Release from Medtorrents.

com

Obstetrică şi Ginecologie
3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiularaă ,îînaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,paă r
gros spiralat; sub tegumente se aflaă tţesut adipos; e o zonaă cu sensibilitate crescutaă character erogen
formatţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimiteazaă despicaă tura vulvaraă ; labiile mari – douaă
proeminentţe longitude.formate din douaă pliuri cutanate situate sub muntele Venus, îîn partea
perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, tţesut fibroelastic, tţesut adipos, vase,
nervi; anterior-comisura labialaă anter.,poster.-comisura labialaă posterioaraă ; deasupra comisurii
posterioare-fraî ul labiilor mici, iar îîntre acestea sţ i hymen este fosa navicularaă .comis.anter.continuaă cu
muntele Venus, iar poster. se aflaă îîn apropierea orif.anal. labile sunt despaă rtţite prin vestibulul vaginal.
Labiile mici(nimfe)-douaă pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic îîn jos, îînaă untrul
labiilor mari, culoare rosţ ie-roz ssau brunaă ; îîmpreunaă cu labile mari delimiteazaă vestibulul
vaginal;contţin glande sebacee sţ i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gaă sesţ te un nr.mare de glande
care secretaă mucus, care îîmpreunaă cu secretţia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiazaă
suprafatţa labiilor sţ i vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra
comis.se gaă sesc preputţiul clitoridian sţ i clitorisul, iar sub acesta-fraî ul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitataă de labii. Anterior la nivelul saă u se deschide
orificiul extern al uretrei, îînapoia fraî ului clitoridian, iar posterior se gaă sesţ te orificiul vaginal cu
himenul sau carunculele himeniale. ÎÎn interior labiile sunt tapetate cu mucoasaă ce contţine glande
vestibulare mici care secretaă un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este îînconjurat
de o proeminentţaă a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membranaă
perflorataă ):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen
raă maî n doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal sţ i nervul pudend.
La niv.labiilor mici se gaă sesc diversţ i receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre
musculare netede, sţ i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, participaă la crearea unei senzatţii plaă cute, realizarea actului sexual;
reprezentantţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici sţ i bulbii vestibulari. Clitoris – organ
impar median situate îîn partea anter.a vulvei, îînapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm;
format din doi corpi cavernosţ i cu volum redus, îînvelit îîntr-o membranaă fibroelasticaă ; bulbii
vestibulului – organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe paă rtţile laterale ale deschiderii vaginului
îîn baza labiilor mici, lungimea 4 cm, laă tţimea 1-2cm. bulbii se unesc îînaintea uretrei prin extremitaă tţile
lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erectţie+m.constrictor al vaginului, la îîngustarea ostiului
vaginal sţ i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeazaă orificiul uretral sţ i actul mictţiunii, labiile
dirijaî nd jetul urinar.
Înterne:
vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar sţ i median care
topographic se continuaă îîn partea de sus cu uterul, jos se deschide îîn vestibulul vaginului prin orificiul
vaginal. Peretele anterior îîn raport cu uretra sţ i vezica urinaraă ; poster-rectul sţ i excavatţia recto-uterinaă
Douglas; servesţ te la copulatţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secretţiilor normale sţ i
patologice. Superior se insereazaă îîn jurul colului uterin formaî nd fundurile de sac vaginale:anterior,
posterior, douaă laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decaî t cel
posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginalaă nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea
spematozoizilor. Vaginul prezintaă modificaă ri morfologice sţ i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea
de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metodaă de apreciere a functţiei ovariene. pH
vaginal e de 4 îîn momentul ovulatţiei, 4,8-5îîn faza luteinicaă , 8- îîn menstruatţie. Flora gr.Î-
baciliDoderlein, pH sub 5; gr.ÎÎ- +cocii sţ i difteroizii, pH5-5,3; gr.ÎÎÎ – lipsitaă de b.Doderlein, dar are floraă
microbianaă mixtaă polimorfaă . Secretţia vaginalaă : transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic

1
 Release from Medtorrents.com

uterul – organ musculo-cavitar. Modificaă ri periodice ce realizeazaă menstruatţia. Situate îîn pelvis,
deasupra vaginului, îîntre vezicaă anterior sţ i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formaă
de paraă , turtit ventro-dorsal, cu partea caudalaă inclavataă îîn extremitatea cranialaă a vaginului. ÎÎntre fatţa
dorsalaă a uterului sţ i peretele ventral al rectului se delimiteazaă excavatţia recto-colpo uterinaă – fund de
sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-laă tţime,2-2,5cm grosime.
Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterinaă (endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de
glande tubulare care au secretţie scaă zutaă îîn cavit.corpului uterindar mai activaă îîn cavitatea cervicalaă .
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte îîn formaă de trompetaă , mobilaă de consistentţaă moale,
lungime 10-12 cm, descriptive: 4 paă rtţi: interstitţialaă , istmicaă , ampularaă , pavilionaraă , îîn formaă de paî lnie
cu fimbre. Tuba are douaă orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla functţie excretorie(gametogenaă ), de producere a celulelor germinale
feminine – ovulul sţ i secretorie; formaă ovoidaă , 3cm lungime,3cm laă tţime, 2cm diametru; grosimea1-2cm,
greutatea 6-8g; culoare alb-gaă lbuie, consistentţaă elasticaă , de maă rimea unei migdale verzi, pe S ovarelor
sunt vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar contţine la nasţ tere 400000 foliculi. Atrofia
folicularaă este un proces fiziologic.celulele foliculare se îînmultţesc sţ i secretaă un lichid, paî naă la o
veziculaă cu diametrul de 1cm . îîn functţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben
evolueazaă diferit:ovulul poate saă raă maî naă nefecundat timp de 24 ore, dupaă care se eliminaă sau este
resorbit. ÎÎn acest caz corpul involueazaă îîn 11-12 zile sţ i se numesţ te corp galben menstrual. Dacaă
fecundatţia a avut loc corpul galben cresţ te paî naă la 2-3 cm îîn diametru, raă maî naî nd astfel paî naă îîn luna 5-
6 sarcinaă – corp galben de sarcinaă , indispensabil mentţinerii sarcinii la îînceputul gestatţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare sţ i
mamare.

5. Modificările organismului matern în sarcina fiziologică.

-ale organelor genitale:uter: masa se maă resţ te spre sf.sarcinii de 20 ori sţ i mai mult paî naă la1000 g.
Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse maă resţ te de la 4-5 paî naă la 25-26cm. Volumul
cavitaă tţii uterine cresţ te, depaă sţ ind de 500 ori volumul din stare negravidaă . Factorul care determinaă
cresţ terea uterului este hipertrofia sţ i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterinaă se transformaă îîn
membranaă decidualaă . Colul uterin devine flasc sţ i suculent, se lungesc vasele, venele se laă rgesc, colul de
culoare violacee. Se îînmoaie sţ i se îîntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcinaă îîmpreunaă cu o
portţiune din regiunea inferioaraă a uterului se transformaă îîn segmentul uterin inferior. ÎÎn timpul
nasţ terii istmul +colul participaă la formarea canalului de nasţ tere. Retţeaua vascularaă uterinaă se maă resţ te,
venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormaă a retţelei limf. – infectţii. ÎÎn peretele
uterului cresţ te cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatininaă , necesaraă
pt.contractilitatea uterului îîn timpul sarcinii. Musculatura uterului cresţ te cantitatea de acizi nucleici,
enzime se intensificaă sinteza proteinelor contractile cu rol important îîn timpul nasţ terii.
Trompele au o pozitţie verticalaă , iar la sf.sarcinii ataî rnaă îîn jos la marginile uterului. Ovarele se maă resc
devin moi, ovulatţia îînceteazaă , iar îîn unul dinte ovare se gsesţ te corpul galben de sarcinaă . ÎÎn urma
cresţ terii uterului ovarele se ridicaă din micul bazin îîn abdomen. Vaginul: cresţ te irigaea peretţilor lui cu
saî nge, se produce imbibitţia seroasaă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia
elementelor musculare sţ i conjunctive vaginale – vaginul se lungesţ te, se laă rgesţ te, pliurile mucoasei
devin mai pronuntţate.
- modificaă ri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporitaă , sensibilitate excesivaă a
mirosului, somnolentţaă. Sistem endocrin: dupaă eliberarea ovulului fecundat îîn ovare are loc o
hipertrofie, îîn legaă turaă cu dezvoltarea unei noi glande de secretţie endocrinaă – corp galben de sarcinaă ,
hormonul caă ruia – progesteronul, creazaă conditţii pt.implantarea oului sţ i evolutţia normalaă a sarcinii.
Aparitţia placentei se manifestaă prin secretţie îîn circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni:
estrogeni, progesteroni, gonadotropina corialaă , lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiazaă sţ i atinge
un volum aproape dublu sţ i se maă resţ te producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidaă :
îîn timpul sarcini rol important îîn metabolismul apei, metabolismul bazal sţ i maă rirea contţinutului de
iod îîn saî nge. Glanda paratiroidaă influentţeazaă asupra metab.calciului, functţioneazaă intens.
Însuf.paratiroid.duce la crizaă de tetanie la gravide. Epifiza îîn timpul sarcinii prezintaă semne de
involutţie. Metabolismul bazal se intensificaă cu 10-20 % îîn a doua jumaă tate a sarcinii. Met.proteic:
2
 Release from Medtorrents.com

retentţie azotataă . Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.cresţ terea uterului sţ i a glandelor
mamare, faă tului, ca rezervaă pt.alaă ptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic îîn timpulsarcinii,
se simileazaă usţ or, concentr.zahaă rului îîn saî nge se mentţine normalaă , îînsaă se maă resţ te îîn timpul
travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dupaă luna 5-a, factroii care influentţeazaă asupra met.apei:
cloruri contţinute îîn tţesuturi sţ i nervi vaso-motori care actţioneazaă asupra sistemului capilar. Retentţia
clorurilor duce la retentţia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular:
hipertrofia sţ i dilatarea cordului, care se explicaă prin cresţ tere volumului total a saî ngelui, prin
intercalarea unei circulatţii noi sţ i respiratţii mai frecvente sţ i prin pomparea îîn o unitate de timp a unui
volum de saî nge mai mare. ÎÎn 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.ÎÎ sau
dedublare. Arterele, venele suferaă o dilatare pronuntţataă . Saî ngele – cresţ te protrombina, nr.de globule
albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o laă rgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Cresţ te frecventţa respiratţiilor. TGÎ: gretţuri, vome matinale, se modificaă
senzatţia de gust, constipatţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacaă îîs maă ritţi rinichii, mictţii
frecvente îîn primele luni de sarcinaă : uterul apasaă pe vezicutţaă urinaraă . Sistemul osos, articulatţiile:
mobilitate crescutaă . Chelea: pete de culoare brunaă : frunte, fatţaă, saî ni,abdomen, vulvaă , perineu. Apar
vergeturi, folositţi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereazaă , îîn
epiteliul alveolar apar picaă turi de graă sime. Glandele se maă resc se pigmenteazaă îîmpreunaă cu areola. La
îînceputul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investigaţie în obstetrică.

Starea faă tului depinde de activitatea cardiacaă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine,
suflu funicular,
Ecografia :
- de rutinaă :îîn Î-l trimestru de sarcinaă ( prezentţa sarcinii, faă t viu /mort,
prezentatţie fetalaă ),fetobiometria (malformatţii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatosţ i)
- selectivaă : staea faă tului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de
maturizare. Oul fetal se vizualizeazaă îîn uter de la 2-3saă pt., embrionul de la 4-5saă pt., craniul de la 8-
9saă pt., pulsatţia tubului cardiac 4-5saă pt., misţ caă rile fetale -7-8saă pt., misţ c.resp.de la 32saă pt. Devin
regulate cu frecventţa 30-70/min ; sexul faă tului-18-20saă pt. Permite stabilirea d-g de sarcinaă multiplaă ,
exclude anembrionia, sarcina ectopicaă , cresţ terea dinamicaă a faă tului, retard de cresţ tere i/uter a faă tului,
vitalitatea faă tului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminentţei avort, sexul faă tului. Din trimestrul
ÎÎ sarcinaă se efectuiazaă fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal,
mediotoracic, abdominal sţ i circumferintţele respective, lungimea femurului, se calculeazaă greutatea
probabilaă a faă tului la vaî rsta respectivaă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoraă a staă rii placentei sţ i circulatţiei
sanguine placentare presupune determinarea localizaă rii sţ i structurii placentei sţ i efectuarea
placentometriei (grosimea suprafatţa volumul placentei). În jum.Îigestatţie fiziologicaă grosimea
placentei, determinataă prin USG trebuie saă corespundaă vaî rstei sarcinii îîn saă pt. (.)ecografic sunt 4
grade de maturizare a placentei : 0,Î,ÎÎ,ÎÎÎ, conform membranei coriale, parenchimului sţ i stratului
bazal. În timpul sarcinii USG se efectuiazaă de trei ori : Î-paî naă la 12 saă pt. ; ÎÎ-18-22 saă pt. ; ÎÎÎ-32-35 saă pt..
USG oferaă informatţii despre hemoragii, localizarea patologicaă a placentei, dezlipirea prematuraă a
placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dupaă cezarianaă , starea cordonului ombilical,
supravegherea procesului de detasţ are a placentei, depistarea retentţiei resturilor tţesutului placentar îîn
uter ;

metode de apreciere a baă taă ilor cordului fetal :

- fono- electrocardiografia. ECG permite îînregistrarea BCC din saă pt.16-18
sarcinaă . Sunt 2 feluri ECG : indirectaă (abdominalaă )folositaă îîn timpul sarcinii sţ i directaă (intrauterinaă ) :
îînregistrarea îîn nasţ tere de pe partea prezentataă a faă tului. FCG- îînregistrarea fenomenelor sonore ale
cordului fetal care indicaă FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal
matern îîn regiunea localizaă rii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring – pt. evaluarea staă rii faă tului îîn nasţ tere, diagnosticarea
staă rilor iminente ale faă tului
3
 Release from Medtorrents.com

- cardiotocografia – îînregistrarea continuaă sţ i concomitentaă a BCF,tonusului

uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirectaă se utilizeazaă îîn sarcinaă sţ i îîn timpul nasţ terii (îîn
prezentţa pungii amniotice integre). Cea directaă e folositaă îîn cazul ruperii pungii amniotice. Se
efectueazaă la vaî rsta de peste 34 saă pt.
- probe functţionale, pt.determinarea reactivitaă tţii sţ i posibilitîîtţilor de
compensare ale faă tului. Sunt 2 categorii :contractile (îîn cazul lor modificaă rile activitaă tţii cardiace fetale
se studiazaă ca raă spuns la contractţiile uterului – proba cu oxitocinaă sţ i testul mamar) ;
necontractile(nestresante )dinamica contractţiilor cor se controleazaă ca raă spuns la misţ caă rile fetale,
stimularea mecanicaă , fizicaă , efort fizic matern, efort respirator, medicamente
ÎÎn probele functţionale se includ: probele termice-excitarea termicaă a pielii gravidelor timp de 3 min ,
îîn normaă proba la rece(punga cu gheatţaă)-reducerea FCC cu 8-10 baă taă i/min ; iar la cald sporetţte cu 13-
15 baă taă i/min. Proba sonoraă : bazataă pe schimbaă rile FCC faă tului îîn cazul actţiunii directe asupra lui cu
sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se maă resţ te FCC cu 10-12 baă taă i/min. Proba cu atropinaă :se
administreazaă i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiinaă îîn 10 ml sol.glucozaă 5%, (îîn normaă la 4-10min
dupaă administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, îîn hipoxie reactţia apare peste20-30min). Teste
contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca raă spuns la contractţia reflectorie a uterului îîn
cazul excitatţiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocinaă (i/v 0,2 U dizolvate cu
20 ml glucozaă 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, misţ caă rile respiraă torii, tonusul
muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulatţiei sanguine fetale îîn sistemul mamaă -placentaă -faă t : maă surarea
neinvazivaă a vitezei circulatţiei sanguine îîn vasele cerebrale fetale, artera carotis internaă , aortaă , vasele
ombilicale, artera uterinaă . Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulatţiei vasului investigat :
calitativaă , cantitativaă .
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus îîn canalul cervical
vizualizeazaă polul inferior al faă tului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentataă a faă tului),
Prin amnioscopie se apreciazaă transparentţa culoarea circulatţia volumul lichidului amniotic. Biopsia
corionului – diagnosticul prenatal al afectţiunilor ereditare sţ i congenitale. ÎÎn trimestrul Î de sarcinaă se
aplicaă biopsia prin aspiratţie transcervicalaă sau transabdominalaă a corionului(placentei). Procedura se
executaă cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – constaă îîn punctţia cavitaă tţii amniotice cu aspirarea
lichidului amniotic. Cordocenteza punctţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea sţ i examinarea
saî ngelui fetal. Se efectueazaă transabdominal+USG îîn trim. ÎÎ-ÎÎÎsarcinaă . Fetoscopia.- vizualizarea
directaă a faă tului îîn uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale sţ i ereditare.
- metodele evaluaă rii staă rii placentei sţ i faă tului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidentţierea gravidelor cu
risc sporit al complicatţiilor de gestatţie, depistarea afectţiunilor ereditare sţ i congenitale. Se efect.la15-
18saă pt. Dozarea hormonale sţ i enzimatice(îîn serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul
amniotic).pentru precizarea functţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.faă t – estriol sţ i
alfa-fetoproteina. Functţia hormonalaă a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestatţie –
excretţia gonadotropinei coriale. ÎÎn trimestrul Î de sarcinaă – dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnosticaă – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina îîn serul sanguin al
gravidelor imediat dupaă implantarea oului fetal, concentratţia max la 8-10 saă pt.gestatţie. lactogenul
placentar – de la 5-6 saă pt. de sarcinaă îîn saî nge, permite precizarea staă rii faă tului sţ i placentei. Fosfataza
termostabilaă – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza,
hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii.

Concediul antenatal.
Înterogarea gravidei:
date de pasţ aport (grupa sang., Rh, infectţii, intoxicatţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internaă rii: dureri îîn epigastru, abdominale, lombo-sacrale, gretţuri, vome, edeme, HTA,
tulburaă ri urinare, febraă , modificaă ri ale staă rii generale

4
 Release from Medtorrents.com

antecedente personale fiziologice: vaî rsta la care a apaă rut menarha, caracterul ciclului, intervalul,
durata, data ultimei menstruatţii; îînceputul vietţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual paî naă la
prima sarcinaă ; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evolutţia altor sarcini; nr.de nasţ teri,
premature sau la termen, naturale, sau cu interventţii ; fiziologicaă , sau patologicaă ( hemoragii, infectţii),
felul alaă ptaă rii; copii – nr.total, naă scuti vii, mortţi, masa corpului la nasţ tere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii îîn trimestrul Î.
Semne prezumtive de sarcinaă :
- modificaă ri ale poftei de maî ncare, gustului, gretţuri, vome matinale
- modificaă ri de senzatţii olfactive
- modificaă ri din partea SNC
- pigmentarea pe fatţaă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcinaă (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul
vaginal sţ i examenul bimanual.
-îîncetarea menstruatţiei
-coloratţia violacee a mucoasei vaginale sţ i colului uterin
-modificaă ri de formaă , volum sţ i consistentţa uterului
-aparitţia colostrului.
Prezentţa sarcinii este indicataă de :
-maă rirea uterului din a 5-6-a saă pt.
-semnul Hegar, se bazeazaă pe diferentţa dintre consistentţa segmentelor uterului. Se distinge o raă molire
pronuntţataă a istmului uterin.
-semnul Piscacek – constaă îîn palparea unei deformaă ri unilaterale pronuntţate a uterului ; se datroesţ te
faptului caă peretele uterin este, prin actţiunea directaă a hormonilor placentari, deosebit de moale sţ i
lipsit de rezistentţaă îîn dreptul insertţiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanicaă îîn timpul, îîn timpul examenului bimanual, uterul îîsţi schimbaă
consistentţa, devenind mai dur. Dupaă suprimarea excitaă rii el îîsţi recapaă taă cosistentţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – îîn Î-a luna de sarcinaă se depist.mobilitatea accentuataă a colului uterin legataă
de îînmuierea pronuntţataă a istmului
- Semnul Genter – îîn timpul tactului bimanual se observaă o flexie anterioaraă a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna ÎÎÎ de sarcinaă se observaă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reactţii bilogice de sarcinaă :
- reactţia Ascheim-Zondek – se recolteazaă urina de dimineatţaă a gravidei, se amestecaă cu o cantiate de 2-
3ori mai mare de eter, îîn care subst.toxice se dizolvaă , se introduce s/c sţ oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml
de 6 ori îîn decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrificaă , se examineazaă organele genitale,
se disting trei tipuri reactţii : 1)cresţ terea îîn volum a uterului sţ i foliculelor îîn ovare ; 2)aparitţia
punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de
corpi galbeni. În tipul ÎÎ, ÎÎÎ – diagnostic de sarcinaă pozitiv.
- Reactţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportaă dintr-o dataă o cantitate sporitaă de urinaă , i se
infecteazaă îîn vena marginalaă a urechii 20ml urinaă . Rezultatul se observaă peste 24 ore.
- Reactţia Galli- Mainini – reactţia se bazeazaă pe faptul caă masculii unor specii de broasţ te , sub actţiunea
hormonului gonadotropic eliminaă spermatozoizi. Urina filtrataă (25ml), se introduce îîn sacul doral al
broasţ tei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteazaă din cloaca broasţ tei 2-3picaă turi de lichid care se
examineazaă la microscop. Spermatozoizii se recunosc dupaă forma circularaă sţ i mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeazaă pe reactţia dintre gonadotropina corionicaă sţ i ser, se determinaă
formarea de complex Ag-Ac cu aparitţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropinaă corioniocaă sţ i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea
antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice îîn urina recoltataă .

Diagnosticul sarcinii avansate : îîn a ÎÎ-a jumaă tate a sarcinii : palparea paă rtţilor fetale, auscultatţiaBCF –
120-140/min, la 18-19 saă pt. ; misţ caă ri fetale, USG.
Prezentatţiile faă tului îîn cavitatea uterinaă : longitudinalaă , transversalaă , oblicaă .
Pozitţia faă tului : Î-a : spatele faă tului e orientat spre partea staî ngaă a uterului ; ÎÎ-a pozitţie, spre dreapta.
5
 Release from Medtorrents.com

Varietatea pozitţiei faă tuluiîîn uter: pozitţia anterioaraă , posterioaraă .

Partea prezentataă : occipitalaă , deflectate: bregmaticaă , frontalaă , facialaă ;

Diagnosticul îîn trimestrul ÎÎ de sarcinaă :

Palparea abdomenului dupaă Leopold îîn 4 timpi, auscultatţia abdomenului : din partea faă tului(BCF,
suflul cordonului ombilical, misţ caă rile faă tului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote
intestinale) ; exanmne vaginal cu valve sţ i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin,
paă rtţilor moi, sţ i a bazinelor osos sţ i moale, explorarea faă tului.

