Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raspunsuri La Examenul de Urologie
Raspunsuri La Examenul de Urologie
com
Raspunsuri la
Examenul de Urologie
Localizarea şi caracteristica durerilor în maladiile renale. Colica renală. Clişeu radiologic
panoramic al rinichilor.
Durerile pot fi: acute şi surde; permanente şi periodice; in repaus sau la efort fizic.
Durerile în r e g i u n ea l omb a ră s u nt c a r a c t e r i s t i ce p e n t ru a f e c t a r ea r i n i c h i l o r:
col i ca r e n a l ă, i r adi e r ea în r e g i u n ea inghina lă - pent ru ma l a d i i le u r e t e r a l e;
d u r e r ea în r e g i u n ea s u p r a p u b i a nă s u nt c a r a c t e r i s t i ce pentru ma l a d i i le ve z i c ii
ur ina r e; d u r e r i le din pe r ineu - p e n t ru c e le ale p r o s t a t e i.
Ce le mai c a r a c t e r i s t i ce şi g r a ve dure ri apar în t i m p ul colicii renale. c La baza ei se afla
dereglarea
acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare în urma obstrucţiei sau a compresiunii lor.
Colica renală este mai frecvent cauzată de calculi în rinichi şi uretere,
conglomerate de săruri, cheaguri de sânge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de
veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt neliniştiţi, caută o poziţie
anumita a corpului. Durerile se resimt în regiunea lombară, cu iradiere în
regiunea inghinală, suprapubiană, în organele genitale externe, uretră, partea
interna a femurului. în timpul crizei, bolnavul manifestă diverse tulburări
in mare şi, în primul rând, disurie (micţiuni frecvente, imperioase, dureroase).
( o l i ca renală se îsoţeşte adeseori de diverse tulburări digestive - greţuri şi
vomă reflexă, uneori pareză intestinală cu meteorism, balonare, constipaţii, mai
rar diaree. De regulă, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important
în diagnosticul diferenţial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este
prezentă. Simptomul de tapotament în regiunea lombară este pozitiv pe partea
afectată. Diagnosticul diferenţial:
colica apendiculară: pe dreapta, în special retrocecală, durerile sunt
ascendente spre epigastru şi hipocondrul drept, bolnavul stă imobilizat;
- colecistita acută (colică biliară, hepatică): debut anterior în hipocondru,
iradiere posterioară către umăr şi scapulă;
- colica ovariană (anexilă acută): dureri cu iradiere spre rect şi anus;
- pancreatita acută: dureri cu localizare în hipocondrul stâng cu iradiere
posterioară şi la umăr;
- discopatia (radiculită) acută: agravare la mişcare, bolnavul este
imobilizat;
d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t;
alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l ă, sarcină e x t r a u t e r i n ă,
m i o z i tă a c u t ă, durere c o r o n a r i a nă a t i p i c ă ).
1. Radiografia reno-vezicală pe gol este investigaţia primară şi obligatorie
în urologie. Ea va preceda întotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face
simultan. Clişeul pe gol se efectuează din faţă, în decubit dorsal. Radiografia
simplă permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebrală, bazinul),
părţilor moi lombo-abdominale şi pelvine. Modificări patologice decelabile pe
radiografia renovezicală pe gol:
- Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifidă, scolioză.
- Conturul renal: creşterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariţia
Release from Medtorrents.com
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă,
durere hipogastrică, glob vezical
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-
electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria
obstr
Cauzele anuriei obstructive
- litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,congenital
- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / secţiunea accidentală a
ureterului bilateral
– obstrucţia ureterală
presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută, presiuneaîn căile urinare continuă să crească
şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară => anuria.
-diagnostic diferenţial cu :
-uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie
-hemospermia
-urina roşie dată de: medicamente (piramidon, rifampicină,laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi,
hemoglobinurie,
-alcaptonurie
Cause:
- H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADK-
P), rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală, hidronefroza congenitală, perinichi, ureter bilateral rinichi
polichistic, rinichi in potcoavă, necroza papilară, litiaza bilaterală
-H. unic semn de cauza nefrologică - glomerulo-nefita, nefroze de focar, sclerozavasculară, amiloidozaH. unic
semn de cauza hematologică – hemopatii
H. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroză, pielonefrita
xantogranulomatoasă.
H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat.,hidronefroza
congenitală bilaterală.
H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.-H. + semne vezicale – HBP, ADK-
P, litiaza vezicală , TV, diverticuli.
H. + febra + piurie = pionefrită
Release from Medtorrents.com
Oliguria
Def = e diureza sub 800 ml / zi
E relativa si absoluta
Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport scazut, pierderi)
-> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau
poate ava cauza patologica datoritaleziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrare
Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament
Anurie
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă,
durere hipogastrică, glob vezical)
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-
electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria
obstr
Urina
Volumul 24h 1200-1800 ml
Aspectul Limpede, transparentă;
PH 5,8-7,2
Mirosul Uşor aromatic, datorită acizilor volatili sau
substanţelor urinoide, pe care le conţine
Culoarea Galben-pai până la galben-auriu (datorită
prezenţei urocromilor, uroeritrinei şi urobilinei)
Densitatea 1.010-1.025
Proteine, bilirubina, grucoza absente
Sedimentul urinii
L e u c o c i te 1-3 in cimp de vedere
Erit roci te 0 unice in cimpul de v e d e re
C e l u le epi t el i a l e: 0 3 in cimpui de v e d e re
— pl a te nu se depisteaza
— i n t e r m e d i a re nu se depisteaza
— r e n a le
C i l i n d ri h i a l i n i c i, g r a n u l o ş i,
c e r o ş i, e p i t e l i a l i, l e u c o c i t a r i,
e r i t r o c i t a r i, p i g m e n t ă ri Nu se d e p i s t e a ză
M uc us Nu se d e p i s t e a ză sau e s te în c ant i t ă ţi mi ci
Ba c t e r ii Nu se d e p i s t e a ză s au p r e z e n te în c a n t i t ă ţi
mici
1. Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza
dupa tratament medical +/- sondaj vezical Clinic - globul vezical dureros
Retentia acuta de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, aparuta brusc, la un individ care anterior
urinase normal. Pacientul prezinta o dorinta acuta de a urina, este agitat, durerile abdominale fiind intense,
localizate sau cu iradiere spre penis. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
rahianestezia
ruptura posttraumatica de uretra
consum de alcool
expunerea prelungita la frig
prostatita acuta
Retentia cronica de urina
Poate fi subclasificata:
Retentie cronica incompleta de urina
Retentie cronica completa de urina
- palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stâng
La palpare se poate evidenţia:
apărarea musculară
- are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele inflamatoriiintraperitoneale;
contactul lombar
- în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
balotarea abdominală
: - tumora retroperitoneală! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic
mărit,splenomegalie
Percuţia rinichilor
–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon
–nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie- ---
- hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauzacontracturii musculare
şi a durerii.)
