farsistemul respirator

Sistemul respirator, systema respiratorium, constituie totalitatea orga-

nelor ce contribuie la realizarea unei funcii de importan vital asigu-
rarea organismului cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de
carbon (fig. 74). Respiraia prezint un fenomen fiziologic foarte compli-
cat, care cuprinde dou faze importante, indispensabile vieii: 1) respiraia
pulmonar; 2) respiraia tisular. Oxigenul absorbit de plmni este dus
cu sngele arterial la esuturi. Aici are loc respiraia tisular (arderile intra-
celulare), nsoit cu degajarea dioxidului de carbon, care se ntoarce prin
vene, cu sngele venos, n plmni, unde este eliminat n mediul ambiant.
n realizarea acestui proces, sngele este cel care vehiculeaz ntre pl-
mni i esuturi. Prin urmare, respiraia pulmonar este numai o faz pre-
liminar, prin care n organism ptrunde oxigenul necesar metabolismului
i se elimin dioxidul de carbon. n morfologia acestui sistem deosebim
cile respiratorii i organele
respiratorii plmnii.

Fig. 74. Organele sistemului 1

respirator: 3
1 cavum nasi; 2 pharyngs; 2
4
3 cavum oris; 4 cartilago
epiglottica; 5 plica vestibu- 6
5 8
laris; 6 ventriculus laryngis;
7 plica vocalis; 8 cartilago 7 9
tyroidea; 9 cavum laryngis; 10
10 trachea; 11 bifurcatio
tracheae; 12 bronchus prin-
12 11
cipalis dexter; 13 bronchus
principalis sinister; 14 lo- 13
bus superior pulmonis dextri; 14
15
15 lobus superior pulmonis
sinistri; 16 lobus medius pul- 16
monis dextri; 17 lobus inferi-
17
or pulmonis sinistri; 18 lobus 18
inferior pulmonis dextri.
148
 Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal, nazofaringe,
orofaringe, laringe, trahee i bronhii de diferit calibru, inclusiv i bron-
hiolele, prin care are loc transportul aerului inspirat bogat n oxigen n
alveolele pulmonare i suprimarea dioxidului de carbon. Din organele
enumerate, cavitatea nazal i faringele sunt numite ci respiratorii su-
perioare, iar laringele, traheea i bronhiile ci respiratorii inferioare.
n aceste organe aerul se nclzete, se purific i se umecteaz. Prin
cile respiratorii aerul ptrunde n alveolele pulmonare nconjurate de
o reea capilar alveolar unde, prin difuziune, are loc metabolismul
gazos dintre aerul inspirat i snge. Acesta este nivelul unde sngele i
aerul se gsesc n contact pe o mare suprafa.
Pentru efectuarea respiraiei i asigurarea incontinu a circulaiei
aerului, cile respiratorii prezint urmtoarele trsturi: ele reprezin-
t un schelet dur constituit din elemente osoase i cartilaginoase, ce
prentmpin prolabarea pereilor; suprafaa intern a cilor respiratorii
este acoperit cu o tunic mucoas bogat n vase sangvine i glande,
epiteliu ciliar, noduli limfoizi, ce contribuie la nclzirea, umectarea,
curirea aerului, ndeplinind i funciile de protecie biologic; pereii
foarte subiri i umiditatea tunicii mucoase a organelor respiratorii, ce
asigur permiabilitatea gazelor; suprafaa mare a alveolelor pulmonare,
ce asigur posibilitile maximale de contact cu aerul inspirat.

Nasul

Deosebim nasul extern i cavitatea nazal.

Nasul extern, nasus externus, care reprezint o proeminen medi-
an, de form piramidal, situat n mijlocul feei, este constituit din
patru regiuni (fig. 75): rdcina nasului, radix nasi, cu sediul n depre-
siunea dintre frunte i nas glabela; apexul nasului, apex nasi, care pri-
vete inferior i prezint dou orificii, numite narine, nares, fiind porile
de acces ale aerului n cavitatea nazal i de evacuare a acestuia. Ele
sunt separate de partea mobil a septului nazal; dorsul nasului, dorsum
nasi, care se formeaz la unirea prilor laterale ale nasului extern i se
ntinde de la rdcin i pn la vrful nasului; profilul este variabil,
149
dup individ, i poate fi rectiliniu, concav (crn), convex (nas hipo-
cratic) i deviat; aripile nasului, alae nasi, reprezint partea inferioar
mobil a feelor laterale.
Exteriorul nasului este determinat de scheletul osteocartilaginos.
Poriunea superioar a nasului este osoas, imobil i format de oasele
nazale, apofizele frontale ale maxilei, spina nazal anterioar i apofize-
le palatine ale maxilei. Scheletul jumtii inferioare a nasului este car-
tilaginos, format de cartilajele nazale laterale, cartilago nasi lateralis,
ce reprezint dou lame triunghiulare situate de o parte i de alta a liniei
mediane pe feele laterale ale nasului. Inferior de aceste cartilaje se afl
cartilajul mare al aripii nasului, cartilago alaris major. ntre cartilajele
laterale i cartilajul mare al aripii nasului sunt amplasate 1-2 cartilaje
accesorii, cartilagines nasi accessoriae.
Aripile nasului, pe lng cartilaje mari cuprind i formaiuni conjunc-
tivale fibroase, care permit remodelarea formei nasului. n spatele acestor
formaiuni fibroase se afl 1-2 cartilaje alare mici, cartilagines alares mi-
nores, poriunea inferioar a crora delimiteaz nrile. Poriunea anterioar
a septului nazal este format de cartilajul impar al septului nazal, cartilago
septi nasi, n forma literei T, care prin marginea superioar se unete
cu lama perpendicular a etmoidului, iar prin cea posterioar cu vome-
rul; lama transvers formeaz
o parte a dorsului nasului i se 9
incurbeaz pe prile laterale
pn la aripile nasului. 8

Fig. 75. Scheletul nasului 7

extern: 6
1 cartilagines alares minores; 5
2 nares; 3 cartilago alaris
major; 4 cartilagines nasales 4
accessoriae; 5 cartilago nasi 3
lateralis; 6 cartilago septi nasi;
7 os nasale; 8 processus fron-
2
talis maxillae; 9 os frontale. 1

150
 Cavitatea nazal, cavum nasi, prin septul nazal este mprit n
dou jumti care comunic cu: sinusurile paranazale, situate n jurul
ei; anterior, prin dou nri, cu exteriorul; posterior, prin coane, choanae
cu rinofaringele. Septul nazal, septum nasi, este format din trei pri:
anterioar membranoas, pars membranacea, medie, cartilaginoas,
pars cartilaginea i posterioar, pars ossea. Primele dou poriuni for-
meaz partea mobil a septului nazal, pars mobilis septi nasi.
La cavitatea nazal deosebim vestibulul nazal, vestibulum nasi, i
cavitatea nazal propriu-zis, cavitas nasi propria (fig. 76). Frontiera
dintre ele reprezint o proeminen de pe peretele lateral, numit pragul
cavitii nazale, limen nasi, format de marginea superioar a cartilaju-
lui alar mare. Prezena limen nasi are importan funcional, deoarece

1
27
26 2 3 4 5
25
24 6
23
22
21 7
20
19 8
18
9
17
16

15
13 12 10
14 11
Fig. 76. Cavitatea nazal:
1 crista galli; 2 recessus sphenoethmoidalis; 3 apertura sinus sphenoi-
dalis; 4 sinus sphenoidalis; 5 meatus nasopharyngeus; 6 clivus; 7 ton-
silla pharyngealis; 8 arcus anterior atlantis; 9 axis (C2); 10 plica sal-
pingopharyngea; 11 palatum molle; 12 ostium pharyngeum tubae auditi-
vae; 13 plica salpingopalatina; 14 palatum durum; 15 labium superius;
16 meatus nasi inferior; 17 concha nasalis inferior; 18 vestibulum nasi
(nasale); 19 limen nasi; 20 meatus nasi medius; 21 concha nasalis me-
dia; 22 atrium meatus medii; 23 agger nasi; 24 os nasale; 25 meatus
nasi superior; 26 concha nasalis superior; 27 sinus frontalis.
151
aerul e dirijat spre etajul superior (olfactiv) al cavitii nazale, prin in-
spiraii puternice i scurte; distrugerea acestei regiuni face ca simul mi-
rosului s diminueze, iar restabilirea plastic a nasului extern readuce
funcia olfactiv la normal. Din interior vestibulul este acoperit de piele
care conine periori (vibrise) i glande sebacee. Inflamaia glandelor
sebacee anexate acestora dau natere furunculelor vestibulului nazal.
Majorarea suprafeei cavitii nazale se datoreaz septului nazal i
cornetelor nazale, trei la numr, care mpart cavitatea nazal n dou
compartimente i meaturi nazale: meatul nazal comun, drept i stng,
ce reprezint spaiul delimitat medial de septul nazal i lateral de mar-
ginile libere ale cornetelor nazale, meatul nazofaringean o fie verti-
cal posterior de cozile cornetelor nazale, i cte trei meaturi de fiecare
parte a cavitii nazale: meatul nazal superior, mediu i inferior, care
comunic cu sinusurile paranazale. n meatul nazal superior se deschid,
prin intermediul unor orificii, celulele etmoidale posterioare i sinusul
sfenoidal. n meatul nazal mediu, pe peretele lateral, tunica mucoas
formeaz o duplicatur ce delimiteaz o fisur semilunar, hiatus se-
milunaris, n poriunea anterioar a creia se afl poriunea inferioar a
infundibulului etmoidal, infundibulum ethmoidale, prin care se deschi-
de sinusul frontal; n poriunea mijlocie a hiatului semilunar se deschid
celulele etmoidale anterioare i medii, iar n poriunea posterioar si-
nusul maxilar. La nivelul extremitii posterioare a cornetului nazal me-
diu se afl orificiul sfenopalatin, foramen sphenopalatinum, prin care
trec vasele sangvine i nervii cu acelai nume. n meatul nazal inferior,
la 10 mm de la extremitatea anterioar a cornetului nazal inferior, se
deschide orificiul canalului nazolacrimal, canalis nasolacrimalis.
Cavitatea nazal este acoperit de tunica mucoas, tunica mucosa.
Ea ader intim la pericondru i la periostul pereilor cavitii nazale i
ptrunde n sinusurile paranazale; la nivelul choanelor aceasta se con-
tinu cu mucoasa rinofaringelui, iar prin canalul nazolacrimal cu cea a
sacului lacrimal. n sinusuri tunica mucoas este mai subire, mai srac
n glande mucoase i mai puin vascularizat, realiznd la acest nivel i
funcia de periost. Continuitatea mucoasei nazale cu mucoasa sinusu-
rilor paranazale explic posibilitatea propagrii inflamaiilor mucoasei

152
nazale (rinita) la sinusuri (sinusit, care poate fi frontal, maxilar, et-
moidal i sfenoidal). Anterior mucoasa nazal se continu cu epiteliul
vestibulului nazal, asemntor ca structur cu pielea.
n conformitate cu particularitile morfologice i funcionale deo-
sebim dou regiuni ale tunicii mucoase: inferioar, numit regiune res-
piratorie, regio respiratoria, i superioar, regiunea olfactorie, regio
olfactoria. Regiunea respiratorie rspunde peretelui inferior al cavitii
nazale, cornetului inferior i mijlociu, i meaturilor nazale inferior i
mediu. Mucoasa acestei regiuni este tapetat cu epiteliu stratificat n-
zestrat cu cili vibratili i numeroase glande seroase, mucoase i mixte
prin secreia crora mucoasa se menine umed i umezete aerul inspi-
rat. Cilii i mucusul secretat de glande contribuie la reinerea impurit-
ilor i purificarea aerului. n secretul glandelor nazale se conine mu-
cina i lizozimul ce posed proprietatea de dezinfectare. Bogata reea
vascular din tunica mucoas creeaz condiii favorabile de nclzire a
aerului inspirat pn la 32-340 C. La nclzirea aerului inspirat contri-
buie i plexul cavernos venos al cornetelor, plexus cavernosus conchae,
care este bine dezvoltat la nivelul cornetului inferior i a poriunii an-
tero-inferioare a septului nazal membranos. Aceste regiuni se numesc
locus Kisselbachii. Aici hemoragiile nazale sunt relativ mai frecvente.
La copilul nou-nscut esutul vascular cavernos nc lipsete, prin ce i
se explic lipsa acestor hemoragii.
Regiunea olfactorie corespunde cornetului nazal superior, bolii
cavitii nazale i septului nazal de la acest nivel. Tunica mucoas a
acestei regiunii conine celule neurosenzoriale, ce reprezint segmentul
periferic - receptor al analizatorului olfactiv prin intermediul cruia se
apreciaz calitatea aerului inspirat, mirosul, asigurndu-se i funcia de
protecie.
Cavitatea nazal mai ndeplinete i funcia de fonaie n calitate de
rezonator. n caz de inflamaie a tunicii mucoase (rinit) are loc dere-
glarea vocii.
Sinusurile paranazale, sinus paranasales, reprezint nite caviti
pneumatice situate n oasele craniului facial i cerebral, ce comunic cu
cavitatea nazal (fig. 77). Ele au rol de izolator termic i rezonator al

153
sunetelor. Sinusurile sunt cptuite cu o tunic mucoas subire ce con-
crete cu periostul; n ea lipsesc plexurile cavernoase. La nou-nscut
este dezvoltat numai sinusul maxilar; celelalte sinusuri difereniindu-se
mai trziu. Sinusul frontal apare la vrsta de 2 ani, cel sfenoidal la 3 ani,
iar celulele etmoidale la 3-6 ani.

3
1
4 2
3

4 2

Fig. 77. Sinusurile paranazale:

1 sinus frontalis; 2 sinus maxillaris; 3 cellulae ethmoidales; 4 ca-
vum nasi.

Sinusul maxilar, sinus maxillaris, cel mai voluminos, este situat n

corpul maxilei, n form de piramid cu vrful ndreptat spre tubero-
zitatea maxilei, se mrginete cu fosa pterigopalatin. Baza reprezint
i peretele lateral al cavitii nazale, pe ea se gsete orificiul de des-
chidere a sinusului, hiatul maxilar, hiatus maxillaris. Peretele anterior
corespunde fosei canine. n acest loc peretele sinusului este cel mai
subire, fiind utilizat n caz de deschidere a sinusului. Peretele posterior
al sinusului este apropiat de celulele etmoidale posterioare i sinusul
sfenoid, fiind n raport cu fosa infratemporal i pterigopalatin.
Peretele superior al sinusului, la fel subire, formeaz planeul orbi-
tei. Pe el se afl canalul i anul infraorbital prin care trece fasciculul
vasculonervos infraorbital.

154
 Peretele inferior, sau podeaua sinusului, este format de apofiza al-
veolar a maxilei, ce corespunde premolarului II i molarilor I i II.
Lama osoas, ce desparte cavitatea sinusului de alveolele dentare, este
subire i poate contribui la propagarea infeciei dentare la mucoasa
sinusului maxilar. n unele cazuri rdcinile dinilor ptrund n cavita-
tea sinusului, afeciunile inflamatorii odontogene putnd cauza sinusite
maxilare.
Forma i dimensiunile sinusului maxilar sunt variabile i depind de
vrst, sex, tip constituional, forma i dimensiunile maxilei. Volumul
sinusului variaz de la 3-5 cm3 i pn la 30-40 cm3. Adeseori sinusurile
sunt asimetrice.
Sinusul frontal, sinus frontalis, este situat n osul frontal, are forma
unei piramide cu baza ndreptat n jos i cu vrful n sus. Deosebim
trei perei ai acestuia: anterior, posterior i inferior. Cel mai gros este
peretele anterior, ndeosebi la nivelul arcului superciliar. Peretele pos-
terior este cel mai subire. Peretelui inferior i se descriu partea nazal i
orbital. Partea orbital, datorit ptrunderii celulelor etmoidale, la fel
este subire.
Pe peretele inferior (baza) se gsete un orificiu care continu cu
canalul nazofrontal i prin infundibulul etmoidal se deschide n meatul
nazal mijlociu.
Sinusul frontal reprezint dou caviti asimetrice desprite printr-
un sept, septum intersinusale frontale. n unele cazuri acest sept poate
lipsi. Sinusul poate fi i cu mai multe camere, iar volumul acestuia va-
riaz mult: de la 3-5 cm3 i pn la 12 cm3.
Sinusul sfenoidal, sinus sphenoidalis, este situat n corpul sfeno-
idului. Prezint ase perei: superior, inferior, anterior, posterior i doi
laterali. Peretele superior este subire, fiind n raport cu aua turceas-
c, unde este adpostit hipofiza. Peretele inferior este mai gros (8-10
mm) i contribuie la formarea bolii rinofaringelui. Peretele posterior
este bine pronunat fiind n raport cu clivusul occipitalului. Grosimea
pereilor laterali nu depete 1-2 mm; este n raport cu sinusul caver-
nos care conine artera carotid intern i nervii cranieni III, IV, V, VI.
Cavitatea sinusului printr-un sept este mprit n dou jumti asime-

155
trice. Fiecare jumtate, la rndul su, printr-un orificiu, apertura sinus
sphenoidalis, de pe peretele anterior se deschide n recesul sfeno-etmo-
idal, recessus sphenoethmoidalis, localizat posterior de cornetul nazal
superior. n 75 % cazuri cavitatea sinusului sfenoidal crete, adernd la
celulele etmoidale posterioare.
Labirintul etmoidal este format de 7-12 caviti neregulate, numi-
te celule etmoidale, cellulae ethmoidales.
Deosebim celule etmoidale anterioare, medii i posterioare. Cele
anterioare i medii se deschid n meatul nazal mijlociu, iar cele posteri-
oare n meatul nazal superior.
Secreia nazal este de obicei asociat cu infecii acute ale cilor
respiratorii superioare. Datorit raporturilor i particularitilor morfo-
funcionale, nasul face parte din triunghiul periculos al feei: nas, ochi,
buza superioar, deoarece infeciile componentelor cavitii nazale se
pot propaga n: 1) fosa cranian anterioar prin lama ciuruit a osului
etmoid; 2) nazofaringe i esuturile moi retrofaringiene; 3) urechea me-
die prin canalul auditiv; 4) sinusurile paranazale; 5) aparatul lacrimal;
6) rar ntlnit, dar foarte periculoas, extinderea infeciei de la nas i
sinusurile paranazale la meninge; 7) prin conexiunile dintre venele fa-
ciale i cele oftalmice infeciile de la pielea nasului, care conine multe
glande sebacee, se poate extinde la sinusul cavernos; 8) ca urmare a
unui traumatism craniocerebral nsoit de fracturi ale lamelei ciuruite
i rupturi ale meningelor are loc scurgerea de lichid cefalorahidian prin
meaturile cavitii nazale.

Laringele

Laringele, larynx, este un segment al sistemului respirator cu func-

ie dubl: conduce aerul spre i de la plmni, constituind n acelai
timp principalul organ al fonaiei.
Topografia laringelui. Laringele este situat n regiunea anterome-
dian a gtului, inferior de osul hioid. n raport cu coloana vertebral
corespunde vertebrelor cervicale CIV-CVII; la copil este mai ridicat CIII-
CIV, iar la btrni mai cobort CVI-CVII, ca urmare a procesului de
156
coborre ce-l sufer toate viscerele n legtur cu vrsta. La femeie este
mai ridicat dect la brbat. La nou-nscut epiglota corespunde marginii
superioare a I vertebre cervicale i ader la uvula palatului moale, ceea
ce i permite copilului s sug i s respire n acelai timp. La 7 ani la-
ringele coboar cu o vertebr, iar la 13 ani ocup poziia sa definitiv. El
este acoperit anterior de fascia cervical i muchii infrahioidieni; ante-
rior i lateral de lobii glandei tiroide; posterior se afl partea laringian
a faringelui. ntre aceasta i feele laterale ale faringelui se delimiteaz,
de fiecare parte, recesul piriform al faringelui, recessus piriformis, care
n jos continu n esofag. Prin ele trec elementele lichide ale hranei n
timpul deglutiiei. Raporturile cu aceast poriune a faringelui explic
tulburrile de fonaie n unele faringite, precum i tulburrile de deglu-
tiie (disfagia) n unele laringite. Marginile laringelui sunt n numr de
trei: dou posterolaterale, ce au raporturi cu mnunchiul vasculonervos
al gtului, i una anterioar, ce ntr n raport cu istmul glandei tiroide
i linia alb cervical.
Superior laringele prin ligamente este suspendat de osul hioid, in-
ferior continu cu traheea, iar prin muchiul sternotiroid este fixat pe
stern. Dei este bine fixat cu osul hioid, cu faringele, traheea, laringele
are o mobilitate suficient de mare. Fiziologic el prezint micri active
n direcie supero-inferioar n timpul deglutiiei, fonaiei i respiraiei.
Aceast mobilitate este posibil datorit esutului conjunctiv lax perila-
ringian i elasticitii traheei. Aceste micri sunt uor determinate dac
punem degetul la incizura superioar a cartilajului tiroid.
Constituia laringelui (fig. 78). Laringele este constituit din urm-
toarele elemente:
- scheletul cartilaginos;
- articulaiile i ligamentele;
- musculatura;
- tunica mucoas i submucoas.
Scheletul cartilaginos
Scheletul cartilaginos este compus de trei cartilaje impare i patru
pare.

157
 Cartilajul tiroid, cartilago thyroidea (fig. 79), este hialinic, impar,
cel mai mare, vizibil i palpabil uor n regiunea anterioar i median a
gtului, unde unghiul sau poart numele popular de mrul lui Adam.
Este format din dou lame tetragonale, lamina dextra et sinistra, unite
anterior sub un unghi de 900 la brbai i 1200 la femei, numit promi-
nentia laryngea, mai bine pronunat la brbat. Mai prezint pe marginea
superioar incizura tiroidian superioar, incisura thyroidea superior,
iar pe marginea inferioar incizura tiroidian inferioar, incisura thy-
roidea inferior. Lamelele tiroidului prezint superior i inferior dou
perechi de coarne superioare, cornua superiora i inferioare, cornua
inferiora. Coarnele inferioare mai scurte, posed pe faa medial o fa
articular pentru a face legtur cu cartilajul cricoid.
20 1 2
Fig. 78. Scheletul laringelui: 3
1 corni majus ossis hyoidei; 2 epi- 4
glottis; 3 cornu minus ossis hyoidei; 19
4 corpus ossis hyoidei; 5 lig. hyo-
epiglotticum; 6 lig. thyrohyoideum
5
medianum; 7 lamina dextra carti- 18 6
laginis thyroideae; 8 prominentia
laryngea; 9 lig. cricothyroideum; 7
10 arcus cartilaginis cricoideae; 17
8
11 lig. cricotracheale; 12 ligg. 16
anularia (trachealia); 13 cartilagi-
nes tracheales; 14 cornu inferius 15
cartilaginis thyroideae; 15 tubercu- 14
9
lum thyroideum inferius; 16 linea
obliqua; 17 tuberculum thyroideum 10
superior; 18 cornu superius cartila- 13 11
ginis thyroideae; 19 lig. thyrohyoi- 12
deum laterale; 20 cartilago triticea.

Pe faa lateral a lamelelor se

afl linia oblic, linea obliqua,
unde se inser muchii sternotiroid i tirohioid.
158
 2
1 1 2
6

3 5 3

4
4
7
a b
Fig. 79. Cartilajul tiroid (a aspect anterior; b aspect posterior):
1 incisura thyroidea superior; 2 cornu superius; 3, 5 laminae dextra
et sinistra; 4a facies articularis thyroidea; 4b cornu inferius; 6 promi-
nentia laryngea; 7 incisura thyroidea inferior.

Cartilajul cricoid, cartilago cricoidea (fig. 80), este hialinic, im-

par. Are forma unui inel cu pecetea situat posterior i arcul anterior,
arcus cartilaginis cricoideae; arcul este uor palpabil inferior de carti-
lajul tiroid. Poriunea posterioar are o form tetragonal, lamina carti-
laginis cricoideae, i prezint
pe marginea superioar dou
fee articulare pentru unirea 4 4 1
cu cartilajele aritenoide i
bilateral n apropiere de mar-
ginea inferioar dou fee
articulare pentru coarnele in-
ferioare ale cartilajului tiroid. 3 3

Fig. 80. Cartilajul cricoid,

aspect anterosuperior:
1 lamina; 2 arcus; 3 facies
articularis thyroidea; 4 facies 2
articularis arytenoidea.
159
 Epiglota, cartilago epiglottica (fig. 81), cartilaj impar, format din
cartilaj elastic. Are forma unei frunze, cu partea lat orientat superior,
i peiolul sau coada, petiolus epiglottidis, inferior. Cu ajutorul peio-
lului se prinde pe faa intern a unghiului tiroidian, inferior de incisu-
ra lui superioar. Faa anterioar, convex, este orientat spre rdcina
limbii; mucoasa epiglotei se reflect pe limb, formnd cele trei plici
gloso-epiglotice. Faa posterioar concav este orientat spre cavitatea
laringelui.

Fig. 81. Cartilagele laringe-

lui:
a cartilago epiglottica (as-
pect posterior);
b cartilago arytenoidea et
corniculata (aspect postero-
medial)
1 petiolus epiglottidis; b: 6 1
1 facies posterior; 2 pro- 1
cessus muscularis; 3 facies
articularis; 4 facies media- 5
lis; 5 processus vocalis;
6 cartilago corniculata. 4
3 2
a b
Cartilajul aritenoid, car-
tilago arytenoidea (fig. 81), este hialin, par. Are forma unei piramide tri-
unghiulare, prezentnd o baz, basis cartilaginis arytenoideae; un vrf,
apexul cartilajului aritenoid, apex cartilaginis arytenoideae i trei fee:
anterolateral, facies anterolateralis, pe marginea inferioar a creia se
fixeaz muchiul vocal; faa medial, facies medialis, orientat spre faa
respectiv a cartilajului de partea opus; faa posterioar, facies posteri-
or, este concav, privete spre faringe, fiind un recipient pentru muchii
aritenoizi transvers i oblic.
Baza prezint o fa articular care servete la articularea cu mar-
ginea superioar a cartilajului cricoid i dou apofize: una anterioar,

160
apofiza vocal, processus vocalis, pentru inseria ligamentelor vocale,
i una lateral, apofiza muscular, processus muscularis, pentru inseria
unor muchi intrinseci ai laringelui.
Cartilajul corniculat, cartilago corniculata (fig. 81), prezint dou
mici cartilaje situate deasupra aritenoidelor n plica aritenoepiglotic.
Cartilajul cuneiform, cartilago cuneiformis, este par, elastic, ae-
zat lateral de cartilajul corniculat, n plica aritenoepiglotic.
Cartilajele tritice, cartilagines triticeae, n form de bob de gru,
sunt dou cartilaje mici situate n grosimea ligamentului tirohioidian.
Cu vrsta, deseori, cartilajele laringelui se calcific. Fracturi ale
scheletului laringean se pot produce n urma unor lovituri (box, karate)
sau comprimri cu o ching pentru umr n cazul unui accident de auto-
mobil. Aceste fracturi produc o hemoragie submucoas i edem, obstru-
aie respiratorie, modificarea vocii i uneori incapacitate de a vorbi.

Articulaiile i ligamentele laringelui

Cartilajele laringelui se unesc ntre ele prin dou perechi de arti-

culaii, celelalte legturi fcndu-se prin ligamente i membrane
(fig. 78, 82).
Articulaia cricotiroid, articulatio cricothyroidea, este par, for-
mat din suprafeele articulare ale cricoidului i feele coarnelor inferi-
oare ale tiroidului. Au cte o mic capsul cptuit de stratul sinovial
la interior. Reprezint nite articulaii combinate n care micrile de
alunecare nainte i napoi au loc n jurul unui ax transversal. Aceste
micri contribuie la ntinderea plicelor vocale i invers.
Articulaia cricoaritenoid, articulatio cricoarytenoidea, se rea-
lizeaz ntre feele articulare de pe marginea superioar a lamei cri-
coidului i feele articulare de pe baza celor dou cartilaje aritenoide.
n aceast articulaie se realizeaz micrile de rotaie n jurul axului
vertical, ce au ca rezultat aproprierea i ndeprtarea plicelor vocale;
mai sunt posibile micrile de alunecare nainte, n afar i n jos. Toate
aceste micri au ca rezultat ngustarea sau lrgirea glotei intercartila-
ginoase.
161
 Fig. 82. Articulaiile i liga-
1 mentele laringelui; aspect
21 2 posterior.
20 1 epiglottis; 2 cornu majus
3 ossis hyoidei; 3 cartilago tri-
ticea; 4 cornu superius carti-
4 laginis thyroideae; 5 lamina
19 dextra cartilaginis thyroideae;
6 cartilago arytenoidea;
5 7 lig. cricoarytenoideum
18 posterius; 8 lig. ceratocri-
17 6 coideum posterius; 9 articu-
16 7 latio cricothyroidea; 10 lig.
15 8 ceratocricoideum laterale;
14 9 11 cartilagines tracheales;
13 10 12 lamina cartilaginis cri-
12 coideae; 13 articulatio cri-
cothyroidea; 14 cornu infe-
rius cartilaginis thyroideae;
11
15 articulatio cricoaryteno-
idea; 16 processus muscu-
laris; 17 processus vocalis;
18 lig. thyroepiglotticum;
19 cartilago corniculata (San-
torini); 20 lig. thyrohyoideum
laterale; 21 membrana thyro-
hyoidea.

