Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Geriatrie Cursuri
Geriatrie Cursuri
Curs 1
Noiuni introductive
Tulburrile de somn
Durata somnului la vrstnic este mai mic, 6 ore fiind n limita normalului.
n practic acuzele subiective ale pacientului n ceea ce privete durata somnului
trebuiesc analizate cu discernmnt pentru a deosebi dissomnia real de falsa
insomnie. Dissomnia include tulburri cantitative cum este hiposomnia sau tulburri
calitative ( somn superficial, tulburri ale ritmului normal).
Ca urmare a hiposomniei cu vrsta crete consumul de hipnotice.
Cu naintarea n vrst se constat o diminuare a somnului de noapte i a strii de
veghe diurn, deoarece se recupereaz veghea nocturn prin somn diurn. Se formeaz
astfel un cerc vicios n care somnul de zi mpiedic somnul nocturn.
Un factor care perturb somnul de noapte la vrstnic este hipertrofia de prostat,
sau refluxul gastro-esofagian. Refluxul poate fi mpiedicat prin
1. alimentaie corect seara: cina cu 2 ore nainte de culcare, evitarea meselor
copioase, evitarea preparateor greu digerabile cum ar fi grsimi, prjeli, sosuri, alcool;
2. culcarea ntr-o postur ridicat, pe o pern nalt.
Alte cauze ale insomniei sunt bolile reumatice care de regul au orar nocturn, crampe
musculare ale membrelor inferioare prin tulburri circulatorii, tuse rebel.
Tratamentul insomniei va avea n vedere n primul rnd cauzele. n primul rnd
se vor trata factorii i bolile care provoac insomnia ( adenom de prostat, reflux gastro-
esofagian, reumatism, bronit etc. ). Dac nu se identific astfel de cauze , se ncepe o
corectare nemedicamentoas, folosind o terapie educaional. Aceasta const n:
- culcarea la aceeai or, de preferat mai devreme i eventual dup o mic
plimbare;
- masa de sear cu 2 ore nainte, nu trebuie s conin alimente sau buturi
iritante, ceai, cafea sau medicamente pe baz de antinevralgic;
- nu se va fuma nainte de culcare deoarece se exit sistemul nervos prin
eliberarea de adrenalin;
- se evit discuiile aprinse, controversele;
- aerisirea camerei nainte de culcare ;
- o baie cald are efect sedativ;
- ingestia unui pahar de lapte, ceai de tei sau consumul unui mr;
- creearea unei atmosfere prielnice: pat bine fcut, confortabil, linite, intimitate;
- o postur mai ridicat pentru cei cu reflux gastro-esofagian;
- tehnici de relaxare ca hipnoza sau masaj.
1. Demenele
2. Arterioscleroza cerebrala difuz
3. Accidente vasculare ischemice tranzitorii
4. Parapareza cronic
1. Demenele
Curs 3
ASPECTE DE GEROPATOLOGIE DIGESTIVA
2. ISCHEMIILE DIGESTIVE
Din cadrul larg al patologiei digestive, mai proprii varstei a treia sunt bolile digestive de
natura vasculara ischemica.
Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ale acestora este de data mai recenta. Desi ca
localizare apartin aparatului digestiv, natura lor vasculara, care presupune afectarea
aterosclerotica a arterelor viscerale abdominale, mecanismul de producere de tip
ischemic, embolii, tromboze, infarctizari, dureri vasculare gen claudicatie intermitenta le
integreaza mai ales in patologia cardiovasculara, ateroscleroza sistemica cu pondere a
grevarilor in sfera digestiva.
Ele reprezinta polul digestiv al aterosclerozei sistemice, intregand patologia ischemica,
mai de mult si mai bine cunoscuta: boala cardiaca ischemica, boala cerebro-vasculara
ischemica, sindroamele de ischemie periferica (arteritele aterosclerotice ale membrelor
inferioare), ischemiile renale.
Infarctul mezenteric
Forma acuta a insuficientei arterei mezenterice, infarctul mezenteric corespunde unei
ischemii acute in teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete brutale, fie printr-
un proces trombotic, fie, mai ales, printr-o embolie.
Infarctul mezenteric (intestinal-mezenteric, cum mai este denumit) se intalneste mai ales
la subiectii varstnici cu antecedente cardiovasculare cunoscute.
Ca o regula generala, in fata unui sindrom dureros la un pacient varstnic, trebuie sa ne
gandim la un sindrom de insuficienta a arterei mezenterice superioare, cauza infarctului
intestinal-mezenteric. Foarte important pentru diagnostic sunt caracterele durerii.
Durerea este violenta, continua si tenace, in intregul abdomen, predominind uneori in
mezogastru, alteori periombilical, in fosele iliace, in flancuri sau chiar in regiunea
lombara, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.
Colopatia ischemica
Dupa cum sugereaza si denumirea, afectiunea are o origine vasculara si se datoreste
constituirii unei ischemii in teritoriul vascular al colonului, in segmentele acestuia:
descendent, sigmoid si rect. Este vorba de o insuficienta arteriala a ramurei colice a
mezentericei superioare si, mai ales, a arterei mezenterice inferioare, constand din
obstructii prin tromboza.
La examenul fizic se constata sensibilitate dureroasa in hemiabdomenul stang,
impastare locala prin interesarea peritoneului visceral, aparare musculara in cadrul
perforatiilor prin necroza, situatie in care manifestarile clinice sunt intense si se poate
instala starea de soc.
Paraclinic se poate constata leucocitoza, iar examenul radiologic poate pune in evidenta
ingustarea lumenului intestinal datorita edemului si hematomului intramural si aerocoliei.
Diagnosticul clinic pozitiv poate fi facut de medicul avizat aflat in fata unui subiect
varstnic, cu semne de ateroscleroza sistemica cu suferinte dureroase si, eventual, cu
semne fizice (reactie peritoneala) in hemiabdomenul stang, scaune imperioase
sangvinolente, in crize.
Data fiind afectarea profunda vasculara, terapia este mai ales simptomatica si paliativa:
vasodilatatoare, trombolitice, tratament chirurgical in formele infarctizate, in cazul
perforatiilor prin necroza.
