1

CAPITOLUL 12

BOLILE MITOCONDRIALE

Trstura unificatoare a celor peste 120 de fenotipuri patologice atribuite alterrii

genetice a funciei mitocondriilor o constituie deficitul balanei energetice. Scderea, sub un
prag critic, a produciei de energie la nivel mitocondrial antreneaz perturbri majore ale
activitilor celulare, traduse prin declinul capacitii unor esuturi i organe de ai ndeplini
funciile specifice.
n marea lor majoritate, defectele genetice ale mitocondriilor se manifest prin
deteriorarea funciilor sistemului nervos i ale celui muscular, a cror activitate este
dependent prevalent de energia rezultat din procesul fosforilrii oxidative (OXPHOS).
Patologia mitocondrial nu reprezint ns apanajul exclusiv al neurologiei. Virtual, toate
organele pot ajunge n incapacitarea funcional datorit unor defecte ale mitocondriilor i, ca
atare, multe dintre specialitile medicale sunt inerent confruntate cu acest tip de patologie,
identificat cu numai 13 ani n urm, i care se singularizeaz printr-o serie de caracteristici
neobinuite. Cunoaterea acestor caracteristici se impune ca o condiie obligatorie a
optimizrii diagnosticului i a evalurii corecte a prognosticului variatelor entiti morbide n
a cror patogenie sunt implicate alterrile mutaionale ale genomului mitocondrial; este demn
de subliniat c prevalena lor depete cifra de 1/4000 din indivizi i acest fapt implic, o
dat mai mult, necesitatea recunoaterii i diagnosticrii corecte a patologiei mitocondriale.

A. STRUCTURA MOLECULAR, BIOGENEZA I

FUNCIILE MITOCONDRIILOR
1. GENOMUL MITOCONDRIAL
Celulele umane conin ntre 500 i 2000 de mitocondrii, fiecare din aceste organite
avnd n alctuirea ei 2-10 molecule circulare de ADN dublu catenar (vezi figura 2.10),
fiecare fiind formate din cte 16.569 pb. Excepiile le constituie eritrocitele, care sunt lipsite
de mitocondrii, ovulele nefertilizate i trombocitele n ale cror mitocondrii se afl doar o
singur molecul de ADN.
1.1. PARTICULARITILE ADN MITOCONDRIAL
Trsturile care difereniaz ADN mitocondrial (ADNmt) de ADN nuclear (ADNn) au
fost prezentate n capitolul 2.C.3. i sintetizate n tabelul 2.1. Considerm ns util o succint
recapitulare a particularitilor ADNmt.
Cele dou catene de ADNmt se deosebesc prin coninutul lor n baze azotate i, implicit,
prin densitatea de plutire: una dintre catene este bogat n guanin (lanul greu, H); n mod
corespunztor, catena complementar are un coninut nalt n citozin (lanul uor, L).
ADNmt este lipsit de introni: exceptnd un segment de aproximativ 1000 pb (bucla D
displacement loop) n care se afl att originea replicrii lanului greu ct i promotorii

transcrierii ambelor catene, ntreaga secven a ADNmt este copiat n molecule

funcionale de ARN.
Genele din ADNmt sunt contigue sau separate prin doar 1-2 pb.
Patru dintre cele 64 de cuvinte ale codului genetic al ADNmt au o alt semnificaie dect
cea a codonilor din genomul nuclear (codoni eretici sau disideni).
Att n procesul replicrii ct i n cel al transcrierii, ADNmt se comport ca o unitate: o
dat iniiate, cele dou procese se desfoar fr ntrerupere, parcurgnd ntreaga lungime
a moleculei.
1
Mitocondriile nu posed sisteme eficiente de reparare a ADN i, ca atare, erorile inerente
replicrii, precum i leziunile produse accidental, rmn n marea lor majoritate necorectate
i se acumuleaz n genom sub form de mutaii; n plus, rata evenimentelor
recombinaionale este foarte redus.
ADNmt nu formeaz complexe cu histonele (care au rol protector) i deaceea ADNmt este
deosebit de vulnerabil la aciunea agenilor mutageni, dintre care unii radicalii liberi de
oxigen, puternic injuriani sunt generai n cantiti mari n chiar matricea mitocondrial,
adic n mediul n care se afl moleculele de ADNmt.
ADN polimeraza gamma, enzima replicrii ADNmt, opereaz cu o fidelitate inferioar
celei a ADN polimerazelor alfa i delta, acceptnd mperecheri greite sau alunecnd peste
unul sau mai multe nucleotide.
Ultimele trei trsturi sunt cele care furnizeaz explicaia faptului c n ADNmt
mutaiile se produc cu o frecven de 10-20 de ori mai mare dect n ADN nuclear.
1.2. HOMOPLASMIA, HETEROPLASMIA I SEGREGAREA REPLICATIV.
Ca urmare a ratei nalte a mutaiilor produse n ADNmt, celulele somatice ale unui
adult conin, de regul, mixturi de mitocondrii unele cu genom normal i altele cu genom
modificat prin mutaii. Termenul utilizat pentru a desemna coexistena ntr-o celul a
mitocondriilor genetic normale i a celor mutante este cel de heteroplasmie, iar cel care
definete prezena exclusiv a unui tip normal sau anormal de mitocondrii este de
homoplasmia.
n cursul diviziunilor, distribuia mitocondriilor n celulele fiice se realizeaz aleatoriu
(figura 12.1). n succesiunea generaiilor de celule somatice sau germinale raportul dintre
numrul mitocondriilor normale i cel al mitocondriilor mutante este ns supus unor variaii
importante datorate fenomenului derivei genetice. Variaiile se pot solda cu excluderea total
a uneia dintre subpopulaii. Procesul prin care se realizeaz reducerea de la heteroplasmie la
homoplasmie se numete segregare replicativ.
Reducerea la homoplasmie a celulelor somatice necesit un numr mare de diviziuni.
n linia germinal feminin segregarea replicativ este ns foarte rapid: dup numai dou
generaii, populaiile mitocondriale ale celulelor germinale se omogenizeaz.

