Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2004
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU
CZU
Aprobat de Consiliul metodic central
Al USMF Nicolae Testemianu cu nr.
din
FIZIOPATOLOGIE MEDICAL
Vol. II
PROCESE PATZOLOGICE N ORGANE I SISTEME
Curs teoretic
Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan
Chiinu
CUPRINS
PREFA
29. Fiziopatologia sistemului nervos central
conf. univ. Eleonora Bor
sindromului CID
Fiziopatologia sistemului cardiovascular
Conf. univ. A.Iarovoi
33.1. Insuficiena cardiac.
3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului
33.1.2.Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice
33.1.3.Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac
coronarogen
33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena
coronarian
33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
33.1.4.Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului
33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului
33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional
cardiac
33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace
33.1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor
33.1.5.2
Alterarea aparatului membranar i a sistemelor
enzimatice ale cardiomiocitelor
33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite
33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului
33.2.1 Insuficiena mitral
33.2.2 Stenoza mitral .
33.2.3 Insuficiena aortic.
33.2.4 Stenoza aortic .
33.2.5 Insuficiena tricuspidian
3.2.6 Stenoza tricuspidian
33.2.7.Viciile cardiace congenitale
33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
33.3.2.Aritmii
datorate
dereglrilor
excitabilitii
miocardului.
Extrasistoliile
33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate
10
11
12
13
14
15
16
17
enzimelor
specifice
(acetilcolinesteraza,
monoaminoxidaza, catecol-O-metiltransferaza).
Etiologia
i
patogenia
dereglrilor
transmiterii transsinaptice
Dereglarea transmiterii sinaptice poate fi
cauzat de aciunea diferitor factori patogeni, att
exogeni, la nivelul neuronilor presinaptici i a
structurilor postsinaptice ale organelor executoare.
La nivelul neuronilor presinaptici pot fi afectate
urmtoarele procese:
sinteza mediatorilor i modulatorilor chimici
(neurotransmitori i neuromodulatori);
b) afectarea transportului transaxonal al
mediatorului.
c) stocarea mediatirilor chimici;
d) eliberarea mediatorilor chimici;
e) recaptarea mediatorilor chimici;
La nivelul neuronilor postsinaptici pot fi
afectate urmtoarele procese:
a) formarea complexului activ mediator
receptor;
b) inactivarea mediatorului chimic.
18
19
d)
guanetidina
bloceaz
eliberarea
norepinefrinei la nivelul terminaiilor axonale,
datorit crui fapt se folosete n calitate de remediu
antihipertensiv.
Afectarea
procesului de formare a
complexului activ mediator-receptor.
Substanele care au aceast aciune fac
membrana postsinaptic insensibil la mediatorii
chimici eliberai de influxurile nervoase sau aplicai
local ionoforetic. n aceste cazuri potenialul de
repaus de membran rmne normal.
Exist dou tipuri de receptori acetilcolinici:
nicotinici (aparin neuronilor ganglionilor vegetativi
i muchilor striai)
i muscarinici
(aparin
muchilor netezi, miocardului i glandelor).
Astfel, d-tubocirarina blocheaz reversibil
receptorii acetilcolinici nicotinici ai plcii
neuromusculare, bromura de decametoniu i succinilcolina sunt ageni blocani de lung durat a acestor
receptori, iar atropina blocheaz receptorii
muscarinici ai muchilor netezi.
Fenoxibenzamina blocheaz alfareceptorii, iar
propranololul - -receptorii noradrenergici.
20
Derivaii
fenotiazinici
i buterofenonici
bloceaz receptorii dopaminici, care aparin numai
unor neuroni centrali suprasegmentari. Acest blocaj
provoac sindroame extrapiramidale parkinsoniene
medicamentoase.
Stricnina blocheaz -receptorii pentru glicin
i respectiv inhibiia postsinaptic.
n miastenie se produce un blocaj al receptorilor
acetilcolinici ai muchilor striai prin autoanticorpi
(blocaj postsinaptic).
Dereglarea
funcionrii
mecanismelor
postsinaptice se exprim fie prin abolirea acestora
fie prin potenarea lor.
Atenuarea sau lipsa efectului
la aciunea
mediatorului asupra neuronului postsinaptic poate fi
determinat de micorarea afinitii acestuia fa de
receptorii specifici la aciunea antagonitilor sau a
blocatorilor receptorilor, la formarea anticorpilor
contra receptorilor, ceea ce modific afinitatea lor i
anihileaz efectele mediatorului (de ex., n miastenie
receptorii acetilcolinergici sunt blocai de anticorpi
specifici ce determin dereglri n transmiterea
neuro-muscular, pn chiar i blocul neuro-
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
reacia
de
degenerescen. n norm anod-contracia muchilor
este mai mare dect catod-contracia, pe cnd n
39
40
41
42
29.4.1. Durerea
Noiunea de durere cuprinde att senzaia
specific subiectiv de durere ct i reacia
organismului, care include aspectul emoional,
reaciile vegetative, modificrile funciilor
organelor
interne,
reflexele
locomotorii
necondiionate i sforri voluntare, ndreptate la
nlturarea factorului algezic.
Astfel, durerea poate fi definit ca o senzaie
neplcut, provocat de procese care altereaz sau
care sunt capabile s altereze structurile
organismului perceput ca avnd originea ntr-o
anumit regiune a corpului.
Durerea este o form particular a sensibilitii,
determinat de factorii agresivi, numii algogeni
sau dolorigeni. Ea reprezint un fenomen
psihofiziologic complex, care se contureaz n
cadrul dezvoltrii ontogenetice, la nceput sub
forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma
complex, afectiv-emoional a durerii psihice.
Durerea reprezint un mecanism de protecie al
organismului, jucnd rol de semnal de alarm,
iniiind reacii de evitare a agresiunii cauzale sau
43
44
45
46
29.4.2. Nocicepia
Durerea este conceput ca o funcie integrativ a
organismului ce include aa componente ca
contiina, emoiile, memoria, motivarea,
senzaia. n reglarea aferentaiei nociceptive i a
modulrii eferente a senzaiilor dureroase un rol
deosebit i revine organizrii neuroendocrine,
care include 4 niveluri:
nivelul I (integral)
este reprezentat de
opiaceele endogene;
nivelul II (modulator) este reprezentat de
sistemele
dopaminergic,
noradrenergic,
serotoninergic, histaminergic;
nivelul III (reglator) - este reprezentat de ctre
liberine i statine
nivelul IV (efector) - reprezentat de tropine
adenohipofizare.
Modelul multifactorial al componenilor durerii
poate fi reprezentat astfel:
a) nocicepia impulsaia venit de la
receptorii specifici;
b) durerea - reprezint integrarea la nivelul
mduvei spinale a semnalelor nociceptive;
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
Segmentare
Mezencefalice ( constituie
dereglri ale
reflexelor pupilare, de acomodare la distan
sau la lumin precum i a reflexelor statice de
redresare i statokinetice).
Bulbare (dereglri ale reaciilor neuro-reflexe
cardio-vasculare i ventilatorii, dereglri ale
reflexelor de deglutiie, salivaie i vom,
sughiul).
Medulare (dereglri ale reflexelor de miciune,
defecaie, erecie i ejaculare; dereglri ale
tonusului vascular - vasodilataie general,
fenomene
de
oc
spinal;
reacii
cardiovasculare, transpiraie i piloerecie la
ncordare neuro-psihic).
Ganglionare
5. Joncionale
64
Deoarece
n
patogenia
sindromului
psihovegetativ rolul principal l dein bolile
psihogene, este indiscutabil ponderea atribuit
stresului emoional ca factor, ce determin dereglarea
funciei sistemelor nespecifice ale creierului,
provocnd sindromul dezintegrrii vegetative.
La baza patologiei organice st insuficiena
morfologic a stucturilor componente ale formaiunii
limbico-reticulare (s-a demonstrat rolul insuficienei
hipocampului drept n declanarea paroxizmelor
vegetative).
n patogenia dereglrilor vegetative segmentare
un rol important l dein mecanismele locale,
determinate de implicarea n procesele patologice a
neuronilor vegetativi
din coarnele laterale ale
mduvei, a trunchului cerebral, a neuronilor
ganglionilor simpatici i periferici, localizai n
imediata apropiere de organele efectoare, precum i
afeciunile axonilor respectivi.
Un mare rol l dein i factorii genetici
(sindromul Raili-Dei), cnd se determin o afeciune
sever a axonilor neuronilor vegetativi i somatici,
cauzat, probabil, de insuficiena factorului de
65
66
67
Ochiul
Vagusul provoac spasm pupilar (mioz),
hipersecreia glandelor lacrimale; se implic n procesele de
acomodare prin conracia muchiului circular survine paralizia
acomodrii.
Dereglrile vegetative clinic se traduc prin diferite sindroame
vegetative segmentare, manifestrile crora sunt n funcie de
echilibrul vegetativ i de efectele fiziologice a celor dou
compartimente vegetative.
Sindromul simpatoalgic. Se manifest prin dureri difuze, cu
caracter compresional, dependente de presiunea atmosferic.
Sindromul vascular. E determinat de spasmul sau dilatarea
(pareza) vaselor periferice, ce provoac modificarea temperaturii
locale, a coloraiei tegumentelor i mucoaselor.
Sindromul trofic. Este caracterizat prin diverse dereglri locale
ale troficitii tisulare (tegumente, mucoase, muchi), a articulaiilor
i ligamentelor.
Sindroamele viscerale. Sunt variate, determinate fiind de
particularitile inervaiei vegetative ale organelor interne. Astfel
trunchiul simpatic drept inerveaz ficatul, vezica biliar, colonul
ascendent, iar trunchiul simpatic stng transmite ramuri spre cord,
splin, pancreas, stomac, colonul descendent i sigm. Or tabloul
clinic va depinde de topografia leziunilor periferiei vegetative.
Reflexele vegetative cardiovasculare. n controlul presiunii
arteriale i a frecvenei cardiace intervin cteva reflexe
cardoivasculare. Reflexul baroreceptor const n urmtoarele.
Baroreceptorii localizai n arterele mari, inclusiv n arterele carotide
i aort, sunt stimulai de creterea presiunei arteriale. Impulsurile
sunt transmise n trunchiul cerebral, unde inhib impulsurile
68
69
70
71
72
Dereglrile somnului
Perturbrile somnului sunt frecvent ntlnite. O privare de somn
sau o dereglare a ritmului circadian poate s duc la o
deteriorare important a activitii zilnice.
O serie de modificri intrinseci sau extrinseci (mediu,
medicamente sau afeciuni) pot conduce la apariia unor tulburri de
somn sau de ritm circadian.
Tulburrile somnului pot fi de ordin cantitativ (hiper- sau
hiposomnii) i de ordin calitativ (parasomnii).
Dereglrile cantitative ale somnului.
Insomnia este o tulburare a naturii i duratei somnului.
Insomnia este subdivizat n dificultile de adormire (insomnie de
adormire), treziri frecvente i prelungite (insomnie de meninere a
somnului), sau dorina de a adormi n continuare n ciuda unui somn
cu o durat adecvat (somn non reparator).
Etiologia insomniilor.
Cele mai frecvente cauze ale insomniilor sunt aferenele
senzitive i senzoriale intense care duc la o stare de
hiperexcitabilitate
a
sistemelor
reticulate
de
trezire,
hiperdinamismele afective corespunztoare unor situaii caracterizate
prin stress, anxietate sau preocupri intense, utilizarea unor
substane
medicamentoase
(amfetamine,
psihotonice,
antiserotoninice de tipul paraclorfenilalaninei, cofein, stricnin,
efedrin, atropin i beladon, fosfai, alcool etilic etc.), bolile
psihice (mania, hipomania, schizofrenia, nevrozele, psihozele
maniacodepresive), bolile organice ale sistemului nervos central,
73
74
75
76
bazic etc. n cazul n care una sau mai multe din aceste condiii nu
sunt asigurate, se produc alterri ale funciei formaiunilor centrale
integrative, avnd drept urmare tulburri ale strii de veghe pn la
pierderea cunotinei.
Dereglrile de contiin.
Etiologia. Diveri factori pot induce dereglri de contiin
sub aspecte diferite, de la tulburri uoare cum ar fi strile de
agitaie, obnubilare, letargie, pn la abolirea complet a acesteea n
starea de com.
Factorii etiologici se pot grupa n primari (acioneaz direct
asupra SNC - traume, infecii, intoxicaii exogene cu toxine neuro- i
psihotrope, dereglri cerebrovasculare i de lichid cefalorahidian,
neoplazii) i secundari (procese patologice extracerebrale cu
implicarea ulterioar a structurilor nervoase - insuficiena
respiratorie, circulatorie, hepatic, renal, dereglri endocrine,
metabolice etc).
Patogenia este determinat att de caracterul factorului
patogen, ct i de particularitile morfo-funcionale ale structurilor
nervoase implicate n procesul patologic.
Astfel, n afeciunile primare ale SNC drept factor patogenetic
se pronun diminuarea debitului sanguin cerebral, care ulterior
induce dereglarea metabolismului neuronal i glial.
n afeciunile secundare ale SNC mecanismele patogenetice
sunt multiple (hipoxia i hipercapnia, hiperamoniemia, alcaloza,
intoxicaia cu produi nedetoxicai, tulburri electrolitice grave etc.).
Clasificarea dereglrilor de contiin.
Alterrile de contiin se clasific n cele de scurt i lung
durat.
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
conintorului.
Coninutul intracranian este format din trei
elemente: parenchim cerebral, LCR, coninutul sanguin. Echilibrul
dintre aceste trei componente, pe de o parte, i dintre acestea i
conintor (neuro-craniu i dura mater) pe de alt parte,
condiioneaz presiunea intracranian a crei valoare medie la adult
este n clinostatism de 80-150 mm ap. n condiii patologice ia
natere un cerc vicios, prin ruperea acestui echilibru intracranian, a
crui urmare este sindromul de hipertensiune intracranian. Ea apare
n general n procese expansive intracraniene, n deosebi n tumori
cerebrale, precum i n cadrul evoluiei multiplelor afeciuni extrasau intracraniene, care produc o cretere a volumului encefalului
( sindromul pseudotumoral cerebral; hipertensiunea intracranian
benign).
Exist i posibilitatea aparaiei a HIC n cazul
craniostenozelor, n care se produce un dezechilibru major ntre
dezvoltarea encefalului i cutia cranian rmas practic cu structurile
nchise.
Mecanismele patogenetice ale sindromului de HIC sunt
volumul procesului expansiv intracranian, tulburrile n circulaia
lichidian, modificrile patului vascular cerebral i edemul cerebral.
Volumul procesului expansiv intracranian acioneaz pe de o
parte prin compresia i deplasarea substanei cerebrale, iar pe de alt
parte prin reducerea treptat a capacitii de compensare a cutiei
craniene. Rezult, c volumul procesului expansiv determin
producerea HIC, dar momentul apariiei acestui sindrom depinde de
o serie de particulariti, aa ca: localizarea procesului expansiv,
evoluia acestuia, localizarea lui pe cile circulaiei LCR i venoase
(blocajul lichidului cerebrospinal ca i staza venoas duc la apariia
rapid a unei hipertensiuni intra-craniene intense).
91
92
93
Reglarea secreiei GH se efecrtueaz prin multiple ci de ctre nerotransmitori, care la rndul lor
moduleaz secreia hipotalamic a somatoliberinei (GH-releasing hormone, GHRH) i somatostatinei (SS).
Dup separarea i clonarea receptorilor pentru GHRH i somatostatin a fost studiat n detalii
fiziopatologia neuroreglrii secreiei GH. A fost stabilit, c GHRH se leag de receptorii specifici de pe
membrana somatotropilor hipofizari i stimulesz secreia GH prin mecanisme intracelulare cAMP i Ca2+ dependente.
Sopmatostatina se leag de o familie de receptori specifici (SS-receptori, SS-R) de pe membrana
somatotropilor hipofizari, inhib adenilatciclaza cu reducerea influxului de calciu i secreiei (dar nu i
sintezei) GH. SS-R sunt expresai nu numai n celulele somatotrope pituitare, dar i n celulele
hipoptalamice, unde acetea moduleaz secreia SS i GHRH. Astfel, infuzia somatostatinei brbailor tineri
micoreaz amplitudinea i frecvena paternului secretor al GH, ceea ce indic, c somatostatina inhib nu
numai secreia GH, dar i cea a GHRH.
Transportul somatoliberinei i a somatostainei din nucleele neuresecretoare ale hipotalamusului spre
hipofiz se efectueaz prin sistemul portal hipofizar, capilarele cruia nconjoar celulele acidofile
adenohipofizare, iar transportul GH spre structurile int periferice se efectueaz prin circulaia sanguin
sistemic.
Secreia GH este pulsatil, predominant n orele nocturne, din care cauz concentraia hormonului
n snge ziua este joas. Metodele contemporane ultrasensibile de dozare (imunofluorimetrice i
chemiluminescente) cu performana de 0.013 g/litru au descoperit un nivelul bazal jos de secreie a GH
(cca 0.0200.05 g/litru) i caracterul pulsatil al secreiei dependent de sex. Diapazonul secreiei GH n
timpul zilei la aduli i copii variaz n limitele de 125-250 ori. Din acese motive pentru depistarea
insuficienei de GH se utilizeaz stimularea artificial (test de provocare) a secreiei hormonale. Primul test
provocator propus a fost hipoglicemia insulinic (tolerana insulinic). Cu ajutorul acestui test poate fi
estimat concomitent i funcia secretorie a axei ACTH adrenale. Din ali stimuli farmacologici fac parte
L-DOPA, arginina, glucagonul, propanololul, clonidina. Un procedeu suplimentar pentru diferenierea
insuficienei GH genuine i a retardrii constituionale a creterii i pubertii const n sensibilizarea
organismului (priming) cu steroizi prin administrarea timp de cteva zile nainte de testul de provocare a
estrogenelor sau androgenelor. La copii sntoi n perioada pubertaiei are loc o cretere considerabil a
amplitudinei secreiei GH provocat direct de ctre creterea concentraiei steroizilor sexuali.
Actualmente investigaiile neuroendocrinologice opereaz cu metode de identificare, dozare i
cuantificare a amplitudinei, duratei i ariei pulsului secreiei GH. Profilul concentraiei GH n snge timp de
24 ore se caracterizeaz prin unde pulsatile scurte i iregulate. La creterea secreiei endogene de GHRH are
loc secreia exploziv a GH. Investigaia probelor de snge fiecare 30 secunde n somn la oamenii tineri au
descoperit o strns corelaie a paternului secretor episodic a GH cu nceputul somnului cu unde lente (slowwave - stages III and IV). De menionat, c la persoanele cu dereglri renale i hepatice a fost depistat
prelungirea perioadei de njumtire a GH n snge, iar n obezitate - scurtarea acesteia .
