. Tratament Scopul tratamentul este nlturarea coninutului moale al papulelor, dup care acestea dispar. Fiecare element trebuie s fie prelucrat separat. Au fost elaborate cteva metode destructive de tratament, inclusiv: chiuretajul; cauterizarea cu soluie concentrat de fenol; crioterapia; electrocoagularea.

101

Bibliografie
1. 2. 3. 4. El-Sadr WM et al. A randomized trial of daily and thrice-weekly trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected persons. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA). Clinical Infectious Diseases, 1999, 29(4):775783. Bozzette SA et al. A randomized trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS Clinical Trials Group. The New England Journal of Medicine, 1995, 332(11):693699. Bucher HC et al. Meta-analysis of prophylactic treatments against Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1997, 15(2):104114. El-Sadr WM et al. Atovaquone compared with dapsone for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim, sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on AIDS and the AIDS Clinical Trials Group. The New England Journal of Medicine, 1998, 339(26):1889 1895. Chan C et al. Atovaquone suspension compared with aerosolized pentamidine for prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected subjects intolerant of trimethoprim or sulfonamides. Journal of Infectious Diseases, 1999, 180(2):369376. Bucher HC et al. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDS , 1999, 13(4):501507. Podzamczer D et al. Thrice-weekly sulfadiazine-pyrimethamine for maintenance therapy of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients. Spanish Toxoplasmosis Study Group. AIDS, 2000, 14(3):331332. Gallant JE, Moore D, Chaisson RE. Prophylaxis for opportunistic infections. Annals of Internal Medicine, 1995, 122(9):730731. Havlir DV et al. Prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, or both. California Collaborative Treatment Group. The New England Journal of Medicine, 1996, 335(6):392398. Nightingale SD et al. Incidence of Mycobacterium avium-intracellulare complex bacteremia in human immunodeficiency viruspositive patients. Journal of Infectious Diseases, 1992, 165(6):10821085. Saag MS et al. A comparison of itraconazole versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28(2):291296. Gant V, Parton S. Community-acquired pneumonia. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2000, 6:226233. Cordero E et al. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2002, 21(5):362367. Cruciani M et al. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients. European Respiratory Journal, 2002, 20(4):982989. Shafran SD et al. A comparison of two regimens for the treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS: rifabutin, ethambutol, and clarithromycin versus rifampin, ethambutol, clofazimine, and ciprofloxacin. Canadian HIV Trials Network Protocol 010 Study Group. The New England Journal of Medicine, 1996, 335(6):377383. Benson CA et al. A prospective, randomized trial examining the efficacy and safety of clarithromycin in combination with ethambutol, rifabutin, or both for the treatment of disseminated Mycobacterium avium complex disease in persons with acquired immunodeficiency syndrome. Clinical Infectious Diseases, 2003, 37(9):12341243. Toma E et al. Clindamycin with primaquine vs. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial (CTN 004). CTN-PCP Study Group. Clinical Infectious Diseases, 1998, 27(3):524530. Vohringer HF et al. Pharmacologic studies with pentamidine aerosol in HIV patients (in German). Medizinische Klinik, 1990, 85 Suppl. 2:248250, 291. Jacobson MA et al. Ciprofloxacin for Salmonella bacteremia in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Annals of Internal Medicine, 1989, 110(12):10271029. Chen XM et al. Cryptosporidiosis. The New England Journal of Medicine, 2002, 346(22):17231731. Smith NH et al. Combination drug therapy for cryptosporidiosis in AIDS. Clinical Infectious Diseases, 1998, 178(3):900903. Carr A et al. Treatment of HIV-1-associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination antiretroviral therapy. The Lancet, 1998, 351:256261. Miao YM, Gazzard BG. Management of protozoal diarrhea in HIV disease. HIV Medicine, 2000, 1(4):194199. Sangeorzan JA et al. Epidemiology of oral candidiasis in HIV-infected patients: colonization, infection, treatment, and emergence of fluconazole resistance. American Journal of Medicine, 1994, 97(4):339346. Saag MS et al. Treatment of fluconazole-refractory oropharyngeal candidiasis with itraconazole oral solution in HIV-positive patients. AIDS Research and Human Retroviruses, 1999, 15(16):14131417. VFEND side effects, and drug interactions: voriconazole (web page). Rancho Sante Fe, CA, RxList, 2006 (http://www.rxlist.com/cgi/generic/vfend_ad.htm accessed, 12 June 2006). Saag MS et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2000, 30(4):710718. Johnson PC et al. Safety and efficacy of liposomal amphotericin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Annals of Internal Medicine, 2002, 137(2):105109. Rosenthal E et al. DNX Study Group Phase IV study of liposomal daunorubicin (DaunoXome) in AIDS-related Kaposi sarcoma. American Journal of Clinical Oncology, 2002, 25(1):5759. Osoba D et al. Effect of treatment on health-related quality of life in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related Kaposis sarcoma: a randomized trial of pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and vincristine. Cancer Investigation, 2001, 19(6):573580. Cheung TW et al. AIDS-related Kaposis sarcoma: a phase II study of liposomal doxorubicin. The TLC D-99 Study Group. Clinical Cancer Research, 1999, 5(11):34323437. Shanta V et al. Epidemiology of cancer of the cervix: global and national perspective. Journal of the Indian Medical Association ,

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

31. 32.

102

2000, 98(2):4952. 33. Wright TC Jr et al. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstetrics and Gynecology, 1994, 84(4):591597. 34. Sun XW et al. Human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus-seropositive women. Obstetrics and Gynecology, 1995, 85(5 Pt 1):680686. 35. Hoffmann C, et al. The short and intensive B-ALL protocol is a highly effective regimen in patients with AIDS-associated Burkitt or Burkitt-like lymphoma. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Feb. 8-11 2004 San Francisco, CA (Abstract 787). 36. Hoffmann C et al. Successful autologous stem cell transplantation in a severely immunocompromised patient with relapsed AIDSrelated B-cell lymphoma. European Journal of Medical Research , 2006, 11(2):7376. 37. Hoffmann C et al. Response to highly active antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma. AIDS, 2003, 17(10):15211529. 38. Fine HA, Mayer RJ. Primary central nervous system lymphoma. Annals of Internal Medicine, 1993, 119(11):1093 1104. 39. Hoffmann C et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous system lymphoma is dramatically improved by HAARTinduced immune recovery. AIDS, 2001, 15(16):21192127. 40. McGowan JP, Shah S. Long-term remission of AIDS-related primary central nervous system lymphoma associated with highly active antiretroviral therapy. AIDS, 1998, 12(8):952954. 41. Katlama C et al. Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Clinical Infectious Diseases, 1996, 22(2):268275. 42. Dannemann B et al. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group. Annals of Internal Medicine, 1992, 116(1):3343. 43. Chirgwin K et al. Randomized phase II trial of atovaquone with pyrimethamine or sulfadiazine for treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: ACTG 237/ANRS 039 Study. AIDS Clinical Trials Group 237/Agence Nationale de Recherche sur le SIDA, Essai 039. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(9):12431250. 44. Conant MA et al. Valaciclovir versus aciclovir for herpes simplex virus infection in HIV-infected individuals: two randomized trials. International Journal of STD and AIDS, 2002, 13(1):1221. 45. Ioannidis JP et al. Clinical efficacy of high-dose acyclovir in patients with human immunodeficiency virus infection: a meta-analysis of randomized individual patient data. Journal of Infectious Diseases, 1998, 178(2):349359. 46. Chang E, Absar N, Beall G. Prevention of recurrent herpes simplex virus (HSV) infections in HIV-infected persons. AIDS Patient Care, 1995, 9(5):252255. 47. Safrin S. Treatment of acyclovir-resistant herpes simplex virus infections in patients with AIDS. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 1992,.5 Suppl. 1:S29S32. 48. Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice: herpes zoster. The New England Journal of Medicine, 2002, 347(5):340 346. 49. Whitley RJ et al. Guidelines for the treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international panel. International AIDS Society-USA. Archives of Internal Medicine, 1998, 158(9):957969. 50. Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 5. Clinical features of cytomegalovirus retinitis at diagnosis: studies of ocular complications of AIDS Research Group in collaboration with the AIDS Clinical Trials Group. American Journal of Ophthalmology, 1997, 124(2):141157. 51. Martin DF et al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. The New England Journal of Medicine, 2002, 346(15):11191126. 52. Jacobson MA et al. Phase I study of combination therapy with intravenous cidofovir and oral ganciclovir for cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28(3):528533. 53. Martin DF et al. Oral ganciclovir for patients with cytomegalovirus retinitis treated with a ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group. The New England Journal of Medicine, 1999, 340(14):10631070.

103

Capitolul III
Acordarea asistenei paliative persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA I. Conceptul, principiile de baz i organizarea serviciilor
1. Conceptul de baz Asistena paliativ se axeaz pe mbuntirea calitii vieii pacienilor i a apropiailor si, ce se confrunt cu problemele aferente maladiilor cu pericol pentru via. n timp ce obiectivul tratamentului specific este rezolvarea maladiei, obiectivul principal al asistenei paliative este prentmpinarea i ameliorarea suferinelor cauzate de o anumit maladie incurabil ce progreseaz. Depistarea precoce, evaluarea minuioas i tratamentul eficient al durerii i al altor simptome, la fel ca i a problemelor psihologice, sociale i spirituale reprezint o parte integral a asistenei paliative calitative (15). n scenariul ideal, n caz de afeciune cronic letal acordarea asistenei paliative i acordarea tratamentului specific nu trebuie s reprezinte n sine dou abordri diferite, ci s constituie un tot ntreg. Echilibrul ntre tratamentul specific i paliativ n fiecare situaie concret va depinde de cauzele simptomelor i plngerilor, posibilitile de ameliorare a acestora prin metode radicale i/sau paliative, precum i resursele disponibile n ara dat (6). o Asistena paliativ reprezint componenta de baz a asistenei multilaterale n HIV/SIDA. o Asistena paliativ trebuie s fie accesibil, fr bariere artificiale pe motive politice sau sociale. Asistena paliativ trebuie s fie acordat tuturor pacienilor, fr excepie, care au nevoie de aceasta sau care doresc s beneficieze de aceasta. o Asistena paliativ trebuie s fie acordat n dependen de necesitile pacientului i n corespundere cu standardele de asisten elaborate de OMS. o Tratamentul afeciunilor sau strilor, n particular acordarea terapiei antiretrovirale (TARV), tratamentul tuberculozei (TBC) sau administrarea terapiei de substituie consumatorilor de droguri injectabile (CDI), nu poate fi refuzat din cauza stadiei maladiei sau strii patologice. o Asistena paliativ trebuie s fie acordat n toate stadiile infeciei HIV i nu doar pacienilor ce decedeaz. 2. Principii Principiile de baz ale asistenei paliative sunt precum urmeaz: o Ameliorarea durerii i a altor suferine n scopul mbuntirii calitii vieii pacientului; o Acordarea asistenei psihologice i spirituale; o Ajutarea pacientului s duc un mod de via maximal activ posibil; o Ajutarea apropiailor pacientului s fac fa maladiei i pierderii; o Asigurarea combinaiei optimale a tratamentului medicamentos i a altor msuri, reieind din experiena clinic i schimbul de informaie ntre pacient, membrii familiei i lucrtorii medicali; o Valorarea vieii i perceperea decedrii drept un proces natural; o A nu ncerca tergiversarea sau accelerarea decesului. 3. Organizarea serviciilor o Necesitile pacienilor i membrilor familiilor acestora pot fi soluionate dac asistena, inclusiv, la necesitate, consultarea psihologic n caz de pierdere, este acordat de o echip multidisciplinar. o Serviciile de asisten paliativ pot activa n calitate de servicii consultative pe lng staionare i policlinici. o Serviciile de asisten paliativ pot activa i pe lng organizaiile publice, n cadrul instituiilor ambulatorii i pe lng serviciile de asisten la domiciliu, coordonndu -i activitile, la necesitate, cu serviciile de pe lng staionare. o n funcie de posibiliti, n serviciile de tratament SIDA trebuie s activeze i specialiti de asisten paliativ. Dac nu exist o atare posibilitate, clinica de tratament SIDA trebuie s-i ndrepte pacienii n alte instituii, n care sunt specialiti i servicii de asisten paliativ.
104

o Lucrtorii medicali implicai n tratamentul SIDA trebuie s fie familiarizai cu principiile de baz de acordare a asistenei paliative pentru a face fa, de sine stttor, problemelor rspndite i pentru a nu ndrepta fr necesitate pacientul la specialitii n asisten paliativ. o n prestarea asistenei paliative trebuie s participe organizaiile neguvernamentale.

II. Aspecte generale n acordarea asistenei paliative la domiciliu persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA
ngrijirile la domiciliu i n instituiile sociale reprezint o parte obligatorie a asistenei paliative. Persoanele ce ngrijesc de pacieni trebuie s beneficieze de explicaii exhaustive n rspuns la ntrebrile puse i motivele de ngrijorare referitor la sigurana acestora i prevenirea infectrii cu referin la msuri simple i verificate n timp, ce diminueaz riscul contaminrii cu HIV i alte microorganisme patogene cu transmitere hematogen. Msurile standard de precauie pentru prevenirea transmiterii HIV au fost elaborate n anii 1980 (78). Aceste msuri vis-a-vis de persoanele cu HIV/SIDA sunt identice pentru ngrijirile acordate n cadrul spitalelor, ambulatoriilor i la domiciliu. Acestea se bazeaz pe principiile standard de control al infeciilor, care urmeaz a fi respectate ntotdeauna i oriunde. Respectarea acestor principii minimizeaz riscul contaminrii la contact cu sngele i alte lichide biologice, deoarece toate aceste lichide se consider potenial infecioase i trebuie s fie prelucrate i nimicite prin utilizarea continu a unor metode simple. 1. Msurile de precauie n ngrijirile la domiciliu Dac asistena paliativ este acordat la domiciliu, lucrtorul medical (medicul sau asistenta medical) trebuie s ofere membrilor familiei (sau altor persoane care ngrijesc bolnavul) consultare n urmtoarele aspecte: o ngrijirile pacientului cu SIDA sunt inofensive pentru membrii familiei i alte persoane, care ngrijesc de bolnav; riscul infectrii cu HIV este foarte redus dac sunt respectate urmtoarele reguli: La contact cu sngele i lichidele biologice ale bolnavului trebuie s fie purtate mnui din latex; Plgile i leziunile cutanate trebuie s fie acoperite cu pansamente (att la bolnav, ct i la cei ce ngrijesc de acesta); n cazul n care pansamentul este mbibat cu snge sau lichide biologice, acesta trebuie s fie oportun schimbat i distrus n modul corespunztor; Impurificrile cu snge, mase fecale i urin urmeaz a fi nlturate prin intermediul unui dezinfectant de uz casnic simplu, purtnd mnui; Lenjeria de pat i vestimentaia cu urme de snge, mase fecale sau alte lichide biologice trebuie s fie pstrate separat; manipularea acestei lenjerii trebuie efectuat n mnui sau prin intermediul unei buci de plastic; A nu se folosi n comun de periuele de splat pe dini, brice, ace i alte obiecte ascuite; A se spla pe mini cu spun dup schimbarea vestimentaiei impurificate i a lenjeriei de pat ale pacientului, la fel ca i dup orice contact cu lichidele biologice; o Contactele casnice obinuite sunt inofensive (nu sunt necesare mnui). o Pentru splarea produselor alimentare i a veselei, splarea lenjeriei de pat i a vestimentaiei necontaminate cu lichide biologice i la curarea veceurilor pot fi utilizai detergeni obinuii. 2. Instruirea n ngrijirile pacientului Medicul sau asistenta medical care frecventeaz pacientul la domiciliu trebuie s ofere persoanelor care ngrijesc de acesta instruciuni clare referitor la ceea ce urmeaz a fi fcut n unele sau alte situaii, n particular: o S explice ce-i de fcut n caz de apariie a unui simptom; o S povesteasc cum de efectuat cele mai necesare proceduri de urgen i s-i instruiasc cum acestea urmeaz a fi efectuate (n scopul mbuntirii reinerii se recomand ncercarea unui numr nu mare de deprinderi la o ncercare); o S demonstreze efectuarea procedurii (de exemplu, s arate cum de efectuat o injecie);
105

o S controleze cunotinele i deprinderile prin a pune ntrebri, prin a ruga s demonstreze efectuarea procedurii; o n cazul n care persoana care ngrijete de bolnav mai are ntrebri sau are dubii vis-a-vis de cunotinele i deprinderile achiziionate, a i se oferi posibilitatea dezbaterii nc o dat a problemei i a se repeta procedura; o A se explica la cine i cnd trebuie s se adreseze pentru asisten i cum de acionat n unele sau altele situaii, n special la apariia efectelor adverse sau a interaciunilor medicamentoase. 3. Asistena psihosocial familiei pacientului La oferirea recomandrilor persoanelor apropiate PTHS referitor la acordarea asistenei paliative la domiciliu, lucrtorul medical trebuie s in cont de starea emoional a membrilor familiei, ambiana la domiciliu, condiiile sociale i economice. Deseori persoanele apropiate ale pacientului se confrunt cu: o decepie, tristee, necaz; o frica de a nu deveni infectat, dac statutul HIV nu este cunoscut; o mnie i condamnare, orientate la pacientul cu HIV/SIDA din cauza bolii acestuia; o stigma i discriminarea, care sunt posibile fa de pacient, membrii familiei, prieteni i alte persoane care ngrijesc de acesta; o frica de problemele economice aferente unei maladii letale, frica de pierdere a ntreintorului, la fel ca i frica de perspectiva copiilor orfani. Sunt necesare urmtoarele aciuni: o evaluarea posibilitilor fizice i emoionale ale familiei pentru ngrijirea pacientului i ndeplinirea altor obligaii de familie (a se ine cont, totodat, de vrsta membrilor familiei care vor ngriji de pacient); o efectuarea consultrii i instruirii membrilor familiei care vor ngriji de pacient; o acordarea suportului psihoemoional, a-i ndrepta la psihologul ce lucreaz cu pacienii cu SIDA i cu apropiaii acestora, la fel ca i la grupurile de suport reciproc; o ajutor n planificarea i asigurarea asistenei pentru orfani; o ndreptarea la serviciile sociale pentru asisten financiar, juridic sau pentru alt ajutor.

III. Examinarea primar

Examenul primar al PTHS ce necesit asisten paliativ este efectuat conform acelorai principii ca i examenul primar al pacientului cu infecie HIV primar depistat. Acesta include colectarea complet a anamnezei, examenul fizic, determinarea stadiului bolii (1-4 potrivit clasificaiei OMS), de rnd cu evaluarea tuturor problemelor existente sau a altor circumstane, ce necesit intervenie sau observare (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Mai mult ca att, n scopul evalurii volumului necesar de asisten paliativ trebuie s fie determinate toate simptomele prezente, s fie evaluat tipul i gravitatea bolii, problemele emo ionale, psihologice , spirituale, de familie i sociale. Boxa 1. Examenul primar al PTHS ce necesit asisten paliativ Anamneza o Maladii existente i tratamentul administrat o Afeciuni n anamnez, inclusiv toate afeciunile concomitente, complicaiile infeciei HIV din trecut, spitalizri, intervenii operatorii; data stabilirii diagnozei HIV-infeciei o Anamneza ce se refer la remediile medicamentoase o Datele anamnezei cu privire la consumul de stupefiante, dependena opioid i tratamentul narcologic (facei referin la Capitolul 5 HIV/SIDA la consumatorii de droguri injectabile: tratament i ngrijiri) o Anamneza familial o Anamneza social
106

o Condiiile sociale o Aspectele financiare o Simptomele prezente (durere, slbire, pierderea poftei de mncare, fatigabilitate, febr, diaforez nocturn, insomnie, dispoziie deprimat, anxietate, dispnee, tuse, nausea, vom, diaree) o Cronologia simptomelor o Factorii care agraveaz sau amelioreaz simptomele o Remediile medicamentoase administrate i alte metode de tratament simptomatic o Cauzele, genul i intensitatea durerii 7 o Cauza, genul i particularitile altor simptome o Aciunea: simptomelor asupra posibilitilor funcionale unor simptome asupra altora terapiei specifice asupra fiecrui din simptome simptomelor asupra calitii vieii pacientului o Afeciuni psihice n anamnez i tratamentul acestora (de exemplu, depresie, afeciuni anxioase, delir, psihoze), la fel ca i afeciunile psihice curente. Examenul fizic Examenul clinic complet Examenul n funcie de sisteme de organe: starea general (fatigabilitate, pierderea poftei de mncare, febr, scderea ponderii corporale) examenul neurologic evaluarea statutului psihic examenul tegumentelor cutanate Alte investigaii (la necesitate) n rezultatul examenului primar urmeaz s fie obinute date despre stadiul infeciei HIV, afeciunile concomitente i alte probleme medicale, psihice, sociale i cotidiene, s fie determinate genul i intensitatea durerii i ale altor simptome. Acest fapt va permite elaborarea planului primar de asisten, care va ine cont de necesitile pacientului i ale familiei acestuia, n corespundere cu conceptul de baz al asistenei paliative, analizat anterior n compartimentul I.

IV. Tratament
Chiar la debutul epidemiei infeciei HIV s-a constatat c pacienii cu HIV/SIDA deseori sufer de sindrom algic i alte simptome (924). Drept cauz a durerii i majoritii altor simptome rspndite pe larg pot servi nu doar infecia HIV propriu-zis, dar i infeciile oportuniste, tumorile maligne, efectele adverse ale remediilor medicamentoase i alte stri concomitente. n dependen de acestea, cea mai eficient abordare n direcia nlturrii simptomelor ar putea fi tratamentul afeciunilor sau strilor patologice, care stau la temelia acestora, tratamentul infeciei HIV, substituirea preparatelor cu o terapie mai puin toxic i/sau simptomatic. 1. Tratamentul durerii Sunt difereniate dou categorii distincte ale durerii nociceptiv i neuropatic. Durerea nociceptiv este cauzat ca rezultat al iritrii receptorilor intaci ai durerii i poate fi de dou feluri: o durere somatic (apare n tegumente, esuturile moi, muchi i oase); o durere visceral (apare n organele i cavitile interne) (25). Durerea nociceptiv este sistat, de regul, prin remedii analgezice neopioide i opioide.

Intensitatea durerii este apreciat conform unui scor de 10 puncte (0 lipsa durerii i 10 durere insuportabil)

107

La peste 40 la sut din PTHS n stadiu avansat al maladiei apare durerea neuropatic (21). n majoritatea cazurilor aceasta este condiionat de polineuropatie distal simetric neuropatie axonal, cauzat, aparent, de nsi infecia HIV. Pentru aceasta sunt caracteristice amorirea, parestezii, arsur, alodinia, preponderent n regiunea talocrural i plantar (2631). n caz de durere neuropatic de regul sunt eficiente analgezicii neopioizi i opioizi n combinaie cu remediile auxiliare (adjuvani) antidepresani sau remedii anticonvulsive (1, 2, 24, 29, 31, 32). n aceeai ordine de idei, drept cauz a neuropatiei cu simptomatic similar i afectare a regiunilor talocrural i plantar ar putea servi i aciunea neurotoxic a unui ir de remedii antiretrovirale (ARV), n particular a didanozinei i stavudinei. n aceste cazuri substituirea preparatului/preparatelor ARV condiioneaz, de regul (dar nu ntotdeauna), ameliorarea strii. Tratamentul trebuie nceput cu o evaluare exhaustiv i sistematic a sindromului algic, inclusiv determinarea cauzelor posibile ale acestuia i ale altor caracteristici. La cele din urm se refer intensitatea i genul durerii, consecinele durerii i remediile ce amelioreaz durerea. o Intensitatea durerii. Este evaluat, de regul, conform unui scor de 10 puncte, unde 0 puncte sunt atribuite lipsei sindromului algic, iar 10 durerii insuportabile (Imaginea 1). Utilizarea la pacient al unui i aceleiai scor este comod pentru evaluarea modificrii intensitii durerii n dinamic (33 ). o Felul durerii. Durerea nociceptiv este descris, de regul, drept trenant, acut, adnc, surd, pulsativ, iar cea neuropatic sub form de parestezii, arsuri, amorire sau alte senzaii neplcute. De felul sindromului algic depinde selectarea analgezicilor, n special n caz de suspiciune a durerii neuropatice. o Consecinele durerii. Este necesar a evalua aciunea durerii asupra strii funcionale, activitii cotidiene, strii emoion ale a pacientului. o Ameliorarea durerii. Este necesar a stabili care condiii sau intervenii amelioreaz i sisteaz durerea. Imaginea 1. Scara pentru evaluarea intensitii durerii

108

Adnotare: Pentru toate reprezentrile grafice ale scrilor indicate se recomand utilizarea unei linii iniiale cu lungime de 10 centimetri. Sursa: Panelul pentru ghidul de conduit a durerii acute, 1992 (33). Un sindrom algic pronunat cel mai des apare n caz de tumori maligne, n pancreatit cronic, afeciuni ale articulaiilor, precum i n caz de neuropatie sever. Rezultate bune sunt nregistrate n tactica de utilizare treptat a remediilor analgezice n caz de durere uoar, moderat i pronunat, cu utilizarea, la necesitate, a remediilor suplimentare (Imaginea 2) (1). Dozele incipiente de analgezici i alte recomandri cu privire la tratamentul n etape a sindromului algic sunt elucidate n Tabelul 1. Imaginea 2. Tratamentul durerii la PTHS: scara analgeziei OMS.

: cu sau fr. Durere uoar: 13 puncte; durere moderat: 4 6 puncte; durere pronunat: 710 puncte (potrivit scrii de 10 puncte a intensitii durerii). Analgezici neopioizi: ibuprofen, indometacin, aspirin, paracetamol. Adjuvani: amitriptilin, imipramin, gabapentin, carbamazepin, acid valproic. Analgezici opioizi slabi: codein, hidrocodon. Analgezici opioizi puternici: morfin, oxicodon, metadon, hidromorfon, fentanil. Adnotare: remediile adjuvante pot fi deosebit de eficiente n durerea neuropatic. Nu ntotdeauna toate preparatele pentru ameliorarea durerii sunt disponibile. Sursa: adaptate potrivit materialelor OMS, 1990 (1). Unele aspecte importante referitor la analgezie sunt prezentate n continuare: o Dup posibiliti, analgezicele urmeaz a fi administrate pe cale oral sau rectal (cu condiia lipsei la pacient n anamnez a proctitei, abceselor intestinului rect i a altor contraindicaii); n unele cazuri n durere pronunat analgezicele urmeaz a fi administrate i/m, totui injeciile sunt dureroase i ar putea cauza complicaii infecioase. Dac acestea sunt disponibile i necesare, pot fi administrate analgezice puternice i/v sau subcutanat, n mod special n condiii de staionar; dei cnd exist resurse s-ar putea administra atare injecii i la domiciliu. o Schema de analgezie este selectat innd cont de regimul somnului, astfel nct s se evite trezirea pacientului pentru administrarea urmtoarei doze de preparat analgezic.
109

o Urmtoarea doz de remediu analgezic urmeaz a fi administrat pn la expirarea aciunii dozei precedente. o Urmeaz a se iniia doze mici de analgezic, cu majorarea treptat a acesteia pn la nlturarea durerii. o n caz de acutizare a durerii8 suplimentar este administrat analgezic n doza egal cu 50100 la sut din urmtoarea doz calculat pentru 4 ore. o Acid acetilsalicilic (aspirina) poate sista sindromul algic slab i moderat, dar pe motiv de dereglare a funciilor de coagulare sanguin la PTHS acesta trebuie s fie administrat cu precauie, n special la pacienii cu afeciuni hepatice grave. Paracetamolul ar putea, de asemenea, cauza probleme la pacienii cu afeciuni hepatice active, de aceea acesta urmeaz a fi utilizat cu precauie; doza diurn nu trebuie s depeasc, de regul, 2 g. Tabelul 1. Tratamentul sindromului algic. Felul durerii sau modul de Dozele iniiale obinuite tratament (aduli) A. Tratamentul medicamentos a
Treapta 1: Durere uoar

Recomandri

Analgezici neopioizi

Paracetamol 5001000 mg fiecare 46 ore (sunt produse, de asemenea, i supozitoare rectale) Ibuprofen 400 mg fiecare 6 ore

Doza nu trebuie s depeasc 4 g timp de 24 ore. n caz de afeciuni hepatice se impune monitorizare minuioas; toxicitatea depinde de dozaj Doza maximal egal cu 2,4 g timp de 24 ore. Este contraindicat pacienilor cu hemoragii gastrointestinale i cu dereglri de coagulare a sngelui. Pacienilor cu afeciuni hepatice a se administra cu precauie. A nu se administra copiilor sub 12 ani. Este contraindicat pacienilor cu hemoragii gastrointestinale i cu dereglri de coagulare a sngelui. Pacienilor cu afeciuni hepatice a se administra cu precauie. Doza nu trebuie s depeasc 4 g timp de 24 ore. n caz de afeciuni hepatice se impune monitorizare minuioas; toxicitatea depinde de dozaj Doza maximal egal cu 2,4 g timp de 24 ore. Este contraindicat pacienilor cu hemoragii gastrointestinale i cu dereglri de coagulare a sngelui. Pacienilor cu afeciuni hepatice a se administra cu precauie. A nu se administra copiilor sub 12 ani. Este contraindicat pacienilor cu

Aspirin (acid acetilsalicilic) 325500 mg fiecare 4 ore sau 1000 mg fiecare 6 ore
Treapta 2: Durere moderat b

Analgezici neopioizi

Paracetamol 5001000 mg fiecare 46 ore (sunt produse, de asemenea, i supozitoare rectale) Ibuprofen 400 mg fiecare 6 ore

Plus
8

Aspirin (acid acetilsalicilic)

Prin acutizare a durerii se subnelege apariia durerii n intervalul dintre administrrile urmtoare ale preparatului analgezic. O atare durere poate fi puternic, subit i poate dura pn la o or. Durerea poate fi vast, surd, localizat, acut sau arztoare. La diferii pacieni acutizarea durerii se manifest n mod diferit i este deseori impredictibil.

110

Felul durerii sau modul de tratament

Dozele iniiale obinuite (aduli) 325500 mg fiecare 4 ore sau 1000 mg fiecare 6 ore

Recomandri

Analgezici opioizic

hemoragii gastrointestinale i cu dereglri de coagulare a sngelui. Pacienilor cu afeciuni hepatice a se administra cu precauie. Doza diurn de codein nu trebuie s Codein 2550 mg fiecare 4 ore. depeasc 180240 mg din cauza Dac codeina nu este riscului de dezvoltare a constipaiei; n disponibil, poate fi cazul n care doza dat nu este administrat acid suficient, a se trece la morfin. n acetilsalicilic (aspirina) sau scopul prentmpinrii constipaiei paracetamolul. urmeaz a se administra laxative emoliente a maselor fecale i care Sunt produse preparate combinate cu doz fix, care sporesc peristaltica intestinal; la conin 2560 mg codein i necesitate ar putea fi administrate i alte purgative. n cazul CDI, anterior 325500 mg paracetamol administrrii codeinei, a se utiliza sau aspirin. remediul antiinflamator nesteroidian ibuprofen; urmeaz a se ine cont de faptul c pacientul s-ar putea s abuzeze de codein i alte preparate n baz de morfin. Facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA. Tramadol 50100 mg fiecare 46 ore. Paracetamol 5001000 mg fiecare 46 ore (produs i n supozitoare rectale) Aspirin (acid acetilsalicilic) 325500 mg fiecare 4 ore sau 1000 mg fiecare 6 ore. Morfin per os d 1020 mg fiecare 34 ore (comprimate sau soluie); Morfina i/v sau i/m 510 mg fiecare 34 ore. Dac durerea persist peste 24 ore, se permite mrirea dozei cu 50 la sut. Doza nu este limitatd . Oxicodon Posologia nu trebuie s depeasc 4 g timp de 24 ore. n caz de afeciuni hepatice se impune monitorizare minuioas; toxicitatea depinde de dozaj. A nu se administra copiilor sub 12 ani. Este contraindicat pacienilor cu hemoragii gastrointestinale i cu dereglri de coagulare a sngelui. Pacienilor cu afeciuni hepatice a se administra cu precauie. n cazul n care morfina oral nu este accesibil, se poate administra rectal soluie injectabil de morfin: 5 mg/5 ml sau 50 mg/5 ml n corespundere cu necesitile analgezice i frecvena respiraiei (doza nu este limitat; a se suspenda dac frecvena respiraiei <6 pe minut). n scopul prevenirii constipaiei a se administra un laxativ emolient i un
111

Treapta 3: Durere pronunat

Analgezici neopioizi

Plus

Analgezici opioizi c

Felul durerii sau modul de tratament

Dozele iniiale obinuite (aduli) 510 mg fiecare 4 ore. Dac durerea persist peste 24 ore, se permite mrirea dozei cu 50 la sut.

Recomandri remediu ce stimuleaz peristaltica; la necesitate a se administra alte laxative. CDI: analgezicii sunt administrai la fel ca i celorlali pacieni; dei, de regul, sunt necesare doze mai mari de analgezici. n cazul n care pacientul beneficiaz de terapia de substituie cu opioide (TSO), a se continua tratamentul cu doza de substituie cu adugarea analgezicilor opioizi. A se ine cont de posibilitatea abuzului de codein i ali derivai ai morfinei. Facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA. Remediu aproximativ de 46 ori mai potent dect morfina. A nu se utiliza la pacienii crora nu li s-au administrat opioide.

Hidromorfon 24 mg fiecare 4 ore. Fentanil (plasture cutanat) 25 mcg cu schimbare la fiecare 72 ore. B. Tratamentul durerii n anumite cazuri Durere neuropatic Durere acut, durere neobinuit, durere cu iradiere, parestezii. Drept cauze frecvente pot servi neuropatia periferic condiionat de HIV i zona zoster.

Spasme musculare

A se utiliza analgezicii opioizi mpreun sau fr analgezici neopioizi, precum indicat mai sus, plus unul din adjuvanii indicai Amitriptilin A se atepta efectul timp de 2 25 mg nainte de culcare sptmni, ulterior treptat majornd (din cauza efectelor adverse, de exemplu, slbiciune) sau doza pn la 50 mg pe timp de noapte 12,5 mg de 2 ori timp de 24 sau 25 mg de 2 ori timp de 24 ore; ore. efectul analgezic nu este atins rapid, de aceea este necesar a se atepta cel puin 5 zile. Gabapentina Facei referin la Capitolul 1 Doza maximal 2,4 g timp Examinarea i tratamentul de 24 ore, dac pacientul antiretroviral al adulilor i beneficiaz de TARVIA cu un inhibitor al proteazei (IP). adolescenilor, compartimentul Interaciuni medicamentoase cu remediile ARV. Carbamazepina A se monitoriza titrul leucocitelor i 200400 mg fiecare 6 ore. interaciunile medicamentoase. Clonazepam 0,51,0 mg 23 ori timp de 24 ore. Diazepam CDI: anterior administrrii preparatului, 510 mg 23 ori timp de a se exclude abuzul a ctorva remedii 24 ore. psihotrope concomitent. A se administra Tetrazepam 50 mg/24 ore, se permite numai pe termen scurt (ce nu depete majorarea dozei pn la 200 68 sptmni). mg/timp de 24 ore n 2
112

Felul durerii sau modul de tratament

Tratament n stadii terminale la domiciliu n caz de: o Apariie a edemului peritumoral; o Esofagit candidozic pronunat cu ulceraii i dereglri ale deglutiiei; o Comprimare a nervului; o Cefalee pronunat persistent ca rezultat al majorrii tensiunii intracraniene.

Dozele iniiale obinuite (aduli) prize. Baclofen A se ncepe cu 5 mg 3 ori timp de 24 ore, o dat la 3 zile de majorat doza pn la 25 mg de 3 ori timp de 24 ore. Dexametazon 2-6 mg timp de 24 ore. Prednisolo n 1540 mg timp de 7 zile sau conform indicaiilor specialistului.

Recomandri

Colici gastrointestinale

Butilscopolamina 35 ori timp de 24 ore cte 1020 mg.

Codein 30 mg fiecare 4 ore.

Se recomand a fi utilizat n stadiu terminal; mbuntete pofta de mncare i bunstarea general. A se micora posologia pn la doza minimal posibil. A se anula dac timp de 3 sptmni nu este efect. Dexametazona este aproximativ de 7 ori mai potent dect prednisolona. Dac se impune necesitatea utilizrii prednisolonei, doza acesteia trebuie s fie de 7 ori mai mare dect doza dexametozonei. La administrarea glucocorticoizilor este posibil dezvoltarea candidozei. Are o perioad diferit de njumtire: la administrare i/v este excretat mai repede dect la administrarea oral; doza pentru administrarea i/v i oral este aceeai. A se ncepe cu administrarea i/v, la obinerea unui rezultat stabil a se trece la administrarea per os; dac la administrarea per os se obine un rezultat stabil, administrarea i/v a preparatului se recomand doar n caz de accese acute de durere. Codeina poate cauza constipaie i nrutirea strii la CDI. A se ine cont de riscul abuzului de codein i ali derivai ai morfinei.

Trimebutina 100200 mg 3 ori timp de 24 ore nainte de mncare. C. Tratamentul nemedicamentos Suport psihologic, Nu este aplicabil. spiritual, emoional i consultare ca supliment la tratamentul medicamentos al durerii. Tehnici de relaxare, inclusiv fizice (masaj, Nu este aplicabil.

Durerea este suportat mai greu dac este nsoit de simul vinoviei, fric de moarte, singurtate, anxietate sau depresie. Dup discutarea situaiei, pacientul poate fi ajutat s depeasc frica i anxietatea. Contraindicate, dac pacientul este n stare de depresie profund i psihoz.
113

Felul durerii sau modul de tratament metodici respiratorii) i cognitive (de exemplu, ascultarea muzicii)
a

Dozele iniiale obinuite (aduli)

Recomandri

Concomitent pot fi administrate doar 1 analgezic neopioid i 1 opioid; acid acetilsalicilic (aspirina) la fiecare 4 ore poate fi administrat cu paracetamol la fiecare 4 ore, orarul fiind ntocmit astfel, ca pacientul s primeasc unul din aceste dou preparate la fiecare 2 ore. b Dozele analgezice echivalente ale analgezicilor opioizi sunt expuse n Anexa 1 (pentru selectarea sau substituirea analgezicului). c Dac durerea a fost sistat, a se ncepe rapid micorarea dozei, sau sistarea imediat a preparatului dac pacientul i l-a administrat pe parcursul unei perioade scurte de timp; a se micora doza treptat dac pacientul i-a administrat acest remediu timp de mai mult de 2 sptmni. d Morfina i oxicodonul sunt disponibile, de regul, sub form cu aciune prelungit (cu eliberare lent); recomandrile expuse mai sus sunt relevante pentru tratamentul sindromului algic acut, care urmeaz a fi nceput cu preparate cu aciune rapid; ulterior, n caz de necesitate de analgezie de lung durat, se trece la utilizarea preparatelor cu aciune retard.

Morfina i alte opioide deseori cauzeaz efecte adverse, care pot fi uor prevenite sau contracarate prin intermediul corijrii dozei sau altor msuri simple, elucidate n Tabelul 2. Multe din aceste simptome cu timpul dispar de la sine. n unele cazuri, dac simptomele persist i nu permit majorarea dozei analgezicului, se recomand utilizarea unui alt analgezic opioid. Dozele analgezice echivalente ale analgezicilor opioizi sunt elucidate n Anexa 1. Tabelul 2. Conduita efectelor adverse ale morfinei i ale altor opioide. Efect advers Tratament
Constipaie A spori n alimentaie cantitatea lichidelor i a fibrelor, prin adugarea fructelor, legumelor sau trei. De rnd cu analgezicul opioid a se administra un laxativ emolient (docuzat 200800 mg/24 ore) plus un remediu ce stimuleaz peristaltica intestinal (senna , 24 comprimate a cte 7,58,6 mg de dou ori timp de 24 ore ). Dac nu este ameliorare, a se aduga aa laxative, ca macrogol 13,125 g (pacheele cu doz unic) 12 ori timp de 24 ore, sau lactuloza 1020 ml 3 ori timp de 24 ore. Dac i acestea nu sunt eficiente, a se administra bisacodil 515 mg n comprimate per os sau n supozitoare rectale (dup caz). A se efectua profilaxia constipaiei cu unul sau cu cteva din remediile enumerate mai sus (dac pacientul nu prezint diaree cronic). A se administra un remediu antiemetic. De regul, nausea i voma dispar peste cteva zile; s-ar putea s fie necesar administrar nonstop a preparatului antiemetic. Dac frecvena respiraiei >68 pe minut, tratament de regul nu se cere. Dac suprimarea respiraiei este pronunat, a se anula urmtoarea doz, ulterior micornd doza n jumtate. De regul se dezvolt la debutul tratamentului sau la majorarea dozei. De regul dispar la cteva zile de la debut. S-ar putea s se dezvolte de asemenea i n stadiile terminale ale maladiei la pacienii cu insuficien renal. A se micora doza n jumtate, sau a se majora intervalul dintre prize. Dac doza preparatului este mare, a se ncerca micorarea acesteia, sau adoptarea schemei cu alternarea dozelor, sau administrarea a dou analgezice opioide. A se evaluat repetat durerea i tratamentul; n unele feluri de durere morfina este ineficient.
114

Nausea i/sau vom

Inhibiia respiraiei (se dezvolt rar, dac doza morfinei pentru administrare per os n scop de analgezie se majoreaz treptat) Obnubilarea contiinei sau somnolen (cauzate de analgezicul opioid) Mioclonus (dac este pronunat sau dac apare n timpul zilei)

Tabelul 2. Conduita efectelor adverse ale morfinei i ale altor opioide. Efect advers Tratament
Somnolen Somnul prelungit poate fi o manifestare a epuizrii pe motiv de durere. n cazul n care somnolena patologic persist mai mult de 48 ore la rnd, a se micora doza n jumtate.

Adnotare: Micorarea dozei morfinei dup nlturarea cauzei acesteia depinde de durata administrrii acesteia. Dac morfina era administrat timp scurt, a se anula administrarea ei imediat sau cu micorarea rapid a dozei. Dac morfina a fost administrat mai mult de 2 sptmni, a se micora doza treptat i a se monitoriza apariia simptomelor de abstinen. Tabelul 3. Instruciuni pentru membrii familiei i lucrtorii sociali privind administrarea morfinei per os.

Obiectiv
Instruirea membrilor familiei sau a lucrtorului social cum de administrat pacientului doze mici de morfin per os prin intermediul seringii i cum de acionat n caz de efecte adverse.

Instruciuni
Morfina pentru administrare per os reprezint n sine un remediu analgezic foarte potent, pe care poate s-l prescrie doar un lucrtor medical. o Pentru a administra pacientului morfin oral: Turnai o cantitate mic de soluie de morfin ntr-o cup. Colectai doza exact n sering (orientai-v dup indicatorul ml de pe sering). Ejectai soluia din sering n gura pacientului (seringa trebuie s fie fr ac). o Administrai doza indicat la fiecare 4 ore, fr a atepta apariia sindromului algic. o Administrai o doz dubl pe noapte. o n cazul n care sindromul algic se intensific sau se manifest pn la administrarea dozei urmtoare, administrai o doz suplimentar i comunicai acest fapt lucrtorului medical; ar putea fi necesar majorarea dozei obinuite a preparatului. o Nausea de regul se rezolv de sine-stttor dup cteva zile de administrare oral a morfinei i ulterior nu se mai manifest. o Constipaia: profilaxia constipaiei este indicat tuturor pacienilor, cu excepia celor ce sufer de diaree; utilizai remedii populare sau aa laxative, ca senna. Remediile pentru terapia constipaiei sunt prezentate n Tabelul 2 de mai sus i n compartimentul IV.11 ce urmeaz. o Xerostomie: a se da de but ap cu nghiituri mici. o Somnolena de regul se rezolv dup cteva zile. Dac aceasta persist sau se amplific, a se njumti doza morfinei i a se comunica lucrtorului medical. o Diaforez sau spasme musculare: a se adresa la lucrtorul medical.

Tabelul 4. Instruciuni pentru membrii familiei i lucrtorii sociali privind analgezia

Obiectiv
A nva membrii familiei i lucrtorul social cum de administrat analgezicul

Instruciuni
o A se explica despre importana administrrii analgezicului dup ore i a nu se atepta apariia sindromului algic. o A se accentua faptul, c pacientului trebuie s i se administreze urmtoarea doz a preparatului la finalizarea aciunii dozei precedente. o A se scrie instruciuni clare.

115

A nva membrii familiei i lucrtorul social metode suplimentare de atenuare a durerii.

Discutai modalitile posibile de atenuare a durerii: o Suportul psihologic; o Metode fizice (netezire, fricionare, legnare, vibrare), aplicarea cldurii sau frigului, respiraie profund; o Metode cognitive: sustragerea ateniei, ascultarea muzicii, vizualizarea .a.; o Suportul spiritual, meditare, rugciunea (stimarea sentimentelor religioase ale pacientului).

2. Tratamentul altor simptome n mod practic, PTHS pot prezenta diverse simptome din partea oricrui sistem de organe. Aceste simptome pot fi ca urmare a infeciilor oportuniste, neoformaiunilor maligne, altor afeciuni concomitente i a HIV-infeciei propriu-zise, la fel ca i a unor efecte adverse ale remediilor medicamentoase i a preparatelor stupefiante. Multiple studii din diferite ri au elucidat o frecven nalt a diverselor simptome la pacienii cu SIDA (Tabelul 5) (34). Unele simptome rspndite, cauzele lor, la fel ca i metodele de tratament specific i paliativ sunt elucidate n Tabelul 6. Tabelul 726 prezint informaie mai detaliat asupra tratamentului simptomatic, cu adnotri, care ar putea fi util n cazul ngrijirilor la domiciliu. Dup posibilitate, urmeaz a se ncerca nlturarea cauzei simptomului (de exemplu, tratamentul meningitei criptococice, care cauzeaz cefalee), dei deseori tratamentul simptomatic este nu mai puin important (de exemplu, loperamida sau codeina n caz de diaree cronic fr agent cauzal depistat). Tabelul 5. Frecvena diverselor simptome la pacienii cu SIDA. Simptome Frecvena ntlnirii Fatigabilitate, astenie 4845% Scdere a ponderii corporale 3791% Durere 2976% Anorexie 2651% Anxietate 2540% Insomnie 2150% Tuse 1960% Nausea i vom 1743% Dispnee, simptome respiratorii 1548% Depresie sau tristee 1540% Diaree 1132% Constipaie 1029% Sursa: n baza studiilor descrise disponibile la pacienii cu SIDA, preponderent n stadiu avansat al bolii, anii 19902002, V.Selwyn & Forstein, 2003 (34).

116

Tabelul 6. Simptome frecvent ntlnite la pacienii cu SIDA i varieti de tratament specific i simptomatic. Felul Simptome Cauze posibile Tratament specific Tratament simptomatic
Simptome generale Fatigabilitate, slbiciuni SIDA Infecii oportuniste Anemia Pierderea masei ponderale, anorexie HIV-infecia TARVIA Tratamentul infeciei date Remediile eritropoietinei, transfuzie sanguin TARVIA Glucocorticoizi; Megestrol acetat; steroidieni anabolici (oxandrolon, testosteron) Glucocorticoizi (prednison, dexametazon); psihostimulatoare (metilfenidatul, dexamfetamin)

Tumori maligne Febra, diaforez Infecie diseminat, cauzat de micobacterii atipice

Chimioterapie Suportul alimentaiei, alimentare prin sond Azitromicin, etambutol AINS (ibuprofen, indometacin) Glucocorticoizi Preparate anticolinergice (m-colinolitici hioscina, tioridazina) H2-blocatori (cimetidina, sau famotidina)

Infecia cu citomegalovirus Infecia HIV Limfomul, alte tumori maligne Sindromul algic Durere nociceptiv: somatic visceral Durere neuropatic

Ganciclovir, foscarnet TARVIA Chimioterapie n caz de durere nociceptiv: AINS Opioide Glucocorticoizi AINS Opioide Adjuvani Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina) benzodiazepine (clonazepam) anticonvulsive (gabapentina, carbamazepina) Glucocorticoizi Acupunctur

Infecii oportuniste, tumori maligne Tratamentul maladiei de baz asociate HIV, cauze nespecifice

Neuropatie HIV periferic

TARVIA

Infecie cu citomegalovirus Zona zoster Probabilitate de toxicitate a didezoxinucleozidelor (didanozina, stavudina) Alte preparate (izoniazida)

Ganciclovir, foscarnet Aciclovir, famciclovir Substituirea remediului ARV

117

Tabelul 6. Simptome frecvent ntlnite la pacienii cu SIDA i varieti de tratament specific i simptomatic. Felul Simptome Cauze posibile Tratament specific Tratament simptomatic
Gastrointestinale Nausea i vom Esofagita candidozic Fluconazol, Amfotericina B Blocatori ai receptorilor dopaminici (haloperidolul, proclorperazina) Pro-cinetici (metoclopramida) Antihistaminice (prometazina, difenhidramina, hidroxizina) M-colinolitici (hioscina, scopolamina) H2-blocatori (cimetidina, sau famotidina) Inhibitori ai H+, K+-P -azei (omeprazol) Blocatori ai receptorilor serotoninici (ondansetron, granisetron) Benzodiazepine (lorazepamul) Glucocorticoizi

Diaree

Infecie cu citomegalovirus TARVIA Infeciile cauzate de Mycobacterium aviumintracellulare Criptosporidioza Infecia cu citomegalovirus Microsporidioza Alte invazii intestinale Gastroenterita bacterian, dereglarea absorbiei Deshidratare

Ganciclovirul, foscarnet Substituirea schemei ARV Azitromicina, etambutolul

Bismut, metilceluloza, caolinul Difenoxilat cu atropin. Loperamida. Infuzie de opiu (paregoric)

Paromomicina Ganciclovirul, foscarnetul Albendazolul Alte remedii antiparazitare Ali antibiotice Administrarea lichidelor Exerciii fizice, diet Profilaxia constipaiei n caz de tratament cu analgezice opioide Laxative emoliente ale maselor fecale superficial-active (docuzat) ce sporesc volumul coninutului intestinal (tr, metilceluloza) osmotice (lactuloza, macrogol, sorbitol) de sruri (hidroxid de magneziu) Stimulatoare ale motoricii antraglicozide (senna) difenilmetani (bisacodil)

Constipaie

Tumori maligne Colinolitici, opioide

Chimioterapie i terapie actinic Corijarea tratamentului

118

Tabelul 6. Simptome frecvent ntlnite la pacienii cu SIDA i varieti de tratament specific i simptomatic. Felul Simptome Cauze posibile Tratament specific Tratament simptomatic
Respiratorii Dispnee Pneumonie pneumocistic Trimetoprimul / sulfametoxazolul, pentamidina, atovaquon etc. A se utiliza ventilatorul, a se ine ferestrele deschise, a se administra oxigen Opioide Bronhodilatatoare Metilxantine Benzodiazepine (lorazepamul)

Tuse

Pneumonie b acterian Anemie Exudat pleural / formaiune de volum / obstrucia cilor respiratorii; fatigabilitatea muchilor respiratori Pneumonie pneumocistic, pneumonie bacterian

Alte antibiotice Eritropoietina, transfuzii sanguine Drenare, actinoterapie, intervenie chirurgical Remedii antimicrobiene (precum indicat mai sus) Remedii antitusive (dextrometorfan, codein, alte opioide). Remedii ce micoreaz staza n plmni, diverse expectorante

Hipersecreie (respiraie clocotind) Dermatologic Xerodermia e

Tuberculoza Chimioterapie antituberculoas Redistribuirea lichidelor, tuse Antibiotice conform indicaiilor ineficiente, septicemie, pneumonie Deshidratare Stadiul terminal al insuficienei renale terminal al insuficienei Stadiu hepatice, epuizare Infecii fungice Administrarea lichidelor Dializ Suportul alimentaiei Remedii antifungice

Atropina, hioscina, scopolamina (cutanat sau subcutanat), glicopirolat, limitarea ingestiei de lichide. Anularea terapiei de infuzie Remedii emoliente cu salicilai sau fr Unguente hidratante

Prurit

Remedii locale (mentol, fenol, calamina, capsaicina) Antihistaminice (hidroxizina, cetirizina, difenhidramina) Glucocorticoizi Antidepresive Tranchilizante

Escare

Stadiul terminal al insuficienei renale Deshidratare n stadiul terminal al insuficienei hepatice Foliculita eozinofil Alimentaie precar; Diminuarea activitii motrice, regim la pat prelungit

Dializ Administrarea lichidelor Steroizi, remedii antifungice mbuntirea alimentaiei Sporirea activitii motorii

Profilaxie (alimentaie, activitate motorie, ngrijirea tegumentelor) Protecia suprafeelor plgilor (pelicule semipermeabile, bandaje hidrocoloide). Prelucrarea, nlturarea esuturilor necrotizate (soluie izotonic de NaCl, remedii de fermeni, alginai) 119

Tabelul 6. Simptome frecvent ntlnite la pacienii cu SIDA i varieti de tratament specific i simptomatic. Felul Simptome Cauze posibile Tratament specific Tratament simptomatic
Neurologice i Delir / excitaie psihice Dereglarea echilibrului electrolitic, deshidratare Toxoplasmoza; meningita criptococic Septicemie Sindromul demenei SIDA Afeciune cronic, depresie reactiv, depresia major Corecia dereglrii, administrarea lichidelor sulfadiazina, pirimetamina; remedii antifungice Antibiotice TARVIA Antidepresive (triciclice, inhibitori ai recaptrii inverse a serotoninei, inhibitorii MAO, alte) Neuroleptice (haloperidol, risperidon, clorpromazina). Benzodiazepine (lorazepamul, midazolamul)

Demen Depresie

Psihostimulatoare (metilfenidat, dexamfetamina). Doze mici de neuroleptici (haloperidol) Psihostimulatoare (metilfenidat, dexamfetamina). Corticosteroizi (prednisolon, dexametazona)

AINS remedii antiinflamatorii nesteroidiene. Adnotare: s-ar putea ca nu toate preparatele s fie accesibile. Sursa: Selwyn & Forstein, anul 2003 (34).

120

3. Conduita n pierderi ponderale Tabelul 7. Conduita n pierderea ponderal.

Situaia clinic Slbire general Tratament i dozaj (pentru aduli) A convinge pacientul s se alimenteze, dar a nu se insista, aa cum aceasta ar putea cauza vom. A se oferi alimente des, n porii mici, alegnd acele alimente, ce sunt pe placul pacientului Recomandri vis-a-vis de ngrijirile la domiciliu A analiza cauzele de pierdere ponderal (tumori, esofagit candidozic, TBC, infecii cauzate de micobacterii atipice, colita citomegalovirotic, criptosporidioza etc.) A se evita pregtirea alimentelor alturi de pacient. A se permite pacientului s aleag alimentele din cele ce sunt posibil de oferit. A se ine cont de faptul c odat cu progresarea bolii pacientul se va alimenta tot mai puin. A se adresa la medic dac pacientul prezint pierderi subite n pondere, dac permanent se dezice de alimente sau dac nu o poate nghii.

Pierderea poftei de mncare i slbiciune pronunat Nausea i vom

Stomatit candidozic sau ulcere n cavitatea bucal Diaree 4. Conduita n febr

Prednisolon 515 mg Pentru stimularea poftei de mncare timp de 24 ore pn la 6 sptmni Remedii antiemetice (facei referin la Tabelul 9) Pacientul a se alimenta frecvent, n porii mici; a i se oferi alimentele care i sunt pe plac; a nu se insista Facei referin la tabelu l 10

Facei referin la tabelul 13

Febra poate fi condiionat de reacia la preparatele ARV (facei referin la tabelul 11 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Tabelul 8. Conduita n caz de febr. Tratament i dozaj (pentru Situaia clinic aduli) A se clarifica cauza i a se trata. Febr Paracetamol sau aspirin fiecare 4 ore (nu mai mult de 8 comprimate de paracetamol timp de 24 de ore). A se asigura un consum adecvat de lichide. Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu A se administra frecvent lichide: ap, ceaiuri neconcentrate, sucuri de fructe. A se utiliza metode fizice, n particular comprese reci sau aplicarea gheii.

5. Conduita n caz de nausea i vom Nausea i senzaiile neplcute n regiunea abdomenului ar putea fi cauzate de efectele adverse ale preparatelor ARV i ale remediilor utilizate n tratamentul infeciilor oportuniste (facei referin la tabelul 11 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor i la compartimentul Infeciile TGI din Capitolul 2 Conduita pacienilor cu infecii oportuniste i
121

simptome generale de HIV/SIDA, Tabelul 9. Conduita n nausea i vom. Situaia clinic

Nausea i vom

Tratament i dozaj (aduli)

Metoclopramida 10 mg la fiecare 48 ore. Haloperidol 12 mg 12 ori timp de 24 de ore. Clorpromazin 2550 mg fiecare 612 ore. Ciclizin 50 mg pn la 4 ori timp de 24 ore. Clemastin 1 mg 2 ori timp de 24 ore. Difenhidramina 2550 mg de 3 ori timp de 24 ore. Hidroxizin 2550 mg 34 ori timp de 24 de ore. Ondansetron 8 mg 12 ori timp de 24 de ore.

Recomandri pentru ngrijirile la domiciliu

A i se oferi pacientului produse (din cele pe care acesta le place), care mai puin cauzeaz Pacientului a i se oferi alimente i lichide des, n porii mici i lent. A se adresa la lucrtorul medical n caz dac: Voma persist mai mult de 24 ore; Limb uscat; Diurez mic; Apariie a durerii n abdomen.

6. Conduita n ulcere n cavitatea bucal i n durere la deglutiie Drept cauze ale ulcerelor n cavitatea bucal i durere la deglutiie ar putea servi esofagita i stomatita citomegalovirotic, la fel ca i esofagita herpetic i candidozic. Tabelul 10. Conduita n caz de ulcere n cavitatea bucal i durere la deglutiie Situaia clinic
Stare obinuit

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Cu o periu de dini moale a se nltura cu precauie depunerile de pe dini, gingii, limb i palat. A se oferi pacientului posibilitatea de cltire a cavitii bucale cu soluie salin (puin sare la un pahar de ap) dup mncare i nainte de somn (34 ori n zi).

122

Stomatit candidozic (leucoree)

Miconazol n comprimate pentru aplicare sublingual 1 comprimat timp de 24 de ore timp de 7 zile. n caz de stomatit grav i/sau ineficien a miconazolului: Fluconazol Doza iniial de atac 200 mg (n primele 24 de ore) Doza de susinere: 100 mg timp de 24 de ore timp de 1014 zile, sau pn la dispariia simptomelor

Durerea poate fi atenuat de anestetice locale. A dizolva 2 comprimate de aspirin ntr-un pahar cu ap i a se administra pacientului pentru cltirea cavitii bucale pn la 4 ori pe zi. La necesitate a se administra analgezici (facei referin la Tabelul 1). A se nltura rmiele de alimente cu un tampon din tifon, muiat n soluie salin. Alimentele cu consisten moale cauzeaz un disconfort mai mic. Pacientul nghite mai uor alimentele lichide sau mrunite. Pacientul a nu fi alimentat cu produse excesiv de fierbini, reci sau iui.

Stomatit ulceroas

Prednisolon a se pisa o comprimat i a se presura ulcerul cu pulberea format. Dexametazon soluia a fi utilizat pentru cltirea cavitii bucale. Kenalog, unguent pentru aplicarea pe ulcere Aciclovir 400 mg per os 5 ori timp de 24 de ore. Metronidazol: A se pisa dou comprimate, a fi dizolvate n ap i a se utiliza pentru cltirea cavitii bucale.

Herpes

Miros neplcut din gur (halen), cauzat de cancerul mucoasei bucale sau de alte afeciuni ale cavitii bucale

7. Conduita n caz de xerostomie Tabelul 11. Conduita n caz de xerostomie Situaia clinic
Gur uscat (xerostomie)

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A se revizui indicaiile medicale: uscciunea n gur ar putea constitui efectul advers al remediilor administrate.

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

A se administra lichide n porii mici. A umezi cavitatea bucal cu regularitate cu ap. A se oferi bucele mici de fructe, de exemplu de portocale (n caz de prezen a ulcerelor n cavitatea bucal citricele urmeaz a fi evitate).

Secreia considerabil redus a salivei

A se adresa la stomatolog.

8. Conduita n caz de sughi Tabelul 12. Conduita n caz de sughi Situaia clinic
Sughi obinuit

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Fluconazol

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Iniial a se ncerca sistarea sughiului
123

sau asociat stomatitei candidozice

Dilatare gastric n stadiu avansat de cancer n caz de ineficien a simeticonului sau sughi recidivant

100 mg timp de 24 de ore, n caz de evoluie sever a ncepe de la 200 mg timp de 24 ore, ulterior cte 100 mg timp de 24 ore pn la rezolvarea simptomelor (tratamentul stomatitei). Simeticon pn la 100 mg 3 ori timp de 24 ore (reduce balonarea). Metoclopramida (12 comprimate a cte 10 mg 34 ori timp de 24 ore). Haloperidol (comprimate de 5 mg: de la un sfert pn la 1 comprimat 13 ori timp de 24 ore). Remedii antiepileptice.

prin urmtoarele metode (stimularea regiunii gtului): A consuma rapid 2 lingurie mici de zahr tos cu vrf; A se consuma ap rece; A consuma ghea mrunit; Masarea palatului cu o batist curat (n direcia palatului moale). Sau a ruga pacientul s ntrerup respiraia normal: Reinerea respiraiei sau a respira ntr-un pachet de hrtie, a stopa procedura la apariia disconfortului; A lipi genunchii de cutia toracic i a se aplica nainte (comprimnd cutia toracic).

Tumori cerebrale

9. Conduita n diaree Diareea ar putea constitui efectul advers al aciunii remediilor ARV (facei referin la Tabelul 11 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor), la fel ca i manifestarea colitei citomegalovirotice, criptosporidiozei, microsporidiozei, lambliazei, a altor infecii, sarcomului Kaposi i a altor afeciuni. Tabelul 13. Conduita n caz de diaree Situaia clinic
Diaree

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A majora consumul de lichide pentru profilaxia deshidratrii. n caz de diaree sever a se utiliza soluii pentru rehidratare oral. A se administra alimentare terapeutic. n caz de lips de snge n masele fecale i a febrei, pacientului n vrst mai mare de 5 ani pn la vrsta naintat a i se administra remedii antidiareice. Loperamida 4 mg prima doz, ulterior 2 mg dup fiecare scaun lichid (maximul 12 mg timp de 24 ore, dei unii pacieni necesit o doz mai mare) sau (dac aceste remedii sunt oficializate pentru utilizare) codein 10 mg 3 ori timp de 24 ore (pn la 60 mg la fiecare 4 ore) morfina intern 2,55 mg la fiecare 4 ore (n caz de diaree sever)

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

A se administra abundent lichide pentru recuperarea pierderii lichidelor (a se da de but des dar cte puin). A se majora frecvena administrrii alimentelor, a se hrni cte puin; a se oferi sup din orez, terciuri, soluii pentru rehidratare oral, banane; a se abine de lapte i ciocolat. ngrijiri speciale a tegumentelor regiunii perianale: Dup fiecare act de defecaie a prelucra tegumentele cu hrtie igienic sau materie moale; A spla regiunea perianal cu ap cu spun de 3 ori timp de 24 ore; n cazul n care pacientul acuz durere n timpul actului defecaiei, a se administra vaselin n regiunea perianal. Adresarea dup ajutor la lucrtorul medical n oricare din urmtoarele cazuri: Vom i febr; Snge n mase fecale; Diaree persistent mai mult de 5 zile; Creterea fatigabilitii;
124

Situaia clinic

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Lezarea tegumentelor perianale; Ulcere n regiunea perianal.

Sensibilitate n regiunea perianal Dereglarea reteniei maselor fecale

Unguent cu anestetic sau vaselin pentru prelucrarea tegumentelor Vaselin pentru protecia tegumentelor regiunii perianale

10. Evaluarea deshidratrii la aduli La pacienii cu diaree cronic este necesar a urmri cu precauie semnele de deshidratare. Tabelul 14. Evaluarea deshidratrii la aduli. Manifestri Deshidratare clinice Uoar Moderat
Starea general Puls Respiraie Turgescena tegumentelor Ochi Mucoase Diureza Slbiciune Normal Normal Normal Norm Tendin spre uscare Normal; urin nchis la culoare Slbiciune Tahicardie moderat Normal Redresare lent a plicii cutanate Adncii Uscate Sczut; urin foarte nchis la culoare

Sever

Anxietate, iritabilitate, tegumente reci, diaforez, cianoz periferic Frecvent, slab Frecvent i profund Redresare foarte lent a pliului cutanat Pronunat adncii Foarte uscate Anurie; vezic urinar pustie

11. Conduita n constipaie cu durata mai mare de 2 zile Tabelul 15. Conduita n caz de constipaie cu durata mai mare de 2 zile. Situaia clinic
Staza maselor fecale

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A efectua examenul rectal digital i nlturarea maselor fecale.

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

A se sugera consumul frecvent de lichide. A include n regimul alimentar mai multe fructe (inclusiv, fructe uscate) i legume, terci din semine de in, alimente moi. A administra o lingur de ulei vegetal nainte de micul dejun. Introducerea cu precauie n intestinul rect al pacientului a vaselinei sau a unei bucele de spun, n cazul n care acesta nu poate efectua acest lucru de sinestttor. A se utiliza mnui la efectuarea acestei proceduri i la oricare alt contact cu material potenial infectat.

Alte forme de constipaii

Administrarea remediilor emoliente a maselor fecale sau care sporesc volumul coninutului intestinal: Iniial laxative ce sporesc volumul coninutului intestinal, de exemplu tr, 4 comprimate timp de 24 ore, sau semine de ptlagin (Psyllium) 23 lingurie dizolvate n ap sau suc i consumarea pn la 3 ori timp de 24 ore. Macrogol, 13, 125 g (doz unic) 1

125

2 ori timp de 24 ore. Lactuloz , 1020 ml 3 ori timp de 24 ore. Bisacodil 515 mg pe noapte. Senna a se ncepe cu 2 comprimate (a cte 7,5 8,6 mg) 3 ori timp de 24 ore, ulterior pn la 2 comprimate la fiecare 4 ore. Important: la administrarea opioidelor, n particular a morfinei sau codeinei, ntotdeauna a se administra un remediu ce nmoaie masele fecale mpreun cu remediu de stimulare a peristalticei, sau fr acesta din urm.

12. Conduita n incontinen urinar i fecal Tabelul 16. Conduita n caz de incontinen urinar i fecal. Situaia clinic
Incontinena urinar sau fecal

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Excluderea cauzelor neurologice (toxoplasmoza cerebral i alte infecii oportuniste). Pentru brbai: utilizarea recipientului urinar, prezervativului sau a cateterului Pentru femei: a se examina posibilitatea cateterizrii. Pentru brbai i femei: utilizarea pamperilor (scutecelor). Loperamid, pentru obinerea maselor fecale consistente (facei referin la tabelul 13).

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Schimbarea cu regularitate a albiturilor i pamperilor (scutecelor). Meninerea tegumentelor n stare curat i uscate; la necesitate, aplicarea unguentelor protectoare.

13. Conduita n prurit Erupiile cutanate, att de gravitate uoar, ct i cele severe, ar putea constitui efectul advers al preparatelor ARV (facei referin la tabelul 11 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor ). Tabelul 17. Conduita n caz de prurit. Situaia clinic
Scabie, dermatite pruriginoase, eczema, dermatomicoze, xerodermia, psoriazis, icterul

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A evolua dac pruritul reprezint efectul advers al preparatelor medicamentoase. Msuri generale: Cremele ce conin steroizi pot fi utilizate n inflamaii n lipsa infeciilor (bacteriene, fungice sau virale). Preparate antihistaminice: Clorfenamina (45 mg 2 ori timp de 24 ore), cetirizina 10 mg 1 dat timp de 24 ore, hidroxizina 25 50 mg 3 ori timp de 24 ore;

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Atenuarea pruritului este facilitat de urmtoarele msuri: Aplicarea vaselinei pe poriunile pruriginoase; Adugarea n apa de scldat a uleiului vegetal (1 lingur de ulei la 5 litri ap); Prelucrarea tegumentelor dup scldat a soluiei de clorhexidin (1 linguri la 1 litru ap); Bie calde.
126

 Difenhidramina 2550 mg pe noapte sau de 3 ori timp de 24 ore; este eficient n caz de prurit pronunat. n caz de infecii cutanate: dup scldat a se clti tegumentele cu soluie de 0,05% de clorhexidin. Dac pruritul este cauzat de icter mecanic, se indic administrarea prednisolonei (20 mg 1 dat timp de 24 ore) sau haloperidolului (2 comprimate a cte 1 mg 1 dat timp de 24 ore). n caz de eczem este indicat splarea cu precauie (fr spun) i uscarea tegumentelor. Pe o perioad scurt local pot fi administrai steroizi (a nu se utiliza pe fa). n caz de dermatomicoze a se aplica unguentul Witfield (acid benzoic 12% +acid salicilic 6%) sau alt crem antimicotic. n caz de afeciuni extinse a se administra flucanozol (n prima zi 200 mg, ulterior 100 mg 1 dat timp de 24 ore). A se examina oportunitatea tratamentului scabiei, chiar dac nu se prezint semne tipice de afectare a tegumentelor (ivermectina 200 mcg ntr-o singur priz). Facei referin la Capitolul 2 Conduita pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale HIV/SIDA, compartimentul Simptome Generale. n caz de psoriazis a prelucra poriunile afectate cu unguent ce conine 5% gudron i 2% acid salicilic; sunt utile bile solare a cte 3060 minute pe zi.

La apariia veziculelor dureroase pe tegumente sau a unor afeciuni cutanate infecioase vaste a se adresa la lucrtorul medical.

14. Conduita n escare Tabelul 18. Conduita n caz de escare (decubitus). Situaia clinic
Semne de infecie

Tratament i dozaj (pentru aduli)

ngrijirea tegumentelor cutanate pentru profilaxia escarelor este obligatorie pentru toi pacienii. A se verifica existena altor focare de infecie. Dac tegumentele cutanate sunt hiperemiate, dureroase, fierbini la atingere, cu prezen de puroi sau crust, este prezent febra, sau alte simptome generale sau rspndirea infeciei n muchi, pacientul urmeaz

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Msurile urmtoare ajut la atenuarea durerii i la accelerarea vindecrii escarelor: Poriunile afectate mici urmeaz a fi splate cu ap srat i uscate. Dac afeciunea nu este profund, a se lsa plaga deschis. n caz de sindrom algic a se administra cu regularitate un analgezic, de exemplu paracetamol sau aspirin.
115

a fi spitalizat i i se administreaz antibiotice i/v sau i/m (sau oral cefalexin sau dicloxacilin ). A se administra cefalexin sau dicloxacilin 5001000 mg de 4 ori timp de 24 ore, n cazul prezenei oricrei din manifestrile urmtoare: Dimensiunea suprafeei tegumentelor cutanate afectate depete 4 cm; Striuri roii; Noduli dureroi; Mai multe de 6 abcese. n caz de fluctuaie, a se drena abcesul, a fixa extremitatea n poziie ridicat; a se examina peste 24 de ore. Dac tegumentele cutanate sunt nroite, fierbini i dureroase, dar fr prezena altor simptome, a se spla poriunea afectat cu un antiseptic, n caz de fluctuaie a se drena abcesul, pacientul urmeaz a fi examinat peste 2 zile. Tumefacii sau ulceraii cu miros neplcut: a se presura regiunea afectat cu pulbere de metronidazol (a se pisa un comprimat).

Escarele profunde sau cu suprafa mare urmeaz a fi curate cu precauie n fiecare zi i a se acoperi cu un bandaj uor steril pentru a facilita vindecarea. n caz de oricare schimbare a culorii tegumentelor cutanate sau de progresare a escarelor, a se adresa la un lucrtori medicale. Profilaxia escarelor la PTHS intii la pat: Dup caz i posibilitate, a se aeza pacientul n fotoliu, din cnd n cnd. Pentru a nu leza tegumentele cutanate, la aezarea pacientului n pat, acesta urmeaz a fi ridicat de umeri i a fi sprijinit cu o pern, dar nu tras spre pern. A se schimba frecvent poziia pacientului n pat (dup posibilitate, la fiecare 12 ore); pentru fixarea poziiei a se utiliza perna i rulouri. Dup scldare a usca tegumentele cutanate cu precauie cu un prosop moale. A se prelucra tegumentele cutanate cu creme, lanolin, uleiuri cosmetice sau vegetale. A se masa spatele, coapsele, coatele i gleznele, utiliznd vaselin. Dac pacientul are deficiene cu reinerea maselor fecale sau a urinei (incontinen), a se administra un strat protector de vaselin pe tegumentele cutanate ale perineului, spinrii, coapselor, gleznelor i coatelor. Pacientul urmeaz a fi sprijinit la utilizarea vasului pentru urinare, pentru a evita traumatismele i impurificarea lenjeriei de pat. Patul: Lenjeria de pat trebuie s fie curat i uscat. A se amplasa sub pacient material moale, de exemplu un prosop din bumbac. Dac pacientul prezint dificulti de reinere a maselor fecale sau a urinei (incontinen), a se pune pelicul de celofan sub lenjerie, pentru ca salteaua s rmn uscat.

15. Conduita n afeciuni psihice Sntatea psihic a PTHS prezint un interes deosebit. Studiile au indicat c PTHS care sufer de depresie respect mai prost regimul de administrare a preparatelor ARV, iar tratamentul
116

depresiei mbuntete aderena la terapie (35). Dereglrile psihice la PTHS pot evolua independent de HIV-infecie i s reprezinte manifestarea afeciunii corespunztoare (afeciune organic) sau s reprezinte reacia la diagnoza de infecie HIV i consecinele ei (de exemplu, stigmatizarea i agravarea strii sntii). Afeciunile anxioase includ un spectru larg de diverse stri. Anxietatea poate fi o reacie normal, manifestare a bolii (de exemplu, depresie sau tireotoxicoz) sau a unei patologii de sine-stttoare. Varietile ultimei sunt situaii cu manifestare pronunat i persistent a anxietii (nevroza anxietii), anxietatea n anumite situaii declanat de anumite evenimente (fobie sau afeciune de stress posttraumatic) sau accese impredictibile de anxietate (accese de panic). Oricare din aceste afeciuni anxioase s-ar putea manifesta sub form uoar sau grav. Tabelul 19. Conduita n afeciunile anxioase. Situaia clinic Nevroza anxietii Tratament i dozaj (pentru aduli) Discutarea modului de soluionare a anxietii, n corespundere cu situaia concret; instruirea n metode de relaxare; ascultarea cu atenie i acordarea suportului moral. Este dezirabil nvarea pacientului cum s-i depeasc anxietatea, utiliznd principiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale (PCC) sau, dac e posibil, ndreptarea acestuia la specialistul corespunztor (ultima opiune este preferabil). n cazul PCC dup o cur scurt de edine cu psihoterapeutul sau psihiatrul, sunt determinate cauzele i prevestitorii anxietii, la fel ca i acumularea deprinderilor pentru depirea acesteia. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) pot fi utilizai n calitate de preparate de linia nti, de exemplu citalopramul 10 mg 1 dat timp de 24 ore timp n prima sptmn, ulterior majornd doza pn la 20 mg i peste (doza maximal 60 mg timp de 24 ore) timp de cteva sptmni. Benzodiazepinele pot rapid sista anxietatea, dar pe motiv de dezvoltare a toleranei i dependenei, acestea nu trebuie s fie utilizate mai mult de 24 sptmni. Pot fi utile la debutul tratamentului cu ISRS pentru prevenirea augmentrii simptomaticii n aceast perioad.
117

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu Asisten n caz de anxietate: A rezerva timp suficient pentru ascultarea cu atenie a pacientului. Dezbaterea problemei, respectnd confidenialitatea. Muzica linititoare sau masajul pot facilita relaxarea pacientului. ndreptarea pacientului n grupuri de suport. La creterea anxietii sau a depresiei, a se ndrepta la medic.

Atacuri de panic

Fobii

ISRS trebuie s fie utilizai ca preparate de preferin. n cazul n care acestea sunt contraindicate sau ineficiente, ar putea fi administrate clomipramina (iniial 25 mg 1 dat timp de 24 ore, timp de 2 sptmni a majora doza pn la 100 150 mg timp de 24 ore). Pentru a ajuta pacientul s fac fa atacurilor de panic, urmeaz a se utiliza principiile PCC; preferabil este ndreptarea pacientului pentru trecerea cursului de PCC. Pot fi administrai ISRS. Un rol important l joac PCC, de exemplu metodele cu majorarea treptat a iritantului.

16. Conduita n dereglarea somnului Insomnia este dereglarea adormirii sau meninerii somnului. Sunt delimitate dereglri ale adormirii, treziri nocturne i treziri precoce. Nu rareori insomnia reprezint simptomul unor alte dereglri psihice sau fizice i sunt prezente n caz de: o durere; o anxietate; o depresie; o sindrom de abstinen (de exemplu, legat de consumul de alcool, diazepam sau heroin). Insomnia, comarurile nocturne i somnolena ar putea reprezenta efectele adverse ale unor preparate ARV, n special ale efavirenzului (facei referin la Tabelul 11 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Tabelul 20. Conduita n caz de insomnie. Situaia clinic
Insomnie

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A se depista cauza posibil (depresia, anxietatea, durerea, mania, sindromul de abstinen) i a se administra tratamentul. n lipsa cauzelor enumerate mai sus, la normalizarea somnului ajut urmtoarele msuri: efortul fizic ziua, metode de relaxare (meditaia, ascultarea muzicii linititoare); culcarea i scularea n aceleai ore. A nu se culca ziua, a nu se consuma cafeaua i alcoolul, n special nainte de somn. Dac timp de 20 de minute nu se reuete adormirea, a se scula i a se ocupa cu o activitate linitit anterior culcrii ulterioare. Unor pacieni li s-ar putea administra pe

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

A discuta cu pacientul despre acele emoii care nu-i permit s adoarm, a-l liniti pe pacient. n dependen de posibiliti, a asigura linitea. A nu servi pacientului nainte de somn (noaptea) ceai i cafea concentrate. A trata sindromul algic, dac acesta persist.

118

o perioad scurt benzodiazepine (de exemplu, temazepam 510 mg pe noapte) sau un alt somnifer (de exemplu, zopiclon 3,757,5 mg) cu nu mai puin de o or pn la culcare. Administrarea somniferului trebuie efectuat nu mai mult de 34 sptmni, pentru a evita tolerana i dependena. n cazuri rare, tratamentul poate fi prelungit; pentru evitarea insomniei cauzat de abstinen, doza urmeaz s fie micorat treptat.

17. Conduita n dereglri afective 17.1. Depresia Simptomele depresiei: o dispoziie proast, fatigabilitate, diminuarea activitii, pierderea capacitii de a simi plcere; o pierderea intereselor, dereglarea concentrrii ateniei, fatigabilitate foarte rapid; o dereglarea somnului i diminuarea poftei de mncare; o diminuarea autoevalurii i a ncrederii n sine (chiar i n form uoar a depresiei), sim de vinovie i lips de valoare personal; Dispoziia proast persist zi de zi, indiferent de circumstane, i poate fi nsoit de aa numitele simptome somatice, de exemplu cu treziri precoce, inhibiie pronunat, excitaie, diminuarea poftei de mncare, slbire, pierderea libidoului. Tabelul 21. Conduita depresiei. Afeciunea
Depresie (general)

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A evalua i clasifica depresia: riscul de suicid, depresia major sau minor, reacia complicat la pierdere sau alte evenimente grele de via etc. A se consulta cu psihiatrul vis-a-vis de terapie. A exclude efectele adverse ale remediilor medicamentoase; de exemplu, cauza depresiei ar putea constitui-o efavirenzul (facei referin la Tabelul 11 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Antidepresivele nu se recomand, mai importante fiind supravegherea, soluionarea problemelor i efortul fizic.

Sugestii pentru ngrijirea la domiciliu

A asigura suportul i consultul. A atrage ca ajutor membrii familiei i prietenii, a ndrepta pacientul la grupuri de auto-ajutor ale PTHS sau n grupurile de suport din cadrul organizaiilor religioase. Pacientul cu intenii suicidale a nu fi lsat fr supraveghere: Discuii; Asisten n normalizarea somnului; Monitorizare n dinamic.

Episod depresiv uor De regul sunt prezente dou sau trei din simptomele enumerate mai sus. Pacientul este depresat, dar n linii generale este capabil s-i exercite activitile sale de baz.

119

Episod depresiv moderat De regul, sunt prezente patru sau mai multe din simptomele enumerate mai sus; pacientului i vine greu s continue activitatea sa obinuit.

Episod depresiv sever fr psihoz Unele din simptomele enumerate mai sus sunt manifestate pronunat, sunt tipice simul de vinovie, lipsa valorii personale i autoevaluarea

n caz de episod depresiv unic tratamentul se recomand a continua timp de 46 luni, n caz de accese repetate mai mult timp. Preparate de linia nti: ISRS, de exemplu citalopramul, 1020 mg timp de 24 ore, doza poate fi majorat pn la 60 mg timp de 24 ore pe durata a ctorva sptmni. ntotdeauna a utiliza doza minimal eficient. La nceputul tratamentului cu ISRS a se monitoriza cu precauie pacientul; sunt posibile anxietatea, excitaia, comportament suicidal. Multe PTHS consider pierderea libidoului drept un efect advers inacceptabil. Remedii de linia a doua: urmeaz a fi considerate dup 68 sptmni, dac ISRS sunt suportate ru sau sunt ineficiente. Pot fi administrate antidepresive din alte clase (de regul, un antidepresiv triciclic sau un inhibitor al MAO, cu precauie,de exemplu amitriptilina, ncepnd cu 25 mg de 3 ori timp de 24 ore), respectnd recomandrile standard vis-a-vis de anularea sau substituia preparatului. Totui, trebuie de inut cont c antidepresivele triciclice sunt foarte toxice n caz de supradozaj, de aceea sunt contraindicate pacienilor cu nclinaii suicidale. Drept alternativ poate servi un alt ISRS, de exemplu sertralina , ncepnd cu doza de 50 mg timp de 24 ore. Precauii: Posednd aciune antidepresiv, remediile din pojarni interacioneaz cu IP i INNTI, micornd concentraia acestora n snge; aceasta poate condiiona apariia unor tulpini rezistente de HIV, de aceea remediile din pojarni nu se recomand pacienilor crora li se administreaz IP i INNTI. n caz de depresie sever sau persistent se recomand antidepresani n combinaie cu PCC. n funcie de gravitatea strii i factorii de risc, psihiatrul ar putea indica carbonat sau citrat de litiu (nivelul plasmatic trebuie s constituie 0,41,0 mmol/L), terapia electroconvulsiv sau venlafaxina (doza iniial 75 mg timp de 24 ore); anterior administrrii preparatelor a se efectua o discuie cu pacientul i urmtoarele investigaii: ECG, funciile renale i ale glandei

A consulta pacientul i membrii familiei vis-a-vis de administrarea preparatului i efectele adverse. A ndrepta la consultare la specialist. A asigura monitorizarea n dinamic.

120

sczut; deseori gnduri i intenii suicidale, la fel ca i numeroase simptome somatice. Episod depresiv sever cu psihoz Depresie sever cu halucinaii, delir, inhibiie psihomotorie sau stupoare. Gnduri suicidale

tiroide (litiu), ECG i tensiunea arterial (venlafaxina).

n simptome de psihoz ar putea fi indicate neurolepticele, care ar putea fi administrate dup consultul cu psihiatrul.

A evalua prezena la pacient a unui plan i mijloace de comitere a suicidului. Dac da, internarea pacientului pe motiv de risc ridicat de suicid.

Pacientul a nu fi lsat fr supraveghere. Limitarea accesului la obiectele periculoase. Atragerea membrilor familiei, prietenilor.

17.2. Mania i dereglarea afectiv bipolar (DAB) o PTHS pot suferi de DAB concomitent, pentru care sunt caracteristice dou sau mai multe episoade de dereglare a dispoziiei, una din care este mania (sau hipomania). o Sunt descrise cazuri de manie la pacienii cu stadiu avansat de infecie HIV i un nivel foarte sczut de CD4, i care n anamneza personal i familial nu au prezentat DAB. Semnele tipice pentru manie i DAB: o Dispoziie ridicat necorelat cu circumstane externe, variind de la o euforie nepsare pn la aproape o excitaie necontrolat. o O ascensiune emoional corelat cu un aflux de fore, vorbire rapid i polilalie, reducerea necesitilor de somn. Deseori sunt observate dereglri pronunate ale ateniei. Sunt caracteristice creterea ncrederii n sine i a autoevalurii, idei de grandoare. o Pierderea mecanismelor inhibitoare sociale, fapt ce poate condiiona comportament necugetat sau inadecvat, necaracteristic persoanei date. o Mai mult ca att, sunt posibile delirul (nu rareori, delir de grandomanie) sau halucinaiile. Tabelul 22. Conduita n manii i DAB. Afeciunea
Manie sau DAB

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Stabilizatori ai dispoziiei (normotimici), inclusiv carbonatul sau citratul de litiu (nivelul plasmatic 0,41,0 mmol/l); sau acidul valproic, lamotrigina i gabapentina; a se utiliza cu precauie. Acidul valproic (de asemenea, n msur diferit, i majoritatea altor remedii psihotrope) suprim activitatea fermenilor implicai n metabolismul preparatelor ARV, fapt de care trebuie de inut cont la administrarea i anularea acestui preparat. Precauii: carbamazepina de regul nu este utilizat din cauza interaciunii cu remediile ARV i din cauza riscului de agranulocitoz. Un rol important l poate juca i PCC, datorit creia pacientul poate s nvee s

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Persoanele ce ngrijesc de pacient ar putea ajuta la respectarea indicaiilor i depistarea primelor semne de dereglri afective.

121

disting prevestitorii i factorii declanatori ai cderilor de dispoziie. n caz de dezvoltare a psihozei dup consultul psihiatrului s-ar putea impune necesitatea administrrii neurolepticilor.

18. Conduita n demen Demena reprezint un sindrom de dereglare a memoriei, gndirii, orientrii, nelegerii, calcului, capacitii de nvare, vorbire, judecare i a altor funcii superioare ale cortexului cerebral, cauzat de afeciuni cerebrale, de regul cu caracter cronic i progresiv. Important este a se ine cont c n acest caz: o Contiina este clar; o Dereglarea funciilor cognitive nu rareori este asociat (uneori chiar precedndu-le) nrutirii controlului emoiilor, comportamentului social (de exemplu, dezinhibiie) sau dereglarea motivaiei. Dereglarea funciilor cognitive la HIV-infectai poate avea etiologie divers. o Distrarea i dereglarea concentrrii ateniei nu rareori sunt manifestri ale depresiei i anxietii, de aceea la stabilirea diagnozei de demen acestea trebuie s fie excluse n primul rnd; o Infeciile acute pot evolua cu obnubilarea contiinei (delir) i acestea de asemenea urmeaz s fie considerate n diagnosticul diferenial. o n acelai timp, n stadiu tardiv al infeciei HIV, cu un titru foarte sczut al limfocitelor CD4, dereglrile cognitive pot fi condiionate influenei nemijlocite a HIV asupra SNC sau rspunsului imun la prezena virusului n organism. Tabelul 22. Conduita n caz de demen. Afeciunea
Demen Demen cu dereglri comportamental e (agresivitate sau nelinite)

Tratament i dozaj (pentru aduli)

A se exclude alte cauze, cum ar fi depresia i delirul. A se depista cauzele reversibile ale demenei, n particular hidrocefalia normotensiv, tumorile operabile, hipotireoza, neurosifilisul, deficitul de vitamin B12 i acid folic. A se administra tratamentul corespunztor. Posibil, cauzele dereglrilor sunt durerea sau frica; a se administra tratamentul corespunztor. Fundamentul tratamentului complexului SIDA-demen este TARVIA. Preferin se acord metodelor nemedicamentoase, de exemplu, tentativa de linitire a pacientului. Dac pacientul se comport linitit i are nevoie de tratament medicamentos, pot fi utilizate doze mici de quetiapin (12,5 mg timp de 24 ore). Dac pacientul se afl la domiciliu, familiei trebuie s i se acorde asisten, n particular, pacientul ar putea fi spitalizat pentru o anumit perioad de timp, pentru a permite o pauz de odihn apropiailor

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Pacientul trebuie s se afle ct mai mult posibil ntr-un mediu cunoscut. A pstra lucrurile la locurile lor, pentru ca pacientul s le poat gsi mai uor. A respecta regimul obinuit al zilei. A ascunde obiectele periculoase. A se utiliza fraze simple; a se ncerca evitarea vorbirii concomitente a dou persoane. A se atenua sunetele strine. Pacientul trebuie s fie sub supraveghere continu.

122

Stri paranoice, excitaie pronunat sau activitate nocturn Comportamentul nelinitit al pacientului, n particular delirul paranoic sau alte simptome de psihoz

si. Tratamentul dereglrilor comportamentale la pacienii care sunt la domiciliu este deosebit de important nc i pe motiv c odat cu trecerea timpului acetia exercit un impact negativ asupra membrilor familiei. n acest caz preferin se acord, de asemenea, metodelor nemedicamentoase, n particular trebuie s se ncerce linitirea pacientului. Dac pacientul are un comportament nelinitit, dup o evaluare minuioas de ctre psihiatru a naturii simptomelor, pot fi indicate, de exemplu, doze mici de quetiapin (12,5 mg timp de 24 ore). n cazul tratamentului cu neuroleptici o atenie sporit trebuie acordat din cauza riscului de cderi.

19. Conduita n tuse sau respiraie dificil Tusea i respiraia dificil pot fi cauzate de infeciile oportuniste deseori observate n caz de HIV/SIDA, la fel ca i n sindromul de recuperare a imunitii (de regul se dezvolt n primele dou trei luni ale TARV). Mai multe detalii sunt prezentate n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor , compartimentul Sindromul inflamator de recuperare a imunitii). Tabelul 24. Conduita tusei i a dereglrilor respiratorii. Situaia clinic
Dispnee cu bronhospasm

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Inhalarea oxigenului prin masc, dup posibilitate. Tratamentul bronhospasmului Inhalarea bronhodilatatoarelor cu ajutorul inhalatorului dozat prin intermediul unui dispozitiv sau mti sau, dup posibilitate, prin intermediul pulverizatorului. A se continua tratamentul cu bronhodilatatoare, pn cnd pacientul nu va fi n stare s se foloseasc de ele de sine-stttor. A se anula, dac respiraia este superficial sau foarte dificil. Prednisolon 1 mg/kg timp de 24 ore (de regul 60 mg 1 dat timp de 24 ore dimineaa); pentru evaluarea efectului a se atepta o sptmn, doza urmeaz a fi micorat treptat, cte 10 mg pe sptmn.

Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu

Tusea simpl: Remedii de la domiciliu: miere de albine, lmie, inhalare de aburi (de exemplu, cu tinctur de eucalipt). n caz de apariie a tusei cu expectoraii, care persist peste 2 sptmni, este posibil TBC. Urmeaz a primi ndreptare la investigarea tripl a sputei la Mycobacterium tuberculosis. Suplimentar la tratamentul indicat: A ajuta pacientul s-i gseasc poziia, n care i vine mai uor s respire (de regul, pe ezute). Unor pacieni le este mai uor s respire, dac sunt aezai cu o nclinaie uoar nainte, plasnd minile pe mas. A pune sub spinarea pacientului perna. A asigura accesul la aer proaspt: a se deschide fereastra. A face vnt (ventila) pacientului. n caz de sput dens a se oferi mai frecvent pacientului lichide (acestea mbuntesc expectorarea sputei). Regulile de securitate la contactul cu
123

sputa A manipula cu sputa cu precauie, ntru evitarea rspndirii infeciei Pentru expectorarea sputei a se oferi pacientului un vas astupat. A deerta coninutul vasului n veceu, ulterior curndu-l cu remedii dezinfectante, sau de prelucrat cu ap clocotind. Pentru utilizarea optimal a rezervelor funcionale ale plmnilor: A doza sarcina, innd cont de dispnee. A se evita aglomerarea oamenilor n odaia pacientului, a nu se fuma i a nu pregti alimentele alturi de acesta. Insuficien cardiac sau edeme Tusea cu expectoraii vscoase Furosemid 40160 mg timp de 24 ore ntr-o singur priz sau n cteva prize pn la ameliorarea simptomelor (a se monitoriza diureza). Inhalarea soluiei fiziologice. n cazul expectorrii sputei mai mult de 30 ml timp de 24 ore, pot fi indicate metodici respiratorii (tusea cu fisura vocal deschis) i drenajul postural. nlturarea prin aspirare a sputei din trahee mai bine de evitat, aa cum aceasta este dificil suportat de pacieni. Butilscopolamin (M-colinolitic) 10 mg la fiecare 8 ore. A se efectua puncia pleural, dup posibilitate (facei referin la Capitolul 2 Conduita pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale de HVI/SIDA). Codein 510 mg 4 ori timp de 24 ore, dac nu ajut morfin oral (2,5 5 mg) atta timp, ct trebuie (a se ncerca micorarea dozei dup o sptmn). A ndrepta 3 probe de sput pentru investigaia bacteriilor acidorezistente. Facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i HIV-infecia: diagnosticul i tratamentul infeciei mixte. A se continua tratamentul pentru prevenirea rspndirii infeciei. Morfina / Tramadolul per os n doze mici. Dac pacientului nu i se administreaz morfin per os pentru analgezie, a se administra 2,5 mg la fiecare 6 ore; dac nu exist efect, a se majora treptat doza, orientndu-se dup indicatorii clinici; a trata durerea i anxietatea.
124

Expectoraii apoase pronunate Exudat pleural (sarcom Kaposi, pneumonie i alte cauze) Tusea uscat

Tusea nou aprut cu sput , care persist mai mult de 2 sptmni Tuberculoza

Dispneea la pacienii n stadiu terminal

 Dac pacientului i se administreaz deja morfin oral, a se majora treptat doza cu 25%.

20. Profilaxia rigiditii i a contracturilor Tabelul 25. Profilaxia rigiditii i a contracturilor. Afeciunea
Rigiditate i contracturi Spasme musculare

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Sugestii pentru ngrijirea la domiciliu

Diazepam 510 mg de 23 ori timp A nu limita activitatea locomotoare a de 24 ore. pacientului, a ncuraja dorina acestuia Tetrazepam 50 mg timp de 24 ore, pn de a se mica. la 200 mg timp de 24 ore n 2 prize. Dac pacientul este imobilizat, efectuai un complex simplu de exerciii cu Baclofen a se ncepe cu 5 mg 3 ori amplitudine a micrilor nu mai rar de 2 timp de 24 ore, a se majora doza la ori pe zi: fiecare 3 zile pn la 25 mg 3 ori timp Pentru a nu leza articulaia, la de 24 ore. efectuarea micrilor inei extremitatea mai sus i mai jos de articulaie i sprijinii-o. Flexai, extindei i efectuai i alte micri n articulaii, care pot fi efectuate fr efort. Fii precaui i efectuai micrile lent, fr a provoca durere. ntindei articulaiile, aplicnd efort uniform i sprijinindu-le, dup cum este descris mai sus. Punei minile pacientului dup cap i ridicai-l de picioare la 90 de grade sugerai-i pacientului s-i ridice singur picioarele, ct de mult va putea, ulterior ajutai-l. Efectuai, cu regularitate, masaj pacientului.

21. Conduita n caz de eliminri vaginale n cancerul de col uterin. Tabelul 26. Conduita n caz de eliminri vaginale n cancerul de col uterin. Afeciunea
Eliminri vaginale cauzate de cancer de col uterin

Tratament i dozaj (pentru aduli)

Metronidazol, comprimate vaginale 100 mg, 1 dat timp de 24 ore.

Sugestii pentru ngrijirea la domiciliu

A asigura igiena zilnic. Pot fi utilizate de 2 ori n zi bi pe ezute cu adugarea n ap a ceva sare.

22. Interaciuni medicamentoase Exist o serie de motive din care cauz unele remedii utilizate n asistena paliativ nu se recomand a fi indicate mpreun cu preparatele ARV din cauza interaciunilor medicamentoase. De exemplu, la administrarea unor IP (ritonavir, indinavir) sau INNTI (nevirapin, efavirenz) cu efect mai puternic a se ncerca evitarea administrrii triazolamului, midazolamului, terfenadinei, astemizolului i a remediilor medicamentoase din pojarni, aa cum metabolismul hepatic al acestor preparate se schimb din cauza aciunii asupra citocromului P450 (3640). Majoritatea altor preparate, n particular benzodiazepinele cu
125

aciune retard, remediile anticonvulsive i antidepresivele triciclice, pot fi utilizate cu condiia monitorizrii minuioase a pacientului (pentru depistarea semnelor de dozare insuficient sau supradozaj) i monitorizarea concentraiei lor serice n acele cazuri, cnd aceasta este posibil i ar putea furniza informaie suplimentar.

V. ngrijirea muribunzilor: recomandri speciale

Membrilor familiei, care pierd un om apropiat, le va fi ceva mai uor, dac ei vor ti din timp , care schimbri medicale, emoionale i spirituale au loc cu muribunzii n ultimele luni ale vieii. Lucrtorii medicali pot face multe pentru membrii familiei i pentru alte persoane, care au grij de pacient, dac le vor povesti despre aceste schimbri. La finele acestui compartiment, n Tabelul 27, sunt elucidate principalele schimbri n starea pacienilor n ultimele luni, sptmni, zile i ore de via, precum i recomandrile pentru cei apropiai. n continuare sunt elucidate, de asemenea, i recomandrile pentru lucrtorii medicali. 1. Pregtirea pentru deces o Strduii-v s iniiai o comunicare ntre membrii familiei i pacient. O atare comunicare este util pentru depistarea fricii, pe care o prezint membrii familiei i pacientul deopotriv. o Vorbii cu pacientul despre maladie; este important, ca acesta s neleag cele ce au loc n jurul su i s-i cunoasc pronosticul. o Discutai ntrebrile ce -l preocup pe pacient, de exemplu, tutoratul asupra copiilor, achitarea studiilor acestora, sursele de suport pentru familie, problemele nesoluionate, cheltuielile funerare. o Spunei pacientului despre faptul c acesta este iubit i c acesta va fi memorat. o Vorbii despre deces dac pacientul dorete acest lucru. Posibil, pacientul a trit deja cu decesul unei persoane, care a prezentat suferine nainte de deces i i este fric s se confrunte cu suferine similare. o Asigurai-v c pacientului i este acordat suportul de a face fa sentimentului de vinovie sau regrete. o Pentru a face fa nevoilor spirituale ale pacientului, luai legtur cu tutorele su spiritual sau organizaiile religioase, potrivit alegerii acestuia (n cazul n care acesta manifest o atare dorin). 2. Participare o Fii alturi, manifestai participare. o Frecventai pacientul cu regularitate, inei-l de mn, ascultai, vorbii. 3. ngrijiri Asigurai pacientului confortul: o Umezii-i buzele, gura, ochii; o Avei grij ca lenjeria s fie ntotdeauna curat i uscat; o Tratai durerea i febra (la necesitate, administrai preparatele necesare, dup ore); o Ameliorai alte simptome, utiliznd remedii simptomatice; o Oferii produse alimentare i ap pacientului n cantiti mici, att de des de cte ori e necesar; o Asigurai contactul fizic. 4. Reacia la pierdere Dup decedarea pacientului este important a ajuta apropiailor acestuia s fac fa pierderii. Senzaia de gol, aferent pierderii membrului familiei care a decedat ca urmare a infeciei HIV, poate fi deosebit de mare din cteva motive: o HIV-infectaii decedeaz la o vrst relativ tnr, de aceea aceast pierdere este i mai dureroas pentru cei apropiai; o Rudele se confrunt nu doar cu pierderea unei persoane iubite, dar i cu perspectiva de durat scurt sau lung a problemelor financiare i sociale; o Este i mai dificil de depit criza pierderii din cauza caracterului stigmatizat al bolii;
126

o Este posibil ca ali membri ai familiei s fi decedat de HIV/SIDA, sau ca membrii familiei s fie i ei infectai i eventual s decedeze de HIV/SIDA; Toate acestea solicit din partea profesionitilor ce acord asisten n caz de HIV/SIDA participare i atenie, necesare celor apropiai ai persoanei decedate i orfanilor pentru a face fa suferinei i multitudinii de lipsuri, corelate cu HIV/SIDA, cu care frecvent se confrunt familiile. Tabelul 27. Principalele schimbri n starea bolnavilor la finele vieii i recomandrile pentru membrii familiei i persoanele ce asigur ngrijirea.

127

Genul de schimbri

Ultimele luni de via

Augmentarea slbiciunii Lungirea somnului Reducerea poftei de mncare Accentuarea durerii sau a altor simptome

Ultimele sptmni de via

Creterea timpului de aflare la pat Insomnie Reducerea interesului fa de produsele alimentare i ap Creterea slbiciunii Mers dificil

Ultimele zile de via

Ultimele 2448 ore de via

Somnolen Anxietate Agitaie Pierderea contiinei treptat sau subit Accentuarea schimbrii culorii tegumentelor cutanate Respiraie periodic Respiraie clocotind Suspine Delire Pacientul poate s nu rspund sau aproape s nu rspund la stimuli verbali. Contiin obnubilat, delir, incapacitate de a-i exprima explicit emoiile

Schimbri n proximitatea decesului:

Medicale Incontinen urinar i fecal Stare de veghe pe timp de noapte, somnolen n cursul zilei Diaforez Obnubilarea contiinei Dereglarea intelectului Paliditate Dereglarea respiraiei

Emoionale

Creterea nevoilor de comunicare activ, vorb, contact fizic Izolarea social Accentuarea tristeii, plngrei Tendine de comunicare activ, manifestare a dragostei

Spirituale

Dorina de a vorbi despre organizarea funerarilor Perioade cu manifestarea emoiilor puternice Negocieri Rememorarea celor trite , discutarea evenimentelor trecute mbrbtarea celor apropiai Frica de adormire Creterea interesului fa nchipuirea imaginii rudelor de aspectele spirituale decedate Rugciuni Fortificarea credinei n Dumnezeu Dorina de comunicare cu un tutore spiritual sau Perioade de refugiu n sine religios Convertirea n credincios.

Linitire Creterea comunicabilitii Semne de plecare din via, cuvinte de adio Accentuarea anxietii

Clarificarea gndurilor i emoiilor mpcare i reconceptualizare

Perceperea altor dimensiuni ale vieii mpcare Somn linitit profund

Recomandri pentru membrii familiei i alte persoane ce ngrijesc de pacient:

128

Pentru toate schimbrile

Permitei-i pacientului s-i aleag acele produse alimentare pe care le place Convingei-l pe pacient s consume ape i s ingereze produse alimentare, dar nu-l forai i nu insistai Asistai-l s se deplaseze. Asistai-l s-i creeze un anturaj confortabil i inofensiv. Colaborai activ cu echipa medical, comunicai-le acestora despre simptomele noi i accentuarea simptomelor prezente. Acordai suport moral, ascultai. Nu v strduii s negai boala, s nu spunei c totul va fi bine. Permitei pacientului s plng i s-i manifeste emoiile. Nu ncercai s mascai tristeea. S v rugai mpreun cu pacientul i dup posibilitate asistai-l s stabileasc comunicarea cu tutorele su spiritual.

Sprijinirea dorinei pacientului de a se odihni, atunci cnd are nevoie de odihn. Informarea lucrtorilor medicali despre augmentarea durerii i a altor simptome. Observarea oricror schimbri n somn, alimentaie etc. Sprijinirea dorinei pacientului de a discuta ntrebrile, legate de decedare. Limitarea frecventrilor, fapt ce permite pacientului s se odihneasc. Oferii-i posibilitatea de a discuta cele trite, si aminteasc. Asigurai-i contactul fizic: masarea spinrii, plantelor. Vorbii despre dragoste, iertare. Dac pacientul se teme de ntuneric, lsai lumina aprins n ncpere. Vorbii deseori despre faptul c cei apropiai vor fi mereu alturi de dnsul. Discutai mpreun aspectele spirituale.

A avea grij ca patul/mbrcmintea pacientului s fie curat i uscat. Schimbai frecvent poziia pacienilor intii la pat. Oferii ap i alimente, dar nu insistai. Urmrii nivelul contiinei; Anterior alimentrii, asigurai-v c pacientul poate nghii. Meninei contactul fizic. Umezii buzele cu bucele mici de ghea sau cu erveele umede. Continuai discuia cu pacientul, inclusiv punei-i muzica linitit favorit. Membrii familiei pot pe rnd s vegheze la patul pacientului. La necesitate, a reaminti persoanelor ce ngrijesc de bolnav despre alimentare i odihn. Rugai-v mpreun cu pacientul.

Unde e cazul, aplicai-i comprese calde sau reci, dac pacientul prezint febr sau friguri. Discutai cu pacientul (chiar dac acesta nu rspunde). Informai lucrtorii medicali despre schimbrile n respiraie (membrii familiei trebuie s tie c anterior decesului sunt posibile dereglri ale respiraiei). Informai lucrtorii medicali despre semnele de suferin (grimasa durerii). Administrai medicamentele dup posibilitate potrivit indicaiilor medicale. Discutai cu pacientul, manifestaiv emoiile. Verbal sau non-verbal sprijinii pacientul. Luai-v rmas bun i permitei-i pacientului s decedeze. Asigurai-l pe pacient c acesta va fi iubit i memorat. Vorbii-i despre dragoste i iertare. Participai n ritualurile de suport

Adnotare: Aici sunt enumerate simptomele i schimbrile care se pot manifesta n proximitatea decesului, la fel ca i recomandrile pentru apropiaii pacientului. Faza terminal a maladiei poate evolua diferit i pacientul poate prezenta nu toate simptomele menionate anterior. Odat cu apropierea de momentul decesului la fiecare etap se pot manifesta de asemenea unele sau toate simptomele, enumerate la etapele
129

precedente. Sursa: Selwyn & Rivard, 2003 (41)

130

VI. Lista minimal de date ce sunt recomandate spre a fi colectate n cadrul instituiilor medicale
Minimul sugerat de date, care urmeaz s fie colectat, este important pentru evaluarea accesibilitii i eficacitii serviciilor de asisten paliativ. Aceste date vor ajuta organizatorilor sistemului de sntate n luarea deciziilor vis-a-vis de mbuntirea i extinderea serviciilor pentru toi cei, care au nevoie de acestea. Colectarea datelor urmeaz a fi efectuat cu regularitate (de exemplu, lunar, trimestrial sau semestrial): o Numrul pacienilor cu HIV/SIDA, ce necesit asisten paliativ9; o Numrul de pacieni cu HIV/SIDA, crora li se administreaz ngrijiri paliative; o Numrul de pacieni cu HIV/SIDA, crora li se administreaz o careva analgezie; o Numrul de pacieni cu HIV/SIDA, crora li se administreaz analgezie cu substane stupefiante (opioide).

Sunt subnelei pacienii, care prezint simptomele descrise n protocolul n cauz.

Anexa 1. Dozele echivalente ale diverilor analgezici opioizi

Tabelul 28. Doze echivalente ale analgezicilor opioizi

Agoniti ai receptorilor opioizi

Morfina Hidromorfona Metadona Fentanil Hidrocodonul b Oxicodonul b Codeina b

Doze echivalente aproximative Oral

30 mg fiecare 34 ore 7,5 mg fiecare 34 ore 15 mg fiecare 68 ore 25 mcg (transdermal) fiecare 72 ore 30 mg fiecare 34 ore 30 mg fiecare 34 ore 180200 mg fiecare 34 ore

Parenteral
10 mg la fiecare 34 ore 1,5 mg la fiecare 34 ore 10 mg la fiecare 68 ore 0,01 mg 130 mg la fiecare 34 ore

Nu sunt administrate pacienilor care nu au beneficiat anterior de opioizi. b Sunt produse sub form de preparat combinat cu paracetamolul sau acid acetilsalicilic (aspirina). Sursa: Jacox et al., 1994 (32).

132

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization, 1990. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd Ed. New York: Oxford University Press, 2003. World Health Organization. Palliative Care: symptom management and end-of-life care; Integrated Management of Adolescent and Adult Illness; January 2004. Davies E, Higginson IJ, eds. The Solid Facts: Palliative Care. Copenhagen: World Health Organization 2004. (Accessed 5 July 2006 http://www.euro.who.int/document/E82931.pdf) World Health Organization. WHO definition of palliative care. (Accessed 5 July 2006 http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/) Foley KM, Aulino F, Stjernsward J. "Palliative Care in Resource-Poor Settings." A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS, 2003 ed. O'Neill JF, Selwyn, Schietinger H. 387-407. Washington, DC: Health Resources and Services Administration. (Accessed July 5 2006 http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap19.html) Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR, 1987; 36:S1-S16. Centers for Disease Control. Perspectives in Disease Prevention and Health Promotion Update: Universal Precautions for Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus, Hepatitis B Virus, and Other Bloodborne Pathogens in Health-Care Settings. MMWR, 1988, 37:377-388. LaRue F, Fontaine A, Colleau SM. Underestimation and under-treatment of pain in HIV disease: multicentre study. British Medical Journal, 1997, 314:23-28. Breitbart W et al. The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain 1996; 65:243-249. Breitbart W et al. Fatigue in ambulatory AIDS patients. Journal of Pain and Symptom Management, 1998, 15:159-167. Wood CGA, Whittet S, Bradbeer CS. ABC of palliative care: HIV infection and AIDS. British Medical Journal, 1997, 315:1433-1436. Moss V. Palliative care in advanced HIV disease: Presentation, problems, and palliation. AIDS, 1990, 4(Suppl):S235-S242. Fontaine A, Larue F, Lassauniere JM. Physicians; recognition of the symptoms experienced by HIV patients: how reliable? Journal of Pain and Symptom Management, 1999 Oct, 18:263-270. Fantoni M et al. Multicentre study on the prevalence of symptoms and symptomatic treatment in HIV infection. Journal of Palliative Care, 1997, 13(2):9-13. Vogl D et al. Symptom prevalence, characteristics, and distress in AIDS outpatients. Journal of Pain and Symptom Management, 1998, 18:253-262. Kelleher P, Cox S, McKeogh M. HIV infection: the spectrum of symptoms and disease in male and female patients attending a London hospice. Palliative Medicine, 1997, (11):152-158. Selwyn PA et al. Palliative care for AIDS at a large urban teaching hospital: program description and preliminary outcomes. Innovations in End-of-Life Care, 2002, 4 (accessed July 5 2006 http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesMay02/featureinn.asp) (Reprinted in J Palliative Medicine 2003; 6: 461-74.) Breitbart W et al. Pain in ambulatory AIDS patients I: Pain characteristics and medical correlates. Pain, 1996, 68:315-21. Frich LM, Borgbjerg FM. Pain and pain treatment in AIDS patients: A longitudinal study. Journal of Pain Symptom Management, 2000, 19:339-47. Hewitt D et al. Pain syndromes and etiologies in ambulatory AIDS patients. Pain, 1997, 70:117-23. Rosenfeld B et al. Pain in ambulatory AIDS patients II: Impact of pain on psychological functioning and quality of life. Pain, 1996, Dec; 68(2-3):323-8. Evers S et al. The impact of HIV on primary headache. Unexpected findings from retrospective, cross-sectional, and prospective analyses. Pain, 2000, 85:191-200. Breitbart W. "Pain." A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS, 2003, ed. O'Neill JF, Selwyn P, Schietinger H. 85 -122. Washington, DC: Health Resources and Services Administration. http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap4.html Accessed July 5, 2006. Payne R, Gonzales G. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal diseases. In : Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd Ed. Oxford, New York, Tokyo; Oxford University Press. 1998: 299-310 Cornblath DR, McArthur JC. Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex. Neurology, 1988, 38:794-796. Maschke M et al. Incidence and prevalence of neurological disorders associated with HIV since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). Journal of Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000, 69:376-80. Schifitto G et al. Incidence of and risk factors for HIV-associated distal sensory polyneuropathy. Neurology. 2002 Jun 25;58(12):1764-8. Wulff EA, Wang AK, Simpson DM. HIV-associated peripheral neuropathy: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs, 2000, 59(6):1251-1260. Rachlis AR. Neurologic manifestations of HIV infection. Using imaging studies and antiviral therapy effectively. Postgrad Med, 1998, 103(3):147-161. Simpson DM. Selected peripheral neuropathies associated with human immunodeficiency virus infection and antiretroviral therapy. Journal of Neurovirol, 2002, 8 Suppl 2:33-41. Jacox A et al. Management of Cancer Pain: Clinical Practice Guideline No. 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research 1992. Selwyn PA, Forstein M. Comprehensive care for late-stage HIV/AIDS: Overcoming the false dichotomy of curative vs. palliative care. JAMA, 2003, 290:806-14. Yun LWH et al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

133

Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005 June, 38(4):432-8. 36. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. May 4 2006. (Accessed July 5 2006 http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf) 37. Piscitelli SC, Gallicano KD. Drug therapy: interactions among drugs for HIV and opportunistic infections. New England Journal of Medicine, 2001, 344:984-996. 38. Edmunds-Ogbuokiri J. Pharmacologic interactions of clinical significance. In O'Neill J; Selwyn PA, eds. A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, 2003. (Accessed July 5 2006 http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap27.html) 39. Database Antiretroviral Drug Interactions. Available at: http://www.hivinsite.com/InSite.jsp?page=ar-00-02 40. HIV-Drug Interactions website. Available at: http://www.hiv-druginteractions.org/ Selwyn PA, Rivard M. Overview of clinical issues. In ONeill J, Selwyn PA, Schietinger, H, Eds. A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, 2003. (Accessed July 5 2006 http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap2.html)

134

Capitolul IV
Tuberculoza i infecia HIV: tactica conduitei pacienilor cu infecie mixt I. Epidemiologia tuberculozei, co-infeciei TBC/HIV i influena reciproc a TBC i infeciei HIV
1. Epidemiologia tuberculozei
Tuberculoza (TBC) n rile membre ale regiunii Europene a OMS reprezint o problem serioas a sntii publice. Potrivit ultimelor estimri ale OMS, n anul 2004 n regiune au fost raportate peste 445.000 de cazuri noi de TBC i peste 69.000 de decese asociate TBC. Morbiditatea medie cu TBC n regiune constituie 50 de cazuri la 100.000 de populaie, dei aceasta variaz n mare msur de la ar la ar de la 2 cazuri la 100.000 n Monaco pn la 177 la 100.000 n Tadjikistan. Incidena n linii generale n sub-regiuni constituie (la 100.000 de populaie): 12 cazuri n rile Europei de vest, 27 de cazuri n Europa Central i 96 de cazuri n Europa de est. Federaia Rus ocup locul 12 n clasament din 22 de ri ale lumii cu cea mai mare prevalen a TBC (1, 2 ). Dup cum s-a relatat mai sus, n rile din Europa de est este nregistrat cel mai mare nivel al morbiditii de TBC, fapt legat primordial cu deteriorarea economic i eforturile insuficiente ale sistemului de sntate public. Situaia creat necesit extinderea i fortificarea combaterii acestei maladii n conformitate cu recomandrile internaionale. n rile din Europa de vest exist, de asemenea, focare de TBC, n particular n municipiile mari; acest fapt este legat de afluxul de imigrani din rile cu prevalen mare a TBC (3, 4). Regiunea european ocup primul loc n lume la capitolul prevalena TBC polirezistente. Aici sunt amplasate 7 din cele 9 ri ale lumii, unde cota parte a cazurilor de TBC polirezistent n rndul cazurilor noi de TBC constituie peste 6,5 la sut (Israel, Kazahstan, Letonia, Lituania, Federaia Rus, Uzbekistan i Estonia), la fel ca i 5 din cele 9 ri ale lumii, unde prevalena TBC polirezistente n rndul pacienilor tratai anterior constituie peste 30 la sut (Kazahstan, Lituania, Federaia Rus, Uzbekistan i Estonia) (5). Prevalena TBC este mai mare n rndul deinuilor dect n rndul altor grupuri ale populaiei. n medie pe regiunea european 100 de deinui revin la 100.000 de populaie; n rile din Europa de est acest indicator este mai mare. De exemplu, n Federaia Rus n anul 2003 acesta constituia circa 600 de persoane la 100.000 de populaie (6). n anul 2003 peste 7 la sut din cazurile noi de TBC, care au fost raportate Biroului pentru Europa al OMS, au fost depistai n penitenciare; n diferite ri acest indicator variaz n mare msur (ntre 0,1 i 30,4 la sut) (710).

2.

Epidemiologia co-infeciei TBC/HIV

n Europa de est epidemiile de TBC i HIV/SIDA evolueaz independent una de cealalt, iar la marea majoritate a pacienilor cu TBC infecia nu este acompaniat de suprimarea imunitii, caracteristic pentru pacienii cu infecia HIV. Riscul TBC la PTHS este mai ridicat n acele regiuni, unde prevalena acesteia este mai mare. Potrivit datelor din rile Europei de vest i est, n anul 2004 TBC a fost cea mai frecvent raportat maladie indicatoare a SIDA: aceasta a fost depistat la 24 i 56 la sut din pacienii cu diagnostic primar de infecie HIV n rile din Europa de vest i de est respectiv (11, 12). Regretabil, datele noastre cu privire la prevalena real a co-infeciei TBC/HIV sunt limitate din cauza insuficienei de date de supraveghere epidemiologic. Se anticipeaz c creterea considerabil a prevalenei infeciei HIV i prevalena nalt a TBC, nregistrate recent n Europa de est, vor cauza n urmtorii civa ani o cretere rapid a numrului de pacieni cu co-infecie TBC/HIV (1214). Aflarea n locurile de privaiune a libertii sporete riscul infectrii cu TBC i infecie HIV. Acest fapt este condiionat de factorii mediului ambiant i alimentaia precar. Condiiile din penitenciare sporesc predispunerea i vulnerabilitatea deinuilor fa de aceste infecii i contribuie la un comportament mai
135

riscant. Aglomerarea, aflarea n ncperi nchise, ventilarea precar, iluminarea precar i contactul de durat cu pacienii bolnavi de TBC faciliteaz transmiterea acestei infecii prin intermediul picturilor pe cale aerian. Comportamentul rspndit n penitenciare metodele riscante de administrare a substanelor opioide injectabile, efectuarea tatuajelor, relaiile sexuale neprotejate sporesc substanial riscul infectrii cu HIV, la fel ca i cu hepatitele virale B i C (15).

3. TBC i infecia HIV: influena reciproc

3.1. Influena infeciei HIV asupra evoluiei TBC active Infecia HIV faciliteaz transmiterea infeciei cauzate de Mycobacterium tuberculosis, cu trecere n TBC activ att la persoanele, care au fost infectate recent, ct i la persoanele cu infecie latent. Indubitabil, infecia HIV reprezint cel mai grav factor de risc din cele cunoscute pentru activarea infeciei latente, cauzate de M. tuberculosis. n cazul persoanelor infectate cu HIV i co-infectate cu M. Tuberculosis, riscul de dezvoltare a TBC active constituie 510 la sut pe an, n timp ce n cazul persoanelor neinfectate cu HIV, riscul este egal cu 510 la sut pe toat durata vieii. Este absolut clar c o atare discrepan este condiionat de imunodeficien, cauzat de infecia HIV. Infecia HIV majoreaz, de asemenea, frecvena recidivelor TBC, fapt ce poate fi condiionat de reactivarea endogen sau de reinfectarea exogen (16, 17). 3.2. Influena infeciei HIV asupra transmiterii TBC TBC este una din cele mai frecvent raportate infecii oportuniste (IO) n rndul pacienilor infectai cu HIV, preponderent n regiunile cu prevalen nalt a acesteia. Infecia HIV majoreaz subit numrul de bolnavi cu TBC, care la rndul su, sporete riscul infectrii cu TBC de la membrii familiei (riscul cel mai mare de transmitere a TBC este raportat n cazul contactelor habituale n gospodriile casnice, n particular acest lucru este veridic pentru copii i partenerii HIV-infectai) i n comuniti (locul de munc, coli, spitale). n spitale exist riscul rspndirii intraspitaliceti a TBC i de infectare att a pacienilor (cu co-infecie HIV sau fr aceasta), ct i a cadrelor medicale. Mai mult ca att, dac pacienii nu sunt asigurai cu terapie antituberculoas eficient i nentrerupt, acest fapt condiioneaz majorarea prevalenei TBC polirezistente (1820). 3.3. Influena infeciei HIV asupra manifestrilor clinice ale TBC Pe msura progresrii infeciei HIV, scade numrul limfocitelor CD4 cu aproximativ 50 80/l pe an, fapt ce tot mai mult reduce capacitatea sistemului imun de a inhiba replicarea i diseminarea Mycobacterium tuberculosis n organism. TBC pulmonar (TBP) este cea mai frecvent form a TBC, preponderent la aduli, dar manifestrile acesteia depind, n mare msur, de gradul de imunodeficien. Tabloul clinic, rezultatele testelor bacteriologice ale sputei i datele examenului radiologic al plmnilor sunt deseori diferite n stadiul precoce (CD4>350/l) i tardiv (<200/l) al infeciei HIV. Manifestrile clinice ale TBC la etapa precoce a infeciei HIV sunt similare cu manifestrile TBC secundare la pacienii neinfectai cu HIV, i anume: rezultatul pozitiv al examenului sputei (depistarea dubl n frotiuri a bacteriilor acidorezistente sau combinarea rezultatului pozitiv al unui examen unic al sputei cu modificri radiologice caracteristice), la fel ca i depistarea frecvent a cavernelor n plmni. Tabloul clinic al TBC n stadiul avansat de infecie HIV, din contra, amintete mai mult TBC primar: este caracteristic lipsa micobacteriilor n sput, iar la roentgenoscopie cel mai des sunt depistate schimbri infiltrative i nu caverne (2123). n caz de imunodeficien sever se majoreaz frecvena TBC extrapulmonare att la aduli, ct i la copii. TBC diseminat este dificil de diagnosticat, de aceea n aceast form a TBC nu sunt rare erorile diagnostice i depistarea post-mortem. 3.4. Influena TBC asupra morbiditii i mortalitii n infecia HIV TBC activ cauzeaz propriu-zis o careva micorare a imunitii. n rile, n care epidemiile TBC i HIV/SIDA se dezvolt independent una de cealalt, TBC nu ntotdeauna este o manifestare a afectrii severe a sistemului imun la pacienii HIV-infectai. Acest fapt este explicat prin faptul c infectarea cu TBC poate avea loc pn la infectarea cu infecia HIV sau pe durata stadiilor sale precoce, adic pn la evoluia imunodeficienei severe. n caz de TBC activ la pacienii cu infecie HIV deseori se
136

observ o acutizare a imunodeficienei, cauzat de infecia HIV, fapt ce faciliteaz evoluia altor IO, i n primul rnd, al pneumoniei pneumocistice (agentul patogen Pneumocystis jirovecii, fosta P. carinii), a esofagitei candidozice i a meningitei criptococice. Oricare din aceste infecii ar putea rezulta n sfrit letal. n aceste cazuri TBC este o cauz indirect a decesului (24). Mai mult ca att, potrivit nenumratelor date, TBC reprezint cauza nemijlocit a decesului n medie la 30 la sut din pacienii cu HIV/SIDA (22, 23, 25). Acest fapt subliniaz necesitatea diagnosticrii i tratamentului precoce a TBC la toi pacienii HIV-infectai, n particular la pacienii cu un nivel al limfocitelor CD4 ce indic o imunodeficien sever.

II. Diagnosticul tuberculozei i al infeciei HIV la aduli i adolesceni

n cazul tuturor pacienilor infectai cu HIV, este necesar a evalua factorii de risc al prezenei sau infectrii cu TBC, la fel ca i necesitatea n cazul tuturor bolnavilor cu TBC a sugerrii efecturii testrii HIV i a consultrii. Acest fapt este dictat de urmtoarele cauze: o La pacienii cu infecie HIV este majorat riscul prezenei sau evoluiei TBC active, care reprezint una din IO de baz care contribuie la decesul PTHS; o Infecia HIV afecteaz progresarea clinic a TBC i tratamentul acesteia; o TBC influeneaz evoluia clinic a HIV/SIDA i tratamentul acestora; o TBC ar putea fi marcherul stadiilor avansate ale HIV/SIDA.

1. Evaluarea riscului i diagnosticul TBC la PTHS

La evaluarea riscului de TBC la PTHS, o atenie deosebit trebuie s fie acordat: o Persoanelor cu simptome de afectare a organelor respiratorii; o Persoanelor cu locuiesc cu bolnavi de TBP; o Persoanelor ce prezint ali factori de risc i care manifest vulnerabilitate crescut [de exemplu, consumatorii de substane narcotice injectabile (CDI), persoanele ce fac abuz de alcool, deinuii]. Evaluarea primar a prezenei TBC trebuie s includ: o Colectarea anamnezei privind contactele (individuale i ale membrilor gospodriilor casnice); o Colectarea anamnezei privind simptomele suspecte (n deosebi, tusea inexplicabil pe parcurs de mai mult de 2 sptmni). n cazul n care n-a fost depistat niciun factor de risc pentru TBC la pacienii infectai cu HIV (lipsa contactelor recente sau a simptomelor clinice), se administreaz proba cutanat cu tuberculin10 pentru depistarea oricrei forme latente a infeciei, care poate evolua n TBC activ din cauza imunodeficienei cauzate de infecia HIV (referii-v la Imaginea 1 din continuare). Proba pozitiv la tuberculin indic infectarea cu Mycobacterium tuberculosis n trecut sau mai recent, fapt ce constituie un motiv pentru nceperea tratamentului profilactic al TBC. Proba negativ cu tuberculin la PTHS indic, de regul, lipsa riscului de TBC (cu excepia pacienilor cu imunodeficien extrem de sever). n cazul n care pacienii cu infecie HIV prezint simptome clinice, ce indic prezena TBP sau a TBC extrapulmonare, sau dac este depistat un contact recent cu un bolnav cu TBC, este necesar a efectua examenul la TBC activ. Pentru excluderea TBC active se efectueaz examinarea minuioas a pacientului, bacterioscopia i nsmnarea sputei, de rnd cu roentgenologia. La depistarea schimbrilor infiltrative la radiologia pulmonar s-ar putea s fie necesar de nceput tratamentul antituberculos de ncercare cu antibiotice cu spectru larg de aciune pentru diagnosticul difereniat al TBC i al procesului inflamator nespecific n plmni. Dac TBC activ poate fi exclus, atunci se administreaz proba cutanat cu tuberculin pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente.

10

Tuberculina reprezint n sine un complex epurat de proteine, extrase din cultura de Mycobacterium tuberculosis. Ca rspuns la administrarea intracutanat a tuberculinei persoanelor infectate cu M. tuberculosis, peste 24-48 de ore se dezvolt o reacie local sub form de papul. La persoanele HIV-infectate proba este considerat pozitiv, de regul, dac diametrul papulei depete 5 mm. Acest rezultat nseamn doar c persoana investigat a fost la o anumit perioad n viaa sa infectat cu M. tuberculosis (15, 17).

137

n cazul n care o persoan HIV-infectat este diagnosticat cu TBC activ, este administrat terapia antituberculoas potrivit schemelor terapeutice, descrise n compartimentul III ce urmeaz.
Imaginea 1. Algoritmul evalurii riscului de TBC sau de prezen a TBC la pacienii cu HIV Contact recent cu bolnavul de TBC, sau simptome de TBC

Da

Nu

Excludei sau confirmai TBC activ (investigaii clinice, microscopia frotiului sputei, radiografia toracelui, tratamentul de ncercare cu antibiotice cu spectru larg de aciune)

Proba cutanat tuberculinic

TBC activ

TBC activ exclus

pozitiv

negativ

Terapie anti-TBC

Chimioprofilaxia TBC

2. Evaluarea riscului i diagnosticul infeciei HIV la pacienii cu TBC

Testarea la HIV i consultarea n aspecte de infecie HIV trebuie n mod obligatoriu s fie propuse n toate instituiile, care asigur conduita pacienilor cu TBC activ. Lucrtorii medicali trebuie s explice obiectivele testrii i semnificaia rezultatelor acesteia pentru selectarea tratamentului. Pacientul este n drept s se dezic de testare. Evaluarea primar a statului HIV trebuie s includ urmtoarele etape: o Consultarea pre-testare; o Teste serologice (de regul, RIE i/sau un alt test rapid) i Western blot pentru confirmarea rezultatului; o Consultarea post-testare, care trebuie s includ, indiferent de rezultatele testrii, recomandri privind reducerea comportamentului riscant. n cazul depistrii infeciei HIV, este necesar efectuarea unor investigaii suplimentare, de rezultatele crora va depinde tactica tratamentului. Pentru detalii referii-v la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor.

III. Tactica conduitei adulilor i adolescenilor cu tuberculoz i infecie HIV

ntrebarea principal care apare n conduita pacienilor cu infecie mixt TBC/HIV este cnd s iniieze tratamentul. Conform rezultatelor examenului primar, toi pacienii cu infecie mixt TBC/HIV pot fi categorisii n dou grupuri, pentru fiecare fiind necesar o anumit strategie vis-a-vis de TARV: 1. Pacienii infectai cu Mycobacterium tuberculosis (proba cutanat cu tuberculin pozitiv);
138

2. Pacienii cu TBC activ.

1.

Conduita pacienilor cu co-infecie M. tuberculosis i HIV

Pacienii HIV-infectai cu infecie mixt cu M. tuberculosis prezint un risc ridicat de dezvoltare a TBC active, de aceea acetia au nevoie s beneficieze de tratament profilactic cu izoniazid n doz de 5 mg/kg (dar nu mai mult de 300 mg/24 de ore) o singur dat n zi, o cur cu durata de 6 luni. n scopul mbuntirii aderenei la tratament au fost propuse scheme mai comode, ns eficacitatea acestora rmne nedovedit. Se continu cutarea schemelor alternative de chimioprofilaxie pentru regiunile cu prevalen nalt a rezistenei la izoniazid (2628). Izoniazida deregleaz metabolismul piridoxinei i ar putea cauza neuropatie periferic, n special n timpul graviditii, n alcoolism sau epuizare; pentru profilaxia acestei maladii se administreaz piridoxina cu posologia de 6 mg/24 de ore. Decizia privind debutul TARV depinde de un ntreg ir de factori, n primul rnd, de stadiul clinic al infeciei HIV i de indicatorii imunologici (referii-v la compartimentul Iniierea TARVIA i Anexa 2 din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Chimioprofilaxia TBC poate fi efectuat concomitent cu TARV. Sunt necesare investigaii suplimentare pentru determinarea nivelului prag al CD4 la care necesitatea n profilaxia TBC se micoreaz.

2.

Conduita pacienilor infectai cu HIV cu TBC activ

2.1. Terapia antituberculoas Tratamentul TBC la persoanele HIV-infectate are prioritate asupra TARV i acesta este nceput imediat dup diagnosticarea TBC active. Terapia antituberculoas oportun permite a diminua mortalitatea cauzat de TBC i riscul infectrii altor persoane (15, 29, 30). Indiferent de faptul dac pacientul primete sau nu TARV, preparatele de baz pentru tratamentul TBC trebuie s fie remediile cu farmacocinetic cunoscut. Cura de terapie antituberculoas const din dou etape: etapa 1 (faza iniial) cu durata de 2 -3 luni i etapa 2 (faza de continuare) cu durata de 4 -5 luni (pentru mai multe detalii facei referin la Anexa 1). Datele existente indic faptul c riscul de recidivare a TBC la persoanele infectate cu HIV se reduce la minimum n caz de utilizare a schemei ce conine rifampicina pe toat durata curei terapeutice. Tabelul 1. Schemele recomandate pentru terapia antituberculoas pentru PTHS cu TBC
Particularitile cazului de TBC TBC primar depistat TBC anterior tratat, inclusiv: recidive tratament dup o cur ntrerupt ineficacitatea tratamentului d TBC cronic sau polirezistent (eliminarea M. tuberculosis cu sputa, indiferent de cura terapeutic antituberculoas repetat sub supravegherea medicului)
a

Schema de tratament al TBC a Etapa iniial b Etapa 2 Izoniazid + Rifampicin + Izoniazid + Rifampicin, 4 Pirazinamid + Etambutol c, 2 luni luni Izoniazid + Rifampicin + Izoniazid + Rifampicin + Pirazinamid + Etambutol + Etambutol, 5 luni Streptomicin, 2 luni, sau Izoniazid + Rifampicin + Pirazinamid + Etambutol, 1 lun Scheme special elaborate fie standard, fie individuale

n cazul pacienilor HIV-infectai cu TBC activ se recomand utilizarea schemelor ce necesit administrarea zilnic a remediilor antituberculoase. b Administrarea remediilor sub controlul lucrtorului medical se recomand pe toat durata curei terapeutice, n special la prima etap. c Etambutolul poate fi substituit cu streptomicin. O atare substituire se recomand, n particular, n caz de meningit tuberculoas, aa cum streptomicina ptrunde mai bine n meninge. d n caz de tratament conform schemei individuale se impune necesitatea efecturii examinrii sensibilitii Mycobacterium tuberculosis la preparatele selectate (dac este posibil).

2.2. Iniierea TARV Nu rareori TBC activ este diagnosticat la pacienii cu stadii avansate ale infeciei HIV i, corespunztor, necesit TARV. Nu este acceptabil a se refuza TARV doar din cauz c pacienilor li se administreaz sau li se va administra remedii antituberculoase. Dei, este preferabil a nu se ncepe
139

tratamentul antituberculos i ARV concomitent. Dup posibilitate, TARV trebuie amnat pentru ceva timp (Tabelul 2) (3134). Acest lucru va permite: o Simplificarea tratamentului; o Evitarea interaciunilor dintre remediile antituberculoase i ARV; o Evitarea sumrii efectelor adverse; o Reducerea riscului instituirii sindromului inflamator de recuperare a imunitii (SIRI); o Reducerea la minimum a probabilitii faptului c pacientul ar putea ncurca care remediu i cnd urmeaz a fi ingerat; o Spori nivelul aderenei la tratament. Tabelul 2. Selectarea strategiei pentru nceperea terapiei la PTHS cu TBC activ.
Valorile iniiale
TBC extrapulmonar (indiferent de numrul de limfocite CD4) TBC pulmonar Numrul de limfocite CD4 <200/l TBC pulmonar Numrul de limfocite CD4 200350/l

Terapia antituberculoas
A se ncepe imediat A se ncepe imediat A se ncepe imediat

TARV
A se ncepe, imediat ce va fi determinat tolerana tratamentului TBC (dup 2 -8 sptmni dup nceperea tratamentului) a A se ncepe dup finisarea primei etape a tratamentului tuberculozei (n caz de imunodeficien sever acesta poate fi nceput i mai devreme) A se monitoriza numrul de limfocite CD4. La micorarea numrului de limfocite CD4 <350/l a se revedea necesitatea nceperii TARV.

TBC pulmonar Numrul de limfocite CD4 >350/l

A se ncepe imediat

ntrebarea privind termenul de ncepere a TARV trebuie s fie soluionat innd cont de gravitatea manifestrilor clinice ale imunodeficienei.

2.3. Schemele TARVIA de prima linie Tratamentul antiretroviral intens activ (TARVIA) este setul standard de TARV recomandat. TARVIA include n sine trei (n unele cazuri mai multe) preparate ARV. Factorii de baz, de care trebuie s se in cont la selectarea schemei TARV la pacienii cu TBC: o Eficacitatea remediilor; o Efectele adverse i toxicitatea; o Comoditatea administrrii (permite creterea aderenei). La administrarea TARV pe fondal de tratamentul al TBC trebuie s se in cont de urmtoarele: o Interaciunea rifampicinei cu unele remedii ARV; o Dificultatea administrrii unui numr mare de comprimate; o Importana respectrii exacte a regimului terapeutic; o Toxicitatea preparatelor; o Posibilitatea dezvoltrii sindromului inflamator de recuperare a imunitii (SIRI). Tabelul 3. Schemele recomandate pentru TARVIA de linia nti pentru pacienii crora li se administreaz Rifampicin pentru tratamentul TBC a
Preferenial De alternativ TARVIA 2 INTI + 1 INNTI 2 INTI + 1 INNTI Combinaia de remedii ARV Zidovudina (sau tenofovir) + lamivudin (sau emtricitabin) + efavirenz a Abacavir + lamivudin + efavirenz a n cazul n care nu exist alte opiuni: EFV NVP (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) + NVP (monitorizarea funciilor hepatice) Zidovudina + lamivudin (sau embricitabin)+ abacavir (sau tenofovir)

De alternativ

3 INTI

140

Posologia recomandat pentru efavirenz constituie 600 mg/24 de ore, n particular pentru pacienii cu ponderea corporal 60 kg (3537). Posologia pentru pacienii cu ponderea corporal >60 kg poate fi majorat pn la 800 mg/24 de ore, dei acest aspect necesit examinare n continuare. Dac efavirenz nu este accesibil, acesta poate fi substituit prin nevirapin (200 mg o dat la 24 de ore n primele 2 sptmni, ulterior 200 mg de 2 ori n 24 de ore). Este necesar a controla funciile hepatice i manifestrile toxicitii remediilor. Exist un preparat combinat cu doz fix, care include zidovudina, lamivudina i nevirapin.

2.3.1.

