Sunteți pe pagina 1din 84

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

DIABETUL ZAHARAT
NECOMPLICAT
Protocol clinic naional

Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 507 din 29.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Diabetul zaharat necomplicat

Elaborat de colectivul de autori:

Zinaida Anestiadi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Zinaida Alexa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Larisa Zota Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Lorina Vudu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Natalia Gaibu IMSP Spitalul Clinic Republican
Ana Vrtosu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dumitru Harea Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Zinaida Moraru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.


Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

CUPRINS

PREFA......................................................................................................................................................................5

A. PARTEA INTRODUCTIV...................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul
A.2. Codul bolii (CIM 10).........................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii..........................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului...............................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri...................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.........6
A.8. Definiiile folosite n document..........................................................................................................................7
A.9. Informaia epidemiologic.................................................................................................................................8

B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................9
B.1. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................9
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu................................................................................13
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................15

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................18


C.1.1. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemii...............................18
C.1.2. Algoritmul abordrii iniiale a pacientului cu diabet...................................................................................19
C.1.3. Algoritmul de diagnosticare al diabetului zaharat la maturi........................................................................20
C.1.4. Algoritmul de diagnosticare i de screening al diabetului gestaional.........................................................21
C.1.5. Strategia general a managementului hiperglicemiei n diabet zaharat de tipul 2 .....................................22
C.1.6. Algoritmul de tratament al DZ de tipul 2, n funcie de valorile hiperglicemiei...........................................23
C.1.7. Optimizarea stilului de via.........................................................................................................................24
C.1.8. Algoritmul monoterapiei orale......................................................................................................................25
C.1.9. Algoritmul terapiei orale combinate.............................................................................................................26
C.1.10. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ de tipul 2,
cu un grad redus sau moderat al glicemiei ................................................................................................27
C.1.11. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ de tipul 2, cu un grad sever al glicemiei . .........28

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR..................................................29


C.2.1. Clasificarea diabetului zaharat.......................................................................................................................29
C.2.2. Factorii de risc...............................................................................................................................................30
C.2.3. Profilaxia diabetului zaharat..........................................................................................................................31
C.2.4. Screening-ul diabetului zaharat.....................................................................................................................32
C.2.5. Conduita pacientului cu diabet zaharat..........................................................................................................32
C.2.5.1. Acuzele i manifestrile clinice.............................................................................................................33
C.2.5.2. Investigaiile paraclinice.......................................................................................................................34
C.2.5.3. Criteriile de diagnostic..........................................................................................................................35
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial.........................................................................................................................37
C.2.5.5.Criteriile pentru spitalizare....................................................................................................................37
C.2.5.6. Tratamentul............................................................................................................................................38
C.2.5.6.1. Programul Terapeutic.....................................................................................................................38
C.2.5.6.2. Programul Educaional..................................................................................................................50
C.2.5.6.3. Programul de Monitorizare (supraveghere)...................................................................................50
C.2.5.6.4. Programul de Evaluri...................................................................................................................52
C.2.6. Particularitile formelor speciale de diabet..................................................................................................52
C.2.7. Diabetul i sarcina.........................................................................................................................................53
C.2.8. Diabetul de tipul 1 la copii i la adolesceni..................................................................................................55
C.2.9. Diabetul de tipul 2 la persoanele n vrst.....................................................................................................56
C.2.10. Diabetul i intervenia chirurgical.............................................................................................................57
C.2.10.1. Interveniile chirurgicale de urgen...................................................................................................57
C.2.10.1. Interveniile chirurgicale planificate...................................................................................................57
C.2.11. Complicaiile diabetului zaharat (subiectul protocoalelor separate)...........................................................59

3
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR DIN PROTOCOL......................................................................................................................59
D.1. Instituiile de asisten medical primar........................................................................................................59
D.2. Seciile raionale de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................59
D.3. Instituiile/seciile municipale i republicane de asisten medical specializat de ambulatoriu.................61
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale
i municipale, secii de endocrinologie ale spitalelor municipale i republicane...........................................62

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.......................................63

ANEXE........................................................................................................................................................................65
Anexa 1. Chestionar de apreciere a factorilor de risc n dezvoltarea diabetului zaharat.......................................65
Anexa 2. Chestionar de evaluare a gradului de risc n dezvoltarea diabetului gestaional....................................66
Anexa 3. Evaluarea iniial a persoanei cu DZ.......................................................................................................67
Anexa 5. Fia informativ de baz...........................................................................................................................70
nexa 6. colarizarea pacienilor............................................................................................................................71
Anexa 7. Informaii pentru pacientul cu diabet zaharat..........................................................................................81

BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................................................88

4
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ADO antidiabetice orale
Anti-TPO anticorpi antiperoxidaz tiroidian
BG biguanide
DZ diabet zaharat
GADA anticorpi mpotriva glutamatdecarboxilazei (glutamic acid decarboxylase
antibiodies)
GB glicemie bazal
GBM glicemie bazal modificat
GN glicemie nocturn
GPP glicemie postprandial
HbA1c hemoglobina glicozilat
HDLC colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt (high density lipoprotein
cholesterol)
IAG inhibitorii -glucozidazei
ICA anticorpi antiinsulari citoplasmatici (islet cell antibodies)
IDF Federaia Internaional a Diabetului (International Diabetes Federation)
IEC inhibitorii ai enzimei de conversie
IMC indicele masei corporale
IT insulinoterapie
ITB insulinoterapie, regim bazal
ITC insulinoterapie, regimuri combinate
LADA Diabetul autoimun latent al adultului (Latent Autoimmune Diabetes in
Adults)
LDLC colesterol al lipoproteinelor cu o densitate joas (low density lipoprotein
cholesterol)
MET Metformin
MTG derivai de metiglinid
MTO monoterapie oral
O obligatoriu
OMS Organizaia Mondial a Sntii
OSV optimizare a stilului de via
R recomandabil
STG scderea toleranei la glucoz
SU sulfonilureice
T3 triiodtironin
T4 tiroxin sau tetraiodtironin
TA tensiune arterial
TG trigliceride
TO terapie oral
TOC terapie oral combinat
TOTG test oral de toleran la glucoz
TSH hormon tireotrop, tireostimulator (Thyroid-stimulating hormone)
TZD tiazolidindione
USG Ultrasonografia
i.v. intravenos
i.m. intramuscular
s.c. subcutanat

5
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Endocrinologie a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
diabetul zaharat la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Diabetul zaharat necomplicat

Exemple de diagnostic clinic:


1. Diabet zaharat de tipul 1, compensat, forma uoar.
2. Diabet zaharat de tipul 2, compensat, forma uoar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E10-E14

E10.9 Diabet zaharat de tip 1 (insulinodependent), fr complicaii


E11.9 Diabet zaharat de tip 2 (neinsulinodependent), fr complicaii
E12.9 Diabet zaharat cauzat de malnutriie, fr complicaii
E13.9 Alte forme specifice de diabet zaharat fr complicaii
E14.9 Diabet zaharat nespecificat, fr complicaii
R73.0 Anomalia probei de toleran la glucoz

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative raionale (endocrinologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i endocrinologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne, endocrinologi);
seciile de endocrinologie ale spitalelor regionale i republicane (endocrinologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului


1. A spori proporia de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat
screening-ul diabetului zaharat.
2. A majora proporia pacienilor cu diagnosticul de diabet zaharat stabilit.
3. A ameliora calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor diabetici.
4. A crete numrul de pacieni la care diabetul zaharat este controlat adecvat n condiiile de
ambulatoriu.

6
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

5. A spori numrul de pacieni diabetici, care beneficiaz de educaie i colarizare n domeniul


diabetului zaharat n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten
medical de staionar.
6. A majora numrul pacienilor diabetici care administreaz tratament hipoglicemiant
adecvat.
7. A reduce complicaiile acute i cronice ale diabetului zaharat.

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor


care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae
n medicin, profesor universitar Testemianu, specialist principal n endocrinologie al
MS
Dr. Zinaida Alexa, doctor n medicin asistent universitar, catedra Endocrinologie, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Larisa Zota, doctor n medicin confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Lorina Vudu, doctor n medicin confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Natalia Gaibu, medic endocrinolog ef secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic
Republican
Dr. Ana Vrtosu secundar clinic, catedra Endocrinologie, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Dumitru Harea doctorand, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae
Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare

7
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Persoana responsabil -
Denumirea instituiei
semntura
Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu

Societatea Endocrinologilor din RM

Asociaia Medicilor de Familie din RM


Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Diabetul zaharat: sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau ctigat a secreiei
de Insulin i/sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt care induce modificri
profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral. Dereglrile menionate stau la
baza apariiei unui spectru larg de complicaii cronice, care afecteaz mai mult sau mai puin toate
esuturile organice [12].
Diabetul zaharat de tipul 1: la ora actual, afeciune autoimun cu o etiologie multifactorial,
produs de o interaciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin
este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina) i, n final,
deficitul absolut de Insulin endogen.
Diabetul zaharat de tipul 2: sindrom eterogen al crei etiopatogenie implic att factori genetici,
ct i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc elucidate. Se admite existena
a dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor-int
la aciunea insulinei.
Diabetul zaharat secundar: altfel denumit, alte tipuri specifice de diabet, reunete un grup eterogen
de afeciuni, care au n comun prezena unei explicaii relativ certe pentru apariia diabetului.
Diabet gestaional: reprezint orice grad de intoleran la glucide, cu un debut sau cu o manifestare
primar n timpul sarcinii, indiferent de evoluia post partum sau de tratamentul necesar pentru
echilibrarea dereglrilor metabolice.
Glicemie bazal modificat se constata atunci, cnd glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas
este la indicii > 6,1 mmol/l i < 6,9 mmol/l sau n sngele capilar integral glicemia este > 5,6
mmol/l i < 6,1mmol/l.
Glicemia a jeun sau bazal este nivelul glucozei n snge dimineaa nainte de dejun dup un post
de 8 ore.
Glicemia postprandial este nivelul glucozei n snge la 2 ore dup mncare.

8
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Normoglicemia este definit la indicii glicemiei bazale n plasma venoas < 6,1 mmol/l, n sngele
capilar < 5,5 mmol/l.
Scderea toleranei la glucoz se constata atunci, cnd glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas
este < 7,0 mmol/l sau n sngele integral capilar < 6,1 mmol/l, iar la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz
glicemia n plasma venoas sau n sngele capilar integral este 7,8 mmol/l, dar nu depete 11,1
mmol/l.
Screening-ul diabetului zaharat: depistarea persoanelor cu dereglarea metabolismului glucidic
prin examinarea unui numr mare de persoane.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Datele statistice demonstreaz creterea continu a incidenei i a morbiditii diabetului i este
considerat drept o epidemie diabetic [15].
Conform datelor OMS, incidena diabetului la nivel mondial, n anul 2000, a fost de 2,8%, n
2030 se presupune c va atinge 4,4%, iar numrul total de diabetici se va mri de la 171 mln
pn la 366 mln.
n conformitate cu datele Federaiei Internaionale de Diabet, se estima c numrul total de
diabetici n anul 2000 va atinge cifra de 151 mln (realmente n 2000 au fost nregistrai 171
mln de pacieni), n anul 2003 194 mln i n anul 2005 334 mln [7].
Din numrul total de diabetici 10-15% revin diabetului de tipul 1, iar 85-90% diabetului de
tipul 2.
n Republica Moldova n anul 2006 au fost nregistrai 45.845 de pacieni cu diabet zaharat,
dintre care 8750 (19,1%) cu diabet de tipul 1 i 37.095 (80,9%) cu diabet de tipul 2 [1].
Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o invalidizare i la o letalitate precoce, dat fiind
complicaiilor sale [11, 12, 14, 23, 24].
Diabetul zaharat sporete letalitatea de 2-3, ori comparativ cu populaia general.
Crete riscul de apariie a patologiei cardiovasculare (cardiopatia ischemic i infarctul
miocardic acut) de 2 ori.
Patologia renal la pacienii diabetici este de 17 ori mai frecvent, gangrena membrelor
inferioare se nregistreaz de 20 de ori mai frecvent, comparativ cu populaia general.
Sperana de via a pacienilor diabetici este cu circa 10 ani mai mic dect cea a persoanelor
nediabetice.

9
10
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia C.2.3
1.1. Profilaxia primar a DZ
Scopul profilaxiei primare este: Obligatoriu:
Prevenirea dezvoltrii agresiunii autoimune asupra Prevenirea primara a diabetului de tipul 1 nu este
celulelor pancreatice, la persoanele cu un risc gene- deocamdat posibil, dar se cerceteaz mai multe
tic nalt pentru diabetul de tipul 1. metode promitoare.
Blocarea precoce a reaciilor autoimune deja instala- Strategii ndreptate spre micorarea riscului de
te, cu ndeprtarea manifestrilor clinice specifice [11, dezvoltare a DZ, tip 1:
DZ, tip 1 14, 23, 24]. promovarea alimentaiei la sn;
profilaxia bolilor infecioase cu potenial diabeto-
gen (oreionul, rujeola, rubeola, gripa etc.);
informarea prinilor despre dauna i despre nece-
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

sitatea evitrii substanelor toxice pancreatotrope:


conservani, nitrai i coloranilor
(tabelul 5, caseta 14).
Un mod sntos de via (normoponderalitatea, dieta bo- Obligatoriu:
gat n fibre, legume i n fructe proaspete i srac n gr- Educaia populaiei pentru OSV:
simi animaliere, modul activ de via, sistarea fumatului, controlul greutii;
evitarea consumului abuziv de alcool, coabitarea cu stre- dieta bogat n fibre, legume i n fructe proaspete
sul) poate preveni dezvoltarea DZ, tip 2 [19, 20, 21, 22]. i srac n grsimi animaliere;
DZ, tip 2
promovarea activitii fizice;
sistarea fumatului;
excluderea consumului abuziv de alcool;
coabitarea cu stresul (casetele 14, 15, 16, 17;
tabelul 5).
I II III
1.2. Profilaxia secundar DZ
DZ, tip 1 Scopul a pstra funcia rezidual a celulelor pan- Recomandabil:
creatice la pacienii cu manifestri clinice i preveni- Monitorizarea tratamentului cu Insulin (doze
rea complicaiilor diabetice tardive [11, 14, 16, 23, mici) (caseta 28).
24]. colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice
(anexa 6).
DZ, tip 2 Scopul prevenirea la timp a apariiei complicaiilor Obligatoriu:
diabetice [11, 12, 14, 17, 23, 24]. Informarea pacienilor despre OSV i despre contro-
lul ponderal (caseta 14, 15, 16, 17; tabelul 5).
Monitorizarea terapiei cu MET sau cu TZD.
Recomandabil:
colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice
(anexa 6).
2. Screening-ul
C.2.4.
DZ, tip 1 Obligatoriu:
Glicemia bazal la rudele de gradul I ale pacienilor
cu DZ, tip 1 (algoritmul C.1.1; caseta 9, 10).
DZ, tip 2 Obligatoriu:
Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri ale Glicemia bazal la persoanele din grupul de risc
metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu diabet n dezvoltarea DZ (algoritmul C.1.1; casetele 3,
zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i posibi- 9, 10).
litatea evitrii dezvoltrii complicaiilor. TOTG la persoanele cu o glicemie bazal mai
mare de 5,6 mmol/l (algoritmul C.1.1; caseta 11).
DZ gestaional Obligatoriu:
Glicemia bazal la gravidele din grupul de risc
(casetele 9, 10, 11; tabelele 4,10; algoritmul C.1.4).

11
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
12
I II III
3. Diagnosticul
3.1. Suspectarea Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri Obligatoriu:
diagnosticului de DZ i ale metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu
dereglarea metabolismului diabet zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i Acuzele, anamnesticul, examenul clinic
posibilitatea evitrii dezvoltrii de complicaii. (casetele 6, 7).
glucidic Investigaiile paraclinice (tabelul 8):
C.2.5.1 hemoleucograma;
sumarul urinei;
C.2.5.2
glicemia bazal;
C.2.5.3 TOTG;
glicozuria i cetonuria;
examenul biochimic (colesterolul, trigliceridele,
HDLC, LDLC, proteina total, ureea, creatinina);
ECG;
Microradiofotografia cutiei toracice.
Recomandabil:
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Microalbuminuria (de a asigura).


Proteinuria nictemeral (de a asigura) (tabelul 8).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
3.2. Luarea deciziei versus Obligatoriu:
consultaia specialistului i/ Suspectarea dereglrilor metabolismului glucidic,
sau spitalizare precum i a DZ, n urma examenului medical
C.2.5.5 primar sau confirmarea n urma examenului
paraclinic, necesit consultaie la endocrinolog.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 12).
I II III
4. Tratamentul Scopul este realizarea criteriilor de compensare a diabetului (tabelele 13, 14).
4.1. Tratamentul Prin optimizarea stilului de via se obin efecte Obligatoriu:
nemedicamentos benefice n: Optimizarea stilului de via se refer la toate
controlul glicemiei i al celorlali factori de risc elementele componente ale acestuia (casetele 14,
C.2.5.6.1
cardiovascular; 15, 16, 17, 19; tabelul 16).
C.2.5.6.2 prevenirea apariiei factorilor de risc i a
complicaiilor;
starea general a persoanelor cu diabet;
calitatea vieii i sperana de via.
4.2. Tratamentul Scopul normalizarea indicilor glicemiei i a spectrului Obligatoriu:
medicamentos lipidic pn la obinerea compensrii. Va fi indicat de ctre endocrinolog.
C.2.5.6.1 Se va monitoriza de ctre medicul de familie (dup
normalizarea indicilor glicemici) (tabelele 13, 14).
5. Supravegherea Scopul prevenirea sau diagnosticarea precoce a Obligatoriu:
complicaiilor tardive ale diabetului. Se va face n colaborare cu endocrinologul (tabelul
C.2.5.6.3
21; caseta 31).
C.2.5.6.4

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu


Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia C.2.3
1.1. Profilaxia secundar DZ
DZ, tip 1 Scopul a pstra funcia rezidual a celulelor - Obligatoriu
pancreatice, la pacienii cu manifestri clinice, i Indicarea tratamentului cu Insulin (doze mici).
prevenirea complicaiilor diabetice tardive [11, 14, 16, colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice
23, 24]. (anexa 6).

