Tulburarile circulatiei sanguine

Desfasurarea circulatiei sanguine in conditii fiziologice depinde de

integritatea morfologica si functionala a aparatului cardio-vascular si de
compozitia sangelui circulant.
In functie de caracterele lor dominante aceste tulburari pot fi
sistematizate in cateva categorii principale:
O prima categorie de tulburari circulatorii consta in modificarea
masei sanguine intr-un teritoriu anatomic. Cand masa sanguina
este in exces putem vorbi de hiperemie, iar cand scade, prin
reducerea sau suprimarea aportului de sange arterial, vorbim de
anemie locala sau ischemie.
A doua categorie de tulburari circulatorii se caracterizeaza prin
aparitia de procese obstructive vasculare consecutive unor
modificari in starea fizica sau continutul masei sanguine. Din acest
grup de tulburari fac parte tromboza si embolia.
Un al treilea grup de tulburari circulatorii se caracterizeaza
printr-o pierdere de masa sanguina din sistemul cardio-vascular,
denumita hemoragie.

Hiperemia
Hiperemia, din grecescul Hiper = excesiv si haima = sange
Hiperemia se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine intravasculare
intr-un anumit tesut, organ sau teritoriu al organismului.
Trebuie deosebita de pletora crestrea absoluta a masei sanguine, in tot
sistemul circulator.
Hiperemia poate interesa sectoare vasculare diferite: arterial, capilar,
venos. De remarcat ca atat hiperemia arteriala, cat si hiperemia venoasa
sunt insotite constant de hiperemie capilara.
Hiperemia activa consta in cresterea masei de sange in arteriolele si
capilarele lor eferente si intereseaza intotdeauna un teritoriu limitat din
organismul uman. Poate avea un caracter fiziologic sau patologic.
Fiziologic apare in multiple situatii ca de exemplu:
In cursul activitatii unor tesuturi sau organe, ca hiperemia din
efortul muscular, hiperemia mucoasei gastro-intestinale in
perioada de digestie.
In stari neurovegetative particulare cum sunt starile emotive.
In toate aceste conditii, cresterea masei de sange se realizeaza prin
cresterea debitului sanguin arterial si dilatarea arteriolelor mici,
locale, modificari datorate predominantei stimulului
neurovegetativ vasodilatator la nivelul arterelor din teritoriul
interesat.

Hiperemia activa patologica

Este cea mai frecventa tulburare circulatorie si spre deosebire de cea
fiziologica este insotita de manifestari clinice. Poate fi provocata de factori
multiplii si variti:

 FACTORI FIZICI energie radianta, lovire, frecare, caldura, frig etc.

FACTORI CHIMICI alcool, cloroform etc.
FACTORI BIOLOGICI (exogeni si endogeni) virusuri, germeni
microbieni si toxinele lor etc.
In aceste conditii patologice, dilatarea arteriolara se datoreaza relaxarii
musculaturii din peretele arterial, fie in urma cresterii stimulului vasodilatator, fie a inhibitiei stimulului vaso-constrictor.
Macroscopic
hiperemia activa se caracterizeaza in primul rand prin colorarea rosie vie
a tesutului sau teritoriului afectat datorita excesului de sange arterial si
capilar, modificare denumita eritem. Hiperemia activa se insoteste de
cresterea temperaturii locale si accentuarea amplitudinii pulsului aterial.
Microscopic
in teritoriul hiperemiat capilarele sunt dilatate, pline de hematii,
individualizate.
In functie de modul de evolutie, hiperemia activa poate fi acuta sau
cronica.
Hiperemia activa acuta
este o tulburare circulatorie reversibila si fara consecinte. Are
semnificatie anatomo-clinica, precedand sau insotind numeroase stari
patologice de natura inflamatorie ca hiperemia mucoasei faringiene in
angina, eritemul cutanat in arsuri, hiperemia conjunctivala in boli
infectioase.
Hiperemia activa cronica
se insoteste de edem si tumefiere loco-regionala, deoarece in aceste
conditii se produc si modificari ale peretilor vasculari datorate prelungirii
duratei tulburarii circulatorii si hiperoxiei consecutive.
Hiperemia pasiva sau staza sanguina
se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine in vene si capilare,
determinate de incetinirea si/sau reducerea cantitativa a fluxului sanguin
venos in conditiile unei circulatii arteriale normale.

