Auscultatia pulmonara

Auscultatia pulmonara a suferit mult timp din doua motive

1. O terminologie complexa i onomatopeica (care merge napoi in timp
pana la stetoscopul original i inventatorul su).
2. Controverse in ceea ce priveste mecanismele de aparitie (la un
moment at clare, astazi controversate).

Aplicarea recent a tehnologiei computerizate a reaprins aceast

art prin facilitarea analizei acustice a sunetelor inregistrate.

Totui, dificultatea majora nu const n identificarea sunetelor (care

este mult mai uoara dect pentru sunetele si murmurele
cardiace), ci n interpretarea lor.

In consecinta, n ciuda ncercrilor recente la standardizare,

terminologia rmne o problem suparatoare.

Cine a inventat auscultatia?

Auscultaia directa sau imediata (adic, fr utilizarea stetoscopului) este

folosita efectiv de o lung perioad de timp.

Trimiterile la sunetele respiraiei au aprut pentru prima dat n papirusul

Ebers (c. 1500 .Hr.)
Vedele hinduse (c. 1,400 pina la 1,200 BC)
Corpus hippocraticus (secolul 4 .Hr.). De fapt, Hippocrate a nvat singur i a
practicat auscultaia, sfatuind medicii sa aplice urechea pe toracele
pacientului, n scopul de a detecta diferitele sunete cu valoare diagnostica.
Mai apoi - Caelius Aeralianus, Leonardo Da Vinci, Ambroise Par, William
Harvey, Giovanni Battista Morgagni, Gerhard van Swieten, William Hunter, i
multi altii.
Robert Hooke, un asistent a lui Robert Boyle i unul dintre primii oameni de
stiinta care a folosit cuvantul celula (1664), a avut chiar o nelegere bun a
descrierii sunetelor cardiace. El a scris, "Cine tie? Ar putea fi posibil ca, in
viitor, sa intelegem micrile pieselor interne. .. dupa sunetele pe care le fac.

Cu toate acestea, n timpul a 18-a i primele secole 19, auscultaia direct

a czut rapid n dizgraie, fiind nlocuit de o modalitate de diagnostic mai
noua: percuia.

Ren-Thophile-Marie-Hyacinthe
Lannec (1781-1826)

A fost nevoie de o mulime de perspicacitate (si o multime de timiditate)

pentru a reaprinde interesul pentru arta auscultatiei, de aceasta data
auscultatia indirecta, "mediat.
Eroul acestei redescoperiri a fost un medic introvertit, pudic, astmatic, si
tuberculos, un breton numit Ren Thophile Marie Hyacinthe Lannec.
n toamna lui 1816 (un an dup btlia de la Waterloo), el a fost chemat la
patul unei femei tinere cu o boal de piept. Deoarece percuia era tehnic
dificila (avnd n vedere dimensiunea mare a sanilor femeii), iar
auscultatia directa era, n cuvintele proprii ale lui Laennec, "inadmisibila"
(date fiind vrsta si sexul domnioarei), Lannec a venit cu o abordare
total diferita.
El si-a amintit c, in urma cu cateva zile, in timp ce se plimba prin
gradinile Tuileries din Paris, vazuse cativa copii care se jucau cu un bat de
bambus.
Gandindu-se ca ar putea folosi un instrument asemanator pentru a auzi ce
se intampla in pieptul pacientilor sai, el a luat o foaie de hartie, a rulat-o in
forma de cilindru, a pus un capat pe pieptul pacientei, urechea la celalalt
capat si, spre uimirea lui, a fost capabil sa auda sunete pe care nu le mai
auzise nimeni niciodata. i toate acestea fr ca mcar s ating
pacienta!

Fiind un om indemanatic, (obisnuia sa ciopleasca fluiere), Lannec

a imaginat un instrument din lemn, in forma de flaut, pe care a
inceput in mod regulat sa-l ia la vizita la patul bolnavilor. El numit
acest instrument cilindru (ceea ce i-a facut pe elevii si s-l
numeasca cilindromaniac).

Cu toate acestea, n cercurile academice instrumentul a ajuns s fie cunoscut

sub numele de stetoscop, de la stethos (piept) si scopein (a observa).
Orice nume am folosi, acest gadget i-a permis lui Laennec sa adune in 3 ani un
tezaur uluitor de corelatii anatomo-clinice, pe care l-a publicat in 15.08.1819
ntr-o carte in dou volume cu denumirea De l'Auscultation Mdiate.

In aceasta carte, Lannec

A raportat descrieri magistrale ale mai multor boli de piept, multe
dintre ele nedescrise anterior - bronsita, bronsiectazii, pleurezie,
pneumonie lobara, hidrotorax, emfizem, pneumotorax, edem
pulmonar, gangrena si infarctul pulmonar, stenoza mitrala,
esofagita, peritonit, ciroz (de aici ciroza hepatica poarta numele
eponim al lui Laennec), i, desigur, tuberculoza.
Si, din moment ce a folosit intotdeauna autopsia ca referinta pentru
sunetele auzite, a fost in stare sa intemeieze metoda anatomoclinica de definire a bolilor.
Cartea a prezentat, de asemenea, o terminologie cu totul nou, cu
rdcini n exemplele de zi cu zi i mbogit prin fascinaia lui
Lannec pentru limba greac i latin. Printre astfel de neologisme
se numara: stetoscop, dar, de asemenea auscultatie, raluri,
rhonchus, fremitus, egofonie, bronchofonie, respiraie cavernoasa,
dar si altele, mai putin neologisme: zngnitor, metalic, respiraie
puerila.

Prima ediie a De l'Auscultation s-a vndut pentru 13 franci (16

dac era achiziionat impreuna cu un stetoscop de lemn) i s-a
vndut destul de slab.
Dar atunci cnd Laennec a rescris, considerabil extinsa, si publicat
a doua ediie, stetoscopul devenise deja un standard de
examinare a pieptului.
Pn n momentul mortii premature a lui Laennec (de tuberculoz
n 1826, la vrsta de 45), multi medici foloseau deja stetoscoape,
toate realizate personal de Lannec.
De fapt, ediiile a treia i a patra, postume (din 1831 i 1837) s-au
vndut foarte bine, transformand stetoscopul nu numai intr-un
simbol al artei medicale, ci si in elementul central al examinarii
pacientului.

STETOSCOPUL

Abia in 1851 stetoscopului lui Lannec i

s-a adus prima ameliorare, prin
transformarea lui in stetoscop biauricular.
Inventat de medicul irlandez Arthur
Leared, a fost rafinat in 1852 de catre
George Cammann pentru comercializare.
De asemenea, Cammann a scris un tratat
important despre diagnosticul prin
auscultatie, pe care inventia sa l-a facut
posibil.
Desi initial, s-a crezuta ca stetoscopul
biauricular ar putea crea dezechilibre ale
auzului care ar putea fi problematice in
timpul examenului clinic, la inceputul anilor
1900, aceste probleme fusesera depasite,
iar stetoscopul biauricular devenise un
instrument diagnostic curent utilizat.

 Stetoscopul bipavilionar (diferential)

a fost conceput de Rappaport si
Sprague in anii 1940, si a devenit
rapid standardul dupa care au fost
construite celelalte stetoscoape.
Un clopot pentru auscultatia
cardiaca.
O membrana pentru auscultatia
pulmonara

Cateva alte modificari minore au

fost aduse stetoscoapelor, pana la
inceputul anilor 1960, cand David
Littmann, un profesor de la
Harvard Medical School, a creeat un
stetoscop nou, mai usor decat
celelalte modele si cu o acustica
superioara.

