Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urologie Carte PDF
Urologie Carte PDF
PAUL TOMESCU
ANDREI PNU
Autori:
ef lucrri univ. Dr. Paul Tomescu, medic primar urolog, doctor n
medicin, ef al Clinicii Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova;
ef lucrri univ. Dr. Andrei Pnu, medic primar urolog, doctor n
medicin, Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova.
Colaboratori:
Dr. Viorel Ciovic, medic primar urolog, Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de
Urgen Craiova;
Dr. Octavian Drgoescu, medic rezident urolog, Clinica Urologie, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Craiova;
Cuprins
Cuvnt nainte
Cuprins
1. Malformaiile aparatului urogenital
1.1. Malformaiile rinichiului
1.2. Malformaiile ureterului
1.3. Anomaliile vezicii urinare
1.4. Anomaliile uretrei
1.5. Anomaliile testiculare
2. Litiaza urinar
2.1. Litiaza reno-ureteral
2.2. Anuria. Oliguria
2.3. Litiaza vezical
2.4. Litiaza uretral
3. Infeciile nespecifice al tractului urinar (ITU)
3.1. Cistita
3.2. Pielonefrita acut
3.3. Pionefrita
3.4. Pionefroza
3.5. Perinefrita
3.6. Prostatitele acute
3.7. Uretritele
3.8. Periuretritele
3.9. Epididimita acut
3.10. Principii terapeutice n ITU
3.11. Urosepsis
4. Infeciile urinare specifice Tuberculoza urogenital
5. Tumorile renale parenchimatoase
5.1. Tumorile renale benigne
5.2. Tumorile renale maligne
5.3. Tumorile renale secundare
6. Tumorile de uroteliu Tumorile cilor urinare superioare
7. Tumorile vezicale
8. Hipertrofia benign a prostatei Adenomul de prostat
9. Cancerul de prostat
10. Tumorile testiculare
11. Cancerul penian
12. Cancerul uretral
13. Traumatismele aparatului urinar
13.1. Traumatismele renale
13.2. Traumatismele ureterale
13.3. Traumatismele vezicale
13.4. Traumatismele uretrale
13.5. Traumatismele scrotale i testiculare
13.6. Traumatismele peniene
14. Stricturile uretrale
15. Torsiunea cordonului spermatic
3
7
9
9
19
22
23
24
25
25
53
56
58
59
63
65
69
70
72
73
76
78
80
82
84
90
99
99
100
112
113
120
132
150
169
183
188
192
192
199
204
209
216
217
218
221
7
16. Varicocelul
17. Hidrocelul
18. Fimoza. Parafimoza
19. Fibroza retroperitoneal
20. Boala Peyronie
21. Disfuncia erectil
Tulburrile de ejaculare
Priapismul
Bibliografie
223
227
229
230
235
237
249
251
255
1. MALFORMAIILE APARATULUI
UROGENITAL
P. Tomescu
A. ANOMALIILE DE NUMAR
1. AGENEZIA RENALA
Const n lipsa congenital complet a unui rinichi. Forma bilateral este mai rar dect
cea unilateral i este incompatibil cu viaa.
11
12
Afeciunea este bilateral ntotdeauna, masa renal total fiind mult mai mare dect cea
sumat a doi rinichi normali (pn la 10x masa renal normal).
Clinic rinichiul polichistic se manifest prin:
Nefromegalie uneori impresionant, evideniabil la simpla inspecie a
abdomenului.
Durere cu caractere de nefralgie n general, poate avea ns rareori i aspect de
colic renal (obstrucie ureteral).
Hematuria este total, spontan, capricioas episodic. Hematuria
microscopic este permanent prezent i conduce, de regul la anemie hipocrom evident.
Hipertensiunea arterial
Insuficiena renal cronic
Diagnosticul se pune pe datele clinice i pe explorarea imagistic.
Ecografia evideniaz prezena numeroaselor chiste renale bilaterale, ca imagini
hipoecogene bine delimitate, n "ciorchini de strugure ". Chistele nu comunic ntre ele,
aspect important n diagnosticul diferenial cu hidronefroza.
Urografia i.v. indic dezorganizarea bilateral a sistemului pielocaliceal.
Tratamentul este igienodietetic, medical sau chirurgical.
Tratamentul igienodietetic este adaptat gradului de insuficien renal n care se
gsete pacientul (cur diurez, regim hipoproteic, hiposodat).
Tratamentul medical - vizeaz contracararea principalelor complicaii ale bolii
polichistice renale: infeciile urinare, hipertensiunea, anemia, distrofia, hipoproteinemia, durerea
etc.
n fazele de insuficien renal decompensat, pacienii dispensarizai prin serviciile de
nefrologie sunt cuprini n programele de dializ peritoneal sau extracorporeal.
Tratamentul chirurgical este rezervat complicaiilor bolii.
n cazul chisturilor voluminoase se poate viza decomprimarea rinichiului prin puncie
ecoghidat sau prin laparoscopie.
Chirurgia deschis are o aplicabilitate restrns dat fiind necesitatea prezervrii
maximale a parenchimului funcional. Este indicat n cazurile de pionefroz, patologie
tumoral asociat i, mai rar n piochist sau n sngerrile importante intrachistice (indicat
laparoscopia ).
Tratamentul poate avea i o viz curativ prin transplantul renal n cazurile de IRC
decompensat.
2. CHISTUL RENAL SIMPLU
Anatomie patologic este un "sac" umplut cu un lichid seros. Chistul este cptuit cu un
epiteliu plat sau cuboidal i acoperit de o membran avascular, fibroas.
Este localizat cortical, mai ales la polul inferior i nu are legatur cu sistemul colector.
Volumul variaz n limite foarte mari, de la chiste foarte mici, abia decelabile, de 2-3 mm, pn
la chiste gigante, cu diametrul de 10-12 cm.
Etiopatogenie cauza bolii este neclar. Unii autori o consider genetic, asemntoare
rinichiului polichistic, alii o consider dobndit, prin obstrucie tubular secundar a unui
proces nefroangiosclerotic localizat.
Afeciunea nu este decelabil la nou nscut i este extrem de rar la copil. Frecvena
crete cu vrsta, la 5-10% la 40 ani i la peste 30% din indivizii peste 60 ani.
Clinica majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, fiind descoperite, ca incidentaloame,
ntr-o proporie de pn la 25% din populaia care efectueaz examene ecografice sau
tomografice.
Cele simptomatice sunt, de obicei, compresive, manifestndu-se prin colic renal,
hidronefroze cu nefralgie sau HTA. Alteori, apariia unor complicaii cum ar fi, ruperea,
suprainfecia sau sngerarea intrachistic pot conduce la depistarea lor.
14
Funcia renal, de regul nu este afectat, existnd totui rare situaii cnd compresiunea
pe un rinichi unic poate conduce la insuficien renal.
Diagnosticul - se pune pe explorarea imagistic, ecografie, U.I.V. sau examen CT.
Ecografia pune n eviden prezena uneia sau mai multor formaiuni transsonice, bine
delimitate, cu perete subire i cu contur net.
Urografia I.V. indic dezorganizarea armonic a sistemului pielocaliceal printr-un
proces nlocuitor de spaiu ce comprim i amprenteaz cile urinare intrarenale fr a le invada
sau amputa.
Examenul CT se efectueaz n cazul n care relaiile oferite de ecografie sau de urografia
i.v. sunt neclare impunndu-se diagnosticul diferenial cu tumorile renale. Dup cum se tie,
tomografia computerizat msoar, printre altele, i densitatea esuturilor prin scara
Hounsfield, nuane de gri de la -1000 UH (osul) pn la +1000 UH (aerul). Parenchimul renal
normal are la examenul CT 40-50 UH, crescnd pn la 80-120 UH dup injectarea unei
substane de contrast. Chistul renal simplu are 20-30 UH, densitatea sa nemodificndu-se dup
injectare (rmne tot hipodens, 20-30 UH). Tumorile renale n schimb, cu o densitate de 20-60
UH i mresc uor densitatea dup injectare, pn la 40-80 UH.
Pentru diagnosticul de certitudine se poate recurge la puncia ecoghidat a chistului, cu
recoltare de lichid pentru examen biochimic, bacteriologic sau citologic.
Diagnosticul diferenial se face n principal, cu urmtoarele afeciuni : tumorile renale,
hidronefroza, rinichiul polichistic, chistul hidatic, chisturile de vecintate (pancreatic sau
splenic).
Tratamentul este rezervat formelor compresive sau complicate. n general, chisturile
peste 6 cm diametru ncep s devin compresive sau s prezinte alte complicaii. De aceea este
de reinut c chisturile mici sunt absolut anodine i nu necesit nici un tratament.
Cea mai simpl metod terapeutic este puncia aspirativ percutan ecoghidat, care
are ns neajunsul refacerii chistului n maxim 2 ani. Injectarea unei substane sclerozante dup
evacuare (soluie tetraciclin, pantopaque sau soluie de etanol 95%) poate reduce acest neajuns.
Chisturile foarte voluminoase sau complicate sever pot fi abordate chirurgical deschis
prin lombotomie, realizndu-se " descpcirea " lor.
Cea mai utilizat metod n prezent este chistectomia parial (descpcirea) prin
laparoscopie sau prin lomboscopie.
Nefrectomia este rezervat doar cazurilor extrem de rare de degenerare malign
(carcinomul dendritic intrachistic ).
3. CHISTUL PARAPIELIC
Este o variant a chistului simplu, cu localizare la nivelul sinusului renal, peribazinetal,
parapielic.
Patogenia sa pare a fi diferit i const ntr-o ectazie a vaselor limfatice de la acest nivel.
Localizarea sa n vecintatea jonciunii pieloureterale i a ureterului subjoncional face ca
frecvena cazurilor complicate cu hidronefroz s fie mai mare i s apar la dimensiuni mai mici
dect n chistul renal simplu.
Tratamentul su este similar cu cel al chistului renal simplu.
4. RINICHIUL MULTICHISTIC
Este o afeciune congenital strict unilateral ce const n degenerarea chistic a unui
rinichi.
Etiopatogenie este o afeciune extrem de rar ce afecteaz n principal bieii.
Nu are caracter ereditar i nu se asociaz cu alte malformaii cu transmitere ereditar.
Mecanismul de producere este necunoscut, dar se pare c este oarecum asemntor cu cel
al rinichiului polichistic, fiind vorba de un defect de coalescen ntre tubii contori i tubii
colectori.
15
17
18
UPR este indicat n rinichiul mut urografic, n cazurile cu IRC sau n urografiile
neconcludente, neclare.
Nefroscintigrafia renal (scintigrafia renal + nefrograma izotopic cu DTPA-DMSA)
n hidronefroz curba de excreie a radiotrasorului este aplatizat, acesta acumulndu-se n
rinichi. Pentru formele incipiente se poate recurge la testul Whitaker (diurez forat i
administrare de diuretic), ce permite obiectivarea obstruciei n stadiul 1 evolutiv.
Diagnosticul diferenial se face n principal cu urmtoarele afeciuni:
- dilataiile pielocaliceale secundare altor afeciuni (litiaz, TUG etc.) ;
- bazinetul nchis (Hanley), n care calicele nu sunt dilatate ;
- megacalicoza, boala Puigvert;
- rinichiul polichistic;
- rinichiul spongios;
- refluxul vezicoureteral, etc.
Tratamentul este chirurgical i indicat chiar n fazele incipiente n care rezultatele sunt
i cele mai favorabile.
Diversele modaliti de rezolvare sunt adaptate n principal gradului hidronefrozei i
constau n :
- chirurgia deschis pieloplastiile intervenii reconstructive ale bazinetului i
jonciunii pieloureterale. Din zecile de procedee chirurgicale imaginate de-a lungul timpului cele
mai folosite sunt pieloplastia Hynes-Andersson splintat (cu rezultate favorabile n > 90% din
cazuri) i pieloplastia Foley n Y-V. n fazele avansate, se poate recurge la nefrostomie
percutan sau derivaii ureterale temporare sau permanente. n hidronefroza de gradul IV sau V,
nefrectomia rmne singura posibilitate.
- tratamentul endoscopic const n diverse proceduri adaptate stadiului evolutiv, cum
ar fi: endopielotomia, dilataia jonciunii pieloureterale sau endoprotezarea ureteral cu sonde JJ
(Cook).
19
21
Afeciunea este congenital i, dei s-au semnalat cazuri familiale, transmisia ereditar a
acesteia nu a fost dovedit. Maladia afecteaz mai frecvent bieii i este bilateral ntr-un sfert
din cazuri.
Fiziopatologia i clinica bolii sunt similare cu cele ale RVU. Evoluia este progresiv
mergnd pn la distrugerea complet a parenchimului renal.
Formele unilaterale sunt asimptomatice sau oligosimptomatice atunci cnd se complic
cu infecie sau litiaz urinar. La vrste mai avansate pacienii pot prezenta hipertensiune
arterial.
Formele bilaterale se manifest precoce, din copilrie, cu febr i infecie urinar
trenant, dureri lomboabdominale, anemie i tulburri distrofice. Formele severe bilaterale,
complicate sau pe rinichi unic, se pot manifesta prin diverse semne i sindroame ale IRC.
Diagnosticul se pune pe investigaiile imagistice, ecografie, urografie, cistografie
micional.
Urografia obiectiveaz dilataia uneori gigant a ureterului i asocierea dilataiilor
pielocaliceale. n forma obstructiv UIV pune n eviden ngustarea ureterului juxtavezical.
Cistografia micional permite diagnosticul diferenial cu RVU.
Uretrocistoscopia indic aspectul normal al orificiilor ureterale n formele primitive i
pune n eviden obstruciile cervicoprostatice din formele secundare.
Nefroscintigrama renal permite aprecierea rezervei parenchimatoase i a gradului de
obstrucie ureteral.
Tratamentul este medical i chirurgical.
Tratamentul medical const n profilaxia i combaterea infeciei urinare, i n msuri
igienodietetice de cruare a funcionalitii renale. Se aplic n ambele forme fiind exclusiv n
forma neobstructiv incipient sau segmentar, care poate fi, de altfel, reversibil la copilul mic
odat cu creterea acestuia.
Tratamentul chirurgical este rezervat megaureterului obstructiv fiind adaptat severitii
afeciunii. Astfel, n formele uoare se indic ureterectomia parial pelvin cu
ureterocistoneostomie antireflux.
n formele severe, complicate cu insuficien renal se recurge la diverse tipuri de
derivaie urinar temporar sau definitiv (nefrostomie temporar, ureteroileostomie cutanat
Bricker, etc.). Compromiterea complet a funcionalitii renale impune nefroureterectomia,
dializa extracorporeala sau transplantul renal.
22
Diagnosticul este facil, nou nscutul prezentnd n hipogastru o plag prin care se
scurge urin.
Prognosticul este grav, majoritatea copiilor murind prin urosepsis sever.
Tratamentul ideal, const n reconstituirea vezicii urinare i a uretrei cu asigurarea
ulterioar a continenei prin montarea unui sfincter artificial. Aceast alternativ ns, rareori
poate fi realizat. Alte variante terapeutice constau n realizarea unor diverse tipuri de derivaii
urinare externe (ureterostomie cutanat transileal Bricker) sau interne (neovezic, enterocisteroplastie de substituie, ureterosigmoidostomie, vezic rectal etc.).
24
2. LITIAZA URINAR
A. Pnu
Calculii urinari sunt compui biominerali solizi care se formeaz din substane
anorganice i organice excretate n urin. Litiaza urinar este termenul medical care definete
prezena acestor concreiuni n cile aparatului urinar.
Calculi renali i vezicali au fost descoperii la mumiile egiptene vechi de aproape 7000 de
ani. n trecut, calculii urinari erau predominant vezicali, la copiii de sex masculin, fiind rezultatul
unei combinaii de factori: infeciile cronice, malnutriia, igiena deficitar, etc. Acest tip de
piatr, care este nc endemic n rile subdezvoltate, a disprut n ultimii 150 de ani n rile
industrializate, fiind nlocuit de calculul calcic idiopatic. n zilele noastre, oxalatul de calciu
este, fr discuie, constituientul mineral major care formeaz structura cristalin n 2/3 din
calculii urinari. Componenta organic reprezint numai 3% din greutatea calculilor solizi dar
pare s aib rol important n primele etape ale apariiei acetora.
volum sczut de urin concentrat, n care are loc intensificarea procesului de cristalizare
urinar.
Consumul de lichide este unul din factorii cei mai importani care influeneaz formarea
calculilor urinari. Consumul crescut de lichide determin creterea diurezei, care are dou
efecte convergente de limitare a litogenezei: dilueaz componentele urinare care pot cristaliza
i reduce intervalul de prezen a cristalelor libere n urin.
Consumul unor cantiti mari de purine, oxalai, calciu, fosfai i sodiu determin
creterea eliminrii urinare a acestor substane, ceea ce favorizeaz formarea calculilor.
Incidena pare s fie mai mare la profesiile sedentare sau pur i simplu la profesiile care
determin apartenena la o clas social superioar. Este posibil ca dieta mai bogat n proteine
animale s fie un factor de risc.
Sunt studii care au artat c problemele financiare sau emoionale n viaa cotidian se
asociaz cu o inciden crescut a litiazei.
Teorii de litogenez
Formarea calculilor este un proces multifactorial n care suprasaturarea urinii (chiar
intermitent), este condiia esenial pentru formarea primilor nuclei (nucleaie) i declanarea
procesului de cristalizare. Potenialul de cristalizare depinde de concentraia total a
substanelor n urin dar i de activitatea chimic a ionilor n soluie, care poate fi influenat
negativ de ali compui urinari: citrat, fosfat, magneziu, sodiu.
Formarea cristalelor nu este suficient pentru apariia calculilor, fapt dovedit de prezena
acestora n sedimentul majoritii indivizilor. n urina bolnavilor cu litiaz au fost evideniate
cristale i agregate de cristale mai mari (300 microni fa de 3-4 microni) care sunt rezultatul
unor procese de cretere i agregare a nucleilor cristalini aprui iniial. Diverse substane din
urin influeneaz n sens inhibitor sau facilitator (promotor) procesele de nucleaie, cretere i
agregare.
Pentru ca particulele formate n lumen s devin calculi este necesar retenia acestora n
rinichi. Exist dou teorii care explic retenia cristalelor i agregatelor de cristale la nivel renal:
a particulelor fixe i a particulelor libere. Anumite modificri anatomice pot contribui la
procesul de retenie.
Alternativ, disfuncionaliti n transportul calciului i oxalatului de ctre celulele
epiteliale tubulare ar putea fi implicate n declanarea unui proces de cristalizare intracelular
sau interstiial, n afara lumenului tubular.
1. Suprasaturarea. Cristalizarea.
Suprasaturarea urinii cu substanele chimice componente (ale calculilor) este prima
etap n formarea calculilor urinari, a cror structur este n cea mai mare parte cristalin.
ntr-o soluie simpl produsul de solubilitate termodinamic (Ksp) este o constant,
egal cu produsul concentraiilor molare ale substanelor chimic pure, la care solvitul i solventul
sunt n stare de echilibru. Altfel spus, Ksp este punctul la care s-a atins saturaia i ncepe
cristalizarea cu condiia s nu se modifice temperatura, pH-ul sau s se adauge alt substan care
s faciliteze dizolvarea solvitului.
De exemplu dac se adug calciu i oxalat n ap atunci cnd produsul concentraiilor
lor depete produsul de solubilitate termodinamic ncep s se formeze cristale de oxalat de
calciu. Dac se face acelai lucru n urin se constat c depirea punctului de saturaie nu
conduce la declanarea procesului de cristalizare. Urina este o soluie complex care conine
muli ioni activi electric i multe molecule organice. Interaciunile care apar ntre aceste
componente modific solubilitatea lor astfel nct urina are capacitatea de a ine mai multe
substane solvite n soluie dect apa pur.
26
evenimentul iniial. Acest fenomen se defoar la nivelul ansei Henle i tubului distal (TD)
sub influena unor factori promotori ca macromolecule urinare i produi de degradare celular.
La acest nivel exist o suprasaturare a urinii cu CaP dar nu i cu CaOx (nc).
Macromoleculele urinare sunt importante pentru aderena cristalelor la celulele tubulare
i pentru interaciunea ntre cristal i celul.
Ulterior, cristalele de fosfat de calciu se dizolv parial sau total n urina acid din tubul
colector (TC), suprasatureaz urina cu calciu i, n consecin, cu CaOx. n tubul colector are loc
nucleaia heterogen a cristalelor de oxalat de calciu (CaOx) fie pe cristalele de fosfat de calciu
fie pe macromolecule sau produi de degradare celular. Dac n tubul colector urina este
alcalin (pH 6,5) cristalele de CaP continu s creasc i vor da natere unor calculi cu structur
pur de CaP.
Interaciunea dintre cristale i celule este foarte important. Cristalele mici care sunt
internalizate pot fi dizolvate de enzimele lizozomale n celul sau de ctre macrofage la
membrana bazolateral. Cristalele mari pot distruge celula. Transportul interstiial ctre papil, al
cristalelor mari internalizate precum i cristalele impactate intratubular pot constitui nuclei
pentru formarea ulterioar a calculilor la vrful papilei.
Prin urmare, dac cristalizarea ncepe n poriunea superioar a nefronului cristalul iniial
va fi CaP iar dac cristalizarea se declaneaz n tubul colector primii nuclei vor fi de CaOx. n
condiii de eliminare crescut de oxalat se presupune c poate avea loc i nucleaia CaOx la
nivelul ansei Henle sau tubului distal conducnd la formarea unor calculi cu structur pur de
oxalat de calciu.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru formarea calculilor sunt:
Eliminarea crescut de substane chimice constituiente ale calculilor
Volumul redus de urin
pH-ul urinei
Scderea inhibiiei procesului de cristalizare (nucleaie, cretere, agregare)
Staza urinar
A. Factori de risc pentru formare CaOx
Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hipocitraturia
Hipomagneziuria
29
Subtip
CaOx
COM,
COD
Carbonat
de Ca +
Hidroxiapatit
CaPO4
Hidrofosfat
de Ca
(Brushit)
Acid uric (Uricit)
Fosfat
NH4 Mg
Rari
(Struvit)
Urai
Comp maj
(96%)
66%
Comp
excl
21%
5%
1%
1%
1%
5-10%
15-20%
Aspect macro
opaci
foarte opaci
8%
transpareni
duri, roiatici
2%
moderat
opaci
friabili, glbui
slab opaci
netezi, glbui,
ceroi
0,5%
Cistin
0,5-2%
Proteine
1%
Xantin
RX opacitate
transpareni
Fiziopatologie
A. Litiaza calcic
Principalele modificri ale compoziiei urinii ntlnite n litiaza calcic sunt:
hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricozuria, hipocitraturia, hipomagneziemia. Din punctul de
vedere al litiazei urinare, excreia fosfatului urinar are mic importan, cu excepia cazurilor n
care pH-ul urinar este foarte crescut i poate contribui la apariia calculilor de fosfat amoniacomagnezian.
a. Hipercalciuria este definit ca excreia n urin a peste 300 mg de calciu/zi sau peste 4
mg/kg corp/zi. Clasic au fost descrise trei tipuri etiopatogenice de hipercalciurie (Pak, 1974).
Mai recent, ali autori (Coe, 1992) consider c pacienii cu litiaz renal hipercalciuric au
dereglri multiple ale funciei tubulare renale, dereglri ale transportului fosfatului i
30
sintez crescut de 1,25 dihidroxicolecalciferol (diOH vit D3) care determin absorbie
intestinal crescut a calciului. Din motive didactice, n multe lucrri s-a pstrat clasificarea
propus de Pak.
Hipercalciuria absorbtiv apare secundar unei absorbii intestinale crescute de calciu,
fie independent de vitamina D, fie sub aciunea vitaminei D, ca urmare a produciei crescute a
acesteia sau a unui rspuns alterat, anormal al celulelor intestinale. Este prezent la 50-60% din
pacienii cu litiaz oxalic. Nivelul PTH este sczut ca urmare tendinei de cretere a calcemiei,
tendin care este corectat de creterea filtrrii glomerulare a calciului. Hipercalciuria este deci,
rezultatul unei filtrri crescute la care se adaug reabsorbia sczut la nivelul nefronului.
Hipercalciuria renal se caracterizeaz prin pierderea exagerat a calciului ca urmare a
unei disfuncii tubulare renale. Consecutiv, scade calcemia, ceea ce stimuleaz creterea
produciei de PTH i n final normalizarea calcemiei prin creterea absorbiei intestinale i a
rezorbiei osoase de calciu. Aceast anomalie ar fi ntlnit la 10% din litiazele calcice dei unii
autori o consider mai frecvent dect hipercalciuria absorbtiv. Hipercalciuria renal este
difereniat de hipercalciuria absorbtiv prin msurarea excreiei urinare de calciu, care rmne
crescut i n condiii de foame i prin valorile crescute ale PTH n ser.
Hipercalciuria resorbtiv ar contribui la apariia calculilor renali n aproximativ 5% din
cazuri i este rezultatul rezorbiei osoase de calciu i absorbiei intestinale, sub aciunea PTH i
1,25 dihidroxivitaminei D3. Se ntlnete n diverse afeciuni: hiperparatiroidism, boala Cushing,
hipertiroidism, boala Paget, mielom multiplu, metastaze osoase, imobilizare prelungit, etc.
Hipercalcemia nu este foarte obinuit la litiazici i c atunci cnd este prezent, aproape
ntotdeauna exist o alt cauz a litiazei, care trebuie descoperit. Cele mai frecvente stri de
hipercalcemie asociate cu litiaza apar n: hiperparatiroidismul primar, neoplasme maligne,
sarcoidoz, hipertiroidism, sindromul Cushing, tiazide, intoxicaia cronic cu vitamina D, abuzul
de lapte i alcaline, etc. Marea majoritate a pacienilor cu hipercalcemie care fac litiaz
renal au hiperparatiroidism primar.
Clasic, hiperparatiroidismul primar era considerat responsabil de 4-6 % din toi
pacienii litiazici. Datorit includerii frecvente a calciului seric n bateriile de analize uzuale, n
zilele noastre hiperparatiroidismul este depistat relativ precoce, astfel nct prevalena litiazei (1
%) la cei cu hiperfuncie paratiroidian este aproape egal cu cea din populaia general (2-3
%). Diagnosticul se pune prin demonstrarea hipercalcemiei n absena oricrei alte afeciuni care
s produc creterea calcemiei, sau prin dozarea PTH. Hipercalcemia determin filtrare renal
masiv, care depete reabsorbia, avnd ca rezultat hipercalciuria moderat. Apariia
calculilor pare s fie cauzat de scderea inhibitorilor sau creterea promotorilor n urin
deoarece toi ceilali factori implicai n litogenez sunt similari la pacienii hiperparatiroidieni cu
litiaz i fr litiaz. Tratamentul const n paratiroidectomie. Dac litiaza renal este
simptomatic sau obstructiv iar pacientul nu este n criz hipercalcemic se abordeaz
afeciunea renal prima dat.
Hipercalcemia din neoplasmele maligne (pulmonar, mamar, renal, de cap i gt,
limfoame i mieloame) este o cauz extrem de rar de litiaz renal.
Sarcoidoza este o boal granulomatoas multisistemic cu etiologie necunoscut care
apare la adultul tnr i se caracterizeaz prin limfadenopatie, infiltraie pulmonar, leziuni
cutanate i oculare. Granulomul produce 1,25 dihidroxivitamina D3 care crete absorbia
intestinal de calciu. Tratamentul se face cu corticosteroizi.
n hipertiroidism litiaza renal apare foarte rar.
ntre 4 i 65 % din pacienii cu sindrom Cushing au litiaz renal. Att excesul de
glucocorticoizi endogeni ct i tratamentele cu steroizi exogeni scad sinteza de esut osos, cresc
rezorbia osoas i produc osteopenie.
Imobilizarea prelungit este o cauz rar de hipercalcemie.
31
gut;
catabolism i turnover crescut al purinelor: boli mielo i
limfoproliferative, carcinoame i sarcoame, anemie hemolitic cronic,
medicamente citotoxice, iradieri, psoriazis, sarcoidoz;
Litiaza asociat cu un pH acid al urinii, ca unic anomalie, cu uricemie i
uricozurie n limite normale, cunoscut sub numele de litiaza idiopatic (75%
din litiaza uric).
Litiaza asociat cu stri de deshidratare cronic: ileostomie, diaree cronic,
perspiraie cronic, ingestie redus de lichide, etc.
C. Litiaza fosfo-amoniaco-magnezian
Calculii asociai cu infecia urinar cronic reprezint 2-20 % din calculii urinari i apar
de dou ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii. Struvitul sau fosfatul amoniacomagnezian este de fapt un triplu fosfat, fosfat amoniaco-magnezian amestecat cu carbonat apatit
(fosfat de calciu).
Pentru a se forma calculii de struvit sunt necesare dou condiii: suprasaturarea cu
substanele componente (magneziu, amoniu, fosfat, carbonat apatit) i un pH alcalin (>7,2).
Aceste modificri fizico-chimice urinare apar n cursul infeciilor urinare cu Proteus (n marea
majoritate Proteus mirabilis), Pseudomonas, Klebsiella, germeni care produc ureaz. Din
descompunerea ureei, sub aciunea ureazei, rezult amoniac i bioxid de carbon. Amoniacul
reacioneaz cu apa i formeaz ion amoniu iar bioxidul de carbon, n aceleai condiii,
genereaz acid carbonic, care se disociaz n bicarbonat i ulterior n carbonat. Formarea a dou
molecule de amoniu din fiecare molecul de uree creaz un surplus de baze i pH-ul crete.
NH2CONH2 + H2O 2NH3 + CO2
NH3 + H2O NH4+ + OHCO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3- 2H+ + CO3n plus, s-a demonstrat c amoniul poate deteriora stratul de glicozaminoglicani, ceea ce
favorizeaz aderena bacterian i inflamaia i n final crete aderena cristalelor de struvit la
mucoasa urotelial.
Cea mai mare parte a calculilor asociai cu infecia urinar sunt calculi coraliformi, care
pot determina un tablou clinic zgomotos sau dimpotriv, o simptomatologie tears n care
predomin stare de ru, de indispoziie (malaise), astenie, inapeten; radiologic, sunt slab sau
moderat opaci. Calculii secundari infecioi, au nidusul format dintr-un calcul metabolic (oxalat
de calciu, hidroxiapatit, cistin, acid uric) peste care s-a depus struvit, n condiiile infeciei
urinare cronice ntreinute de calculul primar.
Calculii moi repezint un amestec de mucopolizaharide, celule inflamatorii, resturi
proteice i cristale de struvit; apar ca o mul mucoproteic de consisten pstoas care ocup
cile urinare intrarenale; pot fi radiotranspareni sau slabi opaci, prin apoziiile calcice ulterioare.
Calculi vezicali, formai pe catetere permanente sau ca urmare a afectrii neurologice au
de asemenea etiologie infecioas.
D. Litiaza cistinic
Reprezint 1-2 % din toate tipurile de litiaz urinar. Cistinuria este o boal congenital
ereditar autozomal recesiv, rar, caracterizat printr-un defect de transport transepitelial al
cistinei cu scderea reabsorbiei din tubul renal proximal i a absorbiei din tractul gastrointestinal. Cistina este foarte puin solubil n urin, mai ales la pH acid. Cistinuria normal este
34
sub 150-200 mg/zi. Calculii apar numai la homozigoi, care excret 500-1000 mg cistin/zi. Au
aspect glbui, cerat i structur cristalin foarte dur.
Clinic are aspect de litiaz multipl, recidivant, care debuteaz precoce, la pubertate, i
care nu rspunde la tratamentul obinuit. Calculii pot lua configuraia bazinetului i calicelor
devenind coraliformi. Sunt calculi slab radioopaci, omogeni sau laminai. Ca test de screening
pentru depistarea pacienilor cu cistinurie se utilizeaz testul cu nitroprusiat care este pozitiv
dac cistinuria depete 75 mg/litru.
Consecinele fizio- i anatomo-patologice ale litiazei urinare
Orice calcul urinar este un corp strin n aparatul urinar i produce, mai devreme sau
mai trziu, modificri patologice n funcia i morfologia acestuia. Consecinele fizio i anatomopatologice depind de numrul, dimensiunile i localizarea calculilor, de asocierea infeciei
urinare i de starea aparatului urinar anterior apariiei calculului. Nu exist un paralelism
ntre amploarea acestor alterri i intensitatea manifestrilor clinice. Un calcul coraliform
asimptomatic poate distruge rinichiul, n timp ce o colic renal zgomotoas produce modificri
fiziopatologice tranzitorii.
Principalele modificri fiziopatologice sunt declanate de obstrucia urinar. Obstrucia
ureteral parial sau complet produce redistribuirea rapid a fluxului sanguin renal din
medular n cortical, scderea fluxului sanguin renal i scderea progresiv a funciei excretorii
renale att la nivel glomerular ct i la nivel tubular. Moody i colab. au artat c modificrile
presiunii ureterale (PU) i ale fluxului sanguin renal (FSR) dup obstrucia ureteral
unilateral total trec prin trei faze:
n intervalul 0-1,5 h are loc creterea PU i FSR.
ntre 1,5 i 5 h de la instalarea obstruciei PU crete n continuare iar FSR scade.
Dup 5 h scad att PU ct i FSR.
Reducerea presiunii ureterale se asociaz cu o reducere a peristalticii ureterale, care se
accentueaz n prezena unei infecii. n cteva sptmni n peretele ureteral apar depozite de
esut conjunctiv ntre fibrele musculare netede.
Menon i Resnick consider c ntr-un rinichi anterior normal nu apar leziuni
detectabile dup 4 sptmni de obstrucie ureteral complet.
n timp, refluxurile urinare intrarenale i extravazarea urinar pot provoca infiltrarea
interstiiului cu celule inflamatorii, nefrita interstiial, i respectiv perinefrit, peripielit i
periureterit. Prin ischemie i inflamaie se produce distrucia morfologic a nefronilor, avnd
drept consecin deficitul funcional renal. Parenchimul renal se atrofiaz i se subiaz pn la
dispariie (hidronefroza gradul V).
n absena unei obstrucii, aceleai fenomene inflamatorii generate de iritaia cronic i cu
concursul infeciei pot conduce la scleroatrofia renal.
Infecia urinar este de obicei asociat litiazei urinare i constituie un factor decisiv
pentru amploarea i rapiditatea modificrilor patologice din aparatul urinar. Litiaza este factor
favorizant pentru infeciile urinare n primul rnd prin staza urinar secundar (factorul
favorizant cel mai important) dar i prin prezena propriu-zis a calculilor, corpi strini pe a
cror suprafa ader o multitudine de germeni. Adesea, se ntmpl invers, ca infecia urinar
cu anumii germeni (secretori de ureeaz) s creeze condiiile necesare pentru litogenez; este
cazul litiazei fosfoamoniaco-magneziene, numit i de infecie. Pn la 30 % din pacienii cu
calculi de oxalat de calciu au n antecedente infecii cu E. Coli, care ar putea favoriza litogeneza
prin modificri ale matrixului urinar.
Pielonefrita acut, pionefroza, perinefrita sunt forme anatomo-clinice de infecie ale
rinichiului i esuturilor celulo-grsoase perirenale a cror complicaie major poate fi
urosepsisul i ocul septic. Pielonefrita acut obstructiv, evolund n condiii de staz urinar,
are o evoluie mult mai agresiv pe plan anatomopatologic i clinic.
35
infecioas sau cu anurie pe rinichi unic funcional, cellalt fiind demult distrus de un calcul
coraliform.
Cea mai frecvent manifestare clinic a litazei reno-ureterale este colica renal. O mic
piatr format ntr-un calice cu tij caliceal ngust poate provoca durere lombar brusc, de
intensitate mare cunoscut sub numele de colic caliceal.
Calculii pot produce colic renal prin urmtorele mecanisme:
calcul obstrucie creterea brusc a presiunii dilatarea cii urinare uretero-pielocaliceale supraiacente stimularea prin ntindere a presoreceptorilor renali de durere;
calcul iritaie local a peretelui ureterului sau pelvisului renal inflamaie edem
i eliberare de mediatori ai durerii.
concomitent se produce un spasm al musculaturii netede care mpreun cu edemul local
amplific obstrucia determinat de calcul.
Este o durere de intensitate mare, paroxistic, insalat brusc, cu sediu variabil, n lomb,
flanc sau fosa iliac, dar de obicei cu intensitatea maxim n lomb (presoreceptorii renali) i cu
iradiere antero-inferioar spre regiunea inghinal i organele genitale, cu evoluie ondulant
(creteri i scderi ale intensitii). Simptomatologia dureroas poate fi nsoit de alte simptome:
neuropsihice: agitaie psihomotorie i anxietate datorit paroxismului durerii;
digestive: greuri, vrsturi, ileus, meteorism abdominal;
cardiovasculare: creterea TA i a pulsului;
urinare: simptome iritative ale aparatului urinar inferior, hematurie, piurie, oligurie,
anurie;
dureroase: tenesme vezicale, dureri hipogastrice, pelviperineale.
Diagnosticul pozitiv are n vedere confirmarea originii renale a durerii i identificarea
cauzei acesteia. Examene paraclinice simple (examenul de urin, ecografia aparatului urinar,
RRVS) contribuie la stabilirea originii renale a durerii i pot pune n eviden cauza.
Diagnosticul diferenial se face cu:
alte cauze de colic renal prin
- obstacol n calea urinar: cheag, puroi, cazeum, vezicule hidatice, fragmente tisulare
- obstacol extrinsec: inflamaii, tumori
- manevre iatrogene: ligatur, rezecie meat ureteral, lezarea mucoasei ureterale
alte tipuri de durere lombo-abdominal, de etiologie:
- nervoas: dureri radiculare, nevralgii intercostale, zona zoster
- gastrointestinal: apendicit, ileit terminal, diverticulit, colecistit, colic biliar,
pancreatit, criz ulceroas sau ulcer perforat;
- vascular: infarct renal, infarct splenic sau intestinal, aevrism de aort;
- ginecologic: chist ovarian, anexit, sarcin ectopic, endometrioz;
- divers: abces de psoas, mase retroperitoneale, infarct miocardic, porfirie, intoxicaie cu
metale grele, diabet zaharat, feocromocitom, boala Addison
Severitatea durerii depinde de gradul i rapiditatea instalrii obstruciei i deseori este
invers proporional cu mrimea pietrei. Un calcul care produce obstrucie parial, instalat lent
(calcul coraliform, calcul pielic de dimensiuni mari care nu se poate angaja n jonciunea
pielocaliceal) sau un calcul care nu determin obstrucie se pot manifesta clinic sub forma
nefralgiei, o durere surd, de intensitate variabil, de cele mai multe ori redus, provocat de
iritaia i inflamaia local. Diagnosticul diferenial trebuie s includ practic toate afeciunile
renale i nu numai.
Atunci cnd calculul este mobil n cavitile urinare contactul cu uroteliul produce iritarea
sau lezarea acestuia i poate produce hematurie macroscopic. Hematuria din litiaz are
caracter provocat: poate fi declanat de efort. De cele mai multe ori este microscopic dar
uneori poate fi vizibil (macroscopic) fiind deosebit, teoretic, de cea tumoral prin apariia
consecutiv durerii.
37
38
Snge
Calcic
calciu ionizat (Ca++)
creatinin
+ acid uric
COMPLIC.
+ potasiu (K)
Urin
specimenul de diminea
pH
ex sumar: leucocite, flor
urocultur
test cistin
Uric
+ urina din 24 h
calciu
+ Mg
oxalat
fosfat
Citrat
uree
Urai
Na
Creatinin
Cl
K
Volumul de urin/24 h
pH, urai
Infec
Creatinin
pH, urocultur
Cistin
Creatinin
pH, cistin
Compoziia calculilor
Analiza fragmentelor sau calculilor eliminai spontan sau intervenional trebuie
efectuat cel puin o dat, chimic sau preferabil, prin spectroscopie n rou sau cristalografie
cu raze X.
Dac nu a fost recoltat nici un fragment informaii asupra compoziiei calculilor pot fi
obinute din urmtoarele observaii (vezi tabelul ultim la analize i tabelul cu compoziia
calculilor):
testul calitativ pentru cistin
urocultur cu identificarea germenilor productori de ureaz
prezena de cristale de struvit sau cistin la examenul microscopic al sedimentului urinar
valoarea acidului uric seric
pH urinar
39
Fosfat de calciu
Struvit
Cistin
Xantin
Urat de amoniu
Analize urin
pH < 6
acid uric
pH sau N
calciu
citrat
urat
oxalat
magneziu
Calciu
Fosfat
pH/24h niciodat < 5,8
pH > 7
amoniu
citrat
Cistin
Analize snge
Acid uric
Calciu
Urat
pH 6,5-7
amoniu
fosfat
Explorarile imagistice
Explorarea imagistic este absolut obligatorie dac pacientul are febr, rinichi unic sau
cnd diagnosticul de calcul nu este sigur (pacient la primul episod, care nu are experiena colicii
renale, care nu a fost explorat imagistic n ultimul an).
1. Radiografia renovezical simpl (RRVS) este util deoarece majoritatea calculilor
(80-85 %) au un grad variabil de radioopacitate. Exist o serie de aspecte care i reduc
sensibilitatea diagnostic: suprapunerea anselor intestinale i a reperelor osoase, existena
fleboliilor pelvini, gradul redus de opacitate al unor calculi, etc. Explorarea poate fi suficient
sau poate contribui mpreun cu ecografia sau examenul CT la evaluarea complet a mrimii,
formei, poziiei, orientrii sau compoziiei calculilor urinari. Este util n monitorizarea
pacienilor postintervenional. De asemenea, utilizarea unor imagini digitale ale filmelor de
RRVS ar putea constitui o modalitate de msurare a fragilitii calculilor cu impact asupra
prediciei fragmentrii prin ESWL.
2. Ecografia aparatului urinar este o metod neinvaziv, rapid, repetabil, relativ
ieftin, cu ajutorul creia pot fi pui n eviden calculii renali (pielici, caliceali) ca imagini
hiperecogene cu con de umbr posterior i dilataia pielo-caliceal secundar, sub forma
unor imagini anecogene comunicante, dispuse arborescent respectnd anatomia cilor urinare
intrarenale. Este o explorare util n sarcin i insuficiena renal deoarece nu necesit radiaii
ionizante i substan de contrast.
Calculii cu dimensiuni mici (sub 5 mm) nu genereaz aceast imagine tipic, motiv
pentru care imaginile hiperecogene mici sunt mai greu de interpretat i n mod exagerat atribuite
40
nivelul cilor urinare, reduc edemul local i interfer mecanisme locale i centrale ale
durerii; administrarea se poate face intramuscular, intravenos, oral, rectal i
sublingual (piroxicam).
Corticosteroizi: prednison 10 mg x 2 /zi.
Blocantele alfa 1 adrenergice (doxazosin, alfuzosin, terazosin) ar putea fi utilizate n
cazul calculilor situai n ureterul distal datorit efectului lor relaxant la nivelul
colului vezical, trigonului i fibrelor din ureterul terminal.
Blocante ale canalelor de calciu: nifedipina, 1tb 30 mg cu eliberare prelungit/zi
relaxeaz musculatura neted.
Antibiotice, dac exist semne clinice sau de laborator de infecie (febr, frisoane,
stare general alterat, urin tulbure, examen sumar de urin cu modificri, urocultur
pozitiv).
Dac tratamentul nu poate calma durerile, dac exist semne de infecie sau alterare a
funciei renale se recurge la manevre intervenionale minim invazive pentru deblocarea
rinichiului i scderea presiunii secundare obstacolului: cateterismul ureteral cu sond clasic
sau montarea unui cateter JJ sau nefrostomie percutanat.
Tratarea cauzei, cel mai adesea un calcul ureteral, este prezentat la tratamentul
chirurgical al litiazei ureterale.
2. Litotriia extracorporeal cu unde de oc (Extracorporeal schock wave lithotripsy
= ESWL).
Are la baz urmtorul principiu: unde de oc generate n afara organismului i
focalizate pe calcul produc dezintegrarea acestuia n fragmente suficient de mici pentru a fi
eliminate, o dat cu fluxul urinar, pe cile urinare normale. Din aceast definiie decurg dou
condiii fr de care metoda nu poate fi aplicat: rinichiul s fie funcional i calea urinar s
fie liber.
Avnd la baz experimente efectuate n anii 70 n laboratoarele firmei aerospaiale
Dornier, pe 7 februarie 1980, la Mnchen, Christian Chaussy a utilizat pentru prima dat un
litotritor Dornier prototip, la un pacient cu calcul pielic. Prima generaie de litotritoare
comerciale a fost reprezentat de Dornier HM3, un aparat extrem de eficient, dar destul de
complicat ca utilizare deoarece necesita anestezie general i introducerea pacientului ntr-un
bazin cu ap. Principiul de funcionare era urmtorul: o und de presiune crescut generat
prin descrcarea sub ap a unei surse electrice, n primul focar geometric al unui reflector
elipsoidal, poate fi focalizat cu precizie pe calcul, care este poziionat n al doilea focar
geometric al elipsoidului (zona cu cea mai mare densitate energetic) i se propag spre acesta
fr pierderi importante de energie i fr distrugere tisular semnificativ.
Aparatele de ESWL s-au rspndit rapid i au revoluionat tratamentul litiazei renale. n
1986 i 1989 au aprut litotritoarele de generaia a doua i respectiv a treia. Principial un aparat
conine: generatorul de unde de oc, sistemul de focalizare a undelor i sistemul de
localizare a calculului. Generatorul electrohidraulic are un electrod prin care se produce o
descrcare electric n mediu lichid, urmat de o vaporizare exploziv cu generarea unei unde de
oc; reflexia i concentrarea undelor este produs de o suprafa elipsoidal situat n jurul
sursei. La generatorul electromagnetic un cmp electromagnetic provoac vibraiile unei
membrane metalice situate n mediu lichid i genereaz undele de presiune crescut; focalizarea
este obinut prin intermediul unei lentile acustice; la litotritoarele moderne sunt cele mai
folosite surse datorit variabilitii zonei focale, constanei impulsurilor i fiabilitii pe termen
lung. n cazul sursei piezoelectrice stimularea electric a unui cristal de cuartz provoac unde de
presiune crescut a cror focalizare se realizeaz prin plasarea cristalelor pe o suprafa
emisferic. Sistemul de localizare a calculului poate fi fluoroscopic (cea mai utilizat metod)
ecografic sau combinat.
43
n zilele noastre, diversele tipuri de litotritoare pot fi grupate n dou mari categorii:
mese-ESWL, care reprezint varianta mai economic (formate din mas de endourologie, sursa
de unde de oc i braul radiologic mobil) i urolitotritoare mai complexe (mas
multifuncional cu sistem radiologic integrat, special destinat aplicaiilor urologice).