Staza sanguina poate fi:

locala - cand intereseaza un organ sau un teritoriu limitat din organism
regionala cand intereseaza un teritoriu mai intins
generalizata
Staza sanguina locala este determinata de cauze mecanice care realizeaza un
obstacol in circulatia de intoarcere. Obstacolul venos consta in micsorarea sau
obliterarea lumenului unor ramuri venoase datorita fie unor procese patologice
proprii vasului (tromboze, flebite), fie unor compresiuni extrinseci care se
exercita asupra vasului (compesiuni determinate de tumori, cicatrici retractile,
ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive).

Staza sanguina regionala poate fi determinata de:

procese patologice proprii venelor mari cu efecte obstructive
compresiuni exercitate asupra marilor vene de catre procese tumorale,
anevrisme aortice
obstacole in calea circulatiei venoase prin dezorganizarea localizata a
circulatiei (ciroza hepatica insotita de staza portala)
de natura neuroparalitica (hemiplegii, paraplegii)

Staza sanguina generalizata, apare in insuficienta cardiaca decompensata si

intereseaza toate organele si tesuturile corpului, circulatia de intoarcere in
totalitate.
Dupa evolutie, staza sanguina poate fi acuta sau cronica.
Staza sanguiana acuta organul sau teritoriul afectat capata o culoare
rosie-violacee, uniforma, denumita cianoza. Microscopic venele si
capilarele sunt dilatate, pline cu hematii aglutinate cu colorabilitate
inegala ce denota suferinta celulara produsa de anoxie.
Staza sanguina cronica in care teritoriul afectat prezinta cianoza,
tumefiere si greutate marita prin cresterea masei sanguine si prin edem.
Secundar leziunilor distrofice si edemului cronic poate apare scleroza
locala.
Forme particulare de staza sanguina
in raport cu mecanismul de producere
Hipostaza (congestia hipostatica)
intereseaza portiunile declive ale unui organ sau teritoriu (in
plamani in zonele paravertebrale si bazale).
se datoreaza actiunii gravitatiei asupra masei sanguine
intravenoase in conditiile unui sistem venos destins si este
favorizata de reducerea stratului muscular de la nivelul peretelui
venos ce determina o scadere a capacitatii contractile a acestuia.
cedeaza prin modificarea pozitiei corpului.
Hiperemia capilaro-venoasa (descrisa de Moon) apare in asfixii, arsuri si
socuri anafilactice.
intereseaza venele si capilarele si este determinata de atonia
peretilor vaselor.
se diferentiaza de hipostaza prin mecanismul de producere in timp
ce caracterele macro si microscopice sunt asemanatoare.
Plamanul de staza
Apare in afectiunile cordului stang (stenoza mitrala), fiind denumit si
plaman cardiac
Staza pulmonara acuta

Macroscopic plamanul este marit de greutate si volum, este

cianotic, iar crepitatiile alveolare sunt dimunuate. La sectionare se scurge
o cantitate mare de sange venos, precum si lichid de edem.

Microscopic capilarele sunt dilatate, pline de hematii aglutinate,

in unele alveole se gaseste lichid de edem, cu rare celule alveolare si
hematii

Staza pulmonara cronica

Macroscopic
plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic cu zone
brune, consistenta fiind crescuta;
crepitatiile alveolare sunt diminuate;
la sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos precum si
lichid de edem;
tesutul pulmonar este mai dens cu zone hipoaerate.

Microscopic
dilatarea capilarelor si venelor, care sunt pline cu hematii
ingrosarea septurilor alveolare si interlobulare prin scleroza difuza

apar depuneri de hemosiderina

in alveole se gaseste lichid de edem cu hematii sau resturi de
hematii dezintegrate, precum si numeorase celule alveolare si
macrofage.
unele macrofage denumite si celule cardiace sunt marite de volum,
uninucleate sau cu doi-trei nuclei, au citoplasma abundenta si
contin granule de hemosiderina de culoare galben-cafenie.
bronhiile prezinta capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor
epiteliale precum si scleroza predominant peribronsica.

Aspect macroscopic al plamanului de staza

plamanul este marit
de greutate si volum,
este cianotic cu zone
brune;la sectionare se
scurge o cantitate mare
de sange venos.

Macrofage incarcate
cu hemosiderina

plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic cu zone brune;

la sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos.
- septurile alveolare apar ingrosate;
- intraalveolar se afla numeroase macrofage incarcate cu hemosiderina;
- in unele alveole se gaseste lichid de edem, eozinofil;
- peretii alveolari sunt ingrosati.
Ficatul de staza
Se produce prin decompensare cordului drept.

Macroscopic
ficatul apare marit de volum si greutate;
suprafata este neteda, capsula destinsa, subtire, transparenta,
lasand sa se vada culoarea cianotica a parenchimului hepatic;
La sectionare se scurge o mare cantitate de sange venos.