Aparatul ligamentar al laringelui. ntre osul hioid i marginea

superioar a cartilajului tiroid e racordat membrana tirohioidian,
membrana thyrohyoidea; poriunea median este ntrit prin ligamen-
tul tirohioidian median, lig. thyrohyoideum medianum, iar marginile
posterioare sunt libere i formeaz ligamentele tirohioidiene laterale,
ligg. thyrohyoidea lateralia, care unesc coarnele superioare ale tiroidu-
lui cu coarnele mari ale osului hioid.

162
 Ligamentul hioepiglotic, lig. hyoepiglotticum, unete faa anteri-
oar a epiglotei cu marginea superioar a corpului osului hioid. La co-
borrea laringelui acest ligament se ntinde, epiglota primete o poziie
vertical i n aa fel se asigur trecerea liber a aerului n cavitatea
laringelui.
Ligamentul tiroepiglotic, lig. thyroepiglotticum, fixeaz peiolul
epiglotic de cartilajul tiroid, la nivelul incizurii superioare.
Ligamentele vocale, lig. vocale (fig. 83), n numr de dou, sunt
componente ale plicelor vocale i se fixeaz pe faa intern a unghiu-
lui cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Ele
reprezint marginea superioar a conului elastic. De lungimea lor este
legat tonalitatea vocii; cu ct ele sunt mai lungi, cu att vocea va fi mai
joas (de bas) i invers. Lungimea ligamentelor vocale este n medie de
20 25 mm la brbai i de 16 20 mm la femei.

Fig. 83. Conul elastic i

ligamentele vocale; aspect
superior: 1
1 cartilago thyroidea;
8
2 rima glottidis (pars inter- 2
membranacea); 3 processus
7
vocalis cartilago arytenoidea;
4 rima glottidis (pars inter- 3
cartilaginea); 5 cornu supe- 6 4
rior cartilaginis thyroideae;
6 cartilago corniculata;
5
7 conus elasticus; 8 lig. vo-
cale.

Ligamentele vestibulare, ligg. vestibulares, sunt componente ale

plicelor vestibulare; se inser pe unghiul cartilajului tiroid i pe faa
anterolateral a cartilajelor aritenoide.
Ligamentul cricotraheal, lig. cricotracheale, reprezint o formai-
une inelar fibroas ce unete marginea inferioar a cricoidului cu pri-
mul inel traheal.
163
 Muchii laringelui

Toi muchii laringelui sunt striai i pot fi mprii n dou grupe:

1 muchii extrinseci, ce se inser cu un capt pe laringe iar cu ce-
llalt pe organele vecine, pe osul hioid i stern (muchii infrahioidieni
ai gtului); 2 muchii intrinseci sau muchii proprii, care au originea
i inseria pe cartilajele laringelui.
Funcional muchii intrinseci sunt repartizai n patru grupe:
I. Muchi ce influeneaz dimensiunile glotei: muchiul cricoa-
ritenoidian posterior, care este dilatator al glotei, i muchii cricoari-
tenoidian lateral, tiroaritenoidian, aritenoidian transvers, aritenoidian
oblic, care sunt constrictori ai
glotei.
17 1
16 2 Fig. 84. Muchii laringelui;
aspect posterior:
3 1 arcus palatopharyngeus;
15
2 tonsila palatina; 3 epiglottis;
4 4 aditus laryngis; 5 pars arye-
piglottica; 6 m. arytenoideus
14 5 obliquus; 7 lamina dextra carti-
13 laginis thyroideae; 8 m. cricothy-
6 roideus; 9 paries membranaceus
tracheae; 10 cornu inferius car-
7 tilaginis thyroideae; 11 m. crico-
12 arytenoideus posterior; 12 lami-
11 na cartilaginis cricoideae; 13 m.
10 arytenoideus transversus; 14 cor-
8 nu superius cartilaginis thyroideae;
15 plica glossoepiglottica latera-
lis; 16 radix linguae; 17 uvula
palatina.
9

164
 Fig. 85. Muchii laringelui; 1
aspect lateral: 2 3
1 cornu majus ossis hyoidei; 26 4
2 epiglottis; 3 lig. hyoepi- 25 5
glotticum; 4 cornu minus ossis 24
hyoidei; 5 corpus ossis hyoidei;
6 esut adipos; 7 lig. thyrohyo- 23
ideum medianum; 8 membrana 6
22
quadrangularis; 9 m. thyroepi- 7
21
glotticus; 10 cartilago thyro- 8
idea; 11 lig. cricothyroideum 20
9
medianum; 12 cartilago cri- 19
coidea; 13 lig. cricotracheale; 10
18
14 ligg. anularia trachealia;
15 cartilagines tracheales; 17
16 m. cricoarytenoideus latera- 16 11
lis; 17 m. cricoarytenoideus pos-
terior; 18 m. thyroarytenoideus; 12
19 processus muscularis cartila-
13
ginis arytenoideae; 20 cartilago
corniculata; 21 cartilago cune- 14
iformis; 22 m. aryepiglotticus;
23 cornu superius cartilaginis
thiroideae; 24 membrana thy-
rohyoidea; 25 cartilago triticea; 15
26 lig. thyrohyoideum laterale.

II. Muchi ce influeneaz starea coardelor vocale: muchiul cri-

cotiroidian, care este tensor al coardelor, i muchiul vocal partea
intern a muchiului tiroaritenoidian care relaxeaz plicele vocale.
III. Muchi ce influeneaz dimensiunile intrrii n laringe: muchiul
ariepiglotic care nchide intrarea n laringe i muchiul ceratocricoid.
IV. Muchii epiglotei: muchiul tiroepiglotic i aritenoepiglotic.
Muchiul cricoaritenoidian posterior, m. cricoarytenoideus
posterior, este situat pe faa posterioar a lamelei cartilajului cricoid
i se inser pe apofiza muscular a cartilajului aritenoid de aceeai
165
parte. Influeneaz articulaia cricoaritenoidian: la contracia acestui
muchi are loc rotaia cartilajului aritenoid spre exterior i dilatarea
fantei glotice. n caz de paralizie a acestuia, fanta glotic nu se dilat
i poate aprea un fenomen nsoit de dispnee sau chiar i asfixie.
Muchiul cricoaritenoidian lateral, m. cricoarytenoideus late-
ralis, este situat sub lamela cartilajului tiroid, cu originea pe poriunea
lateral a arcului cricoidului, se ndreapt supero-posterior i se inser
pe apofiza muscular a aritenoidului. La contracia lui baza ariteno-
idului se rotete medial, iar plicele vocale, apropiindu-se ntre ele,
realizeaz constricia fantei glotice.
Muchiul tireoaritenoidian, m. thyroarytenoideus, este situat la
nivelul ventriculului laringian, lateral sub lamela cartilajului tiroid.
Are originea n unghiul cartilajului tiroid i se inser pe apofiza mus-
cular a cartilajului aritenoid. Funcia i mecanismul de aciune cores-
pund cu cele ale muchiului precedent; astfel mm. cricoarytenoideus
lateralis i thyroarytenoideus sunt muchi sinergiti.
Muchiul aritenoidian transvers, m. arytenoideus transversus,
este unicul muchi impar al laringelui, format din fascicule paralele
ntre ele, cu direcie transversal, care se ntind de pe faa posterioar
a unui aritenoid pe faa posterioar a aritenoidului de partea opus. La
contracia acestui muchi cartilajele aritenoidiene se apropie ntre ele
ngustnd poriunea intercartilaginoas a fantei glotice.
Muchiul aritenoidian oblic, m. arytenoideus obliquus, este par,
aezat pe faa posterioar a muchiului transvers, fasciculele cruia
au o direcie oblic de la apofiza muscular a unui cartilaj ariteno-
idian i pn la marginea lateral i apexul cartilajului omonim de
partea opus. Fasciculele acestor muchi se ncrucieaz, formnd
litera X. Aciunea este identic cu cea a muchiului aritenoidian
transvers.
Muchiul cricotiroidian, m. cricothyroideus, este pereche, are
originea prin dou fascicule pe arcul cartilajului cricoid i se inser pe
marginea inferioar a cartilajului tiroid (partea rectilinie, pars recta) i
pe cornul inferior al tiroidului (partea oblic, pars obliqua). Muchiul
acioneaz asupra articulaiei cricotiroidiene, apropriind cartilajul ti-

166
roid de arcul cricoidului. La contracia muchiului are loc nclinarea
cartilajului tiroid nainte, ceea ce duce la majorarea distanei dintre el
i cartilajele aritenoidiene, tensionnd astfel coardele vocale.
Muchiul vocal, m. vocalis, este pereche, situat n plica vocal, la-
teral de ligamentul vocal. Are originea pe marginea inferioar a un-
ghiului cartilajului tiroid i se fixeaz pe apofiza vocal a cartilajului
aritenoid. Acest muchi reprezint fasciculele interne ale muchiului
tiroaritenoidian, care, parial, se interes n ligamentul vocal. n com-
ponena muchiului se observ fibre musculare orizontale, verticale i
oblice. Funcional este considerat tensor al coardelor vocale.
Muchiul aritenoepiglotic, m. aryepiglotticus, se afl n gro-
simea pliurilor omonime i se ntinde ntre apexul aritenoidelor i
marginea lateral a epiglotei. n componena acestui muchi se pre-
lungesc fasciculele muchiului aritenoid oblic i mpreun contribuie
la nchiderea intrrii n laringe. Aceast aciune are loc n timpul de-
glutiiei i prentmpin ptrunderea substanelor alimentare n cile
respiratorii.
Muchiul tiroepiglotic, m. thyroepiglotticus, este un muchi mic,
constant, format din cteva fascicule musculare aezate ntre faa an-
terioar a epiglotei i faa intern a lamelei cartilajului tiroid.
Muchiul ceratocricoid, m. ceratocricoideus, ncepe pe ligamen-
tul tirohioid lateral i se fixeaz pe lamela cartilajului cricoid. La con-
tracia acestui muchi are loc ngustarea ntrrii n laringe.
Cavitatea laringelui, cavitas laryngis, n seciune frontal are
form de clepsidr (fig. 86,87), unde zona central este ngustat, iar
superior i inferior de ea este dilatat. Cavitatea laringelui, convenio-
nal, este submprit n trei etaje: superior vestibulul laringian, ves-
tibulum laryngis; mediu ventriculii laringelui, ventriculus laryngis,
i inferior cavitatea infraglotic, cavitas infraglottica.
Vestibulul laringelui este cuprins ntre aditusul laringian i pli-
ca vestibular, plicae vestibulares. ntre ele se afl fanta vestibular,
rima vestibuli. Vestibulul comunic cu faringele prin aditusul larin-
gelui, aditus laryngis, delimitat anterior de epiglot, bilateral de pli-
urile aritenoepiglotice, plicae aryepiglotticae, iar posterior de plica

167
interaritenoid, plicae inte-
rarytenoidea. n grosimea 1
pliurilor aritenoepiglotice
se afl trei formaiuni: car-
tilajul cuneiform, muchiul
ariepiglotic i ligamentul 2
ariepiglotic. 3
4
Fig. 86. Cavitatea laringelui
n seciune frontal: 12
5
1 epiglottis; 2 vestibulum
laryngis; 3 rima vestibuli; 11
4 cartilago thyroidea; 10 9 6
5 plica vestibularis; 6 m. 8
8 7
thyroarytenoideus; 7 m.
cricothyroideus; 8 cartila-
go cricoidea; 9 cavitas in-
fraglottica; 10 m. vocalis;
11 plica vocalis; 12 ven-
triculus laryngis.

Etajul mediu, ventriculii

laringelui, reprezint spaiul
dintre pliurile vestibulare n
partea de sus i pliurile vo-
cale n partea de jos. Ventriculii laringelui ndeplinesc rol de rezonatori
ai sunetelor, contribuind i la nclzirea aerului inspirat. Pliurile vocale,
plicae vocales, delimiteaz cea mai ngust parte a cavitii laringe-
lui glota sau fanta glotic, rima glottidis (rima vocalis). Pliurile vo-
cale reprezint o duplicatur a tunicii mucoase, n componena creia
deosebim ligamentul vocal, ligamentum vocale, i muchiul vocal, m.
vocalis. Fanta glotic este compus din dou poriuni: una anterioar,
cuprins ntre pliurile vocale i numit partea intermembranoas, pars
intermembranacea, i una posterioar mai mic, cuprins ntre feele
mediale ale apofizelor vocale ale cartilajelor aritenoide, numit parte
168
intercartilaginoas, pars intercartilaginea (fig. 83). Dimensiunea ante-
roposterioar a fantei glotice la brbai este de 20 24 mm, la femei
16 20 mm. Partea intermembranoas este mai lung i mai ngust,
cea intercartilaginoas invers mai scurt i mai lat. n respiraie li-
ber limea glotei este de 5 mm, n strigt i respiraie forat atinge
15 mm, iar n fonaie poate s se ngusteze.
1
Fig. 87. Cavitatea larin-
gelui n seciune sagita-
l: 30
1 uvula palatina; 2 ra-
dix linguae; 3 epiglottis; 2
4 plica aryepiglottica; 29
5 vestibulum laryngis; 28 3
6 tuberculum cuneifor- 4
me; 7 tuberculum cor- 27 5
niculatum; 8 ventricu- 26 6
lus laryngis (Morgagni); 7
25 24
9 mm. arytenoidei;
23 8
10 cavitas infraglottica;
11 lamina cartilaginis 22 9
cricoideae; 12 cavitas 21 10
laryngis; 13 trachea; 20 11
14 tunica mucosa tra- 19
chealis; 15 esophagus; 18 12
16 glandula thyroidea;
17 cartilagines trachea- 17 13
les; 18 arcus cartilaginis 14
cricoideae; 19 lig. cri- 16 15
cothyroideum medianum;
20 cartilago thyroidea;
21 plica vocalis; 22 plica vestibularis; 23 tunica mucosa laryngis;
24 lig. thyrohyoideum medianum; 25 lig. hyoepiglotticum; 26 corpus
ossis hyoidea; 27 m. geniohyoideus; 28 cartilago epiglottica; 29 m.
genioglossus; 30 foramen caecum linguae.

169
 Etajul inferior, cavitatea infraglotic, este spaiul cuprins ntre pli-
ca vocal i marginea inferioar a cartilajului cricoid. Treptat se dilat
i continu cu cavitatea traheei.
Forma fantei glotice poate fi examinat la omul viu prin laringo-
scopie unde bine se vd rdcina limbii, intrarea n laringe, pliurile
vestibulare i cele vocale, fanta vestibular i cea glotic. La o respira-
ie forat se vd traheea i bifurcaia ei. Curentul de aer ce trece prin
fanta glotic n timpul expiraiei conduce la oscilarea pliurilor vocale.
Vibraiile ligamentelor se transmit coloanei de aer i, ca rezultat, apar
sunetele. Tembrul vocii, specific fiecrui om n parte, ine de lungimea,
grosimea i ncordarea pliurilor vocale. La procesul de fonaie contri-
buie toi muchii laringelui.
Laringele este fixat n poziia sa datorit contraciei muchilor su-
pra- i infrahioidieni. Muchii cricotiroidieni determin bascularea an-
terioar a tiroidului, ca urmare se produce ntinderea plicilor vocale i
ngustarea rimei glotice. nchiderea glotei are loc la contracia sincro-
nic a muchilor cricoaritenoidieni laterali, tirioaritenoidieni, aritenoi-
dieni transvers i oblici, la fel i a muchiului vocal. Unicul antagonist
al tuturor acestor muchi este muchiul cricoaritenoidian posterior, ce
dilat rima vocal.
Cavitatea laringelui este tapetat de tunica mucoas de culoare roz,
iar pe alocuri ntre alb i galben. Ea este acoperit de epiteliu ciliar i
conine numeroase glande seroase. Deosebit de aglomerate sunt n regi-
unea pliurilor vestibulare, a ventriculelor laringelui i suprafaa posteri-
oar a epiglotei. Secretul lor umecteaz pliurile vocale.
Tunica mucoas conine numeroi noduli limfoizi, aglomerai mai
ales la nivelul epiglotei i a ventriculilor laringelui. Conglomerrile de
noduli limfoizi n mucoasa ventriculelor formeaz tonzila laringian.
n regiunea pliurilor vocale tunica mucoas este tapetat cu un epiteliu
pluristratificat, plat, concrescut cu baza submucoas i lipsit de glande.
Submucoasa este format din esut conjunctiv lax, a crui dezvoltare este
diferit dup regiuni. Astfel, n regiunea feei posterioare a epiglotei i
marginea liber a pliurilor vocale stratul submucos este slab dezvoltat, iar
mucoasa ader strns la straturile profunde. n alte regiuni, de exemplu,

170
faa lateral a ligamentului vocal i plicele aritenoepiglotice, stratul sub-
mucos e abundent, n cazuri patologice putndu-se produce o infiltraie
seroas, cunoscut sub numele de edem supraglotic. Din cauza acestuia,
respiraia devine anevoioas, putndu-se ajunge pn la asfixie. n aceast
situaie este necesar o intervenie chirurgical de urgen traheotomie
(incizia traheei i introducerea unui tub prin care s ptrund aerul).
n baza submucoas a laringelui se conine o mare cantitate de fibre
elastice i fibroase, care constituie membrana fibroelastic a laringe-
lui, membrana fibroelastica laryngis. Se compune din dou pri: mem-
brana tetragonal i conul elastic. Membrana tetragonal, membrana
quadrangularis, se afl sub mucoasa etajului superior al laringelui i
contribuie la formarea peretelui vestibulului. Superior ajunge la pliurile
aritenoepiglotice, iar inferior, cu marginea ei liber, formeaz ligamen-
tele vestibulare.
Conul elastic, conus elasticus (fig. 83), se afl sub tunica mucoas a
etajului inferior al laringelui. Reprezint o component important con-
junctivoelastic a laringelui, se prinde inferior pe arcul i lama cartila-
jului cricoid i merge n sus, pentru a se fixa pe faa intern a unghiului
cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Marginea
sa superioar, liber, ntins ntre cartilajele tiroid i aritenoid, formea-
z ligamentul vocal.

Funciile laringelui

1. Respiratorie n respiraie glota se dilat, asigurnd trecerea li-

ber a aerului; n inspiraie laringele coboar, iar coardele vocale se
deplaseaz uor ntre ele; n expiraie laringele se ridic, iar coardele
vocale revin la poziia lor iniial.
2. De fonaie sunetul laringian se produce la nivelul glotei, n faza
expiraiei, prin vibraiile corzilor vocale i variaiile glotei.
3. De protecie are loc nclzirea de mai departe a aerului, umec-
tarea i curirea lui datorit secretului glandelor mucoase i epiteliului
ciliat. La mecanismul de protecie particip i zonele reflexogene ale
laringelui (.. ): prima zona este localizat pe faa laringian
171
a epiglotei i marginile pliurilor aritenoepiglotice, deci la ntrarea n
laringe; a doua zon se afl pe faa anterioar a cartilajelor aritenoide
i ntre apofizele vocale; a treia zon se afl n spaiul infraglotic. La
iritarea acestor regiuni glota se nchide provocnd tuse, care mpinge
corpurile strine n afar.
La deglutiie laringele se deplaseaz n sus, epiglota nchide adi-
tusul laringian, n acelai timp pliurile vocale i cele ventriculare se
apropie, iar secretul glandelor ventriculare umecteaz coardele vocale,
evitnd astfel uscarea lor.
Mucoasa laringian de deasupra coardelor vocale este extrem de sen-
sibil i contactul cu un corp strin provoac imediat o tuse exploziv.
Aparatul fonator reprezint un complex de organe, antrenate la
formarea vocii. Este vorba de: laringe, faringe, cavitatea nazal, sinu-
surile paranazale, limb, buzele, dinii, diafragmul, plmnii cu pleura,
bronhiile, traheea. n laringe se produc sunete nearticulate, care ulterior
sunt modificate n cavitatea nazal, n sinusurile paranazale, n faringe
i n cavitatea bucal, constituind vocea.
Funcia fonatorie a laringelui este mult influenat de hormonii
glandelor endocrine tiroida, suprarenalele, glandele genitale, hipofiza.
Hormonii acestor glande reprezint excitanii fiziologici ai muchilor
laringelui. La dereglarea sferei de influen hormonal se modific to-
nusul muscular, iar paralel i calitile vocii.

Traheea

Traheea este un organ de forma unui tub aproape cilindric cu pere-

tele posterior turtit, cu o lungime de 11 13 cm i diametrul transversal
de 15 18 mm. Continu inferior cu laringele, ce corespunde vertebrei
cervicale VI, i se termin la nivelul vertebrei V toracice, unde se divi-
de n dou bronhii principale bifurcaia traheei, bifurcatio tracheae
(fig. 88). n acest loc, din partea de jos, ultimul cartilaj al traheei are
forma de V i proemin n interiorul ei formnd carina traheal, cari-
na tracheae, ce servete ca punct de reper n bronhoscopie. n regiunea
bifurcaiei traheea este bine fixat pe organele adiacente, iar poriunea
172
superioar poate fi puin deplasat, deoarece este nconjurat de un e-
sut conjunctiv lax.
1
25
24
23 2
22
3

4
19
20 21
18
17 7
5 6

16 8

12
11 10
13
15 14
9

Fig. 88. Traheea i bronhile; aspect anterior:

1 prominentia laryngea; 2 lig. cricotracheale; 3 ligg. anularia tra-
chealia; 4 esophagus; 5 bronchus principalis sinister; 6 a. pulmonalis
sinistra; 7 bronchus lobaris superior sinister; 8 bronchus segmentalis
anterior; 9 bronchus segmentalis basalis lateralis; 10 bronchus lobaris
inferior sinister; 11 pars thoracica aortae; 12 esophagus; 13 v. azygos;
14 bronchus lobaris inferior dexter; 15 bronchus segmentalis basalis
anterior; 16 bronchus lobaris medius dexter; 17 a. pulmonalis dextra;
18 bronchus segmentalis apicalis; 19 bronchus lobaris superior dexter;
20 bronchus principalis dexter; 21 bifurcatio tracheae; 22 cartilagines
tracheales; 23 cartilago cricoidea; 24 lig. cricothyroideum medianum;
25 cartilago thyroidea.
173
 Traheea este situat n planul mediosagital al corpului, avnd o di-
recie oblic de sus n jos i dinainte napoi. Grosimea straturilor situ-
ate naintea traheei crete de sus n jos. La nivelul limitei superioare
intervalul, care o separ de piele, este de circa 18 20 mm; la nivelul
aperturii superioare a toracelui aceast distan este de 45 mm, iar la
nivelul bifurcaiei 70 75 mm. Apropierea maxim a traheei de piele
n regiunea ei superioar face posibil aplicarea traheotomiei n caz de
obstrucie a cilor respiratoare superioare. n timpul traheotomiei, care
se efectueaz n cel mai scurt timp, trebuie de inut cont de faptul c
peretele posterior al traheei este membranos i poate fi uor strpuns cu
bisturiul, ceea ce poate conduce la lezarea esofagului.
Conform regiunilor pe care le strbate, deci topografic, traheea are
dou poriuni: una cervical, pars cervicalis, i alta toracal, pars tho-
racica. Ultima este mai lung i ncepe la nivelul aperturii superioare
a toracelui.
Poriunea cervical are raporturi cu urmtoarele formaiuni: anterior
cu istmul glandei tiroide, muchii infrahioidieni i spaiul pretraheal, ce
conine esut adipos, i venele tiroidiene inferioare; posterior cu esofa-
gul; lateral cu lobii glandei tiroide i fasciculul vasculonervos al gtului.
Raporturile cu glanda tiroid explic posibilitatea comprimrii traheei
n gu sau alte tumori tiroidiene, ceea ce poate produce asfixie.
n poriunea toracal traheea are raporturi: anterior cu timusul i
vasele mari de la baza inimii; posterior cu esofagul; lateral, la dreap-
t cu pleura mediastinal dreapt, vena cav superioar, nervul frenic
drept i arcul venei azigos, iar la stnga cu pleura mediastinal stng
i arcul aortei. La nivelul bifurcaiei se afl un numr mare de ganglioni
limfatici.
Structura traheei. Traheea este format dintr-o membran fibro-
musculoelastic, n grosimea creia se afl 15 20 de inele cartilagi-
noase, incomplete n partea lor posterioar. Cartilajele traheei, cartila-
gines tracheales, sunt unite prin inele fibroelastice, numite ligamente
inelare, ligg. anularia sau trachealia. Primul ligament inelar, ce unete
laringele cu traheea, este ligamentul cricotraheal.

174
 Peretele posterior al traheei este membranos, paries membranace-
us, i fiind n raport posterior cu esofagul permite trecerea bolului ali-
mentar prin esofag. n grosimea membranei fibroelastice se conin fibre
musculare orizontale, netede, care n ansamblu alctuiesc muchiul
traheal, m. trachealis. El reprezint parc o punte ce unete cele dou
extremiti ale arcurilor cartilaginoase. Contraciile muchiului traheal
apropie extremitile arcurilor, micornd astfel lumenul traheal.
Din interior cavitatea traheei este cptuit de tunica mucoas, tu-
nica mucosa, subire, aderent, nu formeaz pliuri, bogat n noduli
limfoizi i glande mucoase, seroase i seromucoase. Epiteliul este pre-
dominant cilindric ciliat, pseudostratificat. Vibraiile cililor joac rol de
protecie, contribuind la eliminarea secreiilor spre laringe i faringe.
Conine multiple terminaii nervoase, la excitarea crora survine tusea.
Mucoasa de la nivelul carenei reprezint una din zonele cele mai
sensibile ale arborelui traheobronhial, fapt pentru care aici se produce
reflexul de tuse. n caz c un copil aspir un corp strin el se sufoc i
tuete. Dac corpul strin depete carena, tusea se oprete, ns ate-
lectazia pulmonar poate genera o respiraie dificil (dispnee). Carena
este considerat ca fiind ultima linie de aprare i adeseori tusea puter-
nic provocat de iritaia ei duce la expulzarea corpului strin aspirat.
Dac acesta nu se elimin, se produce asfixia, care necesit intervenie
chirurgical urgent. n aceste cazuri se mai poate utiliza o metod sim-
pl care const n aplicarea suficient de puternic a unei presiuni sub dia-
fragm pentru a crea un flux de aer, care s expulzeze obiectul obturant.
Membrana extern este adventiia, tunica adventitia, format din
esut conjuctivoadipos ce conine nervi, vase sangvine, limfatice, no-
duli limfoizi i fascicule musculare ale muchiului traheoesofagian, ce
unete peretele membranos al traheei cu faa anterioar a esofagului.

Bronhiile

Bronhiile principale, dreapt i stng, bronchi principales dexter et

sinister, rezult din bifurcarea traheei la nivelul discului intervertebral
dintre vertebrele IV i V toracale. n interior, la locul bifurcaiei, se g-
175
sete o creast sagital, numit pintenele traheal, care separ originea
celor dou bronhii principale. Fiecare bronhie principal se ndreapt
n jos, n afar i puin napoi ctre plmnul respectiv, n care ptrun-
de prin hil; ele descriu un unghi de 75 85 cu deschidere inferioar
(fig. 88).
Proiectate pe peretele anterior al toracelui, bronhia dreapt cores-
punde coastei a VI-a i spaiului al VII-lea intercostal, iar cea stng,
spaiului a VI-lea intercostal. Bronhia dreapt este mai scurt (3 cm),
mai larg, are un traiect mai vertical i prezint o prelungire a traheei,
fapt care explic de ce corpii strini aspirai ptrund mai frecvent n ea.
Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire
i mai lung (5 cm). Superior este ncruciat de crja aortei, iar pos-
terior este n raport cu aorta descendent, esofagul i nervul vag stng;
bronhia dreapt este ncruciat de vena azigos, iar posterior de ea se
afl nervul vag.
Structura bronhiilor este asemntoare cu cea a traheei. Scheletul
bronhiei din dreapta are 6 8 semiinele cartilaginoase, iar a celei din
stnga 9 12; acestora descriindu-se poriunile extrapulmonar i intra-
pulmonar. n structura peretelui lor membranos predomin stratul mus-
cular neted. Mucoasa conine epiteliu ciliar, celule endocrine diseminate
ce aparin sistemului APUD; din exterior sunt acoperite cu adventiie.

