Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.1. HIPEREMIA
Evolutia stazei
Staza acută cedează fară sechele odată cu dispariţia cauzei.
În stază cronică, odată cu dispariţia cauzei se restabileşte circulaţia cu
retrocedarea modificărilor locale (cianoza, edem) sau cu persistenţa modificărilor în
măsura în care au apărut scleroza şi depunerile de hemosiderina.
Consecinţele stazei
a) dă condiţii favorizante pentru tromboză şi infecţii;
b) leziunile consecutive diferă în funcţie de particularităţile morfologice şi funcţionale
ale organului interesat;
• leziuni distrofice, atrofice cu atât mai accentuate cu cât ţesuturile au o
mai mare susceptibilitate la hipoxie;
• extravazări de hematii;
• mici hemoragii;
• proces de scleroză.
Aspectele cele mai caracteristice ale stazei se întâlnesc la nivelul plămânului,
ficatului şi rinichiului.
1.1.2.1.Plămânul de stază
Staza acută pulmonară este asociată în clinică cu edemul pulmonar acut, cel
mai frecvent în condiţiile infarctului miocardic acut. Macroscopic pulmonul este
crescut în greutate şi volum, culoarea este cianotică, la palpare (necropsie),
crepitaţiile sunt absente. La secţiunea parenchimului se scurge sânge venos şi lichid
de edem spumos (docimazie pozitivă - fragmentul pluteşte la suprafaţa apei).
Microscopic se observă capilare şi venule enorm dilatate, pline cu hematii alipite.
Alveolele sunt pline cu serozitate în care plutesc celule alveolare descuamate şi
hematii; septurile prezintă edem cu leziuni minime ale epiteliului alveolar.
Staza cronică pulmonară apare în stenoza mitrală şi în situaţii patologice în
care debitul venos sanguin scade, cu excepţia hipertensiunii arteriale. Macroscopic
pulmonul este crescut în volum şi greutate, culoarea este cianotică brună, consistenţa
este crescută (fibroză), crepitaţiile sunt absente. La secţiune se scurge sânge venos şi
foarte puţin lichid de edem, pulmonul este mai dens, cu zone hipoaerate, mai puţin
poros. Denumirea microscopică a plămânului de stază cronică este de induraţie
brună. Microscopic se observă capilare şi vene dilatate, pline cu hematii alipite;
septurile alveolare şi interlobare sunt îngroşate prin scleroza difuză şi depunerea de
hemosiderina; alveolele au lumenul îngustat, conţin hematii, resturi de hematii, lichid
de edem (transsudat) şi macrofage alveolare care se numesc celule cardiace. Acestea
din urmă sunt celule mari, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu citoplasma abundentă
gălbui-cafenie ce conţine granule de hemosiderină din hemoglobina hematiilor
extravazate (explică şi sputa de culoare ruginie a cardiacilor). Pentru identificarea
granulelor de Fe 2+ se foloseşte coloraţia Perls sau albastru de Prusia care colorează
5
1.2.1. Tromboza
a. Leziuni endoteliale
În condiţii normale suprafaţa endoteliului este nontrombotică prin secreţia a
două categorii de factori ce intervin în echilibrul fluido-coagulant:
a-1.Factori antitrombotici endoteliali:
Factori ce leagă şi inhibă trombina, cu rol antitrombotic, având
trombomodulina (care inhibă trombina şi activează proteina C, factorul plachetar 5 şi
8) şi moleculele heparin-like (intervin în tendinţele de hipercoagulare);
Factori ce inhibă agregările plachetare:
7
Clasificarea trombilor
a) Din punct de vedere al constitutiei:
• trombii albi sunt de dimensiuni mai reduse, sunt formaţi din hematii în
centru şi din leucocite la periferie, datorită fenomenului de marginaţie leucocitară;
sunt greu vizibili cu ochiul liber, ca o masă sticloasă; cel mai frecvent se găsesc pe
plăcile de aterom;
• trombii roşii se găsesc oriunde sângele stagnează, în general în vene;
întotdeauna sunt recenţi şi mari, asemănători cu cheagul care apare prin coagularea
sângelui în afara organismului (posthemoragic); sunt înconjuraţi de hematii;
• trombii micşti sunt cei mai frecvenţi şi prezintă trei părţi: cap, parte
intermediară şi coadă.
b) In funcţie de suprafaţa ocupată în vas:
• trombi parietali - ocupă doar o parte a lumenului vascular;
• trombi obliteranţi - astupă vasul în totalitate.
c) In raport cu localizarea:
• arteriali - de obicei ocluzivi, în arterele coronare, cerebrale şi femurale,
dar pot fi parietali în artera aortă, iliacă şi carotidă. Cel mai frecvent sunt micşti sau
albi şi aproape întotdeauna sunt suprapuşi pe o placă de aterom;
• cardiaci - mai frecvent apar în atriul stâng, în stenoza mitrală şi boala
miocardică, iniţial fiind parietali. Prin mişcările din revoluţia cardiacă trombul se
dezlipeşte, devine rotunjit ca o minge, nu poate părăsi cavitatea atrială datorită
dimensiunilor şi intermitent poate astupa orificiul mitral determinând clinic sincopa.