Dezintegrarea calculilor se produce prin trei mecanisme: apariia unor fore de rupere la
interfaa anterioar i posterioar a calculului, cu rol major n iniierea dezintegrrii, un proces de
cavitaie n apa din jurul pietrei i din microfisuri i fenomenul de oboseala dinamic, a crui
contribuie este vizibil n finalul dezintegrrii. Energia undei de oc (i nu presiunea maxim,
cum s-a crezut pn recent) la nivelul zonei focale este parametrul fizic cel mai important pentru
fragmentarea calculilor.
La nivelul parenchimului renal ESWL produce leziuni ale nefronului (celulele tubulare)
cu distrugere ireversibil, leziuni ale vaselor, cu extravazare sanguin i reacie inflamatorie
local tranzitorie. Leziunile tisulare, sunt produse n primul rnd de efectul de cavitaie iar
densitatea energiei este cel mai important parametru de care depinde apariia lor.
Indicaiile terapeutice ale ESWL:
Calculi renali
o pielici, caliceali superiori i mijlocii cu max 2,5 cm
o caliceali inferiori cu max 1,5 cm
Calculi ureterali lombari i iliaci
o In situ mai multe ocuri, energie mai mare
o Dup push back = dup mpingere napoi n bazinet (nu se mai practic)
Calculii ureterali juxtavezicali prin fereastra vezical
In cadrul tratamentului multimodal
Manevre asociate:
Tratament antibiotic
Nefrostomie n caz de anurie
Montare sond JJ pentru calculi ureterali
Factorii care influeneaz rezultatele tratamentului cu ESWL n litiaza renal de peste 2
cm sunt: localizarea calculului, volumul total, starea rinichiului contralateral i compoziia.
Eficiena tratamentului scade datorit unui clearance mai lent, n ordinea bazinet, calice superior,
calice mijlociu, calice inferior. Cnd conglomeratului litiazic este mai mare se prefer
tratamentul combinat NLP + ESWL. Dac rinichiul este unic monoterapia cu ESWL este prima
opiune i pentru calculii mari deoarece este mai puin invaziv. n ceea ce privete calculii de
cistin, datorit duritii lor se abordeaz combinat (NLP + ESWL) n majoritatea cazurilor.
Calculii mari cu compoziie de acid uric pot fi dizolvai mai repede prin chemoliz oral dac
sunt fragmentai prin ESWL i se mrete suprafaa de contact cu urina. Pentru calculii
coraliformi nu exist o regul, toate tehnicile fiind incluse n strategia terapeutic.
Calculii ureterali pot fi tratai cu ESWL in situ sau dup mpingerea retrograd n
rinichi, manevr cunoscut sub numele de push back (nu se mai practic). Calculii de
dimensiuni mici i cei mai puin radiopaci pot fi mai bine identificai prin montarea de catetere
ureterale i injectarea de substan de contrast. n plus, undele de oc sunt mai eficiente dac
exist o camer de expansiune n jurul calculului. n sfrit, cateterele de nefrostomie percutanat
pot fi i acestea utilizate pentru injectarea de substan de contrast sau alte soluii chemolitice.
Ratele de stone- free dup ESWL sunt de 62-100%, 46-100% i 72-100% pentru litiaza
ureteral proximal, mijlocie i respectiv distal.
Investigaiile necesare la pacienii care au indicaie pentru ESWL: ecografie, UIV,
hemoleucogram, probe de coagulare, probe de funcie renal (creatinin seric), examen sumar
de urin, urocultur, radiografie toraco-pulmonar, EKG.
44
Contraindicaiile ESWL:
Tulburri de coagulare
Graviditate
Anevrisme/calcificri aortice i/sau ale arterei renale
Malformaii scheletice
Obezitate important
Copii (I<120 cm)
Insuficien renal
Modificri anatomice care induc staz + infecie
o Pielonefrita acut
o Tuberculoza activ
o Tulburri cardiace de ritm i conducere
Factori de risc pentru un eec terapeutic: vrsta naintat (>70 ani), sexul (femei),
localizarea (calice inferior), numrul mare al calculilor, dimensiunile crescute (> 2 cm),
compoziia dur (fosfat de calciu, COM, cistin).
Complicaiile ESWL:
Hemoragice
o Hematurie macroscopic tranzitorie
o Hematoame renale, perirenale (HTA)
Obstructive
o Colica renal 23%, 35%, 52%
o Steinstrasse ureter pelvin
Infecioase
Cardiovasculare aritmii (dup R), HTA ?
Leziuni ale organelor vecine: foarte rare
3. Nefrolitotomia percutanat (NLP)
NLP este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se creeaz percutanat un canal
de acces n sistemul cavitar renal i se extrag calculi fie ca piese unice, fie dup fragmentarea
in situ.
NLP are indicaie la 8-10 % din cazurile de litiaz renal:
Calculi renali asociai cu modificri anatomice care mpiedic eliminarea
fragmentelor la ESWL i/sau impun asocierea unei intervenii de corecie
concomitente:
o calcul caliceal cu stenoz a tijei caliceale;
o calcul n diverticul caliceal;
o calcul pielic cu stenoza jonciunii pielo-ureterale;
o calcul n rinichi n potcoav cu obstrucie/inserie nalt a ureterului;
Calculi renali cu mas litiazic mare ce au rate stone free sczute dup ESWL:
o calcul unic cu Dmax > 2,5 cm;
o calculi multipli formnd un conglomerat cu Dmax > 3 cm;
o calcul coraliform;
Calcul caliceal inferior cu D max > 1,5 cm;
Calculi cu compoziie dur care nu pot fi fragmentai prin ESWL (cistin, brushit,
COM);
Calculi infecioi (struvit) - clearence mai complet i drenaj optim al sistemului
colector prin NLP;
45
avulsia ureteral (singura complicaie major, din fericire extrem de rar), infecii: pielonefrit
acut, urosepsis, ruperea instrumentarului auxiliar, impactarea couleului sondei Dormia. Pe
termen lung pot s apar stricturi de ureter (1%) i reflux vezico-ureteral.
Miniaturizarea ureteroscoapelor (semirigide i flexibile) combinat cu introducerea
laserului holmium YAG au crescut ratele stone free la 97-100% i au redus complicaiile la 59%. Laserul holmium YAG a nsemnat un avans important n lititriia intracorporeal deoarece:
poate dezintegra calculi de orice compoziie, este singurul dispozitiv care poate fi utilizat i cu
ureteroscoape flexibile de mici dimensiuni, produce rar leziuni accidentale ale peretelui ureteral
(energia este complet absorbit de ap, pe o distan de 0,5 mm).
n concluzie, ureteroscopia retrograd semirigid cu litotriie intracorporeal cu laser
holmium reprezint alturi de ESWL una din opiunile de tratament activ pentru calculii
ureterali. Este metoda de prim intenie pentru calculii ureterali de peste 1 cm diametru i
pentru calculii ureterali distali. Are avantajele obinerii unor rate stone-free excelente, mai
mari, n timp mai scurt i cu cost mai redus dect ESWL, n condiii minim invazive.
5. Ureterorenoscopia antegrad (URS A)
Ureterorenoscopia antegrad este procedeul endoscopic prin care se exploreaz ureterul
de sus n jos (n sensul de curgere al urinii) prin crearea unui canal de acces percutanat n
cile urinare intrarenale, printr-o tehnic similar celei folosite la NLP.
Indicaii renoureteroscopiei antegrade sunt mai restrnse: calcul ureteral proximal
obstructiv impactat care nu poate fi fragmentat in situ (prin ESWL sau URS R) i nici
mobilizat, sau care este complicat cu staz renal septic, deoarece n primul timp se practic
nefrostomie; mpietruire (steinstrasse) a ureterului proximal dup ESWL.
Metodele endoscopice prezentate mai sus utilizeaz diverse dispozitive pentru litotriia
intracorporeal (fragmentarea calculilor n cile urinare).
Litotriia balistic funcioneaz pe principiul ciocanului pneumatic: prin intermediul unui
dispozitiv pneumatic se transmite compresiune alternativ (pulsuri de compresiune, unde de
compresiune) unei tije metalice rigide al crei vrf vine n contact cu calculul. Tija are un
diametru minim de 2,4 Ch i poate fi introdus pe uretroscoapele semirigide.
Litotritorul ultrasonic este compus din generator, transductor de ultrasunete i o sond
metalic. Un element piezoceramic transform energia electric n ultrasunete, care sunt
transmise de-a lungul unei tije metalice cilindrice i determin o vibraie la nivelul vrfului.
Vibraia produce dezintegrarea calculului iar materialul litiazic poate fi aspirat prin canalul
central al tijei dac se monteaz un aspirator la captul proximal al sonotrodului. Tija metalic
are diametrul de 10 sau 12 F i poate fi introdus numai pe ureteroscoape rigide sau nefroscoape.
Are o capacitate mare de litotriie i un risc redus de lezare a peretelui cii urinare.
Dispozitivul electrohidraulic acioneaz prin intermediul unui tije metalice flexibile,
foarte subiri (1,6 Ch) prin care se transmite o descrcare electric. Cldura intens generat de
scnteia produs la vrf determin apariia unei bule de cavitaie care produce o und de oc ce
radiaz sferic n toate direciile. Sonda poate fi utilizat i cu instrumente flexibile. Capacitatea
distructiv este mare, ceea ce constituie un avantaj (poate fragmenta i calculii cu compoziie
foarte dur) dar i un dezavantaj (risc mare de leziuni parietale).
Metoda cel mai recent intrat n armamentariumul endoscopitilor, laserul holmium
YAG este cel mai eficient, indiferent de localizarea i compoziia calculului. Sunt posibile
complicaii cum ar fi stricturile i perforaiile peretelui ureteral. Alt dezavantaj este costul ridicat.
48
6. Chirurgia deschis
Interveniile chirurgicale deschise pentru litiaza urinar, alt dat pinea urologului,
alturi de chirurgia deschis a adenomului de prostat au disprut practic din serviciile de
urologie cu dotare modern.
Indicaiile actuale acoper numai 1-5% din cazuri i sunt relative: litiaz complex,
eecul ESWL, NLP, URS, particulariti anatomice intrarenale, obezitate morbid, deformri ale
scheletului, contracturi sau deformri ale articulaiei coxofemurale sau membrelor inferioare,
comorbiditi diverse, alt intervenie chirurgical deschis concomitent, rinichi nefuncional,
litiaz pe rinichi transplantat, litiaz pe rinichi ectopic .
Tipurile de intervenii deschise cuprind:
z pielolitotomie (simpl/extins);
z pielonefrolitotomie;
z nefrolitotomie anatrofic;
z ureterolitotomie;
z extragere de calcul pielic + pieloplastie;
z extragere de calcul ureteral + ureterocistoneostomie;
z nefrectomie parial, nefrectomie;
7. Chirurgia laparoscopic
Chirurgia laparoscopic a detronat i ultimele indicaii ale chirurgiei deschise. n litiaza
ureteral, ureterolitotomia se practic laparoscopic acolo unde exist dotare.
Ureterolitotomia laparoscopic retroperitoneal a fost introdus n 1979 de Wickham
iar ureterolitotomia laparoscopic transperitoneal de Raboy n 1992. Indicaiile actuale
cuprind: eecul terapeutic al ESWL i celorlalte metode endoscopice, necesitatea unui tratament
simultan pentru alt afeciune a cilor urinare, calculi ureterali proximali impactai, cu diametrul
de peste 2 cm.
n litiaza ureteral indicaiile pentru tratamentul intervenional depind de mrimea,
localizarea i forma calculului:
calculii < 4-5 mm se elimin spontan n 80% din cazuri, dup ali autori chiar n
peste 95% din cazuri; calculii de 5-7 mm au o rat de eliminare mai redus, fiind
indicat o intervenie activ; tratamentul conservator se poate aplica pentru o
perioad maxim de 4-6 sptmni deoarece nu s-au depistat leziuni renale n acest
interval, n rinichi anterior normali; intervenia activ se impune n caz de obstrucie
persistent (> 4-6 spt.) cu risc de alterare a funciei renale i chiar mai precoce, n
urmtoarele cazuri:, durere persistent, infecie de tract urinar, risc de pionefroz
sau urosepsis, obstrucie bilateral, obstrucie pe rinichi unic.
calculii > 7 mm - necesit intervenie deoarece ratele de eliminare spontan sunt
reduse, 25% pentru calculii ureterali proximali, 45% pentru calculii din segmentul
ureteral mijlociu i 70% pentru calculii ureterali distali).
ESWL i ureteroscopia cu litotriie intarcorporeal cu laser sunt cele dou alternative
terapeutice intervenionale n litiaza ureteral. Pacienii trebuie informai asupra beneficiilor i
riscurilor fiecrei metode. Decizia pentru una din cele dou metode trebuie s se bazeze pe
mrimea, localizarea i compoziia calculului, preferina pacientului, costul tratamentului i nu n
ultimul rnd accesul la aparatur i la un endoscopist cu experien.
49
Calculi < 2 cm
Calculi> 2 cm
Calculi coraliformi
Calcic
(radioopac)
ESWL
NLP
NLP
ESWL
NLP + ESWL
De infecie/
cu infecie
Ab + ESWL
Ab + NLP
Ab + NLP
ESWL
NLP + ESWL
NLP
NLP + ESWL
ESWL + NLP
Chirurgie deschis
Ab + NLP
Ab + NLP + ESWL
Ab + ESWL + NLP
Ab + Chirurgie deschis
NLP
NLP + ESWL
NLP/ESWL + chemo oral
ESWL + NLP
Chirurgie deschis
NLP
NLP + ESWL
ESWL + NLP
Chirurgie deschis
Acid uric
Cistin
Chemoliz oral
Stent + ESWL + Chemoliz oral
ESWL
NLP
eschis/Laparoscopic
NLP
NLP + ESWL
Ab + ESWL in situ
Ab + URS R
Ab + URS A
Stent + Chemo oral
ESWL in situ +
Chemo oral
URS R
URS A
Ureter Mijlociu
ESWL in situ, ventral
URS R
Ureter Distal
URS R
ESWL in situ
Ab + ESWL in situ
Ab + URS R
Ab + URS R
Ab + ESWL in situ
URS R
contrast iv.+ ESWL
in situ
ESWL in situ
ESWL in situ
URS R
URS R
Contrast iv. + ESWL
URS A
Ab = antibiotic; iv. = intravenos; chemo oral = chemoliz oral;
Cistin
8. Metode chemolitice
50
URS R
ESWL in situ
O diet cu coninut normal sau moderat crescut de calciu, n general 1g/zi, menine
densitatea osoas i formeaz complexe cu oxalatul n intestin reducnd absorbia acestuia. O
diet srac n calciu ar permite absorbia n cantiti mai mari a oxalatului alimentar. n urin
exist n mod normal un exces de calciu raportat la oxalat, astfel nct accentuarea hipercalciuriei
nu modific cu mult lucrurile. n schimb, hiperoxaluria, chiar uoar, pare a fi mult mai
periculoas deoarece n condiiile excesului de calciu duce rapid la cristalizarea oxalatului de
calciu. Prin urmare, n hipercalciurie nu este indicat o diet srac n calciu. Dimpotriv,
meninerea unui consum normal sau crescut de calciu (n timpul meselor, nu ntre ele) este
recomandat pentru evitarea hiperoxaluriei. n plus, n caz de hiperoxalurie se recomand evitarea
consumului de produse bogate n oxalai.
11. Tratamentul farmacologic
Tiazidele (Hidroclorotiazid, 25-50 mg de 2 ori/zi) sunt de prim intenie n
tratamentul hipercalciuriei n special cea renal. Au urmtoarele efecte: scad hipercalciuria cu
20-30%, scad oxaluria, scad absorbia intestinal de calciu i oxalai i menin densitatea osoas.
Sunt necesare suplimente de potasiu pentru a evita hipopotasemia i hipocitraturia cauzate de
acidoza intracelular hipopotasemic. Efecte adverse: apariia manifestrilor clinice n cazul unui
hiperparatiroidism normocalcemic, diabet, gut, disfuncie erectil. Rata de renunare la
tratament este mare: 30-50%.
Ortofosfaii (acizi i neutri) reduc sinteza 1,25 dihidroxicolecalciferolului, scad
absorbia de calciu i rezorbia osoas. Efectul cel mai bun l au ortofosfaii neutri (de sodiu sau
potasiu), n doz de 2-4g/zi, care reduc hipercalciuria, cresc fosfaturia i cresc citratul urinar.
Efectele adverse, diaree, crampe abdominale, greuri, vrsturi sunt ameliorate prin scderea
dozelor. Sunt utili n tratarea hipercalciuriei ca terapie de a doua intenie, la pacienii care nu
suport tiazidele..
Citratul alcalin (Urocit K, Polycitra K), n doz de 8-12 g/zi, crete excreia de citrat
prin creterea pH-ului celulelor tubulare renale. Efecte terapeutice: reduce suprasaturarea cu
oxalat de calciu, crete capacitatea inhibitorie i scade suprasaturarea cu acid uric. Diareea este
efectul secundar mai important. Aproape jumtate din pacieni au renunat la tratament n cursul
studiilor. Este indicat la toi pacienii cu litiaz calcic i n special la cei cu hipocitraturie.
Piridoxina acioneaz ca i cofactor n transaminarea glioxilatului la glicin i este
utilizat n tratamentul hiperoxaluriei n doz de 200-400 mg/zi. Efectele adverse sunt
importante: neuropatie senzitiv, encefalopatie, etc.
Allopurinolul este un inhibitor de xantin oxidaz care scade producia de urat, uricemia
i uricozuria. Este recomandat n litiaza uric i litiaza oxalo-calcic cu hiperuricozurie n
doz de 200-600 mg/zi.
Magneziul formeaz complexe intestinale cu oxalatul, inhib creterea cristalelor de
oxalat i de fosfat de calciu, crete citraturia i pH-ul urinar. Efecte adverse: diaree, tulburri ale
sistemului nervos central, oboseal, somnolen, parez. Prin complexarea oxalatului va crete
eliminarea urinar de calciu. Nu se folosete.
Fosfatul de celuloz reduce absorbia intestinal a calciului prin formarea de complexe
cu calciul. Secundar complexrii calciului apare hiperoxalurie i hipomagneziurie. Diareea este
un efect advers obinuit. Nu mai este recomandat.
Litiaza uric
Pentru tratamentul profilactic dar i curativ al litiazei urice se recomand urmtoarele
msuri conservatoare i farmacologice:
Diet hipoproteic (<100g/zi), consum redus de purine (2 mg/Kg/zi), lactovegetarian, lmi, fr alcool, etc;
Regim de slbire;
52
ureteral (bilateral simultan sau unilateral pe rinichi unic), nu mai poate ajunge n vezic.
Bolnavul prezint anurie franc.
Pentru a completa cadrul urologic vom aminti un semn clinic oarecum similar,
OLIGURIA definit drept scderea diurezei sub 800 ml.
Oliguria cu valori ntre 800 i 500 ml/24h mai este numit i oligurie relativ i
reprezint un semn alarmant asupra funciei renale n timp ce oliguria cu valori ntre 500 i 100
ml/24h mai este denumit i absolut.
Din punct de vedere al epuraiei renale, nu exist nici o deosebire ntre oliguria absolut
i anurie, n sensul c ambele sunt tot att de ineficace i determin aceleai tulburri ale
homeostaziei. Diferenierea ntre cele dou entiti este dat ns de semnificaia lor prognostic
ce este ntructva deosebit.
Etiopatogenie
Cauzele anuriei i pot avea sediul prerenal, renal sau postrenal, de aceea, din punct de
vedere etipatogenic, insuficiena renal acut se mparte n trei mari categorii:
1. IRA prerenal - n care condiia patogen este reprezentat n fapt de perfuzia renal
inadecvat sau volumul intravascular insuficient.
Cele mai frecvente cauze ale acestei forme de IRA sunt: deshidratarea (diaree, vrsturi),
plasmoragia (arsuri), sechestrele lichidiene (ocluzia intestinal, ascita), colapsul vascular
prelungit (oc, insuficien cardiac), tromboembolismul, etc.
IRA de cauz prerenal este reversibil, cu condiia instituirii unui tratament prompt, care
s amelioreze perfuzia renal (faza de IRA funcional). ntrzierea aplicrii msurilor
terapeutice duce la apariia de leziuni parenchimatoase (IRA organic), situaie care o dat
produs nu mai este urmat de reluarea diurezei n cazul corectrii tulburrilor hemodinamice.
2. IRA renal parenchimatoas - este consecina unor variai ageni etiologici, care
lezeaz direct nefronul (corpusculul renal, tubii uriniferi, vasele intrarenale).
Cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de insuficien renal sunt: ageni toxici renali
(nefrotoxine exo- sau endogene, medicamentoase sau nemedicamentoase), necroza tubular
acut, glomerulonefritele, nefritele interstiiale acute, etc.
3. IRA postrenal urologic (ANURIA OBSTRUCTIV).
Este produs de obstrucia ureteral bilateral simultan (mai rar) sau unilateral, pe
rinichi unic anatomic, funcional sau chirurgical (forma obinuit).
Obstrucia ureteral poate fi intrinsec sau extrinsec, cauzele cele mai frecvente fiind
reprezentate de litiaza pieloureteral, neoplasme pelvine, fibroza retroperitoneal sau
traumatismele ureterale (mai ales cele iatrogene).
Din punct de vedere patogenic obstrucia ureteral conduce la creterea presiunii urinii n
amonte (N=10 cm H2O intrapielic) cu dezvoltarea unei hidronefroze acute, cu dilataii
pielocaliceale, deschiderea sfincterelor papilare i creterea presiunii hidrostatice
intraglomerulare, cu anularea presiunii efective de filtrare ( N=40 cm H2O) i dispariia filtrrii
glomerulare.
Cnd hiperpresiunea este de la nceput brutal, inhibarea renal se produce concomitent,
fr stadiul intermediar de hidronefroz acut evideniat ecografic.
Datorit presiunii mari i a edemului interstiial dup un interval obinuit de 3-7 zile,
tulburrile ischemice intrarenale vor conduce la apariia de leziuni organice, histologice, ale
nefronului, cu renalizarea insuficienei.
Manifestri clinice
Anuria obstructiv, ca sindrom clinic cunoate dou faze evolutive:
Faza de toleran clinic - cu durat obinuit de 3-4 pn la 7 zile, const de regul
ntr-o colic renal la care se asociaz absena diurezei i rinichiul dureros, mare, palpabil.
54
Cateterismul uretrovezical nu aduce urin, iar starea general a pacientului este n general
bun, semnele locale fiind n prim plan,.
Rareori, debutul este insidios, durerile lombare sunt vagi, rinichiul nepalpabil i
antecedentele urinare lipsesc, anuria prnd inexplicabil. Eliminarea chirurgical a obstacolului
n aceast faz este urmat de reluarea imediat a diurezei.
Faza uremic sau critic - dureaz de regul din a 4-7 -a zi spre a 15-a zi cnd se
produce decesul.
Exist i anurii n care moartea bolnavului se produce n 5-6 zile dup cum exist altele
care au o evoluie extrem de lung.
n aceast faz, semnele locale sunt mai estompate fiind greu de recunoscut n contextul
general dominat de clinica uremiei. Semnele generale sunt in prim plan. Tulburrile digestive,
constnd n sughi i greuri, sete i mucoase uscate, progreseaz ctre intoleran gastric i
vrsturi incoercibile. Semnele neuropsihice, constnd iniial n somnolen evolueaz n timp
ctre hiperexcitabilitate nervoas, fasciculaii musculare i com. Respiraia este din ce n ce mai
rapid, superficial i amoniacal, caracteristic acidozei metabolice.
Examene de laborator
Ceea ce este ns important de reinut este faptul c studiul clinic al anuriei nu poate s
surprind ansamblul fenomenelor biologice din organism i nici nu are posibilitatea s
stabileasc un prognostic n funcie de evoluia bolii. De aceea este obligatoriu s se urmreasc
evoluia anuriei prin examene de laborator.
Acestea sunt iniial normale n primele 24-72 ore, dup care ureea sanguin i creatinina
seric ncep s creasc. Ureea sanguin crete de regul cu 75 mg%/24h, n anuriile cu
catabolism proteic intens, creterea fiind evident mai rapid. De notat, c n anuria obstructiv,
spre deosebire de alte forme de IRA, kaliemia rmne mult timp normal, iar acidoza metabolic
este mai puin pronunat.
Diagnosticul anuriei
Se bazeaz pe:
- un studiu clinic atent - anamnez i examen clinic amnunit;
radiografie renovezical simpl - ce poate indica o imagine radioopac sugestiv de
calcul pe traiectul ipotetic al ureterului;
echografia renovezical - rinichi mare cu dilataii pielocaliceale i eventual calcul;
insuficiena informaiilor diagnostice ale explorrilor precedente impune efectuarea
cateterismului ureteral, ce va explora permeabilitatea ureterului, permind localizarea
obstacolului.
Tratamentul
Metodele urologice i chirurgicale folosite n anuria obstructiv sunt foarte diverse i
adaptate naturii i nivelului obstacolului, condiiilor locale i fazei clinice n care se gsete
bolnavul.
Vom face o simpl enumerare a acestora, fr a insista asupra multitudinii de situaii
particulare ntlnite, fiecare cu indicaiile sale exprese:
- cateterismul ureteral cu eventual extragere a calculului cu sonda Dormia sau son
ureteral pe loc;
- ureteroscopie cu litotriie endoscopic ultrasonic, electrohidrodinamic sau
balistic;
- nefrostomie percutan echoghidat;
- nefrolitotomie percutan (NLP);
55
- ureterolitotomia i pielolitotomia;
- ureterostomia in situ sau pielostomia;
La toate aceste metode terapeutice chirurgicale se asociaz obligatoriu un tratament
medicamentos specific cazurilor de insuficien renal i eventual epurare extracorporeal,
hemodializa.
56
58
59
Etiopatogenia ITU
Urina n mod normal este steril, ca urmare a echilibrului dintre gazd i
microorganisme; infecia urinar survine ca urmare a dezechilibrului dintre aceti doi factori
(invazie microbian - mijloace de aprare ale organismului).
Exist dou ci principale prin care microorganismele pot ajunge n tractul urinar: calea
ascendent i calea hematogen (mai exist calea limfatic - ipotetic i cile patologice de
neoformaie- fistule uro-digestive).
Calea ascendent (retrograd), de la nivelul uretrei, este regula. Germenii de la nivelul
uretrei sau de la nivelul introitusului vaginal ajung la nivelul vezicii urinare. La femei, datorit
uretrei scurte i a tendinei bacteriilor rectale de a coloniza perineul i vestibulul vaginal,
susceptibilitatea infeciilor ascendente este mai mare. Aceasta poate explica de ce peste 95% din
infeciile urinare sunt produse de enterobacteriacee i E. faecalis. Un factor precipitant major al
infeciilor urinare la femei este actul sexual. Proprietile bactericide ale lichidului prostatic i
uretra mai lung la brbat fac ca acesta s fie protejat suplimentar de aceast cale de propagare a
infeciilor urinare.
Calea hematogen este mai rar la aduli (circa 5% din cazuri), dar poate fi important la
nou-nscui. Presupune un episod de bacteriemie cu diferite puncte de plecare i invazie
ulterioar a rinichiului i a tractului urinar. Este cazul germenilor foarte viruleni: stafilococul
auriu, piocianic, salmonella, bacilul tuberculos. La femei, datorit aciunii estrogenilor, colonul
are o peristaltic mai lent i apare constipaia cronic ce determin leziuni la nivelul mucoasei
colice prin care germenii trec in circulaie. Aceast cale este descris ca mecanism patogenic n
pielonefrita primitiv. Diverse alterri ale funciei i structurii rinichiului cresc probabilitatea
infeciei pe cale hematogen, chiar cu germeni la care rinichiul intact este rezistent.
Calea limfatic este mai mult teoretic, nefiind bine stabilit dac bacteriile pot traversa
limfaticele rectale sau colonice pentru a infecta tractul urinar.
Extensia direct a infeciei de la organele invecinate apare n cteva circumstane:
fistule vezico-intestinale, vezico-vaginale, abcese intraperitoneale etc.
Factori de virulen bacterian
Aproximativ 90% dintre infeciile urinare sunt produse de E. Coli.
Capacitatea ctorva din cele peste 150 de tulpini de E. Coli de a coloniza perineul i
uretra i de a migra n tractul urinar ine de faptul ca ele sunt clone specifice, uropatogene,
capapile s inhibe fagocitoza i activitatea bactericid complement-mediat prin prezena
antigenului polizaharidic K pe capsula bacterian, prin capacitatea de a produce hemolizine
(crete rezistena la fagocitoz).
Aderena bacterian la uroepiteliu se datoreaz interaciunii dintre adezinele specifice de
la suprafaa tulpinilor uropatogene (lecitine ce se gsesc la vrful unor pili de la suprafaa
bacteriei) i receptorii specifici de pe uroepiteliu (glicolipide sau glicoproteine aflate pe suprafaa
uroepiteliului).
Pilii sunt prelungiri proteice lungi, filiforme ce se extind de la suprafaa bacterian,
clasificai n functie de blocarea sau nu de ctre manoz n:
Tipul I - pili care mediaz aderena manozo-senzitiv i se gsesc pe bacteriile Gram
negative, inclusiv E. Coli. Ader cu aviditate mai mic de uroepiteliu dect alte adezine, de aceea
prezena lor nu se asociaz n mod special cu pielonefrit. Pe de alt parte, legarea crescut de
celulele fagocitare poate crete distrucia tisular i duce la cicatrici ca urmare a eliberrii de
radicali liberi de oxigen i alte enzime litice.
Tipul II - adezine rezistente la manoz, implicate n producerea pielonefritei, capabile s
adere de suprafaa mucoas a gazdei evitnd astfel legarea de polimorfonuclearele gazdei, ceea
ce le asigur un avantaj n supravieuire. Toate tulpinile de E. Coli izolate n sngele indivizilor
normali cu pielonefrit, exprim pili P (tipul II de pili), n timp ce tulpinile izolate n snge fr
60
pili P au fost gsite numai la pacienii cu deficite imune, mai ales cu deficite ale funciilor
leucocitelor.
S-a constatat c majoritatea E. Coli posed ambele tipuri de pili i c n cursul infeciilor
urinare exist variaii de faz, bacteriile putnd varia ntre forme piliate i forme nonpiliate, n
functie de microambientul lor.
Exist i alte tipuri de adezine de suprafa ce contribuie la virulena bacterian:
fimbrii S - se leag de resturile de acid sialic de pe celulele epiteliale i fagocite;
adezine care se leag de antigenele de grup sanguin M;
adezine afimbriale.
n afar de adezinele de suprafa, au fost descrise o serie de alte caracteristici ce se
coreleaz cu virulena:
producia de hemolizine;
prezena unei proteine ce leag fierul (aerobactina);
capacitatea de a induce rspuns inflamator (prin endotoxine).
Alte bacterii pot s aib caracteristici de virulen suplimentare. Spre exemplu Proteus
mirabilis, dup ce ader la uroepiteliu cu adezine similare pililor P ai E. Coli, elibereaz enzime
(ureaz, hemolizin, proteaz) ce fac s scad necesarul de germeni pentru a produce o infecie
urinar, se asociaz cu pielonefrite severe sau cu formarea de calculi. E. Faecalis are capacitate
crescut de a adera la uroepiteliu, iar dac ajunge n snge (de la rinichi) pot s adere la endoteliu
producnd endocardit.
Factori favorizani ai infeciilor urinare ce in de gazd
Rezervorul de germeni care ajung n tractul urinar este tubul digestiv, iar la femei,
nvecinarea anusului cu uretra poteneaz colonizarea cu flor fecal. Femeile sunt predispuse la
infecii urinare datorit unor condiii favorizante: anatomice: uretra mai scurt i mai larg i
endocrine: sarcina, prin staza dat de compresia ureteral i vezical, menstra i menopauza ce
sunt perioade fiziologice din viaa femeii ce favorizeaz apariia infeciilor urinare.
Celulele mucoasei periuretrale i vaginale la femeile cu infecii urinare recurente au
capacitate mai mare de a adera la unele tulpini de E.coli dect la femeile sntoase (celulele
uroepiteliului lor posed mai muli receptori glicolipidici sau glicoproteici de care se leag
adezinele bacteriene). Femeile care nu secret antigene de grup sanguin n fluidele organismului
(nonsecretoare) sunt n mod particular susceptibile la infecii urinare recurente.
Modul prin care bacteriile ascensioneaz din uretr n vezica urinar este nc neclar.
Oricare ar fi modul n care germenii ajung n vezica urinar, aceasta are capacitatea de a se
steriliza n 2-3 zile prin:
miciune - cea mai important modalitate de lupt a vezicii mpotriva colonizrii
bacteriene este golirea eficient a urinii;
diureza abundent scade numrul de germeni raportat la suprafaa mucoasei vezicale;
prin prezena de substane bacteriostatice n urin - factorul mucos ce cuprinde
fagocitoza de ctre neutrofile i de celulele epiteliale, excreia local de acizi organici
bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, concentraii crescute de ioni de amoniu i
de uree, osmolaritatea crescut a urinii.
Curarea vezicii de germeni prin mecanismele sus menionate nu are loc n urmtoarele situaii:
corpi strini i calculi intravezicali,
urin rezidual,
presiune intravezical crescut,
inflamaie preexistent a vezicii.
deficiene imune- datorit scderii producerii de anticorpi pentru antigenul K, pentru pilii
de tip I sau II anticorpi de tip IgA sau IgG;
61
diabet zaharat - glucoza din urin este un mediu excelent pentru bacterii, favoriznd
apariia uretritei i vaginitei diabetice, iar pe cale retrograd a nefropatiei diabetice cu
necroz papilar;
afeciuni bilio-digestive cronice- constipaie cronic, diskinezii biliare;
afeciuni genitale asociate (vulvo-vaginite, anexite);
afeciuni neurologice (vezica neurogen) favorizeaz de asemenea apariia infeciilor
urinare.
Exist i factori influeneaz apariia infeciilor urinare care in de aparatul urinar:
factori ce in de rinichi:
- vascularizaia renal abundent (posibilitate de nsmnare rapid);
- absena sistemului reticulohistiocitar renal la nivelul medularei (deficien n
aprarea antimicrobian);
- flux sanguin sczut n medular;
- hipertonicitatea medular (inhib migrarea leucocitelor, fagocitoza i activarea
complementului),
factori ce in de arborele urinar:
- uretra scurt la femeie (3-4 cm), ce se deschide la nivelul introitusului vaginal
unde exist o bogat flor patologic ce poate progresa spre vezica urinar;
- la brbat miciunea cu jet turbulent, ntrerupt, face ca o parte din flora uretral
s progreseze n vezica urinar;
- posibilitatea refluxului vezico-uretero-renal cu toate cele 5 sisteme fiziologice ce
pot ecluza fluxul urinar de la papila renal la meatul uretral:
aria cribrosa cu musculatur fin, ce se opune refluxului;
ureterul cu jocul presiunilor i peristaltica sa;
meatul ureteral cu cele 4 mecanisme antireflux: traiect oblic prin detrusor,
sistem de fibre musculare n cravat ce pleac din detrusor n jurul
meatului ureteral, traiectul sub mucos al ureterului intravezical, orificiu
ureteral n fant;
colul vezical cu sistemul su sfincterian;
uretra cu aparatul su sfincterian.
- corpii strini (litiaza urinar, tumorile aparatului urinar);
- modificrile de static genital (prolapsul genital, cistorectocelul);
- staza urinar (miciunea incomplet n cazul prezenei obstacolului subvezical).
Etiologia infeciilor de tract urinar
E. coli reprezint uropatogenul predominant n infeciile acute urinare dobndite n afara
spitalului (n jur de 80 % din cazuri), urmat de Staphylococcus saprophyticus (10-15% din
cazurile de infecii urinare, mai ales la femeile tinere, active sexual), Klebsiella, Enterobacter i
Proteus (cauze rare ale infeciilor acute necomplicate).
n cazul infeciilor complicate etiologia este mai divers i direct influenat de statusul
anatomic, funcional, metabolic sau imunologic al organismului gazd (micro-organisme mai
puin virulente, care ar provoca rar infecii la persoane cu tract urinar normal, pot produce
infecii agresive). n aceste cazuri E. coli este ntlnit la 20-50 % din cazuri, restul agenilor
cauzali find reprezentai de ali germeni Gram-negativi (Klebsiella, Proteus mirabilis,
Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa) sau de coci Gram-pozitivi (Enteroccocus
faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus Group B).
La pacienii spitalizai germenii mai frecvent implicai sunt Serratia marcensces sau
Pseudomonas aeruginosa, germeni plurirezisteni la antibiotice, apariia infeciilor cu aceti
germeni putnd fi favorizat de cateterizarea urinar, modificarea florei tractului urinar, prezena
unor anomalii structurale sau funcionale.
62
Grampozitivi
Enterococ
Klebsiella
Stafilococ
Enterobacter
Serratia
Proteus
Shigella
Pseudomonas
aeruginosa
Saprofii
Fungi
Anaerobi
Virusuri
Ali germeni
Difteroizi
Candida
albicans
Criptococcus
neoformans
Aspergilus
fumigatus
Histoplasma
capsulatum
Blastomyces
Clostridium
perfringens
Fusobacterium
Citomegalovirus
Mycoplasma
Adenovirus
Chlamydia
trachomatis
Ureaplasma
urealyticum
Gardnerella
vaginalis
Bacteroides
3.1. CISTITA
Cistitele sunt inflamaii ale vezicii urinare ce pot fi acute (majoritatea) sau cronice. Sunt
foarte frecvente la femeie (apar rar n perioada prepubertar, incidena crescnd semnificativ
dup adolescena trzie, mai ales ntre 20-40 de ani) i rare la brbai. Inflamaia este localizat
iniial i preponderent la mucoasa vezical.
Etiologia este infecioas (80-90% sunt cistite colibacilare, dar pot fi i tuberculoase,
fungice, virale, parazitare) sau mult mai rar neinfecioas (neoplazic, chimic, radic, alergic,
endocrin, post-traumatic sau de vecintate prin abcese apendiculare sau diverticulite).
Clinic se manifest prin polakiurie, disurie, piurie, miciuni reduse cantitativ i dureri
suprapubiene sau de abdomen inferior. Febra lipsete frecvent n cistit find semnul declanrii
unui episod de pielonefrit prin reflux vezico-uretero-renal. Poate s apar febr n cistitele
gangrenoase sau supurative.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe descoperirea la examenul sumar de urin de
bacterii, leucocite sau mai rar de hematii.
Urocultura rmne examenul de certitudine. Trebuie efectuat la toi barbaii cu
simptomatologie sugestiv pentru cistit nainte de nceperea unui tratament antibiotic. La
femeile cu semne sau simptome sugestive pentru infecie urinar, la care se crede c nu exist
factori care s complice evoluia i la care examenul sumar de urin descoper prezena de
63
leucocite, bacterii sau hematii, se poate omite urocultura i se iniiaz tratamentul antibiotic
empiric.
Urocultura trebuie obligatoriu efectuat n cazul prezenei simptomatologiei sugestive
pentru cistit la copii, la gravide, la femei diabetice sau mai vrstnice de 65 de ani, n cistitele
recidivate la femeie i n toate cazurile de cistit la brbai.
Diagnosticul diferenial cu alte afeciuni cu simptomatologie asemntoare:
- uretrite, stricturi uretrale,
- litiaz uretral sau alte obstacole ale colului vezical,
- vaginite sau alte afeciuni inflamatorii genitale de vecintate,
- tulburri endocrine care apar la menopauz (cistopatie endocrin).
- tumori vezicale
- corpi strini intravezicali, etc.
Forme anatomo - clinice:
Cistita neoplazic - este caracterizat clinic de predominana simptomatologiei
iritative (polachiurie, dureri intense micionale), putnd s apar piohematurie,
eliminarea de sfaceluri tumorale. Simptomatologia este progresiv, neinfluenat de
tratamentul antibiotic sau antiinflamator, cu caracter evolutiv. Hematuria
microscopic este ntotdeauna prezent. Apar i semne la distan: dureri prin
ureterohidronefroz sau prin prinderea unor filete nervoase (n cazul tumorilor
infiltrative), edeme ale membrelor inferioare prin invazia staiilor ganglionare.
Cistita abacterian- este vorba de cistitele asociate cu uroculturi sterile, nsoite
de polachiurie intens, usturimi micionale, a cror cauz poate fi Mycoplasma,
Chlamydia. Mucoasa vezical este edemaiat cistoscopic, cu ulceraii superficiale
acoperite sau nu cu fibrin. Clinic se pot nsoi de piurie, hematurie macroscopic,
dureri suprapubiene, paraclinic se caracterizeaz prin uroculturi sterile, iar urografic
poate s apar hipotonia poriunii iliopelvine a ureterelor.
Cistita hematuric - are manifestrile clinice ale unei cistite obinuite asociate cu
hematuria macroscopic. Dup vindecarea episodului acut, sedimentul urinar trebuie
evaluat n mod repetat pentru verificarea persistenei hematuriei, caz n care se impun
explorri suplimentare pentru elucidarea etiologiei acesteia.
Pielocistita - reprezint infecia mucoasei vezicale i a cilor urinare pn la bazinet.
n asociere cu semnele unei cistite necomplicate apar durerile lombare, cu semnul
Giordano prezent la examenul clinic, n unele cazuri putnd s apar febra i frisonul.
Examenul sumar de urin nu descoper cilindri (martori ai afectrii parenchimatoase
renale), iar imagistic nu se descoper modificri ale parenchimului renal (sunt i
cazuri n care pielocistita apare n prezena unor modificri radiologice sau ecografice
renale). Tratamentul este acelai cu al cistitei necomplicate dar durata trebuie s fie de
cel puin 7 zile, iar antibioticul se alege n funcie de urocultur cu antibiogram.
Cistita acut la brbat este individualizat ca entitate clinic prin raritatea sa i
prin faptul c, in cvasitotalitatea cazurilor, este secundar unei alte afeciuni
urogenitale. Apare rareori ca form esenial. De aceea, spre deosebire de cistitele
acute ale femei, impune o explorare detaliat de la primul episod, tratamentul
instituindu-se dup precizarea etio-patogenic.
Cistita ulcerat const n prezena unor zone de ulceraie cu profunzime i
dimensiuni variabile, rspndite n ntreaga vezic urinar. Ulceraiile izolate impun
efectuarea biopsiei i a examenului anatomo-patologic.
Cistita pseudotumoral la examenul cistoscopic, mucoasa apare ngroat,
polipoid, cu proliferri vegetante i edem difuz. Deseori diagnosticul diferenial este
tranat prin examen anatomo-patologic.
64
Patogenie
nsmnarea septic a rinichiului se produce de regul ascendent i mult mai rar,
hematogen. Propagarea limfatic este pur teoretic, neexistnd dovezi n acest sens.
Boala afecteaz mult mai frecvent vrstele extreme, copiii pna ntr-un an (la care
refluxul vezicoureteral este foarte frecvent) i btrnii (brbaii peste 60 ani cu hipertrofie
prostatic). Sexul feminin este de asemenea mai frecvent afectat, de circa trei ori mai mult dect
cel masculin. n special femeile tinere, pn n menopauz, sunt mai afectate (aportul strilor de
gestaie), de circa zece ori mai mult dect brbaii din aceeai categorie de vrst(vezi i
etiopatogenia general a ITU).
Dup cum se tie, rinichiul "filtreaz" constant o mic cantitate de germeni, existena
bacteriuriei asimptomatice fiind dovedit. Simpla existen a bacteriilor n filtratul glomerular nu
echivaleaz cu infectarea rinichiului. Se consider n consecin c n proliferarea intrarenal a
germenilor sunt implicate mai multe categorii de factori favorizani :
1. factori de staz urinar (litiaza, reflux, hidronefroza etc.)
2. factori ce scad rezistena rinichiului la infecii (hipovitaminoze, ischemia,
hiperemia renal etc.)
3. factori ce scad rezistena general a organismului (hipogammaglobulinemia,
neutropenia, limfopenia etc.)
4. factori fizici sau biochimici ce transform urina ntr-un bun mediu de cultur
(glicozuria, pH-ul urinar alcalin etc.)
Anatomie patologic
Aspect macroscopic rinichii sunt mrii de volum, corticala avnd un aspect pestri dat
de prezena a numeroase microabcese. Acestea sunt ns relativ grupate n zone corespunztoare
lobulilor renali, spre deosebire de cele din pionefrita, care sunt uniform rspndite.
Pe seciune, se observ benzi radiare alb-glbui (date de supuraia tubilor colectori), cu
traiect de la papil spre cortex. n formele obstructive bazinetul i calicele sunt destinse i conin
puroi.
Aspect microscopic - microabcese diseminate n toat masa renal i infiltrat inflamator
polimorfonuclear radiar. Tubii uriniferi conin puroi dar i zonele peritubulare sunt afectate.
Afectarea glomerular este minim i tardiv. Nota caracteristic a pielonefritelor acute este
aceea c n afara zonelor supurative infiltratul inflamator este foarte discret, aspect ce le
deosebete de alte nefropatii interstiiale.
Clinica
Clinica afeciunii are la baza triada: febr, durere lombar, piurie.
Febra este de regul primul semn clinic. Are valori obinuite n jurul a 38C dar, deseori,
crete brusc la 39-40C nsoindu-se de frison.
Durerea lombar, sub form de nefralgie sau de colic, este cea care atrage atenia
asupra rinichiului. Este accentuat de percuia lombei (semnul Giordano prezent).
Piuria se nsoete de sindrom cistitic, cu polakiurie i tenesme vezicale. n formele
complet obstructive piuria i sindromul cistitic pot lipsi.
Alterarea strii generale cu: astenie reflex, greuri, vrsturi, transpiraii, hipotensiune
arterial i tahicardie, nsoete triada clinic obinuit.
Explorri Paraclinice
Examenul sumar de urin obiectiveaz prezena piocitelor, a leucocitelor, a germenilor
microbieni i a cilindrilor leucocitari.
66
PNA neobstructiv a adultului este forma comun de boal, fiind mai frecvent
ntlnit la femeile tinere.
PNA obstructiv este forma urologic obinuit.
PNA a copilului este frecvent la copilul sub 1 an, lipsit de controlul sfincterian.
Refluxul vezicoureteral este deseori ntlnit la aceast vrst, fiind un factor de risc.
Semnele de localizare renal i sindromul cistitic sunt greu de obiectivat, sindromul
febril i tulburrile digestive fiind pe primul plan.