Sarcina dureazaă 280 zile, 40saă pt.. vaî rsta sarcinii sţ i data nasţ terii se stabilesţ te dupaă criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruatţie, îînaă ltţimea fundului uterin, misţ caă rile active ale faă tului, luarea la evidentţaă
a gravidelor.
Coit fecundat : deorece îîn caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulatţia, se vor scaă dea14zile din
280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul conceptţiei. Durata de la coitul
fecundat – periodada de gestatţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruatţie : la Î-a zi a ultimei menstruatţii se adaugaă 7 zile sţ i se scad 3 luni.
Misţ caă rile active a faă tului : la primipare la 20saă pt., la multiipare la 18saă pt..
Maă surarea volumului uterului : îîn primele luni – se determinaă prin tactul vaginal ; dupaă trei luni se
determinaă îînaă ltţimea fundului uterin, mai taî rziu se maă soaraă circumferintţa abdomenului. La 4saă pt. – oul
de gaă inaă ; la 8 saă pt.- ou de gaî scaă ; la 12saă pt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se
palpeazaă prin peretţii abdomenului fundul uterului, sţ i vaî rsta sarcinii se determinaă îîn raport cu vaî rsta
lui. La 16 saă pt. fundul uterin se situeazaă la jum.distantţei dintre simfizaă sţ i ombilic. La 20saă pt.- la douaă
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24saă pt.- la nivelul ombilicului. La 28 saă pt.- 2-3laturi de degete
mai sus de ombilic. La sfaî r.32saă pt.- la jum.distantţei dintre ombilic sţ i apofiza xifoidaă . Circumferintţa
abdomenului=80-85cm. La 36saă pt.se ridicaă paî naă la apendicele xifoid sţ i rebordul costal,
circumferintţa=90cm. La 40saă pt.-fundul uterin coboaraă paî naă la nivelul la care se gaă sea la sf.lunii a 8-a
mijlocul dintre ombilic sţ i apendicile xifoid), circumferintţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul raă maî ne la
acelasţ nivel.
Înaă ltţimea fundului uterin se determinaă cu pelvimetru sau centimetru. Se maă soaraă distantţa dintre
marginea superioaraă a simfizei sţ i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal :are importantţaă deosebitaă pt.femeile angajate îîn munca de productţie.
Se calculeazaă pe baza tuturor datelor anamnestice sţ i a examenului obiectiv. Pt.determinarea
termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dupaă oprirea
menstruatţiei sţ i depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucreazaă obtţine concediul prenatal de la
termenul de 30saă pt.. La eliber.concediului prenatal se tţine cont de schema ce determinaă sarcina de 30
saă pt. (USG – diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea
femurului, taă lpii.

8. Conduita gravidelor în perioada antenatală. Gravidograma, Carnetul perinatal.

Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricalaă , anamn.gneralaă ,
familialaă , part.fiz.ale persoanei, part.de evolutţie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici,
fumat, alcool, vaî rsta, statut familial sţ i conditţiile de viatţaă.
Fumatul – micsţ oreazaă greutatea n-n cu 127-274g; nasţ teri premature 22-37saă pt.; avort spontan
habitual placenta previa, putţin lapte.
Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglaă ri oculare, anomalii faciale,
articulatţiilor. Complicatţiile abuzului: avort habitual, nasţ tere prematuraă , malnutritţia n-n. De culoarea
placentei.
Anamneza medicalaă generalaă (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterialaă , infectţii,
interventţii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familialaă (boli cu predispozitţie) – HTA indusaă sau asociataă de sarcinaă , DZ, anomalii
conganitale.
6
 Release from Medtorrents.com

Particularitaă tţi fiziologice – îînaă ltţimea gravidei 150cm, bazin straî mtat – 180cm.
Particularitaă tţile evolutţiei sarcinii: anemie, mai putţin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentatţie a faă tului,
anomalii de cresţ tere a faă tului (macrosom, microsom), sarcina multiplaă , anomalii de inserare a
placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetricalaă – cezarianaă , nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la nasţ tere, prematuri îîn
anamnezaă , moartea intrauterinaă a faă tului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinaă ri obligatorii:
1-a paî naă la 12saă pt.
2-a de la 16-18saă pt.
3-a de la 22-24saă pt.
4-a de la 28-30saă pt.
5-a ........35-36 saă pt.
6-a de la 38 saă pt.
ÎÎn carnetul madical perinatal – sfaturi, recomandaă ri, trebuie saă evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infectţiosţ i, lucru fizic greu, raze, medicamente faă raă indicatţiile medicului. Manifestaă ri: prurit
cutant (formaă raraă de gestozaă ), febraă (infectţii virale, a caă ilor urinare), vome, gretţuri, diaree, edeme,
obosealaă , discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! – eliminaă ri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere îîn abdomen îîn primul
trimestru – iminentţaă; edeme care progreseazaă rapid, dereglaă ri de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei – gestatţii, sarcini anterioare; antecedente îîn familie sţ i personale a femeii – tbc,
operatţii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezentaă - a cîîta sarcinaă , prima zi a ultimei menstruatţii,
starea civilaă , conditţiile de trai, conditţiile de muncaă , starea saă naă taă tţii tataă lui (45 ani).
Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterialaă , examenul gl.tiroide,mamare,
consultatţia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de
puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, saă naă tatea sotţului, recomandaă ri îîn privintţa aliment.,
igienei, sţ i comportamentului sexual. Se determinaă : Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, îînaă ltţimea fundului uterin, examenul de laborator, USG,
masa corpului, tensiunea arterialaă , Hb, AGU.
Al ÎÎÎ-lea: îînaă ltţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, misţ caă rile fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, eliminaă ri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al ÎV-lea: îînaă ltţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, misţ caă rile fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, sţ coala paă rintţilor, oferirea concediului de maternitate.
Acest concediu de maternitate la 30 saă pt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu
postnatal; ÎÎn nasţ teri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 sţ edintţe psihoemotţionale.
Al V-lea: îînaă ltţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, misţ caă rile fetale, atitudinea sţ i
prezentatţia faă tului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, sţ coala paă rintţilor,
consultatţia obstetricianului.
Partea prezentataă de la 28-30saă pt.. BCF cu stetoscopul la 20 saă pt.. faă tul nu-sţ i mai shimbaă partea
prezentataă la primipare dupaă 36 saă pt., multipare dupaă 38saă pt..
Al VÎ-lea – masa corpului, TA, îînaă ltţimea fundului uterin, circumferintţa abd., BCF, partea prezentataă ,
AGU, oxigen.
Nasţ terea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa,
îînaă ltţimea, sorul Apgar, respiratţia, lactatţia.
Examen medical postnatal: starea generalaă , pulsul, tensiunea arterialaă , temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contraceptţie îîn perioada de laă uzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea faă tului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW Î RW ÎÎ
dinamica, TA, sţ i BCF, (120-160 baă taă i/min), TA >130mmHg
evolutţia sarcinii îîn conformitate cu îînaă ltţimea fundului uterin
dinamica greutaă tţii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul şi igiena personală, alimentarea.

7
 Release from Medtorrents.com

Alimentatţia îîn timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut îîn trim.ÎÎ-ÎÎÎ sarcinaă . Trebuie saă
cuprindaă produsţ ii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pesţ te, unt, lapte,
cartofi, cereale,ouaă ,rosţ ii, spanac, morcov, varzaă , tţelinaă , fructe proaspete sau uscate(prospaă t preparate).
Se evitaă conservele de carne, condimente, muraă turi, cafea, baă uturile alcoolice, tutun, care duc la
modificaă ri neuro-psihice la n-n. se evitaă constipatţia prin misţ care, alimentatţie sţ i laxative usţ oare la
necesitate. Aliment.îîn travaliu se reduce la minim fiind rezumataă la lichide usţ or zaharate sţ i
vitaminizate. Necesit.energetice se asiguraă prin administrarea parenteralaă de solutţie glucozataă sţ i
vitamine. ÎÎn laă uzie solicitaă rile alimentatţiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern
este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie saă depaă sţ eascaă 1500-2000ml
ataî t îîn sarcinaă caî t sţ i îîn laă uzie. Alimentatţia necorespunzaă toare duce la toxemii, anemii carentţiale,
complicatţii:avort, prematuritate, malformatţii.
Îgiena corporalaă sţ i vestimentaraă . ÎÎmbraă caă mintea trebuie saă fie lejeraă sţ i comodaă , saă nu producaă
compresiuni, sutien lat, lejer, saă nu comprime saî nii, se interzic centurile care comprimaă abdomenul,
purtarea jartierelor care favorizeazaă edeme sţ i varice. ÎÎncaă ltţaămintea comodaă , tocuri joase. Îgiena
corporalaă – dusţ , baia îîn cadaă se interzice, cu apaă caă ldutţaă saă pun. Nu se face cu abur sau apaă fierbinte sau
rece, ce pot produce contractţii uterine. Dintţii se spalaă de 2-3/zi. Saî nii - zilnic cu apaă sţ i saă pun, se freacaă
cu o paî nzaă aspraă pt.a îîntaă ri epiteliul, dupaă care se ung cu lanolinaă . Gimnasticaă mamelonului prin
apucare sţ i tractţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcinaă - se spalaă zilnic cu apaă , saă pun. Nu se fac
irigatţii vaginale, doar îîn cazul unor afectţiuni, folosindu-se canulaă scurtaă . Dupaă luna 5-a leucoreea
abundentaă se poate trata medicamentos. Plimbaă ri la aer liber, sport, care nu solicitaă excesiv cpacitatea
fizicaă a femeii. Se permite îîn primele 6 luni de sarcinaă , dacaă evolueazaă N.
Comportament sexual: e N îîn trimestrul Î-ÎÎ. ÎÎn al ÎÎÎ se reduce, îîn ultimele 2 luni se evitaă .
Îgiena muncii. Se evitaă oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se daă
concediu prenatal: e la 7 luni sţ i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregaă tirea psiologicaă a femeii. Supravegherea îîn timpul gestatţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie
saă fie linisţ titaă .se interzice fumatul. Plimbaă ri....

10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor

fetale.Tactica obstetricală în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (dupaă Furdui):
perioda gametogenezei
perioda formaă rii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotentţei zigotului
perioada diferentţierii biochimice a celulelor sţ i tţesuturilor
perioada diferentţierii precoce a tţesuturilor sţ i primordiului organelor
perioada constituirii functţiilor specifice ale organelor sţ i îînceputul interactţiunii lor
perioada independentţei relative a dezvoltaă rii faă tului de functţia hormonalaă a sistemului hipofizaă -ovrare
sţ i de alte sisteme endocrine sţ i dependentţei de functţia hormonalaă a placentei sţ i sistemului hormonal
propriu
perioda aptitudinii faă tului la reactţia inflamatorie sţ i debutul functţionaă rii partţiale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a faă tului sţ i retentţiei masei organelor vitale
perioada stresului fetal sţ i expulziei faă tului din uter.
Mesajul genetic identic îîn toate celulele face ca îîn perioada de segmentatţie, care dureazaă aproximativ
paî naă îîn zilele 12-13 de la fecundatţie, celulele saă nu se deosebeascaă prin eprimaă ri fenotipice
particulare. Orice noxaă îîn aceastaă periodaă care actţioneazaă asupra ADN din o celulaă sau mai multe, cu
distrugerea ireversibilaă a acestora, nu implicaă mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece
locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dupaă zilele12-13, cîînd din celulele rezultate îîn urma
segmentatţiei va îîncepe diferentţierea capetelor de serie, celule îîn care mesajul genetic se transmite
selectiv,strict specific generatţiilor de celule viitoare prin activitatea coordonataă a unor gene sţ i
inhibarea altora. Noxele care vor distruge îîn perioada diferentţierii sţ i specializaă rii organoformatoare
clonele celulare germinative, vor deveni malformatţii mai mult sau mai putţin grave îîn functţie de
unitatea geneticaă sau celularaă afectataă datroitaă imposibilitaă tţii sistemului biologic, de a-sţ i mai reface
aceste celule cap de serie.
8
 Release from Medtorrents.com

Patologia faă tului, n-n, copiilor îîn primii ani de viatţaă e determinataă de influentţa mediului extern îîn
perioada intrauter.: hipoxie, supraraă cire, supraîîncaă lzire, rad.ionizante, ag.chimici,
prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afectţiuni grave ale mamei.
Î-a perioadaă criticaă de dezv.a embrionului se consideraă timpul care precede implantatţia sau coincide
cu ea. ÎÎn aceastaă periodaă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi cresţ te, ceea ce provoacaă
moartea intrauterinaă a embrionului.
ÎÎ-a – stadiul de organogenezaă sţ i placentatţie – malformatţiile faă tului.
ÎÎn perioda fetalaă factorii nocivi ai mediului practic nu provoacaă efecte embriotoxice sau teratogene.
Reactţia faă tului e determinataă de gradul de maturitate a organelor sţ i sistemelor fetale, asupra caă rora
actţioneazaă factorul dat.
Dupaă terminarea placentatţiei pt.dezv.faă tului are importantţaă circulatţia uteroplacentaraă , tulburarea
caă reia apare îîn cazul numeroaselor boli sţ i intoxicatţii ale org.matern, patologiei sarcinii sţ i nasţ terii.
Acesta duce la insuficientţaă placentaraă , hipoxia sţ i hipotrofia faă tului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal,
investigatţii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigatţii molecular-genetice), lichidul
amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigatţie - Î trimestru,2-a - 18-20saă pt., ÎÎÎ –dupaă 20 saă pt.îîn centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare sţ i vicii congenitale:
biopsia corionalaă transcervicalaă la 8-11saă pt.
aspirarea transcervicalaă a vilozitaă tţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 saă pt.
biopsia transabdominalaă a corionului (placentocenteza) – 11-22 saă pt.
amniocenteza - 16-22 saă pt.
cordocenteza - 18-22 saă pt.
biopsia musţ chilor - 18-22 saă pt.
biopsia pielii sţ i altor tţesuturi fetale - 14-16 saă pt..
Hidrocefalee congenitalaă poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului
ÎV, sau spatţiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimaă .

11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de

tratament în obstetrică.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicatţia medicului, fiind rezultatul strict al motivatţiei
medicale .motivatţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infectţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau faă t.
Gravida are o reactţie modificataă la medicamente. Ea poate prezenta tulburaă ri îîn absorbtţia,
metabolizarea, detoxifierea, sţ i eliminarea medicamentelor, modificaî nd receptivitatea fatţaă de
medicamente. Totodataă medicamentele pot actţiona direct asupra dezvoltaă rii produsului de conceptţie,
provocaî nd avort, tulburaă ri grave de dezvoltare, malformatţii, deces. Efectele negative ale
medicamentelor sunt accentuate îîn sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate sţ i
morbiditate , malformatţii, fetţi hipotrofice, tulburaă ri endocrine). Suferintţa fetalaă cresţ te potentţialul
efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative).
Prematuritatea cresţ te sţ i ea sensibilitatea produsului de conceptţie la actţiunea unor droguri cu actţiune
depresivaă (anestezice), datoritaă ataî t cresţ terii repartitţiei substantţei medicamentoase pe kg corp, caî t sţ i
imaturitaă tţii SNC,care are o reactivitate modificataă la drog. Privind medicamentele administr.îînainte de
instalarea perioadei de gestatţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura geneticaă a
gametţilor, putaî nd determina malformatţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate îîn
primul trimestru de sarcinaă poate determina malformatţii congenitale, îîn ultimul trimestru determinaă
efecte nedorite îîn perioada travaliului sau îîn postpartum imediat la mamaă sţ i faă t. Sunt contraindicate
citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substantţe tireostatice,
antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivatţii chininei, unele antibiotice (tetraciclinaă ,
streptomicinaă , doxiciclinaă )administrate îîn Î-l trimestru de sarcinaă îîncetinesc cresţ terea ososaă ;hormonii
9
 Release from Medtorrents.com

sexuali, îînlocuitori de plasmaă , AÎNS, anestezice. Administrarea profilacticaă de medicamente chiar sţ i

preparate de fier sţ i vitamine la gravide cu sarcinaă cu indici normali nu este indicataă îîn prezentţa unei
alimentatţii sţ i regim de viatţaă N. medicamentele se administreazaă numai la indicatţiile medicului.

12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului.
Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.
Ocrotirea antenatalaă a faă tului. 3 etape de organizare a profilaxiei sţ i ajutor medical: organizarea
profliaxiei prenatale sţ i intranatale sţ i asistentţa medicalaă acordataă n-n. toate gravidele paî naă la 12saă pt.se
supun dispensarizaă rii. Se recomandaă saă frecventeze consultatţia peste 7-10zile dupaă prima adresare,
apoi aă n timpul primei perioade de sarcinaă – 1 dataă îîn lunaă , dupaă 20saă pt.- 2ori/lunaă , dupaă 32 saă pt.de 3-
4ori/lunaă . ÎÎn perioada graviditaă tţii trebuie saă fie îîn nr.de 14-15. ÎÎn caz de maladie sau o decurgere
patologicaă a graviditaă tţii frecventare consultatţiei se determinaă individual. Femeia gravidaă trebuie saă
frecveneze regulat medical, îîn special îî timpul concediului antenatal. Femeia gravidaă trebuie saă
consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-
20saă pt. Urmaă torul la 25-29saă pt., îîn caz de necesitate la 33-36saă pt. ÎÎn reducerea numaă rului de
patologii prenatale sţ i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a faă tului. Complexul
curative de maă suri de profilaxie antenatalaă a faă tului este baza activitaă tţii consultatţiilor pentru femei sţ i
sectţiilor de patologie a graviditaă tţii ale statţionarelor obstetricale. ÎÎn legaă tura cu aceasta eficientţa
ajutorului medical îîn multe cazuri este determinataă de nivelul de organizare a acestor institutţii.
Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a araă tat caă calitatea sţ i eficientţa lui cresţ te odataă cu cresţ terea
eficientţei consultatţiei, determinataă de nr.circumscriptţiilor medicale sţ i nr.de vizitaă . ÎÎn cosultatţiile mari,
ce include 10-15 circumscriptţii sţ i mai mult, mai buni au fost indicii de bazaă care caracterizau nivelul
dispensarizaă rii gravidelor, maă rirea nr.de observatţii a gravidelor îîn timpul primelor 12saă pt., nr.de vizite
ale terapeutuluii, inclusive îîn primul trimestru de graviditate, sţ i îîn legaă turaă cu aceasta depistarea mai
exactaă a maladiilor extragenitale sţ i a procentului de devieri îîn determinarea termenului concediului
prenatal. Toate au determinat îîmbunaă taă tţirea decurgerii graviditaă tţii. Analizaî nd calitatea sţ i eficientţa
profilaxiei antenatale îîn consultatţiile pt.femei dar sţ i repartizarea diferitaă îîn sistemul institutţiilor
curative, s-a ajuns la concluzia caă consultatţiile care se gaă sesc îîmpreunaă cu policlinicile mari au mai
multe posibilitaă tţi de a asigura examinarea clinicaă deplinaă sţ i tratamentul gravidelor (diagnosticul
functţional, laborator). Anume aceste perspective determinaă maă surarea indicelor ce caracterizeazaă
maă rirea nr.de gravide examinate paî naă la 12saă pt.sţ i maă rirea nr.de vizite ale gravidelor la consultatţiile
pt.femei. Examinarea frecventaă a gravidelor sţ i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la normaă a
graviditaă tţii sţ i luarea la timp a maă surilor pt.lichidarea lor determinaă nivelul mortalitaă tţii perinatale, la
femeile deservite de consultatţiile, care intraă îîn componentţa statţionarelor de obstetricaă sţ i ginecologie
sau care functţioneazaă separat. ÎÎn reducerea nr.de maladii sţ i a mortalitaă tţii perinatale un mare rol
revine organizaă rii protectţiei muncii sţ i ocrotirii saă naă taă tţii femeilor. Se asiguraă asistentţa curativ-
profilacticaă îîn dependentţa de domeniul lor de activitate. ÎÎn sporirea calitaă tţii sţ i eficientţei
asist.med.acordate gravidelor sţ i parturientelor îîn profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine
pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat îîn profilaxia îîntreruperii
graviditaă tţii sţ i dirijarea ratţionalaă a nasţ terii premature, deoarece se sţ tie caă îîntreruperea graviditaă tţii
raă maî ne patologia de bazaă ce determinaă nivelul morbiditaă tţii sţ i mortalitaă tţii perinatale. ÎÎn organizarea
asist.curativ profilactice acordate n-n se determinaă 2caă i: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologicaă a
n-n sţ i îîngrijirii copilului; 2) curativaă – tratarea sţ i îîngrijirea bolnavilor sţ i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele sţ i parturientele din gr.de risc major trebuie saă fie îîn centrul atentţiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse îîn acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-
ginec., boli extrauterine, complicatţiile graviditaă tţii sţ i nasţ teri precedente, starea faă tului, vaî rsta mamei.
La gravidele primipare îîn etate se constataă îîmbaă traî nirea celulelor genitale – vicii îînaă scute +
complicatţii: îîntreruperea graviditaă tţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micsţ orarea
fortţelor de expulzie, infectţie îîn timpul nasţ terii, hipoxie i/uter.a faă tului. Asupra nivelului morbidit.sţ i
mortalit.perinatale actţioneazaă fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterinaă , avort spontan, simptom
alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate îîndelungataă , legataă de patologie endocrinaă –
avorturi spontane, nasţ teri premature, patologia fortţelor de contractţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n.
îîntreruperea graviditaă tţii sţ i nasţ terea faă tului mort sunt factori de risc pt.sfaî rsţ .gravidit.actuale – nasţ teri
10
 Release from Medtorrents.com

premature. Patologia extragenitalaă – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidaă ,
s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a faă tului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie gravaă , eclampsie).
ÎÎntreruperea gravidit.determinaă un nivel îînalt al mortalit.copiilor îîn perioada perinatalaă sţ i n-n..
Sarcina prelungitaă e îînsotţitaă de patologia circualtţiei utero-placentaraă , acidozaă , hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infectţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicatţiile graviditaă tţii, nasţ teri cu pozitţia
incorectaă a faă tului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentatţie placentaraă , dcolare de placentaă
normal inserate, bazin îîngust, prezentatţia sţ i prolabarea ombilicului. Se aplicaă interventţiile obst.
(forceps, cezarianaă ). Nivelul mortalit.perinatale îîn cezarianaă e determinataă de asfixia faă tului, depinde
de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operatţiei, tipul narcozei, metodica operatţiei, maă iestria
chirurgului. Un interes prezintaă posibilitatea actţiunii asupra unui sţ ir de factori din gr.de risc major îîn
consultatţiile pt.femei, îîn statţionarul obstetr.specializat sţ i folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astaă rii mamei sţ i faă tului, iar îîn conformitate cu aceasta sţ i folosirea metodelor moderne de
reanimare sţ i terapie intensivaă a n-n, care s-au naă scut îîn stare de asfixie sţ i traumatisme sţ i infectţii
i/uter..

13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii

naşterii.
Bazin anatomic straî mtat (BAS) – bazin îîn care cel putţin una din dimensiuni este mictţorataă cu 2sau mai
multţi cm îîn comparatţie cu cea normalaă . !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se
car.prin structura sa anatomicaă , mai ales prin formaă sţ i dimensiuni. Bazin clinic sau functţional strîîmtat
– disproportţia cefalo-pelvinaă . Etiologie: !perioadele de viatţaă intrauterinaă , copilaă rie sţ i pubertate, paî naă
la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasaă , traumatismele coloanei
vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeazaă deformatţiile bazinului, munca fizicaă grea îîn
copilaă rie, conditţii nefavorabile de trai, alimentarea insufcientaă , rahitism, poliomielitaă .
Evolutţia graviditaă tţii îîn bazin straî mtat. Înfluentţa nefavorabilaă BS, asupra sarcinii se simte îîn ultimile
luni caî nd se observaă o lipsaă de spatţiu îîn cavitatea abdominalaă , cîînd capul faă tului nu ocupaă micul bazin
al mamei ci se mentţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeazaă prin mobilitatea lui, fundul
uterului, datoritaă greutaă tţii sale repetaă cu usţ urintţaă misţ caă rile gravidei, fapt care îîmpreunaă cu
prezentatţia medianaă , predispune la prezentatţie patologicaă – oblice, transversale. BS influentţeazaă
asupra angajaă rii craniului. Devierea îînainte a fundului uterin sţ i a feselor faă tului îînlesnesţ te
asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra straî mturii superioare îîngustate îînlesnetţte sţ i deflexia lui –
prezentatţiile deflectate a craniului (bregamticaă , frontalaă , facialaă ), complicaă nasţ terea îîn BS. O
complicatţie frecventaă îîn BS este scurgerea prematuraă a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi
divizataă dupaă douaă semne principale: dupaă gr.de straî mtare sţ i dupaă forma bazinului: 1)clasificarea
dimensionalaă :
a)canal dur straî mtat de gr.Î: diamterul util îîntre 9 sţ i 10,5cm;
b) ............gr.ÎÎ - îîntre 9-7cm
c).............gr.ÎÎÎ – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologicaă :
a) osteopatii ale scheletului îîn general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dupaă diametre, forma sţ i îînclinarea axelor bazinului: -1)bazin proportţional straî mtat, unde toate
diametrele sunt proportţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, îîn care diamterul
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decîît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decîît bicristul,
straî mtoarea superioaraă este straî mtataă ;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, îîn care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dupaă planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril
mare, proportţional strîîmtat, plat turtit anteroposterior sţ i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine
asimetrice (bazin cu luxatţie unilateralaă coxofemuralaă , coxalgic, de sţ chiopaă tare prin artrite
tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputatţia membrului inferior).

