Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Plăgile - Doc 1.doc 1 PDF
Plăgile - Doc 1.doc 1 PDF
PLGILE
Elaborri metodice pentru studenii anului 2
Facultatea Stomatologie
Chiinu
Centrul Editorial Poligrafic Medicin
2011
2
CZU 616 089.5 (076.5)
B 74
Aprobat de Consiliul metodic central al USMF "Nicolae Testemianu", proces
verbal nr. X din x. 11.2010
Autorii: Alin Bour eful cursului Chirurgie general, dr. hab.med.,
profesor universitar
Iurie Bazeliuc dr. med., asistent universitar
Recenzeni: Eugen Guu eful catedrei Chirurgie general i semiologie
chirurgical, dr. hab.med., profesor universitar
Gheorghe Anghelici - dr. hab.med., profesor universitar
Redactor:
Machetare computerizat:
Figura Nr. 1. Simptomatologia local a plgii plag dup incizie tip Mak Burnei
c) Agent chimic
1.plgi produse de acizi
2.plgi produse de baze
3.plgi produse de sruri
Plgile contuze (Figurile Nr.12 i 13.) apar ca rezultat al aciunii mecanice directe
a unui obiect dur, de exemplu un b, o bucat de metal sau piatr.
Plgile prin arm de foc apar ca rezultat al aciunii mecanice, fizice a diferitor
obiecte metalice utilizate ca arm: ghiulele, schje, etc. Plgile prin arm de foc se
caracterizeaz prin imensitatea esuturilor traumate i prin probabilitatea leziunilor
organelor situate n cavitile corpului uman, determinate att de agentul traumatic
primar (schj, ghiulea), ct i de leziunea secundar a organelor determinat de
fragmentele osoase cu o energie cinetic nsemnat. Un efect devastator asupra
organismului poate avea loc cnd se utilizeaz arma cu aa numitul centru de
greutate decentralizat.
Plaga transfixiant prin arm de foc are urmtoarele elemente: plaga de intrare n
esuturi, canalul plgii i plaga de eire. Plaga de intrare are dimensiuni relativ mici
i n majotitarea cazurilor corespunde dimensiunii agentului vulnerant, cu excepia
cazurilor de rnire cu scije de dimensiuni mari sau cnd glonul i pierde
stabilitatea n timpul zborului. Plaga de eire are form neregulat, este de regul,
mai mare dect cea de intrare.
Direcia canalului plgii, n asemenea cazuri este greu de prognozat, leziunile
interne fiind imense, foarte variate, deseori incompatibile cu viaa.
Pentru oriice plag, cu excepia celei prin arm de foc este caracteristic prezena
a dou zone de traumare: zona canalului plgii; zona necrozei traumatice.
nc de ctre savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit c gravitatea plgilor
prin arm de foc este determinat de o zon mult mai rspndit de la canalul
plagial. Aceste cercetri i demonstrri au fost posibile cu mult mai trziu, dup
utilizarea filmrilor ultrarapide i crearea unei noi tiine despre mecanismul
traumatizrilor tisulare prin arm de foc balistica plgii.
Deosebirea principal al plgii prin arm de foc este vitez mare al obiectului
traumatizant (glon, ghiulea, alice). Este cunoscut c energia unui obiect zburtor
este EmV/2. ntr-o plag prin arm de foc, dac glontele rmne n esuturi,
energia glontelui totalmente se transmite esuturilor prin lezarea lor. Dac glontele
trece prin esuturi i prelungete zborul, atunci energia cedat esuturilor este
17
mV1/2 - mV2/2, energia fiind folosit la distrugerea esuturilor. Obiectele
(glontele, alicele) ascuite mai uor trec prin esuturi. Dar dac glontele pierde
stabilitatea i ncepe a se rostogoli prin esuturi energia cedat esuturilor este
maxim, i lezarea de asemenea este maxim. Acest principiu este utilizat n
construcia gloanelor moderne cu deplasarea centrului de greutate. La
ptrunderea glontelui n esuturi se creeaz o zon de presiune nalt, n care se
comprim esuturile, ce se rspndete lateral sub form de und de lovire. Apare
fenomenul lovirii laterale ce contribuie la formarea cavitii pulsative, esuturile
comprimnduse, detanduse i reciproc deplasnduse unul fa de altul. Presiunea
n interiorul cavitii poate ajunge pn la 1000 atm., iar fora asupra pereilor
cavitii pulsative 120 kg/cm. Asemenea mecanism de aciune asupra esuturilor
ntr-o plag prin arm de foc contribuie la apariia a trei zone de distrugere
(Borst,1917): canalul plgii propriu zis, aria de necroz traumatic primar i aria
de contuzie molecular.
