Anestezia n urgen

Ioana Grinescu
297

Introducere
Anestezia n urgen trebuie s fie privit din anumite puncte de vedere ca
fiind diametral opus de anestezia electiv pacientul este de cele mai mul
te ori instabil, cu diagnostic chirurgical incert, cu posibile complicaii res
piratorii, cardio-vasculare sau metabolice, cu patologie de fond insuficient
cunoscut, respectiv controlat. Prototipul este anestezia n traum cea
mai frecvent anestezie n urgen, ns n capitolul de fa accentul va
cdea pe evaluarea preoperatorie, msurile pregtitoare i alegerea tehnicii
anestezice.
Principalul obiectiv n situaii de urgen trebuie s fie sigurana paci
entului rezolvarea problemei chirurgicale cu minimul de riscuri. Trebuie
menionat c n acest context, chiar dac intervenia chirurgical este mi
nor, anestezia generala este ntotdeauna major.
Esenial va fi meninerea homeostaziei, mai puin importante alegerea
schemei anestezice, prevenia greurilor i vrsturilor postoperatorii, con
fortul postoperator etc.

Evaluarea preanestezic
Evaluarea preanestezic are o importan major, cu acordarea unei atenii
speciale funciilor vitale: funcia respiratorie, modificrile hemodinamice.
n urgen pacientul poate avea multiple disfuncii, iar actul anestezicochirurgical n urgen presupune prezena tuturor factorilor agravani ai
acestei situaii: stomac plin, examen preanestezic sumar, comprimat de criza
de timp impus de gradul de urgen sau lipsa de dialog cu un pacient aflat
n com, ceea ce explic srcia de date legate de patologia preexistent
Congres SRATI 2010

298

i medicaia cronic aferent. Trebuie s se fac un scurt istoric medical al

pacientului, prin culegerea de informaii de la pacient, familia acestuia sau
echipajul ambulanei. Se poate utiliza formula mnemotehnic AMPLE:
A (allergies) alergii medicamentoase
M (medications) medicaie de fond
P (past medical history) istoric medical, boli cronice
L (last meal) ultima mas
E (event leading to injury and invironment) - circumstanele accidentului
Elementele obligatorii ale examenului clinic sunt: starea de constiena,
eventualele deficite neurologice, evaluarea aspectului tegumentelor (paloa
re, icter, cianoz etc.), auscultaie pulmonar, zgomote cardiace, tensiunea
arterial, pulsul periferic (rata, ritmicitate, amploare), capitalul venos, eva
luarea cilor aeriene cu evidenierea elementelor ce orienteaz spre intu
baie dificil.
Evaluarea rapid a nivelului contienei se face pe scala AVPU: A - alert
- pacient vigil; V - voice - rspunde la stimul verbal, P - pain - rspunde
la durere, U = unresponsive - fr rspuns.
Evaluarea paraclinic minim include: hemoleucogram complet, iono
grama, glicemia, ureea, creatinina, teste de coagulare, testele funcionale
hepatice, electrocardiografia, radiografia pulmonar, sumarul de urin.
Evaluarea statusului volemic
Evaluarea pierderilor de snge se face n primul rnd pe baza examinrii
clinice, mai puin se pot folosi datele de istoric, anamnez. n tabelul nr. 1
sunt enumerate principalele elemente clinice ce ne pot orienta n aprecierea
severitii unei hemoragii.
Rspunsului pacientului la proba de ncrcare cu fluide (1000 ml soluie
de repleie volemic) poate duce la urmtoarele trei scenarii:
1. Revenirea la normal a funciilor vitale ale pacientului pacientul a
pierdut mai puin de 20% din volumul sangvin circulant i nu sngerea
z activ n momentul examinrii
2. Revenirea iniiala a parametrilor vitali, dar de scurt durat, cu deteri
orare ulterioar pacientul sngereaz activ i a pierdut mai mult de
20% din volumul sangvin circulant. Aceti pacieni necesit transfuzie
de snge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei
3. Funciile vitale ale pacientului nu se mbuntesc deloc dup admi
nistrarea de fluide. Exist dou ipoteze: prima ocul nu este datorat
hipovolemiei (oc cardiogen, oc obstructiv extracardiac) i a doua pacientul pierde snge cu un debit mai mare dect cel al perfuziilor
administrate. Confirmarea prezenei hipovolemiei sugereaz o pierdere
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