Stetoscopul

Stetoscoapele acustice
Stetoscoapele acustice sunt familiare tuturor si opereaza prin
transmiterea sunetelor dinspre piesa toracica, prin intermediul unor
tuburi de cauciuc pline cu aer, catre urechile celui care ausculta.
Piesa toracica consta, de obicei, din doua parti care pot fi asezate
pe corpul pacientului
Un diafragm (disc din plastic)
Un clopot

Cum functioneaza?
Atunci cand diafragmul este asezat pe pacient, sunetele din organism
il fac vibreze, creand unde de presiune acustica ce calatoresc prin tub
pana la urechile medicului.
Atunci cand clopotul este asezat pe pacient, vibratiile tegumentului
produc direct unde de presiune acustica.
Clopotul transmite sunete cu frecventa joasa, in timp ce diafragmul
transmite sunete cu frecventa inalta.

Dar exista niste probleme

1. In ciuda costului adesea ridicat al stetoscoapelor moderne, aceste
instrumente raman simple conducte pentru transmiterea sunetului
dinspre pacient inspre medic, nu foarte deosebite de instrumentul
initial al lui Lannec.
2. Stetoscoapele sunt arareori testate, evaluate calitativ sau
comparate si sunt adesea achizitionate dupa aspect, reputatie si
reclame incorecte.
3. Sunt instrumente acustice departe de ideal
a. O prima problema este ca taria sunetelor este foarte scazuta. Aceasta
problema a fost oarecum depasita prin inventarea
Lumenului (intern) continuu stratificat (1999) si
A mecanismului acustic kinetic (2002).

b. O a doua problema, cele mai multe stetoscoape amplifica selectiv

secventele joase (<112Hz) si atenueaza frecventele inalte o calitate
fericita pentru cardiologi, care lucreaza cu S3 si S4, care au frecventa
scazuta, dar nu prea binevenita pentru pneumologi, care ausculta
sunete mult mai inalte).

Probleme ale auscultatiei

pulmonare

Probleme ale nomenclaturii

Probleme ale intelegerii mecanismelor de aparitie
Probleme ale stetoscoapelor
Plus
De multe ori sunetele pulmonare se suprapun. Acest lucru face
auscultatia toracica asemntoare cu ascultarea unui grup de
oameni care vorbesc in oapt, n acelai timp.
Aceasta ridica probleme mai ales in auscultatia cardiaca,
deoarece sunetele cardiace i suflurile au frecven joasa, iar
ciclul cardiac este mai scurt (0.8 secunde fa de 2-3 sec
pentru ciclul respirator).
Pentru a aborda aceste provocri, medicii dezvolta
recunoasterea pattern-urilor, o abilitate esenial n
medicina clinica, dar una care necesit practic.

Variabilitatea inter-observatori

Destul de ridicata.
In mai multe studii comparative, diferentele de opinie intre doi
medici (pneumologi) in analiza sunetelor pulmonare indica un
dezacord de 24-28%.
Desi acest lucru da impresia ca variabilitatea este prea mare,
trebuie semnalat ca aceasta nu este cu mult mai buna nici in
cazul interpretarii radiografiilor toracice.

FIZICA AUSCULTATIEI
PULMONARE

Sunetul este o unda de presiune

Intrucat o unda sonora consta in pattern-uri repetitive de regiuni cu

presiune inalta si presiune joasa, aceasta este denumita cateodata
unda de presiune.
Daca un detector (urechea umana sau un instrument) este folosit
pentru detectarea undei sonore, acesta va detecta fluctuatii ale
presiunii pe masura ce unda sonora actioneaza asupra lui.
La un moment dat, detectorul va detecta o presiune mare; aceasta
corespunde sosirii unei compresii.
In momentul imediat urmator, detectorul va detecta o presiune normala.
In fine, va fi detectata o presiune joasa, corespunzand sosirii unei rarefactii.

Caracteristicile sunetului
Frecventa

Amplitudinea

Inaltimea

Taria sunetului

Distinge intre

Distinge intre

Sunete ascutite Sunete grave

Sunete puternice Sunete slabe

Frecventa inalta Frecventa joasa

Sunete ascutite Sunete grave

Amplitudine mare
Amplitudine mica
Sunete puternice Sunete slabe

Timbrul

Diferentiaza doua sunete cu aceeasi tarie si inaltime

Frecventa fundamentala (primara) cea mai joasa frecventa a
undei sunetului si determina inaltimea acestuia
Freventele mai inalte decat cea primara se numesc supratonuri
Muzica este formata din sunete cu o frecventa fundamentala si
supratonuri care sunt multipli ai acesteia
Zgomotul este format din sunete cu frecvente care variaza
continuu de la cea mai joasa frecventa pe care o puteti auzi pana
la cea mai inalta frecventa pe care o puteti auzi.

TEHNICA AUSCULTATIEI
PULMONARE

Tehnica auscultatiei pulmonare (I)

Cautati intotdeauna un mediu linistit si calm, de preferinta cu
pacientul asezat. Daca pacientul nu suporta pozitia sezanda,
rostogoliti-l de pe o parte pe alta pentru a-i ausculta fata
posterioara a toracelui.
Aplicati stetoscopul direct pe piele.
dac exista prea mult pr, apsai ferm pe stetoscop.

Cereti pacientului sa respire pe gura lent i profund, mai degrab

dect pe nas.
pentru a elimina sunetele nazale.

Solicitati toaleta bronica n caz de prezena a unor sunete

anormale
cereti pacientului s tuseasca i sa expectoreze.
se continua auscultatia din acelai loc.

Perioad de repaus scurt ntre site-uri ale auscultatiei.

pentru a preveni oboseala respiratorie sau hiperventilatia.

Tehnica auscultatiei pulmonare (II)

Folosind diafragma stetoscopului, incepeti auscultatia

posterior de la apexurile pulmonare si deplasati-va in jos
pana ce nu mai auziti niciun sunet.
Auscultati intotdeauna cel putin un ciclu respirator!
Nu uitati sa examinati zonele laterale ale toracelui (axila).
Auscultati succesiv dou zone simetrice comparati
intotdeauna sunetele auzite pe ambele parti!
Expuneti minimum de piele necesara
Va rog nu examinati parti ale corpului prin haine, intrucat:
Reflecta o tehnica defectuoasa
Veti rata informatii importante
Veti pierde puncte la examen

Tehnica corecta

Secvena i sediile auscultatiei

Auscultatia este convenabil efectuat n conformitate cu o

secven n trepte de sus n jos i ncepnd de la faa
posterioar
Auscultatia ar trebui s acopere toti lobii pulmonari pe
Toracele posterior
Toracele lateral (axila) dreapta si stanga
Toracele anterior

pexul plamanului stang:

Unghiul superior al scapulei

Lobul superior stang:

Jumatatea marginii mediale

Lobul inferior stang:

Inferior de varful scapulei

Apexul plamanului drept:

uperior de 1/3 medie a claviculei

Lobul inferior drept

Spatiul i.c. 6/7
Linia axilara anterioara

Lobul superior drept

Spatiul i.c. 2

Lobul mediu drept

Spatiul i.c. 4

Triunghiul auscultatiei
Triunghiul auscultatiei

Superior si medial segmentul inferior al tr

Inferior latissimus dorsi
Lateral marginea mediala a scapulei

SI CE AUZIM ?

