Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomia Trunchiului
Anatomia Trunchiului
Peretele toracelui
1
La nivelul extremitii inferioare a toracelui se gsesc muchii
peretelui abdominal anterior, care au inervaia asigurat de nervii spinali
toracali.
Profund de muchii superficiali se afl osteotoracele i muchii
intercostali, care ocup spaiul dintre dou coaste adiacente. Stratul profund
al peretelui toracic este reprezentat printr-un strat subire i incomplet de
muchi acoperii de fascia endotoracic i apoi de pleura parietal.
Tegumentul toracelui este inervat n mod segmentar de ramuri
cutanate anterioare i laterale ale nervilor intercostali, excepie fcnd pielea
ce acoper primul spaiu intercostal, care este inervat de nervii
supraclaviculari.
Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este
asigurat de nodulii axilari - grupul subscapular, cteva vase limfatice
ajungnd i la nodulii limfatici pectorali. n apropierea liniei antero-mediane,
vasele limfatice perforeaz extremitatea anterioar a spaiilor intercostale
pentru a ajunge n nodulii parasternali, situai de-a lungul arterei toracice
interne.
Regiunea mamar
2
Vascularizaia snului este realizat medial prin ramuri ale arterei
toracice interne, arterele intercostale doi ase, care emit ramuri perforante,
iar lateral prin ramuri ale arterelor intercostale posterioare i din artera
toracic lateral. Venele, satelite arterelor, se vars n venele mamare interne,
tributare venei axilare.
Drenajul limfatic al snului are o deosebit importan n tratamentul
tumorilor maligne i n prognosticul lor, deoarece rspndirea tumorilor se
face de-a lungul vaselor limfatice. Limfaticele profunde ale glandei mamare
se dreneaz n trei reele - intralobular, perilobular i interlobular, care
converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial, cutanat), iar de aici
la nodulii pectorali, iar pe de alt parte spre nodulii axilari cotrolaterali.
Indiferent de traseul urmat, n final limfa ajunge n nodulii situai n vrful
axilei. Din teritoriile mediale ale glandei limfa se dreneaz spre nodulii
parasternali. Din nodulii apicali axilari limfa ajunge n cei infra- i
supraclaviculari, iar de aici n cei subclaviculari. (fig.4).
Osteotoracele
3
Pe lng rolul de a proteja organele pe care le adpostesc, elementele
osoase i articulaiile cutiei toracice i asigur acesteia i posibilitatea de a-i
modifica forma, fapt necesar n realizarea ventilaiei pulmonare.
Scheletul toracelui
Coastele
O coast tipic sau adevrat este alctuit dintr-un corp plat i arcuit,
care are o margine superioar rotunjit, o margine inferioar ascuit i dou
fee, medial i lateral. Marginea inferioar este prevzut cu anul costal.
Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea extern, a crui raz
crete progresiv. Acest arc formeaz n partea posterioar unghiul costal.
Extremitatea anterioar a coastei este scobit n locul unde se
articuleaz cu cartilajul costal. Posterior, coasta prezint o extremitate
rotunjit - capul coastei, ntre acesta i corp situndu-se colul. (fig.6 A i B).
Se vizualizeaz n imagine:
- anul costal care adpostete mnunchiul vasculonervos intercostal;
- tuberculul costal, care prezint o suprafa prin care se articuleaz cu
procesul transvers al vertebrei toracale;
- cele dou faete articulare ale capului, prin care acesta se articuleaz
cu corpurile vertebrei toracale corespunztoare i a celei suprajacente.
Articulaiile tuberculului i capului costal cu vertebrele sunt articulaii
sinoviale.
Prima coast este atipic. Capul acesteia prezint o singur faet
articular pentru prima vertebr toracal, iar corpul o margine intern i una
extern i o fa superioar i una inferioar. nspre extremitatea anterioar a
feei superioare, spre marginea medial, exist o mic protuberan numit
tuberculul muchiului scalen, iar anterior i posterior de tubercul, traversnd
faa superioar, se afl anuri superficiale care adpostesc vena
subclavicular, respectiv artera subclavicular. (fig.7).
A doua coast se afl ntr-o poziie intermediar ntre aceea a primei
coaste i a unei coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezint dou
faete articulare pentru corpurile vertebrelor toracale 1 i 2.
A unsprezecea i a dousprezecea coast se articuleaz numai cu
corpurile vertebrelor corespunztoare, din aceast cauz, capetele lor prezint
doar o singur faet articular. Cartilajele acestor coaste nu se articuleaz cu
cele ale coastelor adiacente.
Centrii primari de osificare apar n corpul coastelor la sfritul celei
de a doua luni de via intrauterin. Centrii secundari pentru capul coastei i,
4
cnd sunt prezeni, pentru tubercul, apar la pubertate fuzionnd cu corpul n
jurul vrstei de 12 ani.
Sternul
Spaiile intercostale
Muchii intercostali
5
Nervii intercostali
Arterele intecostale
6
Arterele intercostale anterioare i inferioare provin din artera
musculofrenic, una dintre cele dou ramuri terminale ale arterei toracice
interne.
Arterele intercostale anterioare i posterioare se anastomozeaz ntre
ele dnd ramuri pentru muchii intercostali, muchii superficiali ai peretelui
toracal, sni i tegument.
Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt,
probabil, ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea
ptrund n canalul vertebral prin orificiul intervebral, irignd corpurile
vertebrale, meningele i mduva spinrii.
Venele intercostale
7
Celelalte vene intercostale posterioare se dreneaz n sistemul venelor
azigos, descris mpreun cu viscerele mediastinului.
Fascia endotoracic
8
Aorta descendent traverseaz muchiul prin hiatul propriu situat n
poriunea lombar, printre fibrele ligamentului arcuat median i anterior de
corpul primei vertebre lombare; este nsoit de ductul toracic. Esofagul trece
prin hiatul omonim situat n poriunea lombar a diafragmei, anterior aortei,
la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cav inferioar strbate
diafragma, printr-un orificiu plasat n tendonul central, n partea dreapt a
liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale.
Faa superioar a diafragmei este acoperit de pleura parietal i de
pericardul fibros, care ader la tendonul central.
Faa inferioar este acoperit de peritoneul parietal, cu excepia unei
mici poriuni, n care vine n contact direct cu ficatul.
Diafragma este irigat prin ramurile pericardico-frenice i musculo-
frenice ale arterei toracice interne, prin arterele intercostale posterioare i
inferioare, prin arterele frenice superioare i prin arterele frenice inferioare,
care reprezint primele ramuri ale aortei abdominale.
Inervaia motorie este realizat de nervii frenici, iar cea senzitiv
central (muchi, pleur i peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaia
senzitiv a periferiei provine din nervii intercostali inferiori.
Trebuie s avem n vedere faptul c, dei activitatea sa pare
involuntar, muchiul diafragmatic este un muchi scheletic, primind fibre
nervoase motorii somatice de la nivelul nervilor cervicali IV- n special, dar i
III i V. Acest lucru se explic prin faptul c muchiul diafragmatic se
dezvolt n cea mai mare parte din mezenchim migrat de la nivelul
miotomului cervical IV.
Cel mai important rol al muchiului este acela de a mri capacitatea
cavitii toracale i astfel, de a favoriza micrile inspiratorii. Contracia
diafragmei cu punct fix pe coaste determin coborrea centrului tendinos, iar
aceast micare combinat cu contracia peretelui muscular abdominal
anterior determin creterea presiunii intraabdominale, cu rol n defecaie,
miciune i expulzarea ftului din uter.
CAVITATEA TORACIC
9
teaca conjunctiv a pachetului vasculonervos al gtului - aparatul de
suspensie pleural Sebileau - Zuckerkandl.
Pleura
Plmnii
10
funcie de cantitatea particulelor de praf depozitate. Greutatea plmnilor este
de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu.
Forma plmnilor este de con prezentnd un vrf/apex, o baz/fa
diafragmatic, o fa lateral convex/costal i o fa medial
sagital/mediastinal pe care se afl hilul pulmonar. Feele pulmonare sunt
delimitate prin trei margini. Marginea anterioar separ faa costal de cea
mediastinal i este ascuit, fiind scobit la nivelul extremitii inferioare a
lobului superior stng -incizura cardiac, sub care se gsete o prelungire
pulmonar numit lingul. Marginea inferioar circumscrie baza plmnilor,
iar marginea posterioar este slab reprezentat.
Att plmnul drept, ct i cel stng sunt strbtui pe faa extern de
cte o fisur oblic orientat dinspre postero-superior spre antero-inferior,
care i mparte ntr-un lob superior (antero-superior n raport cu scizura) i
ntr-un lob inferior (postero-inferior de scizur). La nivelul plmnului drept,
din treimea superioar a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura
orizontal, care delimiteaz mpreun cu cele dou treimi antero-inferioare
ale scizurii oblice lobul mijlociu, situat ntre lobul superior i lobul inferior.
(fig.15).
Pe faa medial a plmnilor se afl hilul pulmonar, care este
nconjurat de impresiunile produse de structurile mediastinale cu care vine n
contact plmnul respectiv. (fig.16).
La nivelul plmnului stng:
- anterior de hil: impresiunea cardiac a ventriculului stng;
- posterior de hil: anul aortei descendente, napoia creia se afl
impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale i impresiunea esofagian;
- superior de hil: impresiunea arcului aortic i anurile arterei
subclaviculare i venei brahiocefalice de aceeai parte.
La nivelul plmnului drept:
- anterior de hil: impresiunea cardiac a atriului drept, mai slab
reprezentat, iar superior de ea anul venei cave superioare;
- posterior de hil: amprenta venei azygos, napoia creia se afl
impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale i impresiunea esofagian;
- superior de hil: impresiunea arcului venei azygos i anul arterei
subclaviculare din dreapta.
Pediculul pulmonar
11
Bronhia principal dreapt se ramific la nivelul hilului, furniznd o
bronhie eparterial destinat lobului superior drept.
Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcad venoas cu traiect
postero-anterior, din mediastinul posterior nspre cel anterior, format de
vena azygos, crosa acesteia i vena cav superioar.
Pediculul pulmonar stng este ocolit de o arcad arterial, cu traiect
antero-posterior, din mediastinul anterior nspre cel posterior, reprezentat de
aorta ascendent, crosa acesteia i aorta descendent.
Arterele bronhice
Bronhiile principale
12
segmentare/teriare pentru lobul superior i dou pentru lingul. Bronhia
lobului inferior se ramific n cinci bronhii segmentare.
Segmentele bronhopulmonare
13
venele lobilor superior i mijlociu, iar cea inferioar pe cele ale lobului
inferior. n stnga, fiecare ven primete aflueni de la lobii respectivi.
Inervaia plmnilor
14
posterioare, ambele formaiuni anatomice urc paraspinal i ajung la nivelul
apexului unde se continu cu extremitile anterioare, la nivelul unei linii de
proiecie situat deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plmnului
mpreun cu pleura converg ntr-un punct situat n apropierea liniei mediane,
n dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de unde s-a nceput descrierea
conturului anterior.
Proiecia plmnului i a pleurei din partea stng se deosebete de
proiecia din dreapta, prin urmtoarele:
- att plmnul ct i pleura depesc superior nivelului claviculei;
- n partea stng, plmnul i, ntr-o msur mai mic, pleura sunt
deviate de la linia median datorit proieciei ventriculului stng, care
determin incizura cardiac;
- marginea inferioar a pleurei coboar mai jos dect marginea
inferioar a plmnului. Se formeaz astfel recesul costo-diafragmatic, ntins
ntre pleura care tapeteaz peretele toracic i cea care acoper diafragma. Este
un spaiu virtual, care n timpul inspiraiei profunde devine parial ocupat de
plmn;
- recesul costo-diafragmatic depete n partea posterioar nivelul
celei de-a dousprezecea coaste, existnd pericolul deschiderii sale n cazul
unei intervenii chirurgicale asupra lojelor renale;
- proiecia la suprafa a fisurii orizontale se suprapune conturului
celei de-a patra coaste i a cartilajului costal corespunztor.
Mediastinul
ntre feele interne ale celor doi plmni nvelii de pleur se afl o
regiune median, care poart numele de mediastin.
Mediastinul reprezint o regiune mobil, care cuprinde, printre altele,
inima, vasele mari, traheea, esofagul, segmente ale ductului toracic, nervul
frenic, nervul vag i noduli limfatici. Aceste structuri sunt legate printr-un
esut conjuctiv, fapt important n cazul rspndirii unei infecii din regiunea
cervical sau prin perforarea esofagului.
nelegerea relaiei strnse dintre aceste formaiuni are, de asemenea,
o importan major n interpretarea simptomelor, mbolnvirea uneia
dintre structuri putndu-se manifesta ntr-o prim faz prin disfuncionalitatea
alteia.
Limitele mediastinului sunt reprezentate de:
- anterior - plastronul sterno-condro-costal;
- posterior - coloana vertebral toracal;
- lateral - cavitile pleurale;
- superior - apertura toracal superioar, ntre cele dou cupole
pleurale;
- inferior - diafragma toraco-abdominal.
15
Din punct de vedere topografic, mediastinul se mparte ntr-un
mediastin anterior, unul mijlociu i unul posterior. (fig.21).
Mediastinul anterior
Mediastinul mijlociu
16
mediastinul posterior urc vena azygos, care n dreptul vertebrelor toracale
patru sau cinci formeaz o cros orientat nspre mediastinul anterior,
deasupra pediculului pulmonar drept i care se vars n vena cav superioar.
- pediculul pulmonar stng este nconjurat de un arc arterial, care
realizeaz comunicarea mediastinului anterior cu cel posterior, prin
intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc arterial este format astfel: din
mediastinul anterior urc aorta ascendent, care formeaz o cros/arcul aortei
orientat nspre mediastinul posterior, deasupra pediculului pulmonar stng i
care se continu ca i aort descendent sau toracal.
- cei doi nervi vagi coboar din mediastinul anterior, plasndu-se pe
faa posterioar a bronhiilor principale. n unghiul traheoesofagian stng se
gsete nervul laringeu recurent stng, care pornete din nervul vag stng pe
sub crosa aortei.
- peritraheal i la nivelul bifurcaiei traheei se gsesc numeroi noduli
limfatici, grupai n noduli paratraheali drepi i stngi i traheobronhici
inferiori.
Mediastinul posterior
17
Pericardul
Inima
Inima este situat n mediastinul anterior, etajul inferior; 2/3 ale inimii
sunt situate la stnga liniei mediosagitale a corpului.
Configuraia extern
Are form de piramid triunghiular, cu axa mare orientat de sus n
jos, de la dreapta la stnga i din posterior spre anterior. (fig.25 i fig.26).
Cele trei fee ale cordului sunt:
- sternocostal/anterioar - convex, orientat anterolateral drept;
- diafragmatic/inferioar - plan, mulat pe versantul anterior al diafragmei;
- pulmonar/lateral stng - convex, orientat posterolateral stng.
Cele trei fee prezint un sector anterior - ventricular i unul posterior
- atrial, fiind delimitate prin trei margini, una dreapt, ascuit i dou stngi,
rotunjite.
Baza cordului este posterioar, superioar i la dreapta liniei
mediosagitale, iar vrful este situat anterior, inferior i la stnga liniei
mediosagitale. Dac baza aparine sectorului atrial, vrful cordului se gsete
la nivelul ventriculului stng.
Pe suprafaa extern a cordului apar trei anuri:
- interatrial, care separ atriile;
18
- interventricular, care separ ventriculele;
- interatrioventricular/coronar, care separ atriile - situate posterior, de
ventricule situate anterior.
Faa sternocostal a inimii prezint dou segmente:
- anterior, ventricular, care conine orificiul aortic, orificiul trunchiului
pulmonar, anul interventricular anterior, cea mai mare parte a ventriculului
drept i o poriune a ventriculului stng, pe care se afl apexul;
- posterior, atrial, corespunznd celor dou urechiue/auricule.
Faa diafragmatic, cu cele dou segmente ale sale:
- anterior, ventricular, separat prin anul interventricular ntr-un ventricul
drept i unul stng;
- posterior, atrial, cu segmentul posterior al anului interatrial i orificiul
venei cave inferioare.
Faa pulmonar, mprit de partea stng a anului coronar n dou
segmente:
- anterior, ventricular, corespunznd ventriculului stng;
- posterior, atrial, care corespunde auriculului stng.
Baza cordului este mprit de anul interatrial n dou segmente:
- drept, delimitat de cele dou vene cave;
-stng, ntre cele patru orificii ale venelor pulmonare.
Vrful inimii este situat la stnga anului interventricular anterior i
aparine ventriculului stng.
Structura inimii
19
Atriul drept are o form cubic, cu axa mare vertical, fiind format
din ase perei (fig.27):
- lateral - conine muchi pectinai, cu aspect dinat;
- medial, septal - prezint septul interatrial, cu fosa oval i septul
atrioventricular;
- superior - orificiul venei cave superioare;
- inferior - orificiul venei cave inferioare, cu valvula lui Eustachio i
orificiul sinusului coronar;
- posterior - cu proeminenele date de creasta terminal His (ntre
orificiile celor dou vene cave) i tuberculul intervenos Lower;
- anterior - acest perete prezint orificiul atrioventricular drept,
tricuspidian.
Ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare, cu trei perei,
o baz i un vrf (fig.27):
- anterior - corespunde feei sternocostale i prezint un muchi
papilar anterior, foarte bine reprezentat;
- septal - corespunde septului interventricular i are ataai mai muli
muchi papilari mici;
- inferior/posterior - n dreptul feei diafragmatice, cu muchii papilari
inferiori/posteriori;
- vrful - cu aspect cavernos;
- baza - cuprinde orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian,
interpus ntre atriul drept i ventriculul drept. Acest orificiu este nchis de
valva atrioventricular dreapt sau tricuspidian, inserat pe inelul fibros i
format din trei cuspide - anterioar, posterioar/inferioar i septal. Cele
trei cuspide sunt legate de pereii corespunztori ai ventriculului drept,
respectiv de muchii papilari descrii anterior, prin coarde tendinoase.
Cavitatea ventriculului drept este mprit ntr-un sector
posteroinferior camera de umplere, care comunic cu atriul drept prin
orificiul atrioventricular drept i ntr-un sector anterosuperior camera de
evacuare, continuat de infundibul (compartiment ngust), care se deschide n
trunchiul pulmonar. La nivelul comunicrii ventriculului drept cu trunchiul
arterei pulmonare se gsete orificiul trunchiului pulmonar. Acesta este
prevzut cu o valv arterial, format din trei valvule sigmoide, n cuib de
rndunic - dreapt, stng, anterioar (fig.28 i fig.29).