Plmnii

Plmnii, pulmones (gr. pneumon), n numr de doi: plmnul

drept, pulmo dexter, i plmnul stng, pulmo sinister, aezai simetric
n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului; inferior sunt
n adiacen cu diafragmul, antero-lateral i posterior cu peretele tora-
cic. Forma i volumul plmnilor variaz. Plmnul drept este mai scurt
i mai lat dect cel stng, deoarece cupola dreapt a diafragmului ocup
o poziie mai nalt dect cea stng. Plmnul stng este mai lung i
mai ngust, fiind determinat de prezena inimii i a pericardului.
Plmnii au forma unui con i prezint o baz, un vrf, trei fee i
dou margini (fig. 89).
176
Fig. 89. Plmnii, aspect
anterior: a pulmo dex- 1
ter; b pulmo sinister
1 larynx; 2 trachea; 2
3 apex pulmonis; 4 fa- 3
cies costalis; 5 bifurcatio
tracheae; 6 - lobus superi- 4
or; 7 fissura horizontalis 5
(pulmonis dextri); 8 fis- 6 6
sura obliqua; 9 incisura
cardiaca; 10 lobus me-
7
dius; 11 lobus inferior; 8
12 facies diaphragmati- 10 9
ca; 13 margo inferior.
11
12 11
Baza plmnului, A B 13
basis pulmonis, adiacent la diafragm, motiv pentru care mai este nu-
mit i faa diafragmatic, facies diaphragmatica, este concav, triun-
ghiular i corespunde concavitii diafragmului.
Vrful plmnului, apex pulmonis, are o form rotunjit, fiind de-
plasat n afara cavitii toracice, depind apertura toracal superioar
cu 2 3 cm, i rspunde fosei supraclaviculare de la baza gtului.
Faa costal, facies costalis, este cea mai masiv, convex i vine
n raport direct cu peretele toracic (coaste i muchii intercostali).
Faa medial, facies medialis, uor concav, prezint dou pori-
uni: anterioar mediastinal, pars mediastinalis, adiacent la pericard,
i posterioar vertebral, pars vertebralis, situat n anul pulmo-
nar al toracelui. Aceast poriune ader la extremitile posterioare ale
coastelor i la corpurile vertebrelor toracale.
Pe poriunea mediastinal, n treimea ei superioar, este situat hilul
plmnului, hilum pulmonis, pe unde ptrund n plmni bronhia prin-
cipal, artera pulmonar, arterele bronhice, nervi i ies venele pulmo-
nare, venele bronhice, vasele limfatice. Aceste elemente nfurate de
esut conjunctiv constituie rdcina plmnului, radix pulmonis.

177
 Raporturile dintre elementele constitutive ale rdcinii plmnului
din dreapta i din stnga sunt diferite (fig. 90, 91). n hilul plmnului
stng elementul superior l constituie artera pulmonar, sub care se afl
bronhia principal i mai inferior de ea dou vene pulmonare; n hilul
plmnului drept superior se afl bronhia principal, sub ea artera pul-
monar i inferior de ea dou vene pulmonare. Deci, ca regul, privite
de sus n jos distribuirea elementelor n hilul plmnului este urmtoa-
rea: din stnga artera, bronhia, venele (ABV); din dreapta bronhia,
artera, venele (BAV); iar privite n sens anteroposterior sunt aezate
astfel: mai ventral sunt situate venele pulmonare, apoi urmeaz artera
pulmonar i dorsal bronhia principal (VAB).
1
Fig. 90. Plmnul drept,
aspect medial:
1 apex pulmonis;
16 2 nodi lymphatici bron-
2 chopulmonales; 3 bron-
15 chus principalis dexter;
3 4 a. pulmonalis dextra;
4 5 vv. pulmonales dex-
14 trae; 6 lig. pulmonale;
13 7 facies diaphragma-
12 tica; 8 margo inferior;
5 9 lobus medius pulmonis
11
dextri; 10 impressio car-
10 diaca; 11 fissura obliqua;
9 6 12 margo anterior;
13 fissura horizontalis;
14 facies mediastina-
7 lis; 15 lobus superior;
16 hilum pulmonis.

8 Feele plmnilor sunt

delimitate de margini. La
fiecare plmn deosebim trei margini: 1 marginea anterioar, margo

178
anterior, este ascuit i delimiteaz faa costal de cea medial (pars
mediastinalis); la plmnul drept ea este convex, iar la cel stng con-
cav i prezint incisura cardiac, incisura cardiaca pulmonis sinis-
tri, inferior de care marginea anterioar trimite o prelungire, numit
lingul, lingula pulmonis sinistri; 2 marginea inferioar, margo infe-
rior, este subire i ascuit, i delimiteaz faa costal i medial de cea
diafragmatic; 3 marginea posterioar este mai rotunjit, corespunde
anurilor pulmonare (costo-vertebrale) i se formeaz la trecerea feei
costale n cea medial partea ei vertebral.
Feele plmnilor sunt traversate de fisuri care divid organul n
lobi, lobi pulmones (fig. 89,90,91). Lobii pulmonari reprezint totali-
tatea parenchimului i stromei care se organizeaz n jurul unei bronhii
lobare i a ramurilor ei. Plmnul drept este alctuit din trei lobi: supe-
rior, mijlociu i inferior, iar cel stng din doi lobi: superior i inferior.
Pe ambii plmni deosebim fisura oblic, fissura obliqua, care ncepe
pe marginea posterioar a plmnului, la nivelul apofizei spinoase a
vertebrei a III-ea toracale, i se ndreapt anterior pe faa costal; la
nivelul coastei a VI-a, la frontiera dintre partea osoas i cea cartila-
ginoas, ea continu pe faa diafragmatic, apoi pe faa medial ajun-
gnd pn la hilul plmnului. Fisura oblic divide plmnul stng n
doi lobi: superior i inferior, lobus superior i lobus inferior. n plm-
nul drept distingem i fisura orizontal, fissura horizontalis pulmonis
dextri, care pornete de pe faa costal a plmnului, se desprinde din
poriunea mijlocie a scizurii oblice, se ndreapt medial i ajunge la
nivelul hilului. Prin intermediul acestei fisuri din lobul superior al pl-
mnului drept se separ lobul mijlociu, lobus medius pulmonis dextri,
care se observ numai n aspect frontal i medial. n aspect posterior i
lateral pe plmnul drept, ca i pe cel stng, se vd doar doi lobi: su-
perior i inferior. La nivelul fisurilor, la lobii pulmonari deosebim cte
o fa interlobar, facies interlobaris, acoperit de pleura visceral,
ptruns la acest nivel.

179
Fig. 91. Plmnul stng; 1
aspect medial: 19
1 apex pulmonis; 2 hi- 18
lum pulmonis; 3 facies 2
mediastinalis; 4 margo
anterior; 5 vv. pulmo- 3
nales sinistrae; 6 lobus 17
4
superior; 7 impressio
cardiaca; facies medias- 16 5
tinalis; 8 incisura car- 6
diaca pulmonis sinistri;
9 fissura obliqua; 10 15 7
lingula pulmonis sinistri;
11 facies diaphragma- 14
tica; 12 margo inferior;
13 lobus inferior; 14 8
lig. pulmonale; 15 nodi 13 9
lymphatici bronchopul- 10
monales; 16 facies cos-
talis; 17 fissura obliqua;
18 bronchus principalis 11
sinister; 19 a. pulmona- 12
lis sinistra.

Diviziunea plmnilor n lobi variaz: poate lipsi fisura orizontal

i atunci plmnul drept va avea numai doi lobi; adeseori n plmnul
stng se observ trei lobi, mai rar pot fi patru lobi.
Fiecare lob se mparte n segmente bronhopulmonare. Segmentul
bronhopulmonar prezint o poriune a plmnului care corespunde
unei ramuri de ordinul I a bronhiei lobare i ramurilor respective ale
arterei pulmonare i altor vase i nervi. Fiecare segment este desprit
de cele vecine prin septe din esut conjunctiv, prin care trec venele seg-
mentare.
Noiunea de segment pulmonar este clar conturat nu numai ca o uni-
tate morfologic, ci i ca una funcional, clinic i chirurgical (fig. 92).

180
 Segmentul pulmonar are, n general, o form aproximativ piramida-
l, cu baza situat la nivelul suprafeei plmnului i cu vrful ndreptat
spre hil. Prin vrful piramidei ptrund ramificaiile bronice, nsoite
de cte o arter. Diviziunile bronhiei i ale arterei se continu pn la
nivelul lobulilor pulmonari i ale formaiunilor bronho-alveolare.

Fig. 92. Segment pulmonar: 5

unitate morfofuncional,
6
clinic i anatomochirurgi- 4
cal. Lobul mijlociu: 7
8
1 segmentul lateral (S4); 9
2 segmentul medial (S5);
11 10
3 planul intersegmentar in- 12
terlatero-medial; 4 hilul seg-
1 S4
mentului lateral; 5 pediculul 3
segmentului lateral format din
artera i bronhia segmentar;
6 vena intersegmentar;
7 artera lobului mijlociu; 2 S5
8 bronhia lobului mijlociu;
9 vena lobului mijlociu;
10 pediculul segmentului
medial format din bronhia i
artera segmentar; 11 hilul
segmentului medial; 12 vena
medial mediastinal.
Structura plmnilor

Plmnii sunt organe constituite dup tipul glandelor acinoase, fi-

ind formai dintr-un sistem de canale rezultate din ramificaiile bronhiei
principale care alctuiesc arborele bronic i un sistem de sculei alve-
olari, care constituie formaiunile unde are loc schimbul gazos.
Arborele bronic, arbor bronchialis, constituie totalitatea ramifi-
caiilor intrapulmonare ale bronhiilor principale (fig. 88).

181
 n hilul plmnului bronhia principal dreapt se mparte n trei
bronhii lobare, bronchus lobaris: superioar, mijlocie i inferioar,
iar bronhia principal stng trimite dou bronhii lobare: superioar i
inferioar. Bronhiile lobare se mpart n bronhiile segmentare, bronchi
segmentales.
Bronhia lobar superioar dreapt, bronchus lobaris superior
dexter, se mparte n trei bronhii segmentare: apical, anterioar i
posterioar. Bronhia lobar medie dreapt, bronchus lobaris me-
dius dexter, se divide n dou bronhii segmentare: medial i lateral.
Bronhia lobar inferioar dreapt, bronchus lobaris inferior dex-
ter, este foarte scurt i d cinci bronhii segmentare: apical (superi-
oar), medial (cardiac), bazal anterioar, bazal lateral i bazal
posterioar.
Bronhia principal stng se bifurc n hilul pulmonar n dou ra-
muri: bronhia lobar superioar i bronhia lobar inferioar. Bronhia
lobar superioar stng, bronchus lobaris superior sinister, se m-
parte n patru bronhii segmentare: apexoposterioar, anterioar, lingu-
lar superioar, lingular inferioar. Bronhia lobar inferioar stng,
bronchus lobaris inferior sinister, se divide n cinci bronhii segmentare:
apical (superioar), medial (cardiac), bazal anterioar, bazal late-
ral i bazal posterioar.
Bronhiile segmentare asigur aeraia unor poriuni ale plmnului,
de form conic, la care baza este ndreptat spre suprafaa organu-
lui, iar apexul spre rdcina lui, numite segmente bronhopulmonare,
segmenta bronchopulmonalia. n centrul segmentului se afl bronhia
i artera segmentar, iar la limita cu segmentul adiacent vena seg-
mentar. Segmentele sunt separate ntre ele prin esut conjunctiv slab
vascularizat. Denumirile segmentelor corespund denumirilor bronhiilor
segmentare (fig. 93). Conform nomenclaturii anatomice internaionale,
n fiecare plmn se afl cte 10 segmente (tab. 4).

182
 Tabelul 4
Corelaiile dintre ramificrile arborelui bronhial i segmentele
bronhopulmonare n conformitate cu Nomenclatura anatomic
internaional
Bronhiile Segmentele
Bronhiile lobare Bronhiile segmentare
principale bronhopulmonare
Bronchus
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg. apicale
principalis
superior dexter apicalis (Bl) (SI)
dexter
Bronchus segmentalis Seg. posterius
posterior (BII) (SII)
Bronchus segmentalis Seg. anterius
anterior (BIII) (SIII)
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg.laterale
medius dexter lateralis (BIV) (SIV)
Bronchus segmentalis Seg.mediale
medialis (BV) (SV)
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg.apicale (superius)
inferior dexter apicalis (superior)(BVI) (SVI)
Bronchus segmentalis
Seg. basale mediale
basalis medialis
(cardiacus)(SVII)
(cardiacus) (BVII)
Bronchus segmentalis Seg. basale anterius
basalis anterior (BVIII) (SVIII)
Bronchus segmentalis Seg. basale laterale
basalis lateralis (BIX) (SIX)
Bronchus segmentalis Seg. basale posterius
basalis posterior (BX) (SX)
Bronchus
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg.apicoposterius
principalis
superior sinister apicoposterior (BI+II) (SI+II)
sinister
Bronchus segmentalis Seg. anterius
anterior (BIII) (SIII)

183
 Continuare

Bronchus lingularis Seg.lingulare superius

superior(BIV) (SIV)
Bronchus lingularis Seg. lingulare inferius
inferior(BV) (SV)
Seg. apicale
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis
(superius)
inferior sinister apicalis (superior) (BVI)
(SVI)
Bronchus segmentalis
Seg. basale mediale
basalis medialis
(cardiacus)(SVII)
(cardiacus) (BVII)
Bronchus segmentalis Seg. basale anterius
basalis anterior (BVIII) (SVIII)
Bronchus segmentalis Seg. basale laterale
basalis lateralis (BIX) (SIX)
Bronchus segmentalis Seg. basale posterius
basalis posterior (BX) (SX)

Plmnul drept, lobul superior: I segmentum apicale; II seg-

mentum posterius; III segment anterius;
lobul mediu: IV segmentum laterale; V segmentum mediale;
lobul inferior: V segmentum apicale; VII segmentum basale
mediale; VIII segmentum basale anterius; IX segmentum basale
laterale; X segmentum basale posterius.
Plmnul stng, lobul superior: I segmentum apicale; II seg-
mentum posterius; III segment anterius; IV segmentum lingulare
superius; V segmentum lingulare inferius;
lobul inferior: VI segmentum apicale; VII segmentum basale
mediale; VIII segmentum basale anterius; IX segmentum basale
laterale; X segmentum basale posterius.

184
 A B C

D E F

D
Fig. 93. Segmentele bronhopulmonare (schem): a aspect anterior;
b aspect posterior; c aspect lateral din dreapta; d aspect lateral
din stnga; e aspect medial din dreapta; f aspect medial din stn-
ga; g aspect inferior.
185
 n structura arborelui bronic, bronhia segmentar reprezint bron-
hia de ordinul III, bronhia lobar este de ordinul II, iar cea principal de
ordinul I. n continuare fiecare ramur segmentar se divide magistral
sau difuz n ramuri, rr. bronchiales segmentorum, pn la bronhii de or-
dinul 10 12, numite i subsegmentare sau interlobulare. Bronhiile cu
diametrul de circa 1 mm ptrund n lobulul plmnului sub denumirea
de bronhie lobular, bronchus lobularis. Lobulul pulmonar, lobulus
pulmonis, de la suprafaa plmnului, numit i lobul pulmonar secun-
dar, lobulus pulmonis secundarii, reprezint un sector al parenchimului
care vzut n spaiu are aspectul unei piramide, cu baza ndreptat spre
exteriorul plmnului, unde formeaz figuri poligonale, ce se vd cu
ochiul liber. Ei sunt separai prin esut perilobular. n ambii plmni se
numr pn la 1000 de lobuli. Lobulii situai n profunzime au forme
variate. Axul lobulului este strbtut de bronhia lobular, cu diame-
tru de 1 mm, care mai conine esut cartilaginos. n interiorul fiecrui
lobul pulmonar bronhia se mparte n 18 24 bronhiole terminale,
bronchiole terminales, numrul crora n ambii plmni este de circa
20 000. Diametrul bronhiolelor terminale este de 0,3 0,5 mm. Prin
bronhiolele terminale se termin arborele bronic, arbor bronchialis,
cile respiratorii ale sistemului respirator.

Structura bronhiilor

Bronhiile sunt alctuite din urmtoarele tunici: fibrocartilaginoa-

s, muscular i mucoas. Paralel cu ramificarea are loc i modificarea
structurii bronhiilor. Tunica fibrocartilaginoas reprezint un strat ex-
tern de esut conjunctiv lax, n grosimea cruia se afl poriuni cartila-
ginoase. Semiinelele cartilaginoase ale bronhiilor principale la nivelul
bronhiilor lobare sunt substituite cu inele cartilaginoase, iar ncepnd cu
bronhiile segmentare, inelele sunt nlocuite prin lamele sau plci carti-
laginoase izolate. Concomitent cu descreterea calibrului ramificaiilor
bronhiale are lor i micorarea dimensiunilor lamelelor cartilaginoase.
n pereii bronhiilor lobulare plcile cartilaginoase diminueaz mult i
la trecerea lor n bronhiolele terminale dispar n totalitate.
186
 Superficial de tunica fibrocartilaginoas se afl peribronhia, ce re-
prezint un esut conjunctiv format din fibre colagene i elastice, ce
continu cu septele interlobulare.
Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede circula-
re aezate interior de cea fibrocartilaginoas. O contracie puternic a
acestui muchi d o constricie a bronhiilor cu insuficien respiratorie
acut; aceast situaie constituie o boal numit astmul bronic.
Tunica mucoas are un epiteliu pluristratificat, cu cili vibratili, a
cror micare este ndreptat spre cile respiratorii superioare. Mucoasa
mai are numeroase glande, care diminueaz ca numr pe msur ce sca-
de diametrul bronhiolei. Paralel cu micorarea plcilor cartilaginoase
n pereii bronhiilor are loc sporirea fibrelor musculare. n pereii bron-
hiolelor terminale predomin muchii netezi, lipsete cartilajul, dispar
glandele, iar epiteliul ciliar se menine.
Prin bronhiolele terminale aerul ptrunde n parenchimul respirator
al plmnului format din bronhiole respiratorii, canale alveolare i saci
alveolari.
Fiecare bronhiol terminal se mparte n dou bronhiole respira-
torii, bronchioli respiratorii, pe pereii crora apar alveole pulmonare
ce constituie 2% din numrul total de alveole. Se determin trei ge-
neraii de deviere dihotomic a bronhiolelor respiratorii (de ordinul I,
II, III). n ele, paralel cu conducerea aerului, se iniiaz metabolismul
gazos ntre aerul inspirat i snge.
Bronhiolele respiratorii de ordinul III formeaz nite dilatri,
numite vestibul, forma i dimensiunile crora variaz. De la fiecare
vestibul pornesc 3 17 canale alveolare, ductuli alveolares. Ele la
rndul su trimit de la 1 pn la 4 ramificaii. Pereii lor comport
alveole i se termin cu saci alveolari, sacculi alveolares, care sunt
alctuii din alveole pulmonare, alveoli pulmonis (fig. 94). Diametrul
canalului alveolar i sacului alveolar constituie 0,2 0,6 mm, iar al
alveolei 0,25 0,3 mm.

187
 Fig. 94. Arborele bronhic:
1 tracheea; 2 bronhiile principale
1 primare (I); 3 bronhiile lobare (II);
4 bronhiile segmentare (III);
5 bronhiile subsegmentare i interlo-
bulare (IV-VII); 6 bronhie intralobu-
lar) (VIII); 7 bronhiole terminale;
2(I)
8 bronhiole I; 9 bronhiole II;
Th V
10 bronhiole respiratorii ( de ordi-
(II)
3 nul I-IV); 11 saci alveolari i alve-
ole pulmonare; 12 duct alveolar;
(III) 4 13 lobul pulmonar.
5
Bronhiolele respiratorii, cana-
(IV-VII)
5 lele alveolare, sacii alveolari i al-
veolele pulmonare, nconjurate de
6 (VIII) o reea bogat de capilare sangvine,
formeaz arborele alveolar sau
7 acinul pulmonar, arbor alveolaris
8 sau acinus pulmonis, ce constituie
parenchimul respirator al plmnu-
9 lui (fig. 95). Acinul pulmonar re-
prezint unitatea morfofuncional
a plmnului; n el se realizeaz
schimbul de gaze ntre aerul inspi-
12 11 rat i snge. Acinusurile, unindu-se
10 ntre ele prin intermediul esutului
conjunctiv, formeaz lobulul pul-
13
monar. n fiecare lobul se conin n
jurul a 96 100 de acinusuri; n am-
bii plmni se conin cteva sute de mii de acini; numrul alveolelor
pulmonare echivaleaz cu circa 300 350 mln., ceea ce constituie o
arie respiratorie de 30 40 m2 ( la o respiraie linitit), iar la o inspi-
raie profund suprafaa ei atinge 80 100 m2.

188
 1
9 2
Fig. 95. Arborele alveolar al
plmnului: 3
1 arteriol pulmonar; 2 bron- 8
chus lobularis; 3 bronchioli 4
5
terminalis; 4 bronchioli respi- 7
ratorii; 5 ductus alveolaris; 6,
6
9 alveoli pulmonum; 7 reeaua
capilar; 8 colector venos.

Limitele plmnilor

La ambii plmni deosebim limita superioar, anterioar, inferioar

i posterioar (fig. 96, 97, 98 ).

Fig. 96. Limitele plm-

nilor i a pleurei parie- 1
tale; aspect anterior:
I IX costae; 1 apex I 2
pulmonis; 2 area in- II
9 3
terpleurica superior;
3 margo anterior pulmo- III
nis; 4 area interpleuri- IV 4
ca inferior; 5 incisura 3
5
cardiaca pulmonis sinis- V
tri; 6 margo inferior 8 VI 6
pulmonis; 7 limita in-
ferioar a pleurei parie- 7
tale; 8 fissura obliqua;
9 fissura horizontalis.

189
 Fig. 97. Limitele plmnilor i ale
pleurei parietale; aspect lateral din
dreapta: 1
I XII costae; 1 apex pulmonis; 2 I
fissura horizontalis; 3 fissura obliqua; II
4 margo inferior pulmonis; 5 limita III
inferioar a pleurei parietale.
IV
2
Limita superioar corespunde V
VI 3
proieciei apexului plmnului i ea
VII
este aceiai pentru plmnul drept i
VIII
cel stng: anterior depete clavi- 4
IX
cula cu 2 cm, iar prima coast cu 3
4 cm; posterior se proiecteaz la ni- X
XI 5
velul apofizei spinoase a vertebrei VII
cervicale. XII
Proiecia marginii anterioare a plmnului drept difer de cea a pl-
mnului stng. La plmnul drept de la apex ea coboar spre articulaia
sternoclavicular dreapt, apoi trece prin mijlocul manubriului sternu-
lui; cobornd posterior de corpul sternului ea se deplaseaz spre stn-
1
ga de linia median pn la
cartilajul coastei VI, unde
trece n limita inferioar a
plmnului. 2

Fig. 98. Limitele inferi-

oare ale plmnilor i ale
pleurei parietale; aspect
posterior:
I XII costae; 1 apex pul- 3
monis; 2 fissura obliqua;
4
3 margo inferior pulmonis;
4 limita inferioar a pleurei
parietale.

190
 Proiecia marginii anterioare a plmnului stng este aceiai ca i
a plmnului drept pn la nivelul coastei a IV, unde ea brusc deviaz
spre stnga, formnd incisura cardiac pn la linia parasternal, de
unde coboar n jos traversnd spaiul intercostal IV i ajungnd la car-
tilajul coastei VI trece n limita inferioar.
Limita inferioar a plmnului drept pe linia medioclavicular in-
tersecteaz coasta VI, pe linia axilar anterioar coasta VII, pe linia
axilar medie coasta VIII, pe linia axilar posterioar coasta IX, pe
linia scapular coasta X; pe linia paravertebral se termin la nivelul
colului coastei XI. La acest nivel limita inferioar trece brusc n limita
lui posterioar.
Limita inferioar a plmnului stng trece la fel ca i la plmnul
drept, ns se afl ceva mai jos.
Limita posterioar la ambii plmni este aceeai i trece de-a lun-
gul coloanei vertebrale de la capul coastei II pn la limita inferioar a
plmnului.
Dup cum se observ, proieciile limitelor plmnilor coincid n re-
giunile apical i posterioar; divergena dintre limitele anterioare i
inferioare este cauzat de dimensiunile plmnilor cel drept este mai
scurt i mai lat dect cel stng i de faptul c plmnul stng mai for-
meaz incisura cardiac n regiunea marginii lui anterioare.
Este important i cunoaterea proieciei lobilor pulmonari pe pe-
retele toracelui. Pentru determinarea acestora, n clinic, se iau ca ele-
mente de reper coasta IV pentru delimitarea lobilor pe faa anterioar
i lateral a toracelui i spina scapulei pentru delimitarea lobilor pe faa
posterioar. Deasupra coastei IV, de partea dreapt, pe faa anterioar a
toracelui, se afl lobul superior, iar sub ea lobul inferior.
Pe peretele posterior al toracelui, mai sus de spina scapulei, se afl
lobul superior al plmnului, iar dedesubtul ei lobul inferior.
Pe peretele lateral al toracelui, n dreapta, deasupra, este lobul supe-
rior, iar mai jos lobul mijlociu i cel inferior; din stnga, superior de
coasta a patra, este lobul superior, iar sub ea lobul inferior.

191
 Funciile plmnilor

Funcia principal a plmnilor este schimbul de gaze. La mamifere

i la om aerul nu este pompat, dar este sorbit, inspirat, deci ptrunde n
plmni datorit crerii diferenei de presiune n timpul micrilor res-
piratorii. n inspiraie muchii respiratori, acionnd asupra articulaiilor
costovertebrale, contribuie la majorarea volumului cavitii toracice spo-
rind diametrele anteroposterior i transversal ale toracelui. Cu ct coaste-
le sunt mai lungi pe att mai mult cresc i aceste dimensiuni. La aceasta
se adaug contracia poriunii musculare a diafragmului, ce mrete di-
ametrul longitudinal toracic. Aceste micri conduc la dilatarea cavitii
toracice, mai pronunat n partea inferioar. Vrful plmnilor se afl n
condiii mai puin favorabile din punct de vedere funcional i, corespun-
ztor, de nutriie. De aceea ele i reprezint regiunea celor mai frecvente
localizri a diferitor procese patologice. Plmnii, fiind unii cu pereii
toracici i tracionai de acetia, i mresc volumul, ocluznd sinusurile
pleurale. Astfel, n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respi-
ratorii pn la nivelul alveolelor, unde au loc schimburile de gaze. Meta-
bolismul gazos are loc la nivelul barierei alveolocapilare, unde capilarul
vascular vine n contact cu cteva alveole pulmonare. La acest nivel, prin
difuziune, oxigenul trece din alveole n capilare, iar dioxidul de carbon
difundeaz invers, din capilare n alveole. Presiunea oxigenului n alveo-
le este cu 35 40 mm mai mare dect n snge, iar a dioxidului de carbon
cu 6 mm mai mare n snge, n comparaie cu cea din alveole.
Funcia fagocitar, datorit prezenei n structura peretelui alveo-
lelor a macrofagocitelor alveolare, care posed nsuirea de a fagocita.
Aceste celule pot migra n interiorul alveolelor i n esutul septelor
interalveolare.
Particip la metabolismul apei, lipidelor, srurilor i reglarea bi-
lanei clorului n organism, asigurnd astfel meninerea la un nivel con-
stant a echilibrului acido-bazic.
Asigur secreia bronic.
Alveolele pulmonare din interior sunt cptuite cu celule, numite
alveolocite, care au capacitatea de a produce o substan biologic acti-
v surfactant, cu capaciti bactericide. Funcia principal a surfac-
192
tantului este meninerea tensiunii superficiale a alveolelor i prentm-
pinarea prolabrii lor n timpul expiraiei.
Paralel cu respiraia obinuit, n plmni are loc i respiraia co-
lateral, care se realizeaz prin porii din pereii alveolelor pulmonare.
La maturi, dar mai frecvent la btrni, ndeosebi n lobii inferiori, pe
lng lobulii pulmonari se deosebesc nite formaiuni trabeculare con-
stituite din alveole i canale alveolare prin care se efectueaz respiraia
colateral. Aceste complexe alveolare atipice fac legtura dintre diferite
segmente bronhopulmonare. Particularitile morfologice menionate
contribuie i la rspndirea infeciei.