Particularitile utilizrii schemelor de linia nti

Zidovudina (sau tenofovir) + lamivudin (sau emtricitabin) + efavirenz o Nu este necesar corectarea dozajului rifampicinei. o Efavirenz micoreaz considerabil concentraia metadonei n snge (acest fapt este important pentru CDI angajai n TSO). Pentru informaie suplimentar facei referin la Capitolul 5 HIV/SIDA la consumatorii de substanei narcotice injectabile: ngrijiri i tratament. Zidovudina + lamivudin + abacavir (sau tenofovir) o Nu este necesar corectarea dozajului rifampicinei. o Pentru femeile gravide cu TBC este inofensiv schema terapeutic zidovudina + lamivudin + abacavir. Detaliile despre schemele TARV de linia nti sunt elucidate n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor.
2.3.2. Ineficacitatea tratamentului

Eficiena TARV este evaluat n baza evoluiei tabloului clinic, numrului de limfocite CD4 i a titrului ncrcturii virale. Criteriile ineficacitii terapiei sunt elucidate n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor. TBC nu este indicator al ineficacitii TARV, i odat depistat n lipsa altor manifestri ale nrutirii imunodeficienei, nu este indicat trecerea la o schem de linia a doua. n cazul n care TBC se dezvolt deja dup trecerea la schema de linia a doua, este necesar corectarea dozajului inhibitorului proteazei (IP). 2.4. Schemele TARVIA de linia a doua Tabelul 4. Schemele recomandate pentru TARVIA de linia a doua pentru pacienii crora li se administreaz rifampicin pentru tratamentul TBC
Preferenial Schema TARVIA Combinaia de remedii ARV 2 sau 3 INTI + 2 IP (unul din n cazul administrrii rifampicinei: care este amplificat cu ritonavir) Abacavir + didanozina + lopinavir/ritonavir + ritonavir, sau Tenofovir + lamivudin + zidovudin + lopinavir/ritonavir + ritonavir Didanozin + lamivudin + lopinavir/ritonavir + ritonavir Alternativ 2 sau 3 INTI + 2 IP AZT + 3TC + TDF + PI2/r + trecerea la rifabutin ABC + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin TDF14 + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin

2.4.1. Particularitile utilizrii schemelor de linia a doua

Abacavir (sau tenofovir) + didanozina + lopinavir/ritonavir + ritonavir o La utilizarea didanozinei n combinaie cu tenofovirul crete substanial riscul pancreatitei toxice i al impactului negativ asupra sistemului imun, de aceea trebuie de micorat doza didanozinei. La administrarea mpreun cu tenofovirul (300 mg per os o dat n 24 de ore) dozele recomandate ale didanozinei sunt precum urmeaz: 250 mg 1 dat n zi dac ponderea corporal >60 kg; 125200 mg dat n zi dac ponderea corporal <60 kg (38, 39). o La administrarea combinaiei lopinavir/ritonavir cu doza 400/100 mg de 2 ori n 24 de ore este
141

necesar de adugat ritonavir n doz de 300 mg de 2 ori n 24 de ore; concomitent este necesar a asigura controlul minuios al funciilor hepatice i a nivelului de lipide n snge. Abacavir (sau tenofovir) + didanozina + saquinavir + ritonavir o La utilizarea saquinavirului se recomand combinarea acestuia cu ritonavirul (cte 400 mg de fiecare remediu) o dat n 24 de ore, plus controlul minuios al funciilor hepatice. o Schemele prezentate mai sus nu necesit corecia dozajului rifampicinei. 2.5. Interaciunile medicamentoase ntre preparatele anti-TBC i ARV: tactica conduitei pacientului o Pe de o parte, rifampicina induce activitatea sistemului enzimatic al citocromului P450 (CYP) al ficatului, responsabil pentru metabolismul INNTI i IP (pentru lista preparatelor facei referin la Anexa 2). Acest fapt condiioneaz micorarea concentraiei acestor preparate n snge, suprimarea incomplet a replicrii HIV i dezvoltarea rezistenei medicamentoase. La administrarea rifampicinei concentraia IP poate s se micoreze cu 75 la sut, de aceea, este necesar corecia dozajului IP. o Pe de alt parte, INNTI i IP ar putea, de asemenea, majora sau micora activitatea CYP i prin aceasta s modifice concentraia seric a rifampicinei ntr-o direcie sau alta. n legtur cu aceasta, rifampicina n combinaie cu INNTI i IP se recomand a fi administrate zilnic (4042). o Totui, n pofida dificultii i rspndiri pe larg a impactului asupra CYP a combinaiei rifampicinei cu INNTI i IP, n lipsa contraindicaiilor, rifampicina rmne n continuare preparatul antituberculos de preferin. Aceasta este legat de faptul c, dup 6 luni de tratament cu scheme care conin rifampicin, frecvena recidivelor de TBC la pacienii cu infecie HIV devine tot aa de mic, ca i n cazul persoanelor fr HIV-infecie. o Rifampicina nu afecteaz concentraia inhibitorilor nucleozidici ai transcriptazei inverse (INTI) n snge (CYP nu particip n metabolismul acestora), de aceea nu este necesar corectarea dozajului INTI. o n calitate de alternativ inofensiv a rifampicinei la pacienii crora li se administreaz TARV de linia a doua, poate fi utilizat rifabutina cu posologia 150 mg peste o zi (sau de 3 ori n sptmn). Se acord preferin rifabutinei n acele instituii, n care nu exist posibiliti suficiente pentru corecia dozajului IP; totui, rifabutina este mai costisitoare dect rifampicin. o Rifabutina nu poate fi administrat mpreun cu saquinavirul neamplificat, dar poate fi utilizat n combinaie cu saquinavirul i ritonavirul. 2.6. Profilaxia primar cu cotrimoxazol Dac la pacienii cu co-infecie TBC/HIV tratamentul TBC este nceput la stadii tardive ale HIV/SIDA, sfritul letal poate surveni destul de repede dup debutul tratamentului. Decesul poate fi cauzat de progresarea TBC, dar n multe cazuri acesta este legat de progresarea altor IO, cum ar fi, de exemplu, pneumoniile, cauzate de Pneumocystis jirovecii, sau encefalita cauzat de Toxoplasma gondii. (32). Pentru profilaxia primar a acestor infecii este utilizat cotrimoxazolul [trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ)]. o Pacienii cu numrul de limfocite CD4 <200/l sau cu stadiul clinic HIV/SIDA 3 (de exemplu, prezena candidozei orofaringiene) sau 4, urmeaz s primeasc cotrimoxazol concomitent cu tratamentul anti-TBC (dac exist indicaii) pn atunci cnd numrul de limfocite CD4 nu va rmne la cota >200/l timp de 46 luni sau timp de cel puin 3 luni. o Doza profilactic recomandat a cotrimoxazolului pentru aduli constituie 160 mg/800 mg pe care oral o dat n 24 de ore (o pastil cu doz dubl). o Respectarea regimului de administrare a cotrimoxazolului are un rol determinant, de aceea se recomand administrarea acestuia i a remediilor antituberculoase sub controlul personalului medical, n special n cazul pacienilor aflai n stare critic. Pentru detalii suplimentare facei referin la compartimentul Profilaxia IO la persoanele HIV-infectate, Capitolul 2 Tactica conduitei pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale de HIV/SIDA.

3. Tactica conduitei pacienilor cu TBC/HIV n anumite circumstane

3.1. Insuficien renal o Izoniazida, rifampicina i pirazinamida, fie sunt excretate complet cu bila, fie sunt metabolizate pn
142

la compui netoxici. Prin urmare, n caz de insuficien renal aceste remedii pot fi administrate n doze obinuite. o n caz de insuficien renal sever izoniazida urmeaz s fie administrat mpreun cu piridoxina pentru profilaxia neuropatiei periferice. o Streptomicina i etambutolul sunt excretate de rinichi. Aceste preparate urmeaz a fi administrate n doze mai mici i sub controlul minuios lunar al funciilor renale (nivelul creatininei). o n schemele TARV este necesar a evita administrarea tenofovirului pe motiv de nefrotoxicitate cunoscut a acestuia. Tabelul 5. Schemele recomandate pentru tratamentul TBC n caz de insuficien renal. Etapa 1 Etapa 2
Izoniazid + Rifampicin + Izoniazid + Rifampicin, 4 luni pirazinamida, 2 luni Schema alternativ (dac este posibil, Izoniazid + Rifampicin + Izoniazid + Rifampicin, 4 luni monitorizarea funciilor renale) pirazinamida + Etambutol, 2 luni a Insuficien renal reprezint o majorare a concentraiei creatininei pn la 130160 mol/l Schema de preferin

3.2. Afeciuni hepatice o Izoniazida, rifampicina i pirazinamida pot cauza hepatite medicamentoase. o Din aceste remedii, pirazinamida este cel mai hepatotoxic, urmat de rifampicin, care exercit un efect mai puin duntor asupra hepatocitelor, dar poate cauza icter colestatic. o Pirazinamida este contraindicat pacienilor cu afeciuni hepatice. Schemele alternative de tratament al TBC sunt enumerate n tabelul 6 din continuare. o Pentru depistarea oportun a oricrei agravri a strii hepatice este necesar a efectua cu regularitate examinarea clinic i examenul activitii enzimelor hepatice; frecvena examinrii depinde de starea pacientului. Tabelul 6. Schemele recomandate de tratament al TBC n afeciunile hepatice a Etapa 1 Etapa 2
Streptomicin + Izoniazid + rifampicina + Izoniazid + Rifampicin, 6 luni Etambutol, 2 luni Streptomicin + Izoniazid + etambutol, 2 luni Izoniazid + Etambutol, 10 luni Schema alternativ primar Rifampicin + Etambutol, 9 luni Schema alternativ secundar a n caz de nivel al alaninaminotransferazei (AlAT) care depete de trei ori norma, precum i n caz de hepatit cronic i n ciroz hepatic. Schema de preferin

3.3. Femeile de vrst reproductiv o Rifampicina i unele remedii ARV (preponderent IP) micoreaz concentraia estrogenilor n snge; concomitent are loc o micorare a eficacitii contraceptivelor orale ce conin estrogen. Pentru informaie mai detaliat despre contracepie facei referin la Capitolul 9 Suport pentru sntatea sexual i reproductiv a persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA. o La utilizarea metodelor sigure de contracepie, femeilor cu co -infecie TBC/HIV li se pot administra tratamentul antituberculos obinuit i aceleai scheme TARV, ca i brbailor, inclusiv i efavirenz. n caz contrar, efavirenz este contraindicat i se recomand substituirea acestuia prin abacavir. 3.4. Femeile gravide o Gravidele au aceleai indicaii pentru tratamentul antituberculos i TARV ca i ceilali pacieni (facei referin la Tabelul 2 din compartimentul III.2.2. de mai sus). o Pentru profilaxia superinfeciei cu acelai sau alte subtipuri de HIV i a agenilor cauzali ai ITS tuturor femeilor cu co-infecie TBC/HIV este necesar a li se recomanda utilizarea prezervativelor. o Majoritatea remediilor antituberculoase de prima linie sunt inofensive pentru gravide. Unica excepie o constituie streptomicina, care exercit efect ototoxic asupra ftului. Acest preparat nu poate fi utilizat n perioada graviditii (cu excepia pacientelor cu meningit) i n timpul alimentrii naturale (sunt posibile efecte adverse grave la copii) (43).
143

o n cazul n care femeia cu co-infecie TBC/HIV a hotrt s pstreze sarcina, acesteia i se administreaz o cur terapeutic cu preparate ARV pentru profilaxia transmiterii HIV de la mam copilului. Pentru detalii suplimentare facei referin la Capitolul 10 Profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV. o n condiiile administrrii unei terapii antituberculoase adecvate i TARV, monitorizarea tratamentului gravidelor este efectuat conform regulilor generale elaborate pentru pacienii aduli. 3.5. Consumatorii de substane narcotice injectabile Conduita CDI cu co-infecie TBC/HIV reprezint o problem destul de dificil, soluionarea creia necesit efectuarea unor msuri suplimentare, fapt dictat de urmtorii factori: o Interaciunea preparatelor antituberculoase i a remediilor ARV cu opioizi ilicii condiioneaz creterea hepatotoxicitii acestor preparate la CDI care beneficiaz de TSO; o Rifampicina micoreaz concentraia metadonei n snge cu 33 68 la sut; acest fapt fiind n stare s cauzeze sindrom de abstinen i s necesite majorarea dozei metadonei; o CDI prezint o probabilitate mai mare de infectare cu viruii hepatitelor virale i/sau , respectiv, fiind posibil interaciunea preparatelor utilizate n tratamentul TBC i infecia HIV cu remediile utilizate n tratamentul hepatitelor; o Probabilitatea perturbrii regimului terapeutic la CDI este mai mare; o Serviciile de sntate pentru categoria dat de pacieni sunt mai puin accesibile. Este necesar o colaborare activ cu programele de reducere a riscului cauzat de substanele narcotice pentru prestarea CDI a serviciilor eficiente (outreach ) de informare, screening, chimioprofilaxie a TBC i administrarea preparatelor sub supravegherea lucrtorului medicale, la fel ca i depistarea acelor persoane, care se eschiveaz de la tratament (44, 45). Este necesar a se ine minte de faptul c: o Persoanelor ce beneficiaz de terapia de substituie cu metadon le sunt contraindicate combinaia rifampicinei cu lopinavir/ritonavir, nelfinavir sau saquinavir; preparatul alternativ n atare cazuri este rifabutina cu posologia 150 mg de 3 ori n sptmn n combinaie cu lopinavirul/ritonavirul, sau n doz de 300 mg de 3 ori n sptmn n combinaie cu nelfinavirul; o Rifabutina nu poate fi administrat mpreun cu saquinavirul. Pentru detalii suplimentare facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA. 3.6. Sumarul schemelor ARV la pacienii cu co-infecie TBC/HIV: Preferat linia I
AZT3 + 3TC + EFV TDF1 + FTC2 + EFV AZT + (3TC sau FTC) + TDF AZT ABC: ABC4, 5 + 3TC + EFV n caz de efecte adverse la AZT: TDF + (3TC sau FTC) + EFV n caz c nu exist alte opiuni: EFV NVP: (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) +NVP6 (monitorizarea funciilor hepatice)
1 2

Alternativ linia I
n caz de efecte adverse la EFV: AZT + 3TC + ABC 4, 5

Preferat linia II
ABC + ddI + (LPV/r + r)13 (dac cu rifampicin) AZT + (3TC sau FTC) + TDF + (LPV/r + r) 13 (dac cu rifampicin) ddI + 3TC + (LPV/r + r)13 (dac cu rifampicin)

Alternativ linia II
AZT + 3TC + TDF + PI2/r + trecerea la rifabutin ABC + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin TDF14 + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin

Tenofovir este INTI cel mai puin hepatotoxic i este activ contra HIV i HVB. Emtricitabina i lamivudina sunt remedii similare, cu aceeai eficacitate. Lamivudina nu trebuie s fie
144

niciodat utilizat mpreun cu emtricitabina, din moment ce ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. Este preferabil a se utiliza formule de remedii combinate, inclusiv tenofovir i emtricitabin, care sunt active contra HIV i HVB 3 n caz de combinare a zidovudinei i lamivudinei se prefer utilizarea medicamentului combinat care include ambele remedii ntr-un singur comprimat. 4 n caz de combinare a abacavirului cu zidovudin i lamivudin se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe toate trei ntr-un singur comprimat. n caz de combinare a abacavirului i lamivudinei se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe ambele ntr-un singur comprimat. 5 Este posibil a utiliza strategia de simplificare a schemelor de tratament ARV atunci cnd dup utilizarea cu succes a schemei precedente cu INNTI (sau IP/r) (ncrctur viral nedetectabil) este indicat administrarea a trei INTI. 6 Nevirapina este remediul cel mai hepatotoxic. n cazul n care alte opiuni nu sunt posibile, efavirenz poate fi substituit cu nevirapin cu monitorizarea funciilor hepatice. 13 Lopinavir/ritonavir cu dozaj suplimentar de ritonavir (LPV/r + r) pentru tratamentul pacienilor cu co-infecie HIV/TBC crora li se administreaz tratament cu rifampicin contra TBC: prescrierea suplimentar a 300 mg de ritonavir de dou ori timp de 24 de ore (la fiecare 12 ore). 14 Combinarea didanozinei cu tenofovirul nu este recomandat, din cauza creterii toxicitii pancreatice din partea didanozinei i a efectului advers asupra rspunsului imun. Dac didanozina este prescris mpreun cu tenofovir, doza didanozinei urmeaz a fi corectat: 250 mg o dat n zi la pacienii cu masa ponderal mai mare de 60 kg i 125 mg n zi pentru pacienii cu masa ponderal mai mic de 60 kg

4. Observarea pacienilor cu co-infecie TBC/HIV

4.1. Monitorizarea terapiei antituberculoase La majoritatea pacienilor tratamentul TBC este eficient (n caz c nu exist rezisten medicamentoas) i ncepnd cu sptmnile 2-3, starea sntii acestora se amelioreaz. Totui, la depistarea TBC n stadiile avansate ale infeciei HIV sau la stabilirea tardiv a diagnosticului ambelor infecii pe fondal de tratament se pot observa semne clinice sau roentgenologice de avansare a TBC. Pe durata primelor 24 sptmni de tratament al TBC (preferabil n condiii de staionar) examenul clinic complet este necesar a fi efectuat nu mai rar de o dat n sptmn. Activitatea AlAT trebuie s fie determinat cel puin o dat ctre finele primele luni de tratament. Hepatotoxicitatea remediilor antituberculoase poate fi raportat la 5 10 la sut din pacienii cu co-infecie TBC/HIV. Este necesar a controla cu regularitate dac pacienii ingereaz comprimatele i dac respect regimul terapeutic. n cazuri excepionale, drept cauz a ineficacitii tratamentului poate servi dereglarea absorbiei preparatelor pe motiv de diaree cronic; aceast stare dicteaz necesitatea administrrii parenterale a remediilor antituberculoase. La pacienii infectai cu HIV absorbia rifampicinei poate fi dereglat i n lipsa diareii. n caz de efecte adverse severe din partea sistemului gastrointestinal (frecvena acestora la pacienii cu infecie HIV constituie pn la 10 la sut) TARV trebuie de ntrerupt pn la dispariia simptomelor gastrointestinale, fr a ntrerupe concomitent tratamentul TBC. La finisarea etapei a doua terapia antituberculoas este ntrerupt. Recomandabilitatea tratamentului ulterior cu remedii antituberculoase pentru profilaxia recidivelor nu este dovedit. n condiia respectrii indicaiilor, pronosticul vis-a-vis de TBC este favorabil, cu excepia: o Pacienilor cu TBC polirezistent, care au nevoie de tratament complex n centre specializate; o Pacienilor, n cazul crora tratamentul TBC a fost nceput n stadiile tardive ale HIV/SIDA. 4.2. Monitorizarea TARV Monitorizarea TARV trebuie s includ observarea n dinamic a simptomelor i semnelor clinice, a
145

indicatorilor imunologici i virusologici, toxicitii i efectelor adverse ale remediilor ARV. La debutul TARV, n particular la pacienii cu imunodeficien grav, se poate dezvolta SIRI. Acutizarea clinic a simptomaticii HIV/SIDA dup ameliorarea iniial se observ la aproape o-treime din bolnavii cu TBC care ncep s primeasc TARV. De regul, acutizarea se observ peste 2 luni dup nceputul TARV, dei la unii pacieni acest fenomen poate avea loc i peste 5 zile. Se consider c sindromul este cauzat de recuperarea imunitii la administrarea concomitent a ctorva preparate ARV i/sau preparate pentru tratamentul TBC. Sindromul este mai des raportat n cazul unei perioade mai scurte ntre debutul terapiei antituberculoase i TARV, la fel ca i la un nivel mai jos al CD4 (46, 47). Acutizarea simptomelor i semnelor clinice este cauzat de exacerbarea reaciei inflamatorii locale la infecia cauzat de Mycobacteriun tuberculosis i de agenii patogeni ale altor IO. Cele mai frecvent ntlnite manifestri ale SIRI sunt precum urmeaz: o Febr pronunat; o Creterea n dimensiuni a nodulilor limfatici periferici sau mediastinali; o Rspndirea focarelor de afectare a SNC; o Agravarea tabloului radiologic al plmnilor. Diagnoza de SIRI poate fi stabilit doar dup excluderea altor cauze de agravare a strii pacienilor, n particular ineficacitatea terapiei antituberculoase. n majoritatea cazurilor sindromul se rezolv de sine stttor i nu necesit ntreruperea TARV. n cazurile grave, de exemplu, la comprimarea traheii de ctre nodulii limfatici mrii n dimensiuni, fie ca rezultat al reaciei pronunate a organelor respiratorii la tratament, s-ar putea impune necesitatea unei cure terapeutice de scurt durat cu hormoni steroizi, de exemplu, cu prednisolon n doz de 20 60 mg/n 24 de ore, timp de 23 sptmni, cu micorarea treptat ulterioar a dozei pn la suspendare pe parcursul a cel puin 1 luni (48, 49). Pentru informaie suplimentar despre toxicitatea preparatelor ARV i a tratamentului la apariia efectelor adverse facei referin la compartimentul Tactica n manifestarea toxicitii i efectelor adverse ale preparatelor ARV, Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor. Este necesar a monitoriza cu regularitate tolerana la preparatele antituberculoase i ARV. n Tabelul 7 sunt enumerate investigaiile necesare. Tabelul 7. Schema de supraveghere a pacienilor crora li se administreaz remedii ARV i anti-TBC.
Evaluare Anamneza TBC i a infeciei HIV Examenul fizic Afeciuni concomitente Examenul ginecologic Teste de laborator standard: Hemoglobina Analiza general a sngelui (cu formula leucocitar i trombocite) Evaluarea funciilor hepatice (AlAT, dup posibilitate AsAT i bilirubina) Creatinina Analiza general a urinei Valoarea CD4 ncrctura viral (dac e posibil) Radiografia toracelui Testul la sarcin Examenul frotiului sputei a Controlul aderenei la tratament (administrarea preparatelor contra 0 X X X X X Sptmni 2 4 X X 8 X 3 X X X 4 5 6 X X X X 7 Luni 8 9 10 11 12 X X X X

X X X X X X X X

X X

X X

X X X X X X X X X X X

X X

X X X

X X

X X

146

ambelor infecii) a Necesar a fi efectuat la finele lunii 3 i 8 numai n cazul schemei terapeutice antituberculoase cu durata de 8 luni.

4.3. Respectarea regimului de tratament cu preparate antituberculoase i ARV Aderena la tratament este o condiie determinant a eficacitii tratamentului ambelor infecii. Pacienii care nu respect regimul terapeutic prezint un risc foarte nalt de dezvoltare a unor tulpini rezistente de Mycobacterium tuberculosis i HIV. Este foarte dificil a asigura eficacitatea tratamentului la pacienii cu TBC i infecia HIV cauzate de tulpini rezistente, iar tulpinile rezistente pot fi transmise persoanelor de contact. n scopul creterii gradului de respectare a terapiei antituberculoase se recomand administrarea remediilor sub controlul unui lucrtor medical, n combinaie cu metodele individuale de sprijin (50). Pentru asigurarea eficacitii TARV nivelul aderenei trebuie s fie nu mai mic de 95 la sut (51). Este necesar ca pacientul s neleag importana respectrii regimului i consecinele nclcrii acestuia; toate aceste aspecte trebuie s fie minuios abordate n procesul de consultare. n cazul pacienilor, crora li se administreaz remedii antituberculoase i ARV, respectarea regimului de tratament trebuie s fie evaluat minuios n timpul fiecrei vizite. Depistarea i tratamentul efectiv al efectelor adverse reprezint o condiie primordial pentru asigurarea aderenei la tratament (pentru detalii facei referin la compartimentele Aderena la TARV i Monitorizarea respectrii regimului de tratament din Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Unele grupuri de pacieni, n particular CDI, se pot confrunta cu probleme n respectarea regimului curativ. Factorii care influeneaz aderena la tratament n cadrul acestui grup de pacieni sunt descrii n Capitolul 5 HIV/SIDA la consumatorii de droguri injectabile: tratament i ngrijiri.

IV. Diagnosticul tuberculozei i infeciei HIV la copii

Copiii se infecteaz, de regul, cu TBC la contact cu adulii bolnavi de TBP sau cu un alt copil bolnav, care excret Mycobacterium tuberculosis cu sputa; deseori acesta este un contact n cadrul familiei. n cazul infeciei cu HIV, dac nu este efectuat profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV, infectarea are loc, cel mai des, intrauterin sau n timpul naterii, la contact cu lichidele infectate (preponderent, cu sngele). Fr tratament profilactic, simptomele de TBC se manifest la 40-50 la sut din copiii HIVinfectai de vrst fraged i la 15 la sut din copiii de vrst mai mare, timp de 1 2 ani de la infectare. La sugari perioada de timp ntre infectare i manifestarea simptomelor TBC poate fi foarte scurt 68 sptmni. O atenie deosebit urmeaz a fi acordat sugarilor, nscui din mame coinfectate TBC/HIV, crora terapia antituberculoas li s-a administrat cu mai puin de 2 luni pn la natere. Atare nou-nscui trebuie s fie examinai pentru depistarea simptomelor i semnelor de TBC nnscut i la necesitate administrarea terapiei corespunztoare. La copiii trecui de vrsta de 7 ani i la adolesceni TBC de dezvolt, de regul, sub form de TBP la adulii cu manifestri clasice ale maladiei. i viceversa, muli copii sub 4 ani deseori prezint semne atipice de diseminare extrapulmonar cu hepatomegalie, febr de lung durat, limfoadenopatie, anemie i scderi ponderale, adic cu manifestri clinice, caracteristice pentru stadiile mai avansate ale imunodeficienei.

1. Diagnosticul TBC la sugarii i copiii HIV-infectai

Stabilirea diagnozei de TBC la sugari i copii este relativ dificil chiar i n lipsa infeciei cu HIV, deoarece acetia rar prezint forma cavernoas a TBP i nu poate fi efectuat analiza bacteriologic a sputei. Pot aprea probleme i cu utilizarea altor metode de prelevare a materialului (de exemplu, apele lavajului gastric). n legtur cu aceasta, confirmarea bacteriologic este de regul imposibil, iar diagnoza de TBP la copii este deseori prezumptiv. n caz de infecie HIV asociat sarcina este i mai dificil pe motiv c unele afeciuni asociate HIV mimeaz dup tabloul clinic TBC, iar testele tuberculinice cutanate sunt mai puin sigure. Astfel, diagnoza de TBC se bazeaz deseori pe
147

combinarea datelor anamnezei cu privire la contactul cu un adult bolnav de TBC, semnele/simptomele clinice de TBC i rezultatele investigaiilor menionate anterior (facei referin la Tabelul 8) (15). Tabelul 8. Condiiile i semnele indicatoare de posibilitate a TBC active la copii.
Suspiciune de TBC

o o o o o o o o

Prezena n anamnez a contactului cu un bolnav cu TBP confirmat Agravare de durat a strii sntii dup rujeol Scderea ponderii corporale, tuse i raluri, nesoluionate prin terapie antibacterian Creterea fr sindrom algic a dimensiunilor nodulilor limfatici superficiali Proba cutanat cu tuberculin pozitiv (diametrul papulei 5 mm) Modificri caracteristice pe radiografia cutiei toracice Modificri histologice caracteristice n bioptat Dinamic pozitiv pe fondal de terapie antituberculoas

Probabilitate mare de TBC Prezena pe fondalul semnelor sus-menionate a oricrui din urmtoarele:

TBC confirmat

o Depistarea micobacteriei la examenul bacterioscopic sau al culturii secreiilor sau esuturilor organismului o Identificarea micobacteriile eliminate potrivite caracteristicilor de cultur ca fiind Mycobacterium tuberculosis

2. Diagnosticul infeciei HIV la copiii cu TBC activ

La copiii cu TBC trebuie s fie exclus infecia HIV. Pentru stabilirea diagnozei la copiii cu vrsta sub 18 luni se utilizeaz metoda RPL la ADN al HIV, iar la copiii peste 18 luni RIE cu confirmarea ulterioar prin Western blot. Pentru detalii suplimentare facei referin la Capitolul 11 Tratament i ngrijiri n HIV/SIDA la copii.

V. Tactica tratamentului copiilor cu TBC i infecia HIV

1. Tratamentul TBC
Tratamentul TBC att la copii, ct i la aduli, reprezint o prioritate comparativ cu TARV i trebuie s fie nceput imediat dup depistarea TBC active. Schemele pentru tratamentul TBC la copii sunt aceleai, ca i pentru adolesceni i aduli (facei referin la Tabelul 1 din compartimentul III.2.2.1 de mai sus). Posologia remediilor antituberculoase calculate la kilogram de greutate corporal este, de asemenea, analogic (facei referin la Anexa 1).

2. Tratamentul HIV/SIDA
2.1. Iniierea TARV n cazul copiilor HIV-infectai cu TBC confirmat trebuie iniiat n primul rnd tratamentul TBC. TARV urmeaz s fie iniiat imediat dup ce acest lucru devine posibil, innd cont de criteriile imunologice i clinice prezentate n Tabelul 9. Tabelul 9. Strategia demarrii TARV la copiii HIV-infectai cu TBC activ.
Criterii
Stadiul clinic pediatric 4 a,b Stadiul clinic pediatric 3 a Imunodeficien pronunat c

Tratamentul TBC
A se ncepe imediat

TARV
A se ncepe TARV dup 28 sptmni dup nceputul tratamentului TBC

148

TARV poate fi amnat, ulterior dup finisarea tratamentului TBC a se examina din nou necesitatea acestuia. Control minuios al terapiei antituberculoase; dac nu se nregistreaz ameliorare, a se examina posibilitatea nceperii TARV. a Stadiile clinice ale infeciei HIV la copii, facei referin la Capitolul 11 Tratament i ngrijiri n HIV/SIDA la copii, Anexa 1. b Tuturor copiilor ce prezint stadiul clinic 4 le este indicat TARV indiferent de nivelul limfocitelor CD4. c Imunodeficiena pronunat corespunde unui nivel al limfocitelor CD4 ce depete limita de vrst pentru imunodeficien grav cu 5 la sut, sau unui numr de limfocite CD4 de 200350/l pentru copiii n vrst 5 ani (facei referin la Anexa 2 la Capitolul 11 Tratament i ngrijiri n HIV/SIDA la copii). d Imunodeficiena moderat sau lipsa imunodeficienei corespunde unui nivel de limfocite CD4 ce depete limita de vrst pentru imunodeficiena pronunat (facei referin la Anexa 2 la Capitolul 11 Tratament i ngrijiri n HIV/SIDA la copii). A se ncepe imediat

Imunodeficien moderat sau lipsa imunodeficienei d

2.2. Schemele recomandate pentru TARVIA Schemele TARV ce sunt recomandate spre a fi utilizate la copiii cu co-infecie TBC/HIV se deosebesc oarecum de schemele destinate copiilor cu mono-infecie HIV. Selectarea schemei este limitat de opiunile limitate a preparatelor, ce sunt prezentate prin forme medicamentoase i/sau dozajului special pediatric, permise spre a fi utilizate la copii (n particular la copiii sub 3 ani). Tabelul 10. Schemele TARVIA pentru tratamentul copiilor cu co-infecie TBC/HIV, crora li se administreaz rifampicin. Vrsta copilului Clasele de remedii ARV Combinaia de remedii ARV
<3 ani Schema preferenial 3 INTI Schema alternativ 2 INTI + nevirapin Schema preferenial 2 INTI + 1 INNTI Schema alternativ 3 INTI Zidovudina + lamivudin + abacavir Zidovudina + lamivudin + nevirapin Zidovudina + lamivudin + efavirenz Zidovudina + lamivudin + abacavir

3 ani

2.3. Recomandrile de baz cu privire la remediile ARV o n caz de toxicitate sau intoleran, zidovudina poate fi substituit prin stavudin. o La administrarea concomitent a nevirapinei i rifampicinei trebuie s fie efectuat controlul clinic i de laborator pentru depistarea oportun a hepatotoxicitii. o n prezent, efavirenzul nu se recomand copiilor sub 3 ani. Acestea este contraindicat, de asemenea, fetielor sexual active, dac acestea nu utilizeaz metode sigure de contracepie sau dac nu sunt n primul trimestru al sarcinii. o Dup terminarea terapiei antituberculoase este necesar a continua TARV conform schemelor indicate n Tabelul 10. 2.4. Profilaxia primar cu cotrimoxazol Copiii cu co-infecie TBC/HIV trebuie s beneficieze de tratament profilactic cu cotrimoxazol pe toat durata cursului de tratament al TBC, indiferent de nivelul de imunosupresie. Posologia i formele medicamentoase are preparatului sunt elucidate n Capitolul 11 Tratament i ngrijiri n HIV/SIDA la copii, compartimentul Profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste.

3. Monitorizarea copiilor cu co-infecie TBC/HIV

Observarea standard a strii sntii copiilor cu co -infecie TBC/HIV i controlul rspunsului la tratament trebuie s includ monitorizarea simptomelor i semnelor clinice, a indicatorilor de laborator, respectrii regimului terapeutic, la fel ca i a creterii ponderii i taliei (evaluarea nutriiei). Examinarea frotiului sputei este efectuat la acelai interval de timp, ca i la aduli: peste 8 sptmni, 5, 6, 8 i 12 luni de la debutul tratamentului TBC. Pentru mai multe detalii despre tratamentul HIV/SIDA la copii facei referin la Capitolul 11 Tratament i ngrijiri n HIV/SIDA la copii.
149

VI. Lista minimal a datelor recomandate pentru a fi colectate n cadrul instituiilor medicale
n scopul ameliorrii conduitei pacienilor cu co -infecie TBC/HIV, la fel ca i n scopul controlului eficacitii interaciunii diverselor servicii, care acord asisten acestora, se recomand colectarea urmtoarelor date (52 ): o Numrul de pacieni nregistrai cu TBC; o Numrul de pacieni nregistrai cu TBC, care au fost testai HIV; o Numrul de pacieni nregistrai cu TBC cu rezultatul pozitiv al testrii HIV; o Numrul de pacieni HIV-infectai care s-au adresat i care au trecut examenul la TBC; o Numrul de pacieni HIV-infectai, la care a fost diagnosticat TBC; Numrul de pacieni HIV-infectai, la care a fost diagnosticat TBC i care au beneficiat de chimioprofilaxie cu izoniazid; o Numrul de pacieni HIV-infectai cu TBC diagnosticat primar; Numrul de pacieni HIV-infectai cu TBC diagnosticat i nregistrat primar, la care numrul de limfocite CD4 este 350/l; Numrul de pacieni HIV-infectai cu TBC primar diagnosticat i nregistrat, la care numrul de limfocite CD4 este sub 350/l; Numrul de pacieni HIV-infectai cu TBC primar diagnosticat, care au beneficiat de profilaxie cu cotrimoxazol11; o Numrul de pacieni cu HIV/TBC, care au beneficiat de tratament antituberculos; o Numrul de pacieni cu HIV/TBC, care au beneficiat de tratament antituberculos i TARV12; o Numrul de pacieni cu HIV/TBC n fiecare din categoriile rezultatelor tratamentului TBC13; o Numrul de pacieni cu TBC/HIV decedai, cu indicarea cauzei decesului (decesul de pe urma TBC; din alte cauze asociate cu HIV/SIDA; decese neasociate cu HIV/SIDA, de exemplu, ca rezultat al unui accident, supradozaj de stupefiante, actului de suicid).

11 Care au 12

beneficiat de cel puin o doz de preparat pe fondal de terapie antituberculoas. Cu indicarea numrului de pacieni care au iniiat TARV sau care au continuat TARV nceput anterior, n timpul terapiei antituberculoas sau la momentul finalizrii acesteia. 13 Calculul trebuie efectuat n funcie de fiecare rezultat posibil, i anume: vindecare, finalizarea tratamentului, ineficacitatea tratamentului, deces, ntreruperea tratamentului, fie rezultat necunoscut pe motiv de trecere sub supravegherea altei instituii. Pentru definiiile acestor rezultate facei referin la publicaia Recomandri naionale cu privire la tratamentul tuberculozei (53).

150

Anexa 1. Posologia i formele medicamentoase ale remediilor antituberculoase pentru aduli, adolesceni i copii
Tabelul 11. Posologia recomandat a remediilor antituberculoase de prima linie.
Doza recomandat Remediul Izoniazid Rifampicin Pirazinamid Etambutol Streptomicin
a

Administrare zilnic (dozaj sau diapazon obinuit) 5 mg/kg 10 mg/kg (450 mg, dac masa corporal <50 kg; 600 mg, dac masa corporal 50 kg) 25 mg/kg (2030 mg/kg) 15 mg/kg (1520 mg/kg) 15 mg/kg (1218 mg/kg)

Administrare de 3 ori n sptmn (dozaj sau diapazon obinuit) 10 mg/kg 10 mg/kg (450 mg, dac masa corporal <50 kg; 600 mg, dac masa corporal 50 kg) 35 mg/kg (3040 mg/kg) 30 mg/kg (2035 mg/kg) 15 mg/kg (1218 mg/kg)

n cazul n care rifampicina este administrat pacienilor cu TBC/HIV concomitent cu remediile ARV, preferin se d administrrii zilnice a rifampicinei (20).

Tabelul 12. Formele medicamentoase recomandate ale remediilor antituberculoase de

Remediul Remedii mono-componente Izoniazid Rifampicin Pirazinamid Etambutol Streptomicin Combinaii cu doz fixat Izoniazid + Rifampicin Forma medicamentoas Comprimate Comprimate sau capsule Comprimate Comprimate Pulbere n fiole pentru injectare Comprimate Comprimate Comprimate Comprimate sau granule Comprimate sau granule Comprimate Cantitatea substanei ce acioneaz (mg) 100, 300 150, 300 400 100, 400 750, 1000 75 + 150 150 + 300 30 + 60 150 + 150 (3 ori n sptmn) 60 + 60 (3 ori n sptmn) 150 + 400

Izoniazid + Etambutol

Izoniazid + Rifampicin + pirazinamida

Comprimate sau granule Comprimate sau granule Comprimate sau granule Comprimate

75 + 150 + 400 30 + 60 + 150 150 + 150 + 500 (3 ori n sptmn) 75 + 150 + 400 + 275

Izoniazid + Rifampicin + pirazinamida + Etambutol

151

Anexa 2. Posologia i formele medicamentoase ale preparatelor ARV pentru aduli i adolesceni
Tabelul 13. Posologia recomandat a remediilor ARV pentru adulii i adolescenii cu
Remediul INTI Abacavir Didanozina a Posologia recomandat 300 mg 2 ori timp de 24 ore 400 mg o dat timp de 24 ore (250 mg, dac ponderea corporal <60 kg) sau 200 mg 2 ori timp de 24 ore 150 mg 2 ori timp de 24 ore sau 300 mg o dat timp de 24 ore 300 mg 2 ori timp de 24 ore 300 mg o dat timp de 24 ore

Lamivudin Zidovudina Tenofovir INNTI Efavirenz 600 mg o dat timp de 24 ore IP Lopinavir/ritonavir + ritonavir (400/100 + 300) mg 2 ori timp de 24 ore Sacvinavir + ritonavir (400 + 400) mg 2 ori timp de 24 ore La administrarea concomitent cu tenofovirul posologia recomandat pentru didanozin este de 250 mg o dat timp de 24 ore pentru pacienii cu ponderea corporal 60 kg sau 125200 mg la pacienii cu ponderea corporal <60 kg.

Tabelul 14. Formele medicamentoase de prezentare ale remediilor ARV pentru adulii i adolescenii cu TBC/HIV.
Remediile Mono-componente Abacavir Didanozina Forma medicamentoas de prezentare Comprimate Soluie pentru administrare enteral Comprimate Pulbere pentru pregtirea soluiei tamponate pentru administrare enteral (pacheele cu doz unic) Cantitatea substanei ce acioneaz 300 mg 20 mg/ml 25, 50, 100, 150, 200 mg 100, 167, 250 mg 2 i 4 g didanozin n vase de sticle cu volumul de 120 i 240 ml respectiv 125, 200, 250, 400 mg 150, 300 mg 10 mg/ml 250, 300 mg 100 mg 50 mg/5 ml 10 mg/ml 300 mg 50, 100, 200 mg 600 mg 200 mg/50 mg 133,3 mg/33,3 mg 80//20 mg/ml 200 mg 500 mg 100 mg 80 mg/ml 300 mg + 150 mg 300 mg + 150 mg + 300 mg 300 mg + 200 mg 600 mg + 300 mg

Pulbere pentru pregtirea soluiei pentru administrare enteral (pentru copii) Capsule cu eliberare lent a preparatului Lamivudin Comprimate filmate Soluie pentru administrare enteral Zidovudina Comprimate Capsule Soluie/sirop pentru administrare enteral Soluie steril pentru administrare intravenoas (retrovir) Tenofovir Comprimate Efavirenz Capsule Comprimate filmate Lopinavir/ritonavir Comprimate Capsule Soluie pentru administrare enteral (conine alcool 42,2%) Sacvinavir Capsule Comprimate Ritonavir Capsule Soluie pentru administrare enteral Preparate combinate cu dozaj fix Zidovudina + lamivudin Comprimate filmate Zidovudina + lamivudin + Comprimate abacavir Tenofovir + emtricitabin Comprimate Abacavir + lamivudin Comprimate

152

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva, WHO, 2006 (WHO/HTM/2006.326). EuroTB. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 2003. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (http://www.eurotb.org/rapports/2003/report_2003.htm, accessed 7 August 2006). Salt J. Current trends in international migration in Europe. Strasbourg, Council of Europe, 2002 (CDMG/2002/26). Hayward AC et al. Epidemiology and control of tuberculosis in western European cities. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2003, 7:751757. WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: report no. 3. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.343). Aebi MF. Space 1 (Council of Europe Annual Penal Statistics) Survey 2004. Strasbourg, Council of Europe, 2005. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons forgotten plague. The Lancet, 1995, 346:948949. Bone A et al. Tuberculosis control in prisons: a manual for programme managers. Geneva, WHO, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.281). Drobniewski FA et al. Tuberculosis, HIV seroprevalence and intravenous drugs abuse in prisoners. The European Respiratory Journal, 2005, 26:298304. de Colombani P. Overview of the tuberculosis situation in the European Region with a focus on prisons. 11th Annual Meeting and Conference of the WHO European Network for Prison and Health: the Next 10 Years, London, 1718 October 2005. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV). HIV/AIDS surveillance in Europe: end-year report 2004. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (No. 71; http://www.eurohiv.org/reports/report_71/pdf/report_eurohiv_71.pdf, accessed 29 September 2006). Corbett EL et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Archives of Internal Medicine, 2003, 163:10091021. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/HIV/2004.1). de Colombani P et al. European framework to decrease the burden of TB/HIV. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (WHO/EURO/03/5037600). TB/HIV: a clinical manual, 2nd ed. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329). Lienhardt C, Rodriques LC. Estimation of the impact of the human immunodeficiency virus infection on tuberculosis: tuberculosis risks revised? International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 1997, 1(3):196204. Hopewell PC, Chaisson RE. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. In: Reichman LB, Hershfield ES, eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York, Marcel Dekker, 2000:525547 (Lung Biology in Health and Disease Series, Vol. 144). Girardi E et al. Impact of the HIV epidemic on the spread of other diseases: the case of tuberculosis. AIDS, 2000, 14(Suppl. 3):S47S56. Cruciani M et al. The impact of HIV1 on infectiousness of tuberculosis: a metaanalysis. Clinical Infectious Diseases, 2001, 33:19221930. Castro KG, Dooley SW, Curran JW. Transmission of HIV-associated tuberculosis to health-care workers. The Lancet, 1992, 340(8826):10431044. Ackah AN et al. Response to treatment, mortality and CD4 lymphocyte counts in HIV-infected persons with tuberculosis in Abidjan. AIDS, 1995, 9:12511254. Harries AD et al. Deaths from tuberculosis in Sub-Saharan African countries with a high prevalence of HIV-1. The Lancet, 2001, 357(9267):15191529). Elliott AM et al. The impact of human immunodeficiency virus on mortality of patients treated for tuberculosis in a cohort study in Zambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1995, 89:7882. Badri M et al. Association between tuberculosis and HIV disease progression in a high tuberculosis prevalence area. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:225232. Drobniewski F et al. Increasing trends in HIV and TB rates in Odessa and the Ukraine. International Journal of STD & AIDS, 2005, 16:374378. WHO, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Policy statement on preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV: report of a meeting held in Geneva, 1820 February 1998. Geneva, WHO, 1998 (WHO/TB/98.255; UNAIDS/98.34). Fitzgerald DW et al. Active tuberculosis in individuals infected with human immunodeficiency virus after isoniazid prophylaxis. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31:14951497. TB/HIV research priorities in resource-limited settings: report of an expert consultation. Geneva, WHO, 2005 (WHO/HIV/2005.03). Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, WHO, 2003 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.313_eng.pdf, accessed 4 April 2006). Dean GL et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the area of highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2002, 16(1):7583. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines for a public health approach, 2003 rev. Geneva, WHO, 2004. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health and the HIV Medicine Association/Infectious Disease Society of America. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004, 53(RR-15):S131S235. Fujiwara PI, Clevenbergh P, Dlodlo RA. Management of adults living with HIV/AIDS in low-income, high-burden settings with special reference to persons with tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2005, 9(9):946958. Pozniak AL et al. BHIVA treatment guidelines for TB/HIV infection. The British HIV Association, London, 2005 (http://www.bhiva.org/guidelines/2005/tbhiv.html, accessed 8 June 2006).

27. 28. 29. 30. 31. 32.

33. 34.

153

35. Almond L et al. A retrospective survey of the Liverpool TDM Service: factors influencing efavirenz concentrations in patients taking rifampicin. 6th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy, Quebec, April 2005 (Poster 2.12). 36. Manosuthi W et al. A randomized controlled trial of efavirenz 600 mg/day versus 800 mg/day in HIV-infected patients with tuberculosis to study plasma efavirenz level, virological and immunological outcomes: a preliminary result. In: XV International AIDS Conference. Bangkok, 2004 (Abstract MoOrB1013). 37. Sheehan NL, Richter C. Efavirenz 600 mg is not associated with subtherapeutic efavirenz concentrations when given concomitantly with rifampin. 6th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy, Quebec, 2830 April 2005. 38. Kearney BP et al. Didanosine and tenofovir DF drug-drug interaction: assessment of didanosine dose reduction. Tenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, Feb 10-14 (Abstract 533). 39. Kaul S et al. Pharmacokinetic evaluation of reduced doses of didanosine enteric coated capsules (ddI EC) in combination with tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and food for a once daily antiretroviral regimen. Fourth International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV therapy, Cannes, March 27-29 2003 (Abstract 54). 40. Centers for Disease Control. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49:185189. 41. Ribera A, Azuaje C, Montero F. Saquinavir, ritonavir, didanosine, and lamivudine in a once daily regimen for HIV infection in patients with rifampicin-containing antituberculosis treatment. In: XVI International AIDS Conference. Barcelona, 2002 (Abstract ThPeB 7280). 42. Ribera E et al. Pharmacokinetic interaction between nevirapine and rifampicin in HIV-infected patients with tuberculosis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2001, 28:450453. 43. WHO HIV/AIDS. Evidence for action: effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004. 44. Purcell DW et al. Interventions for seropositive injectors research and evaluation: an integrated behavioural intervention with HIVpositive injection drug users to address medical care, adherence and risk reduction. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2004, 37:S110S118. 45. Verwell G et al. Treatment with highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected children is associated with a sustained effect on growth. Pediatrics, 2002, 109(2) (http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/2/e25, accessed 4 April 2006). 46. Furrer H, Malinverni R. Systemic inflammatory reaction after starting highly active antiretroviral therapy in AIDS patients treated for extrapulmonary tuberculosis. American Journal of Medicine, 1999, 106:371372. 47. Narita M et al. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1998, 158(1):157161. 48. Kumarasamy N et al. Incidence of immune reconstitution syndrome in HIV/tuberculosis-coinfected patients after initiation of generic antiretroviral therapy in India. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2004, 37(5):15741576. 49. Lawn SD, Bekker L, Miller RF. Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals. The Lancet Infectious Diseases, 2005, 5(6):361373. 50. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 29:S2 S10. 51. Lange JMA et al. What policymakers should know about drug resistance and adherence in the context of scaling-up treatment of HIV infection. AIDS, 2004, 18(suppl 3):S69S74. 52. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Field test version. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HIV/2004.09). Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, WHO, 2003:55 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.313_eng.pdf, accessed 4 April 2006).

154

Capitolul V
HIV/SIDA la consumatorii de droguri injectabile: tratament i ngrijiri I. Principii de baz
Dependena opioid reprezint o stare complex, ce exercit un impact profund asupra sntii consumatorilor de droguri, precum i asupra bunstrii populaiei i asupra sistemului de sntate n genere, n special n cazul substanelor stupefiante injectabile. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i alte organizaii au lansat un apel de extindere a accesibilitii terapiei antiretrovirale intens active (TARVIA), cu accent pe un acces echitabil i egal la serviciile de profilaxie, diagnostic i tratament pentru HIV/SIDA, inclusiv TARVIA (1) pentru consumatorii de droguri injectabile (CDI). Dei acest protocol a fost elaborat pentru statele regiunii Europene a OMS, el este util i pentru alte ri n care exist problema tratamentului HIV/SIDA la CDI. Dei CDI constituie majoritatea preponderent a bolnavilor de SIDA n Europa de Est, acetia beneficiaz de TARVIA mai rar dect alii (24). Consumatorilor de droguri le este mai dificil s beneficieze de TARVIA i acetia mai des ca alii iniiaz terapia n stadii mai avansate ale infeciei (5). Chiar i n rile mai dezvoltate, cu un acces relativ mai mare la asistena medical, pacienii ce utilizau sau utilizeaz substane psihoactive injectabile au o posibilitate mai mic de a beneficia de TARVIA (69). Multe studii au constatat c medicii nu prefer s administreze terapia antiretroviral (TARV) persoanelor infectate cu HIV ce sunt CDI pe motiv de preconcepie rspndit pe larg cum c acetia nu vor respecta regimul de tratament, ceea ce la rndul su ar putea condiiona dezvoltarea rezistenei la preparatele antiretrovirale (preparate ARV). Totui, studiile relev c frecvena dezvoltrii rezistenei medicamentoase la CDI i la pacienii ce nu utilizeaz substane stupefiante este aceeai (10). n cazul n care asistena medical complex este acordat imparial i echitabil, majoritatea CDI prefer i sunt de acord s li se administreze tratamentul HIV-infeciei i respect indicaiile medicale. Rezultate deosebit de bune au fost realizate n cazurile n care tratamentul HIV/SIDA este suplimentat cu tratamentul dependenei opioide (inclusiv msurile de reducere a riscului, detoxificarea i terapia de substituie) i suport psihosocial (1, 4, 1113). OMS deine o experien bogat n domeniul profilaxiei i tratamentului HIV/SIDA la CDI i deinui. Aceast experien se reflect ntr-o pletor de rezoluii, declaraii, memoranduri i rapoarte tehnice ale OMS i ONU. La momentul de fa, aceast activitate se bazeaz pe conceptul argumentat tiinific al reducerii riscului. Raportul comisiei de experi a OMS privind dependena narcotic din anul 1974 susine c programele trebuie s fie axate pe prevenirea i ameliorarea problemelor aferente consumului de stupefiante i nu pe combaterea propriu-zis a fenomenului de consum al substanelor psihoactive. Odat cu escaladarea epidemiei infeciei HIV acest postulat a devenit i mai actual i a stat la temelia tacticii OMS cu privire la sntatea public pentru soluionarea problemelor legate de consumul de substane stupefiante injectabile n contextul programelor de reducere a riscului (14). Uneori noiunea de reducere a riscului este utilizat referitor la toate consecinele negative caracteristice consumului de stupefiante, dei n contextul HIV/SIDA OMS utilizeaz acest termen pentru definirea unui complex de msuri argumentate tiinific, axate pe reducerea riscului de transmitere a infeciei HIV i a consecinelor HIV/SIDA n cazul consumului de substane psihoactive, n special al celor injectabile. Totui, aceast abordare este la fel de eficient i n cazul altor infecii cu transmitere prin intermediul sngelui (n special, hepatita viral C), supradozaj i alte consecine negative pentru sntatea individual a persoanei i a bunstrii populaiei. O strategie exhaustiv de prevenire a epidemiei cu infecia HIV n rile n care fora ei motrice o constituie consumul de stupefiante trebuie s includ programe ndreptate la profilaxia primar a consumului de preparate opioide. Totui, abordarea
155

OMS implic activiti n cadrul sectorului sntii14, n particular n rndul consumatorilor activi de stupefiante i deinui. OMS recunoate c profilaxia i tratamentul HIV/SIDA n rndul consumatorilor de stupefiante i al deinuilor implic o abordare multilateral i un spectru amplu de msuri. Reuniunea Mondial a Sntii nr.56 a aprobat n luna mai 2003 o Strategie global pentru sectorul sntii n domeniul HIV/SIDA pentru anii 20032007, n care sunt enumerate principalele direcii de activitate ale acestui sector vis--vis de HIV/SIDA, inclusiv realizarea programelor de reducere a riscului n rndul consumatorilor de substane psihoactive injectabile, n particular asigurarea accesului la dispozitive sterile de injectare, tratamentul dependenei narcotice i lucrul cu populaia, n scopul reducerii incidenei consumului de substane stupefiante injectabile (15). Mai recent, OMS a reiterat necesitatea asigurrii unui acces universal la profilaxia i tratamentul HIV/SIDA pentru toi cei ce au nevoie, precum i prioritatea programelor de reducere a riscului, fapt reflectat ntr-un ir de rapoarte tehnice i note informative (1, 1423). Biroul regional pentru Europa al OMS a fost ntotdeauna n fruntea implementrii eforturilor de reducere a riscului. n anul 1998 Biroul regional pentru Europa, mpreun cu Programul ONU pentru SIDA (UNAIDS) i Consiliul Europei, a publicat principiile de baz ale unei profilaxii eficiente a infeciei HIV n rndul CDI. Aceast publicaie a fost una din primele publicaii ONU, n care au fost expuse principiile de baz pentru profilaxia eficient a transmiterii HIV-infeciei n rndul CDI, evocnd necesitatea asigurrii cu dispozitive sterile de injectare i a terapiei de substituie cu opioide (TSO). n prezent, Biroul regional pentru Europa al OMS se conduce n activitile sale de reducere a riscului de Rezoluia EUR/RC52/R9 din anul 2002 a Comisiei regionale Europene a OMS Fortificarea activitilor de combatere a HIV/SIDA n regiunea European a OMS, care face apel la statele membre ale OMS: s contribuie la rspndirea pe larg a msurilor axate, argumentate tiinific, de profilaxie, tratament i reducere a riscului (de exemplu, repartizarea seringilor i acelor, a soluiilor dezinfectante i a prezervativelor, consultarea i testarea voluntar HIV, terapia de substituie, diagnosticul i tratamentul [infeciilor cu transmitere sexual] ITS) n rndul grupurilor vulnerabile sau expuse unui risc nalt de infectare ale populaiei, inclusiv deinuii din penitenciare, n conformitate cu politicile naionale. n luna februarie 2004, Biroul regional pentru Europa al OMS a participat la elaborarea declaraiei istorice de la Dublin privind cooperarea pentru combaterea HIV/SIDA n Europa i Asia Central, unde toate statele membre ale regiunii Europene au convenit asupra urmtoarelor expozeuri: Este necesar a spori accesul CDI la profilaxia i tratamentul dependenei narcotice i la programele de reducere a riscului, contribuind la i facilitnd asigurarea unui spectru larg de servicii de profilaxie i terapie a dependenei narcotice i a programelor de reducere a riscului15 (n particular, repartizarea seringilor i acelor, a soluiilor dezinfectante i a prezervativelor, consultarea i testarea voluntar HIV, terapia de substituie, diagnosticul i tratamentul ITS) n conformitate cu politicile naionale... (17) La prestarea asistenei persoanelor care triesc cu HIV/SIDA (PTHS) i care consum drogu ri injectabile, trebuie s ne conducem de urmtoarele principii: o TARVIA la categoria dat de pacieni HIV-infectai este la fel de eficient ca i n cazul altor pacieni.
14 Sectorul sntii reprezint un spectru larg de servicii i instituii medico-sanitare de stat i private (inclusiv, sanitaro-recreaionale, profilactice,

diagnostice, curative i de reabilitare), Ministerul Sntii, organizaiile neguvernamentale, grupurile publice i asociaiile profesionale, de rnd cu structurile nemijlocit corelate cu sistemul sntii (de exemplu, industria farmaceutic i instituiile de nvmnt). Strategia global a sectorului sntii n HIV/SIDA pentru anii 2003-2007 (15).
15

Potrivit recomandrilor OMS, peste 60 la sut din CDI trebuie s aib acces la serviciile de tratament al dependenei narcotice i la programele de reducere a riscului pentru a redresa situaia epidemiologic n rndul acestora.
156

o n condiiile asigurrii unui sprijin adecvat, att fotii CDI, ct i cei activi, pot respecta cu aceeai strictee regimul terapeutic, ca i ceilali pacieni, i urmeaz s aib un acces egal cu ceilali la TARVIA. o Constatarea propriu-zis a faptului de consum al preparatelor stupefiante, fie acesta n trecut sau n prezent, nu trebuie s exercite un impact asupra deciziei de iniiere a TARVIA. o La administrarea TARVIA trebuie s se acorde atenie necesitilor deosebite ale fotilor sau prezenilor CDI, inclusiv necesitatea terapiei dependenei narcotice, a infeciilor concomitente i a altor afeciuni. o Politicile de sntate public care in cont de necesitatea tratamentului, att al dependenei narcotice, ct i al infeciei HIV, condiioneaz o ameliorare a strii sntii pacienilor, reduc stigmatizarea i contribuie la prestarea unei asistene medicale complexe i etic consecvente. o Cele mai optime rezultate pot fi obinute la combinarea msurilor de profilaxie, terapie, prestarea asistenei i sprijinului din cadrul programelor de reducere a riscului. o Programul de reducere a riscului reprezint un sprijin eficient al msurilor profilactice, curative i de reabilitare ce sunt oferite CDI. o Terapia de substituie de calitate nalt constituie o component important a asistenei prestate n HIV/SIDA. Aceasta reprezint una din cele mai eficiente metode de terapie a dependenei de substane opioide. o Este necesar a crea un mediu prietenos pentru CDI, cu respectarea drepturilor i a demnitii acestora, de rnd cu extinderea i creterea accesului acestora la tratamentul dependenei narcotice. o Acele ri, n care creterea epidemiei infeciei HIV este condiionat preponderent pe contul consumului de droguri injectabile, urmeaz s adopte msuri de urgen pentru a acoperi necesitile CDI n serviciile de profilaxie i tratament, inclusiv programele de reducere a riscului, terapia de substituie i accesul universal la TARVIA.

II. Date generale

1. Epidemiologia infeciei HIV i consumul de droguri injectabile
Conform estimrilor, la finele anului 2003 n lume au fost nregistrai aproximativ 13,2 milioane de CDI, majoritatea dintre care 10,3 milioane (78 la sut) n rile n curs de dezvoltare i n rile cu economie n tranziie. Numrul estimat de CDI n Europa de Vest este 1,2 milioane de persoane, iar n Europa de Est i Asia Central 3,2 milioane de persoane (24). n multe ri consumul de droguri injectabile i relaiile sexuale ntreinute cu CDI servesc drept principalele ci de transmitere a infeciei HIV. Studiile epidemiologice constat c, cel puin, 10 la sut din cazurile noi de infecie HIV din lume (30 la sut, cnd Africa nu este inclus n calcule) sunt condiionate de consumul de droguri injectabile, iar circa 3 milioane din fotii CDI sau din cei activi sunt infectai cu HIV sau bolnavi de SIDA (25, 26). n Europa de Est creterea epidemiei infeciei HIV este aproape n totalitate condiionat de consumul de droguri injectabile. Cea mai mare inciden i prevalen a infeciei este raportat n Estonia, Federaia Rus i Ucraina (27, 28). Prevalena infeciei HIV n rndul CDI variaz n limite mari n Europa de Vest; concomitent, cele mai mari valori au fost nregistrate n Spania, Italia i Portugalia (24). Cea mai grav situaie s-a creat n rile cu acces limitat la profilaxie, asisten i tratament, adic acolo, unde accesul la programele de schimb de seringi i ace i terapia de substituie este mic sau inexistent, iar combaterea consumului de stupefiante se reduce preponderent la msuri represive i punitive (29, 30). Epidemiilor de HIV-infecie, ale cror for motric l constituie consumul de stupefiante, le este caracteristic o cretere fulminant. Uneori, timp de civa ani, prevalena infeciei HIV n rndul CDI cretea de la 1 pn la 70 la sut (31, 32). Mai mult ca att, creterea rapid a consumului de droguri injectabile deseori coincide cu cea mai rapid rspndire a HIV/SIDA. Epidemia infeciei HIV n rndul CDI ncepe, de regul, n rndul brbailor tineri, sexual activi. Ulterior, are loc infectarea partenerilor sexuali ai acestora brbai i femei, dup care infecia este transmis copiilor nscui din mame infectate. Sexul comercial servete n calitate de verig intermediar ntre diverse pturi ale
157

populaiei, din moment ce stupefiantele sunt oferite ca plat pentru serviciile sexuale prestate, sau serviciile sexuale sunt prestate pentru achiziionarea stupefiantelor (33). Accesul limitat la profilaxie i tratament (n particular la programele de reducere a riscului), riscul nalt de infectare cu infecii cu transmitere pe calea sngelui prin intermediul utilizrii n comun a seringilor, acelor, soluiilor i a altor remedii utilizate la injectarea drogurilor, explic creterea fulminant a epidemiei. Un factor contribuitor suplimentar este nivelul nalt al viremiei n primele sptmni i luni dup seroconversie, fapt ce ar putea explica frecvena mare de transmitere a HIV n rndul CDI (4). Mai mult ca att, un ir de factori sociali contribuie la rspndirea infeciei HIV n rndul CDI (34).

2. Consecinele medicale i sociale ale consumului de droguri injectabile

Dependena de substane reprezint o stare clinic complex, care include n sine o component fizic i una psihosocial, i se asociaz cu afeciuni concomitente severe i un risc ridicat de sfrit letal. Dependena narcotic (n particular, cea opioid) reprezint o afeciune cronic recidivant, care este dificil de combtut din cauza unei dorine irezistibile i incontrolabile de consum de stupefiante, care impune persoana s recurg la ele chiar i riscnd consecine sociale severe i afectarea sntii lor (35). Persoanelor dependente de substane narcotice le este caracteristic un ir de probleme medicale, psihologice i sociale, de care urmeaz s se in cont la planificarea i prestarea asistenei medicale persoanelor cu HIV/SIDA.

2.1.

Problemele medicale

Pe lng infecia HIV, CDI se confrunt cu un ir ntreg de infecii i afeciuni concomitente, asociate unor afeciuni medicale aferente consumului de substane stupefiante injectabile. n continuare sunt enumerate cele mai frecvente afeciuni i stri n rndul CDI: o Infecii virale cu transmitere hematogen, inclusiv hepatitele virale B, C i D (delta), ce condiioneaz leziuni hepatice; o Infecii bacteriene (36): tuberculoz, pneumonie bacterian, endocardit, septicemie; o intoxicaie narcotic (supradozaj); o dependen alcoolic i leziuni hepatice induse de alcool; o dependen mixt; o dereglri psihice, inclusiv i depresie. La unii CDI simptomele dereglrii psihice pot s se manifeste de mai mult timp, ns diagnoza corespunztoare nu le este stabilit i acetia nu beneficiaz de tratament. Un ir de dereglri psihice pot aprea ca rezultat al abuzului de alcool, cocain i opioide, sau pot fi exacerbate de acestea. Substanele narcotice sunt utilizate pentru autotratarea simptomelor dereglrilor psihice i pentru substituirea terapiei eficiente. S-a constatat o cretere considerabil a frecvenei depresiei majore i cazurilor de suicid la CDI HIV-infectai, care chiar depete frecvena i aa mare a depresiilor i cazurilor de suicid nregistrate la pacienii n stadii avansate ale infeciei HIV i SIDA (3739). Din irul problemelor frecvent ntlnite la CDI mai fac parte: o tromboza venelor profunde i trombembolia arterei pulmonare; o afeciuni limitate ale esuturilor moi i vaselor, inclusiv abcese cutanate i tromboflebite; o risc ridicat de afeciuni respiratorii i dereglri corelate cu tabagismul, maladii cronice.

2.2. Problemele sociale

158

Pornind de la prerea pe larg vehiculat c consumatorii de substane narcotice nu sunt n stare s respecte regimul TARVIA, ceea ce cade din cmpul de vedere este c la aceasta pot contribui alte probleme, cu care se confrunt muli CDI: instabilitatea social, srcia, dereglrile psihice, nclcarea drepturilor omului i lipsa nelegerii reciproce cu medicii. Printre cele mai rspndite probleme sociale cu care se confrunt CDI se numr: o stigmatizarea, discriminarea i statutul social sczut; o srcia; o vagabondajul; o omajul; o dereglarea vieii familiale i sociale; o comportamentul criminal i ncarcerarea n penitenciare. 2.2.1. Stigmatizarea, discriminarea i statutul social sczut n afar de infecia HIV, consumul de substane stupefiante reprezint o surs rspndit de stigmatizare i discriminare. o Stigma legat de consumul de substane narcotice este deseori exacerbat din cauza c, de regul, aceast aciune este ilegal i are un caracter ascuns, precum i din cauza lipsei proteciei legale a persoanelor consumatoare de substane narcotice. o Consumatorii de substane narcotice nu prefer s apeleze la instituiile medicale din cauza stigmatizrii i discriminrii. Frica de a fi supus() discriminrii le impune pe multe persoane HIVinfectate s nu-i dezvluie dependena sa de substane narcotice n faa specialitilor care le acord asisten pentru HIV/SIDA. Aceasta sporete riscul erorilor diagnostice i al interaciunilor medicamentoase ntre preparatele ARV prescrise i substanele narcotice (4). o Muli CDI triesc n afara normelor sociale i economice primite n societate; muli au fost abandonai de familiile sale. o Persoanele deosebit de vulnerabile fa de srcie, discriminare rasial, cu afeciuni medicale, cei agramai i omeri, au un risc deosebit de ridicat de a deveni consumatori de droguri. o Problemele sociale, inclusiv stigmatizarea i discriminarea, legate de consumul de substane narcotice i statutul HIV pozitiv, la rndul lor exacerbeaz atracia fa de stupefiante. 2.2.2. Instituiile corecionale Problemele economice condiionate de dependena narcotic i crimele comise pentru soluionarea acestora rezult n faptul c n majoritatea rilor o parte considerabil a CDI periodic nimeresc n penitenciare. n multe ri n instituiile de tip nchis metoda de baz de tratament a dependenei narcotice este o form sau alta a detoxificrii sau a abstinenei forate. Eficacitatea unei atare terapii a dependenei narcotice nu este dovedit. Mai mult ca att, plasarea CDI n instituiile corecionale de tip nchis este asociat cu un ir de probleme suplimentare medicale i de alt gen. La acestea se refer: o Metode riscante de administrare a substanelor narcotice, asociate cu risc de infectare i transmitere a hepatitelor virale i a altor infecii; o Tuberculoz (n particular, tuberculoza polidrogrezistent); o Risc ridicat de transmitere a HIV i a altor ITS n caz de acte sexuale neprotejate n rndul deinuilor; o Risc ridicat de supradozaj cu substane narcotice dup eliberare; o Violen fizic i sexual; o Depresie i dereglrile de anxietate; o Suicid. ntr-un ir de ri au fost raportate focare de HIV-infecie n penitenciare. Aceasta ar putea servi drept surs sau factor suplimentar pentru o rspndire i mai mare a epidemiei infeciei HIV.

3. Terapia de substituie cu opioide

n toat lumea sunt nregistrai circa jumtate de milion de persoane ce sufer de dependen opioid i
159

care beneficiaz de terapie de substituie cu metadon, inclusiv aproximativ 400.000 de persoane n regiunea European (19, 40). Numrul acestora crete practic n toate regiunile lumii. Terapia de substituie cu metadon a fost iniiat iniial n Australia, SUA i n rile Europei de Vest. Ulterior, aceasta a nceput a fi utilizat i n rile din Europa Central i de Est, regiunea Mediteranean de Est i Asia. Necesitatea terapeutic n metadon n unele ri este acoperit n proporie de 80 la sut, n altele ntr-un volum cu mult mai mic. n regiunea European metadona este utilizat n 76 la sut din programele de terapie de substituie (41). Nu mai puin de 179.329 de pacieni beneficiau de terapia de substituie cu metadon ctre anul 1998 n SUA, iar astzi acest numr constituie de la 200.000 pn la 300.000 de persoane. Metadona este utilizat, de asemenea, i n Australia, Argentina, Indonezia, Iran, Canada, China, Noua Zeeland, Thailanda i alte ri. Conform estimrilor, circa un milion de persoane vor beneficia de terapia de substituie cu metadon n urmtorii 5 ani. De terapia de substituie cu buprenorfin beneficiaz circa 200.000 de persoane n toat lumea, iar numrul acestora crete practic n toate regiunile. Cea mai bogat experien de utilizare a buprenorfinei este acumulat n Frana, unde ncepnd cu anul 1995 remediul medicamentos dat este pe larg utilizat de medicii generaliti. Ctre anul 1998, circa 65.000 de pacieni beneficiau anual de buprenorfin n Frana, ctre anul 2001 74.000 de pacieni anual, n timp ce metadona era utilizat la doar 9.600 de pacieni (42). n Australia buprenorfina a fost aprobat pentru terapia dependenei opioide n anul 2001, iar ctre luna iunie 2003 de acest preparat medicamentos deja beneficiau 8.641 de pacieni. Deja ctre anul 2005 multe ri au aprobat buprenorfina, inclusiv Australia, Austria, Belgia, Regatul Unit, Germania, Grecia, Danemarca, Israel, India, Indonezia, Islanda, Italia, China (n particular, raionul administrativ Hong Kong), Lituania, Luxemburg, Malaiezia, Olanda, Norvegia, Portugalia, Singapore, Republica Slovacia, Slovenia, SUA, Ucraina, Finlanda, Frana, Republica Ceh, Elveia, Suedia, Estonia i RSA.

III. Organizarea asistenei i tratamentului

1. Serviciile pentru CDI
Organizarea activitilor serviciilor implicate n prevenirea, tratamentul i reabilitarea persoanelor infectate cu HIV, de rnd cu coordonarea acestor activiti, toate constituie o condiie important pentru tratamentul de succes al CDI. Programele de tratament al infeciei HIV trebuie s fie corelate cu programele de reducere a riscului. Acest lucru este important pentru acoperirea maximal i meninerea CDI n programul de tratament, ct i pentru oferirea acestora a consultaiei privind reducerea riscului i accesibilitatea accesoriilor necesare, inclusiv a prezervativelor, acelor i a seringilor sterile etc. Datorit stabilizrii comportamentului CDI, metodele de reducere a riscului, inclusiv terapia de substituie, ar putea diminua consecinele medicale i psihosociale ale consumului de substane narcotice i ar facilita tratamentul infeciei HIV. La tratarea pacienilor HIV-infectai cu dependen narcotic se impune necesitatea coordonrii activitilor serviciilor de patru tipuri: Practica medical general i clinicile infecioase; Reducerea riscului; Asistena narcologic; Asistena psihologic i social. Lucrul cu populaia (outreach) va contribui la asigurarea unei interaciuni active ntre organizaiile locale, care reprezint interesele CDI, i va implica consilierii i consultanii de la egal la egal din aceste organizaii.

1.1. Practica medical general

1.1.1. Principii Acordarea cu succes a asistenei medicale, inclusiv TARVIA, pentru consumatorii activi de substane narcotice trebuie s corespund ctorva principii generale. Asistena medical trebuie s:
160

Fie accesibil; Fie gratuit; Fie prietenoas, prestat de cadre cu atitudini impariale i fr condamnare; Corespund necesitilor individuale; Continu (prin intermediul sistemului de referine medicale), ce ar asigura interaciunea ntre instituiile medico-sanitare, serviciile sociale, asociaiile de CDI i familiile acestora. 1.1.2. Abordare n echip OMS pledeaz pentru o abordare n echip la acordarea asistenei medicale persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA (PTHS). Echipa medical trebuie s posede experien n asistena narcologic. n cadrul unor edine convocate cu regularitate echipa trebuie s pun n discuie starea CDI ce sunt n tratament i planul ulterior de aciuni. De regul, n componena echipei intr: Un medic (terapeut, infecionist sau un alt specialist); O asistent medical; Un asistent social; Un consultant; Un specialist n terapia dependenei narcotice16.

Psihiatrii i asistena psihiatric nu ntotdeauna sunt cele mai optimale metode n tratamentul dependenei narcotice. Multe complicaii ce necesit intervenii medicale intr, mai degrab, n competenele terapeuilor. Exist, de asemenea, i riscul stigmatizrii suplimentare a pacienilor din cauza tratamentului la psihiatru, n particular n cazul n care pacientul n cauz nu prezint dereglri psihice concomitente. 1.1.3. Componentele asistenei Principala dificultate n prestarea asistenei medicale CDI, indiferent de statutul HIV al acestora, este necesitatea participrii concomitente a serviciilor corespunztoare n soluionarea problemelor medicale i psihologice ale acestora. Asistena medical trebuie s fie multilateral i s includ: Tratamentul HIV/SIDA; Tratamentul dependenei narcotice, inclusiv terapia de substituie cu opioide (TSO); Diagnosticul i tratamentul altor afeciuni concomitente, plus complicaiile consumului intravenos al substanelor narcotice (facei referin la compartimentul II.2.1); Profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste condiionate de infecia HIV17; Vaccinarea contra infeciilor cauzate de virusul hepatitei virale B (VHB)18; ngrijiri paliative n stadiile avansate ale bolii19. Asistena medical acordat CDI trebuie, de asemenea, s includ: Susinere n respectarea regimului terapeutic; Reducerea riscului asociat cu consumul de substane narcotice i comportamentul sexual riscant; Susinere pentru partenerii sexuali; Soluionarea problemelor sociale (prin intermediul serviciului de asisten social); Combaterea stigmatizrii i discriminrii: o Asigurarea respectrii drepturilor omului n cazul CDI, plus asisten medical calitativ,
16 17

Acesta poate fi un specialist n tratamentul dependenei narcotice, psihiatru, psihoterapeut i/sau narcolog (n rile din Europa de Est). n particular, pneumonia pneumocistic (cauzat de Pneumocystis jirovecii), candidoza, criptococcoza, toxoplasmoza, infeciile cauzate de micobacteriile atipice i citomegalovirus. Este necesar a se ine cont de interaciunea ntre remediile antimicotice deseori utilizate n cazul candidozei i criptococcozei, i n cazul metadonei. 18 Facei referin la Capitolul 8 Profilaxia hepatitelor A, B, C i aciunea altor factori hepatotoxici asupra persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA i la Capitolul 12 Imunizarea persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc sporit de infectare cu HIV. 19 Facei referin la Capitolul 3 Prestarea ngrijirilor paliative persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA.

161

inclusiv TARVIA; Controlul asupra faptului ca lucrtorii medicali s nu manifeste parialitate i atitudini negative la adresa pacienilor, s in cont de faptul cum acest lucru s-ar putea reflecta asupra pacienilor, s demonstreze profesionalism i s tind s realizeze rezultate pozitive n tratamentul dependenei narcotice i TARVIA; Garantarea respectrii confidenialitii.

Accesibilitatea unei atare asistene va asigura ncrederea n program, n timp ce lipsa acesteia va semnala neglijen fa de necesitile primordiale ale CDI (43).

1.2. Reducerea riscului

Activitile de reducere a riscului sunt axate pe minimizarea consecinelor negative medicale, sociale i economice ale consumului de substane psihoactive pentru nsui consumatori, familiile acestora i cei din jur, ce nu impun n mod obligatoriu abstinena de consumul stupefiantelor sau diminuarea consumului acestora. Asistena adecvat i accesibil din partea cadrelor medicale cu atitudine imparial prin intermediul programelor speciale din teren i activitile desfurate cu populaia au demonstrat n practic eficacitatea nalt a acestora. Programele complexe de reducere a riscului permit reducerea incidenei infeciei HIV n rndul CDI (16, 4446). Componentele cheie ale programelor eficiente de reducere a riscului pentru consumatorii de substane narcotice includ: o activitile desfurate cu populaia (outreach), n particular cu implicarea fotilor CDI; o oferirea informaiei ce favorizeaz modificarea comportamentului, n particular despre msurile de reducere a riscului; o asigurarea accesibilitii seringilor i acelor, plus restituirea celor utilizate; o tratamentul dependenei narcotice, n particular prestarea TSO; o consultarea i testarea HIV; o repartizarea prezervativelor, profilaxia i tratamentul ITS; o asistena medical primar, inclusiv vaccinarea contra hepatitei virale B, tratamentul complicaiilor venoase, ulcerelor i abceselor, tratamentul intoxicaiilor n caz de supradozaj narcotic; o politici de stat i legal favorabile. Serviciile de reducere a riscului trebuie s participe n urmtoarele tipuri de activiti: o Prestarea tratamentului HIV/SIDA (dup posibilitate), inclusiv administrarea nemijlocit a TARV; o Susinere n respectarea regimului terapeutic TARV, inclusiv contacte cu acei CDI, care au abandonat tratamentul; o Asigurarea accesibilitii specialitilor i serviciilor implicate n tratamentul HIV/SIDA i a adiciei narcotice; o Oferirea informaiei aferente urmtoarelor aspecte: Consum mai puin riscant al substanelor narcotice i profilaxia infeciei HIV, Interaciunile poteniale ntre substanele psihoactive i preparatele pentru tratamentul HIV/SIDA, TARV, inclusiv tactica conduitei n caz de apariie a efectelor adverse; o Referirea la alte servicii, care activeaz n contextul programelor de reducere a riscului, inclusiv serviciile narcologice, organele proteciei sociale i alte instituii medico -sanitare; o Planificarea tratamentului infeciei HIV la CDI; o Activiti desfurate n teren (outreach) n rndul CDI n scopul consultrii, testrii HIV, asistenei i terapiei.

1.3. Tratamentul dependenei narcotice i terapia de substituie cu opioide

Asistena acordat pacienilor cu dependen narcotic trebuie s fie prestat de specialiti de profil divers, inclusiv medici, asistente medicale, lucrtori n teren, asisteni sociali i farmaciti (47). Este
162

imperativ ca organizaiile de stat i cele neguvernamentale, la fel ca i asociaiile obteti, s contribuie la acordarea asistenei. Tratamentul dependenei narcotice, inclusiv TSO, creeaz multe avantaje n realizarea profilaxiei i tratamentului HIV/SIDA, la concret: o Faciliteaz accesul la tratament i asisten n caz de infecie HIV, la fel ca i la asistena medical general; o Reine consumatorii activi de substane narcotice n procesul terapeutic; o Reduce riscul transmiterii HIV-infeciei, hepatitelor virale i a infeciilor bacteriene; o Reduce necesitatea spitalizrii; o mbuntete i faciliteaz procesul de respectare a regimului terapeutic TARVIA i monitorizarea clinic (1, 3, 11, 45, 4851). Mai mult ca att, tratamentul narcologic contribuie la: o Reducerea consumului de substane opioide ilegale; o Reducerea frecvenei aciunilor ilicite; o Reducerea mortalitii pe motiv de supradozare a substanelor narcotice; o Corijarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV; o mbuntirea integrrii sociale a consumatorilor de substane narcotice. Avantajele programelor de terapie de substituie sunt realizate la potenial maximal n caz de: o Prescriere a unor doze mari, dar nu i mici, de metadon sau buprenorfin; o Programe de orientare pentru substituia substanelor narcotice, dect abandonarea complet a acestora; o Prestare a serviciilor de diagnostic i tratament asociate dereglrilor psihice, precum i n asistena n soluionarea problemelor sociale; o ncheiere a unui acord ntre pacient i medic, sau introducerea unui sistem de premiere, de rnd cu consultaia n vederea scderii consumului de substane narcotice; o Asigurare a accesibilitii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora, orele de lucru i remunerarea; o Creare a unui mediu prietenos (5254). n caz de disponibilitate a TSO este important a considera oportunitatea tratamentului concomitent al HIV/SIDA i administrarea TARVIA n acelai cadru clinic n care este administrat terapia de substituie. Aceast abordare contribuie la: o Realizarea unui control maxim asupra tratamentului; o Creterea eficacitii tratamentului; o Reducerea riscului dezvoltrii rezistenei la remediile ARV; o Facilitarea controlului asupra interaciunilor medicamentoase ntre metadon i remediile utilizate n tratamentul HIV/SIDA. Alte avantaje de prestare a TARVIA n acelai mediu unde este prestat TSO includ: o Tratamentul concomitent de lung durat a dependenei narcotice i HIV/SIDA; o Posibilitatea administrrii preparatelor ARV sub controlul lucrtorului medical n cazul pacienilor care frecventeaz zilnic clinica pentru administrarea metadonei20; o Achiziionarea experienei de tratament a afeciunilor asociate consumului de substane narcotice (1, 51). Reieind din datele disponibile, administrarea remediilor medicamentoase sub controlul lucrtorului medical reprezint o metod eficient de efectuare a TARVIA la pacienii cu dependen narcotic. La efectuarea TARVIA i a terapiei de substituie cu metadon se recomand controlul din partea lucrtorilor medicali al administrrii preparatelor, i aceasta din cauza c: o Exist posibilitatea ca la un numr impuntor de pacieni s se nregistreze o reducere maximal
20

La necesitate, va fi necesar eliberarea dozei a doua de remedii ARV pentru a fi administrate la domiciliu.

163

posibil a ncrcturii virale (11); o Este obinut un grad de inhibare a virusului mai mare dect n cazul tratamentului standard sau n cazul unei alte tactici, ndreptate la respectarea regimului terapeutic (48); o Este redus la minim influena TARVIA asupra vieii cotidiene a CDI.

1.4. Suportul psihosocial

Este important a prevedea pentru CDI acordarea concomitent a asistenei medicale i psihosociale. n dependen de necesitile pacienilor, este necesar asigurarea pentru acetia a accesului la un spectru vast de servicii specializate n asistena psihosocial, inclusiv: Servicii de suport al aderenei la TARV; Servicii de suport psihologic pentru prestarea serviciilor de psihoterapie n grup pentru CDI i membrii familiilor acestora; Grupuri de asisten reciproc (de la egal la egal); Programe de informare; Servicii de asisten psihologic i psihiatric pentru diagnosticul i tratamentul dereglrilor psihice; Servicii de asisten social pentru soluionarea problemelor de trai, asisten n angajarea n cmpul muncii i asigurarea material, n soluionarea aspectelor juridice i depirea discriminrii etc. Fotii CDI deseori reuesc s obin rezultate formidabile n informarea i motivarea CDI activi: Prin convingerea acestora despre disponibilitatea msurilor eficiente de profilaxie, tratament i ngrijiri; Prin asistarea n pregtirea ctre tratament, de exemplu, prin atenionarea acestora despre potenialele efecte adverse ale TARV; Prin meninerea aderenei la regimul TARV i la alte categorii de terapie.

2. Modele de asisten multilateral pentru CDI n HIV/SIDA

Tratamentul i asistena prestate n HIV/SIDA, inclusiv TARVIA, trebuie s constituie o parte component a planului de asisten multilateral. Comasarea sau integrarea serviciilor de tratament al infeciei HIV i dependenei narcotice ofer oportunitatea prevenirii rspndirii HIV-infeciei, contribuirii la respectarea regimului TARV i a terapiei de substituie, la fel ca i la creterea calitii generale a asistenei. Serviciile complexe acumuleaz experien n terapia eficient a dependenei narcotice i a HIV-infeciei. Exist cteva modele de combinare eficient a profilaxiei, tratamentului i asistenei n HIV-infecie cu tratamentul dependenei narcotice, n particular: Tratamentul HIV-infeciei i a dependenei narcotice n cadrul unei singure instituii: o Asistena medical n HIV/SIDA este prestat n instituiile de profil narcologic; sau o Tratamentul dependenei narcotice este prestat n instituiile specializate n terapia HIV/SIDA21; Tratamentul infeciei HIV i a dependenei narcotice este prestat n instituii diferite, dar n vecintate nemijlocit una de la alta, care interacioneaz intens ntre dnsele i care ndreapt la alte servicii relevante n caz de necesitate; Tratamentul HIV-infeciei i a dependenei narcotice este prestat n cadrul instituiilor de asisten medical primar de ctre medicii generaliti i specialitii din cadrul serviciului de ambulator. Eficacitatea acestor modele va depinde de infrastructur i organizarea sistemului sntii. n cazul existenei instituiilor specializate (de exemplu, centre narcologice i secii terapeutice) o practic rspndit este conduita coordonat a pacienilor comuni.

3. Instituii corecionale
Este crucial a cuprinde i CDI ce se afl n penitenciare i n alte instituii corecionale, aa cum aceste instituii prezint un risc ridicat pentru HIV-infecie i dependena narcotic. Deinuii CDI trebuie s
21

Una din opiunile unui serviciu comun este organizarea asistenei medicale mobile, legat, de exemplu, de centrul de tratament HIV/SIDA, serviciul narcologic sau programul de reducere a riscului. Serviciile mobile ar putea efectua screening-ul la infecia HIV i ITS, ar putea administra tratamentul HIV/SIDA, ndrepta la tratament narcologic i psihiatric, la fel ca i la alte instituii medico-sanitare.

164

beneficieze de acelai volum de servicii ca i CDI din libertate, inclusiv TARVIA. Tratamentul HIV/SIDA i al dependenei narcotice poate ncepe pn la plasarea n instituia corecional i n acest caz TARVIA trebuie de continuat i n locurile de privaiune a libertii (55). Efectuarea msurilor de profilaxie, tratament i reducere a riscului n instituiile corecionale n rndul CDI este util nu doar pentru acetia, dar i pentru societate n ntregime (22, 56, 57). Programele multilaterale trebuie s includ: o Oferirea informaiei, educaiei i consultaiei n aspecte de HIV/SIDA; o Testarea i consultarea voluntar; o Repartizarea prezervativelor; o Oferirea soluiilor de clorur i a altor soluii dezinfectante; o Schimbul de seringi i ace; o Terapia de substituie; o Asistena medical deinuilor cu dependen narcotic, n conformitate cu standardele general acceptate pentru tratament; o Asistena medical n HIV/SIDA (inclusiv TARV), hepatite i tuberculoz; o Consecutivitatea i durabilitatea asistenei prin intermediul coordonrii interaciunii cu serviciile ce activeaz n comunitate; o Soluionarea altor probleme aferente dependenei narcotice. Este crucial a asigura consecutivitatea i durabilitatea prestrii asistenei deinuilor dup eliberarea acestora din instituii (58). Aceasta implic stabilirea unor legturi active ntre comuniti i centrele narcologice, penitenciare, instituiilor corecionale de munc i alte instituii de tip nchis, deoarece muli deinui sunt condamnai repetat i vor nimeri din nou n instituiile de privaiune a libertii. Aflarea n instituiile de tip nchis trebuie s fie interpretat ca o posibilitate de profilaxie a HIVinfeciei, tratament i reabilitare, de aceea activitile desfurate n cadrul acestora trebuie s fie controlate i evaluate n baza unor criterii foarte diverse (consumul de substane narcotice, HIV-infecia i aspectele sociale). OMS a elaborat recomandri privind profilaxia i tratamentul HIV-infeciei n instituiile corecionale i n alte instituii de tip nchis (59, 60).

IV. Asistena medical pentru CDI HIV-infectai

1. Examenul primar
La acordarea asistenei medicale pentru CDI HIV-infectai este necesar a se ine cont de caracterul consumului de substane narcotice, prezena dependenei narcotice, problemele psihologice i sociale, precum i de complicaiile medicale, legate de consumul drogurilor injectabile i infecia HIV.

1.1. Evaluarea consumului de substane narcotice i a dependenei de acestea

Pentru screening-ul i evaluarea iniial a consumului de substane narcotice i a dependenei narcotice urmeaz a fi utilizate metode standard de investigare. n textul din continuare, la fel ca i n anexe, sunt elucidate instrumentele recomandate pentru screening i evaluare. n Europa predilecie are versiunea European a Indicelui evalurii gradului de adicie (EuropASI, versiunea 6) (Anexa 1). Orice fel de screening i investigaii trebuie s fie efectuate voluntar, ulterior primirii consimmntului informat i explicrii de ce este important ca medicii s cunoasc problemele pacienilor legate de consumul de substane narcotice. Deseori pacienii nu dezvluie faptul consumului de substane narcotice, de aceea toi ei urmeaz a fi supui screening-ului privind consumul de substane narcotice i dependena narcotic. Acei pacieni care recunosc consumul de substane narcotice, la fel ca i cei care nu recunosc dar prezint semne sau simptome caracteristice (de exemplu, semne de injectare), trebuie s fie supui unor
165

investigaii suplimentare. Este important diagnosticul dependenei narcotice, aa cum prezena ei influeneaz conduita clinic a pacientului. Chiar i nespecialitii pot efectua o evaluare primar simpl i rapid a dependenei narcotice, doar folosind 10 ntrebri adaptate din Lista simptomelor dereglrilor psihice, Clasificaia Internaional a Bolilor, ediia 10 (CIB-10) (Anexa 3). De regul, evaluarea consumului de substane narcotice i a dependenei narcotice include colectarea anamnezei privind consumul de substane narcotice i tratamentul narcologic, precum i examenul fizic. Anamneza narcologic trebuie s includ urmtoarea informaie: o Lista substanelor ntrebuinate, inclusiv alcoolul i combinaii de substane psihoactive, de rnd cu vrsta pacientului la momentul nceperii consumului; o Modalitatea de consum al substanelor narcotice; o Activitatea consumului pe parcursul vieii, n ultimul timp i la momentul examinrii; o Schimbarea efectului substanelor psihoactive cu timpul; o Anamneza toleranei, supradozajului i a sindromului de abstinen; o Perioadele de abstinen i tentativele de stopare a consumului de substanele narcotice; o Complicaiile legate de consumul substanelor narcotice (hepatite, abcese etc.); o Probleme curente, inclusiv gradul de dependen; o Caracterul i rezultatele tratamentelor precedente ale dependenei narcotice. La examenul fizic pot fi constatate semne de consum al substanelor narcotice i/sau complicaii legate de administrarea acestora. Este util a utiliza lista semnelor i simptomelor caracteristice (Anexa 4). La planificarea tratamentului este necesar de constatat i de inut cont de complicaiile somatice ale dependenei opioide sau de alte genuri. Evaluarea ulterioar a severitii dependenei narcotice i planificarea tratamentului trebuie s fie efectuate de narcolog sau un alt specialist cu competene corespunztoare, fie n colaborare activ cu acetia. Mai mult ca att, este necesar a evalua riscul infeciilor hematogene condiionate de formele de comportament riscant, utiliznd chestionare standard, de exemplu Chestionar pentru evaluarea riscului de infectare cu virui hematogeni (Anexa 5).

1.2. Evaluarea primar a statutului HIV

Examinarea primar a CDI n aspect de HIV/SIDA este efectuat potrivit schemei generale i nu se deosebete de examinarea persoanelor ce nu consum substane narcotice. Instituiile medico-sanitare ce presteaz servicii pentru CDI trebuie s ofere consultare i testare HIV tuturor pacienilor si i s le asigure informaia necesar. Lucrtorii medicali trebuie s explice pacienilor faptul, c testarea HIV este important pentru determinarea tacticei ulterioare n prestarea asistenei. Totui, pacientul este n drept s refuze testarea. Testarea primar la infecia HIV trebuie s includ urmtoarele etape: Consultarea i informarea pre-testare; Testarea serologic pentru depistarea anticorpilor anti-HIV (de regul, AIE i/sau teste rapide) i confirmarea rezultatelor prin intermediul testului de Western blot; Consultarea post-testare pentru reducerea formelor de comportament riscant, care este efectuat indiferent de rezultatele testrii.

1.3. Examinarea clinic ulterioar

Pentru determinarea strategiei conduitei CDI HIV-infectai se cere efectuarea unor examinri i investigaii suplimentare, care includ: Evaluarea acuzelor; Examenul fizic22;
22

Atenie deosebit urmeaz a fi acordat semnelor de dependen narcotic i complicaiilor acestora (facei referin la compartimentul precedent IV.1.1).

166

Evaluarea statutului psihic i social23; Evaluarea gradului de pregtire pentru tratament; Investigaii standard de laborator; Determinarea numrului de limfocite CD4 pentru evaluarea gradului de imunodeficien; Determinarea titrului ncrcturii virale, potrivit posibilitilor; Anamneza contracepiei i testul la graviditate, potrivit indicaiilor; Diagnosticarea hepatitelor virale B i C24; Screening-ul tuberculozei25; Depistarea ITS; Diagnosticarea afeciunilor psihice; Calcularea ponderii corporale; Alte investigaii n dependen de starea pacientului.

Informaie mai detaliat poate fi accesat n Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor. Reieind din faptul c muli CDI se adreseaz dup asisten medical n stadii avansate ale infeciei HIV, este necesar a examina minuios pacienii noi n aspecte de infecii oportuniste. La colectarea primar a anamnezei i examenul fizic sunt constatate, de regul, urmtoarele complicaii rspndite: Candidoza orofaringelui i dereglri de deglutiie, care ar putea fi o manifestare a esofagitei candidozice; Ulcere persistente n regiunea organelor genitale sau a orificiului anal (herpes); Febr nalt, asociat cu tuse i/sau dispnee, fapt indicativ de pneumonie bacterian, tuberculoz sau pneumonie pneumocistic. Aceste situaii nu constituie contraindicaii pentru TARVIA, dar fiecare caz n parte trebuie examinat individual. Dup efectuarea examenului primar urmeaz tratamentul infeciilor oportuniste i al altor stri (potrivit indicaiilor). Informaie suplimentar poate fi obinut n Capitolul 2 Strategia conduitei pacienilor cu infecii oportuniste i simptome generale de HIV/SIDA.

1.4. Evaluarea psihosocial

CDI HIV-infectai deseori prezint afeciuni psihice concomitente. Potrivit unor estimri, de la 25 pn la 50 la sut din consumatorii de substane narcotice sufer de atare dereglri. La examinarea primar este necesar a efectua evaluarea minuioas a statutului psihosocial, cu accent primordial pe: Orice cauze de instabilitate care ar putea afecta advers respectarea regimului terapeutic; Depresii i alte afeciuni afective26; Alte probleme psihiatrice. Utilizarea instrumentelor standard de screening, de exemplu Scala succint pentru evaluare psihiatric (Brief Psychiatric Rating Scale BPRS) (62) pentru reacii psihotice, sau Scala de evaluare a depresiilor Montgomery Asberg (Montgomery Asberg Depression Rating Scale MADRS) (63) ar putea facilita diagnosticarea maladiilor psihice. Scala MADRS poate fi deosebit de util n cazul pacienilor cu patologie somatic. Unii pacieni au nevoie de o referin medical pentru o examinare psihiatric complet i/sau
23
24

Facei referin la compartimentul urmtor IV.1.4. Pentru detalii, facei referin la Capitolul 7 Hepatita B i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt i la Capitolul 6 Hepatita i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt. 25 Pentru detalii, facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt. 26 S-a constatat c pacienii ce sufer de depresii i primesc cu regularitate antidepresive au o aderen la TARVIA mai mare dect cei ce nu primesc antidepresive sau care omit administrarea acestora (61).

167

pentru evaluarea conform criteriilor formale de diagnostic al maladiilor psihice. Severitatea problemelor medicale legate de infecia HIV urmeaz a fi considerat din perspectiva problemelor psihosociale elucidate n procesul evalurii. Este necesar a se ine cont de urmtorii factori sociali: Stabilitatea social, familial i sprijinul din partea comunitii; Vagabondaj; Perturbri i crize de via serioase; Aprovizionarea material; Alimentare.

2. Tratamentul dependenei opioide

Tratamentul dependenei narcotice reprezint un element important al asistenei prestate CDI infectai cu virusul HIV. Infecia HIV i dependena narcotic nu sunt independente una de cealalt; fiecare din aceste probleme o agrave az pe cealalt. Exist o mulime de metode de tratament a dependenei narcotice ncepnd cu plasarea n instituii de tip nchis cu privare de posibilitatea administrrii substane narcotice pn la tratamentul medicamentos n condiii de ambulatoriu, inclusiv detoxificarea i terapia de substituie. Din cauza caracterului cronic al dependenei narcotice, doar detoxificarea rareori exercit un efect de durat i stabil. Ca regul, diverse opiuni terapeutice sunt orientate asupra dependenei opioide i mai rar asupra dependenei de alte substane narcotice. Dei n Europa HIV/SIDA mai des este ntlnit n rndul persoanelor consumatoare de opioide injectabile, este necesar a prevedea i tratament eficient contra dependenei cocainice i amfetaminice. Strategia de acordare a asistenei pentru CDI poate varia de la privarea posibilitilor de consum al substanelor narcotice pn la oferirea fr risc a heroinei pentru injectare (64). Efectivul de cadre ale serviciului narcologic urmeaz cu regularitate s ntrein legturi cu CDI, indiferent dac acetia beneficiaz sau nu de terapia de substituie. Succesul tratamentului depinde, n mare msur, de faptul dac se va reui convingerea pacientului s nu abandoneze tratamentului. Programele de terapie de substituie, prin iniierea lor n rndul CDI HIV-infectai, condiioneaz condiii favorabile pentru efectuarea TARVIA. Toate serviciile narcologice trebuie s tind s continue terapia de substituie cu metadon i buprenorfin pentru pacienii si, pentru a mbunti rezultatele finale ale terapiei complexe. CDI ce nu beneficiaz de terapia de substituie au o probabilitate de 3 ori mai mic de a beneficia de TARVIA (65).

2.1. Terapia de substituie cu opioide

Exist dou metode de baz de tratament al dependenei opioide: terapia medicamentoas i psihoterapia. Terapia medicamentoas include n sine: o terapia de substituie cu agoniti ai receptorilor opioizi metadona sau levometadilul oral; o terapia de substituie cu agoniti pariali ai receptorilor op ioizi buprenorfina sublingual sau combinaia de buprenorfin sublingual cu naloxon; o terapia cu antagoniti ai receptorilor opioizi naltrexon peroral; o efectuarea curelor scurte de detoxificare i de terapie anti-abstinen (metadon, buprenorfin i/sau clonidin) pentru uurarea tranziiei la tratamentul cu antagoniti ai receptorilor opioizi, sau la abstinena de substane narcotice. n Europa pentru terapia de substituie sunt utilizate, ca regul, dou remedii opioide metadona i buprenorfina. Dozele mari de metadon (peste 60 mg) i buprenorfin permit o descretere cu mult mai mare a consumului de substane narcotice opioide ilegale dect dozele mici de metadon (66). Important este s inem minte c:
168

o Stabilizarea dependenei opioide la CDI cu ajutorul terapiei de substituie reprezint componenta cheie a tratamentului ncununat cu succes al HIV/SIDA, inclusiv TARVIA. o TSO nu este accesibil oriunde, iar muli CDI HIV-infectai, iniiind TARV, continu s consume heroin i alte substane narcotice. o Inaccesibilitatea TSO nu trebuie s prezinte un obstacol pentru efectuarea TARVIA la consumatorii de substane narcotice. o Consumul activ de substane narcotice nu trebuie s prezinte un obstacol pentru efectuarea TARVIA la CDI. 2.1.1. Metadona Metadona este unul din cele mai eficiente i mai des utilizate preparate pentru TSO. n cadrul studiilor clinice s-a constatat eficacitatea utilizrii metadonei pentru tratamentul dependenei opioide i profilaxia HIV-infeciei. Rezumatul acestora date este prezentat n rapoartele OMS (19, 67). n diferite programe doza metadonei variaz ntre 20 i 120 mg timp de 24 ore, uneori i mai mult. Utilizarea dozelor ce depesc posologia de 6080 mg timp de 24 ore permite meninerea majoritii pacienilor n cadrul programului i reducerea consumului de substane narcotice interzise. Aa cum n metabolismul metadonei particip sistemul enzimatic al citocromului 450, alte remedii ce interacioneaz cu acest sistem trebuie s fie administrate cu precauie (facei referin de asemenea i la compartimentul IV.4.4). Pacienii ce beneficiaz de tratament cu metadon ncearc uneori s creasc consumul de alcool n schimbul opioizilor interzii. La CDI se poate modifica metabolismul unor preparate ARV i poate crete riscul efe ctului hepatotoxic al acestora. 2.1.2. Buprenorfina Avantajele terapiei de susinere cu buprenorfin sunt aceleai ca i n cazul terapiei cu metadon, de aceea TARVIA la CDI va fi ncununat cu o rat de succes mai mare dac acetia vor primi concomitent i buprenorfin. Studiile efectuate n Frana (unde acest preparat este utilizat pe larg) au constatat c la pacienii, crora li se administra TARVIA i terapia de substituie cu buprenorfin, creterea numrului de limfocite CD4 i reducerea titrului ncrcturii virale corespundeau nivelurilor anticipate (68). n ultimii ani agonistul parial al receptorilor opioizi buprenorfina a nceput a fi utilizat pentru detoxificare i terapia de substituie. ntr-un ir de studii clinice s-a constatat eficacitatea buprenorfinei n reinerea pacienilor n programul de tratament al dependenei opioide. Rezumatul acestor date poate fi accesat n rapoartele OMS (19, 69). Posologia buprenorfinei pentru terapia de susinere constituie de la 12 pn la 34 mg, fiind 16 mg n mediu. Graie proprietilor sale farmacologice i efectului parial antagonist, buprenorfina este mai sigur din punct de vedere al supradozajului dect metadona. Mai mult ca att, n perioada de detoxificare aceasta asigur un parcurs ceva mai uor al abstinenei. Preparatul se prezint sub form de administrare sublingual. Este important a respecta msurile de precauie la eliberarea preparatului: sunt descrise cazuri de pregtire a soluiilor pentru injectare din comprimate mrunite de buprenorfin (70), fapt ce ar putea condiiona administrarea intravenoas i utilizarea n comun a dispozitivelor de injectare (71).

2.2. Programele de detoxificare (abstinena de substane narcotice sub control medical)

Detoxificarea n caz de dependen opioid reprezint componenta iniial a unor programe terapeutice, dar nu poate fi considerat drept metod de sine -stttoare de terapie a dependenei opioide. Aceasta permite doar ameliorarea simptomelor i a manifestrilor somatice ale abstinenei i trebuie s fie administrat strict individual. La prescrierea detoxificrii este necesar a se ine cont de urmtoarele:
169

o Programele de detoxificare pot fi o etap iniial a administrrii TARVIA; o Diminuarea dozei metadonei i buprenorfinei trebuie s fie consultat cu pacientul i s depind de prezena simptomelor de abstinen; o Este necesar de asigurat suportul psihologic necesar pacientului pe toat durata curei terapeutice; o Detoxificarea n caz de dependen opioid poate fie efectuat prin utilizarea dozelor treptat scadente ale diverselor preparate, inclusiv: Metadon (a se obine stabilizarea la concentraia de 4060 mg, administrare unic n zi, ulterior treptat micornd doza a cte 5mg n sptmn timp de 810 sptmni); Buprenorfin (a se obine stabilizarea la concentraia de 810 mg, administrare unic n zi, ulterior micornd treptat doza timp de 56 sptmni); Clonidin27; Lofexidin (a se obine stabilizarea la concentraia de 1,22,0 mg, divizat n cteva prize de administrare, de exemplu n 4 prize timp de 24 de ore, ulterior micornd doza timp de 2 3 sptmni). Utilizarea corect a preparatelor enumerate mai sus permite ameliorarea sindromului de abstinen, care devine i mai puin riscant. Totui, majoritatea pacienilor ulterior apeleaz din nou la substanele narcotice opioide, indiferent de metoda sau preparatul care a fost utilizat la detoxificare. Frecvena recidivilor dup detoxificare poate fi redus prin a propune pacienilor terapia de susinere cu antagoniti ai receptorilor opioizi, de exemplu, cu naltrexon, posologia 50 mg timp de 24 ore, sau 100 mg n primele 24 ore, 100 mg n ziua a treia i 150 mg n ziua a cincia. Una din problemele de baz n tratamentul cu naltrexon este respectarea regimului terapeutic (72), de aceea n unele cazuri administrarea preparatului decurge sub controlul personalului medical.

2.3. Alte metode de tratament

TSO poate s complimenteze alte msuri i metode: Grupurile de auto-ajutor; Comune terapeutice28; Reabilitarea cu cazarea n centre de reabilitare29; Phisoterapie: o phisoterapie cognitivo-comportamental30; o convorbiri de motivare31; o conduita situaional cu un sistem de premiere32; o modelul de matrice33; o Profilaxia medical i psihologic a recidivelor; Programe de ajutor reciproc (de la egal la egal); Predarea deprinderilor sociale; Formarea profesional;

27

Alfa adrenostimulator, ce suprim simptomele abstinenei. Pacientul s-ar putea s necesite spitalizare n legtur cu riscul unei hipotonii arteriale severe, de aceea predilecie se d lofexidinei. 28 Programele de reabilitare cu cazare de la 3 pn la 15 luni, care prevd dezicerea complet de substanele narcotice. Pot oferi phisoterapie individual sau n grup i formarea profesional. 29 Programe de scurt durat (6-8 sptmni) cu cazare, deseori bazate pe modelul de tratament din Minnesota (programul 12 pai). 30 Intervenie psihologic structurat i orientat spre un anumit obiectiv, limitat n timp, ndreptat spre soluionarea problemelor consumatorilor de substane narcotice, antrenai n tratament. Pe parcursul terapiei sunt depistate determinantele sau factorii de risc ridicat al consumului de substane narcotice, fapt ce-i permite pacientului s nsueasc deprinderi de depire a problemelor i s adopte un stil de via mai sntos. Programul poate lua o form scurt sau desfurat (73). 31 Atare discuie stimuleaz i fortific tentativa pacientului de a-i modifica comportamentul. 32 Intervenii care dezvolt i fortific comportamentul corect. Premierea poate fi sub form de bileele echivalente recompenselor pecuniare, care sunt eliberate acestora n caz de rezultate negative ale testului la substane narcotice (74, 75). 33 Elaborat pentru integrarea diverselor intervenii ntr-o singur abordare comun. Elemente ale sale includ: consultare individual, terapia cognitivocomportamental, intervievri de motivare, grupuri de nvare familiale, analiza urinar i participarea n programele 12 pai (76).

170

 Terapia de substituie a dependenei narcotice de heroin (heroin, morfin). Recent a fost constatat c terapia de susinere cu heroin este mai eficient la persoanele cu o anamnez mai lung a dependenei opioide, care sufer de afeciuni somatice grave i la care n anamnez sunt prezente tentative fr succes de abstinen de substane narcotice i, prezumtiv, eecuri ale terapiei de substituie (77). Totui, utilizarea heroinei rmne un subiect destul de controversat, iar programul n cauz astzi este supus unei evaluri n Olanda i Elveia. Aceast metod poate fi considerat doar n circumstanele unei disponibiliti absolute a tuturor celorlalte tipuri de tratament, cum ar fi, de exemplu, cazul accesului universal la tratamentul cu metadon i buprenorfin.

2.4. Tratamentul dependenei nonopioide (inclusiv, dependena cocainic i amfetaminic)

Potrivit estimrilor, numrul CDI depete 13 milioane de persoane n toat lumea. Totui, nu la toi acetia dependena narcotic este cauzat de consumul de opioide. Dependena poate fi provocat de tranchilizante, cocain i psihostimulatoare din grupul amfetaminei. De aceea, serviciul narcologic trebuie s anticipeze necesitile pacienilor cu dependen nonopioid, care tot sunt expui riscului de infectare cu HIV, n particular n cazul consumului de droguri injectabile. Exist date despre corelarea administrrii amfetaminelor i comportamentul sexual cu risc ridicat. n prezent nu este dovedit eficacitatea terapiei de substituie a dependenei nonopioide, dei n Australia i Regatul Unit n caz de dependen amfetaminic este administrat dexamfetamina (78). n irul preparatelor medicamentoase de perspectiv pentru terapia metamfetaminic se numr bupropionul i metilfenidatul cu aciune retard. n afar de detoxificare, n dependena opioid i injeciile de susinere cu heroin, celelalte opiuni de tratament sunt similare cu cele descrise mai sus pentru con sumatorii de substane opioide injectabile ce nu beneficiaz de TSO. Totui, trebuie de inut cont de unele particulariti suplimentare, legate de interveniile clinice i psihologice. o Detoxificarea medicamentoas acut n dependena cocainic i amfetaminic este ndreptat spre ameliorarea simptomelor psihice ale abstinenei. o Simptomele abstinenei acute sunt sistate, de regul, prin 35 zile de abstinen de la substanele narcotice; totui, acestea pot persista pn la dou sptmni, n particular la pacienii cu dereglri somatice sau psihice concomitente. o Detoxificarea trebuie s constituie o parte component a unei strategii mai ample de tratament al dependenei narcotice. o Consumatorii de psihostimulatoare din grupul amfetaminei (i n particular, metamfetamina) sunt mai greu de nrolat n terapie, mai des se dezic de tratament i mai des recidiveaz i revin la consumul acestora. 2.4.1. Simptome i remedii o Ulterior ncetrii consumului de cocain i amfetamine deseori se dezvolt excitaia i depresia acut, care ar putea dicta necesitatea prescrierii pe termen scurt a tranchilizantelor minore, cum ar fi, de exemplu, diazepamul. o Simptomele psihotice, aa ca paranoia, ar putea dicta necesitatea administrrii neurolepticilor. o n caz de tahicardie i anxietate un efect favorabil ar putea s-l exercite propranololul (beta adrenolitic), care, potrivit studiilor, favorizeaz reinerea pacientului n programul de tratament i duce la reducerea consumului de cocain n cazul pacienilor cu simptome severe de abstinen (79). o Preparatele stimulatoare ale sistemului dopaminergic al creierului contribuie la ameliorarea depresiei i diminuarea atraciei fa de cocain la persoanele cu dependen pronunat fa de aceasta. Amantadina, un preparat pentru tratamentul parkinsonismului, ar putea exercita un efect benefic (80 ), iar remediul antidepresiv triciclic dezipramina ar putea spori biodisponibilitatea dopaminei (81). Administrarea dezipraminei era asociat cu aritmii cardiace, de aceea trebuie s fie administrat cu precauie la pacienii, crora li se administreaz metadona. 2.4.2. Profilaxia recidivelor
171

Ulterior detoxificrii se recomand administrarea preparatelor pentru profilaxia recidivelor. Acestea pot fi remedii care atenueaz euforia i care slbesc atracia fa de substanele narcotice (de exemplu, topiramatul, remediu anticonvulsiv) (82), sau care fac efectul substanei narcotice mai puin plcut i provoac anxietatea (de exemplu, disulfiramul) (83). n cazul n care pacientului i sunt administrate aceste preparate mpreun cu TARV, este necesar o supraveghere minuioas pentru depistarea interaciunilor medicamentoase posibile. o Topiramatul este excretat prin rinichi, de aceea acesta este administrat cu precauie pacienilor cu insuficien renal sau hepatic. o Dei n literatur nu sunt descrise careva interaciuni semnificative ntre topiramat i preparatele ARV, teoretic acestea sunt posibile n legtur cu accelerarea metabolismului topiramatului (84). o Disulfiramul poate interaciona cu preparatele, n metabolismul crora este implicat citocromul 450 (85). o Sunt descrise cazuri de interaciune dintre disulfiram i formele lichide (dar nu i cu capsule) de lopinavir/ritonavir, care conin etanol, care provoac reacia de tip antabus (86). Din aceste considerente, se recomand administrarea combinaiei lopinavir/ritonavir n capsule. 2.4.3. Alte msuri Dei pn n prezent n-a fost constatat posibilitatea utilizrii terapiei de substituie la CDI cu dependen la psihostimulatoarele injectabile, serviciul narcologic trebuie s menin un contact permanent cu aceti pacieni. Aceasta ofer oportunitatea mbuntirii respectrii regimului terapeutic (deseori prin intermediul sprijinului psihologic i a psihoterapiei), iar n cazul tratamentului cu dezipramin asigurarea cu preparate. Metodele psihoterapeutice enumerate mai sus (compartimentul IV.2.3) au dovedit aciunea sa benefic n tratamentul dependenei cocainice i amfetaminice. Mai mult ca att, n terapia acestor forme de dependen sunt eficiente psihoterapia cognitivo-comportamental, metodele de fixare a efectului din partea comunitii publice, conduita situaional i programul 12 pai.

3. Efectuarea TARVIA la CDI cu HIV/SIDA

o Iniierea urgent a TARV este necesar n cazuri rare. o Pacienii urmeaz s fie bine informai i motivai; este necesar, dup posibiliti, nlturarea tuturor circumstanelor ce prezint un obstacol pentru respectarea regimului terapeutic. o nainte de nceperea tratamentului, lucrtorii medicali trebuie s ofere tuturor pacienilor i familiilor acestora informaie n scris despre TARV (ntr-un limbaj i form accesibile, care corespund nivelului de educaie a pacientului). o Pregtirea pentru nceperea TARV trebuie s includ: tratamentul dependenei narcotice; stabilizarea condiiilor de trai; tratamentul dereglrilor psihice; tratamentul afeciunilor grave. n cazul CDI HIV-infectai TARV se ncepe n conformitate cu recomandrile generale ce se refer la pacienii HIV-infectai; facei referin la Tabelul 1 (detalii n Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor). Tabelul 6 . Recomandri referitor la nceputul TARVIA la pacienii HIVStadiul clinic (OMS)* Numrul de limfocite CD4 Recomandri infectai
1 2 3 4 <350/mcl <350/mcl <350/mcl Indiferent de numrul de limfocite CD4 Iniierea tratamentului Iniierea tratamentului Iniierea tratamentului Iniierea tratamentului

* Facei referin la Anexa 1.5 pentru clasificarea clinico-imunologic a infeciei HIV la aduli (CDC, 1993) 172

Indicaiile pentru TARV potrivit clasificaiei CDC

I categorie: pacienii simptomatici, SIDA sunt tratai la orice valoare a celulelor CD4 sau ARN HIV II categorie: pacienii asimptomatici sunt tratai dac nivelul celulelor CD4 <350 pe mcl la orice valoare a ARN HIV III categorie: pacienii asimptomatici i CD4 >350 pe mcl, sunt tratai n funcie de nivelul HIV (>100.000 cpii/ml)

Not: Pentru identificarea indicaiilor pentru iniierea imediat a TARV se recomand de utilizat numrul de limfocite CD4 (<350 pe mcl) i nivelul ARN HIV (>100.000 cpii/ml). Dei majoritatea clinicienilor consider c decizia de ncepere a TARV trebuie luat reieind, n primul rnd, din numrul de limfocite CD4, este preferabil i determinarea titrului ncrcturii virale. n acest caz drept indicaie pentru TARVIA trebuie considerat titrul ncrcturii virale ce depete 100.000 de copii ARN/ml. nainte de nceperea TARV este important a interesa pacientul s participe activ i cu responsabilitate n tratament. Cheia spre succesul TARVIA i tratamentul maladiilor concomitente este examinarea minuioas i educaia pacientului, care permit adaptarea planului terapeutic la circumstanele individuale ale pacientului i obinerea maximal a respectrii regimului terapeutic. Egal de important este ca la elaborarea planului s participe n comun lucrtorii medicali, pacienii i (la necesitate) rudele acestora. Trebuie s fie luate n consideraie toate obstacolele care ar putea servi ca impediment pentru respectarea regimului terapeutic. Implicarea activ a pacientului n tratament fortific interaciunea acestuia cu personalul medical i mbuntete comunicarea bidirecional.

3.1. Selectarea schemei TARVIA

La selectarea schemei TARV trebuie s se in cont de particularitile individuale ale pacientului, inclusiv afeciunile concomitente i alte stri. La examinarea CDI trebuie s se in cont de urmtorii factori suplimentari: o CDI ar putea s continue consumul de substane narcotice ilicite i s nu primeasc terapia de substituie. o Deseori exist afeciuni concomitente, n particular dereglri psihice, cum ar fi, de exemplu, depresia i dependena alcoolic. o Deseori exist co-infecia cu hepatitele virale C (HVC), B (HVB), i tuberculoza. o Interaciunile medicamentoase ar putea fi mai complexe; de exemplu, remediile ARV ar putea interaciona cu substanele narcotice sau substana administrat n cazul terapiei de substituie. o Pe motiv de vagabondaj sau din alte cauze, contactul cu CDI ar putea fi dificil. o Este mai dificil a obine la CDI a unui nivel nalt de aderen la terapie, n particular dac acestora deja li se administreaz tratament contra tuberculozei sau hepatitei virale C. Toi factorii enumerai mai sus trebuie s fie luai n consideraie la selectarea schemei de tratament. Mai mult ca att, la selecia TARVIA la CDI trebuie s se in cont i de urmtoarele (4): o Femeilor, ce intenioneaz s devin gravide, se interzice administrarea efavirenz; o Nevirapina ar putea acutiza evoluia hepatitei active ntr-o msur mai mare dect alte remedii ARV; o Afeciunile hepatice pot fi corelate att cu hepatotoxicitatea remediilor ARV, ct i cu sindromul de recuperare a imunitii la pacienii cu hepatite virale; o Lamivudina i tenofovirul sunt active att contra HIV, ct i contra virusului hepatitei B; o Didanozina crete riscul pancreatitelor la pacienii ce consum alcool; o Stavudina crete riscul polineuropatiilor la pacienii ce consum alcool; o n caz de co-infecie cu tuberculoz, predilecie se acord efavirenzului (sau abacavirului); o Pacienilor crora li se administreaz inhibitori ai proteazei (IP) nu se recomand administrarea
173

rifampicinei (exist riscul hepatitei medicamentoase), dar este acceptabil administrarea rifabutinei (facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i infecia HIV: tactica conduitei pacienilor cu infecie mixt); o Intolerana fa de inhibitorii nonnucleozidici ai transcriptazei inverse (INNTI) condiionat de leziunile hepatice (hepatitele virale C i B) sau de dereglrile psihice, ar putea dicta necesitatea includerii n schema de linia I a IP sau a abacavirului; o Trebuie s se in cont de toate interaciunile medicamentoase posibile.

3.2. Schemele TARVIA recomandate pentru CDI

Schemele recomandate pentru CDI sunt elucidate n Tabelul 2.
Tabelul 7. Schemele TARVIA pentru CDI HIV-infectai n diverse situaii clinice
Schema Schema alternativ preferabil de linia de linia I a Consumul de substane AZT3, 9 + 3TC + EFV10 AZT TDF: narcotice injectabile, TDF + 3TC + EFV lipsa maladiilor TDF1 + FTC2 + EFV 10 concomitente grave sau AZT ABC: a unei terapii n paralel, ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 dar exist necesitatea TARV EFV ABC: AZT + 3TC + ABC4, 5, 12 Situaia clinic Efecte adverse la ABC: AZT + (3TC sau FTC) + TDF n anumite situaii: EFV LPV/r (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) + LPV/r11 n lipsa altor opiuni: EFV NVP: (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) +NVP6 (monitorizarea funciilor hepatice) Consumul de substane TDF1 + FTC2 + EFV 10 narcotice injectabile, co-infecia HIV/HVB, TDF1 + 3TC + EFV10 indicaii pentru tratamentul hepatitei virale B i pentru TARV EFV AZT: TDF + (3TC sau FTC) + AZT AZT + (3TC sau FTC) + TDF + LPV/r LPV/r + PI2 + (TDF sau 3TC sau FTC) Schema preferabil de linia II ABC + ddI + LPV/r Schema alternativ de linia II PI1/r PI2/r

TDF (dac n -a fost ABC AZT sau d4T utilizat anterior) + (3TC (dac n -a fost utilizat sau FTC) + LPV/r anterior) AZT + (3TC sau FTC) + TDF + LPV/r

ABC + ddI + LVP/r + AZT ABC: (TDF sau 3TC sau ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 FTC)8 EFV ABC: AZT + 3TC + ABC4, 5, 12 TDF +FTC + ABC5, 12 AZT + 3TC7 + EFV

174

Consumul de substane AZT3, 9 + 3TC + EFV10 narcotice injectabile, tuberculoz, infecia TDF1 + FTC2 + EFV10 HIV. Tratamentul tuberculozei cu rifampicin i indicaii pentru TARV

Efecte adverse la EFV: AZT + 3TC + ABC4, 5, 12 AZT + (3TC sau FTC) + TDF AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 Efecte adverse la AZT: TDF + (3TC sau FTC) + EFV n lipsa altor opiuni: EFV NVP: (AZT sau TDF) + (3TC sau FTC) +NVP6 (monitorizarea funciilor hepatice)

ABC + ddI + (LPV/r + r)13 (n cazul rifampicinei) AZT + (3TC sau FTC) + TDF + (LPV/r + r) 13 (n cazul rifampicinei) ddI + 3TC + (LPV/r + r)13 (n cazul rifampicinei)

AZT + 3TC + TDF + PI2/r + trecerea la rifabutin ABC + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin TDF14 + ddI + PI2/r + trecerea la rifabutin

Consumul de substane TDF1 + (3TC sau narcotice injectabile, FTC2) + EFV 10 co-infecie HIV/HVC. Tratamentul hepatitei virale C i TARV

EFV ABC4, 5, 12, 15: TDF + (3TC sau FTC) + ABC15

PI0 PI1: TDF + (3TC sau FTC) + PI1/r

TDF + 3TC + PI1/r + PI2 16

AZT ABC: ddI + (3TC sau FTC) + ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 PI1/r ABC d4T: d4T + (3TC sau FTC) + TDF Ca excepie: EFV LPV/r: TDF + (3TC sau FTC) + LPV/r11 d4T + 3TC + LPV/r

175

1 2

Tenofovir este INTI cel mai puin hepatotoxic i este activ contra HIV i HVB. Emtricitabina i lamivudina sunt remedii similare, cu aceeai eficacitate. Lamivudina nu trebuie s fie niciodat utilizat mpreun cu emtricitabina, din moment ce ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. Este preferabil a se utiliza formule de remedii combinate, inclusiv tenofovir i emtricitabin, care sunt active contra HIV i HVB 3 n caz de combinare a zidovudinei i lamivudinei se prefer utilizarea medicamentului combinat care include ambele remedii ntrun singur comprimat. 4 n caz de combinare a abacavirului cu zidovudin i lamivudin se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe toate trei ntr-un singur comprimat. n caz de combinare a abacavirului i lamivudinei se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe ambele ntr-un singur comprimat. 5 Este posibil a utiliza strategia de simplificare a schemelor de tratament ARV atunci cnd dup utilizarea cu succes a schemei precedente cu INNTI (sau IP/r) (ncrctur viral nedetectabil) este indicat administrarea a trei INTI. 6 Nevirapina este remediul cel mai hepatotoxic. n cazul n care alte opiuni nu sunt posibile, efavirenz poate fi substituit cu nevirapin cu monitorizarea funciilor hepatice. 7 Lamivudina este activ contra HIV i HVB dar la pacienii cu HVB este preferabil utilizarea remediilor combinate. Lamivudina nu trebuie niciodat s fie utilizat mpreun cu emtricitabina, deoarece ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. 8 Terapia de susinere cu lamivudin, emtricitabin sau/i tenofovir este utilizat pentru prevenirea activrii HVB. 9 Metadona ar putea substanial majora concentraia zidovudinei. Semnificaia clinic a unei atare interaciuni nu a fost studiat detaliat i se impune monitorizarea minuioas a efectelor adverse. 10 Efavirenz micoreaz considerabil concentraia metadonei (circa 60%), astfel frecvent se atest sindrom de abstinen metadonic. De regul, se impune necesitatea creterii dozei metadonei (n mediu, cu circa 50%). 11 Potrivit datelor disponibile, lopinavir/ritonavir ar putea diminua concentraia metadonei, cauznd abstinen metadonic, sau sporete concentraia metadonei (n dependen de trsturile metabolice individuale), astfel s-ar putea s fie necesar ajustarea dozei metadonei. Este necesar monitorizarea minuioas a statului pacientului dat. 12 Abacavir ar putea moderat micora concentraia metadonei. Dei riscul abstinenei metadonice este mic, iar necesitatea coreciei dozei de metadon este puin probabil, pentru unii pacieni se poate anticipa majorarea dozei metadonei. 13 Lopinavir/ritonavir cu dozaj suplimentar de ritonavir (LPV/r + r) pentru tratamentul pacienilor cu co-infecie HIV/TBC crora li se administreaz tratament cu rifampicin contra TBC: prescrierea suplimentar a 300 mg de ritonavir de dou ori timp de 24 de ore (la fiecare 12 ore). 14 Combinarea didanozinei cu tenofovirul nu este recomandat, din cauza creterii toxicitii pancreatice din partea didanozinei i a efectului advers asupra rspunsului imun. Dac didanozina este prescris mpreun cu tenofovir, doza didanozinei urmeaz a fi corectat: 250 mg o dat n zi la pacienii cu masa ponderal mai mare de 60 kg i 125 mg n zi pentru pacienii cu masa ponderal mai mic de 60 kg 15 Abacavir ar putea cauza micorarea concentraiei ribavirinei datorit particularitilor metabolice comune cu citocromii hepatici. Utilizarea abacavirului este asociat cu o probabilitate mai mic de rspuns virusologic susinut (RVS) n caz de tratament concomitent a HVC. 16 Este necesar a se ine cont de faptul c nu toi IP pot fi combinai unul cu altul. Combinarea lopinavir/ritonavir cu saquinavir (n capsule gelatinoase solide) servete drept bun exemplu de combinare a 2 IP

La schemele TARVIA de linia II se trece atunci cnd schemele terapeutice de linia I s-au dovedit a fi clinic i imunologic ineficiente (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor). Ineficiena terapiei (manifestarea unei noi infecii oportuniste sau a unui neoplasm malign, recidiv al unei infecii oportuniste precedente sau dezvoltarea stadiului 3 al bolii, potrivit clasificaiei OMS) trebuie s fie difereniat de sindromul inflamator al recuperrii imunitii, care se poate dezvolta n primele 3 luni ale TARVIA. Acest sindrom reprezint n sine o reacie inflamatoare la prezena unei infecii oportuniste, cu evoluie sub-clinic n condiii de imunodeficien sever. Infeciile oportuniste n sindromul recuperrii imunitii sunt tratate conform metodelor obinuite.

3.3. Hepatotoxicitatea preparatelor ARV

o Hepatotoxicitatea INTI se ntlnete rar. Aceasta a fost descris pentru zidovudin, didanozin i stavudin sub form de hepatomegalie, creterea activitii enzimelor hepatice i/sau lactacidoz. Abacavirul i lamivudina provoac, de asemenea, aceste efecte, dar ntr-o msur mai mic. Urmeaz a se evita schemele ce conin combinaiile zidovudin + didanozin i stavudin + didanozin. o Hepatotoxicitatea INNTI este cauzat, n linii generale, de nevirapin, dar sunt descrise, de asemenea, cazuri i la efavirenz. Urmeaz a se evita, dup posibilitate, prescrierea nevirapinei. La femeile, la fel ca i la brbaii, cu valori ridicate ale limfocitelor CD4, riscul hepatotoxicitii este mai ridicat (inclusiv, sfrit letal dup administrarea nevirapinei). o IP manifest mai des o hepatotoxicitate mic. ns, doza mare a ritonavirului (peste 1.000 mg timp de 24 de ore) poate fi mai toxic dect ali IP. Spre deosebire de efectul INNTI, care se manifest n primele sptmni, hepatotoxicitatea cauzat de IP poate s apar n orice perioad a tratamentului. n
176

caz de afeciune hepatic decompensat este dificil de stabilit posologia optimal a IP; n acest sens ar putea fi util monitorizarea concentraiei preparatului n serul sanguin. o n pofida efectului hepatotoxic pronunat al TARVIA, la circa 90 la sut din pacienii infectai cu HIV, tratamentul nu cauzeaz afeciuni hepatice severe, indiferent de prezena hepatitei virale concomitente (87).

3.4. Tactica conduitei CDI cu hepatit viral C i infecie HIV

Pentru fiecare CDI cu hepatit viral C urmeaz a soluiona ntrebarea de tratament cu interferon pegilat i ribavirin. Frecvena unui rspuns stabil la un atare tratament constituie 11 29 la sut la pacienii infectai cu virusul HVC de genotipul 1, i 43 73 la sut la pacienii infectai cu virusul HVC de alte genotipuri (8890). Succesul tratamentului hepatitei depinde, de asemenea, de numrul de limfocite CD4, concentraia ARN al virusului HIV i prezena cirozei hepatice. Este dezirabil iniierea terapiei nainte ca numrul de limfocite CD4 s se micoreze pn la nivelul care impune administrarea TARVIA. n caz c este necesar TARVIA, nainte de iniierea tratamentului hepatitei virale C se recomand stabilizarea coninutului de limfocite CD4 pn la nivelul ce depete 200/mcl (pentru detalii suplimentare, facei referin la Capitolul 6 Hepatita viral C i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt). Efectele adverse ale terapiei hepatitei ar putea destabiliza rspunsul pozitiv al pacienilor la TARVIA. Trebuie s fie prevzut posibilitatea tratamentului hepatitei virale C n cadrul centrului narcologic sau n centrul pentru tratamentul HIV/SIDA, unde este administrat terapia de substituie i TARV. Un avantaj suplimentar al acestei abordri este posibilitatea acordrii asistenei psihologice i psihiatrice pacientului, deoarece depresia reprezint unul din efectele adverse grave ale interferonului (91).

3.5. Tactica conduitei CDI cu tuberculoz i infecie HIV

Tratamentul tuberculozei la CDI infectai cu HIV reprezint n sine o problem dificil, dar totui, poate fi ncununat cu succes (92). Exist puine date n sprijinul unor anumite cure terapeutice, de aceea n regim urgent sunt necesare studii suplimentare n acest domeniu. Unele ntrebri specifice n materie de TARVIA la CDI cu tuberculoz activ sunt elucidate n Tabelul 2 (compartimentul IV.3.2 de mai sus) i n Tabelul 5 (compartimentul IV.4.4.4 ce urmeaz). La tratarea tuberculozei la CDI trebuie s se in cont de corijarea dozei metadonei. Deoarece rifampicina reprezint un inductor puternic al citocromului 450, aceasta ar putea micora concentraiei metadonei n snge, fapt ce ar putea necesita o majorare considerabil a dozei celei din urm. Buprenorfina este de asemenea metabolizat cu implicarea citocromului 450, de aceea n cazul tratamentului cu rifampicin concentraia buprenorfinei, evident, se va micora i ea. Mai mult ca att, rifampicina accelereaz metabolismul IP. Nu sunt disponibile date despre interaciunea metadonei i rifabutinei, de aceea rifabutina ar putea fi preferat n combinare cu IP (93) (facei referin la Tabelul 5, compartimentul IV.4.4.4 ce urmeaz n continuare).

3.6. Aderena la tratament

O condiie important pentru tratamentul cu succes este respectarea regimului terapeutic, deoarece nerespectarea recomandrilor curative condiioneaz dezvoltarea precoce a rezistenei la preparatele ARV (94, 95), creterea titrului ncrcturii virale, cu agravarea ulterioar a strii imunologice i clinice (96). Pentru o reducere optimal a titrului ncrcturii virale este necesar ca pacientul s primeasc nu mai puin de 95 la sut din dozele prescrise de preparate ARV (97). n caz de dezvoltare a rezistenei medicamentoase se impune revizuirea schemei de tratament (96, 98). Exist o corelaie clar ntre nerespectarea regimului terapeutic i titrul ARN al HIV n plasma sanguin, ns aceast dependen nu este direct proporional: chiar i o deviere minor de la regimul indicat condiioneaz o pierdere serioas a controlului asupra procesului de reproducere a virusului. Un
177

studiu a constatat c omiterea a 10 la sut din dozele prescrise duce la dublarea titrului de ARN al HIV (99). Mai mult ca att, dac pacientul primete mai puin de 90 la sut din dozele indicate, se observ o micorare a numru lui de limfocite CD4 (100). Din cauza necesitii unei monitorizri stricte a respectrii regimului terapeutic (peste 95 la sut) s-a creat o opinie eronat cum c CDI nu sunt candidai potrivii pentru TARVIA. Aceast categorie de pacieni este exclus injust din programele de tratament al HIV/SIDA, n timp ce studiile constat c: o Proporia pacienilor care nu respect regimul terapeutic este aceeai n rndul CDI crora li se administreaz terapia de substituie ca i n rndul celorlali pacieni (101, 102); o Frecvena dezvoltrii rezistenei la remediile ARV la CDI nu este mai mare dect la ceilali pacieni. Acei CDI, care beneficiaz de asisten calificat i suport adecvat din partea unui personal competent, sunt capabili s respecte regimul TARVIA i s obin aceleai rezultate clinice de succes ca i pacienii HIV-infectai care nu consum substane narcotice (9, 10, 94). n particular, a fost constatat c participarea n programele de terapie de substituie cu metadon contribuie la creterea probabilitii intrrii n TARVIA i la o respectare mai bun a regimului terapeutic (1, 3, 11, 24, 44, 4850, 103). 3.6.1. Factorii ce influeneaz aderena la terapie Urmtorii factori pot exercita o anumit influen asupra aderenei la TARVIA: Medicali: Toxicitatea i efectele adverse ale remediilor ARV sau interaciunea cu alte remedii sau substane; Hepatotoxicitatea, frecvena creia este mai mare la unii CDI dect la ali pacieni34; Infecii oportuniste severe; Dereglri psihice concomitente, inclusiv depresia35 (39, 104 ); Individuali: Consumul nentrerupt de substane narcotice sau recidive (68); Consumul de alcool sau dependena narcotic multipl; Lipsa perspectivelor de via i a motivaiei; Probleme de via i crize serioase; Efecte adverse cauzate de preparatele ARV sau caracterul perceperii acestora (108, 109); Ateptrile fa de eficacitatea terapiei (din partea pacienilor i a lucrtorilor medicali). Legate de organizarea asistenei medicale: Stigmatizarea i discriminarea n instituiile med ico-sanitare (110 ); Senzaie negativ dup deservirea medical din cauza atitudinii nefavorabile sau din cauza calitii precare a serviciilor prestate (102 ); Accesibilitatea i comoditatea insuficiente de activitate a serviciilor narcologice (51, 111); Coordonarea precar a activitii lucrtorilor medicali i a serviciilor nemedicale (de exemplu, sociale), sau absena acesteia; Lipsa continuitii i consecutivitii acordrii asistenei medicale; Percepiile personalului ce presteaz servicii cum c CDI nu sunt n stare s respecte regimul TARVIA (110 ); Sociali: Vagabondajul, lipsa sprijinului familial i social;
34

Facei referin la Capitolul 6 Hepatita viral C i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt i la Capitolul 7 Hepatita viral i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt. 35 Depresia reprezint, de asemenea, un factor determinat al evoluiei clinice progresive a bolii, indiferent de respectarea regimului terapeutic (39, 105107).

178

 omajul; Condamnarea i discriminarea social; Caracterul limitant al legislaiei i politicilor.

4. Conduita CDI n procesul terapeutic 4.1. Monitorizarea procesului terapiei de substituie

Monitorizarea eficacitii tratamentului dependenei narcotice este realizat prin metode diverse: Deosebit de important este planificarea tratamentului i analiza cu regularitate a acestuia. Aceasta permite mbuntirea rezultatelor terapiei. n programul de tratament pot fi indicate obiectivele pe termen scurt, mediu i lung; n conformitate cu rezultatele obinute se poate judeca despre succesul tratamentului. Toate datele privind examinarea, tratamentul i rezultatele realizate trebuie s fie nregistrate n fia medical a pacientului. Aceasta trebuie s includ urmtoarea informaie: o Evaluarea rezultatelor examinrii i investigaiilor; o Programul de tratament; o Posologia zilnic a preparatelor prescrise; o Efectele adverse ale preparatelor administrate; o Schemele terapiei medicamentoase (inclusiv, preparatele pe care pacientul i le administreaz la domiciliu); o Asistena medical acordat; o Asistena psihologic i psihiatric acordat; o Asistena social acordat; o Rezultatele investigaiilor de laborator; o Monitorizarea clinic; o Datele despre respectarea recomandrilor curative; o Circumstanele sistrii i finisrii tratamentului; o Consimmntul pentru sistarea tratamentului; o Acordurile convenite cu privire la supravegherea i referinele medicale ulterioare. o Utilizarea msurilor standardizate de evaluare, cum ar fi, de exemplu, Indicele de evaluare a gradului de adicie (Anexa 1), permite efectuarea unui control mai clar al strii pacientului. o Screening-ul consumului de substane narcotice cu utilizarea analizei urinei, salivei, sngelui, prului sau aerului expirat, care pot reflecta rezultatele tratamentului. o Screening-ul administrrii de substane narcotice nu este obligator; acesta urmeaz a fi efectuat doar cu acordul informat al pacientului, iar rezultatele acestuia nu trebuie s serveasc drept motiv pentru sistarea tratamentului.

4.2.

Monitorizarea indicatorilor de laborator

Evoluia infeciei HIV la CDI trebuie s fie meticulos controlat pentru asigurarea continuitii asistenei. Indiferent de faptul dac pacientul beneficiaz sau nu de TARV, trebuie de determinat cu regularitate numrul de limfocite CD4 i ali indicatori de laborator. Pentru informaie suplimentar privind monitorizarea pacienilor, facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor.

4.3.

Tactica n caz de manifestare a toxicitii i efectelor adverse ale preparatelor ARV

Efectele adverse clinic manifestate ale preparatelor ARV sunt observate relativ des (aproximativ la 50 la sut din pacieni) (112) i constituie cauza principal a nclcrii regimului terapeutic (113). Tratamentul efectelor adverse este mai eficient atunci cnd ntreg personalul medical este n anticiparea apariiei acestora i este capabil s ia msuri imediate de remediere, iar pacientul nelege cauzele i
179

caracterul acestor efecte i importana informrii oportune despre apariia acestora. Aceasta va permite: o organizarea sprijinului pentru respectarea regimului terapeutic; o corijarea terapiei, fcnd-o mai sigur, eficient i acceptabil; o reducerea riscului de dezvoltare a rezistenei medicamentoase pe motiv de respectare insuficient a regimului. La debutul curei de TARVIA des se dezvolt efecte adverse uoare, aa ca cefaleea, nausea, diareea i fatigabilitatea. Pentru nlturarea acestora, de regul, este suficient suportul psihologic i tratamentul simptomatic, de exemplu, cu analgezice sau preparate antidiareice. Aceste msuri sunt importante pentru ca pacientul s fac fa efectelor adverse i s nu modifice regimul terapeutic. Efectele adverse pot fi att minore, ct i extrem de grave, i pot implica organe multiple. Principalele efecte adverse ale preparatelor ARV, n funcie de clasa preparatelor i sistemele de organe (114), sunt expuse n Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor. Este necesar a efectua o examinare clinic minuioas, pentru a exclude alte cauze de apariie a simptomelor, considerate eronat drept efecte adverse. De exemplu, abstinena opioid este, de asemenea, nsoit de cefalee, anxietate i diaree. n cazul n care tratamentul simptomatic nu d rezultatele scontate sau dac manifestrile toxice sunt prea severe, ar putea s fie nevoie de substituirea preparatului ARV din cadrul schemei actuale de TARVIA (Tabelul 2 de mai sus). Facei referin, de asemenea, la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor.

4.4. Interaciuni medicamentoase la CDI

Lucrtorii medicali trebuie s informeze toi pacienii despre posibilitatea interaciunilor medicamentoase ale preparatelor ARV cu alte remedii medicamentoase, inclusiv cu preparatele terapiei de substituie, substanele narcotice ilegale i preparatele pentru tratamentul tuberculozei, hepatitelor virale C i B, infeciilor oportuniste etc. Gradul de informare a pacientului despre interaciunea preparatelor i manifestrile acestora, comunicarea acestor fenomene personalului medical, corectarea oportun a dozelor sunt eseniale pentru bunstarea pacientului, respectarea de ctre acesta a regimului terapeutic i eficacitatea acestuia. 4.4.1. Metadona i preparatele ARV o Metadona se metabolizeaz n ficat prin intermediul ctorva fermeni ai citocromului 450 (CYP) (n particular, CYP3A4). Este posibil micorarea concentraiei metadonei la utilizarea concomitent a preparatelor ce induc fermenii citocromici, fapt ce ar pute dicta necesitatea majorrii dozei metadonei. i invers, la utilizarea metadonei n combinaie cu preparatele inhibitoare ale fermenilor citocromici, concentraia acesteia se poate mri, necesitnd micorarea dozei. o Metadona inhib metabolismul zidovudinei, de aceea este posibil creterea concentraiei zidovudinei cu 43 la sut. Dei n prezent nu sunt elaborate recomandri pentru micorarea empiric a dozelor, este necesar de controlat minuios reaciile toxice posibile (115). o Metadona poate majora concentraia didanozinei cu 60 la sut, ca rezultat micornd eficacitatea TARV, condiionnd o inhibarea incomplet a virusului i dezvoltarea rezistenei medicamentoase. o Nevirapina, efavirenzul i ritonavirul micoreaz concentraia metadonei (116, 117) i cauzeaz sindromul de abstinen. o Posibilitatea interaciunii medicamentoase dintre INNTI i metadon este cu mult mai mare dect cu IP, de aceea este necesar de controlat minuios starea acelor CDI care beneficiaz de TSO. o Este dovedit c IP lopinavirul / ritonavirul sporesc metabolismul metadonei, drept rezultat n unele cazuri fiind necesar majorarea dozei ultimului (118).

