Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raspunsuri La Examenul de Urologie
Raspunsuri La Examenul de Urologie
com
Raspunsuri la Examenul
de Urologie
Localizarea şi caracteristica durerilor în maladiile renale. Colica renală. Clişeu radiologic panoramic al
rinichilor.
Durerile pot fi: acute şi surde; permanente şi periodice; in repaus sau la efort fizic.
Durerile în r e g i u n ea l omb a ră s u nt c a r a c t e r i s t i ce p e n t ru a f e c t a r ea r i n i c h i l o r:
col i ca r e n a l ă, i r adi e r ea în r e g i u n ea inghina lă - pent ru ma l a d i i le u r e t e r a l e;
d u r e r ea în r e g i u n ea s u p r a p u b i a nă s u nt c a r a c t e r i s t i ce pentru ma l a d i i le ve z i c ii
ur ina r e; d u r e r i le din pe r ineu - p e n t ru c e le ale p r o s t a t e i.
Ce le mai c a r a c t e r i s t i ce şi g r a ve dure ri apar în t i m p ul colicii renale. c La baza ei se afla dereglarea
acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare în urma obstrucţiei sau a compresiunii lor.
Colica renală este mai frecvent cauzată de calculi în rinichi şi uretere,
conglomerate de săruri, cheaguri de sânge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de
veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt neliniştiţi, caută o poziţie
anumita a corpului. Durerile se resimt în regiunea lombară, cu iradiere în
regiunea inghinală, suprapubiană, în organele genitale externe, uretră, partea
interna a femurului. în timpul crizei, bolnavul manifestă diverse tulburări
in mare şi, în primul rând, disurie (micţiuni frecvente, imperioase, dureroase).
( o l i ca renală se îsoţeşte adeseori de diverse tulburări digestive - greţuri şi
vomă reflexă, uneori pareză intestinală cu meteorism, balonare, constipaţii, mai
rar diaree. De regulă, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important
în diagnosticul diferenţial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este
prezentă. Simptomul de tapotament în regiunea lombară este pozitiv pe partea
afectată. Diagnosticul diferenţial:
colica apendiculară: pe dreapta, în special retrocecală, durerile sunt
ascendente spre epigastru şi hipocondrul drept, bolnavul stă imobilizat;
- colecistita acută (colică biliară, hepatică): debut anterior în hipocondru,
iradiere posterioară către umăr şi scapulă;
- colica ovariană (anexilă acută): dureri cu iradiere spre rect şi anus;
- pancreatita acută: dureri cu localizare în hipocondrul stâng cu iradiere
posterioară şi la umăr;
- discopatia (radiculită) acută: agravare la mişcare, bolnavul este
imobilizat;
d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t;
alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l ă, sarcină e x t r a u t e r i n ă,
m i o z i tă a c u t ă, durere c o r o n a r i a nă a t i p i c ă ).
1. Radiografia reno-vezicală pe gol este investigaţia primară şi obligatorie
în urologie. Ea va preceda întotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face
simultan. Clişeul pe gol se efectuează din faţă, în decubit dorsal. Radiografia
simplă permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebrală, bazinul),
părţilor moi lombo-abdominale şi pelvine. Modificări patologice decelabile pe
radiografia renovezicală pe gol:
- Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifidă, scolioză.
- Conturul renal: creşterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariţia
conturului renal şi a marginii externe a muşchiului psoas.
- Imagini radioopace: nefrocalcinoză, cacificări tuberculoase sau
neoplazice, calculi bazinetali, caliceali, ureterali, vezicali, concreţiuni
prostatice.
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă, durere
hipogastrică, glob vezical
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale
( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstr
Cauzele anuriei obstructive
- litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,congenital
- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / secţiunea accidentală a ureterului
bilateral
– obstrucţia ureterală
presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută, presiuneaîn căile urinare continuă să crească şi depaşeşte presinea
de filtrare glomerulară => anuria.
-diagnostic diferenţial cu :
-uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie
-hemospermia
-urina roşie dată de: medicamente (piramidon, rifampicină,laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi, hemoglobinurie,
-alcaptonurie
Cause:
- H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADK-
P), rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală, hidronefroza congenitală, perinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi
in potcoavă, necroza papilară, litiaza bilaterală
-H. unic semn de cauza nefrologică - glomerulo-nefita, nefroze de focar, sclerozavasculară, amiloidozaH. unic semn de cauza
hematologică – hemopatii
H. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroză, pielonefrita xantogranulomatoasă.
H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat.,hidronefroza congenitală bilaterală.
H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.-H. + semne vezicale – HBP, ADK-
P, litiaza vezicală , TV, diverticuli.
H. + febra + piurie = pionefrită
Oliguria
Def = e diureza sub 800 ml / zi
E relativa si absoluta
Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport scazut, pierderi) -> puterea de
concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica
datoritaleziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrare
Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament
Anurie
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă, durere
hipogastrică, glob vezical)
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale
( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstr
Urina
Volumul 24h 1200-1800 ml
Aspectul Limpede, transparentă;
PH 5,8-7,2
Mirosul Uşor aromatic, datorită acizilor volatili sau
substanţelor urinoide, pe care le conţine
Culoarea Galben-pai până la galben-auriu (datorită
prezenţei urocromilor, uroeritrinei şi urobilinei)
Densitatea 1.010-1.025
Proteine, bilirubina, grucoza absente
Sedimentul urinii
L e u c o c i te 1-3 in cimp de vedere
Erit roci te 0 unice in cimpul de v e d e re
C e l u le epi t el i a l e: 0 3 in cimpui de v e d e re
— pl a te nu se depisteaza
— i n t e r m e d i a re nu se depisteaza
— r e n a le
C i l i n d ri h i a l i n i c i, g r a n u l o ş i,
c e r o ş i, e p i t e l i a l i, l e u c o c i t a r i,
e r i t r o c i t a r i, p i g m e n t ă ri Nu se d e p i s t e a ză
Release from Medtorrents.com
M uc us Nu se d e p i s t e a ză sau e s te în c ant i t ă ţi mi ci
Ba c t e r ii Nu se d e p i s t e a ză s au p r e z e n te în c a n t i t ă ţi mici
1. Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa tratament
medical +/- sondaj vezical Clinic - globul vezical dureros
Retentia acuta de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, aparuta brusc, la un individ care anterior urinase normal.
Pacientul prezinta o dorinta acuta de a urina, este agitat, durerile abdominale fiind intense, localizate sau cu iradiere spre
penis. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
rahianestezia
ruptura posttraumatica de uretra
consum de alcool
expunerea prelungita la frig
prostatita acuta
Retentia cronica de urina
Poate fi subclasificata:
Retentie cronica incompleta de urina
Retentie cronica completa de urina
Examenul obiectiv al bolnavului urologic (palpaţia, percusia). Manevra Giordano şi interpretarea ei. Manevra
Pasternaţkii.
Inspecţia lombelor si flancurilor, modificările rinichilor şi atmosferei perirenală
-proeminenţa lombelor si flancurilor = tumora voluminoasă-ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii
lombare = supuraţiile perirenale
-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.
