Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
15.boala Diareica Acuta, Sindromul de Deshidratare
15.boala Diareica Acuta, Sindromul de Deshidratare
Diareea acuta este o malabsorbtie temporara a apei si electrolitilor precum si a unor principii
alimentare (dizaharide si grsimi in special) care duce la evacuarea rapida (accelerata) a
coninutului intestinal.
Dificultile definirii diareei sunt generate de variaiile emiterii si de caracterele scaunelor la
sugari (in special).Astfel, unii sugari emit scaune solide la 2-3 zile .(fara ca in realitate sa aibe
constipatie) in timp ce alii au zilnic cate 4-5 scaune de consistenta redusa ("moale") dar reduse
cantitativ, fara ca pentru acetia sa putem afirma ca prezint o "boala diareica" daca nu prezint si
alte manifestri morbide digestive sau extradigestive.
Mrirea brusca sau progresiva a numrului de scaune, reducerea consistentei (prin creterea
coninutului apos), aspectul muco-grunjos, apos, mucopurulent sau sangvinolent, culoarea verde,
etc, ne permit sa vorbim de diaree.
,
Diareea acuta reprezint una din cauzele majore de morbiditate si mortalitate la copil (mai
ales la sugar) in toata lumea. Dup o statistica recent publicata, in tarile subdezvoltate sau in curs de
dezvoltare ar aprea in prezent pe an, 3-5 bilioane de cazuri de diaree si ar muri anual 5-10
milioane; 90% din decesele prin diaree infectioasa survin intre 0-5 ani. Chiar si in tarile dezvoltate
morbiditatea este inca de 1-2 episoade pe an, in medie, pentru fiecare copil.
2.1. Etiologie
A. Cauze determinante
/. Infectioase: 1) Enterale
2) Parenterale
1) Cauze infectioase enterale
a) Bacteriene - duc la gastroenterite, enterite, enterocolite:
E. Coli (5 tipuri)
Salmonela
Shigella
Vibrio cholerae
Clostridium difficile
Staphylococus
Yersinia enterocolitica
Klebsiella
Campilobacter pilori
b) Virale
Rotavirus hominis
c) Parazitare
Giardia lamblia
Amebiaza (rara la noi in tara)
Cryptosporidium (mai ales la copii cu HIV-SIDA)
2)
2.2. Patogenie:
Pentru a produce diaree, agentul patogen (factorul determinant) va trebui sa ndeplineasc anumite
condiii:
- sa ptrund in tubul digestiv un anumit numr de germeni (variabil pentru diferite tipuri)
- sa depeasc anumite bariere ale organismului invingand mecanismele de aprare de la nivelul
acestora:
- aciditatea gastrica
- imunitatea locala intestinala (care include secreia de Ig A secretor)
- motilitatea intestinala
- secreia de mucus
- microflora saprofita intestinala
Interaciunea dintre aceti factori individuali si virulenta germenilor determina tabloul clinic si
severitatea diareei.
Mecanismele de producere ale diareei sunt diferite, in funcie de factorul determinant
responsabil de producerea acesteia.
*
A. Bacteriile enteropatogene
Produc diaree prin 4 mecanisme :
I.
mecanism invaziv
II.
mecanism citotoxic
III.
mecanism toxigenic
IV. aderenta
I.
Mecanismul invaziv
Comporta urmtoarele etape:
a) ingestia germenului
CITOTOXIC
Shigella
TOXIGENIC
Shigella
Salmonella
E. Coli
enteropatogen
E. coli
enterohemoragic
Clostridium difficile
E. coli
enterotoxigen
Yersinia
enterocolitica
Pseudomonas
E. Coli
enteroinvaziv
Yersinia
ADERENTA
E. Coli
enteropatogen
E. coli
enterohemoragic
enterocolitica
Campylobacter
Vibrio
parahemoliticus
aeruginosa
Vibrio cholerae
B. Virusurile enteropatogene
Prototip - diareea acuta produsa de rotavirus
1)Virusul invadeaz mucoasa intestinala (dup o incubaie de.48-72 ore)
2)Scderea numrului de celule mature de absorbie ca urmare a invaziei mucoasei
1)Efectul scderii numrului de celule mature este un rspuns proliferativ in cripte de unde se
regenereaz marginea epiteliala cu celule nediferentiate care au fost invadate de virus.
