Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie CIM 10:E.

10-14
CAUZELE INEFICIENEI ANTIBIOTERAPIEI
Diabetul zaharat necomplicat
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
DIABETUL ZAHARAT - este un sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau
ctigat, a secreiei de insulin i/sau de rezistenta celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt, care induce
modificri profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral.
Dereglrile menionate stau la baza apariiei unui spectru larg de complicaii cronice, care afecteaz mai mult
sau mai puin toate esuturile organice
PREVENIREA APARIIEI DIABETULUI ZAHARAT (DZ)
DZ DE TIP 1
Promovarea alimentrii copilului la sn. Controlul greutii.
Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen.
Evitarea substanelor toxice care acioneaz nociv asupra pancreasului
(nitrai, colorani, conservani etc.).
CONCENTRAIA GLUCOZEI MMOL/L (MG/DL)
SCREENING
STRILE HIPERGLICEMIEI Plasma venoas Snge integral
Indicaiile screening-ului pentru DZ tip 2 la subieci asimptomatici,
cu determinarea glicemiei bazale capilar
Testarea anual se face la adulii cu vrsta sub 45 ani Diabet zaharat
care au unul din factorii de risc:
GB 7,0 (126) 6,1 (110)
TOTG la 2 ore 11,1 (200) 11,1 (200)
Mod sedentar de via; Scderea toleranei la glucoz (STG)
Rud de gradul I cu DZ; GB <7(126) <6,1 (110)
Grupuri etnice cu risc crescut; TOTG la 2 ore 7,8-11,1(140-200) <11,1(200)
Femei ce au nscut copil > 4 kg;
Femei cu diagnostic de DZ gestaional; GB 6,1-6,9 5,6 (100)<6,1(110)
TA 140/90 mmHg; TOTG la 2 ore
HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l; <7,8 <7,8
Femei cu sindromul ovarului polichistic; Glicemia bazal TOTG
Diagnostic anterior de STG sau GBM; DIAGNOSTIC DE DIABET ZAHARAT
Boli cardiovasculare n antecedente;
Condiii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis nigricans etc.) Glicemia bazal (GB) > 7,0 mmol/l (126 mg/dl).
n absena factorilor de risc de mai sus, testarea glicemiei bazale se ncepe la adulii cu vrsta peste 45 ani, GB nseamn cea determinat dup un repaus caloric de cel puin 8 ore.
dac rezultatele sunt normale, testarea necesit repetare la interval de 3 ani. SAU
Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n orice moment al zilei > 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria, polidipsia i pierderea ponderal.
FACTORI DE RISC PENTRU DIABETUL GESTAIONAL SAU
FACTORI DE RISC RISC RISC RISC Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200 mg/dl) n TOTG.
NALT MODERAT REDUS
Exces de mas corporal (> 20% de la masa ideal) Da Da Nu CONSULTAIA PRIMAR A ENDOCRINOLOGULUI PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
DZ tip 2 la rudele de gradul I Da Nu Nu I INIIEREA TRATAMENTULUI
Diabet gestaional n anamnez Da Nu Nu
Dereglarea TOTG Da Nu Nu
TIPUL DZ PROCESUL ETIOPATOGENIC CARACTERISTICA
Glicozurie n timpul sarcinii prezente sau sarcinile anterioare Da Da/Nu Nu
TERAPEUTIC
Hidramnios i ft macrosom n antecedente Da/ Nu Da Nu
DZ tip 1
Copii nscui cu greutatea mai mare de 4 kg sau nou-nscui mori Da/ Nu Da Nu Autoimun Destrucie autoimun a celulelor-. Insulinoterapia este
Adaos rapid n greutate n timpul sarcinii Da/ Nu Da Nu Idiopatic Necunoscut indispensabil pentru
Vrsta femeii mai mare de 30 ani Da/ Nu Da < 30 ani supravieuire

Diferenierea tipului de DZ DZ tip 2 Insulinorezistena i secreia Tratamentul se face prin:

EVALUAREA CLINICO- PARACLINIC A PACIENTULUI ambele optimizarea stilului de via,
mecanisme coexist ntotdeauna, ns antidiabetice orale,
Acuze; cu o preponderen variabil insulina devine n timp necesar
Anamneza; pentru controlul glicemic sau chiar
Examen obiectiv: IMC, TA, puls arterial periferic, circumferina abdomenal etc.; pentru supravieuire.
Investigaii paraclinice:
metabolism glucidic: glicemie bazal, glicozurie/cetonurie;
metabolism lipidic: colesterol, trigliceride. Diabet Insulinorezistena i/sau secreia
gestaional pentru controlul glicemiei
APRECIEREA GRADULUI DE COMPENSARE A METABOLISMULUI GLUCIDIC LA PACIENII CU DZ
INDICII COMPENSARE SUBCOMPENSARE DECOMPENSARE
DIABET ZAHARAT DE TIP 1
HbA1c (%) 6,0 7,0 7,1-7,5 >7,5 PREVENIREA APARIIEI COMPLICAIILOR (PENTRU AMBELE TIPURI DE DIABET)
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 6,0 6,1-6,5 >6,5
Glicemia postprandial (mmol/l) 7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0 Diagnostic precoce.
Glicemia nainte de somn (mmol/l) 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5 Controlul glicemiei, HbA1c.
DIABET ZAHARAT DE TIP 2 Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune).
HbA1c (%) 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0 Evitarea fumatului.
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5 Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic.
Glicemia postprandial (mmol/l) <7,5 7,5-9,0 >9,0
Glicemia nainte de somn (mmol/l) 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5 ABREVIERI
DZ - diabet zaharat LDLC lipoproteide cu densitate joas
DAC NU ESTE OBINUT COMPENSAREA IMC indice al masei corporale STG scderea toleranei la glucoz
TA tensiune arterial
Consultaia repetat a endocrinologului pentru corijarea tratamentului HDLC lipide cu densitate nalt HbA1c hemoglobin glicozilat
HDLC lipoproteide cu densitate nalt TG triglyceride
 STRATEGIA GENERAL A MANAGEMENTULUI HIPERGLICEMIEI N DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2
EVALUAREA GLICEMIC OBIECTIVELE TRATAMENTUL
LA DIAGNOSTIC TRATAMENTULUI

GLICEMIE BAZAL PERSOANA CU DZ GLICEMIE BAZAL INSULINOTERAPIA N DIABETUL DE TIP 1

MMOL/L DE TIP 2 < 7 MMOL/L
HBA1C <7%
Dimineaa i seara nainte de somn insuline intermediare sau analogi cu aciune lent;
nainte de mesele principale insuline rapide sau analogi cu aciune rapid.
< 11,1 OPTIMIZAREA DA CONTINU OSV
STILULUI DE VIA NU Repartizarea dozelor de insulin pe parcursul zilei:
(OSV) 4 8 sptmni nainte de dejun i prnz 2/3 din necesarul insulinic;
nainte de cin i somn 1/3 din necesarul insulinic.
11,1 16,7 MONOTERAPIE CONTINU MTO
DA INSULINOTERAPIA N DIABETUL DE TIP 2
ORAL (MTO)
NU Tratament combinat (insulin + ADO)
3 luni
Insuline cu aciune intermediar nainte de somn, 8-12 Un + tratament cu ADO.
Insuline cu aciune intermediar dimineaa i seara nainte de somn 8-12 Un + tratament
TERAPIE ORAL CONTINU TOC
COMBINAT (TOC) DA cu ADO.
NU Not:
4 8 sptmni
valorilor int.
Monoterapia cu insulin:
16,7 22,2 INSULINOTERAPIE CONTINU IT TO
DA Insuline premixate 30/7012 Un nainte de dejun i nainte de cin.
REGIM BAZAL (ITB)
NU Insuline cu aciune intermediar nainte de dejun (12 Un) i nainte de somn (8 Un)
TO 6-12 luni
asociate cu insuline rapide nainte de mesele principale (6 Un).
ABREVIERI
INSULINOTERAPIE OSV optimizarea stilului de via
REGIMURI COMBINATE
(ITC) TO
MTO monoterapie oral
TOC terapie oral combinat
TO terapie oral
IT insulinoterapie
PRINCIPALELE MEDICAMENTE UTILIZATE N TRATAMENTUL DIABETULUI DE TIP 2
GRUPA MECANISM DE ACIUNE SUBGRUPA PREPARATE DURATA DE ACIUNE DOZA ZILNIC ASOCIEREA REMEDIILOR HIPOGLICEMIANTE