Punctele dureroase caracteristice rinichiului:
- punctul costovertebral (Guyon)
- în unghiul format de ultima coastă cu coloanavertebrală;
- punctul costo-muscular
- în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală amasei musculare sacro-lombare;
- punctul subcostal (Bazy-Albaran)
- la vârful coastei a XI-a.
în mod normal ele nu sunt palpabile; pot fi palpate însă când au volumul mărit
sau sunt indurate.
Prostata :
-mobilă şi nedureroasă la palpare.
-volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite.
-consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)-este dură în cancerul de
prostată ( similară cu cea a articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică
şi prostatita lignoasă. -nodulii prostaticiîntâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa
glandei şi au marginicare se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate în parenchimul glandelor şi au
margininete. -litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecăriicalculilor
(„semnul sacului cu nuci“).-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula
prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii pelvisului „pelvis
îngheţat“.
-sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere viespontană sau provocată prin palpare
-în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostaticsau alte secreţii
patologice.
Punctia prostatica
Pentru un examen cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se executa sub control ecografic transrectal, ceea ce
imbunatatii loarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele.
Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care se ataseaza
etans la ac. Materialul aspirat se prepara pe frotiuri.
Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica urinara
pentru a putea elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si suprapubiana.
Sonda intermitenta
Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 – 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui cateter care
dupa folosire este indepartat.
Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog.
Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se sonde subtiri,
pentru a nu rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca presupune o anumita
intimitate si accesul la toaleta sau baie, care nu pot fi intotdeauna la indemana atunci cand se pleaca de
acasa.
Procedura de sondare
• Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa alunece
pe spate
• Se descopera zona
• Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun
• In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se injecteaza
lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei
• Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma pana
cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda este scoasa.
Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana sta in pat
sau in fotoliul rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi reutilizata cel mult pentru o
saptamana. Ea trebuie spalata cu sapun si apa si apoi uscata. Se depoziteaza intr-o punga curata de plastic.
Procedura de introducere a sondei
• se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de introducere (la
femei)
• se introduce sonda in uretra
• se umple seringa cu 5 – 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se introduce
in valva speciala care duce catre balon
• se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta
• se conecteaza sonda la sacul colector
Release from Medtorrents.com
Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali.
Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot bloca
sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o piatra, iar
uretra sa fie ranita.
minute de la administraţie.
Ultrasonografia în urologie.
întreţinerea unor boli la nivelul lor (litiaza, infecţia). Se clasifică în : anomalii de număr,
de volum sau/şi de structură , de formă, de poziţie, vasculare.
Anomaliile de număr
a. Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa .
b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa dezvoltării normale a
unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui
rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia
congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate
funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi
normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în
poziţie ectopică.
Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia
este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi“mut urografic”,
explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral
c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată
prin prezenţa celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie
proprie.
Anomaliile de poziţie
Ectopia renală
Este caracterizată prin poziţia anormală congenitală a rinichiului. Rinichiul are
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui şi ureterul cu o lungimecorespunzătoare poziţiei.
Aceasta îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care se află iniţial în
poziţie normală, ureterul având lungimea celui controlateral normal.
Ectopia rezultă dintr-o oprire a rinichiului în ascensiunea sa în perioada
embriologică. Poate fi de două feluri: ectopie simplă, directă (toracică,lombară inferioară,
ileo-pelvină ) şi ectopie încrucişată fără fuziune în care ureterul se deschide normal în
vezică, dar rinichiul este de partea opusă.
Simptomatologia apare în caz de complicaţie (stază, infecţie, litiază, etc.)
manifestată prin durere şi febră şi putând duce la erori de diagnostic, confundându-se cu
cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvină, etc.
Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie şi tomografie
computerizată, care evaluează complet tipul de ectopie, face bilanţul lezional şi
orientează tratamentul. În caz de ectopie încrucişată se stabileşte dacă ectopia se însoţeşte
sau nu de simfiză renală.
Ectopia renală necomplicată nu necesită tratament. În situaţiile de rinichi
compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificilă, vascularizaţia şi
raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renală
pelvină nu este incompatibilă cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate
Release from Medtorrents.com
Malformaţii congenitale ale rinichiului: anomalii de structură (rinichi polichistic, chist solitar,
multichistoza).
Extrofia
Anomaliile de migrare
Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat
distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre
scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau
poate ajunge în zone dinafară acestui traiect .
Astfel putem deosebi :
- migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său
fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );- migraţia aberantă (ectopia propriu-zisă)
în care testiculul poate ajunge în
pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc.
Descoperirea şi tratarea distopiei bilaterale după 12 ani are drept consecinţă
infertilitatea.
Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul
respectiv atrofic.
Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a coborât în
scrot până la vârsta de 3-6 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de
9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau
LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)
Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu
coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim pentru
intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de
reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în
bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un
autotransplant testicular.
Release from Medtorrents.com
RRVS poate evidenţia voalarea difuză a lombei sau ştergerea umbrei psoasului,
dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi.
UIV este un examen important. Nu poate fi efectuată la traumatizaţi cu TA mai mică de
80 mmHg pentru că scăderea presiunii de filtrare glomerulară împiedică eliminarea substanţei
de contrast şi deci opacifierea căilor excretorii. UIV oferă informaţii privitoare la aspectul
morfofuncţional al rinichiului controlateral, atât de utile în eventualitatea că se va contura
necesitatea unei nefrectomii de hemostază. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile
următoarele modificări morfo-funcţionale:
– rinichiul este funcţional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) şi, mai ales,
extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal;
– rinichiul este nonfuncţional, mut: obstrucţia completă prin cheaguri a tractului urinar,
ruptură sau tromboză a arterei renale.
TC este utilă în traumatismele severe. După injectarea i.v. a substanţei de contrast pot fi
evaluate integritatea vaselor pediculare, secreţia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale,
amploarea uro-hematomului perirenal. Informează deasemeni asupra rinichiului opus şi a
organelor parenchimatoase intraperitoneale.
Rar utilizată, angiografia renală poate fi utilă atunci cînd se suspicionează tromboza
sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiographic se poate realiza o eventuală embolizare
selectivă hemostatică. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibilă: fistulă
arterio-venoasă, stenoză arterială.
Tratament
Contuzia renală minoră nu necesită tratament chirurgical. Se impune repausul la pat şi
supravegherea atentă. În cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgicală la 5-7 zile după
traumatism, va impune după caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor
parenchimatoase ischemiate (nefrectomii parţiale), nefrorafie; rareori va fi necesară
nefrectomia totală. Urgenţa majoră, care impune pe lângă recunoaştere şi reanimare,
nefrectomia de hemostază imediată, este reprezentată de cazurile de mare gravitate (zdrobire
renală, unele leziuni vasculare pediculare).
Sunt relativ frecvente şi apar mai ales atunci când vezica este plină şi depăşeşte simfiza
pubiană.
Etiologie
Frecvent întâlnite sunt următoarele circumstanţe etiopatogenice:
– fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
– contuzie hipogastrică (2%);
– iatrogene, după operaţii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaţiilor urologice
endoscopice (rezecţie tumori vezicale, litotriţie endoscopică).