3)nlocuirea celulelor epiteliale cu celule cu originea in cripte duce Ia scderea dizaharidazelor.
4)Rezulta diaree osmotica si malabsorbtie.
Rotavirusul afecteaz mai ales jejunul. Daca leziunile sunt extinse, funcia de aj?sorbtie
intestinala este afectata sever si rezulta diaree severa.Rotavirusul determina diaree intre 4-24 de luni
dar nu si la nou nscut care poate elimina virusul fara sa prezinte semne de boala!
C) Mecanismul de producere al diareei parazitare
Desi nu este cunoscut cu exactitate se pare ca mecanismul de aciune al paraziilor asupra
intestinului ar fi complex :
1) Parazitul ar aciona ca o membrana mecanica impiedicand absorbia intestinala
2) Accelerarea tumoverului mucoasei enterice care duce la tulburri de absorbie intestinala
3) Eliberarea de exotoxine parazitare
4) Reacie imunologica impotriva gazdei
5) Alterarea tiparului normal al motilitatii intestinale.
sugarul are o suprafaa corporala mai mare ca adultul raportata la greutate (deci un volum
mai
mare de apa extracelulara)
-turnoverul zilnic intestinal este mai crescut dect la adult
-sensibilitatea la enterotoxine este mai mare
* Incidena crescut a recurentelor in diaree duce la o malnutritie prin:
-dieta alimentara restrictiva (cu cantitate mica de proteine si calorii)
-infecia intestinala care scade absorbia intestinala a principiilor alimentare si accentueaz
catabolismul.
Apariia tulburrilor de cretere secundare diareei este legata de vrsta la care a survenit diareea
si de tratamentul dietetic administrat (compoziie, durata).
Examenul clinic
Examene paraclinice
I.
Examenul clinic
Simptomul cardinal: scaune frecvente lichide (sau de consistenta sczuta), de volum mare +/elemente patologice: mucus, puroi, snge.
Debut de obicei acut
Uneori modificarea consistentei si a numrului scaunelor poate fi precedat de:
- stagnare ponderala
refuzul alimentaiei
- vrsaturi
Febra poate fi prezenta in diareea infectioasa, mai ales cea de tip enteroinvaziv.
Tenesmele si modificarea tonusului sfincterului anal (in infecia dizenterica).
Eritemul fesier (ca urmare a frecventei crescute si a modificrii ph-ului scaunelor)
Agitaie (ca urmare a colicilor intestinale ce preced emiterea scaunelor si a senzaiei de sete).
Anamnez si datele obinute la examenul clinic pot oferi, uneori, date referitoare la etiologia
posibila a diareei acute.
Astfel:
diareea cu rotavirus
- contextul epidemiologie de diaree de iarna este sugestiv
- apar vrsaturi cu 8-12 ore inainte de modificarea scaunelor
- starea generala nu este modificata semnificativ
diareea cu E. coli enterotoxigen
- febra poate lipsi
- numeroase scaune apoase (uneori peste 20/zi, cu caracter exploziv, aspect holeriform)
- greturile, vrsaturile sau durerile abdominale sunt variabile.
II.
Examene paraclinice
> Hemograma
- in diareea uoara sau medie virala nu produce modificri sugestive
- in diareea bacterina cu germeni gram negativi, numrul leucocitelor variaz intre leucopenie cu
devierea la stnga a formulei leucocitare si leucocitoza
> Sumarul de urina
- nu arata de obicei modificri in diareea acuta simpla
- in diareea parenterala din cadrul unei infecii de tract urinar, sumarul de urina arata: pH alcalin,
epitelii frecvente, leucociturie, cilindrii leucocitari , mucus si flora prezenta. Se impune in acest
caz lrgirea investigaiilor ce vizeaz aparatul urinar (Addis, urocultura, ecografie abdominala,
eventual urografie)
> Examenul scaunului
Coprocitograma
- examenul de laborator prin care se numra leucocitele pe cmpul misroscopic (coloraie cu
albastru de metilen). Leucocitele sunt prezente in scaun in infeciile cu germeni enteroinvazivi.
