Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2016
Acronime
ACT
AINS
ARV
AVC
BPOC
CDI
CID
CIMC
ECG
FPS-R
GABA
GCS
GI
Hb
HIV
H2Ras
HTC
ISRS
i/m
INNTI
i/v
IP
IPP
IV
OMS
PTH
PCC
RGE
RM
RMN
PCC
PEF-metria
PSCC
Sa O2
SDRA
SIRS
s/c
SNC
SNR
SRO
TA
TARV
TEAP
tub PEG
VAS
TB
TB DR
Cuprins
I.
II.
Introducere .
Cui i este adresat Ghidul .
Structura Ghidului
Informaii de baz despre ngrijirile paliative
Introducere
Principii generale ale ngrijirii paliative .
Tipuri de ngrijiri paliative .............................................................................
Medii de acordare a ngrijirii paliative ...........................................................
Beneficiarii ngrijirii paliative
ngrijirile paliative n Republica Moldova
Managementul simptomelor
Principii generale de management al simptomelor
ngrijirea i tratamentul simptomelor specifice
Durerea
Simptome digestive
Halitoza
Stomatita ..
Candidoza oral .
Disgeuzia (Modificrile gustului) ................................................................
Greaa i voma ...
Ocluzia intestinal .
Anorexia
Diareea ..
Constipaia ...................................................................................................
Stoma ...........................................................................................................
Fistula ...........................................................................................................
Ascita .....
Simptome respiratorii
Dispneea .
Tusea ..
Sughiul ..
Simptome neurologice
Hipertensiunea intracranian
Slbiciunea/fatigabilitatea .
Convulsii
Compresie medular ..
Tulburri neurologice paraneoplazice ..............................................................
Simptome psihiatrice/psihologice
Depresia ..
Anxietatea
Insomnia ..
Somnolena ..
Demena .........................................................................................................
Delirul ............................................................................................................
Agitaia terminal ...........................................................................................
Simptome hematologice
Hemoptizia
Anemia ..
Hemoragia .
4
Hipercalcemia
Simptome ale esutului cutanat
Escare ..............................................................................................................
Limfedem ........................................................................................................
Utilizarea corticosteroizilor .
III. Abordare psihologic i ngrijirea muribunzilor ..
Reacia la pierdere .............................................................................................
Consilierea psihologic .....................................................................................
Comunicarea vetilor proaste ............................................................................
ngrijirea spiritual ..........................................................................................
Pierderea grea/doliu .........................................................................................
Suferina nerezolvat ........................................................................................
IV. Particulariti de ngrijiri paliative la pacienii cu TB
V. Particulariti de ngrijiri paliative la copii
Recomandri generale
Managementul simptomelor .
Ghid farmacoterapeutic
Anexe
1. Msurile de precauie n ngrijirile la domiciliu a pacienilor cu HIV i acordarea
asistenei n caz de expunere accidental la HIV
2. Medicamente ARV: reacii adverse frecvente/severe
3. Interaciuni medicamentoase ntre preparatele ARV i medicamentele non-HIV
4. Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale
5. Managementul reaciilor adverse la preparatele utilizate n tratamentul TB DR
6. Managementul farmaco-terapeutic al reaciilor adverse ale preparatelor utilizate n
tratamentul TB DR
7. Instruciuni de utilizare corect a echipamentului de protecie respiratorie
Cuvnt nainte
Ghidul a fost elaborat ca urmare a unui proiect i i propune s implementeze la nivel de ar un
model de informare i educare a specialitilor care se ocup de ngrijiri paliative. ngrijirea
paliativ constitue un element important n practica de zi cu zi a personalului medical i tine de
acordarea ajutorului persoanelor aflate n stadii avansate i terminale ale bolii. Autorii acestui
ghid i-au propus s abordeze multitudinea de elemente ale ngrijirilor paliative cu
particularitile specifice pentru pacienii cu cancer, ct i cei cu boli non-oncologice, cum ar fi
pacienii cu HIV, TB, copii, etc.
n pofida standartizrii unor elemente de ngrijire paliativ, a fost necesar revizuirea
materialelor existente i includerea unor elemente noi. Acest Ghid, datorit ajustrii la
standartele i recomandrile moderne, ofer cunotinele necesare i actuale clinicienilor n ce
privete tratamentul simptomelor n ngrijirea paliativ, care, n final, s contribuie la sporirea
calitii ngrijirilor paliative oferite pacienilor.
Autorii
Introducere
Cui i este adresat Ghidul
Ghidul n ngrijiri Paliative a fost elaborat ca rspuns la necesitile profesionitilor care
activeaz n domeniul ngrijirilor paliative i care au n ngrijire pacieni a cror boal nu mai
rspunde la tratament curativ. Ghidul este adresat n special medicilor din oficiile medicilor de
familie, Centrele de sntate i ngrijire la domiciliu, Centrele medicilor de famile, Asociaiile
medicale teritoriale, seciile de ngrijiri Paliative, specialitii n ngrijiri Paliative, Boli interne,
Pediatrie.
Ghidul n ngrijiri Paliative poate fi util i pentru asistentele care ofer ngrijiri paliative, graie
informaiilor detaliate legate de anumite proceduri de nursing pe care le conine. Totodat, att
pacienii de ngrijiri paliative ct i membrii familiilor acestora pot consulta Ghidul n anumite
privine.
Structura Ghidului
Ghidul a fost conceput s fie unul practic i uor de utilizat. Ghidul conine informaii succinte i
explicite, structurate n patru capitole.
Capitolul I conine informaii de baz despre ngrijirile paliative, principiile generale ale
acestora, tipurile de ngrijiri paliative, mediile de acordare ale ngrijirilor paliative, precum i
beneficiarii ngrijirilor. Tot n acest capitol este prezentat informaia despre ngrijirle palliative
din Republica Moldova.
Capitolul II prezint principiile generale despre managementul simptomelor, precum i
ngrijirea i tratamentul simptomelor specifice.
Capitolul III descrie abordare psihologic a pacientului i familiei acestuia, precum i informaie
important cu privire la ngrijirea muribunzilor.
Capitolul IV conine informaii despre particularitile ngrijirii paliative la pacienii cu TB,
provocrile asociate cu prestarea serviciilor de ngrijiri paliative pacienilor cu TB i controlul
infeciei.
Capitolul V este dedicat totalmente ngrijirilor paliative pediatrice.
Majoritatea celor care au avut experiena durerii, au relatat c problemele cu care s-au
confruntat, nu ntotdeauna au putut fi soluionate de ctre medicii generaliti.
Aria care poate fi acoperit de ctre ngrijirile paliative include:
simptome necontrolate i probleme psiho-sociale complexe pentru pacienii cu boal
avansat;
aspecte legate de sfritul vieii;
probleme legate de perioada de doliu.
Pentru soluionarea tuturor problemelor cu care se confrunt pacieni, evaluarea minuioas
iniial este esenial, iar reevaluarea repetat la orice necesitate, asigur un bun control al
simptomelor.
2. Non-fizice
Evaluare
Pacientul trebuie s fac singur o descriere a durerii pe care o are:
1.
Ce i cum v doare?
2.
Ce provoac durere?
3.
Ali factori
Circa 25% din pacienii cu HIV/SIDA n faza asimptomatic prezint durere, 40-50% din
pacienii cu HIV/SIDA care sunt tratai n condiii de ambulator i 80% din cei spitalizai.
Durerea poate fi fie acut i intermitent sau cronic i persistent.
Tipuri de durere la pacienii infectai cu HIV:
Durere asociat cu HIV/SIDA:
-
Neuropatie HIV
Mielopatie HIV
Sarcoma Kapoi
Infecii secundare
Artrit/vasculit
Miopatie/miozit.
14
Durerea n abdomen diaree (de genez infecioas sau neinfecioas), cholangita sclerozant,
tumori maligne (sarcoma Kapoi, limfom, etc.), efecte adverse ale medicamentelor (INRT
lactacidoza, Claritromicina, etc.), constipaie.
Durearea n regiunea perianal infecie provocat de virusul herpes simplex, candidoz,
iritarea pielii din cauza diareii.
Controlul i managementul durerii cronice
n majoritatea cazurilor pacienii se confrunt cu durere cronic.
Management
OMS recomand ca:
medicamentele pentru controlul durerii s fie administrate pacienilor cu regularitate, n
dependen de timpul de aciune - DUP CEAS;
schema de analgezie este selectat n funcie de regimul de somn, pentru a evita trezirea
pacientului pentru administrarea dozei ulterioare de analgezic;
analgezicele se vor administra intern sau rectal (cu condiia c pacientul nu are n anamnez
proctit, abcese ale rectului i alte contraindicaii), iar n cazuri de dureri puternice i/m, dei
injeciile de asemenea pot provoca durere. Dac este necesar i accesibil, se pot administra
analgezice puternice i/v sau subcutan, n special n condiii de staionar i la domiciliu;
este esenial s se utilizeze un analgezic adecvat pentru severitatea durerii;
pacienilor li se administreaz laxative;
trebuie s fie luate n consideraie i alte metode n tratamentul durerii cronice.
Conform recomandrilor OMS pentru evaluarea intensitii durerii se recomand de utilizat scara
analgezic, care prevede evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde cifra 1 este durerea
nesemnificativ, iar cifra 10 este durere sever).
Scala Vizual Analogic (VAS)
0______1______2_____3_____4_____5______6______7______8______9_____10
OMS, recomand, ca controlul durerii s fie efectuat n dependen de intensitate (VAS),
utiliznd medicaia recomandat n trepte (vezi Tab.1).
Tabel 1: Scara de analgezie OMS i terapia antialgic n funcie de intensitatea durerii
Treapta 3
Treapta 2
Treapta 1
Durere slab
VAS < 4
analgetice neopioide
Durere moderat
VAS 4 6
Opioizi slabi
non-opioide
Durerea sever
VAS > 7-10
Opioizi puternici
non-opioide
Co-analgezice
Farmocologic nu au mecanism analgetic, dar folosite mpreun cu analgetice,
poteneaz aciunea acestora
15
Terapii specifice
Radioterapie, chimioterapie, chirurgie radical sau paliativ
Soluionarea problemelor psihologice i spiritual
Treapta 1
Paracetamol: oral sau rectal (doza maxim 4 6 g/zi) recomandat de ghidurile americane.
Antiiflamatorii non steroidiene (AINS):
Atenie la risc/beneficiu;
n insuficien renal reducei dozele AINS cu 30-50%;
AINS sunt relativ contra-indicate la pacienii cu insuficien cardiac;
AINS sunt prescrise cu preparate ce protejeaz mucoasa gastric: (omeprazol, ranitidin)
Ibuprofen (200 400mg) (2,4 g maxim/zi); Este contraindicat pacienilor cu
hemoragii gastrointestinale i dereglri de coagulare a sngelui.
Diclofenac (100 150mg/zi);
Treapta 2
Codein:
capsule 50mg, 100mg; sol.inj. 50 mg/ml 2ml; supozitoare 100 mg; comp rimate
cu eliberare prelungit 100mg, 150mg.. Doza maxim 600mg/24 ore.
Iniierea tratamentului are loc de obicei cu forme orale: 50mg la fiecare 6 ore. Este util
administrarea tramadolului i n dureri cu componenta neuropat.
Constipaia este efectul advers n tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativelor este
obligatorie.
Treapta 3
Opioizi puternici
Preparatul de elecie pentru tratamentul durerii cronice este Morfina. n cazul titrrii corecte a
morfinei raportul beneficiu/risc este minim.
Consumatorilor de droguri injectabile administrarea analgezicelor opioide este efectuat
similar, dar, de regul, este nevoie de doze mai mari. Dac pacientul urmeaz tratament
substituitiv, tratamentul se va prelungi i se va aduga un analgezic narcotic. E nevoie de
a ine cont de posibilitatea abuzului de Codein i alte preparate pe baz de Morn de
ctre consumatorii de droguri injectabile aflai n tratament.
Instruciuni pentru pacient, rude sau nsoitor n cazul tratamentului cu analgezice:
Punei accentul pe necesitatea administrrii regulate (dup ceas, la fiecare 4-6 ore).
Tratamentul cu morfin este nvluit i n prezent n multe mituri. Faptul c morfina a fost mult
timp restricionat pentru administrare la pacieni, fiind indicat doar pacientilor terminali, n
special celor cu boli neoplazice, a dus la perpetuarea concepiei c morfina este un medicament
cu indicaie numai n cazuri terminale sau n cursul anesteziei generale, c are multe efecte
secundare (cele mai de temut fiind depresia respiratorie i adicia) i chiar c grbete moartea.
Toate aceste prejudeci au fost spulberate pe parcursul vremii datorit descoperirilor medicale
din ultimele decenii i datorit utilizrii pe scar larg a acestor medicamente.
17
duc via activ. Cei mai muli pacieni cu durere nu sunt deranjai de somnolen atunci cnd
durerea este controlat. Sedarea apare, mai probabil, din cauza altor medicamente administrate
concomitent cu opioidele - tranchilizante sau anxiolitice - prescrise pentru alte motive.
La constipaie nu apare tolerana, de aceea n momentul iniierii tratamentului opioid se
administreaz i laxative.
Rspunsul la analgezice opioide este individual. Doza necesar pentru analgezice variaz n
limite largi i trebuie ajustat n funcie de rspunsul individual. Doza optim de opioid este
doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile.
Durerea sever rspunde numai la tratament injectabil
Mult timp a existat prerea c morfina nu este eficient dect n administrare injectabil.
ngrijirea palialiv a demonstrat c morfina i alte opioide au efect analgezic fiind administrate
pe cale oral. Chiar i pacienii care primesc morfin injectabil n spital (calea cea mai frecvent
utilizat), vor fi capabili, ulterior, s primeasc medicaia pe cale oral dup externare. n plus,
exist preparate cu eliberare continu care fac posibil administrarea peroral la 12 ore sau la 72
ore, ceea ce simplific schema terapeutic i crete compliana la tratament.
Prescrierea precoce a morflnei duce la epuizarea mijloacelor de analgezice n faza
terminal
Dac durerea crete, trebuie majorat i doza de morfin, cu condiia controlrii efectelor
secundare. Folosirea morfinei atunci cnd este nevoie, chiar i mai precoce n cursul bolii, nu
nseamn c aceasta nu va fi eficient i n stadiile terminale.
Dac un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
Fiecare pacient rspunde diferit la administrarea unui medicament. De aceea, dac un opioid nu
este eficient sau are efecte secundare severe, este indicat rotaia opioidelor.
Morfina face ru organismului i grbete moartea
Ca orice medicament i opioidele au efecte secundare. De cele mai multe ori acestea pot fi
controlate. Tratamentul ncepe cu doze mici, care se cresc treptat pn la obinerea analgeziei.
Opioidele nu afecteaz direct vreun organ. Ele pot fi administrate ani de zile fr s grbeasc
moartea. Acest lucru este dovedit de utilizarea timp ndelungat a opioidelor pentru afeciuni
cronice nononcologice.
Studii efectuate de Societatea American de Geriatrie au demonstrat c opioidele sunt mai sigure
dect AINS pentru vrstnici i c efectele secundare ale AINS sunt mai greu de combtut dect
cele ale opioidelor.
Este indicat s reducem doza de opioide cnd pacientul este incontient sau n stadiu
terminal
Cnd un bolnav nu mai este capabil s comunice dac durerea este sau nu prezent, cel mai bine
este s presupunem c durerea este nc prezent i s continum administrarea regulat a
medicaiei. Ne asigurm, astfel, c moartea va fi ct mai puin dureroas posibil.
Opioidele trebuie administrate numai n cancer
Opioidele pot fi folosite n toate tipurile de durere de intensitate moderat sau sever, inclusiv
durerea cronic nononcologic. Decizia de folosire a opioidelor n terapia durerii trebuie luat n
funcie de intensitatea durerii i nu n funcie de boal. n timp ce opioidele cu durat scurt de
aciune se folosesc n durerea acut, temporar, preparatele cu eliberare controlat sunt utilizate
n durerea cronic de intensitate moderat sau sever.
Opioidele sunt utilizate pentru controlul durerii n cadrul multor afeciuni nononcologice, cum
sunt: HIV,TB, osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durerea postoperatorie, fracturi,
traumatisme, dureri de etiologie neuropatic.
19
E de menionat c, n primul rnd, Morfina este un medicament, ca i multe altele, care are
beneficii clare i efecte adverse bine cunoscute i depistate. Administrarea stiinific,
bazat pe experiena medical internaional, ne permite controlul durerii cronice, mai
ales n cancer, plasnd morfina ca preparat de elecie n controlul durerii.
Administrarea opioidelor n insuficiena renal i hepatic
Un numr de metabolii derivai de Morfin se acumuleaz n insuficien renal, care pot s
conduc la sedare i excitaie neuromuscular i se pot manifesta ca:
creterea somnolenei;
halucinaii;
crampe musculare/mioclonii/convulsii;
hiperalgezie.
Opiacee
Morfin
Diamorphin
Fentanil
Hidromorfon
Oxycodon
Metadona
Alfentanil
Buprenorfin
Insuficien Renal
Moderat
Sever*
Reduce doza
Evit
Reduce doza
Evit
Doza normal
Doza normal
Reduce doza
Reduce doza
Reduce doza
Evit
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Insuficien Hepatic
Moderat
Sever*
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
.
Tramadol:
capsule 50mg, 100mg; sol.inj. 50 mg/ml 2ml; supozitoare 100 mg; comprimate
cu eliberare prelungit 100mg, 150mg. (Lista medicamentelor eseniale, ordinul
MS Nr. 305 din 07.09.09). Doza maxim 600mg/24 ore.
Iniierea tratamentului cu tramadol are loc de obicei cu forme orale 50mg fiecare 6 ore.
Administrarea tramadolului este util i n dureri cu componenta neuropat.
Constipaia este efectul advers prezent n tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativelor este
obligatorie.
Treapta 3
Analgezicele opioide sunt incluse n lista medicamentelor eseniale (Ordinul MS Nr.305 din
7.09.09)
Morfin: soluie 10mg/ml, comprimate de 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg; sol. oral
2mg/ml; soluie buvabil 20mg/ml;
Fentanil: soluie 0,05%/ml; plasture transdermic 25mcg/or, 50mcg/or, 75mcg/or,
100mcg/or.
Promedol (Trimeperidin): soluie 2%-1ml - NU SE INDIC N DUREREA CRONIC,
deoarece n doze mari este toxic, iar timpul de aciune este de doar 2-4 ore.
Omnopon: soluie 2%-1ml - NU SE INDICA N DUREREA CRONIC, deoarece soluia
reprezint un amestec din mai multe componente i are doz maxim (a se vedea anexa 1)).
Metadona este n curs de acceptare ca medicament pentru tratamentul durerii cronice. La
moment, n Republica Moldova, Metadona se folosete ca medicament de substituie pentru
tratamentul dependenei de droguriopiacee si pentru tratamentul durerii cornice severe.
Preparatul de elecie pentru tratamentul durerii cronice este Morfina deoarece titrat corect,
raportul beneficiu/risc este minim.
Tabel 2: Tactica de aciune n cazul dezvoltrii efectelor adverse la administrarea Morfinei
i altor opioide
21
Reacii adverse
Tratament
Constipaie
De indicat antiemetice. De regul greaa i voma dispar peste cteva zile, este
posibil necesitatea administrrii continuie a preparatelor antiemetice. Vezi
compartimentul respectiv.
Dac frecvena respiraiei > 6-8 respiraii pe minut tratamentul, de regul, nu
se indic.
Inhibarea respiraiei
(se dezvolt rar, dac
doza Mornei se
mrete treptat)
Obnubilarea
cunotinei sau
somnolena
(provocat de opioizi)
Somnolen
Semne de supradozare:
Durere osoas
1.
Este recomandat radioterapia paliativ precoce de obicei o singur cur este eficace.
Pacienii cu metastaze multiple, pot beneficia de tratament cu izotopi radioactivi.
2.
AINS pot fi eficiente, dar provoac reacii adverse. Dac lipsete efectul therapeutic - se
ntrerupe administrarea AINS. Gastro-agenii de protecie (inhibitori ai pompei de protoni
sau Misoprostol) trebuie prescrii pacienilor crora li se administreaz AINS,
corticosteroizi, precum i celor cu istoric de boal ulceroas sau care au risc sporit de a face
ulcer.
3.
Infuziile i/v de bifosfonai pot reduce durerea la pacienii cu metastaze osoase, n special n
cancer de sn, de prostat i mielom: Pamidronat 60 90 mg sau Acid Zoledronic (Zometa)
4 mg fiecare 3 4 sptmni, n funcie de rezultat.
23
B.
Dureri abdominale
1. Constipaia este o cauz comun; evitai dogma, care spune c durerea trebuie s fie numai
din cauza cancerului.
2. Pentru dureri de capsul a ficatului se indic Dexametazon 8-12mg/zi n combinaie cu
opioide, cu sau fr de AINS.
3. Pentru dureri generate de o tumor abdominal superioar, se consider ca mecanism posibil
implicarea plexului celiac i se indic Dexametazon 16mg sau derivai GABA-ergici.
Atenie: AINS sunt o cauz iatrogen comun de dureri abdominale!
C.
Dureri rectale
Crampe musculare
24
1.
Relaxante musculare: Diazepam 10 mg. De indicat pentru o perioad scurt (nu mai mult
de 6-8 zile).
2.
Fizioterapie la necesitate.
3.
4.
5.
AINS.
Acutizarea durerii pe fon de medicaie (Puseu dureros)
F.
1.
Morfin oral cu eliberare imediat sau injectabil: se administreaz 1/6 din doza total de
morfin pe 24 de ore.
Atenie ! Crampele musculare nu rspund tratamentului cu Morfin!
De multe ori, pentru a trata efectiv durerea neuropat, este necesar de a folosi blocadele nervoase
cu blocarea temporar sau permament cu anestezice locale. Pentru reducerea inflamaiei locale,
se pot administra glucocorticosteroizi, care sunt utili, n special, atunci, cnd durerea este
provocat de compresia nervului.
Metode folosite
1. Intratecal sau Epidural - opioizii sau anestezice locale - se folosesc la dureri greu tratabile.
2. Durerea, provocat din cauza metastazelor, adesea rspunde bine la injectarea epidural de
de steroizi, 8-12 mg, cu anestezice locale. Puncia n regiunea caudal este uor de realizat i
este util n durerile sacrale.
3. n durerea pleural se indic blocaje paravertebrale i intercostale.
4. Durerile abdominale, mai ales din cauza tumorilor pancreatice, rspund la blocada plexului
celiac n jur de 80%. Acest lucru se poate face n timpul laparotomiei.
5. Durerea de old poate fi rezolvat cu blocada nervului obturator mpreun cu quadratus
femoris.
6. Dureri de perineu utilizm intratecal fenol.
Se recomand efectuarea acestor blocade de un specialist.
Abordri non-farmacologice pentru controlul durerii
A. Sprijin emoional i spiritual
Durerea este suportat mai greu dac se asociaz depresia, senzaia de vin, frica de moarte,
anxietatea. Pacientul poate ajutat s nving frica i nelinitea purtnd o discuie cu privire la
temerile i sentimentele care-l copleesc.
1. Facei o evaluare atent a durerii:
25
Sfaturi practice
1. Seringa-automat trebuie s fie instalat la pacient conform instruciunii.
2. Viteza de administrare se stabilete conform milimetrilor de micare n unitatea de timp
i nu de volum, - consultai.
3. Inflamaia locului, unde este plasat acul fluturaului, poate avea loc din diferite cauze,
inclusiv folosirea medicamentelor iritante i soluii hipertonice. Locul infuziei trebuie s
fie verificat o dat n zi.
4. Folosii combinaii simple de medicamente n seringa-automat (maxim 3 sau mai puine).
5. Evitai Diazepam, Proclorperazina i Clorpromazina, deaorece cauzeaz reacii locale
severe.
Antiemetic tip antihistaminic i antimuscarinic care acioneaz asupra centrului vomei. Des
cauzeaz iritaie local.
Dexametazon
Se folosete pentru a reduce tensiunea intracranian crescut, durere legat de distensia capsulei
hepatice i durere neuropat, i ca antiemetic. Poate precipita cnd se amestec ntr-o sering cu
alte medicamente.
26
Haloperidol
Neuroleptic, antiemetic antidopaminergic. Doze mari uneori se folosesc pentru sedare. Efecte
adverse extrapiramidale se ntlnesc n doze mai mari de 20mg.
Scopolamin
Antispastic se folosete pentru reducerea spasmului gastrointestinal, durere, grea i vom. Este
util pentru a reduce secreiile.
Levomepromazin
Antiemetic. Efectele extrapiramidale pot aprea la doze mari, n special la femeile tinere.
Midazolam
Mepivacaina - soluie 4%, doza recomandat 1-3 ml; doza recomandat 3-6 ml
Simptome digestive
Halitoza
Haliotoza este definit ca miros neplacut din cavitatea bucal.
Principalele cauze de halitoz sunt:
- igiena oral i dentar deficitar;
- infecii sau necroze localizate n cavitatea bucal, faringe, nas, sinusuri nazale sau plmn;
- staz gastric de diferite cauze;
- ingestie de substane a caror produi volatili sunt eliminai prin plmni sau saliv
(ceapa, usturoi, alcool);
- fumat.
Tratament:
- igiena corect a cavitii bucale;
- tratamentul stomatologic atunci cand este necesar;
- consum de lichide;
- folosirea soluiilor dezinfectante pentru splturi bucale;
28
La pacienii muribunzi, gura este umezit cu ap cu ajutorul unui picurtor sau al unui burete.
Pacientul poate ine n gur bucele de ghea, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea
buzelor este prevenit prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dac vremea este cald
i uscat se vor lua msuri de cretere a umiditii aerului (eventual aer condiionat).
Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide i acide, ca de exemplu bucele de ghea,
gum de mestecat, dropsuri acidulate sau de lmie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice
reci sau carbonatate, solutie de acid citric 2%.
Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uoara activitate
betaadrenergic ce stimuleaz secreia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu
creterea concentraiei de mucin, care protejeaz mucoasa bucal mpotriva traumatismelor
accidentale i a uscrii. Este eficace la 50% din pacieni. Se ncepe administrarea cu doze de 2,5
- 5 mg x 3 ori /zi ajungnd pn la 10 mg x 3 ori /zi. Este contraindicat n obstrucia intestinal,
astm, BPOC. Eefecte secundare:transpiraii,grea, flush, creterea frecvenei miciunilor, colici
intestinale, slbiciune.
n cazurile rebele, la tratamentul menionat anterior, se recoomand utilizarea salivei artificiale.
n absena preparatului se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloz cu 0,2 ml esen
de lmie, dizolvat ntr-un litru de ap, adminstrat cu picurtorul, cte 1 ml la fiecare or.
n prezena candidozei orale se va face tratamentul specific, menonat anterior.
Stomatita
Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative
ale mucoasei bucale.
Principalele cauze ale stomatitei sunt:
medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
infecii: candidoza, ulcere aftoase
gura uscat
malnutriie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
imunitate deficitar
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.
Tratamentul specific const n:
tratamentul gurii uscate.
modificarea medicaiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice.
tratamentul candidozei.
tratamentul ulcerelor aftoase.
Ulcerele aftoase pot avea o cauz autoimun sau pot fi provocate de infecii oportuniste.Terapia
const n administrarea de antibiotice i antiseptice sau supresori ai rspunsului imun:
cltirea gurii cu cte 10 ml de soluie de Gluconat de clorhexidina 0,2%.
adminstrarea de suspensie de Tetraciclin 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile
30
Suspensia se prepar amestecnd coninutul unei capsule de Tetraciclin cu puin ap. Soluia se
ine n gur timp de trei minute dup care se elimin.
Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaz
intrabucal, n contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
Pasta dentar cu Triamcinolon 0,1%. Se aplic ntr-un strat subire la nivelul
ulceraiilor de la dou pn la patru ori pe zi.
Tratamentul simptomatic const n:
utilizarea unui gel cu colina salicilat.
gargara cu benzidamin, un antiimflamator nesteroidian cu aciune anestezic uoar
local, care este absorbit prin piele i mucoasa bucal
Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucal nainte de mese i la necesitate
Soluie hidrocloric de cocain 2%, preparat extemporaneu
Difenhidramina hidrocloric este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se
amestec difenhidramina (25 mg/5 ml) i hidroxid de magneziu n pri egale, dizolvate
ntr-o soluie alcoolic cu un coninut ct mai redus de alcool. Se adminstreaz cte 30 ml
la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gur, dup care este nghiit sau eliminat.
Coctail pentru stomatit indicat de National Cancer Institute din SUA, ce conine pri
egale de lidocain gel 2%, soluie de difenhidramin (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antacid).
Amestecul se ine n gur timp de aproximativ 2 minute, dup care este eliminat.
Candidoza oral
Simptomele const n general n apariia unor plci albicioase fine i discrete la nivelul mucoasei
bucale i dimpotriva groase i confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei
limbi uscate, roii, netede i dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
-infecia cu HIV
administrarea de corticosteroizi
tratamentul cu antibiotice antibacteriene
diabetul zaharat
gura uscat
Tratamentul este specific i const n administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local const n administrarea de
Nistatin n comprimate i suspensie, de 2-4 ori pe zi dup cum urmeaz:
- 1-5 ml de suspensie cu concentraia de 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastil), 5 zile.
Miconazol n comprimate. 1 comprimat de Miconazol este administrat sublingual fiecare 24
de ore, timp de 7 zile.
Tratamentul sistemic este mult mai convenabil dect administrarea de Nistatin i nu necesit
inlturarea protezei dentare n timpul administrrii. Cu toate acestea este necesar o igien
dentar corect pentru a mpiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infecii.
Tratamentul sistemic const n administrarea de
31
Ketoconazol, 1 tablet de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luat dup mese pentru a reduce
iritaia gastric. Majoritatea pacienilor rspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaz
i necesit reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectarea
hepatic.
Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de rspuns i de recuren este similar
Ketoconazolului, dar este mai scump. La pacienii imunosupresai doza iniial de atac 200
mg (n primele 24 de ore), doza de susinere: 100 mg timp de 24 de ore timp de 1014
zile, sau pn la dispariia simptomelor.
Ketoconazolul prezint un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea ce
determin o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron,
estrogeni, progesteron) i a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul i Itraconazolul
prezint acelai efect, mult mai slab n comparative cu fluconazolul.
Ca o regul general, antifungicele imidazolice (fluconazol, ketoconazol, itraconazol,miconazol)
nu trebuie administrate n acelai timp cu Cisapridul. Creterea concentraiei plasmatice de
Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT i crete riscul de tahicardie ventricular.
Riscul este ns foarte mic pentru fluconazol administrat n doze de 50-100 mg pe zi.
mncrii la temperatura
Greaa i voma
Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare, transpiratii reci,
salivaie, tahicardie i diaree. La pacienii cu HIV greaa i senzaiile neplcute n abdomen pot
fi provocate de reaciile adverse la preparatele ARV sau la preparatele care se utilizeaz n
tratamentul infeciilor oportuniste.
Voma este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gur.
Voma este un act reflex ce include aciuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a
diafragmului i a muchilor abdominali, induse pe cale nervoas somatic.
Peristaltismul retrograd se asociaz cu atonia gastrica i relaxarea sfincterului esofagian inferior.
Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, n planeul ventriculului IV, n afara
barierei hemato-meningiene, ceea ce l face sensibil la concentraia sangvin a diverselor
substane hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea acioneaz
asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizai la acest nivel. Aria postrem primete
de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular i pe cale vagal.
Mecanisme
Tensiune
intracranian mrit
Durere, anxietate,
fric
Micare, poziie
Cortexul cerebral
Centrul de vom
(AchM, 5HT2, H1)
Chemoreceptor zonei
de triger (D2 i 5HT3)
33
Sunt multe cauze care pot provoca grea i vom. La fiecare pacient n parte pot fi identificate
mai multe cauze care pot provoca greaa i voma.
Tratament
Dexametazon 16-24mg n priz unic
Diuretice osmotice - Manitol 25% 250ml i/v lent
Anxietate
Diazepam - 10mg
Haloperidol - 5mg
Levomepromazin - 25mg (metotrimeperazin)
Metoclopramid - 10mg de 2-3 ori
Chimioterapie
Staz gastric
Iritaie gastric
Nedeterminate
Constipaie
Obstrucie intestinal
Domperidon
D2 antagonist i prochinetic
Rar cauzeaz sedare sau efecte extrapiramidale
10 20mg 3 ori/zi per os
30 60mg n supozitoare 3 ori/zi per rectum
34
Haloperidol
D2 antagonist direct
Medicament de elecie pentru vom provocat de opioizi
1,5 5mg/noapte, per os sau s/c
2,5 5mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat
continu
Scopolamin
anticolinergic antimuscarinic
10mg max 4 ori/zi sublingval sau s/c
10mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat continu
(sedeaz)
1mg la fiecare 72 ore prin emplastru transdermal
Levomepromazin
(metotrimeperazin)
Metoclopramid
D2 antagonist i prochinetic
n doze mari (> 100mg/zi) acioneaz ca antagonist al
receptorilor 5Ht3
10 20mg 3 ori/zi per os sau i/m; poate fi administrat prin
perfuzie subcutanat continu
Proclorperazin
Ondansetron 4-8mg
5HT3 antagoniti
se folosete pentru controlul emezisului precoce dup
chimioterapie
de asemenea este indicat pentru emezis postoperator
provoac constipaie
evitai administrarea ndelungat
un mare neajuns este scump
Ocluzia intestinal
Sindromul de ocluzie intestinal este frecvent ntilnit i de obicei este dificil de controlat. Se
produce att prin cauze mecanice ct i funcionale (mobilitatea dificil).
35
Diagnostic
1. Un ir de simptome depind de nivelul ocluziei:
spasme asociate.
Mai des este ntlnit n tumorile primare ovariene i ale intestinului gros.
Carcinomul pancreatic poate cauza staz gastric, mecanismul cruia nu este cunoscut.
Management
Depinde de locul obstruciei, starea general i doleanele pacientului.
1. Intervenia chirurgical este necesar dac:
a) Obstrucia este ntr-un singur loc sau
b) Distensia marcat, provocat de gaze, cere aplicarea paliativ a colostomei.
2. Dac tumora este inoperabil, se recomand controlul simptomelor prin:
a) aplicarea sondei nasogastrale sau aplicarea gastrostomei percutanate - poate fi preferabil
la pacieni cu obstrucie gastroduodenal sau cnd terapia medicamentoas nu a avut
succes;
b) hidratarea cu 1 litru/zi i/v sau s/c poate s creeze confort pacientului.
3. Tratai gura uscat (cuburi de ananas ngheat).
4. Tratai simptomatic refluxul gastro-esofagian (Metoclopramid 10mg n 2-3 prize).
Terapia medicamentoas
Durerea abdominal permanent
Opioizi puternici, exemplu sol. Morfin 5mg s/c la fiecare 4 ore cu reevaluare zilnic i la
necesitate se mrete doza cu 30-50%.
Spasme
Evitai sau anulai laxativele stimulante i de volum.
36
Anorexia
Anorexia este definit ca fiind lipsa poftei de mincare.
Diagnostic
Scderea interesului fa de mncare, care n cele mai severe cazuri se poate manifesta prin
grea.
Frecvent se asociaz cu schimbri de gust.
Poate fi legat de problemele din cavitatea bucal, disfagie, senzaia de sturare precoce din
cauza stazei gastrice.
Cauze/factori de risc
1. Malignizarea rapid.
2. Simptome necontrolate.
3. Stres psihologic, emoional i spiritual, n special depresie.
4. Medicamente, n special citotoxice, Digoxin.
Management
1. Se trateaz greaa, durerea i alte simptome (greaa se trateaz cu Metoclopramid 10mg de 2-3
ori/zi, durerea este tratat conform recomandrilor de analgezie a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin i consiliere psiho-emoional.
3. Se trateaz depresia, administrnd preparate antidepresive, aciuni coordonate, de obicei, cu
medicul psihiatru cnd este posibil.
4. Pacientului i se propune hrana n porii frecvente, mici, atractive, n anturaj social plcut.
Terapia medicamentoas:
Alcool nainte de mas, n cantiti mici, n forma n care o prefer pacientul.
Pentru stimularea poftei de mncare - Dexametazon 2-4 mg, n fiecare diminea sau
Prednizolon 10 30mg n 24 ore, pn la 6 sptmni.
NB: Glucocorticosteroizii se folosesc cu pruden.
Recomandri vis-a-vis de ngrijirile la domiciliu
- a analiza cauzele pierderii ponderale (tumori, esofagit candidozic, TB, infecii cauzate de
micobacterii atipice, colita citomegalovirotic, criptosporidioza etc.);
- a evita pregtirea alimentelor alturi de pacient;
- a se permite pacientului s aleag alimentele din cele ce sunt posibil de oferit;
- a se ine cont de faptul c odat cu progresarea bolii pacientul se va alimenta tot mai puin;
- a se adresa la medic dac pacientul prezint pierderi subite n pondere, dac permanent se
dezice de alimente sau dac nu poate nghii hrana.
Diareea
37
Diareea este definit ca fiind creterea frecvenei actelor de defecaie i/ sau a fluiditii
materiilor fecale. n cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinen fecal.
Principalele cauze ale diareei n cancerul avansat sunt:
- cauze mecanice: ocluzia intestinal, fecaloamele,intestinul scurtat prin intervenii chirurgicale,
ileostomie, fistula ileocolic, colostomie
- cauze funcionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool steatoree n cancerul pancreatic,
icterul obstructiv, sindromul de ans oarb, neuropatie viscerala: paraneoplazic, blocarea
plexului celiac, simpatectomie lombar.
La pacienii cu HIV diareea poate aprea ca rezultat al efectelor adverse ale preparatelor
ARV, de asemenea ca manifestare a colitei provocate de, criptosporidioz,
microsporidioz, lamblioz, alte infecii, sarcom Kapoi i alte maladii.
Tabel 4: Conduita n diaree
Situaia clinic
Tratament i
(pentru aduli)
dozaj
Recomandri
pentru
ngrijirea la domiciliu
Diaree
A majora consumul de
lichide pentru profilaxia
deshidratrii. n caz de
diaree sever a se utiliza
soluii pentru rehidratare
oral.
A
se
administra
alimentare terapeutic.
n caz de lips de
SINGE n masele fecale
i a febrei, pacientului
cu vrsta mai mare de 5
ani a i se administra
remedii
antidiareice,
precum loperamida.
Loperamida - 4 mg
prima doz, ulterior 2
mg dup fiecare scaun
lichid (maximul 12 mg
timp de 24 ore, dei unii
pacieni necesit o doz
mai mare). Codein 10
mg, 3 ori/24 ore (pn la
60 mg la fiecare 4 ore),
3 zile
Morfina intern 2,55
mg la fiecare 4 ore (n
caz de diaree sever)
A se administra lichide
pentru
recuperarea
pierderii lichidelor (a se
da de but des dar
puin). A se majora
frecvena administrrii
alimentelor, a se hrni
puin; a oferi sup din
orez, terciuri, soluii
pentru rehidratare oral,;
a se abine de la lapte i
ciocolat. ngrijiri a
tegumentelor
regiunii
perianale:
Dup fiecare act
de defecaie a
prelucra
tegumentele
cu
hrtie igienic sau
materie moale;
A spla regiunea
perianal cu ap
cu spun de 3
ori/24 ore;
n cazul n care
pacientul
acuz
durere n timpul
actului
de
defecaie, a se
administra
vaselin
n
regiunea
perianal.
A se adresa dup ajutor
38
Sensibilitate
regiunea perianal
Unguent cu 39 nesthetic
sau
vaselin
pentru
prelucrarea
tegumentelor
Dereglarea
reteniei
maselor fecale
Vaselin
pentru
protecia tegumentelor
regiunii perianale
Constipaia
Constipaia este definit ca fiind o tulburare a funciei sistemului digestiv caracterizat prin
ntrzierea scaunului peste trei zile. Dup unii, ntrzierea scaunului pentru 48 de ore poate fi
considerat deja constipaie. Persistena ntrzierii scaunului duce la constipaie cronic.
Cauze
1. Datorate Tumorii:
Ocluzie intestinal
intrinsec
prin compresie
Lezarea mduvei spinrii
2. Datorate efectelor secundare ale bolii:
aport alimentar insuficient
diet srac n fibre
deshidratare
inactivitate
confuzie
slbiciune
condiii improprii de toalet
Management
Tabel 5: Conduita n constipaie cu durata mai mare de 2 zile
Situaia
clinic
Staza
fecale
maselor
Recomandri
pentru
ngrijirea la domiciliu
A recomanda consumul
frecvent de lichide.
39
Alte forme
constipaii
de
A include n regimul
alimentar mai multe fructe
(inclusiv, fructe uscate) i
legume, terci din semine de
in, alimente moi.
Administrarea remediilor emoliente a A administra o lingur de
maselor fecale sau care sporesc ulei vegetal nainte de
volumul coninutului intestinal:
micul dejun.
Iniial este recomanda administrarea Introducerea cu precauie n
laxativelor ce sporesc volumul intestinul rect al pacientului a
coninutului intestinal, de exemplu vaselinei sau a unei bucele
tr, 4 comprimate timp de 24 ore, de spun, n cazul n care
sau semine de ptlagin (Psyllium) acesta nu poate efectua acest
cte 23 lingurie dizolvate n ap lucru de sine-stttor. A se
sau suc, consumate pn la 3 ori/24 utiliza mnui la efectuarea
ore.
acestei proceduri i la oricare
Macrogol, 13, 125 g (doz unic) 1-2 alt contact cu material
ori/24 ore.
potenial infectat.
Lactuloz, a cte 10-20 ml, 3 ori/
24 ore.
Bisacodil 5-15 mg pe noapte.
Senna a se ncepe cu 2 comprimate
(a cte 7,5 8,6 mg) de 3 ori/24 ore,
ulterior pn la 2 comprimate la
fiecare 4 ore.
Important:
la
administrarea
opioidelor, n particular a morfinei sau
codeinei, ntotdeauna a se administra
un remediu ce nmoaie masele fecale
mpreun cu un remediu de stimulare a
peristalticii, sau fr acesta din urm.
Stoma
Stoma este definit ca fiind o dechidere artificial la suprafaa corpului. Este prezent la
aproximativ 5% din pacienii paliativi.
Stomele pot fi clasificate n funcie de rolul lor:
- stome de eliminare: colostomie dupa rezecie rectal abdominoperineal,
ileostomie dup colectomie total sau panproctocolectomie, urostomie (cu
deschidere in ileon) dupa cistectomie.
- stome de redirecionare: protecia unei anastomoze (temporar), ocolirea unei
obstrucii (gastrostomie, traheostomie), pentru paliaia simptomelor (incontinea asociat unei
fistule rectovaginale sau vezicovaginale).
- Stome de introducere: gastrostomie de alimentare.
Complicaiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu sunt
observate n cancerul avansat, datorit speranei de via foarte mici.
40
41
- identificarea i eliminarea mncrurilor care duc la creterea eliminrii prin stom (sucuri de
fructe, bere, alcool, produse ce conin cafeina, ciocolata, fructeproaspete, fasole, zarzavaturi,
mncruri condimentate, cereale, mese n cantitate mare)
- se va ncuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert, brnz, unt de
arahide, pine alb, cartofi, paste, tiei)
- dac diareea persist, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infecii
Constipaia la pacienii cu colostomie este de regul legat de :
- consumul sczut de lichide
- lipsa din diet a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgezicelor i a altor medicamente constipante
Tratamentul iniial al constipaiei const n efectuarea unei clisme evacuatoare, urmat de
utilizarea regulat a unui laxativ oral. Dac se suspecteaz existena fecaloamelor, acestea vor fi
nlturate manual prin orificiul de stom. Clismele uleioase sau cu soluie de fosfat sunt foarte
eficiente.
Majoritatea pungilor de colectare utilizate astzi, au un filtru special, inclus, care absoarbe
gazele. Flatusurile urt mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentaie a alimentelor
care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte i produse lactate, fasole uscat,
zarzavaturi, castravei, ceap).
Fistula
Fistula este definit ca fiind o comunicare anormal ntre dou organe cavitare sau ntre un organ
cavitar i piele.
Cauze
La pacienii incurabili, cel mai frecvent, fistulele sunt cauzate de tumori invasive
intraabdominale.
Management
Scopul managementului unei fistule pentru pacienii incurabili de cancer nu este de a trata
fistula, ci de a minimaliza simptomatica i a asigura pacientului confortul de care are nevoie.
ngrijirea unui pacient cu fistul const n urmtoarele:
Efectuarea toaletei minuioase a fistulei cu ap cald fr detergent i prelucrarea cu Sol.
Medronidazol pentru control mirosului;
Aplicarea pansamentului sau a colectorului special pentru absorbia eliminrilor din fistula.
Adresai-v specialitilor din Hospice.
Ascita
Ascita este definit ca fiind o acumulare de lichid patologic n cavitatea abdominal.
Cauze/factori de risc
1. Metastaze peritoneale (carcinomatoz peritoneal)
2. Hipoalbuminemie
42
Antiemetice:
Paracenteza
Poate fi indicat la pacienii cu ascit n tensiune i disconfort, n special dac se asociaz cu
dispnee. Poate fi repetat. Se evacueaz 2 litri de lichid la prima procedur, apoi maximum 6
litri/zi.
Atenie!: eliberarea rapid a lichidului poate cauza colaps.
untul peritoneo-venos poate fi considerat ca o oportunitate pentru pacieni bine selectai
(pronostic de via mai mult de 12 luni).
NB. Managementul simptomatologiei gastrointestinale la bolnavul cu TB va include msuri de
control al infeciei.
Simptome respiratorii
Dispneea
Dispneea este definit ca senzaie subiectiv de insuficien de aer/discomfort la respiraie.
Componentul psihologic al dispneei este de importan major, deoarece ntotdeauna i sperie pe
pacieni i se poate asocia cu frica de moarte.
Twycross a evidentiat 4 grupuri asociate cancerului, asociate tratamentului, concurente si
associate debilitii.
43
cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale
- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor
- limfangita carcinomatoasa
- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala
cauzate de tratament
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
cauze secundare cancerului
- anemie
- atelectazie
- embolie pulmonara
- pneumonie
- empiem
- sindrom de casexie- anorexie
- slabiciune
Alte cauze asociate
- BPOC
- Astm bronsic
- Insuficienta cardiaca
- Acidoza
Mecanisme de dezvoltare a dispneei
1. Obstrucie a cilor respiratorii
a) Cile respiratorii principale:
tumoare;
compresie extrinsec de ganglionii mediastinali;
iritaie a laringelui;
stricturi postradioterapie;
Management
Tratament ne-medicamentos
Re-evaluarea general.
Evaluai importana dispneei pentru pacient.Explicai pacientului i familiei mecanismele
dispneei.
Asigurai flux de aer proaspt sprepacient.
Recomandai poziii anumite pentru a uura respiraia (aplecarea n fa cu braele/coatele
sprijinite pe genunchi sau pe o mas; culcat ntins pe burt).
Recomandai exerciii de respiraie (respiraie profund, nceat i regulat) i metode de
relaxare (ex.inspir profund cu expir rapid).
Consiliere i readaptare efectuat de fizioterapeut/nurs specializat (dac este posibil).
Acupunctur, aromaterapie, reflexoterapie (dac este posibil i util).
Tratament medicamentos
45
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Traheostoma poate contribui la mbuntirea calitii vieii la pacieni atent selectai
(pronostic de via lung).
A se lua n consideraie:
Chiar n absena weezingului Salbutamolul i Ipratropiul (prin nebulizator) pot aduce
beneficii.
46
n cazul tumorilor intracraniene poate fi atins centrul de respiraie n mod direct sau
provocat de hipertensiune intracranian. n asemenea cazuri se recomnd: dexametazona n
cure scurte.
Dispneea este foarte frecvent n maladiile neurodegenerative din cauza afectrii muchilor
respiratorii i incapacitii de a ndeprta secreiile. n aa caz e recomandat fizioterapia
blnda. Aspiraia secreiilor uneori poate duna mai mult dect s aduc beneficii, aceasta
urmnd s fie efectuat de personal instruit cu atenie. ( Atenie! unii copii pot prezenta
bronhospasm reflector n urma inhalaiilor).
n cazul secreiilor foarte vscoase se indic administrare de N-acetilcistein.
Tusea
Tusea este un act reflex de aprare prin care se realizeaz eliminarea corpilor strini, a
particulelor iritante, a produselor exsudative datorate proceselor inflamatorii i secreiilor
abundente din cile respiratorii i de regul nu trebuie combtut. Devine patologic cnd nu este
eficient i cnd efectele acesteia afecteaz somnul, alimentaia, odihna i viaa social.
Diagnostic
1. ntrebai dac tusea este umed sau uscat, despre sput cantitate, consisten, culoare.
2. Este tusea cauzat de postura corpului?
3. Examinai cutia toracic. Ro-grafia cutiei toracice poate fi de folos (dac este posibil).
4. PEF-metria (dac este posibil) pentru a controla reversibilitatea bronhospasmului.
Cauze/factori de risc
1. Nazofaringeale
2. Laringeale
3. Bronice
metastaze pulmonare.
5. Pleurale
6. Maladii neurodegenerative
7. Mediastinale
tumoare, limfadenopatie.
8. Cardiace
- insuficien cardiac.
Management
1. Este indicat poziia ridicat a corpului.
2. Administrarea de Aerosoli cu dexametazon, saline nebulizante de 4 ori/zi n cazuri de
secreii dense.
3. Fizioterapia cutiei toracice, cnd este indicat/accesibil (cu sau fr aspiraia sputei). n
cazul unor maladii, n special ale celor neurodegenerative, pierderea abilitii de a tui este o
problem major. n asemenea cazuri sunt utile fizioterapia, drenajul postural cu aspiraia
secreiilor, sputei.
4. Tratarea infeciei, dac infecia persist i pacientul nu este terminal.
5. Radioterapia poate ajuta dac tusea este cauzat de tumoare.
6. Umidificarea aerului sau administrarea oxigenului sunt recomandate.
Tratamentul medicamentos
Este important de menionat ca vom avea o abordare diferit n dependen de tipul tusei.
General:
a) Inhalatori:
Codein, Morfin.
Specific:
a) Nazofaringial
antibiotice;
- glucocorticosteroizi sub form de spray nazal;
b) Laringeal
c)
Bronial
Sughiul
Sughiul este o contracie brusc, involuntar i spasmodic a a musculaturii inspiratorii, n
special a diafragmului, care oprete fluxul de aer i produce un sunet caracteristic.
Mecanismul de producere al sughiului este inspiraia spontan provocat de o contracie brusc
a diafragmului. Oprirea subit a inspiraiei cu zgomotul respectiv este cauzat de contracia
clonic a glotei i vibraia corzilor vocale sub aciunea curentului de aer care, absorbit brutal,
trece vijelios prin orificiul glotic ntredeschis. Factorii declanatori pentru sughi sunt
reprezentai de stimulii nervoi de la nivel visceral, periferic (diafragma, stomac, pleur,
abdomen), condui prin nervul frenic sau vag, pe cale umoral (uree, n insuficiena renal), sau
prin stimuli care acioneaz direct asupra centrilor nervoi (procese patologice cerebrale).
Cauze/factori de risc
1. Periferice (stimularea diafragmului, nervului frenic):
Distenzie sau iritaie gastric.
Hepatomegalie sau implicarea ficatului.
Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.
2. Centrale (stimularea mduvei spinale):
Tensiune intracranian crescut.
AVC/tumoare a trunchiului cerebral.
Uremie.
Dereglrile biochimice cum ar fi hiponatremia, hipocalcemia n tratamentul cu bifosfonai
Management
1. Respiraie n colet de hrtie (ridic nivelul pCO2), consultai medicul din Hospice.
2. Folosirea apei reci, nghiirea bucilor de ghea, sau consumul unei lingurie cu zahr
granulat pentru stimulare faringelui. Tot pentru stimularea faringelui se utilizeaza remedii
medicamentoase cum ar fi inhalaia a 2 ml de ser fiziologic timp de 5 min sau masarea
jonciunii ntre palatul dur i palatul moale cu un beior cu vat.
Tratament medicamentos
49
Cauze periferice:
Metoclopramid 10mg de 4 ori/zi.
Domperidon 10 20mg la fiecare 4 8 ore.
Antacide care conin simeticon.
Dexametazon 4 12mg o dat/zi.