Pleura. Cavitatea pleural

Pleura, pleura, reprezint o membran seroas ce acoper plmnii i

pereii cavitii toracice. Ea are rolul de a facilita micrile de alunecare ale
plmnilor n timpul respiraiei. Pleura este format din dou foie nchise
n form de sac: pleura visceral i pleura parietal. Foiele se continu ntre
ele printr-o linie de reflexie, situat la nivelul pediculului pulmonar.
Pleura visceral, pleura visceralis, acoper din toate prile pl-
mnii, este foarte aderent la parenchim, ptrunde n fisurile dintre lobii
plmnilor. n regiunea rdcinii plmnilor pleura visceral se prelun-
gete nemijlocit n pleura parietal formnd ligamentul pulmonar, lig.
pulmonale. Acest ligament este pereche i se ntinde de la rdcina pl-
mnului n jos pn aproape de diafragm.
Pleura parietal, pleura parietalis, nvelete pereii cavitii tora-
cice din interior. Conform localizrii deosebim pleura costal, diafrag-
mal i mediastinal (fig. 99,100).
Pleura costal, pleura costalis, tapeteaz faa intern a coastelor i
muchilor intercostali, adernd nemijlocit la fascia endotoracic; este
mai groas dect n celelalte regiuni i poate fi desprins relativ uor,
datorit prezenei de esut conjunctiv lax. Acest spaiu de clivaj permite
realizarea pneumotoraxului extrapleural (introducerea de aer sau mate-
rial plastic n afara pleurei parietale). Linia de trecere a pleurei costale
n cea diafragmal se afl puin mai sus de locul de inserie a diafrag-
193
mului, astfel nct unghiul ascuit de origine al muchiului este umplut
cu esut conjunctiv.
Pleura diafragmatic, pleura diaphragmatica, este poriunea care
nvelete faa superioar a diafragmului, cu excepia poriunii centrale,
unde la diafragm concrete pericardul. Ea este foarte subire i extrem
de aderent la diafragm.

Fig. 99. Schema cavitilor

pleurale; seciune frontal:
A A - regiuni pleuropulmona-
re; B regiune mediastinal;
1 pleura costal dreapt;
2 bronhie principal dreapt;
3 plmn drept; 4 cavitate
pleural; 5 pleur visceral;
6 muchiul diafragmal i
pleura diafragmal; 7 reces
pleural frenocostal; 8 pleu-
ra costal stng; 9 plmn 6 7
stng; 10 pleur mediastinal;
11 bronhie principal stn-
g; 12 perete costal la nivelul
aperturii toracice superioare.
2 transversal:
11
4 10
11
9
8 6
12
1
11
2
10
3 9
A B A'
4 8
5
Fig. 100. Schema cavit-
5 ilor pleurale; seciune
1
7 1 pleur mediastinal
dreapt; 2 pleur mediasti-
nal stng; 3 pleur costa-
l dreapt; 4 pleur costal
stng; 5 reces costome-
diastinal anterior; 6 reces
3
costomediastinal posterior;
7 plmn drept; 8 pl-
mn stng; 9 pleur visce-
ral; 10 bifurcaia traheei;
11 regiune mediastinal.
194
 Pleura mediastinal, pleura mediastinalis, este adiacent la or-
ganele mediastinului, concrete cu pericardul, fiind dispus ntre faa
intern a sternului i faa lateral a coloanei vertebrale. La nivelul aper-
turii superioare a cutiei toracice, deasupra vrfului plmnilor, pleura
costal i cea mediastinal formeaz cupola pleural, cupola pleurae.
Acoperind vrful plmnului ea ajunge n fosa supraclavicular, la 2
3 cm deasupra claviculei i la 3 4 cm deasupra primei coaste. Cupola
pleural are raporturi cu: muchii scaleni lateral; artera i vena subcla-
vicular medial i anterior; plexul cervical superior; capul i colul
primei coaste posterior. Cu toate aceste formaiuni cupola pleural
este unit prin intermediul fasciculelor de esut conjunctiv i muscular
ce formeaz aparatul suspensor al cupolei (fig. 101).

1 1
2
3 3 2
4
5 4
6 5
7
8
6

a b
Fig. 101. Aparatul suspensor al cupolei:
a norma anterioar. 1 ligament transversopleural; 2 ligament costo-
pleural; 3 fascia endotoracic (poriunea superioar); 4 ramura ventral
nerv spinal T1; 5 artera subclavicular; 6 vena subclavicular; 7 coas-
ta I; 8 ligament vertebropleural.
b norma lateral. 1 ligament vertebropleural; 2 ligament transver-
sopleural; 3 ligament costopleural; 4 fascia endotoracic; 5 pleura
cervical dom pleural; 6 coasta I.
195
 Cavitatea pleural, cavitas pleuralis (fig. 98,99), reprezint un
spaiu ngust dintre pleura parietal i cea visceral, care n mod nor-
mal este o cavitate nchis, virtual, avnd o cantitate infim de lichid
care favorizeaz alunecarea. La respiraie plmnul acoperit de pleura
visceral liber gliseaz pe suprafaa intern neted i umectat a pleurei
parietale. n condiii patologice, cavitatea pleural poate deveni real,
fiind umplut cu puroi (pleurezie), snge (hemotorax) sau aer (pneu-
motorax). n cazul n care cantitatea de lichid sau de aer este mare,
plmnul respectiv va fi colabat ctre hil, funcia respiratorie devenind
nul. Presiunea n cavitatea pleural este negativ, constituind un factor
principal n mecanica respiratorie prin favorizarea dilatrii plmnului.
De asemenea, ea nlesnete circulaia venoas att prin venele pulmo-
nare, ct i prin venele cave superioar i inferioar.
Pleura conine multiple reele sangvine, limfatice, nervoase i ter-
minaii nervoase, din care cauz lezarea sau inflamarea ei este foarte
dureroas i poate produce ocul pleural. O mare concentraie de termi-
naii nervoase, ce formeaz zone reflexogene puternice, sunt localizate
la nivelul hilului pulmonar, iritaia cruia, la fel, poate duce la ocul
pleuropulmonal.
n locurile de trecere a pleurei parietale dintr-o regiune n alta se
formeaz recesuri pleurale, recessus pleurales. Prin urmare, recesul
pleural reprezint o parte component a cavitii pleurale delimitat de
dou foie ale pleurei parietale, constituind nite spaii de rezerv pen-
tru aceste caviti; n caz de pleurite, cnd are loc dereglarea procesului
de formare i absorbie a lichidului seros, el se acumuleaz n aceste
sinusuri. La trecerea pleurei costale n cea diafragmatic se formea-
z recesul costodiafragmal, recessus costodiaphragmaticus. Acesta
este cel mai pronunat i pe linia axilar medie adncimea lui ajunge la
9 cm. La trecerea pleurei diafragmatice n cea mediastinal se formea-
z recesul frenicomediastinal, recessus phrenicomediastinalis, mai
puin pronunat, orientat sagital. Recesul costomediastinal, recessus
costomediastinalis, la fel este slab dezvoltat i se formeaz la trecerea
pleurei costale n cea mediastinal, mai adnc din stnga. Recesul ver-
tebromediastinal, recessus vertebromediastinalis, este format la trece-

196
rea pleurei costale n cea mediastinal, n partea posterioar, situat la
nivelul unghiului costovertebral.
Limitele pleurei. Limita superioar a sacilor pleurali corespunde li-
mitei apexului plmnului. Limitele anterioar i posterioar se potrivesc
cu contururile plmnilor drept i stng. Limita inferioar corespunde
liniei de trecere a pleurei costale n cea diafragmal i se afl cu 1 2 cm
mai jos de limita inferioar a plmnului corespunztor. Din dreapta li-
mita inferioar intersecteaz coasta VII pe linia medioclavicular, coasta
VIII pe linia axilar anterioar, coasta IX pe linia axilar medie, coasta X
pe linia axilar posterioar, coasta XI pe linia scapular; la nivelul colu-
lui coastei XII limita inferioar trece n cea posterioar. Limita inferioar
a pleurei din stnga e situat ceva mai jos dect cea din dreapta.
Limitele anterioare ale plmnilor drept i stng, de la nivelul coastei
II i pn la nivelul coastei IV, sunt mult apropiate i trec paralel una fa
de alta; superior i inferior de aceste repere ele diverg, formnd dou
spaii triunghiulare, numite arii interpleurale superioar i inferioar
(fig. 96). Aria interpleural superioar, area interpleurica superior,
este situat posterior de manubriul sternului cu vrful orientat n jos. n
aceast regiune la copii se afl timusul, iar la aduli reminescenele aces-
tei glande i esut adipos. Din aceste considerente ea se mai numete aria
timic, area thymica. Aria interpleural inferioar, area interpleurica
inferior, se afl posterior de corpul sternului i extremitile anterioare ale
coastelor IV, V i spaiilor intercostale corespunztoare de partea stng.
Este orientat cu apexul n sus. n acest triunghi se afl pericardul, de
unde provine i a dou denumire aria pericardic, area pericardiaca.
La copii aria interpleural inferioar este mai bine pronunat.
Spaiul pleural potenial umplut cu un strat capilar de lichid facili-
teaz micrile plmnului, iar obliterarea acestui spaiu printr-un pro-
ces patologic are unele consecine funcionale.
n timpul respiraiei pleurele normale, netede i umede, nu produc
zgomot, ns n cazul unei inflamaii (pleurit) suprafeele devin rugoase
i produc un zgomot care poate fi auzit n auscultaie. Acumularea unor
cantiti mari de lichid n cavitatea pleural (hidrotorace) poate conduce la
comprimarea complet a plmnului. Deoarece cupolele pleurei se extind

197
n regiunea cervical. Ele sunt expuse riscului prin diferite plgi produse la
acest nivel, provocnd un pneumotorax deschis. Pleurele pot fi lezate i n
cazul unei anestezii cu blocajul ganglionului stelat sau al plexului brahial.
Adeseori fracturile costale pot produce pneumotorax, dar tipul cel
mai obinuit este pneumotoraxul spontan, care rezult, deseori, din rup-
tura unor vezicule de pe suprafaa plmnilor.
Mediastinul, mediastinum (fig. 102), reprezint regiunea median
a toracelui, delimitat de sacii pleurali drept i stng, care conine un
complex de organe ce aparin diferitelor sisteme, vase i nervi. El cores-
punde spaiului dintre stern i poriunea toracic a coloanei vertebrale,
n sens antero-posterior i ntre apertura toracal superioar i diafragm,
n sens supero-inferior. Mediastinul ocup aproximativ 1/5 din cavitatea
toracic, are o form ovoid neregulat i prezint cinci perei: pereii
laterali sunt formai de cele dou foie pleurale mediastinale; peretele
anterior de faa posterioar a sternului; peretele posterior de corpuri-
le vertebrelor toracale i discurile intervertebrale; peretele inferior de
faa superioar a diafragmului. Peretele superior lipsete i corespunde
aperturii toracale superi-
oare, prin care mediasti-
nul comunic pe larg cu
spaiile regiunii cervicale. X
T1
Fig. 102. Seciune medio- X S
sagital prin mediastin
(dup V. Papilian): Y 4
S mediastinul superior; Y
A 5
A mediastinul anterior; P
M mediastinul mijlociu;
M
P mediastinul posterior;
XX planul aperturii supe-
rioare a toracelui;
YY planul ce separ me-
diastinul superior de cel in-
ferior. T12

198
 Un plan orizontal, convenional trasat de la unghiul sternal anterior
i pn la marginea inferioar a celei de a patra vertebre toracale, mpar-
te mediastinul n dou regiuni: superioar i inferioar (PNA).
n mediastinul superior, mediastinum superius, se afl timusul, ve-
nele brahiocefalice, poriunea superioar a venei cave superioare, arcul
aortei i arterele ce deviaz de la el, poriunea superioar a esofagului,
traheea, poriunile respective ale canalului limfatic toracic, ale trun-
chiurilor simpatice, ale nervilor vagi i diafragmatici.
Mediastinul inferior, mediastinum inferius, este subdivizat n trei
compartimente: anterior, mijlociu i posterior.
Mediastinul anterior, mediastinum anterius, delimitat de faa pos-
terioar a sternului i faa anterioar a pericardului, conine ganglioni
limfatici, ramuri ale arterei toracale interne, esut conjunctiv i adipos.
Mediastinul mijlociu, mediastinum medium, este mai voluminos i
se ntinde ntre planul prepericardic i cel pretraheal. Conine inima cu
pericardul, poriunea inferioar a venei cave superioare, bronhiile prin-
cipale, aorta ascendent, trunchiul pulmonar, arterele i venele pulmo-
nare, nervii diafragmatici, ganglioni limfatici.
Mediastinul posterior, mediastinum posterius, este delimitat anterior
de pericard, iar posterior de vertebrele toracale V XII i I II lombare. n
mediastinul posterior se afl poriunea toracic a aortei descendente, ve-
nele azigos i hemiazigos, ductul toracic, trunchiul simpatic, nervii vagi,
esofagul, ganglionii limfatici mediastinali posteriori i prevertebrali.
Conform BNA, mediastinul printr-un plan frontal convenional ce
trece prin trahee i rdcinile plmnilor, este divizat n dou compar-
timente: mediastinul anterior i mediastinul posterior. n mediastinul
anterior se afl inima cu pericardul, aorta, trunchiul pulmonar, arcul
aortei, timusul, nervii frenici, vena cav superioar, ganglionii limfa-
tici parasternali, mediastinali i diafragmatici superiori. n mediasti-
nul posterior se afl esofagul, partea toracic a aortei, canalul limfatic
toracic, vena azigos i hemiazigos, nervii vagi, trunchiurile simpatice,
vena cav inferioar, ganglionii limfatici posteriori, mediastinali i
prevertebrali.

199
Fig. 103. Comunicrile regiunii medi-
astinale (schematic):
1 cu regiunea anterioar a gtului; 1
2 cu spaiul extraperitoneal anterior
(spaiul preperitoneal); 3, 4 cu spaiul
extraperitoneal posterior (spaiul retrope-
ritoneal).

Dei conine vase sangvine, nervi,

organe ce aparin diferitelor sisteme
(respirator, cardiovascular, digestiv
etc.), mediastinul trebuie privit ca un
tot unitar din cauza relaiilor strnse
dintre toate aceste organe i formai-
uni, a simptomelor comune pe care le 2 3
prezint n diverse maladii, a amplas-
rii profunde i a multor altor conside-
rente fiziopatologice i clinice. 4
Mediastinul are numeroase comu-
nicri cu regiunile vecine (fig. 103): superior comunic cu regiunea cer-
vical, regiunile supraclavicular dreapt i stng; inferior cu cavitatea
abdominal prin orificiile diafragmului, lateral, prin elementele pediculu-
lui pulmonar, comunic cu regiunile pleuro-pulmonare. Toate aceste co-
municri explic posibilitatea, ntlnit frecvent n clinic, de propagare a
infeciilor de la organele i regiunile din jur spre mediastin i invers.

Dezvoltarea organelor sistemului respirator

Dezvoltarea nasului extern i a cavitii nazale este n strns leg-

tur cu dezvoltarea oaselor craniului facial, cu formarea cavitii bucale
i diferenierea formaiunilor olfactive.
Primordiul sistemului respirator apare la embrionul uman spre sfr-
itul sptmnii a treia sub form de diverticul pe peretele ventral al
intestinului anterior. n dezvoltarea organelor acestui sistem se pot de-
osebi dou etape: prima etap este cuprins ntre sptmna a asea i
200
luna a asea fetal; etapa a doua ntre luna a asea fetal i vrsta de
7 8 ani. n prima etap se descriu dou faze: a) pseudoglandular,
cuprins ntre sptmna a cincia i luna a patra, n care se difereniaz
bronhiile i bronhiolele terminale; b) canalicular, cuprins ntre lunile
4 6 fetale n care se difereniaz bronhiolele respiratorii i canalele
alveolare, caracterizat printr-o vascularizaie abundent.
A doua etap, la fel este subdivizat n dou faze: a) terminal,
cuprins ntre luna 6-a i natere, cnd apar infundibulele i alveolele
primare; b) alveolar de la natere i pn la 7 8 ani, timp n care
alveolele se maturizeaz i se definitiveaz.
Primul semn al diferenierii aparatului respirator este apariia unei
invaginri cu aspect de an, care treptat se transform ntr-un tub n-
tins n sens longitudinal. Extremitatea cranial a acestuia rmne n
comunicare cu intestinul anterior, constituind viitoarea legtur a cii
respiratorii cu calea digestiv, iar extremitatea caudal are forma unui
tub nchis. La sptmna a 4-a are loc dilatarea extremitii caudale a
acestui tub i subdivizarea lui n dou vezicule, viitorii doi plmni.
Din extremitatea cranial se difereniaz laringele, apoi mai jos i tra-
heea. Pn la acest stadiu pereii elementelor aparatului respirator sunt
formai numai din endoderm la care ader formaiuni mezenchimale. n
procesul ontogenezei se instituie o corelaie morfologic strns ntre
derivatele endodermului i mezenchimului. Din primordiile endoder-
male se formeaz epiteliul i glandele ce acoper cile respiratorii i
alveolele, iar din mezenchim toate celelalte esuturi din componena
organelor sistemului respirator (cartilajele, ligamentele, musculatura,
vasele sangvine i limfatice). La sfritul primei luni apar cartilajele i
muchii laringelui, iar la vrsta de 8 9 sptmni se formeaz cartila-
jele i muchii traheei.
Primordiile ambilor plmni sunt asimetrice cel drept este mai
mare dect cel stng. Diferenierea arborelui bronhial ncepe n sp-
tmna a 5-a cnd pe fiecare primordiu apar nite proeminene sferice
care corespund viitorilor lobi ai plmnilor pe primordiul plmnului
drept sunt trei, iar pe cel stng dou. Proeminenele primare se mpart
apoi n secundare, dnd natere bronhiilor segmentare n numr de 10
pentru fiecare plmn, definitivnd segmentele pulmonare. Pe extremi-
201
tile acestor proeminene se formeaz noi dilatri, care se divizeaz din
nou, tabloul amintind dezvoltarea unei glande alveolare (fig. 104). Astfel,
n lunile 2 4 de dezvoltare intrauterin se formeaz arborele bronhial.
Ulterior, n lunile 4 6, se difereniaz primordiile bronhiolelor, iar din
luna a 6-a i pn n luna a 9-a canalele alveolare i sacii alveolari. Ctre
momentul naterii copilului, ramificrile arborelui bronhial i ale celui al-
veolar dau cca 18 generaii de ramuri; ramificaia continu pn la vrsta
de 7 8 ani cnd sunt prezente 24 generaii de ramuri.
1 1 1

A 2 2
2C
B
1 1

2
2 D E
13 1
12 2
11 3
10 4
6
9 7
8 F 5
Fig. 104. Dezvoltarea plmnilor (dup B. M. Patten):
A stadiul de 4 mm; B stadiul de 4 mm; C stadiul de 7 mm; D stadiul
de 8,5 mm; E stadiul de 10 mm; F stadiul de 20 mm.
A i B: 1 traheea; 2 primordii ai plmnilor. C: 1 traheea; 2 bronhiile
primare. D: 1 traheea; 2 bronhia dreapt. E: 1 traheea; 2 bronhia
stng. F: 1 bifurcaia traheei; 2 lobul superior; 3 bronhia stng;
4 mezenchimul pulmonar; 5 lobul inferior; 6 vena pulmonar;
7 bronhia cardiac; 8 lobul inferior; 9 pleura visceral; 10 lobul
mijlociu; 11 bronhia dreapt; 12 lobul superior; 13 bronhia apical.
202
 La vrsta de 5 sptmni celomul primar se divizeaz n dou cavi-
ti pleurale i una pericardial separate de cavitatea abdominal prin
diafragmul n curs de dezvoltare. Din foia visceral a mezodermului
ventral splanhnopleur, ia natere pleura visceral. Foia parietal a
mezodermului ventral somatopleura, constituie baza derivativ pen-
tru pleura parietal. ntre ambele foie pleurale se formeaz un spaiu
capilar complet nchis, numit cavitate pleural.
n perioada embrionar dimensiunile plmnilor corespund di-
mensiunilor cavitii toracice, ns mai trziu creterea lor rmne n
urm n comparaie cu esuturile cutiei toracice, de aceea plmnii
treptat se extind. La o dezvoltare normal, plmnii, fiind cuprini
de foiele seroase, rmn permanent n extensiune ceea ce asigur: o
diferen de presiune a oxigenului n cile respiratorii i n sngele ce
circul prin reelele capilare alveolare; for de atracie molecular
dintre ambele foie pleurale ntre care se afl un strat capilar de lichid
seros. Pleura visceral produce lichidul pleural, iar cea parietal l
reabsoarbe. Pleura ndeplinete un rol important n procesul de trans-
sudaie i resorbie.
Deci, n dezvoltarea plmnului se descriu patru faze: 1 pseudo-
glandular (sptmnile 5 17), n care diviziunile arborelui bronic
au format elementele principale de structur ale plmnilor, cu excep-
ia celor destinate schimburilor gazoase. Mezenchimul este abundent,
plmnii avnd aspect glandular. Epiteliul arborelui bronic este cubic;
2 canalicular (sptmnile 16 25) cnd lumenul arborelui
bronic se mrete, esutul pulmonar devine bine vascularizat i apar
bronhiolele respiratorii;
3 apariia sacilor terminali (sptmna 24 natere), mezenchi-
mul devine o ptur subire localizndu-se printre alveole al cror epi-
teliu, format din celule alveolare, vine n contact cu endoteliul capila-
relor sangvine, formnd membrana respiratorie. Spre finele lunii a 6-a
apar celule reglatoare de tensiune superficial a membranei respiratorii.
Acestea secret surfactant care, prin reducerea tensiunii superficiale
a membranei respiratorii, previne atelectaza pulmonar. Cantitatea lui
este suficient pentru a preveni colabarea alveolelor n cazurile de pre-

203
maturitate. Elaborarea acestei substane este foarte activ n ultimele
dou sptmni care preced naterea;
4 alveolar (natere 7 8 ani).
Dup natere are loc dezvoltarea, modificarea i maturizarea ulteri-
oar a organelor sistemului respirator. O cretere vertiginoas a laringe-
lui are loc sub influena hormonilor glandelor sexuale n perioada matu-
rizrii sexuale, ndeosebi a dimensiunilor antero-posterioare. La biat,
la vrsta de 12 13 ani, lungimea coardelor vocale este de 13 14 mm;
n perioada de schimbare a vocii lungimea lor crete cu 6 8 mm, iar
la vrsta de 25 ani atinge 22 25 mm. La fetie, n perioada pubertii,
creterea coardelor vocale este mai lent, iar lungimea lor ajunge pn
la 18 20 mm. Laringele la brbai n mijlociu este cu 1/3 mai mare
dect la femei, proeminnd n regiunea cervical, unde lamelele cartila-
jului tiroid formeaz aa-numitul mrul lui Adam, lips la femei.
Dup natere dezvoltarea plmnilor continu, de regul, pn la
vrsta de 3 ani prin formarea de noi alveole primare i mai puin prin
creterea volumului alveolelor mature. Spre deosebire de alveolele ma-
ture, cele imature pstreaz capaciti de formare a alveolelor noi ce se
maturizeaz prin creterea dimensional. La natere sunt prezente 1/8
1/6 din numrul alveolelor adultului; restul se formeaz pn la vrsta
de 10 ani. Micrile respiratorii ncep nainte de natere, ceea ce explic
prezena lichidului amniotic n plmni. La natere din capacitatea
plmnilor este plin cu lichid amniotic, care conine o concentraie
mare de clor, puine proteine, secret al glandelor bronice i surfactant.
n perioada fetal plmnii sunt redui ca volum, neocupnd n to-
talitate cavitile pleurale. Pus n ap, plmnul cade la fund, prob
medicolegal ce indic dac fetuul a fost nscut mort sau a murit dup
natere. Pe parcursul a patru zile dup natere lichidul amniotic este
eliminat din plmni prin trei ci: gur i nas, prin presiunea exercita-
t asupra toracelui n timpul naterii, prin capilarele pulmonare i prin
limfaticele ce nconjoar bronhiile. Limfaticele, mai numeroase i mai
voluminoase dect la adult, sunt foarte active n primele ore dup na-
tere, dup care activitatea lor scade.

204
 Anomalii de dezvoltare a organelor
sistemului respirator

Din anomaliile nasului se pot meniona: nasul extern foarte mic,

n form de nasture, fr narine; nasul n form de tub, fr narine. La
nivelul laringelui se poate constata lipsa sau atrezia epiglotei. La nive-
lul traheei cea mai frecvent ntlnit este fistula traheoesofagian, care
poate fi determinat imediat dup natere, la prima alptare. Pot exista:
atrezie traheal, stenoz, deformri i diverticule traheale.
La nivelul bronhiilor i plmnilor, o anomalie care prezint interes
clinic, este bronhoectazia, condiionat prin apariia unor dilatri sacci-
forme ale bronhiolelor pulmonare; stenoza bronhilor; agenezia uni- sau
bilateral prin lipsa dezvoltrii mugurilor pulmonari; aplazie uni- sau
bilateral; hipoplazie la copii cu hernie diafragmatic posterolateral.
Exist: variaii ale numrului de lobi; lobi pulmonari ectopici, cu
originea din trahee sau esofag; chisturi pulmonare congenitale, dezvol-
tate n urma unor dilatri ale bronhiilor. Situs inversus, ce intereseaz
toate organele corpului sau numai cele toracice.

Explorarea organelor sistemului

respirator i a mediastinului

Explorarea nasului extern se face prin inspecie vizual i palpaie,

iar cavitatea nazal se examineaz prin metoda de rinoscopie, utiliznd
rinoscopul, introdus prin nar. Sinusurile paranazale pot fi examinate
prin palpaie, percuie i metode paraclinice: radiologice, ultrasonice,
diafanoscopice, cateterizarea i percuia lor cu scop de diagnostic i
tratament.
La explorarea laringelui prin inspecia vizual i palpaie se deter-
min configuraia extern i mobilitatea. Deasupra laringelui se simte
corpul i coarnele mari ale osului hioid, iar inferior se palpeaz primele
inele cartilaginoase ale traheei. Examinarea cavitii laringelui se face
prin laringoscopie, ultrasonografie, tomografie i laringografie care per-

205
mit i determinarea strii funcionale a laringelui n timpul respiraiei i
vorbirii; prin metodele de radiografie se stabilete gradul de osificare a
cartilajelor.
La explorarea traheei i a bronhiilor se utilizeaz, ndeosebi, metode-
le paraclinice numite mai sus. La examinarea traheei se poate face i pal-
paia poriunii cervicale; traheoscopia se execut cu laringoscopul pentru
poriunea superioar i cu bronhoscopul pentru poriunea inferioar.
Informaii despre structura i starea funcional a bronhiilor sunt
obinute prin metodele de bronhografie, tomografie, bronhoscopie . a.
La explorarea plmnilor se folosete inspecia vizual pentru apre-
cierea tipurilor de torace, frecvena respiratorie, care n repaos este
16 18 respiraii pe minut, tipul respirator, care la femei este costal su-
perior, iar la brbai costal inferior, modificarea frecvenei respiratorii
tahi- sau bradipnee; modificarea amplitudinii respiratorii, care poate fi
bilateral egal sau inegal i unilateral, modificarea tipului respirator.
Prin palpare se obin informaii despre transmiterea vibraiilor vocale
(bolnavul este rugat s pronune cu voce tare cifrele 33 sau 34, ce
conin multe consoane), amplitudinea i frecvena micrilor respirato-
rii, frectura pleural, caracterul durerii, emfizemul subcutanat. Sono-
ritatea pulmonar difer n funcie de vrst, grosimea esutului adipos,
elasticitatea pulmonar. Prin percuie se determin limitele plmnilor.
Limita inferioar este ridicat bilateral n caz de meteorism, ascit, tu-
mori abdominale, sarcin n lunile 6 9. Limita inferioar poate fi co-
bort bilateral n emfizem pulmonar, astm bronic, n acces . a.
Prin auscultaie se determin caracterul zgomotelor care se produc
n cile respiratorii, n alveolele pulmonare, n cavitile pleurale.
Pe larg sunt utilizate i metodele paraclinice: examenul radiolo-
gic bronhoscopia, bronhografia, flurografia.
n bronhoscopie bronhoscopul este introdus pn la nivelul bronhii-
lor segmentare; bronhografia se execut prin introducerea unei substan-
e de contrast n arborele bronhial i efectuarea radiografiilor; cea mai
utilizat este explorarea radiologic. Pe larg sunt utilizate aa metode
ca: ecografia, tomografia simpl i computerizat, rezonana magnetic
nuclear, endoscopia.