Este considerata pozitiva la mai mult de 10 leucocite/camp.
Coprocultura
- este examenul crucial!
\
- in foarte multe cazuri dei anamnez si examenul clinic sugereaz etiologia, coprocultura
ramane negativa datorita mai multor cauze:
1. recoltare incorecta
2. timp prea lung scurs de la recoltare pana la insamantare
3. inceperea tratamentului antiinfectios inainte de recoltare
O problema este timpul lung necesar pentru cultura germenului prin metodele clasice (2-3 zile ),
la care se adaug si timpul necesar pentru obinerea antibiogramei. Astfel, medicul curant este
obligat sa introduc tratamentul antiinfectios inainte de obinerea rezultatului coproculturii (mai ales
in diareea enteroinvaziva). Daca evoluia clinica este favorabila sub tratamentul deja instituit se
continua cu acesta. Daca evoluia este nefavorabila, se inlocuieste tratamentul antiinfectios cu unul
din antibioticele la care germenele este sensibil conform antibiogramei.
Examenul coproparazitologic
- poate evidenia uneori giardia lamblia, incriminata in producerea diareei epidemice in
colectiviti.
Microscopia cu imunofluorescenta sau testul ELISA (Enzvme Linked Immuno Sorbent Assay)
- folosita pentru identificarea: rotavirusului, giardia, E. coli
Menionam ca formele aderente de E. coli pot fi identificate numai prin biopsie intestinala iar
identificarea suselor enterotoxigene sau enteroinvazive de E. coli necesita tehnici deosebite,
ultramoderne, in laboratoare supraspecializate.
Cercetarea anticorpilor serici (pentru detectarea salmonelelor tifice sau non-tifice)
- creterea de 4 ori a nivelului anticorpilor specifici este un argument pozitiv pentru diagnostic
- neajunsul acestei metode este ca titrai anticorpilor creste abia dup prima sptmna de boala.
Examinarea scaunului din punct de vedere al pH-ului. coninutului in clor, sodiu si glucoza
- ph-ul scaunului < 5.5 si coninutul in glucoza sczut sugereaz diaree prin intoleranta la
dizaharide
- ph alcalin pledeaz pentru oribinea bacteriana a infeciei digestive.
5. Diagnostic diferenial:
episoadele acute ale diareei cronice:
- intoleranta ereditara la dizaharide
- celiachia
'
,
- boala Crohn
- diareea din sindroamele de imunodeficieilta
- fibroza chistica
- episoadele diareice din malnutritia severa
Anamneza, examenul clinic si examenele paraclinice ne permit sa diferentiem diareea acuta de
eele acute din diareile sus menionate.
- K
20mEq/l
- CI
50-65 mEq
- glucoza 20 g/l
Aceste soluii se distribuie in flacoane de 250 ml, soluiile fiind gata preparate, cu denumi
comerciale diferite: -Pedialyte (Ross) -Rehidalite (Ross) -Ricelyte (Mead Johnson) - care conine
si pulbere de orez.
In tara noastr cel mai folosit este GE- SOL (glucoza si electroliti in soluie) care es
livrata sub forma de pulvis, in plicuri pentru 250 ml, 500 ml, 11.
,
Compoziia gesolului pentru un litru de apa este:
-glucoza 20 g
-NaCl 3,5 g
-NaHC03 2,5 g
-KC1
1,5 g
Utilizarea soluiilor orale pentru rehidratare a fost si este considerata una din cele mai ma
descoperiri ale secolului XX (dintre descoperirile terapeuticii).
Inlocuirea pierderilor uoare si, medii de electroliti si apa, cu soluiile anterior menionate
(dieta hidrica) se va face in primele 4 ore de la inceperea tratamentului, astfel la fiecare ora se vor
administra 50 ml/kg corp pentru deshidratrile uoare si 100 ml/kg corp pentru deshidratrile medii.
"Dieta de tranziie" se instituie dup cele 4 ore de dieta hidrica si este alctuita din vegetale
antidiareice cu adaos de glucide (zahr sau glucoza) 5%.
