ANEMIA ACUT POST HEMORAGIC

Dr. Mihaela Maria Ghinea : Anemii ndreptar de diagnostic i tratament pg.145-149

Definiie
Este anemia care se instaleaz n urma scderii rapide a masei sanguine.

Cauze :
- hemoragii digestive;
- homoptizii masive;
- metroragii, menometroragii;
- hematurie;
- epistaxis;
- intervenii chirurgicale insuficient compensate;
- diateze hemoragice;
- sngerare n caviti ca peritoneu, pleur, muchi, articulaii.
Cnd locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul digestiv, iar la femeia
tnr o eventual sarcin extrauterin rupt.

Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt n funcie de:
- cantitatea de snge pierdut;
- rapiditatea pierderii acesteia;
- vrsta pacientului;
- patologia asociat, mai ales cea cardio-vascular.
Astfel un adult tnr sntos poate tolera o scdere cu 50% a masei de eritrocite
circulante n timp ce un individ cu patologie cardiovascular poate prezenta simptome i
semne de ischemie miocardic la o reducere mai mic de 30%.
Un pacient adaptat la hipoxie (cu anemie cronic la care s-a adugat o sngerare
acut), tolereaz mai bine cifre mai mici ale hemoglobinei dect un individ neadaptat la
hipoxie.
Principala cauz a manifestrilor clinice este scderea volemiei la care se adaug
suferina hipoxic la nivelul organelor, mai ales cord i sistem nervos central (cefalee,
vertij, astenie, dispnee, angin pectoral, etc.). De asemenea manifestrile clinice se
datoreaz i interveniei unor mecanisme adaptative la care recurge organismul pentru a
limita la minimum consecinele sngerrii (palpitaii, tahicardie, vasoconstricie
cutanat).
Dac sngerarea este mic, aceasta este compensat prin mobilizarea sngelui din
rezervoare (splin, ficat, intestin, piele) i a apei interstiiale. Gravitatea o confer
repetarea sngerrii, situaie n care capacitatea organismului de compensare este
depit.
Hemoragiile uoare pot trece de multe ori neobservate datorit pierderilor de snge
de pn la 250ml. n aceste situaii pot apare astenie i paloare cutaneo mucoas.
Lipsa semnelor importante se datorete corectrii rapide a volumului plasmatic.
Prin repetarea sngerrii pot apare manifestri cardio-vasculare:
- scderea tensiunii arteriale pn la minim 100-90mmHg;
- tahicardie de pn la 100 bti/minut;
 - transpiraii reci, lipotimie.
Indicele de oc (raportul ntre puls i tensiunea arterial sistolic n mmHg) se
menine sub1. Presiunea venoas central este normal. Diureza este normal.
La hipertensivi, indicele de oc nu mai are valoare n aprecierea cantitii de snge
pierdut i a gravitii hemoragiei.
n hemoragiile medii se pierd 500 pn la 1000-1500ml de snge. Sngerarea poate
s apar brusc sau poate fi precedat de manifestri de ordin general: cefalee, ameeli,
senzaie de slbiciune general, lipotimie.
La examenul obiectiv se constat:
- paloare a tegumentelor i mucoaselor;
- transpiraii;
- scderea tensiunii arteriale sub 90mmHg;
- tahicardie de pn la 120 bti/minut.
Indicele de oc crete peste 1 (1-1,5).
Presiunea venoas central este sczut iar diureza ncepe s scad.
n hemoragiile severe se pierd peste 1500-2000ml de snge
n aceste circumstane parametrii mai importani sunt:
- alura ventricular de peste 120 bti/minut;
- tensiunea arterial sistolic sub 60mmHg;
- presiunea venoas central sczut;
- oligurie;
- indicele de oc peste1,5.
De asemenea mai pot apare:
- stare de nelinite, sudori reci;
- uscciunea mucoaselor, sete marcat;
- paloare (vasoconstricie reflex).