Ficat muscad:
parenchimul hepatic prezinta un desen lobular accentuat (aspect
caracteristic de ficat pestrit).
Acest aspect este realizat prin existenta unor zone punctiforme de
culoare negricios-violacee corespunzand stazei centro-lobulare
inconjurate de altele de culoare bruna sau galbuie ce corespund
parenchimui lobululor hepatice.

aspect caracteristic de ficat pestrit

Ficat muscad

zone punctiforme de culoare negricios-violacee corespunzand stazei centrolobulare inconjurate de altele de culoare bruna sau galbuie ce corespund
parenchimui lobululor hepatice.
Ficat in cocarda
In staza prelungita si intensa in cuprinsul lobulilor hepatici, zonele de
cianoza conflueaza inconjurand insulele brune-galbui de tesut hepatic.
La nivelul lobuluilui se disting 3 zone:
centrala, de culoare violacee, corespunzatoare venei
centrolobulare dilatate;
mijlocie, de culoare galbui corespunzatoare distrofiei grase a
hepatocitelor;
periferica, de culoare bruna, corespunzatoare parenchimului
hepatic normal.
Ficat intervertit
mai persista doar cateva zone de parenchim hepatic normal, restul
parenchimului fiind atrofic, distrofic sau necrotic. In stadiile finale se
asociaza scleroza moderata (ciroza cardiaca).

Ficat intervertit

mai persista doar cateva zone de parenchim hepatic normal, restul

parenchimului fiind atrofic, distrofic sau necrotic
Microscopic leziunile variaza in functie de vechimea stazei sanguine

 Ficat muscad
vena centrolobulara si capilarele sinusoidale aferente sunt dilatate,
pline cu hematii;
hepatocitele prezente in imediata vecinatate a venei centrolobulare apar
atrofiate prin compresiune.

Ficat muscad

spatiul port

vena
centrolobulara
dilatata

Ficat in cocarda

 in zona pericentrolobulara (in vecinatatea venei centrolobulare)

hepatocitele apar atrofiate datorita dilatarii venei centrolobulare si
capilarelor sinusoidale.
in zona mediolobulara, celulele sunt dotate cu procese metabolice si
oxidative intense, deci deosebit de sensibile la hipoxie, ele prezinta cele
mai intense leziuni distrofice sunb forma de distrofie grasa.
in zona periportala in care aportul de oxigen este asigurat, celulele sunt
indemne de leziuni si prezinta chiar procese de regenerare celulara.

Zona
mediolobulara
Zona pericentrolobulara
Vena
centrolobulara

Ficat intervertit
se mentine dilatarea venei centrolobulare si a capilarelor sinusoide ceea ce
duce la hipoxie cu atrofie si distrofie marcata a hepatocitelor
pericentrolobulare si mediolobulare cu aparitia procese necrotice;
celule hepatice cvasinormale persista in jurul spatiului port, astfel incat
lobulul hepatic are o structura aparent inversata, parand centrat de
spatiul port si nu de vena centrolobulara, de unde si denumirea de ficat
intervertit.

Vena
centrolobulara

Spatiul port

Rinichiul de staza
Apare in staza generalizata de origine cardiaca. Afectarea renala este bilaterala.

Macroscopic
rinichii sunt mariti de volum si greutate;
au suprafata neteda si capsula destinsa, transparenta;

pe sectiune parenchimul renal are o culoare rosie violacee,

consistenta este elastica, friabilitatea usor crescuta, se
decapsuleaza usor;
corticala apare de culoare rosie violacee, glomerulii cu staza apar
ca picheteuri intens colorate;
venele sunt dilatate, sub forma de dungi fine rosii-negricioase
medulara apare cianotica numai in staza intensa si prelungita

Staza renala

rinichi marit de volum si greutate, cu suprafata neteda si capsula destinsa,

transparenta.
Microscopic
capilarele glomerulare si peritubulare sunt dilatate;
lumenul lor este ocupat de hematii aglutinate;
in spatiile glomerular si tubular se indetifica hematii extravazate,
epiteliile tubulare putand prezenta leziuni distrofice datorita hipoxiei.

Staza renala
capilarele peritubulare
dilatate

capilarele glomerulare
dilatate

Splina de staza
Apare in cursul stazei generalizate sau in staza regionala de origine
portala.
Macroscopic
splina este marita de volum si greutate putand ajunge la 500 g si
mai mult;
suprafata sa este neteda si capsula transparente lasand sa se vada
culoarea rosie-violacee a parenchimului splenic;
consistenta este crescuta, iar la sectionare se scurge sange venos in
cantitate crescuta;
parenchimul prezinta fibroza difuza cu reducerea pulpei albe.
Microscopic
sinusurile pulpei rosii sunt mult dilatate, pline cu hematii, dar se
gasesc si hematii extravazate.
pulpa alba este redusa.
in stadiile cronice apare fibroza difuza a parenchimului, care
asociata cu dilatarea sinusurilor creaza aspecte fibroangiomatoase.
se produc hemoragii si secundar acestora apar depozite importante
de hemosiderina.