Sunt folosite :
- apa de orez
-supa de morcov (30% intre 1-6 luni; 50% peste 6 luni)
-pulbere de rocove
Dieta de tranziie nu trebuie prelungita peste 24 ore intrucat aportul caloric si proteic este
insuficient pentru sugarul aflat in tratament.
Concret: se administreaz din preparatul utilizat in dieta de tranziie 150 ml/kg/zi, zaharat
5% .Sugarul va primi si in aceasta etapa GE_SOL, cate 50 ml pentru fiecare scaun diareic (pentru
inlocuirea pierderilor curente).
B.Tratamentul dietetic (realimentarea)
Poate incepe imediat dup inlocuirea pierderilor hidro-electrolitice .
Se face cu:
1.Lapte de mama (pentru sugarul alimentat natural)
2.Preparate dietetice (pentru cei alimentai artificial)
Preparatele dietetice sunt de 2 tipuri (dup proveniena):
a) Preparate dietetice din lapte de vaca: exemple:
Milupa HN25
Humana H
Humana M CT
Morinaga NL33
Nutramigen
Pregestimil
Pepti- Junior
Bebelac fara lactoza, etc
2. Aciune absorbanta:
Aceste medicamente reduc durata diareei si pierderea de lichide si electroliti.
Preparatul cel mai utilizat in pediatrie este Smecta
- substana de baza in Smecta este smectita dioctaedrica (o argila terapeutica cu structur
trilaminara de aluminiu si siliciu)
- se prezint sub forma de pudra in plicuri de 3 grame
- aciune:
neutralizeaz agenii patogeni care agreseaz mucoasa intestinala, indiferent de natura lor
virusuri, bacterii invazive, bacterii toxigene, ageni neinfectiosi (ex : sruri biliare)
are aciune mucoprotectoare, fortificnd bariera mucoasa intestinala (particulele de Smect
ajunse in intestin se integreaz in mucus intarziind degradarea acestuia, crescandu-I
coeziunea s vascozitatea)
diminua durerile abdominale si balonarile
nu are aciune sistemica
nu interfera cu peristaltismul intestinal si nici cu absorbia intestinala a electrolitilor
nu este toxica, nu necesita nici un antidot in caz de supradozare *
are activitate hemostatica locala (de aceea se poate folosi in afeciunile hemoragice al
mucoasei digestive)
dozele recomandate : copii sub 1 an - 1 plic/zi
copii 1-2 ani - 2 plicuri/zi copii
peste 2 ani - 2-3 plicuri/zi
fiecare plic se dizolva in ceai sau apa (50 ml)
orice alt medicament se da la distanta de Smecta
3) Ameliorarea microflorei intestinale
(lactobacilul - produsul Enterol, Bactisubtil)
Enterolul .
- este o pulbere liofilizata de sacharomyces boulardii 282.5 mg, corespunztor la 250 mg d
drojdie si 32,5 mg lactoza
- este un antidiareic de origine biologica, rezistent la aciunea mucusului gastric si intestinal, ,
antibioticelor si sulfamidelor
- aciune:
stimuleaz sistemul imunutar
ajuta la sinteza vitaminelor din grupul B
produce o cretere semnificativa a dizaharidazelor din marginea in perie
inhiba in vitro si in vivo dezvoltarea candidei
- indicaii: - in BDA infectioasa
- in prevenirea complicaiilor candidozice din tratamentul cu antibiotice
- doza la copil: 1 plic sau 1 capsula/zi
D) Tratamentul antimicrobian (antibiotic)
Este necesar in urmtoarele situaii:
daca coprocultura a izolat agentul etiologic
daca aspectul clinic este sugestiv pentru diareea acuta bacteriana (scaune cu snge,
pure mucus)
daca anamnestic se constata condiii epidemiologice pentru infecii bacteriene:
- externarea recenta sau transfer dintr-o secie de nou nscui sau sugari in care exista cazuri de
diaree infectioasa
Agent antimicrobian
Doza
Nu
Ampicilina sau
Nu
35 mg./ Kg (max 1 g) la
fiecare 4 ore, i.v. 14 zile
5 mg TMP (max. 160 mg) la
fiecare 6 ore i.v. sau p.o. 14
zile
100 - 150mg /Kg / zi
administrat la 12 h, (max 4
g/zi) 14 zile
20 mg/ Kg (max 1 g.) la
fiecare 6 ore,i.v. sau p.o. 14
zile
200 mg / Kg / zi la 12h (max
4 g. / zi) 14 zile
500 mg de 2 ori /zi (30 mg /
Kg / zi) 4-6 saptamini
TMP 5 mg/kg {160 mg ) la
fiecare 12 ore p.o. sau i.v. 5
zile
20 mg / Kg p.o. sau i.v. la
fiecare 6 ore, 5 zile ( max 500
mg i.v. / doza)
55 mg / Kg / zi la 6 ore , 5
zile
400 mg de 2 ori / zi, 3-5 zile
(30 mg /Kg/zi)
500 mg de 2 ori / zi (30
mg/Kg) 5 zile
Durata tratamentului poate fi
de 3 zile.