180

Tabelul 8 . Interaciunea ntre preparatele AVR i metadon 36 Aciunea Aciunea remediului ARV metadonei asupra Remediul ARV asupra metadonei remediului ARV
INTI Abacavir O micorare nesemnificativ a concentraiei metadonei. Risc sczut de abstinen opioid. Corecia dozei este puin probabil, dar la unii pacieni ar putea s fie necesar creterea dozei metadonei N-a fost relatat. Corecia dozei nu este necesar Concentraia maximal se micoreaz (cu 34 la sut). Crete timpul de realizare a concentraiei maxime

Adnotare
Datele sunt limitate, dei un studiu a constatat o cretere a clearanceului metadonei cu 22 la sut. Risc mic de abstinen opioid. S -ar putea s fie necesar corecia dozei metadonei Interaciunea este studiat numai la administrarea comprimatelor n dou prize timp de 24 de ore. A fost lansat ipoteza c efectul este legat de micorarea biodisponibilitii didanozinei n condiii de pasaj diminuat n mediul acid al stomacului. Variaii individuale majore n farmacocinetica didanozinei. Din moment ce n-a fost depistat vreo interaciune n cazul capsulelor, predilecie se d acestei forme de administrare. Trebuie de monitorizat efectele adverse ale zidovudinei. Controlul anemiei, greii, mialgiei, vomei, asteniei, cefaleei i suprimrii celulelor mduvei osoase ale beneficiarilor. Dac concentraia minim a metadonei este n limitele normei, probabil efectele toxice sunt cauzate de zidovudin. Interaciunea nu este cunoscut Semnificaia clinic a efectului nu este clar Interaciunea nu este cunoscut Interaciunea nu este cunoscut ntr-un ir de investigaii clinice asupra pacienilor, crora li s-a administrat metadon pe o perioad lung de timp, debutul terapiei cu nevirapin a solicitat majorarea dozei diurne a metadonei cu 50 100 la sut pentru sistarea abstinenei opioide. Simptomele abstinenei se dezvolt, de regul, pentru 4 8 zile dup administrarea nevirapinei, dei reacia poate s se dezvolte i peste 23 sptmni. Monitorizarea minuioas a semnelor de abstinen metadonic i majorarea dozei la necesitate. Simptomele de abstinen pot s se manifeste peste 23 sptmni

Didanozin comprimate tamponate capsule enterosolubile

n combinaie cu comprimatele concentraia se micoreaz (cu 60 la sut), iar n combinaie cu capsulele nu se schimb

Zidovudin

N-a fost relatat. Corecia dozei nu este necesar

Creterea considerabil a concentraiei (cu 43 la sut). Semnificaia clinic nu este clar. Posibile efecte adverse

Lamivudin Stavudin

N-a fost relatat N-au fost relatat Corecia dozei nu este necesar N-a fost relatat N-a fost studiat Micorare considerabil a concentraiei metadonei (cu 46 la sut). Deseori se dezvolt abstinena metadonic. Majoritatea pacienilor necesit o majorare considerabil a dozei metadonei (cu 16 la sut).

Tenofovir Emtricitabin INNTI Nevirapin

N-a fost relatat N-a fost relatat Concentraia scade (cu 18 27 la sut). N-a fost relatat N-a fost studiat N-a fost relatat

Efavirenz

Micorare considerabil a concentraiei metadonei (cu 60 la sut). Se dezvolt des abstinena metadonic. De regul este necesar majorarea considerabil a dozei metadonei (cu 50 la sut).

Nu este cunoscut

IP

36

Concentraia metadonei este considerat drept concentraia minim a acestuia n plasma sanguin, msurat peste 24 ore dup administrarea ultimei doze. Pentru veridicitatea msurrii este necesar ca pacienilor s li se administreze aceeai doz de metadon timp de 5 zile nainte de msurare.

181

Tabelul 8 . Interaciunea ntre preparatele AVR i metadon 36 Aciunea Aciunea remediului ARV metadonei asupra Remediul ARV asupra metadonei remediului ARV
Lopinavir / ritonavir Micorarea concentraiei metadonei (cu N-a fost relatat 26 53 la sut). Este posibil apariia abstinenei, care dicteaz majorarea dozei. Efectele adverse pot imita abstinena. Concentraia metadonei poate descrete Concentraia poate (cu 2947 la sut). Semnele clinice ale descrete, dar semnificaia abstinenei sunt observate rar. S -ar putea clinic nu este clar dicta necesitatea creterii dozei metadonei. Concentraia metadonei poate descrete (cu N-a fost relatat 37 la sut). S-ar putea dicta necesitatea creterii dozei metadonei. Concentraia metadonei se poate micora N-a fost relatat (cu 50 la sut). S -ar putea dicta necesitatea creterii dozei metadonei. N-a fost relatat N-a fost relatat

Adnotare
Este descris abstinena metadonic. Este posibil necesitatea majorrii dozei metadonei n studiile care au dovedit micorarea concentraiei metadonei n-au fost constatate semne clinice ale abstinenei. Studii limitate ca numr. Control minuios al semnelor de abstinen metadonic i majorarea dozei la necesitate. Studii limitate ca numr. Control minuios al semnelor de abstinen metadonic i majorarea dozei la necesitate. Studii limitate ca numr, interaciunea preparatelor n -a fost relatat. Ar putea fi necesar corecia dozei metadonei; necesar supravegherea continu.

Nelfinavir

Ritonavir

Ritonavir / tipranavir

Saquinavir

Saquinavir 1600 mg + ritonavir 100 mg Saquinavir 1400 mg + ritonavir 400 mg

Micorare uoar a concentraiei metadonei Nu este studiat (saquinavir / ritonavir 1600/100 mg cu 012 la sut, saquinavir / ritonavir 1400/400 mg cu 20 la sut). N-au fost relatri despre sindromul de abstinen. S-ar putea s fie necesar corecia dozei metadonei.

Sursa: adaptat din materialele OMS, n proces de publicaie; Leavitt et al., 2005 (4, 104).

IP ar putea inhiba sau stimula metabolismul substanelor opioide, de aceea este necesar a monitoriza ndeaproape pacienii. Simptomele abstinenei se manifest, de regul, n ziua 410-ea dup iniierea TARV. Se recomand o monitorizare clinic i creterea treptat a dozei cu cte 10 mg, ncepnd cu ziua a 810-ea. n acest caz creterea necesar a dozei metadonei se dovedete a fi mai mic dect s-ar fi putea anticipa reieind din caracteristicile farmacocinetice. Unele din efectele de interaciune medicamentoas enumerate mai sus nu implic schimbarea dozei sau substituirea preparatelor. n practic, ca regul, utilizarea INNTI necesit o corecie considerabil a dozei metadonei. 4.4.2. Metadona i alte remedii Mai mult ca att, este descris interaciunea medicamentoas dintre metadon sau preparatele ARV i unele preparate utilizate n tratamentul unor aa afeciuni concomitente, ca dereglrile psihice i tuberculoz (facei referin la Tabelul 4). La administrarea preparatelor de ctre clinicieni ar putea fi util o baz de date actualizabil pentru interaciunile medicamentoase. Tabelul 9. Interaciunea ntre metadon, preparatele ARV i alte remedii medicamentoase.
Preparate psihotrope Alprazolam Utilizare Tranchilizant cu efect antidepresiv Interaciunea cu meta dona Interaciunea cu preparatele ARV E posibil o interaciune imprevizibil. Clearance-ul alprazolamului se micoreaz Suprimare suplimentar a SNC, este cu 41 la sut. Urmeaz a se evita posibil o inhibare pronunat. administrarea concomitent a unor benzodiazepine (midazolamul, triazolamul, alprazolamul), cu toi IP i efavirenzul.

182

Tabelul 9. Interaciunea ntre metadon, preparatele ARV i alte remedii medicamentoase.

Preparate psihotrope Acid valproic Dezipramin Utilizare Preparat anticonvulsiv Antidepresiv triciclic Interaciunea cu meta dona Nu s-a relatat Interaciunea cu preparatele ARV n studiile pre-clinice este raportat micorarea concentraiei zidovudinei. E posibil o interaciune imprevizibil. Clearance-ul dezipraminei se micoreaz cu Este posibil creterea toxicitii 59 la sut. antidepresivelor triciclice. Cauzeaz dereglarea ritmului cardiac, se administreaz cu precauie mpreun cu metadona. Este relatat o micorare considerabil a concentraiei metadonei. Concentraia indinavirului se micoreaz cu 57 la sut. Este posibil diminuarea activitii nelfinavirului i dezvoltarea rezistenei. Este posibil micorarea concentraiei saquinavirului.

Pojarni (suntoarea) (Hypericum perforatum) Sertralina (ISRS)

Antidepresiv

Fluoxetina (ISRS)

Tratamentul depresiei i Majorarea concentraiei metadonei cu Nu s-a studiat sau n-a fost relatat. nevrozei obsesive 26 la sut fr accentuarea efectelor adverse. Cauzeaz dereglarea ritmului cardiac, a se administra cu precauie mpreun cu metadona. Tratamentul depresiei i n studiile preclinice a fost relatat o Concentraia ritonavirului se majoreaz cu 19 nevrozei obsesive micorare a concentraiei metadonei. la sut. Cauzeaz dereglarea ritmului cardiac, cu metadon a se administra precauie. Tratamentul depresiei i Este relatat majorarea concentraiei nevrozei obsesive metadonei. n studiile pre-clinice interaciuni n -au fost relatate.

Fluvoxamina (ISRS) Alte remedii Carbamazepina

Preparat anticonvulsiv

Interferonul alfa + ribavirina

Tratamentul hepatitei virale C

Micoreaz concentraia metadonei. Poate cauza abstinena. Poate dicta necesitatea majorrii dozei metadonei. A se examina posibilitatea substituirii carbamazepinei cu avid valproic. Efectele averse pot mima abstinena opioid, fapt ce deseori cauzeaz majorarea dozei metadonei. n studiile efectuate pe pacienii cu hepatit viral, la administrarea concomitent a interferonului alfa 2 pegilat i a metadonei, concentraia celui din urm se majora cu 1015 la sut. Semnificaia clinic nu este cunoscut. Se recomand controlul simptomelor toxicitii metadonei

Unele interaciuni (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor). Se recomand monitorizarea efectelor adverse i corecia dozei. Hepatita viral C ar putea agrava hepatotoxicitatea unor preparate ARV

(facei referin la Capitolul 6 Hepatita viral C i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt).

Rifabutina

Preparat antituberculos. Concentraia metadonei nu se Tratamentul schimb. Simptome slab pronunate tuberculozei ale sindromului de abstinen. pulmonare.

Unele interaciuni (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral la aduli i adolesceni), dei n unele situaii de tuberculoz pulmonar se d preferin rifabutinei fa de rifampicin. Se recomand monitorizarea efectelor adverse i corecia dozei. IP sunt contraindicai. Este contraindicat administrarea rifampicinei mpreun cu lopinavirul, nelfinavirul i saquinavirul. Rifabutina poate fi un remediu valoros de alternativ, dar nu n combinaie cu saquinavirul.

Rifampicina Tratamentul (Rifampicina) tuberculozei Rifampicina/izoniazi pulmonare. d

Este posibil o micorare subit a concentraiei metadonei (cu 33 68 la sut). Poate induce abstinena. S -ar putea impune necesitatea majorrii dozei metadonei.

183

Tabelul 9. Interaciunea ntre metadon, preparatele ARV i alte remedii medicamentoase.

Preparate psihotrope Sildenafil Utilizare Interaciunea cu meta dona Interaciunea cu preparatele ARV Sildenafilul nu influeneaz IP. Ritonavirul majoreaz concentraia sildenafilului de 10 ori. Saquinavirul majoreaz concentraia sildenafilului de 3 ori. Se recomand administrarea cu precauie i controlul efectelor adverse. Sunt posibile unele interaciuni (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor). Se recomand monitorizarea efectelor adverse i corecia dozei. Tratamentul disfunciei N-a fost relatat erectile

Fenitoina

Remediu anticonvulsiv Micorarea concentraiei metadonei, deseori subit. Poate induce abstinen. Ar putea fi necesar majorarea dozei metadonei. Remediu anticonvulsiv, Micorarea concentraiei metadonei, somnifer deseori subit. Poate induce abstinen. Ar putea fi necesar majorarea dozei metadonei.

Aa barbiturice, ca fenobarbitalul, sunt inductori ai CYP3A4. Este necesar de evitat administrarea concomitent cu alte remedii ce activeaz CYP3A4 (de exemplu, efavirenz i nevirapina), acelor pacieni care abuzeaz de barbiturice. Este posibil micorarea concentraiei nelfinavirului. Fluconazol Remediu antimicotic Majorarea concentraiei metadonei (35 Este posibil inhibarea reciproc a unor la sut). Semnificaia clinic nu este antibiotice antifungici cu gruparea azol cunoscut, dar sunt relatate cazuri de i IP. micorare forat a dozei. Se recomand monitorizarea efectelor Semne de toxicitate a metadonei n-au adverse i corecia dozei. fost relatate. La tratamentul cu INNTI sunt relatate Ali antibiotice antifungici cu gruparea toxicitatea i micorarea efectului antifungic azol, de exemplu itraconazolul, (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i ketoconazolul i voriconazolul, pot terapia antiretroviral a adulilor i influena toxicitatea opioidelor. adolescenilor ). Sursa : Leavitt et al., 2005; McCance-Katz et al., 2004 (104, 111). Fenobarbital (barbiturice)

4.4.3. Buprenorfina i remediile ARV Interaciunea preparatelor ARV cu buprenorfina este cercetat ntr-o msur mai mic dect cu metadona. Derivaii morfinei i antagonitii receptorilor opioizi, cum ar fi naltrexona, nu sunt administrai mpreun cu buprenorfina din cauza efectului antagonist parial al acesteia. n unele cazuri, la administrarea buprenorfinei s-a relatat majorarea activitii fermenilor hepatici (AsAT i AlAT). Concomitent, creterea activitii fermenilor era minim i se observa dup o administrare de lung durat a buprenorfinei n cazul pacienilor cu hepatite. Aa cum buprenorfina se metabolizeaz prin intermediul izofermenilor CYP3A4, sunt necesare msuri de precauie la administrarea altor remedii medicamentoase care interacioneaz cu aceti izofermeni. Potrivit experimentelor in vitro , buprenorfina este scindat de sistemul citocromului 450 (izomerul 34 CYP34), de aceea, analogic metadonei, trebuie s interacioneze cu aa inductori ai fermenilor, cum ar fi nevirapina, efavirenzul i ritonavirul. Totui, la moment nu au fost relatate date ale studiilor clinice care ar confirma acest lucru. n prezent exist puine date despre interaciunea buprenorfinei i preparatele ARV. Referitor la efavirenz i zidovudin s-a constatat urmtoarele: o n combinarea efavirenzului i a buprenorfinei, concentraia celei din urm se micoreaz, dar fr constatarea simptomelor de abstinen n acel caz (119); o Combinarea zidovudinei i a buprenorfinei nu cauzeaz abstinen, concentraia zidovudinei micorndu-se, spre deosebire de combinarea acestuia cu metadona (120 ). Buprenorfina poate, de asemenea, interaciona cu urmtoarele remedii medicamentoase: o Inhibitorii citocromului P450 3A4, cum ar fi, de exemplu, fluconazolul i antibioticei macrolide; o Inductorii citocromului P450, cum ar fi, de exemplu, fenobarbitalul, carbamazepina, fenitoina i rifampicina;
184

o Tranchilizante, de exemplu, benzodiazepinele. Tratamentul cu buprenorfin sub supraveghere direct poate fi utilizat i pentru controlul TARVIA, dei unor pacieni le este suficient s-i administreze buprenorfina o dat la dou-trei zile. Lucrtorii medicali trebuie s tie c CDI ar putea mruni comprimatele sublinguale ale buprenorfinei i s le utilizeze pentru consumul intravenos, deoarece au fost relatate cteva cazuri de hepatit la acei CDI care utilizau metoda dat de administrare a buprenorfinei (83). 4.4.4. Substanele narcotice ilegale / recreaionale i remediile ARV Este posibil interaciunea ntre medicamentele ARV i substanele psihoactive utilizate n scopuri nemedicale (facei referin la Capitolul 2). Aceasta ar putea rezulta n consecine clinice grave pentru eficacitatea i inofensivitatea TARVIA (121). IP i INNTI pot inhiba sau stimula sistemul fermentativ al citocromului 450 din ficat, influennd metabolismul benzodiazepinelor, amfetaminelor i opioidelor. Benzodiazepinele o Midazolamul, triazolamul, alprazolamul, flunitrazepamul i alte benzodiazepine, metabolismul crora depinde n primul rnd de CYP3A4, pot interaciona cu IP i alte preparate ARV care inhib CYP3A4, fapt ce poate condiiona somnolen, obnubilaie sau agresivitate paradoxal. o Nevirapina, care crete activitatea CYP3A4, poate provoca simptome de abstinen i majorarea n legtur cu aceasta a dozei benzodiazepinelor. o n cazul benzodiazepinelor, n metabolismul crora CYP3A4 nu joac un rol semnificativ (lorazepam, oxazepam, temazepam i diazepam), nu s-au relatat interaciuni cu preparatele ARV. Cocaina Cocaina este consumat independent sau n combinaie cu alte substane psihoactive. nelegerea proceselor care au loc cu cocaina n organism este important pentru succesul TARVIA (122). o Transformarea cocainei n norcocain (metabolit hepatotoxic activ) are loc cu participarea CYP3A4. o IP i alte remedii care inhib activitatea CYP3A4 pot cauza supradozaj letal cu cocain. o Nevirapina, care induce acest ferment, poate cauza acumularea metabolitului hepatotoxic al cocainei. Amfetamina, metamfetamina i 3,4-metilendioximetamfetamina (MDMA) o Aceste substane se metabolizeaz preponderent prin intermediul izofermentului CYP2D6. o Unii IP, n particular ritonavirul, pot suprima activitatea CYP2D6 i astfel pot spori toxicitatea acestor substane. Este relatat o interaciune letal dintre MDMA i ritonavir (123). Opioidele, inclusiv heroina, codeina, morfina i ali analgezici o Interaciunea medicaiei ARV cu opioidele are loc n mod similar ca i cu metadona (facei referin la cele expuse mai sus). De aceea, INNTI i unii IP pot cauza abstinen opioid i diminuarea efectului analgezic. Tetrahidrocannabinolul (THC) reprezint principala component activ a produselor de metabolizare a cnepei. o Exist puin informaie despre interaciunile THC i preparatele ARV. o Cercetarea aciuni THC asupra TARVIA nu a relevat o careva schimbare clinic semnificativ a concentraiei indinavirului i neflinavirului n plasma sanguin (124). o Administrarea inhibitorilor puternici ai CYP3A4 (de exemplu, IP sau efavirenz) poate cauza amplificarea i prelungirea efectului THC. Alte remedii psihoactive, care ar putea fi utilizate n scopuri nemedicale o Gama-hidroxibutiratul de sodiu (X lichid) manifest toxicitate n combinaie cu ritonavirul i saquinavirul (125). o Ketamina poate suprima CYP3A4 i augmenta efectele adverse ale preparatelor ARV.
185

o Metabolismul fenciclidinei are loc preponderent cu participarea CYP3A4, de aceea IP pot crete riscul toxicitii acestui preparat. Tabelul 5 reprezint rezumatul succint al interaciunilor dintre substanele psihoactive i remediile ARV. De asemenea, este indicat i calea principal de metabolizare n ficat. Totui, trebuie s se in cont de faptul c i alte sisteme fermentative particip la metabolismul fiecrui preparat. Lipsa cercetrilor n acest domeniu implic faptul c n unele cazuri caracterul interaciunii este indicat doar n baza datelor despre cile fermentative ale metabolismului diferitor substane. Tabelul 10. Interaciunea substanelor psihoactive i a remediilor ARV.
Substana Amfetamine Principala cale de metabolizare CYP2D6 Interaciuni concentraiei ritonavirului => toxicitate Recomandri A nu se administra ritonavirul i lopinavirul / ritonavirul chiar i n doze mici, dac pacientului i administreaz amfetamine. Barbituricele (fenobarbitalul) A se evita administrarea altor inductori (de sunt inductori puternici ai exemplu, efavirenz i nevirapina) pacienilor CYP3A4 care consum barbiturice. IP => augmentarea efectului A se evita administrarea combinrii sedativ; nevirapin => consumului de alprazolam, midazolam i sindrom de abstinen triazolam cu toate IP i efavirenz.

Barbiturice

CYP3A4

Benzodiazepine

Heroina

CYP3A4 pentru midazolam, triazolam, alprazolam i flunitrazepam Plasma

Nelfinavir, ritonavir => sindrom de abstinen

N-a fost relatat o interaciune clinic semnificativ, totui interaciunea cu remediile ARV este aceeai ca i n cazul metadonei. De aceea, INNTI i unii IP pot provoca abstinen opioid i lipsa efectului analgezic. Este necesar supravegherea.

Codeina

Uridindifostatgluc oroniltransferaza (UGT) 2B7 CYP3A4

IP sau metabolismul => Interaciunea cu preparatele ARV este aceeai posibilitate de supradozaj => ca i n cazul metadonei. De aceea, INNTI i diminuarea analgeziei unii IP pot provoca abstinen opioid i lipsa analgeziei. Este necesar supravegherea. concentraiei IP i a efavirenzului => supradozaj. Nevirapin => metabolit hepatotoxic concentraiei ritonavirului => toxicitate Monitorizarea augmentrii posibile a hepatotoxicitii.

Cocaina

MDMA (ecstasy) gama-hidroxibutirat

CYP2D6

A nu se administra IP, chiar i n doze mici, dac pacientul primete MDMA sau gamahidroxibutirat. Interaciunea MDMA cu ritonavirul poate fi fatal. Interaciunea cu remediile ARV este aceeai ca i n cazul metadonei. De aceea INNTI i unii IP pot cauza abstinen opioid i lipsa efectului analgezic. Se recomand controlul clinic. N-a fost relatat careva interaciune clinic semnificativ. Controlul toxicitii fenciclidinei.

Morfina

Uridindifostatgluc oroniltransferaza (UGT) 2B7

Nelfinavir, ritonavir => abstinen, diminuarea analgeziei

Tetrahidrocannabinol

CYP3A4

Fenciclidina

CYP3A4

Este posibil concentraiei IP. Este posibil concentraiei INNTI IP i efavirenz => toxicitate

4.5. Asisten n respectarea regimului terapeutic i supraveghere

Asistena n respectarea regimului terapeutic i controlul trebuie s fie parte component a activitii clinice cotidiene a tuturor cadrelor medicale, ce acord asisten pacienilor HIV-infectai. Un factor esenial important pentru un efect terapeutic imunologic i virusologic de durat este respectarea
186

regimului terapeutic, n particular n primele 46 luni de tratament (110). Devierile moderate de la regimul de administrare a dozelor de remedii ARV (88 99 la sut) n perioada ulterioar (faza de susinere peste 6 luni dup debutul terapiei) au o influen mai mic asupra rezultatului terapiei. Ar putea fi recomandate un ir de msuri pentru creterea aderenei la tratament, dar atenia maximal trebuie acordat acelor msuri, care sunt axate pe primele luni de TARVIA (126130). La consultarea fiecrui pacient n materie de respectare a regimului terapeutic, lucrtorul medical trebuie s se asigure c pacientul: Beneficiaz de suport moral i practic n viaa cotidian; A adaptat regimul terapeutic la programul su de lucru cotidian; nelege c nerespectarea recomandrilor poate rezulta n dezvoltarea rezistenei medicamentoase i ineficacitii tratamentului; tie c este necesar a se administra toate dozele prescrise de medicamente; Nu se ruineaz s-i administreze preparatele n prezena altor persoane; Se va adresa oportun la consultarea medical; Cunoate despre interaciunile i efectele adverse posibile ale TARV, ale terapiei de substituie i ale substanelor narcotice; Cunoate semnele sugestive care implic necesitatea consultrii medicului (51). Msurile suplimentare care favorizeaz respectarea regimului terapeutic includ: Tratamentul depresiei (61); nlturarea interaciunilor medicamentoase nedorite i corecia dozei; Eliberarea remediilor medicamentoase n porii mici37 la intervale scurte de timp, n scopul: o depistarea omiterilor de administrare a remediilor nainte de dezvoltarea rezistenei medicamentoase; o prentmpinrii ntreruperilor n terapie i a utilizrii incorecte a remediilor medicamentoase; Supravegherea direct a administrrii preparatelor ARV, n particular n cazul tratamentului concomitent al dependenei narcotice.

4.6. Tactica n caz de sindrom algic acut i cronic (inclusiv pacienii ce beneficiaz de TSO)
Tratamentul sindromului algic i a dependenei opioide nu este ntotdeauna n contradicie unul cu cellalt. Medicii nu prefer s administreze analgezice consumatorilor de substane narcotice, deoarece: Suspect c pacientul pur i simplu ncearc s primeasc preparatele dorite i exagereaz intensitatea durerii; Consider eronat c metadona n doze de susinere reprezint pentru CDI un analgezic adecvat; Au temeri c preparatele n baz de codein vor influena rezultatele testrii n clinicile n care este efectuat terapia de substituie cu metadon; Interaciunile medicamentoase cu remediile ARV condiioneaz diminuarea efectului analgezic; Analgezicele necesare lipsesc din clinici. Ca rezultat, pacientul nu beneficiaz de analgezie adecvat, ncepe s caute de sine -stttor remedii analgezice i uneori fac acest lucru n mod ilegal. 4.6.1. Tratamentul sindromului algic la pacienii crora li se administreaz metadon Doza diurn obinuit a metadonei nu este suficient pentru analgezie adecvat, aa cum pacientul dezvolt toleran la efectul analgezic al acestuia. Aceasta este sugestiv despre faptul c: sunt necesari analgezici suplimentari pentru tratamentul sindromului algic acut i cronic al CDI HIV-infectai, care beneficiaz de tratament de susinere cu metadon, ncepnd cu o doz mic,
37

La etapa iniial a tratamentului, respectarea regimului este facilitat de administrarea remediilor ce necesit o singur administrare timp de 24 de ore, administrarea unui numr mic de comprimate i utilizarea preparatelor n combinaii de doze fixe ntr-o singur pastil (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor).

187

treptat majornd-o n dependen de efect38; nu se recomand administrarea petidinei i a piroxicamului mpreun cu ritonavirul sau lopinavir/ritonavir; este necesar a examina metodele alternative de analgezie (acupunctur, masaj i altele), n particular n durerea cronic; este necesar o monitorizare clinic minuioas a CDI crora li se administreaz TARV i analgezie, pentru a corecta dozele sau regimul de administrare a remediilor medicamentoase. medicii trebuie s abordeze tratamentul sindromului algic la CDI care beneficiaz de metadon la fel ca i n cazul CDI crora nu li se administreaz metadona39. 4.6.2. Tratamentul sindromului algic la pacienii ce beneficiaz de buprenorfin Sunt necesare studii clinice suplimentare n tratamentul durerii la pacienii care beneficiaz de buprenorfin. Ca i metadona, buprenorfina posed un efect analgezic pronunat, ns doza diurn n cazul terapiei de substituie nu este suficient pentru analgezie. De aceea: Pacienilor crora li se administreaz buprenorfina, i care au nevoie de analgezie, trebuie s li se administreze n primul rnd analgezice nenarcotice; uneori este suficient de majorat temporar doza buprenorfinei. n cazul n care sindromul algic acut nu poate fi sistat prin intermediul analgezicelor nenarcotice sau prin majorarea dozei buprenorfinei, este necesar a lua msuri mai active, inclusiv administrarea analgezicelor narcotice (opioide) cu aciune rapid. n cazul n care un pacient ce beneficiaz de buprenorfin are nevoie de administrarea suplimentar a unui analgezic opioid, trebuie s se in cont de urmtoarele: o Nu trebuie s se administreze morfina; o Pe durata tratamentului cu analgezice opioide trebuie de sistat administrarea buprenorfinei; o Pn la eliminarea buprenorfinei din organism, pentru analgezia adecvat ar putea fi necesare doze majorate de analgezice opioide cu aciune rapid, dup care doza lor poate fi micorat. o Administrarea buprenorfinei trebuie s fie reluat numai dup o anumit perioad de timp dup ultima doz de analgezice opioide, reieind din timpul de njumtire al celor din urm. o Preferin trebuie acordat analgezicelor opio ide necombinate, n scopul evitrii toxicitii i efectelor adverse, precum i pentru facilitarea determinrii dozei optimale. o Pacienii cu sindrom algic cronic, care nu este ameliorat prin doze mari de buprenorfin i care au nevoie de analgezie suplimentar, ar putea necesita substituirea acestuia prin terapia cu metadon (131, 132). Informaie suplimentar privind tratamentul sindromului algic poate fi gsit n Capitolul 3 Prestarea asistenei paliative persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA.

V. Lista minimal a datelor recomandate a fi colectate n cadrul instituiilor medico-sanitare

Minimul sugerat de date necesar a fi colectate este important pentru evaluarea accesibilitii tratamentului pentru CDI i a eficacitii acestuia. Aceste date vor ajuta organizatorii din sistemul sntii s adopte rezoluii cu privire la fortificarea i extinderea serviciilor pentru toi cei ce au nevoie de acestea. Fiecare instituie medico -sanitar trebuie s colecteze cu regularitate urmtoarele date (de exemplu, lunar, trimestrial sau semestrial):
38

Trebuie menionat faptul, ca i n cazul metadonei, IP i INNTI influeneaz metabolismul analgezicelor n baz de opioide. Pacienii, care au nevoie de tratament de durat al sindromului algic, ar putea s necesite majorarea dozei de analgezice opioide, la fel cum acetia au avut nevoie de majorarea dozei metadonei. 39 De exemplu, o femeie care beneficiaz de metadon, n timpul naterii va avea nevoie de aceeai analgezie ca i oricare alt femeie.

188

o Numrul de pacieni HIV-infectai (care s-au adresat la instituie) n calculele ulterioare acest numr va fi utilizat n calitate de numitor pentru datele elucidate n continuare. o Numrul de CDI din numrul tuturor pacienilor HIV-infectai. Numrul de CDI activi (care au consumat substane narcotice n ultimele 4 sptmni). Numrul de foti CDI (care nu au consumat substane narcotice n ultimele 4 sptmni). o Numrul de CDI cu indicaii pentru administrarea TARV (numrul de limfocite CD4<350/mcl). Numrul de CDI activi (care au consumat substane narcotice n ultimele 4 sptmni), care prezint indicaii pentru administrarea TARV. Numrul de foti CDI (care nu au consumat substane narcotice n ultimele 4 sptmni), care prezint indicaii pentru administrarea TARV. o Numrul de CDI HIV-infectai, care beneficiaz de TARVIA. Numrul de CDI activi (care au consumat substane narcotice n ultimele 4 sptmni), care beneficiaz de TARVIA. Numrul de foti CDI (care nu au consumat substane narcotice n ultimele 4 sptmni), care beneficiaz de TARVIA. o Numrul de CDI HIV-infectai, care beneficiaz de terapia de substituie. Numrul de CDI, care beneficiaz de metadon. Numrul de CDI, care beneficiaz de buprenorfin. o Numrul de CDI HIV-infectai decedai (mortalitatea condiionat de HIV/SIDA i alte cauze, cum ar fi, de exemplu, accidente, supradozaj cu substane narcotice, cazuri de suicid). Mai mult ca att, util ar putea fi colectarea datelor privind accesibilitatea pentru CDI a altor tipuri de tratament (tratamentul hepatitelor virale B i C, tuberculoza). Informaia corespunztoare poate fi accesat n Capitolul 4 Tuberculoza i infecia HIV: tactica conduitei pacienilor cu infecie mixt, n Capitolul 6 Hepatita viral i infecia HIV: tactica conduitei pacienilor cu infecie mixt i n Capitolul 7 Hepatita viral B i infecia HIV: tactica conduitei pacienilor cu infecie mixt.

189

Anexa 1. Indicele de evaluare a gradului de adicie (ASI), versiunea European 6 (EuropASI6)40

Informaie general Acesta reprezint un chestionar standard care cuprinde ntrebri despre diverse aspecte ale vieii sntate, serviciu, consumul de alcool i substane psihotrope etc. Unele ntrebri se refer la ultimele 30 de zile sau ultimele 6 luni, altele la toat perioada vieii. Toat informaie oferit de dvs. este confidenial (a se lmuri semnificaia acestei noiuni) i va fi utilizat pentru (a se expune scopul). V rugm s rspundei la ntrebri ct mai corect posibil. Dac nu nelegei ntrebarea sau preferai s nu rspundei la aceasta, v rugm s comunicai acest lucru. Chestionarul dureaz aproximativ o or. Avei careva ntrebri nainte de a ncepe? Iniial ne vom axa pe informaia general. Numele complet al pacientului: 1. Numrul de identificare al pacientului: Numele complet al intervievatorului: 2. Numrul de identificare al intervievatorului: sau 3. Numrul de identificare al observatorului: 4. Data completrii chestionarului: 5. Data adresrii: 6. Cronologia chestionarului: 1. nainte de data chestionrii 2. nainte de data adresrii 3. nainte de o alt dat 7. Timpul nceperii chestionrii: 8. Sexul (1 brbat, 2 femeie): 9. Data naterii: (Ani complei: _______ ) 10. ara de origine: a. a intervievatului b. a tatlui c. a mamei 11. Naionalitate: 1 Cetean al rii date 2 Cetean al rii membru al UE 3 Cetean al altei ri (Concretizai care) __________________________ 12. Situaia dvs. familial la moment: 1. Cstorit() 2. Concubinaj 3. Vduv() 4. Divorat() 5. Separat() 6. Niciodat cstorit() 6 14 13. Durata situaiei familiale indicate (punctul 12).

Ani

Luni

14. Cine v-a fcut referin medical la tratament? adic, cine va ndreptat anume la acest program) 1 De sine stttor, rudele sau prietenii
40

Surs: Alterman AI et al., 2005 (133).

190

2 3 4 5 6 7

Specialist sau serviciul de tratament al alcoolismului sau dependenei narcotice Ali lucrtori medicali sau alte servicii medicale Instituie de nvmnt Program de asisten pentru angajai Organizaii locale (serviciu de ocupare, azil, biseric etc.) Organele de asigurare a ordinii sau organele de protecie a drepturilor

Cazare Urmtoarele ntrebri elucideaz dac v-ai aflat n locurile de privaiune a libertii sau sub supraveghere n ultimele 6 luni, ncepnd cu ______, sau timp de 30 de zile, ncepnd cu _______ [Adnotare: 6 luni = 180 de zile la necesitate, informai intervievatul despre acest lucru] 1. Din ultimele 6 luni, aproximativ cte zile ai fost internat n spital, staionarul narcologic sau psihiatric, instituia corecional, centrul de reabilitare, localul pentru locuire n grup? . Ultimele 6 luni . 30 de zile 000 B8 Din aceste zile, cte v-ai aflat din: . B. B2. n staionar n legtur cu tratamentul dependenei narcotice sau alcoolice? B3. n spital n legtur cu alte probleme? B4. n spitalul psihiatric? B5. n instituia corecional? B6. ntr-un centru de reabilitare sau ntr-un local de locuire n grup? B7. Sau ai locuit n condiii cu libertate limitat sau sub supraveghere ntr-un oarecare alt local? n care local anume? _____________________________ B8. Cte zile v-ai aflat n azilul pentru vagabonzi? . Ultimele 6 luni . 30 de zile 000 9 B9. Cte zile ai locuit n strad sau n aa localuri, cum ar fi casele abandonate, autoturisme sau parcuri, din cauza c nu aveai unde locui? . n ultimele 6 luni . 30 de zile 000 Adnotare [Adnotare: Dac 8 sau 9 > 0 (adic, intervievatul a trit ceva timp la azil sau n strad pe parcursul ultimelor 6 luni), atunci trecei la urmtoarea Adnotare]. B10. Ai locuit dvs. cndva la azilul pentru vagabonzi sau n strad (n casele abandonate, autoturisme sau prin parcuri) din cauza c nu aveai unde tri? 1 Da, 0 Nu [Adnotare: Dac 1 + 8 = 30 (adic, dac toate ultimele 30 de zile intervievatul a locuit la azil sau n localuri neadaptate pentru locuit), trecei la compartimentul Sntate.] B11. n ultimele 30 de zile (cnd dvs. NU ai fost n arest, supraveghere sau la azil), cu cine dvs. ai locuit? [Notai tot ce corespunde] 1 Singur() 2 Cu soul (soia) / concubinul (concubina) 3 Cu copii sub 18 ani 4 Cu prinii 5 Cu alte rude adulte 6 Cu ali aduli care nu v sunt rude 7 Niciun rspuns
191

12. n ultimele 30 de zile (cnd dvs. NU v-ai aflat n arest, supraveghere sau la azil), ai locuit cu cineva care n prezent are probleme cu alcoolul sau substanele narcotice? 1 Da, 0 Nu Sntate Urmtoarele ntrebri sunt legate de starea fizic a sntii dvs. 1. Ce fel de asigurare medical avei dvs.? [Notai tot ce corespunde] 1 Niciuna 2 Asigurare parial, plan individual de asigurare pentru sntate 3 Asigurare medical militar 4 Asigurare medical de stat (pentru cei n etate) 5 Asigurare medical de stat (pentru cei cu venit mic) 6 Alt (specificai: _____________________________________________ ) 7 Fr rspuns [Adnotare: Brbaii vor omite ntrebarea C2.] 2. Suntei acum gravid? 1 Da, 0 Nu, 2 Nu sunt sigur

V-a comunicat vreodat medicul sau un careva alt lucrtor medical despre faptul c dvs. avei sau ai avut urmtoarele probleme de sntate? 1 Da, 0 Nu 3. Tensiune arterial ridicat (hipertensiune) 4. Diabet zaharat 5. Afeciuni cardiace 6. Accident vascular cerebral (ictus) 7. Epilepsie sau convulsii 8. Tumori maligne 9. Infecia HIV/SIDA 10. Tuberculoz sau testul pozitiv la tuberculoz (de exemplu, proba tuberculinic pozitiv) 11. Hepatite 12. Ciroz sau alte afeciuni hepatice cronice 13. Afeciuni renale cronice 14. Afeciuni pulmonare cronice (de exemplu, astmul bronic, emfizemul, afeciuni pulmonare obstructive cronice) 15. Alte afeciuni cronice de exemplu, artrit, boli cronice n spinare, afeciuni ale sistemului gastrointestinal (colit etc.) - dac Da, specificai care __________________________________________ 16. Avei careva afeciuni, care v afecteaz serios vzul, auzul sau capacitatea de locomoie? - dac Da, specificai care: _____________________________________________ [Adnotare: Dac toate rspunsurile pentru 3 16 sunt 0 Nu, atunci omitei 17.] 17. Vi s-au administrat cndva remedii medicamentoase contra acestor boli? 0 Nu 1 Da, i continuu s primesc toate remediile necesare, dup cum au fost prescrise 2 Da, eu trebuia s le primesc, dar nu le primesc 3 Da, dar medicul mi-a spus, c medicamentele nu mai trebuie de administrat 18. Beneficiai de pensie (sau indemnizaie) de invaliditate?
192

- Cu excepia invaliditii pe motiv de dereglri psihice 1 Da, 0 Nu 19. Cum ai aprecia starea dvs. fizic n ultimele 30 de zile? 0 excelent 1 foarte bun 2 bun 3 satisfctoare 4 rea (20 23) n ultimele 30 de zile: [Adnotare: NU includei problemele legate n exclusivitate de consumul de alcool sau substane narcotice, cu abstinen sau intoxicaie]. 20. Cte zile ai avut probleme cu sntatea fizic? de exemplu, boli, traume, durere, stare rea de sntate, incapacitate de munc inclusiv, probleme stomatologice Zile 21. Cte zile n-ai fost n stare s v ocupai de chestiunile obinuite din cauza problemelor de sntate fizic? Zile C22. Ct de mult ai simit durerea sau ai suferit de careva probleme fizice? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de tare 4 foarte tare 23. Ct de mult v-a preocupat sau v-a deranjat starea sntii dvs. fizice? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de mult 4 foarte mult 24. Ct de important este acum pentru dvs. tratamentul (curent sau suplimentar) afeciunilor sau strilor fizice? 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 destul de important 25. De cte ori pe parcursul vieii ai fost internat() n spital (pentru cel puin 24 de ore) din cauza unor probleme sau stri de sntate fizic? Nu includei tratamentul alcoolismului i a dependenei narcotice, a dereglrilor psihice, precum i naterile necomplicate Ori 26. De cte ori v-ai folosit de serviciile asistenei medicale de urgen din cauza unor anumite probleme medicale? . n ultimele 6 luni . 30 de zile
193

000 27 27. Cte zile ai primit remediile medicamentoase prescrise pentru tratamentul afeciunilor sau strilor fizice? Nu includei remediile medicamentoase contra alcoolismului, dependenei narcotice i dereglrilor psihice. . . 000 28 28. De cte ori v-ai adresat la medic sau la alt lucrtor medical n condiii de ambulatoriu? de exemplu, pentru efectuarea oricrei examinri medicale sau pentru recepionarea oricrui fel de asisten cu privire la careva probleme sau afeciuni medicale. Nu socotii tratamentul alcoolismului / narcomaniei i dereglrile psihice. . . 000 D D Serviciul i situaia material ntrebrile ce urmeaz se refer la educaia, serviciile i posibilitile dvs. financiare. D1. Care din studiile indicate mai jos reflect cel mai nalt nivel de educaie al dvs.? 1. Medii incomplete 2. Medii complete 3. Medii specializate 4. Superioare (bacalaureat) 5. Studii postuniversitare, de exemplu, aspirantur sau mai sus (magistratur sau mai superioare) 6. Fr educaie D2. Deinei titluri tiinifice, certificate de calificare, certificate de origine a specializrii? 1 Da, 0 Nu (Specificai care) _________________________________________________ D3. Cte clase ai absolvit n coal (ani ai nvat)? (Ani) (Specificai) ____________________________________________________ D4. Ai fcut serviciul n armat? 1 Da, 0 Nu

D5. Suntei implicat acum n nvmnt sau n ridicarea calificrii? De exemplu, n coala medie, colegiu, cursuri etc. 0 Nu 1 cu ocupare complet, 2 cu ocupare parial D6. Dispunei de permis de conducere valabil? 1 Da, 0 Nu D7. V folosii de autoturism (personal sau careva altul)? 1 Da, 0 Nu D8. La momentul de fa, v confruntai cu dificulti de adresare la medic, frecventare a colii, activitatea profesional din cauza problemelor de transport? 1 Da, 0 Nu [Adnotare: ntrebarea D9 este pus n cazul n care rspunsul la acesta nu este clar n baza informaiei oferite precedent]. D9. Putei citi i scrie (n rus/romn) destul de bine, ca s completai ancheta de angajare n cmpul muncii? 1 Da, 0 Nu
194

D10. Gradul dvs. de ocupare n prezent? (selectai un singur rspuns) 1. Sptmn de lucru complet (peste 35 de ore de lucru pe sptmn) D12 2. Sptmn de lucru incomplet (sub 35de ore de lucru pe sptmn) D12 3. Sunt omer i caut activ de lucru (sau temporar nu lucrez, concediere) D14 4. omer Nu lucrez i nu caut de lucru D11. [Dac este omer] Ce corespunde cel mai bine situaiei dvs.? (selectai un singur rspuns, D14) 1. Stau acas (gospodar, gospodin) 2. Student() 3. Invalid 4. Pensionar 5. Nu caut de lucru 6. Locuiesc sub supraveghere (azil, clinic, instituie de reabilitare) 7. Altceva ___________________________ D12. Cu ce v ocupai (lucrul de baz)? (Specificai) ___________________________________ [Adnotare: Selectai o singur categorie din cele enumerate n punctul D12] 1 Munc necalificat 2 Munc calificat 3 Funcionar al verigii inferioare 4 Antreprenor mrunt 5 Funcionar al verigii medii 6 Specialist cu diplom 7 Altceva D13. Este acest lucru neoficial (fr nregistrare formal)? 1 Da, 0 Nu D14. Durata maximal a lucrului n caz de ocupare complet? - La o singur ntreprindere sau pe cont propriu Luni 000 D17 D15. Ct timp n urm s-a terminat acel lucru? [Adnotare: Introducei 000 doar n cazul n care serviciul curent cu ocupare complet este cel mai lung ca timp] Luni D16. Ce funcie ndeplineai atunci? (Specificai) ___________________________________ [Adnotare: Selectai o singur categorie din cele enumerate n Notele din punctul D12] D17. n ultimele 6 luni (ncepnd cu _____________ ), de cte sptmni suntei remunerai pentru lucrul prestat? Inclusiv, timpul n afara orelor de lucru remunerat, foile de boal, concediile, zilele de lucru pe cont propriu, lucrul neoficial Sptmni, Max.= 26 00 D22 D18. Ct ai ctigat dvs. timp de ultimele 6 luni fr deducerea impozitelor? (sau n moneda naional) (D19 D22) n ultimele 30 de zile:
195

D19. Timp de cte zile ai fost remunerat() pentru lucrul prestat? Inclusiv, activitatea n afara orelor de lucru, foile de boal, concediile, activitatea pe cont propriu, lucrul neoficial Zile 00 D22 D20. Ct ai ctigat dvs. fr deducerea impozitelor? (sau n moneda naional) D21. Cte zile ai avut careva probleme la serviciu? de exemplu, din cauza lucrului necalitativ, disciplin precar, dispute, absene etc. Zile D22. Ai cutat de lucru? - de exemplu, ai depus ancheta personal, ai completat formularele, ai vorbit cu potenialii patroni 1 Da, 0 Nu D23. Ct de important este pentru dvs. acum recepionarea unui sprijin (de exemplu, consultare, formare sau educaie), care v-ar fi ajutat s primii o careva calificare de munc, s v gsii un serviciu sau s v soluionai problemele legate de lucru? asisten curent sau suplimentar 0 deloc important 1 puin important 2 moderat important 3 destul de important 4 extrem de important Urmtorul ir de ntrebri (D24 D32) se refer la sursele de venituri i mijloace de existen D24. Beneficiai dvs. de locuin de la stat sau subvenii pentru achitarea locuinei din partea statului? 1 Da, 0 Nu Timp de ultimele 30 de zile, ci bani ai primit dvs. sub form de: D25. Pensie, asigurare social, indemnizaii pentru omaj sau incapacitate de munc? (sau n moneda naional) D25b. n ultimele 6 luni? D26. Asisten social? De exemplu, indemnizaie pentru asigurarea social, indemnizaii familiilor cu venit mic (sau n moneda naional) D26b. n ultimele 6 luni? D27. Alt asisten din partea statului? De exemplu, bonuri pentru produse, subvenii pentru achitarea cheltuielilor de regie (electricitate, cldur etc.) (sau n moneda naional) D27b. n ultimele 6 luni ? (sau n moneda naional) D28. Indemnizaii pentru copii sau alimente? - din partea fostului so, prinii copilului (sau n moneda naional) D28b. n ultimele 6 luni? (sau n moneda naional) D29. Remunerare pentru activiti ilegale? De exemplu, comercializarea substanelor narcotice, prostituare, jocuri de hazard, comercializarea bunurilor furate (sau n moneda naional) D29b. n ultimele 6 luni? (sau n moneda naional) D30. Venituri din alte surse? De exemplu, restituirea datoriilor/recepionarea sumelor de la rude sau alte persoane, venituri neprevzute (motenire, ctig n loterie etc.) (sau n moneda naional)
196

D30b. n ultimele 6 luni? (sau n moneda naional) D31. Care sunt sursele din care dvs. primii n prezent mijloacele necesare pentru achitarea locuinei, produselor alimentare i a altor bunuri de necesitate primar? [selectai toate categoriile ce corespund] 1. Serviciul 2. Asigurrile de pensie de exemplu, pensia, mijloacele din fondul de asigurare social 3. Indemnizaii de invaliditate de exemp lu, pensia, mijloacele din fondul de asigurare social, compensaii din partea patronilor 4. Indemnizaii de omaj 5. Asisten de stat sau social de exemplu, asisten material, asisten temporar pentru familiile cu venit mic, bonuri alimentare, subvenii pentru locuine 6. Indemnizaii pentru copii sau alimente 7. Familie, prieteni, companioni 8. Activiti ilicite 9. Situaia de aflare n locurile de privare a libertii sau sub supravegherede exemplu, n spital, instituiile de reabilitare, azil etc. 10. Altele, de exemplu, economiile etc. Specificai care: __ 11. Lipsa oricror surse D32. Ai declarat cndva oficial faliment? 1 Da, 0 Nu D33. Ai avut cazuri de nerambursare a mprumuturilor de stat? De exemplu, credit pentru nvmnt 1 Da, 0 Nu D34. Restana dvs. la rambursarea oricror mprumuturi este mai mare dect o lun? De exemplu, pentru serviciile comunale, credite, pentru copil, returnarea datoriilor, pentru facturile pentru serviciile medicale sau juridice prestate 1 Da, 0 Nu D35. Cte persoane (n afar de dvs.) sunt dependente de suportul dvs. financiar regulat? De exemplu, pentru cheltuielile pentru locuin, alimentaie, cheltuieli de regie, asigurarea copiilor Inclusiv, acele persoane pe care intervievatul le asigur real, precum i acei pe care este obligat() s-i asigure conform legii. D36. Dispunei de mijloace suficiente pentru a v asigura pe dvs. i pe cei ce depind de dvs. cu toate cele necesare (de exemplu, locuin, alimente, haine)? Fr a lua n calcul veniturile din activitile ilegale 1 Da, 0 Nu Substanele narcotice i alcoolul Urmtoarele ntrebri se refer la consumul de alcool i substane narcotice, la fel ca i la tratamentul narcologic, pe care dvs. s-ar putea s-l fi trecut: Date despre tratament 1. De cte ori ai fost tratat() contra alcoolismului sau dependenei narcotice? - inclusiv, examinrile, chiar dac dup acestea dvs. nu urmai un anumit tratament suplimentar 00 6 2. De cte ori din toate aceste cazuri tratamentul se reducea doar la detoxificare? dup detoxificare nu urma niciun fel de tratament suplimentar 3. Care a fost vrsta dvs. atunci cnd v-ai tratat pentru prima oar contra alcoolismului sau dependenei narcotice?
197

Timp de cte zile dvs.: 4. V-ai adresat n condiii de ambulatoriu la medic (pentru tratament contra alcoolismului sau contra dependenei narcotice)? . n ultimele 6 luni . 30 de zile 000 5 5. Ai primit preparatele eliberate pentru tratamentul alcoolismului sau dependenei narcotice? De exemplu, metadon, naltrexon, Revia, remedii de detoxificare etc. cu excepia remediilor care vau fost eliberate pentru tratamentul dependenei nicotinice 000 6 6. Ai frecventat adunrile grupurilor de auto-ajutor i ajutor reciproc, de exemplu, societile alcoolicilor anonimi, consumatorilor anonimi de substane narcotice, consumatorilor anonimi de cocain? 000 7 7. Care este durata cea mai lung de timp pe parcursul creia ai frecventat edinele grupurilor de auto-ajutor i ajutor reciproc nu mai rar de 2 zile pe sptmn? Ani Luni Consumul de alcool 8. Ci ani din viaa dvs. ai consumat cu regularitate alcool timp de 3 i mai multe zile pe sptmn? - fr a ine cont de perioada de abstinen 00 10 9. Ci ani din viaa dvs. ai consumat cu regularitate nu mai puin de cantitatea poriilor standard de alcool n zi (5 pentru brbai, 4 pentru femei) timp de 3 i mai multe zile pe sptmn? >0 11 10. Ai avut n via perioade cnd ai consumat nu mai puin de cantitatea de porii standard de alcool n zi (5 pentru brbai, 4 pentru femei) timp de 50 de zile sau mai mult? 1 Da, 0 Nu 11. Ci ani aveai atunci cnd ai consumat pentru prima oar alcool i ai simit aciunea acestuia? [dac intervievatul n-a consumat niciodat alcool, atribuii-i codul 99] 12. n ultimele 6 luni, n luna n care ai consumat cel mai mult, ct de des ai fcut-o? 0 n-am consumat deloc () ( 20) 1 13 ori n lun 2 12 ori n sptmn 3 36 ori n sptmn 4 n fiecare zi 13. n ultimele 30 de zile, cte zile ai consumat buturi alcoolice? 00 20 14. Cnd ai consumat ultima oar alcool? (00 astzi, 01 ieri, 02 dou zile n urm i aa mai departe) 15. n ultimele 30 de zile, cte zile ai consumat nu mai puin de (5 pentru brbai, 4 pentru femei) porii standard de alcool n zi? 16. n ultimele 30 de zile, ci bani ai cheltuit pe buturi spirtoase pentru sine? (sau n moneda naional) Simptomele alcoolismului n ultimele 30 de zile: 17. Ai avut careva simptome de abstinen la scurt timp dup micorarea sau sistarea consumului de alcool?
198

1 Da, 0 Nu 18. A fost dificil pentru dvs. s controlai i s reducei cantitatea alcoolului consumat sau s v dezicei de consumul de alcool, sau consumai buturi spirtoase marea majoritate a zilei? 1 Da, 0 Nu 19. Ai avut careva probleme de sntate sau dificulti psihologice din cauza consumului de alcool; sau ai avut un comportament inadecvat la serviciu (coal) sau acas, ai fost implicat n certuri; sau ai avut probleme cu organele de asigurare a ordinii? 1 Da, 0 Nu 20. V deranja faptul c simeai necesitatea de a consuma alcool? 1 Da, 0 Nu 21. Cte zile ai simit aceste sau alte probleme legate de consumul de alcool? 00 23 22. n ultimele 30 de zile, n ce msur v deranja sau v preocupa faptul existenei acestor probleme legate de consumul de alcool? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 considerabil 4 foarte mult 23. Ct de important este pentru dvs. acum tratamentul alcoolismului (curent sau suplimentar)? 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 foarte important 24. Ct de important este pentru dvs. s reuii dezicerea complet de consumul de alcool i respectarea abstinenei (adic, s nu consumai deloc alcool)? 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 foarte important Consumul de substane psihoactive anumite substane Note: nmnai intervievatului lista substanelor psihoactive, ulterior informndu-l: Eu v voi ntreba pe dvs. despre fiecare grup de substane indicate. Am vorbit deja despre alcool, s ncepem cu marijuana : nainte de punctul : Ai ncercat sau ai consumat cndva ____________________ (chiar dac acest lucru s-a ntmplat o singur dat sau a fost prescris de medic)? A. Ci ani aveai atunci cnd ai ncercat pentru prima oar _______________ ? B. Timp de ci ani pe parcursul vieii ai consumat_________ de 3 ori pe sptmn sau mai des? - cu excepia perioadelor de abandonare complet a substanelor narcotice C. Pe parcursul vieii ai consumat ______________ timp de 50 de zile continuu sau mai mult? D. n ultimele 30 de zile, cte zile ai consumat ______________________ ? E. n ultimele 30 de zile, ai consumat ____________________ ([0] numai conform indicaiei [Rx] sau [1] ilegal sau mai mult dect a fost prescris [non-Rx])? Adnotare: Dac intervievatul rspunde c: 1. Niciodat n-a ncercat aceast substan (de exemplu, 25-), atribuii-i codul 99 i trecei
199

la urmtoarea substan (26-). 2. A consumat de 3 ori n sptmn sau mai des timp de un an sau mai mult (de exemplu, 25), omitei urmtorul punct (25-) i continuai. 3. Nu am consumat n ultimele 30 de zile (de exemplu, 25-D = 00), trecei la urmtoarea substan (26-).
. Vrsta la primul consum (99 urmtoarea ) 25. Marijuana 26. Tranchilizante 27. Cocaina 28. Psihostimulatoare 29. Halucinogene 30. Heroin 31. Metadon 32. Alte opioide 33. Substane volatile . Numrul de ani de consum cu regularitate (pe parcursul vieii) (>00 D) . Consumul n 50+ zile (pe parcursul vieii) (1 da, 0 nu) D. Consumul n ultimele 30 de zile (00 urmtoarea ) . Consum ca tratament (ultimele 30 de zile) (0 tratament, 1 non-tratament)

Consum de substane psihoactive categorii de probleme 1 Alcool 2 Marijuana 3 Tranchilizante 4 Cocain / crack 5 Psihostimulatoare 6 Halucinogene 7 Heroin 8 Metadon 9 Alte opioide 10 Substane volatile 11 Alte substane 12 Nicio substan Metoda(ele) de administrare Cum dvs. consumai ___________
Problema principal 34. Care substan din list (01 12) cauzeaz prima ca importan problem i ar putea s v conving s ncepei tratamentul? Indicai substana concret din categoriile indicate: Problema a doua ca importan 35. Care substan din list (01 12) cauzeaz a doua ca importan problem i ar putea s v conving s ncepei tratamentul? Indicai substana concret din categoriile indicate: Problema a treia ca importan 36. Care substan din list (01 12) cauzeaz a treia ca importan problem i ar putea s v conving s ncepei tratamentul? Indicai substana 12 37 . Categoria . Pe parcursul vieii [selectai toate rspunsurile ce corespund] __1. Prin ingerare __2. Prin aspirare nazal __3. Prin fumat __4. Prin injectare __5. Alta . Pe parcursul vieii [selectai toate rspunsurile ce corespund] __1. Prin ingerare __2. Prin aspirare nazal __3. Prin fumat __4. Prin injectare __5. Alta . Pe parcursul vieii [selectai toate rspunsurile ce corespund] __1. Prin ingerare __2. Prin aspirare nazal __3. Prin fumat __4. Prin injectare __5. Alta . n ultimele 30 de zile [selectai toate rspunsurile care corespund] __1. Prin ingerare __2. Prin aspirare nazal __3. Prin fumat __4. Prin injectare __5. Alta 6. Nu consum . n ultimele 30 de zile [selectai toate rspunsurile care corespund] __1. Prin ingerare __2. Prin aspirare nazal __3. Prin fumat __4. Prin injectare __5. Alta 6. Nu consum . n ultimele 30 de zile [selectai toate rspunsurile care corespund] __1. Prin ingerare __2. Prin aspirare nazal __3. Prin fumat __4. Prin injectare __5. Alta

. Categoria 12 37

. Categoria 12 37

200

concret din categoriile indicate:

6. Nu consum

[Adnotare: 4. Injectare = i/v i non-i/v, de exemplu, intramuscular, subcutanat i alte] Consumul de substane psihoactive ntrebri de ordin general 37. Ci ani pe parcursul vieii dvs. ai consumat substane narcotice ilegale sau de strad (cu excepia alcoolului) sau ai abuzat de preparatele prescrise dvs. de 3 i mai multe ori n sptmn? 38. n ultimele 6 luni, ct de des ai consumat substane narcotice ilegale sau de strad (i/sau ai abuzat de preparatele prescrise) n acea lun, n care abuzul a fost cel mai activ? 0 N-am consumat ( 45) 1 de 13 ori n lun 2 de 12 ori n sptmn 3 de 36 ori n sptmn 4 zilnic 39. n ultimele 30 de zile, cte zile ai consumat substane narcotice sau ai abuzat de preparatele care v-au fost prescrise? 00 45 40. Cnd ultima oar ai consumat substane narcotice sau ai abuzat de preparatele care v-au fost eliberate? 00 astzi, 01 ieri, 02 dou zile n urm etc. 41. n ultimele 30 de zile, ci bani ai cheltuit pentru substane narcotice? - cu excepia banilor cheltuii pentru preparatele utilizate n tratamentul dependenei narcotice (de exemplu, metadona, remedii de detoxificare i altele) (moned naional) Simptomele dependenei narcotice n ultimele 30 de zile: 42. Ai avut careva simptome de abstinen la scurt timp dup reducerea sau sistarea consumului de substane narcotice? 1 Da, 0 Nu 43. V-a fost dificil s controlai, diminuai consumul de substane narcotice sau s v dezicei complet de acestea; sau ai petrecut cea mai mare parte a zilei consumnd substane narcotice, aflndu-se sub influena substanelor narcotice, revenindu-v din aceast stare sau ncercnd s facei rost de substane narcotice? 1 Da, 0 Nu 44. Vi s-a ntmplat s v confruntai cu probleme de sntate, dificulti psihologice, sau v-ai comportat inadecvat la serviciu (coal) sau acas, v-ai implicat n certuri, sau ai avut probleme cu organele de asigurare a ordinei, din cauza substanelor narcotice? 1 Da, 0 Nu 45. V deranja acel fapt c simeai o atracie fa de consumul substanele narcotice? 1 Da, 0 Nu 46. Cte zile v-ai confruntat cu aceste sau careva alte probleme legate de consumul de substane narcotice? 00 48 47. n ultimele 30 de zile, n ce msur v preocupau sau v deranjau problemele legate de consumul de substane narcotice? 0 deloc 1 puin
201

2 moderat 3 considerabil 4 foarte mult 48. Ct de important este pentru dvs. acum tratamentul (curent sau suplimentar) al dependenei narcotice? 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 foarte important 49. Ct de important este pentru dvs. s reuii s v dezicei complet de consumul de substane narcotice i respectarea abstinenei (adic, s nu consumai deloc substane narcotice)? 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 foarte important 50. Dup nceperea consumului de substane narcotice, ai avut perioade de abstinen complet de la substanele narcotice i alcool cu durata mai mare de un an? a se exclude consumul respectiv de preparate prescrise de medic (de exemplu, metadona, remediile psihotrope) 1 Da, 0 Nu 052 51. Ct a durat n timp perioada de abstinen total de substanele narcotice? [Dac la momentul de fa perioada dat de timp continu de un an sau mai mult, selectai 00 00. Indicai cea mai recent din perioadele de dezicere de substanele narcotice, care a durat mai mult de un an]. Ani Luni ___________________________________________________________________ Riscul pentru sntate [Adnotare: Dac nc nu este clar, punei ntrebarea 52, sau completai n baza informaiei prezentate anterior]. 52. Ai consumat cndva substane narcotice injectabile? (injectabile = injecii i/v i non-i/v) 1 Da, 0 Nu 054 53. Cnd ultima oar ai folosit n comun seringi sau alt echipament injectabil? Dac niciodat, indicai codul Dac n ultima lun, indicai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm 54. n ultimele 6 luni, cu cte persoane diferite ai ntreinut relaii sexuale: orale, anale sau vaginale? 55. Cnd ultima oar ai efectuat testarea la HIV/SIDA? Dac niciodat, indicai codul Dac n ultima lun, indicai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm
202

____________________________________________________________________ Tabagismul fumatul igrilor etc. 56. Ci ani aveai cnd ai fumat pentru prima oar igri sau ai ncercat tutunul n alt form? De exemplu, tutunul pentru mestecat, pip, trabucul Dac n-ai ncercat niciodat, selectai codul 99 99 59 57. Ci ani pe parcursul vieii ai fumat igri (sau ai consumat tutunul sub alt form) zilnic? 58. n ultimele 30 de zile, cte zile ai fumat igri (sau ai consumat tutunul sub alt form)? Jocuri de hazard 59. V-ai confruntat vreodat n via cu dificulti financiare din cauza jocurilor de hazard? 1 Da, 0 Nu 60. n ultimele 30 de zile, cte zile ai luat parte la careva jocuri de hazard, de getul loteriei, totalizatorului, jocului la cazinouri sau n orice alte jocuri ilicite de orice fel? F Relaia cu legea Urmtoarele ntrebri sunt legate de activitile ilegale i tragerea la rspundere penal F1. Ai nimerit cndva n nchisoare sau ai fost pus sub arest (chiar i pe cteva ore)? 1 Da, 0 Nu F2. Ai fost arestat vreodat? 1 Da, 0 Nu 0 F18 F3. Ci ani aveai la primul dvs. arest? >17 (F7 -14) F4. Pn la vrsta de 18 ani dvs. ai fost arestat pentru: [selectai toate rspunsurile ce corespund] 1. Infraciuni violente i crime contra personalitii, de exemplu, jaf, atac armat, viol 2. Crime legate de substanele narcotice, de exemplu, producerea, desfacerea, pstrarea acestora 3. Infraciuni de profit i acte delicte contra proprietii, de exemplu, furturi din magazine, furturi nocturne prin efracie, furt de autoturisme, vandalism, incendiere 4. Acte delicte aplicabile numai n cazul minorilor, de exemplu, fuga de acas, consumul de buturi spirtoase, nclcarea regulilor ce prevd limitare conform vrstei, absenteismul colar 5. Alte acte delicte (specificai) _______________________________________ F5. De cte ori ai fost condamnat() pentru actele delicte comise nemplinind 18 ani? Ori F6. Ct timp n total pn la vrsta de 18 ani ai fost n locurile de privare a libertii sau n internatele corecionale? Ori Luni ____________________________________________________________________ (F7 F14) Dup 18 ani: nainte de punctul : Ai fost arestat pentru (de selectat din F7 F14) __________ ? [Note: Dac rspunsul este Nu, selectai codul 00 pentru . i trecei la urmtorul punct] A. De cte ori n total? B. De cte ori n ultimele 6 luni? . n total . n 6 luni F7. Pstrarea de substane narcotice? sau a utilajului de consum al substanelor narcotice
203

F8. Comercializarea sau producerea de substane narcotice? inclusiv, afaceri cu substane narcotice / desfacere F9. Tlhrie? - cu uz de for sau ameninare de uz de for F10. Alte acte delicte de profit / ndreptate contra securitii publice? furturi n magazine, delapidare, excrocherii, comercializarea articolelor furate, vandalism, incendieri F11. Crime cu uz de for? - atac armat, violena n familie, viol, asasinare F12. Pstrarea / comercializarea armelor, prostituia,* jocuri de hazard? -*inclusiv, proxenetism, sexul comercial, pornografia F13. Conducerea autoturismului n stare de ebrietate? alcoolic sau narcotic F14. Alte infraciuni penale? nclcarea termenului de ncercare / eliberare condiionat, comportament antisocial, nclcarea hotarelor proprietii, nclcarea regimului de aflare la domiciliu, neglijen criminal (culp), abandonare fr surse de existen, neacordare de ajutor etc. F15. Ct timp n urm ai fost arestat() ultima oar pentru o careva infraciune? [Selectai codul 00 dac n ultima lun (30 de zile)] Ani Luni F16. De cte ori ai fost condamnat dup mplinirea vrstei de 18 ani? de exemplu, condiionat, amendare, privaiune de libertate Ori F17. Ct timp v-ai aflat n nchisoare ncepnd cu vrsta de 18 ani? Ani Luni F18. Ai fost ndreptat la tratament conform rezoluiei organelor de asigurare a ordinei? de exemplu, la insistena judecii 1 Da, 0 Nu La momentul de fa sunt oare aplicabile n situaia dvs. urmtoarele aciuni ale sistemului de executare a pedepsei, inclusiv: 1 Da, 0 Nu F19. Pedeaps condiionat? F20. Eliberare condiionat? F21. Expectativ a judecii sau penalitii? F22. Expectativ de formulare a verdictului? F23. Programul de tratament forat sau substituie a responsabilitii penale prin alte feluri de contraciune? F24. Alte? - de exemplu, executarea indicaiilor judectoreti, acord de aflare la domiciliu, arestarea la domiciliu, control electronic, supraveghere pre-judectoreasc. F25. Ct de serioase considerai s sunt problemele pe care dvs. le avei cu legea? 0 deloc serioase 1 puin serioase 2 moderat de serioase 3 destul de serioase 4 extrem de serioase (F26 F30) n ultimele 6 luni: nainte de punctul : Ai comis urmtoarele fapte (de selectat din F26 F30) ______ ? [Note: Dac rspunsul este Nu, selectai codul 000 pentru . i trecei la urmtorul punct]
204

: Cte zile n ultimele 6 luni? : Cte zile n ultimele 30 de zile? . n ultimele 6 luni . 30 de zile F26. Ai produs sau ai comercializat substane narcotice? ai avut ceva n comun cu acestea / distribuit contra plat, sex sau alte beneficii F27. Ai jefuit pe cineva? F28. Ai comis furturi, ai comercializat articolele furate, ai contrafcut reetele i bonurile, ai distrus proprietate, ai comis incendieri? F28. furturi n magazine F28d. jafuri cu efracie F28. furturi de mijloace de transport F28f. uz de fals F28g. excrocherii F28h. vandalism F28i. incendieri F28j. alte feluri de furturi / infraciuni contra proprietii F29. Ai ameninat cu folosirea violenei sau ai fcut uz de for fa de cineva? fiind narmat() sau nu, inclusiv, violena n familie, violuri, asasinate cu excepia tlhriei F29. ameninare fr violen fizic F29d. asalt cu uz de arme F29. asalt nenarmat F29f. act de agresiune sexual F29g. asasinat F29h. altele F30. Ai mai comis careva alte acte ilicite? port neautorizat de arme, prostituie, proxenetism, jocuri de hazard interzise i altele [excludei consumul personal / pstrarea pentru sine de substane narcotice, conducerea n stare de ebrietate] F30. port neautorizat de arme F30d. prostituie / proxenetism F30. jocuri de hazard ilicite F31. n ultimele 30 de zile, timp de cte zile ai comis careva delicte din cele enumerate mai sus? F32. Cte zile n total ai condus autoturismul fiind sub influena substanelor narcotice i/sau a alcoolului? . Ultimele 6 luni . 30 de zile G Familia/societatea ntrebrile ce urmeaz sunt legate de familia dvs. i relaiile sociale G1. Ai avut dvs. n ultima lun careva relaii romantice sau sexuale cu cineva? 1 Da, 0 Nu [Adnotare: Dac rspunsul este Nu, trecei la punctele G3A-G9A]. G2. Ci prieteni apropiai avei dvs.? - excludei partenerii sexuali, soii i ali membri aduli ai familiei dvs. 1 Da, 0 Nu [Adnotare: Dac rspunsul este Nu selectai codul 00, trecei la punctele G3-G9.] Adnotare: Pentru G3 G9: A. Se refer la so / soie sau concubin() B. Se refer la toi ceilali membri aduli ai familiei sau rude de exemplu, prinii, buneii i bunicele, fraii i surorile, copiii maturi, mtuile / unchii,
205

veriorii / verioarele C. Se refer la toi prietenii apropiai n ultimele 30 de zile dvs.: (1 Da, 0 Nu) . Partenerul . Rudele adulte . Prietenii apropiai G3. Ai petrecut timpul / v-ai ntlnit cu: G4. Ai comunicat prin telefon, n scris, prin pota electronic (altfel) cu: - dac G3+G4 = 0, atunci trecei la punctul G9 G5. Ai comunicat (//) despre sentimentele sau problemele dvs. cui: G6. Aveai probleme n relaiile dvs. cu: G7. Ai intrat n conflict cu: G8. Careva din // ai dvs. au n prezent probleme cu alcoolul sau substanele narcotice? - Inclusiv acele persoane cu care dvs. v-ai aflat n contact mai mult timp sau cu care ai comunicat mai mult n ultimele 30 zile G9. n cazul n care dvs. v confruntai cu anumite probleme, putei conta pe: G10. n prezent avei ordonan restrictiv de comunicare cu cineva? 1 Da, 0 Nu G11. n ultimele 30 de zile a rezultat comunicarea dvs. cu terapeutul, rudele adulte sau prietenii apropiai n certuri, bti, aruncarea obiectelor? 1 Da, 0 Nu G12. n afar de partenerul, rudele adulte i prietenii dvs. apropiai, exist n viaa dvs. i alte persoane cu care dvs. ntreinei relaii i pe ajutorul crora dvs. putei miza, n caz c vei avea ntr-adevr nevoie? - de exemplu, preotul, medicul, sponsorul, consultantul, avocatul 1 Da, 0 Nu G13. n ultimele 30 de zile, ct de mulumit() ai fost de relaii dvs. cu persoanele adulte? - de exemplu, frecvena ntlnirilor, durata i gradul de ncredere al contactelor, nelegerea i posibilitatea de ajutor mutual etc. 0 deloc mulumit() 1 puin mulumi() 2 moderat de mulumit() 3 destul de mulumit() 4 foarte mulumit() G14. n ultimele 30 de zile, ct de mult v-au deranjat i v-au deprimat problemele relaiilor dvs. cu persoanele adulte? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de mult 4 foarte mult G15. Ct de importante sunt pentru dvs. acum tratamentul (actual sau suplimentar) sau consultarea n materie de relaiile pe care le avei dvs. cu persoanele adulte? 0 deloc importante 1 puin importante 2 moderat de importante 3 destul de importante 4 extrem de importante G16. V este dificil s vorbii despre sentimentele i problemele dvs. chiar i persoanele apropiate? 1 Da, 0 Nu
206

G17. Simii dvs. nepenire i nervozitate n compania altor persoane? 1 Da, 0 Nu G18. V este important s ntreinei legturi apropiate cu cineva? 1 Da, 0 Nu (G19 G22) n ultimele 30 de zile: G19. Ai frecventat serviciile bisericeti sau activitile organizate de organizaia dvs. religioas? - Excludei grupurile de genul alcoolicilor anonimi / de ajutor reciproc 1 Da, 0 Nu G20. Ai activat n calitate de voluntar? 1 Da, 0 Nu G21. V este deseori trist i nu tii cum s v petrecei timpul? 1 Da, 0 Nu G22. Ct de mulumi() suntei dvs. de modul n care v petrecei timpul liber? 0 deloc mulumit() 1 puin mulumi() 2 moderat de mulumit() 3 destul de mulumit() 4 foarte mulumit() Urmtoarele ntrebri se refer la violen i traumatismul fizic, la care ai fost supus() pe parcursul vieii G23. Ai fost dvs. supus() cndva la violen / tratament brutal din partea unei persoane cunoscute? excludei violena sexual, care este codat n punctul G26 0 G26 G24. Ci ani aveai cnd aceasta s-a ntmplat prima oar? G25. Cnd acest lucru s-a ntmplat ultima oar? dac n ultimele 30 de zile, selectai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm G26. Ai fost dvs. supus() vreodat agresiunii sexuale din partea unei persoane cunoscute? 0 G29 G27. Ci ani aveai atunci, cnd acest lucru s-a ntmplat prima oar? G28. Cnd acest lucru s-a ntmplat ultima oar? dac n ultimele 30 de zile, selectai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm G29. Ai fost dvs. vreodat victim a unei agresiuni brutale, de exemplu, cu scop de jaf sau viol? excludei agresiunea sexual i aciunile armate de mai sus 0 G32 G30. Ci ani aveai atunci, cnd acest lucru s-a ntmplat prima oar? G31. Cnd acest lucru s-a ntmplat ultima oar? dac n ultimele 30 de zile, selectai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm G32 . V-ai pomenit cndva ntr-o alt situaie cu pericol pentru via? de exemplu, calamitate natural, catastrof sever sau incendiu devastator, conflict armat excludei agresiunea sexual i infraciunile brutale 0 G35 G33. Ci ani aveai atunci, cnd acest lucru s-a ntmplat prima oar?
207

G34. Cnd acest lucru s-a ntmplat ultima oar? dac n ultimele 30 de zile, selectai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm G35. Ai fost cndva martor al asasinatului, jafului / violenei sau cauzarea unei traume grave? excludei calamitile naturale, catastrofele, accidenele grave / incendiile devastatoare i conflictele armate, menionate mai sus 0 Note G36. Ci ani aveai atunci, cnd acest lucru s-a ntmplat prima oar? G37. Cnd acest lucru s-a ntmplat ultima oar? dac n ultimele 30 de zile, selectai codul 00 00 Ani n urm Luni n urm [Adnotare: Dac intervievatul n -a fost supus() agresiunii sau traumelor fizice / psihice (adic, G23, G26, G32 i G35 toate 0-Nu), atunci trecei la G40] G38. n ultimele 30 de zile, ct de deranjai i deprimai ai fost dvs. de gndurile, sentimentele i alte reacii legate de aceste evenimente? Inclusiv, comarurile nocturne, amintirile neplcute etc. 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de mult 4 foarte mult G39. Ct de importante sunt pentru dvs. acum tratamentul (actual sau suplimentar) sau consultarea referitor la gndurile, sentimentele i alte reacii legate de aceste evenimente? 0 deloc importante 1 puin importante 2 moderat de importante 3 destul de importante 4 extrem de importante Urmtoarele ntrebri se refer la copiii dvs. proprii i ali copii care locuiesc cu dvs. G40. Pentru ci copii dvs. suntei printe biologic, ci copii dvs. ai nfiat? 00 G45 G41. Vrsta copiilor care locuiesc cu dvs., ncepnd cu cel mai n vrst 1-ul copil 6-ea copil 2-ea copil 7-ea copil 3-ea copil 8-ea copil 4-ea copil 9-ea copil 5-ea copil 10-ea copil [Adnotare: Dac toi copiii sunt trecui de vrsta de 18 ani, trecei la G45] G42. A fost iniiat cazierul privind tutelajul la adresa mamei, tatlui sau a altor rude? 1 Da, 0 Nu G43. Ci din copiii dvs. sunt acum, conform deciziei judecii, transferai sub tutela altor persoane? Inclusiv, rezoluia judectoreasc privind transferul acestora sub tutela rudelor Copii G44. n ultimele 30 de zile, ci din copiii dvs. (sub 18 ani) au locuit cu dvs. cel puin careva timp? Copii G45. n ultimele 30 de zile, ali copii (nepoi, veriori etc.) mai tineri de 18 ani au locuit cu dvs. cel puin careva timp? innd cont de copiii care rmn cu regularitate peste noapte sau pentru o perioad lung de timp
208

1 Da, 0 Nu [Adnotare: Dac G44 + G45 = 0, adic, n ultimele 30 de zile aa copii n-au fost, trecei la punctul G51] G46. Ci copii (care locuiesc cu dvs.) au probleme grave de sntate, comportament sau nvmnt, care necesit asisten, tratament sau ngrijiri calificate? Copii G47. La momentul de fa, ct de mult avei dvs. nevoie de asisten suplimentar, pentru a rezolva problemele cu copiii? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de mult 4 foarte mult G48. n ultimele 30 de zile, ct de mult v-au deranjat i v-au deprimat problemele legate de copiii dvs. (sub 18 ani), care locuiesc cu dvs. cel puin din cnd n cnd? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de mult 4 foarte mult G49. Ct de important este pentru dvs. acum consultarea (de exemplu, cursurile pentru prini), care ajut la soluionarea problemelor legate de copiii votri (mai tineri de 18 ani), care locuiesc mpreun cu dvs.? consultarea curent sau suplimentar 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 extrem de important G50. La momentul de fa, avei nevoie de asisten suplimentar n educaia copiilor, pentru a beneficia de tratament, activa n cmpul muncii, nva sau cuta un serviciu? 1 Da, 0 Nu G51. Ai fost dvs. cndva controlat() sau supravegheat() de serviciul de protecie a copiilor? 1 Da, 0 Nu 0 sntatea psihic G52. V-a luat cndva copiii din cas serviciul de protecie a copiilor? 1 Da, 0 Nu G53. Dvs. ai fost cndva lipsit() de drepturile printeti? ai fost lipsit() permanent de drepturile printeti conform rezoluiei judectoreti 1 Da, 0 Nu G54. La momentul de fa este acionat cazierul despre tutelajul asupra copiilor dvs. sau v aflai dvs. sub controlul serviciul de protecie a copiilor? 1 Da, 0 Nu Sntatea mental Urmtoarele ntrebri se refer la tratamentul i examinarea posibil privind problemele emoionale i psihice 1. De cte ori pe parcursul vieii ai fost internat() cu dereglri emoionale i psihice? - de exemplu, n spital sau sanatoriu Ori 2. Vi s-au administrat cndva remedii pentru tratamentul dereglrilor emoionale sau psihice?
209

1 Da, 0 Nu 0 4 3. Cte zile ai primit dvs. remediile pentru tratamentul afeciunilor emoionale i psihice? . n ultimele 6 luni . 30 zile 000 4 4. De cte ori v-ai adresat la serviciul de ambulatoriu cu afeciuni emoionale i psihice? Inclusiv examinare, chiar dac dup aceste vizite nu urma un careva tratament suplimentar Inclusiv, vizite la instituiile medico-sanitare de asisten medical primar, la medicii de familie, la fel ca i efectuarea monitorizrii medicamentoase a problemelor psihice. 0 Niciodat 1 De 15 ori 2 De 625 ori 3 De 2650 ori 4 Mai mult de 50 ori 5. De cte ori v-ai adresat la serviciul de ambulatoriu? . n ultimele 6 luni . 30 de zile 000 Adnotare [Adnotare: Dac 1, 2, 4 toate = 0 Nu, adic n-a fost acordat nicio asisten psihologic, atunci trecei la punctul 7] 6. Ci ani aveai dvs. atunci cnd ai fost supus() la prima examinare i primul tratament al afeciunilor emoionale sau psihice? Vrsta 7. Dvs. beneficiai n prezent de pensie (indemnizaie) de invaliditate n legtur cu afeciunile psihice? 1 Da, 0 Nu Urmtoarele ntrebri se refer la diverse opiuni de manifestare a sentimentelor sau aciunilor dvs. n unele puncte sunt puse ntrebri cu privire la anumite sentimente i aciuni din cursul vieii, altele se refer doar la ultimele 30 zile. Codurile pentru /: 0 Nu 1 Da 2 Da, dar numai n stare de ebrietate sau abstinen [Adnotare: n cazul n care intervievatul confirm existena manifestrilor / simptomelor, adic, dac rspunde Da, ntrebai: S-au manifestat aceste simptome / semne NUMAI atunci cnd el/ea erau n stare de ebrietate sau abstinen? i codificai-le corespunztor cu cifrele 1 sau 2.] (8 17): . Pe parcursul vieii B. n ultimele 30 de zile C. Cte zile n urm dvs. ultima oar (din punctele 8 17) ______ ? Cndva ai fost nevoit s : . . . Pe parcursul vieii 30 zile Zile n urm 8. V confruntai cu dificulti de adormire, somn nocturn sau trezirea precoce? 9. Suferii de depresie sau epuizare cea mai mare parte a zilei (aproape n fiecare zi cel puin 2 sptmni la rnd)? - pentru ultimele 30 de zile indicai toate zilele 10. Suferii de nelinite, nervozitate sau anxietate marea majoritate a zilei (aproape n fiecare zi timp de cel puin 2 sptmni la rnd)? - pentru ultimele 30 de zile indicai toate zilele
210

11. Suferii de halucinaii? - ai vzut sau ai auzit ceea, ce alte persoane nu vd i nu aud 0 12 0 12 12. V confruntai cu aa dificulti de concentrare a ateniei / gndurilor, percepie sau memorizare care au cauzat probleme? 0 13 13. (ncepnd cu vrsta de 18 ani) v confruntai cu dificulti de control al temperamentului dvs., dorina de a lovi pe cineva sau de a cauza daune? 0 14 0 14 14. (ncepnd cu vrsta de 18 ani) aruncai, stricai lucruri, aruncai lucruri n direcia cuiva, utilizai arme contra cuiva? 0 15 0 15 15. V gndii serios la suicid? 0 16 0 16 16. Efectuai o tentativ de suicid? 0 17 0 17 17. Simii alte probleme emoionale i psihologice n afar de cele menionate mai sus? - de exemplu, probleme legate de ingerarea alimentelor, manii i altele Concretizai: _____________________________________________________ [Note: Dac toate 9 17 = 0-Nu, adic n -au existat simptome i probleme psihiatrice n ultimele 30 zile, trecei la punctul 21.] (18 20) n ultimele 30 zile: - cu excepia 8 (probleme cu somnul) pentru 18 21 18. Cte zile ai prezentat atare probleme emoionale i psihologice? Zile 19. Cte zile dvs. n-ai fost n stare s ducei un mod normal de via cotidian din cauza problemelor emoionale i psihologice? Zile 20. Ct de deranjai i deprimai ai fost dvs. de aceste probleme emoionale / psihologice? 0 deloc 1 puin 2 moderat 3 destul de mult 4 foarte mult 21 . Ct de important este acum pentru dvs. tratamentul (actual sau suplimentar) dereglrilor psihologice? 0 deloc important 1 puin important 2 moderat de important 3 destul de important 4 extrem de important 15. Timpul finalizrii sondajului:
211

Evaluarea general din partea intervievatorului a veridicitii datelor Dvs. trebuie s v axai atenia dac intervievatul ntr-adevr este n stare i dorete s neleag ntrebrile i s ofere rspunsuri raionale, exacte i oneste. La general, informaia oferit de intervievat este: 1 neveridic; 2 destul de veridic; 3 veridic Neveridic: la multe ntrebri rspunsurile date sunt extrem de inexacte, se refuz rspunsul, rspunsurile sunt reciproc contradictorii sau sunt lipsite de sens. Destul de veridic: multe inexactiti evidente, refuzuri i/sau inconsistene, dar n linii generale rspunsurile se prezint ca fiind destul de corecte, cu excepia a 12 domenii problematice. Veridic: sunt prezente unele inexactiti (puine), refuzuri i/sau inconsistene, dar n linii generale, dup cum se prezint, rspunsurile destul de corect reflect situaia intervievatului.

212

Anexa 1.5 Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice

Categoria A cuprinde una sau mai multe din urmtoarele condiii aprute la persoane cu infecie HIV dovedit: Infecia cu HIV asimptomatic Adenopatie persistent generalizat Infecie acut (primar) cu HIV Hepatomegalie Infecii ale cilor respiratorii superioare persistente Manifestri cutanate Otit medie persistent Parotidit HIV Splenomegalie Categoria B cuprinde bolnavi cu infecie HIV simptomatic, dar care nu prezint nicio manifestare clinic inclus n categoria C i care ntrunete cel puin unul din urmtoarele criterii: 3) Manifestarea clinic este atribuit infeciei cu HIV sau este un indiciu al deficitului de imunitate mediat celular, sau 4) Boala este considerat de medic ca evolund clinic sau necesitnd tratament, care este suspectat a fi necesar n infecia cu HIV. Pentru clasificarea cazului, bolile din categoria B au prioritate fa de cele din categoria A. Exemple (list incomplet): Angiomatoz bacilar Abces pulmonar Anemie Boal inflamatorie pelvin (abcese tuboovariene) Candidoza orofaringean Candidoza vulvovaginal (persistent, recidivant, sau rezistent la tratament) Cardiomiopatie Diaree cronic Febr persistent Herpes Zoster Hipotrofia statutului ponderal HSV genital HSV stomatit recurent Infecia cu CMV Leiomiosarcom Leucoplakia viloas Listerioz Meningit bacterian Neuropatie periferic Pneumonie bacterian Purpur trombocitopenic idiopatic Episod de septicemie Categoria C include bolnavii cu suferine indicatoare de SIDA. Odat aprut, afeciunea din categoria C, bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie. Candidoza sistemic Candidoza esofagian Candidoza pulmonar CMV retinit
213

Criptococoz Encefalopatie HIV HSV diseminat Infecii bacteriene recurente Izosporidiaz Leucoencefalopatie progresiv multifocal Limfom non-Hodjkin Limfom primar cerebral Meningit bacterian recurent Mycobacteria Avium diseminat Mycobacteria Tuberculosis diseminat Mycobacteria Tuberculosis extrapulmonar Mycobacteria Tuberculosis pulmonar Neoplasme Pneumonia cu pneumocistis carini Pneumonie bacterian recurent Sarcomul Kaposi Septicemie recurent Sindrom caectizant Toxoplasmoz cerebral Categorii clinice A asimptomatic B simptomatic C boli indicatoare de APG sau infecie HIV acut (non-A non-C) SIDA <500/mm3 (>29%) A1 B1 C1 * 3 200-499/mm (14-28%) A2 B2 C2 * 3 * * <200/mm (<14%) A3 B3 C3 * * Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIV-seropozitivi. Categorii imunologice (CD4)

214

Anexa 2. Lista buturilor alcoolice i a substanelor narcotice41

Alcool bere, vin, buturi alcoolice slabe, buturi tari i altele. Cannabis marijuana, hai i altele. Tranchilizante i somnifere benzodiazepine, barbiturici etc. [separarea ntr-o categorie aparte a benzodiazepinelor (tranchilizante) este acceptabil pentru acele ri unde predomin consumul acestora] Cocain cocaina curat etc. (separarea ntr-o categorie separat pentru cocaina crack este acceptabil pentru acele ri, n care predomin consumul acestuia) Psihostimulatoare din grupul amfetaminelor amfetamina, metamfetamina, alte psihostimulatoare din grupul amfetaminelor etc. [separarea ntr-o categorie aparte a MDMA (ecstasy) este acceptabil pentru acele ri unde predomin consumul acestui psihostimulator din grupul amfetaminelor] Halucinogeni LSD, fenciclidina (ketamina), psilocibina, fungi etc. Heroina Metadona Buprenorfina Alte opioide / substane din grupul opioidelor morfina, opiu, codeina, preparate din mac de producie local etc. Substane volatile cleiuri, butan, oxid de azot (gaz euforic), amilnitratul, dizolvani, benzina, diluani pentru vopsele etc. Alte substane steroizi, necunoscute etc.

41

Exist o mulime de particulariti locale de consum a substanelor narcotice de orice fel, precum i a modalitilor de definire locale / colocviale ale lor (slang). Este necesar a se determina tipurile principale de substane narcotice locale, denumirile lor etc., pentru a elabora o list care ar reflecta contextul local. Unele substane narcotice sunt utilizate i pentru tratamentul problemelor legate de consumul acestora (mai des, metadona, buprenorfina i tranchilizantele, dar i alte opioide i neopioide); n acele cazuri, n care acestea sunt n linii generale utilizate n acest scop , acestea trebuie s fie examinate independent. Substanele narcotice prescrise (aa cum ar fi, metadona) trebuie s fie indicate clar (de exemplu, Metadona, pe care v v-a elibera-o (vndut-o) medicul,ca parte component a tratamentului dvs.. Unele substane narcotice sunt consumate n combinaie cu altele. Aceste combinaii (de exemplu, heroina n combinaie cu cocaina) sunt necesar a fi incluse, de asemenea, n list.

215

Anexa 3. Lista simptomelor dereglrilor psihice potrivit CIB-10: grupul de sindroame pentru consumul de substane psihoactive42
Urmtoarele ntrebri se refer la simptomele legate de consumul de ctre dvs. al heroinei sau al altor opioide, motiv pentru care acum dvs. suntei supus() tratamentului. ntrebrile se refer la perioada de timp care precede nemijlocit debutului terapiei dvs. actuale. [n urmtoarele puncte vei substitui, unde e cazul, cuvntul substan cu denumirea opioidului pe care dvs. l consumai.] 1. Ai simit o atracie puternic sau o dorin irezistibil pentru consumul substanei? 2. V-a fost dificil (sau imposibil) s v controlai consumul de substan? 3. Au aprut la dvs. simptomele de abstinen dup ce dvs. v-ai dezis pentru ceva timp de consumul substanei? 4. Vi s-a ntmplat s consumai substana pentru ameliorarea sau lichidarea simptomelor de abstinen? 5. Ai observat s fi avut nevoie de o doz mai nalt de substan pentru obinerea aceluiai efect fizic i psihic (dependen)? 6. Nu s-a manifestat la dvs., odat cu parcursul timpului, tendina de diversificare a caracterului consumului substanei? 7. V-ai dezis dvs. treptat de la alte plceri i interese, dnd preferin consumului de substan ? 8. Ai sesizat dvs. c consumul substanei v provoac daun psihic i fizic? 9. Ai continuat s consumai substana, n pofida consecinelor negative evidente? 10. De ct timp dvs. v confruntai cu aa gen de probleme legate de consumul de substan narcotic? a. Ani b. Luni Prezena a 3 sau mai multe simptome din 1, 2, 3 11. a. Indicai, este prezent sindromul dependenei opioide (F11.2) b. Dac rspunsul este Da, indicai care opioid concret: Da Da Nu Nu Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu

42

Sursa: OMS, anul 2004 (134)

216

Anexa 4. Semnele i simptomele ce indic o posibil dependen sau complicaiile acesteia43

Semne generale: Miros de alcool din gur Miros de marijuana de la haine Miros de tutun sau fum de igar din gur sau de la haine Insuficiena alimentar Neglijen n fizic Comportament: Comportament ce dovedete ebrietatea Vorbire incoerent Mers nesigur Excoriaii i scrpinat Tegumente: Semne de traume fizice Echimoze Tieturi Zgrieturi Combustii Semne de injectare de la ac Abcese Flegmonul Icter Eritem palmar Cderea prului Transpiraie (diaforez) Erupii cutanate Edemul minilor Capul, ochii, urechile, nasul, gtul Iritarea sau injectarea conjunctivei Inflamaia mucoasei nazale Sept nazal perforat Sept nazal palid Durere n sinusurile nazale Afeciuni ale gingiilor, gingivita Ulcerarea gingiilor Rinit Sinuzit Paliditatea mucoaselor Combustii ale cavitii bucale Sistemul gastrointestinal Hepatomegalie Durere n regiune hepatic Testul pozitiv la prezena sngelui ocult n masele fecale

43

Sursa: Adaptat de la Centrul pentru Tratamentul Abuzului de Substane . 217

 Sistemul imun: Mrirea n dimensiuni a ganglionilor limfatici Sistemul cardiovascular: Majorarea tensiunii arteriale (hipertensiune) Tahicardie Dereglarea ritmului cardiac (disritmii) Zgomote cardiace Edeme Sistemul respirator Respiraie uiertoare, raluri Tuse Respiraie ngreuiat Sistemul reproductiv feminin / sistemul endocrin: Sindrom algic n organele bazinului mic Secreii vaginale Sistemul reproductiv masculin /sistemul endocrin Atrofia testiculelor Secreii din membrul sexual Ginecomastia Semne neurologice: Dereglarea sensibilitii Dereglarea memoriei Dereglarea funciilor locomotorii Oftalmoplegie Miopatie Neuropatie Tremur Deficit cognitiv Ataxie ngustarea sau dilatarea pupililor (midriaz sau mioz)

218

Anexa 5. Chestionar pentru evaluarea riscului de infectare cu virui hematogeni44

Introducere V rugm s examinai cu atenie urmtoarele ntrebri i s rspundei la fiecare din acestea maximal de exact i sincer posibil. Toate ntrebrile se refer la comportamentul dvs. din ultima LUN / 4 sptmni (adic, la o lun de la nceperea terapiei actuale). V rugm s inei minte c doar rspunsul onest i exact va fi un rspuns corect. V rugm s inei minte c informaia oferit de dvs. va rmne absolut confidenial. Partea 1. Comportament injectabil Selectai rspunsurile dvs. la fiecare din urmtoarele ntrebri, prin ncercuirea acelei opiuni de rspuns, pe care o considerai cea mai mult corespunztoare. 1.1 De cte ori n ultima lun ai luat n mini seringi / ace folosite de alii (de exemplu, pentru a arunca sau a rupe acul), atunci cnd aveai pe mini i degete tieturi, rni sau ulcere? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.2 De cte ori n ultima lun dvs. ai ingerat sau ai lins resturile de substan narcotic din lingura sau un alt vas pentru mestecare, de care s-a folosit deja o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.3 De cte ori n ultima lun dvs. ai lins sau ai supt filtrul, de care s-a folosit deja o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.4 De cte ori n ultima lun dvs. ai lins sau ai supt seringa, de care s-a folosit deja o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.5 De cte ori n ultima lun v -ai administrat substana narcotic, trecut printr-un filtru, de care s-a folosit deja o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.6a De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic, pregtit n lingura sau ntr-un alt vas pentru amestecare, de care s-a folosit deja o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.7) 1.6b. n cazurile indicate, ct de des dvs. splai lingura sau vasul pentru amestecare nainte de a v folosi de acestea? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.7 De cte ori n ultima lun ai administrat substana narcotic pregtit pe baz de ap care a fost deja folosit de alt persoan?? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.8 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic, care a intrat n contact cu acul sau seringa, de care s-a folosit deja o alt persoan?
44

Surs: Fry C. et al., anul 1998 (136)

219

Niciodat 1 dat

2 ori

3-5 ori

6-10 ori

Mai mult de 10 ori

1.9 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic, pregtit de ctre dvs. imediat dup ce dvs. ai ajutat unei alte persoane s-i administreze injecia (de exemplu, ai administrat injecia, ai inut braul, ai fcut ceva cu seringile i acele utilizate, v-ai atins de locul injectrii pentru a palpa vena, ai ters sngele sau ai oprit hemoragia)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.10) 1.9b n cazurile indicate, ct de des dvs. v splai pe mini nainte de prepararea propriei doze? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.10 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic, pregtit de o alt persoan, care deja i-a administrat injecia sau care a ajutat o alt persoan s-i administreze injecia? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.11) 1.10b n cazurile indicate, ct de des persoana, care prepara doza, se spla pe mini nainte de prepararea acesteia? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.11 De cte ori n ultima lun substana narcotic v era administrat de o alt persoan, care deja ia administrat sie injecia sau care a ajutat o alt persoan s-i administreze substana narcotic? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.12) 1.11b. n cazurile indicate, ct de des aceast persoan se spla pe mini nainte s v administreze dvs. substana narcotic? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.12 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic cu seringa sau acul, de care s-a atins o alt persoan, care deja i-a administrat injecia? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.13) 1.12b n cazurile indicate, ct de des aceast persoan se spla pe mini nainte ca s se ating de seringa sau acul, pe care dvs. ulterior le-ai utilizat? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.13 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic cu seringa sau acul unei alte persoane? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.14) 1.13b n cazurile indicate, ct de des dvs. ai splat seringa i acul cu o soluie puternic de remedii dezinfectante i ap nainte de utilizare (adic, ai folosit metoda 222: de 2 ori cu ap, de 2 ori
220

cu soluia dezinfectant, i repetat de 2 ori cu ap)? Niciodat Rareori Uneori Deseori

ntotdeauna

1.14 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai administrat substana narcotic cu seringa / acul dup o alt persoan, care i-a administrat iniial sie o parte a coninutului? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.15 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai atins de locul n care v-ai injectat (de exemplu, pentru palparea venei, tergerea sngelui, oprirea hemoragiei) imediat dup ce ai ajutat o alt persoan s -i administreze injecia (de exemplu, ai administrat injecia, ai inut braul, ai fcut ceva cu seringile i acele utilizate, v -ai atins de locul injectrii pentru a palpa vena, ai ters sngele sau ai oprit hemoragia)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.16) 1.15b n cazurile indicate, ct de des v-ai splat pe mini nainte s v atingei de locul dvs. de injectare? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.16 De cte ori n ultima lun o alt persoan s-a atins de locul dvs. de injectare (de exemplu, pentru a palpa vena, terge sngele, opri hemoragia)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la ntrebarea 1.17) 1.16b n cazurile indicate, ct de des aceast persoan s-a splat pe mini nainte de a se atinge de locul injectrii dvs.? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna 1.17 De cte ori n ultima lun dvs. ai ters locul infectrii cu un obiect (de exemplu, tampon, materie, batist, prosop etc.), de care s-a folosit deja o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.18 De cte ori n ultima lun ai fcut uz de garou (de exemplu, garoul medical, cureaua, funia, cravata, etc.), de care s-au folosit deja i o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.19 De cte ori n ultima lun dvs. v-ai inoculat accidental cu acul, de care s-a folosit o alt persoan? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 1.20 De cte ori n ultima lun dvs. ai folosit repetat acul / seringa extrase dintr-un container comun pentru deeuri / obiecte ascuite? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori

(Trecei la Partea 2) 1.20b n cazurile indicate, ct de des ai splat seringa i acul cu o soluie puternic de remedii dezinfectante nainte de utilizarea repetat? Niciodat Rareori Uneori Deseori ntotdeauna
221

Partea 2. Comportamentul sexual Selectai rspunsurile dvs. la fiecare din ntrebrile ce urmeaz, ncercuind opiunea, pe care dvs. o considerai drept cea mai potrivit. V rugm s inei cont de faptul c ultima lun se refer la luna nainte de nceperea terapiei prezente. 2.1 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual vaginal neprotejat cu o alt persoan (adic, penetrarea penisului n vagin)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.2 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual vaginal neprotejat cu o alt persoan (adic, penetrarea penisului n vagin) n timpul menstruaiei? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.3 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual vaginal neprotejat cu o alt persoan (adic, penetrarea penisului n vagin) fr utilizarea remediilor hidratante (lubrifiante)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.4 De cte ori n ultima lun ai ntreinut o relaie sexual anal neprotejat cu o alt persoan (adic, penetrarea penisului n orificiul anal)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.5 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual oral neprotejat cu o alt persoan (adic, contactul buzelor i limbii cu vaginul, penisul i/sau cu orificiul anal)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.6 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual manual neprotejat cu o alt persoan (adic, contactul degetelor i minilor cu vaginul, penisul i/sau orificiul anal) n timpul menstruaiei? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.7 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual manual neprotejat cu o alt persoan (adic, contactul degetelor i minilor cu vaginul, penisul i/sau orificiul anal) dup injectarea substanei narcotice? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 2.8 De cte ori n ultima lun dvs. ai ntreinut o relaie sexual manual neprotejat cu o alt persoan (adic, contactul degetelor i minilor cu vaginul, penisul i/sau orificiul anal) fr utilizarea remediilor hidratante (lubrefiantelor)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori Partea 3. Leziunea tegumentelor cutanate n alte circumstane Selectai rspunsurile dvs. la fiecare din ntrebrile ce urmeaz, ncercuind opiunea, pe care dvs. o considerai drept cea mai potrivit. V rugm s inei cont de faptul c ultima lun se refer la luna nainte de nceperea terapiei prezente. 3.1 De cte ori n ultima lun dvs. ai fost n contact cu sngele altei persoane (de exemplu, n timpul unei bti, plgi, mutilri, accidental, n sporturile de lupt, la serviciu, curarea courilor, hemoragie nazal etc.)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori
222

3.2 De cte ori n ultima lun dvs. v-a fcut tatuaj o persoan, ce nu are calificarea corespunztoare? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 3.3 De cte ori n ultima lun dvs. v-a fcut piercing (de exemplu, al urechilor sau altor pri ale corpului) o persoan ce nu are calificarea corespunztoare? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 3.4 De cte ori n ultima lun v-ai folosit de lame strine (de exemplu, lame de unic folosin, lame de ras sigure)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 3.5 De cte ori n ultima lun v-ai folosit de periua de dini strin? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori 3.6 De cte ori n ultima lun v-ai folosit de obiecte strine de igien personal (de exemplu, set pentru manichiur, foarfece i cletiori de manichiur, penset, pieptene / perie, periu)? Niciodat 1 dat 2 ori 3-5 ori 6-10 ori Mai mult de 10 ori V rugm s controlai dac ai rspuns corect la toate ntrebrile.

223

Bibliografie
1. World Health Organization (WHO), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Antiretroviral therapy and injecting drug users. Geneva, WHO, 2005 (Evidence for Action Policy Brief, WHO/HIV/2005.01). 2. Aceijas C et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries one year before the end of the Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO strategy (3 by 5). Addiction, 2006 in press. 3. Breaking down barriers: lessons on providing HIV treatment to IDUs. New York, International Harm Reduction Development Program (IHRD), Open Society Institute, 2004. 4. Comprehensive care and treatment of HIVpositive injecting drug users. Geneva, WHO, in press (Evidence for Action Technical Paper). 5. Kohli R et al. Mortality in an urban cohort of HIV-infected and at-risk drug users in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005, 41:864872. 6. Celentano DD et al. Time to initiating highly active antiretroviral therapy among HIV-infected injection drug users. AIDS, 2001, 15:17071715. 7. Van Asten LC et al. Limited effect of highly active antiretroviral therapy among HIV-positive injecting drug users on the population level. European Journal of Public Health, 2003, 13:347349. 8. Wood E et al. Extending access to HIV antiretroviral therapy to marginalized populations in the developed world. AIDS, 2003, 17:24192427. 9. Wood E et al. Adherence and plasma HIV RNA responses to highly active antiretroviral therapy among HIV-1 infected injection drug users. Canadian Medical Association Journal, 2003, 169(7):656661. 10. Wood E et al. Rates of antiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. AIDS, 2005, 19:11891195. 11. Clarke S et al. Directly observed antiretroviral therapy for injection users with HIV infection. AIDS Reader, 2003, 12(7):312316. 12. Mesquita F. Brazil: Giving IDUs access to HAART as a response to the HIV/AIDS epidemic. In: Breaking Down Barriers. Lessons on Providing HIV treatment to IDUs. New York, International Harm Reduction Development (IHRD), Open Society Institute, 2004. 13. Sambamoorthi U et al. Drug abuse, methadone treatment and health services use among injection drug users with AIDS. Drug and Alcohol Dependence, 2000, 60:7789. 14. WHO. WHO expert committee on drug dependence. Geneva, WHO, 1974 (WHO Technical Report Series No. 551). 15. WHO. Global health-sector strategy for HIV/AIDS. Geneva, WHO, 2003 (http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/GHSS_E.pdf, accessed 10 July 2006). 16. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 17 April 2006). 17. Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia. Dublin, Government of Ireland, 2004 (http://www.eu2004.ie/templates/meeting.asp?sNavlocator= 5,13&list_id=25, accessed 13 July 2006). 18. Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdf, accessed 17 April 2006). 19. Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/hiv/pub/idu/en/drugdependencefinaldraft.pdf, accessed 17 April 2006). 20. WHO, UNODC, UNAIDS. Provision of sterile injecting equipment to reduce HIV transmission. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.03; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/provisionofsterileen.pdf.accessed 17 April 2006). 21. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission through drug-dependence treatment. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.04; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/drugdependencetreatmenten.pdf, accessed 17 April 2006). 22. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission in prisons. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.05; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/transmissionprisonen.pdf, accessed 17 April 2006). 23. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission through outreach. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.02; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/throughoutreachen.pdf, accessed 17 April 2006). 24. Aceijas C et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS, 2004, 18:22952303. 25. Report of the global HIV/AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2002. 26. Joint UNAIDS statement on HIV prevention and care strategies for (http://www.data.unaids.org/UNA-docs/CCO_IDUPolicy_en.pdf, accessed 17 April 2006). drug users. Geneva, UNAIDS, 2005

27. Rhodes T et al. HIV infection associated with drug injecting in the newly independent states, eastern Europe: the social and economic context of epidemics. Addiction,1999, 94:13231336. 28. Rhodes T, Simic M. Transition and risk environment. BMJ, 2005, 331:220223.

224

29. Donoghoe MC. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In Matic S, Lazarus JV, Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease management, Copenhagen, World Health Organization, 2006. 30. Kelly JA, Amirkhanian YA. The newest epidemic: a review of HIV/AIDS in central and eastern Europe. International Journal of STD & AIDS, 2003, 14:361371. 31. De la Fuente L et al. Lessons from the history of the HIV/AIDS epidemic among Spanish drug injectors. Clinical Infectious Diseases, 2003, 37 Suppl. 5:S410S415. 32. Grassly NC et al. Modelling emerging HIV epidemics: the role of injecting drug use and sexual transmission in the Russian Federation, China and India. International Journal of Drug Policy, 2003, 14:2543. 33. Shakarishvili A et al. Sex work, drug use, HIV infection, and spread of sexually transmitted infections in Moscow, Russian Federation. The Lancet, 2005, 366:5760. 34. Donoghoe MC, Lazarus JV, Matic S. HIV/AIDS in the transitional countries of eastern Europe and central Asia. Clinical Medicine, 2005, 5 (5):487490. 35. WHO, UNODC, UNAIDS. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention (position paper). Geneva, WHO, 2004 (http://whqlibdoc.who.int/unaids/2004/9241591153.pdf, accessed 17 April 2006). 36. Rimland D et al. Prospective study of etiologic agent of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection. AIDS, 2002, 16:8595. 37. Regier D et al. Co-morbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. Journal of the American Medical Association, 1990, 264(19):25112518. 38. Bouhnik AD et al. Non-adherence among HIV-infected injecting drug users: the impact of social instability. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 31(Suppl. 3):S149153. 39. Bouhnik AD et al. Depression and clinical progression in HIV-infected drug users treated with highly active antiretroviral therapy. Antiviral Therapy, 2005, 10(1):5361. 40. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Annual report 2004: the state of the drugs problem in the European Union and Norway. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2004. 41. EMCDDA. Reviewing current practice in drugsubstitution treatment in the European Union, Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2000 (Insights No. 3). 42. Auriacombe M et al. French field experience with buprenorphine. Journal of Addiction, 2004, 13(Suppl. 1):S17S28. 43. Inungu J, Beach EM, Skeel R. Challenges facing health professionals caring for HIV-infected drug users. AIDS Patient Care and STDs, 2003, 17(7):333343. 44. Des Jarlais DC, Semaan S. Interventions to reduce the sexual risk behavior of injecting drug users. International Journal of Drug Policy, 2005, 16(Suppl.):S58S66. 45. Farrell M et al. Effectiveness of drug dependence treatment in HIV prevention. International Journal of Drug Policy, 2005, 16(Suppl.):S67S75. 46. Wodak A, Cooney A. Effectiveness of sterile needle and syringe programs. International Journal of Drug Policy 2005, 16(Suppl.):S31S44. 47. Ball JC, Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment: patients, programs, services and outcome. New York, Springer Verlag, 1991. 48. Lucas GM et al. Directly administered antiretroviral therapy in an urban methadone maintenance clinic: a non-randomized comparative study. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38(Suppl. 5):S409S413. 49. Mattick RP et al. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. The Cochrane Library, 2002, 4. 50. Moscatello G, Campello P, Benetucci JA. Blood borne and sexually transmitted infections in drug users in a hospital in Buenos Aires, Argentina. Clinical Infectious Diseases, 2003, 37 (Suppl. 5):S343S347. 51. Oppenheimer E. Physicians basic training manual of ARV treatment for patients attending methadone clinics who are HIV+. Geneva, WHO, not published (2004). 52. Farrell M et al. Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. BMJ, 1994, 309:9971001. 53. Mattick R, Hall W. Are detoxification programs effective? The Lancet, 1996, 347:97100. 54. Ward J, Mattick R, Hall W. Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam, Harwood Academic Publishers, 1998. 55. Kerr T et al. Psychosocial determinants of adherence to highly active antiretroviral therapy among injection drug users in Vancouver. Antiviral Therapy, 2004, 16(4):407414. 56. Lines R et al. Prison needle exchange: a review of international evidence and experience. Montreal, Canadian HIV//AIDS Legal Network, 2004. 57. Stoever H, Hennebel LC, Casselman J. Substitution treatment in European prisons: a study of policies and practices of substitution in prisons in 18 European countries. London, Cranstoun Drug Services Publishing, 2004. 58. Palepu A et al. Factors associated with the response to antiretroviral therapy among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. AIDS, 2001, 15:423424.

225

59. HIV in prisons: a reader with particular relevance to the newly independent states. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2001. 60. Status paper on prisons, drugs and harm reduction. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005. 61. Yun L et al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005, 38(4):432438. 62. Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychiatric Reports, 1962, 10:799812 (http//:www.priory.com/psych/bprs.htm, accessed on 17 April 2006). 63. Montgomery S, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry, 1979, 134:382389. 64. Rehm J et al. Feasibility, safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study. The Lancet, 2001, 358:14171420. 65. Celentano DD et al. Self-reported antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA, 1998, 280:544546. 66. Johnson RE et al. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine and methadone for opioid dependence. The New England Journal of Medicine, 2000, 343:12901297. 67. Proposal for the inclusion of methadone in the World Health Organization model list of essential medicines. Geneva, WHO Department of Mental Health and Substance Abuse, 2004. 68. Carrieri MP et al. Evaluation of buprenorphine maintenance treatment in a French cohort of HIV-infected injecting drug users. Drug and Alcohol Dependence, 2003, 72:1321. 69. Proposal for the inclusion of buprenorphine in the World Health Organization model list of essential medicines. Geneva, WHO Department of Mental Health and Substance Abuse, 2004. 70. Jenkinson RA et al. Buprenorphine diversion and injection in Melbourne, Australia: an emerging issue? Addiction, 2005, 100:197 205. 71. OConnor J et al. Buprenorphine abuse among opiate addicts. British Journal of Addiction, 1988, 83:10851087. 72. Gerra G et al. Rapid opiate detoxification in outpatient treatment: relationship with naltrexone compliance. Journal of Substance Abuse Treatment, 2000, 18(2):185191. 73. Baker A et al. Brief cognitive behavioral interventions for regular amphetamine users: a step in the right direction. Addiction, 2005, 100(3):367378. 74. Higgins ST et al. Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000, 68(1):6472. 75. Rawson RA et al. A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches for stimulant-dependent individuals. Addiction, 2006, 101(2):267274. 76. Rawson RA et al. A multi-site comparison of psychosocial approaches for the treatment of methamphetamine dependence. Addiction, 2004, 99(6):708717. 77. Blanken P et al. Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin sau oral methadone treatment: results from two randomized controlled trials. Addiction, 2005, 100:8995. 78. Shearer J et al. Substitution therapy for amphetamine users. Drug and Alcohol Review, 2002, 21:179185. 79. Kampman KM et al. Effectiveness of propranalol for cocaine dependence may depend on cocaine withdrawal symptom severity. Drug and Alcohol Dependence, 2001, 63(1):6978. 80. Ghodse H. Drugs and Addictive Behavior, Third Edition. Oxford, Blackwell Science, 2002. 81. Gawin FH. Chronic neuropharmacology of cocaine: progress in pharmacotherapy. Journal of Clinical Psychiatry, 1998, 49(Suppl.):1116. 82. Kampman KM et al. A pilot trial of topiramate for the treatment of cocaine dependence. Drug and Alcohol Dependence, 2004, 75(3):233240. 83. McCance-Katz EF, Kosten TR, Jatlow P. Disulfiram effects on acute cocaine administration. Drug and Alcohol Dependence, 1998, 52(1):2739. 84. Bialer M et al. Pharmacokinetic interactions of topiramate. Clinical Pharmacokinetics, 2004, 43(12):763780. 85. Chick J. Safety issues concerning the use of disulfiram in treating alcohol dependence. Drug Safety, 1999, 20(5):427 435. 86. Cvetkovic RS, Goa KL. Lopinavir/ritonavir: a review of its use in the management of HIV infection. Drugs, 2003, 63(8):769802. 87. Sulkowski MS et al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with the human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C sau B virus infection. JAMA, 2000, 283(1):7480. 88. Torriani FJ et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavarin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. The New England Journal of Medicine, 2004, 351:438450. 89. Carrat F et al. Pegylated interferon alfa-2b vs. standard interferon alfa-2a plus ribavarin for chronic hepatitis C in HIV-infected patients: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 292:28392848. 90. Chung R et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavarin versus interferon alfa-2a plus ribavarin for chronic hepatitis C in HIV-coinfected patients. The New England Journal of Medicine, 2004, 351:451459. 91. Renault PF et al. Psychiatric complications of long-term interferon-alpha therapy. Archives of Internal Medicine, 1987, 147:1577

226

1580. 92. Hung CC et al. Improved outcome of HIV-1 infected adults with tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2003, 17:26152622. 93. Narita M et al. Use of rifabutin with protease inhibitors for HIV-infected patients with tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 2000, 30:779783. 94. Wood E et al. Adherence to antiretroviral therapy and CD4 T-cell count responses among HIV-infected injection drug users. Antiviral Therapy, 2004, 9(2):229235. 95. Deeks SG. Determinants of virological response to antiretroviral therapy: implications for longterm strategies. Clinical Infectious Diseases, 2000, 30(Suppl. 2):S177S184. 96. Palepu A et al. Impaired virologic response to highly active antiretroviral therapy associated with ongoing injection drug use. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 32(5):522526. 97. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 29:S2S10. 98. Bangsberg DR et al. High levels of adherence do not prevent the development of HIV antiretroviral drug resistance. AIDS, 2003, 17(13):19251932. 99. Bangsberg DR et al. Adherence to protease inhibitors, HIV-1 viral load and development of drug resistance in an indigent population. AIDS, 2000, 14(4):357366. 101. Singh N et al. Adherence of human immunodeficiency virus-infected patients to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 1999, 29:824830. 102. Moatti JP et al. Adherence to HAART in French HIV-infected injecting drug users: the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2000, 14:151155. 103. Nemes, MIB. Aderencia ao tratamento por antiretrovirais em servicos publicos no estado de Sao Paolo [Adherence to antiretroviral treatment in the public services of the state of San Paulo]. Brasilia, Brazil Ministry of Health, 2000. 104. Clarke S et al. Assessing limiting factors to the acceptance of antiretroviral therapy in a large cohort of injecting 100. 5-83 drug users. HIV Medicine, 2003, 4:3337. 105. Leavitt SB et al. Methadonedrug interactions: 3rd edition. Addiction Treatment Forum, November 2005. 106. Ickovics JR et al. Mortality, CD4 cell count decline and depressive symptoms among HIV-seropositive women: longitudinal analysis from the HIV Epidemiology Research Study. JAMA, 2001, 285(11):14661474. 107. Cruess DG et al. Association of depression, CD8+ T lymphocytes and natural killer cell activity: implications for morbidity and mortality in human immunodeficiency virus disease. Current Psychiatry Reports, 2003, 5(6):445450. 108. Cruess DG et al. Depression and HIV infection: impact on immune function and disease progression. CNS Spectrums, 2003, 8(1):5258. 109. Ammassari A et al. Self-reported symptoms and side-effects influence adherence to highly active antiretroviral therapy in persons with HIV infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 28:445449. 110. Spire B et al. Adherence to highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIVinfected patients: from a predictive to a dynamic approach Social Science and Medicine, 1992, 54(10):14811496. 111. Ware NC, Wyatt MA, Tugenberg T. Adherence, stereotyping and unequal HIV treatment for active users of illegal drugs. Social Science and Medicine, 2005, 61:565576. 112. McCance-Katz E et al. Drug interactions between opioids and antiretroviral medications: interaction between methadone, laam, and nelfinavir. American Journal on Addictions, 2004, 13:163180. 113. Fellay J et al. Prevalence of adverse events associated with potent antiretroviral treatment: Swiss HIV cohort study. The Lancet, 2001, 358:13221327. 114. Dielemann JP et al. Determinants of recurrent toxicity-driven switches of highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2002, 16:737 745. 115. Bartlett JG. Pocket guide to adult HIV/AIDS treatment. Baltimore, Johns Hopkins University AIDS Services, 2006. 116. McCance-Katz EF et al. Methadone effects on zidovudine (AZT) disposition (ACTG 262). Journal Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1998, 18:435443. 117. Altice F, Friedland G, Cooney E. Nevirapine induced opiate withdrawal among injection drug users with HIV receiving methadone. AIDS, 1999, 13:957962. 118. Clarke S, Mulcahy F. Whats new for injection drug users with HIV infection? Sexually Transmitted Infections, 2003, 79:8083. 119. McCance-Katz EF et al. The protease inhibitor lopinavir/ritonavir may produce opiate withdrawal in methadone-maintained patients. Clinical Infectious Diseases, 2003, 37:476482. 120. McCance-Katz EF et al. Efavirenz decreases buprenorphine exposure, but is not associated with opiate withdrawal in opioid dependent individuals. Program and abstracts, 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 2225 February 2005 (Abstract 653). 121. McCance-Katz EF et al. Effect of opioid dependence pharmacotherapies on zidovudine disposition. American Journal of Addictions, 2001, 10(4):296307. 122. Antoniou T, Tseng L. Interactions between recreational drugs and antiretroviral agents. Annual of Pharmacotherapy, 2002,

227

36:15981613. 123. Wynn GH et al. Med-psych drug-drug interactions update. Antiretrovirals, part III: antiretrovirals and drugs of abuse. Psychosomatics, 2005, 46(1):7987. 124. Henry J, Hill I. Fatal interaction between ritonavir and MDMA. The Lancet, 1998, 352:17511752. 125. Kosel BW et al. The effects of cannabinoids on pharmacokinetics of indinavir and nelfinavir. AIDS, 2002, 16:534 550. 126. Harrington RD et al. Life-threatening interactions between HIV-1 protease inhibitors and the illicit drugs MDMA and gammahydroxybutyrate. Archives of Internal Medicine, 1999, 159:22212224. 127. Carrieri MP et al. Impact of early versus late adherence to highly active antiretroviral therapy on immuno-virological response: a 3year follow-up study. Antiviral Therapy, 2003(a), 8:585594. 128. Safren SA et al. Two strategies to increase adherence to HIV antiretroviral medication: life steps and medication monitoring. Behavior Research and Therapy, 2001, 39(10):14811496. 129. Simoni JM et al. Antiretroviral adherence interventions: a review of current literature and ongoing studies Topics in HIV Medicine, 2003, 11(6):185198. 130. Golin CE et al. Adherence counselling practices of generalist and specialist physicians caring for people living with HIV/AIDS in North Carolina. Journal of General Internal Medicine, 2004, 19(1):1627. 131. Weber RL et al. Effect of individual cognitive behavior intervention on adherence to antiretroviral therapy: prospective randomized trial. Antiviral Therapy, 2004, 9(1):8595. 132. Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment, 2004. 133. National clinical guidelines and procedures for the use of buprenorphine in the treatment of heroin dependence; national drug strategy. Woden, ACT, Australia Department of Health and Ageing, 2001. 134. Alterman AI et al. EuropASI6. Philadelphia, University of Pennsylvania Treatment Research Institute. 135. ICD-10 symptom checklist for mental disorders: psychoactive substance use syndromes module. Geneva, WHO, 2004 (http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/en/english_icd10.pdf, accessed 11 July 2006). 136. Center for Substance Abuse Treatment, Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services (DHHS) Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SMA), 2004 (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40, DHHS Publication No. (SMA) 04-3939) Fry C, Rumbold G, Lintzeris N. The Blood Borne Virus Transmission Risk Assessment Questionnaire (BBVTRAQ): administration and procedures manual. Melbourne, Turning Point Alcohol and Drug Centre, 1998 (http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/bloodbornevirusriskassessment, accessed 14 September 2006).

228

Capitolul VI
Hepatita B i infecia cu HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt I. Epidemiologia i evoluia natural a hepatitei B
1. Prevalena hepatitei cronice B
n lume exist aproximativ 400 milioane de persoane, cronic infectate cu virusul hepatitei (VHB) i aproape un milion de persoane decedeaz anual din cauza bolilor legate de infecia VHB. Rspndirea VHB n populaie n diverse ri variaz de la 0,1 la 20 la sut (1). Aceast diversitate este condiionat, n mod esenial, de vrstele diferite la care are loc infectarea. Riscul trecerii infeciei acute cu VHB n boal cronic scade cu vrsta: n infectarea perinatal el constituie 90 la sut, pentru copii 1-5 ani 2550 la sut, pentru copii mai mari de 5 ani i aduli 1-5 la sut (2). Aproximativ 45 la sut din populaia lumii locuiete n regiuni nalt endemice din punct de vedere al infeciei cronice cu VHB, unde antigenul de suprafa al VHB (HBsAg) este detectat la peste 8 la sut din populaie, 43 la sut n regiuni moderat endemice (HBsAg este detectat la 2-7 la sut din populaie) i 12 la sut n regiunile cu endemicitate sczut (HBsAg este detectat la 0,6-2 la sut). La regiunile cu prevalen moderat se refer Europa de Est i Sud, inclusiv Rusia, iar la cele cu prevalen sczut: Europa de Nord i de Vest (Tabelul 1). abelul 1. Prevalena hepatitei cronice B (2) Prevalena purttorilor Regiunea Cile principale de transmitere VHB
Republicile Asiei Centrale, unele nalt ( 8%) ri a Europei de Est rile Europei de vest i Nord Sczut(< 2%) Alte ri Intermediar (2 -7%) Perinatal n copilrie (orizontal) Sexual Consumul de droguri intravenoase n copilria precoce (orizontal)

2. Cile de transmitere i factorii de risc

VHB se detecteaz n snge i alte lichide biologice (sperm, saliv, secreiile din nazofaringe) i se poate transmite pe cale sexual, fie prin contact cu sngele infectat, fie prin contact cu alte lichide biologice. Cele patru ci principale de transmitere sunt: o sexual; o materno-fetal n timpul naterii; o parenteral (snge-snge); o prin contact cu alte lichide biologice infectate. Cea mai rspndit cale de transmitere a VHB n lume, este cea perinatal. Dac femeia nsrcinat este purttoare a HBsAg (i afar de aceasta, HBeAg), riscul infectrii nou-nscutului i trecerea n purttor VHB, constituie 90 la sut. Fiecare al patrulea copil, din cei infectai perinatal, decedeaz ulterior, din cauza bolii hepatice cronice sau carcinomului hepatocelular (CHC) (2). Printre ali factori de risc de transmitere a VHB trebuie menionai: o transfuzia de snge i/sau a produselor din snge; o utilizarea drogurilor intravenoase, tatuaje, alte manopere care presupun alterarea integritii tegumentelor; o contacte sexuale penetrante neprotejate, cu predilecie cele anale i vaginale; o transplantul de organe; o activarea n cadrul instituiilor medicale; o hemodializa. n rile cu prevalena sczut a infeciei cu VHB, boala se ntlnete mai frecvent printre tineri i adolesceni. n aceste grupuri infecia cu VHB de obicei se transmite pe cale sexual i prin utilizarea de
229

droguri intravenoase (2).

3. Genotipurile virusului
Sunt cunoscute apte genotipuri principale ale VHB (AG). n Europa se ntlnesc mai frecvent genotipurile A i D. La pacienii, infectai cu aceste genotipuri VHB se observ aceeai frecven a seroconversiei HBeAg i se nregistreaz indicatori similari ai morbiditii i mortalitii, legate de afectarea hepatic. Totui n caz de infectare cu VHB, genotipul A (seroconversia HBeAg) se observ mai des o remisiune biochimic i viral stabil a bolii, dect n caz de infectare cu VHB, genotipul D (3). Nu este detectat dependena eficienei tratamentului pacienilor cu lamivudin i adefovir de genotipul VH, cum a fost stabilit n cazul interferonului (INF).

4. Epidemiologia infeciei cu VHB la persoanele HIV-infectate

VHB i HIV au aceleai ci de transmitere i regiuni endemice asemntoare, totui contagiozitatea VHB este aproape de 100 ori mai mare. n legtur cu aceasta la peste 70 la sut din persoanele infectate cu HIV se detecteaz marcherii serologici ai unei infecii cu VHB acute sau suportate anterior. (2, 4). La brbaii care practic sex cu brbaii (BSB), frecvena infeciei mixte VHB/HIV este mai mare dect la consumatorii de droguri injectabile (CDI) sau persoanele heterosexuale (5). Riscul hepatitei cronice B este mai mare la persoanele infec tate cu HIV i de asemenea n imunodeficiena nnscut sau achiziionat, cauzat de boli limfoproliferative, terapie imunosupresiv sau hemodializ de susinere. La pacienii infectai cu HIV bolile hepatice legate de infecia VHB, inclusiv ciroza i complicaiile ei, evolueaz mai grav (6).

5.Evoluia natural a hepatitei virale B

La 90-95 la sut din aduli, ca rezultat a infeciei acute cu VHB se formeaz rspunsul celular imun fa de spectrul larg al antigenelor agentului cauzal. Aceasta duce la eliminarea virusului i secreia de anticorpi fa de HBsAg. Mai puin de 1 la sut din aduli dezvolt hepatit fulminant, iar restul de 510 la sut dezvolt infecie cronic cu VHB (2). 5.1. Complicaiile hepatitei cronice B La 30 la sut din pacieni cu hepatit cronic B activ, n medie peste 30 ani se dezvolt ciroz hepatic. Aproximativ la un sfert din pacienii cu ciroz hepatic, cauzat de hepatita viral B, pe parcursul a 5 ani se dezvolt insuficiena hepatic, i nc la 5-10 la sut cancer hepatic. n absena tratamentului, circa 15 la sut din bolnavii cu ciroz hepatic decedeaz n decursul a 5 ani (Figura 1). Figura 1. Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB. 5-10 % (7,9) CHC

Hepatit acut B

Hepatit Cronic

30 % Ciroz hepatic 23 % n 5 ani (8)

Transplant hepatic

Deces

>90 % copii < 5 % maturi (7) CHC carcinom hepatocelular. Insuficien hepatic

230

La o parte din pacienii cu hepatit cronic B se dezvolt CHC. Riscul apariiei CHC este mai mare la brbaii cu ciroz hepatic, care au contactat hepatita B n copilria precoce. n 6090 la sut din cazuri CHC se dezvolt pe fondul cirozei hepatice i doar la 5 la sut din bolnavii de ciroz apare tumoare malign. CHC reprezint pn la 80 la sut din cazurile de afectare hepatic malign n lume. n lipsa tratamentului (chirurgical, radioterapie, chimioterapie, destrucia transcutanat cu etanol a tumorii), durata medie de via a pacienilor cu CHC constituie mai puin de 3 luni (2). 5.2. Fazele evolutive ale infeciei cronice cu VHB Infecia cronic VHB dureaz de obicei muli ani i trece pe parcursul acestui timp prin mai multe faze (Figura 2 mai jos) (2). o Faza de toleran imunologic. Se observ la persoanele tinere, la care se detecteaz HBeAg i concentraia nalt a ADN VHB (2104-2108 UI/ml), iar activitatea alaninaminotransferazei (l) este n limite normale n mod continuu. o Faza de activitate imunologic. Hepatita cronic B n care HBeAg este sau nu detectabil, concentraia ADN VHB este moderat (2103-2107 UI/ml) n prezena unei activiti permanent crescute a AlAT. Din cnd n cnd se observ manifestri clinice ale bolii. o Faza nereplicativ corespunde purtrii neactive a HBsAg. Ea apare dup dispariia spontan sau condiionat de tratament a HBeAg i apariia anticorpilor fa de el (seroconversia HBeAg). Concentraia ADN VHB de obicei <2103 UI/ml (foarte frecvent n general nu se detecteaz), activitatea AlAT n limite normale sau uor crescut. La un numr nensemnat de purttori cronici a infeciei (pn la 1 la sut pe an) se pare c are loc vindecarea spontan i la acetia nu se mai detecteaz HBsAg (7). Figura. 2. Fazele evolutive a infeciei cronice cu VHB (2 )
HBsAg Faza de toleran imunologic Faza de activitate imunologic Faza inactiv Anticorpi la HBsAg Vindecare

HBeAg

Anticorpi la HBeAg

AlAT alaninaminotransferaz; ADN acid dezoxiribonucleic; HBeAg antigenul VHB; HBsAg antigenul de suprafa VHB. La aduli infecia VHB de obicei evolueaz n felul urmtor: o Faza de replicare precoce: hepatita cronic B activ cnd se detecteaz HBeAg; o Faza tardiv de replicare sczut sau faza nonreplicativ: seroconversia HBeAg; o Remisiunea sau inactivarea bolii hepatice. Seroconversia spontan sau condiionat de tratament a HBeAg (apariia anticorpilor fa de HBeAg) de obicei este nsoit de: o Scderea nivelului ADN VHB (<19 UI/ml sau <105 copii/ml); o Normalizarea activitii fermenilor hepatici; o Rezolvarea procesului necro-inflamator n esutul hepatic (conform rezultatelor histologice de analiz a materialului de biopsie). Stoparea spontan a replicrii virale active, nsoit de seroconversia HBeAg, are o frecven de 5-20 la
231

sut pe an. n unele cazuri, apar mutaii n regiunea genomului pr-, care duc la tulburri n producerea HBeAg i apariia aa numitelor variante nedetectabile ale VHB. Viruii mutani cu schimbri n regiunile genomului pre-C i C apar n condiiile de pressing imun selectiv i pstreaz capacitatea de replicare activ (8). Pacienii cu acest tip de infecie, hepatit cronic fr HBeAg, se identific prin prezena anticorpilor fa de HBeAg i concentraie nalt a ADN VHB n absena HBeAg. O astfel de infecie specific este cel mai frecvent ntlnit n Asia de Est i Europa de Sud, deoarece n aceste regiuni sunt mai rspndite genotipurile VHB, ce nu se refer la genotipul A i ntr-o msur mai mare au tendina la mutaii.

6. Influena reciproc ntre infeciile HIV i VHB

6.1. Influena HIV infeciei asupra evoluiei VHB infeciei o La pacienii infectai cu HIV hepatita B se ntlnete mai des i are o evoluie mai grav (6, 9). o La pacienii cu infecia mixt VHB/HIV procesele necro-inflamatoare n esutul hepatic de obicei sunt mai puin accentuate. Totui replicare activ a VHB sporete dezvoltarea fibrozei i crete riscul de dezvoltare a cirozei (de 4,2 ori mai des); n plus se ajunge mai repede n stadiul terminal al bolii hepatice (BHST). o La pacienii cu infecia mixt VHB/HIV i ciroz hepatic, CHC apare i progreseaz mai rapid, dect la pacienii fr infecia HIV. n plus, n caz de infecie mixt se observ mai frecvent afectare hepatic multifocal (10 ). o Se pare c infecia cu HIV, mai ales cea nsoit de imunodeficien grav, crete riscul reactivrii hepatitei B dup seroconversia HBsAg (anticorpii pentru HBsAg se detecteaz la 60 -70 la sut din HIV infectai) (11 ). o n infecia mixt HIV-1 i VHB, mai ales la un numr sczut de limfocite CD4, riscul decesului din cauza bolii hepatice este crescut. 6.2. Influena VHB infeciei asupra evoluiei HIV infeciei o n majoritatea studiilor clinice n care d rept criteriu diagnostic al infeciei cronice cu VHB era considerat prezena HBsAg, nu s-a reuit observarea influenei infeciei VHB asupra evoluiei infeciei HIV. (6). o Totui n caz de infecie mixt VHB/HIV crete riscul morbiditii i mortalitii, legate de afectarea hepatic, de asemenea este mai accentuat hepatotoxicitatea pe fond de terapie antiretroviral (ARV) i dup sistarea concomitent a TARV i a tratamentului hepatitei B.

II. Depistarea VHB i HIV

1. Evaluarea riscului infectrii cu VHB i diagnosticul hepatitei B la pacienii HIV infectai
1.1. Evaluarea primar de laborator a statutului VHB Toi pacienii HIV infectai trebuie s fie: o Examinai la prezena HBsAg (prezena HBsAg pe parcursul a cel puin 6 luni indic prezena unei hepatite B cronice ); o Examinai la prezena anticorpilor anti-HBcAg; o Verificai n privina efecturii n trecut a vaccinului hepatitei B (se stabilesc anticorpii contra HBsAg). Prezena doar a anticorpilor contra HBcAg, n absena HBsAg, poate indica o infecie latent. n aceste cazuri rare se recomand depistarea ADN VHB (vezi mai jos). 1.2. Evaluarea severitii hepatitei B Examinrile ulterioare se efectueaz pentru luarea deciziei n privina tratamentului hepatitei. Gravitatea hepatitei se stabilete n baza datelor clinice i de laborator.
1.2.1. Evaluarea clinic a afectrii hepatice 232

Este necesar detectarea semnelor i simptomelor de afectare hepatic. De prezena sau absena semnelor clinice ale cirozei hepatice depinde conduita tratamentului pacienilor u infecie mixt VHB/HIV. Semnele clinice ale cirozei sunt: o mrirea n dimensiuni i schimbarea formei ficatului; o hipertensiune portal (encefalopatie hepatic, hemoragii din varicele esofagiene, splenomegalie); o telangiectazii (stelue vasculare), tegumente palmare eritematoase, degete sub form de bee de toboar (mai frecvent n ciroz hepatic alcoolic); o icter, ascit, edeme, tendin spre hemoragii. Gravitatea afectrii hepatice i prognosticul n caz de ciroz este uor de stabilit dup scara Child-Pugh, ce permite pronosticul supravieuirii (Tabelul 2): o clasa A (5-6 puncte) ciroz hepatic compensat; o clasa B (7-9 puncte) ciroz hepatic compensat; o clasa C (10-15 puncte ) ciroz hepatic decompensat. abelul 2. Clasificarea Child-Pugh. Parametrii clinici i biochimici

Puncte

1 2 3 Bilirubina <2 mg/dl (<34 mol/l) 23 mg/dl (3450 mol/l) >3 mg/dl (>50 mol/l) >3,5 g/dl 2,83,5 g/dl <2,8 g/dl Albumina scit Lipsete Moderat Evident/persistent b Lipsete Uoar i de gravitate medie Grav (IIIIV stadiu) Encefalopatie (III stadiu) >60% 4060% <40% Timpul protrombinic c Se supune tratamentului;b Se supune dificil tratamentului; c n unele ri europene acum este nlocuit cu rata internaional normalizat (RIN) cu urmtoarele semnificaii pentru clasificarea dup Child -Pugh: RIN <1,70 = 1 punct; 1,71-2,20 = 2 puncte; >2,20 = 3 puncte Sursa: Pugh RNH et al., 1973 (12)

1.2.2. Nivelul AlAT

o Este de preferat a se examina activitatea l de cteva ori, deoarece acest indicator este supus unor variaii considerabile. o Creterea activitii AlAT indic un proces inflamator intrahepatic. o Dac activitatea AlAT depete limita superioar a normei de 3 ori, crete riscul cirozei hepatice. o Activitatea normal a l nu exclude evoluia hepatitei, mai ales la pacienii la care nu este detectat HBeAg. o Activitatea enzimelor hepatice se va examina regulat. n caz de activitate normal a l examinarea se face o dat la 6 luni. Dac activitatea enzimelor hepatice se pstreaz ridicat pe parcursul a cel puin 3 luni, se va indica tratamentul hepatitei B.
1.2.3. Determinarea HBeAg

o La pacienii cu HBeAg, indiferent de activitatea l, concentraia ADN VHB este aproape ntotdeauna crescut. o Evoluia bolii hepatice este posibil i n absena HBeAg. o n ambele cazuri este indicat detectarea calitativ i cantitativ ADN VHB, deoarece rezultatele testrilor serologice mpreun cu concentraia ADN VHB pot stabili conduita tratamentului. n caz de posibiliti limitate n primul rnd se va stabili concentraia ADN VHB.
1.2.4. Nivelul ADN VHB

o Rezultatele examinrii urmeaz a fi exprimate n uniti internaionale (UI) pe mililitru (1 UI n funcie de metoda de examinare este echivalent cu 5,45,8 copii/ml). Aceast unitate de msur este standardizat de OMS pentru stabilirea cantitativ a ADN VHB. De asemenea rezultatele pot fi exprimate sub forma logaritmului zecimal (log10) UI/ml. Aceasta permite stabilirea cu exactitate a concentraiei iniiale a ADN i evaluarea schimbrilor acestui indicator pe parcursul tratamentului. o Dac concentraia iniial ADN VHB <2000 UI/ml, mai ales n prezena activitii crescute l sau a altor semne de tulburare a funciei hepatice, examinarea se va repeta, cel puin 1 dat la jumtate de an. Aceasta este necesar, deoarece la astfel de pacieni concentraia ADN VHB poate
233

varia considerabil. o Diverse metode de stabilire a ADN VHB dau rezultate absolut diferite, prin urmare, indicaiile pentru tratament care se bazeaz pe aceste rezultate sunt doar orientative. o n procesul supravegherii la fiecare pacient n parte se folosete una din metodele de detectate a ADN VHB. Dac se planific utilizarea altei metode, este necesar efectuarea examinrilor paralele, cel puin de 2 ori, ntre metoda veche i cea nou. o Dac n caz de diagnostic de laborator primar sunt detectai doar anticorpi contra HBcAg, aceasta ne poate indica prezena unei infecii VHB latente (Tabelul 3). Diagnosticul infeciei latente de obicei se pune n prezena a ADN VHB n cantiti foarte mici, care pot fi detectate doar prin metode foarte sensibile i absena HBsAg. Infecia latent la pacienii infectai cu HIV se ntlnete mai des, dect la persoanele, neinfectate cu HIV, dar importana clinic a ei nu este cunoscut. Deocamdat nu sunt date care ar indica necesitatea de depistare activ i tratament a infeciei latente cu VHB. abelul 3. Clasificarea infeciei VHB cronice n funcie de rezultatele examinrilor de laborator (13)
HBsAg Hepatit cronic B activ HBeAg se detecteaz HBeAg nu se detecteaz Infecie VHB latent Stare de purttor inactiv HBsAg
Tulpin HVB cu mutaii n sectorul pre -C. b Detectai doar prin reacia de polimerizare n lan (RPL)

nti-Bs*

nti -HBc**

HBeAg

nti -HBe***

ADN VHB + + +b

+ + +

+ + + +

+ + +

* nti-HBs anticorpi contra HBsAg; ** nti-HB anticorpi contra HBAg; *** nti-HB anticorpi contra HBAg

o Pacienii cu infecie VHB cronic, la care HBeAg nu se stabilete, se deosebesc de purttorii inactivi VHB prin aceea c la ei concentraia ADN VHB este >104 copii/ml (>2.000 UI/ml), este crescut activitatea l i se observ schimbri hepatice necro-inflamatoare. n conformitate cu datele din literatur, n astfel de hepatit cronic B HBeAg-negativ, este foarte mare riscul de progresare a fibrozei hepatice (14, 15 ). i invers, la purttorii inactivi de HBsAg, ADN VHB de regul, nu se detecteaz.
1.2.5. USG i alte examinri

Cu ajutorul USG hepatice (dac este posibil, este preferat cea duplex) se poate detecta: o Ciroza hepatic (schimbri a dimensiunilor i formei organului); o Distrofia lipidic a ficatului (ecogenitate crescut); o posibil, stadii precoce ale CHC (mai frecvent un nodul unic, mai rar afectri multiple). Dac este posibil, la pacienii cu ciroz hepatic se va efectua, de asemenea: o determinarea nivelului -fetoproteinei serice (marcher al CHC); o esofagogastroduodenoscopie pentru detectarea dilatrilor varicoase a venelor esofagiene (risc de hemoragie). n caz de dilatare varicoas accentuat a venelor esofagiene pentru profilaxia hemoragiei se indic blocante neselective [3-adrenolitici cel mai frecvent propranolol] n doz, ce permite scderea frecvenei contraciilor cardiace, cel puin, cu 2530 la sut (poate fi necesar doza de 40160 mg/24h) (16).
1.2.6. Examenul histologic

Biopsia hepatic are o serie de prioriti: o acces larg; o posibilitatea detectrii i evalurii gradului necrozei, inflamaiei i fibrozei; o posibilitatea excluderii altor cauze de afectare hepatic (infecii oportuniste, hepatita medicamentoas, consecine ale abuzului de alcool, distrofie lipidic, etc.); o posibilitatea evalurii strii hepatice la pacienii cu infecia mixt VHB/HIV i ciroz hepatic, la
234

care activitatea l seric este n limitele normei. Activitatea procesului inflamato r i gradul fibrozei sunt dou caracteristici histologice principale, de care se ine cont n clasificrile propuse pentru hepatita cronic. Evaluarea rezultatelor biopsiei hepatice prin intermediul METAVIR (Tabelul 4) d rezultate reproductibile n caz de evaluare a gradului fibrozei, reproductibilitatea indicatorilor inflamaiei este ceva mai slab. n 2/3 din cazurile evaluate, gradul fibrozei i activitatea hepatitei sunt n concordan unul cu altul. abelul 4. Activitatea i stadiul fibrozei dup clasificarea METAVIR (17 ).
Evaluarea activitii (A) Lipsete (0) Necroz n trepte Lipsete (0) A0 Necroz intralobular Moderat (1 ) Pronunat (2) A1 A2

Minimal (1) A1 A1 A2 Moderat (2 ) A2 A2 A3 Pronunat (3) A3 A3 A3 A0 = activitatea lipsete; A1 = activitate minimal; A2 = activitate moderat; A3 = activitate ridicat; n baza histologiei.

abelul 4a. Evaluarea fibrozei (F)

F0: fibroz portal lipsete F1: fibroz portal stelar fr septuri F2: fibroz portal u o cantitate mic de septuri F3: septuri multiple fr ciroz F4: ciroz Sursa: Simmonds et al., 1996 (18).