PNA la gravide sarcina, prin compresiunea uterului pe uretere i prin tulburrile
ureterale diskinetice induse hormonal, este un factor de risc considerabil pentru
PNA. De altfel, bacteriuria asimptomatic este prezent la 4-5% din femeile
gravide, 40% dintre acestea prezentnd episoade pielonefritice (1-1,5% din totalul
gravidelor). Dup disgravidie, PNA este cea mai frecvent cauz de internare a
gravidelor, riscul eclampsiei fiind considerabil la aceste paciente. Tratamentul
acestei forme trebuie s in cont de sensibilitatea ftului la anumite medicamente.
PNA bilateral - este, de regul, hematogen i sever. Deseori se asociaz cu
IRA.
67
Tratamentul PNA
Este medical i, eventual chirurgical n PNA obstructiv.
A. Tratamentul medical const n msuri generale de tratament i n chimio- i
antibioterapie.
Msuri generale de tratament :
- repaus la pat i internare n spital n formele medii i severe.
- regim igienodietetic : aport lichidian normal, aport normoglucidic, normolipidic,
hipoproteic n formele cu retenie azotat. n cazul pacienilor cu tulburri digestive asociate
(greuri, vrsturi), aportul lichidian i caloric se va realiza prin perfuzii endovenoase i
administrare de antiemetice.
Tratamentul medicamentos n formele uoare, unii autori indic un tratament
asemntor cu al infeciilor urinare joase, axat pe sulfametoxazol (Biseptol 2x2 cp/zi) sau
chinolone ( Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin 2 cp/zi ).
De preferat este ca tratamentul s se fac n funcie de datele oferite de urocultur i
antibiogram. Date fiind ns riscurile evolutive, tratamentul medicamentos se va ncepe ct mai
devreme, fr a atepta rezultatul antibiogramei. Este cunoscut faptul c un episod pielonefritic
poate compromite ireversibil pn la 1/4 din masa nefronal, de aceea ali autori indic
administrarea de antibiotice bactericide din start, chiar n formele uoare.
n formele medii i severe se folosesc asocieri de antibiotice bactericide.
Schema cu cele mai bune rezultate este cefalosporina de generaia a II-a sau a III-a +
aminoglicozid, administrate injectabil: Cefuroxim (Zinnacef) 1,5-3g/zi sau Ceftriaxon
(Rocephine) 1-2g/zi + Gentamicina 80 mg x 3/zi sau Amikacina (Pierami) 2f/zi. Se asociaz
tratament simptomatic, antalgic, antispastic i antiinflamator.
n formele complicate cu sepsis se poate recurge la cefalosporine de generaia a IV-a
(Cefrom 2-4g/zi ) sau Imipinem + Cilastatin = Tienam 1-2g/zi, n asociaie tripl cu
aminoglicozid i Metronidazol 2g/zi, administrate n perfuzie. n aceast form clinic se recurge
i la celelalte mijloace terapeutice folosite n sepsisul sever.
n PNA la gravide rezultatele cele mai bune se obin prin folosirea de cefalosporine.
Acestea nu au efect teratogen i nici nu prezint fetotoxicitate. Ampicilina, Oxacilina,
Eritromicina i, n general, toate -lactaminele pot fi folosite de asemenea fr restricii. n
schimb, chinolonele, nitrofuranii, acidul nalidixic sau aminoglicozidele este recomandabil s fie
evitate de gravide sau de femeile care alpteaz, putnd s intensifice icterul postnatal prin
accentuarea hemolizei neonatale. Absolut containdicate sunt sulfamidele, tetraciclinele i
cloramfenicolul, efectele lor teratogene fiind dovedite.
n cazul apariiei reteniei azotate anumite chimioterapice sunt contraindicate: aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, colimicina i sulfamidele. -lactaminele i
cefalosporinele pot fi folosite, ns posologia lor va trebui adaptat valorilor creatininei serice.
Durata tratamentului variaz n funcie de forma clinic, antecedente, evoluie, etc.
n forma comun tratamentul va fi obligatoriu cu antibiotice timp de dou sptmni,
administrate parenteral pn la dispariia febrei, iar apoi per os. Ulterior tratamentul va fi
continuat cu antiseptice urinare nc 2-4 sptmni.
B.Tratamentul chirurgical este obligatoriu n PNA obstuctiv.
Acesta const n dezobstrucia cii urinare i n drenajul eficient al rinichiului. Aceste
obiective se realizeaz prin diverse manevre urologice adaptate cazului n spe:
68
nefrostomie percutan,
sond ureteral,
protezare endoureteral cu sonda double J
cateterism uretrovezical a demeure.
Tratamentul chirurgical va fi aplicat de urgen, temporizarea sa ducnd altfel la
agravarea afeciunii.
3.3 PIONEFRITA
Definiie
Reprezint infecia supurativ a parenchimului renal.
Etiopatogenie
Germenul cauzal majoritar implicat este Stafilococul, excepional de rar ali germeni
(E.Coli) fiind rspunztori.
Calea de nsmnare este hematogen, cea canalicular fiind pur ipotetic.
Poarta de intrare este, de regul, un focar dentar, cutanat sau faringo-amigdalian.
Anatomie patologic
Leziunile din pionefrit sunt reprezentate de focare supurative de dimensiuni variabile
situate n corticala sub capsula renal. n funcie de dimensiunea focarelor supurative se descriu
trei forme anatomopatologice :
- pionefrita cu abcese mici focare supurative de mici dimensiuni, 1-2 mm, diseminate pe
corticala renal
- abcesul renal colecie supurativ de dimensiuni mai mari i cu localizare variabil la nivelul
corticalei
- furunculul, carbunculul, antraxul renal leziunea similar furunculului antracoid const n
confluarea mai multor microabcese ce realizeaz o zon central de necroz circumscris de o
infiltraie dur.
Clinica
Indiferent de forma anatomopatologic, iniial tabloul clinic este cel de supuraie
profund nelocalizabil. Pacientul prezint febr prelungit, cu evoluie variabil i alte
manifestri ale sepsisului, fr a avea ns acuze urinare.
Tardiv, apar semnele de localizare renal: rinichi palpabil, semn Giordano prezent,
durere lombar sau la baza toracelui.
Diagnosticul
Explorrile de laborator de rutin indic leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut i
hiperfibrinogenemie.
Hemocultura este pozitiv n majoritatea cazurilor, n schimb examenul sumar de urin
este normal i urocultura negativ.
Explorrile imagistice sunt cele care permit diagnosticul pozitiv de pionefrit :
69
1. Urografia i.v. este relevant doar n abcesul i furunculul renal indicnd prezena unui
proces nlocuitor de spaiu cu dislocarea tijelor caliceale. Umbra renal este mrit, conturul
modificat i hemidiafragmul homolateral ascensionat. n forma cu abcese mici aspectul
morfologic este normal, putnd fi sesizat eventual doar o secreie tardiv a rinichiului afectat.
2. Ecografia aduce informaii similare cu urografia decelnd abcesul sau furunculul renal
sub forma unei mase tisulare corticale.
Nici una din cele dou investigaii nu poate oferi relaii certe asupra naturii procesului nlocuitor
de spaiu.
3. Tomografia computerizat ofer date suplimentare putnd msura densitatea
procesului nlocuitor de spaiu (obiectiveaz colecia piogen). Poate da de asemenea relaii
suplimentare n pionefrita cu abcese mici surprinznd ngroarea i neomogenitatea corticalei
renale.
4. Scintigrafia cu Galiu este de asemeni util n localizarea proceselor supurative
Valoarea diagnostic a investigaiilor sus menionate este cu adevrat semnificativ
numai n cazul integrrii lor n contextul clinic al pacientului.
Tratamentul
Este adaptat formei anatomopatologice i evoluiei bolii.
n forma cu abcese mici tratamentul de elecie este medicamentos, acesta conducnd n
majoritatea cazurilor la evitarea actului chirurgical. Se folosesc antibiotice active pe stafilococ, n
administrare intravenoas.
Cele mai active pe acest germen sunt: Piperacilina (200 mg/kgc/zi ), Aztreonam (100
mg/kgc/zi), Vancomicina ( 30 mg/kgc/zi ) sau Ceftazidima (Fortum) (2-4 g/zi).
Lipsa rspunsului la tratamentul medicamentos impune drenajul chirurgical prin
decapsularea rinichiului.
n abcesul renal, se impune drenajul coleciei. Acesta se realizeaz fie prin puncie
ecoghidat, fie prin lombotomie.
Carbunculul renal se trateaz, de asemenea chirurgical prin: incizie multipl i drenaj,
enucleere sau nefrectomie parial.
3.4. PIONEFROZA
Descriere, etiopatogenie, anatomie patologic
Este o infecie supurativ a cavitilor renale i a parenchimului, cu distrugerea
consecutiv a acestuia.
Rinichiul este transformat ntr-o pung multiseptat, plin cu puroi i, eventual, calculi.
Un proces perinefritic supurativ sau sclerolipomatos nsoete majoritatea cazurilor.
Este, de regul, urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic
sau ureteral obstructiv sau, mai rar, a unei pielonefrite sau a unei pionefrite.
nsmnarea este, de regul, canalicular sau, mult mai rar, hematogen.
Germenul microbian cel mai des implicat n nsmnarea canalicular este E.Coli sau
Stafilococul, n nsmnrile hematogene.
Bacilul Koch din infeciile specifice poate produce o pionefroz absolut identic din
punct de vedere anatomopatologic celei din infeciile nespecifice.
Clinica
Const n trepiedul :
Sindrom septicemic : febr, polipnee, tahicardie, hipotensiune, poliurie.
70
Sindrom cistitic: polakiurie, piurie, usturimi micionale. Sindromul cistitic este inconstant
fiind prezent numai atunci cnd colecia pionefrotic este deterjat n vezica urinar. Formele
nchise, complet obstructive nu se nsoesc de sindrom cistitic.
Semne de afectare renal: rinichi palpabil (nefromegalie), semn Giordano prezent.
Uneori pot fi asociate cu diverse manifestri caracteristice ale insuficienei renale cronice (IRC).
Diagnosticul
Se bazeaz pe examenul clinic, probele de laborator i explorrile imagistice.
Probele de laborator sunt nespecifice, similare cu cele din orice supuraie cronic
(leucocitoz, VSH crescut). Retenia azotat (uree sanguin, creatinina seric) este prezent n
formele complicate cu insuficiena renal.
Urocultura poate fi pozitiv n formele deschise, ca i hemocultura n formele
septicemice.
RRVS poate indica creterea umbrei renale i eventuala prezent a unor calculi
radioopaci. Urografia i.v. indic rinichi mut. Este important pentru aprecierea morfofuncional a rinichiului controlateral.
Ecografia indic prezena dilataiilor pielocaliceale cu reducerea marcat a indicelui
parenchimatos. Poate obiectiva, de asemenea prezena calculilor pielici sau caliceali.
Scintigrafia renal d relaii asupra rezervei funcionale renale globale. Este important
pentru aprecierea funcionalitii rinichiului controlateral i permite diagnosticul diferenial cu
uropionefroza, form anatomoclinic n care distrucia parenchimatoas nu este total.
Tomografia computerizat poate aprecia densitatea coleciei permind, de asemeni
diagnosticul diferenial cu uropionefroza.
Diagnosticul diferenial
Se face n primul rnd cu uropionefroza, forma anatomoclinic de distrucie
parenchimatoas incomplet n care prezervarea chirurgical renal este posibil. n diagnosticul
diferenial mai pot fi luate n consideraie urmtoarele afeciuni : pielonefrita obstructiv,
pionefrita, hidronefroza, pionefroza tuberculoas, rinichiul polichistic i rinichiul
multichistic.
Evoluia
Evoluia spontan, fr tratament, este infaust, pacienii decednd prin sepsis sever sau
sindrom de disfuncie multiorganic (MODS). Colecia piogena intrarenal poate fistuliza
perirenal producnd un flegmon perinefretic sau, mult mai rar, intraperitoneal, producnd o
peritonit sever.
Tratament
Tratamentul curativ este eminamente chirurgical i const n nefrectomie. Aceasta
reprezint intervenia de elecie i se poate executa n unul sau n doi timpi chirurgicali, n
funcie de intensitatea procesului perinefritic.
n cazul unei perinefrite intense ce face nefrectomia imposibil, sau a insuficienei
funcionale a rinichiului contralateral se poate recurge la nefrostomie. Aceasta se poate efectua
percutan, sub anestezie local, n formele cu stare general foarte alterat n care anestezia
general nu este posibil. Nefrostomia percutan nu asigur un drenaj eficient al coleciei
piogene, deziderat realizabil doar prin nefrostomia clasic, efectuat prin lombotomie.
Asupra necesitii nefrectomiei n aceast afeciune cu mare potenial letal exist nc
discuii, dar majoritatea autorilor de specialitate o consider indicat, chiar n formele de
71
pionefroza pe rinichi unic sau cu rinichi contralateral insuficient, ulterior pacienii fiind supui
dializei cronice.
Tratamentul medical este complementar celui chirurgical i const n antibioterapie i
msuri generale de deocare i susinere a funciilor vitale.
3.5. PERINEFRITA
Descriere, etiopatogenie
Este o inflamaie a esutului perirenal, a atmosferei celulo-adipoase situat ntre capsula
renal i fascia Gerota.
nsmnarea se produce, de regul, prin contiguitate sau prin fistulizarea unei supuraii
parenchimatoase renale (pielonefrita, pionefrita, pionefroza). Germenii implicai n aceast
situaie sunt cei ntlnii frecvent n infeciile urinare (E.Coli, Enterococ, etc.).
Mult mai rar, nsmnarea se produce pe cale hematogen, Stafilococul fiind germenul
cel mai frecvent implicat n acest caz.
O variant ntlnit cu totul sporadic este supuraia perirenal secundar lombotomiei
sau lomboscopiei, situaie n care germenii cauzali sunt cei specifici infeciilor intraspitaliceti
(Proteus, Piocianic, Klebsiella etc.).
Forme anatomopatologice
Se descriu trei forme anatomopatologice :
I. Flegmonul perinefretic supuraie difuz a esutului perinefretic.
II. Abcesul perinefretic supuraie localizat
III. Perinefrita scleroas sau sclerolipomatoas inflamaie cronic, nesupurativ.
Flegmonul perinefretic are 3 faze evolutive :
- infiltraie
- supuraie colectat
- difuziune
Clinica
Const n trepiedul clinic :
- sindrom febril prelungit, febra de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis
- semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare
- semne legate de sediul coleciei sau de traiectul de difuziune
Din acest ultim punct de vedere se descriu patru forme clinice de perinefrit :
1. Abcesul retrorenal forma cea mai frecvent. Pacienii prezint mpstare i durere
lombar, contractur muscular, hiperemie i edem cutanat.
2. Abcesul polar superior clinic i radiologic domin semnele pleuropulmonare: durere la
baza toracelui, matitatea sinusului costodiafragmatic, imobilitatea hemidiafragmului respectiv.
3. Abcesul polar inferior pacienii prezint mpstare n flanc i semne de psoit (contracia
psoasului cu flexia i rotaia extern a coapsei).
4. Abcesul prerenal semne de iritaie peritoneal sau chiar peritonit n cazul fistulizrii
coleciei n peritoneu.
Diagnosticul paraclinic
a. Examene de laborator :
- leucocitoza i VSH crescut
72
73
Infectarea direct, intraoperatorie a prostatei sau prin puncia transrectal a glandei, reprezint o
modalitate excepional de rar.
Anatomie patologic
Sunt descrise trei forme diferite de prostatit acut :
1. Prostatita acut difuz sau folicular sau cataral - reprezint, de fapt, un stadiu evolutiv
incipient, presupurativ, posibil reversibil, al infeciei.
2. Prostatita acut localizat sau abcesul prostatic este faza supurativ, distructiv, care poate
fi limitat la un lob sau poate ngloba ntreaga gland.
3. Flegmonul pelviprostatic n care supuraia prostatic depete capsula glandei extinznduse fie caudal, ctre fosele ischiorectale, fie cranial, perivezical i retroperitoneal.
Diagnostic clinic
Se bazeaz pe prezena semnelor urinare de obstrucie subvezical, pe semnele generale
de infecie i pe datele tueului rectal.
Semnele urinare constau n :
- disurie de diverse grade, mergnd pn la retenie complet de urin. Alterarea
evident a parametrilor jetului urinar obiectiveaz disuria.
- polakiurie, miciune imperioas, usturimi micionale, scurgeri uretrale
- piuria este frecvent, dar nu obligatorie.
Nota definitorie a acestor semne urinare este debutul recent i accentuarea rapid
progresiv a lor la un pacient anterior aparent sntos.
Semnele generale de infecie constau n febr, frison i stare general alterat. n rare
cazuri, manifestrile septice generale pot fi estompate, fapt ce ngreuneaz diagnosticul. Alteori,
n formele grave, neglijate, septicemice, sau n cele flegmonoase, manifestrile clinice pot fi cele
ale sepsisului sever sau ale sindromului de disfuncie multiorganic ( MODS ).
La tueul rectal
n forma difuz, cataral, prostata este marit de volum, mpstat i foarte
dureroas.
n faza supurativ, de abces prostatic, se constat apariia fluctuenei la nivelul unui
lob sau a ntregii glande, care bombeaz n rect, i este, de asemenea, foarte
dureroas.
formele flegmonoase, extrem de rare, prezint o zon de mpstare pe peretele
anterior al rectului, zon ce merge n sus spre vezic sau coboar de o parte i de
alta a rectului ctre fosele ischiorectale. Aprarea muscular hipogastric i
durerea intens pelviperineal sunt deseori ntlnite n aceast form
anatomoclinic.
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe datele clinice aduse de tueul rectal, manifestrile generale de sepsis, suferina
urinar i explorarea ecografic a prostatei.
Ecografia hipogastric sau cea transrectal indic mrirea de volum a glandei i, n
cazul prezenei unui abces prostatic, evideniaz clar o zon hipoecogen de diverse mrimi,
bine delimitat n interiorul glandei.
Efectuarea uroculturii i a hemoculturii este absolut obligatorie pentru diagnosticul
etiologic i pentru eventuala obiectivare a determinrii septicemice.
n cazul abcesului prostatic puncia prostatic transrectal este cea care pune
diagnosticul de certitudine atunci cnd aduce puroi, manevra efectundu-se ns obligatoriu ca
prim timp al interveniei chirurgicale.
74
75
3.7. URETRITELE
Definiie. Etiopatogenie
Reprezint inflamaii ale mucoasei uretrale.
Din punct de vedere etiologic uretritele se mpart n:
- specifice (gonococice UG)
- nespecifice (non-gonococice UNG).
Uretritele nespecifice sunt la rndul lor:
- bacteriene: stafilococ, streptococ, enterococ, etc;
- inframicrobiene (cu macrovirusuri): chlamydia trachomatis, mycoplasma
hominis, ureaplasma urealyticum;
- parazitare trichomonas vaginalis;
- micotice candida albicans;
- virale herpetice.
Raportul UG/UNG este greu de stabilit la ora actual pentru condiiile noastre locale,
deoarece muli bolnavi cu UNG avnd o simptomatologie tears nu se prezint la consultaii.
Statistici diverse din mai multe ri dau valori foarte variate ale incidenei UNG ntre 39 64%.
Dintre UNG, cele produse de Chlamydia sunt cele mai frecvente (70%) iar cele produse
de mycoplasme reprezint aproximativ 10% din total. Cele bacteriene banale, micotice sau
parazitare sunt mai rare dect cele macrovirale.
Boala afectez mai ales persoanele ntre 20 40 de ani n perioada activitii sexuale
maxime. Forma acut de boal se ntlnete mai frecvent la brbai iar forma cronic la femei;
acestea reprezint rezervoarele oculte ale bolii.
Calea venerian rmne modul cel mai constant de contaminare pentru uretrite, att la
brbat ct i la femeie, calea extragenital constituind o excepie.
Aspecte clinice
Incubaia este diferit n raport cu etiologia; mai scurt n cazul UG 25 zile, ea are o
durat variabil la UNG 2-30 de zile cu media de 10 zile.
Debutul este de obicei progresiv i are anumite caracteristici imprimate de agentul
etiologic. Pacientul prezint prurit i arsur uretral spontan sau premicional.
n perioada de stare secreia uretral este prezent n toate cazurile de uretrit. Anumite
caractere privind cantitatea, aspectul i ritmul secreiei sunt imprimate de germenul cauzal i de
forma clinic a bolii. n UG buzele meatului uretral sunt congestionate, edemaiate i eversate iar
secreia uretral devine rapid purulent. Ca not general, n UNG secreia uretral este mai puin
abundent dect n UG, ca dealtfel i n formele cronice fa de cele acute. Ca aspect, secreia
uretral este purulent n UG, muco sau seropurulent n UNG, seromucoas sau seroas n
formele cronice etc.
Diagnostic de laborator
Se bazeaz pe examene ale secreiei uretrale i mai rar pe examene imunologice,
serologice.
1. Diagnosticul U.G.
examenul microscopic al frotiului nativ din secreia uretral rezultate slabe;
examenul microscopic Gram indic prezena diplococilor Gram-negativi n
leucocite (intracelulari);
cultura pe medii de cultur obinuite cu antibiogram;
76
1. U.G.
parenteral:
a. Spectinomicin (Trobicin) 2g i.m.la brbat, 4g la femeie doz unic;
b. Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine) 2g i.m. 1g/12h;
per os:
a. Rosoxacine (Eracine) 300mg doz unic;
b. Zinnat 1g/zi 5 zile;
c. Cedax 1cp/zi 5 zile;
2. U.N.G.chlamydiene se face n principal cu tetracicline per os:
- Doxycyclin 200mg/zi sau Minocylin 100mg/zi timp de 8-10 zile;
- Eritromicin parenteral 1g/zi 8 zile inj.i.m.
77
5. U.N.G.candidozic:
- Ketoconazol (Nizoral) per os 200mg/zi 7-14 zile;
- Miconazol (Daktarin) i.v.-1g/zi 7-14 zile.
6. U.N.G.herpetic:
- Aciclovir (Zovirax)1g/zi per os 10 zile.
Tratamentul se va adresa obligatoriu ambilor parteneri simultan, contactele sexuale
intempestive pe perioada tratamentului fiind interzise. Necunoaterea factorilor predispozani ca:
prostatite, stricturi uretrale, etc., reprezint o cauz frecvent a eecului terapeutic reprezentat
de recidive sau cronicizarea bolii.
3.8. PERIURETRITELE
Definiie
Sunt inflamaii supurative ale esuturilor periuretrale ce pot fi clasificate n:
- circumscrise sau difuze;
- acute sau cronice.
Apar n general la pacienii cu stricturi uretrale dar i la cei cu sonde permanente, cu plgi
accidentale sau operatorii, sau la cei cu ci false iatrogene.
Etiologie
Germenii implicai n producerea periuretritelor sunt dup Jones urmtorii:
- aerobi: Stafilococul epidermoid, Streptococul, Lactobacilul, Corinebacteryum;
- facultativ anaerobi: E.Coli, Enterobacter;
- anaerobi: Clostridium Histoliticum sau Perfrigens, Bacilus Fragilis, Bacilus
funduliformis, etc.
Aceti germeni pot fi adui de corpul traumatizant (sonde, corp strin,instrument) se pot
ntlnii n urina infectat, dar se gsesc i pe mucoasa uretral, n glande sau lacune ori la nivelul
ulceraiilor.
Exist forme n care se gsesc numai germeni anaerobi (formele gangrenoase n care
predomin bacilii perfrigens) i forme n care puroiul este dat de colibacil forme acute
localizate. n majoritatea cazurilor este vorba de infecii mixte n care exist o interaciune
bacterian sinergic.
Patogenie
Principalele elemente implicate n declanarea periuretritelor sunt:
1. Prezena unei infecii uretrale sau urinare: marea majoritate a cazurilor se dezvolt la
indivizii cu infecii urinare, cu uretrite acute sau cronice. Deseori este vorba de pacieni
purttori ai unor stricturi uretrale, punctul de inoculare fiind zona situat deasupra stricturii
cu leziuni glandulare i ulceraii, zone de unde infecia ptrunde n pofunzime.
2. Factori locali predispozani:
a. afectarea integritii anatomice a epiteliului uretral;
b. absena aprrii antigenice de suprafa la nivelul uretrei;
c. alterarea efectului de splare exercitat de jetul urinar, etc.
3. Factori generali predispozani vrsta, malnutriia, alcoolismul, diabetul.
4. Patogenitatea germenilor virulena i toxicogeneza crescut a agenilor infecioi.
78
Anatomie patologic
Din acest punct de vedere se individualizeaz trei forme de periuretrit:
1. Periuretrita acut localizat abcesul urinos: are caracterele anatomopatologice ale
unui abces cu tendin la fistulizare cutanat. Localizrile obinuite sunt cele perineale
sau perineoscrotale i mai rar peniene.
2. Periuretrita acut difuz sau flegmonul difuz este o form anatomo-clinic a
sindromului Fournier sau gangrena fudroaiant a organelor genitale (mai cuprinde i
flegmonul ischiorectal i flegmonul difuz al penisului). Este o infecie septic acut i
difuz a esutului conjunctiv, lipsit de membran piogen, caracterizat prin propagare,
necroza esutului afectat i lipsa tendinei naturale la limitare. Este de fapt o celulit
progresiv ce se distribuie n esutul celulo-adipos, ntre planurile tisulare, printre fascii
sau alte structuri histologice, ca urmare a capacitii crescute de invazie a germenilor
datorit producerii de fibrinolizine i hialuroniaz. De regul, aceast form de
periuretrit evolueaz cu zone ntinse de necroz tisular produs de ctre toxinele
bacteriene i de enzimele litice leucocitare.
Cu totul schematic aceste flegmoane au dou elemente constitutive:
a.
zona central a inflamaiei o mic cavitate greu localizabil, periuretral, ce
conine un lichid cenuiu negricios;
b. fuzeele de expansiune pentru care nici o barier anatomic nu este apriori
stabilit. Au fost descrise expansiuni mergnd prin esutul subcutanat pn la baza
toracelui i chiar mai sus i altele n care aponevroza perineal mijlocie a fost
depit cu realizarea unei celulite difuze periprostatice, perivezicale i chiar
retroperitoneale.
3. Periuretrita cronic circumscris (tumora urinoas). Este o inflamaie cronic, cu
evoluie torpid sau oscilant, fiind o sechel a unei priuretrite acute. Este constituit din
microabcese periuretrale prinse ntr-o reacie fibroas cicatriceal retractil intens.
esutul scleros este deseori excesiv proliferat, pseudotumoral i strbtut de multiple
fistule uretroperineale ramificate i anfractuoase.
1. PERIURETRITA ACUT LOCALIZAT
Pe fondul unor antecedente urinare se dezvolt o tumefacie dureroas nsoit de febr
i tulburri micionale (polakiurie i disurie mergnd pn la retenie complet de urin). n
momentul colectrii purulente tumefacia devine fluctuent existnd posibilitatea fistulizrii
cutanate.
Tratamentul are urmtoarele obiective i mijloace:
Incizia i drenajul cavitii piogene cu evitarea lezrii uretrale;
Drenajul urinar hipogastric prin cistostomie;
Tratamentul antibiotic de preferin conform antibiogramei.
2. PERIURETRITA ACUT DIFUZ (flegmonul difuz periuretral)
Debutul se caracterizeaz prin jen la urinat mergnd progresiv pn la retenia complet
de urin (uneori) durere i tumefacie n perineu. Perioada de debut este mai lung sau mai scurt
n funcie de etiologie i teren. Dei exist i unele caracteristici ale inflamaiei legate de
etiologie, majoritatea autorilor descriu n principiu trei faze evolutive ale flegmonului:
a) Faza de tumefacie este caracterizat printr-un edem cu roea, care nainteaz
repede spre scrot, penis i plicile inghinale dndu-le un aspect ca n anasarc. Starea general
este profund alterat, pacientul este febril, agitat sau delireaz, tahicardic sau hipotensiv.
Afeciunea poate avea din start caracterul unui oc toxico-septic ce poate conduce rapid la
decesul pacientului prin insuficien multiorganic.
b) Faza de eliminare survine de regul dup 2-4 zile, cu flictene, plgi livide sau
negre, urmate de perforaie spre exterior prin care ncepe s se scurg o serozitate negricioas
79
mpreun cu lambouri sfacelate i bule de gaz. n felul acesta rezult pierderi mari tegumentare
la nivelul burselor, penisului i perineului anterior. n timpul miciunii urina iese prin fistula
uretral i inund perineul scurgndu-se mpreun cu resturi sfacelate. Apariia subicterului i a
oligoanuriei sunt semnele instalrii insuficienei hepatorenale.
c) Faza de reparaie sfacelele se elimin lsnd plgi cu fundul uscat i muguri ce se
dezvolt, cu tendin de cicatrizare. Ca urmare a necrozei uretrale rezult fistule urinare.
Tratamentul este de extrem urgen i const n intervenia chirurgical asociat cu
msuri intensive de deocare. Operaia const n incizii multiple i drenajul chirurgical al
esuturilor infiltrate, cutndu-se i punctul de plecare care se deschide larg. Derivaia urinar
prin cistostomie clasic temporar este obligatorie, existnd autori ce indic i colostomia
temporar atunci cnd punctul de plecare este ano-rectal. Secreia purulent din plag este
recoltat pentru examen bacteriologic cu antibiogram.
Tratamentul antibiotic este obligatoriu avnd ca pivot de preferat Imipenem + Cilastatin
(Tienam 2-4 g/24h) sau o cefalosporin de generaia a 3-a (Rocephine 2-4 g/24h) sau a 4-a
(Cefrom) la care se asociaz un aminoglicozid (Gentamicin sau Amikacin) + chinolon
(Pefloxacin 1 g/24h) + Metronidazol (1-2 g/24h).
La acestea se adaug obligatoriu msuri de deocare ce cuprind reechilibrare volemic,
hidroelectrolitic, acidobazic i metabolic.
n pofida chiar a unui tratament precoce i intensiv, mortalitatea prin aceast afeciune
este destul de mare (15-30%). Odat depite primele 2 faze de evoluie, tratamentul sechelelor
postnecrotice i postoperatorii impune tehnici de chirurgie plastic i reparatorie.
3. PERIURETRITA CRONIC LOCALIZAT
Urmeaz unei periuretrite acute care dup fistulizarea spontan evolueaz apoi torpid.
Orificiile fistuloase se menin n timp; prin ele se scurge puroi i urin, nu au tendin natural de
vindecare iar n jurul lor esutul scleros prolifereaz excesiv.
Tratamentul const n excizia larg a blocului scleroinflamator cu punerea uretrei a
platsau chiar rezecia ei cu uretroplastie ulterioar. Cistostomia temporar i protecia
antibiotic sunt obligatorii.
Trebuie s fie adaptat datelor clinice i severitii afeciunii. Const n msuri specifice i
n msuri generale.
Tratamentul specific se face cu antibiotice de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor
sau tetraciclinelor. Alegerea antibioticului se face pe considerente clinice sau atunci cnd
pacientul prezint scurgeri uretrale sau are urocultur pozitiv, n concordan cu rezultatul
antibiogramei.
n formele severe cu risc de supuraie i abcedare se prefer tratementul injectabil cu
cefalosporine (1g x 2ori/zi).
n formele cu transmitere sexual, n care agentul cauzal este n majoritatea cazurilor un
macrovirus, teraciclinele sunt foarte eficiente (doxiciclina 100mg x 2 ori/zi-timp de 10-14 zile).
Tratamentul general este la fel de important ca cel specific i const n:
- repaus absolut la pat 3-5 zile, urmat de repaus relativ 7-10 zile.
- suspensie scrotal i ghea local.
- analgetice i antiinflamatorii (diclofenac, indometacin 3 supozitoare/zi).
- eventual, n formele foarte dureroase, infiltraii locale n funiculul spermatic cu
xilin 1%.
Tratamentul chirurgical este rezervat formelor complicate, supurate sau abcedate.
Const n simplul drenaj al abcesului, sau n epididimectomie sau orhidectomie de necesitate.
Cele mai eficiente antibiotice folosite n tratamentul infeciilor urinare sunt: biseptolul,
fluorochinolonele, aminoglicozidele, cefalosporinele i penicilinele de generaie mai nou.
Biseptolul. Are ca mecanism de aciune inhibiia metabolismului bacterian al folailor i
inhibiia sintezei peretelui bacterian. Este activ mpotriva majoritii uropatogenilor cu excepia
Enterococilor i a unor specii de Pseudomonas. Este ieftin, folosina pe scar larg fiind limitat
de efectele adverse relativ frecvente (erupii cutanate eritematoase, pruriginoase, tulburri gastrointestinale). La pacienii cu deficit de folai sau de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz poate s apar
toxicitatea hematologic. Folosirea la pacienii aflai sub tratament cu warfarin poate s
prelungeasc timpul de protrombin. La gravide trebuie evitat datorit hepatotoxicitii fetale. Pe
parcursul administrrii trebuie asigurat o hidratare corespunztoare pentru a mpiedica
cristalizarea drogului n cile urinare.
Fluorochinolonele inhib ADN-giraza bacterian (enzim necesar replicrii ADN). Au
un spectru foarte larg de activitate, n special pe speciile gram-negative enterale (inclusiv pe
pseudomonas). Acioneaz bine impotriva stafilococilor, dar au aciune sczut mpotriva
streptococilor. Majoritatea anaerobilor sunt rezisteni la aceste antibiotice, ele nealternd flora
vaginal sau fecal. Nu sunt nefrotoxice, dar n insuficiena renal timpul de njumtire seric se
prelungete fiind necesar ajustarea dozelor. Efectele adverse sunt rare i constau n tulburri
gastro-intestinale, erupii cutanate. Este contraindicat la copii i la gravide pentru c afecteaz
cartilajele de cretere. Folosirea concomitent de antiacide ce conin magneziu sau aluminiu
interfer cu absorbia fluorochinolonelor. Unele fluorochinolone cresc nivelul seric de teofilin.
Aminoglicozidele inhib sinteza proteinelor ribozomale. Acioneaz mpotriva majoritii
gram-negativilor, inclusiv pseudomonas. Sunt folosite n infeciile urinare febrile n asociere cu
peniciline de generaie nou (ampicilin, augmentin, piperacilin) sau cefalosporine. Nefro/ototoxicitatea duce la folosirea pe durat limitat i ajustarea dozelor (mai ales n caz de
insificien renal, insuficien hepatic, diabet zaharat). Trebuie folosite cu atenie la persoanele
cu miastenia gravis (blocheaz placa neuromuscular n caz de supradozaj).
Cefalosporinele inhib sinteza peretelui celular bacterian. Au spectru antibacterian diferit
n funcie de generaie. Acioneaz bine mpotriva uropatogenilor, cele de generaia a treia
acoperind majoritatea gram negativilor, inclusiv speciile de pseudomonas. Pot s determine
reacii de hipersensibilitate, dar mai rar dect penicilinele. Ca reacie advers poate s apar i
colita pseudomembranoas.
Penicilinele inhib sinteza peretelui celular bacterian. Prima generaie de peniciline
acioneaz puin mpotriva uropatogenilor, nefiind folosite n tratamentul infeciilor urinare.
Aminopenicilinele (mai ales asociate cu inhibitori de -lactamaze) au aciune bun mpotriva
enterococilor, stafilococilor, E. Coli, P. Mirabilis. Exist peniciline cu spectru foarte larg,
inclusiv active pe Pseudomonas (gen piperacilin, ticarcilin) care sunt mai puin folosite
datorit costurilor foarte ridicate. Toate penicilinele pot determina reacii de hipersensibilitate,
tulburri gastro-intestinale, colit pseudomembranoas.
Alegerea antibioticului n funcie de bacteriile frecvent ntlnite n ITU
Microorganism
Antibiotice orale
Antibiotice parenterale
Ampicilin, ciprofloxacin
Ampicilin/cefalosporin +
aminoglicozid sau vancomicin
Ceftriaxon
Ampicilin
Piperacilin + Gentamicin
Cefalosporine
Biseptol
Tetraciclin, eritromicin,
metronidazol, clindamicin
Ciprofloxacin + doxiciclin
Biseptol, ciprofloxacin, ampicilin,
piperacilin, tetracicline,
metronidazol (pentru gardnerella)
Tetraciclin, eritromicin,
metronidazol, clindamicin
83
3.11. UROSEPSIS
Introducere. Definiii.
Frecvena i gravitatea afeciunilor septice chirurgicale precum i complicaiile septice
postoperatorii reprezint probabil problemele cele mai serioase cu care se confrunt serviciile de
terapie intensiv i chirurgie n general, astfel nct diagnosticul precoce, evaluarea rapid a
prognosticului, monitorizarea complex i tratamentul adecvat acestei categorii de pacieni
constituie la ora actual direcii de cercetare n continu evoluie. Urologia, la rndul su o
ramur a chirurgiei aflat n plin expansiune odat cu progresele recente nregistrate n
domeniul endoscopiei, nu poate s nu se confrunte cu aceleai probleme ridicate de complicaiile
septice cu punct de plecare uro-genital.
n cadrul acestei vaste entiti clinico-patologice, un loc aparte, dat fiind frecvena
crescut i particularitile evolutive, este reprezentat de urosepsis definit ca: SIRS la un pacient
cu ITU pe fondul unei afeciuni urologice cunoscute urocultur i/sau hemocultur
pozitiv.
Dei criteriile fundamentale pentru definirea noiunii de sepsis rmn cele clinice, la ora
actual nu se mai poate concepe un diagnostic corect al unei entiti septice fr investigaii
paraclinice i de laborator din ce n ce mai complexe. Studii recente insist asupra importanei
implicrii mediatorilor imunologici (markeri, proteine de faz acut, citokine i alte molecule
active imunologic sau chiar receptorii celulari ai acestora) n dezvoltarea sindromului septic i
complicaiilor sale sistemice, sugernd c o corect evaluare i monitorizare a acestora ar putea
reprezenta cheia succesului n lupta cu aceast entitate nc insuficient cunoscut la ora actual.
Cadru nosologic
Infecia este o invazie a esuturilor gazdei de ctre microorganisme i un rspuns
inflamator datorat acestora.
Bacteriemia se definete prin prezena de bacterii viabile n snge. Bacteriemia se poate
asocia n procent de 37% cu sindrom septic.
Septicemia este mai dificil de delimitat de bacteriemie i n prezent, nu se mai regsete
ca entitate clinic i fiziopatologic.
SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome (sindromul de rspuns inflamator
sistemic) reprezint un rspuns inflamator generalizat mai larg, ce apare la un numr mare de
pacieni gravi din terapie intensiv, cu potenial de infecie.
Sepsis - corespunde unui rspuns sistemic inflamator secundar unui proces infecios
confirmat. Cercetri recente au dovedit c sepsisul este legat de rspunsul imunologic al gazdei
i nu de microorganismul invadant ca atare. Sepsisul implic eliberarea unui numr mare de
mediatori celulari i umorali. n ceea ce privete definirea SIRS-ului, a sepsisului i a unor forme
de gravitatea acestuia (sepsis sever, oc septic) actualmente sunt acceptate criteriile
ACCM/SCCP elaborate la Conferina de Consens din 1992 i redefinite n 2002.
Sindroame asociate sepsisului: MODS, ARDS, CID
MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) alterarea funciilor diferitelor organe
la un bolnav a crui homeostazie nu poate fi meninut far intervenie terapeutic. Include
diverse stadii pna la cel de insuficien multiorganic (MOF- se refer doar la disfunciile grave
care necesit suport aritficial).
Leziuni multiorganice - termenul a fost introdus ca o nou noiune pe lng MODS i
MOF, noiune ce reprezint de fapt suportul anatomo-patologic al MODS. Studii recente au
84
Categorie ACCP/SCCM
Criteriile ACCP/SCCM
SIRS
Sepsis
3
4
Sepsis sever
oc septic
Epidemiologie
Cel mai vast studiu epidemiologic despre sepsis efectuat ntre anii 1979 i 2000 n SUA a
indicat o cretere a numrului de cazuri de sepsis de 300%, de la 0,08 la 0,24 cazuri la suta de
locuitori. n anul 2000 au fost diagnosticate 659 935 de cazuri de sepsis, cu o cretere de 13,7%
pe an fa de 1979. 120 491 dintre acetia au decedat. Rata general a mortalitii a fost de
18,2%. 33,6% dintre pacieni au dezvoltat sepsis sever cu o rat a mortalitii de 54,5%. n
Frana aproximativ 9,7% din pacienii admii n serviciile ATI au prezentat sepsis sever, cu o
rat global a mortalitii de 25,7% (D.Annane). Clinica de urologie Fundeni raporteaz o
inciden a urosepsisului de aproximativ 1,3% din totalul pacienilor (E. Proca 1992).
Categorii de gravitate Prognostic
Din punct de vedere al reprezentrii categoriilor de gravitate, datele statistice din
literatur variaz n limite largi (22% sepsis, 35% sepsis sever, 41% oc septic (Habbarth)); (34%
sepsis, 29% sepsis sever, 36% oc septic (Alberti)), (50% sepsis, 32% sepsis sever, 18% oc
septic (Leon-Rosales)). Majoritatea lucrrilor statistice indic valori n jurul a 18-25%
mortalitate general n sepsis, de 35-60% pentru sepsisul sever i de peste 80% la pacienii cu 3
tipuri de insuficien organic.
STUDIU
Brun-Buisson,1995
Abraham,1997
Natanson,1998
Fredman,1998
CONDIIE
Sepsis sever
Sepsis sever
Soc septic
Sepsis sever/oc septic
oc septic
RATA
MORTALITII
56-60% (1052)
36% (78)
42% (62)
38% (4356)
49,7% (10694)
85
Etiopatogenia sepsisului
Sepsisul, ocul septic i MODS sunt entiti clinico - biologice n micare, secvene
fiziopatologice n cascad, cu evoluie natural ctre insuficiena multiorganic (MOF).
Rolul capital n generarea leziunilor celular-organice din ocul septic i MODS revine
toxinelor microbiene ocogene, anumitor substane active endogene, dar mai ales aa-ziilor
mediatori inflamatori. Poarta de intrare a germenilor este n principal respiratorie, afeciunile cu
localizare intraabdominal situndu-se ca frecven pe al doilea loc.
Urosepsisul definit ca sepsis cu punct de plecare urinar se situeaz pe locul trei cu o
frecven de aproximativ 20% din totalul cazurilor de sepsis.
Germenul cel mai frecvent implicat n producerea sepsisului este dup majoritatea
lucrrilor E.coli cu o frecven situat ntre 25 i 30% din cazuri, urmat de Stafilococ i
Steptococ, ponderea gram-negativilor i a gram-pozitivilor fiind aproximativ egal.
n privina urosepsisului, gram-negativii dein o pondere covritoare (>90%), cel mai
frecvent germen cauzal fiind E.Coli (~ 50%), urmat de Proteus, Enterobacter, Klebsiella i
Pseudomonas.
Prin intermediul endotoxinelor pe care le conin, germenii gram negativi dein o
important pondere n patogenia ocului septic i MODS. LPS sau endotoxina este principalul
trigger al eliberrii mediatorilor inflamatori, ca urmare a activrii unei multitudini de celule int
(PMN, macrofage, trombocite, celule endoteliale, etc). Spre deosebire de alte toxine bacteriene
ce au o aciune direct de distrucie tisular, LPS intervine n mod indirect. Ea acioneaz prin
intermediul mediatorilor celulari, pe care i induce sau prin intermediul mediatorilor umorali pe
care i activeaz. n afar de endotoxina eliberat de gram negativi, ocul septic poate fi indus de
diveri germeni gram pozitivi i mai rar de virusuri sau alte microorganisme ce pun n micare
aceeai cascad de mediatori. Mediatorii inflamatori umorali i celulari eliberai n ocul septic
au un rol deosebit n producerea leziunilor celulare organice.
n sepsis, oc septic i MODS, peste 100 de mediatori biochimici au fost descrii ca
avnd relaie cauzal cu sindromul septic, fiind foarte dificil de stabilit rolul fiecruia n anumite
etape ale acestei stri patologice. De fapt aceti mediatori sunt nite curieri umorali moleculari
biologic activi n comunicarea umoral intercelular. Aceti mediatori sunt eliberai de
numeroase sisteme umorale i celulare ce se activeaz n cascad, inter-conexiunile ntre ele,
inclusiv prin mecanisme feed-back fiind foarte numeroase i n plus stimulnd i alte sisteme
secundare, respectiv celule formatoare de mediatori.
METODE DE DIAGNOSTIC N UROSEPSIS
Evaluarea de rutin a pacienilor cu patologie urologic
A. Evaluarea clinic
B. Evaluare biologic de laborator
C. Evaluarea imagistic/funcional
Diagnosticul SIRS - ndeplinirea a cel puin dou din urmtoarele criteriilor de SIRS (sindrom
de rspuns inflamator sistemic) conform clasificrii internaionale ACCP/SCCM:
Febr (T>38oC) sau Hipotermie (T<36oC),
Tahipnee (>20 respiraii/min) sau Hipocapnie (PaCo2 <32 mm Hg)
Tahicardie (AV >90/min)
Leucocitoz (L>12.000/mm3) sau Leucopenie (L<4.000/mm3) sau elemente tinere >10%
Diagnosticul de UROSEPSIS = SIRS + etiologie infecioas suspectat (ITU + urocultur
pozitiv) sau certificat de hemocultura pozitiv.
86
Scorul APACHE II
Este compus din corelarea unui scor fiziologic acut (APS) format din 5 parametri clinici
- Temperatura, Tensiunea Arterial Medie (1/3 TAS + 2/3 TAD), Alura Ventricular, Frecvena
Respiratorie i Scorul Glasgow i 7 parametri paraclinici (A-a)O2(mmHg) sau PaO2 (mmHg),
HCO3- seric(mmol/L) sau pH-ul arterial, Sodiul seric (mmol/L), Potasiul seric (mmol/L),
Creatinina seric (mg/dl), Hematocritul (%) i Leucocitele (x103/mm3) cu un scor al strii
cronice a pacientului i un scor pentru vrst. Scorul APACHE II se obine prin sumarea celor
3 scoruri pariale. Valorile sale sunt cuprinse ntre 0 i 71.
87
<0,5 ng/ml
0,5-2 ng/ml
>2 ng/ml
>10-100 ng/ml
89
90
91
Clinica TUG
TUG NCHIS manifestrile clinice sunt estompate. Lipsesc semnele urinare. Clinica
este dominat de SINDROMUL DE IMPREGNARE BACILAR : astenie complex, subfebr,
transpiraii, inapeten i scdere ponderal. Urina este de aspect normal.
TUG DESCHIS manifestrile urinare sunt pregnante, fiind dominant CISTITA
TUBERCULOAS : polakiurie intens, permanent, tenesme vezicale, usturimi micionale.