Ranitidin 150mg de 2 ori/zi.
Cauze centrale:
Clorpromazin 10 25mg de 3 ori/zi.
Haloperidol 0,5mg de 3 ori/zi.
Diazepam 2,5mg de 3 ori/zi.
Dexametazon 4 - 12mg o dat/zi.
Nifedipin 10mg de3 ori/zi.
Baclofen 5mg de 3 ori/zi.
GABA-agonitii Valproat de sodiu n doze de 200-500 mg/zi
Nefopam 10mg n cazuri refractare.
A se lua n consideraie:
50
Simptome neurologice
Hipertensiunea intracranian
Hipertensiunea intracranian (HIC) este definit ca creterea presiunii intracraniene datorit
dereglrii mecanismelor de echilibru presional intracranian.
Diagnostic
1. Cefalee sever, care se agraveaz n poziie culcat.
2. Vom, convulsii, diplopie, astenie.
3. Edemul papilar poate fi prezent.
4. TC/RMN scanare - pot fi indicate.
Cauze/factori de risc
1. Metastaze cerebrale (comune cu cele primare).
2. Tumori cerebrale primare.
3. Alte cauze abces, accident cerebro-vascular, hipertensiune arterial.
Simptomele neurologice progresive afecteaz grav starea pacienilor cu HIV/SIDA. Cel puin
40% din aceti pacieni au manifestri clinice semnificative ale disfunciei sistemului nervos
central, autopsia constatnd lezarea creierului n 90% din cazuri.
Management
Ridicarea capului, poziie semi ridicat a corpului.
Tratament medicamentos
Dexametazon pn la 16mg/zi, nu mai mult de 7 zile. Evitai administrarea dexametazonei
dup ora 14:00, fiindc poate provoca insomnie. Treptat reducei doza pn la cea minim efectiv
i monitorizai dac simptomele sunt controlate. Anulai Dexametazona, dac nu este efect dup
5 - 7 zile.
Anticonvulsivantele pot fi utile pentru cei care au accese de convulsii. Carbamazepina poate
reduce efectul terapeutic al unor medicamente pn la 50% prin inducie enzimatic.
Midazolam n doz de 10 60mg (titrat pn la atingerea efectului clinic), administrat prin
perfuzie subcutanat continu, n cazuri cnd calea oral nu poate fi folosit.
Diazepam - tuburi rectale (10 20mg) pot stopa convulsiile.
Analgezicile AINS sunt indicate n cazuri de cefalee.
Convulsii
Convulsiile sunt spasme (contracii) necontrolate produse de activitatea electric anormal a
creierului.
Cauze/factori de risc
1. n antecedente epilepsie, traum/intervenie chirurgical, tumori/metastaze craniene.
2. Dereglri metabolice - ex. hipoxie, hiponatriemie, hipoglicemie, uremie.
3. Infecii - HIV, TB, toxoplazmoz, infecia criptococic.
4. Toxicitatea medicamentelor antidepresante triciclice, fenotiazine, petidina.
51
n condiii de spital:
Compresia medular
Compresia medular sau lezarea integritii mduvei spinale apare ca rezultat al prezenei unor
tumori n corpurile vertebrelor i este nregistrat la 3-5% din pacienii cu cancer n stadiu
avansat. 40% din cazurile de compresie medular apar ca rezultat al cancerului pulmonary,
bronic, mamar i de prostat.
Diagnostic
Diagnosticarea precoce i tratamentul urgent (timp de ore) sunt importante pentru a mbunti
rezultatul tratamentului. Fii atent la semnele precoce, care pot fi utile (ex. greutate n picioare).
Dac sindromul de compresie medular se instaleaz, max. 5% din pacieni pot merge din nou, i
puini supraveuiesc mai mult de un an .
1. Compresia medular apare ca rezultat al afectrii radiculei nervului respectiv, decurge cu
durere n spate, cu sau fr iradiere (90%), , urmat de slbiciune n picioare (75%), schimbri
senzoriale (50%) i dereglri de funcie ale vezicii urinare sau intestinului (40%).
2. Dac compresia este la nivelul toracelui (majoritatea apar la acest nivel), atunci reflexele
senzoriale pot fi nviorate. Compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifest
prin reflexe diminuate, disfuncii sfincteriene.
Cauze/factori de risc
1. Invazia epidural din partea metastazelor care provin din corpul vertebral sau ganglionii
paravertebrali.
2. Deformaie osoas din cauza colapsului corpului vertebrei.
52
2. a) Dac debutul este treptat sau rapid, iar paraplegia s-a instalat n mai puin de 24 ore,
decompresia chirurgical poate fi posibil sau se indic radioterapia (o singur cur).
b) Dac nceputul este rapid i paraplegia este consolidat, radioterapia nu poate fi de folos,
cu excepia alinrii durerii.
3. Dac nceputul este treptat i paraplegia este consolidat:
Simptome psihice/psihologice
Depresia
Depresia este definit ca o stare patologica care se manifest prin tristee, pesimism,
autodevalorizare, dezinteres, anxietate, ncetinire psihomotorie, precum i alte simptome psihice
sau somatice variabile.
Depresia apare la 5-15% din pacienii cu cancer, iar ali 10-15% prezint unele simptome
depresive. Simptome depresive vor fi prezente la majoritatea pacienilor cu HIV/SIDA la diverse
etape ale bolii.
Este important s se fac distincia ntre depresia clinic, tristee i demena profund. Trebuie s
fim contieni de faptul c multe dintre simptomele somatice obinuite ale depresiei, cum ar fi
anorexia, scdere n greutate, tulburri de somn, pot fi deja prezente la pacienii cu boli maligne.
Depresia poate fi ascuns n spatele unui pacient curajos, dar poate fi la fel ascuns i la un
pacient cu zmbet sau chiar a unei fee glumee.
Diagnostic
Simptome biologice
variaii n starea de spirit pe parcursul zilei;
dereglri ale somnului, n special cu treziri frecvente sau dimineaa devreme;
53
Afeciunea
Depresie
(general)
Sugestii pentru
ngrijirea la
domiciliu
A asigura suportul i
consultul.
A atrage ca ajutor
membrii familiei i
prietenii, a ndrepta
pacientul la grupuri de
auto-ajutor sau n
grupurile de suport din
cadrul organizaiilor
religioase.
Pacientul cu intenii
suicidale a nu fi lsat
fr supraveghere:
Discuii
Asisten n
normalizarea
somnului
Monitorizare n
dinamic
Episod
depresiv uor
De regul sunt
prezente dou
sau trei din
simptomele
54
enumerate mai
sus. Pacientul
este depresiv,
dar n linii
generale este
capabil s-i
exercite
activitile sale
de baz
Episod
depresiv
moderat
De regul, sunt
prezente patru
sau mai multe
din simptomele
enumerate mai
sus; pacientului
i vine greu s
continue
activitatea sa
obinuit
Episod
depresiv sever
fr psihoz
Unele din
simptomele
enumerate mai
sus sunt
manifestate
pronunat, sunt
tipice simul de
vinovie, lipsa
valorii personale
i autoevaluarea
sczut; deseori
gnduri i
intenii
suicidale, la fel
ca i numeroase
simptome
somatice
Episod
depresiv sever
cu psihoz
Depresie sever
cu halucinaii,
delir, inhibiie
psihomotorie
sau stupoare
Gnduri
suicidale
Pacientul a nu fi lsat fr
supraveghere. Limitarea
accesului la obiectele
periculoase. Atragerea
membrilor familiei,
prietenilor.
A consulta pacientul
i membrii familiei
vis-a-vis de
administrarea
preparatului i
efectele adverse.
A ndrepta la
consultare la
specialist.
A asigura
monitorizarea n
dinamic.
Anxietatea
Anxietatea (neurotism) este o stare afectiv caracterizat printr-un sentiment de insecuritate, de
tulburare, difuz. Tulburrile de anxietate sunt foarte frecvente i afecteaz 14% din populaie.
Acuzele pacienilor, foarte diverse de la un pacient la altul, sunt de natur fizic, ei nefiind
contieni c la baza problemelor aprute st anxietatea. Anxietatea poate fi acut (trectoare)
sau cronic (persistent).
Diagnostic
1. ngrijorare, iritabilitate.
56
Tratament i dozaj
(pentru aduli)
Discutarea modului de soluionare a
anxietii, n corespundere cu situaia
concret; instruirea n metode de relaxare;
ascultarea cu atenie i acordarea suportului
moral.
Este dezirabil nvarea pacientului cum si depeasc anxietatea, utiliznd principiile
psihoterapiei cognitiv-comportamentale
(PCC) sau, dac e posibil, referirea acestuia
la specialistul corespunztor (ultima opiune
este preferabil). n cazul PCC, dup o cur
scurt de edine cu psihoterapeutul sau
psihiatrul, sunt determinate cauzele i
prevestitorii anxietii, la fel ca i
acumularea deprinderilor pentru depirea
acesteia.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
(ISRS) pot fi utilizai n calitate de preparate
de linia nti, de exemplu Citalopramul 10
mg, 1 priz n 24 ore, o sptmn, ulterior
majornd doza, timp de cteva sptmni,
pn la 20 mg i mai mult (doza maximal
60 mg timp de 24 ore)
Benzodiazepinele pot rapid sista anxietatea,
dar pe motiv de dezvoltare a toleranei i
dependenei, acestea nu trebuie s fie
utilizate mai mult de 24 sptmni. Pot fi
utile la iniierea tratamentului cu ISRS
pentru prevenirea agravrii simptomaticii n
aceast perioad.
57
Recomandri pentru
ngrijirea la domiciliu
Asisten n caz de
anxietate:
A rezerva timp
suficient pentru
ascultarea cu
atenie a
pacientului.
Dezbaterea
problemei,
respectnd
confidenialitatea
.
Muzica
linititoare sau
masajul pot
facilita relaxarea
pacientului.
ndreptarea
pacientului n
grupuri de
suport.
La creterea
anxietii sau a
depresiei, a se
ndrepta la
medic.
Atacuri de
panic
Fobii
Dac pacientul nu este n msur s nghit i are un dispozitiv cu sering-automat din alte
motive, considerm util posibilitatea de administrare a Midazolamului prin perfuzie
subcutanat continu, 1020mg zilnic.
Insomnia
Insomnia reprezint o tulburare a somnului care se manifest prin reducerea duratei i/sau
profunzimii lui.
Diagnostic
Insomnia este senzaia subiectiv de somn prost. Acest lucru poate nsemna somn insuficient,
ntrerupt sau dormit la timp nepotrivit. Este important s se disting ntre incapacitatea de a
adormi (parte a spectrului de anxietate; rspunde la anxiolitice) i tendina de a se trezi mai
devreme sau n mod repetat (parte a spectrului de depresie; rspunde la unele antidepresive).
Cauze/Factori de risc
Psihologice- -: anxietate, depresie, frica de moarte, de comaruri. Evitai s-i vorbii pacientului
sau s-l asigurai intenionat c "va muri n somn"
Controlul neadecvat al simptomelor
Fiziologice stimuli de trezire (zgomot, lumin, miciuni frecvente), somn n timpul zilei.
Modificri de mediu spitalizarea, ntreruperi (deranjri) de ctre personal.
Medicamentoase administrarea stimulantelor (cafeina), steroizilor, diureticelor, opioidelor,
Fluoxetinei, Propranololui (comaruri);Suspendarea brusc a unor medicamente
Benzodiazepine, Barbiturice, (alcool).
Management
Reducerea la minim a cauzei.
Controlul simptomelor.
58
Somnolena
Somnolena excesiv poart numele i de hipersomnie. Hipersomnia reprezint o tulburare n
cantitatea, calitatea sau reglarea somnului.
Cauze/Factori de risc
Organice - moarte iminent, infecie, n special ale cilor respiratorii i ale tractului urinar,
Tensiune intracranian crescut.
Biochimice - dereglri metabolice (uremia, mai ales dac pacientului i snt administrate
opioide, hiper/hipoglicemia, hipercalcemia, insuficiena hepatica, insuficiena respiratorie)
Medicamentoase
antihistaminice.
opioide,
antidepresive
triciclice,
benzodiazepine,
anticolinergice,
- 16mg/zi
Paroxetin
Demena
Demena este un sindrom de dereglare a memoriei, gndirii, orientrii, nelegerii, capacitilor de
nvare, vorbirii, judecii i altor funcii ale scoarei cerebrale, determinate de boli ale creierului,
de regul cu caracter cronic i progresiv.
Contiina este clar.
Dereglarea funciilor cognitive deseori este nsoit (iar uneori anticipat) de nrutirea
controlului emoiilor, comportamentului social (de exemplu, inhiba-rea) sau dereglarea motivrii.
59
Dereglarea funciilor cognitive la persoanele cu infecia HIV poate avea diferite cauze:
Scderea memoriei i dereglarea concentrrii ateniei deseori pot fi manifestri ale depresiei i
nelinitii, de aceea la stabilirea diagnosticului de demen ele trebuie excluse n primul rnd.
Infeciile acute pot decurge cu contiina dereglat (delir), ceea ce de asemenea trebuie luat n
considerare la efectuarea diagnosticului diferenial.
n acelai timp, n stadii tardive ale infeciei HIV cu nivel redus de limfocite CD dereglrile
cognitive pot fi determinate de aciunea nemijlocit a virusului HIV asupra SNC sau de
rspunsul imun la prezena virusului n organism.
Tabel 8: Managementul demenei
Afeciunea
Demen cu
dereglri
comportamentale
(agresivitate sau
nelinite)
Recomandri pentru
ngrijirea la domiciliu
Pacientul trebuie s se afle
ct mai mult posibil ntr-un
mediu cunoscut.
Pstrarea lucrurilor
la locurile
obinuite, pentru
ca pacientul s le
poat gsi mai
uor
Respectarea
regimului obinuit
al zilei
ndeprtarea
obiectelor cu care
pacuientul se poate
rni sau face ru
Utilizarea
propoziiilor
simple, rostirea
clar a cuvintelor
cu interval bine
delimitat; Evitarea
vorbirii
concomitente a
dou persoane.
Diminuarea
intensitii
sunetelor i
atenuarea celor
strine.Supraveghe
rea continu a
pacientului.
Stri paranoice,
excitaie
pronunat sau
activitate
nocturn
Comportamentul
nelinitit al
pacientului, n
particular delirul
paranoic sau alte
simptome de
psihoz
Preferina se acordmetodelor
nemedicamentoase. Consilierea i
linitirea pacientului sunt preferabile.
Dac totui pacientul are un
comportament nelinitit, dup o
evaluare minuioas de ctre psihiatru a
naturii simptomelor, pot fi indicate, de
exemplu, doze mici de quetiapin
(12,5 mg timp de 24 ore). n cazul
tratamentului cu neuroleptice e x i s t
riscul de cderi.
Delir
Delirul se caracterizeaz prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale sau halucinaii, cu creterea sau
scderea activitii psihomotorii i fluctuaii la nivel de contiin. Delirul este ca regul o stare
reversibil, dac este identificat correct cauza i administrat tratamentul corespunztor.
Delirul poate fi:
1. Hiperactiv, ce se manifest prin halucinaii i iluzii.
2. Hipoactiv, ce se manifest prin confuzie i sedare.
3. Mixt, ce se manifest prin alternarea strilor de agitaie i letargie.
Delirul trebuie difereniat de demena.
Diagnostic
1. Tulburri de contiin, cu capacitatea redus de a concentra atenia.
2. Depreciere generalizat de cogniie, care afecteaz memoria, orientarea, atenia i abilitile
de planificare i de organizare.
3. Simptome afective.
4. Anormaliti corticale i motorii.
5.Precizari din anamnez, care ar arta c poate existo cauz fizic.
Cauze/Factori de risc
1. Vrsta i deficien cognitiv pre-existent;
2. Medicamentoase - opioizi, antidepresive triciclice, anticolinergice, orice sedativ;
3. Infecii;
4. Dezechilibre biochimice n special, hipercalcemia, uremia, hiponatriemia;
5. Modificri ale mediului conflicte familiale, spitalizare, izolare social;
6. Controlul prost al simptomelor durere, constipaie, retenie de urin, anxietate, depresie;
7. Privarea de alcool sau medicamente;
8. Cauze cerebrale: tumoare, leziuni ce ocup spaii, infecii, AVC
Toxicitatea opioizilor exacerbat de uremie este o cauz important a confuziei. Controlai
pupilele contractate, spasmele mioclonice, hiperestezia pielii.
61
Management
1. Tratm sau minimizm cauzele posibile, n deosebi medicamente i infecii.
2. Minimizm stimulanii externi pentru pacieni: plasarea ntr-un salon cu lumin difuz,
zgomote reduse i mai puine schimbri de personal.
3. ncercm s inem pacientul n legtur cu realitatea i mediul contactul vizual i atingerile
sunt deseori de ajutor.
4. Calmm frica i suspiciunea explicm toate procedurile, nu schimbm poziia patului
pacientului, dac este posibil, ar fi bine s avei o rud sau prieten al pacientului alturi.
5. Pacientul nu este suprat permanent i pot aprea i intervale lucide identificai-le .
Terapia medicamentoas
Dac pacientul este paranoic, dezamgit, agitat sau cu halucinaii:
Haloperidol
- 1,5 5mg pn la 4 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau perfuzie
subcutanat continu;
Levomepromazin
- 12,5 50mg pn la 3 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau perfuzie
subcutanat continu;
Risperidon
- 10 20mg pe noapte.
Reexaminm timpuriu, deoarece simptomele pot fi exacerbate de ctre efectele sedative ale
medicamentelor. Cutm efectele secundare extrapiramidale, mai ales la btrni.
Oxigen
Dexametazon
Midazolam
Agitaia terminal
Agitaia terminal poate fi asemntoare cu deliriul, la pacientul, care este foarte aproape de
deces, sau poate reflecta n mod ocazional, suferina psihologic sau spiritual nerezolvat, mai
ales dac aceaste probleme persist.
Cauze/Factori de risc
1. Disconfort fizic durere necontrolat, glob vezical, fecaloame, incapacitatea de a se mica,
insomnia, patul neconfortabil, respiraia dificil.
2. Infecii.
3. Tensiune intracranian mrit.
4. Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia, hipoxia.
5. Medicamentoase: toxicitatea opioizilor (n deosebi n legtur cu insuficiena renal).
6. Extenuare psihologic/spiritual furie, fric, vin. Atenie, mai ales dac pacientul nu
dorete s discute despre boal.
Management
1. Implicarea familiei sau a principalilor aparintori pentru o abordare multi-profesional i
complex. E de menionat c prezena familiei n unele cazuri poate nruti starea
pacientului.
2. Evaluarea pacientului.
62
4. Ascultare activ a pacientului i discuii cu privire la furie, fric i vin, dup posibilitate.
Terapia medicamentoas
Midazolam
Levomepromazin
Fenobarbital
Diazepam
Simptome hematologice
La un pacient aproape de deces, hemoragia va fi perecput ca un eveniment terminal i nu se vor
fi effectuate msuri de resuscitare a bolnavului. Cnd exist nesiguran n privina pronosticului,
i dac conduit pacientului se stabilizeaz, este indicate transfuzia sanguine dup 24 ore.
Hematemeza acut, provenit de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric, poate fi
precipitat prin consumul de AINS i/sau corticosteroizi. Dac pacientul administreaz un astfel
de tratament i acesta este necesar s fie continuat, se vor reduce dozele medicamentelor i
regimul de administrare. Poate fi asociat Misoprostolul, un inhibitor de pomp protonic, un
antagonist de receptori H2 sau Sucralfat.
n cazul hematemezei poate fi administrat Midazolam 10 mg, subcutan sau Diazepam 10 mg,
intrarectal. n cazul melenei sau a sngerrii vaginale, Diazepamul poate fi administrat i per os.
Pacientul va fi supravegheat continuu pn la remedierea simptomelor sau pn la deces.
Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Dac pulsul este stabil sau descrete, acest fapt
indic ncetarea sngerrii. Msurarea tensiunii arteriale nu este necesar.
Pacientului i se va recolta snge pentru stabilirea grupei sangvine n eventualitatea unei
transfuzii.
Dac pacientul supravieuiete mai mult de 24 de ore, se va lua n calcul posibilitatea efecturii
unei transfuzii de snge. Indicaiile transfuziei n cadrul tratamentelor paliative sunt:
prezena unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slbiciunea, dispneea de
efort, care sunt obositoare pentru pacient, limitnd mult activitatea acestuia, i care pot fi
corectate prin efectuarea unei transfuzii;
posibilitatea ca transfuzia de snge s instaleze un efect durabil de cel putin 2
sptmni;
pacientul solicit determinarea grupei sangvine i transfuzia de snge.
Contraindicaiile efecturii unei transfuzii de singe sunt urmtoarele:
absena oricrui beneficiu dup o transfuzie anterioar;
pacient muribund, aflat n faza terminal;
simpla amnare a morii i prelungirea chinurilor pacientului;
insistena familiei, care susine c trebuie de ntreprins ceva.
Msurile de profilaxie sunt preferabile tratamentelor curative.
Se va indica ntotdeauna cea mai mic doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate fi
combinat cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin
adminstrarea de tablete de Aspirina tamponat.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai sczute efecte secundare asupra mucoasei
gastrice, cum ar fi, de exemplu, Ibuprofenul sau Diclofenacul. Diminuarea efectelor secundare se
obine prin utilizarea unui inhibitor specific de Ciclooxigenaz 2: Meloxicam, Nimesulid.
La pacienii cu probleme importante se va da preferin Paracetamolului, n schimbul AINS.
Hemoragia prin erodarea unei artere sau prin evoluia local a unei tumori maligne (gt,
axil, regiune inghinal) poate fi foarte grav i necesit aciuni promte.
Hemostaza local este obinut prin aplicarea unui pansament strns, schimbat la intervale
regulate. Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg subcutan sau Diazepam 10 mg intrarectal.
Pacientul nu va fi lsat singur pn cnd sngerarea nu este inut sub control.
Hemoragia masiv din artera carotid, n cancerul ORL recidivant, apare, n special, dup
intervenii chirurgicale sau dup radioterapie. Decesul poate surveni n cteva minute. Pacientul
va fi supravegheat cu atenie; este singura metod prin care pierderea de snge poate fi prevenit.
Apariia unor hemoragii n antecedente este o indicaie de administrare profilactic a unui
anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara nainte de culcare.
Hemoptizia
64
Expectorarea de snge prin tuse poate s nu fie consecina unei hemoragii pulmonare. La
pacienii cu tendin spre trombocitopenie, sngerarea poate s apar n special la nivelul
nasului sau al faringelui.
Tratament
Medicul va asculta cu atenie istoricul pacientului, nu va ncerca s subestimeze situaia. Va
ncerca s calmeze pacientul, asigurndu-l ca dei hemoptizia este un episod
neplcut i anxios, totui riscul letal este foarte redus.
Tratament medicamentos
- administrarea de corticosteroizi, care suprim sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici;
- medicamente antifibrinolitice;
- medicamente hemostatice.
Hemoptizia masiv este definit ca pierderea a 400 ml de singe n 3 ore sau 600 ml n 24 ore.
Hemoptizia masiv are un grad sporit de mortalitate circa 75%.
Hemoptizia masiv trebuie tratat ca o urgen medical, cu rezerva aplicrii unor manevre
invazive n cazurile de tratament cu valoare paliativ (bronhoscopie, intubare, embolizarea
arterelor bronice).
Meninerea liber a cilor respiratorii are o mare importan. Dac este identificat locul
sngerrii, pacientul va fi culcat pe partea plmnului afectat. Dac originea sngerrii este
necunoscut, pacientul va fi plasat ntr-o pozitie cu capul mai jos dect corpul, asociind
administrarea de oxigen i aspiraia cilor respiratorii. Dac pacientul nu suport aceast poziie,
el poate fi plasat pe un scaun cu sptar i cu brbia plasat pe piept. Tragerea capului spre spate
poate redeclana sngerarea. Dup 1-2 ore, pacientul se poate scula n picioare.
Prin aplecarea corpului nainte i respiraia profund, se va putea reui prin manevre de tuse, s
se disloce cheagul i, n consecin, s fie redus wheezingul. In cazul hemoptiziilor cu risc letal
vor fi administrai opioizii. Doza opioidului va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi.
Pacienilor crora nu li s-a administrat anterior morfin, o doza de 10 mg le va fi suficient,
administrat la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de a reduce frica pacientului. Dac
pacientul este n stare de oc, prezentnd vasoconstricie periferic, atunci medicaia va fi
administrat intravenous, intramuscular sau intrarectal.
Scderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, dei creterea ei ulterioar
poateredeclansa pierderea ulterioar de snge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lsat
singur pn cnd pericolul nu este nlturat.
Anemia
Anemia este definit ca o deficien calitativ sau cantitativ a hemoglobinei, molecul ce se
gsete in globulele roii. Pn la 80% din pacienii cu HIV/SIDA dezvolt anemie, incidena i
severitatea acesteia fiind direct proporionale cu agravarea imunodeficienei.
Diagnostic
1. Simptome oboseal, slbiciune, dispnee.
2. Analiz de snge hemoglobin, indicii eritrocitari, leucocite, trombocite.
Cauze/Factori de risc
1. Pierderi de snge:
65
Hemoragie
autoimun,
medicamente,
infecii),
Hemoragia
Cauze/Factori de risc
1. Patologia trombocitelor, sindromul CID, heparinizarea masiv a pacientului, trombocitopenia,
tumori, inclusiv cele exulcerate.
2. Infecii, n special, cele ce decurg cu septicemie.
3. Medicamente ca Heparina, Warfarina, Aspirina, AINS.
4. Ulceraiile sistemului digestiv
Management
General
1. Anularea anticoagulantelor, cu administrarea plasmei proaspt congelate i Vit. K - 5mg i/v
(aciune peste cteva ore).
2. Se recomand infuzii cu cristaloizi, mas trombocitar, ser fiziologic.
3. Tratarea infeciei.
4. Se recomand radioterapia, atunci cnd cauza este tumoarea.
5. n hemoragiile masive terminale, se recomand de a supraveghea pacientul. Dac hemoragia
este minimal, se recomand folosirea materialelor absorbante i terapia intravenoas, dar
dac hemoragia este abundent se recomand administrarea i/v sau i/m de Midazolam i
Morfin.