Ventriculul drept are peretele muscular mult mai gros dect al atriului
drept, iar pe suprafaa intern prezint, n afara muchilor papilari, trabecule
crnoase. Una dintre acestea, trabecula septomarginal sau banda
moderatoare, este ntins ntre muchiul papilar anterior i peretele septal i
conine ramura dreapt a fasciculului atrioventricular His.
20
Atriul stng de form cubic, cu axa mare transversal, are ase perei
(fig.30):
- lateral - conine orificiul auriculului stng i muchi pectinai, cu
aspect dinat;
- medial, septal - prezint septul interatrial, cu valvula gurii ovale,
care nchide orificiul septal din viaa embrionar;
- superior - neted;
- inferior - neted;
- posterior - cu cele patru orificii ale venelor pulmonare, dou
superioare i dou inferioare;
- anterior - acest perete prezint orificiul atrioventricular stng, mitral.
Ventriculul stng are forma unui con, cu doi perei, o baz i un vrf
(fig.31):
- septal - corespunde septului interventricular i septului
atrioventricular (separ atriul drept de ventriculul stng); are ataai mai muli
muchi papilari mici;
- lateral stng - n dreptul feei laterale stngi a cordului, cu cei doi
muchi papilari;
- vrful - cu aspect cavernos, ocup apexul inimii;
- baza - cuprinde orificiul atrioventricular stng sau mitral, interpus
ntre atriul stng i ventriculul stng. Acest orificiu este nchis de valva
atrioventricular stng sau mitral, inserat pe inelul fibros i format din
dou cuspide anterioar/ septal i posterioar. Cele dou cuspide sunt
legate de pereii corespunztori ai ventriculului stng, respectiv de muchii
papilari descrii anterior, prin coarde tendinoase.
Cavitatea ventriculului stng este mprit ntr-un sector
posteroinferior camera de umplere, care comunic cu atriul stng prin
orificiul atrioventricular stng i ntr-un sector anterosuperior camera de
evacuare, continuat n aorta ascendent. La nivelul comunicrii ventriculului
stng cu aorta se gsete orificiul aortic. Acesta este prevzut cu o valv
arterial, format din trei valvule sigmoide, n cuib de rndunic dreapt,
stng, posterioar. Valvula semilunar posterioar este noncoronar, n timp
ce de la nivelul celorlalte dou valvule, coronare, pornesc arterele coronare,
dreapt i stng (fig.32).
Ventriculul stng are peretele muscular mult mai gros dect al
ventriculului drept (fig.33), iar pe suprafaa intern prezint, n afara
muchilor papilari, trabecule crnoase.
21
- nodulul sinuatrial, localizat n anul terminal, la locul de vrsare al
venei cave superioare n atriul drept. Este centrul primar de comand al
inimii, genernd unda de excitaie a cordului. n prezent exist dovezi
electrofiziologice i histologice suficiente care s ateste existena cilor
prefereniale pentru conducerea mai rapid a impulsului ntre atrii i spre
nodulul atrioventricular. Aceste ci sunt n numr de trei i se numesc ci
internodale.
- nodulul atrioventricular, situat pe peretele inferior al atriului drept,
n vecintatea septului interatrial i al locului de vrsare al sinusului coronar.
- fasciculul atrioventricular continu nodulul atrioventricular i este
format dintr-un trunchi comun, care strbate trigonul fibros drept i dou
ramuri, care ncalec segmentul muscular al septului interventricular. Ramura
dreapt merge spre apex, avnd traiect subendocardic, intr n trabecula
septomarginal, asigurnd inervaia muchilor papilari, iar apoi se divide n
fibre subiri (reeaua fibrelor lui Purkinje), care asigur inervai celorlalte
pri ale ventriculului. Ramura stng are un traiect superficial similar de-a
lungul feei stngi a septului, dar se ramific mai devreme n dou sau mai
multe fibre (reea Purkinje), asigurnd inervaia muchilor papilari i
ventriculari stngi..
Vascularizaia inimii
22
inimii, spre anul interventricular posterior unde devine arter
interventricular posterioar.
Artera coronar dreapt d ramuri atriale pentru atriul stng i ramuri
ventriculare spre ventriculul stng, inclusiv o ramur marginal dreapt
constant. n trecerea sa prin anul interventricular posterior, artera coronar
furnizeaz ramuri septale perforante i ramuri ventriculare scurte pentru
ventriculul stng.
Dou dintre ramurile arterelor coronare necesit o atenie deosebit
deoarece vascularizeaz zone importante ale sistemului conductor. Nodulul
sinuatrial este irigat de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare drepte n
60-70% din cazuri sau de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare stngi
n 30-40% din cazuri.
Artera nodului atrioventricular se desprinde din artera coronar
dreapt la nivelul la care aceasta ptrunde n anul interventricular posterior
(fig.36). Fasciculul atrioventricular i ramurile acestuia sunt vascularizate de
artera nodului atrioventricular i de ramurile septale posterioare i anterioare
ale arterelor interventriculare
Distribuia arterelor coronare descris mai sus este cea mai des
ntlnit. Arterele coronare stng sau dreapt pot avea o contribuie
preponderent sau dominant n vascularizaia feei posterioare/inferioare a
ventriculelor sau pot avea contribuii aproximativ echilibrate.
Cunoaterea acestor variante anatomice dobndete o importan
deosebit n interpretarea angiogramelor coronariene. n distribuia cea mai
obinuit, artera coronar dreapt este dominant, dnd ramuri spre
ventriculul stng i ramura interventricular posterioar (fig.37). Cnd
circulaia este echilibrat, ramura circumflex a arterei coronare stngi
vascularizeaz faa posterioar a ventriculului stng n ntregime (fig.38). n
situaia n care artera coronar stng este dominant, ramura circumflex se
termin ca arter interventricular posterioar (fig.39).
Din punct de vedere anatomic, fiecare arter coronar reprezint un
circuit nchis, cu numeroase anastomoze intracoronariene i intercoronariene.
Din punct de vedere fiziologic i fiziopatologic ns, anastomozele nu sunt
funcionale, ocluzia brusc a unei artere conducnd la infarctizarea
teritoriului aferent.
Cea mai mare parte a sngelui venos al inimii este colectat printr-un
sistem de vene care converg n sinusul coronar. Acesta este situat n partea
posterioar a anului coronar i se deschide n atriul drept, ntre orificiul
venei cave inferioare i cel al valvei tricuspide.
Venele mari urmeaz traiectul arterelor, dar terminologia lor este
diferit. (fig.40). Marea ven a inimii (coronara mare) este situat n anul
interventricular anterior, fiind satelita arterei interventriculare anterioare i a
23
arterei circumflexe. Se vars n extremitatea stng a sinusului coronar. Vena
mijlocie a inimii (interventriculara posterioar) este satelita arterei
interventriculare posterioare n anul omonim i se vars n sinusul coronar
n apropierea orificiului de vrsare al acestuia n atriul drept. Vena mic a
inimii (coronara mic) este satelita arterei coronare drepte n anul
atrioventricular drept i se vars n extremitatea dreapt a sinusului coronar.
Vena oblic a atriului stng (vena lui Marshall) este situat pe peretele
posterior al acestei caviti i se dreneaz n primul segment al sinusului
coronar. Venele posterioare ale ventriculului stng se localizeaz pe peretele
inferior al cordului i se vars n sinusul coronar spre extremitatea dreapt a
acestuia.
n afara acestui sistem venos superficial, exist i un sistem profund
reprezentat de vene mici, localizate cu precdere n pereii atriului drept, dar
i vene anterioare, situate pe faa anterioar a atriului i ventriculului drept.
Aceste vene dreneaz aproximativ 40% din sngele venos al cordului i se
deschid n atriul drept.
Limfaticele inimii
Inervaia inimii
24
c) Proiecia marginii stngi se face printr-o linie care trece:
- ascendent de la reperul precedent la cel de al doilea cartilaj costal
stng (l atinge la cca. 3,5 cm lateral stnga de linia mediosagital). Linia
reprezint conturul ventriculului i atriului stng.
d) Proiecia marginii superioare se face printr-o linie care trece:
- orizontal de la reperul precedent la extremitatea sternal a cartilajului
coastei a treia din dreapta.
Aceast proiecie nu trebuie considerat fix, variantele normale ale
formei inimii, poziia corpului i micrile respiratorii modificnd aspectul
descris. (fig.41). Pe viu mrimea real a cordului poate fi determinat prin
percuie, obinndu-se o arie patrulater ncadrat n limitele mai sus
menionate, numit matitate relativ. Matitatea absolut este dat de aria
cardiac care vine n contact direct cu peretele anterior al osteotoracelui, fr
interpunerea structurilor osoase sau a plmnilor. Aceast arie se proiecteaz
la stnga sternului, sub coasta a patra stng.
n fig.42 pot fi observate proieciile la suprafa ale orificiilor celor
patru valve - pulmonar, aortic i atrioventriculare:
- orificiul trunchiului pulmonar n spaiul doi intercostal drept, napoia
sternului;
- orificiul aortei n spaiul doi intercostal stng, napoia sternului;
- orificiul atrioventricular drept n spaiul patru intercostal drept, lng
stern;
- orificiul atrioventricular stng la nivelul extgremitii sternale a
cartilajului coastei a patra din stnga.
Sediul optim de auscultaie a zgomotelor cardiace nu coincide din
punct de vedere topografic cu sediul anatomic al valvelor descris anterior.
Astfel, locul de auscultaie al valvelor se proiecteaz dup cum urmeaz:
- orificiul pulmonar n spaiul doi intercostal stng, parasternal;
- orificiul aortic n spaiul doi intercostal drept, parasternal;
- orificiul atrioventricular drept/tricuspidian la baza apendicelui
xifoidian;
- orificiul atrioventricular stng/mitral n spaiul intercostal cinci din
stnga, suprapus ocului apexian.
Vasele mari
25
Vena brahiocefalic dreapt rezult n urma confluenei venelor
jugular intern i subclavicular din dreapta; este scurt i are un traiect
aproape vertical spre locul de unire cu corespondenta controlateral. Lateral
de ea se plaseaz nervul frenic drept, n timp ce nervul vag drept este situat
posteromedial.
Vena brahiocefalic stng rezult n urma confluenei venelor
jugular intern i subclavicular din stnga; este mai lung i are un traiect
oblic descendent, de la stnga la dreapta, ncrucind anterior artera
subclavicular stng, artera carotid comun stng, trunchiul arterial
brahiocefalic i nervii frenic i vag din stnga.
Venele toracice interne i vena tiroid inferioar se dreneaz n venele
brahiocefalice.
Vena cav superioar coboar perpendicular spre atriul drept, nainte
de a intra n acesta recepionnd crosa venei azygos, dup ce aceasta a
nclecat pediculul pulmonar drept. Lateral dreapta de ven se gsesc nervul
frenic drept i pleura mediastinal dreapt, posterior de ea artera pulmonar
dreapt i vena pulmonar superioar dreapt, iar la stnga (i posterior) aorta
ascendent i crosa aortei.
Trunchiul pulmonar
Aorta ascendent
26
Punctul cel mai nalt al crosei se proiecteaz napoia mijlocului manubriului
sternal. Anterior arcului aortic se gsesc timusul i vena brahiocefalic
stng, iar posterior faa anterioar i stng a traheei i pediculul pulmonar
stng, pe care l ncalec. Sub arcul aortei se bifurc trunchiul pulmonar,
artera pulmonar dreapt trecnd posterior de cros, iar artera pulmonar
stng fiind suspendat de ea prin ligamentul arterial. Nervul vag stng se
situeaz pe versantul stng al crosei, furniznd nervul laringeu recurent stng,
care trece pe sub cros i se rentoarce n jgheabul traheoesofagian. Lateral i
anterior nervului vag stng se situeaz nervul frenic stng, nsoit de artera i
venele pericardiacofrenice. Din convexitatea crosei se desprind trei artere
mari, care dinspre dreapta spre stnga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera
carotid comun stng i artera subclavicular stng.
Trunchiul brahiocefalic are un traiect ascendent, uor spre dreapta,
corespunznd liniei care unete extremitatea sternal a cartilajului coastei a
doua din dreapta cu articulaia sternoclavicular de aceeai parte. La acest
nivel se bifurc n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular
dreapt. Raporturile trunchiului brahiocefalic sunt: posterior - faa anterioar
a traheei, anterior - vena brahiocefalic stng i vena tiroidian inferioar,
anterolateral dreapta vena brahiocefalic dreapt, lateral pleura
mediastinal i apexul pulmonar drept.
Artera carotid comun stng pornete posterior i la stnga
trunchiului brahiocefalic, avnd un traiect de la mijlocul manubriului sternal
spre articulaia sternoclavicular stng, pe flancul stng al traheei. Artera
este intersectat anterior de vena brahiocefalic stng.
Artera subclavicular stng se desprinde posterior i la stnga arterei
precedente, proiectndu-se pe o linie care unete mijlocul marginii stngi a
manubriului sternal cu articulaia sternoclavicular stng. Dup un scurt
traiect rectiliniu napoia articulaiei sternoclaviculare stngi, artera devine
convex superior, se plaseaz pe versantul anterior al domului pleural stng,
ncalec prima coast i ptrunde n hiatul interscalenic. Pe faa anterioar a
arterei se gsesc vena brahiocefalic stng i nervul vag stng, iar lateral
stnga vasele pericardiacofrenice stngi.
Nervii frenici
27
Nervii frenici se formeaz n regiunea cervical din ramurile ventrale
ale nervilor cervicali trei, patru i cinci; n principal, ei asigur inervaia
motorie a diafragmei i accesor, inervaia senzitiv a mediastinului,
pericardului i pleurei. Traiectul nervilor poate fi urmrit n fig.45 i fig.46.
La origine nervii se gsesc n defileul interscalenic, ntre muchiul scalen
anterior i cel mijlociu, cobornd spre orificiul superior al toracelui pe faa
anterioar a muchiului scalen anterior. La baza gtului se situeaz anterior
de artera subclavicular i napoia venei subclaviculare. Nervul frenic
ptrunde n mediastinul anterior prin orificiul superior al toracelui, ntre vena
i artera subclavicular i pe faa anterioar a domului pleural.
Nervul frenic drept coboar vertical, uor oblic anterior avnd
urmtoarele raporturi:
- anterior - timusul, plastronul sternocostal i vasele toracice interne;
- posterior - artera subclavicular dreapt, crosa venei azygos,
traheea, nervul vag drept, iar mai jos cu pediculul pulmonar drept;
- lateral - pleura mediastinal dreapt;
- medial - vena brahiocefalic dreapt, vena cav superioar,
pericardul, atriul drept i vena cav inferioar.
Nervul frenic stng coboar oblic inferior, anterior i lateral avnd
urmtoarele raporturi:
- anterior - timusul, plastronul sternocostal i vasele toracice interne;
- posterior - artera subclavicular stng, ductul toracic, crosa aortei,
iar mai jos cu pediculul pulmonar stng;
- lateral - pleura mediastinal stng;
- medial - arcul aortei, arterele subclavicular stng i carotid
comun stng, nervul vag stng, pericardul, atriul stng i ventriculul stng.
Deasupra feei superioare a diafragmei se termin prin diviziune n 3-
4 ramuri terminale, destinate diafragmei, venei cave inferioare i glandelor
suprarenale.
Aorta toracic
28
- anterior - pediculul pulmonar stng i esofagul;
- posterior - n dreapta ductul toracic, vena azygos i coloana
vertebral, iar n stnga vena hemiazygos i pleura mediastinal.
Ramurile viscerale ale aortei toracale sunt arterele bronhice, care au
fost deja menionate, precum i cele destinate esofagului, pericardului i
diafragmei.
Ramuri importante sunt cele nou perechi de artere intercostale
posterioare, care vascularizeaz ultimele nou spaii intercostale.
Vascularizaia primelor dou spaii intercostale este asigurat de artera
intercostal suprem (din trunchiul costocervical), iar a ultimului spaiu
intercostal prin arterele subcostale.
Este format din 11-12 ganglioni toracici dispui sub forma a dou
lanuri verticale care coboar paravertebral drept i stng, n mediastinul
posterior, fiind acoperit de pleura costal. Ganglionii sunt legai ntre ei prin
ramuri interganglionare, primul fuzionnd cu ultimul ganglion cervical,
formnd ganglionul stelat - cervicotoracic.. (fig.45 i fig.46). Ganglionii
comunic cu nervii intercostali prin intermediul ramurilor comunicante albe
i cenuii.
Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive
pentru inim, nervii cardiaci, plexul aortei toracice, plexul pulmonar i cei
doi nervi splanhnici. Nervul splanhnic mare ia natere din rdcini pornite
din ganglionii simpatici T6-T9, iar nervul splanhnic mic din ganglionii
simpatici T10-T11. Nervii splanhnici coboar spre medial i perforeaz
segmentul lombar al diafragmei, ajungnd n cavitatea abdominal la nivelul
ganglionului celiac.
Din ganglionii T11-T12 pornete cel de-al treilea nerv splanhnic
imus, care trece retroperitoneal spre plexul renal.
29
anterioar a acestuia i intr n cavitatea abdominal sub forma trunchiurilor
vagale anterioare i posterioare.
Nervul vag stng este separat de trahee de arcul aortic pe care l
prsete pentru a ajunge pe faa posterioar a hilului plmnului stng i
apoi la esofag. n momentul n care vagul traverseaz arcul aortei, din el se
desprinde o ramur important, nervul laringeu recurent stng. Acest nerv,
face o bucl pe sub ligamentul arterial i arcul aortei pentru a ajunge n anul
dintre trahee i esofag. Prin jgheabul traheo-esofagian nervul urc spre
regiunea cervical (nervul laringeu recurent drept are un traiect similar, dar se
desprinde din nervul vag drept sub artera subclavicular dreapt, la rdcina
gtului).
Timusul
30
Limfa este vehiculat spre nodulii limfatici mediastinali anteriori, iar
inervaia este dat de nervii vagi, laringei recureni, cardiaci i din plexurile
perivasculare care nsoesc arterele timusului.
31
- lateral dreapta arcul venei azygos, care ncalec pediculul
pulmonar drept, nervul vag drept i nodulii limfatici laterotraheali drepi;
- lateral stnga arcul aortei, care ncalec pediculul pulmonar stng,
nervul vag stng i nervul laringeu recurent stng.
Arterele sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare, toracice interne
i bronhice, iar venele se dreneaz n venele tiroidiene inferioare i
esofagiene. Limfaticele traheei ajung n nodulii limfatici traheobronhici i
laterotraheali. Inervaia provine din nervii vagi (prin nervii laringei recureni)
i trunchiul simpatic.
Esofagul toracic
32
- lateral pleura mediastinal i nervii vagi, dintre care cel stng se
plaseaz anterior esofagului, iar cel drept pe faa posterioar a esofagului.
(fig.50).