3. PATOLOGIA ABDOMENULUI
Ocluziile intestinale
Cel mai adesea este vorba de o durere abdominala interna, paroxistica uneori, alteori
mai stearsa. Interogatoriul atent poate descoperi o oprire mai mult sau mai putin neta a
tranzitului; pot surveni varsaturi abundente, care devin repere fecaloide.
Examenul clinic obiectiv va constata existenta unei sau unor cicatrice abdominale
(apendicita, hernie, afectiuni ginecologice) sau eventual o eventratie pe o cicatrice
mediana. Palparea va putea depista o durere localizata cu aparare.
La examenul radiologic al abdomenului pe gol se pot observa nivele hidroaerice
centrale, etajate, cateodata multiple, dar care pot sa si lipseasca, fara ca prin aceasta sa
poata fi exclus diagnosticul de sindrom ocluziv.
Ocluzia colonului, mai frecventa la varstnici in raport cu incidenta crescuta a
carcinomului de colon, apare de obicei in carcinomul de colon descendent si ocazional,
in cel de colon ascendent. Semnele clinice pot fi exagerarea peristaltismului intestinal si
distensia rapid progresiva a abdomenului.
Varsatura este rara, ca in general la ocluziile joase. Examenul obiectiv si examenul
radiologic abdominal confirma diagnostcul; clisma opaca jndica nivelul si natura ocluziei.
Exista doua variante ale ocluziei colonului: volvulusul colic si cancerul stenozant.
Ocluzia mezenterica este totdeauna un diagnostic dificil la subbiectii varstnici. In marea
majoritate a cazurilor diagnosticul este necroptic si constituie o surpriza, fiindca de
cele mai multe ori acestor bolnavi li se pun diagnostice din sfera cardio-vasculara. In
cauza sunt leziuni aterosclerotice ale arterei mezenterice cu tromboza sau embolii.
Colita ischemica este si ea un cadru clinic particular intilnit la varstnici. Cel mai des atins
de ischemie este segmentul colonic de la unghiul splenic; 10 din 100 de astfel de
pacienti pot sa aiba un carcinom.
Apendicita acuta
Apendicita la batran poate imbraca si un aspect tipic (mai rar), asociind febra moderata,
dureri in fosa iliaca dreapta, cu aparare, varsaturi, ceea ce duce la interventia
chirurgicala.
Mai frecvent insa evolutia este atipica, ca urmare mai ales a unei localizari ectopice,
retrocecale sau pelviene, chiar mezocolice, dar si a unor, spmne atipice.
Nediagnosticata, apendicita poate evolua spre perforatie si peritonita.
Alte cauze de abdomen acut la varstnici pot tine de complicatiile ulcerelor gastro-
duodenale, hemoragii inalte si perforata favorizate adesea de o eventuala medicare
antiinflamatoare la un reumatic, complicatii care sunt asemanatoare cu cele intalnite la
adult, cu deosebire ca la varstnic evolutia este mai severa, ca urmare indeosebi a
consecintelor hemodinamice.
Curs 4
Diabetul zaharat este o boala frecvent intalnita la varstnici. Statisticile diferitilor autori
indica o incidenta intre 4 si 10% la populatia de peste 65 de ani. Intr-o cercetare
epidemiologica asupra populatiei varstnice. Mincu gaseste 4,64% diabetici la populatia
de peste 65 de ani locuind in mediul urban si 2,70% la populatia locuind in mediul rural.
Haond si Chapuy gasesc 3,8% diabetici imbatraniti si 3,38% diabet cu debut tardiv;
Palumbo 7,9% si Beck 9% diabetici in populatia varstnica. Franklin Williams au
comunicat in 1979 cifre si mai mari: 20%.
De fapt, la varstnici putem intalni doua forme clinice de diabet: diabetul zaharat
imbatranit, adica diabetul de maturitate, cu debut in jurul varstei de 40 de ani, si care nu
este deci specific varstnicului, si diabetul zaharat senil (tardiv), cu debut in jurul varstei
de 6570 de ani, forma clinica specifica varstnicului.
Diabetul zaharat tardiv este caracterizat prin debut in jurul varstei de 70 de ani, lipsa
caracterului ereditar, rolul patogen dominant al aterosclerozei pancreatice, debutul
insidios si descoperirea, cel mai adesea cu prilejul unui episod infectios intercurent,
inconstanta si aspectul estompat al triadei clasice: poliurie, polifagie, polidipsie si
evolutie lenta.
Se constata, o data cu inaintarea in varsta, o scadere generala a tolerantei la glucide,
care afecteaza majoritatea populatiei si care se inscrie alaturi de alte modificari
functionale determinate de imbatrinire.
Majoritatea autorilor considera ca se poate vorbi de un diabet zaharat la varstnici atunci
cand glicemia are valori de peste >130 mg %. Williams este de parere ca diagnosticul de
diabet se impune si cand glucoza serica sau plasmatica postprandiala, la 2 ore este
repetat ridicata (240 250 mg% sau- mai mare) sau cand sunt prezente complicatiile
caracteristice diabetului retinopatii si neuropatii asociate cu concentratiile de glucoza
la limita superioara.
Diagnosticul de diabet zaharat trebuie sa elimine sindroamele hiperglicemiante"
frecvente la varstnici, in legatura cu scaderea amintita a tolerantei la glucide.
Diferentierea se face pe baza testului la hiperglicemie provocate. Glicemia pe nemincate
a varstnicului este usor crescuta spre limita superioara a normalului. Din punct de
vedere clinic, in sindroamele hiperglicemiante ale varstnicului, nu exista fenomene
clinice si nici complicatii.
Evolutia diabetului tardiv comporta pe de o parte un fapt cert, riscul metabolic major pe
care il are in aceasta varietate coma hiperosmolara, practic, specifica subiectului
varstnic si pe de alta parte urmatoarele incertitudini:
aceasta forma de diabet agraveaza procesele normale ale senescentei vasculare si
are timpul necesar sa favorizeze accidentele arterosclerotice;
in consecinta, speranta de viata a celor cu diabet tardiv este mai mica si ar putea fi
crescuta prin normalizarea glicemiei (Lubetzcki si Guillausseau).
Particularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale
varstnicului, ceea ce determina o mare variabilitate de la caz la caz a complicatiilor, care
sunt totusi mai putin frecvente decat ar fi de asteptat (I. Mincu).