Evolutie si consecinte
Staza sangvina acuta cedeaza fara sechele odata cu disparitia cauzei ce a
determinat obstacolul in circulatia de intoarcere.
In staza sangvina cronica disparitia cauzei si restabilirea circulatiei
venoase au ca urmare retrocedarea majoritatii modificarilor locale ca
cianoza, edemul si tumefactia. Persista insa in masura in care s-au produs
scleroza si depunerile de hemosiderina.
Evolutia stazei sangvine generalizate depinde de aceea a tulburarii
cardiace care o produce. Modificarile morfopatologice cedeaza dupa
restabilirea functiei cardiace, dar intr-o perioada de timp dependenta de
intensitatea acestor modificari.
Staza saguina constituie o conditie favorizanta pentru producerea
trombozei. Ca urmare a acestor leziuni si a edemului prelungit, in unele
organe (plaman, ficat) se poate constitui un proces de scleroza.
Staza sagvina generalizata de origine cardiaca produce tulburarile
functionale si modificarile morfologice cele mai imporatante, datorita
caracterului sau generalizat periferic si visceral.

EMBOLIA
Reprezinta obstructia vasculara produsa de un material vehiculat de
sangele circulant, dar strain de compozitia sa. Aceste material este
denumit embol.
Embolul poate avea origine
endogena (trombi, tesuturi moi, placenta, lichid amniotic) sau
exogena (introducere de aer, grasimi lichide, corpi straini patrunsi in
circulatia sanguina prin perfuzie)
Dupa caracterele fizice se deosebesc emboli solizi, lichizi si gazosi.
Embolul poate fi septic sau aseptic.
Embolul solid: este constituit din trombi sau fragmente de trombi
detasate (trombembolia), fragment de tesut (placenta, tesut gras, maduva
osoasa), grupuri celulare (celule neoplazice, hepatice), corpi straini
(impuritati, fragmente de cateter), material necrotic ateromatos, cu
cristale de colesterol (leziuni ateromatoase).
Embolul lichid poate fi constituit din lichid amniotic sau grasimi lichide
de origine endogena sau patrunse accidental in circulatia sanguina.
Embolul gazos poate fi format din oxigen, azot, aer.
In functie de directia de circulatie in torentul sanguin, embolia poate fi:
Directa: embolul urmeaza sensul circulatiei sanguine
Paradoxala: embolul trece din circulatia venoasa in cea arteriala
(sau invers) fara a strabate reteaua capilara. Asemenea embolii
sunt realizate de vehicularea embolului prin defecte septale
cardiace persistente sau prin traversarea de catre microembol a
capilarelor si a sunturilor arterio-venoase.
Embolia retrograda se produce prin vehicularea embolului in sens
contrar circulatiei sanguine.