Nomenclatura folosita si
recomandata
Sunete respiratorii

Sunete respiratorii
de baza

Sunet al CRS

Sunete respiratorii
supradaugate

Sunet pulmonar CrepitanteSubcrepitante Sibilante Ronflante

Cracmente

Sibilante

Sunete respiratorii

Origine

Mecanisme

Acustica

Relevanta

Sunete de baza (sunetele respiratorii)

Sunet al CRS normal

Faringe, laringe,
trahee, bronhii mari

Flux turbulent

Sunet rezonant, cu
frecventa inalta (3003000Hz)

Configuratia cailor
aeriene superioare

Sunet pulmonar
normal

Sunetul bronsic filtrat

prin straturile
alveolare ale
plamanilor
Inspir: bronhii
lobare-segmentare
Expir: bronhii
pincipale-lobare

Flux turbulent si
verticular
Mecanisme
necunoscute

Sunet (murmur) cu
frecventa joasa
(<300Hz)

Ventilatie regionala

Sunete supraadaugate (adventiciale)

Crepitante

Cai aeriene inferioare

Alternanta inchideredeschidere a
peretilor cailor
aeriene

Sunete discontinue,
intrerupte, explozive,
ascutite (650z),
slabe, scurte (durata
<20ms, tipic 5msec)

Inchiderea brusca a
cailor aeriene

Subcrepitante

Cai aeriene centrale

Alternanta inchideredeschidere a
peretilor cailor
aeriene.
Mecanisme multiple

Sunete discontinue,
intrerupte, explozive,
grave (650Hz),
puternice, mai lungi
(durata <20ms, tipic
15msec)

Inchiderea si
deschideea brusca a
cailor aeriene, pot fi
legate de secretii

Sibilante

Cai aeriene centrale

si inferioare

Vibratia peretilor
cailor aeriene
Vortex-uri

Sunete continue,
lungi (>250msec),
inalte (frecventa
dominanta >400Hz),
muzicale, pred.
expiratorii

Obstructia cailor
aeriene, limitare de
flux

Ronflante

Cai aeriene centrale

Ruperea filmelor
fluidice, vibratia

Sunete continue,
lungi (>250msec),

Secretii anormale,
colapsibilitate a

Sunete supraadaugate

Sunete normale

Traheal: puternic, gros

Ronflante: grave,
puternice, dispar cu
tusea
Sibilante:
suieratoare,
muzicale, ascutite
Sunet bronsic:
puternic, aspru,
consolidare
Frecatura: inalt,
scartaitor
Cracmente:
fine/groase,
inspiratorii/expiratori
i

Bronsic: gros, puternic

Bronhovezicular: combinatie
de sunet bronsic si sunet
pulmonar; normal in anumite
zone

Pulmonar:
murmur dulce, ,
fosnitor

MECANISMELE DE
PRODUCERE A
SUNETELOR

Mecanisme de producere a
sunetelor pulmonare
Doua mecanisme majore:
1. Miscarea aerului de-a lungul cailor arborelui traheo-bronsic

responsabila pentru sunetele pulmonare de baza (sunetele

respiratorii)
2. Vibratia tesuturilor solide

responsabila de sunetele supraadaugate (adventiciale).

Inspirul este activ

Expirul este pasiv

Ciclul respirator normal

In
sp
i

Raport I/E = 1/2

1/3

Ex
p

ir

2/3

Flux de aer

Rapid

Lent

Zgomot

Tare

Slab

Caile aeriene mari

centrale (trahee si
bronhii principale).
Fluxul de aer
turbulent este rapid,
complex si
caracteristic pentru
Moleculele de aer se
ciocnesc intamplator
une de cealalta si de
peretii cailor aeriene
Aceasta miscare a
aerului determina
sunetele respiratorii.

Caile aeriene cu
dimensiuni medii
Fluxul de aer
vorticular este
rapid.
Ramificarile
dichotomice
succesive separa
fluxul aerian in paturi
cu viteze diferite , a
caror interac-tiune
genereaza vartejuri.
Aceasta miscare a
aerului este adesea
denumita mixta (sau
tranzitionala),
intrucat seamana si
cu fluxul laminar si cu
cel turbulent.

Caile respiratorii
periferice, mici.
Fluxul de aer
laminar.
La acest nivel, fluxul
este din ce in ce mai
lent
La nivelul alveolelor,
aerul nu se mai misca
decat prin difuziunea
moleculelor.
In consecinta,
miscarea aceasta
este silentioasa.

Flux turbulent

Flux vorticular

Zona
producatoare
de
sunete
respiratorii

Flux laminar
Zona
silentioasa

SUNETELE RESPIRATORII
DE BAZA

Sunete
respiratorii

Origine

Mecanisme

Acustica

Relevanta

Sunet rezonant,
cu frecventa
inalta (3003000HZ)

Configuratia
cailor aeriene
superioare

Sunete respiratorii de baza

Sunet al CRS
normal
(tubular, tubar)

Faringe, laringe, Flux turbulent

trahee, bronhii
mari

Sunet pulmonar
normal
(vezicular)

Sunetul bronsic
filtrat prin
straturile
alveolare ale
plamanilor
Inspir: bronhii
lobaresegmentare
Expir: bronhii
pincipale-lobare

Flux turbulent si Sunet

verticular,
(murmur) cu
mecanisme
frecventa joasa
necunoscute
(<300Hz)

Ventilatie
regionala

Aerul intra in caile aeriene mari

Aerul curge printr-un tub (in cazul dat, este vorba despre faringe,
laringe, trahee, bronhii mari) apare curgerea turbulenta apare
un sunet al cailor aeriene mari.
Caracteristicile acestui sunet
Inalt 200-4000Hz (frecventa dominanta 300-800Hz)
Puternic
Timbru rezonant, gaunos, sumbru, aspru, ca aerul suflat printr-o
teava, printr-un tub (tubular, tubar)
Relatia cu ciclul respirator
I/E = 1/2

Localizare plamanul superior

Alte caracteristici
Pauza I-E (lipseste faza alveolara)
Expirul este mai puternic decat inspirul
Componenta inspiratorie este generata la nivelul bronhiilor lobare si segmentare
Componenta expiratorie este generata la nivelul traheei si al laringelui

Dar
Nu este un singur sunet, ci cel putin trei (posibil
patru)

(sunetul laringian)
Sunetul traheal
Sunetul bronsic
Sunetul bronho-vezicular

Traheal: puternic, gros

Sunetul traheal
Localizare

Inaltimea

Taria

Timbrul

Raport I-E

De o parte si de
alta a traheei

Inalta
(100-1500Hz)

Puternic

Rezonant,
aspru, gaunos

I=E
Pauza intre ele

Cea mai importanta

caracteristica este inaltimea
Utilitate clinica mica
1.Suflu tubular, deci este un bun
model pentru studierea
sunetului bronsic
2.Util in detectarea obstructiei
CRS
OCRS extratoracica stridor
OCRS intratoracica sibilante

I=E

Sunetul bronsic
Localizare

Inaltimea

Taria

Timbrul

Raport I-E

La nivelul
manubriului
sternal

Inalta
(100-1200Hz)

Puternic

Intre sunetul
traheal si cel
pulmonar
normal

I<E (1/2)

Intre C7-T3

Pauza intre ele

Utilitate clinica
minima daca este auscultat la locul lui
mare daca este auzit in alte arii pulmonare

I<E

Sunetul bronho-vezicular
Localizare

Inaltimea

Taria

Timbrul

Raport I-E

Spatiile
intercostale 1 si
2

Medie

Mai putin
puternic

Intre sunetul
bronsic si cel
pulmonar
normal

I=E

Interscapular

Fara pauza intre

ele

Utilitate clinica minima

I=E

Aerul patrunde in torace

In momentul in care traheea patrunde in torace (si incepe sa se
ramifice in bronhii si apoi bronhiole), caile respiratorii sunt
inconjurate de o mantie de alveole, care actioneaza ca un
amortizor, scazand intensitatea si frecventa sunetelor tubulare
initiale.
In felul acesta, aerul alveolar actioneaza ca equalizer-ul unui
echipament stereo
Elimina undele cu frecventa inalta (>250Hz) si intensitate mare.
Prezerva undele frecventa joasa (200-250Hz) si intensitate slaba.

Sunetele care se aud in periferie sunt generate in bronhii

Inspir: bronhii lobare-segmentare
Expir: bronhii pincipale-lobare

Pe masura ce sunetul CRS se apropire de suprafata toracelui,

isi schimba caracteristicile si devine sunetul respiratiei
pulmonare (sunetul respirator normal), al oamenilor sanatosi.