2. BIOGENEZA I FUNCIILE MITOCONDRIILOR

La edificarea unei mitocondrii iau parte produii proteici ai unui numr de aproximativ
3000 de gene. n marea lor majoritate, aceste gene aparin genomului nuclear. Sinteza
proteinelor codificate de genele nucleare se efectueaz pe ribozomii din citosol, de unde sunt
transferate n mitocondrii.

n mitocondrii funcioneaz cteva dintre mecanismele de reparare a ADN nuclear BER i MGMT dar
eficiena lor este redus i rata mutaiilor care persist dup intervenia lor este de 10 ori mai mare dect n
genomul nuclear (vezi capitolul 6.B.4)

n genomul mitocondrial se afla doar 37 de gene (28 n lanul greu i 9 n lanul uor),
toate particip prin produii lor la constituirea lanului respirator, format din peste 100 de
polipeptide. Genele mitocondriale codific 22 de tipuri de ARN de transfer, dou tipuri de
ARN ribozomal i 13 polipeptide. Moleculele de ARNmt particip la formarea propriului
aparat proteinosintetizator iar polipeptidele se constituie n subuniti din componena a 4 din
cele 5 complexe enzimatice ale lanului respirator:
complexul I (NADH dehidrogenaza) reunete peste 40 de polipeptide, dintre care 7 sunt
codificate de ADNmt;
complexul III (ubiquinol:citocrom c oxidoreductaza) are n alctuirea sa un singur
polipeptid mitocondrial (citocromul b);
complexul IV (citocrom c oxidaza) conine 3 subuniti mitocondriale (CoI, CoII, CoIII);
complexul V (ATP sintetaza) are 13 polipeptide din care dou (ATPazele 6 i 8) sunt
specificate de gene mitocondriale.
Ansamblul proteinelor care formeaz lanul respirator rezult, aadar, prin
complementarea a dou agregate genice separate spaial: nucleul i mitocondriile. Prin
urmare, bolile cauzate de defectele lanul respirator pot fi consecina unor mutaii care
afecteaz:
genele nucleare sau mitocondriale implicate n sinteza subunitilor enzimatice individuale
ale lanului respirator; genele nucleare care asigur importul i asamblarea diferitelor
subuniti ale lanului respirator;
genele nucleare care controleaz perpetuarea, propagarea i exprimarea genomului
mitocondrial.
Dubla origine nuclear i mitocondrial a componentelor lanului respirator
constituie explicaia faptului c transmiterea la descendeni a defectelor acestui sistem se
poate realiza att matriliniar (pe linie matern), ct i n conformitate cu oricare dintre
modurile mendeliene (autosomal dominant, autosomal recesiv, legat de X).
Genomul mitocondrial este lipsit de secvene repetitive, genele care l alctuiesc nu au introni, iar
procentul de ADN codant este foarte nalt (97% fa de numai 5% n genomul nuclear). Aceste
similitudini cu genomul procariotelor justific aseriunea c ADNmt provine din cromosomii unor
bacterii aerobe endocitate de celule mai mari, total dependente de glicoliza anaerob pentru producerea
cantitii necesare de molecule macroergice ATP (teoria endosimbiotic). O dat incorporate, bacteriile
i-au pierdut autonomia, multe dintre activitile lor legate de generarea energiei fiind preluate i
controlate de genomul nuclear, fapt care explic transmiterea multimodal a defectelor lanului
respirator.

ntruct toate cele 37 de gene mitocondriale sunt implicate n procesul fosforilrii

oxidative (OXPHOS), mitocondriile au fost asimilate unor centrale energetice celulare.
Funciile mitocondriilor nu se limiteaz ns la generarea de energie. Ele ndeplinesc i alte
roluri de importan major pentru realizarea unor variate activiti celulare. Printre acestea
figureaz:
construcia i funcionarea moleculelor ADN;
controlul biosintezei pirimidinelor (prin dihidrofolat dehidrogenaz);
sinteza hemului (prin sintetaza acidului delta amino levulinic necesar formrii
hemoglobinei);
detoxificarea amoniacului n ciclul ureei;
metabolizarea colesterolului i sinteza sexosteroizilor;
metabolizarea neurotransmitorilor;
producerea i detoxificarea radicalilor liberi;
oxidarea grsimilor, proteinelor i zaharurilor;
iniierea apoptozei.

3. MUTAIILE ADNmt

n genomul mitocondrial au fost identificate diferite tipuri de mutaii: substituii,