-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichisticărenală)
-erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostală
Palparea rinichilor -
dificilă din cauza situaţiei profunde sau înalte a rinichilor - în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii
slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă
volumul renal nemodificat sau chiar îl micşorează.- rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală)
Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită
Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel).
Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard)
- palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stâng
La palpare se poate evidenţia:
apărarea musculară
- are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele inflamatoriiintraperitoneale;
contactul lombar
- în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
balotarea abdominală
: - tumora retroperitoneală! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mărit,splenomegalie
Percuţia rinichilor
–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon
–nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie- ---
- hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauzacontracturii musculare şi a durerii.)
Punctele dureroase caracteristice rinichiului:
- punctul costovertebral (Guyon)
- în unghiul format de ultima coastă cu coloanavertebrală;
- punctul costo-muscular
- în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală amasei musculare sacro-lombare;
- punctul subcostal (Bazy-Albaran)
- la vârful coastei a XI-a.
Tuseu rectal: examinarea prostatei şi veziculelor seminale. Diagnosticul diferenciat. Puncţia prostatei
Examinarea clinică a prostatei şi veziculelor seminale se face prin tuşeu
rectal. Poziţia de examinare a bolnavului poate fi genu-pectorală, ori în picioare,
cu trunchiul flectat pe masă, ori ginecologică. Prostata normală are volumul unei
castane. Ea este formată din doi lobi separaţi de un şanţ median, are suprafaţa
netedă, consistenţa elastică. Volumul glandei este mărit în majoritatea afecţiu
nilor sale (adenom, cancer, litiază, inflamaţii).
Masajul prostatei poate facilita obţinerea secreţiilor pentru examenul
microscopic şi bacteriologic. Secreţia va fi recoltată steril; dacă nu se obţine
secreţie, bolnavul va fi invitat să urineze, recoltându-se urina din primul jet
după masaj.
Tuşeul rectal este una din cele mai importante investigaţii în urologie, el
Release from Medtorrents.com
trebuie efectuat fiecărui bolnav care se adresează medicului urolog şi la toţi
bolnavii trecuţi de vârsta de 45 de ani care se adresează oricărei specialităţi
medicale, mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostată fără
modificări clinice.
Veziculele seminale sunt situate profund, la baza prostatei şi vezicii urinare.
în mod normal ele nu sunt palpabile; pot fi palpate însă când au volumul mărit
sau sunt indurate.
Prostata :
-mobilă şi nedureroasă la palpare.
-volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite.
-consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)-este dură în cancerul de prostată ( similară cu cea a
articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă. -nodulii
prostaticiîntâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa glandei şi au marginicare se şterg treptat, cele
neoplazice par încrustate în parenchimul glandelor şi au margininete. -litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la
palparea glandei, datorită frecăriicalculilor („semnul sacului cu nuci“).-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată
care au depăşit capsula prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii pelvisului
„pelvis îngheţat“.
-sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere viespontană sau provocată prin palpare
-în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostaticsau alte secreţii patologice.
Punctia prostatica
Pentru un examen cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se executa sub control ecografic transrectal, ceea ce imbunatatii
loarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele.
Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care se ataseaza etans la ac.
Materialul aspirat se prepara pe frotiuri.
Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica urinara pentru a putea
elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si suprapubiana.
Sonda intermitenta
Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 – 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui cateter care dupa folosire
este indepartat.
Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog.
Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se sonde subtiri, pentru a nu
rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca presupune o anumita intimitate si accesul la toaleta
sau baie, care nu pot fi intotdeauna la indemana atunci cand se pleaca de acasa.
Procedura de sondare
• Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa alunece pe spate
• Se descopera zona
• Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun
• In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se injecteaza lidocaina in
uretra inainte de introducerea sondei
• Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma pana cand este
eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda este scoasa.
Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana sta in pat sau in fotoliul
rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi reutilizata cel mult pentru o saptamana. Ea trebuie spalata
cu sapun si apa si apoi uscata. Se depoziteaza intr-o punga curata de plastic.
Procedura de introducere a sondei
• se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de introducere (la femei)
• se introduce sonda in uretra
• se umple seringa cu 5 – 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se introduce in valva
speciala care duce catre balon
• se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta
• se conecteaza sonda la sacul colector
Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali. Sedimentele si
granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot bloca sonda. Se poate intampla, chiar,
ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o piatra, iar uretra sa fie ranita.
Procedura de cateterizare se asociază cu riscul de contaminare infecţioasă şi traumatizare a uretrei şi vezicii urinare, cu
apariţia infecţiilor iatrogene şi hematurie
Release from Medtorrents.com
Metodele instrumentale de diagnostic şi tratament folosite în urologie.
Ultrasonografia în urologie.
Anomaliile de număr
a. Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa .
b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa dezvoltării normale a
unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui
rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia
congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate
funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi
normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în
poziţie ectopică.
Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia
este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi“mut urografic”,
explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral
c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată
prin prezenţa celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie
proprie.
Anomaliile de poziţie
Ectopia renală
Este caracterizată prin poziţia anormală congenitală a rinichiului. Rinichiul are
Release from Medtorrents.com
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui şi ureterul cu o lungimecorespunzătoare poziţiei.
Aceasta îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care se află iniţial în
poziţie normală, ureterul având lungimea celui controlateral normal.
Ectopia rezultă dintr-o oprire a rinichiului în ascensiunea sa în perioada
embriologică. Poate fi de două feluri: ectopie simplă, directă (toracică,lombară inferioară,
ileo-pelvină ) şi ectopie încrucişată fără fuziune în care ureterul se deschide normal în
vezică, dar rinichiul este de partea opusă.
Simptomatologia apare în caz de complicaţie (stază, infecţie, litiază, etc.)
manifestată prin durere şi febră şi putând duce la erori de diagnostic, confundându-se cu
cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvină, etc.
Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie şi tomografie
computerizată, care evaluează complet tipul de ectopie, face bilanţul lezional şi
orientează tratamentul. În caz de ectopie încrucişată se stabileşte dacă ectopia se însoţeşte
sau nu de simfiză renală.
Ectopia renală necomplicată nu necesită tratament. În situaţiile de rinichi
compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificilă, vascularizaţia şi
raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renală
pelvină nu este incompatibilă cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate
rezolva cu extragerea fătului prin operaţie cezariană
Malformaţii congenitale ale rinichiului: anomalii de structură (rinichi polichistic, chist solitar, multichistoza).
Extrofia
Anomaliile de migrare
Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat
distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre
scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau
poate ajunge în zone dinafară acestui traiect .
Astfel putem deosebi :
- migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său
fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );- migraţia aberantă (ectopia propriu-zisă) în care
testiculul poate ajunge în
pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc.
Descoperirea şi tratarea distopiei bilaterale după 12 ani are drept consecinţă
infertilitatea.
Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul
respectiv atrofic.
Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a coborât în
scrot până la vârsta de 3-6 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de
9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau
LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)
Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu
coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim pentru
intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de
reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în
Release from Medtorrents.com
bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un
autotransplant testicular.
Sunt relativ frecvente şi apar mai ales atunci când vezica este plină şi depăşeşte simfiza
pubiană.
Etiologie
Frecvent întâlnite sunt următoarele circumstanţe etiopatogenice:
– fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
– contuzie hipogastrică (2%);
– iatrogene, după operaţii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaţiilor urologice endoscopice (rezecţie
tumori vezicale, litotriţie endoscopică).
Traumatismele deschise, prin armă albă sau glonţ, sunt mult mai rar observate în timp
de pace.
Tablou clinic
Se caracterizează prin modificări ale micţiunii. Când micţiunea este posibilă, aceasta
este dificilă, penibilă, frecventă, pacientul reuşind să elimine cantităţi reduse de urină; uneori
se constată hematurie macroscopică. Semnificativă este însă absenţa micţiunii şi a senzaţiei
de micţiune.
Revărsarea urinii în cavitatea peritoneală determină un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redusă şi distensie abdominală progresivă, cauzată de uroperitoneu,
dar şi de ileusul dinamic consecutiv. În caz că urina revărsată este infectată, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietală abdominală fiind semnul cardinal.
Revărsarea urinii în spaţiul subperitoneal este însoţită de durere hipogastrică şi, mai
ales, de împăstare difuză, asimetrică, evidenţiată prin tuşeu rectal combinat cu palpare
hipogastrică. Nu trebuie uitat că se adaugă aici semnele unei fracturi de bazin şi că, consecutiv
acesteia, se asociază frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dacă leziunea iatrogenă nu este observată în cursul intervenţiei, aceasta va fi depistată
în evoluţia postoperatorie prin semne asemănătoare rupturii (în perforaţiile vezicale!) sau,
după histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
Şocul, felul în care acesta răspunde la tratament, trebuie să evoce leziuni asociate
severe, în primul rând hemoragia consecutivă fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinică
Acasta este posibilă de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puţin agresive, cu
specificitate mare şi care nu consumă timp. Este de subliniat că nu explorările sofisticate şi costisitoare aduc cele mai utile
informaţii.
UIV nu este întotdeauna necesară, mai ales că leziunile asociate ale aparatului urinar
Release from Medtorrents.com
superior sunt foarte rare. Cistografia urografică, pe filme tardive, va pune în evidenţă
semnul major al rupturii de vezică, extravazarea opacifiantului. Acest semn important
pentru diagnostic este mai rapid pus în evidenţă de cistografia retrogradă. Pentru ca cistografia retrogradă să aducă informaţii
corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substanţă de contrast. Semnul major de leziune
vezicală este extravazarea substanţei de contrast şi difuziunea acesteia în spaţiul
subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral şi sub nivelul vezicii, sau în cavitatea
peritoneală, ca opacifiere care continuă cranial vezica.
Echografia poate evidenţia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum şi starea
morfologică a rinichilor.
TC abdomino-pelvină nu este absolut necesară decât atunci când se suspicionează
leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale.
Ureea sanguină cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important în
diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat,
facilitând ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci când traumatismul a fost de minimă
intensitate sau chiar absent (ruptură spontană). Consecinţă a dializei peritoneale a urinii
revărsate, creşterea progresivă a ureei sanguine este cu mult mai semnificativă pentru
diagnostic decât cea a creatininei serice
Tratament
Tratamentul constă în cistorafie şi drenajul vezicii cu sondă uretrală Foley. În ruptura
sau perforaţia intraperitoneală, abordul leziunii este transperitoneal. Când leziunea este
extraperitoneală, trebuie evitată disecţia hematomului pelvin, pentru că aceasta poate cauza
înlăturarea efectului de tamponadă hemostatică, precum şi o posibilă infectare a hematomului.
Identificarea şi repararea leziunii, mai dificilă, va fi facilitată de explorarea endovezicală. In
rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sondă uretrală. Se
impune însă monitorizarea atentă a drenajului. O alternativă la drenajul vezicii este
cistostomia suprapubiană, utilă mai ales atunci când există ruptură concomitentă a uretrei
membranoase.
Drenajul vezicii se menţine timp de 8-10 zile, după care sonda uretrală se îndepărtează,
uneori după prealabila cistografie retrogradă care va evidenţia absenţa extravazării. Dacă
urocultura de control va indica o infecţie urinară indusă de cateter, tratamentul acesteia
conform antibiogramei se impune.
TRAUMATISMELE URETRALE
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesară, Uretrografia retrograde, Ecografia.
Tratament
In urgenţă imediată se va proceda la cistostomie suprapubiană. Este recomandabil să
se evite manipularea instrumentală a uretrei.
TRAUMATISMELE SCROTALE
Plăgile scrotului impun explorare chirurgicală, avivare şi sutură per primam.
Contuziile se prezintă sub formă de echimoze, hematoame de amploare variabilă.
Tratamentul obişnuit este conservator. Uneori va fi necesară explorarea chirurgicală, îndepărtarea ţesuturilor devitalizate,
hemostaza şi sutura peretelui scrotal.
Explorarea chirurgicală de urgenţă se impune, procedându-se la
evacuarea hematomului şi hemostază; conservarea, cel puţin parţială, a testiculului este
recomandabilă.
Traumatism penian
Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecinţa a loviturii cu piciorul,
bastonul, mingea şi la cădere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format
se limitează cu ţesutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectând şi
scrotul. Aplicarea imediată după traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor,
hemostaticelor ameliorează situaţia şi opreşte hemoragia. Peste 2 -3 zile se
aplică procedurile termice şi hematomul se absoarbe.
Luxaţia penisului este posibilă numai în stare de erecţie şi are loc în cazul
traumatizării ligamentelor ce unesc muşchii penieni de oasele bazinului.
Tratamentul luxaţiei penisului constă în depistarea ligamentelor
traumatizate şi suturarea lor.
O traumă mai importantă a penisului este „fracturarea" sau, mai exact,
ruperea corpilor cavernoşi în timpul erecţiei (actul sexual forţat). Caracteristic
„fracturii" este o senzaţie specifică în timpul ruperii membranei albuginea şi
a corpului cavernos, însoţită de dureri acute, uneori asociate cu şoc traumatic,
în asemenea situaţie erecţia se termină, penisul se măreşte în volum din cauza
formării hematomului subcutan, care are tendinţa de răspândire spre scrot,
pcrineu, partea mediană a coapselor şi asupra abdomenului. Dacă este afectată
şi uretra, prin meatul extern se elimină sânge (uretroragie). Diagnosticul
„fracturii" se determină prin studiul circumstanţelor traumei şi vizualizarea
penisului.
Tratamentul este, de regulă, chirurgical. Se depistează locul traumatizat şi se
suturează defectul membranei albuginea. în cazul afectării uretrei, se suturează
defectul uretra! şi se instalează o epicistostomă. Tratamentul ulterior include
regim la pat, pansament ce ţine penisul fixat de simfiza pubiană, hipotermie
locală, clorură de calciu, coagulante şi bromide pentru excluderea erecţiei.
