Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie
Copilul (N P)__________________________________________________________
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal:___________________________________________________
Boli concomitente:______________________________________________________
I. ANAMNEZA BOLII.
1. Acuze:
-palpitaii;
-fatigabilitate;
-apatie
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se consider bolnav din august 2016 cnd la un control de rutin s-a depistat valorile TA : 150/100
MM
II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.
1. Date despre perioada perinatal:
Copil nscut de la sarcina_____________, naterea_________;
Evoluia sarcinii; toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin (greaa, voma, edeme, nefropatie,
hipertensiune arterial, eclampsie); Patologii ale mamei n timpul sarcinii, tratamentul urmat;
Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii; Noxe profesionale; Iminen de avort spontan, msuri
de profilaxie; Alte particulariti ale evoluiei sarcinii;
Evoluia naterii: la termen, prematura, suprapurtat;
Perioada neonatal:
masa, lungimea coprului, perimetrul cranian, perimetrul toracic;
a ipat deodat, asfixie (se indic gradul de asfixie scor Apgar);
icterul neonatal (nivelul bilirubinei, msuri de tratament, etc.);
traume perinatale suportate;
ziua externrii din maternitate, masa la externare, vaccinoprofilaxia;
cordonul ombilical (la a cta zi czut), cicatrizarea ombilical;
timpul de expunere la sn a copilului imediat dup natere;
patologii suportate n aceast perioad.
2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:
Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului, lunar;
Dezvoltarea neuro-psihic pe etape;
Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei, a colii;
Reuita colar;
Concluzii despre dezvolatrea fizic, neuro-psihic a copilului.
3. Alimentaia copilului.
Alimentaie natural, artificial, mixt, cauza ultimelor 2 tipuri de alimentaie;
Cnd a fost luat copilul de la sn, cauza;
Diversificarea alimentaiei, vrsta, corect/incorect;
Regimul de alimentare, volumul, componena alimentelor, introducerea sucurilor;
- n prezent alimentat cu:
Este necesar de indicat n fia de observaie clinic alimentaia copilului la momentul spitalizrii,
apoi, n cazul alimentrii iraionale de efectuat corecia;
n cazul n care alimentaia de baz a copilului, regimul de alimentaie, tipul sau volumul alimentelor
este iraional, este necesar de menionat din start i de indicat recomandrile Dvs-r.
6. Patologii suportate:
Vrsta, forma nozologic, evoluia lor, complicaii survenite;
Msuri de tratament.
Atenie!!! n cazul descrierii acestui compartiment eszte necesar de a se lua n considerare
gravitatea, durata patologiilor suportate i vrsta la care le-a suportat. n dependen de aceste
date unele patologii se vor descrie n detaliu, altele mai nesemnificative nu vor fi descrise.
Date antropometrice:
Greutatea, talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic. Constituia.
Aprecierea dezvoltrii fizice conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii.
Atenie!!! Urmtoarele sisteme de organe vor fi descrise doar n ordinea:
Date obiective-inspecia;
Palpaie;
Percuie:
Auscultaie.
Atenie!!! n cazul descrierii datelor de mai sus este necesar de luat n considerare necesitatea
descrierii unor simptome n dependen de vrsta copilului (de exemplu: n cazul semnelor de rahitism
ca brrile metafizare, mtniile condro-costale ele se indic i se descriu doar la copiii cu
vrsta de 1-2 ani, astfel nct diagnosticul de rahitism poate fi stabilit anume n aceast perioad. La
copiii cu vrsta peste 2 ani nu este necesar de menionat aceste modificari).
Sistemul ganglionar limfatic: n cazul n care gabglionii limfatici se palpeaz, este necesar de precizat
sediul, numrul, consistena, aderena, sensibilitatea, dimensiunile lor.
Aparatul respirator:
Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut;
Ritmul (respiraie ritmic, aritmic);
Tipul respiraiei: toracic, abdominal, mixt;
Tipul respiraiei patologice (haotic, tip Biot, Kussmaul, Shein-Stokes, Grocco-Frugoni);
Respiraia nazal: liber, dificil, absent;
Vocea: rguit, afonie, etc;
Tusea la momentul examinrii, prezena sputei;
Dispneea: inspiratorie, expiratorie, mixt;
Palpaia: Cutia toracic: forma, localizarea coastelor, uniformitatea i participarea n actul de
respiraie;
Freamtul vocal;
Percuia topografic: nivelul apexului pulmonar anterior, posterior, limea cmpurilor Kroenig,
limita pulmonar inferioar, linia parasternal, medioclavicular, axilar anterioar, medie i
posterioar, linia scapular, paravertebral, excursia pulmonar;
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei toracice- clar,
submat, mat, timpanic, sunet de cutie;
Auscultaia: respiraia pueril, vezicular, bronhial, aspr, diminuat, amforic, sacadat; raluri
uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaii, frecturi pleurale
cu precizarea localizrii; Bronhofonia.