de snge de peste 40% din volumul sangvin circulant

Indicaia de abord venos central este pus atunci cnd abordul periferic
este limitat sau imposibil de efectuat (eecuri repetate din partea perso
nalului medical experimentat). Se prefer canularea venoas utilizandu-se
tehnica Seldinger de montare a cateterului.
Tabelul nr. 1. Evaluarea pierderilor de snge
Hipovolemie

1 - minim

2 - uoar

3 - moderat

4 - sever

%volum sanguin
pierdut

10

20

30

> 40%

Volum pierdut (ml)

500

1000

1500

>2000

Frecven cardiac

normal

100-200/min

120-140/min

>140

Tensiune arterial

normal

Hipotensiune
ortostatic

Sistolica<100
mmHg

Sistolica<80
mmHg

Diurez

normal

20-30ml/kgc/h

10-20ml/kgc/h

Status mental

normal

normal

agitaie

alterat

Circulaia periferic

normal

Tegumente reci, Tegumente reci, Tegumente reci,

palide
palide, timp de umede, cianoz
umplere capila
periferic
r prelungit

Stomacul plin msurile pregtitoare preintubaie

Vrstura este un proces activ care apare n perioadele de anestezie su
perficial, cel mai mare risc fiind la inducie, respectiv la trezire. Prezena
lichidului de vrstur deasupra corzilor vocale va determina laringospasm
reflex, pentru a preveni aspirarea n cile aeriene, cu risc de apnee i hipo
xemie uneori sever. Practic laringospasmul este n acest caz un mecanism
protector.
Regurgitarea este un proces pasiv, adesea silenios clinic, poate aprea n
orice moment al anesteziei i poate avea consecine uneori severe aspiraie
pulmonar pn la sindromul de detres respiratorie acut. Cel mai frecvent
apare n caz de anestezie profund sau dup instalarea efectului musculo
relaxantelor, astfel c mecanismele reflexe laringiene nu sunt operaionale.
Practic regurgitarea depinde de dou elemente: tonusul sfincterului esofa
gian inferior i rata de golire gastric.
n tabelul nr. 2 sunt enumerate principalele situaii n care exist risc cres
cut de vrstur/regurgitare.
Congres SRATI 2010

299

Tabel nr. 2. Situaii clinice cu risc de stomac plin

Peristaltic anormal sau absent
Peritonite
Ileus postoperator
Ileus de cauz metabolic: hipopotasemie, uremie, cetoacidoz metabolic
Ileus medicamentos: anticolinergice
Cauze obstructive
Ocluzie mecanic (obstrucia intestinului subire sau colonului)
Stenoza piloric
Carcinomul gastric

300

Golirea gastric ntrziat

oc
Febr, durere, anxietate
Sarcin avansat
Sedare profund (opioide)
Aport recent de alimente (lichide sau solide)
Alte cauze
Hernie hiatal
Stricturi esofagiene (benigne sau maligne)
Deformri ale faringelui

Sfincterul esofagian inferior (SEI) este mai degrab o realitate fiziologic

dect anatomic. Este practic o zon cu lungime de 2-5 cm situat deasupra
cardiei n care presiunea este crescut n repaus, prevenind regurgitarea i
sczut atunci cnd este activat peristaltica esofagian, pentru a permite
trecerea bolusului alimentar n stomac. SEI este principala barier ce previne
regurgitarea coninutului gastric n esofag, dar trebuie inut cont de faptul
c majoritatea drogurilor anestezice afecteaz funcia acestuia n special
tonusul de repaus. Refluxul nu este legat de pierderea tonusului SEI n sine,
ci de scderea diferenei dintre presiunea la nivelul acestuia i presiune in
tragastric adic modificarea barierei de presiune. Drogurile care cresc
bariera de presiune scad astfel riscul de reflux. Cteva exemple ar fi: an
ticolinesterazicele, -agonistii colinergici, ciclizina. Succinilcolina merit o
discuie special. Mult timp s-a crezut c succinilcolina, crescnd presiunea
intragastric poate duce la creterea riscului de reflux; de fapt chiar dac
crete presiunea intragastric, crete i tonusul SEI, crescnd n ansamblu
presiunea de barier.
Thiopentalul, anticolinergicele, opioidele, antidepresivele triciclice, etano
lul scad tonusul SEI i implicit cresc riscul de reflux.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