Trombembolia

 Este o embolie produsa prin trombi sau fragmente de trombi detasate,

uramte de tromboza locala secundara.
Incidenta creste cu varsta, aproximativ 90% din cazuri aparand dupa
varsta de 50 de ani.
Sursa trombilor
Originea venoasa este constituita de tromboflebita (mai frecvent ale
membrelor inferioare), pelvina si intraabdominala.
Originea arteriala este reprezentata de tromboze dezvoltate pe leziuni
ateromatoase.
Originea cardiaca are ca punct de plecare trombii intracardiaci.
In functie de calea vasculara urmata de emboli, se deosebesc
trombembolii arteriale si venoase:
Trombembolia arteriala
are punct de plecare la nivelul trombozelor arteriale sau in
cordul stang
se localizeaza in special in arterele din rinichi, splina, creier,
extremitati inferioare, artere mezenterice
Trombembolia venoasa
are punct de plecare pulmonar cel mai frecvent (arterele
pulmonare).
Embolia prin material trombotic
poate interesa vasele mari sau mici,
poate fi unica sau multipla, in ultimul caz producandu-se
trombembolii multiple, simultan sau succesiv.
Embolul de natura trombotica poate fi deosebit de cheagurile
cruorice intrucat este friabil, mat, albicios si prezinta striuri
caracteristice, in timp ce cheagul cruoric este lucios, elastic, fara
striuri.
Trombembolia vaselor mari este urmata de tulburari clinice si pot
produce chiar decesul pacientului. Ele produc leziuni morfopatologice in
teritoriul tributar vasului afectat.
Embolia grasa
Este determinata de distrugerile, traumatismele si de interventiile
chirurgicale ample ce implica traumatisme ale partilor moi si oaselor.
Materialul vehiculat poate fi tesutul gras sau grasimile endogene.
Exceptional, embolia grasa a fost observata in cazurile de steatoza
hepatica (la alcoolici si diabetici cu distrugeri hepatice) prin distrugeri de
celule hepatice cu eliberare de grasimi.
In patogenia emboliei grase se incrimineaza mobilizarea de celule grase
sau grasimi eliberate de catre acestea, urmate de patrunderea lor directa
in vasele sanguine deschise sau prin intermediul cailor limfatice.
Embolia grasa exogena se produce prin introducerea accidentala de
grasime in vasele sanguine.
Intereseaza intotdeauna vasele mici si capilarele si este localizata in
special pulmonar (plamanul actioneaza in cele mai multe cazuri ca un
filtru eficient).
Majoritatea embolilor au diametrul intre 15 si 40, cei din plamani fiind
in general mai mari decat cei din arterele mari ale circulatiei sistemice.
In marea majoritate a cazurilor embolia grasa ramane asimptomatica, iar
materialul gras emboligen este dispersat in globule mici ce sunt fagocitate
de macrofage sau inglobate de celulele hepatice.

 Localizarile cerebrala si pulmonara sunt cele mai grave, desi in

majoritatea cazurilor embolia grasa pulmonara ramane asimptomatica.
In creier embolii produc hemoragii petesiale mici, arii de necroza
ischemica si hemoragica sau necroza si demielinizari.
Embolia cu lichid amniotic
Se produce in timpul travaliului, in special in travaliile prelungite si
traumatizante, insotindu-se de stare de soc si tulburari cardiorespiratorii.
Lichidul amniotic patrunde in vasele uterine prin zona periferica de
insertie a placentei, in urma presiunii crescute intrauterine produsa de
contractia miometrului.
Embolia este localizata in arterele pulmonare mici, iar microscopic
lumenul vascular contine epitelii pavimentoase, vernix caseosa, fire de par
si mucus.
Embolia cu material ateromatos
Are ca punct de plecare leziuni ateromatoase aortice sau ale altor artere
mari si presupune ulcerarea acestor leziuni
Embolul este constituit din cristale de colesterol si material amorf.
Embolii intereseaza arterele mici si in special arterele renale, splenice,
meningo-cerebrale, ale extremitatilor inferioare si coronariene.
Embolia neoplazica

Se poate intalnii in toate neoplaziile maligne infiltrative. Embolul

este constituit din grupuri de celule neoplazice, se asciaza cu
microtromboze, fiind localizate cu predilectie in vasele mici.
Embolia cu maduva osoasa

Apare in urma fracturilor sau traumatismelor chirurgicale osoase.

Embolul este constituit din maduva hematogena asociata cu celule grase.
Localizarea cea mai frecventa este in arterele mici pulmonare.
Embolia gazoasa
Poate fi produsa cu aer sau alte gaze.
Embolia cu aer se realizeaza in conditii foarte variate:
deschideri de vase sau deschiderea cordului in interventii
chirurgicale;
punctii intrapleurale si intraperitoneale;
toracoscopie sau laparoscopie;
pneumotorax, pneumoperitoneu.
In functie de calea vasculara urmata de aerul patruns in circulatia
sanguina se recunoaste embolia aeriana venoasa si arteriala.
In embolia aeriana produsa pe cale venoasa sunt interesate arterele mici
pulmonare si capilarele pulmonare, dar aerul se poate gasi si in cordul
drept si in vasele cerebrale.
In embolia aeriana arteriala, distributia embolilor este mult mai larga,
putand interesa arterele mici periferice (piele marmorata), areterele
linguale cu paloarea limbii, arterele retiniene, cerebrale, coronare.
Embila gazoasa de decompresiune se produce la subiectii care sunt supusi
unor treceri rapide de la o presiune ridicata la o presiune normala
(chesonieri, scafandrii).
Mecanismul de producere - cantitatea si natura gazelor solubilizate in
sange este dependenta de presiunea si compozitia atmosferei
inconjuratoare. Decompesiunea brusca produce eliberarea gazelor
solubilizate care formeaza mici bule; acestea prin confluare vor forma
embolii gazosi si bule de gaze in tesuturi, mai ales in tesutul gras.