6. Pentru a diminua/masca volumul hemoragiei se evit lengeria de culoare deschis i se
recomand prosoape i cearafuri de culoare verde, roz sau roie.
7. Terapie simptomatic
66
Hipercalcemia
Hipercalcemia este un sindrom comun pentru metastazele osoase (ex. cancer pulmonar, glanda
mamar, de prostat) i apare din cauza produciei ectopice a proteinei similare PTH (hormonul
paratiroid). n 30% cazuri de mielom multiplu, hipercalcemia este prezent.
Diagnostic
1. Concentraia de calciu plasmatic crescut > 2,6mmol/l;
2. Simptomele devin deranjabile la nivelul > 2,9mmol/l;
3. Hipercalcemia sever > 4mmol/l este n general fatal;
4. Hipercalcemia poate fi suspectat la orice combinaie de simptome, precum: grea, oboseal,
anorexie, confuzie sau dereglri emoionale, polidipsia, poliuria, constipaia i durerea
abdominal.
Cauze/Factori de risc
1. Metastaze osoase;
2. Tumori ce produc PTHrP (proteina hormonal paratiroid), ex. cancerul pulmonar;
3. Dehidratare, dereglri ale funciei renale;
4. Tratament cu Tamoxifen.
Management
1. Evaluarea cauzei poate fi consecina tratamentului medicamentos sau este stare terminal?
2. Controlul simptomelor asociate
3. Hidratare corect:
Hipercalcemia uoar moderat (2,73,0mmol/l) rehidratarea oral sau i/v cu 1,5-2 litri
soluie fiziologic, timp de 24 ore.
Hipercalcemia moderat sever ( > 3,0mmol/l) rehidratarea i/v cu 24 litri de soluie
fiziologic, timp de 24 de ore.
4. Tratamentul cu bifosfonai:
Pamidronat - 90mg, dizolvat n 500ml de soluie fiziologic, timp de 2 ore, sau
Clodronat de sodiu 1500mg, dizolvat n 500ml de soluie fiziologic, timp de 24 ore
Acid zoledronic 4mg, dizolvat n 50100 ml de soluie fiziologic, timp de 15 minute
Dup administrarea bifosfonailor efectul apare timp de 4872 de ore. Din acest considerent
reexaminarea nivelului de calciu plasmatic nu este recomandat nainte de a patra zi. Efectul
dureaz 2030 de zile, iar determinarea nivelului de calciutrebuie s fie fcut peste 3 sptmni
dup administrarea tratamentului cu bifosfonai.
NB. Managementul simptomatologiei sistemului hematopoetic la bolnavul cu TB se va efectua
cu respectarea msurilor de control infecios.
Cauze/Factori de risc
Mediate de histamin
1. Alergie, urticarie acut, mucturi de insecte, parazitoze, scabie.
Histamin independente (fr implicarea mecanismului histaminei)
1. Boli ale ficatului (ex. obstrucia biliar)
2. Insuficiena renal cronic
3. Limfoame
4. Fenomene paraneoplazice
5. Boli de piele (ex. exeme, psoriazis)
6. Reacie de rejet dup transplant medular
7. Insuficien de fier
8. Tratament sistemic cu opioizi
La pacientii cu HIV erupiile cutanate, att de gravitate uoar, ct i cele severe, ar putea
constitui efectul advers al preparatelor ARV.
Management
1. Evitai cauza pe ct e posibil (n special medicamente ce pot provoca pruritul);
2. Protejai regiunea afectat cu stof de bumbac, erveele, bandaje cu past;
3. Comprese cu Bicarbonat de Na, folosirea spunului cu pH neutru;
4. Emolieni locali pentru prevenirea scrpinatului;
5. Folosirea emolientelor antiprurit (ex. Mentol de 1%).
Terapia medicamentoas
Antihistaminice
Clorfenamin 4mg de 4 ori/zi
Loratidin 10mg doz unic (nu provoac sedaie)
n icterul obstructiv
Stenturi n cazuri de obstrucie total
Hidroxid de aluminiu, n mixtur, 15ml de 2 ori/zi
Rimfampicin 150-300mg, ca inductor enzimatic
Danazol 200mg
Naltrexon 25 mg
n uremie
Terapia cu lumin ultraviolet
Naltrexon 25mg
n limfoame
Chimioterapie/radioterapie, corticosteroizi
Ranitidin 150mg de 2 ori/zi
n policitemie
68
Aspirin 75mg
Prurit de etiologie paraneoplazic
Paroxetin 5-20mg/zi
Mitrazapin 7,5-15mg/noapte
Alte medicamente
Ondansteron 8mg pe zi (pentru pruritul opioid indus)
Gabapentin 100-300mg de 2 ori pe zi (pentru pruritul neuropatic)
La necesitate consultm un dermatolog sau un specialist n ngrijire paliativ
Escare
Escarele reprezint o leziune a pielii care apare atunci cnd esuturile moi sunt comprimate ntre
o proeminen osoas i un plan dur extern, pentru o perioad mai lung de timp. Planul extern
poate fi o saltea, un scaun cu rotile sau chiar alte pri ale corpului. Prin comprimarea tesuturilor
moi (piele si muschi) se intrerupe circulatia sangelui care le hrnete, n final ajungndu-se la
moartea acestora.
Cauze /Factori de risc
1. Factori extrinseci presiune, compresie, friciune, mcerare, incontinen.
2. Imobilizare, malnutriie, deshidratare, dereglri de inervaie, vrst naintat.
3. Ca rezultat a unor maladii: diabet zaharat sau tratament cu steroizi.
4. Caexia i astenia comune cancerului.
Management general
1. Meninerea integritii tegumentului, pstrndu-l curat i scznd la maximum timpul de
contact cu urina i masele fecale.
2. Diminuarea presiunii la nivelul proeminenelor osoase.
3. Mobilizarea activ sau pasiv a pacientului.
4. Nu se fac masaje riguroase sau friciuni cu alcool.
5. Se asigur o hidratare i o nutriie adecvat.
6. Se evit cldura excesiv.
7. Se aplic crem hidratant pe zonele de risc.
8. Se asigur controlul durerii.
Clasificarea escarelor
Gr I eritem (la digitopresiune tegumentul se decoloreaz).
Gr II eritemul nu dispare la digitopresiune.
Pot fi prezente escoriaii, vezicule, discontinuitate la nivelul epidermei, tegument cald.
Gr III ulceraie la nivelul tegumentului pn la esutul celular subcutanat, cu producerea de
exudat serosanguinolent.
Gr IV ulceraie extins n esutul subcutanat, fascie, muchi i os. Frecvent necroz i infecie.
69
Tratament
Principii
n cazul escarelor neinfectate, toaleta plgii se face cu soluie steril, izotonic (ser fiziologic).
n cazul plgilor infectate, se folosesc sol. antiseptice de Rivanol 1%, Betadin.
Soluia de ap oxigenat se folosete pe termen scurt, deoarece pe termen lung, favorizeaz
apariia i progresia escarelor.
Pansamentul
Escare fr exudat:
Gr I-II - se folosesc pansamente hidrocoloidale (Granuflex, Comfeel, Aqucel) care faciliteaz
procesul de granulaie.
Escare cu exudat abundent:
Gr III-IV - se folosesc pansamente sterile absorbante, dar dac persist sau sunt semne de
infecie, se face antibioticograma, iar antibioticul se administreaz sub form de unguent sau
pulbere. Dac exist necroz, aceasta se excizeaz.
Criterii de pansament ideal
S fie absorbabil;
S fie non aderent;
S menin umiditatea;
S fie impermeabil pentru bacterii;
S nu deranjeze pe pacient;
S nu fie toxic;
S protejeze rana de alte traumatisme.
Limfedem
Limfedemul reprezint o colecie anormal a unui lichid bogat n proteine-limf in interstiiu
datorit unui defect n sistemul de drenaj limfatic. Cel mai frecvent afecteaza extremitatile, dar
poate implica fata, organele genitale sau trunchiul.
Diagnostic
Anamnestic i cu examen clinic. De difereniat de edemul din insuficiena cardiac i renal,
obstrucie venoas, hipoalbuminemie.
Cauze/factori de risc
1. Primar congenital sau familial.
2. Secundar, cauzat de tumoare, post chirurgical, post radioterapie.
3. Recurent infeciei streptococice.
Managment
Managmentul este bazat pe ngrijirea tegumentului, drenaj limfatic, bandaje compresive,
exerciii.
70
Utilizarea corticosteroizilor
Management General
Dexametazona este preparatul de elecie din grupa steroizilor (medicament preferabil).
Se administreaz 8mg n 1 sau 2 prize (doze) matinale.
Iniiai un tratament de 57 zile i evaluai efectele benefice ateptate.
Dac efectele benefice au fost obinute, micorai dup 5-7 zile doza treptat, pn la cea
minimal efectiv, pe care o meninem, reevalund regulat.
Dac tratamentul nu a fost efectiv dup 3-5 zile, stopm administrarea, (vezi mai jos).
Adugm preparate de protecie gastrice, dac concomitent pacientul are tratament cu AINS.
Majorm doza (dublm) dac pacientului i este administrat Fenitoin sau Carbamazepin.
Indicaii
Doze iniiale de
Dexametazon
Doza max
8-16mg
32mg
4-8mg
16mg
Anorexie, oboseal
2-4mg
4mg
2 mg
15 mg
50 mg
Doze medii
ocluzie intestinal
disfagie
icter
durere
Indicaii nespecifice
Doze mici 2-4mg
Recomandri generale
1. Se recomand utilizarea matinal, n doz unic, sau divizat n dou prize (dimineaa i
prnz).
2. Se ncepe cu doza maxim recomandat (indicat).
3. Dac nu observm beneficiu dup maximum 3 zile, se ntrerupe.
4. Se reduce rapid doza la cea mai mic doz eficient.
Conduita general a tratamentului cu steroid
se reduce progresiv doza, cu 2mg la 3 zile, pn la ntreruperea complet, n scopul evitrii
efectelor secundare
dac este posibil, se asigur administrarea dozei de ntreinere - doza cea mai mic eficient
(ideal sub 4mg)
n tumorile cerebrale
Atenie: La folosirea ndelungat a Dexametazonei pot aprea o serie de efecte secundare care
nu trebuie neglijate:
modificri cushingoide;
modificri ale tegumentelor fragilitate, petesii, echimoze, vindecarea lent a plgilor;
infecii, candidoza oral;
osteoporoza;
edeme periferice;
miopatie proximal;
modificri psihologice nelinite, agitaie, depresie, psihoze;hiperglicemie (dezechilibrarea
unui diabet zaharat preexistent/declanarea unui dz latent)
ulcer peptic;
HTA.
Tabel 9: Doze antiinflamatorii echivalente ale corticosteroizilor
Prednison 5mg
Prednisolon 5mg
Prednison 5mg
Metilprednisolon 4mg
Prednison 5mg
Betametazona 0,75mg
Prednison 5mg
Dexametazona 0,75mg
Prednison 5mg
Prednison 5mg
Hidrocortizon 20mg
Prednison 5mg
Triamcinolon 4mg
74
Pacientii cu TB, n special dac acestea sunt HIV pozitivi sau au TB rezistent la medicamente,
trebuie s beneficieze de serviciile de ngrijiri paliative.
Provocri asociate tuberculozei n contextul ngrijirilor paliative
-
Decizia cu privire la separarea forat de familie la sfritul vieii din cauza riscului de
a expune persoanele dragi pericolului de infectare cu TB MDR sau TB XDR.
Meninerea emisiei de bacili, confirmat microscopic si/sau prin cultur dup 8-10 luni de
tratament, proces bilateral extins, evolutiv, tratament chirurgical contraindicat, prezena
rezistentei extinse (XDR), starea grav a pacientului (pierderea ponderal, insuficienta
respiratorie avansat, insuficien poliorganic) toate acestea sunt criterii pentru a suspenda
tratamentul antituberculos. Chiar i n astfel de situaii, asigurarea managementului adecvat al
simptomelor suprtoare rmne o prioritate absolut necesar.
ngrijirea paliativ clinic a pacientului cu TB
Durerea
ncercai s identificai cauza durerii:
Inflamaia din cauza infiltrrii TB n plmn, pleura sau alte organe interne.
Contracie muscular din cauza tusei excesive.
Durere osoas ca rezultat al infiltrrii TB n coloana vertebral sau os.
Dureri articulare la gut (precipitat) sau artrit septica .
Picioare dureroase: neuropatie periferic indus de medicamente.
Tratament
Urmai recomandrile directoare pentru controlul durerii
Durere uoar : Paracetamol 2x 500 mg, fiecare 4-6 ore
Durere moderate : Codein fosfat 30-60 mg, fiecare 4 ore
Durere sever : Sulfat de morfin 5-10 mg, fiecare 4 ore
Dureri osoase : Ibuprofen 200-400 mg, fiecare 8 ore
Durere neuropat : Vit B6 ( piridoxina ) 100 mg ( cu excepia sarcinii ) i amitriptilina 25 mg
nocte
Greaa i voma
Greaa i voma la pacientii cu TB pot aprea din cauza unei mari varieti de cauze i este
important de a identifica cauza specific .
Efecte secundare la administrarea medicamentelor antituberculoase
Unele medicamente, cum ar fi izoniazida, rifampicin sau pirazinamida pot provoca hepato toxicitate.
75
Verificai semnele de icter i, dac este posibil, examinai enzimelor hepatice ale pacientului
(ALAT este adecvat).
Efecte secundare la administrarea preparatelor ARV
Luai n considerare acidoz lactic.
Consultai astfel de pacieni la spital pentru investigaii i management .
Infecii oportuniste sau alte complicaii.
Dac pacientul acuz, de asemenea, dureri de cap persistente severe, se exclude creterea
tensiunii intracraniene sau meningita.
Astfel de pacieni trebuie ndreptai la investigaii.
Managementul senzaiei de grea uoar i vomei dup ce condiiile de mai sus au fost excluse:
A.Metoclopramid 10 mg la 8 ore pentru o zi sau dou i apoi reevaluare.
B. Medicamente TB ar trebui s fie n mod ideal, luate pe stomacul gol, dar n unele cazuri de
grea i vrsturi suprtoare, este recomandat o mas uoar n prealabil pentru o zi sau dou
pentru a vedea daca medicamentele sunt mai bine tolerate.
Dispnea i tusea
Dispnea suprtoare i tusea excesiv pot fi abordate administrnd o doz mic de morfin pe
cale oral. ncepei cu 5 mg, la fiecare 4 ore i cretei doza treptat, dac este necesar.
Droguri i efecte secundare
Durere: Vezi mai sus
Grea: Vezi mai sus
Erupii cutanate: Urticarie: Chlortrimeton 2-4 mg timp de 2 zile, apoi re-evaluare.
Erupii generalizate, nsoite de ulceraii n cavitatea bucal i conjunctivit (Sindromul Steven
Johnson): Consultai unitatea medical.
Transpiraii nocturne
Acest lucru poate necesita modificri frecvente ale lengeriei de pat i pijamalelor. Acestea dispar
cnd pacientul ncepe s rspund la tratamentul antituberculos.
Suport nutriional
ncurajarea administrrii mai frecvente a alimentelor n cantiti mici pn la revenirea
apetitului pacientului .
Administrarea Vit B i C zilnic
Precutarea posibilitii oferirii suportului nutriional pacienilor (pachete alimentare).
Sntatea familiei i ngrijirtorilor
Echipa de ngrijiri paliative poate asigura screeningul tuturor membrilor familiei la TB. Orice
persoan suspect la TB trebuie referit pentru o examinare minuioas la TB. Familia ar trebui
s fie asistat pentru a maximiza controlul infeciei la domiciliu.
Controlul infeciei
Controlul infeciei TB este realizat printr-o combinaie de msuri care vizeaz reducerea riscului
de transmitere a TB la baza creia este diagnosticarea precoce i rapid, precum i
managementul adecvat al pacienilor cu TB.
76
Scopul de baz al controlului infeciei TB este detectarea precoce, izolarea i tratarea prompt
a bolnavului de tuberculoz.
Deoarece expunerea la aerosolii infecioi nu poate fi eliminat doar prin msurile administrative
mentionate mai sus, diferite metode de control ingineresc pot fi folosite n locurile cu risc nalt,
pentru a reduce concentraia aerosolilor infecioi n aerul din saloane/ncperi la domiciliu.
Controlul ingineresc sau de mediu include urmtoarele tehnologii care suprim sau neutralizeaz
M.tuberculosis:
Ventilaia natural,
Ventilaia mecanic,
Radiaia ultraviolet este utilizat ca msur inginereasc adiional atunci cnd ventilaia
singur nu este suficient pentru controlul transmiterii infeciei tuberculoase. Dispozitivele
medicale care genereaz acest tip de radiaie sunt numite generic lmpi UV sau lmpi
bactericide.
Radiaia ultraviolet protejat este recomandat n spaii cu risc crescut de transmitere a infeciei
tuberculoase (sli de ateptare, camere de primiri urgene, holuri aglomerate, saloane cu pacieni
contagioi, spaii cu ventilaie insuficient) i trebuie utilizat permanent (24 ore/zi).
La domiciliu, camerele unde se afl pacienii cu tuberculoz trebuie s fie nsorite i
periodic s fie aerisite.
Protecia respiratorie personal ofer protecie personalului medical i ngrijitorilor n spaiile
unde concentraia particulelor infecioase nu poate fi redus la un nivel minim prin intermediul
controlului administrativ i de mediu.
77
Echipamentul personal de protecie respiratorie este conceput n aa fel nct s acopere gura i
nasul persoanei, asigurnd filtrarea particulelor infecioase prezente n aer. Mtile chirurgicale
au fost iniial create s protejeze pacientul de aerosolii eliminai de medic i asistenta medical n
timpul procedurilor medicale. Dei, de obicei, mtile chirurgicale sunt utilizate de ctre
personalul medical pentru asigurarea proteciei respiratorii, acestea nu ofer 100% protecie
persoanelor care le poart cnd e vorba de M.tuberculosis i nu trebuie utilizate cu acest scop.
Mtile chirurgicale trebuie oferite pacienilor suspeci i celor baciliferi. Folosirea corect a
mtii reduce cantitatea de aerosoli infecioi eliminai de pacieni cu TB. Iat de ce
distribuirea/oferirea mtilor trebuie s fie nsoit de instruirea pacienilor privind utilizarea
corect a acestora. Cu toate acestea, utilizarea mtilor chirurgicale de ctre pacienii cu TB
poart n sine riscul de apariie a stigmei fa de pacieni.
Respiratorul este un mijloc individual de protecie respiratorie, care acoper gura i nasul i are o
capacitate specific de filtrare a aerului. Spre deosebire de masca chirurgical, respiratorul
conine un filtru i este conceput astfel nct s acopere etan faa, pentru a preveni ptrunderea
particulelor infecioase sub masc. Respiratoarele sunt utilizate doar n instituiile specializate,
de obicei spitale de tuberculoz, n complex cu msurile administrative i de mediu.
Deasemenea vor fi recomandate furnizorilor de servicii paliative la domiciliu/membrilor familiei
ngrijitori (n deosebi cei cu imunosupresie), n cazul bolnavilor contagiosi.
Important!!! n cazul prezenei copiilor sub cinci ani n familia unde un membru al familiei cu
TB este ngrijit paliativ la domiciliu, acetia urmeaz s petreac ct mai puin timp n ntr-o
cpere comun cu bolnavul.Totodat, copii contaci vor fi monitorizai conform cerinelor
Protocolului Clinic National Tuberculoza copilului.
Igiena tusei
Principii de baz:
- a nu tui n direcia cuiva;
- a nu permite ca cineva s tueasc n direcia dumneavoastr;
- a nu permite ca cineva s tueasc n direcia altora;
- nvai-v singuri i nvai apropiaii i pacienii s foloseasc n timpul tusei erveele de
unic folosin sau s-i acopere gura cu partea extern a palmei;
- nu uitai s discutai despre igiena tusei cu toi membrii familiei;
- nu v aflai timp ndelungat n ncperile unde cineva tuete;
- aerisii ct mai frecvent camera n care cineva tuete.
Comportamentul rudelor i persoanelor apropiate
Particularitile regimului i caracterul infecios al bolii presupun izolarea bolnavului la etapa
iniial a tratamentului.
78
n acest moment bolnavul are cea mai mare necesitate de susinerea persoanelor apropiate.
Atenia i grija celor din jur i permit pacientului s depeasc disconfortul psihoemoional i
creeaz emoii pozitive bolnavului i favorizeaz vindecarea mai rapid.
Persoanele apropiate pot participa activ n tratamentul bolnavului, ndemnndu-l s
respecte regimul i vizitele prestabilite la medic.
Persoanele din anturajul bolnavului, cel puin o dat pe an, trebuie s viziteze medicul de
familie pentru un control profilactic, iar n cazul apariiei semnelor bolii, ct mai curnd
posibil, trebuie s consulte medicul specialist.
Cine este receptiv la TB?
Riscului ridicat de transmitere a infeciei sunt expuse:
-
Dac n cas sunt persoane bolnave de tuberculoz, pentru a evita contaminarea celor din jurul
lor, este necesar aerisirea frecvent a ncperii i curarea umed a acesteia de 2-3 ori pe zi.
Bolnavul, n timpul tusei i strnutului, trebuie s-i acopere nasul i gura cu o batist sau cu un
erveel, s utilizeze scuiptoare, care urmeaz a fi dezinfectate. Batistele i erveelele cu sput
trebuie distruse prin ardere. Este important de a respecta msurile de control a infeciei prin
asigurarea cu un vas cu capac ermetic, ce conine soluie dezinfectant, utilizat pentru colectarea
sputei.
Cum s evitm infectarea rudelor i celor apropiai cu TB?
S reinem:
-
n timpul tusei i strnutului bolnavul trebuie s-i acopere gura i nasul cu batista. Sputa
eliminat trebuie colectat ntr-un container special cu dezinfectarea ulterioar a acesteia.
Batistele i erveelele la fel trebuie colectate i nimicite.
Reacia la pierdere
Dup decedarea pacientului este important a oferi support apropiailor acestuia pentru a
face fa pierderii. Senzaia de gol, aferent pierderii membrului familiei care a decedat
ca urmare a infeciei HIV, TB, poate fi deosebit de mare din cteva motive:
Persoanele cu HIV/SIDA, TB pot deceda la o vrst relativ tnr, de aceea
aceast pierdere este i mai dureroas pentru cei apropiai;
Rudele se confrunt nu doar cu pierderea persoanei iubite, dar i cu un ir de
problem de ordin financiar i social;
Este i mai dificil de depit criza pierderii din cauza caracterului stigmatizant al
bolii;
Este posibil ca ali membri ai familiei s fi decedat de HIV/SIDA, TB, sau ca
membrii familiei s fie i ei infectai i eventual s decedeze pe viitor.
Tabel 10: Principalele schimbri n starea bolnavilor la finele vieii
Genul
de
schimb
ri
Ultimele luni de
via
Ultimele
sptmni de
via
le
a slbiciunii
Lungirea
somnului
Reducerea
poftei de
mncare
Accentuarea
durerii sau a
altor
simptome
Creterea
timpului
de aflare
la pat
Insomnie
Reducerea
interesului
fa de
produsele
alimentare
i ap
Creterea
slbiciunii
Mers
dificil
Incontinen
urinar i fecal
Stare de veghe pe
timp de noapte,
somnolen n
cursul zilei
Diaforez
Obnubilarea
contiinei
Dereglarea
intelectului
Paliditate
Dereglarea
respiraiei
81
Somnolen
Anxietate
Agitaie
Pierderea
contiinei
treptat
sau subit
Accentuare
a
schimbrii
culorii
tegumentel
or cutanate
Respiraie
periodic
Respiraie
clocotind
Suspine
Delire
Emoion
ale
Creterea
nevoilor de
comunicare
activ, vorb,
contact fizic
Izolarea
social
Accentuarea
tristeii,
plnsului
Tendine de
comunicare
activ,
manifestare a
dragostei
Spirit
uale
Creterea
interesului
fa de
aspectele
spirituale
Rugciuni
Dorina de
comunicare
cu un tutore
spiritual sau
religios
Convertirea
n credincios
Dorina de a
vorbi despre
organizarea
funerarilor
Perioade cu
manifestare
a emoiilor
puternice
Negocieri
Rememorare
a celor trite
, discutarea
evenimentel
or trecute
mbrbtarea
celor
apropiai
Frica de
somn
Gnduri
frecvente
despre
rudele
decedate
Fortificare
a credinei
n
Dumnezeu
Perioade
de refugiu
n sine
Creterea
comunicabilitii
Semne de plecare
din via, cuvinte
de adio
Accentuarea
anxietii
Clarificarea
gndurilor i
emoiilor
mpcare i
reconceptuali
zare
Pacientul po
ate s nu
rspund sau
aproape s
nu rspund
la stimuli
verbali.
Contiin
obnubilat,
delir,
incapacitate
de a-i
exprima
explicit
emoiile
Perceperea
altor
dimensiuni ale
vieii
mpcare
Somn
linitit
profund
Tabel 11: Recomandri pentru membrii familiei i alte persoane ce ngrijesc de pacient
Genul de
schimbri
Ultimele luni de
viaa
Pentru
toate
schimb
rile
Permitei-i
pacientului
s-i aleag
acele
produse
alimentare
pe care le
place
Convinge
i-l pe
pacient s
consume
Ultimele
sptmni de
viaa
Sprijinirea
dorinei
pacientului
de a se
odihni, atunci
cnd are
nevoie de
odihn.Infor
marea
lucrtorilor
medicali
despre
82
A avea
grij ca
patul/mbr
cmintea
pacientului
s fie
curat i
uscat.
Schimbai
frecvent
poziia
pacienilor
Unde e
cazul,
aplicai-i
comprese
calde sau
reci, dac
pacientul
prezint
febr sau
friguri.
Discutai cu
pacientul
ape i s
ingereze
produse
alimentare
, dar nu-l
forai i
nu
insistai
Asistai-l s
se
deplaseze.
Asistai-l
s-i
creeze un
anturaj
confortabil
i
inofensiv.
Colaborai
activ cu
echipa
medical,
comunicai
-le acestora
despre
simptomele
noi i
accentuarea
simptomelo
r prezente.
Acordai
suport
moral,
ascultai.
Nu v
strduii s
negai
boala, s
nu spunei
c totul
va
fi bine.
Permitei p
acientului
s plng i
s-i
manifeste
emoiile.
