Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Respirator Final PDF
Curs Respirator Final PDF
TIMIOARA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE
MEDICAL
Timioara
2008
Capitolul I
Istoricul fizioterapiei i recuperrii medicale n afeciunile
respiratorii
metode, atunci cnd sunt aplicate mpreun, n cazul a 180 de pacieni supui interveniei
chirurgicale pentru hernie sau gastrectomie parial. Aplicate mpreun, inhalaiile de
isoprenalin i drenajul postural asociat cu vibraia i tapotajul au ca rezultat prevenirea
atelectaziei, efect ce nu se nregistreaz atunci cnd aceste metode sunt aplicate separat.
Dei controlate, de-a-lungul timpului aceste studii au lsat loc unor interpretri subiective
datorit diagnosticrii atelectaziei doar prin examen clinic i radiologic.
Aplicnd respiraia diafragmatic, respiraia profund din decubit lateral
alternativ, drenajul postural i tusea, Thoren, n 1954 demonstreaz scderea
semnificativ a complicaiilor pulmonare postcolecistectomie, n absena utilizrii
inhaloterapiei. Rezultatele semnaleaz apariia atelectaziei la doar 11 din 101 pacieni n
cazul crora metodele sus menionare au fost aplicate pre i postoperator, la 18 din 70 de
pacieni (25,7%) la care fizioterapia toracopulmonar a fost aplicat doar postoperator i
la 68 din 172 de pacieni (35,9%) la care regimul de fizioterapie toracopulmonar a fost
urmat doar preoperator.
n concluzie, ncepnd nc de la acea dat (aprox. 1953), fizioterapia
toracopulmonar a constituit o indicaie specific pentru prevenia complicaiilor
pulmonare postoperatorii.
Rspndirea i popularitatea fizioterapiei toracopulmonare s-a datorat la nceput
beneficiilor certe aduse de aceasta n recuperarea pacienilor cu retenie de secreii
pulmonare. n cazul pacienilor cu pneumopatii cronice ns, observaiile au subliniat
faptul c fizioterapia toracopulmonar nu influeneaz rata morbiditii i mortalitii, cu
meniunea c n cazul pneumopatiilor acute grefate pe un plmn anterior indemn,
fizioterapia toracopulmonar a indus efecte mai bune.
Apariia totodat n 1953 a ventilaiei asistate, ca modalitate de tratament a
insuficienei respiratorii acute, a condus la noi observaii precum identificarea unei
predispoziii pentru dezvoltarea de complicaii pulmonare la pacienii ventilai artificial.
Cinci ani mai trziu, Opie i Spalding descriu o serie de fenomene fiziologice care
apar pe parcursul aplicrii fizioterapiei toracice i a ventilaiei artificiale asociat cu
presiunea pozitiv intermitent i presiunea expiratorie negativ. Faza expiratorie
negativ asociat fazei de presiune pozitiv intermitent, de pe parcursul ventilaiei
artificiale, favorizeaz ntoarcerea venoas crend un climat pulmonar similar respiraiei
spontane. Autorii remarc totodat faptul c volumul de aer inspirat i expirat depinde de
gradientul presional esofagotraheal, orice cretere a presiunii din esofag, ca urmare a
compresiunii toracelui, accelernd expirul. Aplicarea unei compresiuni asupra toracelui
doar la sfritul expirului modific ns nesemnificativ volumul de aer expirat. Ca urmare
a acestor cercetri au fost formulate dou postulate: 1. creterea presiunii intratoracice
asupra ntregului plmn determin evacuarea rapid a aerului din plmn odat cu
secreiile pulmonare, printr-un mecanism similar tusei; 2. creterea presiunii intratoracice
locale,
prin
comprimarea
unei
anumite
regiuni
toracelui,
sub
minile
tehnicilor
de
modificare
presiunii
intrapulmonare
bronhoscopiei.
prevenirea
sau
regresia
zonelor
atelectatice.
cadrul
Bibliografie
1. Colin F.Mackenzie, P.Cristina Imle, Nancy Ciesla- Chest Physiotherapie in the
intensive care unit-second editione, editura Williams&Wilkins, 1989
Lorin MI, Denning CR: evaluation of postural drainage by measurment of sputum
volume and consistency. Am J Phys Med 50:215-219,1971
1. Tecklin JS, Holsclaw DS: Evaluation of bronchial drainage in patients with cystic
fibrosis. Phys Ther 55:1081-1084,1975
2.
Tecklin JS, Holsclaw DS: Bronchial drainage with aerosol medication in cystic fibrosis.
Phys Ther 56:999-1003,1976
3.