Steroizii sexuali (estradiolul i testosteronul) amplific secreia pulsazil a GH i reduc
regularitatea secreiei n perioada prepubertal. Pierderea regularitii secreiei GH este evident n
acromegalie, n tumorile secretoare de ACTH.
Secreia GH variaz pe parcursul vieii individului. n primele ore postnatale secreia GH este explozv
i ntrece secreia calculat la unitate de suprafa la adli. Paternul de hipersecreie neonatal este tipic i
pentru strile de GH-resisten (inaniie, afeciuni cronice hepatice i renale, diabetul zaharat tipul I,
insuficien cardiac congestiv).
n decada precedent pubertaiei secreia pulsatil a GH timp de 24 ore este stabil (200600 g/zi)
i aproximativ egal cu cea la postpubertanii tineri. O dat cu nceputul manifestrilor biochimice i clinicee
94
a creterii secreiei steroizilor sexuali la bieii i fetiele pubertante are loc o cretere de 1,5-3 ori a secreiei
GH. Nivelul maxim se nregistreaz n perioada tardiv a pubertaiei 1-1,8 mg / 24 ore.
La aduli secreia de GH scade pn la 25-50% din secreia postpubertal i constituie 15-100 g pe zi.
Cel mai jos nivel se nregistreaz la btrni i obezi, n hipotiroidism i diabet tip II. Declinul secreiei de GH
paralel cu vrsta constituie cca 14% pe dacad, iar studiile recente atest, c la unii subieci btrni secreia
de GH poate fi sistat completamente. mbtrnirea normal este asociat de modificri n compoziia
corpului similare cu cele, care nsoesc deficiena de GH: reducerea masei oaselor, osteoporoz, reducerea
funciilor cardiace i renale. Declinul secreiei GH i modificrile morfo-fiziologice la btrni sunt ntrunite
ntr-un complex numit somatopauz. Mecanismul declinului progresiv al funciei axei hipothalamosomatotrope la btrnii sntoi nu este cunoscut, ns similaritatea modificrilor n organism n caz de
insuficien somatotropinic cu cele senile conduce la concluzia, c mbtrnirea este n relaie cu deficiena
de GH..
Efectele biologice ale GH. Spre deosebire de ali hormoni hipofizari din grupul tropinelor
(tireotropina, corticotropina, gonadotropinele), care acioneaz prin intermediul glandelor endocrine
periferice, aciunea GH asupra celulelor-int periferice se efectuaez n mod direct, fr intermediul glandei
endocrine periferice. Se consider, c efectele GH de stimulare a creterii se traduc prin stimularea de acesta
a sintezei n ficat i n alte esuturi periferice a unor substane specifice asemntoare cu insulina i denumite
somatomedine sau IGF (insuline-like growth factor). IGF este o peptid GH-dependent care mediaz
majoritatea aciunilor metabolice i mitogene ale GH.
Din celulele int periferice receptive la
aciunea GH fac parte celulele dotate cu receptori specifici pentru acest hormon - n special hondroblatii
i osteoblatii.
Aciunea periferic a GH se manifest prin efcectele metabolice i efectele organogenetice.
Aciunile metabolice ale GH sunt diverse i bivalente. Aciunea anabolic asupra metabolismului
proteic se manifest prin stimularea transportului aminoacizilor din snge n celule, stimularea sintezei
proteinelor din aminoacizi. Efectul catabolic al GH asigur substratul material i energetic pentru sinteza
proteinelor i const n stimularea glicogenolizei cu hiperglicemie (efect antiinsulinic, diabetogen),
stimularea lipogenezei cu hiperlipidemie de transport, stimularea cetogenezei cu hipercetonemie.
Din efectele organogenetice face parte hondrogeneza, osteogeneza, miogeneza i viscerogeneza.
Bolile primare ale hipotalamusului i hipofizei (de ex., tumorile n aceste regiuni) rezult secreia
excesiv sau deficiena de GH i efectele periferice ale GH sau a insulin-like growth factor-I (IGF-I) asupra
structurilor-int.
95
inhibiia
lipolizei,
activizarea
96
97
extraordinar ntr-o zon specializat denumit zona fetal. Dup natere zona
fetal involuioneaz rapid chiar i n prezena corticotropinei, care este
reglatorul fiziologic al secreiei steroizilor de ctre cortexul fetal. Probabil, zona
fetal este reglat nu de corticotripina hipofizar, ci de corticotropina placentar
i autoreglat de unii factori de cretere secretai local de suprarenalele fetale.
n perioada antenatal importana vital a hormonilor steroizi produi de
cortexul adrenal fetal const n reglarea homeostaziei hormonale intraurterine,
maturaia sistemelor de organe ale ftului i pregtirea acestora pentru viaa
postnatal, iniierea parturiiei, producia de gluco- i mineralocorticoizi ce
asigur autonomia ftului dup separarea de placent.
Monitorizarea gestaiei. Se cunoate antagonismul fiziologic al estrogenelor
i progesteronului n aciunea asupra uterului. Astfel, progesteronul secretat iniial
de corpul galben gestaional, iar ulterior de ctre placent, menine gestaia prin
susinerea calmului, linitei uterului. Estrogenele, din contra, stimuleaz
procesele necesare pentru parturiie, de ex., formarea jonciunilor miometriale,
dilatarea canalului cervical, stimuleaz contraciile uterine. Astfel, gestaia este
asigurat de concentraia mare de progestine i minim de estrogene, iar parturiia
- de micorarea concentraiei progesteronului la finele gestaiei paralel cu
stimularea secreiei i creterea concentraiei de estrogene n uter. Deoarece
sinteza estrogenelor placentare necesare pentru parturiie este asigurat n
conlucrare cu suprarenalele fetale, devine clar rolul decisiv al suprarenalelor
fetale n procesul de parturiie.
La mijlocul gestaiei zona fetal ocup 80-90% din volumul cortical total i
produce 100-200 mg de steroid androgenic C19 (dehidroepiandrosteron sulfat),
care cantitativ este principalul steroid al coretexulul ardrenalian fetal. (Cortexul
fetal mai produce i cortizol, care promoveaz maturaia sistemelor de organe la
ft, inclusiv plmnii, tiroida, intestinul). Steroidul C19 este sursa de sintez n
placent a estrogenelor. S-a dovedit ns, c steroidul C19 este sintetizat n
excluzivitate de zona fetal suprarenalian (placenta nu poate sintetiza steroidul
C19 din pregnenolon sau din progesteron din cauza absenei enzimei, ns poate
sintetiza estrogene din steroidul C19). n al treilea trimestru de gestaie cortexul
adrenal fetal expreseaz un nuvel nalt de enzim P450c17 i produce cantiti
mari de streoizi. Combinaia a dou ci biosintetice n aceste dou organe
cortexul adrenal, care sintetizeaz steroiudul C19 i placenta, care sintetizeaz
98
99
100
stimulator sau preparative). Principial toate pot avea loc n funcie de concentraia
GCs, curba doz-efect, de receptorii prin care se efectueaz aciunea.
Deoarece efectele GCs se manifest din momentul ce hormonii se leag de
receptorii si, perioada latenrt este de la cteva minute pn la cteva zile, iar
aciunea hormonului dureaz de la cteva ore pn la zile i sptmni n
dependen de durata vieii mARN i proteinelor ce transmit efectul. Durata
aciunii hormonilor poate avea influen major asupra rspunsului. Excesul de
GCs este beneficial sau fr consecine nocive timp de cteva zile, ns devine
fatal n cazul, n care dureaz mai mult.
Or GCs in aprarea primar a organismului prin evitarea superloviturii i
reduc efectele potenial nocive ale primei aprri.
Activitile biologice ale GC n stres.
Majoritatea organismelor i sistemelor fiziologice sunt susceptibile la
aciunea GCs. Cele mai bine studiate efecte ale GCs sunt urmtoarele: tonusul
cardiovascular, volumul lichidelor i rspunsul la hemoragie, imunitatea i
inflamaia, metabolismul, funciile neurale i comportamentul, reproducia.
Effectele cardiovasculare a GCs constu n creterea presiunii arteriale,
frecvenei cardiace i debitului cardiac cu redistribuirea sngelui pentru muchi
prin constricia vaselor renale i mezenteriale i dilatarea vaselor muchilor
scheletici. Aceste efecte ale GCs se datoreaz efectului inotrop pozitiv al GCs i
aciunii lor permisive pentru catecolamine. Efectul permisiv al GCs pentru
catecolamine se traduce prin creterea sintezei de catecolamine n structurilr
adrenergice (induc fenilalanin-N-metiltransferasa (PNMT), prelungesc aciunea
CA n jonciunile neuromusculare prin inhibiia recaptrii catecolaminelor din
fanta sinaptic i prin micorarea nivelului periferic de COMT (catecol-Ometiltransferasa) i MAO (monoaminoxidaza) enzime, care degradeaz
catecolaminele, prin mrirea sensibilitii sistemului cardiovascular (mresc
capacitatea de legare i afinitatea receptorilor adrenergici n muchii netezi
vasculari, a receptorilor G cuplai cu proteinele i cresc sinteza de cAMP induse
de CA. n mod indirec, prin inhibiia sintezei de PG, GCs blocheaz efectul
vasodilatator al acestora. n majoritatea cazurilor GCs faciliteaz interaciunea
simpatic, iar efectul fiziologic predominant este creterea permisiv a activaiei
cardiovasculare n stres. Astfel prin aciunea sa permisiv GCs mediaz
componenta cardiovsacular a stresului. Mobilizarea de ctre GCs a tonusului
101
102
103
ml pe minut; clearance-ul renal este de 30 ml pe minut; acesta rezult predominant din filtraia glomerular,
deoarece nu exist date despre secreia tubular sau transportul activ al iodului.
Ionii de iod sunt incorporai n tiroid contra gradientului de concentraie. Aici ei sunt transferai n
compui organici de ctre peroxidaza tiroidian i eliminai din celul n lumenul foliculului. Concomitent n
reticulul endoplsmatic granular are loc sinteza polipeptidei tireoglobulina. Tireoglobulina este proteina
matrice pe care se sintetizeaz hormonii tiroidieni n glanda tiroid. Tireoglobulina este o glicoprotein care
incorporeaz i conine cca 110 radaicali ai tirozinei i are funcie de iodinare. Tireoglobulina sintetizat n
reticulul endoplasmatic ulterior este de asemenea eliminat prin exocitoz prin partea apical a membranei
citoplasmatice a tireocitului n lumenul foliculului. Tireoglobulina este locul de incorporare a iodului n
tireoglobulin i de asambalre a iodtironinelor din iodtirozine cuplul din dou molecule de diiodtironin
rezult tetraiodtironina (T4, tiroxina), iar cuplul diiodtironina i monoiodtironina rezult triiodtironina (T3). n
tireocite proteazele cliveaz tireoglobulina n molecule de tetra- i triiodtironin, care sunt secretate n
circulaia sanguin i limfatic.
Sinteza hormonilor tiroidieini este reglat de hormonul tireotrop (TSH) (mecanismul extratiroidian) i
de concentraia iodului n snge (mecanismul intratiroidian). Hormonul tireostimulant (TSH) este o
glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. Secreia hormonului titeostimulant este reglat la
nivel hipotalamic de ctre tiroliberin, iar la nivelul adenohipofizei de ctre hormonii tiroidieni (forma liber)
prin mecanismul de retrocontrol negativ. Mecanismul intratiroidian const n urmtoarele. La aportul excesiv
de iod acesta inhib incorporarea ionilor de iod n compuii organici i reduce sinteza hormonal (efectul
Wolff-Chaikoff), iar n caz de caren de iod tireoglobulina este puin iodat, crete raportul MIT/DIT, este
faforizat sinteza de T3 n raport cu sinteza de T4. Or exist un mecanism adaptaional destinat de a produce
un hormon de activitate biologic mai mare - triiodtironina.
TSH interacioneaz cu receptorii specifici de pe membrana tireocitelor, stimulnd prin intermediul
mesagerilor secunzi intracelulari captarea i oxidarea iodului, incorporarea acestuia n tireoglobulin,
proteiliza tireoglobulinei i formarea hormonilor tiroidieni T4 i T3. Aciune stimulatoare asupra secreiei
hormonilor tiroidieni au alimentele proteice, temperatura joas, ntunericul, gestaia, parturiia, lactaia; din
contra temperatura nalt, lumina puternic inhib activitatea tiroidian.
Hormonii tiroidieni tetraiodtironina (T4) i triiodtironina (T3) circul n snge sub form legat cu
proteinele transportoare - TBG (thyroxine binding globulin) sau albumin; variaia formelor de transport
modific bilanul hormonal. Astfel, n cazul n care TBG este crescut, crete i concentraia de T 4 total
paralel cu concentraia normal de T4 liber (de ex., n gestaie, la administrarea de hormoni estrogeni sau
progestativi); dac nivelul de TBG este dimunuat scade de asemenea i concentraia de T 4 total n timp ce
concentraia de T4 liber este normal (n sindromul nefrotic, ciroza hepatic).
Metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni este efectuat de trei enzime, care catalizeaz
deiodinarea hormonilor tiroidieni n esuturi. Deiodinaza tip I este responabil de deiodinarea T 3 n T3;
aceast enzim produce aproape n excluzivitate T3 circulant n snge. Deiodinaza tip II are aceiai aciune i
este expresat n creier, hipofiz, esutul adipos i n placent. Deoarece activitatea deiodinazei tip II crete
odat cu micorarea disponibilitii de T4, se consider, c activitatea acestei enzime reprezint mecanismul
homeostatic de meninere a produciei de T3 n esuturile periferice, inclusiv i n placent la gravidele cu
hipotiroidism, ceea ce asigur ftul cu cantitatea necesar de tiroxin necesar pentru organogenez. Placenta
mai coine i deiodinaza tip III, care convertete T4 n T3, iar T3 n T2.
Aciunea biologic a hormonilor tiroidieni. Triiodtironina este hormonul tiroidian primar, iar
tetraiodtironina (tiroxina) servete n calitate de precursor pentru sinteza de T3 prin deiodinare sub aciunea
iodtironin deiodinazei. Conversia periferic a T4 n T3 servete la stabilizarea nivelului de T3 circulant.
Nivelul seric de T4 joac rol suplimentar n homeostazia hormonilor tiroidieini. n strile caracterizate prin
concentraia joas de T4 n ser din cauza deficienei de iod crete activitatea iodtironin-deiodinazei n creier,
ceea ce rezult amplificarea conversiei T4 n T3 i compensarea parial a deficienei de hormon prin mrirea
activitii acestuia.
Interrelaiile T4-T3 capt o imnportan deosebit n perioada dezvoltrii antenatale a creierului.
Creierul este deosebit de bogat n tipul II de iodtironin-deiodinaz. Creterea activitii acestei enzime la
animalele hipotiroidiene n scopul meninerii nivelului intracelular de T3 sugereaz, c interaciunea T3 cu
receptorii specifici nucleari este o etap critic n medierea aciunii acestui hormon asupra creierului.
T3 este fixat de receptorii nucleari T3R cu o afinitate mai mare pentru T3 dect pentru T4, iar
interaciunea hormonului cu receptorii iniiaz cascada de evenimente nucleare, care rezult amplificarea sau
inhibiia expresiei acelor gene, de care s-a fixat complexul T3-T3R.
Rolul hormonilor tiroidieni maternali n dezvoltarea creierului fetal este crucial.
Studiile au
demonstrat, c la embrionul uman cu hipotiteoidism transferul transplacentar maternal-fetal asigur cca 2550% din necesitile de T4 pentru dezvoltarea normal a ftului. Ca rspuns la scderea concentraiei de T 4
crete activitatea tipului II de 5-deiodinaz n creierul fetal, ceea ce asigur meninerea nivelului normal sau
aproape normal de T43n creier (dar nu i n alte esuturi). Deoarece dup natere dispare sursa maternal de
T4 aceti copii pot avea un nivel normal de dezvoltare intelectual doar la un tratament prompt nceput chiar
de la natere.
Hormonii tiroidieni posed efecte metabolice, funcionale i morfogenetice.
Efectele metabolice constu n intensificarea proceselor oxidative, creterea consumului oxigenului n
muchi, miocard, ficat, piele, creterea termogenezei (efectul calorigen) prin deccuplarea oxidrii i
fosforilrii. Hormonii tiroidieni intensific lipoliza i inhib lipogeneza, activeaz sinteza colesterolului
concomitent cu intensificarea utilizrii i eliminrii din organism a acestuia. La fel ca i adrenalina hormonii
tiroidieni intensific glicogenoliza, inhib glicogenogeneza, contibuie la proteoliz i neoglucogenez.
Hormonii tiroidieini activeaz sistemele simpatoadrenal i cardio-vascular, stimuleaz eritropoieza,
secreia glandelor digestive i apetitul.
Efectele morfogenetice constu n dezvoltarea somatic, formarea SNC n perioada embriogenezei i
postanatal timpurie.
Estimarea funciei glandei tiroide se efectueaz prin explorarea funciei bazale sau dinamice a tiroidei;
captarea i distribuia intratiroidian a iodului radioactiv; efectele periferice ale hormonilor tiroidieni.
Dozarea static include msurarea iodemiei sau ioduriei timp de 24 ore; analiza formelor libere T 4 liber
(normal 11-23 pmol la litru) i T3 liber (normal 3-8 pmol la litru). (De menionat, c n cazul prezenei
anticorpilor anti- T3 se mrete artificial valoarea T3 liber.). Pentru practica cotidian este suficient dozarea
T4 i TSH. Din alte probe fac parte: tireoglobulina, care este dozat pentru monitorizarea cancerului tiroidian
i care este crescut i n unele forme de tiroidit, la fumtori, la gravide, la persoanele cu gu, n prezena
anticorpilor anti-TG i sczut n tiretoxicoze.
Calcitonina secretat de celulele C ale tiroidei poate fi dozat prin determinarea att a secreiei bazale,
ct i celei stimulate prin administrarea pentagastrinei. Hipersecreia calcitoninei permite diagnosticarea
hiperplaziei celulelor C, a carcinoamelor tiroidiene medulare; ea poate fi crescut n tiroidita cronic,
insuficiena renal, n hipercalciemie, hipergastrinemie.
Msurarea cheltuelilor totale de energie n condiii bazale (metabolismul bazal) prin calorimetria
indirect este de asemenea un indiviu al secreiei tiroidiene.
Teste dinamice. Administrarea intravenoas a 2OO g de TRH (Thyrotropin-Releasing-Hormone)
rezult secreia de TSH cu maximumul peste 30 minute. Testul cu TRH apreciaz reactivitatea tireotropului
adenohipofizar, care depinde de integritatea celulelor tireotrope, de nivelul hormonemiei excesul de
hormoni tiroidieni endo- sau exogeni inhib rspunsul tireotrop. Rspunsul tireotrop permite diferenierea
hipotiroidismului central hipofizar (secundar) de cel periferic (primar). Lipsa rspunsului la TRH n perioada
104
tratamentului guei sau cancerului tiroidian cu hormoni tiroidieni mrturisete despre o inhibiie fiziologic
tireotrop.