La secţiune, post-mortem sau post-operator, în centrul sferei se găseşte un lichid
verzui (ramolire puriformă aseptică);
• trombi în endocardite valvulare - apar pe marginea liberă a valvei cu
vicii; din depunerile trombotice pot pleca fragmente, rezultând embolii în marea
circulaţie;
• trombi în endocardite reumatismale - pe marginea liberă se depun mase
de fibrină cu aspect de verucă;
• trombi venosi - totdeauna ocluzivi, roşii, apar frecvent în venele micului
bazin periprostatic la bărbaţi, şi ale tractului genital la femei, precum şi în venele
profunde ale membrelor inferioare; trombii din venele mari: poplitee, femurală, iliacă
sunt frecvent surse de embolii pulmonare şi pot ajunge la dimensiuni apreciabile
(1m). O particularitate o reprezintă fleboliţii (trombi intravenoşi calcificaţi).
d) după vechime:
• trombi recenţi – cvasiomogeni; zona aderentă la peretele vascular este
albicioasă, pestrită;
• trombi vechi – sunt aderenţi pe o întindere mai mare la peretele vascular
sau cardiac, pot fi micşti sau organizaţi conjunctiv.
e) după conţinutul septic:
10
Evoluţia trombilor:
a) Dispariţia prin acţiune fibrinolitică: de la începutul formării, leucocitele şi
macrofagele fagocitează fragmentele de fibrină şi resturile celulare, eliberând
enzimele lizozomiale care digeră cheagul. Eficienţa fibrinolizei depinde de mărimea
trombului. Trombii mici pot fi complet lizaţi sau endoteliul periferic proliferează şi îi
acoperă; trombii mari nu pot fi complet lizati.
b) Organizarea trombului.
Trombii parietali mari suferă iniţial o retracţie - sinereza - rezultând spaţii în
masa trombului; în zona centrală se produce o înmuiere prin prezenţa de enzime litice
din circulaţie.
Încă de la începutul formării trombului are loc invadarea acestuia de către
celulele mezenchimale subendoteliale (miointimale) şi celulele netede din media
vasului. Simultan celulele endoteliale din jurul trombului încep să prolifereze
acoperind traptat masă trombotică. Treptat trombul este populat de fibroblaste şi
capilare de neoformaţie care invadează baza trombului, ataşată la peretele vasului
lezat. Trombul se va transforma într-un ţesut conjunctiv vascularizat, bogat în
capilare de neoformaţie; acestea se anastomozează formând canale care traverseaza
trombul până se restabileşte circulaţia sanguină între porţiunea supraiacentă şi
subiacentă zonei trombozate, proces cunoscut sub denumirea de recanalizare a
trombului.
Ştiindu-se că ţesutul fibros se contractă în săptămâni sau luni de zile, trombul
este virtual integrat în peretele vasului sau cavităţii cardiace, ca o îngroşare sau
tumefiere dură, acoperită de epiteliu pavimentos.
c) Ocluzia vaselor: se face în funcţie de obstrucţia totală sau parţială a vasului,
a felului vasului (arteră sau venă) sau a tipului de circulaţie (terminală sau colaterală).
Trombul arterial produce o obstrucţie bruscă în condiţiile unei circulaţii
terminale sau insuficient anastomozate, ducând la ischemia teritoriului tributar, cu
apariţia de infarcte la nivelul viscerelor, gangrenă la nivelul extremitătilor sau
ramolisment la nivelul creierului. Tromboza arterială asociată cu afecţiuni
inflamatorii (apendice, colecist) duce la gangrena umedă a organelor afectate.
d) Aparitia emboliilor. Tromboza venoasă duce la infractizare şi este cea mai
importantă sursă de embolii.