Hammond WE, Martin RJ: Chest physical therapy for acute atelectasis. Phys Ther
61:217-220,1981
5.Harada K, Mutsuda T, Saoyama N, Tainki T, Kimura H: Reexpansion of refractory
atelectasis using o bronchofiberscope with a ballon cuff. Chest 84:725-728,1983
Capitolul II
ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR I
FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Respiraia pulmonar este funcia prin care se realizeaz mobilizarea aerului din
atmosfer n plmni i din plmni n atmosfer, precum i schimburile gazoase dintre
aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare.
Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:
1. cile aeriene
2. plmnii
3. pleurele
4. cutia toracic
5. structurile cinetice
1. Cile aeriene
1.1. Cile aeriene superioare
Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe n trahee, fiind n acelai
celei de-a patra vertebre toracice. Dup ce ajung la nivelul hilului pulmonar, bronhiile se
ramific intrapulmonar, formnd o arborizaie bogat. Bronhiile principale asigur
ventilaia pulmonar.
1.3.Cile respiratorii inferioare periferice
2. Plmnii
3. Pleurele, n numr de dou-parietal i visceral-, creaz un spaiu virtual ntre ele, cu
o presiune negativ intrapleural, cu rol n micrile respiratorii
4. Cutia toracic
Cutia toracic prezint o oarecare rigiditate dat de coloana vertebral, coaste i stern.
Funcional, pereii cutiei toracice prezint dou zone: una superioar, mai rigid
(particip mai puin la respiraie) i una inferioar, de la costa a 5-a pn la coasta a12-a,
mpreun cu coloana vertebral corespunztoare i zona sternocondral, mai mobil, cu
excursii mai ample, datorit cartilagiilor costale, ce-i confer elasticitate. Cavitatea
toracic este delimitat de cea abdominal de ctre diafragm, care reprezint de altfel cel
mai important muchi respirator.
5. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica
respiraiei
5.1.Musculatura inspirului linitit
n inspirul n repaus, difragmul contractndu-se crete diametrul vertical al toracelui.
Intercostalii externi mobilizeaz coastele pentru mrirea diametrelor sagital si transversal.
a) punct fix superior: contracia scalenilor tracionnd i fixnd primele coaste, iar o
contracie a tuturor intercostalilor s ridice i s lrgeasc toracele, deci s acioneze
inspirator;
Ptratul lombar - contracia lui trage spre pelvis, toracele flectnd coloana
lombar i ajutnd expirul forat;
REGLAREA RESPIRAIEI
Centrul respirator este situat la nivel bulbar, cu proprietatea de automatism i de a
rspunde la stimulii umorali i refleci.
Reglarea respiraiei se realizeaz printr-un mecanism complex neuro-umoral ce
asigur adaptarea ventilaiei la necesitile metabolice ale organismului, meninerea
constant a gazelor n aerului alveolar i n snge.
Bibliografie
1.
Capitolul III
EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII
antecedentele medico-chirurgicale,
sntoas;
0
65
350
1
50-64
250-349
2
36-49
150-249
3
35
149
(testul de 6 minute)
Dispneea (MMRC)
IMC (kg/m2)
0-1
>21
2
21
Determinarea severitii:
-cuartila 1: scor 0-2
-cuartila 2: scor 3-4
-cuartila 3: scor 5-6
-cuartila 4: scor 7-10
Autoevalurea dispneei de ctre pacient se poate realiza prin folosirea scalei Borg.
Aceasta este o scal de percepie legat de efortul resimit de ctre pacient i presupune
aprecierea senzaiei fizice
Explorarea radiologic
1.Radioscopia
Cu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificrile de transparen, micrile i
poziia diafragmului, micrile toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de inspir).
2.Radiografia
Dup metoda Guillermand i Bouteiller se poate determina volumul radiologic
toracic (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, alta n expir forat prin formula:
VRT= 0,632 x I x L x P
I = nlimea toracelui
L = limea toracelui
P = profunzimea toracelui
Evaluarea spirografic
a) capacitatea vital (CV) reprezint volumul de aer mobilizat n cursul unei
respiraii maxime (volumul de aer eliminat de plmni n cursul unui expir maxim care
urmeaz unui inspir maxim).
CV nseamn volumul curent (VT), volumul inspirator de rezerv (VIR) i
volumul expirator de rezerv (VER).
CV= VT + VIR + VER
CV variaz ca valoare n funcie de vrst, sex, gabaritul individului (nlime,
suprafa corporal, greutate)..
b) volumul expirator maxim pe secund (VEMS)
VEMS reprezint volumul de aer expulzat din plmni n prima secund a
expirului maxim forat, care urmeaz unui inspr maxim (fig. 1).
VEMS se exprim n litri i mrimea lui este n funcie de fora de contracie a muchilor
ventilatori, reculul elastic al plmnilor i rezistena la flux opus de segmentul periferic
al cilor aeriene.
c) volumul inspirator maxim pe secund (VIMS)
VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i rapid pornit dup inspir maxim.