Nu
ncercai
s mascai
tristeea.
augmentarea
durerii i a
altor
simptome.
Observarea
oricror
schimbri n
somn,
alimentaie
etc.
Sprijinirea
dorinei
pacientului
de a discuta
ntrebrile,
legate de
decedare.
Limitarea
frecventrilo
r, fapt ce
permite
pacientului s
se
odihneasc.
Oferii-i
posibilitatea
de a discuta
cele trite,
s-i
aminteasc.
Asigurai-i
contactul
fizic:
masarea
spinrii,
plantelor.
Vorbii
despre
dragoste,
iertare.
Dac
pacientul
se teme
de
ntuneric
, lsai
lumina
aprins
n
ncpere.
Vorbii
deseori des
83
intii la pat.
Oferii ap i
alimente, dar
nu insistai.
Urmrii
nivelul
contiinei;
Anterior
alimentrii,
asiguraiv c
pacientul
poate
nghii.
Meninei
contactul fizic.
Umezii buz
ele cu
bucele
mici de
ghea sau
cu erveele
umede.
Continuai
discuia cu
pacientul,
inclusiv
punei-i
muzica
linitit
favorit.
Membrii
familiei pot pe
rnd s
vegheze la
patul
pacientului.
La
necesitate, a
reaminti
persoanelor
ce ngrijesc
de bolnav
despre
alimentare i
odihn.
Rugaiv
mpreun
cu
pacientul
.
(chiar dac
acesta nu
rspunde).
Informai
lucrtorii
medicali
despre
schimbrile n
respiraie
(membrii
familiei
trebuie s tie
c anterior
decesului sunt
posibile
dereglri ale
respiraiei).
Informai
lucrtorii
medicali
despre
semnele de
suferin
(grimasa
durerii).
Administrai
medicament
ele dup
posibilitate
potrivit
indicaiilor
medicale.Di
scutai cu
pacientul,
manifestaiv emoiile.
Verbal
sau nonverbal
sprijinii
pacientul.
Luai-v
rmas bun
i permitei
-i
pacientului
s
decedeze.
Asigurai-l pe
pacient c
acesta va fi
iubit i
S v
rugai mpr
eun cu
pacientul
i dup
posibilitate
asistai-l s
stabileasc
comunicar
ea cu
tutorele
su
spiritual.
pre faptul
c
cei apropia
i vor fi
mereu
alturi de
dnsul.
Discutai
mpreun
aspectele
spirituale.
memorat.
Vorbii-i
despre
dragoste i
iertare.
Participai n
ritualurile de
suport
Consilierea psihologic
Consilierea psihologic, din punct de vedere paliativ, reprezint mult mai mult dect eliberarea
de dureri sau calmarea simptomelor. O component esenial n ajutorul paliativ o reprezint
necesitatea de a acorda susinere/ajutor psihologic i spiritual ambelor pari, adic att pacienilor
ct i familiiloracestora. De fapt acest ajutor nu const ntr-o ngrijire special. Toi medicii i
nursele implicate n paliaie trebuie s fie gata s rspund tuturor provocrilor i s fie capabili
s fac evaluare psihoemoional.
Exist o multitudine de factori care influeneaz modalitatea prin care pacienii i familiile lor
fac fa bolii. Aadar, n momentul unei evaluri psihoemoionale, trebuie evideniai urmtorii
factori:
istoricul/desfurarea bolii i faptul, dac pacientul i d seama de ceia ce i se ntmpl i
include rspunsurile emoionale i psihologice ale pacientului;
n ce mod boala afecteaz abilitatea persoanelor care ngrijesc de bolnavi s-i exercite rolul,
spre exemplu rolul de printe, mam, iubit, etc.
istoricul familiei: cine-i este alturi, unde sunt membrii familiei, ct de importani sunt acetia
i ct suport pot oferi;
stresul: situaia financiar, serviciu, proprietate/cas, copii, sursede ajutor etc.
speranele i fobiile (temerile) cele mai grave/rele lucruri care se pot ntmpla care-i sunt
planurile pe viitor, la ce pierderi i dezamgiri s-a fcut faa deja, ce fel de afaceri nu sunt
ncdefinitivate, ce ar dori persoana n cauz s mai realizeze.
Arborele familial/genealogic deseori este de ajutor n situaiile complexe. Aceasta ncurajeaz
oamenii de a lrgi sfera preocuprilor, iar medicului/psihologului s perceap/neleag
conflictele familiale. Arborele genealogic nu numai c informeaz, dar poate fi folosit drept
instrument terapeutic, oferind bolnavilor posibilitatea de a discuta despre prezentul i trecutul
lor, despre evaluarea pierderii n trecut a unei persoane dragi. Att evalurile sociale, ct i cele
psihologice sunt importante, deoarece ele servesc drept baz pentru acordarea suportului
optimal la domiciliu pacientului i familiei acestuia. nainte de aceasta, asigurai-v de faptul c
pacientului i se va oferi asistena necesar i c familia lui, precum i echipa de ngrijire, va urma
calea de ngrijire proprie cazului pacientului (planul de ngrijire).
84
5. Distribuirea informaiei
Scopul este de a diminua vacuumul informaional al pacientului;
ncepei cu originea bolii i nu folosii jargoane (termeni medicali);
Oferii posibilitatea de asimilare a informaiei, folosind pauze n comunicare;
Oferii informaia cte puin;
Fii clar iexplicit;
Controlai dac informaia este neleas: D-voastr nelegei ce v povestesc eu?;
Fii amabil/prietenos;
Evitai presupunerile. Dac pacientul v pune o ntrebare, D-voastr trebuie s clarificai i
s nelegei ce are acesta n vedere. Spre exemlpu ntrebarea: Ct timp poate dura? Poate s
nsemne durata consultaiei, discuiei, pronosticul bolii etc. Trebuie s tii cnd s v oprii.
Fiecare pacient are dreptul de a cunoate i dreptul de a nu cunoate.
6. Identificai problemele
Ce l preocup pe pacient mai mult?
7. Fii empatici la simirile/emoiile pacientului
Identificai simirile/emoiile pacientului i confirmai-le;
ncurajai discuia/dialogul, de exemplu: D-voastr suntei surprins de ceea ce v-am spus?
Cum v simii? mi pare ru.
Folosii urmtoarele sugestii: D-voastr suntei ngrijorat de ceva? Dorii s m mai ntrebai
despre ceva?
Ascultai pacientul i oferii-i timp s se gndeasc cum s v ntrebe.
Luai aminte c o ascultare bun ofer posibilitatea persoanei s fie auzit i neleas.
Rspunsul empatic la simirile/emoiile pacienilor este cheia succesului n comunicarea cu
pacienii.
8. Concluziile i planificarea
Concluzionai preocuprile, dar ncercai s fii pozitiv. Optimismul ofer suport. De
exemplu D-voastr putei zice: Noi nu am putea s tratm boala, dar exist lucruri pe care
le-am putea face pentru ca D-voastr s v simii mai bine i mpreun s facem fa bolii.
Evideniai tratamentul de viitor dac este necesar. Informaia printat este mai folositoare.
Susinei sperana.
Controlai dac pacientul a neles informaia de pn acum: Toate acestea v sunt pe
nelese/clare?
9. Stabilii/planificai urmtorii pai:
Convenii la o dat/zi i la o or dac e posibil. O astfel de ntlnire ofer posibilitatea unei
viitoare descoperiri de fapte i ofer timp pentru nelegere.
ntrebai cine poate s fie informat despre diagnoz. N-ar fi etic i tehnic, ar fi o nclcare a
principiilor de confidenialitate s povesteti rudelor despre boala pacientului fr
consimmntul acestuia.
10. Asigurai-v c i ali membri-consultani au fost informai despre cele discutate
anterior
86
Pe de alt parte:
Nu ntrebai membrii familiei ce fel de informaii s-i comunicai pacientului;
Dac familia interzice comunicarea unei informaii, nu fii de acord cu aceasta;
Nu v temei, dac vedei membrii familiei sau pacientul c plng. Aceast reacie este
fireasc i nu este cauzat de D-voastr;
Nu spunei minciuni, deoarece mai trziu pacientul poate pierde ncrederea n D-voastr;
Nu oferii mai mult informaie, dac pacientul nu o cere;
Nu folosii limbajul care este prea tehnic i nu este pe nelesul pacientului i familiei lui;
Nu folosii eufemisme (cuvinte neplcute/jignitoare) care pot duce n eroare, ca de exemplu
ulcer, cateter, etc.
Nu trebuie s avei reguli generale cnd comunicai ceva, nu folosii cuvinte de genul
Fiecare trebuie s cunoasc/tie.
Nu este profesional i etic s comunicai rudelor informaii despre pacient fr
consimmntul prealabil al acestuia.
ngrijirea spiritual
Toi pacienii au necesiti (nevoi) spirituale (sufleteti).Religia este legat de practica din
exterior a nelegerii spirituale ori de cadrul pentru un sistem de credin, de valori, coduri de
conduit i ritualuri.
Termenul spiritual ar nsemna credina persoanei ntr-o putere din exterior ori altceva dect
existena lor proprie.
Unii oameni pot folosi cuvntul Dumnezeu, alii pot fi mai puini specifici. Cnd o persoan
triete experiena unei crize a vieii, ea privete la sistemul su de credin, n sperana s fie
ajutorat s neleag sensul acestei credine. Aceast credin devine o surs spiritual, ce poate
fi exprimat prin ntrebri ca: De ce mi se ntmpl aceasta tocmai mie?.
Dac valorile spirituale, credinele, atitudinile i practicile religioase a unei persoane nu i permit
s dea un rspuns satisfctor la ntrebrile cu privire la realitile infinite, nelesul fundamental
i scopul vieii, aceasta poate duce la o stare de boal spiritual.
Indicatorii posibili ai bolii spirituale includ:
O pauz n acceptarea spiritual-religioas;
Sentimentul disperrii;
Sentiment de ruine, vinovie, pierderea identitii;
Suferin intens;
Probleme nerezolvabile, frica de moarte;
Furie
Principiile de evaluare i abordarea durerii spirituale
Sunt multe ci, directe sau indirecte, prin care poate fi ajutat o persoan n durerea spiritual.
Ele includ o vast variaie de aspecte ale grijii, ce l ajut pe pacient s afle sensul i scopul
vieii. Este important de ntrebat pacientul/familia dac ei doresc s fie vizitai de un preot. De
asemenea, este foarte important de explicat pacientului/familiei c preoii pot ajuta oamenii s
lmureasc aceste lucruri.
88
Cultura
Cultura are o influen deosebit n viaa i moartea fiecrui individ.
n societatea noastr oamenii au diferite credine, educaii etnice i originea rii de unde provin.
n cadrul fiecrui grup etnic de credin, fiecare persoan aparte i va exprima atitudinea sa
cultural unic. Aceasta este influenat de educaie, mediul nconjurtor, credine i experiene
de via.
Domeniile, unde influenele culturale joac un rol deosebit, includ: atitudinea fa de
mncare/diet; cum sunt descrise simptomele, limba vorbit i utilizarea expresiilor; rolul
familiei; structura ierarhic a familiei; importana autonomiei i confidenialitatea; atitudinea fa
de un om bolnav/sntos, terapia vestic i medicamentele acesteia; atitudinea fa de moarte.
Profesiile legate de grija de sntate pot minimiza conflictele, dincolo de sursele culturale prin:
A asigura c limba nu este o barier,
A demonstra o voin puternic pentru a asculta i dorina de a nelege cultura;
A menine un dialog i control cu privire la implicaiile culturale;
A fi pregtit pentru a negocia volumul i limitele ngrijii care va fi oferit i acceptat.
Luai n consideraie c nu este ntotdeauna posibil s soluionai toate necesitile culturale.
Profesionitii trebuie s balanseze ntre necesitile individuale a fiecrui pacient. n pofida celor
menionate, este posibil de a ncerca aceast negociere.
Trebuie menionat faptul c fiecare persoan este unic, n provenien cultural, etnic i n
credin.
Nu facei afirmaii mai bine NTREBAI!
Pierderea grea/doliu
Suferina este un proces natural, experimentat de de o persoan, care trebuie s se conformeze cu
o pierdere grea. O apreciere a ce este normal este cerut pentru a recunoate cnd i ce fel de
intervenie este necesar. Parkes descrie pierderea grea n termeni de faze ale suferinei:
1. oc iniial, este simit amoreala i inacceptarea realitii cu privire la pierderea grea
2. Durerea separrii afecteaz comportamentul i emoiile. ndoliatul sufer perioade
copleitoare de tristee, confruntndu-se cu realitatea zilnic a pierderii. Disperare sau
depresie. Cnd durerea i ngrijorarea se reduc n frecven i severitate, ndoliatul poate
pierde interesul pentru via. El se simte fr speran i devine retras. Aceasta poate dura
luni.
3. Pierderea acceptat i viaa fr persoana decedat .
4. Faza final a reorganizrii este atins cnd energia emoional este reinvestit n noi relaii
i activiti, dei aniversrile deseori provoac rennoirea suferinei.
Pentru cineva, suferina poate fi trit nainte de moartea real a decedatului (suferin
anticipat). Dei descrise n consecutivitate, reaciile pierderii grele, de obicei, oscileaz ntre
faze.
5. Pentru acei cu suferin nerezolvat/anormal este necesar intervenia profesional.
Necesitile copiilor i adolescenilor sunt deseori destul de complexe i ei pot beneficia de
sprijin din partea specialistului. Depistarea acelor persoane, care pot s dezvolte reacie
anormal de suferin, poate permite intervenie timpurie de susinere i prevenire a
dezvoltrii acesteia.
Factorii de risc includ:
89
deces neateptat;
deces chinuitor;
relaii contradictorii;
relaii excesiv de dependente;
copil/adolescent (poate fi protejat/exclus);
izolare social;
mnie nerezolvat;
pierderi anterioare nerezolvate;
boal psihic n antecedente;
alte evenimente stresante ale vieii.
Pentru muli, un voluntar bine antrenat, care tie s asculte, poate fi tot de ce este nevoie pentru
ca ndoliatul s recunoasc i s-i exprime sentimentele i temerile. Asigurarea c ceea ce ei
experimenteaz este normal, este extrem de folositor. Un preot poate, de asemenea, fi de folos
celor a cror credin se clatin, este distrus sau slbit.
Pentru cineva, ntlnirea cu un grup de indivizi, care au trecut prin experiene similare, poate fi
de ajutor.
Suferina nerezolvat/anormal
Nu exist limite clare ntre suferina normal i anormal, i deseori, aceasta depinde de
intensitatea suferinei, de reacii sau de timp. O intervenie profesional este necesar n
urmtoarele cazuri:
1. Suferin amnat, definit prin absena suferinei n primele sptmni sau luni dup
deces. Este posibil s devin mai accentuat i cronic cnd n sfrit apare. Deseori, este
necesar consilierea pentru acceptarea realitii.
2. Suferina inhibat apare cnd toate amintirile ndoliatului sunt evitate. Pentru cineva acest
mecanism al evitrii poate funciona, dar poate prezenta nervozitate, ngrijorare sau depresie.
Conselierea const n ncurajarea ndoliatului s accepte realitatea pierderii.
3. Ipocondria persistent poate aprea i poate bloca suferina. ndoliatul poate prelua
simptomele decedatului. Explicarea pacientului a ceea ce se ntmpl, poate fi tot de ce este
nevoie. Totui, notai c mortalitatea vduvelor i a vduvilor este n cretere n primul an
dup deces, n majoritate datorit bolii cardiovasculare.
4. Afectarea psihic. O boal depresiv sever se poate dezvolta cu idei amgitoare de
vinovie i ncercri de sinucidere. Poate fi necesar spitalizarea. Mnia poate fi accelerat
ca i dereglrile fobice, de alcoolism i dependen de medicamente, n special somnifere.
De anumite cazuri ale suferinei anormale pot fi utile echipele de ngrijire primar, lucrtorii
sociali sau consilieri antrenai. n alte cazuri, implicarea specialitilor psihiatri i
psihoterapeuilor este inevitabil.
90
Evoluia bolii
Situaia clinic curent
Opiunile terapeutice
Resursele sistemului de sntate local
Disponibilitatea P pediatrice
Managementul simptomelor
Durerea
Durerea este unul dintre simptomele cele mai frecvent ntlnite la copiii ce necesit P pediatrice.
Majoritatea pacienilor rspund bine la aplicarea ctorva principii farmacologice eseniale,
precum i n urma implicrii ntregii echipe multidisciplinare. Studierea durerii ncepe prin a
recunoate c durerea este un simptom netratat la copii.
Trebuie luat n consideraie c:
92
Scala OUCHER
Odat ce copiii selecteaz o imagine, alegerea lor este echivalat la un scor numeric 0-10.
Scalele faciale sunt reprezentate de o serie de figuri aezate ntr-o ordine care indic creterea
progresiv a intensitii durerii, respectiv de la fr durere pn la cea mai mare durere
posibil. n literatur sunt aproximativ 20 de tipuri de scale faciale. Numrul mare de tipuri de
scale faciale este datorat absenei unei versiuni general acceptate. Scalele faciale sunt gndite s
fie uor nelese de copii. Aceast modalitate de evaluare a durerii are avantajul c nu trebuie s
fie tradus ntr-o valoare numeric care ar putea depi capacitatea de nelegere a copilului.
95
Scala analog vizual cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, fie vertical fie orizontal, cu fixare
verbal sau pictural, indicnd o continuitate de la absena durerii pn la durere sever. SAV
este un instrument simplu, robust, sensibil, care permite pacientului s- si exprime durerea,
marcnd intensitatea acesteia de-a lungul liniei cu ajutorul unui dispozitiv care gliseaz.
Scala de evaluare numeric reprezint cea mai folosit scal de evaluare. Pacienii i evalueaz
durerea pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezint fr durere iar 5 sau 10
constituie cea mai mare durere imaginabil. Numerele utilizate pe aceste scale (ex. 0-5; 0-10;
0-100) sunt aezate n ordine cresctoare indicnd astfel creterea gradual a intensitii durerii.
Pentru a folosi acest tip de scale, copilul trebuie s neleag conceptul numerelor.
96
expresia facial
micarea corpului i postura corpului
incapacitatea de a fi consolat
plns
gemete
postur anormal
teama de a fi mutat
lipsa expresiei faciale
lipsa de interes n mprejurimi
linite nejustificat
iritabilitate crescut
starea de spirit sczut
perturbarea somnului
furie
modificri ale apetitului
rezultate colare slabe
copii subalimentai nu i pot exprima durerea prin expresii faciale i plns, ci prin scncet
slab sau gemete, iar rspunsul fizic poate fi limitat din cauza subdezvoltrii i apatiei.
ngrijitorii sunt de multe ori principala surs de informare, n special pentru copii n vrsta
preverbal.
Tabel 12: Lista instrumentelor pentru msurarea intensitii durerii la copil
Instrumentul i
acronimul
Intervalul de
vrst aplicabil
i metoda
Comentarii
(puncte forte,
puncte slabe i
limitri, validare
cultural)
Scala Oucher
Scala de evaluare
numeric (0-10)
3-12 ani
> 8 ani
Feele sunt
desene fr a
avea distincii
etnice. ncep cu
o expresie
neutr pn la
una ce exprim
durere intens,
dar fr lacrimi.
Simplu, rapid de
utilizat i
necesit
instruciuni
minime
Tradus n >35
limbi
O scal
fotografic cu
diferite expresii
de durere pentru
copii mai mici i
include scara de
evaluare
numeric (0-10)
care pot fi
utilizate de ctre
copii mai mari.
Exist patru
versiuni ale
scalei
fotografice:
(versiuni
cultural
specifice)
populaii copii
afro-americani,
hispanici, din
Asia, Caucaz
SEN poate fi
administrat
verbal prin
solicitarea de a
exprima verbal
nivelul su de
durere pe o scar
0-10, 0
reprezentnd lipsa
durerii i 10,
reprezentnd
durerea cea mai
puternic
Sensibil la
schimbare,
necesit un grad
ridicat de
abstractizare
pentru a indica,
pe o linie,
diferitele expresii
verbale pentru
diferite intensiti
ale durerii
98
Uor de utilizat
Uor de
administrat i
calculat
punctajul, uor
de reprodus prin
fotocopiere.
Uor de
administrat, uor
de reprodus, dar
fotocopierea
poate modifica
scara prin
creterea sau
scderea lungimii
liniei
Scala
fotografic
Oucher necesit
imprimare color
costisitoare
SEN poate fi
utilizate oral fr
nici un material
imprimat
Dac este posibil, prezentai copilului scara durerii atunci cnd el nu este n durere,
pentru c durerea va afecta concentrarea copilului
Explicai copilului c se msoar severitatea durerii i nu anxietatea sau frica de durere
Oferii copilului o ans de a practica cu scara situaii ipotetice care produc un nivel
sczut i ridicat de durere
Atunci cnd este posibil, obineti evaluri periodice a durerii i observai efectul
interveniilor de alinare a durerii
Luai n considerare notiele nregistrate la planificarea tratamentului
Utilizai msuri de observaie cu copii foarte mici sau cu deficiene cognitive
Discrepanele care apar n scorurile durerii oferite de copil, mam i clinician pot fi de
multe ori rezolvate prin discuii
99
Medicament
(forma per oral)
Nou-nscui
(0-29 zile)
Paracetamol
510
mg/kg 10
mg/kg 10-15mg/kg
fiecare 68 ore fiecare 46 ore fiecare 46 ore
Ibuprofen
4 doze/zi
510
mg/kg 40 mg/kg/zi
fiecare 68 ore
NB! Copiii care sunt subnutrii sunt mai susceptibili la toxicitatea medicamentelor n regimuri de
dozaj standard
Etapa 2: durere moderat sau sever
Dac severitatea durerii este evaluat ca fiind moderat sau sever, este necesar administrarea
unui opioid puternic. Morfina este medicamentul de elecie pentru a doua etap, cu toate c alte
opioide puternice trebuie luate n consideraie i puse la dispoziia pacientului pentru a asigura o
alternativ morfinei n caz de efecte secundare intolerabile.
Tratarea durerii la intervale regulate
Principii
100
Cnd durerea este prezent n mod constant, analgezicele trebuie administrate la intervale
regulate ("la ceas", dar nu "la necesitate"), n timp ce se va monitoriza apariia efectelor
secundare.
Medicaia trebuie administrat regulat, cu excepia cazului n care episoadele de durere sunt cu
adevrat intermitente i imprevizibile (vor fi introduse prizele la necesitate). Copiii trebuie,
prin urmare, s primeasc analgezice la intervale regulate, cu introducerea dozelor suplimentare
pentru durerea intermitent i progresiv.
Alegerea cii de administrare adecvate
Recomandri
Medicamentele trebuie administrate copiilor pe calea cea mai simpl, cea mai eficient, i
cel mai puin dureroas. Administrarea oral a opioidelor este calea recomandat de
administrare
Alegerea unei ci alternative de administrare (cum ar fi intravenoas (i/v), subcutanat
(s/c), rectal sau transdermic) se examineaz atunci cnd calea oral nu este posibil, a
se baza pe judecata clinic, disponibilitate, fezabilitate i preferina pacientului.
Calea de administrare intramuscular (i/m) este dureroas i trebuie evitat la copii
Analgezicele opioide trebuie ajustate n mod individual, astfel nct doza trebuie adaptat
etapizat pn la identificarea dozei adecvate, bazat pe reacia pacientului la medicament. Doza
corect trebuie determinat n colaborare cu pacientul pentru a obine cel mai bun control al
durerii, cu efecte secundare acceptabile pentru pacient.
La selectarea formei de morfin pentru gestionarea durerii moderate pn la sever la copii, ar
trebui acordat prioritate la selectarea i achiziionarea de forme cu eliberare imediat
(comprimate i lichide). Comprimate cu eliberare imediat sunt utilizate pentru titrarea dozei de
morfin i definirea dozei adecvate pentru controlul durerii. Ele sunt indispensabile pentru
gestionarea durerii episodice sau progresive.
Comprimatele de morfin cu eliberare prelungit ar trebui s fie puse la dispoziie dup
asigurarea formelor cu eliberare imediat. Formele de morfin cu eliberare prelungit nu permit
titrarea opioidelor.
Avantajul formelor de morfin cu eliberare prelungit este c permit intervale mai lungi ntre
prize, prin urmare, mbuntesc compliana pacientului la tratament. Formele orale de morfin
cu eliberare prelungit sunt administrate la fiecare 8 pn la 12 ore , n comparaie cu fiecare 4
ore pentru tablete cu eliberare imediat.
Dezavantajul comprimatelor de morfin cu eliberare prelungit: nu pot fi mestecate, zdrobite sau
tiate. Ele nu sunt adecvate pentru tratamentul durerii episodice. Prin urmare, disponibilitatea de
forme cu eliberare imediat are prioritate fa de formele cu eliberare prelungit de morfin.
Tratamentul durerii breakthrough
Durere breakthrough este durerea cu debut brusc, care apare pentru perioade scurte de timp i
este de obicei sever. Acest tip de durere este frecvent la pacienii cu cancer care au adesea un
nivel de fond de durere controlat de medicamente, dar periodic, durerea apare pe fon de
antalgezice. Aceasta nu trebuie confundat cu durerea incident din cauza procedurilor i
micrilor.
101
n prezent, formele de morfin cu eliberare imediat i morfina injectabil sunt formele cele mai
frecvent utilizate pentru asemenea dureri. Doze de opioide pot fi calculate ca 5-10% din
necesarul total de opioide zilnic. Dac sunt necesare doze repetate, trebuie revzut doza de
morfin per 24 ore.
Medicaia adjuvant
Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaie asociat terapiei cu opioide
sau altor medicamente antalgice, care nu are aciune primar analgezic, dar are rol de potenare
a efectului acestor medicamente. Alegerea tipului de medicaie adjuvant depinde de tipul de
durere prezent la pacient i de eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combtute. n
ceea ce privete posologia, este bine cunoscut c, indiferent de doza analgezic, iniierea
tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior pn la atingerea scopului dorit (remisiunea
durerii), evitndu-se astfel apariia efectelor colaterale nedorite. Medicaia adjuvant poate fi
clasificat n funcie de categoria farmacologic de care aparine sau dup tipul de durere ce
trebuie controlat.