Sunetul pulmonar normal (sunetul

vezicular, murmurul vezicular)
Localizare

Inaltimea

Taria

Timbrul

Raport I-E

In toate
celelalte arii
pulmonare

Joasa (100300Hz)

Slab

Dulce, fosnitor

I>E (3/1)

Fara pauza intre

ele

Utilitate clinica foarte mare

I=E

Mai sunt necesare doua explicatii

1. Termenul de murmur vezicular este de fapt incorect, dar persista
din cauza ubicuitatii in literatura medicala non-anglo-saxona
(care foloseste termenul de sunet pulmonar normal).
Este incorect pentru ca prin vezicular, Lannec intelegea de fapt
alveolar; insa, la acest nivel, fluxul este laminar, deci silentios sau
chiar nu exista.
Este incorect pentru ca foloseste un element care tine de timbru, deci
subiectiv termenul de murmur.

Mai sunt necesare doua explicatii

2. Sunetul expirator este audibil doar la inceputul expirului
propriu-zis
1. Mecanismul de producere al celor doua faze ale MV este localizat in
zone diferite
Componenta inspiratorie isi are originea in bronhiile lobare si segmentare.
Componenta expiratorie isi are originea in bronhiile mai centrale
De aceea, turbulentele generate de in timpul expirului sunt mai indepartate
de peretele toracic.

2. Cele mai multe frecvente inalte sunt concentrate in ultimele 2/3 ale
expirului; acestea vor fi total eliminate de prezenta aerului alveolar.

Sunetul pulmonar anormal

Crescut in intensitate
(exagerat)

Scazut in intensitate (diminuat )

Cresterea intrarii aerului

Scaderea intrarii aerului

Hiperventilatie

Hipoventilatie

Respiratie pe gura

Obstructie a cailor aeriene

Fluid in caile aeriene

Injurie a nervului frenic

Pneumonii

Slabiciune musculara

Hemoragii pulmonare

Colaps pulmonar

Insuficienta cardiaca
congestiva

Cresterea volumului pulmonar

Hiperinflatie
Astm bronsic
Emfizem pulmonar
Bronsita cronica
Cresterea distantei de la plaman la suprafata
toracelui
Obezitate
Epansament pleural

Scorul Pardee

Scorul de intensitate a MV
Pacientul este rugat sa respire mai adanc si mai repede pe gura
pentru a genera sunete respiratorii cat mai puternice.
Se ausculta toracele in 6 regiuni ale campurilor pulmonare:
torace anterior superior, regiunea axilara medie, regiunea bazala
posterioara
Intensitatea sunetelor este gradata in fiecare regiune:

0
1
2
3
4

MV
MV
MV
MV
MV

absent
abia audibil
slab, dar evident audibil
normal
mai puternic decat normal

Scorul final poate varia de la 0 la 24

Scorul are o corelatie semnificativa cu VEMS si volumele
pulmonare.

Alte modificari ale sunetului

pulmonar

Sunetul pulmonar cu expir prelungit

Apare in sindroamele de obstructie a cailor aeriene astmul
bronsic sau BPOC

Sunetele bronsice anormale

1. Sunetul bronsic auzit in alte zone decat cele
descrise mai sus
2. Sunetul bronsic auzit in alte zone si cu
caractersitici modificate

Localizare

Sunetul bronsic in alte zone decat cele

normale

In alta parte
decat in jurul
manubriului

Inaltimea

Taria

Timbrul

Raport I-E

Inalt

Puternic

Rezonant,
aspru, gaunos

I<E (1/2)

Inlocuieste MV

Pauza intre ele

Mai are o caracteristica se

asociaza intotdeauna cu
pectorilocvia afona
Utilitate clinica foarte mare
Denumire recomandata:
suflu tubar

I<E

Cauzele aparitiei suflului tubar

Semnifica pierderea capacitatii plamanilor de a actiona ca filtru

pentru frecventele inalte.
Aceasta se intampla atunci cand
aerul alveolar este inlocuit cu un mediu care transmite mai bine de
exemplu lichid
Puroi pneumonie
Transudat edem pulmonar
Sange hemoragie intrraalveolara

Aerul alveolar este eliminat din alveole colapsul pulmonar

Epansament pleural masiv

Ambele mecanisme produc plaman fara aer (adica consolidat)

Fibroza pulmonara severa

Aceasta permite o mai buna transmisie a sunetului, inclusiv a

undelor care in mod normal sunt filtrate cele cu frecventa mai
inalta si tarie mai mare. De aceea, sunetul va fi mai inalt si mai
puternic.

Sunetul bronsic auzit in alte zone

si cu caracteristici modificate
Suflul cavernos
Sunet bronsic cu frecventa joasa
Apare in prezenta unei cavitati pulmonare (pe vremea lui
Lannec, aproape intotdeauna caverna Tbc, dar si in
abcese golite de continut sau cavitati bronsiectatice)

Suflul amforic
Sunet bronsic cu tonuri cu frecventa de baza joasa, dar
cu supratonuri inalte si cu timbru metalic
Apare in prezenta unei cavitati pulmonare

Superficiale
De cel putin 5cm
Cu bronhie patenta
Cu pereti subtiri

SUNETELE
SUPRAADAUGATE

Definitie

Sunete care in mod normal lipsesc din ciclul respirator, dar

se supraadauga peste sunetele respiratorii normale
(bronsice sau pulmonare) in situatii patologice.

De ce sunt dificile?

Nomenclatura confuza
Mecanisme de producere multa vreme considerate clare,
recent disputate
Variatie mare inter-observatori

Parerile se schimba

Nu se poate fara Lannec

Terminologie
romaneasca
Raluri crepitante
Raluri
subcrepitante
Raluri sibilante
Raluri ronflante

Nu se poate fara Lannec

1821

Nu se poate fara Lannec

1821

1850

Nu se poate fara Lannec ?

1821

1850

1957

Nu prea
1976

Modificarile realizate de clasificarea din 1977

Cea mai evidenta a fost abandonarea termenului de ral in favoarea
nomenclaturii bazate pe proprietatile acustice si fizice ale sunetelor.
Intrucat s-a acordat prioritate duratei sunetelor, sunetele supraadaugate
s-au reclasificat
Discontinue (<250msec)
Continue (>250msec)

Au fost eliminate toate descriptiile bazate pe impresie umed,

uscat, mucos, suierator, sforaitor.

Ultima clasificare
ILSA Committee (1976)
Fine
Discontinuous
(crackles)
<250ms

Coarse

High pitched
Continuous
(wheezes)>250
Low pitched
ms

Definitie

Frecventa (Inaltime)

Discontinue,
intrerupte,
explozive
Discontinue,
intrerupte,
explozive
Continue

Ascutit (650Hz)

Amplitudine
(tarie)
Slaba

Timbru

Grav (350Hz)

Puternica

Ascutit (>400Hz)

Musical

Continue

Grav (<200Hz)

Sforait

cca
5msec
cca
10msec

Terminologia internationala

ILSA Committee (1976)

Discontinuous
(crackles)

Continuous
(wheezes)

Durata

>250mse
c
>250mse
c

Anglia

Franta

GermanIa

Spania

Romnia

Fine

Fine crackles

Rles crepitants

Coarse
High pitched

Coarse
crackles
Wheezes

Rles bulleux ou
sous-crepitants
Rles sibilants

Feines
Rasseln
Grobes
Rasseln
Pfeifen

Estertores
finos
Estertores
gruesos
Sibilancias

Raluri
crepitante
Raluri
subcrepitante
Raluri sibilante

Low pitched

Rhonchus1

Rles ronflants

Brummen

Roncus

Raluri
ronflante

Deci, pana la urma, cum sa le

spunem?
Lat. crepitare = a produce o serie de sunete scurte, uscate; se
refera in special la focul de lemne
Proto-germ. Krakojan = a trosni, a face un zgomot ascutit
ILSA Committee (1976)
Sunete supraadaugate
discontinue
(cracmente)
Sunete supraadaugate
continue
(sibilane)