I zon canalul plgii. Canalul plgii prin arm de foc conine schije, fragmente
tisulare, buci de haine, corpuri strine, chiaguri de snge.
II zon zona de necroz primar, cauzat de aciunea energiei cinetice transmise
de la glon. Aria necrozei traumatice se evideniaz prin prezena maselor necrotice
ce acoper pereii canalului plgii sau se afl n apropierea lui.
III zon zona de comoie molecular sau necroz secundar. Aria comoiei
moleculare se determim microscopic prin prezena sufuziunilor i dereglarea
circuiluilui la nivel de capilare, ce se manifest prin leziune de perete vascular i
staz ale elementelor celulare.
Plaga prin arm de foc dup caracterul canalului poate fi: transfixiant este
prezent poarta de intrare i ieire al glontelui; oarb este prezent numai poarta
de intrare; tangenial canalul plgii trece prin esuturile superficiale, fr
ptrunderea n caviti interne ale organismului.
Dup specificul agentului vulnerant plgile prin arm de foc pot fi cauzate de:
gloane, schije, proectile secundare.
Plgile otrvite pot aprea dup penetratea n plag a diferitor substane toxice
(industriale, substane utilizate ca arm chimic sau radioactiv). Plgile mucate
ale unor animale sau insecte ce conin saliv otrvitoare sau toxine ( Figurile Nr.21
i Nr. 22.) (viper, cobra, scorpionii,tarantula, unii piangeni etc) pot deveni de
asemenea otrvite. n muctura de arpe toxinele au o aciune att local ct i
general. n regiunea plgii mucate apare durere pronunat, edem rspndit,
hemoragii locale i sufuziuni. n cazuri grave se pot dezvolta necroze ale
esuturilor moi cu trecere n uleraie sau gangren.
18
Figura Nr.24. Plag condiionat contaminat - apendectomie, plag dup acces tip
Mak-Burnei
CLASA III/ (Figurile Nr.25 i 26.) Plgile contaminate - reprezint plgile deshise,
proaspete, accidentale sau plgile chirurgicale unde au fost comise din anumite
considerente nclcti ale asepsiei (masaj direct al cordului sau a fost o scurgere
masiv intraoperatorie din tractul gastrointestinal).
Figura 28. Plag purulent a regiunii prepatelare din stnga, dup deschidea i
drenarea bursitei purulente prepatelare.
2. Regenerarea plgii per secundum are loc atunci cnd exist o diastaz
semificativ ntre mrginile plgii, sau n plag persist infecia, mase necrotice,
corpuri strine, chiaguri de snge. Prezena unor maladii concomitente care
agraveaz starea general a pacientului i micoreaz intensitatea proceselor de
regeneraie: cancerul, avitaminoza, tuberculoza, sifilisul etc.
Procesul de regenerare ale plgilor purulente ncepe dup curirea ultimei de
esuturi necrotice, chiaguri. V.I.Strucicov n manualul su de Chirurgie General
mparte procesul regenerrii n plaga purulenta n 2 faze: faza de hidratare i faza
de dehidratare. n faza de dehidratare (Figura 31) are loc hiperemia i mrirea
permiabilitii peretelui vascular cu dezvoltarea edemului tisular i a implantrii
leucocitare a esuturilor afectate.