Vascularizaia esofagului se face prin artera tiroidian inferioar n
segmentul cervical, prin ramuri esofagiene ale aortei toracice, artere bronhice
i uneori din arterele intercostale n segmentul toracic i prin ramuri
esofagiene ale arterei gastrice stngi i arterele frenice inferioare pentru
esofagul abdominal. Sngele se ntoarce prin venele tiroidiene inferioare, prin
sistemul venelor azygos i prin venele gastrice stngi.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici cervicali profunzi,
traheali, traheobronhici, mediastinali posteriori i prin grupele de noduli
limfatici ai stomacului. Inervaia este tributar nervilor vagi, care formeaz
plexul esofagian prin mpletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din
trunchiul simpatic i aorta toracic..
Aorta descendent
33
toracice. De aici se continu cu aorta abdominal. Localizat iniial n stnga
coloanei vertebrale, aorta toracic trece treptat spre linia median i anterior
acesteia.
Raporturile aortei toracice sunt:
- anterior pediculul pulmonar stng i esofagul;
- posterior n dreapta cu ductul toracic, vena azygos i coloana
vertebral, iar n stnga cu vena hemiazygos;
Din aorta toracic pornesc ramuri viscerale i parietale. Ramurile
viscerale sunt bronhice, esofagiene, pericardice i mediastinale. Ramurile
parietale sunt reprezentate de arterele intercostale posterioare 3-11, cele din
dreapta fiind mai lungi datorit poziiei asimetrice a aortei. Din ultimul
segment al aortei toracice pornesc arterele frenice superioare
Ductul toracic
34
Sinapsa cu corpurile neuronale ale fibrelor postganglionare se
realizeaz fie n ganglionii simpatici toracali superiori, fie n ganglionii
simpatici cervicali la care ajung fibrele preganglionare. De la aceti ganglioni
fibrele postganglionare sunt distribuite astfel:
- ramurile cardiace de la ganglionii cervicali superior, mijlociu i
inferior spre plexul cardiac i plexul coronar;
- ramurile de la primii cinci ganglioni toracici spre plexul aortic,
plexul pulmonar i plexul esofagian.
Plexul cardiac superficial este localizat sub arcul aortic i este format
din ramura cardiac a ganglionului simpatic cervical superior stng i din
ramura cardiac inferioar a nervului vag stng. Acest plex comunic cu
plexul cardiac profund i cu plexul coronar stng.
Plexul cardiac profund este situat ntre arcul aortic i bifurcaia
traheei, fiind format din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici
cervicali, cu excepia ganglionului superior stng, din ramurile cardiace ale
ganglionilor simpatici toracali superiori i din ramurile cardiace cervicale i
toracale ale nervilor vagi i ale nervilor laringei recureni. Ramuri ale acestui
plex ajung la atrii, la plexurile coronare i la plexurile pulmonare.
Plexurile coronare sunt prelungiri ale plexurilor cardiace de-a lungul
arterelor coronare, aducnd fibre vegetative spre compartimentele atriale i
ventriculare ale inimii.
Plexul pulmonar anterior i cel posterior sunt situate anterior i
posterior de pediculul pulmonar. n ambele pri plexurile primesc fibre de la
35
nervul vag, din plexurile cardiace i de la ganglionii simpatici toracali
superiori, aceste fibre fiind distribuite bronhiilor i vaselor pulmonare.
Plexul esofagian este format din cteva ramuri ale nervului vag,
desprinse din plexul pulmonar i care se ramific pe suprafaa esofagului.
Aceste fibre se reunesc la extremitatea inferioar a esofagului pentru a forma
trunchiurile vagale anterior i posterior, care strbat diafragma. Plexul
esofagian primete i fibre de la primii cinci ganglioni simpatici superiori.
Circulaia embriofetal
36
La natere, odat cu debutul ventilaiei pulmonare, acest tip de
circulaie se ntrerupe.
Modificrile survenite la natere sunt sintetizate astfel:
- trombozarea i n final obliterarea venei ombilicale, cu formarea
ligamentul rotund;
- obliterarea ductului venos, formndu-se ligamentul venos;
- scderea presiunii n trunchiul pulmonar i n arterele pulmonare
prin scderea rezistenei n patul vascular pulmonar;
- se oblitereaz foramen ovale (care ndeplinete rolul unei valve) prin
creterea presiunii n atriul stng, care mpinge aceast valv spre sept.
Fuziunea lor d natere fosei ovale;
- obliterarea ductului arterial; rmiele acestuia formeaz ligamentul
arterial;
- obliterarea arterelor ombilicale de la nivelul originii ramurilor
vezicale pn la ombilic; resturile dau natere ligamentelor ombilicale
mediale.
37
ABDOMENUL
38
- artera epigastric superioar, ramur terminal a arterei mamare
interne, care se anastomozeaz cu omoloaga inferioar la nivelul tecii
drepilor;
-artera epigastric superficial, artera circumflex iliac superficial i
arterele ruinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru
subcutisul extremitii inferioare a peretelui abdominal.
Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de aflueni ai
venelor cav superioar, cav inferioar i port, ntre care se realizeaz
anastomoze cu rol n derivarea circulaiei venoase, cavo-cavale i porto-
cavale.
n vena cav superioar se dreneaz:
- ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare;
- vena lumbal ascendent, care se continu n mediastinul posterior
sub forma venelor azygos i hemiazygos;
- venele epigastrice superioare, continuate n torace de venele mamare
interne.
n vena cav inferioar se vars:
- ultimele dou perechi de vene lumbale;
- vena epigastric inferioar, vena circumflex iliac profund, prin
vena iliac extern;
-venele epigastrice superficiale, circumflexe iliace superficiale i
ruinoase externe, prin vena femural.
Vena port culege venele paraombilicale.
Circulaia limfatic este reprezentat printr-o reea superficial i una
profund. n cadrul reelei superficiale distingem noduli limfatici axilari i
inghinali superficiali, cei profunzi fiind nodulii mamari interni, iliaci externi
i lumbali. Vasele limfatice superficiale supraombilicale dreneaz limfa
peretelui abdominal spre ganglionii limfatici axilari iar cele subombilicale
spre ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice profunde conduc limfa
spre ganglionii situai de-a lungul principalelor vase sanguine din cavitatea
abdominal, cum ar fi ganglionii iliaci i cei lombari.
Tegumentul este inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali
7-12 i de nervii iliohipogastric i ilioinghinal, care n apropierea liniei
abdominale median se divid n ramuri terminale cutanate laterale i
anterioare.(fig.53).
39
- planul supracristal este orizontala prin cele dou creste iliace;
- linia medio-inghinal coboar, de fiecare parte, la mijlocul
ligamentului inghinal corespunztor.
Planurile orizontale mpart abdomenul n trei etaje, fiecare dintre
acestea fiind divizat de linia longitudinal n trei alte trei zone:
- etajul abdominal superior cuprinde regiunea epigastric, flancat
de cele dou regiuni hipocondrice, dreapt i stng;
- etajul abdominal mijlociu cuprinde regiunea ombilical sau
mezogastrul, delimitat de cele dou flancuri, drept i stng;
- etajul abdominal inferior cuprinde regiunea pubian sau
hipogastrul, flancat de cele dou regiuni inghinale, dreapt i stng.
(fig.54).
Elemente de osteologie
40
Limita superioar a abdomenului este reprezentat de linia trasat prin
apendicele xifoidian, rebordurile costale (pn la coasta X), vrfurile
coastelor XI i XII i apofiza spinoas a vertebrei T12.
Limita inferioar a abdomenului este dat de creasta iliac, pliul
inghinal i marginea superioar a simfizei pubiene.
Cele dou oase coxale se articuleaz posterior cu osul sacrul prin
articulaiile sacroiliace i anterior unul cu cellalt la nivelul simfizei pubiene.
nainte de pubertate, coxalul este format din 3 oase independente filogenetic,
unite ntre ele prin cartilaj hialin: osul iliac, osul pubian i osul ischion.
Marginea superioar a osului iliac, creasta iliac, se ntinde ntre spina iliac
antero- superioar i spina iliac postero-superioar; pe aceast creast se
inser posterior fascia toraco-lombar, muchiul dorsal mare i muchiul
ptrat lombar. La nivelul segmentelor anterior i intermediar ale crestei se
inser muchii care intr n alctuirea pereilor abdominali anterior i laterali.
Pe faa intern a osului pubian de fiecare parte se afl un mic tubercul pe care
se prinde ligamentul inghinal, originar de pe spina iliac antero-superioar;
acest ligament reprezint limita dintre trunchi i membrele inferioare.(fig.56).
41
ligamentului inghinal. (fig.58) Fasciculele au un traiect oblic, n sus i
medial, invers dispoziiei muchiului oblic extern. Inseria muchiului se face
pe marginea inferioar a ultimelor trei perechi costale, pe linia alb i pe
marginea superioar a simfizei i a pubelui.
Muchiul cremaster
Muchiul piramidal
42
intercaleaz arii de slab rezisten zone herniare- importante pentru
practica clinic. (fig.60).
Linia alb este un rafeu tendinos ntre apofiza xifoidian i marginea
superioar a simfizei pubiene, rezultat prin ncruciarea pe linia median a
fibrelor aponevrotice ale muchilor lai ai abdomenului. La mijlocul ei se
situeaz inelul ombilical, un vestigiu embrionar, care reprezint un punct de
slab rezisten al peretelui abdominal.
Teaca drepilor este o formaiune fibroas format prin dedublarea
aponevrozelor muchilor lai la nivelul extremitii externe a muchilor drepi
abdominali. Prezint un perete anterior i unul posterior.
n cele 2/3 superioare peretele anterior este format din aponevroza
oblicului extern i foia aponevrotic anterioar a oblicului intern, rezultat
prin dedublarea acestui muchi la marginea lateral a dreptului abdominal.
Peretele posterior n cele 2/3 superioare este format din foia
aponevrotic posterioar a oblicului intern i aponevroza muchiului
transvers al abdomenului, la care se adaug fascia transversal.
La nivelul treimii inferioare toate aponevrozele muchilor oblici i
transvers trec pe faa anterioar a dreptului abdominal (formnd peretele
anterior al tecii), posterior de muchi rmnnd numai fascia transversal,
care reprezint unicul constituent al peretelui posterior.
Limita dintre poriunea superioar (aponevrotic) i cea inferioar
(fascial) a peretelui posterior este reprezentat de linia arcuat a lui Douglas,
situat la aproximativ dou degete subombilical. Locul de ntretiere a liniei
Spiegel cu arcada lui Douglas este sediul preferenial al herniilor ventrale
laterale.
Fascia transversal
REGIUNEA INGHINAL
43
Ligamentul inghinal
Canalul inghinal
Cordonul spermatic
44
Fascia intermediar este cea cremasteric, expansiune a oblicului
intern i a transversului abdominal i care conine i muchiul cremaster;
Fascia spermatic intern deriv din fascia transversal.
Dintre formaiunile vasculare cele mai importante sunt artera
testicular (din aorta abdominal), artera ductului deferent (din artera iliac
intern), artera cremasteric (din artera epigastric inferioar) i plexul venos
pampiniform, care formeaz venele testiculare; cea dreapt se vars n vena
cav inferioar, n timp ce cea stng se vars n vena renal.
La femeie, cordonului spermatic i se substituie ligamentul rotund al
uterului, cu traseu pn la nivelul esutului gras al labiilor mari.
Scrotul
45
Testiculul
Epididimul
46
epididimului. foarte ondulat ataat de marginea posterioar a testiculului.
(fig.68).
Este irigat de artera spermatic, venele se dreneaz prin plexul
pampiniform n venele genitale. Nodulii limfatici lombari colecteaz limfa.
Nervii sunt tributari plexului spermatic din plexul celiac.
Ductul deferent
Hernia inghinal
Hernia presupune pasajul unui sac peritoneal cu sau fr coninut
printr-un spaiu preexistent sau printr-o zon de rezisten slab a peretelui
abdominal. Locuri de herniere frecvent sunt la nivelul ombilicului, regiunii
inghinale i canalului femural. Mai rar, acestea se pot gsi i la nivelul liniei
albe, gurii obturate i unui spaiu triunghiular situat napoia marginii
posterioare libere a oblicului extern, unde doar muchii oblic intern i
transvers abdominal particip la formarea peretelui abdominal lateral. Din
punct de vedere practic, canalul inghinal reprezint cea mai important zon
de slab rezisten a peretelui abdominal, sediul herniilor inghinale.
Hernia inghinal se ntlnete frecvent i devine o urgen chirurgical
atunci cnd coninutul sacului herniar se obstrueaz sau devine ischemic.
Exist dou tipuri de hernii inghinale, congenital i dobndit, descrise n
continuare.
Hernia congenital
Hernia inghinal congenital este cauzat de lipsa obliterrii canalului
peritoneo-vaginal i urmrete traiectul canalului inghinal, fiind o hernie
oblic sau indirect; sacul herniar comunic cu seroasa care acoper testiculul
i epididimul.
Hernia dobndit
Acest tip de hernie este de obicei prezent la vrstnici. Sacul herniar
ptrunde n canalul inghinal printr-o zon slab a peretelui su posterior. Este
de dou tipuri:
47
Indirect/oblic de la nivelul orificiului inghinal profund, parcurge
canalul inghinal, oprindu-se aici (hernie funicular) sau ajunge n scrot
(hernie inghino-scrotal). Sacul nu ptrunde n cavitatea seroas a testiculului
i se plaseaz lateral de artera epigastric inferioar.
Direct sacul se situeaz medial de artera epigastric inferioar.
(fig.69).
CAVITATEA ABDOMINAL
Peritoneul
48
-mezocolonul sigmoidian nvelete sigmoidul, rdcina sa
inserndu-se pe peretele posterior printr-o linie frnt care urmrete traseul
se S italic.
2. Epiplooanele - unesc stomacul cu viscere vecine.
- epiploonul mare coboar de pe marea curbur a stomacului, se
reflect formnd un fund de sac i se ntoarce pentru a se fixa pe mezoul
colonului transvers; (fig.71).
- epiploonul mic leag anul transversal de pe faa visceral a
ficatului cu mica curbur a stomacului, fiind format, datorit inseriilor, din
dou segmente ligamentul hepato-gastric i ligamentul hepato-duodenal.
3. Ligamentele sunt repliuri peritoneale care leag viscerele
abdominale ntre ele sau viscerele cu unul dintre pereii cavitii abdominale
sau pelviene, contribuind la pstrarea poziiei acestora: hepato-colic, gastro-
splenic, gastro-lienal, gastro-frenic, gastro-colic, frenico-lienal, hepato-renal,
ligamentele falciform, coronar i triunghiulare ale ficatului, etc.
Marea cavitate peritoneal este divizat n urmtoarele spaii
topografice:
- spaiul previsceral cuprins ntre peritoneul parietal care tapeteaz
faa posterioar a peretelui abdominal anterior i stomac, ficat, epiploonul
mare i intestin.;
- etajul supramezocolic delimitat astfel
superior faa inferioar a diafragmei;
inferior colonul i mezocolonul transvers;
anterior, posterior i lateral diafragma, muchii i formaiunile
osoase ale peretelui abdominal.
Etajul supramezocolic conine esofagul abdominal, stomacul, ficatul
i splina. n acest etaj se delimiteaz depresiuni ale peritoneului numite
recesuri. Recesurile subfrenice, n numr de dou, separate prin ligamentul
falciform, sunt situate ntre faa inferioar a diafragmei i faa superioar a
ficatului, fundul i peretele anterior al stomacului i faa superioar a splinei.
Recesul subfrenic stng este mai ntins dect cel drept. Recesurile
subhepatice sunt delimitate sunt delimitate superior de faa visceral a
ficatului, iar inferior de duoden, colonul i mezocolonul transvers, rinichiul
drept i glanda suprarenal dreapt. Poriunea dreapt este mai adnc i este
delimitat de faa visceral a ficatului, rinichiul drept i glanda suprarenal
dreapt reces hepato-renal, punga lui Morison.(fig.72).
- etajul inframezocolic este delimitat
superior colonul i mezocolonul transvers;
inferior colonul sigmoidian i mezocolonul acestuia (delimitarea
este
incomplet, existnd comunicri cu cavitatea peritoneal a bazinului);
anterior epiploonul mare sau peritoneul parietal anterior (cnd
epiploonul este mai scurt);
posterior peritoneul parietal posterior;
49
Etajul inframezocolic conine intestinul subire, cecul i colonul. ntre
colonul ascendent i descendent, de o parte i peritoneul parietal, de cealalt,
se delimiteaz spaiile paracolice, drept i stng. Spaiul paracolic drept
comunic superior cu recesurile subfrenice, subhepatic drept i bursa
omental, iar inferior cu fosa iliac dreapt i cavitatea peritoneal pelvian.
ntre colonul ascendent, cel descendent i rdcina mezenterului se formeaz
spaiile mezentericocolice, drept i stng. Spaiul mezentericocolic drept este
nchis, iar cel stng comunic cu cavitatea peritoneal pelvian.(fig.73).
Bursa omental sau mica cavitate peritoneal este un diverticul al
cavitii peritoneale, ce aparine topografic etajului supramezocolic. Este
format dintr-o poriune principal, un orificiu de intrare, un vestibul i mai
multe prelungiri.
- orificiul epiploic (hiatul lui Winslow) este delimitat:
superior de lobul caudat hepatic,
inferior de prima poriune a duodenului,
anterior de extremitatea dreapt a epiploonului mic (ligament hepato-gastric)
i pediculul hepatic,
posterior de vena cav inferioar, acoperit de peritoneul parietal posterior.
- vestibulul bursei (prelungirea dreapt) are dou orificii i patru
perei:
- orificiul epiploic, la dreapta, prin care comunic cu marea cavitate
peritoneal (vezi mai sus) i orificiul stng prin care comunic cu poriunea
principal, delimitat anterior de mica curbur a stomacului.
peretele superior lobul caudat al ficatului,
peretele inferior mica curbur gastric,
peretele anterior epiploonul mic,
peretele posterior peritoneul parietal posterior care tapeteaz vena cav
inferioar, aorta abdominal, pilierul drept diafragmatic, plexul celiac.
- poriunea principal este situat napoia stomacului, fiind delimitat
astfel
superior ligamentul gastro-frenic,
inferior mezocolonul transvers,
anterior peretele posterior al stomacului i ligamentul gastro-colic,
posterior corpul pancreasului i o parte a feei inferioare a diafragmei,
la dreapta comunic cu vestibulul,
la stnga recesul splenic.
- recesurile sau prelungirile:
drept vestibulul,
stng, splenic ntre ligamentele gastro-splenic i frenico-splenic,
superior ntre esofagul abdominal i vena cav inferioar,
inferior la ft, ntre foiele epiploonului mare.
