Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Dumitrache, Florentin
II. Buureanu, tefan
III. Socolov, Rzvan
IV. Gafianu, Dumitru
618.2
Referent tiinific: Prof. dr. Florentina PRICOP U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea aut o-
rului sau a editurii.
FLORENTIN DUMITRACHE
Profesor universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
TEFAN BUUREANU
Profesor universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
RZVAN SOCOLOV
ef lucrri obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
DUMITRU GAFIANU
Asistent universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
Colaborator:
ANDREI CARTAS
Medic rezident obstetric-ginecologie
Clinica III Elena Doamna Iai
Cuprins
CONSULTAIA PRENATAL................................................................................... 99
Consultaia preconcepional ....................................................................... 99
Consultaia prenatal ................................................................................. 102
Cuvnt nainte
Alcaloizi 9
Cuvnt nainte
Capitolul 1
OBSTETRIC PRACTIC 11
Bazinul osos normal
OBSTETRIC PRACTIC 13
Bazinul osos normal
tul este deja sub planul muchilor perineali, iar capul este vizi-
bil la vulv;
nu se va confunda arcul pubian (peretele anterior al cavitii
pelvine) cu arcada pubian (format din cele dou ramuri
ischio-pubiene), care nu are interes obstetrical.
Interogatoriul
Interogatoriul va cuta antecedentele medicale i chirurgicale care
pot influena morfologia bazinului, mai ales patologia osoas aprut nain-
te de 16 ani. Eseniale sunt i antecedentele obstetricale: numrul de na-
teri, modalitatea naterii, prezentaia, greutatea feilor, eventualele inter-
venii obstetricale.
Inspecia
Inspecia se face din fa, spate i profil. Talia este un element esen-
ial pentru prognosticul obstetrical, mai ales pentru gravidele cu talie sub
1,50 m. Se vor cuta anomaliile coloanei lombare, a femurelor (scurtarea
unui membru inferior, chioptarea). Inspecia se termin cu examinarea
mersului gravidei.
OBSTETRIC PRACTIC 15
Bazinul osos normal
Pelvimetria intern
Examenul intern al bazinului se va efectua sistematic n cursul exa-
menelor prenatale, cel mai indicat fiind a se realiza n ultimul trimestru de
sarcin, cnd prile moi sunt mai suple datorit inbibiiei gravidice, permi-
nd o optim apreciere.
Explorarea strmtorii superioare: explorarea diametrului antero-
posterior - n mod normal promontoriul nu este abordabil. Dac este atins,
se poate msura acest diametru, apreciind cu indexul opus lungimea sa.
Diametrul msurat este promonto-subpubian. Pentru a aprecia diametru
util (promonto-retropubian) se va scdea 1,5 cm. Aceast msurtoare nu
este foarte precis fiind n funcie de gradul de nclinare a strmtorii superi-
oare fa de orizontal.
Arcul anterior (jumtate din strmtoarea superioar aflat naintea
diametrului transvers median) poate fi explorat digital pornind de la margi-
nea superioar a simfizei, urmnd creasta pectineal i partea anterioar a
liniilor nenumite.
Arcul posterior nu poate fi explorat integral, treimea posterioar i
sinusurile sacro-iliace fiind inaccesibile.
Explorarea excavaiei i a strmtorii mijlocii: degetele examinatoa-
re apreciaz nlimea i nclinarea simfizei, apoi exploreaz sacrul. n mod
normal, concavitatea sacrat este profund i regulat i se poate palpa
uor coccisul i ultimele dou sau trei vertebre sacrate.
Palparea spinelor sciatice este uor de efectuat, dar evaluarea clinic
a diametrului bispinos este dificil.
Rezultate, interpretare
Lectura clieului de profil permite determinarea valorii diametrului
antero-posterior a bazinului, nclinarea strmtorii superioare fa de orizon-
tal, evaluarea morfologiei sacrului, dimensiunile simfizei i gradul de ncli-
nare a sa. De asemeni, se poate msura i DBP ct i rapoartele capului fetal
cu strmtoarea superioar.
Clieul de fa msoar valoarea diametrului transvers maxim i me-
dian, ct i valoarea diametrului sacro-cotiloidian i a celor oblice.
OBSTETRIC PRACTIC 17
Bazinul osos normal
Capitolul 2
MOBILUL FETAL
Ftul este al doilea participant la actul naterii. Dimensiunile acestu-
ia condiioneaz strict evoluia i prognosticul naterii.
n decursul sarcinii ftul are o poziie de flexie generalizat determi-
nat de predominana muchilor flexori n trimestrul II i III iar n primul
trimestru datorat de ncurbarea axului embrionar. n funcie de dezvolta-
rea progresiv a ftului acesta se poziioneaz diferit n interiorul cavitii
uterine, conform legii lui Pajot, respectiv volumele fetale mari se vor situa
n spaiile uterine mai mari. n prima jumtate a sarcinii, atunci cnd dezvol-
tarea cerebral este predominant, capul se va situa n jumtatea superioa-
r a fundului uterin, n timp ce ulterior pe msura creterii dimensiunilor
fetale i a pelvisului acestuia se produce culbuta care orienteaz capul n jos
ctre strmtoarea superioar pregtind actul naterii.
n evoluia naterii un rol important l are prezentaia, respectiv
segementul fetal care vine n contact primul cu strmtoarea superioar.
Pentru ca congruena ntre prezentaie i bazinul fetal s fie optim
este necesar ca morfologia i dimensiunile acestuia din urm s se nscrie n
anumii parametrii.
Polul cefalic reprezint partea din ft cu dimensiunile cel mai puin
susceptibile la compresiune. Suturile fiind relativ fixe maleabilitatea la nive-
lul lor este minim. n fa este prezent sutura coronar, median cea sagi-
tal, posterior este prezent sutura lambdoid, iar ntre cele dou oase
frontale este cea metopic. ntre acestea se delimiteaz spaii cu o mobilita-
te relativ mai mare, respectiv fontanelele anterioar, bregmatic i posteri-
oar lambdoid.
OBSTETRIC PRACTIC 19
Mobilul fetal
Mentosincipital 13,5 cm
Maxilo sincipital 12 cm
Frontoocipital 12 cm
Fronto subocipital 10,5 cm
Bregmo subocipital 9,5cm
OBSTETRIC PRACTIC 21
Prezentaii, poziii, varieti de poziii
Capitolul 3
PREZENTAII, POZIII,
VARIETI DE POZIIE
n timpul naterii, ftul i va adapta dimensiunile sale filierei
pelvine, care are dimensiuni relativ mici i fixe, ceea ce presupune o aezare
longitudinal a ftului.
Derularea naterii implic de asemenea raporturi strnse ntre pre-
zentaie i unele puncte de reper ale bazinului, ceea ce determin specificul
fiecrei relaii dintre mobil i filiera genital.
Orientarea spaial a ftului n filiera pelvin este codificat obste-
trical astfel:
prezentaie;
poziie;
varietate de poziie.
Prezentaia
Prezentaia este definit ca acea parte fetal care ocup prima aria
strmtorii superioare, pentru a se angaja i evolua dup un mecanism pro-
priu. Prezentaia definete raportul dintre axul capului fetal i axul principal
al uterului. Ftul se poate prezenta cu capul: prezentaie cefalic; cu fesele:
prezentaie pelvin; sau cu umrul: prezentaie oblic.
Prezentatia este rezultatul acomodrii ftului n cavitatea uterin,
deosebind deci o prezentaie longitudinal (cefalic sau pelvin) - 95 % din
totalitatea naterilor, i o prezentaie transversal (prezentaie oblic sau
humeral) - 5 % din nateri.
Poziia
Poziia definete raportul dintre suprafaa corpului (spatele fetal) i
suprafaa intern a uterului, respectiv a canalului pelvi-genital (jumtatea
dreapt sau stng). Poziiile vor fi drepte sau stngi (spatele fetal orientat
spre partea dreapta sau stnga a mamei).
Poziia ftului se poate stabili ca i prezentaia prin examen extern.
Dup gradul de flexie al capului n raport cu trunchiul craniului fetal
poate fi flectat, deflectat sau indiferent. n rapot de gradul de flectare al
capului, prezentaia cefalic poate fi :
- flectat ( prezentaie cranian sau occipital)
- deflectat : bregmatic, frontal, facial.
Dup modul de finalizare al naterii prezentaiile pot fi:
- eutocice - prezentaia cranian flectat ( occipital);
- distocice :
prezentaiile oblice ( transverse)
prezentaiile frontale
- potenial distocice unde naterea este posibil dar cu anomalii ale
mecanismului de natere:
prezentaia facial
prezentaia bregmatic
prezentaia pelvin
Varietatea de poziie
Reprezint raportul dintre reperul prezentaiei i punctele de reper
ale strmtorii superioare.
Varietatea de poziie se poate stabili numai la o dilataie a colului de
4 - 5 cm, dup ruperea membranelor n absena bosei serosanguinolente,
dup fixarea prezentaiei.
Varietile de poziie pot fi anterioare, transversale sau posterioare.
Reperele strmtorii superioare sunt :
- eminena ileopectinee pentru varietile de poziie anterioare;
- articulaia sacro - iliac pentru varietile de poziie posterioare;
- mijlocul liniei nenumite pentru varietaile de poziie transversale.
OBSTETRIC PRACTIC 23
Prezentaii, poziii, varieti de poziii
Prezentaia cefalic
Reprezint cea mai frecvent prezentaie longitudinal (95%). Din
cadrul prezentaiilor cefalice, prezentaia cranian reprezint regula. Punc-
tul de reper al prezentaiei craniene este occiputul. Cnd acesta se afl situ-
at spre eminena ileopectinee, la extremitatea unui diametru oblic, este
varietatea de poziie anterioar, iar cnd se afl situat spre sinusul sacro-
iliac, este varietate posterioar. Dac mica fontanel se afl ntre dou re-
pere, este varietatea transvers.
Rezumnd, n prezentaia cranian, sunt urmtoarele varieti de
poziie:
O.I.S.A. = occipito-iliac-stng-anterioar, cea mai frecvent
(65%);
O.I.D.P. = occipito-iliac-dreapt-posterioar (30%); Cele dou
varieti corespund diametrului oblic stng.
O.I.S.P. = occipito-iliac-stng-posterioar (6%);
O.I.D.A = occipito-iliac-dreapt-anterioar, varietate foarte
rar.
Aceste poziii sunt cele de angajare a capului fetal. n unele forme de
bazin (plat), se poate face angajarea i n diametrul transvers, ceea ce de-
semneaz alte dou varieti: O.I.S.T. i O.I.D.T.
Excepional, se pot ntlni varieti de poziie de angajare n O.P. sau
O.S. (bazine ovalare sau triunghiulare). Alte varieti de prezentaie cefalic
sunt prezentaiile deflectate care dup gradul de deflexie a capului se m-
part n:
prezentaia bregmatic, rar (0,07%), unde punctul de reper
este bregma, iar varietile de poziie sunt: B.I.S.A., B.I.D.P.,
B.I.D.A., B.I.S.P. i dou varieti transverse; Feii n prezenta-
ie bregmatic se pot nate pe cale natural n 75% dintre ca-
zuri cu fei mici i bazine normale. Pe parcursul travaliului n
general prezentaia bregmatic se transform n occipital sau
facial.
prezentaia frontal: capul se prezint la strmtoarea su-
perioar ntr-o atitudine intermediar, iar punctul de reper es-
te nasul (N) fiind descrise N.I.S.A., N.I.S.P., N.I.D.A., N.I.D.P. i
dou varieti teoretice: N.I.S.T. i N.I.D.T. Prezentaia frontal
nu se poate angaja dect n cazul feilor mici, fiind cea mai
distocic dintre prezentaiile cefalice;
Prezentaia pelvin
Este tot o prezentaie longitudinal, unde partea prezentat la
strmtoarea superioar este pelvisul fetal. Reperul n aceast prezentaie
este creasta sacrat (S), iar varietile de poziie sunt: S.I.S.A., S.I.S.P.,
S.I.D.A., S.I.D.P., S.I.D.T. i S.I.S.T.
Prezentaia transvers
Este prezentaia n care ftul este dispus transversal n cavitatea ute-
rin, iar la strmtoarea superioar se prezint trunchiul fetal cu unul din
umeri ntr-un diametru oblic.
Punctul de reper este acromionul (A). Ftul se poate prezenta cu
spatele anterior sau posterior, n funcie de aceasta descriindu-se o varieta-
te de poziie dorso-anterioar i dorso-posterioar.
n funcie de poziia acromionului se descriu:
A.I.S. a umrului stng;(acromio iliac stng a umrului
stng)
A.I.S. a umrului drept. (acromio iliac stng a umarului
drept)
Aceste varieti sunt dorso-posterioare.
A.I.D. a umrului drept; (acromio iliac dreapt a umrului
drept)
A.I.D. a umrului stng. (acromio iliac dreapt a umrului
stng).
Aceste varieti sunt dorso-anterioare..
OBSTETRIC PRACTIC 25
Mecanismul general de natere n prezena cranian
Capitolul 4
Capul fetal.
Cu toate c, n dimensiuni absolute, capul fetal nu este partea cea
mai voluminoas a ftului, el poate fi considerat ca atare datorit faptului c
este puin deformabil i puin reductibil.
Capul fetal prezint dou pri: craniul i masivul facial.
Craniul fetal (bolta cranian) este format din oase care sunt separate
de spaii cu un esut fibros elastic. Unele spaii sunt liniare (suturi), altele mai
largi, depresibile, la unirea suturilor (fontanele). Dintre suturi, cele care pre-
zint importan din punct de vedere obstetrical i care sunt accesibile exa-
menului vaginal, sunt de notat:
sutura sagital, care unete rdcina nasului cu occipitalul. Par-
tea anterioar, numit i sutura metopic, separ cele dou oa-
se frontale, iar partea posterioar (sutura sagital propriu-zis)
separ cele dou parietale. Punctul cel mai posterior constituie
sinciputul sau vertexul;
26 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Mecanismul general de natere n prezena cranian
OBSTETRIC PRACTIC 27
Mecanismul general de natere n prezena cranian
Definirea prezentaiei
Se denumete prezentaie regiunea anatomic a ftului care are ten-
dina de a se angaja prima, la nivelul strmtorii superioare.
Expresia regiune anatomic" poate avea un sens larg: prezentaie
cefalic, pelvin, humeral, sau un sens restrns care permite aprecierea mai
exact a realitii. Dup gradul de flexie sau deflexie, regiunea care se pre-
zint poate fi: faa, fruntea, bregma sau occiputul.
Se denumete ca suprafa sau arie de angajare segmentul din cra-
niul fetal, paralel cu planul strmtorii superioare, care trece prin diametrul
biparietal. n flexie complet, aria de angajare are o form circular de 95
mm diametru.
Fora uterin
Progresia prezentaiei n bazin rezult n urma contraciilor uterine
care determin o cretere a presiunii intrauterine ct i o traciune asupra
segmentului inferior.
Aceste efecte se manifest simultan dac membranele sunt intacte.
Conform principiului lui Pascal, lichidul amniotic incompresibil trans-
mite integral variaiile de presiune. Pentru o presiune de 50 mm Hg, fiecare
cm din suprafaa ftului sufer o for de 40 gr. Suprafaa corpului fetal la
termen este de 100-120 cm2, deci fora dezvoltat este de 4400-4800 gr.
n caz de membrane rupte, transmisia hidraulic nu se mai poate fa-
ce, progresia ftului este asigurat de scurtarea fibrelor uterine iar randa-
mentul mecanic este deficitar.
Prezentaia va progresa n bazinul osos parcurgnd cele trei etaje, fi-
ecruia dintre acestea corespunzndu-i un timp de natere:
traversarea strmtorii superioare = angajarea;
Angajarea
Analiza mecanismului de angajare este dominat de calculul rezultan-
tei utile, fraciune din fora motrice uterin care mpinge capul fetal la
strmtoarea superioar.
Fora uterin aplic prezentaia contra arcului anterior i mai ales
contra marginii anterioare a bazinului. Fora propulsiv este descompus din
aceast cauz n doi vectori: unul care placheaz capul contra suprafeei
osoase i altul care tinde s alunece napoia simfizei i care este singura for
util pentru angajare.
n mod normal 2/3 din fora uterin se pierde, dar prezentaia alune-
c n strmtoarea superioar.
Dac dispoziia anatomic a bazinului este astfel constituit, nct
marginea inferioar a bazinului este abordat frontal, angajarea nu se poate
face fiindc nu mai exist for util. n aceast situaie, capul debordeaz
uor simfiza, dar aceasta nu are semnificaie distocic i se va deosebi de o
debordare prin disproporie feto-pelvin.
Flexia forat a coapselor modific orientarea planului nclinat (nuta-
ie) i apropie axele de fora uterin i cel al strmtorii superioare, astfel c
angajarea se poate produce. Aceast eventualitate este mai frecvent la
marile multipare cu o lordoz lombar accentuat.
Glisarea asinclitic
Presiunea craniului asupra marginii anterioare a bazinului i exercit
fora asupra parietalului anterior, ceea ce face ca componenta care se aplic
pe pubis s induc o for de reacie care are tendina s ncline capul de
aceeai parte, astfel c parietalul posterior se prezint primul la strmtoarea
superioar. La examenul vaginal, sutura sagital se deplaseaz spre pubis.
Acest tip de angajare este asinclitic i reprezint regula, ori de cte ori capul
este reinut mecanic de promontoriu. Angajarea asinclitic este foarte frec-
vent n bazinele platipeloide sau androide.
Aceast micare de limb de clopot" este posibil cnd bosa parieta-
l posterioar are loc sub promontoriu, ceea ce implic un volum considera-
bil a cilindrului de angajare. Acest volum este crescut prin nutaie, ceea ce
reprezint o condiie esenial pentru angajare.
OBSTETRIC PRACTIC 29
Mecanismul general de natere n prezena cranian
Data angajrii
Conform lui Tarnier i Pinard, angajarea se produce precoce la primi-
pare, naintea debutului travaliului, i tardiv la multipare dup debutul con-
traciilor uterine i frecvent dup ruperea membranelor. Acest fenomen se
datoreaz tonicitii uterine i a musculaturii abdominale la primipare, care
oblig capul s alunece n excavaie, fa de multipare unde relaxarea uteri-
n ofer un spaiu mai mare.
Modalitatea de angajare
Capul fetal este angajat dac totalitatea ariei sale de angajare se afl
sub planul strmtorii superioare. Acest mecanism comport dou fenomene:
orientarea;
micorarea diametrelor.
determin flexia capului. Astfel diametrul fronto- occipital ( din poziia indi-
ferent) devine diametrul suboccipito bregmatic ( capul bine flectat) de 9,5
cm identic cu diametrul biparietal.
