Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examenul Neurologic
Examenul Neurologic
A. Atitudini particulare: - observate prin simpla inspecţie, reprezintă poziţiile particulare pe care
le au corpul sau extremităţile pacientului, în pat sau ortostatism. Sunt importante deoarece,
interpretarea lor corectă, sugerează medicului, doar prin inspecţie, diagnosticul.
1. Boala Parkinson: atitudine „în semn de întrebare”, cu corpul anteflectat şi faciesul
hipomimic.
2. Hemiplegia spastică: membrul superior cu braţul în adducţie, antebraţul flectat pe braţ şi
în pronaţie uşoară, degetele flectate peste police, membrul inferior în extensie, piciorul
în flexie plantară şi rotaţie internă.
3. Paraplegia spastică: membrele inferioare în extensie.
4. Discopatii vertebrale: atitudine antalgică ce imprimă coloanei o scolioză sau flectare
ventrală
5. Torticolisul spasmodic: capul înclinat lateral, bărbia ridicată, lateralitatea lui fiind
definită convenţional după partea în care este rotat occiputul.
6. Tumori de fosă posterioară: atitudine de ceremonial, cu capul în flexie şi uşoară
înclinare laterală.
7. În leziunile nervilor periferici:
a. plex brahial – membrul superior atârnă inert pe lângă corp, umărul este mai
coborât.
b. paralizia de nv. radial – mâna în gât de lebădă
c. sindr. Aran –Duchenne – mâna simiană, cu grifă.
8. În meningite: atitudine „ în cocoş de puşcă”.
D. Examinarea motilităţii
Active (voluntare):
Interesează:
Amplitudinea mişcării (limitele în care se face mişcarea)
Viteza mişcării (rapiditatea execuţiei)
Forţa musculară.
Se face pentru membrele superioare, inferioare, apoi pentru trunchi, comparând partea
sănătoasă cu cea afectată.
2
Probe de pareză:
1. membre superioare:
a. proba braţelor întinse – cade mai repede membrul de partea afectată
b. Proba Fischer – cade mai repede membrul de partea afectată, iar antebraţul ia
poziţie de uşoară pronaţie.
2. membre inferioare:
a. Barre – bolnav în decubit ventral cu gambele flectate pe coapse, cade mai repede
membrul de partea afectată.
b. Mingazzini – bolnav în decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse, și coapsele
flectate pe abdomen, cade mai repede membrul de partea afectată.
c. Vasilescu – bolnav în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie, trebuie
să tragă membrele inferioare pe planul patului; rămâne în urmă membrul inferior
de partea afectată.
Examinarea forţei musculare:
- este necesar ca examintorul să se opună mişcării solicitate persoanei
examinate.
- se apreciază comparativ cu aceeaşi mişcare de la segmentul de partea
opusă.
Imposibilitatea efectuarii MAS sau numai schiţarea lor: paralizie sau plegie.
Paralizie: afectarea pe un teritoriu mai restrâns – mai ales în leziunile SNP
Plegie: afectare pe teritoriu mai extins ce poate cuprinde un membru – monoplegie,
un hemicorp – hemiplegie, ambele membre inferioare – paraplegie. Sunt determinate mai ales de
leziunile NMC.
Când MAS se execută aproape de limita fiziologică, cu FMS scăzută – pareză. Se aplică atât în
leziunile SNC cât şi SNP.
Reprezintă starea de semicontracţie a unui muşchi, stare menţinută prin existenţa reflexului
miotatic.
Se examinează prin palparea muşchiului, apreciindu-se consistenţa lui, şi prin executarea unor
mişcări pasive segmentare în toate articulaţiile şi în toate sensurile.
În menţinerea tonusului au rol formaţiunile medulare: sistemul α, şi formaţiunile
supramedulare: cerebel, nucleii cenuşii centrali, scoarţa cerebrală, substanţa reticulată.
Hipotonia musculară apare în leziunile arcului reflex (la nivel medular şi muscular) sau ale
centrilor supramedulari. Caracteristici: pierde relieful muscular, muşchiul este moale la palpare, uşor
depresibil, creşte amplitudinea mişcărilor.
Apare în : leziuni cerebeloase
leziuni ale NMC brusc instalate, la nivel cortical sau medular (ca urmare a
fenomenului de diaskizis, respectiv şoc medular)
leziuni ale NMP.
Hipertonia musculară apare prin leziuni ale NMC sau palido-nigrică. Caracteristici: muşchii
sunt contactaţi, fermi la palpare, apare o rezistenţă marcată la mobilizarea pasivă a segmentelor, cu
amplitudine scăzută.
Hipertonia piramidală predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele
inferioare determinând atitudinea caracteristică hemiplegiei spastice, are caracter elastic, cedează în
„lamă de briceag”, creşte cu ocazia mişcărilor voluntare, este însoţită de creşterea ROT, RCA abolite,
poate fi modificată de medicamente: stricnina creşte iar miorelaxantele, barbituricele o diminuă.
