Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Oftalmologie
Carte Oftalmologie
POPA,
ELEMENTE PRACTICE DE
EXAMINARE
CLINICO-PARACLINIC N
OFTALMOLOGIE
1
I. NOIUNI GENERALE
ANEXELE OCULARE
2
Cavitile orbitare sunt nvecinate cu sinusurile feei:
- pe seciune frontal: orbita vine n raport cu sinusul frontal prin plafonul
su, cu sinusul maxilar prin planeu i cu sinusurile etmoidal i sfenoidal
prin peretele medial
- pe seciune sagital: orbita se nvecineaz prin peretele medial cu
sinusurile etmoidal - anterior i sfenoidal posterior
Oasele orbitei sunt acoperite de periost care anterior se continu cu
septul orbitar iar posterior cu duramater.
Globul ocular ocup 1/5 din volumul orbitei, restul de 4/5 fiind
reprezentate de glanda lacrimal, muchii extraoculari, vase sangvine,
limfatice i formaiuni nervoase incluse n grsimea orbitar,
compartimentat de ligamente, teci i aponevroze.
3
Conjunctiva este o membran transparent i vascularizat ce
formeaz un sac, situat ntre pleoape i globul ocular:
- conjunctiva tarsal tapeteaz poriunile libere ale pleoapelor
- conjunctiva bulbar acoper partea anterioar a sclerei
- conjunctiva fundurilor de sac reprezint poriunea reflectat, n
continuarea celorlalte dou
Mucoasa conjunctival prezint un epiteliu i o strom n care, alturi
de esut limfoid i structuri foliculare se afl glandele lacrimale accesorii:
glandele Krause, Wolfring, Manz, Henle i celulele goblet.
Rolul conjunctivei este de protecie mecanic, antibacterian, precum
i de contribuie la secreia lacrimal prin glandele lacrimale accesorii.
4
- poziia de fixaie: ochii fixeaz un anumit obiect, pe care converg axele
lor vizuale
- poziia anatomic: globii oculari sunt n uoar divergen de 15; aceast
poziie este ntlnit pe ochii fr vedere, n timpul anesteziei generale
profunde sau dup moarte
5
sac conjunctival superior, n partea extern). Secreia seroas produs de
celulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversat prin
canale excretorii n fundul de sac conjunctival superior i reprezint 90%
din compoziia lacrimilor.
glandele lacrimale accesorii sunt structuri a cror secreie este lipidic
(glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis din
marginea liber a pleoapelor), seroas (glandele Krause i Wolfring aflate
n stroma conjunctival) i mucoas (glandele lui Moll din pielea marginii
libere a pleoapelor, glandele Manz, Henle i celulele goblet din stroma
conjunctival).
Secreia tuturor glandelor lacrimale este uniformizat prin micarea
pleoapelor la nivelul suprafeei oculare sub forma filmului lacrimal care are
3 straturi suprapuse: superficial lipidic, mijlociu apos i profund mucos.
Filmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafaa ocular, de
protecie antiinfecioas, de nutriie i oxigenare a corneei, de protecie
mecanic prin ndeprtarea corpilor strini sau a detritusurilor celulare,
precum i rol n refracia ocular prin regularizarea suprafeei corneene.
Secreia lacrimal are dou componente: reflex (predominant,
realizat de glanda lacrimal principal, controlat de inervaie) i bazal
(realizat de glandele lacrimale accesorii, se pare independent de controlul
nervos).
Reflexul de lcrimare este declanat de stimuli fizici, chimici sau
dureroi de la nivelul corneei, conjunctivei, mucoasei nazale, etc, care ajung
pe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului V. Dup
conexiuni nervoase superioare complexe se controleaz secreia glandei
lacrimale principale pe ci predominant parasimpatice.
Dup ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaa ocular
lacrimile se acumuleaz n unghiul intern al fantei palpebrale, n lacul
lacrimal, din care urmeaz calea arborelui excretor lacrimal.
Componenta excretorie a aparatului lacrimal ncepe la nivelul a 1/8
interne a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior i
inferior, n care se deschid canaliculii lacrimali superior i inferior.
Canaliculii lacrimali se unesc ntr-un canalicul comun sau se vars direct n
sacul lacrimal situat pe peretele orbitar intern ntr-o depresiune numit foseta
sacului lacrimal, delimitat ntre creasta lacrimal anterioar i cea
posterioar. Sacul lacrimal se continu cu ductul lacrimo-nazal care se
deschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inferior.
Arborele lacrimal este cptuit de o mucoas care al nivelul diverselor
jonciuni formeaz repliuri sub form de valve. Motilitatea palpebral i
valvele conduc la realizarea unui flux unidirecional al lacrimilor, spre
cavitatea nazal.
6
Circulaia arterial a orbitei are originea n artera oftalmic,
ram din carotida intern. Dup ce intr n orbit prin gaura optic artera
oftalmic se ramific asigurnd irigaia globului ocular i a celorlalte structuri
orbitare i periorbitare:
artera lacrimal (glanda lacrimal i muchiul drept extern)
artera central a retinei (retina i capul nervului optic)
arterele ciliare posterioare se mpart n arterele ciliare scurte (capul
nervului optic i coroida) i arterele ciliare lungi (segmentul anterior
ocular)
arterele musculare (muchii extraoculari) se continua anterior cu arterele
ciliare anterioare (segmentul anterior ocular)
alte ramuri: arterele supraorbitar, etmoidale anterioar i posterioar,
palpebrale superioar i inferioar, frontal, nazal
Sngele venos al orbitei este drenat prin vene avalvulate, care permit
circulaia att n reeaua venoas facial, n sinusul cavernos ct i n sinusul
pterigoid.
Principalele vene din orbit sunt:
vena oftalmic superioar primete snge de la structurile globului ocular
prin vena central a retinei i venele vorticoase superioare
vena oftalmic inferioar dreneaz sngele de la globul ocular adus de
venele vorticoase inferioare
vena nazofrontal primete sngele venos de la anexele oculare i
structurile periorbitare
7
cele dou diviziuni ale sale, inervnd: muchii drept superior i ridictorul
pleoapei superioare (ramul superior) respectiv muchii drept intern, inferior
i micul oblic (ramul inferior). Fibre vegetative desprinse din ramul inferior
al oculomotorului strbat ganglionul ciliar, inervnd irisul i corpul ciliar.
GLOBUL OCULAR
8
_ tunica medie este uveea, format din iris, corp ciliar i coroid. Cristalinul
mpreun cu zonula i corpul ciliar mpart globul ocular ntr-o cavitate
anterioar i una posterioar. Cavitatea anterioar este mprit la rndul ei
de ctre iris n camera anterioar i camera posterioar, comunicarea ntre
cele dou realizndu-se prin pupil.
_ tunica intern este retina, ce reprezint structura receptoare a analizatorului
vizual.
9
prin care nervul optic prsete globul ocular. La nivelul orificiului su
posterior sclera trimite n grosimea nervului o reea de fibre care constituie
lamina cribrosa. n fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale sclera este
strbtut de venele vorticoase care dreneaz sngele de la structurile
globului ocular n exteriorul acestuia. De asemenea peretele scleral este
strbtut de numeroase vase mai mici care intr sau ies din globul ocular,
orificiile numindu-se emisarii sclerale.
10
Astfel se disting urmtoarele detalii din partea anterioar (de la
cornee) spre cea posterioar (iris) :
linia Schwalbe reprezint periferia membranei Descemet i marginea
reelei trabeculare
reeaua trabecular corneo-scleral care se ntinde de la periferia
membranei Descemet pn la pintenele scleral i este acoperit de
trabeculul uveal
pintenele scleral ce reprezint o proeminen scleral pe care se inser
muchiul ciliar i la care se termin trabeculul corneo-scleral
poriunea anterioar a muchiului ciliar (banda ciliar) acoperit de
trabeculul uveal
rdcina irisului
11
Corpul ciliar este segmentul intermediar uveal, de 6 7 mm lime,
format la rndul su dintr-o parte anterioar pars plicata i una posterioar
pars plana.