OBSTETRIC PRACTIC 31
Mecanismul general de natere n prezena cranian
Coborrea i rotaia
Acomodarea la strmtoarea superioar care a permis angajarea per-
mite de asemeni coborrea prezentaiei n excavaie. Prezentaia progresea-
z dup axa de angajare ( oblic stng frecvent), direcia de coborre trecnd
de la axa ombilico- coccigian a strmtorii superioare la o ax orizontal
printr-o micare de pivot n jurul simfizei. Diametrele excavaiei sunt sufici-
ente, iar acest timp se face fr dificulti, deseori cu micri alternative n
limb de clopot".
Jocul forelor propulsive i forma toric a canalului pelvin impun n
timpul coborrii un contact permanent ntre prezentaie i arcul anterior,
ceea ce menine flexia capului.
Rotaia capului este urmarea flexiei sale: axa vertebral se afl mai
aproape de zona posterioar i orice reacie a arcului anterior asupra craniu-
lui, tinde s aduc occiputul anterior. Prezentaia ntlnete planul ridictori-
lor anali n contact cu acetia realizndu-se rotaia
Toate prezentaiile oblice se roteaz deci anterior, cu condiia ca ca-
pul fetal s fie flectat, dar prezentaiile posterioare se pot deflecta fiindc
fora uterin nu le poate aplica contr arcului anterior. Mai mult, n micarea
de rotaie, capul trece prin diametrul transvers i acesta este momentul n
care capul fetal se poate deflecta.
Dac contraciile uterine sunt rare, sau slabe, iar cavitatea pelvin es-
te mai mare sau prea mic, o prezentaie n poziie posterioar se
deflecteaz, iar rotaia se face n OS.
Expulzia n OS este mult mai dificil i de lung durat.
Anomaliile rotaiei reprezint una din cauzele cele mai frecvente de
prelungire a travaliului.
Rotaia se produce frecvent la contactul prezentaiei cu planeul pe-
rineal. De notat c rotaia se descrie ca fiind contemporana coborrii, dar ea
se produce n general mai trziu.
Strmtoarea mijlocie reprezint ultimul obstacol osos. Dimensiunile
sale sunt ntotdeauna compatibile cu naterea unei prezentaii corect orien-
tate. n OP, diametrul biparietal se afl anterior de spinele sciatice iar diame-
trul bitemporal este confruntat cu aceast zon uor ngustat.
Dac prezentaia abordeaz strmtoarea mijlocie n OS, diametrul
biparietal va trebui s treac printre spinele sciatice. Uneori, este posibil
coborrea n diametrul transvers al strmtorii mijlocii. Clinic , EVD permite
aprecierea coborrii prin evaluarea poziiei capului n raport cu spinele
sciaticei perineu. Rotaia se supravegheaz prin palparea suturilor i a micii
fontanele.
Degajarea
Este perioada care debuteaz cnd cea mai mare dimensiune a capu-
lui fetal (ce corespunde ariei de angajare), se gsete sub planul strmtorii
mijlocii. Prezentaia bine flectat i orientat dup axul antero - posterior
(pubo-coccigian) a strmtorii inferioare, prsete strmtoarea inferioar.
Propulsia capului se face dup un ax oblic n jos, iar occiputul ia con-
tact cu planeul perineal ntr-un punct ce se afl la jumtatea distanei de
marginea inferioar a simfizei i sacru. Acest punct este variabil dup dispo-
ziia anatomic, fiind fie la nivelul nucleului fibros central al perineului, fie
coincide cu orificiul anal.
Strmtoarea inferioar osoas nu are nici un diametru predominant,
ns orificiul muscular perivulvar care este dirijat antero-posterior, comand
aceast nou adaptare a prezentaiei, care i va orienta marele ax dup o
direcie sagital.
n timpul degajrii, are loc o schimbare de atitudine a capului: un
complement de coborre i de flexie care micoreaz diametrele.
Degajarea umerilor : umerii se angajeaz cnd capul se degaj intr-un
diametru oblic perpendicular pe cel de angajare al capului. Diametrele ume-
rilor transversal ( biacromial de 12,5 cm tasat la 9,5 cm) i antero-posterior (
9 cm) sunt compatibile cu dimensiunile bazinului. Diametrul biacromial se
aeaz n diametrul antero-posterior i umrul anterior se degaj primul.
Degajarea pelvisului nu ridic probleme datorit dimensiunilor redu-
se ( bitrohanterian - 9 cm, pubosacrat - 6 cm).
OBSTETRIC PRACTIC 33
Mecanismul general de natere n prezena cranian
Rotaia de restitutie
Cnd capul fetal se degaj n OP, umerii sunt la strmtoarea superioa-
r ntr-un diametru oblic. Elasticitatea muchilor gtului fetal va aduce occi-
putul de aceeai parte cu spatele fetal, aceasta numindu-se rotaia de
restitutie. Aceast rotaie se poate accentua artificial cobornd occiputul
posterior astfel c traciunea elastic a muchilor trapez i sterno-cleido-
mastoidian antreneaz coborrea umrului anterior sub simfiz. Degajarea
umrului posterior se face prin traciuni n sus pe capul fetal.
OBSTETRIC PRACTIC 35
Asistena la natere n prezentaia cranian
Capitolul 5
ASISTENA LA NATERE N
PREZENTAIA CRANIAN
OBSTETRIC PRACTIC 37
Asistena la natere n prezentaia cranian
multipare sau mari multipare, unde tergerea i dilatarea colului sunt con-
comitente. n aceste cazuri existena contraciilor uterine ritmice i progre-
sive, ca frecvena i intensitatea, este un semn valoros de declanare a na-
terii. Perioada de pretravaliu reprezint ultimele sptmni de gestaie
pn la nceperea dilataiei colului. Este o perioad de tranziie cnd con-
traciile uterine devin mai frecvente, colul se matureaz i se poate centra.
Noiunea de natere declanat se va deosebi de falsul travaliu, care
se caracterizeaz prin prezena de contracii uterine nesistematizate, fr
modificri ale colului, contracii care cedeaz la repaus sau dup adminis-
trarea de antispastice, ntr-un interval de 2 - 3 ore.
Starea parturientei
La intrarea n sala de nateri, gravida va fi monitorizat clinic prin
evaluarea unor parametri ca: T A , pulsul, starea general, respiraia, colora-
ia tegumentelor, comportamentul i echilibrul psihic, reacia fa de dure-
re. n aceast perioad parturienta se afl n sala de pretravaliu, la pat, n
decubit lateral stng, decubit care este mult utilizat n obstetric fiindc
prezint unele avantaje: crete fluxul utero-placentar, crete fluxul renal
matern, evit compresiunea marilor vase de ctre uterul gravid.
Prezena unui membru al familiei in sala de nateri s-a dovedit une-
ori benefic diminund durata medie a travaliului, consumul de antalgice i
numarul de cezariene. Aceast atitudine se adreseaz ns mai ales gravide-
lor cu un anumit nivel educaional care pot colabora eficient cu un membru
al familiei.
Un element deosebit de important al acestei perioade este comba-
terea durerii i modelarea comportamentului gravidei.
Stabilitatea psihic a gravidei, care impune un comportament raio-
nal i civilizat, se poate obine utiliznd psihoprofilaxia, care se recomand
la toate gravidele.
Modelele psihosomatice, chiar dac nu suprim durerea, o fac su-
portabil, diminund excitabilitatea psihic. Aceste metode sunt: nenocive,
permit cooperarea cu parturienta, amelioreaz aportul de oxigen, diminua
percepia dureroas i frica de actul naterii.
Toate metodele psihoprofilactice se bazeaz pe acelai principiu: n-
va parturienta s se relaxeze ntre contracii, s respire profund n timpul
unei contracii aplicnd un masaj uor abdominal. Alturi de metodele
psihoprofilactice se mai pot utiliza metode psihoterapice (sofrologie , hip-
noz), sau fizioterapice (acupunctur, anestezia electric).
OBSTETRIC PRACTIC 39
Asistena la natere n prezentaia cranian
OBSTETRIC PRACTIC 41
Asistena la natere n prezentaia cranian
Contraindicaii :
obstetricale - suferina fetal acut
tulburri de hemostaz materne
infecii
Anesteziei peridurale i se reproeaz alungirea expulziei ( ceea ce
impune creterea frecvenei de aplicare a forcepsului - vid extractor) fr
creterea procentului de cezariene.
Alte metode de analgezie sunt:
1. infiltraia paravertebral, care realizeaz o paralizie a simpa-
ticului lombar;
2. infiltraia parametrelor (blocajul paracervical) este o metod
care se poate realiza pe cale suprasimfizar sau perineal, in-
jectnd anestezicul n fundurile de sac laterale la ora 3 i 9.
3. blocajul nervilor ruinoi interni la nivelul spinelor sciatice se
poate realiza pe cale transcutanat sau vaginal. Este eficace
doar n perioada de expulzie.
Starea ftului
Se apreciaz la interval de 30 - 60 min. prin metode clinice sau para-
clinice. Supravegherea cordului fetal este investigaia de baz. Ascultarea
B.C.F. este o metod n prezent depit, fiindc fiind discontinu nu poate
decela toate modificrile.
nregistrarea continu a ritmului cardiac fetal (R.C.F.), permite o su-
praveghere optim, ritmul nefiind influenat de contraciile uterine.
Se va nota frecvena, ritmul, apariia de oscilaii sau variaii tranzito-
rii (acceleraii sau deceleraii).
R.C.F. NORMAL se definete ca:
frecventa de 120 - 160/min.:
ritm regulat;
oscilaii ntre 10 - 25 bti/min.
Acest traseu se numete reactiv. n general, deceleraiile semnific o
stare patologic.
Alte elemente care permit supravegherea strii ftului:
micrile active fetale;
aspectul lichidului amniotic care reflect starea acestuia.
n mod normal, L.A. este un lichid clar, uor opalescent, iar coloraia
sa cu meconiu, n verde semnific clasic o suferin fetal.
L.A. se poate observa fie direct dup ruperea membranelor, fie prin
amnioscopie. Semnificaia verde a L.A. s-a modificat ns n urma unor con-
statri clinice, care au stabilit c n unele cazuri nu exist nici un semn de
suferin fetal. Autorii moderni consider c un ft la termen, care a atins
un grad de maturitate, poate avea tranzit. Oricum, constatarea pe parcursul
naterii a unui L.A. meconial, este un semnal de alarm, care presupune
investigaii suplimentare:
supravegherea biochimic se poate realiza dup ruperea
membranelor la un col dilatat 4 - 5 cm, cnd se poate m-
sura:
pH-ul din scalp :
pH peste 7,25 - travaliul este supravegheat
pH ntre 7,20 - 7,25 - se repet dup 30 minute
pH sub 7,20 acidoz
dozarea glucozei, acidului lactic.
n ceea ce privete monitorizarea fetal , beneficiile atribuite iniial
monitorizrii universale sunt reduse fa de monitorizarea selectiv, iar se-
chelele neurologice nu sunt mai crescute la nou nscuii monitorizai prin
ascultaie fa de cei monitorizai electronic cu condiia s se fac dup con-
tracie pentru 60 de secunde.
Progresul naterii
Acest obiectiv al supravegherii naterii n prima perioad urmrete
mai muli parametri:
dinamica uterin;
dilatarea colului;
formarea i ruperea pungii amniotice;
mecanismul de natere.
Dinamica uterin.
Contraciile uterine au urmtoarele caracteristici:
sunt involuntare, ritmice, regulate, progresive ca durat i in-
tensitate;
sunt totale i dureroase.
Factorii care influeneaz contraciile uterine sunt: poziia parturien-
tei (activitatea crete n decubit lateral stng), paritatea, reaciile emoiona-
le, durerea, drogurile.
Studiul contraciilor uterine se poate realiza clinic sau paraclinic.
OBSTETRIC PRACTIC 43
Asistena la natere n prezentaia cranian
Dilatarea colului
Este un fenomen dinamic, care se apreciaz prin examen digital,
efectuat obligator la intrarea parturientei n sala de nateri, apoi la un inter-
val de 3 ore sau ori de cte ori este nevoie. n caz de membrane rupte, da-
torit riscului septic, examenul digital se va efectua mult mai rar. Unii autori
au recomandat T.R. pentru aprecierea strii colului, care protejeaz fa de
riscul septic, ns ofer mult mai puine informaii.
La fiecare examinare se va nota poziia colului, gradul de suplee i
mrimea dilataiei (n cm).
Poziia colului: n mod normal n timpul naterii, colul este situat
central, ns uneori se afl posterior. Situaia sa central este favorabil
dilataiei.
OBSTETRIC PRACTIC 45
Asistena la natere n prezentaia cranian
Mecanismul de natere
n cursul perioadei de dilataie, evoluia capului fetal este lent i
progresiv, mai ales la debutul naterii, mecanismul de natere accele-
rndu-se n cursul fazei active a travaliului. n aceast perioad are loc ori-
entarea, angajarea, coborrea parial i rotaia.
Supravegherea mecanismului de natere se face prin examen vaginal
care va preciza: orientarea, flexia capului, sinclitismul, gradul de coborre a
prezentaiei, deformaiile plastice ale capului fetal.
Reperarea exact a orientrii este esenial pentru prognostic: pal-
parea uterului gravid ofer unele date: dac spatele este la dreapta aceasta
corespunde n general unei poziii drepte posterioare, iar spatele la stnga,
poate corespunde unei poziii stngi anterioare sau posterioare. Examenul
vaginal apreciaz varietatea de poziie prin palparea suturii sagitale (care va
fi ntr-un diametru oblic) i a fontanelei posterioare. Marea fontanel este
inconstant perceput.
Gradul de flexie a capului se apreciaz dup uurina palprii fonta-
nelei posterioare. Dac marea fontanel este palpabil, prezentaia prezint
un grad de deflexie.
Sinclitismul se apreciaz prin gradul de centrare al suturii sagitale.
nlimea prezentaiei (mecanismul de natere) se apreciaz prin
examen vaginal sau palparea abdomenului (vezi diagnosticul de angajare),
iar rotaia intern este terminat cnd sutura sagital este pe diametrul
antero-posterior iar mica fontanel sub simfiz. Angajarea capului fetal
semnific o prob de natere pozitiv, care va autoriza naterea natural.
Deformaiile plastice ale capului fetal se refer la nclecarea oaselor
parietale sau la existena unui decalaj ntre ele.
Prezena unei bose sero-sanghine poate jena fixarea diagnosticului
de varietate de poziie sau al mecanismului de natere.
Starea ftului
Starea ftului se apreciaz prin supravegherea BCF la 5 - 1 0 min., ca-
re acum se percep suprasimfizar.
Progresul naterii
Progresul naterii se refer la o serie de fenomene care sunt carac-
teristice acestei perioade:
OBSTETRIC PRACTIC 47
Asistena la natere n prezentaia cranian
eforturile expulzive;
modificrile plastice ale perineului;
mecanismul de natere.
Eforturile expulzive sunt declanate de contactul capului fetal cu ri-
dictorii anali, ct i de contraciile uterine. Contraciile expulzive, la care
particip i musculatura abdominal, sunt involuntare, pot fi dirijate de me-
dic sau parturien-t, apar la interval de 1 min. i dureaz 45 - 60 sec.
Pentru a fi eficiente, la o contracie gravida va face o manevr
Valsalva (se pot face 2 - 3 eforturi expulzive la o contracie).
Modificrile perineului se refer la:
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior;
dilatarea orificiul vulvar.
Dilatarea perineului posterior este primul semn de expulzie: crete
distana ano-vulvar i se produce eversarea sfincterului anal. n acest mo-
ment parturienta se urc pe masa ginecologic pentru asistena naterii.
Referitor la poziiile de natere, cea care permite un control riguros al gravi-
dei, intervenind favorabil i n mecanismul de natere, este poziia gineco-
logic cu coapsele flectate pe bazin i gambele flectate pe coapse, la un
unghi de 90.
n afara acestei poziii, se descriu i alte posturi: poziia vertical, n
genunchi, aezat, decubit lateral stng.
Dilatarea perineului anterior: acesta va bomba i se va dilata, iar dis-
tana ano-vulvar crete la 8 -10 cm.
Dilatarea inelului vulvar, care coafeaz prezentaia ce apare progre-
siv la vulv la eforturile expulzive i se retrage ntre contracii (semn c de-
gajarea din canalul dur nu s-a terminat). n acest moment se poate efectua
epiziotomia.
Mecanismul de natere
n aceast perioad se produce completarea coborrii (uneori rota-
ia anterioar se produce la nivelul planeului pelvi-perineal (sutura sagital
este pe diametrul antero-posterior iar mica fontanel este sub simfiz, ceea
ce desemneaz expulzia n O.P.).
Cnd capul fetal nu se mai retrage ntre contracii, s-a produs dega-
jarea din canalul dur iar degajarea din canalul moale se poate ajuta (dirija),
ceea ce desemneaz asistena ia natere, care presupune:
toaleta vulvoperineal;
aezarea cmpurilor;
48 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Asistena la natere n prezentaia cranian
OBSTETRIC PRACTIC 49
Asistena la natere n prezentaia cranian
Partograma
Partograma reprezint un act medico-legal. Este un rezumat sintetic,
care face o analiz succesiv a evoluiei naterii.
Partograma poate fi reprezentat fie de o diagram obstetrical
(Lacomme), fie ca un grafic (diagrama lui Friedman), sau sub forma unui
tabel unde sunt consemnate elementele obstetricale.
Partograma se ncepe la intrarea parturientei n sala de nateri (col
ters dilatat 2 cm), sau atunci cnd gravida ajunge mai trziu la sal, din
momentul cnd se face prima examinare.
n afara datelor de identificare, nr. F.O., data i ora intrrii n sala de
nateri, ct i modalitatea ruperii membranelor, partograma cuprinde o
serie de rubrici care vor fi completate dup examinarea gravidei (orar sau la
3 ore, prin EVV sau EVD).
Prima rubric cuprinde data i ora i ne ofer informaii asupra dura-
tei perioadelor de natere.
OBSTETRIC PRACTIC 51
Asistena la natere n prezentaia cranian
prezentaie cranian
monitorizare permanent materno - fetal
evoluia normal a travaliului
posibilitatea de intervenie chirurgical rapid
Cu aceste condiii, naterea vaginal poate avea loc n 55 - 70% ca-
zuri. Conduita naterii pe uter cicatricial se numete proba uterin. Ea ex-
pune la risc de ruptur, complicaiile fetale sau materne (histerectomia).
Procentul de ruptur uterin este de 0 - 1 %.
Riscurile probei uterine sunt diminuate atunci cnd sunt elemente
de prognostic:
indicaia interveniei
biometria fetal (echografic) i localizarea fundic a placentei.
msurarea echografic a segmentului inferior, cu toate c nici
o explorare nu poate aprecia soliditate cicatricei.
Perfuzia ocitocic de declanare, este autorizat n uterul cicatricial.
Deasemeni antecedentele de dou cezariene nu reprezint o indicaie for-
mal de cezarian iterativ, dac condiiile sunt favorabile.