Sindromul de impregnare bacilar persist n continuare. Pacienii prezint PIURIE STERIL
ACID. La acestea se pot aduga semne i simptome caracteristice diverselor forme
anatomoclinice de localizare (nefralgie, colic renal, nefromegalie, hematurie, prostatit,
epididimit, etc.)
FORME CLINICE ALE TUG DESCHIS
Principalele forme clinice ale acestei entiti patologice sunt urmtoarele :
1. CISTITA TUBERCULOAS ( cea mai frecvent form clinic, 2/3 din cazuri )
2. FORMA HEMATURIC
3. FORMA FEBRIL
4. FORMA DUREROAS
5. FORMA PSEUDOTUMORAL
6. FORMA PIONEFROTIC
7. FORMA HIPERTENSIV
8. FORMA NEFROTIC ( cu albuminurie )
9. FORMA CU INSUFICIEN RENAL CRONIC
10. FORMA CU LITIAZ ASOCIAT
Investigaiile paraclinice n TUG
A. EXAMENELE DE LABORATOR :
I.EXAMENE DE URIN :
a. Examenul sumar de urin: evideniaz prezena piuriei i albuminuriei i a unui pH acid.
Hematuria microscopica poate fi prezent.
b. Proba Addis Hamburger indic valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare.
c. Urocultura pe medii uzuale este steril.
d. BK n urin poate fi evideniat prin: baciloscopie direct (coloraie Ziehl Nielsen);
nsmnare pe medii speciale de cultur (Lowenstein-Jensen) sau inoculare la cobai. Urina se
recolteaz n trei probe, trei zile consecutiv, frotiul avnd valoare redus, orientativ. Pentru
rezultatul culturii pe mediile speciale este nevoie de o ateptare de 1-2 luni.
II. EXAMENE SANGUINE : evideniaz leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH.
Determinarea ureei sanguine i a creatininei serice este important pentru aprecierea funciei
renale.
III. IDR cu PPD (tuberculin) : se face la pacienii sub 24 ani, putnd evidenia
hipersensibilitatea sau virajul tuberculinic. Reacia pozitiv const ntr-o induraie cu diametrul
mai mare de 10 mm, pe fond hiperemic.
IV. EXAMENUL PIESEI CHIRURGICALE sau de BIOPSIE VEZICAL. Examenul
anatomopatologic poate evidenia prezena foliculului tuberculos i/sau a necrozei de cazeificare.
Pentru diagnosticul de certitudine se recomand nsmnarea simultan pe mediul de cultur a
prelevatului chirurgical.
94
95
97
98
100
identificarea unor modificri genetice caracteristice pentru fiecare tip de tumor descris iniial
pe criterii histopatologice convenionale.
Pe baza descoperirilor recente RCC este considerat un grup heterogen de tumori
epiteliale maligne care se dezvolt din structuri tubulare renale mature. Clasificarea actual,
propus i acceptat n 1997 (Heidelberg Workshop) ia n considerare cunotinele genetice,
caracteristicile morfologice i comportamentul evolutiv, pe baza crora sunt individualizate 4
tipuri principale de carcinom cu celule renale: comun sau obinuit (cu celule clare i/sau
granulare), papilar (cromofil), cromofob, al ductului colector.
Clasificarea tumorilor renale ale adultului (Lindner)
TUMORI EPITELIALE
Benigne
Adenom papilar cortical
Oncocitom renal
Tumoare cu celule juxtaglomerulare
Adenom metanefric
Maligne - Carcinom cu celule renale
Tip comun
Tip cromofob
Tip papilar
Carcinom al ductului colector, carcinom medular
Carcinom cu celule renale, neclasificat
TUMORI MEZENCHIMALE
Benigne
Angiomiolipom
Fibrom medular
Leiomiom
Lipom
Hemangiom
Maligne
Sarcom
Limfom
TUMORI BLASTEMALE
TUMORI NEUROENDOCRINE
METASTAZE
3. Anatomie patologic. Tipurile de carcinom cu celule renale (RCC)
a) RCC comun sau obinuit (cu celule clare i/sau granulare) este forma cea mai
frecvent (70%). Apariia acestei neoformaii solide are loc n cortical, cu frecven egal n
ambii rinichi i mai des la unul din poli dect mediorenal. Este tipic rotund, de obicei unic,
multicentric n 4-5% din cazuri, de dimensiuni variabile, avnd un diametru mediu de 5-7 cm
n momentul depistrii clinice. Este tipic unilateral, dar bilateralitatea, fie sincron, fie
asincron se ntlnete n aproximativ 2% din cazuri.
La nceput bine delimitat de parenchimul normal prin pseudocapsul, pe msura
dezvoltrii, devine infiltrativ prin extensie direct sau dezvoltarea unor noduli satelii. Pe
suprafaa de seciune, are un aspect galben - portocaliu datorit coninutului crescut de lipide
sau aspect de mozaic prin apariia, pe acest fond, a unor arii de necroz, hemoragie, zone
chistice, gelatinoase, sau chiar cartilaginoase, calcificate.
Arhitectura poate fi acinar, tubular, chistic sau solid cu stroma redus dar
vascularizaia bogat. Majoritatea celulelor au nucleu mic i citoplasm bogat n glicogen i
101
lipide; coninutul lipidic este dizolvat de solvenii folosii la coloraiile uzuale astfel nct
celulele apar clare la examinarea preparatului. Alte celule sunt eozinofile, granulare, aspectul
fiind rezultatul multitudinii organitelor intracitoplasmatice (mitocondrii i citosomi).
b) RCC papilar sau tubulopapilar (cromofil) este diagnosticat n 10-15% din cazurile
de RCC. Aceast form afecteaz mai des pacienii cu IRC n stadiul terminal i boal chistic
renal dobndit. Tipul papilar este mai frecvent multifocal (40%), comparativ cu celelalte
tipuri. Microscopic este caracteristic arhitectura papilar sau tubulo-papilar. Papilele sunt
formate dintr-un ax fibro-vascular acoperit cu un singur strat de celule bazofile sau eozinofile.
Prognosticul pare a fi similar formei comune de RCC.
Modificrile citogenetice caracteristice tipului papilar sunt trisomia cromozomilor 7 i
17 i deleia cromozomului Y. Studiile genetice au identificat i caracterizat proto-oncogena
MET pe braul lung al cromozomului 7 (7q31.3 34). Proteina codat de aceast gen este
receptorul tirozin-kinazic al factorului de cretere al hepatocitelor, care este implicat n reglarea
proliferrii i diferenierii celulelor epiteliale i endoteliale. Mutaii care conduc la activarea
proto-oncogenei MET par responsabile de apariia RCC papilar familial.
Adenomul renal (prezentat la tumorile benigne) este considerat o tumor de tip papilar,
mic, bine ncapsulat, bine difereniat i cu potenial malign foarte sczut.
c) RCC cromofob se dezvolt din segmentul cortical al tubului colector i reprezint
5% din RCC. Tumora este de regul unilateral iar pe seciune are culoare glbuie-maronie,
fiind absente hemoragiile i necrozele. Microscopic arhitectura solid este cea mai frecvent. n
coloraiile uzuale celulele au fie un aspect de celul vegetal, datorit citoplasmei abundente slab
eozinofile (cromofobie), fie un aspect mai intens eozinofilic slab granular (prezena de
numeroase mitocondrii). Indiferent de aspect, caracteristice acestui tip sunt microveziculele de
150-300 nm puse n eviden prin microscopie electronic, preponderent perinuclear.
d) RCC al tubului colector este un tip rar (<1%), localizat de obicei n medular, cu
diagnostic morfologic dificil i cu evoluie clinic agresiv. Carcinomul medular renal este
considerat fie un alt tip de RCC fie o variant a tipului dezvoltat din tubul colector i este ntlnit
la afro-americanii tineri, fiind asociat cu siclemia. Evoluia este de asemenea agresiv.
e) RCC neclasificat. n 4-5% din cazuri aspectul histopatologic nu poate fi ncadrat n
nici una din categoriile de mai sus, tumora fiind etichetat ca neclasificat.
f) Aspectele sarcomatoide sunt considerate variante slab difereniate ale subtipurilor
menionate mai sus, cu comportament agresiv i pronostic infaust. Sunt asociate de obicei cu
forma comun i se ntlnesc n 1-5% din cazuri.
Gradul de difereniere celular (gradingul tumoral) este apreciat printr-o clasificare
elaborat de Mostofi i adoptat de UICC :
- G 0 - adenom, tumor benign;
- G 1 - grad mare de difereniere;
- G 2 - grad mediu de difereniere
- G 3 - grad sczut de difereniere, tumor anaplazic
Extensia sau creterea local a tumorii se face lent (timp de dublare de circa 500 de
zile), din aproape n aproape, cu urmtoarele efecte:
- mrete rinichiul i l deformeaz, ulterior sparge capsula renal i infiltreaz
grsimea perirenal, realiznd o adevrat carapace neoplazic care fixeaz rinichiul la
structurile vecine (suprarenal, ficat, duoden, pancreas, colon, muchii diafragm, psoas,
ptrat lombar etc.). n paralel cu creterea tumorii, n care se dezvolt vasele de
102
Tumora primar
Tumora primar nu poate fi evaluat.
Nu exist semne de tumor primar.
Tumor cu diametrul maxim de 7 cm sau mai puin, localizat la rinichi
Tumor cu diametrul maxim de 4 cm sau mai puin,
localizat la rinichi
Tumor cu diametrul maxim peste 4 cm dar nu mai mare de 7 cm,
localizat la rinichi
Tumor cu diametrul maxim mai mare de 7 cm, localizat la rinichi.
Tumora se extinde n venele mari
sau invadeaz glanda suprarenal sau grsimea perirenal
dar nu depete fascia Gerota
Tumora invadeaz glanda suprarenal sau grsimea perirenal
dar nu depete fascia Gerota
Tumora se extinde macroscopic n venele renale sau VCI sub diafragm
Tumora se extinde macroscopic n VCI deasupra diafragmului
Tumora invadeaz dincolo de fascia Gerota.
103
M
Mx
M0
M1
Metastaze la distan
Prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat.
Nu exist metastaze la distan.
Prezena de metastaze la distan.
Gruparea pe stadii
Stadiul
T
N
N0
Stadiul I
T1
N0
Stadiul II
T2
Stadiul III T1 sau T2
N1
N0 sau N1
T3
T4
Orice N
Stadiul IV
Orice T
N2
Orice T
Orice N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
5. Tabloul clinic
Majoritatea tumorilor renale sunt asimptomatice o lung perioad de timp. Manifestrile
clinice apar n stadii avansate, fie prin compresia sau invazia structurilor vecine, datorit
dimensiunilor mari, fie prin dezvoltarea unor depozite tumorale secundare, la distan. Clinic,
tabloul este polimorf, de multe ori fr specific urologic, ceea ce determin prezentarea
pacientului, n prim instan, mai degrab la un internist.
Utilizarea pe scar larg a mijloacelor imagistice a condus, n ultimul deceniu, la
descoperirea din ce n ce mai frecvent a tumorilor renale n stadii asimptomatice. n consecin,
vechea tumor a internitilor a fost re-botezat, sugestiv, tumora radiologilor (n SUA
competena de ecografie aparine radiologilor). La ora actual, o mare parte din carcinoamele
renale (25-40% iar dup alii chiar peste 50%) sunt cunoscute sub numele de incidentaloame,
fiind descoperite n stadii mai precoce, ntmpltor, n cursul unor examinri ecografice sau
computer tomografice.
n funcie de etiologia manifestrilor dominante, deosebim forme urologice, forme
metastatice i forme cu sindrom paraneoplazic
a) Formele urologice de manifestare clinic sunt caracterizate prin hematurie
macroscopic, durere lombar i tumor retroperitoneal care n 10-15% din cazuri apar sincron,
constituind aa-numita triad clasic dar care pot aprea i evolua i separat. Triada clasic este
un indicator de boal avansat apreciindu-se c circa 50% din pacienii care se prezint cu
aceste simptome au diseminri metastatice.
Hematuria macroscopic este total, spontan sau posibil precipitat de un traumatism
sau de anticoagulante, capricioas (unic sau repetat), de intensitate variabil, nedureroas sau
posibil dureroas (prin eliminarea de cheaguri), izolat sau asociat altor semne. Apare la
aproximativ 40-60% din bolnavi i semnific penetraia tumorii n cile de excreie.
Durerea apare n 40% din cazuri, de regul sub form de nefralgie, surd, permanent,
provocat de distensia capsulei renale sau traciunea pe pediculul renal dar posibil i sub form
de colic renal n cazul eliminrii de cheaguri. Apare rar iniial i ca simptom izolat.
Tumora, devine manifest clinic de la un diametru de 5 cm i se palpeaz mai ales cnd
este localizat la polul inferior. Se ntlnete n 25% din cazuri, ca mas retroperitoneal, dur, cu
contact lombar i balotare abdominal, cu sonoritate abdominal sau mat cnd s-a abdominalizat
prin volum, mobil sau nu cu respiraia, mobilizabil pasiv sau fixat. Examenul clinic trebuie
efectuat cu blndee pentru a evita detaarea trombilor venoi sau ruperea tumorii.
104
105
6. Examenele de laborator
Examenele de laborator nu aduc informaii diagnostice deosebite. Anemia este rezultatul
pierderilor sanguine sau hemolizei, este normocitar, normocrom, iar corectarea acesteia se
face prin nefrectomie n stadiile precoce. Hematuria macroscopic sau microscopic i viteza de
sedimentare a hematiilor crescut sunt de asemenea prezente la 60 i respectiv 75 % din cazuri,
fiind foarte nespecifice.
7. Explorrile imagistice
Explorrile imagistice sunt eseniale pentru precizarea diagnosticului i aprecierea
extensiei reale a tumorii. Chiar cu investigaiile imagistice moderne, nu este posibil un diagnostic
diferenial ntre carcinomul cu celule renale, adenomul renal i oncocitom.
Radiografia renovezical furnizeaz date puine i fr specificitate. Se pot observa
nefromegalia, deformarea conturului renal, tergerea umbrei psoasului, sau calcificri care prin
aspect i dispoziie sugereaz cu mare probabilitate malignitatea. Mai pot fi observate metastaze
osteolitice la nivelul bazinului sau coloanei.
Urografia intravenoas, a rmas, nc, examenul de prim intenie n multe cazuri
datorit rolului n investigarea unei hematurii. Corelat cu dimensiunile tumorii, pot fi ntlnite
urmtoarele aspecte:
aspect normal (tumori mici, anterioare sau posterioare, care nu altereaz
morfologia cilor urinare intrarenale sau conturul renal).
sindromul tumoral (sindromul de leziune care ocup spaiu n masa renal)
este aspectul produs de o leziune solid care se opacifiaz n timpul nefrografic,
neregulat, fr capsul, care pare n continuitate cu parenchimul renal i
altereaz morfologia normal a arborelui pielo-caliceal producnd refulri de
calice, alungiri, mpingeri, deplasri, dezorientri, ngustri, lacune sau amputaii.
rinichi nefuncional (mut), poate fi ntlnit n 10-25%, fie prin trombus
neoplazic al venei renale principale sau venei cave inferioare, cu obstrucie total
instalat rapid, care nu a permis dezvoltarea circulaiei colaterale, fie prin
distrucie total a parenchimului, invazie pielo-ureteral, invazie a arterei renale.
hidronefroz, prin infiltrarea iniial a jonciunii pielo-ureterale .
Nefrotomografia informeaz dac masa tumoral este sau nu vascularizat, ceea ce
permite diferenierea formaiunilor chistice de cele solide. Se realizeaz prin injectarea
intravenoas rapid, ntr-un minut, a circa 100 ml substan de contrast i obinerea de cliee
seriate tomografice imediat la sfritul injectrii, cliee pe care se observ variaiile densitii
formaiunii investigate.
Ecografia are un rol important n diagnosticul precoce al tumorilor renale: majoritatea
leziunilor asimptomatice (aproape 80%) sunt descoperite incidental n cursul unui examen
ecografic.
Mrimea, localizarea i ecogenitatea leziunii sunt factorii care influeneaz diagnosticul.
Carcinomul cu celule renale apare ca o mas renal solid cu ecogenitate variabil; masele renale
hiperecogene sunt n majoritate angiomiolipoame sau hemangioame. Cu ct tumora este mai
mic crete probabilitatea de a fi izoecogen, iar depistarea este cu att mai dificil cu ct este
situat mai profund n parenchim. O tumor cu diametrul de 1,5-3 cm este considerat limita
inferioar de mrime pentru depistarea ecografic. Ecografia renal permite o difereniere ntre
tumorile solide i cele lichide (chisturi) n 90-98% din cazuri.
Ecografia mai este util n stadializare deoarece poate pune n eviden:
106
Pe baza seciunilor multiplanare obinute n RMN poate fi apreciat mai corect extensia
real a tumorii, de exemplu identificarea precis a limitelor unei tumori care are indicaie de
excizie conservatoare, sau diferenierea extensiei intrarenale de cea extrarenal.
Nu n ultimul rnd, RMN este cea mai bun metod neinvaziv pentru studierea extensiei
vasculare, fiind capabil s deosebeasc un tromb tumoral de un tromb sanguin.
Arteriografia renal are indicaii bine stabilite actual, rolul su fiind mai sczut de la
apariia CT: tumor pe rinichi unic, tumori bilaterale, tumor pe anomalie congenital, anomalii
vasculare la CT, diagnostic CT incert n cazul unor tumori cu diametrul sub 1 cm, embolizare
preoperatorie, diagnosticul diferenial cu metastaze renale ale altor tumori. Adenocarcinomul
renal este hipervascularizat n 80% din cazuri.
Alte explorri utilizate depistarea metastazelor sunt radiografia pulmonar i
scintigrafia osoas.
8. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al carcinomului renal este n principiu diagnosticul unei mase
renale sau al unui rinichi mare, descoperit prin examene imagistice (ecografie sau CT - cel
mai frecvent), fie n urma explorrii unui pacient cu hematurie i/sau durere lombar, fie
incidental, n cursul evalurii unui pacient cu alt simptomatologie. Diferenierea de un chist
renal simplu tipic se face n majoritatea cazurilor prin examenul ecografic sau CT. Diferenierea
de neoplasmele benigne este dificil chiar prin CT, aspectele care sugereaz malignitatea
incluznd: diametrul tumorii peste 2 cm, amputri ale sistemului pielo-caliceal, prezena de
calcificri, limit imprecis ntre parenchimul normal i leziune, invazia n grsimea perirenal
sau structurile adiacente, adenopatii periaorto-cave, depozite tumorale metastatice.
Angiomiolipomul poate fi deosebit prin aspectul tipic CT. Metastazele n rinichi ale unor
tumori extrarenale pot fi suspectate pe baza caracterelor angiografice i diagnosticate cu precizie
prin biopsia percutanat. Abcesul renal, pielonefrita xantogranulomatoas, forma
hipertrofic de tuberculoz renal au istoric al evoluiei, tablouri clinice i valori ale
explorrilor de laborator foarte sugestive. Un rinichi mare mai poate fi polichistic sau poate
reprezenta o hidronefroz. Limfoamele renale au tablou clinic i hematologic caracteristic.
Carcinoamele tranziionale de calice sau bazinet, invadante n parenchimul renal, tumorile de
gland suprarenal sunt alte afeciuni care pun probleme de diagnostic diferenial.
9. Prognosticul
Este n general rezervat, cu supravieuiri globale la 5 ani de aprox. 40-60% dar este mai
favorabil comparativ cu alte cancere ale aparatului urinar, exceptnd pe cel prostatic, fiind
descrise evoluii ntinse de-a lungul a dou - trei decenii i supravieuiri ndelungate cu metastaze
solitare.
Factorii de prognostic sunt clasificai n trei mari categorii: determinai de tumor, de
pacient i de tratament.
Dintre factorii dependeni de tumor cel mai important este stadiul anatomopatologic.
n publicaiile recente ratele de supravieuire a 5 ani sunt urmtoarele:
stadiul I
90-100%
stadiul II
75-95%
stadiul III
60-70%
stadiul IV
15-30%
Invazia prin fascia Gerota (T4) scade supravieuirea la 5 ani la aprox. 45% iar extensia la
organele vecine este rar asociat cu supravieuire la 5 ani chiar dup exerez radical.
108
111
Controlul postoperator
Riscul de recidiv i de apariie a metastazelor dup tratamentul chirurgical depinde de
stadiul bolii: 7% pentru T1N0M0, 26,5% pentru T2N0M0 i aproape 40% pentru T3N0M0.
Pentru evaluarea corect a riscului un rol important au factorii anatomo-patologici: stadiul
patologic, gradul, invazia vascular, extensia n ganglionii regionali.
Frecvena controalelor trebuie adaptat riscului menionat anterior, intervalul fiind n
general de 3-4 luni n primii 3 ani (cnd riscul este mai mare) i anual dup 3 ani.
Controalele vor include examen clinic, radiografia pulmonar, ecografia abdominal, probe
hematologice i biochimice pentru evaluarea funciei hepatice i renale i numai n cazul
suspiciunii unei recidive loco-regionale sau a depozitelor tumorale metastatice, tomografia
computerizat i scintigrafia osoas.
SARCOMUL RENAL
Sarcoamele renale primare sunt rare, cu o inciden de 1-3% din toate neoplasmele renale
maligne. Tipic, au origine n capsula renal i pot fi leiomiosarcoame, fibrosarcoame,
liposarcoame sau hemangiopericitoame. Apar mai frecvent n decada a 5-a de via i se
manifest prin dureri lombare i scdere ponderal. Se caracterizeaz prin extensie local
agresiv i metastaze tardive n ficat i plmn.
Nefrectomia radical este tratamentul de baz, ns recidivele locale sunt frecvente chiar
cu radioterapie adjuvant. Ca ageni chimioterapeutici au fost folosii doxorubicina, dacarbazina
i ifosfamida care produc rspunsuri pariale i de scurt durat.
112
6. TUMORILE DE UROTELIU
TUMORILE CILOR URINARE SUPERIOARE
P. Tomescu
Cadru nosologic
Reprezint proliferri celulare anormale ce au ca punct de plecare mucoasa cilor urinare
reprezentat de un epiteliu paramalpighian pluristratificat numit i epiteliu tranziional sau
urotelial.
Acesta tapeteaz interiorul cilor urinare de la nivelul calicelor renale i pn la veru
montanum nvelind prin urmare bazinetul, ureterul, vezica urinar i uretra prostatic.
n mod uzual ns, n limbajul urologic, sub aceast denumire sunt cuprinse doar tumorile
cilor urinare superioare, ale calicelor, bazinetului sau ureterului, cele vezicale constituind o
categorie aparte.
Dei au un punct de plecare comun, considerentele de ordin clinic, diagnostic, terapeutic
i prognostic prevaleaz fa de cele histopatologice.
6.1. Epidemiologie Inciden
Sunt tumori relativ rare, reprezint sub 1% din cancerul adultului i aproximativ 3 -4%
din totalitatea tumorilor cilor urinare. Ele sunt de circa 20 de ori mai rare dect cele renale
parenchimatoase.
Cea mai frecvent localizare este cea pielocaliceal, ureterul fiind implicat n
aproximativ 25% din totalitatea cazurilor de tumor urotelial.
Brbaii sunt afectai de circa trei ori mai frecvent dect femeile, incidena maxim
nregistrndu-se n decada a 7-a de vrst.
Peste 80% din pacieni sunt fumtori, boala avnd o inciden crescut i la muncitorii
din industria chimic, a lacurilor, a vopselurilor, a cauciucului, etc. Farmacitii, coafezele,
preoii, pacienii iradiai, tratai cu ciclofosfamid, cei cu infecii urinare cronice, cu litiaz
urinar sau cu nefropatie endemic balcanic au deasemenea o inciden crecut dovedit a bolii.
6.2. Etiopategenie
Cauzele apariiei acestor tumori sunt nc insuficient cunoscute, n ciuda studiilor intense
viznd citogenetica, imunitatea, biochimia molecular a cancerului.
Studii epidemiologice sau experimentale au identificat ns o serie de factori de risc
carcinogenetici cum ar fi anilina, ortofenolul, benzidina, toluenul, fenacetina, analgezicele,
ciclofosfamida, staza i infecia urinar cronic.
n general acei factori metabolici, fizici sau toxici, exo sau endogeni care conduc la o
cretere a ratei apoptozei (morii celulare) uroteliale se constituie n factori de risc pentru
tumorile de uroteliu.
Din punct de vedere patogenic a fost vehiculat teoria filiaiei mam fiic, ce
susinea ideea diseminrii distale, n sensul curgerii urinii, a tumorilor pielice i caliceale prin
grefe celulare. Teoria a fost infirmat, actualmente fiind acceptat teoria patogenic a
carcinogenezei uroteliale multicentrice, conform creia ntreg uroteliul este supus simultan
aceleiai presiuni oncogenetice, tumorile prnd a aprea ca surori de vrst diferit.
113
- metastazele la distan
prezena metastazelor nu poate fi apreciat;
absena metastazelor la distan;
metastaze la distan prezente.
Dup pierderea celulelor normale n cadrul populaiei celulare tumorale generale, tumorile
uroteliale sunt clasificate n patru grade (grading-ul histologic):
- G1 cu peste 75% celule bine difereniate;
- G2 celulele bine difereniate reprezint 50-75%;
- G3 celulele bine difereniate reprezint doar 25-50% din totalul celulelor;
- G4 sub 25% din celule sunt bine difereniate.
6.4. Clinica tumorilor uroteliale
Hematuria macroscopic este semnul dominant fiind prezent la aproximativ 90% din
cazuri. Ea este n general spontan, de repaus, izolat, episodic i ntotdeauna total. Deseori
n sedimentul urinar se pot observa cheaguri tubulare, mulaje ureterale produse de sngerarea
reno-ureteral cu coagulare intraureteral, fenomen ce indic cu certitudine nivelul lezional.
Pacienii fr hematurie macroscopic au aproape ntotdeauna hematurie microscopic,
decelabil prin examenul sumar de urin.
114
Durerea este prezent la o treime din pacieni. Ea poate mbrca fie aspectul unei colici
renale, secundare obstruciei ureterale prin cheaguri, fie cel de nefralgie, datorata invaziei
tumorale sau suprainfeciei.
Tumora palpabil lombar sau de flanc, este o manifestare rar i necaracteristic
tumorilor uroteliale. Ea se poate datora fie hidronefrozei produs prin obstrucia tumoral pielic
sau ureteral, fie invaziei i extensiei tumorale n fazele avansate de boal.
Sindromul de impregnare neoplazic constnd n paloare, anemie, astenie, anorexie
i scdere ponderal este datorat intoxicaiei neoplazice i apare fie n fazele avansate de boal,
fie n formele foarte agresive, anaplazice.
Varicocelul dilataia venelor plexului panfiniform de la nivelul scrotului. Este o
manifestare extrem de rar datorat compresiunii venelor spermatice prin tumor extins sau prin
adenopatie retroperitoneal. Apariia sa brusc la adult este anormal. Deasemenea varicocelul
drept este ntotdeauna patologic.
6.5. Explorarile paraclinice
A. Examene de laborator
Examen sumar de urin - certific prezena hematuriei.
Proba Addis Hamburger obiectiveaz hematuria microscopic fiind util mai ales n
urmrirea pacienilor dispensarizai.
Urocultura poate scoate n eviden asocierea infeciei secundare obstruciei tumorale.
Hemoleucograma indic gradul anemiei, secundare sngerrii cronice.
Determinarea ureei sanguine i a creatininei serice - este obligatorie pentru aprecierea
funciei renale.
Obligatorie la aceti pacieni este i efectuarea probelor de coagulare i a testelor
hepatice.
Citologia urinar - este foarte util pentru diagnosticul pozitiv i pentru urmrirea n
timp a pacienilor. Ea necesit prezena unui serviciu specializat n diagnosticul citologic i
uneori efectuarea unor manevre endoscopice invazive cum ar fi cateterismul ureteral separator
sau brushing-ul ureteral. Brushing-ul ureteral (periajul) este un cateterism ureteral efectuat cu o
sond ureteral special (brush-catheter) al crei vrf are o mic periu. Prin micri de du-tevino endoureterale sunt descuamate mai multe celule tumorale ceea ce poate uura diagnosticul
citologic.
B. Explorrile imagistice
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) are valoare diagnostic foarte redus
putnd ns evidenia eventualele metastaze osoase osteolitice.
Echografia se execut de rutin, dar aduce informaii reduse n diagnosticul acestei
afeciuni.Ea poate evidenia rsunetul obstruciei ureterale sau poate obiectiva un proces
nlocuitor de spaiu pielic sau renal.
Urografia intravenoas este mijlocul diagnostic paraclinic cel mai util n aceast
afeciune. n tumorile uroteliale nalte se ntlnesc trei tipuri de imagini urografice: defectul de
umplere (lacuna), stenoza i rinichiul mut.
a) Defectul de umplere este semnul cel mai frecvent i const ntr-o lacun marginal sau
central, unic sau multipl; segmentul de deasupra lacunei poate fi dilatat iar uneori chiar
i sub lacun poate exista o dilataie n cup de ampanie (semnul Bergman).
b) Stenoza este mai rar deoarece i forma infiltrativ, cea care conduce la o astfel de
imagine, este mai rar dect cea vegetativ. Segmetul ureteral din amonte este dilatat.
115
116
118
7. TUMORILE VEZICALE
P. Tomescu
1. Epidemiologie
Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente tumori ale tractului urinar i se
situeaz pe locul doi, dup cancerul de prostat ntre tumorile aparatului uro-genital.
Cu o inciden global de 5 % din totalitatea cazurilor noi de cancer diagnosticate
anual, tumorile vezicale se situeaz pe locul patru ca frecven dup cancerul de prostat, cel
bronhopulmonar i cel de colon .
Boala este de trei ori mai frecvent la brbai fa de femei, incidena tumorilor
vezicale la populaia alb european fiind de aproximativ 20 cazuri noi/an/100.000 de locuitori.
Riscul unui brbat de a dezvolta cancer vezical n timpul vieii este de aproximativ 2 %,
iar al unei femei de 0,7 %.
America de Nord nregistreaz cea mai crescut inciden, fiind urmat de Europa de
Vest i de Europa de Est.
La populaia de culoare incidena este de dou ori mai mic, iar n Asia i Oceania
frecvena este i mai redus, pn la de 10 ori.
Studiind dinamica anual a cazurilor noi, se estimeaz c pn n anul 2050 se va produce
o dublare a incidenei acestei afeciuni.
Riscul de mbolnvire crete semnificativ cu vrsta, incidena pe categorii de vrst fiind
de 10 cazuri noi/an %ooo la 45 de ani, 50 de cazuri noi/an %ooo la 60 de ani i de 100 cazuri
noi/ an %ooo la 85 de ani.
Factori profesionali. Rehn n 1895 a fost primul care a descris cazuri de tumor vezical
la muncitori cu expunere prelungit la anilin.
Primele studii tiiniifice asupra cauzelor profesionale ale cancerului vezical dateaz ns
din 1950 n Anglia, cnd au fost identificate cazuri n industria lacurilor, vopselurilor,
coloranilor i cauciucului. Ulterior au fost identificate aproximativ 40 de ocupaii cu risc nalt.
Totui riscul profesional nu a putut fi precis cuantificat. Exist ns dovezi evidente ale
unui risc crescut n industria vopselurilor, a cauciucului, pielriei, la pictori, oferi i n
industria aluminiului. Astfel riscul de mortalitate prin tumor vezical este de 10 50 de ori
mai mare la lucrtorii din industria vopselurilor n funcie de duratra expunerii. oferii
profesioniti au la rndul lor un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta boala dect restul populaiei.
O frecven crescut este semnalat i n petrochimie, la mineri, la mecanicii auto, preoi,
farmaciti, coafeze, etc.
Fumatul este considerat, dat fiind i amploarea fenomenului, principalul factor de
risc al tumorilor vezicale. Sute de studii epidemiologice au demonstrat evident acest fapt.
Aproximativ 85% din pacienii cu tumor vezical sunt fumtori. Fumtorii au un risc de 2-5
ori mai mare fa de nefumtori de a dezvolta boala. Acest risc este direct proporional cu
numrul de igarete fumate zilnic i cu durata n ani a viciului. igrile fr filtru dubleaz rata
de risc iar tutunul negru (versus cel blond) o tripleaz. In schimb fumtorii de pip sau trabuc,
care nu inhaleaz fumul au un risc redus de mbolnvire. Abandonarea fumatului scade progresiv
rata de risc n urmtorii patru ani, dar dup aceea rmne constant i oricum mai mare dect la
nefumtori.
Factori dietetici - cafeaua, alcoolul i ndulcitorii artificiali nu cresc riscul de tumor
vezical.
Fructele, laptele i alimentele bogate n vitamina A scad uor acest risc.
119
Deasemeni indivizii care consum puine lichide i care beau ap clorinat de la robinet
au un risc de dou ori mai mare de a se mbolnvi dect cei care beau ap mineral.
Medicamentele exist studii care indic o cretere uoar a riscului de boal la indivizii
cu ingestie prelungit de analgetice sau la cei tratai cu ciclofosfamid.
Afeciuni urinare infeciile urinare cronice sau cele frecvent recidivate cresc riscul de
mbolnvire de 2-3 ori. Exist zone n Africa n care datorit infeciilor endemice cu
schistosoma tumorile vezicale sunt foarte frecvent ntlnite.
Staza urinar crete deasemenea evident rata de risc, diverii carcinogeni eliminai prin
urin fiind practic n contact permanent cu mucoasa vezical la aceti pacieni.
Iradierea pelvisului folosit frecvent n scop terapeutic la femeile cu cancer
cervicouterin crete de 8-9 ori rata de risc.
2. Etiopatogenie
Studiind evoluia natural a mai multor cazuri de cancer vezical, s-a constatat c unii
bolnavi au avut n antecedente tumori uroteliale nalte sau din contr, ulterior tratrii unei tumori
vezicale au dezvoltat tumori nalte.
S-a ajuns astfel, firesc, la teoria multifocalitii tumorilor uroteliale care concepe
aceste tumori ca o maladie a ntregului uroteliu, supus aciunii continue a unui agent carcinogen.
Pn nu de mult se considerase c tumorile vezicale apreau ca o consecin a grefrii pe
mucoasa vezical a celulelor neoplazice vehiculate n sens descendent de la o tumor nalt.
Aceast teorie a filiaiei mam-fiic a fost ns abandonat pentru ideea de tumori surori de
aceeai vrst sau de vrste diferite (tumori sincrone sau asincrone), teoria multicentric
stabilind c de fapt este vorba de o diatez tumoral de cmp urotelial.
Modificrile oncogenetice uroteliale reprezint un fenomen complex ce a fost asiduu
studiat n ultimii ani. Au fost identificate numeroase substane numite iniiatori sau metabolii
ai acestora ce altereaz ADN-ul celular transformnd celula normal ntr-una malign. Ulterior
acioneaz o alt categorie de substane care, dei nu sunt intrinsec carcinogene, favorizeaz
dezvoltarea clonal a celulelor tumorale. Este aa-zisa faz de promoie, substanele numinduse promotori.
S-a demonstrat c nitrozaminele din fumul de igar, dup ce sunt metabolizate prin
glicuronoconjugare n ficat se elimin prin urin sub form de ortofenol, o substan puternic
carcinogen, cu ajutorul creia, de fapt, s-a i reuit reproducerea experimental de tumori
vezicale la animale.
Alte amine carcinogene ce pot induce tumori vezicale sunt: betanaftilamina, anilina,
fenilalanina i benzopirenul (ultima prezent de asemenea n fumul de igar).
3. Anatomie patologic
A. Din punct de vedere histopatologic se disting trei categorii de tumori vezicale:
1. Carcinoamele uroteliale sau carcinoame cu celule tranziionale (T.C.C.
Transitional Cell Carcinoma);
2. Carcinoamele vezicale netranzitionale;
3. Tumori vezicale rare.
1. Carcinoamele uroteliale sau carcinoame cu celule tranziionale (T.C.C. Transitional
Cell Carcinoma) reprezint majoritatea covritoare (90-92%) a tumorilor vezicale. Sunt
tumori maligne, de mare agresivitate, care netratate pun viaa pacienilor n pericol. Deseori
au aspect polipoid fiind etichetate, din pcate n mod eronat, drept polipi vezicali,
denumire ce sugereaz greit benignitatea.
2. Carcinoamele vezicale netranziionale sunt mult mai rare 7-8%, sunt epitelioame
scuamoase i mai rar adenocarcinoame, sarcoame sau tumori mixte.
120
121
Acest grad este apreciat clinic, endoscopic sau imagistic ns stabilirea sa cu certitudine
nu este posibil dect prin examenul histopatologic.
4. Stadierea tumorilor vezicale
Reprezint o modalitate standardizat de apreciere a extensiei locale i la distan a
tumorilor, n acest mod ncercndu-se o ncadrare ct mai obiectiv a acestora n anumite
categorii de risc prognostic.
Clasificarea stadial T.N.M. actualmente folosit n practica urologic aparine A.J.C.C.
(American Joint Comitee on Cancer) i se prezint astfel:
Extensia tumoral T
Tx
To
Tis
Ta
T1
T2a
T2b
T3a
T3b
T4a
T4b
Adenopatia regionalN
Nx
No
N1
N2
N3
Ganglionii regionali sunt cei situai sub bifurcaia arterelor iliace primitive, respectiv cei
hipogastrici i cei obturatori.
Adenopatia juxtaregional, periaorticocav, mediastinal, etc. este considerat metastaz
la distan.
Metastazele M
Mx
Mo
M1
C2- imagistic;
C3- chirurgical, macroscopic.
C4- anatomo-patologic, microscopic;
C5- necroptic.
Tot n cadrul stadierii se va trece obligatoriu grading-ul tumoral.
Numrul tumorilor se noteaz cu m urmat de cifra care indic numrul acestora: m1 m9. Peste 9 tumori se noteaz mn.
Starea ureterelor este de asemenea cuprins n cadrul stadierii. Ureter drept indemn ud
(-) sau afectat ud (+), respectiv ureterul stng us (+) sau us (-).
Iniiala y indic lipsa sau existena unor tratamente anterioare: y (-) sau y (+).
In sfrit litera r indic numrul recidivelor (r1, r2, etc.), iar litera R eventuala
restan tumoral postoperatorie : Ro fr restan; R1 restan microscopic, R2 restan
macroscopic;
Iat de exemplu cum este stadializat un pacient tratat anterior (y+), diagnosticat
histopatologic (C4), aflat la a doua recidiv (r2), fr restan tumoral (Ro), avnd dou tumori
vezicale (m2) ce invadeaz musculatura profund (T2b), cu adenopatie multipl de 3 cm
diametru (N2), cu metastaze hepatice (M1 hep.) cu grading nalt (G3) i cu ureterohidronefroz
dreapt (Ud+,Us-):
Y+ C4 r2 Ro m2 T2 b N2 M1 hep.G3 ud (+)us (-)
5. Manifestri clinice
Hematuria - este principalul semn clinic, aproximativ 80 90 % din pacieni
prezentnd-o ca manifestare de debut a afeciunii. Hematuria din tumorile vezicale este deseori
terminal ns la fel de des este i total. De altfel ntotdeauna cnd intensitatea sngerrii este
mai mare hematuria este total, toate hematuriile intense fiind totale. n general, fr a fi o ns o
regula absolut, se consider c tumorile vezicale infiltrative sngereaz mai puin i mai tardiv
dect cele superficiale.
Tumorile superficiale, pediculate sngereaz abundent cu snge rou proaspt, n timp ce
tumorile infiltrative sngereaz inconstant cu snge vechi, negricios, cu sfaceluri tumorale,
cheaguri vechi i puroi.
Hematuria n aceast afeciune are caracterele hematuriei tumorale: este spontan
capricioas, episodic i indolor, fiind ns uneori nsoit de manifestri cistitice asociate ce
atrag atenia asupra vezicii urinare.
Spre deosebire de hematuria macroscopic ce este inconstant, hematuria microscopica
decelabil prin examen sumar de urin este ntotdeauna prezent fiind prin urmare un indicator
deosebit de preios n decelarea eventualelor recidive dezvoltate ulterior sanciunii terapeutice.
Chiar dac prin intensitatea ei, uneori spectaculoas, hematuria nu pune n pericol
imediat, dect n mod cu totul excepional, viaa bolnavului, natura afeciunii n sine reprezint
un pericol major.
Polakiuria - ca semn clinic, izolat, de debut, este relativ rar doar 5-10% din pacieni.
De regul este asociat cu hematuria. Apare n formele avansate de tumor infiltrativ ce reduc
capacitatea vezical i doar excepional de rar n tumori pediculate foarte voluminoase ce disloc
mult din volumul vezical.
Disuria este deasemenea foarte rar (2-3%), simptom izolat, de regul fiind asociat cu
hematuria i polakiuria n formele avansate de tumor infiltrativ. Ea se datoreaz fie infiltrrii
colului vezical, fie obstruciei acestuia prin cheaguri de snge sau prin franjuri tumorale
plonjante.
Durerea pelvin apare numai n fazele tardive de evoluie a tumorilor infiltrative
atunci cnd este invadat pericistul sau structurile extravezicale.
123
124
mrit de optica cistoscopului fiind mult mai bun dect cea cu ochii liberi. Sunt apreciate
totodat mrimea, aspectul, localizarea i baza de implantare a tumorii ca i aspectul mucoasei
vezicale adiacente, orificiile ureterale i colul vezical.
Totodat prin cistoscopie se poate efectua biopsierea tumorii, absolut necesar pentru
confirmarea naturii maligne i aprecierea grading-ului tumoral.
Cistoscopia se efectuez cu cistoscopul rigid sau cu cel flexibil sub rahianestezie sau sub
anestezie local de contact (Cathejel).
Cnd strategia diagnostic i terapeutic o impune, se efectueaz rahianestezia sub care
este posibil biopsierea sau chiar rezecia endoscopic (TUR-V) a tumorii. Relaxarea
superioar obinut permite o mult mai bun evaluare a tumorii i o apreciere mai fidel (prin
tueu rectal combinat cu palpare hipogastric) a invaziei tumorale parietale.
Examenul cistoscopic mpreun cu citologia urinar, se efectuez obligatoriu periodic n
urmrirea pacienilor, pentru depistarea eventualelor recidive tumorale.
8. Diagnosticul diferenial
Problemele de diagnostic diferenial al tumorilor vezicale se ridic n etapa clinic de
investigare preendoscopic. n aceast faz principalele afeciuni ce trebuiesc avute n vedere
sunt:
adenomul i adenocarcinomul de prostat,
litiaza vezical i corpii strini intravezicali,
ureterocelul,
cistoidul,
tuberculoza vezical,
cistitele cronice hipertrofice, hemoragice sau ulcerative,
ulceraiile de sond,
tumorile de vecintate invazive n vezic (cervicouterine, simgoidiene, de urac) etc.
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie efetuarea examenului
cistoscopic i examenul histopatologic din piesele de biopsie sau rezecie a tumorii.
9. Evoluie. Prognostic
n momentul diagnosticului, 75% din pacieni prezint tumori vezicale superficiale
(45% - Ta i 30% - T1) restul de 25% avnd tumor vezical infiltrativ n diverse stadii.
Reprezentarea grading-ului la debutul clinic este de 40% pacienii cu G1, 25% cu G2,
35% cu G3, procente ce susin existena unei corelaii evidente ntre agresivitatea celular i
gradul extensiei parietale.
Supravieuirea la 5 ani este de 80% pentru pacienii cu tumori superficiale (Ta-1), 55%
pentru cei cu T2, 40% pentru cei cu T3 i 15% pentru cei cu T4.
Se apreciaz c n lipsa unor tratamente complementare aproximativ 80% din pacienii cu
tumori superficiale corect operate vor avea recidiv n urmtorii 5 ani, rata recidivelor fiind
semnificativ n special n primii doi ani dup operaie. Aplicarea unor tratamente
complementare moderne pot scade rata recidivelor tumorilor superficiale operate pn la 2530%.
Extensia tumoral se face local, limfatic i hematogen.
Extensia local se face n profunzime odat cu invazia muscularei, tumorile fiind
considerate infiltrative. n timp, pot fi invadate meatele uretrale, colul vezical, prostata sau
vaginul, pericistul, peritoneul i pereii pelvini (pelvis ngheat).
Extensia ganglionar se produce pe direcia ganglioni peri- i retrovezicali, hipogastrici,
obturatori, iliaci externi i ulterior lomboaortici.
126
127
se vezica urinar, uterul, ovarele, anexele, peretele anterior vaginal i uretra (n neovezici aceasta
se las pe loc).
Operaia este foarte dificil i este grevat de o mortalitate perioperatorie de 2-5%.
Complicaiile postoperatorii sunt de asmenea foarte frecvente (25%) i redutabile fiind
reprezentate de infecii parietale, ocluzie intestinal, pielonefrite, obstrucie ureteral, ileus
dinamic prelungit, evisceraii, insuficien cardiorespiratorie, etc.
Intervenia presupune i un grad apreciabil de invaliditate postoperatorie prin derivaia
urinar intern (ureterosigmoidostomie) sau extern (ureterostomie cutanat).
Realizarea unei neovezici ortotopice din grefon intestinal (enterocistoplastie de
substituie) poate contracara n oarecare msur aceast invaliditate, ns operaia este mult mai
lung, mai dificil, i cu risc de complicaii postoperatorii i mai mari. Foarte muli pacieni cu
neovezic au incontinen urinar nocturn (60%) sau diurn (20%), impoten sexual iar
afectarea renal este mai frecvent.
Cistectomia radical se execut n regim de planificare, ca operaie de urgen (n
sngerrile mari i n obstruciile ureterale) sau ca operaie de salvare (vezic radic, esut
restant).
B. Radioterapia extern
Se execut prin telecobaltoterapie (1,2 MeV) sau preferabil accelerator linear de
electroni (10 MeV). Radioterapia convenional a fost abandonat pretutindeni.
Radioterapia izolat este rareori indicat, numai cazurilor cu contraindicaie operatorie
sau celor depite chirurgical sau cu metastaze viscerale. Aplicat izolat ca tratament al tumorilor
vezicale infiltrative, radioterapia are rezultate net inferioare (supravieuire la 5 ani 30%) fa de
chirurgie (supravieuire global la 5 ani 60%).
Cele mai bune rezultate le d asocierea chirurgie - radioterapie adjuvant
(postoperatorie), cu administrarea unei doze totale de pn la 70 Gy n 30 de edine zilnice.
Radioterapia neoadjuvant (preoperatorie) n doze de 10-20 Gy nu pare a aduce beneficii
evidente n rata de supravieuire, dimpotriv, complicaiile aprute dup cistectomie total fiind
evident mai numeroase n aceast variant.