Rolurile principale ale corpului ciliar sunt secreia de umoare apoas
(la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) i acomodaia (prin aciunea
muchilor ciliari).
Histologic, pe seciune transversal n pars plicata se disting
urmtoarele straturi dinuntru nafar:
- epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la
nivelul cruia se secret umoarea apoas, acest start continund anterior
retina senzorial) i un strat extern pigmentar (ce continu anterior
epiteliul pigmentar retinian). Cele dou straturi epiteliale sunt dispuse pe
membrana bazal intern epiteliul nepigmentar (spre interiorul
ochiului) i membrana bazal extern epiteliul pigmentar (la exterior)
- stroma ce conine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre musculare
i vase sangvine
- lamina fusca ce separ corpul ciliar de scler
Vasele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului i
formeaz ghemuri capilare la nivelul fiecrui proces ciliar. Peretele acestor
capilare, stroma pericapilar i epiteliul ciliar bistratificat formeaz bariera
hemato-apoas, o structur anatomo-funcional complex.
Fibrele musculare ciliare sunt dispuse n 3 fascicule: circular, cel mai
intern muchiul Rouget Muller, radiar, mijlociu i longitudinal, extern,
ultimele dou formnd muchiul Brucke Wallace care se inser pe pintenele
scleral. Spaiul intermuscular ciliar, lamina fusca i spaiul supraciliar fac
parte din calea accesorie de drenaj a umorii apoase, calea uveo-scleral.
Muchiul ciliar reprezint componenta efectorie a reflexului de
acomodaie, proces complex prin care este modificat puterea refractiv a
sistemului optic ocular astfel nct obiectele apropiate s fie vzute clar. Cnd
ochiul fixeaz un obiect apropiat se declaneaz acomodaia pozitiv: prin ci
eferente parasimpatice este comandat contracia muchiului circular ciliar
care va determina relaxarea zonulei i consecutiv relaxarea capsulei
cristaliniene, cu creterea curburii dioptrilor cristalinieni i implicit creterea
convergenei totale a cristalinului. Concomitent cu creterea puterii de
refracie a cristalinului se produc i alte efecte secundare n cadrul
acomodaiei: creterea curburilor dioptrilor corneei i modificarea distanei
retin cristalin cornee cu deplasarea nainte a diafragmului irido-
cristalinian.
12
Pars plana are o structur histologic mai simpl, de la exterior spre
interior fiind reprezentat de: lamina fusca, muchiul longitudinal ciliar
(denumit i muchiul tensor al coroidei), stroma (foarte slab reprezentat) i
epiteliul ciliar bistratificat (neimplicat n secreia umorii apoase).
Pars plana este situat topografic la 3 4 mm napoia limbului sclero-
cornean i reprezint o important zon de abord chirurgical n special pentru
segmentul posterior ocular.
13
i culoare glbuie deschis. n centrul su papila prezint o zon mic
excavat, al crei diametru nu depete 1/2 DP, zon prin care vasele
centrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Imediat dup
emergena lor vasele se divid ntr-un ram superior i unul inferior, acestea
la rndul lor ntr-un ram temporal i unul nazal, diviziunea dihotomic
fiind meninut n continuare pn n periferia retinei, unde venulele
retiniene se continu prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene
(astfel circulaia retinian nu este conectat cu alte reele vasculare).
Uneori n centru papilei poate fi vizibil lamina cribrosa.
macula este situat central, n axul vizual al globului ocular. Are form
ovalar n ax orizontal, are un diametru de aproximativ 1 DP i culoare
roiatic mai nchis, retina fiind la acest nivel mai subire, permind
vizibilitatea coroidei subjacente. Zona central a maculei este uor mai
excavat foveea i are cea mai mare sensibilitate la stimulii luminoi.
Lumina reflectat n centrul foveei formeaz un reflex luminos numit
reflex foveolar
retina din restul FO poate fi mprit de o linie vertical i una orizontal
ce trec prin centrul foveei n 4 cadrane: temporal superior i inferior,
nazal superior i inferior. Spaiul retinian dintre macul i papil se
numete intermaculo-papilar. Zona central a retinei este delimitat de
arcadele vasculare temporale, are n centrul su macula iar n partea
nazal papila.
14
8. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganglionare
Pn la acest nivel dispoziia elementelor celulare retiniene este
pe vertical, ntr-un plan perpendicular pe suprafaa retinei
15
Celulele fotoreceptoare retiniene sunt elemente neurosenzoriale nalt
specializate, care recepioneaz razele luminoase ale spectrului vizibil, le
transform n semnale specifice i le transmit primului neuron al cii optice
celulele bipolare. Fotoreceptorii sunt de dou tipuri:
celule cu con 5 6,5 milionare pentru fiecare retin, localizate
predominant n macul, specializate pentru vederea diurn (fotopic) i
pentru percepia culorilor i a detaliilor
celulele cu bastona 100 125 milioane pentru fiecare retin, dispuse
pe retina periferic i absente n macul, specializate pentru vederea
nocturn (scotopic) i pentru orientarea vizual
Fiecare fotoreceptor este constituit din:
- segmentul extern nconjurat de prelungirile celulelor pigmentare
retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce conin
pigmenii vizuali, rodopsina pentru bastonae, eritrolabul (rou),
cianolabul (albastru) i clorolabul (verde) pentru conuri. Rolul
segmentului extern este de a converti energia luminoas n energie
neuroelectric, aceast poriune a fotoreceptorilor prezentnd un proces
permanent fiziologic de rennoire
- segmentul intern este conectat de segmentul extern printr-un cil de
conexiune i are probabil rol mai mult metabolic dect n transmisia
semnalului electric
- corpul celular
- axonul este conectat prin sinaps cu celulele bipolare i are deci rol n
transmiterea semnalelor neuroelectrice
16
Cristalinul este o lentil transparent biconvex situat n plan
frontal, n spatele irisului i n faa vitrosului, fiind ancorat de corpul ciliar
prin zonula lui Zinn.
Din punct de vedere histologic, pe seciune transversal n sens
antero-posterior, cristalinul prezint urmtoarele straturi:
- capsula anterioar este cptuit spre interior de epiteliul cristalinian,
ansamblul celor dou numindu-se cristaloid. Epiteliul cristalinian
periferic, din zona ecuatorial a lentilei formeaz dup diviziunea celular
fibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafa, peste cele existente
deja. Cristaloida este semipermeabil pentru ap i diveri electrolii, la
nivelul su avnd loc procese de transport activ, mediate de anumite
enzime (n special Na+/K+ ATP-aza), aceste procese avnd rol esenial n
meninerea transparenei cristalinului
- cortexul anterior este format din fibre (celule) cristaliniene tinere, dispuse
lamelar unele peste altele
- nucleul conine fibre cristaliniene mbtrnite i este mai dens dect
cortexul
- cortexul posterior conine fibre cristaliniene la fel ca i cortexul anterior
- capsula posterioar nu are epiteliu, pasajul diferiilor compui ntre
interiorul i exteriorul cristalinului desfurndu-se pasiv, pe baza
gradientelor de concentraie i electrolitice
Convergena cristalinului este variabil prin procesul de acomodaie,
fiind cuprins ntre +20 i +30 D.
Formarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesit un
proces de acomodaie pozitiv, comandat prin inervaie parasimpatic a
muchiului circular ciliar: contracia acestui muchi determin relaxarea
zonulei, detensionarea capsulei cristaliniene i creterea curburilor acestuia,
cu creterea implicit a convergenei sale.
Cnd obiectul se ndeprteaz de ochi se declaneaz acomodaia
negativ realizat prin inervaia simpatic: se contract muchiul longitudinal
ciliar n timp ce muchiul circular se relaxeaz, zonula se detensioneaz, cu
traciunea capsulei cristaliniene care va determina scderea curburilor lentilei
i scderea convergenei acesteia.
17
rezultatul unui echilibru ntre rata formrii, schimburile cu esuturile pe care
le scald i eliminarea umorii apoase.
Umoarea apoas este format la nivelul epiteliului nepigmentar al
proceselor ciliare i deversat n camera posterioar a ochiului.