Explorri paraclinice
n primele ore dup hemoragie, hemoglobina i hematocritul pot avea valori
normale, date de hemoconcentraie prin pierderi de plasm i mobilizare de eritrocite din
depozite. Ulterior hemoglobina i hematocritul scad. Hematocritul continu s scad i
dup oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluie menit s contracareze efectele
hipovolemiei i care apare prin atragerea de lichide din spaiul extravascular n interiorul
vasului.
Anemia este de tip normocrom-normocitar. Hipocromia nu apare dect dac
rezervele de fier din organism sunt sczute prin hemoragii anterioare.
La 3-5 zile apare reticulocitoza de refacere, care ajunge la valoarea maxim n 6-
11zile. n perioada de refacere, dup anemii mari, se observ pe frotiul de snge periferic
o macrocitoz datorit ptrunderii n circulaie a unui numr mare de reticulocite.
Frecvent pot exista:
- leucocitoz (10000-30000/mmc) cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei
leucocitare;
- trombocitoz (700000-1000000/mmc) prin stimulare medular.
Primul semn sanguin al unei sngerri este apariia brusc, din prima or, a
trombocitozei.
 Numrul de leucocite i de trombocite se normalizeaz dup 3-4 zile de la oprirea
hemoragiei.
n mduva osoas, hiperplazia eritroblastic apare dup 3-5 zile de la hemoragie.
Ureea sanguin crete n hemoragiile mari datorit absorbiei intestinale a
amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor sanguine de ctre flora intestinal
(azotemie extrarenal).
Bilirubina indirect crete n hemoragiile intracavitare sau intratisulare, prin
catabolismul local al hemoglobinei.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul sindromului anemic i al mecanismului de producere al anemiei nu
ridic probleme deosebite. De asemenea sediul hemoragiei este uor de stabilit de cele
mai multe ori.
Probleme deosebite legate de stabilirea sediului sngerrii apar n cazul
hemoragiilor interne neexteriorizabile, care pot avea loc n pleur, peritoneu, n focarele
de fractur, n spaiile interfasciale sau intramusculare.
Pentru medicul practician este foarte important s se precizeze dac hemoragia este:
- de cauz local;
- manifestarea unei diateze hemoragice;
- primul semn de boal al unei hemopatii maligne.

Diagnostic diferenial
Probleme de diagnostic diferenial apar n cazul n care anemia este determinat de
hemoragii ntr-o cavitate. n aceste cazuri anemia se nsoete de icter i febr i poate fi
confundat cu anemia prin hemoliz acut. Descoperirea sediului hemoragiei traneaz
diagnosticul.

Evoluie
Toate modificrile prezentate mai sus revin treptat la normal cu condiia ca
hemoragia s se fi oprit i s nu existe o boal hematologic de fond.
Persistena leucocitozei i/sau trombocitozei i/sau a reticulocitozei poate s
semnifice persistena hemoragiei, mai ales ntr-o cavitate din organism.

Tratament
1. Tratamentul strii de oc
Msuri de refacere a volumului circulant:
- soluii macromoleculare mai ales dextrani;
- concentrate de mas eritrocitar;
- snge integral;
- plasma - cel mai satisfctor nlocuitor temporar al sngelui.
2. Tratamentul cauzei hemoragiei
Msurile pentru oprirea hemoragiei pot fi :
- medicale medicaie adecvat cnd hemoragia se datorete unor tulburri de
hemostaz;
 - chirurgicale hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte sau fistule
vasculare, sarcin extrauterin rupt cu inundaie peritoneal.
3. Tratamentul anemiei
O mduv normal, dac are materialele necesare (vitaminaB 12, acid folic, fier, etc.)
reface volumul eritrocitelor n aproximativ 33 de zile. n acest context administrarea
medicamentelor "antianemice" este inutil.
n condiile n care s-a pus n eviden o caren de fier (anterioar hemoragiei) se
vor administra preparate de fier.