13
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
14
I II III
DZ, tip 2 Scopul ndeprtarea la timp a apariiei complicaiilor Obligatoriu:
diabetice [11, 12, 14, 17, 23, 24]. colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice
(anexa 6).
Indicarea tratamentului cu MET sau cu TZD
(tabelul 18; casetele 26, 27).
2. Screening-ul
C. 2.4.
DZ, tip 1 Recomandabil (la adresare):
Glicemia bazal la rudele de gradul I ale pacienilor
cu DZ, tip 1 (algoritmul C.1.1; casetele 9, 10).
DZ, tip 2 Recomandabil (la adresare):
Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri
ale metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu Glicemia bazal la persoanele din grupul de risc n
diabet zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i dezvoltarea DZ (algoritmul C.1.1; casetele 3, 9, 10).
posibilitatea evitrii dezvoltrii de complicaii. TOTG la persoanele cu o glicemia bazal mai
mare de 5,6 mmol/l (algoritmul C.1.1; caseta 11).
DZ gestaional Recomandabil (la adresare):
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Glicemia bazal la gravidele din grupul de risc


(casetele 9,10, 11; tabelele 4,10; algoritmul C.1.4).
3. Diagnosticul
3.1. Stabilirea diagnosticului Obligatoriu:
de DZ i dereglarea Acuzele, anamnesticul, examenul clinic
metabolismului glucidic (casetele 6, 7).
C.2.5.1 Investigaiile paraclinice (tabelul 8).
Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri
ale metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu hemoleucograma;
C.2.5.2
diabet zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i analiza general a urinei;
C.2.5.3 posibilitatea evitrii dezvoltrii de complicaii. glicemia bazal;
TOTG;
glicozuria i cetonuria;
examenul biochimic (colesterolul, trigliceridele,
HDLC, LDLC, proteina total, ureea, creatinina);
I II III
ECG;
microradiofotografia cutiei toracice;
microalbuminuria (de a asigura);
proteinuria nictemeral (tabelul 8).
Efectuarea diagnosticului diferenial (algoritmul
C.1.3; tabelul 11).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
3.2. Decizia de spitalizare Obligatoriu:
C.2.5.5 Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (tabelul 12).
4. Tratamentul Scopul realizarea criteriilor de compensare a diabetului.
4.1. Tratamentul Prin optimizarea stilului de via se obin efecte Obligatoriu:
nemedicamentos benefice n: Optimizarea stilului de via se refer la toate
controlul glicemiei i al celorlali factori de risc elementele componente ale acestuia (casetele 14,
cardiovascular; 15, 16, 17, 19; tabelul 16).
C.2.5.6.1 prevenirea apariiei factorilor de risc i a
C.2.5.6.2 complicaiilor;
starea general a persoanelor cu diabet;
calitatea vieii i sperana de via [11, 12, 21].
4.2. Tratamentul Scopul normalizarea indicilor glicemiei i a spectrului Obligatoriu:
medicamentos lipidic pn la obinerea compensrii. n condiii de ambulatoriu se va iniia tratamentul
C.2.5.6.1 medicamentos doar la pacienii cu diabet zaharat de
tipul 2, formele uoar i medie (tabelele 18, 19).
Ajustarea conduitei terapeutice n funcie de
valorile indicilor metabolici i reevaluarea
criteriilor de spitalizare (tabelele 13, 14).
5. Supravegherea Scopul prevenirea sau diagnosticarea precoce a Obligatoriu:
complicaiilor tardive ale diabetului. Se va face n colaborare cu medicul de familie
C.2.5.6.3
(tabelul 21; caseta 31).
C.2.5.6.4

15
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
16
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Scopul spitalizrii este: Obligatoriu:
stabilirea tipului de diabet; Evaluarea necesitii de spitalizare (tabelul 12).
C.2.5.5 compensarea pacienilor cu diabet zaharat;
elaborarea tacticii de tratament;
colarizarea pacienilor, n ceea ce privete
cunotinele despre diabet i deprinderea metodelor
de autocontrol.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea Depistarea precoce a persoanelor cu diverse Obligatoriu:
diagnosticului de DZ cu perturbri ale metabolismului glucidic, precum i
precizarea tipului Acuzele, anamnesticul, examenul clinic
a pacienilor cu diabet zaharat permite iniierea (casetele 6, 7; tabelele 6, 7).
C.2.5.1 tratamentului timpuriu i posibilitatea evitrii Investigaiile paraclinice (tabelul 8).
C.2.5.2 dezvoltrii de complicaii glicemia bazal;
Conduita pacientului este diferit n funcie de tipul glicozuria i cetonuria;
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.5.3 diabetului, de complicaii i de patologia asociat [2, TOTG;


C.2.5.4 3, 6, 11, 16, 17, 18]. microalbuminuria;
proteinuria nictemeral;
examenul biochimic;
peptidul C;
insulina imunoreactiv;
ICA, GADA.
Efectuarea diagnosticului diferenial
(algoritmul C.1.3; tabelul 11).
Recomandabil:
examenul radioimunologic i cel imunoenzimatic
(T3, T4, TSH, anti-TPO, cortizol);
examenul ecocardiografic (tabelul 8).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
I II III
4. Tratamentul Scopul realizarea criteriilor de compensare a diabetului.
4.1. Tratamentul Prin optimizarea stilului de via se obin efecte Obligatoriu:
nemedicamentos benefice n: Optimizarea stilului de via se refer la toate
controlul glicemiei i al celorlali factori de risc elementele componente ale acestuia (algoritmul
C.2.5.6.1
cardiovascular; C.1.7; casetele 14, 15, 16, 17, 19; tabelul 16).
C.2.5.6.2 prevenirea apariiei factorilor de risc i a
complicaiilor;
starea general a persoanelor cu diabet;
calitatea vieii i sperana de via [11, 12, 21].
4.2. Tratamentul Scopul normalizarea indicilor glicemiei i a Obligatoriu:
medicamentos spectrului lipidic pn la obinerea compensrii [3, 8, Tratamentul hipoglicemiant va fi n funcie de:
12]. tipul diabetului, valorile glicemiei i prezena
C.2.5.6.1
Tratamentul instituit depinde de: tipul de diabet, complicaiilor (casetele 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29).
nivelul compensrii, gradul de severitate a diabetului, Ajustarea tratamentului se va face n funcie de
precum i de complicaiile diabetice [2, 3, 6, 11, 16, nivelul glicemiei (algoritmeleC.1.5, C.1.8, C1.9,
17, 18]. C.1.11, C.1.12).
4. Externarea, nivel Supravegherea n dinamic i monitorizarea este necesar Obligatoriu:
primar de tratament i de pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, Evaluarea criteriilor de externare.
supraveghere continu modificarea tacticii de tratament [3, 12, 16, 17, 24]. Extrasul va conine:
diagnosticul precizat desfurat;
rezultatele investigaiilor efectuate i tratamentul
C.2.5.6.4 efectuat;
recomandrile explicite pentru pacient;
recomandrile pentru medicul de familie i pentru
endocrinolog.

17
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1.
C.1.1. Algoritmul
Algoritmul de diagnosticareaadiabetului
de diagnosticare diabetuluizaharat
zaharatiia aaltor
altorcategorii
categoriidede
hiperglicemii
hiperglicemii

Pacient asimptomatic sau cu glicozurie, sau cu o


hiperglicemie descoperit ntmpltor

GB 11,1 mmol/l GB 5,6 mmol/l


(200 mg/dl) (100 mg/dl)

Test de screening pozitiv


(glicemie bazal sau ntmpltoare
5,6mmol/l (100mg/dl) n plasm)

DIABET ZAHARAT

GB 7,0 mmol/l (126 mg/dl) se GB 5,0 mmol/l


repet a doua zi i, dac se confirm (90 mg/dl)

GB 6,1 mmol/l
(110 mg/dl)

Anual se vor reevalua


factorii de risc
Glicemie la 2 ore cardiovascular i glicemia
11,1 mmol/l TOTG plasmatic
(200 mg/dl)

Glicemie la 2 ore < 11,1 mmol/l Glicemie bazal 6,1 mmol/l


(200 mg/dl) i > 7,8 mmol/l (110 mg/dl) i la 2 ore < 7,8 mmol/l

Scdere a toleranei la glucoz Glicemie bazal modificat

18
18
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.2.
C.1.2. Algoritmul abordrii iniiale
Algoritmul abordrii iniialeaapacientului
pacientuluicu
cudiabet
diabet

DEPISTAREA
PERSOANELOR Screening Depistare
CU DIABET organizat ntmpltoare

Evaluarea iniial a glicemiei

DIAGNOSTIC I
EVALUARE DIAGNOSTIC I EVALUARE
FINAL Confirmarea DZ: tip, stadiu, echilibru, terapie
Spectrul lipidic, TA, IMC, talie, greutate
corporal
Stil de via
Complicaii micro i macrovasculare
Aspecte speciale

DZ, tip 1 DZ, tip 2 DZ, alte tipuri

STABILIREA Diabetul i complicaiile lui


OBIECTIVELOR Condiiile asociate i comorbiditate
Aspectele speciale: abordare special

MANAGEMENT
CLINIC: T E M E
PROGRAMELE terapie educaie monitorizare evaluare
TEME

19
19
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat la maturi


C.1.3. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat la maturi

DIABET ZAHARAT

Pn la 30 de VRSTA Peste 30 de
ani ani

OBEZITATE

absent absent prezent

DIABET, TIP 1 DIABET, TIP 2

Markerii diabetului zaharat, tip 1:


Valorile reduse ale peptidului C
Prezena ICA i sau GADA
Markerii genetici: HLA DR3, DR4, DQ*

PREZENI PREZENI ABSENI

Diabet, tip 1 LADA Diabet, tip 2

Diet Diet Diet


Insulin Insulin ADO

* Complex major de histocompatibilitate cu haplotipurile DR3, DR4, DQ.

* Complex major de histocompatibilitate cu haplotipurile DR3, DR4, DQ.


20
20
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.4.
C.1.4. Algoritmul de diagnosticare
Algoritmul de diagnosticareiidedescreening
screeningal al diabetului
diabetului gestaional
gestaional

Evaluarea factorilor de risc


i glicemia bazal (repetat de 2 ori)

GB ntre 4,45,3 mmol/l GB > 5,3 mmol/l

Risc nalt Risc moderat Risc redus Diabet gestaional

LA ADRESARE 24-28 DE
SPTMNI Eviden cu
Test-screening cu precauie diabetic
50 g glucoz Test-screening cu
50 g glucoz

Tratament
negativ pozitiv negativ

Repetare a TOTG cu Repetare a


testului la 24-28 75 (100) gr de glucoz testului la 32-34
de sptmni de sptmni

pozitiv pozitiv

negativ pozitiv negativ

Diabet gestaional

Eviden Tratament Eviden

21
21
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.5. Strategia general a managementului hiperglicemiei n diabet zaharat de


C.1.5. Strategia general a managementului hiperglicemiei n diabet zaharat de
tipul 2
tipul 2

EVALUAREA GLICEMIC OBIECTIVE


LA DIAGNOSTICARE

Glicemie bazal Persoan cu DZ, tip 2 Glicemie bazal < 7 mmol/l


mmol/l HbA1c < 7%

< 11,1 Optimizarea stilului de via DA Continu OSV

NU 48 sptmni

11,116,7 Monoterapie oral (MTO) DA Continu MTO

NU 3 luni

Terapie oral combinat DA Continu TOC

NU 48 sptmni
16,722,2 Insulinoterapie, regim bazal
(ITB) TO

Continu IT
NU 6-12 luni DA TO

Insulinoterapie, regimuri
combinate (ITC) TO

22

22
Protocol clinic naional
Protocol clinic naional Diabetul
Diabetulzaharat
zaharatnecomplicat,
necomplicat,Chiinu
Chiinu2008
2008

C.1.6. Algoritmul de tratament al DZ de tipul 2 n funcie de valorile


C.1.6. Algoritmul de tratament al DZ de tipul 2 n funcie de valorile hiperglicemiei
hiperglicemiei

GB mmol/l GBM Mic Moderat Sever Foarte nalt


(mg/dl) (5,56,9) (7,08,3) (8,413,9) (14,019,0) (19,4 +)
Strategii Diet/exerciii Diet/exerciii Diet/exerciii Diet/exerciii Diet/exerciii
terapeutice +
1 ADO
+
2ADO

3ADO
+
INSULIN

Valorile- n norm HbA1c < 6,5-7,0%


int HbA1c
GB < 5,6 GB 5-7mmol/l
mmol/l glicemia dup 2 ore < 10 mmol/l

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.7.
C.1.7. Optimizarea
Optimizarea stilului
stilului de
de via
via

Pacieni cu diabet zaharat de tipul 2

Consum de alcool Activitate fizic Fumat


Dieta - nu se recomand - contraindicaii - se recomand
- se pot admite cantiti relative la cei cu evitarea fumatului
moderate complicaii severe

DA
Control metabolic dup 1-3 luni

Continu OSV
NU

Monoterapie oral
23
23
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
C.1.8. Algoritmul monoterapiei orale

C.1.8. Algoritmul monoterapiei orale

Pacieni cu diabet zaharat de tipul 2 care nu au rspuns la


optimizarea stilului de via

Dac GB < 7,0 mmol/l, dar


Dac GB > 7,0 mmol/l GPP > 8,9 mmol/l

Da
2 2 SU
IMC 25 kg/m IMC < 25 kg/m MET sau
IAG sau
MTG Continu
MET TZD SU sau MTG MTO
MET
NU

Control glicemic dup 3 luni

DA NU

ProtocolTerapie oral
clinic naional combinat
Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Continu MTO
C.1.9. Algoritmul terapiei orale combinate

C.1.9. Algoritmul terapiei orale combinate

Pacieni cu DZ, tip 2, care necesit terapie oral combinat

INIIAL
MET SU sau MET IAG TZD

ASOCIERE

SU sau MET sau MET sau SU sau


IAG, sau TZD SU, sau IAG, sau
MTG, sau MTG MTG
TZD

Doze fixe din medicamentul iniial


Creterea dozei din medicamentul adugat
Scderea dozelor din ambele medicamente, dac controlul glicemic este atins

CONTROL GLICEMIC DUP 3 LUNI

25
INSULINOTERAPIE

24
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.10. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ, tip 2, cu un grad


C.1.10. Algoritmul
redus sau moderat de tratament patogenic al pacienilor cu DZ, tip 2, cu un grad
al glicemiei
redus sau moderat al glicemiei

Pacieni cu DZ, tip 2


Insulinorezisten Insulinodeficien
Valorile glicemiei uor sau moderat majorate
(GB 7,0 8,3 )

Supraponderali Evidena clinic pentru Normoponderal


sindrom metabolic

Funcie hepatic normal Funcie hepatic alterat

Funcie renal normal Funcie renal alterat

Metformin Tiazolidindione Secretagoge*

Control metabolic suboptim

+ TZD + Secretagoge* + Metformin


+ Secretagoge* + IAG + TZD
+ IAG + IAG

Control metabolic suboptim

Insulinoterapia
Not: *stimulatoare a secreiei insulinei

Not: *stimulatoare a secreiei insulinei


27

25
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.C.1.11.
1.11. Algoritmul
Algoritmuldedetratament patogenic
tratament al pacienilor
patogenic cu DZ
al pacienilor de tip
cu DZ de 2tip
care au au
2 care
un
ungrad
gradsever al al
sever glicemiei
glicemiei

Pacieni cu DZ, tip 2


Insulinorezisten Insulinodeficien
Valorile glicemiei sever majorate
(GB 14,019,0 mmol/l )

Supraponderali Evidena clinic pentru Normoponderal


sindrom metabolic

Funcie hepatic normal Funcie hepatic alterat Funcie hepatic normal

Funcie renal normal Funcie renal alterat Secretagoge*

MET + TZD TZD + Secretagoge* MET +


Secretagoge*

Control metabolic suboptim

+ Secretagoge* + TZD

Control metabolic suboptim

Insulinoterapia

Not: *stimulatoare a secreiei insulinei

28
Not: *stimulatoare a secreiei insulinei

26
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea diabetului zaharat


Tabelul 1. Clasificarea etiopatogenic a DZ (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999)
Tipul DZ Procesul etiopatogenic Caracteristica terapeutic
DZ, tip 1
Autoimun Distruciune autoimun a Insulinoterapia este
Idiopatic celulelor-. indispensabil pentru
Necunoscut supravieuire
DZ, tip 2 Insulinorezistena i Tratamentul se face prin:
secreia deficitar de optimizarea stilului de via,
Insulin, ambele mecanisme administrarea preparatelor
coexist ntotdeauna, ns cu orale, ns Insulina devine n
o preponderen variabil timp necesar pentru controlul
glicemic sau chiar pentru
supravieuire.
Tipuri specifice: Insulinorezistena i/ Tratamentul cauzei generatoare.
Defecte genetice de sau secreia deficitar de Insulina poate fi necesar
secreie a insulinei Insulin pentru controlul glicemiei i,
Defecte genetice de foarte rar, pentru supravieuire.
aciune a insulinei
Boli ale pancreasului
exocrin
Endocrinopatii
Medicamente
Infecii
Sindroame genetice
Diabet gestaional Insulinorezistena i/sau Insulina poate sau/nu s fie
secreia deficitar de necesar pentru controlul
Insulin glicemiei

Tabelul 2. Clasificarea diabetului n funcie de severitatea procesului


FORMA MANIFESTRILE CLINICE
Diabet zaharat, forma uoar Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc
Retinopatie neproliferativ
Diabet zaharat, grad de
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei
severitate mediu
Polineuropatie diabetic
Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ
Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i al
insuficienei renale cronice
Polineuropatie autonom
Diabet zaharat, forma sever Macroangiopatii:
cardioscleroz postinfarctic
insuficien cardiac
accident cerebrovascular
afectarea oclusiv a vaselor membrelor inferioare.

27
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Tabelul 3. Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare a metabolismului glucidic


Indicii Compensare Subcompensare Decompensare
Diabet zaharat, tip 1
HbA1c (%) 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-6,0 6,1-6,5 >6,5
Glicemia postprandial (mmol/l) 7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0
Glicemia nainte de somn (mmol/l) 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
Diabet zaharat, tip 2
HbA1c (%) 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5
Glicemia postprandial (mmol/l) <7,5 7,5-9,0 >9,0
Glicemia nainte de somn (mmol/l) 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5

Caseta 1. Cerine n formularea diagnosticului


1. Diabetul zaharat:
Tipul (1 sau 2).
Gradul de severitate uor, mediu, grav.
Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat).
2. Microangiopatia diabetic:
Retinopatie (de menionat stadiul la OD i la OS, starea dup laserocoagulare).
Nefropatie (de menionat stadiul).
3. Neuropatia diabetic.
4. Sindromul piciorul diabetic (de menionat forma).
5. Macroangiopatia diabetic:
Cardiopatie ischemic.
Insuficien cardiac.
Afeciuni cerebrovasculare.
Angiopatie periferic.
6. Hipertensiunea arterial.
7. Dislipidemia.
8. Afeciunile asociate.

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii de risc n DZ, tip 1
Rudele de gradul I ale pacienilor cu DZ, tip 1.

Caseta 3. Factorii de risc n DZ, tip 2


Mod sedentar de via.
Rud de gradul I cu DZ.
Grupuri etnice cu risc crescut.
Femei care au nscut un copil > 4 kg.
Femei cu un diagnostic de DZ gestaional.
TA ( 140/90 mm Hg).
HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l.
Femeile cu sindromul ovarului polichistic.
Diagnosticul anterior de STG sau de GBM.

28
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Bolile cardiovasculare n antecedente.


Condiiile clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis
nigricans etc.).

Tabelul 4. Factori de risc n diabetul gestaional


Factori de risc Risc nalt Risc moderat Risc redus
Exces de mas corporal (> 20% din masa ideal) Da Da Nu
DZ, tip, 2 la rudele de gradul I Da Nu Nu
Diabet gestaional n anamnez Da Nu Nu
Dereglare a TOTG Da Nu Nu
Glicozurie n timpul sarcinii prezente sau al Da Da/Nu Nu
sarcinilor anterioare
Hidramnios i ft macrosom n antecedente Da/Nu Da Nu
Copii nscui cu o greutate mai mare de 4 kg sau Da/Nu Da Nu
nou-nscui mori
Adaos rapid n greutate n timpul sarcinii Da/Nu Da Nu
Vrsta femeii mai mare de 30 de ani Da/Nu Da < 30 ani

C.2.3. Profilaxia diabetului zaharat

Tabelul 5. Metode de profilaxie a diabetului zaharat [12]


Prevenia primar prevenirea apariiei DZ
Tipul 1 de diabet Tipul 2 de diabet
Promovarea alimentrii copilului la sn. Controlul greutii corporale.
Evitarea bolilor infecioase cu un potenial Promovarea activitii fizice.
diabetogen. Diete bogate n fibre i srace n grsimi.
Evitarea substanelor toxice care acioneaz
nociv asupra pancreasului (nitrai,
colorani, conservani etc.).
Prevenia secundar (pentru ambele tipuri de diabet)
prevenirea apariiei complicaiilor
Diagnosticul precoce.
Controlul glicemiei, HbA1c.
Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune).
Evitarea fumatului.
Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic.
Prevenia teriar (pentru ambele tipuri de diabet)
Tratamentul activ al complicaiilor cronice.
Prevenirea complicaiilor i evoluia lor spre handicap (prevenirea gangrenei diabetice la un
pacient cu neuropatie sau cu arteriopatie, prevenirea orbirii la un pacient cu retinopatie etc.).