deleii i inserii ale unei singure perechi de nucleotide (mutaii punctiforme), precum i
deleii, duplicaii i rearanjri interesnd secvene cu lungimi de sute sau mii de nucleotide.
Mecanismele producerii acestor alterri nu difer de cele prin care sunt generate
mutaiile genomului nuclear. Erorile inerente replicrii (mperecheri greite, derapajele ADN
polimerazei gamma, alinierea ilegitim a catenelor nou sintetizate n raport cu catenele
parentale) se fac rspunztoare de apariia mutaiilor denumite spontane; leziunile ADN
provocate de agenii din mediul intern sau extern rmase nereparate formeaz categoria
mutaiilor induse.
n ceea ce privete consecinele lor, mutaiile ADNmt, similar celor nucleare, se
clasific n neutre, avantajoase i detrimentale.
Mutaiile neutre sunt lipsite de consecine fenotipice importante i, ca atare, asupra lor
nu se exercit presiunea seleciei naturale. n marea lor majoritate, mutaiile neutre rezult
prin substituii mononucleotidice n poziia a treia a tripletelor codificatoare (cuvintele de cod)
sau n regiunea necodant (bucla D). Aceste mutaii genereaz polimorfismele ADNmt,
puternic corelate cu originea etnic i geografic a populaiei investigate. Polimorfismele
ADNmt sunt intens exploatate n prezent n domeniile paleoantropologiei, criminalisticii i
medicinii legale.
Existena mutaiilor avantajoase este susinut de argumente circumstaniale. Se
consider c variantele care, realiznd o cuplare strns a respiraiei cu fosforilarea oxidativ,
reduc producia de cldur i o cresc pe cea de ATP, sunt favorabile vieii la tropice. Invers,
mutaiile care relaxeaz cuplarea, intensificnd astfel termogeneza, ar fi avantajoase n
regiunile arctice. Este foarte probabil ca selecia natural s fi operat reinnd, atunci cnd
populaiile au migrat ntre ecuator i pol, mutaiile optime pentru anumite condiii climaterice
i eliminndu-le pe cele inadecvate. Variantele prezumate a conferi avantaj selectiv nu au fost
nc identificate.
Mutaiile detrimentale conduc la apariia unor manifestri clinice a cror severitate
difer n funcie de gradul heteroplasmiei, tipul celulelor care le poart i gena afectat.
n cazul mutaiilor heteroplasmice, relaia dintre proporia moleculelor ADN mutante
i declinul produciei de energie este una direct. Totui, efectele fenotipice ale mutaiilor se
fac resimite numai atunci cnd eficiena global a fosforilrii oxidative scade sub un anumit
nivel, denumit prag energetic, a crui valoare variaz de la un esut la altul. Cel mai sensibil
la deficitul energetic este sistemul nervos; urmeaz, n ordine, muchii scheletici, inima i
rinichiul, glandele endocrine i ficatul.
Mai puin evident este ns modul n care alterrile diferitelor gene mitocondriale se
coreleaz cu severitatea i mai mult dect att chiar cu trsturile fenotipului patologic pe
care l imprim. Este un fapt bine stabilit c exist mai multe mutaii care se fac rspunztoare
de apariia unui acelai fenotip i c o aceeai mutaie poate imprima fenotipuri semnificativ
diferite. Aceast disociere ntre genotip i fenotip se explic prin naltul polimorfism al
ADNmt, precum i prin intervenia unor factori modificatori epigenetici.
O meniune special i se cuvine depleiei mitocondriale. Depleia este termenul
utilizat pentru a desemna reducerea drastic (uneori cu 98%) a cantitii de ADNmt. Depleia
se produce, de regul, ntr-un singur organ (specificitate de esut), cruia i deterioreaz
profund i ireversibil capacitatea funcional. Literatura conine exemple de depleii ale
ADNmt din muchi, rinichi, ficat i creier. Marea lor majoritate determin tulburri clinice de
o gravitate extrem, instalate n primele sptmni de la natere i compatibile cu o
supravieuire de numai cteva luni. Cauzele depleiei par a fi mutaiile unor gene autosomale,
un exemplu constituindu-l gena factorului de transcriere NRF1. Acest factor regleaz
transcrierea genelor nucleare care codific proteinele mitocondriale. Prezena depleiei
ADNmt la mai muli membri ai unei fratrii, indiferent de sexul lor, precum i absena
semnelor la prini, indic natura recesiv a mutaiei cauzatoare.

4.TRANSMITEREA LA DESCENDENI A MUTAIILOR ADNmt.

Mutaiile produse n genele mitocondriale se transmit exclusiv pe linie matern.
Exceptnd cteva specii de Drosophila i de roztoare, spermatozoizii nu contribuie cu
citoplasma lor (n care se afl un numr de numai 25-30 de mitocondrii) la formarea zigotului.
Potrivit unor observaii recente, celor cteva mitocondrii ale spermatozoizilor ptrunse
ocazional n ovul n momentul fertilizrii, li se ataeaz molecule de ubiquitin care le
marcheaz n vederea distruciei. Rezult c toate cele aproximativ 200.000 de mitocondrii
prezente n citoplasma zigotului aparin ovulului i, ca atare, celulele viitorului organism vor
fi echipate numai cu mitocondrii materne. Consecina poate fi exprimat astfel: mamele i
transmit genotipul mitocondrial copiilor de ambele sexe, dar numai fiicele lor vor fi acelea
care l vor transmite generaiei urmtoare (figura 12.2). n cazul n care femeia purttoare a
unei mutaii mitocondriale are numai descendeni de sex masculin, mutaia se va elimina din
populaie deoarece brbaii nu pot asigura propagarea ei n succesiunea generaiilor.

B. PRINCIPALELE TIPURI DE BOLI MITOCONDRIALE

1. MANIFESTRILE CLINICE ALE AFECIUNILOR
MITOCONDRIALE
Principalele elemente care sugereaz implicarea alterrii funciilor mitocondriilor n
etiopatogenia unei boli sunt:
caracterul necoerent al asocierii semnelor i simptomelor clinice;
debutul cel mai adesea precoce i evoluia rapid progresiv;
afectarea concomitent a cel puin trei organe care nu au n comun nici originea
embriologic i nici funciile biologice;
modificrile recurente survenite n tabloul clinic cu ocazia unor infecii (ameliorri,
agravri);
prezena n tabloul clinic al bolilor comune a unor combinaii de trsturi atipice,
inexplicabile.
Perturbrile procesului fosforilrii oxidative antreneaz virtual disfuncii ale
oricrui organ sau esut. Ele pot afecta esuturile individual sau n diferite combinaii. n plus,
mutaii diferite ale ADNmt pot produce manifestri clinice similare, iar o aceeai mutaie
poate imprima fenotipuri morbide variate. Studii efectuate pe familii n care s-au decelat
mutaii heteroplasmice ale ADNmt demonstreaz c, pe msura creterii proporiei de
ADNmt mutant, are loc o reducere a produciei de energie, iar cnd este atins un anumit
prag, variabil n funcie de esut, criza energetic determin declanarea manifestrilor
patologice. Valoarea pragului depinde de mai muli factori: declinul produciei de energie;
creterea produciei speciilor reactive de oxigen; iniierea apoptozei care, depletnd esuturile,
compromite funcionalitatea acestora. Diferena ntre celulele normale i cele defective n ce
privete funcia mitocondrial este minim, instalarea bolii producndu-se atunci cnd
proporia de ADNmt mutant atinge 85%.
Semnele de debut pot aprea n orice moment al ontogeniei din perioada antenatal,
pn la vrsta adult iar spectrul simptomelor de debut ale bolilor mitocondriale este foarte
larg (tabelul 12.1).
Tabelul 12.1. Diversitatea simptomelor bolilor mitocondriale
i relaia cu vrsta de debut.
Organ