VIMS este un test spirografic mai puin utilizat.
d) Ventilaia de repaus pe minut (VE)
VE reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plmn sau volumul total
de aer care este expirat n decurs de 1 minut n repaus.
Pentru 1 ml de O2 preluat de snge se ventileaz 28 ml aer.
Valoarea medie a ventilaiei de repaus este de 56 l/minut i este dependent de
sexul persoanei i de suprafaa corporal (greutate i nlime).
e) Ventilaia maxim (Vmax)
Vmax reprezint valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar
aceast valoare nu poate fi atins dect voluntar, pe o perioad foarte scurt.
Teste de efort
Aprecierea rspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie
pentru evaluarea funcional a bolnavului respirator, pentru ncadrarea n tipul de
insuficien respiratorie (manifest sau latent), pentru alctuirea programului de
recuperare i a metodologiei concrete de lucru pentru aprecierea n timp a efectelor
acestui program.
Rspunsul organismului la efort variaz n funcie de: vrst, sex, starea de
nutriie, temperatura ambiant, poziia corpului, abilitatea executrii tipului de efort,
starea cordului, starea plmnului.
Testele de efort au doua aspecte:
a) tipul efortului i msurarea lui exact
Tipul efortului:
mersul n ritm impus dup metronom
urcatul i cobortul scriei: testul Master, testul James Box, testul Hugh Jones
cicloergometrul
covorul rulant ( cu pant i/sau vitez variabil)
Msurarea efortului:
pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)
pentru putere = travaliu x timp (kgm/secund; joule/secund = watts)
pentru randament sau eficien nu exist unitai de msur
1 l O2 corespunde la 4,87 cal
1 kgm/sec = 9,81 W
1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.
b) msurarea efectelor efortului asupra organismului
rspunsuri respiratorii: frecvena respiraiei, ventilaia pe minut, VO2, VCO2,
coeficientul respirator;
rspunsuri circulatorii: frecvena cardiac, presiunea arterial, debit cardiac;
rspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.
Cu ct efortul este mai intens, cu att platoul este mai ridicat, iar perioadele de
adaptare i recuperare sunt mai lungi.
Crescnd intensitatea efortului se ajunge la o limit peste care nu mai este posibil
meninerea unui steady-state pe o durat de 20 minute. Aceast limit mai poate fi
meninut pe o perioad de 20 minute, aceast perioad de echilibru fiind denumit de
coala din Nancy puterea maxim suportat (PMS), se testeaz n zile succesive
crescndu-se puterea efortului cu cte 20 W.
Bibliografie
1.Postiaux G, Lens E, Napoleone P et al- Objectivation stethacoustique de la toilette
bronchique distale par detection et analyse des craquements pulmonaire-Annalles du
Kinesitherapie 1989;16(9): 377-85
Capitolul IV
SINDROAMELE RESPIRATORII
Ventilatorii
scderea CPT i CV
Gaze sangvine
scderea PaO2
hipoventilaie alveolar
creterea PaO2
A. Tabel 1
Fiziopatologia SVR
Agravarea
disfunciei
ventilatorii
restrictive
se traduce
prin
instalarea
creterea important a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale
plmnului).
Hipoventilaia alveolar modifc presiunile gazelor att n alveol, ct i n snge,
PAO2 i PaO2, scad n timp ce PACO2 i PaCO2 cresc. Hipoventilaia este definit ca
ventilaie alveolar inferioar cerinelor metabolice, fiind determinat de un aport
insuficient de aer inspirator la spaiile alveolare.
Scderea O2 sangvin determin creterea frecvenei cardiace, ca i a numrului de
globule roii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu O2 a
celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Excitaia centrilor ventilatori determin
o cretere a amplitudinii i frecvenei respiratorii, care, n general, are ca rezultat o mrire
a eliminarii CO2.
Aceast cretere a ventilaiei se nsoete de o mrire a suprafeei de hematoz
pulmonar menit s creasc saturaia cu O2 a sngelui.
n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt
meninute la nivele acceptabile, dar n cazul agravrii bolii de baza sau apariiei unei
decompensri, valorile gazelor se altereaz alarmant, hipoventilaia poate s modifice
gradienii presionali alveolo-sangvini, ceea ce nseamn suprimarea oricrui schimb
gazos; ns organismul se apr de aceast problem, ce ar determina anorexie celular i
moarte prin restabilirea unor noi gradiente alveolo-capilare la nivel patologic, joase,
modificnd valorile presionale ale sngelui venos pe care le scade. Este ceea ce Rossier a
numit cel de-al 4-lea mecanism de reglare a respiraiei.
Hipoventilaia nu anuleaz gradienii presionali, schimburile gazoase continund
s se efectueze la plmn, dar la alte nivele sangvine care definesc hipoxemia i
hipercapnia.