Cavitatea peritoneal pelvin reprezint poriunea cea mai decliv a
cavitii peritoneale, situat sub strmtoarea superioar a bazinului.
50
La brbat peritoneul parietal trece de pe faa anterioar a rectului pe
vezica urinar, formnd excavaia rectovezical Douglas, iar de pe vezic pe
peretele abdominal anterior.
La femeie peritoneul trece de pe faa anterioar a rectului pe fornixul
posterior al vaginei i pe faa intestinal a uterului, delimitnd excavaia
rectouterin, cel mai decliv segment al ntregii caviti peritoneale. Apoi, se
continu pe fundul i faa posterioar a vezicii urinare i formeaz excavaia
vezicouterin.
Etajul supramezocolic
Esofagul abdominal
Stomacul
Stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat ntre
esofag, proximal i duoden, distal. Feele sale anterioar i posterioar sunt
acoperite de peritoneu, care la nivelul celor dou curburi, mare i mic
formeaz epiploonul mare i epiploonul mic.
Stomacul are forma literei "J" atunci cnd este gol; forma sa variaz
de la un individ la altul i n funcie de gradul su de umplere. (fig.74).
Ca i configuraie extern stomacului i se descriu:
- un orificiu proximal, cardia, prin care comunic cu esofagul;
- un orificiu distal, piloric, prin care se continu cu duodenul;
51
- o margine dreapt, concav, numit curbura mic, aflat n
continuarea esofagului abdominal;
- o margine stng, convex, numit curbura mare, de pe care se
desprinde epiploonul mare;
- o fa anterioar, orientat uor superior;
- o fa posterioar, care privete spre inferior;
- un mic an la nivelul curburii mici, n apropierea pilorului, numit
incizura angular, care delimiteaz segmentul vertical de cel orizontal;
- incizura cardic (unghiul lui His), ntre flancul stng al esofagului
abdominal i fundul stomacului. (fig.75)
Din punct de vedere macroscopic, stomacul se compune din:
- poriunea cardic teritoriul din jurul cardiei;
- fundul sau fornixul partea situat deasupra orizontalei care trece
prin unghiul His;
- corpul continu fundul pn la un plan oblic prin incizura
angular;
- poriunea piloric ntre incizura angular i anul duodenopiloric
(dat de vena prepiloric). Aceast poriune se submparte n antrul sau
vestibulul piloric, un prim segment mai dilatat i n canalul piloric, segment
cilindric scurt;
- pilorul este poriunea terminal, format din sfincterul piloric, care
circumscrie orificiul piloric.
Poriunea cardic, fundul i corpul alctuiesc segmentul vertical al
stomacului, cu rol digestiv, n timp ce poriunea piloric reprezint segmentul
orizontal, cu funcie evacuatorie.
Configuraia intern a stomacului este reliefat prin prezena a
numeroase pliuri mucoase neregulate, iar la nivelul curburilor se remarc
pliurile longitudinale. La nivelul orificiului cardic exist o plic mucoas
constant, valvula esofagian Gubaroff. Pliurile delimiteaz, prin
anastomozare, ariile gastrice, pe suprafaa crora se observ mici ridicturi -
pliuri viloase, ntre care se delimiteaz depresiuni foveole sau cripte
gastrice.(fig.76).
De la interior spre exterior peretele gastric este format din patru
tunici:
- mucoasa stratul cel mai gros, cu glande secretorii (mucus, acid
clorhidric, pepsinogen, gastrin);
- submucoasa conine vase i plexul nervos vegetativ Meissner;
- musculara cu un strat longitudinal de-a lungul curburilor, un strat
circular, care la nivelul pilorului formeaz un sfincter puternic i un strat
oblic la nivelul celor doi perei;
- seroasa peritoneul care acoper stomacul, mai puin o mic zon
pe faa posterioar a fornixului, unde stomacul ader de diafragm. Peritoneul
gastric se continu la nivelul curburilor cu o serie de ligamente, care leag
52
stomacul de organele vecine: gastro-colic (ntre curbura mare i colonul
transvers), gastro-lienal (ntre fornix i faa visceral a slinei) i gastro-frenic.
Topografic, stomacul este situat n etajul supramezocolic i se
proiecteaz anterior n epigastru i hipocondrul stng. n dreapta este acoperit
de lobul stng i lobul caudat hepatic; aria rmas neacoperit vine n contact
direct cu peretele anterior al abdomenului n limitele triunghiului Labbe,
delimitat astfel:
- la dreapta marginea anterioar/inferioar a ficatului;
- la stnga rebordul costal stng;
- inferior orizontala care unete cartilajele costale IX din dreapta
i stnga.
Zona corespunztoare hipocondrului stng este acoperit de coastele
V-IX; este denumit spaiul semilunar al lui Traube, are form semilunar cu
urmtoarele limite:
- superior linia convex pe sub vrful cordului, urmnd cupola
stng a diafragmei i marginea anterioar a splinei;
- inferior rebordul costal stng.
Alte raporturi ale stomacului sunt:
- posterior prin intermediul bursei omentale cu corpul pancreasului,
polul superior al rinichiului stng, glanda suprarenal stng, faa visceral a
splinei, mezocolonul transvers i flexura duodeno-jejunal;
- orificiul cardic se proiecteaz la nivelul vertebrei T 11;
- fundul stomacului prin intermediul diafragmei vine n contact cu
pleura, baza plmnului stng i inim;
- pilorul este anterior vertebrelor L1-L2.(fig.77, 78).
Vascularizaia stomacului
Inervaia stomacului
53
Stomacul este inervat de nervi simpatici i parasimpatici. Nervii
simpatici ai stomacului deriv din plexuri autonome periarteriale, dintre care
cel mai mare este plexul celiac. Inervaia parasimpatic este asigurat de
nervul vag, care d natere unor trunchiuri, anterior i posterior, destinate
celor dou fee ale stomacului. Din ramuri fine simpatice i parasimpatice iau
natere plexurile Meissner i Auerbach, localizate n submucoas i
muscular.
Duodenul
54
Prima poriune a duodenul este neted, pliurile circulare Kerkring,
caracteristice evideniindu-se doar de la nivelul segmentului descendent. Pe
poriunea posteromedial a segmentului descendent coboar o plic mucoas
longitudinal, dat de coledoc; aceasta se termin printr-o papil papila
duodenal mare, sediul deschiderii coledocului i canalului pancreatic
principal Wirsung. Mai sus (2-3 cm), pe acelai pliu longitudial se gsete
papila mic, unde se deschide canalul pancreatic secundar Santorini. (fig.81).
Structura duodenului este reprezentat de aceleai patru straturi
caracteristice tubului digestiv, cu cteva particulariti.
- mucoasa conine foliculi limfatici solitari;
- submucoasa prezint glandele lui Brunner, caracteristice d.p.v.
histologic duodenului, ntise pn la nivelul papilei duodenal mari;
- musculara este format din dou straturi netede, unul longitudinal
extern i unul circular intern, puternic; contracia fibrelor musculare asigur
micrile de segmentare, pendulare tonice i peristaltice;
- seroasa sau peritoneul nvelete doar primul segment asigurndu-i
mobilitatea (epiploonul mic, prin ligamentul hepatoduodenal). Restul
duodenului este situat secundar retroperitoneal i strns ataat de peretele
abdominal posterior (acoperit doar anterior de peritoneu). Rdcina
mezenterului intersecteaz poriunea orizontal a duodenului, iar rdcina
mezocolonului transvers ntretaie poriunea descendent. Din aceast cauz,
faa anterioar a duodenului are raporturi topografice att cu etajul
supramezocolic, ct i cu cel inframezocolic.
Raporturile topografice ale duodenului
Raportat la peretele abdominal anterior, duodenul se delimiteaz
astfel:
- superior orizontala care unete extremitile anterioare ale
coastelor VIII;
- inferior orizontala care ntretaie ombilicul;
- la dreapta verticala la 3-4 cm de planul mediosagital;
- la stnga verticala la 2 cm de planul mediosagital.
Cele patru poriuni ale duodenului au raporturi diferite.
Prima poriune:
- superior lobul ptrat al ficatului, colul colecistului;
- inferior capul pancreasului;
- posterior coledocul, vena port i artera gastroduodenal.
Segmentul descendent:
- antero-superior (deasupra mezocolonului transvers) faa visceral a
ficatului, colecistul, extremitatea dreapt a colonului transvers;
- antero-inferior (sub mezocolonul transvers) ansele jejunale;
- posterior aria perihilar a rinichiului drept, pediculul renal drept,
partea superioar a ureterului drept;
- lateral ficat i colon ascendent;
- medial capul pancreasului.
55
Segmentul orizontal:
- superior capul pancreasului;
- inferior ansele jejunale;
- anterior vasele mezenterice superioare;
- posterior vena cav inferioar, aorta, coloana vertebral.
Poriunea ascendent:
- anterior antrul piloric, prin intermediul mezocolonului transvers;
- posterior vasele renale din stnga;
- la dreapta aorta i rdcina mezenterului;
- la stnga marginea intern a rinichiului stng.(fig.82)
Fosetele peritoneale sau recesurile sunt situate n vecintatea
duodenului:
- superioar i inferioar: triunghiulare, delimitate de plicile
duodenojejunal i duodenomezocolic, ntinse de la poriunea ascendent i
flexura duodenojejunal nspre peritoneul parietal superior;
- retroduodenal: napoia poriunii orizontale;
- paraduodenal la stnga segmentului ascendent.
Ficatul
Ficatul este cel mai voluminos viscer, fiind de fapt o gland anexat
tubului digestiv; cntrete aproximativ 1500-2000 g. Din punct de vedere
topografic este situat n etajul supramezocolic al marii caviti peritoneale,
proiectndu-se n hipocondrul drept, epigastru i parial n hipocondrul stng.
Configuraia extern
Ficatul se aseamn cu segmentul superior al unui ovoid orientat
transversal i secionat printr-un plan oblic ascendent de la dreapta la stnga.
Astfel, are o fa superioar convex, o fa inferioar plan, desprite printr-
o margine anterioar ascuit i dou extremiti, cea dreapt mai
56
voluminoas. Este lucios i neted, de culoare roie-brun (n funcie de
cantitatea de snge pe care o conine), consisten dur, friabil i puin elastic.
La exterior ficatul apare format din doi lobi, drept i stng. Limita celor doi
lobi este dat de ligamentul falciform (vezi mai jos) pe faa superioar i de
anul sagital stng pe faa inferioar, astfel nct lobul drept este mai mare.
(fig.83, 84).
Faa superioar sau diafragmatic este situat aproape n ntregime
sub cupola diafragmatic, prin intermediul creia vine n raport cu pleurele,
bazele pulmonare, pericard i inim. Poriunea neacoperit de peritoneu
(parietoabdominal) are raporturi cu peretele abdominal anterior, n limitele
unui spaiu triunghiular, variabil delimitat de cele dou reborduri costale i
linia care unete extremitatea anterioar a cartilajului coastei X din dreapta cu
cel al coastei VIII din stnga. Peritoneul acoper aproape n ntregime aceast
fa, mai puin un mic teritoriu situat posterior area nuda ce ader de
diafragm.
Faa inferioar sau visceral prezint un desen dispus sub forma literei
H, determinat de dou anuri sagitale (antero-posterioare), drept i stng,
unite printr-un an transversal. anurile sagitale prezint, la rndul lor, un
segment anterior anului transversal i un segment posterior acestuia.
Segmentul anterior al anului sagital drept cuprinde fosa colecistului,
iar segmentul posterior anul venei cave inferioare.
Segmentul anterior al anului sagital stng conine fisura ligamentul
rotund al ficatului (rest al venei ombilicale obliterate), n timp ce la nivelul
anului posterior se afl fisura ligamentului venos al lui Aranius (rmia
fibrozat a canalului de legtur ntre vena ombilical i vena cav inferioar,
la ft).
anul transversal adpostete hilul ficatului, care delimiteaz lobul
ptrat situat anterior, de lobul caudat (al lui Spiegel) posterior.
Cei doi lobi ai ficatului prezint pe faa visceral raporturi diferite:
-lobul drept: impresiunea colic dat de flexura colic dreapt,
impresiunea renal dat de polul superior al rinichiului drept, impresiunea
suprarenal a glandei respective i impresiunea duodenal determinat de
flexura duodenal superioar.
- lobul stng: impresiunea gastric, mare, impresiunea esofagian i
tuberozitatea omental a ficatului, proeminen rotunjit, anterioar inseriei
epiploonului mic.
Marginea inferioar a ficatului, ascuit, este oblic ascendent de la
dreapta la stnga; ea prezint dou mici incizuri, la dreapta cea a colecistului,
iar la stnga a ligamentului rotund.
Peritoneul acoper cea mai mare poriune a ficatului. La nivelul feei
superioare d natere ligamentului falciform, dispus sagital, ascendent de la
nivelul peretelui abdominal anterior (zona ombilical), la faa diafragmatic.
Marginea inferioar a acestui ligament conine ligamentul rotund, care
abordeaz faa visceral, n fisura cu acelai nume. Prin divergena n plan
57
frontal a foielor ligamentului falciform pe faa superioar a ficatului rezult
ligamentul coronar. Acesta se continu spre cele dou extremiti ale ficatului
sub forma ligamentelor triunghiulare. Epiploonul mic se ntinde ntre
diafragm, esofagul abdominal, mica curbur gastric, prima poriune a
duodenului i faa visceral a ficatului anul transversal i poriunea
retrohilar a anului sagital stng; el cuprinde ligamentele freno-esofago-
gastric i hepato-duodenal. ntre foiele ligamentului hepato-duodenal se
situeaz elementele pediculului hepatic. Formaiuni peritoneale inconstante
sunt ligamentele hepato-colic (pentru flexura dreapt a colonului) i hepato-
renal (pe faa anterioar a rinichiului drept).
Configuraia intern
Parenchimul hepatic este format din lobuli, care reprezint unitile
morfo-funcionale. ntre trei lobuli nvecinai se delimiteaz un spaiu
port/interlobular, care conine ultimele ramificaii ale venei porte (ven
interlobular) i arterei hepatice(arter interlobular), precum i un duct biliar
i un vas limfatic. La periferia lobulilor sunt vasele perilobulare. n cadrul
unui lobul celulele hepatice sunt dispuse sub form de lame, ntre care se
gsesc capilare sinusoide. Lamele hepatocitare i capilarele sinusoide
converg radiar spre o ven situat n axa central a lobulului, numit ven
centrolobular. Din unirea venelor centrolobulare iau natere venele
sublobulare, iar din acestea cele trei vene hepatice. ntre feele de contact ale
irurilor de hepatocite de formeaz capilarele biliare.
58
Vena port asigur circulaia funcional a ficatului, aprox. 80% din
debit. Aceast ven aduce snge din segmentul infradiafragmatic al tubului
digestiv, pancreas i splin, formndu-se ca trunchi posterior colului
pancreatic, prin unirea a dou ramuri reprezentate de venele mezenterice i
lienal. Ca i artera hepatic proprie, ajunge la nivelul hilului printre foiele
ligamentului hepato-duodenal, posterior de arter i ductul biliar.(Este
singurul pedicul n care vena se plaseaz posterior arterei !!). n ficat se
ramific, comportndu-se identic arterei hepatice.
Venele hepatice asigur drenajul eferent al ficatului. n numr de trei
dreapt, intermediar i stng, conduc sngele din ficat n vena cav
inferioar.
Inervaia ficatului
Este mixt simpatico-parasimpatic, din plexul celiac i nervul vag.
Segmentarea hepatic
Ficatul este mprit n teritorii funcionale i anatomo-chirurgicale pe
baza distribuiei intrahepatice a ramurilor venei porte, dar i pe dispoziia
celor trei vene hepatice.
Segmentarea portal se bazeaz pe existena a trei scizuri sagitale,
lipsite de ramuri portale i biliare, coninnd numai vene.
Scizura principal sau intermediar ntretaie faa diafragmatic la
drepta liniei de inserie a ligamentului falciform i faa visceral de-a lungul
liniei care unete fundul fosei colecistice cu mijlocul hilului i marginea
stng a venei cave inferioare.
Scizura dreapt se suprapune celei principale pe faa visceral, iar pe
faa diafragmatic ncepe la distanei dintre fundul colecistului i
extremitatea dreapt a ficatului i se termin la vrsarea venei hepatice din
dreapta n vena cav inferioar.
Scizura stng urmeaz linia de inserie a ligamentului falciform pe
faa diafragmatic i anul sagital stng pe faa visceral.
Scizura principal mparte ficatul ntr-un lob real drept i unul real
stng. Lobul caudat aparine ambilor lobi reali, n timp ce lobul ptrat doar
celui stng. Scizura dreapt submparte lobul drept ntr-un segment anterior i
unul posterior, iar scizura stng submparte lobul stng ntr-un segment
lateral i unul medial. Fiecare din cele patru segmente se subdivid n opt
subsegmente, fiecare avnd ramuri portale i biliare proprii.
Segmentarea conform venelor hepatice are un interes practic mai
redus; din scizurile principale care adpostesc venele se desprind scizuri
secundare, ale afluenilor. Fiecare afluent al venelor hepatice dreneaz 2-3
59
segmente portale, excepie fcnd doar lobul caudat drenat direct n vena
cav inferioar.
Cile biliare
60
Ductul coledoc continu ductul hepatic comun (mpreun cu care
formeaz calea biliar principal), de la confluena hepatocistic la poriunea
descendent a duodenului. Prima poriune este retroduodenal, devine apoi
retropancreatic, pentru ca n poriunea distal s strbat peretele intern al
segmentului descendent duodenal i s se deschid mpreun cu ductul
pancreatic principal n ampula hepatopancreatic.
n structura cilor biliare se remarc tunica de miofibre netede care,
din loc n loc, formeaz sfinctere: preampular al ductului coledoc, complexul
sfincterian Oddi, sfincterul Ltkens al colecistului, sfincterul Mirizzi al
ductului hepatic comun.
Pancreasul
61
Colul este un segment ngust i scurt, interpus ntre cap i corp. El
prezint dou incizuri, superioar i inferioar. n incizura superioar se
muleaz bulbul duodenal i ia natere artera gastroduodenal din artera
hepatic comun, iar n incizura inferioar se gsesc vasele mezenterice
superioare. Posterior de col se formeaz trunchiul venei porte.
Corpul este alungit transversal, ascendent de la dreapta spre stnga;
are form triunghiular, cu o fa anterioar, una posterioar i una inferioar,
desprite prin trei margini-superioar, anterioar i inferioar. (fig.87).
- Faa anterioar este acoperit de peritoneul parietal, delimitnd
mpreun cu faa posterioar a stomacului bursa omental;
- Faa posterioar vine n raport, prin intermediul fasciei de
coalescen retroduodeno-pancreatice a lui Treitz, cu aorta abdominal,
originea arterei mezenterice superioare, vena renal stng, rinichiul stng,
vasele splenice, coloana i diafragma;
- Faa inferioar, acoperit de peritoneu, prezint raporturi cu flexura
duodeno-jejunal, ansele jejunale i colonul transvers.