Se descriu 3 mecanisme implicate n sinteza umorii apoase, unul fiind
majoritar transportul activ (secreia) i celelalte dou secundare
difuziunea simpl i ultrafiltrarea.
Transportul activ se face cu consum energetic i este guvernat de
complexe enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, Na+/K+ ATP-aza
avnd un rol preponderent. Anhidraza carbonic i stimularea 2 adrenergic
intervin indirect n reglarea secreiei de umoare apoas, modificnd eficiena
pompei membranare de Na+/K+.
Rata formrii de umoare apoas este n medie 2 3 L/min, fiind
influenat de numeroi factori nervoi, umorali, vasculari, psihici,
hormonali, etc.
18
spaiul supracoroidian i de-a lungul emisariilor sclerale n venele
episclerale.
CILE OPTICE
19
cortical ce transmite informaiile vizuale legate de luminozitate, form,
culoare.
Secundar fibre ale tractusurilor optice se proiecteaz i n ali centri
nervoi superiori: coliculii cvadrigemeni superiori mezencefalici (pentru
reflexul de acomodaie), nucleii pretectali (pentru reflexele pupilare), etc.
20
Cmpul vizual (CV) monocular reprezint totalitatea punctelor din
spaiul nconjurtor care i proiecteaz imaginea simultan pe retina unui ochi
atunci cnd acesta privete drept nainte (poziie primar).
Datorit poziiei globului ocular n orbit i a reliefurilor masivului
osos facial CV monocular normal este mai larg n cadranul infero-temporal:
superior 45-55, nazal 50-60, inferior 60-70, temporal 80-90.
21
II. STRATEGIE DE EXAMINARE A BOLNAVULUI
OFTALMOLOGIC
22
Consemnarea datelor din anamnez cuprinde etapele obligatorii
cunoscute de la toate celelalte examene de specialitate:
date biografice:
- vrsta unele afeciuni oftalmologice au o patogenie legat de
vrst (ex. cataracta senil i presenil, degenerescena macular
legat de vrst, glaucomul primitiv cu unghi deschis); de
asemenea vrsta poate influena evoluia bolii sau s sugereze un
anumit prognostic
- ocupaia i mediul de via relev n anumite cazuri posibile
etiologii pentru afeciunile oculare (ex. cataracta la muncitorii din
topitorii sau din industria sticlei, nevritele optice toxice la
muncitorii din industria chimic n care mediul conine vapori de
mercur)
motivele internrii: reprezint semnele i simptomele care au determinat
bolnavul s se adreseze consultului de specialitate. Un bolnav poate solicita
un consult oftalmologic datorit unor variate acuze subiective sau obiective:
- tulburri de vedere: scderea AV (este cel mai frecvent simptom
ocular, uni- sau bilateral, instalat brusc acut, sau insidios
cronic, la aproape sau/i la distan; este ntlnit n extrem de
numeroase afeciuni oftalmologice), defecte de CV (ex. n
dezlipirea de retin, n glaucom, etc), diplopie (vedere dubl; ex.
n strabismele paralitice instalate dup consolidarea vederii
binoculare 6 ani), perceperea de halouri colorate n jurul
surselor luminoase (ex. atacul acut de glaucom), discromatopsii
(tulburri ale vederii culorilor; ex. discromatopsii n ax rou-verde
n nevritele optice)
- congestia ocular ochiul rou: este o acuz foarte frecvent
ntlnit, n general n afeciunile segmentului anterior ocular (ex.
conjunctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, keratite,
atacul acut de glaucom); datorit particularitilor de
vascularizaie i inervaie bolile segmentului posterior ocular (ex.
coroid, retin) nu sunt asociate cu ochi rou i nici nu dor
- durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme: durere
propriu-zis, ocular i/sau periocular (ex. n atacul acut de
glaucom), jen ocular, senzaie de disconfort ocular, senzaie de
corp strin ocular (ex. n conjunctivite), senzaie de uscciune
ocular (ex. sindromul de ochi uscat sau keratoconjunctivita sicca)
- alte acuze invocate de bolnav: secreie conjunctival
(ex. conjunctivite), lcrimare (ex. keratite), fotofobie (senzaie de
disconfort ocular la lumin; ex. keratite), fotofobie (ex. senzaie de
23
disconfort ocular), blefarospasm (nchiderea involuntar a
pleoapelor; blefarospasmul reflex din keratite), limitarea sau
abolirea micrilor oculare (ex. strabisme paralitice), exoftalmie
(mpingerea anterioar a globului ocular n orbit; ex. exoftalmie
bilateral frecvent n boala Basedow, exoftalmie unilateral
frecvent n tumori orbitare), formaiuni anormale la nivelul
globului ocular sau anexelor sale (ex. vl conjunctivo-vascular ce
nainteaz pe cornee, de obicei din partea nazal pterigionul),etc
n unele situaii bolnavul se prezint la consult oftalmologic la
indicaia medicului de familie (care dup un consult general a suspectat o
anumit afeciune ocular pe care uneori bolnavul nu o remarc i deci nu o
reclam) sau la solicitarea unor medici din alte specialiti (crora anumite
investigaii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic; ex. examenul
FO este necesar n urmrirea hipertensiunii arteriale sistemice sau a
diabetului zaharat, etc).
Alteori bolnavul se prezint la oftalmolog pentru un motiv aparent
banal (ex. dorete o pereche de ochelari pentru aproape) i astfel, ntmpltor,
specialistul constat sau suspecteaz anumite afeciuni oculare pentru care
sunt necesare investigaii suplimentare.
istoricul bolii actuale se obine prin interogarea bolnavului cu privire la
anumite momente i circumstane bine determinate:
- data debutrii suferinei oculare poate fi precizat exact n
general n traumatisme i n afeciunile acute, fiind dificil de
stabilit n bolile cronice sau cu debut insidios
- modalitatea de instalare a simptomelor brusc n afeciunile
acute sau insidios n cele cronice
- semnele i simptomele bolii unele sunt principale, dominnd
tabloul clinic, altele sunt secundare i uneori pot trece neobservate
de bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus nct s se
obin ct mai multe informaii
antecedentele heredo-colaterale pot fi importante pentru afeciunea
oftalmologic (ex. antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghi
deschis reprezint un factor de risc pentru apariia bolii), alteori pentru
patologia general n contextul creia poate debuta suferina ocular (ex.
retinopatia diabetic n cadrul diabetului zaharat)
antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroase
afeciuni oculare:
- AP fiziologice pot orienta, cel mai frecvent la copii spre o anumit
patologie (ex. retinopatia prematurului la copiii nscui prematur
i expui la oxigenoterapie)
24
- AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumite
afeciuni recidivante (ex. uveite) sau pentru complicaiile pe care
le pot determina (ex. glaucomul secundar indus prin intumescena
cristalinului cataractat)
- AP patologice generale trebuie cunoscute cu exactitate deoarece
anumite boli oculare sunt determinate sau apar n contextul unor
afeciuni generale (ex. retinopatia diabetic i cataracta diabetic
n diabetul zaharat; uveitele i alte afeciuni oculare inflamatorii n
infeciile din sfera ORL stomatologie), iar pe de alt parte
patologia general va influena ntr-o anumit msur deciziile
terapeutice pentru boala ocular (ex. un bolnav cu boal Parkinson
nu-i va putea administra singur picturile pentru glaucomul
cronic i atunci se va apela la tratamentul chirurgical
antiglaucomatos; bolnavii cu multiple afeciuni generale cu risc
vital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme n timpul
interveniilor chirurgicale oculare, necesitnd asisten din partea
medicului anestezist)
25
II. Explorarea complementar oftalmologic se realizeaz dup ce
investigaiile de mai sus au orientat spre un anumit diagnostic prezumtiv i va
include teste speciale, invazive sau neinvazive, care trebuie realizate intit, n
scopul stabilirii unui diagnostic pozitiv complet i a unui diagnostic
diferenial.
Nu este necesar s fie realizate pentru un caz toate investigaiile
posibile n serviciul oftalmologic respectiv, dar aproape ntotdeauna, dup ce
explorarea oftalmologic general a permis suspectarea unui proces patologic
localizat la o anume component ocular, se cunoate n linii mari care este
schema diagnostic ce trebuie urmat.