Traumatismele deschise, prin armă albă sau glonţ, sunt mult mai rar observate în timp
de pace.
Tablou clinic
Se caracterizează prin modificări ale micţiunii. Când micţiunea este posibilă, aceasta
este dificilă, penibilă, frecventă, pacientul reuşind să elimine cantităţi reduse de urină; uneori
se constată hematurie macroscopică. Semnificativă este însă absenţa micţiunii şi a senzaţiei
de micţiune.
Revărsarea urinii în cavitatea peritoneală determină un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redusă şi distensie abdominală progresivă, cauzată de uroperitoneu,
dar şi de ileusul dinamic consecutiv. În caz că urina revărsată este infectată, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietală abdominală fiind semnul cardinal.
Revărsarea urinii în spaţiul subperitoneal este însoţită de durere hipogastrică şi, mai
ales, de împăstare difuză, asimetrică, evidenţiată prin tuşeu rectal combinat cu palpare
hipogastrică. Nu trebuie uitat că se adaugă aici semnele unei fracturi de bazin şi că, consecutiv
acesteia, se asociază frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dacă leziunea iatrogenă nu este observată în cursul intervenţiei, aceasta va fi depistată
Release from Medtorrents.com
în evoluţia postoperatorie prin semne asemănătoare rupturii (în perforaţiile vezicale!) sau,
după histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
Şocul, felul în care acesta răspunde la tratament, trebuie să evoce leziuni asociate
severe, în primul rând hemoragia consecutivă fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinică
Acasta este posibilă de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puţin agresive, cu
specificitate mare şi care nu consumă timp. Este de subliniat că nu explorările sofisticate şi costisitoare aduc
cele mai utile informaţii.
UIV nu este întotdeauna necesară, mai ales că leziunile asociate ale aparatului urinar
superior sunt foarte rare. Cistografia urografică, pe filme tardive, va pune în evidenţă
semnul major al rupturii de vezică, extravazarea opacifiantului. Acest semn important
pentru diagnostic este mai rapid pus în evidenţă de cistografia retrogradă. Pentru ca cistografia retrogradă să
aducă informaţii
corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substanţă de contrast. Semnul major de leziune
vezicală este extravazarea substanţei de contrast şi difuziunea acesteia în spaţiul
subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral şi sub nivelul vezicii, sau în cavitatea
peritoneală, ca opacifiere care continuă cranial vezica.
Echografia poate evidenţia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum şi starea
morfologică a rinichilor.
TC abdomino-pelvină nu este absolut necesară decât atunci când se suspicionează
leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale.
Ureea sanguină cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important în
diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat,
facilitând ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci când traumatismul a fost de minimă
intensitate sau chiar absent (ruptură spontană). Consecinţă a dializei peritoneale a urinii
revărsate, creşterea progresivă a ureei sanguine este cu mult mai semnificativă pentru
diagnostic decât cea a creatininei serice
Tratament
Tratamentul constă în cistorafie şi drenajul vezicii cu sondă uretrală Foley. În ruptura
sau perforaţia intraperitoneală, abordul leziunii este transperitoneal. Când leziunea este
extraperitoneală, trebuie evitată disecţia hematomului pelvin, pentru că aceasta poate cauza
înlăturarea efectului de tamponadă hemostatică, precum şi o posibilă infectare a hematomului.
Identificarea şi repararea leziunii, mai dificilă, va fi facilitată de explorarea endovezicală. In
rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sondă uretrală. Se
impune însă monitorizarea atentă a drenajului. O alternativă la drenajul vezicii este
cistostomia suprapubiană, utilă mai ales atunci când există ruptură concomitentă a uretrei
membranoase.
Drenajul vezicii se menţine timp de 8-10 zile, după care sonda uretrală se îndepărtează,
uneori după prealabila cistografie retrogradă care va evidenţia absenţa extravazării. Dacă
urocultura de control va indica o infecţie urinară indusă de cateter, tratamentul acesteia
conform antibiogramei se impune.
TRAUMATISMELE URETRALE
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesară, Uretrografia retrograde, Ecografia.
Tratament
In urgenţă imediată se va proceda la cistostomie suprapubiană. Este recomandabil să
se evite manipularea instrumentală a uretrei.
TRAUMATISMELE SCROTALE
Plăgile scrotului impun explorare chirurgicală, avivare şi sutură per primam.
Contuziile se prezintă sub formă de echimoze, hematoame de amploare variabilă.
Tratamentul obişnuit este conservator. Uneori va fi necesară explorarea chirurgicală, îndepărtarea ţesuturilor
devitalizate, hemostaza şi sutura peretelui scrotal.
Explorarea chirurgicală de urgenţă se impune, procedându-se la
evacuarea hematomului şi hemostază; conservarea, cel puţin parţială, a testiculului este
recomandabilă.
Traumatism penian
Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecinţa a loviturii cu piciorul,
bastonul, mingea şi la cădere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format
se limitează cu ţesutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectând şi
scrotul. Aplicarea imediată după traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor,
hemostaticelor ameliorează situaţia şi opreşte hemoragia. Peste 2 -3 zile se
Release from Medtorrents.com
Infecţiile specifice şi nespecifice a căilor urinare inferioare. Prostatita acută clinică, diagnostica şi
tactica de tratament.
Definiţie
Prezenţa si multiplicarea germenilor patogeni in căile urinare este definitorie pentru
diagnosticul de infecţie urinară. Pătrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neapărat
urmată de stabilirea unei infecţii urinare.
Etiologie
Calea ascendentă este cea mai frecvent implicată in patogenia infecţiilor urinare şi
presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul
uretrei anterioare către vezica, uroteliu superior şi apoi parenchim renal. Factorul
determinant al acestei căi este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infecţiile
urinare sunt mai frecvente la femei datorită uretrei mai scurte a acestora.
Cel mai frecvent întâlnit germen care colonizează astfel tractul urinar este
Escherichia Coli - până la 90% din episoadele de cistita necomplicată
Alţi germeni care folosesc calea ascendentă :
Gram-negativi: Klebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas
Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus,
Stahphylococus epidermidis,
Fungi: Candida
Calea descendentă presupune însămânţarea pe cale hematogenă sau limfatica a
rinichiului în cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt în acest caz cele
ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urină de-a lungul tractului
urinar.
Germeni ce determină infecţii urinare diseminate hematogen:
Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella
Paraziţi: Schistosoma hematobium, Echinococcus
Viruşi: Cytomegalovirus, Adenovirus
Fungi: Histoplasma
localizată suprapubic şi are caracterul de jenă dureroasă fără a îmbrăca forme colicative. rea clinica generală
nu este de obicei alterată şi nu există simptome sistemice.
Simptomatologia infecţiilor urinare înalte este însa mult mai zgomotoasă. Sunt de
obicei însoţite de alterarea stării generale si manifestări sistemice ca febra (caracteristica
este febra mare 39- 40
0
C), greţuri, vărsături. Durerea caracteristică este lombară uni- sau
bilaterală, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe şi de obicei are
caracter colicativ. Pot să apară şi simptome ale tractului urinar inferior.
Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere
implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere
sexuala.
Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburări ale
micţiunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau
testiculelor. Aceasta mai poate fi resimţită insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la
nivelul lombelor. Dintre tulburările micţionale asociate cele mai frecvent întâlnite sunt
disuria, alguria si mictiunea imperioasa.
In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea stării
generale cu febra, frison. Acestor pacienţi nu este recomandat de a li se face masaj
prostatic întrucât exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia.
Examenul clinic – tuşeul rectal – pune in evidenta o prostata mărita de volum de
consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta
crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul
prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat.
Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului
prostatic rămâne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima
Release from Medtorrents.com
eprubeta se recoltează primul jet de urina care spăla uretra si da relaţii despre flora
uretrala. A doua eprubeta recoltează jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecţie
urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recoltează in
eprubeta nr. 3. Aceasta da relaţii despre flora prostatica. Câteodată nu se obţine secreţie la
masajul prostatic si atunci se recoltează in cea de a patra eprubeta urina după masaj ceea
ce de asemenea da relaţii despre flora prostatica.
Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatică, pH-ul acestei care este de
obicei crescut. Echografia transrectală ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese
intra-prostatice si este utila in puncţia echoghidată a prostatei pentru a exclude o leziune
maligna.
Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta – când calea
de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice –
tratament de lunga durata – 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiază
mai puţin de antibioterapie.
Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin,
Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele.
In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu
administrare intrarectala.
ECO
– rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice
.-obstrucţie◊staza = dilataţii pilocaliciale şi ureterale
-calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
Scintigrafia
- zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului
- nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasoruluiîntârziată.
Diagnostic diferenţial:
- pneumonia bazală;
- apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută.
Evoluţie:
1. Forma acută benignă
2. Forma acută gravă
Complicaţii:
- flegmonul perinefritic;- pionefroza acută;- necroza papilară;- septicemia şi insuficienţa renală acută
Tratament:
Regim igieno-dietetic
Antibioterapia energică - ! insuficienţă renală antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata
Tratamentul stazei - nefrostomia◊îndepărtatea obstacolului
Prognostic- favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei◊vindecare-rezervat =
recidive◊cronicizare
Tablou clinic
- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie;
- subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA.
Diagnostic
Examenul urinei - hipo- sau izostenurică , leucociturie, cilindrii leucocitari,celuleSternheimer-Malbin .
Probele funcţionale renale
alterarea funcţiei renale
Urografia
- diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus şi calice aplatizate,
bule caliceale (calice „în farfurie“, calice „înmăciucă“ sau „în ciupercă“).
Ecografic
- conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice.
Renoscintigrafia
- reducerea parenchimului renal, eliminare întârziată
Evoluţie
- lentă , de durată, HTA, pusee repetate de pielonefrită acută
Tratament
Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare obstructive.Curativ - după
antibiogramă, ţintit, de durată, sub controlul uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cură de
diureză, modificarea pH-ului urinar.
· forma sclero-lipomatoasă
· forma abcedată, sau supurată
Clinic primele doua forme sunt silenţioase, fiind de cele mai multe ori descoperite
intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru altă afecţiune renală. Forma abcedată este
însă foarte periculoasă putând pune în pericol viaţa pacientului. În funcţie de localizarea
abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate:
· abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacţie
pleurală)
· abcesul polar inferior cu împăstarea flancului şi semne de psoită (flexia
analgică a coapsei pe bazin)
· abcesul retrorenal cu semne parietale, împăstarea regiunii lombare
· abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominală
Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, decelând de obicei prezenta
colecţiei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este întotdeauna chirurgical şi
vizează drenarea cât mai precoce a colecţiei purulente. Drenajul chirurgical este însoţit de
antibioterapia parenterală cu antibiotice cu spectru larg
particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate în cazul
cistitei tuberculoase – în jur de 20 000 L/min.
Antibiograma efectuată înaintea începerii tratamentului, identifica germenul
infectant precum şi sensibilitatea acestuia.
Explorările imagistice (Rx, ECHO) sunt utile în diagnosticul eventualei patologii
asociate ce pot întreţine infecţia urinara – cum ar fi litiaza, adenomul, corpii străini.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul specific constă din administrarea de antiseptice şi chimioterapice
conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol
(Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau
Ciprofloxacin.
Asociate acestora vom prescrie medicaţie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau
Fenilbutazona – de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice şi eventual
antispastice.Dintre măsurile nespecifice poate cea mai importantă este cura diuretică. Vom
instrui pacientul/a sa consume în medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt şi băile
calde de şezut, repaus relativ, un regim alimentar uşor fără condimente puternice.
Diagnostic
Clinic: febră, frison, stare generală alterată, dureri perineale. Se asociază: polakiurie,
imperiozitate micţională, micţiune dificilă şi, în unele cazuri (abces), retenţie completă de
urină. La examenul digital rectal: prostată mărită de volum, foarte dureroasă, „caldă”, de
consistenţă ferm-dură iniţial. Evoluţia spre fluctuenţă este caracteristică abcesului.
Laborator: leucocitoză marcată. În caz de piurie: bacteriurie semnificativă şi
leucociturie.
US pune în evidenţă o glandă mărită de volum, cu echogenitate diminuată. În faza de
abces constituit: zonă transsonică limitată la un lob sau cuprinzând întreaga glandă.
Diagnostic diferenţial. Prostatita granulomatoasă are un tablou clinic asemănător,
asociind un sindrom febril cu tulburări de evacuare vezicală (semne iritative şi obstructive).
Varietatea eozinofilică apare la bărbaţi cu astm bronşic sau predispuşi la alergie. Cum uneori
simulează un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatică va fi necesară pentru
confirmarea diagnosticului. În faza iniţială, de induraţie inflamatorie, prostatita acută poate fi
confundată şi cu cancerul. Normalizarea progresivă sub antibiotice, sindromul febril asociat
evită confuzia.
Tratament. Este necesară alegerea unor antibiotice care realizează concentraţii serice
bactericide şi penetrează în ţesutul prostatic. Indicaţiile antibiogramei, atunci când este
posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durată (4-6 săptămâni). Iniţial, în prima
săptămână, poate fi utilă asocierea ampicilină + gentamicină (sau tobramicină). Se continuă
cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretrală trebuie evitată.
Retenţia completă acută de urină impune cistostomia percutanată temporară. Abcesul constituit necesită
puncţie şi evacuarea colecţiei pe cale rectală sau perineală.
Prognosticul este de obicei bun şi cei mai mulţi pacienţi cu prostatită acută nu vor
dezvolta ulterior o prostatită bacteriană cronică.
neregulat, mărit de volum si foarte sensibil. Comparativ cu epididimul, testicolul este mai
puţin sensibil iar suprafaţa acestuia este de obicei regulata.