29
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.4. Screening-ul diabetului zaharat


Caseta 4. Indicaiile screening-ului n diabetul zaharat la subiecii asimptomatici, cu
determinarea glicemiei bazale [11-12]
Testarea se face la adulii, cu vrsta de sub 45 de ani, care au unul dintre factorii de risc:
supraponderali (IMC 25 kg/m2)
mod sedentar de via;
rud de gradul I cu DZ;
grupuri etnice cu risc crescut;
femei care au nscut un copil > 4 kg;
femei cu diagnosticul de DZ gestaional;
TA ( 140/90 mmHg);
HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l;
femeile cu sindromul ovarului polichistic;
diagnostic anterior de STG sau de GBM;
boli cardiovasculare n antecedente;
condiii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis
nigricans etc.)
n absena factorilor de risc nominalizate, testarea prediabetului se ncepe la adulii cu
vrsta de peste 45 de ani.
Dac rezultatele sunt n norm, testarea necesit o repetare la un interval de 3 ani.

Caseta 5. Testarea copiilor asimptomatici n depistarea DZ, tip 2 [11]


Criterii:
supraponderalii (IMC 85 percentile pentru vrst i sex, greutatea la nlime > 85
percentile sau greutatea > 120% de la masa ideal apreciat pentru nlime).
Plus oricare doi din urmtorii factori de risc:
rud de gradul I sau II, cu DZ, tip 2;
grupuri etnice cu risc crescut;
semne de insulinorezisten sau condiii asociate insulinorezistenei la copii (acantosis
nigricans, hipertensiune, dislipidemie, sindromul ovarului polichistic);
mama cu un istoric de DZ sau de diabet gestaional.
Vrsta de iniiere a testrilor: 10 ani sau debutul n perioada pubertii, dac pubertatea a
nceput mai devreme.
Frecvena: fiecare 2 ani.
Testarea: de preferin glicemia bazal.

C.2.5. Conduita pacientului cu diabet zaharat

Caseta 6. Paii obligatorii n conduita pacientului cu diabet zaharat


Examinarea clinic cu determinarea datelor antropometriei i cu aprecierea gradului de
afectare a organelor i a sistemelor.
Formularea diagnosticului prezumptiv.
Alctuirea schemei de investigaii paraclinice.
Formularea diagnosticului nosologic.
Stabilirea tacticii de tratament n funcie de tipul diabetului.
Screening-ul complicaiilor n diabetul zaharat.
Educaie, monitorizare i evaluare pentru un termen lung.

30
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.5.1. Acuzele i manifestrile clinice


Caseta 7. Simptomele clinice ale diabetului zaharat
Poliurie
Polidipsie
Pierdere ponderal
Polifagie

Tabelul 6. Manifestrile clinice ale diabetului zaharat, tip 1


Simptome Manifestri clinice
Debut Acut
Poliurie
Simptome majore ale Polidipsie
diabetului Polifagie
Pierdere ponderal
Slbiciune general
Simptome nespecifice Astenie
Fatigabilitate
Alterarea strii de contiin
Semne de deshidratare (piele uscat, limb prjit,
Simptome ale cetoacidozei hipotonia globilor oculari)
(diagnostic ntrziat) Respiraie acidotic (Kussmaul), miros de aceton
Hipotensiune
Semne digestive (greuri, vome, dureri abdominale)

Tabelul 7. Manifestrile clinice ale diabetului zaharat, tip 2


Simptome Manifestri clinice
Debut Lent
Simptome majore ale diabetului (slab Poliurie
exprimate) Polidipsie
Polifagie
Pierdere ponderal
Simptome nespecifice Slbiciune general
Astenie
Fatigabilitate
Obezitate
Manifestri cutanate Prurit cutanat
Furunculoz
Candidoz
Epidermofiie plantar
Xantelasme
Necrobioz lipoid
Manifestri ale tractului digestiv Carie dentar
Paradontoz, gingivit, stomatit
Steatoz hepatic

31
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Simptome care se refer la instaurarea complicaiilor


Cardiovasculare Hipertensiune arterial
Cardiopatie ischemic
Accident vascular cerebral
Leziuni trofice ale piciorului
Neuropatice Dureri ale membrelor inferioare cu parestezie
Oculare Scderea acuitii vizuale

C.2.5.2. Investigaiile paraclinice

Tabelul 8. Investigaii paraclinice


Nivel de acordare a
Semnele
asistenei medicale
sugestive
Investigaiile Nivel Nivel de
pentru diabet Nivel
consul- staio-
zaharat AMP
tativ nar
Hemoleucograma O O O
Sumarul urinei O O O
Aprecierea glucozei i a corpilor cetonici n O O O
urina nictemeral
TOTG O O O
Microalbuminuria R O O
Proteinuria nictemeral R O O
Analiza Glicemie Hiperglicemie O O O
biochimic a HbA1c majorat R O O
sngelui Colesterolul total crescut O O O
Trigliceridele crescut O
HDLC sczut R
LDLC crescut R
Proteina seric total R
Fraciile proteice R
Enzimele hepatice O
Bilirubina R
Ureea R
Creatinina O
Ionograma (K, Na,Ca,) R
Evaluarea funciei de secreie a pancreasului n norm, R O
Nivelul plasmatic al peptidului C crescut sau
Insulina imunoreactiv redus
Examen immunologic (aprecierea anticorpilor)
ICA Pozitivi sau R O
GADA negativi
Examenul radioimunologic i imunoenzimatic
T3, T4, TSH, anti-TPO R R
cortizol R R

32
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

ECG O O O
Ecocardiografia R R O

Examen radiologic: O O O
Microradiofotografia cutiei toracice
R recomandabil; O obligatoriu.

Not:
Hemoglobina glicozilat (HbA1c) Valoarea practic a determinrii HbA1c const n
posibilitatea obinerii unei informaii valoroase privind controlul pentru termen lung al
diabetului, corespunznd duratei medii de supravieuire a eritrocitelor (ntre 90120 zile).
ntruct vrsta eritrocitelor este variabil, informaia obinut prin aceast determinare se refer
la o perioad de 46 sptmni (memoria diabetic de lung durat).
Peptidul C Desfacerea enzimatic a proinsulinei pune n libertate cantiti echimolare de
Insulin i de peptida C. ntruct peptida C nu d o reacie ncruciat cu anticorpii insulinici,
determinarea sa poate fi unul dintre cei mai utili indicatori ai secreiei -pancreatice. Determinarea
peptidei C se face n ser. Evaluarea nivelului plasmatic al peptidei C se efectueaz dup un post
alimentar de 12 ore i preparatele antidiabetice orale se suspendeaz cu 3 zile nainte de prob.
Markerii autoimunitii pancreatice: ICA i GADA reprezint markeri serologici importani
n depistarea diabetului autoimun.
Evaluarea nivelului ICA poate fi informativ pentru diagnosticul precoce i determinarea
predispunerii pentru diabetul, tip 1. Determinarea ICA la pacienii cu diabet de tipul 2
poate depista forma LADA i indic necesitatea terapiei cu Insulin.
Anticorpii GADA sunt markeri informativi pentru identificarea prediabetului i depistarea
persoanelor cu risc nalt de dezvoltarea diabetului de tipul 1. Ultimele cercetri au demonstrat
c determinarea acestora este foarte informativ pentru stabilirea diagnosticului de LADA.
Microalbuminuria reprezint excreia albuminei cu urina, care depete normele fiziologice,
ns nu ating nivelul proteinuriei. Este un parametru important pentru identificarea stadiilor
precoce ale nefropatiei diabetice.

C.2.5.3. Criteriile de diagnosticare

Tabelul 9. Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemii


(OMS 1999)
Concentraia glucozei mmol/l (mg/dl)
Strile hiperglicemiei
Plasma venoas Snge integral capilar
Diabet zaharat
GB 7,0 (126) 6,1 (110)
TOTG la 2 ore 11,1 (200) 11,1 (200)
Scderea toleranei la glucoz (STG)
GB < 7(126) < 6,1 (110)
TOTG la 2 ore 7,8-11,1(140-200) < 11,1(200)
Glicemie bazal modificat (GBM)
GB 6,1(110) < 7,0(126) 5,6 (100) < 6,1(110)
TOTG la 2 ore < 7,8(140) < 7,8(140)

33
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 8. Criterii de diagnosticare a DZ


GB > 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Glicemia bazal este cea determinat dup un repaus caloric
de cel puin 8 ore.
SAU
Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n orice moment al zilei > 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria, polidipsia i pierderea ponderal.
SAU
Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200 mg/dl) n TOTG.

Caseta 9. Metode de diagnosticare a diabetului zaharat


Diagnosticare a diabetului zaharat se bazeaz, de obicei:
pe msurri repetate ale GB.
Necesit efectuarea TOTG, care este indicat n cazul n care:
GB este n norm, dar sunt prezeni factorii de risc;
GB este mai mare dect norma, dar sub 7 mmol/l.

Caseta 10. Aprecierea glicemiei bazale


Glicemia bazal trebuie recoltat dup minim 8 ore de post, preferabil dup 14 ore de post.
Glicemia plasmatic (mmol/l) = glicemia capilar (mmol/l) x 1,12.
Nu se apreciaz glicemia n scop de diagnosticare a diabetului zaharat:
pe fundalul proceselor inflamatorii, traumatismelor sau interveniilor chirurgicale;
pe fundal de administrare a remediilor medicamentoase cu efect hiperglicemiant
(glucocorticoizi, preparate tiroidiene, tiazide, beta-adrenoblocante);
la pacienii cu ciroz hepatic.

Caseta 11. Metodologia testului oral de toleran la glucoz (TOTG)


Testul se efectueaz dimineaa ntre 7,30 i 10,00.
Repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se poate consuma ap).
n cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de carbon.
Se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului.
Testul se execut cu subiectul n poziie eznd.
Se administreaz 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3
minute.
Se fac recoltrile de snge naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup aceea.

Tabelul 10. Criteriile de depistare a diabetului gestaional n baza TOTG


GB Peste 1 or Peste 2 ore Peste 3 ore
50 g glucoz > 5,3mmol/l > 7,8 mmol/l - -
100 g glucoz > 5,3 mmol/l >10,0 mmol/l > 8,6 mmol/l > 7,8 mmol/l
Not: Diagnosticul de diabet gestaional este stabilit n cazul, dac 2 sau mai multe probe sunt
majorate, n TOTG cu 100 g glucoz. Dac este majorat numai o singur prob, testul necesit a
fi repetat peste 2 sptmni.

34
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.5.4. Diagnostic diferenial

Tabelul 11. Diagnostic diferenial al diabetului de tipul 1 i de tipul 2


Diabet, tip 1 Diabet, tip 2
Debut acut lent
IMC deficit n 80-90% obezitate
Evoluie labil lent
Sezonalitate toamna-iarna absent
Cetoacidoz la debut caracteristic -
Peptidul C redus n norm sau majorat, poate fi redus
n diabetul de durat
ICA pozitivi negativ
GADA pozitivi negativ
Glicemie
Corpi cetonici N
HbA1c
Analiz a urinei glucoz i aceton glucoz
Tratament:
Dietoterapie +
Diet + ADO:
SU +
BG +
TZD +
Diet + Insulin + +

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare


Tabelul 12. Indicaii pentru spitalizare
Diabetul zaharat de tipul 1 Diabetul zaharat de tipul 2
Debutul diabetului zaharat (pentru iniierea Decompensarea diabetului zaharat, care
insulinoterapiei i a colarizrii pacienilor). necesit insulinoterapie.
Cetoacidoz diabetic. Precoma sau coma diabetic
Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic (cetoacidozic, hipoglicemic).
sau hipoglicemic). Progresia complicaiilor vasculare.
Progresarea complicaiilor vasculare. Necesitatea colarizrii pacientului (dac e
Stri de urgen: infecii, intoxicaii, posibil staionarul de zi).
indicaii pentru intervenii chirurgicale.

C. 2.5.6. Tratamentul
Caseta 12. Obiectivele managementului clinic
Obiective majore:
Echilibrul metabolic i controlul pentru un termen lung al tuturor condiiilor asociate, prin
care se obine: prevenirea complicaiilor acute i cronice, micro- i macrovasculare.
Obiective specifice:
eliminarea simptomelor;
optimizarea parametrilor metabolici (glicemici i lipidici);

35
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

atingerea i meninerea unei greuti corporale rezonabile;


controlul factorilor de risc cardiovascular, al tensiunii arteriale i al bolilor cardiovasculare
dac este cazul;
prevenirea i controlul complicaiilor microvasculare i ale piciorului diabetic.

Tabelul 13. Obiectivele controlului glicemic n diabetul zaharat


Indicii Nivel normal * Nivel adecvat Nivel neadecvat
Diabet zaharat de tipul 1
HbA1c (%) < 6,1 6,27,5 > 7,5
Glicemia bazal (mmol/l)** 4,0-5,0 5,1 - 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial (mmol/l) 4,0-7,5 7,6-9,0 > 9,0
Glicemia nainte de somn (mmol/l) 4,0-5,0 6,0-7,5 > 7,5
Diabet zaharat de tipul 2
HbA1c (%) < 6,5 6,67,5 > 7,5
Glicemia bazal (mmol/l)** 3,5-5,5 5,6-6,5 > 6,5
Glicemia postprandial (mmol/l) 5,5-7,0 7,1-9,0 > 9,0
Not:
* nivelul normal nediabetic ar putea fi periculos din cauza apariiei hipoglicemiilor;
**obinut prin determinare cu ajutorul glucometrului.

Tabelul 14. Obiectivele controlului factorilor de risc cardiovascular n DZ


Niveluri de risc
Sczut Moderat Crescut
HbA1c (%) 6,5 > 6,5 > 7,5
Glucoza sngelui capilar (mmol/l)
A jeun
Dup alimentare 5,5 > 5,5 6,1
7,5 7,5 > 9,0
Colesterol total (mmol/l) < 4,8 4,8 6,0 > 6,0
Trigliceride (mmol/l) < 1,7 1,7 2,2 > 2,2
LDLC (mmol/l) < 3,0 3,0 4,0 > 4,0
HDLC (mmol/l) > 1,2 1,0 1,2 < 1,0
Tensiunea arterial (mmHg) < 140/90 140/90 160/95 > 160/95
IMC kg/m2 > 30 25 29 < 25
Excreia albuminei:
Albumina* (mg/l) < 15 - 15
Albumina (mg/dl) B < 2,5 - 2,5
Creatinina (mmol/l) F < 3,5 - 3,5
Albumina** (mg/zi) < 30 - 30
Fumatul Nefumtor 1-10 > 10
Istoric de boli cardiovasculare absent Istorie familial Istorie personal
pozitiv pozitiv
Infarct miocardic, accident vascular
cerebral, arteriopatie periferic
* n urina primei miciuni de diminea;
** n urina pe 24 de ore.

36
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 13. Strategia general a managementului clinic


Managementul clinic va fi intensiv i multifactorial prin metodele cunoscute ale programelor
TEME:
Programul Terapeutic se bazeaz pe optimizarea stilului de via i pe farmacoterapie.
Programul Educaional pregtete persoana pentru o aderen corespunztoare la programul
terapeutic i pentru a fi capabil s se autoobserve i, eventual, s se autongrijeasc.
Programul de Monitorizare asigur fluena i structura controalelor specifice, precum i o
bun comunicare cu persoana.
Programul de Evaluri, prin audituri, reflect rezultatele primelor trei programe care vor fi
apoi modificate corespunztor.
Programele TEME vor fi aplicate individualizat i flexibil, fiind adaptate vieii persoanei.

C. 2.5.6.1. Programul Terapeutic


Tabelul 15. Mijloacele terapeutice n diabetul zaharat
Diabet zaharat de tipul 1 Diabet zaharat de tipul 2
Preparatele insulinelor Dieta
Dieta Efortul fizic
Efortul fizic ADO
Ocazional ADO Ocazional, Insulina

Caseta 14. Optimizarea stilului de via


Optimizarea stilului de via este o condiie esenial i obligatorie pentru o bun ngrijire a
diabetului zaharat, fr de care i cele mai sofisticate i mai costisitoare tratamente medicamentoase
au o eficien redus.
SCOPUL sporirea calitii vieii i a speranei de via; prevenirea apariiei complicaiilor i a
factorilor de risc cardiovascular.
OBIECTIVE:
Controlul greutii: scderea ponderal, meninerea unei greuti optime, prevenirea creterii
ponderale.
Controlul glicemic.
Controlul lipidic.
Controlul tensiunii arteriale.
COMPONENTELE DE BAZ:
Alimentaia (casetele 15, 16).
Exerciiul fizic (casetele 17-19).
Excluderea consumului abuziv de alcool.
Excluderea fumatului (pentru fumtori).
Coabitarea cu stresul.
INDICAII:
Persoane din grupuri de risc cu valori normale ale glicemiei.
Pacieni cu DZ chiar din momentul stabilirii diagnosticului.
Pacienii supraponderali.
Monoterapie, dac glicemia a jeun este sub 11,1 mmol/l la debut (HbA1c < 8%).
Se continu n orice etap a algoritmului terapeutic, asociat cu ADO sau cu Insulin.
Necesit o echip de instruire (medic, dietetician, fizioterapeut) i suport psihologic.

37
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

PRINCIPII:
Aplicare individualizat.
Evaluare iniial a stilului de via.
Aplicare n funcie de vrst, sex, IMC, ocupaie, comorbiditate, complicaii.
Negociere cu pacientul n funcie de posibilitile i de preferinele acestuia.
Abordare iniial.
Abordare continu.
METODE:
Intervenia n stilul de via se realizeaz prin asisten educaional specific, care cuprinde:
informarea pacientului despre obiectivele, beneficiile i despre metode de optimizare a
stilului de via;
cultivarea de cunotine teoretice i deprinderi;
cuprinderea n programul de educaie terapeutic.

Caseta 15. Principiile i obiectivele dietoterapiei n diabetul zaharat


Principiile dietoterapiei
Recomandrile nutriionale sunt similare cu cele pentru persoanele sntoase, n majoritatea
cazurilor.
Necesarul caloric va fi calculat pe baza acelorai principii ca i la persoanele fr diabet; se
va ine cont de: vrst, sex, greutatea real i cea ideal, activitatea fizic, patologie asociat,
ali factori de risc.
Obiectivele dietoterapiei
Obiective comune Obiective n DZ tip 1 Obiective n DZ tip 2
Controlul glicemic. Aportul caloric i cel nutritiv Reducerea factorilor de
Controlul lipidic. corespunztor care s risc cardiovascular:
Aport caloric i cel nutritiv. permit: meninerea greutii hiperglicemia;
Prevenirea, ntrzierea sau optime. obezitatea;
tratarea complicaiilor. Desfurarea activitii, dislipidemia;
Ameliorarea strii de evoluia normal a sarcinii i hipertensiunea arterial.
sntate prin nutriie perioadei de luzie.
optim. Prevenirea hipo- i
hiperglicemiilor.