n mod fiziologic undele peristaltice ale stomacului pornesc de la nivelul

cardiei spre pilor, cu o frecven de aproximativ 3/minut, redus ns n ca
zul ingestiei recente de alimente. Rata de evacuare a stomacului este direct
proporional cu volumul acestuia, aproximativ 1-3% din coninutul gastric
ajungnd n duoden pe parcursul unui minut - relaia matematic fiind una
exponenial. Exist numeroase situaii n care rata de golire gastric este
redus: masa bogat n lipide, aciditatea intraduodenal, hipertonicitatea
intraduodenal (vezi i tabelul nr. 1). n absena acestor factori este rezona
bil s considerm c stomacul este gol la 6 ore dup ingestia de solide i la 2
ore dup ingestia de lichide clare, dac peristaltica nu este afectat.
n cazul anesteziei n urgen vrstura/regurgitarea la inducie reprezint
riscuri reale. Astfel toi pacienii trebuie considerai ca avnd stomac plin,
prin combinarea mai multor elemente vezi tabelul nr. 1 durere, anxie
tate, oc, administrarea de analgetice opioide, uneori ingestie recent de
alimente. n unele situaii vrstura poate s apar i la 24 ore de la ultima
mas, mai ales dac trauma a survenit la interval scurt de timp; practic nu ne
putem baza n condiii de urgen pe regula celor 6 ore de post alimentar.
Consecinele aspiraiei coninutului gastric n plmn rezult din com
binarea a trei mecanisme: pneumonita chimic, datorit aciditii gastrice,
obstrucia cilor aeriene i atelectazie prin particule de diferite dimensiuni
i contaminarea bacterian. Aspiraia unui lichid cu pH<2.5 se asociaz cu
arsuri chimice ale bronhiilor i bronhiolelor, leziuni ale mucoasei alveolare
ducnd la atelectazie, edem pulmonar, bronhospasm, scderea complianei
pulmonare. Leziunile pulmonare sunt cu att mai extensive cu ct cantitatea
aspirat este mai mare i pH-ul lichidului aspirat este mai mic.
Pentru a reduce riscul de aspiraie pulmonar la inducie se pot lua urm
toarele msuri pregtitoare:
Inseria unei sonde naso-gastrice cnd este posibil, cu aspirarea
coninutului stomacal
Manevra are eficien discutabil, mai ales atunci cnd coninutul gastric
este solid. Este ns foarte important n ocluzii, mai ales de cauz mecanic.
Manevra Sellick (presiunea pe cricoid) este eficient chiar dac sonda este
pstrat pe loc la inducie.
Administrarea de substane care cresc pH-ul intragastric
Se pot administra antiacide pe cale oral imediat nainte de inducie cel
mai folosit este citratul de sodiu, doza de 30 ml oral. Optim este adminis
trarea cu 30 minute nainte de inducie. Riscul este de cretere a volumului
gastric. Sunt contraindicate antiacidele particulate (trisilicatul de magne
ziu), deoarece n eventualitatea unei aspiraii pulmonare riscul de atelecta
zie este foarte mare.
Congres SRATI 2010