3
Hipertonia extrapiramidală: este generalizată, predomimând pe flexori, are caracter plastic,
apare în stare de veghe şi diminuă în somn, dispare în timpul mişcărilor voluntare, apare semnul roţii
dinţate, semnul Noica. Nu afectează ROT, reflexele de postură sunt exagerate.
Alte tipuri: rigiditatea prin decerebrare (lez. de ncl. roşu), contractura intenţională (lez. talamice
şi lenticulare), reacţia miotonică (contracţie prelungită cu decontracţie lentă, în miopatii).
o Ataxia tabetică:
Caracteristici:
Echilibrul static: instabil, menţinut numai cu ochii deschişi
Mersul este talonat
Probele I-N şi C-G se accentuează la închiderea ochilor
Adiadocokinezie
Asinergie
Tremor cerebelos numai la închiderea ochilor
Hipotonie musculară cu ROT abolite
Apare disociaţie tabetică
5
- boli musculare
- leziuni ale NMC instalate brusc
2. Exagerarea ROT: numai în leziunile piramidale.
F. Reflexele cutanate: contracţia involuntară a uni muşchi sau grup muscular, provocate prin
excitaţia regiunii corespunzătoare a pielii
Abdominale: pacient în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate
o Superior (T7 – T8): pe linie paralelă cu rebordul costal
o Mijlociu (T9 – T11): pe linie transversală, în dreptul ombilicului
o Inferior (T12 – L1): pe linie paralelă cu arcada crurală.
Răspuns: contracţia muşchilor drepţi abdomonali.
Diminuare/abolire: în leziuni piramidale, în leziunile arcului reflex din mielite, radiculite,
nevrite, compresiuni medulare, miopatii în stadiu avansat.
La vârstnici, obezi, femei cu multe naşteri.
Plantare: (L5 – S1) – excitaţia pielii plantare pe marginea externă de la călcâi la degete – flexia
degetelor.
Extensia halucelui ± desfacerea celorlalte 4 degete în evantai/reflex de triplă flexie (Babinski) – în
leziuni piramidale (reflex patologic)
Se mai obţine prin:
1. manevra Oppenheim (fricţia crestei tibiei de sus în jos)
2. manevra Gordon (compresia puternică a maselor musculare)
3. manevra Schaeffer (ciupirea tendonului lui Achile)
4. manevra Grigorescu (flexia puternică a degetelor piciorului)
G. Reflexe de postură: contracţia unui muşchi ale cărui capete de inserţie sunt brusc apropiate.
Flexia forţată a plantei pe gambă, normal planta revine la poziţia iniţială.
Patologic în leziunile extrapiramidale (parkinson) planta rămâne în această poziţie o perioadă,
apoi revine lent la poziţia iniţială.
6
2. Reflexul Bechterew – Mendel – percuţia cuboidului – flexia plantară a ultimelor 4 degete
3. Reflexul Hoffman – ciupirea bruscă a vârfului mediusului bolnavului, astfel încât degetul
bolnavului să scape dintre degetele examinatorului – flexia ultimei falange a policelui.
4. Reflexele de automatism medular:
a. Reflexul de triplă flexie (de scurtare) – ciupirea dosului piciorului sau flexia puternică a
degetelor de la picior produce triplă flexie a membrului respectiv; este cel mai des
întâlnit în leziunile piramidale. În letiunile medulare accentuate, acest reflex se
permanentizează, apărând paraplegia în flexie.
b. Reflexul de extensie (de alungire) – extensia membrului inferior la ciupirea proximală a
membrului
c. Reflexul de extensie încrucişată – extensia membrului opus celui ciupit însoţită de
fenomenul de scurtare a celui pe care se aplică excitantul.
5. Reflexul palmo – mentonier – contracţia mentonului la excitarea eminenţei tenare.
Apare în sindromele piramidale, la parkinsonieni, la vârstnici normali.
I. Examenul echilibrului:
Echilibrul static (ortostatismul): la care participă:
Sistemul motor
Sistemul vestibular
Analizatorul vestibular
Sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă.
Se cere pacientului să stea :
- în picioare, cu bază mică de susţinere, dacă este posibil, la început cu ochii deschişi,
apoi cu ochii închişi (proba Romberg), notându – se deviaţiile.
- într-un picior
- pe călcâie
- pe vârfuri
- cu un picior înaintea celuilalt.