De exemplu n cazurile cu glaucom, pe lng toate celelalte examinri
oftalmologice generale descrise mai sus sunt obligatorii determinarea CV i
gonioscopia.
La bolnavii cu cataract la care examinarea FO nu este posibil este
necesar ecografia ocular n modul B pentru decelarea unei eventuale
dezlipiri de retin care scade dramatic prognosticul vizual postoperator, i
biometria - ecografia ocular n modul A ce va urmri calculul puterii
cristalinului artificial dac postoperator se urmrete corecia afakiei n acest
mod.
n numeroase boli retiniene este absolut necesar angiografia
fluoresceinic, dup cum n tumorile oculare este obligatorie ecografia.
26
III. EXAMINRI OFTALMOLOGICE OBLIGATORII
Pleoapele pot prezenta tumefiere (ex. edemul palpebral din alergii sau
din inflamaiile orbitei anterioare), modificri de culoare (congestie,
echimoze, depigmentri, hiperpigmentare, etc), implantare vicioas a
cililor (ex. trichiazis cilii sunt orientai spre suprafaa ocular pe care
o grateaz) sau diferite leziuni patologice: coloboame (lips de substan
congenital ce implic toat grosimea pleoapelor), plgi, ulceraii,
erupii, formaiuni inflamatorii, tumori, etc.
27
Exist i alte anomalii de poziie a pleoapelor: ectropion (eversarea
nafar a marginii libere a pleoapelor), entropion (rsucirea nuntru a
marginii libere a pleoapelor)
28
Procese inflamatori la nivelul sacului lacrimal produc tumefierea
regiunii cantale interne, congestia tegumentelor i creterea temperaturii
locale (ex. n dacriocistit)
n diferite afeciuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitat la
nivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimale
produse patologice: secreii mucopurulente (ex. n dacriocistit), lichid
serosangvinolent (ex. n tumori de sac lacrimal), microlii (ex. n
microlitiaz).
2. Globul ocular
29
axial, nedureroas, permanent i nereductibil), anomalii congenitale
ex. disostoze cranio-faciale (exoftalmia congenital este asociat cu
alte anomalii oculo-orbitare),
hemoragii orbitare ex. n anomalii vasculare sau discrazii sangvine
(exoftalmie acut), fistul carotido-cavernoas (exoftalmia pulsatil este
asociat cu dilatarea caracteristic n cap de meduz a vaselor
conjunctivale i cu perceperea la ascultaia orbitei a unui tril caracteristic),
varice orbitare (exoftalmie intermitent). Pentru aprecierea gradelor
exoftalmiei (mic, medie, mare i sever) este necesar exoftalmometria, o
investigaie special care apreciaz distana dintre vrful corneei i
marginea rebordului orbitar extern (normal 14 20 mm).
Falsa exoftalmie sau pseudoexoftalmia ntlnit n glaucomul
congenital cu buftalmie, miopia forte n care globul ocular este
hiperdimensionat, sindromul de retracie palpebral, etc.
30
Deviaiile latente se numesc heteroforii i sunt abateri de la starea de
ortoforie controlate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare
astfel c deviaia ocular este latent, manifestndu-se numai atunci
cnd vederea binocular este ntrerupt. Cele mai frecvente heteroforii
sunt esoforia (deviaia convergent) i exoforia (deviaia divergent).
Tropiile sunt deviaii oculare permanente, necontrolate de mecanismele
fuzionale ale vederii binoculare. Cele mai frecvente tropii sunt esotropia
i exotropia.
Dac unghiul de deviaie se menine n toate poziiile privirii deviaia
ocular sau strabismul se numete concomitent (sunt cele mai frecvente
strabisme ntlnite la copil i se presupune c sunt funcionale,
determinate de factori nedecelabili din punct de vedere clinic).
Strabismul incomitent este caracterizat prin variaia unghiului de fixaie
n diferitele poziii ale privirii (ex. strabismele paralitice, considerate
cele mai frecvente forme de strabism care debuteaz la adult).
n funcie de intervenia procesului de acomodaie n patogenia lor
strabismele se clasific n acomodative i neacomodative. Strabismele
acomodative pot avea sau nu o component refractiv (viciu de refracie)
31
Deficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus-Gunn) const n
dilatarea anormal a pupilei la iluminarea direct realizat imediat
dup iluminarea pupilei contralaterale i evideniaz pe ochiul respectiv
un reflex fotomotor direct mai slab dect cel consensual; prezena acestei
anomalii de reactivitate pupilar se testeaz prin iluminarea alternat:
2 3 sec se ilumineaz pupila normal i apoi imediat pupila patologic
n prezena deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fasciculului
luminos direct, pupila patologic, n loc s se contracte, se va dilata;
prezena acestui deficit pupilar fotomotor indic o tulburare a cii
aferente a reflexelor fotomotorii reprezentate n principal de nervul optic
(ex. nevrite optice, etc
32
Utilizarea coloranilor vitali (fluorescein 2%, roz Bengal, albastru de
metilen, etc) completeaz examinarea biomicroscopic a segmentului anterior
ocular permind:
identificarea zonelor cu pierderi de substan ale suprafeei oculare
cornee i conjunctiv: 1 2 picturi de fluorescein 2% se instileaz n
sacul conjunctival i apoi se spal abundent cu ser fiziologic; fluoresceina
se va fixa pe zonele cu pierderi de substan epitelial iar la examinarea
cu lumin violet (filtru albastru cobalt) aceste zone vor apare colorate n
verde pe restul fondului violet
evidenierea unei soluii de continuitate corneene i/sau limbice prin
identificarea fenomenului Seidel: se instileaz n sacul conjunctival
1 pictur de fluorescein 2%; cnd exist o soluie de continuitate la
nivelul corneei i/sau limbului sclero-cornean (ex. plag penetrant
accidental sau chirurgical) la nivelul acestei zone de discontinuitate
umoarea apoas care se scurge din camera anterioar alung colorantul
(fenomenul Seidel)
33
sub form de filamente, membrane sau pseudomembrane (ex.
conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezint edemul
conjunctivei; ex. n conjunctivite alergice), papile (sunt arii hiperemiate,
elevate, cu contur poligonal, separate ntre ele prin zone palide; ex. n
conjunctivite papilare: keratoconjunctivita primvratic, conjunctivita
purttorilor de lentile de contact, etc), foliculi (formaiuni rotunde,
elevate, nconjurate de o reea vascular i avnd centrul palid; ex. n
conjunctivite foliculare: conjunctivite virale, trahom, etc)
La nivelul conjunctivei pot fi decelate i alte leziuni: ulceraii sau plgi
(se evideniaz la coloraia cu fluorescein), cicatrici (dup traumatisme
accidentale sau chirurgicale), hemoragii subconjunctivale (ex.
conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme i
telangiectazii (ex. n diabet zaharat, anemii, etc)
- sclera: este alb, alb-glbuie sau uor albstruie i opac; este acoperit de
episcler, sub forma unui esut transparent i vascularizat
- corneea: este transparent, neted i lucioas, iar din profil are form de
calot sferic
34
- camera anterioar conine umoarea apoas care este normal transparent i
permite vizibilitatea detaliilor iriene
35
anterioar i cea posterioar ex. pentru tratamentul glaucomului primitiv
cu unghi nchis)
Prin aa numita transiluminaie (examinarea biomicroscopic ce
utilizeaz un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului) se pot
evidenia alterri ale epiteliului posterior irian (ex. n sindromul de
dispersie pigmentar defectele apar roii pe cmpul irian negru i sunt
localizate n periferia irian medie, n dreptul zonulei cristaliniene care
se presupune c ar leza epiteliul irian)
36
tumori retiniene ex. retinoblastom, tumori uveale ex. melanom malign
uveal)
37
Prin reflexie specular se pot depista la nivelul endoteliului cornean
diferite aspecte patologice: precipitate endoteliale (sunt depozite
exudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente n concentraie
crescut n umoarea apoas ex. n uveite), cute descemetice (ex. n
edemul endotelial)
38
Biomicroscopia poate evidenia anumite aspecte patologice la nivelul
vitrosului anterior: tulburri de transparen (ex. organizare fibroas
dup inflamaii sau hemoragii), decolare total de retin (cnd
cristalinul este transparent i retina este decolat n totalitate aceasta
apare ca o membran albicioas n cmpul pupilar, determinnd
leucocorie), formaiuni tumorale (ex. retinoblastom cea mai frecvent
tumor intraocular la copil, melanom malign uveal cea mai frecvent
tumor intraocular la adult)
Uneori n vitrosul anterior pot fi decelate opaciti strlucitoare, alb
glbui, de dimensiuni foarte mici (ex. sinchizis scnteietor)
39
hipertensive), umoare apoas cu diverse grade de Tyndall sau hipopion,
dureri oculare de intensitate redus sau medie, mioz, scderea uoar a AV.