Scintigrafia i curbele de fixaie.
Captarea iodului radioactiv de ctre tiroid necesit injecia de iod radioactiv (I131 sau I123), se exprim
n procente de iod captat n raport cu doza total administrat (normal 20% ctre ora a 6, 40% ctre 24 ore)
i reflect secreia hormonal bazal, care este ridicat n caz de hipertiroidism. Aceast prob este
contraindicat gravidelor i copiilor, n suprancrcarea organismului cu iod (medicamente iodate),
Scintigrafia izotopic ofer o imagine a glandei i se efectueaz cu Tehneiu 99, ns doar scintigrafia
cu iod radioactiv corespunde imaginei funcionale a glandei. Astfel se poate de studiat aspectul funcional al
unui nodul, care poate fi fierbinte n caz de hiperfixaie sau rece n caz de hipofixaie.
Dozarea autoanticorpilor anti-peroxidazici (anti-TRO) este informativ n 80% cazuri de tireoidit
Hashimoto, anticorpii antireceptori TSH (IgTS) i antitireoglobulinici (anti-TG) se depisteaz n 80% de
cazuri de boala Basedow. Tot oadat 10% de subieci normali posed anti-TG i anti-TPO fr patologie
tiroidian.
Hipertiroidismul.
Hipertiroidismul este un sindrom de hiperfuncie tiroidian cu excesul de
hormoni tiroidieni sau cu efecte tiroidiene (gradul avansat se numete
tioreotoxicoz). Se disting trei forme de hipertireoz: primar prin afecini
primare ale tiroidei (adenom hormonal secretor), secundare prin afeciunea
tireotropilor hipofizari (adenom hipofizar activ) i teriar prin afeciunea
celulelor neurosecretoare de TRH ale hipotalamusului. Cea mai frecvent form
este gua difuz toxic, patogenia creia const n elaborarea de anticorpi
tiroidstimulatori (reacie alergic tip V), care interacionnd cu receptorii TSH de
pe membrana tireocitelor activeaz secreia hormonilor tiroidieni. Concomitent
prin feed-back negativ hiperhormonemia inhib secreia TSH hipofizar.
Hipertiroidismul reprezint o consecin a hiperfunciei totale sau a unei pri
a glandei tiroide. Entitatea nozologic cea mai frecvent este boala Basedow, care
prezint o hiperfuncie tiroidian autonom de natur autoimun. Patogenia
const n stimularea excesiv de natur autoimun a tiroidei independent de
adenohipofiz de ctre anticorpii anti-receptori membranari (receptorii pentru
TSH). Consecinele hiperstimulrii tiroidiene sunt hiperplazia parenchimatoas cu
infiltraie limfocitar i efectele periferice ale hipertiroidismului.
Tireotoxicoza artificial i cea iatrogen poate fi indus de consumul
excesiv de hormoni tiroidieni (deseori clandestin, n special cu scop de slbire).
Hipertiroidismul de orice origine se manifest prin dereglri neurologice i
psihice, metabolice, cardio-vacsulare.
Dereglrile metabolismului energetic n hipertiroidism se manifest prin
decuplarea oxidrii i fosforilrii n mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP,
105
Mixedemul congenital sporadic are drept cauz hipo- aplazia glandei tiroide
i se manifest prin subdezvoltarea somatic i psihic cretinism tireopriv,
idiotism.
Cretinismul endemic este n relaie cu deficitul de iod n solul i apele
anumitor regiuni geografice. La rnd cu dfeficitul de iod n patogenia
cretinismului endemic mai au importan i unele substane exogene cu aciune
tireostatic excrementele animalelor domestice, care conin substane
tireostatice, substane sintetice tioureea, tiouracilul, tiocianurile, sulfanilamidele
i a. Concentraia joas a hormonilor tiroidieni n snge conduce la hipersecreia
TSH cu efectele specifice hiperplazia tiroidei (gua, aciune goitrogen,
strumogen).
Hipotiroidismului la aduli. Insuficiena tiroidian la aduli poate fi
consecin a distruciei glandei tiroide, tiroidectomiei, medicamente ce inhib
funcia sau proliferarea tiroidei, ingerarea iodului radioactiv, tiroidita autoimun,
senescena cu scleroza tiroidian, dereglarea congenital a hormonogenezei,
utilizarea antitiroidienelor, afeciuni hipofizare cu deficiena de TSH, afeciuni
suprahipofizare cu deficiena de TRH. Hormonemia tiroidian joas se poate
ntlni n denutriie, deficit congenital de TBG, n prezena anticorpilor
antihormonali.
Hipotiroidismul periferic este mai frecvent de origine organic: congenital
i achiziionat iatrogenie (iod radioactiv, tiroidectomie, radioterapie),
autoimun (tireoidita Hashimoto), funcional congenital, care se manifest n
perioada adult, suprancrcarea organismului cu iod, antitiroidienele de sintez,
litiul.
Patogenia manifestrilor hipotiroidismului ine de deficiena efectelor
hormonilor tiroidieni.
Manifestrile cutanate constu n infiltraie cutano-mucoas, mixedem,
anasarca, piele uscat, rece mai ales n regiunea extremitilor, edem dur cu
degete reci, figur umflat, edemaioas, rotungit, pleoape albe i edemaioase,
buze violete cu pielea galben, macroglosie, unghii frmicioase, pr rar, alopeie,
depilaie axilar i pubian, senzaie de frig i hipotermie.
Manifestri cardio-vasculare sunt bradicardia, zgomote cardiace surde,
cianoza buzelor, pericardit, megalocardie, microvoltaj cardiac i dereglarea
repolarizrii miocitelor, aterome coronariene.
106
107
absena hormonilor sexuali, iar efectele activatoare asociate pot persista i dup
castraie.
Libidoul sau dorina sexual este definit ca necesitatea biologic pentru
activitatea sexual i repezint atracia sexual instinctiv, exprimat tipic prin
cutare sexual (vntoare sexual). Intensitatea libidoului este variabil la
diferii indivizi i chiar la unul i acelai individ n diferite perioade de timp.
Bazele psihologice ale libidoului sunt puin cunoscute. Din factorii determinani
fac parte activitatea sexual n trecut i prezent, anturajul psihosocial, receptorii
dopaminergici ai creierului i mduvei spinrii, hormonii gonadali.
Potena este abilitatea de a efectua un raport sexual complet. Ea include la
brbai reacia specific la excitanii erogeni prin erecie penial suficient pentru
penetraia vaginal, activitatea fricional de durat optimal i ejacularea. Aceste
funcii sunt influenate de hormonii gonadali. Astfel, la brbai castraia
prepubertal, nainte de secreia androgenelor, previne dezvoltarea atraciei
sexuale, n timp ce castraia brbailor aduli produce un declin al
comporatmentului sexual, ns doar ocazional un brbat castrat poate fi capabil de
copulaie timp de 2 ani dup castraie. Tearpia substituitiv cu androgene a
brbailor hipogonadali restabilete rapid atracia sexual. Faptul, c
administrarea inhibitorilor aromatazei la masculii maimuelor castrate afecteaz
atracia sexual dovedete rolul crucial n atracia sexual a metaboliilor
estrogenici ai testosteronului dar nu a nsi testosteronului.
Evidena rolulului androgenelor n reglarea comportamentului sexual la om
este sprijinit i de dependena libidoului de concentraia seric a testosteronului,
ns aceasta este mai veridic la btrni, dar nu la tineri. Nivelul nalt de
testosteron poate scurta perioada de laten a ereciei stimulat de factroii erogeni
lafel ca i perioada de refracteritate, iar restabilirea nivelului de testosteron la
brbaii hipogonadali restaureaz interesul sexual, scurteaz latena i
refracteritatea, crete frecvena i magnitudinea ereciilor nocturne. Din contra,
sistarea terapiei cu testosteron la brbaii hipogonadali conduce la declinul
libidoului n 3-4 sptmni cu scderea ereciilor spontane.
La femei anihilarea secreiei ovariene prin ovariectomie sau n menopauza
natural nu are efect esenial asupra activitii sexuale. Explicaia const n faptul,
c paternul sexual femenin odat fixat n ontogenez devine hormonal
independent. Este posibil, c atracia sexual la femei este dependent de aceiai
108
109
110
111
Principalii generatori de energie sunt glucidele i lipidele, mai puin importani proteinele i
aminoacizii.
Metabolismul decurge n funcie de starea organismului. Astfel, n perioada digestiei predomin
procesele anabolice nmagazinarea glucozei n form de glicogen (glicogenogeneza), scindarea glucozei
pn la alfa-glicerofosfat i acetil CoA, din care ulterior se sintetizeaz lipidele (lipogeneza). n inaniie
predomin glicogenoliza cu scindarea glucozei n ciclul Krebs pn la produsele finale i generarea de
energie, lipoliza cu eliberarea de acizi grai i oxidarea complet a acestora, proteoliza cu eliberarea de
aminoacizi i sinteza glucozei (gluconeogeneza) i utilizarea ulterioar a glucozei neoformate. Alternarea
strilor de digestie i inaniie (cel puin de dou ori n 24 ore) modific diameral direcia metabolismului. De
menionat, c enzimele-cheie ale lanurilor metabolice sunt controlate de insulin, glucagon, adrenalin i
cortizol.
Semnalele primare pentru revesarea proceselor metabolice sunt concentraia glucozei n snge i
modificrile echidirecionale ale insulinei i contradirecionale ale glucagonului. Efectele acestor hormoni
sunt antagoniste: insulina activeaza glicogensintetaza i inhib glicogenfosforilaza, n timp ce glucagonul
inhib glicogensintetazai activeaz glicogenfosforilaza. Insulina inhib neoglucogeneza stimulat de
gucagon, ns nu influeneaza neoglucogeneza bazal. Insulina stimuleaz sinteza de glucozo-6-fosfat iar
glucagonul defosforilarea glucozo-6-fosfatului; insulina stimuleaz scindarea glucozei pn la piruvat i
ulterior sinteza acizilor grai din acetil CoA, iar glucagonul inhib aceast cale metabolic. La rnd cu cele
menionate insulina n mod direct inhib secreia glucagonului. Insulina posed aciune anticatabolic asupra
proteinelor (inhib gluconeogeneza din proteine i aminoacizi) i aciune direct anabolic contribuie la
transportul transmembranar al aminoacizilor n celul i stimuleaz sinteza de ARN i proteosintaze.
n hepatocite glucoza ptrunde prin receptorii pentru glucoz tip 2 independeni de insulin. Procesele
metabolice ale glucozei n hepatocite includ formarea de glucozo-6-fosfat prin concursul glucokinazei
(hexokinaza IV), care ulterior poate fi supus la trei procese: sinteza glicogenului, glicoliza sau ciclul
pentozofoforic. Acetil CoA format din glucoz este utilizat pentru sinteza acizilor grai.
Toate etapele metabolismului glucozei n hepatocite sunt reglate de insulin la nivel pretranslaional
(sinteza mARN) sau posttranslaional (sinteza enzimelor respective). Din genele reglate de insulin fac
parte: glucokinaza i ATP-citratliaza hepatocitelor, gliceroaldehiddehidrogenaza adipocitelor.
Efectele glucagonului asupra acestor procese sunt antagoniste. Efectul metabolic sumar va depinde nu
att de concentraia absolut a hormonilor, ct de raportul concentraiilor insulin/gluicagon.
112
113
114
115
116
117
31.1.3. Hipovolemiile
Hipovolemia normocitemic ( simpl ) - stare
caracterizat prin scderea volumului sngelui circulant,
raportul dintre eritrocite i plasm fiind normal.
Cauzele. Hipovolemia normocitemic apare n primele
ore dup o hemoragie acut cauzat de lezarea vaselor, de
exemplu n ulcerul gastric, n tuberculoza pulmonar activ,
sau poate s apar n urma traumelor mecanice asociate cu
lezri de vase mari sanguine. Hipovolemia normocitemic
poate s apar i ca rezultat al depozitrii unei cantiti mari
de snge n ficat, splin, plexul subpapilar, ceea ce conduce
la micorarea volumului sngelui circulant fr schimbarea
volorii hematocritului (de exemplu, n ocul traumatic, colaps
etc. ). Manifestrile vor depinde de caracterul cauzei care a
provocat hemoragia.
Hipovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin
prin scderea volumului sngelui circulant n special pe
seama micorrii numrului de eritrocite. Hematocritul este
sczut mai jos de 36%.
Cauzele. Hipovolemia oligocitemic poate s apar n
urma hemoragiei acute, mai cu seam n fazele n care
mecanismele de compensare sunt nc insuficiente. Aceasta
se explic prin faptul c n asemenea condiii volumul
sngelui pierdut nu poate fi substituit fie pe seama afluxului
de snge din depozitele sanguine, fie pe seama deplsrii
lichidului tisular n vase. Poate s apar i ca rezultat al
118
119
120
A.
HIPERPLAZIA
REPREZINT
INTENSIFICAREA DIVIZIUNII CELULARE CU
MRIREA NUMRULUI DE CELULE N ESUTUL
RESPECTIV. HIPERPLAZIA N MDUVA OSOAS
SE
MANIFEST
PRIN
PROCESE
HIPERPROLIFERATIVE PRIMARE I PROCESE
HIPERPROLIFERATIVE SECUNDARE.
I. Procesele hiperproliferative primare sunt determinate
de leziuni primare la nivelul celulei medulare a mielopoiezei
caracterizate prin intensificarea diviziunii celulare cu mrirea
numrului de celule nedifereniate ale seriei eritroblastice
sau
celei
mieloblastice.
De
regul
procesele
hiperproliferative
primare aprute la nivelul seriei
eritroblastice constituie veriga patogenetic principal a
policitemiei adevrate.
2. Procesele hiperproliferative secundare mai frecvent
apar ca rezultat al hipersecreiei de eritropoietin, dei pot fi
i de origine neurogen i endocrin.
Hipersecreia
eritropoietinei
cu
intensificarea
eritrocitopoiezei i instalarea eritrocitozei secundare absolute
are la baza sa urmtoarele mecanisme:
a) aportul sczut de oxigen (de ex., n insuficiena cronic
a aparatului respirator, fibroze pulmonare, emfizem
pulmonar, tuberculoza pulmonar, pleurezia bilateral etc.,
ceea ce determin intensificarea eritrocitopoiezei cu
instalarea eritrocitozei secundare absolute .
121
122
123
124
125
a)Eritrocitoza primar se constat n boala VaquezOsler, sin. policitemie adevrat, eritremie - afeciune
primar a mduvei osoase (leucoz cronic), caracterizat
prin hiperplazia total a seriei eritrocitare cu afectarea celulei
formtoare de colonii mixte (CFC-GEMM), progenitoare a
mielopoiezei cu o proliferarea patologic nelimetat a
acestei celule, dar care si-a pstrat capacitatea de a se
diferenia n toate cele 4 serii: granulocitar, monocitar,
megacariocitar, cu preponderen n cea eritrocitar. Este
126
Factorii etiologicii:
- micorarea presiunii pariale a O2
- boli cronice ale sistemului respirator
- boli cronice ale sistemului cardiac
- hepatoma, mioma uterului, fumatul
- ischemia local a rinichilor etc.
Micorarea volumului
plasmei
Eritrocitoza
secundar
relativ
Proliferarea
nelimitat
Sporirea sintezei
eritropoietinei
Policitemia
Eritrocitoza primar
(Eritremia)
Eritrocitoza
secundar
absolut
Difereierea
dereglat
127
Leucocitoz
bazofil
Leucocitoz
Trombocitoz
Creterea
hematocritului
Creterea
cantitii de Hb
Leucocitoz
eozinofil
Leicocitoz
neutrofil
128
129
31.2.3.2. ANEMIILE
ANEMIE REPREZINT SIMPTOM, STARE
PATOLOGIC
SAU
BOAL
CARE
SE
CARACTERIZEAZ
PRIN
MICORAREA
NUMRULUI
DE
ERITROCITE
I
/SAU
CANTITII
DE
HEMOGLOBIN
NTR-O
3
UNITATE VOLUMETRIC (1MM ) DE SNGE.
31.2.3.2.1. CLASIFICAREA ANEMIILOR
DUP PATOGENIE, ANEMIILE SE CLASIFIC
N:
I.
ANEMII
PRIN
DEREGLAREA
DIFERENIERII I PROLIFERRII
CELULARE N
MDUVA OSOAS
CONSECUTIVE HIPOPLAZIEI.
II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a
hematiilor.
III. Anemii prin dereglri ale hemolizei.
IV. Anemii prin dereglri consecutive pierderilor de
eritrocite.