301

302

Administrarea de antisecretorii antagoniti de receptori H2

Antagoniti de receptori H2 scad volumul intragastric i cresc pH-ul con
inutului gastric, reducnd riscurile unei leziuni chimice n cazul n care as
piraia se produce. Se poate administra ranitidin sau famotidin intravenos,
nainte de inducie.
Metoclopramidul se poate utiliza, deasemenea n administrare intrave
noas, pentru efectul de accelerare al golirii gastrice
Dac aspiraia coninutului gastric totui se produce, prima manevr este
securizarea cilor aeriene prin intubaie oro-traheal, aspiraia imediat i
susinut endotraheal, pentru eliminarea a ct mai mult din coninutul
aspirat i prevenirea atelectaziilor, bronhoscopie de urgen n cazul ob
struciei bronhiilor proximale, ventilaie mecanic cu PEEP crescut n caz de
hipoxemie. Se iniiaz administrarea de antibiotice cu spectru larg, datorit
riscului de contaminare bacterian. Este inutil i chiar contraindicat ad
ministrarea de corticosteroizi.

Alegerea tehnicii anestezice

De cele mai multe ori n cazul unei anestezii de urgen se opteaz pentru
anestezia general cu intubaie oro-traheal, mai ales dac pacientul este n
oc, cu hipovolemie sever, politraumatizat etc.
Anestezia loco-regional poate fi folosit n urgen, n funcie de tipul
interveniei chirugicale i de indicaiile/contraindicaiile tehnicilor propriuzise. Anestezia spinal i epidural sunt contraindicate la pacienii hipo
volemici, hipotensivi, cu tulburri de coagulare etc. Selectarea pacienilor
se face n funcie de starea clinic i acordul acestora, durata interveniei
chirurgicale, posibilele complicatii perioperatorii i de gradul de durere post
operatorie anticipat pentru fiecare intervenie chirurgical.
Exist o fals impresie c anestezia spinal/epidural sunt mai sigure
la pacienii gravi, instabili, fiind mai puin invazive. Adevrul este c este
tehnici sunt potenial mult mai periculoase la pacientul cu trauma mode
rat/sever sau cu urgene intra-abdominale/ortopedice, comparativ cu
anestezia general, care presupune din start asigurarea cilor aeriene, deci
implicit a funciei respiratorii i are un impact mult mai previzibil asupra
funciei cardio-vasculare.
1. Evaluarea riscului de intubaie potenial dificil
Incidena raportat n statistici a intubaiei dificile este de 1 la 65 de
cazuri, fiind una din cauzele importante de morbiditate i mortalitate in
traanestezic.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

Principalele cauze de intubaie dificil sunt enumerate n tabelul nr. 3.

Tabelul nr. 3. Cauze de intubaie dificil
Cauze legate de anestezist
Evaluare preoperatorie inadecvat/superficial
Pregtirea inadecvat a echipamentului necesar pentru intubaie
Lipsa de experien, mai ales n condiii de urgen
Lipsa de tehnic/manualitate
Cauze legate de echipament
Absena echipamentului adecvat
Funcionarea defectuoas a acestuia
Cauze legate de pacient
Congenitale
o sd. Down, sd. Pierre-Robin, sd. Marfan etc.
o achondroplazia
o encefalocel
Dobndite
o Reducerea mobilitii articulaiei temporo-mandibulare: trismus (abcese, infecii,
fractur, tetanos), fibroz (post radioterapie, post infecie, posttraumatic), artrit reumatoi
d, spondilit anchilopoietic, tumori
o Reducerea mobilitii coloanei cervicale: artrit reumatoid, osteoartrit, spondi
lit anchilopoietic, fracturi cervicale, spondiloz cervical
o Afectarea cilor aeriene: edem (abces, infecie, traum, angioedem, arsuri), com
presiune, cicatrici (radioterapie, arsuri, infecii), tumori, polipi, corpi strini, paralizie de nerv
laringeu recurent, de nervi cranieni
Diverse: obezitate, sarcin, acromegalie

Caracteristicele anatomice ale pacientului asociate cu laringoscopie difici

l sunt enumerate n tabelul nr. 4.
Tabelul nr. 4. Caracteristici anatomice asociate cu intubaia dificil
Gt scurt, musculos
Incisivi protuzai
Palat dur lung, arcuit
Mandibul proeminent
Mandibul cu mobilitate redus
Protuzia anterioar a mandibulei
Mandibul lrgit posterior (reducerea mobilitii articulaiei temporo-mandibulare)
Distan atlanto-occipital redus (reduce mobilitatea gtului)
Congres SRATI 2010

303

aeriene.