Perioada neonatal

Copilrie

Adolescen,

6
(0- 1 lun)
SNC

Hipotonie
Acidoz lactic
Com acidocetozc

Musculatura
striat

Miopatie
Atrofie muscular

Ficat

Insuficien hepatic

Inim

Cardiomiopatie hipertrofic

Rinichi

Tubulopatie proximal
(sindromToni-DebreFanconi)

Aparat
digestiv

Sistem
endocrin
Sistem
hematopoietic
Analizatorul
auditiv
Analizatorul
vizual

Piele

(o lun-2 ani)

vrsta adult

Retard psihomotor
Ataxie cerebeloas
Mioclonie
Pseudoaccidente vasculare
cerebrale
Encefalomiopatie necrozant
subacut
Miopatie
Atrofie muscular
Slbiciune muscular
Hipotonie
Mialgie
Intoleran la efort
Mioglobinurii recurente
Hepatomegalie
Disfuncie hepatocelular
Cardiomiopatie hipertrofic

Mioclonie
Ataxie cerebeloas
Spasticitate
Retard psihomotor
Leucodistrofie
Atrofie cortical
Neuropatie periferic
Miopatie progresiv
Slbiciune muscular
Mialgie
Intoleran la efort
Mioglobinurii recurente

Cardiomiopatie concentric
hipertrofic sau dilatativ
Bloc cardiac

Tubulopatie proximal
(sindromT DF)
Vom, diaree
Atrofie a vilozitilor intestinale

Insuficien pancreatic
exocrin
Hipostatur
Hipoglicemie
Anemie sideroblastic
Neutropenie, trombopenie
Surditate neurosenzorial
Atrofie optic
Oftalmoplegie extern
progresiv
Retinit pigmentar
Ptoz palpebral
Cataract
Pigmentaie anormal a
regiunilor expuse la soare.
Pr uscat i friabil
Tricotiodistrofie

Diabet
Hipoparartiroidie
Hiperaldosteronism

Surditate neurosenzorial
Oftalmoplegie extern
progresiv
Ptoz palpebral
Atrofie optic Leber
Retinit pigmentar
Cataract

Dup un interval relativ scurt de timp, semnelor iniiale li se adaug invariabil cele
ale afectrii neuromusculare. n general, semnele prezente la debut persist i se agraveaz
gradual. Uneori ns, ele pot regresa, chiar pn la dispariie, o dat cu dezvoltarea unei
simptomatologii care exprim suferina altor organe. Astfel, diareea, pancitopenia sau
insuficiena hepatic se pot remite atunci cnd n prim-planul manifestrilor clinice se
plaseaz semnele deficitului neuromuscular. De notat c, urmare a acumulrii de ADNmt
mutant i a segregrii replicative, n fenotipul unui bolnav se pot nregistra variaii importante,
mergnd de la nrutirea dramatic a manifestrilor clinice pn la completa conversie a
afeciunii Un exemplu l constituie sindromul Pearson (produs de deleii ale ADNmt din
celulele sanguine), caracterizat prin anemie sideroblastic i insuficien pancreatic exocrin.
Bolnavii care supravieuiesc pn n a doua decad a vieii dezvolt adesea sindromul Kearns-

Sayre (produs de acumularea de deleii ale ADNmt n muchi i alte esuturi), n ale crui
simptome nu se includ anemia i deficitul enzimelor pancreatice.
Principalele tipuri de boli mitocondriale, mutaiile ADNmt care le determin i codul
OMIM la care pot fi obinute informaii comlete i actualizate sunt prezentate n tabelul 12.2
Tabelul 12.2 Boli cauzate de defecte ale funciei mitocondriale i de mutaii ale ADNmt.
Mutaii

Boala
Oftalmoplegia extern cronic progresiv (CPEO)
Sindromul Kearns-Sayre (KSS)
Miopatii oculare
Cardiomiopatii ereditare
Miopatie, encefalomiopatie, acidoz lactic, accidente
cerebrale vasculare (myopathy, encephalomipathy, lactic
acidosis, stroke MELAS)
Epilepsia mioclonic cu fibre musculare roii n lambouri
(Myoclonic epilepsy and ragged red fibers MERFF)
Boala Leigh i slbiciunea muscular neurogenic, ataxia i
retinita pigmentar (neurogenic muscle weakness, ataxia
and retinitis pigmentosa - NARP)
Neuropatia optic ereditar Leber (Leber hereditary optic
neuropthy LHON)
Ototoxicitatea aminoglicozidic (aminoglycoside
ototoxicity)
Encefalomiopatia progresiv
Boala Alzheimer cu debut tardiv, boala Parkinson