Gradul fibrozei poate fi stabilit destul de sigur cu ajutorul metodelor neinvazive, de exemplu analiza marcherilor fibrozei n ser (FibroTestTM) sau elastografia ultrasonor a ficatului (FibroScanTM). Aceste metode, dac sunt accesibile, pot fi utilizate n locul biopsiei hepatice (1922) (Tabelul 4 de mai sus). n capitolul III mai jos sunt propuse dou algoritme de diagnostic a infeciei VHB la pacienii cu infecia HIV, de asemenea scheme de tratament pentru pacienii cu infecie mixt.
1.2.7. Situaii n care nu este necesar efectuarea biopsiei hepatice

Decizia despre demararea tratamentului infeciei VHB nu necesit efectuarea evalurii histologice la toi pacienii. n particular, ntrebarea despre nceputul tratamentului infeciei VHB, poate fi discutat fr biopsie, dac: o sunt prezente semnele clinice de ciroz hepatic; o numrul limfocitelor CD4 <350/l i sunt indicaii pentru TARV (facei referin la compartimentul III.3.1 mai jos); o semnele clinice ale cirozei lipsesc, numrul limfocitelor CD4 >350/l, activitatea l este mai mare de 2 ori dect limita superioar a normei i HbeAg este detectabil.

2. Evaluarea strilor i patologiilor asociate

2.1. Tulburri psihice o Tulburrile psihice nu sunt contraindicaie pentru tratamentul infeciei VHB. o Anterior indicrii INF, trebuie s ne convingem c tulburrile psihice lipsesc. Pacienilor cu tulburri psihice acute nu se indic INF. n caz de depresie de severitate medie i grav tratamentul este amnat, pn cnd starea pacientului nu se amelioreaz. 2.2. Abuzul de alcool o n timpul examenului clinic este foarte important de a afla, dac pacientul nu face abuz de alcool (facei referin la Capitolul 6 Hepatita i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt, Anexa 3).
235

o Consumul unor cantiti mari de alcool (50 g/24h recalculat n alcool pur) de ctre pacienii cu infecie VHB, duce la evoluia fibrozei hepatice care poate fi detectat la biopsia hepatic, indiferent de ali factori de prognostic. Aceast cantitate de alcool corespunde cu 5 sau mai multe porii standarde de alcool n 24h (o porie standard conine aproximativ 10 g de alcool pur i corespunde cu 330 ml de bere, 150 ml de vin sec sau 38 ml de buturi alcoolice tari). o Exist date despre faptul c, consumul de alcool n cantitate 80 ml/24h i infeciile cronice cauzate de VHB i VHC, i poteneaz reciproc aciunea nociv asupra esutului hepatic (aciune sinergic) (23). o Consumul permanent de alcool (mai ales n cantitate >50 g/24h recalculat n alcool pur) stimuleaz replicarea VH, accelereaz dezvoltarea fibrozei i evoluia bolii hepatice n caz de hepatit B i C, de asemenea scade eficiena tratamentului i aderena la tratament. o Abuzul de alcool este contraindicaie relativ pentru tratamentul cu INF, deoarece este tiut faptul, c astfel de pacieni nu respect indicaiile medicului, ele fiind i aa suficient de greu de respectat din cauza efectelor adverse ale acestor preparate (24). o Pacienii au nevoie de suport psihologic, social i medical pentru, ca ei s nceteze consumul de alcool sau s scad consumul lui pn la <10 g/24h recalculat n alcool pur. 2.3.Consumul de droguri o Terapia de substituie cu opioide nu este contraindicaie pentru tratamentul hepatitelor virale. o Problema tratamentului infeciei VHB la CDI trebuie soluionat individual (facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirile consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA). o Astfel de pacieni au nevoie de suport psihologic i social complex. 2.4. Alte boli i stri asociate n timpul colectrii anamnezei se va atrage o atenie deosebit bolilor i strilor, care pot favoriza evoluia afectrii hepatice. Se stabilete prezena altor boli hepatice virale, a tuberculozei (B) (facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt) i a sarcinii. n caz de infecie VHB cronic, mai ales la CDI, se efectueaz detectarea marcherilor serologici ai infeciei, cauzat de virusul hepatic D (VHD). Dac pe fond de tratament a infeciei VH activitatea l rmne ridicat, la remediile antiretrovirale (ARV) se poate aduga INF-PEG, dar eficiena i tolerana acestei combinaii n caz de hepatit B la pacienii infectai cu HIV nu este stabilit (25 ).

3. Evaluarea riscului infectrii cu HIV i diagnosticul HIV/SIDA la pacienii u infecie VH

Tuturor pacienilor cu infecie VHB se propune s fie testai la HIV, cu consiliere corespunztoare, deoarece cile de transmitere HIV i VHB coincid, iar infecia HIV accelereaz evoluia hepatitei B. Medicul trebuie s explice pacientului din ce cauz acestuia i este propus acel test, i trebuie subliniat importana lui pentru alegerea unei conduite de tratament corecte. Totui pacientul are dreptul s refuze testul HIV. Evaluarea primar a statutului HIV trebuie s includ: o Consilierea pre-testare; o Testele serologice pentru depistarea anticorpilor anti-HIV (de obicei RIE i/sau testele rapide) u confirmarea ulterioar a rezultatului pozitiv prin metoda Western-Blot; o Consilierea post-testare, indiferent de rezultat, inclusiv recomandri n privina scderii riscului comportamental n transmiterea HIV. Stabilirea conduitei tratamentului pacienilor cu infecie mixt VHB/HIV necesit un examen clinic complet. Informaia mai detailat este prezentat n Capitolul 1 Examenul clinic i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor.

III. Conduita clinic a pacienilor cu infecie mixt VH/HIV

Conform rezultatelor examenului clinic i de laborator, pacienii pot fi mprii n trei grupe:
236

1. tratamentul hepatitei B sau a infeciei HIV nu este necesar; 2. trebuie tratat doar hepatita viral B; 3. trebuie tratat doar infecia HIV, sau ambele boli. Problema principal n cazul tratamentului pacienilor cu infecie mixt VHB/HIV este determinarea momentului iniierii tratamentul pentru fiecare dintre boli. Pentru luarea deciziei se va ine cont de analiza urmtorilor parametri: o concentraia ADN VH; o gravitatea afectrii hepatice; o numrul limfocitelor CD4 i indicaiile pentru TARV; o contraindicaiile. Tratamentul infeciei VHB, indiferent de numrul limfocitelor CD4, este indicat n caz de prezen a semnelor de boal hepatic activ (activitate ridicat a l, concentraie ridicat a ADN VHB n serul sanguin, prezena schimbrilor necro -inflamatoare sau a fibrozei la biopsia hepatic).

1. Pacieni cu infecie mixt VH/HIV, care nu necesit tratament

Tratamentul nu este necesar n urmtoarele condiii: o numrul limfocitelor CD4 350/l; o forma uoar sau progresiv a hepatitei B (ADN VH <20 000 UI/ml n prezena HBeAg sau ADN VH <2000 UI/ml n absena HBeAg; activitatea l n limitele normei; absena afectrii hepatice grave potrivit datelor biopsiei). Deoarece tratamentul urgent nu este necesar, se va limita doar la supravegherea detaliat, aceasta incluznd: o stabilirea numrului limfocitelor CD4 la fiecar 3 -6 luni; o examenul clinic pentru excluderea simptomelor infeciei HIV, la fiecar 3 -6 luni; o n caz de infecie VHB inactiv, stabilirea activitii l la fiecare 6 luni (reactivarea hepatitei este posibil chiar i dup o remisiune de mai muli ani), de asemenea stabilirea nivelului fetoproteinei sau ecografia hepatic pentru excluderea CHC. o n prezena HBeAg, activitate crescut a l i funcie hepatic compensat, supravegherea timp de 3-6 luni nainte de iniierea tratamentului, deoarece este posibil seroconversia spontan a HBeAg.

2. Pacienii cu infecie mixt VH/HIV, care necesit doar tratament al hepatitei

Tratamentul doar al hepatitei la pacienii cu infecie mixt VH/HIV este indicat n urmtoarele situaii: o numrul limfocitelor CD4 >350/l; o concentraia ADN VH >20 000 UI/ml n prezena HBeAg sau ADN VHB >2000 UI/ml n absena HBeAg; o manifestri clinice ale cirozei hepatice n prezena unei concentraii ADN VHB detectabile (>200 UI/ml); o semne histologice de hepatit activ [evaluarea conform sistemului METAVIR 2 (activitate) sau F2 (fibroz)] sau activitate permanent crescut a l n absena altor cauze de cretere a ei. 2.1. Remediile pentru tratamentul hepatitei B la pacienii care nu necesit TARV (doze i scheme) Studii randomizate cu grupuri de control n privina eficienei tratamentului hepatitei B la pacienii u infecie mixt VH/HIV nu s-au efectuat pe scar larg. Recomandrile despre tratament i supraveghere trebuie s se bazeze pe experiena existent i pe datele despre tratamentul pacienilor cu mono-infecie VHB. Pentru tratamentul hepatitei B se recomand utilizarea a trei preparate: INF pegilat (INF-PEG) -2a, INF standard -2a sau -2b, i ,de asemenea, adefovirul.
2.1.1. INF i INF-PEG

Este demonstrat, c utilizarea INF este mai eficient atunci cnd este prezent HBeAg, activitatea l depete cu mai mult de 2 ori limita superioar a normei i concentraie sczut de ADN VH. INF237

PEG devine preparatul standard pentru tratamentul hepatitei i este preparatul de preferin la pacienii u caracteristicele prezentate mai sus i numrul limfocitelor CD4 >500/ l. Doze i regimul de administrare a INF-PEG 2a (26): o 180 g pe sptmn timp de 48 sptmni, indiferent de prezena sau absena HBeAg i a anticorpilor contra acestuia. Doze i regimul de introducere a INF -2a sau -2b (26) o n prezena HBeAg: subcutanat 10 milioane de UI, 3 ori pe sptmn, sau 5 milioane de UI zilnic, timp de 4-6 luni; o n absena HBeAg: aceleai doze timp de 12 luni. Contraindicaii Absolute: o Sarcina i alimentarea natural la sn; o Afeciune hepatic decompensat (n legtur cu creterea riscului trombocitopeniei, deces din cauza insuficienei hepatice, septicemiei); o Tulburri psihice n absena tratamentului; o Leucopenie accentuat sau trombocitopenie; o Angin pectoral instabil, diabet zaharat sau hipertensiune arterial; o boal nsoit de convulsii, n absena tratamentului. Relative: o boli autoimune (de exemplu, psoriazis, artrita reumatoid); o depresie sau boli psihice n anamnez.
2.1.2. Adefovir

Indicnd defovirul (analog nucleotidic) se observ o inhibiie rapid i eficient a replicrii ADN VHB. n tratamentul de durat scurt rezistena la defovir se observ foarte rar (3 la sut peste 2 ani). Totui, de curnd a fost demonstrat, c dup 5 ani de mono-terapie cu adefovir, frecvena rezistenei crete pn la 28 la sut (27). defovirul se indic cte 10 mg ntr-o singur priz timp de 24h (28). o durata optim a mono-terapiei nu a fost stabilit. o Se recomand durata tratamentului cu adefovir nu mai puin de 12 luni. o Selectarea dozei de adefovir se va face innd cont de clearance-ul creatininei: dac clearance-ul creatininei este 20-49 ml/min, preparatul se indic cte 10 mg ntr-o singur priz timp de 48h; dac clearance-ul creatininei este 10-19 ml/min, preparatul se indic cte 10 mg ntr-o singur priz timp de 72h; pacienilor aflai n hemodializ preparatul se indic cte 10 mg ntr-o singur priz pe sptmn dup hemodializ . Contraindicaii pentru tratamentul cu adefovir sunt sarcina i nefrotoxicitatea preparatului. 2.2. Algoritmele de diagnostic i tratament ale hepatitei cronice B la pacienii HIV infectai, care nu necesit TARV
2.2.1. lgoritmul 1

Aceast abordare se bazeaz pe determinarea ADN VHB (n absena semnelor clinice de ciroz hepatic) (Figura 3).

238

Figura 3. lgoritmul 1 CD4 > 350 l

ADN VHB detectabil

HBeAg

HBeAg detectabil

HBeAg nedetectabil

ADN VHB 20 000 UI/ml

ADN VHB >20 000 UI/ml

ADN VHB >2 000 UI/ml

ADN VHB 2 000 UI/ml

Supraveghere Biopsie hepatic Metode neinvazive a

Supraveghere

Scara METAVIR A2 i/sau F2

Scara METAVIR <A2 i/sau <F2

Tratament cu INF-PEG dac este depistat HBeAg b Adefovir, dac HBeAg nu este depistat b Tenofovir+lamividin
c

Supraveghere

Metode neinvazive: FibroTest (marcheri serologici), FibroScan (metoda vizualizrii). b INF-PEG sau adefovir sunt preparatele de preferin la pacienii cu infecie mixt VH/HIV, ce nu au nevoie de ARV. Dac INF-PEG, INF sau adefovirul nu sunt accesibile, la pacienii cu numrul limfocitelor CD4 350 500/l poate fi pus n discuie iniierea TARV. c TARV nceput prea devreme poate duce la apariia efectelor adverse i dezvoltarea rezistenei HIV fa de tenofovir i lamivudina; asta poate crea probleme n caz de TARV pe viitor.

2.2.2. lgoritmul 2

A doua abordare se bazeaz pe evaluarea clinic i este aplicabil n primul rnd, n instituiile medicosanitare, unde nu exist posibilitatea determinrii ADN VHB. Aceast conduit permite detectarea pacienilor cu infecie mixt VHB/HIV care au nevoie de tratamentul hepatitei , la care decizia despre iniierea tratamentului poate fi luat fr determinarea concentraiei ADN VHB (de exemplu, pacienii cu ciroz hepatic, de asemenea pacienii fr semnele clinice de ciroz, dar cu activitate crescut a l i HBeAg prezent). Totui n caz de suspiciune a hepatitei cronice B (HBeAg lipsete, dar activitatea l depete de peste 2 ori limita superioar a normei) pacienii trebuie ndreptai n
239

centre specializate pentru stabilirea nivelului ADN VHB i efectuarea tratamentului corespunztor. Figura 4. Algoritmul 2.

CD4 >350/l

Semne clinice clinice de Semne de ciroz ciroz

Semnele clinice de Semnele clinice ciroz lipsesc de ciroz lipsesc

Activitatea ALAT
>2 peste limita superioar a normalului < 2 peste limita superioar a normalului

HBeAg

HBeAg detectabil

HBeAg nedetectabil

Trimitere pentru determinarea ADN VHB c Tratament cu INF-PEG dac este depistat HBeAg a Adefovir, dac HBeAg nu este depistat a Tenofovir+lamividin
b

Supraveghere

INF-PEG sau adefovir sunt preparatele de preferin la pacienii cu infecie mixt VH/HIV, care nu au nevoie de TRV. Dac INFPEG, IN F sau adefovirul nu sunt accesibile, la pacienii cu numrul limfocitelor CD4 350- 500/l poate fi discutat iniierea TARV. b Iniierea timpurie a TARV poate duce la apariia efectelor adverse i dezvoltarea rezistenei HIV la tenofovir i lamivudin; ceea ce poate crea probleme n TARV pe viitor. c Dac HBeAg nu este detectat, procedura de diagnostic se efectueaz conform algoritmului 1.

2.2.3. Tratamentul pacienilor u infecie mixt VH/HIV i ciroz hepatic decompensat (29)

o n ciroza hepatic decompensat tratamentul trebuie s fie de lung durat, cel mai probabil pe toat viaa, deoarece creterea replicrii virale dup terminarea tratamentului poate duce nrutire clinic rapid. o defovirul este lipsit de pericol n ciroza hepatic decompensat, i utilizarea lui este frecvent nsoit de mbuntirea clinic considerabil. Totui utilizarea ndelungat (timp de 5 ani) a adefovirului n 28 la sut din cazuri duce la dezvoltarea rezistenei fa de preparat la pacienii cu
240

mono-infecie VH. n legtur cu aceasta n timpul tratamentului cu acest preparat se recomand la fiecare 6 luni determinarea concentraiei ADN VHB, pentru detectarea la timp a dezvoltrii rezistenei. Dac concentraia ADN VHB a crescut cu mai mult de 10 ori, trebuie efectuat determinarea genotipului. INF este contraindicat n ciroz decompensat din cauza toleranei proaste fa de preparat.

3. Pacieni cu infecie mixt VH/HIV, care necesit doar tratament al infeciei HIV sau a ambelor boli
Pentru astfel de pacieni schemele de tratament se selecteaz innd cont, c unele preparate ARV, de exemplu lamivudina i tenofovirul, sunt active att n cazul VHB, ct i n cazul HIV (3032). 3.1. Recomandri pentru tratamentul hepatitei B
3.1.1. Pacieni cu numrul limfocitelor CD4 200-350/l i simptome clinice ale infeciei HIV

Decizia privind tratamentul infeciei VHB la astfel de pacieni se bazeaz n mod esenial pe concentraia ADN VHB: o n prezena HBeAg i concentraia ADN VH >20 000 UI/ml sau n absena HBeAg i concentraia ADN VH >2000 UI/ml, n schema TARV se includ dou preparate u aciune dubl (mpotriva VH i HIV). o n caz de concentraie sczut a ADN VHB includerea n schema TARV a dou preparate cu aciune dubl nu este obligatorie, dar este de preferat, deoarece n timpul apropiat oricum poate aprea necesitatea trecerii la alte preparate n acutizarea hepatitei pe fond de TARV.
3.1.2. Pacieni cu numrul limfocitelor CD4 <200/l

Dac numrul limfocitelor CD4 <200/l, riscul acutizrii grave a hepatitei B este mare (pn la deces), ca urmare a dezvoltrii sindromului inflamator de recuperare a imunitii pe fondal de TARV. n acest caz, indiferent de indicaiile pentru tratamentul hepatitei B, schema ARV trebuie s includ dou preparate cu aciune dubl, ceea ce scade riscul reactivrii virusului hepatic .
3.1.3. Pacieni infectai cu HIV u manifestri clinice ale cirozei hepatice

o Ciroza hepatic manifest clinic reprezint indicaie absolut pentru tratament. o Valoarea prag a ADN VHB pentru a ncepe tratamentul hepatitei este mai sczut, dect la pacienii fr ciroz (>200 UI/ml, adic imediat cum ncepe a fi detectat). o n ciroza hepatic compensat nu exist contraindicaii pentru administrarea preparatelor. o n ciroza decompensat este indicat tratamentul paliativ. o Pacienilor cu ciroz li se vor face examinri clinice periodice, examinarea funciei hepatice i stabilirea concentraiei serice a preparatelor. o Poate fi necesar corectarea dozelor preparatelor ARV, care se metabolizeaz n ficat. Dac acest lucru nu este posibil, se va evita indicarea didanozinei i a stavudinei i se vor supraveghea atent pacienii care administreaz scheme de tratament cu inhibitori ai proteazei (IP). Recomandrile n privina alegerii dozelor preparatelor ARV la pacienii cu boal hepatic n stadiu terminal (BHST) sunt prezentate n Capitolul 6 Hepatita i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt. 3.2. Recomandri privind tratamentul infeciei HIV
3.2.1. Iniierea TARV

TARV la pacienii cu infecie mixt VH/HIV se ncepe n conformitate cu recomandrile contemporane, elaborate pentru pacienii cu mono-infecie HIV (Tabelul 5). Informaia mai detailat este prezentat n Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral la aduli i adolesceni. abelul 5. Recomandri pentru nceputul TARV la pacienii cu infecie mixt VH/HIV.
Numrul limfocitelor CD4* 350/l Recomandri Este indicat TARV. Schem trebuie s includ dou remedii cu aciune dubl (mpotriva VH i HIV).

241

TARV este indicat la o viremie ridicat sau scderea rapid a numrului limfocitelor CD4. Tratamentul se ncepe pn cnd numrul limfocitelor CD4 nu a sczut pn la 200/ l. Cnd sunt prezente indicaiile pentru tratamentul hepatitei B este necesar (sau se recomand insistent) includerea n schema TARV a dou preparate cu aciune dubl.

* Facei referin la Anex pentru clasificarea clinico -imunologic a infeciei HIV la aduli (CDC, 1993). Indicaiile pentru TARV potrivit clasificaiei CDC I categorie: pacienii simptomatici, SIDA sunt tratai la orice valoare a celulelor CD4 sau ARN HIV II categorie: pacienii asimptomatici sunt tratai dac nivelul celulelor CD4 <350 pe mcl la orice valoare a ARN HIV III categorie: pacienii asimptomatici i CD4 >350 pe mcl, sunt tratai n funcie de nivelul HIV (>100.000 cpii/ml) Not: Pentru identificarea indicaiilor pentru iniierea imediat a TARV se recomand de utilizat numrul de limfocite CD4 (<350 pe mcl) i nivelul ARN HIV (>100.000 cpii/ml).
3.2.2. Scheme TARV de prima linie

abelul 6. Scheme TARV de prim intenie pentru pacienii cu infecie mixt VH/HIV
Schema de preferin de prima linie Schema alternativ de prima linie Schema TARV 2 INTI + 1 INNR 2 INTI + 1 INNR Combinaii de preparate enofovir + (lamivudin sau emtricitabinab) + efavirenzc n caz de efecte adverse la TDF i 3TC/FTC: AZT + FTC/3TC + EFV AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 Zidovudina+ (lamivudin sau emtricitabinb) + tenofovir AZT + 3TC + ABC4,5 Dac tenofovir nu este accesibil, n schem neaprat este inclus lamivudina. Eficiena emtricitabinei i lamivudinei este aceeai. Exist un preparat combinat cu doz fix, care include emtricitabina i tenofovirul (33, 34). c n caz de funcie hepatic compensat i supraveghere atent efavirenzul poate fi substituit prin nevirapin. Este necesar de a evita indicarea nevirapinei, dac numrul limfocitelor CD4 >250/ l la femei i >400/ l la brbai.
b

3 INTI

3.2.3. Scheme TARV de linia a doua

abelul 7. Schemele TARV de linia a doua pentru pacienii cu infecie mixt VH/HIV
De preferin Schema TARV 3 INTI + 1 IP, fortificat cu ritonavir Preparatele bacavir + didanozina + lopinavir/ritonavir + (TDF sau 3TC sau FTC) TDF + AZT + 3TC + LPV/r

Alternativ

+2 IP (unul fortificat cu ritonavir)

(TDF sau 3TC sau FTC) + LPV/r + PI2

Not : n schemele TARV de a doua intenie trebuie incluse tenofovir i lamivudina (sau emtricitabina) pentru tratamentul hepatitei . Dac zidovudina nu este utilizat n schema de prim intenie, stavudina poate fi considerat drept preparat de prim intenie n schema RV de a doua intenie. b Studiile efectuate recent au confirmat eficiena combinaiei lopinavir/ritonavir u efavirenz (35).

242

3.3. Pacieni cu infecie mixt VH/HIV infectai cu tulpini VH rezistente la lamivudin o La pacienii cu infecie mixt HIV/VH rezistena la lamivudin se dezvolt mai rapid chiar i la indicarea preparatului n doze mari (300 mg/24h). Dup 2 i 4 ani de tratament ea se observ aproape la 50 i 90 la sut din bolnavii corespunztor (36, 37 ). o Dac se suspect rezistena la lamivudin, sunt efectuate investigaiile de laborator corespunztoare (38, 39). Dac acest lucru nu este posibil, rezistena este diagnosticat prin creterea concentraiei ADN VHB n snge (mai mult de 10 ori cu respectarea regimului de tratament). n caz de detectare a rezistenei lamivudina este nlocuit cu tenofovir (4042 ). o enofovirul este neaprat inclus n schema TARV n caz de detectare a rezistenei la lamivudin.

3.4. Sumarul schemelor ARV pentru conduita specific a co-infeciei HIV-HVB:

Linia I de preferin
TDF1 + (3TC sau FTC2) + EFV

Linia I alternativ
EFV AZT: TDF + (3TC sau FTC) + AZT AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV 10 EFV ABC: AZT + 3TC + ABC 4, 5, 12 TDF +FTC + ABC5, 12 AZT + 3TC 7 + EFV

Linia II de preferin
TDF + AZT + 3TC + LPV/r ABC + ddI + LPV/r + (TDF sau 3TC sau FTC)

Linia II alternativ
(TDF sau 3TC sau FTC) + LPV/r + PI2

1 2

Tenofovir este INTI cel mai puin hepatotoxic i este activ contra HIV i HVB. Emtricitabina i lamivudina sunt remedii similare, cu aceeai eficacitate. Lamivudina nu trebuie s fie niciodat utilizat mpreun cu emtricitabina, din moment ce ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. Este preferabil a se utiliza formule de remedii combinate, inclusiv tenofovir i emtricitabin, care sunt active contra HIV i HVB 4 n caz de combinare a abacavirului cu zidovudin i lamivudin se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe toate trei ntr-un singur comprimat. n caz de combinare a abacavirului i lamivudinei se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe ambele ntr-un singur comprimat. 5 Este posibil a utiliza strategia de simplificare a schemelor de tratament ARV atunci cnd dup utilizarea cu succes a schemei precedente cu INNTI (sau IP/r) (ncrctur viral nedetectabil) este indicat administrarea a trei INTI. 7 Lamivudina este activ contra HIV i HVB dar la pacienii cu HVB este preferabil utilizarea remediilor combinate. Lamivudina nu trebuie niciodat s fie utilizat mpreun cu emtricitabina, deoarece ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. 10 Efavirenz micoreaz considerabil concentraia metadonei (circa 60%), astfel frecvent se atest sindrom de abstinen metadonic. De regul, se impune necesitatea creterii dozei metadonei (n mediu, cu circa 50%). 12 Abacavir ar putea moderat micora concentraia metadonei. Dei riscul abstinenei metadonice este mic, iar necesitatea coreciei dozei de metadon este puin probabil, pentru unii pacieni se poate anticipa majorarea dozei metadonei.

4. Monitorizarea i evaluarea eficacitii tratamentului la pacienii cu infecie mixt VH/HIV

4.1. Criterii de apreciere a eficienei tratamentului hepatitei B Tratamentul este considerat eficient, dac sunt obinute: o Normalizarea stabil a nivelului l ;
243

o Inhibarea durabil a replicrii ADN VHB [scderea concentraiei, cel puin, de 10 ori dup 3 luni de tratament i pn la valori nedetectabile (<200 UI/ml) pe viitor] (43); o Seroconversie durabil a HBeAg la pacieni la care acesta era detectabil din start. La pacienii infectai cu HIV i aflai n tratament cu inhibitori nucleozidici sau nucleotidici ai revers transcriptazei (INTI) acest fenomen se observ foarte rar.
4.1.1. Monitorizarea nivelului ADN VHB

Facei referin la Tabelul 8. Trebuie de menionat c: o n prezena HBeAg i concentraia ADN VH <20 000 UI/ml, precum i n absena HBeAg i concentraia ADN VH <2000 UI/ml detectarea ADN VHB este necesar a fi efectuat 1 dat la 6 luni. o n timpul tratamentului (inclusiv indicarea preparatelor ARV cu aciune dubl) drept rspuns de nceput este considerat scderea concentraiei ADN VHB, cel puin, de 10 ori pe parcurs a primelor 13 luni. Apoi concentraia ADN VH este stabilit 1 dat la 3 luni sau, dac nu este posibil, cel puin 1 dat la 6 luni. o Dac concentraia ADN VH a crescut de 10 ori i mai mult cu respectarea regimului de tratament, trebuie suspicionat dezvoltarea rezistenei. n limita posibilitilor prezena rezistenei este confirmat prin examinrile corespunztoare. abelul 8. Observaia n timpul tratamentului.
Pn la tratament Eficacitatea l ADN VH + + Luna 1 + Luna 2 + + Luna 3 La fiecare 3 luni + + (dac este posibil) La fiecare 6 luni +

4.1.2. Monitorizarea activitii L

o Dac pn la iniierea tratamentului activitatea l era n limite normale, ea va fi examinat nc o dat peste o lun, apoi la fiecare 3 luni pe parcursul tratamentului. Dac tratamentul nu este efectuat, examinrile se repet o dat n 3-6 luni. o La pacienii care primesc IP i/sau inhibitori nonnucleozidici ai revers transcriptazei (INNTI), nivelul l i s serice este stabilit lunar n primele 3 luni dup nceputul oricrei noi scheme TARV. Apoi examinarea se efectueaz la fiecare 3 luni, pentru diagnosticarea din timp a manifestrilor hepatotoxice a preparatelor. 4.2. Monitorizarea i evaluarea eficacitii ARV la pacienii cu infecie mixt VH/HIV o La fiecar 3 -6 luni este stabilit numrul limfocitelor CD4. o n limita posibilitii, o dat la fiecare 6 luni este determinat concentraia ARN HIV n snge (ncrctura viral, viremia). Informaia mai detailat este prezentat n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor . 4.3. Monitorizarea aderenei la tratament o Consilierile contribuie la evitarea ntreruperilor n tratamentul hepatitei B. o Pacienii trebuie s cunoasc efectele adverse ale remediilor ce le sunt administrate i s se adreseze la medic la apariia primelor semne de toxicitate. o Dac pacientul nu cunoate care sunt efectele adverse ale preparatelor pe care le primete, acesta poate s nu comunice medicului despre ele. Aceasta scade aderena la tratament i eficiena acestuia, de asemenea crete riscul dezvoltrii rezistenei. Informaia mai detailat este prezentat n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor . 4.4. Conduita n cazul apariiei hepatotoxicitii Toi lucrtorii medicali trebuie s cunoasc, ce efecte adverse au preparatele indicate pacientului,
244

pentru depistarea precoce i eliminarea lor. Hepatotoxicitatea este un efect advers important al TARV care poate crete morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu infecie mixt VH/HIV. Conduita n cazul apariiei hepatotoxicitii depinde n mare msur de manifestrile ei clinice, gravitate i patogenie.
4.4.1. Sindromul de recuperare a imunitii la pacienii cu infecie mixt VH/HIV

Leziunea hepatic n hepatita cronic B este n mare msur imunomediat. Imunodeficiena, condiionat de infecia HIV, scade reacia inflamatoare n esutul hepatic la pacienii cu infecie mixt VH/HIV. Inhibarea replicrii HIV pe fondul TARV se manifest prin sindromul de restabilire a imunitii. n plus, n primele sptmni de tratament este posibil acutizarea hepatitei. De regul, aceasta are loc la pacienii cu un numr foarte sczut de limfocite CD4 i/sau concentraie foarte crescut ARN HIV pn la nceputul tratamentului (44). n scopul profilaxiei reactivrii infeciei VH n schema TARV se includ preparate cu aciune dubl (mpotriva VH i HIV) (vezi mai sus).
4.4.2. Hepatotoxicitatea determinat de administrarea de medicamente

o Manifestri de hepatotoxicitate pot fi observate, de asemenea, la pacienii care primesc unii INTI, mai ales zidovudina, stavudina i didanozina. Utilizarea acestor preparate poate duce la dezvoltarea distrofiei hepatice adipoase, u acidz lactic (n cazuri extreme). Acesta este o complicaie grav, care se caracterizeaz printr-o mortalitate crescut. n lactacidoz se impune anularea imediat a preparatelor antiretrovirale hepatotoxice i indicarea altor preparate, care posed un alt profil al toxicitii. o Frecvena cazurilor de hepatotoxicitate accentuat (gradul 3 -4), asociat u INNI, este relativ sczut, dar poate crete considerabil la pacienii u infecia mixt VH sau VH (45, 46). o Principalele manifestri toxice ale nevirapinei sunt hepatotoxicitatea i reacia de hipersensibilitate (urticarie). Aceste manifestri pot fi grave i pot amenina viaa. n linii generale, efectele adverse n cazul nevirapinei se ntlnesc rar, la femei de 3-7 ori mai frecvent dect la brbai (47). o La pacienii u numrul limfocitelor CD4 >250/ l riscul aciunii hepatotoxice grave a nevirapinei este de 10 ori mai mare dect la pacienii u CD4 <250/ l. o Hepatotoxicitatea i reaciile cutanate se ntlnesc cel mai frecvent n primele 6 sptmni de tratament cu nevirapin; indicarea preparatelor pe parcursul acestei perioade de timp n jumtate de doz scade simitor riscul efectelor adverse. o La pacienii infectai cu HIV care primesc IP destul de frecvent (n 2-8,5 la sut din cazuri) se observ activitatea crescut a l i l (48, 49). o La pacienii cu infecie mixt VH/HIV se observ un risc mai crescut pentru dezvoltarea hepatitei medicamentoase i un risc mai crescut de afectare hepatic grav dect la pacienii u patologie hepatic concomitent de alt etiologie. o n absena altor factori concomiteni conduita tratamentului depinde n mare msur de gravitatea hepatotoxicitii (Tabelul 9). abelul 9. Scara standardizat a hepatotoxicitii (50). Gradul Creterea fa de Creterea L i S fa de limita nivelul iniial toxicitii superioar a normei
1 2 3 4 1,252,5 ori 2,65 ori 5,110 ori >10 ori 1,252,5 ori 2,63,5 ori 3,65 ori >5 ori

o n caz de hepatotoxicitate grav se recomand trecerea la o alt schem de TARV, mai puin periculoas. o n caz de hepatotoxicitate uoar sau moderat (gradul 12) se poate continua tratamentul cu aceeai schem, dar se va supraveghea foarte riguros activitatea enzimelor hepatice.
4.4.3. Hepatotoxicitatea preparatelor antituberculoase n hepatita B cronic (51, 52)

o Frecvena manifestrii hepatotoxicitii preparatelor antituberculoase este mult mai mare la pacienii u infecie mixt cu VH sau VH (59 la sut) dect n absena infeciei mixte cu aceti virui (24 la sut) (52 ).
245

o Remediile frecvent utilizate sunt hepatotoxice: izoniazida, rifampicina, pirazinamida. o O hepatotoxicitate mai accentuat posed pirazinamida i izoniazida, de aceea este necesar evitarea indicrii acestor preparate pacienilor cu tuberculoz i patologie hepatic cronic concomitent. o Scderea dozelor preparatelor antituberculoase n insuficien hepatic nu este necesar. o n boal hepatic decompensat nu se indic rifampicin. o La pacienii cu hepatit fulminant poate fi utilizat streptomicina, etambutolul i remediile de rezerv, de exemplu, fluorochinolonele. nainte de aceasta este necesar consultaia pneumoftiziologului. o n disfuncie hepatic se pot indica preparatele antituberculoase u hepatotoxicitate mai puin accentuat (rifabutina, amicacina, floxacina, levofloxacina). n astfel de cazuri specifice, nainte de iniierea tratamentului este necesar consultaia unui pneumoftiziolog cu experien. o Hepatotoxicitatea se manifest n primele 2 luni de tratament cu preparate antituberculoase, de aceea n aceast perioad trebuie supravegheai foarte atent indicatorii funciei hepatice.

IV. Lista minim a datelor recomandate pentru colectare n instituiile medicale

Lista minim de date propuse pentru colectare, este important pentru evaluarea accesibilitii i eficienei serviciilor. Aceste date vor ajuta lucrtorii sistemului sntii n luarea deciziilor despre mbuntirea i extinderea serviciilor pentru toi care vor avea nevoie de ele. Fiecare instituie medical trebuie s colecteze cu regularitate urmtoarele date (de exemplu, o dat pe lun, trimestru sau jumtate de an): o Numrul pacienilor HIV infectai, care s-au adresat la instituii medicale (n continuare aceast cifr va fi folosit ca indicator fa de datele enumerate mai jos); o Numrul pacienilor infectai cu HIV u infecie mixt VH ( HBsAg detectat); o Numrul pacienilor infectai cu HIV u hepatit B activ; o Numrul pacienilor infectai cu HIV u hepatit B activ, care beneficiaz de: TARV u lamivudin i /sau tenofovir; TARV fr lamivudin i /sau tenofovir; Preparate doar pentru tratamentul hepatitei (de exemplu INF sau adefovir); o Numrul pacienilor infectai cu HIV, vaccinai contra hepatitei B; o Numrul pacienilor cu infecie mixt VH/HIV decedai, u indicarea cauzei decesului (de exemplu, afeciune hepatic; deces asociat HIV/SIDA; deces ce nu este corelat cu HIV/SIDA, cum ar fi, de pild, accidente, supradozaj cu droguri, suicid).

246

Anexa 2.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice

Categoria A cuprinde una sau mai multe din urmtoarele condiii aprute la persoane cu infecie HIV dovedit: Infecia cu HIV asimptomatic Adenopatie persistent generalizat Infecie acut (primar) cu HIV Hepatomegalie Infecii ale cilor respiratorii superioare persistente Manifestri cutanate Otit medie persistent Parotidit HIV Splenomegalie Categoria B cuprinde bolnavi cu infecie HIV simptomatic, dar care nu prezint nicio manifestare clinic inclus n categoria C i care ntrunete cel puin unul din urmtoarele criterii: 5) Manifestarea clinic este atribuit infeciei cu HIV sau este un indiciu al deficitului de imunitate mediat celular, sau 6) Boala este considerat de medic ca evolund clinic sau necesitnd tratament, care este suspectat a fi necesar n infecia cu HIV. Pentru clasificarea cazului, bolile din categoria B au prioritate fa de cele din categoria A. Exemple (list incomplet): Angiomatoz bacilar Abces pulmonar Anemie Boal inflamatorie pelvin (abcese tuboovariene) Candidoza orofaringean Candidoza vulvovaginal (persistent, recidivant, sau rezistent la tratament) Cardiomiopatie Diaree cronic Febr persistent Herpes Zoster Hipotrofia statutului ponderal HSV genital HSV stomatit recurent Infecia cu CMV Leiomiosarcom Leucoplakia viloas Listerioz Meningit bacterian Neuropatie periferic Pneumonie bacterian Purpur trombocitopenic idiopatic Episod de septicemie Categoria C include bolnavii cu suferine indicatoare de SIDA. Odat aprut, afeciunea din categoria C, bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie. Candidoza sistemic Candidoza esofagian Candidoza pulmonar
247

CMV retinit Criptococoz Encefalopatie HIV HSV diseminat Infecii bacteriene recurente Izosporidiaz Leucoencefalopatie progresiv multifocal Limfom non-Hodjkin Limfom primar cerebral Meningit bacterian recurent Mycobacteria Avium diseminat Mycobacteria Tuberculosis diseminat Mycobacteria Tuberculosis extrapulmonar Mycobacteria Tuberculosis pulmonar Neoplasme Pneumonia cu pneumocistis carini Pneumonie bacterian recurent Sarcomul Kaposi Septicemie recurent Sindrom caectizant Toxoplasmoz cerebral Categorii imunologice (CD4) Categorii clinice A asimptomatic B APG sau infecie HIV simptomatic acut (non-A nonC) A1 B1 A2 B2 A3 * B3* C boli indicatoare de SIDA C1 * C2 * C3 *

<500/mm3 (>29%) 200-499/mm3 (14-28%) <200/mm3 (<14%)

* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIV-seropozitivi.

248

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Custer B et al. Global epidemiology of hepatitis B virus. Journal of Clinical Gastroenterology, 2004, 38(10 Suppl):S158S168. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, WHO, 2002 (http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisB_whocdscsrlyo2002_2.pdf, accessed 29 March 2006). Fung SK, Lok AS. Hepatitis B virus genotypes: do they play a role in the outcome of HBV infection? Hepatology, 2004, 40(4):790792. Thio C. Hepatitis B in the HIV-infected patient: epidemiology, natural history and treatment. Seminars in Liver Disease, 2003, 23:125136. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV coinfection. Journal of Hepatology, 2006, 44, Suppl 1:S6S9. Konopnicki D et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS , 2005, 19(6):593601. Niederau K et al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B. The New England Journal of Medicine, 1996, 334:14221427. Conjeevaram HS, Suk-Fong Lok A. Management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology, 2003, 38:S90S103. Thio CL et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). The Lancet, 2002, 360(9349):19211926. Puoti M et al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: epidemiological features, clinical presentation and outcome. AIDS, 2004, 18(17):22852293. Levine OS et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus in a population of injecting drug users; association with drug injection patterns. American Journal of Epidemiology, 1995, 142(3):331341. Pugh RNH et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. British Journal of Surgery, 1973, 60:646649. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. The Lancet Infectious Diseases, 2002, 2(8):478486. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2001, 34(6):12251241. Bonino F, Brunetto MR. Chronic hepatitis B e antigen (HBeAg) negative, anti-HBe positive hepatitis B: an overview. Journal of Hepatology, 2003, 39(Suppl. 1):S160163. Wildur K, Sidhur K. Beta blocker prophylaxis for patients with variceal haemorrhage. Journal of Clinical Gastroenterology, 2005, 39(5):435440. Bedossa P, Poynard T, METAVIR Comparative Group. Inte- and intra-observer variation in the assessment of liver biopsy of chronic hepatitis C. Hepatology, 1994, 20:1520. Simmonds et al. Epidemiological, clinical and therapeutic associations of hepatitis C types in western European patients. Journal of Hepatology, 1996, 24(5):517524. Myers R et al. Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis B. Journal of Hepatology, 2003, 39:222230. Sandrin L et al. Transient elastography: a new non-invasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound in Medicine & Biology, 2003, 29:17051713. De Ledinghen V et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2006, 41(2). Nunes D et al. HIV infection does not affect the performance of non-invasive markers of fibrosis for the diagnosis of hepatitis C virus-related liver disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 40(5). Hassan MM et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology, 2002, 36:12061213. Lucas GM et al. Longitudinal assessment of the effects of drug and alcohol abuse on HIV-1 outcomes treatment in an urban clinic. AIDS, 2002, 16:767774. Ferenci P, Formann E, Romeo R. Successful treatment of chronic hepatitis D with a short course of peginterferon alfa-2a. American Journal of Gastroenterology, 2005, 100(7):16261627. Cooksley W. Treatment with interferons (including pegylated interferons) in patients with chronic hepatitis B. Seminars in Liver Disease, 2004, 24(Suppl. 1):4553. S Hadziyannis et al. Long-term adefovir dipivoxil treatment induces regression of liver fibrosis in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B: results after 5 years of therapy. Paper to the American Association for the Study of Liver Diseases, 1115 November, 2005, San Francisco, California. Poster Number LB14. Marcellin P et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. The New England Journal of Medicine, 2003, 348:808816. Soriano V et al. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV coinfection: recommendations from an HIV-HBV international panel. AIDS, 2005, 19(3):221240. Bani-Sadr F et al. Ninety-six week efficacy of combination therapy with lamivudine and tenofovir in patients coinfected with HIV-1 and wild type hepatitis B virus. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:10621064. Dore G et al. Efficacy of tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral therapy-naive and experienced patients coinfected with HIV-1 and hepatitis B virus. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:11851192. Nelson M, Portsmouth S, Stebbing J. An open-label study of tenofovir in HIV-1 and hepatitis B virus coinfected individuals. AIDS, 2003, 17:F7F10. Gish R et al. Dose range study of pharmacokinetics, safety and preliminary antiviral activity of emtricitabine in adults with hepatitis B virus infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46:17341740. Bang L, Scott L. Emtricitabine. Drugs, 2003, 63:24132424. Allavena C et al. Efficacy and tolerability of a nucleoside reverse transcriptase inhibitorsparing combination of lopinavir/ritonavir and efavirenz in HIV-1 infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 39(3):300306. Bessesen M et al. Chronic active hepatitis B exacerbations in HIV-infected patients following development of resistance to sau withdrawal of lamivudine. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28:10321035. Benhamou Y et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in HIV-infected patients. Hepatology, 1999,

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

249

30:13021306. 38. Liaw YF. Impact of YMDD mutations during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2001, 12 Suppl 1:6771. 39. Liaw YF. Management of YMDD mutations during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002, 17 Suppl 3:S333S337. 40. Lada O et al. In vitro susceptibility of lamivudine-resistant hepatitis B virus to adefovir and tenofovir. Antiviral Therapy, 2004, 9:353363. 41. Nunez M et al. Activity of tenofovir on hepatitis B virus replication in HIV-coinfected patients failing sau partially responding to lamivudine. AIDS, 2002, 16:23522354. 42. Schildgen O et al. Successful therapy of hepatitis B with tenofovir in HIV-infected patients failing previous adefovir and lamivudine treatment. AIDS , 2004, 18 (17):23252327. 43. Mommeja-Marin H et al. Serum HBV-DNA as a marker of efficacy during therapy for chronic hepatitis B infection: analysis and review of the literature. Hepatology, 2003, 37:13091319. 44. Drake A, Mijch A, Sasadeusz J. Immune reconstitution hepatitis in HIV and hepatitis B coinfection, despite lamivudine therapy as part of HAART. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:129132. 45. Dieterich DT et al. Drug-induced liver injury associated with the use of non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38 Suppl 2:S80S89. 46. Martinez E et al. Hepatotoxicity in HIV-infected patients receiving nevirapine-containing antiretroviral therapy. AIDS 2001, 15:12611268. 47. Sulkowski MS et al. Hepatotoxicity associated with nevirapine sau efavirenz-containing antiretroviral therapy: role of hepatitis C and B infections. Hepatology, 2002, 35(1):182189. 48. Sulkowski MS. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy containing HIV-1 protease inhibitors. Seminars in Liver Disease, 2003, 23(2):183194. 49. Sulkowski MS et al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C sau B virus infection. JAMA, 2000, 283(1):7480. 50. Pol S, Lebray P, Vallet-Pichard A. HIV infection and hepatic enzyme abnormalities: intricacies of the pathogenic mechanisms. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38 Suppl 2:S65S72. 51. Aaron L et al. Tuberculosis in HIV-infected patients: a comprehensive review. Clinical Microbiology and Infection, 2004, 10(5):388398. Pan L et al. Effect of anti-tuberculosis therapy on liver function of pulmonary tuberculosis patients infected with hepatitis B virus. World Journal of Gastroenterology, 2005, 11(16):25182521.

250

Capitolul VII
Hepatita C i infecia cu HIV: conduita de tratament a pacienilor cu infecie mixt I. Epidemiologia i evoluia obinuit a hepatitei virale C la persoanele HIV infectate
n prezent, n Europa, infecia cauzat de VHC este larg rspndit la pacienii infectai cu HIV, n plus, spre deosebire de restul populaiei, morbiditatea prin hepatita C n acest grup al populaiei este n cretere. Totui puini pacieni HIV infectai, primesc tratament contra hepatitei C. Existena concomitent a dou infecii, complic mult tratamentul acestei categorii de pacieni. Pn la apariia terapiei antiretrovirale (TARV) complicaiile tardive ale bolilor hepatice cronice, cauzate de VHC se ntlneau rar, deoarece bolnavii decedau din cauza consecinelor imunodeficienei determinat de infecia cu HIV. Dezvoltarea schemelor de tratament (TARV) a permis descreterea considerabil a morbiditii i a mortalitii n rndul pacienilor HIV-infectai. Ca rezultat, astzi, pe primul loc sunt complicaiile bolilor hepatice, legate de infecia cu VHC. Stadiul terminal al bolii hepatice a devenit cauza predominant a decesului pacienilor HIV infectai, care prezint infecie asociat cu VHC sau VHB (1). Dei exist metode eficiente de tratament al hepatitelor virale cronice (25), majoritatea bolnavilor nu primesc tratament, ceea ce subliniaz nc o dat necesitatea elaborrii recomandrilor clinice corespunztoare, creterea accesului la tratament i lrgirea sferelor lui de aplicare prin intermediul serviciilor medicale multidisciplinare n special n rndul grupurilor vulnerabile inclusiv a imigranilor, consumatorilor de droguri intravenoase, deinuilor, persoanelor cu tulburri psihice i ale alcoolicilor, dar fr a se limita doar la aceste grupuri de populaie.

1. Prevalena, factorii de risc i cile de transmitere

n lume exist aproximativ 180 milioane de persoane care sunt purttori cronici de VHC. Cile de transmitere a VHC i HIV se suprapun, ceea ce duce la o frecven nalt a infeciei mixte cu aceti doi virui n Europa. 1.1. Prevalena infeciei VHC n rndul persoanelor HIV-infectate Prevalena infeciei cu VHC printre persoanele HIV infectate n regiunea European a OMS este foarte mare i constituie, n medie 40 la sut, iar n orae ajunge pn la 50 90 la sut. Conform datelor studiului EuroSIDA (Figura 1), n Europa de Est i Sud ea este mai mare (47,7 i 44,9 la sut respectiv) dect n Europa de Nord (24,5 la sut), deoarece n primele dou regiuni este mult mai rspndit utilizarea drogurilor injectabile (6). Figura 1. Prevalena infeciei VHC printre HIV infectai n Europa

251

Sursa: Rockstroh J et al., 2003 (7). Prevalena anticorpilor (Ac) anti-VHC variaz mult n grupele cu risc crescut de transmitere a infeciei HIV: printre brbaii ce practic sex cu brbaii (BSB) aceasta constituie 7 8 la sut, printre bolnavii cu hemofilie 6070 la sut, iar n rndul consumatorilor de droguri injectabile, care constituie grupul cu riscul cel mai nalt, 8090 la sut (Figura 2) (812). Printre consumatorii de droguri injectabile, VHC se transmite foarte uor, ceea ce face dificil profilaxia. Infectarea cu VHC poate avea loc pe mai multe ci: o ace i seringi utilizate n comun; o obiecte auxiliare comune (de ex: vase pentru dizolvarea substanelor stupefiante, paie, tampoane, garouri i vat pentru filtrare); o introducerea mai multor doze de droguri cu aceeai sering; o neparea accidental cu acul. Figura 2. Prevalena anticorpilor VHC n diverse grupe cu risc crescut de transmitere a infeciei HIV

Sursa: Alter, 2006 (13). Cu ct este mai ndelungat perioada de consum al drogurilor, cu att este mai mare prevalena infeciei VHC (Figura 3).
252

Figura 3. Prevalena infeciei cu VHC printre consumatorii de droguri, n funcie de durata perioadei de consum a drogurilor injectabile.

Sursa: Quaglio et al. 2003 (14). * RHP cu antigene de Treponema pallidum 1.2. Principalele ci de transmitere Principalele ci de transmitere a VHC sunt cea parenteral i vertical (materno-fetal); pe cale sexual VHC se transmite rar. n Europa, cea mai frecvent cale de transmitere este prin consumul drogurilor injectabile. Dei prin contact sexual n cuplurile monogame transmiterea VHC are loc mai rar dect la 1 la sut din cazuri (15), tot mai des se raporteaz cazuri de infectare cu VHC a brbailor ce practic sex cu brbai (BSB).(16). Frecvena transmiterii VHC n condiii de menaj constituie, n medie, 4 la sut (011 la sut) (17). Printre ali factori de risc se numr i tatuajele i nepturile accidentale cu ace contaminate n timpul unor proceduri medicale (18). 1.3. Genotipurile VHC VHC, cercetat n diverse pri a lumii, este caracterizat printr-o heterogenitate genetic considerabil. La momentul actual se evideniaz ase genotipuri virale, a cror deosebiri n consecutivitatea nucleotidelor genomilor constituie pn la 30 la sut (Figura 4). Mai mult dect att, cu ajutorul analizei filogenetice, fiecare genotip poate fi subdivizat n subtipuri i izolate. Figura 4. Arborele filogenetic al genotipurilor i subtipurilor VHC

Sursa: Francisus A, 2006 (19). Conform rezultatelor cercetrilor epidemiologice, prevalena infeciei cauzat de VHC genotipurile 3 i 4, este deosebit de ridicat n rndul consumatorilor de droguri injectabile, precum i la pacienii cu infecie mixt HIV i VHC. De curnd printre BSB a fost detectat hepatit C acut, cauzat de VHC
253

genotipul 4. (16). Prevalena anumitor genotipuri n diverse zone a lumii este diferit. Deoarece sensibilitatea la tratamentul standard cu INF-PEG (anul 2005) i Ribavirin depinde de genotipul virusului, este important de tiut, care este genotipul virusului cu care este infectat pacientul i care este prevalena genotipurilor in diverse ri. Figura 5. Prevalena genotipurilor 13 n SUA i Europa de Vest

Sursa: Simmonds et al., 1996 i Zeuzem S et al., 1996 (20, 21).

2. Accesul pacienilor cu infeci mixt HIV/HVC la tratamentul HVC

Procentul foarte mic (0-23 la sut) de pacieni cu infecie mixt care au acces la tratamentul hepatitei C are cteva cauze (22): o Datele despre eficiena utilizrii INF-PEG i Ribavirin n tratamentul hepatitei C la pacienii HIV infectai au fost publicate doar n anul 2004 i deocamdat aceste preparate nu sunt accesibile pe scar larg; o Pentru majoritatea pacienilor, care continu s consume droguri, terapia de substituie i/sau terapia antiretroviral (TARV) nu este accesibil; o n multe ri nu sunt elaborate recomandrile pentru diagnostic i tratament; o Aprecierea severitii hepatitei virale C i tratamentul maladiei necesit un echipament tehnic modern i calificare nalt; o n tratamentul hepatitei virale se observ deseori efecte adverse neuropsihologice i manifestri toxice; o Tratamentul este foarte costisitor.

3. Influena reciproc ntre infeciile cu HIV i VHC

3.1. Influena infeciei HIV asupra evoluiei VHC infeciei o n cteva studii s-a demonstrat, c la pacienii cu infecie mixt HIV/HVC fibroza hepatic progreseaz mai rapid dect la pacienii cu monoinfecie VHC , chiar lund n consideraie aa factori ca vrsta, sexul i consumul de alcool.(23). o La persoanele cu infecie mixt HIV/VHC se pot observa tulburri calitative i/sau cantitative a rspunsului imun la VHC. Infecia HIV accelereaz afectarea hepatic cauzat de VHC, mai ales la pacienii cu o imunodeficien mai accentuat, deoarece contribuie la creterea: concentraiei VHC n snge (de 28 ori), ceea ce scade considerabil frecvena reconvalescenei spontane n cazul hepatitei acute (24); riscului transmiterii maternofetale a VHC (n medie de la 6 la 20 la sut), i transmiterii pe cale sexual (cu 0 3 la sut); frecvenei dezvoltrii fibrozei hepatice (de 25 ori), cirozei, insuficienei hepatice, carcinomului hepatocelular (CHC) i mortalitii legate de aceste boli (25 ).
254

o n unele ri din Europa afeciunile hepatice sunt cauza principal a morbiditii i mortalitii printre pacienii cu infecie mixt HIV/VHC, dei exist date c TARV, mai ales cu utilizarea inhibitorilor proteazei (IP), poate scdea gradul afectrii hepatice i mortalitatea legat de aceasta (1). o Pacienii cu infecie mixt prezint frecvent procese patologice concomitente, care agraveaz afeciunile hepatice, hepatita medicamentoas, hepatita B, distrofia lipidic a ficatului, consumul de alcool i/sau utilizarea de droguri), ceea ce poate crete frecvena complicailor bolilor ficatului, cauzate de infecia cu VHC. Probabilitatea afectrii grave a ficatului este foarte mare, dac numrul limfocitelor CD4 scade <200/ l (6, 23, 25, 26). De exemplu, la pacienii HIV infectai, cu CD4 <200/ l, care consum alcool n cantitate de >50 g/24h (cantitate de alcool pur), media n timp pn la dezvoltarea cirozei hepatice constituie 16 ani, n timp ce la pacienii cu numrul limfocitelor CD4 >200/ l i consumul de alcool n cantitate de <50 g/24h (cantitatea de alcool pur) acest indice ajunge pn la 36 ani (26). o Eradicarea spontan a VHC la pacienii HIV infectai, se observ mult mai rar n caz de hepatit C acut, dect la persoanele cu imunitate normal. o Deoarece n faza acut a infeciei, ARN-ul VHC poate fi temporar nedetectabil, eradicarea VHC trebuie confirmat prin detectarea ARN-ului viral prin metode sensibile, de cel puin 2 ori (la interval de 6 luni) (27, 28 ). o La pacienii cu imunodeficien sever, rezultatele serologice n caz de hepatit C cronic, dau uneori rezultate fals-negative.45 Totui datorit sensibilitii mari a metodelor serologice de generaia a treia, astfel de rezultate fals-negative sunt foarte rare (27, 28). 3.2 Influena infeciei cu VHC asupra evoluiei infeciei HIV Infecia VHC practic nu influeneaz nici eficiena TARV, nici manifestrile imunologice, virusologice i clinice ale evoluiei infeciei HIV. Totui, n caz de infectare concomitent cu cteva genotipuri ale VHC, o astfel de influen este posibil (29). Observarea ndelungat n procesul cercetrilor nu a demonstrat diferene mari ale valorilor mortalitii n rndul pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC i la pacienii cu monoinfecie HIV, mai ales dac primesc tratament TARV (6). Totui, la pacienii cu infecie mixt, riscul de afectare a ficatului, mortalitatea legat de bolile ficatului i aciunea hepatotoxic a preparatelor antiretrovirale (TARV) este mai mare (30).

II. Depistarea VHC i HIV

1. Evaluarea riscului infectrii cu VHC i diagnosticul hepatitei C la pacienii HIV infectai
1.1. Evaluarea primar de laborator a statutului VHC Etapa 1. Toi pacienii HIV infectai trebuie examinai la anticorpi anti-VHC. o Este important de reinut c anticorpii anti-VHC la pacienii cu infecia acut VHC, pot fi nedetectabili n primele 3-8 sptmni dup infectare. Dac infectarea cu HIV a avut loc prin contact heterosexual i nu exist ali factori de risc comportamentali, testarea repetat pentru infecia VHC nu este obligatorie. Dac riscul infectrii cu VHC se pstreaz, de exemplu, la CDI sau BSB, care au parteneri sexuali multipli, testarea la anticorpi anti-VHC se recomand a fi efectuat o dat la 1 2 ani (31). o Prezena anticorpilor anti-VHC semnific o infecie acut sau o infecie suportat anterior. n caz de infecie cronic, Ac persist timp nedeterminat de ndelungat. La existena eradicrii spontane a VHC din organism sau ca urmare a terapiei antivirale, titrul anticorpilor scade , uneori chiar pn la dispariie complet. o Infecia HIV poate diminua rspunsul anticorpilor la infecia VHC (27), de aceea la pacienii cu
45

n legtur cu aceasta, n grupurile de risc (de exemplu, CDI i BSB), dar i n cazul unei imunodeficiene severe cu o cretere inexplicabil a activitii AlAT, este necesar detectarea ARN-ului VHC, chiar dac rezultatele testrilor serologice pentru hepatita C sunt negative.

255

infecie mixt, pentru detectarea Ac anti-VHC, trebuie folosite sistemele de testare RIE de generaia a doua sau a treia. o Dac la pacienii HIV infectai cu imunodeficien sever lipsesc anticorpii anti-VHC, dar sunt prezente dereglri biochimice ale funciei hepatice sau semne clinice de implicare hepatic, se recomand a fi efectuat determinarea ARN-ului VHC. Etapa 2. n caz de detectare a Ac anti-VHC, este necesar determinarea ARN-ului VHC pentru confirmarea sau infirmarea replicrii active a virusului. o ARN-ul VHC poate fi detectat deja dup cteva zile de la infectare. o ARN-ul VHC se detecteaz prin metoda reaciei de polimerizare n lan (RPL) sau amplificare transcripional (T). o Persistena ARN-ului VHC pe parcursul a 6 luni dup infectare ne certific prezena hepatitei C cronice (27, 31). o ARN-ul VHC poate fi detectat prin metode calitative i cantitative: n scop diagnostic sunt suficiente analizele de laborator calitative; Analizele de laborator cantitative (aprecierea viremiei) au o importan major pentru stabilirea strii generale a pacientului, care va primi tratament anti-VHC. o Dac pn la nceputul tratamentului concentraia ARN-ului VHC este nalt [valoarea prag de obicei 800.000 cpii/ml (UI/ml)], rspunsul viral susinut (RVS) este obinut mai rar (32). Frecvena RVS poate fi pn la 60 la sut dup 48 sptmni de tratament cu INF-PEG i Ribavirin la pacienii care nu sunt infectai cu genotipurile 1 i 4 sau genotipul 1 cu o concentraie a ARN-ului viral <800.000 UI/ml. La persoanele infectate cu genotipul 1 cu o concentraie a ARN-ului viral >800.000 UI/ml, frecvena RVS ajunge doar pn la 18 la sut (25, 32). o Este important de menionat, c la pacienii cu infecie mixt, nivelul viremiei VHC este n medie de 5-10 ori mai mare dect la pacienii infectai doar cu VHC. Prin aceasta se explic i frecvena mai nalt de transmitere a VHC de la mama cu HIV/VHC la ft. Prin urmare, pentru analizele de laborator este preferabil utilizarea metodelor cu un spectru dinamic larg. Etapa 3. Pentru prognosticul rspunsului la tratament este necesar determinarea genotipului VHC. Dup cum se vede din Tabelul 1, monoinfecia VHC i infecia mixt HIV/VHC se deosebesc prin distribuirea diverselor genotipuri a VHC la pacieni. Tabelul 1. Distribuirea genotipurilor VHC n caz de mono- i infecie mixt, %. Genotip 1 Genotip 2 Genotip 3 Genotip 4 65 12 19 3 Monoinfecie 60 5 28 8 Infecie mixt
Sursa: Fried et al., 2002; Tottiani et al., 2004 (33, 34).

o La pacienii cu infecie mixt, mai ales la consumatorii de droguri injectabile i bolnavii cu hemofilie, este detectat mai des infectarea cu mai mult dect un singur genotip al VHC (>5% cazuri) (29, 35). o Genotipul VHC servete drept marcher principal n diagnosticul RVS la pacienii HIV infectai; acest lucru a fost demonstrat n toate cercetrile la care au participat pacieni neinfectai HIV. Pentru genotipurile, altele dect 1 i 4, frecvena RVS de obicei este nalt: 73 la sut n studiul ACTG 5071 (Grup de cercetri clinice n domeniul SIDA) (4), 62 la sut n studiul APRICOT (Cercetare clinic internaional a INF-PEG i RBV la persoanele cu infecie mixt HIV/VHC) (3), 53 la sut n studiul efectuat de Universitatea din Barcelona (5) i 44 la sut n studiul RIBAVIC (2). Conform datelor cercetrilor APRICOT (3), RIBAVIC (2) i ACTG 507 (4 ), n caz de infectare cu genotipul 1, frecvena RVS a constituit 29 la sut, 17 la sut i 14 la sut respectiv, n timp ce Universitatea din Barcelona informa despre faptul c acest indice, la pacienii infectai cu genotipurile 1 i 4, era egal cu 38 la sut (5).
256

Date mai detaliate despre testrile de laborator a VHC sunt prezentate n Anexa 1. 1.2. Evaluarea severitii hepatitei C o Pentru evaluarea severitii hepatitei C, este necesar de stabilit cu ct timp n urm a avut loc infectarea. De obicei momentul infectrii este considerat data primului contact, care poate fi nsoit de riscul de infectare cu VHC (data primei injectri a drogului etc.) o n cazul lurii deciziei asupra tratamentului, atenia maximal trebuie acordat evalurii bolii hepatice cronice, patologiilor i strilor concomitente.
1.2.1. Tabloul clinic de afectare hepatic

Semne clinice de ciroz hepatic: o telangiectazii stelue vasculare; o schimbri ale dimensiunilor i formei ficatu lui; o hipocratism digital; o circulaie abdominal colateral; o semne de insuficien hepatic (ascit, icter, encefalopatie etc.)
1.2.2. Parametri biochimici

Sunt determinate urmtoarele date de laborator: o transaminazele (l, s)46,47; o gama-glutamiltranspeptidaza (GG) (valoarea poate fi majorat n ciroz); o fosfataza alcalin (pentru stabilirea altor cauze posibile de boal hepatic ); o bilirubina; o albumina; o timpul protrombinic.
1.2.3. Scorul Child-Pugh

Scorul Child-Pugh permite evaluarea severitii BHST n baza semnelor clinice i biochimice; indicele dup scorul Child-Pugh trebuie stabilit la toi pacienii cu ciroz hepatic (36). Tabelul 2. Clasificarea dup Child-Pugh.
Date clinice i biochimice Scorul
1 2 3 <2 mg/dl (<34 mol/l) 23 mg/dl (3450 mol/l) >3 mg/dl (>50 mol/l) Bilirubina >3,5 g/dl 2,83,5 g/dl <2,8 g/dl Albumina Lipsete Moderat Grav, persistent b Ascita Lipsete Moderat (stadiul I II) Grav (stadiul III IV) Encefalopatia Timpul protrombinic c >60% 4060% <40% Controlabil medical;b slab controlabil medical; c n unele ri europene acum este nlocuit n rata internaional normalizat (RIN) cu urmtoarele semnificaii pentru clasificarea dup Child-Pugh: RIN<1,70 = 1 punct; 1,71-2,20 = 2 puncte; >2,20 = 3 puncte. Sursa: Pugh et al., 1973 (36).

Interpretarea clasificrii Child-Pugh : o clasa A (56 puncte) ciroz compensat; o clasa B (79 puncte) ciroz sub-compensat; o clasa C (1015 puncte) ciroz decompensat.
1.2.4. USG

Cu ajutorul ecografiei ficatului (preferabil Doppler) pot fi detectate: o ciroza schimbri caracteristice ale dimensiunii i formei;
46

Activitatea AlAT nu ntotdeauna elucideaz stadiul fibrozei, mai ales la pacienii cu infecie mixt HIV/VHC. Activitatea normal a acestei enzime nu trebuie s fie singurul motiv de amnare a tratamentului. O informaie mai sigur poate furniza biopsia hepatic. Conform datelor studiului RIBAVIC, dac nivelul AlAT este de 3 ori mai mare dect limita superioar a normei, probabilitatea RVS era mai mare. 47 Activitatea AlAT trebuie analizat la etapa iniial a examenului complex pentru excluderea altor cauze a bolii hepatice (de exemplu, n caz de intoxicaie cu alcool crete activitatea AsAT i GGT ).

257

o distrofia lipidic ecogenitate crescut; o posibil, CHC n stadiile precoce: un singur nodul, mai rar leziuni multiple.
1.2.5. Examenul histologic

Biopsia hepatic este procedura standard folosit pentru evaluarea severitii bolii hepatice (pentru indicaiile efecturii biopsiei, facei referin la Tabelul 3). Este important n special pentru acei pacieni la care se presupune o probabilitate sczut de obinere a RVS (genotipul 1 i viremie nalt) sau risc crescut de efecte adverse. Biopsia d posibilitatea de stabilire a: o gradului fibrozei i a activitii procesului necroinflamator; o prezenei proceselor patologice concomitente (distrofia lipidic a ficatului, hepatita medicamentoas, consecine ale abuzului de alcool, hepatita B). Tabelul 3. Indicaiile pentru biopsia hepatic la pacienii cu infecie mixt HIV/VHC.
Indicaie pentru biopsie Biopsia nu este necesar
Genotipurile 1 i 4 n caz de concentraie crescut a ARN VHC Genotipurile 2 i 3 (>800.000 UI/ml) Genotip 1 (i posibil, 4) n caz de concentraie sczut a Stri i patologii concomitente: ARN VHC (800.000 UI/ml) - abuzul de alcool - infecie concomitent cu VHB i/sau VHD Semne clinice de ciroz - suspiciunea hepatotoxicitii preparatelor medicamentoase

Biopsia va fi efectuat de un medic experimentat, deoarece la 1 din 200 de pacieni sunt posibile complicaii grave. Bioptatul va fi analizat de un medic specialist n anatomie patologic, deoarece chiar i cele mai slab evideniate diferene pot influena clasificarea gradului mbolnvirii. Aceste limite pun piedici n folosirea pe larg a biopsiei la toi pacienii infectai cu VHC (facei referin la compartimentul II.1.2.7 n continuare, unde sunt enumerate situaiile clinice care nu necesit efectuarea biopsiei). Activitatea (gradul inflamaiei) i stadiul (gradul fibrozei) sunt dou caracteristici importante ale hepatitei cronice C care sunt incluse n clasificrile propuse (Ishac, Knodell, METAVIR). Aceste clasificri permit obinerea unor indicatori reproductibili pentru aprecierea gravitii fibrozei ficatului; reproductibilitatea indicatorilor de apreciere a inflamaiei este sczut (Tabelul 4) (37, 38). Tabelul 4. Activitatea hepatitei i stadiul fibrozei dup clasificarea METAVIR.
Necroz lobular Lipsete (0) Moderat (1) A0 A1 Necroz parcelar Lipsete (0) A1 A1 Minim (1) A2 A2 Moderat (2) A3 A3 Grav (3) A0 activitatea lipsete; A1 minim; A2 moderat; A3 mare, n baza histologiei. Activitatea (A) Pronunat (2) A2 A2 A3 A3

Tabelul 4. Indicele fibrozei (F).

F0: fibroza portal lipsete F1: fibroza portal fr septuri F2: fibroza portal cu o cantitate mic de septuri F3: septuri multiple fr ciroz F4 : ciroz Sursa: Simmonds et al., 1996 (20).

Sistemul METAVIR pentru aprecierea schimbrilor histologice a ficatului n caz de hepatit C cronic are 2 obiective: procesul necroinflamator (A) i gradul fibrozei (F). Stadiul fibrozei i activitatea procesului inflamator sunt corelate ntre ele, dar la aproximativ 1/3 din pacieni se observ discordane. n caz de absen a fibrozei (F0) sau stadiu iniial (F1), tratamentul, indiferent de genotipul VHC, poate fi amnat (facei referin la Tabelul 4).
1.2.6. Metodele neinvazive de apreciere a fibrozei hepatice
258

Sunt elaborate metode neinvazive de apreciere a fibrozei hepatice, bazate pe depistarea marcherilor serici (de exemplu, FibroTest), sau tehnici imagistice (de exemplu, FibroScan). Exist cteva metode neinvazive de evaluare a gradului inflamaiei i fibrozei pentru pacienii monoinfectai. Aceste metode includ testele serologice i marcherii serici ai fibrozei, permind diferenierea stadiilor fibrozei 02 (dup clasificarea METAVIR) de la stadiile 3 i 4. Metodele neinvazive sunt destul de sigure, sunt acceptate mai bine de pacieni i aproximativ la 50 la sut din cazuri permit renunarea la biopsie. Recent, drept alternativ biopsiei au aprut metode neinvazive, ce pot fi folosite i la pacienii cu infecie mixt (39). Printre ele sunt testele biochimice, care indic gradul inflamaiei i fibrozei hepatice (de exemplu, indicele Forns, recent acceptat pentru examinarea pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC (40) i metoda elastometric, ce reflect gradul fibrozei hepatice. (Anexa 2) (41, 42).
1.2.7. Situaii clinice n care nu este necesar efectuarea biopsiei hepatice

Prima Conferin European de Consens n tratamentul hepatitei la pacienii HIV infectai nu consider necesar biopsia, dac deja exist indicaii pentru efectuarea tratamentului (43). Iniierea tratamentului fr biopsie i fr evaluarea gravitii hepatitei este recomandat n urmtoarele situaii: o infecie cauzat de genotipurile VHC 2 sau 3; o infecie cauzat de genotipul 1 VHC cu o viremie sczut; o nu exist contraindicaii majore i pacientul dorete s primeasc tratament. n astfel de cazuri frecvena RVS constituie 4060 la sut (25). innd cont de limitrile biopsiei i progresarea mai rapid a fibrozei n caz de hepatit C la pacienii infectai cu HIV, tratamentul trebuie oferit i n situaiile cnd, pacientul refuz biopsia sau nu exist posibilitatea de efectuare a ei. 1.3. Evaluarea strilor i patologiilor asociate
1.3.1. Tulburri psihice

o Este necesar efectuarea unei evaluri psihiatrice, deoarece tratamentul cu IFN poate cauza i acutiza depresia. n caz de depresie moderat sau grav, tratamentul hepatitei C se amn pn la mbuntirea strii pacientului. n unele situaii, pn a ncepe tratamentul este indicat prescrierea unor preparate antidepresive. o n caz de tulburri psihice uoare, tratamentul hepatitei C nu se amn, dar concomitent cu tratamentul, pacientul va fi consultat de psihiatru sau/i se vor indica antidepresive.
1.3.2. Abuzul de alcool

o n timpul examenului clinic este important de aflat, dac pacientul face sau nu abuz de alcool (facei referin la Anexa 3). o Consumul unor cantiti mari de alcool (50 g/24h i mai mult recalculat n alcool pur) n caz de hepatit C, favorizeaz dezvoltarea fibrozei hepatice; conform datelor biopsiei, acesta este un factor de prognostic independent. Aceast cantitate de alcool este echivalent cu 5 porii standarde i mai mult (1 porie standard - 10 g de etanol, se conine n 330 ml bere, 150 ml de vin sec, 38 ml buturi alcoolice tari). o Exist date precum c, alcoolul consumat n doz de 80 ml/24h recalculat n alcool pur i hepatitele cronice B i C i intensific reciproc aciunea nociv asupra ficatului (44). Consumul permanent de alcool (n cantitate mai mare de 50 g/24h recalculat n alcool pur) stimuleaz replicarea VHC, intensific dezvoltarea fibrozei i evoluia nefavorabil a bolii hepatice n hepatitele B i C, scade eficiena tratamentului i pericliteaz respectarea regimului tratamentului. o Abuzul de alcool este contraindicaie relativ fa de tratamentul cu preparate de IFN, deoarece este cunoscut faptul c aceast categorie de pacieni nu respect indicaiile medicului, care oricum sunt dificile din cauza efectelor adverse a preparatelor de IFN (45 ). o Este necesar a acorda pacienilor asisten psihologic, social i medical, care le-ar permite renunarea la consumul abuziv de alcool sau scderea consumului pn la <10 g/24h recalculat n
259

alcool pur.
1.3.3. Consumul de droguri

o Terapia de substituie cu opioide nu trebuie s mpiedice tratamentul hepatitei C. o Problema tratamentului hepatitei C la persoanele consumatoare de droguri, se rezolv individual (facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA). o Aceast categorie de pacieni va fi asigurat cu suport medical, psihologic i social complex.
1.3.4. Alte patologii i stri concomitente

Este necesar o anamnez complet, cu axarea pe acei factori, care favorizeaz afectarea hepatic. Examenul include: o Detectarea bolilor hepatice virale;48 o Detectarea tuberculozei (TBC) i a infeciilor cu transmitere sexual (ITS); ele se vor trata pn la iniierea tratamentului hepatitei C.49 Lund decizia de iniiere a tratamentului, se vor mai stabili: o concentraia hormonului tireotrop (TH); o nivelul anticorpilor contra peroxidazei, muchilor netezi, antigenele microsomale a ficatului i rinichilor (nti-LKM1) i de asemenea anticorpii antinucleari; o nivelul seric al creatininei; o proteinuria; o glicemia; o feritinemia; o ECG (pentru detectarea bolii ischemice a cordului, care ar putea s se decompenseze din cauza anemiei induse de tratament). o testul pentru sarcin.50 1.4. Algoritme de diagnostic de laborator i tratament ale hepatitei C
1.4.1.Algoritmul 1

Acest algoritm este preferabil i se bazeaz pe stabilirea genotipului virusului (genotipare).

48 n ceea ce 50

privete hepatita B, facei referin la Capitolul 7 Hepatita i infecia HIV: conduita pacienilor cu infecie mixt.

49 Facei referin la Capitolul 4 TBC i infecia HIV: conduita tratamentului pacienilor cu infecie mixt i Recomandrile Europene pentru ITS (46).

Pacientelor se va explica c Ribavirina este teratogen i c este contraindicat n sarcin, de aceea pe durata tratamentului i 6 luni dup aceasta se va evita conceperea; mai mult, pacientele trebuie s tie, c din cauza concentraiei nalte a VHC n snge la persoanele HIV infectate, frecvena transmiterii virusului la copii este de aproximativ 20%, pe cnd n caz de hepatit C fr infecie HIV doar 7-8% (47).

260

Figura 6. Algoritmul 1.
Depistarea anticorpilor anti-HIV i anti-VHC

Depistarea ARN VHC (metod calitativ sau cantitativ)

Clasa B sau C dup Child-Pugh (ciroz decompensat)

Genotipare

1 sau 4

2 sau 3

ARN VHC metod cantitativ

ARN VHC metod cantitativ

Nivel nalt >800 000 UI/ml

Nivel sczut < 800 000 UI/ml

Biopsie hepatic sau metode neinvazive

sunt inaccesibile

Fibroz uoar

Fibroz moderat/avansat

Tratament cu durata de 12 sptmni

Supraveghere, examinare repetat la 3 ani

ARN VHC metod cantitativ

Transplant hepatic, Continuarea tratamentului pn la 48 spt. Scdere >2 log sau nedetectabil Scdere < 2 log ntreruperea tratamentului
dac nu exist posibilitate, asisten

paliativ

a st

FibroScan (metod de vizualizare), FibroTest (marcheri serici a fibrozei).

n conformitate cu Algoritmul 1, decizia de ncepere a tratamentului se ia n baza stabilirii genotipului

261

i concentraiei VHC. Biopsia hepatic se face doar n cazul detectrii VHC genotipul 1, viremie nalt i eficien slab a tratamentului cu IFN-PEG i Ribavirin. o n caz de reacii serologice pozitive pentru HIV/VHC, diagnosticul de hepatit cronic C este confirmat prin metode calitative de detectare a ARN-ului VHC. o La detectarea ARN-ului VHC se va stabili genotipul virusului. o Genotipurilor 2 sau 3, care sunt detectate mai frecvent la persoanele CDI, se va propune iniierea tratamentului fr efectuarea prealabil a biopsiei hepatice tuturor bolnavilor care nu au contraindicaii (pentru contraindicaii facei referin la compartimentul III.2.3). o n cazul genotipului 1, este necesar stabilirea concentraiei ARN-ului VHC, deoarece reuita tratamentului depinde de viremie. Aceast testare este de obicei accesibil oriunde, unde este efectuat stabilirea viremiei pentru infecia HIV. o n absena posibilitii de testare pe loc, pacientul este referit la specialist sau materialul colectat va fi expediat la genotipare ntr-un laborator centralizat. n cazul genotipului 1 i concentraie sczut a ARN-ului VHC (<800.000 UI/ml) se recomand a se ncepe tratamentul fr biopsia hepatic. n cazul concentraiei virale nalte a ARN-ului VHC (>800.000 UI/ml) se recomand efectuarea biopsiei, pentru a evalua gradul fibrozei i depistarea pacienilor cu afeciune grav a ficatului. o n fibroz avansat (stadiile F2 F4) tratamentul este iniiat imediat. o n fibroz moderat (stadiile F0F1) tratamentul poate fi amnat, deoarece probabilitatea atingerii RVS nu este mare. o n continuare tratamentul depinde de rezultatele cantitative a ARN-ului VHC peste 12 sptmni, dup aceasta, rezultatele calitative peste 24 i 48 sptmni. dac peste 12 sptmni dup nceputul tratamentului concentraia ARN VHC a sczut mai puin dect cu 2 log, tratamentul va fi oprit, deoarece probabilitatea reuitei tratamentului, indiferent de genotip, nu este mai mare de 12 la sut; n caz contrar tratamentul se continu. Peste 24 de sptmni de la iniierea tratamentului, suplimentar se efectueaz determinarea calitativ a ARN VHC; dac nivelul viral este nedetectabil tratamentul este stopat; la restul pacienilor tratamentul se va continua pn la 48 sptmni, dup care se repet determinarea calitativ a ARN pentru evaluarea eficienei tratamentului. Rezultatul negativ de stabilire a ARN VHC peste 72 sptmni dup nceputul tratamentului, confirm obinerea RVS. o Pacienii cu ciroz vor fi referii la specialist pentru evaluarea preliminar a gravitii bolii.
1.4.2. Algoritmul 2

Acest algoritm se bazeaz pe datele biopsiei hepatice i alte metode i este aplicat n situaiile cnd nu este efectuat genotiparea.

262

Figura 7. Algoritmul 2.
Depistarea anticorpilor la HIV i VHC

Depistarea ARN VHC (metod calitativ sau cantitativ)

Clasa B sau C dup Child-Pugh (ciroz decompensat)

Fibroz uoar

Biopsie hepatic sau metode neinvazive

Supraveghere Fibroz moderat/avansat

Semne clinice i de laborator ale progresrii

Tratament cu durata de 12 sptmni

ARN VHC (metod cantitativ)

Scdere >2 log sau nedetectabil

Scdere <2 log

Continiuarea tratamentului pn la 48 spt.

ntreruperea tratamentului

Acordarea asistenei paliative a Testul FibroScan (metod de vizualizare), FibroTest (marcheri serici a fibrozei).

2. Evaluarea riscului infectrii cu HIV i diagnosticul HIV/SIDA la pacienii cu infecia VHC

263

Deoarece cile de transmitere a acestor dou infecii coincid, iar infecia HIV face evoluia hepatitei C mai grav, tuturor pacienilor cu infecie VHC li se va propune testarea HIV i consiliere corespunztoare. Medicii vor explica pacienilor motivele efecturii acestor testri i vor sublinia c sunt importante pentru luarea deciziei n privina conduitei de tratament corect. Totui, pacienii i pstreaz dreptul s refuze testarea HIV. Evaluarea primar a statutului HIV include: o Consilierea pre-test; o Testarea serologic (de obicei se utilizeaz ELISA i/sau testele rapide); un rezultat pozitiv va fi confirmat prin testul de tip Western blot; o Consilierea post-test (indiferent de rezultate), incluznd recomandri de reducere a riscului transmiterii HIV. Elaborarea tacticii de tratament pentru pacienii HIV infectai, necesit o examinare clinic complet. Aceasta include: o Verificarea simptomelor; o Examenul fizic; o Evaluarea strii psihice i pregtirea pentru tratament; o Examenele de laborator standard; o Numrul limfocitelor CD4 pentru stabilirea gradului imunodeficienei; o Nivelul viremiei, dac este posibil; o n caz de necesitate, testul la sarcin; o Detectarea patologiilor concomitente, inclusiv a hepatitei B, BC i a tulburrilor psihice; o Alte examene n funcie de starea pacientului. Tabelul 5. Examinarea primar i anterior tratrii pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC. Examenul Examenul Examinri primar anterior
Infecia cu VHC Determinarea calitativ a ARN VHC; Aminotransferazele (l, s), GG, fosfataza alcalin, bilirubina, albumina, timpul protrombinic; Genotipul VHC; Determinarea cantitativ a ARN VHC; Ecografia ficatului; Examenul histologic, marcherii neinvazivi ai fibrozei. Numrul limfocitelor CD4; ARN HIV; Schema TARV prezent. + + + + + + + + +

Infecia HIV

Stri i patologii concomitente

+ Examenul serologic la HVB + Examenul serologic la HVA + Diagnosticul BC + Dozarea TH + Autoanticorpi + Creatinina seric, proteinuria + Glicemia + Feritinemia Cuantificarea consumului de alcool; + Evaluarea consumului de droguri; + Testul la sarcin; + ECG (persoanele > 50 ani, sau cnd exist patologie + cardiac); + Consultaia psihiatric n caz de prezen n anamnez a tulburrilor psihice. Pentru detalii privind examenul primar, facei referin la Capitolul 1 Evaluarea pacienilor i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor.

III. Managementul clinic a pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC

264

ntrebrile cheie, ce apar pe parcursul tratamentului pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC, sunt necesitatea tratrii ambelor boli, cnd este mai oportun iniierea tratamentului, dac este necesar. Conform rezultatelor clinice i de laborator, examenul acestor pacieni poate fi mprit n 4 categorii: tratamentul hepatitei virale C sau a infeciei HIV nu este necesar; trebuie tratat doar hepatita viral C; trebuie tratat doar infecia HIV; trebuie tratate ambele patologii.

1. Pacieni cu infecie mixt VHC/HIV, care nu necesit tratament

Pacienii cu infecie mixt VHC/HIV nu au nevoie de tratamentul acestor patologii n cazul respectrii urmtoarele condiii: o numrul limfocitelor CD4 >350/mm3, simptomatologia infeciei HIV lipsete; o sunt prezeni anticorpi anti-VHC n absena replicrii ARN VHC. 51 o Dac tratamentul nu este necesar, monitorizarea strii sntii pacientului se face la fiecare 6 luni (examen clinic i indicatorii funciei hepatice) i la fiecare 3 ani se examineaz semnele de afectare hepatic (cu utilizarea metodelor neinvazive).

2. Pacieni cu infecia mixt VHC/HIV, care necesit doar tratamentul hepatitei virale C
Pacienii cu infecie mixt VHC/HIV necesit tratamentul doar a hepatitei virale C n cazul respectrii urmtoarelor condiii: o numrul limfocitelor CD4 >350/mm3, simptomatologia infeciei HIV lipsete; o diagnosticarea hepatitei C acute sau cronice. 52 Tratamentul hepatitei C permite eradicarea VHC dup o anumit perioad de timp. La toi pacienii cu infecie mixt VHC/HIV este necesar analizarea posibilitii tratamentului infeciei VHC (n situaiile cnd utilitatea tratamentului prevaleaz riscul) din dou considerente: o La pacienii HIV infectai maladia hepatic progreseaz mult mai repede i la o vrst mai precoce spre stadiul terminal, dect la pacienii fr infecie HIV. o La pacienii cu infecie mixt riscul hepatotoxicitii TARV este mai nalt dect la pacienii monoinfectai HIV. Prin urmare, tratamentul reuit a hepatitei faciliteaz conduita ulterioar a pacienilor, care primesc TARV. 2.1. Indicaii pentru tratamentul hepatitei virale C o Genotipul VHC 2 sau 3, indiferent de nivelul ARN VHC sau modificrile histologice. o Genotipul VHC 1 cu nivelul ARN VHC 800.000 UI/ml, indiferent de modificrile histologice. o Genotipul VHC 1 sau 4, cu nivelul ARN VHC >800 000 UI/ml i fibroz avansat/moderat. 2.2. Indicatorii de pronostic al rspunsului viral susinut Probabilitatea atingerii RVS este mai mare atunci, cnd sunt prezeni urmtorilor factori, care se analizeaz n momentul iniierii tratamentului (32): o genotip VHC 2 sau 3; o viremie <800.000 UI/ml; o absena cirozei hepatice; o vrsta <40 ani; o activitatea l de 3 ori mai mare dect limita superioar a normei. 2.3. Contraindicaii pentru tratamentul hepatitei C Contraindicaiile tratamentului hepatitei virale C sunt urmtoarele:
51

La unii pacieni se detecteaz ARN VHC, dar virusul fiind de genotipul 1 sau 4, simptomele bolii sunt slab manifeste. n aceste cazuri tratamentul nu se efectueaz; se recomand examen anual, iar peste 3 ani stabilirea stadiului fibrozei hepatice. 52 n caz de fibroz avansat tratamentul infeciei VHC trebuie s fie prioritar.

265

o sarcina (din cauza toxicitii IFN i a Ribavirinei) 53,54; o boli cardiace (de exemplu, boala ischemic a cordului sau insuficiena cardiac); o tulburri psihice prezente sau n antecedente; o abuzul de alcool (>50 g24h recalculat n alcool pur); o ciroz hepatic decompensat (clasa C, potrivit clasificrii dup ChildPugh)55. 2.4. Tratamentul hepatitei C acute o Tratamentul hepatitei C acute poate scdea riscul cronicizrii bolii (51). De aceea, dac pe parcursul a 3 luni de la debutul bolii (care se stabilete conform datelor clinice i/sau de laborator) ARN VHC nu dispare spontan din snge, se recomand tratament cu INF-PEG pe parcursul a 6 luni (51). o Utilizarea terapiei combinate n caz de hepatit C acut la acest grup de pacieni nu a fost studiat pn n prezent. 2.5. Tratamentul hepatitei C cronice (doze i scheme) Tuturor pacienilor se va indica terapia combinat cu utilizarea INF-PEG -2a sau -2b i Ribavirin. Pentru INF-PEG -2a doza standard constituie 180 g o dat/sptmn, pentru INF-PEG -2b -1,5 g/kg o dat/ sptmn (25). Este foarte important dozarea corect a Ribavirinei. n experienele clinice, pacienilor cu infecie mixt li se administrau doze fixe 800 mg/24h (de 2 ori cte 400 mg), indiferent de genotipul VHC. Dar experienele efectuate cu participarea pacienilor monoinfectai VHC, au confirmat eficiena dozei de Ribavirin de 1000-1200 mg/24h administrat n 2 prize n caz de infectare cu genotipurile 1 i 4 i 800 mg/24h pentru genotipurile 2 i 3 (49). Recomandrile curente sunt urmtoarele: o Pentru pacienii cu infecie mixt VHC/HIV, cu genotipurile VHC 1 i 4, doza iniial de Ribavirin constituie 1000-1200 mg, 1 dat/24h, zilnic; o Pentru pacienii cu infecie mixt VHC/HIV, cu genotipurile VHC 2 i 3, doza iniial de Ribavirin constituie 800 mg, 1 dat/24h, zilnic (43 ). Figura 8. Algoritmul tratamentului hepatitei virale C la pacienii HIV infectai.

53 Conform 54

puinelor date existente, IFN nu acioneaz asupra embrionului i ftului. n multiple experiene pe animale a fost demonstrat, c Ribavirina este teratogen (cauzeaz defecte ale dezvoltrii), de aceea este contraindicat n sarcin (48). Deoarece RBV poate cauza tulburri a spermatogenezei, din momentul anulrii preparatului la brbai pn la tentativa de a concepe trebuie s treac 6 luni. 55 Astfel de pacieni tolereaz foarte greu IFN (49); dar dup regresia decompensrii, tratamentul poate fi uneori iniiat (50) i n astfel de cazuri opiunea primar de tratament trebuie s fie transplantul de ficat.

266

Genotipul VHC 2 sau 3 Genotipul VHC 1 sau 4 Nivel sczut ARN VHC (<800.000 UI/ml <5,9 log UI/ml) Nivel ridicat ARN VHC (>800.000 UI/ml >5,9 log UI/ml)

Ribavirin 800 mg/24h

Biopsie hepatic sau metode neinvazive de apreciere a fibrozei hepatice

Ribavirin 1000-1200 mg/24 h

Indiferent de genotip se va aduga INF-PEG a-2, 180 g/sptmn SAU INF-PEG a-2, 1,5 g/kg corp/sptmn
Sursa: adaptat dup Short statement of the first European consensus conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV coinfected patients, 21 martie 2005 (52).

2.6. Durata tratamentului Indiferent de genotipul VHC, durata tratamentului hepatitei C la pacienii cu HIV trebuie s fie de 48 sptmni. Totui, acesta poate fi ntrerupt timpuriu n dependen de nivelul ARN VHC dup un tratament de 12 sptmni. (vezi mai sus algoritmele 1 i 2 din compartimentul II.1.4)(43). n cazul genotipurilor 2 i 3 frecvena recidivelor este mult mai mare dac durata tratamentului este de 6 luni i nu de un an (5, 53), astfel durata tratamentului la pacienii cu infecie mixt VHC/HIV trebuie s fie de 1 an. Genotipul VHC poate servi drept indicator de pronostic al eficacitii tratamentului, dar nu i motiv de modificare a duratei acestuia (ca n cazul pacienilor cu imunitate normal).

3. Pacienii cu infecie mixt HIV/VHC, care necesit doar tratament contra infeciei HIV
Pacienii care necesit tratament doar contra HIV/SIDA trebuie s corespund cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: o Numrul de limfocite CD4 350 l i prezena simptomelor HIV-infeciei sau nivelul ARN HIV >100.000 copii/ml sau numrul de limfocite CD4 200/l, indiferent de prezena simptomelor; i o Exist anticorpi anti-VHC, dar lipsete replicarea ARN VHC, sau n cazul n care exist contraindicaii pentru tratamentul hepatitei C (este necesar s se in cont de faptul c unele pot fi temporare). Pentru contraindicaii facei referin la compartimentul III.2.3. 3.1. Iniierea TARV TARV la pacienii cu infecie mixt HIV/VHC va fi iniiat n conformitate cu recomandrile contemporane privind tratamentul persoanelor cu monoinfecie HIV (54 ) (pentru detalii, facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Tabelul 6. Recomandri privind iniierea TARV la pacienii cu infecie mixt HIV/HVC.
267

Numrul limfocitelor CD4*

CD4 <350/l sau nivelul viremiei HIV >100.000 copii/ml

Recomandri
TARV TARV este indicat n cazul unui nivel nalt al viremiei, scderii rapide a numrului limfocitelor CD4 sau prezenei simptomelor HIV-infeciei; tratamentul va fi nceput pn la momentul scderii numrului limfocitelor CD4 <200/l.

* Facei referin la Anexa 3.5 pentru clasificarea clinico -imunologic a infeciei HIV la aduli (CDC, 1993). Indicaiile pentru TARV potrivit clasificaiei CDC I categorie: pacienii simptomatici, SIDA sunt tratai la orice valoare a celulelor CD4 sau ARN HIV II categorie: pacienii asimptomatici sunt tratai dac nivelul celulelor CD4 <350 pe mcl la orice valoare a ARN HIV III categorie: pacienii asimptomatici i CD4 >350 pe mcl, sunt tratai n funcie de nivelul HIV (>100.000 cpii/ml) Not: Pentru identificarea indicaiilor pentru iniierea imediat a TARV se recomand de utilizat numrul de limfocite CD4 (<350 pe mcl) i nivelul ARN HIV (>100.000 cpii/ml). 3.2. Selectarea schemei TARV La selectare schemei TARV de prima linie pentru pacienii cu infecie mixt HVC/HIV se va ine cont de urmtoarele: o aderena la tratament (selectarea unei scheme cu o singur administrare pe zi) o hepatotoxicitatea inhibitorilor nonnucleozidici ai transcriptazei inverse (INNTI) (afectare acut a ficatului, ca n cazul tratamentului cu nevirapin); o interaciunile medicamentoase ale didanozinei i zidovudinei cu ribavirina, efavirenz cu INF-PEG (este posibil o depresie grav); o terapia de substituie cu opioide (TSO): interaciuni farmacocinetice ntre INNTI i metadon sau buprenorfin (este necesar corectarea dozelor); o maladii asociate, inclusiv psihice; o aceeai factori ca i la monoinfecia HIV: activitatea remediilor ARV, posibilitatea de a trece ulterior la alte scheme, costul i accesibilitatea tratamentului. 3.3. Schemele TARV de prima linie Tabelul 7. Schemele TARV de prima linie pentru pacienii cu infecie mixt Schema TARV Combinaia de remedii
Schema de preferin de prima linie Schema alternativ de prima linie 2 INTI + 1 INNTI 2 INTI + 1 INNTI TDF + (3TC sau FTC) + EFV AZT ABC: ABC + 3TC + EFV EFV ABC: TDF + (3TC sau FTC) + ABC 3 INTI ABC d4T: d4T + (3TC sau FTC) + TDF ABC PI/r: TDF + (3TC sau FTC) + PI0/r Ca excepie, IP d4T + 3TC + PI0/r

268

Note: Tratamentul cu zidovudin nu este o contraindicaie absolut pentru pacienii tratai cu ribavirin, dar este necesar o monitorizare atent a nivelului hemoglobinei. Preparatul de preferin din INNTI este considerat efavirenz, dar pacienilor cu funcia hepatic pstrat se poate prescrie nevirapin, cu condiia monitorizrii atente. ns dac numrul limfocitelor CD4 >400/l (>250/l la gravide) utilizarea nevirapinei nu este recomandat (55). Emtricitabin este echivalent lamivudinei. Sunt accesibile preparate cu dozare fix: emtricitabin cu tenofovir, i lamivudin cu abacavir. Exist preparat combinat cu doz fix, care conine: zidovudin, lamivudin i abacavir.

o La manifestarea efectelor toxice i efectelor adverse grave se recomand nlocuirea unui preparat ARV de prima linie cu unul din aceeai linie, care difer prin profilul de toxicitate. o n lipsa unui rspuns imunologic sau virusologic la TARV (conform rezultatelor determinrii numrului limfocitelor CD4 i nivelul viremiei) se va proceda la indicarea unei scheme de linia a doua (detalii n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). 3.4. Scheme TARV de linia a doua n schemele de linia a doua OMS recomand utilizarea a trei preparate diferite, cel puin unul dintre care este dintr-o clas nou de medicamente. o Dac schema de prima linie a fost una clasic, format din 2 inhibitori nucleozidici ai transcriptazei inverse (INTI) + 1 INNTI, atunci n schema de linia a doua este indicat s fie introdus ca preparat de baz un inhibitor al proteazei (IP), amplificat cu ritonavir i adiional 2 INTI. o n cazul unei scheme de prima linie simplificate (3 INTI), n schema de linia a doua urmeaz s fie incluse un inhibitor de proteaz (IP) amplificat cu ritonavir + 1 INTI + 1 INNTI sau un inhibitor al proteazei (IP) amplificat cu ritonavir + 1 INTI. Dintre INTI de linia a doua sunt de preferat preparatele la care dezvoltarea rezistenei este mai rar (didanozina, abacavirul i tenofovirul). o Combinarea stavudinei cu didanozina va fi evitat din cauza efectului toxic asupra mitocondriilor, ceea ce duce la dezvoltarea distrofiei lipidice a ficatului i, posibil, progresrii fibrozei (56). o Combinarea tenofovirului cu didanozina este contraindic din cauza interaciunilor farmacologice nedorite. Tabelul 8. Schemele TARV de linia a doua pentru pacienii cu infecie mixt HIV/VHC. Schema TARV Combinaia de preparate
Schema de preferin de linia a doua 2 INTI + 1 IP, amplificat cu ritonavir ABC + ddI + LPV/r TDF d4T 3TC FTC d4T + (FTC sau 3TC) + LPV/r 2 INNTI + IP, amplificat cu ritonavir, sau 2 IP PI0 PI1: (TDF sau d4T) + (FTC sau 3TC) + PI1/r TDF + (FTC sau 3TC) + PI1/r + PI2

Schema alternativ de linia a doua

Dozarea didanozinei n cazul utilizrii n combinaie cu tenofovir urmeaz a fi corectat (ea trebuie s fie <4,1 mg/g/24h), pentru a nu mpiedica procesul de restabilire a imunitii. Aceast combinaie este contraindicat pacienilor cu ciroz, care sunt tratai cu ribavirin i trebuie utilizat cu precauie la o afectare a ficatului mai puin grav. b n absena lanului rece poate fi utilizat atazanavirul, care nu este amplificat cu ritonavir, sau nelfinavirul.

3.5. Sumarul schemelor ARV pentru conduita specific a tratamentului co-infeciei HIV-HVC Linia I de Linia I alternativ Linia II de preferin Linia II alternativ preferin

269

TDF1 + (3TC sau FTC2) + EFV

EFV ABC: TDF + (3TC sau FTC) + ABC AZT ABC: ABC4, 5, 12 + 3TC + EFV10 ABC d4T: d4T + (3TC sau FTC) + TDF Ca excepie: ABC PI/r: TDF + (3TC sau FTC) + PI0/r d4T + 3TC + PI0/r

ABC + ddI + LPV/r TDF d4T 3TC FTC d4T + (FTC sau 3TC) + LPV/r

PI0 PI1: (TDF sau d4T) + (FTC sau 3TC) + PI1/r TDF + (FTC sau 3TC) + PI1/r + PI2

1 2

Tenofovir este INTI cel mai puin hepatotoxic i este activ contra HIV i HVB. Emtricitabina i lamivudina sunt remedii similare, cu aceeai eficacitate. Lamivudina nu trebuie s fie niciodat utilizat mpreun cu emtricitabina, din moment ce ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. Este preferabil a se utiliza formule de remedii combinate, inclusiv tenofovir i emtricitabin, care sunt active contra HIV i HVB 3 n caz de combinare a zidovudinei i lamivudinei se prefer utilizarea medicamentului combinat care include ambele remedii ntr-un singur comprimat. 4 n caz de combinare a abacavirului cu zidovudin i lamivudin se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe toate trei ntr-un singur comprimat. n caz de combinare a abacavirului i lamivudinei se prefer utilizarea remediilor combinate care le include pe ambele ntr-un singur comprimat. 5 Este posibil a utiliza strategia de simplificare a schemelor de tratament ARV atunci cnd dup utilizarea cu succes a schemei precedente cu INNTI (sau IP/r) (ncrctur viral nedetectabil) este indicat administrarea a trei INTI. 6 Nevirapina este remediul cel mai hepatotoxic. n cazul n care alte opiuni nu sunt posibile, efavirenz poate fi substituit cu nevirapin cu monitorizarea funciilor hepatice. 7 Lamivudina este activ contra HIV i HVB dar la pacienii cu HVB este preferabil utilizarea remediilor combinate. Lamivudina nu trebuie niciodat s fie utilizat mpreun cu emtricitabina, deoarece ambele aceste remedii sunt analogi ai aceleiai nucleozide. 8 Terapia de susinere cu lamivudin, emtricitabin sau/i tenofovir este utilizat pentru prevenirea activrii HVB. 9 Metadona ar putea substanial majora concentraia zidovudinei. Semnificaia clinic a unei atare interaciuni nu a fost studiat detaliat i se impune monitorizarea minuioas a efectelor adverse. 10 Efavirenz micoreaz considerabil concentraia metadonei (circa 60%), astfel frecvent se atest sindrom de abstinen metadonic. De regul, se impune necesitatea creterii dozei metadonei (n mediu, cu circa 50%). 11 Potrivit datelor disponibile, lopinavir/ritonavir ar putea diminua concentraia metadonei, cauznd abstinen metadonic, sau sporete concentraia metadonei (n dependen de trsturile metabolice individuale), astfel s-ar putea s fie necesar ajustarea dozei metadonei. Este necesar monitorizarea minuioas a statului pacientului dat. 12 Abacavir ar putea moderat micora concentraia metadonei. Dei riscul abstinenei metadonice este mic, iar necesitatea coreciei dozei de metadon este puin probabil, pentru unii pacieni se poate anticipa majorarea dozei metadonei. 13 Lopinavir/ritonavir cu dozaj suplimentar de ritonavir (LPV/r + r) pentru tratamentul pacienilor cu co-infecie HIV/TBC crora li se administreaz tratament cu rifampicin contra TBC: prescrierea suplimentar a 300 mg de ritonavir de dou ori timp de 24 de ore (la fiecare 12 ore). 14 Combinarea didanozinei cu tenofovirul nu este recomandat, din cauza creterii toxicitii pancreatice din partea didanozinei i a efectului advers asupra rspunsului imun. Dac didanozina este prescris mpreun cu tenofovir, doza didanozinei urmeaz a fi corectat: 250 mg o dat n zi la pacienii cu masa ponderal mai mare de 60 kg i 125 mg n zi pentru pacienii cu masa ponderal mai mic de 60 kg 15 Abacavir ar putea cauza micorarea concentraiei ribavirinei datorit particularitilor metabolice comune cu citocromii hepatici. Utilizarea abacavirului este asociat cu o probabilitate mai mic de rspuns virusologic susinut (RVS) n caz de tratament concomitent a HVC.
16

Este necesar a se ine cont de faptul c nu toi IP pot fi combinai unul cu altul. Combinarea lopinavir/ritonavir cu saquinavir (n capsule gelatinoase solide) servete drept bun exemplu de combinare a 2 IP.

4. Pacieni cu infecie mixt HIV/VHC, care necesit tratament att al infeciei HIV, ct i al infeciei VHC
n cazul infeciei mixte exist urmtoarele criterii de tratament al ambelor maladii: o numrul de limfocite CD4 350/l i prezena simptomelor HIV-infeciei sau n cazul existenei unui nivel al viremiei HIV>100 000 copii/ml, sau numrul de limfocite CD4 200/l indiferent de
270

prezena simptomelor; o hepatit C acut sau cronic.56 4.1. Strategia de iniiere a tratamentului Facei referin la Tabelul 9 ce urmeaz. o La pacienii cu infecie mixt i o imunodeficien sever (numrul limfocitelor <200/l), tratamentul hepatitei C va fi iniiat doar atunci cnd numrul de limfocite CD4 va crete n urma TARV. o Dac numrul de limfocite CD4 este cuprins ntre 200350/ l, este indicat a fi iniiat tratamentul hepatitei C pentru a evita interaciunile dintre preparatele ARV i cele utilizate pentru tratamentul hepatitei, i pentru a facilita respectarea regimului de tratament. Dup 12 luni, la terminarea cursului de tratament al hepatitei C, se va ncepe TARV. o Dac TARV este necesar sau deja este nceput, trebuie verificat stabilitatea administrrii pe parcursul a cteva luni (aderena la tratament, absena efectelor adverse, numrul limfocitelor CD4 >200/l) i doar apoi se va proceda la tratamentul hepatitei C. TARV va fi continuat, dar nainte de a ncepe administrarea ribavirinei vor fi nlocuite didanozina, zidovudina sau stavudina cu alte remedii (abacavir, tenofovir, etc.) o n unele cazuri, la solicitarea pacientului, se poate ntrerupe TARV pentru perioada de tratament a hepatitei C (ns doar cu condiia c numrul de limfocite CD4 nu a cobort niciodat sub 200/l). Dup terminarea tratamentului hepatitei C sau la scderea numrului de limfocite CD4 sub 200/l, de obicei, se revine la schema iniial a TARV. o Dac nivelul iniial al limfocitelor este sczut (<200/l), pacien ii suport mai greu tratamentul hepatitei C, iar riscul de dezvoltare a maladiilor oportuniste este ridicat, deoarece terapia cu INF este nsoit adesea de scderea numrului de limfocite CD4 n snge, dei ponderea lor nu se modific (25).
Tabelul 9. Algoritmul de iniiere a tratamentului, att pentru hepatita viral C, ct i pentru HIVinfecie la pacienii cu infecie mixt HIV/VHC. Pacieni TARV Tratamentul hepatitei C
Nu sunt sub tratament Nu exist indicaii pentru iniierea TARV => Se ncepe cu tratamentul hepatitei C CD4 >350/l Exist indicaii pentru iniierea TARV CD4 ~ 350/l CD4 <350/l Administreaz preparate ARV => Iniial se trateaz hepatita C, apoi se ncepe TARV. => Se iniiaz TARV, se verific stabilitatea administrrii i tolerana la tratament, apoi se procedeaz la tratamentul hepatitei C. Tratamentul hepatitei C, dac numrul CD4 >350/l.

Didanozina i stavudina sunt nlocuite cu alte remedii. Este acceptat ntreruperea TARV pn la terminarea tratamentului hepatitei C (dac numrul de limfocite CD4 nu a cobort niciodat sub 300350/l, iar pacientul solicit ntreruperea tratamentului).

4.2. Recomandri privind TARV n cazul tratamentului simultan al infeciei HIV i hepatitei C. Zidovudina (ZDV) n caz de administrate concomitent cu ribavirin, zidovudina provoac mai frecvent anemie, dar nu i neutropenie. n limita posibiliti, n perioada tratamentului hepatitei C, zidovudina va fi nlocuit cu un alt INTI. Didanozina (ddI) Didanozina administrat n asociere cu ribavirina, duce la o cretere considerabil a riscului de acidoz lactic i pancreatit (57, 58), de asemenea un numr neateptat de mare al cazurilor de decompensare / insuficien hepatic la pacienii cu ciroz (59). De aceea n ciroz, didanozina este contraindicat, iar ntr-o afeciune grav a ficatului preparatul se va administra cu precauie, dac pacientul primete
56

n stadiile tardive ale fibrozei hepatice tratamentul hepatitei C trebuie s fie prioritar.

271

concomitent INF-PEG i ribavirin. Efavirenz (EFV) Efavirenz i INF-PEG pot fi combinate n aceeai schem de tratament, dar nu se vor ncepe simultan, deoarece ambele preparate pot induce tulburri psihice. Dac efavirenz este bine tolerat, la acesta poate fi asociat i INF-PEG. Inhibitorii proteazei (IP) Un potenial efect negativ al IP asupra obinerii RVS n tratamentul hepatitei C cu INF-PEG + ribavirin la pacienii cu HIV/HVC, a fost observat pe parcursul analizei n subgrupuri doar ntr-un singur studiu (25). Deoarece nu exist dovezi solide n privina posibilului efect negativ a IP asupra RVS, IP pot s nu fie exclui din schemele de tratament ARV recomandate pacienilor cu infecie mixt HIV/HVC. Oricum sunt necesare mai multe studii pentru a obine date convingtoare. 4.3. Hepatotoxicitatea preparatelor ARV Riscul aciunii hepatotoxice a remediilor ARV (l sau s majorat de 2 ori peste limita superioar a normei) n infecia mixt HIV/VHC este mai ridicat, dect doar n monoinfecia HIV(30, 6064). Totui incidena i factorii de risc ai hepatotoxicitii nu au fost studiai n cohorte mari de pacieni co-infectai VHC/HIV. n cteva studii (30, 60-64) au fost evideniai aa factori de risc independeni pentru hepatotoxicitate, ca: o Nivel anterior crescut al aminotransferazelor (depirea limitei superioare a normei pn la gradul III); o Activitatea AlAT iniial mrit; o Infecia mixt cu ali virui; o Nivel plasmatic crescut al remediilor ARV; o Imunodeficien pronunat (64). Toate preparatele ARV contemporane sunt hepatotoxice, dar o legtur clar ntre anumite preparate sau clasele lor i dezvoltarea hepatotoxicitii nu a fost identificat. Comparaia diverselor scheme TARV (cu utilizarea unui IP, ctorva IP, sau INNTI) a dat rezultate contradictorii, unde nu sunt suficient de reprezentai pacienii VHC/HIV. o Hepatotoxicitate acut: n studiul de cohort cu participarea pacienilor HIV infectai, cu sau fr infecia mixt cu VHC, la administrarea nevirapinei pe parcursul a 12 sptmni de tratament cu ritonavir n doz deplin (600 mg 2 ori/24h) au fost observate manifestri de hepatotoxicitate (62 ). Totui n majoritatea cazurilor nivelul majorat al enzimelor hepatice este asimptomatic i de obicei revine spontan la normal. Nevirapina nu este contraindicat pacienilor cu infecie mixt VHC/HIV. Totui n absena simptomatologiei sugestive pentru hepatit, pacientul va fi monitorizat. Majoritatea experilor nu recomand administrarea nevirapinei n prezena unei disfuncii hepatice. o Hepatotoxicitate cronic: administrarea ndelungat a INTI (mai ales acele, care se leag de mitocondriile ADN-polimerazei, de exemplu, didanozina i stavudina) cresc riscul de aciune toxic asupra mitocondriilor, observndu -se afectarea diverselor organe, inclusiv a ficatului. Ca rezultat se poate dezvolta distrofia lipidic a ficatului i agrava fibroza deja prezent, mai ales n combinaie cu aciunea hepatotoxic concomitent a IP. 4.4. Ajustarea dozelor preparatelor ARV la pacienii cu ciroz o n ciroz se nrutete metabolizarea remediilor medicamentoase ARV (IP, INNTI), ca i a majoritii altor preparate, metabolizarea crora are loc n ficat (65, 66 ). o Dependena dintre concentraia plasmatic crescut i efectul toxic nu este stabilit pentru toate preparatele ARV, dar este sigur demonstrat pentru unii IP (de exemplu, nelfinavirul, lopinavirul, mprenavirul) i aa INNTI, ca efavirenz (6770 ). o Din INTI doar zidovudina i abacavirul sunt metabolizate n ficat de fermenii, care nu se refer la izoenzimele citocromului P450 (CYP) (65, 66). Prin urmare, n ciroza decompensat vor fi sczute dozele de IP, INNTI, zidovudin i abacavir pentru evitarea riscului de cumulare a preparatelor. Totui recomandri concrete n adaptarea dozajului preparatelor ARV la astfel de pacieni nu sunt multe.
272

Tabelul 10. Recomandrile n ajustarea dozelor preparatelor ARV la pacienii cu BHST. Preparatul Calea principal de Farmacocinetica n Recomandri ARV metabolizare BHST
INTI Zidovudina 80% se conjug cu acidul glucuronic n ficat ; <5% sunt excretate sub form neschimbat de rinichi. 80% excretate renal. 80% excretate renal. 80% excretate renal. 50% excretate renal. 80% excretate renal. 80% se conjug cu acidul glucuronic n ficat ; <5% sunt excretate sub form neschimbat de rinichi. Ficat (izoenzimele CYP) Ficat (izoenzimele CYP) Cumularea preparatului i risc crescut de tulburri hematologice. Neschimbat Nu exist date. Neschimbat Nu exist date. Neschimbat Cumularea preparatului Posibil este necesar ajustarea dozelor, dar nu exist recomandri concrete. Este necesar monitorizarea; n caz de intoleran (anemie) se vor scdea dozele zilnice. Ajustarea dozelor nu este necesar Ajustarea dozelor nu este necesar Evitarea indicaiilor din cauza riscului crescut de distrofie lipidic a ficatului. Evitarea indicaiilor din cauza riscului crescut de distrofie lipidic a ficatului i pancreatit. Ajustarea dozelor nu este necesar Evitarea indicaiilor

Lamivudina Emtricitabin Stavudina Didanozin Tenovofir Abacavir

INNTI Nevirapina Efavirenz

Eliminare ncetinit Eliminare ncetinit Exist puine date

Evitarea indicaiilor din cauza riscului crescut de hepatotoxicitate (stadiul 3 sau 4). n cazul creterii nivelului aminotransferazelor se va monitoriza pentru observarea efectelor adverse asupra SNC. n limita posibilitii se va urmri concentraia plasmatic a preparatului. Se va urmri concentraia plasmatic a preparatului. Se va urmri concentraia plasmatic a preparatului. Dac nu este posibil, doza se va scdea pn la : - 600 mg 3 ori/24h fr ritonavir, sau - 600 mg indinavir + 100 mg ritonavir 2 ori/24h. Se va urmri concentraia plasmatic a preparatului. Se va urmri concentraia plasmatic a preparatului. Doza se va scdea pn la 50%. Se va scdea doza: - pn la 450 mg 2 ori/24h (clasa A dup ChildPugh ); - pn la 300 mg 2 ori/24h (clasa B-C dup ChildPugh). n caz de afectare grav a ficatului, preparatul este contraindicat.

IP Nelfinavir Indinavir

Ficat (izoenzimele CYP) Ficat (izoenzimele CYP)

Eliminare ncetinit Exist puine date

Saquinavir

Ficat (izoenzimele CYP)

Nu exist date Se modific Se modific Se modific

Lopinavir/ritonavir Ficat (izoenzimele CYP) tazanavir mprenavir Ficat (izoenzimele CYP) Ficat (izoenzimele CYP)

Fosamprenavir

Ficat (izoenzimele CYP)

Se modific

Sursa: Wyles & Gerber, 2005; Salmon & Taburet, 2005 (65, 66).

Recomandri: o n caz de ciroz compensat preparatele ARV de obicei se indic n doze ntregi (dac nu exist recomandri deosebite). o Dac este posibil, la primul consult medical se va stabili concentraia plasmatic a preparatelor ARV i la necesitate dozele se vor ajusta. o n caz de ciroz decompensat i imposibilitatea controlului concentraiei plasmatice a preparatelor este necesar a: Evita administrarea INNTI; Scdea doza diurn a zidovudinei i cea a abacavirului;
273

Scdea doza diurn a majoritii IP (date specifice lipsesc).

5. Monitorizarea clinic a tratamentului

Pe parcursul tratamentului pacienii cu infecie mixt VHC/HIV necesit o monitorizare amnunit. Despre monitorizarea pacienilor, care primesc TARV, vezi. Capitolul 1 Evaluarea pacienilor i tratamentul ARV al adulilor i adolescenilor. n tratamentul hepatitei C tolerana pacientului la tratament se evalueaz lunar. Tabelul 11. Monitorizarea tratamentului.
Pn la tratament Tolerana Analiza general a sngelui + numrarea trombocitelor* CD4 H Aprecierea cantitativ a ARN VHC Aprecierea calitativ a ARN VHC 4 spt 1-a 2-a 4-a spt 8 spt + + 12 spt + 16 spt + 20 spt + 24 spt + + + 28 spt + + 32 spt + + 34 spt + + + 36 spt + + 48 spt + + 72 spt + +

+ + + +

Eficiena

Analiza general a sngelui cu numrarea trombocitelor se efectueaz de asemenea pe parcursul sptmnilor 1 i 2.

5.1. Monitorizarea rspunsului viral Facei referin la Tabelul 11 de mai sus. Se stabilete concentraia plasmatic a ARN VHC nainte i peste 12 sptmni dup tratament, folosind aceeai metod de sensibilitate cu limita de detecie inferioar de 50 UI/ml. o Dac dup 12 sptmni de tratament, concentraia ARN VHC s-a redus cel puin cu 2 log (rspuns viral precoce), tratamentul se continu. o n caz contrar tratamentul se oprete, deoarece RVS este puin probabil a fi obinut (valoarea prognostic a rezultatului negativ constituie 99100 la sut). Aceast regul se aplic indiferent de genotipul VHC. Stabilirea scderii concentraiei ARN VHC peste 12 sptmni de la iniierea tratamentului are o importan mare pentru optimizarea tratamentului. O astfel de conduit permite nceperea tratamentului n toate cazurile, cnd nu exist contraindicaii, deoarece n caz de nereuit, el poate fi oprit peste 12 sptmni. Ulterior se efectueaz aprecierea calitativ a ARN VHC, conform urmtoarei scheme: o Peste 24 sptmni: dac n plasm nc se mai detecteaz ARN VHC, tratamentul se oprete, deoarece RVS nu va fi obinut (valoarea prognostic a rezultatului negativ constituie 100%). o Peste 48 sptmni: dup terminarea curei de tratament. o peste 72 sptmni: rezultatul negativ al aprecierii calitative a ARN VHC peste 6 luni dup terminarea tratamentului ne indic obinerea RVS. Recidiva hepatitei C, n continuare este puin probabil. o Peste 12-24 luni dup terminarea tratamentului este util a efectua un test pentru determinarea ARN VHC. 5.2. Monitorizarea rspunsului histologic Biopsia hepatic repetat se efectueaz doar n cazul, n care nu este obinut RVS, deoarece rezultatul examenului histologic poate influena conduita n tratamentul hepatitei C. 5.3. Monitorizarea toleranei la tratament Facei referin la Tabelul 11 de mai sus. Dup 1, 2 i 4 sptmni de tratament se va efectua analiza general a sngelui cu numrarea trombocitelor.
274

Se stabilete activitatea aminotransferazelor i nivelul bilirubinei; apoi aceste teste se repet lunar. Tot lunar se examineaz i numrul limfocitelor CD4. La discreia medicului curant pot fi efectuate i examene de laborator adiionale, inclusiv stabilirea nivelului TH (cel puin o dat la 3 luni). 5.4. Conduita toxicitii i a efectelor adverse n tratamentul cu INF-PEG i RBV INF-PEG i ribavirina prezint efecte adverse n majoritatea cazurilor, uneori chiar grave (25, 71 ). Este necesar evitarea efectelor adverse, meninnd dozele optime ale remediilor. Meninerea dozelor optime de ribavirin i INF-PEG este important pe parcursul ntregului tratament, dar n particular n primele 12 sptmni. Evitarea scderii dozei de ribavirin este posibil prin administrarea eritropoietinei (72). Totui, dac n timpul tratamentului s-au dezvoltat efecte adverse grave sau s-a observat devierea datelor de laborator de la normal, iar administrarea preparatelor cu factori de cretere hematopoietici nu este posibil, este necesar scderea dozei fiecrui preparat pn la dispariia efectelor adverse (facei referin la compartimentul 5.4.2 ce urmeaz).
5.4.1.Anemia i neutropenia

o Anemia (nivelul Hb <10 g/dl) se observ la 30 la sut din pacienii crora li se administreaz tratament cu INF-PEG n asociere cu RBV, alternd calitatea vieii lor (25, 71). o Anemia este mai accentuat n administrarea concomitent a zidovudinei i de asemenea n caz de Hb sczut iniial. o Este necesar nlocuirea zidovudinei cu un alt remediu ARV. o Neutropenia (numrul neutrofilelor <1000/l) poate fi observat la jumtate din pacieni, dar infecii bacteriene grave se dezvolt rar (25, 71).
5.4.2. Ajustarea dozelor INF-PEG i RBV

Tabelul 12. Ajustarea dozelor INF-PEG i RBV n caz de dezvoltare a efectelor adverse i toxicitii.
Scderea dozei Scderea dozei Anularea Ribavirinei pn Anularea Ribavirinei INF-PEG cu 70, 50 INF-PEG la 600 mg/24h sau 25% <750 l <500/ l 25 000 50 000/ l 8,510 g/dl <8,5 g/dl Anularea ambelor preparate

Numrul absolut de neutrofile Numrul trombocitelor Hemoglobina n absena bolilor cardiace Hemoglobina n prezena bolilor cardiace (stare stabilizat)

<25 000/ l

Scdere cu 2 g/dl pe parcurs a oricare 4 spt. de tratament

<12 g/dl, indiferent de primirea dozelor diminuate pe parcursul a 4 spt.

Sursa: European Medicine Agency, 2006a, 2006b (73, 74).

o Doza de Ribavirin este necesar de sczut pn la 600 mg timp de 24 ore (200 mg dimineaa i 400 mg seara) n urmtoarele situaii: Nivelul Hb n absena afeciunilor cardiovasculare severe scade pn la <10 g/dl, dar rmne >8,5 g/dl; nivelul hemoglobinei la pacienii cu maladii cardiovasculare (compensate) scade cu >2 g/dl pe parcursul a oricror 4 sptmni ale tratamentului (nu se recomand revenirea la doza iniial). o n oricare din urmtoarele situaii administrarea ribavirinei va fi sistat: Scderea nivelului hemoglobinei pn la <8,5 g/dl, n absena unei maladii cardiovasculare; Nivelul hemoglobinei la pacienii cu maladii cardiovasculare (compensate) rmne sub 12 g/dl dup 4 sptmni de tratament cu doz redus de ribavirin. Dac nivelul de hemoglobin s-a normalizat, se permite readministrarea ribavirinei n doz de 600 mg timp de 24 ore; doza poate fi crescut la 800 mg timp de 24 ore la latitudinea medicului curant (nu se
275

recomand revenirea la doza iniial). o n cazul intoleranei ribavirinei, se va continua monoterapia cu INF-PEG. o Dac numrul neutrofilelor <750/l, doza INF-PEG va fi redus n conformitate cu Tabelul 12 (53 ). La scderea numrului absolut de neutrofile <500/l tratamentul urmeaz a fi ntrerupt, pn cnd acest indicator nu va crete pn la >1000/l. Apoi tratamentul va fi reluat indicndu-se INF-PEG n doza njumtit, monitoriznd permanent numrul de neutrofile. o Dac numrul de trombocite scade <50 000/l, se va njumti doza de INF-PEG. Dac numrul de trombocite scade <25 000/l, se recomand ntreruperea tratamentului.
5.4.3. Simptomele paragripale

o n cazul apariiei unor simptome paragripale se va indica paracetamol (eventual n combinaie cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene), preferabil anterior injectrii INF-PEG. o Numrul sczut de trombocite este o contraindicaie relativ pentru utilizarea acidului acetilsalicilic, diclofenacului sau ibuprofenului, deoarece aceste preparate reduc agregarea plachetar. o Dac efectele adverse grave persist n pofida tratamentului simptomatic, este necesar reducerea dozei de INF-PEG. n mod obinuit este suficient reducerea dozei la 75 la sut sau 50 la sut din doza iniial.
5.4.4. Nausea

Pentru remedierea greurilor se indic metoclopramid (10 mg de 3 ori pe zi).

5.4.5. Depresia

o Depresia apare frecvent i necesit tratament profilactic simptomatic. n cazul existenei n anamnez a depresiei sau nevrozei, antidepresivele vor fi prescrise pn la iniierea terapiei cu INFPEG. De asemenea, antidepresivele sunt indicate frecvent n cazul apariiei semnelor clinice de depresie. Sunt utilizate urmtoarele preparate i doze: Inhibitorii recaptrii serotoninei (ex., citalopram, paroxetin) sau antidepresivele triciclice, toate n doza iniial de 20 mg timp de 24 ore; Antidepresivele de tipul doxepinei, n doza iniial de 50 mg pe zi. o La selectarea schemei de tratament este util consultarea unui psihiatru cu experien. o n cazul existenei depresiilor sau a altor dereglri neurotice grave n anamnez, pentru reducerea efectelor destabilizatoare ale INF este necesar un tratament medicamentos specializat. o Dac n trecut pacientul a fost spitalizat pentru tratament al depresiei sau psihozei, preparatele INF sunt, de regul, contraindicate. n studiile controlate, de mare anvergur frecvena tentativelor de suicid (reuite i nereuite), psihozelor i depresiilor nu depete 1 la sut (25, 71). o Selectarea tacticii de tratament va fi racordat cu psihiatrul. o Dac pacientul a fcut uz de droguri injectabile n trecut, este de preferat evitarea benzodiazepinelor, deoarece ele pot provoca dependen.
5.4.6. Disfunciile glandei tiroide

La 7 la sut din pacieni, utilizarea remediilor INF duce la dereglarea funciei glandei tiroide, ns ntreruperea tratamen tului nu este necesar. o n hipotiroidism se indic tratament de substituie cu hormoni tiroidieni. o Pentru ameliorarea strii generale n tireotoxicoz se utilizeaz -adrenoliticele (75). 5.5. Monitorizarea aderenei la tratament Chiar i n lipsa contraindicaiilor la tratament cu preparate de INF, aderena la tratament n rndul pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC este sczut, n general din cauza efectelor adverse i a toxicitii preparatelor. Totui unii dinte pacienii care iniial au refuzat tratamentul, l accept mai trziu, dup o instruire adecvat i participare la programele de suport reciproc. La necesitate, pacienii pot continua s lucreze, ns durata zilei de munc va fi ajustat n conformitate cu particularitile tratamentului i efectele adverse ale acestuia.
276

Un rol important n creterea aderenei la tratament l are consilierea. Este necesar ca medicul s: o in cont de acuzele pacientului; o explice pacientului cum s recunoasc efectele adverse i cum s le trateze; o discute cu pacientul mbuntirea respectrii regimului de tratament. Creterea nivelului de aderen la tratament este obinut printr-o abordare complex cu participarea diverilor specialiti. n tratament trebuie s fie implicai medici, asistente medicale, psihiatri (la necesitate), asisteni sociali i/sau reprezentani ai altor servicii. i-au demonstrat eficiena mai multe metode: administrarea preparatelor sub supravegherea lucrtorului medical, crearea unor grupuri de discuii i elaborarea de ghiduri pentru pacieni, linii fierbini i servicii de supervizare psihologic. Pentru detalii privind aderena la tratament, facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA i la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor. 5.6. Conduita n cazul pacienilor cu lipsa rspunsului la tratament Oricare dintre schemele de tratament al infeciei VHC poate s fie lipsit de eficacitate. Lipsa de eficacitate presupune mai multe aspecte: variind de la absena scderii nivelului viremiei ARN VHC pe parcursul tratamentului pn la recidivare dup ce a fost obinut un rspuns virusologic. Decizia de a repeta tratamentul cu INF-PEG i ribavirin va fi luat innd cont de urmtoarele aspecte: o tipul de rspuns la tratament; o tolerana pe parcursul administrrii primului tratament; o gradul afectrii hepatice; o genotipul VHC. Dac, la pacienii cu ciroz sau cu fibroz hepatic avansat, confirmate prin biopsie, reacia la tratament este absent dup 12-24 sptmni de tratament, atunci, pentru reducerea sau evitarea progresrii maladiei poate fi continuat monoterapia cu INF-PEG, deoarece n cadrul a 4 studii mari a fost constatat un rspuns histologic la tratament n 35 la sut din cazuri, chiar n lipsa unui rspuns virusologic (25). ns exist extrem de puine date privind dozele, durata i avantajele unui astfel de tratament de susinere la pacienii cu infecie mixt HIV/VHC; pentru elucidarea acestor date sunt necesare alte studii. 5.7. Conduita n cazul pacienilor cu boal hepatic n stadiul terminal (BHST)57
5.7.1. Diagnosticarea carcinomului hepatocelular

Pentru diagnosticarea CHC la pacienii cu ciroz, odat la fiecare 46 luni se efectueaz ecografia i se msoar nivelul alfa-fetoproteinei (43). Este demonstrat, c pe fondul infeciei HIV, CHC se dezvolt i progreseaz mai repede (76). Pacientul a crui teste sunt anormale, este ndreptat ntr-un centru specializat pentru diagnosticare, stadializarea bolii i tratament (ultimul este posibil doar n stadiile precoce ale CHC) (77).
5.7.2. Diagnosticarea varicelor esofagiene

Se recomand efectuarea anual a endoscopiei, n special pentru detectarea varicelor esofagiene i gastrice (43). n caz de varice esofagiene semnificative, ca profilaxie contra hemoragiei se vor indica adrenolitice neselective (n varice esofagiene cu grad >2 se recomand ligaturarea venelor dilatate) (78). Cel mai frecvent este indicat propranololul n doz de 40160 mg timp de 24 ore, ceea ce permite scderea frecvenei cardiace cu 30 la sut. 5.8. Interaciuni medicamentoase
5.8.1. Interaciunea ntre preparatele ARV i remediile utilizate n tratamentul hepatitei C

Trebuie luat n consideraie posibila interaciune ntre preparatele ARV i cele destinate tratamentului hepatitei C, deoarece anume aceast interaciune explic parial frecvena nalt a efectelor adverse n tratamentul concomitent a ambelor patologii.
57

Pentru d etalii despre BHST, facei referin la Anexa 4. 277

o Ribavirina concureaz pentru fosforilare cu analogii timidinei i citozinei, de exemplu, cu zidovudina i stavudina (79, 80). Totui n studiile controlate, ribavirina nu a exercitat efecte asupra eficacitii terapiei ARV combinate (81). o INF are aciune antiretroviral moderat, posibil, compensnd aciunea negativ a ribavirinei asupra eficienei TARV (82). o Ribavirina crete nivelul fosforilrii didanozinei (8387), ceea ce poate explica unele efecte adverse care apar la administrarea concomitent a acestor preparate (5658 ).
5.8.2. Interaciunea ntre droguri, preparatele pentru terapia de substituie, preparatele pentru tratamentul VHC i preparatele ARV

o Interaciunea ntre pioide i preparatele pentru tratamentul hepatitei C nu a fost observat. o Toi IP i INNTI sunt substraturi i inhibitori puternici sau inductori ai sistemului citocromului P450 (YP). Substanele psihotrope de diverse clase, inclusiv benzodiazepinele, amfetaminele i opioidele, de asemenea se metabolizeaz n ficat i pot interaciona cu preparatele antiretrovirale. Au fost raportate supradozri ca urmare a interaciunii ntre amfetamine (MDMA) i IP, n particular cu ritonavir. o n terapia de substituie cu opioide, preparatele antiretrovirale, fiind inductori a izoenzimei CYP34 (nevirapina, efavirenz i toate IP), pot scdea concentraia plasmatic a metadonei, ducnd la dezvoltarea sindromului de abstinen i crescnd riscul recidivei consumului de heroin. o IP pot inhiba sau intensifica metabolismul opioidelor, de aceea este necesar supravegherea riguroas a manifestrilor toxice i a sindromului de abstinen. Ultimul de obicei se manifest n primele 410 zile dup debutul TARV. Problema se rezolv de obicei prin creterea dozei opioidului cu 10 mg fiecare la fiecare 24 ore, ncepnd cu a 8-10 zi de tratament cu IP. 5.9. Hepatotoxicitatea preparatelor anti-tuberculoase n hepatita cronic C o Tratamentul pacienilor cu tuberculoz (BC), co-infectai cu VHC sau VHB, cauzeaz efecte hepatotoxice mai frecvent dect n absena patologiilor concomitente (59 i 24 la sut respectiv) (88). o Toate preparatele anti-TBC (izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul) sunt hepatotoxice. o Cea mai hepatotoxic este pirazinamida. Ea nu se indic pacienilor cu TBC cu afeciuni hepatice cronice grave (89). o n insuficien hepatic dozele preparatelor anti-TBC nu se micoreaz. o n ciroz decompensat nu se indic pirazinamida. o Pentru terapia hepatitei fulminante se poate indica streptomicina, etambutolul i preparatele de rezerv, de exemplu, fluorochinolonele. Este necesar consultaia specialistului. o n tulburri hepatice grave se vor alege preparatele anti-TBC cu cea mai mic hepatotoxicitate (rifabutina, amicacina, floxacina, levofloxacina etc.). nainte de iniierea tratamentului va fi consultat medicul specialist. o Lunar vor fi efectuate analizele biochimice ale funciei hepatice, pentru a detecta eventualele efecte hepatotoxice ale preparatelor.

IV. Lista minim a datelor recomandate pentru colectare n instituiile medicale

Lista minim de date propuse pentru colectare este important pentru evaluarea accesibilitii i eficienei serviciilor. Aceste date vor ajuta lucrtorii sistemului sntii n luarea deciziilor despre mbuntirea i extinderea serviciilor pentru toi care vor avea nevoie de ele. Fiecare instituie medical trebuie s colecteze cu regularitate urmtoarele date (de exemplu, o dat pe lun, trimestru sau jumtate de an): o Numrul pacienilor HIV infectai, care s-au adresat n instituiile medico -sanitare (n continuare aceast cifr va fi folosit ca numrtor pentru datele enumerate mai jos); o Numrul pacienilor HIV infectai cu infecia mixt VHC;
278

o Numrul pacienilor HIV infectai cu hepatit cronic C; o Numrul pacienilor HIV infectai cu hepatit cronic C care primesc tratament: Doar pentru tratamentul hepatitei C; Doar TARV; Tratament pentru ambele infecii; o Numrul pacienilor cu infecie mixt VHC/HIV, decedai n perioada dat de timp, cu indicarea cauzei decesului (de exemplu: afectare hepatic; deces cauzat de infecia VHC/HIV; deces care nu are legtur VHC/HIV: accidente, supradozare de substane psihotrope, suicid).