11
 Release from Medtorrents.com

Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine îîn
general straî mtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobaî ndite: inflamatorii,
traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuratţii similare bazinelor simetrice sţ i asimetrice.
Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor
inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin
scurtarea unui picior(amputatţia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantilaă , coxalgie, luxatţie
unilateralaă a sţ oldului; bazin turtit transversal din luxatţia coxofemuralaă bilateralaă .
Mecanismul nasţ terii îîn bazinele distocice:
bazin proportţional straî mtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune
mai pronuntţataă . Coboraî rea sţ i rotatţia se face ca la bazin normal, îînsaă îîntr-un timp mai lung solicitaî nd
efort dinamic mai mare, copilul se va nasţ te mai traumatisat, fiind indicataă reanimarea, capul va fi
modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face îîn diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la îînceput, apoi biparietal, basculaî nd lateral, pt.a se angaja sţ i a depaă sţ i straî mtoarea
superioaraă . Va reusţ i saă coboare, numai dacaă se va angaja îîn asinclitism succesiv. Coboraî rea sţ i rotatţia se
produce ca îîn bazinul precedent dar mai dificil sţ i urmaă ri mai pronuntţate. Capul – dolicocefalic. ÎÎn caz
de micsţ orarea a diametrelor anteroposterioare, rotatţia internaă a capului, nu se produce sţ i atunci la
straî mtoarea inferioaraă capul coboaraă cu sutura sagitalaă îîn diametrul transversal. Astfel îîn clipa aceasta
nasţ terea se opresţ te , se terminaă cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face îîn diametrul oblic mai mare sţ i va continua respectaî nd acelasţ
principiu de nasţ tere îîn general.
Bazin straî mtat transversal,angajarea capului e efectuataă prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alaă ptaă rii, vîîrsta,evolutţia mersul
îîn copilaă rie, vaî rsta primei menstruatţii, traumatismele la nasţ tere. Examen obiectiv – inspectţia (talia), îîn
pozitţie culcataă , îîn care putem depista stigmate rahitice: îîncurbarea diafizelor(femuralaă , tibialaă ),
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale sţ i tibiale), macrocefalie.
Înspectţia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantilaă ), mers de ratţaă (luxatţie coxo-femuralaă ), mers
oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversalaă (luxatţia dublaă a sţ oldului). Palparea
minutţioasaă a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen
obstetrical sţ i vaginal, maă surarea diametrelor straî mtorii inferioare.

Dirijarea travaliului îîn BS:

îîn BS de gr.ÎÎÎ se va extrage faă tul prin cezarianaă , indifirent dacaă e viu sau mort, embriotomia
neputaî ndu-se efectua îîn acestaă situatţie
îîn BS de gr.ÎÎ, cezarianaă dacaă faă tul e viu, embriotomie dacaă e mort
gr.Î, se indicaă proba de nasţ tere, care constaă îîn aprecierea permeabilitaă tţii canalului obstetrical
pt.mobilul fetal.
Proba de nasţ tere e contraindicataă la primiparele îîn vaî rstaă , pe uter cicatricial, îîn placenta previa,
sarcinaă prelungitaă , prezentatţii distocice a craniului, prezentatţie pelvianaă .
Proba de travaliu, se îîncepe îîn cursul perioadei Î, respectaî ndu-se conditţiile: membranele rupte, colul
dilatat cel putţin 4cm, faă tul viu, faă raă semne de suferintţaă fetalaă , dinamica uterinaă N. Elementele clinice
sunt: starea parturientei, faă tului, evolutţia nasţ terii, mecanismul de nasţ tere. ÎÎn timpul probei de nasţ tere
dilatatţia colului sţ i situatţia prezentatţiei fatţaă de straî mtoarea superioaraă a canalului dur se costataă prin
examene locale repetate (externe sţ i interne), conditţii de asepsie. Situatţii posibile îîn nasţ tere: 1)craniul
se angajeazaă îîn intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de nasţ tere este pozitivaă – nasţ terea are loc
pe cale vaginalaă spontanaă . 2)craniul fetal nu se angajeazaă – proba negativaă – cezarianaă .
Pozitţia parturientei îîn pat : dacaă capul faă tului e îînclinat lateral de la straî mtoarea superioaraă
parturienta trebuie culcataă îîn decubit lateral, care corespunde situaă rii capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacaă se constataă proeminarea îîn vagin a pungii amniotice îîn
timpul contractţiilor se iau maă suri pt.paă strarea pungii: pozitţia orizontalaă a pacientei îîn pat.
Starea generalaă a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinaraă golitaă , faă raă dureri.
Starea fortţelor expulsive: epuizarea fortţelor expulsive duce la endometritaă , lezarea sţ i mortificarea
tţesuturilor moi, pt.faă t duce la hipoxie.
12
 Release from Medtorrents.com

Starea uterului, capacitatea lui contractilaă , starea segmentului inferior sţ i a inelului de contractţie
Starea sţ i dimensiunile faă tului : prezentatţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a
paă rtţii prezentate îîn bazin, BCF, gr.de activitate a faă tului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bombaă rii” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dupaă Vasten):
degetele trecaî nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecaă îîn jos, unde se palpeazaă partea
anterioraă mai bombataă a capului fetal=volumul capului e mai mic decaî t straî mtoarea superioaraă a
bazinului, sţ i nu existaă o disproportţie cefalo-pelvinaă – semnul Vasten negativ.
degetele trecaî nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, îîntaî lnesc suprafatţa anterioaraă a capului,
care se gaă sesţ te la acelasţ nivel cu smfiza pubianaă . =>îîntre craniul fetal sţ i bazinul matern e o
disproportţie îîn dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dacaă suprafatţa anterioaraă a craniului prezentat e situat mai sus de simfizaă , îîntre craniu sţ i bazin
disproportţie pronuntţataă =>Vasten pozitiv.
Dacaă Vasten negativ – nasţ tere normalaă spontanaă . Dacaă e la nivel – pronosticul se clarificaă îîn timpul
nasţ terii. Dacaă e pozitiv – cezarianaă .
Profilaxia: socialaă , anamneza minutţioasaă , operatţie cezarianaă .
Perioada de dilatare a colului uterin: complicatţii: insuficientţa fortţelor de contractţie a uterului –
nasţ terea devine trenantaă , ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicatţii: insuficientţa secundaraă a fortţelor expulsive îîn cursul travaliului, se
poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.faă t pot apaă rea infectţii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrentţaă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de laă uzie: pot apaă rea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
ÎÎn perioada de laă uzie tardivaă : infectţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea
articulatţiilor bazinelor.

14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.

Bazin functţional (clinic) straî mtat – bazinul dimensunile caă ruia nu permit trecerea faă tului prin el.
Nasţ terea – 0,5 – 1,7%. ÎÎn acest caz discordantţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei sţ i capul
faă tului este constatataă îîn 25 – 27% cazuri.
Cauzele aparitţiei disproportţiei:
1. bazin anatomic straî mtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, faă t macrosom)
3. angajarea asincliticaă (prezentatţia medianaă a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentatţia
deflectataă a capului (frontalaă , varietatea anterioaraă , prezentatţia facialaă ).
Aprecierea functţionalaă a bazinului poate fi faă cutaă îîn urma supravegherii îîn dinamicaă a nasţ terii,
angajaă rii sţ i efectuaă rii rotatţiei capului, gradului configuraă rii îîn prezentţa unor contractţii uterine
suficiente. ÎÎn cazul aplatizaă rii bazinului straî mtat de gr.ÎÎ-ÎV, precum sţ i prezentţei îîn anamnezaă a datelor
privind discordantţa dintre dimensiunile bazinului matern sţ i capul fetal îî nasţ terile precedente putem
aprecia bazinul clinic straî mtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproportţiei
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomicaă a bazinului sţ i capul mare al faă tului sau
disproportţia îîntre dimensiunile normale ale bazinului sţ i dimensiunile exagerate ale unui faă t
macrosom. Situatţia este agravataă de angajarea incorectaă a capului sau hidrocefalee (prezenttţaie
medianaă a suturii sagitale, prezentatţie frontalaă sau facialaă , îîn varietatea anterioaraă ) precum sţ i de
maă rimea considerabilaă a capului care chiar îîn dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a
disproportţiei.
bazin anatomic straî mtat. ÎÎngustarea absolutaă a bazinului gr.ÎÎÎ-ÎV, practice nu se îîntaî lnesţ te. ÎÎn gr.Î-ÎÎ de
straî mtare e posibilaă evolutţie favorabilaă a nasţ terii.
Distocii de origine fetalaă
faă t macrosom – faă tul masa caă ruia depaă sţ esţ te 4000g, care se îîntaî lnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemoliticaă , obezitate. Nasţ terea faă tului macrosom se poate complica cu scurgerea prematuraă a
lichidului amniotic, insuf.fortţelor de contractţie primaraă sţ i secundaraă . Craniul fiind prea mare,
angajarea coboraî rea sţ i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.faă t e serios: fracture, hemoragii cerebro-

13
 Release from Medtorrents.com

meningiene, decesul faă tului; pentru mamaă : lezarea organelor îînvecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormalaă a craniului fetal, datroitaă acumulaă rii lichidului cefalorahidian, partea
prezentataă – capul – la palpare depaă sţ esţ te simfiza pubianaă fiind foarte mobilaă . ÎÎn prezenatţie cranianaă
prin tusţ eu vaginal îîn cursul dilatatţiei sţ i scurgerii lichidului amniotic se palpeazaă capul voluminos,
mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: nasţ terea
spontanaă e imposibilaă . Hidrocefalie îîn prezentatţie pelvianaă se îîntaî sţ lnesţ te mai des. Corpul se nasţ te faă raă
dificultaă tţi, iar nasţ terea se stopeazaă deoarece capul se retţine îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului mic.
Conduita sarcinii îîn hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completaă a colului uterin se face
perforatţia capului sţ i se elibereazaă lichidul.
Angajarea sincliticaă
prezentatţia medianaă a capului fetal. Anomalie a angajaă rii caracterizataă prin angajarea suturiisagitale
îîn diametrul anteroposterior a straî mturii superioare care e cel mai mare diametru îîn un bazin
straî mtat transversal. Diagnosticul: semen de bazaă : diametrul transversal mic (bitemporal), palpate
prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor faă tului, palparea mandibulei pe linia
medianaă deasupra simfizei îîn varietate posterioaraă a sţ antţului cervicooccipital îîn varietate anterioaraă .
Nasţ tere per vias naturalis e posibilaă numai dupaă rotatţia capului îîn diametrul oblic. Se finalizeazaă cu
cezarianaă .
Angajarea asincliticaă posterioaraă (parieto-posterioaraă ). Distingem angajare cranianaă sincliticaă sţ i
asincliticaă . Sincliticaă – sutura sagitalaă se gaă sesţ te la distantţaă egalaă îîntre simfiza pubianaă sţ i promontoriu.
ÎÎn asincliticaă – sutura sagitalaă se situeazaă mai aproape de promontoriu sau simfizaă . Asinclitism
anterior – caî nd Î-l os parietal care coboaraă este cel anterior, adicaă cel aflat îîn fatţa simfizei pubiene.
Posterior – cîînd Î-l os parietal cae coboaraă e cel aflat îîn fatţa promontoriului.
Evaluarea functţionalaă a bazinului straî mtat îîn nasţ tere. îîn travaliu diagnosticul bazinului clinic straî mtat
poate fi stabilit îîn conditţiile: caracterul contractţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea
colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului faă tului fixat îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului
mic sţ i aparitţia semnelor disproportţiei. Simptome de bazaă :
lipsa angajaă rii capului fetal îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului mic la îînceputul travaliului
dereglarea activitaă tţii contractile a uterului (insuficientţa sau discordantţa fortţelor de contractţie),
scurgerea intempestivaă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitaă tţii procesului dilataă rii colului uterin sţ i îînaintaă rii faă tului prin caă ile de nasţ tere
lipsa sau îîncetinirea bruscaă adeplasaă rii capului fetal la o dilatare completaă a colului uterin
configurarea pronuntţataă a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
mictţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evolutţia îîndelungataă a travaliului, aparitţia semnelor de hipoxie intrauterinaă a faă tului.
Conduita nasţ terii îîn bazin clinic straî mtat: îîn gr.Î de disproportţie – dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal sţ i mecanismul nasţ terii specific pt.o anumitaă formaă a bazinului, configurarea
satisfaă caă toare a capului; gr.ÎÎ:se indicaă cezarianaă .
particularitaă tţile angajaă rii capului sţ i mecanismului nasţ terii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronuntţataă a capului
situarea îîndelungataă a capului îîn un plan a bazinului mic
anomalia fortţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.ÎÎÎ: (cezarianaă )
particularitaă tţiile angajaă rii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin straî mtat, dar adesea
mecanismul nasţ terii nu e specific pt.forma dataă de bazin
lipsa angajaă rii capului
lipsa îînaintaă rii capului
configurarea pronuntţataă a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
14
 Release from Medtorrents.com

hiperchinezie uterinaă , scremete intempestive ineficiente

simptomele iminentţei de rupere a uterului.
Pronosticul nasţ terii îîn bazin clinic straî mtat depinde de gr.disproportţiei. Complicatţii: dereglarea
circulatţiei sanguine cerebrale sţ i asfixia intrauterinaă a faă tului, survin hemoragii intravetriculare sţ i îîn
alte organe, cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura şi funcţiile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasaă , faza prelacunaraă . ÎÎn cursul
ovoimplantatţiei, imediat dupaă orientarea blastocistului, dupaă penetratţia cu zona butonului embrionar
spre deciduaă , apar citotrofoblastul primitiv sţ i sincitţiotrofoblastul primitiv – masaă protoplasmaticaă
lipsitaă de cavitaă tţi. Acest stadiu îîncepe din momentul penetratţiei blastocistului aî n deciduaă paî naă îîn ziua
9-a dupaă fecundatţie; b) perioada previlooasaă , faza lacunaraă . Sincitţiotrofoblastul proliferaî nd creazaă o
serie de prelungiri trofoblastice îîntre care apar lacune care nu comunicaă îîntre ele – apoi conflueazaă ,
form. Precursorii spatţiilor interviloase. ÎÎntre zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada
viloasaă : 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
îîntre zilele13-18 apar vilozitaă tţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitaă tţile
lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un
strat periferic sincitţial
îîntre zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblasticaă , cu formarea vilozitaă tţilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozitaă tţilor. Din ziua
21 paî naă la sf.lunei 4-a – aparitţia sţ i dezvoltarea caducei – endometriu îîn faza de secretţie, care suferaă
modificaă ri induse de zigot îîn momentul ovoimplantatţiei: caduca bazalaă , reflectataă , parietalaă .
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast sţ i mezenchimul extraembrionar îîsţi pierde
vilozitaă tţile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion plesţ uv. El formeazaă stratul corial a membranelor
fetale.
Placa corialaă – reg.profundaă a placentei de origine pur ovularaă , corionul aici îîntotdeauna e dublat de
amnios.
Placa bazalaă – partea exterioaraă a placentei, mixtaă , ovularaă , uterinaă , compusaă din stratul trofoblastic sţ i
caduca bazalaă . ÎÎn timpul lunei 3 de gestatţie apar septurile intercotiledonare – ele se îîntind de la nivelul
plaă cii bazale spre placa corialaă , pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv
constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a paî naă la termen.
Structura microscopicaă a placentei fetale: membrana amnioticaă , corion bazal, vilozitaă tţi coriale,
situate îîn spatţiul intervilos, delimitat de cele 2 foitţe: corion ovular, caduca bazalaă maternaă .
Structura microscopicaă a vilozitaă tţilor: îînvelisţ epitelial(trofoblast), oaxaă vascularaă , o stromaă
conjunctivaă . Structura macroscopicaă : forma rotundaă sau ovularaă , din profil – discoidalaă , mai groasaă îîn
centru. Marginile continuaă cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6
din greutatea faă tului. Are douaă fetţe sţ i o circumferintţaă: fatţa maternaă (uterinaă ), aderaă la peretele uterin,
neregulataă , braă zdataă de sţ antţuri, care o îîmpart îîn cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Fatţa maternaă
e acoperitaă de membranaă decidualaă , culoare rosţ ieticaă , cu mici orificii vasculare – vase utero-
placentare. Fatţa fetalaă corespunde cavitaă tţii ovulare, acopeitaă cu membranaă amnioticaă de culoare gri
albaă strie, transparentaă , se vaă d vasele cordonului ombilical. Pe fatţa fetalaă se insereazaă cordonul.
Circulatţia placentaraă maternaă e asigurataă de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele plaă cii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulatţia e asigurataă de
2 artere ombilicale – transportaă saî ngele venos de la faă t la placentaă , sistemul intracapilar intravilozitar,
venaă ombilicalaă care duce saî ngele arterial de la placentaă la faă t. La nivelul placentei sunt douaă sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau
intravilozitar îînchis. Schimburile placentare sunt posibile datoritaă unor factori fizici: a)suprafatţa f-
tţionalaă a placentei, e apropiataă de cea a intestinului subtţire la adult – 14m2 b)lungimea totalaă a retţelei
capilaraă sanguine din vilozitaă tţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostaticaă -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spatţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spatţiului placentar intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulatţiei placentare.

15
 Release from Medtorrents.com

Fiziologia placentei: functţia respiratorie: paă trund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza
gradientului tensiunii partţiale a gazelor din saî ngele matern sţ i fetal, care constituie 70mmHg . factroii
ca re influentţeazaă transferul O2 prin placentaă : curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2,
capacitatea functţionalaă a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitaă tţile de O2 prin
schimbarea lumenului vaselor uterine. Functţia de nutritţie:trecerea transplacentaraă a substantţelor
nutritive. Glucidele lipidele, proteinele suferaă la nivelul placentei un proces de absorbtţie sţ i filtrare sţ i
un proces complex de prelucrare digestivaă , datoritaă enzimelor exist.la nivelul membranelor
metabolice vilozitare. Glucidele traverseazaă placenta dupaă ce au fost transformate îîn fructozaă , prot.-îîn
AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grasţ i. Functţia de excretţie: o serie de catabolitţi rezultatţi din
metab.fetal sţ i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec îîn saî ngele matern prin difuziune sau sunt
excretatţi prin ren, pulmon, tegumente. Functţia endocrinaă :participaă la sinteza horm.steroizi, proteici sţ i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secretţia de
sestrogeni e asigurataă precoce de caă tre corpul galben gestativ, dupaă saă pt.6-8, e preluat de intrarea îîn
circulatţie a unitaă tţii feto-placentaraă . Sursa estrogenicaă principalaă e reprezent.de colesterolul care
provine din compartimentul matern sţ i se transformaă îîn pregnenolon la nivel placentar – trece îîn
compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O
paă arte trece îîn placentaă , se transformaă îîn estrtonaă , sţ i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului:
principala sursaă este corpul galben, maximaă îîn primele 4 saă pt.dupaă care e form.îîn placentaă la
niv.sincitţiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizatţi îîn
palcentaă din dihidroepiandrosteron, sunt ca produsţ i intermediari la biositeza estrogenilor. Functţia de
protectţie:filtru pt.microbi sţ i toxine. Placenta poate fi depaă sţ itaă de: spirochete, toxoplasmosaă , b.Koh,
poliomielitaă , rubeolaă , antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.

17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe

parcursul perioadei I şi II.
Perioadele nasţ terii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivrentţaă a placentei.
Prima perioadaă : perioada de dilatare a colului uterin: îîncepe odataă cu debutul contractţiilor uterine
regulate sţ i finalizeazaă cu deschiderea completaă a colului uterin. Contractţiile uterine reprezintaă
contractţii spontane a musţ chilor uterului. Întervalul dintre contractţiile uterine se numesţ te pauzaă .
Perioada dilataă rii colului uterin are loc datoritaă contractţiilor sţ i retractţiilor fibrelor musculare ale
corpului sţ i fundului uterin îîn raport unele fatţaă de altele, precum sţ i pe contul extensiunii musţ chilor
colului uterin sţ i partţial a segmentului inferior al uterului. Peretţii uterului se îîngroasţ aă, iar peretţii
segmentului inferior sţ i colului se subtţiazaă . ÎÎn normaă : contractţiile îîncep îîn regiunea fundului uterin,
apoi se propagaă îîn jos, paî naă la segmentul inferior al uterului. Ambele jumaă taă tţi a uterului: dreaptaă sţ i
staî gaă se contractaă concomitant. Cresţ te tensiunea intrauterinaă . ÎÎn scopul îînegistraă rii activitaă tţii
contractile a uterului se folosesţ te histerografie externaă . Activitatea contractilaă a uterului îîn nasţ tere se
caracterizeazaă prin urmaă torii indici de bazaă : tonusul uterin, intensitatea contractţiilor, durata acesteia,
intervalul dintre contractţii, ritmicitatea, frecventţa, iar îîn perioada a doua de nasţ tere sţ i prin prezentţa
contractţiilor expulsive, intensitatea cresţ te odataă cu evolutţia nasţ terii, îîn prima perioada variazaă îîntre
30-50mm Hg. ÎÎntre contractţii, se mentţine 10mmHg. Durata contractţiilor uterine cresţ te odataă cu
progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contractţiile uterine se micsţ oreazaă pe maă sura progresaă rii
procesului de nasţ tere, constituind la sfaî rsţ .primei perioade a nasţ terii aproximativ 60sec. pentru
aprecierea contractţiilor uterine se folosesc unitaă tţile Montevideo=fortţele de contractţie a uterului x
nr.contractţii îîn 10minute. Activitatea contractilaă a uterului cresţ te progresiv concomitent cu evolutţia
nasţ terii de la 120-150 paî naă la 200-250UM. Pt.caracterizarea staă rii contractile a uterului se folosesţ te
coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociazaă cu cresţ terea fortţelor contractţiilor uterine. Acest
coeficient se calculeazaă prin douaă modalitaă tţi: 1)raportul dintre durata fazei de contractţie sţ i durata
fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contractţie sţ i durata contractţiei. Coeficentul de
asimetrie îîn perioada Î de nasţ tere=0,4-0,45; îîn perioada ÎÎ=0,35.