Toate mecanismele compensatorii reuesc s determine un echilibru metabolic
deosebit de stabil, care d pacientului iluzia unei stri de perfect sntate. Chiar la un
anumit grad de efort se poate asigura esuturilor un schimb gazos metabolic adecvat.
1.2.
Afectarea
cilor
nervoase
dintre
centri
nervoi
organul
1.3.
Boli
care
suprancarc
mecanic
sistemul
(mechanical
care
scad
fora
motorie
sistemului
(lost
of
motor
muchilor
intercostali,
muchilor
abdominali.
Controlul
Pacientul comatos
n cazul pacienilor cu traumatism craniocerebral, radiografie toracic sugestiv
pentru cantiti mici de secreii i existena unui sunt intrapulmonar discret, msuri
precum ntoarcerea intermitent n pat i aspiraia secreiilor bronice sunt indicate de
rutin.
Pacienilor fr hipertensiune intracranian, protocolul de drenaj bronic postural
le este aplicat complet, fr excluderea sau limitarea poziiilor Trendelenburg. De
asemenea, n cazul acestei categorii de pacieni, nu exist o limitare a duratei edinei
de fizioterapie respiratorie. De fapt poziionrile Trendelenburg, n contextul
drenajului bronic, sunt indicate pacienilor comatoi sau semicomatoi cu secreie
abundent de sput sau la care tusea spontan este absent.
Dup drenajul bronic, secreiile sunt aspirate din orofaringe. Atunci cnd
aspirarea secreiilor din orofaringe sau mecanismele de stimulare a tusei rmn
ineficiente se poate recurge la intubarea traheal. Aspiraia nasotraheal este prohibit
pacienilor cu fracturi faciale nsoite de rinoree cu lichid cefalorahidian.
Hemiplegia determin hipoxemie, nu i hipercapnie, agraveazndu-se la efort.
Hipoxemia are la baz hipoventilaia plmnului homolateral n condiiile unei perfuzii
insuficiente i hiperperfuzia n plmnul heterolateral ca proces compensator al
insuficienei perfuziei n plmnul afectat.
Bolile musculare
edemul mucoasei
3. factori parenchimatoi
-alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retraciei elastice
Unele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu,
suprimarea
factorilor
agresionali,
aerosoloterapie
2.
(pentru
umidificare,
bronhodilatatoare,
corticoizi,
secretolitice,
Pacientul astmatic
Fizioterapia adresat pacientului astmatic cuprinde: exerciiile de antrenare a
respiraiei, exerciiile posturale i msurile de cretere a condiiei fizice generale
(Livingstone, 1952; Wood i colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciiile de
respiraie sunt recomandate frecvent n scopul reducerii anxietii i ameliorrii dispneei
(Freedberg i colab., 1987).
Drenajul bronic postural cu vibraie i tapotaj este indicat doar n cazul
pacienilor cu producie excesiv de mucus sau retenie de secreie bronic dup
efectuarea exerciiilor de antrenament general, exerciiilor posturale sau respiratorii.
Pacientul astmatic cu retenie de secreii bronice necesit uneori exerciii de
respiraie sau aplicarea unor tehnici de relaxare naintea efecturii drenajului bronic
postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolereaz drenajul bronic dac nu este
relaxat.
Fizioterapia toracopulmonar este dirijat spre ariile de atelectazie pulmonar
segmentar (Wood i colab.; McKaba, 1976). Huber i colab. (1974) au demonstrat
creterea cu 40% a volumului expirator pe secund (VEMS), timp de 30 de minute dup
aplicarea tapotajului i vibraiei la 11 copii cu astm bronic i obstrucie medie de cilor
respiratorii. Aceast observaie sugereaz faptul c fizioterapia respiratorie i
ndeprtarea secreiilor bronice scad bronhospasmul.
Pacientul astmatic, internat pentru alte afeciuni dect boala de fond, tolereaz n
general bine fizioterapia respiratorie. n cazul pacientului cu status astmaticus ns,
fizioterapia respiratorie nu reprezint msura de prim intenie (British Medical Journal
editorial, 1972). Aceasta este indicat pentru ndeprtarea secreiilor bronice, dup
tratamentul medicamentos i controlul respiraiei.
Pacientul astmatic intubat este predispus n mod special la retenia secreiilor
bronice datorit bronhospasmului, imobilizrii, activitii ciliare sczute i interferrii
mecanismului normal al tusei. De aceea, n aceast situaie, aspiraia bronic i
schimbarea intermitent a poziiei n pat este recomandat. n plus drenajul bronic,
direcionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidene clinice sau radiologice de retenie a
secreiilor, este asociat cu scderea bronhospasmului, ameliorarea obstruciei bronice i
a wheezing-ului.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:125676.