Diagnosticul diferenţial cel mai important de făcut este cu torsiunea acuta de
cordon spermatic care daca nu este diagnosticata si tratata chirurgical in timp util (6 ore)
duce la compromiterea funcţionala a testiculului implicat. In ambele cazuri debutul este
acut cu dureri violent la nivelul scrotului. Debutul torsiunii de cordon este de obicei
nocturn, in timpul somnului iar categoria de vârsta este diferita – copii sau tineri
adolescenţi ce nu si-au început viata sexuala.
Clinic in orhiepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care
prezintă caractere inflamatorii. Cordonul spermatic este sensibil pe toata lungimea lui –
epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea
deferentului. In torsiunea de cordon durerea este violenta atât la nivelul epididimului cat
si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul
torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon
spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica
detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea
testiculului la scrot.
Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice
locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o poziţie elevata – uşor
ridicat – pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza.
Daca procesul inflamator nu este stăpânit poate abceda ceea ce presupune intervenţia
chirurgicala – epididimectomie sau chiar orhiectomie.
Definita ca inflamatia preputului si a glandului la barbatii necircumscrisi, balanopostita apare la virste diferite
si poate avea multiple origini bacteriene sau fungice sau poate fi cauzata de dertatita de contact. Infectiile
complexe au fost bine documentate, frecvent printr-un preput slab retractil sau o igiena slaba care conduce la
colonizare si suprapopulare. Balanopostita nu trebuie confundata cu balanita care este inflamatia glandului sau
a clitorisului.
Desi multiple organisme au fost incriminate drept agenti cauzativi pacientul este tratat empiric fara a obtine o
etiologie specifica in majoritatea cazurilor. Infectiile candidozice sunt cele mai frecvente.
Se crede ca balanopostita candidozica este cea mai frecventa infectie micotica a penisului, desi infectiile
fungice peniene sunt rare. Intr-un studiu efectuat speciile de Candida numara peste 30% dintre agentii
infectiosi iar streptococii beta-hemolitici 13%. Cauzele rare include Streptococcus pyogenes, Providencia,
Pseudomonas si apar la persoanele imunocompromise.
Antibioticele topice (crema cu metronidazol) si antifungice (crema clotromoxazol) sau o crema cu steroizi
slabi pentru dermatitele de contact conduc de obicei la rezolvarea leziunii. Igiena adecvata cu spalare
frecventa si uscare a preputului este esentiala ca masura de preventie. Circumcizia poate fi indicata in cazurile
recalcitrante si recurente.
Prognostic:
Prognosticul este adesea favorabil. Lipsa raspunsului in cadrul unui tratament adecvat trebuie sa ridice
suspiciunea de neoplazie. Acesta necesita biopsie pentru a excludeneoplaziile primare si secundare care
implica penisul. Cea mai frecventa neoplazie care imita balanopostita este eritroplazia Quyerot desi boala
Bowen poate fi similara.
La un pacient care este imunocompromis prezenta unei infectii sistemice fungice poate conduce la aefctarea
penisului si determina o leziune ulcerata profunda.
Release from Medtorrents.com
litiazică cu evoluţie lentă, sau accelerată de episoade acute, spre insuficienţă renală
cronică.
Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu
funcţional, iar pe termen lung, în cooperare cu alte specialităţi medicale: nefrologie,
endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.
Strategiile terapeutice sunt medicale şi chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenţii
endoscopice sau clasice, deschise.
Metafilaxia bolii litogene
Fiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat, maladia litogenă trebuie
să beneficieze de un program de profilaxie a recurenţei. Acesta include măsuri generale,
valabile indiferent de compoziţia chimică a litiazei şi măsuri specifice.
Indicaţii generale
a. Cura de diureză este singura măsură cu scop profilactic care s-a dovedit, prin
studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaţia consta in faptul ca in
urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenţilor urinari este foarte redusa. Se
va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi.
b. Regimul igienodietetic – consta in corectarea modului de viata si mai ales a
obiceiurilor alimentare. O alimentaţie normocalorică, echilibrata in principii alimentare,
fără excese dar si fără interdicţii alimentare (in afara de situaţiile care impun in mod
categoric anumite restricţii privind alimentaţia) si evitarea obezităţii sunt suficiente in
profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienţilor litiazici vor fi
prezentate in funcţie de natura calculului, in cele ce urmează
Litiaza urinară: diagnostic radiologic şi ecografic. Complicaţii mecanice şi infecţioase. Rolul UIV
în diagnostic.
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de
“imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm.
3. Pielografia
Permite opacifierea căilor urinare prin injectarea substanţei de contrast direct in
sistemul colector, eliminând, astfel, etapa de secreţie din urografie.
4.Tomografia computerizată spirală, fără contrast, este considerată modalitatea
imagistică de elecţie în caz de colică nefretică, fiind rapidă şi, în prezent, mai puţin
costisitoare decît o UIV, mai ales că poate fi efectuată la cazurile la care aceasta este
contraindicată (alergie la substanţa de contrast, creatinină serică peste 200 µmol/L, tratament
cu metformin sau mielom multiplu); în plus, evidenţiază şi alte structuri peritoneale şi
retroperitoneale şi este utilă cînd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau însă detalii
anatomice importante în planificarea intervenţiei (cum ar fi un sistem colector bifid),
comparativ cu UIV.
Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi
fragmentarea lui
prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. este prima indicaţie de tratament pentru calculii renali mai
mici de 2 cm, deşi calculii caliceali inferiori au şanse mai mici de rezolvare prin această metodă. Calculii
ureterali pot fi trataţi prin ESWL in situ (fără manipularea calculului); sondele ureterale
autostatice nu facilitează eliminarea calculilor, dar asigură drenajul renal. Majoritatea
fragmentelor litiazice se elimină într-un interval de 2 săpt., iar o RRVS de control, după 3
luni, stabileşte eventuala necesitate a terapiei adiţionale.
Alternativa modernă a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanată- Principiul metodei: crearea
unui traiect transcutan în cavităţile pielo-caliceale care
să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau
după fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanată a calculilor renali şi ureterali proximali. Este
tratamentul de elecţie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceală multiplă, calculii bazinetali mari (peste
2 cm) şi cei care nu se fragmentează prin ESWL şi litiaza asociată cu obstrucţie;
Release from Medtorrents.com
Clasificare :
• tumori ale parenchimului renal şi
• tumori ale căilor excretorii.
H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renină din
ţesutul tumoral şi non neoplazic.
Investigaţii
1. Laborator - Pe lângă modificările descrise anterior pot apare anemia, hematuria,
accelerarea V.S.H.
2. Pe primul loc în depistarea şi evaluarea tumorilor renale a trecut echografia.
Cancerul renal apare ca o formaţiune cu echogenitate mixtă la unul din polii renali, de
obicei rotundă cu posibile calcificări (imagini hiperecogene) sau necroze în interior
(imagini trans-sonice). Echografia, pe lângă localizare şi dimensiuni, mai poate evidenţia
mobilitatea rinichiului, existenţa adenopatiei sau a trombului tumoral în venă.