Caseta 16. Coninutul nutritiv al raiei calorice


Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supraponderali i
hipercaloric la subponderali.
Glucide: 50-60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu o absorbie rapid
i produsele rafinate (zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul
energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu o reducere n insuficiena renal (0,8 g/kg corp/zi).
Lipide: 25-30% din calorii, dintre care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol
mai mic de 300 mg/zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
Alcoolul: de evitat:
la pacienii obezi;
n dezechilibrul metabolic;

38
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

n hipertensiune i/sau n hipertrigliceridemie;


n afeciunile hepatice;
n neuropatii.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi.

Caseta 17. Exerciiul fizic i efectele terapeutice


Prescrierea exerciiului fizic se face individualizat n funcie de: vrst, comorbiditate, complicaii,
dup o evaluare anterioar global clinic, paraclinic i a stilului de via i dup negocierea
metodelor cu pacientul.
Efectele terapeutice ale efortului fizic controlat:
crete utilizarea periferic a glucozei prin stimularea transportorilor specifici sau prin creterea
afinitii receptorilor pentru Insulin, avnd drept consecin stabilizarea valorilor glicemice;
scade necesarul insulinic;
crete HDLC i scade LDLC;
scade nivelul de trigliceridele;
crete capacitatea maxim de consum a O2 prin creterea mitocondriilor n muchi;
crete debitul cardiac i scade ritmul cardiac;
amelioreaz funcia respiratorie;
crete masa slab i o scade pe cea gras;
reduce strile de anxietate i crete confortul psihic.

Tabelul 16. Beneficiile exerciiului fizic n diabetul zaharat


Beneficii comune Beneficii n diabet, tip 1 Beneficii n diabet, tip 2
Reduce nivelul glicemic n Asigur starea de bine i Reducerea obezitii ab-
timpul i dup exerciiul fi- amelioreaz inseria i inter- dominale.
zic. relaiile sociale. Creterea glucozei la nive-
Reduce insulinemia bazal Amelioreaz factorii de lul muchiului scheletic.
i postprandial. risc cardiovascular: lipidele Creterea sensibilitii la
Amelioreaz sensibilitatea plasmatice, tensiunea arte- Insulin: reduce hiperin-
la Insulin. rial, hiperagregabilitatea sulinemia, amelioreaz
Reduce nivelul HbA1c. plachetar, sensibilitatea la controlul glicemic.
Amelioreaz profilul lipidic: Insulin. Prevenia diabetului zaha-
scade trigliceridele, moderat Ameliorarea controlului gli- rat la persoanele din gru-
LDLC, i crete HDLC. cemic. purile de risc.
Amelioreaz hipertensiunea Dezvoltare muscular ar- Reducerea tensiunii arte-
arterial. monioas. riale.
Crete consumul energetic: Ameliorarea spectrului li-
adjuvant al dietei n redu- pidic.
cerea ponderal, amplific Ameliorarea fibrinolizei.
reducerea esutului adipos, Ameliorarea performanei
menine masa muscular. cardiace.
Crete rezistena i flexibili- Creterea pragului pentru
tatea. aritmiile cardiace.
mbuntete performana Scderea ponderal.
cardiac. Creterea tonusului psihic.
Asigur starea de bine i
amelioreaz calitatea vieii.

39
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 18. Evaluarea global a pacientului care precede indicaia de exerciiu fizic include:
Examenul fizic general.
Examenul cardiovascular.
Examenul piciorului.
Examenul oftalmologic.
Examinrile paraclinice.
ATENIE!
practicarea exerciiului fizic, anterior cu determinare de: complian a pacientului pentru a
face sport, activitate fizic zilnic obinuit, tipul exerciiilor fizice practicate frecvena,
durata i intensitatea.
diabetul zaharat de mai muli ani, poate prezenta i complicaii care sunt contraindicate n
anumite tipuri de exerciii fizice ca exemplu:
- neuropatia autonom;
- patologia cardiovascular;
- cardiopatia ischemic;
- microalbuminuria i nefropatia,
- neuropatia periferic,
- retinopatia.
tratamentul hipoglicemiant necesit ajustarea dozelor n funcie de programul de exerciii.

Caseta 19. Recomandri pentru regimul de exerciii fizice:


Minim 3-4 edine /sptmn pentru obinerea efectelor metabolice.
Zilnic, dac se urmrete scderea n greutate.
Mersul pe jos zilnic, 30-60 min, are aderena cea mai mare i efecte benefice.
Pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor, se recomand practicarea
exerciiului fizic n aceeai perioad a zilei; n cazul DZ, tip 2 n decursul dimineii.

Tabelul 17. Eventualele riscuri ale exerciiului fizic la pacienii cu diabet zaharat
Eventualele riscuri n diabetul, tip 1 Eventualele riscuri n diabetul, tip 2
Hipoglicemia, poate s apar n timpul sau Riscurile cardiovasculare: ischemie sau in-
dup exerciiul fizic (6-15 ore). farct miocardic, aritmii cardiace, hipotensi-
Hiperglicemia, dup un exerciiu fizic intens. une sau hipertensiune arterial.
Cetoza. Riscurile microvasculare: hemoragii retini-
Precipitarea sau exacerbarea bolii cardiovas- ene, proteinurie.
culare, angina pectoral, infarctul miocardic, Riscurile metabolice: hipoglicemie, hiper-
aritmiile, moartea subit. glicemie, cetoz.
Agravarea complicaiilor cronice: retinopa- Riscurile generale: leziuni la nivelul pi-
tia proliferativ, hemoragiile n corpul vitro, cioarelor, leziuni articulare, reducerea ade-
dezlipirea de retin, agravarea proteinuriei, renei la diet.
leziunile piciorului, hipotensiunea ortostati-
c, deshidratarea.

Caseta 20. Indicaii pentru prevenirea eventualelor riscuri ale exerciiului fizic:
Hipoglicemiilor de efort:
determinarea, n cadrul programului de educaie, a glicemiei nainte i dup efort, pentru
precizarea tipului de reacie individual;

40
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

determinarea glicemiei naintea efecturii unui efort fizic programat. Dac glicemia este
mai mic de 100 mg/dl, pacientul va consuma 1530 g de glucide. Dac efortul este de
durat, acelai aport glucidic suplimentar va fi repetat la fiecare 30 min;
atenie la hipoglicemiile care pot aprea la distan, dup terminarea efortului;
evitarea efecturii efortului n perioada aciunii maxime a insulinei;
cnd diabetul este bine echilibrat, doza de Insulin de dinaintea efortului va fi sczut cu 2-4Un;
evitarea injectrii insulinei n membrul mobilizat n efort.
Leziunilor picioarelor:
alegerea unor pantofii comozi, corespunztori efortului fizic;
nu se vor folosi pantofi noi, nu se va umbla descul;
igiena i examinarea piciorului dup exerciiu sunt obligatorii.
Se evit exerciiul fizic imediat postprandial la cei cu afeciuni coronariene i cu
hipotensiune ortostatic.

Caseta 21. Indicaii pentru aprecierea efortului fizic controlat prin ECG
Vrsta de peste 40 de ani, cu sau fr risc cardiovascular.
Vrsta de pn la 30 de ani cnd:
diabetul are o durat de 10 ani;
este prezent hipertensiunea arterial;
pacientul este fumtor;
este prezent dislipidemia;
este prezent retinopatia proliferativ i nonproliferativ;
este prezent nefropatia n asociere cu microalbuminuriu.
Una dintre condiiile urmtoare, indiferent de vrst:
dac se cunoate sau se suspecteaz: boala cardiovascular, patologia cerebrovascular sau cea
vascular periferic; neuropatia autonom; nefropatia avansat i insuficiena renal cronic

Tabelul 18. Principalele medicamente utilizate n tratamentul diabetului de tipul 2


Durata Doza
Grupa Mecanism de aciune Subgrupa Preparate de aciu- zilnic
ne (ore) (mg)
Gliclazid 6-12 80-320
Stimulatoare Glipizid 16-24 2,5-20
ale secreiei Stimuleaz secreia Sulfonilureice Gliquidon 5-7 15-120
de Insulin Insulinei Glibenclamid 12-24 2,5-20
(secretagoge) Glimepirid 12-24 2-8
Derivai de Repaglinid 3-4 1,0-16
metiglinid Nateglinid* 3-4 240-360
Preparate Cresc sensibilitatea
Biguanide Metformin 4-12 1500-2550
ce cresc esuturilor la Insulin
sensibilitatea Scad producia Tiazolidindi- Rosiglitazon 8-12 4-8
la Insulin hepatic de glucoz one Pioglitazon 16-24 15-45
IAG Inhib hidroliza Acarboz*
carbohidrailor compleci 2-4 75-300
la nivelul intestinului
Not: * La momentul elaborrii protocolului nu sunt nregistrate n RM

41
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Tabelul 19. Asocierea remediilor hipoglicemiante


ASOCIERI POSIBILE
SU + MET
SU + TZD
SU + IAG
MTG + MET
MTG + TZD
MET + TZD
ASOCIERI INADMISIBILE
Combinarea diverselor preparate SU
SU + MTG

Caseta 23. Derivaii sulfonilureei


Mecanism de aciune:
Pancreatic:
stimuleaz secreia de Insulin;
cresc sensibilitatea celulelor beta n glicemie.
Extrapancreatic:
cresc sensibilitatea esuturilor periferice la Insulin;
inhib gluconeogeneza hepatic;
inhib lipoliza i poteneaz lipogeneza n prezena insulinei;
inhib insulinaza hepatic.
Indicaii pentru administrare:
DZ, tip 2, cnd nu se obine compensarea:
la normoponderali cu diet, efort fizic terapeutic i IAG;
la obezi cu diet, efort fizic terapeutic IAG i / sau BG.
Contraindicaii:
DZ, tip 1, diabetul pancreatic.
Sarcina, lactaia.
Interveniile chirurgicale majore.
Stresul sever: infecii, traumatisme.
Hepatopatii i nefropatii severe.
Gangrena diabetic sau alte procese purulente.
Leucopeniile de orice genez.
Reaciile adverse la SU sau la MTG.
Pierderea ponderal progresiv.
Efecte adverse:
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frecvent Glibenclamid i Glipizid, nesemnificativ
Gliclazid i Glimepirid).
Cretere ponderal, dar nu i la Gliclazid i la Glimepirid.
Greuri, disconfort abdominal.
Intoleran gastrointestinal (greuri, vome etc.).
Reacii alergice, erupii cutanate.
Efect teratogen.
Modificare a testelor funcionale hepatice i renale.
Accidente hematologice: anemie hemolitic, trombocitopenie, agranulocitoz (rar).

42
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Prevenirea efectelor adverse:


Pentru prevenirea hipoglicemiilor:
identificarea persoanelor la risc: 1) vrstnici; 2) nefropatiile i hepatopatiile necunoscute;
3) alcool;
iniierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10 zile;
s nu se omit nicio mas;
atenie la efortul fizic intens, fr consum caloric corespunztor.

Caseta 24. Derivai de metilglinide


Mecanism de aciune:
Crete secreia de Insulin.
Crete captarea glucozei la periferie.
Scade producia hepatic de glucoz.
Indicaii:
DZ, tip 2, cu predominarea dereglrii secreiei de Insulin, cnd dietoterapia i exerciiul fizic
sunt ineficiente i este prezent hiperglicemia postprandial marcant.
Reacii secundare i/sau hipoglicemii frecvente la alte ADO.
Contraindicaii:
Diabet zaharat de tipul 1.
Cetoacidoza.
Sarcina i lactaia.
Patologia renal i hepatic (* Repaglinid este posibil de administrat n patologia renal).
Efecte adverse:
Risc hipoglicemic minor
Prevenirea efectelor adverse:
Respectarea principiului o mas o doz, nicio mas nicio doz.

Caseta 25. Inhibitorii -glucozidazei


Mecanism de aciune:
ntrzie absorbia glucidelor complexe i a sucrozei n intestin.
Indicaii:
Monoterapia primar, n special dac este hiperglicemie postprandial sau bazal.
Asociat cu SU, MTG, MET, Insulin.
DZ, tip 1, pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale (asociat Insulinei).
Contraindicaii:
Diabet zaharat de tipul 1.
Cetoacidoza.
Sarcina i lactaia.
Tulburri gastrointestinale severe.
Efecte adverse:
Meteorism.
Garguiment intestinal, flatulen.
Ocazional, diaree.
Prevenirea efectelor adverse:
Respectarea instruciunilor de administrare i a contraindicaiilor.

43
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 26. Biguanide


Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic.
Crete sensibilitatea esuturilor ctre Insulin.
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vitaminei B12.
Are un efect anorexigen, nu crete masa ponderal.
Reduce acizii grai liberi, scade moderat trigliceridele, LDLC.
Are efect fibrinolitic.
Nu stimuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemiea.
Poteneaz glicoliza anaerob.
Indicaii:
DZ, tip 2, supraponderal sau obez, dac dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente.
n terapia combinat asociat cu SU sau MTG, sau IAG, sau TZD, sau Insulin.
Contraindicaii:
Identice cu SU i MTG.
Nefropatie cu creatinina seric > 1,5 mg/dl, la brbai, i > 1,4 mg/dl, la femei.
Hepatopatii severe.
Insuficiena cardiac congestiv.
Stri de hipoxemie.
Alcoolism.
Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, gust metalic rar.
Anemie megaloblastic (B12 deficitar).
Lactacidoz (rar).
Prevenirea efectelor adverse:
Administrarea n timpul meselor, doze mici titrate la 7-10 zile.
Respectarea contraindicaiilor.

Caseta 27. Tiazolidindione


Este un agonist de PPAR, membru al noii clase de antidiabetice orale glitazone.
Acioneaz prin activarea PPAR, receptori nucleari, a cror expresie este evident n
esuturile-int pentru Insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i, ca rezultat:
crete cantitatea de glucoz disponibil la nivelul muchilor striai i al esutului adipos,
la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz;
la nivelul adipocitelor crete sensibilitatea la Insulin, capacitatea lor de preluare a glucozei
i de depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi grai liberi este prezervat funcia
celulelor bCa monoterapie (excepie Rosiglitazon), n DZ, de tipul 2 necontrolat, prin diet
i prin exerciiu fizic i cu semne de insulinorezisten.
Asociat cu SU, MTG, MET, Insulin (nu i Rosiglitazon).
Contraindicaii:
DZ, tip 1.
Sarcin, perioada de lactaie.
Hepatopatii.
Insuficien cardiac gradele II-IV (NYHA), retenie hidric.
Observaii:
Monitorizarea enzimatic hepatic lunar n primele 6 luni, apoi la 2 luni.
Monitorizarea hemoglobinei (Rosiglitazon).

44
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Efecte adverse:
Cretere ponderal.
Cretere a transaminazelor mai mult de 3 ori peste norm.
Retenie hidric.
Scdere a hemoglobinei.
Prevenirea efectelor adverse:
Monitorizare a enzimatic hepatic.
Diuretice.
Monitorizare a hemoglobinei.

Tabelul 20. Tipuri de Insulin


Tipul de Administrare Debut de aciune Efect maxim Durata de
Insulin aciune
Insuline umane
Insulin rapid s.c., i.m., i.v. 30 de minute 2-3 ore 6-7 ore
Insulin s.c. 1-2 ore 4-8 ore 10-16 ore
intermediar
Insulin lent s.c. 2-4 ore 7-15 ore 24-36 de ore
Insuline s.c. 30 de minute 4-8 ore 10-16 ore
premixate Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de:
10%/90%; 20%/80%; 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%.
Analogi de Insulin
Preparate s.c. 5-15 minute 30-60 de minute 2-4 ore
analoage de
Insulin rapid
Preparate s.c. 2-4 ore absent 20-24 de ore
analoage de
Insulin lent

Caseta 28. Insulinoterapia n diabetul de tipul 1


Indicaii:
Tipul 1 care apare la vrsta tnr sau la aduli cu insuficiena absolut a funciei secretorii
-pancreatice.
Tipul 1, diagnosticat naintea epuizrii complete a secreiei -pancreatice i prezena n ser a
anticorpilor antiinsulari.
Efectele secundare:
Alergia la Insulin.
Lipodistrofia.
Abcesele.
Edemul insulinic.
Neuropatia dureroas.
nceoarea vederii.
Rezistena la Insulin.
Hipoglicemia.
Necesarul zilnic n insuline:
Debutul diabetului 0,50,6 Un/kg corp.
Luna de miere < 0,5 Un/kg corp.

45
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Diabet cunoscut de mai muli ani 0,70,8 Un/kg corp.


Decompensare 1,01,5 Un/kg corp.
Prepubertate 0,61,0 Un/kg corp.
Pubertate 1,02,0 Un/kg corp.
Regimul insulinoterapiei (terapie intensificat):
Dimineaa i seara nainte de somn Insuline intermediare sau preparate analoage cu o
aciune lent; nainte de mesele principale Insuline rapide sau analogi cu o aciune rapid.
Repartizarea dozelor de Insulin pe parcursul zilei:
nainte de dejun i de prnz 2/3 din necesarul insulinic;
nainte de cin i de somn 1/3 din necesarul insulinic.

Caseta 29. Insulinoterapia n diabetul de tip 2


Indicaii:
Tipul 2 de diabet zaharat tratat muli ani (de regul, peste 10 ani) cu ADO, dar care a devenit
total sau aproape total ineficient.
Tipul 2 de diabet zaharat la pacienii cu: decompensare, infecii intercurente, intervenii
chirurgicale.
Tipul 2 de diabet zaharat care prezint contraindicaii pentru ADO (afectare hepatic sau
renale sever).
La gravide cu diabet zaharat de tipul 2.
Diabetul gestaional.
Tratament combinat (Insulin + ADO)
Insulin cu o aciune intermediar nainte de somn, 8-12 Un + tratament cu ADO.
Insulin cu o aciune intermediar, dimineaa i seara, nainte de somn 8-12 Un + tratament
cu ADO.
Not: Corecia dozelor de Insulin (+ 2 + 4 Un) peste fiecare 2-3 zile pn la atingerea valorilor
int.
Monoterapia cu Insulin:
Insuline premixate 30/70 12 Un nainte de dejun i nainte de cin.
Insuline cu aciune intermediar nainte de dejun (12 Un) i nainte de somn (8 Un) asociate
cu Insuline rapide nainte de mesele principale (6 Un).

C.2.5.6.2. Programul Educaional


Caseta 30. Asisten educaional specific n diabetul zaharat
Structura asistenei educaionale prevede:
Etapa iniial, concomitent stabilirea diagnosticului, care va conine informaii de baz,
utile pacientului n prima etap.
Asistena educaional propriu-zis sau continu care ofer pacientului toate informaiile
necesare pentru implicarea sa activ n tratament i n control.
Evaluarea periodic a cunotinelor i a deprinderilor.
Asistena educaional primar se face la nivelul centrelor de diabet, continuitatea acesteia
este asigurat n colaborare cu medicii de familie, pe baza unui curriculum comun.
Evaluarea asistenei educaionale va constitui un obiectiv al evalurii anuale globale,
efectuat de diabetolog.

46
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Scopul:
Inducerea unei atitudini pozitive fa de tratamentul cu antidiabetice orale i Insulin,
depirea stresului sau a senzaiei de fric determinate de injeciile de Insulin.
Instruirea n vederea automonitorizrii, autocontrolului i implicrii pacientului n propriul
tratament.
Asigurarea calitii vieii, a integrrii sociale, profesionale i familiale.
Obiective:
Cultivarea de cunotine despre: diabet, complicaiile acestuia, obiectivele i metodele de
tratament.
Instruirea teoretic i practic necesar desfurrii normale a vieii sociale, familiale, a
autocontrolului i a automonitorizrii.
Instruirea teoretic i practic necesar insulinoterapiei, prevenirii i tratrii hipoglicemiilor.
Explicarea i oferirea de soluii practice n diverse situaii speciale (evenimente mondene,
cltorii, zile dificile, intercurente).
Instruirea specific n prezena complicaiilor.
Identificarea i depirea barierelor ce limiteaz aderena la tratament, inducerea motivaiei
tratamentului.