Infecţiile specifice şi nespecifice a căilor urinare inferioare. Prostatita acută clinică, diagnostica şi tactica de
tratament.
Definiţie
Prezenţa si multiplicarea germenilor patogeni in căile urinare este definitorie pentru
diagnosticul de infecţie urinară. Pătrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neapărat
Release from Medtorrents.com
urmată de stabilirea unei infecţii urinare.
Etiologie
Calea ascendentă este cea mai frecvent implicată in patogenia infecţiilor urinare şi
presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul
uretrei anterioare către vezica, uroteliu superior şi apoi parenchim renal. Factorul
determinant al acestei căi este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infecţiile
urinare sunt mai frecvente la femei datorită uretrei mai scurte a acestora.
Cel mai frecvent întâlnit germen care colonizează astfel tractul urinar este
Escherichia Coli - până la 90% din episoadele de cistita necomplicată
Alţi germeni care folosesc calea ascendentă :
Gram-negativi: Klebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas
Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus,
Stahphylococus epidermidis,
Fungi: Candida
Calea descendentă presupune însămânţarea pe cale hematogenă sau limfatica a
rinichiului în cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt în acest caz cele
ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urină de-a lungul tractului
urinar.
Germeni ce determină infecţii urinare diseminate hematogen:
Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella
Paraziţi: Schistosoma hematobium, Echinococcus
Viruşi: Cytomegalovirus, Adenovirus
Fungi: Histoplasma
Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere
implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere
sexuala.
Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburări ale
micţiunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau
testiculelor. Aceasta mai poate fi resimţită insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la
nivelul lombelor. Dintre tulburările micţionale asociate cele mai frecvent întâlnite sunt
disuria, alguria si mictiunea imperioasa.
In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea stării
generale cu febra, frison. Acestor pacienţi nu este recomandat de a li se face masaj
prostatic întrucât exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia.
Examenul clinic – tuşeul rectal – pune in evidenta o prostata mărita de volum de
consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta
crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul
prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat.
Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului
prostatic rămâne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima
eprubeta se recoltează primul jet de urina care spăla uretra si da relaţii despre flora
uretrala. A doua eprubeta recoltează jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecţie
urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recoltează in
eprubeta nr. 3. Aceasta da relaţii despre flora prostatica. Câteodată nu se obţine secreţie la
masajul prostatic si atunci se recoltează in cea de a patra eprubeta urina după masaj ceea
ce de asemenea da relaţii despre flora prostatica.
Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatică, pH-ul acestei care este de
obicei crescut. Echografia transrectală ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese
intra-prostatice si este utila in puncţia echoghidată a prostatei pentru a exclude o leziune
maligna.
Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta – când calea
de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice –
tratament de lunga durata – 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiază
mai puţin de antibioterapie.
Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin,
Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele.
In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu
administrare intrarectala.
examenul de urină = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitivăexamenul hematologic : hiperleucocitoză , VSH
crescut.
Examenul radiologic şi ecografic.
RRVS – umbra renală mare +/- imagini radioopace.
UIV - funcţia renală deficitară, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureterală.
ECO
– rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice
.-obstrucţie◊staza = dilataţii pilocaliciale şi ureterale
-calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
Scintigrafia
- zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului
- nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasoruluiîntârziată.
Diagnostic diferenţial:
- pneumonia bazală;
- apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută.
Evoluţie:
1. Forma acută benignă
2. Forma acută gravă
Complicaţii:
- flegmonul perinefritic;- pionefroza acută;- necroza papilară;- septicemia şi insuficienţa renală acută
Tratament:
Regim igieno-dietetic
Antibioterapia energică - ! insuficienţă renală antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata
Tratamentul stazei - nefrostomia◊îndepărtatea obstacolului
Prognostic- favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei◊vindecare-rezervat = recidive◊cronicizare
Tablou clinic
- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie;
- subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA.
Diagnostic
Examenul urinei - hipo- sau izostenurică , leucociturie, cilindrii leucocitari,celuleSternheimer-Malbin .
Probele funcţionale renale
alterarea funcţiei renale
Urografia
- diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus şi calice aplatizate, bule caliceale
(calice „în farfurie“, calice „înmăciucă“ sau „în ciupercă“).
Ecografic
- conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice.
Renoscintigrafia
- reducerea parenchimului renal, eliminare întârziată
Evoluţie
- lentă , de durată, HTA, pusee repetate de pielonefrită acută
Tratament
Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare obstructive.Curativ - după antibiogramă, ţintit, de
durată, sub controlul uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cură de diureză, modificarea pH-ului urinar.
Diagnostic
Clinic: febră, frison, stare generală alterată, dureri perineale. Se asociază: polakiurie,
imperiozitate micţională, micţiune dificilă şi, în unele cazuri (abces), retenţie completă de
urină. La examenul digital rectal: prostată mărită de volum, foarte dureroasă, „caldă”, de
consistenţă ferm-dură iniţial. Evoluţia spre fluctuenţă este caracteristică abcesului.
Laborator: leucocitoză marcată. În caz de piurie: bacteriurie semnificativă şi
leucociturie.
US pune în evidenţă o glandă mărită de volum, cu echogenitate diminuată. În faza de
abces constituit: zonă transsonică limitată la un lob sau cuprinzând întreaga glandă.
Diagnostic diferenţial. Prostatita granulomatoasă are un tablou clinic asemănător,
asociind un sindrom febril cu tulburări de evacuare vezicală (semne iritative şi obstructive).
Varietatea eozinofilică apare la bărbaţi cu astm bronşic sau predispuşi la alergie. Cum uneori
simulează un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatică va fi necesară pentru
confirmarea diagnosticului. În faza iniţială, de induraţie inflamatorie, prostatita acută poate fi
confundată şi cu cancerul. Normalizarea progresivă sub antibiotice, sindromul febril asociat
evită confuzia.
Tratament. Este necesară alegerea unor antibiotice care realizează concentraţii serice
bactericide şi penetrează în ţesutul prostatic. Indicaţiile antibiogramei, atunci când este
posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durată (4-6 săptămâni). Iniţial, în prima
săptămână, poate fi utilă asocierea ampicilină + gentamicină (sau tobramicină). Se continuă
cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretrală trebuie evitată.
Retenţia completă acută de urină impune cistostomia percutanată temporară. Abcesul constituit necesită puncţie şi evacuarea
colecţiei pe cale rectală sau perineală.
Prognosticul este de obicei bun şi cei mai mulţi pacienţi cu prostatită acută nu vor
dezvolta ulterior o prostatită bacteriană cronică.
Balanita este inflamatia glandului penian; postita este inflamatia preputului, iarbalanopostita reprezinta inflamatia
ambelor. Inflamatia capului penian are cauze infectioase si noninfectioase. Frecvent nu poate fi decelata o cauza
anume.Balanopostita apare la pacientii cu fimoza, interferind cu o igiena adecvata.