Nemodificate: secreie conjunctival, profunzimea camerei anterioare.
40
cornean, etc)
3. leziuni nervoase neuro-retiniene (ex boli retiniene, neuropatii
optice)
Scderea AV monoculare msurat cu cea mai bun corecie optic i n
absena unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau a
cilor vizuale se numete ambliopie.
Cea mai frecvent form de ambliopie este ambliopia strabic ce
apare pe ochiul deviat, cel mai frecvent n strabismele monolaterale. Este
principala cauz de scdere a AV vizuale la copil i poate fi ireversibil
dac nu este tratat la timp, nainte de vrsta de 4 6 ani (cnd se
presupune c se ncheie dezvoltarea fiziologic a AV). Ambliopia strabic
este cu att mai frecvent cu ct strabismul apare mai precoce i este
determinat de inhibiia cortical a impulsurilor de la ochiul strabic.
Ambliopia anizometropic este a doua ambliopie ca frecven dup
cea strabic i apare n prezena unor diferene de refracie ocular a celor
doi ochi (peste 3D n cazul miopiei i peste 2 D n hipermetropia sau
astigmatism). Cauza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginii
retiniene pe ochiul cu viciul de refracie mai mare.
n funcie de gradul alterrii funciei vizuale ambliopia poate fi
relativ (0,8 1), uoar (0,5 0,8), medie (0,3 0,5), sever (0,1 0,3) i
profund (sub 0,1) (Vancea 1987).
41
anomaliilor de curbur ale corneei sau cristalinului; ex. miopia din
keratoconus) i ametropii de indice (sunt determinate de modificarea
indicelui de refracie a mediilor transparente oculare; ex. miopia din
intumescena cristalinului).
n funcie de tipul imaginii formate pe retin ametropiile pot fi
stigmice (imaginea focalizat este un punct; ex. miopia i hipermetropia;
corecia lor se va realiza cu lentile sferice) sau astigmice (imaginea
obiectului focalizat prin sistemul optic ocular este o elips; ex.
astigmatismele; corecia lor se realizeaz cu lentile sferocilindrice).
42
40 ani, se accentueaz odat cu naintarea n vrst i este datorat
scderii capacitii de acomodaie.
Vederea de aproape reflect att starea sistemului optic
ocular (cu eventuale vicii de refracie static) ct i procesul de
acomodaie. De aceea, pentru diagnosticarea i corecia optic a
presbiopiei se utilizeaz testarea AV la aproape (30 cm), realizat ns
dup determinarea AV la distan: astfel, peste corecia la distan se va
aduna algebric suplimentul de lentile cu + necesar pentru suplinirea
deficitului de acomodaie.
43
I. Determinarea AV fr corecie (fc). Pentru msurarea AV pe un ochi,
se citete optotipul de la distana sa standardizat, n ordine, ncepnd de la
caracterele mari spre cele mici, ultimul rnd considerat citit fiind acela pentru
care au fost recunoscute 1/2 +1 din totalul caracterelor. Ultimul rnd citit
indic AV pe ochiul examinat. Pentru majoritatea optotipilor de distan, un
pacient care citete mcar o parte din caractere are o AV de peste 1/10.
44
Dac micrile minii nu sunt percepute de la 10 cm se proiecteaz pe ochiul
examinat un fascicul luminos i bolnavul este ntrebat dac vede lumina.
n cazul rspunsului afirmativ AV = pl (percepe lumina)
Dac bolnavul nu vede lumina AV = fpl (fr percepie luminoas) = 0
45
n urma testelor cu punctul stenopeic i a examinrii luminii pupilare
se precizeaz cauza scderii AV i investigaiile continu n direcii diferite,
specifice fiecrei categorii de afeciuni oculare.
46
copii neverbali exist cteva teste speciale de apreciere a AV: testul
privirii prefereniale, ex. cartoanele lui Teller (dac se prezint copilului
concomitent un carton cu o plaj colorat omogen i cartoane cu striuri de
grosimi corespunztoare unor anumite AV, copilul va fixa preferenial
cartoanele striate n momentul n care va vedea acele striuri), testul
nistagmusului optokinetic, etc.
n prezena unui strabism acomodativ care de cele mai multe ori este
un strabism convergent pe un ochi hipermetrop sau cu astigmatism
hipermetropic, n care procesul de acomodaie joac un rol patogenic n
apariia deviaiei oculare, refracia ocular se determin dup administrare
de instilaii care s paralizeze acomodaia i astfel s poat fi msurat viciul
de refracie total. n aceste cazuri ntlnite la copil, dup cicloplegie (cu
47
Atropin, Mydrum, Cyclogil, etc) se determin obiectiv refracia ocular, se
ateapt un timp pn se reia procesul de acomodaie i apoi se testeaz
corecia optic, urmrind s fie prescris corecia maxim suportat de copil.
48
examinat i respectiv valoarea refraciei pe acest meridian, dup ce au fost
aliniate nite mire verticale i orizontale.
Cele mai utilizate instrumente pentru determinarea obiectiv a
refraciei oculare cu sau fr cicloplegie sunt refractometrele automate
(ex. dioptronul), n care subiectul fixeaz o int (prezentat ca i cum ar fi la
distan) iar aparatul furnizeaz automat msurtorile.
49
cu mna dreapt cnd privete cu ochiul drept, investignd ochiul
drept al pacientului) iar imaginea FO este plan, dreapt i
mrit de 15X. Examinarea se realizeaz ntr-o camer obscur
(midriaza fiziologic a pupilei permind examinarea FO) sau
dup dilatarea farmacologic a pupilei cu midriatice. Vizualizarea
se realizeaz dup reglarea oftalmoscopului la o lentil ce
reprezint suma algebric a viciilor de refracie a examinatorului
i ochiului examinat. Pentru ambii ochi examinator i examinat
emetropi, cu 0 D se examineaz FO, iar cu lentile cu + din ce n
ce mai mari vitrosul dinspre posterior spre anterior astfel nct
cristalinul se observ cu + 10 D. Formaiunile proeminente pe
retin (ex. dezlipirea de retin) se analizeaz de asemenea cu
lentile cu +. n mod curent oftalmoscopia direct se realizeaz cu
lumin alb, utilizarea filtrelor permind investigaii speciale:
filtrul verde permite observarea vaselor sangvine i a hemoragiilor
retiniene, cu filtrul rou se analizeaz degenerescene retiniene,
etc.
Oftalmoscopia indirect are ca principiu formarea unei imagini
aeriene a FO examinat prin intermediul unei lentile condensoare
convergente care se plaseaz ntre ochiul examinat i
oftalmoscopul indirect. Examinarea se realizeaz binocular
(instrumentul fiind fixat pe fruntea examinatorului) iar imaginea
FO este rsturnat de sus n jos i inversat lateral, este
stereoscopic i mrit (n funcie de convergena lentilei
condensoare ex. o lentil de + 20D mrete de 3X imaginea
FO). Oftalmoscopia indirect are 3 mari avantaje fa de metoda
direct: iluminarea fiind mai puternic permite examinarea FO i
n condiiile unei tulburri relative a mediilor oculare, imaginea
este stereoscopic i astfel pot fi studiate mai bine leziunile care
modific relieful retinian (ex. dezlipire de retin, tumori, etc) iar
cmpul de examinare este mai larg, fiind accesibil investigaiei i
periferia retinian extrem.