Elementele de supraveghere a probei uterine sunt :
contraciile uterine - prin tocometrie extern sau intern.
ritmul cardiac fetal
semne clinice de ruptur uterin. Aceste semne sunt incon-
stante, dar pot apare brutal sau progresiv: durere la nivelul ci-
catricii la contracie, sngerare vaginal, hipokinezie sau
hiperkinezie, stagnarea dilataiei:
urina hematuric
uter n clepsidr
suferin fetal acut.
Anomalia cea mai frecvent este o dilataie staionar care poate fi
corectat cu o perfuzie ocitocic.
Extracia instrumental se aplic dup 20 minute de eforturi
expulzive.
Revizuirea uterin nu este obligatorie i se aplic numai cnd sunt
semne de apel sau factori de risc.
Ruperea cicatricei impune tratament conservator sau radical (hister-
ectomia).
Uterul cicatricial postmiomectomie nu constituie indicaie absolut
de cezarian, la fel ca i conizaia care vor fi ns atent monitorizate.
OBSTETRIC PRACTIC 53
Proba de natere
Capitolul 6
PROBA DE NATERE
Indicaii:
prezentaia cranian;
distocia limit de bazin: bazinul limit nu este o entitate fix
morfologic, ci una variabil cu fiecare dimensiune fetal. Se
consider c pentru ftul la termen cu o greutate de 3000 g,
diametrul util trebuie s depeasc 9 cm, diametrul transvers
median s fie peste 11 cm, iar indicele strmtorii superioare
peste 20;
Proba de natere va fi atent supravegheat, aceasta fcnd parte din
metodele de dirijare a naterii.
54 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Proba de natere
Contraindicaii:
malformaii fetale sau ft mort n antecedente;
uter cicatricial, dup incizie median corporal;
suferin fetal;
primipar n vrst;
patologia matern asociat : diabet zaharat, cardiopatie, avor-
turi habituale;
membrane rupte peste 24 ore;
prematuritatea este o contraindicaie relativ
OBSTETRIC PRACTIC 55
Proba de natere
OBSTETRIC PRACTIC 57
Proba de natere
Capitolul 7
DECLANAREA ARTIFICIAL
A NATERII
OBSTETRIC PRACTIC 59
Declanarea artificial a naterii
OBSTETRIC PRACTIC 61
Declanarea artificial a naterii
Condiiile DAN
Elementul esenial este cunoaterea exact a vrstei gestaionale i
a greutii fetale. Aceste date pot fi obinute dup UM, PMF, IFU la care se
asociaz examenul echografic, care permite efectuarea biometriei fetale,
ct i obinerea de date referitoare la placent, LA etc.
Condiii fetale - se refer la gradul de maturitate fetal. Acest cri-
teriu, deosebit de important, se poate evalua printr-o serie de metode inva-
zive sau noninvazive. Metodele invazive se refer la amnoicentez i studiul
diverselor componente ale lichidului amniotic, care corespund unor funcii
fiziologice particulare a ftului.
Maturitatea pulmonar fetal, de care depinde dezvoltarea unui sin-
drom de detres respiratorie postpartum, este cea mai important funcie
fetal. Aceasta este evaluat prin raportul lecitin/sfingomielin, care normal
este peste 2. Dozarea creatininei, ofer informaii asupra maturitii aparatului
renal, ct i a volumului masei musculare fetale (normal peste 2 mg%).
Studiul citologic al LA, apreciaz maturitatea cutanat (calculul pro-
centului de celule organe, normal peste 15%).
n afara acestor explorri invazive, care prezint unele riscuri (risc de
declanare a naterii prin ruperea membranelor), metodele noninvazive fac
apel la examenul echografic. Echografia precoce efectuat la 14 - 16 spt-
mni aduce cele mai importante date asupra vrstei gestaionale. Repeta-
rea acestei examinri n apropierea DPN permite prin analiza unor parame-
tri morfologici, estimarea vrstei gestaionale i implicit a gradului de matu-
ritate fetal.
Condiii materne generale: absena distociilor, a suferinei fetale,
placenta praevia.
Alte contraindicaii:
macrosomia fetal , suferina fetal acut
hidrocefalia
prezentaii distocice
Contraindicaii materne:
mare multipar
bazine viciate
herpes genital activ
Condiiile locale sunt cele mai importante i de valoarea acestora
depinde reuita metodei de declanare. Acestea se refer la:
starea colului (gradul de tergere, de dilataie, suplee, orien-
tarea acestuia);
Metodele nemedicamentoase
Metodele nemedicamentoase sunt mijloace mecanice i alte tehnici.
Mijloacele mecanice acioneaz asupra regiunii cervico-
segmentare, inducerea contraciilor uterine fiind atribuit reflexului neuro-
hormonal utero-hipotalamic Ferguson, de eliberare a ocitocinei.
Aceste procedee, utilizate azi foarte rar, se pot aplica multiparelor,
al cror col este suplu i ntredeschis.
Ca mijloace mecanice s-au utilizat:
decolarea digital a polului inferior al oului;
bujiile, care sunt sonde de cauciuc care se introduc prin col
(bujia Krause, sonda Trillat);
balonetele (Champetier de Ribes, Boissard etc.) Bujiile i balo-
netele au ns unele inconveniente, pe primul loc situndu-se
OBSTETRIC PRACTIC 63
Declanarea artificial a naterii
Metode medicamentoase
Declanarea medicamentoas a naterii utilizeaz o serie de droguri,
unele cu cert efect asupra contraciilor uterine, altele considerate adjuvan-
te. Dintre acestea, estrogenii administrai n scopul pregtirii fibrei uterine
la aciunea ocitocinei, ar avea o aciune discutabil.
Utilitatea acestei metode este controversat, valorile ridicate ale es-
trogenilor de origine placentar din organismul gravidei la termen, plednd
mpotriva unei activiti a acestora favorabil declanrii travaliului.
Cei mai muli autori nu mai recomand utilizarea estrogenilor dect
n pregtirea declanrii naterii din sarcinile supramaturate, unde existena
unui grad de senescen placentar ar justifica utilizarea lor.
Droguri considerate a avea un efect n declanarea naterii: chinina,
uleiul de ricin, metherginul, noradrenalina, sparteina.
Cel mai utilizat produs medicamentos pentru DAN este ocitocina, a
crei eficacitate este unanim recunoscut.
OBSTETRIC PRACTIC 65
Declanarea artificial a naterii
Dintre Pg, cele care acioneaz asupra uterului gravid sunt PgF, E1 i
E2, care cresc tonusul muscular, frecvena i amplitudinea contraciilor.
Administrarea de PgF i E determin la nivelul uterului o vasocon-
stricie care induce contracia miometrului. Hipertonicitatea miometrial
determin dezordini circulatorii placentare cu scderea hCG i a progeste-
ronului. Reducerea nivelului de progesteron determin ridicarea blocajului
progesteronic, miometrul devenind sensibil la aciunea contracturant a Pg,
antrennd astfel apariia contraciilor uterine.
Pentru DAN se utilizeaz PgE2 i F2-.
Cile de administrare sunt:
calea I.V. (doz de 0,4 - 0,5 mg de PgE2). Rezultatele pozitive
sunt n 90 - 100%;
calea oral utilizeaz PgE2 (un cp/or sau la dou ore). Efectul
se obine dup 3 - 4 ore;
calea vaginal utilizeaz cp. sau geluri, care au rol n matura-
rea canalului cervical. Se pot folosi cp. de PgE2, sau o suspensie
cu PgE2 sau F2-.
Pg utilizate pentru maturaia cervical: pG E2 (prostine).
Misoprostolul (Cytotec) este o pG E1 de sintez care n afara efectului su
de citoprotecie gastric are i calitatea de a induce contracii uterine i
maturarea colului. Riscul este de hiperstimulare uterin, Cytotecul nefiind
autorizat de MSF din Romnia pentru declanarea travaliului i maturaia
colului. Local, se poate utiliza injectarea la nivelul istmului a unei doze unice
de 0,5 mg de PgE2 sau 5 mg de PgF2-, obinndu-se o ameliorare a scorului
Bishop.
calea intrauterin extraamniotic utilizeaz o pomp de perfu-
zie continu introdus printr-un cateter ntre membrane i
segmentul inferior. Aceast tehnic d rezultate pozitive n 90
- 100% cazuri, dar este incomod pentru gravid i de aceea a
fost nlocuit cu administrarea unei suspensii care se introdu-
ce local.
Efectele secundare ale Pg
Pg administrate pe cale I.V. sau oral determin apariia de greuri,
vrsturi, diaree, bufee de cldur, cefalee, vertij, tuse, dureri toracice.
Contraindicaiile relative ale Pg sunt astmul bronic i epilepsia.
Toate procedeele de DAN au unele procentaje de eec, de aceea n
scopul obinerii unui efect sigur se pot utiliza asocieri de diverse metode:
OBSTETRIC PRACTIC 67
Prezentaia pelvin
Capitolul 8
PREZENTAIA PELVIN
Definiie
Prezentaia pelvin este o prezentaie longitudinal n care polul
pelvin al ftului este n raport direct cu aria strmtorii superioare.
Prezentaia pelvin poate fi primitiv (pstrarea aezrii iniiale a f-
tului n uter) sau secundar, rezultat n urma verticalizrii unei prezentaii
oblice.
Frecvena este n jur de 4%.
Prezentaia pelvin este considerat o prezentaie eutocic, unde
naterea natural este perfect posibil, totui datorit unor distocii ce influ-
eneaz prognosticul fetal, ea este asociat de unii autori ca fiind la limita
normal - patologic. Aceasta se produce prin doua eventualiti:
extensia braelor i deflexia capului
retenia capului fetal la nivelul strmturii superioare sau a co-
lului insuficient dilatat
Ameliorarea prognosticului n naterea pelvin se datorete:
unei schimbri a concepiei, obstetricianul fiind judecat dup
calitatea produsului de concepie;
spiritul de echip: neonatolog, anestezist;
existena conceptului de natere dirijat;
locului important al operaiei cezariene n prezentaia pelvin.
Varieti
Dup atitudinea membrelor inferioare, se descriu dou varieti:
decomplet (modul feselor), cnd membrele inferioare sunt n
atel n faa trunchiului (2/3 cazuri);
complet, cnd gambele sunt flectate pe coapse i coapsele
pe bazin.
Varieti de poziie
Reperul prezentaiei este sacrul, iar n funcie de reperele osoase ale
bazinului se descriu: S.I.S.A., S.I.D.P., S.I.D.A., S.I.S.P. i dou varieti
transverse. Cele mai frecvente sunt cele aflate pe diametrul oblic stng.
Etiologie
Cuprinde toi factorii care mpiedic efectuarea culbutei. Normal,
uterul prezint o regiune mai mare, fundic i una mai puin ncptoare
(segmentul inferior). n primele 28 sptmni partea cea mai voluminoas
este craniul fetal, iar n ultimul trimestru, partea cea mai voluminoas devi-
ne pelvisul. Culbuta reprezint schimbarea poziiei ftului, datorit legii
acomodrii suprafeelor (Pajot). Orice obstacol care perturb culbuta, de-
termin permanentizarea prezentaiei pelvine.
Factorii care mpiedic culbuta sunt:
A. factori materni:
malformaii uterine: hipoplazia uterin, uter cordi-form;
tumori uterine sau anexiale (chist ovarian)
multiparitatea;
anomalii ale bazinului.
B. factori ovulari:
placent previa, cordon scurt, patologia L.A. (oligoamnios ,
hidramnios);
exces de volum fetal, gemelaritatea;
hidrocefalia, anencefalia.
prematuritatea - reprezint 40% din prezentaiile pelvine
De multe ori n prezentaia pelvina gsim una din cauzele enumera-
te, dar adesea nu se identific nici o etiologie. Cele mai frecvente cauze
sunt:
prematuritatea
hipotrofia fetal
hipotonia uterin a multiparelor
Diagnostic clinic
Prezentaia pelvin va fi diagnosticat in cursul lunii a VIII - a sau la
intrarea in sala de natere.
Interogatoriul poate releva o natere n pelvin n antecedente, sau
o jen n hipocondrul drept.
OBSTETRIC PRACTIC 69
Prezentaia pelvin
Mecanismul de natere
Concepiile clasice (Brindeau, Lantejoul) descriu trei mecanisme de
natere: a pelvisului, umerilor i capului, fiecare din aceste nateri avnd
trei timpi. n principiu sunt 9 timpi, ns angajarea capului se face simultan
cu degajarea umerilor, deci n realitate sunt 8 timpi. Obstetrica modern
apreciaz nasterea pelvin ca un mobil care evolueaz unitar ( ca un tot ) ,
aceast unicitate fiind capital.
Diametrul principal al prezentaiei este diametrul bitrohanterian (9,5
cm), iar punctul de reper este sacrumul.
Angajarea pelvisului este precedat de o acomodare la strm-
toarea superioar, care comport o reducere prin tasare: dia-
metrul sacro-tibial de 12 cm (pelvin complet), ajunge la 9
cm, sau diametrul sacro-pubian ajunge la 6,5 cm. Diametrul
bitrohanterian se plaseaz n unul din diametrele oblice (frec-
OBSTETRIC PRACTIC 71
Prezentaia pelvin
Deformaii plastice
Deformaii plastice ale capului sunt mai marcate n caz de
oligoamnios sau uter malformat.
Deformrile polului pelvin sunt determinate de atitudinea membre-
lor inferioare.
Factori fetali
Prezentaia pelvin reprezint ntotdeauna un factor de risc pentru
ft, din mai multe considerente:
ftul, progresnd, se produce o refulare a sngelui spre cap,
care poate explica unele complicaii vasculare ale noului ns-
cut traumatismul obstetrical :
leziunile vasculare intracraniene de tip hemoragie cerebral
sau meningee sunt secundare hiperexpresiei cerebrale din
expulzie , fiind favorizate de anoxie sau manevre
leziunile nervoase si osoase :
leziuni bulbare si medulare cervicale ( dupa traciunea pe
cap ultim )
OBSTETRIC PRACTIC 73
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC 75
Prezentaia pelvin
Asistena la natere
Starea mamei se va continua monitorizarea clinic a parturientei:
TA, puls, intensitatea durerii, comportament. Pentru combaterea durerii se
pot continua o serie de metode de analgezie din prima perioad: anestezia
peridural, inha-latorie sau local.
Starea ftului se apreciaz prin supravegherea RCF.
Progresul naterii cuprinde aceleai elemente ca i la prezentaia
cranian: eforturile expulzive, modificrile plastice ale perineului, mecanis-
mul de natere.
Asistena de natere presupune: toaleta perineal, crearea unui
cmp, pregtirea medicului (asistena la natere n prezentaia pelvin se va
efectua numai de ctre medic), pregtirea instrumentarului:
msua ajuttoare se aeaz lateral de parturienta pentru a nu
jena manevrele care se fac asupra ftului;
trus cordon, trus perineu, sering cu antispastice pentru cap
ultim;
forcepsul montat;
pentru o bun priz asupra ftului se pot utiliza mnui de a;
montarea unei perfuzii ocitocice care previne pauzele contrac-
tile, nefavorabile expulziei;
administrarea de oxigen mamei;
perineotomia profilactic la degajarea feselor.
Asistena naterii n prezentaia pelvin presupune foarte mult
rbdare din partea celui care asist naterea i evitarea msurilor intempes-
tive.
Naterea are loc n prezena neonatologului i a medicului aneste-
zist.
Asupra conduitei de urmat propriu-zise, sunt multe atitudini:
naterea spontan , unde ftul se nate fr nici un ajutor,
numai prin forele expulzive ale mamei. Metoda este reco-
mandat din 1947 de ctre Vermelin i Ribon ca atare, sau
modificat de Bums i Marshall, care las ftul s atrne 2 - 3
minute pentru a angaja capul, apoi fac traciuni asupra picioa-
relor.
Aceast metod respect la maxim mecanismul de natere.
expulzia ajutat se refer la aplicarea metodelor ovianov i
Bracht.
OBSTETRIC PRACTIC 77
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC 79
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC 81
Prezentaia pelvin
Prognostic
Matern este bun, dar pot apare unele complicaii: rupturi de pri
moi, complicaii septice.
Fetal: mortalitatea i morbiditatea fetal sunt mai ridicate ca n pre-
zentaia cranian i au dou cauze principale: anoxia i traumatismul fetal.
Aceste cauze antreneaz mai multe tipuri de leziuni:
vasculare: hemoragii cerebrale;
medulare provocate de manevre brutale (elongaii, rupturi
meningeale);
viscerale interesnd ficatul, splina, rinichii;
Unele manevre (Moriceau), incorect executate, pot determina para-
lizie tip Duchesne-Erb de tip superior (C5 - C6). Mai rar, paralizia intereseaz
muchii radiali i extensori (C7) sau muchii minii (tip inferior Cs - D1). Evo-
luia lor este incert i depinde de mecanismul de producere: hematom sau
leziune nervoas direct.
osoase:
fracturi de clavicul, humerus;
luxaia umrului, decolri epifizare, luxaie de femur. Pro-
gnosticul fetal este influenat de patru elemente:
timpul scurs de la ruperea membranelor;
durata dilatatiei;
durata expulziei;
modalitatea de terminare a naterii.
Prognosticul ndeprtat al noului nscut este bun cu toate c morbi-
ditatea neurologic i psihic este mai ridicat.
OBSTETRIC PRACTIC 83
Prezentaia pelvin
Mica extracie
Este operaia obstetrical manual, prin care se extrage ftul n pre-
zentaie pelvin, pelvisul fiind parial cobort sau parial degajat.
Principiu. Intervenia imit mecanismul de natere al umerilor i a
capului ultim.
Fiziopatologie, date anatomice - vezi versiunea intern.
Indicaii: expulzia lent cu oprirea progresiei sau tendina spatelui
fetal de a rota posterior.
Condiii, contraindicaii - vezi marea extracie.
Pregtirea preoperatorie
Verificarea prezentaiei, canalului genital, BCF.
Tehnic: n pelvin decomplet, priza se face pe regiunea inghinal,
sau traciunea de un picior n pelvin complet.
n pelvin decomplet: se introduce mna corespunztoare coapsei
anterioare, se aga plic inghinal cu indexul n croet i se tracioneaz n
jos. Cu mna cealalt se ajut traciunea prinznd de la articulaia pumnului
mna tractor. Dup ce coapsa anterioar a ajuns sub simfiz, se schimb
traciunea n sus, pn la degajarea coapsei posterioare, care poate fi ajuta-
t prin aceeai manevr.
n pelvin complet: se introduce mna corespunztoare coapsei an-
terioare n excavaie i se apuc piciorul anterior tracionnd n jos pn la
degajarea coapsei i fesei anterioare, apoi se schimb traciunea n sus pen-
tru degajarea coapsei i fesei posterioare.
n varietatea decomplet, dac manevra este dificil, se recomand
mpingerea n sus a pelvisului fetal, apoi se apuc un picior de care se face
traciunea. Urmeaz manevrele pentru umr i cap.
Dificultile de tehnic, ngrijiri postoperatorii, complicaiile i pro-
gnosticul sunt aceleai ca pentru prezentaia pelvin.