1.2.2. Embolia
Clasificarea emboliilor:
a) după origine:
• endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, măduvă osoasă,
lichid aminotic, etc;
• exogene: picături de grăsime, corpi străini intraţi prin perfuzii, aer, etc.
b) după caracterele fizice ale embolului:
• solidă (trombi, fragmente de ţesut, grupuri celulare, material necrotic
ateromatos, etc.);
• lichidă (lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau exogene);
• gazoasă cu aer, oxigen, azot.
c) după septicitate:
• septică;
• aseptică;
d) după vehicularea embolului:
12
Varietăţi de embolii
a) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav; incidenţa cea
mai mare o are în serviciile de ortopedie (7-8% din cazurile de tromboembolie
pulmonară). Trombul porneşte din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor
operate sau lezate prin fracturi numeroase; de obicei, după operaţii chirurgicale,
bolnavii imobilizati la pat, când se ridică (după aproximativ 10 zile), mor datorită
emboliei pulmonare.
Consecinte clinice:
• 60 – 80% din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic
deoarece pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient şi o abundentă circulaţie
colaterală bronşică.
• în 5% din cazuri intervine moartea subită prin embolism masiv al
plămânului ceea ce duce la insuficienţă respiratorie, cardiacă, colaps periferic şi
consecutiv şoc cardiogen;
• în 10 – 15% din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici şi medii ce
determină leziuni de tip infarct în acele zone pulmonare în care artera pulmonară se
comportă ca o arteră de tip terminal ducând la infarct roşu;
• în 10 – 15% din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii
neurmate de infarcte pulmonare pe seama anatomozelor bogate;
• trombii împroşcaţi cronic, cu descărcări în timp, ajung în plămân şi
realizeaza infarcte. Printr-un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboză iar
în jurul vasului are loc în timp o reacţie de scleroză. Aceste leziuni sunt
asimptomatice până când vasele suferă procese de fibrozare perivasculară, cu
hipertensiune pulmonară secundară ce duce la insuficienţă cardiacă de origine
pulmonară (cord pulmonar cronic).
Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evidenţiază dimensiunile enorme
ale cordului drept datorate ventriculului drept destins de numeroşi coaguli roşii;
deschiderea arterei pulmonare şi a ramificatiilor ei evidenţiază existenţa de coaguli
roşii care pot avea aspect de “cârnăciori”, asemănători trombului detaşat (cu aspect
mixt, striat); de obicei trombembolia pulmonară este dificil de diagnosticat, dat fiind
că fragmentele de trombi migranţi se desprind usor la jetul de apă (se deosebesc de
tromboza pulmonară).
b) Embolism sistemic
80 – 85% din cazuri au originea în atriul sau în ventriculul stâng.
Etiologie:
• infarctul miocardic;
13
gazoasă, la necropsie, inima şi vasele mari trebuiesc deschise sub apă pentru a se
evidenţia gazul.
Embolia de decompresiune sau boală chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi
acută sau cronică. Emboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau
periarticulare, traduse clinic prin insuficienţă respiratorie, dureri articulare, rareori
comă şi exitus. Emboliile cronice se caracterizează prin apariţia de mici bule în
vasele mici din jurul articulaţiilor, unde apar dureri difuze articulare şi musculare,
necroză aseptică ischemică datorită microemboliilor din vascularizaţia intimă a
diafizelor şi a epifizelor oaselor mari; de obicei apar fracturi spontane pe colul
femural după 20 – 30 de ani.
f) Embolia septică: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice,
fragmente de ţesut şi/sau trombi. Localizarea de predilecţie este în arterele mici şi
capilare, mai ales pulmonare dar şi sistemice.
g) Embolia parazitară se produce mai frecvent datorită chiştilor hidatici de la
care pătrund în sânge membrane anhiste (dau complicaţii mecanice) sau paraziţi.
1.3. ISCHEMIA
1.3.1 Infarctul
unde diferitele straturi sunt subţiate dar prezente, şi de anencefalie care se însoţeşte
de malformaţii ale creierului.
Consecinţele infarctelor:
• dacă infarctul este mic sau apare în organe nevitale rămâne inaparent
clinic;
• se poate distruge funcţia ţesutului respectiv;
• poate apare stare de şoc cardiogen, şoc septic, etc.;
• poate apare reacţie fibrinoasă pleurală, pericardică sau peritonită
secundară;
• sechelele fibroase se pot încărca: astm bronşic, cantonare de bacili Koch,
etc.
1.4 HEMORAGIA
Clasificarea hemoragiilor:
a) după tipul vasului: de origine arterială, venoasă sau capilară;
21
Etiologie:
• vasculite infecţioase din septicemii, din rujeola severă sau din
rickettsioze;
• reacţii imune induse de anticorpi faţă de medicamente (chinină,
chinidină, cloramfenicol, agenţi alchilanţi, penicilină, etc.); de exemplu în angeita
leucocitoplazică când în vase apar depuneri imune şi PMN-uri fragmentate;
• defecte de sinteză ale colagenului care pot fi dobândite; (hipervitaminoza
C) sau congenitale (sindromul Ehlers-Danlos, boala Cushing);
• vasculita imună generalizată sau purpura Henoch-Schonlein este o
depunere pe vase de complexe circulante imune.