Definita ca inflamatia preputului si a glandului la barbatii necircumscrisi, balanopostita apare la virste diferite si poate avea
multiple origini bacteriene sau fungice sau poate fi cauzata de dertatita de contact. Infectiile complexe au fost bine
documentate, frecvent printr-un preput slab retractil sau o igiena slaba care conduce la colonizare si suprapopulare.
Balanopostita nu trebuie confundata cu balanita care este inflamatia glandului sau a clitorisului.
Desi multiple organisme au fost incriminate drept agenti cauzativi pacientul este tratat empiric fara a obtine o etiologie
specifica in majoritatea cazurilor. Infectiile candidozice sunt cele mai frecvente.
Se crede ca balanopostita candidozica este cea mai frecventa infectie micotica a penisului, desi infectiile fungice peniene
sunt rare. Intr-un studiu efectuat speciile de Candida numara peste 30% dintre agentii infectiosi iar streptococii beta-
hemolitici 13%. Cauzele rare include Streptococcus pyogenes, Providencia, Pseudomonas si apar la persoanele
imunocompromise.
Antibioticele topice (crema cu metronidazol) si antifungice (crema clotromoxazol) sau o crema cu steroizi slabi pentru
dermatitele de contact conduc de obicei la rezolvarea leziunii. Igiena adecvata cu spalare frecventa si uscare a preputului este
esentiala ca masura de preventie. Circumcizia poate fi indicata in cazurile recalcitrante si recurente.
Prognostic:
Prognosticul este adesea favorabil. Lipsa raspunsului in cadrul unui tratament adecvat trebuie sa ridice suspiciunea de
neoplazie. Acesta necesita biopsie pentru a excludeneoplaziile primare si secundare care implica penisul. Cea mai frecventa
neoplazie care imita balanopostita este eritroplazia Quyerot desi boala Bowen poate fi similara.
La un pacient care este imunocompromis prezenta unei infectii sistemice fungice poate conduce la aefctarea penisului si
determina o leziune ulcerata profunda.
Litiaza urinară: diagnostic radiologic şi ecografic. Complicaţii mecanice şi infecţioase. Rolul UIV în diagnostic.
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de
“imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm.
Litiaza urinară: tratament de fond, tratament de urgenţă. Litrotitia extracorporală, nefrolitomia percutanată.
Calculi ureterali. Litiaza vezicii urinare. Clinica.
Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi fragmentarea lui
prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. este prima indicaţie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm,
deşi calculii caliceali inferiori au şanse mai mici de rezolvare prin această metodă. Calculii ureterali pot fi trataţi prin ESWL
in situ (fără manipularea calculului); sondele ureterale
autostatice nu facilitează eliminarea calculilor, dar asigură drenajul renal. Majoritatea
fragmentelor litiazice se elimină într-un interval de 2 săpt., iar o RRVS de control, după 3
luni, stabileşte eventuala necesitate a terapiei adiţionale.
Alternativa modernă a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanată- Principiul metodei: crearea unui traiect
transcutan în cavităţile pielo-caliceale care
să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau
Release from Medtorrents.com
după fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanată a calculilor renali şi ureterali proximali. Este tratamentul de
elecţie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceală multiplă, calculii bazinetali mari (peste 2 cm) şi cei care nu se
fragmentează prin ESWL şi litiaza asociată cu obstrucţie;
Tumorile renale: etiopatogenia, clasificarea, anatomia patologică, simptomatologia, diagnostic şi tratament. Rolul
RMN în diagnostic.
Clasificare :
• tumori ale parenchimului renal şi
• tumori ale căilor excretorii.
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )
T3 tumora se extinde la musculatura profunda
T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.
N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta
Clasificarea histologica a tumorilor vezicale
I.Tumori epiteliale
a)benigne
-papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat
-adenomul vilos
-adenomul nefrogen
b)benigne
-carcinomul cu celule tranzitionale
-variante ale carcinomului cu celule tranzitionale
-carcinomul epidermoid
-adenocarcinomul
-carcinomul nediferntiat
-carcinoidul
II.Tumori mezenchimatoase
Release from Medtorrents.com
-benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul)
-maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign)
III.Melanomul malign
IV.Feocromocitomul
Diagnostic cancerului vezicii urinare
1) Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de dimensiuni mari,
consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub anestezie
2) Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
3) Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
4) Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazare
5) Ecografie percutana, transrectala
6) TC abdominopelvina
7) Biopsia sub anestezie
8) Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa
Tratament -chirurgical in stadiul T1-3N1M0 –tratament complex .Rezectie transuretrala
Imunoterapie- BCG in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se adm. Si
postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85%
Chimio- si radioterapie in caz de sarcom
Anatomie patologica
Macroscopic tumorile vezicale deosebesc in:
- tumori pediculate sunt formatiuni franjurate, flotante in mediul vezical, prinse de perete ptrintr-un pedicul subtire;
- tumori sesile sunt formatiuni proeminente, imobile inconjurate de o mucoasa congestiva si edematiata;
- tumori de tip infiltrativ (tip aisberg) tumori cu baza larga de implantare, frecvent ulcerate si necrotice caracterizate prin
invazie submucoasa mult dincolo de marginile aparente.
Adenomul de prostata
Tumori cel mai des întâlnite la vârstă senilă: 1. adenom de prostată tumoare benignă = aden. gl. 70% parauretrale – creşte
plazia benignă a prostate, 2. cancer de prostată – adenocarcinom, tumoare malignă 12%, 3. scleroza prostatei – 8%. La 50
ani – 60% de bărbaţi au aceste maladii. La 60-70 ani % creşte până la 80%, la 90 ani – 90-100%.
Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benignă – adenom, malignă – adenocarcinom), 2. neepiteliale (rabdomiosarcoma –
malignă), 3. tranziţională, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. În glandul prostateai se pot întâlni în acelaşi
timp diferite tumori (benigne şi maligne).
Teorii etiopatogenetice: 1. hormonală – forna chimică, biologică şi ereditară. Factori declanşatori: dezechilibrul dintre
androgeni şi estrogeni. Scăderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei → creşte secreţia HFS şi HLT → cu dizbalanţa
între androgeni şi estrogeni. Prostata se dezvoltă din 2 structuri: zona centrală – din dicturile Wolf (adenom), zona
periferică – din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacţia la disbalanţa hormonală.
Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea şi polachiuria
nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa noaptea, cu eliberare totală a vezicii
urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemări
imperoase la micţie până la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina reziduală (10-20 ml). Stadierea se face după urina reziduală.
III. Işuria paradoxală când detruzorul nu e în stare să alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi arhiplină.
Globul vezical se palpează bine, nedureros. Dereglarea elininării urinei cu afectarea căilor superioare cu pielonefrită acută
→ cronică.
Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical eliberarea vezicii. 2.
retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură, hotare şterse, suprafaţă
rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare,
cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi
biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei.