Aplicaia de forceps pe cap ultim
Se poate utiliza un forceps cu brae paralele. Lingurile se plaseaz de
o parte i alta a capului fetal, ridicnd de membrele inferioare ftul n sus,
care se menine aa pe tot timpul manevrei (lingurile se plaseaz pe sub
ft). Traciunea se face iniial n jos, apoi n sus pn la degajarea capului.
Capitolul 9
PREZENTAIA TRANSVERS
OBSTETRIC PRACTIC 85
Prezentaia transvers
OBSTETRIC PRACTIC 87
Prezentaii craniene deflectate
Capitolul 10
PREZENTAII CRANIENE
DEFLECTATE
Spre deosebire de prezentaia occipital, unde capul este bine
flectat pe trunchi, prezentaiile facial, frontal i bregmatic sunt prezen-
taii deflectate fie parial (bregmatic) fie total (facial).
Prezentaiile deflectate sunt urmarea unei acomodari imperfecte fe-
to - pelvine care se datorete unui :
bazin aplatizat , uter aton, uter supradestins
tumor praevia, circular de cordon
malformaii fetale: gu, chist brahial, teratom
Practica obstetrical arat c diagnosticul de prezentaie cefalic
deflectat e pus tardiv, la o dilataie mare (complet). Dac pentru prezen-
taia facial si bregmatic se poate autoriza naterea natural, prezentaia
frontal necesit cezarian.
n unele cazuri cnd diagnosticul e pus mai devreme se accept ex-
pectativa ( o prezentaie bregmatic se poate flecta ntr-o prezentaie occi-
pital).
Prezentaia frontal
Prezentaia cefalic parial deflectat (frontal) este cea mai
distocic dintre prezentaiile cefalice. Prezentaia se constituie de regul la
debutul naterii.
Frecvena este de aproximativ 1 din nateri.
Varieti de poziie. Punctul de reper este nasul (N) i n funcie de
raportul su cu reperele pelvine, se descriu: N.I.S.A., N.I.D.P., N.I.D.A.,
N.I.S.P., N.I.T. dreapt i stng.
Diagnosticul n timpul sarcinii este dificil, chiar imposibil.
OBSTETRIC PRACTIC 89
Prezentaii craniene deflectate
Prezentaia bregmatic
Este o prezentaie moderat deflectat, marea fontanela ocupnd
centrul excavaiei.
Diagnosticul n cursul sarcinii este de multe ori imposibil. Dup dila-
tarea colului, n afara marii fontanele, care poate fi mascat de o bos, se
poate palpa rdcina nasului, dar niciodat maxilarul inferior. Riscurile ma-
terne i fetale sunt aceleai ca n prezentaia frontal i atitudinea cea mai
rezonabil rmne cezariana, dar uneori naterea natural este posibil.
Angajarea se face ntr-un diametru oblic sau transvers cu diametrul
occipito-nazal. Nu are loc nici un timp asociat, deci capul va suferi un mode-
laj, rezultnd o egalizare a conturilor. Coborrea i rotaia sunt laborioase
iar degajarea se face n nazo-pubian, iniial printr-o flexie apoi deflexie.
Capul sufer o deformaie plastic n turn". Evoluia poate fi :
defavorabil cnd prezentaia se anclaveaz
favorabil
Acum expulzia este prelungit i de multe ori necesit aplicare for-
ceps (40%).
Conduit - uneori se poate efectua o prob de natere. n unele ca-
zuri diagnosticul de prezentaie bregmatic este retrospectiv, dup defor-
maiile caracteristice ale capului fetal.
Prezentaia facial
Este prezentaia cefalic unde capul se afl n deflexie maxim, ast-
fel c occiputul ia contact cu spatele fetal, iar partea fetal care se angajea-
Conduit
Se impun dou reguli: expectativ i abinerea de la manevre care s
transforme prezentaia facial n prezentaie occipital. Se va supraveghea
sensul de rotaie al capului.
La dilataie complet, se va aprecia poziia mentonului. La degajare
sunt posibile mai multe eventualiti:
expulzia spontan;
rotaia nu se efectueaz anterior sau este incom-plet
(anclavarea feii), ceea ce impune cezariana;
expulzia ntrzie, chiar dac mentonul a ajuns sub simfiz. n
aceste situaii, majoritatea obstetricieni-lor prefer calea nal-
t sau aplicarea de forceps (Demelin) n M.P.
Prognostic
Cel matern este bun, ns cel fetal este rezervat prin lentoarea trava-
liului, lipsa angajrii, oprirea coborrii, lipsa rotaiei.
n prezentaia facial apar unele distocii speciale:
la strmtoarea superioar: un grad de flexie poate transforma
prezentaia facial n frontal;
n excavaie, se poate produce anclavarea feii (rotaia
mentonului posterior);
suferin fetal prin prociden de cordon, compresia cordo-
nului.
OBSTETRIC PRACTIC 93
Sarcina gemelar
Capitolul 11
SARCINA GEMELAR
Clasificare
Diferena dintre o sarcin monozigot sau bizigot este dificil de f-
cut in prima jumtate a sarcinii ( malformaiile congenitale sunt duble in
sarcinile monozigote, iar naterea are un mare risc in aceste forme). n a
II+a jumtate a sarcinii, echografia permite determinarea tipului amniotic.
sarcina dizigota : reprezint 80% i rezult din dou ovule fe-
cundate de doi spermatozoizi ( cu ocazia aceluiai raport sexual
sau dup raporturi succesive). Patrimoniul genetic este diferit.
Exist inveliuri trofoblastice diferite pentru fiecare ou, placente dis-
tincte si circulaie independent. Feii au dezvoltare ponderal i talie egale,
au acelai sex sau sexe diferite. Acest tip de sarcina gemelar este
biamniotic , bicorial.
sarcina monozigot : este rezultatul fecundrii unui singur ovul
de un spermatozoid, deci patrimoniul genetic este identic.
Sarcina monozigot rezult din scindarea unui ou in mai multe mase
embrionare, cu un singur trofoblast. Feii sunt complet identici ca genotip i
fenotip, au acelai sex si seamn perfect.
Anatomic sunt trei variante:
placenta bicorial biamniotic (32%)
placenta monocorial biamniotic (66%)
OBSTETRIC PRACTIC 95
Sarcina gemelar
Diagnosticul diferenial
mola hidatiform : uterul mrit, moale, prezena metroragiei;
ftul unic mare la o mam cu diabet zaharat;
polihidramnios;
tumori genitale : chist ovarian, fibrom uterin.
Diagnosticul tipului de zigotism se face dupa natere prin studiul mi-
croscopic al placentei, membranelor i caracterele feilor (sex, grup sangvin,
Rh, amprente).
Complicaii
n timpul sarcinii:
avortul 4 10%. n 2/3 cazuri e o sarcin uniovular. Avortul
apare ctre luna a IV-a cnd apare un puseu polihidramniotic
revelator a unui dezechilibru circulator.
naterea prematur - 48% ; cauzele sunt supradistensia uteri-
n, ruperea prematur a membranelor, inseria joas a pla-
centei.
hidramniosul acut frecvent la sarcinile homozigote (mono-
amniotice);
disgravidia tardiv : HTA, eclampsia;
izoimunizarea matern ;
hipotrofia fetal (risc x 10);
anemia feripriv (n 3,2%).
n timpul naterii : travaliul e lung cu tulburri de dinamic, prezen-
taii distocice.
n lehuzie pot aprea hemoragii prin hipotonie uterin datorit
supradistensiei uterine i a spaiului mare de inserie placentar.
n afara acestor complicaii, sunt i riscuri specifice fiecrui geamn:
procidena de cordon, mai ales la primul ft ;
suferina fetal, care apare frecvent la ftul II
ordinea naterii: ftul doi este frecvent afectat de anoxie i
traumatismul obstetrical. Anoxia ftului II se datoreaz decol-
rii placentei dupa naterea F1
Anomalii de prezentaie a F2 ce impun manevre obstetricale ( versi-
une intern, mare extracie).
Conduita
Naterea gemelar se va asista ntr-o maternitate cu dotare superi-
oar n prezena medicului obstetrician, anestezist, neonatolog.
Este obligatorie supravegherea cardio - tocografic. Depistarea sufe-
rinei fetale este dificil mai ales pentru ftul II.
Se poate utiliza anestezia peridural.
Naterea are loc in patru timpi:
1. Naterea ftului I - n prezentaie cranian - idem ca la o natere
simpl.
2. Intervalul liber - se verific existena unei alte pungi amniotice, se
verific prezentaia. Dac e o prezentaie oblic se poate tenta versiunea
extern. Aceast faz are o durat optim de 5 - 15 minute dac este o pre-
zentaie longitudinal .
3. Naterea ftului II - se produce spontan dac e n prezentaie lon-
gitudinal. Se poate administra o perfuzie ocitocic.
4. Delivrarea - este artificial urmat de control uterin.
Conduita n sarcina gemelar este n funcie de o serie de factori:
OBSTETRIC PRACTIC 97
Sarcina gemelar
vrsta sarcinii :
dup 38 sptmni - se vor supraveghea atent cei doi fei .
ntre 32 - 36 sptmni - cezariana dac feii nu sunt n
prezentaie cefalic.
sub 32 sptmni indicaia de cezariana se face difereni-
at.
patologia sarcinii : existena HTA impune cezariana
patologia feilor : hipotrofia fetal sau existena unui sindrom
transfuzor - transfuzat necesit cezariana. Hipotrofia izolat a
unui ft necesit supraveghere atent .
Moartea unui ft poate induce fenomene ischemice pentru cellalt
ft.
Capitolul 12
CONSULTAIA PRENATAL
Consultaia preconcepional
Evaluarea unui cuplu care dorete o sarcin devine, n condiiile va-
lorizrii reproducerii umane, o atitudine tot mai recomandat.
Ea se adreseaz nu numai cuplurilor cu scderea fertilitii, ci chiar
mai mult pacientelor defavorizate socio-economic i cultural, la care ur-
mrirea medical de calitate este probabil afectat.
1. Identificarea factorilor de risc preconcepional
Cu abordare multidisciplinar, evaluarea privete diverse situaii de
risc pentru o viitoare sarcin:
Teste de screening privesc:
Boli infecioase: toxoplasmoza, hepatita B i C, Chlamydia,
gonoreea, tuberculoz, HIV, rubeol, sifilis.
OBSTETRIC PRACTIC 99
Consultaia prenatal
3. Factorul patern
Sunt condiii de origine patern care pot influena evoluia sarcinii,
astfel c circa 10% din sarcinile cu rezultat nefavorabil malformaii, avort
spontan, natere prematur
Dintre aceste condiii, amintim :
fumatul: influeneaz spermatogeneza, i expune gravida la
fumat pasiv
alcoolismul se asociaz cu hipotrofia fetal
vrsta naintat a tatlui- corelat cu mutaii cu transmitere
autozomal (sindrom Marfan, acondroplazie)- cu un risc de
malformaii la peste 40 ani de 0,2-0,3%
Expunerea la clorura de vinil, fenoli, plumb, sau alte substan-
e chimice se coreleaz cu sarcini oprite n evoluie i avorturi
spontane
Epilepsia patern poate fi corelat, dei ntr-un procent infe-
rior celei materne, cu anomalii ale produsului de concepie
suplimentri medicamentoase
Legat de acest ultim punct, administrarea de complexe
vitaminice ar reduce riscul de malformaii de tub neural
sau de malformaii tip palato-skisis; carena de acid folic
se asociaz cu malformaii cardiovasculare i renale, cu
un factor de risc de 4 ori mai mare.
Consultaia prenatal
Obiectivele:
Consultatia prenatal are caracter profilactic activ, fiind apanajul
activitii concordante a medicului de familie i a diverse specialiti impli-
cate n ameliorarea sntii femeii gravide. Scopurile sale constau n:
depistarea precoce a sarcinii, nc din primele sptmni de
gestaie, care se face prin:
anamnez
examen clinic general i ginecologic
investigaii paraclinice
imaginea de ansamblu asupra strii de sntate a mamei, n-
c de la luarea n eviden
depistarea factorilor de risc, i ncadrarea gravidei n catego-
ria cu risc obstetrical crescut
supravegherea evolutiei sarcinii, msuri de igien general, a
sarcinii, dietetice etc.
prevenirea unor stri patologice cu inciden crescut n sar-
cin: anemia hipocrom, modificri ponderale, patologia
vascular, infeciile urinare.
depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminena de avort,
iminena de natere prematur, patologia lichidului amnio-
tic, izoimunizarea, disgravidia etc; adoptarea msurilor ce se
impun pentru prevenirea agravrii bolii, apariia complicaii-
lor materne i/ sau fetale.
pregtirea fizic si psihic a femeii pentru natere, lehuzie,
cresterea copilului.
Prima consultatie const dintr-una, sau mai frecvent din dou, vizi-
te pe care medicul de familie le face gravidei. Necesitatea interpretrii
unor examene de laborator, sau a unor consultatii de specialitate, poate
solicita repetarea primei vizite.
Erori posibile:
fals negative:-sensibilitate insuficient, urin diluat sau inu-
t la temperatura camerei, interferene cu medicaia (de pil-
d dup tehnici de reproducere uman asistat, avort imi-
nent/ sarcin extrauterin (SEU)
60000
50000
nivel snge
40000
30000
nivel urina
20000
10000 nivel critic
0
6 sapt. 8-12 sapt. > 15 sapt termen
greutatea
pulsul i T.A.
Finalizarea primei consultatii
Privete:
stabilirea strii de sntate a femeii
recomandarea setului minim de analize paraclinice:
hemoleucograma
grup sanguin i Rh
sumarul de urin
reactii serologice pentru sifilis
secreie vaginal
de la caz la caz, se vor solicita
consulturi interdisciplinare (dac e posibil, fiecare gravi-
d s fie examinat de un medic internist)
teste speciale: uree sanguin, glicemie, acid uric, teste
de disproteinemie, timp de sngerare-coagulare(T.S.-
T.C.) etc
stabilirea calendarului viitoarelor consultaii, fiarea n scopul
respectrii programrilor (inclusiv cu ajutorul calculatorului)
recomandri referitoare la igiena alimentaiei, igiena indivi-
dual i a muncii
Luna: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
consultaii: I II III IVVVIVII+VIIIIX-XII
Tratamente profilactice
La gravida sntoas nu este necesar administrarea profilactic a
vreunui preparat medicamentos:
calciul, n conditiile alimentatiei corecte, cu 250 ml lapte/ 30
g brnz acoper necesarul
preparatele de fier pot fi administrate i profilactic, pe cale
oral, mai ales n:
Hb la limita inferioar a normalului
nateri i avorturi succesive la intervale scurte
tulburri digestive de absorbie
Se pot asocia acid folic, vitamina C- pentru asigurarea absorbiei
fierului. A nu se uita c absorbia fierului este mai bun pe stomacul gol,
dar i efectele secundare sunt mai importante. De asemenea, tratamentul
cu fier trebuie nu numai s normalizeze sideremia i hemoglobina, ci i s
Investigaii suplimentare:
Echografia
Este indicat n urmtoarele situaii:
1. confirmarea diagnosticului de sarcin
vizualizarea sacului gestaional (cel mai devreme la 5 spt-
mni de sarcin)
vizualizarea cordului (la 6-7 sptmni)
vizualizarea extremitii cefalice (la 12 sptmni de gestaie)
determinarea exact a vrstei gestaionale
diagnosticul viabilitii
2. evaluarea vrstei gestaionale (prin intermediul parametrilor:
lungimea cranio-podal, dimensiunile sacului ovular, diametrul bi-
parietal, diametrul transvers abdominal, lungimea femurului, etc.)
msurarea diverilor parametri, i interpretarea corelat a
valorilor n funcie de vrsta sarcinii)
3. precizarea prezentaiei fetale:
identificarea polului cefalic, i a coloanei vertebrale (deci i a
poziiei drepte sau stngi)
odat declansat naterea, poate ajuta la stabilirea varietii
de poziie
4. clarificarea suspiciunii de sarcin multipl
ecografia precizeaz numrul feilor
diferenierea sarcinilor uni i bi amniotice
localizarea placentei
se apreciaz cantitatea de lichid amniotic
5. la discordan ntre amenoree i dimensiunile uterului:
ntrzierea de crestere intra-uterin, macrosomia, oligo-
amniosul, malformaii congenitale neurologice, urinare sau
de tub digestiv.
sarcina mai mare (mrimea uterului) dect amenoreea: hi-
drocefalia, fetii macrosomi (diabet matern/ copii mari consti-
Examenele radiologice
Ele sunt contra-indicate n sarcin pn n trimestrul 3, efectundu-
se doar n cazuri speciale, dup protejarea regiunii pelvi-abdominale i
numai ca Radiografie:
diagnosticul fracturilor
afeciuni pleuro-pulmonare acute sau ftizice
In rest se prefer investigaii fr radiaii ionizante: gastroscopie,
echografie abdominal.
Capitolul 12
IGIENA SARCINII
Igiena general
Modul de via
Restriciile pentru gravida normal privesc doar cantitatea i inten-
sitatea eforturilor fizice, mai ales n ceea ce privesc eforturile prelungite i
mari.
Activitatea profesional n primele 5 luni de sarcin este
normal. Gravida trebuie s evite:
eforturile fizice mari
expunerea la noxe (toxice profesionale, radiaii)
expunerea la temperatur extrem, umiditatea excesiv,
trepidaii
n general se contraindic activiti fizice care necesit ridicarea
unor greuti peste 10-15 kg. De asemeni, munca pe timp de noapte este
interzis - cu unele excepii.
Odihna gravidei nu trebuie s fie excesiv, ci s asigure un
somn de 8 ore zilnic. Somnul de dup-amiaz va fi evitat da-
c el produce insomnii nocturne.
Activitatea sportiv, mai ales cea de performan, este inter-
zis. Sunt contraindicate n mod special urmtoarele spor-
turi: clrie, canotaj, schiul, i tenisul (dei prerile nu sunt
concordante cu privire la acesta din urm).
notul este contraindicat n primele luni de sarcin, mai ales la gra-
videle care prezint lipotimii. In restul sarcinii, mentinut n limite rezonabi-
le (fr a produce oboseal), el poate fi practicat, reprezentnd un bun
exerciiu pentru tonifierea musculaturii abdomino-perineale, i amelio-
rnd circulaia prin scderea greutii relative a gravidei.
Mersul pe jos poate fi util, mai ales fr nclminte cu toc sau
talp dur- ct timp nu devine excesiv solicitant pentru capacitatea cardio-
118 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Igiena sarcinii
Igiena alimentaiei
Necesitile calorice:
Ele cresc progresiv pe parcursul sarcinii, ajungnd n ultimul trimes-
tru la 30-40 cal/ kg i zi. Ca atare, necesarul unei gravide n condiiile unei
activiti moderate fizice este de 2000-2500 kcal/ zi, iar n condiii de efort
ajunge la 2500-3000 kcal/ zi. Bineneles, aceste elemente trebuie s in
cont de greutatea iniial a femeii: pacienta supraponderal primete cca
2200 kcal/zi, n timp ce femeile sub 95% din greutatea ideal trebuie s
primeasc n medie o suplimentare de 500 kcal/zi.