Fine
Groase

Romna
Crepitante
Subcrepitante

Ascutite
Grave

Sibilante
Ronflante

Lat. sibilare = a sasai, a suiera, a susoti

Franc. ronfler = a sforai

Sunetele respiratorii
supraadaugate
Sunete
respiratorii

Origine

Mecanisme

Acustica

Relevanta

Crepitante

Cai
aeriene
inferioare

Alternanta inchideredeschidere a peretilor

cailor aeriene

Sunete discontinue,
explozive,
mai putin puternice,
ascutite (650z),
Durata scurta (tipic
5ms)

Inchiderea cailor
aeriene, secretii

Subcrepitante

Cai
aeriene
centale

Alternanta inchideredeschidere a peretilor

cailor aeriene
Mecanisme multiple

Sunete discontinue,
explozive,
Puternice
Grave 350Hz
Durata mai lunga (tipic
15ms)

Inchiderea si
deschiderea
intermitenta a
cailor aeriene,
pot fi legate de
secretii (bronsita)

Sibilante

Cai
aeriene
centrale
si
inferioare

Vibratia (flutter-ul)
peretilor cailor aeriene
Vortex-uri

Sunete continue, lungi

(>250msec), inalte
(frecventa dominanta
>400Hz), muzicale,
pred. expiratorii

Obstructia cailor
aeriene, limitare
de flux

Ruperea filmelor
fuidice, vibratia
peretilor cailor aeriene

Sunete continue, lungi

(>250msec), grave
(frecventa dominanta
<300Hz), sforaitoare

Secretii
anormale,
colapsibilitate a
cailor aeriene)

Ronflante

Frecatura
Stridorul

Cai
aeriene
pleurala
centrale

Sunete supraadaugate

Sunete normale

Traheal: puternic, gros

Ronflante: grave,
puternice, dispar cu
tusea
Sibilante:
suieratoare,
muzicale, ascutite
Sunet bronsic:
puternic, aspru,
consolidare
Frecatura: inalt,
scartaitor
Cracmente:
fine/groase,
inspiratorii/expiratori
i

Bronsic: gros, puternic

Bronhovezicular: combinatie
de sunet bronsic si sunet
pulmonar; normal in anumite
zone

Pulmonar:
murmur dulce, ,
fosnitor

Ar trebui sa ne cam grabim cu

adoptarea nomenclaturii, se
schimba si asta

Sunete supraadaugate discontinue (cracmente)

In functie de ciclul respirator
In functie de sunetul pulmonar subiacent

Sunete continue (sibilante)

Monofonice
Polifonice

Mecanismul de aparitie a
sunetelor supraadaugate

Patru mecanisme
1. Crepitante alternanta tensiune-relaxare a cailor aeriene cu
egalizarea brusca a presiunilor intra-aeriene deschiderea
brusca a cailor aeriene mici inchise in mod anormal
2. Subcrepitante ruperea filmelor sau a bulelor fluidice
3. Sibilante/ronflante vibratiile peretilor cailor aeriene
4. Frecatura pleurala frecarea care apare intre cele doua foite
pleurale inflamate

In consecinta, spre deosebire de sunetele pulmonare normale,

care sunt determinate de curgerea aerului prin caile aeriene,
sunetele supraadaugate sunt determinate de caracteristicile
tesuturilor intrapulmonare !!!

Cracmentele
Sunete supradaugate discontinue, nonmuzicale, scurte, explozive

Definitie, clasificare
ILSA Committee (1976) Definitie

Frecve
nta
(Inalti
me)
Ascutit
650Hz

Amplitud
ine
(tarie)

Durata Forma
undei

Fine
Discontin
Slaba
5msec
(crepitante ue,
)
intrerupte
SS
,
discontin
explozive
ue
(cracment Groase
Discontin Grav
Puternica 15ms
e)
(subcrepita ue,
350Hz
ec
<250ms
nte)
intrerupte
,
Sunt cele maiexplozive
utile sunete supraadaugate din

Repre
z.
grafic
a

cauza asocierii
puternice dintre momentul in ciclul respirator si sediul
producerii sunetului.

Cum suna cracmentele?

Crepitantele
Lannec (1816) sare in tigaie incinsa; plaman sanatos strans
in mana
Williams (1828) suvita de par frecata intre degete langa
ureche
Robertson & Cooper (1957) frunze uscata calcate In picioare
Forgacs (1976) mici explozii
Dines si DeRemee (1970) - Sunetul Velcro ariciul de la
tensiometru

Subcrepitantele
Lannec (1816)
rle muqueux ou rles gargouillement, o expresie care includea
si le rle de la mort
Sunetul apei care se scurge dintr-o sticla tinuta cu gatul in jos

Diferente intre
crepitante/subcrepitante
Crepitante

Subcrepitante

Sunt tele-inspiratorii

Proto-/mezo-inspiratorii (Atentie! Pot si si

expiratorii)

Fine, ascutite

Groase, grave

Pornesc de obicei de la bazele plamanilor

Apar, in general, in ariile centrale

Nemodificate de tuse

Pot sa dispara dupa tuse

Nu se transmit la gura

Pot fi transmise la gura

Produse de deschiderea inspiratorie

brusca a cailor aeriene mici, care au fost
mentinute inchise in cursul expirului
anterior

Ruperea filmelor fluidice si a bulelor

Alte mecanisme, unele necunoscute
Ruperea filmelor si a bulelor fluidice
Ipoteza tensiune-relaxare cvadripolara
Ipoteza inchiderii bruste a peretilor fibrosi
Ipoteza gazului captat

Clasificare

In functie de numar sarace / profuze

In functie de tarie puternice / slabe
In functie de frecventa dominanta

Clasificare oficiala IL

Fine (crepitante propriu-zise)

Groase (subcrepitante)

In functie de momentul de aparitie in cursul ciclului

respirator

Proto-inspiratorii
Mezo-inspiratorii
Tele-inspiratorii
Inspiro-expiratorii

In functie de sunetul respirator subiacent

Clasificare utila

Combinarea clasificarilor

Tipul

Crepitante

Subcrepita
nte

Relatia cu
ciclul
respirator

Sunetul de baza

Origine

Patologie

fine

Teleinspiratorii

Sunetul pulmonar
normal

Caile aeriene
mici

PIF, edem
pulmonar

fine

Teleinspiratorii

Sunetul bronsic

Caile aeriene
mici

Pneumonie

Sunetul pulmonar
normal

Caile aeriene
mari si medii

Bronsita,
BPOC,
bronsiectazii

groas P-/Me
inspiratorii si
expiratorii

Mecanismul de aparitie a
crepitantelor
Crepitante
Afectari ale interstitiului pulmonar presiunea interstitiala mare
Fibroze interstitiale cresterea reculului elastic
Infiltrarea lichidiana interstitiala (puroi, sange, transudat).

Presiunea interstitiala mare colabarea expiratorie a cailor aeriene.

Redeschiderea lor brusca in inspir determina un crepitant tele-inspirator.
Acestea nu se curata cu tusea (intrucat nu se datoreaza secretiilor).