130
Bazofilopenie
Leucocitopenie
Trombocitopenie
Creterea
coninutului de fier
n serul sanguin
Micorarea
cantitii de Hb
n snge
Eozinofilopenie
Neutrofilopenie
131
132
133
prin
defecte
134
135
Deficitul ereditar n glucozo-6-fosfatdehidrogenaz
Dereglarea transformrii
glucozo-6-fosfatului n 6fosfogluconat
Tulburarea procesului de
reducere a NADP n NADPH2
cu diminuarea formrii
glutationului redus
Stimularea oxidrii
peroxidice a hemoglobinei i
lipidelor membranare
eritrocitare
Creterea permeabilitii
membranei, fluxului crescut de
ioni n hematii, micorarea
rezistenei osmotice a
eritrocitelor
Hemoliza intravascular
136
137
Stimularea dezoxigenrii Hb
138
139
140
141
Patogenie
Enterite
Defilobotrioza
Rezecia
gastric
Lipsa
gastromucoproteinei
Reprimarea
maturaiei
eritronormoblatil
oror
Instalarea
eritrocitopo
iezei
megaloblas
tice
Instalarea
eritrocitopoi
ezei
inefective
Anemi
Manifestri
Leuc
e i
Hb
Ht
o
trombo
Hemati
Mega
Anizofoarte
mrit
Macropoikilocite
i hiper-locicitoz
diminuat
1 3,citoz
gigan
citopen
crome
toz
1,4
te
ie
Fig. 31. 7. Etiologia, patogenia i manifestrile hematologice n anemia megaloblastic
Dereglarea
sintezei
ADN
-lui
n
eritronormoblati
142
- amorire
- parestezie
- senzaii dureroase
- tulburri auditive i
- oculare
sindromului
gastrointestinal,
eritropoiezei
megaloblastice
143
144
Punctaie
bazofil n
eritrocite
Poikilocitoz
Corpusuli Jilli
i
inele Cabot
Anizocitoz
Hipercromia
eritrocitelor
Macrocitoz
Eozinofilie
moderat
Neutrofile gigante,
polisegmentate
145
146
147
148
Fierul
depozitat
28%
n mduva
osoas
10%
n splin i
muchi
10%
Hemosiderin
este captat de macrofage
i de celulele Kupfer
Fe++
nglobat n
hemosiderin
n ficat
8%
Fe++
nglobat n
feritin
149
n stomac
Fe+++
este eliberat
din alimente i
transformat n
Fe++
n duoden i jejun
Fe++
este absorbit n enrerocit
stimulnd sinteza
apoferitinei + Fe++ se
transfom n feritin
Deplasarea
feritinei spre
polul vascular al
enterocitului
n snge
Predarea Fe++
din feritin
-lipoproteinei
plasmatice
transferinei
(tracporttoare
de Fe++)
150
Hemoragii
menstruale
Prin bil
Excreia
Transpiraie
Descuamarea
enterocitelor
Diminuarea
absorbiei Fe++
151
A n e m i a p r i n c a r e n a de Fe+
+
(Etiologie, patogenie, manifestri)
Deficit
ereditar
enzime
Intoxicie cu
plumb
Pubertatea
de
Consumul exagerat
de Fe++
Lactaia
Rezecia
gastric
Aclorhidria
Enterite
Dereglarea absorbiei
Fe++
Fibromiom
uterin
Ulcer
stomacal
Sngerri
cronice
Sarcin
Etiologie
Hemoroizi
Patogenie
Hemoglobinizarea
insuficient a eritronormoblatilor
Reprimarea
maturaiei
hematiilor
eritronormoblatilor
Instalarea
inefective
eritrocitopoiezei
Manifestri
Hb
foarte
diminuat
Ht
diminuat0
,6-0,4
Hematii
hipocrome
Microcitoz
Anizocitoz
Poikilocitoz
Sideropenie
C-tea
crescut de fier n
plasm
n plasm
mrit
152
Inhibiia sintezei
hemului i combinarea lui cu
globina
Inhibiia sintezei
hemoglobinei
Anemia feripriv
Deficitul de Fe++
n mitocondri
eritroblatilor
mduvei osoase
Acumularea de
peroxizi
Inhibiia sinte-zei
catalazei,
peroxidazei,
mioglobinei
Micorarea
activitii
sistemului
antioxidant
153
Eritrocitopenie
moderat
Sideropenie
Poikilocitoz
Anizocitoz
Microcitoz
Hiporcromia
eritrocitelor
154
155
Factorii exoeritrocitari :
Factorii
endoeritrocitarihemolitice
:
Clasificarea
anemiilor
factorii chimici, fizici, substanele
defecte ereditare ale structurii
Dup etiologie
deosebim:
toxice, auto-, izoanticorpii etc.
membranei eritrocitare,
ezimelor i
hemoglobinei
- anemii hemolitice endoeritrocitare, cauzate de factori
endoeritrocitari i
Anemii hemolitice
dobndite
Anemii hemolitice
ereditare
anemii hemolitice
exoeritrocitare,
provocate
de factori
Prin anticorpi
- alloanticorpi
exoeritrocitari
(fig.31.16.).
( Membranopatiile
)
- autoanticorpi
(face excepie Hb-uria paroxistic nocturn)
( Enzimopatiile )
( Hemoglobinopatiile )
cu excepia AHAI
idiopatice
Prin ageni chimici
Prin ageni fizici
Prin ageni infecioi
Prin factori traumatici
Prin medicamente
156
157
Apariia de hematii cu
variaii de form, mrime i
cu flexibilitate redus
Sechestraea hematiilor
n splin i supuse
hemolizei intracelulare
Hemoliza
intravascular
158
159
Patogeniee
Scurtarea duratei vieii hematiilor deformate
Manifest
ri i
Hb
Ht
diminua
t
moderat
R-ia
Cooms
---
Biliru
binem
f.liber
AutoBoli
autoimun anticor
pi
e
Izoanticorpi
Boala
hemolitic
anounscutului
Factori
infecio
i
Factori
biologici
Factori
mecanici
Valvulopatii
(valvul artif)
Fenil
hidra
zina
Venin
ul de
arpe
otravit
or
Septicemia
(enterococ)
Enziimopatiile
Eritrocitopatiile
Membranopatiile
Hemoglobinopatiile
Factori
chimici
Seclimia
Hb
uria
Policromatofelie
Reti
culocitoz
Anizo,
poikilocitoz
160
161
162
163
pH? Ph-lui?
a mediului intraeritrocitar ca rezultat al
acumulrii de acid piruvic, acid lactic etc. Aceste modificri
biochimice conuc la mrirea osmolaritii intraeritrocitare,
tumefierea i liaza intravascular a eritrocitelor. Se instaleaz
aa-numita form clinic edemaioas a boli hemolitice a
nou-nscutului,
caracterizat
prin
hiperhemoliz
intravascular, hemoglobinemie i hemosideroz n celulele
epiteliale ale ficatului i rinichilor.
n patogenia formei adematoase a boli hemolitice rolul
primordial aparine hipersensibilitii celulare, determinat
de interaciunea limfocitelor T sensibilizate ale mamei cu
alergenele eritrocitare ale ftului. (vezi i Reacii alergice
tip IV Vol.1. p. 230 ).
n boala hemolitic a nou-nscutuli are loc o intens
hemoliz cu acumularea n snge a unei mari cantiti de
bilirubin neconjugat (fracia indirect).
Anemiile hemolitice autoimune
Anemiile hemolitice autuimune reprezint o grup de
afeciuni n care elementele figurate din snge sau din
mduva osoas sunt distruse de ctre anticorpi sau de ctre
limfocitele sensibilizate n urma interaciunii acetora cu
antigenele proprii neschimbate ale organismului.
n patogenia acestor anemii intervine ca element comun
existena unui strat de imunoglobulin pe membrana
eritrocitului, mai mult ca att acest eritrocit poate fi uor
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
leucopoietinelor
(neutrofilo-,
limfocito-,
monocitopoietinelor), precum i de micorarea elaborrii
inhibitorilor acetor factori. n asemenea circumstane se
constat proliferarea celulelor leucopoietinsensibile ale
maduvei osoase cu accelerarea diferenierii lor ulterioare n
leucocite mature.
n funcie de aciunea factorului etiologic, depinde care
anume celule ale seriei leucocitare vor fi supuse hiperplaziei.
S-a dovedit c endotoxinele bacteriene ale strepto- i
stafilococilor provoac intenificarea elaborrii, mai cu
seam a neutrofilopoietinelor, ceea ce condiioneaz
hiperplazia celulelor seriei granulocitare cu accelerarea
diferenierii predecesorilor granulocitopoiezei, maturizrii i
ieirii (diabazei) granulocitelor neutrofile din mduva osoas
n sngele periferic.
O modificare asemntoare a leucopoiezei se constat n
intoxicaii de origine endogen cu produsele descompunerii
tisulare (de exemplu, n hemoliza acut, hipoxie, infarct
miocardic, tumori maligne etc.).
Pentru maladiile cu caracter alergic e caracteristic
intensificarea producerii granulocitelor eozinofile i
accelerarea diabazei acestora din mduva osoas n snge.
Aceste modificri pot fi explicate prin capacitatea
limfocitelor (dupa stimularea antigenic) de a elimina n
surplus factorii stimuleni ai eozinofilocitopoiezei cu sporirea
formrii de granulocite eozinofile.
174
175
176
177
178
179
180
citostaticele produc
hipo- sau aplazie medular).
Neutropeniile condiionate de reprimarea granulopoiezei se
constat i n intoxicaii cu arsenic, mercur, aur etc.
n unele circumstane, neutropenia este cauzat de carena
unor factori necesari proceselor de proliferare i difereniere
( de exemplu, carena de proteine, acizi aminai, vitamina B12,
acidul folic etc.). n cazurile grave (de ex., n anemia
aplastic), neutropenia se poate asocia cu trombocitopenie i
eritrocitopenie sever.
Neutropenia condiionat de liza neutrofilelor poate fi
constatat n diferite afeciuni nsoite de hiperslenism (de
ex., n ciroza ficatului, anemii hemolitice intracelulare), la
aciunea unor factori toxici infecioi, la aciunea
complexelor imune, anticorpilor antileucocitari etc.
Neutropenia de redistribuire se poate atesta n ocul
traumatic, fiind temporar i uor se poate schimba cu
leucocitoz.
Eozinopenia micorarea numrului absolut de
eozinofile n sngele periferic mai jos de valorile minime 80100/mm3 .
Eozinopenia poate fi constata n strile de
hiperactivitate adrenocorticosteroid din cursul interveniilor
operatorii, traumatismelor, eforturilor fizice mari precum i
dup administrarea ndelungat a glucocorticoizilor care au
capacitatea de a inhiba maturizarea eozinofilelor n mduva
osoas. Micorarea numrului de eozinofile n sngele
periferic se ntlnete i n peroada precoce a bolilor
181
31.3.2.3. Hemoblastozele
Hemoblastozele reprezint un grup de tumori aprute din
celulele hematopoietice.
La baza apariiei hemoblastozelor st tulburarea
maturizrii leucocitelor provocat de blocarea diferenierii
acestora.
Tulburarea maturizrii cu sporirea leucocitopoiezei de
origine tumoral are loc sub aciunea factorilor cancerogeni
care pot provoca dereglri severe n procesul de multiplicare
i difereniere a celulelor hematopoietice, ceea ce duce la o
nmulire nelimitat a celulelor atipice cu capacitatea sczut
de maturizare. Ieirea leucocitelor imature din mduva
osoas n sngele perieric se explic prin modificarea
permeabilitii barierei osomedulare.
Hemoblastozele n care mduva osoas pretutindeni e
invadat cu celule tumorale provenite din esutul
hematopoietic i care determin lezarea difuz a mduvei
osoase sunt denumite l e u c o z e.
31.3.2.4. Leucozele
Leucoze reprezint afeciuni de origine tumoral
generalizat a sistemului hematopoietic, avnd n calitate de
manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic
(hiperplazie), pierderea capacitii de difereniere i
182
183
184
185
asemntoare cu
cristale. Reprezint un simptom
hematologic caracteristic al leucozei acute mieloblaste.
Atipismul structural prevede pe de o parte schimbrile
ce au loc la nivelul celulei - forma celulei, mrimea ei i a
nucleului, coraportul dintre mrimea nucleului i cea a
citoplasmei (atipism celular), pe de alt parte schimbrile
coraportului cantitativ, adic a numrului de celule leucozice
i alte celule hematopoietice existente n leucoza respectiv
(atipism tisular ).
De exemplu, n leucoza acut mieloblast se poate
determina 3 populaii patologice de neutrofile circulante:
neutrofile care conin numai granulaie azurofil, dar nu
se formeaz granulaia specific secundar;
neutrofile care conin numai granulaie specific
secundar, dar nu se formeaz cea azurofil;
neutrofile cu granulaie specific secundar i cea
azurofil, dar aceast granulaie nu conine peroxidaz.
Toate acestea confirm faptul, c n leucoza acut
mieloblast are loc tulburarea diferenierii normale a
neutrofilelor.
Atipismul structural poate fi determinat de schimbri
aprute la nivelul genomului cu dereglri ale sintezei acizilor
nucleici, proteinelor, lipidelor i ai altor constituieni necesari
n procesele plastice. De exemplu, n mieloblati (pn la
terminarea fazei S a ciclului mitotic), este ntrerupt sinteza
186
187
188
189
190
191
192
193
Leucoza cronic eritromieloid se caracterizeaz printrun proces tumoral cu hiperplazia mduvei roii a oaselor,
prezena n sngele periferic a eritocariocitelor, uneori i a
promielociilor, mielociilor, eritroblatilor i mieloblatilor.
Apare o anemie normocrom cu o cretere moderat a
numrului de reticulocite n sngele periferic. n punctatul
splinei se constat semne de metaplazie, un mare numr de
eritrocariocite. Pentru leucoza cronic eritromieloid este
caracteristic reacia pozitiv la fosfataza acid.
Leucoza cronic megacariocitar reprezint un proces
tumoral predominant al seriei megacariocitare. n sngele
periferic se constat o hipertrombocitoz (800 000 1 000
000 trombocite/mm3),
bazofilie i
trombocite
deformate.Uneori n ficat se poate constata infiltraia
mieloid i megacariocitar.
Leucoze cronice mieloide neidentificate. Alturi de
formele clasice ale leucozelor cronice exist i un grup
de leucoze cronice care nu pot fi identificate specific. n
aceste forme de leucoze se constat o hiperplazie
mieloid polimorfocelular n mduva osoas i o
bazofilie cu un mecanism nc necunoscut.
31.3.2.5. Limfoamele
Limfoamele reprezint un grup de tumori caracterizate
prin proliferarea blastomatoas local a esutului imfoid.
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
acestora,
respectiv
denumite
trombocitopenii
i
trombocitopatii.
3. Sindroame hemoragice aprute ca rezultal al carenei
de factori ai coagulrii denumite coagulopatii.
4. Sindroame hemoragice determinate de un exces n
circulaie a anicoagulanilor.
5. Sindroame hemoragice datorite unei activiti
fibrinolitice excesive denumite sindroame fibrinolitice.
n dependen de etapele principale ale procesului de
hemostaz, sindroamele hemoragice pot fi de origine
vasculoplachetar i plasmatic. Primele dou grupe de
sindroame hemoragice (vasculopatiile, sau
purpurele
vasculare, trombocito-peniile i trombocitopatiile) formeaz
aa numitele sindroame hemoragice de origine
vasculoplachetar, iar gupele 3, 4, 5 sindroame hemoragice
de origine plasmatic.
Foarte rar sindroamele hemoragice apar ca rezultat al
deficienei unui singur factor (de ex., defectul peretelui
vascular n purpura Henoch-Schonlein). De cele mai multe
ori sindroamele hemoragice sunt determinate de o deficien
a mai multor factori (de ex., insuficiena de factori ai
coagularii, trombocitopenia i creterea fragilitii vasculare
determin sindroamele hemoragice din bolile cronice
hepatice).
211
212
213
214
de
215
216
217
218
pentru a prentmpina
hepatice, respiratorii etc.
219
Valoarea
65-85
110-120
60-75
4,0-5,0
0,5-0,6
0,5-10
0,2
20-23
220
221
222
223
Factorii suprasolicitani
Creterea presarcinii
Hipervolemia
Insuficiena
valvelor cardiace
Creterea postsarcinii
Policitemia
Hipertensiunile arteriale
Stenoze
aortice,
arterei pul
monare
Hemoconcentraia
Stenozele orificiilor
cardiace
n insuficiena
224
225
In ultimile decenii pe o scar tot mai larg sunt folosite diferite metode
chirurgicale i medicamentoase de lichidare a stenozelor sau a ocluziilor
ramurilor magistrale ale coronarelor.
Restabilirea fluxului sanvin prezint unul din cale mai eficace procedee de
ntrerupere a aciunii factorilor patogeni ce provoac ischemie i lichidarea
consecinelor negative, consecutive aciunii lor asupra cordului. La etapele iniiale
ale reperfuziei postocluzionale a miocardului deseori survin tulburri eseniale ale
ritmului cardiac (inclusiv fibrilaie ventricular), destabilizarea tranzitorie a
indicilor circulaiei sistemice i regionale, modificarea multor parametri
biochimici i electrofiziologici. Efectele patogene se datoresc alterrilor
suplimentare, induse de factorii reperfuziei i reoxigenrii.
Printre mecanismele principale de alterare suplimentar a cardiomiocitelor
din zonele reperfuzate pot fi menionate urmtoarele:
Aprofundarea ( agravarea ) tulburrilor asigurrii cu energie a celulelor
miocardului reperfuzat la etapele resintezei, tpansportului i utilizrii energiei
ATP. Supresiunea ( reprimarea) proceselor de resintez a ATP se produce, n
special, din cauza hiperhidratrii, tumefirerii i distrugerii mitocondriilor din
celulele miocardului reperfuzat. Aceasta din urm se produc din cauza edemului
osmotic al organitelor, extinderilor excesive i ruperii membranelor lor n legtur
cu acumularea excesiv n ele a ionilor (n special al calciului) i a lichidului.
Creterea coninutului de calciu n mitocondrii este determinat de:
-intensificarea
transportului postischemic de electroni consecutiv
reoxigenrii mitocondriilor (energia de transport a electronilor n acest caz este
folosit pentru pomparea Ca2+ n mitocondrii);
-creterea n mitocondrii a coninutului de fosfor anorganic,
care n mod activ fixeaz Ca2+;
-funcionarea mecanismului H + - Ca2+ antiport.
Ionii de calciu nu numai c sunt hidrofili, dar i decupleaz oxidarea i
fosforilarea. n afar de aceasta, procesul de resintez a ATP scade i din cauza
efluxului de ADP, AMP i altor compui purinici din mitocondrii i cardiomiocite
n lichidul interstiial. Mecanismul de transport al ATP se tulbur din cauza
pierderilor enzimelor care asigur transportul ATP din mitocondrii spre
structurile efectoare ale cardiomiocitelor. Mecanismele de utilizare ale energiei se
tulbur din cauza reducerii ATP-azelor din cardiomiocite.
226
Factorii suprasolicitani
Creterea presarcinii
Hipervolemia
Insuficiena
valvelor cardiace
Creterea postsarcinii
Policitemia
Hipertensiunile arteriale
Stenoze
aortice,
arterei pul
monare
Hemoconcentraia
Stenozele orificiilor
cardiace
227
dispariia insuficienei
228
229
230
231
Retardarea creterii
mitocondriilor
comparativ cu
creterea masei
miofibrilelor
Retardarea creterii
activitii ATP-azei
miozinelor comparativ
cu necesarul
C o n s e c i n e
-insuficiena
coronarian
relativ
-dereglarea
asigurrii cardiomiocitelor cu ATP
-scderea
contractilitii
miocardului
232
233
Leziuni
nemijlocite
ale inimii
inimii
Tulburarea asigurrii
cu energie a
cerdiomiocitelor
Alterarea
membranelor i a
enzimelor
cardiomoicitelor
Suprasolicitrea inimii
Dezechilibrul
hidroelectrolitic n
cardiomiocite
Scderea forei i
vitezei de
contractare i
relaxare a
miocardului
Tulburarea reglrii
neuroendocrone a
funciei inimii
Insuficiena
cardiac
Mecanisme compensatorii
intra-i extracardiace
234
235
236
237
238
ventriculului drept sunt mult mai reduse comparativ cu cel stng, ventruculul
drept cedeaz foarte curnd, contribuind astfel la dezvoltarea insuficienei
cardiace globale i la tulburri hemodinamice dramatice.
33.2.2 Stenoza mitral .
Prezint leziuni ale valvelor mitrale, n care se produce un obstacol la
trecerea liber a sngelui din atriul stng n ventriculul stng.
n majoritatea cazurilor se produce ca urmare a proceselor inflamatorii la
nivelul valvelor bicuspidale i deseori este asociat cu insuficiena mitral. Ca
urmare a procesului inflamator are loc sudura comisurilor valvulare i
strmtorarea orificiului mitral.