- Marginea superioar are raporturi cu trunchiul celiac, plexul celiac i
artera splenic;
- Marginea anterioar servete inseriei mezocolonului transvers;
- Marginea inferioar este situat pe peretele abdominal posterior.
Coada este acoperit de peritoneu i este conectat la hilul splenic
prin ligamentul pancreatico-lienal.
Configuraia intern
Capsula conjunctiv nvelete pancreasul la exterior i eman septuri
spre interior, care separ incomplet parenchimul n lobuli. Pancreasul are o
parte exocrin, format din acini (aprox.97%), care secret sucul pancreatic i
o parte endocrin (3%), insulele Langerhans, care secret insulina i
glucagonul. Sucul pancreatic este drenat n duoden prin intermediul ductului
principal Wirsung i al celui accesor Santorini.
Ductul principal ncepe la nivelul cozii, parcurge corpul, iar la nivelul
colului se ncurbeaz inferior, la dreapta i posterior, traverseaz capul,
pentru a se vrsa n poriunea descendent a duodenului;(n papila duodenal
mare, unit sau separat de canalul coledoc). Pe tot parcursul recepioneaz
colectoare, orientate perpendicular pe axa sa. La locul de drenare este
prevzut cu un manon de fibre musculare netede, asemntor unui sfincter.
Ductul accesor este un afluent al celui principal, de la nivelul colului
pancreatic. Se deschide n poriunea descendent a duodenului la nivelul
papilei mici, situat cu 2-3 cm deasupra papilei mari.
Vascularizaia i inervaia
62
Venele pancreasului nsoesc arterele i se dreneaz direct n trunchiul
venei porte sau n venele splenic i mezenteric superioar.
Limfaticele pancreasului urmeaz cursul vaselor sanguine spre nodulii
limfatici hepatici, celiaci, mezenterici superiori i pancreaticolienali.
Inervaia este asigurat de plexul celiac, prin intermediul unor plexuri
vegetative care nsoesc arterele hepatic comun, splenic i mezenteric
superioar.
Splina
63
Vascularizaia i inervaia splinei
Trunchiul celiac
Este cea mai subire ramur; are un traiect ascendent spre stnga, dup
care se ncurbeaz inferior pentru a aborda extremitatea superioar a micii
curburi gastrice. Emite ramuri anterioare i posterioare pentru cele dou fee
ale stomacului, dar i ramuri pentru esofagul abdominal. Se anastomozeaz
cu artera gastric dreapt din artera hepatic proprie i formeaz arcada
arterial a micii curburi gastrice.
Artera hepatic comun este ramura cea mai groas; se ndreapt spre
dreapta, pe marginea superioar a pancreasului i ptrunde ntre foiele
ligamentului hepatoduodenal. nainte de a aborda acest ligament se divide n
artera hepatic proprie i artera gastroduodenal:
Artera hepatic proprie plasat ntre foiele ligamentului
hepatoduodenal, anterior i la stnga (fa de ductul biliar-anterior i la
dreapta i vena port-posterior); sub hilul hepatic se ramific ntr-o ramur
dreapt, din care se desprinde artera cistic (pentru colecist) i o ramur
stng;
64
Artera gastric dreapt - este originar din poriunea incipient a
arterei hepatice proprii. Se anastomozeaz cu artera gastric stng din
trunchiul celiac i formeaz arcada arterial a micii curburi gastrice.
Artera gastroduodenal - emerge din artera hepatic comun napoia
primei poriuni a duodenului i se divide n artera gastroepiploic dreapt,
situat ntre foiele epiploonului mare, pe extremitatea inferioar a marii
curburi gastrice (aceasta se anastomozeaz cu artera gastroepiploic stng
din artera splenic, formnd arcada arterial a marii curburi gastrice) i artera
pancreatico-duodenal superioar, care coboar de-a lungul coledocului i
realizeaz arcada pancreatico-duodenal mpreun cu artera pancreatico-
duodenal inferioar, prima ramur a arterei mezenterice superioare. Aceast
arcad irig duodenul i capul pancreasului.
Artera splenic
Artera splenic este cea mai lung ramur, avnd un traiect sinuos,
transversal spre stnga, de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Prin
intermediul ligamentului pancreaticolienal ajunge n hilul splinei. n traiectul
su spre splin furnizeaz artera gastroepiploic stng, care contribuie
mpreun cu omoloaga dreapt la realizarea arcadei arteriale a marii curburi
gastrice i la irigarea epiploonului mare, arterele gastrice scurte pentru
fornixul stomacului i numeroase ramuri pancreatice.
Etajul inframezocolic
Intestinul subire
65
Posterior la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul
pancreasului extremitatea inferioar a rinichiului drept i ureterul drept; la
stnga cu segmentul ascendent al duodenului, flexura stng a colonului
transvers, aorta i ureterul stng:
Superior mezocolonul transvers;
Inferior cu viscerele bazinului vezica urinar, rect, uter;
Lateral dreapta colonul ascendent;
Lateral stnga colonul descendent.
Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior n dreptul jonciunii
duodenojejunale, iar ileonul n dreptul jonciunii ileocolice. ntre aceste dou
puncte, intestinul subire este ataat de peretele abdominal posterior prin
intermediul mezenterului, care nvelete ansele i se fixeaz de peretele
posterior printr-o rdcin.
Rdcina mezenterului are un traiect descendent de la stnga spre
dreapta, intersectnd poriunea orizontal a duodenului, aorta abdominal,
vena cav inferioar, ureterul drept i muchiul iliopsoas drept. ntre foiele
mezenterului se gsesc ramurile vaselor mezenterice superioare.
ntre faa dreapt a mezenterului i colonul ascendent se delimiteaz
spaiul mezentericocolic drept, iar ntre faa stng a acestuia i colonul
descendent se delimiteaz spaiul mezentericocolic stng (vezi la peritoneu).
Configuraia extern
Jejunul i ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal,
superior i vertical, inferior; ansele sunt fixate de peretele posterior al
abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o distan de aprox. 50-70 cm de
jonciunea ileocecal, poate s apar o evaginaie sacular - diverticulul
Meckel vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi
sediul unor ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simuleaz
o apendicit.
Configuraia intern i structura
Pe suprafaa intern se remarc existena unor pliuri semicirculare,
orientate transversal numite valvule conivente Kerkring, care se rresc i
dispar spre partea terminal a ileonului. Valvulele au rolul de a mri cu aprox.
40% suprafaa intestinului subire. La nivelul intestinului subire exist
aceleai patru tunici, de la interior spre exterior mucoasa, submucoasa,
musculara i seroasa.
Mucoasa prezint proeminene de form cilindric sau conic numite
viloziti, mai dezvoltate pe duoden i jejun; ele mresc de aprox. 600 de ori
suprafaa de absorbie intestinal. n structura acestor viloziti exist foliculi
limfatici solitari i agregai plcile lui Payer.
n submucoas se gsesc vase, foliculi limfoizi i plexul Meissner.
Musculara este alctuit dintr-un strat extern de fibre spiralate,
longitudinale, care scurteaz intestinul i i mrete calibrul i un strat intern
circular, care ngusteaz lumenul.
Subseroasa reprezint legtura muscularei cu seroasa.
66
Seroasa nvelete ansele intestinului subire, lsnd liber linia de
inserie a peritoneului visceral, care se fixeaz pe peretele posterior al
abdomenului prin rdcina mezenterului. (vezi mai sus).
Vascularizaia i inervaia
Intestinul gros
67
(nspre bazin). Mai rar se poziioneaz laterocecal, prececal sau retrocecal,
ascendent. Zona de proiecie a durerii apendiculare pe peretele anterior
abdominal este sub forma unui triunghi al lui Iacobovici delimitat de
liniile bispinoiliac (inferior), spinoombilical (superior) i marginea lateral
a muchiului drept abdominal (medial).
Colonul ascendent este plasat ntre muchii ptrat al lombelor i
transvers abdominal, lateral i muchiul psoas, medial. Are urmtoarele
raporturi:
Anterior ansele intestinale sau peretele abdominal anterior, n
funcie de gradul de plenitudine;
Posterior fascia prerenal i 1/3 inferioar a feei anterioare a
rinichiului drept;
Lateral delimiteaz mpreun cu peretele abdominal anul paracolic
(parietocolic) drept;
Medial ansele intestinului subire, poriunea descendent a
duodenului, ureterul drept;
Inferior cecul;
Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimiteaz
unghiul drept sau hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul i faa
inferioar a lobului drept hepatic. Este suspendat de diafragma prin
ligamentul frenicocolic drept.
Colonul transvers este un segment mobil cu traseu uor oblic
ascendent de la dreapta spre stnga, spre unghiul stng sau splenic; acesta din
urm are raporturi cu faa visceral a splinei, cu fascia prerenal i cu 1/3
inferioar a feei anterioare a rinichiului stng. Unghiul splenic este mai sus,
mai ascuit i mai profund situat dect unghiul hepatic. Se fixeaz de
diafragma prin ligamentul frenicocolic stng. Raporturile colonului transvers
sunt:
Anterior epiploonul mare i peretele abdominal anterior;
Posterior de la dreapta spre stnga cu faa anterioar a rinichiului
drept, poriunea descendent a duodenului, capul pancreasului, poriunile
orizontal i ascendent ale duodenului, ansele intestinului subire i faa
anterioar a rinichiului stng;
Lateral dreapta unghiul hepatic;
Lateral stnga unghiul splenic;
Inferior ansele intestinului subire.
Colonul descendent este mai profund dect cel ascendent, raporturile
fiind:
Anterior i medial ansele intestinului subire;
Lateral delimiteaz mpreun cu peretele abdominal anul paracolic
(parietocolic) stng;
Posterior faa anterioar a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar.
Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic i prezint un segment
iliac, concav medial, ntins de la creasta iliac la marginea medial a
68
psoasului i un segment pelvian, concav n jos i posterior, orientat
transversal de la marginea medial a psoasului stng la strmtoarea
superioar a bazinului; de aici arcuiete infero-medial pn la S2. Ansa iliac
are raporturile:
Anterior, medial i lateral ansele intestinului subire;
Posterior fascia iliac, muchiul iliopsoas.
Ansa pelvin este nvecinat cu:
Anterior i inferior vezica urinar, uterul i/sau rectul;
Posterior rectul;
Superior ansele intestinului subire.
Ultima poriune a intestinului gros este reprezentat de rect, care are
un segment pelvian, mai lung i un segment mai scurt, canalul anal. Din
considerente topografice va fi descris mpreun cu viscerele bazinului.
Configuraia extern
Intestinul gros este parcurs aproape pe toat lungimea sa de nite
benzi longitudinale, numite tenii. Acestea au originea la nivelul inseriei
cecale a apendicelui, traverseaz segmentele colonului i se termin la nivelul
rectului. Teniile sunt n numr de trei, se reduc la dou pe sigmoid i
absenteaz la nivelul rectului. Tenia liber este vizibil pe tot parcursul, tenia
mezocolic corespunde inseriei mezourilor, iar tenia epiplooic servete
fixrii epiploonului mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor exist
ciucurii epiploici, alctuii din esut gras acoperit de peritoneu. ntre tenii se
remarc segmente dilatate haustre cuprinse ntre incizuri, acestea din
urm proeminnd n lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit
de haustre, dar i de ciucuri epiploici.
Configuraia intern i structura
La interior exist depresiuni saculare i pliuri semilunare, primele
corespunznd haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se
delimiteaz dou orificii; cel superior reprezint deschiderea ileonului i este
prevzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior este deschiderea apendicelui
vermiform, marcat de valvula lui Gerlach.
Din punct de vedere structural exist aceleai patru tunici, de la
interior spre exterior mucoasa, submucoasa, musculara i seroasa. Mucoasa
nu are pliuri circulare sau viloziti intestinale i este format dintr-un epiteliu
simplu cilindric, care la nivel rectal inferior devine epiteliu pavimentos
stratificat necheratinizat, iar la nivel anal epiteliu stratificat cheratinizat. (fapt
cu importan patologic deosebit).
Submucoasa se aseamn cu cea a intestinului subire. Musculara
prezint un strat longitudinal extern i un strat circular intern, care prezint
numeroase sfinctere, dintre care doar unul este adevrat, n jurul canalului
anal (muchiul sfincter anal intern).
Seroasa difer de la un segment la altul. Ea nvelete complet cecul,
formnd uneori posterior acestuia un mezou mezocec sau aplicndu-l pe
peretele posterior al abdomenului. La nivelul apendicelui peritoneul d
69
natere unui mezoapendice, liber sau fixat n fosa iliac. n regiunea ileo-
ceco-apendicular peritoneul formeaz mai multe fosete sau recesuri:
ileocecal superior ntre cec i ultima ans ileal, ileocecal inferior ntre
baza apendicelui, cec i ileon i recesul retrocecal napoia cecului.
Colonul ascendent i cel descendent sunt fixate de peretele abdominal
posterior prin fasciile de coalescen retrocolice Toldt I, respectiv II. De
asemenea, ntre aceste dou segmente ale colonului i pereii laterali
corespunztori ai abdomenului se delimiteaz anurile paracolice sau
parietocolice, drept i stng (cel stng este mai ngust, dar mai profund). ntre
rdcina mezenterului, colonul ascendent i cel descendent se formeaz
spaiile mezentericocolice, drept i stng (acesta din urm comunic cu
cavitatea pelvin).
Colonul transvers este nvelit de peritoneu care d natere
mezocolonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului printr-o
rdcin, oblic ascendent spre stnga. n traseul ei rdcina ntretaie faa
anterioar a extremitii inferioare a rinichiului drept, poriunea descendent
a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioar a corpului
pancreasului, 1/3 superioar a feei anterioare a rinichiului stng. Colonul
transvers i mezoul acestuia mpart cavitatea peritoneal ntr-un etaj
supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Mezoul colonului sigmoidian mezosigma are o linie de inserie pe
peretele posterior abdominal, la nivelul rdcinii, de forma literei N: ntretaie
de la stnga la dreapta faa anterioar a muchiului iliopsoas stng, urc de-a
lungul vaselor iliace externe din stnga pn n vecintatea bifurcaiei aortei,
de unde coboar la vertebra S3.
Vascularizaia i inervaia
70
Prima sa ramur este artera pancreatico-duodenal inferioar, la
marginea inferioar a pancreasului, care se anastomozeaz cu artera
pancreatico-duodenal superioar din artera gastroduodenal i formeaz
arcada arterial pancreatico-duodenal.
De pe flancul stng al arterei pornesc arterele jejunale i ileale, care se
bifurc i se anastomozeaz genernd patru arcade succesive; din ultima
pleac arterele drepte din care se formeaz reeaua arterial intramural
intestinal. La nivelul jejunului arterele sunt mai puine, dar mai lungi, iar pe
ileon arterele sunt mai numeroase i mai scurte.
Artera ileocolic (ileo-biceco-apendicular) are originea la nivelul
unghiului ileocecal; ea furnizeaz ramuri pentru cec, apendice i ultima ans
ileal. Ramura de diviziune ascendent se anastomozeaz cu o ramur
descendent a arterei colice dreapt.
Artera colic dreapt pornete de pe flancul drept i se bifurc, ramura
descendent unindu-se cu ramura ascendent a arterei ileocecale, iar ramura
ascendent cu o ramur din artera colic stng.
Artera colic mijlocie este ultima ramur a arterei mezenterice
superioare; urc ctre jumtatea dreapt a mezocolonului transvers i se
mparte n dou ramuri: cea dreapt se anastomozeaz cu ramura ascendent
din artera colic dreapt, cea stng cu o ramur din artera colic stng,
ramur a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor dou artere mezenterice
arcada Haller-Riolan - se face n treimea stng a mezocolonului transvers,
ntr-un punct numit Cannon-Bhm.(fig.93)
71
Sistemul venei porte
Vena port colecteaz sngele venos din teritoriul irigat de cele trei
ramuri viscerale impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formeaz
posterior colului pancreatic prin unirea unei rdcini drepte reprezentat de
vena mezenteric superioar cu o rdcin stng - vena splenic cu afluentul
acesteia, vena mezenteric inferioar. Trunchiul urc spre dreapta, avnd un
prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului i primei
poriuni a duodenului) i un al doilea segment intraepiploic (ntre foiele
ligamentului hepato-duodenal). Vena port se ndreapt spre hilul hepatic,
fiind inclus ntre elementele pediculului hepatic, aflat posterior de artera
hepatic comun/proprie (anterior i la stnga) i ductul biliar (anterior i la
dreapta). (fig.95, 96).
Aflueni de origine
Vena mezenteric superioar este plasat anterior i la dreapta
arterei, avnd traiect i distribuie identice. Colecteaz venele omonime
arterelor, de la nivelul duodenului, pancreasului, marii curburi gastrice,
jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent i celor dou
treimi drepte ale colonului transvers.
Vena mezenteric inferioar paralel cu artera, culege sngele venos
din treimea stng a colonului transvers, colonul sigmoidian i partea
superioar a rectului.
Vena splenic este plasat inferior de arter i primete vena
mezenteric inferioar, precum i vene care dreneaz pancreasul i stomacul.
Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahic) se
vars n trunchiul venei porte la nivelul originii acesteia.
Ramurile terminale
n hilul hepatic vena port se bifurc ntr-o ramur dreapt i una
stng, distribuia acestora reprezentnd suportul segmentrii hepatice. n
ramura dreapt se vars vena cistic, iar n cea stng vestigii embrionare.
RETROPERITONEUL
Rinichii
72
n jurul vrstei de 4 5 ani, persistnd ocazional la maturitate. Au dimensiuni
aprox. de: lungime 12 cm, lime 6 cm i grosime 3 cm.
Rinichiul are axa lung orientat supero-inferior, medio-lateral i
postero-anterior, astfel nct extremitatea superioar a lor este situat intern
fa de cea inferioar. Limita superioar este plasat n dreptul vertebrei T 11,
iar cea inferioar la marginea superioar a vertebrei L3, pentru rinichiul stng
i la marginea inferioar a aceleiai vertebre, pentru rinichiul drept; rinichiul
drept este mai jos situat cu aprox. nlimea unui corp vertebral. Marginea
intern a rinichilor se proiecteaz pe verticala care unete vrful apofizelor
transverse ale vertebrelor, iar marginea lateral este marcat de verticala
trasat la dou limi de degete extern de masa muscular sacrolombar.
Configuraia extern
Rinichii prezint doi poli, dou fee i dou margini. Extremitile
sunt convexe, ca i faa anterioar i marginea lateral. Faa posterioar este
plan. n mijlocul marginii mediale se afl o fant oval hilul adncit
prin sinusul renal ocupat de bazinet sau pelvis. (fig.97, 98).