Expir
Presiune
interstiti
ala mare

Colaps
anormal al
peretilor
cailor
aeriene

Inchidere
prematura a
cailor
aeriene in
cursul
expirului

Inspir
Egalizare
inspiratorie
a presiunilor
din cailor
aeriene

Redeschider
ea brusca a
cailor
aeriene

Crepitante

EXPIR

INSPIR

Mecanismul si momentul aparitiei crepitantelor

Mecanismul de aparitie a
subcrepitantelor
Subcrepitante mai multe mecanisme, inca neclare
1. ruperea filmelor sau bulelor fluidice
Bolusuri de aer care trec prin cai aeriene pline cu secretii (BPOC,
bronsite, bronsiectazii) ce se deschid si se inchid intermitent.
Aceste sunete se suprapun peste sunetul pumonar normal si adesea
se curata dupa tuse.
Isi au originea in caile aeriene mari
Intrucat isi au originea in caile aeriene mari, se aud cel mai bine la
nivelul central al toracelui, atat anterior cat si posterior.
Apar in bronsita (acuta/cronica) si in bronsectazii.
Sunt modificate de tuse

Mecanismul de aparitie a
subcrepitantelor

Subcrepitante mai multe mecanisme, unele

necunoscute
2. Afectari ale suportului musculo-elastic al peretilor cailor
aeriene

Ipoteza tensiune-relaxare cvadripolara

Expir
Distruge
rea
suportul
ui
musculo
-elastic

Colaps
anormal al
peretilor
cailor
aeriene

Inspir

Inchidere
prematura a
cailor
aeriene in
cursul
expirului

Egalizare
inspiratorie
a presiunilor
din cailor
aeriene

Subcrepitante

Redeschider
ea brusca a
cailor
aeriene

EXPIR

INSPIR

Mecanismul si momentul aparitiei subcrepitantelor

La patul bolnavului
In primul rand, trebuie diferentiate crepitantele in functie de momentul
din ciclul respirator, intrucat cauza si locul producerii sunt diferite
Crepitante proto-inspiratorii
Origine in caile aeriene mari
Asociate cu fiziologia obstructiva
Apar in bronsita (acuta/cronica)

Crepitante mezo-inspiratorii
Origine in caile aeriene de dimensiuni medii
Apar in bronsiectazii

Crepitante tele-inspiratorii
Origine in caile aeriene mici
Asociate cu fiziologia restrictiva
Apar in pneumopatii interstitiale fibrozante, pneumonii, edem pulmonar

Crepitante expiratorii
Origine in caile aeriene mari
Asociate cu fiziologia obstructiva
Apar in bronsita (acuta/cronica)

Abordare algoritmica a cracmentelor

Sunete respiratorii
Suflu tubar
Fara crepitante Crepitante
teleinspirator
ii
Colaps
alveolar

Sunet pulmonar normal

Fara crepitante Crepitante

Subcrepitante
tele-inspiratorii P-/M-inspiratorii,
evtl. expiratorii

Alveole si interstitiuPlaman normal Fibroza

pline cu lichid
interstitiala
1. Puroi
2. Sange
3. Ser

Secretii in
caile
aeriene mari
sau alterari
ale peretilor
cailor aeriene
mari

Cracmentele expiratorii
90% dintre crepitante apar in inspir, dar 10% apar mezo- si
tele-expirator
La pacientii cu patologie obstructiva (bronsita, bronsiectazii)
sunt groase, proto-expiratorii, independente de gravitatie,
frecvente. Scad in numar dupa tuse.
La pacientii cu patologie restrictiva (pneumopatii interstitiale
fibrozante) fine, mezo- sau tele-expiratorii, dependente de
gravitatie, rare. Nu dispar dupa tuse.

Semnificatia clinica a crepitantelor expiratorii

Important predictor al severitatii bolii.
La pacientii cu pneumopatie interstitiala fibrozanta, numarul
crepitantelor se coreleaza cu reducerea capacitatii de difuziune.
De fapt, intrucat sunt mai putine decat crepitantele inspiratorii si,
in felul acesta, mai usor de numarat, crepitantele expiratorii sunt
mai confiente pentru evaluarea severitatii bolii.

Cracmentele la persoane normale

Desi, de obicei, un semn de boala, crepitantele pot apare si

la persoanele sanatoase.
Sunt in mod tipic tele-inspiratorii, ascutite, de obicei
rezolvandu-se dupa cateva inspratii profunde.
In consecinta, se aseamana cu crepitantele din fibrozele
pulmonare, inclusiv predilectia pentru bazele pulmonare,
unde colapsul cailor aeriene este mai probabil a apare.
Aparitia unor unitati pulmonare atelectatice se intampla in
mod normal la multe persoane sanatoase dupa perioade de
respiratie linistita, mai ales dupa repaus la pat.
Crepitantele tele-inspiratorii apar la 63% dintre studentii
medicinisti (92% daca se foloseste un stetoscop electronic).

Cracmentele din pneumonie

Semnele fizice ale pneumoniei

Cresterea vibratiilor vocale

(Sub)matitate la percutie
Zgomot respirator bronsic cu cracmente (crepitante) tele-inspiratorii
Egofonie

Fondatorii semiologiei clasice credeau ca pot identifica prin

examen fizic orice pacient cu pneumonie.
Evolutie cronologica
Debut prin tuse si febra
Primele semne - diminuarea murmurului vezicular si cracmentele
(crepitantele) tele-inspiratorii
La 1-3 zile sunet bronsic si egofonie
La 3-4 zile matitate la percutie si cresterea vibratiilor vocale

Antibioterapia este introdusa, de obicei, imediat, ceea ce face

ca, adesea, semnele fizice sa nu se mai dezvolte niciodata.

Cracmentele din pneumonie

Cheile diagnostice ale pneumoniei la pacientul in ambulator
La un pacient cu tuse, junghi, febra, expectoratie, dispnee, semnele
fizice sugestive sunt (in ordinea descrescatoare a importantei):
Egofonia
Zgomotul bronsic
Matitatea la percutie
Diminuarea sunetelor respiratorii
Tahipneea
Crepitante

Caracteristicile cracmentelor in pneumonie depind foarte mult

de stadiul bolii
Initial groase si mezo-inspiratorii asemanatoare cu cele din
bronsiectazii
Apoi mai scurte, tele-inspiratorii, similare cu cele din fibroza
pulmonara

Sibilantele
Sunete supraadaugate continue, cu timbru
muzical, preponderent expiratorii, dar pot apare
si in inspir

Definitie, clasificare
ILSA Committee
(1976)

Definiti Frecven Timbr Durata Forma undei

e
ta
u
(Inaltim
e)
Sibilante Continu Ascutit
Muzica >250ms
SS
e
(>400Hz l
ec
Continu
)
e
(sibilant Ronflante Continu Grav
Sforait >250ms
e)
e
ec
(200Hz

De
obicei
expiratorii,
dar
pot
apare
si in inspir, uneori
>250ms
)

Reprezentare
grafica

pe toata
durata ciclului respirator, dar niciodata nu sunt exclusiv
inspiratorii.
Cum suna sibilantele
Lannec soapte prelungite cu intonatii variate; ciripitul pasarelelor, sunetul
emis la separarea a doua pietre unse cu ulei; miscarea unei mici valve;
Forgacs suieratul vantului pe sub usa

Cum suna ronflantele

Sforait, tipatul porumbelului

Reprezentare grafica
Prin bare orizontale, intr-un mod foarte asemanator cu notele
muzicale

Inaltimea prin localizarea pe verticala

Taria prin grosimea liniei
Durata prin lungimea liniei
Momentul aparitiei prin localizarea in ciclul respirator

Inspir

Expir

Mecanismul de aparitie a
sibilantelor

Vibratiile peretilor cailor aeriene

Vibratiile apar atunci cand fluxul de aer trece rapid prin caile
aeriene cu diametrul interior ingustat prin bronhospam +
edem + mucus vascos.
Mecanismul are la baza principiul Bernoulli

In cazul bronhiilor, fluxul aeric care trece rapid prin o bronhie

ingustata va suctiona in interior peretele aerian, creand in
acest fel o vibratie si, astfel, un sibilant.

Cauzele ingustarii cailor aeriene

Bronhospam
Secretii intrabronsice
Edem peribronsic (insuficienta cardiaca stanga)
Tumora bronsica partial obstructiva

Mecanismul de aparitie al sibilantelor

O greseala frecventa

Inaltimea sibilantelor nu este legata de dimensiunea cailor

aeriene la nivelul carora apar (diametru si lungime), ci
exclusiv de gradul ingustarii caii aeriene la nivelul careia
apar.
De aceea, spre deosebire de crepitatii (care, cu cat sunt
mai fine, cu atat sunt produse mai profund)
Sibilantele (sibilantele cu frecventa inalta) nu apar neaparat la
nivelul cailor aeriene mici,
Ronflantele (sibilantele grave) nu apar neaparat la nivelul
cailor aeriene mari.