3. Completând echografia, tomografia computerizată confirmă cancerul renal,
contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spaţiului perirenal, venei renale
şi venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale.
4. Urografia intravenoasă şi-a pierdut din importanţă, putând stabili diagnosticul
singură în 75% din cazuri. Pot apare calcificări centrale sau periferice pe radiografia
renală directă, iar urografia relevă modificările determinate de un proces expansiv:
amputarea unui calice, creşterea distanţei dintre calice, compresiune caliceală sau pielică,
devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia mediană. Uneori rinichiul poate fi mut
prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesară ureteropielografia
Flebografia, Scintigrafia renala,RMN
Tratament.
Singurul tratament posibil şi necesar este cel chirurgical, respectând principiile
oncologice. Se practică nefrectomia lărgită, perifascială în vas închis. Accesul va fi larg
prin laparotomie mediană sau toraco-freno-laparotomie. Se acţionează iniţial pe pedicolul
renal, ligaturându-se şi secţionându-se artera şi apoi vena renală, cu verificarea existenţei
de trombi tumorali venoşi. Rinichiul se extirpă cu grăsimea perirenală, iar apoi se
efectuează limfadenectomie.
Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie şi hormonoterapie) au eficacitate
redusă, fiind folosite uneori cu scop paliativ. Imunoterapia este o nouă alternativă, aflată
deocamdată în curs de evaluare.
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )
T3 tumora se extinde la musculatura profunda
T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.
N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta
Clasificarea histologica a tumorilor vezicale
I.Tumori epiteliale
a)benigne
-papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat
Release from Medtorrents.com
-adenomul vilos
-adenomul nefrogen
b)benigne
-carcinomul cu celule tranzitionale
-variante ale carcinomului cu celule tranzitionale
-carcinomul epidermoid
-adenocarcinomul
-carcinomul nediferntiat
-carcinoidul
II.Tumori mezenchimatoase
-benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul)
-maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign)
III.Melanomul malign
IV.Feocromocitomul
Diagnostic cancerului vezicii urinare
1) Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de
dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub
anestezie
2) Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
3) Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
4) Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazare
5) Ecografie percutana, transrectala
6) TC abdominopelvina
7) Biopsia sub anestezie
8) Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa
Tratament -chirurgical in stadiul T1-3N1M0 –tratament complex .Rezectie transuretrala
Imunoterapie- BCG in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se
adm. Si postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85%
Chimio- si radioterapie in caz de sarcom
Anatomie patologica
Macroscopic tumorile vezicale deosebesc in:
- tumori pediculate sunt formatiuni franjurate, flotante in mediul vezical, prinse de perete ptrintr-un pedicul
subtire;
- tumori sesile sunt formatiuni proeminente, imobile inconjurate de o mucoasa congestiva si edematiata;
- tumori de tip infiltrativ (tip aisberg) tumori cu baza larga de implantare, frecvent ulcerate si necrotice
caracterizate prin invazie submucoasa mult dincolo de marginile aparente.
Adenomul de prostata
Tumori cel mai des întâlnite la vârstă senilă: 1. adenom de prostată tumoare benignă = aden. gl. 70%
parauretrale – creşte plazia benignă a prostate, 2. cancer de prostată – adenocarcinom, tumoare malignă
12%, 3. scleroza prostatei – 8%. La 50 ani – 60% de bărbaţi au aceste maladii. La 60-70 ani % creşte până
la 80%, la 90 ani – 90-100%.
Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benignă – adenom, malignă – adenocarcinom), 2. neepiteliale
(rabdomiosarcoma – malignă), 3. tranziţională, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. În
glandul prostateai se pot întâlni în acelaşi timp diferite tumori (benigne şi maligne).
Teorii etiopatogenetice: 1. hormonală – forna chimică, biologică şi ereditară. Factori declanşatori:
dezechilibrul dintre androgeni şi estrogeni. Scăderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei → creşte
secreţia HFS şi HLT → cu dizbalanţa între androgeni şi estrogeni. Prostata se dezvoltă din 2 structuri: zona
centrală – din dicturile Wolf (adenom), zona periferică – din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de
reacţia la disbalanţa hormonală.
Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea şi
polachiuria nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa noaptea, cu
eliberare totală a vezicii urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge venos, edem a prostatei
, compresia ureterului, chemări imperoase la micţie până la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina reziduală (10-
20 ml). Stadierea se face după urina reziduală. III. Işuria paradoxală când detruzorul nu e în stare să
Release from Medtorrents.com
alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi arhiplină. Globul vezical se palpează bine, nedureros.
Dereglarea elininării urinei cu afectarea căilor superioare cu pielonefrită acută → cronică.
Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical
eliberarea vezicii. 2. retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4.
diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură, hotare şterse,
suprafaţă rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3. instrumentale
(cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5.
radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag.
specific al prostatei.
Tratament: Conservativ (adenom) – adrenoblocante selective şi supraselective (omnic = tamilozin),
blocatorii 5 α-reductazei (naturali – Prostamol, Prostafin; sintetici – Finastesid = Proscar), biostimulatori
(animolă – Prostatilen, vegetală – Trianol, placentară – Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1.
stenturi în uretra comprimată de adenom, 2. termoterapie (45-50 grade prin sondă), 3. dilatare cu balon, 4.
termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv înalt focalizat prin sonda
uretrală.
Chirurgical: 1. operaţie clasic deschisă (transvezicală, periniană, retropubiană). 2. operaţie endoscpică
(RTU, VTUP – vaporizare proteine). Prognostic – bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 – ocupă un volum
mic al prostatei, T.2 – ocupă un volum max al prostatei – 70-80%, T.3 – tumoarea deformează prostata dar
nu depăşişte hotatele ei, T.4 – creşte în organele învecinate. N.1 – metastaze în nodulii limfatici regionali,
N.0 – date de pătrundere în noduluii limfatici nu sunt, N.x – aprecierea stării nodulilor limfatici este
imposibilă. M.0 – metastaze nu sunt, M.1 – în oase, M.2 – în alte organe. În cancerul prostatei –
prostatectomia, orhiectomia bilaterală (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative – endoscopice – prin
tăierea şi ameliorarea pasajului urinei.
Diagnostic diferentiat
Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii:
- prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica
hipertrfica si tumora canceroasa
- prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala sau vezica
de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului vezical
- prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia de
prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia.
Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar sa fie
consemnate.
Cancerul de prostata
Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata ce tumora
maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se raspandeste dincolo
de prostata, pot apare urmatoarele simptome:
- Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea;
- Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar;
- Un jet urinar slab sau intrerupt;
- O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii;
- Prezenta sangelui in urina sau sperma.
folosite impreuna, aceste teste pot detecta anomalii care pot sugera prezenta unui cancer de prostata.
Nici unul dintre aceste teste initiale pentru cancerul de prostata nu este perfect. Multi barbati cu o crestere
usoara a PSA nu au cancer de prostata, iar pacienti cu cancer de prostata pot avea PSA in limite normale. De
asemeni, tuseul rectal nu detecteaza toate cancerele de prostata.