50
vscos. Este format din sticl refractiv n ai crei perei sunt
incluse 3 oglinzi orientate sub un anumit unghi fa de axul
lentilei, astfel nct: poriunea central este o lentil de 64 D cu
care se examineaz zona central a FO i vitrosul axial, oglinda
patrulater de 73 examineaz retina din periferia medie,
oglinda ptrat de 67 permite observarea periferiei retiniene
extreme, n timp ce cu oglinda n form de dom de 59 se
examineaz unghiul camerei anterioare (vezi cap. Gonioscopia).
Imaginea FO oferit de lentila Goldmann este rsturnat (n
oglind).
Lentila non-contact Hruby este ataat biomicroscopului i are o
convergen de 55 D, imaginea FO fiind dreapt.
Lentila Volk este non-contact i mobil, are o putere de
convergen mare (+ 60 D, + 80 D, etc) iar imaginea FO este
inversat i rsturnat.
Unul dintre cele mai des ntlnite aspecte patologice care pot fi
observate la nivelul papilei nervului optic este excavaia glaucomatoas;
n general, excavaia fiziologic a papilei nervului optic este rotund,
central i nu depete 1/2 din diametrul papilei, astfel nct raportul
excavaie disc C/D este de maxim 0,5; n cazul glaucoamelor aspectul
patologic al papilei nervului optic trebuie corelat cu modificrile de
cmp vizual, uneori presiunea intraocular fiind crescut;
Printre aspectele papilare ce ar putea ridica o suspiciune de glaucom
se pot enumera: excavaie lrgit sau deformat, hemoragii papilare n
achie i atrofie peripapilar;
51
Un alt aspect frecvent ntlnit la nivelul papilei nervului optic este
edemul papilar; aceast modificare patologic poate apare n mai multe
circumstane patologice a cror conduit terapeutic este diferit
fundamental de la un caz la altul, de aceea se impune stabilirea cu o ct
mai mare acuratee a cauzei edemului papilar n cadrul unui diagnostic
diferenial:
- edemul papilar de staz este consecina hipertensiunii
intracraniene de diverse etiologii (tumori cerebrale, malformaii vasculare
cerebrale, HTA malign, etc); este caracteristic bilateral i nu se asociaz cu
scderea AV;
- edemul papilar inflamator apare n inflamaiile nervului optic
nevritele optice juxtabulbare; este n general unilateral, asociat cu scderea
AV, cu modificri de CV i cu discromatopsii n ax rou-verde;
52
unor bride fibrovasculare; vaselele au calibru ngustat i nu se pot
diferenia arterele de vene;
53
gradat a instrumentului, iar prin consultarea unor tabele aceast valoare
indic presiunea intraocular n [mmHg]. Instrumentul este mult mai ieftin i
mai uor de manevrat dect aplanotonometrul Goldmann dar se decalibreaz
uor furniznd msurtori eronate.
Exist i tonometre cu indentaie realizat electronic a cror
determinri sunt mai precise dect Schiotz-ul.
54
IV.EXAMINRI OFTALMOLOGICE COMPLEMENTARE
55
cu anumite caracteristici (luminozitate, mrime, culoare) izopterul
marcheaz pe CV limita dintre nevzut i vzut ;
raportat la sensibilitatea diferit la lumin a zonelor retiniene (este
maxim n fovee) CV monocular este o structur tridimensional ce a fost
comparat cu o insul deal de vedere ntr-o mare de ntuneric
(Traquair). Astfel muntele fixaiei are vrful ce corespunde zonei
foveolare cu sensibilitate luminoas maxim ;
pata oarb corespunde papilei emergenei nervului optic, deci unei
zone retiniene fr vedere (sensibilitate luminoas 0). Pata oarb este
situat la 15 temporal de fixaie, uor inferior fa de meridianul
orizontal n reprezentarea bidimensional; n reprezentarea
tridimensional pata oarb este o adevrat gaur de ntuneric n dealul
vederii;
CV monocular prezint mai multe zone raportat la fixaie (zona central):
zona cecal pata oarb (situat ntre 15 - 20 temporal de fixaie),
aria Bjerrum (zona cuprins ntre 10 - 30 de fixaie), zona pericentral
(nconjur pn la 10 fixaia dar nu o implic), zone paracentrale
(diverse zone situate lng fixaie fr a o atinge);
56
CV monocular poate prezenta diferite deficite sistematizate, a cror
nregistrare ajut frecvent la diagnosticul bolii:
Scotoamele sunt arii cu funcie vizual alterat situate n interiorul unei
zone normale a CV; scotoamele pot fi relative (dac sensibilitatea
vizual este sczut, n aceste zone fiind percepui n general numai
stimulii luminoi, de dimensiuni mari) sau absolute (cnd funcia vizual
este pierdut complet, astfel nct n zona respectiv nu este perceput
nici un stimul luminos, indiferent de mrimea sau de intensitatea sa).
Forma scotoamelor corespunde formei fasciculului de fibre implicat (vezi
cap. Anatomia retinei). Pata oarb este singurul scotom absolut
fiziologic al CV monocular normal.
Deficitele periferice localizate ale CV pot fi: relative - amputri (zone
periferice ale CV n care funcia vizual este sczut fa de normal) sau
absolute ngustri (zone periferice ale CV n care sensibilitatea la
lumin este pierdut). Contraciile sunt deficite generalizate ce afecteaz
toat periferia CV, n mod egal sau inegal fa de fixaie, pe diferite
meridiane.
Deficitele altitudinale implic jumtatea superioar sau inferioar a CV
(limita este meridianul orizontal), n timp ce hemianopsiile afecteaz
jumtatea nazal sau temporal a CV (sunt limitate de meridianul
vertical).
Cuadranopsiile reprezint alterri ale CV ce cuprind un cadran al
acestuia.
57
neluminat (pentru a fi meninut n poziie primar). Pacientul trebuie s
semnalizeze verbal sau acionnd un dispozitiv manual cnd vede stimulii
prezentai. Variind parametrii stimulilor luminoi prezentai se investigheaz
funcia vizual a diferitelor zone retiniene.
58
vrsta (periferia CV se contract treptat odat cu naintarea n vrst
diametrul pupilei, adaptarea retinian, etc
b). subiectivi:
numrul de examinri perimetrice realizate anterior (prin nvare
subiectul colaboreaz mai bine)
durata testului (instalarea oboselii scade capacitatea de concentrare a
subiectului i fiabilitatea testului), etc
II. Factori legai de stimulul test utilizat:
mrimea i luminana stimulului (stimulii mai mari i mai luminoi sunt
percepui mai uor)
contrastul stimul fond (cu ct contrastul este mai mare cu att stimulul
va fi perceput mai uor)
timpul i viteza de prezentare a stimulului (acelai stimul prezentat un
timp mai scurt este perceput mai greu), etc.
59
n glaucomul absolut AV este 0, CV absent i papila nervului optic
prezint atrofie optic, de obicei cu excavaie total (C/D = 0,9 1).
GONIOSCOPIA
60
iluminri corespunztoare i a mririi imaginii. Dezavantajul este c lentila
trebuie rotit pe 360 pentru c ntr-o anumit poziie este accesibil
vizualizrii numai o anumit poriune din unghi.
Prin metoda indirect se realizeaz o variant special de examinare
gonioscopia prin indentaie, n care cu ajutorul lentilei se exercit o presiune
la nivelul limbului sclero-cornean, etalndu-se astfel detaliile unghiului
camerei anterioare.
61
ntotdeauna n aceste glaucoame unghiul camerei anterioare este
deschis, iar mecanismul apariiei neuropatiei optice glaucomatoase este
presupus a fi declanat de o cretere a presiunii intraoculare peste valoarea
tolerat de ochiul respectiv precum i de alte mecanisme nc obscure.
Glaucoamele secundare cu unghi deschis se caracterizeaz printr-o
cretere a presiunii intraoculare determinat de o anumit cauz ce
altereaz circuitul intraocular al umorii apoase sau eliminarea acesteia
nafara globului ocular.