DVM poate apare prin coexistena a dou boli complet diferite sau n cadrul
aceleiai boli, care se complic n evoluia sa.
Cele mai reprezentative boli care conduc la SVM sunt pneumoconiozele i
tuberculoza pulmonar.
Pneumoconiozele
Pneumoconiozele sunt boli pulmonare caracterizate prin acumularea unor pulberi
n plmn, cu reacii pulmonare specifice. Ele reprezint un segment reprezentativ n
cadrul patologiei pulmonare profesionale, dar n continu scdere n ultimii ani, datorit
perfecionrii proceselor tehnologice.
Reaciile pulmonare, datorit acumulrii de pulberi, pot fi:
-
Sindroamele posttuberculoase
Exist o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar fi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
sindromul bronitic
sindromul broniectazic
sindroamele de scleroz retractil cicatricial
sindroamele pleurale
sindromul de insuficien pulmonar cronic
sindromul de cord pulmonar
CAPITOLUL IV
AEROSOLOTERAPIA I INHALOTERAPIA
Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic.
Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale
inhalatorie.
Modaliti de producere a areosolilor terapeutici:
pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind tigarile
antiasmatice);
abureli
(inhalarea
cetei
umede
rezultata
din
fierberea
unor
medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale: tei, pin, mueel, eucalipt).
Exist 4 sisteme de producere a aerosolilor:
1)
2)
3)
substane
4)
Aerosolul terapeutic
Definiie: metod de administrare pe cale inhalatorie a unor substane active
farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adreseaz unor stri patologice
ale cilor aeriene superioare i inferioare.
Substanele active utilizate n terapia prin inhalaii trebuie s ndeplineasc
urmatoarele condiii:
s aib un efect tropic i farmacologic bine definit;
s fie atoxice i neiritante pentru a nu influena negativ motricitatea cililor;
s fie solubile n ap;
s aib un ph neutru;
s poat fi pulverizate;
s fie stabile, s nu degradeze repede n contact cu aerul;
s nu intre n reacie chimic cu materialele obinuite din care sunt confecionate
aparatele de aerosoli;
s aib o resorbie ct mai slab;
s aib efecte secundare ct mai reduse asupra altor aparate i sisteme.
RESPIRAIA N PRESIUNE POZITIV INTERMITENT (RPPI)
Spre deosebire de respiraia spontan- care prezint o presiune negativ intrapulmonar
inspiratorie- RPPI creeaz o cretere presional inspiratorie, care teoretic ar putea asigura
ventilaia compartimentelor hipoventilate. Ventilaia deficitar a acestor compartimente
se datorete lipsei sau scderii gradientului presional bronhie-alveol, determinat fie de
o complian sczut, fie de o obstrucie bronhic (rezisten la flux) crescut, respectiv
de o constant de timp alterat.
Aceste compartimente slab ventilate stau la baza insuficienei respiratorii pariale (de
distribuie), ntlnit frecvent n practica pneumologic.
RPPI ar putea ndeplini urmtoarele funcii:
s determine bronhodilataie;
ajute
evacuarea
secreiilor
bronhice
stagnante
compartimentele
hipoventilate;
RPPI prin creterea presiunii intratoracice din inspir (moment cnd se produce n mod
normal aspiraia toracic venoas), mpiedic ntoarcerea venoas i ar trebui s asistm
la scderi de debit cardiac. Fenomenul este real dar scderile debitului cardiac nu sunt
mari deoarece:
Efectele RPPI:
Indicaiile RPPI:
1. BPOC
2. astmul bronic
3. fibroza chistic
4. atelectazii
5. cifoscolioze
8. poliomielita
9. pneumonia
Contraindicaiile RPPI:
hemoptizia puternic
emfizemul subcutanat
pleureziile.
III. OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia este indicat n insuficiena respiratorie cu normocapnie sau
hipercapnie, n insuficiena respiratorie manifest decompensat sau compensat, n
hipoxemia acut sau cronic.
Se consider c oxigenoterapia devine strict necesar cnd PaO2< 65mm Hg,
PaCO2 45mm Hg.
Administrarea oxigenului (oxigenoterapia) n unele condiii de hipoxie este de mare
valoare, chiar vital iar n altele total ineficient.
Hipoxia definit ca scderea pO2 n sngele arterial poate aprea n urmtoarele condiii:
1. Cauze extrinseci de hipooxigenare a plmnilor (cantiti mici de O2 n
atmosfer).
2. Cauze intrinseci legate de hipoventilaia din bolile neuro-musculare(afectarea
centrului respirator sau afectarea de cauz central a efectorului).