 Emboliile pot avea localizari foarte diferite (pulmonare, cerebrale,

articulare, hepatice, pancreatice, periferice).
Emboliile gazoase se asociaza frecvent cu emboliile grase, intrucat azotul
este solubil in grasimi.
Embolia septica
este constituita de emboli formati din coloniile microbiene si fungice sau
din fragmente de tesuturi si trombi ce contin microbi sau fungi.
se produc in arterele mici si capilarele din diferite organe sau tesuturi,
determinand pe langa fenomene obstructive si reactii inflamatorii acute
cu tendinte supurative.
Embolia parazitara
Este determinata de larve si paraziti ce infesteaza omul, in special de
nematode (Paragoninius, Echinoccocus carinii).
Evolutia si consecintele generale ale emboliilor

Tulburarile hemodinamice depind de gradul de obstructie vasculara,

marimea si localizarea vasului interesat si de existenta sau lipsa circulatiei
colaterale.
Consecinta producerii emboliei o constituie ischemia cu toate consecintele
posibile: infarct, gangrena, ramolisment cerebral.
Cele mai grave si frecvente consecinte apar in embolia cerebrala, pulmonara si
coronariana.
TROMBOZA
Trombul este un coagul format intravascular sau intracardiac in timpul
vietii, pe seama constituentilor sanguini.
In producerea trombozei sunt implicati trei grupe de factori (triada lui
Virchow):
modificari vasculare si cardiace
tulburari hemodinamice
tulburari ale factorilor de coagulare
Modificari vasculare si cardiace
Modificarile vasculare constau in leziuni ale endoteliului cu disparitia
acestuia pe zone mai mult sau mai putin intinse.
Astfel de leziuni apar in afectiuni vasculare ca ateromatoza, arterite si
flebite, in invazia neoplazica a peretelui vascular, in traumatisme
vasculare, etc.
La nivelul cordului modificari asemanatoare apar in endocarditele septice
si aseptice.
Leziunile endoteliale permit si favorizeaza adeziunea si agregarea
plachetelor sanguine.
In conditii normale endoteliul formeaza un strat continuu pe fata interna
a peretelui vascular, completat de existenta unui film continuu (glicocalix)
dispus pe fata sa endovasculara si constituit din glicolipide, glicoproteine
si proteoglicani.
Proprietatile netrombogene ale endoteliului se mai datoreaza existentei la
nivelul sau al unui activator al plasminogenului, precum si a unei 2macroglobuline care actioneaza asupra proteazelor implicate in
mecanismul de coagulare.
Recent, un rol antitrombotic fundamental este atribuit prostaglandinei si
prostaciclinei sintetizata in peretele vascular si mai ales in zona intimala si
endoteliu.

 Aceste caractere dispar in zonele lezate. Impiedicarea adeziunii

plachetare in conditii normale este dependenta si de faptul ca endoteliul
vascular si plachetele sangvine sunt dotate cu acelasi tip de sarcina
electrica-negativa.
In conditii patologice in zonele lezate ale endoteliului sarcina electrica se
modifica in timp ce plachetele continua sa fie dotate cu sarcina electrica
negativa.
In urma agregarii si adezivitatii in tesutul conjunctiv subiacent se
elibereaza adenozin-difosfat si tromboplastina tisulara, factor ce intervine
in adeziunea si agregarea plachetara.
Tulburarile hemodinamice
Staza sanguina sau simpla incetinire a circulatiei sangvine intr-un
teritoriu vascular intervine in producerea trombozei prin 2 mecanisme.
modificarea dispozitiei elementelor figurate inclusiv a plachetelor
in curentul sangvin, cu tendinta de marginatie a acestora. Ele
ajung astfel in numar mare in contact cu endotelilul vascular.
prelungirea perioadei de contact a plachetelor cu suprafata
endoteliala care creaza conditii favorizante pentru adeziune si
agreagarea plachetelor.
Staza sangvina favorizeaza producerea trombozei si datorita leziunilor
endoteliale secundare anoxiei ce o insoteste, iar in faza constituirii
trombului secundar pentru ca permite cresterea concentratiei locale de
trombina.
Conditii asemanatoare pentru adeziunea si agregarea de plachete sunt
create de modificari ale sensului curentului sangvin, cum sunt miscarea
rotatorie sau in vartej a acestuia asa cum se observa in anevrismele
vasculare sau cardiace, in varicele venoase, in ulceratiile ateromatoase, in
atriul stang in stenoza mitrala.
Tulburarile factorilor de coagulare
Intereseaza atat plachetele cat si factorii plasmatici ce intervin direct sau
indirect in procesul de coagulare.
Numarul crescut de plachete constituie un factor favorizant.
Cresterea brusca a numarului de plachete circulante se asociaza si cu
modificarile lor calitative.
Modificarile calitative plachetare insotite de cresterea adezivitatii lor mai
apar in anoxie si in cresterea concentratiei CO2 in sange, bolile
inflamatorii, neoplazii, infractul miocardic, embolia pulmonara,
administrarea orala de contraceptive.
Dintre factorii plasmatici, cresterea cantitatii de fibrinogen si globuline
favorizeaza adezivitatea plachetara prin modificarea sarcinii
electrostatice la suprafata acestora.
In producerea trombozei mai pot interveni si alti factori ca scaderea
heparinei (factor anticoagulant) sau a factorilor fibrinolitici, cresterea
catitatii de catecolamine si indeosebi a norepinefrinei, eliberarea de
factori stimulatori ai tromboplastinei sanguine sau de tromboplastina
tisulara (din tesuturile neoplazice si in cursul travaliului), aportul de
factori antifibrinolitici si cresterea continutului sanguin in facori
coagulanti.
Mecanismul de formare al trombului
prezinta o faza initiala de aglutinare si agregare plachetara, cu formarea
trombului primar
o faza tardiva de constituire a coagulului propriu-zis, denumit si tromb
secundar.