C.2.5.6.3. Programul de Monitorizare (supraveghere)


Caseta 31. Monitorizarea persoanelor cu diabet
Importana:
Asigurarea controlului metabolic.
Adaptarea permanent a managementului clinic.
Prevenirea i depistarea precoce a complicaiilor diabetului.
Prevenirea i depistarea precoce a comorbiditii.
Asigurarea calitii vieii.
Obiective:
Terapeutice:
stilul de via: alimentaie, exerciiul fizic, fumat, consum de alcool, aderen la tratament,
aspecte psihoemoionale;
parametrii biochimici: glicemici (glicemii bazale i postprandiale, HbA1c, cetonurie,
glicozurie), lipidici (colesterol total, trigliceride, HDLC i LDLC) i ali parametri (examen
de urin, microalbuminurie, creatinin, fibrinogen etc.);
parametrii antropometrici: greutate, IMC, talie;
controlul tensiunii arteriale;
controlul educaiei: cunotine teoretice i practice, deprinderi i capaciti de autocontrol;
controlul eventualelor efecte adverse sau secundare medicaiei.
De prevenie screening al complicaiilor
examenul piciorului: aspectul, culoarea i temperatura tegumentelor, prezena pulsului,
sensibilitatea vibratorie;
examenul oftalmologic;
examenul funciei renale: probele funcionale renale, microalbuminuria;
examen cardiovascular: frecvena i ritmul cardiac, ECG.
Controlul calitii vieii.

47
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Not:
Se aplic la toate nivelurile de asisten medical n ngrijirea integral a diabetului.
Medicul de familie are un rol extrem de important, n special n diabetul zaharat de tipul 2:
monitorizarea stilului de via;
monitorizarea factorilor de risc cardiovascular;
coordonarea screening-ului n complicaii;
monitorizarea asistenei educaionale.

Tabelul 21. Screening-ul pacienilor cu diabet zaharat, fr complicaii


Indici Diabet zaharat, tip 1 Diabet zaharat, tip 2
Autocontrolul glicemiei Zilnic de 3-4 ori n zi Zilnic de 3-4 ori n zi
HbA1c 1 dat n 3 luni 1 dat n 3 luni
Analiza biochimic (proteina 1 dat n an 1 dat n an
total, trigliceridele, HDLC,
LDLC, colesterolul total,
bilirubina, ALT, AST, ureea,
creatinina, K, Na, Ca) *
Analiza general de snge * 1 dat n an 1 dat n an
Sumarul urinei * 1 dat n an 1 dat n an
Microalbuminuria 1 dat n an, dup 5 ani de la De 2 ori pe an din momentul
debut stabilirii diagnosticului
Control TA * Fiecare examinare medical La fiecare examinare medical
ECG 1 dat n an 1 dat n an
Examinarea picioarelor * Fiecare examinare medical La fiecare examinare medical
Consultaia oftalmologului 1 dat n an, dup 5 ani de la 1 dat n an, din momentul
debut stabilirii diagnosticului
Consultaia neuropatologului Dup indicaii 1 dat n an, din momentul
stabilirii diagnosticului
Antropometrie (greutate, Fiecare examinare medical La fiecare examinare medical
talie, IMC) *
Analiza stilului de via Fiecare examinare medical La fiecare examinare medical
(alimentaie, activitate fizic,
alcool, fumat etc.) *
Not: * aciuni efectuate de ctre medicul de familie.

C.2.5.6.4. Programul de Evaluri


Caseta 32. Evaluarea periodic a managementului clinic
Evaluarea periodic a managementului clinic este obligatorie pentru a asigura ngrijirea
medical.
Evaluarea se face la toate nivelurile de asisten medical i vizeaz aspecte din domeniul
structural, funcional i clinico-biologic. Acestea din urm se refer la obiectivele pentru
termen scurt i la obiectivele terapeutice finale.
Ca instrument comun de lucru propunem fia de baz informatizat elaborat de OMS.

48
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.6. Particularitile formelor speciale de diabet


Caseta 33. Alte forme clinice de diabet zaharat:
Diabetul zaharat de tip adult al tnrului:
Form rar de diabet, reprezentat sub 16% din totalul cazurilor de DZ de tipul 2.
Apare nainte de vrsta de 25 de ani i este prezent, de obicei, la cel puin doi dintre membrii
familiei.
Hiperglicemia este moderat i nu necesit tratament cu Insulin cel puin n primii 5 ani de
la debut.
Transmiterea este autosomal dominant.
Diagnosticul diferenial cel mai dificil este versus diabet zaharat de tipul 1 i se bazeaz pe
criteriile clinice expuse anterior i pe dozarea peptidei C.
Diabetul zaharat asociat pancreatopatiilor
Pe parcursul unui episod de pancreatit se constat hiperglicemii tranzitorii la 50% dintre
pacieni, dintre care doar ntre 1% i 15% se dezvolt ulterior diabetul zaharat.
85% dintre pacienii cu pancreatit cronic fac ulterior diabet, dintre care peste o treime
necesit tratament cu Insulin.
Diabetul zaharat este prezent la peste jumtate dintre pacienii cu hemocromatoz. Este
prezent i hiperpigmentarea cutanat i suferina hepatic.
Toate pancreatotomiile totale i 40-50% din cele subtotale (n special, caudale) produc
diabet zaharat care necesit insulinoterapie.
Asocierea diabetului zaharat cu adenocarcinomul pancreatic nu este rar i nu coreleaz cu
volumul tumorii.
Defecte genetice n aciunea insulinei
Forme rare de diabet zaharat care sunt consecina alterrii genetice a receptorilor pentru
Insulin sau ale mecanismelor postreceptor.
Pot fi sugerate de prezena sindroamelor virilizante i a ovarului polichistic la femei, a
acantosis-ului nigricans, a lipodistrofiilor severe sau pot evolua n cadrul unor sindroame
pediatrice severe (leprechaunism, sindromul Rabson-Mendenhall).
Diabetul zaharat asociat endocrinopatiilor
Tabloul clinic este dominat de suferina endocrinologic generatoare (acromegalie,
hipertiroidism, sindromul Cushing, feocromocitom).
Diabetul zaharat asociat administrrii unor medicamente
Lista acestora este lung i, probabil, nencheiat.
Formele clinice, de obicei, sunt uoare, subclinice, ns pot fi i severe.

C.2.7. Diabetul i sarcina


Caseta 34. Factori de risc
Pentru sntatea mamei cu diabet zaharat:
progresia complicaiilor vasculare (retinopatia, nefropatia, cardiopatia ischemic);
dezvoltarea frecvent a hipoglicemiilor i a cetoacidozei;
complicaiile n timpul sarcinii (gestoz tardiv, infecii ).
Pentru sntatea ftului de la mama cu diabet zaharat:
mortalitatea perinatal nalt;
anomalii de dezvoltare (de 2-4 ori mai frecvent);
complicaii neonatale;
risc de dezvoltare a diabetului (1,3% dac mama sufer de diabet de tipul 1; 6,1%, dac
tatl are diabet de tipul 1).
49
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 35. Sarcina este contraindicat


Nefropatie grav:
clearance-ul creatininei < 50 ml/min;
proteinurie nictemeral 3,0 g i mai mult;
creatinina sngelui mai mult 120 mmol/l;
hipertensiune arterial.
Cardiopatie ischemic, forma grav.
Retinopatie diabetic proliferativ progresant.
Not: Indicaiile medicale pentru ntreruperea sarcinii le determin endocrinologul-diabetolog
i obstetricianul-ginecolog.

Caseta 36. Sarcina nu este binevenit


Vrsta mai mare de 38 de ani.
HbA1c > 7%, n prima perioad a sarcinii.
Cetoacidoz, n prima perioad a sarcinii.
Prezena diabetului la ambii prini.
Asocierea diabetului zaharat cu sensibilizarea de R-factor al mamei.
Asocierea diabetului zaharat cu tuberculoza pulmonar activ.
Prezena pielonefritei cronice.
Prezena n anamnestic a copiilor mori-nscui sau a copiilor cu anomalii de dezvoltare.
Condiii social-vulnerabile.

Caseta 37. Tactica tratamentului i planificarea sarcinii (decide endocrinologul-diabetolog)


Informarea pacientei despre riscul sarcinii (sntatea mamei i a ftului).
Planificarea sarcinii.
Compensare ideal timp de 3-4 luni pn la concepere:
glicemia bazal 3,5- 5,5 mmol/l;
glicemia postprandial 5,0-7,8 mmol/l;
HbA1c < 6,5%.
Administrarea Insulinelor umane.
Respectarea regimului alimentar i adaos de vitamine, Fier i de Acid folic.
Tratamentul retinopatiei.
Tratament hipotensiv (de exclus IEC).
Sistarea fumatului.

Caseta 38. Tactica de tratament al diabetului zaharat n timpul sarcinii


Respectarea dietei:
caloraj: trimestru I 30 kcal/kg de mas ideal;
trimestrele IIIII 35-38 kcal/kg de mas ideal
componena: proteine 15% (1,5-2,0 g/kg);
lipide 30%;
glucide 55%.
Insulinoterapie intensiv.
Autocontrol regulat: GB 3,55,5 mmol/l, GPP 5,07,8 mmol/l.
Controlul HbA1c fiecare trimestru; scopul 6,5%.
Consultaia oftalmologului 1 dat n trimestru.

50
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Consultaii la ginecolog i la endocrinolog:


pn la 34 de sptmni la fiecare 2 sptmni;
dup 34 de sptmni la fiecare sptmn).
Aprecierea antenatal a strii ftului.

Tabelul 22. Aprecierea antenatal a strii ftului


Termen de sarcin (sptmni) Investigaiile
7-10 USG (aprecierea vitalitii ftului)
16 Determinarea -fetoproteinei
18 USG (aprecierea anomaliilor de dezvoltare)
De la 24 USG (aprecierea creterii ftului), la fiecare 4
sptmni

Caseta 39. Spitalizrile gravidelor cu diabet zaharat (le decide endocrinologul-diabetolog i


obstetricianul-ginecolog):
Primele sptmni de sarcin (pentru investigaii, pstrarea sarcinii, tratament profilactic,
compensarea diabetului zaharat, colarizarea pacientei).
n termenele de 2124 de sptmni (risc de dezvoltare a complicaiilor).
n termenele de 3536 de sptmni (supravegherea dup starea ftului, tratamentul
complicaiilor diabetice i obstetricale, decizia versus tactica i termenul de natere).

Tabelul 23. Tratamentul antihipertensiv n sarcin la gravidele cu diabet zaharat


Remedii medicamentoase Doz Indicaii
permise
Metildop 250 mg de 3 ori pe zi Toat perioada sarcinii
Nifedipin 10 mg de 3 ori pe zi n cazul crizelor hipertensive
Furosemid Determinat de starea n cazul riscului pentru viaa mamei:
gravidei edem pulmonar;
insuficien cardiac;
insuficien renal acut.

Caseta 40. Conduita naterii (o decide obstetricianul-ginecolog)


Termenul optim 38-40 de sptmni.
Metoda optim naterea pe cile naturale cu un control riguros al glicemiei n timpul
naterii i dup.
Indicaii pentru Cezarian:
obstetricale generale;
prezena complicaiilor diabetice i ale sarcinii;
prezentarea pelvian a ftului.

Caseta 41. Tactica conduitei pacientei cu diabet, dup natere (o decide endocrinologul-
diabetolog )
Scderea dozei de Insulin.
Alimentare natural (de atenionat despre posibilele hipoglicemii).
Controlul compensrii, al complicaiilor, TA.
Se recomand contracepie pentru 11,5 ani.

51
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.8. Diabetul de tipul 1 la copii i la adolesceni


Tabelul 24. Indicii controlului glicemic la copii i adolesceni
Risc crescut,
Indici Ideal (nediabetic) Optim Suboptim necesit
intervenii
GB mmol/l 3,6 6,1 4,0 7,0 > 8,0 > 9,0
GPP mmol/l 4,4 7,1 5,0 11,0 11,1 14,0 > 14,0
GN mmol/l 3,6 6,0 > 3,6 < 3,6 sau > 9,0 < 3,0 sau > 11,1
HbA1c % < 6,0 < 7,6 7,6 9,0 > 9,0

Tabelul 25. Necesarul n uniti de pine n funcie de vrsta i de sexul copilului


Vrsta (ani) Cantitate, uniti de pine*
4-6 12-13
7-10 15-16
11-14 B 18-20
F 16-17
15-18 B 19-21
F 17-18
* Unitatea de pine este cantitatea de produs n care se conin 12 g de glucide.

Caseta 42. Diabetul tranzitor al nou-nscutului


Cauza: consecina imaturitii anatomofuncionale a aparatului -pancreatic, care poate
dura cteva sptmni sau luni, dup care tolerana la glucide se normalizeaz definitiv.
Clinic: poliurie, polidipsie, polifagie ca urmare a hiperglicemiilor importante, dar fr
cetoacidoz.
Difereniere: este necesar de deosebit de hiperglicemiile reacionale din deshidratrile
acute, care dispar odat cu rehidratarea corespunztoare.
Evidena: este necesar pentru c prezint risc diabetogen.

Caseta 43. Diabetul de tipul 1 la sugarul sub 1 an


Se nregistreaz destul de rar.
Ereditatea diabetic se regsete n peste 50% din cazuri.
Debut acut, brutal cu sfrit letal com neidentificat.
Rspunsul la tratamentul insulinic este prompt.
Doza necesar de Insulin 0,7 Un/kg/corp.
Necesit supraveghere continu pentru posibilele hipoglicemii.

C.2.9. Diabetul de tipul 2 la persoanele n vrst


Caseta 44. Particularitile de vrst a toleranei la glucoz, la persoanele cu vrsta de peste
50 de ani.
n fiecare an are loc:
creterea GB, cu 0,055 mmol/l;
creterea GPP, cu 0,5 mmol/l.

52
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 45. Particularitile diabetului zaharat la btrni


Particulariti clinice:
evoluie asimptomatic (lipsa xerostomiei, a setei, a poliuriei etc.);
predominarea simptomelor nespecifice (scderea memoriei, slbiciuni generale etc.);
tabloul clinic al micro- /macroangiopatiilor n debutul DZ;
patologie poliorganic asociat.
Particulariti paraclinice:
lipsa hiperglicemiei bazale la 60% dintre pacieni;
predominarea hiperglicemiei postprandiale izolate la 5070% dintre pacieni;
creterea pragului renal pentru glucoz (glucozuria apare la glicemia > 1213 mmol/l).
Particulariti psihosociale:
izolare social;
posibiliti materiale limitate;
dereglarea funciilor cognitive.

Caseta 46. Tratamentul DZ la persoanele n vrst


Dieta + exerciiu fizic:
cerine stricte pentru dietoterapie n cazul n care este o speran nalt de via;
exerciiul fizic este strict individualizat i depinde de gradul de severitate a complicaiilor i
de prezena patologiei asociate. De preferin, plimbri 30-60 min n fiecare zi sau peste o zi;
ADO
cerinele pentru ADO:
- Risc minor pentru hipoglicemii.
- Lipsa efectului nefrotoxic.
- Lipsa efectului hepatotoxic.
- Lipsa efectului cardiotoxic.
- Lipsa interaciunii medicamentoase.
- Simplitate n administrare.
Preparate recomandate:
- Glicvidon.
- Gliclazid.
- Repaglinid.
- Nateglinid*.
- Pioglitazon.
- Acarboz*.
Insulinoterapia.
Not: * La momentul elaborrii protocolului nu sunt nregistrate n RM

Tabelul 26. Insulinoterapia la persoanele n vrst. Scheme recomandate (monoterapie i


terapie combinat cu Insulin)
Scheme Dejun Prnz Cin nainte de somn
1 SU - SU Insulin
prolongat
2 MTG MTG MTG Insulin
prolongat
3 MET - MET Insulin
prolongat

53
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

4 TZD - - Insulin
prolongat
5 Insulin prolongat Insulin
prolongat
6 Insulin premixat Insulin premixat -
30/70 30/70
7 Insulin prolongat Insulin rapid Insulin rapid Insulin
+ Insulin rapid prolongat
Not: Schema 7 este admisibil n cazul pstrrii funciilor cognitive ale pacientului, dup o
colarizare adecvat i dup un autocontrol al glicemiei.

C.2.10. Diabetul i intervenia chirurgical


Caseta 47. Conduita pacientului cu diabet zaharat n seciile chirurgicale
Este necesar de stabilit data de intervenie chirurgical.
Colaborarea anesteziolog, chirurg i endocrinolog.
Optimizarea profilului glicemic (compensarea optim nu ntotdeauna este benefic, deoarece
prezint risc n dezvoltarea hipoglicemiei).
Examinare complex ECG, radiografia cutiei toracice, ionograma.

C.2.10.1. Interveniile chirurgicale de urgen


Caseta 48. Pregtire preoperatorie
DZ de tipul 1 modificarea schemei de insulinoterapie.
DZ de tipul 2 sistarea remediilor ADO i transfer la insulinoterapie.
Pacienii n com sau n precom intervenia chirurgical dup indicaii vitale, dup 4-6
ore de la ieirea din com.

Caseta 49. Conduita intraoperatorie


n timpul interveniei chirurgicale infuzie permanent de Insulin cu o aciune rapid, cu
controlul glicemiei i K la fiecare or:
dac glicemia 5,511,1 mmol/l se administreaz sol. Glucoz 10% 500 ml cu sol. Clorur
de potasiu 4% 10 ml i Insulin cu o aciune rapid 24 Un pe or;
dac glicemia > 11,1 mmol/l, se administreaz sol. Clorur de sodiu 0,9% 400 ml cu
Insulin de o aciune rapid 2-4 Un.
Glicemia intraoperatorie 8,511,0 mmol/l. Controlul glicemiei i al K peste fiecare or n
timpul i dup 5-8 ore dup intervenia chirurgical.
Urmtoarele 3-4 zile, la fiecare 3 ore.
Pacienii cu diabet au risc de infectare endogen i necesit o administrare intraoperatorie a
antibioticelor.

Caseta 50. Conduita postoperatorie


Dup 3-4 zile se iniiaz insulinoterapia:
cicatrizare bun a plgii se administreaz 0,7 Un/kg cu controlul glicemiei;
cicatrizare dificil necesit Insulin 1,0 Un/kg, pn la stabilizarea cicatrizrii cu
controlul glicemiei.

54
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.10.1. Interveniile chirurgicale planificate


Caseta 51. Intervenii majore
Compensarea glicemiei HbA1c < 9,0%.
Cu 2-3 zile naintea interveniei chirurgicale, pacienii se transfer la tratamentul cu Insulin
cu o aciune rapid, cu monitorizarea glicemiei la fiecare 3 ore.
Intervenia chirurgical este recomandat dimineaa.
Conduita similar celei din interveniile urgente.

Tabelul 27. Intervenii minore


Diabet zaharat de tipul 1 Diabet zaharat de tipul 2
HbA1c < 9,0%
Dac se permite cina, dozele de Insulin Sistarea ADO cu o durat lung de aciune,
rmn nemodificate. cu 57 zile naintea interveniei chirurgicale.
Dac cina este interzis, se anuleaz Administrarea ADO cu o aciune de scurt
Insulina cu o aciune rapid i se durat.
micoreaz dozele de Insulin cu o aciune n ziua de intervenie chirurgical se
prolongat. suspendeaz doza de diminea.
Conduita intraoperatorie i postoperatorie Intervenia chirurgical dimineaa, pe
similar interveniilor urgente. nemncate.
Dup intervenia chirurgical, administrarea
ADO cu o aciune de scurt durat dup
prima mas.