3. Cauze intrinseci legate de plamn (creterea rezistenei cilor aeriene la flux,
scderea complianei pulmonare, ventilaie alveolar neuniform, scderea
difuziunii prin membrana respiratorie)
bronitele cronice
pleurite
hemoptizii.
nafara TBC, actinoterapia este indicat i n unele crize de astm bronic avnd efect de
diminuare a fenomenelor alergice. Se aplic pe torace anterior i posterior n expuneri
ncruciate (ex. anterior-stnga superior i posterior dreapta-superior)o edin la 2 zile cu
6-8 cmpuri de doz-eritem.
Contraindicaiile actinoterapiei legate de aparatul respirator:
TBC activ,
neoplaziile,
Hemoptizia.
Radiaiile infraroii
Indicaii: afeciunile cronice ale aparatului respirator (astm bronic, bronite cronice,
scleroemfizem pulmonar).
Contraindicaii: hemoragii, inflamaii acute, stri febrile, neoplazii.
Terapia prin cnpuri magnetice de joas frecven - magnetodiafluxul
Indicaii:
hemoptizia,
strile febrile,
bolile infecioase,
neoplasmele,
Termoterapia
Aplicaiile de cldur uscat sau umed i gsesc justificarea n acele afeciuni
respiratorii n care cldura faciliteaz procesele resorbtive sau exercit un efect
antispastic.
IV. PSIHOTERAPIA
Este bine cunoscut faptul c psihicul joac un rol important n cauzalitatea,
evoluia i prognosticul bolilor organice; astfel, unii indivizi rspund la orice tip de
deficien fizic prin anxietate, team, suprare, depresie.
Pentru bolnavii respiratori, handicapul respirator prezint dificulti mai mari sau
mai mici de a-i ndeplini activitile zilnice sociale, familiale, de munc sau cele
recreaionale, de aceea frecvent, la disfuncia respiratorie se asociaz tulburri psihice:
anxietate, depresie, senzaia de dependen, pierderea ncrederii i imaginii despre propria
persoana.
La o parte din aceti pacieni, dupa cum afirma Lustig, apar frecvent stri
anxioase, tendina la izolare de societate, teama de activitate social, stri emoionale
puternice, stri de suprare chiar furie, tendine acuzatoare pentru cei din jur.
1. n caz de anxietate:
a) Controlul respiraiei
Const in urmrirea atent a timpilor respiratori, numrnd durata inspirului i cea
a expirului, astfel nct s se ajung treptat la un ritm rar de respiraie. Reglarea
d) Autotraningul Schultz
Este cea mai raspandit metod de psihoterapie, fiind indicat n toate formele de
dereglare a sistemului nervos vegetativ, att n nevrozele anxioase, ct i n cele
depresive. Antrenamentul autogen calificat ca autorelaxare concentrativ se bazeaz pe
mecanismul de autosugestie prin care pacientul va ctiga treptat un perfect autocontrol
asupra unor funcii accesibile voinei la nceput, apoi chiar asupra unor structuri organice
considerate n general autonome n raport cu controlul volitiv.
Principiul acestei metode pleac de la ideea ca un strict control al sistemului
nervos al vieii de relaie poate duce la dirijarea sistemului nervos autonom. Astfel, o
anumit funcie a organismului poate fi influenat prin reprezentri imaginative corelate
cu acea funcie.
Antrenamentul autogen Schultz se poate aplica att individual, ct i ca
psihoterapie de grup. Prezena terapeutului este obligatorie la nvarea autotrainingului,
dar apoi pacientul l va executa singur acas.
Exerciiul se practic ntr-o camer linitit cu luminozitate medie, pacientul
mbrcat lejer. Antrenamentul urmrete obinerea pe cale concentrativ a unor senzaii
anumite ca: inducerea calmului, experiena greutii, experiena cldurii, rcoarea frunii.
Fiecare dintre acestea reprezint etape pe care pacientul le parcurge progresiv.
Dup nvarea lor se trece la o serie de exerciii.
2. n caz de depresie
Depresia este mai greu de recunoscut dect starea de anxietate, existnd aa
numita stare de depresie mascat, care nu prezint clinic sindromul psihic depresiv, ci
doar pe cel fizic. Tratarea doar a anxietii determin creterea depresiei.
La bolnavii depresivi, in cadrul unei anamneze foarte atente, putem descoperi
semne revelatoare ca: insomnie, apetit scazut, stari de tristete, crize de plans, tendinta de
izolare sociala, nehotarare in actiuni, stari de apatie, pierderea sperantei, a increderii in
propria persoana, idei de suicid, etc.
Metode de psihoterapie:
a) Terapia comportamentala (behavior therapy)
Conceptual, la baza acestui tratament sta ideea bolii ca un mod de viata.
gimnastica corectoare
2.
reeducarea respiratorie
3.
relaxarea
4.
posturarea
5.
6.
educarea tusei
7.
educare vorbitului
8.
terapia ocupaional
este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei grav bolnavi. Dac nu se
poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5 perne n scar aezate una
peste alta, ca treptele unei scri.