Aparatul cardiovascular:
Examenul fizic (inspecia) i palpaia: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor,
reeaua venoas, ghebul cardiac, ocul cardiac, pulsaia epigastric, ocul apexian (sediul, limea,
nlimea, rezistena), semnul torsului pisicii, pulsul pe artera radial si caracterul lui-
frecvena/minut, sincronizarea, amplitudine, intensitatea, ritmul;
Percuia: limitele matitii absolute i relative cardiace;
Auscultaia: caracterizarea zgomotelor cardiace (sonoritatea, tonalitatea, frecvena, accentele,
dedublarea, ritmul; caracteristica suflului sistolic i diastolic- tembrul, intensitatea, focarele de
auscultaie mai clar a suflurilor, iradierea, propagarea, modificarea lor la schimbarea poziiei
corpului i a efortului fizic), flotaia pericardic;
Tensiunea arterial;
Probele funcionale cardiace: tanghe, Shalkov, la copii cu vrsta pese 5 ani.
Aparatul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: mucoasa (umed, uscat, curat, culoarea), istmul faringian (culoarea,
prezena/absena depunerilor, starea amigdalelor), limba (culoarea, umed, uscat, curat/cu
depuneri, modificri de relief, starea papilelor linguale, amprenta dentar, ulceraii, motilitatea
limbii , dinii (dentiia de lapte, dentiie permanent, formula dentar, carii);
Inspecia abdomenului: forma i configuraia, modificri de volum, tulburri circulatorii (circulaia
colateral), peristaltismul, participarea abdomenului n actul de respiraie, diastaza muchilor
drepi abdominali, starea ombilicului;
Percuia abdomenului: ascit, simptomul de balotare, determinarea dimensiunilor ficatului dup
Kurlov, simptomul Mendel;
Palparea superficial a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroas, hiperestezie, duritate, cu
precizarea prezenei i localizrii;
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers, palparea ficatului
(limita inferioar- ascuit, rotunjit, moale, dur, dureroas, nedureroas, suprafaa ficatului
neted, nodular, neregulat), semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr,
palparea stomacului (dureroas, sunetul de stropi), palparea splinei, a ganglionilor limfatici
mezenteriali, a pancreasului (semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson), semnul
Shetkin-Blumberg, Rowsing, etc.;
Auscultaia: dimensiunile stomacului dup metoda ausculto-percuie, intensitatea peristaltismului;
Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal;
Masele fecale: culoarea, mirosul, consistena, modificrile patologice.
Aparatul reno-urinar:
Inspecia: prezena paliditaii, edemelor, starea regiunii lombare;
Palparea: renal, vezica urinar, a ureterelor;
Percuia limitei superioare a vezicii urinare;
Semnul Gordano - Pasternaki;
Frecvena i caracteristica miciilor (intensitatea durerii, incontinen urinar);
Urina: Culoare, transparen, prezena de mucus, puroi, sedimentul;
Sistemul nervos:
La copiii de vrst fraged (< 3 ani) se descriu criteriile dezvoltrii neuro-psihice i corespunderea lor
etapei de formare.
n cazul devierilor patologice (prezena rigiditii muchilor occipitali, bombarea fontanelei anterioare,
semnul Kernig, Brudzinski pozitiv, etc.) datele se indic la toate grupele de vrst.
Organele sensitive: vz, auz, olfactiv, gustativ.
Sistemul endocrin: modificri ale taliei (nanism, gigantism, hipostatur) i a masei corporale
(hipotrifia, anorexie, paratrofie sau obezitate), starea glandei tiroide (dimensiunile, consistena,
formaiunile nodulare), dezvoltarea sexual (caracteristicile sexuale secundare exprimate,
corespunderea vrstei, ciclul menstrual la fete).
VI. Rezultatele investigaiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea clinic a
lor.
IX. Etiologia i patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatur, curs de pediatrie, manuale,
monografii.
X. Tratamentul pacientului - se descriu concret dieta, regimul, preparatele, grupa din care face parte,
scopul i mecanismul de aciune, dozele, durata.
XI. Zilnicul de eviden a bolnavului- descrierea pe scurt a strii pacientului, zilnice, pe parcursul
perioadei de curaie (4-5 zilnice).
XIII. Prognosticul.
XIV. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
NP, vrsta pacientului;
Data internrii;
Diagnosticul de trimitere;
Diagnosticul la internare;
Datele clinico-paraclinice (includ rezultatele investigaiilor efectuate pe parcursul spitalizrii);
Diagnosticul clinic;
Tratamentul urmat;
Dinamica strii generale a copilului;
Particularitile evoluiei bolii;
La a cta zi de spitalizare este externat copilul, starea general la externare;
Recomadri.
XV. Bibliografie