Biseptol sau
Ceftriaxon sau
Cloramfenicol sau
Cefotaxim
Ca mai sus.
Yersinia enterocolitica
(numai septicemiile se
trateaz)
Vibrio cholerae
5 mg / Kg (max 25 mg ) la
6 ore, 7 zile
7 mg / Kg (max 500 mg )
oral la fiecare 8 ore, 7 zile
10 mg / Kg ( max 250 mg)
la 6 ore, 5-7zile
rezultate clinice foarte bune se obin si cu doze mai mici, calculate dup o
formula clasica de deducere a dozei la copil, pornind de la posologia adultului
Doza la copil = Doza adultului x K/70
_- oe K este coeficientul de corecie avnd valorile din tabelul de mai jos:
-
Greuatea copilului
3-6 kg
7-16 kg
'17-30 kg
>30 kg
K
2.2
2
1.5
1.25
Capitolul 3
GASTROENTEROCOLITA ACUTA GRAVA
(Diareea cu S.D.A. > 10 %)
Criteriul de gravitate al diareei acute este reprezentat de asocierea la modificarea numrului si
consistentei scaunelor a:
-sindromului de deshidratare acuta > 10 %, avnd consecine hemodinamice (colaps
anhidremic)
-vrstei mici a sugarului
-strii de nutriie precara
-condiiilor epidemiologice (mai grava daca diareea s-a declanat intr-o colectivitate de copii)
Gravitatea diareei se apreciaz clinic (nu necesita nici un examen de laborator pentru incadrarea in
criterii de gravitate ) .
Se vor avea in vedere :
- afectarea strii generale
-impactul deshidratrii asupra greutii (pierdere in greutate de 10-15 % , survenita brusc)
-numrul si frecventa scaunelor
-apariia sindromului cardio- vascular
-apariia sindromului neurologic (tulburarea strii de contienta, convulsii, coma)
-alimentaia artificiala inainte de imbolnavire (constituie element de prognostic nefavorabil)
Majoritatea gastroenterocolitelor grave in tara noastr sunt produse de germeni gram negativi ,
cu risc crescut de diseminare hematogena (germeni enteroinvazivi)
Diareea acuta grava este o forma clinica a entitii descrise anterior. Preferam denumirea de
gastroenterocolita acuta grava pentru a sublinia caracterul inflamator si infectios al bolii precum si
implicarea tubului digestiv in totalitate .
Gastroenterocolita acuta grava necesita spitalizare obligatorie in secii de terapie intensiva.
ETIOLOGIA
Termenul folosit in limbajul pediatric actual este S.D.A. (sindrom de deshidratare acuta)
Pentru o buna intelegere a mecanismului patogenic si a tulburrilor fiziopatologice din SDA,
prezentam cteva date de metabolism hidro-electrolitic si acido-bazic la sugar:
Apa - reprezint 70-75 % din greutatea corporala la nou nscut si sugar si pana la 80 % la
prematur.