Tabelul nr. 5. Evaluarea preanestez

Evaluarea preoperatorie a cilor aeriene

este esenial
pentru
a identifica
Aspectul
general
al gatului,
feei, maxi
cazurile de intubaie potenial dificil vezi tabelul 2 i 3. n aceast situaie
trebuie s gsim o tehnic alternativ. Mobilitatea articulaiei temporo-mand
n tabelul nr. 5 sunt enumerate elementele obligatorii pentru evaluarea
Extensia gtului i mobilitatea
preanestezic a cilor aeriene.

Examinarea dinilor i orofaringelui

Tabelul nr. 5. Evaluarea preanestezic a cilor aeriene

Examinarea prilor moi ale gtului

Aspectul general al gatului, feei, maxilarului i mandibulei

304

Mobilitatea articulaiei temporo-mandibulare

Radiografie recent de torace, eventua

Extensia gtului i mobilitatea

Antecedentele anestezice

Examinarea dinilor i orofaringelui

Examinarea prilor moi ale gtului

Au
Radiografie recent de torace, eventual de coloan cervical

fost propuse o serie de teste

cunoscut
i
mai folosit este testul Ma
Antecedentele anestezice
obinut prin deschiderea maximal a
sugereaz
laringoscopie
dificil dac
Au fost propuse o serie de teste clinice
adiionaleopentru
a prezice intu
baia dificil. Cel mai cunoscut i mai folosit este testul Mallampati care e
bazeaz pe clasificarea aspectului faringian obinut prin deschiderea maxi
Figura
nr. 1. acest test sugereaz
mal a gurii i protruzia limbii vezi figura
nr. 1. Practic
Clasificarea
o laringoscopie dificil dac peretele posterior faringian Mallampati
nu se vizualizeaz.

modificat

Figura nr. 1.
Clasificarea Mallampati modificat

Clasa 1 sunt vizibili pilierii faringieni, palatul

moale, uvula n ntregime (A)
Clasa 2 sunt vizibile doar palatul moale i
uvula (B)
Clasa 3 este vizibil doar palatul moale (C)
Clasa 4 nu este vizibil palatul moale (D)

Clasa 1 sunt vizibili pilierii faringieni,

Clasificarea Mallampati se coreleaz cu aspectul vizualizat la laringosco
palatul moale, uvula n ntregime (A)
pie direct vezi figura nr. 2.
Clasa 2 sunt vizibile doar palatul moale i
uvula (B)
Clasa 3 este vizibil doar palatul moale (C)
Subiecte
lectori
pentrupalatul
cursurile
EDA (D)
Clasa
4 nuieste
vizibil
moale

lampati

Figura nr. 2.
Gradele obinute prin laringoscopie direct
Figura nr. 2. Gradele obinute prin laringoscopie direct

1 corzi vocale vizibile

ili pilierii Grad
faringieni,
Grad 1 corzi vocale vizibile
n ntregime Grad
(A) 2 sunt vizibile doar cartilajele aritenoide i partea posterioar a corzilor vocale
Grad 2doar
sunt
vizibile doar cartilajele aritenoide i partea posterioar a
Grad 3 este vizibil
epiglota
doar palatulGrad
moale
i corzilor
4 epiglota
nu estevocale
vizibil

Gradul 3 i 4 seGrad
asociaz
obicei
cu intubaie
dificil. La pacientul la care epiglota nu este
3 de
este
vizibil
doar epiglota
vizibil(C)
la laringoscopie se asociaz de obicei i ali factori anatomici predictivi vezi tabelul
oar palatul moale
Grad 4 epiglota nu este vizibil
nr. 3.
il palatul moale (D)
Gradul 3 i 4 se asociaz de obicei cu intubaie dificil. La pacientul la
care epiglota
este vizibil
la laringoscopie
se asociaz
de obicei
Testul Mallampati
are nu
valoare
predictiv
crescut dac
se asociaz
cu io ali
factori
anatomici
predictivi

vezi
tabelul
nr.
3.
distan tiro-mentonier sub 6.5 cm.

n figura nr.3 este prezentat algoritmul propus de American Society of

Anesthesiologists, adaptat pentru situaii de urgen.