Urmtoarele situaii cer o suplimentare a raiei:
gravide adolescente sau sub 20 ani (se sumeaz cu
necesittile de cretere), cu suplimentare de 100-200 kcal/zi
bilan energetic precar anterior sarcinii
condiii dificile de munc sau de microclimat
Aportul proteic
Necesarul de proteine crete n primul trimestru de sarcin la 80-
100 g/zi, acoperind necesitile plastice crescute, att ale ftului i placen-
tei, ct i ale uterului gravid i mamogenezei. Ca i necesittile calorice, i
necesarul de proteine este suplimentat n situaiile mentionate mai sus.
Aportul glucidic
Necesarul crete usor, la 5-6 g/kgc i zi. Glucoza se transfer con-
stant pe parcursul sarcinii de la mam la ft.
Aportul lipidic
El este normal sau uor diminuat, cu pondere semnificativ a gr-
similor animale.
Aportul mineral
Necesarul de minerale este crescut la gravide:
Sodiul este prezent n organismul gravidei n exces cu 500-
900 mEq, din care peste 1/2 revine ftului. Mecanismul aces-
tei modificri este reprezentat de resorbia renal crescut.
Aportul recomandat n prezent pe sarcin n privina clorurii de so-
diu este de 4-6 g/ zi, realizabil din prepararea culinar obinuit (se ia
solnia de pe mas). Se exclud alimentele conservate prin srare, i se
ine cont i de alte surse de NaCl, ca de exemplu ape minerale.
Calciul sufer pe sarcin un transfer intens, mai ales n ulti-
mul trimestru de sarcin. Necesarul gravidei crete astfel cu
0,5-0,8 g/ zi, dar este accesibil printr-o diet adecvat (lapte,
ou, carne sau legume).
Fierul este necesar i el n cantiti crescute n sarcin, dieta
zilnic trebuind s realizeze 15 mg (cu 5 mg mai mult ca la
negravide). Atenie, doar 10% n medie din fierul alimentar
se absoarbe; alimentaia va cuprinde de aceea cca 30-40 mg
Fe. In ultima vreme se consider c dac este necesar o su-
plimentare a dietei cu fier, doar administrarea de preparate
medicamentoase poate fi o soluie.
n plus vor fi evitate:
conservele, brnzeturile fermentate
mncrurile grase, sosuri, prjeli
condimente, cafeaua concentrat, alcoolul sau fumatul.
Pirozis
Datorat pe de o parte creterii uterine care deplaseaz stomacul i
ansele intestinale, iar pe de alt parte efectului progesteronului care scade
tonusul sfincterului cardial, const n refluxul gastro-esofagian nsoit
eventual de senzaie de arsur retro-sternal.
Se poate constata chiar o hernie hiatal temporar n timpul sarci-
nii.
O serie de factori pot favoriza aceste manifestri:
mesele copioase, cele bogate n grsimi sau mncruri prji-
te sau foarte condimentate
fumatul, consumul de buturi gen bere, vin sau lichior
buturi tip cola, cafea, sau alte buturi acidulate
repausul la pat imediat dup mas
medicaia cu aspirin sau preparate acide nrudite
Simptomatologia se produce mai ales n decubit dorsal, sau la
aplecarea nainte.
Recomandri pentru diminuarea efectelor:
minim 5 mese pe zi
evitarea meselor cu mai puin de 1-2 ore nainte de culcare
reducerea/ suprimarea fumatului
ca ultim variant, tratamentul cu antiacide a formelor seve-
re: (hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu) si mai putin
sodiul bicarbonic (cu efect mai scurt) se poate recomanda.
Constipaia
Acelasi hormon al sarcinii (progesteronul) poate influena i peri-
staltica musculaturii intestinale. Asociat deplasrii viscerelor pelvine da-
torit uterului gravid, aceasta are ca efect ncetinirea tranzitului, cresterea
reabsorbiei apei i a consistenei scaunului. Prescrierea unor tratamente
cu fier per os poate amplifica fenomenele. Drept consecin, creterea
frecvenei hemoroizilor i aa predispui datorit congestiei gravidice la
protruzie i sngerri pot amplifica gradul de constipaie al unor paciente.
Msuri de minimalizare a constipaiei prin diet cuprind:
alimente bogate n fibre
ingestia de suficiente lichide
evitarea degradrii excesive a vegetalelor
exerciiul fizic regulat
Vrsturile si greaa
Desi mecanismul exact al apariiei acestor simptome la nceputul
sarcinii nu este clar, se presupune intervenia unor hormoni direct legai
de activitatea placentar (argumentat i prin accentuarea simptomelor n
sarcinile multiple sau n sarcina molar). Astfel, fie ar fi vorba de hipersen-
sibilitatea musculaturii tractului digestiv superior la stimuli externi, fie de
episoade de hipoglicemie tranzitorie prin pasajul accelerat al glucozei la
ft, sau este o reacie la hipersalivaie (pn la forma agravat a acesteia-
ptialismul).
Cteva recomandri cuprind:
linitirea gravidei, avnd n vedere c agitaia cauzat de
simptome poate accentua excitabilitatea i deci agrava mani-
festrile
evitarea fumatului, oboselii excesive, a mirosurilor neplcute
evitarea micrilor brute i a stressului excesiv
aerisirea frecvent a ncperii, plimbrile n aer liber.
ingestia unei mici gustri dimineaa la trezire, cu circa 10 mi-
nute nainte de ridicarea din pat (combate hipoglicemia de
decubit matinal)
n final, marea majoritate a formelor simple de vrsturi dis-
par spontan spre 12 sptmni de sarcin.
Pica
Aceasta const n ingestia de substane fr valoare nutritiv- ca de
exemplu argila sau soda de rufe. Este vorba de multe ori de obiceiuri i
tradiii legate de un grup etnic, sau de tulburri psihotice asociate sarcinii.
Tratamentul, n condiiile riscului de denutriie, implic un consult psihia-
tric de specialitate.
Acuze uro-genitale
leucoreea, semnificnd o scurgere vaginal crescut, apare
n sarcin datorit hipersecreiei celulelor glandulare cervica-
le. De cele mai multe ori, regulile generale de igien sunt su-
ficiente. Dac este excesiv, sau nsoit de prurit, sau cu
modificarea culorii, poate semnifica o infecie care s necesi-
te tratament. Astfel:
tricomoniaza apare n 20-30% din gravide, dar este simp-
tomatic doar la 5-10%. Scurgerea este fetid, brun sau
Antibioticele n sarcin
Arbitrar se mpart n 3 categorii:
categoria I = fr restricii n sarcin
categoria II =cu unele riscuri, mai mici dect beneficiile
categoria III =efectele nedorite contraindic administrarea sa
n sarcin
Capitolul 13
CONSULTAIA POSTNATAL
Obiectivele:
Acestea sunt urmtoarele:
urmrirea lehuziei fiziologice
reluarea activitii normale a femeii, i reintegrarea sa
prevenirea complicaiilor post-partum
Lehuzia fiziologic:
Consideraii generale
Definiie:
Lehuzia se definete ca perioada de timp n care dispar fenomene-
le generale i locale induse de sarcin. In mod practic, ea se ncheie atunci
cnd re-echilibrarea organismului permite reluarea unui nou ciclu
gestational- fr limite foarte precise, aadar.
Limite:
Traditional i religios, limita stabilit pentru lehuzie este de 6
sptmni.
La femeile care nu alpteaz, ea se ntinde de la sfritul pe-
rioadei IV a nasterii (lehuzia imediat) pn la apariia pri-
mului ciclu
La femeile care alpteaz, prima menstruaie poate apare re-
lativ trziu - la 6-7 luni, dar aceasta nu implic absena ciclu-
lui ovarian - de unde posibilitatea apariiei unei sarcini n
timpul amenoreei de alptare.
Vaginul si vulva
Supradestinse de prezentatie revin la dimensiuni normale treptat.
Eroziunile superficiale ale mucoasei vaginale se refac ad integrum, dar cele
mai profunde pot conduce la disparitii ale pliurilor, scderea elasticitii
sau chiar dispareunii.
In primele zile postpartum, se poate constata un usor colpocel prin
slbirea peretelui posterior, care ns va retroceda spontan.
Destinderea vulvei va determina ruperea inelului himenial n fsii
numite carunculi mirtiformi.
Planseul pelviperineal
i recapt rapid rezistena, fapt ajutat de gimnastica adecvat; n
cazul unei cicatrici de episiotomie, fenomenele pot fi ndelungate sau in-
complete.
Alteori, modificri structurale duc la formarea unui hiatus uro-
genital deschis persistent.
Modificri sistemice:
Cardio-vasculare
Volemia, dup o uoar cretere prin revrsarea coninutului lacu-
nelor placentare n circulaie, revine la normal n prima sptmn. La fel,
Hematologice
Hemoglobina i hematocritul ajung la valori mai mici dect
antepartum datorit pierderilor de snge perinatale. Limfocitoza crete
suplimentar postpartum n prima sptmn, ca i V.S.H.-ul.
Temperatura
Poate nregistra o cretere usoar n primele zile, datorit catabo-
lismului din postpartum (371-372), iar n ziua a 3-a- a 4-a prin angorjarea
snilor. Totusi, o temperatur de 38 trebuie interpretat ca patologic-
posibil o infecie puerperal.
Sistemul nervos
Este caracteristic pentru lehuzie o stare de labilitate neuro-
psihic, n special cu tendine la depresie (asa-numitul baby-blue
syndrome). Ea este explicat n parte de modificrile hormonale (dispari-
ia estrogenilor, a hormonilor corionici), de starea de oboseal, de tulbu-
rri hidro-electrolitice etc.
Sistemul excretor
Imbibiia de sarcin dispare prin eliminare urinar (poliurie 2-3 zile)
i transpiraii. Urme fine de albumin n urina lehuzei pot persista 7-8 zile.
Prin aceste ci, femeia poate pierde n lehuzie 7-8 kg n greutate. O atenie
deosebit trebuie acordat vezicii urinare care este aton n primele zile-
de unde riscul unor infecii sau reteniei urinare.
Aspectul lohiilor
Sunt scurgeri vaginale ce apar dup natere, schimbndu-i aspec-
tul i cantitatea de la o zi la alta.
Lohiile sanguinolente
Caracterizeaz primele 2-3 zile, continnd snge necoagulat i
fragmente de esuturi lizate. In mod normal nu conin cheaguri- n aceast
situatie trebuie cutat sursa hemoragiei. La femeile care alpteaz, eli-
minarea lohiilor este mai rapid (reflex utero-mamar).
Lohiile sero-sanguinolente apar ntre ziua 3-5. Au miros fad
i culoare brun-deschis, coninnd mai putin snge i mai
mult plasm extravazat.
Lohiile seroase, de culoare roiatic apoi galben pn n zi-
ua a 14-15, au caracter cremos coninnd mucus cervical, ex-
sudat seros, fragmente mici deciduale i micro-organisme,
avnd acelai miros fad.
Lohiile albe caracterizeaz etapa ntre 2 sptmni i sfri-
tul lehuziei. Conin fragmente de epiteliu cilindric uterin, leu-
cocite, cristale de colesterol, elemente de descuamare vagi-
nal etc.
Mobilizarea lehuzei
Se recomand mobilizarea precoce pentru a preveni complicaiile
trombembolice, evitnd servirea mesei la pat, alptarea la pat etc.
Lehuzia propriu-zis
Aceasta include, dup cum s-a mai menionat, primele 10 zile (sau
prima sptmn dup externarea lehuzei).
Supravegherea privete:
Involuia uterin: n ziua a 6-a este la jumtatea distantei n-
tre ombilic i simfiz, iar ulterior sub simfiz la sfritul peri-
oadei. Persistena unui uter mai mare, dei poate fi cvasi-
normal la multipare sau dup cezarian, trebuie totui s ne
aduc n atenie o endometrit sau o retenie de lohii.
Evolutia perineului este de asemenea important. Poate
apare n aceast perioad edemul sau hematomul vulvo-
perineal, dehiscena epiziorafiei, complicarea unor fisuri ne-
glijate la natere.
starea snilor- trebuie apreciat orice fisur sau ragad ma-
melonar, tumefiere sau induraie a snului- care pot fi pre-
ludiul unei mastite puerperale. Angorjarea mamar care
poate apare n primele 3 zile de alptare, cu ntrirea snilor
si usoar ascensiune febril dispare ulterior pe msura golirii
snilor periodic i complet.
Examenul moletului poate arta semne precoce de trombo-
z: edem, roeat, cretere unilateral de volum a gambei,
Lehuzia ndeprtat
Supravegherea n continuare a lehuzei pn n ziua a 42-a este
asemntoare celei amintite mai sus.
Involuia uterin continu, i urmrirea lohiilor ce pot persis-
ta ntre 15-21 zile. O hemoragie redus cantitaiv poate apare
n ziua 10-12, fr semnificatie i nedepind 48 ore.
Msurile igieno-dietetice recomandate cuprind:
exerciii de reeducare perineal
138 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Consultaia postnatal
Contracepia n post-partum
Dei este foarte rspandit ideea c absena ciclului menstrual este
o form de paz de sarcin, medicul de familie trebuie s explice clar
lehuzei c activitatea ovarian se poate relua de la 25 zile post-partum.
Nivelul crescut de prolactin, i mai ales a vrfurilor de secreie determi-
nate de supt, teoretic asigur inhibarea producerii de FSH. Dar rspunsul
acesta scade n cteva sptmni, i chiar dispare la 3 luni postpartum,
chiar dac alptarea continu.
Se evalueaz la 1-5% riscul aparitiei unei sarcini la persoane cu
amenoree de lactaie, chiar n condiiile unui program de alptare riguros.
In atari condiii, o discuie despre metodele contraceptive aplicabi-
le n post-partum se impune.
Contracepia cu pilul
a) Dac femeia nu alpteaz, se poate prescrie o pilul estro-
progestativ din a 25-a zi dup natere, n condiiile respectrii regulilor
generale de folosire ale acestei metode.
b) Dac femeia alpteaz, pilula estro-progestativ este contrain-
dicat din mai multe motive:
efectul etinil-estradiolului care trece n laptele matern, chiar
dac nu este evident imediat, poate da consecine importan-
te la distan (vezi cazul dietil-stilbestrolului, care administrat
la mam determin carcinom cervical cu celule clare la fetie
dup decenii)
estrogenii scad producia de lapte- ca dovad i utilizarea lor
n ablactare
Sterilizarea tubar
Ea poate fi realizat prin minilaparotomie n a doua zi postpartum,
sau la distan de 2-3 luni prin celioscopie.
Examenul postnatal
Recomandat de unii autori, acesta const n reevaluare de speciali-
tate efectuat n primele 2 luni postpartum. Obiectivele acestei reexami-
nri ar consta n:
verificarea revenirii la starea fiziologic pre-natal a orga-
nismului matern
identificarea sau clarificarea unor eventuale anomalii n evo-
luia lehuziei
efectuarea unui frotiu CD i aprecierea eventualelor defecte
de continent urinar sau anal
adaptarea contracepiei i planificarea unei noi sarcini
Protocolul de examinare cuprinde:
interogatoriul: precizarea complicaiilor aprute n timpul
sarcinii a nasterii i a lehuziei, evaluarea alptrii, studiul
complianei la urmrirea post-natal- n special la igiena n
lehuzie, i la contraceptie
examenul general: determinarea TA, puls, starea peretelui
abdominal, a strii genrale i reechilibrrii post-partum
examenul ginecologic, cu accent asupra strii prtilor moi, i
a strii colului post-partum.
De regul, aceast evaluare se face la medicul de specialitate, i se
recomand ca pacienta s revin dup o evaluare complet din partea
medicului de familie. Specialistul obstetrician va putea astfel trimite re-
comandrile sale ctre colegul su generalist, iar ulterior, monitoriyarea
va fi continuat doar de acesta din urm.
Lehuzia patologic
Lehuzia imediat: hemoragia
Aceasta se poate produce prin:
atonie uterin
resturi placentare
soluii de continuitate a canalului moale
tulburri de coagulare
Diagnostic: pierderea de snge (cel mai frecvent sub form
de cheaguri, brun, mai rar lichid i rou) poate fi nsoit de
instalarea ocului la > 1000 ml snge pierdui i semne de
anemie acut. Pacienta are un puls slab, deseori filiform, i
TA care scade de la o examinare la alta. Starea general se
altereaz progresiv, peste astenia post-partum se instaleaz
o diminuare a reactivitii ce poate ajunge pn la obnubila-
re, iar ulterior, pacienta poate prezenta semne de coagulare
vascular diseminat i alterarea grav a strii de contien.
Tratament:
a) profilactic: Prevenirea se face nc din timpul sarcinii, prin:
depistarea GROC
tratamentul anemiei
tratamentul disgravidiei trim. III
depistarea coagulopatiilor
corectarea tulburrilor de dinamic
La aceasta se adaug:
asistena corect a naterii, cu evitarea hiper- sau hipotonii-
lor
controlul prilor moi post-partum
monitorizarea matern
b) curativ:
Tehnicile clasice de combaterea a relaxrii uterine, mai ales la mul-
tipare, prin stimularea abdominal a uterului sau punga cu gheat, nu
trebuie s substituie intervenia activ, cu administrare de ocitocice
(oxitocin 5 UI n 500 ml glucoz 5%) sau uterotonice (Ergomet 1-2 fiole
intramuscular, sub controlul cresterii TA). In final, manevrele obstetricale,
cu controlul cavitii uterine i/ sau mearea intrauterin poate fi o soluie
temporar de oprire a hemoragiei.
Hemoragia
Se poate produce prin:
retenia placentar
retenie lohii
necroza tranei uterine pe trana cezarian
escare dup leziuni canal moale
Nu trebuie uitat endometrita hemoragic, cu semne infectioase
eclipsate de cele hemoragice, sau atrofia endometrial printr-un dezechi-
libru estrogenic, caz n care tratamentul estro-progestativ poate ameliora
simptomatologia.
Amenoreea n postpartum
Se consider c se poate pune acest diagnostic dac ciclurile nu au
revenit la 3 luni dup natere, la femeia care nu alpteaz, respectiv la
peste 5 luni sub lactaie. Cauzele pot fi:
anovulatie ovarian sau hipofizar- caz n care curba termic
este plat
sinechia uterin dup un control instrumental al cavittii ute-
rine, sau o nou sarcin, dac curba termic nu are aspectul
uzual bifazic.
Alptarea
Frecvena alptrii naturale variaz dup factori individuali (ana-
tomici, psihologici) dar i dup condiiile socio-economice i culturale.
In timpul sarcinii au loc modificrile care pregtesc glanda mamar
pentru lactaie, prin modificrile anatomice (dezvoltarea canalelor i acinilor
glandulari), secreia hormonal (estradiol, progesteron) iar la natere scde-
rea brutal a acestora din urm defreneaz secreia de prolactin.