Apa este repartizata in organism in doua sectoare:
A) Lichidul extracelular
B) Lichidul intracelular
Lichidul extracelular (apa extracelulara)
- reprezint 35-40 % din greutatea sugsrului si 40- 45 % la prematur
cuprinde mai multe compartimente :
1)Compartimentul intravascular ( volemia = plasma + limfa) care reprezint 8 ml/kg corp la sugar
2)Compartimentul (spaiul ) interstitial = ultrafiltrat plasmatic care scalda celulele - adevratul
mediu intern al organismului, cu 3 categorii:
a)lichidul interstitial cu schimb rapid (15%)
b)lichidul interstitial cu schimb lent (8-10 %)
c)lichidul transcelular din :
- LCR articulaii
lichidul peritoneal
lichidul pericardiC
- mediile oculare
secreiile digestive
Lichidul intracelular - reprezint 33-35 % din greutatea corporala la sugar
Cele doua sectoare (A si B) sunt separate intre ele prin membrana celulara.
Compoziiile ionice ale acestor 2 tipuri de lichide sunt total diferite, cuprinznd electroliti sub forma
de cationi si anioni in cantiti diferite:
Lichid extracelular
Na
143 mEq/1
K
5 mEq/1
Ca
5 mEq/1
Mg
3
mEq/1
Lichid intracelular
10 mEq/1
141 mEq/1
2 mEq/1
26 mEq/1
Intre cele 2 sectoare apa circula liber iar electrolitii prin pompe cationice . Menionam ca
toate membranele celulare au permeabilitate selectiva, permind trecerea libera a anionilor dar
nu si a cationilor (cu excepia K care circula liber in ambele sensuri).
Ionii circula datorita unor pompe ionice , utiliznd ca sursa de energie A.T.P., care asigura
expulzia permanenta a Na din celule (unde are tendina sa ptrund lent).
Intre plasma si lichidul interstitial schimburile electrolitice se fac prin membrana capilara (
care permite trecerea libera a apei si ionilor pe baza legilor difuziunii si osmozei, dirijate de
gradientele de concentraie)
Coninutul in Na al lichidul interstitial reprezint indicele strii de hidratare a organismului.
Pentru realizarea proceselor biochimice trebuie meninut o presiune osmotica constanta de
7.7 atmosfere ( sau 288-300 miliosmoli) si un pH constant de 7.4. Meninerea constanta a
osmolaritatii se face pe seama mecanismelor de reglare a volumului.
Att osmoreglarea cat si reglrile de volum se fac cibernetic la nivelul organismului
controlandu-se printr-un mecanism de feed-back.
Un sistem cibernetic biologic cuprinde:
- un stimul
- un receptor
- un agent modificator
- un organ terminal asupra cruia acioneaz agentul modificator
Osmoreglarea
a) stimulul este natremia - principalul ion extracelular si indicatorul strii de hidratare a
organismului ( Na plasmatic )
b) receptorii sunt osmoreceptorii din hipotalamus,' foarte sensibili, putnd percepe variaii ale
osmolaritatii de +/- 2 %
c) agentul modificator este A.D.H. (hormonul antidiuretic), secretat de nucleii hipotalamici
supraoptici si paraventriculari si inmagazinat in retrohipofiza unde este stocat si va fi descrcat
in condiii de deshidratare (de cretere a osmolaritatii lichidelor extracelulare) ;
d) organul terminal este alctuit din tubul contort distal si colector renal asupra cruia acioneaz
A.D.H. stimulnd resorbia de apa. Se revine astfel la osmolaritate normala, cu oligurie.
Osmoreglarea este cuplata cu reglarea volumului.
Volum reglarea
A.
Consecine biologice:
se pierde apa din spaiul extracelular
apare bipernatremie si hemoconcentratie
osmoreceptorii hipotalamici semnaleaz hipertonia lichidului extracelular
sunt declanate mecanismele de reglare :
a.reglarea osmotica, cu scoaterea apei din celula si trecerea ei in spaiul extracelular (mecanism
insuficient)
b. mecanismul de sete care ar trebui sa intervin, este de asemenea ineficient; ca urmare apare
deshidratarea intracelulara si fuga potasiului din celula.