Diagnosticul poate fi confirmat doar prin examinarea microscopica a celulelor prostatei. Pentru acest lucru
se realizeaza o biopsie la cabinetul de urologie. Un fragment mic de tesut este recoltat de la nivelul prostatei
si examinat la microscop. Medicul va discuta despre istoricul medical cu pacientul. Medicul poate intreba
despre un istoric de afectiuni genitale sau urinare in familie si despre eventualele modificari pe care
pacientul le-a observat la mictionare.
Tratament
Stadiul precoce al cancerului se refera la limitarea tumorii doar la nivelul prostatei. Acesta nu este extins –
metastaziat – nici la tesuturile din jur nici la alte organe la distanta, cum ar fi osul. Acest tip de cancer, pe
care medicii il numesc cu risc scazut, are cele mai mari sanse de vindecare.
Alt lucru care trebuie retinut este ca tratamentul cancerului de prostata poate avea efecte secundare
semnificative si complicatii. Deci incercarea de vindecare – ceea ce medicii numesc terapie definitiva –
poate sa nu fie cea mai buna alegere in toate cazurile.
Exisa trei optiuni de baza de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Cele doua optiuni
active de tratament – chirurgia si radioterapia – pot deseori duce la vindecare folosite singure. In cazul
pacientilor cu boala cu risc intermediar si ridicat este de obicei nevoie de o combinatie de terapii pentru a
atinge vindecarea sau controlul bolii.
Exista trei optiuni de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata:
- interventia chirurgicala;
- radioterapia – externa sau prin „seminte” radioactive implantate in tumora;
- supravegherea activa, numita si management de asteptare.
Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)-
seminom,disembriom,2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate3.mixte.
Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul.
+afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os.
Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare)
Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara
apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O mica parte din pacienti
(cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee,
hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de
hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt asimptomatici. La examenul clinic
se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se
palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale
arterei spermatice (semnul Duplay) . Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate
pe testicul ectopic. Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau
Leydig. Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si
inghinale.
Hidronefroza
Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului şi calicelor însoţită de leziuni atrofice secundare a
rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu împiedicarea elinminării
normale a urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominală, artera iliacă). Acest obstacol
comprimă joncţiunea pilo-uretrală, pulsaţiile arterei constutuie o iritaţie mecanică responsabile de spazme şi
tulburări dinamice şi instalarea leziunilor organice. 3.vas ren anormal, 4. brida conjunctivă. Factori
intrinseci: 1. atrofia jocnţiunii pieloureterale, 2. aplazia pereţilor, 3. valve congenitale existente, 4.
hipertrofia congenitală a sfincterului uretropielic. Boala manifestă prin semne necaracteristice de evacuare a
pungii bazinetale, tulburări de evacuare a pungii bazinetale.
Clasificare: primar (congenitală), secunfdară (dobândită).
Etiol.: obstrucţia în căile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucţia în uretră şi vezică urinară,
obstrucţia pe traectul ureterului în afara lumenului, dereglarea de poziţie a ureterului (ectopii), obstrucţia în
lumenul ureterului, bazinet, schimbări în peretale ureterului, bazinetului. Patogeneza cu 3 stadii: I.
pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subţierea parenchimului, III. atrofia acută a parenchimului cu formarea
sacului cu perete subţire.
Clinic: des asimptomatic, se depistează la asocierea infecţiei ,traum. renale întâmplător, la palpare sa
determină mărirea în volum. Dureri lombare surde permanente, stări infecţioase cronice a rinichilor,
scăderea cantităţii de urină, creşterea temperaturii la asocierea infecţiei cu o formaţiune tumorală.
D/stic: anamneza; palpaţia, percuţia, presarea abdomenului cu determinarea formaţiunilor tumorale;
cronocistoscopia; renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcţia secretorie şi evacuare din
bazinet); urograma, pielografia retrogradă (pelvis dilatat); arteriografia renală; urocultura (asocierea
pielonefritei); metode radio-izotopice, scintigrafia:stat/dinamica..; USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza,
nefroptoza, tumoare, chist, polichistoză (IR). Tratament:Chirurgical: când funcţia parenchimului e păstrată
şi se poate înlătura cauza H-nefrozei. Tipurideoperaţii: Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoză, după
operaţia plastică se drenează pelvisul, nefrectomie unilaterală cu atrofia parenchimului nu se face în caz de
hidronefroză bilaterală. Pronostic: +50%caz.
HTA renovasculara
HTA renovasculara( vasorenala) – afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate fi
corectata prin refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie.
Cauze principale : 1: Ateroscleroza – leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza lumenul
arterial. 2: Displazia fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de colagen circumferential
cu reducerea lumenului, Hiperplazia fibromusculara – hiperplazia adevarata a musculaturii netede, la copii
si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80% din displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice,
intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect caracteristic la aortografie “sirag de margele” , Fibroplazia
(displazia) perimediei, Fibroza periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita nodoasa, fistule arteriovenoase,
anevrism de aorta, arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora Wilms, reninomul,
uropatii obstructive, rinichi scleroatrofic etc.
Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu producere sporita
de renina in aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra ansiotensinogenului si il transforma in
angiotensina 1, apoi sub actiunea enzimei de conversie se transforma in angiotensina 2 care este cel mai
puternic vasopresor biologic. Anume A2 contribuie la cresterea TA de origine renala. A2 mai actioneaza si
supra suprarenalelor stimuling secretia de aldosteron, hormon antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si
apa in organism, fapt ce contribuie suplimentar la cresterea TA.
Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de conversie, .
Scade pulsul periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari caracteristice de angiopatie la
examinarea fundului de ochi.
La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa portiunile
stenozate, fazele principale de contrastare a rinichilor.
Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-blocante
( actiune la nivelul ap. Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina, diltiazem), tratament
Release from Medtorrents.com
IRC – incapacitatea funcţională a rinichilor cauzată de distrugerea lent-porgresivă a masie neronilor activi
(MNA) până la dereglări homeostatice uremice.
Etiologia:1. boli renale mai fregvent – pielonefrita, glomerulonefrita, polichistoza renală, DZ, boli de
sistem, amiloidoza, nefrita lupică, nefrita interstiţială, sindromul Alport, sindromul Fanconi.
Patogenie: I. stadiu – latent: cauzat de: afectarea lentă a MNA, fitraţia glomerulară (FG) = 50-60 ml/min.