Urmare a aciunii prolactinei, crete seceia lactat, i se prodce
congestia snilor, rspunztoare de senzaia de discomfort i de fenome-
nele de furia laptelui.
a) Angorjarea mamar:
Punerea copilului rapid la sn va declana secreia de oxitocin, cu
contracia celulelor mioepiteliale i ejecia colostrului iar ulterior a lapte-
c) Limfangita non-infecioas
Apare n angorjarea important, cu supradistensia alveolar, i re-
sorbia unor componente ale laptelui n circulaia limfatic. Se manifect
local prin:
sni mrii de volum
adenopatie axilar homolateral dureroas
febr 39-40 grade
Laptele nu este infectat.
Tratamentul:
antibiotic activ pe germeni gram pozitivi (mai ales stafilococ)
aspirin pe cale general, i anti-congestiv local (past cu
ap)
ntreruperea lactaiei, dei tradiional prescris, nu pare a fi
justificat n lipsa semnelor infecioase (abces de sn)
d) Abcesul de sn
Poate fi consecina unei galactoforite rezultat din contaminarea
unei fisuri mamelonare, sau unei limfangite. Cel mai frecvent este implicat
stafilococul ca germene.
Diagnosticul:
n stadiul de galactoforit: febr, mas indurat imprecis de-
limitat n sn
n stadiul de colecie, masa devine fluctuant, cu durere pul-
satil. In dubii, ecografia i puncia pun diagnosticul
formele neglijate progreseaz spre flegmon, simulnd o mas-
tit carcinomatoas: sn dur, mrit, edemaiat, cu pielea
suprajacent n coaj de portocal. Puncia extrage puroi
sau polinucleare.
Tratamentul:
n stadiul de galactoforit:
laptele este contaminat. Se administreaz antibiotice anti-
stafilococice, care n doze suficiente pot preveni evoluia
spre abces.
n stadiul de colecie:
Evacuarea chirurgical. Administrarea exclusiv de antibioti-
ce va determina evoluia spre o form subacut de tip fleg-
mon, sau abces cronicizat multilocular
Se contraindic alptarea
Capitolul 14
DISTOCIA OSOAS
Clasificare
Nici una din clasificri nu este satisfctoare, cea mai util fiind o
dubl clasificare anatomic i etiologic, ns n ultimii ani a aprut o nou
patologie de bazin, prin accidente rutiere, iar unele etiologii au devenit
rarisime sau nu se mai ntlnesc n practic (bazin rahitic, osteomalacic,
bazinul Neagele etc).
Clasificarea anatomic se face dup raporturile dintre principalele
diametre ale bazinului i se refer la:
bazine simetrice;
bazine asimetrice.
Bazinele asimetrice
Sunt bazinele unde diametrul sacro-cotiloidian este mai mic de 9
cm. Ele sunt mult mai rare, iar dup gradul asimetriei se mpart n:
asimetrie uoar, unde diametrul sacro-cotiloidian este de 8
- 9 cm, iar ntre diametrele oblice este o diferen de 1 - 2
cm.
asimetrie medie, cu diametrul sacro-cotiloidian de 7 - 8 cm,
iar diferena dintre diametrele oblice este de 2 - 3 cm;
asimetria sever, unde sacro-cotiloidianul este de 6 - 7 cm;
asimetria forte, cu diametrul sacro-cotiloidian sub 6 cm, iar
diferena dintre diametrele oblice este de peste 3 cm.
Uneori asimetria este limitat la strmtoarea mijlocie sau inferioa-
r, respectnd strmtoarea superioar, ceea ce face dificil clasificarea.
Bazinele asimetrice sunt determinate de:
luxaia congenital unilateral de old;
coxalgie, poliomielit, scolioz, atrezia pelvin (bazin Neagele).
Clasificarea morfologic
Clasificarea lui Caldwell i Moloy: distinge patru tipuri de bazin:
ginecoid, considerat bazinul normal;
android, unde diametrul transvers median este cu cel puin 2
cm mai mic dect diametrul maxim;
antropoid, caracterizat prin scderea diametrului transvers al
strmtorii superioare, mijlocii i inferioare i creterea dia-
metrelor antero-posterioare;
platipeloid caracterizat prin scderea diametrelor antero-
posterioare, arcada pubian larg, pereii ex-cavaiei ngus-
tai inferior, scobiturile sciatice reduse.
Studiile au artat ns c nu exist practic o coresponden a bazi-
nelor viciate, de multe ori fiind forme atipice (de fapt asocieri).
Clasificarea Thoms se bazeaz pe raportul matematic care exist
ntre diametrul promonto-pubian minim i transvers maxim al strmtorii
superioare.
bazin dolicopelic cu diametrul transvers mic i cel promonto-
pubian mai mare;
bazin mezatipelic, unde cele dou diametre sunt egale;
bazin brahipelic, cu diametrul transvers mai mare;
bazin platipelic, unde diametrul transvers este mai mare cu 3
cm.
Anomalii de dezvoltare
Anomaliile de dezvoltare a sacrului:
agenezia sacro-coccigian;
agenezia aripioarelor sacrate unilateral (bazin Neagele) sau
bilateral (bazin Robert);
152 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Distocia osoas
terior: dac acesta este bun, angajarea se face n transvers, n uoar semifle-
xie, avnd loc un mecanism special: dedublarea promon-toriului de ctre o
bos parietal. Coborrea poate fi jenat de leziunile rahitice, iar acest timp
se face cu o hiperflexie secundar, degajarea fiind normal.
Bazinul transversal strmtat angajarea se face n diametrul ante-
ro-posterior sau oblic. Coborrea este jenat de o ngustare transversal a
excavaiei, nu se nsoete de rotaie intern. Degajarea este dificil, une-
ori n O.S.
Bazinul transversal i n general strmtat. Angajarea depinde de
dimensiunile prii utilizate i se efectueaz n diametru oblic sau
transvers. Coborrea poate fi dificil, fiindc curbura sacrat este puin
accentuat, iar degajarea este dificil datorit arcadei pubiene.
Bazinul n general strmtat. Angajarea se face n diametrul oblic
cu flexie accentuat. Coborrea presupune o rotaie precoce, ns progre-
sia poate fi oprit prin anclavarea capului fetal. Degajarea se face cu o
flexie puternic.
Capitolul 15
Distocii vulvo-perineale
Acestea pot fi congenitale sau ctigate.
Cele congenitale apar la primipare i sunt:
persistena himenului (care poate genera o plag vaginal
sau perineal);
infantilism genital;
atrofie vulvo-perineal: dac distana dintre simfiz i anus
este sub 6 cm apare riscul rupturii perineale.
Cele ctigate pot fi:
inflamatorii (barholinit, foliculit);
cicatriciale (obstetricale sau post rituale ca n excizia clitorisu-
lui);
tumorale: chist de gland Bartholin, lipom, varice vulvare,
condiloame sau cancer vulvar.
Conduita n distociile vulvo-perineale const n efectuarea epizio-
tomiei urmat de naterea natural sau cezariana.
Distociile vaginale
Cele congenitale sunt reprezentate de septuri care pot fi sagitale
(complete sau incomplete) sau transversale (unice sau multiple). Uneori
ele se asociaz cu o malformaie uterin (uter dublu). De multe ori ele
permit naterea natural.
Alte forme rare de distocii sunt hipoplazia vaginal sau aplazia va-
ginal operat.
Distociile vaginale ctigate sunt organice sau funcionale.
Distociile organice sunt cicatriciale, tumorale, prolapsul vaginal.
Cele funcionale sunt reprezentate de vaginism (contractura mu-
chilor pelvini i perineali) care cedeaz sub anestezie peridural.
Distociile cervicale
Acestea pot fi:
funcionale determinate de o anomalie a contrciilor uterine;
organice:
pe col cicatricial (posttraumatice), dup diatermocaute-
rizare, conizaie, crioterapie, electrorezecie, cerclaj;
pe col necicatricial. Acestea pot evolua pe col patologic
(aglutinarea colului, obliterarea fibroas, edem de col,
rigiditate spasmodic, sacularea colului).
Distocii datorate unei patologii uterine:
tumori (fibrom uterin, cancer de col);
malpoziii uterine: retroversia;
malformaii uterine: hemiuter previa, uter unicorn,
pseudounicorn, bicorn bicervical, utere cloazonate.
Distocii prin leziuni anexiale :
tumor chistic sau solid de ovar;
hidrosalpinx.
Distocii datorate organelor vecine prin:
rinichi pelvin;
chist hidatic;
tumor digestiv, neurologic, osoas.
Distocii determinate de ft mare
Ftul mare este considerat ftul cu greutate peste 4500 gr..
Aceast distocie e caracteristic marilor multipare sau n unele
afeciuni (obezitate, diabet zaharat, lues, etc.)
Riscul la aceti fei este la naterea umerilor, care se blocheaz la
strmtoarea superioar dup degajarea capului.
Conduita const n practicarea cezarienei sau a unor manevre
(Jacquemier) traumatizante.
Distocii prin malformaii fetale cu exces de volum localizat:
malformaii cranio-cefalice:hidrocefalia, meningo-encefalo-
cel;
chiti brahiali;
rinichi polichistic congenital, ascit fetal;
leziuni tumorale sacro-coccigiene.
Capitolul 16
PLACENTA PRAEVIA
Placenta praevia reprezint inseria placentei la nivelul segmentu-
lui inferior care se manifesta dup 28 de sptmni de gestaie, cnd n-
cepe s se formeze acesta. nainte de acest termen, localizarea joas a
placentei este desemnat cu termenul de placent jos inserat.
Frecvena este ntre 0,5-2,6% din sarcini fiind diferit dup criterii-
le clinice adoptate, metodele de diagnostic, varietate topografic. Practic
formele semnificative anatomo clinic sunt doar cele cu locaie joas n
trimestrul III de sarcin i de aceea placentele jos inserate din trimestrul II
trebuie monitorizate dar nu sunt toate periculoase.
Etiologie
Factori favorizani:
Multiparitatea reprezint 90% din cazuri
Vrsta mamei peste 35 ani
Afectarea calitii implantaiei normale:
Antecedente obstetricale patologice: avorturi, chiuretaje
Manevre uterine la alte nateri (versiuni, extracie)
Cicatricile uterine i leziunile endometriale: uterul cica-
tricial post cezarian (risc dublu)
Antecedente de placent praevia (risc dublu)
Sarcina gemelar
Malformaii uterine, fibrom submucos, hipoplazie
endometrial
Clasificare anatomic
n funcie de raporturile dintre marginea caudal de inserie i
orificiul cervical intern se descriu:
placenta praevia central care ocup orificiul intern al colu-
lui
placenta praevia marginal marginea placentei atinge orifi-
ciul intern
placenta praevia lateral inseria placentar la cel puin 2
cm de orificiul intern.
Patogenie
Implantarea joas a placentei se poate explica prin dou ipoteze:
o nidaie primitiv a blastocistului datorit unui tranzit acce-
lerat al oului sau o inserie preferenial pe o mucoas alte-
rat.
implantarea joas secundar prin extensia unei placente
normal inserate iniial (din sarcina multipl, diabet).
Dup modalitile de formare se descriu urmtoarele tipuri:
placenta istmic primar care este rezultatul implantrii di-
recte a oului n regiunea istmic
placent istmic secundar - consecina implantrii oului n
regiunea superioar a uterului dar aproape de jonciunea
segmento-corporeal, placentaia fcndu-se ulterior spre
segmentul inferior
placent capsular (reflectat) unde exist o persisten
anormal a vilozitilor coriale la nivelul deciduei capsulare
placent difuz (membranoas) etalat, practic o variant de
placent preavia secundar
Fiziopatologie
Mecanismul hemoragiei
n timpul sarcinii:
n varietile marginal i lateral, contraciile fiziologice
Braxton-Hicks care devin mai intense dup 30 sptmni
vor decola marginea inferioar a placentei n momentul
traciunii de membrane. La nivel corporeal suprafaa ma-
re membranoas va amortiza creterea presiunii ns la
nivelul segmentului inferior presiunea se repartizeaz in-
Simptomatologie
n cursul sarcinii
Hemoragia apare n trimestrul III n 50-90% sau naintea tra-
valiului n 70% cazuri. Episodul iniial nu amenin niciodat
viaa, simptomatologia cednd de regul la repaus i
miorelaxante. Dac hemoragia dureaz peste 5 zile, mortali-
tatea fetal se multiplic cu 5.
Abundena hemoragiei nu este n relaie cu tipul de placent
praevia.
Hemoragia este indolor, dei n 10% cazuri poate exista o tensiune
uterin.
Semne generale asociate: alterarea strii generale, tahicar-
die, hipotensiune arterial.
n cursul naterii
Hemoragia este un semn constant.
Examenul clinic va determina 2 parametri: natura prezenta-
iei i varietatea anatomic a placentei praevia.
Monitorizarea fetal va identifica semnele de suferin fetal.
n cursul delivrrii - hemoragia poate continua prin mai mul-
te mecanisme:
Retenia de cotiledoane aberante
Incompleta retracie a segmentului inferior
Placenta accreta.
Diagnostic
Clinic
Antecedente obstetricale: multipar, chiuretaje, cezariene
Caracterul hemoragiei: spontan, extern, nedureroas,
recidivant, ce apare mai des noaptea
Uterul cu tonus normal
Vitalitatea fetal prezent
Paraclinic
examinarea fundamental este echografia care va stabili
sediul de inserie a placentei, gradul de maturitate, dis-
tana pn la orificiul intern al colului
aprecierea gravitii hemoragiei (Hb, Ht)
eliminarea altor cauze: hipocoagulabilitate (trombocite,
TC,TS , fibrinogen)
aprecierea viabilitii fetale: cardiotocografia, biometrie
fetal, scor biofizic.
Conduita
Scopul tratamentului este oprirea hemoragiei i reechilibrarea st-
rii generale.
n timpul sarcinii: revine rolul foarte important al consultaiei
prenatale i definirea echografic a gravidelor la care placen-
ta rmne jos inserat dup 28 de sptmni.
Repaus la pat
Tocolitice, sedative
Monitorizarea strii ftului
Supravegherea clinico-biologic a importanei hemoragi-
ei
Evitarea EVD
n timpul sarcinii hemoragiile se pot opri, dar problema este incer-
titudinea evolutiv a cazului care impune expectativ i monitorizare aten-
t.
La hemoragii reduse i o placent praevia marginal, naterea poa-
te evolua pe ci naturale.
n perioada de dilataie se recomand ruperea artificial a mem-
branelor care va suprima traciunea asupra marginilor placentare iar com-
presiunea exercitat de capul fetal poate opri sngerarea.
n lehuzie, dup delivrare se poate face un diagnostic retrospectiv,
apreciind distana ntre limita membranelor rupte pn la inseria pla-
Prognostic
Matern
Mortalitatea matern (0,37% - 1,5%) se datoreaz ocului hemo-
ragic i infeciei.
Morbiditatea matern este crescut prin anemie, complicaii pul-
monare, vezicale, tromboembolice.
n urma unor hemoragii masive se poate produce un spasm intens
i prelungit n vasele sistemului port hipofizar sau trombozarea acestora
cu necroza lobului anterior pituitar care realizeaz sindromul Sheehan (de
insuficien antehipofizar).
Fetal
Factorii de prognostic fetal sunt:
Vrsta gestaional, prognosticul fiind rezervat n cazul
prematuritii
Precocitatea, recidiva, i gravitatea sngerrii materne
Varietatea anatomic a placent praevia
Modalitatea de natere
Prognosticul ndeprtat al copiilor este bun.
RUPTURA UTERIN
Definiie
Ruptura uterin reprezint soluia de continuitate nechirurgical a
uterului gravid.
Clasificare
Dup momentul apariiei:
n sarcinii
n timpul naterii
Dup starea uterului n momentul apariiei ruppturii:
uter integru
uter cicatricial
Dup extensia rupturii:
limitate (la segment, corp)
propagate (de la segment la corp)
Topografic:
corporeale (10%)
segmentare (90%)
Anatomo-clinic:
complete care intereseaz toate cele 3 straturi ale uteru-
lui cu hemoragie intraperitoneal
incomplete unde este respectat seroasa, localizate la
nivelul marginilor uterului i care determin formarea
hematoamelor.
Etiologie
n cursul sarcinii pot fi provocate. Acestea apar n urma unor
traumatisme abdominale cu arme albe, accident auto, acci-
dente casnice.
Fiziopatologie
Au fost emise mai multe ipoteze asupra apariiei i evoluiei clinice
ale rupturilor uterine:
Teoria uzurii perforante conform creia peretele uterin este
compresat ntre prezentaie i bazin, cu apariia de ischemie,
necroz i ruptur
Corelaia rupturii cu morfologia i dispoziia structurilor mus-
culare i conjunctive la nivelul corpului i segmentului, la li-
mita dintre ele fiind descris un inel de separaie (inel Bandl)
Fenomene degenerative ale miometrului (coninut proteic
sczut)
n cazul rupturilor propagate de la col la segment, acestea
apar datorit insuficientei maturaii a colului (procesul de
maturaie a substanei fundamentale este incomplet) astfel
OBSTETRIC PRACTIC 167
Elemente ale naterii patologice
Diagnostic
a. Iminena de ruptur uterin (sindromul de preruptur uterin)
Subiectiv
Contracii uterine intense, subintrante, lungi, cu tetani-
zarea corpului uterin
Obiectiv: evaluarea strii materne:
Tahipnee, facies palid
Uter retractat, dur, n form de clepsidr prin apariia
inelului Bandl. Ftul este mpins n segmentul inferior ca-
re este destins, subiat
Ascensiunea inelului Bandl
Tensionarea ligamentelor rotunde
nclinarea corpului uterin spre unul din flancuri
Abdomen foarte sensibil
Evaluarea strii fetale:
BCF modificate
Edem suprasimfizar, bose ale craniului, lipsa de progresie
a prezentaiei, dilataie staionar,edem cianotic de col
Diagnostic diferenial
Abdomenul acut chirurgical: perforaie apendicular, ruptur
de splin,
Apoplexia utero-placentar
Placenta praevia
Evoluia
Evoluia formelor spontane i incomplete este mai bun ca a celor
provocate i complete. Evoluia depinde de sediul rupturii i promptitudi-
nea msurilor terapeutice.
Complicaii
Locale: hematomul ileo-pelvin, rupturi de vezic sau ureter
Generale: anemie, infecii.
Conduita
Profilactic este esenial i se va efectua n cursul sarcinii sau al
naterii.
n timpul sarcinii se face n cadrul consultaiei prenatale cnd
se va stabili prognosticul de evoluie al sarcinii i naterii.
n cursul naterii
Supravegherea atent a evoluiei naterii
Corecia hipertoniei i hiperchineziei
Curativ tratamentul este chirurgical de urgen concomitent cu
msurile de reechilibrare hemodinamic i prevenirea infeciei.
Metodele pot fi:
Conservatoare: sutura breei
Histerectomia de necesitate este abordat atunci cnd rup-
tura intereasez uterul n direcii diferite deasemenea i or-
ganele vecine.