Anemiile
Dintre bolile de sange, anemia este cel mai mult tratata dintr-o perspectiva geriatrica,
atait de genatri cat si de hematologi, ceea ce sugereaza ca importanta ei, decurgand pe
de o parte din incidenta cu care se gaseste la varstnici, in practica geriatrica fiind o
problema obisnuita de asistenta, pe de alta parte din particularitatile pe care i le
imprumuta varsta inaintata, justifica o tratare separata.
Privind incidenta, se apreciaza ca frecventa anemiilor la populatia de peste 65 de ani
este de circa 10%, daca sunt avute in vedere criteriile stabilite de O.M.S. (1968):
hemoglobina sub 13 g la barbati si sub 12 g la femei.
Prin urmare, in practica geriatrica orice valori ale hemoglobinei sub cele mentionate vor
fi considerate anemie si tratate ca atare; aceasta cu atat mai mult, cu cat este
responsabila de o mortalitate neglijabila dupa 60 de ani (O.M.S., 1969).
Desi mecanismele de producere a anemiei sunt aceleasi la toate grupele de vaarsta, la
batrani predomina unele mecanisme, in cadrul caracteristicilor insesi ale organismelor
varstnice polipatologia, incidenta mai mare a unor terapii medicamentoase, a unor
stari de malnutritie.
O alta particularitate de ordin clinic, o constituie dificultatea unei evaluari corecte a
anemiei la varstnici pe baza gradului de paloare a pielii si mucoaselor; astfel, paloarea
mucoasei conjunctivale poate fi mascata de prezenta unui ectropion sau a unei inflamatii
cronice palpebrale, dupa cum paloarea pielii poate aparea mai putin evidenta in
conditiile existentei unor modificari caracteristice senescentei cutanate, constand din
numeroase telangiectazii si pete senile, toate aceste modificari fiind frecvente la
varstnici; in aceasta situatie, examenul unghiilor si al mucoasei bucale este mult mai util
(Beck).
In linii mari, in mecanismul anemiei pot fi intalnite un deficit de sinteza a hemoglobinei,
un deficit de productie medulara a eritroblastilor sau pierdere de hematii prin hemoragie
sau hemoliza excesiva, iar cauzele pot fi mult mai multe, in general boli acute si cronice,
recunoscute pentru interferenta lor cu homeostazia eritrocitara, perturbari imunologice,
deficiente nutritionale, tratamente medicamentoase etc.; in unele stari de boala se
asociaza mecanisme multiple.
Cel mai frecvent se intalnesc la varstnici.
Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esentiali pentru formarea hemoglobinei.
1) Carenta de fier este cea mai deasa cauza de anemie la femeile de orice varsta si la
barbati peste 60 de ani. Cauzele principale ale deficitului de fier la varstnici sunt:
sangerari digestive (hernie hiatala, neoplasm gastric, neoplasm colonic, gastrite si colite
hemoragice, hemoroizi si varice esofagiene etc.).
2) Anemia pe care o determina carenta de vitamina B12 are o frecventa de 1% peste 60
de ani, in relatie mai ales cu tiroidopatiile cronice si diabetul zaharat. Ca o particularitate
a varstnicului, anemiile pernicioase pot sa agraveze o insuficienta cardiaca preexistenta
cu o simptomatologie in sfera cardiovasculara crize anginoase si dispnee care pot fi
singurele simptome; coroborarea cu paloarea si examenul de laborator hematologic
permit precizarea diagnosticului.
Un tip de anemie intalnit la varstnic este cel considerat ca datorandu-se unei
eritropoieze inefective; cauza acesteia putand fi un deficit de vitamina B12.
In ceea ce priveste tratamentul, acesta nu difera esential la varstnic, fata de celelalte
varste. Eficacitatea terapeutica imediata si pe termen lung este conditionata de
descifrarea etiopatogeniei.
Un tratament corect trebuie raportat la etiologie si mecanism; tratamentele de
acoperire larga, cu vitamine, Fe, transfuzii, pe langa ca nu sunt stiintifice, nu sunt nici
eficace.
Terapia cu Fe se va aplica in anemiile hipocrome feriprive demonstrate. Eficacitatea
fierului este insuficienta in anemiile hipocrome asociate cu afecfectiuni cronice infectii,
neoplazii etc.
Se prefera utilizarea sararilor feroase, mai usor asimilabile date fiind hipo- si aclorhidria
frecvente la varstnici; doza zilnica peroral, 150200 mg, reduce anemia intr-un interval
de 23 luni.
Dintre bolile seriei albe leucemia limfatica cronica afecteaza in special persoane
varstnice, fiind cea mai frecventa leucoza intalnita la batrani; de aceea este considerata
o boala a varstnicilor (P. de Nicola); se intalneste de preferinta la barbani. Cu cat varsta
este mai inaintata, cu atat , simptomele apar mai atenuate.
Limfocitele au probabil o durata de viata mai mare decat in mod normal si ajung sa
infiltreze tesuturile si organele, dand in felul acesta nastere la majoritatea semnelor
clinice pe care le intalnim.
Factorul varsta este un factor de influenta a simptomatologiei si evolutiei bolii.
Debutul este insidios. Semnele clinice pot lipsi o perioada, desi boala este deja instalata,
ceea ce face ca diagnosticul sa fie pus de multe ori cu prilejul unui examen hematologic
de rutina, care constata limfocitoza.
Uneori pot sa apara hipertrofii amigdaliene simetrice si ale glandelor salivare; se pot
adauga hipertrofii ale glandelor lacrimale, de asemenea prin infiltratii limfocitare. Rezulta
un tablou clinic constand in tulburari de vedere, de auz, de masticatie (sindrom Miculicz),
tablou care poate constitui prima manifestare de boala, precedand cu luni sau ani
aparitia semnelor de leucemie.
Semnele cutanate sunt importante, frecvente si in plus accesibile, leucemia limfatica
cronica fiind una din hemopatiile maligne cu cea mai mare incidenta a manifestarilor
tegumentare. Uneori, simptomele cutanate preced cu 12 ani celelalte manifestari;
leziunile sunt fie sugestive, de tip leucemie (eritrodermie, noduli si infiltratii profunde), fie
de aspect banal necaracteristice, polimorfe (eriteme, eruptii papuloase, ichtioziforme,
lichenoide, vezicule, bule, leziuni pemfigoide si eczematiforme). Leziunile cutanate cele
mai frecvente sunt eruptiile herpetiforme (P. de Nicola, G. Casale).
Printre simptomele generale se pot intalni constant: astenia, transpiratiile abundente,
scaderea in greutate. Frecvent apare sindromul anemic asociat cu purpura.
Examenul sangelui periferic ofera in majoritatea cazurilor un tablou caracteristic de la
primele simptome de boala. Numarul de leucocite se cifreaza intre 20000 si
200000/mm3, cu 8099% limfocite mici si 6080% umbre nucleare Gumprecht la 100
leucocite. Limfocitele leucemice fiind fragile, se distrug la intinderea frotiului, rezultind
umbrele nucleare.
In functie de numarul de leucocite se deosebesc: forma leucemica caracterizata prin
numar mare de leucocite (peste 100000/mm3, cu peste 90% limfocite in formula; forma
subleucemica cu numar moderat de leucocite, intre 10000 si 30000/mm3, cu 80%
limfocite in formula si formele aleucemice cu numar normal sau usor crescut de
leucocite, pana la 10000/mm3, cu 5060% limfocite in formula. Limfocitele sunt mici
sau mijlocii, de aspect morfologic aproape normal. Hemoglobina este redusa, ca si
numarul de eritrocite si trombocite. Anemia poate sa apara de la debut sau in evolutia
bolii, ca o consecinta a dislocarii tesutului medular de catre infiltratia limfocitara. Unii
bolnavi au anemie hemolitica autoimuna, ceea ce face sa intalnim icter, urini inchise la
culoare, bilirubina indirecta crescuta, anemie, reticulocite crescute.
Desi maduva oaselor sufera si ea modificari prin infiltratia limfocitara, pentru diagnosticul
bolii examenul maduvei nu este necesar, deoarece diagnosticul se pune pe examenul
sangelui periferic si examenul clinic al bolnavului. Aprecierea functiei maduvei
hematogene este necesara pentru atitudinea terapeutica.
Controlul clinic si hematologic se va face la 1012 luni. Astfel, bolnavii pot fi impartiti in
doua grupe: o grupa cu forma neagresiva, care tolereaza boala 1020 de ani si o a
doua grupa, cu forma agresiva, cu o durata de viata de 23 ani. Tratamentul
influenteaza nefavorabil evolutia clinica in forma neagresiva; in formele agresive se
utilizeaza clorambucilul (leukeran) si radioterapia. Corticoizii sunt utili in cazurile in care
este prezenta insuficienta medulara, anemia hemolitica si/sau trombopenia autoimuna.
Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de
imbatranire. Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului
locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului.
Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile .
Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului
osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale.
Aceste modificari sunt mai evidente la femei.
La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial,
cartilaj, discuri intervertebrale, tendoane.
La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari
prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi
barbituricele sau corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include:
cifoza dorsala, hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei
coxofemurale, cracmente la articulatia genunchiului, picior plat.
In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si
fractura proximala a femurului.
OSTEOPOROZA
Profilaxie. Reeducare. Dat fiind gravitatea deosebit pe plan funcional i mai ales vital
a fracturii de col femural, prevenirea este deosebit de important. De fapt, intervenia
terapeutic n fractura de col fe include prevenirea, tratamentul curativ, de regul
chirurgical, ori ori este posibil, i reeducarea.
Evident, prevenirea aparine n totalitate medicului practician care trebuie s o cunoasc
i s nu uite, s nu ezite s o ntreprind n faa ii subiect vrstnic cu risc de fractur.
n principiu, mai nti ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor cerinelor vrstnicului,
multe din ele cum am vzut, figurnd att n ia cderilor, ct i contribuind la inducerea
sau agravarea proce-ie demineralizare. O atenie deosebit va fi acordat osteoporozei
educaia alimentar a subiectului i anturajului, spre a se asigura ??? vitaminic-calcic n
alimentaie (1 g calciu, 1 000 U.I. vitamin D i raia protidic, ca i educaia fizic
(exerciii fizice, combaterea izrii i hipomobilitii).
O alt direcie profilactic este prevenirea cderilor. Trebuie pornit de la faptul c acest
accident cderea nu este n mod obligatoriu, una imprevizibil. De obicei, cderea
care a provocat fractura nu a rima, bolnavul mai nregistrnd (el sau anturajul) cderi sau
ten La cdere??? Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece btrnul refuz
s-i corecteze modul de via i de activitate, s-i ajusteze sau s-i limiteze n vreun
fel activitatea motorie, pentru a se afl n incapacitate de a-i anticipa, de a-i lua n
consideraie cderile mai ales, consecinele acesteia. n aceast situaie ne vom alia cu
jul, instruindu-1 corespunztor. Desigur, acest lucru este valabil btrinul nu este complet
izolat: se poate ntreprinde amenajarea spaiului in care se mic, eliminarea sau
atenuarea unor obstacole, inter-. unor micri sau deplasri mai periculoase, utilizarea
unor amenajri de sprijin.
O dat survenit cderea i instalat fractura, dup punerea diagnosticului, bolnavul va
fi predat obligatoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. n
acest moment pot s existe dou situaii: ui este operabil sau nu este operabil, situaie n
care se indic imobilizarea prin cizm gipsat, antirotatorie, n vederea consolidrii. nn
ambele situaii urmeaz reeducarea, etap care are drept scop aducerea bolnavului
ct mai aproape de starea motorie anterioar, scop adesea greu de ii crui
drum este presrat cu diverse obstacole sau dificulti.
Atfel, exist situaii cnd imobilizarea este greu de pstrat la bolnavii sihici, necooperani,
la bolnavi fr supraveghere continu. Pe de o parte, n cazurile cnd imobilizarea se
poate aplica n condiii bune, exist riscul patologiei i complicaiilor de imobilizare, care
pot fi uneori
bile, grbind degradarea fizic a bolnavului i ducndu-1 spre ????
Complicaiile pot fi psihice i somatice, ambele la fel de redutabile dificultaile de
combatere.
Astfel, pot s apar o stare confuzional, tulburri de comportament de tip iritabilitate,
agresivitate, negativism, toate determinnd necoope-rativitate la pstrarea imobilizrii
sau la reeducare.
Totdeauna la un asemenea bolnav se instaleaz, n grade mai mici ; sau mai mari de
severitate, anxietatea i depresia.
ntre complicaiile somatice, pe primul plan (40%) apar cele cardiovasculare (tulburri
de ritm i conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensri cardiace), cele
infecioase (13%) constnd n supuraii locale la plaga operatorie cu infecii consecutive
ale coapsei, infecii urinare cu germeni multipli i instalarea incontinenei urinare,
suprainfecii bron-hopulmonare, manifestri tromboembolice, uneori n ciuda
tratamentului de prevenire prin mobilizare pasiv i tratament medicamentos. r~""""
Complicaiile mecanice legate de intervenia chirurgical sunt i ele / frecvente,
tratamentul lor revenind chirurgului ortoped, care adesea procedeaz la reintervenii
grevate de riscuri vitale importante.
Apariia escarelor de decubit este o complicaie cu prognostic nefavorabil, uneori mai
uor de prevenit, totdeauna greu i chiar imposibil do vindecat. n aceast etap,
organizarea riguroas de ctre medic a ngrijirilor, nursing"-ul, este de cea mai mare
importan pentru viitorul bolnavului.
Aceste msuri i ngrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organizate n echip,
ngrijirile i supravegherea fcndu-se concomitent cu reeducarea motorie, care va fi
condus cu grij i adaptat permanent la capacitile fizice de efort disponibile ale
aparatului cardiovascular. Ea se prescrie individual i se supravegheaz n echip, din
care este ideal s fac parte trei specialiti: medicul curant, care l are n grij (i
cunoate bolnavul), recuperatorul i cardiologul.
n mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor (vezi capitolul corespunztor), a
trombozelor, a infeciilor urinare i pulmonare.
Calitatea ngrijirilor precoce (nursing") i reeducarea sunt elemen-I tele cele mai
importante ale prognosticului pe termen scurt. De o deose-\ bit utilitate este intervenia
anturajului: personal calificat i disponibil, membri ai familiei instruii corespunztor.
n aceeai statistic publicat de Tenette, dintr-un lot de vrstnici care au primit asisten
chirurgical i ulterior reeducare n centre de profil, 59% s-au ntors la domiciliu, din
acetia 47,5o/0 fiind perfect autonomi, n ceea ce privete mersul i viaa zilnic, iar
11% s-au retras n cmine-spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar
nedorind sau neputnd s se ntoarc acas.
Un principiu important privete durata imobilizrii; aceasta va fi instituit att timp ct este
necesar, iniiindu-se precoce un program de micare urmrind reluarea activitii imediat
ce este posibil, evitndu-se n acest fel patologia grea de imobilizare.
n cazul bolnavilor operai, reeducarea va ncepe n serviciul chirurgical, urmnd s fie
continuat n centre de reeducare, uniti de internare pe perioad medie de timp, cu
controale periodice n serviciul n care a avut loc intervenia. Etapa urmtoare, cnd nu
este posibil sau nu exist condiii n mediul familial, va fi continuat n cadrul
plasamentului n uniti de internare pe termen lung.
Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la nceput cu sprijin i est
eesenial. Se mai impune o contiunu susinere psihologic; n medie, n condiiile unei
asistene promte iu corecte inclusiv n domeniul nursing-ului se poate spera ntr o
recuperare motorie dac nu intervin complicaii ntr-un interval de 90-120 de zile. Dup
acest interval recuperarea motorie este imposibil, datorit modificrilor musculare-
scheletice i psihologice induse de imobilizare.
ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR
Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de
imbatranire. Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului
locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului.
Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile .
Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului
osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale.
Aceste modificari sunt mai evidente la femei.
La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial,
cartilaj, discuri intervertebrale, tendoane.
La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari
prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi
barbituricele sau corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include:
cifoza dorsala, hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei
coxofemurale, cracmente la articulatia genunchiului, picior plat.
In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si
fractura proximala a femurului.
OSTEOPOROZA
I. Factorii favorizani:
1) vrsta: cu cit vrsta este mai naintat, cu att subiectul este a expus ca, o dat
cu o mbolnvire sau alta, s iac un sindrom de imobilizare, adic o complicaie de
temut nu att prin afectarea prognosticului vital imediat, ct mai ales prin perspectiva
evoluiei ulterioare, generatoare de alte complicaii si a dificultilor de ngrijire. O latur
important a factorului vrsta, care favorizeaz imobilizarea, este declinul senzorial;
2) terenul: cu referire ndeosebi la tipologia neuropsihic, subiectii anxioi,
depresivi, cei predispui la mbolnviri psihosomatice fiind mai expui s fac un
sindrom de imobilizare.
3) conduita anturajului familial, social, de ngrijire medical, poate constitui
un factor favorizant, dar tot att de bine, n anumite situaii aceast conduit poate
deveni chiar factor determinant.
Acest factor de natur psihosocial are, n ciuda aparenelor, o pondere deosebit de
important; de aceea se cuvine s struim mai mult,asupra coninutului acestuia.
Retragerea din activitatea profesional pierderea responsabilitilor, pierderea de
roluri i statute, necoropensate de angajarea pe alte direcii de activitate,
submineaz terenul predispunnd la regresiune intelectual, fizic i psihic. Dac
anturajul subiectului n cauz adopt n locul conduitei fireti de respect i integrare fie o
conduit de respingere, fie una de hiperprotocie, se ajunge la acelai rezultat,
crendu-se premisele viitoarei imobilizri. Prima variant de conduit predispune la
nchiderea n sine, descurajare, negativism, refuzul oricrei activiti, cealalt suprim
iniiativa, limiteaz activitatea, schimb subiectul n obiect general, ambele variante
enumerate n cadrul acestui factor de natur psihosocial acioneaz n defavorabil
asupra individului n cauz prin intermediul subsolicitrii, factor n general ignorat, dei
de fapt cel mai adesea mai nociv dect mult incriminata suprasolicitare. Spre a
conchide, subliniem c conduit fireasc, corect trebuie s stimuleze continuu
activismul restant, al vrstnicului, ntreinnd prin aceasta tonusul vital, condiie esenial
a prevenirii imobilizrii.
II. Tratamentul curativ se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalesceni sau dup boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiiile necesare s
aplice aceast dificil terapie recuperativa:
reeducarea urmrete redobndirea posibilitilor psihomotorii care s ofere
bolnavului o autonomie, fie ea i parial, posibiliti de autoservire; spaiul nu permite
detalierea reeducrii geriatrice, care se deosebete de reeducarea adultului handicapat.
Menionm c ea necesit din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, c
trebuie s previn printr-o dozare potrivit i individualizat, riscurile de hipotensiune
ortostatic, accidentele cardiace la efort, fracturile;
reabilitarea urmrete reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic
ntr-o via activ, potrivit posibilitilor de care dispune; mijloacele se diversific, intr
n joc metodele socioterapeutice, aa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptrile
necesare impuse de profilul geriatrie al pacienilor. Beneficiile ergoterapie! organizat pe
compartimente variate snt deosebit de preioase prin solicitarea complex, motorie,
senzorial, psihointelectual, social pe care o impune subiectului;
- tratamentul medicamentos i alimentar ietetic are indicaiigenerale i speciale
pentru fiecare bolnav, legat de starea general, poli-patologia, gradul aa-zisei uzuri" de
vrst (cronodistrofie, abiotrofie). Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de
proteine, vitamine, lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburri metabolice
(calciu), controlul infeciilor (urinare ndeosebi), corectarea eventualelor tulburri
hematologice (anemii, tendin la stri de hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante,
activatoare ale metabolismului celulei nervoase (pirace-tam), evident de la caz la caz.
Adoptnd o conduit terapeutic activizatoare reabilitant" i nu o conduit
imobilizant iatrogen", putem spera n combaterea acestei entiti clinice, adus n
prim-planul practicii asistenei medicale de creterea duratei medii de via.
n acest fel, reabilitarea total - a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fr leziuni
viscerale majore, poate fi sperat n primele 34 luni de la instalarea sindromului.
Odat realizat internarea, n unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit criza
(decompensarea) conjuzional de internare", situaie clinic complex, spectacular,
dramatic, care din fericire este reversibil n cele mai multe cazuri.
Astfel, btrnul pn atunci linitit, cooperant integral sau parial, fr tulburri psihice sau
cu tulburri minime, de vrst", declaneaz n general, la eteva ore (2 4 ore) de la
internare sau imediat ce este instalat n salon (cel mai adesea vesperal i nocturn), o
stare de agitaii psihomotorie cu elemente confuzionale, delirante, halucinatorii greu de
stpnit. Familia este surprins, personalul (cel neavizat) eticheteaz tulburrile n
cadrul demenei i foreaz transferul la psihiatrie.
n realitate, criza confuzionai este declanat prin mecanisme insuficient cunoscute,
de actul internrii sau numai de schimbarea de mediu ambiant, mai ales la cei cu un
grad de tulburri psihice preexistent; ea este pasager, remisibil i poate avea o durat
de la eteva ore la c i-teva zile (4 6) timp n care se face adaptarea la noul mediu, n
caic bolnavul se obinuiete cu noua ambian creia i se integreaz. Conduita
medicului, a personalului (avizat asupra acestui aspect) trebuie s fie urmtoarea:
pregtirea, avertizarea tuturor celor din jur (personalul de ngrijire, pacieni, membri ai
familiei) asupra eventualitii unei asemenea crize i n special asupra aspectului
pasager, reversibil. Se va construi n jurul bolnavului o atmosfer apropiat, de
nelegere, blndee i calm; membrii familiei sau aparintorii care l-au adus la internare
vor rmne mai mult n preajma vrstnicului transplantat; i se vor lsa obiectele la care
ine i eventual mbrcmintea personal (cel puin n primele zile), totul n scopul unei
adaptri i integrri progresive. I se va explica cu rbdare rostul internrii, necesitatea
unui control al sntii, al instituirii unei terapii; i vor fi prezentai colegii de salon. Nu
va fi introdus de la nceput n saloane cu bolnavi gravi, agonici, agitai, revendicativi, i
vor fi administrate doze mici de tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor
msuri poate preveni instalarea crizei sau i poate atenua manifestrile.
Odat criza trecut pacientul poate s intre ntr-un proces lent de adaptare i integrare,
situaia cea mai fericit, sau poate s manifeste semne de neadaptare care pot persista,
potrivit experienei noastre timp de 2 pn la 8 sptmni, dup care se poate instala o
adaptare satisfactoare, adic fr nici un fel de suferine care ar putea fi atribuite
ne-"adaptrii la stresul internrii.
n alte situaii, dup remiterea crizei confuzionale sau n cazuri n care nu a avut loc
aceast criz, se instaleaz progresiv o deteriorare psihic i somatic, de multe ori
pregnant somatic, care duce bolnavul, cu toate eforturile terapeutice, la exitus n
interval de 12 sau maximum 3 luni. Considerm c exitusul i evoluia care 1-a
precedat pot fi puse n relaie cu stresul internrii numai n acest interval.
n aceste cazuri singura terapie care poate s duc eventual la o redresare este
ntoarcerea btrnului neadaptabil n mediul familial i asigurarea ngrijirilor la domiciliu.
Acest lucru, n practic se ntmpl ns rar, aa c, ntre cauzele de deces ale btrnului
se poate nota i schimbarea reedinei sau internarea, realitate care nu este formal
recunoscut.
Dar internarea poate precipita nu numai crize confuzionale, ci i accidente grave
somatice, care pot surveni n legtur imediat cu momentul internrii. Expunem
cazul semnificativ al unui bolnav n vrst de 62 de ani, fost inginer, sechelar dup
accident dublu cerebro-vascular i coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a fcut o
reacie de spitalizare tipic imediat dup internare, constnd dintr-o accentuat i
continua stare de agitaie psihic, tendin de a prsi spitalul i care a culminat cu
declanarea unei crize cardiace (infarct de miocard confirmat necrop-tic), n urma unei
discuii violente cu fiica sa, la cteva minute dup pjecarea acesteia. n sfrit, un alt caz,
al unui brbat de 80 de ani, jurist, pensionar, care se afla de mai mult timp internat n
secia de cronici a spitalului i de unde urma s fie trecut n compartimentul c-min-
spital; acest bolnav evita transferul, insistnd pentru prelungirea internrii n spital,
care la un moment dat n-a mai putut fi prelungit. Imediat dup trecerea n cmin-spital
bolnavul sucomb n urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior.
Observaiile noastre au artat e numai 3 5% din bolnavii internai n cmin-spital
recepionau momentul internrii fr modificri notabile n starea sntii, n
evoluia afeciunilor de care sufereau; din aceti bolnavi, majoritatea aveau o poziie
favorabil fa de internare, n care i puneau sperane privind tratamentele la care vor
fi supui. Pentru restul de 65/0 momentul internrii constituia un factor negativ,
stresant, nedorit, care le confirma temerile anterioare privind abandonarea de ctre
familie, incurabilitatea, sfritul existenei. Dar nu proporia tulburrilor ni se pare
semnificativ, fiindc aceasta poate fi variabil cu factori ca vrsta i starea sntii,
felul n care se face internarea, condiiile de spitalizare, situaia familial a subiecilor,
pregtirea lor (intelectualii cei cu o situaie social i material anterioare mai bune, se
adapteaz mai greu, declannd tulburri de internare), ci existena real a
sindromului, gravitatea posibil a evoluiei acestuia i, mai ales, posibilitile de
prevenire i combatere prin msuri psihosociale i medicale corespunztoare.
Gama tulburrilor ce pot fi ntlnite i atribuite sindromului de in-adaptare este variat att
ca expresie simptomatologic, cit i ca evoluie i gravitate.
Tulburrile, cum am artat, pot fi imediate, coinciznd cu data internrii i desfurndu-
se n orele sau n zilele urmtoare acesteia sau, debutnd la internare, ele se instaleaz
ntr-o perioad de pn la 1 3 luni. Simptomatologia poate s apar pentru prima
oar, sau s ia forma agravrii brute i aparent nejustificate a unor simptome
anterioare.
n linii mari, simptomele pot fi grupate n: simptome psihice, care snt dominante,
constante, precoce n toate cazurile de inadaptare; aceast simptomatologie poate
rmne n prim-plan sau se poate asocia cu suferine viscerale. n evantaiul larg al
simptomatologiei psihice pot fi ntlnite: anxietate, insomnie, depresie, agitaie
psihomotorie, accentuare relativ brusc a senzaiilor de fatigabilitate, insomnie rebel
la rae-clicaia care nainte era eficace, idei de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate,
de ngrijorare exagerat fa de cei de acas, idei ipohon-driace, nozofobie, acuze
cenestopate, negativism, preocupri fobice privind funcionarea organelor interne
(teama de oprire a inimii, de oprire a circulaiei, teama de ocluzie intestinal, teama de a
nu putea urina), cancero fobie.
Anxietatea pare mai frecvent la femei, pe cnd manifestrile obse-Nv-fobice snt mai
frecvente la brbai.
Unele simptome, pe care bolnavii le au deja anterior internrii, se accentueaz brusc ca
intensitate i frecven dup internare, situaie recunoscut de membrii familiei, care
apreciaz c situaia nu era chiar aa", c bolnavul este mult schimbat n ru" dei se
afl, paradoxal, in condiii mai bune de supraveghere i ngrijire medical.
Un alt grup de simptome l constituie modificrile de nutriie. Bolnavul scade n
greutate, se topete" vznd cu ochii, devine palid, adinamic, nu mai prsete patul;
eventualele leziuni trofice preexistente (ulcere cronice de gamb, escare de decubit n
special) se agraveaz, se extind; se instaleaz sau se accentueaz ntrzierea tranzitului
intestinal; tn Cele mai multe cazuri n cauz este diminuarea apetitului pn la anorexie,
negativism alimentar, n altele hipoanabolismul care se instaleaz ir ciuda pstrrii
apetitului.
Tulburrile n sfera cardiovascular constituie o alt latur important a
patologiei de inadaptare. n general, acestea apar cu bruschee In vrstnici cunoscui ca
suferind de boli cardiovasculare (coronarieni, Mp-rtensivi) sau la subiecii care nu tiau
c sufer de cardiopatii, dei In realitate erau purttori ai unor asemenea boli. Stresul
internrii de-tn min apariia sau accentuarea, ca frecven i intensitate, a unor simp-
tome cum snt: palpitaiile, durerile precordiale, ameelile, cefaleea i tulburrile de
vedere snt efect al ascensiunilor tensiunii arteriale.
In legtur cu acest stres, am artat posibilitatea instalrii unui infarct miocardic la
coronarieni.
n sfrit, alte modificri care pot fi ntlnite snt cele din sfera ttfCulaiei vasculare
cerebrale, la bolnavii cu ateroscleroz cerebral i insuficien circulatoare
consecutiv, modificri care pot s evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care devin
mai frecvente, pn la accidente vasculare cerebrale. Am putut nota la unii subieci
instalarea de crize vertiginoase ca urmare a ischemiei cerebrale cu tendin la cdere,
aproape subintrante, care au debutat imediat dup internare i a cror relaie cu acest
factor stresant nu a putut fi negat.
Cercetarea i individualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate
releva urmtoarele;
criza de adaptare este mai frecvent la purttorii unei afeciuni cronice,
ndelungat i rebel la tratament, tratai n repetate rnduri n spitale de specialitate,
care i-au pierdut sperana de vindecare;
este mai frecvent, la bolnavii cu nivel social i cultural mai ridicat, intelectuali n
general, care s-au bucurat de condiii materiale mai bune, cu familie; din punct de
vedere al tipului de sistem nervos snt persoane cu o anume structur emoional i
afectiv, cu rspunsuri reactive ample, iritabili, hipersensibili, agitai;
o cauz important o constituie intenia familiei, adesea justificat din punctul ei
de vedere (probleme de spaiu de locuit, de convieuire a generaii diferite, de
imposibilitate de acordare de ngrijiri, boli grave, infirmitate eto), intenie nensuit de
bolnav sau cu care se declar parial de acord, condiionat, din motive diverse, dar
ndeosebi datorit diminurii discernmntului, simului critic pe de o parte, pe de alta
datorit lipsei de tact a familiei. Familia nu pregtete adesea psihic acest moment
important pentru bolnav; tulburrile de adaptare au fost constatate i la bolnavi la care
nu s-a putut evidenia o opoziie fa de internare (cel puin declarat);
informare neglijent a bolnavului privind spitalizarea ntr-o unitate care n mod
greit este uneori denumit azil", ceea ce pune sub semnul ndoielii calitatea ngrijirilor
i, ndeosebi, posibilitile terapeutice; chiar denumirea de cmin-spital" ar trebui luat
n discuie pentru acelai motiv; calitatea de a acorda asisten complex medical-so-
cial nu este necesar s fie neaprat sugerat prin denumire;
cauze care in de poziia (localurile, dotarea, ncadrarea) unitilor medical-
sociale (spitale de cronici, cmine-spital), n cea mai mare parte nesatisfctoare,
comparativ cu spitalele obinuite;
o alt cauz ar fi faptul c, n perioada care precede internarea, se neglijeaz
adesea tratamentul bolnavului i ndeosebi sedarea acestuia;
preluarea bolnavului de ctre personalul spitalului nu este corespunztoare;
este primit cu indiferen, este examinat trziu, este dus alturi de bolnavi n stare grav,
de muribunzi; nu se face psihoterapie, nu este sedat de la nceput, spre a-i diminua
suprafaa de contact cu multitudinea factorilor noului su mediu ambiant;
lipsa de asisten social, cerin din ce n ce mai justificat pentru ntreaga
reea a sntii publice, dar din pcate aflat nc la o cot necorespunztoare (B. Elhis
remarc faptul c n prezent nevoia de asisten este considerabil legat de existena
unor cereri mai mult medical-sociale deet propriu-zis medicale);
lipsa de dotare corespunztoare a unitilor de spitalizare ndelungat, n ceea ce
privete dotaiile social-culturale, care s ofere bolnavilor perspectiva continurii
preocuprilor potrivite nivelului lor de cultur, personalitii lor.
Prevenirea. Necesitile crescnde de spitalizare a btrnilor bolnavi cronici n uniti de
profil, amploarea tulburrilor de spitalizare, gravitatea unora din acestea, care
influeneaz direct morbiditatea i mortalitatea, afectnd eforturile de ordin social i
medical pentru stimularea longevitii, impun considerarea unor msuri de prevenire i
combatere a sindromului de spitalizare (n mod particular, cu alur deosebit n cazul
btrnilor bolnavi cronici ce urmeaz s beneficieze de spitalizare pe termen lung).
Considerm c snt importante:
pregtirea momentului internrii bolnavului s fie fcut din timp, n familie, cu tot
tactul psihologic necesar, un aport important ur-mnd s-1 aib asistenta social de
teritoriu, care de altfel ntocmete dosarul de internare, face ancheta social, precum i
cadrele medicale alo circumscripiei teritoriale, care fac o recomandare medical pentru
internare;
vizitarea la domiciliu a bolnavilor care au deja dosarele repartizate unei uniti,
de ctre personalul acesteia care, pe lng anunul pentru internare, urmeaz s explice
scopul i utilitatea internrii, in-suflnd ncredere i optimism, combtnd anxietatea
bolnavului;
administrarea de tranchilizante ntr-o doz ceva mai ridicat n perioada care
precede internarea i n cea imediat urmtoare internrii;
organizarea primirii cu atenie a bolnavilor de ctre medic i personalul auxiliar,
examinarea din prima zi, prelevarea de probe pentru analize; psihoterapie susinut;
repartizarea n rezerve a bolnavilor, n raport cu nivelul lor de pregtire social-
cultural i cu gravitatea afeciunilor;
solicitarea membrilor familiei de a vizita cu o frecven mai maro bolnavul (nu
numai n zilele de vizit reglementate) n perioada adaptrii bolnavului;
dotarea corespunztoare a unitii cu mijloace de ocupare a timpului liber (date
fiind internrile pe termen lung); pres, bibliotec, radio, televizor, condiii pentru terapie
ocupaional etc, ceea ce contribuie la mai bun integrare a bolnavului n noul su
mediu, la senzaia de meninere a legturilor cu lumea din afar, combaterea
sentimentelor de izolare.
Preluarea n eviden special a bolnavilor noi internai, cel puin n primele dou
sptmni, n scopul depistrii precoce a celor mai mici semne de inadaptare; n acest
scop, este bine ca la internare s se consemneze cu precizie n foaia de observaie
toate datele caracteristice strii bolnavului (comportament, stare somatic etc.) spre a
putea fi surprinse cu mai mare uurin eventualele modificri brute, semnificative
pentru neadaptare.
n concluzie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic
ntlnit frecvent la btrnii bolnavi cronici care sunt internai n uniti de spitalizare pe
termen lung (spitale de cronici, cmine-spital) care se manifest polimorf, eu o
simptomatologie predominant psihic, dar cu rsunet somatic, cu deosebire n sfera
cardiovascular, n cea vascular cerebral i n starea de nutriie. n unele cazuri
complexul de inadaptare este accentuat de o gravitate particular, adncirea progresiv
a unor tulburri n teritorii vitale i lipsa de rspuns terapeutic, care duc la exitus.
Cauzele mai importante ale acestor tulburri par s fie n ordine: intervenia brusc a
unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine btrnului bolnav cu
potenialul adap-tativ diminuat: desprirea de mediul familial (al doilea mare moment
traumatizant, primul fiind desprirea de activitatea profesional), ideea incurabilitii,
confirmarea ideilor sale de prejudiciu; lipsa preocuprilor de pregtire psihologic a
acestei schimbri eseniale n cursul vieii btrnului, din partea familiei i a cadrelor
medicale i de asisten social; situaia necorespunztoare a instituiilor de
spitalizare ndelungat (localuri, dotare etc), ca s numim cauzele cele mai
importante.
Soluiile prelungirii vieii trebuie s considere n mai mare msur, alturi de terapia
medicamentoas, cercetarea factorilor psihosociali, cu deosebire a posibilitilor de
neutralizare i ameliorare a efectelor acestora. Din acetia factorul spitalizare pe
termen lung", poate fi neutralizat, atenuat, n beneficiul indiscutabil al bolnavilor.