1.5 ŞOCUL
Etiologie:
1) Şoc hipovolemic: pierderi de fluide în exterior (hemoragie, vomă, diaree,
pierderi renale, excese diuretice şi pierderi cutanate: la arşi, în dermatite sau în boli
infecţioase) şi /sau în interior: în focare de fractură, ocluzie intestinală, hemotorax,
hemoperitoneu, ascită, etc.
2) Şoc cardiogen: în infarctul miocardic sau în aritmii.
3) Obstrucţia circuitului sanguin: embolie pulmonară masivă, pneumotorax,
tamponadă cardiacă, anevrism disecant de aortă, tromboze ale valvelor, etc.
4) Şoc neurogenic fie indus medicamentos (anestezii, ingestie de barbiturice),
fie din leziunile medulare (vasodilataţii masive ce nu răspund la droguri presoare).
5) Şoc septic din septicemii cu germeni gram negativi, cu endotoxine exudative
în care se produce vaso dilataţie periferică.
6) Şoc anafilactic.
7) Şoc din insuficienţa endocrină: de ex. boala Adisson.
Fiziopatologie: hipoperfuzia generalizată a celulelor şi a ţesuturilor este
datorată scăderii volumului sanguin, scăderii activităţii cordului şi/sau redistribuţiei
sângelui; volumul circulator este inadecvat deci un deficit de perfuzie, semnifică şi un
aport insuficient de oxigen şi substanţe nutritive ca şi eliminări inadecvate de
metaboliţi.
Stadiile şocului:
• şoc compensat: mecanismele menţin încă circulaţia;
• şoc decompensat progresiv: mecanismele menţin încă circulaţia dar
debitul circulator scade (hipoperfuzie, având consecinţele hipoxice şi oligurie
progresivă) ceea ce duce la anurie şi acidoză metabolică manifestă);
• şoc ireversibil (debitul circulator scade brutal, scade tensiunea arterială
iar decesul bolnavului se instalează prin leziuni celulare difuze).
1.6. EDEMUL
Morfopatologia edemului:
a) edem subcutanat: lasă godeu la compresia pe un plan subiacent dur
(pretibial); pentru a fi perceput clinic, lichidul trebuie să fie în cantitate mare;
b) edemul din insuficienţa cardiacă apare decliv, la nivelul membrelor
inferioare (perimaleolar); în decubit dorsal este localizat presacrat; clinic este
cianotic, rece, se extinde sub formă de ascită, de hidrotorax sau de hidropericard;
c) edemul din sindromul nefrotic este albicios, cald, debutează la pleoape şi
faţă dar este prezent în toate regiunile corpului producând o creştere în greutate şi
volum a individului;
d) edemul pulmonar apare în insuficienţa cardiacă stângă, şoc, leziuni alveolare
difuze, infecţii, hipersensibilităţi în care pulmonul este organul ţintă; (localizarea
strict pulmonară este prezentă iniţial, în bolile infectioase); clinic: lichid aerat
(spumos), rozat, scurs din căile aeriene şi din cavitatea bucală după deces;
macroscopic: septurile apar îngroşate prin acumularea de lichid în jurul capilarelor,
iar în alveole se găseşte un precipitat rozat, granular. Consecinţele edemului
pulmonar: afectarea funcţiei ventilatorii şi favorizarea apariţiei infecţiilor
(bronhopneumonie hipostatică).
e) edemul cerebral poate fi localizat (în tumori, în jurul tumorilor, în abcese)
sau generalizat (în encefalite, în crize de HTA, în traumatisme cerebrale);
macroscopic: creierul este crescut în greutate, şanţurile sunt îngustate, girii sunt
tumefiaţi, aplatizaţi; la secţiune cortexul este palid, mai gros decât în mod normal iar
substanţa albă este moale, gelatinoasă; ventriculii sunt comprimaţi. Microscopic se
evidenţiază un aspect crifibriform (mici spaţii în substanţa nervoasă), lax prin
creşterea spaţiilor interfibrilare în substanţa albă, spaţiile Virchow-Robin (halou clar
în jurul vaselor mici) se asociază cu tumefierea neuronilor şi a celulelor gliale. O
perioadă mai avansată apare în tumori sau în comele depăşite cănd se produce
lichefacţia creierului – magma. Consecinţe: comprimarea substanţei cerebrale în
partea bulbului cu herniere în gaura occipitală.