Mecanismul de formare al trombului

Producerea trombului pe endoteliu capilar lezat.

Trombul primar
Este format dintr-o masa de plachete care adera de tesuturile
subendoteliale ale peretelui vascular si intre ele si care atrage pe
suprafata ei leucocite circulante.
Conglomeratul plachetar elibereaza factorul 3 fosfolipidic si ADP
(adenozindifosfat) ce determina cresterea adezivitatii plachetare, cu
formare de tromboplastina activa.
Tromboplastina activa (in prezenta ionilor de calciu) converteste
protrombina in trombina, cu formare de fibrina.
Sub actiunea factorului fibrino-stabilizator, fibrina se transforma din
solubila in insolubila, ducand la aparitia trombului propriu-zis.
Trombul secundar
Noi cantitati de plachete si fibrina se adauga la trombul initial
in ochiurile retelei de fibrina sunt cuprinse diferitele elemente celulare
sanguine: hematii, leucocite, plachete.
Trombul va continua sa creasca asemenea bulgarului de zapada
Localizarea trombozelor
Localizarea cea mai frecventa a trombozei este venoasa, urmata de
localizarea arteriala si cu incidenta mult mai redusa cea cardiaca.

 Tromboza venoasa predomina la venele membrelor inferioare, venele

hemoroidale, venele mezenterice, vena porta.
Tromboza arteriala afecteaza mai frecvent arterele coronare, cerebrale,
renale, mezenterice, arterele membrelor inferioare, artera splenica.
In ceea ce priveste tromboza cardiaca predomina localizarea valvulara
(sub forma de vegetatii). Dintre trombozele parietale sunt mai frecvente
cele localizate in atriul si ventriculul stang.
Macroscopic
trombul este aderent de peretele vascular sau cardiac si are un caracter
uscat, mat, friabil cu suprafata rugoasa.
Microscopic
in zona de fixare la peretele vascular, trombul este constituit dintr-un
material vascular, palid colorat, cu dispozitie particulara, in retea
coraliforma.
aceasta retea a carei baza este atasata de peretele vasului este constituita
din plachete alterate.
in contrast cu aceasta retea plachetara se gasesc numeroase leucocite,
precum si fibrina condensata liniile lui Zahn.
in jur si in ochiurile retelei coraliforme exista o retea laxa de fibrina, cu
leucocite si hematii, in proportii variabile in functie de tipul trombului.

Trombi coronarieni

Trombembolism pulmonari

Caracterele morfologice
Dupa caracterele morfologice se deosebesc mai multe tipuri de trombi:
a) Trombul alb: format din plachete si leucocite sau din plachete, leucocite si
fibrina
b) Trombul rosu: totdeauna recent, este constituit in cea mai mare parte
dintr-o retea laxa de fibrina in ochiurile careia se gasesc numeroase
hematii si rare leucocite.
c) Trombul mixt: stratificat, are o structura mai complexa; prezinta un cap
de culoare albicioasa sau pestrita, corespunzand portiunii sale initiale,
puternic adenrente de peretele vasului, un corp cu zone albicioase si rosii,
dispuse succesiv, de asemenea aderent de peretele vascular, si coada
trombului, de culoare rosie care corespunde portiunii sale cea mai recenta
si este in parte libera in lumenul vascular.

d) Trombul hialin: are caracter amorf, omogen datorita alterarii

componentelor sale.