16
 Release from Medtorrents.com

ÎÎn timpul fiecaă rei contractţii sţ i cresţ terii tensiunii intrauterine contţinutul uterului este tensionat
(membranele fetale, apele amniotice, faă tul). ÎÎn urma acestei tensionaă ri îîn conformitate cu legile
hidraulicei, apele amniotice se orienteazaă îîn directţia rezistentţei minime – orificiul intern al canalului
cervical, tensionaî nd membranele. Punga amnioticaă tensioneazaă suprafatţa internaă a colului uterin unde
sunt localizatţi numerosţ i receptori sţ i, ca urmare a excitaă rii acestora se intensificaă contractţia spontanaă a
uterului sţ i progreseazaă dilatarea colului uterin.
Datoritaă angajaă rii craniului îîn planl straî mtorii superioare a bazinului mic se formeazaă centura internaă
de aderare – inelul de contact caî nd segmental uterin inferior este circumplex paă rtţii prezentate a
faă tului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate îîn anterioare sţ i posterioare. ÎÎn
cazul contactului compact a peretţilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea
prezentataă se formeazaă centura externaă de contact. Fiind influentţat de propria tensiune, punga
amnioticaă îîmpinge saî ngele din spatţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subtţiazaă sţ i concomitent
se sţ terge, iar orificiul se deschide (proces de sţ tergere, nivelare a colului uterin).
Sţ tergerea colului uterin sţ i dilatarea orificiului uterin la nulipare sţ i multipare decurg îîn mod divers. La
nulipare initţial are loc procesul de sţ tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele
decurg paralel.
ÎÎn momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amnioticaă .
Deci Î-a perioadaă – de dilatare a colului uterin – îîncepe odataă cu aparitţia contractţiilor uterine regulate
este îînsotţitaă de sţ tergerea sţ i dilatarea colului uterin sţ i se îîncheie cu deschiderea completaă a acestuia sţ i
scurgerea lichidului amniotic.
Evolutţia clinicaă îîn perioada Î: la primipare acestaă periodaă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele
gravide nasţ terea e precedataă de prodroamele travaliului. Contractţiile musculaturii uterine se asociazaă
la unele parturiente cu senzatţii puternice de durere. Fazele: Î (de latentţaă) – îîncepe odataă cu aparitţia
contractţiilor uterine regulate sţ i se îîncheie cu sţ tergerea colului uterin sţ i deschiderea lui cu 4cm. la
primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oraă . Faza ÎÎ (activaă ) – travaliu intens,
deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza ÎÎÎ – dureazaă 1-2ore, deschiderea
colului 8cm, deschiderea completaă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de
capacitatea contractilaă a miometrului, rezistentţa colului uterin. Punga amnioticaă se rupe îîn vaî rful unei
contractţii îîn prezentţa colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce paî naă la
deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada ÎÎ - de expulzie a faă tului: este intervalul de timp din momentul dilataă rii complete a colului
uterin paî naă la nasţ terea faă tului. La deschiderea completaă a colului uterin sţ i scurgerea lichidului
amniotic, volumul cavitaă tţii uterine se micsţ oreazaă îîn mod neesentţial, peretţii uterine sunt îîn contact cu
faă tul. Segmental uterin inferior extensionat sţ i colul sţ ters cu orificiul deschis formeazaă îîmpreunaă cu
vaginul canalul de nasţ tere, care corespunde cu dimensiunile craniului sţ i corpului fetal.
la contractţiile uterine se asociazaă contractţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele
abdominal, difragmul sţ i plansţ eul pelviperineal) au loc eforturi de screamaă t. ÎÎn perioada ÎÎ-a intesitatea
contractţiilor uterine scade dar îîn asociere cu contractţiile musţ chilor striatţi – 90-100mmHg. Durata
90sec. . Pauza îîntre contractţii- 40sec.ca rezultat a intensificaă rii contractţiilor expulsive se majoreazaă sţ i
mai mult tensiunea intrauterinaă – duce la deplasarea faă tului îîn directţia rezistentţei minime, la
coboraî rea lui îîn bazinul mic. Întensificarea contr.expulsive se explicaă prin faptul caă craniul dur excitaă
mai puternic terninatţiile nervoase îîn comparatţie cu punga amnioticaă . Faă tul efectueazaă misţ caă ri
complexe, se apropie cu capul de plansţ eul pelviperineal sţ i-l tensioneazaă .
Contractţiile reflectorii a presei abd., provoacaă sţ i amplificaă senzatţiile parturientei la scremete care
devin tot mai frevente. ÎÎn acest moment capul faă tului extinde fanta genitalaă sţ i se nasţ te.
Evolutţia clinicaă îîn perioadaÎÎ: se datoresţ te fenomenelor: contractţiile musculaturii uterine sţ i a peretelui
abdominal, mecanismul de nasţ tere a faă tului, dilatatţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de
screamaă t. Eforturile expulsive sunt involuntare sţ i sunt dirijate de medic +parturienta. ÎÎn timpul unei
contractţii parturienta efectuiazaă 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec.
dupaă caî teva scremete perineul posterior se dilataă , se bombeazaă , distantţa dintre anus sţ i coccis se
maă resţ te din ce îîn ce mai tare , anusul se deschde. Se dilataă perineul anterior, se maă resţ te distantţa ano-
vulvaraă la 8-10cm. urmeazaă dilatarea inelului vulvar. ÎÎn timpul eforturilor expulsive capul apare din
fanta vulvaraă din ce îîn ce mai mult, initţial retraă gaî ndu-se îîn intervalul dintre contractţii. Apoi el se
17
 Release from Medtorrents.com

degajeazaă din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de caă tre moasţ aă. Marginea perineului e depaă sţ itaă
succesiv de caă tre occiput, partea bregmaticaă , fruntea, nasul, gura sţ i baă rbia fetalaă . Extensia fantei
vulvare de caă tre prezentatţie duce la aparitţia, degajarea sţ i nasţ terea capului. Urmeazaă rotatţia externaă a
capului, cauzataă de rotatţia internaă a umerilo. Directţia rotatţiei depinde de pozitţie: dacaă occiputul a fost
initţial orientat spre st.(pozitţia Î), atunci occiputul va roti spre staî nga cu fatţa caă tre coapsa dreaptaă a
mamei; îîn pozitţia ÎÎ occiputul s eva roti spre dreapta. Caî nd rotatţia internaă a trunchilui fetal e finalizataă ,
umaă rul anterior se aflaă îîn spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. Î-l se va nasţ te
umaă rul posterior, apoi cel anterior. Corpulsţ i membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata
perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1oraă la multipare.

18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia

hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.
Dupaă nasţ terea faă tului sţ i terminarea perioadei de expulzie se îîncepe perioada ÎÎÎ a nasţ terii îîn timpul
caă reia se produce dezlipirea placentei sţ i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului sţ i expulzia
lor îîn cavitatea uterului. Dupaă expulzia faă tului din cavitatea uterului se contractaă sţ i micsţ oreazaă
dimensiunile, capaă taă o formaă rotundaă , findul lui se plaseazaă la nivelul ombilicului. Dupaă caî teva minute
îîncep contractţiile de delivrentţaă, îîn timpul caă rora se contractaă tţesutul muscular al uterului. Cu fiecare
contractţie suprafatţa placentaraă se micsţ oreazaă , iar placenta are proprietaă tţi de a se contracta, a se
dezlipi de peretţii uterului îîn limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafatţa interioaraă a
uterului pe straturile suprafetţei placentare raă maî ne stratul bazal a mucoasei uterului sţ i paă rticele a
stratului spongios. Dereglarea legaă turii dintre placentaă sţ i peretele uterin, provoacaă ruperea vaselor
utero-placentare sţ i saî ngele se acumuleazaă îîntre placentaă sţ i peretele uterin contribuind la dezlipirea
completaă a placentei de suprafatţa placentaraă . Dezlipirea placentei de peretele uterin îîncepe de la
placentaă , mai rar de la periferie. Dacaă de la centru – îîntre suprafatţa dezlipitaă sţ i peretele uterului se
formeazaă hematom retroplacentar, cresţ terea caă ruia duce la dezlipirea completaă sţ i coborîîrea îîn
cavitatea uterului. Dupaă dezlipirea completaă sub actţiunea contractţiilor sţ i scremetelor, se nasţ te
placenta, eliminaî ndu-se din caă ile de nasţ tere suprafatţa fetalaă . Placenta naă scutaă duce dupaă sine
membranele oului inversate (membrana amnioticaă se angajeazaă de afaraă , cea decidualaă din interior),
sţ i se instaleazaă pe suprafatţa maternaă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia
externaă nu se îîncepe paî naă la eliminarea acesteia, sţ i a anexelor ei din caă ile nasţ terii. Saî ngele se eliminaă
îîmpreunaă cu placenta, iar dacaă dezlipirea placentei îîncepe de la periferia ei atunci saî ngele din vasele
sanguine traumate nu formeazaă hematomul placentar dar se scurge îîn jos îîntre peretţii uterului sţ i
membranaă , sţ i se eliminaă îîn afaraă odataă cu îînceputul dezlipirii placentei. Dupaă dezlipirea completaă ,
placenta alunecaă îîn jos, trage dupaă sine membranele sţ i iese din caă ile de nasţ tere cu marginea inferioaraă
îînainte faă raă dereglarea ordinii situaă rii membranelor fetale: amnionul îînaă untru sţ i decidua îînafaraă . La
procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datoritaă contractţiilor contribuie sţ i
scremetele apaă rute ca rezultat al deplasaă rii ei rapide îîn segmentul inferior al uterului sţ i îîn vagin, sţ i
iritarea receptorilor regiunilor indicate ale caă ilor de nasţ tere. ÎÎn evolutţia normalaă a nasţ terii dezlipirea
placentei de la peretţii uterului se produce numai îîn a ÎÎÎ-a perioadaă a nasţ terii. Decolarea placentei
îînainte de aceastaă perioadaă este îîmpiedicataă de presiunea intrauterinaă sţ i de faptul caă îîn locul inseraă rii
placenteiîîn timpul primelor douaă perioade ale nasţ terii se contractaă cu mult mai putţin ca alte regiuni
ale uterului. Perioada de delivrentţaă se caracterizeazaă prin eliminaă ri de saî nge prin vasele placentare
traumate. Pierderea fiziologicaă de saî nge variazaă de la 100-300ml, îîn medie 250ml nu actţioneazaă
negativ asupra organismului femeii. Dupaă expulzia placentei uterul revine îîn o stare de
contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimaă vasele sţ i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrentţaă sţ i expulzie a placentei.
Pt.a obtţine o informatţie precisaă despre o hemoragie adevaă rataă , este necesaraă maă surarea minutţioasaă a
cantitaă tţii saî ngelui eliminat (se asţ terne scutec steril sţ i se introduce o ploscaă specialaă dezinfectataă , apoi
se toarnaă îîn un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea saî ngelui scurs pe scutec. Semnele de
decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei sţ i îînaă ltţimii fundului uterin – semnul Sţ reder.
Îmediat dupaă expulzia faă tului uterul are formaă sfericaă , fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai îîngust, se îînclinaă spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic-
18
 Release from Medtorrents.com

paî naă la arcul costal. 2)alungirea portţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. Dupaă
dezlipirea completaă de pe peretţii uterului, placenta sţ i membranele coboaraă îîn segmentul uterin
inferior, portţiunea externaă a cordonului ombilical se lungesţ te. Pensa aplicataă pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul
Klein. La scremetele parturientei portţiunea externaă a cordonului ombilical se alungesţ te. Dacaă nu se
retrage îîn fanta genitalaă – placenta s-a dezlipit, dacaă se retrage – nu s-a dezlipit. 4)aparitţia unei tumori
deasupra simfizei. Dacaă placenta s-a delivrat atunci ea coboaraă îîn segmnetul inferior, care are peretţi
mai subtţiri sţ i peretele anterior al acestui segment îîmpreunaă cu segmentul anterior al abdomenului se
ridicaă formaî nd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacaă cu rebordul se
apasaă pe regiunea pubianaă sţ i se misţ caă uterul îîn sus, atunci îîn caz de delivrare a placentei, cordonul
ombilical nu se retrage îîn vagin, dar se misţ caă îîn afaraă , iar dacaă placenta nu s-a delivrat – se retrage îîn
vagin. Placenta se delivreazaă îîn timp de 15-30min, dacaă mai mult de 30 min –se controleazaă semnele
de delivrentţaă, se golesţ te vezica urinaraă , apoi parturiente i se propune saă se screamaă .
Metode de eliminare a placentei sţ i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dupaă
golirea vezicii urinare se maseazaă usţ or uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica
contractţiile uterine, apoi se apucaă cu ambele maî ini îîn pliu longitudinal preretele abdominal anterior.
Parturienta se screme sţ i placenta complet dezlipitaă se eliminaă dupaă 1-2 scremete, îîn urma micsţ oraă rii
volumului cavitaă tţii abdomnale sţ i folosirii ratţionale a fortţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseazaă îîn pozitţie medianaă , medicul se plaseazaă îîntr-o parte
cu fatţa spre picioarele parturientei, degetele maî inilor straî nse îîn pumn se situeazaă pe partea dorsalaă a
falangelor proximale pe fundul uterului îîn regiunea proiectţiei unghiurilor anexelor sţ i treptat apasaă îîn
jos îîn directţie medianaă ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc caî nd celelalte procedee nu sunt
eficiente: dupaă golirea vezicii urinare uterul se plaseazaă îîn pozitţie medianaă , se maseazaă usţ or pt.a
intesifica contractţiile lui, obstetricianul îîn staî nga parturientei, cu fatţa spre picioarele ei. Cu mîîna
dreaptaă se apucaă uterul prin peretele abdominal anterior astfel îîncaî t patru degete saă fie situate pe
peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se
executaă stoarcerea placentei sţ i a anexelor ei, îîndreptaî nd eforturile maî inii drepte îîn jos sţ i îînainte. Pt.a
îînlaă tura contractţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc caî nd se folosesţ te acest procedeu,
îîndeosebi caî nd nu se îîndeplinesţ te corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropinaă , sau no-spa 2%.
Placenta sţ i anexele dezlipite complcet sunt expulzate usţ or. Dacaă dupaă expulzia placentei anexele se
retţin îîn uter, placenta se ia cu ambele mîîini sţ i cu misţ caă ri de rotatţie îîn formaă de funie se raă sucesc
anexele.
Controlul integritaă tţii placentei: placenta se pune pe o suprafatţaă netedaă cu partea maternaă îîn sus, sţ i
atent se studiazaă cotiledoanele, se examineazaă minutţios marginile placentei: trebuie saă fie netede sţ i de
la ele nu trebuie saă porneascaă vase sanguine traumatizate. Apoi se examineazaă anexele – placenta se
îîntoarce cu partea maternaă îîn jos, cu fetalaă îîn sus. Anexele se apucaă cu degetele de marginile rupturii sţ i
se îîndreaptaă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordaă atentţie integritaă tţii membranelor amniotice
sţ i corionale, pt.a exclude prezentţa îîntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la
marginea placentei. Prezentţa acestor vase indicaă exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a raă mas
îîn cavitatea uterului. Examinaî nd anexele se stud.locul rupturii lor sţ i permite saă stabilim locul îînseraă rii
placentei de peretele uterin: cu caî t mai aproape de marginea placentei se gaă sesţ te locul rupturii
anexelor, cu attţt mai jos a fost inserataă placenta de peretele uterin. Retţinerea îîn cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la hemoragii masive sţ i boli septice postnatale. ÎÎn cazul depistaă rii defectului
placentei se efectueazaă controlul cavitaă tţii uterului sub analgezie, pentru a îînlaă tura restul de
cotiledoane. Bucaă tţele de anexe raă mase îîn cavitatea uterului se eliminaă îîmpreunaă cu lohiile sţ i nu
necesitaă interventţii intrauterine. Se maă soaraă diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm,
masa 300-600g. Datele se îînscriu îîn foaia de observatţie. Dupaă expuzia placentei sţ i anexelor, organele
genitale externe sţ i perineul se prelucreazaă cu solutţie dezinfectantaă , apoi se examineazaă cu valva colul
uterin sţ i peretţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se sectţioneazaă sţ i se restabilesc din nou.

19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.

19
 Release from Medtorrents.com

10-15% din nr.total de nasţ teri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitaă tţii materne, fetale,
provocaî nd complicatţii îîn perioada de laă uzie sţ i neonatalaă precoce. Fiecare a treia cezarianaă este
efectuataă din cauza anomaliilor fortţelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminaraă patologicaă , insuficientţa fortţelopr expulsive(hipochinezia sau inertţia
uterului): insuficientţa primaraă ; insuf.secundaraă , insuf.scremetelor(primaraă secundaraă ), intensitate
excesivaă a travaliului(hiperchinezia uterului), contractţii uterine asimetrice
(discoordonate):discordantţa, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers),
distocia circularaă (inelul de contractţie), contractţii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia maternaă : boli somatice neuroendocrine, deregl.functţiei nervos sţ i vegetative, evolutţia
complicataă a sarcinii, modificaă ri patologice îîn miometriu, supraextensia peretţilor uterine îîn caz de
polihidramnios sau sarcinaă multiplaă , faă t macrosom, vaî rsta primiparei mai putţin de 18, peste30ani;
patologia congenitalaă a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitaă tţii miometriului ; patologia
fetalaă sţ i placentaraă :anomalii de dezvoltare ale SNC al faă tului; aplazia suprarenalelor, prezentatţia sau
insertţia joasaă , maturizarea precoce sau îîntaî rziataă a placentei, infarcte sau chisturi placentare;
obstacole mecanice îîn calea îînaintaă rii faă tului prin canalul de nasţ tere:bazin anatomic straî mtat, tumori
îîn bazinul mic; prezentatţie fetalaă transversalaă , oblicaă , pelvianaă ; prezentatţii deflectate ale craniului
fetal; rigiditatea excesivaă a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentataă sţ i incorectaă
a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice sţ i spasmolitice; amniotomie intempestivaă ; cauzele
enumerate implicaă urmaă toarele dereglaă ri: modificarea corelatţiei sintezei estrogenilor sţ i
progesteronului; blocarea sintezei îîn cascadaă a PG sţ i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mamaă sţ i faă t;
modificarea echilibrului îîntre PG fetale sţ i materne; diminarea proceselor biochimice îîn cellule sţ i
sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminaraă patologicaă . Contractţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocaă dureri,
apar mai frecvent noaptea sţ i contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: aparitţia contractţiilor
uterine neregulate, dureroase sţ i lipsa modificaă rilor structurale îîn colul uterin îînainte de îînceperea
travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-caî teva zile. Colul uterin raă maî ne “imatur”dur, lung, excentric,
orificiile extern sţ i intern fiind îînchise. Din cauza hipertonusului uterin îîndeosebi îîn segmental inferior
e imposibilaă palparea paă rtţilor prezentate, care se situeazaă îîn partea de sus. Contractţiile uterine
îînraă utaă tţesc circulatţia uteroplacentaraă – hipoxie fetalaă . Complicatţii – ruperea precoce a pungii
amniotice, îîn urma cresţ terii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la
cresţ terea amplitudinii contr.uterine sţ i îîn prezentţa unui col”matur”apare posibilitatea instalaă rii unui
travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin sţ i stoparea
contr.uterine neeficiente sţ i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii
uterine terapia medicamentoasaă . Pe noapte se administreazaă i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
1%1ml, sau Diazepam10mg. Caî nd colul uterin este matur se indicaă amniotomia precoc sţ i conducerea
nasţ terii pe cale naturalaă . Caî nd colul raă maî ne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG
E1,E2,i/cervical, sublingual, sau îîn fornixul posterior cu scopul pregaă tirii colului uterin caă tre nasţ tere.
Cu scop curativ, pt.sistarea contractţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal sţ i a
excitabilitaă tţii uterine, stoparea activitaă tţii contractile pt.o perioadaă oarecare se indicaă tocoliza, se
admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficientţa fortţelor expulsive (hipochinezia uterinaă ). Însuf.travaliului – starea caî nd
intensitatea, durata, frecventţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evolutţie normalaă a nasţ terii. Ca rezultat
sunt îîncetinite procesul de sţ tergere sţ i deschidere a colului uterin precum sţ i îînaintarea faă tului prin
canalul de nasţ tere. Însuf.primaraă – stare patolog.cu activitate contractilaă insuficientaă sţ i ineficace din
momentul declansţ aării nasţ terii, care persistaă îîn prima sţ i a doua jumaă tate de nasţ tere. Însuf.secundaraă –
apare pe fundalul unei activitaă tţi contractile uterine initţial satisfaă caă toare care ulterior se epuizeazaă
partţial sau total. Însuficientţa scremetelor – redcuerea activitaă tţii de travaliu îîn perioada a doua de
nasţ tere. etiopatogenie: se îîntaî lnesţ te la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivaă a uterului,
multiparele, avorturi multe prin anamnezaă , cu dereglaă ri ale ciclului menstrual, sţ i dezechilibru
hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglaă ri neuropsihice,
istovirea femeii; 2)modificaă ri functţionale ale uterului 3)modificaă ri organice ale uterului .

20
 Release from Medtorrents.com

Însuficientţa primaraă a contractţiilor uterine (hipotonie primaraă )contractţiile uterine pot fi de

intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata nasţ terii cresţ te semnificativ. Ruperea prematuraă a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea caă ilor de nasţ tere, hipoxia sţ i
moartea faă tului – caî teva moduri posibile evolutive ale nasţ terii îîn acest caz. ÎÎn perioada de delivrentţaă,
drept consecintţaă a dereglaă rii a capacitaă tţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
hemoragie ulterioaraă . Aceeasţ i cauzaă poate favoriza aparitţia hemoragiilor îîn perioada de laă uzie
precoce.
Însuficientţa fortţelor de contractţii se atestaă îîn urmaă toarele situatţii: prelungirea fazei latente a
nasţ terii mai mult de 8 ore sţ i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin îîn perioada fazei active
paî naă la1,2 cm /oraă la primipare, 1,5cm/oraă la multipare;dereglarea sincronizaă rii proceselor de
dilatare ale colului uterin sţ i avansaă rii faă tului prin caă ile de nasţ tere. Tratamentul: contractţiile uterine
pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei sţ i administrarea de uterotonice(oxitocinaă , PG), dacaă peste
1-1,5ore dupaă amniotomie contractţiile nu se intensificaă se admin.i/v oxitocinaă , îîn perfuzie, care
actţioneazaă asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizaî nd activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale sţ i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la
o dilatare a colului uterin de cel putţin 5 cm, îîn prezentţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epiduralaă . Pe fundal de admin.dozataă de oxitocinaă , activit.de nasţ tere
va trebui saă atingaă 3-5 contr./10min. nasţ terea stimulataă medicamentps va fi monitorizataă .
Cotraindicatţii pt.stimularea nasţ terii:disproportţii feto-pelvinaă , prezentatţii sţ i angajaă ri patologice ale
faă tului, sarcinaă gemelaraă , multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare partţialaă a placentei
normal inserate, placenta previa, hipoxia fetalaă . Sunt folosite sţ i pastille vaginale cu PG, care stimuleazaă
travaliul (mezoprostol).
Însuficientţa secundaraă a contractţiilor uterine (hipotonie secundaraă ). Diminuarea intensitaă tţii
contractţiilor, raă rirea sţ i scurtarea lor, laă rgirea pauzei dintre contractţii, la sfaî rsţ itul fazei active sau
scremetelor îîn perioada de expulzie. Contractţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens
treptat slaă besc sau îînceteazaă complet. Se majoreazaă durata perioadei respective, îîncetinesţ te sau se
stopeazaă îînaintea paă rtţii prezentate. Complicatţii: infectţie, hipoxie, moartea faă tului. Se deregleazaă
circulatţia intracranianaă (hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se îîncepe
cu somn medicamentos, dupaă care se efectueazaă stimularea nasţ terii prin administrarea i/v a
substantţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contractţii uterine convulsive: contractţii puternice sţ i frecventecu amplitudine de peste 8-
10mmHg cu o durataă mmare de 60sec.sţ i intervalul dintre contractţii mai mic de 1,5min. se îîntaî lnesţ te la
femeile cu hiperexcitabilitate nervoasaă generalaă . Nasţ tere fulgeraă toare dacaă se îîncheie timp de 2 ore la
secundipare sţ i îîn 3ore la primipare. Nasţ tere rapidaă – se finalizeazaă timp de 6 ore la primipare sţ i 4 ore
la secundipare. Se constataă dilatarea fulminantaă a colului uterin sţ i trecerea rapidaă a faă tului prin
canalul de nasţ tere. Clinic: debut rapid al nasţ terii nefiind precedat de perioada preliminaraă . Contractţiile
foarte frecvente provoacîîaă deschiderea rapidaă a colului uterin. Dupaă scurgerea lichidului amniotic,
prin caî teva contractţii expulsive (2-3) se nasţ te faă tul sţ i imediat placenta. Datoritaă îînaintaă rii rapide a
faă tului capul nu reusţ esţ te saă se configureze – traumatisme. Tratament: beta-
adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonisţ tii calciului. Se recomandaă administer.i/m a 10-
15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micsţ orarea activitaă tţii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativaă se dizolvaă îîn 300ml sol.izotonicaă de cloruraă de Na
9%, sau 5%sol.glucozaă , se admin.îîn primele5min cu viteza de 8 picaă turi/min, la fiecare 10min se va
maă ri viteza cu îîncaă 8 pic.paî naă la reducerea nr.de contractţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depaă sţ i
40/min.
- disfunctţia hipertonicaă uterinaă . 1)nasţ terea îîn contractţii uterine discoordonate –lipsa de
concordantţaă a contractţiilor îîn diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia
colului uterin, punga amnioticaă plataă , obstacole îîn procesul îînaintaă rii faă tului, derglaă rile enervatţiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeazaă prin contractţii spastice algice,
nelinisţ tea partirientei. Senzatţiile algice sunt localizate cu preponderentţaă îîn regiunea lombaraă . Prin
palpare se constataă contractarea neuniformaă a uterului îîn diverse segmente ca rezultat al contractţiilor
necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. ÎÎn
distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
21
 Release from Medtorrents.com

2)tetania uterinaă sau distocie totalaă – uterul nu se relaxeazaă sţ i se mentţine permanent îîntr-o stare de
îîncordare tonicaă . Clinic: dupaă contractţii spastice foarte dureroase survine o perioadaă de insuf.a activit.
Contractile. Starea pacientei amintesţ te faza torpidaă a sţ ocului: tegumente palide, acrocianozaă , puls
frecvent, mictţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îîngust.transversaă a uterului din
cauza contractţiilor tetanice a tuturor musţ chilor circulari. Nasţ terea se finalizeazaă prin cezarianaă cu
anestezie generalaă , sau embriotomie îîn caz de faă t mort.
Factori de risc ce provoacaă anomalii a fortţelor de contractţie: vaî rsta primiparelor sub18 sau peste 30
ani, anamneza obstetricalaă complicataă , infectţii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psihoneurologice, modificaă ri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronicaă , anomalii de
dezvoltare a bazinului.