Acesta reprezinta motivul pentru care in prezent se renunta

la clasificarea sibilante-ronflante

Clasificare

In functie de frecventa dominanta

Sibilante frecventa dominanta >400msec
Ronflante frecventa dominanta <200Hz

In functie de frecventa primara (fundamentala)

Sibilante polifonice contin mai multe note, toate incepand
si sfarsind in acelasi moment
Pot apare si la oamenii sanatosi la sfarsitul expirului fortat.
Sunt caracteristice in astmul bronsic, unde ingustarea mai multor
cai respiratorii produce un adevarat cor asa-numitul concertus
asthmaticus.

Sibilante monofonice note unice sau multiple care incep si

se termina in momente diferite
Un exemplu bun ronflantele produse de o tumora bronsica care
oblitereaza aproape complet o bronhie

Patru tipuri
1. Sibilante (sibilante polifonice expiratorii)

Tonuri muzicale multiple care apar doar in expir.

Fiecare componenta are frecventa constanta si durata
similara, dar toate au o frecventa inalta si un timbru
suierator/sasaitor.
Desi tipice pentru astmul bronsic, pot fi auzite si la
persoanele sanatoase la capatul unui expir prelungit.
Intrucat fiecare ton isi are propria frecventa, sumarea lor
creeaza un sunet polifonic, ca al unui cor.
Reflecta alterari extinse ale mecanicii cailor respiratorii; in
consecinta sunt prezente pe arii pulmonare extinse.

Reprezentarea grafica a sibilantelor polifonice expiratorii

Patru tipuri
2. Sibilante monofonice multiple (intamplatoare)

Tonuri muzicale unice sau multiple cu frecvente si durate

variate care apar intamplator in timpul respiratiei
Se produc prin vibratia peretilor cailor aeriene centrale,
ingustate prin bronhospasm sau inflamatie
Au frecventa inalta si timbru suierator.
Caracteristice pentru astmul sever (status asthmaticus),
unde apar pe intregul torace.
Ca si sibilantele polifonice expiratorii, pot sa apara in expir,
desi tind sa acopere (mai tipic) intregul ciclu respirator
Totusi, spre deosebire de stridor si squeaks, nu sunt niciodata
limitate la inspir

Reprezentarea grafica a sibilantelor monofonice multiple

Patru tipuri
3. Ronflante (sibilante monofonice fixe)

Tonuri muzicale unice cu frecventa constanta si durata lunga.

Generate de vibratia unei bronhii mari si partial obstruata prin,
inflamatie, secretii, o tumora sau un corp strain.
Au frecventa joasa si timbru sforaitor.
Modificarile de postura pot sa le atenueze sau sa le elimine.
Totusi, un ronchus localizat si persistent trebuie sa ridice o
suspiciune inalta, intrucat poate fi semnul cel mai precoce al unei
tumori endobronsice.
De obicei, sediul auscultator reflecta localizarea procesului.

Reprezentarea grafica a sibilantelor monofonice fixe

Patru tipuri
4. Tipatul de pescarus tele-inspirator (sunetul supraadaugat inspirator
secvential) (Squawks descriere John Earis 1982)

Mecanism de aparitie

Este produs de redeschiderea cailor aeriene partial colabate si, de aceea, sunt specifice
pneumopatiilor interstitiale (mai ales la nivelul bazelor), unde pot coexista cu
crepitantele tele-inspiratorii.
In acest caz, caile aeriene au un lumen foarte neregulat, din cauza regenerarii mucoasei
(ca in bronsiolitis obliterans). Aceasta neregularitate (si ingustare consecutiva) este
responsabila de frecventa inalta si de timbrul de tipat de pescarus.
Astfel, aerul care trece prin calea aeriana recent redeschisa, dar inca partial ingustata
(din cauza lumenului neregulat) va determina atat un crepitant (intrucat calea aeriana se
deschide abrupt) cat si un sibilant (cand aerul navaleste prin stramtoare).

Caracteristici

Pot fi simple (monofonice) sau multiple (polifonice), muzicale si de durata si frecvente

variate.
Cel mai adesea sunt inspiratorii, unice, scurte, muzicale, cu frecventa inalta si determina
un sunet foarte caractersistic, care seamana cu un unic sibilant tele-inspirator
(Lannec: le cri dun petit oiseau).
Cele mai frecvente cauze: fibroza pulmonara, alveolita alergica si bronsiolita obliteranta.

Reprezentarea grafica a tipatului de pescarus tele-inspira

Stridorul
Sunet supradaugat muzical, ascutit, inspirator,
se aude la nivelul cailor aeriene superioare sau
la distanta, chiar fara stetoscop

 Este un sunet puternic, ascutit si inspirator care indica

intotdeauna obstructia cailor aeriene superioare.
Desi se aseamena cu sibilantele, stridorul este diferit, intrucat
Este mai puternic la nivelul gatului
Este intotdeauna inspirator

Urechea unui examinator experimentat poate recunoaste sursa

sunetului: supraglotica, glotica, subglotica sau traheala
Stridorul supraglotic suctionarea pliurilor ari-epiglotice in
interiorul cailor aeriene in timpul inspirului
Stridorul glotic determinat in special de paralizia corsilor vocale
Stridorul subglotic apare la copiii cu inflamatie virala a laringelui
(laringita)

Frecatura pleurala
Sunet non-muzical, scurt, exploziv, inspiroexpirator, mai frecvent la baze

Un tip special de sunete pulmonare supradaugate:

Puternic
Inspiro-expirator segmentul inspirator este mai puternic,
segmentul expirator este mai lung

Patru mecanisme
4. Frecarea care apare intre cele doua foite pleurale
inflamate

Mecanism responsabil de aparitia frecaturii pleurale

Cele doua foite devin aspre prin inflamatie si prn faptul ca
sunt acoperite de fibrina
Aceasta determina un sunet ca de piele uscata, in mod
caracteristic inspiro-expirator

Diferente intre frecatura pleurala si

crepitante
Cracmente

Frecatura pleurala

Caracter pocnit

Caracter de frecare

De obicei inspirator

Se aude in ambele faze ale ciclului

respirator

Se poate schimba prin tuse sau

pozitie

Nu se schimba prin tuse sau pozitie

Fara modificare la apasarea cu

stetoscopul

Creste la apasarea cu diafragmul

stetoscopului

Nu poate fi palpat

Se poate palpa

Wheeze-uri

Frecatura pleurala

Sunet muzical

Caracter de frecare

De obicei exclusiv expirator

Se aude in ambele faze ale ciclului

respirator

Sunet continuu

Discontinuu

Diferente intre frecatura pleurala si

sibilante

SUNETELE RESPIRATORII
AUZITE LA GURA

Sunetele respiratorii produse la nivelul cailor aeriene centrale

se pot propaga in jos, catre plamani, dar si in sus, catre gura.
Desi isi au originea la nivelul acelorasi sedii , ele sunt diferite
din punct de vedere acustic, intrucat frecventele >200Hz
sunt filtrate in cazul sunetelor auzite la nivelul peretelui
toracic de catre aerul alveolar si peretele toracic insusi.
Sunetele respiratiei auzite la gura contin frecvente intre 2002000Hz, ca si zgomotul alb normal.
La persoanele sanatoase, respiratia este silentioasa la gura,
dar este usor audibila chiar de la distanta la pacientii cu
bronsita cronica sau astm bronsic.
Semnul este rar folosit astazi.
Cu toate acestea, aceasta metoda simpla de ascultare cu
urechea (fara stetoscop) a sunetelor provocate de respiratia
zgomotoasa poate fi un semn clinic important.