C. Tratamentul topic instilaional intravezical cu citostatice
Cele mai frecvent utilizate citostatice sunt Thio-tepa (Girostanul), Farmorubicina,
Adriablastina (Doxorubicina), Cisplatinul, Carboplatinul i Mitomicina C.
Drogurile se introduc n vezic prin cateterism uretro-vezical n doze i la intervale
prestabilite i adaptate cazului.
Ele sunt indicate ca tratament complementar dup rezecia endoscopic a tumorilor
superficiale cu risc sczut (Ta-1,G1).
Cele mai eficiente par a fi Girostanul i mai ales Mitomicina C, acestea scznd rata
recidivelor n primii doi ani de la 80% la 45% (Girostan), respectiv 25% (Mitomicina C).
D. Imunoterapia
1. Imunoterapia pasiv
Se efectueaz cu Interleukin 2 (IL2) - Proleukin (f.20 mil U.I.) administrat n
perfuzie zilnic n doze de 10-40 mil.U.I./mp/zi, timp de 5 zile consecutiv cu repetare peste dou
sptmni. Rezultatele n tratamentul tumorilor vezicale sunt nc n faza de studiu, fiind ns
semnalate numeroase remisiuni complete de lung durat.
2. Imunoterapia pasiv instilaional
Este indicat n tratamentul tumorilor vezicale superficiale dup rezecia tumorilor
vezicale superficiale cu risc nalt (Ta-1,G3,CIS).
129
Se folosete Interferon -2b (Intron A), f.10-30 mil U.I., n doze de 100 mil U.I. pe
instilaie 12 sptmni consecutiv, apoi lunar pn la un an.
3. Imunoterapia instilaional activ nespecific cu vaccin BCG. Reprezint cea mai
bun variant de tratament adjuvant post TUR-V n tumorile superficiale cu risc nalt (T1, G3,
CIS), rata recidivelor la 5 ani fiind apreciat ntre 25- 40%.
E. Chimioterapia sistemic
Se execut postoperator (adjuvant), preopretaor (neoadjuvant) sau paleativ la pacienii
cu metastaze la distan.
Cele mai eficiente citostatice sunt paclitaxelul, gemcitabina, cisplatinul i metotrexatul
cu o rat de rspuns (RR) ntre 20 i 40% n monochimioterapie.
Folosirea schemelor terapeutice, folosirea anumitor citostatice, cum ar fi
gemzar/cisplatin sau taxol (paclitaxel)/cisplatin, poate crete rata rspunsului R.R. (RCremisiune complet + RP -remisiune parial) pn la 70%.
Aceste rezultate excelente ale chimioterapiei citostatice tind s limiteze sensibil n viitor
indicaiile cistectomiei totale i s le lrgeasc pe cele ale cistectomiei pariale i ale TUR-V.
130
131
fr ndoial multifactorial. Cei doi factori etiologici pentru dezvoltarea HBP, binecunoscui de
aproape un secol, sunt vrsta avansat i testiculele funcionale.
HBP nu apare la brbatul castrat nainte de pubertate sau n cazul unor boli genetice care
interfer cu sinteza sau aciunea androgenilor. La pacientul cu HBP castrarea produce regresia
bolii; tratamentul de substituie cu androgeni sau ntreruperea agonitilor LHRH reactiveaz
creterea prostatic. Influena androgenilor asupra esutului prostatic se menine toat viaa;
concentraia intraprostatic de DHT (metabolitul activ) i nivelul receptorului androgenic nu
scad pe msura naintrii n vrst.
Dei testosteronul este cel mai puternic mitogen pentru prostat in vivo, el nu are efect
mitogenic asupra celulelor epiteliale prostatice n cultur. Enzima responsabil de transformarea
T n DHT, 5 alfa reductaza de tip 2 a fost localizat la nivelul celulelor stromale dovedind rolul
important al acestor celule n creterea prostatic epitelial androgen-dependent. Prin urmare,
rolul androgenilor este probabil numai permisiv n apariia HBP dar mecanismul precis de
aciune nu este cunoscut.
Factori de cretere cu structur peptidic ar putea media aciunea hormonilor
steroidieni asupra prostatei. Aceti factori pot fi sintetizai de o mulime de esuturi att
embrionare ct i adulte, pot avea o gam larg de activiti biologice i acioneaz local autocrin
sau paracrin. EGF, bFGF, KGF i IGF sunt factori stimulatori ai proliferrii celulare, cu KGF
fiind, cel mai probabil, factorul care mediaz aciunea celulelor stromale asupra celulelor
epiteliale. Ali factori de cretere, cum este TGF, sunt inhibitori ai proliferrii celulelor
epiteliale. Este posibil ca celulele inflamatorii s aib un rol n proliferare prin secreia a diveri
factori de cretere.
Rolul estrogenilor n apariia HBP uman este n studiu, fiind posibil inducia
receptorilor androgenici. n plus, estrogenii pot stimula proliferarea epitelial prin anumii
factori de cretere.
Exist dovezi privind rolul unei componente genetice cu transmitere autozomaldominant n apariia HBP. Se estimeaz c aproximativ jumtate din pacienii sub 60 de ani
operai pentru HBP au o form familial a bolii.
3. Anatomie patologic. Fiziopatologia obstruciei.
Primele modificri de HBP apar n jurul vrstei de 35 de ani. Studiile histologice au artat
c unul din primele aspecte ntlnite n dezvoltarea HBP este apariia de noduli stromali
periuretrali. n schimb, la nivelul zonei de tranziie apar mai nti noduli glandulari,
hiperproliferarea epiteliului fiind mai degrab o iniiere anormal de formare de noi glande.
Aceast formare de noi glande este un proces embrionar care este n general reprimat ntr-un
organism adult, n condiii normale. Celulele stromale din HBP seamn cu celulele embrionare.
Aceste observaii au condus la ipoteza c defectul primar n BPH este la nivelul stromei,
determinnd o revenire la un fenotip embrionar cu exprimarea concomitent de factori de
cretere embrionari care pot fi stimulatori sau inhibitori pentru epiteliul prostatic.
Sistemele de reglare sunt foarte complexe, n plus fa de factorii de cretere, intervenind diferite
tipuri de receptori celulari i diferite proteine ce leag factorii (binding proteins). Dezechilibrele
ce rezult ntre rata multiplicrii celulare i rata apoptozei (morii celulare programate) determin
n final mrirea prostatei.
Potrivit lui McNeal, creterea BPH implic trei procese independente: formarea de
noduli, mrirea difuz a zonei de tranziie, mrirea nodulilor.
Modificrile hiperplazice se produc att n strom ct i n esutul glandular, diagnosticul
anatomo-patologic fiind deci acela de adenoleiomiofibrom. Hiperplazia stromal pare s
predomine, raportul strom/epiteliu fiind de 5-6/1 n BPH fa de 2-3/1 n prostata normal. n
funcie de predominena relativ a hiperplaziei stromale sau glandulare s-au descris mai multe
tipuri de noduli: stromali, acinari, i fibroadenomatoi (micti).
133
134
135
tratament. Poate fi folosit i pentru monitorizarea progresiei bolii n cazul adoptrii unei conduite
de supraveghere a pacientului fr tratament.
Fazele de evoluie
Clinic, adenomul de prostat evolueaz n patru faze:
1. Faza de debut este marcat prin apariia simptomelor de tract urinar inferior prezentate
anterior i cunoscute clasic ca prostatism.
2. Faza de retenie cronic incomplet de urin (fr distensie vezical) se caracterizeaz
prin existena unui reziduu postmicional sub capacitatea funcional a vezicii urinare (3-400
ml). n aceast faz polakiuria devine intens nocturn i se instaleaz i diurn.
3. Faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical n care reziduul
postmicional depete capacitatea funcional normal a vezicii urinare. Clinic se manifest
prin polakiurie i disurie intense, nocturne i diurne. Poate s apar incontinena urinar
prin prea plin sau falsa incontinen mai nti nocturn i apoi diurn.
4. Faza de dilataie a tractului urinar superior (ureterohidronefroz bilateral) i
insuficien renal se poate manifesta prin discomfort abdominal i dureri lombare
bilaterale, oboseal cronic, inapeten, somnolen, greuri, vrsturi.
Complicaiile HBP i manifestrile lor clinice
Retenia acut complet de urin poate fi inaugural n istoricul unui adenom de
prostat (10-15% din cazuri). La examenul clinic se constat miciuni imposibile, dureri
hipogastrice, glob vezical. Etiologia i fiziopatologia reteniei acute este slab neleas.
Considerat iniial ca un semn al decompensrii detrusorului, apariia acesteia poate avea
legtur i cu alte situaii: infecie sau infarct prostatic, starea de stress nervos, consumul de
alimente condimentate sau alcool, diureza n exces, activitatea sexual, ederea pe un obiect rece,
etc. O parte din pacieni fac retenie precipitat de anumii factori: intervenii chirurgicale de
vecintate, anestezie, cateterism, medicaie simpaticomimetic, anticolinergic,
antihistaminic.
Retenia cronic de urin poate fi incomplet sau complet; survine ca urmare a
decompensrii detrusorului. Retenia cronic complet de urin este o stare rar care urmeaz
reteniei cronice incomplete de urin cu distensie vezical. n endoscopie se observ frecvent
trabecularea vezicii, descris ca aspect de celule i coloane. Clinic se deceleaz aa numitul
glob moale, nedureros, vizibil la inspecia abdomenului, palpabil i percutabil suprapubian. Se
poate nsoi de dilataia aparatului urinar nalt (ureterohidronefroza bilateral) i IRC.
Dilatarea cii urinare superioare (ureterohidronefroza bilateral) i insuficiena
renal se instaleaz mai rapid dac vezica are o reacie hipertrofic important cu creterea
marcat a presiunii vezicale.
Diverticulii vezicali apar ca urmare a presiunii intravezicale crescute care determin
hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale detrusorului. Prin explorri imagistice se
apreciaz sediul, volumul, evacuarea n timpul miciunii, coninutul (calcul n diverticul) i starea
peretelui vezical (tumor n diverticul).
Complicaiile infecioase pot avea evoluie acut sau cronic i pot fi cistite,
pielonefrite, orhiepididimite i adenomite (inflamaia esutului adenomatos).
Litiaza vezical apare ca urmare a stazei urinare i/sau infeciei urinare sau, mai rar,
datorit imposibilitii de eliminare a unor calculi renoureterali ajuni n vezic. Clinic miciunile
sunt frecvente i dureroase. Durerea iradiaz frecvent n gland i are caracter provocat: apare la
efort (mobilizarea bolnavului, mers, etc.). Miciunea poate fi ntrerupt brusc cnd calculul
obstrueaz colul i se poate relua la schimbarea poziiei. Prezena calculilor crete frecvena
infeciile urinare, favorizeaz instabilitatea vezical i determin uneori hematurie macroscopic
consecutiv traumatizrii mucoasei (hematurie de efort).
136
Hematuria macroscopic este un semn rar n evoluia unui adenom prostatic astfel
nct interpretarea originii ei trebuie fcut cu pruden. Hematuria de origine prostatic este de
obicei iniial, indolor, redus cantitativ, dar poate fi i total. Ea provine din rupturile vasculare
ale mucoasei care acoper adenomul, spontan, pe fondul unei inflamaii sau traumatism (infecie,
litiaz) sau dup un cateterism evacuator. Prin abunden sau retenie complet de urin prin
cheaguri poate impune uneori adenomectomia de urgen. Originea prostatic a hematuriei se
stabilete dup excluderea celorlalte cauze, mai frecvente, de hematurie.
Antecedentele personale patologice. Anamneza
Din antecedentele personale patologice trebuie reinute bolile care pot afecta statusul
general (cardiovasculare, metabolice, neurologice) i tratamentul acestora. Sunt consemnate
interveniile chirurgicale majore. Trebuie investigat n special patologia aparatului urinar i
identificate eventuale intervenii chirurgicale anterioare.
Anamneza se concentreaz asupra debutului i evoluiei simptomelor de aparat urinar
inferior, eventual a simptomelor generale, sugestive pentru IRC.
Hematuria macroscopic, durerea i relaia ei cu miciunea, semnele de infecie (urina
tulbure, febr, frisoane) trebuie identificate printr-o anamnez condus corespunztor deoarece
necesit investigaii suplimentare.
Episoadele de retenie complet de urin n antecedente indic o patologie avansat.
Nu n ultimul rnd, este recomandat evaluarea funciei sexuale ntruct HBP i
tratamentul su o pot influena.
Examenul clinic (Semnele fizice)
Examenul fizic general al unui pacient cu HBP poate decela elemente ale sindromului
uremic dac boala a avansat pn la stadiul de insuficien renal: paliditate, halen uremic,
HTA, tahicardie i tahipnee, semne de neuropatie periferic, pericardit, etc.
Examinarea abdomenului poate arta rinichii palpabili i/sau sensibilitate lombar dac
bolnavul are dilataii ale cii urinare superioare sau pielonefrit. La palparea sau percuia
hipogastrului poate fi descoperit o tumor mat cu convexitatea orientat superior care
sugereaz vezic destins prin acumularea unei cantiti mari de urin. Globul vezical poate fi
nsoit de senzaia imperioas de a urina, miciune imposibil i dureri intense n hipogastru
n cazul reteniei acute de urin sau dimpotriv, poate fi moale, nedureros, asociat cu
polakiurie intens sau pierderi necontrolate de urin la bolnavii cu retenie cronic
incomplet de urin i distensie vezical.
Examinarea organelor genitale externe i a uretrei este important pentru a recunoate
fimoza, stenoza de meat uretral, carcinomul penian sau eventual o strictur uretral. La nivelul
testiculelor se pot identifica procese inflamatorii, hidrocel, tumori.
Tueul rectal este examenul esenial i se efectueaz n poziie ginecologic sau genupectoral, dup miciune. Palparea feei posterioare i parial a feelor laterale ale prostatei pune
n eviden creterea volumului prostatei i caracterele acesteia. Hipertrofia este global,
uniform, de obicei simetric i duce la dispariia anului median de pe faa posterioar, cu
pierderea delimitrii ntre cei doi lobi. Examinarea digital rectal indic numai parial volumul
glandei, deoarece procesul hiperplazic poate determina o dezvoltare mai pronunat a prostatei
cranial, endovezical. Suprafa glandei este neted iar consistena ferm-elastic, mai crescut
dect a unei prostate normale, puin variabil de la un pacient la altul, n funcie de predominena
hiperplaziei glandulare sau stromale. Tumora este bine delimitat i, de obicei nedureroas la
palpare. n mod normal veziculele seminale nu se palpeaz, examinarea fiind cu att mai mult
dificil n HBP datorit deplasrii bazei prostatei cranial.
Mai important dect evaluarea aproximativ a volumului prostatei, tueul rectal poate
descoperi un cancer de prostat concomitent sau o tumor rectal. Prezena de noduli fermi sau
duri, zone indurate sau cu suprafa neregulat, sau o prostat dur n ntregime sugereaz cancer
137
138
139
6. Examenele imagistice
n HBP examenele imagistice sunt indicate n urmtoarele situaii:
n HBP examenele imagistice sunt indicate n urmtoarele situaii:
Antecedente sau tablou clinic de infecie urinar (anamnez, examen de
urin, urocultur),
Antecedente de litiaz urinar
Intervenii chirurgicale pe aparatul urinar
Antecedente de tumori uroteliale
Hematurie (examen de urin)
Retenie de urin (anamnestic sau actual)
Insuficien renal cronic (creatinin seric crescut)
Principala indicaie pentru evaluarea radiologic a tractului urinar superior este
hematuria sau antecedentele de tumori uroteliale.
Pe radiografia renovezical se pot identifica imagini radiopace sugestive pentru litiaza
vezical, reno-ureteral sau prostatic.
n HBP urografia intravenoas (UIV) poate arta o imagine normal a tractului urinar
superior, o hipotonie ureteral sau o dilataie franc ajungnd pn la ntrzierea secreiei i un
debut de atrofie cortical, imagini care traduc o patologie foarte avansat, ureterohidronefroza
bilateral simetric. Ureterele inferioare pot fi ridicate, recurbate n form de hamac sau n crlig
de undi i simetrice. Conturul vezicii poate fi rotund, dublu, semnificnd vezica de lupt.
Uneori se pot observa diverticuli, ca plusuri de substan, cu contur regulat, ataate conturului
vezical, ce pot s apar i pe filmul postmicional. Aspectul tipic de adenom este lacun la baza
vezicii.
Ecografia este considerat metoda cea mai indicat pentru explorarea imagistic a
aparatului urinar i a prostatei. Este ieftin, nu are efecte adverse i evit iradierea.
Ecografia abdominal apreciaz foarte bine starea aparatului urinar superior i patologia
acestuia: staza uretero-pielo-caliceal, litiaza urinar, tumorile renale. La examinarea vezicii
urinare se pot pune n eviden complicaii ale HBP (litiaz vezical, diverticuli vezicali), boli
asociate (tumori vezicale) i se poate aprecia volumul vezical i volumul reziduului
postmicional. Gradul de obstrucie poate fi investigat i prin msurarea ecografic a grosimii
peretelui vezicii urinare. n ceea ce privete prostata, se poate aprecia volumul su, conturul i
ecostructura intern.
Ecografia transrectal este o metod mult mai precis pentru aprecierea volumului,
conturului i structurii prostatei. Ecografia rectal permite explorarea atent a zonei periferice i
identificarea leziunilor hipoecogene sugestive de cancer prostatic.
7. Endoscopia aparatului urinar inferior (Uretrocistoscopia)
Uretrocistoscopia este procedura endoscopic standard pentru explorarea i diagnosticul
aparatului urinar inferior. Este indicat la urmtoarele categorii de pacieni cu LUTS:
cu hematurie (anamnestic sau n desfurare);
cu tumori vezicale n antecedente;
cu suspiciune de strictur uretral (antecedente de uretrit, traumatism uretral,
TUR);
cu intervenii chirurgicale anterioare la nivelul aparatului urinar inferior, n
special TUR;
Pentru a fi efectuat trebuie ndeplinite trei condiii: uretra s fie permeabil, mediul
vezical limpede, capacitatea vezical pstrat. Semnele endoscopice care indic prezena
obstruciei sunt: hipertrofia lobilor laterali ai prostatei, prezena unui lob median, hipertrofia
detrusorului (aspectul de celule i coloane), etc. Explorarea nu este neaprat necesar pentru
140
stabilirea indicaiei de tratament dar poate aduce informaii suplimentare pentru selectarea
tehnicii n cazul opiunii pentru un tratament invaziv. Este obligatorie ca timp preliminar al
rezeciei transuretrale a prostatei (TUR-P).
8. Diagnosticul diferenial
Simptomele iritative i obstructive care apar la pacienii cu HBP nu sunt specifice bolii.
Multe alte afeciuni ale aparatului urinar inferior care produc obstrucie i/sau disfuncie vezical
determin simptome similare.
Alte afeciuni care produc predominant simptome obstructive sunt: stricturile de
uretr, contractura sau scleroza colului vezical (de obicei postoperator), starea de contractilitate
sczut a vezicii urinare (neurogenic sau prin alte mecanisme), cancerul de prostat avansat
local.
Alte afeciuni care produc predominant simptome iritative sunt: instabilitatea
detrusorului, carcinom in situ al vezicii urinare, infecii urinare, prostatite, calculi ureterali
distali, corpi strini n vezica urinar.
9. Tratamentul
n HBP avem la dispoziie patru opiuni terapeutice:
1. Supravegherea activ (watchful waiting);
2. Tratamentul medical;
3. Tratamentul chirurgical;
4. Tatatmentul minim invaziv;
ncadrarea bolnavului ntr-una din aceste categorii terapeutice ia n considerare urmtorii
parametrii:
gradul suferinei subiective (scorul simptomelor);
gradul obstruciei (debitul urinar, reziduul postmicional, afectarea aparatului
urinar superior);
volumul prostatei;
prezena complicaiilor;
1. Supravegherea activ
Este o alternativ justificat de evoluia natural a bolii, deoarece un procent semnificativ
de bolnavi prezint o stabilizare sau ameliorare a simptomatologiei. Pacienii cu
simptomatologie uoar sau moderat care nu i deranjeaz, fr complicaii, sunt
candidaii ideali pentru acest tip de abordare terapeutic, care presupune n primul rnd
eliminarea unei suspiciuni de cancer al prostatei i includerea pacienilor ntr-un protocol de
controale repetate la 6-12 luni sau la apariia unor modificri n evoluia bolii.
Este important educarea pacienilor n sensul cunoaterii tuturor aspectelor bolii i
adoptrii unor msuri n stilul de via care s conduc la ameliorarea simptomelor: reducerea
ingestiei de lichide seara sau cnd ies n public, regim fr condimente, cu evitarea cafeinei,
alcoolului, apelor acidulate, tratarea constipaiei, evitarea frigului sau a ezutului pe perioade
lungi de timp.
2. Tratamentul medical
Tratamentul medicamentos este indicat pacienilor cu simptomatologie uoar sau
moderat, cu reziduu postmicional absent sau mic (mai mic de 100 ml), fr complicaii.
Tratamentul medical se poate face cu trei clase de substane: inhibitorii de 5 reductaz,
antagonitii receptorilor 1 adrenergici i substanele fitoterapeutice.
141
142
Efectele adverse sunt: ameeal (prin aciune la nivel central), cefalee (10-15%),
hipotensiune postural (2-5%), sincop, astenie, edem periferic, congestie nazal, ejaculare
ntrziat sau retrograd.
Studii genetice i farmacologice au evideniat trei subtipuri de receptori 1 adrenergici:
1A, 1B i 1D. La nivelul prostatei, 70% din receptorii 1 adrenergici sunt de tip 1A. Pentru a
reduce efecte adverse importante ca cefaleea, hipotensiunea ortostatic, sincopa, astenia i
congestia nazal, mediate prin celelalte subtipuri, a fost dezvoltat un antagonist specific pentru
subtipul 1A, numit Tamsulosin (Omnic, cp 0.4mg). Cele mai frecvente efecte secundare sunt
ameela i ejacularea retrograd.
n ceea ce privete particularitile fiecrui produs s-a observat c tamsulosinul i
alfuzosinul SR nu necesit titrarea dozei i exercit un efect mai redus asupra tensiunii la
bolnavii hipertensivi. n schimb, terazosinul i doxazosinul pot fi incluse n armamentariul
terapeutic al pacienilor cu HBP i hipertensiune arterial (1/3 din cei cu HBP).
c) Preparatele fitoterapeutice par a avea efecte decongestionante sau de reducere a
colesterolemiei i implicit o aciune modulant hormonal. Nu exist ns studii care s ateste
superioritatea acestor produse fa de placebo, dei unii bolnavi cu scor mic al simptomelor pot
prezenta o ameliorare a lor. Dintre aceste produse citm: Prostamol Uno, Prostenal, Tadenan,
Proprin, Adenostop, Ipertrofan, etc.
3. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are scopul de a ndeprta esutul hiperplazic pentru a suprima
obstrucia fluxului urinar i a reduce sau elimina simptomatologia urinar. Condiia cea mai
important pentru a obine un rezultat bun prin terapia chirurgical este prezena unor
manifestri suprtoare pentru pacient, n special simptome de golire ale aparatului urinar
inferior sugestive pentru un grad important de obstrucie.
Prin urmare, LUTS moderate sau severe, care reduc calitatea vieii (sunt suprtoare
pentru pacient) i nu pot fi ameliorate prin tratament medical reprezint cea mai frecvent
indicaie de tratament chirurgical pentru HBP.
O serie de complicaii ale HBP sunt indicaii absolute de tratament chirurgical:
insuficiena renal, dilatarea tractului urinar superior
retenia cronic incomplet de urin cu distensie vezical
retenia acut de urin refractar la tratamentul medicamentos
infecie urinar recidivant
hematurie recurent sever, de origine prostatic (refractar la tratamentul cu
finasteride)
litiaz vezical secundar
diverticuli vezicali
Alte indicaii sunt relative:
retenia acut de urin, prim episod
retenia cronic incomplet de urin cu reziduu mare (peste 80-100
ml)
eecul tratamentului medical
preferina pacientului pentru un tratament imediat
ndeprtarea chirurgical a esutului adenomatos poate fi realizat n principal prin dou
metode: rezecia transuretral (TURP) i adenomectomia deschis. O metod particular pentru a
reduce obstrucia urinar este incizia transuretral a esutului prostatic (ITUP). Volumul esutului
adenomatos i dispoziia acestuia, prezena unor complicaii ale HBP, anumite comorbiditi
constituie criterii pentru alegerea metodei chirurgicale.
143
144
morbiditatea este mai mare dect n cazul LE-TUMT; rezultatele subiective i obiective sunt
apropiate de cele obinute prin TUR, n condiiile unei morbiditi mai reduse; tratamentul
este durabil, rata de re-tratament la un an fiind apreciat la 7%.
n concluzie HE-TUMT poate fi recomandat pacienilor care nu mai rspund la terapia
medical i refuz alternativa chirurgical; pacienii cu stare general precar sunt candidaii
ideali. Principalul avantaj este c poate fi efectuat n ambulator i nu necesit anestezie.
Morbiditatea este redus i const n special n necesitatea cateterismului, uneori prelungit pn
la o lun, pentru retenia de urin care apare dup procedur.
c) TUNA (Transurethral needle ablation) este o metod de ablaie a esutului prostatic
care utilizeaz energie cu frecven radio, de nivel sczut, transmis n prostat prin
intermediul a dou ace aflate la vrful unui dispozitiv introdus transuretral. La vrful acelor se
dezvolt o temperatur de 80-100 oC care produce focare de necroz de coagulare. Procedura se
poate efectua n ambulatoriu, cu anestezie local. Retenia de urin poate s apar la un sfert din
pacieni dar este de scurt durat (cteva zile). Mai neplcute sunt simptomele iritative care pot
dura 4-6 sptmni.
Au fost obinute ameliorri ale simptomelor urinare de 50-60% i creteri ale Qmax de
50-70%, ambele mai reduse dect n cazul TUR-P. Aproximativ un sfert din pacienii
supravegheai pe un interval mediu de 5 ani au avut nevoie de un tratament suplimentar. TUNA
nu este indicat ca tratament de prim linie n HBP i nu este potrivit pentru prostate mari
sau pentru patologia obstructiv la nivelul colului vezical.
d) HIFU (High-intensity focused ultrasound) este o metod care folosete
ultrasunetele focalizate cu intensitate mare pentru a produce distrugerea celulelor dintr-un
mic volum focal, situat la distan de sursa de energie, fr afectarea esuturilor care se
interpun ntre ele. Distrugerea esuturilor din focar se produce prin dou mecanisme: creterea
temperaturii la 80 grade C i secundar, cavitaia acustic (generarea i activitatea ulterioar a
unor incluziuni gazoase sau bule n cmpul ultrasonic). Dispozitivul este un transductor
piezoceramic transrectal care are rol dual, terapeutic (generator de HIFU) i de diagnostic
imagistic.
Metoda se aplic sub anestezie general. Au fost comunicate mbuntiri de 50-60% ale
simptomatologiei i ceva mai mici ale debitului urinar maxim, cu o rat de eec terapeutic de
aproximativ 10% anual. Printre complicaii se numr: retenia prelungit de urin, hematuria
iniial, hematospermia, infecii de tract urinar.
Datorit numrului redus de pacieni tratai prin HIFU nu au putut fi stabilite
indicaiile metodei ci mai degrab anumite criterii de excludere: prostate mari sau cu lobi
mediani mari, calcificri intraprostatice, grad mare de obstrucie, distan mare rect-col vezical,
indicaii absolute pentru tratament chirurgical.
e) Laserul este o form de energie care ndeprteaz obstrucia prin dou efecte asupra
esutului prostatic: necroza de coagulare sau vaporizarea tisular. Efectul biologic depinde de
efectul termic. La temperaturi foarte mari se produce vaporizarea iar la temeperaturi mai sczute
desicarea (pierderea apei) i coagularea (precipitarea proteinelor). Cu ct este mai ngust unda
laser cu att este mai mare densitatea puterii, cantitatea de cldur i temperatura dezvoltat n
esutul prostatic. De asemenea, cnd vrful fibrei este foarte apropiat sau n contact direct cu
esutul se transmite o cantitate mai mare de energie care produce vaporizarea. Vaporizarea are
efect terapeutic mai bun dect coagularea deoarece realizeaz o dezobstrucie mai rapid a
uretrei prostatice.
n tratamentul HBP sunt utilizate patru tipuri de laser: Nd:YAG, diod, KTP i Holmium.
Tehnica VLAP (Visual laser ablation of the prostate) utilizeaz laserul Nd:YAG,
lumina fiind proiectat lateral prin intemediul unei fibre optice flexibile echipat distal cu un
mecansim de deflecie, introdus pe un cistoscop normal. Energia este transmis n mai multe
146
puncte de-a lungul uretrei prostatice sub forma unor pulsuri cu durata de 60-90 sec pn cnd se
obine coagularea esutului. Imediat postintervenie se instaleaz un edem important la nivel
local.
Studiile efectuate au artat c eficacitatea VLAP (reflectat de ameliorarea simptomelor
i debitului urinar) este inferioar sau cel mult comparabil cu cea a TUR-P iar rezultatele pe
termen lung sunt mai slabe (rate mai mari de retratament). Avantajele metodei: hemoragie
redus, internare scurt, procent mic de ejaculare retrograd.
Dezavantajele sunt importante: absena unui efect clinic imediat, cateterizarea
prelungit, uneori chiar peste o lun, disuria prezent la jumtate din pacieni, care se menine la
15% din acetia chiar la peste 3 luni de la intervenie i rata mare de reintervenie, care a fost
amintit. n plus, VLAP nu poate fi efectuat la pacienii cu infecii urinare sau prostatice
datorit riscului de infecie al esutului necrozat i nici la adenoame mari datorit profunzimii
reduse (15 mm) la care acioneaz. Prin urmare, metoda are indicaii extrem de limitate:
pacieni cu risc chirurgical mare sau pe tratament anticoagulant, pacieni care vor s menin
ejacularea normal.
Prin folosirea tehnicii de contact i dezvoltarea unor vrfuri de safir sintetic care s
permit o mai bun transmitere a energiei a fost posibil vaporizarea tisular cu Nd:YAG.
Vaporizarea este nsoit i de coagulare i cu toate c permite o dezobstrucie mai rapid, este
nsoit de acelai procent crescut de retenie urinar, simptome iritative i eec terapeutic la
distan. Procedura este mai scump i mai lung dect VLAP prin coagulare.
n tehnica numit ILC (Interstitial laser coagulation) se creeaz o leziune de coagulare
prin emiterea radiaiei laser (Nd:YAG sau diod) cu o densitate sczut a puterii direct
intraprostatic. Fibra laser se introduce pe cistoscop i printr-un dispozitiv special care
puncioneaz pereii uretrei, n esutul prostatic. n general, aceleai aspecte care au fost expuse
pentru VLAP sunt valabile i n cazul ILC.
Rezecia prostatei cu laser Holmium este la ora actual singura metod de tratament
cu laser cu eficacitate similar cu cea a TUR i adenomectomiei deschise n ceea ce privete
simptomatologia i fluxul urinar. Rezultatele pe termen scurt sunt excelente (tehnic recent,
sub 10 ani). Intervalul de cateterizare uretro-vezical i de spitalizare sunt mai scurte dect n
cazul TUR iar complicaiile sunt mai reduse (hemoragie intraoperatorie minim). Principalele
dezavantaje sunt: costul ridicat i tehnica dificil care determin creterea timpului operator.
Laserul holmium este un un laser pulsatil care se folosete i pentru litotriia endoscopic.
Produce o vaporizare intens i o coagulare tisular limitat la 3-4 mm ceea ce i ofer o bun
capacitate att de tiere ct i de hemostaz. Tehnica const n efectuarea unei rezecii similare
celei din TUR (HOLRP) sau a enucleeri retrograde a esutului adenomatos cu fragmentarea
ulterioar a acestuia pentru a fi eliminat pe teaca rezectoscopului (HOLEP).
f) Endoprotezele sau stenturile prostatice sunt dispozitive sau piese implantate
endoscopic, transuretral, la nivelul uretrei prostatice cu scopul de a ine lumenul acesteia deschis.
Sunt grevate de complicaii importante ca: ncrustare prin depunerea de sruri minerale sau
material biologic, hematurie, incontinen, retenie, infecii, durere cronic, migrare. Sunt
acceptate numai la pacienii cu risc nalt (ASA>3), pentru tratarea reteniei de urin.
- Stenturile temporare sunt dispozitive de form spiral indicate la pacieni cu retenie
acut sau cronic de urin la care este contraindicat intervenia chirurgical sau care o refuz
(Prostakath, Urospiral, Memokath, Prostacoil).
- Stenturile permanente sunt autoexpandabile i destinate s rmn permanent in situ i
s fie acoperite de epiteliul uretral: Urolume, Memotherm.
- Stenturile biodegradabile (Biofix) sunt fcute din polimeri poliglicolici sau polilactici
i se degradeaz n 1-6 luni n funcie de tipul materialului. Se folosesc pentru prevenirea
reteniei urinare dup prostactetomia cu laser, termoablaie i HIFU.
147
Unele metode au fost abandonate: dilatarea prostatei cu balon, TULIP (transurethral laser
induced prostatectomy), nclzirea prostatei cu un balon cu ap fierbinte. Altele sunt prea noi
pentru a fi corect evaluate: chirurgia bipolar cu dispozitivul Gyrus care const n
electrovaporizarea esutului prostatic folosind energie cinetic plasmatic n mediu de irigaie
salin, injecia transuretral cu alcool absolut n prostat, care produce o necroz de coagulare.
148
9. CANCERUL DE PROSTAT
A. Pnu
1. Epidemiologie
Carcinomul de prostat constituie, la ora actual, o problem de sntate major pe plan
mondial. n multe ri dezvoltate cancerul de prostat este cel mai frecvent cancer diagnosticat
i a doua cea mai frecvent cauz de mortalitate prin cancer la brbat (dup cel
bronhopulmonar).
La nceputul deceniului trecut incidena mondial a cancerului de prostat a fost estimat
la 200 000 de cazuri noi anual, dup date publicate de Uniunea Internaional Contra Cancerului
i Comitetul Crucii Roii Internaionale.
Incidena cancerului clinic manifest este extrem de variabil pe plan mondial. S-a
observat c aria geografic i rasa au o influen important asupra incidenei, majoritatea
cazurilor noi fiind nregistrate n America de Nord i rile scandinave, n timp ce afeciunea este
rar n Extremul Orient: China, Japonia, Thailanda, Filipine, etc. Ratele incidenei sunt cuprinse
ntre un minim de 2 la 100000 de brbai n China i valori de 55 i 65 la 100000 n Suedia i
respectiv Canada. Statele Unite au o situaie particular, cu rate aproape duble, datorit politicii
agresive de depistare precoce: 101 la 100000 pentru euro-americani i 137 la 100000 pentru
afro-americani.
n ceea ce privete variaia etnic a cancerului clinic manifest, incidena cea mai mare
apare la negrii americani din Atlanta, Georgia (91,2 la 100 000), iar cea mai sczut la chinezii
rezideni n Shanghai (1,3 la 100 000). Riscul este mai mare pentru un negru american dect
pentru un alb american care la rndul su are un risc mai mare dect un american de origine
asiatic. Un aspect particular a fost observat la japonezii care au migrat pe Coasta de Vest a SUA
i n Hawai la care incidena cancerului de prostat a crescut la 16,5 cazuri noi la 100 000 de
locuitori, fa de o inciden de 6 la 100 000 prezent la japonezii din Osaka. Aspecte similare au
fost observate i la chinezii, evreii i indienii care au migrat n Statele Unite indicnd n mod clar
intervenia factorilor de mediu n progresia bolii.
Pe ansamblu, la nivel mondial, se apreciaz c incidena crete ntr-un ritm de 2-3%
pe an. Din datele existente, incidena sa a avut o cretere marcat n ultimele dou decenii.
Cele mai complete date epidemiologice provin n principal din SUA unde dinamica
cazurilor nou diagnosticate a fost urmtoarea: 66.000 n 1980, 100.000 n 1988, 132.000 n 1992,
200.000 n 1994, 317.000 n 1996. n aceast ar creterea incidenei a avut loc n toate grupele
de vrst i la ambele rase (alb i neagr) mai ales dup 1986, anul introducerii PSA. Creterea
s-a produs pe seama stadiilor localizate i regionale i a tumorilor moderat difereniate. n 1997
au fost nregistrate 209.000 noi cazuri, cu mult mai puine dect cele 334.500 preconizate de
evoluia ascendent din anii anteriori. Se pare astfel c incidena s-a stabilizat sau chiar scade
(n SUA).
n rile din sudul Europei creterea incidenei pare s fie mai mare de 25% la 5 ani. n
Frana ntre 1982 i 1990 incidena a crescut cu 8% pe an (deci 40% n 5 ani).
n Romnia incidena cancerului de prostat era n 1996 de 11,51 la 100 000 de locuitori,
ocupnd locul al 4-lea ntre celalte cancere (Miron). Pe baza cercetrilor personale apreciem c
incidena real a bolii n ara noastr este subestimat, valori mai aproape de adevr fiind 15,5
cazuri noi la 100 000 de locuitori, n 1996 i n cretere de atunci. n rile vecine incidena
pare s fie asemntoare.
149
putea avea un rol, prin modularea aciunii vitaminei D, hormon care inhib proliferarea i induce
diferenierea liniilor celulare de cancer de prostat.
Relaia hiperplazie benign - cancer
Problema relaiei dintre cancerul de prostat i hiperplazia prostatic benign este n
permanent actualitate. La nivelul actual al cunotinelor noastre, dei HBP i cancerul de
prostat sunt foarte frecvente la brbaii n vrst i ambele sunt afeciuni neoplazice
caracterizate prin dereglri n controlul creterii epiteliului prostatic, pare improbabil ca HBP s
fie un precursor direct al adenocarcinomului.
3. Istoria natural
Istoria natural a cancerului de prostat este greu de studiat deoarece din motive etice i
umanitare este imposibil de observat cursul natural al bolii fr intervenie terapeutic. Din
analiza unui grup de pacieni cu cancer de prostat localizat tratat conservator a reieit o
supravieuire la 10 ani de 94% pentru cei cu tumori bine difereniate fa de 58% pentru cei cu
tumori slab difereniate. n afar de stadiu i grad de difereniere, vrsta i alte comorbiditi
influeneaz istoria natural.
n evoluia natural par a exista trei pai importani: dezvoltarea de focare microscopice
de cancer ocult, progresia de la cancerul ocult la cancerul de prostat localizat, clinic
semnificativ i diseminarea metastatic n limfonoduli, oase sau alte organe. Exist dou
explicaii de baz pentru progresia cancerului ocult la boal semnificativ clinic:
Stamey consider c dezvoltarea se face printr-o progresie lent, timpul de dublare
fiind de pn la 4 ani n unele cazuri, astfel nct timpul de progresie de la
transformarea malign iniial pn la apariia unui ml de volum tumoral poate fi
chiar 10 ani.
a doua teorie consider c lovituri genetice multiple sunt necesare pentru
transformarea n cancer semnificativ clinic i dediferenierea ulterioar, astfel nct la
unii brbai cancerul ocult nu va progresa niciodat. Aceasta ar putea explica
diferena dintre prevalena cancerului de prostat histologic care este constant
distribuit global i prevalena bolii clinice care este foarte variabil n diferite ri
depinznd de factorii de mediu care acioneaz ca promotori ai progresiei.
4. Anatomie patologic
Anatomia zonal a prostatei a fost amintit anterior i ea este important pentru a nelege
originea att a hiperplaziei benigne ct i a cancerului de prostat. Majoritatea cancerelor (70%)
se dezvolt n zona periferic, iar restul n zona de tranziie (20%) i n zona central (10%). Pe
piesele de prostatectomie radical, tumorile maligne au contur neregulat, consisten variabil i
culoare gri-albicioas sau glbuie. Focarul iniial se extinde centrifug i invadeaz progresiv
parenchimul prostatic extinzndu-se spre capsula prostatic.
Un factor esenial implicat n extensia local este localizarea cancerului. Cancerele care
apar n zone periferice, n aproapierea unor defecte capsulare, unde organele vecine au
continuitate cu prostata sau unde structuri nervoase sau vasculare penetreaz n prostat, au anse
mai mari de extensie extracapsular precoce prin aceste defecte. Aceste locuri de minim
rezisten sunt jonciunea prostato-uretral, jonciunea cu colul vezical i locul de intrare al
ductelor ejaculatoare i pediculilor neurovasculari (n numr de patru) n prostat.
Invazia extracapsular local cuprinde veziculele seminale, colul i trigonul vezical,
ureterele, sfincterul extern striat de la jonciunea prostato-uretral. Datorit rezistenei opuse de
fascia Denonvilliers, invazia rectului se produce rar (6-8%) i tardiv fie cu penetrarea peretelui
152
rectal fie cu stenozarea rectului din afar, prin limfangit neoplazic perirectal. Ptrunderea
celulelor canceroase prostatice prin capsul se corealeaz cu un risc crescut de diseminare la
distan ceea ce are un impact net asupra prognosticului i supravieuirii. n stadiile tardive
invazia se prezint ca o mas dur, fix, aderent la pereii osoi, realiznd aa numita
carcinomatoz prostato-pelvin.
Neoplasmul prostatic invadeaz limfaticele locale i regionale n general trziu, n
stadiile avansate. Sunt invadai n ordine ganglionii obturatori, hipogastrici i iliaci comuni,
ulterior ganglionii aorto-lombari i chiar mediastinali sau supraclaviculari sau prin blocare
neoplazic i limfangit recurenial, ganglionii inghinali. Riscul de adenopatie neoplazic
crete i n funcie de gradul de difereniere celular, fiind foarte mare n carcinoamele
anaplazice, nc din stadiile incipiente.
Aceleai aprecieri pot fi fcute i cu privire la metastazele cancerului prostatic care se
dezvolt n general n stadii avansate local, dar sunt posibile nc din fazele precoce cnd
gradingul histologic este mare. Metastazele apar cel mai frecvent n oasele lungi i late (ntre 33
i 97%), n plmni i ficat i mai rar n corpii cavernoi (manifestate clinic prin priapism), n
testicul, peritoneu, pleur, splin, suprarenal etc. Metastazele osoase cele mai frecvente se
dezvolt n oasele bazinului, vertebre, femur, oasele craniului, omoplat, coaste. Metastazarea
are loc pe calea limfaticelor perineurale sau prin anastomozele Batson dintre reeaua venoas
pelvin i plexurile venoase perivertebrale. Proliferarea celulelor tumorale poate nlocui osul cu
apariia de fracturi patologice i/sau mduva osoas cu anemie prin deficit eritroblastic. Expresia
radiologic a metastazelor apare la aproximativ un an dup nsmnare, aspectul tipic fiind de
metastaze osteocondensante (80-90%), restul fiind osteolitice.
Cancerul de prostat este un adenocarcinom cu origine n stratul epitelial al aciniilor
secretori, cu caracter histogenetic multicentric i aspect histologic mixt. Cele 3 criterii majore
de diagnostic histologic sunt:
modificrile arhitecturale, ce constau n modificri ale glandelor i ale raportului
dintre glande i strom: glandele pot fi mici sau mari, de obicei inegale, complet
neregulate, incomplet difereniate, fiind dispuse spate la spate sau cu celule n
trabecule sau coloane; glandele adenocarcinomatoase bine difereniate au epiteliul
format dintr-un singur rnd de celule i nu se observ celule bazale; se pot constata
proliferri papilifere endoluminale; stroma este redus cantitativ;
invazia, al crei semn patognomonic este prezena celulelor carcinomatoase la
nivelul spaiilor perineurale;
anaplazia celular (anizocarii, anizocitoze); membrana nuclear este ngroat cu
prezena a 1-2 macronucleoli neregulai i a unei vacuole intranucleare; mitozele
atipice, monstruozitile nucleare i celulele gigante sunt rare.
Au fost descrise mai multe forme microscopice, fiecare dintre ele avnd particulariti
microscopico-evolutive distincte.
Stabilirea corect a gradului de difereniere este important, datorit corelaiei cu stadiul
de evoluie natural a tumorii, cu metastazele regionale i la distan i cu supravieuirea.
Criteriile majore n stabilirea gradului sunt diferenierea glandular i anaplazia celular. Exist
mai multe sisteme de grading, cel mai folosit fiind sistemul Gleason.
Sistemul Gleason este o metod de grading care evalueaz doar arhitectura acinar, n
microscopia de putere mic, distingnd 5 grade de difereniere notate de la 1 la 5, n funcie de
diferenierea glandelor proliferate adenocarcinomatos :
G1 - foarte bine difereniat
G2 - bine difereniat
G3 - moderat difereniat
G4 - slab difereniat
G5 - anaplazic (foarte slab difereniat)
153
Pentru a ine cont de caracterul histologic polimorf, sunt evaluate cele dou aspecte sau
patternuri care sunt cel mai bine reprezentate. Aspectul observat pe suprafaa cea mai mare este
definit ca aspect sau pattern primar. Aspectul observat pe urmtoarea suprafa ca ntindere este
denumit aspect sau pattern secundar. Gradul sau scorul Gleason este suma celor dou aspecte
histologice, primar i secundar, sau dublul singurului aspect observat (dac a fost identificat
doar unul singur) i are o valoare de la 2 la 10. n clasificarea Gleason se deosebesc deci trei
categorii histologice de adenocarcinoame prostatice:
1) bine difereniate: scor Gleason 2-4;
2) mediu difereniate: scor Gleason 5-7;
3) slab difereniate: scor Gleason 8-10;
n cadrul eforturilor actuale de a deosebi cancerele agresive de cele latente i de a
nelege istoria natural a bolii, definirea i depistarea leziunilor premaligne n prostat au o
importan extrem. n 1980 McNeal i Bostwick au pus n eviden o asemenea leziune care a
fost numit neoplazie intraepitelial prostatic (Prostatic Intraepithelial Neoplasia = PIN).
Aceast leziune se caracterizeaz prin proliferare celular a glandelor i ductelor preexistente, cu
modificri citologice ce mimeaz adenocarcinomul, dar nu prezint invazie stromal.
n afara adenocarcinoamelor, n prostat pot aprea i alte tipuri de tumori mai rare:
carcinoamele ductale, cu morfologie mixt tranziional i acinar, carcinoamele mucinoase (o
variant de adenocarcinom), carcinoamele cu celule mici, etc.
n afara diagnosticului histologic, este posibil un diagnostic citologic pe material obinut
prin aspiraia prostatic cu ac fin (introdus de Franzen n Suedia). Materialul aspirat este
preparat dup metoda May-Grunwald sau Papanicolau. Printre avantaje se numr efectuarea
procedurii n ambulatoriu, obinerea de material din toate zonele prostatei, posibilitatea repetrii
procedurii cu complicaii minime i un diagnostic corect n 71-98% din cazuri. Dezavantajele
constau n obligativitatea interpretrii lamelor de ctre un citolog experimentat i riscul
confundrii displaziilor cu cancerele bine difereniate.
