DECLARAŢIE

de confidenţialitate şi imparţialitate

Subsemnatul(a) .................., nascut/ă la data de .....,în localitatea .....,județul....., cu

domiciliul actual in ..........,CNP...........,membru/expert cooptat în comisia de evaluare pentru
achiziţia de ................................. (numele produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV), la
procedura .............................. (denumirea procedurii/modalităţii de atribuire a contractului de
achiziţie publică), organizată de ..................................... (denumirea autorităţii contractante),
în conformitate cu prevederileart. 130 din H.G. nr. 395/2016 privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la atribuirea contractului
sectorial/acordului-cadru din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice;declar pe propria
răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii, următoarele:

- nu deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre
ofertanţi/ofertanți asociați/subcontractanţi/terți susținători;
- nu fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare al
unuia dintre ofertanţi/ofertanți asociați/subcontractanţi/terți susținători;
- nu am calitatea de soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al patrulea inclusiv, cu
persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare
al unuia dintre ofertanţi/ofertanți asociați/subcontractanţi/terți susținători;
- nu am niciun interes de natură să afecteze imparţialitatea pe parcursul procesului de
verificare/evaluare a candidaturilor/ofertelor.

Totodată, mă angajez că voi păstra confidenţialitatea asupra conţinutului

ofertelor/candidaturilor, precum şi asupra altor informaţii prezentate de către operatorii
economici, a căror dezvăluire ar putea aduce atingere dreptului acestora de a-şi proteja
proprietatea intelectuală sau secretele comerciale, precum şi asupra lucrărilor comisiei de
evaluare.

Înţeleg că în cazul în care voi divulga aceste informaţii sunt pasibil de încălcarea
prevederilor H.G. nr. 395/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
prevederilor referitoare la atribuirea contractului sectorial/acordului-cadru din Legea nr.
98/2016 privind achiziţiile publice, a legislaţiei civile şi penale.

Membru al comisiei de evaluare, Data

(semnătură autorizată)