Steroizii
Corticosteroizii, n special Dexametazon, sunt indicai n gestionarea condiiilor specifice cum ar
fi reducerea edemului peritumoral, a presiunii intracraniene crescute n tumorile SNC, precum i
pentru tratamentul durerii neuropate din cauza compresiei/distruciei ?mduvei spinrii sau
compresiei nervului periferic. Nu exist studii la copii pentru a sprijini utilizarea adjuvanilor
corticosteroizi cu scop de ameliorare a durerii. Aceste preparate sunt apreciate ca avnd efecte
adverse cunoscute, n special n caz de administrare de durat.
Durerea osoas-Bifosfonai
Nu exist studii randomizate de control sau alte studii privind utilizarea bifosfonailor n
tratamentul durerii osoase la copii.
Durerea neuropat
Datele privind evaluarea i incidena durerii neuropate la copii sunt limitate. Multe dintre
condiiile neuropate vzute la aduli, cum ar fi neuropatia diabetic, neuralgia post-herpetic,
neuralgia de trigemen, sunt rare la copii. Dar copiii pot fi afectai de alte sindroame de durere
neuropat, inclusiv sindromul complex de durere regional, dureri la nivelul membrelor fantom,
leziuni ale coloanei vertebrale, trauma, durerea neuropat post-operatorie, i neuropatii
degenerative (de exemplu, sindromul Guillain-Barr).
Durerea datorat compresiei sau distruciei de nerv poate fi ameliorat cu ajutorul
antidepresantelor de ex. Amitriptilin, Imipramin. Efectul apare n 1-4 sptmni, dac lipsete,
se indic/administreaz un anticonvulsivant.
n prezent, nu este posibil s se fac o recomandare categoric pentru sau mpotriva folosirii de
antidepresive triciclice i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei ca medicamente adjuvante
n tratamentul durerii neuropate la copii.
Anticonvulsivantele
Dintre anticonvulsivantele care pot atenua durerea neuropat se numr Carbamazepina,
Fenitoina. De asemenea este utilizat Gabapentina, nregistrat pentru utilizare ca un
anticonvulsivant la copii cu vrsta peste trei ani, dar promovat i pentru utilizare n durerea
neuropat. Dac efectul se face ateptat mai mult de 4 sptmni, anticonvulsivantele pot fi
substituite cu un antidepresiv.
102
Tumori cerebrale
Malformaii cardiace congenitale
Ascita
Anxietate, fric, claustrofobie
Fibroza chistic
Infecie
Cauze metabolice
Durere
Afectare renal, hepatic
103
A se lua n consideraie:
Chiar n absena weezingului, Salbutamolul i Ipratropiul (prin nebulizator) pot aduce
beneficii
Dispneea provoac senzaii de anxietate, iar aceasta din urm poate induce hiperventilaia,
cu agravarea dispneii. n acest caz se recomand Diazepam sau midazolam n doze mici
n cazul tumorilor intracraniene poate fi atins centrul de respiraie n mod direct sau
provocat de hipertensiune intracranian. n asemenea cazuri se recomnd: dexametazona n
cure scurte
Dispneea este foarte frecvent n maladiile neurodevenerative, din cauza afectrii
muchilor respiratori i incapacitatea de a ndeprta secreiile. n aa caz e recomandat
fizioterapia blnd. Aspiraia secreiilor uneori poate duna mai mult dect s aib
beneficii, astfel aceast procedur trebuie efectuat cu atenie de personal instruit.NB! Unii
copii pot prezenta bronhospasm refletor n urma inhalaiilor
n cazul secreiilor foarte vscoase se indic administrare de N-acetilcistein
Dispneea sever aparut brusc de obicei caracterizeaz perioada terminal a maladiei. n
acest caz se recomand per os Morfina 0,1 mg/kg n combinaie cu Midazolam sau
Diazepam
Tusea
Cauze
Fibroza chistic
Infecie
Reflux gastro-esofagian
Maladii neurodegenerative
Metastaze pulmonare
Pleurezie
Insuficiena cardiac
104
n cazul unor maladii, n special ale celor neurodegenerative, pierderea abilitii de a tui este o
problem major. n asemenea cazuri sunt utile fizioterapia, drenajul postural cu aspiraia
secreiilor, sputei.
Sughiul
Sughiul devine un simptom atunci cnd este suprtor, sever, greu de rezolvat, necontrolat.
n perioada terminal cea mai frecvent cauz a sughiului este distensia gastric, astfel e
recomandat terapia antiflatulent: Simeticona.
n caz de eec, se recomand a aduga un preparat prokinetic-Metoclopramid, cu scop de golire a
stomacului i aciune central ( antagonist al dopaminei).
O alt cauz poate fi RGE(vezi RGE).
Afectarea diafragmului este o alt cauz ce provoac sughiul. n acest caz se va administra
baclofen, fiind medicamentul de elecie datorit proprietilor sale miorelaxante.
Stimularea faringelui poate avea o aciune benefic n rezolvarea acestui simptom. La acest
capitol se includ metodele tradiionale cum ar fi nghiirea bucilor de ghea, aplicarea unei
chei reci pe partea posterioar a gtului. Tot pentru stimularea faringelui se utilizeaz remedii
medicamentoase cum ar fi: inhalaia a 2 ml de ser fiziologic timp de 5 min sau masarea
jonciunii ntre palatul dur i palatul moale cu un beior cu vat.
Alte medicamente cu aciune central ce pot fi utilizate: haloperidol, clorpromazina, GABAagonitii, de ex. Valproat de Sodiu, n doze 200-500 mg/zi, care are de asemenea aciune
supresiv de tip central al acestui simptom.
O alt cauz posibil a sughiului sunt dereglrile biochimice cum ar fi: hiponatremia,
hipocalcemia n tratamentul cu bifosfonai sau insuficiena renal.
Dac sughiul persist n pofida tuturor eforturilor, a fi luat n consideraie o infecie, afectare
cerebral sau leziune intracranian.
Voma i greurile
n cazul n care un singur preparat de prim linie nu nltur greaa i vrsturile, tratamentul
trebuie s fie revizuit, cu luarea n consideraie a altor mecanisme fiziopatologice probabile,
absorbia, doza corespunztoare, complean la tratament.
Uneori poate aprea necesitatea de a combina diferite medicamente antiemetice, important este
acestea s aib aciune complementar, dar nu antagonist.
Grupele de medicamente indicate n tratamentul medicamentos al greurilor i vomei la copii:
Antipsihotice tipice:
Haloperidol, levomepromazin, clorpromazin
Haloperidol este un puternic antagonist al receptorilor D2 i are proprieti antiemetice cu
aciune pe zona postrem.
Haloperidolul este recomandat n greaa i vrsturile, induse de medicamente sau dereglri
metabolice i prezint efect anxiolitic.
Levomepromazina are spectru larg cu puternice proprieti antiemetice i este mai puin sedativ
dect clorpromazin la doze echivalente antiemetice. Recomandat n cazul existenei unor cauze
psihologice, cauze nedeterminate, perioada terminal. Exist o experien considerabil de
utilizare a levomepromazinei n managementul de grea i vrsturi refractare la tratamentul de
prima linie la pacienii aduli i, ntr-o mai mic msur, n ngrijirea paliativ pediatric.
Antihistaminice antiemetice Cyclizina*
Cyclizina* este un antihistaminic antimuscarinic antiemetic.
Se consider mai puin sedativ dect difenhidramina. Includerea ciclizinei este recomandat n
grea i vrsturi n stimularea centrului vomei din cauza presiunii intracraniene ridicate,
dereglri vestibulare, tumori abdominale sau pelviene, ocluzie intestinal mecanic (dac
persist simptomul, se poate aduga haloperidolul sau levomepromazina).
Antagoniti 5HT3
Ondansetron
Vome cauzate de chimioterapie, radioterapie
Efect mai pronunat n combinaie cu Dexametazona
Corticosteroizi
Dexametazon
Dexametazona reduce edemul cerebral i meningeal, are un efect antiemetic central, dei zona
precis de aciune este necunoscut. Se recomand n hipertensiunea intracranian. A se prescrie
n cure scurte, pentru a fi evitate efectele adverse.
Antiemetice prokinetice
Metoclopramida, domperidon
106
Reflux gastro-esofagian
Refluxul gastro-esofagian este unul dintre cele mai fecvente i mai puin identificate simptome la
copiii cu deficiene neurologice. Copiii cu paralizie cerebral au un risc deosebit de ridicat
pentru reflux gastroesofagian. n mod similar, copiii cu sindroame genetice cum ar fi Cornelia de
Lange i sindromul Down sunt predispui la refluxul gastro-esofagian.
Copii cu risc sporit pentru reflux gastro-esofagian sunt cei cu:
Tulburri neurologice
Obezitate
Istoric de atrezie de esofag (operat), hernie hiatal
Acalazia
Tulburri respiratorii cronice
Displazie bronhopulmonar
Fibroz interstiial idiopatic
Fibroz chistic
Istoric de transplant pulmonar
Nou-nscuii prematuri au un risc pentru refluxul gastro-esofagian.
Manifestri gastro-intestinale:
Refuz alimentar
Vom (n deosebi n timpul/dup mas i pe timp de noapte)
Disfagie, odinofagie
Saietate precoce
Scdere ponderal/curb ponderal aplatisat
Hematemeza/melena
Manifestri respiratorii:
Altele:
107
n cazul n care copii nu pot nghii capsule sau comprimate, capsula se desface, iar granulele
sunt dizolvate n suc (a fi nghiite fr a fi mestecate)
Lansoprazol:
0,7-2,0 mg/kgc/zi,per os, 1 priz, dimineaa
Esomeprazol
H2 antihistaminice
Spre deosebire de IPP, antagonitii receptorilor H2 dezvolt tahifilaxie destul de rapid, limitnd
potenialul su pentru utilizarea pe termen lung.
Ranitidina
Famotidina
Proknetice
Metoclopramid, Domperidon
Atenie la efectele adverse poteniale ale prokineticelor disponibile n prezent. Acestea sunt mai
mari dect beneficiile poteniale ale acestor medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian. Nu exist dovezi suficiente de eficacitate clinic pentru a justifica utilizarea de rutin
a metoclopramidei ori domperidonei pentru RGE.
H2RAs prezint tahifilaxie sau toleran, iar IPP nu. Tahifilaxia este un dezavantaj pentru
utilizarea cronic. H2RAs au un debut rapid al aciunii i, ca ageni de tamponare, sunt utili
pentru tratamentul la cerere.
Baclofenul poate fi util pentru reducerea vrsturilor, dar atenie n ce privete dozarea i efectele
secundare.
Constipaia
Constipaia este unul dintre simptomele cele mai suprtoare i persistente la pacienii ce
beneficiaz de ngrijiri paliative.
Cauze:
Pentru constipaia funcional n copilrie n prezent, cele mai larg acceptate definiii sunt
definiiile Roma III.
Conform Criteriilor Roma III diagnosticul se stabilete n absena unei patologii organice, n
prezena a 2 simptome dintre cele enumerate mai jos:
Copii n vrsta de pn la 4 ani (pe parcurs de 2 luni pn la stabilirea diagnosticului):
Algoritmul de tratament:
1. Colectai anamneza i efectuai examinarea clinic a copilului. Examenul abdomenului
poate indica acumulri de mase fecale n fosa iliac stng. Examinarea rectal poate
indica rect plin cu mase fecale dure, sau mase fecale moi, sau rect liber
2. ncepei cu Lactuloza, cretei dozele peste 1 sptmn
3. Dac nu ai atins efectul, adugai Senna
4. Dac copilul administreaz opioide putei ncepe cu Macrogol1, Movicol1
5. Dac n urma examinrii rectului scaunul este dur, utilizai supozitorii cu Glicerin, dac
este moale- Bisacodil n supozitorii
6. Dac este necesar ndeprtarea manual a maselor fecale, se va utiliza un gel anestetic
local sau pacientul va fi transportat n staionar
Diareea
Cauze:
Gastroenterite
Diaree fals (prezena de fecaloame)
Malabsorbia
Medicamente (ex: antibiotice)
Dup chimioterapie, radioterapie
Maladii concomitente (ex: colita)
< 4 luni
4-12 luni
12 luni-2 ani
2-5 ani
Greutatea
corporal
< 6 kg
6 < 10 kg
10-12 kg
12-19 kg
SRO, ml
200-400
400-700
700-900
900-1400
Not: Utilizai vrsta copilului doar atunci, cnd nu este cunoscut greutatea lui. Cantitatea
aproximativ de SRO (n ml) mai poate fi calculat prin nmulirea greutii copilului (kg) la 75.
Dac copilul dorete s bea mai mult SRO dect este indicat n tabel, atunci dai-i mai
mult SRO.
Copiiilor mai mici de 6 luni, care nu se afl la alimentaie natural, oferii-le 100-200 ml de ap
pentru aceeai perioada de timp (4 ore).
Demonstrai mamei modul de administrare a SRO copilului:
S administreze lichidele din can prin nghiituri mici i mai frecvente
Dac la copil a aprut voma, s atepte 10 minute. Apoi s continue, dar mai lent.
S continue alptarea, la solicitarea copilului.
Dup 4 ore apreciai repetat starea copilului, clasificai gradul de deshidratare i alegei planul de
tratament:
starea s-a ameliorat trecei la planul A de tratament;
starea se menine aceeai de repetat planul B de tratament nc 4 ore;
starea s-a agravat semnele de deshidratare progreseaz (copil letargic, nu poate s bea sau bea
puin, ochii nfundai, plica cutanat persist mai mult de 2 secunde), copilul se spitalizeaz
pentru rehidratarea perfuzional planul C de tratament.
Alegei un plan potrivit pentru continuarea tratamentului.
112
Pruritul
Pruritul este definit ca o senzaie neplcut la nivelul pielii i care provoac dorina de
scrpinare.
Pruritul poate deregla somnul, activitatea cotidian, dezvoltarea cognitiv normal i poate avea
drept urmri excoriaii i infecie secundar a pielii, de asemenea poate induce prin cile
neuronale senzaia de durere. Muli copii cu maladii limitante de via au pielea uscat, indicnd
dereglarea stratului lipidic. Aceasta va induce absorbia crescut a alergenilor i substanelor
iritante.
Cauzele specifice pot fi identificate n urma examinrii pacientului, a culegerii anamnezei,
inclusiv a celei medicamentoase, precum i istoricul cltoriilor.
Cauzele posibile:
Eczema
Scabie
Insuficien renal
Icter colestatic
Unele limfoame (semn precoce)
Pansamentele i aplicarea topic a preparatelor medicamentoase etc.
Recomandri generale:
Terapia medicamentoas
113
GCS topici nu au indicaii generale n cazul pruritului. GCS topici pot fi aplicai doar n cazul
prezenei inflamaiei pielii: dermatita atopic sau de contact. De asemenea ele vor fi aplicate pe
termen scurt pentru a evita reaciile adverse.
GCS orali ex prednisolon vor fi utilizai n ultim instan n cure de la 1-2 sptmni.
Tratamentul sistemic cu efect benefic include urmatoarele medicamnete:
Ondansetron
Naltrexon
Cimetidina
Retenia urinar
Cauzele cele mai frecvente sunt:
Msuri generale:
Convulsii
Suportul iniial
Primul pas n gestionarea pacientului care face o criz convulsiv este de a evalua i a asigura
suportul cilor respiratorii, respiraiei i circulaiei. Acest lucru nu va permite ca convulsia s
compromit furnizarea de oxigen la creier i s apar secundar hipoxia i/sau ischemia.
Terapia de prima linie:
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Diazepamul a fost folosit att intravenos ct i rectal din 1965 ca preparat de prim intenie n
controlul statusului convulsiv. Administrarea i/vproduce rapid controlul convulsiei la
aproximativ 80 % dintre pacieni. Dup administrare rectal, nivelul seric terapeutic este atins n
termen de cinci minute. Convulsiile rezistente la o doz unic rectal frecvent au nevoie de a
doua linie de tratament.
Midazolamul a nlocuit diazepamul ca medicament de prim alegere. Inainte de a avea accesul
venos, poate fi folosit Midazolam per os.
Midazolam a fost folosit iniial ca un preparat de a doua intenie n stri de status epileptic
refractar. Este, totui, deosebit de eficient ca anticonvulsivant de prim linie oprind majoritatea
convulsiilor n termen de un minut dup injectarea i/v i n 5-10 minute dup administrare i/m.
Are o absorbie superioar n comparaie cu diazepam i lorazepam atunci cnd este administrat
i/m.
Majoritatea autorilor recomand administrarea rectal a 1/2 din doza obinuit copiilor cu
anomalii ale SNC care sunt pacieni-naivi la diazepam. Un dezavantaj potenial este slbirea
aparent a eficienei diazepamului, cu doze repetate, comparativ cu lorazepam.
Terapia anticonvulsivant de linia a doua pentru statusul epileptic
Fenitoin
Fenobarbital
115
Fosfenitoin
Valproat
Benzodiazepine
Haloperidoli Midazolam
Agitaia
Cauze:
Anxietatea, frica
Durerea
Constipaia
Deshidratarea
Hipoxia
Anemia
Medicaie
A se lua n consideraie i a trata cauzele, pe ct e posibil. Se recomand administrarea de
Midazolam, diazepam
Anorexia
Cauze:
Durere
Anxietate
Greuri, Vom
Dispepsie
116
Constipaie
Medicamente
Radioterapie
Schimbri de gust
Caexie
Depresie
Este important de avut n vedere c copiii imobilizai sau mai puin activi pot avea nevoie de mai
puin mncare, iar simul foamei poate fi atenuat. Nu se recomand tratamentul medicamentos.
Nu este justificat administrarea GCS din cauza efectelor adverse posibile.
Anxietatea
Benzodiazepinele sunt considerate tratamentului farmacologic de baz pentru anxietatea acut la
aduli i copii.
Preparatele de elecie sunt: Diazepam i Midazolam
Traheostoma
Indicaii pentru traheostom:
Gastrostoma
Exist diferite tuburi de gastrostom:
Tub PEG (gastrostom endoscopic percutanat)
Dispozitiv balon
Prevenirea infectrii
Pentru a preveni introducerea de infecie este esenial ca, nainte de manipulare, s se respecte
orice principii standard pentru controlul infeciei. Acestea includ:
Igiena minilor
Utilizarea echipamentului individual de protecie, n cazul n care este necesar
Decontaminarea echipamentului
Depozitarea corect a hranei
Curenia mediului
Eliminarea n siguran a deeurilor
117
or
Mnui
Ap cald, cu spun n cantiti moderate (nu n primele 2 sptmni de inserie)
Administrarea alimentelor n bolus i/sau medicaie printr-un dispozitiv de gastrostom
Principiile alimentaiei prin intermediul unei gastrostome sunt aceleai cu cele pentru
utilizarea unei sonde nazogastrice. n ambele cazuri alimentele pot fi administrate n
urmtoarele moduri:
Gastrostoma poate fi folosit pentru a furniza cerinele nutriionale complete a unui copil. Tipul
de hran trebuie s fie verificat n raport cu prescripia.
Data de expirare trebuie s fie verificat nainte de utilizarea produselor.
Amestecurile curative i adaptate trebuie s fie agitate bine nainte de utilizare.
Dup deschidere, cele mai multe amestecuri preambalate pot fi stocate n frigider pentru o
anumita perioad de timp. Citii informaia de pe ambalaj oferit de productor.
Toate alimentele stocate n frigider trebuie s fie etichetate cu numele copilului, data i timpul de
deschidere.
Administrarea de medicamente prin intermediul unui tub de gastrostom
Vrsturi, grea
Diaree
Constipaie
Distensie abdominal
Crampe
Deshidratare
Scdere n greutate
Cretere rapid n greutate
Aspiraie pulmonar
Formarea fistulei
Iritaie gastric
RGE
Blocarea tubului de alimentare
Hipergranulaia
119
Ghid farmacoterapeutic
Scopul acestui ghid farmacoterapeutic este de a familiariza lucrtorii medicali
cu dozele medicamentoase utilizate la copii, n dependen de virst i masa
corporal.
Adrenalina (topic)
Indicaii: hemoragii uoare externe
Doze i ci de administrare: Se aplic direct pe zona de hemoragie pe un tifon (sol 1:1000)
Amitriptilina
Indicaii: Durerea neuropat
Doze i ci de administrare :
Per os:
Copii 2-12 ani: doza iniial 200 micrograme/kg (max 10 mg) o singur dat, seara, dozele pot fi
mrite la necesitate: max. 1mg/kg/zi n dou prize (sub supravegherea specialistului)
Copii 12-18 ani: Iniial 10 mg o data/zi, seara, cu posibilitatea de majorare treptat a dozei la 3-5
zile pna la max. 75 mg /zi, pe noapte.
Remarc:
Baclofen
Indicaii:
Doze i ci de administrare:
Doza iniial pentru copii sub 18 ani: 300 micrograme/ kg / zi divizate n 4 doze (doz unic
maxim- 2,5 mg) cu cretere treptat, la interval de o sptmn pna la doz de ntreinere de
0,75.-2 mg / kg / zi cu urmtoarele doze zilnice maxime:
Remarc:
Sunt foarte limitate datele clinice privind utilizarea baclofenului la copiii sub vrsta de un
an. Utilizarea n acest grup de pacieni trebuie s se bazeze pe luarea n considerare a
beneficiilor individuale i a riscului de terapie.
120
Bisacodil
Indicaii: constipaie
Doze i ci de administrare:
Per os: Copii 4-18 ani: 5-20mg o dat pe zi; a adapta n funcie de rspuns
Per rectum (supozitoare): Copii 2-18 ani: 5-10mg o dat pe zi; a ajusta n funcie de rspuns
Note:
Carbamazepina
Indicaii:
Durere neuropat
Unele tulburri de circulaie
Preparat anticonvulsivant
Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 5 mg / kg pe noapte sau 2,5 mg / kg de dou ori pe
zi, a crete doza, dac este necesar, cu 2,5-5 mg / kg la fiecare 3-7 zile; Doza uzual de
ntreinere este 5 mg / kg de 2-3 ori pe zi.
Copii 12-18 ani: doz iniial de 100-200 mg de 1-2 ori pe zi; a crete lent pna la doza
uzual de ntreinere de 200-400 mg de 2-3 ori pe zi.
Note:
Poate provoca tulburri grave ale sistemului sanguin, tulburri hepatice i de piele.
Prinii trebuie s fie nvai cum s recunoasc, n special leucopenia
Creaz numeroase interaciuni cu alte medicamente, inclusiv medicamente
chimioterapice
121
Clorpromazina
Indicaii:
Sughi
Grea i vrsturi n fazele terminale
Doze i ci de administrare:
n sughi
Per os:
Copii 1-6 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 4-6 ore ajustat n funcie de rspuns
(maxim 40 mg pe zi),
Copii 6-12 ani: 10 mg de 3 ori pe zi, ajustat n funcie de rspuns (maxima zilnic de 75
mg),
copii 12-18 ani: 25 mg de 3 ori pe zi (sau 75 mg pe timp de noapte), ajustat n funcie de
rspuns, doze mai mari pot fi utilizate de ctre unitile de specialitate.
Grea i vrsturi n maladii terminale (n cazul n care alte medicamente sunt improprii)
Per os:
Copii 1-6 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 4-6 ore; maxim 40 mg pe zi,
Copii 6-12 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 4-6 ore; maxim 75 mg pe zi,
Copil 12-18 ani: 10-25 mg la fiecare 4-6 ore
Pe cale IM (profund):
Copii 1-6 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 6-8 ore; maxim 40 mg/zi,
Copii 6-12 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 6-8 ore; maxim 75 mg/zi,
Copii 12-18 ani: iniial 25 mg apoi 25-50mg la fiecare 3-4 ore, pn se opresc vrsturile
Note:
Nu e liceniat n pediatrie pentru sughiul greu de rezolvat
Atenie la copii cu insuficien hepatic (poate precipita coma), insuficien renal
(ncepeti cu o doz mic, are loc creterea sensibilitii cerebrale), boli cardiovasculare,
epilepsie ( afeciuni care predispun la epilepsie), depresie, miastenia gravis
Atenie, de asemenea, n boala respiratorie sever i la copii cu antecedente de icter sau
care au discrazii sanguine (efectuai hemoleucograma dac are loc o infecie inexplicabil
sau dezvolt febr)
La doze mari poate aprea fotosensibilizarea. Copiii trebuie s evite lumina direct a
soarelui.
Clonazepam
Indicaii:
Convulsii tonico-clonice
Convulsii pariale
Convulsii Cluster
Mioclonie
Stare de ru epileptic (linia a 3-a, n special la nou-nscui)
Durerea neuropat
122
Picioare nelinitite
Gasping
Anxietate i panic
Doze i ci de administrare:
Per os (doze anticonvulsivante):
Copii 1 lun-1 an: iniial 250 micrograme pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete timp
de 2-4 sptmni pn la doza de ntreinere uzual de 0.5-1 mg pe timp de noapte (pot fi
date n 3 prize, dac este necesar)
Copii 1-5 ani: iniial 250 micrograme pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete peste 2-4
sptmni pna la doza de ntreinere uzual de 1-3 mg pe timp de noapte (poate fi dat
n 3 doze divizate dac necesar)
Copii 5-12 ani: iniial 500 micrograme pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete timp de
2-4 sptmni pn la doza de ntreinere uzual de 3-6 mg pe timp de noapte (poate fi
dat n 3 prize dac este necesar)
Copii 12-18 ani: iniial 1 mg pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete doza peste 2-4
sptmni pna la doza de ntreinere uzual de 4-8 mg pe timp de noapte (poate fi dat
n 3 prize, dac este necesar)
Remarc:
Dexametazon
Indicaii:
Doze i ci de administrare:
n cefalee asociat cu tensiune intracranian ridicat:
Per os sau IV:
123
Copii 1 lun-12 ani: 250microgram / kg de dou ori pe zi, timp de 5 zile; apoi se reduce sau se
oprete.
Antiemetic:
Per os sau IV:
Copii <1 an: doza iniial 250micrograme de 3 ori pe zi. Aceast doz poate fi crescut
dac este necesar pn la 1 mg de 3 ori pe zi
Copii 1-5 ani: doza iniial de 1 mg de 3 ori pe zi. Aceast doz poate fi crescut pn la
2 mg de 3 ori pe zi
Copii 6-12 ani: doza iniial de 2 mg de 3 ori pe zi. Aceast doz poate fi crescut pn la
4 mg de 3 ori pe zi
Copii 12-18 ani: 4 mg de 3 ori pe zi
Not
Diazepam
Indicaii:
Doze i ci de administrare:
Anxietate pe termen scurt, atacuri de panic i agitaie:
Per os:
Copii 2-12 ani: 1-2mg 3 ori pe zi
Copii 12-18 ani: doza iniial de 2 mg de 3 ori pe zi, a cretere, dac este necesar,
pna la doza maxim de 10 mg de 3 ori pe zi.