c. intervenia A.D.H. cu reinerea apei la nivelul tubului renal, rezultnd astfel oligurie si
creterea retentiei azotate
,
Apare in:
diareile acute severe (cel mai frecvent tip de S.D.A. in tara noastr)
mucoviscidoza
vrsaturi sau aspiraie gastrica prelungita
nefrite cronice cu pierdere de sare
insuficienta corticosuprarenala
diabet
regimuri fara sare
arsuri in primele 3 zile, etc
2) hipotonia osmotica extracelulara inhiba secreia de A.D.H. si, paradoxal, iniial se pierde apa la
-vel renal, se accentueaz S.D.A. (al 2-lea paradox fiziologic), apare oliguria
- fuga apei inspatiul intracelular determina hiperhidratare celulara si apariia de semne
neurologice (coma si convulsii prin edem cerebral acut)
- colapsul hipovolemic si anhidremic apare precoce, este sever .Decesul este datorat colapsului
vascular.
Umoral in SDAhipotona apare hipovolemie si hemoconcentratie cu :
-crestera marcata a hemoglobinei, hamatocritului si proteinemiei
-hiponatremie (Na < 130 mEq/1, scderea marcata a HC03 )
Viteza cu care se deterioreaz echilibrul acido- bazic si hidro-electrolitic la sugar nu se intalneste la
nici o alta vrsta. De aceea, putem spune ca diareea acuta cu SDA> 10% este o afeciune tipic
pediatrica.
Clinic
- copilul scade brusc in greutate > 10 % (max. 15-18 % )
- stare generala alterata
- culoare cenuie pmntie a tegumentelor, uneori cianoza franca (prin tulburri hemodinamice,
cu implicaii asupra circulaiei periferice)
- timp de recolorare capilara crescut (colaps)
- facies caracteristic: facies imobil, incercanat, suferind; ochi infundati in orbite; accentuarea
santului nazogenian; nas efilat
- fontanela anterioara deprimata
- pliul cutanat este persistent, cu aspect de "crpa uda " (aspectul de "coca " sau scleredemul este
obinuit mai ales la nou nscui si constituie sermn de gravitate)
- polipnee > 60 respiraii/ minut, respiraii superficiale (exprima acidoza metabolica grava)
- tahicardie, puls filiform, greu perceptibil
- extremiti reci, cianotice (indiferent de anotimp)
- tensiune arteriala sczuta (hipotensiune)
- anorexie sau sete vie (dup tipul de deshidratare hipertona sau hipotona)
- vrsaturi, uneori incoercibile (pun probleme de diagnostic diferenial uneori cu o meningita
concomitenta survenita in cadrul diseminrii hematogene din enterosepsis)
- buze roii carminate, uscate
- limba aspra, cu depozite brun-cenusii
- sfincter anal balant sau prolaps ano-rectal
- abdomen escavat, supt, sau meteorism abdominal
- perforaia intestinala la nivelul ulceraiilor enterice nu este excepionala (mai ales la nou nscut cu
enterita ulcero- necrotica)
- oligoanurie, urini hipercrome, retentie azotata (insuficienta renala acuta prerenala)
Mictiunile vor fi monitorizate la sugarul deshidratat si neinstalarea diurezei precum si instalarea
edemelor monstruoase in perioada de rehidratare. semnaleaz o complicaie grava a deshidratrii la
vrste mici (tromboza venelor renale sau necroza corticala bilaterala).
- fenomene de edem cerebral hiponatremic cu:
- tulburri ale strii de contienta
- convulsii hiponatremice
- tetania postacidotica cu convulsii hipocalcemice (in perioada post-rehidratare
-uneori)
- tulburarea reflexului de deglutitie in coma
Paraclinic - Obiective
A- izolarea germenului responsabil de infecie si determinarea sensibilitii acestuia la antibiotice
(antibiograma)
B- cercetarea reactantilor de faza acuta care, atunci cnd sunt pozitivi probeaz existenta unei
infecii sistemice chiar in absenta unei probe bacteriologice.
Avantaj : dau informaii utile immediate, inainte*de obinerea culturilor pozitive si constituie
argument pentru tratament.
C - evidenierea tulburrilor biologice care decurg din sindromul acut de deshidratare, utile in
conducerea rehidratarii parenterale.