Tratament: Conservativ (adenom) – adrenoblocante selective şi supraselective (omnic = tamilozin), blocatorii 5 α-
reductazei (naturali – Prostamol, Prostafin; sintetici – Finastesid = Proscar), biostimulatori (animolă – Prostatilen, vegetală
– Trianol, placentară – Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi în uretra comprimată de adenom, 2.
termoterapie (45-50 grade prin sondă), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5.
Ultrasunet intensiv înalt focalizat prin sonda uretrală.
Chirurgical: 1. operaţie clasic deschisă (transvezicală, periniană, retropubiană). 2. operaţie endoscpică (RTU, VTUP –
vaporizare proteine). Prognostic – bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 – ocupă un volum mic al prostatei, T.2 – ocupă
un volum max al prostatei – 70-80%, T.3 – tumoarea deformează prostata dar nu depăşişte hotatele ei, T.4 – creşte în
organele învecinate. N.1 – metastaze în nodulii limfatici regionali, N.0 – date de pătrundere în noduluii limfatici nu sunt,
N.x – aprecierea stării nodulilor limfatici este imposibilă. M.0 – metastaze nu sunt, M.1 – în oase, M.2 – în alte organe. În
cancerul prostatei – prostatectomia, orhiectomia bilaterală (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative – endoscopice –
prin tăierea şi ameliorarea pasajului urinei.
Diagnostic diferentiat
Release from Medtorrents.com
Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii:
- prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica hipertrfica si tumora
canceroasa
- prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala sau vezica de cauza
neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului vezical
- prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia de prostata, ce se poate
realiza prin punctie ghidata folosind ecografia.
Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar sa fie consemnate.
Cancerul de prostata
Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata ce tumora maligna
determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se raspandeste dincolo de prostata, pot apare
urmatoarele simptome:
- Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea;
- Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar;
- Un jet urinar slab sau intrerupt;
- O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii;
- Prezenta sangelui in urina sau sperma.
Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea şi polachiuria
nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa noaptea, cu eliberare totală a vezicii
urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemări
imperoase la micţie până la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina reziduală (10-20 ml). Stadierea se face după urina reziduală.
III. Işuria paradoxală când detruzorul nu e în stare să alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi arhiplină.
Globul vezical se palpează bine, nedureros. Dereglarea elininării urinei cu afectarea căilor superioare cu pielonefrită acută
→ cronică.
Release from Medtorrents.com
Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical eliberarea vezicii. 2.
retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură, hotare şterse, suprafaţă
rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare,
cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi
biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei.
Electrorezectia transuretrala sau porizarea laser. Electrorezectia transuretrala (TURV) reprezinta modalitatea initiala si,
foarte adesea principala, de tratament a tuturor tumorilor cale. Aceasta permite o evaluare corecta a stadiului si grading-
ului tumoral, precum si aprecierea necesitatii tratamentului adjunt. Pacientii cu tumori unice, cu grad mic de anaplazie (G
I), de dimensiuni reduse si superficiale (Ta-T-i) pot fi tratati numai prin elec-trorezectie endoscopica, neurmata de
tratament adjunt. Aceleasi categorii de tumori, dar cu G II sau G III, vor fi urmate de terapie instilationala endo-cala,
adjunta, pentru prevenirea sau reducerea frecventei recidivelor tumorale.
Electrorezectia endoscopica se efectueaza pana in tesut sanatos, in profunzime si largime, probata prin biopsii ale patului si
marginilor zonei rezecate. Prelerea de biopsii de camp uro-telial cal, aleatorii, este optionala, pentru motivele prezentate in
inile anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor cale a fost utilizata pentru tratarea unui numar limitat de pacienti. Antajele
metodei constau in reducerea posibilitatilor de diseminare a celulelor tumorale endocal, ativ cu electrorezectia
endoscopica, efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare si procentaje mai reduse de recidive loco-regionale.
Dezavantajul major rezida din imposibilitatea recoltarii de tesut tumoral pentru examen histologic, daca nu s-a prelet in
prealabil material tisular printr-o biopsie special destinata acestui scop.
Indicatii:simptomele prostatismului,prezenta urinei reziduale,retentia acuta a urinei,asocierea
infectiei,hematuria,dereglarile urodinamice,insuficienta renala,calculi vezicii urinare,tumorile vezicii urinare,diverticule ale
vezicii urinare.
Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)-
seminom,disembriom,2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate3.mixte. Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul.
+afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os.
Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare)
Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca urmare
a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim
simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie,
varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt
asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe
suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice
ale arterei spermatice (semnul Duplay) . Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul
ectopic. Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic
trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si inghinale.
Patog.-se afect. initial pielea cap.pen.,apoi corpii cavern.si spongios(tip Cr plat;ulceros;papilar)Mt –limfo/hematogene
Hidronefroza
Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului şi calicelor însoţită de leziuni atrofice secundare a
rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu împiedicarea elinminării normale a
urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominală, artera iliacă). Acest obstacol comprimă joncţiunea pilo-
uretrală, pulsaţiile arterei constutuie o iritaţie mecanică responsabile de spazme şi tulburări dinamice şi instalarea leziunilor
organice. 3.vas ren anormal, 4. brida conjunctivă. Factori intrinseci: 1. atrofia jocnţiunii pieloureterale, 2. aplazia pereţilor,
3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenitală a sfincterului uretropielic. Boala manifestă prin semne
necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburări de evacuare a pungii bazinetale.
Clasificare: primar (congenitală), secunfdară (dobândită).
Etiol.: obstrucţia în căile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucţia în uretră şi vezică urinară, obstrucţia pe traectul
ureterului în afara lumenului, dereglarea de poziţie a ureterului (ectopii), obstrucţia în lumenul ureterului, bazinet,
schimbări în peretale ureterului, bazinetului. Patogeneza cu 3 stadii: I. pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subţierea
parenchimului, III. atrofia acută a parenchimului cu formarea sacului cu perete subţire.
Clinic: des asimptomatic, se depistează la asocierea infecţiei ,traum. renale întâmplător, la palpare sa determină mărirea în
volum. Dureri lombare surde permanente, stări infecţioase cronice a rinichilor, scăderea cantităţii de urină, creşterea
temperaturii la asocierea infecţiei cu o formaţiune tumorală.
D/stic: anamneza; palpaţia, percuţia, presarea abdomenului cu determinarea formaţiunilor tumorale; cronocistoscopia;
renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcţia secretorie şi evacuare din bazinet); urograma, pielografia
retrogradă (pelvis dilatat); arteriografia renală; urocultura (asocierea pielonefritei); metode radio-izotopice,
scintigrafia:stat/dinamica..; USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza, nefroptoza, tumoare, chist, polichistoză (IR).
Tratament:Chirurgical: când funcţia parenchimului e păstrată şi se poate înlătura cauza H-nefrozei. Tipurideoperaţii:
Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoză, după operaţia plastică se drenează pelvisul, nefrectomie unilaterală cu atrofia
parenchimului nu se face în caz de hidronefroză bilaterală. Pronostic: +50%caz.
HTA renovasculara
HTA renovasculara( vasorenala) – afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate fi corectata prin
refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie.