Pentru toate aceste forme de glaucom unghiul este deschis, iar
mecanismul prin care este tulburat reologia umorii apoase este un blocaj
pretrabecular (ex. membran inflamatorie n uveita heterocromic Fuchs),
un blocaj trabecular (ex. obstruarea reelei trabeculare cu particule de
pigment n glaucomul pigmentar, cu material cristalinian n glaucoamele
prin particule cristaliniene, cu snge n glaucomul hemoragic, etc) sau un
blocaj posttrabecular (ex. creterea presiunii n venele episclerale fistula
carotido-cavernoas, sindromul Sturge-Weber, etc).
62
Aprecierea deschiderii unghiului camerular este aadar foarte
important pentru analiza tipului de glaucom (cu unghi deschis sau nchis)
precum i a posibilitii de nchidere spontan a unghiului n cadrului unui
lan patogenic descris n glaucomul primitiv cu unghi nchis.
63
recessus angular (ruptura corpului ciliar cu clivarea muchiului ciliar)
64
EXPLORAREA SIMULUI CROMATIC
65
Cele mai utilizate n practic sunt testele de confuzie care utilizeaz
tabelele pseudoizocromatice (ex. Ishihara, Rabkin, Polack, Velhagen, etc).
Aceste teste cuprind plane pe care sunt reprezentate simboluri (litere, cifre,
figuri geometrice) formate din plaje colorate de aceeai tonalitate dar de
saturaie i luminozitate diferite, simbolurile fiind prezentate pe un fond ce
cuprinde plaje cu alt tonalitate dar cu aceeai saturaie i luminozitate cu
simbolurile . Testele sunt cu att mai sensibile cu ct diferena dintre tonuri
este mai mic.
Testarea vederii cromatice se realizeaz monocular solicitnd
pacientului s recunoasc simbolurile n timp de 15 secunde pentru
fiecare plan. Se noteaz rspunsurile bune i cele greite, prin
consultarea unor chei asociate tabelelor pseudoizocromatice
indetificndu-se discromatopsia.
ECOGRAFIA OCULO-ORBITAR
66
diverselor structuri oculare (cornee, cristalin, profunzimea camerei
anterioare, etc), a lungimii axului antero-posterior ocular, etc.
67
EXPLORRI STRABOLOGICE
68
Alturi de deviaia ocular sunt asociate tulburri senzoriale diferite
n funcie de vrsta la care se instaleaz strabismul:
_ instalare precoce, nainte de dezvoltarea vederii binoculare (sub 6 ani)
apar aceleai tulburri ca n strabismele funcionale: ambliopia,
corespondena retinian anormal, neutralizarea.
_ instalare dup consolidarea vederii binoculare(dup vrsta de 6 ani)
apar: diplopia, falsa proiecie, fenomene reflexe (ameeli, mers nesigur,
greuri)
69
la stadiul III atunci va vedea obiectul ca pe o singur imagine
tridimensional.
Examenul deviaiei strabice . Studiul deviaiei strabice urmrete mai
multe aspecte:
demonstrarea existenei deviaiei oculare prin excluderea falselor
strabisme (ex. epicantusul este un repliu cutanat situat la nivelul
cantusului intern care poate mima un strabism convergent).
Ca metode de studiu al deviaiei oculare pot fi utilizate:
- inspecia
- msurarea unghiului kappa la sinoptofor (acest unghi indic o
anumit conformaie anatomic a globului ocular astfel nct
imaginea obiectelor format prin sistemul optic ocular focalizeaz
uor nafara foveei, fr ca ochiul s fie deviat).
analiza tipului de deviaie ocular: permanent (tropie) sau intermitent
(forie), concomitent (unghiul de deviaie este acelai n toate direciile
privirii ex. strabismele funcionale) sau incomitent (unghiul de deviaie
este variabil n funcie de direcia privirii ex. strabismele paralitice).
Cele mai utilizate metode de investigaie sunt:
- studiul reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat n
ortopoziie reflexul luminos cornean trebuie s cad n centrul
pupilei; n strabismele convergente reflexul luminos cornean este
deviat spre partea temporal, n strabismele divergente este deviat
nazal, etc)
- testele cover (se realizeaz cu ajutorul unor ocluzoare speciale
acoperind succesiv cte un ochi i urmrind micarea celuilalt;
aceste teste permit identificarea foriilor, a fixaiei i uneori pot
demasca o ambliopie)
msurarea unghiului de deviaie se poate realiza prin:
- testul Hirshberg testarea reflexelor luminoase corneene (pe
ochiul aflat n ortopoziie reflexul luminos cornean, obinut prin
proiectarea unui fascicul luminos pe cornee, cade n centrul
pupilei; n prezena unei deviaii de 15 reflexul cade la marginea
pupilei, pentru o deviaie de 30 cade la mijlocul irisului iar pentru
o deviaie de 45 cade la limb)
- msurarea la sinoptofor (utiliznd testele pentru percepia
simultan), etc.
Examenul diplopiei . Diplopia vederea dubl, este o tulburare a vederii
binoculare ce apare n general n strabismele paralitice cu debut dup vrsta
de 6 ani, adic dup consolidarea vederii stereoscopice.
Studiul diplopiei este important pentru c permite identificarea
muchiului paralizat precum i eventuale modificri compensatorii pe
70
muchii antagoniti cu acesta (ex. contractura antagonistului muchiului
paralizat).
Cele mai utilizate teste pentru studiul diplopiei sunt:
- testul cu sticla roie
- testul Hess-Lancaster.
Anexe oculare
71
Cateterismul cilor lacrimale prin irigaie simpl cu ser fiziologic este o
manoper clinic realizat n mod curent n practica oftalmologic, att
n scop diagnostic (atunci cnd simptomatologia indic o posibil
obstrucie a drenajului lacrimal ex. epifor) ct i n scop profilactic
(preoperator, nainte de interveniile chirurgicale pe glob deschis, pentru
excluderea unor posibile afeciuni inflamatorii lacrimale care ar crete
riscul apariiei endoftalmitei acute postoperatorii).
72
Sindromul de ochi uscat (keratoconjunctivita sicca) este una dintre cele
mai frecvente afeciuni ale aparatului lacrimal, n numeroase cazuri
rmnnd nediagnosticat. Tabloul clinic prezint din punct de vedere
subiectiv senzaie de uscciune ocular, senzaie de corp strin, uneori
fotofobie i senzaie de oboseal ocular, iar obiectiv include anomalii
determinate de scderea secreiei lacrimale: leziuni corneo-
conjunctivale. Sindromul de ochi uscat este consecina unor variate
procese patologice de la nivelul glandei lacrimale (ex. dacrioadenite -
inflamaii ale glandei lacrimale) sau glandelor lacrimale accesorii (ex.
conjunctivite cronice). Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de ochi
uscat sunt deseori suficiente testele Schirmer, un diagnostic etiologic
necesitnd ns investigaii suplimentare.
Biomicroscopia ultrasonic
Biomicroscopia ultrasonic este o metod de investigaie modern,
neinvaziv, prin care este combinat ecografia n modul cu examinarea
biomicroscopic a segmentului anterior ocular.
Ecobiomicroscopia ofer informaii de o rezoluie foarte nalt a
structurilor ce constituie segmentul anterior al globului ocular ns aparatur
nu este n prezent disponibil dect n clinicile foarte modern utilate, n
special cu profil de cercetare.
73
spre o variant ct mai puin agresiv pentru endoteliul cornean,
prevenind astfel apariia keratopatiei buloase
Keratoscopia investigheaz forma i suprafaa corneei; informaiile sunt
prezentate sub forma unei hri colorate n culori spectrale care codific
valoarea dioptric a corneei n zona respectiv, spre violet fiind valorile
mici iar spre rou valorile dioptrice mari; este o investigaie prin care se
diagnosticheaz numeroase anomalii congenitale ale corneei (ex.
keratoconus, keratoglobus, etc)
Keratometria msoar curbura corneei pe diferitele meridiane ale
acesteia; keratometria este utilizat n practic pentru calculul coreciei
optice prin lentile de contact precum i pentru predicia puterii
cristalinului artificial necesar coreciei afakiei dup operaia de cataract.