Respiratia zgomotoasa este un semn frecvent intalnit in

bronsita cronica si in astmul bronsic, dar nu si la pacientii cu
emfizem pulmonar.
Respiratia zgomotoasa la gura este determinata de
turbulentele crescute determinate de neregularitatile
suprafetei cailor aeriene, modificarile bruste ale directiei
fluxului sau ingustarea cailor aeriene (care determina un flux
mai rapid).
Exista studii care indica o corelatie liniara semnificativa intre
intensitatea sunetului inspiprator la gura si gradul obstructiei
cailor aeriene, cu exceptia pacientilor cu stenoza localizata a
uneia dintre bronhiile principale sau lobare si a emfizemului.
Sunetul respirator la gura este in emfizem fie inaudibil, fie
foarte slab.

REZONANTA VOCALA
(SUNETUL VOCII)

Definitie, clasificare

Sunete care nu sunt produse de plamanul pacientului (in

timpul respiratiei), ci de laringe (in timpul vorbirii).
Sunetele induse de vorbire se pot trasmite anormal in
anumite situatii, oferind indicii importante
In mod normal, la persoanele sanatoase, din cauza efectului de
filtru al plamanului normal, sunetele vocale sunt neinteligibile
din cauza ca frecventele inalte sunt filtrate
Atunci cand aerul din alveole dispare (consolidare pulmonara),
sunetul vocii este mai bine transmis, iar cuvintele devin distincte

Definitie, clasificare

Exista patru tipuri de sunete ale vocii

Bronhofonia
Pectorilocvia
Egofonia
Modificarea E-A este o varianta recent descrisa de egofonie

Se ausculta pe toracele posterior

Toate aceste manevre au aceeasi semnificatie o transmisie
anormala a cuvintelor rostite (sau soptite) de-a lungul cailor
aeriene si prin plamani. Mai specific, indica consolidarea
pulmonara.

Bronhofonia
Manevra
Cereti pacientului sa rosteasca 33 tare in timp ce auscultati
plamanii (in maniera sistematica decrisa anterior)

Rezultat, interpretare
Vocea normala transmisa este moale, asurzita si indistincta. O puteti
auzi cu stetoscopul, dar nu puteti intelege exact ce spune pacientul.
Plamanul normal filtreaza frecventele inalte (ceea ce face ca vocalele sa
nu se auda)

Bronhofonie = auziti un 33 clar

Plamanul lipsit de aer transmite frecventle inalte ale vorbirii
inseamna ca densitatea pulmonara este anormal crescuta (consolidare).

sanatos

bronhofonie

Pectorilocvia soptita (afona)

Manevra
Cereti pacientului sa sopteasca 33 in timp ce auscultati plamanii
(in maniera sistematica decrisa anterior)

Rezultat
Vocea soptita nu prezinta frecventele , care sunt transmise selectiv
prin plaman; in consecinta, vocea soptita este asurzita si aproape
inaudibila.
In caz de consolidare, vocea soptita este transmisa clar

sanatos

Pectorilocvie afona

Egofonia si modificarea E-A

Manevra
Cereti pacientului sa rosteasca eeeeeeee in timp ce
auscultati plamanii (in maniera sistematica decrisa anterior)

Rezultat
In mod normal, sunetul eeeeeeee se aude pe intreaga arie
pulmonara.
La nivelul ariilor de condensare, sunetul ee-ee-ee-ee se
transforma in aa-aa-aa-aa.

Alte semne auscultatorii

Testul monezii

Manevra
Pacientul in pozitie asezat/ortostatism
Plasati o moneda pe torace imediat infra-clavicular
Loviti moneda cu muchia unei alte monede cu ajutorul
asistentului
Asezati stetoscopul la acelasi nivel pe toracele posterior

Rezultat
In caz de pneumotorax, se aude un sunet inalt, metalic, ca un
clopot

Alte semne auscultatorii

Semnul scarpinatului

Metoda
Pacient in pozitie asezat/clinostatism
Plasati stetoscopul pe stern
Scarpinati cu degetul toracele anterior de o parte si de alta a
sternului, la distante egale

Rezultat
Sunetul se aude mai puternic pe partea cu pneumotoraxul

Alte semne auscultatorii

Sucusiunea hipocratica

Manevra
Prin metoda percutiei, alegeti partea care contine aer
Plasati stetoscopul la acest nivel
Medicul clatina pacientul de o parte si alta

Rezultat
In caz de hidro- sau pio-pneumotorax, se aude un sunet hidroaeric

Alte semne auscultatorii

Semnul Hamman

Sunet cu caracter de cracment auscultabil la nivelul

precordiului, intre spatiile intercostale 3-5, sincron cu
bataile inimii
Extrem de sensibil in caz de pneumomediastin
Mai sensibil decat radiografia pulmonara

Alte semne auscultatorii

Timpul expirator fortat

Simplu, sensibil, necostisitor, reproductibil

Definitie
Timpul necesar unui pacient pentru a completa un expir fortat
realizat dupa un inspir fortat

Metoda
Instruiti pacientul sa inspire pana la capacitatea pulmonara
totala si sa expire apoi cat mai repede si mai complet
Plasati stetoscopul in incizura suprasternala si masurati durata
expirului audibil pana la cea mai apropiata jumatate de
secunda

Rezultat
TEF <5sec corespunde unui raport VEMS/CV de >60%
TEF >6sec corespunde unui raport VEMS/CV de <50%

Alte semne auscultatorii

Semnul dEspine

Metoda
Auscultati de o parte si de alta a vertebrelor toracice
superioare si comparati intensitatea si calitatea sunetelor la
acelasi nivel

Rezultat
In mod normal, sunetele veziculare de o parte si de alta a
coloanei sunt mai puternice decat cele auscultate pe coloana
la acelasi nivel
Semnul dEspine este pozitiv atunci cand sunetul auscultatt pe
coloana este mai puternic decat cele auzite de o parte si de
alta a coloanei

Interpretare
Semnifica prezenta unei mase la nivelul mediastinului posterior
(cel mai adesea limfadenopatie)

Pai, si pana la urma, noi cum facem,

sefu ?

Introducere

Spalati-va pe maini
Verificati numele pacientului
Prezentati-va: Ma numesc
Obtineti consimtamantul: As dori sa va examinez capul,
gatul, mainile si pieptul.
Mentineti confeidentialitatea.
Pozitie pacient asezat
Expunere torace

Inspectie
Inspectie generala
Pacient confortabil in repaus?
Priviti in jurul patului: oxigen?; nebulizatoare?; medicamente?
Maini

Asterixis
Clubbing
Pete de nicotina
Cianoza periferica
Puls frecventa, caracter

Gat
Vene jugulare
Noduli limfatici

Torace cicatrici, anomalii de forma, utilizarea muschilor

accesori, frecventa respiratorie

Palpare

Deviatie traheala
Atentionati pacientul ca s-ar putea ca manevra sa fie
inconfortabila
Cea mai buna manevra palpare unidigitala in incizura
sternala

Expansiune toracica
Freamat pectoral arareori utila

Percutie

Incepeti dinspre apex-urile pulmonare, in trei zone

(superioara, medie si inferioara) si in axila
Comparati permanent dreapta cu stanga

Auscultatie

Arii pulmonare superioara medie inferioara

Sunetul pulmonar normal este murmurul vezicular
Identificati sunetele supraadaugate crac-uri, wheeze-uri,
frecatrua
Evaluati rezonanta vocala

Intindeti pacientul (450)

Repetati manevrele de mai sus pe toracele anterior

Inspectie
Palpara
Percutie
Auscultatie

Altele

Verificati membrele inferioare si sacrul pentru edem.

In final

Pentru a completa examenul fizic, ar trebuie sa efectuam

cateva analize, de exemplu analize din sange, Rx CP,
spiorometrie, explorari functionale respiratorii
Multumiti pacientului
Ajutati-l sa se acopere