206
 Metodele de explorare a pleuri sunt asemntoare cu ale plmnilor
(palpaie, percuie, auscultaie, metodele radiologice . a.); la explora-
rea lichidului din cavitatea pleural se execut puncia sinusului costo-
diafragmatic.
Explorarea mediastinului se realizeaz prin metoda de mediastino-
scopie i se execut cu ajutorul mediastinoscopului ce se introduce pe
cale chirurgical. Aceast metod permite explorarea direct a organe-
lor, precum biopsii din ganglionii limfatici sau din unele tumori.

Inima

Inima, cor, reprezint organul central al sistemului cardiovascular,

contraciile ritmice ale creia realizeaz circulaia sngelui, condiia
principal n asigurarea activitii organismului ca un tot unitar.

Configuraia extern

Inima este un organ muscular, cavitar, de forma unui con cu o mare

capacitate de adaptare la necesitile fizice i metabolice ale organismu-
lui. Cordul dispune de baz, basis cordis, orientat n sus i posterior,
i apex, apex cordis, orientat oblic n jos, nainte i n stnga. Baza
este format de atrii, auricule i vasele sangvine mari. Apexul apari-
ne ventriculului stng. La inim se disting patru fee i dou margini:
faa anterioar, sternocostal, facies sternocostalis (fig. 105,106), se
afl posterior de corpul sternului i cartilajele coastelor III VI; faa
inferioar, diafragmal, facies diafragmatica, ader la centrul tendi-
nos al diafragmului; feele laterale, orientate spre plmni, numite fee
pulmonare dreapt i stng, facies pulmonis dextra et sinistra; mar-
ginea dreapt, margo dexter, este ascuit i corespunde ventriculului
drept i atriului drept, se ntinde de la locul de deschidere a venei cave
superioare i pn la apexul inimii; marginea stng, margo sinister,
este mai scurt dect cea dreapt, mai rotunjit, corespunde peretelui
ventriculului stng i se ntinde de la auricula stng pn la apex.

207
 Fig. 105. Inima; faa sternocos-
tal: 1
1 arcus aortae; 2 truncus pulmo- 16
nalis; 3 auricula sinistra; 4 a. co- 2
ronaria sinistra et v. cordis magna; 15
5 margo sinister; 6 sulcus inter- 14 3
ventricularis anterior; 7 ventricu- 4
lus sinister; 8 apex cordis; 9 in- 13
5
cisura apicis cordis; 10 ventriculus 12 6
dexter; 11 margo dexter; 12 auri-
cula dextra; 13 a. coronaria dextra;
14 pars ascendens aortae; 15 v. 7
11
cava superior; 16 lig. arteriosum. 10

9 8
20 Fig. 106. Inima; faa dia-
fragmatic:
19 1 v. cava superior; 2 ar-
1
18 2 cus aortae; 3 a. pulmona-
lis dextra; 4 sinus venae
17 3 cavae; 5 atrium dextrum;
16 6 v. cava inferior; 7 si-
4
15 5 nus coronarius; 8 v. cordis
6 parva; 9 r. interventricula-
14
7 ris posterior; 10 v. cordis
13 8 media; 11 ventriculus dex-
12 9 ter; 12 r. circumflexus a.
10 coronaris sinistra; 13 ven-
11 triculus sinister; 14 v. pos-
terior ventriculus sinister;
15 atrium sinister; 16 vv.
pulmonales sinistrae; 17 a.
pulmonalis sinistra; 18 a. subclavia sinistra; 19 a. carotis communis
sinistra; 20 truncus brachiocephalicus.

208
 Pe suprafaa inimii distingem cteva anuri prin care trec vasele
proprii ale inimii, acoperite de epicard i esut adipos. Pe faa sterno-
costal se afl dou anuri: anul coronar, sulcus coronarius, dispus
transversal, reprezint limita dintre atrii i ventricule. n anterior anul
este ntrerupt de trunchiul pulmonar i aorta ascendent, posterior de
care se afl atriile. Superior de acest an, pe faa diafragmatic, se afl
atriile inimii i un al doilea an, longitudinal anul interventricu-
lar anterior, sulcus interventricularis anterior, ce corespunde limitei
dintre ventriculul drept i stng pe faa anterioar a inimii. Regiunea
ce corespunde ventriculului drept este cu mult mai vast n comparaie
cu cea ce se potrivete ventriculului stng. Pe faa diafragmatic se afl
anul interventricular posterior, sulcus interventricularis posterior,
ce pornete de la anul coronar la nivelul de deschidere a sinusului co-
ronarian n atriul drept i ajunge pn la apexul cordului. La acest nivel
ambele anuri interventriculare se unesc i formeaz incisura apical
a cordului, incisura apicis cordis. Pe suprafaa diafragmal aria ventri-
culului stng este mai mare dect cea a ventriculului drept.
Inima este compartimentat, prezentnd dou atrii i dou ventri-
cule, morfofiziologic fiind constituit din inima dreapt (atriul drept i
ventriculul drept) venoas, i inima stng (atriul stng i ventriculul
stng); inima dreapt nu comunic cu cea stng. Atriile i ventriculele
comunic ntre ele prin orificiile atrioventriculare prevzute cu cte un
aparat valvular i fiecare ventricul comunic cu artera corespunztoare
printr-un orificiu, la fel, prevzut cu valve. Atriile sunt caviti neregulat
cuboidale aezate spre baza inimii prezentnd fiecare cte ase perei.
Peretele lor medial este comun peretele septal, care este reprezentat de
septul interatrial. Atriile se caracterizeaz prin capacitate mai mic dect
a ventriculelor, form cuboidal, multiplicitatea orificiilor care se deschid
n ele, grosimea mult mai mic a pereilor i lipsa muchilor papilari; fie-
care atriu are cte o prelungire numit auricul. Ventriculii au o capacitate
mai mare dect atriile, form piramidal, grosimea mult mai mare a pe-
reilor i prezena muchilor papilari. Sunt desprii unul de cellalt prin
septul interventricular. Au form piramidal cu baza orientat spre atrii.
Baza fiecrui ventricul prezint un orificiu atrioventricular i unul arteri-
al (pulmonar n dreapta i aortic n stnga). Vrfurile ventriculelor sunt
209
orientate spre vrful inimii. Cavitatea fiecrui ventricul prezint dou
compartimente cu rol morfologie diferit (fig. 107): un compartiment, de
recepie, primete n diastol sngele din atriu; este aezat n dreptul ori-
ficiului atrioventricular i are perei accidentai. Cellalt compartiment
este de evacuare, din ele sngele este expulzat n timpul sistolei n arter,
se gsete n dreptul orificiului arterial, pereii sunt netezi. n ventriculul
drept are aspect de plnie: con arterial sau infundibulul, iar n ventriculul
stng este de form cilindric: canalul arterial.

Fig. 107. Compartimentele morfofuncionale ale cavitii ventriculare:

A compartiment de recepie
2
al ventriculului drept; B com- 1
4
partiment de evacuare al ventri- 3
culului drept: 1 con arterial;
2 orificiul trunchiului arterial
pulmonar; A1 compartimentul
de recepie al ventriculului stng;
B1 compartimentul de evacuare
al ventriculului stng; 3 canalul A B B1 A1
arterial; 4 orificiul aortic.

Suprafaa intern a pereilor

ventriculari este accidentat de
numeroase proeminene coloane musculare. Acestea sunt de trei or-
dine (fig. 108): coloane musculare de ordinul I, numite muchi papilari,
de form conic cu baza aderent la perete i vrful liber de pe care
pleac corzile tendinoase ctre valva atrioventricular. Deosebim trei
tipuri de muchi papilari: muchi papilar simplu, muchi papilar bifid i
muchi papilar multifid (fig. 109). Coloane musculare de ordinul II cu
aspectul unor arcuri musculare cu ambele extremiti fixate pe peretele
ventricular i cu poriunea mijlocie liber; coloane musculare de ordinul
III, trabeculae carneae, cu nite reliefuri aderente pe toat lungimea de
peretele ventricular. Spre vrful fiecrui ventricul coloanele de ordinul
I i II se ntrees formnd o zon cavernoas.

210
 1

4
6 5 2

2
1 3

Fig. 108. Coloanele musculare ale Fig. 109. Tipuri de muchi pa-
pereilor ventriculari: pilari:
1 coloana muscular de ordinul I 1 muchi papilar simplu;
(muchi papilar); 2 coloana mus- 2 muchi papilar bifid;
cular de ordinul II; 3 coloana 3 muchi papilar multifid.
muscular de ordinul III; 4 orificiu
atrioventricular prevzut cu valvul;
5 perete ventricular; 6 corzi ten-
dinoase.

Compartimentele inimii

Atriul drept, atrium dextrum, are form de cub neregulat care

anterior se prelungete cu auricula dreapt, auricula dextra, camer
mic cu aspect de reea n interior. La atriul drept deosebim ase perei
(fig. 111). Peretele anterior prezint coloanele musculare, numite mu-
chii pectinai, mm. pectinati, care se termin cu creasta terminal,
crista terminalis. Pe suprafaa extern a atriului i corespunde anul
terminal, sulcus terminalis, ce determin limita dintre cavitatea atriului
i a auriculei. Poriunea posterioar dilatat, unde se deschid ambele
vene cave, se numete sinusul venelor cave, sinus venorum cavarum.
211
Pe peretele superior este situat orificiul de deschidere al venei cave su-
perioare, ostium venae cavae superioris, iar pe cel inferior orificiul
venei cave inferioare, ostium venae cavae inferioris. ntre orificiile
venelor cave se observ tuberculul intervenos, tuberculum interve-
nosum, care la ft ndreapt fluxul de snge din vena cav superioar
nemijlocit n ventriculul drept. Orificiul venei cave inferioare este n-
zestrat cu valva venei cave inferioare, valvula venae cavae inferioris,
mai bine pronunat la copii. n perioada intrauterin ea ndreapt fluxul
de snge din atriul drept n cel stng prin orificil oval. Peretele medial
constituie septul interatrial, septum interatriale, pe care se observ o
depresiune oval, numit fosa oval, fossa ovalis. Ea este delimitat
n sus i nainte de limbul fosei ovale, limbus fossae ovalis. La nivelul
fosei ovale septul interatrial este subire i format numai din dou foie
ale endocardului.

Fig. 110. Compartimentele 15 1 2

inimii:
1 aortae; 2 a. pulmonalis
sinistra; 3 atrium sinistrum;
3
4 vv. pulmonales sinistrae;
5 ostium atrioventriculare 14
sinistrum; 6 ventriculus
sinister; 7 valva aortae; 13
8 ventriculus dexter; 4
9 valva trunci pulmona- 12 5
lis; 10 v. cavae inferior; 6
11 ostium atrioventricula- 11
re dextrum; 12 atrium dex-
7
trum; 13 vv. pulmonales 10
dextrae; 14 a. pulmonales
sinistra; 15 v. cavae supe-
9 8
rior. Prin sgei este indicat
direcia circulaiei sngelui.

212
Fig. 111. Atriul i ventricu-
lul drept: 1
1 v. cavae superior; 2 fos- 12
sa ovalis; 3 musculi pecti- 2
nati; 4 valva atrioventricu- 11 3
laris dextra; 5 mm. papilla- 4
ris; 6 - myocardium; 7 epi- 10
cardium; 8 trabeculae car-
neae; 9 chordae tendineae;
10 valvula sinus corona- 9
rii; 11 v. cavae inferior; 8 5
12 crista terminalis. 6

Atriul drept comunic 7

cu ventriculul drept prin os-
tiul atrioventricular drept,
ostium atrioventriculare dextrum; ntre acesta i orificiul venei cave
inferioare se afl orificiul sinusului coronarian, ostium sinus coronari,
nzestrat cu valvula sinusului coronarian, valvula sinus coronarii. n
vecintatea acestui orificiu se afl orificiile punctiforme ale venelor mi-
nimale ale inimii, foramina venarum minimarum. Valvula sinusului co-
ronar, ostiul atrioventricular drept i un fascicul conjunctiv, care pleac
de la valvula sinusului coronar, delimiteaz triunghiul Koch la nivelul
cruia se afl nodulul atrioventricular Aschoff Tawara.
Ventriculul drept, ventriculus dexter (fig. 111), are forma unei pira-
mide triunghiulare cu vrful orientat n jos, iar cu baza n sus. Deose-
bim cavitatea propriu-zis i continuarea ei n sus i spre stnga, numit
con arterial, conus arteriosus. Conform formei are trei perei: anterior,
posterior i medial, reprezentat de septul interventricular. Septul inter-
ventricular, septum interventriculare, constituit din poriunea superi-
oar mai scurt, cu o structur fibroasa partea membranoas, pars
membranacea, i una inferioar, mai lung, muscular pars muscu-
laris. Peretele posterior (inferior), plat, ader la centrul aponevrotic al
diafragmului, iar cel anterior este bombat. Grosimea peretelui anterior
i a celui posterior este de 5 7 mm. Baza piramidei este orientat spre
213
atriu i posed dou orificii: unul posterior, ce asigur comunicarea cu
atriul drept ostiul atrioventricular drept, ostium atrioventriculare
dextrum, i altul anterior, ce se deschide n trunchiul pulmonar, ostium
trunci pulmonalis.
Orificiul atrioventricular drept este prevzut cu valva atrioventri-
cular dreapt (tricuspid), valva atrioventricularis dextra (valva
tricuspidalis) care nu permite ca sngele n timpul sistolei ventriculului
s se rentoarc n cavitatea atriului (fig. 112). Ea este alctuit din trei
valvule sau cuspide, de form triunghiular, care se inser cu baza lor
pe inelul fibros, anulus fibrosus, al acestui orificiu, iar marginile libere
sunt orientate n cavitatea ventriculului. Cuspidele reprezint nite cute
ale endocardului, formate din esut fibros dens care prin intermediul a
10 12 coarde tendinoase, chordae tendineae, se fixeaz pe muchii
papilari, mm. papillares. Conform poziiei deosebim: cuspida septa-
l, cuspis septalis, care este fixat de partea septului interventricular;
cuspida anterioar, cuspis anterior, i cuspida posterioar, cuspis
posterior. Coardele tendinoase pornesc i de la trabeculele crnoase
ale septului interventricular, fixndu-se concomitent pe marginea li-
ber a dou cuspide vecine, la fel i pe faa lor orientat n cavitatea
ventriculului.

Fig. 112. Valva atrio-

ventricular dreapt:
2
1 cuspis anterior; 3
1
2 cuspis posterior;
3 cuspis septalis; 5
4 mm. papillaris;
5 chordae tendineae; 4
6 trabeculae carneae. 6

n regiunea conului
arterial suprafaa intern a ventriculului este neted, iar suprafaa pro-
priu-zis este neregulat din cauza reliefurilor ridicate de miocard care
formeaz trabeculele crnoase, trabeculae carneae i muchii papi-
lari, mm. papillares. Muchii papilari pot fi unici sau multipli, mari sau
214
mruni. n ventriculul drept, de obicei, exist trei muchi papilari an-
terior, posterior i septal, mm. papillares anterior, posterior et septalis.
Pot fi i muchi auxiliari. Majoritatea coardelor tendinoase descind de
la muchii papilari anterior i cel posterior. Un numr mai redus por-
nesc de pe trabeculele crnoase i muchii papilari septali. Muchiul
papilar anterior este legat de peretele ventriculului printr-un fascicul
crnos, numit trabecula septo-marginal, trabecula septomarginalis,
prin care trece o ramur a fasciculului His. Coardele tendinoase ale
unui muchi papilar se unesc cu dou cuspide nvecinate, ceea ce asi-
gur nchiderea complet a orificiului atrioventricular n timpul sistolei
ventriculului.
n timpul sistolei sngele din atriul drept este propulsat n ventricu-
lul drept, fiind direcionat de-a lungul peretelui interior spre apex. La
sistola ventriculului drept sngele de la apex este ndreptat spre baz
de unde pornete trunchiul pulmonar. Ostiul trunchiului pulmonar,
ostium trunci pulmonalis, este situat pe partea anterioar a bazei ven-
triculului i este prevzut cu valva trunchiului pulmonar, valva trunci
pulmonalis (fig. 113). Aceasta este alctuita din trei valvule semiluna-
re anterioar, stng i dreapt, valvula semilunaris anterior, valvula
semilunaris sinistra, et valvula semilunaris dextra. Ele au o margine fix,
care ader la perete, i alta liber, care n poriunea mijlocie prezint cte
un nodul nodulul valvulei semilunare, nodulus valvulae semiluna-
ris. Aceste valvule prentmpi-
2
n refluxul sngelui n diastol
3
Fig. 113. Valva trunchiului 1
pulmonar: 4
1 truncus pulmonalis; 2 valvu-
la semilunaris anterior; 3 valvu-
la semilunaris sinistra; 4 valvula
6 5
semilunaris dextra; 5 nodulus
valvulae semilunaris; 6 lunu-
lae valvularum semilunarium; 7
7 ventriculus dexter.

215
din trunchiul pulmonar n ventriculul drept, iar nodulii contribuie la
ermetizarea ostiului trunchiului pulmonar. ntre peretele trunchiului
pulmonar i fiecare din valvulele semilunare se formeaz lunule semi-
lunare, lunulae valvularum semilunarium.
Atriul stng, atrium sinistrum (fig. 114), are o form cuboid im-
perfect i anterior continu cu auriculul stng, auricula sinistra. Este
delimitat de atriul drept prin septul interatrial. Pereii cavitii atriului
sunt netezi deoarece muchii pectinai sunt doar n auriculul atriului.
Auriculul stng este mai lung i mai ngust ca cel drept. n atriul stng se
deschid orificiile a patru vene pulmonare, ostia venarum pulmonalium.
Aceste vene nu comport valve. Prin orificiul atrioventricular stng, os-
tium atrioventriculare sinistrum, atriul comunic cu ventriculul stng.
Ventriculul stng, ventriculus sinister (fig. 114), ca i cel drept,
are o form de piramid triunghiular. Pereii sunt de trei ori mai groi
dect ai celui drept, atingnd 10 15 mm, ceea ce ine de funcia pe
care o ndeplinete propulsarea
sngelui n aort.
1
11 Fig. 114. Atriul i ventriculul
2 stng:
10 1 septum interatriale; 2 fossa
3 ovalis; 3 valva atrioventricularis
sinistra; 4 septum interventricu-
4 lare; 5 mm. papillaris; 6 trabe-
9
5 culae carneae; 7 myocardium;
8 epicardium; 9 chordae ten-
6 dineae; 10 musculi pectinati;
7 11 auricula sinistra.

8 n poriunea superioar, baza

piramidei, deosebim dou orifi-
cii: atrioventricular stng, ostium atrioventricularis sinistrum, aezat
posterior i spre stnga, iar spre dreapta de el orificiul aortei, ostium
aorticum. Primul este dotat cu valva atrioventricular stng (valva
mitral), valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis), constituit
216
din dou cuspide: cuspida anterioar, cuspis anterior, i cuspida pos-
terioar, cuspis posterior. Cuspidele, prin intermediul coardelor ten-
dinoase, sunt unite cu cei doi muchi papilari: anterior, m. papillaris
anterior, i posterior, m. papillaris posterior; ca i n ventriculul drept
sunt i muchi papilari accesori. Fiecare muchi papilar se unete prin
coardele tendinoase cu ambele cuspide ale valvei mitrale. Trabecule-
le crnoase sunt foarte bine dezvoltate, ndeosebi n regiunea apexului
inimii.
Orificiul aortei este prevzut cu valva aortic, valva aortae (fig.
115), care are aceeai structur ca i valva trunchiului pulmonar. Este
alctuit din trei valvule semilunare: posterioar, valvula semilunaris
posterior; dreapt i stng, valvulae semilunares dextra et sinistra.
Nodulii valvei aortice sunt mai masivi i mai bine dezvoltai dect la
valvele trunchiului pulmonar. ntre valv i peretele aortei se formeaz
lunule semilunare, lunulae valvularum semilunarium aortae. La nivelul
lunulelor dreapt i stng de la aort pornesc arterele coronare dreapt
i stng, a. coronaria
dextra et a. coronaria
sinistra.

Fig. 115. Valva aorti- 2

c: 3
1 valvula semiluna- 1
ris dextra; 2 valvu- 4
la semilunaris sinistra;
3 valvula semilunaris 5
posterior; 4 chordae
tendineae; 5 m. papil-
laris.

217
 Structura pereilor cordului

Peretele cordului este constituit din trei straturi: un strat intern sau
endocardul; stratul mijlociu sau miocardul; stratul extern, seros, numit
epicard.
Endocardul, endocardium, cptuete toate compartimentele inimii
din interior, acoper muchii papilari, pectinai i coardele tendinoase,
i se continu cu intima arterelor i venelor. Toate cuspidele reprezint
nite duplicaturi de endocard ntre lamelele crora se afl o foi subire
de esut conjunctiv. Endocardul atriilor este mai gros dect al ventricu-
lelor, mai bine pronunat pe septul interventricular i la nivelul ostiuri-
lor aortale i al trunchiului pulmonar.
Miocardul, myocardium, (fig. 116), morfologic i funcional repre-
zint cel mai bine dezvoltat strat al cordului. Are o structur polimorf
constituit din esut muscular cardiac striat (cardiomiocite tipice), esut
conjunctiv fibros, cardiomiocite atipice (celule ale sistemului conduc-
til), vase i nervi. Miocardul alctuiete pereii ventriculelor i ai atriilor
avnd o arhitectur perfect adaptat funciilor lor. Anatomic miocardul
atriilor este separat de cel al ventriculelor prin inele fibroase, sincroni-
zarea contraciilor miocardului fiind asigurat de sistemul conductil al
cordului care este unic pentru toate compartimentele inimii. Miocardul
atriilor este alctuit din dou straturi: superficial, constituit din fascicu-
le transversale, comun pentru ambele atrii, i profund, separat pentru
fiecare atrium n parte. Ultimul conine fascicule musculare longitudi-
nale cu originea pe inelele fibroase ale orificiilor atrio-ventriculare, i
fascicule circulare localizate n jurul orificiilor de deschidere ale vene-
lor cave i pulmonare. Miocardul ventriculelor dispune de trei straturi
musculare: superficial, mediu i intern sau profund. Stratul superficial
este comun pentru ambii ventriculi, pornete de la inelele fibroase, fiind
orientate oblic n jos spre apexul inimii unde formeaz un vrtej, numit
vortex cordis. De aici, fr ntrerupere, fasciculele musculare trec n
stratul intern al miocardului, care la fel este comun pentru ambii ventri-
culi. Fasciculele acestui strat sunt longitudinale i particip la formarea
muchilor papilari i a trabeculelor crnoase. ntre straturile superficial
218
i profund se afl stratul mediu din fibre musculare circulare, fiind se-
parat pentru fiecare ventricul i mai bine dezvoltat n ventriculul stng.
Fasciculele acestui muchi la fel pornesc de la inelele fibroase. ntre
aceste starturi ale miocardului ventriculelor exist multiple fibre i fas-
cicule musculare de legtur.
1
2
3
4
5
6

8
9

10

A B
Fig. 116. Miocardul:
A: 1 vv. pulmonales dextrae; 2 vv. pulmonales sinistrae; 3 v. cava su-
perior; 4 valva aortae; 5 auricula sinistra; 6 valva trunci pulmonalis;
7 stratul mijlociu al miocardului; 8 sulcus interventricularis anterior;
9 stratul extern al miocardului; 10 vortex cordis (stratul profund).
B schema traiectului fasciculelor musculare n interiorul pereilor ini-
mii.

n structura inimii mai deosebim aa-numitul schelet moale sau

fibros pe care se inser fasciculele musculare i cuspidele aparatului
valvular (fig. 117, 118). Scheletul fibros este constituit din urmtoarele
formaiuni:
- septul interventricular membranos;
- inelele fibroase, anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister,

219
care nconjoar orificiile atrioventriculare drept i stng; proiecia aces-
tor inele corespunde anului coronarian al inimii;
- inelele fibroase ale aortei i trunchiului pulmonar;
- trigonul fibros drept i stng, trigonum fibrosum dextrum et sinis-
trum, sunt dou formaiuni triunghiulare de esut conjunctiv dens situa-
te ntre inelele fibroase ale orificiilor atrioventriculare i ale celui aortic.
Triunghiul fibros drept este mai bine pronunat i leag ntre ele cele trei
inele atrioventriculare: drept, stng i cel aortic. Acest triunghi este
unit i cu partea membranoas a septului interventricular. n triunghiul
fibros drept este un orificiu prin care trec fibrele fasciculului atrioven-
tricular al sistemului conductil al cordului. Trigonul fibros stng este cu
mult mai mic i este unit numai cu inelul fibros stng.
1

8
2

5 6 3
4
a
d
7
7 c b
e

Fig. 117. Scheletul fibros al inimii:

1 inel fibros pulmonar; 2 inel fibros aortic; 3 inel fibros atrioventri-
cular drept; 4 inel fibros atrioventricular stng; 5 trigon fibros stng;
6 trigon fibros drept; 7 fila coronaria; 8 tendonul conului pulmo-
nar; a valvula tricuspidian ventral; b valvula tricuspidian caudal;
c valvula tricuspidian medial (septal); d valvula bicuspidian ventral;
e valvula bicuspidian dorsal.
220
 Astfel, n constituia miocardului se poate determina interconexiu-
nea morfofuncional a trei componente:
1 contractil, reprezentat de cardiomiocite;
2 de sprijin, reprezentat de structurile fibroase din jurul orificiilor
atrioventriculare i a vaselor mari ce pornesc de la inim, de fasciculele
conjunctive ce ptrund n miocard i de epicard;
3 sistemul conductil al inimii.

16 17 18 1 2
15 3
4

14
6
13

12
11
7
8

10
9
Fig. 118. Inima: inelele fibroase i aparatul valvular (seciune trans-
versal la nivelul atriilor):
1 valvula semilunaris posterior aortae; 2 trigonum fibrosum sinistrum;
3 anulus fibrosus dexter; 4 cuspis septalis; 5 cuspis anterior; 6
ventriculus dexter; 7 cuspis posterior; 8 trigonum fibrosum dextrum;
9 anulus fibrosus sinister; 10 cuspis posterior; 11 cuspis anterior;
12 ventriculus sinister; 13 conus arteriosus; 14 valvula semilunaris
sinistra trunci pulmonalis; 15 valvula semilunaris anterior trunci pul-
monalis; 16 valvula semilunaris dextra trunci pulmonalis; 17 valvula
semilunaris sinistra aortae; 18 valvula semilunaris dextra aortae.
221
 Aparatul valvular al inimii, ce regleaz circulaia sngelui ntr-o
singur direcie, prezint un complex morfofuncional constituit din:
inele fibroase, cuspide, coarde tendinoase, muchi papilari, iar pentru
aort i trunchiul pulmonar inelul fibros, valvulele semilunare i si-
nusul valvular.
Epicardul, epicardium, este stratul de la exterior ce ader intim la
miocard i constituie foia visceral a pericardului seros, lamina visce-
ralis pericardii serosi. Reprezentnd o membran seroas, el este alc-
tuit dintr-o lamel fin de esut conjunctiv, tapetat cu mezoteliu. Epi-
cardul acoper i poriunile iniiale ale aortei i trunchiului pulmonar,
poriunile terminale ale venelor cave i pulmonare, unde trece n foia
parietal a pericardului seros.
n faza de relaxare total a inimii diastol, sngele din venele cave
i cele pulmonare trece n atriul drept i stng. Dup aceasta urmeaz
contracia sistola atriilor, care ncepe de la nivelul de deschidere a
venei cave superioare i se extinde la ambele atrii i, ca urmare, sngele
din atrii prin orificiile atrioventriculare este pompat n ventriculi. Apoi
n pereii inimii ncepe unda contraciilor ventriculelor sistola, i sn-
gele este pompat n aort i trunchiul pulmonar. n acest timp valvele
atrioventriculare se nchid, iar refluxul sngelui din aort i trunchiul
pulmonar este mpiedicat de valvulele semilunare. Consecutivitatea sis-
tolei i diastolei n compartimentele inimii este coerent cu structura
sistemului conductil al inimii prin care are lor rspndirea impulsului
nervos.
Cadena impulsurilor este generat numai de celulele specializate
ale nodulului sinoatrial i ale sistemului conductil al inimii.