5. Simptomatologie
Clinica cancerului de prostat s-a schimbat foarte mult n ultimii 10-15 ani de cnd s-a
produs o migrare spre stadii precoce, boala fiind depistat mult mai frecvent cnd este nc
localizat. Din pcate aceasta afirmaie este valabil mai ales pentru rile dezvoltate economic
n care programele de depistare precoce se aplic pe scar larg.
Brbaii cu cancer de prostat se pot prezenta cu o varietate de simptome care pot fi
grupate n trei mari categorii: 1/. Simptome ale aparatului urinar inferior; 2/. Simptome de
invazie local; 3/. Simptome de boal metastatic
1. Simptomele aparatului urinar inferior sunt manifestri nespecifice, comune
cancerului i hiperplaziei benigne (HBP). Ele pot fi grupate n obstructive sau de golire (debut
tardiv al miciunii, jet urinar cu calibru i for de proiecie reduse, uneori ntrerupt, miciune cu
efort, senzaia de golire incomplet) i iritative sau de umplere (polakiurie, nocturie, miciune
imperioas pn la incontinen prin imperiozitate). Trebuie precizat c aceste simptome pot fi
atribuite mai degrab unui adenom de prostat concomitent i numai n cazuri avansate local,
cancerului de prostat ntruct acesta se dezvolt iniial n zona periferic, la distan de uretr.
Fiziopatologia simptomelor este identic cu cea prezentat la adenomul de prostat; n plus
simptomele iritative pot aprea datorit invaziei trigonului vezical i nervilor pelvini.
2. Odat cu invazia local a structurilor adiacente apar o serie de simptome care, dei
nespecifice, orienteaz diagnosticul ctre o etiologie malign a bolii prostatice. Invazia direct a
uretrei prostatice sau a trigonului vezical poate produce hematurie, uneori intens, cu cheaguri.
Disuria, n aceste stadii avansate este provocat de infiltraia neoplazic a colului vezical i, o
dat aprut devine curnd permanent, progresiv, fr remisiuni sau variaii, ca n cazul unui
adenom.
154
diagnosticului pentru o anumit perioad de timp. Din fericire, actual dispunem de un marker
tumoral care poate clarifica incertitudinile tueului rectal n aceste stadii precoce.
6. Explorri paraclinice
Markerii tumorali
Markerii biologici sunt recunoscui ca elemente importante n evaluarea i urmrirea
tratamentului la pacienii cu cancer. Un numr important de markeri au fost cercetai dar numai
doi au rezistat probei timpului, intrnd n evaluarea de rutin: fosfataza acid prostatic (PAP) i
antigenul prostatic specific (PSA).
Fosfataza acid prostatic (PAP) nu este un marker specific deoarece este produs ntr-o
multitudine de esuturi. Determinat prin metode enzimatice fosfataza acid, a fost markerul
standard pentru cancerul de prostat deoarece se gsete la nivelul glandei n cantiti de circa
1000 de ori mai mari dect n orice alt organ. n timp, a fost posibil izolarea unei fraciuni
produs predominant de celulele epiteliale prostatice, fosfataza acid prostatic (PAP), ale
crei valori sunt crescute numai n stadii avansate local i n metastazele la distan. Actual este
utilizat numai la monitorizarea evoluiei bolii sub tratament.
Antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoprotein secretat de epiteliul prostatic
i de glandele periuretrale, cu concentraie foarte mare n lichidul seminal uman: 0,3-3 mg/ml.
Secreia este androgeno-dependent. Exist mai multe bariere fizice care mpiedic ieirea PSA
din sistemul ductal prostatic, bariere care menin n circulaia general o concentraie de PSA
seric de pn la 3 ng/ml, adic de un milion de ori mai mic fa de fluidul prostatic. Funcional,
este o enzim proteolitic cu activitate asemntoare celei a chimotripsinei, substraturile
principale fiind proteinele majore formatoare de gel din sperma proaspt ejaculat: semenogelina
I i II. Proteoliza determin lichefacia spermei i eliberarea spermatozoizilor motili.
Cele mai rspndite metode pentru dozarea PSA seric folosesc tehnici imunologice.
Valorile normale se situeaz ntre 0-4 ng/ml (dup unii pn la 3 ng/ml), iar valorile patologice
(pacieni cu suspiciune foarte mare de cancer, care necesit puncie-biopsie prostatic) > 10
ng/ml. Pentru cazurile cu valori ntre 4 i 9,99 ng/ml atitudinea este difereniat (vezi mai jos).
Ar fi de preferat ca aceeai metod de dozare s fie utilizat n evaluarea n timp a unui pacient
individual.
PSA nu este un marker ideal deoarece numeroase alte afeciuni ale prostatei pot
determina creterea nivelului de PSA seric n absena malignitii: adenomul de prostat,
ischemie i/sau infarct n prostat, prostatit acut. Prin urmare, creterile PSA nu sunt specifice
cancerului de prostat. Invers, nu toi brbaii cu boli prostatice au PSA seric crescut.
Creterea cea mai important a fost observat, ns, n cancer iar valorile PSA seric sunt
proporionale cu volumul cancerului intracapsular i al cancerului extracapsular; astfel, s-a artat
c valoarea PSA seric crete cu 3,5 ng/ml, pentru un gram de cancer intracapsular, comparativ cu
numai 0,3 ng/ml, pentru un gram de adenom. La pacienii cu cancer de prostat determinanii
importani ai nivelului seric al PSA sunt volumul i gradul cancerului.
Riscul de cancer este direct proporional cu nivelul PSA seric:
Valoarea PSA (ng/ml)
<4
4 - 9,99
>10
156
Riscul
1/50
1/4 - 1/3
1/2 - 2/3
Este testul cu cea mai mare valoare predictiv pozitiv din cele 3 modaliti de
depistare precoce (PSA, tueu rectal, ecografia transrectal).
Se apreciaz c dup tueul rectal i ecografia transrectal nu exist creteri semnificative
clinic sau statistic ale valorilor PSA seric. n schimb biopsia prostatic i TUR-P determin
creteri foarte mari, motiv pentru care se recomand determinarea PSA seric la cel puin 6
sptmni dup efectuarea acestora.
ndeprtarea chirurgical a esutului prostatic, radioterapia, orhidectomia, analogii LHRH, finasteride scad valoarea PSA seric.
n programele de depistare precoce majoritatea creterilor PSA seric sunt cuprinse ntre 4
i 9,99 ng/ml (aa numita zon gri). Pentru a mbunti capacitatea de a distinge ntre HBP
i cancerul de prostat ca determinani ai acestor valori puin crescute, deci pentru a identifica
pacienii care au nevoie de puncie prostatic au fost introduse diverse metode care sunt
valabile numai pentru valorile situate n zona gri :
indicatori :
o valoarea PSA/volumul ecografic al prostatei, densitatea PSA (PSAD > 15);
o valoarea PSA/volumul zonei de tranziie, densitatea PSA TZ;
o viteza de cretere a PSA n timp, velocitatea PSA (PSAV > 0,75 ng/ml/an);
valori de referin specifice vrstei; valorile PSA seric total cresc cu vrsta datorit
creterii volumului prin BPH, episoade subclinice de prostatit, ischemie, cancer
microscopic nedectat. Folosirea unei valori de 2,5 ng/ml n intervalul 40-49 ani,
respectiv de 6,5 ng/ml n intervalul 70-79 ani, ca limit superioar a normalului, ar
crete sensibilitatea la tineri i specificitatea la vrstnici n detecia cancerului;
formele moleculare ale PSA; cercetrile au artat complexitatea formelor de PSA
seminal i seric. Aproape tot PSA din lichidul seminal se gsete sub form liber,
din care aproximativ 2/3 are activitate enzimatic. PSA activ enzimatic scpat n
circulaie este inactivat prin sistemul inhibitor proteazic extracelular din care ACT
(alfa1-antichimotripsina) este unul din cei mai importani componeni. Astfel, PSA
seric are dou forme: PSA complexat sau legat cu ACT este forma molecular
predominant (60 - 95%), restul fiind PSA liber (5 - 40%). Proporia de PSA
complexat cu ACT este mai mare la pacienii cu cancer de prostat fa de pacienii
cu BPH; un raport PSA liber/PSA total < 0,19 - 0,22 permite depistarea pacienilor
cu valori ale PSA seric total de 4-9,99 ng/ml, care au o probabilitate mai mare de
cancer (i stabilirea indicaiei de puncie).
Ecografia transrectal
Ecografia transrectal, introdus n anii 60, are ca indicaii principale:
1. examinarea prostatei i a veziculelor seminale n cazul unor modificri sugestive
pentru cancer de prostat la tueul rectal i/sau valori crescute ale PSA seric ;
2. efectuarea biopsiei prostatice sau a veziculelor seminale prin puncie;
3. efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale n cazul suspiciunii recidivei locale
dup operaia de prostatectomie radical;
Imaginile obinute n plan transversal dau cele mai bune informaii despre simetria i
marginile laterale ale prostatei. Prostata normal, examinat n seciune transversal, are o form
triunghiular, simetric, cu ecostructur izoecogen (intensitate medie), relativ omogen n
zonele periferic i central determinat de distribuia uniform a glandelor. Zona de tranziie
este relativ hipoecogen, frecvent cu structur neomogen. Ecoul marginal, hiperecogen,
continuu, care nconjoar prostata normal reprezint interfaa acustic ntre prostat i grsimea
periprostatic.
Diagnosticul ecografic al canerului de prostat se bazeaz pe leziunea hipoecogen din
zona periferic i n stadii mai avansate pe leziuni neomogene, cu dezorganizarea local a
anatomiei zonale i deformarea sau discontinuitatea ecoului marginal. Exist ns o serie ntreag
157
de alte afeciuni care produc imagini hipoecogene la nivelul prostatei: modificri distrofice,
atrofie nespecific, adenoame, chisturi, prostatit cronic. Majoritatea leziunilor hipoecogene
depistate ecografic nu sunt cancere: o leziune hipoecogen are o probabilitate de 17-57 % de a
fi malign. n afar de leziunea hipoecogen, cancerul de prostat poate aprea izoecogen n
30% din cazuri, cnd practic nu poate fi deosebit de esutul normal i foarte rar hiperecogen
(1%).
n concluzie, prin metodele clinice prezentate anterior se poate stabili un diagnostic de
suspiciune de cancer de prostat. Astfel dezvoltarea procesului patologic poate fi suspectat fie
pe baza examenului clinic (tueul rectal), fie pe baza unor markeri tumorali, fie pe baza unor
aspecte imagistice la ecografie. Diagnosticul pozitiv, de certitudine, se pune numai pe baza
examenului anatomopatologic al piesei de biopsie prostatic.
Metode de biopsie prostatic
Indicaia major pentru efectuarea biopsiei prostatice este diagnosticul histologic al
cancerului i stabilirea formei i gradului histologic. Alte indicaii: evaluarea local dup
radioterapie, biopsia jonciunii uretro-vezicale pentru diagnosticul recidivei locale dup
prostatectomie radical, biopsia veziculelor seminale.
Dei a fost efectuat n trecut pe cale transperineal, actual este utilizat puncia
prostatic pe cale transrectal pentru c procedura este mai simpl, nu necesit anestezie dect
n cazuri speciale, iar complicaiile infecioase sunt rare cu antibioprofilaxia modern.
La pacienii, la care a fost indicat puncia prostatic este obligatorie ntreruperea sau
modificarea tratamentului anticoagulant cu cteva zile nainte de efectuarea biopsiei.
Profilaxia cu antibiotice este indicat n general, iar la pacienii valvulari sau cu implanturi
artificiale, indicaia este absolut. Cotrimoxazolul (biseptol) i derivaii quinolonici (norfloxacin,
ciprofloxacin) sunt cele mai folosite medicamente i se administreaz cu cel puin o or naintea
procedurii. Rata complicaiilor infecioase poate fi sczut i mai mult prin continuarea
administrrii timp de o sptmn.
Puncia se efectueaz cu un ac special, acionat automat cu ajutorul unui instrument cu
arc numit pistol de biopsie. Volumul fragmentului de esut obinut prin puncie este extrem de
mic comparat cu volumul ntregii glande astfel nct acul trebuie direcionat sau ghidat n zonele
n care dezvoltarea procesului patologic este suspectat pe baza unor caractere clinice sau
aspecte imagistice. Puncia se efectueaz deci n una din urmtoarele variante:
n leziunea patologic depistat palpator, sub ghidajul indexului; se recolteaz 2-3
fragmente;
n leziunea hipoecogen din zona periferic, descoperit ecografic, sub ghidaj
ecografic;
sub forma unei biopsii multiple, de obicei biopsia sextant - biopsie a zonei
periferice, bilateral, n plan parasagital, la nivelul vrfului, mijlocului i bazei
prostatei, efectuat sub ghidaj ecografic, care permite o separare spaial uniform
a zonelor din care sunt recoltate fragmentele; aceast tehnic este utilizat atunci
cnd valoarea PSA este crescut dar palpator sau ecografic nu a fost identificat o
zon suspect.
Complicaiile determinate de biopsia prostatic variaz ntre 2-79% i sunt n principal de
natur traumatic, (hematurie, rectoragie, hemospermie) i/sau infecioas (prostatit,
epididimit, acces local, pielonefrit, cistit, bacteriemie/septicemie).
O alt metod pentru a obine esut prostatic n vederea stabilirii diagnosticului pozitiv de
cancer de prostat este TUR-P care se practic n scop paleativ n cazuri de retenie de urin
pentru deblocare cervicoprostatic.
158
general c 30-60% din cancerele apreciate clinic T2 sunt de fapt pT3, ceea ce nseamn
substadiere clinic. Aceast substadiere crete cu stadiul clinic astfel nct intervenia
chirurgical nu i atinge scopul de radicalitate n aproape jumtate din cazuri.
La nivel individual nu exist o relaie direct ntre concentraia PSA seric i stadiul
patologic sau clinic, din motivele prezentate anterior (secreia PSA i de ctre esutul
adenomatos).
Studiile au artat c o combinaie a acestor parametri, valoarea PSA seric i stadiul
clinic apreciat prin tueul rectal, la care se adaug scorul Gleason din biopsia prostatic este
mai util n predicia extensiei reale a bolii
n general, folosirea ecografiei transrectale n stadializarea cancerului de prostat este
limitat de capacitatea redus de detecie a invaziei extracapsulare i a veziculelor seminale i de
imposibilitatea vizualizrii adenopatiei pelvine. Studii recente au artat absena superioritii
ecografiei transrectale fa de tueul rectal n predicia cancerului de prostat localizat.
Examenul RMN endorectal al prostatei pare s fie cea mai bun metod neinvaziv
pentru evidenierea extensiei locale, n special la nivelul veziculelor seminale.
Stadializarea adenopatiei regionale N
Aprecierea extensiei bolii n ganglioni este necesar numai dac aceasta va influena
decizia terapeutic. n general, riscul de metastaze ganglionare este cu att mai mare cu ct sunt
prezente unul sau mai multe din urmtoarele elemente: stadiu clinic local mai mare, valori
crescute ale PSA, scor Gleason mare, invazie perineural.
Examenul CT are o valoare limitat n aprecierea stadiului local al carcinomului de
prostat. Utilitatea principal este n detectarea metastazelor n limfonodulii regionali, criteriul
utilizat fiind dimensiunea maxim a ganglionului. Sensibilitatea CT pentru decelarea
adenopatiei regionale neoplazice oscileaz ntre 50-75%, iar specificitatea ntre 86-100%.
Rezultatele RMN nu sunt superioare celor ale examenului CT n diagnosticul extensiei
limfoganglionare sau la distan.
Limfadenectomia sau limfodisecia pelvin reprezint procedeul de stadializare cu cea
mai mare acuratee pentru precizarea invaziei neoplazice a ganglionilor regionali n cancerul
de prostat. Marea majoritate a urologilor sunt de acord c invazia limfonodulilor pelvini
nseamn boal diseminat care nu mai poate fi vindecat.
Procedura poate fi realizat ca prim timp al prostatectomiei radicale retropubiene, cu
examinare extemporanee i ncheierea operaiei dac limfonodulii sunt invadai, considerndu-se
boala nevindecabil prin tratament radical. Alternativ procedura poate fi realizat fie pe cale
operatorie clasic, fie laparoscopic, naintea aplicrii unui tratament radical ce const n
prostatectomie radical perineal sau radioterapie radical.
Indicaia de limfadenectomie poate fi stabilit utiliznd o combinaie ntre stadiul i
gradul tumorii i nivelul de PSA seric, pe baza creia se poate obine o indicaie mai precis
asupra prognosticului de invazie al limfonodulilor.
Stadializarea M
Scintigrafia osoas cu Tc-metilen difosfonat, aplicat pe scar larg din 1960, este
metoda cea mai sensibil pentru evaluarea metastazelor osoase. Dintre toi pacienii cu cancer
de prostat cu radiografii ale scheletului normale, 23% au metastaze osoase la scintigrafie.
Leziunile osoase secundare apar pe scintigram cu 9 luni mai devreme dect pe radiografii.
Chiar dac are o sensibilitate mare (rezultatele fals negative sunt de pn la 8% i apar mai ales
n cazul leziunilor mici simetrice), scintigrafia este nespecific (acelai aspect apare n artrit,
fracturi vechi, osteomielit, traumatisme, operaii) i aspectele patologice necesit pentru
confirmare radiografii, seciuni CT osoase, RMN sau chiar puncie-biopsie osoas.
160
n urma unor studii recente se apreciaz c scintigrafia osoas poate fi omis la pacienii
asimptomatici cu cancer de prostat nou diagnosticat dac nivelul PSA seric este < 20 ng/ml.
De asemenea o valoarea a PSA seric de peste 100 ng/ml are o valoare predictiv pozitiv de
100% pentru existena metastazelor.
Examenul clinic i alte explorri cum ar fi radiografia pulmonar, ecografia, CT i RMN
sunt indicate numai n cazul suspiciunii unor metastaze n esuturile moi, pe baza unor simptome
sugestive.
7. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu o multitudine de alte afeciuni prostatice sau sistemice.
Adenomul de prostat este, de regul, asociat cu o perioad lung de simptomatologie
de obstacol subvezical, iar la tueul rectal prostata este de volum mai mare dect n cancer, cu
caracterele beningne descrise la capitolul respectiv.
Tuberculoza prostatic se ncadreaz n tabloul clinic i paraclinic complex al
tuberculozei urogenitale.
Prostatita cronic are un istoric clinic lung cu leucocite numeroase n urin i secreiile
prostatice i cu culturi microbiene pozitive. Diagnosticul este confirmat sau infirmat prin examen
histologic ca de altfel i n prostatita granulomatoas, o entitate anatomo-clinic care reproduce
n totalitate simptomatologia locoregional a cancerului de prostat.
Litiaza prostatic determin o consisten dur a prostatei la nivelul calculilor,
radiografia direct arat opacitile neregulate caracteristice proiectate retrosimfizar, iar
ecografia abdominal i mai ales transrectal arat imaginile caracteristice hiperecogene cu con
de umbr posterior n interiorul prostatei.
Pentru pacienii cu dureri osoase, fracturi pe os patologic i sindroame compresive
medulare prin tasare vertebral, efecturea tueului rectal i a punciei biopsie vor fi suficiente
pentru stabilirea leziunii primitive. Pentru diagnosticul diferenial cu boala Paget, PSA normal i
aspectul de cortical osoas subperiostal ngroat o difereniaz de metastazele osoase ale
cancerului.
8. Tratamentul cancerului de prostat
Tratamentul cancerului de prostat a suferit modificri importante n ultimii ani existnd
numeroase opiuni n funcie de stadiul bolii. Pentru tratamentul cancerului de prostat exist
urmtoarele metode: intervenii chirurgicale, radioterapie, hormonoterapie, chimioterapie i
metode alternative, care sunt aplicate n funcie de caracterul localizat, intracapsular sau
diseminat, extracapsular al bolii.
A. Tratamentul cancerului de prostat localizat
Obiectivul tratamentului n stadiile localizate este vindecarea pacientului, un termen
care ar avea ca posibile definiii urmtoarele: moartea pacientului din cauze nelegate de cancerul
prostatic, absena bolii diseminate sau locoregionale, biopsii negative, tueul rectal normal, PSA
seric nedetectabil.
Prostatectomia radical const n extirparea prostatei i a veziculelor seminale, n bloc
cu esutul celulo-grsos periprostatoseminal, urmat de anastomoz vezico-uretral.
Prostatectomia radical este tratamentul de elecie pentru pacienii cu cancer de prostat
localizat (T1-T2 N0 M0), cu perspectiv de via de 10 ani sau mai mare, cu absena
contraindicaiilor chirurgicale i n condiiile acordului pacientului n urma unei informri
detaliate. Intervenia poate fi practicat i n stadiul T3 n anumite condiii: extensie
extracapsular unilateral i limitat, scor Gleason < 8, PSA seric < 20 ng/ml.
161
165
Printre factorii care explic eficacitatea slab a citostaticelor sunt amintii: rata lent de cretere a
cancerului prostatic, indexul mitotic sczut, metastazele n mduva hematogen, vrsta avansat
a pacienilor, asocierile morbide, depresia imunologic.
O serie de ageni noi cum sunt suramina, taxolul (Paclitaxel), liarozolul, retinoizii,
analogii de somatostatin (Octreotid, Lantreotid) au fost propui pentru tratamentul
cancerului de prostat hormonorezistent.
Msuri paleative
n aceste stadii terminale tratamentul prezentat anterior trebuie nsoit de msuri
paleative.
In cazurile cu obstrucie subvezical i retenie de urin se poate practica TUR-P al crui
rol este controversat. Unii l aplic de la nceput, combinat cu orhiectomia, alii prefer cateterul
uretro-vezical a demeure, biopsia prostatic i tratamentul patogenic, care determin reluarea
miciunilor dup aprox. 6 sptmni n cazurile hormono-sensibile.
Invazia ureteral bilateral determin insuficien renal cronic, astfel nct unii autori
recomand reimplantarea ureterelor histologic normale n domul vezical cu sau fr drenaj
intern de tip dublu J i rezecie larg a prostatei. Durata supravieuirii acestor bolnavi
variaz ntre 1 i 6 ani n condiiile n care tumora este hormono-sensibil. Edemele membrelor
inferioare, constant prezente, se remit parial sau chiar total sub tratament cu heparin asociat
drenajului ureteral corect. Indicaie au doar bolnavii fr metastaze la distan (T3-4, M0) deci un
numr mic de cazuri.
In unele cazuri poate fi administrat un curs scurt de corticoterapie, mbuntind starea
general, ameliornd anemia i scderea ponederal.
Durerea osoas produs de metastaze este una din problemele cu cel mai mare impact
asupra calitii vieii la pacientul cu cancer de prostat hormono-refractar. Agenii analgezici
obinuii au un efect limitat de combatere a acestor dureri, al cror mecanism este incomplet
neles. Unii pacieni pot beneficia de efectul paleativ al difosfonailor (Clodronat), analogi de
pirofosfat, care suprim rezorbia i mineralizarea osoas prin influen direct asupra activitii
osteoclastelor.
Radioterapia poate fi folosit de asemenea n scop paleativ pentru metastazele scheletice
dureroase.
Folosirea unui compus ce conine izotopul Stroniu-89, beta-emitor, (Metastron)
constituie un avans terapeutic important n controlul durerii osoase. Stroniu-89 urmeaz cile
metabolice ale calciului n organism, are un timp de njumtire de 50 de zile, i se concentreaz
preferenial n focarele osoase cu turnover mineral crescut care caracterizeaz metstazele
osteoblastice. Doza standard este de 148 Mbq (4 mCi), aproximativ 80% din pacieni rspund la
tratament prin ameliorarea durerii n 1-2 sptmni, iar efectul dureaz 3 luni sau mai mult dup
care este necesar repetarea dozei.
167
168
mari, cu nucleu neregulat, citoplasm bogat, cu glicogen n cantiti mari i pot identificate
universal n parenchimul testicular, n tubii seminiferi, dispuse pe un singur rnd pe membrana
tubilor. Poate fi diagnosticat prin biopsie chirurgical, indiferent de zona testicular din care este
recoltat materialul tisular.
Factorii de risc pentru dezvoltarea CIS: cancer n testiculul contralateral (sincron sau n
antecedente), tumori extragonadice cu celule germinale, criptorhidism, atrofie testicular i
cancer n testiculul contralateral, stri de intersexualitate, infertilitate. Alternative terapeutice
sunt: observaie, radioterapie, chimioterapie, orhiectomie
Microlitiaza testicular este evideniat ecografic att n cadrul unor afeciuni (cancer,
infertilitate, CIS, criptorhidism, etc.) ct i n testicule normale. La brbaii cu microlitiaz, care
au simptome i/sau semne la nivelul testiculelor se recomand efectuarea biopsiei testiculare iar
la cei cu microlitiaz descoperit incidental este indicat ecografie de control pe termen lung.
2. Anatomie patologic
Tumorile cu celule germinale cuprind 5 tipuri celulare de baz. Aprox 60 % din tumorile
cu celule germinale au n componena lor mai multe tipuri celulare i sunt numite tumori mixte.
Seminomul (30-60%)
Au fost descrise 3 subtipuri de seminom pur: clasic, anaplastic i spermatocitic.
1. Seminomul tipic sau clasic reprezint marea majoritate (85%) a seminoamelor i apare
mai ales la 30-40 de ani, dar i la vrste mai naintate. Macroscopic este o tumoare mare,
omogen, care mrete global testiculul. Pe seciune are aspect uniform, alb-cenuiu,
uneori cu zone de hemoragie i necroz. Microscopic se observ insule sau plaje de
170
celule mari, cu citoplasm clar i nuclei hipercromi. Tumora are un ritm de cretere lent.
Elementele sinciiotrofoblastice se regsesc n 10-15% din tumori ceea ce corespunde
procentului de seminoame secretante de beta HCG. Metastazeaz pe cale limfatic.
2. Seminomul anaplastic apare la aceeai vrst i reprezint numai 5-10% din
seminoame. Este o tumoare mai agresiv fiind caracterizat prin:
activitate mitotic mai mare, pleomorfism nuclear i anaplazie celular
potenial de invazie local i de extensie la distan mai mare dect n cazul
seminomului tipic
rat mai mare a produciei de beta HCG
3. Seminomul spermatocitic apare n mare parte dup 50 de ani i este varianta mai puin
agresiv, cu potenial metastatic extrem de redus.
Carcinomul embrionar (3-4%)
Este o form histologic cu malignitate mare, prezent n 40% din tumorile
neseminomatoase. Macroscopic are dimensiuni mici (4-5 cm diametru), contur neregulat, aspect
alb-cenuiu pe seciune, cu zone de necroz i hemoragie i cu o capsul slab individualizat.
Deseori invadeaz structurile locale: albuginee, epididim, funicul spermatic. Microscopic se
constat celule epitelioide maligne dispuse sub form de glande sau tubi, pleomorfism, mitoze i
celule gigante. Metastazele la distan pot conine alte tipuri histologice de tumori germinale!.
Coriocarcinomul (1%)
Este cea mai agresiv varietate de tumor cu origine n celulele germinale
testiculare. Pacientul se poate prezenta cu un mic nodul, palpabil intratesticular, de consisten
redus (moale) sau direct cu metastaze la distan al cror punct de plecare se dovedete a fi o
mic leziune intratesticular (decelat ecografic). Pe seciune are aspect alb-cenuiu cu
hemoragie central. Microscopic diagnosticul se face pe prezena sinciiotrofoblastelor (celule
mari, multinucleate, cu citoplasm eozinofilic abundent adesea vacuolat i nuclei mari,
hipercromi, neregulai,) i citotrofoblastelor (celule uniforme, de mrime intermediar, strns
grupate, cu membran distinct, citoplasm clar i un singur nucleu vezicular).
Teratomul (5-10%)
Este o tumor mare, neregulat, boselat, cu consisten neomogen, care conine
elemente mature (structuri tisulare benigne derivate din ectoderm, endoderm i mezoderm)
i/sau elemente imature (esuturi primitive nedifereniate, din fiecare din cele trei straturi
celulare germinale). Pe seciune se constat zone chistice amestecate cu zone tisulare solide,
deseori cartilaginoase sau osoase. Microscopic chisturile sunt tapetate cu diverse tipuri de
epiteliu (scuamos, columnar, tranziional, etc) iar zonele solide conin esuturi amestecate:
cartilaginos sau osos, intestinal, pancreatic sau hepatic, muscular neted sau striat, nervos, etc.
Tumora de sac vitelin
(tumora de sinus endodermal, carcinomul embrionar infantil)
Este cea mai frecvent tumor testicular la copii. La aduli apare de obicei nsoind
alte tipuri histologice fiind componenta care produce AFP. Macroscopic are un aspect omogen,
glbui, mucinos. Caracteristici sunt corpii embrioizi, structuri ovoide cu diametrul mai mic de 1
mm care seamn cu embrioni de 1-2 sptmni.
171
Tumorile mixte
Conin mai mult de un tip histologic, combinaia cea mai frecvent fiind: carcinom
embrionar, tumor de sac vitelin, teratom i sinciiotrofoblaste. Metastazele de teratom conin de
obicei carcinom embrionar i n cazuri mai reduse teratom sau coriocarcinom.
Celulele germinale totipoteniale se pot diferenia, anormal, n seminom sau carcinom
embrionar. Celulele embrionare se pot diferenia pe cale intraembrionar rezultnd teratoamele
sau pe cale extraembrionar rezultnd fie coriocarcinomul, fie tumora de sac vitelin.
3. Extensia tumorilor de testicul
Tumorile testiculare neseminomatoase au o activitate metabolic i o rat de cretere
mare, calculat la 10-30 de zile, pe baza radiografiilor pulmonare seriate. Rata de cretere a
seminoamelor este mai lent, fiind posibile recidive chiar pn la 10 ani dup tratament.
Studiile de anatomie de la nceputul secolului trecut confirmate de evoluiile clinice ale
pacienilor cu tumori testiculare germinale au artat c diseminarea acestora, cu excepia
coriocarcinomului, se face ntr-o manier ordonat, predictibil.
Evoluia local ncepe cu invazia parenchimului testicular dup ce carcinomul n situ a
depit membrana bazal a tubului seminifer. n continuare, extensia n afara testiculului se face
pe la nivelul mediastinum testis (hilul testiculului). Datorit rezistenei opuse de tunica
albuginee, epididimul i funiculul spermatic sunt invadate destul de trziu (10-15% din cazuri).
Ca urmare, nainte de invazia dincolo de albuginee, tumora poate metastaza pe cale limfatic sau
sanguin, depozitele secundare fiind prezente la aproximativ jumtate din pacieni n momentul
diagnosticului.
Diseminarea pe cale limfatic se produce prima dat n limfonodulii regionali de la
nivel retroperitoneal: pentru testiculul drept interaortocav la nivelul celei de-a doua vertebre
toracice, iar pentru testiculul stng n regiunea paraaortic stng i preaortic delimitat de
ureterul stng, vena renal stng, aort i originea arterei mezenterice inferioare. A fost dovedit
drenajul limfatic contralateral, mai ales din dreapta spre stnga i n special cnd metastazele
sunt voluminoase. Drenajul se face n continuare n cisterna chyli, ductul toracic i
limfonodulii supraclaviculari (de obicei pe stnga) dar este posibil i drenajul retrograd spre
limfonodulii iliaci comuni i externi i inghinali. n cazuri rare limfaticele testiculului se pot
vrsa direct n ductul toracic. Invazia epididimului sau funiculului spermatic poate determina
apariia de adenopatii n pelvis sau la nivel inghinal. Metastaze limfatice la nivel inghinal mai
pot aprea dup invazia scrotului, intervenii chirurgicale anterioare inghinale sau scrotale sau
diseminare retrograd din cauza unor metastaze masive retroperitoneale.
Diseminarea pe cale hematogen se poate produce direct din tumora primar
(caracteristic coriocarcinomului) sau mai frecvent indirect, din metastazele ganglionare, de
obicei masive, pe calea ductului toracic i venelor subclavii sau prin comunicri limfaticovenoase (n aceste cazuri metastazele hematogene viscerale sau osoase apar de obicei dup cele
ganglionare). Natura pluripotenial a celulelor tumorale germinale se reflect n aspectul
histologic diferit de tumora primar al depozitelor secundare ntlnit la peste jumtate din
tumorile neseminomatoase. De asemenea la un procent important de seminoame
metastazele conin tumori neseminomatoase. Coriocarcinomul metastazeaz n aceeai form
histologic.
172
4. Tabloul clinic
Etapa iniial
Cnd procesul tumoral este la debut i nu a produs dect modificri minime de
consisten i sensibilitate ntr-o zon relativ mic a unui testicul perfect normal n rest,
descoperirea poate fi ntmpltoare (providenial dup cum spune Chevassu, citat de Proca)
cu ocazia unui examen local atent, efectuat fie n cadrul unui examen sistematic, fie cu ocazia
unui traumatism scrotal.
Etapa tumoral
n aproximativ 50% din cazuri formaiunea tumoral este descoperit de pacient sau de
partenerul sexual fie ca un nodul la nivelul testiculului fie ca o mrire global de volum a
acestuia, de consisten crescut, cel mai frecvent nedureroas. ntr-o treime din cazuri poate
surveni de la debut o durere surd sau o senzaie de greutate sau disconfort local la nivelul
scrotului, n regiunea inghinal sau anal. ntr-un procent mai mic, de 10%, poate debuta ca o
orhiepididimit, durerea acut fiind probabil produs de hemoragia intratesticular i inflamaia
asociat. Uneori tumora poate aprea pe un testicul atrofic.
Etapa tardiv
La aproximativ 10% din pacieni simptomele la prezentare sunt produse de metastaze cu
urmtoarele localizri :
La aproximativ 10% din pacieni simptomele la prezentare sunt produse de metastaze cu
urmtoarele localizri :
ganglionare retroperitoneale i pelvine care comprim sau invadeaz structuri adiacente,
ureterul, muchiul psoas, vase i nervi i provoac dureri lombare i n flanc, edeme ale
membrelor inferioare, sau comprim duodenul cu simptome gastro-intestinale
consecutive (greuri, vrsturi, hematemez, melen, dureri supraombilicale);
ganglionare supradiafragmatice care pot produce: sindroame de compresiune
mediastinal sau apariia unor mase tumorale cervicale i supraclaviculare (clasicul
ganglion Virchow Troisier);
pulmonare cu apariia unor simptome respiratorii: dispnee, tuse, expectoraie sanguin,
dureri toracice;
osoase: dureri osoase
viscerale: hepatomegalie, etc.
la nivelul sistemului nervos central i periferic, cu simptome neurologice.
Examenul fizic
Dei testiculul este un organ uor de examinat, diagnosticul poate ntrzia uneori luni de
zile, datorit ignoranei, fricii, negrii sau datorit unor erori medicale. Pentru un diagnostic ct
mai precoce este necesar dezvoltarea unor programe de educaie sanitar care s creasc nivelul
general de cunotine despre boal i s promoveze tehnica autoexaminrii testiculelor.
La examenul clinic se urmrete: examenul local al tumorii, palparea unei adenopatii
superficiale (supraclaviculare, inghinale), palparea unor mase tumorale abdominale (adenopatia
retroperitoneal), examenul glandei mamare (ginecomastia).
Examenul local se efectueaz prin palparea bimanual a coninutului scrotal ncepnd cu
testiculul contralateral, normal, ale crui dimensiuni i caractere constituie un element de
comparaie pentru testiculul patologic. Cu una din mini se imobilizeaz testiculul iar cu cealalt
173
se efectueaz examinarea prin cuprinderea acestuia ntre police i restul degetelor. Pe partea
afectat se constat o cretere uniform a dimensiunilor testiculului, cu pstrarea formei
ovoide (albugineea foarte rezistent limiteaz dezvoltarea procesului tumoral), cu suprafaa
neted sau boselat, consistena ferm, dur sau neomogen, sensibilitatea puin modificat
(practic nedureroas). Identificarea epididimului, normal n majoritatea cazurilor, la prezentare,
confirm dezvoltarea intratesticular a tumorii. Funiculul spermatic este de obicei suplu, normal,
n momentul diagnosticului. Tumora poate determina apariia unui hidrocel secundar care
mpiedic obinerea unor informaii concludente la examenul local. Exist excepii de la acest
tabloul clinic comun (vezi formele clinice).
Examenul general trebuie s insiste pe palparea abdomenului, cercetarea grupurilor
ganglionare superficiale (cervicale, inghinale), examinarea glandei mamare bilateral.
Ginecomastia este ntlnit mai ales n tumorile neseminomatoase, fiind o manifestare
endocrin sistemic. Se poate asocia cu niveluri crescute ale unor hormoni: gonadotrofin
corionic uman, prolactin, estrogeni sau androgeni.
Forme clinice (dup Proca):
5. Diagnosticul diferenial
Dup evaluarea clinic, n funcie de simptomatologie, intr n discuie diagnosticul
diferenial cu hidrocelul, spermatocelul, hematocelul, epididimit cronic, orhita TBC, orhita
xantogranulomatoas, goma luetic, hernia inghinoscrotal.
n cele 10-15% din tumorile care debuteaz cu durere scrotal acut alte afeciuni pot fi
confundate cu cancerul de testicul: torsiunea de testicul, epididimite sau orhiepididimite de
diverse etiologii.
6. Investigaiile paraclinice
Ecografia scrotal
Este esenial n evaluarea coninutului scrotal i completeaz informaiile obinute la
examenul local ncercnd s rspund la dou ntrebri fundamentale:
localizarea intra sau extratesticular
natura solid sau lichid a leziunii palpate.
O leziune intratesticular cu structur solid este tumor testicular pn la proba
contrarie i necesit biopsie. Testiculul normal are o structur ecogen fin, omogen. Orice
modificare a acestui aspect prin apariia unei zone cu ecogenitate diferit sau prin modificarea
global a ecogenitii comparativ cu testiculul contralateral ridic suspiciunea unui proces
neoplazic. Tumorile testiculare apar n majoritatea cazurilor ca leziuni hipoecogene fa de
parenchimul normal cnd sunt de dimensiuni mici i au o ecostructur mixt, cu contur
neregulat, boselat cnd devin voluminoase.
Pe lng faptul c certific dezvoltarea n testicul i structura solid a unui proces
patologic decelat clinic, ecografia
174
175
Concentraia enzimei n ser este direct proporional cu volumul tumoral (Boyle) fiind util mai
ales n monitorizarea pacienilor cu boal avansat (depozite tumorale voluminoase).
d. Fosfataza alcalin placentar (o izoenzim fetal) i gama glutamil transpeptidaza
(sintetizat de celulele hepatice i crescut n seminoame) sunt dou enzime cu sensibilitate i
specificitate sczute ale cror valori crescute simultan indic o activitate tumoral crescut.
Stadializarea clinic
Este necesar, ca n toate neoplasmele maligne, pentru a putea face recomandri
terapeutice raionale i pentru a ncerca o apreciere ct mai corect a prognosticului. n cazul
tumorilor testiculare exist anumite particulariti:
1. Orhiectomia radical i examenul anatomo-patologic al tumorii primare sunt
eseniale pentru stadializarea clinic (!).
Intervenia se practic pe cale inghinal i are urmtorii timpi: abordul iniial al
funiculului spermatic n canalul inghinal, pensarea acestuia cu o pens vascular sau intestinal
(atraumatic), mobilizarea testiculului din bursa scrotal, efectuarea unei biopsii testiculare cu
examen anatomo-patologic extemporaneu n cazuri neconcludente, excizia testiculului dac
diagnosticul anatomo-patologic este pozitiv sau testiculul este macroscopic evident tumoral,
biopsie din bontul funicular, ligatura funiculului spermatic; dac examenul anatomo-patologic
extemporaneu este negativ testiculul se reintroduce n burs.
Pe piesa de orhiectomie se apreciaz:
aspecte macroscopice: lateralitatea, dimensiunile testiculului, dimensiunea maxim a
tumorii, aspectul epididimului, funiculului spermatic i vaginalei testiculare;
aspecte microscopice:
o tipul histologic cu precizarea componentelor individuale i a procentului acestora
n cazul tumorilor mixte, prezena sau absena invaziei venoase i/sau limfatice
peritumorale;
o prezena sau absena invaziei structurilor adiacente (albuginee, vaginal
testicular, epididim, funicul spermatic);
o prezena sau absena neoplaziei germinale intratubulare n parenchimul normal;
o i n final, categoria pT;
2. Dei sistemul de clasificare actual este comun pentru seminoame i tumorile
nonseminomatoase, exist metode de stadializare particulare cum ar fi de exemplu
limfadenectomia retroperitoneal pentru grupul tumorilor neseminomatoase. Indicaiile
decurg din prezentarea opiunilor terapeutice, mai jos.
3. Sistemul de clasificare cuprinde i o categorie S, a markerilor tumorali serici, care
influeneaz conduita terapeutic i prognosticul. Valorile markerilor scad dup orhiectomie;
prezena unor concentraii mari ale markerilor tumorali serici la 3 sptmni post
orhiectomie semnific prezena metastazelor n timp ce normalizarea markerilor nu
reflect absena acestora.
176
N0
N1
N2
N3
M Metastazele la distan
Mx
M0
M1
M1a
M1b
Sx
So
S1
S2
S3
LDH (U/L)
?
N
< 1,5 x N
1,5 10 x N
> 10 x N
i
i
i
sau
sau
Beta-hCG (mIU/ml)
?
N
< 5 000
5 000 50 000
> 50 000
i
i
i
sau
sau
AFP (ng/ml)
?
N
< 1 000
1 000 10 000
>10 000
Gruparea pe stadii
Stadiul IA
pT1
N0
M0
S0
Stadiul IB
N0
M0
S0
Stadiul IS
Orice pT/TX
N0
M0
S1-3
Stadiul II
Orice pT/TX
N1
M0
Stadiul III
Orice pT/TX
M1
178
Prognostic bun
Prognostic
intermediar
Prognostic
rezervat
180
Anii 3-5
6 luni
Anii 6-10
1 an
6 luni
6 luni
cu indic.
6 luni-1an
cu indic.
1 an
1 an
6 luni
Anii 3-5
3-6 luni
Anii 6-10
6 luni-1 an
2-3 luni
6 luni-1 an
1 an
3-6 luni
181
182
184
Odat certificat natura malig a bolii este obligatorie aprecierea stadiului de evoluie,
respectiv formularea unui diagnostic de stadialitate. Numai pe baza acestuia se poate elabora o
conduit terapeutic adecvat i se pot enuna aprecieri prognostice.
Pentru diagnosticul de stadialitate se va recurge la:
biopsierea marginilor tumorii pentru examen histopatologic apreciaz gradul extensiei
locale tumorale;
cavernografia poate fi util n depistarea invaziei tumorale a corpilor cavernoi;
limfografia i limfoscintigrafia se folosesc n apreciere extensiei tumorale. Sensibilitatea
redus (80%) n depistarea adenopatiei tumorale a fcut ca metoda s fie din ce n ce mai
puin utilizat;
biopsia aspirativ percutan sau chirurgical a ganglionilor suspeci sau a ganglionului
santinel ofer posibilitatea afirmrii certe a adenopatiei tumorale;
echografia, tomografia computerizat (CT) sau rezonana magnetic nuclear (RMN)
permit depistarea adenopatiei pelvine sau retroperitoneale, precum i prezena eventualelor
metastaze viscerale la distan.
Diagnosticul diferenial
Se face cu toate leziunile peniene ulcerative sau proliferative:
condilomul acuminat;
condilomatoza gigant Buschke Lowenstein;
ancrul sifilitic;
ancrul moale;
leucoplakia (leucoplezia);
balanita xerotic obliterant;
induraia plastic a corpilor cavernoi ( La Peyronie);
herpesul genital;
eritroplazia Queyrat macul roietic catifelat, unic sau multipl situat pe gland
sau poriunea mucoas a prepuului. n 10% din cazuri evolueaz ctre cancer penian
fiind considerat leziune precanceroas sau carcinom in situ;
maladia Bowen este tot o leziune precanceroas constnd n papule roietice,
descuamabile cu ragade sau ulceraii cu aceeai localizare balanoprepuial sau
glandular.
Evoluie. Prognostic
Netratat, boala evolueaz cu supuraie local, fongus tumoral, sngerare i anemie
secundar, obstrucie urinar, adenopatie cu limfedem al membrului inferior i eventual ulceraie
hemoragic a vaselor femurale i metastaze la distan.
Nu au fost raportate cazuri de vindecare spontan.
Prognosticul este legat de gradul extensiei la distan n momentul stabilirii
diagnosticului i al aplicrii tratamentului.
Pacienii cu boal localizat, fr adenopatie, au anse de supravieuire la 5 ani de
peste 90% dac sunt tratai corect.
Din pcate, n ciuda localizrii superficiale i accesibile a bolii, aproximativ 50% din
pacieni prezint deja adenopatie n momentul diagnosticului. Prezena acesteia ntunec
prognosticul. Dac doar un singur ganglion inghinal superficial (santinela) este afectat,
ansele de supravieuire la 5 ani sunt n jur de 70% n condiiile efecturii limfadenectomiei.
Adenopatia superficial n cloc cu pui (mai muli ganglioni mici i unul mai mare) are o
supravieuire de aproximativ 50% la 5 ani. Deseori aceasta este nsoit i de nsmnarea
ganglionilor inghinali profunzi, ceea ce scade supravieuirea la 5 ani sub 20%.
185
D. Radioterapia
Are indicaii limitate la tumorile superficiale de mici dimensiuni (Tis, Ta, T1, < 2cm
diametru). Metoda nu este invalidant i permite prezervarea organului i a potenei ns
eficiena este inferioar chirurgiei.
Modalitile folosite sunt:
- iradierea extern - necesit de regul doze crescute (6000 Rad 0.6 Gy), carcinomul
spinocelular fiind foarte rezistent la iradiere. Complicaiile sunt frecvente i constau n necroze
cutanate sau peniene, edem, fistule i stricturi uretrale, etc.
- iradierea mulaj cu iridiu sau radiu ( brachiterapia).
- telecobaltoterapia - se efectueaz profilactic n completarea limfadenectomiei femurale
sau pe zonele pelvine n scop profilactic sau paleativ.
E. Chimioterapia citostatic
- local - cu topice locale: 5 Fluorouracil pentru formele de Tis;
- sistemic - este utilizat ca tratament adjuvant, neoadjuvant sau paleativ, n metastazele
la distan. Diversele scheme terapeutice utilizeaz n special Bleomicina, Cisplatinul,
Vincristina sau Methotrexatul.