Din poziia seznd pe scaun, e de remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul
scaunului, fiind uor aplecat nainte cu coatele pe coapse sau pe o mas. De astfel, acest
amnunt a fost prezentat i la posturile ortostatice, reprezentnd postura aplecat nainte,
prin care se scade tensiunea n muchii abdominali, presiunea viscerelor pe diafragm
diminu, mobilitatea diafragmului crete mrind ventilaia bazelor plmnilor costul
ventilator , spaiul mort , ventilaia se mut spre zona volumului expirator de rezerv
(VER). Concomitent, senzaia de dispnee diminu prin dispariia hipertoniei musculaturii
inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior; de la aceti muchi
nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune inadecvat.
o Posturi de drenaj bronic. Drenajul de postur al secreilor bronice reprezint cea
mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a evacurii
secretilor bronice.
Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct
gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui
bronic. Aceast poziionare este n funcie de segmentul care trebuie drenat.
Exist poziii de drenaj al ntregului plamn, cum este poziia Trendelenburg la un
unghi de nclinare de 60 70 (corpul este fixat cu o ching) sau aplecarea nainte a
trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de capr , ca o balustrad. Pentru cei
grav bolnavi aceste poziii sunt greu de suportat.
Drenajul bronic se poate face i sub forma unui program de exerciii, program
recomandat de A. Haas pentru a fi fcut la domiciliu.
Exerciiul 1 Din eznd, se adopt 5 poziii, fiecare meninndu-se timp de 10 15
sec.:
1.Se st drept
2.Se apleac trunchiul lateral stg. la 45
3.Se apleac trunchiul lateral dr. la 45
4.Se apleac trunchiul pe spate la 30
Reeducarea respiraiei
Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice specifice i
analitice, care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei
respiratorii, aceste tehnici urmrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii datorit bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou model
respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile
suficiente, cu un travaliu ventilator ct mai redus, n cadrul unei respiraii bine controlate
i coordonate.
Reeducarea respiratorie are cteva componente, fiecare cu justificarea sa
fiziopatologic :
1.Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare(CRS) este o problem de
obicei neglijat, dei n fond aici ncepe i se sfrete coloana de aer care ventileaz
plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului n special) n pregtirea calitativ a
aerului inspirat (ncalzire, umiditate, purificare) rol de altfel extrem de important. Vom
discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza de
deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei coloane.
Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi considerat
ca o rezisten reglabil n calea coloanei de aer, rezisten care va influena fora
musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele
toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai pe gur.
dinamice expiratorii.
Exist ri n care cntatul este folosit ca o metod independent de reeducare
respiratorie. Iat cum se procedeaz :
Gimnastica de corectare
Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este surprinztor ct de
frecvent este o kinetic respiratorie anormal la subieci considerai sntoi. Dup
Exerciiul 2 - n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe lng corp : se trage
de brae n jos, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum ne lungim gtul) ;
brbia rmne orizontal.
Aciune : corectarea deviaiilor coloanei cervico - dorsale, coborrea umerilor
ascensionai.
Exerciiul 3 - n picioare sau eznd : ridicarea cte unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre
spate ridicarea aceasta se execut ca i cum braul este aruncat n sus (se execut i
concomitent, cu ambele brae).
Aciune : mobilizeaz puternic umrul.
Exerciiul 4 - n picioare sau eznd, cu coatele flectate, braele n abducie de 90 : se
fac extensii i anteducii ; idem, cu extinderea coatelor.
Aciune : corijarea cifozei, tracionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii
interscapulare.
Exerciiul 5 - n picioare, cu trunchiul aplecat la 45 i o mn n sprijin pe o mas :
cellalt bra execut liber circumducii, basculri etc. ; se schimb apoi braul.
Aciune : mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei abdominale prin poziie.
Exerciiul 6 - n picioare sau eznd, cu braele orizontal n fa : se ncearc abducia
lor, dar fiziokinetoterapeutul se opune.
Aciune : tonifierea musculaturii interscapulare i a supraspinosului i subspinosului.
Exerciiul 7 - n picioare, cu un baston n mini : se execut micri de ridicare cu
extensie deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. (ca la exerciiile indicate
n PSH).
Aciune : mobilizri articulare.
Exerciiul 8 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai : braele se ridic deasupra capului,
cu palmele rotate n afar ; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stg. - dr., apoi
cu ambele mini se execut n timpul expiraiei.
Aciune : redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea umrului.
C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale :
a)Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale:
Exerciiul 1 - n decubit dorsal : se execut micri de pedalaj cu membrele inferioare
ridicate ct mai la vertical ; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus.
schimbarea poziiei
bazinului.
