JUDEŢUL ____________

LOCALITATEA ____________
UNITATEA SANITARA M.S.1.8.1.1.AG.T.2

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sex M / F născut în ziua de _ _ _ _ luna _ _ _ _ _ _ _ _ anul _ _ _ _ în
localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ judeţul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ fiul lui
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ având
ocupaţia de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
domiciliat în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Este suferind de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Se recomandă _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________

SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI

M.S.18.1.1.AG.T.2

DATA ELIBERĂRII
___________________
anul – luna – ziua

CONCLUZIILE EXAMENULUI MEDICAL DE BILANŢ

_____________________________________
___________________________________

REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR MEDICALE

SEROLOGIA SIFILISULUI_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RADIOSCOPIE PULMONARĂ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

RECOMANDĂRI
_________________________________ ____
___________________________________

APT PENTRU
_____________________________________
___________________________________