222
 Sistemul conductil al inimii

Fig. 119. Sistemul 1 2

conductil al cordului
(schem):
4
1 v. cava superior;
2 nodus sinuatrialis;
3 atrium sinistrum; 3 5
4 nodus atrioventricu-
laris; 5 truncus fasci-
culi atrioventricularis; 6
6 valva atrioventri-
culares; 7 crus dex- 7
13
trum et crus sinistrum
fasciculi atrioventri- 6 10 9
cularis; 8 fasciculele
conductoare Purkinje; 8
9 ventriculus sinister;
10 ventriculus dexter; 12
11 septum interven- 11
triculare; 12 v. cavae
inferior; 13 atrium
dextrum.

Activitatea ritmic a inimii i coordonarea contraciilor atriilor i

ventriculelor este realizat de sistemul conductil care este constituit
din fibre musculare atipice dispuse n miocard. El este format din esut
muscular de tip embrionar care i-a pstrat capacitatea de a se contracta
ritmic. Este un sistem ce reprezint vestigiul tubului cardiac primitiv
embrionar, din care la adult rmn zone numite regiuni nodale.
Sistemul conductil este constituit din nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular i fasciculul atrioventricular cu doi pedunculi ai si.
Nodulul sinoatrial, nodus sinuatrialis (nodul Keith-Flack), este lo-
calizat sub epicard, n peretele atriului drept, ntre orificiul venei cave
superioare i cel al auriculului drept. De la acest nodul impulsurile se
rspndesc n miocardul atriilor i n nodulul atrioventricular.

223
 Nodulul atrioventricular, nodus atrioventricularis (Aschoff-Ta-
wara), este situat n profunzimea poriunii inferioare a septului interatri-
al. De la acest nodul excitaiile pleac spre fasciculul atrioventricular.
Fasciculul atrioventricular, fasciculus atrioventricularis (His),
pornete de la nodulul atrioventricular, trece prin partea membranoas
a septului interventricular i la nivelul prii musculare se mparte n doi
pedunculi, drept i stng, crus dexter et sinister, ramificaiile crora
se rspndesc n miocardul ventriculelor corespunztoare. Fasciculul
His se termin cu o reea de fibre, numit reeaua Purkinje, situat sub
endocardul ventricular, rr. subendocardiales.

Pericardul
Pericardul, pericardium (fig. 120), este o membran seroas ce aco-
per inima i rdcinile vaselor mari, formnd un spaiu nchis, numit ca-
vitatea pericardiac, cavitas pericardiaca, unde se afl o cantitate mic
de lichid seros. Este alctuit din dou straturi: extern fibros, pericardium
fibrosum, i intern seros, peri- 15 1
cardium serosum. 14 2
13 3
Fig. 120. Pericard:
1 a. subclavia sinistra; 2 ar- 4
12 5
cus aortae; 3 lig. arteriosum;
4 a. pulmonalis sinistra; 5 a. 6
pulmonalis dextra; 6 sinus
7
transversus pericardi; 7 vv.
pulmonales sinistrae; 8 sinus 11 8
obliquus pericardi; 9 lamina
parietalis pericardum serosum;
10 v. cava inferior; 11 vv. 10 9
pulmonales sinistrae; 12 v.
cava superior; 13 pericardum
serosum; 14 trunchus bra-
chiocephalicus; 15 a. carotis
communis sinistra.
224
 Pericardul fibros, la nivelul vaselor mari, continu cu adventiia va-
selor. Pericardul are forma unui trunchi de con cu baza fixat de centrul
tendinos al diafragmului i cu vrful ndreptat superior, unde cuprinde
poriunile iniiale ale vaselor magistrale poriunea ascendent a aortei,
trunchiului pulmonar, venele cave i cele pulmonare. La pericard dis-
tingem trei poriuni: sternocostal, diafragmal i mediastinal dreap-
t i stng.
Partea sternocostal ader nemijlocit la corpul sternului i la cartila-
jele coastelor IV, V i VI, unindu-se cu peretele toracelui prin ligamen-
tele sternopericardiace superioare i inferioare, ligg. sternopericar-
diaca superior et inferior, acoperind aria dintre pleurele mediastinale
dreapt i stng, area interpleurica inferior, seu pericardica. Partea di-
afragmal este concrescut cu centrul tendinos al diafragmului. Partea
mediastinal, printr-un esut conjunctiv poros, este unit cu pleura me-
diastinal. Posterior poriunea mediastinal a pericardului este susinut
de ctre ligamentele vertebro-pericardiace i esofago-pericardiace.
Raporturile pericardului fibros sunt identice cu ale inimii, deoarece
aceasta, fiind nvelit de el, are raporturile sale chiar prin intermediul
pericardului.
Pericardul seros are o structur asemntoare cu pleura i peritone-
ul, deci reprezint o variant a tunicilor seroase. La el deosebim dou
foie: parietal, lamina parietalis, care tapeteaz din interior pericardul
fibros, i visceral, lamina visceralis, sau epicardul, care acoper ne-
mijlocit miocardul.
ntre foia visceral i parietal se formeaz un spaiu capilar ca-
vitatea pericardiac, cavum pericardiaca. Aici se afl o mic cantitate
de lichid care uureaz alunecarea. n cazuri patologice, aceast canti-
tate de lichid poate fi mare, ajungnd pn la 1 2 litri, constituind un
motiv de ngreunare a micrilor inimii. n aceste situaii este necesar de
a evacua acest lichid prin puncia pericardului. n cavitatea pericardiac
deosebim dou sinusuri: unul situat la baza cordului, delimitat anterior
de aort i trunchiul pulmonar, iar posterior de faa anterioar a atriului
drept i vena cav superioar, numit sinus transvers al pericardului,
sinus transversi pericardii. Cellalt se afl pe faa diafragmal a inimii

225
ntre venele pulmonare stngi de sus i vena cav inferioar de jos i
din dreapta, numit sinusul oblic al pericardului, sinus obliquus peri-
cardii.
Peretele anterior al acestui sinus este format de faa posterioar a
atriului stng, iar cel posterior de pericard. Prin acest sinus se poate
palpa esofagul. n norm prin sinusul transvers al pericardului se poate
uor de trecut cu degetul arttor al minii.
Proiecia pericardului pe peretele anterior al toracelui corespunde:
superior unei linii care unete a doua articulaie condrosternal dreap-
t cu prima din stnga; inferior unei linii orizontale duse prin baza
apendicelui xifoid, depind sternul cu 2 cm la dreapta i cu 8 cm la
stnga. Prin unirea marginilor acestor linii se capt proiecia pericar-
dului.
n interiorul acestei proiecii exist o poriune liber, extrapulmona-
r, de forma unui triunghi, cu vrful la articulaia a patra condrosternal
stng, cu baza la articulaia cartilajului al aptelea costal, iar cu margi-
nile la sinusurile pleurale. n acest triunghi pericardul nu este acoperit
de pleur i puncia lui n acest spaiu este mai avantajoas, deoarece la
acest nivel pericardul vine n contact direct cu peretele toracic.

Topografia inimii

Axul longitudinal al inimii este orientat oblic de sus n jos, de

la dreapta spre stnga i postero-anterior, formnd cu axa corpului un
unghi de 400, deschis n sus.
Inima este situat asimetric: 1/3 este dispus n dreapta liniei me-
diane, cuprinznd cea mai mare parte a atriului drept i o mic parte a
ventriculului drept, 2/3 aflndu-se n stnga acestei linii. Inima dreapt,
venoas este anterioar, iar cea stng, arterial, este dispus posterior.
Scheletotopia inimii reprezint proiecia limitelor inimii pe pereii
cutiei toracice (fig. 121). Limita superioar corespunde liniei care une-
te marginile superioare ale cartilajelor coastelor trei din dreapta i din
stnga sternului. Ea corespunde peretelui superior al atriilor.

226
 Fig. 121. Scheletotopia a
inimii: I 1
I limita superioar; II li- b
mita dreapt; III limita in- 2 IV
ferioar; IV limita stng; c
3
1,2,3,4,5 spaii intercosta-
le; a,b,c,d,e, f coaste. 4
II d
Limita dreapt trece 5
cu 1 1,5 cm spre dreapta e
de la marginea dreapt a
sternului, ocupnd spaiul III
dintre cartilajul coastelor
III V, i corespunde pe-
retelui atriului drept.
Limita stng ncepe de la cartilajul coastei III pe linia parasterna-
l stng i continu pn la punctul ce marcheaz apexul inimii. Ea
corespunde peretelui ventriculului stng. Limita inferioar corespunde
peretelui ventriculului drept i trece orizontal pe linia de proiecie a car-
tilajului V costal din dreapta prin baza apofizei xifoide pn la apexul
inimii.
Apexul inimii (ocul apexian) se determin n spaiul intercostal V
din stnga cu 1 1,5 cm spre interior de linia medioclavicular stng.
Pe coloana vertebral inima corespunde vertebrelor T4 T8.
n clinic limitele inimii se determin prin metoda de percuie, unde
se poate deslui matitatea cardiac absolut i relativ. Limitele matit-
ii cardiace relative corespund limitelor autentice ale inimii.
n funcie de vrst, sex i tip constituional cordul are forme i
poziii diferite. Prin examenul radiologic se evideniaz trei poziii prin-
cipale ale inimii: oblic, specific pentru majoritatea indivizilor; ori-
zontal i vertical. La copii pn la 1 an mai frecvent este ntlnit
poziia orizontal a inimii; de la vrsta de 6 ani poziia ei devine oblic.
La indivizii hiperstenici inima are o poziie transversal. Poziia orizon-
tal este ntlnit mai frecvent la indivizii cu torace scurt i lat, iar cea

227
vertical la indivizii cu torace lung i ngust. La indivizii hipostenici
cordul este situat median. La tipul constituional normostenic inima are
o poziie oblic i este deplasat mai mult spre stnga. Cauza cea mai
frecvent a modificrilor poziiei cordului o constituie poziia diafrag-
mului, respectiv poziia nalt sau joas a lui (fig. 122).

1
2
3

Fig. 122. Topografia inimii, poziia diafragmului n diferite perioade

de vrst (dup Riga):
1 poziia inimii la nou-nscut; 2 la maturi; 3 la vrst naintat.

Anterior inima mpreun cu pericardul parial sunt acoperite de pl-

mni. Pericardul ader nemijlocit numai la corpul sternului i la cartila-
jul coastelor V i VI din stnga. Aceast poriune corespunde feei ster-
nocostale a inimii i, anume, peretelui anterior al ventriculului drept.
Prin percuie acest sector se determin ca matitate cardiac absolut
care caracterizeaz dimensiunile inimii i gradul de acoperire a inimii
de ctre plmni.
Scheletotopia valvelor inimii reprezint proiecia valvelor pe pe-
retele anterior al toracelui (fig. 123). Orificiile atrioventriculare drept i
stng se proiecteaz pe linia oblic care unete extremitatea sternal a
cartilajului coastei III din stnga spre cartilajul coastei VI din dreapta.

228
Orificiul stng se afl pe aceast linie la nivelul cartilajului costal II din
stnga, iar orificiul drept, care este cel mai anterior, se proiecteaz n
dreptul articulaiei cartilajului costal V cu sternul din partea dreapt.

Fig. 123. Proiecia orificii- a 1

lor cordului i valvelor ini-
b 2
mii pe peretele anterior al
toracelui: A ostium aortae; c
B ostium atrioventriculare 3
dextrum; C ostium trun-
d 4
ci pulmonalis; D ostium
atrioventriculare sinistrum; e C
1,2,3,4,5 spaii intercosta- A 5
le; a,b,c,d,e,f coaste. f D
B
Orificiul aortei se afl posterior de marginea stng a sternului la
nivelul spaiului intercostal trei. Orificiul trunchiului pulmonar se pro-
iecteaz superior de locul de fixare a cartilajului III costal din stnga pe
stern.
Proiecia orificiilor nu corespunde locului de auscultaie cu maxi-
m eficien a zgomotelor cardiace. Aceste focare de auscultaie sunt
(fig. 124): pentru orificiul aortic n spaiul al II-lea intercostal drept,
la marginea sternului; pentru orificiul pulmonar pe marginea stng a
a
Fig. 124. Proiecia focare- 1
lor de auscultaie a zgomo- C b
telor cardiace: 2 E
A focarul mitral; B foca- c
rul tricuspidal; C focarul 3
aortic; D focarul aortic d D
auxiliar Erb-Botkin; E fo- 4
carul trunchiului pulmonar e
1,2,3,4,5 spaii intercosta- 5
le; a,b,c,d,e,f coaste. f
B 6
A
229
sternului, n spaiul II intercostal; pentru orificiul atrioventricular
stng la vrful inimii, n spaiul V intercostal stng cu 1 1,5 cm
medial de linia medioclavicular stng; pentru orificiul atrioventri-
cular drept la baza apendicelui xifoid.

Circulaia sangvin i activitatea inimii

Particularitile morfofuncionale ale sistemului cardiovascular asi-

gur circulaia continu a sngelui prin patul vascular, deplasarea fi-
ind condiionat i determinat de numeroi factori, cel mai important
este activitatea ritmic a inimii. Fiind un sistem integrator, contribuie
la meninerea mediului intern la un nivel constant n toate regiunile or-
ganismului, aprovizioneaz cu oxigen i substane nutritive celulele i
esuturile i transport dioxidul de carbon i deeurile metabolismului
spre organele ce realizeaz eliminarea lor din organism. Acest sistem
este alctuit din organul central, numit cord, menit s asigure un flux
circulator continuu spre i de la esuturi, i un sistem de vase prin care
circul sngele artere i vene. Sngele circul printr-un sistem unic
nchis de vase n care deosebim circuitul sangvin mare i mic (fig. 125),
care ncep i se termin n compartimentele inimii.
Circuitul sangvin mare ncepe din ventriculul stng de unde sn-
gele prin aort, apoi prin arborele arterial este propulsat la toate esu-
turile i organele corpului. La nivelul capilarelor sngele cedeaz oxi-
genul i substanele nutritive, iar din esuturi n snge trec substanele
metabolice i dioxidul de carbon. Aici sngele arterial se transform n
snge venos, care prin venele cave superioar i inferioar se revars n
atriul drept, iar de aici n ventriculul drept. Sngele parcurge circuitul
sangvin mare, arpoximativ n 22 secunde.
Circuitul sangvin mic, numit i pulmonar, ncepe din ventriculul
drept prin trunchiul pulmonar i conduce sngele n capilarele acinusu-
rilor. Aici sngele cedeaz dioxidul de carbon i se satureaz cu oxigen,
transformndu-se n snge arterial care prin patru vene pulmonare ajun-
de n atriul stng. De aici sngele trece n ventriculul stng, de unde n-
cepe circulaia mare. Sngele parcurge circuitul mic n 4 5 secunde.
230
 Atriile i ventriculele se contract independent, ns n mod coor-
donat i ritmic. n procesul activitii inimii deosebim trei faze: sistola
atriilor, sistola ventriculelor i diastola general.
1
Fig. 125. Circuitul sangvin
mare i mic (schem):
1 reea capilar la nivelul 3
capului, poriunii superioare a 5 2
trunchiului i membrelor supe- 6 4
rioare; 2 a. carotis communis; 7
3 reele capilare pulmonare; 8
4 truncus pulmonalis; 5 v.v. 9
pulmonales; 6 v. cavae su- 11 10
perior; 7 aorta; 8 atrium 13 12
sinistrum; 9 atrium dex- 15
14
trum; 10 ventriculus sinis- 17
ter; 11 ventriculus dexter; 16
12 truncus coeliacus; 13 18
ductus thoracicus; 14 a. hepa- 19 20
tica communis; 15 a. gastrica; 21 22
16 v.v. hepaticae; 17 a. lie- 23
nalis; 18 reea capilar stoma- 24 26
cal; 19 reea capilar lienal; 25 29
21 v. portae; 22 v. lienalis;
23 a. renalis; 24 v. rena- 27
lis; 25 reea capilar renal;
26 a. mesenterica; 27 v. me- 28 30
senterica; 28 v. cava inferior;
29 reea capilar intestinal; 30 reea capilar la nivelul poriunii infe-
rioare a trunchiului i membrelor inferioare.

Faza I sistola atriilor dureaz 0,1 secunde. Impulsul pornete de

la nodulul sinuatrial. Valvele atrioventriculare, sub presiunea sngelui,
deschid orificiile atrioventriculare i sngele trece n ventricule. La
sfritul sistolei atriilor cuspidele, greutatea specific a crora este mai
mic dect a sngelui, se ridic n sus izolnd atriile de ventricule.
231
 Faza a II-a sistola ventriculelor urmeaz dup cea a atriilor, ine
0,3 sec. i sngele este propulsat n aort i trunchiul pulmonar. n acest
moment marginile cuspidelor se unesc strns, fenomen nsoit de apari-
ia unui zgomot specific, numit zgomot sistolic, zgomotul I. Zgomotul
valvei bicuspide se ascult la nivelul apexului inimii, iar cel al valvei
tricuspide la nivelul apofizei xifoide marginea stng a sternului.
Sngele din ventriculii inimii exercit o presiune oarecare asupra
valvelor atrioventriculare, ns ele nu se deplaseaz n cavitatea atrii-
lor, deoarece n norm acest fenomen este oprit de fora de ncordare a
coardelor tendinoase; muchii papilari, contractndu-se, se scurteaz i
orificiile atrioventriculare se ngusteaz considerabil. n cavitatea ven-
triculelor se creeaz condiii n care sngele poate circula numai ntr-o
singur direcie n aort i trunchiul pulmonar. Excitaiile se transmit
prin sistemul conductil de la apexul inimii spre baza ei. Apoi valvele se-
milunare se deschid i curentul sangvin comprim cuspidele ctre pere-
ii aortei i trunchiului pulmonar. Valvulele semilunare menin aceast
poziie pn cnd presiunea sngelui n ventriculi este mai mare dect
n aort i trunchiul pulmonar. Dup ce tot sngele a trecut din ventri-
culi n aort i trunchiul pulmonar, se ncheie sistola ventriculelor, dup
care urmeaz relaxarea lor.
Refluxul sngelui nu are loc deoarece recesele dintre valve i pereii
aortei i ai trunchiului pulmonar se umplu cu snge i cuspidele proie-
min n lumenul vasului; marginile lor libere dotate cu noduli contribu-
ie la nchiderea ermetic a aortei i a trunchiului pulmonar i la apariia
unui zgomot specific zgomotul II, care poate fi ascultat n spaiul
intercostal doi din dreapta pentru valvele aortei i din stnga pentru
valvele trunchiului pulmonar.
Faza a III-a diastola total, dureaz 0,4 sec., pereii inimii sunt
relaxai i are loc umplerea atriilor cu snge.
Activitatea ritmic i concordana fazelor activitii inimii este con-
diionat de starea morfofuncional a miocardului, sistemului conduc-
til i aparatului valvular, care asigur ermetizarea compartimentelor n
faza de sistol.

232
 Explorarea inimii

Explorarea inimii ncepe cu inspecia, punnd n eviden modifi-

cri de form ale regiunii precordiale, modificri ale pielii sau prezena
unor pulsaii vizibile n aceast regiune, de exemplu ocul apexian. Prin
palpare se pot percepe pulsaiile, freamte, corespunztoare unor su-
fluri cardiace, se stabilesc caracterele ocului apexian: sediul, suprafaa,
fora, frecvena. Sediul real al vrfului inimii este situat n spaiul V
intercostal stng pe linia medioclavicular (ns aceast localizare este
mult dependent de vrst i tipul constituional). Percuia permite de-
terminarea ariei matitii cardiace ce corespunde limitelor cordului.
Auscultaia permite aprecieri ce in de ritmul i frecvena btilor
cardiace, de modificrile zgomotelor cordului. Focare de auscultaie ale
cordului sunt:
- focarul mitral la nivelul apexului cordului;
- focarul aortic n spaiul II intercostal drept parasternal;
- focarul trunchiului pulmonar n spaiul II intercostal stng pa-
rasternal;
- focarul tricuspidian la nivelul jonciunii corpului sternal cu
apendicele xifoid.
Explorarea paraclinic se face prin metodele radiologice radiosco-
pia, radiografia, angiocardiografia, ultrasonografia, scintigrafia, catete-
rismul cardial.

Dezvoltarea inimii

Inima se dezvolt din doi muguri ai mezenchimului splanhnic care,

formnd cte un cordon celular plin, de o parte i alta a liniei mediane,
numite cordoane cardiogene, rapid capt lumen devenind tuburi en-
doteliale cardiacuri. Aceste tuburi sunt situate ntre membrana orofarin-
gian - cranial i septul transvers - caudal. Curbarea discului embrionar
contribuie la apropierea i fuzionarea tuburilor cardiace pentru a forma
un tub unic. Fuzionarea se face n sens craniocaudal. Tubul cardiac re-
zultat este nconjurat de o mas de esut mezenchimatos care i formea-
233
z o teac ce-l leag de intestin, mezocardul dorsal, iar pe de alt parte
l solidarizeaz de septul transvers prin mezocardul ventral.
La nceputul sptmnii a 5-a de dezvoltare a embrionului apar mo-
dificrile exterioare i interioare, care contribuie la determinarea formei
i poziiei definitive a inimii. Tubul cardiac iniial rectiliniu, prin proce-
se de cretere n lungime, dilatare, ngustare i septare se va transforma
n cordul definitiv. Modificrile care conduc la definitivarea cordului
ncep chiar nainte ca fuzionarea tubilor cardiaci s fie complet.
Dup fuzionarea total a celor dou tuburi endoteliale, tubul cardiac
unic prezint: sinusul venos cea mai voluminoas poriune a inimii
embrionului; atriul primitiv, ventriculul primitiv i conul arterial. ntre
sinusul venos i atriu, orificiul de comunicare este nzestrat cu dou val-
ve ce nu permit rentoarcerea sngelui n sinus n timpul sistolei atriale.
Atriul comunic cu ventriculul prin canalul atrioventricular, ngustat de
prezena a dou perinie endocardice.
Modificrile exterioare se manifest prin creterea accelerat a tu-
bului cardiac, rotaia i deplasarea caudal, ncheiat la nceputul lunii a
treia de dezvoltare intrauterin. Datorit creterii accelerate n lungime
capt forma unui S culcat, unde extremitatea venoas este deplasat
dorsal i cranial, iar cea arterial ventral i caudal. n acest stadiu inima
este unicavitar. n timp ce au loc aceste transformri exterioare, inima
al crui primordiu se gsete n regiunea cervical, coboar relativ oda-
t cu coborrea septului transvers de care este intim legat i sufer un
proces de rotaie datorit cruia ventriculele, situate ventral, se orien-
teaz caudal i la stnga, iar atriile cranial i la dreapta.
Simultan cu modificrile exterioare au loc procese interioare care
conduc la separarea compartimentelor i formarea aparatului valvular.
Acest proces ncepe la mijlocul sptmnii a patra i se ncheie la finele
sptmnii a cincea.
Consecinele acestui proces sunt: separarea jumtii drepte i
stngi, care ncepe cu apariia septului interatrial. Crescnd de sus n
jos, septul mparte atriul primordial n dou stng i drept n aa fel
ca orificiile de deschidere ale venelor cave s se afle n cel drept, iar
ale venelor pulmonare n cel stng. n centrul septului interatrial se afl

234
un orificiu, foramen ovale, prin care n timpul circulaiei sangvine em-
brionare o parte a sngelui din atriul drept trece n cel stng. Existena
acestui orificiu este o adaptare funcional la tipul special de respiraie
fetal, deoarece face posibil trecerea unei cantiti de snge din ini-
ma dreapt n cea stng, ocolind circulaia pulmonar. n norm, dup
natere, odat cu deschiderea circulaiei pulmonare i creterea presiu-
nii sngelui n atriul stng, orificiul oval se nchide i se formeaz septul
interatrial definitiv. Aceasta are loc la sptmna 3 6 dup natere.
Din partea atriului drept n locul orificiului oval se menine fosa oval.
Auriculele se difereniaz din atriul primar.

B
V B
A
A
S V
S

B A
S A A
B

V
V V

Fig. 126. Dezvoltarea cordului la embrion uman:

B con arterial; V ventriculi; A atrii; S sinus venos.

Dup septarea atriilor ventriculul primar la fel se mparte n dou ju-

mti prin intermediul unui sept, septum inferius, care crete de jos n
sus spre cel interartrial, ns nu definitiveaz separarea cavitilor ven-
triculare. Perfecionarea septului are loc dup apariia n conul arterial a
235
septului aorto-pulmonar, care separ aorta de trunchiul pulmonar. Acest
sept se prelungete n cavitatea ventriculului formnd la ntmpinarea
septului inferior partea membranoas a septului interventricular, ceea
ce conduce la separarea definitiv a ventriculelor.
Din cele patru perinie endocardiale de la frontiera dintre ventricul
i conul arterial se difereniaz valvele aortei i ale trunchiului pulmo-
nar. Valvele atrioventriculare se formeaz din plicele endocardiale ale
canalului atrio-ventricular. n sptmna a 8-a de dezvoltare intrauterin
inima este constituit din patru compartimente. n decursul dezvoltrii
inima i schimb poziia prin procesul de coborre. Iniial este situat
sub faringe, n regiunea branhial, iar n sptmna a 7-ea intratoracic,
lng rdcina plmnilor.
Mezenchimul care cptuete pereii cavitii pericardiace formea-
z foia parietal a pericardului seros. La nivelul mezocardului dorsal
continu cu epicardul.

Particularitile circulaiei sangvine la ft

Ftul este aprovizionat cu oxigen i substane nutritive prin circu-

laia placentar ce se realizeaz n modul urmtor. Sngele arterial de
la placent, prin vena ombilical din componena cordonului omonim,
ptrunde n corpul ftului la nivelul ombilicului. Trecnd prin marginea
liber a ligamentului falciform la nivelul hilului ficatului se bifurc n
dou ramuri; una se deschide n vena port, iar cealalt prin ductul ve-
nos (Aranti), ductus venosus (Arantii), se vars n vena cav inferioar.
n aa mod sngele arterial de la placent nimerete parial nemijlocit n
vena cav inferioar, iar parial trece prin ficat, dup care la fel se vars
n vena cav inferioar unde se amestec cu sngele venos colectat de la
poriunile inferioare ale corpului. n aceast perioad ficatul reprezint
i un organ hematopoietic. Prin vena cav inferioar sngele amestecat
se vars n atriul drept.
Din atriul drept o mic cantitate de snge prin orificiul atrioventri-
cular trece n ventriculul drept. Cea mai mare parte a sngelui, ocolind
circulaia pulmonar, prin orificiul oval al septului interatrial nimerete
236
n atriul stng, fiind ndrep-
tat de valva venei cave in-
ferioare care la ft este bine
pronunat.