Prognostic
Fetal este rezervat, n formele incomplete din rupturile pe uter ci-
catriceal n care marginea cicatricii i seroasa mpiedic apariia hemoragii-
lor fetomaterne masive. Restul formelor se soldeaz cu decesul ftului.
Matern este bun n condiiile unei terapii eficiente.
Prognosticul sarcinilor i naterilor viitoare este rezervat deoarece
ansele unei nateri pe ci naturale scad semnificativ, prezena cicatricii
uterine influennd viitorul obstetrical al femeii. ntruct de cele mai mul-
te ori nu se cunoate indicaia i tehnica primei cezariene, cei mai muli
autori propun sistematic i o a doua operaie cezarian.
OCUL N OBSTETRIC
Introducere
Starea de parturient este o situaie particular fr precedent
pentru femeie, dar i pentru obstetrician. Modificrile fizologice din sarci-
n, care deseori suprasolicit organismul matern alterndu-i capacitile
ocul postural
Acest sindrom apare n ultimul trimestru prin decubit dorsal pe
plan dur, fiind prezent la o proporie important a gravidelor.
Mecanismul su de producere reunete mai muli factori:
Compresia venei cave inferioare de uterul gravid. Circulaia
de supleere se face prin venele lombare. Acestea sunt ns i
ele comprimate, sau insuficient dezvoltate pentru a se adap-
ta la modficrile volemice ale sarcinii.
Crete presiunea venoasa femural la 7.5 cm H2O
Aceste modifcri au particularitatea c revin la normal la tre-
cerea gravidei n decubit lateral stng.
Consecia acestui mecanism este reprezentat de sechestrarea vo-
lumului de snge n teritoriul inferior, cu hipovolemie.
Din punct de vedere clinic, ocul postural se manifest prin urm-
toarele:
La cteva minute de decubit dorsal (5-10 minute n medie)
pacienta acuz o stare de ru.
Cu stare de lipotimie, paloare, extremiti reci, greuri i vr-
sturi
Examenul cardiovascular arat hipotensiune i tahicardie
Sindromul poate induce suferina fetal prin hipoperfuzie
utero-placentar.
Prevenirea sindromului:
Privete mai ales naterea, cand decubitul dorsal prelungit
este agravat de anestezia generala sau locoregional . Poziia
de preferat pentru parturiente este cea de decubit lateral
stang.
Prognostic matern:
Riscul matern minim, sindromul este rapid reversibil la
schimbarea poziiei
Embolia amniotic
Este o complicaie redutabil a sarcinii i naterii, cu o frecven
apreciat la 1:30000 nateri, dar existnd probabil multe forme nerecu-
noscute fie prin formele mai uoare, fie dimpotriv n forme grave, soldate
cu deces matern la care necropsia nu poate pune diagnosticul.
Apare in ultima perioada a dilataiei colului, sau n curs de delivrare
a ftului i placentei.
Mecanismul presupus al emboliei amniotice este reprezentat de
ptrunderea de lichid amniotic n circulaia matern. Ca factori favorizani
se citeaz:
Vrsta parturientei >30 ani
Utilizare de ocitocice
Asociere cu patologie determinnd coagulopatie (DPPNI,
moartea fetal in utero)
Natere dificil
Hipertonie uterin
Traumatism obstetrical cu efracia muchiului uterin (ce-
zariana)
Membrane rupte- rareori embolia amniotic se produce pe
membrane intacte.
Patogenie: patrunderea LA in circulatie se poate face pe 3
cai:
Ruptura venelor endocervicale n perioada de dilataie a
colului, mai ales n cursul angajrii capului fetal. Factori
favorizani sunt: travaliu prelungit, activitatea uterin
contractil exagerat (spontan sau iartrogen)
Locul inseriei placentare:
Dezinseria placentei cu ruptura inalt a membranelor la in-
seria placentar.
Favorizat de DPPNI
Peretele uterin: printr-o bre vascular la nivelul ruptu-
rii peretelui uterin, sau cezariana
Fiziopatologie:
Capitolul 17
ECHOGRAFIA N SARCIN.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
PRENATAL
Trimestrul I de sarcin
n acest interval gestaional scopul examinrii echografice este re-
prezentat de ctre urmtoarele indicaii:
depistarea localizrii sarcinii, respectv diferenierea ntre lo-
calizarea extrauterin i cea intrauterin. Vrsta gestaional
de la care se poate realiza aceasta este 5-6 sptmni de
amenoree n strict corelaie cu dozarea hormonului
betahcg. n acest context o valoare a betahcg-ullui de peste
1500 UI/ml presupune existena unei sarcini iar depistarea
acesteia intrauterin exclude localizarea ei extern. Absena
unui sac gestaional intrauterin (cu vezic vitelin secundar
sau embrion prezent) presupune o sarcin extruaterin chiar
dac aceast nu poate fi vizualizat ntotdeauna datorit via-
bilitii deficitare a acesteia. n acest context este recoman-
dabil s se nceap terapia medicamentoas a SEU.
n contextul n care sarcin a fost confirmat ca localizare in-
trauterin, ntre 7-11 saptmni de amenoree examenul
echografic are urmtoarele obiective:
Fig. 17.1
Fig. 17.2.
re diagnostic cutarea altor anomalii care pot crete riscul pentru sin-
droame malformative sau anomalii genetice
VS
S
VD
cord
stomac
diafragm
Art. ombilicale
Vezic urinar
femur
15-19 sptmni
Este intervalul la care este recomandat efectuarea triplului test
hormonal. Analiz i propune caracterizarea pacientei din punctul de ve-
dere al riscului de anomaliei cromosomial, n special pentru trisomiile 21,
13, 18 i sindromul Turner. Aceasta se realizeaz prin msurarea a valori-
lor a trei hormoni, betaHCG, alfa fetoproteina i estriolul i corelarea aces-
tora cu vrsta gestaional determinat echografic. Valorile obinute
atunci cnd sunt anormale ncadreaz pacienta ntr-o zon de risc
malformativ crescut care presupune efectuarea unor investigaii invazive
suplimentare.
Riscul de anomalie cromosomial, n special trisomia 21, este cres-
cut dac concentraia de beta HCG i inhibin A sunt crescute iar cele de
alfa fetoprotein i estriol sunt sczute. Rata de detecie, n corelaie cu
vrsta matern poate ajunge la 50-70%, pentru 5% rezultate fals pozitive.
Capitolul 18
INTERVENII OBSTETRICALE
Epiziotomia
Progresia mobilului fetal n excavaia pelvin se asociaz de un
traumatism uretral ( elongarea sfincterului), leziuni a planeului pelvi-
perineal (rupturi interstiiale ale muchilor perineali) sau leziuni neurologi-
ce (elongarea nervului pudental care poate determina incontinena urina-
r i rectal din postpartum).
Epiziotomia preventiv nu are efect asupra incontinenei urinare
sau anale din postpartum.
Consecinele pe termen lung sunt incontinena urinar sau anal i
prolapsul.
Epiziotomia sau perineotomia reprezint incizia median sau late-
ral a perineului practicat n timpul perioadei de expulzie sau n timpul
practicrii unor manevre intrauterine (extracia pelvisului, versiune inter-
n, aplicaie de forceps), atunci cnd condiiile locale impun aceast atitu-
dine. Metoda a fost introdus de catre Ould la Dublin n 1742. Frecvena
este de la 8% (rile de Jos) la aproape 100% n Japonia i Europa Central.
La primipare frecvena este de 40 - 60 % , iar la multipare de 21 - 42 %.
Condiii:
perineu destins de prezentaie;
prezentaia cranian: craniul a ajuns la orificiul vulvar;
prezentaie pelvin: degajarea feselor.
Indicaii
fetale: sunt cele mai importante:
suferina fetal, naterea prematur;
fei macrosomi;
materne: se refer la starea perineului i a prezentaiei:
primipare;
Epiziorafia
Rupturile perineale
Dup importana leziunilor, se descriu trei grade de rupturi, ns
deosebit de important este c multe rupturi pot trece inaparent (produse
sub tegumente intacte), rezistena fiind descresctoare de la piele, mu-
coasa vaginal muchi.
Rupturile de gradul I - sunt leziuni ale muchilor superficiali ai peri-
neului , a tegumentelor ano-vulvare i a mucoasei vaginale.
Ruptura de gradul II - afecteaz sfincterul intern al anusului. De re-
gul apar dup o epiziotomie insuficient.
Ruptura de gradul III - afecteaz mucoasa canalului anal . Anusul e
beant, se asociaz cu rupturi vaginale.
Refacerea rupturilor perineale de gradul I se face ca i n cazul
epiziorafiei. Cele de gradul II vor necesita nti refacerea sfincterului anal
cu fir resorbabil in "U" .
Indicaii:
hemoragia din perioada de lehuzie imediat;
verificarea integritii pereilor uterini, n special a segmen-
tului inferior dup intervenii obstetricale: forceps, versiune;
naterea prematur;
dup nateri naturale pe uter cicatricial.
Controlul manual: const n introducerea unei mini n cavitatea
uterin, n timp ce cealalt mn susine uterul.
Poziia lehuzei, anestezia i tehnica sunt aceleai ca la extracia
manual a placentei.
Mna introdus va elimina eventualele resturi placen-tare i chea-
guri, apoi se face un control riguros al integritii pereilor uterini. Mna
endouterin se scoate numai cnd uterul este gol, retractat i lehuza nu
mai pierde snge.
n cazul unei leziuni de segment, nu se vor explora caracterele i
dimensiunile breei, pentru a nu provoca noi hemoragii. n aceste cazuri,
se va proceda urgent la efectuarea unei laparatomii, iar dac condiiile nu
o permit, se va face reanimarea lehuzei, administrarea de ocitocice, anti-
biotice, n nici un caz nu se va mea cavitatea uterin.
Unele coli obstetricale (IAI, prof. V. Dobrovici) au impus n locul
controlului manual, controlul instrumental, considernd c acesta ofer o
mai bun protecie contra infeciei.
Tehnic
Lehuza este n poziie ginecologic, se efectueaz dezinfectaia re-
giunii perineale. Se evideniaz colul uterin cu dou valve i se prinde buza
anterioar a colului cu o pens lat fr dini (Museux), fcndu-se traci-
uni asupra sa. Un ajutor fixeaz fundul uterului.
200 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Intervenii obstetricale
Expresia uterin
Indicaii
Aceast metod este formal contraindicat de obstetrica clasic,
reprondu-i-se o evoluia forat i traumatizant a capului fetal.
Datele noi, au artat c apsarea puternic asupra regiunii placen-
tare poate altera schimburile matemo-fetale.
Indicaia major este naterea capului din urm n prezentaie
pelvin ct i toate cazurile unde exist motive de grbire i terminare a
naterii.
Contraindicaii:
uterul cicatricial, marile multipare;
hipertonia i hiperchinezia uterin;
placent previa, DPNI.
Condiii:
localizarea echografic a placentei, col complet dilatat;
prezentaie longitudinal, contracii uterine prezente.
Tehnic: manevra sa practic numai n timpul contraciei uterine,
cu ambele palme la fundul uterului; n direcia axului bazinului, cu o for
moderat.
Complicaii: ruptura uterin, ruptura colului, hemoragii.
VERSIUNEA EXTERN
Versiunea prin manevre externe au ca indicaii:
prezentaia pelvin cu ft unic (indicaia principal)
prezentaia pelvin a ftului doi n sarcina gemelar dup
naterea ftului unu.
Manevra se execut la 36 sptmni.
Contraindicaii absolute:
bazinul ngustat;
uter cicatricial;
suferin fetal;
sarcin gemelar;
oligoamnios;
izoimunizare;
HIV pozitiv.
Contraindicaii relative :
malformaii fetale, circular de cordon;
membrane rupte prematur;
HTA, placenta anterioara;
primipar n vrst.
Tehnica
manevra se execut n sala de nateri
vezica goal, se face nregistrarea RCF( ritm cardiac fetal)
echografie pentru precizarea poziiei placentei, poziia ftu-
lui;
se administreaz beta mimetice.
Gravida va sta n decubit dorsal, sau lateral. Primul timp const n
ridicarea pelvisului fetal cu marginea cubital a miniii mpingerea lui n
lateral de partea spatelui fetal. Dac prezentaia nu este mobilizat , gra-
vida se aeaz n Trendelenburg. Dup mpingerea pelvisului , cu mna
cealalt se flecteaz (mpinge) capul fetal ctre faa lui ventral i se con-
tinu presiunea verticaliznd ftul.
Dup efectuarea versiunii, se continu nregistrarea RCF pentru 60
minute. La gravidele Rh negativ se injecteaz gama globulin.
VERSIUNEA INTERN
Definiie
VI sau podalic const n intervenia obstetrical manual executa-
t n cavitatea uterin, care transform o prezentaie n alta (practic n
prezentaie pelvin), urmat de extragerea ftului din uter i filiera
pelvigenital.
Frecvena este diferit raportat, dup coala obstetrical, variind
ntre 0,16 - 0,23%. Pentru nelegerea manevrei se vor aprofunda datele
anatomice referitoare la mobilul fetal, canalul dur i moale (vezi bazin
osos).
Fiziopatologie
V.l. propriu-zis este o intervenie puin traumatizant pentru ma-
m i ft. Cu toate acestea, VI este considerat cea mai feticid manevr
obstetrical, iar explicaia rezid n faptul c VI este urmat de marea ex-
tracie, aceasta constituind drama fetal.
Intervenia se execut sub anestezie profund, ceea ce determin
diminuarea pn la dispariie a componentei contractile a uterului i a
presiunii uterine. Aceasta va induce o atitudine de semiflexie sau
semideflexie a capului fetal. Traciunea pe trunchiul fetal, tinde s meni-
n sau s accentueze poziia indiferent a capului fetal, care ajunge n ex-
cavaie insuficient flectat, naintarea sa fiind foarte dificil datorit utiliz-
rii celor mai mari diametre.
Pierderea tonicitii muchilor flexori ai ftului, lipsa unei fore ute-
rine care s menin flexia membrelor superioare n timpul traciunii, fre-
carea de pereii canalului pelvin, determin ridicarea pasiv a braelor
care complic i mai mult manevra de extracie.
Dificultatea n extracia craniului necesit o serie de manevre
traumatizante care ncetinesc oxigenarea creierului. Mai mult, traciunea
OPERAIA CEZARIAN
Date anatomice
transversale sunt rare, spre deosebire de cele venoase care sunt mult mai
bine reprezentate.
Fiziopatologic, segmentul inferior este sediul inseriei placentei
previa i a rupturilor uterine.
Contraindicai, condiii
Apendicectomia
Cezariana corporal
Cezariana median corporal, denumit i clasic", este o inter-
venie inacceptabil ca tehnic de rutin, avnd cteva indicaii clare: cnd
este urmat de sterilizare definitiv, de histerectomie, segment inferior
inabordabil prin aderene sau tumori previa, postmortem (moarte clinic),
prezen-taie oblic cu membrane rupte.
Riscul major pe care l comport acest tip de intervenie este rup-
tura uterin.
Tehnic, aceast intervenie este facil ns mai sngernd.
Histerorafia se face n dou planuri, cu fire separate sau fire n 8", urmate
de sutura peritoneului visceral cu surget de catgut.
Mica cezarian
Este o cezarian corporal, realizat nainte de 24 spt. n scop te-
rapeutic: avortul de trimestrul II cu hemoragie important.
De remarcat c acest tip de intervenie este de excepie fiind efec-
tuat numai n scop vital matern.
Mica cezarian, cu toate c nu mai este descris n tratatele mo-
derne, rmne o intervenie care trebuie cunoscut.
Cezariana extraperitoneal
Acest tip de intervenie a fost imaginat n scopul evitrii contami-
nrii cavitii peritoneale n caz de infecie intrauterin.
Principiul interveniei const n abordarea segmentului inferior pe
cale extraperitoneal, fie paravezical (vezica fiind mpins ntr-o parte), fie
supravezical (dup ce vezica a fost mpins n jos).
Abordul extraperitoneal al uterului este greoi, lent, cu riscuri pen-
tru organele adiacente. Mai mult, avantajul teoretic care justific aceast
intervenie, a fost contestat, argumen-tndu-se c infecia se poate pro-
Prognostic
Prognostic matern
Factorii de care depinde incidena mortalitii i morbiditii ma-
terne sunt:
nivelul general de sntate;
incidena operaiei cezariene;
starea parturientei n momentul interveniei;
calitatea serviciilor medicale.
Mortalitatea matern postcezarian este de 1 - 2%0, principalele
cauze fiind hemoragia, embolia pulmonar, infecia, complicaii anestezi-
ce. Statistic, n 10% cazuri operaia cezarian este dificil sau foarte difici-
l, mortalitatea fiind de 10 ori mai mare fa de naterea natural.
Morbiditatea postcezarian este greu de apreciat, totui sunt citate
unele consecine ale interveniei: ruptur uterin, o scdere a fertilitii,
risc crescut de avort sau natere prematur, sindrom dureros cronic
pelvin, tulburri menstruale.
Prognostic fetal
Raportat direct la copii nscui prin operaie cezarian, complicaii-
le fetale sunt mai numeroase, cu ct frecvena interveniei este mai sczu-
t. Creterea semnificativ a indicaiilor de cezarian n beneficiul ftului,
au sczut mult complicaiile noilor nscui, mbuntind prognosticul.
Mortalitatea perinatal este n funcie de: gradul de prematuritate,
DPNI (25%), placent previa (6%), ruptur uterin, diabet zaharat matern,
ct i de perioada de timp scurs pn la indicarea interveniei.
Definiie
Decolarea de placent normal inserat se refer la formarea unui
hematom ntre faa matern a placentei i peretele uterin , dup 20 sp-
tmni de sarcin i nainte de expulzia ftului (sub 20 sptmni boala
evolueaz ca un avort).
Aceast afeciune este un accident paroxistic i se deosebete de
placenta praevia, n DPPNI placenta fiind normal inserat.
Frecvena este de 5 10 la mia de nateri.
Factori de risc (favorizani):
HTA de sarcin : DPPNI este complicaia cea mai frecvent a
HTA materne (70%), riscul fiind de 9 ori mai mare n acest
context. Cu prevenirea complicaiilor HTA materne a redus
mult eclampsia nemodificnd frecvena HRP.
Paritatea: multiparele sunt mai expuse (risc dublu)
Traumatismul este excepional prin agresiune direct, versi-
une sau dup ruperea membranelor n polihidramnios
Carena de acid folic (defect de placentaie)
Fumatul, droguri
Corioamniotita
Patogenie
DPPNI este iniiat de o hemoragie aprut n decidua bazal. Cau-
za acestei hemoragii nu se cunoate, dar un element important l constitu-
ie vasospasmul. Tulburrile vasculare vor determina diapedez, rupturi
vasculare i formarea unui hematom interuteroplacentar. Datorit anoxiei
i iritaiei miometriale uterul se va contracta permanent (uter de lemn).
n ultima etap apar tulburri fluidocoagulante semnificative.