2. Secvena rapid de inducie

Este cel mai frecvent folosit n anestezia de urgen, la pacientul cu sto
mac plin. Dac la examenul preanestezic se preconizeaz o intubaie difi
cil, anestezistul trebuie s fie pregtit pentru alte modaliti de asigurare
a cilor aeriene: intubaia cu anestezie local, intubaia vigil, fibroscopie,
anestezie regional etc.
Pregtirea materialelor necesare
Pacientul trebuie aezat pe masa de operaie, preferabil prevzut cu o
pies de cap mobil, pentru a se ajusta rapid nclinaia. Pregtirea materiale
lor necesare laringoscop, sonde de intubaie, sonde de aspiraie, aspirator,
stilet, sering pentru umflarea balonaului, stetoscop, mnui, cmp de pro
tecie etc. i asigurarea ajutorului sunt eseniale. Poziia capului poate fi n
Trendelenburg, pentru a preveni aspiraia, dar poate fi i antiTrendelenburg,
pentru a preveni regurgitaia n funcie de preferina i experiena indi
Congres SRATI 2010

305

Testul Mallampati are valoare predictiv crescut dac se asociaz cu o distan tiro
mentonier sub 6.5 cm.

n figura nr.3 este prezentat algoritmul propus de American Society of Anesthesiologists

adaptat pentru situaii de urgen.
Figura nr. 3. Algoritm de intubaie dificil n situaii de urgen

Figura nr. 3. Algoritm de intubaie dificil n situaii de urgen

306

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

examenul preanestezic se preconizeaz o intubaie dificil, anestezistul trebuie s fie preg

alte modaliti de asigurare a cilor aeriene: intubaia cu anestezie local, intuba
fibroscopie, anestezie regional etc.

Pregtirea materialelor necesare, asigurarea ajutorului sunt eseniale. Pacientul treb

pe masa
de operaie, Ideal
preferabil
cu oalepies
de s
capfiemobil,
vidual
a anestezistului.
ar fi caprevzut
cele trei axe
capului
aliniatepentru a se aj
nclinaia.
Pregtirea
materialelor
necesare