187
188
T - tumor primar
Tx tumora primar nu poate fi apreciat
To tumora este absent
Tis carcinom preinvaziv, in situ
Ta carcinom papilar noninvaziv, polipoid sau verucos
T1 - tumora invadeaz esutul subepitelial, chorionul
T2 tumora invadeaz corpul spongios, periuretra sau prostata
T3 tumora invadeaz corpii cavernoi, peretele vaginal anterior sau colul vezical
T4 tumora invadeaz organele vecine
N - adenopatia regional
Nx adenopatia regional nu poate fi apreciat
No fr adenopatie regional
N1 adenopatie unic sub 2 cm diametru
N2 adenopatie multipl sau unic peste 2 cm diametru
M metastaze la distan
- Mx prezena metastazelor nu poate fi apreciat
- Mo fr metastaze la distan
- M1 metastaze la distan
Diagnosticul pozitiv
Se pune prin uretroscopie, manevr invaziv ce permite obiectivarea optic direct a
tumorii. Simultan cu efectuarea acesteia se realizeaz i biopsia tumorii prin rezecie
endoscopic sau prelevare de esut cu pensa de biopsie. Examenul anatomo-patologic al piesei
permite stabilirea diagnosticului de certitudine.
Pentru diagnosticul pozitiv valoroase pot fi i uretrografia antero sau retrograd, i
examenul citologic urinar.
Uretrografia antero sau retrograd obiectiveaz prezena unei leziuni uretrale
stenozante i d relaii asupra caracteristicilor acesteia.
Examenul citologic al primei poriuni a jetului urinar sau dup periajul uretral poate fi, la
rndu-i, important n stabilirea diagnosticului sau n depistarea n timp a eventualelor recidive
postoperatorii.
Flebografia corpului spongios este o metod recent ce poate ajuta la stadierea tumorii
prin obiectivarea profunzimii invaziei.
190
192
13. TRAUMATISMELE
A. Pnu
193
2
194
Anamneza
Anamneza i examenul fizic sunt realizate, n funcie de starea pacientului, n paralel cu
primele msuri terapeutice de deocare.
Anamneza se poate realiza direct de la pacientul contient sau indirect, de la martori
sau personalul medical din serviciile de salvare, i urmrete identificarea cauzelor i
mecanismelor de producere ale traumatismului:
accident rutier: conductor auto sau pieton, viteza mainii, mecanism de decelerare
brusc;
accident de munc: cdere de la nlime, lovitur direct n flanc sau lomb, strivire;
accident sportiv i natura acestuia;
agresiune individual: lovire (descriere, identificarea corpului contondent) njunghiere
(tipul i dimensiunile armei albe), mpucare (tipul armei i proprietile balistice ale
glonului, tiut fiind c viteza glonului are cel mai mare efect asupra distrugerilor din
esuturile moi);
Sunt nregistrate intervalul de timp care a trecut de la producerea traumatismului i
evoluia strii pacientului n cursul transportului la unitatea de primire a urgenelor.
Durerea este simptomul descris cel mai frecvent dac pacientul este contient. Este
localizat n zona traumatizat (lomb, flanc), superficial (contuzie parietal, fractur costal
sau vertebral) sau profund. Poate fi difuz lomboabdominal sau abdominal (prin
acumulare patologic de lichide retroperitoneal sau intraperitoneal, prin leziuni asociate).
Hematuria macroscopic poate fi descris de pacient dac acesta a urinat.
Existena unor afeciuni preexistente sau a unor intervenii chirurgicale la nivel renal
are importan deosebit pentru stadializarea leziunii i alegerea atitudinii terapeutice.
Examenul fizic
195
Rinichiul poate fi afectat n leziunile traumatice ale regiunii lombare, flancului, bazei
toracelui sau etajului abdominal superior. Anumite semne descoperite la examenul fizic cum
sunt: durerea provocat i/sau marca traumatic (echimoze, escoriaii) n flanc sau lomb,
hematuria macroscopic, apariia unei formaiuni care umple lomba i/sau flancul,
meteorismul abdominal sau aprarea muscular, nsoite de sensibilitate abdominal difuz,
sunt sugestive pentru posibilitatea unor leziuni renale.
Stabilitatea hemodinamic este primul i cel mai important aspect clinic apreciat la un
traumatism renal. ocul, definit prin valoarea tensiunii sistolice sub 90 mm Hg la oricare din
msurtorile efectuate pe parcursul transportului sau la sosirea pacientului n camera de gard,
reprezint un factor predictiv pentru leziuni renale grave. La copii hipotensiunea nu are
acceeai valoare predictiv deoarece organismul acestora poate susine o tensiune normal chiar
n condiiile unor pierderi mari de snge.
Dac pacientul este contient i stabil hemodinamic se face examenul clinic complet.
Urina este examinat la prima miciune sau la efectuarea cateterismului uretro-vezical.
Hematuria reprezint cel mai bun semn de leziune renal dar intensitatea i persistena
acesteia nu se coreleaz cu gravitatea leziunii. Avulsia pediculului renal i tromboza acut a
vaselor renale segmentare sunt leziuni grave n care hematuria poate lipsi n timp ce contuziile
renale pot produce hematurie macroscopic important. Dac traumatismul s-a produs pe un
rinichi patologic este posibil ca hematuria s fie disproporionat fa de gravitatea acestuia.
Hematuria poate fi factor predictiv pentru existena unor leziuni asociate ale organelor
abdominale. Prin urmare, prezena sau absena hematuriei trebuie interpretat n contextul
clinic fr a fi utilizat ca element unic de decizie n evaluarea unui pacient cu posibil
ruptur renal.
Hematomul sau urohematomul retroperitoneal este dificil de palpat la persoane obeze sau
dac s-a instalat meteorism abdominal sau aprare muscular. Examenul ecografic completez
aprecierea clinic a volumului hematomului.
Valoarea TA i volumul hematomului lombar i dinamica evoluiei acestora
(scderea TA, creterea hematomului) reprezint cele mai importante elemente pentru
aprecierea gravitii unei leziuni renale. Urmrirea pacientul se face la intervale de timp
adaptate gravitii situaiei.
n cazul unor traumatisme deschise se identific numrul, localizarea i caracteristicile
plgilor, se stabilesc orificiile de intrare i de ieire i se ncearc aprecierea traiectoriei
agentului vulnerant.
Examene de laborator
Dac urina este limpede macroscopic se efectueaz examenul sumar de urin. Hematuria
microscopic este definit ca prezena a mai mult de 5 hematii pe cmp microscopic de putere
mare.
Determinarea repetat a hematocritului permite monitorizarea pierderilor de snge.
Creatinina seric reflect funcia renal anterioar traumatismului, deci cnd este
crescut reflect o patologie preexistent.
Stadializarea traumatismelor renale
Stadializarea traumatismelor renale este un concept care semnific utilizarea adecvat a
examenelor imagistice pentru a defini extinderea leziunii.
Utilizarea hematuriei ca unic indicaie pentru explorarea imagistic n traumatisme a
avut drept rezultat descoperirea unui numr redus de modificri la nivelul parenchimului i cilor
urinare intrarenale. Pentru o utilizare ct mai eficient a examenelor imagistice au fost stabilite
urmtoarele indicaii pentru explorarea imagistic a pacienilor cu suspiciune de traumatism
renal:
196
Sunt vizualizate contuziile renale, sunt precizate localizarea i profunzimea rupturilor renale,
prezena i mrimea segmentelor devitalizate, a hematoamelor i urohematoamele
retroperitoneale. Lipsa secreiei contrastului la nivel renal este un semn tipic de leziune a
pediculului renal. Un alt semn care indic posibilitatea leziunii pediculului renal este prezena
unui hematom medial de rinichi, parahilar.
Examenul CT spiral necesit un timp foarte scurt de examinare fiind necesar
reinjectarea de substan de contrast pentru vizualizarea leziunilor parenchimatoase i ale cilor
urinare. Permite reconstrucia tridimensional i examinarea pediculului renal prin angiografie
CT.
Angiografia este o examinare mai specific pentru localizarea exact i aprecierea gradului
leziunilor vasculare i examinarea de elecie pentru evaluarea leziunilor venei renale.
Indicaiile actuale sunt restrnse:
absena vizualizrii rinichiului la UIV atunci cnd nu este disponibil examenul CT ;
rezultat incert al examenului CT la pacieni stabili hemodinamic ;
explorarea unor complicaii tardive: anevrisme arteriale, fistule arterio-venoase, tromboze
arteriale, stenoze arteriale posttraumatice ;
embolizarea selectiv n tratamentul hemoragiei persistente sau tardive din ramurile renale ;
Rezonana magnetic nuclear este util dac nu exist computer tomograf, dac
pacientul are alergie la iod sau dac rezultatul este incert la examneul CT.
Scintigrama i nefrograma servesc la evaluarea funciei renale dup operaii
conservatoare.
Tratamentul
Tratamentul conservator este tratamentul de elecie pentru majoritatea leziunilor renale
i const din repaus la pat, reechilibrare hemodinamic, asigurarea diurezei, antibioterapie. Se
aplic n cazul tuturor pacienilor cu leziuni de gradul 1 i 2. Din datele recente rezult c
msurile conservatoare sunt indicate i n traumatismele de gradul 3. Traumatismele de gradul 4
i 5 sunt nsoite de leziuni majore asociate care determin o inciden crescut a explorrilor
chirurgicale i a nefrectomiilor.
Din cazuistica unui spital mare din SUA (San Francisco General Hospital) a reieit c
77% din leziunile produse prin mpucare, 45% din leziunile produse prin njunghiere i numai
1,9% din contuziile renale au fost explorate chirurgical.
Tratamentul chirugical are drept scop reducerea morbiditii i pstrarea funciei renale.
1. Indicaie absolut:
o Hemoragia renal persistent manifestat prin: hematom retroperitoneal pulsatil,
evolutiv, expansiv, instabilitate hemodinamic, hematurie intens sau provocat de
avulsia pediculului diagnosticat prin CT sau arteriografie.
2. Indicaii relative:
Distrugere renal important cu fragmente devitalizate mari, cu extravazare urinar i
cu hematom mare retroperitoneal sau asociat cu leziuni ale organelor abdominale (n
special leziuni pancreatice sau intestinale).
Extravazarea persistent de urin. Incidena complicaiilor i a interveniilor tardive este
crescut n absena interveniei precoce. Endourologia (drenajul ureteral intern i drenajul
perirenal percutanat) joac un rol din ce n ce mai important pentru rezolvarea acestor
complicaii. n majoritatea cazurilor leziunile de jonciune pielo-ureteral nu se vindec
spontan i necesit explorare chirurgical pentru refacerea continuitii.
198
199
Complicaii
Complicaiile depind de gradul traumatismului renal i de metoda de tratament i pot fi
precoce, care apar la o lun postraumatic i tardive.
Complicaii precoce
Extravazare urinar prelungit cu formarea unui urinom retroperitoneal apare n mai
puin de 1% din traumatismele renale. Dac sunt mici i sterile nu necesit intervenie. Cele mari
sunt drenate endoscopic (drenaj intern cu sond JJ) sau percutanat (nefrostomie).
Hemoragiile tardive apar cel mai frecvent la 2 sptmni de la traumatism i atunci cnd
sunt importante sau prelungite necesit transfuzii i de preferin angiografie cu embolizare
supraselectiv.
Fistulele urinare pot surveni n contextul unor colecii nedrenate sau prin necrozarea
unor poriuni mari de parenchim renal.
Abcesele provin din infectarea unei colecii urinare sau/i hematice i sunt drenate
percutanat.
Hipertensiunea care apare n prima lun postoperator este tranzitorie i nu necesit
tratament.
Complicaiile tardive
Hidronefroza, pielonefrita cronic i litiaza pot fi secundare cicatricei posttraumatice a
bazinetului i jonciunii pielo-ureterale.
Fistulele arterio-venoase apar mai frecvent dup plgi njunghiate i se manifest prin
hemoragie tardiv . Se practic angiografie cu embolizare supraselectiv.
Scleroatrofia renal este rezultatul trombozei arterei renale principale.
Pseudochistul urohematic posttraumatic.
HTA permanent dup traumatismele renale este rar (0,2%).
reprezint un procent redus din traumatismele aparatului urinar: sunt ntlnite n mai puin de
4% din plgi i n mai puin de 1% din contuzii.
n timp de rzboi, n contexte sociale violente sau n societi cu politic liberal fa de
armele de foc (SUA) majoritatea leziunilor sunt produse prin plgi mpucate sau njunghiate,
sunt mai frecvente n treimea superioar a ureterului, care este mai puin protejat i sunt
asociate cu alte leziuni viscerale (intestin subire, colon, ficat, vase mari, rinichi, etc.) care
genereaz o mortalitate crescut. n alte societi mai puin violente traumatismele nchise
produc cea mai mare parte a leziunilor de cauz extern, fie prin mecanism direct (agent
vulnerant secundar), fie prin mecanism indirect (traumatism la copil, produs prin decelerare
brusc, cu hiperextensia exagerat a coloanei vertebrale i avulsia ureterului din pelvisul renal).
2. Leziuni iatrogene
a. Chirurgia deschis
b. Chirurgia laparoscopic
Lezarea ureterului este o complicaie posibil a majoritii procedurilor enumerate
anterior, care pot fi efectuate pe cale laparoscopic. Leziunile sunt recunoscute intraoperator ntrun procent mai mic dect la interveniile deschise. Interveniile efectuate pentru endometrioz
sunt unele din procedurile cu cel mai mare risc de lezare ureteral.
c. Chirurgia endoscopic urologic
mpreun cu chirurgia laparoscopic reprezint una din principalele cauze ale
traumatismelor ureterale n general i ale celor iatrogene n special. Ureteroscopia diagnostic
sau operatorie poate produce diverse leziuni la nivelul ureterului cu o frecven medie de 7%
(0-28%): abraziunea mucoasei, calea fals (introducerea submucoas a ureteroscopului),
perforaia, avulsia, leziuni termice, etc. Perforaia ureterului este cea mai frecvent i poate fi
cauzat de o leziune mecanic sau termic. Alte manevre cu potenial traumatizant sunt
cateterismul ureteral, TUR-P i TUR-B. Refluxul vezico-ureteral (nesemnificativ clinic) i
stricturile de ureter (2,2%) sunt considerate leziuni tardive.
Cea mai recent analiz retrospectiv a unei mari serii (452) de traumatisme ureterale a
fost publicat de Dobrowolski i colab. n 2002. n aceast serie etiologia a fost urmtoarea:
traumatisme externe 25%
o contuzii 18%
201
o plgi 7%
leziuni iatrogene 75%
o ginecologice 54%
o chirurgicale 10,5%
o urologice 10,5%
n ceea ce privete sediul leziunii, majoritatea leziunilor au fost n treimea inferioar a
ureterului (74%) iar restul distribuite n mod egal n treimea superioar i mijlocie (13%).
Anatomo i fiziopatologie
Plgile ureterale sunt leziuni care distrug integritatea morfo-funcional a peretelui
muscular peristaltic i pot fi clasificate n perforaii sau rupturi/secionri care pot fi complete
sau incomplete. Soluia de continuitate ntre lumen i exteriorul ureterului poate fi produs
mecanic sau s se instaleze ca urmare a necrozei unei poriuni de perete prin urmtoarele
mecanisme: distrucie termic, disecie excesiv cu devascularizare i ischemie, mecanic prin
strivire/zdrobire cu pensa fix.
Un al doilea tip de leziuni sunt cele care reduc sau desfiineaz lumenul i peristaltica
conductului ureteral i/sau modific traiectul normal: ligatura complet a ureterului,
includerea ntr-o ligatur a unei poriuni de perete ureteral sau esut periureteral, ceea ce
determin cudura sau angularea conductului. n sfrit, postoperator tardiv pot aprea stenoze de
ureter sau fibroze periureterale care au efect asemntor.
Din punct de vedere fiziopatologic aceste leziuni determin dou fenomene, prezente de
cele mai multe ori concomitent:
o comunicare ntre lumen i exteriorul conductului (fistul urinar) cu extravazare de
urin, urmat de :
o acumulare n spaiul retroperitoneal sau peritoneal;
o exteriorizare prin fistul cutanat sau pe tubul de dren;
obstrucia complet sau incomplet a fluxului de urin cu staz i hiperpresiune n
calea urinar superioar supraiacent ;
Aceste fenomene se pot instala brusc, imediat (plag, ligatur) sau lent, tardiv (necroz,
stenoz, fibroz) i conduc la conturarea tabloului clinic.
Tablou clinic
Simptomele i semnele traumatismelor ureterale au anumite particulariti n funcie de
cele dou situaii clinice : pacientul cu leziune provocat de un traumatism extern i pacientul cu
leziune iatrogen.
n cazul agresiunilor externe diagnosticul se bazeaz pe un grad crescut de suspiciune n
toate cazurile de plgi i n special cele mpucate, dar i n cazurile de contuzii prin mecanism
de decelerare, mai ales la copii.
Dac pacientul este instabil hemodinamic se impune explorarea chirurgical cu
rezolvarea leziunilor asociate care prezint risc vital i explorarea atent a ureterului pentru
stabilirea diagnosticului. n plgile mpucate leziunile ureterale izolate sunt foarte rare.
La pacienii stabili hemodinamic se poate aprecia prezena hematuriei i se pot efectua
examenele imagistice. Hematuria, chiar microscopic, lipsete la jumtate din pacieni, deci
nu este un semn caracteristic de traumatism ureteral. Leziunile ureterale izolate sunt uneori greu
de recunoscut la prezentare. Ulterior apar manifestri clinice legate de obstrucia i/sau
extravazarea urinar complicate frecvent cu infecie (vezi mai jos).
La pacienii cu leziuni iatrogene exist mai multe circumstane de diagnostic :
1. Recunoaterea intraoperatorie a leziunii are loc n 30-45% (dup alii chiar 20%!) din
cazuri prin:
a. examinarea direct a ureterului, eventual dup administrarea unui diuretic;
202
203
Descrierea leziunii
Hematom
Laceraie < 50% din circumferin
Laceraie > 50% din circumferin
Ruptur complet cu < 2 cm devascularizare
Ruptur complet cu > 2 cm devascularizare
uretro- vezical prin care se introduce ser fiziologic, fapt care ridic o suspiciune important de
ruptur vezical intraperitoneal.
Explorarea instrumental
Poate fi efectuat n cazul n care au fost excluse leziunile uretrale i dac se evacueaz
urin limpede este puin probabil o leziune a vezicii. Totui nu poate fi exclus o ruptur
intraperitoneal a vezicii care poate fi astupat spontan de epiploon sau de o ans intestinal, sau
leziunea vezical se manifest doar cu hematurie microscopic.
Tratament
Prioritatea n cazul pacenilor cu leziuni vezicale este tratarea ocului i a hemoragiei,
evaluarea prezenei leziunilor asociate care amenin viaa i tratarea acestora.
A. Msuri medicale, conservatoare, pot fi luate la pacienii la care cistografia arat doar
un grad mic de extravazare perivezical, subperitoneal, a substanei de contrast, la care se
monteaz cateter uretro-vezical, far alte msuri chirurgicale. Aceast atitudine nu este indicat
n urmtoarele situaii: fragmente osoase proiectate n peretele vezical (nu permit vindecarea),
fracturi deschise de bazin, perforaii rectale. O contraindicaie relativ este reprezentat de
blocarea repetat a sondei uretro-vezicale cu cheaguri, caz n care este necesar intervenia
chirurgical i plasarea unui tub de cistostomie suprapubian. Pacienii trebuie urmrii cu atenie
datorit riscului potenial de infectare a hematoamelor pelvine, de continuare a sngerrii
vezicale sau de blocare a sondei cu cheaguri. Tratamentul antibiotic se instituie la internare i
se continu pentru nc 3 zile dup suprimarea cateterului.
B. Msurile chirurgicale au caracter de urgen i indiferent de semnele prezentate de
bolnav sau de sediul leziunii este obligatorie explorarea cavitii peritoneale. Rupturile
vezicale intraperitoneale reprezint 25 % din leziunile vezicale i sunt asociate cu rupturi
vezicale extraperitoneale n alte 12 % din cazuri.
Calea de acces este laparotomia subombilical. Se evacueaz urina acumulat n
cavitatea peritoneal, se exploreaz vezica urinar, se inventariaz leziunile i se sutureaz n
dublu strat cu fir rezorbabil, cu asigurarea drenajului pe sond uretrovezical i cistostomie
(dac este cazul). Se exploreaz cavitatea peritoneal, se identific i se rezolv leziunile
asociate, se practic lavajul cu ser fiziologic cldu i drenajul cavitii peritoneale. Dac dup
deschiderea peritoneului nu se constat leziuni la acest nivel se va trece la nchiderea
peritoneului, iar procedura se va continua extraperitoneal. Rupturile vezicale extraperitoneale vor
fi suturate intravezical, dup deschiderea vezicii pe linia median. La deschiderea vezicii se pot
constata fragmente osoase care trebuie ndeprtate sau poriuni de perete vezical anfractuoase,
neviabile, care trebuie excizate. Dac leziunile vezicale extraperitoneale se ntind pn la nivelul
colului vezical trebuie reparate cu atenie pentru ca pacientul s-i pstreze controlul urinar
postoperator. Concomitent se evacueaz hematomul pelvin i se face hemostaz prin
compresiune i meaj. n final, se dreneaz vezica bipolar (uretro-vezical i prin cistostomie) i
spaiul perivezical.
Postoperator, n funcie de ntinderea leziunii vezicale, de calitatea suturii realizate
intraoperator, sonda de derivaie poate fi suprimat dup 12-16 zile. n cazul rupturilor
intraperitoneale suturate se efectueaz o cistografie la 7-10 zile postoperator, urmat de scoaterea
sondei dac nu exist extravazare. Pentru rupturile extraperitoneale tratate conservator
cistografia se efectueaz la 10-14 zile posttraumatic, constatndu-se c dup 10 zile 76 % din
cazuri se vindec, iar dup 3 sptmni toate rupturile vezicale sunt vindecate. n cazul
extravazrii de substan de contrast se repet cistografia la 3 sptmni.
209
n cazul prezenei de fracturi stabile de ram pubian pacientul poate fi mobilizat dup 4-5
zile de repaus. Dac sunt fracturi de bazin ce necesit reducerea chirurgical, echipa chirurgical
ortopedic trebuie s anune urologii pentru ca n aceeai operaie s fie rezolvat chirurgical i
ruptura vezical.
Perforaiile i rupturile vezicale iatrogene trebuie recunoscute imediat i tratate ca i
leziunile prezentate anterior cu sutur i drenaj. Dac leziunea este mic i recunoscut rapid se
poate ntrerupe imediat o eventual procedur endoscopic (pentru a nu se mai extravaza lichid
de irigaie), iar sonda uretro-vezical i antibioterapia pot fi suficiente pentru vindecare.
210
fracturi stabile (2/3) fracturi la care fragmentul pelvin mpreun cu membrul pelvin cu
care este conectat nu au tendina la deplasare. Sunt n principiu ntreruperi ale
continuitii inelului pelvin la nivel anterior, unilaterale sau bilaterale: fracturi de ram
ilio- i/sau ischio-pubian. Cea mai frecvent (40% din toate fracturile pelvine) este
fractura unic de ram ischio-pubian. n cazul unui impact frontal toate cele patru ramuri
pubiene pot fi fracturate prin compresiune antero-posterioar rezultnd un fragment
format din simfiza pubian i ambele oase pubiene. Fragmentul osos poate fi mpins
posterior mpreun cu prostata, care este fixat de oasele pubiene, producnd astfel
leziuni ale colului vezical sau ruptura uretrei membranoase cu distrugerea mecanismului
sfincterian uretral distal.
fracturi instabile (1/3) fracturi care prezint cel puin dou nteruperi ale continuitii
inelulului pelvin, dintre care una este anterioar i alta posterioar; fragmentul de inel
pelvin mpreun cu membrul pelvin corespunztor au tendina de deplasare posterior
i/sau cranial. De obicei se produc prin aciunea unor fore importante, fie prin cdere de
la nlime n picioare (aciunea pe direcie vertical), fie n cazul unor sindroame de
zdrobire ale pelvisului. n grupul fracturilor instabile intr o multitudine de combinaii,
de la fractura unic anterioar asociat cu fractura unic posterioar, pn la
fractura cvadrupl Malgaigne, cea mai frecvent fractur instabil (14% din toate
fracturile), caracterizat prin fractur ilio- i ischio-pubian bilateral asociat cu fractur
de aripioar sacrat sau iliac bilateral. Ca urmare a deformrii pelvisului osos se produce
tracionarea ligamentelor pubo-prostatice i a uretrei membranoase n direcii opuse.
Rupturile uretrei posterioare sunt cauzate n cele mai multe cazuri de apariia acestor
fore de traciune lateral. Alteori eschilele osoase pot leza direct peretele uretral.
Din punctul de vedere al mecanismului de producere fracturile inelului pelvin se clasific
n patru categorii: prin compresiune antero-posterioar, prin compresiune lateral, prin traciune
vertical (vertical shear) i prin mecanism combinat. Strivirea antero-posterioar produce fracturi
mai grave i leziuni mai frecvente ale aparatului urinar inferior dect strivirea lateral. Traciunea
vertical produce ntotdeauna fracturi instabile.
Fracturile instabile (Malgaigne) i fracturile bilaterale ale ramurilor pubiene au
riscul cel mai mare de producere a unei leziuni uretrale.
Clasificri
Una din cele mai simple clasificri este cea propus de Collapinto i McCallum pe baza
aspectului radiologic (la uretrografia retrograd).
Tip Aspect anatomo-patologic
1 Contuzie sau ntindere a uretrei
2
3
Aspect radiologic
alungirea uretrei posterioare
contrast n vezic
Absena
extravazrii
contrastului
contrast n vezic
extravazare contrast n pelvis
Absena contrastului n vezic
extravazare contrast n perineu
211
Tip Anatomo-patologic
Radiologic
ntindere
II
Contuzie
III
Ruptur parial
a uretrei anterioare sau posterioare
IV
Ruptur complet
a uretrei anterioare
Ruptur complet
a uretrei posterioare
Alungirea uretrei
Fr extravazare contrast
Snge la meat
Fr extravazare contrast
Contrast n uretra
proximal sau vezic
Extravazare contrast
Fr contrast n uretra
proximal sau vezic
V
VI
Extravazare contrast
Conduit
terapeutic
Fr
tratament
Cistostomie
suprapubian
sau
cateterism
uretral
Interv.
deschis/
endosc.,
imediat/
tardiv
Interv.
deschis,
imediat
Tablou clinic
Manifestrile clinice fac parte din tabloul complex al unui pacient cu fractur de bazin,
eventual politraumatizat, avnd posibil asociate leziuni cu risc vital. Prin urmare,
simptomatologia depinde de gradul i extinderea leziunilor, semnele de oc traumatic i
hemoragic fiind deseori pe primul loc.
Durerile locoregionale n abdomenul inferior i la nivelul bazinului sunt alturi de
hemoragie principalele elemente ocogene n fracturile de bazin. Sunt provocate de fracturi, de
dezvoltarea hematomului pelvin i de retenia complet de urin, cnd este prezent.
Hematomul periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, palpabil n hipogastru i
decelabil la tueul rectal ca o mas pseudotumoral moale, depresibil, se constituie dup un
interval de timp de la traumatism, prin acumularea sngelui din focarele de fractur i leziunile
plexurilor venoase pelvine.
Semnele propriu-zise de leziune a uretrei sunt: uretroragia i retenia complet de urin.
Uretroragia, chiar n cantitate mic (pictura de snge la meat), poate s apar n 3793% din leziunile uretrei posterioare. Cantitatea de snge exteriorizat nu se coreleaz cu
gravitatea leziunii uretrale (ruptura complet se poate manifesta prin uretroragie de mic
intensitate). Cnd este prezent, explorarea instrumental este, de principiu, absolut
contraindicat pn la explorarea radiologic a uretrei prin uretrografie retrograd. Numai n
cazuri cu totul speciale, la pacieni instabili hemodinamic, poate fi fcut o singur tentativ de
cateterism blnd, cu o sond moale. n cazul n care nu reuete, se practic cistostomie
suprapubian i uretrografie ulterior, cnd starea pacientului permite.
n cazul n care pacientul nu prezint uretroragie ruptura este descoperit la cateterismul
uretro-vezical care se practic fiecrui pacient politraumatizat: fie cateterismul nu poate fi
efectuat, caz n care trebuie imediat renunat, fie pe sonda uretro-vezical, aparent bine montat,
se exteriorizeaz snge, ceea ce pune problema ptrunderii vrfului sondei pe o cale fals, n
hematomul pelvin. n ambele cazuri se practic cistostomie suprapubian.
Prezena de snge la introitul vaginal apare la peste 80% din femeile cu fracturi pelvine
i leziuni uretrale.
Retenia complet de urin (miciunea imposibil i globul vezical), mai mult sau mai
puin evident, n funcie de starea de plenitudine a vezicii n momentul traumatismului i de
intervalul scurs ntre acesta i momentul examinrii, asociat cu uretroragia, sugereaz ruptura
complet a uretrei. Absena miciunilor i absena globului vezical la un interval de timp
212
rezonabil dup traumatism, n condiiile pstrrii diurezei, ridic suspiciunea unei rupturi
vezicale cu dezvoltarea unui urohematom pelvi-subperitoneal.
Hematuria iniial poate fi un semn de leziune uretral, dar nespecific.
n rupturile complete ale uretrei membranoase cu distanarea capetelor uretrale, prostata
este deplasat cranial. Teoretic, poziia anormal a glandei poate fi perceput la tueul rectal dar
n practic acest lucru este foarte dificil deoarece prostata, de cele mai multe ori de dimensiuni
normale, este nglobat n hematomul pelvin.
Explorri imagistice
Radiografiile de bazin n diverse incidene evideniaz fracturile osoase.
Uretrografia retrograd este explorarea de elecie n cazul leziunilor uretrei masculine.
Tehnica de efectuare este urmtoarea: se poziioneaz pacientul n decubit oblic la 30o i se
efectueaz un film de control fr substan de contrast; se introduce vrful unui cateter Foley Ch
12 sau 14 pe uretr, astfel nct balonetul s produc ocluzia lumenului uretral la nivelul fosei
naviculare, prin umflarea cu 1-2 ml de ser fiziologic; se injecteaz pe cateter 20-30 ml de
substan de contrast nediluat i se efectueaz filme n timpul injectrii. Leziunile uretrale sunt
diagnosticate i clasificate n funcie de prezena, locul i cantitatea substanei de contrast
extravazate, de prezena sau absena substanei n uretr, proximal de leziune, i n vezic.
Trebuie precizat c diferenierea ntre o ruptur incomplet i una complet este deseori dificil.
n cazul unei leziuni de uretr confirmat prin uretrografie se monteaz cistostomie
suprapubian i se indic o explorare radiologic ulterioar, preoperator, la o sptmn sau
3 luni (vezi la tratament), pentru caracterizarea mai complet a defectului uretral. Se practic
simultan uretrografie retrograd i cistouretrografie pe cateterul suprapubian (uretrografie
bipolar) pentru vizualizarea colului vezical i uretrei att proximal ct i distal de leziune. Dac
uretra proximal nu poate fi vizualizat sunt indicate explorri suplimentare cum sunt examenul
RMN sau explorarea endoscopic flexibil prin cistostomia suprapubian, cu sau fr
uretrografie retrograd simultan.
Examenul ecografic confirm prezena globului vezical i permite efectuarea
diagnosticului diferenial cu hematomul sau urohematomul pelvin, mai ales la pacienii obezi,
unde examenul clinic este neconcludent.
Examenele CT i RMN nu aduc informaii n traumatismele uretrei, la prezentare, dar
sunt utile pentru explorarea pacientului politraumatizat.
Aa cum am amintit, explorarea endoscopic a uretrei masculine este contraindicat
datorit riscurilor de agravare a leziunilor i de infectare a hematomului periuretral. La femei, dat
fiind imposibilitatea efecturii unei uretrografii, se poate practica uretroscopie pentru
diagnosticul i clasificarea leziunilor uretrale.
Tratamentul rupturilor complete de uretr posterioar
Tratamentul imediat al rupturilor de uretr posterioar cuprinde dou alternative:
realinierea primar a uretrei i cistostomia suprapubian.
Prin realinierea primar a uretrei se nelege montarea precoce unui cateter uretrovezical 16 Ch, care s traverseze zona de ruptur, fr evacuarea hematomului periuretral i fr
disecia, apropierea sau sutura capetelor uretrale. Tehnicile variaz de la simpla trecere a unui
cateter sau ghid, la manevre care utilizeaz endoscopia flexibil i/sau rigid sub control
fluoroscopic biplanar. Intervenia presupune deci, abordarea uretrei numai pe cale endoluminal,
bipolar (de la meatul uretral i de la colul vezicii concomitent), de cele mai multe ori cu ajutorul
metodelor endoscopice, fiind din acest motiv cunoscut ca realiniere uretral indirect (fr
sutur cap la cap) sau endoscopic (asistat endoscopic). Dac cistotomia pune n eviden
leziuni ale vezicii urinare acestea sunt suturate; colul vezical este refcut. Realinierea
213
vezical se menine 4 sptmni. Tehnica este relativ simpl i d rezultate bune dac defectul
uretral nu este mai mare de 2-2,5 cm. Uretroplastia este practicat:
o dup o cistostomie suprapubian, urmat aproape ntotdeauna de o ntrerupere a
continuitii uretrale (n majoritatea cazurilor un defect uretral prostato-bulbar scurt);
o dup o realiniere primar endoscopic a uretrei, dac exist o distanare a vrfului
prostatei de uretra bulbar sau dac o strictur nu poate fi stabilizat prin uretrotomie
intern sau dilataii.
Cnd defectul prostato-bulbar este peste 2,5-3 cm se practic separarea n plan median a
poriunii proximale a corpilor cavernoi, pubectomie inferioar i refacerea continuitii uretrale
supracorporeal (tehnica perineal progresiv).
Dup uretroplastie, de obicei n primele 6 luni, la aproximativ 10-15% din pacieni se
dezvolt o strictur la locul anastomozei, care n marea majoritate a cazurilor poate fi tratat
prin uretrotomie optic intern. Riscul de disfuncie erectil din cauza uretroplastiei este
apreciat la 5%. Poate fi tratat prin implantarea unei proteze peniene la distan dup
uretroplastie (2 ani). Un numr redus de pacieni (2-4%) au incontinen urinar, care poate fi
rezolvat prin reconstrucia colului vezical sau implantarea de sfincter artificial.
n aproximativ 5% din cazuri sunt necesare alte tehnici speciale ntruct uretroplastia
anastomotic perineal nu este eficient: defecte de peste 7-8 cm, fistule uretrale, stricturi
concomitente ale uretrei anterioare, incontinen urinar.
Uretrotomia optic intern rece a fost introdus de Sachse i const n secionarea
longitudinal a poriunii uretrale stricturate (uretrotomie), sub control vizual, utiliznd un
instrument endoscopic numit uretrotom (optic intern) care este prevzut cu un cuit de
uretrotomie, secionarea fiind realizat mecanic, fr curent electric (la rece). Se las o sond
uretro-vezical pentru modelare timp de 1-3 sptmni. Procedura este indicat dac defectul
uretral este scurt, uretra bulbar i prostatic sunt aliniate iar colul vezical este competent.
Rezult c poate fi efectuat fie dup o realiniere primar endoscopic fie dup uretroplastie. n
aproximativ 80% din cazuri este necesar repetarea procedurii sau meninerea calibrului uretral
prin dilataii.
circumferina), fie pariale (pe un arc de cerc). Prin ruptura peretelui, care are o structur
vascular, se produce uretroragie i apare un hematom periuretral sau, n cazul n care pacientul a
urinat, un urohematom periuretral. Colecia hematic sau urohematic poate rmne localizat la
nivelul penisului, limitat de fascia Buck, sau, n cazul lezrii acesteia, se poate extinde la nivelul
scrotului, perineului i bazei coapselor (hematomul n fluture) cu posibilitatea de a fuza
superior pn la nivelul abdomenului i inferior pn la fascia lata. n evoluie, aceste colecii se
pot complica prin supuraie, cu apariia de abcese, flegmoane, gangren Fournier, fistule, etc. Fie
prin asocierea infeciei, fie n lipsa acesteia pot s apar stricturi de uretr care sunt ngustri ale
lumenului determinate de prezena unei cicatrici consecutive traumatismului.
Tablou clinic
Prin anamnez se obin informaii privind circumstanele producerii leziunii i
simptomele posttraumatice sugestive pentru o posibil leziune uretral: uretroragie, dureri
locoregionale (peniene, perineale), miciunea dureroas, cu disurie, sau miciunea imposibil
nsoit de dureri hipogastrice.
La examenul clinic se confirm uretroragia (snge la meatul uretral), prezent n cel
puin 75% din leziunile de uretr anterioar, hematomul sau urohematomul penian sau
perineal, n form de fluture, retenia acut complet de urin n traumatismele severe.
Complicaiile precoce sunt stricturile i infeciile, care pot conduce tardiv la abcese, fistule
uretrocutanate, diverticuli periuretrali, fasceit necrozant, urosepsis i chiar deces.
Explorri imagistice
Explorarea imagistic a fost prezentat la traumatismele uretrei posterioare. Uretrografia
retrograd se practic imediat n cazul unei suspiciuni de leziune a uretrei anterioare. Dac a
fost evideniat extravazarea uretral a substanei de contrast se practic cistostomie
suprapubian. Ulterior, integritatea uretrei va fi explorat cu ajutorul unei cistouretrografii
micionale. Pentru a caracteriza mai bine poziia i ntinderea zonei de fibroz care ia natere la
nivelul leziunii poate fi utilizat, de asemenea, ecografia uretrei.
Tratamentul traumatismelor de uretr anterioar
Cuprinde msuri generale, nespecifice, ca antibioterapia i tratamentul antialgic i
antiinflamator i msuri specifice n funcie de situaie.
Dac hematomul este de mici dimensiuni sau absent iar uretrografia nu demonstreaz
ntreruperea continuitii uretrale, este vorba de o contuzie uretral, iar pacientului i se permite s
urineze; n cazul n care persist uretroragia se monteaz o sond uretro-vezical i se aplic un
pansament compresiv.
Dac s-a produs o ruptur parial cu extravazare uretral redus se poate opta pentru
cateterism uretro-vezical sau cistostomie suprapubian pentru o sptmn. n cazul rupturilor
mari cistostomia suprapubian se menine 4-6 sptmni (pn la 3 luni). Atunci cnd
pacientul a urinat nainte de a se monta cistostomia se produce un extravazat uro-hematic care
necesit incizie i drenaj cu caracter de urgen.
Dac ruptura de uretr este asociat cu ruptura corpilor cavernoi se practic explorarea
chirurgical imediat i restabilirea continuitii uretrale, o dat cu sutura albugineei corpilor
cavernoi.
n cazul plgilor (arm alb, plag mpucat, muctur de cine) se impune, de
asemenea, explorarea chirurgical imediat i sutura leziunii, ceea ce poate reduce formarea
stricturilor la mai puin de 15% din cazuri. Abordul se face printr-o incizie subcoronal
circumferenial cu descoperirea leziunii prin alunecarea tegumentului la baza penisului. n cazul
rupturilor complete se practic uretroplastie prin anastomoz termino-terminal pe un cateter
14 Ch, dac defectul este de 1-1,5 cm sau chiar pn la 2 cm n cazul uretrei bulbare. Este
216
Personalul medical care trateaz pacieni cu plgi mpucate sau tiate trebuie s fie
foarte atent deoarece s-a constatat o rat foarte mare (38%) a infeciilor cu virusul hepatitei B
i/sau C.
Diagnosticul este evident i impune explorri suplimentare specifice pentru identificarea
leziunilor asociate i explorarea chirurgical de urgen pe baza principiilor enunate anterior
(drenaj, toalet local, excizie conservatoare, sutur, etc.).
218
219
Diagnostic clinic
Anamneza va preciza antecedentele infecioase (uretrite), traumatice pelvine sau
urologice ale pacientului.
Simptomele obinuite ale acestor pacieni sunt polakiuria permanent, diurn i
nocturn i disuria de diverse grade, mergnd pn la retenia urinar.
La examenul obiectiv se vor urmri parametrii jetului urinar, care este slab, tardiv,
subire sau mprtiat, ntrerupt sau chiar n pictur, realiznd uneori chiar o fals
incontinen urinar.
Examenul uretrei peniene sau perineale poate decela o zon de induraie,
pseudotumoral, datorat periuretritei asociat n majoritatea cazurilor.
Tueul rectal combinat cu palparea hipogastric poate evidenia diverse grade de
distensie vezical datorat prezenei reziduului vezical.
Mult mai rar, la bolnavii neglijai, examenul clinic poate surprinde diversele manifestri
ale insuficienei renale cronice.
Diagnostic paraclinic
Explorarea paraclinic a pacientului cu suspiciune de strictur uretral poate debuta
printr-un cateterism uretral foarte blnd cu sond de cauciuc moale sau cu un explorator cu
bul olivar. Aceast metod, uor de efectuat, obiectiveaz imediat o eventual strictur de
uretr fr a da informaii suplimentare asupra ei. Dei folosit pe scar larg de urologi i
practic anodin atunci cnd este efectuat cu blndee, metoda este ns criticat de unii autori de
specialitate care o consider inutil i periculoas.
Explorarea radiologic este indispensabil i nu este grevat de riscuri traumatice sau
infecioase. Ea ncepe cu urografia intravenoas cu uretrocistografia micional, explorare ce
identific strictura, sediul, traiectul, lungimea i gradul de obstrucie al acesteia. n plus, sunt
obinute informaii morfofuncionale despre aparatul urinar superior.
Detalii mult mai precise asupra morfologiei stricturii (numr, sediu, calibru, lungime,
traiect etc.) ofer uretrocistografia retrograd. Aceasta se realizeaz prin injectarea retrograd
pe uretr prin meatul uretral a unei substane radiologice de contrast.
Cuplarea uretrografiei retrograde cu cistouretrografia micional este alegerea diagnostic
ideal.
n ultima vreme se acord importan diagnostic i ecografiei perineo-uretrale sau
endouretrale, explorare absolut anodin ce poate obiectiva prezena i anumite caracteristici ale
stricturii uretrale.
Explorarea endoscopic, reprezentat de uretroscopia sub anestezie permite
vizualizarea direct a stricturii. Se efectueaz, de regul, cuplat cu momentul terapeutic,
respectiv uretrotomia optic intern.
Explorarea urodinamic, n spe uroflowmetria obiectiveaz modificrile jetului
urinar, indicnd reducerea debitului urinar maximal i a celui mediu. Este foarte util n
aprecierea eficacitaii actului operator i n urmrirea evoluiei postoperatorii, avnd n acelai
timp i valoare constatatorie medico-legal.
Tratamentul
De-a lungul timpului s-au imaginat numeroase modaliti de rezolvare terapeutic a
acestei afeciuni, cele mai cunoscute fiind reprezentate de dilataia uretral instrumental cu
dilatatoare metalice Benique sau cu bujii dilatatoare din cauciuc ori plastic.
La nceputul secolului trecut uretrotomia oarb s-a impus ca o metod cu rezultate net
superioare. Ambele metode sunt actualmente practic, abandonate, uretrotomia oarb cu cuitul
Maisonneuve gsindu-i nc rare indicaii n tratamentul stricturilor ntinse ale uretrei peniene.
220
221
222
223
224
16. VARICOCELUL
A. Pnu
Noiuni de anatomie
Reeaua venoas a testiculului cuprinde un grup venos anterior i un grup venos posterior.
Grupul venos anterior, numit plexul pampiniform, dreneaz sngele venos din testicul
i din capul epididimului; sunt 6-10 vene anastomozate ntre ele, cu traseu n partea anterioar,
predeferenial, a cordonului spermatic; se continu cu vena sau venele spermatice (cel mai des
dou) care se vars n vena renal stng, respectiv n vena cav inferioar.
Grupul venos posterior, plexul cremasterian, dreneaz sngele din corpul i coada
epididimului i d natere venelor cremasteriene, anastomozate ntre ele, situate n partea
posterioar a cordonului, care se termin n crosa venei epigastrice, afluent al venei ilice externe.
Vena deferenial nsoete deferentul i se vars n plexul Santorini, care dreneaz
sngele n vena iliac intern (hipogastric).
Definiie. Inciden
Este dilataia varicoas a venelor plexului pampiniform. Exist dou forme:
varicocelul primitiv i varicocelul simptomatic sau secundar.
Varicocelul primitiv apare de obicei la tineri, mai frecvent la pubertate; sunt discutate
mai multe mecanisme:
9 insuficiena tubului fascio-muscular al cordonului spermatic (prin atrofie de
cremaster);
9 traiectul vertical lung i vrsarea n unghi drept a venei spermatice stngi n vena
renal stng;
9 valve absente sau incompetente n aproape 50% (ceea ce nu corespunde totui cu
incidena clinic de numai 15%) care determin reflux reno-spermatic;
9 trecerea venei renale stngi prin pensa aorto-mezenteric (fenomenul nutcracker);
Incidena n populaia general adult este de circa 15% n timp ce n populaia de brbai
infertili este de aprox 30% (dubl). Varicocelul clinic este n 95% din cazuri stng i foarte rar
drept sau bilateral.
Varicocelul simptomatic apare secundar obstruciei venei renale n carcinomul renal.
Legueu a propus dou mecanisme: compresiunea venei spermatice i tromboza venei renale.
Tablou clinic
Varicocelul primitiv poate fi descoperit n urmtoarele moduri:
la un examen sistematic efectuat la un colar sau militar;
prin autoexaminare, cnd se constat o deformare izolat a scrotului;
ca urmare a unor simptome funcionale (2-10% din cazuri): jen, greutate, durere n
ortostatism sau la efort fizic intens, prelungit;
n investigaia clinic a a unui brbat infertil;
Foarte rar pot aprea complicaii cum ar fi: ruptura netraumatic sau tromboflebita.
La examenul clinic, efectuat n ortostatism, se observ o deformare (tumefacie)
neregulat n partea postero-superioar a scrotului, deasupra testiculului. Palparea pune n
eviden o tumefacie moale, nedureroas cu consistena unui ghem de rme care i mrete
volumul la manevra Valsalva. n clinostatism dispare dar se reface la tuse sau prin manevra
225
Valsalva, numai dac nu se comprim manual cordonul spermatic. Testiculul ipsilateral poate fi
mai mic i mai moale.