Anatomie patologic
- n formele uoare i medii leziunile sunt de degenerescen i ne-
croz a deciduei bazale. Sngele provine fie din placent fie din alterarea
vaselor uterine (modificri asemntoare cu cele din HTA gestaional).
Decidua sufer un clivaj, astfel c iniial fenomenul se rezum la un
hematom decidual care va evolua inducnd o hiperpresiune n zona deco-
lat (cu repercusiuni asupra schimburilor materno-fetale).
Evolutiv hematomul va diseca spaiul cuprins ntre membrane i
peretele uterin i sngele se poate exterioriza sub forma metroragiei cu
snge nchis la culoare.
Paraclinic
Ecografia evideniaz volumul decolrii placentare sub forma
unei imagini care modific morfologia placentar normal de
dimensiuni variabile i echogenitate diferit. n plus se poate
evalua starea ftului i elimin o placent praevia. Asociat
pot apare semne secundare:
O zon anecogen placentar
Ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei
Existena unei decolri interuteroplacentare
O grosime a placentei peste 5,5 cm
Explorarea coagulrii poate decela:
Scderea concentraiei plasmatice a fibrinogenului, a
numrului de trombocite
Prelugirea timpilor de coagulare (Quick i Howel)
Apariia monomerilor e fibrin
Anemie
Examen de urin patologic.
Formele clinice
Pot fi variate, de la forme asimptomatice la forme grave care se ca-
racterizeaz prin 4 semne: oc cu tulburri de coagulare, leziuni anatomice
ale uterului - cu tetanizare i anurie.
Alte forme:
HRP asociat cu eclampsia
HRP asociat cu ruptur uterin
HRP recidivant
Diagnostic diferenial se va face cu:
Placenta praevia: nu sunt semne de disgravidie, tonus uterin
normal, BCF normale, sngerare cu snge rou, indolor
Ruptur uterin: durere, oc, BCF absente
Hidramnios acut: absena HTA, uter mult mrit
Tumori ovariene sau tumori praevia
Ruptura varicelor vulvo-vaginale
Ruptura sinusului marginal al placentei
Apendicita acut, peritonita, pancreatita acut asociate sar-
cinii
Complicaii
Hemoragia prin defibrinare i CID apare mai ales la evacuarea
uterului care este momentul cel mai critic. Incoagulabilitatea se datoreaz
trecerii brutale a tromboplastinei n circulaia metern care va antrena o
coagulare difuz i intens..
Clinic, sngele nu este coagulabil, procesul fiind continuu. Aceast
hemoragie prin afibrinogenemie este generalizat fiind evident la uter
care devine cianotic marmorat, anexe, ligamentul larg, peritoneu, orga-
ne vecine realiznd apoplexia utero-placentar.
Insuficiena renal acut poate fi tranzitorie sau definitiv prin
necroza tubular epitelial sau prin necroza cortical. Anuriile se datorea-
z anoxiei, obstruciei renale datorit methemoglobinei, caracteriznd
rinichiul de oc.
Semnele premonitorii dunt: dureri lombare, hiperazotemie, oligu-
rie. Anuria tranzitorie (funcional) se vindec fr sechele dup restabili-
rea volemiei.
Necroza lobului anterior al hipofizei (sindrom Sheehan) ce de-
termin panhipopituitarism
Complicaii hepatice, pancreatice
Moartea ftului n uter
Conduita
Profilaxie
Profilaxia se poate realiza prin administrarea din trimestrul I a aci-
dului folic cit si prin supravegherea valorilor tensionale in timpul sarcinii.
Regim igieno-dietetic corect
Evitarea decompresiunilor brutale din expulzie (hidramnios
acut)
Internarea n spital i tratamentul disgravidiilor.
Curativ
Prognosticul matern este dominat de riscul hemoragic iar prevenirea
tulburrilor de coagulare se face prin prin evacuarea rapid a uterului (ideal
ntre debutul HRP i evacuarea uterului nu vor trece mai mult de 6 h).
Conduita urmrete:
Reanimarea medical (terapia ocului i a tulburrilor de co-
agulare)
Evacuarea uterului prin natere normal sau cezarian
Reechilibrarea hidro-electrolitic, metabolic, acido-bazic.
230 F. Dumitrache, . Buureanu, R. Socolov, D. Gafianu
Intervenii obstetricale
n formele medii, care sunt cele mai frecvente cazuri, atitudinea es-
te difereniat dac ftul este mort sau viu.
n caz de ft mort se face un bilan al strii mamei (clinico-
biologic) i se va evacua uterul ct mai rapid pe ci naturale
(dac este necesar se rup artificial membranele i se asociaz
perfuzie ocitocic). Dac naterea nu este declanat se face
cezariana.
n caz de ft viu, dac naterea nu este declanat se va
practica cezariana, iar dac diagnosticul a fost pus n perioa-
da de angajare se monitorizeaz naterea natural (ruperea
membranelor, forceps sau vidextractor, extracie manual a
placentei).
n formele grave cu oc, terapia va fi simultan cu evacuarea uteru-
lui:
Perfuzii cu soluii cristaloide, macromoleculare, snge
Oxigenoterapie
Antibiotice
Corecia tulburrilor metabolice
Corijarea tulburrilor de coagulare cu snge proaspt, fibri-
nogen, plasm, fermeni antifibrinolitici, heparin
Operaia cezarian se va face sub anestezie general iar n cazul
unor manifestri hemoragicce generalizate sau a hipotoniei uterine se
indic histerectomia total pentru eradicarea focarului coagulolitic.
Reechilibrarea se va continua intra i postoperator, cu supraveghe-
rea paremetrilor clinico-paraclinici (rinichi, pulmon, ficat).
Prognosticul
Matern este rezervat, mortalitatea matern fiind de 0,5-1,5 la
mia de cazuri prin insuficien renal acut, oc, tulburri de coagulare.
Prognosticul ndeprtat este de asemenea rezervat existnd un risc
de recidiv de 10% (unii autori au propus cezariana sistematic la 37 sp-
tmni la a doua sarcin).
Fetal: este grav, mortalitatea fetal fiind de 50%.
FORCEPSUL
Este un instrument obstetrical pentru apucarea si extragerea capu-
lui ftului viu din canalul pelvi-genital.
Condiii de aplicare:
materne :
canal osos de dimensiuni normale;
dilataie complet
membrane rupte
prezentaie cranian (sau cap ultim n prezentaie pelvin)
fetale:
prezentaie angajat i cel puin parial cobort
ft viu, viabil
Pregtirea preoperatorie: Forcepsul se aplic n sala de nateri sau
sala de operaie.
Anestezia :
peridural, general;
dac capul e jos, extracia facil, manevra se poate aplica f-
r anestezie, sau cu o anestezie local a perineului, a nervilor
ruinoi asociat cu o anestezie a traiectului epiziotomiei.
Se verific dilatarea colului, mecanismul de natere.
Se va utiliza forcepsul cu care este obinuit operatorul.
Aplicarea: se face fr efort. Lingurile vor aluneca fr rezisten.
Operatorul va recunoate dac prezentaia este orientat n diametrul
antero- posterior (OP sau OS), n diametrul oblic stng sau drept, sau n
diametrul transvers.
Aplicarea n poziia OP (occipito-pubian) - este tipul de priz cel
mai frecvent cnd capul se aplic la strmtoarea inferioar sau la vulv.
Introducerea ramului stng - se va face cu mna stng , pe dege-
tele ghid a minii drepte introduse in vagin, plasnd lingura pe regiunea
parieto - malar a ftului.
Introducerea ramului drept - cu mna dreapt, pe degetele ghid a
minii stngi.
Se face articularea ramurilor i strngerea urubului de presiune.
se verific priza prin EVD. Se monteaz tractorul (forceps Tarnier), se face
perineotomia.
Extragerea se face prin traciuni ritmice, prin fora bicepilor, n
axul ombilico - coccigian.
Flexia capului este asigurat prin traciune, apoi deflexia tradus
prin tendina de ascensiune a ramurilor forcepsului.
Dup ce la vulv apare marea fontanel, se demonteaz tractorul i
se continu deflexiunea prin exteriorizarea frunii i a arcadelor orbitare.
VID EXTRACIA
Ventuza obstetrical este un instrument cu care se poate efectua
flexia i traciunea asupra capului fetal, avnd forma unor cupe de dimen-
siuni variate (4, 5, 6 cm) n interiorul crora se creeaz vid. Ventuza prezin-
t un sistem de traciune. Ventuzele sunt din metal, cauciuc sau silicon.
Contraindicaiile sunt:
naterea prematur (sub 36 sptmni);
tulburri de coagulare;
existena unor leziuni a tegumentelor capului fetal;
Capitolul 19
METODOLOGIA PREZENTRII
UNUI CAZ CLINIC OBSTETRICAL
BIBLIOGRAFIE GENERAL
1. Abboud P., Boury C., Bory J.P. : Accouchement differes dans les grossesses
multiple: est ce raisonable? Contracept. Fertil. Sex. 1998,26, 356 62
2. American College of Obstetricians and Gynecologists . Practice Bulletin.
Induction of Labor . Obstet. Gynecol. !999, 10.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Standards for Obste-
tric-Gynecologic Services, 6th ed. ACOG, Washington, DC, 1985
4. Aflak N., Rafii A., Cristalli B., Deval B., Levardon M. : Presentation de
lepaule. Encycl. Med. Chir Obstetrique 5-049-l-60
5. Andra Ph, Jacquout F. : Les presentation cephaliques deflechies. Rev. Fr.
Gynecol. Obstet. 1988,83,355 357.
6. Artal R, Wiswell RA (eds): Exercise in Pregnancy. Williams & Wilkins, Balti-
more, 1985
7. Ashe JR, Schofield TA, Gram MR. The retention of calcium, iron,
phosphorus and magnesium during pregnncy: the adequacy of prenatal
diets with and without supplementation. Am J Clin Nutr, 1979;32:286
8. Beeley L. Siguran n prescrierea medicamentelor. Ed Medical, Bucureti,
1993
9. Ben Akli K., Riethmuller D, Maillet R, Schaal JP: La Presentation du siege
singleton a terme: cesarienne prophylactique versus voie basse acceptee.
A propos d une serie bisontine de 529 cas. Journal de Gynecc. Obst. Et Bi-
ol. De la Reprod. Vol 31, nr 2,2002, 203 204.
10. Benson RC. Current obsterics & gynecologic diagnosis & treatment. Lange
Medical Publ, Los Altos California, 1982
11. Berkane N, Uzan S. Urgences vitales maternelles en obstetrique. Masson
Cie, Paris, 2002.
12. Bianchi DW, Cromblehome TM, D"Alton ME. Fetology: Diagnosis & Mana-
gement of the Fetal Patient. McGrawHill, 2000.
13. Bingham P., Litford RJ : Management of the selected term breech
presentation: Assesment of risks of selected vaginal delivery versus
cesarean for all cases. Obstet. Gynecol. 69 , 1987.
14. Braila MG., Berceanu S., Obstetrica vol I-II, editura Aius 1997
15. Brettelle F., DErcole C., Cravello L. : Uterus bicicatriciel : la proce de
lepreuve uterine. J. Gynecol. Obstet. Biol. Repro. 1998, 27, 421 424.
60. James J. K, Steer P.J., Weiner C.P. Gonik B. : High Risk Pregnancy Mana-
gement Options ed. III 2006 Sounders Elsevier .
61. Jarrett J, Spallacy W: Jogging during pregnancy: An improved outcome?
Obstet Gynecol 61:705, 1983
62. Kitzinger S: Women's Experience of Sex. Putnam, New York, 1983
63. Lackey C J: Pica--pregnancy's etiological mystery. In Alternative Dietary
Practices and Nutritional Abuses in Pregnancy, Proceedings of a Workshop.
Washington, DC, National Academy Press, 1982
64. Lansac J., Berger C., Magnin G. : Obstetrique pour le practicien 2 ed. SIMEP
Paris 1990.
65. Lansac J., Body G, Perrotin F, Marret H.: Pratique de laccouchement. Ed.
Masson Paris 2001.
66. Luca V, Crisan N. Consultatia prenatal. Ed. Medical, Bucuresti, 1992.
67. Luca V. Diagnosticul si conduita n sarcina cu risc crescut. Ed. Medical,
Bucuresti, 1989
68. Magnin G. : Versions obstetricales. Encycl. Med. Chir. Paris
Obstetrique. 5 098A 10 1994.
69. Malinas Y., Fabier M.: Mecanisme general de laccouchement. Encycl. Med.
Chir., Paris, Obstetrique 5017, C- 10, 4, 5.06.
70. Malins Y, Malinas J. Surveillance clinique de la grossesse. Encycl. Med. Chir.
Paris, Obstetrique, 1982: 5012 A10
71. Merkatz IR, Thompson JE (eds): New Perspective on Prenatal Care. Elsevier,
New York, 1990
72. Miller A, Callander R. Obstetrics Illustrated. Churchill Livingstone, Edin-
burgh, 1989
73. Minkoff H: The medical significance of the obstetric history. Am Fam
Physician 27:164, 1983
74. Moore KL, Persaud TV: The Developing Human: Clinically Oriented
Embryology, 5th edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 1993.
75. Morin P. : Laccouchement. Flammarin Paris 1985.
76. Munteanu I. Tratat de Obstetric Ed. II vol I Ed. Acad. Romne 2006.
77. Nakahata A, Sollid D: Pre and Post Natal Exercises. Babes, Kentfield, CA,
1985
78. Nanu D., Marinescu B., Matei D., Iosipescu Fl.: Esenialul n obstetric . Ed.
Med. Amaltea Buc. 2008.
79. Negro R, Soldin OP, Obregon MJ, Stagnaro-Green A. Hypothyroxinemia and
pregnancy. Endocrin Pract 2011; Jan 17: 1-24
80. Nicolaides K. H., Sebire N. J., Snijders R. J. M., The 11-14 weeks scan,
Parthenon Publishing, 1999
81. Nicolaides K.H., Rizzo G., Hecher K., Placental and fetal Doppler, Parthenon
Publishing 2000
82. Noble E: Essential Exercises for the Childbearing Year, 2nd ed. Houghton
Mifflin, Boston, 1982
83. Nurses Association of the American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Childbirth Education. NAACOG, Washington,
DC, 1981
84. Paech MJ, Godkin R., Welster S.: Complications of obstetric epidural
analgesia and anaesthesia : a prospective analysis of 10995 cases. Int. J.
Obstet. Anesth. 1998. 7, 5 11 .
85. Parent O., Reme J.M., Mourozies X. : Dechirure obstetricale recentes du
perine et episiotomies. Encycl. Med. Chir. Paris. Obstetrique 5 -078 A 10,
1999, 9p.
86. Pelinescu Onciul D., Bari M., Ecografia n obstetric i ginecologie semio-
logie ecografic normal, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 2005
87. Phelan J. P., Stine L. E., Edwards N.B., Clark L.S., Horenstein J. : The role of
external version in the management of the transverse lie presentation.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 151, 724 786.
88. Pierre F., Forveille F. : Presentation du front et du bregma . Encycl Med.
Chir. Gynecologie 5 049 L 15 1994 6p.
89. Poulain P., Palaric J. C. , Jaquemard F. : Les cesariennes. Encycl. Med. Chir.
Paris Obstetrique, 1991, 5102, A 10.
90. Pricop Fl. Planificarea familial- elemente interdisciplinare. Ed. Venus, Iasi
1997
91. Pricop M. Obstetric- Ginecologie, Curs pentru studentii anului VI Medicn
General. Litografia UMF, Iasi, 1993
92. Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care: Caring
for Our Future: The Content of Prenatal Care. Washington, DC, Department
of Health and Human Services, US Public Health Service, 1989
93. Rageth J.C., Juzi C., Crossenbacher H. : Delivery after previous cesarean; a
risk evaluation. Obstet. Gynecol. 1999, 93, 332 337.
94. Rayburn WF, Wilson EA: Coital activity and premature delivery. Am J
Obstet Gynecol 137:972, 1980
95. Rietmuller D., Teffaud O., Eyrand J. : Prognostic maternel et foetal du
degagement an occipito sacre. J Gynecol. Obsatet. Biol. Reprod. !999, 28,
41 47.
96. Royal college of Obstetricians and Gynaecologist. Guide Lines. Breech
Delivery 2000.
97. Sibley L, Rubling, Cameron-Foster J et al: Swimming and physical fitness
during pregnancy. J Nurse Midwife 26:3, 1981
98. Simpson JL, Elias S, Gatlin M et al: Genetic counseling and genetic services
in obstetrics and gynecology: Implications for educational goals and clinical
practice. Am J Obstel Gynecol 140:70, 1981
99. Smith M.A. : A critical review of labor and birth care. J. Fam. Pract. 1991,
33, 281 -292.
100. Societe Francaise d Anesthesie Reanimation.: Recomandation concernant
la pratique de lanalgesie obstetricale. J. Gynecol. Obstet. Biol Reprod.
1994, 23, 108 110.
101. Sokol RJ, Woolf RB, Rosen MG, Weingarden K: Risk, antepartum care, and
outcome: Impact of a maternity and infant care project. Obstet Gynecol
56:150, 1980
102. Sorenson JR, Culbert AJ: Genetic counselors and counseling orientation.
Unexamined topics in evaluation. In Lubs HA, de la Cruz F (eds): Genetic
Counseling. Raven Press, New York, 1977
103. Stone J., Eddleman K., Patel S. : Controversies in the intrapartum
managementof twin gestations. Obstetrics an Gynecology Clinics of North
America 1999, 26, 2.
104. Strange L, Carstrom K, Eriksson M: Hypervitaminosis A in early human
pregnancy and malformations of the central nervous system. Acta Obstet
Gynecol Scand 57:289, 1978
105. Tafari N, Naeye RL, Gobezie A: Effects of maternal undernutrition and
heavy physical work during pregnancy on birth weight. Br J Obstet
Gynaecol 87:222, 1980
106. Thoulon JM. Petits maux de la grossesse. Encycl. Med. Chir. Paris,
Obstetrique, 1994: 5012 A20
107. Tolor A, Digrazia PV: Sexual attitudes and behavior patterns during and
following pregnancy. Arch Sex Behav 5:539, 1976
108. Van Aken H., Van Assche A. : Recent advances in epidural analgesia in
obstetrics. Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995 , 59, S1 S 67.
109. Villarosa L: Running and Pregnancy, Having It All. The Runner, August 1985
110. Vrtej P. : Obstetric fiziologic i patologic. Edit. ALL Buc. 1996.
111. Wagner SJ, Craici I, Reed D, Norby S, Bailey K, Wiste HJ. Maternal and fetal
outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus
2009;18:342-347
112. Weil S, Deppe C, Noachtar S. The treatment of women with epilepsy. Dtsch
Artztebl Int 2010;107:787-793
113. Willlams M: Keeping Fit for Pregnancy and Labour. National Childbirth
Trust, London, 1970
114. Worthington B, Vermeersch J, Williams SR: Nutrition in pregnancy and
lactation. St Louis, CV Mosby, 1977