Stenoza mitral produce un obstacol n trecerea sngelui din atriul stng n
ventriculul stng. Astfel are loc o suprasolicitare prin rezisten a atriului stng cu
includerea mecanismului homeometric de compensare. Hiperfuncia
compensatorie a atriului stng antreneaz hipertrofia compensatorie a lui. n
stenozele moderate, datorit hipertrofiei, atriul stng reuete s nving rezistena
opus i umplerea diastolic a ventriculului stng este normal. Mai trziu ns, se
dezvolt insuficiena atriului stng, presiunea diastolic n atriul stng crete i se
produce dilataia lui. Ca urmare a creterii presiunii n atriul stng conduce
consecutiv la creterea presiunii n venele i capilarele pulmonare,
vasoconctricia reflex a arteriolelor pulmonare (Reflexul ), hipertensiune
arterial pulmonar. Hipertensiunea arterial pulmonar opune rezisten
ventriculului drept fenomen care impune hiperdinamia ventriculului drept i,
ulterior, hipertrofia i dilatarea cavitii lui. n cele din urm poate surveni
insuficiena ventriculului drept cu instalarea insuficienei cardiace globale.
n stenoze mitrale severe volumul de snge propulsat n ventriculul stng
scade, din care cauz umplerea diastolic, deci i extinderea miofibrilelor
ventriculului stng sunt insuficiente. n astfel de condiii mecanismul FrankStarling este compromis i fora contraciilor cardiace scade. Volumul btaie
scade i implicit scade i debitul cardiac, ceea ce determin scderea tensiunii
arteriale sistemice i tulburri circulatorii n astfel de patologii. Totodat, dup
cum a fost menionat, suprasolicitarea prin rezisten a ventriculului drept, n cele
din urm determin epuizarea funcional a acestuia, i instalarea insuficienei
cardiace globale
33.2.3 Insuficiena aortic.
239
240
241
242
243
244
245
246
cardiac, intoxicaicaii cu alcool, nicotin, digitalice, chinidin, betaadrenoblocatori, toxine bacteriene, infecii virale, hiperkaliemie).
Tulburrile conductibilitii sinoatriale (blocul sinoatrial)
Blocul sinoatrial prezint o astfel de tulburare a conductibilitii, n care
impulsurile nu pot fi propagate din nodulul sinusal spre atrii. Se deosebesc
blocuri sinoatriale de gradul I,II i III (respectiv ncetinirea propagrii impulsului
de la nodulul sinusal spre miocardul atrial, propagarea parial a impulsurilor i
blocul complet cu reinerea tuturor impulsurilor generate n nodulul sinusal). n
ultimul caz activitatea electric i mecanic a inimii nu poate fi declanat apare
asistolia electric urmat de asistolia mecanic. n absena influienelor sinusale
(n majoritatea
cazurilor) funcia de pacemaker e preluat de nodulul
atrioventricular, impunnd un ritm joncional de supleere.
Tulburrile conductibilitii intraatriale ( blocul intraatrial) .
n astfel de bloc se deregleaz propagarea impulsului pe cile conductorii ale
atriilor.
Deoarece nodulul sinusal e situat n atriul drept, excitarea atriului drept n
norm se produce ceva mai degrab, dect al atriului stng. Creterea
heterocroniei excitaiei n situaii patologice va determina grade variabile de
tulburare a conductibilitii intraatriale, lrgirea i croetarea undei P.
Tulburrile conductibilitii atrioventriculare ( blocul atrioventricular)
Tulburrile conductibilitii atrioventriculare se caracterizeaz prin
ntrzierea sau stoparea propagrii impulsurilor de la atrii spre ventriculi.
Tulburrile conductibilitii atrioventriculare se mpart n dou grupe mari: blocul
atrioventricular complet i incomplet. Blocul atrioventricular incomplet la rndul
su poate fi de gradul I i II.
n blocul atrioventricular de gradul 1 conducerea impulsului este ntrziat,
dar toate impulsurile sunt conduse. Pe ECG acest bloc se manifest prin alungirea
constant a intervalului P-Q. Rspndirea impulsurilor prin ventriculi este
obinuit, deci complexul QRS i unda T sunt normale.
Blocul atrioventricular gradul II poate fi de mai multe tipuri: tip Mobitz I
( cu perioade Wenckebach), tip Mobitz II, bloc atrioventricular 2:1, bloc
atrioventricular avansat.
Blocul atrioventricular gadul II tip Mobitz I se caracterizeaz prin
nrutirea progresiv a conductibilitii prin jonciunea atrioventricular pn la
247
impulsurile provenite din centrele de automatism de gr.II sau III. Astfel atriile i
ventriculii funcioneaz independent, fiecare n ritmul propriu, frecvena
contraciilor atriale fiind mai mare. Pe ECG se nregistreaz unde P independente
de complexele QRS. Intervalele P-P i R-R sunt egale ntre ele, constante, ns
intervalul P-P ntotdeauna e mai mic comparativ cu R-R.
Consecine. n blocul atrioventricular nsoit de scderea considerabil a
frecvenei cardiace se constat tulburri hemodinamice severe. Astfel n
bradicardii ventriculare cu frecvena mai mic de 40 bti /minut debitul cardiac
scade n aa msur, nct tulburrile hemodinamice din organism sunt
asemntoare cu cele din insuficiena cardiac: crete presiunea n atriul stng i
retrograd n venele pulmonare, crete rezistena periferic n circulaia sistemic
i n cea pulmonar. Din cauza scderii considerabile a debitului cardiac se
produce hipoperfuzia rinichilor, encefalului.
O importan deosebit are momentul de trecere al blocului incomplet n cel
complet. Centrii de automatism subsideari intr n funcie abea peste un timp
oarecare dup ncetarea ptrunderii n ventriculi a impulsurilor din nodulul
sinusal. Aceast perioad poart denumirea de pauz preautomatic, n decursul
creia se observ asistolia ventricular. Din cauza ncetrii fluxului sanguin spre
encefal, apare hipoxia encefalului cu pierderea cunotinei, convulsii (sindromul
Morgagni-Adams-Stokes). Este posibil moartea, ns de obicei, la restabilirea
contraciilor ventriculare sub aciunea impulsurilor provenite din centrele de gr.II
sau III, fenomenele indicate dispar. Fenomenul se poate repeta de mai multe ori.
Tulburrile de conductibilitate intraventricular.
Aceste blocuri reprezint ntrzierea sau oprirea propagrii excitaiei prin una
din ramurile fasciculului Hiss, ramificrile lor i fibrele Purkinje. Mai frecvent se
constat tulburarea propagrii impulsului n unul din ramurile fasciculului Hiss,
din care cauz astfel de blocuri se numesc bloc de ramur.
n cazul blocului complet n una din ramurile fasciculului Hiss ( bloc
monofascicular), excitaia se propag prin celelalte dou ramuri rmase intacte.
Aa de exemplu, n blocul complet de ramur dreapt, impulsul excit mai nti
ventruculul stng, dup care excitaia se propag prin ramificrile terminale ale
ramului drept, rmase intacte, i se rspndete n ventriculul drept. Propragarea
impulsului prin ventriculul drept se face m mod neobinuit, deaceea este
ncetinit.
248
249
volume mari de snge. n legtur cu aceasta ele pot juca rolul depozitelor de
snge. Circa 75-80% de snge se afl anume n aceste vase.
n sistemul vascular nchis modificrile capacitanei oarecrui component n
mod obligatoriu sunt nsoite de redistribuirea volumului sngelui. Din aceast
cauz modificrile capacitanei venelor, care survin n urma contraciei
musculaturii netede a lor, influieneaz distribuirea sngelui n tot sistemul
circulator i, implicit, direct sau indirect influieneaz parametrii generali ai
circulaiei. Venele sunt capabile de a depozita cantiti mari de snge, pe care-l
pot disponibiliza n cazul n care situaia o cere. Aceast capacitate este deosebit
de mare la venele hepatice, venele mari ale teritoriului splanchnic, venele plexului
subpapilar cutanat. Venele pulmonare la fel sunt capabile de a depozita ( pe timp
scurt) i repune n circulaie cantiti mari de snge. Mobilizarea sngelui din
vasele de capacitan are loc att prin contraciile active ale fibrelor musculare,
ct i datorit reculului elastic pasiv.
O astfel de clasificare a vaseler determin specificul patologiei lor. Astfel,
ateroscleroza afecteaz predominant arterele de tip elastic i mioelastic, hipo- i
hipertensiunea arterial pot fi referite predominant la patologia vaselor de tip
rezistiv, iar tulburarea permeabilitii pereilor vasculari - la manifestrile
caracteristice patologiei vaselor metabolice.
Factorii determinani ai presiunii arteriale sunt: debitul cardiac (viteza
volumetric a sngelui) i rezistena periferic total opus la flux de vasele
rezistive.
Conform datelor OMS valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice n
aort i arterele mari variaz ntre 110-130 mmHg iar ale celei diastolice - 65-85
mmHg.
Toate variantele dereglrilor presiunii arteriale sistemice se mpart n dou
categorii: hipertensiune arterial i hipotensiune arterial.
Hipertensiunea arterial
n funcie de veriga
patogenetic incipient
n funcie de modificrile
debitului cardiac
Endocrine
Hiperkinetice
Hemice
Eukinetice
Neurogene
Hipokinetice
Metabolice (hipoxice)
n funcie de
evoluia clinic
Mixte
Diastolice
Sistolice
Benigne
Maligne
Mixte
250
251
252
253
Angiotensinogen-angiotensin I
Contracia miocitelor
arteriolelor
Creterea funciei
contractile a cordului
Enzima de conversie
Angiotensin II
254
Deficitul prostaglandinelor
vasodilatatoare
Micorarea deitului
sanguin renal
Creterea reassorbiei
ionilor de Na+
Activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron
Hipernatriemia
Hipervolemia
Creterea:
-rezistenee vascular periferic totale
-volemiei
-debutului cardiac
Hipertensiunea arterial
255
Hiperproducerea hormonilor
cu efect hipertensiv:
-catecolaminelor
-vasopresinei
-adrenocorticotropinei
-mineralocorticoizilor
-hormonilor tiroidieni
-endotelinei
Creterea sensibilitii
cordului i a vaselor fa
de hormonii cu efect
hipertensiv
Creterea:
-rezistenei vsaculare periferice totale
-volemiei
-debitului cardiac
Hipertensiunea arterial
256
257
doar 1/6 din presiunea arterial sistemic. Deoarece debitul sanguin pulmonar
este egal cu debitul sanguin din circulaia sistemic, rezistena total din circulaia
pulmonar este de aproximativ 6-8 ori mai mic dect rezistena din circulaia
sistemic. Respectiv i lucrul mecanic al ventriculului drept este mai mic,
comparativ cu lucrul ventriculului stng, deacea musculatura ventriculul drept
este mai puin dezvoltat.
n circulaia pulmonar se difereniaz presiunea sanguin n arborele
trunchiului pulmonar (precapilar) i presiunea sanguin n venele pulmonare
(postcapilar). Hipertensiunea pulmonar prezint creterea presiunii sanguine n
trunchiul pulmonar (presiunea precapilar) peste 30 mm Hg, iar a presiunii medii
peste 20 mm Hg. n majoritatea cazurilor hipertensiunea pulmonar este
secundar unor afeciuni difuze ale plmnilor.
Etiologie. Factorii cauzali care provoac hipertensiunea pulmonar pot fi:
scderea presiunii pariale a oxigenului n alveole, embolia ramurilor arterei
pulmonare sau obturarea capilarelor pulmonare, creterea presiunii n capilarele
venei pulmonare, procese patologice n parenchimul pulmonar (fibroza
pulmonar), creterea excesiv a debitului sanguin pulmonar.
Factorul principal care determin hipertensiunea arterial pulmonar este
creterea rezistenei opuse ejeciei sanguine din ventriculul drept. Acest fenomen
se produce prin mai multe mecanisme:
1)vasoconstricia pulmonar reflex;
2) reducerea anatomic a patului vascular pulmonar;
3) obstrucia vaselor prin factori endovasculari;
4) creterea debitului pulmonar;
5) scderea elasticitii vaselor pulmonare;
6) compresia vaselor pulmonare prin factori extravasculari.
Spasmul reflex al vaselor trunchiului pulmonar survine n suprasolicitri
emoionale, stres, embolia unei ramuri a arterei pulmonare, n hipoxie alveolar
( reflexul Euler-Liljestrand). Prin includerea acestui reflex se explic
hipertensiunea pulmonar la persoanele ce locuiesc la altitudini.
La etapele iniiale hipertensiunea pulmonar provocat de hipoxie se
dezvolt ca urmare a spasmului reflex al vaselor. Ulterior, pe msura dezvoltrii
mecanismelor compensatorii de lung durat la hipoxie, se includ ali factori
patogenetici, orientai spre creterea presiunii n vasele pulmonare: hipertrofia
258
dezvolt numai n cazul, n care debitul pilmonar n repaus depete cel normal
cel puin de trei ori i aceast condiie este de lung durat. Astfel de situaii se
constat n cardiopatii congenitale, nsoite de unt important stnga-dreapta ( de
exemplu n defecte septale, persistena canalului arterial etc.)
Consecine. Creterea de lung durat a presiunii n circulaia pulmonar are
ca urmare hipertrofia i dilatarea ventriculului drept, cardioscleroza consecutiv
ceea ce definete cordul pulmonar
Hipertrofia i dilatarea ventriculului drept provoac deplasarea n timpul
sistolei a septului interventricular spre ventriculul stng, din care cauz se tulbur
funcia diastolic a ventriculului stng.
n urma dilatrii excesive a ventriculului drept inelul fibros tricuspidian se
lrgete, din care cauz apare insuficiena tricuspidian funcional.
Diminuarea debitului ventriculului drept antreneaz tulburri metabolice n
tesuturi cu hipoxie, hipercapnie i acidoz metabolic.
33.5.3. Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial prezint o scdere persistenz a tensiunii arteriale
sub valorile 110/65 mm Hg. n hipotensiune arterial vasogen scderea
persistent a tensiunii arteriale este determinat predominant de micorarea
tonusului vaselor de tip rezistiv.
n prezent se distinge hipotensiune arterial fiziologic i patoligic.
Hipotensiunea arterial fiziologic nu se asociaz cu alte devieri de la
norm i este apreciat ca o variant individual normal a tensiunii arteriale.
Se consider c n hipotensiune arterial fiziologic reglarea tensiunii
arteriale se realizeaz la nivel mai jos comparativ cu cel obinuit. Astfel de
hipotensiune mai frecvent se constat la indivizi cu fenotipia constituional
astenic. Hipotensiunea arterial fiziologic de asemenea se constat la sportivii,
care practic antrenamente permanente, locuitorii regiunilor alpine, tropicale,
transpolare.
33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic
Hipotensiunea arterial patologic poate fi acut i cronic.
259
260
261
Tabelul
34.1.
Procesele patologice tipice i manifestrile specifice respiratorii
Procese patologice tipice
Procese patologice extrapulmonare
262
263
este permanent mai sczut (negativ) dect cea atmosferic cu deviaii n diferite
faze ale respiraiei: la inspiraie diferena constituiee 6-8 cm a coloanei de ap, iar
la expiraie - 3-5 cm de ap. Din cauza presiunii negative create n cavitatea
pleural la inspiraie plmnii vor urma excursiile cutiei toracice, spaiile
alveolare se lrgesc crend o presiune negativ n alveole comparativ cu cea
atmosferic. Gradientul de presiune dintre atmosfer i alveolele pulmonare (cu
un exces de presiune n atmosfer) antreneaz ptrunderea aerului atmosferic n
alveole pn la egalarea presiunii intraalveolare cu cea atmosferic. Paralel cu
umplerea alveolelor cu aer are loc extinderea pereilor alveolari cu excitarea
mecanoreceptorilor situai aici. Impulsurile nervoase generate de mecanorceptori
prin feed-back inhib centrul inspirator, ceea ce ntrerupe inspiraia.
Expiraia se poate efectua att n mod pasiv, ct i n mod activ.
La
persoanele sntoase n repaus expiraia se efectueaz n mod pasiv. Forele, care
asigur expiraia pasiv sunt multiple. Lichidul pleural posed o tensiune
superficial orientat spre centrul cutiei toracice (fora centripet), care
mpreun cu fora de gravitaie (greutatea toracelui ridicat la inspiraie),
elasticitatea muchilor, cartilajelor i reculul elastic al alveolelor pulmonare
rentorc cutia toracic la configuraia i volumul din repaus, comprimnd
plmnii i formnd un gradient de presiune dintre alveole i atmosfer cu un
exces de presiune n alveole. Aceasta duce la ieirea aerului alveolar n atmosfer
- astfel se efectueaz expiraia pasiv.
264
5,97 litri
4,78 litri
O,5 litri
3,28 litri
0,98 litri
1,19 litri
16 micri / minurt
500 litri / minut
300 litri /minut
130 litri /minut
4,9 litri m/inut
2,1 litri / minut
265
266
267
268
269
A doua proprietate esenial a alveolelor este elasticitatea capacitatea de a reveni la forma iniial dup ce au fost supuse
deformaiei n timpul expansiei pulmonare i umplerii cu aer.
Elasticitatea alveolelor este constituit din elasticitatea propriu
zis a alveolelor i din tensiunea superficial a lichidului ce le
acopere. Datorit prezenei n lichidul de pe pereii alveolari a
surfactantului (substana de natur fosfolipidic ce micoreaz
tensiunea superficial) elasticitatea alveolelor este valoare
variabil. Astfel, la extinderea alveolelor suprafaa lor se
mrete, iar concentraia surfactantului se micoreaz
(cantitatea constant de surfactant este repartizat pe o
suprafat alveolar mai mare). Aceasta mrete tensiunea
superficial i fora de elasticitate, ceea ce mpiedic extinderea
excesiv a alveolelor i le atribuie for de recul elastic. La
expiraie procesele decurg n sens opus: eliberarea alveolelor de
aer duce la micorarea volumului i a suprafeei acestora, iar
concentraia surfactantului se marete (cantitatea total de
surfactant este repartizat pe suprafaa alveolar micorat).
Paralel se micoreaz tensiunea superficial i fora elastic a
alveolelor, ceea ce mpiedic colabarea i adeziunea acestora.
Graie acestui mecanism chiar i la expiraia maximal pereii
alveolelor nu se lipesc unul de altul, iar n aleveole se pstreaz o
cantitate de aer numit rezidual.
Restricia pulmonar intraparenchimal este reducerea complianei totale
a aparatului respirator pe seama reducerii complianei i elasticitii plmnilor.
Se ntlnete n afeciunile difuze pulmonare i este rezultatul creterii excesive a
forei elastice a plmnilor neechilibrate de fora centrifug a cutiei toracice, ceea
ce conduce la reducerea tuturor volumelor pulmonare. Or restricia pulmonar a
ventilaiei rezult din micorarea reversibil sau durabil a elasticitii i
complianei parenchimului pulmonar.