Exemple:
o Cu ochii deschişi
1. sdr. vestibular: tendinţa la cădere de obicei spre partea lezată, cade lent, tardiv
2. sdr. cerebelos: baza de susţinere e lărgită
3. parkinson: tendinţa la antero, retro şi lateropulsii
4. tabes: echilibrul este posibil numai ajutat de vedere
o Proba Romberg:
În sdr. vestibulare: laterodeviere lent după închiderea ochilor, cade de partea leziunii,
modificările poziţiei capului duc la modificări ale sensului de cădere
În sdr. cerebeloase: închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru
În tabes: tulburări de echilibru ce apar imediat după închiderea ochilor
7
Să urce şi să coboare scările
Să meargă de-a lungul unei linii
Să alerge
Tipuri de mers:
1. Mers cosit: hemilpegia spastică
2. Mers încet, greoi, ţeapăn: paraplegia spastică
3. Mers forfecat: boala Little
4. Mers stepat: paralizia de sciatic popliteu extern, amiotrofia Charcot – Marie – Tooth
5. Mers cu paşi mici, nu se poate opri brusc – boala Parkinson
6. Mers deviat de partea leziunii: sdr. vestibulare
7. Mers cu bază largă de susţinere, ebrios, cu pas hipermetric de partea leziunii: în sdr. cerebelos
8. Mers talonat (ajutat de vedere): tabes
9. Mers cu paşi mici, ezitanţi, încet: sdr. pseudobulbare
10. Mers ţopăit, dansant: coree
11. Mers legănat, de raţă: în miopatii
J. Sensibilitatea:
Subiectivă:
i. Durere
ii. Parestezii
Obiectivă:
i. Superficială
ii. Profundă
1. Sensibilitatea subiectivă:
Interesează:
distribuţia
caracterul
intensitatea
durata
periodicitatea
factorii ce accentuează sau scad senzaţiile
Durerea:
1 Nevralgia: durere pe traiectul unui nerv şi în teritoriul lui de distribuţie (intercostală,
sciatică, trigeminală). Se evidenţiază prin compresiunea unor puncte pe traiectul
nervului.
2 Cauzalgia: durere percepută ca o senzaţie de arsură, continuă, insuportabilă, penibilă,
mai frecvent în leziuni traumatice ale nv. median, sciatic, trigemen, exagerbată de
atingerea regiunii, emoţii, mişcări.
3 Durerile radiculare: percepute ca o săgetare, pot fi continue sau apar în paroxisme, se
propagă de-a lungul unui nerv de la rădăcină spre periferie, exacerbate de tuse, strănut,
efort, manevre (Laseque – durerea de tip radicular din nevralgia sciatică)
4 Dureri cordonale: surde, imprecise, însoţite de parestezii în teritoriul cu tulburări de
sensibilitate; determinate de leziunile fasciculelor spinotalamice la nivel medular sau
de trunchi cerebral
5 Durerile din tabes: dureri fulgurante, au caracter radicular, localizate de obicei la
membrele inferioare, exacerbate de variaţii de temperatură ale mediului exterior, sunt
însoţite de crize viscerale.
8
6 Durerile talamice: dureri spontane foarte penibile descrise ca senzaţie de strîngere,
zdrobire, agravate de emoţii, mai accentuate în segmentele
distale ale membrelor, apar în jumătatea de corp opusă leziunii talamice. Sunt însoţite
de hiperpatie talamică (durere penibilă apărută după aplicarea unui excitant pe
jumătatea respectivă a corpului).
7 Cefaleea: are diferite cauze
Paresteziile: senzaţii spontane, anormale cu caracter diferit: amorţeli, furnicături, înţepături,
senzaţii de cald sau rece.
2. Sensibilitatea obiectivă:
1.
Superficială
o Tactilă: atingerea cu ajutorul unei bucăţi de vată a regiunii de piele examinată,
bolnavul având ochii închişi. Se urmăreşte aprecierea:
Intensităţii stimulului: hipo-, a- sau hiperestezie.
Topognoziei (localizarea); afectată – atopognozie
Discriminării tactile (posibilitatea de a distinge doi stimuli tactili aplicaţi
simultan pe piele, la o distanţă ce variază în funcţie de regiune)
Dermolexiei: capaciatatea bolnavului de a recunoaşte cu ochii închişi
litere, cifre, desene executate pe diferite regiuni ale corpuli; afectată –
adermolexie.
o Termică: cu eprubete cu apă caldă (40o C) şi rece (10 – 15o C) – hipo-, a- sau
hiperestezie. Altele: inversiunea termică, izotermognozie – orice stimul e simţit
ca şi călduţ.
o Dureroasă: ac cu gămălie, stimulând alternativ cu vârful sau cu gămălia,
pacientul trebuind să spună dacă e bont sau ascuţit; mişcarea se face din zona de
hipoestezie spre zona sănătoasă.
Patologic: hipo-, a- sau hiperalgezie.
Profundă:
o Mioartrokinetică: simţul atitudinilor, al mişcării şi al poziţiei: se mişcă pasiv
degetul de la mână sau de la picior într-o direcţie, şi cerem pacientului, care are
ochii închişi, să precizeze: degetul, direcţia de mişcare. Este pierdută în
leziunile căilor sensibilităţii profunde conştiente – de la nv. periferici până la
scoarţa parietală.
o Vibratorie – se examinează cu diapazonul aplicat pe diferite proeminenţe
osoase, notînd intensitatea şi durata perceperii stimulului. Lipsa perceperii –
pallanestezie.
o Durerea profundă: comprimând cu putere muşchii sau tendoanele, nervii aşezaţi
la suprafaţă, globii oculari.
9
recunoaşte boala (o neagă) – anozognozie, priveşte cu indiferenţă
existenţa bolii – anozodiaforie.
Barestezia: simţul aprecierii greutăţilor – funcţie senzorială corticală – se
apasă ferm cu degetul sau un obiect bont pe4 piele sau structurile
subcutanate.
10