OMIM

Deleii
Deleii
Rearanjri

555000
530000

ARNt leuAG 3243

540000

ARNt lysAG 8344

545000

TG 8993; TC 8993

516060

Multiple
AG 1555

535000
516000
580000

271
ARNt gluAG 4336

590050/60
502500

Se accept c exist cinci categorii majore de afeciuni, definite molecular,

determinate de mutaii ale ADNmt (citopatii mitocondriale).
Oftalmoplegia extern cronic progresiv (CPEO) i sindromul Kearns-Sayre (KSS).
- CPEO se caracterizeaz prin ptoz palpebral, oftalmoplegie, tulburri miopatice la
nivelul musculaturii membrelor. La examenul histologic al fragmentelor de muchi
scheletici recoltate prin biopsie se observ aspectul care definete cele mai multe dintre
encefalomiopatiile mitocondriale: fibre musculare roii n lambouri. Acest aspect este creat
prin proliferarea anormal a mitocondriilor, consecutiv defectelor biochimice severe ale
fosforilrii oxidative.
- Sindromul Kearns-Sayre (KSS) se caracterizeaz prin hipostatur, ntrzierea
dezvoltrii pubertare, oftalmoplegie extern, ptoz palpebral, semne de hiperparatiroidie,
surditate, ataxie cerebeloas, blocuri cardiace i retinopatie pigmentar atipic. Afeciunea
debuteaz naintea vrstei de 20 de ani. Ambele sindroame sunt consecina unei deleii
unice mari (8 kb) a ADNmt.
Sindromul MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis, Strokelike episodes) este o boal multisistemic n care, pe lng semnele cardinale desemnate
prin acronimul MELAS exist o ampl varietate de anomalii clinice, dintre care cele mai
frecvente sunt: hipostatura, surditatea, convulsiile generalizate, episoadele de vom.
Consecutiv ictusurilor cerebrale se instaleaz hemiplegii, hemianopsii, amauroz central.
La peste 80% dintre pacieni se detecteaz mutaii punctiforme n gena ARNtLeu(UUR) n
poziiile nucletidice 3243 i 3271.
Epilepsia mioclonic cu fibre musculare roii n lambouri (myoclonic epilepsy with
ragged-red fibers MERFF) se definete prin mioclonie intens, ataxie progresiv,
slbiciune muscular, crize de convulsii generalizate, surditate, demen, acidoz lactic,
ictusuri cerebrale recurente. Mutaia care determin MERFF este o tranziie AG la
situsurile 8344 sau 8356 din gena pentru ARNtLYS.

Neuropatie, ataxie, retinit pigmentar (NARP)/ boala Leigh cu transmitere

matern. Sindromul NARP include: ntrziere a creterii postnatale, detres respiratorie
cu crize de apnee, slbiciune la nivelul muchilor proximali ai membrelor, neuropatii
senzoriale cu amauroz i surditate, ataxie, convulsii, retinit pigmentar. La bolnavii cu
NARP se detecteaz o mutaie punctiform n poziia 8993 a genei care codific
subunitatea 6 a ATP sintetazei. Cnd proporia celulelor mutante este foarte nalt, se
constituie fenotipul encefalopatiei necrozante subacute, cunoscut sub numele de boala
Leigh
Neuropatia optic ereditar Leber (LHON). Boala debuteaz dramatic prin semne de
nevrit retrobulbar acut sau subacut nedureroas. Pierderea vederii se instaleaz brusc i
este, n 50% din cazuri, unilateral; afectarea celuilalt ochi este ns obligatorie i se
produce n interval de aproximativ o lun. 70% dintre bolnavi sunt brbai, ceea ce a
condus la ipoteza, neconfirmat ns, a interveniei adiionale a unei gene de pe
cromozomul X. Vrsta medie de debut este de 23 de ani. Aspectul de papilit este prezent
de la nceputul bolii; atrofia optic nu reprezint, totui, niciodat un semn precoce;
dezvoltarea ei este progresiv i devine complet doar la dou treimi dintre bolnavi. n
unele cazuri, tabloul clinic include, pe lng manifestrile oftalmologice, diferite alte
tulburri: neuropatii periferice, distonie, mielopatie demielinizant, defecte de conducere
cardiac. Mutaiile 3460 i 11778 (de la nivelul genelor ND1 i ND4 imprim un caracter
de gravitate, n timp ce forma indus de mutaia 14484 este mai blnd, compatibil chiar
cu redobndirea parial a vederii.

Tabelul 12.3 prezint sinoptic trsturile clinice ale celor mai frecvente sindroame
clinice produse de mutaiile ADNmt iar n tabelul 12.4 simptomele prezente n diferite
citopatii mitocondriale sunt grupate pe organe i sisteme.
Tabelul 12.3. Boli mitocondriale mai frecvent ntlnite.
Boala

Trsturi clinice

Oftalmoplegia extern cronic

progresiv
Sindromul Kearns Sayre

Oftalmoplegie extern
Ptoz bilateral
Debut prin oftalmoplegie extern
progresiv naintea vrstei de 20 de
ani
Retinit pigmentar
Ataxie cerebeloas, blocuri cardiace
Ictusuri cerebrale naintea vrstei de
40 de ani
Convulsii i/sau demen
Fibre musculare roii n lambouri
i/sau acidoz lactic

MELAS

Epilepsie mioclonic cu fibre

musculare roii n lambouri
(MERF)
Neuropatia optic ereditar
Leber (LHON)
Neuropatie, ataxie i retinit
pigmentar (NARP)

Sindromul Leigh

Mioclonii
Convulsii
Ataxie cerebeloas
Miopatie
Pierderea bilateral a vederii,
nevrit retrobulbar nedureroas
Raportul brbai:femei 4:1
Vrsta medie de debut 23 de ani
Neuropatie periferc cu debut n
adolescen sau la adult
Ataxie
Retinopatie pigmentar
Encefalopatie subacut
Semne ale afectrii cerebelului i ale
trunchiului cerebral

Trsturi adiionale
Miopatie proximal moderat
Surditate bilateral
Miopatie
Disfagie
Diabet zaharat,Hipoparatiroidism
Demen
Diabet zaharat
Cardiomiopatie (iniial
hipertrofic, ulterior dilatativ)
Surditate bilateral
Retinopatie pigmentar
Ataxie cerebeloas
Demen
Atrofie optic, surditate bilateral
Neuropatie periferic, spasticitate
Lipoame multiple
Distonie
Sindroame de preexcitare cardiac
Calcificri ale ganglionilor bazali
Electroretinogram anormal
Neuropatie sesorimotorie
Calcificri n ganglionii bazali
Istoric matern de afeciuni
neurologice sau de sindrom

9
Miopatia infantil i acidoza
lactic
(forme letale i neletale)
Sindromul Pearson

Leigh
Forma fatal poate fi asociat cu
cardiomiopatie i/sau cu
sindrom Toni-Debre-Fanconi
Defecte tubulare renale

Hipotonie n primul an de via

Dificulti n alimentaie i respiraie
Anemie sideroblastic
Pancitopenie
Insuficien pancreatic exocrin

Tabelul 4. Tulburri asociate cu citopatiile mitocondriale.