279

Anexa 1. Diagnosticul de laborator al hepatitei C (31)

Determinarea anticorpilor pentru VHC Determinarea anticorpilor VHC este primul pas n procesul de examinare a pacienilor suspectai cu infecia VHC. Astzi sunt accesibile metode sensibile, de exemplu, reacia imunoenzimatic (RIE), cu ajutorul creia sunt depistai anticorpii specifici anti-VHC. Astfel, este posibil detectarea anticorpilor fa de diverse determinante antigenice ale VHC: contra proteinei nucleocapsidei, proteinelor nestructurale NS3 i NS4, iar n testele de generaia a III-a contra NS5 (1, 6). Sensibilitatea i specificitatea metodelor contemporane de detectare a anticorpilor anti-VHC n RIE n caz de imunitate normal i replicare activ a virusului (prezena ARN VHC) depesc 99 la sut. Este important de menionat c n hepatit acut C anticorpii pot fi nedectabili n primele 3-8 sptmni dup infectare. Prezena anticorpilor anti-VHC confirm o infecie actual sau una suportat anterior. n infecia cronic anticorpii sunt prezeni pe parcursul unei perioade de timp ndelungate, dar n caz de eradicare a virusului (spontan sau ca rezultat al TARV) titrul acestora poate scdea (pot chiar dispare definitiv). Pentru confirmarea rezultatelor pozitive ale RIE n populaiile cu risc sczut, de exemplu la donatorii sntoi de snge, erau utilizate diverse teste, cu predilecie Western Blot. Acum aceast conduit este deja depit datorit eficienei nalt a RIE contemporane i accesibilitii testrii ARN VHC. n bncile de snge, recent a fost introdus sistemul de testare NAT (Nucleic Acid Testing testarea la prezena acizilor nucleici). n cadrul acestui sistem sunt analizate amestecuri de probe de snge obinute de la mai muli donatori; n caz de depistare a ARN VHC este examinat fiecare mostr care fcea parte din acel amestec. Dup introducerea acestui sistem de cercetare probabilitatea transmiterii VHC prin sngele transfuzat a sczut pn la aproximativ 1 caz la un milion de transfuzii. Determinarea calitativ a ARN VHC ARN VHC poate fi detectat n snge deja peste cteva zile dup infectare. Metodele calitative de detectare a ARN n general sunt mai sensibile dect majoritatea metodelor cantitative. Totui, sensibilitatea celor mai noi metode cantitative este foarte nalt i pe viitor ele probabil vor substitui metodele calitative. Procedura examinrii calitative ncepe cu evidenierea ARN-ului din probele clinice. n majoritatea centrelor diagnostic aceast procedur este automatizat, crescnd reproductibilitatea rezultatelor. Ulterior ARN-ul este amplificat cu ajutorul RPL sau prin amplificare transcripional (T). La momentul actual n vnzare se afl dou seturi de determinare calitativ a ARN VHC: setul bazat pe RPL (Cobas Amplicor HCV, varianta 2.0, firma Roche), sensibilitatea cruia constituie 50 UI/ml i setul n care este folosit AT (Versant HCV RNA, firma Bayer) sensibilitatea cruia ajunge la 510 UI/ml. Specificitatea ambelor este de aproape 100%. Determinarea cantitativ a ARN VHC n infecia cronic cu VHC, nivelul ARN VHC n snge de obicei nu se modific semnificativ n timp (90). Nivelul ARN VHC se stabilete prin 2 metode: 1. Reacia de polimerizare n lan (PCR) Metoda se bazeaz pe amplificarea ARN-ului viral n prezena unei anumite cantiti standard de ARN sintetic. La sfritul RPL se msoar raportul dintre matricea viral amplificat i amplicoanele standard. Recent a fost elaborat metoda RPL n regim de timp util, care are mai multe avantaje: simplitatea, rapiditatea, diapazon linear mai larg de concentraii ale ARN VHC i un risc foarte mic de contaminare. Aceast metod deja nlocuiete metodele obinuite RPL. 2. Metoda ADN O alt metod de detectare cantitativ a ARN VHC este amplificarea semnalului. Genomul viral
280

eliminat din virion este hibridizat n soluia cu sondele int. Moleculele hibridizate obinute sunt imobilizate n godeurile microplaneurilor. Sondele suplimentare leag ARN-ul viral cu moleculele amplificatoare ale ADN-ului despiralat. Amplificarea semnalului n hibridizarea ADN-ului despiralat cu sonde oligonucleotidice, conjugate cu fosfataza alcalin, permite detectarea i stabilirea cantitii ARN VHC. Determinarea genotipului VHC (91) Pentru determinarea genotipului VHC se folosesc dou metode. o Cea mai rspndit este metoda transcripiei inverse (TIRPL), bazat pe analiza regiunii 5'netranscriptibile a genomului VHC. Erorile n determinarea genotipului sunt rare, dar posibile, n cazul cercetrii genotipului 1 i unor izolate a genotipului 4; la stabilirea subtipului greelile se ntlnesc n 15-20 la sut din cazuri. Aceasta se datoreaz gradului nalt de conservatism al succesiunii nucleotidelor acestei regiuni a genomului. o Genotipul VHC poate fi de asemenea stabilit evideniind anticorpii specifici de tip. La elaborarea metodelor concurente RIE (Murex HCV EIA) i de imunoblot (RIBA, Chiron Corp), au fost folosite cteva determinante antigenice detectate n componena proteinei NS4 i a proteinelor nucleocapsidei VHC. A fost demonstrat, c precizia determinrii anticorpilor anti-VHC la pacienii HIV-infectai este sczut. Afar de aceasta, au existat i cazuri de seroconversie n perioada TARV (mai degrab, ca urmare a restabilirii imunitii). Totui metodele RIE de ultim generaie utilizeaz concomitent cteva Ag VHC i au o sensibilitate nalt de determinare a anticorpilor anti-VHC la acest grup de pacieni. Recent n probele serice sanguine, colectate de la 559 HIV-infectai i 944 CDI fr infecia HIV, au fost detectai anticorpi anti-VHC cu ajutorul metodei RIE de generaia a III i ARN VHC folosind una din metodele pe larg utilizate. Anticorpii anti-VHC au fost detectai la 547 (97,8 la sut) HIV infectai i doar la unul fr anticorpi anti-VHC a fost gsit ARN-ul VHC (27, 28). Aceleai date au fost obinute i la examinarea pacienilor fr infecia HIV. Astfel, cele mai noi metode de determinare a anticorpilor anti-VHC permit obinerea unor rezultate sigure la pacienii cu infecie mixt VHC/HIV.

281

Anexa 2. Metode biochimice de apreciere a fibrozei hepatice

Tabelul 13. Rapoartele iniiale, referitor la metodele biochimice eseniale de evaluare a fibrozei hepatice
Valoarea prag Sensibilitatea Specificitatea Numrul pacienilor Marcherii serologici Comentarii Fibroz avansat ASCC (95% IC) VPRN c VPRP b

Metode indirecte Wai et al. 192 (92) Forns et al. (93) 476

Raportul activitii AsAT la numrul de trombocite Indicele Forns (vrsta, GGT, colesterol, numrul trombocitelor)

3 ISHAK

0,88 (0,80 0,96)

<1,5

41%

95%

88%

64%

Metod simpl; indic cu precizie fibroza sau ciroza avansat. Fibroz nensemnat se detecteaz n jumtate din cazuri; nivelul colesterolului permite luarea n consideraie a factorilor care le influeneaz Detectare excelent a cirozei; avantajul metodei const n continuitatea valorilor Rezultate fals-pozitive n inflamaie i hemoliz; testul este confirmat pe un eantion mare.

2 0,86 METAVIR

<4,2

94%

51%

40%

96%

Ziol at el. (94)

327

FibroScan (elastografia hepatic)

2 0,79 METAVIR (0,73 0,84)

>8,7

56%

91%

88%

56%

ImbertBismut et al. (95)

134

Castera et al. (96)

183

FibroTest (22 0,87 macroglobuline, METAVIR (deviaia 2-globuline, standard globuline, 0,34) apolipoproteina A1, bilirubina total, GG) Combinarea 2 0,88 FibroScan METAVIR (0,82 FibroTest 0,92)

0,30

87%

59%

63%

85%

Nu sunt date

Nu sunt date

Nu sunt date

Nu sunt date

Combinarea metodelor crete eficiena diagnosticrii.

Metode directe Patel et al. 402 (97)

Kelleher et al. (98) Rosenberg et al. (99)

95

Fibrospect (acidul hialuronic, inhibitorul tisular al metaloproteinazei 1, 2-macroglobulina) Indicele SHASTA (acidul hialuronic albumina, s) ELF (propeptidul tipului III de colagen, inhibitorul tisular al metaloproteinazei 1, acidul hialuronic).

2 0,831 METAVIR

0,36

77%

73%

74%

76%

Lipsesc rezultatele nedeterminate n toate stadiile.

3 ISHAK 3 sau 4 Scheuer

0,87

0,30

88%

72%

55%

94%

1021

0,80 (0,76 0,85)

0,102

90,5%

41%

99%

92%

Detectarea stadiilor iniiale a fibrozei la pacienii cu infecia mixt VHC/HIV. Valabil pentru diagnosticarea bolilor de divers etiologie; nivel inalt de reproductibilitate,exist posibilitate de automatizare.

ASCC Aria de sub curba caracteristic; VPRP - valoarea prognostic a rezultatului pozitiv; c VPRN valoarea prognostic a rezultatului negativ.

282

Anexa 3. Chestionare pentru depistarea abuzului de alcool

Mai jos sunt prezentate datele generale ale celor mai rspndite chestionare pentru screening-ul abuzului de alcool. Chestionarul CAGE Denumirea chestionarului (100) reprezint acronimul a 4 ntrebri (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener): 1. Ai simit vreodat, necesitatea de a bea mai puin (Cut down ) ? (da/nu) 2. V irit (Annoyed ) persoanele , care v critic adicia Dvs. fa de alcool? (da/nu) 3. V-ai simit vreodat vinovat (Guilty) pe motiv c suntei dependent de buturile alcoolice? (da/nu) 4. A-i avut vreodat dorina s bei dis de diminea, imediat ce v-ai trezit (Eye-opener), pentru a v aduce n ordine? (da/nu): Evaluarea rspunsurilor: 0 puncte (nu) sau 1 punct (da); un punctaj mai nalt indic probleme cu alcoolul. Suma total 2 puncte sau mai mult indic abuz de alcool clinic semnificativ. Chestionarul AUDIT Chestionarul AUDIT (101) a fost elaborat ca o metod simpl de screening al abuzului de alcool, dependenei alcoolice i a consecinelor nefaste ale alcoolismului (Tabelul 14 ce urmeaz). Avantajele acestui chestionar: o Standardizare internaional (singurul chestionar pentru screening elaborat pentru uz internaional); o Permite stabilirea consecinelor periculoase i negative ale abuzului de alcool, de asemenea posibila dependen de alcool o Test scurt, rapid i universal; o Este destinat lucrtorilor din asistena medical primar; o Are drept scop evaluarea consumului recent de alcool. Rezultatul, egal cu 8 puncte la brbai i 7 puncte la femei, ne vorbete despre un probabil abuz de alcool. Rezultatul egal cu 13 puncte i mai mult relat, cel mai probabil, c consumul de alcool produce efecte negative asupra sntii. Tabelul 14. Chestionarul AUDIT.
1. Ct de des consumai buturi alcoolice? (1) o dat sau mai rar (3) 2-3 ori pe (4) 4 ori pe sptmn (0) Niciodat (2) 2-4 ori pe lun dect o dat pe lun sptmn sau mai des 2. Cte porii standard de alcool de obicei consumai n zilele cnd consumai buturi alcoolice? (0) 12 (1) 34 (2) 56 (3) 79 (4) 10 sau mai mult 3. Ct de des consumai 6 sau mai multe porii standard de alcool ntr-o singur priz? (1) mai rar de o dat (3) o dat pe (4) n fiecare sau (0) Niciodat (2) o dat pe lun pe lun sptmn aproape n fiecare zi 4. Ct de des n ultimii ani, ncepnd s bei, nu v puteai opri? (1) mai rar de o dat (3) o dat pe (4) n fiecare sau (0) Niciodat (2) o dat pe lun pe lun sptmn aproape n fiecare zi 5. Ct de des n ultimul an nu v-ai ndeplinit obligaiunile de serviciu din cauza abuzului de alcool? (1) mai rar de o dat (3) o dat pe (4) n fiecare sau (0) Niciodat (2) o dat pe lun pe lun sptmn aproape n fiecare zi 6. Ct de des n ultimul an ai simit necesitatea s consumai alcool dimineaa, pentru a v reveni dup consumul de buturi alcoolice din seara precedent? (1) mai rar de o dat (3) o dat pe (4) n fiecare sau (0) Niciodat (2) o dat pe lun pe lun sptmn aproape n fiecare zi 7. Ct de des n ultimul an ai avut mustrri de contiin sau v-ai simit vinovat din cauza beiei? (1) mai rar de o dat (3) o dat pe (4) n fiecare sau (0) Niciodat (2) o dat pe lun pe lun sptmn aproape n fiecare zi 8. Ct de des n ultimul an, nu v puteai aminti ce a fost cu o sear nainte, din cauz c erai beat? (1) mai rar de o dat (3) o dat pe (4) n fiecare sau (0) Niciodat (2) o dat pe lun pe lun sptmn aproape n fiecare zi 9. A avut cineva de suferit sau Dvs. personal ca rezultat al beiei Dvs.? (0) Nu (2) Da, dar nu n ultimul an (4) D, n ultimul an 10. Rudele, prietenii Dvs., medicii i ali lucrtori medicali, erau ngrijorai de consumul de buturi alcoolice al Dvs. sau v-au propus s v lsai de but?

283

(0) Nu

(2) Da, dar nu n ultimul an

(4) D, n ultimul an

Anexa 3.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice

Categoria A cuprinde una sau mai multe din urmtoarele condiii aprute la persoane cu infecie HIV dovedit: Infecia cu HIV asimptomatic Adenopatie persistent generalizat Infecie acut (primar) cu HIV Hepatomegalie Infecii ale cilor respiratorii superioare persistente Manifestri cutanate Otit medie persistent Parotidit HIV Splenomegalie Categoria B cuprinde bolnavi cu infecie HIV simptomatic, dar care nu prezint nicio manifestare clinic inclus n categoria C i care ntrunete cel puin unul din urmtoarele criterii: 7) Manifestarea clinic este atribuit infeciei cu HIV sau este un indiciu al deficitului de imunitate mediat celular. 8) Boala este considerat de medic ca evolund clinic sau necesitnd tratament, care este suspectat a fi necesar n infecia cu HIV. Pentru clasificarea cazului, bolile din categoria B au prioritate fa de cele din categoria A. Exemple (list incomplet): Angiomatoz bacilar Abces pulmonar Anemie Boal inflamatorie pelvin (abcese tuboovariene) Candidoza orofaringean Candidoza vulvovaginal (persistent, recidivant, sau rezistent la tratament) Cardiomiopatie Diaree cronic Febr persistent Herpes Zoster Hipotrofia statutului ponderal HSV genital HSV stomatit recurent Infecia cu CMV Leiomiosarcom Leukoplakia viloas Listerioz Meningit bacterian Neuropatie periferic Pneumonie bacterian Purpur trombocitopenic idiopatic Episod de septicemie Categoria C include bolnavii cu suferine indicatoare de SIDA. Odat aprut, afeciunea din categoria C, bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie. Candidoza sistemic Candidoza esofagian Candidoza pulmonar CMV retinit 284

Criptococoz Encefalopatie HIV HSV diseminat Infecii bacteriene recurente Izosporidiaz Leucoencefalopatie progresiv multifocal Limfom non-Hodjkin Limfom primar cerebral Meningit bacterian recurent Mycobacteria Avium diseminat Mycobacteria Tuberculosis diseminat Mycobacteria Tuberculosis extrapulmonar Mycobacteria Tuberculosis pulmonar Neoplasme Pneumonia cu pneumocistis carini Pneumonie bacterian recurent Sarcomul Kaposi Septicemie recurent Sindrom caectizant Toxoplasmoz cerebral

Categorii imunologice (CD4) A asimptomatic APG sau infecie HIV acut A1

<500/mm3 (>29%) 200-499/mm3 A2 B2 C2* (14-28%) <200/mm3 A3 * B3* C3* (<14%) * Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIV-seropozitivi

Categorii clinice B simptomatic (non-A non-C) B1

C boli indicatoare de SIDA C1*

285

Anexa 4. Conduita pacienilor cu boal hepatic n stadiu terminal

Carcinomul hepatocelular Deoarece durata vieii pacienilor HIV infectai a crescut, mai ales n rile industrializate unde exist acces la TARV, acei care altdat ar fi murit din cauza complicaiilor SIDA, ar putea face CHC (76, 102-104 ). Diagnosticarea precoce a CHC este foarte important mai ales n cazul pacienilor cu infecie mixt VHC/HIV, deoarece la acetia CHC este mult mai agresiv i n stadiile tardive ale HIV infeciei este incurabil (59). Prin urmare, o importan decisiv o are profilaxia CHC. n anul 2000 Asociaia European a Hepatologilor (EASL) a elaborat recomandrile pentru conduita pacienilor cu CHC (actualmente ele sunt n proces de actualizare) (105). Dar innd cont de diferenele mari n epidemiologia acestei boli i accesul la tratament ce variaz n funcie de zonele geografice, aplicarea universal a acestor recomandri pare a fi problematic. Recomandrile pentru tratamentul CHC la HIV-infectai nu sunt elaborate. Diagnosticul precoce n recomandrile EASL din anul 2000 sunt indicate criteriile de selectare a pacienilor i periodicitatea examinrilor (105). Dac exist posibilitatea de transplant hepatic, pacienii cu ciroz sunt examinai la fiecare 6 luni. Acest interval de screening a fost stabilit pentru, detectarea tumorilor, care nu depesc 3 cm n diametru. n caz de rezultate anormale pacientul este ndreptat ntr-un centru specializat pentru diagnosticarea i stadializarea bolii. Screening-ul pacienilor cu ciroz pentru detectarea CHC de obicei const n efectuarea ecografiei i determinarea nivelului -fetoproteinei la interval de 6 luni (77, 106). Nivelul -fetoproteinei >400 ng/ml certific diagnosticul CHC. Tratament Tratamentul CHC poate fi divizat n radical i paliativ (77, 105). Tratamentul radical include: o Excizia chirurgical a tumorii; o Transplant hepatic; o Embolizarea arterei hepatice; o Injectare transcutanat de etanol n tumorile de dimensiuni mici, care nu sunt programate pentru nlturare chirurgical; n studii controlate randomizate i ntr-o meta-analiz a fost demonstrat o oarecare cretere a ratei de supravieuire dup chimioembolizare. De cele mai multe ori nlturarea chirurgical a tumorii i transplantul hepatic, nu sunt posibile din cauza cirozei sau stadiului tardiv al CHC la momentul diagnosticrii. Stadiul precoce al carcinomului hepatocelular Stadiul precoce al CHC este considerat o tumoare unic cu diametrul <5 cm sau pn la 3 tumori cu diametrul <3 cm fiecare, cu funcia hepatic pstrat (4, 8). n absena infeciei HIV este posibil tratamentul radical cu succes, dei eficiena lui i supravieuirea ulterioar variaz. n caz de nlturare chirurgical a tumorii i transplant hepatic n 60-70 la sut din cazuri supravieuirea este de 5 ani. Totui frecvena recidivelor atinge 50 la sut peste 3 ani i 70 la sut peste 5 ani. Injectarea transcutanat de etanol duce la distrugerea total a tumorii n aproximativ 80 la sut din cazuri, dac dimensiunile ei nu depesc 3 cm. n caz de tumori mari sau multiple, eficiena metodei este mai mic (105). Stadiul tardiv al carcinomului hepatocelular Aproape la jumtate din pacieni, diagnosticul de CHC este stabilit ntr-un stadiu avansat al bolii (77, 105). n aceste cazuri de obicei este indicat tratamentul paliativ (local sau general) (4). Singura metod de tratament paliativ, care sporete supravieuirea (cu condiia unei selectri riguroase) este
286

chimioembolizarea arterei hepatice. Profilaxia i recidivele Pacienii HIV infectai au de obicei factori de risc adiionali pentru dezvoltarea CHC: abuzul de alcool, hepatita viral B concomitent. Pacienilor HIV infectai se recomand insistent vaccinarea contra hepatitei B. n caz de detectare la pacienii HIV infectai a hepatitei C cronice aceasta trebuie tratat prin combinarea INF i a ribavirinei. Transplantul ortotopic de ficat (TOF) n stadiul terminal al hepatitei, singura metod de tratament rmne transplantul ortotopic de ficat (TOF). Datele, acumulate n ultimii 5 ani n America de Nord i Europa, demonstreaz, c supravieuirea timp de 3 ani la recipienii hepatici HIV infectai este la fel ca i la pacienii fr infecia HIV(107110). Prin urmare, infecia HIV nu este contraindicaie pentru transplantul de ficat. Deoarece la pacienii HIV infectai, supravieuirea n cazul BHST este mai sczut, dect la pacienii fr infecia HIV, decizia n privina TOF se ia la apariia primelor semne de insuficien hepatic. Criteriile contemporane de selectare a pacienilor HIV infectai pentru transplantul de ficat sunt precum urmeaz: o Absena n anamnez a neoformaiunilor asociate HIV sau infeciilor oportuniste, cu excepia infeciilor, care pot fi prevenite i tratate cu succes (de exemplu, BC, candidoza sau pneumonia cauzat de Pneumocystis jirovecii); o Numrul limfocitelor CD4 >100/l; o Nivelul ARN HIV n plasm este n scdere sub aciunea TARV. Consumatorii de droguri injectabile trebuie s se abin de la utilizarea heroinei i cocainei pe parcursul a 2 ani nainte de TOF, dar n cazul tratamentului dependenei heroinice cu metadon, transplantul poate fi efectuat. Principalele complicaii dup transplant sunt legate de interaciunea farmacocinetic i farmacodinamic, ntre preparatele ARV i cele de imunosupresie, precum i recidiva hepatitei C, care reprezint una din cauzele principale ale mortalitii post-transplant. Exist foarte puine date despre utilizarea INF-PEG i ribavirin n aceast populaie. Tabelul 15. Supravieuirea timp de 3 ani a pacienilor cu i fr infecie HIV, crora li s-a efectuat transplant hepatic nainte i dup apariia TARV.
Anterior de TARV(<1996) Dup apariia TARV (19962004) Pacienii HIV infectai Pacienii HIV infectai Pacienii fr infecia HIV (UNOS)* (n=32) (n=24) (n=5225) Supravieuirea 69% 87% 1 an 56% 73% 2 ani 44% 73% 3 ani * United Network for Organ Sharing Sursa: Tzakis et al.; 1990; Mir et al., 1990; Ragni et al., 2003 (108110). 87% 82% 79%

287

Anexa 5. Direcii de cercetare i tipuri noi de tratament

Epidemiologie Sunt necesare studii axate pe epidemiologie i impactul social al infeciei mixte HIV/VHC, cu o atenie sporit asupra grupurilor de risc. Tratamentul infeciei HIV Trebuie stabilit momentul optim pentru iniierea TARV n infecia mixt VHC/HIV. Fiziopatologia i tratamentul hepatitei C o Necesitatea efecturii studiilor care ar confirma valabilitatea i utilitatea metodelor neinvazive pentru evaluarea progresrii leziunilor hepatice. o Sunt necesare observri ndelungate a pacienilor cu RVS i fr acesta, pentru detectarea recidivelor tardive ale hepatitei, stabilirea duratei ameliorrii histologice i influena acestora asupra unor consecine clinice ca, insuficiena hepatic, CHC i decesul. o Sunt actuale studiile n fiziopatologia hepatitei C, inclusiv studierea rezervoarelor extrahepatice virale i rspunsului imun la infecia cu VHC. mbuntirea tacticii de tratament Este necesar cercetarea urmtoarelor subiecte: o Creterea eficienei metodelor existente de tratament (exemplu, creterea dozelor de ribavirin i INF-PEG); o Stabilirea duratei optime a tratamentului; o Utilitatea terapiei de susinere; o Elaborarea conduitei optime de tratament, care ncetinete progresarea bolii. Creterea dozei de ribavirin Trebuie stabilit doza optim de ribavirin n tratamentul hepatitei C cauzat de genotipul 1 i clarificarea faptului, dac prelungirea duratei tratamentului este util. Doza optim de ribavirin nc nu a fost stabilit. Posibil, c rata RVS poate fi majorat prin creterea dozei. n majoritatea studiilor publicate privind tratamentul pacienilor cu infecie mixt VHC/HIV, pentru prevenirea anemiei era indicat ribavirin in doz de 800 mg. n infecia HIV, pe fond de tratament cu zidovudin, anemia este foarte frecvent. Totui n absena infeciei HIV, n hepatita C cauzat de genotipul 1 , indicarea ribavirinei n doz de 1 gr (masa corporal 75 kg) i 1,2 g (masa corporal >75 kg) duce la o obinere mai frecvent a RVS dect indicarea ribavirinei n doz 800 mg (49). Posibil, n schemele noi de tratament ale hepatitei C la pacienii HIV infectai, de asemenea ar fi indicat creterea dozei de ribavirin. Este important de menionat, c n studiul, efectuat de Universitatea din Barcelona (5), unde se indica ribavirin conform schemei 800 mg timp de 24 ore la pacienii cu masa corporal <60 kg, 1 g timp de 24 ore pentru cei cu ponderea 6075 kg i 1,2 g timp de 24 ore >75 kg, pacienii tolerau bine dozele mari ale remediului. Creterea dozei de INF Posibil c la indicarea unor doze mai mari de INF va crete rata RVS, dar la pacienii HIV infectai, astfel de studii nu s-au efectuat. Durata tratamentului Trebuie studiat eficiena unei cure de tratament mai scurte a hepatitei C, cauzat de genotipurile VHC 2 i 3. La pacienii fr infecie HIV, dar cu hepatit C de genotipurile 2 sau 3, rata obinerii RVS la tratament cu durata de 48 i 24 sptmni, este aceeai. Dar, astfel de cercetri cu participarea PTHS nu au fost efectuate (5). La astfel de pacieni nainte de a recomanda scurtarea duratei tratamentului, se vor studia i alte scheme de tratament. Pe de alt parte, n caz de VHC 1 i viremie mare, ar fi binevenit
288

evaluarea utilitii unei cure de tratament mai ndelungate. Terapia de susinere cu INF Se recomand insistent studierea administrrii terapiei de susinere cu INF (inclusiv stabilirea dozei optime i duratei tratamentului) n stadiile tardive ale hepatitei C, i de asemenea, n absena RVS. Scopul terapiei de susinere nu este obinerea RVS, ci scderea ratei dezvoltrii BHST. Drept fundament pentru o astfel de conduit au servit datele sus-menionate despre rspunsul histologic, obinute n studiul ACTG 5071 (4). Astfel de studii sunt efectuate astzi att la pacienii HIV infectai (studiul SLAM-C TARV la pacienii cu infecia mixt VHC/HIV), ct i la pacienii fr infecia HIV (studiul HALT-C testarea terapiei de lung durat a hepatitei C n lupta contra cirozei), dar deocamdat problema rmne deschis. Infecia acut cu VHC Este necesar elaborarea unei conduite optime de tratament al infeciei acute VHC la pacienii HIV infectai. Metode noi de tratament Deoarece metodele existente de tratament al infeciei VHC nu sunt suficient de eficiente, greu tolerate i nu asigur nivelul necesar al calitii vieii, este necesar elaborarea unor preparate noi mai bune. n faza II i III de studii clinice ale noilor preparate, este necesar includerea mai nti de toate a pacienilor cu infecie mixt HIV/VHC, deoarece n aceast populaie hepatitele virale progreseaz mai repede. La moment sunt studiate multiple combinaii, utile pentru folosirea n calitate de preparate antiretrovirale. Printre preparatele care deja trec prin faza II de studii clinice (111 ) sunt incluse: o Viramidin (taribavirin)a (Valeant) este predecesorul ribavirinei, care, dup cum a demonstrat faza II de studii clinice, produce mult mai rar anemie. Mai mult, rata obinerii RVS nu a fost mai inferioar dect n tratamentul cu ribavirin. La moment are loc faza III de studiu clinic al preparatului. o Albuferon-alfa (Albuferon-alfa, Human Genome Sciences) este proteina constituit din albumin i IFN. Perioada de njumtire a preparatului n organism este mai mare dect a IFN. o Interleukina-2 (IL-2). A fost studiat capacitatea acestui preparat de a fortifica rspunsul imun al anticorpilor la infecia cu VHC i creterea eficienei tratamentului. Totui n studiile preliminare cu participarea pacienilor cu infecia mixt HIV/VHC dovezi despre eficiena utilizrii IL-2 nu au fost obinute, dar a fost evideniat toxicitatea nalt a preparatului (10 ). o Valopicitabina, sau NM283 (Idenix). Inhib polimeraza VHC, trece prin faza a II a cercetrilor; utilizarea lui n doze moderate scade concentraia ARN VHC. o VX 950 (Vertex) Inhibitor al proteazei VHC, la momentul actual este n studiu clinic. Direcia principal de elaborare a preparatelor noi n tratamentul infeciei VHC este cutarea unor combinaii antivirale cu aciune direct, care ar inhiba activitatea enzimelor virale eseniale. Teoretic, toate enzimele VHC pot servi drept int pentru medicamente, dar un interes mai mare l reprezint proteaza seric NS3 -4A i ARN-polimeraza NS5B. Se elaboreaz o serie de inhibitori competitivi ai proteazei NS3 i inhibitori nucleozidici i nonnucleozidici ai ARN-polimerazei NS5B. Eficiena inhibitorilor acestor enzime demonstrat prin studii clinice recente a ndreptit eforturile n cutarea proteinelor int potrivite i a trezit interesul fa de acest domeniu (112). Tabelul 16. Unele preparate noi pentru tratamentul hepatitei virale C.
Preparatul BILN 2061 (Ciluprevir) VX-950 NM283 (Valopicitabina) Compania farmaceutic Faza clinic inta II Proteaza NS3-4A Ib Proteaza NS3-4A II Polimeraza NS5B Mecanismul de aciune Inhibitor al proteazei serice Inhibitor reversibil covalent a proteazei sericee Analog nucleozidic (blocheaz replicarea)

289

JTK-103 II Polimeraza NS5B HCV-796 Ia Polimeraza NS5B Preparatele, inta crora sunt celule macroorganismului / imunomodulatoarele Actilon (CpG-10101) Ib Receptorul sub form de cup 9 ANA245 (Isatoribina) Ib Receptorul sub form de cup 7 ANA975 Ia Receptorul sub form de cup 7 Elaborarea a fost stopat din cauza cardiotoxicitii preparatului la maimue. Sursa: Nunes et al. (42).

Inhibitor nonnucleozidic alosteric Inhibitor nonnucleozidic alosteric Imunomodulator Imunomodulator Imunomodulator (predecesorul ANA245)

290

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Salmon-Ceron D et al. Liver disease as a major cause of death among HIV-infected patients: roles of hepatitis C and B viruses and alcohol. Journal of Hepatology, 2005, 42: 799805. Carrat F et al. Pegylated interferon alfa-2b vs. standard interferon alfa-2b, plus ribavirin, for chronic hepatitis C in HIV-infected patients: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 292:28392848. Torriani FJ et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. The New England Journal of Medicine, 2004, 351:438450. Chung RT et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV-coinfected persons. The New England Journal of Medicine, 2004, 351:451459. Laguno M et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for treatment of HIV/HCV coinfected patients. AIDS, 2004, 18:F27F36. Rockstroh JK et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy. Journal of Infectious Diseases, 2005, 15, 192(6):9921002. Rockstroh JK et al. F12/4: influence of hepatitis C coinfection on HIV disease progression within the EUROSIDA Cohort. Ninth European AIDS Conference (EACS): 1st EACS Resistance and Pharmacology Workshop, Warsaw, 25 29 October 2003. Sherman KE et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in patients infected with the human immunodeficiency virus. Journal of Infectious Diseases, 1991, 163:414415. Salmon-Ceron et al. Hospitalized HIV-HCV coinfected patients. A French national survey made in June 2001. Medecine et maladies infectieuses, 2003, 33:7883. Saillour F et al. Prevalence and determinants of antibodies to hepatitis C virus and markers for hepatitis B virus infection in patients with HIV infection in Aquitaine. BMJ, 1996, 313:461464. Hayashi PH et al. Prevalence of hepatitis C virus antibodies among patients infected with human immunodeficiency virus. Journal of Medical Virology, 1991, 33: 177180. Sulkowski MS, Thomas DL. Hepatitis C in the HIV-infected patient. Clinical Liver Disease, 2003, 7(1):179194. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis. Journal of Hepatology, 2006, 44(S1):S6S9. Quaglio GL et al. Hepatitis C virus infection: prevalence, predictor variables and prevention opportunities among drug users in Italy. Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10(5):394400. D'Oliveira A Jr et al. Prevalence and sexual risk of hepatitis C virus infection when human immunodeficiency virus was acquired through sexual intercourse among patients of the Lyon University Hospitals, France, 19922002. Journal of Viral Hepatitis, 2005, 12(3):330332. Chaix M-L et al. Homosexually transmitted HCV acute infection related to a clustered genotype 4 HCV in HIV-1-infected men and inefficacy of early antiviral therapy. In: Program and abstracts of the 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, 2225 February 2005 (Abstract 122). Ackerman Z, Ackerman E, Paltiel O. Interfamilial transmission of hepatitis C virus: a systematic review. Journal of Viral Hepatology, 2000, 7(2):93103. Jager J et al., eds. Hepatitis C and injecting drug use: impact, costs and policy options. Lisbon, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2004 (EMCDDA Monographs). Franciscus A. HCV Genotype and quasi-species. HCSPFACT Sheet. Hepatitis C Support Project, 2006 (http://www.hcvadvocate.org/hepatitis/factsheets_pdf/genotype_FS.pdf, accessed 28 February 2006). Simmonds et al. Epidemiological, clinical and therapeutic associations of hepatitis C types in western European patients. Journal of Hepatology, 1996, 24(5):517524. Zeuzem S et al. Risk factors for the transmission of hepatitis C. Journal of Hepatology, 1996, 24(2 Suppl.):310. Salmon D et al. Therapeutic management of hepatitis and HIV infection in coinfected patients: results of a survey performed before the 2005 Consensus Conference. Journal of Hepatology, 2006, 44(S1):S2S5. Poynard T et al. A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases. Journal of Hepatology, 2003, 38:257 265. Grebely J et al. Effect of HIV coinfection on spontaneous clearance of hepatitis C virus (HCV) in the downtown Eastside of Vancouver. 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, 2427 July, 2005 (Abstract No. TuPe1.1C18). Vallet-Pichard A, Pol S. Natural history and predictors of severity of chronic hepatitis C virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) coinfection. Journal of Hepatology, 2006, 44(S1):S28S34. Benhamou Y et al. Liver fibrosis progression in HIV-HCV coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology, 1999, 30:1054 1058. Forns X, Costa J. HCV virological assessment. Journal of Hepatology, 2006, 44(S1):S40S43. Thio CL et al. Screening for hepatitis C virus in human immunodeficiency virus-infected individuals. Journal of Clinical Microbiology, 2000, 38(2):575577. Van Asten L, Prins M. Infection with concurrent multiple hepatitis C virus genotypes is associated with faster HIV disease progression. AIDS, 2004, 18(17):23192324. Nunez M, Soriano V. Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence, mechanisms and management. Drug Safety, 2005, 28(1):5366. Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology, 2002, 36(5 Suppl. 1):S65S73. Thomas D. Options for treatment of hepatitis C in HIV-infected persons. Journal of Hepatology, 2006, 44(Suppl. 1):S40S43. Fried MW et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. The New England Journal of Medicine, 2002, 347(13):975982. Torriani FJ et al. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. The New England Journal of Medicine, 2004, 351(5):438450. Leruez-Ville M et al. Large-scale analysis of hepatitis C virus serological typing assay: effectiveness and limits. Journal of Medical Virology, 1998, 55(1):1823.

16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

291

36. Pugh RNH et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. British Journal of Surgery, 1973, 60:646649. 37. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. The New England Journal of Medicine, 2001, 344(7):495500. 38. Friedman SL. Score Metavir Evaluation of fibrosis and hepatitis C. American Journal of Medicine, 1999, 107(6B):27S 30S. 39. Kelleher TB, Afdha NL. Assessment of liver fibrosis in coinfected patients. Journal of Hepatology, 2006, 44(S1):S126S131. 40. Nunes D et al. HIV infection does not affect the performance of non-invasive markers of fibrosis for the diagnosis of hepatitis C virusrelated liver disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 4(5):538544). 41. Ce Ledinghen V et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2006, 41(2):175179. 42. Nunes D et al. HIV infection does not affect the performance of non-invasive markers of fibrosis for the diagnosis of hepatitis C virusrelated liver disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 40(5):538544. 43. Alberti A et al. Short statement of the first European Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Coinfected Patients. Journal of Hepatology, 2005, 42(5):615624. 44. Hassan MM. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology, 2002, 36:12061213. 45. Samet JH et al. A randomized controlled trial to enhance antiretroviral therapy adherence in patients with a history of alcohol problems. Antiviral Therapy, 2005, 10(1):8393. 46. European STD Guidelines. International Journal of STD & AIDS , 2001, 12(10) Supplement 3. 47. Mast EE et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis. 2005, 192(11):18801889. 48. Kochhar DM, Penner JD, Knudsen TB. Embryotoxic, teratogenic, and metabolic effects of ribavirin in mice. Toxicology and Applied Pharmacology, 1980, 52(1):99112. 49. Hadziyannis SJ et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Annals of Internal Medicine, 2004, 140(5):346355. 50. Marrache F et al. Safety and efficacy of peginterferon plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C and bridging fibrosis sau cirrhosis. Journal of Viral Hepatology, 2005, 12(4):421428. 51. Vogel M et al. Treatment of acute hepatitis C infection in HIV-infected patients: a retrospective analysis of eleven cases. Journal of Viral Hepatology, 2005, 12(2):207211. 52. Alberti A, Clumeck N, Collins S, Gerlich W, Lundgren J, Pal G, Reiss P, Thiebaut R, Weiland O, Yazdanpanah Y, Zeuzem S (The ECC Jury). Short statement of the first European consensus conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV coinfected patients, 21 March 2005. Journal of Hepatology, 2005, 42(5):615-624. 53. Perez-Olmeda M et al. Pegylated IFN-alpha2b plus ribavirin as therapy for chronic hepatitis C in HIV-infected patients. AIDS, 2003, 17(7):10231028. 54. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines for a public health approach: 2003 revision. Geneva, World Health Organization, 2004. 55. Patel SM et al. Serious adverse cutaneous and hepatic toxicities associated with nevirapine use by non-HIV-infected individuals. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2004, 35(2):120125. 56. Moreno A et al. High rate of didanosine-related mitochondrial toxicity in HIV-HCV coinfected patients receiving didanosine. Antiviral Therapy, 2004, 9:133138. 57. Salmon-Ceron D et al. Mitochondrial toxic effects of ribavirin. The Lancet, 2001, 357:1803. 58. Lafeuillade A, Hittinger G, Chapadaud S. Increased mitochondrial toxicity with ribavirin in HIV-HCV coinfection. The Lancet 2001, 357:280281. 59. Mauss S. Risk factors for hepatic decompensation in patients with HIV/HCV coinfection and liver cirrhosis during interferonbased therapy. AIDS, 2004, 18(13):F2125. 60. Rodriguez-Rosado R, Garcia-Samaniego J, Soriano V. Hepatotoxicity after introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS, 1998, 12:1256. 61. Sulkowski MS et al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C sau B virus infection. JAMA, 2000, 283:7480. 62. Wit FW et al. Incidence of and risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy. Journal of Infectious Diseases, 2002, 186:2331. 63. Aceti A et al. Hepatotoxicity development during antiretroviral therapy containing protease inhibitors in patients with HIV: the role of hepatitis B and C virus infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 29:4148. 64. Torti C et al. Incidence and risk factors for liver enzyme elevation during highly active antiretroviral therapy in HIV-HCV coinfected patients: results from the Italian EPOKA-MASTER Cohort. BMC Infectious Diseases, 2005, 5:58. 65. Wyles DL, Gerber JG. Antiretroviral drug pharmacokinetic in hepatitis with hepatic dysfunction. Clinical Infectious Diseases, 2005, 40:174181. 66. Salmon D, Taburet AM. Antiretroviral agents in HIV-infected patients with cirrhosis. Actuality on HIV in 2005. La Presse medicale, 2005, 34, 10(Suppl. 1):S451S52, 45. 67. Regazzi M et al. Clinical pharmacokinetics of nelfinavir and its metabolite M8 in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-hepatitis C virus-coinfected subjects. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2005, 49(2):643649. 68. Arribas JR et al. Lopinavir/Ritonavir as single-drug therapy for maintenance of HIV-1 viral suppression: 48-week results of a randomized, controlled, open-label, proof-of-concept pilot clinical trial (OK study). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 40(3):280287. 69. Veronese L et al. Single-dose pharmacokinetics of Amprenavir, a human Immunodeficiency Virus Type 1 protease inhibitor in subjects with normal sau impaired hepatic function. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 821 826. 70. Dominguez S et al. The HEPADOSE Study: evaluation of protease inhibitors and non-nucleoside analogue plasma concentrations in HIV/HCV and HIV-infected patients. 3rd International AIDS Society Conference on HIV

292

Pathogenesis and Treatment, Rio Janeiro, 2427 July 2005 (Abstract No. WePp0305; http://www.aegis.com/conferences/IASHIVPT/2005/WePp0305.pdf, accessed 28 February 2006). 71. Chutaputti A. Adverse effects and other safety aspects of the hepatitis C antivirals. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2000, 15(Suppl.E):156163. 72. Sulkowski MS et al. Epoetin alfa once weekly improves anaemia in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients treated with interferon/ribavirin: a randomized controlled trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 39(4):504 506. 73. European Medicine Agency. Dosage adjustment of ribavirin Rebetol. London, 2006 (www.emea.eu.int/humandocs/PDFs/EPAR/Rebetol/H-246-PI-en.pdf, accessed 28 February 2006). 74. European Medicine Agency. Dosage adjustment interferon Pegasys and Viraferon Peg. London, 2006 (http://www.emea.eu.int/humandocs/PDFs/EPAR/pegasys/H395PIen.pdf and http://www.emea.eu.int/humandocs/PDFs/EPAR/Viraferonpeg/H329PIen.pdf, accessed 28 February 2006). 75. Moncoucy X et al. Risk factors and long-term course of thyroid dysfunction during antiviral treatments in 221 patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology and Clinical Biology, 2005, 29(4):339345. 76. Puoti M et al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: epidemiological features, clinical presentation and outcome. AIDS, 2004, 18(17):19. 77. Hoofnagle JH. Hepatocellular carcinoma: summary and recommendations. Gastroenterology, 2004, 127:S319S323. 78. Samonakis DN et al. Management of portal hypertension. Postgraduate Medical Journal, 2004, 80(949):634641. 79. Vogt MW et al. Ribavirin antagonizes the effect of azidothymidine on HIV replication. Science, 1987, 235:13761379. 80. Sim SM et al. Effect of ribavirin on zidovudine efficacy and toxicity in vitro: a concentration-dependent interaction. AIDS Research and Human Retroviruses, 1998, 14:16611667. 81. Salmon-Ceron D et al. Interferon-ribavirin in association with stavudine has no impact on plasma human immunodeficiency virus (HIV) type 1 level in patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: a CORISTANRS HC1 trial. Clinical Infectious Diseases, 2003, 36:12951304. 82. Perronne C. Antiviral hepatitis and antiretroviral drug interactions. Journal of Hepatology, 2006, 44(S1):S119S125. 83. Baba M et al. Ribavirin antagonizes inhibitory effects of pyrimidine 2,3dideoxynucleosides but enhances inhibitory effects of purine 2, 3 dideoxynucleosides on replication of human immunodeficiency virus in vitro. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1987, 31:16131617. 84. Hoggard PG, et al. Effects of drugs on 2,3dideoxy2,3didehydrothymidine phosphorylation in vitro. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1997, 41:12311236. 85. Balzarini J et al. Mechanisms of the potentiating effect of ribavirin on the activity of 2,3dideoxyinosine against human immunodeficiency virus. Journal of Biological Chemistry, 1991, 266:21:509514. 86. Harvie P et al. Ribavirin potentiates the efficacy and toxicity of 2,3dideoxyinosine in the murine acquired immunodeficiency syndrome model. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 1996, 279:10091017. 87. Japour AJ et al. A phase-1 study of the safety, pharmacokinetics, and antiviral activity of combination of didanosine and ribavirin in patients with HIV-1 disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 1996, 13:235246. 88. Ungo JR et al. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity. The role of hepatitis C virus and the human immunodeficiency virus. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1998, 157(6 Pt 1):18711876. 89. Yee D et al. Incidence of serious side-effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003, 167(11):14721477. 90. Hollingsworth RC et al. Serum HCV RNA levels assessed by quantitative NASBA: stability of viral load over time, and lack of correlation with liver disease. The Trent HCV Study Group. Journal of Hepatology, 1996, 25(3):301306. 91. Forns X, Bukh J. Methods for determining the hepatitis C virus genotype. Viral Hepatitis Reviews, 1998, 4:119. 92. Wai CT et al. A simple non-invasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2003, 38(2):518526. 93. Forns X et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology, 2002, 36(4 Pt 1):986992. 94. Ziol M et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2005, 41(1):4854. 95. Imbert-Bismut F et al. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. The Lancet, 2001, 357(9262):10691075. 96. Castera L et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology, 2005, 128(2):343350. 97. Patel K et al. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. Journal of Hepatology, 2004, 41(6):935942. 98. Kelleher TB et al. Prediction of hepatic fibrosis in HIV/HCV coinfected patients using serum fibrosis markers: the SHASTA index. Journal of Hepatology, 2005, 43(1):7884. 99. Rosenberg WM et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: a cohort study. Gastroenterology, 2004, 127(6):17041713. 100. Ewing JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA, Journal of the American Medical Association, 1984, 252:19051907. 101. Babor TF et al. AUDIT, the Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary care (2nd ed.). Geneva, World Health Organization, 2001 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf, accessed 29 March 2006). 102. Smukler AJ, Ratner L. Hepatitis viruses and hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients. Current Opinion in Oncology, 2002, 14:538542. 103. Garcia-Samaniego J et al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients with chronic hepatitis C. American Journal of Gastroenterology, 2001, 96:179183.

293

104. Davila JA et al. Hepatitis C infection and the increasing incidence of hepatocellular carcinoma: a population-based study. Gastroenterology, 2004, 127:13721380. 105. Bruix J et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology, 2001, 3:421430. 106. Daniele B et al. alpha-fetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology, 2004, 127:S108S112. 107. Samuel D et al. Liver transplantation in patients with HIV infection. Journal of Hepatology, 2003, 39(1):36. 108. Tzakis AG et al. Transplantation in HIV + patients. Transplantation, 1990, 49:354358. 109. Miro JM et al. GESIDA/GESITRA-SEIMC, PNS and ONT consensus document on solid organ transplant (SOT) in HIVinfected patients in Spain: March 2005. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica, 2005, 23(6):353362. 110. Ragni MV et al. Survival of human immunodeficiency virus-infected liver transplant recipients. Journal of Infectious Diseases, 2003, 188(10):14121420. 111. Bhopale GM, Nanda RK. Emerging drugs for chronic hepatitis C. Hepatology Research: the Official Journal of the Japan Society of Hepatology, 2005, 32(3):146153. 112. De Francesco R, Migliaccio G. Challenges and successes in developing new therapies for hepatitis C. Nature, 2005, 436(18):953960.

294

Capitolul VIII
Profilaxia hepatitelor A, B, C i a aciunii altor factori hepatotoxici la persoanele u HIV/SIDA I. Strategiile profilaxiei
surile cu privire la reducerea rspndirii hepatitelor virale includ: o Vaccinarea mpotriva hepatitelor virale i ; o Profilaxia transmiterii maternofetale ai viruilor hepatitei virale B (VH) i hepatitei virale (VHC); o Reducerea riscului hepatitelor virale (promovarea comportamentului sexual protejat i reducerea riscurilor asociate consumului de droguri intravenoase); o Consilierea privind reducerea aciunii factorilor nocivi asupra ficatului; o Profilaxia transmiterii hepatitelor virale n transfuzia de snge i a produselor din snge; o Profilaxia transmiterii hepatitelor virale n instituiile medicale.

1. Vaccinarea contra hepatitelor i

1.1. Hepatita B Tuturor pacienilor infectai cu HIV, care nu au asociat infecia cu VH le este indicat vaccinarea contra hepatitei (facei referin la Capitolul 12, Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc crescut de infectare cu HIV). Mai jos este prezentat schema vaccinrii pacienilor aduli infectai cu HIV contra hepatitei B (1, 2): o Vaccinarea contra hepatitei la pacienii cu numrul limfocitelor D4 >500/l se ncepe u administrarea dozei obinuite de vaccin contra hepatitei (20g) n luna 0 i 1 i apoi a treia oar ntre lunile 6 i 12. o Dac numrul limfocitelor CD4 este 200 500/l, se recomand schema intensiv de vaccinare. Vaccinul este administrat n doz de 20 g de 4 ori (lunile 0, 1, 2 i 12). n caz de ineficient a primei cure de vaccinare [nivelul anticorpilor fa de antigenul de suprafa VH (HBsAg) <10 UI/l] se administreaz doze suplimentare de vaccin sau se efectueaz ntreaga cur de vaccinare n doz de 40 g de 4 ori (lunile 0, 1, 2 i 6-12) (3). o Se consider c rspunsul adecvat la vaccinare este titrul anticorpilor post-vaccinare fa de HBsAg >100 UI/l (sau nu mai mic <10 UI/l). n studiile efectuate asupra vaccinrii pacienilor infectai cu HIV contra hepatitei B, vaccinul era administrat att de 3 ori (lunile 0, 1 i 6), ct i de 4 ori (lunile 0, 1, 2 i 12) (3, 4). o Pacienii cu numrul limfocitelor CD4 <200/ l trebuie mai nti s nceap terapia antiretroviral (ARV). Vaccinarea este amnat pn la restabilirea clinic considerabil a imunitii. Este preferabil de a o efectua cnd numrul limfocitelor CD4 depete 200/ l. o n comparaie cu pacienii fr infecie HIV, la persoanele infectate cu HIV: Probabilitatea rspunsului la vaccinul mpotriva hepatitei B este mai mic; Aproximativ de 30 de ori este sczut titrul mediu al anticorpilor post-vaccinare; Scade mai repede titrul protector al anticorpilor post-vaccinare (cu 40 la sut pe an comparativ cu 5 la sut la persoanele neinfectate cu HIV). o Utilizarea de rutin a dozelor suplimentare nu este recomandat. Titrul imunitii postvaccinale poate scdea cu timpul, supunnd pacientul riscului dezvoltrii hepatitei acute B n caz de expunere. La pacienii infectai cu HIV se recomand nceperea precoce a monitorizrii titrului anticorpilor fa de HBsAg. Revaccinarea se efectueaz cnd acest indicator ajunge la <10 UI/l. Informaia detaliat despre vaccinarea contra hepatitei B este prezentat n Capitolul 12 Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc crescut de infectare cu HIV. Eficiena vaccinrii contra hepatitei B depinde de nivelul limfocitelor CD4 (Tabelul 1).
295

Tabelul 1. Rspunsul pacienilor la vaccinul mpotriva hepatitei B n dependen de nivelul Numrul limfocitelor Ponderea pacienilor, la care titrul anticorpilor post-vaccinare fa
>500 87 >350 (doz standard de vaccin) 39 >350 (doz dubl de vaccin) 64 <350 26 n caz de imunodeficien este necesar evaluarea raportului beneficiului vaccinrii i riscul hepatitei B.

La alte categorii de persoane adulte u risc crescut de infectare cu VH, care deasemenea necesit vaccinare contra hepatitei se refer: o o o o o o o o o Partenerii sexuali ai purttorilor de VH; Brbai, care ntrein relaii sexuale cu brbai (BSB); Lucrtorii sexului comercial (LSC); Alte persoane, ce au parteneri sexuali multipli; Pacienii cu infecii cu transmitere sexual (ITS); Consumatorii de droguri injectabile (CDI); Deinuii, indiferent de sex; Bolnavii cu hemodializ; Lucrtorii medicali, care sunt n contact cu sngele sau componentele lui.

Vaccinarea copiilor i imunizarea pasiv contra hepatitei B sunt descrise n Capitolul 12 Imunizarea persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc crescut de infectare cu HIV. 1.2. Hepatita Vaccinarea contra hepatitei A este indicat tuturor pacienilor u infecie mixt VH/HIV i VH/HIV care nu sunt infectai cu virusul hepatitei A (VH), dar au risc crescut de infectare (informaia detaliat despre riscul hepatitei A i vaccinarea contra acestei infecii este prezentat n Capitolul 12 Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc crescut de infectare cu HIV). o Eficiena vaccinrii contra hepatitei A la persoanele infectate cu HIV este sczut i depinde de numrul limfocitelor CD4. o Dac se formeaz imunitatea post-vaccinal la persoanele infectate cu HIV, titrul mediu de anticorpi fa de virusul VH este de aproximativ de 10 ori mai mic dect la persoanele fr infecie HIV. o Titrul minim de anticorpi necesar pentru prevenirea hepatitei A nu este cunoscut. n Tabelul 2 sunt prezentate rezultatele studiului eficienei vaccinrii pacienilor infectai cu HIV, n care drept titru minim de anticorpi post-vaccinare fa de VH a fost luat valoarea 33 mUI/l.
Tabelul 2. Rspunsul pacienilor la vaccinarea contra hepatitei A n dependen de nivelul Numrul limfocitelor Ponderea pacienilor, la care titrul anticorpilor post-vaccinare
Peste 7 luni Peste 9 luni >500 73 67 200499 53 69 <200 11 9 n caz de imunodeficien sever este necesar evaluarea raportului beneficiului vaccinrii i riscul hepatitei A

o Dei la vaccinarea contra hepatitei A rspunsul pacienilor cu imunodeficien este sczut, OMS recomand efectuarea vaccinrii indiferent de numrul limfocitelor CD4. n caz de imunodeficien sever (numrul limfocitelor CD4 <200/l) se efectueaz concomitent i imunizarea pasiv (administrarea imunoglobulinei). o Pacienilor care nu rspund la vaccinarea contra hepatitei li se va efectua revaccinarea imediat dup creterea numrului limfocitelor CD4 ca rspuns la terapia antiretroviral (ARV) (ideal 500/l). Vaccinarea copiilor i utilizarea imunoglobulinei pentru imunizarea pasiv contra hepatitei A sunt descrise n Capitolul 12 Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc crescut de infectare cu HIV. Exist cteva contraindicaii pentru vaccinarea contra hepatitei A, care trebuie luate n consideraie,
296

chiar dac vaccinul contra hepatitei A este inactivat i nu este necesar respectarea unor precauii speciale n cazul imunizrii pacienilor cu imunodeficien. o Vaccinul contra hepatitei A nu este utilizat dac n trecut a provocat reacii alergice grave. o La pacienii cu patologie acut medie sau grav vaccinarea este amnat pn la ameliorarea strii generale. o Inofensivitatea vaccinului contra hepatitei A n timpul sarcinii nu a fost stabilit. Teoretic, vaccinul inactivat nu trebuie s prezinte pericol pentru ft. Problema vaccinrii este rezolvat dup evaluarea raportului riscului vaccinrii i riscul hepatitei A i complicaiilor ei.

2. Profilaxia transmiterii maternofetale a viruilor hepatitei

2.1. Profilaxia transmiterii VH o n cadrul examinrilor prenatale toate femeile nsrcinate infectate cu HIV trebuie s fac examenul screening pentru HBsAg. o Tuturor femeilor nsrcinate, cu infecie mixt VH/HIV, care au sau nu nevoie de TARV n funcie de starea sntii, n schema TARV este inclus lamivudina, deoarece ea este eficient mpotriva ambilor virui. o Riscul transmiterii VH scade n cazul inhibrii replicrii virale. ARV la femeile nsrcinate cu infecie mixt VH/HIV se efectueaz conform acelorai scheme, ca i la femeile nsrcinate cu monoinfecie HIV (facei referin la Capitolul 10 Profilaxia transmiterii maternofetale a HIV). o Administrarea vaccinului contra hepatitei B copiilor nscui din mame purttoare cronice VHB n primele 12 ore dup natere previne infectarea n 95 la sut din cazuri (7). Administrarea concomitent a imunoglobulinei contra hepatitei B este puin eficient, deaceea ea este indicat dup evaluarea raportului cost-beneficiu. o Dac la mam este detectat HBsAg, nou-nscutului n primele 12 ore dup natere i se va administra vaccinul care conine HBsAg i 0,5 ml de imunoglobulin contra hepatitei B. n continuare la aceti copii vaccinarea poate fi efectuat conform graficului obinuit: 3 doze de vaccin (lunile 0, 1 i 6). Dac nou-nscutul are mai puin de 2000 g, imunogenitatea 1-ei doze de vaccin este sczut. n acest caz se administreaz 4 doze de vaccin (lunile 0, 1, 23 i 6 7) (8). o Copiilor nscui din mame HBsAg-pozitive trebuie s le fie efectuat examinarea la HBsAg i anticorpii fa de el la vrsta de 9 i 18 luni. Dac titrul anticorpilor este mai mic de 10 mUI/ml, este necesar repetarea ntregii serii de vaccin (3 doze). Detectarea la aceti copii a anticorpilor contra antigenului nucleic (HBcAg) este inoportun, deoarece anticorpii materni dobndii pasiv pot fi detectai la copil pn la vrsta de 24 luni. o Dac la momentul naterii statutul femeii nsrcinate n privina VH nu este cunoscut, iar mai trziu este detectat infecia VHB, pe parcursul a primelor 7 zile de via nou-nscutului poate fi administrat imunoglobulina contra hepatitei B. Dac datele despre statutul VH la mam lipsesc, iar greutatea copilului la natere este mai mic de 2000 g, vaccinul i imunoglobulin se administreaz concomitent imediat dup natere. o Dac mama nu este infectat VH, prima doz de vaccin contra hepatitei B se administreaz nounscutului n maternitate. Excepie fac copii, cu greutatea la natere mai mic de 2000 g. Deoarece imunogenitatea vaccinului contra hepatitei B n acest grup este sczut, vaccinarea trebuie amnat, pn copilul mplinete 1 lun (9). 2.2. Profilaxia transmiterii VH o Frecvena transmiterii VH de la mam infectat cu HIV la copil este mare i constituie 520 la sut (10). Dac este posibil, femeilor de vrst fertil se propune o cur de tratament a hepatitei C pn la sarcin. Dei sunt detectai civa factori de risc de transmitere materno-fetal a VH, la momentul de fa nu exist intervenii pentru prevenirea transmiterii verticale a VH. o De obicei pentru prevenirea transmiterii materno-fetale a HIV, femeilor nsrcinate se propune operaie cezarian planificat. Totui, dac ncrctura viral <1000 copii/ml, este posibil naterea per vias naturalis. n baza datelor existente, aceleai recomandri sunt aplicabile n cazul femeilor
297

cu infecie mixt VH/HIV (11, 12 ). o Profilaxia embriopatiei, cauzat de ribavirin, include: Efectuarea testului de sarcin pn la nceputul tratamentului hepatitei i lunar n timpul tratamentului; Efectuarea consilierii (pentru femeia i partenerul ei sexual) despre necesitatea evitrii concepiei i necesitatea utilizrii prezervativului, atta timp ct cel puin unul din ei primete ribavirin i pe parcurs, a cel puin 6 luni dup terminarea tratamentului.

3. Profilaxia i reducerea riscului infectrii

3.1. Comportament sexual protejat o Consilierea privind comportamentul sexual protejat i folosirea prezervativului n toate tipurile de contacte sexuale penetrante trebuie efectuat att n populaia general ct i grupurile vulnerabile (lucrtorii sexului comercial, CDI, BSB etc.). Prezervativele sunt o metod eficient de prevenire a transmiterii pe cale sexual a infeciei cu HIV, VH i VH. o Transmiterea sexual a VH se observ n general la BSB, care practic contacte oral-anale. Pentru profilaxia infectrii se folosete un prezervativ tiat longitudinal sau pelicul de polietilen alimentar cu care este acoperit regiunea peri-anal nainte de contactul oral. 3.2. Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri intravenoase o CDI fac parte din grupul cu risc sporit de infectare cu viruii hematogeni (HIV, VH, VH, VH i virusul hepatic D), nu doar din cauza comportamentului sexual deosebit, dar i din cauza practicii de a utiliza n comun instrumentarul pentru injectare. n unele ri europene mai mult de 70 la sut din cazurile de infecie HIV sunt depistate n acest grup a populaiei (13). o Strategiile eficiente, bazate pe principiile medicinii bazat pe dovezi i direcionate spre reducerea riscului transmiterii VH i VH n cazul utilizrii de droguri intravenoase, include: includerea CDI n programele de reducere a riscurilor n cadrul crora se efectueaz schimbul de seringi i ace, precum i terapia de substituie cu opioide; consilierea persoanelor cu practici riscante de comportament sexual i injectabil (mai ales persoanele infectate cu VH i/sau VH). Informaia mai detaliat despre acest subiect este prezentat n Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA.

4. Consilierea privind reducerea aciunii factorilor nocivi asupra ficatului

Toi pacienii trebuie s fie consiliai, cu oferirea urmtoarelor recomandri, ndreptate spre reducerea aciunii factorilor nocivi asupra ficatului: o este necesar scderea consumului de alcool pn la 10 g/24 ore recalculat n alcool pur sau renunarea definitiv la consumul de alcool. o Este necesar renunarea la fumat, deoarece conform unor studii, fumatul cretea riscul dezvoltrii carcinomului hepatocelular (CHC) la pacienii cu hepatit cronic B. Alcoolul i fumatul pot aciona sinergic (14). o S-a observat, c componentul activ de baz al cnepii endocannabinoidul (intr n componena marihuanei i haiului) posed un spectru larg de aciuni fiziologice i fiziopatologice. Recent a fost demonstrat, c aceste aciuni au importan n dereglarea fluxului sanguin hepatic n ciroza hepatic (15) . o Se pare c particularitile alimentaiei nu acioneaz asupra activitii sau gravitii hepatitei B. Totui excesul de fier scade eficiena tratamentului cu interferon i crete riscul CHC. Astfel, este necesar evitarea indicrii remediilor de fier pacienilor, care nu au nevoie de acesta (16 ). o Excesul de vitamina A are aciune hepatotoxic direct, de aceea aceast vitamin se indic doar n deficitul ei (17 ). o Plantele medicinale trebuie folosite cu atenie (este mai bine de a se renuna la ele). Multe plantele medicinale au aciune hepatotoxic accentuat (18), de exemplu, chaparra tridenta, ttneas, dumbe, piedicu (cornior) i kava-kava. Din cauza absenei standardelor despre aditivii alimentari
298

componena i dozajul lor pot varia n limite largi. o n prezena concomitent a distrofiei lipidice hepatice de etiologie nealcoolic, se recomand: Optimizarea greutii corporale; Atingerea i susinerea nivelului normal de trigliceride serice; Tratamentul diabetului zaharat.

5. Profilaxia transmiterii viruilor hepatitei n transfuziile de snge i ale produselor din snge.
Msurile ndreptate spre profilaxia transmiterii agenilor cauzali ai hepatitelor virale n transfuziile de snge i ale produselor de snge, includ: o Detectarea HBsAg i anticorpilor anti-VH n toate produsele de snge; o Detectarea anticorpilor HBcAg i determinarea cantitativ a ARN VH 58; o Inactivarea viruilor n preparatele, obinute din plasm.

6. Profilaxia transmiterii hepatitelor virale n instituiile medicale

Deoarece detectarea tuturor persoanelor infectate cu ageni patogeni hematogeni este imposibil, au fost elaborate recomandrile pentru profilaxia infeciei HIV i a hepatitelor virale n rndul lucrtorilor medicali. Conform acestor recomandri, toi pacienii sunt considerai purttorii ai agenilor cauzali al acestor infecii. Sngele i alte lichide biologice sunt considerate surse poteniale de infecie, iar n contact cu acestea trebuie respectate msurile universale de precauie. Msurile pentru profilaxia hepatitelor virale n instituiile medicale presupun: o Controlul rspndirii infeciei prin sterilizarea corespunztoare a instrumentelor medicale i stomatologice i a echipamentului; o Descurajarea utilizrii excesive a administrrii parenterale a medicaiei i promovarea practicilor sigure printre lucrtorii medicali; o Vaccinarea obligatorie contra hepatitei B a tuturor lucrtorilor medicali care vin n contact cu sngele sau componentele lui. Profilaxia hepatitelor B i n instituiile medicale se efectueaz la fel, ca i profilaxia infeciei HIV. Informaia mai detailat despre acest subiect este prezentat n Capitolul 13 Profilaxia post-expunere la infecia HIV.

58

Chiar i efectuarea unui astfel de screening nu poate evita definitiv riscul transmiterii infeciei.

299

Bibliografia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Tedaldi E et al. Hepatitis A and B vaccination practices for ambulatory patients infected with HIV. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38:14781484. Welch K, Morse A. Improving screening and vaccination for hepatitis B in patients co-infected with HIV and hepatitis C. American Journal of Gastroenterology, 2002, 97:29282929. Rey D et al. Increasing the number of hepatitis B vaccine injections augments anti-HBs response rate in HIV-infected patients. Effects on HIV-1 viral load. Vaccine, 2000, 18:11611165. Vento S. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. Journal of Viral Hepatology, 2000,7 Suppl 1:78. Fonseca MO et al. Randomized trial of recombinant hepatitis B vaccine in HIV-infected adult patients comparing a standard dose to a double dose. Vaccine, 2005, 22:29022908. Kemper CA et al.. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in human immunodeficiency virus-infected patients: a doubleblind, randomized, placebo-controlled trial. Journal of Infectious Diseases, 2003, 187(8):13271331. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (the Pink Book) 8th edition. Atlanta, Centers for Disease Control, National Immunization Program, 2004. Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. 2003 Report of the Committee on Infectious Disease (the Red Book) 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003:328. Mast EE et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis b virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005, 54(RR-16):131. Mast EE et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192(11):18801890. Pembreya L, Newella ML, Tovob PA. The management of HCV-infected pregnant women and their children, European paediatric HCV network. Journal of Hepatology, 2005, 43(3):515525. Ferrero S et al. HIV-HCV co-infection during pregnancy. Minerva Ginecologica , 2005, 57(6):627635 Nardone A. Transmission of HIV/AIDS in Europe continuing. Eurosurveillance, 2005: 10(11) (http://www.eurosurveillance.org/ew/2005/051124.asp#1 accessed 16 February 2006). Yu M, et al. Prospective study of hepatocarcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic chronic hepatitis B virus carriers. American Journal of Epidemiology, 1997, 145:1039. Gabbay E et al. Endocannabinoids and liver disease: a review. Liver International, 2005, 25(5):921926. Mandishona E et al. Dietary iron overload as a risk factor for hepatocellular carcinoma in black Africans. Hepatology, 1998, 27:15631566. Shintaku T et al. Hepatic histopathology of a vitamin A overdose in mouse liver. Journal of Electron Microscopy, 1998, 47(3):263267. Estes JD et al. High prevalence of potentially hepatotoxic herbal supplement use in patients with fulminant hepatic failure. Archives of Surgery, 2003, 138(8):852858.

300

Capitolul IX
Suport pentru sntatea reproducerii i sexualitii persoanelor care triesc cu HIV/SIDA I. Introducere
Pe msur ce sntatea i bunstarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA (PTHS) se amelioreaz datorit tratamentului antiretroviral (ART), a devenit necesar reconsiderarea multor politici anterioare referitoare la sexualitatea i reproducerea acestora. O abordare bazat pe respectarea drepturilor acestor persoane n ceea ce privete ngrijirea sntii reproducerii i sexualitii (SRiS) este necesar pentru: o a conferi putere fiecrei persoane n parte o a ne asigura c aceste persoane se consider capabile de a avea o via sexual sntoas i satisfctoare pe durata tratamentului eficient al HIV infeciei acestora; i o a ne adresa n mod eficient i altor probleme privind SRIS. Scopul acestui protocol este de a ajuta furnizorii de servicii medicale n fiecare etap a consultaiilor oferite PTHS (indiferent dac utilizeaz sau nu utilizeaz ART) referitor la sntatea reproducerii i sexualitii. Acest protocol include paii ce trebuie urmai n timpul acestor consultaii, bazat pe documente OMS i pe dovezile disponibile.

II. Context
Sntatea reproducerii (SR) se refer la sistemul de reproducere i la procesele i funciile acestuia n fiecare etap a vieii. Termenul implic c persoanele ar trebui s poat avea o via sexual responsabil, satisfctoare i n siguran, s aib posibilitatea de a procrea precum i libertatea de a hotr dac, cnd i ct de des doresc s procreeze (1). Sntatea reproducerii se suprapune dar nu este sinonim cu sntatea sexual (2 ). Sntatea sexual cuprinde aspecte pozitive ale sexualitii i relaiilor sexuale, precum i probleme legate de dinamica puterii n aceste relaii, inclusiv constrngerea, violena i discriminarea. Are implicaii n ameliorarea calitii vieii i a relaiilor personale, i nu doar n consiliere i servicii medicale referitoare la reproducere i boli cu transmitere sexual (1). Pentru a atinge i menine starea de SRiS, persoanele trebuie s aib puterea de a exercita control asupra sexualitii i reproducerii lor i s aib acces la servicii medicale adecvate (2 ). Serviciile pentru SRiS sunt oferite de o diversitate de furnizori de la medici ce ofer asisten medical primar n Europa de vest pn la medici obstetricieni, ginecologi, urologi, dermatovenerologi i sexologi n Europa de est n locuri ce includ centre de planificare familial, centre de sntate ce ofer servicii prietenoase tinerilor i centre pentru ITS. Furnizorii ce ofer servicii n sntatea reproducerii trebuie s foloseasc orice ocazie pentru a promova consilierea i testarea voluntar pentru infecia HIV i s depun toate eforturile pentru mbuntirea accesului PTHS la asistena medical. Specialitii n HIV trebuie s fie informai asupra opiunilor i drepturilor reproductive ale PTHS i s le ndrume spre servicii de SR ce ofer asisten de calitate. n Europa, serviciile de sntate reproductiv pentru femeile consumatoare de droguri au o mare importan. Femeile consumatoare de droguri injectabile (CDI) sunt greu de abordat prin serviciile obinuite de SR i ele se pot considera n mod eronat infertile datorit amenoreei cauzate de droguri.

III. Principiile serviciilor de sntatea reproducerii i sexualitii pentru PTHS

1. Principii generale
o Furnizarea serviciilor de sntatea reproducerii trebuie s respecte principiile drepturilor omului
301

o o o o

privind nediscriminarea, participarea i responsabilitatea. Serviciile trebuie s fie cuprinztoare i orientate spre client, adresndu-se tuturor nevoilor PTHS pe parcursul vieii acestora. PTHS nu trebuie discriminate sub nicio form, chiar dac ar avea comportamente cu risc. Femeile nu trebuie obligate s fac avort din cauz c sunt infectate cu HIV. Confidenialitatea trebuie s fie principiul cluzitor al tuturor serviciilor pentru PTHS, inclusiv al serviciilor de SRiS.

Aceste principii se bazeaz pe recunoaterea nevoilor PTHS: o s obin informaii corecte i complete asupra opiunilor privind SRiS o s ia decizii informate privind opiunea de a avea sau nu copii o s aib acces la aceeai gam complet de servicii de SRiS ca i persoanele HIV-negative o s fie tratate fr stigmatizare sau discriminare n unitile ce ofer servicii de ngrijire a sntii o furnizorii de servicii medicale s le asigure confidenialitatea i s le respecte drepturile o s fie implicai n formularea politicilor i a programelor care au impact asupra lor.

2. Principiile consilierii i testrii HIV

Consilierea i testarea HIV ar trebui oferit clienilor i partenerilor lor n urmtoarele situaii: o testare sau tratament pentru infecii ale tractului genital (ITG) i infecii cu transmitere sexual (ITS); o consiliere pentru contracepie, axndu-se pe beneficiile cunoaterii statutului personal privind HIV atunci cnd se alege o metod de contracepie; o anterior conceperii, n cazul n care se planific sarcina i naterea, pentru a minimaliza transmiterea materno-fetal (TMF); o asisten prenatal, pentru a oferi maximum de asisten medical mamei i pentru prevenirea TMF (PTMF);59 o asistena medical nou-nscutului, pentru a uura deciziile fr riscuri referitor la opiunile de alimentare atunci cnd statutul HIV este necunoscut; o consultaii referitor la opiuni n cazul sarcinilor nedorite; o consultaii de screening pentru cancer de col uterin; i o munc n comunitate, n special n rndul grupurilor cu risc crescut de infectare (de ex. CDI, brbai care au relaii sexuale cu brbai (BSB) sau lucrtorii sexului comercial).

3. Consilierea pacienilor
Fiecare pacient infectat cu HIV care beneficiaz de servicii de SRiS trebuie s fie consiliat adecvat referitor la aspectele sntii reproducerii i sexualitii, cum ar fi: o reducerea comportamentelor sexuale cu risc i negocierea pentru sex mai sigur, att n cazul partenerilor cu statut HIV discordant, ct i concordant; o cauzele i tratamentul disfunciilor sexuale; o planificare familial i contracepie; o screening pentru cancer de col uterin; o ITS; o vaccinarea mpotriva hepatitei virale B; o consumul de substane; o interaciuni ntre ARV i alte medicamente; i o interaciuni ntre contraceptive i droguri ilicite. n cadrul consilierii trebuie oferit suport psihologic i trimiteri pentru alte servicii, n funcie de caz.

IV. Sntatea sexual a PTHS

Sntate sexual depinde de o multitudine de aspecte (3), care includ:
59

Pentru mai multe informaii v rugm s consultai Capitolul 10, Prevenirea transmiterii maternofetale a HIV.

302

o o o o o o

bunstarea privind sexualitatea (satisfacie, plcere i lipsa disfunciilor) infecia HIV, alte ITS i ITG sntatea psihic violena bazat pe diferena de gen i sexualitate dizabilitile fizice i bolile cronice infertilitatea.

1. Anamneza sexual
Cnd se colecteaz anamneza medical a PTHS, trebuie incluse i antecedentele sexuale. Aceasta va ajuta furnizorul s discute strategii de reducere a riscului pentru prevenirea transmiterii ulterioare, precum reducerea numrului de parteneri sexuali (promiscuitatea) sau utilizarea prezervativelor, i s fac referinele medicale corespunztoare (4,5 ). Furnizorii de servicii medicale nu trebuie s judece tipul i diversitatea practicilor sexuale ale pacienilor lor i nici mediul din care provin acetia. Atitudinea furnizorului va influena calitatea i eficiena ngrijirii acordate PTHS. Furnizorii trebuie: o s fie deschii i capabili s discute despre sex i alte subiecte sensibile o s fie pregtii s colecteze o anamnez sexual cuprinztoare o s fie capabili s gestioneze problemele debilitante de SRiS pe care le nfrunt pacienii (4) o s fie sensibili la nevoile PTHS care ar fi putut fi supuse violenei o s posede informaii actuale i s ndrepte pacienii la serviciile cele mai potrivite (5,6). Tot personalul medical are obligaia fundamental de a-i folosi n mod etic abilitile profesionale i s cunoasc legislaia rii. Principiile etice de baz ale profesiei medicale sunt: o a nu duna o a respecta drepturile pacientului o a asigura consimmntul informat o a menine la cel mai nalt nivel confidenialitatea pacientului. Lista subiectelor recomandate i sugestii pentru ntrebrile ce pot fi adresate n timpul anamnezei sexuale se afl n Anexa 1.

2. Starea de bine sexual

Dei multe din problemele sntii sexuale cu care se confrunt PTHS sunt similare cu cele ale persoanelor care nu sunt infectate, unele probleme sunt specifice celor care triesc cu HIV/SIDA. 2.1. Disfunciile sexuale la femei Dovezile limitate disponibile sugereaz c disfunciile sexuale apar frecvent la femei dup ce ele afl c sunt infectate cu HIV. Acest fapt poate fi atribuit urmtorilor factori: o factori psihologici (ce includ depresia post-diagnostic, anxietatea, iritabilitatea, pierderea stimei de sine, imagine de sine alterat/perturbat, schimbarea rolurilor n relaia de cuplu, izolarea social i teama de a nu-i infecta pe ceilali); o factori medicali (ca endocrinopatii i neuropatii autonome i periferice, simptome gastrointestinale i cefalee); o expunere anterioar la violen, asociat cu team i traume o lipodistrofia, un efect secundar al TARV care poate duce la stigmatizare i izolare social (7-9); i/sau o contacte sexuale rare, sau evitarea lor i lipsa comunicrii (10). 2.2. Disfunciile sexuale la brbai La brbaii infectai cu HIV, TARV s-a asociat cu scderea libidoului, disfuncie erectil i nivelurile serice crescute de estradiol (11 ). Tabelul 1. Semne clinice ale disfunciei sexuale masculine.
Semne clinice
Istoric

Cauze posibile 303

Debut brusc Lipsa ereciilor nocturne/matinale Pierderea ereciei dup penetrare Examinare clinic Puls femural sau periferic diminuat Atrofie testicular/pierderea masei musculare/pierderea pilozitii faciale sau de pe corp Teste de laborator Testosteron liber seric sczut, prolactina crescut sau valori anormale ale hormonului stimulant tiroidian (TSH) Profil lipidic anormal Sursa: Colson & Sax, 2000 (12).

Impoten psihogen (diagnosticare HIV, anxietate privind performana) Boal vascular sau neurologic Anxietate sau furt vascular Boal vascular Hipogonadism Disfuncie endocrin Ateroscleroz

2.3. Interaciuni ntre medicamentele pentru disfuncie erectil i ARV Disfuncia sexual, inclusiv scderea libidoului, a fost observat att la femeile, ct i la brbaii tratai cu scheme terapeutice TARV coninnd IP (13, 14). Trecerea pacienilor infectai cu HIV pe scheme terapeutice care nu conin IP poate ameliora unele simptome asociate disfunciilor sexuale (15 ), iar la unii pacieni brbai, sildenafilul sau hidroclorura de apomorfin pot mbunti ereciile (16 ). Utilizarea Viagrei (sildenafil) n scop recreativ este frecvent la unele grupuri (17, 18). Prescrierea ARV i a agenilor pentru disfuncie erectil trebuie s in cont de posibilele efecte secundare i interaciuni medicamentoase. Tabelul 2. Interaciuni ntre agenii pentru disfuncie erectil i medicamentele antiretrovirale.
Agent disfuncie erectil Sildenafil (Viagra) Doz agent ARV Doz ARV Efectul agentului asupra nivelului ARV Efectul ARV asupra nivelului agentului Nestudiat; poate crete nivelul sildenafilului Posibile efecte clinice Conduit

Amprenavir

Creterea efectelor sildenafilului (hipotensiune, priapism) Creterea efectelor sildenafilului (hipotensiune, priapism)

25 mg x 1 doz

Indinavir

800 mg TP

Lopinavir/ ritonavir

Indinavir AUC a crescut cu 11%; C max: a crescut cu 48%

Sildenafil AUC: a crescut 340%; C max a crescut 300% (nivelul mai mare dect cel obinut cu doz unic de 100 mg) Nestudiat; poate crete nivelul sildenafilului Nestudiat; poate crete nivelul sildenafilului

Iniiai sildenafilul cu 25 mg ODZ-SP i ajustai doza dup indicaii; nu depii 25 mg timp de 48 de ore. Iniiai sildenafil cu 30-45 minute nainte de sex i ajustai doza dup indicaii; nu depii 25 mg n 48 de ore interval.

Nelfinavir

Creterea efectelor sildenafilului (hipotensiune, priapism) Creterea efect elor sildenafilului (hipotensiune, priapism) Creterea efectelor sildenafilului (hipotensiune, priapism)

25 mg x 1 doz 100 mg x 1 doz

Nelfinavir Ritonavir

Saquinavir

1250 mg Q12H 300 mg, 400 mg i 500 mg DP n zilele 2, 3 i respectiv 48

Nestudiat

Fr modificri semnificative Sildenafil AUC: a crescut 1000%; C max a crescut 290% T max: ntrziat 3 ore

Iniiai sildenafil cu 30-45 minute nainte de sex i ajustai doza dup indicaii; nu depii 25 mg n 48 ore Iniiai sildenafil cu 30-45 minute nainte de sex i ajustai doza dup indicaii; nu depii 25 mg timp de 48 ore. Nu necesit ajustarea dozei. Iniiai tratament cu doz de 25 mg; nu depii 25 mg timp de 48 ore.

Sildenafil AUC a crescut 200-1100 %;

Creterea efectelor sildenafilului (cefalee, bufeuri, priapism)

Tadalafil (Cialis)

Lopinavir/ ritonavir

Nestudiat; poate crete nivelul tadalafilului Vardenafil AUC: a crescut de 16 ori; C max: a

Creterea efectelor tadalafilului (de ex., hipotensiune, priapism) Creterea efectelor tadalafilului Creterea efectelor vardenafilului (hipotensiune, nausea,

Vardenafil (Levitra)

20 mg x 1 doz 10 mg x 1 doz

Ritonavir Indinavir

200 mg DP 800 mg Q8H

Nestudiat

Iniiai sildenafil cu 30-45 minute nainte de sex i ajustai doza dup indicaii; nu depii 25 mg timp de 48 ore. A nu se co-administra. Sugestii pentru ageni alternativi: sildenafil, vardenafil. Nu depii 10 mg tadalafil la interval de 72 de ore. Considerai iniierea vardenafilului cu doz mai mic i titrai pn la

304

Creterea efectelor Iniiai vardenafil cu 5 mg vardenafilului SP i ajustai doza dup (hipotensiune, priapism, indicaii; nu depii 20 mg etc.) timp de 48 ore. AUC: aria sub curba concentraie-timp; C max: concentraia maxim n snge; T max: timpul de atingere a concentraiei maxime; SP: odat pe zi; DP: de dou ori pe zi; TP: de trei ori pe zi; ODZ: odat la dou zile; Q: la interval de (Q8H=la interval de 8 ore) Sursa: Adaptare dup HIV Insite, 2005 (19). Lopinavir/ ritonavir

crescut de 7 ori; timpul de njumtire: a crescut de 2 ori Nestudiat; poate crete nivelul vardenafilului

priapism, sincop)

obinerea efectului. Doza s nu depeasc 2,5 mg n orice interval de 24 de ore.

2.4. Consumul de substane n anamneza sexual este important s fie menionate toate medicaiile utilizate de pacient, inclusiv droguri n scop recreativ, ilicit, precum i terapii din plante/alternative. Folosirea unor substane de ctre PTHS poate crete comportamentele sexuale cu risc i transmiterea HIV. Dac pacienii infectai cu HIV primesc de asemenea ART sau sunt pe cale s-l iniieze, posibilele interaciuni medicamentoase trebuie luate n considerare i discutate cu ei. Tabelul 3 nsumeaz unele interaciuni ntre alcool i ARV i ntre marijuana i ARV. (Pentru mai multe informaii despre drogurile ilicite i interaciunile cu ARV v rugm s consultai Capitolul 5, Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA). Tabelul 3. Interaciuni ntre ARV i alcool / marijuana.
Substan Alcool ARV Abacavir Doz ARV 600 mg n zi Doz substan 0,7 g/kg greutate corporal Efectul substanei asupra nivelului ARV AUC abacavirului: a crescut 41%; timpul de njumtire: a crescut 26% Efectul ARV asupra nivelului substanei Fr modificri semnificative Posibile efecte clinice Conduit Nu necesit ajustarea dozei.

Amprenavir

AUC indinavir: Fr Nu necesit fr modificri semnificaie ajustarea dozei. semnificative; C clinic max: fr modificri semnificative; C min: a sczut 34% Nelfinavir 750 mg TP igri cu 4% AUC nelfinavir: Fr Nu necesit THC, sau 2,5 fr modificri semnificaie ajustarea dozei. mg semnificative; C clinic dronabinol max: a sczut TP 17%; C min: fr modificri semnificative AUC: aria sub curba concentraie-timp; C max: concentraia maxim n snge; C min: concentraia minim n snge; THC: tetrahidrocannabinol. Sursa: HIV Insite, 2005; New York State Department of Health AIDS Institute, 2006 (19, 20). Marijuana (THC tetrahidrocannabinol) Indinavir 800 mg Q8H x 21 de zile (msurtori farmacocinetice la 14 zile)

igri cu 4% THC

Toxicitate datorit propilen glicolului (acidoz, depresia sistemului nervos central (SNC))

Nu se recomand consum de buturi alcoolice cu amprenavir soluie oral. Sugestie alternativ: amprenavir capsule.

2.5. Aspecte privind sntatea psihic Depresia dup diagnosticarea infeciei HIV poate fi motiv de disfuncii sexuale la PTHS. Suportul psihologic adecvat trebuie s reprezinte o parte esenial a conduitei terapeutice pentru disfuncii sexuale, deoarece nu toate PTHS vor necesita terapie antidepresiv, iar acest suport poate facilita o via sexual sntoas. Unii pacieni, crora li s-au prescris psihoterapie i antidepresive dup ce au fost diagnosticai cu HIV, prezint efecte secundare care includ disfuncii sexuale. Antidepresivele de dat recent, a cror interaciune cu alte medicamente este minim, pot fi utilizate atunci cnd disfunciile sexuale au fost cauzate de ageni mai vechi (6).
305

Tabelul 4. Ageni antidepresivi cu efecte secundare de tip disfuncii sexuale (brbai i femei).
Antidepresiv Doza terapeutic Posibile efecte clinice datorit interaciunii cu ARV
Fluoxetin (Prozac) 10-40 mg/zi Cresc efectele delavirdinei, ritonavirului; posibil cresc efectele fluoxetinei Paroxetin (Paxil) 10-40 mg/zi Scade efectul paroxetinei cu fosamprenavirul Sertralin (Zoloft) 50-100 mg/zi Interaciuni medicamentoase improbabile cu ARV Venlafaxin XR (Effexor 75-375 mg/zi Posibil crete nivelul seric al venlafaxinei prin co-administrarea RTV XR) Substituii posibile la persoane ce prezint disfuncii sexuale datorit altor ageni antidepresivi A nu se depi 400 mg/zi (divizat Sunt improbabile interaciuni medicamentoase clinic importante cu IP Bupropion cu eliberare prelungit (Wellbutrin SR) n doze) datorit riscului crescut de (date preliminare in vitro arat inhibiie uoar de ctre ritonavir). convulsii, mai ales la persoane care au ali factori de risc pentru convulsii. Mirtazapin (Remeron) 15-45 mg/zi Posibil crete nivelul seric al mirtazapinei prin co-administrarea ritonavirului. Surse: HIV/AIDS Bureau, 2003; Colson & Sax, 2000; Anderson, 2005 (6, 12, 21).

3. ITS i ITG
Conduita terapeutic n ITS i ITG trebuie s includ urmtoarele componente: o anamneza sexual i medical o consimmntul informat pentru procedurile de examinare i testare o examinare clinic o testare pentru ITS i ITG o msuri preventive (cum ar fi, vaccinarea mpotriva hepatitei B) o tratament n funcie de caz, innd cont de posibile interaciuni cu ARV o n ITS, notificarea partenerului i ndeplinirea obligaiilor privind sntatea public o consiliere pentru reducerea riscului, i trimiteri dup caz o programarea vizitelor i consultaiilor de monitorizare clinic. n general, conduita terapeutic n ITG i ITS non-HIV la PTHS este similar cu cea pentru ali pacieni, dar cu cteva diferene: o Aspectul clinic al ITS poate varia n funcie de stadiul bolii HIV. o Pot fi necesare cure terapeutice mai lungi. o Trebuie evaluate posibilele interaciuni medicamentoase cu medicamentele ARV. o Este necesar o supraveghere mai atent datorit progresiei mai rapide i a frecventelor recurene a infeciilor la PTHS. Exist particulariti ale conduitei terapeutice n sifilis, candidoz vulvovaginal i vaginoz bacterian la PTHS; facei referin la Anexele 2-4. La femeile infectate cu HIV, au fost observate rate mai nalte i/sau o gravitate mai mare a urmtoarelor ITS i ITG i a complicaiilor lor, comparativ cu cele observate la femeile HIV-negativ: o boala inflamatoare pelvian (BIP)60 o infecia cu virusul papilomului uman (VPU), cauz a displaziilor cervicale (22, 24) o neoplazia intraepitelial a colului uterin (NICU)61 o infecii vaginale cu fungi. La BSB, indiferent de statutul HIV, sunt frecvente ratele nalte de infecie rectal cu Chlamydia , sifilis, gonoree, virusul herpes simplex (HSV), limfogranulomatoz veneric (LGV), displazie anal i herpes genital (26-32 ). Mai mult, cancerul anal este puternic asociat cu infecia VPU, i este semnificativ mai probabil la BSB care sunt infectai cu HIV (33, 34). Procedurile de testare difer n funcie de resurse i de particularitile prevalenei ITS. Prin urmare, pentru mai multe informaii, furnizorii de servicii medicale trebuie s consulte ghidurile locale de tratament al ITS.
60 61

BIP este uneori menionat drept co-epidemie n infecia HIV la unele populaii urbane de vrst reproductiv (6). Ratele sunt substanial mai nalte la femei n stadii avansate ale HIV/SIDA (25).

306

Tabelul 5. Testarea pentru ITS a PTHS.

Test
Venereal disease research laboratory slide test (VDRL), sau reagina plasmatic rapid (RPR)

Raionament sau grup cu risc

Screening pentru sifilis

Rezultat
Negativ Pozitiv

Aciuni recomandate
Repetai la fiecare 3-6 luni, consiliere pentru prevenirea ITS. Urmai Ghidurile Europene ITS (http://www.iusti.org/guidelines.pdf) pentru tratamentul sifilisului (35). Facei referin la Anexa 2. Cf. compartimentului VIII i Anexei 5 de mai jos.

Frotiul Papanicolau

Depistarea modificrilor celulare

Testul pentru gonococi (GC) i Chlamydia

Negativ Testul pentru gonococi (GC) i Chlamydia, din Pozitiv uretr Repetai anual, consiliere pentru prevenirea ITS. Test pentru Gonococi (GC) Femei i brbai care practic sex oral - Negativ i Chlamydia, din faringe genital Pozitiv Tratai pacientul; trimitei partenerii din 60 zile precedente. Negativ Repetai anual, consiliere pentru prevenirea ITS. Test pentru Gonococi (GC) Femei i brbai care practic sex anal i Chlamydia, din rect receptiv Pozitiv Tratai pacientul; trimitei partenerii din 60 zile precedente. BSB Pozitiv Tratai pacientul; trimitei partenerii din 30 zile precedente. Limfogranulomatoza veneric (LGV) GC: gonococi; RPR: reagina plasmatic rapid; VDRL: venereal disease research laboratory slide test. Sursa: United States Department of Health and Human Services HIV/AIDS Bureau, 2003 (6).

La toate femeile odat cu frotiul Papanicolau iniial, i la orice brbat cu simptome BSB

Facei referin la compartimentul VIII Negativ Pozitiv

Consiliere pentru prevenirea ITS; repetai la nevoie. Tratai pacientul; trimitei partenerul/ii din 60 zile precedente pentru evaluare i tratament. Repetai anual, consiliere pentru prevenirea ITS. Tratai pacientul; trimitei partenerii din 60 zile precedent e.

3.1. Notificarea partenerului Este esenial s fie depuse toate eforturile pentru tratarea partenerilor persoanelor infectate cu HIV, diagnosticate cu alte ITS; n caz contrar, probabilitatea reinfectrii cu ITS este mare. Dup evaluarea siguranei privind implicaiile notificrii partenerilor sexuali (de ex., evaluarea riscului de violen din partea partenerului intim), i n concordan cu regulamentele i protocoalele locale, pacienii trebuie ncurajai s se asigure ca partenerii lor sexuali s fie evaluai i tratai. Strategiile de conduit terapeutic privind partenerul pornesc de la premisa c partenerii sexuali ai persoanelor cu ITS sunt probabil infectai cu aceleai ITS, dar ei pot fi asimptomatici, i astfel ar putea s nu se adreseze medicului. Diferitele opiuni pentru notificarea i tratarea partenerului trebuie discutate cu pacientul. n funcie de resursele furnizorului i de situaia particular a pacientului, opiunile pot fi urmtoarele: o pacientul informeaz i nsoete partenerul la testare; o notificare asistat de furnizor urmat de testare i tratament; i o n cazuri rare, expedierea medicaiei necesare tratrii partenerului prin intermediul pacientului, fr nicio examinare clinic (36-38 ).62 3.2. Interaciuni ntre medicamentele pentru tratamentul ITS/ITG i ARV Dac PTHS utilizeaz TARV, trebuie luate n considerare i discutate cu pacienii posibilele interaciuni medicamentoase cu agenii utilizai pentru tratamentul altor ITS. Tabelul 6. Interaciuni ntre ARV i diverse medicamente pentru tratamentul ITS/ITG.
Agent ITS/ITG Azitromicin Doz agent ITS/ITG 600 mg x 1 doz AR V EFV Doz ARV Efectul agentului asupra nivelului ARV Fr modificri semnificative Fr modificri semnificative AUC ddI 16%; C max: 28% Efectul ARV asupra nivelului agentului AUC azitromicinei: fr modificri semnificative C max: 22% Posibile efecte clinice Conduit Sugestii pentru alt agent

400 mg x 7 zile

Nu necesit ajustarea dozei

1200 mg x 1 doz Ciprofloxacin 750 mg Q12H x3 zile

IDV

800 mg TP

Nu necesit ajustarea dozei Dai ddI capsule cu nveli enteric sau dai ddI comprimate / suspensie cu 6 ore nainte sau 2 ore dup

ddI

200 mg (form de administrare tamponat) Q12H x 3

AUC ciprofloxacinei: de 15 ori (administrat simultan cu ddI); 26% cnd

efectel e ciprofloxacin ei

62

Aceasta nu este opiunea preferat graie probabilitii ca partenerul s fie infectat concomitent cu mai multe ITS, inclusiv HIV, implicaiilor legate de interaciuni medicamentoase i alergii i aspectelor medico-legale.

307

Tabelul 6. Interaciuni ntre ARV i diverse medicamente pentru tratamentul ITS/ITG.

Agent ITS/ITG Doz agent ITS/ITG AR V Doz ARV Efectul agentului asupra nivelului ARV Efectul ARV asupra nivelului agentului ciprofloxacina este luat cu 2 ore nainte sau 6 ore dup comprimatele de ddI Fr modificri semnificative Posibile efecte clinice Conduit Sugestii pentru alt agent

zile

administrarea ciprofloxacinei

750 mg x 1 doz

ddI

Cotrimoxazol (TMP/SMX)

160/800 mg Q12H x 7 zile

IDV

400 mg (capsule nveli enteric) x 1 doz 400 mg Q6H x 7 zile

Nestudiat

Nu necesit ajustarea dozei

Fr modificri semnificative Nestudiat; poate nivelul APV La pacieni cu HIV, AUC SQV 99%, C max: 106% Fr modificri semnificative

Eritromicin baz (E-base, Ilosone, EMycin, Eryc, Ery-Tab)

APV

AUC TMP: 19%; AUC SMX fr modificri semnificative Nestudiat; poate crete nivelul eritromicinei

Nu necesit ajustarea dozei

Ajustarea dozei nu este stabilit

250 mg PP x 7 zile

SQV

1200 mg TP

efectele SQV

Ajustarea dozei nu este stabilit

Azitromicin , claritromicin

Famciclovir (Famvir) Metronidazol (Flagyl)

500 mg x 1 doz

FTC

200 mg x 1 doz Soluie oral (conine propilen glicol)

APV

LPV /r

Soluie oral (conine alcool)

RTV

Soluie oral (conine alcool) i capsule

Sulfametoxaz ol

1000 mg x 1 doz

ddI

Trimetoprim (Trimpex)

200 mg x 1 doz

ddI

200 mg (formulare tamponat) x 1 doz 200 mg (formulare tamponat) x 1 doz

Fr modificri semnificative AUC ddI: fr modificri semnificative ; C max: 17%

Fr modificri semnificative

Fr modificri semnificative Toxicitatea propilen glicolului (acidoz, depresia SNC) Reacie tip disulfiram (cefalee prin hipotensiune, greuri, vome) Reacie tip disulfiram (cefalee, hipotensiune, bufeuri, vome)

Nu necesit ajustarea dozei Nu co-administrai cu APV soluie oral

Amprenavir capsule

Nu co-administrai; sugestie alternativ LPV/r capsule

Nu co-administrai

Nu necesit ajustarea dozei

AUC TMP: fr modificri semnificative; C max: 22%

Nu necesit ajustarea dozei

: crete; : scade; PP: de patru ori pe zi Sursa: HIV Insite, 2005 (19).

4. Violena bazat pe diferena de gen i sexualitate

Violena bazat pe diferena de gen i sexualitate are efect negativ asupra strii fizice, emoionale i vieii sociale a victimei. Prin nelegerea diverselor complicaii pe care acetia le pot suferi, prestatorii de servicii medicale sunt capabili s ofere tratament mai eficient pentru HIV/SIDA. n multe cazuri victima, de cele mai multe ori femeie, este nu doar infectat cu HIV de ctre agresor, ci i diagnosticat ntr-un stadiu mai avansat al bolii, datorit sentimentelor de stim de sine sczut, factorilor socioeconomici sau a tacticilor de asuprire (39, 40). Tratarea PTHS care au fost supuse violenei necesit urmtoarele aciuni din partea furnizorului (39, 41-44).
308

o Evaluai de rutin posibilitatea exercitrii violenei asupra tuturor pacientelor femei infectate cu HIV (sau n cazul brbailor dac este cazul). o Sntatea i bunstarea pacientului trebuie plasate pe primul loc al prioritilor. Sigurana pe primul loc i nu facei ru trebuie s fie principiile cluzitoare. o Evitai ca pacientul s fie din nou traumatizat prin ntrebri susceptibile s provoace o reacie puternic sau emoional, evitai s cauzai suferin sau s dai impresia c judecai negativ. o Fii pregtit s reacionai la probleme i subliniai calitile pacientului. o Fii pregtit s furnizai tratament medical adecvat, urmrire i servicii de suport (referinele medicale). o Pstrai confidenialitatea. o n legtur cu notificarea partenerului, inei cont de rul ce poate fi produs dac abuzatorul este notificat. Cnd notificarea este obligatorie, pacientul trebuie informat despre consecinele dezvluirii, anterior identificrii partenerului. o Cdei de acord cu persoana care a fost supus violenei asupra oricrei aciuni viitoare legat de abuzator sau agresor. Respectai dorinele pacientului, deoarece consimmntul acestuia sau acesteia este esenial. n acord cu obligaiile legale, excepii pot fi fcute cnd este suspectat abuzul minorilor. o Fii pregtit s intervenii de urgen dac pacientul sau cei dependeni de pacient simt c se afl n pericol iminent. o Oferii suport psihologic sau ndreptai pacientul la specialist pentru astfel de suport, de asemenea pentru consiliere juridic dac este necesar. Consiliai pacientul n legtur cu profilaxia post-expunere (PPE) (pentru prevenirea ITS, contracepie de urgen, etc.) (Pentru mai multe informaii v rugm s consultai Capitolul 13, Profilaxia post-expunere n infecia HIV.)

5. Impactul dizabilitilor i al bolilor cronice asupra sntii sexuale

n comparaie cu oamenii fr dizabiliti, persoanele cu dizabilitate fizic, senzorial, intelectual sau a sntii psihice au deseori risc crescut pentru a se infecta i transmite HIV, pentru abuz de substane i pentru acces limitat la servicii i intervenii (45, 46). Dei PTHS cu dizabiliti fizice i boli cronice se confrunt cu aceleai probleme privind sntatea sexual ca i persoanele egale lor fr dizabiliti, ele deseori ntmpin bariere suplimentare atunci cnd au nevoie de ngrijire, cum ar fi: o acces dificil la centrele de tratament graie lipsei de mobilitate sau de independen o comunicare ineficient (lipsa interpreilor, inclusiv pentru limbajul prin semne, explicaii confuze, complicate, limbaj prea tehnic, etc.); i o homofobia, stigmatul asociat HIV i prejudecata furnizorilor de servicii medicale care consider c persoanele cu dizabiliti fizice nu au relaii sexuale. Persoanele cu dizabiliti, n special femeile, pot avea de asemenea risc crescut pentru violen bazat pe diferena de gen, datorit unor factori ca: o vulnerabilitate fizic crescut o necesitate unei persoane care s acorde ngrijire o izolare social o lipsa independenei economice o acces limitat la asisten medical o mai puin educaie privind comportamentul sexual mai sigur o dificultate n a fi crezut (47-49 ). Furnizorii de servicii medicale trebuie s asigure ca PTHS cu dizabiliti sau boli cronice s beneficieze de acelai suport, tratament i acces la ngrijire ca i populaia fr dizabiliti. Exist o gam larg de posibile dizabiliti mentale i fizice i de boli cronice, variate fiind i problemele specifice ale sntii sexuale ce trebuie rezolvate. Furnizorii trebuie s fie pregtii s: o asigure pacienilor acces deplin la informaii i suport pentru ngrijire i tratament; o abordeze aspecte legate de consumul anumitor substane; o abordeze aspecte legate de violena bazat pe diferena de gen;
309

o asigure ndreptri ctre organizaiile de suport n caz de dizabiliti, centrele pentru consumatorii de substane, instituii pentru combaterea violenei bazate pe diferena de gen, etc.; o evalueze cunotinele individuale precum i abilitile de negociere pentru sex mai sigur; o evalueze suportul ce poate fi oferit de ali furnizori de servicii medicale i de membrii familiei n ceea ce privete contracepia i practicile sexuale mai sigure; o adap teze pentru uzul persoanelor cu dizabiliti mesajele legate de sexul mai sigur; o abordeze aspecte legate de contraindicaiile pentru ART i alte medicamente necesare tratrii dizabilitilor fizice/bolilor cronice; i o s se coordoneze cu ali furnizori de servicii medicale.

V. Contracepia
Recomandrile din acest compartiment privind metodele de contracepie se bazeaz pe un manual cuprinztor cu recomandri privind criteriile de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor (50). Manualul include HIV/SIDA ca factor n determinarea eligibilitii pentru fiecare metod important de contracepie.

1. Vizita primar
n plus fa de criteriile medicale de eligibilitate, trebuie luat n considerare i contextul comportamental, cultural i social al pacientului. Recomandrile privind contracepia trebuie individualizate pentru fiecare femeie i cuplu, n funcie de stadiul bolii i de tratament, ct i de stilul de via i dorinele personale. Fiecare femeie poate interpreta cel mai bine riscurile i beneficiile metodelor disponibile, n situaia ei. Pacienta este cea care trebuie s fac alegerea final privind metoda contraceptiv. Pentru a face o alegere informat, ea are nevoie de informaii despre: o eficiena metodei o cum se utilizeaz corect metoda o riscurile i beneficiile metodei o efectele secundare obinuite o semnele i simptomele pentru care va trebui s revin la clinic o aspecte legate de cost i de comoditate o efectul metodei asupra transmiterii ITS, inclusiv HIV. Consilierea trebuie s ajute femeile care triesc cu HIV/SIDA s ia decizii legate de fertilitatea lor. Prin urmare, trebuie s includ informaii despre: o metodele eficiente de contracepie care previn sarcina i transmiterea ITS; o efectele progresiei bolii HIV asupra sntii; o eficiena i disponibilitatea ARV; o serviciile care furnizeaz TARV; o interaciunile ntre remediile ARV i contraceptive; o riscul transmiterii HIV unui partener neinfectat cnd ncearc s rmn gravid; o posibilul impact al HIV asupra sarcinii, inclusiv efecte negative asupra rezultatului sarcinii; o riscul de TMF i riscurile i beneficiile strategiilor de a-l reduce, inclusiv profilaxia cu ARV, operaia cezarian i alimentarea artificial;63 i o posibilele defecte congenitale asociate cu utilizarea unor ARV.

2. Criterii medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor de ctre femei care triesc cu HIV/SIDA
Majoritatea metodelor contraceptive sunt sigure i eficiente i pot fi utilizate att de femei cu infecii HIV asimptomatice, ct i de femei care au dezvoltat HIV/SIDA (50). Totui, transmiterea HIV i a altor ITS (HIV/ITS) justific consideraii speciale n timpul consilierii pentru planificare familial, deoarece prevenirea transmiterii este la fel de important ca i prevenirea sarcinii. Deoarece prezervativele reprezint singura metod contraceptiv care s-a dovedit c protejeaz mpotriva
63

Pentru mai multe informaii v rugm s consultai Capitolul 10, Prevenirea transmiterii maternofetale a HIV.

310

achiziionrii i transmiterii HIV/ITS, serviciile de planificare familial trebuie s fac tot posibilul s ncurajeze i s faciliteze utilizarea lor corect i consecvent (51).

3. Metodele contraceptive n general

3.1. Metodele de barier i spermicidele
3.1.1. Protecia dubl

o Protecia dubl se definete ca prevenirea simultan a transmiterii ITS i a sarcinilor nedorite. Poate fi obinut prin folosirea consecvent a prezervativelor din latex, fie singure fie n combinaie cu o alt metod. o Protecia dubl poate fi obinut i prin evitarea contactelor sexuale cu penetrare, mai ales n situaii cu risc crescut. o Protecia dubl poate fi recomandat pentru a compensa scderea eficienei contraceptivelor hormonale datorit interaciunii ntre TARV i contracepia hormonal (facei referin la compartimentul V.4.1. mai jos). o Strategiile pentru protecia dubl trebuie s fac parte din consilierea i suportul oferite de toate serviciile de sntatea reproducerii (52).
3.1.2. Prezervativele masculine din latex

o Atunci cnd sunt folosite consecvent i corect, prezervativele64 masculine din latex protejeaz mpotriva transmiterii HIV de la femeie la brbat, de la brbat la brbat i de la brbat la femeie, aa cum au artat studiile pe cupluri cu status HIV-discordant 65(53). o n cuplurile infectate cu HIV, prezervativele pot oferi persoanelor protecie mpotriva unor noi tulpini HIV. Dovezi limitate sugereaz c infectarea cu mai mult de o tulpin HIV poate accelera progresia bolii HIV (54 ). o Studiile de laborator au demonstrat impermeabilitatea prezervativelor din latex pentru agenii infecioi, inclusiv cei mai mici virui, din secreiile genitale. o Prezervativele din latex pot fi mai puin eficiente ca protecie mpotriva acelor ITS care nu sunt transmise prin sperm sau fluide (precum herpesul, virusul papilomului uman i sifilis), deoarece zonele infectate pot s nu fie acoperite de prezervativ (51 ). o Sunt eseniale instruciunile clare privind utilizarea corect a prezervativelor. Pentru a oferi protecie optim mpotriva infeciilor, ele trebuie s fie de calitate bun i s fie utilizate consecvent i corect. o Contracepia de urgen poate fi oferit ca msur suplimentar n cazul ruperii sau alunecrii prezervativului (facei referin la compartimentul V.3.6. mai jos). o n cazul cuplurilor sero-discordante, partenerilor neinfectai trebuie s li se furnizeze informaii i acces la profilaxia post-expunere dac prezervativul se rupe sau alunec. o Dei metoda este eficient, au fost raportate rate sczute de utilizare a prezervativului, chiar i dup ce partenerii sexuali au fost informai despre statusul HIV pozitiv (55). o Utilizarea prezervativelor pentru prevenirea transmiterii HIV/ ITS trebuie subliniat n situaiile n care nu exist interes pentru prevenirea sarcinii, cum ar fi n sarcin sau n orice tip de infertilitate, de ex. datorit sterilizrii sau menopauzei.
3.1.3. Prezervativele feminine

o Datele disponibile indic c prezervativele feminine, folosite corect i consecvent, ofer protecie mpotriva ITS, inclusiv HIV (56-58). o Datele limitate disponibile sugereaz c ele pot fi oarecum mai puin eficiente dect prezervativele masculine n prevenirea sarcinii (59). Totui, ele ofer mai multe avantaje, inclusiv: posibilitatea inserrii anterior contactului sexual; nu necesit extragere imediat dup ejaculare; i femeia deine control mai mare, dei ntr-o oarecare msur este necesar negocierea i
64

Prezervativele fabricate din membrane de origine animal nu protejeaz mpotriva HIV, aadar atunci cnd termenul prezervativ este folosit n acest document, el se refer la prezervative din latex, dac nu se specific altceva. 65 Cuplul cu sero-statut discordant este acel cuplu, n care unul din partenerii sexuali este HIV-pozitiv i cellalt HIV-negativ; pot avea nevoie de suport special. Sexul protejat prin utilizarea prezervativului este singura modalitate de a asigura PTHS c partenerii sexuali HIV-negativ pot rmne neinfectai.

311

cooperarea brbatului.
3.1.4. Alte metode de barier (diafragmele, cupolele cervicale)

Femeile pentru care sarcina reprezint un risc inacceptabil trebuie sftuite c alte metode de barier (diafragmele i cupolele cervicale) pot s nu fie potrivite datorit ratelor lor relativ mai mari de eec n cazul utilizrii tipice de ctre acele femei care nu le pot utiliza consecvent i corect. Trebuie de asemenea subliniat c aceste metode nu protejeaz mpotriva transmiterii HIV sau altor ITS.
3.1.5. Spermicidele

o Deoarece nonoxinolul-9 poate cauza unele efecte secundare, prezervativele lubrifiate cu acesta trebuie s nu mai fie promovate; totui, este mai bine s se utilizeze un prezervativ lubrifiat cu nonoxinol-9 dect s nu se utilizeze deloc prezervativul (60). o Temerile privind sigurana utilizrii nonoxinol-9 se aplic i altor produse spermicide destinate contracepiei. Spermicidele nu trebuie folosite de ctre femeile care triesc cu HIV/SIDA, nici singure i nici n combinaie cu alte metode de barier, cum ar fi diafragmele sau cupolele cervicale. o Nu exist dovezi c prezervativele lubrifiate cu nonoxinol-9 ar furniza o protecie mai bun mpotriva sarcinii sau a infeciilor cu transmitere sexual comparativ cu prezervativele lubrifiate cu silicon. 3.2. Contraceptivele orale combinate (COC) cu doz sczut Tabelul 7. COC cu doz sczut (35 g de etinilestradiol (EE)) pentru femeile care triesc cu HIV/SIDA.
Starea
Risc crescut de infecie cu HIV HIV/SIDA fr TARV

Categoria
a

Comentarii
n general, nu exist dovezi consistente n ceea ce privete o eventual cretere a riscului de infectare cu HIV la utilizatoarele de COC. Dovezi limitate sugereaz c nu exist asociere ntre utilizarea COC i modificri n nivelul ARN sau a numrului de CD4 la femeile infectate cu HIV. Exist i dovezi limitate care nu arat asociere ntre utilizarea COC i transmiterea HIV de la femeie la brbat, i rezultate confuze privind riscul crescut de eliminare a HIV i HSV la femeile infectate cu HIV i care utilizeaz contracepie hormonal. Pentru femeile cu TARV, consultai seciunea de mai jos privind interaciunile medicamentoase (V.4.1.). Deoarece pot exista interaciuni medicamentoase ntre contraceptivele hormonale i TARV, aceast utilizare este clasificat n Categoria 2.

1 1

HIV/SIDA+TA RV

Int eraciuni medicamentoase 2 TARV

Este important de notat c medicamentele ARV au potenialul de a scdea sau crete biodisponibilitatea hormonilor steroizi din contraceptivele hormonale. Date limitate disponibile sugereaz c interaciunile ntre multe remedii ARV (n mod special unii IP i INNTI) i contraceptivele hormonale pot modifica sigurana i eficiena ambelor. La femeile care ncep sau continu utilizarea contraceptivului hormonal concomitent cu TARV, utilizarea consecvent a prezervativelor este recomandat pentru prevenirea transmiterii HIV; aceasta poate compensa i orice posibil scdere n eficiena contraceptivului hormonal. Facei referin la compartimentul V.4. de mai jos. a Categoria 1: nu sunt restricii pentru utilizarea metodei contraceptive; se poate utiliza n orice situaie. Categoria 2: avantajele utilizrii metodei depesc n general riscurile teoretice sau dovedite; n general se poate recomanda utilizarea metodei. Not: COC nu protejeaz mpotriva HIV/ITS. Dac exist risc de HIV/ITS, se recomand utilizarea corect i consecvent a prezervativelor, fie singure, fie mpreun cu o alt metod contraceptiv. Este dovedit c prezervativele masculine din latex protejeaz mpotriva HIV/ITS. Sursa: OMS, 2004 (50).

Exist temeri c femeile pot avea risc mai mare de a se infecta cu ITS atunci cnd utilizeaz contraceptive hormonale, probabil datorit utilizrii sczute a prezervativelor. Totui, nu exist dovezi consistente care s arate dac utilizatoarele de contraceptive hormonale au risc mai mare de a se infecta cu HIV comparativ cu non-utilizatoarele. 3.3. Contraceptivele numai cu progestativ (CNP) Contraceptivele numai cu progestativ includ pilule numai cu progestativ (CNP), progestative injectabile (acetat de medroxiprogesteron depozit (DMPA) i noretisteron enantat (NET -EN)) i implante cu progestativ (implante cu levonorgestrel (Norplant i Jadelle) i implante cu etonogestrel (Implanon)). Tabelul 8. Contraceptivele numai cu progestativ pentru femeile care triesc cu HIV/SIDA.
Starea
CNP Risc crescut de infecie cu HIV HIV/SIDA fr TARV HIV/SIDA + TARV 1 1 2

Categoria a
D/NE 1 1 2 LNG/ET G 1 1 2

Comentarii
n general, nu exist dovezi consistente n ceea ce privete o eventual cretere a riscului de infectare cu HIV la utilizatoarele de CNP. Studiile sunt conflictuale privind un eventual risc crescut de eliminare a HIV i HSV la femeile infectate cu HIV i care utilizeaz DMPA. Pentru femeile cu TARV, consultai seciunea privind interaciunile medicamentoase

312

(V.4.1. mai jos). Deoarece pot exista interaciuni medicamentoase ntre contraceptivele hormonale i ARV, aceast utilizare este clasificat n Categoria 2. Interaciuni medicamentoase ARV 2 ARV au potenialul de a scdea sau crete biodisponibilitatea hormonilor steroizi din contraceptivele hormonale (facei referin la compartimentul V.4.1. mai jos). Nu se tie dac eficiena contraceptiv a CNP injectabile (ca DMPA i NET-EN) ar fi compromis, deoarece ele produc un nivel mai mare de hormoni n snge dect alte CNP i COC. Studii n derulare evalueaz potenialele interaciuni ntre DMPA i anumii IP i INNTI. La femeile care ncep sau continu utilizarea contraceptivului hormonal n timp ce utilizeaz TARV, utilizarea consecvent a prezervativelor este recomandat pentru prevenirea transmiterii HIV; aceasta poate compensa i orice posibil scdere n eficiena contraceptivului hormonal. D/NE: acetat de medroxiprogesteron depozit (DMPA) / noretisteron enantat (NET-EN); LNG/ETG: implante cu levonorgestrel (Nor plant i Jadelle) i implante cu etonogestrel (Implanon): CNP: comprimate numai cu progestativ. a Categoria 1: nu sunt restricii pentru utilizarea metodei contraceptive; se poate utiliza n orice situaie. Categoria 2: avantajele utilizrii metodei depesc n general riscurile teoretice sau dovedite; n general se poate recomanda utilizarea metodei. Not: CNP nu protejeaz mpotriva HIV/ITS, dar nici nu s-a asociat utilizarea CNP cu achiziionarea sau transmiterea HIV (61). Dac exist risc de HIV/ITS, se recomand utilizarea corect i consecvent a prezervativelor, fie singure, fie mpreun cu o alt metod contraceptiv. Este dovedit c prezervativele masculine din latex protejeaz mpotriva HIV/ITS. Sursa: OMS, 2004 (50). 2 2

3.4. Contraceptivele combinate sub form injectabil, plasture i inel La femeile care triesc cu HIV/SIDA, nu exist restricii privind utilizarea contraceptivelor injectabile combinate (CIC), a plasturilor contraceptivi combinai sau a inelelor vaginale contraceptive combinate. o CIC produc eliberarea unui estrogen natural i a unui progestativ. Aici se face referire la dou formulri CIC, ambele administrate la intervale de patru sptmni: Cyclofem (acetat de medroxiprogesteron 25 mg plus estradiol cipionat 5 mg) i Mesigina (noretisteron enantat 50 mg plus estradiol valerat 5 mg). o Plasturele contraceptiv combinat este un plasture tristratificat, de 20 cm2, aplicat pe fese, trunchi, abdomen sau partea superioar a braului, unde elibereaz transdermic etinilestradiol i un progestativ (norelgestromin). Plasturele contraceptiv combinat disponibil n prezent este Evra (17-deacetil norgestimat (norelgestromin) 150 g plus etinilestradiol 20 g). Cte un plasture nou trebuie aplicat odat pe sptmn, timp de trei sptmni consecutive n fiecare lun. o Inelul vaginal contraceptiv combinat elibereaz etinilestradiol i un progestativ (etonogestrel) dintr-un inel de 54 mm din copolimer etilen-vinil-acetat. Formularea de inel vaginal disponibil n prezent este NuvaRing (etonogestrel 120 g plus etinilestradiol 15 g). Este inserat odat pe lun, se scoate dup 21 de zile pentru a permite ciclul menstrual normal, i un nou inel este inserat dup o pauz de 7 zile. Efectul contraceptiv al CIC, plasturilor i inelelor vaginale este obinut prin inhibarea ovulaiei. Aceste metode contraceptive sunt noi, iar datele epidemiologice privind efectele lor pe termen lung sunt puine. Tabelul 9. CIC i plasturi i inele contraceptive combinate pentru femeile care triesc cu HIV/SIDA.
Starea
Risc crescut de infecie cu HIV HIV/SIDA fr TARV CIC 1 1

Categoria a
Plasture 1 1 Inel 1 1

Comentarii

HIV/SIDA + TARV

Sunt disponibile informaii relative limitate privind sigurana plasturelui i inelului vaginal contraceptiv combinat. n prezent, nu sunt restricii privind utilizarea CIC, plasturilor sau inelelor vaginale de ctre femeile care triesc cu HIV/SIDA. Pentru femeile cu TARV, consultai compartimentul privind interaciunile medicamentoase (V.4.1. mai jos). Deoarece pot exista interaciuni ntre contraceptivele hormonale i remediile ARV, aceast utilizare este clasificat n Categoria 2.

Interaciuni medicamentoase 2 ARV

Remediile ARV au potenialul de a scdea sau crete biodisponibilitatea hormonilor steroizi din contraceptivele hormonale (facei referin la compartimentul V.4.1. mai jos). Date limitate disponibile sugereaz c posibilele interaciuni medicamentoase ntre multe remedii ARV, n mod special unii IP i INNTI, i contraceptivele hormonale pot modifica sigurana i eficiena ambelor. La femeile care ncep sau continu utilizarea contraceptivului hormonal concomitent cu TARV, utilizarea consecvent a prezervativelor este recomandat pentru prevenirea transmiterii HIV; aceasta poate compensa i orice posibil scdere n eficiena contraceptivului hormonal. a Categoria 1: nu sunt restricii pentru utilizarea metodei contraceptive; se poate utiliza n orice situaie. Categoria 2: avantajele utilizrii metodei depesc n general riscurile teoretice sau dovedite; n general se poate recomanda utilizarea metodei. Not: CIC, plasturii i inelele nu protejeaz mpotriva HIV/ITS. Dac exist risc de HIV/ITS, se recomand utilizarea corect i consecvent a prezervativelor, fie singure, fie mpreun cu o alt metod contraceptiv. Este dovedit c prezervativele masculine din latex protejeaz mpotriva HIV/ITS. Sursa: OMS, 2004 (50). 2 2

313

3.5. Dispozitivele intrauterine DIU pot fi utilizate n siguran de ctre femeile care triesc cu HIV/SIDA, fie asimptomatice, fie cu TARV, sau cu stare clinic bun, dar aceste utilizatoare trebuie atent monitorizate pentru boal inflamatoare pelvian (BIP). DIU nu sunt n general recomandate femeilor care au SIDA i care nu utilizeaz TARV, dac sunt disponibile i acceptabile metode contraceptive mai potrivite, cum ar fi prezervativele sau contraceptivele cu hormoni steroizi. Dei medicii ar trebui s fie precaui privind stabilirea excesiv a diagnosticului de BIP, acesta este foarte probabil la utilizatoarele de DIU care prezint unul sau mai multe din urmtoarele simptome: o infecie la nivelul tractului genital inferior o sensibilitate la mobilizarea colului uterin o sensibilitate anexial o creterea dimensiunilor uneia sau ambelor trompe uterine, o formaiune pelvian sensibil o sensibilitate direct sau de rebound o creterea temperaturii (temperatura poate fi normal n multe cazuri de BIP). Spitalizarea pacientelor cu BIP acut trebuie s fie serios avut n vedere atunci cnd: o diagnosticul este incert o nu se pot exclude urgene chirurgicale, cum ar fi apendicita i sarcina ectopic o exist suspiciunea de abces pelvian o severitatea bolii nu permite tratarea n ambulator a pacientei o pacienta este gravid o pacienta nu poate s urmeze sau s tolereze regimul terapeutic prescris n ambulator o pacienta nu a reacionat favorabil la tratamentul n ambulator. Dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (DIU-LNG) elibereaz 20 g de levonorgestrel (LNG) zilnic, direct n uter. Deoarece LNG produce suprimarea ngrorii endometrului, utilizatoarele se pot atepta la o scdere marcat a cantitii de snge menstrual. Multe femei prezint sngerare redus sau absent (amenoree) n decurs de un an de la nceperea utilizrii. n relaiile sexuale n care prezervativele recomandate nu sunt utilizate, eliminarea unei cantiti mai reduse de snge menstrual poate fi privit ca o modalitate de scdere a riscului transmiterii HIV de la femeie la brbat. Tabelul 10. DIU pentru femeile care triesc cu HIV/SIDA.
Starea Categoria a (I: iniiere, C: continuare)
DIU-Cu I C 2 2 2 2 DIU-LNG I C 2 2 2 2

Comentarii

Risc crescut de infecie cu HIV HIV/SIDA fr TARV

HIV/SIDA + TARV Stare clinic bun sub TARV Interaciuni medicamentoase ARV

3 2

2 2

3 2

2 2

La femeile cu risc de infecie HIV, utilizarea DIU cu eliberare de cupru (DIU-Cu) nu a crescut riscul infectrii cu HIV. Dovezile limitate nu arat creterea riscului pentru complicaii n general sau legate de infecii la utilizatoarele de DIU atunci cnd se compar femei infectate cu HIV cu femei neinfectate. Mai mult, dovezile nu au artat asociere ntre utilizarea DIU de ctre femei infectate cu HIV i risc crescut de transmitere la partenerii sexuali. Utilizatoarele DIU cu SIDA trebuie atent monitorizate pentru BIP. Utilizatoarele DIU cu SIDA trebuie atent monitorizate pentru BIP.

Nu se cunosc interaciuni medicamentoase ntre remediile ARV i DIU. Totui, utilizarea DIU de ctre pacientele cu SIDA este clasificat n Categoria 3 pentru inserie i n Categoria 2 pentru continuare, cu excepia femeilor cu stare clinic bun sub TARV, caz n care att inseria ct i continuarea sunt clasificate n Categoria 2. DIU-Cu: DIU cu eliberare de cupru; DIU-LNG: DIU cu eliberare de levonorgestrel (20 g/24 de ore). a Categoria 1: nu sunt restricii pentru utilizarea metodei contraceptive; se poate utiliza n orice situaie. Categoria 2: avantajele utilizrii metodei depesc n general riscurile teoretice sau dovedite; n general se poate recomanda utilizarea metodei. Categoria 3: n mod obinuit, utilizarea metodei nu este recomandat dect dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode mai adecvate (riscurile teoretice sau dovedite depesc de obicei avantajele utilizrii metodei). Not: DIU nu protejeaz mpotriva HIV/ITS. Dac exist risc de HIV/ITS, se recomand utilizarea corect i consecvent a prezervativelor, fie singure, fie mpreun cu o alt metod contraceptiv. Este dovedit c prezervativele masculine din latex protejeaz mpotriva HIV/ITS. Sursa: OMS, 2004 (50). 2/3 2 2/3 2

314

3.6. Contracepia de urgen Contracepia de urgen poate preveni sarcina atunci cnd: o a survenit eecul unei metode contraceptive o nu s-a folosit nicio metod o a avut loc o agresiune sexual. Comprimatele pentru contracepia de urgen inhib sau ntrzie ovulaia, i previn implantarea i fertilizarea sau transportul spermatozoizilor/ovulului prin modificarea endometrului. Cnd se utilizeaz n primele 72 de ore dup contactul sexual: o metoda Yuzpe (COC) previne aproximativ 74 la sut din sarcinile probabile (62); o CNP previn 85 la sut din sarcinile probabile n cazul utilizrii tipice i 89 la sut n cazul utilizrii corecte (63); i o CNP produc mai puine efecte secundare dect COC.
3.6.1. Schemele terapeutice de comprimate pentru contracepia de urgen

o Una din schemele terapeutice cel mai bine studiate, numai cu progestativ, conine 1,5 mg de levonorgestrel (dou comprimate coninnd fiecare 0,75 mg luate, fie ntr-o singur doz, fie la un interval de 12 ore). n mod ideal, comprimatele trebuie luate n primele 72 de ore dup contactul sexual neprotejat. o Dac se utilizeaz comprimate cu doz sczut coninnd 30 g etinilestradiol i 150 g levonorgestrel, patru comprimate trebuie luate ntr-o prim doz ct mai repede posibil, dar nu mai trziu de 72 de ore dup contactul sexual neprotejat. A doua doz de patru pilule se ia la 12 ore dup prima doz. o Schema terapeutic standard (metoda Yuzpe) const din pilule orale combinate coninnd 50 g etinilestradiol i 250 g levonorgestrel. Dou comprimate trebuie luate ntr-o p rim doz ct mai repede posibil, dar nu mai trziu de 72 de ore dup contactul sexual neprotejat. A doua doz, tot de dou comprimate, se ia la 12 ore dup prima doz. Efectele secundare cele mai obinuite ale contracepiei de urgen cu hormoni sunt nausea i voma. Metoda Yuzpe este asociat cu 42 la sut inciden a strii de nausea i 16 la sut inciden a vomei (64). Aceste probleme au aprut semnificativ mai rar la utilizatoarele metodei cu levonorgestrel, i anume n 23 la sut pentru nausea, respectiv 6 la sut pentru vome (i). Metoda Yuzpe poate fi utilizat dac nu sunt disponibile levonorgestrel sau mifepristonului. Trebuie fcute mai multe observaii n legtur cu conduita n caz de efecte secundare. o Luarea comprimatelor n timpul mesei sau nainte de culcare poate ajuta la diminuarea greurilor. o Dac apar vome n primele dou ore dup luarea pilulelor, doza trebuie repetat. n caz de vrsturi severe, doza care se repet poate fi administrat pe cale vaginal. o La majoritatea femeilor menstruaia va aprea la timp sau puin mai repede. Dac menstruaia ntrzie mai mult de o sptmn, trebuie efectuat un test de sarcin. o Doza unic simplific utilizarea levonorgestrelului pentru contracepie de urgen, fr sporirea efectelor secundare. o Poate aprea sensibilitate la nivelul snilor, cefalee, ameeli i senzaie de oboseal. Contracepia de urgen hormonal poate avea efecte secundare la femeile care triesc cu HIV/SIDA. o Nu exist studii asupra efectelor secundare la femei care triesc cu HIV/SIDA, fie acestea cu TARV sau fr. Nausea i voma sunt efecte secundare ale unor remedii ARV i pot fi intensificate prin utilizarea schemelor terapeutice de comprimate contraceptive de urgen. o Metoda Yuzpe trebuie evitat de femeile ce utilizeaz indinavir, atanazavir, amprenavir sau efavirenz deoarece cresc nivelele estradiolului, ceea ce poate crete riscul pentru boal tromboembolic (facei referin la compartimentul V.4.1. mai jos).
3.6.2. DIU pentru contracepia de urgen

o DIU cu eliberare de cupru poate, de asemenea, fi utilizat n primele cinci zile dup contactul sexual neprotejat pentru contracepie de urgen.
315

o Atunci cnd momentul ovulaiei poate fi estimat, DIU-Cu poate fi inserat la nevoie la mai mult de cinci zile dup contactul sexual, cu condiia ca inseria s nu aib loc la mai mult de cinci zile dup momentul cel mai timpuriu estimat al ovulaiei.
3.6.3. Mifepriston

o Mifepriston administrat oral (10 mg), ca antiprogestativ, ofer eficien crescut cu puine efecte secundare atunci cnd este luat n primele 120 de ore (cinci zile) dup contactul sexual neprotejat (65). o Mifepristonul poate ntrzia menstruaia, ceea ce poate crete anxietatea pacientelor. o Nu exist studii asupra eficienei sau efectelor secundare ale mifepristonului la femei care triesc cu HIV/SIDA, fie acestea cu TARV sau fr. 3.7. Procedurile de sterilizare chirurgical Deoarece sterilizarea este o procedur chirurgical permanent, trebuie acordat atenie special asigurrii ca fiecare pacient care opteaz pentru aceast metod s fac o alegere voluntar informat. Toi pacienii, indiferent de statutul HIV, trebuie s neleag c sterilizarea este permanent i s fie informai i despre alte metode contraceptive. Indicaiile i contraindicaiile sterilizrii sunt identice cu cele ale pacienilor HIV-negativ. Deoarece sterilizarea nu ofer protecie mpotriva infectrii cu ITS sau transmiterii HIV, este esenial s subliniem importana folosirii prezervativelor, mai ales c sterilizarea a fost asociat cu o scdere a utilizrii prezervativelor. Legislaia naional i normele existente pentru procedurile de sterilizare trebuie de asemenea luate n considerare n timpul procesului de decizie. Starea general de sntate a oricrei PTHS care opteaz pentru aceast procedur trebuie evaluat cu atenie nainte de efectuarea oricrei intervenii chirurgicale elective. Decizia privind efectuarea ine cont de existena oricrei boli asociate SIDA care ar putea compromite starea pacientului. 3.8. Metodele de contientizare a fertilitii i coitul ntrerupt Metodele de contientizare a fertilitii i coitul ntrerupt au drept caracteristic rate mai mari de eec n cazul folosirii tipice comparativ cu alte metode i nu trebuie recomandate de rutin nici femeilor HIVpozitiv, nici HIV-negativ. 3.9. Metoda amenoreei de lactaie Aceast metod nu este recomandat datorit nevoii de a evita transmiterea HIV n cuplurile serodiscordante i copiilor alimentai natural la sn. Se recomand alimentarea artificial dac este acceptabil, posibil, convenabil din punct de vedere financiar, aplicabil pe termen lung i n condiii sigure. n caz contrar, se recomand alptarea integral n primele luni de via ale copilului i oprirea ei ct de curnd este posibil. Mamele ce triesc cu HIV/SIDA trebuie ajutate s fac cele mai bune alegeri legate de alimentarea copiilor lor innd cont de circumstane, i s pun n aplicare ce au decis. Astfel, consilierea pe care o primesc trebuie s includ informaii despre riscurile i beneficiile diferitelor opiuni de alimentare a copilului (bazat pe evaluri locale), i suport pentru a pune n aplicare ceea ce au decis, n siguran i n mod corespunztor. 3.10. Perspective n prezent se depun eforturi pentru a crea microbicide, care s-ar putea dovezi o metod nepreuit pentru protecia dubl. Astfel de produse se introduc n vagin nainte de contactul sexual pentru a preveni transmiterea ITS/HIV i ar putea fi n acest mod sub controlul femeii. Dei unele microbicide intesc s ofere protecie dubl mpotriva sarcinilor nedorite i HIV/ITS, cu altele se intenioneaz doar prevenirea infeciilor. Pn acum, nici un microbicid nu s-a dovedit a scdea n mod eficient TMF, i nici nu poate fi achiziionat nici un produs microbicid pentru prevenirea transmiterii pe cale sexual a HIV sau altor ITS. Pn ce studiile privind eficiena nu dovedesc sigurana i eficiena, utilizarea microbicidelor nu trebuie promovat.

4. Contracepia pentru femeile care utilizeaz remediile ARV

316

OMS recomand utilizarea terapiei antiretrovirale intens active (TARVIA) pentru PTHS care sunt eligibile pentru TARV n acord cu sistemul OMS de stadializare clinic (pentru mai multe informaii v rugm s consultai Capitolul 1, Evaluarea pacienilor i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Schemele terapeutice ARV recomandate de Biroul Regional pentru Europa al OMS pentru terapia de prim linie i de linia a doua sunt indicate n Tabelul 11. Tabelul 11. Schemele terapeutice TARVIA de prim i a doua linie recomandate pentru aduli i adolesceni.
Scheme terapeutice de prima linie
ZDV + 3TCa + EFVb sau NVP

Scheme terapeutice de linia a doua

LPV/rc + ddI + ABC LPV/rc + TDF + ABC LPV/rc + TDF + (ZDV + 3TC)d a TDF + FTC + EFV sau NVP LPV/rc + ddI + ABC LPV/rc + ddI + ZDV ABC + 3TCa + EFV sau NVP LPV/rc + ddI + ZDV LPV/rc + (ZDV + 3TC)d a 3TC (lamivudina) i FTC sunt considerai ageni care se pot schimba reciproc, datorit activitii, toleranei i profilului lor de rezisten. Ambele sunt listate n acest t abel ca reflectare a CDF disponibile n mod obinuit. b Pentru scopul acestui tabel, eecul tratamentului cu o schem terapeutic bazat pe NVP sau EFV (efavirenz) este considerat c are drept rezultat rezisten ncruciat n clasa INNTI. c LPV/r este li stat n acest tabel ca inhibitor de proteaz (IP) preferat amplificat de RTV, dar poate fi substituit cu ali IP activai, bazat pe prioritile programului individual. ATV/r, SQV/r, FPV/r i IDV/r sunt toi posibiliti. n absena lanului rece, NFV poate fi folosit ca i component IP, dar este considerat mai puin activ dect un IP amplificat. d ZDV +3TC este listat aici pentru uz strategic, deoarece rezistena la ambele medicamente este anticipat a fi prezent dup eecul pe respectiva schem terapeutic de prim linie listat. ZDV poate preveni sau ntrzia apariia mutaiei K65R; 3TC va menine mutaia M184V, care poate scdea capacitatea de replicare viral i de asemenea va induce un oarecare grad de resensibilizare viral la ZDV. Trebuie subliniat c eficiena clinic a acestei strategii n aceast situaie nu a fost dovedit.

4.1. Interaciuni ntre ARV i steroizii din contraceptivele hormonale Datele limitate disponibile sugereaz c mai multe remedii ARV, n mod special INNTI i IP, au potenialul fie de a scdea, fie de a crete, biodisponibilitatea hormonilor steroizi din contraceptivele hormonale. Aceste interaciuni medicamentoase pot modifica sigurana i eficiena att a contraceptivelor hormonale ct i a medicaiei ARV. Posibilele interaciuni ntre ARV i COC, precum i alternativele sugerate, trebuie luate n considerare i discutate cu pacienii. Tabelul 12 nsumeaz cele mai recente dovezi referitoare la remediile ARV i steroizii din COC i ofer recomandri de conduit terapeutic n ceea ce privete folosirea acestora din urm (66 ). Tabelul 12. Interaciuni ntre ARV i etinilestradiol (EE) / noretindron (NE) acetat.
ARV
Inhibitori de proteaz (IP) Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (FPV)

Efectul co-administrrii asupra nivelului EE, NE acetat i al terapiei ARV

EE 48%, NE 110% EE i NE , FPV 20%

Recomandri
Utilizai cea mai mic doz eficient sau o metod alternativ. Nu co-administrai, se recomand metode contraceptive alternative. Nu este necesar ajustarea dozei. Folosii metod alternativ sau adiional. Folosii metod alternativ sau adiional. Folosii metod alternativ sau adiional.

Indinavir (IDV) EE 24%, NE 26% Lopinavir/ritonavir (LPV/r) EE 42% Nelfinavir (NFV) EE 47%, NE 18% Ritonavir (RTV) EE 40% Saquinavir (SQV) Nu exist date Inhibitorii nonnucleozidici ai transcriptazei inverse (INNTI) Efavirenz (EFV) EE 37% Folosii metod alternativ sau adiional. Nevirapin (NVP) EE 20% Utilizai metode contraceptive alternative. Nu exist date disponibile privind interaciunea ntre ARV i levonorgestrel. Nu se tie dac eficiena contraceptiv a contraceptivelor injectabile numai cu progestativ (ca DMPA i NET-EN) ar fi compromis - aceste metode asigur nivele hormonale sanguine mai mari dect alte contraceptive numai cu progestativ sau dect contraceptivele orale combinate.

4.2. Interaciuni ntre remediile ARV i DIU Nu se cunosc interaciuni ntre medicaia ARV i DIU, indiferent dac sunt cu eliberare de cupru sau de levonorgestrel. 4.3. Teratogenicitatea EFV o EFV este considerat potenial teratogenic i trebuie evitat la femeile care ncearc s conceap sau
317

care nu utilizeaz contracepie eficient. o Se recomand ca femeilor s li se efectueze test de sarcin nainte de iniierea tratamentului cu EFV. o Pentru femeile care utilizeaz contracepie eficient, EFV este o opiune viabil pentru componenta INNTI a unei scheme de tratament ARV. 4.4. Compliana la contracepie i tratament HIV/ITS Femeile HIV-pozitive pot necesita luarea n fiecare zi a mai multor remedii pentru TARV, profilaxia sau tratamentul infeciilor oportuniste, ameliorarea simptomelor sau tratamentul bolilor concomitente. n plus fa de poteniale interaciuni medicamentoase, trebuie luat n considerare impactul poverii comprimatelor asupra aderenei la contracepie i la terapiile care au legtur cu HIV. O metod contraceptiv hormonal care necesit administrare zilnic va crete povara pilulelor. Femeile trebuie s in seama de aceste aspecte atunci cnd aleg o metod contraceptiv.

5. Metode contraceptive pentru femei cu dublu tratament, TARV i contra TBC

o Pentru femeile crora li se administreaz TARV i tratament contra tuberculozei (TBC), interaciunile medicamentoase cu anumite contraceptive hormonale pot reduce eficiena contracepiei hormonale. o Datorit interaciunilor medicamentoase, pentru femeile care utilizeaz att ART, ct i tratament contra TBC, este de preferat o metod de contracepie fr hormoni. o Dac contracepia hormonal este singura opiune, de obicei nu se recomand COC cu doz sczut de estrogen (<35g) pentru femei ce primesc rifampicin. Dei dovezile sunt limitate, poate fi luat n considerare utilizarea unui comprimat contraceptiv oral coninnd o doz mai mare de estrogen (50g), dac pacienta nu primete EFV, IDV, APV sau ATV. o DMPA n general poate fi utilizat mpreun cu rifampicina. o Eficiena DIU-LNG este improbabil s fie sczut.