270
271
272
273
274
loc parial schimbul de gaze). Cile aeroconductoare constau din trahee, bronhii
principali, lobari, segmentari, bronhiole terminale i parial din bronhiolele
respiratorii. Ultimile se ramific n 2-11 ducturi alveolare, care formeaz sacii
alveolari, constituii din alveole - unitile funcionale ale schimbului de gaze.
Cile aeroconductoare sunt protejate de colabare de carcasul cartilajinos
prezent n bronhiile cu calibrul de pn la circa 1 mm. Toate structurile
sistemului aeroconductor pn la ducturile alveolare contin muchi netezi i doar
alveolele nu posed contractibilitate. Bronhiolele terminale i cele respiratorii
sunt dotate cu muchi netezi, ns sunt lipsite de suportul mecanic cartilajinos,
ceea ce face posibil spasmarea lor complet, aa cum se ntmpl n astmul
bronic.
Cile aeroconductoare posed rezisten mecanic aerodinamic. Lund n
consideraie faptul, c micarea aerului prin cile aeroconductoare poart un
caracter predominant laminar (doar n locurile ramificaiilor, a ngustrilor sau
lrgirilor micarea devine turbulent) ea poate fi descris prin ecuaia Hagen Poiseuille :
P
R= --- ,
Q
unde P este diferena dintre presiunea atmosferic i cea
intraalveolar, Q - viteza volumetric a aerului inspirat, R - rezistenta
aerodinamic. Rezistenta aerodinamic mai depinde nc i de densitatea aerului
inspirat: de exemplu, aerul comprimat are o densitate mai mare i din aceat
cauz opune o rezisten mai mare dect cea a aerului la presiunea atmosferic
normal. Or rezisten aerodinamic a cilor respiratorii este un indice variabil,
care depinde de diametrul cilor respiratorii (crete la ngustarea bronhiilor), de
densitatea aerului (crete paralel cu presiunea), de caracterul micrii aerului
(crete la trecerea de la micarea laminar la cea turbulent), de viteza
volumetric a aerului (crete proportional cu mrirea vitezei). Toate acestea
determin faptul, c la respiraia linitit rezistena aerodinamic a cilor
respiratorii este mai mic dect fora elastic a plmnilor, din care cauz
expiraia se efectueaz n mod pasiv. La respiraia energic i accelerat rezistena
aerodinamic depaete fora elastic a plmnilor, ceea ce necesit energie
suplimentar pentru efectuarea expiraiei forate. Rezistena aerodinamic la rnd
275
276
277
un grad mai mare de hipoxemie sau hipercapnie) pentru a suscita inspiratia, ceea
ce explic perioadele de apnee.
Dereglarea raportului ventilaie/ perfuzie este o manifestare general a
restriciei i obstruciei pulmonare. Schimbul efectiv de gaze dintre sngele
circulaiei mici i aerul alveolar necesit dou condiii asociate: ventilaia
alveolelor i perfuzia capilarelor alveolare. Chiar i n respiraia normal nu toate
alveolele sunt ventilate n aceiai msur. Lafel i perfuzia sanguina a
plmnilor nu este uniform pentru toate regiunile anatomice ale plmnilor. De
ex., la persoanele sntoase n repaus lobii inferiori ai plmnilor sunt mai bine
ventilai dect cei apicali, n schimb lobii apicali sunt mai bine perfuzai. Din
aceast cauz raportul dintre ventilaie i perfuzie nu este egal cu 1 pentru toate
regiunile plmnilor dup cum reiese din calcule teoretice pentru ambii plmni
(minut volumul ventilaiei alveolare egal cu 5,1 litri/min raportat la debitul
sanguin al circulaiei mici egal cu circa 5 litri/min). n realitate la barbaii aduli
raportul total ventilaie / perfuzie pentru ambii plmni este egal n mediu cu 0,85
n repaus. O explicaie parial a coeficientului micorat este faptul, c n repaus
nu toate alveolele pulmonare sunt perfuzate. La efort fizic, n hipoxie ventilaia
alveolar crete n proporie mai mare dect perfuzia, cee ce rezult mrirea
coeficientului; din contra, n hipoventilaie coeficientul se micoreaz.
n patologia sistemului respirator se instaleaz diferite variante de dereglri a
raportului ventilaie/perfuzie. Procesele patologice cu staionarea aerului alveolar
(de ex., obstrucia bronhiilor i atelectazia obstructiv) conduc la instalarea n
alveolele neventilate a echilibrului difuzional staionar la nivelul valorii
compoziiei gzoase a sngelui venos (40 mm Hg de oxigen i 46 mm Hg de
dioxid de carbon) or sngele nu se arterializeaz. n procesele patologice cu
staionarea hemocirculaiei n circulaia mic (de ex., embolia unei ramuri a
arterei pulmonare) difuzia se echilibreaz staionar la nivelul valorilor sngelui
arterial (95 mm Hg de oxigen i 40 mm Hg de dioxid de carbon), ns sngele
arterializat nu parvine n circulaia mare.
Astfel schimbul de gaze nu se petrece n alveolele neventilate, dar perfuzate,
n alveolele ventilate, dar neperfuzate i n alveolele neventilate i neperfuzate.
Totalitatea alveolelor enumerate constituie spaiul mort funcional, care mpreuna
cu spaiul mort anatomic formeaz spaiul mort total. Efectul final al dereglrii
raportului ventilaie / perfuzie este hipoxemia arterial.
278
279
nerespiratorie. Se ntlnete la efort fizic, hipoxie de orice origine, stres psihoemoional. Hiperpneea are caracter adaptativ sau compensator determinat de
hiperventilaia alveolar, creterea volumului respirator i a minut-volumului
respiraiei, ameliorarea hemodinamicei n circulaia mic. Hiperpneea poate
conduce i la modificri dishomeostatice (hipocapnie, alcaloz respiratorie).
Respiraia frecvent superficial (polipneea) are la baz inhibiia prematur
prin feed-back a inspirului. Se ntlnete n atelectazie pulmonar, hipertensiune
intrapleural, reducia capacitii vitale a plmnilor, prezena n alveole a
lichidelor, pneumonie. n polipnee se instaleaz hipoventilaia alveolar scade
volumul respirator concomitent cu creterea relativ a volumului spaiului mort
anatomic, se micoreaz minut-volumul respiraiei ceea ce conduce la hipoxemie.
La rnd cu aceasta diminueaz presiunea negativ intrapleural, ceea ce nu
favorizeaz returul venos spre cord. n plus dezavantajul repiraiei accelerate i
superficiale este majorarea efortului respirator cu scderea randamentului,
consumul ineficient de energie i n final aprofundarea hipoxiei.
Respiraia rar i profund (bradipneea) este rezultanta creterii
excitabilitii centrului respirator n combinaie cu inhibiia tardiv prin feed-back
a inspirului. Poate aprea la mrirea rezistenei cilor aeroconductoare (stenoza),
n hipoxia grav i durabil. Respiraia rar i profund are caracter compensator
(creterea volumului respirator menine minut volumul respiraiei rare).
Avantajul respiraiei profunde i rare este randamentul sporit al efortului
respirator. O dat cu micorarea amplitudinei bradipneea conduce la micorarea
ventilaiei pulmonare i insuficien respiratorie.
n dispnei se stabilete un raport modificat dintre fazele ciclului respirator cu
predominarea inspirului (dispnee inspiratorie, de ex., n stenoza cilor
aeroconductoare superioare) sau a expirului (dispnee expiratorie, de ex., n astmul
bronic).
Un simptom caracteristic subaprovizionarii organismului cu oxigen, care
nsoete dispneea este cianoza. Cianoza este coloraia albstrie a pielii i
mucoaselor (buzelor, urechilor, unghiilor) indus de mrirea concentraiei de
hemoglobin redus (neoxigenat) n sngele capilar (mai mare de 45 g/litru, ceea
ce constituie cca 25% din toat hemoglobina disponibil). De menionat, c
gradul cianozei mai depinde i de coninutul sngelui n reeaua de capilare
subpapilare. Astfel, n hipoxemia arterial asociat de eritrocitoz compensatorie
280
cianoza este mai pronunat, n timp ce n anemii i hemoragii cianoza este mai
puin pronunat. Cauzele cele mai frecvente ale cianozei la copii sunt
malformaiunile cardio-vasculare, iar la aduli - bronita obstructiv i emfizemul
pulmonar.
Hipoventilaia alveolar.
Un undice cantitativ al ventilaiei pulmonare este concentraia de dioxid de
carbon n aerul alveolar. Dioxidul de carbon format n metabolismul acizilor grai
i a carbohidrailor este ehalat de plmni n mod homeostatic cu meninerea
presiunii acestui gaz n snele arterial i aerul alveolar la valoarea de 39-41 mm
Hg, ceea ce corespunde cu normoventilaia. Respectiv micorarea sau creterea
valorii acestui indiciu este interpretat ca hipeventilaie i hipoventilaie.
Hipoventilaia alveolar este micorarea minut-volumului respiraiei ulterior
micorrii amplitudinei, frecvenei respiraiei sau a ambilor indici concomitent.
Se caracterizeaz prin creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon n arul
alveolar mai sus de 41 mm Hg. Deficitul ventilaiei n raport cu necesitile
actuale ale organismului conduce la mrirea concentraiei de dioxid de carbon i
micorarea concentraiei de oxigen n sngele arterial (hipercapnie i hipoxemie)
i n aerul alveolar. n funcie de patogenie hipoventilaia este de tip restrictiv i
obstructiv.
n clinic se evideniaz mai multe forme de hipoventilaie central
primar i secundar, restrictiv, obstructiv.
n hipoventilaia alveolar central primar, patogenia creia nu este
cunoscut, SNC nu integreaz semnalele de la cimioreceptorii periferici care
funcioneaz normal, n schimb aceste persoane pot n mod voluntar s provoace
hiperventilaia i s normalizeze presiunea oxigenului i a dioxidului de carbon n
aerul alveolar i n snge.
Cauze a hipoventilaiei centrale secundare pot fi depresia reglrii centrale
(droguri, substane pentru narcoz, benzodiazepine, barbiturice), afeciuni
cerebrale (encefalita, traume, dereglri n nevrax).
Frecvente sun cazurile de hipoventilaie restrictiv provocat de afeciunile
restricia pulmonar extraparenchimal i intraparenchimal. n dereglrile neuromusculare este redus capacitatea vital i rezerva expiratorie ulterior slbiciunii
muchilor respiratori. Volumul rezidual se pstreaz.
281
282
283
Tabelul 34.4.
Caracteristica general a complexului alveolo-capilar
Parametrul
Alveole
Tabelul 34.3.
Presiunea gazelor n diferite medii
Capilare
Oxigen (mm Hg )
Dioxid de carbon
Hg)
Aerul atmosferic
Melanjul alveolar
Sngele venos
Sngele arterial
158
100
40
95
(mm
Tranzitul sanguin
0,22
40
46
40
Caracteristica
Valoarea
Numrul total
Diametrul total
Aria total
Grosimea medie a
peretelui
Lungimea medie
Volumul total
Aria total
n repaus
La efort fizic
300 x 10 6
280 mcm
70 metri patra
0,36-2,5 mcm
10,3 mcm
140 ml
70 metri patra
0,75 sec
0,34 sec
Fora motric ce asigur difuzia gazelor din alveole n snge i n sens opus
este gradientul de presiune n aceste dou compartimente, care poate fi calculat n
baza diferenei alveolo-capilare. Gradientul presiunii oxigenului constituie cca 45
mm Hg, iar al dioxidului de carbon - 6 mm Hg.. Vectorul difuziei este ndreptat
n direcia gradientului: din alveole - n capilar pentru oxigen i din capilar - n
alveole pentru dioxidul de carbon.
284
Aspectele cantitative ale difuziei se elucideaza prin legea lui Fick, care
stipuleaz, c torentul difuzional - cantitatea de substan ce trece printr-o barier
(m) este direct proporional cu aria barierei ( A ), cu gradientul de concentraie
( Ca - Cv ) i cu coeficientul de difuzie (D, care pentru dioxidul de carbon
coeficientul de difuzie este de 25 ori mai mare dect pentru oxigen) i invers
proportional cu grosimea barierei difuzionale (L) conform formulei:
A
m= D
( Ca - Cv ).
L
Bariera alveolo-capilar este constituit din stratul de surfactant, epiteliul
alveolar cu membrana bazal, endoteliul capilar cu membrana bazal, stratul de
plasm sanguin dintre endoteliu i eritrocit, membrana eritrocitului. Citoplasma
celular a eritrocitului reprezint o parte a barierei difuzionale cu grosimea
maximal egal cu 1/3 din grosimea eritrocitului.
Posibilitatea de a asigura adecvat organismul cu oxigen depinde n mod
direct de capacitile difuzionale ale plmnilor i de compoziia aerului inspirat.
Capacitatea difuzional se msoar prin cantitatea total de gaz trecut prin
membrana alveolo-capilar n ambele direcii pe minut pentru gradientul de
presiune de 1 mm Hg i este egal n repaus cu 250 ml de oxigen pe minut.
(Mrimea invers a capacitaii difuzionale este rezistena difuzional).
Semiperioada de fixare a oxigenului de ctre eritrocite este de 0,07 sec. Din cauza
c oxigenul este fixat de ctre hemoglobin timpul perfuziei include i timpul
necesar pentru asocierea lui la hemoglobin. Din aceast cauz ntrzierea
asociaiei la rnd cu mrirea vitezei circulaiei sngelui (i respectiv reducerea
timpului de contact dintre eritrocit i alveole) are acelai efect ca i reducerea
suprafeei de difuzie sau mrirea rezistenei difuziei. Fiecare din factorii
difuzionali enumerai devine factor patogenetic, care eventual poate micora
capacitatea de difuzie a plmnilor i n final afecteaz schimbul de gaze.
Rezistena opus difuziei gazelor depinde de rezistena sumar a
membranei alveolo-capilare membranei eritrocitului i de rezistena reaciei
oxigenului cu hemoglobina.
Din factorii care influeneaz difuzia gazelor fac parte: a) parametrii fizici
ai corpului capacitatea de difuzie crete proporional cu creterea maqsei
corporale, nlimei i suprafeei corpului; b) vrsta i sexul capacitatea maxim
la 20 ani, la brbai cu 10% mai mare; c) crete direct proporional cu volumul
plmnilor; d) crete la efort fizic.
n condiii normale gradientul alveolar end-capilar (diferena de presiune a
gazelor dintre aerul alveolar i poriunea distal a capilarelor alveolare) dup
svrirea schimbului de gaze constituie pentru oxigen i dioxid de carbon doar 12 mm Hg, ceea ce marturisete despre echilibrarea aproape complet a presiunii
gazelor din ambele pari a barierei difuzionale. (De menionat, c dei gradientul
alveolo-capilar de presiune a oxigenului constituie cca 60 mm, iar a dioxidului de
carbon doar 6 mm Hg , din cauza c coeficientul de difuzie i viteza de difuzie a
dioxidului de carbon este mai mare dect cel al oxigenului, procesele decurg
complet pentru ambele gaze). n caz de mrire a rezistenei difuziei gradientul de
presiune end-capilar se mrete, ceea ce denot incapacitatea plmnilor de a
arterializa sngele venos. Din cauza coeficientului de difuzie diferit pentru oxigen
i dioxid de carbon mrirea rezistenei difuziei afecteaz n primul rnd oxigenul,
ceea ce se traduce prin hipoxemie cu normocapnie.
34.2.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolocapilare.
Din punct de vedere al etiologiei i patogeniei pot fi evideniate urmtoarele
tipuri de dereglri ale difuziei pulmonare: prin ngroarea membranei difuzionale,
prin reducerea suprafeei alveolo-capilare i prin combinarea acestor mecanisme.
Din afeciunile plmnilor, care reduc capacitatea de difuzie fac parte: a)
boala obstructiv cronic a plmnilor (bronita cronic, emfizemul pulmonar); b)
afeciuni pulmonare restrictive extraparenchimale i intraparenchimale; c) edemul
pulmonar; e) afeciunile vaselor pulmonare (embolia, tromboza, vasculita,
obliterarea).
ngroarea barierei alveolo-capilare. Dereglarea difuziei la ngroarea
barierei alveolo-capilare cu pstrarea suprafeei totale de difuzie se observ n
intoxicaii inhalatoare cu afeciunea primar a parenchimului pulmonar, edem
pulmonar interstiial i alveolar, distresul respirator acut, n stadiile timpurii ale
fibrozei pulmonare difuze, n pneumoconioz (silicoz, asbestoz, antracoz),
285
Valorile, mm Hg
5-8
15-28
0-8
10-25
5-16
10-19
5-15
9-15
Debitul sanguin prin plmni (circulaia mic) este egal cu cel din circulaia
mare i constituie aproximativ 5 litri/min n repaus. Rezistena vascular n
plmni este mai mic dect n alte regiuni ale patului vascular, ceea ce depinde
de diametrul mai mare i de tonusul mai mic al vaselor circulaiei mici
comparativ cu microvasele circulaiei mari. Mai muli factori mresc tonusul
vascular (i respectiv mresc rezistena vascular micornd debitul sanguin):
stimularea hemoreceptorilor carotidieni, activizarea ortosimpatica, histamina,
serotonina, angiotenzina. La efort fizic, febr i n unele afeciuni extrapulmonare
are loc dilatarea vaselor pulmonare. Spre deosebire de creier, unde hipoxia,
hipercapnia i acidoza provoac dilatarea vaselor sanguine, n plmni aceiai
stimuli provoac constricia precapilarelor, posibil prin eliberarea local de
histamin, serotonin sau prin intermediul ionilor de calciu.
Pasajul eritrocitului prin capilarele pulmonare ocup circa 0,75 sec, iar
pentru difuzia gazelor sunt suficiente doar 0,001 sec. La omul sntos schimbul
286
287
288
289
Asociaia cu
radicali
Fe2*
Fe2+
O2
Fe3+
Fe2+
CO2
CO
Fe3+
Fe3+
Cl-
290
291
eritrocitelor n capilare - 2-3 sec. n acest rstimp oxihemoglobina ced circa 25%
din tot oxigenul, pe care l conine (coninutul oxigenului n sngele arterial este
egal cu 200 ml/litru de snge, n sngele arterial - 150 ml/l; diferena arteriovenoas care corespunde consumului tisular de oxigen constituie 50 ml/litru de
snge).
Aprovizionarea esuturilor cu oxigen este influenat de mai multor
factori: concentraia de hemoglobin n snge, capacitatea acesteiea de a asocia
oxigenul, capacitatea oxigenic a sngelui (cantitatea de oxigen ntr-o unitate de
volum de snge), debitul sanguin al organului, capacitatea de disociere a
oxihemoglobinei. Prin aceti factori i are loc ajustarea aprovizionrii
organismului cu oxigen la necesitile actuale.
Din cauzele ce deregleaz transportul oxigenului fac parte: anemiile,
membranopatiile, enzimopatiile eritrocitare, hemoglobinopatiile, insuficiena
circulatorie cardiac i vascular.