Faa anterioar are raporturi diferite n dreapta fa de stnga. Faa
anterioar a rinichiului drept este ntretiat n treimea inferioar de rdcina
mezocolonului transvers, astfel nct corespunde n cea mai mare parte
etajului supramezocolic, avnd raporturi cu lobul drept al ficatului, poriunea
descendent a duodenului i flexura hepatic a colonului. O mic parte
corespunde etajului inframezocolic, unde se raporteaz anselor intestinului
subire. Faa anterioar a rinichiului stng este ntretiat n treimea
superioar de rdcina mezocolonului transvers, venind n raport
corespunztor etajului supramezocolic cu stomacul, coada pancreasului, faa
renal a splinei i flexura splenic a colonului; n etajul inframezocolic intr
n contact cu ansele intestinului subire.
Faa posterioar are raporturi identice la ambii rinichi. Aceast fa
este intersectat de coasta a XII a, care delimiteaz o regiune superioar
toracic i una inferioar lombar. Poriunea toracic are raporturi cu
diafragma, iar prin intermediul acesteia cu recesurile pleurale
costodiafragmatice i bazele pulmonare. Poriunea lombar este intersectat
de trei nervi (subcostal, iliohipogastric i ilioinghinal, de sus n jos), apoi cu
muchiul ptrat al lombelor.
Marginea lateral la nivelul rinichiului drept are contact cu faa
visceral a lobului drept hepatic i cu colonul ascendent, n timp ce cea a
rinichiului stng cu faa visceral a splinei i cu colonul descendent.
Marginea medial n dreapta se situeaz napoia duodenului
descendent, n apropierea venei cave inferioare, n stnga are raport cu
flexura duodeno-jejunal i mai laxe cu aorta abdominal.
Polul superior repauzeaz pe muchiul diafragmatic, fiind coafat de
glanda suprarenal.
Polul inferior este plasat pe faa anterioar a muchilor ptrat femural
i iliopsoas.
73
Fiecare rinichi este acoperit de o capsul fibroas, care intr prin hil n
sinusul renal i nvelete calicele. Capsula adipoas (grsimea perirenal)
nconjoar capsula fibroas; este mai bogat posterior. La exterior rinichii
sunt nvelii de fascia renal, cu dou lame, anterioar i posterioar. Anterior
lamele acoper vena cav inferioar i aorta i fuzioneaz; posterior (fascia
lui Zuckerkandl) este fixat de capsula rinichiului. Superior, cele dou lame
se contopesc, nglobnd astfel i glandele suprarenale, iar inferior se pierd n
esutul conjunctiv lax retroperitoneal.
Fascia renal circumscrie loja renal, nchis superior, inferior i
extern. Spaiul cuprins ntre fascie i capsul se numete perirenal, iar cel
aflat la exterior de fascie pararenal. Acesta din urm este mai dezvoltat spre
posterior, unde conine un strat celulo-adipos bine reprezentat corpul adipos
al lui Gerota. (grsime de rezerv).
Configuraia intern
Corticala, brun-glbuie, este structura de suprafa, ntins sub
capsula fibroas, ca o band continu superficial i trimind, din loc n loc,
spre medular coloanele Bertin. Ea se compune din dou zone:
radiat/piramidele Ferrein cu dungi fine, paralele ntinse de la baza
piramidelor spre suprafa i cu tubii uriniferi i convolut sau labirintic
ntre striurile zonei radiata, coninnd corpusculii renali i tubii contori.
Medulara, glbuie, se gsete la interior, fiind alctuit din 7-14 piramide
Malpighi, cu baza spre periferie, flancate fiecare de dou coloane Bertin.
Vrful piramidelor se proiecteaz n sinusul renal, unde se deschid tubii
colectori Bellini, printr-o serie de orificii aria ciuruit. (fig.99).
O piramid renal mpreun cu coloanele Bertin nvecinate i
piramidele Ferrein de pe baz formeaz un lob renal.
Unitatea morfo-funcional a rinichiului este nefronul. Acesta este
alctuit dintr-un corpuscul renal Malpighi i din tubii renali. Corpusculul
renal, la rndul su este format din glomerul ghem de anse capilare i
capsula epitelial, a lui Bowman.
Tubii renali prezint segmente ncolcite, drepte, ansa lui Henle i
segmente colectoare, care se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite
n calicele mici.
Din sinusul renal pornesc cile excretoare ale urinii, reprezentate prin
calicele mici, alicele mari, bazinetul (pelvis) i ureterul. Calicele mici sunt n
numr de 8-9; se fixeaz cu o extremitate de papilele renale, cu cealalt
fuzionnd pentru a forma calicele mari. Acestea sunt n numr de trei,
superior, intermediar i inferior i converg n bazinet.
Bazinetul este o pung musculo-membranoas, turtit antero-
posterior, de form triunghiular; la baz primete calicele mari, iar vrful se
continu cu ureterul.
74
Rinichiul este irigat de o singur arter, n mod obinuit, dei se
citeaz existena a trei-patru artere pentru un rinichi. Artera renal pornete
din aorta abdominal, n dreptul vertebrei L1 sau L2. Datorit poziiei lateral
stnga a aortei (fa de planul mediosagital), artera renal din dreapta este
mai lung dect cea stng. n traiectul lor medio-lateral, uor descendent,
arterele intersecteaz posterior stlpii diafragmatici i lanul simpatic lombar.
Artera renal dreapt este acoperit anterior de vena cav inferioar i de
vena renal omolateral, n timp ce artera renal stng numai de vena
omonim. nainte de a ptrunde n hilul renal furnizeaz artera suprarenal
inferioar, ramuri capsulare i ramuri ureterale.(fig.100).
n vecintatea hilului se divide ntr-o ramur anterioar/prepielic i
una posterioar/retropielic. Din acestea vor rezulta arterele segmentare,
patru anterioare i una posterioar, pentru cele cinci segmente renale:
superior, antero-superior, antero-inferior, inferior i posterior. ntre teritoriile
arteriale anterioare i cel posterior se delimiteaz un plan slab vascularizat (al
lui Hyrtl), frontal, la aprox. 1 cm anterior de faa posterioar.
Din arterele segmentare se desprind arterele interlobare care se
ndreapt spre baza piramidelor Malpighi, prin coloanele Bertin. La nivelul
bazei piramidei, se divid i se arcuiesc paralel cu aceasta, devenind artere
arcuate. Arterele arcuate provenite din artere interlobare nvecinate se
ndreapt unele spre celelalte, fr a se anastomoza ns. Acest lucru are o
importan clinic deosebit, explicnd necroza renal limitat la teritoriul
obstruciei unor ramuri arteriale. Spre suprafaa rinichiului arterele arcuate
furnizeaz arterele interlobulare; pe parcurs, din acestea, se desprind
arteriolele aferente pentru glomerulii renali, dar i ramuri capsulare care, prin
anastomozare cu cele provenite direct din artera renal, formeaz cercul
arterial perirenal. Din glomeruli pleac arteriolele eferente, desprinzndu-se
din ele reelele capilare peritubulare. Arteriolele eferente coboar spre
medular genernd arteriolele drepte false (sursa primar de vascularizare a
medularei); arteriolele drepte adevrate provin din arterele arcuate, fiind
sursa secundar de irigare a medularei. (fig.101, 102).
Venele renale sunt n linii mari identice arterelor. O deosebire
important este faptul c venele arcuate formeaz un cerc venos continuu la
nivelul jonciunii cortico-medulare. Venele interlobulare dreneaz venulele
stelate, situate sub capsula fibroas a rinichiului. Venele interlobare se unesc
n sinusul renal i formeaz vena renal, plasat anterior i inferior arterei
omonime. Datorit asimetriei venei cave inferioare (situat la dreapta
planului mediosagital), vena renal dreapt este mai scurt dect cea stng.
Pe traiectul spre vena cav inferioar, venele renale primesc venele
suprarenale, iar vena renal stng i vena genital de aceeai parte. (n
dreapta aceasta se vars direct n cava inferioar).(fig.97).
Pediculul renal este format din vena renal, artera renal, bazinetul
sau pelvisul, la care se adaug limfaticele, noduli limfatici i un plex
vegetativ. Raportul dintre elemente este: vena anterior, artera napoia venei i
75
superior ei, bazinetul fiind cel mai posterior. Arterele prepielice,
desprinzndu-se din artera renal proximal hilului, se situeaz anterior venei
renale.
Limfaticele renale sunt colectate de nodulii lateroaortici.
Rinichii au o inervaie predominent simpatic, asigurat de ganglionii
celiaci, mezenterici superiori i aorticorenali, mai puin parasimpatic, din
nervii vagi. Se formeaz un plex vegetativ bogat, distribuit parenchimului
prin ramificaiile arteriale.
Ureterul
76
inferioare i uterin. Venele similare arterelor se vars n venele iliace interne,
renale i n vena cav inferioar.
Limfaticele superioare se vars n nodulii lombari, iar cele inferioare
n nodulii iliaci interni.
Nervii poriunii superioare provin din plexurile renal, aortic
abdominal i din plexurile iliace pentru partea inferioar.
Glandele suprarenale
77
Aorta abdominal
78
Vena cav inferioar
Limfaticele retroperitoneale
79
acetia adun limfa din tot teritoriul subdiafragmatic, inclusiv de la nivelul
membrelor inferioare.
Cile limfatice converg spre nodulii de mai sus; ele sunt reprezentate
de plexurile iliac extern i lomboaortic. Din plexul lomboaortic se desprind
simetric trunchiurile limfatice lombare (la nivelul vertebrelor L2 sau L3),
care recepioneaz trunchiul intestinal. Anterior vertebrei L1 sau L2 se
formeaz cisterna chilului (Pecquet), prin unirea celor dou trunchiuri
lombare. Din acesta se formeaz canalul toracic, plasat prevertebral, posterior
aortei, care urc n mediastinul posterior strbtnd hiatul aortei.
Nervii retroperitoneului
80
Ganglionii aorticorenali n unghiul superior format de aort cu
artera renal;
Ganglionii renali n pediculul i hilul renal.
Ganglionii celiaci, mezenterici superiori i inferiori i cei aorticorenali
sunt ncorporai n plexul simpatic celiac, ntins ntre orificiul aortic al
diafragmei i originea arterelor renale. Particip la inervaia tuturor organelor
abdominale, fiind un important centru reflex abdominal, interesat n toate
afeciunile dureroase ale viscerelor abdominale. Acest plex primete aferene
de la nervii splanhnici mare i mic, de la nervii vagi i de la nervul frenic
drept. Trimite eferene viscerelor abdominale prin intermediul unor plexuri
vegetative situate de-a lungul arterelor acestora: gastric, hepatic, splenic,
pancreatic, mezenteric superior, renal, suprarenal, ureteral, genital. n jurul
aortei abdominale se formeaz un al doilea plex aortic, care continu plexul
celiac pn la bifurcarea aortei. Primete aferene de la plexul celiac (prin
plexul intermezenteric) i de la lanul simpatic lombar i trimite eferene sub
forma plexurilor vegetative mezenteric inferior i iliac.
Muchiul iliac
81
Muchiul psoas este inervat de ramurile ventrale ale nervilor lombari
1, 2 i 3, iar muchiul iliac este inervat de ramuri ale nervului femural.
82
BAZINUL (PELVISUL)
BAZINUL OSOS
Bazinul osos este format din cele dou oase coxale, sacru i coccige,
care se unesc anterior prin simfiza pubian i posterior prin articulaiile
sacroiliace.(fig.108) Are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior, cu
baza mare orientat superior.
Suprafaa extern este format astfel:
- Anterior simfiza i arcada pubian;
- Posterior faa posterioar a sacrului i coccigelui, articulaia
sacroiliac;
- Lateral faa extern a aripilor iliace, cavitile cotiloide,
tuberozitile ischiadice.
Suprafaa intern este reprezentat de feele interne ale oaselor de mai
sus i a articulaiilor dintre ele. El se mparte intr-o poriune superioar
numit bazinul mare sau fals, situat deasupra liniei terminale i care aparine
topografic cavitii abdominale i o poriune inferioar, bazinul mic sau
adevrat. (fig.109).
Strmtoarea superioar a bazinului osos este identic cu linia
terminal, care separ bazinul mare de cel mic (fig.110). Linia terminal este
format dinspre anterior spre posterior de: marginea superioar a simfizei
pubiene, eminena iliopectinee, linia arcuat, marginea anterioar a aripii
sacrului i promontoriu. (acesta este proeminena dintre ultima vertebr
lombar i prima sacrat, formnd un unghi deschis posterior).
Strmtoarea inferioar a bazinului osos este delimitat antero-
posterior de: marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile pubelui i
ischionului, tuberozitatea ischiadic i vrful coccisului.
ntre cele dou strmtori se formeaz canalul pelvian, de form
cilindric, cu axa longitudinal concav anterior, paralel cu osul sacru.
ntre ultima vertebr lombar i prima sacral se formeaz un unghi
deschis posterior, de aprox. 110-130, numit promontoriu.
83
Bazinul osos difer la femeie fa de brbat printr-o serie de amnunte
care, pot fi observate cu uurin i care sunt folosite de antropologi n
studiile lor. Aceste diferene sunt cauzate n primul rnd de funcia
obstetrical a pelvisului. (fig.111, 112, 113):
Enumerm n continuare caracteristicile bazinului la femeie i la
brbat:
- Brbatul este n general mai nalt, cu un sistem muscular mai bine dezvoltat,
iar bazinul osos este mai solid, locurile de inserie ale muchilor fiind mai
proeminente;
- Articulaia dintre sacru i vertebra L5 este mai voluminoas la brbat,
ocupnd o treime din limea sacrului;
- Marginile ramurilor ischiopubiene sunt mai rugoase la brbat i servesc
inseriei ligamentelor penisului i muchiului ischiocavernos;
- Acetabulul este mai voluminos la brbat, diametrul su fiind egal cu
distana dintre muchia sa i simfiza pubian;
- La brbat bazinul este mai adnc i mai conic dect la femeie:
diametrul supracristal mai mare la brbat;
unghiului subpubian mai mic de 700 ( la femeie peste 800 );
diametrul biischiadic mai mic;
osul sacru la femeie este mai puin ncurbat i mai nclinat posterior;
marea scobitur ischiadic este mai larg la femeie;
peretele anterior al pelvisului este mai puin adnc la femeie, n timp
ce orificiul obturat este mai triunghiular;
- O diferen important ntre bazinul brbatului i cel al femeii este
reprezentat de strmtoarea superioar, locul prin care se angajeaz capul
ftului n timpul naterii. (fig.114 A) se poate observa forma tipic de inim a
strmtorii superioare a bazinului osos al brbatului, a crei diametru transvers
maxim este aproape de sacru. Acesta este bazinul android. Pelvisul ginoid
(fig.114 B) are o form mai rotunjit, cu diametrul transvers maxim situat
anterior de sacru. Un bazin cu strmtoarea superioar oval i care are
diametrul lung anteroposterior, este un bazin antropoid (fig.114 C) i un tip
mai rar este cel cu diametrul maxim reprezentat de cel transvers, bazinul
platipeloid (fig.114 D).
Cele mai importante diametre ale strmtorii superioare sunt (valorile
din paranteze sunt medii, normale):
Promonto-suprapubian ntre promontoriu i marginea superioar a simfizei
(11,5 cm);
Promonto-subpubian ntre promontoriu i marginea inferioar a simfizei
pubiene (12 cm);
Conjugat/adevrat, cel mai util ntre promontoriu i punctul cel mai intern
al simfizei pubiene (10,5 cm);
Oblic ntre eminena iliopectinee i articulaia sacroiliac (12,5 cm);
Transvers ntre punctele cele mai ndeprtate ale liniei arcuate (13,5 cm).
Diametrele strmtorii inferioare (valoare medie normal) sunt:
84
Transvers, biischiadic ntre tuberozitile ischiadice (11 cm);
Coccigo-subpubian ntre vrful coccigelui i marginea inferioar a simfizei
pubiene (10 cm).
Articulaiile bazinului
Simfiza pubian
Suprafeele articulare sunt reprezentate de feele simfizale ale celor
dou oase pubiene, ntre care se interpune un disc; ele sunt acoperite cu
cartilaj fibros. Articulaia nu este mobil, cu excepia ultimelor luni de
sarcin, cnd ligamentele devin laxe. Prezint dou ligamente: superior,
deasupra suprafeelor articulare ntre tuberculii pubieni i ligamentul arcuat,
inferior articulaiei, ntre ramurile inferioare ale oaselor pubiene. n aceast
articulaie micrile sunt de deprtare a celor dou oase, mrind diametrele
bazinului n sarcin i n timpul naterii.
Articulaia sacroiliac
Suprafaa articular auricular a ilionului a fost descris anterior.
Aceasta se articuleaz cu o suprafa similar ca form, aflat pe marginea
lateral a osului sacru. Aceast articulaie este o diartroz, suprafeele
articulare fiind acoperite cu cartilaj hialin.
Ligamentele care solidarizeaz capsula sunt ligamentele sacroiliace
anterioare, posterioare i interosoase, ligamentul sacrospinos ntre marginile
laterale ale sacrului i coccigelui i spina ischiadic i ligamentul
sacrotuberozitar.(fig.115). Ligamentul sacrotuberozitar este situat ntre
spinele iliace postero-inferioare, marginea lateral a sacrului i coccigelui i
marginea intern a tuberozitii ischiadice. Ligamentele sacrotuberozitar i
sacrospinos completeaz posterior scobiturile ischiadice mare i mic,
realiznd orificiile omonime. Micrile articulaiei sunt foarte reduse,
modificnd diametrele bazinului; se numesc nutaie baza sacrului spre
anterior i inferior, vrful deplasndu-se invers i contranutaie, baza sacrului
spre posterior i superior, vrful invers.
CAVITATEA PELVIAN
85
- cavitate pelvi-peritoneal deasupra liniei terminale, reprezentat de
fundurile de sac care iau natere prin reflexia peritoneului parietal pe
organele bazinului; este teritoriul cel mai decliv al cavitii peritoneale,
ocupat de ansele intestinului subire;
- spaiul pelvi-subperitoneal sub linia de reflexie a peritoneului;
reprezint adevrata cavitate pelvian, coninnd viscerele bazinului, grupate
n loji, care sunt descrise mai jos;
- perineul/planeul pelvian formaiunile anatomice moi, care nchid
inferior bazinul mic; este strbtut de canalele de evacuare digestiv i
urogenital.
Suprafaa intern a pereilor osteomusculari ai bazinului sunt tapetai
de o formaiune fibroconjunctiv numit fascie parietal intrapelvian.