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării

intrauterine a fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al faă tului. Cantitatea de lichid variazaă pe
parcursul sarcinii 30-40ml îîn saă pt.8-10, paî naă la 1000ml îîn saă pt.22-26, ca la termen saă scadaă paî naă la
600-800ml. Are un gust saă rat, miros characteristic de spermaă , reactţia lui este alcalinaă . Functţii:
protector(protejeazaă faă tul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (mentţine constantaă
temperatura faă tului), permite misţ caă rile faă tului, are actţiune bacteriostaticaă , rol neaî nsemnat îîn nutritţie.
La analiza calitativaă sţ i cantitativaă – solutţie compusaă din 90%apaă 2% reziduuri solide cu repartizarea
prioritaraă pt.proteine sţ i substantţe organice sţ i un contţinut mic de electrolitţi. Substantţe organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grasţ i->aminoacizi, albumine, globuline, ÎgG.
Circulatţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic îîn sarcinaă la termen se face timp de trei
ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evolutţiei sarcinii originea LA este diferitaă :
paî naă la nidarea oului LA este format din lichid interstitţial embrionar;
dupaă nidare, paî naă la stabilirea circulatţiei placentare (zilele 28-30), LA se formeazaă prin dializa
transmembranicaă ;
problema genezei LA dupaă zilele 28-30 e mult contraversataă . Se consideraă caă LA provine din 3 surse:
anexialaă ( prin secretţia lichidului de caă tre amniosul placentar), maternaă (existaă o serie de asemaă naă ri îîn
privintţa componentţei chimice a serului sanguine matern sţ i a LA), fetalaă (transsudatul plasmatic la
nivelul vaselor ombilicale; secretţia traheo-bronho-pulmonaraă , originea urinaraă a LA, controversataă
mult; transsudatul prin tegumente paî naă la saă pt.27, caî nd îîncepe cheratinizarea epidermului sţ i apare
vernix cazeosa).
Sarcina gemelaraă dezvoltarea concomitentaă îîn uter a doi fetţi.
A. Dizigotaă sau biovularaă - bicorialaă sţ i biamnioticaă -fecundarea a douaă ovule de caă tre doi
spermatozoizi îîn cursul aceluiasţ i ciclu menstrual. Douaă ouaă fetale in uter, care sunt separate, fiecare
avaî nd propria placentaă , îînvelisţ uri diferite sţ i circulatţie sangvinaă independentaă . Fetţii cu conditţii de
dezvoltare egalaă , aceiasţ i greutate sţ i talie. Sexul lor poate fi acelasţ i sau diferit.
B. Monozigotaă rezultaă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid sţ i duplicarea zigotului. îîn
primele douaă saă ptaă maî ni dupaă fecundare, îîn douaă jumaă taă tţi genetice identice. Gemenii monozigotţi
îîntotdeauna sunt de acelasţ i sex, grupaă de saî nge. - monozigotaă monoamnioticaă ,monocorialaă : placentaă
unicaă , corion sţ i amnios unic;
monozigotaă biamnioticaă monocorialaă : placenta unicaă , douaă amniosuri sţ i un singur corion;
monozigotaă biamnioticaă bicorialaă : placentaă sţ i pungi amniotice diferite.
Etiologia sţ i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizantţi:
monozigotaă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen sţ i scaă derea temperaturii;
ovulatţia tardivaă ; predispozitţie eriditaraă ;

22
 Release from Medtorrents.com

2)dizigotaă : factorul rasial (populatţia de culoare); vaî rsta maternaă mai îînaintataă ; multiparitatea;
malnutritţia reduce frecventţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulatţiei; implantarea mai
multor embrioni îîn cazul fertilizaă rii îîn vitro.
Diagnosticul.
Anamnezaă suficientaă - gravida, sotţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulaă rea ovulatţiei
sau fecundatţie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vaî rsta sarcinii. Circumferintţa abdominalaă sţ i îînaă ltţimea
fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. AĂ n sarcinaă apropiataă de termen datele-
cercumferintţa abdomenului depaă sţ esţ te 100 cm, iar îînaă ltţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpaă m un numaă r mare de paă rtţi mici ale faă tului sţ i doi sau mai multţi poli fetali (capul sţ i fesele fetale).
Auscultatţie - douaă focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare sţ i frecventţaă diferitaă - îîntre ele
existaă asţ a numita zonaă a linisţ tii. Diferentţa frecventţei 8-10 baă taă i/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale sţ i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea îîn cavitatea uterinaă a caî torva ouaă sau embrioni, de la 6-7 saă ptaă maî ni
Placentografia ultrasonoraă permite a stabili numaă rul placentelor, pozitţionarea, structura lor, prezentţa
septurilor îîntre cavitaă tţile amniotice, volumul lichidului amniotic, pozitţia sţ i prezentatţia faă tului
Dopplerografia -îînregistraă rii misţ caă rilor fetale, hemodinamicii placentare sţ i fetale, monitorizarea a
staă rii faă tului.
Evolutţia sţ i conduita obstetricalaă . Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiazaă mai greu.
Gravidele acuzaă obosealaă , dispnee, pirozis, constipatţii, dereglaă ri de mictţiune,apar varice ale
membrelor inferioare, disgravidiile; se îînregistreazaă anemie provocataă de hemodilutţie, necesitate
crescutaă de fier sţ i acid folie.
Complicatţii
avortul spontan sţ i nasţ terea prematuraă ,
polihidramniosul unuia dintre fetţi, cu maă rirea considerabilaă sţ i supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui faă t
4. moartea de sindromul geamaă nului transfuzionat = „ secventţa polihidramnios/ oligoamnios",
rezultatul unui transfer sangvin de la faă tul donor caă tre faă tul recipient prin intermediul unor
anastomoze vasculare existente îîn placentele monocorionice( in infectţia uniu geamaă n, alterarea
debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronicaă a faă tului recipient duce la policitemie hiperproteinemie,
hipertensiune, organomegalie, polihidramnios sţ i macrosomie.
5. insuficientţei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fetţi
7.sdr.geamaă nului tranzitor = moartea unui faă t aă n sem ÎÎ, ÎÎÎ.- se declansţ eazaă nasterea la 36 spt sau
dependent de maturitatea pulmonaraă fetalaă (MAÎ DEVREME)
Se face
Laă rgirea indicatţiilor pentru repausul la pat sţ i incapacitate temporaraă de muncaă ;
Alimentatţie corespunzaă toare cu predominarea proteinelor animale;
îîn functţie de tonusul uterului se recomandaă , îîncepaî nd cu saă ptaă maî na a 20 administrarea profilacticaă a
tocoliticelor (caî te 2-4 saă ptaă maî ni cu pauzaă de 1-2 saă ptaă maî ni);
Preparate cu fier, îîncepaî nd cu 16-20 saă ptaă maî ni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematicaă a staă rii faă tului sţ i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul),
indicilor sistemului de coagulare a saî ngelui, glicemiei al mamei
Controlul îîn valve a colului uterin îîn scopul diagnosticaă rii precoce al posibilei insuficientţei
istmicocervicale;
îîn perioadele critice de îîntrerupere a sarcinii multiple (saă ptaă maî nile 18-20 sţ i 31-34) spitalizate îîn
scopuri profilactice. Spitalizarea prenatalaă se face la 36 de saă ptaă maî ni de sarcinaă .
Nastere prograamtaă prin Cezarianaă paă naă la 38spt.
ÎÎn complicatţii – preeclampsie, col imatur dupaă 38 spt., situs transversus unu din fetţi, macrosomi,
hipoxia fetţilor, afectţ . extragenitale dupaă 36 spt.

23
 Release from Medtorrents.com

AĂ n iminentţa de nasţ tere prematuraă , paralel cu tratamentul acesteia - maă suri complexe îîn vederea
maturaă rii fetţilor (îîn primul raî nd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti,
preparate reologice.
Dacaă decesul unui singur geamaă n are loc dupaă 34 de saă ptaă maî ni - declansţ area imediataă a nasţ terii

2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ

Angajarea extremitaă tţii pelviene îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului mic. –patologicaă
complicatţii asupra faă tului --asfixie intrauterinaă , hemoragie intracerebralaă , luxatţii ale articulatţiei
coxofemurale tc.
mamei traumatizarea caă ilor de nasţ tere moi, afectţiuni puerperale
Clasificarea
prezentatţiile fesiere (îîn flexiune)
pelvianaă puraă (incomplete) -----picioarele sunt îîntinse de-a lungul corpulu
pelvianaă mixtaă (complete)----- picioarele orientate spre straî mtoarea superioaraă
prezentatţii podalice (îîn deflexiune) –
completaă -2 picioare
incompletaă un picior
modul genunchilor----- genunchii flexatţi
Diagnosticul
pozitţia îînaltaă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentataă a faă tului de formaă neregulataă sţ i de dimensiuni mari.
Baă taă ile cordului fetal îîn -----superior de ombilic,
tusţ eu vaginal: îîn fornixuri se palpeazaă partea fetalaă
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar sţ i patologiile cordonului ombilical.
Conduita îîn cursul sarcinii 36-37 saă ptaă maî ni , îîn afara travaliului, versiunea externaî -- transformarea
prezentatţiei pelviene îîn cranianaă numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnasticaă Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicatţii
insuficientţaă utero-placentaraă ;
hipertensiune de sarcinaă ;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentatţie pelvianaă angajataă .
îîn travaliu
Operatţia cezarianaă
Îndicatţiile
bazine mici sau moderat micsţ orate, cu fetţi normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare severaă ;
diabet;
amputatţie de col sau conizatţie;
cerere de sterilizare chirurgicalaă ;
primipare îîn vaî rstaă (tratamente de sterilitate, copil pretţios),
probaă de travaliu negativaă îîn prezentatţie pelvianaă (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsaă de declansţ are a travaliului;
24
 Release from Medtorrents.com

fetţi mari (peste 3500 g);

prematuri (peste 26 saă ptaă maî ni de gestatţie - peste 700 g);
hipotrofie fetalaă severaă ;
suferintţaă fetalaă acutaă ;
- antecedente de fetţi mortţi perinatal sau suferinzi îîn urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitivaă a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circularaă de cordon;
prezentatţie pelvianaă incompletaă
Nasţ terea pe cale vaginalaă
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al straî mtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al straî mtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al straî mtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al straî mtorii mijlocii -10 cm;

sarcinaă peste 36 saă ptaă maî ni;

greutate fetalaă estimataă îîntre 2500 sţ i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamicaă uterinaă bunaă ;
progresiunea dilatatţiei;
de asemenea, se indicaă monitorizarea cordului fetal, posibilitaă tţi de interventţie
prin operatţie cezarianaă de urgentţaă;
faă tul mort sau cu malformatţii congenitale majore (anencefal) se va nasţ te doar pe
cale vaginalaă )
Conduita îîn nasţ tere pe cale vaginalaă presupune:
urmaă rirea dinamicii uterine sţ i a dilataă rii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilatatţie completaă ;
lipsa efortului de screamaă t paî naă la dilatatţie completaă (anestezie regionalaă de conductţie îîn acest scop);
perfuzie ocitocicaă îîn expulzie (4 UÎ ocitocinaă îîn 250 ml solutţie glucoza 5%: 8-10 picaă turi pe minut);
anestezie locoregionalaă ;
epifiziotomie largaă .
Manevra Bracht----sustţinerea faă tuli paă naă la nasterea umerilor îîn diametru transvers
Manevra clasicaă —fixarea picioarelor faă tului, degajarea miinilor
Manevra Tţ ovianov---sustţinerea faă tuli paă naă la nasterea umerilor îîn diametru transvers, impiedicarea
expulziei brusţ te a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra – sţ ervet steril sţ i transformarea prez. podalice îîn pelvianaă completaă
Riscurile fetale îîn nasţ terea îîn prezentatţia pelvianaă
1.Traumatismul fetal -
• hemoragiile cerebrale, declansţ ate de cresţ terea depresiunii venoase la nivel cerebral datoritaă
aminaă rii trunchiului îîn mecanismul nasţ terii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extractţie sţ i deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale sţ i intraventriculare, prin diastaza occipitalaă dataă de
hipertensiunea intracranianaă ;

pareze sţ i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongatţiilor;

traumatisme musculare;
trecerea rapidaă a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, maă duva spinaă rii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial,
faringele, musţ chiul sternocleidomastoidian, vezica urinaraă dacaă este plinaă .
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatalaă

25
 Release from Medtorrents.com

Ruperea prematuraă a membranelor implicaă dificultaă tţi: declansţ area travaliului, staă paî nirea infectţiei
amniotice, posibilitatea prolabaă rii de cordon
Dezlipirea prematuraă de placentaă , frecventaă favorizataă de expulzia pelvisului de trunchiul fetal caî nd
volumul uterin scade brusc.
6. Aspiratţia lichidului amniotic, prin reflex de respiratţie, declansţ at de compresiunea
cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retentţiei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se îînregistreazaă este legat de frecventţa crescutaă a operatţiei
cezariene cu posibile complicatţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
nasţ teri la primipare;
mama peste 35 de ani;
faă tul sub sau supraponderal;
distocie mecanicaă sau dinamicaă îîn travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - sţ i postpartum s-a îîmbunaă taă tţit îîn ultimii ani, mortalitatea de 3-5% sţ i
morbiditatea de 5-10%, raă maî naî nd totusţ i mai ridicate decaî t îîn cazul prezentatţiei craniene.

23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI OBLICĂ ALE FĂTULUI

Mare parte a faă tului (capul, extremitatea pelvianaă , fesele) deviazaă de la linia medianaă a corpului
gravidei sţ i este situataă superior de creasta iliacaă ----- prezentatţia transversalaă ,
oblicaă ----- partea mare a faă tului este situataă inferior de creasta iliacaă .
Etiologia. bazin straî mtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori îîn bazinul mic,
hidrocefalie la faă t, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul musţ chiului uterin,
excitabilitatea sţ i hiperextensia peretţilor; insuficientţa presei abdominale, modificaă ri cronice
inflamatorii sţ i degenerative îîn musţ chiul uterin, dupaă interventţii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferintţa mai mare decaî t îîn normaă
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se aflaă mai jos decaî t norma
La palpare la fundul uterului lipsesc paă rtţile mari ale faă tului------e laterale
Baă taă ile îîn regiunea ombilicalaă .
ultrasonorvaginal
Complicatţii
Materne - imediate - ruptura prematuraă a mebranelor;
ruptura uterului;
- tardive - infectţii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematuraă a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infectţii intraamniotice.
Tactica obstetricalaă ---
faă t normal, la termen, indicatţia cezarianaă segmentotransversalaă la îînceput de travaliu.
Ruperea spontanaă a membranelor cezarianaă de urgentţaă.
Exceptţie de la cezarianaă :
multiparele - asţ teaptaă declansţ area travaliului, ------- poate produce versiunea spontanaă , sau cu
dilatatţie completaă sţ i membrane intacte, faă raă modificaă ri la bazin, ----.> versiunea internaă
al doilea faă t îîn prezentalie transversalaă se preteazaă la versiune internaă cu mare extractţie, cu rezultate
bune. îîn cazuri extreme se poate practica operatţie cezarianaă pentru al doilea faă t îîn transversalaă ;
fetţi mortţi maceratţi - paî naă Îa 1200 g -+ avortoni la care se asţ teaptaă nasţ terea pe caie naturalaă ;

26
 Release from Medtorrents.com

• fetţi la termen mortţi (îîn transversaă neglijataă )----->embriotomie cervicalaă , îîn esţ arfaă sau
evisceratţie.
Versiunea externaă se poate îîncerca îîn urmaă toarele conditţii:
multipare
îîn afara travaliului;
sarcinaă unicaă ;
bazin matern normal;
membrane intacte;
faă t usţ or mobilizabil;
monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placentaă ;
ruptiiraă uterinaă ;
tendintţa la recidivaă îîn transversaă .
Nasţ terea spontanaă este exceptţionalaă . Ea se îîntaî lnesţ te numai la fetţi mici {sub 1500 g), neviabili sau
mortţi.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dataă de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetricalaă (utere malformate, cicatriceale, placentaă praevia). Fetai - este sever - imediat
prin: - prematurîîtate;
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: claviculaă , humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurîîtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.

24GESTOZA PRECOCE
Definitţie un grup de sindroame ce apar numai îîn timpul sarcinii (patologie indusaă de sarcinaă ) sţ i dispar
odataă cu îîntreruperea ei sau nasţ terea faă tului. =gestozaă = disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasificaă îîn precoce sţ i tardive.
Disgravidiile precoce apar îîn primele saă ptaă maî ni de sarcinaă ,
cele tardive, dupaă 20 de saă ptaă maî ni.
factorii de risc patologia extragenitalaă obezitatea ,afectţiunile renale , hipertensiunea arterialaă ,
patologia extragenitalaă asociataă , noxele profesionale, conditţiile nefavorabile sociale sţ i de trai, prezentţa
disgravidiei, morbiditaă tţii sţ i mortalitaă tţii perinatale îîn timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplaă ,
vaî rsta sub 17 sţ i mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflexaă , dereglarea reactţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminatţiilor nervoase
uterine de caă tre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbaă ri patologice ale
aparatului receptor uterin, dereglaă rile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeazaă SNC. Dereglarea
uneia din aceste verigi (organul periferic, caă ile conductoare, cortexul cerebral) e urmataă de reactţia
organismului la sarcinaă , ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezentţa unui focar de excitatţie îîn centrii de vomaă sţ i salivatţie sub influentţa impulsurilor patologice de
la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburaă ri survenite îîn sistemul
neuroendocrin, îîn care rolul de baza îîi apartţine dereglaă rii staă rii functţionale a SNC.
Clinica.
Voma
27
 Release from Medtorrents.com

Voma usţ oara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hranaă se retţine îîn stomac, nu se observaă repulsie
fatţaă de hranaă , masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei raă maî ne satisfaă caă toare.
Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar îîn multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderataă (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerataă , totusţ i, se retţine. Are loc o scaă dere ponderalaă
(paî naă la 5 kg/lunaă ), se reduce diureza (paî naă la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrataă , se
observaă o tahicardie moderataă , temperatura corpului poate fi subfebrilaă , apare o acetonurie
tranzitorie, scade neîînsemnat T.A., pielea devine uscataă . La instituirea tratamentului (uneori sţ i faă raă
tratament) voma regreseazaă , starea femeii se amelioreazaă , gravida se îînsaă naă tosţ esţ te sţ i sarcina
evolueazaă paî naă la termen.
Voma gravaă sau incoercibilaă (20 sţ i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se retţin îîn stomac, pulsul
frecvent (circa 120 sţ i mai multe baă taă i/min), temperatura subfebrilaă , iar îîn caz de agravare apare
febra. Gravida pierde îîn greutate, pielea devine uscataă sţ i îîsţi pierde elasticitatea, coloratţia icterica a
tegumentelor, hipotonia. Gravida acuzaă slaă biciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, îîn
cazuri foarte grave se constataă dereglaă ri de consţ tiintţaă paî naă la delir, îîn urina se determinaă acetonaă sţ i
corpi cetonici, proteinaă sţ i cilindri, e caracteristicaă oliguria. Cresţ te contţinutul de bilirubinaă îîn saî nge, îîn
cele mai dese cazuri se reusţ esţ te tratamentul vomei grave faă raă îîntreruperea sarcinii. La progresarea
simptomelor clinice pe fon de terapie intensivaă a vomei grave, este necesaraă îîntreruperea sarcinii.
Uneori dupaă remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate sţ i grave se efectueazaă îîn conditţii de statţionar. Principiile terapiei
complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitatţie sţ i inhibitţie îîn SNC;
alimentatţia ratţionala (mese frecvente îîn portţii mici) îîn combinatţie cu
psihoterapia sţ i indicarea preparatelor antivomitive;
corectţia dereglaă rilor metabolice sţ i endocrine, îîn particular a echilibrului
hidrosalin sţ i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizantţi minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml solutţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidrataă rii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmaă , albuminaă , solutţie Ringer-Lock.
Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indicaă vitamine, cocarboxilazaă . îîn caz de hipokaliemie se
administreazaă preparate de kaliu, iar îîn acidozaă - solutţie 5% Na bicarbonat, îîn terapia complexaă sunt
incluse preparate antihistaminice, metioninaă , spleninaă .
îîn absentţa efectului de la terapia complexaă a vomei grave timp de trei zile este indicataă îîntreruperea
sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). îînsotţesţ te, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. paî naă la l l de salivaă îîn
24 de ore sţ i acest proces poate continua paî naă îîn lunile ÎV-V de sarcinaă . Tratamentul etţel, salvie, solutţiei
1% de mentol, poate fi utilizataă sţ i atropinaă .
Dermatozele gravidice reprezintaă afectţiuni ale pielii, ce apar îîn timpul sarcinii sţ i dispar dupaă
terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care
poate sa se raă spaî ndeascaă pe toataă suprafatţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta îîn indicarea
terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuartţ , administrarea vitaminelor grupului B,
acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezintaă decalcinarea oaselor scheletului sţ i ramolirea lor ca urmare a dereglaă rii
metabolismului. Întreruperea sarcinii.