Cauze principale : 1: Ateroscleroza – leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza lumenul arterial. 2: Displazia
fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de colagen circumferential cu reducerea lumenului, Hiperplazia
fibromusculara – hiperplazia adevarata a musculaturii netede, la copii si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80%
din displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect caracteristic la
aortografie “sirag de margele” , Fibroplazia (displazia) perimediei, Fibroza periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita
nodoasa, fistule arteriovenoase, anevrism de aorta, arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora
Wilms, reninomul, uropatii obstructive, rinichi scleroatrofic etc.
Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu producere sporita de renina in
aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra ansiotensinogenului si il transforma in angiotensina 1, apoi sub
actiunea enzimei de conversie se transforma in angiotensina 2 care este cel mai puternic vasopresor biologic. Anume A2
contribuie la cresterea TA de origine renala. A2 mai actioneaza si supra suprarenalelor stimuling secretia de aldosteron,
hormon antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si apa in organism, fapt ce contribuie suplimentar la cresterea TA.
Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de conversie, . Scade pulsul
periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari caracteristice de angiopatie la examinarea fundului de
ochi.
La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa portiunile stenozate, fazele
principale de contrastare a rinichilor.
Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-blocante ( actiune la nivelul ap.
Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina, diltiazem), tratament chirurgical : angioplastia percutana
transluminala, endaterectomia, rezectarea segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale, protezarea segmentului
rezectat .
IRC – incapacitatea funcţională a rinichilor cauzată de distrugerea lent-porgresivă a masie neronilor activi (MNA) până la
dereglări homeostatice uremice.
Etiologia:1. boli renale mai fregvent – pielonefrita, glomerulonefrita, polichistoza renală, DZ, boli de sistem, amiloidoza,
nefrita lupică, nefrita interstiţială, sindromul Alport, sindromul Fanconi.
Patogenie: I. stadiu – latent: cauzat de: afectarea lentă a MNA, fitraţia glomerulară (FG) = 50-60 ml/min.
Release from Medtorrents.com
Clinica: slăbiciuni, scăderea capacităţii de muncă, scăderea apetitului, dizurie. II. stadiu – compensator: cu hipertrofia
nefronilor rămaşi ne afectaţi, cu creşterea filtraţiei pe contul lor. FG – 30-50 ml/min, creşte diureza osmotică → poliurie,
hipostenurie, nicurie. Scade excreţia renală a substasnţelor, scade secreţia Na şi H2O şi ca rezultat apar edemele (cerebrale
şi pulmonare), hipercaliemie, hipocalciemie (scade rezorbţia intestinală a Ca++). III. stadiu – intermitent: cu FG de 15-29
ml/min. Are loc scăderea critică a FG → intoxicaţia organismilui cu substanţe ce în normă se excretă renal → creşterea
uremiei → creşte creatinemia → 0,5 mmol/l, creşte fosfatemia ce duce la acidoză metabolică. Dereglarea metabolismului
P-Ca (hiperfosfatemie – hipocalciemie) cu creşterea eliminării de Parathormon → osteodistrofie, osteoporoză. Pe măsura
sclerozării rinichilor → ischemie → includerea sistemului Renin-angiotenzin-aldosteron → cu creşterea tensiunii renale
parenchimatoase.
Clinic: slăbiciuni, xerostomie, polidipsie, anorexie, anemie, acutizări a bolii de bază (pielonefrita, glomerulonefrita) cu
remisii scurte. IV. stadiu – teminal: survine când MNA = 10%, restul 90% nefroni s-au distrus. FG =5+15 ml/min. Stare
ireversibilă. Are loc intoxicaţia uremoco-metabolică cu dereglări hidroelectrolitice severe, dishormonale, hematocritului.
Edeme progresice cerebr,pulm. până la anasarcă → dilatarea cordului cu hipertrofia VS. Osteodistrofia (fracturi
patologice). Semne neurologice: polineuropatii uremice, parestezii cu „picioare de vată”. Dereglări de coagulabilitate, cu
hemoragii gastrointestinale, nazale, metroragii.
DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos ca in norma. Din cauza
deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice.
Fara simptome – la majoritatea pacientilor
Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi
Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat
Hipertensiune arteriala
Hematurie (urinare cu sange)
Proteinurie (eliminare de proteine in urina)
Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie renala.
Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii urinei, care favorizeaza
aparitia de
infectii urinare repetate
pietre la rinichi
hipertensiune arteriala
insuficienta renala cronica – rar
colica renala
leucociturie si piurie
hidronefroza
Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig. Peritoneale, loja renala cu
fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial propriu al rinichiului,lig suspensorium renis, capsula lui
adipoasa. Un numar de maladii infectioase inflamatorii ce micsoreaza activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este
traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau formarea unui hematom al polului superior al rinichiului. Graviditatea la
femei.
Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea rinnichiului in loja lui
normala- nefropexie,
Insuficienta renala acuta: clasificare, simptomatologie, evolutie clinica, metode contemporane de tratament.
IRA – dereglare rapidă a funcţiei renale cu retenţie azotată, dereglări hidro-saline şi acidobazice.
Clasif: 1. prerenală, 2. renală, 3. postrenală, 4. arenală (renoprivă). IRA Prerenală (funcţională) – rinichi sănătoţi dar
hipoperfuzaţi. Cauze: dereglări hemocirculaţiei acute, rinichi de şoc – şoc de diferită etiologie (hemoragic, hipovolemic,
traumatic, combustional, anafilactic), diareea, voma, crach sindrom, peritonite postoperatorii. IRA Renală (organică):
Cauze: 1. boli renale (glomerulonefrita rapid progresivă, leptospiroza, boli de sistem), 2. acţiunea medicamentelor sau
substanţelor nefrotoxice ( antibiotice – gentamicina; analgetice; sulfanilamide; substanţe de contrast; solvenţi organici;
metale grele – Al, Pb; ciupercile), 3. cauze vasculare (stenoza, tromboza arterei renale, vasculite). IRA Postrenală
(obturativă, mecanică, urologică): obturare intra/extrarenală a căilor urinare prin cancer, tumori, hematoame, stricturi de
ureter, adenom, cancer de prostată, de vevică urinară, urolitiaza, cancer uterin, metastaze abdomino-pelvine, TBC
urogenitală, vezică neurologică, traumatisme, după operaţii pe bazin. Clinic: I. stadiu: de debut: „şoc” care e de scurtă
durată şi coincide cu acţiunea factorului cauzal-etiologic ca : şoc, hemoragie, operaţie, sepsis. Debutul estebrutal – în şoc,
însă e lent în intoxicaţii medicamentoase, fiind mult mai grav. Este reversibil la înlăturarea cauzei se restabileşte funţia
normală. Clinic predomină scăderea TA, şi tahicardia. II. stadiu: oligoanuria: (oligo ↓ de 500 ml, anuria ↓ 50 ml). Durata de
7-21 zile. Creşte concentraţia de azot până la hiperazotemie, ureia (n-8,3), creatinina până la intoxicaţia organismului cu
produsele metabolismului dereglat. Prezentându-se prin: – hipercaliemie → stop cardiac, acidoză metaabolică; –
hiperhidratare → edeme cerebrale, pulmonare + scăderea hematocritului, care ajung până la anasarcă; – afectarea
Release from Medtorrents.com
sistemului de coagulare → hemoragii acute, CID. Urina – hemoragică cu eritrocite, leucocite, cilindri, proteine. Azotul
rezidual creşte de la 14 mcmol/l până la 200. III.stadiu: poliuria: - durează de la o săpt. până la câteva săptămâni. După
detaşarea epiteliului, tubii renali se restabilesc; dar suferă reabsorbţia H2O cu poliurie hipotonă 3-5 l/24 ore. Apare riscul
de deshidratare, de hiponatriemie, hipocaliemie, hipocalciemie, hipomagnezemie. Cu 1/3 de decese au loc în faza poliurică.