Organ/sistem
Creier

Nervi
Muchi scheletici,
Muchi oculari extrinseci
Rinichi
Inim
Ficat
Analizator vizual
Analizato auditiv
Pancreas
Sistemice

Simptome asociate
ntrzieri ale dezvoltrii, retard mental, tulburri neuropsihice, demen, crize
comiiale, mioclonii, tulburri ale motilitii (distonie, diskinezie, coree),
paralizie cerebral atipic, migrene, ictusuri cerebrale.
Slbiciune, durere neuropatic, absena reflexelor, probleme gastrointestinale
(reflux gastroesofagian, golire gastric ntrziat, constipaie, pseudo-obstrucie),
lipotimii, transpiraie absent sau excesiv cu afectare a termoreglrii.
Slbiciune, hipotonie, crampe, dureri musculare
Ptoz, strabism dobndit, oftalmoplegie
Tubulopatie proximal cu pierderi de proteine, magneziu, fosfor, calciu etc
Defecte de conducere (blocuri), cardiomiopatii
Hipoglicemie, insuficien hepatic
Reducerea sau pierderea vederii (retinit pigmentar, atrofie optic)
Deficit al auzului, surditate
Diabet i insuficiena secreiei exocrine
Falimentul creterii, hipostatur, oboseal, probleme respiratorii

Unele dintre trsturile fenotipice imprimate de diferitele mutaii ale ADNmt sunt
comune mai multor entiti nosologice incluse n categoria citopatiilor mitocondriale.
Suprapunerea semnelor clinice este redat n tabelul 12.5, iar n tabelul 12.6 sunt prezentate
manifestrile sistemice ale citopatiilor mitocondriale.
Tabelul 12.5. Trsturi clinice asociate cu citopatiile mitocondriale.
Trstura clinic
Oftalmoplegie
Degenerarea retinian
Retinita pigmentar
Atrofia optic
Blocuri cardiace
Mioclonii
Ataxia
Slbiciune
Crize comiiale
Demen
Hipostatur
Episoade de vom
Cecitate cortical
Hemiparez, hemianopsie
Surditate sensorineural
Neuropatie
Acidoz lactic
Fibre musculare roii n lambouri

Istoric familial pozitiv

CPEO/
KSS

MELAS

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

MERRF

+
+
+
+
+
+

+
+
+

NARP

LHON

+
+
+
+
+

+
+

10

Tabelul 12.6. Manifestri sistemice ale bolilor mitocondriale.

Metabolice
Hepatice
Cardiace
Renale
Intestinale
Pancreatice
Endocrine
Oftalmologice

Acidoza lactic, coma cetoacidozic

Hepatopatie, insuficien funcional
Cardiomiopatie, defecte de conducere
Tubulopatii proximale i distale, glomerulopatii
Diaree, atrofie viloas, sindrom pseudoobstructiv
Disfuncie a acinilor
Hipertiroidie, diabet zaharat, hipostatur
Cataract, retinopatie pigmentar

Cel mai adesea, manifestrile clinice iniiale ale citopatiilor mitocondriale exprim
suferina unui singur organ. Nici una dintre manifestrile de debut nu este de natur s
orienteze asupra implicrii n patogenia bolii a unui defect mitocondrial. Asocierea ulterioar
a semnelor afectrii altor aparate i sisteme impune efectuarea unor examene paraclinice ale
cror rezultate pot documenta posibila disfuncie mitocondrial (vezi tabelul 12.7).Testul
decisiv de diagnostic l constituie ns analiza molecular a ADNmt.
Tabelul 12.7. Rezultate posibile ale explorrilor paraclinice n citopatiile mitocondriale.
Histologie
Histochimie
Microscopie electronic
Electromiografie
Audiogram
Electrocardiogram
Biochimie

Neuroimagistic (TC,RMN)
Analiza ADNn i ADNmt

Fibre musculare roii n lambouri

Proliferarea excesiv a mitocondriilor i deficienele citocrom c oxidazei
Anomalii morfologice ale mitocondriilor
Poteniale miopatice
Surditate senzorial
Defecte de conducere
Raport molar lactat/piruvat crescut (>20) n ser i n LCR; hiperlactatemie
3mm/l sau 1,5mm/l n LCR ; acidoz metabolic (bicarbonai plasmatici
crescui). Polarografia permite stabilirea consumului de oxigen.
Hiperglicemia indic prezena unui diabet asociat.
Calcificri n ganglionii bazali, atrofie difuz i/sau focal a cortexului i
cerebelului
Mutaii, deleii, duplicaii n celulele sanguine sau din fibrele muchilor
scheletici. Pot fi evideniate mutaii n genomul nuclear sau n cel mitocondrial

2. TRATAMENTUL BOLILOR MITOCONDRIALE

Tratamentele convenionale conduc uneori la ameliorarea temporar a
simptomatologiei clinice a bolilor mitocondriale i la restaurarea, cel puin parial, a
parametrilor biochimici alterai. Aceste tratamente comport administrarea agenilor
antioxidani (ascorbat, alfa-tocoferol, menadion, glutation, acid lipoic, seleniu), a unor
cofactori ai enzimelor lanului respirator (riboflavina), a vitaminelor complexului B (tiamin,
niacin, B6, B12, biotin, acid pantotenic), a L-carnitinei (o substan alimentar necesar
transportului acizilor grai prin membranele mitocondriale) i a coenzimei Q10, aceasta din
urm participnd la generarea de energie i acionnd ca antioxidant cu rol de protecie a
celulelor mpotriva injuriei produse de speciile reactive de oxigen. Trebuie specificat c
tratamentele convenionale nu reuesc s stabilizeze boala i, cu att mai puin, s o vindece.
La unii pacieni severitatea simptomelor poate s decline iar progresia bolii poate fi ntrziat.
Se impune ns ca tratamentul s fie condus de un specialist n boli metabolice deoarece
administrarea fr prescripie a medicaiei se poate solda cu ntrzierea sau eecul stabilirii
unui diagnostic corect.
Elaborarea unor strategii alternative reprezint o cerin obligatorie; aceste strategii nu
pot fi altele dect cele ale terapiei genice.