6. Consideraii privind cele mai vulnerabile categorii de populaie

Serviciile pentru sntatea reproducerii i sexualitii trebuie s se strduiasc s creeze un mediu de sprijin i de non-discriminare pentru anumite populaii vulnerabile. Datorit stigmatului aferente acestor populaii, acestea deseori nu solicit asisten medical pe ci convenionale. Prin urmare este important ca munca de teren s fac parte din strategia aplicat tuturor programelor de SRiS, pentru a mbunti accesul acestor grupuri. 6.1. Lucrtorii sexului comercial (brbai i femei) o Persoanelor care ofer servicii sexuale trebuie s li se recomande utilizarea consecvent a prezervativelor, pentru a fi folosite cu clieni i cu partenerii lor sexuali obinuii pentru a preveni transmiterea HIV partenerului neinfectat. o Pn vor exista dovezi referitor la reutilizarea prezervativelor feminine, se recomand ca acestea s fie folosite o singur dat. 6.2. BSB o BSB trebuie sftuii s utilizeze lubrifiani pe baz de ap sau pe baz de silicon n timpul contactelor sexuale anale, pentru a menine integritatea prezervativului. 6.3. CDI o Amenoreea produs de droguri nu reprezint un indicator de infertilitate. Prin urmare este important ca femeile care sunt utilizatoare de droguri injectabile s fie sftuite cu privire la utilizarea cu regularitate a contracepiei pentru prevenirea sarcinile nedorite. o Trebuie ntrite legturile ntre serviciile de SR i cele de reducere a riscului infectrii (RR).

7. Recomandri pentru metode contraceptive

o Discuia despre planificare familial trebuie iniiat n timpul consilierii post-testare HIV i continuat n sesiunile de urmrire i la intervale regulate pe ntreaga perioad a asistenei medicale. o Toi membrii personalului trebuie s neleag c ei au responsabilitatea profesional de a menine confidenialitatea privind HIV.
318

o n plus fa de criteriile medicale de eligibilitate, trebuie de asemenea luat n considerare contextul social, cultural i comportamental, i recomandrile pentru metode contraceptive trebuie adaptate persoanei, n funcie de stadiul bolii, tratament, stilul de via i dorinele personale. o Transmiterea HIV i a altor ITS justific consideraii speciale n timpul consilierii pentru planificare familial. Serviciile de planificare familial trebuie s ncurajeze cu trie i s faciliteze utilizarea consecvent i corect a prezervativelor ca unic metod contraceptiv care protejeaz mpotriva HIV i a altor ITS. Mai mult, toate serviciile de sntatea reproducerii trebuie s ofere suport pentru protecia dubl. o Trebuie stabilite i ntrite legturile ntre serviciile de reducere a daunelor pentru CDI i serviciile de tratament i ngrijire pentru HIV/SIDA, pentru a oferi o mai bun continuitate a ngrijirii.

VI. Avortul fr riscuri

Prevenirea sarcinilor nedorite i a avorturilor cu risc este esenial pentru mbuntirea sntii reproductive a tuturor femeilor, inclusiv a celor care triesc cu HIV/SIDA. Chiar i acolo unde serviciile de contracepie sunt disponibile, sarcini nedorite apar nc dintr-o varietate de motive posibil eec al contraceptivelor, partenerul brbat se poate opune utilizrii prezervativelor sau altor forme de contracepie, oamenii pot s nu utilizeze contraceptive din teama de efecte secundare, sexul neprotejat poate fi impus sau forat, etc. i multe femei vor solicita ntreruperea acestor sarcini. Dac infecia HIV este diagnosticat n timpul sarcinii, femeia poate solicita ntreruperea sarcinii chiar dac sarcina a fost planificat sau dorit. Indiferent care ar fi motivul pentru care femeile care triesc cu HIV/SIDA doresc ntreruperea sarcinii, ele trebuie s aib acces la avort fr riscuri. Cnd avortul indus este efectuat de personal calificat utiliznd tehnici corecte n condiii de igien, este o procedur fr risc. Legislaia restrictiv privind avortul este asociat cu o inciden mare a avorturilor cu risc, efectuate de furnizori necalificai i/sau n condiii neigienice. Pe de alt parte, avortul nu trebuie prezentat ca metod de planificare familial. Fiecare femeie are dreptul la i trebuie s i se ofere prilejul s ia o decizie informat referitor la sarcina ei i nu trebuie obligat nici s ntrerup sarcina, nici s o duc la termen.

1. Consilierea pentru avort

Dac statutul HIV al unei femei este necunoscut, consilierea i testarea pentru HIV trebuie oferite n timpul consilierii pentru sarcina nedorit; totui, testul HIV nu trebuie s fie obligatoriu, i refuzul de a face testul nu trebuie s afecteze accesul ei la servicii pentru avort fr riscuri. i nici nu trebuie cerut testul HIV cu scopul de a proteja personalul medical, deoarece precauiile universale pentru prevenirea infeciilor trebuie aplicate la fiecare avort. Consilierea confidenial, fr a judeca i fr a da indicaii, trebuie furnizat de un profesionist instruit n ntreruperea sarcinii i bine informat asupra subiectului privind infecia HIV n sarcin. Informaiile corecte i complete, oferite respectuos folosind un limbaj accesibil, vor ajuta femeile n luarea celei mai bune decizii referitor la sarcinile lor. n cazul minorelor sau a persoanelor incapabile mental de consimmnt informat, trebuie furnizat asisten n acord cu reglementrile naionale. Dac este implicat i consumul de droguri, sunt necesare cunotine de specialitate adiionale. Dac din contactul sexual ntre o femeie HIV-negativ i un brbat HIV-pozitiv rezult sarcin, infectarea cu HIV este improbabil s se fi produs la femeie dac testul de screening pentru anticorpi anti-HIV este negativ la o lun dup expunere, i poate fi exclus dac este negativ la ase luni dup expunere. Dac este necesar un diagnostic precoce, infecia HIV trebuie puternic suspectat dac exist: o o detectare pozitiv a ARN HIV, ncepnd cu 15 zile dup expunere; o antigenemie p24, ncepnd cu 18 zile dup expunere; sau o un test de screening pozitiv pentru anticorpi anti-HIV, ncepnd cu trei sptmni dup expunere (necesit confirmare i prerea unui expert). Consilierea oferit femeilor infectate cu HIV trebuie s includ: o riscurile sarcinii asupra sntii femeii
319

o riscurile de transmitere nou-nscutului o eficiena ARV i a altor intervenii n reducerea a TMF o posibilele efecte secundare ale unor asemenea intervenii, inclusiv toxicitatea ARV.

2. Metodele chirurgicale i medicamentoase de avort

Metodele de avort utilizate la femeile care triesc cu HIV/SIDA nu difer de acelea utilizate la femeile HIV-negativ. Att metodele chirurgicale ct i cele medicamentoase de avort sunt fr riscuri. Facei referin la Figura 1, Metodele recomandate la diferite vrste ale gestaiei. Sursa: OMS, 2004 (67 ).

Figura 1

Metode de efectuare a avortului

Sptmni complete de la prima zi a ultimului ciclu menstrual 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Metodele preferate

Vacuum aspiraia

(manual sau electric)

(de ctre personal medical instruit special)

Mifepriston i misoprostol (sau gemeprost)

(n curs de cercetare )

Mifepriston i doze repetate de misoprostol sau gemeprost

Prostaglandine pe cale vaginal (doze repetate)

Alte metode

Dilatarea colului uterin i raclajul

Soluii hipertonice

Prostaglandine intra/extra amniotic

320

o Rata complicaiilor este sczut n cazul avorturilor care ndeplinesc standardele internaionale (67 ). o Hemoglobina trebuie msurat i tratamentul anemiei iniiat n funcie de etiologie. o Prezena n momentul avortului a infeciei la nivelul tractului reproductiv inferior este factor de risc pentru ITG post-procedur. o S-a raportat c administrarea de rutin a antibioticelor cu ocazia avortului reduce la jumtate riscul de infecie post-procedur. Totui, avort fr riscuri poate fi efectuat i dac antibioticei nu sunt disponibile n scop profilactic (67). o n prezent nu exist date disponibile referitor la eficiena dozelor recomandate de mifepriston, misoprostol i gemeprost la femeile care triesc cu HIV/SIDA, astfel c dozele recomandate ale acestor medicamente pentru avortul medicamentos (67) nu difer de cele pentru femei HIV-negative. o n prezent nu exist date disponibile referitor la posibile interaciuni ntre mifepriston, misoprostol i remediile ARV la femeile HIV-pozitive.

3. ngrijirea post-avort i planificarea familial

Asigurarea confidenialitii este un aspect esenial n ngrijirea post-avort. ngrijirea post-avort pentru femeile infectate cu HIV trebuie s includ: o evaluarea i tratamentul oricror complicaii; o reducerea la minimum a transmiterii HIV i altor ITS n perioada post-avort, inclusiv din hemoragie uterin; o consiliere i servicii de planificare familial; i o ndreptri pentru continuarea tratamentului HIV/SIDA, ngrijire i suport. n localizrile unde infecia HIV i/sau avortul sunt stigmatizate, femeile care triesc cu HIV/SIDA pot necesita consiliere adiional i suport psihosocial. n alte privine, consilierea post-avort i pentru planificare familial trebuie s fie identice, indiferent de statusul HIV. Cele mai multe metode contraceptive pot fi ncepute imediat post-avort.

4. Recomandri
o Consilierea confidenial, neprtinitoare, fr a judeca i fr a da indicaii, referitor la ntreruperea sarcinii, trebuie oferit de o persoan instruit (n limitele permise de lege). o n rile unde avortul nu este interzis prin lege, ntreruperea sarcinii n condiii de siguran trebuie s fie disponibil i accesibil femeilor care triesc cu HIV/SIDA. o Consilierea i serviciile de planificare familial trebuie s fie componente eseniale a ngrijirii postavort, deoarece ele ajut femeia s evite sarcinile nedorite i avorturile repetate.

VII. Reproducerea natural sau asistat medical

Cele mai multe PTHS sunt de vrst reproductiv i ar putea dori s aib copii. Ele trebuie s aib acces la consiliere i servicii de SRiS identice cu cele oferite altor persoane. i nici n cazurile de infertilitate de cuplu nu exist nici un motiv pentru a nu oferi cuplurilor cu HIV accesul la tehnologia de reproducere.

1. Consilierea reproductiv pentru cuplurile cu HIV

Scopurile consilierii reproductive pentru cuplurile cu HIV includ: o reducerea riscului de transmitere att partenerului neinfectat din cuplurile serodiscordante ct i copiilor; o a face posibile opiunile informate reproductive; o informarea cuplurilor despre riscul transmiterii HIV i despre ansele de sarcin att n conceperea natural ct i n cea asistat medical; o pregtirea cuplurilor pentru impactul psihologic al concepiei asistate, abordnd aspecte ca: disponibilitatea durata tratamentului eecul logistica;
321

o discutarea posibilitii de a deveni prini adoptivi sau primirea n plasament familial a unui copil, dac aceast posibilitate este disponibil cuplurilor cu HIV; i o informarea i sftuirea cuplurilor privind hepatita B (VHB) i C (VHC), inclusiv riscurile transmiterii sexuale (VHB) i transmiterii verticale (VHB i VHC).

2. Fertilitatea
Femei o Cele mai multe femei care triesc cu HIV/SIDA au menstruaii la intervale de 25-35 de zile, ceea ce sugereaz ovulaie n fiecare lun (68). o Pn acum, nu a fost cercetat impactul TARV asupra fertilitii femeilor care triesc cu HIV/SIDA. o Drogurile, inclusiv metadona i medicaia psihoterapeutic, pot produce tulburri de menstruaie la femeile care triesc cu HIV/SIDA (69). o HIV poate s nu afecteze potenialul reproductiv al femeii, exceptnd cazurile cu imunosupresie sever i infecii oportuniste. Totui, fertilitatea este mai sczut la femeile infectate cu HIV comparativ cu populaia general (70). Brbai o HIV poate fi depistat n sperma brbailor care triesc cu HIV/SIDA indiferent de nivelul ncrcturii virale din snge. o Muli brbai care triesc cu HIV/SIDA au analizele de fertilitate a spermei n limite normale (71). o Brbaii sntoi care triesc cu HIV au analizele de fertilitate a spermei similare cu cele ale brbailor HIV-negativi, n timp ce pacienii cu SIDA prezint anomalii grave ale spermei (72). o Unele medicamente ARV pot avea efect asupra spermatogenezei (73). o Brbaii infectai cu HIV pot avea disfuncii sexuale, inclusiv disfuncie erectil.

3. Durata sarcinii i rezultate

o Femeile care triesc cu HIV/SIDA au un risc mai mare pentru anumite rezultate adverse ale sarcinii (retard al creterii intrauterine, natere nainte de termen, nou-nscui cu greutate mic la natere, etc.) comparativ cu femeile HIV-negative (74). o Dei datele sunt limitate, mai multe studii au sugerat c exist un risc crescut de avort spontan i natere de ft mort la femeile care triesc cu HIV/SIDA (74). o Efectele infeciei HIV asupra rezultatelor sarcinii par s fie mai mari la femeile cu infecie HIV simptomatic (75). o Sarcina nu are nici un efect asupra progresiei bolii HIV sau asupra mortalitii (76, 77). o Riscul de infecii oportuniste la femeile cu HIV nu pare s fie modificat de sarcin.

4. Consilierea nainte de concepie

Ajutarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA s decid dac s fac copii necesit consiliere despre: o riscul transmiterii HIV partenerului, i interveniile care pot reduce riscul (vezi seciunea urmtoare); o efectele HIV asupra sarcinii, inclusiv riscul crescut pentru anumite rezultate adverse; o sigurana remediilor ARV n timpul sarcinii, i posibilele lor efecte secundare; o riscul de anomalii congenitale n timpul tratamentului cu anumite ARV; i o eficiena profilaxiei ARV, a operaiei cezariene i a alimentaiei integral artificiale n reducerea riscului de TMF.

5. Reducerea riscului de transmitere sexual a HIV n timpul concepiei

Suport special trebuie oferit cuplurilor cu status serologic discordant care doresc s conceap. o Aceste cupluri necesit consiliere reproductiv i asisten pentru limitarea riscului de transmitere HIV partenerului neinfectat prin contact sexual neprotejat. o Dei unele cupluri sero-discordante au obinut sarcini prin contact sexual neprotejat programat, fr a infecta partenerul seronegativ, aceast practic prezint riscuri i nu este recomandat. o Metodele speciale de pregtire i testare a spermei pot reduce substanial riscul de transmitere HIV partenerei femeie (78, 79 ). Cuplurile sero-discordante cu brbat infectat care doresc s aib un copil
322

trebuie informate despre tehnicile de reducere a riscului i ncurajate s solicite ajutor la instituii care pot oferi cele mai eficiente metode de pregtire a spermei. 5.1. Splarea spermei i determinarea virusologic a HIV n sperm Splarea spermei poate fi efectuat n orice laborator care furnizeaz cuplurilor infertile servicii de reproducere asistat. Este o metod de prelucrare a spermei n trei etape, care const n: 1. centrifugare cu gradient pentru a izola spermatozoizii mobili i pentru a reduce numrul celulelor potenial infectate, altele dect spermatozoizii; 2. splri repetate a preparatului celular pentru a elimina virusul care nu este ataat de celule; i 3. migrarea spontan pentru a obine partea alicot de spermatozoizi mobili fr virus (80, 81). Se recomand ca toate eantioanele prelucrate s fie testate pentru HIV anterior inseminrii, folosind tehnicile de reacie n lan a polimerazei (82). Detectarea genomului HIV n sperm necesit echipament tehnic special, precum i abiliti. Utilizarea procedurilor universale de prevenire a infeciilor i instruirea specific a personalului de laborator sunt necesare pentru a preveni infecia HIV n timpul manipulrii spermei potenial infecioase.

6. Tehnologia reproducerii asistate n caz de infecie HIV

Screening-ul pentru fertilitate i diagnosticul i tratamentul ITS la ambii parteneri sunt necesare nainte de a lua n considerare tehnicile de reproducere asistat. Trebuie stabilite anamneza fertilitii, parametrii infeciei HIV (inclusiv numrul CD4 i ncrctura viral) i TARV . Evaluarea de baz a fertilitii include o evaluare clinic a ovulaiei, parametrii hormonali (hormon stimulant folicular (HSF), hormon luteinizant (LH) i prolactina), permeabilitatea trompelor uterine la femei i spermograma (numr, motilitate, progresiune i morfologie) la brbai. 6.1. Cuplurile fertile La cuplurile fertile sero-discordante cu femeie HIV-pozitiv, trebuie ncurajat utilizarea inseminrii artificiale. Inseminarea artificial la domiciliu introducerea n vagin a spermei colectate n prezervativ, dup contactul sexual, folosind o sering obinuit sau un alt recipient curat, dup prealabil consiliere privind recunoaterea i identificarea perioadei fertile poate reprezenta o modalitate de concepie care previne infectarea partenerului masculin. Exist cupluri sero-discordante cu brbai HIV-pozitivi care doresc s aib copii. n aceast situaie nu exist nici o metod fr risc care s permit o concepie n condiii sigure. Totui, metoda splrii spermei (facei referin la compartimentul VII.5.1. mai sus) pentru reducerea nivelelor de HIV din sperm a permis multor brbai care triesc cu HIV/SIDA s conceap copii seronegativi (83). De fapt, cu sperm splat avnd ncrctur viral nedetectabil, riscul de transmitere HIV la partenera femeie i la copii este minim (84 ). Dac att brbatul ct i femeia sunt HIV-pozitivi, splarea spermei poate fi de asemenea utilizat pentru a limita riscul de suprainfecie cu HIV a femeii. 6.2. Cuplurile infertile Dup un an de ncercri repetate de inseminare artificial la domiciliu fr a se obine sarcin, cuplurile pot fi ndreptate pentru consiliere i tratamentul infertilitii. Inseminarea artificial i tehnologiile de reproducere asistat sunt disponibile n unele locuri. Plasamentul familial sau adopiunea trebuie luate de asemenea n considerare. Pentru subiecte legate de sarcina la persoane infectate cu HIV i prevenirea TMF, consultai Capitolul 10, Prevenirea transmiterii materno-fetale a HIV.

VIII. Leziunile intraepiteliale ale colului uterin i cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer, cauznd decese la femei n
323

ntreaga lume. Numrul cazurilor noi pe an este estimat la 500.000 (85). Infecia cu genotipuri oncogene ale virusului papilomului uman este agentul etiologic al apariiei afeciunilor pre -maligne i maligne ale tractului genital inferior, inclusiv a cancerului de col uterin. Dezvoltarea cancerului din leziuni precursoare este un proces lung care poate dura pn la 20 de ani, proces care st la baza elaborrii programelor de screening citologic pentru detectarea bolii n stadiu pre-invaziv (facei referin la Anexa 5) (86). Riscul relativ de neoplazie intraepitelial a colului uterin (NICU) este de 5-10 ori mai mare la femei care triesc cu HIV/SIDA dect la alte femei (87, 88).

1. Evaluarea iniial i n timpul urmririi

o Femeilor trebuie s li se fac o examinare ginecologic complet, care s includ un test Papanicolau i un examen bimanual al organelor bazinului mic, ca parte a evalurii iniiale pentru HIV. o Femeile HIV-pozitive au cu probabilitate mai mare negi genitali i neoplazie intraepitelial scuamoas la nivelul organelor genitale externe comparativ cu cele care sunt HIV-negative (89); examenul fizic atent al organelor genitale externe ale femeilor care triesc cu HIV/SIDA este crucial. o Screening-ul citologic este eficient la femeile care triesc cu HIV/SIDA. o Screening-ul pentru cancer de col uterin trebuie oferit femeilor care triesc cu HIV/SIDA cel puin odat pe an, folosind acelai test oferit femeilor neinfectate (facei referin la Anexele 5-7). o Dac o femeie HIV-pozitiv a fost tratat pentru leziuni pre-canceroase, ei trebuie s i se efectueze frotiuri Papanicolau la intervale de 4-6 luni, cel puin pn se obin trei rezultate negative (89). o Un test pentru detectarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) pentru VPU cu risc nalt poate fi efectuat n caz de frotiu Papanicolau fie cu celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat (ASC-US), fie cu celule scuamoase atipice unde o leziune intraepitelial scuamoas de grad nalt (LISP) nu se poate exclude (ASC-H) (89 ). o Examinarea ntregului tract genital inferior, incluznd vaginul, vulva i regiunea perianal, colposcopia i biopsia de col uterin, pentru a confirma citologic i vizual anomaliile, sunt recomandate n caz de: citologie anormal (persistena leziunilor intraepiteliale scuamoase de grad redus (LISR), ASCUS sau LISP); VPU de tip oncogen; sau istoric de frotiu Papanicolau anormal i netratat (89 ).

2. Conduita general n cazul pacientelor cu CIN

Conduita general n NICU la femei care triesc cu HIV/SIDA nu trebuie s difere de cea aplicat n populaia general. Dei exist un efect modest al TARV asupra regresiei spontane a NICU, monitorizarea femeilor cu TARV trebuie s fie identic cu monitorizarea femeilor crora nu li se administreaz TARV. inerea sub observaie fr intervenie specific se recomand n cazurile de NICU 1 confirmate prin biopsie cu excepia urmtoarelor stri: o leziunile persist pe o perioad de 18-24 luni o leziunile evolueaz spre NICU 2 sau mai sever o aderena la monitorizare de rutin este slab (89, 90).

3. Tratamentul leziunilor intraepiteliale ale colului uterin

o Femeile infectate cu HIV trebuie consiliate nainte de tratarea leziunilor pre-canceroase, pentru a ne asigura c ele neleg nevoia urmririi atente i a posibilitii de reluare a tratamentului. o Biopsia cuneiform poate fi efectuat n anestezie local, n regim ambulator, utiliznd tehnica cu bisturiu la rece sau printr-o procedur de excizie chirurgical cu ansa diatermic (LEEP). o NICU 2 i 3 necesit tratament de excizie sau ablaie. o Femeile care triesc cu HIV/SIDA au o rat nalt a recidivelor/persistenei (40-60 la sut) i progresiunii NICU 2 i 3 dup tratament, i prin urmare trebuie monitorizate la fiecare 6 luni dup
324

o o o o

tratament. Tratamentul trebuie repetat prompt dac se detecteaz leziuni cu grad nalt persistente, recurente sau care progreseaz (90). Histerectomia este contraindicat n tratamentul leziunilor pre-canceroase n absena altor indicaii (90). Tratamentul contra NICU nu trebuie modificat pentru pacientele crora li se administreaz TARV. TARV nu trebuie instituit sau modificat pentru tratarea NICU. Dup tratament se recomand abstinen sexual; dac abstinena nu este posibil, prezervativele trebuie utilizate consecvent i corect.

4. Conduita terapeutic n cancerul invaziv

o Sistemul de clasificare al Federaiei Internaionale de Ginecologie i Obstetric (FIGO) este recomandat pentru stadializarea cancerului (91 ). o Pentru femeile cu numrul limfocitelor CD4 <200celule/mm3, chirurgia este opiunea preferat cnd este potrivit, sau tratamentul atenuat cu radiaii sau chimioterapie (90). o Femeile cu boal HIV avansat au prognostic rezervat indiferent de modalitile de tratament. Pentru femeile cu numrul limfocitelor CD4 >200celule/mm3, pot fi utilizate modalitile standard de tratament. o Programele de ngrijire paliativ cuprinztoare sunt eseniale pentru mbuntirea calitii vieii femeilor cu cancer de col uterin (facei referin la Capitolul 3, ngrijiri paliative pentru persoanele care triesc cu HIV/SIDA).

5. Screening-ul anal
n prezent nu exist consens medical asupra utilizrii frotiului Papanicolau pentru screening anal.

IX. Sugestii pentru colectarea la nivel clinic a unui minim set de date
Colectarea unui minimum de date este important pentru elaborarea indicatorilor eseniali privind accesul la servicii i rezultatele lor. Astfel de indicatori ajut managerii s ia decizii privind modalitile de mbuntire i extindere a acestor servicii adresate tuturor celor care au nevoie de ele. Urmtoarele date trebuie colectate la nivel clinic, cu regularitate (de ex. lunar, trimestrial sau semi-anual): o numrul femeilor de vrst reproductiv infectate cu HIV care au avut contact sexual n ultimele ase luni; o numrul femeilor infectate cu HIV care utilizeaz metode contraceptive moderne (cumulativ); o numrul femeilor gravide infectate cu HIV; o numrul ntreruperilor de sarcin la femeile infectate cu HIV; o numrul persoanelor infectate cu HIV testate pentru ITS; o numrul persoanelor infectate cu HIV diagnosticate cu ITS; o numrul persoanelor infectate cu HIV care au primit tratament pentru ITS; o numrul femeilor infectate cu HIV care au fost testate pentru cancer de col uterin n ultimii trei ani; o numrul naterilor n cupluri n care cel puin unul din parteneri este HIV-pozitiv; i o numrul naterilor dup concepie asistat medical n cupluri n care cel puin unul din parteneri este HIV-pozitiv. Colectarea datelor trebuie s respecte principiile confidenialitii i nu trebuie s fie urmat de divulgarea de informaii despre pacieni ce pot fi identificai, n interiorul sau n afara clinicii.

325

Anexa 1. Sugestii pentru subiecte i ntrebri ce pot fi adresate n timpul anamnezei sexuale
ncepei anamneza sexual cu afirmaia: Deoarece sexul este o parte important a sntii luat ca totalitate, adresm fiecrei persoane urmtoarele ntrebri. V rugm s dai doar acele rspunsuri pe care v simii confortabil s mi le mprtii. Identitatea/orientarea sexual 1. Avei relaii sexuale cu brbai, femei sau cu persoane de ambele sexe? 2. V considerai heterosexual, homosexual, bisexual sau altfel? 3. Dac este aplicabil: v considerai brbat sau femeie?
a. Ai urmat vreodat terapie hormonal? b. Ai efectuat sau ai luat n considerare s vi se efectueze schimbare de sex? c. Ai efectuat sau ai luat n considerare s vi se efectueze vreo intervenie chirurgical pentru schimbare de sex?

Practicile sexuale i bunstarea n aspect de sexualitate 1. Ce tip de contact sexual practicai:

a. sex oral b. sex vaginal c. sex anal d. alt tip?

2. Cum v protejai mpotriva HIV/ITS? 3. Folosii vreodat prezervative sau alte metode de barier? 4. Dac da, n ce tip de contact sexual? 5. n cazul BSB:
a. Suntei mai frecvent partenerul receptiv sau insertiv? b. Cum v protejai n fiecare dintre roluri?

6. Cnd ai avut ultima dat contact sexual neprotejat? 7. Folosii alcool sau droguri nainte sau n timpul contactului sexual? 8. Cum credei c afecteaz alcoolul sau drogurile deciziile i abilitile Dvs. de a ntreine relaii sexuale mai sigure? 9. Suntei satisfcut de Viaa sexual pe care o avei? 10. Avei vreo problem cnd avei contact sexual (disfuncie sexual) ? 11. Dac da, ce fel de problem? 12. Suferii acum de depresie sau ai avut depresie n trecut? Prevenia 1. Ai efectuat schimbri n comportamentul Dvs. sexual datorit HIV/ITS? 2. Cum v protejai partenerul(ii) sexual (i) mpotriva HIV? 3. Care este procentul de timp n care Dvs. i partenerul(ii) utilizai prezervative (sau alte metode de barier cum ar fi diafragma sau cupola cervical)? Comerul cu sex 1. Ai practicat vreodat relaii sexuale pentru a primi n schimb mncare, adpost, droguri sau bani? 2. Ctigai vreun venit din activitate sexual? Contracepia 1. n cazul pacienilor heterosexuali/bisexuali:
a. Ce metod de prevenire a sarcinii utilizai? b. De ct timp o utilizai? c. Folosii vreo metod adiional de barier?

2. Dorii s rmnei nsrcinat? 3. Dac da, v-ai fcut planuri cnd anume? V intereseaz metodele contraceptive? Infeciile cu transmitere sexual (ITS) 1. Ai fost vreodat tratat/ pentru:
a. sifilis b. gonoree c. proctit d. vaginit
326

e. herpes genital f. Chlamydia g. uretrit non-gonococic (UNG) h. boal inflamatoare pelvian i. negi genitali

2. Notai locaia, data, tratamentul primit i compliana 3. Vi s-a efectuat vreodat un frotiu Papanicolau?
a. Cnd anume ultima dat? b. tii cumva dac rezultatul vreunui test a fost anormal?

Consumul de substane 1. Fumai sau mestecai tutun?

a. Cte igri/ct tutun fr fum (de mestecat sau de prizat) consumai pe zi? b. De cnd consumai tutun?

2. Ct de des consumai alcool? Cte buturi pe sptmn n medie?

a. Ai but vreodat att de mult nct n ziua urmtoare s nu v amintii ce ai fcut (pierderi de memorie)? b. Ai avut vreodat simptome de servaj (dorin de a consuma alcool, tremurturi, delirium tremens (DT))? c. Suntei vreodat ngrijorat/ n legtur cu consumul dumneavoastr de alcool?

3. Folosii droguri n scop recreativ?

a. Ce fel de droguri? b. Ct de des luai aceste droguri (zilnic, sptmnal, lunar, ocazional)? c. De ct timp luai droguri? d. Ai luat vreodat att de mult nct n ziua urmtoare s nu v amintii ce ai fcut? e. Suntei vreodat ngrijorat/ n legtur cu consumul Dvs. de droguri?

4. Folosii vreun medicament care s v ajute s dormii sau s v relaxai? Dac da, ce fel de medicament? 5. Luai medicamente mpotriva durerii? Dac da, ce fel de medicamente? 6. Ai folosit vreodat droguri pe cele injectabil (inclusiv steroizi sau vitamine)? 7. Dac da, ai folosit vreodat n comun ace sau alt instrumentar, chiar i o singur dat? 8. Vreunul din actualii sau fotii parteneri sexuali a folosit vreodat droguri pe cale injectabil? Partener intim violent sau violena bazat pe diferena de gen (Citii mai nti compartimentul IV.4. al acestui protocol, care v ajut s nu producei stres suplimentar pacientei/ului.) 1. Ai fost vreodat abuzat/ sexual, atacat/ sau violat/? 2. n viaa de adult/, ai trit vreo situaie n care s fie prezent violena fizic sau intimidarea? 3. Dac ai rspuns da la oricare din ntrebrile de mai sus, cnd s-a ntmplat aceasta? 4. Suntei n prezent supus/ discriminrii, umilirii sau violenei fizice sau sexuale? 5. V temei acum pentru sigurana Dvs.? De exemplu, suntei forat/ fizic s avei contacte sexuale mpotriva voinei Dvs.? Avei contacte sexuale din cauz c v temei de ce ar putea face partenerul? 6. Ai fost obligat/ s facei o activitate sexual pe care ai considerat-o degradant sau umilitoare?

Anexa 2. Conduita terapeutic n sifilis la PTHS

o Imunitatea umoral i mediat celular poate modifica evoluia natural a sifilisului la persoane coinfectate cu HIV. o Diagnosticul i tratamentul PTHS co-infectate cu sifilis pot fi diferite datorit evoluiei clinice rapide cu manifestri neobinuite, inclusiv risc crescut de manifestri neurologice i rate mari de eec al tratamentului (6 ). o Tratamentul recomandat n stadiul primar al sifilisului nu se modific pentru PTHS. Cnd este posibil, lichidul cefalorahidian (LCR) trebuie examinat i poate fi administrat un tratament mai intensiv, indiferent de stadiul clinic al sifilisului (92 ). o Evaluarea clinic i serologic a pacienilor co -infectai cu sifilis trebuie efectuat la 3, 6, 9, 12 i 24 de luni. o n caz de eec al tratamentului, trebuie efectuat din nou un tratament adecvat (6).

327

Anexa 3. Conduita terapeutic n candidoza vulvovaginal la femeile care triesc cu HIV/SIDA

Controversa privind candidoza vulvovaginal (VVC), n special VVC recurent, posibil mai frecvent la femeile care triesc cu HIV/SIDA dect la grupul de control cu femei HIV-negative, rmne n mare parte nerezolvat (93). Prin urmare, poate fi nepotrivit propunerea de testare HIV n cazul femeilor cu VVC recurent. La femeile care triesc cu HIV/SIDA, candidoza implic frecvent mai multe localizri, inclusiv vulva i vaginul. Este deseori grav i deseori recurent. Spectrul microbiologic al VVC pare similar la femeile HIV-pozitive i HIV-negative (93). Tratamentul const n aplicaii locale cu o gam larg de imidazoli (miconazol, clotrimazol, econazol, butoconazol, terconazol, etc.) sau nistatin. Dei mai scumpi, imidazolii necesit cure mai scurte de tratament i par s fie mai eficieni dect nistatina (94). Principiile de tratament sunt identice cu cele pentru femei HIV-negativ. Nu exist dovezi privind VVC cu rspuns refractar la tratamentul convenional antifungic. Repetarea tratamentului poate fi necesar n cazul femeilor care triesc cu HIV/SIDA. Se recomand ca factorii favorizani precum utilizarea antibioticelor, utilizarea preparatelor vaginale antibiotice/antiseptice sau splarea interiorului vaginului s fie reduse sau eliminate. Tratamentul simultan al focarelor rectale cu nistatin sau fluconazol pe cale oral este util n prevenirea recurenelor. Dei tratamentul partenerilor sexuali nu este recomandat, poate fi luat n considerare n cazul femeilor ce prezint infecii recurente. Tabelul 13. Tratamentul candidozei vulvovaginale la femeile care triesc cu HIV/SIDA.
Agentul antifungic Doza Frecvena
Doz unic Doz unic DP SP DP SP SP DP SP PO Vaginal PO PO PO PO PO IV PO

Calea
Odat Odat 3 zile 7 zile 10 zile 10 zile

Durata

Prima linie Fluconazol 100 mg Clotrimazol 500 mg A doua linie Ketoconazol 200 mg Ketoconazol 200 mg Tratamentul de ntreinere n candidoza recurent Nistatin 2000-4000 mg Sau Fluconazol 50-200 mg A doua linie Ketoconazol 200 mg Amfotericin B ncepnd cu 0,1 mg/kg/zi pn la 0,5 mg/kg/zi Itraconazol 100 mg PO: per os (pe cale oral)

Depinde de rspuns; de obicei 7-10 zile

Anexa 4. Conduita terapeutic n vaginoza bacterian la femeile care triesc cu HIV/SIDA

Vaginoza bacterian (VB) este un sindrom clinic care rezult din nlocuirea obinuitelor bacterii Lactobacillus spp . productoare de acid lactic din vagin, cu concentraii nalte de bacterii anaerobe, precum Gardnerella vaginalis sau Mycoplasma hominis. Sunt necesare studii adiionale pentru confirmarea relaiei dintre modificarea microflorei vaginale i contaminarea cu HIV. o Tratamentul partenerilor sexuali nu s-a dovedit a fi util. o Se recomand ca factorii favorizani precum utilizarea preparatelor vaginale antibiotice/antiseptice sau splarea interiorului vaginului s fie reduse sau eliminate. o Regimul terapeutic recomandat pentru VB este metronidazolul 400 mg sau 500 mg PO DP timp de apte zile. Pacientele care utilizeaz metronidazolul trebuie atenionate s nu consume alcool pe durata tratamentului i nici timp de 24 de ore dup luarea ultimei doze. o Regimuri alternative: metronidazol 2 g PO n doz unic clindamicin 2% crem vaginal 5 g intravaginal seara la culcare timp de apte zile metronidazol 0,75% gel 5 g intravaginal DP timp de cinci zile clindamicin 300 mg PO DP timp de apte zile (93).
328

Anexa 5. Metode de screening pentru cancerul de col uterin

1. Testul clasic de screening pentru cancerul de col uterin este frotiul Papanicolau. Un singur test Papanicolau poate avea o rat de 10-25 la sut rezultate fals negative (90). Exactitatea este considerabil mbuntit prin screening periodic regulat. Studiile controlate nu au demonstrat scderea sensibilitii sau specificitii frotiului Papanicolau la femeile HIV-pozitive. Pentru a utiliza frotiurile Papanicolau ca metod de screening, infrastructura de baz pentru efectuarea screening-ului prin citologia colului uterin trebuie s fie disponibil la orice nivel al asistenei medicale. Sistemul Bethesda de clasificare este cel recomandat, att n cazul pacientelor HIV-pozitive, ct i HIVnegative (95) (Facei referin la Anexa 6 de mai jos). 2. Metodele alternative includ inspecia vizual a colului uterin (IVCU) dup aplicare de acid acetic 34%, pentru a diferenia aspectul normal al colului uterin de leziunile colului uterin. Acest test nu este recomandat n localizrile unde frotiul Papanicolau este disponibil. 3. Tehnicile mai noi de screening pentru colul uterin, utiliznd citologie n mediu lichid, cresc sensibilitatea, dei cu un cost mai mare, i ofer posibilitatea testrii directe pentru ADN-ul VPU. Utilitatea acestui test la femeile care triesc cu HIV/SIDA nu a fost evaluat. 4. Testarea VPU folosind un test pentru ADN-ul VPU cu risc crescut permite detectarea tipurilor oncogene / non-oncogene i este recomandat n cazurile cu rezultate limitrofe ale frotiurilor Papanicolau (ASC-US sau ASC-H).

Anexa 6. Raportarea frotiurilor Papanicolau, conform sistemului Bethesda din 2001

Sistemul Bethesda pentru clasificarea frotiurilor Papanicolau este recomandat att n cazul femeilor HIV-pozitiv, ct i HIV-negativ (95). Tabelul 14. Raportarea frotiurilor Papanicolau (conform sistemului Bethesda 2001).
Specimen adecvat? Categorii generale Satisfctor pentru evaluare Nesatisfctor pentru evaluare Negativ pentru malignitate sau leziuni intraepiteliale Anomalii celulare epiteliale Altele Negativ pentru malignitate sau leziuni intraepiteliale Anomalii celulare epiteliale Celule scuamoase Celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat (ASC-US) Leziune intraepitelial scuamoas de grad redus (LISR), inclusiv modificri VPU i displazie uoar/CIN 1 Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad nalt (LISP), inclusiv displazie moderat i sever, CIN 2, CIN 3, carcinom in situ Carcinom cu celule scuamoase Celule glandulare Anomalii ale celulelor glandulare Sursa: Solomon i colab., 2002 (95).

Interpretare

Anexa 7. Conduita terapeutic recomandat n cazul frotiurilor Papanicolau anormale

Tabelul 15. Conduita terapeutic recomandat n cazul frotiurilor Papanicolau anormale.
Rezultatul frotiului Papanicolau Nesatisfctor pentru evaluare LISR sau ASC-US Conduita terapeutic (n funcie de aspectul histologic) Repetai frotiul, corectai motivul evalurii nesatisfctoare. Repetai frotiul dup ase luni pn la un an: dac este normal, continuai planul de screening conform politicii naionale dac este LISR, ASC-US sau LISP, trimitei pentru colposcopie. Trimitei pentru colposcopie. Trimitei la spital pentru investigaii suplimentare i tratament.

LISP sau ASC-H Carcinom invaziv Sursa: OMS, sub tipar (90).

329

Bibliografie
1. Programme of action of the International Conference on Population and Development. New York, United Nations Population Fund, 1994:7.2. 2. De Konig K et al., eds. Integration of sexual health into reproductive health services: needs, evidence and implication: a review paper. Geneva, Royal Tropical Institute/WHO, 2005. 3. Sexual health: a new focus for WHO. Progress in Reproductive Health Research, 2004, 67:18. 4. Gender and sexual health. Reproductive Health Outlook, 2005 (http://www.rho.org/html/gsh_keyis-sues.htm#Sexuality, accessed 1 September 2005). 5. Kurth A et al. A national survey of clinic sexual histories for sexually transmitted infection and HIV screening. Sexually Transmitted Diseases, 2005, 32(6):370376. 6. The clinical management of the HIV-infected adult: a manual for midlevel clinicians. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services HIV/AIDS Bureau, 2003. 7. Schrooten F et al. Prevalence and factors associated with sexual dysfunction among HIV-positive women in Europe. AIDS Care, 2004, 16(5):550557. 8. Goldmeier D, Kocsis A, Wasserman M. Sexual dysfunction in women with HIV. Sexually Transmitted Infections, 2005, 81(4):284. 9. Tien P et al. Incidence of lipoatrophy and lipohypertrophy in the womens interagency HIV study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2003, 34(5):461466. 10. Lambert S, Keegan A, Petrak J, Sex and relationships for HIV-positive women since HAART: a quantitative study. Sexually Transmitted Infections, 2005, 81:333337. 11. Lamba H. et al. Antiretroviral therapy is associated with sexual dysfunction and with increased serum oestradiol levels in men. International Journal of STD & AIDS, 2004, 15(4):234237. 12. Colson A, Sax P. Sexual dysfunction and HIV infection. AIDS Clinical Care, 2000, 12(5):3946. 13. Collazos J et al. Sexual dysfunction in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 31(3):322326. 14. Schrooten W et al. Sexual dysfunction associated with protease inhibitor containing highly active antiretroviral treatment. AIDS Care, 2001, 15(8):10191023. 15. Colebunders R et al. Prevention of nevirapine-associated rash. The Lancet, 2001, 357(9253):392393. 16. Colebunders R et al. HIV and sexual dysfunction. International Journal of STD & AIDS, 2003, 14(1):69. 17. Crosby R, DiClemente RJ. Use of recreational IVCUgra among men having sex with men. Sexually Transmitted Infections, 2004, 80(6):466468. 18. Stall R et al. Alcohol use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with men: the Urban Mens Health Study. Addiction, 2001, 96(11):15891601. 19. HIV InSite. Database of antiretroviral drug interactions [online database]. San Francisco, University of California, 2005 (http://hivinsite.ucsf.edu/arvdb?page=ar-00-02&post=1, accessed 6 June 2006. 20. Drugdrug interactions between HAART, medications used in substance use treatment, and recreational drugs. Albany, New York State Department of Health AIDS Institute (http://www.hivguidelines.org/public_html/sub-ddi/sub-ddi.pdf, accessed 6 June 2006). 21. Anderson JR, ed. A guide to the clinical care of women with HIV/AIDS. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services HIV/AIDS Bureau, 2005. 22. Helfgott A et al. Vaginal infections in human immunodeficiency virus-infected women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2000, 183(2):347355. 23. Moodley P et al. Trichomonas vaginalis is associated with pelvic inflammatory disease in women infected with human immunodeficiency virus. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(4):519522. 24. Sexually transmitted diseases and infections (STDs and STIs) and HIV/AIDS research: HIV/AIDS in female populations. Rockville, MD, United States National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), 2005 (http://www.nichd.nih.gov/womenshealth/STDHIV.cfm, accessed 1 October 2005). 25. Maiman M. Management of cervical neoplasia in human immunodeficiency virus-infected women. Journal of the National Cancer Institute: Monographs, 1998, 23:4349. 26. Centers for Disease Control and Prevention. Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men: Netherlands, 20032004. MMWR, 2004, 53(42):985988. 27. Fenton KA, Lowndes CM. Recent trends in the epidemiology of sexually transmitted infections in the European Union. Sexually Transmitted Infections, 2004, 80(4):255263. 28. Manavi K, McMillan A, Young H. The prevalence of rectal chlamydial infection amongst men who have sex with men attending the genitourinary medicine clinic in Edinburgh. International Journal of STD & AIDS, 2004, 15(3):162164. 29. Cohen C et al. Increasing detection of asymptomatic syphilis in HIV patients. Sexually Transmitted Infections, 2005, 81:217219. 30. Stolte I et al. Perceived viral load, but not actual HIV-1-RNA load, is associated with sexual risk behaviour among HIV-infected homosexual men. AIDS, 2004, 18(14):24. 31. Macdonald N et al. Recent trends in diagnoses of HIV and other sexually transmitted infections in England and Wales among men who have sex with men. Sexually Transmitted Infections, 2004, 80(6):492497. 32. Boily M. et al. The impact of the transmission dynamics of the HIV/AIDS epidemic on sexual behav-iour: a new hypothesis to explain recent increases in risk-taking behaviour among men who have sex with men. Medical Hypotheses, 2005, 65(2):215226. 33. Partridge JM, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection in men. The Lancet Infectious Diseases, 2006, 6(1):2131. 34. Daling JR et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer, 2004, 101(2):270280. 35. European STD guidelines. International Journal of STD and AIDS, 2001, 12(Suppl. 3). 36. Niccolai L, Winston D. Physiciansopinions on partner management for nonviral sexually transmitted infections. American Journal of Preventive Medicine, 2005, 28(2). 37. Golden M. et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. The New England Journal of Medicine, 2005, 352(7):676685. 38. Schillinger J et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a randomized controlled trial. Sexually Transmitted Diseases, 2003, 30(1):4956. 39. Koenig L, Moore J. Women, violence, and HIV: a critical evaluation with implications for HIV services. Maternal and Child Health Journal, 2000, 4(2):103109. 40. Stevens P, Richards D. Narrative case analysis of HIV infection in a battered woman. Health Care for Women International, 1998, 19(1):922. 41. Zierler S et al. Violence victimization after HIV infection in a US probability sample of adult patients in primary care. American Journal of Public Health, 2000, 90(2):208215. 42. North R, Rothernberg K. Partner notification and the threat of domestic violence against women with HIV infection. The New England Journal of Medicine, 1993, 329:11941196. 43. Mathews C et al. Strategies for partner notification for sexually transmitted diseases. Cochrane Data-base of Systematic Reviews, 2001, 4(CD002843). 44. Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. Geneva, WHO, 2003. 45. Groce N. HIV/AIDS and disability: capturing hidden voices: global survey on HIV/AIDS and disability. New Haven, World Bank/Yale University, 2003. 46. Cook J. Sexuality and people with psychiatric disabilities. Sexuality and Disability, 2000. 18(3): 195206. 47. Disability and HIV/AIDS. Washington, DC, World Bank, 2004 (At a Glance Series).

330

48. Nosek M, Howland C, Hughes R. The investigation of abuse and women with disabilities: going beyond assumptions. Violence Against Women, 2001, 7:477499. 49. Altman BM, Cooper BF, Cunningham PJ. The case of disability in the family: impact on health care utilization and expenditures for non-disabled members. The Milbank Quarterly, 1999, 77(1):3975. 50. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 3rd ed. Geneva, WHO, 2004 (http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf accessed 6 June 2006). 51. Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Condoms: dual-purpose barriers. Progress in Reproductive Health Research, 1995, 33 (http://www.who.int/reproductive-health/hrp/progress/59/news59.html, accessed 3 May 2006). 52. Rapid needs assessment tool for condom programming. New York, United Nations Population Fund, Population Council, 2003 (http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/260_filename_CONDOM_RNAT.pdf, accessed 17 February 2005). 53. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, 1(CD003255). 54. Gottlieb GS, et al. Dual HIV-1 infection associated with rapid disease progression. The Lancet, 2004, 363(9409):61922. 55. Norman LR. Predictors of consistent condom use: a hierarchical analysis of adults from Kenya, Tanzania and Trinidad. International Journal of STD & AIDS, 2003, 14(9):584590. 56. French PP et al. Use effectiveness of the female versus male condom in preventing sexually transmitted disease in women. Sexually Transmitted Diseases, 2003, 30(5):433439. 57. Fontanet AL et al. Protection against sexually transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom: results from a randomized controlled trial. AIDS,1998, 12(14):18511859. 58. Drew WL et al. Evaluation of the virus permeability of a new condom for women. Sexually Transmitted Diseases, 1990, 17(2):110112. 59. Trussell J, Kowal D. The essentials of contraception. In: Hatcher RA et al., eds. Contraceptive technology, 17th ed. New York, Ardent Media, 1998:216217. 60. WHO/CONRAD technical consultation on nonoxynol-9, 910 October 2001. Geneva, WHO, 2003. 61. Criniti A et al. Association of hormonal contraception and HIV-seroprevalence in Nairobi, Kenya. AIDS, 2003, 17:26672669. 62. Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception, 1999, 59:147151. 63. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet, 1999, 352:428433. 64. Raymond EG et al. Meclizine for prevention of nausea associated with use of emergency contraceptive pills: a randomized trial. Obstetrics and Gynecology, 2000, 95:271277. 65. Von Hertzen H et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial. The Lancet, 2002, 360(9348):18031810. 66. Public Health Service Task Force recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services HIV/AIDS Treatment Information Services, 2005 (http://www.aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx? MenuItem=Guidelines&Search=Off&GuidelineID=9&ClassID=2, accessed 3 May 2006). 67. Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Safe abortion, technical and policy guidance for health systems. Geneva, WHO, 2004 (http://www.who. int/reproductive-health/publications/safe_abortion/safe_abortion.pdf accessed 6 June 2006). 68. Ellerbrock TV et al. Characteristics of menstruation in women infected with human immunodeficiency virus. Obstetrics and Gynecology, 1996, 87(6):10301034. 69. Harlow SD et al. Substance use and psychoyherapeutic medications: a likely contributor to menstrual disorders in women who are seropositive for human immunodeficiency virus. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2003, 188(4):881886. 70. Thackway S et al. Fertility and reproductive choice in women with HIV-1 infection. AIDS, 1997, 11(5):663667. 71. Muller CH, Coombs RW, Krieger JN. Effects of clinical stage and immunological status on semen analysis results in human immunodeficiency virus type 1 seropositive men. Andrologia, 1998, 30(Suppl 1):1522. 72. Krieger JN et al. Fertility parameters in men infected with human immunodeficiency virus. Journal of Infectious Diseases, 1991, 164(3):464469. 73. Dulioust E et al. Semen alterations in HIV-1 infected men. Human Reproduction, 2002, 17(8):21122118. 74. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and metaanalysis. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1998, 105(8):836848. 75. Coley JL et al. The association between maternal HIV-1 infection and pregnancy outcomes in Dar es Salaam, Tanzania. BJOG, 2001, 108(11):11251133. 76. Weisser M et al. Does pregnancy influence the course of HIV infection? Evidence from two large Swiss cohort studies. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, 1998:17(5):404410. 77. Vimercati A et al. Immunological markers in HIV-infected pregnant and non-pregnant women. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 2000, 90(1):3741. 78. Semprini AE et al. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive part-ners. The Lancet , 1992, 340(8831):13171319. 79. Marina S et al. Human immunodeficiency virus type 1 serodiscordant couples can bear healthy children after undergoing intrauterine insemination. Fertility and Sterility, 1998, 70(1):3539. 80. Henkell RR, Schill WB. Sperm preparation for ART. Reproductive Biology and Endocrinology, 2003, 14(1):108. 81. Pasquier C et al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS, 2000, 14(14):20932099. 82. Lyerly AD, Anderson J. Human immunodeficiency virus and assisted reproduction: reconsidering evidence, reframing ethics. Fertility and Sterility, 2001, 75(5):843858. 83. Englert Y et al. Reproduction in the presence of chronic viral diseases. Human Reproduction Update, 2004, 10(2):149162. 84. Baker HWG et al. Use of assisted reproductive technology to reduce the risk of transmission of HIV in discordant couples wishing to have their own children where the male partner is seropositive with an undetectable viral load. Journal of Medical Ethics, 2003, 29:315320. 85. Shanta V, et al. Epidemiology of cancer of the cervix: global and national perspective. Journal of the Indian Medical Association, 2000, 98(2):4952. 86. International Agency for Research on Cancer. Cervix cancer screening. Oxford, Oxford University Press, 2005 (IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10). 87. Wright TC Jr et al. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstetrics and Gynecology, 1994, 84(4):591597. 88. Sun XW et al. Human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus-seropositive women. Obstetrics and Gynecology, 1995, 85(5 Pt 1):680686. 89. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. MMWR , 2004, 53(RR15):1112. 90. Comprehensive cervical cancer control: a guide for essential practice. Geneva, WHO, in press. 91. Shepherd JH. Cervical and vulva cancer: changes in FIGO definitions of staging. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996, 103(5):405406. 92. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, WHO, 2003. 93. Sobel JD, Gynecologic infections in human immunodeficiency virus-infected women. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31(5):12251233. 94. HIV/AIDS treatment and care, version. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004:48 (WHO Protocols for CIS Countries; http://www.euro.who.int/document/e83863.pdf, accessed 29 March 2006). 95. Solomon D et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA, 2002, 287 (16):21142119.

331

Capitolul X
Prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei HIV I. Concepia de baz
o Profilaxia clinic a transmiterii materno-fetale a infeciei HIV (PTMF) trebuie s fie parte component a asistenei complexe continue acordate femeilor HIV-infectate i copiilor acestora. Serviciile PTMF trebuie s activeze n colaborare cu alte servicii de stat i neguvernamentale de tratament i de suport n caz de HIV-SIDA, de protecie a sntii reproductive, de asisten pediatric i narcologic, de reducere a riscului de droguri, de susinere psihologic i social, de protecie a copilului etc. o Femeile gravide consumatoare de droguri injectabile (CDI) trebuie s aib acces la fel de liber i nediscriminatoriu la asistena medical, inclusiv la terapia antiretroviral (TARV), serviciile de protecie a sntii reproductive, PTMF, obstetricale, precum au femeile nsrcinate, ce nu consum droguri. o Toate actele medicale, indiferent de faptul dac conin sau nu date despre HIV-infecie, trebuie perfectate i pstrate n corespundere cu etica profesional i confidenialitatea medical. La aceste documente pot avea acces doar lucrtorii medicali, care particip nemijlocit la acordarea asistenei pacientei i numai ntr-un volum strict necesar pentru activitatea lor.

II. Date generale

Tot mai multe femei cu infecia HIV-SIDA vor s-i pstreze sarcina; n aa caz nou-nscuii acestora se expun unui risc sporit de a se infecta n perioada intrauterin, n timpul naterii i post-partum. Dac nu se ia nici o msur profilactic, riscul de transmitere materno-fetal a infeciei HIV (TMF) la copiii care sunt alimentai artificial constituie 1530 la sut; alimentarea natural la sn sporete riscul pn la 2045 la sut (1 ). Actualmente exist metode efective de PTMF. Acolo unde aceste metode sunt accesibile i utilizate, frecvena TMF se poate reduce pn la 12 la sut (13). E vorba de urmtoarele metode: o Profilaxia antiretroviral (profilaxia ARV), de care beneficiaz mama n timpul sarcinii i naterii, i copilul n primele sptmni dup natere; o Interveniile obstetricale, inclusiv operaia cezarian programat (OCP); o Renunarea la alimentarea natural la sn (46). La moment este foarte actual problema reducerii frecvenei transmiterii materno -fetal a infeciei HIV n toat Regiunea European a OMS, mai ales n rile unde epidemia infeciei HIV sporete din contul consumului de droguri injectabile, iar sistemul de sntate este precar din cauza tranziiei la economia de pia. Extinderea larg a asistenei prenatale, existena infrastructurii dezvoltate de protecie a sntii, nivelul nalt de instruire medical, rspndirea relativ sczut a infeciilor i accesibilitatea msurilor eficiente de prevenire a transmiterii materno-fetale a infeciei HIV ofer acestei regiuni o oportunitate de a contracara infecia HIV la nou -nscui i de a servi drept exemplu altor ri. OMS propag o strategie complex de prevenire a infeciei HIV la nou-nscui i copii mici, care const din: 1. profilaxia primar a infeciei HIV; 2. prevenirea sarcinilor nedorite la femeile cu infecia HIV66; 3. prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei HIV; 4. acordarea tratamentului, asistenei i susinerii mamelor HIV- infectate i familiilor lor (7). Acest protocol se refer la punctul trei al strategiei - prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei HIV i corespunde scopului regional de prevenire a infeciei HIV la nou -nscuii din Europa (8): de a reduce ctre anul 2010 frecvena infeciilor HIV la nou-nscui sub 1 caz la 100.000 de nou -nscui vii
66

Facei referin la Capitolul 9 Susinerea sntii sexuale i reproductive a persoanelor care triesc cu HIV/SIDA.

332

i frecvena infeciei HIV la nou-nscuii de la mamele HIV-infectate sub 2 la sut. Scopul european coincide cu cel global, definit la Sesiunea Special a Adunrii Generale ONU referitoare la problema HIV/SIDA, convocat n 2001: cel de a reduce cu 50 la sut procentul nounscuilor infectai cu HIV ctre anu l 2010 (9).

III. Examinarea primar

1. Examenul primar al gravidelor n cadrul serviciilor de asisten prenatal
Consilierea prenatal i testarea HIV sunt msuri medicale eficiente care contribuie la reducerea TMF. n afar de aceasta, reprezint un moment oportun pentru iniierea tratamentului i acordarea ajutorului mamelor HIV- infectate i copiilor lor. Testul HIV este o posibilitate de a depista infecia la femeile gravide la cea mai precoce etap a sarcinii i de a le oferi un set de servicii n scopul profilaxiei TMF i minimizrii riscului de transmitere a HIV copiilor lor n timpul sarcinii, naterii i perioadei post-partum. Testarea HIV trebuie s fie benevol. Femeia urmeaz s accepte n scris, avnd i posibilitatea de a renuna la testare. n timpul testrii este obligatorie consilierea femeii. Aprecierea primar la depistarea statutului-HIV trebuie s includ: o Consilierea pre-testare; o Testul la anticorpii anti-HIV (de regul, RIE, sau testele rapide67) i confirmarea rezultatului pozitiv al RIE (ELISA) prin testul de tip Western blot; o Consilierea post-testare, cu includerea recomandrilor de a reduce comportamentul de risc, indiferent de rezultatele testrii. Dac femeia este infectat cu HIV, e necesar de a continua diagnosticarea cu participarea specialistului n infecii HIV pentru a stabili stadiul clinic al maladiei i de a pregti un plan de PTMF.68 Unul din obiectivele principale care trebuie realizat nainte de testare este depistarea faptului consumului de droguri (inclusiv i a celor injectabile), precum i evaluarea riscului de contaminare a femeii de la partenerul sexual. Consumul drogurilor i, mai ales, dependena de ele, influeneaz negativ evoluia sarcinii, dezvoltarea ftului i necesit acordarea asistenei specializate n timpul sarcinii, naterii, n perioada postnatal att mamei, ct i ftului/nou-nscutului. Estimarea simptomelor de dependen i abstinen este descris mai amnunit n capitolul IV.3.2.

2. Consilierea
Dup diagnosticarea primar gravida HIV-infectat trebuie consultat, n dependen de situaia concret, referitor la: o Utilizarea prezervativelor n scopul prevenirii transmiterii infeciei HIV i altor ITS n timpul contactelor sexuale; o Riscul transmiterii HIV ftului/nou -nscutului i metodele de profilaxie; o Riscurile i beneficiile profilaxiei ARV, care este parte component a strategiei PTMF; o Riscul transmiterii perinatale a virusului hepatitelor virale B i C, modalitile de reducere a acestuia. o Riscul transmiterii perinatale a sifilisului, necesitatea tratrii acestuia, a gonoreei, infeciei cu Chlamydia , n scopul reducerii riscului de transmitere a HIV; o Influena drogurilor asupra dezvoltrii ftului, inclusiv sindromul de abstinen i interaciunile medicamentoase (facei referin la compartimentul IV.4.2); o ndreptarea pacientei la tratamentul de substituie; o Influena metodei de natere asupra riscului de transmitere a HIV, inclusiv beneficiile i riscurile
67

testele rapide trebuie s fie la disponibilitatea maternitilor pentru a fi diagnosticate parturientele, care se adreseaz dup asisten fr datele testrii HIV. 68 D iagnosticarea clinic i de laborator este descris n Capitolul 1 Examenul i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor.

333

operaiei cezariene (OC); o Recomandri referitoare la alimentarea copilului (facei referin la compartimentul IV.3.1). Dup ce femeii HIV-infectate i se va oferi informaia complet i veridic despre eventualele riscuri i posibilitile de acordare a asistenei medicale, ea trebuie s ia o decizie chibzuit referitor la pstrarea sau ntreruperea sarcinii. n nici un caz ea nu trebuie forat s ntrerup sarcina.

IV. Realizarea PTMF n cadrul serviciilor de asisten prenatal i materniti

Studiile randomizate cu grupuri de control (SRC), studiile deschise i cele observaionale au confirmat eficiena profilaxiei ARV (4, 1024 ) i OC n calitate de opiuni pentru PTMF. o Indicarea zidovudinei femeii HIV infectate la etapele timpurii ale graviditii i n timpul naterii, precum i copilului acesteia dup natere, reduce frecvena transmiterii pe vertical a HIV n populaia nou-nscuilor, care sunt alimentai artificial, de la 25,5 pn la 8,3 la sut (2527). o Tratarea mamei i copilului prin utilizarea schemei compuse din trei preparate, care includ inhibitori ai proteazei, contribuie la reducerea frecvenei TMF pn la 0,91,3 la sut (5, 28). o Eficiena OC n scopul PTMF a fost confirmat prin utilizarea meta-analizei (28 ) i SRC (29) nainte de iniierea utilizrii largi a terapiei combinate la gravide. ns datele cercetrilor observaionale au artat c la femeile cu nivel indefinit de ncrctur viral (V) pe fundalul terapiei are loc foarte rar transmiterea HIV copilului la natere natural, de aceea recomandrile referitoare la OC profilactic au fost modificate (30). o Dac se ia decizia de a efectua o OC pentru prevenirea transmiterii HIV, aceasta trebuie efectuat pn la termenul de 38 sptmni de gestaie, stabilit prin cei mai veridici indicatori clinici, fiind necesar evitarea amniocentezei (31). Decizia privind indicarea profilaxiei ARV n scopul PTMF trebuie luat n colaborare cu personalul medical al serviciilor de asisten prenatal i specialitii n infecii HIV. Interveniile profilactice n cazul femeii gravide sunt selectate n baza: o Indicaiilor pentru TARV; o Termenului de gestaie la momentul adresrii la medic; o Nivelului instituiei medicale (instituie de asisten medical primar, instituie specializat); o Utilizrii preparatelor ARV n anamnez; o Existenei altor maladii sau stri; o Accesibilitii preparatelor ARV. Oferirea PTMF femeilor gravide HIV infectate nu trebuie s depind de faptul dac acestea consum sau nu droguri. Decizia referitor la iniierea TARV la gravide trebuie s se ia n dependen de clasificarea stadiilor clinice ale HIV-SIDA, elaborat de OMS, i de criteriile imunologice (facei referin la Capitolul 1 Examenul i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor, Tabelul 6 i Anexa 2).

1. Scenarii posibile de realizare a PTMF n cadrul serviciilor de asisten prenatal i n materniti

n majoritatea cazurilor, femeile gravide infectate cu HIV pot fi incluse n una din urmtoarele categorii: 1. care, potrivit strii sntii, nu necesit administrarea TARV; 2. care, potrivit strii sntii, necesit acum sau ar necesita n viitorul apropiat administrarea TARV; 3. care au nceput administrarea TARV pn la graviditate; 4. care nu s-au adresat serviciilor respective pn la momentul naterii. 1.1. Gravidele HIV-infectate, care potrivit strii sntii nu necesit deocamdat administrarea TARV Tabelul 1. Gravidele HIV-infectate, care nu necesit deocamdat administrarea TARV, potrivit strii sntii.
334

Vrsta gestaional i numrul CD4 24 sptmni

Profilaxia Profilaxia ARV n ARV n timpul Profilaxia ARV dup natere Modalitatea de natere timpul naterii sarcinii Dac exist posibilitatea de a stabili V i ea constituie 10 000 copii/ml, iar pacienta nu a administrat anterior zidovudin . fost efectuat V sau ea constituie >10.000 copii/ml, ori pacienta a administrat anterior zidovudin Dac nu a Zidovudin 300 De a continua aceeai Mama: Dup natere se anuleaz mg + lamivudin schem pn la naterea toate trei preparate. 150 mg + 3 copilului Copilul: zidovudin (sirop) 4 capsule mg/kg per os 2 ori n zi timp de 7 lopinavir/ritonav zile c. f ir 133/33 mg A ncepe n primele 8 ore ale per os 2 ori pe zi vieii. g , sau 2 comprimate lopinavir/ritonav ir 200/50 mg per os 2 ori pe zi n caz de anemie: ABC + 3TC + LPV/r Dac la sptmna a 3638-a V <1000 copii/ml, trebuie de ateptat naterea per vias naturalis. h Dac la sptmna a 3638-a V >1000 copii/ml, e necesar OCP la sptmna a 38 -a. Dac nu exist posibilitatea de a determina V i respectarea TARVS <95%, e necesar OCP la sptmna a 38 -a. Dac nu exist posibilitatea de a determina V i respectarea regimului TARVS >95%, trebuie de ateptat naterea per vias naturalis.h

Dac este accesibil zidovudina intravenoas, se administreaz cu 4 ore pn la nceperea OCP (2 mg/kg pe parcursul primei ore, apoi 1 mg/kg/or pn la secionarea cordonului ombilical). b Zidovudina + lamivudina la natere i timp de 7 zile dup natere se indic pentru reducerea riscului dezvoltrii rezistenei la nevirapin la mam i copil. Dac mama n-a primit nevirapin, TARV se anuleaz imediat dup OCP. c Dac mama a primit n timpul sarcinii profilaxia ARV mai puin de 4 sptmni, copilul trebuie s primeasc zidovudin 4 sptmni. Prematurilor zidovudina se indic n doza 1,5 mg/kg i/v sau 2,0 mg/kg per os. d Decizia definitiv referitoare la modalitatea de natere femeia trebuie s-o ia dup consilierea cu medicul privind beneficiile i riscurile OC i naterii naturale. La naterea natural trebuie evitate interveniile obstetricale invazive, n special monitorizarea prin intermediul aplicrii electrozilor pe scalpul copilului i epiziotomia. e Dac femeia a primit anterior TARV sau exist riscul c infecia este provocat de o tulpin rezistent a HIV, alegerea TARV va fi condiionat de cercetarea rezistenei medicamentoase. f n calitate de alternativ pot fi utilizate lopinavirul/ritonavir 400/100 mg sau nelfinavirul 1250 mg 2 ori n zi per os. g Respectarea regimului de tratare poate fi periclitat din cauza complicaiilor generate de graviditate. h Trebuie evitate interveniile obstetricale invazive, n special monitorizarea prin intermediul aplicrii electrozilor pe scalpul copilului i epiziotomia. Epiziotomia trebuie efectuat doar dac sunt indicaii obstetricale stricte (33).

1.2. Gravidele HIV-infectate, care, conform strii sntii, necesit acum sau ar necesita n viitorul apropiat administrarea TARV Dac gravidei i este indicat TARV n legtur cu starea sntii, dar nc nu a primit-o, e necesar de a indica o schem TARV de prima linie. n calitate de terapie de prima linie i pentru PTMF se recomand utilizarea combinaiilor care includ zidovudina, lamivudina i nevirapina (19, 34, 35). Pentru meninerea sntii acestor femei e necesar prelungirea TARV i dup natere. Tabelul 2. Gravidele HIV-infectate ce necesit acum sau ar necesita n viitorul apropiat administrarea TARV, potrivit strii sntii.
Vrsta gestaional i numrul limfocitelor CD4 Profilaxia ARV n timpul sarcinii i naterii Profilaxia ARV post-partum Modalitatea de natere

335

Orice vrsta gestaional; numrul limfocitelor CD4 < 200 / mcl

Zidovudin 300 mg + lamivudina 150 mg + nevirapin 200 mg b 2 ori n zi, per os Not: A ncepe administrarea nevirapinei de la 200 mg 1 dat pe zi, peste 2 sptmni de a trece la 200 mg 2 ori n zi. De a msura activitatea fermenilor hepatici pn la nceputul tratamentului, peste 2 i 4 sptmni, apoi o dat n 4 sptmni. n caz de anemie: ABC + 3TC + NVP

Mama: De a continua tratamentul dup aceeai schem. Copilul: Zidovudin (sirop) 4 mg/kg per os 2 ori n zi pe parcursul a 7 zile c .A ncepe n primele 8 ore dup natere.

Dac la sptmna a 36 38-a V <1000 copii/ml, trebuie de ateptat naterea natural d. Dac la sptmna a 3638-a V>1000 copii/ml, e necesar OCP la sptmna a 38-a. Dac nu exist posibilitatea de a determina V i respectarea TARV <95%, e necesar OCP la sptmna a 38-a.

Orice vrsta gestaional; Numrul CD4 200350 / mcl

Zidovudin 300 mg + lamivudin 150 mg + lopinavir/ritonavir 800/100 mg f 2 ori n zi per os n caz de anemie: ABC + 3TC + LPV/r

Mama: Decizia privind continuarea TARV dup natere trebuie s fie luat pe baza parametrilor clinici i imunologici, deoarece din cauza modificrilor fiziologice care apar n timpul sarcinii (majorarea volumului sngelui circulant hemodiluie), numrul limfocitelor CD4 poate temporar s scad, stabilizndu-se dup natere. Copilul: Zidovudin (sirop) 4 mg/kg per os 2 ori n zi pe parcursul a 7 zile c. A ncepe n primele 8 ore dup natere.

Dac nu exist posibilitatea de a determina V i respectarea regimului TARVS >95%, trebuie de ateptat naterea per vias naturalis. h

E necesar de a urmri atent nivelul hemoglobinei. n cazul anemiei sau intoleranei la zidovudin, aceasta poate fi nlocuit cu tenofovir sau abacavir. b n cazul CD4 >250/mcl crete considerabil riscul hepatotoxicitii nevirapinei (36). c Dac mama n timpul sarcinii a primit profilaxie ARV mai puin de 4 sptmni, copilul trebuie s primeasc zidovudin 4 sptmni. Copiilor nscui nainte de termen zidovudina le este indicat n doza 1,5 mg/kg i/v sau 2,0 mg/kg per os. d Decizia definitiv referitoare la modalitatea de natere femeia trebuie s-o ia dup consilierea cu medicul privind beneficiile i riscurile OC i naterii naturale. La naterea natural trebuie evitate interveniile obstetricale invazive, n special monitorizarea prin intermediul aplicrii electrozilor pe scalpul copilului i epiziotomia. Epiziotomia trebuie efectuat doar dac sunt indicaii obstetricale stricte(33). e n loc de saquinavir/ritonavir pot fi utilizate lopinavir/ritonavir (400/100 mg 2 ori n zi sau nelfinavir 1250 mg 2 ori n zi per os). Dac IP sunt inaccesibili, poate fi indicat efavirenz, dar nu mai devreme de trimestrul II al sarcinii, deoarece n I trimestru poate cauza deficiene n dezvoltarea ftului.

1.3. Gravidele HIV-infectate, care au nceput administrarea TARV pn la graviditate Tabelul 3. Femeile gravide infectate HIV, care au nceput administrarea TARV nainte de graviditate
Vrsta gestaional Orice Profilaxia ARV n timpul sarcinii i naterii De a continua schema curent TARV, dac nu conine efavirenz. Dac conine, iar femeia este n primul trimestru al sarcinii, atunci aceasta poate fi nlocuit cu lopinavir/ ritonavir 800/100 mg b sau abacavir; la nivelul CD4 <250/mcl, poate fi indicat nevirapina c. Avantajele schemelor de nivelul doi sunt mai considerabile dect riscurile legate de ele. E necesar de a continua tratamentul conform acestei scheme n timpul sarcinii, naterii i n continuare Profilaxia ARV dup natere Mama: E necesar de a continua tratamentul conform aceleiai scheme i dup natere, cu excepia EFV. Copilul: Zidovudin (sirop) 4 mg/kg per os 2 ori n zi timp de 7 zile. A ncepe n primele 8 ore dup natere. Pentru copii nscui nainte de termen doza zidovudinei este de 1,5 mg/kg i/v sau 2,0 mg/kg per os. Modalitatea de natere Dac la sptmna a 3638-a V <1000 copii/ml, trebuie de ateptat naterea natural d. Dac la sptmna a 3638-a V>1000 copii/ml, e necesar OCP la sptmna 38. Dac nu exist posibilitatea de a determina V i respectarea TARV <95%, e necesar OCP la sptmna 38. Dac nu exist posibilitatea de a determina V i respectarea regimului TARV >95%, trebuie de ateptat naterea per vias naturalis. d

Exist descrieri ale cazurilor rare de dezvoltare a defectului tubului neural la ft n urma administrrii efavirenz n primul trimestru al sarcinii. Dei e important stoparea administrrii acestui preparat pn la graviditate, decizia privind nlocuirea lui cu alt preparat ARV trebuie s fie bine gndit. Formarea tubului neural la ft are loc pn la sptmna a asea de gestaie, iar nlocuirea poate duce la

336

ridicarea V. n multe clinici din Europa de Vest specialitii n HIV infecii continu tratarea pacienilor dup schemele care includ n sine efavirenz, dac femeia s-a adresat pentru prima oar la serviciul de asisten prenatal la sptmna a opta de sarcin sau mai trziu. Dac se ia decizia de a anula primirea efavirenz, nu se recomand ntreruperea tratamentului conform schemei ce conine acest preparat, fr a fi nlocuit cu alt preparat ARV, pentru a preveni riscul dezvoltrii rezistenei la inhibitori nonnucleozidici ai transcriptazei inverse (INNTI). b n loc de saquinavir/ritonavir pot fi indicate lopinavirul/ritonavir (400 mg/100 mg) sau nelfinavirul (1250 mg) per os 2 ori n zi. c n cazul nivelului CD4 >250/mcl se mrete substanial riscul hepatotoxicitii nevirapinei (36); dozele vezi n Tabelul 2. d Decizia definitiv privind modalitatea de natere femeia trebuie s-o ia dup o consiliere referitoare la riscurile i beneficiile naterii naturale i OC. La naterea natural trebuie evitate interveniile obstetricale invazive, n special monitorizarea prin intermediul aplicrii electrozilor pe scalpul copilului i epiziotomia. Epiziotomia trebuie efectuat doar dac sunt indicaii obstetricale stricte (33).

1.4. Gravidele HIV-infectate, care nu s-au adresat serviciilor respective pn n momentul naterii Parturientele care nu au primit asisten prenatal, adeseori fac parte din categoriile pturilor socialmente vulnerabile, aa cum ar fi CDI sau lucrtorii sexului comercial. n legtur cu riscul sporit de HIV infecie la asemenea parturiente este foarte important s fie determinat statutul lor HIV. n aceste cazuri femeilor li se propune s fie testate expres, i n cazul rezultatului pozitiv confirmat prin testul de tip Western blot, se indic preparatele ARV n scopul PTMF. Tabelul 4. Gravidele HIV-infectate, care nu s-au adresat serviciilor respective pn n momentul naterii (nu au beneficiat de TARV n timpul sarcinii i/sau n natere)
Data internrii n timpul naterii Profilaxia ARV n timpul Profilaxia ARV dup natere naterii Zidovudin 300 mg fiecare 3 ore pn la Mama: Zidovudin 300 mg + naterea copilului + lamivudin 150 mg lamivudin 150 mg 2 ori n zi timp de la nceputul naterii i apoi fiecare 12 7 zile post partum . ore pn la naterea copilului + nevirapin 200 mg o singur dat la n caz de anemie: nceputul naterii ABC + 3TC + NVP ABC + 3TC 7 zile Copilul:b Zidovudin (sirop)c 4 mg/kg 2 ori pe zi pe parcursul a 4 sptmni + lamivudin 2 mg/kg 2 ori n zi pe parcursul a 4 sptmni + nevirapin 2 mg/kg ntr-o singur priz; a ncepe pe parcursul a 4872 ore dup natere d Modalitatea de natere Naterea natural e. Trebuie evitate interveniile obstetricale invazive, n special monitorizarea prin intermediul aplicrii electrozilor pe scalpul copilului i epiziotomia. Not: n cazul n care mama HIV+ nu a primit nicio profilaxie ante- i intrapartum, copilului i se va administra schema de profilaxie post-expunere [AZT sirop 4 sptmni + 3TC 4 sptmni + NVP (2 administrri, cu interval de 72 ore)] dac de la natere nu au trecut mai mult de 4872 ore. n caz contrar, copilul va fi monitorizat potrivit protocoalelor pediatrice

Tactica ulterioar de TARV i supravegherea femeilor la care HIVinfecia a fost depistat n timpul naterii va depinde de numrul limfocitelor CD4, V i rezultatele examinrii clinice, care trebuie efectuat ct mai repede dup natere. b Dac mama a primit profilaxie cu zidovudin i lamivudin la natere, copilului trebuie s i se administreze zidovudin i lamivudin ntre orele 812 dup natere, iar dac mama nu a primit profilaxia ARV n timpul naterii, atunci ct mai repede dup natere. c Pentru prematuri doza de zidovudin - 1,5 mg/kg i/v sau 2,0 mg/kg per os. d Dac mama nu a primit nevirapin sau din momentul administrrii pn la naterea copilului au trecut mai puin de 2 ore, o doz de nevirapin trebuie s i se dea copilului imediat dup natere i doza a doua - la 72 ore. e Dac nu sunt semnalate simptome de travaliu i membranele amniotice nu sunt rupte, poate fi propus OC.

1.4.1. Sumarul schemelor ARV specifice administrate n caz de PTMF:

Mame HIV+ ce nu necesit TARV Mame HIV+ ce necesit TARV Mame HIV+ n TARV Mame HIV+ fr PTMF n timpul sarcinei i/sau natere

337

Mama: AZT + 3TC + LPV/r n caz de anemie, ABC + 3TC + LPV/r Copilul: AZT sirop 7 zile

Mama (CD4 <200) AZT + 3TC + NVP n caz de anemie, ABC + 3TC + NVP Mama (CD4200-350): AZT + 3TC + LPV/r n caz de anemie, ABC + 3TC + LPV/r Copilul: AZT sirop 7 zile

Potrivit indicaiilor clinice, cu excepia EFV

Mama: AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC 7 zile n caz de anemie, ABC + 3TC + NVP ABC + 3TC 7 zile Copilul: AZT sirop 4 sptmni + 3TC 4 sptmni + NVP Not: n cazul n care mama HIV+ nu a primit nicio profilaxie ante- i intrapartum, copilului i se va administra schema de profilaxie post-expunere [AZT sirop 4 sptmni + 3TC 4 sptmni + NVP (2 administrri, cu interval de 72 ore)] dac de la natere nu au trecut mai mult de 48-72 ore. n caz contrar, copilul va fi monitorizat potrivit protocoalelor pediatrice

1.5. PTMF la femeile gravide HIV-infectate, cu tuberculoz activ La femeile gravide HIV-infectate cu tuberculoz activ (B) n primul rnd se trateaz BC (facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i HIVinfecia: conduita pacienilor cu infecie mixt). o Majoritatea preparatelor antituberculoase de prima linie sunt inofensive la utilizarea lor n timpul sarcinii, cu excepia streptomicinei, care este toxic pentru ft. o Dac cura de tratament anti-BC este ndelungat, iar pacienta are nevoie de profilaxie ARV n scopul PTMF, ea se realizeaz pe fundalul tratrii BC. o Schemele TARV, care conin nevirapin sau IP neamplificai, nu trebuie s fie indicate mpreun cu rifampicina din cauza interaciunilor medicamentoase (3741). o Dac femeia gravid infectat cu HIV primete rifampicin, atunci n scopul PTMF se recomand schema zidovudin + lamivudin + saquinavir/ritonavir (dozele sunt expuse n Capitolul 1 examenul i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). E necesar de a monitoriza activitatea fermenilor hepatici. n lipsa saquinavir/ritonavir poate fi prescris abacavirul. ns utilizarea lui de ctre gravide mai necesit cercetri. o Zidovudina/lamivudina/abacavirul se produc sub form de combinri cu doze fixe (3 preparate ntrun singur comprimat). Schemele din 3 inhibitori nucleozidici sau inhibitori nucleotidici ai transcriptazei inverse sunt mai puin eficiente dect schemele cu inhibitori nonnucleozidici ai transcriptazei inverse i IP amplificai (42). o Dac n schimbul rifampicinei se utilizeaz rifabutina , schemele TARV n scopul PTMF rmn aceleai, ca cele descrise mai sus. Nivelurile rifabutinei se pot ridica pe fundal de lopinavir/ritonavir, de aceea uneori e necesar de a reduce doza rifabutinei (37 ).

2. Supravegherea gravidelor HIV-infectate, consumatoare de droguri injectabile

La femeile care utilizeaz droguri intravenoase este sporit riscul complicaiilor. n conduita pacientelor din aceast categorie e necesar de a ine cont de posibilele efecte nocive ale dependenei de droguri care ar exercita un impact asupra sarcinii, ftului i sntii femeii (Tabelul 6) (43). Prin urmare, misiunea principal este de a stabiliza consumul de droguri ilegale sau de a reduce consumul lor pn la un nivel minim. 2.1. Organizarea asistenei Pentru a supraveghea eficient femeile gravide infectate cu HIV din categoria CDI e important de a le acorda asisten medical la etapa gestaional ct mai timpurie, de a le asigura accesul la serviciile necesare pe parcursul ntregii perioade a sarcinii. Baza strategiei const n abordarea complex, rolul principal n care l au serviciile de asisten pre-partum, intra-partum i post-partum. Acestea urmeaz s colaboreze cu: o serviciile de reducere a riscului condiionat de consumul drogurilor, care direcioneaz gravidele
338

CDI la serviciile de asisten antenatal; o specialitii n tratarea dependenei de droguri (pe parcursul sarcinii); o serviciile terapeutice HIV-SIDA; o serviciile de asisten psihologic i social. 2.2. Estimarea dependenei de droguri i simptomelor de abstinen la gravide Deseori pacientele ascund faptul consumului de drogurilor ilegale. Femeile care recunosc acest fapt i cele care l ascund, dar au semne de la injectare sau simptome care dau de bnuit, trebuie s fie diagnosticate suplimentar. Femeile care consum droguri deseori sufer cu dependen multipl (de cteva substane psihoactive nicotin, alcool, marijuan, opiacee, cocain, ecstasy, alte amfetamine, benzodiazepine).(44 ). Uneori sunt greu de depistat semnele/simptomele consumului substanelor psihoactive i ale sindromului de abstinen. Este important s fie efectuat diferenierea semnelor clinice de sarcin i simptomelor complicaiilor sarcinii de cele ale consumului de droguri i sindromului de abstinen. Tabelul 5. Semnele / simptomele sindromului de abstinen la gravide n dependen de substana psihoactiv consumat Substana Semnele/simptomele
Alcool Delta-9-tetrahidrokanabinol (cnep: marijuana, hai) Tutun (de ex., din igri) Tranchilizante i somnifere: alprazolam, barbituricele, clordiazepoxid, diazepam, flurazepam, glutetimid, meprobamat, metaqualon etc. Psihostimulatoare: metamfetamina, cocaina, metil-fenidat, fenmetrazin, dimetiltriptamin, fenciclidin Excitare, tremur, insomnie, tahicardie, hipertensiune arterial, nausea, midriaz, accese Anxietate, irascibilitate, excitare moderat, insomnie, greuri, spasme. Anxietate, irascibilitate, dereglarea concentrrii ateniei, dificulti la executarea unei sarcini, nelin ite, senzaie de foame, adaos n greutate, insomnie, atracie spre fumat, Tremur, insomnie, clipire excesiv din ochi, irascibilitate, psihoz de intoxicare, accese convulsive, anxietate, spasme musculare, dereglri de somn, tensiune arterial ridicat, febr, pierderea poftei de mncare Dureri musculare, dureri abdominale, senzaie de foame, somn ndelungat, tendine suicidale, bradicardie, atracie spre preparat, depresie

Opiacee: codein / oxicodon, heroin, Sindrom similar celui gripal, excitare, midriaz, spasme abdominale, insomnie, anxietate, hidromorfon, tripelenamin atracie spre preparat, tahicardie, tensiune arterial ridicat Sursa: adaptat dup Rayburn & Bogenschutz, 2004 (45).

Nu toate femeile consumatoare de droguri sufer cu dependen. Deoarece dependena de droguri influeneaz conduita pacientei, este foarte important s fie depistat i estimat. Personalul serviciului de asisten prenatal poate cu uurin s estimeze preventiv dependena cu ajutorul anchetei, elaborat n conformitate cu lista simptomelor tulburrilor psihice din Clasificarea Internaional a Bolilor, revizia a 10-a (facei referin la Anexa 3, Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA). Exist i alte metode veridice standardizate de depistare i estimare a dependenei, inclusiv Indicele de gravitate a dependenei (ASI) [Versiunea european 6 (EuropASI6), este prezentat n Anexa 1 a Capitolului 5] (44 ). ns estimarea ulterioar i elaborarea planului de tratament trebuie s fie efectuat de narcolog sau n colaborare cu el. 2.3. Influena substanelor psihoactive i sindromul de abstinen n timpul sarcinii Simptomele de abstinen sunt enumerate n Tabelul 5, iar efectele substanelor psihoactive asupra sarcinii, ftului i nou -nscutului n Tabelul 6. Tabelul 6. Efectele substanelor psihoactive asupra ftului, nou-nscutului i sarcinii.
Substana Alcool Efectele Avort spontan, microcefalie, ncetinire n cretere, deficiene ale SNC, inclusiv retard al dezvoltrii psihice i dereglri de comportament, anomalii cranianofaciale (alipirea pleoapelor la colurile ochilor, hipoplazia buzei de sus, hipoplazia maxilarului). Nu cauzeaz anomalii de dezvoltare, reinerea creterii intrauterine (deficit de greutate la natere mai puin de 200 g), natere prematur, placenta praevia, decolarea prematur a placentei.

Tutun (de ex., n igri)

339

Delta-9-tetrahidrokanabinol (cnep: hai, marijuana) Psihostimulatoare: preparate pentru tratarea obezitii, metamfetamin, cocaina, metilfenidat, fenmetrazin

Nu cauzeaz anomalii de dezvoltare, naterea are loc cu 0,8 sptmni nainte de termen, respectiv greutatea la natere este mai mic, deficiene comportamentale nensemnate. Avort spontan , hiperactivitatea ftului, malformaii congenitale (vicii cardiace, atrezia cilor biliare), dereglri de comportament, anomalii ale cilor urinare, forma asimetric de retard n dezvoltare, decolarea prematur a placentei, infarct i alte afeciuni ale creierului, decesul intrauterin al ftului, enterocolit necrotic la nou nscut. Retard de dezvoltare intrauterin fr anomalii congenitale, abstinen intrauterin cu hiperactivitate fetal, deprimarea micrilor respiratorii, ruperea prematur a membranelor amniotice, natere prematur, prezena meconiului n lichidul amniotic, deces perinatal

Droguri: codein, heroin, hidromorfon, meperidin, morfin, opiu, pentazocin, tripelenamin

Sursa: adaptat dup Rayburn & Bogenschutz, 2004 (45).

2.4. Consilierea i tratarea n dependena de droguri Consilierea este o parte obligatorie a asistenei medicale acordate femeilor gravide HIV-infectate, care sufer de dependen de droguri. Ea trebuie s includ discutarea tuturor problemelor, menionate n compartimentul IV.1. E necesar de a pune accentul pe urmtoarele: o dauna drogurilor cauzate ftului i nou-nscutului; o beneficiul tratamentului de substituie cu opioide (TSO) pentru sntatea mamei i ftului; o riscul stresului la ft n cazul ncercrilor necontrolate de a se abine de la consumul drogurilor fr susinerea medical i psihologic;69 o influena sarcinii asupra dozei de meninere a opioidelor n cazul tratamentului de substituie i eventuala necesitate de majorare a ei;70 o interaciunile dintre substituenii opiaceelor i preparatele ARV n scopul PTMF; o respectarea regimului TSO i TARV. 2.5. Tratamentul de substituie cu opiacee n timpul sarcinii Dac gravida consum opiacee i sunt depistate semne de dependen (facei referin la Anexa 4, Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile cu HIV/SIDA), e necesar de a o consulta privind riscurile i beneficiile TSO i de a primi acordul ei la tratament i respectare a indicaiilor medicale(44, 46, 47). Preparatele pentru tratarea dependenei de substane psihoactive la gravide sunt enumerate n Anexa 1 al acelui Protocol.
2.5.1. Tratamentul de substituie cu metadon

Actualmente metadon se recomand n calitate de preparat de baz pentru TSO la gravidele cu dependen de opiacee. TSO previne recidivele utilizrii drogurilor ilegale, prentmpin simptomele de abstinen i reduce riscurile complicaiilor sarcinii (44, 46). TSO trebuie s se asocieze cu asistena prenatal i consilierea psihosocial (grupuri de susinere, asistena social, conduita situaiilor imprevizibile, instruirea comportamental, psihoterapia comportamental motivaional i familial). Faptele demonstreaz c abstinena de la droguri a gravidelor cu dependen de opiacee (inclusiv la cele care primesc metadon) sporete riscul decesului intrauterin al ftului, chiar dac celelalte condiii sunt benefice (46). Este demonstrat c tratamentul de substituie cu metadon n combinare cu asistena prenatal amelioreaz dezvoltarea ftului, pe cnd continuarea consumul heroinei n timpul sarcinii poate duce la decesul ftului (46). Tabelul 7. Avantajele i dezavantajele tratamentului de substituie cu metadon la gravide.
Avantaje
Permite evitarea aciunii substanelor contaminate asupra ftului. Potrivit datelor, heroina curat i metadon nu cauzeaz anomalii fetale de dezvoltare. Administrarea regulat a unei doze prestabilite.
69 70

Dezavantaje
Sindromul de abstinen la nou -nscut are forme mai grave i durat mai ndelungat, dect la copii, mamele crora nu au primit tratament al abstinenei opiacee. Perioada de spitalizare i tratare a nou-nscutului este mai

Este important de a explica gravidei c i ftul va suferi de abstinen. Pentru ca pacienta s nu se mpotriveasc majorrii dozei, trebuie s i se explice c aceasta nu va genera dependen la copil.

340

Permite evitarea perioadelor de abstinen de la droguri, care la vrsta gestaional timpurie poate duce la avort spontan, iar la vrsta gestaional tardiv la retard de dezvoltare intrauterin i deces intrauterin. Reducerea riscului de natere prematur i retard de dezvoltare intrauterin. Crete utilizarea serviciilor de asisten antenatal. Sursa : Brown et al., 1998 (46).

ndelungat. Pierderea sporit a greutii nou-nscutului. Reducerea necesitilor copilului n alimentare.

Metadona este un remediu cu aciune ndelungat, care, fiind indicat n doze adecvate, asigur condiii relativ benefice pentru dezvoltarea ftului. Gravidele trebuie s nceap tratamentul cu metadon ct mai repede posibil. Iniierea tratamentului n primul trimestru al sarcinii este optimal, att pentru mam, ct i pentru copil, asociindu-se cu o greutate mai mare a nou-nscutului. Posologia Doza de metadon trebuie s fie aleas individual, fiind suficient pentru eliminarea simptomelor subiective i obiective ale abstinenei i reducerea atraciei spre drog. E necesar de a utiliza doza minimal eficient. Dozele mai mici de 60 mg/zi sunt ineficiente; indicarea dozelor mici gravidelor duce deseori la majorarea consumului drogurilor ilicite, precum i la renunarea de la tratamentul de substituie (46). La o parte nesemnificativ a pacientelor care primesc metadon, din cauza particularitilor metabolismului sau administrrii unor remedii, viteza metabolismului metadonei n ficat crete. Iar aceasta ar putea duce la majorarea dozelor peste 120 mg/zi. Reducerea dozei (detoxificarea) Imediat ce starea sntii pacientei care primete metadon se va stabiliza, e necesar de a discuta cu ea n scopu l determinrii unei decizii: se va reduce treptat doza i se va ntrerupe TS nainte de natere sau va continua terapia de meninere. Reducerea dozei e posibil doar dac graviditatea pn n trimestrul II a decurs fr complicaii. Reducerea dozei cu 2,5 5 mg pe sptmn se consider inofensiv (46). Trebuie s fie luate toate msurile necesare pentru a nu admite apariia simptomelor de abstinen, deoarece ele genereaz un marcat sindrom de detres a ftului. Majorarea dozei n ultimul trimestru al sarcinii poate aprea necesitatea majorrii dozei de metadon sau mprirea dozei n jumtate (administrarea dimineaa i seara), pentru a nu admite concentraiile mici ale metadonei n snge n urma mririi volumului sngelui circulant, creterii conjugrii metadonei cu proteinele plasmatice i intensificarea circulaiei sangvine renale. Uneori doza de metadon trebuie mrit cu 5 10 mg pentru a nu admite abstinena i recidivele de consum al drogurilor. E necesar de menionat c indicnd schema pentru PTMF, care include n sine nevirapina sau efavirenz, trebuie s fie mrit doza de metadon. Interaciunile dintre metadon i preparatele ARV La gravide interaciunile dintre metadon i remediile ARV se manifest la fel ca i la ali pacieni (facei referin la compartimentul cu privire la interaciunile medicamentoase n Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de drogurilor injectabile n HIV/SIDA). Dac schema propus gravidei include n sine INNTI (nevirapina sau efavirenz), doza de metadon trebuie mrit, deoarece INNTI reduc substanial concentraia de metadon, fapt care poate provoca apariia simptomelor de abstinen. Cercetrile unor cazuri au demonstrat c pacientelor care primeau un timp ndelungat metadon, la nceputul curei cu nevirapin trebuia s li se majoreze doza zilnic de metadon cu 50100 la sut pentru lichidarea abstinenei. Sindromul de abstinen, de regul, aprea n zilele a 4 8 dup iniierea curei cu nevirapin (46 ). Metadona sporete considerabil concentraia zidovudinei (pn la 43 la sut), fapt care provoac apariia efectelor adverse. De aceea este necesar supravegherea atent a pacientelor. Saquinavir / ritonavir reduc puin nivelul metadonei; schimbarea dozei nu e necesar, ns pacienta
341

trebuie supravegheat.
2.5.2. Tratamentul de substituie cu buprenorfin

Deoarece buprenorfina face parte din categoria n clasificarea inofensivitii preparatelor medicamentoase, ea trebuie s fie utilizat cu precauie de ctre gravide 71 (4951 ). Dei cercetrile nu atest efecte nocive ale buprenorfinei asupra ftului, ea nu trebuie recomandat gravidelor i mamelor care alimenteaz natural. Acest preparat poate fi indicat numai dac beneficiile administrrii lui sunt mai mari dect riscul la care se expune ftul (52); de exemplu, dac metadona este inaccesibil sau pacienta nu-l suport. Pacienta trebuie prevenit despre riscurile legate de acest preparat. El trebuie s fie indicat n mod individual, cu precauie, att gravidelor, ct i femeilor care pot rmne nsrcinate. Unele informaii parvenite din Europa i Australia atest c administrarea acestuia n doze de 0,4 - 24 mg/zi nu afecteaz sarcina (50). 2.6. Supravegherea gravidelor HIVinfectate dependente de droguri, care au fost internate la natere i nu au beneficiat de asisten prenatal Majoritatea gravidelor care consum droguri nu solicit ajutor medical prenatal i sunt internate n materniti nemijlocit naintea sau n timpul naterii. n asemenea cazuri personalul trebuie s ntreprind urmtoarele aciuni: o s estimeze dependena de droguri (facei referin la Anexa 1, Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de drogurilor injectabile n HIV/SIDA) i s comunice rezultatele neonatologului; o s efectueze testarea rapid HIV, dac statutul HIV al parturientei nu este stabilit, sau n timpul sarcinii a fost negativ; o s indice tratamentul sindromului de abstinen; o s iniieze TSO, dac e necesar; o s consulte femeia privind efectele drogurilor asupra sarcinii i nou-nscutului, precum i asupra alegerii tipului tratamentului. La femeile gravide HIV-infectate dependente de droguri PTMF trebuie s se efectueze dup aceleai reguli ca i pentru celelalte femei (schemele pentru femeile HIV-infectate care nu au primit profilaxia ARV n timpul sarcinii sunt prezentate n Tabelul 4). Femeile, care sufer de dependen de opioide i crora li se indic remedii ARV la nceputul naterii sau la internarea n maternitate trebuie s primeasc doze suficiente de metadon pentru a preveni abstinena.
2.6.1. Analgezia72

Analgezia impune o atenie deosebit intra-partum i post-partum, mai ales dup OC. Femeilor, care sufer de dependen de opiacee ea se efectueaz n acelai mod ca i celorlalte gravide i parturiente. Pentru nlturarea durerii pot fi necesare doze mai mari de analgezice (53). Anestezia epidural trebuie efectuat, dac e posibil, ct mai devreme la natere; ea poate fi repetat n perioada post-partum timpurie, mai ales dup OC.

3. Supravegherea femeilor n perioada post-partum

Schemele PTMF medicamentoase pentru perioada post-partum sunt prezentate n Tabelele 14. Pn la externarea din maternitate trebuie efectuat consilierea privind metodele de alimentare a copilului i contracepie la femeile HIV-pozitive. 3.1. Consilierea privind alimentarea copilului Chiar dac se efectueaz profilaxia ARV perinatal, riscul copilului de a se infecta de HIV n timpul alimentrii naturale la sn este destul de mare. Conform cercetrilor, transmiterea HIV n timpul
Potrivit clasificrii Direciei de control al calitii produselor alimentare i mijloacelor medicamentoase din SUA (FDA), apartenena preparatului la clasa semnific c testele asupra animalelor de laborator confirm efectul nociv al preparatului asupra ftului (teratogen, embriotoxic .a.), iar teste controlate asupra femeilor i animalelor nu s-au efectuat (48). 72 Pentru detalii suplimentare cu privire la anesteziere la CDI, facei referin la Capitolul 5 Tratamentul i ngrijirea consumatorilor de droguri injectabile n HIV/SIDA, compartimentul Tactica n cazul durerii acute i cronice.
71

342

alptrii la sn la copiii din grupul de risc constituie 14 la sut (5456). OMS recomand femeilor HIV-pozitive s se dezic de alptare, dac alimentarea artificial este admisibil, realizabil, accesibil financiar, stabil i inofensiv (facei referin la Anexa 2). n alte cazuri se recomand ca copilul pe parcursul primelor luni de via s fie alimentat exclusiv la sn, apoi, dup ce apare posibilitatea respectrii condiiilor de mai sus, s fie trecut la alimentarea artificial. Datele confirm c n cazul alptrii exclusive la sn n primele trei luni dup natere riscul de transmitere a HIV este mai mic dect n cazul alimentrii mixte, de aceea ultima metod nu se recomand (57, 58). n timpul consultrii privind alimentarea trebuie s se acorde o atenie deosebit riscului transmiterii HIV n cazul alptrii la sn i recomandrilor privind trecerea la alimentarea artificial. De asemenea, trebuie de accentuat c alimentarea artificial nu trebuie s fie combinat cu alimentarea natural, trebuie oferite explicaii privind pregtirea corect a amestecului lactat i alimentarea copilului. n 2 sptmni dup natere femeia trebuie s viziteze policlinica pentru a se verifica dac hrnete corect copilul i pentru a o ajuta s nlture eventualele probleme. 3.2. Consilierea privind contracepia postnatal Utilizarea prezervativului rmne a fi metoda preferenial de prevenire a sarcinii nedorite i de prevenire a transmiterii HIV. Nu poate fi recomandat ca metod de contracepie metoda amenoreei de lactaie, deoarece este contraindicat alptarea natural. (Facei referin la Capitolul 9 Meninerea sntii sexuale i reproductive a persoanelor care triesc cu HIV/SIDA, compartimentul Metoda amenoreei de lactaie).

4. Conduita nou-nscuilor la maternitate

4.1. Diagnosticul de laborator al infeciei HIV la nou-nscui Pentru prima dat reacia de polimerizare n lan la ADN HIV e necesar de a efectua pe parcursul primelor 48 ore dup natere. Sngele din cordonul ombilical nu poate fi folosit n acest scop pentru c ar putea s conin snge matern. Rezultatul pozitiv semnific probabilitatea c copilul este infectat HIV. A doua testare este efectuat la sptmna 6 8 dup natere, indiferent de rezultatele primei testri. Dac reacia de polimerizare n lan este inaccesibil, se recomand efectuarea analizei la anticorpii HIV la vrsta de 1518 luni cu confirmarea ulterioar a rezultatului prin Western blot. n paralel cu testarea copilului la HIV e necesar de a oferi consultaii persoanelor care ngrijesc de acesta, de a le explica semnificaia rezultatelor i necesitatea unei cercetri suplimentare pentru stabilirea definitiv a statutului HIV al copilului. Algoritmul 1 pentru diagnosticarea HIV infeciei la copiii mici este prezentat n Capitolul 11 Tratamentul i asistena copiilor n HIV/SIDA, compartimentul Diagnosticul de laborator al infeciei HIV. 4.2. Conduita nou-nscuilor cu dependen de droguri i sindrom de abstinen
4.2.1. Examinarea clinic

Sindromul de abstinen este prezent la 5080 la sut a nou-nscuilor, care au fost expui influenei intrauterine a opiaceelor (de regul, n primele 2472 ore dup natere). ns simptomele grave, care necesit tratament medicamentos, sunt depistate doar la 520 la sut din aceti copii (59). Sindromul de abstinen la nou-nscuii, mamele crora au primit buprenorfin se manifest deosebit de intens n zilele a 34 i dureaz 5 7 zile. Sindromul de abstinen la metadon, de regul, se menine pn la 4 zile (60). Simptomele sindromului de abstinen la nou-nscui se deosebesc prin gravitate i durat, i includ: o tremur, hipertonus muscular, anxietate, dereglri de somn, plns prelungit, hiperreflexie; o regurgitaii frecvente, vom, diaree; o tahipnee; o simptome secundare: febr, strnut, transpiraii, sinuzit, cscat. La nou-nscuii cu simptome de abstinen, mamele crora au consumat droguri sau sunt bnuite ca le343

ar consuma, gravitatea sindromului trebuie estimat la fiecare 4 ore. Estimarea gravitii trebuie efectuat dup aceiai schem (facei referin la Anexa 3 privind estimarea gravitii semnelor i simptomelor sindromului de abstinen la nou -nscui). Pe baza estimrii sunt alese dozele preparatelor pentru tratamentul sindromului de abstinen (facei referin la Tabelul 8).
4.2.2. Tratamentul sindromului de abstinen la nou-nscui

Obiectivul de baz al tratamentul sindromului de abstinen la nou -nscui (51) se rezum la asigurarea anxietii, somnului i alimentaiei; tratamentul nu duce la soluionarea tuturor simptomelor i se efectueaz pe etape. o Etap ntia tratamentul de meninere: atmosfer calm (ncpere nezgomotoas, iluminare pal, nfare strns, legnare pe mini sau n ptuc, biberon), alimentare frecvent n doze mici (la cerina copilului), lipsa schimbrilor brute n mediul copilului. Dac simptomele se intensific, se trece la etapa a doua. o Etapa a doua tratament medicamentos. Remediul de preferin este soluia de fenobarbital. Dac acest preparat nu este eficient sau apar convulsiile, n locul lui se indic soluia de morfin. Dozele terapeutice variaz n dependen de estimare a sindromului de abstinen (facei referin la Tabelul 8 i Anexa 3). Uneori apare vom pronunat; n acest caz preparatul se nlocuiete temporar cu clorpromazin (2 3 mg/kg/zi 34 ori i/m). Tabelul 8. Dozele terapeutice ale preparatelor n tratamentul sindromului de abstinen la nounscui.
Gravitatea sindromului de abstinen (grade) 810 1113 1416 17+ Sursa: Finnegan et al.,1975 (5) Fenobarbital 6 mg/kg/zi n 3 prize 8 mg/kg/ zi n 3 prize 10 mg/kg/ zi n 3 prize 12 mg/kg/ zi n 3 prize 1 Doza Morfin 0,32 mg/kg/ zi n 4 prize 0,48 mg/kg/ zi n 4 prize 0,64 mg/kg/ zi n 4 prize 0,80 mg/kg/ zi n 4 prize

Interaciunile dintre preparatele ARV, care sunt indicate nou -nscuilor n cadrul PTMF, i preparatele pentru tratarea sindromului de abstinen nu sunt deocamdat studiate. 4.3. Imunizarea n rile unde morbiditatea prin BC este mai mare de 20 cazuri la 100.000 locuitori (61), toi copii, care au suferit intrauterin influena HIV i la care nu se manifest simptomele HIV trebuie vaccinai la maternitate mpotriva BC (vaccina BCG) dup acelai grafic ca i ceilali nou-nscui. n rile unde rspndirea BC la copii HIVinfectai este redus, vaccinarea mpotriva tuberculozei nu se efectueaz, indiferent de stadiul clinic al infeciei i manifestarea imunodeficienei. Alte vaccinri se efectueaz n corespundere cu Programul Naional de Imunizare. Recomandrile privind vaccinarea sunt elucidate n Capitolul 12 Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA sau a celor cu risc sporit de infectare cu HIV infecie.

5. Referirea medical pentru primirea ulterioar a asistenei medicale

Femeile HIV-infectate, nou-nscuii i familiile lor trebuie s beneficieze de asisten multilateral permanent, inclusiv: o Asistena pediatric acordat nou -nscutului, inclusiv TARV pentru profilaxia infeciilor asociate n primul an de via (conform indicatorilor); o Contracepia postnatal a mamei; o Tratamentul i asistena n HIV/SIDA; o Tratarea dependenei de droguri i asistena n cadrul programelor de reducere a riscului cauzat de droguri. Pentru asigurarea supravegherii corespunztoare i oferirea suportului ulterior, la maternitate trebuie s fie pregtit un extras care ar include datele privind TARV la mam i copil. Acest extras trebuie
344

expediat medicului de familie (facei referin la Capitolul 1 Examenul i TARV al adulilor i adolescenilor i Capitolul 11 Tratamentul i asistena pentru copiii cu HIV/SIDA).

V. Lista minim a datelor, care trebuie colectate n instituiile medicale

Datele care trebuie colectate n corespundere cu aceast list minim au o importan deosebit pentru elaborarea indicatorilor de baz privind accesibilitatea i eficiena serviciilor PTMF. Aceti indicatori vor ajuta managerii din ramura ocrotirii sntii s ia decizii n scopul dezvoltrii i extinderii serviciilor, pentru a le face accesibile tuturor femeilor care le necesit. Datele trebuie s fie colectate cu regularitate (de ex., o dat pe lun, trimestru, semestru) n fiecare instituie medical. n serviciile de asisten prenatal: o numrul gravidelor; o numrul gravidelor, testate la HIV; o numrul gravidelor cu rezultate pozitive ale testului HIV; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au n anamnez avort medical; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au efectuat profilaxia ARV n timpul sarcinii; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care utilizeaz droguri injectabile i sufer de dependen opiacee; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au efectuat TSO; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au efectuat TSO i profilaxia ARV. n maternitate: o numrul gravidelor HIV-pozitive internate; o numrul gravidelor internate, care nu au fost testate la HIV n timpul sarcinii; cte din ele au fost testate la HIV prin teste rapide; cte din ele au rezultat pozitiv; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care nu au efectuat profilaxia ARV n timpul sarcinii; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au efectuat profilaxia ARV n timpul naterii; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care utilizeaz droguri injectabile i sufer de dependen opioid; cte din ele au efectuat TSO n timpul naterii; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au nscut n mod natural; o numrul gravidelor HIV-pozitive, care au nscut prin OC; o numrul nou -nscuilor de la mame HIV-pozitive; ci din ei au primit profilaxie ARV; ci din ei au fost alimentai artificial; ci din ei au fost alimentai exclusiv natural la sn; o numrul nou -nscuilor HIV-infectai, care au fost nscui din mame HIV-pozitive i diagnosticul le-a fost stabilit prin metoda reaciei polimerizrii n lan (RPL); o numrul nou -nscuilor, care au fost nscui din mame cu dependen de opiacee; o numrul nou -nscuilor, care au primit tratamentul sindromului de abstinen.

345

Anexa 1. Preparatele care se utilizeaz pentru tratarea dependenei de substane psihoactive la gravide
Tabelul 9. Preparatele care se utilizeaz pentru tratarea dependenei de substane psihoactive la gravide. Remediu Doze Efecte adverse
Hipotensiune arterial, somnolen

Not

Dependen opiacee Clonidin 0,10,2 mg fiecare 46 ore, a se urmri manifestarea sindromului de abstinen Naltrexon 50 mg/zi, sau cte 100 mg luni i miercuri i 150 mg - vineri

Buprenorfin

Este mai eficient la manifestarea simptomelor somatice dect a celor psihice; sunt necesare preparate Durere abdominal, Tratarea sindromului de abstinen i creterea activitii tratament de susinere; a se indica nu fermenilor hepatici la mai devreme dect peste o sptmn pacientele de peste 40 ani dup ultimul consum de opiacee A ncepe de la 24 mg, n prima zi doza Sindrom uor de Tratarea sindromului de abstinen i poate fi mrit pn la 8 mg; a doua zi, n abstinen, constipaie, tratament de susinere; se utilizeaz dependen de simptome, - pn la 16 somnolen numai n condiii de staionar; a se mg/zi; apoi poate fi mrit cu 8 mg peste indica nu mai devreme dect peste 24 o zi; de regul, este mai eficient doza ore dup ultimul consum de opiacee >60 mg/zi. Dozele >60 mg sunt, de regul, mai eficiente. Somnolen, constipaie, reducerea libido, edem maleolar. TSO a dependenei de opiacee; se utilizeaz numai n cadrul programelor liceniate de tratament narcologic. Pentru cei care fumeaz <10 igri n zi doza se micoreaz; locul amplasrii emplastrului se schimb zilnic

Metadon

Dependen de nicotin Emplastru cu 4 sptmni cte 21 mg/zi, apoi 2 Iritare limitat a pielii, nicotin sptmni cte 14 mg/zi, apoi 2 insomnie sptmni cte 7 mg/zi (Nicoderm CQ); sau 15 mg/16 ore (Nicotrol) pe parcursul a 8 sptmni. Gum de mestecat cu Pentru cei care fumeaz <25 igri n zi nicotin 2 mg, pentru cei care fumeaz 25 igri n zi 4 mg. Bupropiona (amfebutamon) cu aciune lent A ncepe de la 150 mg dimineaa pe parcursul a 3 zile cu o sptmn nainte de a renuna la fumat; apoi cte 150 mg 2 ori n zi pe parcursul a 712 sptmni; tratamentul poate fi prelungit pn la 6 luni. Durere n gur, la nghiit, sughi, dispepsie Insomnie, xerostomie, contraindicat n cazul acceselor convulsive, tulburrilor tractului digestiv sau traume cerebrale n anamnez; preparatul este contraindicat bolnavilor care au primit n ultimele 15 zile inhibitorii ai monoaminoxidazei; conform clasificrii inofensivitii preparatelor pentru gravide se refer la clasa B Somnolen, vertije, ataxie, tulburri de contiin La fel ca i la clordiazepoxid

A mesteca guma fiecare 12 ore, nu dup necesitate; nu se mnnc i nu se bea cu 15 minute nainte de mestecat i n timpul mestecatului gumei. Cu prescripie medical; variant pentru pacientele, care renun la tratament de substituie cu nicotin

Sindrom de abstinen alcoolic Clordiazepoxid Doza unic 25100 mg

Perioad ndelungat de njumtire; poate fi administrat doza de oc pentru a fi diminuate simptomele, iar apoi se anuleaz.

Diazepam

Doza unic 1560 mg

Carbamazepin

Perioad scurt de njumtire, nu sunt metabolii activi i dependen de funcia ficatului; de regul, e necesar administrarea la fiecare 4 6 ore Doza de start 400 mg, apoi cte 200 mg de Somnolen, vertije, Este eficient n cazul sindromului de 3 ori n zi, a se anula treptat pe parcursul a ataxie, confuzie, greuri abstinen de gravitate medie; eficiena n 5 zile. i vom, dereglri de cazul sindromului grav de abstinen nu coagulare. este studiat suficient.

346

Dependen alcoolic Disulfiram 250500 mg zilnic sau peste o zi

A se exclude dependena opiacee nediagnosticat, pentru a evita acutizarea sindromului de abstinen; este contraindicat pacientelor, la care se planific o operaie i celor care necesit analgezie narcotic. Conform clasificrii Direciei de control al calitii produselor alimentare i remediilor medicamentoase a SUA (FDA) (48), apartenena preparatului la clasa B semnific c testele asupra animalelor de laborator nu au confirmat efectul nociv al remediului asupra ftului, dar testri controlate i adecvate asupra femeilor gravide nu s-au efectuat, sau testele asupra animalelor de laborator au confirmat efectul nociv al preparatului asupra ftului, dar testrile controlate i adecvate asupra femeilor gravide nu au depistat riscuri pentru ft n timpul sarcinii. Sursa: adaptat dup Rayburn & Bogenschutz, 2004 (45).

Naltrexon

La fel ca i n cazul dependenei opiacee

Hepatit, nevrit, neuropatie periferic, reacia disulfiram alcool. La fel ca i n cazul dependenei opiacee.

Eficiena sporete dac este controlat respectarea recomandrilor; poate fi eficient n cazul dependenei de cocain.

347

Anexa 2. Determinarea condiiilor alimentrii artificiale

Condiiile enumerate mai jos trebuie s stea la baza alimentrii artificiale, fiind ajustate la mediul autohton i cercetri. Admisibilitatea Mama nu trebuie s depeasc obstacole determinate de tradiiile culturale, condiiile sociale, frica de stigmatizare sau discriminare. Admisibilitatea semnific c femeia nu resimte o presiune social sau cultural, care i-ar interzice alimentarea artificial i decizia ei este susinut de familie i cei apropiai, ori ea ar fi n stare s se opun presiunii familiei i prietenilor, care o conving s alpteze la sn i s urmeze decizia luat de ea. Realizabilitatea Mama i familia ei au destul timp, cunotine, deprinderi etc. pentru a pregti amestecul lactat i a hrni copilul de 12 ori n 24 de ore. Mama e capabil s neleag i s ndeplineasc instruciunile de pregtire a amestecului lactat; ea este susinut de cei apropiai, fapt care o s-i permit s pregteasc corect soluia, s hrneasc copilul ziua i noaptea din contul timpului pe care altfel l-ar folosi pentru alte treburi casnice. Accesibilitate financiar Mama i familia ei, cu susinerea ONG-urilor sau instituiilor din sistemul de sntate (la necesitate), au posibiliti financiare care le -ar permite s achite costurile aferente alimentrii artificiale (procurarea, pregtirea, utilizarea amestecului lactat, precum i alte cheltuieli, cum ar fi cele pentru combustibil, ap curat, spun i altele), fr a prejudicia familia. Accesibilitatea financiar presupune i accesul la ajutorul medical n caz de diaree la copil i suportarea cheltuielilor pentru tratament (la necesitate). Stabilitatea O asigurare permanent i stabil, sistem sigur de distribuire a tuturor ingredientelor i produselor necesare pentru alimentarea artificial; ele trebuie s fie accesibile pe parcursul ntregii perioade de alimentare a copilului cu amestec lactat un an i mai mult. Deci, trebuie s fie o probabilitate mic c produsul necesar nu va putea fi gsit sau c cheltuielile pentru el vor depi posibilitile financiare ale familiei. n afar de aceasta, stabilitatea presupune c o alt persoan va putea n orice moment s pregteasc soluia i s hrneasc copilul n lipsa mamei. Inofensivitatea Soluia amestecului lactat trebuie s fie pregtit corect, respectndu-se normele igienice, s fie pstrat n condiii prestabilite. Copilul o va primi n cantitate suficient, n condiii igienice (minile, biberonul sau ceaca curate). Inofensivitatea presupune c mama sau alt persoan, care ngrijete de copil: o are acces la o surs sigur de ap salubr (din apeduct sau alt surs sigur); o pregtete o soluie calitativ, care nu conine ageni patogeni; o are posibilitatea s respecte regulile de igien (splatul pe mini i al veselei, dezinfectarea / sterilizarea accesoriilor utilizate n hrnirea copilului); o are posibilitatea s fiarb apa pentru pregtirea fiecrei porii de amestec lactat; o are posibilitatea s pstreze amestecul lactat-praf ntr-un loc curat, nchis, izolat de insecte, roztoare .a. animale. Sursa: adaptat dup WHO, 2003 (57). Dac nu exist condiii pentru respectarea celor sus-menionate, se recomand alimentarea exclusiv natural, pentru ca apoi, la prima posibilitate, s se treac la alimentarea artificial. Mama HIV-infectat trebuie ajutat s fac alegerea optimal, corespunztoare condiiilor ei de trai i s realizeze decizia luat; trebuie consultat privind riscurile i beneficiile fiecrei metode de alimentare n condiiile locale; orice metod ar fi aleas de femeie, ea trebuie ajutat s hrneasc copilul corect i inofensiv. Dei n Regiunea European a OMS utilizarea amestecului lactat de ctre femeile HIV-pozitive nu contravine respectrii condiiilor enumerate, unele femei pot alege alte metode din considerente personale.

348

Anexa 3. Estimarea gradului de gravitate a sindromului de abstinen la nounscui (n grade)

Tabelul 10. Estimarea gradului de gravitate a sindromului de abstinen la nou-nscui (punctaj)
Semn sau simptom Afeciuni ale SNC Plns strident Plns strident prelungit Somnul <1 or dup alimentare Somnul <2 ore dup alimentare Somnul <3 ore dup alimentare Reflexul Moro exagerat Reflexul Moro excesiv de puternic Tremur uor la excitare Tremur mediu i puternic la excitare Tremur uor n stare de repaus Tremur mediu i puternic n stare de repaus Hipertonus muscular Excoriaii (regiuni specifice) Mioclonii Convulsii generalizate Afeciuni de metabolism, vasomotorice, respiratorii Transpiraie Febr 37,2 38,2C Febr 38,4C i mai sus Cscat des (>34 ori) Desen marmurat al pielii Sinuzit Strnut >34ori Participarea la respiraie a aripilor nazale Frecvena respiraiei >60 /min Frecvena respiraiei >60/min cu tragerea adnc a toracelui Afeciuni ale tractului gastrointestinal Supt extrem de lacom Supt pasiv la alimentare, saturaie rapid Regurgitaii frecvente Vom profuz Scaun lichid Scaun apos Sursa: Finnegan et al., 1975 (51). Punctaj 2 3 3 2 1 2 3 1 2 3 4 2 1 3 5 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 3 2 3

349

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. De Cock KM et al. Prevention of Mama-to-Copilul HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA, 2000, 283(9):11751182. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV). HIV/AIDS surveillance in Europe: end-year report 2004. SaintMaurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (No. 71; http://www.eurohiv.org/reports/index_reports_eng.htm, accessed 24 July 2006). 2004 report on the global AIDS epidemic. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 2004 (http://www.unaids.org/bangkok2004/GAR2004_html/GAR2004_00_en.htm, accessed 24 July 2006). Dorenbaum A et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. JAMA, 2002, 288:189198. Cooper ER et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 29:484494. Thorne C, Newell ML. Are girls more at risk of intrauterine-acquired HIV infection than boys? AIDS, 2004, 18(2):344347. Strategic approaches to the prevention of HIV infection in infants: report of a WHO meeting, Morges, Switzerland, 20 22 March 2002. Geneva, WHO, 2003 (www.who.int/hiv/pub/mtct/en/StrategicApproachesE.pdf, accessed 7 June 2004). Strategic framework for the prevention of HIV infection in infants in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (www.euro.who.int/Copilulhealtdev/manuals/manualstop, accessed 06 October 2006). Declaration of Commitment on HIV/AIDS. New York, United Nations General Assembly Special Session (UNGASS) on HIV/AIDS, 2527 June 2001 (http://data.unaids.org/publications/irc-pub03/aidsdeclaration_en.pdf, accessed 24 July 2006). Jackson JB et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomized trial. The Lancet, 2003, 362(9387):859868. Guay LA et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomized trial. The Lancet, 1999, 354(9181):795 802. The Petra study team. Efficacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from Mama to Copilul in Tanzania, South Africa, and Uganda (Petra study): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2002, 359(9313):11781186. Shaffer N et al. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomized controlled trial: Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. The Lancet, 1999, 353(9155):773 780. Dabis F et al. 6-month efficacy, tolerance, and acceptability of a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical transmission of HIV in breastfed Copilulren in Cote dIvoire and Burkina Faso: a double-blind placebo controlled multicentre trial. The Lancet, 1999, 353(9155):786792. Leroy V et al. Twenty-four month efficacy of a maternal short-course zidovudine regimen to prevent Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 in West Africa. AIDS , 2002, 16(4):631641. Wiktor SZ et al. Short-course oral zidovudine for prevention of Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote dIvoire: a randomized trial. The Lancet, 1999, 353(9155):781785. Moodley D et al. A multicentre randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum Mama-to-Copilul transmission of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Infectious Diseases, 2003, 187(5):725735. Lallemant M et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent Mama-to-Copilul transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. The New England Journal of Medicine, 2000, 343(14):982991. Mandelbrot L et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA, 2001, 285(16):20832093. Chaisilwattana P et al. Short-course therapy with zidovudine plus lamivudine for prevention of Mama-to-Copilul transmission of human immunodeficiency virus type 1 in Thailand. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 35(11):14051413. Dabis F et al. A short course of zidovudine + peripartum nevirapine is highly efficacious in preventing Mama-to-Copilul transmission of HIV-1: the ARNS 1201DITRAME Plus study. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 1014 February 2003 (Abstract 854). Dabis F et al. Effectiveness of a short course of zidovudine + lamivudine and peripartum nevirapine to prevent HIV-1 Mama-toCopilul transmission: the ANRS DITRAME Plus trial, Abidjan, Cote dIvoire. Antiviral Therapy, 2003, 8 (Suppl. 1):S236S237. Taha TE et al. Short post-exposure prophylaxis in newborn babies to reduce Mama-to-Copilul transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. The Lancet, 2003, 362(9391):11711177. Vyankandondera J et al. Reducing risk of HIV-1 transmission from Mama to infant through breastfeeding using antiretroviral prophylaxis in infants (SIMBA). 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Paris, 1316 July 2003 (Abstract LB7). Therapeutic and other interventions to reduce the risk of Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 in Europe: the European Collaborative Study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2000, 105:704709. Cooper ER et al. After AIDS Clinical Trial 076: the changing pattern of zidovudine use during pregnancy, and subsequent reduction in the vertical transmission of human immunodeficiency virus in a cohort of infected women and their infants. Journal of Infectious Diseases 1996, 174:12071211. Mayaux MJ et al. Acceptability and impact of zidovudine for prevention of Mama-to-Copilul human immunodeficiency virus type -1 transmission in France. The Journal of Pediatrics, 1997, 131:857862. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The New England Journal of Medicine, 1999, 340:977987. The European Mode of Delivery Collaboration. Prelabour caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV1 transmission: a randomized clinical trial. The Lancet, 1999, 353:10351039. Browne R et al. Outcomes of planned vaginal delivery of HIV-positive women managed in a multi-disciplinary setting. British HIV Association/British Association for Sexual Health and HIV, Dublin, 20-23 April 2005.

11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

350

31. Scheduled Caesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2001, 73(3):279281. 32. Read P et al. Does zidovudine monotherapy in pregnancy predispose to the emergence of resistance? HIV Medicine, 2006, 7(Suppl. 1). 33. Pregnancy, Copilulbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. Geneva, World Health Organization, 2003. 34. Giuliano M et al. Selection of resistance mutations in pregnant women receiving zidovudine and lamivudine to prevent HIV perinatal transmission. AIDS, 2003, 17(10):15701572. 35. Eshleman et al. Characterization of nevirapine resistance mutations in women with subtype A vs. D HIV-1 68 sptmni after singledose nevirapine (HIVNET 012). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 2004, 35(2):126130. 36. Stern JO et al. A comprehensive hepatic safety analysis of nevirapine in different populations of HIV infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 34:S21S33. 37. United States Centers for Disease Control. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49(9):185189. 38. Patel A et al. To study the safety and antiretroviral efficacy of rifampicin and efavirenz in antiretroviral naive tuberculosis coinfected HIV-1 patients in India. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 1014 February 2003 (Abstract 138). 39. Pedral-Samapio D et al. Efficacy of efavirenz 600 mg dose in the ARV therapy regimen for HIV patients receiving rifampicin in the treatment of tuberculosis. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 10 14 February 2003 (Abstract 784). 40. Ribera A, Azuaje C, Montero F. Saquinavir, ritonavir, didanosine, and lamivudine in a once daily regimen for HIV infection in patients with rifampicin-containing anti-tuberculosis treatment. XIV International AIDS Conference, Barcelona, 712 July 2002 (Abstract ThPeB 7280). 41. La Porte C et al. Pharmacokinetics of two adjusted dose regimens of lopinavir/ritonavir in combination with rifampicin in healthy volunteers. 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and CheMamaapy, San Diego, 2730 September 2002 (Abstract A-1823). 42. Bartlett JA et al. An updated systematic overview of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-infected adults. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 2225 February 2005 (www.thebody.com/confs/retro2005/pdfs/croi_586.pdf, accessed 19 June 2006). 43. Medication-assisted treatment for opioid addiction in opioid treatment programs. Rockville, MD, United States Center for Substance Abuse Treatment, 2005 (Treatment Improvement Protocol Series, No. 43; www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.chapter.82676, accessed 1 June 2006). 44. Chasnoff IJ et al. Screening for substance use in pregnancy: a practical approach for the primary care physician. American Journal of Obstetrics and Genecology, 2001, 184(4):752758. 45. Rayburn WF, Bogenschutz MP. Pharmacotherapy for pregnant women with addictions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 191(6):18851897. 46. Brown HL et al. Methadone maintenance in pregnancy: a reappraisal. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1998, 179(2):459463. 47. Department of Health Scottish Office, Department of Health Welsh Office, Department of Health and Social Services of Northern Ireland. Drug misuse and dependence guidelines on clinical management. London, Her Majestys Stationery Office, 1999 (http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/UK%20Methadone%20Guidelines.pdf, accessed 19 June 2006). 48. Pregnancy categories (web page). U.S. Food and Drug Administration, FDA Consumer magazine, Rockville, MD, United States, May-June 2001 (www.fda.gov/fdac/features/2001/301_preg.html, 06 October 2006). 49. Kandall SR. Improving treatment for drug-exposed infants. Rockville, MD, United States Center for Substance Abuse Treatment, 1993 (Treatment Improvement Protocol Series, No. 5; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.chapter.24127, accessed 1 June 2006). 50. Fisher G et al. Treatment of opioid dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction, 2000, 95(2):239244. 51. Finnegan et al. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addictive Diseases International Journal, 1975, 2(1):141158. 52. Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Rockville, MD, United States Center for Substance Abuse Treatment, 2004. 53. Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group). Pregnancy and drug misuse update 2000: proceedings: seminar organized by the Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group), Strasbourg, France, 2930 May 2000. Strasbourg, Council of Europe, 2000. 54. Dunn DT et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. The Lancet, 1992, 340:585588. 55. Leroy V et al. International multicentre polled analysis of late postnatal Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 infection. The Lancet, 1998, 352:597600. 56. Miotti PG et al. HIV transmission through breastfeeding: a study in Malawi. JAMA, 1999, 282(8):744749. 57. Coutsoudis A et al. Influence of infant-feeding patterns on early Mama-to-Copilul transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. The Lancet, 1999, 354(9177):471476. 58. HIV and infant feeding: a guide for health-care managers and supervisors. Geneva, WHO, 2003. 59. Nair P. Pharmacological management of neonatal opioid abstinence syndrome. CNS Drugs, 1997, 8(6):448456. 60. Johnson RE, Jones HE, Fischer G. Use of buprenorphine in pregnancy: patient management and effects on the neonate. Drug and Alcohol Dependence, 2003, 70(2 Suppl.):S87S101. 61. Broekmans JF et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with low incidence. The European Respiratory Journal, 2002, 19(4):765775.

351

Capitolul XI
Tratamentul i asistena n HIV/SIDA la copii I. Introducere
Creterea numrului cazurilor de SIDA n rndul copiilor, nregistrat n rile Europene (1), necesit aciuni urgente, ndreptate spre mbuntirea supravieuirii i a calitii vieii copiilor, ce sufer de aceast maladie. Componenta cheie a tratamentului i asistenei n HIV-in fecia la copii este acordarea terapiei antiretrovirale (TARV). Remediile antiretrovirale (preparate ARV) alese corect pentru TARV sporesc durata i calitatea vieii copiilor HIV-infectai. TARV la copii are aceleai scopuri, ca i la aduli i adolesceni: prelungirea vieii i ameliorarea calitii acesteia (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor). Principiile de baz pentru TARV la copiii cu HIV/SIDA sunt precum elucidate n continuare: o TARV trebuie s constituie o parte component a unei asistene complexe acordate copiilor HIVinfectai. o TARV trebuie s fie corelat consecutiv cu msurile, descrise n Capitolul 10 Profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV. o Asistena medical curent trebuie s fie acordat de pediatri; pentru monitorizarea evoluiei HIVinfeciei i evaluarea indicaiilor pentru TARV, acetia trebuie s colaboreze activ cu specialitii n infecia HIV la copii. o Este necesar a asigura continuitatea asistenei pe durata copilriei i adolescenei, la fel ca i preluarea tratamentului i asistenei n continuare (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor ).

II. Diagnosticul de laborator al HIV-infeciei

1. Diagnosticul HIV-infeciei la copiii sub 18 luni
Copiilor sub 18 luni se recomand efectuarea investigaiilor virusologice pentru depistarea n plasma sanguin a ADN HIV (2), ARN HIV (37) i antigenul p24 (810), determinat prin disocierea din complexele imune. n ultimul timp investigaiile virusologice au devenit mai simple n aspect tehnic, totodat devenind mai sigure i fiind mai puin costisitoare.
1.1. Diagnosticul la copiii ce sunt alimentai artificial (facei referin la algoritmul din Imaginea 1 ce urmeaz):

o Probabilitatea depistrii HIV cu ajutorul RPL (ADN HIV) crete cu vrsta; dup 48 ore de la natere aceasta constituie 38 la sut. n ziua 28 de via sensibilitatea RPL la ADN HIV constituie 98 la sut (11), iar specificitatea 99 la sut (12 ). o Rezultatul pozitiv al investigaiilor virusologice n primele 48 de ore de via permite suspectarea infectrii intrauterine a copilului. o Dac investigaiile virusologice dau un rezultat negativ n prima sptmn de via, iar ulterior un rezultat pozitiv, se consider c infectarea copilului a avut loc n timpul naterii (13). o Ctre vrsta de 1 lun, prin intermediul depistrii ADN sau ARN ale HIV, HIV-infecia poate fi confirmat la majoritatea copiilor infectai, care nu au fost alimentai natural, iar ctre vrsta de 6 luni practic la toi copiii infectai. o Sngele ombilical nu este utilizat pentru investigaii, aa cum acesta ar putea conine snge matern. o Primul test virusologic trebuie s fie efectuat la copil la maternitate73, aproximativ dup 48 ore de la
73

n circumstanele resurselor limitate sau lipsei testelor virusologice, este argumentat i este economic eficient efectuarea testului virusologic la vrsta de 6 sptmni, aa cum n aceast vrst statutul HIV poate fi determinat cu certitudine aproape la toi copiii (facei referin la algoritmul din imaginea 1, ncepnd cu testul 2).

352

natere. Testul virusologic pozitiv (de regul, testul la ADN HIV) semnific faptul, c copilul este suspectat s fie HIV-infectat; rezultatul negativ la aceast vrst nseamn statut HIV incert. o Al doilea test virusologic urmeaz s fie efectuat la vrsta de aproximativ 6 sptmni. Acesta reprezint o investigaie crucial la copiii, la care primul test virusologic a fost negativ. Dac testul 2 a fost pozitiv, de regul este necesar a efectua confirmarea rezultatului prin testarea repetat a mostrei prelevate separat. o Testul virusologic 2 pozitiv dovedete HIV-infectarea copilului, care urmeaz s fie supus examinrii clinice pentru selectarea tacticii terapeutice (facei referin la compartimentul III ce urmeaz). o Dac testul 2 este negativ, copilul este considerat neinfectat, totui acesta este examinat lunar n vederea simptomelor de HIV-infecie i, dup posibilitate, este efectuat un al treilea test virusologic la vrsta de 3 luni.

Imaginea 1. Diagnosticul virusologic al HIV-infeciei la copiii, nscui din mame HIV-infectate i care sunt alimentai artificial.
Testul virusologic 1 (la 6 sptmni dup natere)

Pozitiv

Negativ

Statut:
presupus HIVinfectat

Statut:
incert

Testul virusologic 2 efectuat la 8 sptmni

Testul virusologic 2 efectuat la 12 sptmni

Pozitivb

Not*

Negativ

Statut:
HIV-infectat

Statut:
presupus sntos

Confirmare i evaluarea clinic; acordarea asistenei i tratamentul HIV-infeciei

Stabilirea statutului final prin ELISA la vrsta de 18 luni i 19 luni pentru excluderea din registrul de eviden

Dac semnele s-au manifestat pn la vrsta de 18 luni, repetarea testului virusologic

353

Not *: V (RPL) va fi repetat la fiecare 2 sptmni pn cnd nu vor fi obinute dou rezultate consecutive fie pozitive, fie negative. b Testul de confirmare este efectuat cu o mostr nou.

1.2. Diagnosticul la copiii alimentai natural la sn

o Potrivit recomandrilor biroului regional pentru Europa al OMS, copiii nscui din mame HIVinfectate nu trebuie s fie alimentai natural la sn. o n lipsa posibilitilor de alimentare artificial, caz n care copilul este alimentat natural la sn, investigaiile virusologice pot fi efectuate n orice moment. Dac rezultatul este negativ, testarea repetat care ar confirma c copilul nu este infectat cu HIV urmeaz s fie efectuat nu mai devreme dect peste 6 sptmni dup suspendarea complet a alimentaiei naturale la sn.
1.3. Diagnosticul la copiii supui aciunii remediilor ARV n procesul PTMF

o Profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV (PTMF) prin administrarea remediilor ARV nu influeneaz rezultatele testelor la ADN HIV, aa cum ADN viral continu s fie depistat n mononuclearele din sngele periferic al copilului infectat. o PTMF prin preparatele ARV poate reduce sensibilitatea testelor la ARN HIV. De aceea, dac nu este depistat ARN HIV la copiii care beneficiaz de tratament profilactic, testarea este repetat nu mai devreme dect peste 2 sptmni dup finisarea acestuia.
1.4. Diagnosticul la copiii nscui din mame crora li se administreaz TARV

o Dac femeia beneficiaz de TARV, dac la momentul naterii ncrctura viral (V) la aceasta era joas sau indeterminabil i dac aceasta nu alimenteaz copilul natural la sn, riscul infectrii este sczut (14 ). o Dac mama beneficiaz de TARV i alimenteaz copilul natural la sn, n sngele copilului este determinat o concentraie destul de mare de remedii ARV. Nu se cunoate dac aceasta influeneaz depistarea ARN viral la copii. o TARV al mamei nu influeneaz depistarea ADN viral la copii.

2. Diagnosticul HIV-infeciei la copiii cu vrsta peste 18 luni

o Ctre vrsta de 12 luni, majoritatea copiilor nscui din mame HIV-infectate, dar care nu s-au infectat, i pierd anticorpii materni la HIV. Dac n aceast vrst la copil sunt depistai anticorpi la HIV, de regul aceasta este indic faptul c copilul este HIV-infectat (specificitatea 96 la sut) (15 ). o La copiii trecui de 18 luni (cu risc determinat i nedeterminat de infectare cu HIV), diagnosticul final poate fi stabilit cu ajutorul testrii la anticorpi (RIE, sau testul rapid); anterior pentru confirmarea diagnozei era utilizat testul de tip Western blot, dar n prezent pentru un rezultat mai veridic sunt utilizate testele virusologice. o Unele afeciuni sunt raportate destul de rar la persoanele neinfectate cu HIV (pneumonia pneumocistic, esofagita candidozic, pneumonia interstiial limfoid, sarcomul Kaposi, meningita criptococic). Aceste afeciuni i alte maladii, (stadiile clinice ale HIV-infeciei 3 i 4) (facei referin la Anexa 1) pot indica HIV-infecia i necesit testarea la anticorpii ant-HIV.

III. Conduita copiilor HIV-infectai

1. Investigaiile clinice i de laborator la copiii HIV-infectai
Fiecare copil cu HIV-infecie diagnosticat trebuie s fie supus investigaiilor clinice i de laborator pentru determinarea stadiului clinic al infeciei, gradului de imunodeficien i a indicaiilor pentru TARV, precum i pentru identificarea maladiilor concomitente sau a situaiilor ce necesit atenie. Mai mult ca att, la examinarea primar se soluioneaz ntrebarea cu privire la administrarea profilactic a cotrimoxazolului (TMP/SMZ); acest moment este, de asemenea, comod pentru iniierea consultrii i suportului acordat copilului, prinilor i altor persoane ce ngrijesc de copilul dat. La examinarea clinic i de laborator al copilului cu HIV/SIDA este necesar: o A evalua simptomele curente, pentru determinarea stadiului clinic al HIV-infeciei (facei referin la Anexa 1);
354

o A identifica contactele i a evalua riscul de co -infectare (tuberculoz, hepatitele B i C); o A depista maladiile concomitente i a determina care preparate sunt utilizate pentru tratamentul acestora; o A colecta anamneza, ce ine de consumul remediilor ARV, inclusiv remediile ARV pentru profilaxia TMF; o A efectua testele de laborator: Analiza general a sngelui; Numrul de limfocite CD4 (absolut, plus cota parte din numrul total al limfocitelor n cazul copiilor sub 6 ani); Activitatea fermenilor hepatici (AlAT, AsAT); Investigaii suplimentare: nivelul bilirubinei, creatininei i a glucozei, analiza urinei; Investigaiile pentru tuberculoz, hepatitele B i C (n caz de prezen a factorilor de risc); Testul la sarcin n cazul adolescentelor. Alte date ce este necesar a fi colectate n timpul vizitei: o Datele antropometrice: ponderea corporal, talia, circumferina capului; o Starea nutritiv, inclusiv: Felul i cantitatea produselor alimentare de care beneficiaz copilul; Pofta de mncare, durata alimentrilor; Problemele n alimentare; Cine din persoanele, care ngrijesc de copil, alimenteaz copilul. o Condiiile sociale: Condiiile sanitare generale, prezena apei inofensive i a frigiderului sigur pentru pstrarea medicamentelor; Cine din membrii familiei i persoanele care ngrijesc de copil ar putea monitoriza respectarea indicaiilor; o Starea psihologic a copilului i a persoanelor care ngrijesc de acesta; evaluarea dezvoltrii mentale a copilului.

2. Suportul alimentaiei
Chiar n stadiile precoce ale maladiei este necesar suportul alimentaiei, scopul cruia este asigurarea unui consum suficient de substane nutritive cu utilizarea produselor accesibile i suplimentarea cu microelemente necesare, potrivit necesitilor diurne (16, 17). o La copiii cu evoluie asimptomatic a infeciei se recomand sporirea caloricitii raiei alimentare cu 10 la sut din norma pentru vrsta i sexul dat. o La copiii cu manifestri clinice ale HIV-infeciei, la fel ca i la copiii n reconvalescen dup infecii acute, caloricitatea raiei alimentare trebuie s fie crescut cu 2030 la sut din norm (18). o Aceste cerine sunt minimale; unii copii necesit suport suplimentar n alimentaie (19). o Coninutul de proteine nu este obligatoriu de crescut peste normele unei raii alimentare echilibrate (1215 la sut din caloricitatea raiei alimentare) (18). o Potrivit recomandrilor OMS, copiilor cu risc ridicat de deficit de vitamina A74 le sunt indicate preparate cu aceast vitamin (2022). o Studiile clinice au relatat c la copiii cu diagnoza clinic SIDA nu rareori este depistat o intoleran reversibil fa de lactoz i a proteinelor laptelui de vaci (PLV). De regul, specialitii recomand n cazul copiilor cu diaree sever, dup posibilitate, de utilizat amestecuri speciale i laptele, ce nu conine lactoz i PLV, aa cum aceasta ar putea ajuta la diminuarea diareii.