C.2.11. Complicaiile diabetului zaharat (subiectul protocoalelor separate)


Tabelul 27. Complicaiile diabetului zaharat
Complicaii acute Hipoglicemia i coma hipoglicemic
Cetoacidoza i coma cetoacidozic
Acidoza lactic
Coma hiperosmolar
Complicaii cronice
Microangiopatii Retinopatia diabetic
Nefropatia diabetic
Macroangiopatii Cardiopatia ischemic
Boala cerebrovascular
Ocluzia arterelor periferice
Neuropatii Neuropatia periferic
Neuropatia autonom

55
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical;
laborant cu studii medii sau/i medic de laborator.
Aparataj, utilaj.
Tonometru.
Fonendoscop.
Electrocardiograf portabil.
Oftalmoscop.
Taliometru.
Panglicacentimetru.
Cntar.
D.1. Instituiile de Glucometru.
asisten medical Ciocna neurologic.
Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie,
primar
colesterol total seric; i pentru realizare de hemoleucogram,
sumar al urinei.
Ultrasonograf cu Doppler.
Medicamente:
Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon,
Glibenclamid, Glimepirid).
Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*).
Biguanide (Metformin).
Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon).
Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*).
Insuline (Insulin uman cu o aciune rapid, Insulin cu
aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu
o aciune rapid, Analogi de Insulin cu o aciune prolongat).
Personal:
endocrinolog;
oftalmolog;
cardiolog;
neurolog;
medic imagist;
D.2. Seciile raionale medic de laborator;
de asisten medical laborant cu studii medii;
specializat de asistente medicale.
ambulatoriu Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Stetoscop.
Taliometru.
Panglicacentimetru.
Cntar.
Glucometru.

56
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Electrocardiograf.
Ultrasonograf cu Doppler.
Laborator clinic standard.
Laborator pentru determinarea hormonilor.
Medicamente:
Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon,
Glibenclamid, Glimepirid).
Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*).
Biguanide (Metformin).
Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon).
Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*).
Insuline (Insulin uman cu aciune rapid, Insulin cu o
aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu
o aciune rapid, Analogi de Insulin cu aciune prolongat).
Personal:
endocrinolog;
oftalmolog;
cardiolog;
neurolog;
nefrolog;
ginecolog;
medic imagist;
medic de laborator;
laborant cu studii medii;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Stetoscop.
D.3. Instituiile/ Glucometru.
seciile municipale Taliometru.
i republicane de Panglicacentimetru.
Cntar.
asisten medical
Electrocardiograf.
specializat de Ecocardiograf.
ambulatoriu Ultrasonograf.
Laborator clinic standard.
Laborator imunologic.
Laborator pentru dozarea hormonilor serici i a markerilor
responsabili de procesele autoimune tiroidiene i pancreatice.
Medicamente:
Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon,
Glibenclamid, Glimepirid).
Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*).
Biguanide (Metformin).
Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon).
Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*).
Insuline (Insulin uman cu o aciune rapid, Insulin cu o
aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu
o aciune rapid, Analogi de Insulin cu o aciune prolongat).57
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Personal:
endocrinologi certificai;
specialiti n diagnostic funcional;
medici de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (oftalmolog, cardiolog, neurolog,
nefrolog, chirurg, neurochirurg).
Aparataj, utilaj.
Tonometru.
Fonendoscop.

Taliometru.

Glucometru.

Cntar.
D.4. Instituiile de Ciocna neurologic.

asisten medical Oftalmoscop.

spitaliceasc: Electrocardiograf portabil.

secii de terapie ale Ecocardiograf cu Doppler.

spitalelor raionale i Ultrasonograf cu Doppler.

Laborator clinic standard pentru determinarea: de glicemie,

municipale, secii de
transaminaze; pentru realizare de lipidogram, coagulogram,
endocrinologie ale ionogram, hemoleucogram.
spitalelor municipale i Laborator pentru determinarea hormonilor serici i a markerilor
republicane responsabili de procesele autoimune tiroidiene i pancreatice.
Serviciu morfologic cu citologie.
Complex RMN.
Tomograf computerizat spiralat.
Medicamente:
Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon,
Glibenclamid, Glimepirid).
Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*).
Biguanide (Metformin).
Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon).
Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*).
Insuline (Insulin uman cu o aciune rapid, Insulin cu o
aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu
o aciune rapid, Analogi de Insulin cu o aciune prolongat).
Not: * La momentul elaborrii protocolului nu sunt nregistrate n RM

58
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calcul a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A spori proporia persoane- 1.1. Proporia persoanelor cu fac- Numrul de persoane din grupul de Numrul total de persoane din grupul
lor din grupul de risc, crora tori de risc, crora, pe parcursul risc crora li s-a efectuat screening- de risc de pe lista medicului de fami-
li s-a efectuat screening-ul unui an, li s-a efectuat screening-ul ul diabetului zaharat, pe parcursul lie, pe parcursul ultimului an
diabetului zaharat diabetului zaharat de ctre medicul ultimului an x 100, de ctre medi-
de familie cul de familie
2. A ameliora diagnosticarea 2.1. Proporia pacienilor, crora li Numrul de pacieni, crora li s-a Numrul total de persoane, investiga-
diabetului zaharat s-a confirmat diagnosticul de DZ, confirmat diagnosticul de DZ, pe te pentru confirmarea DZ, pe parcur-
pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 sul ultimului an
3. A spori calitatea examinrii 3.1. Proporia pacienilor cu DZ, Numrul de pacieni cu DZ, care Numrul total de pacieni cu DZ de
paraclinice la pacienii cu DZ care au fost examinai paraclinic au fost examinai paraclinic con- pe lista endocrinologului, pe parcur-
conform recomandrilor din pro- form recomandrilor din protoco- sul ultimului an
tocolul clinic naional Diabetul lul clinic naional Diabetul zaharat
zaharat necomplicat, n condiii de necomplicat, n condiii de ambula-
ambulatoriu, pe parcursul unui an toriu, pe parcursul ultimului an
4. A spori proporia pacienilor 4.1. Proporia pacienilor cu DZ, la Numrul de pacieni cu DZ, la care Numrul total de pacieni cu DZ, care
cu DZ, la care s-a obinut ni- care s-a obinut un nivel de com- s-a obinut un nivel de compensare se afl sub supravegherea endocrino-
velul de compensare clinic pensare clinic i paraclinic, pe clinic i paraclinic, pe parcursul logului, pe parcursul ultimului an
i paraclinic. parcursul unui an ultimului an X 100
5. A spori numrul de pacieni 5.1. Proporia pacienilor cu DZ, Numrul de pacieni cu DZ, cro- Numrul total de pacieni cu DZ, care
cu DZ, crora li s-a modificat crora li s-a modificat tactica de ra li s-a modificat tactica de trata- nu au obinut un nivel de compensare
tactica de tratament, dac n tratament, dac n urma tratamen- ment, dac n urma tratamentului i se afl sub supravegherea endocri-
urma tratamentului precedent tului precedent nu s-a obinut com- precedent nu s-a obinut compen- nologului, pe parcursul ultimului an
nu s-a obinut o compensare pensarea clinic i paraclinic, pe sare clinic i paraclinic, pe par-
clinic i paraclinic. parcursul unui an cursul ultimului an x 100
6. A reduce rata complicaiilor 6.1 Proporia pacienilor cu DZ, Numrul de pacieni cu DZ, crora Numrul total de pacieni cu DZ, care
diabetice crora li s-a efectuat screening-ul li s-a efectuat screening-ul compli- se afl sub supravegherea endocrino-
complicaiilor diabetice, pe parcur- caiilor diabetice, pe parcursul ulti- logului, pe parcursul ultimului an
sul unui an mului an x 100
6.2. Proporia pacienilor, la care Numrul de pacieni la care s-au Numrul total de pacieni cu DZ, care
s-au depistat complicaii diabetice, depistat complicaii diabetice, pe se afl sub supravegherea endocrino-

59
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 logului, pe parcursul ultimului an


Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

ANEXE

Anexa 1. Chestionar de apreciere a factorilor de risc n dezvoltarea diabetului


zaharat
Da Nu
Istoric familial: (rude de gradul I: frai, prini, copii) cu:
obezitate
diabet zaharat
hipertensiune arterial
Aprecierea datelor antropometrice
IMC
Talia
Greutatea
Circumferina abdomenului
Evaluarea modului sntos de via
Consum de alcool
Prezen a fumatului (cantitatea)
Alimentare (frecvena)
Practicare a exerciiului fizic
Istoric personal
Nateri
Avort spontan
Avort medical
Copii nscui mori
Fei macrosomi (peste 4 kg)
Diabet gestaional n anamnez
Menopauz
Boli concomitente
Hipertensiune arterial
Cardiopatie ischemic
Infarct miocardic
Ictus cerebral
Dislipidemie

Anexa 2. Chestionar de evaluare a gradului de risc n dezvoltarea diabetului


gestaional
Da Nu
Istoric familial: rude de gradul I (frai, prini, copii) cu diabet
zaharat de tipul 2
Apreciere a datelor antropometrice
IMC
Talie
Greutate
Adaos rapid n timpul sarcinii
Evaluare a modului sntos de via
Istoric personal
Vrst

60
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Nateri
Avort spontan
Avort medical
Copii nscui mori
Fei macrosomi (peste 4 kg)
Diabet gestaional n anamnez
Dereglare a TOTG
Boli concomitente
Sindrom al ovarelor polichistice

Anexa 3. Evaluarea iniial a persoanei cu DZ

Actul medical Actul medical


I. Anamnez III. Explorri paraclinice
Vrsta i caracteristica de debut al diabetului (ce- 1. Metabolism glucidic:
toacidoz, diagnostic de laborator ocazional). Glicemie bazal.
Modul de alimentare, evaluarea nutriional, Profil glicemic.
evaluarea masei corporale. Glicozurie i cetonurie.
Istoricul asistenei educaionale acordate n dia- HbA1c.
bet; 2. Spectrul lipidic: colesterol total, triglice-
Regimul de tratament i rspunsul la terapie ride, HDLC, LDLC.
(acordat cu HbA1c). 3. Testele hepatice.
Tratamentul curent al diabetului: remediile me- 4. Explorare renal: microalbuminurie,
dicamentoase, regimul alimentrii, activitatea examen de urin, creatinin cu calcula-
fizic, rezultatele monitorizrii glicemiei. rea filtraiei glomerulare, urocultur.
Frecvena epizoadelor de cetoz: frecvena, cau- 5. ECG.
za, severitatea. 6. Ecocardiografie.
Episoadele de hipoglicemii: frecvena, cauza, 7. Explorare Doppler.
gradul de severitate. 8. Alte explorri.
Istoricul complicaiilor diabetice: microvascula-
re, macrovasculare, alte probleme psihosociale.

II. Examinare fizic complet, cu accent pe:


1. Antropometrie (greutate, nlime, talie calcu-
larea IMC). IV. Colaborri: cardiolog, oftalmolog,
2. Tensiune arterial, inclusiv n ortostatism. neurolog, dietolog etc.
3. Oftalmoscopie.
4. Palpare a tiroidei.
5. Examinare a pielii (depistarea acantosis nigri-
cans i examinarea locului de injectare a Insulinei).
6. Examinarea picioarelor:
Inspecia.
Palparea pulsului la arteria dorsalis pedis i la
cea tibial posterioar.
Prezena /absena reflexelor achillian i patelar.
Aprecierea sensibilitii, vibratile, propriorecep-
tive.

61
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Anexa 4. Lista produselor echivalente dup unitatea de pine i modalitatea de


repartizare a lor n funcie de necesarul individual i de regimul alimentar

PRODUSE DE PANIFICAIE
1 felie Pine alb 20 g
1 felie Pine sur 25 g
2 felii Pesmei 15 g
PRODUSE LACTATE
1 pahar Lapte 250 ml
1 pahar Lapte acru (chefir) 250 ml
1 pahar Fric 250 ml
PASTE FINOASE
1-2 linguri de mas * paste finoase 15 g
n form crud
Fierte: 1 Un de pine se coni-
ne n 2-4 linguri de mas
CRUPE
1 lingur de mas Hric* 15 g*
2 lingur de mas Fulgi de porumb 15 g
1 lingur de mas Gri* 15 g
1 lingur de mas Fina 15 g
1 lingur de mas Ovs* 15 g
1 lingur de mas Arpaca* 15 g
1 lingur de mas Mei* 15 g
1 lingur de mas Orez* 15 g
*- form crud
Fierte: 1 Unitate de pine se
conine n 2 linguri de mas
CARTOFI
1 cartof de mrimea oului Cartof 65 g
de gin
2 linguri de mas Pireu de cartofi 75 g
2 linguri de mas Cartofi prjii 35 g
FRUCTE I POMUOARE
Caise 2-3 110 g
Gutuie 1 mare 140 g
Ananas 1 bucat 140 g
Harbuz 1 bucat 270 g
Portocale 1 mijlocie 150 g
Banane 1/2 din bucat, mijlocie 70 g
Poam 12 bobie 70 g
Viine 15 90 g
Rodie 1 mare 170 g
Grape-fruit 1/2 170 g
Pere (prsade 9) 1 mijlocie 90 g
Zmos 1 bucat 100 g
Cpuune 10 mijlocii 160 g
Agri 6 linguri de mas 120 g
Zmeur 8 linguri de mas 150 g

62
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Mandarine 2-3 mijlocii 150 g


Piersic 1 mare 120 g
Prune 4 mijlocii 90 g
Coacz 7 linguri de mas 140 g
Mere 1 mijlociu 90 g

Necesitatea individual n glucide (pentru 24 de ore)


Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta pubertar 25-30 Uniti de pine
IMC n norm, activitate fizic moderat 20-22 Uniti de pine
IMC n norm, activitate fizic minim 15-18 Uniti de pine
Exces de mas corporal 10-15 Uniti de pine

Repartizarea Unitilor de pine pe parcursul zilei n dependen de regimul alimentar


Dejun Al II-lea Prnz Gustare Cin A II-a cin
dejun
30% 10% 25% 10% 25%
30% 25% 15% 30%
30% 35% 35%
25% 10% 25% 10% 20% 10%

63
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Anexa 5. Fia informativ de baz

64
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

nexa 6. colarizarea pacienilor

MODULUL 1. NOIUNI DE BAZ DESPRE DIABETUL ZAHARAT

Ce este diabetul?

Diabetul zaharat este o tulburare a capacitii organismului de a transforma carbohidraii


(dulciurile i finoasele, fructele, pinea i vegetalele) n energie, pentru a da putere organismului.
Diabetul se caracterizeaz prin:
concentraie anormal de ridicat de glucoz n snge, precum i prin persistena ei n timp;
prezena glucozei n urin;
producerea excesiv de urin;
o sete imperioas;
o foame exagerat;
pierdere n greutate.

De unde provine Insulina?

Insulina i are originea n pancreas un organ de 15 cm lungime, localizat posterior de


stomac. La oamenii sntoi, pancreasul are muli produi de secreie, inclusiv Insulina.
La o persoan cu diabet, apare unul dintre urmtoarele fenomene:
lipsa total a insulinei;
producerea insulinei n cantitate insuficient de ctre pancreas;
insulina secretat nu funcioneaz normal.
n toate aceste cazuri, ntregul sistem nu mai funcioneaz, rezultatul final fiind acela c glucoza
rmne n snge, neputnd fi transformat n energie.

Care este rolul Insulinei?

Insulina este un hormon care creeaz condiiile necesare pentru ca celulele s poat absorbi
glucoza pentru a fi utilizat ca energie. Fr aceasta rezult, n cele din urm, o suprancrcare cu
glucoz adic niveluri ridicate de glucoz n snge, fiindc ea nu este utilizat de celule ca surs
principal de energie.

Care sunt valorile glicemiei normale?

La adulii normali, nivelurile glicemiei sunt cuprinse ntre 3,35,5 mmol/l, cnd persoana
postete. Prin post medicii neleg o persoan care nu a mncat timp de 3 ore sau mai mult (nainte
de micul dejun, de exemplu). La copii valorile glicemiei sunt uor mai ridicate.
Atunci cnd glicemia pe nemncate este cuprins ntre 6,4 i 7,7 mmol/l, doctorii ncep s
se ngrijoreze. n cazul n care medicul gsete n mai multe teste valori peste 7,7 mmol/l, suntei
considerat diabetic.

MODULUL 2. NOIUNI DESPRE DIABETUL ZAHARAT DE TIPUL 1


Diabetul zaharat este o boal cronic, ce nu poate fi vindecat cu mijloacele actuale, dar
poate fi controlat. Scopul este prevenirea apariiei i progresiei complicaiilor.
Diabetul zaharat const, n principal, n tulburri ale metabolismului glucidelor din cauza
lipsei secreiei de insulina ca urmare a distrugerii celulelor beta-pancreatice.

65
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Insulina este un hormon secretat de celulele beta-pancreatice, aciunea sa principal fiind


cea de introducere a glucozei din snge n celul, ceea ce menine glicemia n anumite limite.
Glucoza reprezint principala hran a celulelor organismului, sursele sale fiind alimentele
i producia endogen hepatic (eventual se vor face cteva referiri la digestie i a absorbie).
Glucoza circulant n snge determin glicemia; valorile normale = 60-110 mg/dl.
Scopul tratamentului este cel de meninere a valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de
norm, pentru a preveni complicaiile cronice.
Complicaiile cronice afecteaz, n principal, aparatul cardiovascular, ochii (retinopatie),
rinichii (nefropatie, insuficien renal), nervii (neuropatie) i picioarele, unde apariia
gangrenelor crete riscul amputaiilor.

Principii de tratament
Insulinoterapia este indispensabil.
Administrarea insulinei trebuie s mimeze ct mai fidel ceea ce se ntmpl n mod fiziologic
la cei fr diabet. Aceasta se poate realiza prin administrarea de prize multiple de insulina cu
aciune rapid preprandial i a unei prize de insulina cu aciune prelungit la culcare.
Alimentaia trebuie adaptat caloric i nutritiv.
Orarul, cantitatea i coninutul meselor trebuie corelate cu insulinoterapia i activitatea fizic.
Automonitorizarea este o metod extrem de util controlului glicemic.
Este necesar respectarea programului de monitorizare, de screening al complicaiilor i de
evaluare global periodic.

Planificarea alimentrii
Pentru a avea suficient energie, dumneavoastr trebuie s consumai o cantitate
suficient de glucide, aa ca: pine, paste finoase, orez, cartofi i fructe. Aceste produse
trebuiesc divizate n trei pri de baz i 2-3 alimentri suplimentare pe parcursul zilei.
Zahrul, mierea, bomboanele i buturile rcoritoare NU trebuie s se conin n regimul
alimentar de baz al dumneavoastr, ns POT FI consumate, PENTRU A COMPENSA
ACTIVITATEA FIZIC EXCESIV sau N CAZUL N CARE NIVELUL
GLUCOZEI N SNGE ESTE SCZUT.
inei minte!
Hrana ce conine glucide duce la majorarea glucozei n snge.
Insulina reduce coninutul glucozei n snge.
Activitatea fizic scade coninutul glucozei n snge.
Cantitatea insuficient de glucide consumat poate duce la dezvoltarea strii de hipoglicemie.

Schema dietei dumneavoastr l elaborai mpreun cu medicul curant.

Sfaturi utile:
Luai masa la timp, nu ignorai orele de mas!
Strduii-v s consumai aceeai cantitate de hran n fiecare zi!
Dac planificai intensificarea activitii fizice, este absolut necesar s consumai
o cantitate suplimentar de glucide, de exemplu un pahar de suc sau o bucat de
pine, ntruct majorarea activitii fizice duce la micorarea nivelului de glucoza
n snge!