25, HTA indusă de sarcină

Clasificare

28
 Release from Medtorrents.com

Î Preeclampsia/eclampsia, o stare patologicaă hipertensivaă ce evolueazaă numai îîn timpul sarcinii

(dupaă saă ptaă maî na 20 de gestatţie) sţ i asociazaă proteinurie.
Preeclampsia la raî ndul saă u se clasificaă îîn:
preeclampsie usţ oaraă ;
preeclampsie severaă .
ÎÎ. Hipertensiunea cronicaă (preexistentaă sarcinii, sau care este diagnosticataă îînainte de saă ptaă maî na
a 20-a de gestatţie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronicaă , îîn care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debuteazaă îîn timpul sarcinii la gravida cu HTA cronicaă .
Hipertensiunea indusaă de sarcinaă îîn care maă rirea tensiunii arteriale se atestaă îîn ultimele 20 saă ptaă maî ni
ale perioadei de gestatţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronicaă lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limitaă superioaraă admisaă .
Albuminuria 0,30 g îîn 24 ore.
Edemele --caî sţ tig îîn greutate peste 2 kg/lunaă ),
a. Forma usţ oaraă :
.- tensiunea arterialaă 140-100 mmHg sau tensiunea arterialaă sistolicaă crescutaă cu cel putţin 30 mmHg,
TA distolicaă cresţ te cu cel putţin 15 mmHg;
proteinurie mai micaă de 5 g/24 ore;
edeme pe maî ini sţ i/sau pe fatţaă.
b. Forma gravaă , severaă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmaă ):
tensiunea arterialaă mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe maî ini sţ i/sau fatţaă.
++++
oligurie (mai putţin de 400 ml/24 ore);
alterarea consţ tientei, apatie, scotoame, vedere îîncetţosţ ataă );
cianozaă ;
epigastralgii sau dureri îîn cadranul superior abdominal drept, dureri îîn baraă
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits)
hemolizaă , confirmataă prin dozarea hemoglobinei sţ i hemoglobinuriei;
- alterarea semnificativaă a functţiei hepatice, cresţ terea enzimelor hepatice (transaminazele sţ i
gama-glutamil-transferazele);
- trombocitopenie semnificativaă , sub 100.000 trombocite.
Evolutţie sţ i prognostic
formele usţ oare = vindecare dupaă nasţ tere, faă raă sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematuraă de placentaă normal inserataă ;
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene sţ i hemoragii retiniene cu cecitate;
- anurie
- tulburaă ri psihice: este "nebunia post-eclampticaă " clasicaă formaă , adesea severaă , a psihozei
puerperale,o confuzie mintalaă sţ i manifestaă ri depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradaă
Prognosticul fetal sever:
mortţi intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
- Conduita profilacticaă
profilactic :supravegherea obstetricalaă , dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburaă rilor
vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
- Tratamentul curativ
29
 Release from Medtorrents.com

Trebuie subliniate trei directţii importante ale terapeuticii moderne îîn hipertensiunea arterialaă indusaă
de sarcinaă :
1. Regimul normosodat,
2. diuretice îîn:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeazaă la repaus, fiind doar un mijloc de a controla
excesele volemice;
prevenirea sţ i tratamentul insuficientţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esentţialaă sţ i sarcina
3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h îîn regim
cronic (per os) 5-10 mg, dacaă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in crize
- Conduita obstetricalaă
Nasţ terea pe caă i naturale dacaă este posibil (forceps îîn expulzie) sau operatţie cezarianaă îîn caz de
travaliu care nu se declansţ eazaă , dar .îîn afara convulsiilor sau comei,

26 Eclampsia
este stadiul culminant de evolutţie a preeclampsiei sţ i se manifestaă clinic prin insuficientţa poliorganicaă ,
pe fondalul caă rora se dezvoltaă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atributţie etiologicaă la alte
staă ri patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltaă la gravide faă raă HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureazaă 1-2 minute sţ i constaă din patru faze ce se succed.
Î fazaă (fibrilatţiilor musculare) dureazaă 30 secunde.
Fibrilatţiile musculare îîncep de la pleoape, musţ chii fetţei si se raă spaî ndesc rapid pe membrele
superioare. Respiratţia se paă streazaă .
ÎÎ fazaă (convulsii tonice) dureazaă 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se straî ng, fatţa este palidaă , devine fixaă , ochii
laă craă meazaă , pupilele se dilataă sţ i se ascund dupaă pleoape, îîncaî t se vaă d numai sclerele. Capul este laă sat
pe spate, corpul se aflaă îîn opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiratţia lipsesţ te. Limba poate fi
musţ cataă .
ÎÎÎ fazaă ( convulsii clonice) - bolnava îîncepe sa se zbataă îîn convulsii clonice, ce se raă spaî ndesc de sus îîn
jos pe tot corpul una dupaă alta, faă raă îîntrerupere, misţ caă violent din maî ini sţ i picioare. Fatţa executaă
grimase, ochii - misţ caă ri de tip nistagmic. Venele jugulare sunt îîncordate, fatţa cianoticaă , pulsul devine
imperceptibil, respiratţia lipsesţ te. Convulsiile devin treptat mai slabe sţ i mai rare sţ i, îîn sfaî rsţ it, dispar.
Bolnava face o inspiratţie adaî ncaă sţ i zgomotoasaă . Aceastaă perioadaă dureazaă 30-90 secunde, rareori mai
mult.
ÎV fazaă (coma sţ i convalescentţa)
Dupaă un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ÎÎntre accese gravida poarte fi consţ tientaă sţ i saă prezinte doar amnezie retrogradaă limitataă la momentul
accidentului eclamptic.
complicatţii
Cea mai serioasaă complicatţie a eclampsiei este hemoragia intracranianaă care îîn 50-60% provoacaă
decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administraă rii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Însuficientţa poliorganicaă ,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiratţiei (ca urmare a sedaă rii excesive),
* Suferintţa fetalaă acutaă , moartea faă tului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea caă ilor respiratorii
30
 Release from Medtorrents.com

resuscitarea cardio-pulmonaraă
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situatţiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de electţie pentru terapia convulsiilor îîn eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza initţialaă de sulfat de magneziu este preparataă diluaî nd îîn 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a caî te 10 ml
de 25% de preparat. Volumul obtţinut se introduce intravenos lent, timp de cel putţin 5 minute, de dorit
timp de 10-15 minute.

Ulterior se instaleazaă o infuzie intravenoasaă cu sulfat de magneziu.

Se preparaă un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de solutţie de Glucozaă de 5%.
Concentratţia obtţinutaă de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml sţ i se administreazaă cu viteza de 40 ml
pe oraă sau 1g/oraă .
Înfuzia se prelungesţ te 24 de ore dupaă ultimul acces de convulsii sţ i cel putţin 24 ore dupaă nasţ tere.
Solutţia se preparaă din nou fiecare 12 ore.
Înfuzia se îîntrerupe dacaă dispar reflexele rotuliene sau frecventţa respiratţiei este mai micaă de 16 pe
minut.
Dacaă diureza scade paî naă la 25 ml pe oraă sţ i lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce
paî naă la 0,5 g/oraă (20 ml/oraă ).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreazaă intravenos lent îîn caz de aparitţie a semnelor
supradozaă rii Mg.
Caî nd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreazaă intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectivaă se aplicaă la reaparitţia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de solutţie
salinaă normalaă . Administrarea Diazepamului este asociataă cu un risc crescut de depresie respiratorie
neonatalaă , deoarece acest preparat traverseazaă usţ or bariera placentaraă .
Doza zilnicaă maximalaă constituie 100 mg.
Este periculoasaă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oraă .
Conduita obstetricalaă ------------------Se consideraă caă nasţ terea conservativaă e asociataă cu o mortalitate sţ i
morbiditate maternaă sţ i perinatalaă mai redusaă comparativ cu operatţia cezarianaă .
ÎÎn travaliu poate fi folositaă stimularea cu oxitocinaă pentru a maă ri posibilitatea survenirii nasţ terii joase.
Existaă opinia caă nasţ terea per vias naturalis prezintaă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie.
Pe parcursul ultimilor ani îîn Republica Moldova se practicaă operatţia cezarianaă îîn toate cazurile de
eclampsie cu rezultate favorabile ataî t pentru mamaă , caî t sţ i pentru faă t.

27Perioada de lăuzie
este etapa finalaă a gestatţiei. durataă de 6-8 saă ptaă maî niLaă uzia imediata (primele 2 ore dupaă nasţ tere)
Laă uzia propriu-zisaă are o durataă de 10 zile dupaă nasţ tere
Laă uzia tardivaă 4-6 saă ptaă maî ni
Modificaă ri îîn organismul laă uzeiOrganele genitale.
Învolutţia uterinaă
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu ½
Dupaă nasţ tere vaginul este larg deschis. Peretţeii vaginali sunt hiperemiatţi, nuantţaă cianoticaă ; pe
suprafatţa lor se observaă excoriatţii sţ i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de laă uzie.
trompele uterine, hiperemia sţ i edemul treptat dispar. Trompele, îîmpreuna cu uterul, coboaraă îîn
cavitatea bazinului mic sţ i caă tre ziua a 10-a se situeazaă îîn poz orizontalaă obisţ nuitaă .
îîn sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor îîn lobul anterior al hipofizei, tţeea ce duce la regresul corpului galben,
restabilirea ovogenezei îîn ovare. La majoritatea femeilor care nu alaă pteazaă , functţia menstrualaă se
restabilesţ te spre finele perioadei de laă uzie. La femeile care alaă pteazaă concentratţia îînaltaă a prolactinei
31
 Release from Medtorrents.com

conditţioneazaă inhibitţia functţiei gonadotrope a hipofizei sţ i amenoreea fiziologicaă de lactatţie îîn cursul a
caî teva luni sau îîntregii perioade de alaă ptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secretţia laptelui;
galactogeneza - mentţinerea secretţiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dupaă nasţ tere mamare produc colostru ( secret apropiat dupaă calitaă tţi de lapte).
Colostrul are un contţinut bogat de proteine, graă simi, substantţe minerale. Dupaă compozitţia
aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseazaă pe o intermediaraă îîntre fractţiile laptelui sţ i cele din
serul sangvin. Se presupune it fapt faciliteazaă adaptarea. Valoarea caloricaă a colostrului 150 kcal/100
ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactatţia este reglataă de rpolactina, de hormonii tiroizi sţ i suprarenali, acesţ tia actţionaî nd prin
intermediul hipofizei. Suptul are influentţaă reflectorie lactatţiei. îîn multe actţiuni ce provoacaă secretţia
ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului sţ i ai areolei mamare conditţioneazaă secretţia
reflectorie al ocitocinei de caă tre neurohipofizaă ) are loc sţ i producerea prolactinei. Estrogene
stimuleazaă , iar progesteronul inhibaă producerea ocitocinei. îîn virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactatţiei.
Metabolismul îîn primele saă ptaă maî ni ale perioadei de laă uzie se intensificaă ; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeazaă îîn pozitţie normalaă , coboraî rea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coboraî rii diafragmului, capacitate pulmonaraă se maă resţ te.
. Evolutţia clinicaă sţ i conduita perioadei de laă uzieÎn primele 2 ore dupaă nasţ tere- pericolul aparitţiei
hemoragiilor rezultate din perturbaă rile hemostazei îîn vasele lojei placentare, dereglarea capacitaă tţii
contractile a uterului - "va afla îîn sala de nasţ tere, fiind supravegheataă de obstetrician.
Evidentţa strictaă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportunaă sţ i corectaă a
acesteia: 250-300 ml reprezintaă hemoragia fiziologicaă , iar 400 ml sţ i mai mult va fi
estimataă ca hemoragie patologicaă Peste 2 ore, îîn absentţa complicatţiilor, laă uza este transferataă îîn sectţia
de laă uzie Zilnic laă uza este examinataă de medic sţ i de moasţ aă. Se apreciazaă starea generalaă a femeii
(somnul, apetitul, dispozitţia), minim de 2 ori pe zi (dimineatţa sţ i seara) se maă soaraă temperatura
corpului, pulsul, tensiunea arterialaă . Starea mameloanelor, prezentţa fisurilor (dupaă alaă ptarea
copilului), prezentţa sau absentţa tumefierii saî nilor.
De regulaă , îîn a 3-a zi a perioadei puerperale îîncepe tumefierea saî nilor, îîn cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. paî naă la alaă ptare se administreazaă o pastilaă
de no-sţ pa (0,04 g) sţ i cu 15 min. o injectţie 0,25 ml de oxitocinaă . Laptele raă mas dupaă fiecare alaă ptare
trebuie stors.
Înaă ltţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistentţa,sensibilitatea la durere Învolutţia
corectaă a uterului este conditţionataă de golirea la timp a vezicii urinare sţ i a intestinului, îîn cazul îîn care
laă uza nu poate urina îîn pozitţie culcataă , ea trebuie putţin ridicataă . Mai rar apare necesitatea cateterizaă rii
vezicii sţ i administraă rii medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede
(prozerinaă , aciclidinaă etc.). îîn aceeasţ i ordine de idei poate fi utilizataă sţ i fizioterapie.În caz de
constipatţii, îîn absentţa suturilor pe perineu se aplicaă clisma evacuatorie sau un purgativ salin (solutţie
de 25% de magneziu sulfat), îîn prezentţa suturilor pe perineu (îîn rupturile de gradul Î sţ i ÎÎ) îîn ziua a 4-
a se elibereazaă intestinul, iar îîn ziua a 5-a se scot suturile.
subinvolutţie (contractţia insuficientaă a uterului) se administreazaă oxitocinaă ergometrinaă , ergotal etc.).
îîn contractţii uterine algice se administreazaă remedii antiprostaglandinice (indometacinaă ) sţ i
spasmolitice (no-sţ pa).
În primele zile lohiile, ca sţ i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, contţin adaos de saî nge
(lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea
leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, faă raă adaos de saî nge (lohia
alba). Peste 3 saă ptaă maî ni acestea devin scunde (contţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste
5-6 saă ptaă maî ni secretţiile uterine îînceteazaă totalmente.
regim Ridicarea precoce, misţ caă ri active îîn pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugaă exercitţii fizice îîn
decubit dorsal (misţ caă ri articulare), din a 4-a zi - exercitţii pentru plansţ eul pelvian, iar din a 5-a zi -

32
 Release from Medtorrents.com

pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr sţ i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-
20 min.
Alimentatţia laă uzei va fi ratţionalaă , 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g).
Cantitatea nictemeralaă a lichidului - 2000 ml. îîn ratţia alimentaraă vor fi incluse vitamine (A, E, B12),
acid ascorbic sţ i saă ruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
Dupaă posibilitaă tţi se va prefera aflarea mamei sţ i copilului îîn acelasţ i salon
Toaleta nou-naă scutului este efectuataă de sora medicalaă îîmpreunaă cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea laă uzei sţ i nou-naă scutului sţ i va contribui la evolutţia
normalaă a perioadei de laă uzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi laă uza va efectua toaleta intimaă , îîn prezentţa suturilor pe perineu, acesta se
vor prelucra îîn sala de pansamente cu solutţie 0,1% betadini, solutţie 1% albastru de metilen.
Plaă gile puerperale vor fi protejate de infectţie cu mare precautţie, îîn aceste scopuri îîn cursul primele 3
zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu solutţie dezinfectantaă slabaă de
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului sţ i materialelor sterile; liniile suturilor sunt
prelucrate cu solutţie alcoolicaă de verde de briliant.
Se recomandaă toaleta a sinilor dupaă fiecare alaă ptare. Mameloanele se prelucreazaă cu caî teva picaă turi
de lapte stors sţ i se usucaă cu un tampon de tifon, îîn vederea prevenirii tumefierii excesive a saî nilor, se
recomandaă a purta sutien, îîn cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu îîn doze
unice purgative sau diuretice. Dupaă fiecare alaă ptare laptele raă mas îîn saî n va fi stors.

28 Patologia CV şi sarcina
Clasificare
Clasa Ηcardiopatie faă raă limitarea activitaă tţii fizice
Clasa ÎÎ limitarea usoaraă a act. Fizice
Clasa ÎÎÎ limitarea marcataă act. fizice
Clasa ÎV: incapabile saă execute activitate fizicaă obisţ nuitaă (
clasele Î sţ i ÎÎ un prognostic favorabil ,ÎÎÎ suferaă decompensaraă îîn sarcinaă ,ÎV trebuie tratate pentru
insuficientţa
Spitalizare obligatorie
1. la 7-10 saă ptaă maî ni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2. la 28-32 de saă ptaă maî ni - supraîîncaă rcaă rea maxime a cordului;
3. cu 3 saă ptaă maî ni îînainte de nasţ tere - pentru pregaă tirea caă tre
Atitudinea îîn sarcinaă
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea retentţiei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infectţiilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea sţ i tratamentul anemiei.
7. Prevenirea sţ i tratamentul variatţiilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului sţ i fumatului.
Atitudinea îîn nasţ tere
Travaliul trebuie saă îînceapaă spontan
indolor.
nu se daclansţ eazaă nasţ terii (oxitocinaă ).
gravida trebuie tţinutaă îîn decubit lateral micsţ ora compresiunea pe vena cavaă sţ i a maă ri îîntoarcerea
venoasaă .
continuu administrarea oxigenului,
oxitocîîcele doar in nastere prelungitaă cu aparitţia decompensaă rii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioîîomie largaă
aplicarea dupaă nasţ tere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea saî ngelui sţ i a facilita
refluxul lui spre cord
33
 Release from Medtorrents.com

primele 5 zile dupaă nasţ tere - paî naă la sfaî rsţ itul primei saă ptaă maî ni
Externarea dupaă lichidarea semnelor de insuficientţaă cardiacaă , 2 saă ptaă maî ni dupaă nasţ tere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de electţie pentru aprecierea anatomiei sţ i functţiei cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neîînvazivaă a bolii
ischemice sau a capacitaă tţii de functţionare.
Cateterismul cardiac - necesar îîn cazul decompensaă rilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîîi,
Rezonanta magneticaă nuclearaă -
Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 saă ptaă maî ni gestatţionale, a 20-a - a 32-a .
particularitaă tţile evolutţiei sarcinii sţ i a travaliului
avorturilor spontane sţ i a prematuritaă tţii;
distocii dinamice sţ i anume cresţ terea numaă rului nasţ terilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, retentţieîî de dezvoltare intrauterinaă .
Hemoragia îîn nasţ tere
indicatţii pentru îîntreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismalaă activaă , cardîîta reumatismalaă recidivantaă , endocardita bacterianaă .
2. Însuficientţa cardiacaă ÎÎÎ - ÎV NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonaraă , stenoza aorticaă cu dilatarea
ventriculului staî ng.
4. Însuficientţa valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. Înfarctul miocardului sţ i accesele de stcnocardie frecvente.
Operatţia cezarianaă se va efectua îîn urmaă toarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad îînaintat cu insuficientţaă evidentaă a ventriculului staî ng sţ i lipsa efectului de
la tratament.
3. Valvulopatia este asociataă cu o patologie obstetricalaă care necesitaă finisarea sarcinii prin
operatţie.
Aplicarea la saî n este contraindicataă îîn forma activaă
Efortul fixic trebuie
Nasţ terea cardioîîonicelor, oxigenoterapiei sţ i profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile
congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt staî nga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistentţa canalului arterial.
ÎÎ.CC cu sunt dreapta-slaî nga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
ÎÎÎ. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcîîatţia de aortaă ;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindicatţiile pentru sarcinaă ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianozaă primaraă (triada, tetrada, penîîada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, îînsotţite de hipertensiune pulmonaraă .
3. C. congenitale de tip palid, cu cianozaă secundara(complex Eizenmengher, sindrom
Lutembashe).
34
 Release from Medtorrents.com

4. Defecte septale, canalul arterial persistent.

5. Coarctatţia aortei de gr.ÎMÎÎ cu TA îînaitaă , tulburaă ri de circulatţie cerebralaă .
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu sţ i îînalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenitalaă îîn caz de prezentţaă a semnelor de decompensare sţ i tulburaă ri de hemodinamicaă .
8. Cardita reumatismalaă concomitentaă sau endocardîîta bactcrianaă subacutaă .
9- Combinarea c. congenitale sţ i a valvufopatiilor dobaî ndite.
10. Modificaă ri secundare evidente îîn sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricalaă .
12. Reactţia neadecvataă sau negativaă (aparitţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr

Conduita nasţ terii;

a) Nasţ terea pe cale naturalaă :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficientţei circulatţiei îîn circuitul mare sau mic.
Îndicatţii pentru cezarianaă :
1. Coarctatţia aortei de gradele ÎÎ-ÎÎÎ (îîn legaă turaă cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea
peretelui vascular subtţiat mai sus de îîngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiaă .
....................................................................................Sarcina sţ i nasţ terea pe cord operat
1. dupaă comisurotomie;
2. dupaă protezarea valvelor;
3. dupaă corectţia chirurgicalaă a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitralaă
Contraindicatţii pentru sarcinaă :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfaî caă tor al comisurotomiei.
3. Prezentţa valvulopatiiîîor concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurentaă .
5. insuficientţa cardiovascularaă .
6. Fibrilatţia sau fluterui alrial.
cezarianaă combinare a patologici cardiace+++ obstetri-calaă bazin straî mt, prezentţatţie pelvianaă
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicatţii
1. Dereglarea functţiei protezei.
2. Însuficientţa cardiovascularaă gr. Î1Î-ÎV NYHA.
3. Endocardita bacterianaă .
4. Cardiomegalia.
5. Fibrilatţia sţ i fluterui atrial.
6. Semnele reziduale dupaă tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismalaă .
8. Starea dupaă protezarea multivalvularaă .
*****************3. Corectţia viciilor congenitale
Contraindicatţii pentru sarcinaă :
Însuficientţa cardiacaă gr. ÎÎ A-ÎÎÎ
Endocardita septicaă .
Prezentţa modificaă rilor secundare ireversibile îîn organe.
Conduita nasţ terii: este binevenitaă nasţ terea pe cale naturalaă .
Excluderea scremetelor este indicataă :
a) Restabilirea comunicatţiilor vicioase dupaă corectţia defectelor septale, tetrada Fallot, îînchiderea
duetului arterial.
b) Paă strarea hipertensiunii pulmonare îînaite.
c) îînlaă turarea incompletaă a stenozei arterei pulmonare.
35
 Release from Medtorrents.com

d) Dereglaă ri grave de ritm.

e) Operatţii paliative din cauza tetradei Fallot.
Maă suri generale------
Tratamentul infectţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilatţie atrialaă cronicaă , valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficientţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiîîeîî îînfectţioase.
29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri îîn probele functţionale
hepatice chiar sţ i la o sarcinaă normalaă . Aceste devieri indicaă modificarea scindaă rii proteinelor sţ i
graă similor, dereglarea metabolismului pigmentar sţ i al altor substantţe.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul
lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viralaă acutaă sţ i maladiile hepatice cronice.Colestaza
intrahepaticaă a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei sţ i de
eliminare a ei.- cresţ terea secretţiei progesteronului sţ i a unor proteine placentare ce inhibaă sinteza
hormonilor gonadotropi ai hipofizei sţ i duce la o sintezaă maă ritaă a colesterolului îîn ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeazaă printr-un prurit de lungaă durataă sţ i icter
nepronuntţat .
Boala apare îîn prima sau a ÎÎ perioada a sarcinii sţ i dispare dupaă nasţ tere. Poate fi o cresţ tere usţ oaraă a
fosfatazei alcaline, colesterolului sţ i bilirubinei conjugate îîn serul sanguin; urobilinei sţ i acizilori biliari
îîn urinaă .
Hepatoza colestaticaă gravidicaă poate fi agresivaă sţ i evolueazaă asemaă naă tor hepatitei cu sindrom
colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglaă ri functţionale hepatice pronuntţate, mai frecvent
la a doua sarcinaă , apar la termen precoce sţ i pot recidiva pe parcursul fiecaă rei dintre sarcinile
urmaă toare (icterul gravidic recurent).
Întoxicatţie evidentaă a organismului cu dereglarea probelor functţionale hepatice: cresţ terea bilirubinei
generale a serului sanguin, scaă derea proteinei cu disproteinemie, scaă derea capacitaă tţilor de coagulare a
saî ngelui sţ i aparitţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficientţaă hepaticaă . Dupaă
nasţ tere icterul se micsţ oreazaă putţin, dar uneori persistaă mult timp (paî naă la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminaă rii bilei (ulei de maă sline, sondaj orb, almagel);
enterosorbentţi (caă rbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de
gestatţie, se indicaă cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice sţ i sedative;
hepatoprotectoare (esentţiale), metioninaă , lipocainaă , vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricalaă . îîn ineficienta terapiei aplicate este indicataă declansţ area nasţ terii premature, prin
caă ile naturale de nasţ tere.
Distrofla lipidicaă acutaă a ficatului la gestante (sindromul Sţ ihen).
Distrofic lipidicaă difuzaă a parenchimului ficatului, faă raă inflamatţie sţ i necrozaă . Ca urmare a insuficientţei
hepatice se observaă letalitate îînaltaă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dupaă 36 saă ptaă maî ni de gestatţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greatţaă, vomaă . Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia,
hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micsţ oreazaă îîn dimensiuni Se
dezvoltaă sindromul CÎD, anuria, stuporul, moartea antenatalaă a faă tului. Dupaă nasţ tere la mamaă se
dezvoltaă coma.
Diagnosticul se confirmaă numai histologic: se determinaă focare hemoragice multiple îîn toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenaă a ficatului.
Conduita obstetricalaă . Sarcina trebuie îîntreruptaă urgent îîn conditţiile sectţiei de reanimare. Distrofia
lipidicaă acutaă a ficatului induce o mortalitate maternaă sţ i perinatalaă îînaltaă , îîn absentţa caă ilor de nasţ tere
pregaă tite se recurge la operatţie cezarianaă . Sunt posibile nasţ teri spontane, de obicei cu faă t mort.
Hepatoza adipoza acutaă raraă ,constituie un pericol pentru viatţa mamei sţ i faă tului, evoluiazaă pe fundal
de gestozaă . Durata ei variazaă îîntre caî teva zile sţ i 8 saă ptaă maî ni.
36
 Release from Medtorrents.com