Spasme musculare:
Per os:
Copii 1-12 luni: doza iniial de 250 micrograme / kg de dou ori pe zi
124
Stare de ru epileptic
Prin injecie IV:
Perioada neonatal: 300-400 micrograme / kg doz unic , poate fi repetat nc o dat
dup 10 minute
Copii 1 lun-12 ani: 300-400 micrograme /kg (maxim 10 mg) repetat o dat dup 10
minute dac este necesar
Copii 12-18 ani: 10 mg o dat, se repet dup 10 minute, dac este necesar (n spital
poate fi utilizat pna la 20 mg ca doz unic).
Prin rect (soluie rectala):
Perioada neonatal: 1,25-2,5 mg , se repet dup 10 minute, dac este necesar,
copii 1 lun-2 ani: 5 mg, se repet nc o dat dup 10 minute, dac este necesar,
copii 2-12 ani: 5-10mg, se repet nc o dat dup 10 minute, dac este necesar,
copii 12-18 ani: 10 mg, se repet nc o dat dup 10 minute, dac este necesar (n spital
poate fi utilizat pn la 20 mg n doz unic).
Remarc:
Nu folosii n insuficiena respiratorie acut sau sever, cu excepia cazului de iminen
de moarte
Tuburile rectale nu sunt liceniate pentru copii <1 an
Utilizai cu precauie n boala hepatic uoar-moderat
Domperidon
Indicaii:
Doze i ci de administrare:
Grea i vrsturi:
Per os:
Copii cu greutatea corporal 35 kg: doza iniial 250 micrograme / kg de 3-4 ori pe zi ,
crescnd dac este necesar la 500 micrograme/kg 3-4 ori pe zi.
Maxim 2.4mg / kg (sau 80 mg) n 24 ore
Copii cu greutatea > 35 kg: iniial 10 mg de 3-4 ori pe zi, dac este necesar, n cretere la
20 mg de 3-4 ori pe zi.
Maxim 80 mg n 24 ore
Per rectum:
Copii cu greutatea corporal 15-35 kg: 30 mg de dou ori pe zi,
Copii cu greutatea > 35 kg: 60 mg de dou ori pe zi
Reflux gastro-esofagian i staz gastrointestinal:
Per os:
125
Perioada neonatal: doza iniial 100 micrograme / kg 4-6 ori pe zi, nainte de mncare.
Doza poate fi a crescut, dac este necesar, la maxim 300 micrograme / kg de 4-6 ori pe
zi
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 200 micrograme / kg (doz unic maxim 10 mg)
de 3-4 ori pe zi, nainte de mas. Doza poate fi crescut, dac este necesar,pn la 400
micrograme/ kg de 3-4 ori pe zi. Doz unic maxim- 20 mg
Copii 12-18 ani: doza iniial de 10 mg de 3-4 ori pe zi nainte de mas. Doza poate fi
crescut, dac este necesar, pna la 20 mg de 3-4 ori pe zi
Remarc:
Domperidon poate fi asociat cu un risc crescut de aritmii ventriculare grave sau moarte
subit de cauza cardiac
Domperidon este contraindicat n :
Condiii n care sistemul de conductibilitate cardiac este, sau ar putea fi, depreciat
Boli subiacente cardiace cum ar fi insuficiena cardiac congestiv
Primirea altor medicamente cunoscute c prelungesc intervalul QT (de exemplu
eritromicin, ketoconazol)
Insuficiena hepatic sever
Etamsilat
Indicaii: Tratamentul hemoragiei, inclusiv de suprafa (sngerarea tumorilor ulcerative)
Doze i ci de administrare:
Per os:> 18 ani: 500 mg de 4 ori pe zi, pe termen nelimitat sau pn la o sptmn dup
ncetarea sngerrii.
Fentanil
Indicaii:
Treapta a doua de control al durerii(OMS) , durere moderat i sever
Doze i ci de administrare:
Prin plasture transdermic sau perfuzie continu
Plasturele de fentanil este aproximativ echivalent cu urmtoarele doze de morfin oral:
administrat n 24 de ore
morfin 45 mg /zifentanil plasture "12,5"
morfin 90mg /zifentanil plasture "25"
morfin 180 mg/zifentanil plasture "50"
morfin 270 mg /zifentanil plasture "75"
morfin 360 mg /zifentanil plasture "100"
Doza de pornire pentru pacienii opioid- naiv:
Injecie IV:
nou-nscui sau sugari - 1-2 mcg / kg per doz lent timp de 3-5 minute; se repet la
fiecare 2-4 ore;
copii - 1-2 mcg / kg per doz,se repet la fiecare 30-60 de minute.
Perfuzie IV continu:
nou-nscui sau sugari - iniial IV bolus de 1-2 mcg / kg (ncet timp de 3-5 minute),
urmat de 0,5-1 mcg / kg / or;
126
copii - iniial IV bolus de 1-2 mcg / kg (ncet timp de 3-5 minute), urmat de 1 mcg / kg /
or (doza se titreaz ascendent dac este necesar).
n continuare: dup o doz iniial, doza trebuie ajustat la nivelul care este eficace (fr
maxim), dar creterea maxim de dozare este de 50% pe 24 de ore n ambulator. Medicii cu
experien pot crete pn la 100%, monitoriznd pacientul. (Doza IV uzual este de 1-3 mcg /
kg / or, unii copii necesit pn la 5 mcg / kg / or)
ntreruperea administrrii: dup tratamentul pe termen scurt (7-14 zile), doza iniial poate fi
sczut cu 10-20% din doza iniial la fiecare 8 ore, crescnd treptat intervalul de timp. n caz de
terapie pe termen lung, doza trebuie redus nu mai mult de 10-20% pe sptmn.
Remarc:
Fentanil plasture trebuie s fie schimbat la fiecare 72 ore i locul de aplicare schimbat
Principalul avantaj al fentanilului este disponibilitatea acestuia n forma transdermic.
Insuficien renal: moderat (rat de filtrare glomerular (RFG) 10-20ml / min sau
acreatininei serice 300-700 micromol / - a se reduce doza cu 25%; sever (RFG <10 ml /
min sau creatininei serice(> 700micromol / l) a se reduce doza cu 50%.
Insuficien hepatic: evitarea sau reducerea dozei, poate precipita coma.
Fluconazol
Indicaii:
Infecie candidozic a mucoaselor
Infecii candidozice invazive
Infecii fungice la pacienii imunocompromii
Doze i ci de administrare:
Infecie candidozic a mucoaselor
Per os sau perfuzie intravenoas:
Nou-nscui pna la 2 sptmni: 3-6mg / kg n prima zi, apoi 3 mg / kg la fiecare 72 ore
Perioada neonatal ntre 2-4 sptmni: 3-6mg / kg n prima zi, apoi 3 mg / kg fiecare 48
ore
Copii 1 lun-12 ani: 3-6mg / kg n prima zi, apoi 3 mg / kg (100 mg maxim) zilnic
Copil 12-18 ani: 50 mg / zi. A crete pn la 100 mg / zi n infecii dificile
Infecii candidozice invazive si infecii criptococice
Pe os sau perfuzie intravenoas:
Nou-nscui pna la 2 sptmni: 6-12mg / kg la fiecare 72 de ore
Nou-nscui 2-4 sptmni: 6-12mg / kg la fiecare 48 de ore
Copii 1 lun-18 ani: 6-12mg / kg (max. 800mg) la fiecare 24 ore
Prevenirea infeciilor fungice la pacienii imunocompromii
Per os sau perfuzie intravenoas:
Nou-nscui pn la 2 sptmni: 3-12mg / kg la fiecare 72 de ore
Nou-nscui 2-4 sptmni: 3-12mg / kg la fiecare 48 de ore
Copii 1 lun-18 ani: 3-12mg / kg (max.400mg) la fiecare 24 ore
Remarc:
Utilizarea pentru 7-14 zile n candidoze orofaringiene.
Utilizarea pentru 14-30 de zile, n alte infecii ale mucoaselor.
127
Gabapentina
Indicaii:
Adjuvant n durerea neuropat
Doze i ci de administrare:
Per os:
Pentru copii> 2 ani:
Ziua 1: 10 mg / kg doz unic (maxim 300 mg n doz unic)
Ziua 2: 10 mg / kg de dou ori pe zi (doza maxim per priz de 300 mg),
Ziua 3 ncepnd cu 10 mg / kg de trei ori pe zi (doz unic maxim de 300 mg),
Creterea n continuare dac este necesar, pn la maxim 20 mg / kg / doz (doz unic maxim
600mg)
De la 12 ani: doza zilnic maxim poate fi crescut n funcie de rspuns, la maxim 3600 mg / zi
Remarc:
Glicerol (glicerin)
Indicaii:
Constipaie
Doze i ci de administrare:
Per rectum:
Remarc:
A se umezi cu ap nainte de introducere
Aciuni higroscopic i lubrifiant. Poate fi, de asemenea, un stimulent rectal
Rspunsul de obicei apare n 20 minute pn la 3 ore
Disponibil ca: supozitoare
Haloperidol
Indicaii:
Grea i vrsturi de cauz metabolic sau n cazuri dificil de gestionat
128
Nelinite i confuzie
Sughi greu de rezolvat
Psihoz, halucinaii
Doze i ci de administrare:
Per os:
Grea i vrsturi:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 50 micrograme / kg / 24 ore (doza maxim iniial
3mg / 24 ore) n doze divizate. Doza poate fi crescut la necesitate pn la maxim 170
micrograme / kg / 24 ore n doze divizate
Copii 12-18 ani: 1,5 mg o dat pe zi pe noapte, a crete la necesitate pn la 1,5 mg de
dou ori pe zi; maxim 5mg de dou ori pe zi
Nelinite i confuzie:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 50 micrograme / kg / 24 or (iniial maxim 3 mg / 24
ore) n doze divizate. Doza poate fi crescut la necesitate pn la maxim 170 micrograme
/ kg / 24 de ore n doze divizate
Copii 12-18 ani: 10-20 micrograme / kg la fiecare 8-12 ore; maxim 10 mg / zi.
Sughi greu de rezolvat:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 50 micrograme / kg / 24 ore (doza maxim iniial
3mg / 24 ore) n doze divizate. Doza poate fi crescut la necesitate pn la maxima de
170 micrograme / kg / 24 de ore n doze divizate
Copii 12-18 ani: 1,5 mg de 3 ori pe zi
Perfuzie IV continuu sau SC (pentru orice indicaie):
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 25 micrograme / kg / 24 ore (maxim 1,5 mg / 24 ore
iniial). Doza poate fi crescut dac este necesar pn la maxim 85 micrograme / kg / 24
ore
Copii 12-18 ani: 1.5mg / 24 ore doza iniial, poate fi crescut dac este necesar pn la
maxim 5 mg / 24 or.
Remarc:
Hyoscin butylbromidum
Indicaii:
Adjuvant n durerea cauzat de spasmul tractului gastro-intestinal sau genito-urinar
Managementul hipersecreiilor
Doze i ci de administrare:
Per os sau injecie IM sau IV:
Copii 1 lun -4 ani: 300-500 micrograme/ kg (maxim 5 mg / doz) de 3-4 ori pe zi,
Copii 5-12 ani: 5-10mg de 3-4 ori pe zi,
Copii 12-18 ani: 10-20 mg de 3-4 ori pe zi.
129
Ipratropium bromid
Indicaii:
Wheezing / Respiraie dificil cauzat de bronhospasm
Doze i ci de administrare:
Soluie nebulizare
Copii mai mici de 1 an: 62,5micrograme 3-4 ori pe zi
Copii 1-5ani: 125-250 micrograme 3 pn la 4 ori pe zi
Copii 5-12ani: 250-500 micrograme 3 pn la 4 ori pe zi
Copii peste 12 ani: 500 micrograme 3 pn la 4 ori pe zi
Aerosol inhalare
Copii 1 lun-6 ani: 20 micrograme de 3 ori pe zi
Copii 6-12ani: 20-40 micrograme 3 ori pe zi
Copii 12-18ani: 20-40 micrograme 3-4 ori pe zi
Remarc:
Produsul inhalat trebuie utilizat cu un dispozitiv adecvat, iar copilului / ngrijitorului
trebuie s se acorde o formare adecvat.
n astm acut, folosii prin intermediul unui nebulizator , cu aport de O2.
Lactuloz
Indicaii:
Doze i ci de administrare:
Constipaie:
Per os: doza iniial
Perioada neonatal: 2,5 ml / doza de dou ori pe zi
Copii 1 lun - 1 an: 2,5 ml / doz de 1-3 ori pe zi
Copii 1 an - 5 ani: 5 ml / doz de 1-3 ori pe zi
130
Levomepromazin
Indicaii:
Antiemetic cu spectru larg n cazuri neclare, sau dac cauza probabil este multifactorial
Antiemetic de a doua linie
Durere sever care nu rspunde la alte msuri
Sedare pentru agitaie terminal
Doze i ci de administrare:
Antiemetic
Per os
Copii 2-12 ani: Doza iniial 50-100 micrograme / kg administrat o dat sau de dou ori
pe zi. Aceast doz poate fi crescut n funcie de necesiti i s nu depeasc 1 mg /
kg / doz (sau maxim de 25 mg / doz) administrat o dat sau de dou ori pe zi.
Copii 12-18 ani: 3 mg doz iniial o dat sau de dou ori pe zi. Aceast doz poate fi
crescut n funcie de necesiti la maxim 25 mg o dat sau de dou ori pe zi.
Prin perfuzie IV continu sau SC timp de 24 de ore:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 100 micrograme / kg poate fi crescut n funcie de
necesiti maxim pn la 400 micrograme / kg / 24 ore. Maxim 25 mg / 24 ore
Copii 12-18 ani: doza iniial de 5 mg / 24 ore poate fi crescut n funcie de necesiti la
maxim 25 mg / 24 ore
Sedare:
Prin perfuzie SC timp de 24 de ore:
131
Copii 1 an-12 ani: doza iniial de 350 micrograme / kg / 24 ore (doza maxim iniial
12,5 mg), poate fi crescut n funcie de necesiti pn la 3 mg / kg / 24 ore,
Copil 12-18 ani: doza iniial de 12,5 mg / 24 ore poate fi crescut n funcie de
necesiti pn la 200 mg / 24 ore
Remarc:
Liceniat pentru utilizare la copii cu boli terminale pentru ameliorarea durerii i anxietii
Doza mic este de multe ori eficace ca antiemetic. Se titreaz dup cum este necesar.
Dozele mai mari au efect sedativ pronunat i acest lucru poate limita creterea dozei.
n cazul n care greaa i vrsturile la copil nu s-au rezolvat la doze mari e necesar de
revzut cauza i se combin cu alte medicamente
Loperamid
Indicaii:
Diaree de cauz non infecioas
Incontinen fecal
Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 1 lun-1 an: doza iniial 100 micrograme / kg de dou ori pe zi administrat cu 30
minute nainte de mas. Creterea dozei pn la maxim 2 mg / kg / zi, administrat n doze
divizate,
Copii 1-12 ani: doza iniial de 100 micrograme / kg (maxim doz unic de 2 mg) 3- 4
ori pe zi. Creterea dozei pn la maxim 1,25 mg / kg / zi, administrat n doze divizate
(maxim 16 mg / zi),
Copii 12-18 ani: doza iniial de 2 mg de 2-4 ori pe zi. Creterea dozei pn la maxim 16
mg / zi administrat n doze divizate
Remarc:
Melatonina
Indicaii:
Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 1 lun-18 ani: doza iniial 2-3 mg, crescnd la fiecare 1-2 sptmni, n funcie de
eficacitate, pn la maxim 12 mg pe zi.
Remarc:
132
Midazolam
Indicaii:
Stare de ru epileptic i controlul convulsiilor terminale
Atacuri de panic
Adjuvant pentru durere de iritaie cerebral
Dispnee indus de anxietate
Agitaie terminal
Doze i ci de administrare:
Anxietate sau sedare:
Per os:
Copii 1 lun-18 ani: 500 micrograme / kg (maximum 20 mg) doz unic
Anxietate acut
Per os:
Orice vrst: 100 micrograme / kg ca doz unic (maxim doza iniial 5 mg).
Prin perfuzie SC sau IV timp de 24 de ore:
Dozele de 30-50% din doza de control al convulsiilor poate fi folosit pentru a controla
anxietatea,agitaie terminal i dispneea terminal.
Status epilepticus
Per os:
Perioada neonatal: 300 micrograme / kg doz unic, repetat o dat, dac este necesar,
Copii 1-3 luni: 300 micrograme / kg (maxim doza iniial de 2,5 mg), care se poate
repeta o dat, dac este necesar
Copii 3 luni-1 an: 2,5 mg, care se repet o dat, dac este necesar,
Copii 1-5 ani: 5 mg, care se repet o dat, dac este necesar,
Copii 5-10 ani: 7,5 mg, care se repet o dat, dac este necesar
Copii 10-18 ani: 10 mg, repetata nc o dat, dac este necesar.
Prin perfuzie SC sau IV timp de 24 ore
Perioada neonatal (controlul convulsiilor): 150 micrograme / kg IV doza de ncrcare,
urmat de o perfuzie IV continu de 60 micrograme / kg / or. Doza poate fi crescut cu
60 micrograme / kg / or la fiecare 15 minute, pn cnd convulsiile vor fi controlate
(doz maxim de 300 micrograme / kg / or)
Copii 1 lun-18 ani: Doza iniial de 50 micrograme / kg / or crescnd pn la 300
micrograme / kg / or (100 mg maxim / 24 de ore sau 150 mg / 24 de ore n unitile
specializate)
Remarc:
Midazolam nu este autorizat pentru utilizare la sugari mai mici de 3 luni.
Metoclopramid
133
Indicaii:
Antiemetic dac vrsturile sunt cauzate de compresie gastric sau boli hepatice
Prochinetic n caz de tranzit lent prin tract GI (nu n obstrucie complet)
Sughi
Doze i ci de administrare:
Per os, injecie IM sau IV:
Perioada neonatal: 100 microrgame / kg la fiecare 6-8 ore (per os sau IV)
Copii 1 lun-1 an i greutate corporal de pn la 10 kg: 100 micrograme / kg (maxim 1
mg / doz) de dou ori pe zi
Copii 1-18 ani: 100-150microgram / kg repetate de pn la 3 ori pe zi. Doza maxim n
24 de ore este de 500microgram / kg (maxim 10 mg / doz)
Doza total zilnic poate fi administrat printr-o perfuzie SC continu sau IV n 24 de ore
Remarc:
Nu este autorizat pentru utilizare la copii mai mici de 1 an
Nu este liceniat pentru perfuzie IV sau SC continu
Metoclopramid poate induce reacii acute distonice, cum ar fi spasme musculare faciale
i scheletice i crize oculogire
Morfin
Indicatii:
Opioid Major (OMS pasul 2)
Opioid oral de prima linie n terapia durerii moderate si severe
Dispnee, tuse
Doze i ci de administrare:
Pacient opioid-naiv:
Folosii urmtoarele doze de pornire (Doza maxim indicat este valabil numai pentru doza
iniial)
Per os(eliberare imediat):
Copii 1-12 luni: 80-200 micrograme iniial / kg la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de
rspuns
Copii de 1-2ani: 200-400 micrograme / kg la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de rspuns
134
Copil 2-12 ani: 200-500 micrograme / kg (5mg doz maxim iniial) la fiecare 4 ore,
ajustat n funcie de rspuns
Copii 12-18 ani: 5-10mg iniial la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de rspuns
Contraindicaii:
Efecte adverse:
135
disforie, euforie, gur uscat, anorexie, spasm de urinare i ale tractului biliar, prurit,
erupii cutanate, transpiraie, palpitaii, bradicardie, hipotensiune arterial postural,
mioza;
mai puin frecvente - deprimare respiratorie (n funcie de doz), tahicardie, palpitaii;
rare - sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic, anafilaxie
Naloxona
Indicaii:
Utilizarea de urgen n depresia respiratorie indus de opioide sau supradozaj acut de
opioid
Constipaia cauzat de opioide dac metilnaltrexona nu este disponibil i laxativele au
fost ineficiente
Doze i ci de administrare:
Depresie respiratorie din cauza supradozei de opioid
Prin injecie IV:
Perioada neonatal: 10 micrograme / kg;
n cazul n care nu exist un rezultat se introduce doza ulterioar de 100 micrograme / kg
(se revizuie diagnosticul)
Copii 1 lun-12 ani: 10 micrograme / kg;
n cazul n care nu apare nici un rspuns se va administra o doz ulterioar de 100
micrograme / kg (se revizuie diagnosticul),
Copii 12-18 ani: 400 micrograme-2 mg; n cazul n care nu exist nici un rspuns se
repet la intervale de 2-3 minute pn la doza maxim total de 10 mg (revizuirea
diagnosticului)
Perfuzie IV continu folosind o pomp de perfuzie:
nou-nscut, sugar sau copil - 5-20 mcg / kg / or, ajustat n funcie de rspuns
Prin injecie SC sau IM numai dac calea IV nu este fezabil
Constipaie indus de opioide
Per os:
La aduli au fost utilizate urmtoarele doze:
Doza zilnic total de naloxon oral = 20% din doza de morfin; titrat n funcie de necesitate;
doz unic maxim de 5 mg.
Remarc:
Antagonist opioid puternic
Nu este autorizat pentru utilizare la copii n constipaie
Nistatina
Indicaii:
Infecie fungic oral i perioral
Doze i ci de administrare:
Per os:Perioada neonatal: 100 000 de uniti de 4 ori pe zi
136
Octreotid
Indicaii:
Sngerare din varice esofagiene sau gastrice
Grea i vrsturi
Obstrucie intestinal
Diaree greu de rezolvat
Doze i ci de administrare:
Sngerare din varice esofagiene
Prin perfuzie intravenoas sau subcutanat continu
Copii 1 lun-18 ani: 1 microgram / kg / or. Doze mai mari pot fi necesare iniial. Atunci
cnd nu exist nici o sngerare activ doza se reduce timp de 24 de ore. Doza maxim
uzual este de 50 micrograme / or
Remarc:
Nu este autorizat pentru utilizare la copii
Administrare:pentru injectare IV sau perfuzie, se dilueaz cu clorur de sodiu 0,9% la o
concentraie de 10-50% (adic nu mai puin de 1: 1 i cel mult 1: 9).
Pentru injecii SC bolus, poate fi administrat pur, dar acest lucru poate fi dureros (acest
lucru poate fi redus dac fiola este nclzita n mn la temperatura corpului nainte de
injectare).
Pentru perfuzie SC se dilueaz cu 0,9% NaCI.
Evitai ntreruperea brusc
Ondansetron
Indicaii:
Antiemetic, dac starea de vom a fost provocat de chimioterapie sau radioterapie
Poate avea o utilizare n gestionarea pruritului indus de opiacee
Doze i ci de administrare:
Prevenirea i tratamentul greurilor si vrsturilor induse de radioterapie,chimioterapie
Prin perfuzie IV (timp de cel puin 15 minute):
Pentru copii 6 luni-18 ani:
fie 5 mg / m2, imediat nainte de chimioterapie (doz unic max. de 8 mg), apoi per os,
fie 150 micrograme / kg imediat nainte de chimioterapie (doz unic max de 8 mg)
repetat la fiecare 4 ore, (doz max. zilnic total de 32 mg)
Per os dup administrarea intravenoas:
Administrarea oral poate ncepe la 12 ore dup administrarea intravenoas
Pentru copii 6 luni-18 ani:
Suprafaa corporal mai mic de 0.6m2 sau greutatea 10 kg: 2 mg fiecare 12 or de pn
la 5 zile(max. 32 mg doz zilnic total)
Suprafaa corporal 0,6 m2- 1,2 m2 sau greutate peste 10 kg: 4 mg fiecare 12 ore pn la
5 zile (max. 32 mg doz zilnic total)
Suprafaa corporal mai mare de 1,2m2 sau greutatea corporal peste 40 kg: 8 mg la
fiecare 12 ore pn la 5 zile (max total 32 mg doz zilnic)
Grea i vrsturi
Per os sau injecie IV lent timp de 2-5 minute sau prin perfuzie IV timp de 15 minute
137
Copii 1-18 ani: 100-150micrograme / kg / doz la fiecare 8-12 ore. Doz unic maxima 4
mg.
Ranitidin
Indicaii:
Reflux gastro-esofagian
Ulcer duodenal, gastric, gastrite
Protecie gastric (de exemplu, n combinaie cu AINS / steroizi)
Alte condiii care necesit reducerea acidului gastric
Doze i ci de administrare:
Per os:
Perioada neonatal: 2-3 mg / kg de 3 ori pe zi
Copii 1-6 luni: 1 mg / kg de 3 ori pe zi, dac este necesar pn la maxim 3 mg / kg de 3
ori pe zi
Copii 6 luni-3 ani: 2-4 mg / kg de dou ori pe zi
Copii 3-12 ani: 2-4 mg / kg (doz unic maxim de 150 mg) de dou ori pe zi. Doza
poate fi crescut pn la 5 mg / kg (maximum 300 mg / doz) de dou ori pe zi n boala
de reflux gastro-esofagian sever
Copii 12-18 ani: 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg pe timp de noapte. Doza poate fi
crescut, dac este necesar, n boala de reflux gastro-esofagian sever la 300 mg de dou
ori pe zi sau 150 mg de 4 ori pe zi timp de pn la 12 sptmni.