66
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Deseori determinarea nivelului glucozei n snge v ofer posibilitatea de a deosebi


i nelege impactul activitii fizice i a diferitelor produse alimentare asupra
concentraiei de glucoza n snge.
Aceasta v va oferi un mod mai liber de via!
Alcoolul micoreaz concentraia glucozei n snge, de aceea dac consumai alcool,
atunci neaprat i luai i ceva hran. NOT! Diabetul zaharat nu se trateaz cu
alcool. Trebuie s reducei la maxim consumul de alcool!
Putei consuma doar buturi ce nu conin zahr.
Purtai ntotdeauna cu sine zahr i dropsuri. Dac nivelul glucozei n snge va scdea
considerabil, mncai imediat cteva buci de zahr sau servii ceai dulce, suc.

Insulinoterapia
Tipurile de Insulina i aciunea lor:
Insuline cu o aciune: a) rapid (Insuline transparente);
b) prelungit (Insuline suspensii ce trebuie agitate nainte de utilizare).
concentraia insulinelor: a) flacoane de 10 ml -100 Un/ml;
a) cartue de l,5 ml, 3 ml-100 Un/ml pentru Pen-uri

Informaii practice privind insulinoterapia

Insulina se pstreaz la 5oC. Vara trebuie inut n frigider (dar nu n congelator), iar iarna ntre
ferestre.
Pe fiecare flacon este data de expirare a termenului de valabilitate, care trebuie respectat.
n caz de cltorii, Insulina se va pstra n bagajul portabil, dar pacientul se va asigura i cu o rezerv
n anumite condiii, Insulinele cu aciuni rapid i lent pot fi amestecate n aceeai sering,
dac pH-ul lor este compatibil. n acest caz se trage n sering mai nti insulina rapid i apoi
cea lent. n prezent, exist Insuline premixate, cu un coninut de Insulin rapid ntre 10 i
50%, care sunt preferabile.
Locul injeciei trebuie n permanent schimbat cu 2-3 cm, meninndu-se aceeai zon
(abdomen, coapse etc.). Cnd se schimb zona, trebuie de luat n consideraie curba de absorbie
a insulinei specific acesteia: cea mai rapid din peretele abdominal, cea mai lent din
regiunea deltoidian.
Insulinele se administreaz naintea meselor. Dac la testare glicemia este pn la 6,6 mmol/l,
pacientul poate mnca imediat, iar dac glicemia este mai mare masa trebuie ntrziat cu 30-60
de minute. Cnd testarea nu este posibil, insulina poate fi administrat naintea meselor astfel:
cu 1530 de minute, pentru cele rapide; cu 45 de minute, pentru cele intermediare; i cu 60 de
minute, pentru cele lente.
Fiecare pacient (dup vrsta de 1012 ani ) trebuie s-i fac singur injecia cu Insulin. Opoziia
cea mai mare se nregistreaz la persoanele mai vrstnice de la ar. Pacientul nu trebuie s
prseasc spitalul pn cnd medicul nu asist la modul n care pacientul i administreaz
insulina, fr niciun sprijin sau ndrumare.
Seringa de unic folosin poate fi utilizat de mai multe ori de ctre aceeai persoan.
Seringa nu trebuie inut sau splat n alcool, ntruct resturile de alcool inactiveaz insulina
de la administrarea ulterioar. Splarea nu se face cu ser fiziologic steril. Numai dopul de
cauciuc al flaconului i suprafaa pielii unde se face injecia se terg cu alcool. Dup tergerea
pielii se ateapt un minut pn cnd aceasta se usuc.
nainte de a trage insulina n sering, flaconul se nclzete ntre palme. Insulinele intermediare
sau lente se agit pentru omogenizare. Se introduce aer n flacon, n funcie de cte uniti de
Insulin vor fi extrase.

67
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Injectarea trebuie fcut strict subcutanat, adic la 1,01,5 cm adncime n pliul cutanat.
Injectarea intradermic ntrzie resorbia, n timp ce injectarea intramuscular sau intravenoas
(care trebuie verificat prin aspirare), precipit intrarea n aciune a insulinei.
Injectarea insulinei trebuie s fie nedureroas. Durerea poate fi produs de: a) folosirea insulinei
prea reci; b) acul uzat; c) resturile de alcool rmase pe piele; d) injectarea intradermic.

MODULUL 3. COMPLICAIILE ACUTE


Hipoglicemia
Prevenirea hipoglicemiei

Coninutul glucozei n snge variaz Insulina micoreaz coninutul de glucoza n


snge.

Dac nivelul de glucoza n snge v-a sczut considerabil, putei simi:


transpiraie excesiv, foame, stare de nelinite, tremor, senzaii stranii, pierdere
din puterea de concentrare, dublarea imaginii vizuale, bti accelerate de inim
(palpitaii).
Dac v aflai n aceast situaie, atunci:
administrai imediat zahr, dou-trei buci sau trei lingurie de ceai. Dac nu vei
urma aceast indicaie, nivelul glucozei n snge se poate micora ntr-att, nct putei
s v pierdei cunotina.
Aceasta se poate ntmpla:
a. Dac ai mncat prea puin n raport cu doza de Insulin injectat.
- Nu ignorai mesele i servii-le la timp!
- Facei un zilnic al autocontrolului!
b. Dac ai avut o activitate fizic excesiv:
- Mai administrai glucide, de exemplu 2 biscuii, o tartin, o mic tablet de ciocolat.
c. Dac doza de Insulin este prea mare, atunci analizai mpreun cu medicul dumneavoastr
n ce msur doza i schema de administrare a insulinei corespund cu regimul alimentar i
cu efortul fizic.
Sfaturi n prevenirea hipoglicemiei:
ntotdeauna s avei la dispoziia dumneavoastr zahr (de exemplu, 3 buci de zahr,
glucoz, biscuii, bomboane). Verificai n permanen dac l avei cu dvs!
Purtai mereu cu dvs. fia pacientului cu diabet zaharat!
ntiinai rudele i colegii dvs. despre complicaiile hipoglicemice posibile. Ei trebuie
s nvee cum s v acorde un ajutor i s cunoasc unde pstrai zahrul i preparatul
GlucaGenHypoKit!
Nu conducei maina pn cnd nu suntei siguri de adaptabilitatea insulinoterapiei!
Fii foarte atent cu alcoolul! Alcoolul contribuie la micorarea nivelului de glucoza n snge i
mascheaz simptomele hipoglicemiei!

Hiperglicemia-cetoacidoza
Boli intercurente, cetoacidoza i regulile de comportament
Bolile intercurente pot duce la dereglarea controlului de diabet n special, dac avei
stri de vom, diaree sau temperatur nalt.

68
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

NU NCETAI TRATAMENTUL CU INSULIN! Nu trebuie s neglijai niciodat


graficul de administrare a injeciilor de Insulin. Poate aprea ns necesitatea de
reajustare a dozei de Insulin.
INTENSIFICAI CONTROLUL! De regul, la pacienii cu diabet zaharat nivelul
glucozei n snge este mai ridicat dect la persoanele fr diabet. n legtur cu aceasta,
controlul nivelului de glucoza n snge v ofer o informaie vital. Este necesar
ca dumneavoastr s trecei controlul ct mai des. Efectuai analiza urinei pentru
prezena acetonei. Dac rezultatul este pozitiv, atunci adresai-v imediat medicului.
Telefonai de asemenea, i n cazul n care avei ndoieli.
REAJUSTAI DOZA DE INSULINA! n urma efecturii controlului, poate aprea
necesitatea de a majora doza insulinei cu o aciune de scurt durat. n continuare
oferim recomandri privind corectarea dozei de Insulina n funcie de nivelul glucozei
n snge (aceste recomandri se refer la persoanele, care administreaz 40-50 de
uniti de Insulina n zi). Poate aprea necesitatea de a individualiza aceste doze. Nu
uitai s facei teste repetate pentru determinarea nivelului de glucoza n snge peste
3 ore, dup administrarea Insulinei.

DAC URINA NU CONINE ACETON:


5-9 mmol/l sau Nu este necesar administrarea suplimentar de Insulin.
90 -160 mg/dl
10-14 mmol/l sau Suplimentar, 2 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat
180-250 mg/dl sau analogi cu o aciune rapid.
15-19 mmol/l sau Suplimentar, 4 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat.
250 350 mg/dl
20 - 25 mmol/l sau Suplimentar, 6 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat.
350 - 450 mg/dl
> 25 mmol/l sau
450 mg/dl Dac nivelul glucozei este mai mare dect cel indicat aici,
administrai suplimentar 6 uniti de Insulina cu o aciune de scurt durat
i adresai-v imediat medicului.

DAC TESTUL PENTRU PREZENA ACETONEI ESTE POZITIV, IAR NIVELUL
GLUCOZEI N SNGE ESTE MAI MARE DE:
10 mmol/l (180 mg/dl), atunci adugai: 10 uniti de Insulin cu o aciune de scurt
durat sau de analog al Insulinei cu o aciune rapid
pentru 2 plusuri (++) de aceton,

adugai: 15 uniti de insulina cu o aciune de scurt durat


sau de analog al Insulinei cu o aciune rapid pentru 3 plusuri
(+++) de aceton.
REGIMUL ALIMENTAR l CONSUMUL DE BUTURI
Strduii-v s servii bucatele dup acelai orar n fiecare zi. Dac nu putei mnca, atunci
nlocuii hrana cu buturile: zahr n ceai (50 g zahr la un litru de ceai, 50 g corespund cu 10
lingurie de zahr) sau cu o alt butur care conine zahr, de exemplu cu o sticl de Coca-
Cola, limonada (50 g de zahr corespund cu jumtate litru de Coca-Cola, limonada sau suc

69
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

de fructe). Consumai cel puin 2-3 litri de ap timp de 24 de ore sau mai mult dac v este
sete. Se recomand n mod deosebit supele. Consumul lichidului i al srii este absolut necesar
pentru compensarea pierderilor de ap ca rezultat al vomei, al diareii, al procesului accelerat de
transpiraie, cauzat de temperatura nalt a corpului.

MODULUL 4. NOIUNI DESPRE DIABETUL DE TIPUL 2

Diabetul zaharat este o boal cronic, ce nu poate fi vindecat cu mijloacele actuale, dar
poate fi controlat. Scopul este prevenirea de apariiei i de progresie a complicaiilor.
Diabetul, tip 2 este o boal progresiv, motiv pentru care, n timp, insulinoterapia devine
necesar.
Diabetul reprezint un risc cardiovascular major, frecvent se asociaz cu ali factori de risc
(obezitatea, dislipidemiile, hipertensiunea arterial etc.) i necesit un control simultan al
acestora.
Pentru reducerea riscului cardiovascular, este nevoie de cele mai multe ori de modificri
importante n stilul de via, uneori greu de realizat. Pentru motivarea acestor modificri
i pentru asigurarea aderenei, este necesar ca la fiecare vizit s se abordeze acest subiect.

Principii de tratament:
optimizarea stilului de via;
tratamentul medicamentos: a) al diabetului, cu tablete sau cu Insulin;
b) al complicaiilor sau al factorilor de risc;
automonitorizare, autoobservare, autocontrol;
evaluarea global anual.

Planificarea alimentrii

Pentru a putea controla diabetul, dumneavoastr trebuie s respectai cteva reguli simple. Acestea
v vor ajuta s v simii mai bine, s micorai concentraia glucozei n snge i s v normai
masa corpului.
Nu trebuie s servii zahr i nici produse dulci, care conin zahr, de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola i alte buturi rcoritoare dulci.
Toat hrana pe care urmeaz s o consumai pe parcursul zilei trebuie mprit n trei
mese de baz i n dou suplimentare. Astfel, nu vei simi foame, iar acumulrile glucozei
n snge nu vor mai fi la fel de mari, cum este, de obicei dup servirea mesei.
Nu v limitai n consum de legume (roii, castravei, varz, spanac, salat, morcov
.a.), ct i de ceai, cafea, ap, suc de roii, buturi care conin nlocuitori de zahr sau de
glucidelor uor asimilabile. Aceast hran sau nu conine, sau conine puine calorii. Mai
mult, legumele sunt bogate n fibre alimentare, care manifest o influen pozitiv asupra
nivelului de glucoza n snge i conin vitaminele necesare.
Este de dorit s reducei n jumtate cantitatea de: pine, cartofi, orez, paste finoase,
boboase, fasole i fructe pe care o mncai de obicei. ncercai s consumai mai puin
carne, pete, lapte i produse lactate (de exemplu, cacaval). inei minte faptul c bu-
turile alcoolice (inclusiv vinul i berea) sunt foarte calorice, iar servirea lor implic hran
suplimentar. ncercai s v meninei masa optim a corpului: nlimea dvs. (cm) 100.
Dac este nevoie s reducei masa corpului dumneavoastr, trebuie neaprat s evitai
grsimile (untul, margarina, cacavalul gras, carnea i petele gras, smntn, carnea i
petele conservat, nucile) i buturile alcoolice, inclusiv vinul i berea.

70
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Fii atent la produsele diabetice, care conin nlocuitori ai zahrului: fructoz sau
sorbitol. Uneori aceste produse pot fi bogate n grsimi.
Strduiti-v s consumai mai putin sare, ndeosebi dac avei tensiunea arterial
mrit.
Nu condimentai bucatele cu mirodenii, ierburi aromatizate, lmi etc.

Scderea masei corporale

Micorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza n snge i


descrete nevoia de administrare a medicamentelor (Insulin i pastile); aceasta, de
asemenea, va contribui la rezolvarea altor probleme, de exemplu majorarea concentraiei
colesterolului n snge, creterea tensiunii arteriale, durerile n coloana vertebral i n
articulaii.
Nu se recomand s slbii mai mult de un kilogram pe sptmn. Scderea masei corpului
cu 1-3 kg, timp de o lun, se consider a fi optim.
Dup cum tim, modalitatea principal de a scdea masa corpului este micorarea
cantitii hrnii consumate, n special reducerea consumului produselor calorice.
Dac tii c mncai mai mult dect ar trebui (de exemplu, paste finoase, boboase, pine,
orez, biscuii, carne, salam, cacaval), atunci reducei aceast cantitate n jumtate. Dac
consumai vin, bere sau alte buturi spirtoase, atunci ncercai s renunai la ele, n perioada
n care slbii.
Dac deja ai redus cantitatea de hrn consumat i nu consumai buturi alcoolice, atunci
mai avei cteva posibiliti de a nltura neajunsurile din regimul dumneavoastr alimentar:
timp de dou-trei zile nregistrai cantitatea exact a ceea ce mncai. Astfel, putei depista
greelile pe care le vei discuta cu medicul dumneavoastr la vizita urmtoare.

Cteva sfaturi utile

Luai n consideraie faptul c scderea masei corpului poate fi realizat n dou etape: la
nceput, pentru o perioad limitat de timp, cnd consumai mai puin, i n continuare,
cnd vei consuma cantitatea de calorii realmente necesar pentru meninerea masei
optimale a corpului. Aceasta implic voina dumneavoastr i va trebui s v controlai,
pentru a nu permite ntoarcerea la deprinderile vechi de alimentare.
Mai servii i alte mese ntre cele de baz. De asemenea, se recomand s mncai puin
nainte de a merge la o petrecere sau la cumprturi.
Dac ai flmnzit ntr-att c nu putei atepta ora mesei, atunci mncai legume (un
castravete, un morcov).
Dac v este sete, atunci bei ap sau buturi rcoritoare care nu conin zahr. Nu se
recomand s consumai lapte, ntruct aceasta conine grsimi i multe calorii.
Nu facei acas rezerve mari de produse alimentare i nu le pstrai n frigider; nu
procurai produse de patiserie i evitai prezena lor n casa.
Cerei susinere din partea familiei dumneavoastr i, la mas, nu ezitai s mai lsai n
farfurie, ntrebuinarea farfuriilor mici la mas creeaz impresia c n ele se afl mult
mncare i c ai mncat mai mult.
Unii oameni consider c scderea masei corpului este legat nemijlocit de mbolnvire.
Desigur, pierderea brusc i neateptat a masei corpului poate fi cauzat de o oarecare
boal (de exemplu, de diabetul zaharat necontrolat). Notai ns faptul c scderea dorit
a masei corporale se asociaz cu sntatea i cu tinereea.

71
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Scderea masei corpului poate fi atins uor, meninerea ei, ns mai greu.
Metoda de baz exerciiile fizice zilnice: de exemplu, o or n mers sau o jumtate
de or pe biciclet...; evitai ns eforturile fizice considerabile pn cnd nu vei fi bine
antrenai i vei avea o mas mai mic a corpului. Efortul fizic trebuie s fie mrit treptat
i s v ofere plcere.
Consumai ct mai puine grsimi, adic unt, ulei, cacaval, carne gras, nuci, hrana prjit.

MODULUL 5. COMPLICAIILE CRONICE

Obiectivul informarea persoanei despre:


cauze;
posibiliti de prevenire;
recunoatere a lor;
programul de screening.
Scopul preconizat const n faptul c prin asistena educaional, persoana s-i aleag cea mai
bun metod terapeutic n prevenirea complicaiilor.

Care sunt complicaiile ?


Bolile cardiovasculare.
Hipertensiunea arterial.
Nefropatia diabetic insuficiena renala.
Retinopatia care, n fazele iniiale, poate fi depistat doar prin examinarea retinei prin dila-
tare pupilar, (fiind posibil absena simptomatologiei), de aceea este necesar ca pacientul s se
controleze anual. Ca tratament, singura metod eficient este fotocoagularea laser care, efectuat
la momentul oportun, mpiedic progresia afeciunii, obligatorie fiind asigurarea concomitent a
controlului glicemic.
Neuropatia diabetic.
Piciorul diabetic reprezint una dintre cele mai frecvente complicaii, dar i cu posibiliti
multiple de prevenire.
Modaliti de prevenie:
- asigurarea controlului glicemic i celui lipidic;
- statutul de nefumtor;
- autocontrolul, autoexaminarea zilnic a picioarelor, cutndu-se btturi, crpturi,
zgrieturi, modificri de culoare (pentru vizualizarea talpei se poate folosi o oglind);
- igiena riguroas a picioarelor:
- splare zilnic (fr nmuiere prealabil prelungit);
- apa de baie se va ncerca cu termometrul (36-37C) sau cu antebraul;
- picioarele se vor terge bine cu un prosop moale i cu mare atenie ntre degete;
- utilizarea pudrei de talc, dac tegumentele sunt umede;
- utilizarea unei creme hidratante, nutritive dac tegumentele sunt uscate;
- tierea unghiilor se va face drept, forma se ajusteaz prin pilire i nu se vor folosi
instrumente ascuite;
- pentru tratamentul btturilor, se recomand utilizarea pietrei ponce; nu se vor folosi soluii
chimice sau tiere cu lama;
- purtarea de osete i de ciorapi moi, fr elastic strns care s creeze tulburri circulatorii;
- deosebit de important este ca pantofii s fie: comozi, fr barete, cu vrful acoperit, fr
tocuri nalte i ascuite, suficient de lai pentru a putea mica degetele;

72
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

- cumprarea pantofilor se va face n decursul dup-amiezii; acetia trebuie s fie comozi de la


nceput (pentru a verifica dac pantofii sunt suficient de lai i de comozi, se va desena pe o coal
de hrtie conturul piciorului, acesta se va decupa i se va introduce n pantof; dac coala de hrtie
ncape perfect, pantoful va fi comod);
- este recomandabil ca n decursul zilei s se schimbe pantofii, pentru a evita meninerea unor
puncte de presiune;
- nainte de a ncla pantofii, se indic scuturarea lor i controlul interior manual pentru a
elimina eventualii corpi strini, n caz contrar, mai ales la cei cu pierderea sensibilitii, se pot
produce ulceraii;
- nclzirea picioarelor se va face prin purtarea de osete groase (fr elastic strns). Nu se vor
folosi sticle cu ap fierbinte sau sprijinirea picioarelor de sob pericol de arsuri!
- se va evita umblatul descul, att n cas, ct, mai ales, afar.