Clinica -dereglaă ri dispeptice: sete, greatţaă, vomaă , pirozis - Ulterior apare icterul, se intensificaă semnele
de intoxicare: slaă biciuni, cefalee, somnolentţaă, adinamie, dispnee, tahicardie, îîn acelasţ i timp
temperatura corpului se mentţine îîn limitele normei, îîn final se instaleazaă insuficientţa hepatorenalaă ,
sindromul CÎD, moartea antenatalaă a faă tului, coma hepaticaă .
Învestigatţiile de laborator indicaă hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fîîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitozaă neurofilaă , limfopenie, VSH scaă zutaă .
Conduita obstetricalaă . Dat fiind mortalitatea maternaă sţ i perinatalaă îînaltaă îîn cazul hepatozei adipoase
acute, patologia respectivaă se referaă la staă rile terminale, necesitaî nd spitalizare de urgentţaă, nasţ tere
imediataă îîn conditţiile sectţiei de reanimare prin operatţia cezarianaă .
Hepatita viralaă . A,B,C,D,E. Sarcina îînraă utaă tţesţ te evolutţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice paî naă la 3 saă ptaă maî ni
Perioada preictericaă sdr. dispeptice (greatţaă, vomaă , senzatţia de greutate îîn epigastru), febra,
astenovegetativ (fatigabilitate, obosealaă ), agitatţie, dereglarea somnului, scaă derea capacitaă tţii de muncaă
fizicaă sţ i intelectualaă , îîn unele cazuri culoarea îîntunecataă a urinei sţ i icterul tegumentelor se manifestaă
faă raă prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita maă resţ te riscul iminentţei de îîntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, nasţ teri premature),
îîntreruperea sarcinii nu amelioreazaă starea pacientei, cu îînraă utaă tţire progresantaă . îîn nasţ tere sţ i îîn
perioada laă uziei precoce cresţ te riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vaî rstaă micaă se indicaă îîntreruperea
sarcinii îîn legaă turaă cu imposibilitatea excluderii dereglaă rii procesului de embriogenezaă la faă t. Sarcina
îînraă utaă tţesţ te evolutţia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate sţ i saă acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BÎHB cresc evident frecventţa disgravidiilor ataî t precoce caî t sţ i tardive. Patologia hepaticaă duce la
dereglarea evoluaă rii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generalaă a saî ngelui, analiza urinei (sumaraă sţ i pigmentţi
biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenalaă .
Sondarea duodenalaă se face cu scop diagnostic sţ i de tratament, îîncepaî nd cu vaî rsta gestatţionalaă micaă ,
paî naă la 32 saă ptaă maî ni de sarcinaă . La o vaî rstaă mai avansataă sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scaă derea
albuminelor sub 45% relativ) sţ i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui
probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) sţ i indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, cresţ terea lipidelor generale ale serului sanguin
(norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scaă derea
formaă rii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fatţaă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se
caracterezazaă prin scaă derea concentratţiei aî -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml),
se intensificaă activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indicaă prezentţa sindromului
colestatic.
Scintigrafia
Îndicatţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatitaă cronicaă (îîn fazaă de remisiune instabilaă ) trebuie
saă fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vaî rstaă precoce de sarcinaă (paî naă la 12 saă ptaă maî ni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele sţ i
stadiile bolii, a determina starea functţionalaă a ficatului, a hotaă rîî posibilitatea paă straă rii sarcinii sau
necesitatea îîntreruperii ei,
alcaă tuirea planului de conduitaă sţ i tratament.
La 22-26 saă ptaă maî ni gestatţionale îîn perioada de presiune maximaă asupra ficatului, caî nd se observaă
mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea functţiei ficatului, se dezvoltaă preeclampsiile sţ i
apare iminentţa îîntreruperii sarcinii.
La 37-38 saă ptaă maî ni gestatţionale se face pregaă tirea antenatalaă cu indicarea unei terapii ratţionale,
îîndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicatţiilor obstetricale (hemoragii, distocii
contractile etc), protejarea
antenatalaă a faă tului.
37
 Release from Medtorrents.com

La orice vaî rstaă de sarcinaă se spitalizeazaă îîn caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului sţ i
caă ilor biliare sţ i agravarea staă rii generale (febraă , dureri, dispepsie, icter, prurit, maă rirea ficatului,
dereglarea staă rii functţionale a lui; 2) aparitţia complicatţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau
tardive, iminentţa îîntreruperii sarcinii); 3) suferintţa faă tului (hipoxia, hipotrofia fetalaă ).
Îndicatţii pentru îîntreruperea sarcinii. Decizia despre îîntreruperea sarcinii îîn cazul bolilor
hepatobiliare se ia îîn fiecare caz strict individual, dupaă un examen minutţios clinic sţ i de laborator.
îîn cazul colecistitelor, colangitelor sţ i hepatocolecistitelor cu clinicaă benignaă -sarcina nu se îîntrerupe.
Îndicatţii pentru îîntreruperea sarcinii la o vaî rstaă precoce sunt:
Hepatitaă cronicaă îîn faza activaă cu evolutţie progresivaă (hepatita cronicaă îîn
faza replicatţi vaă );
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcaă sţ i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, îînsotţite de derglarea pronuntţataă a
staă rii functţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Îndicatţii pentru îîntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronicaă progresivaă îîn faza activaă ,
pericolul dezvoltaă rii distrofici ficatului sau decompensarea hepaticaă marcataă .
Planul conduitei nasţ terii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5
un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-
bazic), sigetinaă 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine îîn 2 g/kg masaă corp/24 ore. Graă simile: sunt excluse'graă simile de vacaă sţ i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce contţin bilaă animalieraă uscataă , extract de usturoi, extract de urzicaă ,
caă rbune activat) - caî te 1-2 tabl.x3 ori/zi, dupaă maî ncare; colenzim (preparat ce contţine bilaă uscataă , praf
uscat din pancreas sţ i intestinul vitelor) - caî te 1-2 tabl.xS ori/zi, dupaă maî ncare. Preparate vegetale:
decoct sţ i extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apaă ) caî te Vi pahar de 2-3 ori pe
zi dupaă masaă ; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentaă , fructe de coriandru) - caî te 1A pahar x
3 ori/zi, cu 30 min îînainte de masaă ; flamin (concentrat uscat de imortele caî te l tabl.x 3 ori/zi, cu 30
min îînainte de masaă ; holosas (sirop din extractul de apaă concentrat al fructelor de maă ciesţ sţ i zahaă r
(caî te o linguritţaă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retentţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe"
duodenale cu ulei de maă sline (l linguraă de masaă ) sau cu sorbitaă sau xilitaă (10-15g la jumaă tate de pahar
de apaă caldaă ). Acest sondaj normalizeazaă functţia intestinalaă .
Terapia antibacterianaă un proces inflamator îîn caă ile biliare cu temperaturaă febrilaă , semne de
intoxicatţie, VSM crescutaă : ampicilina (0,25x 4 ori/zi) sţ i oxacillinaă sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7
zile.
analgetice sţ i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilinaă hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillinaă (2,4%
- 10,0 i/v), analginaă (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grasţ i, includeriea lor îîn lipoproteine, ceea ce
preîîntaî mpinaă infiltratţia cu graă simi a ficatului; se recomandaă metioninaă (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic
(0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguritţaă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Maă surile îîndreptate spre normalizarea proceselor metabolice sţ i restabilirea functţiilor organelor:
Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUÎ.
Întraî muscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxinaă (5%-lml),
cianocobalaminaă (200mkg) o dataă la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridicaă rezistentţa mamei sţ i faă tului caă tre actţiuni negative, stimuleazaă reactivitatea
organismului, îîntaă resc mecanismele celulare de protectţie. Caă tre aceastaă grupaă se referaă : pentoxil
(0,2gx3 ori/zi dupaă masaă ) sţ i metiluracil (0,5-1,0 îîn timpul mesei).
La o intoxicare evidentaă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmaă , albuminaă , manitol (20%-200,0),
reopoliglucinaă - 400ml i/v.

30 Diabetul zaharat

38
 Release from Medtorrents.com

Întolerantţaă la glucoza, care necesitaă administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronicaă ,

afectţiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra cresţ terii sţ i dezvoltaă rii fetale.
Însulina intensificaă consumul de glucoza de caă tre tţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele
pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleazaă neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibaă secretţia insulinei sţ i a glucagonului.
Somatotropina sţ i glucocorticoizii fraî neazaă utilizarea glucozei de caă tre tţesuturi -actţiune diabetogenaă .
H. tiroidieni intensificaă glicogenoliza îîn ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obtţinute la 2 ore dupaă consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dupaă masaă - de cel mult 6,7 mmol/1.
tolerantţaă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueazaă dimineatţa, Glicemia este determinataă pe
nemaî ncate, dupaă care pacienta timp de 5-10 minute va bea solutţie de glucoza îîn 500 ml de apaă .
Repetat glicemia este determinataă peste 1,2 sţ i 3 ore.
Clinica
uscaă ciune îîn guraă , sete, poliurie, poftaă de maî ncare sporitaă sţ i îîn acelasţ i timp pierderea îîn greutate,
slaă biciune generalaă , prurit cutanat, preponderent îîn regiunea organelor genitale, furunculozaă , care îîn
timpul sarcinii, îîn legaă turaă cu schimbaă rile fiziologice se intensificaă .
diabet al gravidelor -- predispozitţie geneticaă , aparitţia primelor semne ale bolii anume îîn timpul
sarcinii, dupaă 26-28 saă ptaă maî ni de sarcinaă ,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANTţ AĂ pu DETERMÎNAREA DÎABET GESTATÎONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% sţ i mai mult îînainte de sarcinaă , DZ paă rintţilor, nasţ terea fat mort decedat îîn
perioada neonatalaă , îîntreruperea intempestivaă , eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria,
HTA; infectţia, DZ îîn sarcinile anterioare; vaî rsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZÎD, tip Î),
insulinoindependent (DZÎÎD, tip ÎÎ)
de gestatţie (DZG)
Gradul Î (forma usţ oaraă ) <7,77 mmoli/1. lipsesţ te cetoza, iar normalizarea glicemiei sţ i a glucozuriei
exclusiv prin dietaă .
(gradul ÎÎ) se observaă îîn cazul caî nd glicemia pe nemaî ncate pani la tratament este de cel mult <13,9
mmoli/1, lipsesţ te cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul ÎÎÎ) se atestaă caî nd glicemia pe nemaî ncate >13,9 mmoli/1, cetozaă , evolutţie labilaă a bolii sţ i
insulinorezistentţaă, totodataă compensarea DZ dificilaă .
Evolutie:
labilaă , agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispozitţia la cetoacidozaă . îîn
lipsa tratamentului pot surveni staă rile de precomaă sţ i de comaă .
Coma hipercetonemicaă se caracterizeazaă prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie,
scaă derea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunosţ tintţei, colaps.
Staă rile hipoglicemice -dereglaă ri de vorbire, tulburaă ri de consţ tiintţaă, convulsii, excitatţie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Întreruperea intempestivaă
Preeclampsiile spt 26-28 , determinataă de angiopatiile care provoacaă leziuni ale placentei sţ i tulburaă ri
metabolice.
Polyhidramniosul + malformatţii ale faă tului.
Înfectţiei urogenitale , angionefropatia diabeticaă sţ i pielonefrita cronicaă ,
Ruperea intempestivaă a pungii amniotice
Contractţii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni tţesuturi la nivelul caă ilor de nasţ tere ( macrosom).
Înfluentţa DZ asupra dezvoltaă rii faă tului sţ i a nou-naî scutului:
macrosomie frecventaă (cresţ terea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformatţii ale dezvoltaă rii intrauterine.
39
 Release from Medtorrents.com

disproportţia dintre dimensiunile capului sţ i trunchiului faă tului -dificultaă tţi la nasţ terea centurii
scapulare, provoacaă fractura claviculei,
hipoxia faă tului ce trece îîn asfixia nou-naă scutului,
traumatismul cerebral sţ i al maă duvei spinaă rii ca urmare a imaturitaă tţii faă tului.
nou-naă scutţi - hipoglicemie conditţionataă de secretţia redusaă de glucagon sţ i de hiperplazia celulelor
beta pancreatice ale faă tului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo
este indicat un examen la Centrul de consultatţii genetice.
O dataă la 1-2 saă ptaă maî ni, iar îîn perioada a doua, îîn flecare saă ptaă maî naă . Nivelul glucozei din urinaă
urmeazaă a fi apreciat o dataă la 4 saă ptaă maî ni îîn trimestrul Î de sarcinaă , o dataă la 3 saă ptaă maî ni îîn
trimestrul ÎÎ sţ i o dataă la 2 saă ptaă maî ni trimestrul ÎÎÎ. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv-
compensarea dDZ cu insulinaă !!!!!! sţ i dietaă .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate îîn sarcinaă - efect teratogen ,imposibilitatea
obtţinerii unui control optim, probabilitate îînalte a staă rii hipoglicemice la faă t sţ i nou-naă scut.
caloricaă de 1600-2000 kkal/24 ore, totodataă 55% carbohidratţi, 30% de graă simi sţ i 15% de proteine.
Pacienta se spitalizeazaă de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de saă ptaă maî ni
Nasţ terea cezarianaă . nasţ terea pe caă ile naturale posibilaă îîn caz de bazin d.normale, cu faă t relativ mic,
prezentatţie cranianaă , caî nd existaă posibilitaă tţi de control al staă rii faă tului sţ i fundul de ochi fara semne de
hemoragii recente. Pregaă tirea colului uterin - 10-14 zile de nasţ tere cu prostaglandine sţ i spasmolitice,
apoi la maturizarea biologicaă al colului uterin amniotonic. În insuficientţaă de contractţii uterine se
administreazaă i/v ocitocinaă cu analgezic medicamentoasaă .
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-naă scut ca urmare a dificultaă tţilor la nasţ terea
umerilor, capul va fi extras îîn intervalul îîntre contractţii, dupaă efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, îîn caz de indici stabili se introduc doze de
insulina sţ i lichid o dataă la 1-2 ore.
Contraindicatţiile pu sarcina:
diabet la ambii sotţi;
rezistentţa la insulina sţ i forma labilaă a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamaă ;
nasţ terea unor copii cu vicii congenitale sau mortnaă scutţi îîn anamnezaă ,
complicatţii vasculare
semne pronostice nefavorabile de nasţ tere a copilului îîn stare gravaă sau mortţii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei îîn medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depaă sţ it 9
mmol/1;
îîn perioada de gestatţie majorarea de lungaă durataă (peste 3 saă ptaă maî ni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat îîn trimestrul ÎÎÎ de sarcinaă

31 BOLILE APARATULUI URINAR ŞI SARCINA

Bacteriuria asimptomaticaă
Cistitaă acutaă
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jenaă supra-pubianaă . Febra absentaă . Urinile reduse cantitativ, tulburi,
leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistitaă acutaă simplaă , cistitaă acutaă hemoragicaî . Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7
z,amoxicilinaî 3 g, îîn dozaă unicaă .
Evolutţia favorabilaă . Cistitaă cronicaă se caracterizeazaă printr-un tablou clinic sţ ters. Tratamentul este
identic cu cel al cistitei acute.
40
 Release from Medtorrents.com

Pielonefrita acutaă (PNA)

E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febraă de 39-40° C, frisoane, alterarea staă rii generale, dureri lomboabdominale, disurie,
poiakiurie, urinaă tulbure ,Giordani+
leucociturie importantaă , cilindri leucocitari îîn sediment, uroculturi pozitive cu floraă abundentaă (peste
100000 germeni/lml de urinaă ), VSH este accelerat ( peste 100 mm/oraă ), proteina C reactivaă - crescutaă .
complicatţii severe ca: insuficientţaă respiratorie, tulburaă ri hematopoetice sţ i dis-functţie hepaticaă .
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilinaă 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in
special de generatţia a treia), macrolide, vancomicinaă .7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodezaă 400 ml, reopoliglucinaă 200-300 ml.
Pielonefrita cronicaă (PNC) îîn sarcinaă
febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
Urocultura bacteriurie
complicatţii pionefrozaă , abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul Î - risc minor - prezintaă pielonefrita necomplicataă , instalataă îîn timpul sarcinii (pielonefrita
gestatţionalaă );
gradul ÎÎ - risc moderat - prezintaă pielonefrita cronicaă preexis¬tentaă sarcinii, dar faă raă complicatţii;
gradul ÎÎÎ - risc major - prezintaă pielonefrita cronicaă , care evolueazaă cu hipertensiune arterialaă sau cu
azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicataă
Litiaza urinaraă
lombalgie de tip colicatîîv, hematurie , infectţie urinaraă trenantaă , recidivantaă ,
clinic evidentţiazaă sensibilitatea lombaraă unilateralaă la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteralaî antispastice, repaus la pat, hidratare adecvataă .
infectţie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 sţ i 49.
Tabloul clinic --- tulburaă ri urinare, apar îîn timpul unui proces infectţios: gripaă , pneumonie, apendicitaă
etc.
Hematuria proîîeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicaă tţii nasţ tere prematuraă , moarte intrauterinaă a faă tului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiuricaă 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Verosţ piron 0,25mg-zi
Însuficientţa renalaă acutaă
Î - stadiul incipient, insuficientţaă vascularaă acutaă sţ i dereglarea functţiei organelor arenchîîmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficientţaă renalaă ;
ÎÎÎ - stadiul de restabilire a diurezei, caî nd se dezvoltaă poliuria sţ i tulburaă rile hidroelectrolitice;
ÎV - staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuricaă 120g-24h, saluretice hipotiazid
50mg-zi,++KCl 3g-zi
Verosţ piron 0,25mg-zi
Dializa trebuie saă fie instituitaă precoce, ureea sub 60 mg%.
Însuficienta renalaă cronicaă
sarcina se dezvoltaă cu HTA severe, proteinurie , ins. renalaă
complicatţii--avorturi spontane, îîntaî rziere îîn dezvoltarea intrauterinaă , prematutate, moartea
intrauterinaă a faă tului, detresaă respiratorie a NN, deces la scurt timp dupaă nasţ tere,
41
 Release from Medtorrents.com

*******sarcina este contraindicataă

32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feriprivaă (AF) se caracterizeazaă prin reducerea contţinutului fierului îîn serul sangvin,
maă duva osoasaă sţ i depouri, îîn urma caă rui fapt este perturbataă sinteza hemoglobinei, apar anemia
hipocromaă sţ i tulburaă ri trofice îîn tţesuturi.
La finele gestatţiei volumul sangvin total se maă resţ te cu 32%, hematocritul se reduce paî naă la 35% ,
reducerea relativaă
Pentru formarea hemoglobinei faă tului este folosit fierul organismului matern, el este transformat îîn
feritinaă , aceasta trecaî nd la faă t. 2/3 din cantitatea de fier este folositaă pentru sinteza hemoglobinei, iar
1/3 se depoziteazaă îîn ficatul fetal.
Necesitatea cresţ te trimestrul Î de sarcinaă cresţ te cu l mg/24 ore; îîn trimestrul ÎÎ - cu 2 mg/24 ore; îîn
trimestrul ÎÎÎ - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia sţ i patogenia.
nivel îînalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeazaă absorbtţia Fe, utilizarea de
complexul fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingeraă rii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice genezaă ,
afectţiuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbaă rilor reglaă rii
neuroendocrine, imunologice, dereglaă rilor hepatice sţ i renale.
Clinica
Acuze slaă biciuni, vertijuri, cefalee, palpitatţii, dispnee, sincope, reducerea capacitaă tţii de muncaă etc
fierodermia, dereglarea integritaă tţii epidermului, stratificarea sţ i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul Î 91 - 110 g/1, ÎÎ 71-90 g/1, ÎÎÎ 70-51 g/l, ÎV -mai putţin de 50 g/1.
Numaă rul eritrocitelor este redus (mai putţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 sţ i mai jos), fierului serul
mai putţin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite sţ i anizocite. transferinei cu fier paî naă la 15% sţ i
mai putţin (îîn normaă 35-50%).
Ht 0,3 sţ i mai putţin.
Feritina mai putţin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticataă la vaî rsta precoce preexistentaă perioadei de gestatţie. Anemia de sarcinaă apare îîn
jumaă tatea a doua de gestatţie.
Tratamentul sţ i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maximaă absorbitaă din hranaă e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu
saă ptaă maî nile a 12-14-a de sarcinaă , 60-100 mg de fier o dataă pe zi îîn trimestrele ÎÎ sţ i ÎÎÎ de sarcinaă >
hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer sţ i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilaă de 2
ori pe zi. - Conferonul contţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indicaă caî te l capsulaă de
3 ori pe zi.
Reticulocitozaă peste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 saă ptaă maî ni.
transferina sţ i feritina – indici de eficacitate
Conduita obstetricalaă .
Complicatţii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii îîn nasţ tere sţ i îîn post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CÎD sindromul.
copii imaturi cu greutatea micaă a corpului.
hipoxia intrauterinaă a faă tului cu moartea acestuia îîn nasţ tere sau îîn post-partum
neonatal sunt posibile anemia sţ i infectarea
42
 Release from Medtorrents.com

hemoragiilor hipotonice
Sindromului CÎD
sţ ocului hemoragie
complicatţiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane îîn antecedente; cu
hemoragii îîn anamnezaă ; cu evolutţia agravataă a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu
afectţiuni extragenitale cronice; cu vomaă gravidicaă ; cu hemoragii repetate, mai cu seamaă îîn caz de
placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 sţ i cu 7-10 zile îînainte de nasţ tere. Maă surile: fieroterapie -
preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 saă ptaă maî ni, vitaminoterapie, dietaă , maă suri profilactice de
prevenire a complicatţiilor sarcinii.
Spitalizarea planicaă (28-32 de saă ptaă maî ni) sţ i cu 2-3 saă ptaă maî ni îînainte de nasţ tere
pregaă tirii gravidelor - seriei rosţ ii a saî ngelui sţ i sistemului de hemostazaă ; conform indicatţiilor -
tratament anticoagulant sţ i tratamentul disgravidiilor; maă surile antianemice complexe
Conduita nasţ terii conservatoare, deoarece nasţ terea prin cezarianaă îîntotdeauna este îînsotţitaă de
hemoragie. Este necesar fi exclude nasţ terea prelungitaă , a asigura profilaxia hemoragiilor, incepaî nd cu
perioada a ÎlÎ-a de nasţ tere. Vom retţine caă hemoragia individual admisaă 0,2 din m corpului gravidei.
Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani

33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ.

Rezultat al reactţiei complexe a faă tului sţ i placentei la diverse staă ri patologice ale organismului matern
îîn formaă de perturbaă ri ale functţiilor de transport, troficaă , endocrinaă sţ i metabolicaă .
Clasificarea, placentaraă :
insuficientţaă placcntar-membranoasaă reducerwea functţiei de transport ;
insuficientţaă placentaraă celuloparenchimatoasaă
insuficientţaă hemodinamicaă .
primaraă (paî naă la 16 spte)
secundaraă
mixtaă
relativaă
absolutaă
compensataă
decompensataă
Însuficientţa acutaă ---infarct, trombozaă , dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta
praevia centralaă sţ i placenta jos inserataă
Clinica.
afectarea faă tului.--modificarea activitaă tţii cardiace a faă tului, tulburarea misţ caă rilor fetale. -
Diagnosticul insuficientţei îînraă utaă tţirea acutaă sţ i progresivaă a staă rii faă tului, inclusiv moartea acestuia.-----
examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Însuficientţa placentaraă cronicaă
alimentatţia necalitativaă , alcoolul, fumatul, hipoxia maternaă de diversaă etiologic, incompatibilitatea
izoserologicaă .
Evaluarea cresţ terii sţ i dezvoltaă rii faă tului
activitaă tţii motorii sţ i baă taă ilor cordului
maă surarea îînaă ltţimii fundului uterin îîn raport cu circumferintţa abdominalaă , greutatea corpului sţ i
îînaă ltţimea gravidei
biometria ultrasonoraă a faă tului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitezaă ale fluxului sangvin îîn arterele uterine sţ i artera ombilicalaă .
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologicaă sţ i analiza histochimicaă .
coeficientului fetoplacentar paî naă la 0,1-0,13 (îîn sarcina normalaă la termen acest coeficient constituie
0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari sţ i al a-fetoproteinei
43
 Release from Medtorrents.com

colpocitologia
agregaă rea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidaă rii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei
îîn saî nge îîn trimestrele ÎÎ sţ i ÎÎÎ de sarcinaă .
fermentţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentaraă specificaă
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentratţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului,
natriului
diagnosticul precoce al ÎP cronice screening bacteriologic sţ i virusologie la 8-12 sţ i la 24-26 , un
screening hormonal la 8-12 sţ i la 24-28 saă ptaă maî ni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 sţ i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei aparitţiei complicatţiei; dupaă posibilitaă tţi – amendarea acesteia; tratamentul
afectţiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulatţiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml solutţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe
minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administraă rii - minim 3
saă ptaă maî ni)
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) îîn 400 ml solutţie 5% de glucoza sau solutţie fiziologicaă îîn
combinatţie cu spasmolitice (e 2 ori îîn 24 ore).
b. Curantţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirinaă 80-120 mg (momentan dimineatţa) timp de 14-21 zile.
c. Trental solutţie 2% 5 ml cu 500 ml solutţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dataă la 3 zile (3-5 infuzii)
îîn combinatţie cu administarea internaă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
îîn vederea amelioraă rii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dataă pe zi;

Metioninaă 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solutţie 5% 5-10 ml cu solutţie concentrataă de glucoza;
Conform indicatţiilor - preparate ferice îîn doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice îîn serii de 2-3 saă ptaă maî ni cu pauzaă de 2 saă ptaă maî ni.
5. îîn lipsa efectului terapeutic se va declansţ a nasţ terea (îînainte de aparitţia hipoxiei intrauterine
fetale decompensate).