Cele mai operative din reaciile adaptatative (compensatorii) la hipoxie sunt
accelerarea disociaiei oxihemoglobinei i mrirea debitului sanguin n baza
reaciilor cardiovasculare. Celelalte reacii sunt mai inerte i intervin mai trziu:
mrirea volumului sngelui circulant, intensificarea eritropoiezei .a.
Oxigenul liber format prin disocierea oxihemoglobinei n capilarele
circulaiei mari ptrunde n spaiul interstiial preponderent pe calea difuziei.
(Cantitatea de oxigen transportat prin covecie mpreun cu lichidul filtrat din
capilare n interstiiu este neglijabil de mic comparativ cu oxigenul difuzionat).
Suprafaa total a capilarelor i venulelor circulaiei mari este de circa
1000 metri patrai. Bariera difuzional ce separ sngele de lichidul interstiial
eate constituit dintr-un strat de endoteliocite cu membrana bazal de diferit
structur (poroas, fenestrat i fisurat ) i respectiv de diferit permeabilitate.
Spre deosebire de substanele hidrosolubile, care difuzioneaz doar prin spaiile
intercelulare, cele liposolubile, inclusiv i oxigenul, difuzioneaz i transcelular.
Fora motric a difuziei este gradientul de presiune a oxigenului, egal pentru
capilarele circulaiei mari i interstiiu cu circa 55 mm Hg. Ptrunderea oxigenului
din interstiiu n celule se efectueaz de asemenea prin difuzie.
Transportul dioxidului de carbon.
Dioxidul de carbon se formeaz pe parcursul reaciilor metabolice n
mitocondrii, de unde difuzioneaz consecutiv n citoplasm, lichidul interstiial,
292
293
294
295
296
297
lung, este neglijabil la aduli i redus la copii. Grsimile nedigerate, solide sau
lichide, plutesc n coninutul gastric evacundu-se mai apoi din stomac dup
ceilali constituieni ai chimusului.
Funcia secretorie a stomacului.
Sucul gastric prezint un amestec de ap, electrolii i proteine plasmatice
mpreun cu multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice. Cantitatea total de
suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 1200-1500 ml cu variaii
dependente de diet i ali factori ce pot influiena secreia gastric. Sucul
gastric este un lichid incolor, opalescent sau transparent, n funcie de cantitatea i
calitatea mucusului, izotonic, cu densitatea de 1001-1010, pH 0,9-1,2, constituit
n proporie de 99,4% din ap i 0,6% substane anorganice (HCl, NaCl, KCl,
fosfai de calciu i magneziu etc.) i organice (enzimele proteolitice, lipolitice,
lizozimul, ureaza, renina, factorul antianemic intrinsec).
Controlul fiziologic al secreiei gastrice cunoate trei faze:
faza cefalic asigur o secreie moderat cu rol n pregtirea digestiei; este
realizat prin mecanisme reflex condiionate i reflexnecondiionate (la excitarea
receptorilor bucofaringieni de ctre alimentele prezente n cavitatea bucal,
masticaie i deglutiie) ;
faza gastric const din dou componente:
componenta reflex necondiionat, mediat de inervaia vagal cu stimularea
secreiei acide;
componenta umoral efectuat de gastrin, acetilcoloin i histamin;
faza intestinal inhib secreia i motilitatea gastric prin enterogastronul
secretat de mucoasa duodenal la contactul cu chimul gastric acid.
Hipersecreia gastric i hiperclorhidria
Hipersecreia gastric asociat cu hiperaciditate poate fi provocat de unii
componeni alimentari, care intensific producerea gastrinei stimulator umoral
al secreiei gastrice (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii).
Hiperclorhidria este caracteristic pentru sindromul Zollinger-Ellison tumoare
gastrinoproductoare, localizat n pancreas (65-75%), sau alte organe de
vecintate.
Hipergastrinemia provoac dou efecte sinergice:
hiperstimularea celulelor stomacale parietale cu hipersecreie hiperacid;
majorarea numrului de celule secretoare parietale.
298
299
300
afeciuni hepatice, insuficien renal cronic, boli ale sistemului nervos central
(tumori cerebrale, poliomielit, tabes.) etc.
Disfuncii motorii gastrice sunt prezente n ulcerului gastric cu diverse
localizri: localizarea acestuia la nivelul corpului gastric conduce la ntrzierea
evacurii gastrice a chimului solid, n timp ce lichidele se evacueaz normal.
Tulburrile motilitii gastrice cu staz consecutiv, mpreun cu
tulburrile secretorii i refluxului duodeno-gastric, dein un rol important n
apariia i evoluia ulcerului gastric.
Obstrucia mecanic a pilorului la fel poate provoca dificulti n golirea
stomaului. n perioada neonatal obstrucia piloric este consecina hipertrofiei
stratului circular al musculaturii regiunii pilorice i a ngrorii fibroase a
submucoasei - stenoza hipertrofic a sugarului. Afeciunea se manifest prin
vrsturi n jet dup alimentare,ceea ce conduce la tulburri hidroelectrolitice i
denutriie. Cauza hipertrofiei nu este nc precizat. Se presupune, c aceasta ar
fi reacia compensatorie la o disfuncie a musculaturii antrale. La adult stenoza
piloric este consecina ulcerului gastric sau duodenal, a cancerului gastric, a
cicatrizrii leziunilor provocate de substane caustice, a aderenelor extrinseci,
neoplasmelor infiltrative (mai ales din pancreas), a leziunelor inflamatorii.
Stenoza piloric se manifest prin dureri, adesea calmate prin vrsturi
abundente, cu un coninut abundent de lichide, uneori cu alimente ingerate la
prnzul precedent. Aceste vrsturi produc deshidratare, hipokaliemie, alcaloz
excretorie, hiperazotemie. n faza de atonie stomacul dilatat este incapabil de a se
contracta, radiologic arat ca o pung imens, atonic, plin cu lichid i rezidiuri
alimentare.
Refluxul duodeno-gastric deseori apare n legtur cu incapacitatea
sfincterului piloric de a mpiedica fluxul retrograd al coninutului duodenal n
stomac, ceea ce poate avea un rol important n patogenia gastritelor cronice i a
ulcerului gastric.
Fluxul retrograd al coninutului duodenal n stomac poate
fi i consecin a ulcerului gastric ca rezultat al contraciei duodenale
nesincronizat cu contracia antral, sau n cazul contraciilor duodenale rapide.
Dintre componenii agresivi ai coninutului duodenal capabili de a altera
mucoasa gastric fac parte srurile biliare, enzimele pancreatice.
35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic.
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
36.FIZIOPATOLOGIA FICATULUI
36.1. Insuficiena hepatic
36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice.
36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice
36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice
36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice
36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n
insuficiena hepatic
36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei
36.3. Colestaza
36.4. Colemia
36.5. Acolia
36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile
36.7. Litiaza biliar
36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului
36.9. Coma hepatic
Ficatul reprezint un important organ glandular al tubului digestiv cu
structur i funcii foarte complexe. Prin complexitatea de funcii pe care le
efectueaz acest viscer, pe dreptate, este denumit i laboratorul central al
organismului", ocupnd un loc indispensabil n meninerea homeostaziei
metabolice a organismului.
Substanele nutritive, ingerate cu hrana n tracul digestiv sunt supuse
proceselor de scindare i absorbie, iar n ficat - supuse proceselor metabolice
intermediare cu prelucrarea definitiv a proteinelor, glucidelor, lipideor i a altor
nutrieni necesari organismului. Majoritatea proceselor biochimice desfurate n
ficat sunt orientate spre meninerea constanei mediului intern al organismului.
Ficatul este dotat cu multiple funcii. Convenional aceste funcii pot fi clasificate
n cteva grupe.
Funciile digestive. Prin intermediul srurilor acizilor biliari, sintetizai n
ficat i eliminai mpreun cu bila n intestinul subire se produce activarea
lipazei, emulsionarea, scindarea i absorbia lipidelor i vitaminelor liposolubile
315
316
Schimbri
ale
arhitectonicii membranei
hepatocitelor
Intensificarea proceselor de
peroxidare lipidic cu for-
Lezarea total a
membranei celulare
Instalarea reaciei
inflamatorii i celei imune
Fig. 36.1.
hepatice
Formarea de autoanticorpi
i de celule-B kileri cu lezarea hepatocitelor i prin
mecanism autoimun
317
aceast scdere a glucozei e mai joas de 2,5 mmol/l poate s se instaleze coma
hipoglicemic cu sfrit letal.
Dac acestor animale li se injecteaz dup fiecare or glucoz, ele vor mai
tri nc 2040 ore. Pe acest fond n snge i urin se reduce coninutul de uree,
sporete cantitatea de amoniac i acizi aminai. Crete cantitatea de acid uric n
snge, n schimb alantonina (produs final al metabolismului purinic) n urin se
reduce. n serul sanguin scade concentraia albuminelor, protrombinei i
fibrinogenului, n schimb se mrete coninutul de bilirubin liber.
Aadar, prin intermediul acestei metode experimentale s-a dovedit
participarea ficatului la metabolismul glucidic, proteic, pigmenilor biliari,
precum i la coagularea sngelui. Hepatectomia total reprezint un model
experimental al comei hepatice.
Hepatectomia parial permite de a determina particularitile regenerative
ale ficatului. Este dovedit c extirparea a 75% din masa ficatului nu va produce
insuficiena lui funcional, mai mult ca att n timp de 28-30 zile masa ficatului
va fi restabilit pe seama proceselor hiperplastice compensatorii.
Metoda angiostomiei (E. S. London) reprezint un experiment cronic prin
intermediul cruia se poate recolta snge aferent i eferent al ficatului. Aceasta
permite de a studia funcia de detoxificare a ficatului i participarea acestuia la
diferite procese metabolice. Metoda angiostomiei din punct de vedere tehnic se
efectueaz n felul urmtor: n v. port i v. hepatic se fixeaz canule metalice,
captul liber al acestora este tras n afar prin peretele abdominal anterior. Mai
simplu este cateterismul venei hepatice, prin care se va compara sngele hepatic
eferent cu cel arterial.
Metoda angiostomiei a dat posibilitatea de a colecta sngele din diferite vase
ale ficatului, de a introduce unele substane n aceste vase cu studierea
biotransformrii acestora etc. Aceast metod a permis de a determina n diferite
condiii rolul ficatului n procesul bilirubinosintezei, n metabolismul glucidelor,
lipidelor proteinelor etc.
Devascularizarea ficatului conduce la pieirea animalelor dup 25-30 ore,
determinat de intoxicaia cu substane toxice din ficatul ischemiat, ptrunse n
circulaia mare. Metoda d posibilitatea de a studia evoluia i patogenia comei
hepatice.
318
Factorilor coagulrii
Hiperamoniemiaa
Hipercreatinemia
i creatinuria
Micorarea
presiunii
oncotice
Sindrom hemoragic
Paraproteinemie
Hipoalbuminemie
Edem
interstiial
Fig. 36.2. Dereglarea metabolismului proteic
n insuficiena hepatic
319
Hipoxia i
acidoza
Devierea metabolic a
acidului piruviac spre
acidul lactic
Glicogenogenez i
ATP
diminuat
Glicogenoliz
crescut
Epuizarea
rezervelor de
glicogen
Glucoliza
(la acid
piruvic)
Gluconeogenez
diminuat
Piruvicemia i
lactacidemia
320
Oxidarea intens a
acizilor grai
Deficit de oxalacetat
Surplus de
enzimei -oxi--metilglutaril-KoA-reductazei
n ficat
Scindarea -oxi-metilglutaril-KoA
Acetil- KoA
(acetat)
321
Sinteza diminu-
crescut a
capilarelor
at a
albuminelor
Transudaia
sporit
Hipoalbuminemie
Diminuarea presiunii oncotice
ASCITA
Hiperaldosteronism
Reabsorbia activ
a ionilor de Na+
Hiperosmolaritate
interstiial
Hipersecreia de
adiuretin
Reabsorbia activ
i pasiv a apei
322
323
324
stercobilinogenUL
eliminat cu masele fecale
este supus procesului de
oxidare cu formarea de
stercobilin
A MASELOR FECALE
N DUODEN
BILIRUBINA (conjugat) este
supus procesului de reducere
(se leag cu 2 atomi de H+ ),
transformndu-se n
MEZOBILIRUBIN
N INTESTINUL SUBIRE
MEZOBILIRUBIN este supus din nou
procesului de reducere (se leag cu 4
atomi de H+ ), transformndu-se n
UROBILINOGEN
N INTESTINUL GROS
UROBILINOGENUlL este supus
procesului de reducere (se leag cu 4
atomi de H+ ), transformndu-se n
stercobilinogen
stercobilinogenUL eliminat
cu urina este su-pus
procesului de oxidare
cu formarea
STERCOBILINEI URINEI
325
Ateromatoza
Deficitul de
vitamina A
Hipercheratoza
Icter mecamecanic,
materii
fecalii decolorate;
Pruritul
Urina
ntunicat
Steatoreea
Deficitul de
vitamina K
Sindromul
hemoragic
Deficitul de
vitamina E
Sindromul
astenic
Deficitul de
vitamina D
Osteomalacia
36.4. Colemia
Colemia reprezint un sindrom complex determinat de ptruderea bilei n
snge. Se caracterizeaz prin creterea n snge a concentraiei tuturor
constituienilor bilei: acizilor biliari, bilirubinei conjugate, colesterolului,
fosfolipidelor etc.
Acizii biliari, acionnd asupra centrului nervului vag precum i asupra
nodului sinuzal, conduc la diminuarea numrului de impulsuri n nodului sinuzal
i la apariia bradicardiei sinuzale, diminuarea debitului cardiac cu instalarea strii
colaptoide (micorarea presiunii arteriale).
Acizii biliari excit terminaiunile nervoase ale pielii ceea ce provoc
pruritul. Ei uor leag ionii de Ca++ ceea ce conduce la tulburarea coagulabilitii
sngelui.
36.5. Acolia
Acolia reprezint o stare patologic caracterizat prin blocarea ptrunderii
bilei n duoden. De regul se ntlnete n caz de obstrucii sau comprimri ale
cilor biliare. Se manifest prin dereglarea emulsionrii, scindrii i absorbiei
lipidelor cu instalarea sindroamelor de maldigestie, malabsorbie a lipidelor
soldndu-se cu eliminarea abundent a grsimelor cu materiile fecale ( steatoree).
326
ICTER
HEMOLITIC
B
I
L
I
R
U
B
I
N
A
1. Hiperhemoliza hematiilor
se constat n:
( anemia hemolitic, hematome, infarct miocardic)
I
C
T
E
2. Captarea
ICTER
PREMICROZOMAL
E
L
I
B
E
R
O
B
I
ICTER
M I C R OZOMAL
E
I
R
L
U
B
U icterilor
Fig.36.8.
Clasificarea
I
N
L
A
C
O
N
J
U
G
A
T
A
R
I CTER
POSTHEPATIC
a) alterarea endoteliului
sinusoidal
b) alterarea microvilelor
polului
sanguin
se constat n: sindr. Gilbert,
hepatite acute i cronice, ciroz
3. Tulburarea capacitatii de
conjugare
a) deficitul enzimelor microzomale de conjugare
defectuoasa
ICTER
POSTMICROZOMAL
(sindr.CriglerNajjar,icterul fiziologic)
4. Insuficienta de excretie
a hepatocitelor
a) alterarea aparatului Golji
b) alterarea lizozomilor
c) alterarea microvilelor polului
biliar
( sindr. Dubin-Johnson, Rotor)
5. Regurgitarea in snge a
bilirubinei conjugate
a) alterarea hepatocitelor
se constat n:
ciroza biliar, hepatoz holestatic,
insuficiena hepatocelular
b) imposibilitatea evacuarii
bilei in duoden
se constat n: sindromul de colestaza,
calculi in caile biliare
327
fracia sumar
de urobilinoizi (stercobilin
i urobilin)
confer urinei coloarea ntunecat
N
GROS
INTESTINUL
din UROBILINOGEN
se formeaz mult Stercobilinigen
(materiile fecale sunt
supracolorate)
328
N CIRCULAIA GENERAL
circul
o cantitate crescut de
bilirubin (liber) i
o cantitate mare de bilirubin
(conjugat)
N SISTEMUL MACROFAGAL
din hemoglobin
se formeaz
o cantitate normal de
BILIRUBINA (liber)
N FICAT
BILIRUBINA
(liber)
este captat i
transformat n
BILIRUBINA
(conjugat)
N INTESTINUL SUBIRE
BILIRUBINA (conjugat)
moderat micorat
UROBILINOGEN
micorat dar totalmente
cu urina eliminat
Colestaz intrahepatic
N INTESTINUL
GROS
Colemie moderat
se formeaz o
cantitate mic de
Stercobilinigen
I Stercobilina
Materiile fecale sunt
slab coloarate
Bilirubinurie, moderat
Urobilinurie pronunat
329
cazul n care cantitatea de bilirubin liber n snge atinge cifrele 200 300
mmol/l, ea fiind solubil n lipide uor trece filtrul hematoencefalic i
interacionnd cu fosfolipidele membranare ale neuronilor uor ptrunde n
celulele nervoase cu instalarea encefalopatiei bilirubinice.
Este vorba de apariia icterului nuclear, ntlnit la nou-nscuii cu deficit
ereditar al glicuroniltransferazei i caracterizat printr-o intoxicaie foarte grav
incompatibil cu viaa. De menionat c la nou-nscui n prima sptmn de
via se poate constata o micorarea temporar a activitii glicuroniltransferazei
ceea ce conduce la apariia icterului fiziologic tranzitoriu.
c) Icterul hepatic postmicrozomal apare ca rezultat al alterarrii sistemului
Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al hepatocitelor i se
caracterizeaz prin deficit de excreie a bilirubinei conjugate.
Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate spre capilarele biliare conduc la
ptrunderea parial a acestei fracii n snge (de ex., n sindromul DubinJohnson i Rotor). n aceste sindroame se constat hiperbilirubinemia (fracia
conjugat) i bilirubinuria. Concomitent se micoreaz cantitatea de stercobilin
eliminat cu materiile fecale i cu urina.
Prin urmare, n patogenia icterululi hepatic deosebim 3 mecanisme
principale:
a) mecanismul hepatocelular, determinat de leziunea structurii cu tulburarea
finciei hepatocitelor i instalarea sindromului citolitic, care n sfrit poate
conduce la insuficiena hepatic;
b) mecanismul colestatic, aprut ca rezultat al colestazei intrahepatice la
nivelul hepatocitelor cu dereglarea metabolismului componenilor bilei ceea ce
poate complica sindromul citolitic. n acest situaie se constat bilirubinemie, n
scimb este redus eliminarea de urobilinoizi cu materiile fecale i cu urina;
c) mecanismul enzimatic, determinat de defecte ereditare cu tulburarea
activitii sau sintezei enzimelor responsabile de metabolismul intrahepatic al
bilirubinei. n aceste condiii funciile ficatului, care nu depind de metabolismul
pigmenilor biliari, sunt doar parial lezate.