Tromb coronarian organizat conjunctiv, cu depozite aciculare de colesterol

(HEx40).

Tromb coronarian organizat conjunctiv, recanalizat

(van GiesonX40).

Consecintele trombozei
Acestea depind de gradul obstructiei vasculare (partiala sau totala), de
tipul vasului afectat si de existenta circulatiei colaterale.
Tromboza arteriala obstructiva brusca in conditiile unei circulatii
terminale sau ale unei circulatii anastomotice, produce ischemia
teritoriului tributar, cu constituirea de infarcte, gangrena, sau
ramolisment (in functie de localizare).
Tromboza venoasa se repercuteaza asupra circulatiei de intoarcere si
produce staza sanguina si infarctizare hemoragica.
O complicatie particulara este produsa de trombii liberi intraarteriali, ca
in stenoza mitrala, ca pot oblitera intermitent lumenul orificiului mitral si
pot produce fenomene de ischemie generala, cu rasunet mai ales cerebral.

SINDROMUL DE COAGULARE DISEMINATA

INTRAVASCULARA (COAGULOPATIA DE CONSUM)
Sindromul de coagulare diseminata intravasculara (CDI) este un proces
de coagulare acuta, tranzitorie, care survine in arborele circulator
terminal, la nivelul capilarelor si vaselor foarte mici.
Apare prin activarea anormala a procesului de coagulare, in timp ce
leziunile endoteliale sunt inconstante.
Cauze
Cauzele CDI sunt foarte variate:
-interventii chirurgicale mari, mai ales in chirurgia toracica, chirurgia
cardiac cu circulatie extracorporeala;
-cauze obstreticale, indeosebi travaliul prelungit;
-socul;
-boli infectioase si in special, infectiile cu germeni gram negative;
-neoplazii;
-hemopatii ca leucemii, poliglobulii;
-cirozele hepatice;
-staze sanguine;
-afectiuni cu mecanisme imune.
Mecanismul de producere
Consta in activarea factorilor de coagulare plasmatica, prin eliberarea de
tromboplastina din tesuturi sau de activatori ai tromboplastinei
plasmatice.
Ca urmare se produc microtrombi sub forma de conglomerate plachetofibrinoase intracapilare si in vasele foarte mici.
Formarea acestora atrage o scadere a numarului de plachete sanguine si a
factorilor de coagulare plasmatici. De aici si denumirea de coagulopatie
de consum utilizata pentru sindromul de coagulare diseminata
intravasculara.
Este caracteristica scaderea numarului de plachete sub 100000/mm2,
scaderea timpului de protrombina sub 50% si scaderea fibrinogenului sub

2g%, modificari care permit diagnosticul diferential cu sindromul

fibrinolitic.

Macroscopic (clinic)
Sindromul CDI poate ramane inaparent sau se manifesta prin efectele
procesului de obstructie vasculara care determina leziuni de necroza
ischemica si prin hemoragii secundare datorita scaderii factorilor de
coagulare.
Adesea prin asocierea acestor tulburari apar necroze hemoragice.
Localizarile
Localizarile principale ale CDI si manifestarile sale cele mai importante
sunt:
Rinichi, cu necroza corticala bilaterala, necroza tubulara etc.;
Sistemul nervos central, cu ramolismente si hemoragii perivasculare;
Epifiza: necroze intinse;
Plamanii: focare de hipoaeratie, bronhoconstrictie si hemoragie
intraalveolara;
Tractul gastro-intestinal: necroze hemoragice intestinale, enterocolita
necrotico-hemorgica, ulceratii multiple;
Ficatul: focare de necroza;
Corticosuprarenale: necroza hemoragica difuza, focare de necroza si
hemoragie.
Exista si forme cu blocaj circulator brutal si zone intinse, cu localizari
multiple, care produc scaderea randamentului cardiac si stari de soc.
Microscopic
Este caracteristica prezenta in capilare sau alte vase foarte mici, de
microtrombi constituiti din agregate plachetare si fibrino-plachetare,
adesea de aspect hialin, rareori gasindu-se si hematii si leucocite.
Datorita dimensiunilor foarte reduse ale acestor microtrombi, punerea lor
in evidenta nu este posibila, uneori, decat electronomicroscopic.

Depozite intravasculare de fibrina

Afectare glomerulara renala in cadrul coagularii diseminate

intravasculare
Evolutia
Evolutia CDI depinde de intensitatea (inclusiv intinderea) procesului de
coagulare, precum si de localizarea si caracterele tulburarilor secundare.
In formele de intensitate redusa, evolutia este favorabila, fara consecinte
deosebite.
In cazurile severe nerezolvate terapeutic evolutia devine grava.