laringoscop,
sonde
de intubaie,
sonde de
(sniffing position gtul flectat la nivelul umerilor, capul n extensie
fa
aspirator, stilet, sering pentru umflarea balonaului, stetoscop, mnui, cmp de pro
de gt). Medicul anestezist trebuie s aib cel puin un asistent calificat,
asigurarea ajutorului sunt eseniale. Poziia capului poate fi n Trendelenburg, pentru
ideal
dou ajutoare. Nu se ncepe manevra nainte de verificarea aparatului
aspiraia, dar poate fi i antiTrendelenburg, pentru a preveni regurgitaia n funcie de pr
de experiena
anestezie, aindividual
aspiratorului.
Pacientul trebuie
monitorizare
a anestezistului.
Idealmonitorizat
ar fi ca cele
trei axe ale capului s f
EKG,
presiune
arterial,
saturaie
n
sngele
arterial
periferic,
trebuie
aib fa de gt)
(sniffing position gtul flectat la nivelul umerilor, capul
n s
extensie
un anestezist
abord venos
sigur,
preoxigenat
(minim
5
minute).
Unul
dintre
ajutoare
trebuie s aib cel puin un asistent calificat, ideal dou ajutoare. Nu se ncep
st nainte
pe dreapta
pentru a efectua
manevra
Sellick acompresie
continu
pe trebuie mon
de verificarea
aparatului
de anestezie,
aspiratorului.
Pacientul
cartilajul
cricoid-EKG,
vezi presiune
figura nr.arterial,
3. Este important
asistentul
s identifice
monitorizare
saturaie ncasngele
arterial
periferic, trebuie s aib
venos
sigur, preoxigenat
(minim
5 minute).
Unul dintre
ajutoare
st pe dreapta pentru
corect
cartilajul
cricoid, deoarece
presiunea
pe cartilajul
tiroid
distorsionea
manevra Sellick
compresie
continu
pe cartilajul
cricoidvezi
figura nr. 3. Este im
z anatomia
laringelui
i face manevra
de intubaie
foarte
dificil.
Compre
307
s identifice
corect
cartilajul
cricoid,
deoarecede
presiunea
pe cartilajul
tiroid dist
sia asistentul
se efectueaz
continuu,
cu trei
degete,
cu o presiune
aproximativ
20
anatomia
laringelui
i
face
manevra
de
intubaie
foarte
dificil.
Compresia
se
efectueaz
cmH2O, din momentul n care se ncepe injectarea substanelor anestezice
cu trei
degete,
cu o presiune
de aproximativ
20 cmH
2O, din momentul n care se ncepe
i pn
cnd
ne asigurm
c intubaia
oro-traheal
a reuit
(balonaul de la
substanelor anestezice i pn cnd ne asigurm c intubaia oro-traheal a reuit (balon
sond este umflat). Se comprim astfel gura esofagului de coloana cervical,
sond este umflat). Se comprim astfel gura esofagului de coloana cervical, fcnd impo
fcnd
imposibil, cel puin teoretic, aspiraia pulmonar, n eventualitatea
puin teoretic, aspiraia pulmonar, n eventualitatea unei regurgitri. Manevra n
unei
regurgitri.
Manevra
sine este prefer
ocogen,
de aceea
unii ce
anesteziti
ocogen, de aceea
unii nanesteziti
aplicarea
ei dup
pacientul i-a pierdut c
prefer
aplicarea
ei
dup
ce
pacientul
i-a
pierdut
contiena.
Dac
manevra
Dac manevra ngreuneaz intubaia, se renun la aceasta.
ngreuneaz intubaia, se renun la aceasta.
Figura nr. 4. Manevra Sellick
Figura nr. 4. Manevra Sellick

Substanele
anestezice
se administreaz
n bolus n
rapid.
n secvena
Substanele
anestezice
se administreaz
bolus
rapid. n clasic
secvena clasic se f
se folosete
o doz dede
thiopental
mg/kgc
maipacientul
puin dac
doz de thiopental
4 mg/kgcde
sau4 mai
puinsau
dac
estepacientul
hipovolemic, urmat im
de succinilcolina
1.5 mg/kgc.
Pacientul
nu se ventileaz
pe masca, aceasta se a
estedoza
hipovolemic,
urmat imediat
de o doza
de succinilcolina
1.5 mg/kgc.
etan pe
i se face
tentativa
de intubaie
ce pe
articulaia
Pacientul
nu figur
se ventileaz
pe masca,
aceasta
se aplicimediat
ns etan
figur i temporo-mand
relaxeaz.
Apoide
pacientul
este
ventilatceuor
manual,temporo-mandibular
pn se conecteaz la aparatul de an
se face
tentativa
intubaie
imediat
articulaia
evitarea creterii presiunii intratoracice.
Unul
dintre
Congres SRATI
2010

dezavantajele majore ale secvenei rapide de inducie este ins

hemodinamic fie hipotensiune, dac se administreaz o doz prea mare de thio
hipertensiune, tahicardie, tulburri de ritm, n cazul unor doze prea mici. Doza de 4 m