Manifestrile. De menionat c n icterul hepatic orice lezare a hepatocitelor
va conduce la absorbtia invers a bilei (din cile biliare intrahepatice - n snge)
cu creterea bilirubinei conjugate n snge, mai cu seam a
monoglicuronidbilirubinei, format n hepatocite i prezent n bila hepatic.
330
tulburrile digestive fiind mai puin exprimate dect n acolie (lipsa evacurii
belei n duoden), aprut n icterul mecanic.
n schimb, modificrile inflamator-degenerative n aceast form de icter
sunt mai pronunate, ceea ce determin dereglarea tuturor funciilor hepatice, mai
cu seam a metabolismului intermediar lipidic, proteic, glucidic etc.
Icterul posthepatic (mecanic) este determinat de creterea nivelului de
bilirubin conjugat n snge n rezultatul obstruciei, comprimrii sau obturrii
cilor biliare, cu instalarea sindroamelor de colestaz i colemie. Obstrucia,
comprimarea sau obturarea cilor biliare pot fi condiionate fie de formarea de
calculi n vezicula i cile biliare, de ex., n colelitiaz, fie de tumori ale glandei
pancriatice, sau de procese inflamatoare ale cilor biliare.
n aceste circumstane este mpiedicat ptrunderea bilei n duoden, iar lipsa
bilei din intestin (acolia) mai cu seam a srurilor acizilor biliari conduce la
dereglarea activitii lipazei pancreatice, la diminuarea procesului de scindare,
emulsionare i absorbie a lipidelor cu instalarea sinroamelor de maldigestie,
malabsorbie a grsimelor, cu apariia steatoreei etc. Mai mult ca att, evcuarea
insuficient a bilei n icterul mecanic va conduce la acumularea bilei n cile
biliare cu instalarea colestazei. n rezultatul colestazei are loc dilataia ductililor i
SISTEMULMACROFAGAL
capilarelor
biliare,GENERAL
cu rentoarcerea iNptrunderea
inversat a bilei concentrate din
N CIRCULAIA
din hemoglobin
circul
formeaz
vezicula biliar
i cile biliare extrahepaticesen
cile biliare intrahepatice, spaiul
o cantitate normal de
cantitate normal de
Disse, onbilirubin
cile limfatice
i apoi n torentul
circulator cu apariia sindromului
(liber) i
BILIRUBINA (liber)
colemic.
o cantitate mare de bilirubin
(conjugat)
n rezultaul
colemiei n snge ptrunde mpreun cu bila toi constituienii
acesteia. Se constat
N FICATcreterea coninutului de bilirubin congugat, colesterol,
acizi biliari
conjugai,(liber)
fosfataza acid,
biliari provoca bradicardia i
BILIRUBINA
N etc. Acizii
INTESTINUL
este
captat
i
starea colaptoid, iar prin excitaiaSUBIRE
terminaiunilor nervoase ale pielii se explic
transformat n
bila nu ptrunde,
apariia pruritului
(fig.11).
BILIRUBINA (conjugat)
BILIRUBINA (conjugat)
lipsete,
nu se formeaz
UROBILINOGEN
Colestaza extrahepatic
pronunat
N
INTESTINUL
GROS
nu se formeaz
Colemie pronunat
Bilirubinuria, pronunat,
colalurie
Stercobilinigen I
Stercobilina
Materiilee fecale sunt
decoloarate cu coninut de
grsimi (steatorea)
331
332
333
NH3
ajuns n
FICAT
100%
UREE
3/4
1/4
n ciclul glutamic
20% de NH3 n
prezena ATP-lui i
glutaminsintetazei
Acid glutamic
NH3
n intestin
Glutamin
NH3
n RINICHI
Fig.36.12. Circuitul schematic al NH3 n organism
334
335
336
337
338
339
340
341
tubii renali, iar concentraia lor n urina tubular crete. Reabsorbia i secreia
prin epiteliul tubular au loc prin pinocitoz, difuziune liber, difuziune facilitat,
osmoz, prin potenial electrochimic i transport activ.
n tubii renali unele substane sunt n exclusivitate reabsorbite (glucoza),
altele sunt supuse ambelor procese reabsorbiei i secreiei (Na, K), iar unele
substane sunt doar secretate (creatinina). Cea mai mare parte de substane sunt
reabsorbite la nivelul tubilor proximali (cca 80%) - n ntregime glucoza, mari
cantiti de ap (85%), ionii de Na i ali cationii, acizii aminai (98%), Cl(99%), HCO3- (80%), PO43- (95%), K+ (100%), ureea (60%).
Reabsorbia fiecrei substane are mecanismele sale specifice.
Reabsorbia apei i a electroliilor.
La nivelul tubului proximal sodiul i apa sufer un proces de reabsorbie
activ. Reabsorbia sodiului la nivelul tubului proximal, numit reabsorbie
obligatorie, este activ, cu consum de energie i este cuplat cu retrosorbia
pasiv obligatorie a apei. La nivelul ansei Henle se reabsorb 6% din apa
filtratului, n tubul distal 9% i la nivelul tubului colector 4%.
Reabsorbia
apei la nivelul tubilor contori distali se efectuiaz n prezena hormonului
antidiuretic (vasopresina). Vasopresina acioneaz asupra receptorilor specifici V2
de pe membrana citoplasmatic a epiteliocitului, activeaz adenilatciclaza
intracelular cu sinteza AMP-ciclic, care stimuleaz reorientarea agregatelor
intramembranare n membrana lumenal i incorporarea n membran a canalelor
proteice, prin care apa poate s treac liber.
Reabsorbia bicarbonatului se realizeaza ntr-un mod particular.
Bicarbonatul din urina primar se leag cu ionul de hidrogen secretat n tub cu
formarea acidului carbonic. Uilterior acidul carbonic disociaz n ap i dioxid de
carbon, care difundeaz n interstiiu, unde se leag cu ionul de hidrogen, formnd
acidul carbonic, care din nou disociaz n ioni de hidrogen i bicarbonat.
Ionii de calciu i de magneziu se reabsorb activ, iar mai muli anioni, in
special ionii de clor, se reabsorb prin difuzie pasiv ca rezultat al gradientului
electric care rezult din reabsorbia cationilor.
Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul coninutului
sporit de substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o diurez
osmotic (diabetul zaharat, la administrarea diureticelor osmotice ca ureea,
manitolul sau a furosemidului, care inhib reabsorbia ionilor de Na). Micorarea
342
celulei tubulare. n filtrat mai sunt prezente i proteinele secretate de nefron uromucoidul, mucoproteinele din componena membranei bazale glomerulare i
produii de degradare a fibrinei.
Proteinuriile tubulare se explic prin scderea reabsorbiei tubulare a
proteinelor filtrate glomerular, consecin a inflamaiei, distrofiei (amiloidoza,
scleroza) sau descuamrii epiteliului tubular, tulburrilor limfocirculaiei n
rinichi.
Reabsorbia tubular a glucozei
La concentraia normal n snge (cca 100 mg/dL) glucoza este complet
reabsorbit pe pascursul primei treimi a tubului proximal i n urina definitiv
lipsete.
Mecanismul reabsorbiei glucozei este urmtorul. Hexokinaza din
membrana celular a tubului proximal transform glucoza n glucozo-6-fosfat,
care intr n celul, iar sub aciunea ulterioar a glucozo-6-fosfatazei glucoza este
eliberat de esterul fosfat i rentoars n snge. Pn la concentraii de 170- 180
mg/dL glucoza este n ntregime reabsorbit; cantitatea ce depete aceast
glicemie pragal nu mai poate fi reabsorbit i rmne n urina definitiv
survine glucozuria. Depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei este
mecanismul glucozuriilor n hiperglicemiile fiziologice i, parial, n diabetul
zaharat. Glucozuria antreneaz diureza osmotic, reducerea volumului de lichide
extracelulare cu stimularea reabsorbiei tubulare a ionilor de Na i glucoz, cu
hiperglicemie secundar i scderea temporar a glucozuriei. Hiperglicemia
rezultant din acest proces nchide cercul vicios. Acesta este mecanismul
patogenetic major n comele diabetice hiperosmolare i noncetonice.
Scderea reabsorbiei glucozei poate fi determinat de carena ereditar a
enzimelor responsabile de reabsorbia glucozei (de ex., hexokinaza). n cazul n
care deficitul de trasport transtubular al glucozei este durabil se vorbete de diabet
renal glucozuric, mecanismul cruia const n reducerea transportului maxim de
glucoz.
Glucozuriile cu hipoglicemie se observ n adenoamele pancreatice cu
hiperinsulinemie, deoarece insulina are efect inhibitor asupra glucozo-6fosfatazei renale.
Glucozuriile n intoxicaii (uree, Pb, Hg) se explic prin efectul toxic
direct asupra componentelor sistemului de transport transtubular. Astfel, diabetul
343
344
345
346
347
bicarbonat de sodiu, iar fosfatul acid se elimin prin urin. Atunci cnd pH- ul
urinar atinge valoarea de 4,5- 4,8, transportul ionilor de H se oprete i acesta se
acumuleaz n organism.
37.4. DEREGLRILE EVACURII URINEI
Vehicularea urinei pe traseul urinar poate fi blocat de diverse procese la
orice nivel: la nivelul tubilor renali, a bazinetului, ureterelor, vezicei urinare,
uretrei. Consecina final a blocului evacurii urinei este nefropatia obstructiv i
uropatia obstructiv.
Nefropatia obstructiv este genericul, care ntrunete totalitatea de leziuni
renale aprute consecutiv (secundar) obstruciei tractului urinar. Severitatea
lezrii parenchimului renal depinde de natura, localizarea i durata obstruciei, de
presiunea urinei proximal de obstrucie.
Uropatia obstructiv este genericul, care ntrunete modificrile structurale
aprute n tractul urinar (nu n rinichi) proximal de locul obstruciei. Poate exista
izolat, fr leziuni parenchimatoase sau n asociere cu nefropatii.
Nefropatiile obstructive
Cauzele nefropatiilor obstructive sunt toi factorii, care mpiedic scurgerea
normal a urinei: urolitiaza, adenomul prostatic, tumoare pelvin, tumoare
extrinsec sau intrinsec a cilor urinare, bride vasculare sau fibroase etc.
Veriga principal patogenetic a nefropatiilor obstructive este creterea
presiunii urinei n cile urinare i consecutiv n tubii renali pn la capsula
Bowman. Aceasta micoreaz gradientul de presiune intracapilar i
intracapsular, ceea ce diminueaz, iar la dispariia gradientului sisteaz filtraia.
La fel exist un gradient de presiune proximo-distal pe traseul cilor urinare, care
asigur vehicularea urinei prin sistemul tubular, calice, bazinet, ureter i vezic.
Cnd fluxul urinar este interceptat la orice nivel al tractului urinar, vehicularea
urinei distal de obstacol se oprete. Datorit distensibilitii i structurilor
valvulare tractul urinar extrarenal acumuleaz o cantitate de urin protejnd
sistemul tubular intrarenal de presiunea anormal crescut. Pe msura acumulrii
urinei n volum ce depete distensibilitatea cilor urinare efectul protectiv
diminueaz i crete presiunea intratubular pn la valori egale cu presiunea
intracapilar cu sistarea procesului de filtrare. Presiunea intrabazinetal persistent
crescut comprim i lezeaz parenchimul renal mai nti n regiunea papilei
348
349
350
PRERENINA
FACTOR
DE
ACTIVARE
ANGIOTENSINOGEN
(2 globulina)
RENINA
ANGIOTENSINA I
ANTIRENINA
ANGIOTENSINA II
III
ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINAZE
Fig.37.1. Componentele sistemului renin- angiotensin
Rolul sistemului renin-angiotensin. S-a constatat c angiotensina activ are
dou aciuni necontestate: efect vasoconstrictor i aldosteron-eliberator. n afara
aciunii proprii angiotensina exercit o serie de aciuni mediate de ctre
catecolamine i aldosteron. Sistemul renin- izorenin-angiotensin se comport
ca un sistem hormonal unitar. Diverii excitani fiziologici (ischemie,
hiponatriemie, hipovolemie, hipotensiune etc.) determin eliberarea de renin i
izorenin tisular, urmat de creterea coninutului de angiotensin cu efectele
vasculare, metabolice i comportamentale generale ce se ntregesc i se
completeaz reciproc. Prin aciuni vasoconstrictoare, aldosteroneliberatoare i
stimulatoare asupra sistemului simpatoadrenal, sistemul renin-angiotensin
determin creterea rezistenei periferice i volemiei, genernd asfel
hipertensiunea arterial. Creterea presiunii arteriale poate s apar fie ca reacie
compensatoare tranzitorie n caz de hipotensiune, hipovolemie, ischemie renal,
fie ca fenomen persistent ntreinut de alterarea morfofuncional a parenchimului
renal.
n afar de implicaiile prin efecte vasoconstrictoare n diferite sindroame
hipertensive, sistemul renin- angiotensin se manifest i prin perturbarea
secreiei normale de aldosteron. Activitatea reninei plasmatice prezint valori
crescute n diverse forme de hiperaldosteronism secundar nsoite de
hipertensiune i edeme.
Eritropoetina. n urma hipoxiei n circulaia sistemic apare un factor cu
aciune stimulatoare asupra eritropoezei. Acest factor a fost denumit factor
stimulator al eritropoezei (FSE) sau eritropoetin. S-a precizat c eritropoetina
este produs n cea mai mare parte la nivelul rinichiului.
HIPOXIA
351
RINICHI
ERITROGENINA
FICAT
GLOBULINA
PLASMATIC
ERITROPOETINA
ORGANE HEMATOPOETICE
Fig. 37.2. Formarea i efectele eritropoetinei
Referitor la mecanismul de formare i la efectele eritropoetinei s-a
determinat o analogie cu sistemul renin- angiotensin i plasmakinine.
Eritropoetina s-ar produce ca i angiotensina i plasmakininele biologic active n
urma aciunii enzimatice asupra unei globuline plasmatice.
Deasemenea se poate afirma, c eritropoetina face parte din grupul
polipeptidelor plasmatice, biologic active. Stimularea eritropoezei prin
eritropoetin determin creterea volumului globular sanguin n timp ce
angiotensina i plasmakininele intervin n reglarea volumuli plasmatic.
Factorul vasodilatator renal
n zona medular a rinichiului s-au pus n eviden celule interstiiale
ncrcate cu lipide. Acestea au toate caracterele unor celule secretoare i sunt n
strns legtur cu vasa rectae i cu tubii uriniferi. Faptul c celulele respective
au proprieti secretoare i c ncrcarea lor cu lipide variaz, a atras atenia
asupra posibilitii ca acestea s aib rol n producerea i eliberarea de lipid
renomedular antihipertensiv.
Prostaglandine.
352
KININOGEN
PLASMAKININE
KINAZELE
Fig.37.3. Schema kalikreinogen- kinine.
Formate n torentul circulator, plasmakininele i manifest efectele multiple,
inclusiv vasodilataia i creterea permeabilitii capilare. La nivel renal aceste
efecte sunt prezente n plenitudinea lor.
S-au descris fenomene de adevrat competiie ntre polipeptidele
vasoactive la nivelul capilarelor renale i din circulaia general. Un exemplu
elocvent este echilibrul dinamic ce se instaleaz ntre sistemele reninangiotensin i cel plasmakininic.
n funcie de predominarea activitii proteolitice a kalicreinei sau a
reninei asupra alfa2 globulinei plasmatice rezultatul va fi sinteza
plasmakininelor (de ex., bradikinina) sau angiotensinei, cu aciuni vasculare
antagoniste, ceea ce asigur meninerea irigaiei glomerulare n limitele
homeostatice.
37.6. INSUFICIENA RENAL.
Evoluia proceselor patologice din rinichi, lafel ca i a unor procese
suprarenale i subrenale, poate rezulta insuficiena renal.
Insuficiena renal reprezint sistarea temporar sau persistent a
funciilor rinichilor i se caracterizeaz prin dishomeostazii generale metabolice,
hidro-electrolitice, acido-bazice i circulatorii. n funcie de evoluia clinic
insuficiena renal se difereniaz n acut i cronic.
Insuficiena renal acut (IRA)
Etiologia i patogenia IRA. Insuficiena renal acut poate fi consecina att
a proceselor patologice renale (cu afeciunea parenchimului renal), ct i a
proceselor patologice extrarenale (prerenale i postrenale).
353
Dup faza de oligoanurie diureza ncepe s creasc treptat, procesul trecnd apoi
ntr-o faz de poliurie (datorit receptivitii sczute la ADH a celulelor tubulare
regenerate recent). Poliuria sever duce la tulburri hidroelectrolitice grave,
uneori cu consecine letale.
Tulburrile funciilor renale de diluie i concentrare a urinei se manifest
prin izostenurie, concentraia sczut a electroliilor n urina definitiv datorit
alterrii mecanismului multiplicator n contracurent ce st la baza concentrrii
urinei. Treptat, paralel cu convalescena, se reia capacitatea de diluie astfel c
poliuria este hipostenuric, iar ulterior se reia i capacitatea de concentrare.
Sindromul umoral include tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice.
Sistarea funciilor renale de meninere a constantelor biologice n limite normale,
apar o serie dishomeostazii
hidroelectrolitice i acido-bazice pe fundalul
reteniei metaboliilor azotai de diferit grad.
Retenia metaboliilor azotai se datoreaz att scderii filtraiei glomerulare,
ct i hipercatabolismului proteic. Se nregistreaz creterea concentraiei de uree
(rata de cretere a este de 10-20 mg%/ zi n formele necomplicate i de 20-100mg
%/ zi n formele hipercatabolice), creatinin (cu o rat de cretere mai lent), acid
uric, aminoacizi.
Tulburrile hidroelectrolitice reiese din oligo-anurie i se manifest prin
hiperhidratare global (dac aportul de ap este superior pierderilor) sau la
hidratarea extracelular (dac aportul sodic este crescut). Mai rar apare
deshidratarea n fazele de poliurie postanuric.
Tulburrile electroliilor sunt variate:
- sodiul este frecvent sczut (hiponatriemie cu hipoosmolaritate);
consecin n special a unui aport hidric excesiv;
- variaiile clorului urmeaz pe cele ale sodiului, cu excepia pierderilor
digestive, n care se pierde mult clor;
- potasiul este de obicei crescut (hiperkaliemie), chiar i n absena unor
surse exogene de potasiu; n formele complicate (septicemie, hemoliz, distrucii
tisulare) rata creterii kaliemiei este mai mare i poate determina tulburri de ritm
i de conductibilitate la nivel de miocard cu modificri caracteristice pe ECG;
- calciemia este de regul sczut i se datoreaz hiperfosfatemiei,
hipoalbuminemiei i tulburrilor de hidroxilare renal ale vitaminei D, cu
scderea concomitent a absorbiei intestinale calciului;
354
355
356