A
- coprocultura
- coprocitograma - sugestiva pentru caracterul enteroinvaziv al bolii
- antibiograma
- hemocultura - pentru evidenierea tendinei la diseminare hematogena a germenilor
enteroinvazivi
- urocultura
- cultura din LCR
.
4, 5 si 6 - pozitive in septicemia cu germeni enteroinvazivi cu punct de plecare digestiv.
Pozitivitatea " culturilor centrale " (hemocultura, urocultura, cultura din LCR) este mai sugestiva
dect culturile pozitive din tractul aero- digestiv pentru probarea etiologiei infectioase.
B
- VSH >20 div/1 ora; >30 div/2ore
- fibrinogen >400 mg %
- proteina C reactiva pozitiva
- testul N.B.T. (Nitro- Blue - Tetrazolium) pozitiv
C
1. ionograma serica - hipo sau hipernatremie in funcie de tipul deshidratrii:
- hipokaliemie
- hipocalcemie
- hipomagneziemie
2. echilibrul acido-bazic:
- ph sczut (sub 7,30)
- rezerva alcalina sczuta (sub 20 mEq/1)
- deficit major de baze (B.E. < -4)
3. explorarea funciei renale:
- uree sanguina crescut (peste 40 mg %)
- creatinina sanguina crescut (peste 1,2 mg %)
- acid uric crescut
Este necesara internarea in spital si tratamentul in secia terapie intensiva. Trebuie considerata una
din cele mai mari urgente pediatrice. Secvena gesturilor terapeutice este urmtoarea:
I. Tratamentul de urgenta al sindromului acut de deshidratare (S.D. A.)
II. Tratamentul antibiotic parenteral
III.
Corectarea modificrilor biologice asociate (acidoza metabolica, anemia, hipoproteinemia)
IV. Administrarea de gamaglobulina i.v.
Na
10
6
2
K
2
6
2
CI
10
6
2
3. va fi urmrita starea extremitilor, reluarea diurezei, starea pliului cutanat, alura ventriculara,
senzoriul.
4. reechilibrarea hidro-electrolitica va fi continuata dup rezultatul ionogramei sanguine.
Rehidratarea parenterala prin perfuzie este necesara maximum 24-48 ore si de obicei pev
este continuata cu cantiti de lichide care asigura nevoile fiziologice numai pentru
administrarea i.v. a antibioticelor.
3.4.3. Trata anemia severa (Hb < 8 g/dl) necesita transfuzie (snge integral daca sugarul are malnutritie
ment si deci hipoproteinemie) sau masa eritrocitara (20 ml/kg corp).
ul
hipoproteinemia se va corecta prin administrarea" parenterala de hidrolizat proteic
dezec (Aminofuzin, preparatul Pad- Pfrimmer - 20-50 ml/kg/zi)
hilibr
elor 3.4.4. Administrarea de imunoglobulina IV
biolo .00-2100 mg/kg corp are mari avantaje in special in enterosepsis la nou-nascut si sugarul mic.
gice:
3.4.4.
3.4.5. Tratamentul dietetic
- va incepe imediat ce este posibil (apariia reflexului de deglutitie si ameliorarea strii de
contienta; de obicei acest lucru este posibil dup primele 4 ore de perfuzie)
- este periculoasa o pauza digestiva de 24 ore
- se incepe cu dieta de tranziie (cu vegetale antidiareice indulcite 5 - 10 % cu glucoza
- sugarul va primi cat mai rapid lapte dietetic cu coninut sczut in lactoza
- spre deosebire de diareea acuta cu deshidratare uoara, realimentarea cu lapte adaptat pe care
sugarul ii primea anterior este exclusa
- se impune prelungirea unei diete cu lapte delactozat pentru o perioada mai lunga (cteva
sptmni) in convalescenta unor gastroenterocolite acute grave (deoarece maldigestia lactozei
se prelungete pe o perioada mai lunga)
- aportul oral trebuie sa asigure 120 kcal/kg/zi, incepand din zilele 2-3 de tratament
aceste modificri dispar in 2-5 luni de regim dietetic de excludere a proteinelor din
laptele de vaca
simptomele se pot reinstala la reintroducerea proteinelor din laptele de vaca
-