Aceasta continu fascia intraabdominal i raportat la muchii pe care i
acoper poart diferite nume: obturatorie, a ridictorului anal, fascia
muchiului piriform. De asemenea, exist o a doua fascie, visceral, care
acoper organele din bazin.
Aparatul fibros pelvi-subperitoneal fixeaz viscerele i vehiculeaz
pediculii vasculo-nervoi ctre acestea. ntre faa anterioar a sacrului i
oasele pubiene se ntind, de o parte i alta a liniei mediosagitale,
retinaculele/ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, n raport cu organele cu
care au legtur. ntre acest ligament i feele laterale ale viscerelor
intrapelviene se situeaz retinacule/aripioare frontale, care cuprind pediculii
vasculo-nervoi (pentru vezica urinar, uter i rect).
Organele pelviene se gsesc n loji situate pelvi-subperitoneal, care
sunt delimitate de septuri interviscerale frontale. n completare, se dispun
cteva fascii care susin viscerele bazinului: fascia ombilico-prevezical
Testut, n spaiul prevezical/retropubian, fascia retrorectal T. Ionescu, ntre
sacru i rect, septul rectovezical, ntre rectul superior i vezica urinar, fascia
prostato-peritoneal Denonvilliers, care separ rectul de veziculele seminale
i prostat i septul recto-vaginal, ntre rect i vagin. n aceste loji,
nconjurnd organele pelviene, exist zone conjunctive periviscerale
organizate n manoane fibroase (paracisticum n jurul vezicii urinare,
paracolpium n jurul vaginului, paraproctium n jurul rectului,
parametrium n jurul uterului); extern acestora sunt zonele conjunctive
neorganizate, laxe, de esut celulo-adipos. (fig.116, 117).
Rectul
86
Anterior septul rectovezical, fascia prostato-peritoneal
Denonvilliers, la brbat i septul recto-vaginal, la femeie;
Posterior faa anterioar concav a sacrului i coccigelui;
Lateral muchiul ridictor anal, fascia pelvin superioar;
Superior peritoneul pelvian;
Inferior planeul pelvian, rezultat prin fuzionarea muchiului
ridictor anal cu pereii rectului.
Rectul este acoperit de peritoneu doar n poriunea superioar, la
nivelul feelor anterioar i laterale. De pe aceste fee peritoneul se reflect
anterior pe vezica urinar, la brbat sau pe uter, la femeie, lateral pe pereii
cavitii pelviene, iar posterior i superior se continu cu peritoneul parietal al
abdomenului. Antero-lateral se formeaz o depresiune larg, recto-vezical,
la brbat i recto-uterin, la femeie, care poart numele de fund de sac
Douglas (mai adnc la sexul feminin). Prin intermediul acestuia, rectul are
raporturi cu vezica urinar, ansele intestinale i colonul sigmoidian. (fig.116).
Sub linia de reflexie a peritoneului, rectul stabilete raporturi
extraperitoneale cu:
Anterior vezica urinar, faa posterioar a prostatei i veziculele
seminale, ductul deferent, segmentul terminal al ureterului, faa posterioar a
corpului i istmului uterin;
Posterior arterele sacrale, lanul simpatic pelvian, noduli limfatici
retrorectali, faa anterioar a sacrului i coccigelui;
Lateral ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, trompa uterin
i/sau ovar.
n jurul rectului se gsesc formaiuni fibroconjunctive dense
paraproctium/pararectum i esut conjunctivo-adipos. ntre acestea i pereii
lojei se delimiteaz spaiile perirectale, anterior, posterior i laterale.
Spaiul prerectal ntre faa anterioar i fascia prostato-peritoneal,
este lipsit de elemente anatomice importante.
Spaiul retrorectal ntre faa posterioar i faa anterioar sacro-
coccigian, conine formaiuni vasculo-nervoase numeroase.
Spaiile laterorectale ntre ligamentele sacro-recto-genito-pubiene i
pereii laterali ai cavitii pelviene i conin vasele iliace interne, artera
uterin, ovarul i ureterul pelvian.
Configuraia extern
ncepe cu o poriune strmt, jonciunea recto-sigmoidian, urmeaz
poriunea dilatat ampula rectal (corespunde curburii sacrale, formnd
flexura sacral concav anterior) i se termin printr-o poriune ngust i
lung canalul anal (corespunde flexurii perineale convex anterior). Se
deschide la exterior prin orificiul anal.
Configuraia intern
Stratul intern este reprezentat de mucoas, la nivelul creia se
delimiteaz cteva reliefuri. 3 pliuri transversale (valvulele Houston) n
ampula rectal, dou n dreapta, una n stnga. Cea superioar se afl la limita
87
recto-sigmoidian, iar cea inferioar (Kohlrausch) marcheaz linia de reflexie
a peritoneului de pe rect pe vezica urinar. n poriune superioar a canalului
anal se schieaz 8-10 cute longitudinale (coloane Morgagni), terminate cu
valvulele anale. ntre coloanele nvecinate se delimiteaz sinusurile anale.
Zona dintre valvulele anale i orificiul anal se numete hemoroidal,
coninnd un plex venos bogat; ea este delimitat de valvulele anale printr-o
linie zigzag, linia ano-rectal, loc de interferen structural i vasculo-nervos.
Distal, se afl linia alb Hilton (intersfincterian), ntre cele dou sfinctere
anale. (fig.118, 119).
Submucoasa este slab aderent de mucoas n canalul anal, favoriznd
alunecarea prin anus (prolaps anal). Conine plexuri venoase, care prin
dilataie conduc la apariia varicelor numite hemoroizi.
Musculara se compune dintr-un strat extern longitudinal i un strat
intern circular, care n apropierea orificiului anal se condenseaz i formeaz
muchiul sfincter anal intern, neted. Muchiul sfincter anal extern, striat se
afl mai jos i la exterior, aparinnd perineului.
Seroasa este reprezentat de peritoneu, care acoper feele anterioar
i laterale ale rectului pelvian.
Vascularizaia i inervaia
Rectul primete trei artere: artera rectal superioar din artera
mezenteric inferioar, arterele rectale mijlocie i inferioar din artera
ruinoas intern, ramur a arterei iliace interne.(fig.120, 121).
Sngele venos este colectat de vena rectal superioar, tributar venei
mezenterice inferioare, deci sistemului port i de venele rectale mijlocie i
inferioar, care se vars n vena cav inferioar prin intermediul venei
ruinoase interne i venei iliace interne.
Limfa ampulei rectale se dreneaz n nodulii sacrali i anorectali, cea
a canalului anal n nodulii iliaci interni, n timp ce limfa perianal n nodulii
inghinali superficiali.
Inervaia este vegetativ, simpatico-parasimpatic, asigurat de
plexurile rectal superior, mijlociu i inferior; anusul este inervat din ramuri
ale nervului ruinos intern.
Vezica urinar
88
Lateral muchii obturator intern i ridictor anal;
Superior peritoneul pelvian;
Inferior diafragma urogenital.
Peritoneul acoper feele posterioar i laterale ale vezicii, astfel nct
ea are raporturi peritoneale i extraperitoneale.(fig.116, 123).
Raporturile peritoneale sunt ntre partea superioar a vezicii i
peritoneul pelvian. Acesta trece de pe peretele abdominal anterior pe vezica
urinar, formnd fundul de sac prevezical/retropubian, nvelete
faaposterioar i trece posterior pe rect, la brbat i pe faa anterioar a
uterului, pn la istm, la femeie. Se formeaz fundurile de sac retrovezicale
Douglas, recto-vezical, respectiv utero-vezical. Feele laterale ale vezicii sunt
acoperite numai pn la mijloc de peritoneu, care reflectndu-se pa pareii
laterali ai bazinului d natere fundurilor de sac laterovezicale. Prin
intermediul excavaiilor vezica urinar contracteaz raporturi cu ansele
intestinului subire, cecul i apendicele, colonul sigmoidian, ampula rectal,
la brbat i faa posterioar a corpului i istmului uterin, la femeie.
Raporturile extraperitoneale se realizeaz n spaiul pelvi-
subperitoneal:
Anterior prin intermediul fasciei ombilico-prevezicale cu faa
posterioar a simfizei pubiene i pubele. Dac vezica este plin, poate depi
marginea superioar a simfizei, venind n contact cu peretele antero-inferior
al abdomenului.
Posterior la brbat, rectul pelvian, iar la femeie poriunea
supravaginal a colului uterin i peretele anterior al vaginului;
Lateral ductul deferent, la brbat;
Inferior la brbat, prostata, ampula ductului deferent, veziculele
seminale, ureterele.
n jurul vezicii urinare se gsesc formaiuni fibroconjunctive dense
paracisticum cuprinse de segmentul anterior al ligamentului sacro-recto-
genito-pubian. ntre vezic i pereii lojei sale se delimiteaz spaiile
perivezicale, pline cu esut conjunctiv lax.
Spaiul prevezical ntre faa anterioar i simfiza pubian;
Spaiul retrovezical ntre faa posterioar i ampula rectal, la
brbat, respectiv uterul i istmul, la femeie; conine cile spermatice i
ureterul pelvin, la ambele sexe;
Spaiile laterovezicale ntre ligamentele sacro-recto-genito-pubiene
i pereii laterali ai cavitii pelviene; conine ureterul pelvin.
Configuraia extern
Vezica urinar are form piramidal i este format din vrf, corp,
fund i col. Vrful sau apexul este situat antero-superior i se continu spre
ombilic cu ligamentul ombilical median, vestigiul canalului alantoidian -
uraca. Corpul i fundul sunt segmentele cele mai dilatate; de pe marginile
laterale ale corpului pornesc ligamentele ombilicale mediale, rezultate prin
obliterarea arterelor ombilicale. Colul este poriunea decliv, de la nivelul
89
creia pornete uretra. Cnd este goal, vezica are form triunghiular, turtit
supero-inferior pe seciune sagital, prezentnd o fa anterioar, o fa
posterioar, dou margini laterale i o fa inferioar. Vezica plin este
ovoidal, cu vrful antero-superior i baza postero-inferior; axa sa tinde s se
verticalizeze. Pstreaz feele anterioar, posterioar i inferioar, la acestea
adugndu-se feele laterale, care nlocuiesc marginile.(fig.124).
Configuraia intern
La interior este cptuit de o mucoas roiatic, cu pliuri neregulate.
La nivelul fundului, mucoasa este neted i mai albicioas n limitele unui
spaiu triunghiular trigonul Lieutaud, delimitat supero-lateral de orificiile
ureterale i inferior de orificiul intern al uretrei. Orificiile ureterale sunt
mrginite lateral de o plic mucoas, care este apsat de urin la vezica
plin, mpiedicnd ntoarcerea urinii n uretere. ntre orificiile ureterale se
delimiteaz plica interureteral, reprezentnd limita superioar a triunghiului
Lieutaud. (fig.125).
Submucoasa este o ptur de esut conjunctiv lipsit de structur
evident.
Musculara este format din fibre netede care se mpletesc ntr-o
estur complex; acesteia i se adaug fibre elastice, cu rol n distensia
pereilor vezicali. Exist trei straturi musculare: longitudinal extern,
intermediar circular i intern plexiform. Cele trei straturi formeaz n
ansamblu muchiul vezical, cu rol evacuator. Contracia sa, la care se adaug
presa abdominal generat de muchii abdominali, determin evacuarea
coninutului vezical. Acest strat se continu pe poriunea proximal a uretrei
i formeaz muchiul sfincter intern sau neted al uretrei.
Tunica extern sau seroasa este reprezentat de peritoneu, care
acoper doar feele posterioar i laterale. Pe suprafaa extern a stratului
muscular se ntinde o tunic fibroas, care este identificat, dup unii autori,
cu fascia vezical.
Vascularizaia i inervaia
Vezica urinar primete artere superioare din artera ombilical i
artere inferioare din artera iliac intern. Acestora li se adaug ramuri mai
mici din artera obturatorie, fesier inferioar i din arterele uterin i
vaginal, la femeie.(fig.120).
Venele formeaz plexuri importante pe faa anterioar i posterioar,
care se dreneaz n venele iliace interne.
Limfaticele urmresc traiectul arterelor i se vars n nodulii iliaci
interni.
Inervaia este asigurat de un plex vegetativ, simpatico-parasimpatic,
cu origine n plexurile hipogastrice i nervii splanhnici pelvieni.
Uretra
90
Este un conduct musculo-membranos, ntins ntre orificiul intern
situat n unghiul inferior al triunghiului Lieutaud i orificiul extern, localizat
diferit la cele dou sexe. Datorit mai multor diferene prezentm separat
uretra la brbat i la femeie.
Uretra masculin
Uretra feminin
Este mult mai scurt, de doar 3-5 cm i mai ngust dect cea
masculin. Perforeaz diafragma urogenital i se deschide prin orificiul
extern la nivelul vestibulului vaginal, napoia glandului clitorisului.
Structura este asemntoare cu cea a brbatului, numrul lacunelor i
al glandelor fiind mai redus, iar n apropierea orificiului extern se deschide
91
canalul excretor al unei glande parauretrale voluminoas. Musculara prezint
un singur strat circular.
Arterele provin din arterele vezical inferioar, vaginal i ruinoas
intern; venele sunt tributare venei iliac intern. Limfa se dreneaz n
nodulii iliaci interni, iar inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior
i de nervul ruinos intern.
Organele genitale
Prostata
92
Cea de a doua component important este cea glandular, care predomin
posterior. Exist glande scurte periuretrale, care se deschid direct n uretr i
glande mari, periferice, a cror secreie se vars n vecintatea coliculului
seminal. Cu ocazia ejaculrii, secreia glandelor prostatice se adaug
lichidului seminal (al veziculelor seminale), imprimnd mirosul caracteristic
spermei. Hipertrofia glandelor (prin tulburri hormonale) d natere
adenomului, care prin ngustarea lumenului uretrei determin greuti n
eliminarea urinei.(fig.127).
Vascularizaia i inervaia
Ramurile arteriale provin din arterele ruinoas intern, vezical
inferioar i rectal mijlocie. Venele sunt colectate de un plex venos
periprostatic, iar de aici n vena iliac intern. Datorit anastomozelor cu
plexurile venoase vertebrale tumorile maligne ale prostatei pot disemina la
nivel vertebral i n SNC. Limfa este drenat n nodulii iliaci interni i sacrali,
iar nervii provin din plexul hipogastric inferior.(fig.120).
Veziculele seminale
93
n numr de dou, sunt plasate simetric postero-lateral de poriunea
membranoas a uretrei. Prezint un canal excretor care se deschide n
poriunea spongioas a uretrei. Nu prezint elemente anatomice
caracteristice.
Penisul
94
Corpul cavernos formeaz cea mai mare parte a penisului, situndu-
se pe faa dorsal, lateral i parial pe faa uretral. Este format din dou
rdcini, fixate re ramurile ischiopubiene ale coxalelor i acoperite de
muchiul ischiocavernos. Septul penisului submparte corpul cavernos n
dou jumti, dreapt i stng. Extremitatea sa liber se termin uor
divergent, prin dou vrfuri conice, acoperite de gland. Faa sa uretral
adpostete corpul spongios. La exterior este nvelit de tunica albuginee, de
pe a crei fa profund se desprind trabecule care delimiteaz cavernele
corpului cavernos. Cavernele centrale sunt mai mari dect cele periferice.
Corpul spongios este situat n anul de pe faa uretral a corpului
cavernos. El nvelete uretra spongioas pe toat lungimea acesteia.
Extremitatea bazal a sa se numete bulb, nvelit de muchii bulbospongioi.
Bulbul este strbtut de canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale.
Poriunea intermediar este lung, fiind plasat n anul corpului cavernos.
Extremitatea distal este expansionat i formeaz glandul. Structura este
asemntoare corpului cavernos, trabeculele i cavernele fiind mai fine.
(fig.126).
nveliurile penisului;
Tegumentul continu pielea scrotului i formeaz prepuiul;
Tunica dartos din celule musculare netede, o continu pe cea a
scrotului;
Fascia superficial din esut conjunctiv lax, confer mobilitatea
pielii;
Fascia profund formeaz o teac comun pentru elementele
erectile, fiind foarte elastic. Ea se continu proximal cu fascia superficial a
perineului, cu ligamentul suspensor al penisului i se inser distal la baza
glandului. (fig.130).
Vascularizaia i inervaia
Arterele sunt ramuri ale arterelor ruinoase interne (pentru corpii
erectili) i ale arterelor dorsale ale penisului i ruinoasei externe superficiale,
din artera femural (pentru tunici).
Arterele profunde ale penisului, n numr de dou, ptrund prin
rdcinile corpului cavernos, strbat axa longitudinal a acestora i emit
ramuri pentru trabecule, care ajung la nivelul cavernelor profunde.
Arterele dorsale ale penisului, tot n numr de dou, strbat anul de
pe faa dorsal a penisului, medial de nerv i lateral de ven, mpreun cu
care formeaz mnunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului (este situat ntre
corpul cavernos i fascia profund); irig albugineea, glandul, prepuiul i
tegumentul penisului.
Artera uretral irig peretele uretrei spongioase, segmentul
intermediar al corpului spongios i glandul.
Artera bulbului penisului este destinat acestuia, dar i poriunii
profunde a corpului spongios.
95
Venele dorsale superficiale, perechi, n grosimea fasciei superficiale,
adun sngele de la tunici i gland i se vars n venele ruinoase externe,
bilateral.
Vena profund dorsal dreneaz sngele de la cavernele superficiale i
de la gland; se vars, prin bifurcaie, n plexul prostatic i venele ruinoase
interne.
Venele bulbului adun sngele de la bulb i segmentul proximal al
corpului spongios; se dreneaz n venele ruinoase interne. (fig.130).
Limfa se adun n nodulii inghinali, superficiali i profunzi i n
nodulii iliaci externi.
Inervaia este subordonat centrilor medulari lombosacrai, fiind
asigurat astfel:
- pentru nveliuri de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali i dorsali ai
penisului;
- pentru corpii erectili de ramuri ale nervului ruinos, de plexurile
hipogastric inferior i prostatic; de la acestea pornesc nervii cavernoi, care
determin vasodilataia (prin parasimpatic) i vasoconstricia (prin simpatic),
declannd erecia;
- pentru gland de ramuri din nervii dorsali ai penisului.
Uterul
96
Lateral este acoperit de ligamentele largi (dependin peritoneal
frontal, ntre marginile uterului i endopelvis). Ligamentele largi sunt
formate dintr-o foi anterioar, care prin trecere pe vezic i peretele anterior
al bazinului formeaz excavaia vezico-uterin i o foi posterioar, care se
reflect pe ampula rectal i pe peretele pelvian posterior, formnd excavaia
recto-uterin. Superior, foiele nvelesc trompele uterine (aflate de o parte i
de cealalt a uterului) i se alipesc dedesubtul acestora formnd
mezosalpingele (salpinge = tromp uterin). Inferior, la nivelul colului,
ligamentele devin mai dense i formeaz parametrul, care conine pediculii
vasculonervoi uterini.