Fig. 127. Circulaia snge- 1

lui la ft: 16
1 atrium sinistrum; 2 ven- 4
2
triculus sinister; 3 ventri- 3
culus dexter; 4 atrium dex-
trum; 5 ductus venosus; 5
6 v. cava inferior; 7 aor-
ta; 8 intestinum; 9 aa. 15 6
umbilicales; 10 placenta; 7
11 cordon ombilical; 13 14
12
12 inel ombilical; 14 v.
portae; 15 vv. hepaticae; 11
16 hepar.
8
Prin vena cav superi-
oar sngele de la regiunea
capului, gtului i mem- 9
brele superioare se vars
n atriul drept, mai departe 10
trece n ventriculul drept i
trunchiul pulmonar. ns prin trunchiul pulmonar sngele nu ajunge
la plmni deoarece arterele pulmonare, la fel ca i plmnii, sunt
subdezvoltate; circuitul pulmonar nu funcioneaz. Datorit calibru-
lui mare al ductului arterial, ductus arteriosus (Botalli), care unete
trunchiul pulmonar cu aorta (dup nivelul de origine al arterei subcla-
viculare stngi), sngele venos trece nemijlocit n aort. Deci, dup
deschiderea ductului arterial, n aort are loc din nou o amestecare a
sngelui placentar cu snge venos.
Aadar, la ft toate arterele i compartimentele inimii conin snge
mixt placentar, bogat n oxigen i substane nutritive, i snge venos.
237
Prin ramurile aortei acest snge mixt este distribuit la toate organele
corpului ftului. Cele din jumtatea superioar, inclusiv i encefalul, se
afl n condiii mai favorabile deoarece sunt irigate de arterele dispuse
mai sus de locul de vrsare a ductului arterial. Prin aceste vase arterele
carotide comune i subclaviculare circul snge mai bogat n oxigen
i substane nutritive.
mbogirea sngelui cu substanele necesare are loc n placent,
unde sngele ajunge prin arterele ombilicale, ce pornesc de la arterele
iliace interne ale organismului mamei. De la placent prin vena ombili-
cal impar spre corpul ftului vine snge arterial.
Odat cu naterea n sistemul circulator al nou-nscutului se pro-
duc modificri eseniale. Dup ligatura i secionarea vaselor ombi-
licale se micoreaz brusc presiunea sngelui n atriul drept, ceea ce
conduce la hipoxia centrului respiratori. Are loc prima inspiraie n
condiiile mediului extern, plmnii se dilat i primesc snge de la
ventriculul drept prin trunchiul pulmonar. Astfel se realizeaz trecerea
brusc de la circulaia placentar la cea pulmonar. ncepe s funci-
oneze circulaia pulmonar ceea ce conduce la ngustarea reflex a
ductului arterial care peste 1,5 2 luni dup natere se oblitereaz i
se transform n ligament arterial, ligamentum arteriosum. Paralel cu
echilibrarea presiunii sngelui n atriul drept i cel stng nu are loc
amestecarea sngelui arterial cu cel venos i orificiul oval pe deplin
se nchide la 5 6 luni dup natere.
Vena ombilical se oblitereaz, transformndu-se n ligamentul ro-
tund al ficatului, lig. teres hepatis, arterele ombilicale n ligamentele
ombilicale laterale, ligg. umbilicales; ductul venos n ligamentul ve-
nos, ligamentum venosum.

Anomalii de dezvoltare a inimii

1. Anomalii de numr n literatur sunt descrise cazuri de prezen

a dou inimi ce activeaz normal.
2. Anomaliile de poziie apar ctre sptmna a 4 a 6-ea de dez-
voltare intrauterin i reprezint consecinele dereglrii creterii, depla-
238
srii i rotaiei tubului arterial: a ectopia cervical; b ectopia cervi-
cotoracic; c ectopia abdominal; d dextrocardia; e sinistrocardia;
f mediocardia.
3. Anomaliile vaselor mari: a stenoza aortei, care poate fi valvular
(la nivelul cuspidelor), supra i infravalvular; b stenoza trunchiului
pulmonar valvular, supra- i infravalvular; c persistena ductului
arterial; d anevrism aortic; e transpoziia complet a vaselor mari,
cnd aorta are originea din ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar din
ventriculul stng.
4. Anomalii ale compartimentelor inimii: a lips de formare a sep-
tului interatrial, ce conduce la atriul comun; b defect al septului in-
teratrial; mai frecvent persistena orificiului oval; c defect al septului
interventricular, care apare la dereglarea unirii dintre cele dou poriuni
ale acestui sept membranoas i muscular.
5. Anomalii valvulare: a anomalii de numr i poziie; b anoma-
lia Ebtein, cnd o cuspid a valvulei tricuspide este fixat nu pe inelul
fibros, dar pe miocard, n cavitatea ventriculului drept.
6. Anomalii combinate ce includ defectele de dezvoltare a inimii
i a vaselor mari triada, tetrada, pentada Fallot. Mai frecvent este
tetrada Fallot care const din: stenoza trunchiului pulmonar; defect al
poriunii membranoase a septului interventricular; aorta lat, care n
sistola ventricular primete snge din ambele ventricule; hipertrofia
ventriculului drept.
Particularitile de vrst ale inimii
Inima la nou-nscut este sferoid; ca urmare a poziiei diafrag-
mului ea este aezat mai superior (cranial) dect la adult. Axa inimii
este aproape orizontal, limea este relativ mai mare dect lungimea.
La nou-nscut atriile sunt mai voluminoase dect ventriculele; atriul
drept este cu mult mai mare dect cel stng, auriculele relativ mai
mari dect la cei maturi. n septul interatrial persist orificiul oval.
Ventriculele inimii sunt nc slab dezvoltate, volumul ventriculului
drept este mai mare dect a celui stng. n primul an se observ o cre-
tere accelerat a inimii n lungime. Dup vrsta de 10 ani ventriculele
cresc mai rapid dect atriile.
239
 Greutatea inimii la nou-nscut este de 24 gr. La sfritul primului
an ea crete de dou ori; la 4 5 ani de 3 ori; la 9 10 ani de 5 ori
i la 15 16 ani de 10 ori. Deosebim dou perioade de cretere acce-
lerat a inimii: prima pe parcursul primului an, i a doua n perioada
maturitii sexuale.
La sfritul primului an de via a copilului ncepe trecerea inimii
din poziia transversal n cea oblic. La vrsta de 2 3 ani predomin
poziia oblic a inimii.
Pe parcursul a apte ani, n perioada de la 7 i pn la 14 ani, volu-
mul inimii se mrete cu 30 35%, iar n patru ani, pe parcursul matu-
rizrii sexuale de la 14 i pn la 18 ani, volumul crete cu 60 70%.
Specific pentru aceast perioad este disproporia dintre majorarea vo-
lumului compartimentelor inimii i a patului vascular periferic, soldat
adeseori cu apariia hipertoniei juvenile.

240
 Sistemul uropoietic

Sistemul uropoietic constituie un complex de organe care asigur

formarea i eliminarea urinei din organism: rinichii produc urina; ure-
terele evacueaz urina din rinichi; vezica urinar, organ impar, servete
ca rezervuar pentru urin; prin uretr urina este eliminat n exteriorul
organismului (fig. 128). 1

2
3
4
5 6

9 8
10
11
12

14 13

15

16 17

18 19

Fig. 128. Aparatul urogenital masculin:

1 ren sinister; 2 cortex renalis; 3 ren dexter; 4 pyramides renales;
5 hilus renalis; 6 sinus renalis; 7 ureter; 8 apex vesicae; 9 fun-
dus vesicae; 10 corpus vesicae; 11 vesicula seminalis; 12 prostata;
13 corpus penis; 14 radix penis; 15 ductus deferentes; 16 epididy-
mis; 17 glans penis; 18, 19 testes.
241
 Rinichii

Rinichiul, ren (gr. nephros), este un organ pereche, de forma unui

bob de fasole, care prezint: dou fee una anterioar, facies anterior,
i alta posterioar, facies posterior; dou margini una lateral, margo
lateralis, convex, i cealalt medial, margo medialis, concav n care
se gsete hilul renal, hilus renalis; doi poli unul superior, polus supe-
rior, mai bombat, i altul inferior, polus inferior, rotunjit (fig. 129). La
omul matur rinichii au o lungime de 12 cm, limea de 5-6 cm, grosimea
de 3-4 cm, greutatea ntre 120-200 g, culoarea roie-brun i consisten-
a dens, elastic. Parenchimul 1
renal este friabil, rupndu-se cu
uurin n caz de traumatisme.
2 3
Fig. 129. Structura rinichiului,
aspect posterior: 4
1 polus superior; 2 margo me-
dialis; 3 cortex renis; 4 calyces 6 5
renales minores; 5 margo latera-
lis; 6 pelvis renalis; 7 calyces 7
renales majores; 8 medulla rena- 8
lis; 9 ureter; 10 polus inferior.

Prin hil n rinichi ptrund ar- 9

tera renal i nervii, i ies urete- 10
rul, vena renal i vase limfatice care n ansamblu constituie pedunculul
renal. Raporturile dintre elementele hilului renal sunt urmtoarele: bazi-
netul i poriunea iniial a ureterului sunt aezate posterior; anterior de
el se afl artera renal i ramurile ei, mai anterior vena renal (VAU).
n apropierea hilului renal drept trece vena cav inferioar i poriunea
descendent a duodenului, iar n vecintatea rinichiului stng aorta.
Hilul renal se adncete n parenchimul rinichiului, formnd sinusul
renal, sinus renalis, n care se afl cile urinare - excretoare calicele
mici, calicele mari, bazinetul renal, ramificaiile vaselor renale, nervi
242
i esut adipos. La unii indivizi hilul rinichiului este slab difereniat,
iar bazinetul aproape n ntregime proemineaz dup limitele organului
(tip extrarenal), iar la alii bazinetul n ntregime este nchis de buzele
rinichiului (tip intrarenal).
La exterior rinichiul este acoperit de o capsul fibroas, capsula
fibrosa, alctuit dintr-o reea de fibre colagene i elastice, care-i dau
extensibilitate redus i o rezisten mare; dei ader la parenchimul
renal, capsula se poate dezlipi cu uurin. Exterior de aceast capsul
se afl capsula adipoas, capsula adiposa, care prin hilul renal ptrunde
n sinusul renal. Ea este mai bine dezvoltat pe faa posterioar a orga-
nului, unde formeaz corpul adipos pararenal, corpus adiposum para-
renale. La nou-nscut aceast capsul lipsete, ncepnd s se dezvolte
la pubertate. n caz de slbire exagerat, capsula se consum i rinichiul
poate deveni mobil.
Exterior de aceast capsul se afl fascia renal, fascia renalis, con-
siderat o parte a fasciei endoabdominale. Este alctuit din dou la-
mele prerenal i retrorenal. Prin multiple tracturi conjunctive, care
penetreaz capsula adipoas, este legat cu capsula fibroas a rinichiu-
lui; cu ct aceste tracturi sunt mai puternice, cu att mai bine este fixat
rinichiul. n sus aceste lamele se unesc, inserndu-se apoi pe diafragm;
n partea de jos lamelele nu fuzioneaz i se pierd n esutul adipos ex-
traperitoneal.

Topografia rinichilor

Rinichii sunt situai retroperitoneal n regiunea lombar, bilateral de

coloana vertebral, n loja renal delimitat lateral de muchiul transvers
al abdomenului, posterior - de muchiul ptrat lombar, medial - de mu-
chiul psoas i superior - de diafragm. n raport cu vertebrele, rinichiul
stng se afl de la nivelul vertebrelor toracale XI-XII pn la nivelul
primelor dou vertebre lombare; rinichiul drept este situat mai inferior
i corespunde nivelului vertebrelor lombare I-III (fig. 130). n raport cu
coasta a XII-a, faa posterioar a rinichiului este traversat pe la jumta-
tea ei la rinichiul stng i ctre polul superior la cel drept (fig. 131).
243
 1

3 2

4
5

7 6

8
9

Fig. 130. Topografia organelor uropoietice:

1 diaphragma; 2 gl. suprarenalis sinistra; 3 gl. suprarenalis dextra;
4 ren sinister; 5 ren dexter; 6 ureter sinister; 7 ureter dexter; 8 rec-
tum; 9 - vesica urinaria.

Fig. 131. Scheletoto-

pia rinichilor; aspect
posterior:
1 pleura parietalis; 1
1
2 diaphragma; 3 ren
dexter; 4 ren sinister.

Corelaiile cu
organele adiacente
(sintopia) la rinichiul
drept i stng sunt di- 2 4 3 2
ferite. Polul superior

244
la ambii rinichi este n raport cu glandele suprarenale, de care este sepa-
rat printr-un esut lax, ceea ce face ca suprarenalele n ptoza rinichilor
s rmn pe loc. Faa posterioar la ambii rinichi este n raport cu
peretele posterior al cavitii abdominale i vine n contact cu muchiul
transvers abdominal, cu muchiul psoas, cu diafragmul, cu muchiul
ptrat lombar, de care este separat prin esut adipos pararenal. n aceast
mas adipoas trec ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric, ilio-
inghinal i genitofemural, fapt care explic iradiaiile durerii n colica
renal spre regiunea inghinal, genital i spre coaps.
Raporturile feei anterioare sunt deosebite la cei doi rinichi: rini-
chiul drept este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului,
cu flexura colic dreapt, cu colonul ascendent i cu poriunea descen-
dent a duodenului; faa anterioar a rinichiului stng este traversat de
mezocolonul transvers, poriunea sa superioar este n raport cu splina,
cu pancreasul, cu faa posterioar a stomacului, iar cea inferioar - cu
ansele jejunului. Marginea lateral a rinichiului stng este adiacent la
splin i la flexura stng a colonului.
Rinichiul este fixat n cavitatea abdominal prin: loja renal muscu-
lar, pedunculul renal, fascia renal, capsula adipoas; un rol deosebit
revine presiunii intraabdominale. Rinichiul stng este mai bine fixat,
iar cel drept mai mobil din cauza presiunii ficatului. Peritoneul parietal
formeaz ligamentele hepatorenal, duodenorenal, lienorenal care m-
preun cu celelalte formaiuni contribuie la fixarea rinichilor. Rinichii
posed o anumit mobilitate legat de micrile respiratorii n expira-
ie se deplaseaz n sus cu 3-5 cm i n inspiraie coboar.
Structura rinichiului
Sub capsula fibroas a rinichiului se afl parenchimul renal (fig. 132).
n seciune frontal acesta prezint dou straturi: un strat periferic cu o
grosime de 7-8 mm, de culoare brun-glbuie, care constituie substana
cortical, cortex renalis, i o zon situat n interior, de culoare rou-
nchis, numit substana medular, medulla renalis. Substana medular
este constituit din nite formaiuni n form de piramide, n numr de
10-20, mai frecvent n numr de 12.
Piramidele renale (Malpighi), pyramides renales (Malpighi), n seciu-
ne frontal au o form triunghiular cu baza orientat spre cortical, iar cu
245
vrful spre sinusul renal. Prezint striaii radiare formate de tuburile colec-
toare i de vasele sangvine. La nivelul sinusului renal piramidele se termi-
n cu o suprafa convex, numit papil, papilla renalis, perforat de 15-
20 orificii papilare, foramina papillaria. Datorit prezenei acestor orificii,
papilele renale formeaz o structur ciuruit, numit arie cribroas, area
cribrosa. ntre piramide ptrunde substana cortical formnd columnele
renale, columnae renales. Astfel, sinusul renal este delimitat de substana
medular prin papilele renale i substana cortical prin columnele renale.

Fig. 132. Seciune frontal a rini- 1

chiului:
1 cortex renis; 2 medulla renalis;
3 columnae renales; 4 papillae 2 3
renales; 5 hilus renalis; 6 pelvis
renalis; 7 calyces renales minores;
8 ureter; 9 calyces renales ma- 4 5
jores.
6
n seciune substana cortical 7
a rinichiului nu are un desen omo-
gen, prezentnd o alternare de sec-
toare deschise i ntunecate. ntre
substana cortical i cea medular 8
nu exist un hotar clar; la frontiera 9
dintre ele fiecare piramid trimite
n substana cortical striaii radiate de forma unor mici conuri de o cu-
loare mai deschis, formnd poriunea radiat, pars radiata. Sectoarele
mai nchise, situate printre cele deschise, formeaz poriunea convolu-
t, pars convoluta.
Unitatea morfofuncional a rinichiului este nefronul (fig. 133). La
adult ntr-un rinichi se conin peste un milion de nefroni. Nefronul este
constituit din patru poriuni, localizarea crora n parenchimul renal
este strict determinat. Morfologic la el deosebim:
- corpusculul renal (Malpighi);
- partea proximal a canaliculului nefronului;
- ansa nefronului;
- partea distal a canaliculului nefronului.
246
 Fiecare component a nefronului are structur, topografie i funcie
specific (filtraia sngelui, reabsorbia i secreia). n conformitate cu
aceasta, este acceptat urmtoarea clasificare morfo-funcional a ele-
mentelor nefronul:
1. Corpusculul renal, glomerulul capilar nconjurat de capsula um-
leanski-Bowman;
2. Poriunea proximal, care include segmentul proximal al tubului
renal, format din tubul renal contort de ordinul I, i poriunea groas a
prii descendente a ansei Henle;
3. Segmentul subire, descendent i ascendent, al ansei Henle;
4. Poriunea distal alctuit din segmentul gros, ascendent distal al
ansei renale, i tubul renal contort de ordinul II.

3
1
A 7
2
11
4 5
A 6
3
12 8
13

14
15 9

10
Fig. 133. Schema nefronului:
1 vas afferens; 2 glomerulus corpusculi renalis; 3 vas efferens; 4 tu-
bulus renalis contortus proximalis; 5 tubulus renalis contortus distalis;
6 ansa Henle; 7 tubul renal de conexiune; 8 tubul colector; 9 ductus
papillares; 10 foramina papillaria; 11 capsula glomeruli; 12 capilare
peritubulare; 13 venule; 14 vena arcuata; 15 vasa recta.
247
 Corpusculul renal, corpusculum renis, se gsete n substana cor-
tical i este alctuit din glomerulul vascular i capsula umleanski-
Bowman. Glomerulul vascular al corpusculului renal, glomerulus
corpusculi renalis, este format de arteriola glomerular aferent, arteri-
ola glomerularis afferens, ramur a arterei interlobulare; de la ghemul
vascular pornete o arteriol glomerular eferent, arteriola glomeru-
laris efferens (fig. 134). Calibrul vasului aferent este mai mare dect a
celui eferent. Fragmentul reelei vasculare intraorganice, constituit din
arteriola aferent ce formeaz glomerulul capilar de la care din nou se
formeaz un vas arterial eferent, a primit numele de reea mirabil rena-
l, rete mirabile renis. Arteriola
1 2 eferent, prsind corpusculul
renal, formeaz n jurul tubilor
renali un plex capilar bogat.
3
Fig. 134. Structura corpuscu-
lului renal (schem):
1 vas afferens; 2 vas effe-
rens; 3 glomerulus corpusculi
renalis; 4 cavitatea capsulei
6 corpuscului renal; 5 tubul con-
tort proximal; 6 capsula glo-
4 meruli.

Glomerulul vascular este

5 nconjurat de capsula glome-
rulului, capsula glomeruli, la care deosebim un pol vascular, prevzut
cu un orificiu prin care ptrunde arteriola aferent, care formnd glo-
merulul vascular continu cu o arteriol eferent care iese prin acelai
orificiu, i un pol urinar, care se prelungete cu tubul renal. Capsula
const din dou foie: foia intern sau visceral, subire ce ader strns
la pereii capilarelor glomerulului, formnd membrana filtrant glome-
rular, i foia extern sau parietal, mai groas i care se continu cu
tubul renal. ntre aceste dou foie se formeaz un spaiu ngust ca-
vitatea capsular n care este recepionat filtratul glomerular. La ni-
248
velul corpuscului renal se produce ultrafiltrarea plasmei sangvine cu
formarea urinei primare. Cantitatea de urin primar este de 150-180 l
pe parcursul a douzeci i patru de ore. Spaiul capsular glomerular
continu cu lumenul tubului renal proximal format din tubul contort de
ordinul I i tubul drept, care reprezint aproape jumtate din lungimea
ntregului tub renal; la acest nivel se desfoar cea mai mare parte
a resorbiei apei, glucozei i sodiului. Urmeaz segmentul intermediar
sau ansa Henle, care particip la procesele de concentrare i diluie a
urinei; ansa continu cu tubul renal distal sau tubul contort de ordinul
II, afluent al tubului colector. Tuburile colectoare continu cu canalele
papilare. Ultimele se deschid prin orificiile papilare ale ariei cribroase.
Corpusculii renali i tuburile renale contorte ale nefronului sunt situ-
ai preponderent n substana cortical a rinichiului; substana medular
este format din tuburile renale drepte (ansa Henle, tuburile renale colec-
toare i papilare). ntregul sistem tubular al rinichilor are o lungime de
peste 100 km (fig. 135). 1

Fig. 135. Schema ampla- 2

srii tuburilor renale i 4 3
vaselor sangvine n pa- 5
renchimul renal: 6 7
1 fascia renalis; 2 capsula
adiposa; 3 capsula fibrosa; 9 8
4 tubuli renales contorti; 10
5 glomeruli; 6 corpus- 11
cula renis; 7 vas afferens;
8 vas efferens; 9 capsula 12
glomeruli; 10 a. interlo- 14 13
bulares; 11 v. interlobula-
res; 12 a. arcuata; 13 v.
arcuata; 14 medulla renis; 15
15 a. interlobaris renis;
16 v. interlobaris renis; 16
17
17 ductus papillares; 18
pyramides renales; 19 fo- 19 18
ramina papillaria.
249
 Asemenea inimii i encefalului, n comparaie cu alte pri ale cor-
pului, i rinichii au parte de o aprovizionare sangvin de excepie. Chiar
dac fluxul sangvin total se modific substanial n urma pierderii de
lichide sau a unei hemoragii, cantitatea de snge care trece prin rinichi
rmne de 60 litri pe or, ceea ce demonstreaz importana rinichiului:
activitatea lui este att de important pentru meninerea vieii nct tre-
buie meninut chiar dac aceasta se resfrnge asupra activitii altor
sisteme.
Diferite tulburri renale, inclusiv i hipertensiunea i hipotensiunea
arterial, lezeaz nefronii i pot mpiedica activitatea de filtrare a rini-
chiului. n condiii normale produsele toxice azotoase, cum ar fi ureea,
ajung n urin. Rinichiul bolnav ns nu le poate filtra i astfel produsele
toxice de provenien proteic se acumuleaz n organism. Din aceste
motive, bolnavilor, care sufer cu rinichii, li se prescrie un regim ali-
mentar hipoproteic, pentru evitarea creterii nivelului de uree n snge.
n structura rinichiului deosebim dou tipuri de nefroni: 80% ne-
froni corticali, la care corpusculii renali sunt localizai n zona extern
a substanei corticale, i 20% nefroni juxtamedulari, ai cror corpusculi
renali se afl la frontiera dintre zona intern a corticalei i substana
medular. Pentru nefronii juxtamedulari sunt caracteristice trei particu-
lariti: 1 glomerulii vasculari sunt mai bine pronunai n comparaie
cu nefronii corticali, iar calibrul arteriolei aferente este egal cu cel al ar-
teriolei eferente; 2 ansa Henle este cu mult mai lung i ajunge aproa-
pe de orificiul papilar, pe cnd la nefronii corticali ansa este localizat
n poriunea periferic a piramidei; 3 arteriola eferent nu formeaz
reeaua capilar pericanalicular, dar cobornd n piramida substanei
medulare se ramific n vasa recta; ajungnd la apexul piramidei ele se
rentorc n substana cortical unde se vars n venule, formnd anasto-
moze arteriolo-venulare. Nefronii juxtamedulari funcioneaz numai n
cazuri excepionale nsoite de iemia substanei corticale a rinichiului.
Parenchimul renal este divizat n segmente, lobi i lobuli. La baza
acestui mod de organizare se afl particularitile distribuirii ramificri-
lor intraorganice ale arterelor renale. La rinichi deosebim cinci segmente
(fig. 136): superior, segmentum superius; anterior superior, segmentum

250
 1 1
2
5
3

4 4

Fig. 136. Segmentele renale:

1 segmentul superior; 2 segmentul anterior superior; 3 segmentul
anterior inferior; 4 segmentul inferior; 5 segmentul posterior.

anterius superius; anterior inferior, segmentum anterius inferius; inferior,

segmentum inferius; posterior, segmentum posterius. Fiecare segment este
constituit din 2-3 lobi renali. Un lob renal, lobus renalis, include o pira-
mid renal cu substana corti-
cal adiacent i este delimitat 2
de ctre arterele i venele in- 1
terlobare (fig. 137). ntr-un lob
renal se conin peste 600 de lo- 6
buli corticali. Lobulul cortical,
lobulus corticalis, este alctuit
din poriunea radiat i o parte Piramida
din partea convolut, delimitat renal 3
de lobulii adiaceni prin artere-
le i venele interlobulare.

Fig. 137. Lob renal (schem): 4

1 a. et v. interlobulares; 5
2 glomeruli tubuli renales
contorti; 4, 5 a. et v. interlo-
bares; 6 a. arcuata.
251
 Aparatul juxtaglomerular

Fiecare nefron este nzestrat cu un complex de celule nalt specia-

lizate ce constituie aparatul juxtaglomerular descoperit de Goormagh-
tigh.
Aparatul juxtaglomerular se afl n regiunea polului vascular al cor-
pusculului renal i este constituit din trei elemente principale:
1 celule juxtaglomerulare ale arteriolei aferente; nainte de a p-
trunde n glomerul celulele musculare netede ale tunicii medii a acestui
vas sunt nlocuite cu celule epitelioide sau mioepitelioide, care formea-
z un manon n jurul arteriolei;
2 macula densa, ce reprezint un grup de celule epiteliale prisma-
tice, situate n peretele tubului contort de ordinul II, la locul de contact
cu arteriola aferent i 5
corpusculul su corespun- 4
ztor; este o zon chemo-
senzitiv; 3 2
6
Fig. 138. Aparatul juxta-
glomerular (schem): 10 1
1 artera eferent; 2 ce- 7
lule musculare netede;
3 macula densa; 4 tub 8
renal distal; 5 membrana
bazal; 6 lamina elastic 9
intern; 7 artera aferent;
8 celule juxtaglomerula-
re; 9 epiteliu glomerular;
10 perinia polar.

3 un grup de celule localizate n spaiul triunghiular al polului vas-

cular dintre arteriola aferent i eferent, numit perinia polar.
Aparatul juxtaglomerular reprezint o parte din sistemul neurohor-
monal ce contribuie la asigurarea homeostazei srurilor minerale, cu

252
rol n reglarea debitului sangvin i a presiunii arteriale. Acestui aparat
i se atribuie i un rol endocrin, deoarece secret renin, depresin i
eritropoetin.

Cile urinare

Cile urinare sau de eliminare a urinei se mpart n intrarenale, ce

se afl n parenchimul renal, i extrarenale localizate n afara lui. Cele
intrarenale sunt canalele colectoare i cele papilare. Ultimele, prin ori-
ficiile papilare, se deschid pe apexul piramidal n area cribrosa. Urina
eliminat prin orificiile papilare trece n calicele mici, calicele mari, ba-
zinetul renal, care n regiunea hilului renal trece n ureter. Aceste struc-
turi formeaz cile extrarenale de evacuare a urinei.
Fiecare papil renal, n vrful piramidei, cuprinde un calice renal
mic, calyx renalis minor, la care deosebim fornicele, fornix, ce ncon-
jur papila renal, poriunea ngustat, numit colul, collum, i caliciul
propriu-zis. ntr-un calice renal mic se pot conine 2-3 papile renale. La
unirea a 2-3 calice renale mici se formeaz un calice renal mare, cali-
cyx renalis major. n structura rinichiului deosebim 6-12 calice mici,
la unirea crora se formeaz trei calice mari: calicele superior, calyx
superior, calicele mediu, calyx medius, i calicele inferior, calyx infe-
rior. Prin confluena calicelor mari se formeaz bazinetul renal, pelvis
renalis, la care, n raport cu hilul renal, deosebim o poriune intrarenal
sau sinusal, i o poriune extrarenal, care se ngusteaz i continu cu
ureterul.
Deosebim trei forme de constituire a bazinetului renal: 1 em-
brional, cnd calicele renale mici comunic nemijlocit cu bazinetul
renal; 2 fetal, cnd calicele renale mari i mici continu n ure-
ter; 3 matur, unde se observ un numr obinuit de calice mici i
mari; cele mari, unindu-se, trec n bazinetul renal, iar apoi continu
cu ureterul. Dup localizare distingem bazinete intrarenal, extrarenal
i intermediar. Forma bazinetului renal poate fi ampular, ramificat
i mixt (fig. 139).

253
 1 2
3 1

1
2 3

A B C
Fig. 139. Forme de bazinet i calie renal:
A ampular; b ramificat; c mixt. 1 calyces renales minores;
2 calycer renales majores; 3 pelvis renalis.
D S
1 1

2 2

4
3

5 5

Fig. 140. Aparatul fornical al rinichiului (D n diastol;

S n sistol):
1 muchiul levator al fornicelui; 2 muchiul sfincter al fornicelui;
3 muchiul longitudinal al caliciului; 4 muchiul spiralat al caliciului;
5 muchiul sfincter al caliciului.