Exerciiul 6 - n ortostatism : subiectul i privete gleznele ( faa anterioar a articulaiei
tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului ; se
plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu
se mai mite ; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei
bazinului ctigat n prima faz a acestui exerciiu.
Aciune : nvarea inutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor n
flexie ale oldurilor i corectarea lordozei.
Exerciiul 7 - n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 20 - 30 cm, lundu-se
punct fix solid pe picioare : se ncearc executarea unei rotaii externe a membrelor
inferioare, contractnd fesierii ; n acest fel se terge relieful acestora, reducndu-se
nclinarea bazinului este aa - numita basculare a bazinului descris de Mensendieck.
Atenie : poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura
abdominal, relaxat !
Toate aceste exerciii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de relaxare,
facilitatorii ale respiraiei, care au fost descrise mai nainte. Dintre aceste exerciii vor fi
desigur selecionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de
exerciii va fi progresiv ca intensitate nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parte
din exerciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. Exist cteva excepii, care au
fost indicate la exerciiul respectiv. n afar de o serie de aciuni specifice locale,
Antrnamentul la efort
Cele mai comune metode de antrenament la efort sunt:
1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Uneori, la
pulmonari este necesar adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendat pe
msura adaptrii treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare:
este un exerciiu fiziologic cu automatisme vechi i stabile, este simplu, nu cere explicaii
deosebite i nici vreo instalaie special, pune n aciune mari grupe musculare. Dozajul
lui este ns mai relativ. Se dozeaz n general ritmul pailor, distana parcurs, durata de
mers, panta. O variant a antrenamentului la mers, codificat, este cura de teren
utilizat in staiunile balneare.
2. Activitile de autongrijire i casnice. Pentru cei cu deficiene funcionale
cardiopulmonare i locomotorii severe, aceste activiti pot reprezenta un efort fizic
deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenam. Nu poate fi vorba s se treac la eforturi
mai mari, pn cnd nu s-a obinut o capacitate de efort suficient cerinelor activitilor
casnice i proprii. Pentru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor reprezenta i
scopul i metoda reeducrii la efort.
3. Urcatul scrilor i pantelor - efort simplu, putnd fi obinut prin testarea la scri sau
prin suirea obinuit a treptelor unei scri. Progresia se face n numr de trepte, ca i n
durata urcrii. Acelai lucru la mersul in pant: nclinarea acesteia, distana i ritmul de
mers sunt parametrii de ncrcare a efortului.
4. Bicicleta ergometric i covorul rulant necesit existena instalaiilor respective, dar
au avantajul posibilitii de dozare cu mult precizie i, n plus, chiar de urmrire a
modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului. Progresia
efortului se face prin durata, prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau prin viteza de
derulare a covorului i prin panta acestui covor.
5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizat- mai ales n profilaxie- pentru
sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o
anumit capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului,
distana sau durata alergrii sunt parametri de progresie a reantrenrii la efort prin aceast
metod. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in cas) are un efect la fel de bun ca
i variantele alergrii: sritura cu coarda i sritura cu mingea.
6. notul n piscin este mult practicat in ultima vreme, datorit mbuntirii gradului de
confort al acestor locuri anume amenajate, plcerii simite la contactul cu apa, efectelor
benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaiilor,
circulaiei periferice etc. Ridic unele probleme n ceea ce privete dozajul, fiind greu de
apreciat gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not, cunotiinele n tehnica notului
etc.
edinte zilnice, uneori repetate chiar n cursul aceleiai zile(cnd efortul este la nivel de
mobilizri din pat, mers prin camer).
Metodica unei edinte de antrenament la efort, cnd s-a ajuns s se lucreze la
intensiti i durate eficiente, mparte aceast edint n 3 pri (W. Haskell):
-
Prima parte (6-15 minute), este perioada de nclzire sau adaptare, cu exerciii de
gimnastic generale lente, fr un efort deosebit, din decubit sau eznd, urmate
de mers prin sal ntr-un ritm n crestere continu - de asemenea se pune accentul
pe exerciiile de respiraie ample.
Partea a doua a programului este alcatuit din exerciii propriu-zise de effort (la
bicicleta, alergare, covor rulant, scri), care se desfoar conform celor discutate
mai sus, controlnd reacia pacientului la efort.
Partea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz 5-10 minute i are
rolul de a permite organismului o revenire lent. Se execut micri uoare de
membre, mersul relaxat, micri respiratorii. Aceast parte a programului este
necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataia
mare produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea acestuia, iar prin oprirea
contraciei musculare din timpul exerciiilor - care pn n acel moment a jucat
rolul unei pompe periferice a sngelui - se va instala hipotensiunea, uneori
lipotimia i chiar tulburrile de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire
sunt n general suficiente ca acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se
stabilizeze, cldura acumulat n efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi
s fie splai.