25
Faza a doua (Figura 32) a procesului din plag este caracterizat prin formarea
esutului granulant - un esut conjuctiv special ce se formeaz n regenerare
secundar a plgii, care contribuie la acoperirea rapid a defectului. Un rol
deosebit n formarea esutului granulant l au vasele sanguine. Capilarele noi
formate sub aciunea presiunii sngelui capt o direcie din adnc spre suprafa.
Dar negsind peretele vasului contrapus, efectueaz o cotire abrupt ntorcnduse
napoi n adncul peretelui plgii. n aa fel se formeaz nite anse de capilare. Din
26
aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea
fibroblatilor genernd producia esutului conjuctiv. n asemenea fel plaga se
umple cu granule mici de esut conjuctiv (Figura 33), n baza cruia stau ansele de
capilare.
5.
Figura Nr. 34. Cicatrice cheloidal a regiunii inghinale din dreapta.
28
Tratamentul plgilor
Sarcinile instalate n faa chirurgului n tratamentul plgilor:
- lupta cu complicaiile precoce;
- profilaxia i tratamentul infeciei n plag;
- obinerea regenerrii plgii n termen minimal posibil;
29
- restabilirea complet a funciei organului i esutului traumatizat.
Primul ajutor medical const n explorarea plgii, nlturarea corpurilor straine i a
maselor necrotice libere, tualeta plgii cu soluii antiseptice, efectuarea hemostazei
provizorii prin aplicarea unui pansament steril compresiv, administrarea
tratamentului analgesic i dac e posibil iniierea tratamentului antimicrobian. In
funcie de dimensiune, prezena hemoragiei sau a necesitii efecturii reviziei
minuioase, prelucrrii prim chirurgicale i suturrii plgii pacientul va fi trimis la
medical chirurg sau traumatolog. Dac pacientul nu este vaccinat mpotriva
tetanusului se va efectua administrarea vaccinei antitetanice n doz de 3000 uniti
dup metoda Bezredco.
A. Aseptice.
Tratarea acestor plgi n perioada postoperatorie const n obinerea urmtoarelor
obiective:
1.Stare de repaos a pacientului indiferent de topografia plgilor, regim de pat
atunci cnd plgile snt situate n patrea inferioar a corpului, imobilizarea
membrului afectat n caz de prezen a unor plgi de dimensiuni mari.
2.analgezie - cuparea simptomului algic.
3.profilaxia infeciei secundare, pansamentul aseptic care nu numai mpedica
penetrarea microorganismelor n plag dar i creaz un microclimat optimal pentru
regenerarea plgii, tratament medicamentos ce include terapia antibacterian cu
scop profilactic, stimularea proceselor de regenerare a plgii.
4.accelerarea proceselor de regenerare a plgii;
5.corecia strii generale a bolnavului.
6.tratament chirurgical care const n aplicarea suturilor primare pe plag.
Termenul de nlturare a suturilor constituie n mediu 7 - 10 zile.
Termenul nlturarrii suturilor de pe plag variaz i este dependent de mai muli
factori:
- localizarea plgii;
- vrsta pacientului;
- patologii concomitente;
- starea proceselor metabolice.
Figura 37. Plag accidental tiat a degetului 1 a mnii stngi, dup efectuarea
prelucrarii primare chirurgicale.
31
Este de preferin de aplicat suturi primare pe plag dup debridare. (figura 37)
Este contraindicat aplicarea suturilor primare pe plgile: mucate, prin arm de
foc, murdare cu de sol sau excemente, de dimensiuni mari, unde este pericol de
tensionare a mrginilor dup aplicarea suturilor. Nu se vor sutura, de asemenea
plgile cu regiuni ntinse de sufuziune i cu imbibii hemoragice ale mrginilor
plgii, plgile cu o arie semificativ de debranare sau care formeaz lambouri
mari.
32
Dac din cauza pericolului de infectare plga este imposibil de a fi suturat
complect, este necesar mcar de a apropia mrginile ultimei.Se practic aplicarea
aa numitelor suturi de direcionare (Figura 39): se aplica cteva sututi ce apropie
mrginile plgii lsnduse ntre suturi spaii libere n care snt ntroduse tampoane
i drenaje.