IV.stadiu: de recuperare funcţională (6-12luni) se restabileşte iniţial filtrarea glomerulară, apoi concentraţia, dar se poate
asocia infecţia. D/stic: 1.anamneza, cauzele: intoxicaţie, hemoragie, traumă, sepsis?, 2. excluderea obstrucţiei prin
catarizare, 3. renografia radioizotopică, 4. USG, 5. TC (în tumori), 6. ureteropielogrfia retrogradă, 7. analiza biochimică a
sângelui – ureea, creatinina, azotul rezidual, electroliţii.
Trataml: I. în stadiul iniţial se efectuiază: 1. înlăturarea cauzei, 2. dacă e hemoragie – substituirea volumului pierdut prin
coloizi, soluţiii saline, proteice + Dopamină, Reopoliglucină, în intoxicaţii – antidoţi; 3. hemosorbţia (hemocarboperfuzia –
sângele trece prin sorbent ca cărbunele); 4. hemofiltraţia/hemodiafiltraţia – în sepsis, intoxicaţii, coagulopatii
(plazmafereza); 5. antiseruri în infecţii; 6. ocluzie – drenaj renal prin puncţie transcutană renală. II. stadiu oligoanuric: 1.
diuretice osmotice din primele ore – Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoză 20% + insulină + Dopamin 3-6
mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme +
400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraţia şi sudoraţia). III. stadiu poliuric – rehidratare + reechilibrare cu electroliţi +
glucoză 20% - 500 ml + insulină + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl în alcaloză. Hemodializa e
indicată în anurie, la creşterea azotemiei, la creşterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoză, la hiperhidratare. Dializa
peritonială se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituţia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevo-
venoasă în insuficienţa poliorganică. Tratament suplimentar al anemiei feriprive – cu eritrocite spălate, Fe + antibiotico
profilaxia infecţiilor.
Diagnostic : Obiectivele principale in diagnostic sunt: depistarea cauzei, depistarea mecanismului patogen, precizarea
starii functionale renale. Urina trebuie controlata la fiecare ora, daca e anurie se instaleaza cateter. Diagnosticul cauzal :
traumatism, avort septic, hipotonie, intoxicatie acuta, de aflat profesia, contactul cu substantele toxice, consumul de
alimente, bauturi, existenta unor maladii concomintente.
Trataml: I. în stadiul iniţial se efectuiază: 1. înlăturarea cauzei, 2. dacă e hemoragie – substituirea volumului pierdut prin
coloizi, soluţiii saline, proteice + Dopamină, Reopoliglucină, în intoxicaţii – antidoţi; 3. hemosorbţia (hemocarboperfuzia –
sângele trece prin sorbent ca cărbunele); 4. hemofiltraţia/hemodiafiltraţia – în sepsis, intoxicaţii, coagulopatii
(plazmafereza); 5. antiseruri în infecţii; 6. ocluzie – drenaj renal prin puncţie transcutană renală. II. stadiu oligoanuric: 1.
diuretice osmotice din primele ore – Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoză 20% + insulină + Dopamin 3-6
mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme +
400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraţia şi sudoraţia). III. stadiu poliuric – rehidratare + reechilibrare cu electroliţi +
glucoză 20% - 500 ml + insulină + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl în alcaloză. Hemodializa e
indicată în anurie, la creşterea azotemiei, la creşterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoză, la hiperhidratare. Dializa
peritonială se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituţia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevo-
venoasă în insuficienţa poliorganică. Tratament suplimentar al anemiei feriprive – cu eritrocite spălate, Fe + antibiotico
profilaxia infecţiilor.
57.Hemodializa
Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata in anumite cazuri
de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al insuficientelor renale acuta si cronica. Cel putin pana cand este
posibila practicarea unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale cronice prin hemodializa este
definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt eliminate in mod normal
prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic (niveluri anormale de sodiu, de potasiu, de
bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz de acidoza (aciditate sangvina excesiva).
Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane semipermeabile numita dializor (care
nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si medii), a sangelui bolnavului cu un lichid a carui compozitie este
apropiata de cea a plasmei normale (dializat).
Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore de trei ori pe saptamana.
Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa spitalicesti, publice sau particulare. Dar sedinta poate avea
loc si la domiciliul pacientului (in acest caz, acesta urmeaza mai inainte o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii
daca este vorba de un copil). In caz de insuficienta renala acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa gravitatea
tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de reanimare, zilnic in cazurile grave.
Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta fixeaza durata sedintelor,
cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si medicamentoase. Hemodializa este perfect
compatibila cu o viata normala.
58.Transplantul
Release from Medtorrents.com
Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos prelevat de la o alta
persoana (donator). Rinichiul sanatos (“grefa”) preia functiile rinichilor nefunctionali. Se poate duce o viata normala cu un
singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza corespunzator.
Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen si il ataseaza la artera
care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de carbon de la rinichi si la uretera care transporta
urina de la rinichi la vezica urinara.
Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de dificila sau complexa.
Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari indeaproape evolutia pacientului pentru a se
asigura ca rinichiul transplantat functioneaza corespunzator si ca nu este respins de organism.
Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un transplant renal de succes
ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa cronica. Transplantul reprezinta modalitatea
terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie diabetica si pacientii pediatrici.
Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului donat. Transplantele de la
persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in functie de relatia biologica intre donor si primitor.
Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930. Autogrefele au supravietuit de
obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a
traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei sale a fost mama pacientului. Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita
nedisponibilitatii hemodializei.
Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea mercaptopurinei ca
imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era medicatiei pentru rejectul de grefa.
Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun al pacientului, care
trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic. De aceea medicatia pentru a supresa sistemul
imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al unui individ il pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer
de piele, in plus fata de efectele adverse ale medicatiei.
Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid. Acesta inhiba sistemul imun, dar
folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse importante incluzind intoleranta la glucoza si diabetul,
cresterea in greutate, osteoporoza, slabiciunea musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic
medicament este inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti
imunosupresivi.
In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor decedat este 94%. Durata
medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru donor decedat de la 8-13 ani. Insuficienta grefei
renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara dializa si frecvent un alt
organ la pacient. Dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este necesara pentru a prelungi
supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.