Stimulatoare a Stimuleaz secreia insulinei Sulfonilureice Gliclazida 6-12 ore 80-320 mg ASOCIREI POSIBILE ASOCIERI
secreiei insulinei Glipizida 16-24 ore 2,5-20 mg SU + MET; INADMISIBILE
(secretagoge) Gliquidona 5-7 ore 15-120 mg SU + TZD; Combinarea
Glibenclamida 12-24 ore 2,5-20 mg SU + IAG diverselor
Glimepirida 12-24 ore 2-8 mg MTG + MET; preparate SU;
MTG + TZD; SU + MTG
Derivai de metiglinid Repaglinida 3-4 ore 1,0-16 mg
MET + TZD
Nateglinida 3-4 ore 240-360 mg
Preparate ce cresc Cresc sensibilitatea esuturilor la insulin Biguanide Metformina 4-12 ore 1500-2550 mg
sensibilitatea Scad producia hepatic de glucoz Tiazolidindione Rosiglitazon 8-12 ore 4-8 mg
la insulin Pioglitazon 16-24 ore 15-45 mg
IAG Inhib hidroliza carbohidrailor compleci Acarboza 2-4 ore 75-300 mg
la nivelul intestinului ABREVIERI
SU Sulfonilureice
TIPUL DE INSULIN ADMINISTRARE DEBUT DE ACIUNE EFECT MAXIM DURATA DE ACIUNE
MET Metformin
Insuline umane
Insulin rapid s/c, i/m, i/v 30 minute 2-3 ore 6-7 ore TZD Tiazolidindione
Insulin intermediar s/c 1-2 ore 4-8 ore 10-16 ore IAG inhibitorii alfa glucozidazei
Insulin lent s/c 2-4 ore 7-15 ore 24-36 ore MTG derivai de metiglinid
Insuline premixate s/c 30 min 4-8 ore 10-16 ore
Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: 10%/90%; 20%/80%, 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%. CRITERII DE SPITALIZARE
Analogi de insulin
Analogi de insulin rapizi s/c 5-15 minute 30-60 minute 2-4 ore DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1
Analogi de insulin leni s/c 2-4 ore absent 20-24 ore Debutul DZ (pentru iniierea insulinoterapiei i
colarizrii pacienilor);
SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT Cetoacidoz diabetic;
INDICI DIABET ZAHARAT DE TIP 1 DIABET ZAHARAT DE TIP 2 Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic sau
Autocontrolul glicemiei Zilnic de 3-4 ori n zi Zilnic de 3-4 ori n zi hipoglicemic);
HbA1c 1 dat n 3 luni 1 dat n 3 luni Progresarea complicaiilor vasculare;
Analiza biochimic (proteina total, trigliceride, HDLC, LDLC, colesterolul 1 dat n an 1 dat n an
Stri de urgen: infecii, intoxicaii, indicaii
total, bilirubina, ALT, AST, ureea, creatinina, K, Na, Ca) *
Analiza general de snge * pentru intervenii chirurgicale.
Sumarul urinei * 1 dat n an 1 dat n an DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2
Microalbuminuria 1 dat n an 1 dat n an Decompensarea DZ, ce necesit insulinoterapie;
Controlul TA * 1 dat n an, dup 5 ani de la debutul diabetului De 2 ori n an din momentul stabilirii diagnosticului
ECG Fiecare examinare medical
Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic,
Fiecare examinare medical
Examinarea picioarelor * 1 dat n an 1 dat n an hipoglicemic);
Consultaia oftalmologului Fiecare examinare medical Fiecare examinare medical Progresarea complicaiilor vasculare;
Consultaia neuropatologului 1 dat n an, dup 5 ani de la debutul diabetului 1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului Necesitatea colarizrii pacientului (dac e
Antropometrie (greutate, talie, IMC) * Dup indicaii 1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului posibil staionar de zi)
Fiecare examinare medical Fiecare examinare medical
Not: * aciuni efectuate de ctre medicul de familie Fiecare examinare medical Fiecare examinare medical
Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Diabetul zaharat necomplicat (PCN - 33). Elaborat: mai, 2009

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr.206 din 08. 07. 2009 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Diabetul zaharat necomplicat