254
 n structura calicelor mici i mari a bazinetului renal se conturea-
z trei tunici mucoas, muscular i adventiia. Fibrele musculare
netede ale fornicelui formeaz doi muchi ridictor al fornicelui, m.
levator fornicis, i constrictor al fornicelui, m. sphincter fornicis. n
pereii calicelui mic deosebim m. longitudinalis calycis i m. spyralis
calycis. Muchii levator al fornicelui i longitudinal al calicelui dilat
calicele, contribuind la acumularea urinei, iar muchii sfincter al for-
nicelui i spiralat al calicelui ngusteaz calicele, golindu-le de urin.
Aceste elemente musculare, ce contribuie la evacuarea urinei i pre-
ntmpinarea refluxului renal, constituie aparat fornical al rinichiului
(fig. 140).

Ureterul

Ureterul reprezint un conduct tubular lung de 25-30 cm care conti-

nu bazinetul i se deschide n vezica urinar. Diametrul extern este de
6-10 mm, situat retroperitoneal i conform regiunilor pe care le strbate
i se descriu patru poriuni (fig. 128, 130): poriunea abdominal, pars
abdominalis; poriunea pelvian, pars pelvina; poriunea intramural,
pars intramuralis, ce penetreaz peretele vezicii urinare i partea in-
travezical, pars intravesicalis, ce se afl n cavitatea vezicii i trece
sub tunica ei mucoas. Calibrul ureterului este neuniform i la frontiera
dintre poriuni este ngustat. Prima ngustare se afl la trecerea bazine-
tului n ureter (2-4 mm); a doua la trecerea poriunii abdominale n
cea pelvian, ce corespunde liniei terminale a bazinului (4-6 mm), iar a
treia la nivelul ntrrii ureterului n vezica urinar (4 mm). ntre acestea
se gsesc poriuni mai dilatate, pn la 10 15 mm. Proiecia uretere-
lor pe peretele posterior al abdomenului corespunde liniei verticale ce
unete extremitile apofizelor transversale ale vertebrelor lombare. Pe
peretele anterior al abdomenului ureterele sunt situate n acelai plan
cu marginea lateral a muchilor drepi ai abdomenului. La nivelul lini-
ei terminale a bazinului ureterele trec peste arterele iliace, situndu-se
anterior de ele; ureterul drept traverseaz artera iliac extern, iar cel
stng artera iliac comun.
255
 Peretele ureterului este alctuit din trei tunici: tunica extern, ad-
ventiia, tunica adventitia, care are legturi strnse cu esutul conjunc-
tiv subperitoneal; tunica medie muscular, tunica muscularis, cu un
strat intern longitudinal i un strat extern de fibre circulare; n treimea
inferioar se mai adaug nc un strat longitudinal, extern, care se con-
tinu cu musculatura vezicii, favoriznd, prin contracia sa, deschiderea
ritmic a orificiilor ureterale; tunica intern, mucoas, tunica mucosa,
care prezint numeroase pliuri longitudinale.

Vezica urinar

Fig. 141. Vezica urinar, vezi-

culele seminale i prostata; 1
aspect posterior: 2
1 apex vesicae; 2 tunica
muscularis; 3 vesica urinaria;
4 ureter; 5 vesicula semina- 12 3
lis; 6 prostata; 7 apex prosta- 4
tae; 8 glandulae bulbourethra-
les; 9 m. transversus perinei 4 5
profundus; 10 ampulla ductus
deferentis; 11 fundus vesicae; 5
12 ductus deferens. 6
11
Vezica urinar este un or- 7
gan impar, cavitar, cu funcie 10
de rezervor. n ea, prin uretere,
se acumuleaz urina de la ri- 9 8
nichi de unde prin uretr este
eliminat n exterior. La matur volumul vezicii variaz ntre 250-500 ml.
n alctuirea vezicii urinare se disting urmtoarele poriuni: vrful, apex
vesicae, situat pe partea antero-superioar i orientat spre peretele
anterior al abdomenului; vrful care se continu cu ligamentul ombi-
lical median, lig. umbilicale medianum; poriunea inferioar dilata-
t fundul, fundus vesicae, i poriunea medie dintre vrf i fund, numi-
256
t corpul vezicii, corpus vesicae. Poriunea de trecere a vezicii n uretr
se numete colul vezicii, collum vesicae; n poriunea distal a colului
vezical se afl orificiul intern al uretrei, ostium urethrae internum.
Topografia. Vezica urinar se afl n cavitatea micului bazin, poste-
rior de simfiza pubian, de care este desprit prin esut celular lax
(fig. 142) plasat n spaiul retrosimfizial.

Fig. 142. Bazin mascu-

lin n seciune sagital:
1 peritoneum parieta-
le; 2 vesica urinaria;
3 vesicula seminalis; 14
4 rectum; 5 ductus eja- 1
culatorius; 6 glandula 2 3
bulbourethralis; 7 cor- 13
pus spongiosum penis;
12
8 scrotum; 9 prepu-
tium penis; 10 glans pe- 11
nis; 11 corpus caverno-
sum penis; 12 prostata; 4
13 symphysis pubica;
14 m. rectus abdominis. 10 5

Sintopia vezicii uri- 9

8 7 6
nare la brbai i la fe-
mei este diferit. La brbai faa posterioar a vezicii urinare este adia-
cent la rect, veziculele seminale i ampulele ductului deferent; faa su-
perioar contacteaz cu ansele intestinului subire; fundul vezicii ader
la prostat. La femei faa posterioar a vezicii urinare este n raport cu
colul uterin i cu vaginul; faa superioar - cu corpul i fundul uterului:
fundul vezicii ader la diafragmul urogenital.
Vezica goal n raport cu peritoneul este dispus extraperitoneal,
deoarece peritoneul, care coboar pe faa posterioar a peretelui ab-
dominal, trece direct pe faa posterioar a vezicii; iar cnd vezica este
plin, vrful su se ridic deasupra simfizei pubiene, ridicnd i peri-
257
toneul, care o acoper posterior i de prile laterale, deci este n raport
mezoperitoneal. n caz de o retenie acut de urin, se pot face puncii
vezicale de evacuare trecnd cu acul deasupra simfizei, fr riscul de a
perfora peritoneul. La brbai, la trecerea peritoneului de pe faa poste-
rioar a vezicii pe rect, se formeaz recesul rectovezical, excavatio rec-
tovesicalis, iar la femei, trecnd pe uter, formeaz recesul vezicouterin,
excavatio vesicouterina.
Vezica urinar este fixat pe pereii micului bazin i organele ve-
cine prin ligamente i fascicule musculare. Superior este meninu-
t de peritoneu i ligamentele ombilicale median i laterale; anterior
prin ligamentul pubovezical, lig. pubovesicale la femei i ligamentul
puboprostatic, lig. puboprostaticum. La brbai la fixarea vezicii uri-
nare mai contribuie i muchiul rectovezical, m. rectovesicalis, iar la
femei diafragmul urogenital.
Structura vezicii urinare
Peretele vezicii este alctuit din patru tunici: 1 tunica extern, par-
ial fibroas i parial seroas, tunica serosa; 2 tunica muscular, tunica
muscularis, format din trei straturi de fibre musculare netede orientate
diferit: stratul extern i intern, dispuse longitudinal, i stratul mijlociu
format din fibre circulare, care n jurul colului vezical i pe poriunea
iniial a uretrei formeaz sfincterul vezicii urinare, m. sphincter vesi-
cae. Aceste straturi musculare continu unul din altul, formnd o unitate
morfofuncional, numit muchi detrusor al vezicii urinare, m. detrusor
vesicae, rezultatul contraciei cruia este evacuarea complet a coninu-
tului vezical; 3 tunica mucoas, tunica mucosa, cptuete n interior
vezica, fiind separat de tunica muscular prin tunica submucoas, tela
submucosa. Cnd vezica este goal mucoasa formeaz numeroase cute
care dispar pe msur ce vezica se umple. La nivelul fundului vezicii
exist o zon neted de form triunghiular lipsit de plice, deoarece
tunica mucoas ader intim la cea muscular. Aceast zon este numit
trigonul vezical, trigonum vesicae (Lieutaud), n unghiurile posterioare
ale cruia se afl orificiile ureterale, ostia ureteres, iar n unghiul ante-
rior, orificiul intern al uretrei ostium urethrae internum. Baza trigonului
vezical este format de plica interureteric, plica interureterica, a tunicii
258
mucoase; 4 baza submucoas, tela submucosa, este bine dezvoltat
pe toat suprafaa vezicii, n afar de trigonul vezical unde n norm ea
lipsete. n partea posterioar a orificiului uretral, la nivelul unghiului
inferior al trigonului vezical, deosebim o proeminen n form de con,
numit uvula vezical, uvula vesicae, cu rol ocluziv.
1
Fig. 143. Vezica urinar, prostata
i partea prostatic a uretrei
masculine: 2
1 lig. umbilicale medianum; 2 tu-
3
nica muscularis; 3 tunica mucosa;
4 plica interureterica; 5 os-
tium ureteris; 6 trigonum vesicae;
7 uvula vesicae; 8 ostium ure-
thrae internum; 9 crista urethralis; 4
10 pars membranacea urethrae; 5
11 ductuli prostatici; 12 ostium 6
ductus ejaculatorius; 13 utriculus 16 7
prostaticus; 14 prostata; 15 sub- 15
14 8
stantia muscularis prostatae; 16 ba- 13 9
sis prostatae. 12
11 10
Uretra
Uretra se prezint diferit la brbat i la femeie. La brbat este un
organ comun aparatului urinar i genital, deservind miciunea i ejacu-
laia. La femei ea servete numai pentru trecerea urinei.
Uretra masculin, urethra masculina, se prezint sub forma unui
conduct cu traiect sinuos i calibru neuniform. ncepe cu orificiul intern
al uretrei, ostium urethrae internum, din peretele vezicii urinare i se
termin cu orificiul extern al uretrei, ostium urethrae externum, situat
pe glandul penisului. Lungimea uretrei la adult este n medie de 15-22 cm;
la pubertate ajunge pn la 10-12 cm. Din punct de vedere a mobilitii,
deosebim dou poriuni: fix i mobil. Limita dintre ele prezint locul
de inserie pe penis a ligamentului fundiform.
259
 n raport cu regiunile pe care le strbate, uretra se mparte n patru
poriuni: intramural, de la baza vezicii urinare, care strbate peretele
vezical; prostatic, membranoas i spongioas (fig. 142, 143).
Partea prostatic, pars prostatica, penetreaz prostata i are o
lungime de 3 cm. Peretele posterior prezint o creast uretral, crista
urethralis, care n poriunea sa mijlocie are o proeminen, numit co-
licul seminal, colliculus seminalis, la vrful creia se deschide utriculul
prostatic, utriculus prostaticus. De o parte i de alta se deschid cele
dou orificii ale canalelor ejaculatoare i orificiile canalelor excretoare
ale prostatei, nivel de la care uretra masculin devine cale comun uro-
genital.
Partea membranoas, pars membranacea, este uretra cuprins ntre
prostat i bulbul penian; este scurt (1-1,5 cm) i strbate diafragmul
urogenital. La acest nivel uretra e nconjurat de fascicule musculare stri-
ate, care formeaz sfincterul voluntar al uretrei, m. sphincter urethrae.
Datorit acestui muchi i a foielor fasciilor perineului, poriunea mem-
branoas este bine fixat i constituie zona cea mai puin mobil a ntregii
uretre. n poriunea membranoas se afl orificiile glandelor uretrale.
Partea spongioas, pars spongiosa, este uretra cuprins n corpul
spongios al penisului cu o lungime de 15-17 cm. O atenie deosebit ne-
cesit sectorul uretrei care dup penetrarea diafragmului urogenital pe
un traiect de 5-6 mm, nu este acoperit de esut erectil i se afl nemij-
locit sub pielea perineului. Aceasta este zona cea mai slab a ntregului
canal i peretele ei poate fi uor traumatizat la o introducere neatent a
cateterului metalic sau a altor instrumente. Segmentul terminal al por-
iunii spongioase, la nivelul glandului penian, se dilat formnd fosa
navicular, fossa navicularis urethrae. n stare normal uretra mascu-
lin are aspectul de S, prezentnd dou curburi: curbura posterioar,
relativ fix cu concavitatea orientat n sus i nainte; curbura anterioar
cu convexitatea nainte, care dispare la penisul n erecie i la efectua-
rea sondajului vezicii urinare. La nivelul uretrei spongioase se deschid
orificiile glandelor bulbouretrale.
Calibrul uretrei este neuniform i prezint patru zone de ngustare:
la nivelul orificiului extern, o ngustare lung cilindric n corpul spon-

260
gios, la nivelul diafragmului urogenital, la nivelul orificiului intern. Zo-
nele ngustate alterneaz cu zonele dilatate: n poriunea prostatic, la
nivelul bulbului uretral i n poriunea terminal fosa navicular
(fig. 144). Poriunile cele mai nguste au un diametru de 8 mm, iar cea
mai dilatat de 10-12 mm. De existena acestor particulariti trebuie s
se in cont la efectuarea son- 1
dajelor uretrale.
2
Fig. 144. Uretra masculin
(dilatri, ngustri i cur- 3
buri):
1 vesica urinar; 2 orificiul 4
intern al uretrei; 3 dilatarea 5
prostatic; 4 strmtoarea por-
iunii membranoase; 5 fundul
6
de sac al bulbului; 6 strm-
toarea spongioas; 7 dilatarea
fosei naviculare; 8 orificiul
extern. 7

n structura peretelui ure- 8

trei deosebim: tunica mucoas,
care are un epiteliu stratificat cilindric i conine numeroase glande, gll.
urethrales (glande Littre), ce se deschid n uretr i n stare de vacuitate
formeaz plici longitudinale; tunica muscular, situat numai n poriu-
nea uretrei prostatice i membranoase unde conine fibre netede aezate
n dou straturi: profund longitudinal i superficial circular, care n por-
iunea iniial a uretrei formeaz sfincterul intern al uretrei. La nivelul
uretrei membranoase fibrele striate formeaz sfincterul striat voluntar al
uretrei sau sfincterul extern, m. sphincter urethrae externus.
Uretra feminin, urethra feminina, servete exclusiv la eliminarea
urinei i este mai scurt i mai larg dect la brbat. Are o lungime de 3-
5 cm i un diametru de 8-10 mm. ncepe de la vezica urinar cu orificiul
intern al uretrei, ostium urethrae internum, i se termin cu orificiul ex-
tern, ostium urethrae externum, care se deschide n vestibulul vaginului
261
la 2 cm inferior de clitor. Peretele anterior al uretrei se afl posterior
de simfiza pubian i ader la plexul venos al vezicii urinare. Peretele
posterior concrete cu peretele anterior al vaginului. ndreptndu-se n
sens inferior, uretra penetreaz diafragmul urogenital, unde fascicule-
le musculare formeaz sfincterul voluntar din esut muscular striat, m.
sphincter urethrae.
n structura uretrei feminine deosebim tunicile mucoas i muscula-
r. Tunica mucoas formeaz pliuri longitudinale. Cea, care trece pe pe-
retele posterior, este mai pronunat i constituie creasta uretral, crista
urethralis. Epiteliul uretrei formeaz nite depresiuni, numite lacune
uretrale, lacunae urethralis, n care se deschid glandele uretrale, glan-
dulae urethrales. Tunica muscular este format din fascicule de fibre
musculare netede i striate aezate n dou straturi longitudinal intern,
subire, ce reprezint continuarea fibrelor longitudinale ale vezicii, i
stratul circular extern, mai bine pronunat, care reprezint o continuare
a sfincterului vezicii, formnd sfincterul involuntar al uretrei. La nivelul
penetrrii diafragmului urogenital uretra este nconjurat de fascicule
musculare, care formeaz sfincterul voluntar, m. sphincter urethrae.

Dezvoltarea organelor sistemului uropoietic

Stadiul somitelor de dezvoltare a mezodermului, cuprins ntre ziua

a 20-a i 30-a, are ca trstur dominant segmentarea mezodermului
paraxial. n acest stadiu mezodermul paraxial se segmenteaz succe-
siv de la extremitatea cefalic spre cea caudal, formnd somite. La
aceast etap mezodermul intermediar este parial segmentat, formnd
nefrotoamele, care fac legtura cu celomul intraembrionar, delimitat de
somatopleur i splanhnopleur (fig. 145). Deci, nefronii efectueaz le-
gtura dintre partea segmentat i asegmentat a mezodermului. Deose-
bim nefrotomi cefalici, trunculari i pelvieni. Din nefrotomii mezoder-
mului intermediar vor lua natere organele aparatului urinar, n a crui
evoluie se disting stadiile de: pronefros, mezonefros i metanefros. Din
el deriv, de asemenea, organe ale cilor genitale.

262
 Fig. 145. Embrionul n seciu- 1 9
ne transversal la etapa ctor- 2 10
va somite: 3 III
I intestinul primar; II mezo- II
derm; 1 somit, segment al me-
zodermului dorsal; 2 nefrotom;
3 splanchnotom, poriune aseg-
mentat a mezodermului; 4 so-
matopleur; 5 visceropleur;
6 celom; 7 mezou dorsal; 4 7
8 mezou ventral; III ecto- 5 I
derm; 9 tub neural; 10 coard 6 8
spinal.

Spre deosebire de organele altor sisteme, n dezvoltarea rinichilor

are loc substituirea consecvent a unei formaiuni morfologice cu alte-
le: pronefrosului cu me- 6 5
4 2 3
zonefros i ultimului cu 1
metanefros (fig. 146). etapa I
Pronephros
Fig. 146. Dezvoltarea
rinichilor i ureterelor:
1 celom; 2 protone- 9 8
fridii; 3 nefrostom; 10 12
4 canal pronefros; 7
5 aort; 6 glomerulus etapa a II-a
Mesonephros
pronephrosus; 7 meta-
13
nefridii; 8 capsul me- 14
sonephros; 9 tubulus
mesonephrosus; 10 duc- 16
tus mesonephricus; 11 15
etapa a III-a
cloac; 12 vas afferens; Metanephros
13 glomerulus meso- 17
nephrosus; 14 a. rena- 18
lis; 15 caliciile renale;
16 rinichi; 17 bazinet 11
renal; 18 ureter.
263
 Pronefrosul, pronephros, reprezint cea mai simpl form de orga-
nizare a organului de excreie. Se difereniaz la sptmna a 3-a din
nefrotomii cefalici i este constituit dintr-un sistem de canalicule, numi-
te protonefridii. La un capt protonefridele se dilat n form de plnie
i se deschid n cavitatea corpului, iar cellalt capt se vars n canalul
pronefros (canalul Wolf). De la aort pornesc arterele segmentare care
formeaz glomeruli vasculari n care se realizeaz filtrarea sngelui.
Lichidul eliminat ptrunde mai nti n cavitatea corpului, apoi n pro-
tonefride i prin canalul comun se vars n cloac. Se consider c la
embrion pronefrosul funcioneaz numai 40-50 ore.
Rinichiul primar, mesonefros (corpul Wolf), se difereniaz la
sptmna a 4-5-a din nefrotomii trunculari. Este alctuit din canali-
cule segmentare contorte metanefridii. La aceast etap are loc un
fenomen de importan vital se efectueaz legtura canaliculelor cu
sistemul vascular, formndu-se corpusculii renali. Cu un capt al su
canaliculele se deschid n canalul mezonefral, ductus mesonephricus
(canalul Wolf), ceea ce face ca produsele metabolismului s nu mai p-
trund n cavitatea corpului, dar se elimin de la capsula corpusculului
renal, prin canalul mezonefral, n cloac. Spre finele lunii a doua are
loc reducia parial a canaliculelor mezonefrosului i rinichiul primar
i suspend funcia. Din vestigiile canaliculelor mezonefrosului i ale
canalului mezonefral la embrionul mascul se formeaz epididimul i
cile deferente, iar la cel feminin - anexele ovarelor.
La aceast etap a embriogenezei, din mezoteliul cavitii corpului,
se difereniaz canalele paramezonefrale pare, ductus paramesonephri-
cus (canalul Muller), care se unesc ntr-un canal comun cu deschiderea
n sinusul urogenital. Acest canal nu ndeplinete funcia de excreie,
din el difereniindu-se organele genitale feminine interne (trompele ute-
rine, uterul i vaginul). n continuare mezonefrosul este substituit de
rinichiul definitiv.
Metanefrosul, metanephros, se difereniaz n a doua lun de dez-
voltare embrionar din esut metanefrogen i ductul mezonefral.
Din poriunea caudal a canalului mezonefral apare un diverticul
sau canal metanefral nconjurat de esut metanefrogen. Pe msura dez-

264
voltrii i creterii acestui diverticul, din extremitatea lui proximal, se
formeaz tuburile renale colectoare, calicele renale, bazinetul renal i
ureterul. Canaliculele renale din componena nefronului se difereniaz
din esutul metanefrogen. Metanefrosul se formeaz n poriunea cau-
dal a corpului, inferior de bifurcaia aortei. n sptmna a 8-10-a are
loc ascensiunea rinichilor. Paralel are loc rotaia la 900 a rinichilor n
jurul axului vertical i deplasarea lor n spaiul retroperitoneal. Dezvol-
tarea definitiv a rinichiului are loc dup natere.
Ontogeneza vezicii urinare i a uretrei este n concordan cu mo-
dificrile ce au loc n cloac, alantoid i canalele mezonefrale. Cloaca,
printr-o membran frontal, numit membrana urorectal, membrana
urorectalis, se separ n compartimentul ventral sinusul urogenital,
sinus urogenitalis, i un compartiment dorsal, din care se va forma rec-
tul. Sinusul urogenital comunic cu alantoisul. Din sinusul urogenital
se difereniaz o parte a vezicii urinare i uretra. Din poriunea inferi-
oar a alantoisului i din sectoarele din regiunea orificiilor canalelor
mezonefrale se formeaz fundul i triunghiul vezicii urinare. Corpul i
apexul vezicii urinare se formeaz din alantois i sinusul urogenital.

Anomaliile de dezvoltare a sistemului uropoietic

Aceste anomalii reprezint cele mai frecvente malformaii ale orga-

nismului, ceea ce sporete interesul practic pentru ele. Sunt mai frec-
vente dect la alte sisteme deoarece dezvoltarea embrionar a aparatului
urogenital este rezultatul unor procese complexe, consecina ntlnirii,
n primul rnd, a dou sisteme distincte: secretor i excretor.
Deosebim patru grupe principale de anomalii ale rinichilor: anoma-
liile de numr, anomaliile de poziie, anomaliile de reciprocitate, ano-
maliile de structur.
Anomalii de numr: aplazia uni- sau bilateral; hipoplazia uni- sau
bilateral; hipoplazie segmentar, ce se caracterizeaz prin alternarea
zonelor hipoplazice cu cele normale; un rinichi; rinichi accesoriu, ren
accesorium; trei sau patru rinichi; rinichi dedublat cu dou bazinete
renale i cu dou uretere.
265
 Anomaliile de poziie, distopiile renale, distopia renis, sunt deter-
minate de dereglarea procesului de ascensiune i rotire a rinichilor. De-
osebim distopie homolateral toracal, pelvian, lombar, iliolombar
i distopie heterolateral, ncruciat, cnd rinichiul este deplasat spre
partea opus i deseori concrete cu cellalt rinichi.

A B C

D E F
Fig. 147. Anomalii de dezvoltare a rinichilor i ureterelor:
A anomalie de numr; B distopie iliolombar unilateral i ureter du-
blu; C rinichi n form de L; D rinichi sigmoid; E rinichi n form
de potcoav; F rinichi n form de mas renal vertical.
266
 Anomaliile de reciprocitate sunt reprezentate prin fuzionarea celor
doi rinichi, care poate fi simetric, conducnd la formarea rinichiului n
potcoav, rinichiului dublu, i asimetric cu formarea rinichiului sigmoid,
rinichiului n form de L (fig. 147). Mai frecvent se ntlnete rinichiul
n potcoav, unde cei doi rinichi sunt unii la nivelul polului inferior prin-
tr-un istm. Rinichiul n potcoav este o malformaie combinat: de for-
m, de rotaie i de vascularizare. Rinichiul dublu se prezint ca o mas
parenchimatoas singular, formnd dou caviti, de obicei inegale. Are
dou forme: 1 duplicaia renoureteral complet, cnd fiecare rinichi
are ci de eliminare independente, inclusiv uretere care se deschid separat
n vezic; 2 duplicaie renoureteral incomplet, ureterele rinichiului se
unesc pe traiectul lor, implantndu-se n vezic printr-un singur orificiu.
Anomaliile de structur ale rinichilor: structura lobular, polimega-
calicis, polichistoz, multichistoz.
Anomaliile de dezvoltare a ureterelor. Ele sunt de obicei asociate cu
cele renale. Ele pot fi astfel clasificate: 1 anomalii de numr absena
ureterului, ureter orb, ureter dublu, ureter triplu, ureter bifurcat; 2 anoma-
lii de calibru: stenoze ureterale congenitale, megaureter, ureterocel. Urete-
rocelul reprezint o dilatare chistic (n form de chist) a poriunii distale
a ureterului, care se constat mai frecvent la nivelul poriunii intravezica-
le i proemin n cavitatea vezicii urinare (fig. 148). Ureterocelul poate fi
uni- i bilateral. Factorii, ce predispun la apariia acestei anomalii frecvente,
sunt: stenoza ostiilor ureterelor, deschiderea vertical a ureterelor, lungirea
poriunii intramurale a ureterelor. Ureterocelul mai frecvent se ntlnete
la femei, fiind bilateral. Ureterocelul de dimensiuni mari, la fetie, adese-
ori poate proemina n uretr, ceea ce poate duce la retenie acut de urin.
3 - anomalii de poziie ureter retrocav; 4 deschiderea ectopic a urete-
relor, care poate fi intra- sau extravezical. Intravezical, cnd ureterele se
deschid n vezic, dar nu n unghiul lateroposterior al trigonului vezical; ex-
travezical, cnd ele se deschid n organele vecine (uretr, vagin, rect, uter).
Malformaiile congenitale ale vezicii urinare: vezica urinar dubl;
diverticule parietale; tunica mucoas poate forma pliuri n regiunea triun-
ghiului vezical; formarea fistulelor rectovezicale i ombilicovezicale; ve-
zica fusiform, ca la ft i nou-nscut; distopia vezicii; extrofia vezical.

267
A B C D

E F

Fig. 148. Anomalii de dezvoltare a ureterelor:

A trifurcaia poriunii abdominale a ureterului; B ureter triplu; C ure-
ter dublu; D ureter dublu bilateral; de partea dreapt deschiderea ectopic
a unui ureter; E ureter dublu, unul din uretere este dilatat i formeaz
o dilatare chistic n vezica urinar; F ureterocel n poriunea distal a
ureterului.

268
 Extrofia vezical este o malformaie rar dar grav, cauzat de o
defeciune de dezvoltare a membranei cloacale. Duce la agenezia pere-
telui anterior al abdomenului, a vezicii i a simfizei pubiene, asociat cu
absena aparatului sfincterian al vezicii urinare i uretrei.
Malformaiile congenitale ale uretrei: epispadia, hipospadia, du-
blarea uretrei, stenoza uretrei, diverticule de-a lungul uretrei.

Explorarea organelor sistemului uropoietic

Palparea i percuia nu prezint importan n examinarea rinichi-

lor. Rinichii devin palpabili doar cnd sunt mobili, ptozai sau mrii.
Ptoza renal se ntlnete mai frecvent la femei. Sunt descrise trei grade
de ptoz renal: gradul I se palpeaz polul inferior; gradul II rini-
chiul este palpabil n ntregime; gradul III rinichiul se palpeaz n fosa
iliac.
Sunt palpabile i punctele dureroase anterioare i posterioare ale
ureterelor. Punctele dureroase anterioare ale ureterelor sunt urmtoa-
rele:
- punct ureteral superior subcostal, situat pe linia orizontal care
trece prin ombilic, la intersecia cu marginea exterioar a muchiului
drept abdominal, devine dureros n afectarea bazinetului;
- punct ureteral mijlociu suprainterspinos, situat la unirea treimii
medii cu treimea extern a liniei orizontale care unete cele dou creste
iliace antero-superioare;
- punctul ureteral inferior perceput prin tueu rectal sau vaginal,
corespunde poriunii terminale a ureterului.
Punctele dureroase posterioare ale ureterelor: punctul costoverte-
bral situat n unghiul format de coasta XII i coloana vertebral; punc-
tul costovertebral dislocat n unghiul format de ultima coast cu masa
muscular sacrolombar.
Explorarea paraclinic se realizeaz prin metode radiologice (uro-
grafia, pielografia, angiografia, sonografia, scintigrafia, cistografia care
reprezint radiografia vezicii urinare). Uretra masculin se examineaz
prin inspecie, palpaie, cateterism, uretroscopie, uretrografie.
269