Salbutamol
Indicaii:
Wheezing / dispnee cauzat de bronhospasm
De asemenea, utilizat n hiperkaliemie, pentru prevenirea i tratamentul bolilor
pulmonare cronice la prematuri, i, uneori, n afeciuni musculare sau slbiciune
muscular (solicitai consiliere de specialitate, care nu sunt descrise aici)
Doze i ci de administrare:
Pentru exacerbarea obstruciei reversibile a cilor aeriene, i prevenirea bronhospasmului indus
de alergen sau de efort (NB! vezi recomandri detaliate n literatura standard pentru utilizarea n
astm acut)
Aerosol Inhalare:
Copii 1 lun-18 ani: 100-200 micrograme (1-2 pufuri) pentru simptome persistente, de pn la
patru ori pe zi
Preparate orale: (pentru tratamentulul bronhospasmului este preferabil prin inhalare)
Copii 1 lun-2 ani: 100 micrograme / kg (max. 2 mg) 3- 4 ori pe zi
Copii 2-6 ani: 1-2 mg de 3-4 ori pe zi
Copii 6-12 ani: 2 mg de 3-4 ori pe zi
Copii 12-18 ani: 2-4 mg de 3-4 ori pe zi
Tramadol
OMS recomand trecerea direct de la non-opioide (Etapa 1) la opioide puternice pentru
gestionarea durerii necontrolate moderate la copii.
Indicaii:
138
Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 5-12 ani: 1-2 mg / kg la fiecare 4-6 ore (maxim doz unic iniial de 50 mg;
maxim de 4 doze n 24 de ore). Creterea, dac este necesar, la o doz maxim de 3 mg /
kg (doz unic maxim de 100 mg) la fiecare 6 ore
Copii 12-18 ani: doza iniial de 50 mg la fiecare 4-6 ore. Creterea dac este necesar,
pn la un maxim de 400 mg / zi administrat n doze divizate la fiecare 4 - 6 ore.
Prin injecie IV sau infuzie:
Copii 5-12 ani: 1-2 mg / kg la fiecare 4-6 ore (maxim doz iniial unic de 50 mg;
maxim 4 doze n 24 de ore). Creterea dac este necesar, la o doz maxim de 3 mg / kg
(100 mg maxim doz unic) la fiecare 6 ore
Copii 12-18 ani: doza iniial de 50 mg la fiecare 4-6 ore. Doza poate fi crescut dac
este necesar, la 100 mg la fiecare 4-6 ore. Maxim 600 mg / zi n doze divizate
Acidul tranexamic
Indicaii:
Scurgeri de snge (de exemplu, ale mucoaselor / capilare), n special din cauza
trombocitopeniei sau trombocitelor disfuncionale
Menoragia
Doze i ci de administrare:
Per os: Inhibarea fibrinolizei
Copii 1 lun-18 ani: 15-25 mg / kg (maximum 1,5 g) de 2-3 ori pe zi
Menoragia
Copil 12-18 ani: 1g de 3 ori pe zi, timp de pn la 4 zile, doz zilnic maxim de 4 g (n
doze divizate).
Prin injecie IV (timp de cel puin 10 minute):Inhibarea fibrinolizei
Copii 1 lun-18 ani: 10 mg / kg (maxim 1 g) de 2-3 ori pe zi
Prin perfuzie intravenoas continu: Inhibarea fibrinolizei
Copii 1 lun-18 ani: 45 mg / kg la 24 de ore
Ap de gura 5% soluie:
Copii 6-18 ani: 5-10 ml de 4 ori pe zi timp de 2 zile. A nu fi nghiit.
Tratamentul topic: Aplicai la zona afectat tifon nmuiat n soluie.
Anexa 3 Informaie pentru prini i familie cu privire la ngrijirea paliativ pediatric
ngrijirea paliativ pediatric se adreseaz copiilor cu afeciuni grave, inclusiv tulburri genetice,
cancer, prematuritate, tulburri neurologice, maladii ale inimii i condiii pulmonare etc, la fel i
familiilor lor. Obiectivele propuse sunt de a ameliora simptomele acestor boli, precum durerea,
139
142
Anexa nr.1
Msurile de precauie n ngrijirea pacientilor cu HIV la domiciliu i acordarea asistenei
n caz de expunere accidental la HIV
ngrijirile la domiciliu reprezint o parte obligatorie a asistenei paliative. Persoanele ce ngrijesc
de pacieni trebuie s beneficieze de explicaii exhaustive n rspuns la ntrebrile puse i
motivele de ngrijorare referitor la sigurana acestora i prevenirea infectrii cu referin la
msuri simple i verificate n timp, ce diminueaz riscul contaminrii cu HIV i alte
microorganisme patogene cu transmitere hematogen. Aceste msuri vis-a-vis de persoanele cu
HIV/SIDA sunt identice pentru ngrijirile acordate n cadrul spitalelor, ambulatoriilor i la
domiciliu. Acestea se bazeaz pe principiile standard de control al infeciilor, care urmeaz a fi
respectate ntotdeauna i oriunde. Respectarea acestor principii minimizeaz riscul contaminrii
n contact cu sngele i alte lichide biologice, deoarece toate aceste lichide se consider potenial
infecioase i trebuie s fie prelucrate i nimicite prin utilizarea continu a unor metode simple.
ngrijirile pacientului cu SIDA sunt inofensive pentru membrii familiei i alte persoane,
care ngrijesc de bolnav; riscul infectrii cu HIV este foarte redus dac sunt respectate
urmtoarele reguli:
La contact cu sngele i lichidele biologice ale bolnavului trebuie s fie
purtate mnui din latex
Plgile i leziunile cutanate trebuie s fie acoperite cu pansamente (att la
bolnav, ct i la cei ce ngrijesc de acesta); n cazul n care pansamentul
este mbibat cu snge sau lichide biologice, acesta trebuie s fie oportun
schimbat i distrus n modul corespunztor
Impurificrile cu snge, mase fecale i urin urmeaz a fi nlturate prin
intermediul unui dezinfectant de uz casnic simplu, purtnd mnui
Lenjeria de pat i vestimentaia cu urme de snge, mase fecale sau alte
lichide biologice trebuie s fie pstrate separat; schimbarea lenjeriei
trebuie efectuat n mnui.
A nu folosi n comun periuele de splat pe dini, lame, ace i alte obiecte
ascuite;
A se spla pe mini cu spun dup schimbarea vestimentaiei impurificate
i a lenjeriei de pat ale pacientului, la fel ca i dup orice contact cu
lichidele biologice
Contactele casnice obinuite sunt inofensive (nu sunt necesare mnui)
La splarea produselor alimentare i a veselei, splarea lenjeriei de pat i a vestimentaiei
necontaminate cu lichide biologice i la curarea veceurilor pot fi utilizai detergeni
obinuii.
143
Plasarea suprafeei lezate sub uvoi de ap curgtoare (timp de cteva minute sau pn
cnd nu se oprete hemoragia), pentru a permite sngelui s curg liber din plag.
n lipsa apei curgtoare, prelucrarea locului lezat cu gel dezinfectant sau cu soluie pentru
splarea pe mini.
Nu este indicat utilizarea remediilor cu aciune puternic sau concentrate: spirtul,
dezinfectantele i iodul pot cauza iritarea suprafeei lezate i agrava vindecarea. .
Nu este indicat comprimarea sau frecarea suprafeei lezate.
Nu este indicat absorbirea sub presiune a sngelui din plaga prin neptur.
n cazul stropirii cu snge sau alte lichide biologice sunt ntreprinse urmtoarele aciuni:
Stropi pe tegumentele cutanate intacte
Splarea imediat a poriunii expuse.
n lipsa apei curgtoare, prelucrarea cu gel sau soluie pentru splatul pe mini.
Nu este indicat utilizarea agenilor cu aciune puternic sau concentrat: spirtul,
dezinfectante i iodul, aa cum acetia ar putea cauza iritarea suprafeei lezate.
Utilizarea remediilor dezinfectante slabe, de exemplu soluie de 2-4% de gluconat de
clorhexidin.
Nu este indicat frecarea sau excorierea locului expus.
Nu este indicat aplicarea unui bandaj.
Stropi n ochi
Splarea imediat a ochilor cu ap sau soluie fiziologic. n poziie aezat, aplecai
capul pe spate i rugai colegul s v toarne atent ap sau soluie fiziologic pe ochi;
astfel nct apa i soluia s nimereasc i sub pleoape, pe care ocazional le retragei cu
precauie
Nu nlturai lentilele de contact n timpul splrii, deoarece acestea formeaz o barier
de protecie. Dup ce ochii au fost splai, nlturai lentilele de contact i le prelucrai
cade obicei; dup aceasta acestea sunt absolut inofensive pentru utilizarea n continuare.
Nu este indicat splarea ochilor cu spun sau soluie dezinfectantStropi n gur
Scuiparea imediat a lichidului nimerit n gur
Cltirea minuioas a gurii cu ap sau soluie fiziologic cu scuiparea repetat n afar.
Repetarea de cteva ori a procedurii de cltire a cavitii bucale.
Nu este indicat utilizarea pentru splturi a spunului i soluiei dezinfectante.
Decizia final despre administrarea sau neadministrarea PPE urmeaz s fie luat de ctre
medicul infecionist n baza evalurii riscului i reieind din faptul c PPE nici ntr-un caz nu
trebuie s fie considerat drept strategie primar de profilaxie. PPE trebuie nceput n primele
ore dup expunere, fr a se atepta rezultatele testrii; n mod ideal, n perioada de la 2 ore i
nu mai trziu de 72 ore. PPE trebuie s fie administrat timp de 4 sptmni.
144
Anexa nr.2
Medicamente ARV: reacii adverse frecvente/severe
Metabol
ice
Altele
Miopatie
esut
adipos
Sistem
nervos
Steatoz
Urinare
CV
Greaa
Hepatice
Pigmentar
ea
unghilor
Digestiv
e
Cutanat
e
AZT
Lipoatr
ofie
Dislip
idemi
e/
Anemie
Hiper
lacte
mie
3TC
ABC
Erupie
cutanat
TDF
Sindrom
Fanconi
EFV
Erupie
cutanat
Hepatit
NVP
Erupie
cutanat
Hepatit
Greaa,
diaree
LPV
DRV
Hiperse
nsibilita
te
sistemic
BCI
Depresie,
ideaie
suicidar
,
ameeli,
tulburri
de somn
BCI
Dislip
idemi
e,
genec
omast
ie
Dislip
idemi
e
Erupie
cutanat
Dislip
idemi
e
Evenimentele severe (care pot pune n pericol viaa i care reprezint urgene medicale) sunt
marcate cu rou
145
Anexa nr.3
DIVERSE
MEDICAMENTE
ANTIINFECIOASE
MEDICAMENTE
CARDIOVASCULARE
ATV
DRV
LPV
*
*
*(iii)
(iii)
*
*(iii)
sau *
*
*
*
*
*
D
**
D
*
*
*
*
*
*
*
D
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
sau * *
*
*
*
*
*
*
D
D
*
*
D
D
*
*
*
*
E*
*
*
*
E*
sau * *
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
D
D
*
*
D
D
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
D
*
D
Claritromicin
Fluconazol
Itraconazol
Rifabutin
Rifampicin
Voriconazol
*
E
E
D
D
E
E
E
E
D
D
E
D
E
D
E
Antiacide
IPP
Blocani H2
Alfuzosin
Buprenorfin
Budesonid inhal.
Derivai de
ergotamin
Etinilestradiol
Fluticazon inhal.
Metadon
D
D
D
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
E
E
E
*
**
*
*
146
ETV
NVP
MVC
RAL
Suntoare
i Acest tabel rezum interaciunile medicamentoase ntre terapia anti-HIV i unele medicamente
147
Anexa nr.4
Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale
Medicamente care
interacioneaz ARV
EFV
Sertralin
DRV
FPV
Paroxetin
DRV
RTV
Venlafaxin
RTV
Citalopram
RTV
Mirtazapin
IP
Efectul interaciunii
Recomandare
ASC a sertralinei sczut cu 39%
ASC a sertralinei sczut cu 49% se crete/se scade treptat doza
pn la obinerea efectului
ASC a paroxetinei sczut cu 50%
ASC a paroxetinei sczut cu 40% se crete/se scade treptat doza
pn la obinerea efectului
poate crete concentraia
paroxetinei
se crete/se scade treptat doza
poate crete concentraia
pn la obinerea efectului
venlafaxinei
poate crete concentraia
citalopramului
poate crete concentraia
mirtazapinei
148
Anexa nr.5
Managementul reaciile adverse ale preparatelor utilizate n tratamentul TB DR.
Reacia advers
Convulsii
Medicamentul
responsabil
Cicloserina,
Izoniazida,
Fluorchinolone
Msuri de management
Comentarii
Tratamentul anticonvulsivant
va fi continuat pn la
ncheierea tratamentului TB
MDR, sau pn la anularea
preparatului cauzal.
Iniiai administrarea
anticonvulsivantelor
(Fenitoin, Valproat)
Indicai Piridoxina n doza
zilnic maxim admisibil
(200 mg/zi)
Reintroducerea preparatului
sau micorarea dozei
acestuia n cazul necesitii
pstrrii schemei
tratamentului antiTB.
Anulai complet preparatul
dac aceasta nu va duna
tratamentului
Neuropatie
periferic
Cicloserina,
Linezolid,
Izoniazida,
Streptomicina,
Kanamicina,
Amicacina,
Capreomicina,
Fluorchinolone,
Etionamida/Prot
ionamida,
Etambutol
Prezena convulsiilor n
anamnez nu servete drept
contraindicaie pentru
administrarea preparatului
cauzal, dac se reuete
controlul acestora i/sau
pacientul primete
anticonvulsivante
Pacienii cu convulsii n
anamnez au un risc sporit
de reapariie a acestora pe
parcursul tratamentului anti
TB MDR
Unele comorbiditi
(diabetul zaharat, HIV,
alcoolismul) pot determina
instalarea mai frecvent a
neuropatie periferice, dar
aceasta nu trebuie s
serveasc drept
contraindicaie pentru
indicarea preparatelor antiTB
corespunztoare.
Neuropatia poate fi
ireversibil, dar la o serie de
pacieni dup anularea
preparatului cauzal survine
ameliorarea simptomelor.
Pierderea
auzului,dereglri
vestibulare
Streptomicina,
Kanamicina,
Amicacina,
Capreomicina,
Claritromicina
Documentai gradul
hipoacuziei i dup
posibilitate comparai-l cu
datele audiometriei iniiale
Capreomicina va fi indicat
parenteral, dac se pstreaz
sensibilitatea la aceasta.
Mrii frecvena
administrrii i/sau micorai
doza preparatului cu condiia
c aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
(evaluai posibilitatea
administrrii preparatului de
3 ori pe sptmn).
Anulai preparatul, dac
acesta nu va duna
tratamentului antiTB
Manifestri
psihotice
Cicloserina,
Izoniazida,
Fluorchinolone,
Etionamida/Prot
ionamida
Pentru a nltura
manifestrile psihotice,
anulai preparatul pentru o
perioad scurt (1-4
sptmni).
ncepei tratamentul psihozei
Micorai doza sau anulai
preparatul cauzal, dac
aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
Depresia
Situaia socioeconomic,
bolile cronice,
Cicloserina,
Fluorchinolone,
Ameliorarea condiiilor
socio-economice.
Oferii consiliere individual
sau de grup.
150
Izoniazida,
Etionamida/
Protionamida
Hipotirioza
Greaa i voma
Gastrit si dureri
abdominale
Indicai tratament cu
antidepresante.
Micorai doza sau anulai
preparatul cauzal, dac
aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
Iniiai tratament cu
levothyroxina.
Tratamentul combinat cu Ps
i Eto se asociaz mai
frecvent cu hipotirioza dect
cu administrarea separat a
acestor preparate.
Etionamida/Prot
ionamida, Paser,
Bedaquilina,
Izoniazida,
Etambutol,
Pirazinamida,
Amoxicilin/Clav
ulanic acid,
Clofazimina
Apreciai gradul de
deshidratare; la necesitate
efectuai rehidratare.
Paser,
Etionamida/Prot
ionamida,
Clofazemina,
Fluorchinolone,
Izoniazida,
Etambutol,
Pirazinamida
Etionamida/Prot
ionamida, Paser
Indicai antimimetice
Micorai doza sau anulai
preparatul cauzal, dac
aceasta nu va influenta
rezultatul tratamentului
antiTB
151
Hepatita
Nefrotoxicitate
Prirazinamida,
Izoniazida,
Rifampicina,
Etionamida/Prot
ionamida, Paser,
Etambutol,
Fluorchinolone
Streptomicina,
Canamicina,
Amicacina,
Capreomicina
Stopai tratamentul pn la
dispariia manifestrilor
hepatitei
Excludei alte cauze de
hepatite
Anulai preparatele cu
hepatotoxicitate maxim,
rencepei administrarea
medicamentelor cu
hepatotoxicitate redus
monitoriznd testele funciei
hepatice.
Culegei o anamnez
detaliat n vederea
suportrii hepatitei n trecut
i identificai preparatul cu
hepatotoxicitate maxim
Testarea serologica la
hepatita virala A,B,C
Cel mai frecvent dereglrile
sunt reversibile dup
anularea preparatului
respectiv
Anulai medicamentul
corespunztor
Dereglri
electrolitice
(hipokaliemie i
hipomagneziemie
)
Capreomicina,
Kanamicina,
Amicacina,
Streptomicina
Verificai nivelul K+
n caz de hipokaliemie
verificai nivelul Mg++ i
Ca++ (n caz de suspecie la
hipocalcemie)
Compensai dereglrile
electrolitice
Neurita nervului
Etambutol,
Etionamida/Prot
Anulai Etambutolul.
152
Spitalizare n caz de
hipokaliemie sever
Spironolactona (25mg pe zi)
i amiloridul (5-10 mg pe zi)
pot reduce pierderile de kaliu
i magneziu
Ele pot fi indicate n cazurile
cele mai severe
De obicei dereglrile sunt
reversibile dup anularea
optic
Artralgii
Prurit cutanat,
erupii cutanate
severe,
ionamida,
Linezolid,
Clofazimina,
Rifabutin,
Izoniazida,
Streptomicina
Consultai oftalmologul
Pirazinamida,
Bedaquilina,
Fluorchinolone
Indicai AINS
Toate
medicamentele
oc anafilactic
etambutolului
continuarea tratamentului
antituberculos cu
supravegherea nemijlocit a
pacientului
Cu timpul artralgiile
diminueaz fr intervenii
suplimentare.
n timpul administrrii
pirazinamidei poate crete
nivelul acidului uric.
Alopurinolul nu corijeaz
aceast deviere.
Dup dispariia simptomelor
alergice:
-
preparatele
antituberculoase sunt
reintroduse treptat
se ncepe cu doze mici
ale preparatul cel mai
sigur care nu va produce
EA
dup trei zile doza treptat
se majoreaz
Modificari in
hemoleicograma
Bedaquilina,
Fluorchinolone,
Claritromicina,
Clofazimina
Linezolid
Monitorizarea ECG
Monitorizarea electrolitilor
Atentie la pacientii cu IR in
ajustarea dozelor de
fluorqinolone
Stoparea medicamentului
cauza.
153
Modificri in
hemoleucogram
n caz de necesitate de
administrare a Lzd de
administrat doza de 300 mg
(leicopenie, trombocitopenie,
anemie, coagulopatii,
eozinofilie)
n cazul mielosupresiei de
evaluat necesitatea
preparatului in schema de
tratament
n anemie sever- transfuzie
de singe
Alopecia
Izoniazida,
Etionamida/Prot
ionamida
Incurajai pacientul s
tolereze acest efect secundar
Ginecomastia
Etionamida/Prot
ionamida
Incurajai pacientul s
tolereze acest efect secundar
Dureri musculare
Linezolid
Stoaparea temporar a
administrrii preparatului
Monitorizarea nivelului
acidului lactic n snge
Gust metalic
Etionamida/Prot
ionamida,
Claritromicina,
Fluorchinolone
Incurajai pacientul s
tolereze acest efect secundar
Not: Medicamentele notate cu caractere mai evideniat, se asociaz ntr-o msur mai mare cu
reacia advers respectiv , dect medicamentele scrise cu caractere obinuite.
154
Anexa nr.6
Managementul farmaco-terapeutic al reaciilor adverse la preparatele utilizate n
tratamentul TB DR
Reacia advers
Grea, vom, dispepsie
Bronhospasm
155
Hipoterioz
Pierderi electrolitice
Levotiroxin
Substituirea K+, Mg++
156
Anexa nr.7
Instruciuni de mbrcare corect a echipamentului de protecie respiratorie
1. Asigurai-v c avei minile curate, pn la utilizarea echipamentulu. inei masca cu partea
posterioar ndreptat spre Dvs, separai marginile de sus i de jos ale mtii, i creai o cup.
ndoii uor masca la mijlocul clipsului pentru nas.
157
158
Bibliografie
1. The Palliative Care Handbook (advice on clinical management) Sixth edition, Dorothy
House Hospice Care
2. Ghid ngrijiri Paliative, elaborat n cadrul Proiectului Dezvoltarea ngrijirilor paliative
n Republica Moldova, Programul Sntate Public, Fundaia Soros-Moldova, 2002,
editura EPIGRAF SRL
3. Guidelines for treating of cancer pain, the pocket edition of the Final Report of the
Texas Cancer Councils Workgroup on Pain Control. Texas Cancer Council, 2003
4. International Association for the Study of Pain (IASP): www.iasp-pain.org
5. Mooiu D., Ghid practic Prescrierea i utilizarea opioidelor n managementul durerii,
Braov, Romnia, Lux Libris, 2007
6. Twycross R., Wilckock A., Controlul simptomelor n cancerul avansat, Braov.
Romnia, Lux Libris, 2007, Copyright 2001. Traducerea n limba romn cu permisiunea
autorilor de Corin Gazdoiu i Daniela Mooiu
7. Twycross R., Wilckock A., Thorp S., Palliative care formulary, Radcliffe Medical
Press, 1998
8. Maria Dragot, Sinteze de ngrijiri paliative, 27 Iunie 2014
9. Woodroof R., Cancer pain, 1997. Traducerea n limba romn, cu permisiunea
autorilor de Corin Gazdoiu i Daniela Mooiu, Editura PHOENIX, 2002
10. Woodroof R., Controlul simptomelor n formele avansate de cancer, Asperula Pty Ltd.,
Melbourne, 1997, ed. ULYSSE, Chiinu, 2002. Traducere de Alexandru i Pavel Jalba
11. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative n dispnee, stare terminal
12. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative n patologia gastrointestinal
13. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative durerea n cancer
14. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative n escare
15. Recomandarea REC (2003) 24 a Comitetului de Minitri ai statelor membre privind
ngrijirea paliativ
16. Standardul ngrijirea paliativ a persoanelor infectate cu HIV i bolnave de SIDA,
aprobat Ministerul Sntii , 2010
17. AIDS: Palliative Care UNAIDS, Technical update, 2000
18. Palliative Care for AIDS at a large Urban Teaching Hospital: Program description and
preliminary Outcomes, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE, Volum 6, Number 3,
2003
159
19. HIV /AIDS Palliative Care Guidance for the United States Government in country Staff
and Implementing Partners, 2006
20. Breitbart W. Pain. A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS,
2003, ed. ONeill JF, Selwyn P, Schietinger H. 85 -122. Washington, DC: Health
Resources
and
Services
Administration.
http://www.hab.hrsa.gov/tools/
palliative/chap4.html Accessed July 5, 2006
21. Foley KM, Aulino F, Stjernsward J. Palliative Care in Resource-Poor Settings. A
Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS, 2003 ed. ONeill JF,
Selwyn, Schietinger H. 387-407. Washington, DC: Health Resources and Services
Administration.
(Accessed
July
5
2006
http://www.hab.hrsa.gov/tools/
palliative/chap19.html)
22. Selwyn PA et al. Palliative care for AIDS at a large urban teaching hospital: program
description and preliminary outcomes. Innovations in End-of-Life Care, 2002, 4
(accessed
July
5
2006
http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesMay02/featureinn.asp) (Reprinted in J
Palliative Medicine 2003; 6: 461-74)
23. World Health Organization. WHO definition of palliative care. (Accessed 5 July 2006
24. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO
Expert Committee. Geneva: World Health Organization, 1990
25. Jean R. Anderson, MD A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, edition
2001
26. Rober Twycross, Andrew Wilcock ,,Controlul simptomelor n cancerul avansat,
traducere n limba romn, 2003
27. Roger Woodruff Durerea n cancer, traducere n limba romn, 2002 Standard
ngrijirea paliativ a persoanelor infectate cu HIV i bolnave de SIDA, aprobat de
Ministerul Sntii , 2001
28. , , Global AIDS learning Evolution
Network, 13
29.
, 2010
161
48. Solange Tamara Rou, Odetta Duma, Stela Goia, Evaluarea i autoevaluarea durerii
acute la copil, Revista Romn de Pediatrie Volumul LXI, NR. 3, AN 2012 pag.225258
49. Mariana Moiceanu, Doina Plesca, Felicia Buruiana, D. Dragomir, V. Popescu, Metode de
evaluare a durerii la copii i adolesceni, Revista Romn de pediatrie VOL. LV, NR. 1,
AN 2006, pag. 54-64
50. Carl L. Von Baeyer, Childrens self-reports of pain intensity: Scale selection, limitations
and interpretation, Pain Research and Management. 2006 Autumn; 11(3): 157162.
51. Galina Rusu, Tatiana Juravliov, Angela Vmescu, Ana Kirilova, Boala diareic acut la
copil. Protocol clinic naional PCN-67, Chiinu 2013
52. Ion Mihu, Olga Tighineanu. Refluxul gastroesofagian la copil. Protocol clinic naional
PCN-128, Chiinu 2013
53. Keith Howard, Leanne Crittenden, Rob Smith. Bart Cavalletto, Matthew O` Meara,
Infants and children: Acute Management of Seizures Clinical Practice Guidelines,
Second edition,September 2009, NSW Health
54. Palliative Care: symptom management and end-of-life care.INTEGRATED
MANAGEMENT
OF
ADOLESCENT
AND
ADULT
ILLNESS,
WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev. 1
55. Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer a child for specialist paediatric
palliative care. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:17. doi:10.1136/archdischild2012-303325
56. Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn, Suzanne
Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
57. Pocket book of Hospital care for children Guidelines for the management of common
childhood illness second edition, World Health Organization 2013
58. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with
Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
59. Anita Aindow, Dr Lynda Brook. Essential Medicines List for Children (EMLc);
Palliative Care. World Health Organisation 2008
60. Yvan Vandenplas and Colin D. Rudolph. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical
Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr
Gastroenterol Nutr, Vol. 49, No. 4, October 2009
61. Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric Palliative Medicine Master
Formulary 2015 (3rd Edition). August 2014
162