3. Consultarea persoanelor ce ngrijesc de copil

Prinii copilului i alte persoane ce ngrijesc de acesta urmeaz s fie consultai ntr-un ir ntreg de aspecte anterior iniierii TARV. Respectarea regimului TARV este cheia tratamentului de succes. De
2 Copii cu

infecii grave sau deficit proteico-energetic pronunat. 355

aceasta depind rezultatele virusologice i clinice ale terapiei (23). n continuare sunt enumerate scopurile consultrii: o Ctigarea ncrederii persoanei ce ngrijete de copil i stabilirea obiectivelor reciproc acceptabile pentru acordarea asistenei i ngrijirilor; o Convingerea despre necesitatea tratamentului i respectarea regimului terapeutic; o Depistarea problemelor psihologice la persoanei ce ngrijete de copil, care ar putea diminua aderena la tratament, precum i asistena pentru depirea acestora; o Identificarea persoanelor care ar putea i ele s ngrijeasc de copil i s ajute la respectarea regimului terapeutic; o Explicarea pacientului i persoanelor ce ngrijesc de acesta despre necesitatea administrrii a nu mai puin de 95 la sut din doze, i c omiterea dozelor ar putea condiiona rezistena medicamentoas i c chiar i nclcarea temporar a regimului terapeutic ar putea rezulta n consecine ireversibile; o Explicarea efectelor adverse posibile ale remediilor ARV i despre conduita n caz de apariie a acestora; o Sublinierea importanei monitorizrii cu regularitate i a vizitelor oportune la termenii stabilii; o Dezbaterea cu persoana ngrijitoare a problemelor psihologice i sociale i oferirea ndreptrilor corespunztoare, inclusiv: La serviciile de asisten social i juridic, La grupurile de ajutor reciproc pentru prini, alte persoane ngrijitoare i copii. Un alt subiect important pentru consultare este alimentaia corect, inclusiv utilizarea optim a produselor alimentare accesibile, suplimentele nutritive necesare, precum i nutriia n strile condiionate de HIV-infecie, care influeneaz pofta de mncare i capacitatea de ingerarea a produselor alimentare (facei referin la compartimentul III.2 ce urmeaz). Prinii trebuie s cunoasc despre etapele principale ale dezvoltrii fizice i psihice a copiilor, s monitorizeze dac dezvoltarea copilului corespunde vrstei acestuia i s le discute cu medicul (facei referin la compartimentele 5.6 i 5.7). Este necesar a discuta profilaxia infeciilor oportuniste, inclusiv profilaxia medicamentoas a pneumoniei pneumocistice (facei referin la compartimentul V.1 ce urmeaz) i despre importana imunizrii planificate (facei referin la Capitolului 12 Imunizarea persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc sporit pentru HIV-infecie).
3.1. Atenia la nevoile adolescenilor

Atunci cnd copilul ajunge la vrsta de adolescen, la consultare trebuie s se in cont de msurile auxiliare, pentru a asigura continuitatea tratamentului i asistenei. La aceast vrst au loc maturizarea fizic, psihologic i sexual, fapt ce se poate reflecta asupra continuitii acordrii tratamentului i asistenei. Este necesar a dezbate cu adolescentul urmtoarele aspecte i s ne asigurm c acesta nelege esena lor: o Povesti adolescentului despre statutul su HIV-pozitiv (dac acest lucru n-a fost fcut anterior); de asemenea, trebuie s fie familiarizat cu datele generale despre HIV/SIDA; o Povesti despre profilaxia legat de viaa sexual i fertilitate, inclusiv informaia despre sntatea sexual i reproductiv i PTMF (facei referin la Capitolul 9 Suportul sntii sexuale i reproductive a persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA i Capitolul 10 Profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV; o Discuta despre profilaxia infeciilor oportuniste i despre necesitatea tratamentului corect al acestora; o Discuta despre tranziia de la schema de tratament pediatric la cea pentru aduli i de explicat c sar putea ca lucrtorii medicali i preparatele TARV s fie schimbate; o Explica importana respectrii n continuare a regimului terapeutic i consecinele nerespectrii acestuia; o Povesti despre posibilitatea efectelor adverse i manifestarea acestora; o Ajuta la depirea stigmatizrii i discriminrii.
356

4. TARV la copii
Cea mai important ntrebare este cnd de iniiat TARV. La copii eficacitatea TARVIA n reducerea numrului de complicaii i a mortalitii este comparabil cu eficacitatea nregistrat la aduli (24). Totui, problemele asociate cu tratamentul HIV-infeciei la copii au anumite particulariti, precum urmeaz: o Posibilitatea dezvoltrii rezistenei medicamentoase, condiionat de administrarea profilactic a zidovudinei i nevirapinei (2527 ), precum i a altor preparate ARV n timpul sarcinii; o Diferenele de vrst n marcherii imunologici (la copii este important nu numrul absolut, dar raportul procentual al limfocitelor CD4); o Particularitile de vrst ale farmacocineticii; o Dificultatea asigurrii de lung durat a aderenei la terapia combinat; o Dificultatea administrrii preparatului pe timpul de somn sau aflare la coal a copilului; o Nedorina copiilor i adolescenilor de a-i administra medicamentele. n cazul copiilor TARV urmeaz a fi iniiat fie la manifestarea simptomelor infeciei ce indic la SIDA, fie la dezvoltarea unei imunodeficiene severe. Decizia vis-a-vis de iniierea TARV este luat reieind din raportul procentual al limfocitelor CD4 i vrst. n prezent, poate fi exact prezis riscul de progresare a HIV-infeciei pn la stadiul SIDA sau deces pn la un an n baza raportului procentual al limfocitelor CD4 i vrst (poate fi utilizat calculatorul riscului din Studiul comun al marcherilor pronosticului HIV-infeciei la copii) (28 ). La copii cu risc ridicat de progresare clinic a maladiei, n particular encefalopatia HIV, TARV este iniiat la un raport procentual mai mare al limfocitelor CD4 dect la copiii de vrst mai mare. n cazul copiilor cu diagnoz confirmat de HIV-infecie, TARV este iniiat reieind din stadiul clinic al infeciei, potrivit clasificaiei pediatrice a OMS (Anexa 1), criteriile imunologice i recomandrile reelei pediatrice Europene pentru tratamentul SIDA (PENTA)75 (29). Tabelul 1. Criteriile pentru iniierea TARV la copii.
Stadiul clinic al HIV-infeciei (OMS) * 1 2 3 4c Recomandrile pentru tratament n funcie de vrst < 12 luni a Tratai pe toi Tratai pe toi Tratai pe toi Tratai pe toi 12 luni n funcie de coninutul de limfocite CD4 b n funcie de coninutul de limfocite CD4 b n funcie de coninutul de limfocite CD4 b

Sursa : adaptat din recomandrile globale OMS, 2006 (30). a Recomandarea tratai pe toi la adresa copiilor sub 12 luni difer de recomandrile globale ale OMS. Specialitii Europeni n HIV-infecie consider c tratamentul este indicat tuturor copiilor HIV-infectai cu vrsta sub un an. Totui, pentru confirmarea corectitudinii acestei recomandri sunt necesare studii suplimentare. b Pentru coninutul limfocitelor CD4, la care este indicat TARV, facei referin la Tabelul 2. c Anteriori iniierii TARV este necesar a efectua tratamentul infeciilor oportuniste.

* Facei referin la Anexa 3.5 pentru clasificarea clinico- imunologic a infeciei HIV la aduli (CDC, 1993)

4.1. Criteriile imunologice pentru iniierea TARV n funcie de vrst

o Marcherii imunologici joac un rol auxiliar i trebuie s fie utilizai n combinaie cu indicaiile clinice. o Valorile prag ale numrului de limfocite CD4, care indic gravitatea imunodeficienei, sunt elucidate n Tabelul 2. Aceste date au fost obinute n studiile longitudinale efectuate la copiii HIVinfectai i indic valorile, la care este indicat TARV. n linii generale, la copiii sub 5 ani un marcher mai exact ar fi raportul procentual al limfocitelor CD4, iar la copiii trecui de 5 ani numrul limfocitelor CD4. o Dac raportul procentual al limfocitelor CD4 nu este posibil de determinat, se poate reiei din
n Europa (n cazurile, n care acest lucru este posibil), tratamentul HIV-infeciei la copii urmeaz s fie efectuat n colaborare cu un membru al reelei PENTA. Informaia de contact poate fi obinut pe sit-ul: http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta. 357
75

numrul absolut de limfocite CD4. o La copiii peste 5 ani valoarea prag poate fi considerat acea valoare ca i la aduli 200 350/mcl. La cderea numrului de limfocite sub 200/mcl crete considerabil riscul de SIDA, de aceea acest lucru trebuie evitat. o Trebuie de evitat cderea numrului de limfocite CD4 sub valoarea prag, aa cum n acest caz crete considerabil riscul de progresare a maladiei i mortalitatea. n cazul valorilor prag ale limfocitelor CD4, TARV trebuie s fie iniiat indiferent de stadiul clinic al HIV-infeciei. o Dac copilul prezint tuberculoz pulmonar, atunci n funcie de valoarea limfocitelor CD4 i starea clinic urmeaz a se decide dac TARV trebuie s fie iniiat imediat sau dac acesta poate fi amnat (facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i HIV -infecia: conduita pacienilor cu infecie mixt). Clasificaia OMS a imunodeficienei, cauzate de HIV-infecie, la copii, este elucidat n Anexa 2. Tabelul 2. Criteriile pentru iniierea TARV, n funcie de indicatorii CD4.
Marcherul imunologic Raportul procentual al limfocitelor CD4 i/sau numrul limfocitelor CD4 a ncepnd cu vrsta de 5 ani, un indicator mai veridic pentru iniierea TARV este numrul de limfocite CD4. Sursa: adaptat conform recomandrilor OMS, 2006 (30). Valorile prag ale CD4, la care se recomand iniierea TARV 1 1 luni 12 35 luni 36 59 luni 5 ani a 25% 20% 15% 200/mcl ( 1500/mcl) ( 750/mcl) ( 350/mcl) ( 15%)

HIV-infecia progreseaz mai rapid la copii dect la aduli. Pronosticarea evoluiei maladiei n funcie de valoarea ARN viral este dificil, n particular la copiii de vrst fraged, de aceea determinarea V anterior iniierii tratamentului nu este obligatorie. Din alt parte, V este un indicator al rspunsului la tratament, de aceea dup posibilitate aceasta urmeaz s fie msurat pn la tratament i dup 1 i 3 luni de terapie. Scopul tratamentului este reducerea V pn la valori indeterminabile (n prezent, valoarea prag este considerat, de regul, sub 50 de copii de ARN HIV ntr-un ml de plasm sanguin), la care replicarea virusului nceteaz i diminueaz probabilitatea dezvoltrii rezistenei la schema TARV administrat. De rnd cu marcherii clinici i de laborator, n luarea deciziei cu privire la iniierea TARV ar putea ajuta evaluarea riscului de progresare a HIV-infeciei pn la stadiul SIDA i deces timp de un an, n funcie de vrst, raportul procentual sau numrul de limfocite CD4 i V. Acest risc poate fi calculat cu ajutorul unui calculator special accesibil pe sit-ul: http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/hppmcs (31 ).
4.2. Schemele TARVIA de prima linie

Selectarea schemei TARV de prima linie la copii se bazeaz pe aceleai principii, ca i n cazul adulilor, dar innd cont de urmtoarele particulariti suplimentare: o Vrsta copilului; o Acceptabilitatea formelor medicamentoase pentru copii; o Efectele adverse; o Posibilitatea seleciei preparatelor pe viitor; o Aderena anticipat la tratament; o Strile i afeciunile concomitente (infecii, dereglarea alimentrii, dereglri metabolice); o Posibilitatea sarcinii la fetele adolescente; o Interaciunile medicamentoase posibile. Dac nu este posibil de efectuat investigarea rezistenei medicamentoase la copiii, care au fost supui aciunii remediilor ARV n cadrul PTMF, sunt utilizate scheme TARV standard de prima linie (Tabelul 3). Tabelul 3. Schemele TARV de prima linie la copii.
Vrsta Clasele de remedii ARV Combinarea remediilor ARV
358

< 3 ani (sau masa corporal < 10 kg) 3 ani

a

2 INTI + INNTI 2 INTI + INNTI

Abacavir (sau zidovudin) + lamivudin a + nevirapin b Abacavir (sau zidovudin) + lamivudin a + efavirenz b, c

n cazul copiilor, care n-au fost supui aciunii preparatelor ARV, combinaia abacavir + lamivudin este foarte eficient. Studiul PENTA 5 a confirmat cert avantajele acestei scheme (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/trials.htm) (32, 33). n prezent, stavudina nu se recomand din cauza riscului sporit de dezvoltare a lipodistrofiei (34, 35). b Efavirenz nu se recomand copiilor sub 3 ani sau cu ponderea corporal sub 10 kg; acesta este contraindicat, de asemenea, fetielor de vrst post-pubertar, active sexual fr contracepie sigur, sau aflate n primul trimestru de sarcin. n cazul copiilor trecui de 3 ani, se d preferin efavirenz fa de nevirapin. c Nevirapina nu este recomandat fetielor de vrst post-pubertar (la acestea tratamentul este administrat conform schemelor pentru aduli), la care numrul iniial al limfocitelor CD4 >250/mcl.

4.3. Schemele TARVIA n circumstane speciale

n unele circumstane, pentru simplificarea regimului TARV iniial ar putea fi utilizat schema cu trei INTI. Potrivit constatrilor studiilor la aduli (3638), n caz de V mare (fenomen frecvent la copiii infectai intrauterin), aceast schem nu este ntotdeauna eficient. De aceea, schema cu trei INTI este recomandat n prezent doar n circumstane speciale. n particular, acestea pot fi administrate: o Adolescentelor gravide, cu numrul limfocitelor CD4 >250/mcl, cu contraindicaii pentru nevirapin i efavirenz; o Adolescenilor, la care pot fi anticipate sau este confirmat respectarea precar a regimului de tratament (dup posibilitate, pentru schema dat a se utiliza un preparat combinat cu dozaj fix). Tabelul 4. Schemele TARV alternative.
Clasa remediilor ARV 3 INTI IP Combinaia remediilor ARV Zidovudin + lamivudin + abacavir Ca excepie:
AZT + 3TC + LPV/r

4.4. TARV la copiii care n-au fost expui aciunii remediilor ARV

La copil exist probabilitatea dezvoltrii rezistenei la unele remedii ARV n perioada dezvoltrii intrauterine, n timpul naterii i post-partum (la alimentarea natural la sn). Copilul poate fi infectat cu o tulpin rezistent de HIV n urmtoarele cazuri: o Mama nu a beneficiat de remedii ARV, dar este infectat cu o tulpin rezistent de HIV; o Mama a beneficiat de remedii ARV pn la sarcin; o Mama a beneficiat de remedii ARV n timpul sarcinii pentru PTMF sau pentru tratamentul maladiei sale. Frecvena transmiterii tulpinilor rezistente de HIV prin aceste ci nu este exact cunoscut, de aceea la copiii, care au fost expui aciunii remediilor ARV, este utilizat aceeai schem TARV, ca i la copiii, care n-au fost expui unei atare aciuni.
4.4.1. Aciunea preparatelor ARV administrate n PTMF

o Dac pentru PTMF au fost administrate nevirapina, lamivudina sau combinaii ale acestora, este suficient o singur mutaie punctiform, ca s apar rezistena la aceste preparate (39, 40 ). Concluziile vor fi posibile dup efectuarea unor studii ulterioare. o Administrarea copilului a unei singure doze de nevirapin sau lamivudin sau a altor remedii ARV pentru PTMF nu trebuie s constituie motivul refuzului de administrare a TARV necesare acestora. o Nu este cunoscut dac schemele cu trei INTI au avantaje n aceast situaie. o n calitate de scheme de prima linie este recomandat combinaia standard 2 INTI + 1 INNTI (30).
4.4.2. Aciunea continu a remediilor ARV ce se conin n laptele mamei crei i se administreaz TARV

o Unele remedii ARV (nevirapin, zidovudin, lamivudin) ptrund n laptele matern, dei concentraia acestora i cantitatea pe care copilul o primete odat cu laptele matern, nu ajunge la nivelul terapeutic (41, 42 ).
359

o Dac copilul alimentat natural la sn prezint indicaii pentru TARV, acestuia urmeaz s i se administreze remedii ARV n doze pediatrice standard, indiferent dac mama beneficiaz de TARV. o n calitate de schem de prima linie este recomandat combinaia standard 2 INTI + 1 INNTI.
4.5. Dozele remediilor ARV i corecia acestora n funcie de vrst

O dat la trei luni dozele remediilor ARV urmeaz s fie verificate i revizuite n corespundere cu ponderea corporal a copilului, pentru a asigura concentraia suficient a preparatelor n snge i pentru a evita d ezvoltarea rezistenei medicamentoase. Dozele sunt calculate n miligrame la kilogram de pondere corporal sau n mililitri la metru ptrat de suprafa corporal. O importan deosebit o are standardizarea dozei; aceasta permite personalului, care nu are pregtire special, s verifice corectitudinea dozei i/sau s administreze copilului doza corespunztoare a preparatului. Este raional practica clinic de rotunjire a dozelor n direcia creterii (n atare tactic prinilor le este mai uor s administreze copilului doza necesar). E mai bine de depit doza n limitele a 10 la sut, de oarece copilul crete rapid. Dozele remediilor sunt prezentate n Anexa 3 (30).
4.6. Respectarea regimului de tratament

Respectarea regimului de tratament este condiia decisiv pentru realizarea eficacitii clinice, imunologice i virusologice a TARV. Pacientul trebuie s-i administreze nu mai puin de 95 la sut din dozele indicate (23, 43, 44). Aciunile ndreptate spre mbuntirea respectrii regimului la debutul terapiei, sunt elucidate n compartimentul cu privire la consultarea persoanelor ngrijitoare de copil (III.3 de mai sus), iar monitorizarea respectrii regimului n compartimentul IV.3 ce urmeaz. Metodele de mbuntire a respectrii regimului curativ, bazate pe selecia remediilor, includ: o Selecia celor mai simple scheme TARV pentru a reduce frecvena i cantitatea administrrii comprimatelor pe parcursul 24 ore; o Respectarea precauiei la administrarea altor preparate n scopul evitrii interaciunilor medicamentoase; o Simplificarea cerinelor fa de administrarea preparatelor n funcie de ingerarea alimentelor; o Informarea pacientului i a persoanelor ce ngrijesc de acesta despre efectele adverse posibile; prentmpinarea despre dezvoltarea i tratamentul efectelor adverse; o Utilizarea, dup posibilitate, a formelor de administrare lichide, cu gust plcut; n cazul n care atare form de administrare a preparatelor nu este accesibil, a se utiliza comprimatele.
4.7. Ineficacitatea TARV

Cauzele ineficacitii tratamentului ar putea fi diverse: respectarea precar a regimului curativ, posologia inadecvat a remediilor ARV sau activitatea insuficient a acestora (23, 43, 45, 46), problemele aferente farmacocineticii (47). Concluzionarea ineficacitii primei scheme terapeutice poate fi efectuat nu mai devreme dect peste 24 sptmni de tratament i cu condiia respectrii regimului. Criteriile clinice ale ineficacitii tratamentului trebuie s fie suplinite cu datele imunologice (nivelul limfocitelor CD4).
4.7.1. Criteriile imunologice ale ineficacitii TARV

n caz de ineficacitate imunologic a TARV, numrul limfocitelor CD4 la copilul, care a beneficiat de tratament, rmne sub sau la valoarea prag, care este considerat drept indicaie pentru TARV la copiii de vrsta dat (Tabelul 2 de mai sus). Concomitent, numrul de limfocite CD4 pe fondal de TARV iniial crete, ulterior scznd pn la valoarea prag sau mai puin. Astfel, pentru a trage o concluzie cu privire la ineficacitatea imunologic a terapiei, trebuie s cunoatem indicatorii precedeni ai nivelului de limfocite CD4.
4.7.2. Criteriile virusologice ale ineficacitii TARV

Este mai complicat de determinat ineficacitatea virusologic a tratamentului dect cea imunologic i pentru moment nu exist o singur opinie vis-a-vis de aceasta. Scopul principal al tratamentului este reducerea V pn la valori indeterminabile (sub 50 de copii n 1 ml) i meninerea acesteia la acest
360

nivel ct mai mult timp posibil. Totui, la muli copii pe fondal de tratament, V rmne la nivel de la 1000 pn la 50.000 de cpii n 1 ml, dar concomitent realiznd rezultate clinice formidabile, cu pstrarea valorilor nalte ale raportului procentual al limfocitelor CD4. Din moment ce pentru moment este imposibil de determinat la care valori prag a V la copii urmeaz a se recurge la schemele de linia a doua, aceast decizie trebuie s fie luat n caz de prezen a criteriilor clinice i imunologice ale ineficacitii terapiei.
4.7.3. Criteriile clinice ale ineficacitii TARV

Asupra ineficacitii tratamentului indic: o Apariia sau recidiva afeciunilor, ce se refer la criteriile stadiului clinic al HIV-infeciei 3 sau 4 (Anexa 1), peste 24 sptmni de tratament potrivit schemei de prima linie sau mai trziu; o ncetinirea sau stoparea dezvoltrii fizice a copilului (la debutul TARV a fost remarcat o dinamic pozitiv), n pofida alimentaiei suficiente i lipsei altor cauze; o Dereglarea dezvoltrii psihomotorii (dou sau mai multe din urmtoarele simptome: dereglarea creterii creierului, dereglarea funciilor cognitive; dereglri motorii clinic manifeste) (48 ); o Apariia noilor infecii oportuniste sau a neoformaiunilor maligne, recidiva stomatitei candidozice sau a esofagitei candidozice persistente. Progresarea clin ic a maladiei urmeaz s fie difereniat cu sindromul inflamator de recuperare a imunitii (SIRI) (facei referin la compartimentul III.5.3).
4.8. Schemele TARV de linia a doua

Schimbarea complet a schemei TARV trebuie s fie realizat doar n cazul ineficienei clinice sau imunologice a tratamentului i nu mai devreme de 24 sptmni de terapie. Pentru a determina probabilitatea succesului i a reduce riscul rezistenei ncruciate, schema de linia a doua trebuie s includ nu mai puin de trei remedii noi, cel puin unul din care s aparin unei clase noi de preparate. Nucleul schemei trebuie s-l constituie remediile, care-i pstreaz activitatea vis-a-vis de tulpina HIV cu care este infectat copilul. Printre avantajele schemelor bazate pe inhibitorii proteazei (IP) se numr eficacitatea clinic dovedit i efectele adverse bine cunoscute. Din cauza activitii sczute a aproape tuturor agenilor medicamentoi nucleozidici de linia a doua, este recomandat a se utiliza IP, amplificate cu ritonavir.
Inhibitor al proteazei a Didanozin b + zidovudin, sau abacavir (dac n-a fost administrat anterior) + Lopinavir/ritonavir d
ABC + 3TC + LVP/r

2 INNTI + IP

4.9. Conduita n caz de ineficien a schemei de linia a doua

La alegerea schemei curative trebuie s se in cont de o mulime de factori i de a obine consultarea specialistului n HIV-infecie; uneori este necesar a ndrepta copilul i persoana ngrijitoare la clinici specializate. Aciuni posibile: o Administrarea noilor remedii, de exemplu Enfuvirtid (suplimentar sau n schimbul celor precedente); o Continuarea tratamentului potrivit schemei adoptate pn cnd nu vor aprea noi preparate.

5. Monitorizarea copiilor cu HIV/SIDA

Copiii cu HIV/SIDA trebuie s fie monitorizai cu regularitate, pentru a corecta oportun planul terapeutic. O atare observare trebuie s includ att copiii crora li se administreaz TARV, ct i copiii care nu au indicaii pentru acesta.
5.1. Monitorizarea copiilor pn la iniierea TARV
361

Principalul scop al monitorizrii copiilor HIV-infectai este alegerea corect a momentului pentru iniierea TARV, pregtirea copilului i a prinilor ctre terapie, precum i prevenirea, depistarea i tratamentul complicaiilor HIV-infeciei. o Observarea clinic a copiilor, care nu au indicaii pentru TARV, urmeaz s fie efectuat nu mai rar dect o dat la 6 luni. o Urmeaz s fie evaluai aceiai parametri, ca i la examinarea primar. n cazul fiecrui copil, vor fi nregistrate talia i ponderea corporal pe diagrama dezvoltrii fizice, aa cum reinerea dezvoltrii fizice reprezint unul din cele mai frecvent ntlnite simptome ale SIDA la copiii HIV-infectai. o Odat cu dezvoltarea indicaiilor clinice i imunologice pentru TARV, examinarea copilului i msurarea nivelului de limfocite CD4 (Tabelul 2) trebuie s fie efectuate mai frecvent. o Evaluarea i corecia alimentaiei trebuie s fie efectuate la fiecare contact cu copilul i persoanele ngrijitoare, preferabil lunar.
5.2. Monitorizarea copiilor ce beneficiaz de TARVIA

Evaluarea rspunsului la TARV trebuie s fie efectuat cu regularitate i s includ monitorizarea clinic i de laborator, la fel ca i evaluarea respectrii regimului curativ.
5.2.1. Monitorizarea clinic

Examinarea clinic urmeaz s fie efectuat odat la fiecare 3 luni, acordnd atenie maxim principalelor manifestri ale rspunsului la TARV, la care se refer: o Dezvoltarea fizic, n particular la copiii cu retenia creterii; o Dezvoltarea psihomotorie i simptomele neurologice la copiii cu encefalopatie i la copiii cu retenie n dezvoltarea psihomotorie; o Felul i frecvena dezvoltrii infeciilor oportuniste (bacteriene, stomatita candidozic etc.)
5.2.2. Monitorizarea de laborator

o Valorile limfocitelor CD4 urmeaz s fie determinate trimestrial (o dat la fiecare 3 luni), iar n caz de prezen a indicaiilor clinice i mai rar. o Efectuarea monitorizrii de laborator a efectelor adverse ale remediilor ARV i afeciunile concomitente sunt determinate n linii generale de manifestrile clinice existente.
5.3. Sindromul inflamator de recuperare a imunitii

SIRI se dezvolt la scurt timp dup iniierea TARV, mai des la pacienii cu titrul iniial foarte sczut al limfocitelor CD4, la copii fiind nregistrat mai rar dect la aduli (4954). Simptomele SIRI sunt similare simptomelor infeciilor oportuniste. De regul, acestea se manifest n primele trei luni de TARV activ (55) pe fondal de cretere rapid a valorilor limfocitelor CD4. n unele cazuri recuperarea imunitii rezult n apariia manifestrilor atipice ale unor infecii oportuniste.
5.4. Monitorizarea toxicitii remediilor ARV

Efectele adverse ale TARV sunt uneori dificil de difereniat de manifestrile HIV-infeciei propriu -zise. Simptomele atribuite efectelor adverse ale TARV pot fi explicate printr-o infecie concomitent (de exemplu, simptomele hepatitei la copil pot fi explicate prin hepatit viral) sau reacie la alte remedii medicamentoase (de exemplu, drept cauz a hepatitei medicamentoase poate servi izoniazida, care este administrat copilului n cadrul terapiei antituberculoase, iar cauza erupiilor TMP/SMZ, administrat pentru profilaxia infeciilor oportuniste). Efectele adverse pot fi acute (se dezvolt dup administrarea primelor doze de preparat), subacute (se manifest n primele dou sptmni de terapie) sau tardive (se dezvolt dup tratament de lung durat)76. Majoritatea efectelor adverse la copii sunt nregistrate mai rar ca la aduli (de exemplu, la copii mai rar sunt observate simptomele clinic pronunate ale hepatotoxicitii cauzate de nevirapin). Efectele adverse pot fi de gravitate divers, variind de la uoare pn la cele cu pericol pentru via. La apariia
4

Descrierea succint a efectelor adverse ale diverselor remedii ARV poate fi gsit pe sit-ul Asociaiei pentru Combaterea HIV-infeciei la Copii (http://www.bhiva.org/chiva).

362

efectelor adverse ale remediilor ARV urmeaz de: o Evaluat severitatea efectelor adverse. o Determinat dac efectul advers este cauzat de remediile ARV sau de alte remedii medicamentoase. o inut cont de afeciunile concomitente (de exemplu, drept cauz a icterului poate servi nu doar remediile ARV, dar i hepatita viral), deoarece nu toate problemele ce apar pe fondal de TARV sunt condiionate de remediile ARV. o Conduita pacienilor depinde de severitatea efectelor adverse. Efecte adverse grave, cu pericol pentru via. Imediat anulai toate remediile ARV i administrai tratamentul corespunztor. Dup mbuntirea strii TARV poate fi renceput, substituind preparatul ce a cauzat efectul advers cu altul. Efectele adverse cu pericol pentru via se ntlnesc foarte rar, n particular o atare situaie poate aprea n caz de hiperlactatemie fulminant. Efecte adverse severe. Substituii remediul ce a cauzat efectul advers fr a stopa TARV. Atare efecte adverse sunt de asemenea rare, cea mai rspndit fiind situaia n care la copil se dezvolt lipodistrofia sau neuropatia la utilizarea de lung durat a stavudinei n tratament. Efecte adverse de gravitate medie. Trebuie de ncercat continuarea TARV, pe ct acest lucru e posibil; dac tratamentul simptomatic nu ajut, poate fi substituit unul din remediile ARV. Efecte adverse uoare pot fi neplcute, dar nu implic sch imbarea terapiei. o n caz de efecte adverse uoare i moderate, a indica importana respectrii exacte a regimului de tratament, indiferent de atare manifestri ale toxicitii. o De subliniat repetat faptul c, n cazurile n care efectele adverse pun n pericol viaa pacientului, este necesar a anula toate remediile ARV pn cnd starea acestuia nu se va stabiliza. n continuare sunt prezentate unele grupuri de efecte adverse, care se dezvolt frecvent la administrarea unor remedii ARV sau a unor clase de preparate ARV. o Dereglri hematologice (anemie, neutropenie i, mai rar, trombocitopenie), care se dezvolt ca rezultat al inhibrii hematopoiezei; de cele mai dese ori cauza acesteia este zidovudina; o Dereglarea funciei mitocondriilor, n particular la administrarea INTI, care se manifest prin lactacidoz, hepatotoxicitate, pancreatit i neuropatie;77 o Lipodistrofia i dereglrile metabolice, n particular la tratamentul cu stavudin i IP augmentai cu ritonavir, precum i cu unele INTI;78 o Reacii alergice, cum ar fi erupiile cutanate i reacia de hipersensibilitate, apar mai des la administrarea INNTI, precum i la unele INTI, n particular a abacavirului.
5.4.0. Sumarul schemelor ARV pentru conduita specific a TARV la copii:
Linia I de preferin (ABC sau AZT 3) + 3TC + NVP (ABC sau AZT 3) + 3TC + EFV Linia I alternativ AZT + 3TC + ABC 4,5 Ca excepie: AZT + 3TC + LPV/r Linia II de preferin ddI + (ABC sau AZT) + LPV/r ABC + 3TC + LVP/r Linia II alternativ

5.4.1. Conduita pacienilor n manifestrile clinice ale efectelor adverse ale remediilor ARV

Tabelul 6. Conduita pacienilor cu manifestri clinice ale efectelor adverse ale remediilor ARV.
Manifestrile clinice Efecte adverse severe acute
77 Unii

Schimbrile de laborator

Conduita

INTI sunt mai toxici pentru mitocondrii dect alii. Astfel, zidovudina este mai puin toxic pentru mitocondrii dect stavudina, dar mai toxic dect lamivudina i abacavirul. 78 Dereglrile includ redistribuirea esutului adipos (n particular, lipatrofia periferic, maximal pronunat n caz de tratament cu stavudin i zidovudin, plus obezitatea trunchiului), hiperlipidemia, hiperglicemia, insulinorezistena, diabetul zaharat, osteopenie, osteoporoz, osteonecroz.

363

Tabelul 6. Conduita pacienilor cu manifestri clinice ale efectelor adverse ale remediilor ARV.
Manifestrile clinice Schimbrile de laborator Conduita Hepatita acut, clinic manifest (INNTI n particular, nevirapina, mai rar efavirenz INTI i IP) Icter. Creterea activitii Anulai toate remediile ARV pn la dispariia Hepatomegalie. aminotransferazelor. simptomelor. Dereglri gastrointestinale. Creterea nivelului de Monitorizai activitatea aminotransferazelor i nivelul Slbiciune, pierderea apetitului. bilirubin. bilirubinei. Hipersensibilitate (erupii cutanate, Dac pacientul beneficiaz de nevirapin, anulai acest febr, alte simptome generale) de preparat i ulterior S NU mai fie administrat. regul n primele 68 sptmni de Dup nlturarea simptomelor: tratament. o nlocuii preparatul (schemele ce includ nevirapina), Lactacidoz (pe fondal de INTI sau facei referin la compartimentul ce o Rencepei tratamentul potrivit schemei precedente urmeaz) cu monitorizare minuioas; la reapariia simptomelor nlocuii preparatul (facei referin la Tabelul 7). Pancreatit acut (INTI, n particular stavudina i didanozina, mai rar lamivudina) Nausea i vom pronunate. Creterea activitii Anulai toate remediile ARV pn la dispariia Durere pronunat n abdomen. amilazei pancreatice. simptomelor. Lactacidoz (facei referin la Creterea activitii lipazei. Monitorizai activitatea amilazei i lipazei pancreatice n compartimentul ce urmeaz) serul sanguin. Dup normalizarea strii, rencepei TARV cu ali INTI, preferabil netoxici pentru pancreas (facei referin la Tabelul 7). Reacia de hipersensibilizare (abacavir, nevirapin) Abacavir: simptome acute ale Creterea activitii Anulai imediat toate remediile ARV pn la dispariia dereglrilor respiratorii i gastroaminotransferazelor. simptomelor. intestinale, inclusiv febr, Eozinofilie. Nevirapina i abacavirul ulterior a NU se mai administra. fatigabilitate, mialgie, nausea, vom, Dup dispariia simptomelor, rencepei TARV, diaree, dureri abdominale, faringit, substituind abacavirul i nevirapina cu alt remediu (facei tuse, dispnee, erupii cutanate (de referin la Tabelul 7). regul, uoare); creterea simptomelor la scurt timp dup administrarea dozei de abacavir; de regul, aceste simptome apar n primele 68 sptmni ale terapiei. Nevirapin: simptome generale: febr, mialgie, artralgie, hepatit, uneori erupii cutanate. Lactacidoz (INTI, n particular stavudin) Fatigabilitatea i astenie general. Creterea intervalului Anulai toate remediile ARV pn la dispariia Simptome gastrointestinale (nausea, anionic. simptomelor. vom, diaree, dureri abdominale, Lactacidoz (simptomele Dup dispariia simptomelor, rencepei TARV, hepatomegalie, pierderea poftei de pot persista sau s se administrnd schema cu un al INTI, care este mai puin mncare i/sau scderea subit augmenteze, n pofida toxic pentru mitocondrii (de exemplu, cu abacavir sau inexplicabil a ponderii corporale). anulrii TARV). zidovudin) (facei referin la Tabelul 7). Hepatit sau pancreatit (facei Creterea activitii referin la compartimentul de mai aminotransferazelor. sus). Creterea activitii CPC. Dereglri respiratorii (tahipnee, Creterea activitii LDH. dispnee). Simptome neurologice (inclusiv, slbiciuni musculare). Erupii cutanate grave, sindromul StevensJohnson (INNTI, n particular nevirapina, mai rar efavirenz)

364

Tabelul 6. Conduita pacienilor cu manifestri clinice ale efectelor adverse ale remediilor ARV.
Manifestrile clinice Schimbrile de laborator Erupii n primele 68 sptmni de Creterea activitii tratament. aminotransferazelor Uoare sau moderat pronunate: purpurie, maculo-papuloase, confluente, mai des pe trunchi i membrele superioare; lipsa simptomelor generale. Erupii cutanate severe: eritem difuz, descuamarea epidermei, angioedemul Quinke sau reacia de tipul maladiei serice, fie erupii cutanate cu simptome generale (febr, erupii pe mucoasa cavitii bucale, vezicule, edem facial, conjunctivit). Sindromul cu pericol pentru via StevensJohnson sau necroliza epidermal toxic (sindromul Lyell) Anemia grav cu pericol pentru via (zidovudina) Paliditate pronunat, tahicardie. Nivel sczut al Astenie pronunat. hemoglobinei Insuficien cardiac Neutropenie grav (zidovudina) Infecii, septicemie Numrul redus al neutrofilelor Conduita n caz de erupii uoare i moderate, continuai TARV sub supraveghere minuioas. n caz de erupii grave cu pericol pentru via, anulai toate remediile ARV pn la dispariia simptomelor. Pacientului NU se administreaz n continuare nevirapina. Dup dispariia simptomelor, continuai TARV, substituind nevirapina cu un alt remediu (facei referin la Tabelul 7). (Adnotare: majoritatea specialitilor nu administreaz INNTI pacienilor, la care tratamentul cu nevirapin a cauzat sindromul grav i cu pericol pentru via Stevens-Johnson.)

Dac tratamentul simptomatic nu ajut (de exemplu, transfuzia sanguin), anulai zidovudina i administrai un al INTI (facei referin la Tabelul 7). Dac tratamentul simptomatic nu ajut (de exemplu, transfuzia sanguin), substituii zidovudina cu un alt INTI (facei referin la Tabelul 7).

Efecte adverse grave cronice tardive Lipodistrofia, sindromul dereglrilor metabolice multiple (stavudina, IP) Lipatrofia unor poriuni ale corpului Hipertrigliceridemie; Nu administrai stavudin. i/sau acumularea esutului adipos pe hipercolesterolemie; Substituirea IP cu INNTI ar putea diminua schimbrile altele: nivel sczut al LPDM; profilului lipidic al serului sanguin. Depunerea esutului adipos n hiperglicemie abdomen, cifoz adipoas, hipertrofia glandelor mamare; Atrofia esutului adipos pe membre, fese, fa. Insulinorezisten, diabet zaharat. Risc ndeprtat pentru maladia ischemic a cordului. Neuropatie grav (stavudin, didanozin, mai rar lamivudin) Durere, parestezii, amorirea Lipsesc Substituii doar INTI suspectat s fi cauzat plantelor i palmelor; copilul refuz neurotoxicitatea cu INTI care nu posed neurotoxicitate s se deplaseze. (Tabelul 7). Afectarea distal a sensibilitii. S-ar putea s dureze cteva sptmni pn vor disprea Slbiciuni musculare uoare i simptomele. areflexie.
Sursa : OMS, 2006 (30).

5.4.2. Substituirea preparatelor ARV ce formeaz schemele de prima linie pe motiv de toxicitate

Reieind din spectrul nu prea mare de remedii ARV disponibile, acestea urmeaz a fi schimbate doar n situaii extreme n caz de efecte adverse grave cu pericol pentru via (facei referin la Tabelul 6 de mai sus). Dac se impune schimbarea remediului din cauza efectelor adverse, dup posibilitate urmeaz a se evita administrarea IP. Tabelul 7. Substituirea remediilor ARV n schemele de prima linie.
Remediul ARV de prima linie Cele mai frecvente efecte adverse severe Remediul recomandat ca substituie 365

Abacavir Zidovudin

Efavirenz

Nevirapin

Reacia de hipersensibilitate Neutropenie sau anemie sever a Lactacidoz Dereglri gastrointestinale grave b Toxicitatea de durat sau sever pentru SNC c Teratogenitate (contraindicat n trimestrul I al sarcinii i adolescentelor sexual active care nu recurg la metode sigure de contracepie). Hepatit acut manifestat clinic d Reacia de hipersensibilitate Erupii cutanate grave sau cu pericol pentru via (sindromul StevensJohnson ) f

Zidovudin Abacavir Abacavir Abacavir Nevirapin

Efavirenz e Preferin se acord substituirea cu INTI; n acest caz schema va consta din 3 INTI (a se ine cont, c o atare schem poate fi mai puin eficient) sau de substituit cu IP (nceperea prematur a TARV de linia a doua).

Se subnelege dereglare hematologic sever, eventual cu pericol pentru via, n caz de care terapia de susinere nu este eficient. Sunt subnelese dereglri gastrointestinale severe i persistente, care prezint un obstacol pentru asimilarea remediilor ARV. c Se subnelege toxicitatea pronunat pentru SNC, de exemplu halucinaii persistente sau psihoz. d n cazul copiilor HIV-infectai, care nu au atins vrsta adolescentin, manifestrile clinice ale hepatotoxicitii nevirapinei se dezvolt foarte rar. e n prezent, efavirenz nu este recomandat copiilor sub 3 ani i copiilor cu ponderea corporal sub 10 kg; efavirenz este contraindicat, de asemenea, adolescentelor sexual active n primul trimestru al sarcinii sau care nu fac uz de contracepie sigur. f Severe sunt erupiile cu detaarea epidermei, edemul Quincke i reaciile similare bolii serice, la fel ca i erupiile cu febr i alte simptome generale, erupiile pe mucoasa cavitii bucale, vezicule, edemul facial, conjunctivit. Sindromul StevensJohnson poate pune viaa n pericol. n cazul erupiilor cu pericol pentru via, majoritatea specialitilor se abin s administreze efavirenzul din cauza riscului de toxicitate, caracteristic ntregii clase de INNTI.
b

5.5. Monitorizarea respectrii regimului de tratament

Din moment ce a fost dovedit c eficacitatea virusologic i imunologic a terapiei depinde de aderena la tratament (23, 43, 44), trebuie de monitorizat minuios respectarea regimului terapeutic. Responsabilitatea pentru aceasta cade pe toi: pacient (dac acesta este copil de vrst mai mare sau adolescent), persoanele ngrijitoare i lucrtorii medicali. Sporirea aderenei la tratament poate fi asigurat prin intermediul: o Evalurii respectrii regimului curativ la fiecare vizit, iar la necesitate i ntre vizite prin telefon sau coresponden; o Utilizrii seturilor farmaceutice pentru comprimate, memourilor, detepttoarelor, pager-elor, timerelor; o Utilizrii mijloacelor de predare, inclusiv a pliantelor, calendarelor; o Asistenei grupurilor de suport i a consultanilor individuali; o Administrrii preparatelor sub supravegherea lucrtorului medical; o Listei de verificare pentru respectarea regimului curativ pentru persoanele ngrijitoare ale copilului; o Discutrii cauzelor posibile, care servesc drept obstacole pentru respectarea regimului, cu persoanele ce ngrijesc de copil. Dac vrsta copilului era 8-10 ani la momentul stabilirii diagnozei, acesta poate activ participa n tratament, fapt ce poate mbunti respectarea regimului. Este necesar a se ine cont de vrsta copilului, dezvoltarea psihic a acestuia i condiiile sociale. La explicarea diagnozei urmeaz a fi utilizat un limbaj accesibil copilului. Utile sunt grupurile de ajutor reciproc pentru copii, atunci cnd copiii se adreseaz la clinic i se joac mpreun n jocuri educaionale. Acetia afl c nu sunt singuri i c sunt i ali copii cu HIV-infecie. n acest timp, persoanele ngrijitoare pot discuta ntre dnii.
5.6. Monitorizarea i suportul alimentaiei

Evaluarea cu regularitate a strii nutriionale i a simptomelor corelate cu aceasta are o importan mare pentru depistarea precoce a dereglrilor de nutriie i a retardului n dezvoltarea fizic, i trebuie s constituie o parte component a monitorizrii clinice planificate a copiilor cu HIV-infecie. o n cazul copiilor de vrst fraged, evaluarea nutriiei este efectuat o dat pe lun, la copiii cu vrst
366

mai mare o dat la trei luni. Totodat, sunt evaluate: 79 Felul de alimentaie ; Frecvena i durata alimentaiilor, cantitatea alimentelor consumate; Caracterul adecvat al raiei alimentare; Frecvena defecaiilor i a miciunilor urinare; Acuzele (56). o La fiecare examinare sunt msurate talia i ponderea corporal a copilului, concomitent: Trebuie s fie utilizate unele i aceleai mijloace de msurare; La copiii sub 2 ani talia este msurat n poziie culcat pe spate; La copiii peste 2 ani talia este msurat n poziie vertical; Este msurat circumferina maximal a capului; Se ine cont de vrst i sex; Este format orarul creterii copilului. o n caz de dereglri de cretere sau nutriie, examinarea este efectuat mai des (56).
5.7. Evaluarea dezvoltrii

La nou-nscui i la copiii de vrst fraged este important a evalua i a continua observarea dezvoltrii funciilor cognitive, motorii, verbale i sociale, aa cum la muli copii HIV-infectai deja la o vrst precoce poate fi observat un retard pronunat n dezvoltare, care ar putea servi drept indicator precoce important de progresare a HIV-infeciei (57, 58). o Evaluarea dezvoltrii trebuie efectuat la fiecare vizit. o Este necesar a evalua funciile cognitive, motorii, verbale i sociale. o Este necesar a atrage atenie principalelor etape de dezvoltare i a verifica dac corespunde dezvoltarea copilului vrstei acestuia. o Pot fi utilizate tabele de control sau de observat copilul n timpul examinrii (facei referin la Anexa 3) (56). Obiectivul principal este depistarea timpurie a retardului n dezvoltare n scopul prevenirii sau reducerii numrului de consecine grave.

IV. Profilaxia i tratamentul principalelor infecii oportuniste

Asistena medical acordat copiilor cu HIV-infecie nu se reduce doar la TARV. Copiii cu numrul de limfocite CD4 cu mult sub norma de vrst prezint un risc ridicat pentru infecii oportuniste. La soluionarea ntrebrii cu privire la profilaxia medicamentoas a infeciilor la copilul cu diagnostic recent de HIV-infecie sau la copilul cu imunodeficien sever, n primul rnd trebuie de administrat TARV eficient, pentru a recupera imunitatea. La copiii la care cteva scheme TARV au fost ineficiente i la care numrul de limfocite CD4 este foarte sczut, profilaxia medicamentoas a infeciilor oportuniste are o semnificaie foarte mare, indiferent de administrarea TARV copilului la momentul de fa 80.
1. Tuberculoz

Tuberculoza reprezint un pericol serios pentru sntatea copilului. HIV-infecia sporete sensibilitatea fa de Mycobacterium tuberculosis i riscul de progresare rapid a tuberculozei. Pentru recomandrile cu privire la diagnosticul i tratamentul tuberculozei, facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i HIV-infecia: conduita pacienilor cu infecie mixt .
2. Infecii diseminate cauzate de micobacterii atipice

79

Biroul OMS pentru Europa recomand nutriia artificial; dac aceasta nu este posibil , se recomand alimentaia exclusiv natural la sn.
80

Poriuni considerabile din acest compartiment sunt elaborate n baza datelor din Ghidul Asociaiei HIV a Copiilor pentru tratamentul infeciilor oportuniste la copiii HIV-infectai, CHIVA (Asociaia pentru HIV-infecie la copii) (59) sau sunt preluate nemijlocit din aceast ndrumare, cu permisiunea autorilor i CHIVA. Informaia detaliat cu privire la profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste la copii poate fi accesat pe sit-ul Asociaiei (http://www.bhiva.org/chiva/protocols/supportdocs/CHIVA-presubmissionAug06.pdf).

367

Aceste infecii se dezvolt n caz de imunodeficien sever, atunci cnd numrul limfocitelor CD4 scade sub 50/mcl. n 90 la sut din cazuri agentul patogen este complexul Mycobacterium aviumintracellulare . Mediana speranei la via dup stabilirea diagnozei la copii este 6 luni. Aceste infecii necesit consultaia pediatrului specializat n tratamentul HIV-infeciei. Profilaxie Infeciile diseminate cauzate de micobacteriile atipice pot fi prevenite, dac tuturor copiilor cu numrul limfocitelor CD4 <50/mcl li se va administra azitromicin n doza 20 mg/kg o dat pe sptmn (doza maxim 600 mg). Diagnostic Caracteristice sunt febra de durat, inhibiia hematopoiezei, scderea ponderii corporale i dereglrile gastrointestinale cronice. n caz de infecie diseminat agenii patogeni pot fi izolai din sput; mai mult ca att, bacteriile acidorezistente pot fi depistate n masele fecale i n mduva osoas. La radiografia toracelui uneori sunt depistai nodulii limfatici perihilari mrii n dimensiuni. Tratament Tratamentul include n sine chimioprofilaxia complex cu ciprofloxacin, rifabutin i claritromicin, care este administrat indiferent de vrst. Nu exist forme de administrare lichid a rifabutinei, totui suspensia poate fi preparat de sine-stttor: coninutul capsulelor urmeaz de dizolvat n sirop de viin sau sirop din zahr (10 mg/ml) (60). n caz de simptomatic clinic suspect este efectuat nsmnarea sngelui la micobacterii n vase de laborator speciale. Sunt nsmnate i masele fecale. Tratamentul este descris n Tabelul 8. Tabelul 8. Tratamentul infeciilor diseminate cauzate de micobacterii atipice.
Remediul antimicrobian Ciprofloxacin + Rifabutin + Claritromicin * Dozaj 30 mg/kg 1020 mg/kg 7,5 mg/kg Frecvena administrrii 2 ori / 24 ore (doza max. 750 mg) 1 priz / 24 ore (doza max. 300 mg / 24 ore) 2 ori / 24 ore (doza max. 500 mg) Modul de administrare Per os Per os Per os Durata tratamentului 6 luni

* Dac claritromicina nu este disponibil, aceasta poate fi substituit cu etambutol, 15 mg/kg 1 dat timp de 24 ore.

Este important s se in cont de interaciunile medicamentoase posibile, n particular n cazul rifabutinei. Pentru informaia despre interaciuni i soluionarea acestora facei referin la sit-ul www.druginteraction.org
3. Pneumonia pneumocistic (PPC)

PPC (agentul cauzal Pneumocystis jirovecii) este una din cele mai frecvent raportate infecii oportuniste; aceasta este observat la circa 4050 la sut din copiii HIV-infectai. PPC este cea mai frecvent cauz de deces al sugarilor infectai cu HIV (de aceasta decedeaz 5060 la sut din sugarii cu diagnoza SIDA) (61, 62). De cele mai dese ori aceast infecie se dezvolt la copii n primul an de via (72 la sut din cazuri) (63), de aceea acestora le este recomandat profilaxia medicamentoas. Profilaxie Profilaxia PPC cu cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol, TMP/SMZ) se recomand: o Tuturor copiilor nscui din mame HIV-infectate, ncepnd cu vrsta 46 sptmni i pn la excluderea diagnozei de HIV-infecie prin metode virusologice (la copiii cu vrsta sub 18 luni alimentai artificial) sau metode serologice (la copiii de 18 luni i mai mari); o Tuturor copiilor n primul an de via cu HIV-infecie confirmat, indiferent de starea clinic i cota procentual a limfocitelor CD4. Profilaxia medicamentoas urmeaz s fie continuat pn la vrsta de 5 ani, dup care aceasta poate fi anulat n corespundere cu recomandrile pentru aduli i adolesceni.
368

Tabelul 9. Formele medicamentoase i dozajul cotrimoxazolului (TMP/SMZ) pentru copiii cu HIV-infecie.

Posologia recomandat pentru administrarea 1 dat timp de 24 ore a <6 luni 20/100 mg 6 luni 5 ani 40/200 mg 614 ani 80/400 mg >14 ani 160/800 mg Suspensie sau Comprimate sirop (5 ml sirop, pentru copii 40/200 mg) (20/100 mg) 2,5 ml 1 comprimat 5 ml c 10 ml c Comprimat obinuit pentru aduli (80/400 mg) comprimat, poate fi administrat cu alimentele b comprimat 1 comprimat 2 comprimate Comprimat dublu pentru aduli (160/800 mg)

2 comprimate 4 comprimate

1/2 comprimat 1 comprimat

Sursa : OMS, 2005; OMS, n tipar (64, 65). a n unele ri doza este determinat n corespundere cu ponderea corporal a copilului. Coraportul vrstei i ponderii corporale este prezentat n continuare (potrivit datelor studiului CHAP).

Vrsta <6 luni 6 luni 5 ani 614 ani >14 ani

b

Ponderea <5 kg 515 kg 1530 kg >30 kg

mprirea comprimatelor n ptrimi nu este metoda optimal; aceasta este acceptabil doar n cazuri excepionale, atunci cnd nu sunt disponibile suspensia sau siropul. c ncepnd cu vrsta de 6 luni, copiii pot deja nghii comprimatele pisate.

Dup tratamentul cu succes al cazului acut de PPC este necesar a efectua profilaxia secundar de durat cu cotrimoxazol pentru prevenirea recidivelor. Profilaxia poate fi anulat dac numrul limfocitelor CD4 va rmne stabil cel puin timp de 3 luni. Diagnostic PPC se manifest prin tahipnee, dispnee, tuse, hipoxemie i stare subfebril. Maladia se poate dezvolta treptat, timp de 1-2 sptmni, cu creterea treptat a tahipneei. Tusea pronunat se manifest de regul doar n stadiul desfurat al maladiei de rnd cu dispneea pronunat. La examenul fizic se depisteaz de regul doar o crepitaie slab. Febra, ca regul, nu este pronunat. De asemenea, sunt descrise cazuri de progresare rapid a infeciei, cu dezvoltarea insuficienei respiratorii timp de cteva zile. n primele zile de maladie de regul nu sunt depistate careva schimbri pe radiografia cutiei toracice, sau doar o cretere a transparenei cmpurilor pulmonare, totui, ca regul, are loc o evoluie rapid spre o opacifiere complet a cmpurilor pulmonare, cu pstrarea desenului fiilor deschise a bronhiilor. Opacifierea cmpurilor pulmonare se rspndete de regul de la rdcinile pulmonare spre periferie, vrfurile plmnilor pot rmne transparente chiar i n stadiile avansate ale maladiei, uneori se dezvolt un exudat pleural nensemnat. n cazuri rare, sunt observate bule, chisturi sau pneumotorax. n prezent metoda optim de diagnostic al PPC la copii este considerat bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar (LBA). Dac bronhoscopia nu poate fi efectuat la copii intubai, LBA poate fi efectuat prin sond nazogastral pentru alimentaie enteral, cu diametrul 8F. dac efectuarea imediat a LBA nu este posibil, se ncepe tratamentul cu cotrimoxazol fr lavaj, iar acesta din urm este efectuat mai trziu (metoda pstreaz sensibilitatea timp de 48 ore dup iniierea terapiei). Anterior ca LBA s fie efectuat, urmeaz a fi anunat laboratorul, aa cum obinerea diagnozei finale confirmate este important chiar i dup nceperea tratamentului. Tratament Tratamentul PPC este iniiat prin administrarea cotrimoxazolului (pentru doze, facei referin la Tabelul 9). o Dup ameliorarea manifestrilor acute ale pneumoniei, copiilor cu severitate uoar sau moderat a
369

o o o

evoluiei maladiei, care nu prezint dereglri de absorbie i diaree, li se poate administra TMP/SMZ i/v, 60 mg/kg la fiecare 12 ore i, dac copilul beneficiaz de alimentaie per os, a se trece (aproximativ la sptmna a 2-a a tratamentului) la administrarea per os i a se continua tratamentul cu durata general de 21 zile. n caz de ineficacitate a cotrimoxazolului sau alergie la acesta, se trece la preparatele de linia a doua (Tabelul 10). n caz de ineficacitate a cotrimoxazolului, trebuie soluionat ntrebarea despre efectuarea LBA repetat sau a biopsiei pulmonare. La efectuarea lavajului bronhoalveolar, deseori de rnd cu P. jirovecii este depistat i citomegalovirusul (CMV), totui ganciclovirul urmeaz s fie administrat doar acelor copii, la care tratamentul standard al PPC nu d rezultatul scontat. n caz de PPC de gravitate medie i mare poate fi administrat prednisolon per os: 2 mg/kg timp de 1 sptmn, 1 mg/kg timp de 1 sptmn, 0,5 mg/kg timp de 1 sptmn.

Tabelul 10. Remediile de linia a doua.

Remediul antimicrobian a Izetionatul de pentamidin Dozaj 4 mg/kg/24 ore Frecvena administrrii 1 priz timp de 24 ore Modul de administrare Infuzie i/v lent n bol timp de 1421 zile Durata tratamentului 1421 zile

Sau Diaminodifenilsulfona 2 mg/kg (max. 100 1 priz timp de 24 Per os 21 zile (dapsona) mg) ore a Pot fi administrate de asemenea i atovaquona sau clindamicina, totui exist puine date despre utilizarea acestora la copii.

4. Infeciile bacteriene (cu excepia celor micobacteriene)

Infeciile bacteriene grave n rndul copiilor HIV-infectai sunt foarte rspndite. Frecvena acestora crete odat cu progresarea HIV-infeciei i a imunosupresiei. n majoritatea cazurilor, agenii patogeni sunt bacteriile ncapsulate Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Infeciile cauzate de Staphylococcus aureus i bacteriile Gram-negative, n particular Pseudomonas aeruginosa, sunt mai frecvent observate la copiii cu imunodeficien grav (63). Diagnostic Tabloul clinic al pneumoniei bacteriene acute la copiii n stadiul precoce al HIV-infeciei este acelai ca i la copiii neinfectai cu HIV: cel mai des este stabili diagnosticul clinic de pneumonie acut sau depisteaz septicemie primar. La copiii HIV-infectai simptomele clinice sunt mai puin pronunate. Este important n toate cazurile de efectuat nsmnarea sngelui. Foarte des copiii dezvolt infecii ORL. O atenie deosebit urmeaz de acordat de asemenea i sinuzitelor, care pot fi depistate dup tabloul clinic sau radiografic. Tratament Copilului cu simptome de infecie pulmonar (febr, tuse, tahipnee, raluri n plmni sau schimbri pe radiografia cutiei toracice) este necesar de administrat imediat antibiotice cu spectru larg de aciune (amoxicilina/clavulanat per os sau ceftriaxon i/v). Selecia metodei de administrare a antibioticului depinde de starea pacientului. n caz de efect insuficient mai este adugat azitromicina (10 mg/kg 1 dat timp 24 ore timp de 5 zile) i se ia o decizie privind efectuarea LBA. De regul, se impune administrarea unui tratament de durat (1014 zile).

5. Toxoplasmoza
Encefalita toxoplasmic trebuie s fie exclus la toi copiii HIV-infectai cu dereglri nervoase recent manifestate. Dei sunt mai tipice simptomele de focar, manifestrile iniiale ale maladiei pot fi diferite,
370

inclusiv s indice o afeciune difuz a SNC. Profilaxie Profilaxia PPC cu TMP/SMZ previne i dezvoltarea toxoplasmozei. Pentru profilaxia toxoplasmozei poate fi utilizat, de asemenea, i atovaquona. Copiilor cu imunosupresie grav (numrul limfocitelor CD4 <100/mcl) i anticorpi la toxoplasm, crora nu li s-a administrat TMP/SMZ i atovaquona, au nevoie de profilaxia toxoplasmozei i a PPC cu alte preparate, de exemplu diaminodifenilsulfona (dapsona) cu pirimetamina (Tabelul 11). Drept indicaii pentru administrarea profilaxiei (Tabelul 11) servete depistarea anticorpilor la toxoplasm i imunodeficiena sever (cota procentual a limfocitelor CD4 <15 la sut). Tabelul 11. Profilaxia primar a toxoplasmozei.
Remediul antimicrobian Remedii de prima linie TMP/SMZ Dozaj 960 mg/m2 Frecvena administrrii Modul de administrare Durata tratamentului Pn cnd numrul CD4 nu va deveni >200/mcl la copiii cu vrsta mai mare de 5 ani Pn cnd proporia CD4 nu va depi 30% la copiii cu vrsta mai mic de 5 ani Remedii alternative Diaminodifenilsulfona (dapsona) + Pirimetamina + Folinat de calciu sau Atovaquon Vrsta 13 luni: 30 mg/kg 1 priz timp de 24 ore Per os Vrsta 424 luni: 45 1 priz timp de 24 ore Per os mg/kg 1 priz timp de 24 ore Per os Vrsta >24 luni: 30 mg/kg Pn cnd numrul CD4 nu va deveni >200/mcl la copiii cu vrsta mai mare de 5 ani Pn cnd proporia CD4 nu va depi 30% la copiii cu vrsta mai mic de 5 ani 2 mg/kg (max. 25 mg) 1 mg/kg 5 mg 1 priz timp de 24 ore Per os 1 dat timp de 24 ore Per os Pn cnd numrul CD4 nu va deveni >200/mcl la copiii cu vrsta mai mare de 5 ani Pn cnd proporia CD4 nu va depi 30% la copiii cu vrsta mai mic de 5 ani

1 priz timp de 24 ore per os

O dat la fiecare 3 zile Per os

Diagnostic Diagnosticul preliminar de encefalit toxoplasmic este stabilit n baza tabloului clinic, semnelor serologice ale infeciei i vizualizrii unei formaiuni de volum n creier. Simptomele clinice includ dereglri motorii i dereglri ale vorbirii, care deseori sunt asociate cu cefalee, dereglarea contiinei i febr. n cazul copiilor mai sunt posibile i convulsiile, pareze ale nervilor cerebrali, defecte ale cmpului vizual, dereglri ale sensibilitii, dereglri cerebeloase, meningism i dereglri motorii (66). n afar de encefalit la copiii HIV-infectai sunt posibile i afeciuni oculare, care de cele mai multe ori sunt asociate encefalitei i impun necesitatea examenului neurologic. Corioretinita se manifest prin obnubilarea vederii, durere i fotofobie (67). La copiii cu infecie latent cauzat de Toxoplasma gondii, titrele IgG pot fi diferite, iar IgM sunt depistate rar. Dei seroconversia i creterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG sunt posibile, deseori
371

diagnosticul infeciei active este dificil din cauza imunosupresiei. IgM dispar, de regul, peste cteva luni de la infectare, totui uneori rmn majorate timp de un an i mai mult, care de asemenea fac dificil diagnosticul diferenial al infeciei acute i suportate n trecut (68). Pentru confirmarea diagnozei de encefalit toxoplasmic se recurge (unde este posibil) la tomografia computerizat (TC) a creierului, unde se pot depista multiple focare bilaterale inelare cu contrast sporit, n particular n regiunea ganglionilor bazali i la hotar ntre cortex i substana alb a emisferelor cerebrale (la 7080 la sut din pacieni) (69). Tomografia prin rezonan magnetic nuclear (RMN) este o metod mai sensibil, care depisteaz focare n ganglionii bazali la majoritatea pacienilor (70). Uneori n caz de RMN este depistat un focar unic, dei n acest caz trebuie de exclus alte maladii (limfomul primar al SNC i tuberculomul) (71). Diagnoza final este stabilit la biopsia creierului. Biopsia este binevenit atunci cnd tratamentul toxoplasmozei nu rezult n ameliorare peste 10 14 zile i se observ o agravare precoce a simptomaticii neurologice. n lipsa contraindicaiilor pentru puncie lombar, poate fi efectuat investigaia LCR prin RPL. Diagnoza de corioretinit toxoplasmic este stabilit n caz de schimbri caracteristice ale retinei n combin aie cu depistarea n serul sanguin a anticorpilor specifici. Tratament Tabelul 12. Tratamentul toxoplasmozei achiziionate: stadiul acut.
Remediul antimicrobian Pirimetamina Ulterior Pirimetamina + Sulfadiazina + Folinatul de calciu Dozaj 2 mg/kg/24 ore (max. 50 mg) Frecvena 1 dat timp de 24 ore 1 priz timp de 24 ore 4 ori timp de 24 ore Per os 10-25 mg 1 priz timp de 24 ore Modul de administrare Per os Durata tratamentului 3 zile

1 mg/kg (max. 25 mg) 25-50 mg/kg (max. 1,0-1,5 g / doz)

Per os Per os

Nu mai puin de 6 sptmni

Dup terapia de inducie a infeciei acute este necesar a efectua terapia de substituie de durat.

6. Infeciile micotice

6.1. Candidoza
Profilaxie Recuperarea imunitii pe fondal de TARV i reducerea concentraiei HIV n snge reprezint cea mai bun modalitate de reducere a colonizrii Candida spp. i a frecvenei candidozei clinic manifeste (72, 73). De asemenea, sunt importante aa msuri, cum ar fi respectarea igienei cavitii bucale, refuzul de a utiliza nejustificat antibioticei i steroizii, precum i a remediile antifungice specifice. Profilaxia medicamentoas de durat a candidozei este rar necesar; aceasta este periculoas prin dezvoltarea rezistenei medicamentoase i a unei infecii persistente (74). De aceea, n prezent profilaxia antimicotic primar nu se recomand, iar decizia despre profilaxia secundar este luat individual.

6.1.1. Candidoza cavitii bucale i a faringelui

Diagnostic Candidoza cavitii bucale i a faringelui poate decurge sub diverse forme clinice: pseudomembranoas (iarba znei), eritematoas (atrofic), hiperplastic (leucoplachia hipertrofic sau candidozic) i cheilita angular (zblua). n forma clasic a candidozei cavitii bucale iarba znei sunt depistate plci alb -glbui cremoase, dup nlturarea crora poate fi evideniat mucoasa inflamat. Plcile sunt depistate pe mucoasa obrajilor, palat, amigdale. n candidoza atrofic sunt depistate focare
372

hiperemice pe mucoas, iar n forma hiperplastic plci albe reliefate pe partea inferioar a limbii, palatului i mucoasa obrajilor, care nu pot fi nlturate cu spatula. Cheilita angular este nroirea i fisurarea unghiurilor gurii. Diagnoza candidozei cavitii bucale este stabilit la depistarea celulelor vegetante (muguri) ale fungilor la microscopia frotiurilor native cu peroxid de potasiu sau la cultivarea pe medii pentru fungi. n caz de candidoz recidivant sau persistent a cavitii bucale i a faringelui, pentru selecia terapiei antifungice este efectuat cultura pe medii pentru fungi cu determinarea ulterioar a sensibilitii agentului patogen (75). Tratament Tabelul 13. Tratamentul candidozei cavitii bucale i a faringelui la copii.
Remediul antimicrobian Remedii de prima linie Fluconazol Remedii alternative Itraconazol, soluie n ciclodextrin pentru administrare per os, sau Amfotericina B, suspensie pentru administrare per os 36 mg/kg 2,5 mg/kg (max. 200 mg/24 ore) 1 ml (100 mg/ml) Dozaj Frecvena administrrii 1 priz / 24 ore 2 ori timp de 24 ore 4 ori timp de 24 ore Modul de administrare per os per os Durata tratamentului 714 zile 714 zile

per os

14 zile

6.1.2. Esofagita candidozic

Diagnostic Esofagita candidozic poate avea un parcurs cu durere la deglutiie, disfagie i durere retrosternal, care uneori sunt ntr-att de acute, c la copil se dezvolt deshidratare sau micorarea ponderii corporale. De regul, sunt observate candidoza cavitii bucale i a faringelui, dar la unii copii, n particular la cei care beneficiaz de TARVIA, aceasta nu se depisteaz. Spre deosebire de aduli, la copii sunt deseori raportate nausea i voma. La roentgenoscopia cu bariu a esofagului este depistat un tablou caracteristic de caldarm. n caz de esofagit clinic manifest, rezistent la tratament, urmeaz de efectuat esofagoscopia, pentru a exclude alte cauze ale esofagitei (herpetic i esofagita CMV, infecia cauzat de Mycobacterium aviumintracellulare i tulpinile rezistente de Candida). La endoscopie sunt depistate plci albe mici reliefate, care pot s se contopeasc, s fie asociate cu hiperemie i ulceraii masive. Tratament Tabelul 14. Tratamentul esofagitei candidozice la copii.
Remediul antimicrobian Remedii de prima linie Fluconazol ulterior Fluconazol Dozaj 6 mg/kg/24 ore 36 mg/kg/24 ore Frecvena administrrii Modul de administrare Durata tratamentului Pn cnd numrul CD4 > 200 / mcl la copiii cu vrsta mai mare de 5 ani, timp de 6 luni, sau Pn cnd proporia CD4 nu va depi 30% la copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, timp de 6 luni Remedii alternative

1 dat timp de 24 Per os ore

373

Itraconazol, soluie cu ciclodextrin pentru administrare oral sau Amfotericina B

Doz pediatric: 2,5 mg/kg sau 5,0 mg/kg

2 ori / 24 ore 1 priz / 24 ore

Per os Per os

Nu mai puin 1421 zile

0,30,5 mg/kg/24 ore

1 priz / 24 ore

i/v

Nu mai puin 7 zile

6.1.3. Candidemia
Diagnostic Apariia febrei la copilul n stadiu tardiv al HIV-infeciei i cateter venos central este cea mai frecvent form clinic a candidemiei. Drept consecin a candidemiei poate fi endoftalmita, de aceea n caz de candidemie este indicat examinarea la oftalmolog. Pentru confirmarea diagnozei e preferabil efectuarea culturii sngelui cu utilizarea lizis-centrifugrii (76) sau a metodelor automate cu utilizarea mediilor nutritive lichide (77 ). La depistarea fungiemiei sunt recomandate fundoscopia ocular pentru diagnosticarea endoftalmitei, USG sau TC a cavitii abdominale pentru depistarea afeciunilor renale i hepatice, precum i scintigrafia oaselor n caz de suspiciune de osteomielit. Tratament Tabelul 15. Tratamentul candidozei invazive la copii.
Remediul antimicrobian Remedii de prima linie Fluconazol n caz de ineficacitate: amfotericina B Remedii alternative Amfotericina B, complexul lipidic (Abelcet) Dozaj 10 mg/kg/24 ore 0,51 mg/kg 3 mg/kg 1 dat timp de 24 ore, infuzie timp de 2 ore. i/v 23 sptmni Frecvena administrrii 1 dat timp de 24 ore Modul de administrare i/v Durata tratamentului 21 zile

Profilaxia primar a candidozei nu este indicat copiilor HIV-infectai.

7. Infeciile virale

7.1. Infecia cu citomegalovirus (CMV)

Profilaxia La copiii cu imunodeficien sever, care sunt infectai cu HIV i citomegalovirus (CMV), o dat la fiecare 46 luni trebuie s fie efectuat fundoscopia ocular n condiii de midriaz. Profilaxia pentru copii n-a fost elaborat i nu se aplic. La adolescenii CMV-seropozitivi i HIV-infectai cu numrul limfocitelor CD4 <50/mcl se poate efectua profilaxia cu ganciclovir sau valganciclovir per os. Dei este necesar a se ine cont de urmtoarele: aceste remedii pot cauza neutropenie i anemie, datele cu privire la eficacitatea lor sunt contradictorii, sporirea ratei de supravieuire nu este dovedit, exist riscul dezvoltrii rezistenei medicamentoase, iar remediile cost scump. Aciclovirul i valaciclovirul n infecia CMV nu sunt utilizate. Tabelul 16. Profilaxia infeciei CMV la adolescenii cu imunodeficien sever (78).
Remediul antimicrobian Valganciclovir Posologia a 900 mg Frecven a administrrii 2 ori timp de 24 ore Modul de administrare per os Durata tratamentului 21 zile

Etapa de susinere Ganciclovir 900 mg 1 priz / 24 ore a La momentul de fa, nu este produs n doze pediatrice.

per os

36 luni

374

n prezent, din cauza lipsei datelor, nu pot fi oferite recomandri cu privire la anularea profilaxiei secundare a infeciei cu CMV (terapie permanent de susinere), totui, aparent, aceast anulare pare s fie justificat n caz de rspuns imunologic persistent la TARV. Diagnostic La copiii infectai cu HIV i CMV este dificil de difereniat de infecia acut cu CMV. n legtur cu transmiterea transplacentar a anticorpilor, depistarea la copil n primul an de via a anticorpilor la CMV nu are valoare diagnostic: aceti anticorpi doar indic o infecie pe care a dezvoltat-o mama. La copiii cu vrsta mai mare de 12 luni reacia pozitiv la anticorpii anti-CMV, n mod similar, nu confirm infecia curent, aa cum aceti anticorpi puteau s fi aprut la copil ca rezultat al infeciei pe care au dezvoltat-o mai devreme. La orice vrst, izolarea culturii virusului este un indiciu c copilul este infectat, totui nu constituie o confirmare a infeciei active. La copiii HIV-infectai infecia cu CMV clin ic manifest se dezvolt rar, preponderent la copiii cu imunodeficien sever, la care se dezvolt retinita CMV (cu exudate albe pufoase), hepatit i colit. CMV poate fi izolat n cultura celular din leucocite sanguine, la fel ca i din esuturi i lichide biologice. Cu ajutorul infectrii culturilor celulare monostratificate prin centrifugare, virusul poate fi depistat doar dup 16 40 ore. Izolarea virusului din leucoconcentrat sugereaz viremie i cu o probabilitate mare dovedete infecia activ; copiii cu culturi pozitive ale sngelui prezint un risc ridicat de afectare a organelor interne. Pentru izolarea nemijlocit a antigenului sau a ADN viral i depistarea pacienilor cu risc pentru afeciuni cu CVM, au fost sugerate diverse metode, inclusiv depistarea n snge a antigenului pp65, RPL cantitativ i calitativ i metodele de hibridizare a ADN. Metodele de depistare a ADN sunt mai sensibile dect cultura urinei i leucoconcentratul, de aceea pot fi utilizate pentru depistarea pacienilor cu risc de infecie clinic manifest cu CMV. Metoda de diagnostic cu sensibilitate nalt depistarea ADN CMV n LCR prin intermediul RPL. RPL cantitativ pentru ADN viral poate fi utilizat pentru evaluarea riscului de dezvoltare a maladiei i a rspunsului la tratament (77). Tratament Tabelul 17. Tratamentul infeciei CMV.
Remediul antimicrobian Remediile de prima linie Etapa de inducie Ganciclovir Etapa de susinere Ganciclovir Dozaj Frecvena administrrii Metoda de administrare Durata tratamentului

5 mg/kg

Fiecare 12 ore

i/v

7 zile

5 mg/kg

1 dat / 24 ore

i/v

23 sptmni

7.2. Infecia cauzat de virusul varicelei / zona zoster (virusul varicella-zoster)

Profilaxie Copiii HIV-infectai cu imunodeficien, sensibili la virusul varicella-zoster (VVZ)81, trebuie s evite contactul cu pacienii bolnavi de varicel i zona zoster. Dup orice contact strns cu atare bolnavi, pacienilor HIV-infectai, sensibili la VVZ, pentru profilaxia varicelei este necesar ct mai urgent posibil a administra imunoglobulina mpotriva VVZ, preferabil n primele 96 ore dup contact. Nu exist date despre eficacitatea aciclovirului n profilaxia varicelei la copiii HIV-infectai i aduli. Diagnostic

81 Sensibili

la VVZ sunt considerate persoanele, care nu au fost bolnavi de varicel i zona zoster i care nu au anticorpi la acest virus. 375

De regul, este posibil de suspectat infecia cauzat de VVZ n baza tabloului clinic. Un indiciu diagnostic este febra i erupia generalizat vezicular pruriginoas. Erupiile apar iniial pe trunchi, prile cervical i facial, unde aceasta este maximal pronunat. Veziculele conin lichid, sunt amplasate pe un platou eritematos, erup i se acoper cu cruste. n caz de infecie VVZ cronic erupia poate iniial s fie similar varicelei, dar poate trece n ulcere necrotizante persistente, acoperite cu cruste, cu hipercheratoz (79). Manifestrile clasice ale zonei zoster sunt erupiile veziculare dureroase n limitele a 1-2 dermatomuri. Timp de 2 zile erupiile trec prin etapele vezicular, de pustule i cruste. La cei HIV-infectai erupiile pot fi buloase, hemoragice, necrotizante i deosebit de dureroase. Veziculele i crustele persist, de regul, timp de 23 sptmni, elementele necrotizate pot persista pn la 6 sptmni i s rezulte n cicatrice severe. La copiii HIV-infectai zona zoster poate evolua atipic, rspndindu-se n afara dermatomului, pot fi bilaterale, generalizate, la fel ca i s se manifeste cu episoade repetate de erupii diseminate, care sunt mai mult asemntoare cu varicela (80). Pneumonia cauzat de varicel la copiii HIV-infectai evolueaz grav, cu hipoxemie i schimbri reticulat-nodulare difuze la radiografia plmnilor. Encefalita se dezvolt mai des n forma ocular a infeciei cu VVZ i evolueaz de regul cu simptome de afeciune cerebelare: pe prim plan apar ataxia, tremurul i vertijul. Afectarea creierului evolueaz cu febr, cefalee, vom i somnolen (81). Metoda preferabil de diagnostic de laborator este imunofluorescena direct pentru depistarea antigenelor VVZ din scarificaiile elementelor erupiilor cutanate, conjunctivale i mucoase. Pentru izolarea antigenului viral sunt utilizate imunofluorescena direct i indirect a bioptatelor pulmonare, cerebrale, hepatice i din alte organe. Tratament Tabelul 18. Tratamentul n varicel i a zona zoster
Remediul Frecvena Modul de Posologia Durata tratamentului antimicrobian administrrii administrare Copiii cu imunodeficien moderat sau sever, febr mare sau elemente necrotizate Varicela Aciclovir 10-20 mg/kg 3 ori timp de i/v 7 zile dup apariia 24 ore ultimului element al erupiilor Copiii cu imunodeficien uoar i afeciune uoar a cavitii bucale Aciclovir 20 mg/kg 4 ori timp de per os 7 zile dup apariia (max. 200 mg 24 ore ultimului element al / doz) erupiilor Zona zoster Copiii cu imunodeficien sever, cu afectarea nervului trigemen sau afeciuni masive ce cuprind cteva dermatomuri Aciclovir 10-20 mg/kg 3 ori timp de i/v 710 zile 24 ore Copiii cu imunodeficien uoar i afeciune uoar a cavitii bucale Aciclovir 20 mg/kg 4 ori timp de per os 710 zile (max. 200 mg 24 ore / doz) n caz de ineficacitate a aciclovirului a Foscarnet 4060 3 ori timp de i/v 710 zile mg/kg 24 ore a Pentru adulii i adolescenii cu zona zoster a fost aprobat valaciclovirul n doz 1 g per os de 2 ori timp de 24 ore pentru 710 zile; exist date limitate cu privire la dozele pentru copii. Infecia

7.3. Infecia cauzat de virusul herpesului simplu (VHS)

Profilaxie Pentru copiii HIV-infectai cu recidive grave de herpes oral (mai mult de 36 recidive grave pe an) sau care au suferit de infecie diseminat este util profilaxia cu aciclovir per os (82).
376

Diagnostic Herpesul la nou-nscui poate evolua sub form de infecie generalizat, cu afeciuni multiple ale organelor (aproximativ la 25 la sut din nou -nscuii infectai cu VHS), leziune localizat a SNC (circa 35 la sut) sau leziuni localizate cutanate, oculare i bucale (circa 40 la sut) (83). Erupiile veziculare sunt prezente la 80 la sut din copiii cu herpes cutanat, ocular i bucal i doar la 60 la sut din copiii cu encefalit herpetic i infecie generalizat (84, 85). La copiii cu vrsta mai mare de o lun, cea mai frecvent form de infecie cu VHS este herpesul facial i al cavitii bucale. Stomatita i gingivita herpetic primar sunt caracterizate prin febr, iritabilitate, sensibilitatea nodulilor limfatici submaxilari i ulcere dureroase superficiale pe gingii i mucoasa bucal i n regiunea perioral. Herpesul primar la copiii HIV-infectai, cu imunodeficien, poate evolua cu erupii grave, iar n unele cazuri cum ar fi infecia generalizat, cu afectarea organelor interne sau a leziuni cutanate diseminate. n caz de imunodeficien sever se pot dezvolta esofagita herpetic, encefalit, herpesul organelor genitale, la fel ca i infecia diseminat cu afeciuni hepatice, suprarenale, pulmonare, renale, cerebrale i lienale. n caz de suspectare a encefalitei herpetice, cea mai bun metod diagnostic este RPL pentru ADN VHS (86). Izolarea virusului din LCR n cultur de regul nu este posibil. Pentru confirmarea diagnozei de esofagit herpetic este necesar esofagoscopia cu biopsie (sunt depistate celule gigantice polinucleare cu incluziuni virale n nuclee) i izolarea virusului n cultura celular. Tratament Tabelul 19. Tratamentul herpesului.
Starea Afeciuni cutanate, oculare i bucale Herpes diseminat sau encefalit Gingivita i stomatita herpetic Rezistena la aciclovir Foscarnet 120 mg / kg / 24 ore n 23 prize timp de 12 ore (a se administra lent timp de 2 ore sau nu mai mult de 1 mg / kg / minut). i/v Pn la reconvalescen Remediul antimicrobian Aciclovir Doza 20 mg/kg Frecvena 3 ori timp de 24 ore Modul de Durata administrare tratamentului i/v 14 zile (63 )

20 mg/kg sau 500 mg/m2 510 mg/kg sau 20 mg/kg

3 ori timp de 24 ore

i/v

21 zile

3 ori timp de 24 ore 3 ori timp de 24 ore

i/v Per os

714 zile 714 zile

n cazul nou-nscuilor cu encefalit herpetic, tratamentul cu aciclovir trebuie s fie continuat pn la obinerea rezultatului negativ la investigaia repetat a LCR prin RPL la ADN VHS la ziua 1921 a tratamentului. Din moment ce episoadele de herpes pot fi tratate cu succes, profilaxia medicamentoas permanent nu este necesar, cu excepia bolnavilor cu recidive frecvente sau severe, crora li se administreze terapia de suprimare cu aciclovir sau valaciclovir, per os, 1 dat timp de 24 ore.

V. Tratamentul durerii la copii

1. Date generale
Durerea la copiii cu HIV/SIDA are o patofiziologie complex i este asociat cu reducerea calitii vieii i majorarea mortalitii (87). Eliminarea i atenuarea durerii cu utilizarea la necesitate a remediilor analgezice i sedative este aspectul cel mai important al asistenei medicale acordate fiecrui
377

copil HIV-infectat. n pofida succeselor realizate n tratamentul HIV-infeciei la copii, la etapele tardive ale maladiei sindromul algic poate cauza complicaii i s nruteasc calitatea vieii. Din moment ce n cazul HIV-infeciei durerea deseori are un caracter complex, este preferabil ca n tratamentul durerii s participe diveri specialiti, inclusiv anesteziologul, specialistul n tratamentul durerii, lucrtorii sociali, asistentele medicale i alii. Mortalitatea n rndul pacienilor, care sufer de durere, este de 5 ori mai mare, dect n rndul pacienilor, care nu sufer de durere. Mai mult ca att, durerea se asociaz cu un raport procentual mai mic al limfocitelor CD4 i cu o imunosupresie mai grav (88).

2. Metodele de tratament al durerii

Tratamentul durerii la copilul HIV-infectat trebuie s includ metode medicamentoase i nemedicamentoase. La cele din urm se refer: o Metodele de relaxare i metodele comportamentale; o Organizarea corect a orarului: timpul desemnat pentru somn i odihn, manipulrile medicale, proceduri, jocuri, ascultarea muzicii; o Abordare atent n timpul manipulrii, oferirea unei poziii comode; o Susinerea alimentaiei, consum adecvat de lichide, recuperarea pierderilor de electrolii; o Optimizarea perfuziei i oxigenrii esuturilor; o Electrostimularea transdermal, masajul lejer, hidromasajul, fizioterapie; o Electro- sau acupunctura efectuate de specialistul cu experien de lucru cu pacienii HIV-infectai (88, 89).

VI. Lista minimal de date recomandate pentru a fi colectate n instituiile medicosanitare

Datele minime sugerate, care urmeaz s fie colectate, sunt importante pentru evaluarea accesibilitii i eficacitii serviciilor. Aceste date vor permite organizatorilor sistemului de sntate s adopte deciziile cu privire la mbuntirea i lrgirea spectrului de servicii pentru toi cei, ce au nevoie de acestea. n fiecare instituie medico-sanitar urmeaz cu regularitate (de exemplu, lunar, trimestrial sau semestrial) de colectat urmtoarele date: o numrul copiilor <18 luni, nscui din mame HIV-infectate; o numrul copiilor <18 luni, nscui din mame HIV-infectate i care au fost testai prin RPL; o numrul copiilor <18 luni cu HIV-infecie confirmat; o numrul copiilor 18 luni, nscui din mame HIV-infectate; o numrul copiilor 18 luni, nscui din mame HIV-infectate i care au fost testai doar serologic la HIV; o numrul copiilor HIV-infectai 18 luni, la care diagnoza a fost stabilit doar n baza testelor serologice; o numrul copiilor HIV-infectai observai (<15 ani), care au indicaii pentru TARVIA; o numrul copiilor HIV-infectai observai (<15 ani), care beneficiaz de scheme de TARVIA de prima linie; o numrul copiilor HIV-infectai observai (<15 ani), care au trecut la schemele TARVIA de linia a doua; o numrul copiilor HIV-infectai (<15 ani), care au ntrerupt TARVIA, cu indicarea cauzelor (deces, efecte adverse, neprezentare, inaccesibilitatea remediilor ARV etc.); o numrul copiilor HIV-infectai decedai, care au beneficiat de TARVIA, cu indicarea cauzei decesului (HIV/SIDA, alte cauze, de exemplu accidente etc.); o numrul copiilor HIV-infectai, decedai n primele 12 luni de la iniierea TARVIA;
378

o numrul de decedai n rndul tuturor copiilor HIV-infectai cu indicarea cauzelor de deces (HIV/SIDA, alte cauze, de exemplu accidente etc.)

379

Anexa 1. Clasificarea clinic revizuit dup OMS a HIV/SIDA la copii

Clasificarea clinic revizuit dup OMS a HIV/SIDA la copii (versiunea regiunii Europene pentru copiii <15 ani, cu HIV-infecie confirmat prin date de laborator: depistarea anticorpilor la copiii 18 luni, depistarea ADN, ARN sau a antigenului p24 la copiii <18 luni)

Stadiul clinic 1
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Evoluie asimptomatic Limfadenopatie generalizat persistent Hepatosplenomegalie Erupii papuloase pruriginoase Molluscus contagiosus cu erupii masive Onicomicoze Ulcere recidivante n cavitatea bucal Eritemul linear al gingiilor Cheilita angular Majorarea dimensiunilor glandelor salivare parotide Zona zoster Pneumonia interstiial limfoid asimptomatic Infecii recidivante sau cronice ale cilor respiratorii (otit medie, otoree, sinuzit) Dereglri moderate inexplicabile ale alimentaiei, cu rezultate precare ale tratamentului standard Diaree cronic inexplicabil (14 zile i mai mult) Febra persistent inexplicabil (intermitent sau permanent, mai mult de o lun) Candidoza cavitii bucale (copiii cu vrsta mai mare de 2 luni) Leucoplachia viloas a cavitii bucale Periodontita sau gingivita ulcerant necrotizant acut Hiperplazia linear a gingiilor Pneumonia bacterian recidivant sever Condiloame contopite masive Molluscus contagiosus gigant deformat Afeciuni pulmonare cronice cauzate de HIV-infecie, inclusiv bronectazii Pneumonia interstiial limfoid, clinic manifest Anemie inexplicabil (hemoglobina <8 g%) sau neutropenie (<500/mcl) Trombocitopenie inexplicabil (<50 000/mcl) cu durata mai mare de 1 lun Caexie grav inexplicabil sau dereglri pronunate de nutriie, care cedeaz greu la tratamentul standard Infecii bacteriene recidivante grave, cu excepia pneumoniei (de exemplu, empiemul pleural, piomiozita, infeciile oaselor i articulaiilor, meningita) Infecia cronic cu VHS (herpesul buzelor i al cavitii bucale sau al tegumentelor cutanate cu durata mai mare de o lun) Tuberculoza extrapulmonar Sarcomul Kaposi Esofagita candidozic Encefalita toxoplasmic (cu excepia nou-nscuilor) HIV-encefalopatie Infecia cu CMV (retinita sau infecia organelor interne, cu excepia ficatului, splinei i nodulilor limfatici), care s-au dezvoltat la copiii cu vrsta mai mare de 1 lun Criptococoza extrapulmonar, de exemplu meningita Orice micoz endemic diseminat (de exemplu, histoplasmoza extrapulmonar, coccidioidoza, penicilioza) Criptosporidioza Izosporiaza Infecia diseminat cauzat de micobacteriile atipice Candidoza traheii, bronhiilor sau plmnilor Herpesul visceral 380

Stadiul clinic 2

Stadiul clinic 3

Stadiul clinic 4

o o o o o

Fistul rectal achiziionat, cauzat de HIV-infecie Limfomul SNC sau limfomul cu celule B Leucoencefalopatia multifocal progresiv HIV-cardiomiopatia sau HIV-nefropatia a Leiomiosarcomul sau alte tumori solide HIV-asociate

Sursa : Biroul Regional pentru Europa al OMS, anul 2005 (90). a OMS verific informaia cu privire la frecvena acestor stri i termenii pentru determinarea acestora.

381

Anexa 2. Clasificarea dup OMS a imunodeficienei HIV-asociate la copii

Tabelul 20. Clasificarea imunodeficienei HIV-asociate la copii. Clasificaia imunodeficienei HIVValorile numrului de limfocite CD4 la copiii de vrst diferit asociate
Uoar Moderat Pronunat Sever a Inclusiv, adulii i adolescenii. Sursa: OMS, 2006 (30). 11 luni (%) >35 3035 2529 <25 1235 luni (%) >30 2530 2024 <20 3659 luni (%) >25 2025 1519 <15 5 ani a (n mcl) >500 350499 200349 <200 sau <15%

Anexa 3. Tabelul de control pentru evaluarea dezvoltrii copilului 82

Vrsta
1 lun

Funciile de baz
n poziia culcat pe spate, ridic capul mpingndu-se cu plantele de la mna printelui, se deplaseaz nainte Reacionarea la sunete ine capul pe linia median n poziia culcat pe abdomen, se ridic n mini Zmbete contient

Vrsta achiziionrii funciilor date

2 luni

4 luni 6 luni 9 luni 12 luni 18 luni

Se ntoarce de pe abdomen pe spate Rde ede fr sprijin Gngurete Se ridic, inndu-se de un suport Spune mama Se deplaseaz independent Pronun combinaii din dou cuvinte Poate dezbrca o parte din haine Mzglete Pronun combinaii din ase cuvinte i mai mult Alearg tie s se spele pe mini Sare Compune fraze ncearc s se mbrace (mbrac cmaa) Vorbete ntr-un limbaj neles Poate sta ntr-un picior Se mbrac de sine-stttor Deseneaz omul nsuete vorbirea coerent Sare ntr-un singur picior

24 luni

36 luni

48 luni

82 Sursa:

adaptat din Abrams E, El-Sadr W, Rabkin M (56).

382

Anexa 3.5. Clasificarea CDC a infeciei HIV la aduli categorii clinice Categoria A cuprinde una sau mai multe din urmtoarele condiii aprute la persoane cu infecie HIV dovedit: Infecia cu HIV asimptomatic Adenopatie persistent generalizat Infecie acut (primar) cu HIV Hepatomegalie Infecii ale cilor respiratorii superioare persistente Manifestri cutanate Otit medie persistent Parotidit HIV Splenomegalie Categoria B cuprinde bolnavi cu infecie HIV simptomatic, dar care nu prezint nicio manifestare clinic inclus n categoria C i care ntrunete cel puin unul din urmtoarele criterii: 9) Manifestarea clinic este atribuit infeciei cu HIV sau este un indiciu al deficitului de imunitate mediat celular, sau 10) Boala este considerat de medic ca evolund clinic sau necesitnd tratament, care este suspectat a fi necesar n infecia cu HIV. Pentru clasificarea cazului, bolile din categoria B au prioritate fa de cele din categoria A. Exemple (list incomplet): Angiomatoz bacilar Abces pulmonar Anemie Boal inflamatorie pelvin (abcese tuboovariene) Candidoza orofaringean Candidoza vulvovaginal (persistent, recidivant, sau rezistent la tratament) Cardiomiopatie Diaree cronic Febr persistent Herpes Zoster Hipotrofia statutului ponderal HSV genital HSV stomatit recurent Infecia cu CMV Leiomiosarcom Leucoplakia viloas Listerioz Meningit bacterian Neuropatie periferic Pneumonie bacterian Purpur trombocitopenic idiopatic Episod de septicemie Categoria C include bolnavii cu suferine indicatoare de SIDA. Odat aprut, afeciunea din categoria C, bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie. Candidoza sistemic Candidoza esofagian Candidoza pulmonar CMV retinit Criptococoz
383

Encefalopatie HIV HSV diseminat Infecii bacteriene recurente Izosporidiaz Leucoencefalopatie progresiv multifocal Limfom non-Hodjkin Limfom primar cerebral Meningit bacterian recurent Mycobacteria Avium diseminat Mycobacteria Tuberculosis diseminat Mycobacteria Tuberculosis extrapulmonar Mycobacteria Tuberculosis pulmonar Neoplasme Pneumonia cu pneumocistis carini Pneumonie bacterian recurent Sarcomul Kaposi Septicemie recurent Sindrom caectizant Toxoplasmoz cerebral Categorii imunologice (CD4) Categorii clinice A asimptomatic B simptomatic APG sau infecie HIV acut (non-A non-C) A1 B1 A2 B2 * A3 B3*

<500/mm3 (>29%) 200-499/mm3 (14-28%) <200/mm3 (<14%)

C boli indicatoare de SIDA C1 * C2 * C3 *

* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolescenii i adulii HIV-seropozitivi

384

Abacavir Doza (ml sau comprimate) Forma de administrare Forma de administrare Forma de administrare Forma de administrare Doza (ml, comprimate) Doza (ml sau comprimate) Doza (capsule, comprimate ) Doza (comprima te) seara dimineaa dimineaa 250 mg comprimate 2 seara 2 2 2 3 3 3 250 mg comprimate 2 250 mg comprimate 3 250 mg comprimate 3 250 mg comprimate 3 250 mg comprimate 3

Didanozin (de 2 ori pe zi) Efavirenz Nelfinavir

Lamivudin

Suprafaa corpului (m)

Limitele ponderii corporale (kg) seara seara 4 ml dimineaa dimineaa Vrsta 3 ani i mai mult. Doza administrat O DAT timp de 24 ore 10 mg/ml soluie 3 ml 3 ml

Forma de administrare

0.30 0.34

0.34 0.38

0.38 0.40

0.40 0.43

0.43 0.45

Tabelul 21. Dozele remediilor ARV.

Anexa 4. Dozele remediilor ARV

0.45 0.49

0.49 0.53

0.53 0.58 0.5 0.5 3 3

0.58 0.70 4 3

0.70 0.80 4 4

0.80 0.95

0.95 1.10

1.10 1.20

Max
2 ml 2 ml 4 ml 3 ml 3 ml 2 5 ml 10 mg/ml soluie 3 ml 3 ml 2 5 ml 4 ml 4 ml 2 6 ml 10 mg/ml soluie 4 ml 4 ml 2 6 ml 4 ml 4 ml 2 6 ml 10 mg/ml soluie 4 ml 4 ml 2 6 ml 4 ml 4 ml 2 6 ml 10 mg/ml soluie 4 ml 4 ml 2 6 ml 5 ml 5 ml 2 6 ml 200 mg capsule 1 10 mg/ml soluie 5 ml 5 ml 2 6 ml 5 ml 5 ml 3 7 ml 200 mg capsule 1 10 mg/ml soluie 5 ml 2 7 ml 5 ml 250 mg comprimate 3 3 0.5 6 ml 200 mg capsule 1 150 mg comprimat 0.5 6 ml 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 3 7 ml 3 7 ml 0.5 0.5 250 mg comprimate 4 4 0.5 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 8 ml 8 ml 200 mg capsule + 50 mg capsule 1 + 1 150 mg comprimat 0.5 0.5 250 mg comprimate 4 4 0.5 10 mg/ml suspensie sau 25 mg comprimate mestec. 9 ml 9 ml 200 mg capsule + 50 mg capsule 1 + 1 150 mg comprimat 0.5 0.5 250 mg comprimate sau 625 mg comprimate 5 2 5 2 1 0.5 25 mg comprimate mestec. 5 5 200 mg capsule + 100 mg capsule 1 + 1 150 mg comprimat 1 0.5 250 mg comprimate sau 625 mg comprimate 5 2 5 2 1 1 25 mg comprimate mestec. 5 5 150 mg comprimat 1 1 250 mg comprimate sau 625 mg comprimate 5 2 5 2 1 1 25 mg comprimate mestec. 5 5 200 mg capsule + 100 mg capsule + 50 mg capsule 200 mg capsule 1 + 1 + 1 2 150 mg comprimat 1 1 250 mg comprimate sau 625 mg comprimate 5 2 5 2 25 mg comprimate mestec. 5 5 200 mg capsule 2 250 mg comprimate sau 625 mg comprimate 5 2 5 2 200 mg capsule sau 600 mg comprimat 3 1

Max

Min

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

Min

5.9

20 mg/ml sirop

6.9

20 mg/ml sirop

7.9

20 mg/ml sirop

8.9

20 mg/ml sirop

9.9

20 mg/ml sirop

10

10.9

20 mg/ml sirop

11

11.9

12

13.9

20 mg/ml sirop sau 300 mg comprimate 20 mg/ml sirop sau 300 mg comprimate

14

16.9

300 mg comprimate 0.5

17

19.9

300 mg comprimate 0.5

20

24.9

300 mg comprimate

25

29.9

300 mg comprimate

30

34.9

300 mg comprimate

35

39.9

40

i peste

385

Nevirapin (meninere) Lopinavir/ritonavir Doza (ml sau capsule) forma de administrare Doza (ml, capsule sau comprimate) Doza (ml sau comprimate) forma de administrare forma de administrare Doza (ml sau capsule)

Stavudin

Zidovudin

suprafaa corporal (m) dup mas dup mas dup mas pn la mas pn la mas pn la mas pn la mas dup mas 1ml 1.5 ml 1.5 ml 1 2 ml 1 2 ml 1 2 ml 1 2 ml 1 2 ml capsule 2 1 1 2 ml capsule 2 1 1 2.5 ml 1 0.5 capsule 2 1 1 3 ml 2 0.5 2 0.5 capsule 2 2 1 3.5 ml 2 1 2 0.5 capsule 2 2 1 4 ml 100 mg capsule sau 300 mg comprimate 3 1 3 1 capsule 3 3 2 5 ml capsule comprimat 80mg lop/20mg rit per ml soluie 3 2 5 ml 3 3 2 5 ml 3 2

Limitele ponderei corporale (kg)

forma de administrare

max
6 ml 6 ml 1 mg/ml sirop 6 ml 6 ml 10 mg/ml sirop 6 ml 6 ml 80mg lop/20mg rit per ml soluie 1 ml 7 ml 7 ml 20 mg capsule 0.5 0.5 10 mg/ml sirop 7 ml 7 ml 80mg lop/20mg rit per ml soluie 1.5 ml 8 ml 8 ml 20 mg capsule 0.5 0.5 10 mg/ml sirop 8 ml 8 ml 1.5 ml 9 ml 9 ml 20 mg capsule 0.5 0.5 9 ml 9 ml 80mg lop/20mg rit per ml soluie sau capsule ml soluie 1 2 ml 9 ml 9 ml 20 mg capsule 0.5 0.5 1 9 ml 1 9 ml capsule ml soluie 1 2 ml 0.5 10 ml 15 mg capsule 1 1 0.5 10 ml 1 10 ml 1 10 ml capsule ml soluie 1 2 ml 0.5 10 ml 15 mg capsule 1 1 0.5 10 ml 1 10 ml 1 10 ml capsule ml soluie 1 2 ml 0.5 11 ml 15 mg capsule 1 1 0.5 0.5 0.5 11 ml 10 mg/ml sirop sau 100 mg capsule 10 mg/ml sirop sau 100 mg capsule 10 mg/ml sirop sau 100 mg capsule 10 mg/ml sirop sau 100 mg capsule 100 mg capsule 1 1 1 1 capsule ml soluie 1 2 ml 1 0.5 0.5 0.5 20 mg capsule 1 1 100 mg capsule sau 300 mg comprimate 2 1 comprimat ml soluie 1 2 ml 1 0.5 0.5 20 mg capsule 1 1 100 mg capsule sau 300 mg comprimate 2 comprimat ml soluie 1 2.5 ml 1 0.5 20 mg capsule 1 1 100 mg capsule sau 300 mg comprimate comprimat ml soluie 1 3 ml 1 1 30 mg capsule 1 1 100 mg capsule sau 300 mg comprimate comprimat ml soluie 1 3.5 ml 1 1 30 mg capsule 1 1 comprimat ml soluie 2 4 ml 133mg lop/33mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per 80mg lop/20mg rit per sau 133mg lop/33mg rit per sau 200 mg lop/50 mg rit per comprimat ml soluie 2 5 ml

max

0.30

0.34

0.38

0.40

0.43

0.45

0.49

0.53

0.58

0.70

0.80

0.95

1.10

min

min

0.34

5.0

5.9

10 mg/ml sirop

0.38

6.0

6.9

10 mg/ml sirop

0.40

7.0

7.9

10 mg/ml sirop

0.43

8.0

8.9

10 mg/ml sirop

0.45

9.0

9.9

0.49

10

10.9

0.53

11

11.9

0.58

12

13.9

10 mg/ml sirop sau 200 mg comprimate 10 mg/ml sirop sau 200 mg comprimate 10 mg/ml sirop sau 200 mg comprimate 10 mg/ml sirop sau 200 mg comprimate

0.70

14

16.9

200 mg comprimate

0.80

17

19.9

200 mg comprimate

0.95

20

24.9

200 mg comprimate

1.10

25

29.9

200 mg comprimate

1.20

30

34.9

200 mg comprimate

35

39.9

40

i peste

386

sau 133mg lop/33mg rit per capsule sau sau 200 mg lop/50 mg rit per comprimat

Bibliografie
1. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV). HIV/AIDS surveillance in Europe: end-year report 2004. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (No. 71; http://www.eurohiv.org/reports/index_reports_eng.htm, accessed 24 July 2006). 2. Fischer A et al. Simple DNA extraction method for dried blood spots and comparison of two PCR assays for diagnosis of vertical human immunodeficiency virus type 1 transmission in Rwanda. Journal of Clinical Microbiology, 2004, 42(1):1620. 3. Nesheim S et al. Quantitative RNA testing for diagnosis of HIV-infected infants. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 32(2):192195. 4. Rouet F et al. Pediatric viral human immunodeficiency virus type 1 RNA levels, timing of infection, and disease progression in African HIV-1-infected children. Pediatrics, 2003, 112(4):e289. 5. Pineau F et al. Reliable diagnosis of neonatal HIV-1 infection by real time PCR in Congo. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, 2004 (Abstract No. 900). 6. Rouet F et al. Transfer and evaluation of an automated, low-cost real-time reverse transcription-PCR test for diagnosis and monitoring of human immunodeficiency virus type 1 infection in a West African resourcelimited setting. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43(6):27092717. 7. Rouzioux C et al. Is early diagnosis of HIV infection feasible in resource-limited settings? 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 2005 (Abstract No. 107). 8. Schupbach J et al. HIV-1 p24 antigen is a significant inverse correlate of CD4 T-cell change in patients with suppressed viremia under long-term antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 33(3):292299. 9. Sherman GG, Stevens G, Stevens WS. Affordable diagnosis of human immunodeficiency virus infection in infants by p24 antigen detection. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2004, 23(2):173176. 10. Zijenah LS et al. Signal-boosted qualitative ultrasensitive p24 antigen assay for diagnosis of subtype C HIV1 infection in infants under the age of 2 years. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005, 39(4):391394. 11. Sherman GG et al. Polymerase chain reaction for diagnosis of human immunodeficiency virus infection in infancy in low resource settings. Pediatric Infectious Disease Journal. 2005; 24(11):993-7. 12. Dunn DT et al. The sensitivity of HIV-1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal period and the relative contributions of intra-uterine and intra-partum transmission. AIDS, 1995, 9(9):F711. 13. Bryson YJ et al. Proposed definitions for in utero versus intrapartum transmission of HIV-1. The New England Journal of Medicine, 1992, 327(17):12461247. 14. Benjamin DK Jr. Integration of statistical theory and practical clinical expertise. Polymerase chain reaction testing of the HIV-exposed infant. Minerva Pediatrica , 2002, 54(2):105111. 15. Moodley D et al. Predicting perinatal human immunodeficiency virus infection by antibody patterns. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1995, 14(10):850852. 16. Management of a child with a serious infection sau malnutrition: guidelines for the care at the first-referral level in developing countries. Geneva, WHO, 2000. 17. Management of serious malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, WHO, 1998. 18. Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS: report of a technical consultation. Geneva, WHO, 2003. 19. Miller TL. Nutritional aspects of HIV-infected children receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2003, 17(Suppl. 1):S130S140. 20. Vitamin A supplements: a guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia, 2nd ed. Geneva, WHO, 1997. 21. Coutsoudis A et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIVinfected women. American Journal of Public Health, 1995, 85(8):10761081. 22. Sfawzi WW et al. A randomized trial of vitamin A supplements in relation to mortality among human immunodeficiency virus-infected and uninfected children in Tanzania. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18(2):127133. 23. Van Dyke RB et al. Reported adherence as a determinant of response to HAART in children who have HIVinfection. Pediatrics, 2002, 109:e61. 24. De Martino M et al. Reduction in mortality with availability of antiretroviral therapy for children with
387

25.

26.

27.

28. 29. 30.

31.

32. 33.

34.

35.

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

45.

perinatal HIV-1 infection. Italian Register for HIV Infection in Children and the Italian National AIDS Registry. JAMA, 2000, 284:190197. Phase IIB trial to evaluate the efficacy of oral nevirpaine and the efficacy of oral AZT in infants born to HIV-infected mothers in Uganda for prevention of vertical HIV transmission (Version 2.0). (HIVNET 012) HIVNET/HPTN Group, 14 May 2003 Seattle, Washington, USA (http://www.hptn.org/Web%20Documents/HIVNET_Protocols/HIVNET_012.pdf Short-term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving to antiretroviral therapy sau zidovudine monotherapy: a meta-analysis. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study Lancet 2003; 362:1605-11. Use of total lymphocyte count for informing when to start antiretroviral therapy in HIV-infected children: a meta-analysis of longitudinal data. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study. Lancet 2005; 366:1868-74. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study (web site). London, Medical Research Council Clinical Trials Unit, 2006 (http://www.hppmcs.org, accessed 8 June 2006). Sharland M et al. PENTA guidelines for the use of antiretroviral therapy. HIV Medicine, British HIV Association, 5(S2):6186, 2004 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/guidelin.pdf, accessed 30 May 2006). Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: recommendation of a public health approach: 2006. Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/WHOpaediatric.pdf, accessed 19 February 2007). HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study; risk calculator (web site). London, Medical Research Council Clinical Trials Unit, 2006 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/hppmcs/calcProb.htm, accessed 28 December 2006). Penta 5, PENTA Trials (web site). London, Paediatric European Network for the treatment of AIDS (PENTA), 2006 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/trials.htm, accessed 23 February 2007). Gibb DM, et al. Evolution of antiretroviral phenotypic and genotypic drug resistance in antiretroviral nave HIV-1 infected children treated with abacavir/lamivudine, zidovudine/lamivudine sau abacavir/zidovudine, with sau without nelfinavir (the PENTA 5 trial). Antiviral Therapy 2002; 7(4): 293-303 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/p5avt02.pdf accessed on 23 February 2007). Ramos JT et al. Prevalence of lipodystrophy and hyperlipidemia in a large cohort of HIV-infected children, 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston 2005; (Abstract No. 775) (http://www.aegis.org/conferences/croi/2005/775.html, accessed on 28 December 2006) BHIVA Writing Committee, Gazzard B et al. Draft BHIVA guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy (2006) for consultation. (http://www.bhiva.org/guidelines/2006/hiv/hivfs06.html, accessed on 28 December 2006). Handforth J, Sharland M. Triple nucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy in children. Paediatric Drugs, 2004, 6(3):147159. Gulick RM et al. Triple-nucleoside regimens versus efavirenz-containing regimens for the initial treatment of HIV-1 infection. The New England Journal of Medicine, 2004, 350(18):18501861. Staszewski S et al. Abacavir-lamivudine-zidovudine vs. indinavir-lamivudine-zidovudine in antiretroviralnaive HIV-infected adults: a randomized equivalence trial. JAMA, 2001, 285(9):11551163. Eshleman SH et al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS, 2001, 15(15):19511957. Mandelbrot L et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA, 2001, 285(16):20832093. Bulterys M et al. Combination antiretroviral therapy in African nursing mothers and drug exposure in their infants: new pharmacokinetic and virologic findings. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192(5):709712. Shapiro RL et al. Antiretroviral concentrations in breast-feeding infants of women in Botswana receiving antiretroviral treatment. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192(5):720727. Watson DC, Farley JJ. Efficacy of, and adherence to, highly active antiretroviral therapy in children infected with human immunodeficiency virus type 1. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18(8):682689. Farley J et al. Assessment of adherence to antiviral therapy in HIV-infected children using the Medication Event Monitoring System, pharmacy refill, provider assessment, caregiver self-report and appointment keeping. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 33(2):211218. Gibb DM et al. Adherence to prescribed antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected children in the PENTA 5 trial. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2003, 22(1):5662.
388

46. Saitoh A et al. An MDR1-3435 variant is associated with higher plasma nelfinavir levels and more rapid virologic response in HIV-1 infected children. AIDS, 2005, 19(4):371380. 47. Machado DM et al. Analysis of HIV-type 1 protease and reverse transcriptase in Brazilian children failing highly active antiretroviral therapy (HAART). Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, 2005, 47(1):15. 48. Lindsey JC et al. Treatment-mediated changes in human immunodeficiency virus (HIV) type 1 RNA and CD4 cell counts as predictors of weight growth failure, cognitive decline, and survival in HIV-infected children. Journal of Infectious Diseases, 2000, 182(5):13851393. 49. Hirsch HH et al. Immune reconstitution in HIV-infected patients. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38(8):11591166. 50. Jevtovic DJ et al. The prevalence and risk of immune restoration disease in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Medicine, 2005, 6(2):140143. 51. Shelburne SA et al. Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2005, 19(4):399406. 52. Puthanakit T. Immune reconstitution syndrome after highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected Thai children. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2006, 25(1):5358. 53. Tangsinmankong N et al. Varicella zoster as a manifestation of immune restoration disease in HIV-infected children. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004, 113(4):742746. 54. Nuttall JJ et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy after initiation of highly active antiretroviral therapy in a child with advanced human immunodeficiency virus infection: a case of immune reconstitution inflammatory syndrome. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2004, 23(7):683685. 55. Shelburne SA, Montes M, Hamill RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more questions. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2005, 57(2):167170. 56. Abrams E, El-Sadr W, Rabkin M. The Pediatric Clinical Manual. The International Center for AIDS Programs. Columbia University Mailman School of Public Health New York, September 2004 (http://www.columbia-icap.org/clinicalunit/pdf/cm/Pediatric_Clinical_Manual.pdf, accessed 28 December 2006). 57. Chase C et al. Early Cognitive and motor development among infants born to women infected with human immunodeficiency virus. Pediatrics 2000, 106(2):e25. 58. The European Collaborative Study. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe. Pediatrics 2003, 111(1): e52-e60. 59. Chakraborty R, Shingadia D. Treating Opportunistic Infections In HIV-Infected Children Guidelines for the Childrens HIV Association (CHIVA) (web site). London, Childrens HIV Association (CHIVA), September 2006 (http://www.bhiva.org/chiva/protocols/supportdocs/ CHIVA-presubmissionAug06.pdf, accessed 23 February 2007). 60. Dunn A-M, Tizer K, Cervia JS. Rifabutin-associated uveitis in a pediatric patient. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1995, 14:246247. 61. Chintu C et al. Cotrimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections as HIV-infected Zambian children (CHAP): a double-blind randomised placebo-controlled trial. The Lancet, 2004, 364:186518671. 62. Graham SM et al. Clinical presentation and outcome of Pneumocystis carinii pneumonia in Malawian children. The Lancet, 2000, 355:369373. 63. Riordan A. The child with HIV and respiratory illness. British HIV Association, 2005 (http://www.bhiva.org/chiva/protocols/respiratory.html, accessed 22 May 2006). 64. Report of a WHO expert consultation on cotrimoxazole prophylaxis in HIV infection. Geneva, WHO, 2005 (WHO Technical Report Series; http://www.who.int/hiv/pub/meetingreports/ctxprophylaxismeeting.pdf, accessed 24 May 2006). 65. Guidelines for cotrimoxazole prophylaxis for HIV-related infections in children, adolescents and adults in resource limited settings: recommendations for a public health approach. Geneva, WHO, in press. 66. Renold C et al. Toxoplasma encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Medicine,1992; 71 (4): 224-39. 67. Mitchell CD et al. Congenital toxoplasmosis occurring in infants perinatally infected with human immunodeficiency virus 1. Pediatric Infectious Disease Journal, 1990; 9: 5128. 68. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 2858-2888. 69. Post MJ et al. Cranial CT in acquired immunodeficiency syndrome: spectrum of diseases and optimal
389

contrast enhancement technique. American Journal of Roentgenol 1985; 145(5): 929-40. 70. Levy RM et al. The efficacy and clinical impact of brain imaging in neurologically symptomatic AIDS patients: a prospective CT/MRI study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 1990 3(5): 461-71. 71. Ciricillo SF, Rosenblum ML. Imaging of solitary lesions in AIDS. J Neurosurg 1991; 74(6): 1029. 72. Martins MD, Lozano-Chiu M, Rex JH. Declining rates of oropharyngeal candidiasis and carriage of Candida albicans associated with trends toward reduced rates of carriage of fluconazole-resistant C. albicans in human immunodeficiency virus-infected patients. Clinical Infectious Diseases, 1998; 27(5):1291-4 73. Gottfredsson M et al. Association of plasma levels of human immunodeficiency virus type 1 RNA and oropharyngeal Candida colonization. Journal of Infectious Diseases, 1999; 180 (2): 534-7. 74. Fichtenbaum CJ et al. Refractory mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection. Clinical Infectious Diseases, 2000; 30(5):749-56 75. Muller FM, Groll AH, Walsh TJ. Current approaches to diagnosis and treatment of fungal infections in children infected with human immuno deficiency virus. European Journal of Pediatrics, 1999, 158:187199. 76. Walsh TJ et al. Fungemia in children infected with the human immunodeficiency virus: new epidemiologic patterns, emerging pathogens and improved outcome with antifungal therapy. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20:900906. 77. Nigro G et al. Rapid progression of HIV disease in children with cytomegalovirus anaemia. AIDS, 1996, 10:11271133. 78. Martin DF et al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. The New England Journal of Medicine, 2002, 346:11191126. 79. Leibovitz E et al. Chronic varicella-zoster in a child infected with human immunodeficiency virus: case report and review of the literature. Cutis, 1992; 49:2731. 80. von Seidlein L et al.. Frequent recurrence and persistence of varicella-zoster virus infections in children infected with human immunodeficiency virus type 1. Journal of Pediatrics, 1996; 128(1): 52-7. 81. Silliman CC et al. Unsuspected varicella-zoster virus encephalitis in a child with acquired immunodeficiency syndrome. Journal of Pediatrics, 1993; 123:41822. 82. CDC. Guidelines for the prevention of opportunistic infections among HIV-infected persons recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Disease Society of America. Morbidity and mortality weekly report, 2002; 51(No. RR-8). MMWR. Available at: http://AIDSInfo.nih.gov. 83. Whitley R, Kimberlin D, Roizman B. Herpes simplex viruses. Clinical Infectious of Diseases, 1998, 26:541 553. 84. Kimberlin DW et al. Natural history of neonatal Herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics, 2001, 108:223229. 85. Kimberlin DW et al. Application of the polymerase chain reaction to the diagnosis and management of neonatal Herpes simplex virus disease. Journal of Infectious Diseases, 1996, 174:11621167. 86. Hilgartner MW et al. The effect of plasma human immunodeficiency virus RNA and CD4+ T lymphocytes on growth and measurements of hemophilic boys and adolescents. Pediatrics, 2001, 107(4):E56. 87. Gaughan DM et al. Avascular necrosis of the hip (Leggs-Calve-Perthes Disease) in HIV-infected children in long-term follow-up: PACTG study 219. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 48 February 2001 (Abstract 638; http://www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/638.htm, accessed 13 June 2006). 88. Schwartz L, Houck CS. Pain management for children with HIV/AIDS. In: Nedeljkovic, SS, ed. Pain management, anesthesia, and HIV/AIDS. New York, Elsevier Science Health, 2002. 89. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Boston, Butterworth Heinemann, 2005 (http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf, accessed 18 June 2006).

90.

Report of the technical consultation on clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definition for surveillance. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/document/E87956.pdf, accessed 19 December 2006).

390

Capitolul XII
Imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA i a persoanelor cu risc ridicat pentru HIV-infecie I. Introducere
Acest protocol este elaborat n baza recomandrilor globale ale OMS cu privire la imunizarea persoanelor care triesc cu HIV/SIDA (PTHS), innd cont de situaia epidemiologic din Europa i de prioritile programului de imunizri ale biroului regional pentru Europa al OMS. Recomandrile acestui protocol vis-a-vis de utilizarea BCG (bacilii lui CalmetteGurin), vaccinul poliomielitic oral (VPO), vaccinurilor combinate ce conin vaccinul antirujeolic (inclusiv vaccinul contra rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR)), difer de recomandrile generale. Mai mult ca att, protocolul conine recomandri suplimentare cu privire la utilizarea vaccinurilor i a imunoglobulinelor, ce nu sunt incluse n programele naionale de imunizare. Protocolul este elaborat n linii generale pentru medicii implicai n terapia HIV/SIDA. Acesta este sugerat spre a fi utilizat ca fundament pentru elaborarea recomandrilor naionale, care in cont de situaia epidemiologic local.

II. Principiile generale ale imunizrii PTHS

HIV-infecia rezult n deteriorarea progresiv a sistemului imun, de aceea necesit atenie acel fapt, c utilizarea unor vaccinuri pentru pacienii HIV-infectai poate fi asociat cu efecte adverse grave. Din moment ce niciun remediu imunobiologic nu poate fi complet sigur, n continuare sunt prezentate recomandrile generale pentru vaccinarea copiilor i adulilor: o Particularitile remediilor imunobiologice; o Datele tiinifice ce stau la baza principiilor imunizrii active i pasive; o Epidemiologia unei sau alte infecii; o Riscul i utilitatea ce in de nivelul optim de protecie contra unei sau altei infecii. Pn cnd riscul i beneficiile vaccinrii HIV-infeciei nu sunt studiate n cadrul unor studii speciale, unele vaccinuri urmeaz a fi utilizate n cazul PTHS cu precauie (dup evaluarea raportului riscbeneficiu de ctre experii n materie de aspecte medicale clinice i profilactice) sau a nu fi utilizate deloc. Termenii vaccinare i imunizare sunt deseori utilizai ca sinonime pentru definirea imunizrii active. Vaccinarea presupune administrarea n organismul uman a unui agent imunobiologic (vaccin sau anatoxin) n scopul formrii imunitii specifice. Imunizarea reprezint un concept mai amplu, ce implic un proces de inducie sau asigurare a imunitii specifice n mod artificial, i poate fi activ sau pasiv. n continuare sunt prezentate principiile generale ale vaccinrii PTHS. o Vaccinurile ucise (sau inactivate) sunt sigure pentru persoanele cu imunosupresie, de aceea acestea pot fi administrate pacienilor HIV-infectai n acelai mod ca i persoanelor ce nu sunt infectate cu HIV. o Vaccinurile virale sau bacteriene vii (BCG, VPO i vaccinul contra tifosului abdominal, la fel ca i vaccinurile contra virusului varicelei / zona zoster i febrei galbene) ar putea fi periculoase pentru pacienii HIV-infectai, de aceea acestea sunt administrate doar dup evaluarea raportului riscbeneficiu, innd cont de stadiu infeciei HIV i gradul de imunosupresie.
391

Informaie mai detaliat i recomandri cu privire la administrarea vaccinurilor i a imunoglobulinelor este prezentat n compartimentul III, iar recomandri succinte privind imunizarea PTHS n compartimentul Anexa 1.

III. Utilizarea vaccinurilor i a imunoglobulinelor

La planificarea imunizrii PTHS contra maladiilor infecioase, care pot fi prevenite prin intermediul vaccinrii, trebuie s se in cont de aspectele generale, legate de imunogenitatea vaccinurilor. o Dei capacitatea de formare a unui rspuns imun celular i umoral eficient la nou -nscuii HIVinfectai ncepe a se reduce imediat dup natere, totui n timpul primelor 2 ani de via majoritatea copiilor p streaz aceast capacitate. Studierea imunogenitii vaccinurilor ce sunt utilizate n programele de imunizare83 au demonstrat o frecven satisfctoare a conversiei serologice la etapele timpurii ale HIV-infeciei. Fiecare vaccin este caracterizat printr-o frecven individual de conversie serologic; unele date cu privire la aceasta sunt prezentate n continuare. Totui, odat cu progresarea HIV-infeciei i dezvoltarea SIDA, cota persoanelor la care s-a nregistrat o reducere a seroconversiei ca rezultat al vaccinrii (1). o n cazul copiilor i adulilor HIV-infectai cu manifestri clinice ale infeciei HIV este obinut doar un rspuns imunologic suboptimal la vaccinare (15). Odat cu progresarea HIV-infeciei se reduce rspunsul, att la vaccinurile vii, precum i la cele inactivate (1). Totui rspunsul pacienilor cu HIV-infecie la doze mai mari de vaccinuri i persistena anticorpilor post-vaccinare nu a fost studiat n mod sistematic. Dei n cazul pacienilor HIV-infectai poate fi considerat utilizarea dozelor mai mari de vaccin i o frecven mai mare a revaccinrii, pentru moment nu exist careva recomandri clare cu privire la acestea. La evaluarea securitii84 i eficacitii unor anumite vaccinuri i imunoglobuline trebuie s se in cont de epidemiologia unei sau altei infecii i gravitatea imunosupresiei la pacient. Gravitatea imunosupresiei este determinat de medic n baza clasificrii stadiilor clinice potrivit OMS85, i/sau reieind din normele de vrst n ceea ce ine de numrul i cota procentual a CD4 (facei referin la Anexa 2).

1. Vaccinuri vii atenuate

1.1. Vaccinul BCG
Vaccinul BCG protejeaz copiii sub 2 ani contra formelor diseminate i grave de tuberculoz (TBC), de exemplu, contra meningitei tuberculoase sau TBC miliar. BCG influeneaz slab sau nu influeneaz deloc morbiditatea adulilor cu TBC pulmonar. Nu se cunoate dac HIV-infecia influeneaz eficacitatea BCG la copii. Exist date cum c dup vaccinarea cu BCG a copiilor HIV-infectai, virajul probei tuberculinice (rezultat pozitiv dup unul negativ) este observat mai rar (6). Totui, semnificaia clinic a acestui fenomen nu este cunoscut. Exist date despre complicaiile locale i tuberculoz diseminat post-vaccinare, care s-au dezvoltat la copiii HIV-infectai dup ani de
83

BCG, vaccinul contra tusei convulsive, difterie i tetanos (DTP), VPO, vaccinurile contra rujeolei, parotiditei epidemice i rubeolei (ROR), vaccinul contra hepatitei B, vaccinul contra Haemophilus influenzae tip B. 84 Urmeaz s menionm c informaia despre sigurana utilizrii unor vaccinuri la PTHS nu este suficient . Reieind din aceasta se recomand tuturor rilor s informeze despre toate efectele adverse observate ale imunizrii organelor locale de supraveghere farmaceutice sau sistemului centralizat de colectare a informaiei vis-a-vis de aciunea advers a vaccinurilor. Concomitent, trebuie s se in cont, c n cazul PTHS unele complicaii legate de imunizare, pot fi observate peste o perioad ndelungat de timp dup efectuarea acesteia. 85 Facei referin la Anexa 2 a Capitolului 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor i Anexa 1 a Capitolului 11 Tratamentul i ngrijirea copiilor cu HIV/SIDA.

392

la vaccinarea cu BCG. Totui, n studiile prospective consacrate vaccinrii cu BCG a copiilor sugari HIV-infectai i neinfectai, n-au fost determinate diferene n frecvena complicaiilor (6 ). Este necesar o monitorizare mai minuioas a efectelor adverse ale vaccinrii n regiunile cu prevalen mare a HIV-infeciei; n acest caz atenie deosebit trebuie s fie acordat diagnosticului diferenial al TBC post-vaccinare i TBC necorelat cu vaccinarea (7). Pn cnd studiile nu vor permite evaluarea exact a riscului i beneficiilor vaccinrii cu BCG pentru copiii HIV-infectai, aplicarea acesteia trebuie s fie limitat doar la acei copii, care nu prezint simptome de HIV-infecie (datorit riscului de TBC diseminat post-vaccinare) i exist un risc mare de infectare cu TBC, care, la rndul su, este determinat de prevalena TBC n regiunea dat86 (8, 9). Acolo unde riscul este sporit, utilitatea potenial a vaccinrii cu BCG depete dezavantajele posibile. Recomandri o n acele regiuni unde incidena TBC este joas87, vaccinarea cu BCG nu este efectuat copiilor HIV-infectai indiferent de stadiul clinic al HIV-infeciei i de gravitatea deficienei imune. n celelalte regiuni vaccinarea este efectuat copiilor HIV-infectai care nu prezint manifestri clinice ale HIV-infeciei. n caz de prezen a simptomelor HIV-infeciei, BCG este contraindicat. o Vaccinarea cu BCG nu se recomand a fi efectuat adolescenilor i adulilor, inclusiv i celor HIVinfectai, deoarece acesta are un impact mic sau nu are nici un impact asupra incidenei TBC pulmonare (6). o n cazul PTHS, chimioprofilaxia TBC se recomand insistent n caz de suspectare de infectare cu Mycobacterium tuberculosis i risc de dezvoltare a TBC (pentru mai mult informaie facei referin la Capitolul 4 Tuberculoza i HIV-infecia: conduita pacienilor cu infecie mixt).

1.2.

Vaccinul contra holerei (CVD 103-HgR)

Recomandri o Vaccinul oral viu atenuat contra holerei (n baza tulpinii CVD 103-HgR) este contraindicat persoanelor infectate cu HIV din cauza insuficienei datelor despre securitatea acestuia (11 ). o n cazul persoanelor HIV-infectate se recomand utilizarea vaccinului ucis (inactivat) contra holerei (WC/rBs) (facei referin la compartimentul III.2.1 din continuare).

1.3.

Vaccinurile mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (rujeol + tuse convulsiv + rubeol, rujeol + rubeol, vaccinul antirujeolic, vaccinul mpotriva rujeolei)

n cazul copiilor HIV-infectai ce nu prezint simptome sau care manifest semne slab pronunate ale imunosupresiei, vaccinul contra rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR), la fel ca i alte vaccinuri combinate, ce conin vaccin antirujeolic, trebuie s fie utilizate la fel ca i n cazul copiilor ce nu sunt infectai cu HIV. Este important a memora c imunogenitatea vaccinului antirujeolic scade, dac aceasta este administrat timp de 6 luni dup utilizarea imunoglobulinei umane normale (IgNU). Dei n-au fost descrise la persoanele HIV-infectate careva aciuni adverse grave i neobinuite la utilizarea vaccinului contra ROR i alte vaccinuri combinate ce conin vaccinul antirujeolic (1), utilizarea acestora la PTHS cu imunosupresie grav nu se recomand n primul rnd din urmtoarele considerente: o S-a comunicat un caz de pneumonie dezvoltat dup vaccinarea contra rujeolei la un pacient cu imunosupresie grav cauzat de HIV-infecie (12); o Exist date despre reducerea rspunsului imun la vaccinul antirujeolic n caz de imunosupresie grav (13);
86

Merit a fi menionat c chiar i n rile cu valori mici ale indicatorilor generali ai prevalenei TBC, aceasta poate fi mare n rndul anumitor grupuri ale populaiei. De acest fapt trebuie s se in cont la elaborarea programelor de imunizare la nivel de regiuni. 87 n regiunea European a OMS, rile cu inciden sczut sunt acele ri, n care frecvena general a cazurilor nregistrate de TBC constituie sub 20 la 100.000 de populaie (10).

393

o Este confirmat legtur dintre infecia cu rujeol post-vaccin i decesul ce a urmat-o, la cel puin, 6 pacieni cu imunosupresie grav (14). Recomandri o Vaccinul contra ROR i alte vaccinuri combinate ce conin vaccinul antirujeolic, sunt contraindicate copiilor i adulilor HIV-infectai cu imunosupresie grav. Drept indicator al imunosupresiei grave la aduli i copiii cu vrst mai mare de 5 ani servete numrul de limfocite CD4 sub 200/mcl; indicatorii imunosupresiei grave la copiii sub 5 ani sunt prezentai n Anexa 2 (1517). o Vaccinul contra ROR i alte vaccinuri combinate ce conin vaccinul antirujeolic sunt administrate pacienilor HIV-infectai cu imunosupresie asimptomatic sau slab pronunat n conformitate cu calendarul general naional al vaccinrilor. o n caz de risc sporit de infectare cu rujeol copiilor n vrst de 611 luni li se recomand administrarea ntr-o singur priz a unei doze suplimentare de mono -vaccin antirujeolic. Ulterior, la vrsta de 12 luni i mai mari, potrivit schemei standard, se administreaz prima doz de vaccin contra ROR sau a unui alt vaccin combinat ce conine vaccinul antirujeolic (intervalul dintre administrarea mono-vaccinului i vaccinul combinat trebuie s constituie cel puin 1 lun). o Pacienii HIV-infectai simptomatici n caz de risc de infectare cu rujeol, indiferent dac au fost vaccinai contra rujeolei, trebuie s beneficieze de IgNU (informaie suplimentar despre IgNU este prezentat n compartimentul III.3.2.1 ce urmeaz). o Vaccinarea contra rujeolei este indicat persoanelor sntoase ce nu au imun itate contra rujeolei, care au avut contact strns cu persoanele, la care s-a observat imunosupresie (inclusiv PTHS).

1.4. Vaccinul poliomielitic oral (VPO)

Dei n cazul copiilor HIV-infectai fr manifestri clinice ale HIV-infeciei VPO viu poate fi folosit (1, 18), exist date ce atest faptul c n cazul imunodeficienei nnscute, administrarea VPO poate cauza afeciuni grave progresive ale sistemului nervos (forma paralitic a poliomielitei post-vaccin) (19-22). n legtur cu aceasta, tuturor copiilor HIV-infectai, indiferent de prezena sau lipsa simptomelor de HIV-infecie, se recomand vaccinul poliomielitic inactivat (VPI) (pentru detalii suplimentare despre VPI facei referin la compartimentul III.2.9 ce urmeaz). Mai mult ca att, persoanele imunizate cu VPO pot elimina virusul timp de o lun n mediul ambiant, de aceea este necesar a limita contactele dintre acetia i HIV-infectai. Dac unuia din membrii familiei sau din persoanele ce au contactat88 cu PTHS (indiferent de statutul de imunizare precedent) i s-a administrat eronat VPO viu, trebuie s fie evitate contactele strnse ntre acetia i persoanele HIVinfectate timp de aproximativ 1 lun dup vaccinare (perioada celei mai active eliminri a tulpinii virale a vaccinului). Recomandare o VPO viu nu poate fi administrat PTHS (nici copiilor, nici adulilor), indiferent de gradul de imunodeficien, la fel ca i membrilor familiilor acestora i persoanelor ce contacteaz strns cu acestea.

1.5.

Vaccinul contra rotavirus

Recomandare o Vaccinul contra rotavirus nu poate fi utilizat n cazul copiilor cu HIV-infecie (indiferent de gradul de imunodeficien) pn nu vor fi obinute dovezi tiinifice despre securitatea i imunogenitatea acestui vaccin la aa copii.

1.6.
88

Vaccinul contra tifosului abdominal (Ty21a)

Contract strns este considerat acel contact, care este corelat cu riscul de transmitere fecal-oral a tulpinii vaccinale a virusului poliomielitic.

394

Dei vaccinul viu atenuat contra tifosului abdominal (tulpina Ty21a) poate fi utilizat fr limitri n cazul pacienilor HIV-infectai asimptomatici dac titrul limfocitelor CD4 >200/mcl, teoretic o alternativ mai sigur este vaccinul parenteral inactivat contra tifosului abdominal (23). Recomandare o Vaccinul viu contra tifosului abdominal nu trebuie s fie administrat PTHS (nici copiilor, nici adulilor), indiferent de manifestarea imunodeficienei.

1.7.

Vaccinul contra virusului varicelei / zona zoster (virusul varicella zoster)

Dei n studiul mic efectuat recent n-au fost depistate efecte adverse serioase dup administrarea vaccinului contra virusului varicella zoster (VVZ) la 10 copii HIV-infectai (24), acest vaccin este contraindicat n caz de deficien de severitate medie i mare a imunitii celulare, cauzat de HIVinfecie (inclusiv SIDA). Totui, copiii HIV-infectai care nu prezint simptome sau care prezint simptome slab pronunate ale HIV-infeciei, n cazul unui numr de limfocite CD4 mai mare sau egal cu 25 la sut din numrul total de limfocite trebuie s primeasc doza primar de vaccin la vrsta de 1215 luni sau mai mare, iar a doua doz peste 48 sptmni dup prima. Din cauza riscului diseminrii, vaccinul contra VVZ este contraindicat copiilor HIV-infectai, la care numrul de limfocite CD4 este sub 25 la sut din numrul total de limfocite (23). Copiii i adulii HIV-infectai susceptibili la infectarea cu VVZ (care nu au imunitate) nu trebuie s contacteze cu bolnavii cu varicel (vrsat de vnt) i zona zoster. Persoanele sunt considerate susceptibile dac n anamnez nu exist relatare despre infecia cu varicel (infecie primar); persoanele care prezint episoade de zona zoster (infecie recidivant); i persoanele care nu au anticorpi la VVZ. Vaccinarea contra VVZ este indicat contactelor susceptibile ale PTHS (membrilor familiei sau a gospodriilor casnice, n particular copiilor), dac acetia n anamnez nu au relatri despre varicel i dac nu sunt infectai de HIV; acest fapt va permite prevenirea transmiterea posibil a VVZ rudelor HIV-infectate, care s-ar putea s nu aib imunitate contra acestei infecii (14). Recomandri o Vaccinul contra VVZ nu este indicat adulilor HIV-infectai, indiferent de gravitatea imunodeficienei, precum i copiilor HIV-infectai cu semne de imunosupresie de gravitate medie i mare. o Vaccinarea contra VVZ este efectuat doar copiilor HIV-infectai, care nu prezint manifestri clinice ale HIV-infeciei sau la care acestea sunt slab pronunate (numrul de limfocite CD4 este peste 25 la sut din numrul total de limfocite). o Vaccinarea contra VVZ este necesar membrilor familiilor PTHS, care nu au imunitate contra varicelei i zona zoster, pentru prevenirea transmiterii probabile a VVZ rudelor sale HIV-infectate.

1.8. Vaccinul contra febrei galbene

Teoretic, vaccinul contra febrei galbene ar putea cauza la PTHS encefalit, de aceea la acetia ea nu este administrat. Febra galben este rspndit n 33 de state ale Africii ecuatoriale i n 11 ri ale Americii de Sud. Dac este necesar deplasarea n una din aceste ri, pacientul HIV-infectat trebuie s povesteasc despre riscul de infectare, s fie instruit, cum s evite nepturile de nari, plus eliberarea documentului despre prezena contraindicaiilor medicale la vaccinare contra febrei galbene. n unele clinici care se specializeaz pe consultarea cltorilor se rezolv problema ce ine de vaccinarea persoanelor HIV-infectate individul, n funcie de numrul de limfocite CD4. Persoanelor care cunosc c sunt infectate cu HIV i nu pot evita contactul probabil cu virusul febrei galbene li se propune s se vaccineze. Este necesar a monitoriza efectele adverse posibile la persoanele crora li s-a administrat vaccinul. Din moment ce vaccinul contra febrei galbene poate fi mai puin
395

eficient la persoanele HIV-infectate, anterior de cltorie trebuie s fie determinat titrul de anticorpi neutralizani. Vaccinul contra febrei galbene este sigur pentru administrare membrilor familiilor pacienilor cu imunodeficien, care nu prezint contraindicaii (25). Recomandare o Vaccinul contra febrei galbene este administrat copiilor i adulilor HIV-infectai indiferent de gravitatea imunodeficienei numai dac beneficiul de la vaccinare depete riscul ei.

2. Vaccinurile ucise sau inactivate

Vaccinurile ucise sau inactivate nu prezint pericol pentru pacienii cu imunosupresie, de aceea acestea pot fi administrate PTHS n acelai mod, ca i persoanelor neinfectate cu HIV (17). Deseori persoanele cu imunosupresie au un rspuns imun mai slab la antigenele vaccinului inactivat dect persoanele cu imunitate normal. n legtur cu acest fapt, n caz de imunodeficien, s-ar putea s fie necesare doze mai mari de vaccin sau o administrare mai frecvent a acestora, dei atare msuri nu pot garanta o imunitate post-vaccinare suficient.

2.1.

Vaccinul contra holerei (WC/rBs)

S-a demonstrat c vaccinul ce conine celule ntregi ucise de Vibrio cholerae O1, n combinaie cu o subunitate B recombinat a toxinei holerice (WC/rBs), este sigur chiar i pentru gravide i femeile ce alimenteaz la sn, iar pacienii HIV-infectai l suport bine. Administrarea oral a dou doze de vaccin la un interval de 1014 zile asigura protecia n cazul a 86 la sut din cei vaccinai. n medie, vaccinul asigur protecia contra holerei n 5060 la sut din cazuri pentru cel puin 3 ani. n prezent nu exist publicaii consacrate n mod special eficacitii vaccinului WC/rBs la persoanele HIV-infectate, dar ntr-un stud iu efectuat recent n Mozambic au fost obinute rezultate ncurajatoare la vaccinarea grupurilor de persoane, 25 la sut din care o constituiau persoanele HIV-infectate. Durata imunitii la PTHS nu este cunoscut. Se presupune c adulii HIV-infectai cu numrul limfocitelor CD4 sub 100/mcl vor avea o imunitate post-vaccin slab, dar dac numrul limfocitelor CD4 depete 100/mcl atunci administrarea dozei secunde a vaccinului ar putea spori intensitatea rspunsului imun (26). Aceste observri indic avantajul potenial al utilizrii acestui vaccin n cazul pacienilor cu stadii precoce i medii de gravitate ale infeciei HIV (27). Recomandri o Vaccinarea persoanelor HIV-infectate este raional n caz de necesitate a deplasrilor n rile cu situaie nefavorabil a holerei sau n caz de prezen a altor factori de risc (ederea de lung durat n astfel de ri, consumul de ap netratat, la fel ca i a produselor de mare crude sau ce nu au fost supuse unei prelucrri termice suficiente, traiul n condiii asanitare n localiti cu morbiditate sporit prin holer). o Din cauza eficacitii reduse i a duratei scurte de aciune protectiv, nu se recomand administrarea vaccinului vechi pentru inoculare parenteral (care conine celule ntregi inactivate cu fenol de Vibrio cholerae O1), dei ntr-un ir de ri acesta mai este produs (28).

2.2.