308

se relaxeaz. Apoi pacientul este ventilat uor manual, pn se conecteaz la

aparatul de anestezie, cu evitarea creterii presiunii intratoracice.
Unul dintre dezavantajele majore ale secvenei rapide de inducie este in
stabilitatea hemodinamic fie hipotensiune, dac se administreaz o doz
prea mare de thiopental, fie hipertensiune, tahicardie, tulburri de ritm, n
cazul unor doze prea mici. Doza de 4 mg/kgc este adecvat la tineri, fr
patologie asociat, la vrstnici, hipovolemici, hipotensivi, ocai etc. doza
reducndu-se la jumtate. O alternativ la aceti pacieni ar fi utilizarea
etomidatului, substan anestezic cu o remarcabil stabilitate hemodina
mic, n doz de 0.1-0.3 mg/kgc. Dezavantajele sunt legate de fenomenele
excitatorii (la 40% din pacieni apar micri involuntare moderate/severe)
i de supresia persistent a secreiei de cortizol la nivelul suprarenalei, fiind
contraindicat n insuficiena corticosuprarenalian.
Succinilcolina are o serie de efecte adverse redutabile: crete presiunea in
tracerebral, important n traumele craniene severe, crete presiunea intra
ocular, fiind contraindicat n traumele oculare, crete presiunea intragas
tric. Poate determina hiperpotasemie, secundar fasciculaiilor musculare,
cu eliberarea de potasiu din celul i posibile aritmii severe, pn la asisto
l, poate induce hipertermie malign, mai ales n combinaie cu halotanul,
crete tonusul vagal, cu bradicardie consecutiv, n doze mari sau repetate
poate induce bloc nondepolarizant (fenomenul de bloc dual).
O alternativ la succinilcolin n secvena rapid de inducie ar putea fi
rocuroniu musculorelaxant nondepolarizant, cu structur steroidian, cu
durat medie de aciune, dar cu debut rapid. In cazul n care se folosete
n doza de 1-1.2 mg/kgc, asigur condiii excelente de intubaie n circa 60
secunde. Avantajul major al rocuroniului este c poate fi reversat rapid i
complet de sugammadex (ciclodextrina), n doz de 16 mg/kgc n cazul unui
bloc intens. Dac intubaia eueaz dup administrarea de succinilcolin, de
obicei dureaz cam 9 minute minim pn cnd pacientul i reia respiraiile
spontane, perioad foarte lung dac acesta nu poate fi ventilat, cu risc de
sechele neurologice permanente. n cazul combinaiei rocuroniu-sugamma
dex reversarea complet a relaxrii neuromusculare i reluarea respiraiilor
spontane eficiente se face n mai puin de 5 minute, diferen care este
semnificativ n practic.
Tehnica de anestezie general cu intubaie oro-traheal are prioritate,
chiar dac exist mai multe opiuni (TIVA opioid, curar, hipnotic, pivot
volatil izofluran, desfluran, sevofluran, VIMA sevofluran in pediatrie).
Anestezia combinat (general + locoregional) este de preferat, deoarece
analgezia iniiat prin cateter (peridural, axilar) poate folosi ca metod de
analgezie n perioada postoperatorie. Anestezia balansat are cele mai multe
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

avantaje, asigurnd practic toate dezideratele necesare: hipnoz, analgezie,

relaxare neuromuscular. Terapia volemic va fi ghidat n funcie de pie
deri: pierderi prin hemoragie, pierderi prin evaporare, n spaiul 3. Se vor
folosi att soluii cristaloide, ct i colide, snge i derivate, n cazul n care
pierderea sanguin depete 15% din volumul circulant efectiv.
Pacientul poate fi detubat la sfritul interveniei, dar exist situaii cnd
se impune continuarea suportului ventilator n perioada postoperatorie
vezi tabelul nr. 4.
Tabelul nr. 4. Indicaii de continuare a suportului ventilator postoperator
oc/hipoperfuzie periferic persistente
Sepsis sever
Ischemie miocardic sever
Obezitate extrem
Suspiciunea de aspiraie pulmonar
Patologie pulmonar preexistent, n stadii avansate

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Morgan A, Mikhail MS.,Clinical Anesthesiology, McGraw-Hill Companies, 2002.

Aitkenhead AR. Textbook of Anaesthesia, Churchill, 2006
Miller R. Anaesthesia, 7th ed, Mosby, 2009.
Yentis SM. Anaesthesia and Intensive Care A to Z, 3rd edition, Elsevier Science, 2003.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, Lippincott, 2000.
Pollard BJ. Handbook of Clinical Anaesthesia, Churchill, 2004.
Fragen Kehl F, Wilke HJ. Anaesthesia in Multiple Choice. Springer, 2004.
Lee, et al. Reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster
than recovery from succinylcholine. Poster presented at Annual Meeting of the ASA, October 2007, San
Francisco, California.

Congres SRATI 2010

309

310

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA