COMPLETĂRI SUB.

III-32-37

Plexul sacral

Generalităţi

Plexul sacral are formă triunghiulară, cu baza la găurile sacrale anterioare şi vârful
situat infero-lateral, la nivelul orificiului infrapiriform, continuându-se cu nervul ischiatic.
Se formează din:
- trunchiul lombosacral
- ramurile ventrale ale nervilor spinali S1 - S3
- ramura superioară a ramurii ventrale a nervului S4.

Trunchiul lombosacral se formează prin unirea ramurii inferioare a ramurii ventrale a

nervului L4 (numit nerv “furcal” deoarece participă atât la formarea plexului lombar, cât şi a
celui sacral) cu ramura ventrală a nervului L5.
Printre rădăcinile trunchiului lombosacral trece ramura iliacă a arterei iliolombare.

Ramurile ventrale ale nervilor sacrali S1-S2 sunt voluminoase.

Ramurile ventrale ale nervilor sacrali S3-S4 diminuează progresiv (ramurile ventrale
S5 şi coccigiană sunt cele mai subţiri).
Ramura ventrală a nervului sacral S1 trece paralel cu marginea superioară a m
piriform. În unghiul format de trunchiul lombosacral şi ramura ventrală S1 trece artera
fesieră superioară, în traiectul ei spre orificiul suprapiriform.
Ramura ventrală a nervului sacral S2 trece în grosimea m piriform, iar ramura
ventrală a nervului sacral S3 trece paralel cu marginea inferioară a m piriform. Printre cele
două ramuri trec arterele fesieră inferioară şi ruşinoasă internă, în traiectul lor spre orificiul
infrapiriform.
Fiecare ramură ventrală este legată de ganglionul simpatic paravertebral respectiv
prin ramura comunicantă cenuşie (alcătuită din fibrele simpatice postganglionare).
Fibrele simpatice postganglionare se distribuie în periferie pe calea ramurilor plexului
sacral.
Ramurile ventrale S2-S4 conţin şi fibre parasimpatice preganglionare, cu originea în
centrul parasimpatic sacral S2-S4 şi care se desprind din aceste ramuri, formând nervii
splanhnici pelvini sau nervii erigenţi Eckhard.

Formarea plexului sacral

Trunchiul lombosacral apare la nivelul margini mediale a m psoas, coboară în pelvis

trecând anterior de articulaţia sacroiliacă şi posterior de vasele hipogastrice.
Toate ramurile ce participă la formarea plexului sacral converg (cu un minim de
schimburi de fibre= ramificare şi unire) spre marea gaură ischiatică, unde se separă în două
fascicule principale (ramuri terminale ale plexului):
- unul superior, voluminos şi situat mai lateral, reprezentat de nervul ischiatic, în
alcătuirea căruia intră:
o trunchiul lombosacral
o primele două ramuri ventrale ale nervilor sacrali
 o cea mai mare parte din ramura ventrală a nervului sacral S3
- unul inferior, mult mai mic şi situat medial, nervul ruşinos, , în alcătuirea căruia intră:
o o mică parte a ramurilor ventrale ale nervilor S2-S3
o o parte din ramura ventrală a nervului sacral S4 (restul acestei ramuri,
împreună cu S5 şi nervul coccigian formează plexul coccigian).

Practic, fiecară ramură ce participă la formarea plexului se împarte în:

- diviziune anterioară
- diviziune posterioară.
Din diviziunile posterioare se formează:
- n fesier superior – L4-S1
- n fesier inferior – L5-S2
- nervul cutanat perforant – S2-S3 (Când există, perforează ligamentul sacrotuberos,
ocoleşte marginea inferioară a m fesier mare şi asigură inervaţia cutanată a regiunii
fesiere, în cadranul inferomedial- nn clunium infero-medialis. Poate fi înlocuit de
ramuri din n femurocutanat posterior sau ramuri din S3-S4 sau S4-S5)
- n peronier (ramura de bifurcaţie laterală a nervului ischiatic) – L4-S2

Din diviziunile anterioare se formează:

- n mm obturator intern şi gemen superior – L5-S2
- nmm gemen inferior şi pătrat femural - L4-S1
- n ruşinos – S2-S4
- n tibial (ramura de bifurcaţie medială a nervului ischiatic) – L4-S3.

N femurocutanat posterior (S1-S3) se formează din:

- diviziunile anterioare S2-S3
- diviziunile posterioare S1-S2

Din ramurile ventrale S3 şi S4, intrapelvin, pornesc ramuri musculare pentru diafragma
pelvină (m ridicător anal, m coccigian şi m sfincter anal extern)

Ramurile plexului sacral asigură inervaţia senzitivă şi motorie pentru regiunea

fesieră, perineul posterior, regiunea posterioară a coapsei, gambă şi picior.

RAPORTURI ANATOMICE
CU EXCEPŢIA PORŢIUNII INIŢIALE A TRUNCHIULUI LOMBOSACRAT,
SITUATĂ ÎN FOSETA ILIOLOMBARĂ, PLEXUL SACRAT REPAUZEAZĂ PE
MUŞCHIUL PIRAMIDAL AL BAZINULUI, ACOPERIT DE APONEVROZA ACESTUIA
ŞI DE PERITONEU. PRIN INTERMEDIUL ACESTOR DOUĂ FORMAŢIUNI, PLEXUL
ESTE ÎN RAPORT CU RECTUL, INTESTINUL SUBŢIRE ŞI CU CAVITATEA
RETROUTERINĂ ŞI ORGANELE EI (LA FEMEIE).
ÎN SPAŢIUL LATERORECTAL, ÎNTRE FASCIA PIRIFORMULUI ŞI ORGANELE
VISCERALE, VINE ÎN RAPORT CU VASELE ILIACE INTERNE ŞI CU RAMURILE
COLATERALE ALE ACESTORA:
Fig. Plexul sacral
Inervaţia cutanată a membrului inferior – nervi şi dermatomere

Fig. 6

Fig. 7
Fig. 8
 Implicaţii clinice

►Hernia de disc
 ►Trunchiul lombosacral şi plexul sacral pot fi comprimate de tumori pelvine
(compresie progresivă, lentă) sau de progresia fătului prin canalul pelvin, ceea ce duce la
apariţia durerilor la nivelul regiunilor perineală, fesieră (partea inferioară), posterioare ale
membrelor inferioare, antero-laterale ale gambei, dorsală a piciorului şi plantară.
În cazul tumorilor pelvine, durerea se instalează lent şi progresiv şi este însoţită de
apariţia tulburărilor trofice, în special pe traiectul ramurilor nervului tibial (ulcer plantar),
datorită faptului că nervul tibial are componentă simpatică mai importantă decât cea a nervului
peroneal.
În cazul naşterii, durerea este brutală şi cu instalare bruscă.

►La multipare, ovarul ajunge posterior de artera iliacă internă, în

dreptul orificiului infrapiriform, astfel încât foseta ovariană a multiparelor
(foseta Claudius) este delimitată:
- anterior, de artera iliacă internă şi ureter
- posterior, de marginea laterală a sacrului
- inferior, de plica peritoneală rectouterină.
Prin intermediul peritoneului parietal, faţa laterală a ovarului intră, în acest caz, în raport
cu elementele vasculo-nervoase ce ies din pelvis prin orificiul infrapiriform.
În inflamaţii ale ovarului şi ale tubei uterine (anexite), durerea iradiază pe traiectul rr
senzitive la nivelul perineului posterior, jumătăţii inferioare a regiunii fesiere, feţei posterioare
a coapsei, feţelor posterioară şi laterală a gambei şi la nivelul piciorului, putând imita durerea
din lombosciatică.

►N. fesier superior apare în regiunea fesei prin orificiul suprapiriform. Trecerea
lui, prin acest orificiu corespunde la exterior unui punct, aflat pe mijlocul liniei dintre
trohanterul mare şi spina iliacă posterosuperioară.
Integritatea nervului poate fi cercetată testând forţa de contracţie a muşchilor fesieri
mediu şi mic.
 În afecţiunile nervului abducţia membrului pelvin devine dificilă; în caz de paralizie a
muşchilor inervaţi de nervul gluteu superior (mm. glutei medius et minimus, m. tensor fasciae
latae) se constată o rotaţie uşoară a coapsei spre exterior, mai ales când bolnavul se află în
decubit dorsal. Leziunea bilaterală a nervului se manifestă prin ortostatism instabil şi mers
legănat (“mers de raţă”).
Ţinându-se cont de distribuirea ramurilor nervului gluteu superior şi a vaselor sangvine,
care-l însoţesc, injecţiile intramusculare se fac în partea laterală a sectorului şoldului, aflat mai
sus de linia, care leagă spina iliacă posterioară superioară cu spina iliacă anterosuperioară.

►N. fesier inferior pătrunde în regiunea fesei prin orificiul infrapiriform. Ieşirea lui
se proiectează pe tegument la mijlocul liniei, trasate între tuberozitatea ischiatică şi spina
iliacă posterosuperioară.
Integritatea lui poate fi controlată prin testarea m. gluteus maximus, pe care-l inervează.
Lezarea nervului face extensia coapsei anevoioasă, bolnavul urcă cu greu scările; mersul,
fuga, săriturile, ridicarea de pe scaun devin dificile.

►N. ruşinos îşi face apariţia prin orificiul infrapiriform şi pătrunde în fosa
ischiorectală. Lezarea lui provoacă dereglări de micţiune şi defecaţie.
Sindromul canalului Alcock – compresia nervului ruşinos pe peretele medial al fosei
ischiorectale- se manifestă prin dureri lancinante, cu caracter de arsură la nivelul regiunii
perineale şi a organelor genitale externe, exacerbate în poziţie şezândă şi calmate în
ortostatism, însoţite ocazional de tulburări sfincteriene (m sfincterul anal extern şi m sfincterul
vezical extern sunt inervaţi de nervul ruşinos).
Boala apare mai ales la ciclişti, datorită unei poziţii defectuoase pe şeaua bicicletei
(„boala ruşinoasă a cicliştilor”). Simptomele dispar, de regulă, după câteva zile de la oprirea
antrenamentelor.

►N. femurocutanat posterior are, la nivelul fesei şi coapsei, o proiecţie similară

cu cea a nervului sciatic cu excepţia faptului că e situat mai superficial.
Leziunea nervului se manifestă prin dureri, mai ales în timpul mersului şi în poziţia
şezândă şi prin parestezii în regiunile fesieră şi cea a perineului şi pe faţa posterioară a
coapsei.

►N. ischiatic
La trecerea sa prin orificiul infrapiriform ocupă cea mai laterală poziţie. Nivelul
apariţiei sale de sub muşchiul piriform se proiectează pe jumătatea distanţei dintre tuberul
ischiatic şi spina iliacă posterioară superioară.
Porţiunea nervului acoperită de m. gluteus maximus se află în jumătatea medială a
triunghiului, format de liniile, trasate între spina iliacă posterosuperioară, tuberozitatea
ischiatică şi trohanterul mare.
Pe faţa posterioară a coapsei proiecţia nervului sciatic coincide cu linia, care uneşte
mijlocul distanţei dintre trohanterul mare şi tuberozitatea ischiatică cu unghiul superior al
rombului popliteu (sau mijlocul distanţei dintre condilii femurali). Această linie trece prin
jgheabul dintre muşchii grupului posterior a coapsei – zonă dureroasă în caz de afecţiuni ale
sciaticului (sciatică, lombosciatită).
Nervul ischiatic (sciatic) poate fi lezat prin luxaţia posterioară sau fractura cu luxaţie
posterioară a coapsei. Dacă leziunea este completă (rareori), toţi muşchii situaţi distal de
articulaţia genunchiului sunt paralizaţi şi toată inervaţia cutanată din regiune este abolită, cu
excepţia teritoriului deservit de nervul safen.
 Fig. Anestezia n ischiatic

►N. peronier comun se proiectează la nivelul colului fibulei, unde poate fi palpat.
N. peronier superficial penetrează fascia la nivelul limitei dintre treimile medie şi
distală a gambei şi se proiectează pe linia, care uneşte capul fibulei cu un punct, situat la 2 cm
anterior de maleola laterală.
N. peronier profund se proiectează pe linia care trece prin mijlocul distanţei dintre
maleolele medială şi laterală (linia bimaleolară) şi mijlocul distanţei dintre corpul fibulei şi
tuberculul Gerdy (proeminenţă de pe condilul lateral al tibiei, unde se fixează tractul
iliotibial).
Integritatea nervilor poate fi examinată controlând sensibilitatea în zonele de inervaţie şi
forţa de contracţie a muşchilor peronieri lung şi scurt (pentru n. peroneus superficialis) şi a
muşchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor şi extensor lung al halucelui (pentru n.
peroneus profundus).
Nervul peronier comun poate fi lezat în fracturi ale colului fibulei sau poate fi
comprimat de calusul vicios al unei astfel de fracturi. De asemeni, nervul peronier comun
poate fi comprimat de aplicarea unui aparat gipsat deficitar.
Lezarea nervului peronier comun duce la:
- abolirea sensibilităţii pe faţa antero-laterală a gambei şi pe faţa dorsală a piciorului (în
special pe faţa medială a halucelui)
- paralizia muşchilor lojelor anterioară şi laterală a gambei, cu tulburări de mers
(stepaj).
 În leziunile nervului peronier comun mişcările de extensie, abducţie şi pronaţie a
piciorului precum şi de extensie a degetelor devin imposibile, iar piciorul atârnă şi e rotit
înăuntru. Bolnavul demonstrează un mers caracteristic: pentru a nu se împiedica el ridică
genunchiul mai sus ca de obicei, iar când lasă piciorul în jos acesta atinge solul mai întâi cu
degetele, apoi cu toată talpa, fapt care aminteşte mersul de cal sau cocoş, din care motiv se
numeşte mers galinaceu, mers în buiestru, mers stepat sau stepaj.
În afecţiunile nervului peronier profund piciorul atârnă şi e uşor abdus, mişcările de
extensie şi ridicare a marginii mediale a piciorului sunt compromise, iar în caz de leziuni ale
nervului peronier superficial piciorul e întors puţin medial, cu marginea laterală în jos (pes
varus); abducţia şi pronaţia lui sunt anevoioase.
►N. tibial în porţiunea sa proximală reprezintă cea mai superficială componentă a
pachetului vasculonervos popliteu şi se proiectează pe axul longitudinal al fosei poplitee, unde
poate fi palpat când genunchiul se află în flexie de 90 grade.
În limitele canalului cruropopliteu traiectul nervului se proiectează între orificiile
superior şi inferior ale acestuia, iar în etajul superior al canalului tarsal (calcanean intern) din
şanţul retromaleolar medial – pe mijlocul distanţei dintre tendonul lui Achille şi marginea
posterioară a maleolei mediale.
Integritatea nervului tibial şi starea lui funcţională pot fi controlate examinându-se
sensibilitatea din teritoriul lui senzitiv şi supunând testării unii din muşchii, pe care îi
inervează (gastrocnemian, solear, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor lung al
halucelui).
Nervul tibial este rareori afectat, datorită poziţiei sale mai profunde. Totuşi, în răni
profunde ale fosei poplitee sau în luxaţii posterioare ale articulaţiei genunchiului, lezarea sau
compresia nervului determină paralizia muşchilor flexori ai piciorului şi a muşchilor intrinseci
ai plantei.
În leziunile nervului tibial e compromisă flexia plantară a piciorului şi degetelor,
piciorul se află în extensie (pes calcaneus, poziţie de talus paralitic), în mers bolnavul se
sprijină pe călcâi (mersul talonat), el nu se poate ridica în vârful degetelor.
Totodată apare hipoestezie pe faţa posterioară a gambei şi abolirea sensibilităţii la nivelul
plantei.
Datorită abolirii sensibilităţii pot apare frecvent escare la nivelul zonelor de sprijin. De
asemenea, tulburările trofice, datorate puternicei componente vegetative a nervului tibial, pot
duce la apariţia ulcerului trofic plantar.

SINDROMUL DE CANAL TARSIAN●

Canalul tarsian este format din maleola tibiala si ligamentul fibros si acoperit de
retinaculul flexorilor. Nervul tibial trece direct prin canal, unde poate fi comprimat de orice
afectiune care reduce spatiul canalului şi se împarte în cele două ramuri terminale: nervul
.plantar intern, comparabil cu nervul median şi nervul plantar extern comparabil cu cubitalul
Tabloul clinic al sindromului este caracterizat de o simptomatologie dureroasă de tip arsură
şi de parestezii cu sediu la nivelul călcâiului, plantei şi halucelui. Durerile sunt frecvent nocturne
şi calmate de mişcările piciorului sau de poziţia atârnată în afara patului.
Testul Tinel este pozitiv daca se apasa pe canalul tarsian şi apare disconfort în 1/3
medie a feţei plantare a piciorului.

►Nervul sural trece prin canalul lui Pirogov (canalul retromaleolar lateral) împeună
cu v. safenă mică şi în intervenţii chirurgicale asupra ei poate fi lezat. În afecţiunile lui apar
parestezii, hiperstezie sau anestezie pe marginea laterală a piciorului şi în regiunea degetului
V, sau dureri, care se intensifică când nervul e comprimat cu degetele (posterior şi mai jos de
maleola laterală).