Clinica: slăbiciuni, scăderea capacităţii de muncă, scăderea apetitului, dizurie. II. stadiu – compensator: cu
hipertrofia nefronilor rămaşi ne afectaţi, cu creşterea filtraţiei pe contul lor. FG – 30-50 ml/min, creşte
diureza osmotică → poliurie, hipostenurie, nicurie. Scade excreţia renală a substasnţelor, scade secreţia Na
şi H2O şi ca rezultat apar edemele (cerebrale şi pulmonare), hipercaliemie, hipocalciemie (scade rezorbţia
intestinală a Ca++). III. stadiu – intermitent: cu FG de 15-29 ml/min. Are loc scăderea critică a FG →
intoxicaţia organismilui cu substanţe ce în normă se excretă renal → creşterea uremiei → creşte creatinemia
→ 0,5 mmol/l, creşte fosfatemia ce duce la acidoză metabolică. Dereglarea metabolismului P-Ca
(hiperfosfatemie – hipocalciemie) cu creşterea eliminării de Parathormon → osteodistrofie, osteoporoză. Pe
măsura sclerozării rinichilor → ischemie → includerea sistemului Renin-angiotenzin-aldosteron → cu
creşterea tensiunii renale parenchimatoase.
Clinic: slăbiciuni, xerostomie, polidipsie, anorexie, anemie, acutizări a bolii de bază (pielonefrita,
glomerulonefrita) cu remisii scurte. IV. stadiu – teminal: survine când MNA = 10%, restul 90% nefroni s-au
distrus. FG =5+15 ml/min. Stare ireversibilă. Are loc intoxicaţia uremoco-metabolică cu dereglări
hidroelectrolitice severe, dishormonale, hematocritului. Edeme progresice cerebr,pulm. până la anasarcă →
dilatarea cordului cu hipertrofia VS. Osteodistrofia (fracturi patologice). Semne neurologice: polineuropatii
uremice, parestezii cu „picioare de vată”. Dereglări de coagulabilitate, cu hemoragii gastrointestinale,
nazale, metroragii.
DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos ca in
norma. Din cauza deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice.
Fara simptome – la majoritatea pacientilor
Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi
Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat
Hipertensiune arteriala
Hematurie (urinare cu sange)
Proteinurie (eliminare de proteine in urina)
Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie renala.
Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii urinei,
care favorizeaza aparitia de
infectii urinare repetate
pietre la rinichi
hipertensiune arteriala
insuficienta renala cronica – rar
colica renala
leucociturie si piurie
hidronefroza
Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig. Peritoneale, loja
renala cu fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial propriu al rinichiului,lig
suspensorium renis, capsula lui adipoasa. Un numar de maladii infectioase inflamatorii ce micsoreaza
activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau
formarea unui hematom al polului superior al rinichiului. Graviditatea la femei.
Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea rinnichiului in
loja lui normala- nefropexie,
Release from Medtorrents.com
Diagnostic : Obiectivele principale in diagnostic sunt: depistarea cauzei, depistarea mecanismului patogen,
precizarea starii functionale renale. Urina trebuie controlata la fiecare ora, daca e anurie se instaleaza
cateter. Diagnosticul cauzal : traumatism, avort septic, hipotonie, intoxicatie acuta, de aflat profesia,
contactul cu substantele toxice, consumul de alimente, bauturi, existenta unor maladii concomintente.
Trataml: I. în stadiul iniţial se efectuiază: 1. înlăturarea cauzei, 2. dacă e hemoragie – substituirea volumului
pierdut prin coloizi, soluţiii saline, proteice + Dopamină, Reopoliglucină, în intoxicaţii – antidoţi; 3.
hemosorbţia (hemocarboperfuzia – sângele trece prin sorbent ca cărbunele); 4. hemofiltraţia/hemodiafiltraţia
Release from Medtorrents.com
– în sepsis, intoxicaţii, coagulopatii (plazmafereza); 5. antiseruri în infecţii; 6. ocluzie – drenaj renal prin
puncţie transcutană renală. II. stadiu oligoanuric: 1. diuretice osmotice din primele ore – Manitol 20% - 30
ml + Furosemid 200 mg + Glucoză 20% + insulină + Dopamin 3-6 mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-
electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme + 400 ml lichid
suplimentar (perdut cu respiraţia şi sudoraţia). III. stadiu poliuric – rehidratare + reechilibrare cu electroliţi +
glucoză 20% - 500 ml + insulină + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl în alcaloză.
Hemodializa e indicată în anurie, la creşterea azotemiei, la creşterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l),
acidoză, la hiperhidratare. Dializa peritonială se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu
substituţia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevo-venoasă în insuficienţa poliorganică. Tratament
suplimentar al anemiei feriprive – cu eritrocite spălate, Fe + antibiotico profilaxia infecţiilor.
57.Hemodializa
Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata in
anumite cazuri de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al insuficientelor renale acuta si
cronica. Cel putin pana cand este posibila practicarea unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale
cronice prin hemodializa este definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt
eliminate in mod normal prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic
(niveluri anormale de sodiu, de potasiu, de bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz
de acidoza (aciditate sangvina excesiva).
Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane semipermeabile numita
dializor (care nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si medii), a sangelui bolnavului cu
un lichid a carui compozitie este apropiata de cea a plasmei normale (dializat).
Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore de trei ori
pe saptamana. Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa spitalicesti, publice sau
particulare. Dar sedinta poate avea loc si la domiciliul pacientului (in acest caz, acesta urmeaza mai inainte
o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii daca este vorba de un copil). In caz de insuficienta renala
acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa gravitatea tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de
reanimare, zilnic in cazurile grave.
Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta fixeaza
durata sedintelor, cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si medicamentoase.
Hemodializa este perfect compatibila cu o viata normala.
58.Transplantul
Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos prelevat de
la o alta persoana (donator). Rinichiul sanatos (“grefa”) preia functiile rinichilor nefunctionali. Se poate
duce o viata normala cu un singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza corespunzator.
Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen si il
ataseaza la artera care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de carbon de la
rinichi si la uretera care transporta urina de la rinichi la vezica urinara.
Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de dificila sau
complexa. Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari indeaproape evolutia
pacientului pentru a se asigura ca rinichiul transplantat functioneaza corespunzator si ca nu este respins de
organism.
Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un transplant
renal de succes ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa cronica. Transplantul
reprezinta modalitatea terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie diabetica si pacientii
pediatrici.
Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului
donat. Transplantele de la persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in functie de
relatia biologica intre donor si primitor.
Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930. Autogrefele au
supravietuit de obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant renal la om a fost efectuat
la un constructor care si-a traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei sale a fost mama pacientului.
Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita nedisponibilitatii hemodializei.
Release from Medtorrents.com
Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea mercaptopurinei
ca imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era medicatiei pentru rejectul
de grefa.
Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun al
pacientului, care trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic. De aceea
medicatia pentru a supresa sistemul imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al unui individ il
pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer de piele, in plus fata de efectele adverse ale medicatiei.
Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid. Acesta inhiba
sistemul imun, dar folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse importante incluzind
intoleranta la glucoza si diabetul, cresterea in greutate, osteoporoza, slabiciunea
musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic medicament este inadecvat in preventia
rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti imunosupresivi.
In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor decedat este
94%. Durata medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru donor decedat de la 8-13
ani. Insuficienta grefei renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei de grefa si a nefrotoxicitatii facind
necesara dializa si frecvent un alt organ la pacient. Dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni
rejectul cronic este necesara pentru a prelungi supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.