Urmtoarele semne avertizeaz despre posibilele complicaii i


impun consultaia medical:
- modificri de culoare, temperatur la nivelul tegumentelor picioarelor;
- edeme;
- dureri la nivelul picioarelor, la mers sau n repaus;
- flictene, ulceraii;
- unghie ncarnat;
- micoze unghiale;
- cluuri, hemoragii intracalusuri;
- crpturi la nivelul tegumentelor, mai ales, n zona clciului. Memorai! Pierderea sensi-
bilitii periferice reprezint reducerea considerabil a sistemului de alarm i deci de
protecie, ceea ce impune o ngrijire sporit a piciorului, prin autoexaminare i prin au-
toobservare zilnic!

MODULUL 6. AUTOCONTROLUL DIABETULUI ZAHARAT

De ce este necesar testul pentru determinarea nivelului de glucoza n snge?


Dieta, activitatea fizic, preparatele medicale i managementul stresului sunt punctele-cheie pen-
tru meninerea nivelului normal al glucozei n snge.

Oamenii care i plaseaz nivelul de glucoz n snge n irul scopurilor personale, afirm c sunt
mai activi, se simt mai sntoi i dein un control mai bun al vieii lor.

Testarea nivelului de glucoz n snge v ofer informaia de care avei nevoie, pentru a v controla
diabetul. Ignorarea efecturii regulate a testelor v lipsete de posibilitatea de a ti dac i n ce
msur v ajut dieta, activitatea fizic i tratamentul cu preparate medicale. Mai mult, n aceast
situaie nu vei cunoate momentul cnd se impune necesitatea anumitor schimbri.

Nu v bazai pe aceea cum v simii!


Unele persoane cu un nivel de glucoz n snge mai nalt dect cel normal, se pot simi bine, ns
ei sunt supui unui risc considerabil vizavi de complicaiile i de problemele de sntate, dac nu
i vor controla nivelul de glucoz n snge pentru o perioad ndelungat.

Cnd trebuie s facei testul?


Frecvena efecturii testului pentru determinarea nivelului de glucoz n snge depinde de un ir
de factori:

73
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Tipul de diabet.
Tipul, volumul i frecvena n administrarea preparatelor medicamentoase.
Ct de mult variaz nivelul de glucoz n snge pe parcursul zilei.
Ce intenionai s facei cu sau s nvai din rezultate.
Testarea mai frecvent se recomand cnd:
Suntei bolnav sau stresat.
Facei schimbri semnificative n: administrarea de medicamente, alimentaie,
somn, activiti fizice.

Consultai medicul pentru stabilirea unui grafic comod i corect!

Criteriile de control al diabetului zaharat


Nivelul glucozei n norm Control adecvat Control
(la omul sntos) nesatisfctor
Glicemia a jeun 4,0-5,0 mmol/l 5,1-6,5 mmol/l > 6,5 mmol/l
(glicemia bazal) (70-90 mg/dl) (91-120 mg/dl) (> 120 mg/dl)
Glicemia postprandial 4,0-7,5 mmol/l 7,6-9,0 mmol/l > 9,0 mmol/l
(la 2 ore de la mas) (70-135 mg/dl) (136-160 mg/dl) (> 160 mg/dl)
nainte de somn 4,0-5,0 mmol/l 6,0-7,5 mmol/l > 7,5 mmol/l
(70-90 mg/dl) (110-135 mg/dl) (> 135 mg/dl)
Hemoglobina glicozilat < 6,1% 6,2-7,5 % > 7,5%
HbA1c

MODULUL 7. NOIUNI DESPRE DIABETUL SECUNDAR I DIABETUL GESTAIONAL

Diabetul secundar
Diabetul secundar este un termen folosit pentru a descrie o mulime de ali factori care
pot duce la apariia acestui tip de diabet. n multe dintre asemenea cazuri, diabetul este o stare
secundar care rezult dintr-o boal sau dintr-un tratament medicamentos.
Cauzele care pot genera la diabetul secundar sunt:
- bolile pancreasului (n special, pancreatitele, rezeciile de pancreas);
- tulburrile hormonale (gua difuz toxic, acromegalia, Boala Cushing etc.);
- disfunciile receptorilor specifici pentru Insulin;
- diabetul indus medicamentos sau chimic;
- unele sindroame genetice.
Medicamentele ce pot produce diabetul secundar:
- Glucocorticoizii.
- Furosemidul.
- Produii ce conin estrogeni.
- Beta-adrenoblocantele.

Diabetul gestaional
Diabetul gestaional este tipul de diabet care apare sau este diagnosticat pentru prima
oar n timpul sarcinii. El se instaleaz din cauza condiiilor hormonale i a cerinelor metabolice
specifice sarcinii. n 95% din cazuri diabetul dispare dup natere. O femeie care a avut diabet n
timpul sarcinii, are riscul de a face o alt form de diabet (de obicei, de tipul 2) mai trziu.
Simptomele din diabetul gestaional sunt, n general, uoare i nu pun n pericol viaa
femeii. Aceast form poate pune ns probleme nou-nscutului, cum ar fi hipoglicemia (scderea
glicemiei), sindromul de detres respiratorie.

74
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Anexa 7. Informaie pentru pacientul cu diabet zaharat


Diabetul zaharat este o boal cu o evoluie cronic instalat prin alterarea secreiei de Insulin,
care determin modificri majore n metabolismul glucozei n organism. n loc s fie folosit ca
substan nutritiv de ctre celule, glucoza rmne n snge sau/ i este eliminat prin urin. Exist
mai multe tipuri de diabet, toate caracterizate prin incapacitatea de absorbie a zaharului din snge,
dar avnd cauze diferite.

Cele mai frecvente tipuri de diabet sunt:

diabetul zaharat, tip 1;


diabetul zaharat, tip 2.

Importanta unui tratament corect

Rezultatele studiilor efectuate au artat c un bun control al glicemiei va preveni sau va ntrzia
apariia complicaiilor tardive ale diabetului, numite astfel deoarece apar uneori dup o evoluie
de ani a bolii.

Ele includ:

afeciuni cardiovasculare (risc crescut de infarct miocardic);


pierderea de sensibilitate a membrelor inferioare;
boli ale ochiului i ale rinichiului.

Nu este uor de definit ce nseamna un control bun pentru toate persoanele cu diabet. Medicul
dvs. va stabili parametrii care vi se potrivesc.

Valorile din tabel reprezinta obiective care trebuie atinse pentru a asigura un control adecvat:
Glicemia a jeun <= 140 mg/dl
Glicemia postprandiala(la 2 ore de la masa) <= 180 mg/dl
Hemoglobina glicozilata HbA1c <= 7.5

Managementul diabetului

Managementul diabetului implic att persoana cu diabet, ct i medicul specialist, i personalul


medical specializat n ngrijirea diabetului. Tratamentul optim al diabetului implic strnsa cola-
borare a acestor pri.

Obiectivele managementului diabetului, tip 1 i tip 2, sunt:

Eliminarea simptomelor asociate hiperglicemiei:


Asigurarea de control glicemic pentru un termen lung n vederea prevenirii sau a
reducerii complicaiilor tardive.
Tratamentul simptomelor, precum hipertensiunea i dislipidemia.
Sporirea calitii vieii.
Dezvoltarea normal, din punct de vedere fizic i psihic, a copiilor cu diabet.

75
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Dieta i exerciiul fizic

Alimentele pot fi mprite n dou categorii:

1. Alimente care conin carbohidrai cu absorbie rapid (zaharuri rapide). Acestea conin zahr
rafinat. n aceast categorie se ncadreaz: gemul, ciocolata, bomboanele, sucurile de fructe. Ele
produc creteri mari ale glicemiei deoarece glucoza ajunge rapid n snge.
2. Alimente care conin carbohidrai cu absorbie mai lent (zaharuri lente), precum legumele
(cartofii), orezul, cerealele.
Cteva reguli generale:
mprii aportul caloric zilnic n 5-6 mese (inclusiv gustrile) respectnd un orar regulat!
Evitai alimentele care conin zaharuri rapide!
Renunai la alcool i reducei consumul de grsimi!
Consumai alimente bogate n fibre (acestea ncetinesc absoria glucozei)!
Reducei aportul de sare, mai ales, dac suntei hipertensiv!

Exerciiul fizic

Exerciiul fizic crete sensibilitatea corpului la Insulin, favorizeaz scderea glicemiei i stimuleaz
circulaia sngelui. Efortul moderat (de exemplu, mersul pe jos) practicat cu regularitate este
preferabil unui efort mare, ocazional care poate provoca scderi severe ale glicemiei (hipoglicemie).

Dac efectuai o activitate fizic intens, avei nevoie de un aport suplimentar de 10-15 g hidrai de
carbon la fiecare 30-40 de minute de efort pentru a evita hipoglicemia.

Testndu-v regulat glicemia, vei putea la timp aprecia singur cum s corelai doza de Insulin cu
aportul de hidrai de carbon i efortul fizic astfel, nct s v meninei glicemia sub un control strict.

Despre hipoglicemie

Hipoglicemia reprezint o scdere accentuat a nivelului glucozei n snge. Cel mai frecvent
apare nainte de mas sau dup un efort fizic intens.

Simptomele hipoglicemiei sunt:

76
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

transpiraii;
tremur;
oboseal;
senzaii de frig (frisoane);
iritabilitate;
foame;
dureri de cap (cefalee);
tulburri de vedere.

Deoarece hipoglicemia poate aparea oricnd, pentru formele moderate este bine s avei n
permanen la dvs. zahr din care sa consumai 1-2 lingurie, imediatce apar primele simptome.
Dac simptomele nu dispar dupa 10 minute, mai luai 1-2 lingurie de zahr i,dac este posibil,
determinai-v glicemia. n absena consumului de zahr, hipoglicemia poate determina pierderea
cunotinei.

n general, hipoglicemiile uoare i moderate nu prezint un risc major.


n cazuri mai severe este nevoie de injectarea fie de glucagon (unul dintre hormonii care ajut
ficatul s elibereze n snge zahrul stocat), fie de soluie de Glucoz. GlucaGen Hypokit obinut
prin ingineriegenetic, identic ca structur cu glucagonul secretat de pancreas, este o soluie de
urgen n cazul de episoade hipoglicemice severe.

Hiperglicemia

Hiperglicemia (creterea zahrului n snge) poate fi determinat de urmtoarele cauze:

un aport insuficient de Insulin;


excese alimentare;
ignorarea activitii fizice;
o boal suprapus diabetului.

77
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

n cazul unei hiperglicemii pot aprea urmtoarele simptome:

accentuarea senzaiei de sete;


accentuarea senzaiei de foame;
eliminarea unor cantiti crescute de urin;
oboseala i somnolena;
tulburrile de vedere.

Determinai-v imediat glicemia pentru a putea lua msuri! Tratat incorect, hiperglicemia se va
accentua, ducnd la apariia cetoacidozei.

Ce este cetoacidoza?
n hiperglicemie, celulele nu sunt suficient asigurate cu glucoz, principala sursa de energie. Or-
ganismul va ncepe s degradeze grsimile pentru a hrni celulele, rezultnd astfel corpi cetonici,
cu proprieti acidifiante. Acumularea corpilor cetonici n snge determin scderea pH-ului, cu
urmri grave. Aceast stare se instaleaz ncet, dar ea trebuie recunoscut la timp, pentru a preveni
complicaiile. Corpii cetonici se elimin prin urin i prezena lor poate fi depistat cu ajutorul
testelor speciale. Simptomele cetoacidozei: greuri i vrsturi, stare general alterat dureri epi-
gastrice respiraie cu miros de aceton, creterea frecvenei i a amplitudinii micrilor respiratorii
Prezena corpilor cetonici n urin impune o consultaie medical de urgen!

Prevenirea complicatiilor diabetului

n absena unui bun control al glicemiei, n timp lapersoanele cu diabet exist riscul
apariiei complicaiilor:
cardiovasculare;
oculare;
renale;
cerebrale.

Alterarea circulaiei sngelui, precum i pierderea sensibilitii dureroase, n


special la nivelul membrelor inferioare pot avea o consecin grav: amputaia
membrului afectat.

78
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Insulinele
Insulinele cu o aciune rapid

Sunt insuline cu aspect clar a cror aciune se instaleaz rapid,


iar durata de aciune este scurt, de exemplu(scade glicemia la
0-30 de minute dupa injectare).

Analogul de Insulin cu o aciune rapid

Necesitatea ntroducerii unei insuline cu debut rapid (10-20') i


durata de aciune scurt (3-5 ore) a dus la descoperirea Insulinei
aspart, analog de Insulin uman cu o aciune rapid. Obinut
prin inginerie genetic,este asemntor ca structur cu insulina
uman, dar diferit prin efectele sale mbuntite.

Insulinele cu o aciune intermediar

Aceste insuline cu aspect albicios, tulbure sunt obinute prin


adugarea unei substane care le ntrzie absorbia. i ncepe ac-
unea n cca 1,5 ore dup injectare, iar durata de aciune estede
24 de ore.

Insulina premixat

Sunt amestecuri de insuline cu o aciune rapid cu insuline cu o


aciune intermediar. Gama de amestecuricuprinde mai multe
combinaii n funcie de raportul dintre cele dou tipuri de insu-
line.

Analogul de Insulin cu o aciune intermediar + aciune ra-


pid este analogul de Insulin care conine 30% Insulin aspart
cu o aciune rapid i 70% protamin Insulin aspart cristalizat
cu aciune intermediar.

Datorit mecanismului de aciune specific, Analogul de Insulin cu o aciune intermediar +


aciune rapid, imit mai bine secreia de Insulin observat la omul sntos, comparativ cu insu-
lina uman premixat. Insulina aspart solubil din Analogul de Insulin cu o aciune intermedi-
ar + aciune rapid, are un debut al aciunii rapid (la cteva minute dup injectare) i o eliminare
rapid, acoperind necesarul de Insulin de dup mas. Protamin insulina aspart, component cu o
aciune intermediar, asigur necesarul de Insulin ntre mese. Analogul de Insulin cu o aciune
intermediar + aciune rapid este disponibil n FlexPen

De reinut!

Valorile timpilor de absorbie i durata de aciune prezint variaii individuale (n funcie de doz,
locul de injectare).

79
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Cum pstrm Insulina?

Insulina este un hormon relativ stabil care i menine proprietile, respectnd cteva reguli de pstrare:
Depozitai Insulina n frigider sau ntr-un loc rcoros; la temperatura camerei un flacon de Insulin
nceput poate fi meninut cca 6 sptmni, iar cartuele Penfill pot fi pstrate cca o lun. Nu pstrai
Insulina n congelator i nu folosii niciodat Insulina care a fost ngheat. Nu expunei Insulina
la soare sau la alt surs de cldur. Evitai agitarea prelungit.

Unde i cum injectm Insulina?

Insulina se injecteaz sub piele (subcutanat). n situaii speciale, de obicei n spital se poate injecta
i intravenos. n funcie de grosimea stratului de grsime i de lungimea acului, exist riscul injec-
trii Insulinei n muchi; n aceast situaie Insulina va ajunge mai repede n snge. Se poate evita
injectarea n muchi fcnd un pliu al pielii. Alegerea locului de injectare se face innd seama de
faptul, ct de repede trebuie s acioneze Insulina: dac injectarea se face n abdomen, Insulina va
ajunge mai repede n snge dect atunci cnd injectarea se face n coaps sau n fes.

Evitarea injectrii prea frecvente n acelai loc

Zonele recomandate pentru injectarea insulinei sunt: abdomen, coapse, fese, brae.
Medicul dvs. v va inva cum s facei corect injecia.

O metod obinuit de injectare a Insulinei este: se face un pliu cutanat i se introduce acul
vertical sau la un unghi de45; Insulina se injecteaz lent, pentru a fi distribuit uniform n esut. Se
ateapt cca 5 secunde nainte de a scoate acul din piele, pentru a reduce riscul scurgerii Insulinei
prin locul de nepare.

80
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE

1. Anestiadi Z., Zota L. Epidemiologia diabetului zaharat n Republica Moldova. Congresul


II de Medicin Intern cu participare internaional 24-26 octombrie 2007. Volum de
rezumate, 2007 p. 229.
2. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2003, vol.
26, S103-S105.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes
Care, 2008, vol. 31, suppl. 1, S5-S54.
4. American Diabetes Association: Nutrition Recommendations and Interventions for
Diabetes 2008. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S61- S78, 2008.
5. American Diabetes Association: Postprandial blood glucose (Consensus Statement).
Diabetes Care 24: 775 778, 2001.
6. Cefalu W. T. Pharmacotherapy for the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus:
rationale and specific agents. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2007, vol. 81, p.
636-649.
7. Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF, 2003.
8. European Diabetes Policy Group. A desk-top guide to type 2 diabetes mellitus, IDF-
European Region, 1998.
9. Expert committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus: Follow-up
report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003, vol. 26, p. 3160-3167.
10. Final report of a WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus and its Complications. WHO, Geneva 1999.
11. Fonseca V. Clinical Diabetes: translating research into practice. Saunders Elsevier, 2006,
661 p.
12. Hncu N., Vereiu L. A. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice. Editura Naional,
1999.
13. Inzucchi S.: Yale Diabetes Center Diabetes Facts and Guidelines. New Haven, Yale
Diabetes Center, 2004.
14. Ionescu-Trgovite C. Diabetologie Modern. Editura tehnic, Bucureti, 1997.
15. King H. Global burden of diabetes 1995-2025. Diabetes Care 1998, vol. 21, p. 1414-1431.
16. Medical management of Type 1 Diabetes. Alexandria, VA. American Diabetes Association,
2004.
17. Medical management of Type 2 Diabetes. Alexandria, VA. American Diabetes Association,
2004.
18. Nathan D. M. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm
for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 2006, vol. 29, p.1963-1972.
19. Norris S. I., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Bowman B., Schmid C. H., Lau J. Long-term
effectiveness of weight-loss interventions in adults with pre- diabetes a review. Am J Prev
Med 28: 126-139, 2005.
20. Pastors J. G., Franz M. J., Warshaw H., Daly A., Arnold M. S. How effective is medical
nutrition therapy in diabetes care? J. Am. Diet. Assoc., 103: 827-831, 2003.
21. The Diabetes Prevention program Research Group. Impact of intensive lifestyle and
metformin Therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention
Program. Diabetes Care, 2005, vol. 28, p. 888-894.
22. Willi C., Bodenman P., Ghali W., Faris P., Cornuz J. Active smoking and the risk of type 2
diabetes: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 2007, vol. 298 (22): 2654-2664.
23. . . , 2000.

81
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

24. ., . . , , 2003.
25. National Guideline Clearinghouse. American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Diabetes
and pregnancy1.
26. National Guideline Clearinghouse Standards of medical care in diabetes. VI. Prevention
and management of diabetes complications2.
27. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Screening
and diagnosis3 .
28. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Prevention
of type 2 diabetes mellitus4.
29. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Nutrition
and diabetes5.
30. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Glycemic
management6.

1
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11099&nbr=005858&string=diabetes
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12185&nbr=006282
3
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11092&nbr=5851
4
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11093&nbr=5852
5
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11097&nbr=5856
6
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11094&nbr=5853

82
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

83
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

84