11

Pn n prezent au fost imaginate trei abordri diferite care vizeaz suplinirea sau
corectarea prin metodele geneticii moleculare a defectelor structurale ale ADNmt:
nlocuirea genelor mitocondriale mutante cu gene normale inserate n genomul nuclear.
Procedura presupune convertirea prin mutagenez dirijat a codonilor eretici n cuvinte ale
codului universal. Gena este apoi amplasat ntr-un vector i transfectat prin intermediul
acestuia n genomul nuclear. Produsul proteic sintetizat n citoplas este cuplat cu o
secven de sortare care l introduce n mitocondrii unde va funciona compensnd deficitul
creat de mutaia patologic;
introducerea n mitocondrii a unei proteine cuplate cu secvena de ADNmt care codific
lanuri polipeptidice sau molecule de ARNt i ARNr. Importul n mitocondrii este asigurat
prin ataarea semnalului de sortare. Prin aceast tehnic s-a reuit transferul n mitocondrii
al unor segmente de ADN cu lungimi cuprinse ntre 0,3 i 3 Kb;
eliminarea moleculelor ADNmt mutante prin blocarea specific a replicrii: se utilizeaz
oligonucleotide antisens care, fixndu-se pe secvena alterat, fac imposibil replicarea
moleculei n care se afl mutaia, fr a afecta replicarea moleculelor normale.
n laboratoarele de cercetare aceste strategii i-au dovedit eficiena. Introducerea lor n
practic este ns condiionat de rezolvarea multiplelor probleme de ordin tehnic cu care se
confrunt, n general, terapia genic.

C. MUTAIILE ADNmt I SENESCENA

Capacitatea generrii ATP prin procesele fosforilrii oxidative declin n paralel cu
naintarea n vrst. Deficitul de ATP este evident n toate esuturile senescente alctuite din
celule difereniate terminal (postmitotice). Declinul produciei de ATP se coreleaz att cu
instalarea i progresiunea semnelor senescenei, ct i cu acumularea de alterri mutaionale
ale ADNmt.
n celulele sistemului nervos central ale indivizilor vrstnici a fost decelat o deleie de
5 Kb. Cea mai nalt proporie de molecule ADNmt deletate se nregistreaaz n substana
neagr, nucleul caudat i putamen. La vrsta de 85 de ani aceast mutaie este detectat n
peste 10% din neuronii nucleilor bazali; ea afecteaz i alte zone ale encefalului, dar lipsete
din neuronii cerebelului. n fibrele muchilor scheletici, pe lng deleia de 5 Kb, la
persoanele vrstnice se deceleaz i o deleie de 3 Kb. Dup vrsta de 35 de ani, n fibrele
miocardice ncep s se acumuleze mutaii reprezentate cu precdere de deleia unui segment
cu o lungime de 3,6 Kb.
Incriminate n producerea mutaiilor ADNmt sunt speciile reactive de oxigen. Nivelul
crescut al 8-hidroxiguanozinei n ADNmt este consecina stresului oxidativ la care este expus
permanent genomul mitocondriilor. Proporia de 100-300 ori mai nalt a moleculelor cu
deleii n ganglionii bazali ai btrnilor se explic prin faptul c aceste formaiuni sunt foarte
bogate n fibre dopaminergice; dezaminarea oxidativ a dopaminei de ctre
monoaminooxidaz produce o mare cantitate de radicali liberi. n boala coronarian,
alternana ischemie-reperfuzie stimuleaz producerea speciilor reactive de oxigen.
Prin intermediul mutaiilor pe care le determin, radicalii liberi se constituie n cauza
major a deteriorrii progresive a mecanismelor mitocondriale implicate n metabolismul
energetic. Acumularea n exces a mutaiilor mitocondriale i dezechilibrul subsecvent ntre
necesarul de energie al celulelor i posibilitatea asigurrii acestuia se afl la originea bolilor
degenerative ale vrstei a treia.