Angiografia fluoresceinic
Angiografia fluoresceinic este o investigaie complementar esenial n
numeroase afeciuni ale retinei i coroidei. Metoda se bazeaz pe cteva principii
generale:
_ fluoresceina ptruns n circulaia retinian nu poate prsi arborele
vascular n condiiile normale n care bariera hemato-retinian intern este
integr (endoteliu vascular + pericite + celule gliale); scurgerea colorantului
nafara vaselor retiniene este anormal;
_ nici bariera hemato-retinian extern nu permite pasajul colorantului din
circulaia coroidian n structura retinei (membrana Bruch + epiteliul
pigmentar retinian), leakage-ul (scurgerea) colorantului prin epiteliul
pigmentar retinian indicnd deci alterarea acestei bariere;
_ datorit dispoziiei caracteristice a vascularizaiei globului ocular,
fluoresceina din n artera oftalmic ajunge iniial n circulaia coroidian i
dup 1 secund n circulaia retinian; la nivelul acesteia din urm, nti se
umplu arterele, apoi capilarele i n final venulele;
_ fluoresceina absoarbe o parte din energia razelor luminoase cu care este
iradiat i emite raze cu energie mai sczut i lungime de und mai mare;
astfel, iradiat cu raze incidente albastre (490 nm) fluoresceina va emite n
domeniul verde (530 nm); prin absorbia unei anumite cantiti de energie
luminoas moleculele de fluorescein sunt excitate i devin fluorescente;
Angiografia fluorescein ncepe cu o fotografie a FO cu lumina
aneritr (albastr). Ulterior se injecteaz rapid 5 ml fluorescein 10% n vena
antecubital i apoi se fotografiaz n secvene succesive FO, iniial la fiecare
4 secunde n intervalul de pn la 25 secunde, apoi la 10 minute i la 20
minute. Astfel se obin timpii angiogramei:
74
1. Faza arterial umplerea arterelor retiniene
2. Faza arterio-venoas arterele i capilarele sunt umplute complet, iar n
vene se distinge un flux lamelar la nivelul pereilor vasculari
3. Faza venoas precoce, medie i tardiv venele retiniene sunt umplute
gradat, n final pe fondul nchis al FO contrastnd ntregul arbore vascular
retinian umplut cu colorant
4. Faza tardiv colorantul din vasele retiniene i pierde intensitatea i se
intensific fluorescena discului optic
75
Ci optice
Electroretinograma
76
Electrooculograma
Tomografia computerizat
Tomografia computerizat (CT) este o metod de investigaie mult
utilizat n oftalmologie la fel ca i n celelalte specialiti. Realizat cu sau
fr substan de contrast, n diferite planuri de seciune, computer
77
tomografia ofer informaii despre oasele orbitei, eventuale formaiuni
intraorbitare patologice (ex. tumori orbitare), corpi strini intraorbitari, etc.
Dezavantajele principale ale acestei investigaii sunt expunerea
pacientului la radiaii ionizante X i imposibilitatea investigrii diferitelor
structuri moi, normale sau patologice.
78
V. ELEMENTE DE TERAPEUTIC OFTALMOLOGIC
Tehnic:
79
Pentru a se obine o ct mai bun absorbie a medicamentului
administrat topic trebuie s respectm urmtoarele reguli de baz:
nu se vor atinge genele sau corneea cu vrful picurtorului deoarece
apare reflexul de clipit i lcrimare reflex, ceea ce va conduce la diluarea
medicamentului administrat
nu se vor administra mai mult de 1 2 picturi deoarece scade timpul de
contact cu suprafaa ocular, picturile splndu-se una pe cealalt
dac tratamentul topic presupune administrarea mai multor medicamente,
trebuie ateptat 5 minute ntre instilaii, pentru a se realiza timpul necesar
absorbiei fiecrui agent farmacologic, precum i pentru a se evita
splarea primei picturi de ctre urmtoarele
80
Injeciile subconjunctivale, laterobulbare i intravitreene se pot repeta
pn la o ameliorare net a simptomatologiei, trecndu-se apoi la
administrarea topic a acestora.
81
CONDUITA N TRAUMATISMELE OCHIULUI I ANEXELOR
Cele mai frecvente traumatisme ale anexelor oculare sunt acelea care
intereseaz pleoapele i orbita.
Traumatismele pleoapelor
Traumatismele orbitare
82
Fractura planeului orbitei apare de regul ca urmare a creterii
presiunii intraorbitare dup traumatismul cu un obiect cu diametru mai mare
de 5 cm (ex. o minge de tenis).
Pacientul prezint echimoze i edem palpebral de intensitate variabil,
anestezia teritoriului nervului infraorbitar, diplopie binocular, enoftalmie
(dac fractura este sever, asociat cu hernierea coninutului orbitar n sinusul
maxilar). La nivelul globului ocular se pot observa: hiphema (prezena
sngelui n camera anterioar), subluxaia cristalinului, recessus angular,
hemoragie vitrean, rupturi retiniene, etc.
Tratamentul iniial este conservator, constnd n administrarea
general de antibiotice dac traiectul de fractur deschide i sinusul maxilar.
Tratamentul tardiv este chirurgical, adresndu-se coreciei diplopiei i
eventual a enoftalmiei; n principiu const n dezincarcerarea muchiului
oblic inferior din traiectul de fractur i refacerea planeului orbitei cu
material sintetic (Dacron, Teflon, etc).
83
Traumatismele globului ocular
84
Complicaiile postcontuzive ale segmentului posterior ocular sunt
reprezentate de:
commotio retinae apare dup traumatisme severe ale globului ocular.
Leziunea retinian este localizat de obicei temporal, dar poate implica i
macula, caz n care AV este mult sczut. Aceast afectare a neuroretinei
caracterizat prin edem poate fi asociat cu hemoragii intraretiniene i
uneori conduce la modificri atrofice ireversibile.
ruptura de coroid poate fi nsoit de hemoragii subretiniene care, n
mod caracteristic, sunt concentrice cu papila nervului optic i se pot
complica n timp cu neovascularizaie coroidian.
rupturile retiniene conduc la decolare de retin, afeciune a crei
rezolvare este prin chirurgie vitreo-retinian.
contuzia nervului optic sau, mai rar, avulsia (smulgerarea) nervului optic
apar dup traumatisme oculare foarte grave i au un prognostic vizual
rezervat.
85
primam (n aceeai edin chirurgical) sau per secundam (ntr-o intervenie
chirurgical ulterioar).
Plgile sclerale se asociaz frecvent cu rupturi retiniene i este foarte
important ca n timpul actului chirurgical reparator s nu se exercite presiune
la nivelul globului ocular pentru a nu se exterioriza coninutul acestuia.
Plgile sclerale se vor sutura cu fire separate, neresorbabile, de 8.0 sau 9.0.
Muchiul drept din vecintatea plgii sclerale poate fi dezinserat temporar
pentru o mai bun expunere a cmpului operator.
Dup 10 14 zile de la tratamentul primar se poate reinterveni
chirurgical urmrindu-se clarificarea mediilor transparente (cristalin
cataractat, vitros hemoragic) i rezolvarea eventualelor traciuni vitreo-
retiniene care altfel vor conduce la decolare de retin.
86
VI. PREZENTAREA DE CAZ CLINIC OFTALMOLOGIC
D. Antecedente
87
E. Examenul clinic general pe aparate i sisteme:
determinarea AV: OD fc / cc
OS fc / cc
msurarea presiunii intraoculare
determinarea CV: OD i OS
examinarea reflexelor pupilare: direct, consensual
88
vitrosul: transparen
G. Diagnosticul prezumtiv:
H. Explorrile complementare:
I. Diagnosticul pozitiv:
J. Diagnosticul diferenial:
89
fr tratament adecvat; n final se face o apreciere asupra
prognosticului afeciunii
L. Tratament
scopul acestuia
posibilitile existente
durata
efectele secundare
M. Indicaiile la externare:
N. Particularitile cazului
90
91