A fost propus urmtoarea clasificare:
varicocel subclinic; este nepalpabil i invizibil; refluxul poate fi evideniat prin
examenul Doppler;
gradul 1 - varicocel palpabil numai n timpul manevrei Valsalva;
gradul 2 - varicocel invizibil dar palpabil n repaus;
gradul 3 - varicocel vizibil i palpabil n repaus;
Varicocelul secundar are caractere clinice particulare: este un varicocel drept, sau
varicocel stng de apariie recent, la un adult de peste 40 de ani, care nu dispare n clinostatism
i este adesea dureros.
Examene paraclinice
Ecografia scrotal pune n eviden imagini hipoecogene retrotesticulare i
intrafuniculare al cror diametru crete cu manevra Valsalva.
Examenul Doppler permite obiectivarea refluxului venos prin examinare cu o sond de
4 Mhz plasat lateral, aproape de rdcina scrotului, la nivelul hilului testicular. Se repereaz
artera spermatic; vena este situat cel mai des anterior de arter dar posibil i posterior i este n
mod normal aproape silenioas. n caz de varicocel se observ un reflux spontan n timpul
inspirului. Manevra Valsalva determin inversiunea fluxului sanguin mai mult de 2 sec, cel mai
des pe toat durata apneei.
Termografia scrotal - se folosete teletermografia prin camer infraroie care poate
nregistra o diferen de temperatur de cel puin 1 grad C, ntre cele dou hemiscroturi.
Scintigrafia cu pertehnetat de Techneiu 99m pune n eviden creterea unilateral a
radioactivitii scrotale n faza venoas.
Flebografia permite diagnosticul varicocelului i/sau refluxului spermatic concomitent
cu tratamentul non-chirurgical. Diagnosticul pozitiv se pune pe: refluxul substanei de contrast n
vena spermatic n timpul opacifierii venei renale stngi n poziie ortostatic, calibrul mare al
venei spermatice, dilataia venoas a venelor plexului pampiniform.
Relaia varicocel infertilitate
Crearea unui varicocel experimental la animale a artat c are loc mrirea debitului
sanguin testicular bilateral i mrirea temperaturii bilateral, cu apariia unor modificri
histologice la nivelul testiculelor, oligospermie i/sau astenospermie. n varicocel dozrile
hormonale sunt de obicei normale. Spermograma arat deseori oligospermie i astenospermie
iar biopsia testicular poate pune n eviden leziuni ale epiteliului germinal i ale tubilor
seminiferi a cror membran bazal este ngroat; se poate asocia i o funcie redus a
celulelor Leydig.
La unii brbai varicocelul este deci, asociat cu afectarea progresiv a testiculului i
reducerea fertilitii. La ora actual se apreciaz c aceast fertilitate sczut devine manifest
n cuplurile fertile numai dac este redus i fertilitatea femeii. Mai important este de reinut
c efectul benefic al ligaturii venelor spermatice asupra fertilitii nu este dovedit.
n clinic varicocelul ar putea aciona ca i cofactor (de ex. tutun + varicocel ) ceea ce ar
explica efectele dificil previzibile ale varicocelului i ale tratamentului su asupra fertilitii.
226
Tratamentul
1. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al varicocelului urmrete ntreruperea fluxului venos spermatic,
i deci a refluxului, prin ligatura venei sau venelor spermatice. Are indicaie de tratament
varicocelul cu simptomatologie, varicocelul la brbai infertili numai dup optimizarea
fertilitii partenerei i dac nu exist elemente n favoarea unei insuficiene testiculare
primitive (FSH crescut). La copii i adolesceni se trateaz varicocelul de grad 3 cu hipotrofie
testicular.
Ligatura venelor spermatice se poate face clasic (deschis) sau laparoscopic.
Exist mai multe tehnici de chirurgie deschis, ce difer prin nivelul la care se
efectueaz ligatura venoas:
prin abord inghinal (Ivannissevitch, 1918); ligatura venelor spermatice se face la nivelul
orificiului inghinal profund; tehnica permite i ligatura venelor cremasteriene i
defereniale;
prin abord retroperitoneal (Palomo, 1939) cu incizie de tip McBurney, este posibil
identificarea mai uoar a arterei spermatice iar riscul lezrii deferentului este absent
deoarece acesta a prsit deja funiculul spermatic.
prin abord subinghinal (Marmar, 1985), la nivelul orificiului inghinal extern, cu incizie
cutanat i subcutanat; este posibil de asemenea i ligatura venelor cremasteriene i
defereniale.
n seriile publicate, nivelurile de eec dup tratamentul chirurgical (persisten sau
recidiv ) sunt foarte variabile i independente de tehnica utilizat: 0 - 57%, cu o medie de 10%.
Complicaiile interveniilor sunt: atrofie testicular, hidrocel (prin ligatura vaselor limfatice),
hematom scrotal, etc.
Cura laparoscopic a varicocelului a fost publicat prima dat de Winfield n 1989.
Indicaiile sunt aceleai: copil la pubertate sau adolescent cu varicocel, brbat infertil cu alterri
ale calitii spermei (spermogram), varicocel simptomatic la orice vrst. Abordul poate fi
transperitoneal sau retroperitoneal. Magnificaia optic permite izolarea i ligatura selectiv a
venelor spermatice, comparabil cu metodele microchirurgicale. Dezavantajele sunt: preul de
cost ridicat, necesitatea anesteziei generale, presiunea intraabdominal crescut care determin
colabarea venelor. Complicaiile nu sunt de neglijat: leziuni ale vaselor arteriale sau limfatice,
leziuni intestinale sau ale unor structuri vasculo-nervoase, embolie pulmonar, peritonit,
sngerri, pneumoscrot, infecia plgii, etc.
2. Tratamentul percutanat
Este mai utilizat n Europa i ar fi, dup unii autori, de prim intenie. Tehnic, se poate
practica embolizarea retrograd sau scleroterapia cu etanol, moruat de sodiu, etc. Au fost
publicate urmtoarele complicaii: tromboflebit, infecie, perforaie venoas, hidrocel, reacie la
substana de contrast, plasarea greit sau migrarea materialului emboligen, hemoragie
retroperitoneal, fibroz, obstrucie ureteral, etc.
227
228
17. HIDROCELUL
A. Pnu
Hidrocelul este o acumulare de lichid ntre foiele parietal i visceral ale tunicii
vaginale. Poate fi congenital sau dobndit (secundar).
1. HIDROCELUL CONGENITAL
Hidrocelul congenital se caracterizeaz prin acumularea de lichid peritoneal ntre foiele
tunicii vaginale ca urmare a unei obliterri incomplete a canalului peritoneo-vaginal. n mod
normal aceast obliterare se produce pn la natere, dar din motive ce nu pot fi precizate, la
40% din nou-nscui ea nu are loc sau este incomplet; numai la 2/3 are loc obturarea spontan
n primii ani de via. ase la sut din nou-nscuii de sex masculin, la termen, prezint hidrocel.
Toate varietile de hidrocel congenital sunt deseori nsoite de hernii care se pot angaja n orice
poziie fa de hidrocel.
Clinic apare ca o tumefacie scrotal, ovoid, nedureroas, care prezint fenomenul de
transiluminare. Caracteristic este variabilitatea zilnic a dimensiunilor hidrocelului datorit
persistenei canalului peritoneo-vaginal. O anamnez atent din care va rezulta absena unei
tumefacii sau dureri scrotale anterioare i examenul fizic vor elimina o hernie inghinal sau
torsiune testicular asociate.
n primul an de via pacientul este inut sub observaie n sperana nchiderii spontane a
comunicrii ntre cavitatea peritoneal i vaginal. Dup acest perioad este necesar tratamentul
chirurgical care const n ligatura procesului vaginal patent.
2. HIDROCELUL DOBNDIT ( SECUNDAR )
Cel mai frecvent este idiopatic, adic apare fr o cauz aparent, la un brbat adult, prin
acumularea progresiv a unui lichid sero-citrin n cavitatea vaginal. Colecia lichidului n
cavitatea vaginal ar fi rezultatul unui dezechilibru ntre capacitile secretorie i absorbtiv ale
foielor parietal i visceral ale tunicii vaginale. n multe cazuri pot fi depistate semne ale unei
inflamaii cronice a vaginalei testiculare i a organelor vecine: vaginal ngroat, cloazonat,
tunica seroas care nvelete seroasa parietal poate fi ngroat, testiculul i epididimul pot
prezenta leziuni de scleroz sau infiltrate celulare cronice, deferentul de asemenea poate fi
ngroat, indurat.
Alteori cauza este evident: orhiepididimit acut, torsiune de testicul, tumor
testicular, traumatism, staz venoas n insuficiena cardiac, obstrucie limfatic
retroperitoneal, etc.
Clinic este o tumor ovoid, regulat, neted, nedureroas, elastic, dnd senzaia de
fluctuen n tensiune, care se dezvolt lent la nivelul unei burse scrotale. Coninutul scrotal
este mascat iar tegumentul de la nivelul hemiscrotului respectiv are aspect normal, este
mobil, ntins i tracionat de tumoare astfel nct nfund penisul n prepu. Cnd volumul crete,
se ntinde ctre baza scrotului, de-a lungul funiculului, cptnd caracter funiculo-scrotal.
Transiluminarea prin proiectarea ntr-o camer obscur a unui fascicul luminos subire i
puternic asupra tumorii scrotale este o metod veche i a fost nlocuit cu ecografia scrotal
care confirm natura lichidian a tumorii i pune n eviden coninutul scrotal i eventualele
modificri patologice (ngrori ale epididimului, tumori testiculare, etc).
Diagnosticul diferenial se face cu orice afeciune care produce mrirea de volum a
scrotului: inflamaii acute i cronice ale burselor i scrotului (flegmoane, abcese, vaginalit acut
sau cronic) sau ale coninutului scrotal (orhite, epididimite), torsiunea de testicul, hematoame,
chisturi de cordon sau de epididim. De asemenea hernia inghino-scrotal sau tumorile dezvoltate
229
n scrot trebuie difereniate de hidrocel. Pe baza examenului clinic atent i cu ajutorul explorrii
ecografice diagnosticul poate fi stabilit n majoritatea cazurilor.
Tratamentul conservator const n puncia evacuatoare cu sau fr injectarea de substane
sclerozante (tetraciclin) n cavitatea vaginal. Acestea nu se mai folosesc deoarece pot produce
o reacie local violent fr s existe certitudinea vindecrii. Dup puncia simpl hidrocelul se
reface.
Tratamentul chirurgical d rezultatele cele mai bune, indicaia operatorie fiind pus n
funcie de volumul revrsatului i de suferina subiectiv care o produce. Abordul inghinal este
indicat n cazul suspiciunii unei mase tumorale intratesticulare. n rest abordul este scrotal i
operaia urmrete desfiinarea cavitii vaginale i eventual excizia foiei vaginale parietale,
surs de secreie a lichidului care s-a acumulat.
Excizia vaginalei parietale cu desfiinarea cavitii d rezultatele cele mai durabile i se
practic mai ales n hidrocelele vechi, multiloculate, cu vaginal ngroat, dup care marginea
restant este suturat cu surjet (sutur continu) de catgut pentru hemostaz. Hematomul
postoperator este complicaia cea mai frecvent.
Plicatura vaginalei parietale (Lord) dup incizia i eversiunea sacului este folosit cnd
foia parietal este subire; deoarece sacul nu este disecat operaia este rapid i fr complicaii
hemoragice.
Eversiunea vaginalei parietale (Winkelman) dup incizia sacului este metoda cea mai
rapid dar i cu rata cea mai mare a recidivelor deoarece suprafaa secretant a vaginalei
parietale rmne practic indemn.
230
231
232
B.
C.
D.
E.
Anatomie patologic
Leziunea caracteristic se prezint ca o plac fibroas alb-cenuie de grosime variabil
ntre 1 i 20 mm (maximum la nivel L2-L3) situat pe linia median, retroperitoneal, prevertebral,
delimitat lateral de cele dou uretere, extins cranial pn la nivelul pediculilor renali i caudal
pn la strmtoarea pelvin superioar. Uneori se extinde distal spre micul bazin de-a lungul
vaselor iliace sau cranial retro-hepatic nglobnd venele suprahepatice i canalele biliare sau spre
rdcina mezenteruiui interesnd duodenul. Poate ptrunde chiar n mediastinul posterior iar prin
gaura occipital pn n cutia cranian! n acelai cadru au fost descrise fibroze intraorbitare,
233
234
Diagnosticul pozitiv
Se stabilete pe baza anamnezei (sugestiv pentru factorii cauzali), examenului clinic
(nespecific) i examenului radiologic.Uneori diagnosticul nu poate fi precizat dect n urma
explorrii chirurgicale i examenului histopatologic.
Testele de laborator sunt neconcludente indicnd prezena unui proces inflamator
subacut sau cronic (VSH crescut, hipergamaglobulinemie, leucocitoz), eventual eozinofilie,
anemie (de obicei corelat cu creterea azotemiei) sau modificrile caracteristice sindromului
uremic.
Explorarea radiologic este singura capabil s sugereze diagnosticul (mai ales n
stadiile incipiente ale bolii) pe primul loc situndu-se urografia intravenoas. Imaginea
considerat caracteristic o constituie atragerea spre linia median a ambelor uretere, relativ
simetrice, la nivelul vertebrelor lombare a treia i a patra cu dilataie moderat suprajacent
(uneori asimetric) mergnd pn la hidronefroze importante n stadiile avansate (1/3 dintre
pacienii cu fibroz retroperitoneala au rinichi afuncional n momentul prezentrii la medic!).
Pe clieul de profil, ureterele sunt deplasate posterior de corpul vertebral cu proiecie retrocav i
retroaortic.
Exist nc discuii privitoare la cauza obstruciei dar se pare c aceasta ar fi de fapt una
funcional probat prin studii urodinamice (Whitaker), cauzat de afectarea peristalticii uretrale
datorit inflamaiei periureterale. Caracteristic este faptul c ureterele pot fi cateterizate cu
uurin chiar la nivelul zonei de maxim ngustare. Ureterele au aspect rectiliniu sau uor
neregulat (cnd fibroz cuprinde i peretele ureteral) iar marginea lateral a muchiului psoas
apare tears. Imagini foarte clare pot fi obinute prin urografia n perfuzie.
Ureteropielografia retrograd (folosit n cazurile n care cile urinare nu se
vizualizeaz bine) furnizeaz aceleai imagini ca i UIV.
Pieloureterografia percutanat anterograd, pe lng informaiile diagnostice, are i
valoare terapeutic, asigurnd derivaia urinar la uremici. Imaginea caracteristic ar fi prezent
n 80% din cazuri, existnd i fibroze retroperitoneale fr dislocare ureteral dar i devieri
determinate de alte cauze (modificri de traiect ureteral consecutive operaiilor pentru neoplasme
pelvine, datorate unor anevrisme sau unor celulite maligne cu punct de plecare vezical i chiar
variante normale ale traiectului ureteral) n care deplasarea spre linia median nu este aa
accentuat ca n fibroza retroperitoneal. Un semn important se observ pe clieele de profil,
sonda ureteral fiind deplasat posterior, n anul paravertebral, napoia corpurilor vertebrale.
Cavografia pe cale percutanat transfemural (eventual cavourografie concomitent)
arat aproape totdeauna modificri de calibru i contur (dilataii, strmtorri, "atragerea" spre
linia median i spre anterior a venei cave) precum i important circulaie colateral
pararachidian.
Aortografia este rareori necesar ntruct arterele rezist compresiunii fibroase (poate fi
eventual indicat 'n sindroamele dureroase de claudicaie abdominal sau periferic).
Limfografia este util pentru diferenierea de fibrozele maligne (n special limfoame);
prezena adenopatiilor pledeaz pentru etiologia neoplazic.
Opacifierea baritat a tubului digestiv poate evidenia eventuale stenoze
cardioesofagiene, duodenale i mai ales rectosigmoidiene (necaracteristic).
Echografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear furnizeaz
detalii importante asupra localizrii i dimensiunilor plcii fibroase permind eventual
biopsierea percutanat a masei retro-peritoneale.
Explorrile radioizotopice (deosebit de importante n caz de rinichi afuncional) i n
special nefrograma izotopic - arat staza urinar (alungirea segmentului excretor). Din
protocolul de examinare ar trebui s fac parte i radiografii i tomografii toracice (ce pot
evidenia participarea mediastinului posterior la reacia fibroscleroas).
Diagnosticul diferenial
235
237
238
pacienii aflai n stadiul iniial, inflamator i dureros, cu devierea penisului sub 30O i fr
disfuncie erectil.
Tratamentul local se efectueaz prin iontoforez i unde de oc extracorporeale
(ESWT) fiind descris un efect benefic asupra durerii i devierii penisului.
Tratamentul injectabil intralezional s-a fcut cu corticosteroizi, inhibitori ai pompei de
calciu cum este verapamilul i cu interferon 2b. Verapamilul inhib producia de matrix
extracelular de ctre fibroblaste; similar, interferonul pare s inhibe proliferarea fibroblastelor i
producia de colagen.
Tratamentul chirurgical este utilizat n anumite condiii: debutul bolii s fie cu cel puin
12 luni n urm, dintre care ultimele 6 luni faza stabil, contact sexual dificil datorit ndoirii
penisului, informarea complet i detaliat a pacientului asupra consecinelor interveniei, urmat
de semnarea unui consimmnt. Tipurile de intervenii chirurgicale:
excizia plcii fibroase i gref dermic;
incizie de relaxare n centrul plcii i gref cu vena safen;
corporoplastie (rezecia sau plicatura albugineei pe faa opus leziunii, fr
excizia acesteia, pentru ndreptarea penisului n erecie);
protez penian.
240
2. produce ischemia esutului muscular neted cu disfuncia i n final fibroza acestuia, ceea
ce scade suplimentar distensibilitatea corpilor cavernoi;
Ca urmare, mecanismul veno-ocluziv nu mai funcioneaz normal deoarece sngele fuge din
corpii cavernoi prin venulele subtunicale care nu mai sunt comprimate eficient. Se instaleaz
deci, de regul, o disfuncie venogen secundar care n practic este mult mai frecvent dect
disfuncia venogen primar (anomalie venoas). n concluzie, disfuncia erectil vasculogen
are n majoritatea cazurilor un mecanism combinat: arteriogen (primar) i venogen (secundar).
2. DE neurogen
Se ntlnete la 10 - 20% din totalul pacienilor i poate fi clasificat n funcie de
nivelul la care apar leziunile nervoase:
Central
o Supraspinal, are un tablou clinic variat n funcie de predominena stimulilor
proerectili sau antierectili i poate s apar n accidente vasculare cerebrale,
tumori, inflamaii, traumatisme, boli degenerative, epilepsie, Parkinson,
Alzheimer;
o Spinal:
Deasupra centrului sacrat al ereciei: de obicei se menine erecia
reflexogen iar n cazul leziunilor incomplete intervin stimulii psihogeni
care menin funcia erectil.
La nivelul centrului sacrat al ereciei: disfuncia este complet
Periferic, prin leziuni ale filetelor nervoase aferente sau eferente: neuropatia autonom
din diabetul zaharat, etilismul cronic, uremie, polineuropatie, etc.
3. DE anatomic/structural
Anumite afeciuni ale penisului cum ar fi: boala Peyronie, ruptura de corpi cavernoi,
curbura congenital a penisului, micropenisul, hipospadiasul i epispadiasul pot altera funcia
erectil.
4. DE endocrin
Testosteronul, cel mai important androgen plasmatic, este secretat n cea mai mare parte
de testicule (90-95%). Este n primul rnd important pentru viaa sexual, prin aciunea
androgenic: menine dorina sexual i contribuie la meninerea unei erecii normale, n
special erecia nocturn, dar are i o aciune anabolic important. Hipogonadismul
conduce la scderea libidoului i afecteaz erecia prin reducerea rigiditii i duratei acesteia.
Hiperprolactinemia produs, de cele mai multe ori, de un adenom hipofizar, determin
scderea secreiei de GnRH de ctre hipotalamus i reducerea secreiei hipofizare de LH i FSH
cu reducerea produciei de testosteron i a spermatogenezei. Se discut i o aciune inhibitorie
direct a prolactinei asupra testiculelor.
5. DE psihogen
A fost considerat pentru mult timp cea mai frecvent form de disfuncie erectil. Pe
msura aprofundrii mecanismelor ereciei i a apariiei unor noi mijloace de investigaii raportul
dintre DE psihogene i cele organice s-a inversat. De asemenea raportul se inverseaz o dat cu
naintarea n vrst: DE psihogene apar la 70% dintre brbaii sub 35 de ani i la numai 10%
dintre cei peste 50 de ani. n 10% din cazuri s-a constatat asocierea factorilor psihogeni i
organici.
DE psihogene pot fi primare i secundare. Etiologia este complex (depresia i
schizofrenia, anxietatea de performan sexual, conflicte n cadrul cuplului, experiene
traumatizante n copilrie, adolescen sau legate de primele experiene sexuale, educaia
restrictiv n familie, stressul social sau profesional, etc.) iar mecanismele sunt complexe i
incomplet explicate.
243
n practic, exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce privete etiologia organic
sau psihogen a disfunciei erectile.
DE organic
Debut insidios sau dup o boal
Disfuncie permanent
Erecii matinale sau nocturne absente
Vrsta peste 60 de ani
Orgasm i ejaculare pstrate
Factori de risc prezeni
DE psihogen
Debut brusc fr legtur cu vreo boal
Disfuncie situaional
Erecii matinale sau nocturne normale
Vrsta sub 60 de ani
Orgasmul i ejacularea pot fi absente
Factori de risc abseni
6. DE iatrogen
Poate s apar n urma unor intervenii chirurgicale, ca reacie secundar a unor
medicamente i prin radioterapie.
Interveniile chirurgicale pot afecta comanda nervoas la nivel central (creier, mduva
spinrii) sau la nivel periferic (plexul pelvin, nervii cavernoi) dup exereze radicale ale
organelor pelvine: vezica urinar, prostat, rect. Vascularizaia penian poate fi interferat n
cursul altor intervenii pentru priapism, boala Peyronie, sindrom Leriche, etc.
Disfuncia erectil indus medicamentos reprezint o problem de diagnostic i
tratament. Cuantificarea efectului antierectil al unui medicament este dificil n practic, n
condiiile n care afeciunea tratat poate fi ea nsi cauz de disfuncie erectil iar terapia este
de cele mai multe ori multimedicamentos. Pe de alt parte exist dovezi puine c modificarea
tratamentului ar conduce la o normalizare a funciei erectile.
Radioterapia pelvin poate afecta funcia erectil probabil prin fenomene de vasculit
care altereaz att circulaia ct i inervaia cavernoas.
Diagnosticul
n conducerea unei anamneze sexuale trebuie respectate anumite principii: utilizarea
unui limbaj adaptat nivelului de cunotine al pacientului i partenerului, alocarea unui timp
suficient i asigurarea confidenialitii i intimitii n cursul discuiei, aprecierea influenei
factorilor socio-culturali i a unor credine religioase n etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul
problemelor sexuale. Sunt evaluate aspecte diverse ale vieii sexuale, de obicei cu ajutorul unui
chestionar cum este cel prezentat mai jos.
Avei probleme cu activitatea sexual? De cnd?
Care este natura problemelor de activitate sexual ?
1. Interes sczut sau absent fa de activitatea sexual
2. Probleme de erecie
3. Ejaculare prea rapid
4. Ejaculare ntrziat, ejaculare sau orgasm absente
5. Dureri n timpul actului sexual
6. Deformarea penisului n erecie
7. Alte probleme
Care din aceste probleme v deranjeaz cel mai mult? 1 2 3 4 5 6 7
Ce efect au problemele sexuale asupra partenerului i a relaiei cu acesta ?
Puin sau deloc
Moderat
Important
Care credei c sunt motivele cele mai probabile ale problemelor sexuale ?
244
245
una. Prin nsumarea cifrelor corespunztoare rspunsurilor se obine scorul final care se
interpretez astfel:
Scor 5-10 = disfuncie erectil sever
Scor 11-15 = disfuncie erectil moderat
Scor 16-20 = disfuncie erectil uoar
Scor 21-25 = funcie erectil normal
2. Scala de determinare a impactului DE cuantific suferina subieciv asociat cu
DE prin adresarea unei ntrebri similare cu cea care cuantific suferina subiectiv n cazul
hiperplaziei benigne de prostat: dac ar trebui s v petrecei restul vieii cu starea actual a
funciei erectile, cum v-ai simi? Pacientul acord puncte n ordine cresctoare pentru 5 variante
de rspuns: foarte nemulumit (1), mai degrab nemulumit (2), mulumit i nemulumit n egal
msur (3), mai degrab mulumit (4), foarte mulumit (5).
Anamneza continu cu investigarea stilului de via i a consumului de alcool, tutun sau
droguri recreaionale (heroin, cocain, metadon).
Analizele de laborator efectuate n mod uzual sunt: glicemia a jeun, profilul lipidic
(raportul HDL/LDL sczut denot un ric crescut de ateroscleroz), testosteronul seric (dozat
dimineaa, la toi pacienii sau numai la cei cu libidou redus sau testicule mici). Dac valoarea
testosteronului seric este sczut sau terapia oral nu a dat rezultate se aprofundeaz explorarea
pe linie endocrinologic: se repet testosteronul i se dozeaz suplimentar prolactina, FSH, LH,
hormonii tiroidieni i TSH.
n cazuri speciale sunt necesare explorri specifice, prezentate mai jos.
Tumescena i rigiditatea penian nocturn este apreciat cu dispozitivul Rigiscan:
prezena unei erecii cu o rigiditate de cel puin 60%, nregistrat la vrful penisului, care dureaz
cel puin 10 minute indic un mecanism erectil funcional.
Testarea farmacologic a ereciei prin injecii intracavernoase (vezi la tratament) nu
ofer certitudinea unui mecanism erectil normal n cazul unui test pozitiv (erecie rigid la 10
min. de la injectare, care dureaz 30 de min.). Erecia poate fi indus farmacologic chiar n
prezena unei insuficiene arteriale sau a unei disfuncii veno-ocluzive. Singura consecina
practic a unui test pozitiv este probarea eficacitii terapiei intracavernoase.
Explorrile vasculare sunt utilizate numai n cazuri speciale: n vederea unei intervenii
chirurgicale pentru reconstrucie vascular, din motive medico-legale sau la cererea pacientului.
n aceste cazuri se pot efectua:
1. ecografia Doppler color a arterelor peniene dup inducerea unei erecii
farmacologice prin injectarea de PGE1; o vitez maxim sistolic (VMS) sub 25 cm/s
este semn de insuficien arterial; tehnica Power Doppler este mai sensibil pentru
detectarea fluxurilor lente n arterele mici;
2. cavernosografia sau cavernosometria pentru a evalua funcia veno-ocluziv;
3. arteriografia penian, indicat numai n cazul unei insuficiene arteriale dovedit
ecografic.
Evaluarea psihiatric specializat se practic numai n cazuri speciale.
Tratamentul
Tratamentul DE are ca obiectiv restabilirea unei viei sexuale satisfctorii. Cu excepia
unor forme potenial curabile prin tratament etiologic, DE nu poate fi vindecat. Pentru
pacienii cu DE exist mai multe opiuni terapeutice care, n marea majoritate a cazurilor,
sunt adresate simptomului i nu cauzelor.
Cu toate acestea, identificarea etiologiei i tratarea aa ziselor cauze curabile este
primul pas n algoritmul terapeutic al pacientului cu DE. n categoria extrem de redus a DE care
poate beneficia de tratament etiologic intr DE de cauz hormonal, DE arteriogen la
pacieni tineri i DE psihogen. De asemenea, schimbarea stilului de via i modificarea
factorilor de risc, care trebuie s precead sau s nsoeasc tratamentul DE, ar putea fi privite ca
o form de tratament etiologic.
247
Dozare
(mg)
25, 50,
100
10, 20
5, 10, 20
Doza
(mg)
Durat efect
terapeutic (h)
6-12
10
30
24-36
10
30
Sildenafil
12,8%
10,4%
4,6%
1,1%
1,2%
1,9%
Tadalafil
14,5%
4,1%
12,3%
4,3%
2,3%
Vardenafil
16%
12%
4%
10%
2%
< 2%
6,5%
5,7%
2. un alt rezervor, plasat n scrot sau n hipogastru sub dreptul abdominal, n care este
pstrat lichidul n mod normal (cnd nu este necesar erecia);
3. pomp, situat n scrot, conectat la celelalte dou piese, prin care pacientul
comand umplerea i rigidizarea componentelor intracavernoase cu lichid din
rezervorul scrotal, respectiv golirea i nmuierea acestora cnd erecia nu mai este
necesar.
Proteza din trei piese necesit o tehnic de inserie mai complicat dar ofer cele mai
bune rezultate n termeni de rigiditate i flacciditate datorit volumului mare al rezervorului. La
proteza din dou piese rezervorul are un volum mai mic i formeaz cu pompa o singur pies,
care este plasat n scrot.
Dei este cea mai invaziv i cea mai rar aleas alternativ terapeutic n DE, procentul
de pacieni satisfcui pare mai mare comparativ cu celelalte modaliti: 60-80% iar dup alii
peste 90%. Principalele complicaii ale acestui tip de chirurgie sunt: complicaii mecanice,
infecii, eroziuni cu exteriorizarea captului distal al cilindrilor, deformri ale penisului.
Proceduri chirurgicale vasculare
Chirurgia vascular este utilizat foarte rar la pacienii cu DE, n condiiile unei selecii
riguroase a cazurilor. Se practic dou tipuri de proceduri: de revascularizare arterial i pentru
disfuncie veno-ocluziv.
Revascularizarea arterial este indicat la un pacient tnr (sub 50 de ani) cu leziuni
posttraumatice la nivelul arterei ruinoase sau peniene comune (documentate arteriografic), care
nu are ali factori de risc pentru DE (disfuncie veno-ocluziv important, ateroscleroz difuz,
diabet, leziuni neurologice, fumat). Sunt dou tehnici chirurgicale mai importante:
revascularizarea arterei dorsale a penisului (Michal II) prin anastomoza termino-lateral a
arterei epigastrice inferioare cu segmentul proximal al arterei dorsale a penisului i
arterializarea venei dorsale profunde a penisului (tot cu artera epigastric). Rezultatele pe
termen lung sunt slabe (25-50%).
Intervenia chirurgical pentru disfuncie veno-ocluziv este recomandat n funcie
de mai multe criterii care ncearc s selecteze pacienii cu erecii de scurt durat, cu eec la
terapia farmacologic, cu circulaie arterial normal, la care au fost identificate gradul i sediul
incompetenei veno-ocluzive prin farmacocavernosografie. Rezultatele sunt slabe (20-40%)
deoarece operaia de ligatur sau embolizare a venelor peniene se adreseaz unui procent
redus din pacienii cu fug venoas, n fapt cauzele mai frecvente fiind relaxarea incomplet
sau fibroza muchiului neted trabecular.
Dispozitivele de erecie prin vacuum
Aceste dispozitive provoac erecie, sau mai corect spus, tumescen penian, prin
umplerea corpilor cavernoi cu snge ca urmare a dezvoltrii unei presiuni negative n jurul
penisului. Din punct de vedere hemodinamic erecia produs cu ajutorul acestui dispozitiv difer
de erecia fiziologic sau cea produs prin injeciile intracavernoase deoarece nu are loc o
relaxare (activ) a esutului muscular neted cavernos.
n componena dispozitivului intr un cilindric de plastic care este deschis la o
extremitate i conectat la cealalt extremitate, direct sau prin tubulatur, cu o pomp care
genereaz vacuum, acionat manual sau cu baterii. Penisul este plasat n acest cilindru, care
este poziionat cu extremitatea deschis apsat pe pube astfel nct spaiul dintre penis i pereii
cilindrului s fie etan. Prin acionarea pompei, n acest spaiu se creeaz o presiune negativ
care umple penisul cu snge printr-un mecanism de suciune. Dup instalarea ereciei un inel
constrictor de plastic este eliberat de pe cilindru i plasat la baza penisului pentru a reduce
ntoarcerea venoas i a menine tumescena penian. Dup fixarea inelului presiunea negativ
din cilindru este eliminat prin acionarea unei valve i cilindrul ndeprtat. Erecia obinut n
acest mod este limitat la poriunea de penis situat distal de inelul constrictor. Pentru a evita o
252
complicaie serioas cum este necroza tegumentului, inelul nu trebuie lsat la baza penisului
mai mult de 30 de minute.
n 80-90% din cazuri ereciile sunt suficient de bune pentru ntreinerea contactului
sexual, n timp ce procentul de pacieni satisfcui cu acest modalitate terapeutic este foarte
variabil (27-94%). Pacienii n vrst, eventual cu comorbiditi, care au un partener constant i o
frecven redus a contactelor sexuale sunt mai interesai de utilizarea dispozitivelor cu vacuum
i datorit unor avantaje cum ar fi: neinvazivitatea metodei, eficien bun indiferent de etiologia
DE, costul redus.
n cursul ereciei penisul poate deveni cianotic i rece. La aproximativ 30% din pacieni
apar complicaii locale: durere, peteii, hematoame, uretroragie, incapacitatea de a ejacula,
parestezii, etc. Tulburrile de coagulare i tratamentul anticoagulant sunt contraindicaii.
Rata de renunare este de 60% la 1 an, mai important n primele sptmni de utilizare.
Hipogonadismul instalat la adult i terapia de substituie androgenic precum i terapia
psihosexual i de cuplu sunt apanajul specialitilor respective i nu vor fi prezentate aici.
TULBURRI DE EJACULARE
A. Pnu
1. Anejacularea
Reprezint absena complet a ejaculrii antegrade sau retrograde din cauza lipsei emisiei
lichidului seminal din prostat i veziculele seminale n uretra prostatic. De obicei este nsoit
de un orgasm normal. Poate fi cauzat de:
afeciuni 1. Anejacularea
Reprezint absena complet a ejaculrii antegrade sau retrograde din cauza lipsei emisiei
lichidului seminal din prostat i veziculele seminale n uretra prostatic. De obicei este nsoit
de un orgasm normal. Poate fi cauzat de:
afeciuni ale sistemului nervos central i periferic: boala Parkinson, scleroz multipl,
neuropatia autonom diabetic, leziuni ale mduvei spinrii, sindromul de coad de
cal, limfadenectomie retroperitoneal, chirurgie aorto-iliac sau colorectal;
medicamente: antihipertensive, antipsihotice, antidepresive, alcool;
2. Ejacularea tardiv
Este afeciunea n care este necesar o stimulare anormal a penisului n erecie pentru a
obine un orgasm cu ejaculare. Cauzele pot fi organice (leziuni incomplete ale mduvei spinrii,
leziuni iatrogene ale nervilor penieni), farmacologice (antidepresive, antihipertensive,
antipsihotice) sau psihogene. Ejacularea tardiv este considerat o form uoar de anorgasmie
deoarece ambele pot fi ntlnite alternativ la acelai pacient.
3. Ejacularea dureroas
Este de obicei dobndit i se manifest prin durere n perineu, uretr sau meatul uretral
n timpul ejaculrii. Poate produce o disfuncie sexual secundar moderat. n etiologie se
ntlnesc urmtoarele afeciuni: obstrucia ductelor ejaculatoare, prostatita, uretrita, uretrocel,
disfuncie nervoas autonom sau cauze psihogene.
253
4. Ejacularea retrograd
Este caracterizat prin absena (de obicei complet, a) ejaculrii antegrade deoarece
sperma este eliminat retrograd, din uretra prostatic n vezica urinar. Orgasmul este normal sau
diminuat cu excepia pacienilor paraplegici. Cauzele sunt:
neurogene: leziuni ale mduvei spinrii i cozii de cal, scleroz multipl, neropatie
diabetic autonomic, limfadenectomie retroperitoneal, simpatectomie, chirurgie
colorectal i anal;
farmacologice: antihipertensive, alfa 1 blocante, antipsihotice, antidepresive;
incompetena colului vezical: disfuncii sau defecte congenitale ale hemitrigonului,
extrofie vezical, rezecia colului vezical, adenomectomie;
obstacol uretral: ureterocel ectopic, strictur de uretr, valva uretrale;
Diagnosticul tulburrilor de ejaculare se pune pe:
anamnez (inclusiv psihosexual);
examenul fizic: examenul organelor genitale externe, tueu rectal, evaluarea reflexului
bulbocavernos i a tonusului sfincterului anal;
examen neurologic sumar: sensibilitatea scrotului, testiculelor i perineului; reflexul
cremasteric i cutanat abdominal; reflexul plantar i reflexele osteotendinoase;
analize de laborator: glicemie, examenul urinii dup ejaculare, urocultur, inclusiv dup
orgasm, cultur din secreia prostatic;
alte examene paraclinice specializate.
Tratamentul tulburrilor de ejaculare este de fapt tratamentul infertilitii secundare
acestor cauze. Prin urmare tulburrile de ejaculare pot fi tratate:
1. etiologic: ntreruperea medicaiei care afecteaz ejacularea, tratarea infeciilor,
tratamentul chirurgical al patologiei uretrale, tratamentul diabetului, psihoterapie
2. simptomatic: sulfat de efedrin, imipramin, etc. pentru ejacularea retrograd,
vibrostimulare sau electroejaculare pentru anejaculare,
3. prin recoltarea spermatozoizilor (n marea majoritate a cazurilor) pentru a fi
utilizai n tehnicile de reproducere asistat: din urina postorgasmic, prin aspirare
din ductul deferent sau prin recoltare din testicul (TESE = testicular sperm
extraction).
5. Ejacularea prematur (EP)
A fost definit ca incapacitatea de a controla ejacularea pentru o perioad de timp
suficient de lung n cursul penetrrii vaginale. Definiiile utilizate pn n prezent sunt destul
de vagi deoarece nu precizeaz semnificaia termenului suficient.
Waldinger a propus definirea EP ca o disfuncie neurobiologic care crete riscul
apariiei unor probleme sexuale i psihologice n cursul vieii. Conform teoriei distribuiei
ejaculrii formulat de el, ejacularea precoce i ejacularea tardiv sunt extreme ale unui
continuum biologic al timpului de laten ejaculatorie intravaginal (IELT = intravaginal
ejaculatory latency time). Dup Waldinger, brbaii cu IELT < 1 min. au ejaculare precoce
sigur iar brbaii cu IELT ntre 1 i 5 min. au ejaculare precoce probabil. Severitatea
afeciunii depinde de problemele psihologice asociate.
Prevalena ejaculrii precoce se situeaz ntre 5 i 40%.
EP poate fi clasificat n EP permanent (primitiv) i EP dobndit.
EP permanent (primitiv) se caracterizeaz prin: prezena disfunciei la aproape
fiecare contact sexual, cu aproape fiecare femeie, instalat precoce, de la primele contacte
254
sexuale, care rmne rapid (n majoritatea cazurilor 30-60 sec.) pe tot parcursul vieii sau chiar
se agraveaz. Este un tip de disfuncie ejaculatorie cronic care nu poate fi vindecat nici
farmacologic nici prin psihoterapie.
EP dobndit apare la un moment dat n via dup ce anterior nu au existat probleme,
debutul este brusc sau progresiv, cauzat de boli urologice (disfuncie erectil, prostatit),
disfuncie tiroidian, probleme psihologice sau de cuplu; investigaiile includ obigatoriu un
examen clinic i analize de snge i urin; tratamentul bolii de baz poate vindeca EP.
Tratamentul utilizeaz:
1. Medicamente antidepresive serotoninergice, administrate fie pe termen lung
(sptmni, luni) fie la cerere cu cteva ore nainte de contactul sexual. Rezultatele cele
mai bune (o cretere de 9 ori a IELT!) se obin prin tratamentul de lung durat.
Paroxetina (Serroxat) 1 cp de 20 mg/zi este cel mai folosit compus. Recent a aprut un
preparat din aceeai clas, Dapoxetina, cu timp scurt de injumtire, destinat uzului la
cerere cu 1-2 ore nainte de actul sexual.
2. Anestezice locale: creme, spray-uri, prezervative cu lidocain i/sau prilocain
3. Inhibitori de fosfodiesteraz tip 5; cteva studii au demonstrat efectul benefic al
sildenafilului n tratarea EP
4. Metode comportamentale: tehnica start-stop, tehnica comprimrii glandului, etc.
PRIAPISMUL
A. Pnu
Priapismul este erecia penian persistent, dureroas, care apare involuntar, n
absena stimulrii sexuale i nu se remite dup orgasm (ejaculare). n mare parte din cazuri
se instaleaz n timpul tumescenei peniene nocturne. Denumirea bolii vine de la zeul grec
Priapus, fiul Afroditei i al lui Dionisos, care apare n desene cu un falus enorm i este
considerat zeul virilitii i fertilitii.
Fenomenul poate fi nlturat numai prin tratament medical sau chirurgical, remisiile
spontane fiind foarte rare. Absena terapiei n primele 24 de ore se soldeaz cu o cretere
important a probabilitii de impoten permanent. Prin urmare, priapismul este o urgen
urologic.
Clasificare. Etiologie. Fiziopatologie
Iniial, priapismul a fost clasificat din punct de vedere etiologic n primar (idiopatic) i
secundar. Dup nelegerea mecanismului bolii, din punct de vedere fiziopatologic
(hemodinamic) au fost distinse dou tipuri: priapismul ischemic (veno-ocluziv, cu debit redus)
i priapismul non-ischemic (arterial, cu debit crescut). n priapism erecia apare numai la nivelul
corpilor cavernoi (nu i a corpului spongios).
1. Priapismul ischemic (veno-ocluziv) este forma clasic, cea mai frecvent. Apare ca
urmare a unei disfuncii a mecanismului de detumescen, din diverse cauze: eliberare
excesiv de neurotransmitori, blocarea drenajului venos, relaxarea prelungit a musculaturii
netede intracavernoase, etc. Se caracterizeaz prin eflux venos redus, presiune intracavernoas
persistent crescut, influx arterial sczut. Staza sanguin din corpii cavernoi conduce la hipoxie
i acidoz (snge de culoare nchis). Dup 4-6 ore ncepe ischemia tisular, dup 12 ore se
observ edem interstiial la nivelul trabeculelor, dup 24 de ore se produc alterri la nivelul
endoteliului sinusoidal i trombocitele ncep s adere de membrana bazal, la 48 de ore
endoteliul este distrus, apar trombi n spaiile sinusoidale iar celulele musculare se necrozeaz. n
cteva zile esutul cavernos este ngroat, edematos i n final devine fibrotic.
255
256
Diagnostic
Priapismul ischemic
Rigid, dureroas
Injecii intracavernoase, medicaie,
traumatisme ale coloanei, hematurie
macroscopic, simptome de aparat urinar
inferior, neoplasme maligne
diagnosticate, etc
Priapismul non-ischemic
Semi-rigid, nedureroas
Traumatism penian sau perineal
recent (chiar cu cteva zile n
urm)
Examen fizic
HLG complet,
electroforeza Hb
Normale
Doppler color
Culoarea sngelui
aspirat din corpii
cavernoi
Rou nchis
Rou deschis
Normale
Erecie
Istoric
Tratament
Tratamentul priapismului depinde de tipul ischemic sau non-ischemic. Tratamentul
priapismului ischemic este o urgen i urmrete creterea drenajului venos. n priapismul
non-ischemic datorit oxigenrii adecvate a esuturilor nu exist pericolul instalrii unor
modificri anatomo-patologice permanente care s conduc la impoten; tratamentul
priapismului arterial nu este, deci, o urgen; acesta urmrete scderea influxului arterial.
Tratamentul a trei tipuri de priapism secundar se adreseaz bolii de baz. n cazul
infiltrrii metastatice a penisului sperana de via este scurt i nu este indicat o intervenie
terapeutic activ. Priapismul secundar leucemiilor se trateaz cu chimioterapie i/sau
radioterapie penian. n siclemie se practic urmtoarele manevre terapeutice: hidratare,
alcalinizare, analgezie, hipertransfuzie, pentru a crete concentraia hemoglobinei peste
10mg/dl i a reduce procentul de HbS sub 30. Dac aceste msuri nu dau rezultate se practic
aspiraia corporeal i injectarea unui agent alfa-adrenergic (vezi mai jos).
Tratamentul priapismului ischemic este medical i chirurgical efectuat n etape:
Injectarea intracavernoas a unui agonist alfa adrenergic n primele 6 ore, mai ales n
priapismul secundar injeciilor intracavernoase pentru disfuncia erectil. Fenilefrina este
drogul cel mai folosit, n doz de 100-500 mcg pe doz, pn la 10 doze. La noi n ar se
utilizeaz epinefrina (adrenalina) n doz de 10-20 mcg preparat astfel: 1 fiol de 1 ml
(conine 1 mg) diluat n 99 ml ser fiziologic, din care se injecteaz 1-2 ml (10-20mcg)
pe doz, sau efedrina, 1 fiol de 1ml (conine 50 mg) pe doz, pn la 10 doze ntr-un
interval de 5-10 min, sub controlul permanent al pulsului i tensiunii arteriale.
Puncionarea corpilor cavernoi cu un ac 18-20 G i aspirarea sngelui ajutat de o
manevr de mulgere a penisului, combinat cu irigarea cu ser fiziologic deoarece
sngele este foarte vscos uneori chiar cu cheaguri. Se efectueaz sub anestezie local
sau locoregional. Dac erecia nu se remite dup aspiraie, se continu cu injectarea
agonitilor alfa adrenergici, dac nu au fost utilizai anterior. Dup obinerea
detumescenei penisul este nvelit cu un bandaj compresiv.
Dac tratamentul medical nu d rezultate se practic diverse tehnici chirurgicale care
au ca scop untarea sngelui cavernos spre un sistem vascular de presiunea joas:
257
corpul spongios sau vena safen. Nu se aplic la copiii cu siclemie sau n cazurile vechi
n care s-a produs fibroza.
o unt caverno-glandular: tehnica Winter este cea mai cunoscut i const n
introducerea unui ac de biopsie Trucut prin glandul penian n extremitatea distal
a corpului cevrnos cu crearea unui orificiu de comunicare n septul dintre gland i
corp. Se fac cte dou asemenea traiecte n fiecare corp cavernos. Pentru a
menine fistula patent penisul trebuie muls sau comprimat la fiecare 10 min n
urmtoarele 6-12 ore.
o unt caverno-spongios anastomoz chirurgical ntre corpii cavernoi i corpul
spongios la nivelul perineului
o unt ntre corpul cavernos i vena safen.
o unt ntre corpul cavernos i vena dorsal a penisului.
Tratamentul priapismului arterial const n embolizarea arterial supraselectiv sau
ligatura chirurgical a arterei cavernoase lezate.
n cazurile prezentate tardiv care au dezvoltat fibroza corpilor i impoten secundar
singurul tratament al acesteia const n montarea de protez penian.
258