Vaccinurile mpotriva difteriei, tusei convulsive i a tetanosului (DTP, DTP acelular, ADT pentru copii i pentru aduli, AT)89

o n cazul copiilor HIV-infectai, indiferent de gravitatea imunodeficienei, vaccinarea cu utilizarea DTP (i ADT n cazul copiilor), la fel ca i DTP acelular (pentru revaccinare sau pentru prima rund de vaccinri), este efectuat potrivit aceluiai orar i n aceleai doze, ca i la copiii fr HIVinfecie.
89

DTP: anatoxina difterico-tetanic + vaccinul contra tusei convulsive; DTP acelular: anatoxina difteric -tetanic + vaccinul acelular contra pertussis; ADT pentru copii i aduli: anatoxina difterico-tetanic pentru administrarea la copii sau aduli; AT: anatoxina tetanic. 396

o Adulilor HIV-infectai, indiferent de gravitatea imunosupresiei, li se administreaz ADT pentru aduli i AT. Vaccinarea este efectuat n mod similar adulilor neinfectai cu HIV (25). o Acolo unde lipsesc programele de schimb de seringi i ace, o atenie deosebit trebuie s fie acordat vaccinrii cu AT i ADT pentru profilaxia tetanosului n rndul consumatorilor de droguri injectabile (CDI).

2.3.

Vaccinul contra Haemophilus influenzae tip b

Ca regul, copiii cu vrst mai mare de 2 ani nu au nevoie de vaccinare contra infeciilor cauzate de Haemophilus influenzae de tip B (Hib), deoarece odat cu vrsta scade morbiditatea prin aceast infecie (11). La unele persoane Hib ar putea cauza infecie sistemic. Nu este cunoscut cert calea de ptrundere a agentului patogen n snge, dar, probabil, o infecie viral sau micoplasmic precedent a cilor respiratorii superioare reprezint un factor predispozant. Hib prin snge se rspndete prin organism, nimerind n diverse organe, inclusiv i n meninge. Din cauza imunosupresiei la copiii i adulii HIV-infectai este sporit riscul Hib-infeciei sistemice i, astfel, necesitnd vaccinare. Anterior lurii unei decizii vis-a-vis de efectuarea vaccinrii este necesar a evalua riscul de Hib-infecie i avantajele vaccinrii pentru fiecare pacient concret. n unele localiti morbiditatea prin Hib-infecie n rndul adulilor HIV-infectai ar putea s fie mai mare dect n rndul persoanelor neinfectate cu HIV (29, 30). Recomandri o n cazul persoanelor HIV-infectate, nevaccinate anterior contra Hib, cu vrsta mai mare de 2 ani, sporete riscul de infecie sistemic, cauzat de acest agent patogen, de aceea acestora urmeaz s li se administreze cel puin o doz de vaccin. o Copiii cu imunodeficien sunt vaccinai cu aceleai doze de vaccin i n conformitate cu orarul de vaccinare pentru copiii sntoi.

2.4.

Vaccinul contra hepatitei A

Riscul dezvoltrii infeciei simptomatice, cauzate de virusul hepatitei (VHA), depinde la mod direct de vrst. La copiii sub 6 ani maladia decurge ca regul asimptomatic, n timp ce la aduli se observ mai des infecia clinic pronunat. Infecia cauzat de VHA rezult n imunitate pe via. n regiunile cu prevalen redus sunt identificate deseori cazuri separate de infecie n grupurile de risc sau erupii ce cuprind un numr restrns de persoane. Majoritatea persoanelor ce locuiesc n regiunile cu prevalen ridicat a hepatitei A dezvolt forme asimptomatice n copilrie. n rile cu prevalen redus i medie mai des sunt ntlnite cazuri de hepatite A la aduli, iar maladia propriu-zis reprezint o problem serioas medical i economic. Vaccinul contra hepatitei A se caracterizeaz prin imunogenitate mare. n primele 4 sptmni dup administrarea unei doze de vaccin la mai mult de 95 la sut din aduli se formeaz anticorpi protectivi. Mai mult de 97 la sut din copii i adolesceni devin seropozitivi timp de o lun dup administrarea primei doze. Potrivit datelor studiilor clinice, dup administrarea a 2 doze de vaccin toate persoanele vaccinate formeaz o imunitate consecvent. n legtur cu aceasta, determinarea titrului de anticorpi dup vaccinarea contra hepatitei A nu este raional. Metodele de laborator, destul de sensibile pentru determinarea titrelor joase ale anticorpilor post-vaccinare la VHA, nu sunt aprobate pentru utilizarea pe larg n scopuri diagnostice (14). Nu exist date despre durata persistrii anticorpilor dup vaccinarea contra hepatitei A i despre memoria imunologic, deoarece vaccinurile contemporane sunt utilizate mai puin de 12 ani. Studiile ulterioare vor permite determinarea necesitii revaccinrii (31). Recomandri Vaccinarea contra hepatitei A (o doz i ulterior revaccinarea peste 612 luni) este recomandat
397

persoanelor cu risc sporit pentru VHA infecie i a complicaiilor sale, indiferent de prezena la acetia a HIV-infeciei i a imunodeficienei. La acestea se refer: Pacienii cu afeciuni hepatice cronice90; Brbaii ce practic sexul cu brbaii (BSB); Consumatorii de droguri91; Persoanele cu dereglri de coagulare sanguin; Reprezentanii profesiunilor cu risc de infectare cu hepatita A (colaboratorii laboratoarelor); Persoanele n vrst mai mare de 1 an din rile non-endemice pentru hepatita i care preconizeaz deplasri n ri cu prevalen medie sau mare a acestei infecii92.

2.5. Vaccinul contra hepatitei B

Dei nu exist date despre durata imunitii post-vaccinare la copiii HIV-infectai, rezultatele studiilor efectuate la copiii fr HIV-infecie au indicat c titrele de anticorpi post-vaccinare diminueaz n timp (14). Totui, memoria imunologic la copii i la aduli deopotriv persist timp de mai mult de 15 ani. n caz de imunitate normal, nu exist necesitatea efecturii revaccinrii i a studiilor serologice nici la aduli, nici la copii. Excepie sunt doar copiii nscui din mame purttoare ale antigenului de suprafa a virusului hepatitei (HBsAg). Dup administrarea dozei 3 a vaccinului, la acetia sunt depistai HBsAg i anticorpi la acesta. Dac titrul anticorpilor la HBsAg este sub 10 mUI/ml, este necesar a repeta cura deplin de vaccinare (3 doze). Determinarea anticorpilor la antigenul nuclear al virusului hepatitei (HBcAg) nu este raional, aa cum anticorpii materni achiziionai pasiv pot fi determinai la copii pn la vrsta de 2 ani. ntrebarea cu privire la revaccinarea peste intervale mai lungi de timp va fi soluionat dup obinerea datelor suplimentare93. Recomandri o Vaccinarea contra infeciilor cauzate de virusul hepatitei (VHB) este recomandat adulilor cu risc ridicat pentru aceast infecie, indiferent de prezena HIV-infeciei i a imunodeficienei. La acetia se refer: BSB; Persoanele heterosexuale cu un numr mare de parteneri sexuali; Pacienii cu infecii cu transmitere sexual (ITS); Lucrtorii sexului comercial; Partenerii sexuali i membrii familiilor purttorilor de VHB; CDI; Deinuii, indiferent de sex; Pacienii ce beneficiaz de hemodializ (n pofida faptului c vaccinarea contra hepatitei B la atare pacieni este mai puin eficient, aceasta este recomandat tuturor pacienilor ce nu au imunitate contra hepatitei B care se afl n hemodializ); Lucrtorii medicali94. o Vaccinarea contra hepatitei B urmeaz s fie efectuat tuturor nou-nscuilor, copiilor i adolescenilor pn la 18 ani, indiferent de prezena HIV-infeciei i a statutului imun. Exist diferite scheme de vaccinare, ce includ i care nu includ nou-nscuii, totui eficacitatea tuturor schemelor este aproximativ
90

Persoanele cu afeciuni hepatice cronice ce nu au imunitate la hepatita au un risc ridicat de hepatit fulminant. Pacienii HIV-infectai cu hepatit cronic sau cu hepatit B confirmate trebuie s fie vaccinate contra hepatitei (14). 91 VHA este prezent n sngele pacienilor la debutul maladiei i n cazuri rare este transmis prin transfuziile sanguine. Condiiile asanitare de via i nerespectarea igienei personale sporesc riscul de infectare cu HVA n cazul consumatorilor de droguri (14, 23, 32). 92 Vaccinarea este efectuat cu 24 sptmni nainte de cltorie. La grupul de ri cu prevalen medie i mare a hepatitei A se refer toate rile, n afar de Canada, SUA, rile Europei de vest, rile Scandinave, Japonia, Noua Zeeland i Australia (33). 93 n prezent revaccinarea este indicat doar pacienilor ce beneficiaz de hemodializ. La acetia anual se determin titrul de anticorpi la HBsAg. Revaccinarea este efectuat dac titrul de anticorpi scade sub 10 mUI/ml. 94 Riscul de infectare este maximal nalt n timpul formrii profesionale, de aceea este recomandat efectuarea vaccinrii n timpul aflrii viitorilor medici, stomatologi, asistente medicale, laborani i reprezentani ai altor profesiuni medicale n instituiile de nvmnt corespunztoare (14).

398

aceeai. 2.5.1. Schema recomandat de vaccinare contra hepatitei B pentru persoanele HIV-infectate Vaccinarea este indicat tuturor persoanelor HIV-infectate, la care lipsesc marcherii serologici ai hepatitei B (HBsAg). o Dac numrul de limfocite CD4 depete 500/mcl, vaccinarea este iniiat cu doza standard (20 mcg, luna 0, 1, 2 i 12 sau luna 0, 1 i 6). o Doza vaccinului pentru copii constituie 10 mcg. o Dac numrul de limfocite CD4 este n limitele 200500/mcl, vaccinarea este efectuat conform schemei intensive (20 mcg, luna 0, 1, 2 i 12) (34). o Pacienilor, care nu rspund primei cure de vaccinare, li se administreaz doze suplimentare de vaccin sau li se administreaz o cur deplin de vaccinare, utiliznd doza de 40 mcg. o Dac numrul de limfocite CD4 este sub 200/mcl i dac persoana HIV-infectat nu beneficiaz de terapia antiretroviral (TARV), se iniiaz mai nti TARV. Vaccinarea este amnat pn cnd nu se va nregistra o recuperare clinic semnificativ a imunitii. Preferabil este ca numrul de limfocite CD4 s fie peste 200/mcl. 2.5.2. Rspunsul la vaccinul contra hepatitei B o Rspunsul imun la vaccinul contra hepatitei B depinde de numrul de limfocite CD4 la momentul vaccinrii i ar putea s se agraveze dac acest indicator scade sub 500/mcl. o Dup finisarea curei de vaccinare, anticorpii n titru suficient sunt determinai la 87 la sut din HIVinfectaii, la care numrul limfocitelor CD4 depea 500/mcl i doar la 33 la sut din HIV-infectaii, la care numrul limfocitelor CD4 este n limitele 200500/mcl (35 ). o Combinarea infeciilor HIV i VHC reduc eficacitatea vaccinului contra hepatitei B. Titrul de anticorpi post-vaccinare dup administrarea dozei 3 a vaccinului n acest caz este mai sczut dect la pacienii cu mono-infecie HIV. 2.5.3. Recomandrile pentru monitorizarea post-vaccinare contra hepatitei B la persoanele HIV-infectate o Titrul anticorpilor la HBsAg este determinabil dup 4 sptmni dup finisarea vaccinrii. Dac titrul este sub 10 mUI/ml, este indicat vaccinarea amplificat (revaccinare) administrarea 13 doze suplimentare. Totui, imunogenitatea dozelor mai mari de vaccin nu este cunoscut, de aceea la momentul de fa nu pot fi oferite recomandri mai exacte n aceast materie (15 ). o Dac seroconversia dup vaccinare nu a avut loc i persist riscul hepatitei B, anual a se determina marcherii serologici ai hepatitei B (HBsAg i anticorpii la HBcAg). o Dac dup administrarea a 6 doze de vaccin lipsesc anticorpii la HBsAg, este necesar a efectua testarea pentru prezena HBsAg. o La depistarea HBsAg este efectuat consultarea corespunztoare. o Dac vaccinarea nu este eficient i HBsAg lipsete n ser, urmeaz a se considera c persoana HIV-infectat este susceptibil la infectarea cu HVB. n acest caz este efectuat consultarea pentru prevenirea infectrii i se subliniaz necesitatea administrrii profilactice a imunoglobulinei contra HVB dup orice expunere probabil la sngele infectat cu HBsAg (parenteral sau sexual).

2.6.

Vaccinul antigripal95

Gripa, pe fond de imunodeficien, se caracterizeaz printr-o evoluie sever i este corelat cu risc de complicaii grave. La muli pacieni cu imunodeficien vaccinarea ar putea asigura un nivel suficient al anticorpilor de protecie (36). Recomandri o Dei datele despre frecvena i severitatea gripei la PTHS nu sunt multe (37 ), vaccinarea contra gripei se recomand a fi efectuat tuturor persoanelor HIV-infectate anual, nainte de erupia sezonier a acestei infecii.
95

ntruct vaccinul antigripal viu este contraindicat pentru PTHS, n cazul acesta urmeaz a fi utilizat vaccinul antigripal inactivat.

399

o La etapele tardive ale HIV-infeciei, nivelul anticorpilor ca rspuns la administrarea vaccinului antigripal ar putea fi sczut, totui nu este dovedit c administrarea acestor pacieni a dozelor suplimentare de vaccin rezult n augmentarea rspunsului imun (38 ).

2.7.

Vaccinul meningococic

Recomandare o Imunizarea cu vaccinul meningococic, care conine sero-tipurile corespunztoare ale meningococului96, se recomand a fi efectuat tuturor persoanelor ce preconizeaz deplasri n rile endemice infeciei meningococice, indiferent de statutul lor HIV (32 ), la fel ca i persoanelor din grupul de risc, n particular, p acienilor cu deficit al componentelor finale ale sistemului complement i cu asplenie anatomic sau funcional (39 ).

2.8.

Vaccinul pneumococic

Sunt produse dou tipuri de vaccinuri pneumococice: vaccinul pneumococic polizaharidic (VPP) i vaccinul pneumococic conjugat (VPC). Vaccinarea se recomand a fi efectuat pacienilor cu afeciuni cronice, n care caz este ridicat riscul de infecie pneumococic i a complicaiilor ei, n particular cu afeciunile asociate cu imunosupresie, inclusiv HIV-infecia (40). 2.8.1. Vaccinul pneumococic polizaharidic (VPP) La peste 80 la sut din adulii sntoi neinfectai cu HIV dup 23 sptmni dup administrarea VPP se determin anticorpi la antigenele ce corespund Streptococcus pneumoniae. n titru suficient acetia persist timp de, cel puin, 5 ani, totui n unele afeciuni, inclusiv n HIV-infecie, dispar mai devreme. Recomandri o O doz de VPP urmeaz s fie administrat n regim planificat, indiferent de prezena HIV-infeciei i a statutului imun: Persoanelor mai n vrst de 65 de ani; Pacienilor cu vrsta peste 2 ani97 cu imunitatea pstrat, care sufer de afeciuni cronice (afeciuni ale sistemelor cardiovascular i respirator, diabet zaharat, alcoolism, ciroz hepatic, licvoree); Persoanelor cu imunodeficien (inclusiv PTHS)98 cu vrsta peste 2 ani, care prezint risc de dezvoltare a maladiilor cauzate de pneumococi. o VPP se recomand adulilor HIV-infectai, la care numrul limfocitelor CD4 depete 200/mcl i cu stare stabil pe fondal de TARVA. o n cazul pacienilor cu numrul limfocitelor CD4 sub 200/mcl vaccinarea poate fi o opiune dac acetia prezint risc sporit de infecie pneumococic; totui, vaccinarea ar putea s fie mai puin eficient din cauza rspunsului imun sczut. Dup iniierea TARVA i recuperarea funciei sistemului imun (numrul limfocitelor CD4 depete 200/mcl), este necesar a efectua revaccinarea. o n lipsa datelor despre statutul imun vis-a-vis de pneumococi, vaccinarea este indicat persoanelor HIV-infectate, la fel ca i persoanelor cu imunodeficien de alt etiologie (inclusiv pacienilor crora li se administreze pentru perioade lungi corticosteroizi sistemici) (41). o Persoanelor sub 65 de ani cu imunitate normal nu se recomand efectuarea revaccinrii n regim planificat.
96

Urmeaz a fi utilizat vaccinul contra acelor sero-tipuri de meningococi, care sunt rspndite n regiunea dat. Meningococii din sero-grupurile A, B i C sunt ntlnii oriunde, meningococii din sero-grupul Y sunt depistai n unele regiuni ale SUA. Erupii ale acestei infecii sunt cauzate n aa-numitul bru meningitic african, ce se ntinde de la Senegal pn la Etiopia, de meningococii din sero-grupul A. Meningococii din sero-grupul W125 sunt depistai n Arabia Saudit, cei din sero-grupul C n Europa occidental. 97 La copiii sub 2 ani imunogenitatea antigenelor polizaharidice ale majoritii sero-tipurilor de Streptococcus pneumoniae este, de regul, sczut. 98 La acetia se refer (de rnd cu PTHS) pacienii cu asplenie anatomic i funcional (ca rezultat al afeciunilor sau nlturrii chirurgicale), limfogranulomatoz, limfom, mielom, insuficien renal cronic, sindrom nefrotic, la fel ca i pacienii cu alte stri nsoite de imunosupresie (de exemplu, cei ce au suferit transplantare de organe).

400

o Doza 2 a VPP trebuie s fie administrat persoanelor cu vrsta peste 65 de ani, dac acestea au beneficiat de VPP cu mai mult de 5 ani n urm i la momentul vaccinrii erau mai tineri de 65 de ani. PTHS, la fel ca i pacienii cu imunodeficien de alt etiologie din grupurile cu risc maxim pentru infecia pneumococic trebuie s li se administreze doza secund peste 5 ani. o Revaccinarea este recomandat, de asemenea, copiilor, care au fost vaccinai la vrsta de 2 ani i mai n vrst, care sunt din grupul cu risc maximal pentru maladii infecioase severe sau care sufer de afeciuni, n care titrul de anticorpi contra Streptococcus pneumoniae s-ar putea s diminueze rapid. Doza 2 a vaccinului este administrat peste 35 ani dup prima sau la orice termen dup 5 ani. 2.8.2. Vaccinul pneumococic conjugat (VPC) VPC posed imunogenitate la copii, inclusiv i la cei, ce sunt infectai cu HIV, indiferent de manifestrile clinice ale HIV-infeciei. Dup administrarea a 4 doze de acest vaccin, aproape la toi copiii de vrst fraged sntoi se determin anticorpi la toate sero-tipurile de Streptococcus pneumoniae, care se conin n vaccin.99 Recomandri o Copiii de vrst fraged sunt vaccinai, de regul, la vrsta de 2, 4 i 6 luni. Revaccinarea se recomand a fi efectuat la vrsta de 1215 luni. o Copiii de 7-11 luni ce nu au beneficiat de vaccin, inclusiv cei HIV-infectai, au nevoie s li se administreze 2 doze de VPC la un interval de 68 sptmni, ulterior doza 3 la vrsta de 1215 luni. o Copiilor de 1223 luni ce nu au beneficiat de vaccin trebuie s li se administreze 2 doze de VPC la un interval de 68 sptmni. o Copiilor sntoi n vrst de 2459 luni ce nu au beneficiat de vaccin trebuie s li se administreze 1 doz de VPC. o Copiii n vrst de 2459 luni cu HIV-infecie, anemie falciform, asplenie, afeciuni cronice i imunodeficien de orice genez trebuie s beneficieze de 2 doze de VPC la un interval de 68 sptmni. Pentru accentuarea efectului amplificat, la 68 sptmni dup ultima doz de VPC se administreaz 1 doz de VPP. o n cazul copiilor cu vrsta peste 5 ani, indiferent de statutul HIV, administrarea VPC n regim planificat nu se recomand. o Revaccinarea dup administrarea seriei primare de VPC corespunztoare vrstei respective nu se recomand la momentul de fa. o Copiii care au beneficiat de vaccinare primar cu VPC la vrsta de 2 ani i dup, urmeaz s beneficieze, de asemenea, de 1 doz de VPP peste 68 sptmni dup administrarea ultimei doze de VPC.

2.9.

Vaccinul poliomielitic inactivat (VPI)

Recomandri o Pentru profilaxia transmiterii tulpinii virusului poliomielitic din vaccin i/sau a derivatelor sale, VPI urmeaz s fie utilizat la urmtoarele categorii de persoane, dac acestora le este indicat imunizarea contra poliomielitei: Nou-nscuii i copiii HIV-infectai, indiferent de statutul lor imun; Membrii familiei i alte persoane din cercul su; Personalul ce ngrijete de PTHS. o Seria primar de VPI se recomand adulilor HIV-infectai nevaccinai contra poliomielitei, n caz de risc ridicat pentru aceast infecie (de exemplu, la cltoria n rile endemice pentru poliomielit) (25).
99

n prezent informaia cu privire la imunogenitatea VPC la PTHS este limitat la datele obinute din Africa de Sud i din studiile mici efectuate n SUA.

401

2.10. Vaccinul antirabic

Sunt utilizate dou tipuri de baz de vaccin contra rabiei: vaccinul extras din creierul animalelor adulte (vaccinul de tip Semple) i vaccinul contemporan n baza culturii celulare. n cazul pacienilor HIV-infectai cu imunodeficien, rspunsul imunologic ar putea fi nu suficient de eficient, deoarece acesta este determinat de rspunsul anticorpilor de neutralizare la proteina-G i depinde de -limfocitele CD4+. Recomandri o Vaccinurile antirabice sunt utilizate pentru profilaxia post-expunere la rabie, precum i pentru profilaxia acestei infecii anterior unei expuneri posibile. Vaccinurile antirabice nu sunt contraindicate pentru PTHS i sunt administrate acestora conform indicaiilor obinuite (facei referin la Anexa 3). o Dac persoanei HIV-infectate cu imunodeficien i este indicat profilaxia rabiei dup expunerea ce a avut loc deja, i/m se administreaz obligatoriu i vaccinul antirabic, i imunoglobulina antirabic, ulterior determinnd titrul anticorpilor (facei referin la compartimentul III.3.3 ce urmeaz). o Dac dup 45 doze de vaccin, administrate timp de 4 sptmni, titrul anticorpilor de neutralizare este sub nivelul 0,5 UI/ml, sunt administrate doze suplimentare de vaccin antirabic (23 ), deoarece titrul de protecie de anticorpi contra virusului rabiei trebuie s depeasc 0,5 UI/ml.

2.11. Vaccinul contra encefalitei acariene

Encefalita transmis prin acarieni, cauzat de arbovirui, se ntlnete n multe ri din Europa, unde sunt ntlnii i acarienii vectori Austria, Germania, regiunile de sud i centrale ale Suediei, Ungaria, Frana (Elzas), Elveia, Norvegia, Danemarca, Polonia, Croaia, Albania, Estonia, Letonia, Lituania, Cehia, Slovacia i Rusia, n corespundere cu rezervoarele rspndirii acestora. Afeciunea este cunoscut sub diverse denumiri, n particular, encefalita de primvar-toamn, de orientul ndeprtat i central-european (42). n linii generale, riscul pentru persoanele care frecventeaz rile sus-numite este sczut. Infectarea este corelat cu ederea n perioada cald a anului n regiunile rurale i mpdurite endemice (turism, vntoare, pescuit, activitatea agrar sau silvic). La grupul de risc se refer pdurarii, tietorii de lemn, productorii agricoli, militarii, vntorii, turitii i alte persoane care n virtutea exercitrii activitilor sale profesionale se afl n regiuni forestiere. Pentru profilaxia nainte de expunerea posibil se utilizeaz vaccinul inactivat cu celule ntregi. Schema standard de vaccinare implic 2 doze de vaccin la un interval de 412 sptmni plus o doz suplimentar peste 912 luni. Dup administrarea a 3 doze de vaccin seroconversia se observ la 85 100 la sut din adulii cu imunitate neafectat. Persoanelor din grupul de risc li se recomand revaccinarea odat la 3 ani. Schemele rapide100 de vaccinare a persoanelor sntoase nu sunt inferioare ca eficien schemelor obinuite i sunt comode pentru imunizarea nainte de deplasri. Nu este cunoscut dac este eficient vaccinarea accelerat a PTHS. Sunt publicate rezultatele doar a dou studii consacrate cercetrii imunogenitii vaccinurilor la persoanele HIV-infectate. Aceste studii au constatat c n cazul persoanelor HIV-infectate vaccinul este mai puin eficient dect n cazul celor neinfectate cu HIV (n particular, dac numrul de limfocite este sub 500/mcl). Dei schema vaccinrii cu patru doze de vaccin (luna 0, 1, 2 i 912) ar putea mbunti indicatorii rspunsului imun la persoanele HIV-infectate, totui, pentru moment, exist date limitate cu privire la suportul unei atare strategii (11). Recomandri
100 Vaccinul FSME

Immun: 2 doze la interval de 14 zile (cura primar) i doza 3 peste 912 luni; vaccinul Encepur: 3 doze n zilele 0, 7 i 21 (cura primar) i doza 4 peste 1218 luni.

402

o Imunizarea poate fi binevenit la acele persoane HIV-infectate, care se vor deplasa n regiunile endemice (pentru odihn sau n interes de serviciu) i care preconizeaz s se afle n regiuni mpdurite la finele primverii i vara, atunci cnd acarienii sunt maximal activi (n particular, n regiunile cu tufiuri dese). o Vaccinarea este recomandat, de asemenea, emigranilor, care se deplaseaz n rile endemice pentru encefalita acarian. o La persoanele HIV-infectate cu numrul limfocitelor CD4 ce depete 400/mcl pot fi utilizate att schema standard de vaccinare, precum i schema accelerat de vaccinare. n cazul persoanelor HIV-infectate cu numrul de limfocite CD4 sub 400/mcl este raional efectuarea investigaiilor serologice dup o lun dup administrarea dozei 2 de vaccin. o n caz de titru insuficient de anticorpi urmeaz a administra nc dou doze de vaccin (una imediat, a doua peste 912 luni). o Dac investigaiile serologice nu sunt posibile, pentru mbuntirea rspunsului imunologic urmeaz a fi utilizat schema cu 4 doze de vaccin (lunile 0, 1, 2 i 912) (11). o Recomandrile pentru revaccinarea persoanelor HIV-infectate sunt aceleai ca i pentru persoanele cu imunitate neafectat. o Din moment ce n caz de imunodeficien vaccinarea s-ar putea s fie mai puin eficient, persoanelor HIV-infectate urmeaz s li se explice importana utilizrii costumelor de protecie i a repelentelor.

2.12. Vaccinul subunitar de tifos abdominal (Vi-polizaharidic)

Persoanele HIV-infectate prezint un risc ridicat pentru infecii cauzate de Salmonella spp. Mai mult ca att, imunosupresia predispune la dezvoltarea bacteriemiei, rezistenei la antibiotice, recidive i infecii persistente (11). Vaccinul ucis de tifos abdominal pentru administrarea parenteral (s/c sau i/m), care conine polizaharida epurat Vi de Salmonella typhi, n priz unic a demonstrat o eficacitate moderat (5080 la sut) (43). Vaccinul asigur protecia contra infeciei peste 7 zile dup administrare, imunitatea persistnd nu mai puin de 2 ani. Persoanelor din grupul de risc li se recomand revaccinarea o dat la fiecare 3 ani. Recomandri o Din cauza eficacitii reduse i a frecvenei mari de efecte adverse, vaccinul vechi din celule ntregi, inactivat prin prelucrare termic, de tifos abdominal astzi nu se mai recomand a fi utilizat, dei ntr-un ir de ri acesta mai este nc produs (preponderent, din motive economice) (43). o Dei imunizarea cu vaccinul subunitar de tifos abdominal nainte de deplasrile n rile strine nu este obligatorie, aceasta se recomand tuturor persoanelor HIV-infectate nainte de plecare n rile cu risc sporit de tifos abdominal, la fel ca i persoanelor, care vor contacta strns cu purttorii de Salmonella typhi. o O doz de vaccin urmeaz a fi administrat cu nu mai puin de 2 sptmni nainte de expunerea probabil. o n grupul de risc se recomand efectuarea revaccinrii o dat la fiecare 3 ani, iar persoanelor cu numrul limfocitelor CD4 sub 200/mcl acest interval de timp poate fi redus la 2 ani. Vaccinul de tifos abdominal nu asigur protecia 100 la sut, iar la PTHS rspunsul imunologic ar putea fi sczut. o Cltorii urmeaz s fie informai despre necesitatea respectrii regulilor stricte de precauie la consumul apei i a produselor alimentare.

2.13. Alte vaccinuri inactivate

Alte vaccinuri inactivate, inclusiv cel contra pestei, de antrax, la fel ca i vaccinul contra encefalitei de Japonia, nu prezint pericol pentru PTHS, indiferent de rspunsul lor imun.
403

Recomandare o Aceste vaccinuri sunt utilizate n cazul PTHS n mod similar persoanelor neinfectate cu HIV.

3. Utilizarea imunoglobulinelor
3.1. Imunoglobulina contra hepatitei B (IgHB)
Prin utilizarea IgHB pentru profilaxia post-expunere s-ar putea obine formarea imunitii temporare. IgHB este utilizat pentru imunizarea pasiv a: o Nou-nscuilor, mamelor care sunt purttoare de HBsAg; o Persoanelor ce au fost expuse sngelui sau altor lichide biologice ale purttorului de HBsAg (contact transcutanat, contact cu mucoasele sau actul sexual); o Persoanelor recipiente de ficat. Recomandri o Persoanele cu imunodeficien, inclusiv PTHS, trebuie s beneficieze de IgHB conform acelorai indicaii i n aceeai doz, ca i persoanele cu imunitate neafectat. o Ca regul, IgHB urmeaz s fie utilizat ca supliment la vaccinul contra hepatitei . Toate acele persoane, crora le este indicat administrarea IgHB, conform definiiei se refer la grupul cu risc ridicat i, astfel, acestea trebuie s fie considerai candidai pentru administrarea unic a unei cure de imunizare cu vaccin contra hepatitei . o Administrarea IgHB este indicat urmtoarelor categorii de pacieni: Copiilor nscui sub termen, din purttoarele de HBsAg sau de femeile ale cror statut HBsAg nu este cunoscut; acestor copii le este indicat administrarea vaccinului pentru profilaxia hepatitei i acetia pot beneficia de IgHB101 imediat sau la un interval scurt dup natere. Nou-nscuilor, mamelor care sunt purttoare de HBsAg (inocularea IgHB este preferabil a fi efectuat timp de 12 ore dup natere i nu n locul, n care a fost efectuat vaccinul). Persoanelor fr HBsAg, la care lipsete seroconversia dup administrarea vaccinului contra hepatitei B. Aceti pacieni au nevoie de consultarea n materie de profilaxie a hepatitei B i de imunizarea pasiv (administrarea IgHB) n caz de orice contact parenteral posibil cu sngele infectat cu HBsAg. Partenerilor sexuali, susceptibili la infecie, ai pacienilor cu hepatit B acut (imunoglobulina este administrat timp de 14 zile de la ultimul act sexual).102 Copiilor de vrst fraged ce nu au beneficiat de vaccin, dac mama sau persoanele care asigur acordarea asistenei primare i ngrijirile sunt diagnosticai cu hepatit acut (n aceste cazuri, de rnd cu IgHB mai este administrat i doza 1 de vaccin contra hepatitei B).103 Membrilor familiei pacienilor cu hepatit B acut i persoanelor, care ar putea contacta cu sngele infectat cu virusul hepatitei al persoanei (de exemplu, la utilizarea n comun a periuei de dini sau a lamei de ras). n aceste cazuri, de rnd cu IgHB, este administrat doza 1 de vaccin contra hepatitei B.104

3.2. Imunoglobulina uman normal (IgNU)

3.2.1. Hepatita A Recomandri

101

Administrarea IgHB crete nesemnificativ nivelul de protecie contra infeciei perinatale, obinut prin vaccinarea imediat (n primele 24 de ore dup natere) contra hepatitei (44). 102 Dac ultima relaie sexual a avut loc mai mult de 14 zile n urm, este indicat vaccinarea contra hepatitei B, dei eficacitatea profilaxiei postexpunere n situaia dat nu este cunoscut. Administrarea IgHB n aceste cazuri nu se recomand. 103 IgHB nu este indicat copiilor sugari , crora li s -a administrat deja sau n curnd li se va administra doza 2 de vaccin. 104 De asemenea, trebuie s fie considerat posibilitatea vaccinrii contra hepatitei a membrilor familiei/gospodriei casnice, care nu au ntreinut relaii sexuale cu pacientul i care nu au contactat cu sngele acestuia, n special a copiilor i a adolescenilor.

404

o Pentru profilaxia hepatitei A105 la persoanele HIV-infectate, IgNU este indicat n aceleai doze i conform acelorai indicaii, ca i persoanelor neinfectate cu HIV (25). Administrarea concomitent a IgNU i a vaccinului contra hepatitei A nu exercit o careva influen statistic semnificativ asupra titrului de anticorpi post-vaccinare (23 ). o Administrarea IgNU pentru profilaxia hepatitei A este indicat urmtoarelor categorii: Persoanelor, care se deplaseaz n regiunile cu prevalen sporit a acestei infecii, n cazul crora anterior deplasrii nu au trecut mai mult de 4 sptmni dup administrarea primei doze de vaccin (IgNU urmeaz s nu fie administrat n acelai loc, unde a fost administrat vaccinul). Copiilor sub 1 an, anterior deplasrii n regiunile cu prevalen sporit a acestei infecii, deoarece vaccinul contra hepatitei nu este aprobat spre a fi utilizat la copiii de aceast vrst (IgNU este administrat n doza 0,020,06 ml/kg n dependen de durata ederii preconizate). Persoanelor nevaccinate contra hepatitei A, care au fost expui riscului de infectare cu aceast infecie (IgNU este necesar a fi administrat ct mai curnd posibil, dar nu mai trziu de 2 sptmni dup expunerea probabil). Persoanelor, care au contactat strns cu un pacient cu hepatit A. Personalului instituiilor pentru copii i copiilor care frecventeaz aceste instituii, la depistarea n acestea a cazurilor de hepatit A. Persoanelor, nimerite n situaia, cnd este posibil o surs comun de infectare (de exemplu, clientela devotat a instituiei de alimentaie public, n rndul colaboratorilor a fost depistat hepatita , dac riscul de infectare este evaluat ca fiind sporit). o Persoanelor, crora li s-a administrat doza de vaccin contra hepatitei A cu cel puin o lun nainte de contact, nu au nevoie de administrarea IgNU. 3.2.2. Rujeola Recomandri o Persoanelor cu imunosupresie (inclusiv, celor HIV-infectate) le este indicat utilizarea IgNU pentru profilaxia rujeolei dup expunere. o Persoanelor cu imunosupresie, crora le este contraindicat vaccinarea contra rujeolei (inclusiv copiilor pn la 1 an), la necesitatea proteciei de urgen ct mai curnd posibil dup expunere, li se indic imunizarea pasiv (IgNU i/m, 0,5 ml/kg, doza maximal 15 ml). o Pacienii HIV-infectai, cu simptome de HIV-infecie, urmeaz s beneficieze de IgNU, indiferent de vaccinarea contra rujeolei n anamnez, deoarece la atare pacieni vaccinul antirujeolic s-ar putea s nu fie eficient, iar evoluia rujeolei sever. o Pacienilor cu imunosupresie, care au beneficiat de IgNU pentru profilaxia rujeolei, vaccinarea contra rujeolei este efectuat peste 6 luni dup administrarea acestuia.

3.3.

Imunoglobulina uman antirabic (IgUAR)

Recomandri o Pacienilor cu imunosupresie (inclusiv, persoanele HIV-infectate) trebuie s li se administreze IgUAR conform acelorai indicaii i n aceeai doz, ca i persoanelor cu imunitatea neafectat. o IgUAR este indicat n contactele de categoria III (mucturi sau zgrieturi unice sau multiple cu lezarea tegumentelor cutanate, cu nimerirea salivei pe mucoase) i este administrat concomitent cu doza 1a vaccinului antirabic. o Persoanelor vaccinate anterior, n sngele crora sunt determinai anticorpi neutralizani n titru ce depete 0,5 /ml, nu se recomand administrarea IgUAR. n acest caz este suficient a administra i/m la un interval de 3 zile 2 doze de orice vaccin antirabic contemporan n baza culturii celulare. o Dac profilaxia post-expunere este efectuat persoanei HIV-infectate, cu manifestri ale
105

Pentru profilaxia hepatitei A, IgNU urmeaz s fie administrat pn la sau timp de 2 sptmni dup expunerea probabil. Administrarea la o etap mai tardiv a IgNU deseori doar atenueaz manifestrile clinice ale hepatitei A.

405

imunosupresiei, IgUAR este administrat obligatoriu mpreun cu doza 1 de vaccin antirabic. o Mai mult ca att, este necesar a determina titrul anticorpilor post-vaccinare (pentru detalii, facei referin la Anexa 3).

3.4.

Imunoglobulina antitetanos (IgAT)

Recomandri o IgAT este utilizat pentru tratamentul tetanosului, la fel ca i pentru profilaxie la persoanele nevaccinate sau inadecvat vaccinate, care au obinut plgi sau n alte circumstane, corelate cu riscul nalt de tetanos, indiferent de prezena HIV-infeciei i starea imun. IgAT neutralizeaz toxina tetanic circulant, fr a influena asupra toxinei neurotoxice. o Dozarea IgAT pentru PTHS este similar celei pentru ali pacieni. o Pentru tratamentul tetanosului, copiilor i adulilor li se administreaz unic i/m IgAT n doza 3000 5000 uniti. o Indicaiile pentru administrarea IgAT: Plgi extinse sau impurificate, dac pacientul a beneficiat de mai puin de 3 doze de AT sau dac nu exist date despre vaccinarea contra tetanosului; IgAT n acest caz este administrat mpreun cu ADT pentru aduli;106 Orice plgi, cu excepia celor de dimensiuni mici i curate, n caz de existen a contraindicaiilor pentru administrarea anatoxinei tetanice; Simptome ce indic tetanosul. o Dac IgAT nu este accesibil, poate fi utilizat imunoglobulina normal pentru administrarea i/v, aa cum aceasta conine anticorpi de neutralizare a toxinei tetanice.

3.5.

Imunoglobulina contra virusului varicelei / zona zoster (varicella zoster) (IgVZ)

IgVZ este administrat n principal pentru imunizarea pasiv a nou -nscuilor i a pacienilor cu imunosupresie fr imunitate (inclusiv, PTHS) dup un contact strns cu un pacient bolnav de varicel sau zona zoster. La pacienii cu imunodeficien IgVZ reduce riscul infectrii i a complicaiilor infeciei. Efectele adverse ale IgVZ sunt nesemnificative, dar costul acestui preparat este mare. Recomandri o Pentru profilaxia varicelei, copiilor i adulilor HIV-infectai fr imunitate (n anamnez nu exist indicaii despre varicel i zona zoster suferite i lipsesc anticorpii la VVZ), IgVZ este administrat nu mai trziu de 96 de ore de la contact. o Administrarea IgVZ se recomand nu mai trziu de 96 ore dup contact tu turor gravidelor HIVinfectate, care nu au imunitate la VVZ. Dac este administrat aciclovirul per os, este necesar a efectua investigarea pentru depistarea anticorpilor anti-VVZ. La depistarea acestora preparatul poate fi anulat (25).

106

Primele doze de vaccin nu creeaz imunitate , dar doar sensibilizeaz celulele sistemului imun. IgAT creeaz imunitate pasiv temporar pn la apariia propriilor anticorpi neutralizani ai toxinelor ntr-un titru suficient.

406

Anexa 1. Sumarul succint al recomandrilor cu privire la imunizarea pacienilor cu imunodeficien cauzat de HIV/SIDA
Tabelul 1. Recomandrile succinte vis-a-vis de imunizarea pacienilor cu imunodeficien cauzat de HIV/SIDAa
Vaccinul ADT pentru aduli / AT DTP / DTP/ADT acelular pentru copii Antirabic Viu de tifos abdominal (Ty21a) Inactivat de tifos abdominal BCG Meningococic Pneumococic Viu poliomielitic Inactivat poliomielitic Contra Haemophilus influenzae tip B Contra virusului varicelei / zona zoster Contra hepatitei A Contra hepatitei B Contra febrei galbene Contra encefalitei acariene Contra rujeolei, oreionului i rubeolei /contra rujeolei i rubeolei / antirujeolic /contra rujeolei Inactivat contra holerei (WC/rBs) Viu contra holerei (CVD 103-HgR) Antigripal Rotavirus Antrax
g

Copiib Se recomand Se recomand Contraindicat/posibil Contraindicat Se recomand Se recomand Se recomand Se recomand/posibil

f c

Aduli Se recomand Posibil Posibil

f d

Imunizarea n afara calendarului de vaccinri Conform indicaiilor Contraindicat Conform indicaiilor Contraindicat Conform indicaiilor Conform indicaiilor Contraindicat/posibile Conform indicaiilor Contraindicat Conform indicaiilor

Conform indicaiilor

Conform indicaiilor Contraindicat Conform indicaiilor Conform indicaiilor Contraindicat Conform indicaiilor

Contra pestei

Se recomand: vaccinarea fie se recomand n cadrul orarului de vaccinri, fie imunosupresia cauzat de HIV-infecie reprezint o indicaie pentru utilizarea acesteia. Conform indicaiilor: gravitatea imunosupresiei nu este contraindicaie pentru vaccinarea, care este efectuat conform indicaiilor. Contraindicat: imunosupresia cauzat de HIV-infecie reprezint o contraindicaie absolut sau relativ pentru administrarea vaccinului. Posibil, urmeaz a fi considerat: decizia despre administrarea vaccinului este luat dup evaluarea individual a raportului riscului de infectare i eficacitatea probabil a vaccinului. nu este aplicabil.
a

Schemele de imunizare planificat i neplanificat difer n diferite ri. Limitele de vrst pentru administrarea vaccinului copiilor i adulilor difer n funcie de care vaccin la concret este administrat. Este necesar a verifica cu politicile naionale cu privire la imunizri sau de inut cont de sortimentul de vaccinuri care sunt administrate. c Facei referin la recomandrile cu privire la administrarea BCG n compartimentul III.1.1. d Facei referin la recomandrile cu privire la administrarea vaccinului contra Hib n compartimentul III.2.3. e Facei referin la recomandrile cu privire la administrarea vaccinului contra virusului varicelei/zona
b

407

zoster n compartimentul III.1.7. Facei referin la recomandrile cu privire la administrarea vaccinului contra rujeolei, oreionului i rubeolei n compartimentul III.1.3. g Vaccinurile antigripale vii sunt contraindicate. La necesitate, a se administra doar vaccinul inactivat.
f

408

Anexa 2. Clasificaia OMS a imunodeficienei HIV-asociate la copii

Tabelul 2. Clasificaia OMS a imunodeficienei HIV-asociate la copii Clasificaia imunodeficienei HIV-asociate sub 11 luni (%) >35 3035 2529 <25

Nivelul limfocitelor CD4 n funcie de vrst 1235 luni (%) >30 2530 2024 <20 3659 luni (%) >25 2025 1519 <15 Peste 5 ani (n mcl) >500 350499 200349 <200 sau <15%

Uoar Moderat Pronunat Sever

a

inclusiv, adolescenii i adulii. Sursa: OMS, anul 2006 (16).

409

Anexa 3. Vaccinarea contra rabiei

n caz de risc mare de infectare cu rabie se recomand efectuarea profilaxiei pn la expunerea posibil. n acest scop poate fi administrat orice vaccin antirabic contemporan, obinut din cultur celular. Tradiional, profilaxia pn la expunerea probabil se recomand urmtoarelor persoane: o Colaboratorilor laboratoarelor; o Veterinarilor; o Persoanelor de alte profesiuni, care au contact frecvent cu animalele; o Pdurarilor, care au contact frecvent cu animalele potenial infectate; o Persoanelor, care frecventeaz focarele enzootice107 de rabie i care ar putea contacta cu animalele bolnave.108 Profilaxia pn la contactul probabil este efectuat cu vaccinuri antirabice contemporane, obinute din culturile celulare. Vaccinul este administrat n doz de 0,51 ml (doza depinde de vaccinul ales) i/m de 3 ori (zilele 0, 7 i 28).109 Profilaxia post-expunere cu vaccinuri antirabice contemporane, obinute din culturi celulare (uneori suplimentate cu imunoglobulin antirabic), este planificat n funcie de tipul de contact cu animalul bolnav.110 Pentru profilaxia postexpunere vaccinul este administrat n doz de 0,51 ml (doza depinde de vaccinul ales) i/m de 4 5 ori timp de 4 sptmni. Persoanelor, crora anterior li s-a mai administrat o cur complet de profilaxie pre- sau post-expunere cu vaccinuri antirabice contemporane, este suficient s li se administreze i/m 2 doze ale unei din aceste vaccinuri la un interval de 3 zile. Imunoglobulina antirabic n acest caz nu este administrat. Aceleai reguli sunt aplicabile n cazul persoanelor, care au fost anterior vaccinai, la care se depisteaz anticorpi neutralizani la virusul rabiei n titru ce depete 0,5 /ml. Vaccinul antirabic cu celule diploide este considerat standardul de aur al vaccinurilor antirabice, obinut din cultur celular.111 Potrivit cerinelor OMS, doza 1 a oricrui vaccin pentru administrare i/m, obinut din cultur celular, trebuie s conin nu mai puin de 2,5 de antigen. n pofida utilizrii vaccinurilor contemporane, profilaxia post-expunere nu este eficient n circa 1 caz la milion. Analiza minuioas a constatat c drept cauz a ineficacitii profilaxiei aproape ntotdeauna sunt leziunile grave n regiunile capului i gtului (sau n adiacena acestor regiuni) i/sau nerespectarea recomandrilor cu privire la efectuarea acesteia. Cura complet de profilaxie post-expunere cu vaccinuri antirabice, obinute din creierul animalelor adulte const din 23 de injectri destul de dureroase. Mai mult ca att, eficacitatea acestora vaccinuri este sub cea a vaccinurilor obinute din culturi celulare. Este cert c vaccinurile antirabice, obinute din creierul animalelor adulte, nu pot fi recomandate pentru profilaxia rabiei pn la contactul probabil.
107

n regiunile endemice rabiei (Africa, Asia i America de sud), triesc peste 2,5 miliarde de oameni. Potrivit unor estimri, anual decedeaz cel puin 50.000 de persoane din cauza rabiei i peste 10 milioane beneficiaz de profilaxie post-expunere. Deosebit de mare este riscul infectrii la copiii cu vrsta cuprins ntre 5 i 15 ani (23). 108 La studierea incidenei pe vrste a rabiei s-a observat c aceasta este mai mare la copiii din rile n curs de dezvoltare, n focare enzootice ale acestei infecii (23). 109 Principalii productori ai vaccinului antirabic recomand administrarea a nc o doz de vaccin peste un an. Pentru profilaxia rabiei la persoanele, care constant sunt expuse riscului de infectare, revaccinarea este efectuat o dat la fiecare 5 ani. n mod optim, revaccinarea este preconizat n funcie de titrul de anticorpi post-vaccinare. Pentru profilaxia infeciei sunt suficieni nu mai puin de 0,5 /ml. 110 Tipurile de expuneri, corelate cu riscul de infectare cu rabie: categoria I atingerea animalului, alimentarea animalului, nimerirea salivei pe tegumentele cutanate; categoria II zgrieturi i mucturi mici ale poriunilor deschise ale corpului fr lezarea integritii tegumentelor cutanate i fr sngerare, nimerirea salivei pe tegumentele cutanate lezate; categoria III mucturi i zgrieturi unice sau multiple cu dereglarea integritii tegumentelor cutanate (leziuni transdermale), la fel ca i nimerirea salivei pe mucoase. n caz de contacte de tipul I nu se cere imunoprofilaxie, n contactele de tipul II vaccinarea trebuie nceput imediat, iar n contactele de tipul III se ncepe imediat vaccinarea, concomitent cu administrarea imunoglobulinei antirabice i splarea tuturor plgilor i zgrieturilor. 111 Alte vaccinuri din culturi celulare sunt obinute la utilizarea celulelor Vero i a embrionilor de gini. N-au fost depistate careva diferene clinic semnificative la evaluarea acestor vaccinuri i a vaccinului diploidocelular la studierea imunogenitii sale n cadrul profilaxiei pre- i postexpunere a rabiei (23).

410

Anexa 4. Dicionar de termeni

Imunitatea activ de regul, imunitate permanent, ce se formeaz de propriul sistem imun. Una din modalitile de achiziionare a imunitii active este mbolnvirea cu una sau alt infecie. De regul, la pacienii convalesceni imunitatea achiziionat persist pentru toat viaa. Anatoxin exotoxin bacterian, care i-a pierdut toxicitatea ca rezultat al prelucrrii speciale, dar care i-a pstrat imunogenitatea. Antigenele sunt substane strine, care stimuleaz elaborarea anticorpilor de ctre sistemul imun. Antigenele pot fi vii (de exemplu, viruii sau bacteriile) sau inactivate. Anticorpii sunt proteinele, ce sunt secretate de sistemul imun ca rspuns la aciunea antigenelor specifice i care ajut organismului s se lupte cu infeciile i s anihileze substanele strine. Antitoxina reprezint un preparat al anticorpilor, obinui din serul animalelor imunizate cu un anumit antigen (de exemplu, antitoxina antidifteric sau antibotulinic). Serurile antitoxice sunt utilizate att pentru crearea imunitii pasive, ct i n tratament; de regul , acestea posed aciune permanent. Vaccinul reprezint o suspensie de ageni patogeni (virui sau bacterii) vii (de regul, atenuai) sau inactivai, fie fraciuni ale acestora, ce este administrat n scopul formrii imunitii active specifice i pentru profilaxia maladiei infecioase i a complicaiilor acesteia. Unele vaccinuri conin antigene specifice, de exemplu polizaharida capsular a Haemophilus influenzae de tip b sau HBsAg, altele antigene mai complexe, multiple i chiar necunoscute, de exemplu Bordetella pertussis inactivate sau virui vii atenuai. Administrarea vaccinului rezult, de regul, n formarea imunitii, analogice celei dup maladia infecioas, dar exclude maladia propriu-zis i riscul complicaiilor acesteia. Vaccinarea asigur, de asemenea, formarea memoriei imunologice. Vaccinarea reprezint administrarea n organismul uman a preparatului imunobiologic (vaccin, anatoxin sau imunoglobulin) n scopul formrii imunitii active specifice. Persoan HIV-infectat fr manifestri clinice ale HIV-infeciei este persoana, cu diagnostic confirmat de HIV-infecie, dar fr s prezinte simptome clinice i semne de infecie; corespunde stadiului clinic 1 potrivit clasificaiei OMS (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor, Anexa 2, precum i la Capitolul 11 Tratamentul i ngrijirile copiilor cu HIV/SIDA, Anexa 1). Persoan HIV-infectat cu manifestri clinice ale HIV-infeciei este persoana, care prezint simptome i semne de HIV-infecie. Evoluia uoar, de gravitate medie i sever corespund stadiilor clinice 2, 3 i 4 ale HIV-infeciei potrivit clasificaiei OMS (facei referin la Capitolul 1 Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor, Anexa 2, precum i la Capitolul 11 Tratamentul i ngrijirile copiilor cu HIV/SIDA, Anexa 1). Vaccinul viu atenuat este vaccinul, obinut la modificarea tulpinii slbatice a agentului patogen n condiii de laborator. Tulpina de vaccin obinut este capabil de nmulire i posed imunogenitate, dar de regul nu cauzeaz maladia. Imunizarea este un termen cu un neles mai amplu dect vaccinarea. Acesta nseamn formarea artificial a imunitii specifice prin intermediul administrrii preparatelor imunobiologice. Imunizarea poate fi activ i pasiv. Imunizarea activ este formarea anticorpilor sau formarea altor reacii imune prin administrarea vaccinurilor sau a anatoxinelor. Imunizarea pasiv este formarea imunitii temporare din contul administrrii n organism a anticorpilor sub form de imunoglobuline sau seruri antitoxice.
411

Imunitatea reprezint capacitatea organismului de a nu reaciona la antigenele proprii i de a nltura antigenele strine. Aceast capacitate asigur protecia contra maladiilor infecioase, deoarece majoritatea microbilor sunt percepui de sistemul imun drept strini. Imunitatea contra unei sau altei infecii indic prezena n organism a anticorpilor la agentul patogen dat. Imunitatea este de regul nalt specific: aceasta este ndreptat contra unui anumit microorganism sau grup de microorganisme nrudite apropiat. Imunitatea achiziionat poate fi activ i pasiv. Sistemul imun reprezint un sistem complex de celule care interacioneaz reciproc ntre ele, funcia de baz ale crora este depistarea substanelor strine, sau antigene, plus protecia contra infeciilor, maladiilor i substanelor strine. n calitate de reacie de protecie sistemul imun asigur elaborarea anticorpilor. Rspunsul imun este reacia de protecie a sistemului imun la antigene, n rezultatul creia se formeaz molecule proteice anticorpii, sau imunoglobulinele (imunitatea umoral) i celule specifice (imunitate celular). Rspunsul imun este orientat spre nlturarea antigenelor strine din organism. Imunoglobulina (Ig) este un preparat (soluie steril), obinut din plasma donatorilor i care conine anticorpi. La fel se numete i imunoglobulin normal, imunoglobulin seric sau gama-globulin (IgG). Imunoglobulina normal se utilizeaz pentru imunizarea pasiv a persoanelor, care sunt n contact strns cu bolnavii, ntr-un ir de maladii infecioase. Preparatul este indicat pentru administrarea i/m. Este indicat n primul rnd pentru susinerea imunitii la persoanele cu imunodeficien, la fel ca i pentru profilaxia rujeolei i a hepatitei A. Administrarea IgG nu sporete riscul hepatitei B, HIV-infeciei i a altor maladii infecioase. Imunoglobulina pentru administrarea i/v este preparatul, obinut din plasma donatorilor i care conine anticorpi, care pot fi administrai intravenos. Utilizarea imunoglobulinei normale pentru administrarea i/v nu sporete riscul maladiilor infecioase. Preparatul este utilizat n calitate de terapie de substituie n caz de insuficien a imunitii umorale pentru tratamentul maladiei Kawasaki, purpurei trombocitopenice idiopatice, hipogamaglobulinemiei la bolnavii cu limfoleucoz cronic i n unele cazuri de HIV-infecie. Imunosupresia reprezint insuficiena imunitii ca rezultat al afeciunilor (de exemplu, HIVinfecia, imunodeficiena nnscut, leucoze, limfoame, tumori solide diseminate), utilizarea remediilor medicamentoase (de exemplu, ageni alchilani, antimetabolii) sau n terapia radioactinic. Gravitatea imunosupresiei (imunodeficienei) este determinat n baza numrului de limfocite CD4 sau a cotei procentuale a acestora n numrul general de limfocite. Memorie imunologic este pstrarea capacitii de rspuns imun la contact repetat cu unul i acelai antigen dup muli ani. Aceasta este determinat de B-limfocite celulele memoriei, care circul n snge i care sunt prezente n mduva osoas. Proliferarea acestor celule la contactul repetat cu antigenul asigur rspunsul imun rapid i intens. Vaccinul inactivat este vaccinul, care const din virui sau bacterii ucise, sau din fragmente ale acestora. Vaccinurile, care constau din componente separate ale antigenului, pot fi proteice i polizaharidice. La vaccinurile proteice se refer anatoxinele (exotoxine bacteriene inactivate), vaccinurile subunitare sau vaccinurile scindate. Majoritatea vaccinurilor polizaharidice contau dintr-o polizaharid mural epurat a celulei bacteriene. n vaccinurile conjugate polizaharida este chimic legat cu proteina pentru majorarea imunogenitii. Antigenele microbiene pentru vaccin pot fi obinute i prin metode de inginerie genic. Astfel de vaccinuri sunt numite recombinate. Imunitatea pasiv este imunitatea, aprut ca rezultat al administrrii anticorpilor, obinui de la
412

animale sau oameni. Imunizarea pasiv protejeaz de regul sigur contra infeciei, totui eficacitatea acesteia scade odat cu timpul (dup cteva sptmni sau luni). Contraindicaie este afeciunea sau starea, care majoreaz considerabil riscul efectelor adverse grave, care ar putea prezenta un pericol serios sntii. n caz de prezen a contraindicaiilor, vaccinurile de regul nu sunt administrate. Imunoglobulina specific reprezint preparatul obinut din plasma donatorilor cu titru nalt de anticorpi la un anumit antigen (de exemplu, imunoglobulinele antirabic i antitetanic, la fel ca i imunoglobulinele contra hepatitei B i infeciile cauzate de virusul varicelei/zona zoster). Ca i n cazul imunoglobulinei normale i a imunoglobulinei normale pentru administrarea i/v, utilizarea imunoglobulinei specifice nu sporete riscul de maladii infecioase.

413

Bibliografie
1. Onorato IM, Markowitz LE, Oxtoby MJ. Childhood immunization, vaccine-preventable diseases and infection with human immunodeficiency virus. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1988, 6:588595. 2. Opravil M et al. Poor antibody response after tetanus and pneumococcal vaccination in immunocompromised, HIV-infected patients. Clinical and Experimental Immunology, 1991, 84(2):185189. 3. Borkowsky W et al. Antibody responses to bacterial toxoids in children infected with human immunodeficiency virus. The Journal of Pediatrics, 1987, 110:563566. 4. Huang KL et al. Antibody responses after influenza and pneumococcal immunization in HIV-infected homosexual men. JAMA, 1987, 257:20472050. 5. Klein RS et al. Responses to pneumococcal vaccine among asymptomatic heterosexual partners of persons with AIDS and intravenous drug users infected with human immunodeficiency virus. Journal of Infectious Diseases, 1989, 160:826831. 6. TB/HIV: a clinical manual, 2nd ed. Geneva, WHO, 2004. 7. Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals. Weekly Epidemiological Record, 2003, 32(8):283 (http://www.who.int/wer/2003/en/wer7832.pdf, accessed 25 June 2006). 8. United States Centers for Disease Control. Disseminated Mycobacterium bovis infection from BCG vaccination of a patient with acquired immunodeficiency syndrome. MMWR, 1985, 34:227228. 9. Ninane J et al. Disseminated BCG in HIV infection. Archives of Disease in Childhood, 1988, 63:1268 1269. 10. Broekmans JF et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with low incidence. The European Respiratory Journal, 2002, 19(4):765775. 11. British HIV Association immunization guidelines for HIV-infected adults. London, British HIV Association, First edition April 2006. (http://www.bhiva.org, accessed 16 November 2006). 12. Centers for Disease Control. Measles pneumonitis following measles-mumps-rubella vaccination of a patient with HIV infection, 1993. MMWR, 1996, 45(28):603606. 13. Palumbo P et al. Population-based study of measles and measles immunization in human immunodeficiency virus-infected children. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1992, 11(12):10081014. 14. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 8th ed. Washington, DC, Public Health Foundation, 2005. 15. Centers for Disease Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR: Recommendations and Reports, 1992, 41(RR-17):119. 16. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access: recommendations for a public health approach: 2006. Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/WHOpaediatric.pdf, accessed 21 August 2006). 17. Atkinson WL et al. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR: Recommendations and Reports, 2002, 51(RR-2):135. 18. EPI vaccines in HIV-infected individuals: the safety of EPI-recommended vaccines in HIV-infected individuals. Geneva, WHO, 2001 (http://www.who.int/vaccines-diseases/diseases/HIV.shtml, accessed 6 December 2004). 19. Sixbey JW. Routine immunization and the immunosuppressed child. Advances in Pediatric Infectious Diseases, 1987, 2:79114. 20. Wright PF et al. Vaccine-associated poliomyelitis in a child with sex-linked agammaglobulinemia. The Journal of Pediatrics, 1977, 91:408412. 21. Wyatt HV. Poliomyelitis in hypogammaglobulinemics. Journal of Infectious Diseases, 1973, 128(6):802806. 22. Davis LE et al. Chronic progressive poliomyelitis secondary to vaccination of an immunodeficient child. The New England Journal of Medicine, 1977, 297(5):241245. 23. Core information for the development of immunization policy: 2002 update: Expanded Programme on Immunization of the Department of Vaccines and Biologicals. Geneva, WHO, 2003 (http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF02/www557.pdf, accessed on 29 June 2006). 24. Armenian SH et al. Safety and immunogenicity of live varicella virus vaccine in children with human
414

immunodeficiency virus type 1. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25(4):368370. 25. Centers for Disease Control. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immunoglobulins in persons with altered immunocompetence. MMWR: Recommended Reports, 1993, 42(RR-4):118. 26. Lewis DJ et al. Immune response following oral administration of cholera toxin B subunit to HIV-1infected UK and Kenyan subjects. AIDS 1994;8:779-785. 27. Sanchez JL et al. Protective efficacy of oral whole-cell/recombinant-B-subunit cholera vaccine in Peruvian military recruits. Lancet 1994, 344:1273-1276. 28. WHO. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 20 April 2001. No. 16, 2001, 76, 117-124. (http://www.who.int/topics/cholera/vacccines/en/index.html, accessed 21 September 2006). 29. Farly MM et al. Invasive Haemophilus influenzae disease in adults: a prospective, population-based surveillance. Annals of Internal Medicine, 1992, 116:806812. 30. Steinhart R et al. Invasive Haemophilus influezae infections in men with HIV infection. JAMA, 1992, 268(23):33503352. 31. Van Damme P et al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? The Lancet, 2003, 362(9389):10651071. 32. Frequently asked questions about hepatitis A. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 2006 (http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/a/faqa.htm, accessed on 22 June 2006). 33. Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination. In: Nuttall I, ed. International travel and health: situation as on 1 January 2005. Geneva, WHO, 2005:103104 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241580364_chap6.pdf accessed on 29 June 2006). 34. Tedaldi E et al. Hepatitis A and B vaccination practices for ambulatory patients infected with HIV. Clinical Infectious Diseases, 2004; 38:14781484. 35. Welch K, Morse A. Improving screening and vaccination for hepatitis B in patients co-infected with HIV and hepatitis C. American Journal of Gastroenterology, 2002, 97:29282929. 36. Hodges GR et al. Response to influenza A vaccine among high-risk patients. Southern Medical Journal, 1979, 72(1):2932. 37. Safrin S, Rush JD, Mill J. Influenza in patients with human immunodeficiency virus infection. Chest, 1990, 98:3337. 38. Gross PA et al. Influenza immunization in immunosuppressed children. Journal of Pediatrics, 1978, 92(1):3035. 39. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Vaccine side-effects, adverse reactions, contraindications and precautions. Atlanta, Centers for Disease Control, 1996. 40. Landesman SH, Schiffman G. Assessment of the antibody response to pneumococcal vaccine in high-risk populations. Reviews of Infectious Diseases, 1981, 3(Suppl.):S184S197. 41. Centers for Disease Control. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR: Recommended Reports, 1997, 46(RR-08):124 (http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4608.pdf accessed 14 November 2006). 42. Requirements for tick-borne encephalitis vaccine (inactivated) 2. In: WHO Expert Committee on Biological Standardization. WHO Expert Committee on Biological Standardization: forty-eighth report. Geneva, WHO, 1999:4463 (WHO Technical Report Series 889; http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/tick_encephalitis/WHO_TRS_889_A2.pdf, accessed 16 November 2006). 43. WHO. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 11 August 2000. No. 32, 2000, 75, 257264. (http://www.who.int/wer, accessed 21 September 2006). 44. WHO position on the use of hepatitis B vaccines. Weekly Epidemiological Record, 2004, 28(79):255263 (http://www.who.int/wer/2004/en/wer7928.pdf accessed 25 June 2006).

415

Capitolul XIII
Profilaxia post-expunere a HIV-infeciei

I. Principii fundamentale
n prezent exist doar dou metode de reducere a riscului dezvoltrii HIV-infeciei dup expunerea la HIV: profilaxia post-expunere (PPE) i profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV (facei referin la Capitolul 10 Profilaxia transmiterii materno-fetale a HIV). o PPE urmeaz s reprezinte o parte integral a unui program guvernamental complex de combatere a HIV/SIDA, precum i de msuri de protecie a strii sntii personalului i de acordare a asistenei victimelor agresiunilor sexuale. o PPE urmeaz s fie oferit n toate instituiile medicale i s fie utilizat mpreun cu msurile standard de precauie, care diminueaz posibilitatea contactelor periculoase cu agenii infecioi la locul de munc. o PPE trebuie s fie universal accesibil. Indiferent de etate, sex, orientare sexual, cetenie, genul activitilor profesionale sau detenie, toate persoanele au dreptul s beneficieze de aceasta. o Decizia vis--vis de administrarea PPE este luat n baza evalurii clinice a factorilor de risc. o PPE trebuie s fie oferit: n cazul expunerii profesionale la HIV sau n cazul unei probabiliti mari a unei atare expuneri; n cazul unui expuneri accidentale, nelegate de exercitarea activitii profesionale, sau n caz de probabilitate mare a unui atare contact, inclusiv i n cadrul instituiilor medicale. o Drepturile persoanelor ce au beneficiat de PPE trebuie s fie respectate, la fel ca i confidenialitatea. o n scopul clarificrii circumstanelor expunerii i administrrii PPE, urmeaz a fi primit acordul informat voluntar pentru efectuarea consultrii i testrii HIV; concomitent urmeaz a fi respectate standardele corespunztoare, indiferent din iniiativa cui a clientului sau a prestatorului de servicii sunt efectuate consultarea i testarea (modelul anchetelor acordului informat sunt disponibile n Anexele 1 i 2). o n cazuri particulare, atunci cnd persoana examinat nu este apt s consimt pentru testarea HIV (dac, de exemplu, aceasta este n stare de com, sau sufer de dereglri psihice, la fel ca i n cazul unui copil), consimmntul poate fi dat de tutel sau de alt persoan ncredinat, potrivit legislaiei naionale sau regionale.

II. Definiii i date generale

PPE este o msur medical, ndreptat la prevenirea dezvoltrii infeciei dup o expunere probabil la microorganismul patogen. n cazul HIV, PPE reprezint oferirea unui spectru larg de servicii de profilaxie a infeciei HIV dup expunerea la agentul cauzal dat. Aceste servicii includ asistena primar, consultarea i evaluarea riscului, testarea HIV dup primirea n prealabil a consimmntului informat i, n dependen de gradul evaluat al riscului, administrarea unei cure scurte (28 zile) de terapie antiretroviral (TARV) cu acordare de suport i monitorizare ulterioar.

1. Expunerea profesional la HIV

1.1. Definiie
Expunerea profesional este expunerea la snge sau alte lichide biologice ca rezultat al contactului cu acestea, subcutanat, cu mucoasele sau cu tegumentele cutanate lezate, ca rezultat al exercitrii funciilor sale de serviciu. Expunerea profesional este posibil n cazul lucrtorilor
416

medicali i a persoanelor ce profeseaz alte servicii112 (1). Pericolul infectrii cu HIV la exercitarea obligaiilor de serviciu poate fi prezentat prin plgi produse prin instrumente ascuite infectate (de exemplu, acul), contactul prin mucoasele sau tegumentele cutanate lezate (fisuri, echimoze).

1.2.

Riscul de infectare

Riscul infectrii n cazul expunerii profesionale depinde de forma i gravitatea expunerii (2, 3): o n caz de leziuni cu instrumente ascuite, riscul infectrii este n medie n jur de 0,23 la sut; intervalul de ncredere 95% (I) 0,000,46% (3). o Riscul infectrii n cazul expunerii mucoaselor este n medie de circa 0,09 la sut; IC 95% 0,0060,5% (4). o Factorii care sporesc riscul infectrii: Leziuni (intramusculare) profunde; Plgi, n cazul crora instrumentul infectat ptrunde n vasul sanguin; Plgi cauzate prin ace cave; Titrul mare al ncrcturii virale (V) la pacient sursa probabil de infectare. o Sunt descrise cazuri de infectare prin tegumentele cutanate lezate. Riscul mediu pentru aceast form de contact nu este clar stabilit, dar se consider c acesta este considerabil mai mic dect n cazul contactului cu mucoasele. o Riscul de infectare n cazul expunerii la alte lichide biologice sau esuturi nu este, de asemenea, clar stabilit, dar, probabil, acesta este mai mic dect n cazul contactului cu sngele.

1.3.

Lichidele biologice potenial periculoase (5)

o Potenial periculoase sunt considerate sngele i lichidele biologice ce conin urme vizibile de snge. o Riscul transmiterii HIV prin lichidul cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal, pericardic i amniotic nu este cunoscut. o Sperma i secreiile vaginale, de regul, nu au un rol n transmiterea HIV de la pacieni la lucrtorii medicali. o Masele fecale, secreiile cavitii nazale, saliva, sputa, sudoarea, lacrimile, urina i masele vomitive nu sunt considerate periculoase n cazul n care acestea nu conin urme vizibile de snge.

1.4. Factorii ce influeneaz riscul infectrii cu HIV dup o expunere profesional

Studiile epidemiologice i de laborator au determinat o gam ntreag de factori ce influeneaz riscul infectrii cu HIV dup o expunere profesional (2, 3). o n cazul contactului transcutanat, riscul infectrii cu HIV dup expunerea la sngele persoanei infectate crete n urmtoarele cazuri: Snge vizibil pe instrument (de exemplu, pe ac); Acul sau un alt instrument ascuit ptrunde n ven sau arter, sau ntr-o leziune profund. o Mai mult ca att, titrul nalt al V n sngele pacientului care este sursa infectrii posibile ar putea spori riscul transmiterii HIV.

2. Expunerea la HIV necorelat cu activitatea profesional

Din considerente etice, studiile randomizate prospective cu control ale eficacitii PPE pentru prevenirea infeciei HIV dup o expunere neprofesional nu sunt posibile. Nu exist nici date ale studiilor, nici studii separate, care ar dovedi eficacitatea PPE dup relaiile sexuale neprotejate, asociate cu riscul administrrii i/v a stupefiantelor sau alte careva expuneri, necorelate cu activitatea profesional. Totui, datele primite ca rezultat al studiilor cazurilor de expuneri
112

n afar de lucrtorii medicali (medici, dentiti, personal medical mediu, colaboratorii laboratoarelor i ai morgilor, sanitari/infirmiere, farmaciti, studenii medicali), din grupul cu risc profesional mai fac parte i poliitii, pompierii i colaboratorii serviciului de salvare.

417

profesionale i perinatale, la fel ca i studiile animale, confirm plauzibilitatea biologic a utilizrii cu eficacitate a PPE n cazurile sus-menionate (610).

2.1. Definiie
Expunerea de natur neprofesional este orice fel de contact direct cu lichidele biologice potenial periculoase, ca rezultat al ptrunderii acestora pe mucoase, subcutanat113 sau nemijlocit n ven, ce au loc n afara exercitrii activitii profesionale i nu n perioada perinatal.
La categoria expunerilor neaferente activitii profesionale se refer toate contactele accidentale unice cu sngele i alte lichide biologice (sperma, secreiile vaginale etc.), n cazul crora exist riscul potenial de transmitere a infeciei HIV... La expunerile neprofesionale se refer relaiile sexuale neprotejate; relaiile sexuale asociate cu ruperea sau lunecarea prezervativului; utilizarea n comun a seringilor pentru administrarea substanelor stupefiante de ctre consumatorii de droguri injectabile (CDI); nepturile accidentale cu acele; plgile prin mucare; contactul cu mucoasele i altele (11).

La expunerile necorelate cu activitatea profesional se refer de asemenea i expunerea nosocomial (intraspitaliceasc) la HIV. Infectarea accidental cu HIV n cadrul instituiilor sanitar-curative este posibil de la personalul medical sau un alt pacient (12). Infectarea intraspitaliceasc a pacientului cu HIV poate avea loc potrivit a trei scenarii (13): o De la lucrtorul medical HIV-infectat, care exercit intervenii invazive114, dar care nu tie c este infectat; o n timpul interveniilor neinvazive pe care le efectueaz lucrtorul medical HIV-infectat (care prezint un epistaxis (hemoragie nazal) sau dac pacientul i cauzeaz o leziune fizic); o Utilizarea accidental n timpul interveniilor invazive a instrumentului sau materialului infectat cu HIV dup utilizarea acestuia la alt pacient.

2.2. Riscul infectrii

Riscul infectrii n cazul expunerii unice la sursa de HIV este, n linii generale, evaluat ca fiind redus, dei acesta difer n funcie de forma expunerii. Tabelul 1. Riscul estimat al infectrii cu HIV n diferite tipuri de expunere unic Riscul la 10 000 de Riscul, Forma expunerii expuneri la sursa HIV %
Transfuzie sanguin (3) Transmiterea materno-fetal a HIV (15) Utilizarea n comun a seringilor i acelor pentru administrarea substanelor psihotrope (3) Relaie sexual anal: partenerul pasiv (16, 17) neptur transcutanat cu acul (18) Contactul cu suprafeele mucoase (19) Relaie sexual vaginal: femeile (16, 17, 20-24) Relaie sexual anal: partenerul activ (16, 17) Relaie sexual vaginal: brbaii (16, 17) Relaie sexual oral: partenerul pasiv (17) Relaie sexual oral: partenerul activ (17)

9250 15003000 80 50 30 10 1-15 6,5 5 1 0,5

92,5 1530 0,80

0,50 0,30 0,10 0,01-0,15 0,065 0,05 0,01 0,005

Datele prezentate aici in de riscul transmiterii HIV n cazul actelor sexuale fr utilizarea prezervativului. Sursa: adaptate din Roland et al., 2004 (14).

113 La grupul expunerilor transcutanate neaferente activitii profesionale se refer, printre altele, nepturile accidentale sau intenionate cu acele infectate cu snge sau alte lichide biologice.

114 O intervenie este considerat invaziv dac dup efectuarea acesteia pacientul are un risc de expunere la sngele lucrtorului medical n

cazul leziunii celui din urm; la aceast categorie se refer anumite intervenii rspndite cu caracter chirurgical, obstetrical, ginecologic i stomatologic (13). Lucrtorul medical, dac-i cunoate statul seropozitiv, nu trebuie s efectueze intervenii invazive.

418

III. Evaluarea expunerii, investigarea sursei poteniale de infectare i a persoanei ce a contactat cu aceasta
1. Evaluarea expunerii
Este necesar a evalua expunerea n funcie de gradul de risc de infectare cu HIV n baza tipului de expunere, felului i cantitii de material infectat. n cazul evalurii se va ine cont de urmtorii factori: o Felul expunerii: Leziune transcutanat, Prin mucoase, Printr-o plag deschis; o Felul i cantitatea materialului: Snge; Lichid biologic ce conine urme de snge; esuturi sau lichid biologic potenial infectat (de exemplu, sperm, secreii vaginale, lichid cefalorahidian, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic sau amniotic); Material ce conine un titru mare de virus (contact direct); o Vechimea expunerii.

2.

Investigarea sursei poteniale de infectare

Dup posibilitate, persoana, sngele sau un alt lichid biologic al cruia ar putea constitui sursa potenial de infectare, trebuie s fie testat la HIV. o Dac se cunoate expunerea la al cui snge sau alt material (lichid biologic, esut) a avut loc, se recomand testarea ct mai urgent a acelei persoane la HIV; dac nu este posibil testarea persoanei date, este testat materialul cu care a avut contact persoana expus (snge, esut etc.) o La testarea persoanei ce a servit drept surs de infectare potenial, trebuie s fie respectate urmtoarele reguli: Primirea consimmntului informat pentru testare (facei referin la Anexa 1); Efectuarea consultrii pre-test i post-test; n cazul rezultatului pozitiv, a se face referin la serviciile de consultare, tratament i la serviciile de suport corespunztoare. o n cazul n care rezultatul RIE nu poate fi primit timp de 2448 ore, oportun ar fi efectuarea testului rapid, care ar depista prezena anticorpilor anti-HIV. o Dou rezultate pozitive ale RIE sau ale testului rapid confirm cu o probabilitate mare infecia HIV; rezultatul negativ exclude prezena anticorpilor anti-HIV. o Pentru confirmarea rezultatelor RIE i a testului rapid este efectuat reacia de tip Western blot, dar nu se recomand amnarea iniierii PPE pentru ateptarea rezultatului acesteia. o Testele directe la HIV (de exemplu, RIE la antigenul p24, testele la ARN HIV) pentru examinarea sursei poteniale, de regul, nu se recomand (25). Motivele pentru acesta sunt urmtoarele: frecvena joas a conversiei serologice dup expunerea profesional i costul mare al testelor directe la HIV; frecvena relativ mare a rezultatelor fals-pozitive, fapt ce poate cauza inutile probleme de anxietate persoanelor examinate i s serveasc drept cauz a tratamentului nejustificat (14, 26). o n nici un caz administrarea PPE persoanei expuse nu poate fi amnat n ateptarea rezultatelor testrii. o Sursa potenial a infectrii va fi de asemenea testat la portaj de virui ai hepatitelor virale C i B. o La testarea sursei poteniale este necesar a se ine cont de urmtoarele: Rezultatele testrilor HIV precedente;
419

o o

Prezena simptomelor clinice (de exemplu, sindromul indicator al fazei primare a infeciei HIV i posibilitatea expunerii la HIV n ultimele trei luni), la fel ca i datele anamnezei ce indic posibilitatea expunerii la HIV. TARV n anamnez (durata acesteia, eficacitatea sau eecul tratamentului, schema terapeutic, respectarea regimului curativ). Dac sursa infectrii posibile nu este cunoscut, nu poate fi testat sau refuz testarea, riscul infectrii cu HIV este evaluat n baza datelor epidemiologice: Felul expunerii; Prevalena HIV n acel segment al societii, la care se refer persoana ce a servit ca surs de infectare posibil. Dac se cunoate c persoana cu care a avut loc contactul este HIV-infectat, pentru selectarea schemei PPE e de dorit a se cunoate: Stadiul clinic al infeciei HVI; Numrul limfocitelor CD4; V n plasm: n caz de V mare riscul infectrii este ntotdeauna mai mare (27); TARV administrat; Rezistena genotipic sau fenotipic a virusului (dac au fost determinate); n cazul actului sexual nu prezenta ulceraii pe mucoasa cavitii bucale sau pe organele genitale, sau semne de alte infecii cu transmitere sexual (ITS) i dac n-a coincis actul cu perioada menstruaiei sau a unei hemoragii de alt genez (28); n cazul neprii accidentale cu acul a fost snge proaspt pe ac, ct de profund a fost neptura, se afla acul n ven; toi aceti factori sporesc riscul infectrii (6). n lipsa datelor menionate mai sus i la prezena indicaiilor, PPE nu poate fi amnat. Dac ulterior se va deine informaie suplimentar, schema va putea fi modificat. Dac sursa infectrii posibile la testarea dup expunere nu s-au depistat nici anticorpi antiHIV, nici semne de SIDA sau infecie HIV, examinarea se stopeaz. Exist o probabilitate foarte mic ca testarea sursei poteniale de infectare s coincid cu fereastra serologic (perioada serologic negativ a infeciei HIV) fr simptome ale sindromului retroviral acut.

3. Evaluarea persoanei expuse

Evaluarea post-expunere (indiferent dac aceasta a avut loc la locul muncii sau ba) va fi efectuat ct mai curnd posibil, n primele ore. Se recomand: o Efectuarea imediat la persoana expus a testrii la anticorpii anti-HIV, pentru a determina dac aceast persoan n-a fost infectat pn la expunere; n prealabil urmeaz a fi primit consimmntul informat (facei referin la Anexa 2); a se efectua obligator consultarea pre-test i post-test; o n caz de prezen a simptomelor fazei febrile acute ale infeciei HIV, indiferent de vechimea expunerii, a se efectua testele directe la HIV; o Depistarea strilor, maladiilor i a remediilor medicamentoase administrate, care ar putea influena asupra seleciei preparatelor pentru PPE (de exemplu, graviditatea, alimentarea natural); Atunci cnd permit resursele, este raional efectuarea investigaiilor de laborator de baz: o Testele, rezultatele crora vor ajuta n continuare la depistarea oportun a efectelor adverse: Analiza general a sngelui cu calcularea formulei leucocitare i a trombocitemiei, Determinarea indicilor biochimici ai funciei hepatice (activitatea aminotransferazelor AlAT i AsAT i titrul bilirubinei), Determinarea ureei sau a creatininei serice; o Testele serologice de baz pentru hepatitele virale C i B (determinarea anticorpilor contra virusului hepatitei C i HBsAg).

3.1. Obinerea informaiei suplimentare n caz de expunere neprofesional

n cazul expunerilor nelegate de activitatea profesional este necesar determinarea
420

suplimentar a: o Frecvenei expunerilor la HIV; o Particularitile comportamentului sexual, ale consumului de substane narcotice i alte feluri de comportamente, care sporesc riscul infectrii cu HIV; o n cazul neprii accidentale cu acul era snge proaspt pe ac, dac neptur a fost profund, era plasat acul n ven (6); o n caz de relaie sexual: Utilizarea prezervativului; Prezena ITS (potrivit datelor examenului); Necesitatea contracepiei de urgen sau a testului de graviditate (pentru femei); A avut loc expunerea ca rezultat al violului sexual, a fost acesta comis de o singur persoan sau n grup; A coincis relaia cu menstruaia sau hemoragiile de alt genez.

IV. Acordarea asistenei n caz de expunere accidental la HIV

1. Asistena de urgen
Asistena de urgen dup o expunere posibil la HIV reprezint complexul de msuri ce este necesar a fi ntreprins imediat dup expunere. Scopul acestora const n reducerea timpului de expunere la lichidele biologice infectate (inclusiv i la snge) i esuturile, precum i prelucrarea corect a locului expus, diminund astfel riscul infectrii (29). n caz de leziuni cauzate cu ace sau alte instrumente ascuite, exist urmtoarea ordine a aciunilor: o Splarea imediat cu spun a locului expunerii. o Plasarea suprafeei lezate sub uvoi de ap curgtoare (timp de cteva minute sau pn cnd nu se oprete hemoragia), pentru a permite sngelui s curg liber din plag. o n lipsa apei curgtoare, prelucrarea locului lezat cu gel dezinfectant sau cu soluie pentru splarea pe mini. o Nu este indicat utilizarea remediilor cu aciune puternic sau concentrate: spirtul, dezinfectante i iodul, aa cum acestea ar putea cauza iritarea suprafeei lezate i agravarea strii plgii. o Nu este indicat comprimarea sau frecarea suprafeei lezate. o Nu este indicat sugerea sngelui din plaga prin neptur. n cazul stropirii cu snge sau alte lichide biologice exist urmtoarea ordine de aciuni: o Nimerirea stropilor pe tegumentele cutanate intacte Splarea imediat a poriunii expuse. n lipsa apei curgtoare, prelucrarea cu gel sau soluie pentru splatul pe mini. Nu este indicat utilizarea agenilor cu aciune puternic sau concentrat: spirtul, dezinfectante i iodul, aa cum acetia ar putea cauza iritarea suprafeei lezate. Utilizarea remediilor dezinfectante slabe, de exemplu soluie de 2-4% de gluconat de clorhexidin. Nu este indicat frecarea sau excorierea locului expus. Nu este indicat aplicarea unui bandaj. o Nimerirea stropilor n ochi Splarea imediat a ochilor cu ap sau soluie fiziologic. n poziie aezat, aplecai capul pe spate i rugai colegul s v toarne atent ap sau soluie fiziologic pe ochi; astfel nct apa i soluia s nimereasc i sub pleoape, pe care ocazional le retragei cu precauie. Nu nlturai lentilele de contact n timpul splrii, deoarece acestea formeaz o barier de protecie. Dup ce ochii au fost splai, nlturai lentilele de contact i le prelucrai ca
421

de obicei; dup aceasta acestea sunt absolut inofensive pentru utilizarea n continuare. Nu este indicat splarea ochilor cu spun sau soluie dezinfectant. o Nimerirea stropilor n gur Scuiparea imediat a lichidului nimerit n gur. Cltirea minuioas a gurii cu ap sau soluie fiziologic cu scuiparea repetat n afar. Repetarea de cteva ori a procedurii de cltire a cavitii bucale. Nu este indicat utilizarea pentru splturi a spunului i soluiei dezinfectante.

2.

Consultarea persoanelor expuse

Dup examinare, lucrtorul medical trebuie s efectueze consultarea cu privire la comportamentul relativ mai puin riscant, indiferent de forma expunerii i necesitatea PPE. O atare consultare ar putea reduce riscul expunerilor accidentale pe viitor (30, 31). n procesul consultrii, persoanelor expuse unor surse poteniale de infectare li se d clar de neles c acestea pot refuza PPE. n caz de consimmnt pentru PPE urmeaz a fi primit o confirmare n scris (facei referin la formularul consimmntului informat din Anexa 2). Ulterior sunt oferite recomandri vis--vis de necesitatea: o Evitrii graviditii i identificarea alternativelor inofensive alimentrii naturale la sn; o Evitrii donrii sngelui, esuturilor sau spermei; o Utilizrii prezervativelor n relaiile sexuale timp de 6 luni pn n momentul confirmrii rezultatului negativ al testului la anticorpii anti-HIV al persoanei expuse unei surse potenial infectate; o Respectrii msurilor standard de precauie la locul muncii n caz de existen a riscului expunerii profesionale; o Efecturii examenului clinic i de laborator n dinamic. Dup cum este indicat n formularul pentru consimmnt, la efectuarea PPE este foarte important a respecta strict regimul de administrare a preparatelor ARV pentru PPE. Acest aspect este elucidat mai detaliat n Capitolul 1, Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor. O parte integral a consultrii trebuie s fie acordarea suportului psihologic persoanelor expuse la surse potenial infectate; la necesitate acestea sunt ndreptate la specialitii relevani. Dac expunerea n-a fost aferent activitii profesionale, recomandrile cu privire la comportamentul relativ mai puin riscant trebuie s includ (n dependen de situaie): o Metode inofensive de administrare a substanelor stupefiante (cu atragerea persoanei expuse s participe la programele de reducere a riscului i ndreptarea pentru tratamentul dependenei narcotice); o Tratamentul ITS (cu referin la specialitii corespunztori); o Utilizarea prezervativelor i a altor metode de contracepie. Dac expunerea a fost corelat cu un act de violen cu caracter sexual, persoanei ce a suferit i se ofer consultare, cu ndreptarea ei la serviciile corespunztoare, inclusiv i la cele juridice.

3.

Conduita n lipsa indicaiilor pentru PPE

n unele situaii PPE cu remedii ARV nu este necesar, i n particular (21): o Persoana expus unei surse poteniale de infectare a fost infectat cu HIV anterior (acest fapt trebuie s fie confirmat i documentat);

422

o Expunerea la HIV a avut un caracter cronic (expuneri cu regularitate, dar nu episodice115), de exemplu n cuplurile discordante serologic (doar unul din parteneri fiind infectat cu HIV), n cazul n care acetia au recurs rar la prezervativ; sau n cazul CDI, ce utilizeaz acelai echipament de injectare; o Expunerea nu prezint pericol de infectare, de exemplu: Contactul lichidelor biologic periculoase cu tegumentele cutanate intacte; Act sexual cu utilizarea prezervativului, care nu s-a rupt i n-a lunecat n timpului actului sexual; Expunerea la lichide biologice nepericuloase (mase fecale, saliv, urin, sudoare), care nu conin urme de snge; Expunerea la lichidele biologice ale persoanei, despre care se cunoate, c sngele acesteia nu conine anticorpi anti-HIV, cu excepia celor, care prezint un risc ridicat de infecie, achiziionat recent i care se afl n fereastra serologic (perioada seronegativ ntre momentul infectrii i conversia serologic); o Dac din momentul expunerii au trecut mai mult de 72 ore (totui, victima poate fi ndreptat pentru acordarea consultrii, testrii i supraveghere ulterioar n dinamic). Decizia final despre administrarea sau neadministrarea PPE urmeaz s fie luat n baza evalurii riscului i reieind din faptul c PPE nici ntr-un caz nu trebuie s fie considerat drept strategie primar de profilaxie.

4.

Momentul iniierii i durata PPE

PPE trebuie nceput timp de cteva ore dup expunere, fr a se atepta rezultatele testrii; n mod ideal, n perioada de la 2 ore i nu mai trziu de 72 ore. Durata optim a PPE nu este cunoscut. Studiile efectuate pe persoanele cu expuneri profesionale, la fel ca i experimentele animale, au demonstrat eficacitatea unei cure de 4 sptmni cu zidovudin, de aceea, dac preparatele ARV sunt suportate lejer, PPE trebuie s fie administrat timp de 4 sptmni (9, 3234).

5.

Selecia preparatelor ARV pentru PPE

n prezent exist dovezi despre eficacitatea PPE, bazate doar pe studiile retrospective caz-control (6) cu utilizarea monoterapiei cu zidovudin. n aceste studii sunt demonstrate reducerea riscului de dezvoltare a infeciei HIV la aproximativ 81 la sut din lucrtorii medicali dup o expunere transcutanat. Avantajul schemelor cu trei remedii ARV fa de schemele cu dou preparate ARV nu este dovedit. Exist doar puine relatri despre toxicitatea pronunat a schemelor cu trei componente i tolerana relativ bun a celor cu dou componente (30, 35). Administrarea schemelor alctuite din dou remedii ARV reprezint o opiune practic, primordial din cauz c n cazul dat avantajul administrrii curei terapeutice complete (care este mai probabil n cazul unei scheme mai simple) depete avantajele poteniale ale adugrii unui al treilea remediu (la administrarea a trei preparate crete riscul nefinalizrii curei terapeutice profilactice) (36). Pentru majoritatea covritoare a expunerilor, att profesionale, ct i a celor necorelate cu exercitarea profesiunii, inclusiv leziunile transcutanate, nimerirea materialului infectat pe tegumentele cutanate lezate sau pe mucoas, schema din dou remedii ARV este considerat ca fiind suficient. Dar rezistena medicamentoas confirmat sau suspectat a HIV la persoana care
115

Necesitatea PPE pentru persoanele care sunt expuse accidental sau episodic la HIV, la care se refer lucrtoarele sexului comercial supuse violenei, i care de regul utilizeaz prezervativul; copii care sunt episodic supui violenei; lucrtorii instituiilor medicale implicai n utilizarea instrumentelor folosite (nepturi repetate cu acele), trebuie s fie evaluat n baza criteriilor descrise anterior (facei referin la compartimentul III al acestui document).

423

reprezint sursa de infectare ar putea servi drept temei de administrare persoanei expuse a unei scheme din trei remedii ARV. n cazul n care exist dubii vis--vis de care schem urmeaz a fi selectat cu dou sau trei componente mai raional este iniierea imediat a schemei cu dou componente dect tergiversarea administrrii PPE.

6. Schemele i preparatele ARV pentru PPE

6.1. Schemele formate din dou preparate ARV
Schema din dou remedii const din doi inhibitori nucleozidici sau nucleotidici ai transcriptazei inverse (INTI). Tabelul 2. Scheme cu dou remedii ARV. Zidovudin + lamivudina (sau emtricitabin) Schema de Scheme alternative Tenofovir + emtricitabinb (sau lamivudin) a Combinarea dozelor fixe de zidovudin i lamivudin sunt produse sub form de preparat combinat zidovudin/lamivudin (Combivir); este administrat cte un comprimat de 2 ori timp de 24 de ore. b Combinaiile cu doze fixe de tenofovir i emtricitabin sunt produse sub form de remediu combinat tenofovir/emtricitabin (Truvada); este administrat cte un comprimat timp de 24 ore.

6.2. Schemele cu trei remedii ARV

Schema extins const din trei remedii ARV (doi INTI plus un inhibitor al proteazei IP). Schemele formate din trei componente sunt recomandate spre utilizare n instituiile cu acces la o gam vast de remedii ARV i n caz de rezistena probabil a HIV al sursei de infectare la remediile ARV (facei referin la compartimentul 5 de mai sus).
Tabelul 3. Extinderea schemei PPE.

Zidovudin + lamivudina + lopinavir/ritonavir Zidovudin + lamivudina + saquinavir/ritonavir sau atazanavir/ritonavir sau fosamprenavir/ritonavir sau Tenofovir + emtricitabinb + sacvinavir/ritonavir sau atazanavir/ritonavir sau fosamprenavir/ritonavir sau Stavudin + lamivudin + sacvinavir/ritonavir sau atazanavir/ritonavir sau fosamprenavir/ritonavir a Combinarea dozelor fixe de zidovudin i lamivudin sunt fabricate sub form de preparat combinat zidovudin/lamivudin (Combivir); este administrat cte un comprimat de 2 ori timp de 24 de ore. b Combinarea dozelor fixe de tenofovir i emtricitabin sunt fabricate sub form de preparat combinat tenofovir/emtricitabin (Truvada); este administrat cte un comprimat timp de 24 ore. Schema de Scheme alternative

6.3. Posologia remediilor ARV

Zidovudin, 300 mg per os 2 ori timp de 24 de ore, n timpul mncrii. Lamivudin, 150 mg per os 2 ori timp de 24 de ore, sau 300 mg per os o dat timp de 24 de ore. Emtricitabin, 200 mg per os o dat timp de 24 de ore. Tenofovir, 300 mg per os o dat timp de 24 de ore. Stavudin, 40 mg per os 2 ori timp de 24 de ore (30 mg per os 2 ori timp de 24 de ore la o pondere corporal sub 60 kg). Lopinavir/ritonavir, 400/100 mg per os 2 ori timp de 24 de ore, n timpul mncrii.
424

Sacvinavir/ritonavir, 1000/100 mg per os 2 ori timp de 24 de ore. Atazanavir/ritonavir, 300/100 mg per os o dat timp de 24 de ore. Fosamprenavir/ritonavir, 700/100 mg per os 2 ori timp de 24 de ore.

Dac PPE este necesar unui copil, sunt administrate alte doze ale preparatelor (facei referin la Capitolul 11, Tratamentul i asistena n HIV/SIDA la copii). Informaie detaliat despre remediile medicamentoase ARV poate fi gsit n Capitolul 1, Examinarea i terapia antiretroviral a adulilor i adolescenilor, Anexa 4.

6.4. Preparatele ARV nerecomandate pentru PPE

Unele preparate ARV nu sunt recomandate pentru PPE, n primul rnd din cauza posibilitii dezvoltrii efectelor adverse grave, cu pericol pentru via. La acestea se refer: abacavirul, combinarea didanozinei cu stavudina i nevirapina (37, 38). Amprenavirul este contraindicat gravidelor i femeilor n lactaie (3941). Efavirenzul nu se recomand din cauza barierei genetice sczute pentru dezvoltarea rezistenei medicamentoase. Utilizarea efavirenzului poate fi considerat doar n cazuri excepionale: Persoana ce necesit PPE nu suport inhibitorii proteazei; Sursa de infectare este infectat cu o tulpin rezistent de HIV, care a pstrat sensibilitatea la efavirez.

7. Monitorizarea n dinamic a persoanelor expuse

Persoanelor expuse la o eventual surs de HIV, indiferent dac aceasta a fost o expunere profesional sau nu, le sunt indicate monitorizarea n dinamic. o Tuturor persoanelor expuse (i celor care au nevoie de PPE, precum i celor ce n-au nevoie de aceasta) imediat dup expunere, este necesar a li se acorda consultare, testarea HIV i examenul medical general. o n cazul persoanelor crora li se administreaz preparate ARV este necesar a monitoriza respectarea regimului curativ i apariia efectelor adverse posibile (de exemplu, nausea sau diareea), la apariia crora se va efectua tratamentul simptomatic fr schimbarea schemei PPE. Informaie suplimentar n aceast materie poate fi gsit n Capitolul 1 Examinarea i tratamentul antiretroviral al adulilor i adolescenilor. o Testarea HIV (prin RIE) este efectuat imediat dup expunere, ulterior peste 6 sptmni, 12 sptmni i 6 luni dup expunere, chiar dac s-a decis a nu se efectua PPE. o Dac persoana expus sursei poteniale de HIV prezint simptome indicatoare ale sindromului infeciei retrovirale acute, pot fi efectuate teste directe HIV; n acest caz vechimea expunerii nu are importan. o Dac s-a depistat c persoana expus s-a infectat cu hepatita de la o surs co-infectat HVC/HIV, se recomand prelungirea monitorizrii pentru excluderea probabilitii infectrii cu HIV pn la 12 luni (42). o Dac la finele PPE la persoana expus s-a produs conversia serologic, aceasta va fi ndreptat la serviciile de asisten i terapie pentru persoanele HIV-infectate. o Este necesar a asigura suportul psihologic i, la necesitate, a ndrepta persoana expus la alte servicii, inclusiv, n dependen de situaia concret, la programele de schimb de seringi i ace (reducerea riscului). o n cazul n care expunerea a avut loc ca rezultat al unui act violent cu caracter sexual, este necesar a asigura consultarea i suportul psihologic corespunztoare. Victimele sunt n mod obligatoriu consultate n materie de ITS, graviditate i protecie juridic. o Dac expunerea a avut loc la un copil sau adolescent, sau ca rezultat al actului de violen cu caracter sexual, este raional implicarea i a altor specialiti, de exemplu, a pediatrului, colaboratului serviciului de asisten victimelor violenei etc. o Instituiile curative, care acord asisten persoanelor dup expuneri posibile la HIV, trebuie s comunice despre aceste incidente serviciilor corespunztoare din sistemul sntii, indiferent dac a
425

fost administrat PPE; datele trebuie s fie raportate n registrul naional al PPE (facei referin la formularele pentru nregistrarea expunerilor profesionale i a altor expuneri din Anexele 3 i 4 respectiv).

V. Profilaxia expunerilor profesionale i intraspitaliceti

Dup ce a avut loc expunerea profesional, se recomand evaluarea msurilor de securitate la locul muncii i fortificarea standardelor existente. n toate programele de acordare a PPE, un accent special trebuie pus pe importana profilaxiei primare a infeciei HIV oriunde este posibil expunerea la HIV. Lucrtorii medicali i ali colaboratori care ar putea fi expui la HIV trebuie s beneficieze de informaia corespunztoare despre accesibilitatea PPE i despre instituiile la care urmeaz s se adreseze. Este important a fi menionat c PPE, aparent, nu garanteaz sut la sut profilaxia infeciei HIV, astfel, aceste msuri trebuie s constituie o parte component a unei strategii generale de prevenire a expunerilor la HIV, bazate pe principii standard de respectare a msurilor de precauie. Este crucial de revizuit condiiile de control al calitii i respectare a msurilor de securitate la locul muncii dup incidentul cu expunerea. La respectarea continu a msurilor de profilaxie a infeciilor cu transmitere hematogen, majoritatea manipulaiilor medicale nu sunt corelate cu riscul de transmitere a HIV de la lucrtorul medical pacientului (43)116.

1. Msurile standard de precauie

Msurile standard de precauie sunt ndreptate spre reducerea riscului de infectare a lucrtorilor medicali i a pacienilor cu infecii transmise pe calea sngelui i a altor lichide biologice. Din moment ce este imposibil depistarea tuturor acelor persoane ce sunt infectate cu microorganisme patogene cu transmitere hematogen, protecia contra HIV i a agenilor cauzali ai hepatitelor virale a lucrtorilor medicali i a pacienilor trebuie s se bazeze pe conceptul, conform cruia toi lucrtorii medicali i pacienii sunt considerai ca fiind potenial infectai cu aceti virui. Sngele i alte lichide biologice trebuie s fie considerate infecios periculoase, iar n lucrul cu acestea trebuie s fie ntotdeauna respectate msurile respective de precauie. Pentru a proteja lucrtorii medicali i pacienii de infeciile hematogene, inclusiv HIV-infecia, OMS recomand respectarea msurilor standard de profilaxie a rspndirii infeciilor. o Splarea pe mini cu spun pn i dup manipulaii. o n caz de expunere nemijlocit la snge i alte lichide biologice, utilizarea msurilor de protecie mnui, halate, oruri, mti i ochelari. o Dezinfectarea instrumentelor i echipamentului, care ar putea fi infectate. o Colectarea i prelucrarea corect a lenjeriei murdare (facei referin la compartimentul urmtor). o Cu insisten se recomand pentru injectare utilizarea doar a seringilor i acelor noi de unic folosin. o Utilizarea instrumentelor de folosin multipl este admisibil doar n lipsa celor de unic folosin i doar cu condiia c sterilitatea poate fi confirmat documentar prin indicarea timpului prelucrrii, temperaturii i presiunii vaporilor. o Disponibilizarea imediat a acelor utilizate (fr a mbrca pe ele cpcelul de protecie) n containere din materiale tari, impermeabile pentru ap; evitnd umplerea acestora, containerele sunt etan nchise i expediate pentru destrucie.
116

n linii generale, riscul de infectare a pacientului de la lucrtorul medical HIV-infectat este mic. Pn n prezent n toat lumea sunt descrise doar dou atare cazuri; ambele au avut loc la efectuarea procedeelor invazive (44, 45).

426

o Confirmarea documentat a calitii sterilizrii instrumentelor pentru interveniile invazive (46). Lista msurilor standard de precauie pentru lucrtorii medicali este elucidat n Anexa 5.

2. Reducerea riscului expunerii profesionale n instituiile medical-curative

2.1. Principalele msuri profilactice i reguli ale tehnicii securitii la locul muncii
Suplimentar la msurile standard de precauie, menite s previn expunerea la agentul cauzal transmis prin intermediul sngelui i prin alte materiale infectate, la locul muncii trebuie s mai fie elaborate i strict respectate reguli ale tehnicii securitii. Urmeaz a fi evitate leziunile i expunerile accidentale, n cazul crora este posibil infectarea cu infecii hematogene. Este necesar respectarea unui ir de recomandri. o Elaborarea i implementarea msurilor pentru fortificarea i controlul respectrii msurilor de precauie. o Admiterea personalului medical la lucrul care implic posibilitatea unei expuneri la lichide biologice doar dup familiarizarea teoretic i practic cu msurile de prevenire a rspndirii infeciilor, inclusiv nlturarea corect a lichidelor biologice stropite sau vrsate accidental, i n primul rnd a sngelui. o Evitarea maximal posibil a vrsrii, pulverizrii i stropirii sngelui i a altor materiale periculoase. o La nimerirea sngelui sau a altor materiale biologic periculoase pe echipament sau suprafaa ncperii, a efectua imediat prelucrarea sanitar. o Materialul biologic periculos, destinat studiilor, urmeaz a fi inut n containere etichetate, ce ar exclude scurgerea materialului n procesul de colectare, manipulare, investigaie, pstrare, transfer i transportare. Utilizarea containerului suplimentar, dac primul s-a dovedit a fi infectat sau perforat. o Splatul pe mini Minile i alte poriuni neprotejate urmeaz a fi splate cu spun nainte i dup manipulaii, inclusiv dup scoaterea mnuilor i a altor msuri de protecie individual, inclusiv i a costumului de protecie. Dup contactul cu sngele, alt material biologic periculos sau suprafeele infectate, urmeaz ct mai curnd posibil splarea pe mini i cltirea cu ap a mucoaselor. Utilizai spunul i apa curgtoare. n lipsa apei curgtoare utilizai antiseptic i erveele curate sau erveele mbibate cu antiseptic i ulterior, la prima ocazie, splai-v pe mini cu spun sub ap curgtoare. Dac pe mini sunt prezente leziuni minore (de exemplu, tieturi), acestea trebuie s fie prelucrate corespunztor, anterior mbrcrii mnuilor. Utilizarea mnuilor implic respectarea msurilor suplimentare de precauie (facei referin la Anexa 5). o Colectarea i prelucrarea lenjeriei murdare Contactul cu lenjeria murdar trebuie redus la minim. La colectarea lenjeriei murdare urmeaz a fi folosite, pe ct de posibil, mnuile i sacii impermeabili pentru ap. Sacii i containerele cu lenjerie murdar sunt n mod obligatoriu marcai. Splarea lenjeriei murdare este efectuat n afara ncperilor pentru pacieni, cu ap fierbinte i detergeni. o Toate deeurile periculoase urmeaz a fi colectate n containere nchise i impermeabile. Mai mult ca att, lucrtorilor medicali le este interzis: o S consume ap i produse alimentare, fumeze, machieze, aplicarea rujului igienic, aplicarea i nlturarea lentilelor de contact n ncperile de serviciu unde este posibil expunerea la agentul patogen cu transmitere pe calea sngelui; o S pstreze produsele alimentare i buturile n aceleai frigidere i dulapuri, n care sunt
427

o o o o

pstrate sngele i alte materiale biologice periculoase; Aspire cu gura n pipet sngele i alte lichide periculoase; S ridice cu minile cioburile de sticl, care ar putea fi infectate; S ndoaie, mbrace teaca, rup sau s nlture acele utilizate i alte instrumente ascuite murdare; S deschid i s ia ceva cu minile din containerele pentru acele folosite, s deerte i s spele manual containerele de folosin multipl (47).

2.2. Remedii i echipament de protecie

Msurile de protecie i control trebuie s fie utilizate n toate instituiile medicale. n scopul prevenirii infectrii cu infecii hematogene, este necesar a respecta urmtoarele reguli. o Mijloace i costume de protecie, pe care lucrtorii, care intr n contact cu sngele sau alte lichide biologice, trebuie s le aib ntotdeauna la ndemn i s le foloseasc: Mnui; Halate impermeabile pentru ap; Mti i ochelari. o Msurile de precauie n manipularea cu acele i seringile Pentru injecii urmeaz a fi utilizate seringi noi de unic folosin cu ace cu auto-teac sau alte instrumente de unic folosin noi. Utilizarea instrumentelor de folosin multipl este admisibil doar n lipsa celor de unic folosin i doar n circumstanele n care sterilitatea poate fi confirmat documentat potrivit indicrilor timpului prelucrrii, temperaturii i presiunii vaporilor. Pentru injeciile i/v urmeaz a fi utilizate sisteme fr ace. La necesitate absolut urmeaz a nltura sau a mbrca n teac acele folosite cu ajutorul instrumentului sau cu o singur mn (aninarea tecii cu acul care este deja mbrcat pe sering). De regul, atunci cnd nu sunt utilizate containerele pentru ace i alte instrumente ascuite, acestea urmeaz s fie n modul corespunztor fixate pe perete, ntru evitarea accidentelor legate de tentativele pacienilor (n principal, ale copiilor) s le deschid. o Msurile de precauie n caz de manipulaii cu alte instrumente ascuite Instrumentele ascuite folosite urmeaz a fi aruncate imediat, fr a mbrca teaca, n containere impermeabile pentru ap, confecionate din material tare; containerele sunt nchise etan, sigilate i remise spre distrugere, fr a atepta umplerea lor deplin. Containerele sunt amplasate astfel, nct ele s fie comode n exploatare i s nu se rstoarne. Schimbarea oportun a containerelor pentru instrumentele ascuite folosite, evitnd umplerea acestora. Anterior transferrii unui container cu instrumente ascuite folosite, acesta urmeaz s fie nchis etan. Dac caracterul ermetic al containerului nu este cert, acesta este plasat ntrun container suplimentar. o Msurile de precauie n manipulrile cu instrumente i echipament stomatologic (48) Sterilizrii termice obinuite sunt supuse instrumentele chirurgicale, apexurile pentru nlturarea depunerilor dentare, lamele bisturielor, burghiele chirurgicale, oglinzile stomatologice, condensoarele pentru obturaiile dentare cu amalgam, formele de tanare de folosin multipl i apexurile burghielor stomatologice. Instrumentele i echipamentul ce nu rezist temperaturilor nalte urmeaz s fie prelucrate cu remedii dezinfectante cu aciune puternic. Dispozitivele conectate la irigator-aspirator i sunt introduse n cavitatea bucal a pacientului (de exemplu, apexurile de diverse feluri cu ultrasunet pentru nlturarea depunerilor dentare, pentru nlturarea depunerilor dentare cu jetul de aer, pistoalele pneumoacvatice) sunt lsate n regim de funcionare pentru nc cel puin 2030 de secunde dup folosire, pentru ca jetul e aer sau ap s nlture materialul biologic ce a
428

nimerit n sistem. Dup posibilitate, a se utiliza dispozitivele stomatologice cu protecia contra ptrunderii n acestea a lichidelor din cavitatea bucal. Piesele permanent ataate ale irigatorului-aspiratorului (de exemplu, mnerele i fixatoarele aspiratoarelor salivare, filtrelor pneumatice i a pistoalelor pneumoacvatice) sunt acoperite cu erveele impermeabile pentru ap, care sunt schimbate dup fiecare utilizare. o La ndemn trebuie s fie totul ce este necesar pentru asistena de urgen n caz de expunere prin stropire sau vrsare a lichidelor biologice; personalul trebuie s tie cum s acioneze n atare cazuri. o ntotdeauna trebuie s fie disponibile containere pentru utilizarea deeurilor, la fel ca i instruciunile de utilizare a acestora.

2.3.

Controlul tehnologic

Respectarea normelor tehnologice permite localizarea i nlturarea de la locul muncii a agenilor patogeni cu transmitere prin intermediul sngelui. o Este necesar confirmarea documentat a calitii sterilizrii instrumentelor utilizate pentru intervenii invazive. o Dezinfectarea instrumentelor i a altui echipament folosit. o Anterior utilizrii sau transportrii, echipamentul impurificat cu snge sau alt material periculos trebuie s fie supus dezinfectrii. Dac dezinfectarea nu este posibil, sunt aplicate etichete cu indicarea acelor piese ale echipamentului, care au fost impurificate. o Pentru evaluarea respectrii normelor tehnologice sunt utilizate registre de control al calitii.

2.4.

Mijloace de protecie individuale i utilizarea acestora

Dac, n pofida utilizrii celor mai noi msuri de control tehnologic i respectare a msurilor standard de securitate, persist riscul unei expuneri profesionale, lucrtorul medical are nevoie de mijloace individuale de protecie. Acestea urmeaz s fie distribuite gratuit i s fie ntotdeauna la ndemn. o Mnui (inclusiv din material ce nu conine latex, pentru lucrtorii care sufer de alergii la latex). Mnuile de unic folosin nu pot fi utilizate repetat; se interzice, de asemenea, utilizarea repetat a mnuilor de folosin multipl dac acestea sunt deteriorate. Pentru lubrifiere a se evita materialele formate n baz de vaselin, aa cum acestea interacioneaz cu latexul. o Costume de protecie / halate de laborator Acolo unde este posibil expunerea profesional la HIV, este necesar a lucra n costum de protecie. Bonetele i bahilii sunt necesari doar n caz de risc de nimerire a unei cantiti mari de material infectat pe cap sau plante. o Mti, ecrane faciale, ochelari n cazul n care sunt posibile expunerea prin vrsare sau stropire a sngelui sau a unui alt material biologic periculos, urmeaz a mbrca ochelari de protecie (preferabil cu ecran lateral) i mti sau ecrane faciale. Ochelarii obinuii nu asigur o protecie suficient de agenii patogeni ce se transmit prin intermediul sngelui. Mijloacele de protecie individuale la utilizarea lor corect trebuie s exclud ptrunderea prin ele a sngelui i a altor materiale biologice periculoase i impurificarea hainelor de serviciu i personale, lenjeriei, la fel ca i nimerirea pe tegumentele cutanate, n ochi i pe mucoase n timpul desfurrii activitii profesionale. Sanitarii i lucrtorii serviciului de dereticare i disponibilizare a deeurilor trebuie s treac un curs de formare i s beneficieze n lucru de mnui etane i de costume de protecie sigur.
429

La ptrunderea prin costumele de protecie a sngelui sau a altui material periculos, acestea urmeaz s fie imediat dezbrcate. Poriunea, pe care a nimerit materialul periculos, urmeaz a fi splat cu spun. La terminarea lucrului mijloacele de protecie individuale sunt dezbrcate pn la prsirea ncperii de serviciu i sunt depozitate ntr-o lad special. Administraia instituiei medico-sanitare n cauz este responsabil pentru curarea, splarea, repararea, schimbarea i disponibilizarea mijloacelor de protecie individuale.

IV. Lista minimal a datelor recomandate spre a fi colectate n cadrul instituiilor medico-sanitare
Prin intermediul formularelor de nregistrare a expunerilor profesionale i a altor expuneri (Anexele 3 i 4), lucrtorii medicali colecteaz informaia despre acei care au nevoie de PPE, cine a beneficiat de aceasta, cine a finalizat cura terapeutic i care este rezultatul (dac s-a reuit prevenirea infeciei HIV).

Anexa 1. Consimmntul informat: formular pentru persoanele ce reprezint sursa potenial de infectare
(Consimmntul informat pentru testarea HIV i pentru utilizarea rezultatelor acesteia pentru acordarea asistenei dup expunere profesional accidental sau alt fel de expunere117). Sngele Dvs. sau alt lichid biologic putea servi drept surs de infectare a altei persoane cu infecii cu transmitere prin intermediul sngelui. Infeciile cu transmitere prin intermediul sngelui deseori au o evoluie asimptomatic, de aceea multe persoane nici nu suspect c sunt purttori ai viruilor periculoi. De aceea solicitm consimmntul Dvs. pentru efectuarea testrii la virusul imunodeficienei umane (HIV). De asemenea, vei fi testat() la prezena virusului hepatitei virale B i a virusului hepatitei virale C. Testarea HIV este efectuat voluntar i doar cu consimmntul dvs. n scris; dvs. putei refuza testarea n orice moment. Sngele dvs. va fi testat pentru identificarea anticorpilor anti-HIV cu ajutorul testului rapid sau prin metoda RIE. Rezultatul va fi utilizat pentru evaluarea riscului HIV-infeciei la persoana expus i pentru luarea deciziei vis-a-vis de necesitatea administrrii tratamentului acestei persoane. Noi v vom comunica rezultatele testrii, v vom lmuri semnificaia acestora i v vom oferi orice asisten necesar. Utilizarea rezultatelor testrii pentru HIV Dvs. vei fi, de asemenea, rugat s v dai consimmntul pentru comunicarea rezultatelor testrii dvs. medicului curant (numele cruia este indicat n continuare) al persoanei, care este posibil supus riscului de dezvoltare a HIV-infeciei. Aceast informaie va fi utilizat pentru acordarea asistenei corespunztoare persoanei expuse i pentru atenionarea sa despre posibilitatea infectrii altor persoane. Informaia confidenial ce se refer la HIV-infecie poate fi oferit doar acelor persoane, crora dvs. v vei da consimmntul s-o oferim, prin semnarea acestui consimmnt. Prin lege, acelor persoane le este interzis s divulge informaia ce ine de rezultatele testrii i datele dvs. personale. Numele i prenumele medicului curant al persoanei expuse, cruia i va fi comunicat rezultatul testrii dvs.: Anterior ca s semnai acest act de consimmnt, dvs. vei beneficia de explicaii cu privire la semnificaia testrii pentru HIV i drepturile dvs., protejate prin lege, la confidenialitatea acestei informaii. mi este clar scopul, pentru care am fost rugat() s dau material pentru testare la HIV. Eu am primit rspunsuri la toate ntrebrile ce m intereseaz cu privire la testarea la HIV. Ei simt de acord s trec testarea pentru HIV i permit comunicarea rezultatelor acesteia medicului curant al persoanei expuse. Prin prezenta, actul este valid timp de un an din momentul semnrii acestuia. Numele i prenumele persoanei testate
117 Formularul este destinat doar pentru expunerile accidentale neintenionate. Dac expunerea a avut loc ca rezultat a unor aciuni

premeditate (de exemplu, neptur cu acul sau act de violen de natur sexual), ntrebarea cu privire la primirea consimmntului pentru testare i utilizarea rezultatelor acesteia este soluionat n conformitate cu legile n vigoare n ara concret.

430

Data Semntura persoanei testate sau a persoanei ce acioneaz din numele persoanei testate Am efectuat consultarea pre-test. Am rspuns la ntrebrile persoanei testate, ce in de testare i au oferit lui/ei o copie nesemnat a acestui formular. Semntura Funcia Instituia / numele i prenumele medicului

431

Anexa 2. Consimmntul informat: formularul pentru persoana expus

Numele i prenumele_________________________________ Numrul de ordine a nregistrrii ____ Eu neleg c drept urmare expunerii periculoase sunt supus() riscului de infectare cu HIV. Mi-au fost oferite urmtoarele date despre profilaxia post-expunere (PPE): Despre riscul dezvoltrii n organismul meu a HIV-infeciei cu administrarea sau fr administrarea PPE, n funcie de forma expunerii; Despre utilitatea testrii pentru HIV (la momentul dat, dup 6 sptmni, dup 12 sptmni i peste 6 luni); Despre utilitatea PPE i riscul asociat cu aceasta; Despre administrarea PPE n timpul sarcinii; Despre faptul c PPE nu garanteaz prevenirea HIV-infeciei; Despre importana consultrii post-test; Despre alte examene de laborator recomandate ale sngelui; Despr e necesitatea respectrii msurilor de precauie n urmtoarele 6 luni (de exemplu, utilizarea prezervativelor, evitarea utilizrii n comun a acelor la administrarea substanelor stupefiante, dezicerea de alimentarea natural a copilului); Despre faptul c mi este interzis donarea sngelui, spermei i esuturilor timp de urmtoarele 6 luni; Despre faptul c de regul durata PPE constituie patru sptmni, dar sunt n drept n orice moment s ntrerup administrarea preparatelor (dei aceasta va diminua eficacitatea PPE); Despre necesitatea respectrii stricte a regimului terapeutic (administrarea oportun a dozelor indicate de remedii); Despre faptul c preparatele utilizate n PPE ar putea exercita efecte adverse i ar putea interaciona cu alte remedii medicamentoase; (pentru lucrtorii medicali): Despre necesitatea respectrii regulilor tehnice de securitate n urmtoarele 6 luni. Informaia oferit este pe nelesul meu. Am avut ocazia s pun ntrebrile ce m interesau i eu am primit rspunsuri satisfctoare la acele ntrebri. Consimt voluntar pentru efectuarea profilaxiei post-expunere (PPE). Refuz de efectuarea profilaxiei post-expunere (PPE).

Numele i prenumele

Data _____________________________________________________ Semntura ______________

Confirm c am oferit informaia sus-menionat despre PPE

Numele i prenumele

Semntura ____________

Funcia

Data _______________________

432

Anexa 3. Exemplu de formular pentru nregistrarea cazului de expunere profesional (informaie confidenial)
Numele i prenumele Data naterii Data i ora expunerii Data i ora consultrii Natura leziunii (de exemplu, plag tiat, nimerirea stropilor sau neptur prin ac, inclusiv cu ac cav) Informaie detaliat despre manipulrile efectuate, inclusiv, unde i cum a avut loc expunerea Informaie detaliat despre expunere, inclusiv felul i cantitatea lichidului sau materialului i natura expunerii. Date despre sursa de infectare Materialul ce a servit drept surs de infectare coninea: VHB: VHC: HIV: Dac sursa este infectat cu HIV: Stadiul clinic al HIV-infeciei: ncrctura viral n plasma sanguin: Terapia antiretroviral efectuat anterior: Rezistena la remediile antiretrovirale: Consultarea pre-test efectuat: Rezultatele testrilor: VHB: VHC: HIV: Consultarea post-test efectuat: ndreptare: Monitorizarea post expunere: Analiza general a sngelui, formula leucocitar Consultare sptmna 1 Consultare sptmna 2 Consultare sptmna 3 Consultare sptmna 4 Rezultatele testului pentru determinarea anticorpilor anti-HIV peste 1 lun: 3 luni: 6 luni: Consultare pre-test efectuat: Rezultatele testrilor: VHB: VHC: HIV: Consultarea post-test efectuat: ndreptare: Iniierea PPE: Consimmntul informat primit: Schema PPE: Activitatea Simptome i semne enzimelor hepatice Date despre persoana expus Infectat cu: VHB: VHC: HIV: Infecii concomitente: Vaccinare contra hepatitei B: Imunitate post-vaccinare: Sexul Adresa (serviciu) Funcia Adresa (domiciliu) Vechimea Nr. telefon n munc, ani Genul de activitate n timpul expunerii

Localizarea n timpul expunerii

433

Semntura/parafa

Data

434

Anexa 4. Exemplu de formular pentru nregistrarea expunerii necorelate cu activitatea profesional (informaie confidenial)
Numele i prenumele Data naterii Sexul Data/timpul expunerii Data/timpul consultrii Alte expuneri posibile: n ultima lun: n ultimele 6 luni: Natura leziunii (de exemplu, injectare, relaie sexual) Riscurile expunerii: Informaie detaliat despre expunere, inclusiv felul i cantitatea lichidului sau materialului i severitatea expunerii. n legtur cu relaia sexual: despre n legtur Date sursa cu de expunerea infectare prin injectare: Materialul ce a servit drept surs de infectare coninea: VHB: VHC: HIV: Dac sursa este infectat cu HIV: Stadiul clinic al HIV-infeciei: ncrctura viral n plasma sanguin: Terapia antiretroviral efectuat anterior: Rezistena la remediile antiretrovirale: Consultarea pre-test efectuat: Rezultatele testrilor: VHB: VHC: HIV: Consultarea post-test efectuat: ndreptare: Adresa (serviciu) Adresa (domiciliu) Nr. telefon

Date despre persoana expus Infectat cu: VHB: VHC: HIV: Infecii concomitente: Vaccinare contra hepatitei B: Imunitate post-vaccinare: Consultare pre-test efectuat: Rezultatele testrilor: VHB: VHC: HIV: Consultarea post-test efectuat: ndreptare: Iniierea PPE (data): Consimmntul informat primit: da___ nu ____ Schema ARV pentru PPE: Activitatea Simptome i semne enzimelor hepatice

Monitorizarea post expunere: Analiza general a sngelui, formula leucocitar Consultare sptmna 1 Consultare sptmna 2 Consultare sptmna 3 Consultare sptmna 4 Rezultatele testului pentru determinarea anticorpilor anti-HIV peste 1 lun: 3 luni: 6 luni:

435

Rezultatele testului la graviditate (pentru pacientele femei) Semntura/parafa Data

436

Anexa 5. Memoriu despre msurile standard de precauie (49) Memoriu Profilaxia infeciilor n instituiile medico-sanitare: msurile standard de precauie Date generale
Msurile standard de precauie sunt ndreptate spre reducerea riscului de rspndire a infeciilor cu transmitere prin intermediul sngelui i a altor infecii cauzate de surse depistate i nedepistate. Msurile standard constituie baza acelui minim de msuri de precauie, care este necesar a fi respectat cu privire la toi pacienii. Igiena minilor reprezint cea mai important din msurile standard de precauie i una din cele mai eficiente msuri profilactice pentru transmiterea infeciei la acordarea asistenei medicale. Igiena minilor trebuie s fie complementat cu mijloace individuale de protecie, selectate n corespundere cu gradul de risc evaluat i felul expunerii probabile la snge i alte lichide biologice sau ageni patogeni. Cerinele de respectare a msurilor de profilaxie a transmiterii infeciilor n cadrul instituiilor curative se refer nu doar la lucrtorii medicali care deservesc pacienii, ci i la toate persoanele ce se afl n instituia medico-sanitar, inclusiv pacienii i vizitatorii. Cel mai important rol profilactic l joac contracararea cilor de transmitere a infeciei. Astfel, profilaxia transmiterii prin picturi pe cale aerian a infeciei, elaborat n timpul erupiei sindromului respirator acut grav (pneumonia atipic), este n prezent inclus n lista msurilor standard de precauie. Utilizarea universal pe larg a msurilor standard de precauie va reduce riscul infectrii accidentale n instituiile medico-sanitare. Pentru o respectare mai bun a msurilor de precauie i, astfel, a reduce riscul de infectare este necesar facilitarea crerii unui mediu sigur n instituiile medico-sanitare. Importana crucial pentru crearea mediului sigur o deine asigurarea instituiilor medico-sanitare cu personal i mijloace materiale n complex cu msurile administrative corespunztoare i formarea personalului medical, a pacienilor i vizitatorilor.

Recomandri importante
o Asigurarea unui mediu sigur n instituiile medico-sanitare constituie temelia profilaxiei infectrii nosocomiale. o Msurile standard de precauie este minimul de msuri profilactice necesar la deservirea pacienilor. o Importana decisiv o are evaluarea riscului. Este necesar a evalua riscul n toate felurile de deservire medical, pentru a determina la care protecie individual se va recurge. o Persoanele cu maladii respiratorii sunt obligai s respecte msurile de precauie, care ar mpiedica transmiterea infeciei prin picturi pe cale aerian.

Lista msurilor Msuri administrative

o Asigurarea mediului sigur. o Elaborarea strategiilor ce mbuntesc respectarea msurilor de profilaxie a infectrii intraspitaliceti.

Igiena minilor
o Respectarea igienei minilor, ce include dezinfectarea sau splarea acestora (indicaii detaliate sunt prezentate n continuare). o n caz de impuriti vizibile, dup expunerea confirmat sau probabil cu microorganisme formatoare de spori, la fel ca i dup vizitarea vicelui, minile sunt splate cu ap i spun. n alte cazuri, dup posibilitate, minile sunt prelucrate cu un antiseptic ce conine etanol.
437

o Trebuie s fie asigurat accesul la chiuvete pentru splatul pe mini cu ap curat curgtoare. o Trebuie s fie asigurat accesul la mijloace ap curat, spun, prosoape curate de unic folosin, antiseptici ce conin etanol. Ultimii n mod ideal trebuie s fie ntotdeauna la ndemn la deservirea pacienilor.

Mijloace de protecie individuale

o Pentru fiecare fel de deservire medical, urmeaz a fi EVALUAT RISCUL expunerii la materialul biologic sau la obiectele infectate. Aceast urmeaz s fie respectat ca lege! o n dependen de risc, urmeaz s fie utilizate mijloace de protecie individuale: Mnui curate nesterile; Halat curat nesteril impermeabil pentru ap; Masc i ochelari de protecie sau ecran facial.

Profilaxia transmiterii prin picturi pe cale aerian a infeciei

o Educarea lucrtorilor medicali, a pacienilor i a vizitatorilor. o Respectarea msurilor care mpiedic eliminarea agenilor patogeni n mediul nconjurtor. o Splarea pe sau dezinfectarea minilor dup contactul cu secreiile nazofaringelui i a cilor respiratorii. o Izolarea persoanelor cu infecii respiratorii febrile.

Msuri standard de precauie

Descrierea succint a msurilor de baz
1. Igiena minilor118 Tehnica o Splatul pe mini (4060 secunde): muierea i splarea minuioas pe mini, frecndu-le din toate prile; splai spunul de pe mini i tergei minile pn la uscat cu un prosop de unic folosin; nchidei robinetul atingndu-v de el cu prosopul. o Dezinfectarea minilor (2030 secunde): aplicai antisepticul n aa cantitate ca s prelucrai cu el toate poriunile minilor; tergei-le pn la uscat. Indicaii: o Pn la i dup expunerea nemijlocit cu pacientul i n intervalul dintre deservirea pacienilor, indiferent dac sunt utilizate mnuile. o Imediat dup scoaterea mnuilor. o nainte de a lua n mn instrumentele sau materialele pentru intervenii invazive. o Dup expunerea la snge, alte lichide biologice, secreii, cu tegumentele cutanate lezate i cu obiectele infectate, indiferent dac au fost folosite mnuile. o n timpul manipulrilor medicale, nainte de atingerea de poriunea curat a corpului pacientului, dup expunerea cu poriunea infectat. o Dup contactul cu obiectele care s-au aflat n vecintatea nemijlocit a pacientului. 2. Mnui o Urmeaz a fi mbrcate dac urmeaz un contact cu snge, alte lichide biologice, secreii, mucoase, tegumentele cutanate lezate. o Sunt schimbate dup fiecare contact cu materialul periculos la deservirea unui i acelai pacient. o Sunt scoase la finele lucrului, nainte de a se atinge de obiecte i suprafee curate i nainte de a trece la deservirea altui pacient. Imediat dup scoaterea mnuilor minile sunt splate sau dezinfectate. 3. Mijloacele de protecie pentru fa (ochi, nas i gur) o Pentru protecia mucoaselor ochilor, nasului i gurii la efectuarea lucrrilor corelate cu risc de
118

Pentru informaie mai detaliat facei referin la ultimele recomandri OMS privind igiena minilor n instituiile medico-sanitare (Ghidul OMS cu privire la Igiena Minilor n Asistena Medical) pe sit-ul: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/ghhad_download/en/index.html.

438

expunere prin vrsare sau stropire la snge, alte lichide biologice, secreii, se mbrac masca i mijloacele de protecie pentru ochi ochelarii de protecie, ecranele faciale. 4. Halatul o Pentru protecia tegumentelor cutanate i a preveni infectarea hainelor n caz de lucrri corelate cu risc de vrsare sau stropire a sngelui, altor lichide biologice, secreii, se mbrac halatul. o n caz de impurificare, halatul este imediat dezbrcat, dup ce sunt splate sau dezinfectate minile. 5. Prevenirea nepturilor cu ace119 Se impune precauie n caz de: o Manipulaii cu ace, bisturie i alte instrumente ascuite; o Splarea instrumentelor folosite; o Distrugerea acelor folosite. 6. Profilaxia transmiterii prin picturi pe cale aerian a infeciei Persoanele cu maladii respiratorii sunt obligate s respecte urmtoarele msuri de precauie: o la tuse i strnut nasul i gura s fie acoperite cu erveel sau masc; erveele i mtile folosite urmeaz a fi aruncate, iar minile dup contactul cu secreiile nazofaringelui i ale cilor respiratorii urmeaz s fie splate sau dezinfectate. Obligaiile instituiilor medico-sanitare: o n slile de internare comune, dup posibilitate, amplasarea pacienilor cu maladii respiratorii febrile cel puin la o distan de 1 metru de alte persoane; o La intrarea n instituiile medico-sanitare urmeaz s fie afiate avertizri ale persoanelor cu maladii respiratorii, care ilustreaz elocvent i practic msurile de profilaxie a transmiterii prin picturi pe calea aerului a infeciei; o Slile comune de internare pentru primirea persoanelor cu maladii respiratorii sunt raional de asigurat cu chiuvete pentru splarea pe mini sub ap curgtoare i asigurarea remediilor accesibile pentru dezinfectarea minilor, erveele i mti. 7. Curatul n ncperi o ncperile, toate obiectele ce sunt des atinse, urmeaz s fie splate i dezinfectate n modul corespunztor. 8. Lenjeria folosit Colectarea, transportarea i prelucrarea lenjeriei folosite astfel ca: o s nu se permit contractul acesteia cu tegumentele cutanate i mucoase i a evita infectarea hainelor; o s se evite nimerirea agenilor patogeni la ali pacieni sau pe obiectele din mediul nconjurtor. 9. Distrugerea deeurilor o Asigurarea distrugerii inofensive a deeurilor. o Deeurile impurificate cu snge, alte lichide biologice, secreii, urmeaz a fi prelucrate ca deeuri medicale periculoase, n corespundere cu normele stabilite. o esuturile umane i deeurile din laborator, ce se acumuleaz n timpul lucrului cu materialul biologic, sunt de asemenea prelucrate drept fiind deeuri medicale periculoase. o Distrugerea corect a instrumentelor de unic folosin folosite. 10. Echipament medical o Echipamentul impurificat cu snge, alte lichide biologice, secreii, urmeaz a fi dispus astfel nct a nu se permite contractul lui cu tegumentele cutanate i mucoase, impurificarea hainelor i nimerirea agenilor patogeni la ali pacieni sau pe obiectele din mediul
119

Sit-ul asociaiei SIGN (Reeaua Global pentru Injectarea Sigur): http://www.who.int/injection_safety/sign/en/

439

nconjurtor. o n modul corespunztor, a spla, dezinfecta i steriliza echipamentul de folosin multipl nainte de utilizarea repetat.

440

Bibliografie
1. Occupational and non-occupational post-exposure prophylaxis for HIV infection (HIV-PEP): Joint ILO/WHO Technical Meeting for the Development of Policy and Guidelines: summary report. Geneva, WHO, 2005 (http://www.who.int/entity/hiv/topics/arv/HIV-PEPflyer081606.pdf, accessed 28 November 2006). Centers for Disease Control (CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR, 2001, 50 (RR-11):152. Baggaley RF et al. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 2006, 20:805812. Ducel G, Fabry J, Nicolle L, eds. Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide, 2nd ed. Geneva, WHO, 2002 (http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf, accessed 27 October 2006). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated U.S. public health service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for post-exposure prophylaxis. MMWR, 2005, 54(RR-9) 117 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm, accessed 6 December 2006). Cardo DM et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. The New England Journal of Medicine, 1997, 337:14851490. Wade NA et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. The New England Journal of Medicine, 1998, 339(20):14091414. Taha TE et al. Short post-exposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. The Lancet, 2003, 362(9391):11711177. Otten RA et al. Efficacy of post-exposure prophylaxis after intravaginal exposure of pig-tailed macaques to a human-derived retrovirus (human immunodeficiency virus type 2). Journal of Virology, 2000, 74(20):97719775. Van Rompay KK et al. Prophylactic and therapeutic benefits of short-term 9-[2-(R)(phosphonomethoxy)propyl]adenine (PMPA) administration to newborn macaques following oral inoculation with simian immunodeficiency virus with reduced susceptibility to PMPA. Journal of Virology, 2000, 74(4):17671774. Almeda J et al. Proposed recommendations for the management of HIV post-exposure prophylaxis after sexual, injecting drug or other exposures in Europe. Euro Surveillance, 2004, 9:3540 (http://www.rki.de/cln_006/nn_334588/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/Prophylaxe/Leitlinien/nonoccu pationalexposure,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/nonoccupationalexposure, accessed 8 November 2006). Preventing nosocomial infections. In: Tietjen L, Bossemeyer D, McIntosh N. Infection prevention guidelines for healthcare facilities with limited resources. JHPIEGO 2003 Baltimore, MD USA (http://www.reproline.jhu.edu/English/4morerh/4ip/IP_manual/20_Nosocomial.pdf, accessed 17.11.2006). HIV post-exposure prophylaxis: guidance from the UK Chief Medical Officers Expert Advisory Group on AIDS, February 2004 ed. London, United Kingdom Department of Health, 2004 (http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/36/40/04083640.pdf, accessed 29 November 2006). Roland ME et al. HIV RNA testing in the context of non-occupational post-exposure prophylaxis. The Journal of Infectious Diseases, 2004, 190:598604. De Cock KM et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA, 2000, 283(9):11751182. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. BMJ, 1992, 304:809813. Varghese B et al. Reducing the risk of sexual HIV transmission: quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use. Sexually Transmitted Diseases, 2002, 29:38 43. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. The American Journal of Medicine, 1997, 102:915. Ippolito G et al. Simultaneous infection with HIV and hepatitis C virus following occupational conjunctival blood exposure. JAMA, 1998, 280(1):28. Leynaert B, Downs AM, De Vincenzi I. Heterosexual transmission of HIV: variability of infectivity throughout the course of infection. American Journal of Epidemiology, 1998, 148:8896. Vittinghoff E et al. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. American Journal of Epidemiology, 1999, 150(3):30611.
441

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

Downs AM, De Vincenzi I. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. European Study Group in Heterosexual Transmission of HIV. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome Human Retrovirology, 1996, 11(4):38895. 23. Louria DB et al. HIV heterosexual transmission: a hypothesis about an additional potential determinant. International Journal of Infectious Diseases, 2000:4(2):1006. 24. Royce R et al. Sexual transmission of HIV. New England Journal of Medicine, 1997, 336(15):10728. 25. Busch MP, Satten GA. Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. The American Journal of Medicine, 1997, 102(Suppl. 5B):117124. 26. Rich JD et al. Misdiagnosis of HIV infection by HIV-1 plasma viral load testing: a case series. Annals of Internal Medicine, 1999, 130:3739. 27. Quinn TC et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. The New England Journal of Medicine, 2000, 342:921929. 28. Royce R et al. Sexual transmission of HIV. The New England Journal of Medicine, 1997, 336(15):10721078. 29. Post exposure prophylaxis for HIV: guidelines and policies for the use of occupational and nonoccupational post exposure prophylaxis (PEP) to human immunodeficiency Virus (HIV). Geneva, WHO, in press. 30. Kahn JO et al. Feasibility of post-exposure prophylaxis (PEP) against human immunodeficiency virus infection after sexual or injection drug use exposure: the San Francisco PEP Study. The Journal of Infectious Diseases, 2001, 183(5):707714. 31. Martin JN et al. Post-exposure prophylaxis (PEP) for sexual exposure to HIV does not lead to increases in high risk behavior: the San Francisco PEP Project. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago,48 February 2001. 32. Shih C-C et al. Post-exposure prophylaxis with zidovudine suppresses human immunodeficiency virus type 1 infection in SCID-hu mice in a time-dependent manner. The Journal of Infectious Diseases, 1991, 163:625627. 33. Tsai C-C et al. Prevention of SIV infection in macaques by (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine. Science, 1995, 270:11971199. 34. Tsai C-C et al. Effectiveness of post-inoculation (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. The Journal of Virology, 1998, 72:42654273. 35. Laporte A et al. Post-exposure prophylaxis after non-occupational HIV exposure: impact of recommendations on physicians experiences and attitudes. AIDS, 2002, 16(3):397405. 36. Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two drugs or three? Balancing efficacy, toxicity, and resistance in post-exposure prophylaxis for occupational exposure to HIV. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:395401. 37. Johnson S et al. Adverse effects associated with use of nevirapine in HIV post-exposure for 2 health care workers [letter]. JAMA, 2000, 284:27222723. 38. Centers for Disease Control (CDC). Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures: worldwide, 19972000. MMWR, 2001, 49:11531156. 39. Grabar S et al. Clinical outcome of patients with HIV-1 infection according to immunologic and virologic response after 6 months of highly active antiretroviral therapy. Annals of Internal Medicine, 2002, 133(6):40110. 40. United States National Library of Medicine. MedlinePlus drug information: amprenavir. Bethesda, MD, United States National Institutes of Health, 2005 (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/medmaster/a699051.html, accessed 7 November 2006). 41. United States National Library of Medicine. MedlinePlus drug information: efavirenz. Bethesda, MD, United States National Institutes of Health, 2006 (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/medmaster/a699004.html, accessed 7 November 2006). 42. Ridzon R et al. Simultaneous transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from a needle-stick injury. The New England Journal of Medicine, 1997, 336:919922. 43. United Kingdom Department of Health. HIV infected health care workers: guidance on management and patient notification. London, Department of Health Publications, 2002 (http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/64/16/04116416.pdf, accessed 17 November 2006). 44. Lot F et al. Probable transmission of HIV from an orthopedic surgeon to a patient in France. Annals of Internal Medicine, 1999, 130:16. 45. Ciesielski C et al. Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice. Annals of Internal Medicine, 1992, 116:798805. 46. Universal precautions, including injection safety. Geneva, WHO,
442

(http://www.who.int/hiv/topics/precautions/universal/en, accessed 24 June 2006). Prevention of occupational exposure to HIV: Occupational Safety and Health Administration bloodborne pathogens standard. Tallahassee, United States Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (http://www.continuingeducation.com/nursing/hivexposure2/safety.html, accessed 29 November 2006). 48. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for infection control in dental health-care settings: 2003. MMWR, 2003, 52(RR-17):161 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5217a1.htm, accessed 11 October 2006). 49. Epidemic and Pandemic Alert and Response. Aide-memoire: infection control standard precautions in health care. Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/csr/resources/publications/4EPR_AM2.pdf, accessed 27 October 2006). 47.

443