Extraperitoneal uterul are raporturi doar prin col, care datorit
inseriei vaginei se mparte ntr-o poriune supravaginal i una infravaginal.
Segmentul supravaginal este situat n spaiul pelvi-subperitoneal, avnd
relaiile: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu fundul de sac
Douglas, lateral cu pediculul vasculonervos uterin i cu ureterul.
De o parte i de alta a uterului se ntind sagital lamele sacro-recto-
genito-pubiene, care fixeaz istmul i colul de faa anterioar a sacrului
ligamentele utero-sacrate i de oasele pubiene ligamentele pubo-uterine.
(fig.132).
Configuraia extern
Uterul are form de par, turtit antero-posterior, cu dimensiuni aprox.
de 6 cm lungime, 4 cm lime i 2 cm grosime la nulipare (femei care nu au
avut nici o sarcin) i mai mari la multipare (femei care au nscut de mai
multe ori). Este orientat cu baza superior i vrful inferior. Direcia sa variaz
n raport cu poziia femeii i cu starea de plenitudine sau de vacuitate a
organelor din jur. Prile componente ale uterului sunt: corpul, extremitatea
superioar voluminoas i colul, inferior unite printr-un istm. Axele
longitudinale ale corpului i colului formeaz un unghi de flexiune deschis
anterior, de aprox. 140-170, numit unghi de anteflexiune. ntre axele
longitudinale ale colului i vaginei se delimiteaz unghiul de versiune de 90-
110, deschis anterior unghi de anteversiune. Deci, poziia normal a
uterului este de anteflexiune i anterversiune. Axa longitudinal a uterului
nclinat supero-anterior spre infero-posterior, corespunde axei excavaiei
pelviene. De la aceast poziie uterul sufer variaii fiziologice, tranzitorii,
fiind deplasat de organele cu care vine n raport sau variaii patologice,
definitive. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt retroflexiunea,
lateroflexiunea, retroversiunea i lateroversiunea. (fig.133).
Corpul uterului corespunde celor 2/3 superioare. ncepe cu fundul,
poriunea superioar lat i rotunjit; la extremiti se formeaz unghiurile
sau coarnele tubare, de unde se continu cu trompele. Corpul are o fa
anterioar, vezical, concav i una posterioar, intestinal, convex. Aceste
fee se unesc la nivelul marginilor laterale, pe care se prind trompele,
ligamentele largi, ligamentele rotunde (de la unghiul tubar, sub locul de
inserie al trompelor) i ligamentele utero-ovariene. Cavitatea uterului are
97
form triunghiular cu baza superioar. Prezint prelungiri supero-laterale
spre orificiile de deschidere ale trompelor i o prelungire inferioar spre
canalul cervical, al colului uterin.
Colul este cilindric, bombat la mijloc, de aprox. 2 cm lungime.
Extremitatea superioar a vaginei se inser pe col, de-a lungul unei linii
oblice postero-superior spre antero-inferior. Astfel, vagina urc mai mult
posterior dect anterior. Consistena colului este ferm, elastic la virgine i
nulipare, diminund la multipare. Colul are un orificiu extern ostiul uterin,
prin care se continu cu cavitatea uterului. Orificiul are forma unei fante
transversale, care se lrgete odat cu creterea numrului sarcinilor; este
delimitat de o buz anterioar i una posterioar, unite la extremiti.
Istmul uterin este un an semicircular, puin adnc, vizibil numai pe
feele anterioar i laterale.
Configuraia intern
Peretele uterului este compus din mai multe straturi, de la interior spre
exterior mucoasa, musculara i seroasa.(fig.134).
Mucoasa sau endometrul difer n funcie de prile componente ale
uterului. La nivelul cavitii uterine este neted, conine glande numeroase,
care au aspect variabil n raport cu fazele ciclului menstrual. Sub epiteliul
simplu cilindric se gsete esut conjunctiv, foarte bine vascularizat. La
nivelul colului cervical, mucoasa este plicaturat sub forma unor plici
palmate, glandele sunt mai rare, dar mai voluminoase i secret o substan
gelatinoas, cu rol protector. Mucoasa poriunii vaginale este de tip
pavimentos, stratificat, necheratinizat i sufer o descuamaie permanent.
Musculara sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat. Este
format din fibre musculare netede, grupate n dou fascicule cu direcie
oblic-spiralat, ncruciate i care dau aspectul unei reele plexiforme, esut
conjunctiv i vase. Exist fibre longitudinale i circulare, ultimele formnd un
sfincter la nivelul istmului. Fibrele spiralate alunec reciproc, modificnd
dimensiunile cavitii uterine.
Seroasa sau perimetrul este peritoneul care mbrac uterul, n maniera
descris mai sus.
Vascularizaia i inervaia
Arterele provin din artera uterin, ramur a arterei iliac intern.
Strbate transversal ligamentul larg al uterului i se ndreapt spre colul
uterului. n apropierea acestuia, descrie un arc i urc de-a lungul marginilor
laterale ale uterului, mprindu-se la nivelul unghiurilor n ramuri terminale
ovarian i tubar. Aceste ramuri formeaz cu ramurile similate din
arterele ovarian arcadele paraovarian i subtubar. De pe traseu emite
colaterale destinate celor dou fee ale corpului i colului, precum i ramuri
peritoneale, vezicale, ureterale i artera vaginal. (fig.135).
Venele dreneaz n plexurile venoase uterin i vaginal i de aici n
vena iliac intern.
98
Limfaticele corpului ajung n nodulii lombo-aortici, o mic parte fiind
colectat de nodulii inghinali. Limfaticele colului se vars n nodulii iliaci
comuni i interni.
Inervaia este asigurat de plexul simpatic uterovaginal, din
ganglionul mezenteric inferior. Acestuia i se adaug fibre parasimpatice din
nervii spinali S3-S4.
99
Vascularizaia i inervaia
Cea mai important arter este ramura tubar a arterei uterine, care
trimite colaterale i se anastomozeaz cu artera ovarian. Venele se dreneaz
ntr-un plex uterin.
Limfa se vars n nodulii lombari, iar inervaia este mixt, asigurat
de plexul hipogastric inferior i de parasimpaticul sacral.
Ovarul
100
Marginea mezoovarian sau anterioar este legat de ligamentul larg
al uterului prin mezoovar; aici se gsete hilul ovarului;
Marginea liber sau posterioar are raporturi cu ansele intestinului
subire;
Extremitatea tubar sau superioar d inserie ligamentelor tubo-
ovarian (spre infundibulul trompei) i suspensor (spre mezoapendice n
dreapte i mezosigm n stnga) ;
Extremitatea uterin sau inferioar pe ea se prinde ligamentul utero-
ovarian (spre unghiul uterului).
Structura intern
La suprafa ovarul este acoperit de un epiteliu cubic sau cilindric
simplu, care de-a lungul marginii anterioare se continu cu mezoteliul
peritoneului. Dedesubt avem albugineea, esut conjunctiv, care acoper
stroma ovarului, bogat vascularizat.
Stroma prezint o zon periferic corticala i una central
medulara. Corticala adpostete foliculii ovarieni aflai n mai multe stadii de
dezvoltare:
- foliculi primordiali, dintr-o celul germinal nconjurat de un singur rnd
de celule foliculare;
- foliculi n cretere, celula germinal mare, nconjurat de mai multe rnduri
de celule foliculare;
- foliculi cavitari sau veziculari, cu o cavitate lichidian ntre celulele
foliculare;
- foliculi Graaf, cu aspect chistic de aprox. 1 cm diametru, ce proemin la
suprafaa ovarului. Acetia adpostesc ovulul (cea mai mare celul din
organism). Dup expulzia acestuia cavitatea folicular este inundat de snge.
Celulele stratului folicular se nmulesc i depoziteaz intracitoplasmatic o
substan galben, numit lutein. O a doua surs de lutein o reprezint
teaca foliculilor Graaf. Celulele care conin lutein luteocite, contribuie la
formarea corpului galben, care secret progesteronul.
Dac ovulul nu este fertilizat i reapare menstruaia, corpul galben
degenereaz i se transform ntr-o cicatrice fibroas alb , numit corpul
albicans. n caz contrar, corpul galben crete i i continu activitatea de
gland cu secreie intern, pn aproape de termenul final al sarcinii.
Medulara conin vasele i nervii ovarului, identificndu-se cu hilul
ovarului.
Vascularizaia i inervaia
Artera ovarian, aflat n grosimea ligamentului larg, se
anastomozeaz cu ramura ovarian a arterei uterine i formeaz arcada
ovarian, cuprins n mezoovar. (fig.135).
Venele se adun n plexul ovarian, omolog al celui pampiniform de la
brbat; de aici sngele ajunge n venele ovariene, apoi la vena cav inferioar.
101
Limfa este drenat de nodulii lombari. Inervaia este vegetativ mixt,
din plexurile mezenteric superior, renal i rectal. n medular exist celule
ganglionare simpatice.
Vaginul
102
Mucoasa este nvelit de un esut conjunctiv lax, bogat n plexuri venoase,
care n partea inferioar a peretelui posterior formeaz o pern erectil.
Musculara este format din esut neted, grupat ntr-un strat
longitudinal extern i fascicule circulare profunde. Aranjamentul oblic
spiralat al fibrelor favorizeaz relaxarea acestui strat n timpul expulziei
ftului.
La exterior exist un esut conjunctiv paracolpium care se
condenseaz anterior i posterior n cele dou septuri: vezico-uretro-vaginal
i recto-vaginal.
Vascularizaia i inervaia
La nivelul colului uterin, din artera uterin se desprinde artera
vaginal, care se anastomozeaz cu ramuri din arterele vezicale inferioare i
rectale mijlocii.
Venele sunt similare celor uterine. Nodulii limfatici iliaci, comuni i
interni, colecteaz limfa poriunii superioare, n timp ce nodulii inghinali o
primesc pe cea a segmentului inferior.
Inervaia este identic cu cea a uterului, la care se adaug nervul
ruinos intern.
Arterele bazinului
Ramurile parietale
103
Artera obturatorie iese din bazin prin canalul subpubian, mpreun
cu vena i nervul;
Artera ruinoas intern pentru perineu i organele genitale externe
(descris la perineu).
Ramurile viscerale
Venele bazinului
Afluenii parietali
Afluenii viscerali
104
Plexul venos prostatic antero-lateral de prostat; colecteaz venele
vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, vena dorsal a penisului. Se
dreneaz prin vena ruinoas intern;
Plexul venos uterin n jurul uterului, ntre foiele ligamentului larg;
din ele se desprind venele uterine, care se vars n vena iliac intern;
Plexul venos vaginal - n jurul vaginului;
Plexul venos rectal sau hemoroidal dreneaz n venele iliac intern,
mezenteric inferioar i ruinoas intern.
Limfaticele bazinului
Inervaia bazinului
105
Plexul hipogastric inferior reprezint centrul vegetativ al bazinului,
fiind situat lateral de rect, de-a lungul ligamentelor sacro-recto-genito-
pubiene. Aferenele se grupeaz n urmtorii pediculi:
- postero-superior nervii hipogastrici din plexul hipogastric superior,
cu fibre simpatice ale simpaticului lombar;
- postero-mijlociu nervii splanhnici sacrali din lanul simpatic
sacral, pentru organele genitale externe;
- postero-inferior - nervii splanhnici pelvieni, reprezentnd rdcina
parasimpatic a plexului pelvian.
Eferenele sale formeaz plexuri pentru rect, vezica urinar, ductul
deferent, prostat, uter, vagin, corpii erectili.
Parasimpaticul pelvian nervii splanhnici pelvieni, din parasimpaticul
S2-S4; se ataeaz nervului ruinos. Asigur inervaia parasimpatic a
viscerelor din bazin i perineu.
106
PERINEUL
PERINEUL ANTERIOR
108
Perineul anterior la brbat (regiunea urogenital)
Vulva
109
Cuprinde toate organele genitale externe ale femeii. Se compune din
muntele pubelui, labiile care mrginesc vestibulul vaginal i aparatul erectil.
(fig.143).
Muntele pubelui
Este o proeminen situat anterior simfizei pubiene, acoperit cu pr,
format din tegument i un corp adipos. Anterior se continu cu hipogastrul,
de care este desprit printr-o cut transversal, iar posterior cu labiile mari.
Formaiunile labiale
Sunt dou perechi de plice tegumentare, care delimiteaz vestibulul
vaginei. Dup dimensiuni sunt labii mari i mici.
Labiile mari se ntind de la muntele pubelui la corpul perineului. ntre
ele se delimiteaz fanta vulvar. La extremiti sunt unite prin comisura
anterioar i posterioar. naintea comisurii posterioare se gsete o plic
transversal numit frul labiilor. Anterior acestuia, ntre el i himen/resturile
lui se afl fosa vestibulului vaginei. n structura labiilor mari avem tegument
pigmentat, bogat n glande sebacee i sudoripare, tunic dartos, esut
subcutanat i un nveli fibroelastic.
Labiile mici sunt acoperite de cele mari. Feele mediale ale lor
delimiteaz vestibulul vaginal, spaiu virtual. Extremitatea anterioar se
bifurc i prin unire cu cea de partea opus mbrieaz clitorisul. Se
formeaz posterior frul clitorisului, iar anterior prepuiul acestuia. Labiile
mici sunt formate dintr-o cut tegumentar cu aspect de mucoas, sunt lipsite
de pr i de glande sudoripare, dar posed numeroase glande sebacee
voluminoase i corpusculi senzitivi (ai voluptii).
Vestibulul vaginei
Este delimitat anterior de clitoris, lateral de feele mediale ale labiilor
mici, iar posterior de frul labiilor. Cu labiile alipite este un spaiu virtual; se
transform ntr-o despictur tronconic cu labiile deprtate. n el se deschid
orificiul extern al uretrei, orificiul vaginei i glandele vestibulare. Orificiul
extern al uretrei sau meatul urinar se gsete la extremitatea anterioar,
posterior de clitoris, dar anterior orificiului vaginal. Orificiul vaginei
reprezint deschiderea extern a cilor genitale; la virgine este ngustat de
himen; devine ovalar la femeia care a avut contacte sexuale sau care a nscut.
Himenul este o membran dispus ntre canalul vaginal i vestibulul vaginei,
are forme variate i permite introducerea degetului mic. Este format dintr-o
cut mucoas, avnd i esut conjunctivo-elastic. Ruperea sa la primele
raporturi sexuale este nsoit de o mic hemoragie. Adevrata sa ruptur se
produce doar la prima natere. n poriunea anterioar a vestibulului, n
vecintatea orificiului extern al uretrei se deschid glandele mici. Glandele lui
Bartholin sunt dou glande mari, situate n loja bulbo-clitoridian; canalul lor
de excreie se deschide n treimea posterioar a vestibulului, ntre labiile mici
i himen. Secreia glandelor lubrifiaz vulva n timpul actului sexual.
110
Organele erectile
De dimensiuni mai reduse dect la brbat, acestea au aceeai
dispoziie. Sunt reprezentate de clitoris i bulbii vestibulului.
Clitorisul este situat n partea anterioar a vulvei, posterior comisurii
labiale anterioare; este format din dou rdcini, un corp i un gland.
Rdcinile se inser pe ramurile ischiopubiene, urc de-a lungul ramurilor
osoase i se unesc pe linia median, dedesubtul simfizei pubiene, pentru a
forma corpul. Corpul se ndreapt postero-inferior i se termin printr-o
extremitate rotunjit numit gland. Din punct de vedere structural este format
din doi corpi cavernoi similari penisului, separai la nivelul corpului de un
sept i nvelii de o fascie fibroelastic. Epiteliul glandului conine corpusculi
senzitivi (ai voluptii).
Bulbii vestibulului sunt dou formaiuni erectile, simetrice, pe prile
laterale ale vestibulului vaginei, n loja bulboclitoridian. Feele lor laterale
sunt acoperite de muchii bulbospongioi. Au structur de organe erectile,
slab dezvoltate.
Vascularizaia i inervaia
Arterele ruinoase externe, ramuri din artera femural irig muntele
pubelui i partea anterioar a labiilor. Arterele ruinoase interne emit arterele
labiale posterioare, artera bulbului vestibulului, artera profund i artera
dorsal a clitorisului.
Vena femural colecteaz sngele venos din partea anterioar a
labiilor (venele labiale anterioare) i din reeaua superficial a clitorisului
(vena dorsal superficial a clitorisului). Vena ruinoas intern adun
sngele venos din partea posterioar a labiilor (venele labiale posterioare) i
de la corpii erectili. Venele bulbilor vestibulari i reeaua profund a
clitorisului se vars, prin intermediul plexului vezico-vaginal, n vena
ruinoas intern.
Limfa este drenat n nodulii inghinali superficiali; de la nivelul
glandului clitorisului spre nodulii inghinali profunzi i iliaci externi.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramurile genitale ale nervilor
iliohipogastric, ilioinghinal i genitofemural (ramuri labiale anterioare), dar i
de ramurile labiale posterioare i nervul dorsal al clitorisului din nervul
ruinos. Plexul hipogastric inferior asigur inervaia simpatic.
Ca i la brbat, perineul anterior se situeaz anterior liniei biischiadice
i are forma unei depresiuni romboidale, la femeia n poziie ginecologic
(decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen).
Stratigrafie
n seciune frontal avem:
Pe linia median vagina;
Lateral muchii ridictori anali, de o parte i de alta a vaginei,
cobornd latero-medial, n plnie, spre diafragma urogenital;
111
Inferior i transversal diafragma urogenital, strbtut de vagin i
uretr;
Sub diafragma urogenital fascia perineal superficial;
ntre diafragma urogenital i fasia superficial - loja bulbo-
clitoridian cu rdcinile corpilor erectili i glandele Bartholin;
Sub fascia perineal superficial planul subcutanat;
Sub planul subcutanat pielea.
Deasupra diafragmei urogenitale, lateral i inferior muchilor
ridictori anali avem prelungirea anterioar a fosei ischiorectale.
Loja bulbo-clitoridian conine corpii erectili (rdcinile clitorisului i
bulbii vestibulului), nvelii de muchii ischiocavernoi i bulbospongioi,
glandele Bartholin i muchiul transvers superficial al perineului.
Concluzionnd, de la suprafa spre profunzime avem: tegumentul,
esutul subcutanat, loja bulbo-clitoridian, diafragma urogenital, prelungirea
anterioar a fosei ischiorectale, diafragma pelvian (format din muchii
ridictori anali).
112
Artera ruinoas intern
Nervul ruinos
113
Nervul coccigian
114