1.Drenarea plgii
Drenarea plgii se refer la metoda de antisepsie fizic. Sub noiunea de drenaj
subnelegem manopera chirurgical de evacuare la exterior a secretelor din plgi
sau caviti O importan major n asigurarea evacurii exudatului din plag sau
din cavitatea purulent aparine drenajelor confecionate din diferite materiale.
Materiale de drenaj: tuburi de silicon, lamele de cauciuc, mee, drenajul filiform
care acioneaz pe principiu de capilaritate (Figura 41).
34
Figura N.45. Transfuzia de snge.
n faza de dehidratare, cnd sa format deja barierul din esut granulos msurile
terapeutice vor fi ndreptate spre protejarea granulaiilor de traumatisme i de
infecia secundar. Pansamentele se vor efectua cu unguente antibacteriene,
stimulatoare sau indiferente. n aceast faz nu se vor folosi compresele cu soluii
hipertonice sau antiseptice care pot deteriora granulaiile i micora viteza de
regenerare a plgii.
Aplicarea suturilor secundare este o metod care contribuie la regenerarea plgii
n faza de dehidratare.Suturile secundare precoce se aplic atunci cnd mrginile
pgii snt mobile i fr de scimbri cicatrizante, de obicei ntre ziua a 7 14 din
momentul traumei. Suturile secundatre tardive se aplic peste 23 sptmni si mai
trziu, dup formarea ciatricelor pe mrginile plgii,n asemenea cazuri este
necesar de a seciona preventiv mrginile plgii.
Figura Nr. 46. Transplantarea liber cutanat dup metoda lui Tir
Transpantarea pielii poate fi efectuat folosind transplantarea liber a plielii sau
transplatarea pielii pe picioru de nutriie. Nu este scopul nostru de a elucida n
amnunte metodele de plastie cutanat, vom enumera numai metodele ce pot fi
utilizate pentru optimizarea tratamentului plgilor cu defect tisular extins.
n tratamentul plgilor mari, n afara de metoda sus ilustrat mai pot fi utilizate:
metoda Mangold, care const n semnarea defectului tisular cu bucele minuscule
de epiteliu, ce conin celule cambiale tinere.
Tratamentul plgilor purulente n mediu abacterian dirijat
Esena metodei const n crearea n jurul plgii descoperite, fr pansament a unui
torent de aer steril cu parametri dirijai ai microclimei. Dispozitivul aeroterapeutic
ATU 3 const din camere de ventilare,filtre pentru prelucrarea aerului, dispozitiv
de sprigin (carcas), pelicul, pupitru de comand. n mediul creat snt respectai
urmtorii parametrii:
1.aer steril (nu mai mult de 4 corpuscule cu dimensiunea de 0,5 mhm n 1dm cub);
2.temperatura optimal este de 26 32 grade celsius;
3. presiunea n interiorul izolatorului va fi de 30 150 mm a coloanei de ap;
4.umiditatea relativ 4085%;
5. mrimea torentului de aer de la 10 pn la 50 metri cubi pe or.
Tratamentul n mediu abacterian dirijat permite de a crea condiii optimale pentru
regenerarea plgii i nefavorabile pentru microflora patogen, izoleaz plaga ntrun
mediu steril i mpedicr rspndirea infeciei nozocomiale i a autoinfeciei,
contrubuie la lichidarea edemului i a semnelor de inflamare timp de 2448 ore.
Indicaii pentru tratament n mediu abacterian dirijat a plgilor:
1. Plgile de dimensiuni mari, sever infectate
39
2. Plgile dup prelecrarea chirurgical determinat de procesele acute
purulente ale esuturilor moui.
Tratamentul plgilor purulente se poate efectua prin: metod deschis; metod
nchis metod de lavaj continui al plgii sau prin combinarea acestor metode.
Metoda de lavaj continui a plgii.