D. MUTAIILE ADNmt N BOLILE DEGENERATIVE

12

n neuronii dopaminergici din regiunea nigrostriat i din muchii scheletici ai

pacienilor cu boala Parkinson au fost identificate deficiene ale complexului I i leziuni
oxidative, prezente i n cibrizii realizai din celulele patologice. Cibrizii sunt celule himerice,
formate prin fuzionare. Nucleii acestor celule provin de la indivizi aparent sntoi, iar
citoplasma de la bolnavi cu afeciuni mitocondriale. Raportul ADNmt mutant/ADNmt
normal este, n medie, de 10 ori mai nalt la bolnavi comparativ cu martorii sntoi.
Rspunztoare de perturbarea metabolismului energetic este considerat a fi deleia de 5 Kb a
ADNmt, evideniabil mai ales n neuronii nucleilor bazali.
Scleroza lateral amiotrofic este consecina degenerrii motoneuronilor somatici din
trunchiul cerebral i mduva spinrii. Aproximativ 10% dintre bolnavi sunt purttori ai unor
mutaii autosomal dominante cu penetran nalt, exprimate dup vrsta de 60 de ani.
Mutaiile intereseaz gena nuclear codificatoare a uneia dintre formele superoxid dismutazei.
n lipsa SOD, anionul superoxid rmne activ perioade mai lungi de timp i i exercit
efectul toxic asupra ADNmt, provocndu-i leziuni ce se vor traduce prin deficit energetic.
n boala Alzheimer mutaiile ADNmt sunt detectabile n neuronii cortexului cerebral
n care se nregistreaz i reduceri importante ale activitii piruvat dehidrogenazei i a
complexului I. Aceste observaii certific participarea la patogenia bolii a perturbrii
mecanismelor mitocondriale ale generrii de energie.
Un alt esut ale crui funcii sunt frecvent alterate ca urmare a acumulrii defectelor
mitocondriale este miocardul. n fibrele musculare cardiace ale bolnavilor cu cardiomiopatie
dilatativ analizele moleculare relev prezena moleculelor ADNmt cu deleii de dimensiuni
variate. Majoritatea cazurilor de cardiomiopatie dilatativ sunt familiale. S-a sugerat c de
producerea deleiilor multiple ale ADNmt se face rspunztoare mutaia unei gene nucleare cu
rol n meninerea integritii genomului mitocondrial.
Diabetul zaharat insulino-independent (DZII) se dezvolt la vrste avansate i
manifest trsturile unei boli degenerative. La unii dintre bolnavii cu DZII au fost detectate
mutaii ale ADNmt n celulele insulelor Langerhans i n fibrele musculare scheletice. S-a
demonstrat c agenii diabetogeni interleukina , interferonul , factorul de necroz
tumoral tip alfa, aloxanul, streptozotocina acioneaz asupra mitocondriilor din celulele
insulare, stimulnd producerea speciilor reactive de oxigen sau determinnd alchilarea ADN.
Rupturile induse prin aceste mecanisme n moleculele ADNmt antreneaz moartea celulelor
beta, urmat de instalarea insuficienei de insulin.
La bolnavii cu sindrom Kearns-Sayre i la cei cu oftalmoplegie extern cronic
progresiv incidena diabetului zaharat este de cteva ori mai nalt dect n populaia
general, iar sindromul MELAS se asociaz uneori cu DZII. Rezult, aadar, c celulele
insulare, mari consumatoare de energie, se situeaz printre elementele cele mai afectate de
prezena mutaiilor constitutive sau dobndite ale ADNmt.

E. MUTAIILE MITOCONDRIALE I TUMORIGENEZA

Exist un consens n a se considera c ADNmt este implicat n tumorigenez datorit
att vulnerabilitii sale la stresul oxidativ, ct i mutabilitii nalte pe care o manifest.
Speciilor reactive de oxigen li se atribuie roluri n iniierea i n promovarea cancerului,
precum i n reducerea produciei de ATP mitocondrial. Aberaii mitocondriale au fost notate
n majoritatea tumorilor maligne (cancere de vezic urinar, sn, colon, rinichi, ficat, plmn,
stomac, ale capului i gtului, limfoame i leucemii). Mutaiile ADNmt detectate n cancere
sunt similare celor rspunztoare de producerea bolilor mitocondriale, Recent s-a raportat
prezena a 12 mutaii somatice homoplasmice n apte din zece linii celulare stabilite din
tumori colorectale. De altfel, n cele mai multe cancere mutaiile sunt homoplasmice, ceea ce
sugereaz c fixarea anumitor alterri ale ADNmt poate dota celulele maligne cu avantaj

13

selectiv. Creterea cantitii de transcripte ale ADNmt, precum i creterea expresiei

subunitilor codificate de ADNmt din alctuirea complexelor LR sunt interpretate ca
reflectnd rspunsul mitocondrilor la cerinele nalte de energie ale celulelor canceroase. Este
cunoscut c celulele maligne au, de regul, o capacitate considerabil mai mare dect cea a
corespondentelor lor normale de a realiza glicoliza aerob, fapt ce justific aseriunea c o
importan crucial n procesul tumorigenezei ar avea-o existena unei forme de interaciune
mitocondrie-celul, nc neprecizat.
BIBLIOGRAFIE CAPITOL 13
INTERNET
1. Baz de date privind bolile genomului mitocondrial uman :
http://www.gen.emory.edu/mitomap.html
2. Geneclinics baz de date despre bolile genetice : (http://geneclinics.org)
3. OMIM catalogul bolilor mendeliene la om: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omin/
4. Programul HELIX (sfat i teste genetice) al Universitii i Spitalului de copii din
Washington: http://www.healthlinks.washington.edu/helix/
5. Web site MedlinePlus web pentru boala coronarian: http://www.nlm.nih.gov/
6. Web site al universitii din Michigan: http://www.med.umich.edu/

Bibliografie specific selectiv

1. Birch-Machin MA, Taylor RW, Cochran B et al. Late-onset optic atrophy, ataxia and
myopathy associated with a mutation of a complex II gene Ann Neurol 2000;48:330-335.
2. Chinnery PF, Andrews RM, Turnbull DM, Howell N. Leber`s hereditary optic
neuropathy: does heteroplasmy influence the inheritance and expression of the G11778A
mitochondrial DNA mutation Am J Med Genet 2001;98:235-43.
3. Chinnery PF, Turnbull DM. The epidemiology and treatment of mitochondrial disease.
Am J Med Genet 2001;106:94-101.
4. Darin N, Oldfords A, Moslemi AR et al. The incidence of mitochondrial
encephalomyopathies in childhood: clinical features and morphological, biochemical and
DNA abnormalities. Ann Neurol 2001;49:376-83.
5. DiMauro S, Schon EA. Mitochondrial DNA mutations in human disease Am J Med
Genet 2001;106:18-27.
6. Johns DR - Mitochondrial DNA and disease- N.Engl.J.Med 1995;333:638-644
7. Leonard JV, Schapira AVH. Mitochondrial respiratorz chain disorders I: mitochondrial
DNA defects. Lancet 2000;355:299-304.
8. Munnich A, Rustin P. Clinical spectrum and diagnosis of mitochondrial disorders
Am J Med Gen 2001;106:4-17.
9. Stefanescu DT, Calin GA, Stefanescu F. Genetic Medical Progrese Recente.
Editura Tehnic, 1998
10. Suomalainen A, Kaukonen J, Amati P et al. An autosomal locus predisposing to
deletions of mitochondrialDNA. Nat Genet 1995;9:146-51