Lavajul continui a plgii este o metod de elecie, care efectuat la timp i conform
indicaiilor poate contribui la o eradicare rapid a procesului purulent. Ea este
destul de util atunci cnd focarul purulent este de dimensiuni mici i este delimitat
de esuturile adiaciente prin capsul -n asemenea cazuri procesul purulent poate fi
cu uurin nlturat respectnd cu strictee regulile asepsiei i antisepsiei.
Particularitile de tratament ale plgilor mucate.
Plgile muate necesit prelecrare cu ap cu spun, apoi vom aplica n pansament
cu soluii antiseptice. Rabia este o patologie ce poate fi prevenit prin administrare
de vaccine antirabice, dar cu regret tratamentul ei rmne la momentul actual mai
mult simptomatic, letalitatea fiind destul de mare.Este necesar profilaxia rabiei, n
deosebi n cazurile cnd persoana a fost mucat de un animal slbatic, sau animal
domestic (cne) vagabond, care nu poate fi monitorizat n dinamic. Vaccinarea
impotriva rabiei se va efectua dup urmtoarea schem: se va ntroduce subcutanat
cte o doz de vaccin antirabic la momentul adresrii, i la zilele 3, 7, 14, 30, 90.
Dac animalul este cunoscut, el va fi observat n dinamic de ctre medicul
veterinar i vaccinrea profilactic nu se va efectua, cu excepia cazurilor cnd
persoanele au fost mucate de fa sau de mni, distal de articulaia radiocarpal.
n condiii de municipiu cu profilaxia rabiei se ocup medicul rabiolog, iar n
condiii de raion un medic chirurg sau traumatolog cu mputerniciri i pregtire
special.
Particularitile de tratament ale plgilor penetrante n caviti sau n zona
situat lng structuri anatomice importante (vase, nervi, tendoane)
Principii generale:
1.Efectuarea concomitent cu prelucrarea chirurgical primar a plgii a reviziei
canalului plgii. La revizia canalului plgii se va stabili dac plaga este sau nu
penetrant n caviti, pentru aceasta snt utilizate diferite metode clinice: revizia
digital a plgii, cu ajurorul diferitor sonde etc. Din metodele instrumentale vom
utiliza vulneografia esena creia const n ntoducerea prin plag a diferitor
substane de contrast raspndirea crora poate fi monitorizat radiologic. La
revizia plgilor situate n vecintatea vaselor mari se vor nltura obligator
chiagurile de la fundul plgii care n unele cazuri acoper vasul lezat oprind
temporar hemoragia extern, mai ales pe fon de oc hipovolemic.
2.Dac paga este penetrant n cavitate se va stabili dac snt sau nu lezate organele
situate in interior. n asemenea caz pot fi utilizate pe larg metodele instrumentale
de investigaie: USG, CT, laparoscopia diagnostic i curativ.
3. Tactica de tratament va depinde de caracterul organului lezat i poate necesita o
operaie de urgen, esena creia const n licidarea sursei de hemoragie prin
suturarea plgii organului lezat sau nlturarea ultimului dac e posibil.n caz de
lezare a organelor cavitare intraperitoneale esena operaiei const n restabilirea
40
integritii peretelui organului cavitar lezat, pentru a impedica rspndirea infeciei
n cavitatea peritoneal.
Actualmente este utilizat pe larg i tratamentul non operator al plgilor penetrante
n cavitile peritoneale i pleurale, pentru investigaie i monitorizare fiind
utilizate metode contemporane de diagnostic i tratament.
CUPRINS
Introducere
Clasificarea plgilor
Tabloul clinic al plgilor
Evoluia procesului de plag
Complicaiile regenerrii plgii
Tratamentul plgilor
Primul ajutor medical
Tratamentul pgilor aseptice
Tratamentul pgilor contaminate
Tratamentul pgilor purulente
Tratamentul plgilor de dimensiuni mari, cu defect tegumentar extins.
Tratamentul plgilor purulente n mediu abacterian dirijat