34 Avortul spontan, febril, clandestin.

Întreruperea intempestivaă a sarcinii de la conceptţie sţ i 22spt.
28-37 spt-natţtere prematuraă
sunt clasificate îîn
precoce (paî naă la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii îîn cavitatea uterinaă ,
insuficientţaă istmicocervicalaă , hipoplazie uterinaă , miom); anomalii ale aparatului cromozomial
( aberatţii ); perturbaă ri imunologice (Rh-confloct); patologie endocrinaă (hipofunctţie ovarianaă ); infectţie
persistentaă a organismului matern (afectţiuni infectţioase acute sţ i
cronice generale, aparatului genital) afectţiuni somatice sţ i intoxicatţii; evolutţia agravataă a perioadei de
gestatţie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declansţ atoare pe fondalul actţiunii altor cauze
predispozante.
Clinica
trimestrul Î s----------------------------secretţiile sangvinolente.
trimestrul ÎÎ manifestaă rile --------- durerile paroxistice îîn hipogastru, hemoragia se asociazaă dupaă
expulsia produsului de conceptţie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îîsţi paă streazaă legaă tura cu uterul
44
 Release from Medtorrents.com

-amplificarea activitaă tţii contractile a uterului,

dureri slabe, saî caî itoare îîn hipogastru sţ i îîn regiunea sacralaă .
hemoragia lipsesţ te.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este îînchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului
corespunde perioadei de gestatţie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detasţ eazaă pe o portţiune limitataă .
dureri îîn regiunea hipogastricaă ,
contractţii uterine slabe,
secretţii sangvinolente neîînsemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern îîntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur sţ i se contractaă îîn
timpul examenului.
Avortul îîn evolutţie . -------------expulsia oului fetal detasţ at prin canalul cervical dilatat
dureri spastice, hemoragie abundentaă , uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cervical nregistreazaă
diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea partţialaă a contţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- îîn uter se mentţin, membranele amnioticaă , corionalaă , decidualaă sţ i placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern sţ i cel extern uterului flascaă .
Retentţia fragmentelor ---->hemoragie masivaă sţ i infectţie.
Avort complet eliberarea deplinaă a cavitaă tţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e îînchis,
hemoragia îînceteazaă sau devine neîînsemnataă .
Diagnosticul investigatţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinaă rilor colpocitologice
---maă rirea indicelui cariopicnotic denotaă iminentţaă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului sţ i
progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminentţaă
tocolitece provoacaă relaxarea uterului ( actiune B mimeticaă ---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Îndometacina se administreazaă caî te 200 mg/24h îîn pastile
sau supozitoare,. Doza totalaă nu va depaă sţ i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine nasţ terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solutţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestatţie! este binevenitaă administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.Î.
zilnic sau 2500-5000 U.Î. de 1-2 ori pe saă ptaă maî naă +++++ posibilaă combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 saă ptaă maî ni de gestatţie: formarea placentei, functţia
hormonalaă a caă reia acoperaă totalmente necesarul îîn progesteron, face iratţionalaă administrarea lui
dupaă 13-16 saă ptaă maî ni de sarcinaă .
***îîn insuficientţa istmicocervicalaă corectţia chirurgicalaă : suturarea colului uterin
În alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evolutţie îîn trimestrul Î de sarcinaă , liberarea cavitaă tţii uterine
****rimestrul ÎÎ --------- administrarea intravenoasaă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare
nasţ tere,chiuretajul peretţilor cavitaă tţii uterine cu o chiuretaă mare boantaă , îîn retţinerea detasţ aării sţ i
expulsiei placentei - cu ajutorul abortţangului sţ i chiuretei.
**** hemoragia persistaă ----- uterotonice (metilergometrinaă , ergotal, ergotaminaă ). ---injecteazaă îîn colul
uterin. Concomitent este necesar a implica maă suri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau
tratamentul eventualelor complicatţii infectţioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complicaă frecvent cu Hemoragie, infectţie, sţ oc, gangrenaă
uterinaă , abcese, flegmon, ins poliorganicaă , deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor îîn cavitatea uterinaă

45
 Release from Medtorrents.com

2. complicat—infectţie uterinaă + la nivelul bazinulu mic

3. septic inf. generalizataă
Stare gravaă , febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masivaă , La etapa initţialaă sunt administrate antibiotice cu spectru larg de actţiune
bactericidaă sau combinatţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generatţia ÎÎÎ-
ÎV (fortum, longocef, cetametazon), avaî nd un spectru superlarg de actţiune antimicrobianaă , tienam sau
combinatţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazinaă , augumentinaă ) sau cefalosporine de
generatţiile ÎÎ-ÎÎÎ (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicinaă sţ i alte aminiglicozide sţ i metronidazol pentru
administrare parenteralaă sau clindamicinaă
*** restituirea VSC, Dintre solutţiile cristaloide se utilizeazaă solutţia 10% de glucoza cu insulina sţ i kaliu,
lactosol, solutţia Ringer, solutţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral îîn saă ptaă maî na îîntaî i constituie 3250 ml, îîn saă ptaă maî na a Îl-a 2150 ml, îîn continuare 800-
1600 ml. Corectarea dereglaă rilor volemice, de regulaă , se combinaă cu alimentatţia parenteralaă .
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corectţia acidozei,
*** vasodilatatoare.

35. Naşterea prematură

Nasţ teri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este
subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminentţei de nasţ tere -----durere îîn hipogastru, îîn regiunea lombaraă , tensionarea uterului,
modificarea misţ caă rilor fetale,polachiurie.
pozitţionarea joasaă a paă rtţii prezentate, tahicardie fetalaă .
vaginal ---scurtarea sţ i îîntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificaă rile colului uterin, neconcordantţa grosimii sţ i structurii placentei cu norma
gestatţionalaă , diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus
uterin, pe fondalul caă ruia pot apaă rea semne de hipoxie fetalaă .
Profilaxia, Tactica obstetricalaă îîn iminentţa de nasţ tere prematuraă .
îîn statţionar
*tocolitece provoacaă relaxarea uterului ( actiune B mimeticaă ---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Îndometacina se administreazaă caî te 200 mg/24h îîn pastile
sau supozitoare,. Doza totalaă nu va depaă sţ i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine nasţ terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solutţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita îîn timpul travaliului
***perioada de dilatatţie se vor evita hipertonia sţ i hipokinezia, mentţinaî nd o dinamicaă uterinaă
normalaă ..-----> blocaje anestezice cu procainaă , ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea
perioadei de dilatatţie sţ i diminuarea traumatismului fetal.
-***evitaă rii diferentţei de presiune intrauterinaă sţ i vaginalaă ---- recomandaă paă strarea integritaă tţii
membranelor paî naă la o dilatatţie caî t mai mare
*** corectţia metabolicaă prin oxigenoterapie sţ i administrarea intravenoasaă de glucoza hipertonaă 33%
sţ i vitamine bi, C, ca sţ i administrarea profilacticaă de vitamina K sţ i E, avaî nd îîn vedere
hipoprotrombinemia sţ i fragilitatea vascularaă particularaă a prematurului.
*** perioada de expulzie, administraă rea de oxigen,evitaî nd ataî t o expulzie prelungitaă
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de caă tre musculatura perinealaă , ca sţ i pentru scurtarea
expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilacticaă dupaă efectuarea unei anestezii locale.

46
 Release from Medtorrents.com

****Pensarea cordonului ombilical sţ i sectţionarea lui se vor face mai taî rziu (dupaă 45-60 de secunde)
pentru ca nou-naă scutul saă mai primeascaă saî nge placentar.
*** preferintţaă nasţ terii pe cale naturalaă
indicatţia operatţiei cezariene
prezentatţia pelvianaă , mai ales varietatea incompletaă ,
îîn cazul fetţilor foarte mici (500-1.500),
îîn caz de rupere prematuraă a membranelor cu fetţi viabili sţ i lipsa de eficacitate a declansţ aării,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongată şi supramaturată
Gestatţia ce dureazaă peste 42 de saă ptaă maî ni (294 zile),
+++copilul naă scut avaî nd semne de supramaturare
+++modificaă ri ale placentei (petrifîîcare, distrofic adipoasaă etc.).
Nasţ terea = îîntaî rziataă .
Se clasificaă îîn *adevaă rataă
*prelungitaă ----- copilul faă raă semne de supramaturare, îîn placentaă lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsesţ te smegma embrionaraă ,
c descuamarea evidentaă a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloratţiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie sţ i traume natale.
cu masa maritaă , capul mare,
cresţ terea duritaă tţii oaselor craniene, suturi sţ i fontanele îînguste
complicatţii sindromul dereglaă rilor respiratorii sţ i pneumopatiile (aspirarea intrauterinaă a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului îîn plaă maî nii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interactţiunea unui sţ ir de factori
devierile functţionale îîn sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitaă tţii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redusaă a receptorilor colului uterin.
modificaă rile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formaă rii oportune a dominantei de nasţ terepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbaă ri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale;
lactogenului placentar, ocitocineîî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor,
microelementelor, vitaminelor
dereglaă rile metabolice îîn sistemul fetoplacentar.
Clinica sţ i diagnosticul.
Vaî rsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= îîncetarea cresţ terii sau reducerea greutaă tţii corpului femeii,
diminuarea circumferintţei abdominale sţ i îînaă ltţimii fundului uterin.
Prin tusţ eu vaginal se palpeazaă capul prin fornixul anterior, cresţ terea duritaă tţii oaselor craniene, suturi
sţ i fontanele îînguste.
Lipsa pregaă tirii colului uterin îîn sarcina la termen 38-40 de saă ptaă maî ni
hipoxia cronicaă . - ritm monoton îînregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloratţia lui verzuie, cantitatea micaă (sau lipsa)
fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusaă , opalescent, Desprinderea pungii fetale minimaă .
amniocenteza concentratţie maă ritaă de creatininaă , uree, proteinaă totalaă , acid lactic, glucoza, fosfotazaă
alcalinaă , modificarea raportului licetinaă /sigmomielinaă .
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea contţinutului îîn saî nge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-
globulinei trofoblastice.

47
 Release from Medtorrents.com

ultrasonografia. micsţ orarea grosimii placentei, calcinoza sţ i maă rimea dimensiunilor ei,
oligohidramniosul, lipsa cresţ terii diagonalei biparietale a capului fetal, îîngrosţ area oaselor craniene,
dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar sţ i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare  metoda adecvataă de stimulare a nasţ terii.
Tactica obstetricalaă .
* Pregaă tirea coluli
estrogene caî te 30.000-60.000 un.,++++solutţie glucoza cu vitamine C (5,0 ml solutţie 5% de acid
ascorbic, 2 ml solutţie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilazaă )
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2
(preptidil-gel),
acid folie caî te 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol caî te 30 mg o dataă pe zi.
* gulerul Sţ erbak, galvanizarea anodicaă a encefalului. Gravida necesitaă somn timp de 8-10 ore prin
administrare de seduxen, relanium.
*stimulaă rii nasţ terii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocinaă --- 6 UÎ 500ml
glucoza 5% gifotocin, sau combinatţia acestora dupaă ruperea prealabilaă a pungii fetale.
*operatţia cezarianaă planificataă vaî rsta primiparei peste 30 de ani,
faă t macrosom sau hipotrofîîc,
nepregaă tirea caă ilor de nasţ tere,
hipoxie fetalaă cronicaă ,
prezentatţie pelvianaă a faă tului,
bazin straî mtat,
anamnezaă obstetricalaă sau ginecologicaă agravataă (sterilitate, sarcinaă indusaă , mortinatalitate

37. Particularităţile NN la termen.

Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0±500 g cu variatţii, îîncepaî nd de la 2500
l.48-53 cm, m/l ‚ 60 si mai mult
Craniul, îîn functţie de specificul mecanismului de nasţ tere, poate avea o formaă dolicocefalicaă sau
brahicefalicaă . Circumferintţa craniului este de 34-36 cm, circumferintţa cutiei toracice este cu 1-2 cm
mai micaă . Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici paî naă la 0,5 cm. Faă tul naă scut la
termen posedaă un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate îîn roz (dar pot fi
sţ i putţin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distantţaă egalaă îîntre simfizaă sţ i
procesus xifoideus. La baă ietţei testiculele sunt coboraî te îîn scrot, iar la fetitţe labiile mici sunt acoperite
de caă tre cele mari. Tonusul muscular este bun; predominaă tonusul flexorilor (poza flexorie tipicaă a
nou-naă scutului saă naă tos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, îînsaă , din cauza stresului, toate
componentele acestui reflex se restabilesc îîn primele 8-12 ore de viatţaă. Strigaă tul nou-naă scutului
saă naă tos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigaă t dureros. Copiii naă scutţi la termen pot
avea o greutate corporalaă de peste 4000 grame (îîn 5-11% cazuri). Acesţ ti copii sunt numitţi macrosomi
sau supraponderali. Existaă sţ i o categorie de copii naă scutţi la termen, cu unii sau totţi parametrii fizici
(greutatea, dimensiunile) mai mici decaî t cele indicate. Aceasta se îîntaî mplaă îîn caz de hipotrofie f etala
(sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, naă scut îîntre 22 sţ i 37 de saă ptaă maî ni de gestatţie
are o greutate micaă (sub 2500 grame) sţ i un sţ ir de particularitaă tţi legate de imaturitatea organelor
sţ isistemelor sale. Existaă sţ i nou-' naă scutţi supramaturatţi (sau suprapurtatţi), cu o vaî rstaă gestatţionalaă de
peste 41 de saă ptaă maî ni sţ i semne specifice de dereglaă ri trofice (turgor cutanat scaă zut, descuamatţia
pielei, "maî inile" sţ i "picioarele-spaă laă toresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor sţ i
suturilor, "manichiuraă " la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-naă scutului este apreciataă dupaă
scorul Apgar.
SR
Prima inspiratţie a unui nou-naă scut la termen sţ i saă naă tos apare la 30-90 secunde dupaă nasţ tere, expiratţia
se asociazaă cu primul strigaă t. Primele misţ caă ri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleazaă ritmul de
inspiratţie-expiratţie, care raă maî ne de tip periodic. Frecventţa misţ caă rilor respiratorii îîn prima saă ptaă maî naă
de viatţaă postnatalaă variazaă îîntre 30-60 de respiratţii pe minut.
48
 Release from Medtorrents.com

SCV
Cresţ terea presiunii îînjumaă taă tţea staî ngaă a cordului contribuie la îînchiderea foramenului oval
(îînchiderea functţionalaă are loc timp de caî teva ore),
îînchiderea ductului arterial are loc prin îîngustarea lumenului saă u. îîn unele cazuri, îîn primele ore de
viatţaă duetul arterial poate saă persiste.
La o presiune îînaltaă îîn aortaă , saî ngele trece din aortaă îîn artera pulmonaraă prin ducul deschis. Acest
sunt (îîn sensul de la staî nga spre dreapta) poate saă persiste îîn perioada de tranzitţie a hemocirculatţiei
paî naă la 4 zile; se manifestaă clinic printr-un suflu continuu îîn partea staî ngaă a toracelui, concomitent cu
tonul al ÎÎ-lea al cordului.
Volumul saî ngelui îîn circulatţie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulatţie sangvinaă este de 2 ori mai
mare decaî t la omul matur.

SN insuficient dezvoltat. Tţ esuturile encefalului contţin o cantitate mai mare de lichid, de aici sţ i
greutatea creierului nou-naă scutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporalaă (la adultţi acest
raport este de 1/40). Bariera bematoencefalaă are o permeabilitate sporitaă , de aceea o hiperhidratare
moderataă se poate solda la nou-naă scut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedaă îîncaă
posibilitatea controlului functţional al celorlalte structuri subcorticale. Reactţiile imprevizibile ale nou-
naă scutţilor la excitantţi externi: convulsii, dispnee, diverse dereglaă ri ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-naă scutului este asigurataă de caă tre maă duva osoasaă . Se ojbservaă o
hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% îîl constituie hemoglobina fetalaă . Numaă rul
hematiilor este peste 5 1012/1 (reactţie compensatorie C8 raă spuns la hipoxia îîn nasţ tere). Numaă rul
leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micsţ oreazaă de douaă ori sţ i mai mult. Numaă rul
trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a saî ngelui este de 4-10 min., durata
stţngeraă rii - 2-4 min. îîn prima saă ptaă maî naă de viatţaă numaă rul bazofilelor sţ i eozinofilelor cresţ te paî naă la 4-
5%, a monocitelor - paî naă la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-naă scutului este tot urmare a reactţiilor de
stres la nasţ tere, dar este legataă sţ i de particularitaă tţile sistemelor fermentative sţ i de interactţiunea
normonalaă (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-naă scutului are sţ i el un sţ ir de particularitaă tţi: activitatea fermentativaă redusaă
sau absentţa totalaă a fermentţilor, imaturitatea morfofunctţionalaă De aceea, alimentatţia corectaă cu
laptele matern este o conditţie principalaă pentru cresţ terea sţ i dezvoltarea normalaă a nou-naă scutului.
Prima alaă ptare se face imediat dupaă nasţ tere, îîn salonul de travaliu. Frecventţa alimentaă rii este dictataă
de necesitaă tţile sţ i starea nou-naă scutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilaă , epiteliu intestinal, lichid
amniotic, lanugo, celule epidermice). Alaă ptarea copilului este urmataă de aparitţia scaunului de tranzitţie
(verde, mucos) caă tre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar caă tre momentul nasţ terii este îîn general format. Greutatea rinichilor nou-naă scutului la
termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Îmediat dupaă nasţ tere volumul urinei/24 ore constituie 25%
din volumul lichidului consumat, îîn trei zile acest volum se dubleazaă , iar îîn 5 zile cresţ te de 4 ori.
Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml.
Staă ri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologicaă " a greutaă tţii (paî naă la 10% din masa corporalaă lanasţ tere), care dureazaă timp de 3-
4 zile (se explicaă prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentatţie corectaă greutatea serestabilesţ te caă tre ziua a 6-a
8-a de viatţaă postnatalaă .
Mumificarea sţ i detasţ area bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectaă ), iar
epitelizarea completaă a plaă gii ombilicale are îîn 10-20 ziledupaă nasţ tere.
Criza hormonalaă a nou-naă scutului este o serie de manifestaă ri legate detrecerea hormonilor materni la
faă t sţ i de oprirea bruscaă a acestei treceri îîn momentul nasţ terii, iar apoi de trecerea lor prin laptele
matern. Ataî t la fetitţe, caî t sţ i la bietţei, îîn zilele a 8-10 poate saă aparaă tumefierea glandelor mamare,
îînsotţitaă de o secretţie de colostru. La circa 10% din fetitţe, îîn zilele a 4-6 se observaă o congestie
vulvaraă , îînsotţitaă de o secretţie vaginalaă , filantaă , mucoasaă , rareori sangvinolenta.Aceste staă ri nu necesitaă
tratament special.
49
 Release from Medtorrents.com

Hiperbilirubinemia, care se manifestaă îîn zilele a 2-3 de viatţaă prin asţ a-umitul "icter fiziologic" al nou-
naă scutului se datoreazaă acumulaă rii îîn tţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format îîn urma
degradaă rii hemoglobinei fetale,imaturitaă tţii functţionale a sistemelor fermentative hepatice
responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei îîn sistemul reticulo-
endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare îîn primele 2-3 zile de viatţaă sţ i este urmat de descuamarea pielei "îîn
solzi". Eritemul toxic se manifestaă prin eritem sţ i
eruptţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore faă raă tratament special.
Starea generalaă nu este afectataă .

38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina

Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseazaă placenta sţ i infecteazaă faă tul, cel mai devreme la
6 saă ptaă maî ni de gestatţie.
Efecte asupra faă tului
nasţ terea faă tului mort;
nasţ terea unui copil prematur (îînainte de termen sţ i/sau cu masa joasaă ).
prematuritatea,
nasţ terea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Îcterul îîn perioada neonatalaă poate fi sever
Masa joasaă , infectţii intercurente
Eruptţii cutanate (sifilide),Rinitaă Sifiliticaă ,Paloare (anemie),Umflarea îîncheieturilor cu sau faă raă
pseudopareze; radiografia oaselor distructţia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
nasţ terea copil saă naă tos, dar cu de infectţie pe parcursul a sţ ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat îîn copilaă rie ori adolescentţaă (formaă tardivaă ).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbtţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reactţie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau îîn spital). Penicilinaă V 1/2 tabletaă îîn prima zi, o tabletaă îîn
ziua a doua, iar îîn ziua a 3-a sţ i a 4-a caî te 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se îîncepe tratamentul cu
Moldamin, 1.200.000 UÎ la 3 zile, îîn doza totalaă de 12 MU, pauzaă de 2 luni, dupaă care se reia seria a Îl-a,
cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilinaă G cristalinaă ,
îîn prima zi - 2 x 10 UÎ;
îîn ziua a doua - 2 x 100 UÎ;
îîn ziua a 3-a - 2 x l .000 UÎ;
îîn ziua a 4-a - 2 x 10.000 UÎ;
îîn ziua a 5-a - 2 x 100.000 UÎ, dozaă care se administreazaă timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 saă ptaă maî ni.
La sugarii peste 4 kg se continuaă cu 2 x 200.000 UÎ, timp de 20 de zile faă caî ndu-se 3 serii separate prin
pauze de 2 saă ptaă maî ni.
CHLAMYDÎA TRACHOMATÎS
Efecte asupra faă tului:
Conjunctivita, eliminaă ri seropurulente, afectataă conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
bulbare,bilateralaă Nu rezultaă pierderea vederii. Nu necesitaă spitalizare. Poate dura saă ptaă mîîni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin culturaă .
profilaxia ocularaă cu unguent de tetracilinaă 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicinaă
0,5% dupaă nasţ tere, testarea mamelor prin inspectţie cervicalaă sţ i tratarea celor pozitive timp de 7 zile
cu eritromicinaă
50
 Release from Medtorrents.com

HÎV
Efecte asupra faă tului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom
hepatic, moarte prematuraă .
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea fetţilor pu
diagnosticul HÎV
HEPATÎTA B
Efecte asupra faă tului: infectare, purtaă tor, hepatitaă , ins.hepaticaă
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-naă scutţi este prevenirea statutului de HBV
purtaă tor.- imunoglobulina, vaccina,combinatţie de vaccin sţ i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococicaă - 1-13 zile dupaă nasţ tere, bilateralaă , purulentaă , edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclinaă 1%; unguent de ochi cu
eritromicinaă 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminaă rile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SÎMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalitaă , corioretinitaă , pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infectţie
diseminataă , inclusiv plaă mîînii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.

40. Sindromul retardului fetal

patologie de insuficientţaă fetoplacentaraă cronicaă , ce se manifestaă prin intirzierea cresţ terii intauterine a
faă tului in asociere posibilaă cu suferintţa fetalaă sţ i malformatţii.
clasificaă ri
Varianta simetricaă (tipul Î) micsţ orarea proportţionalaă a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate,
circumferintţele cranianaă , toracicaă , abdominalaă ). La exterior NN=un prematur, afectaă rea in faza
hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociazaă la anomaliile cromozomiale sau malformatţiile
congenitale.
asimetricaă (tipul ÎÎ) dimensiuni normale ale capului sţ i micsţ orarea diametrului abdomenului.
macrocefalie moderataă (frunte lataă , fatţaă cu traă saă turi îînaă sprite de formaă triunghiularaă , lipsa tţestitului
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), îîn faza hipertrofiei celulare (de regulaă , la finele
trimestrului ÎÎ - îînceputul trimestrului ÎÎÎ). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele,
pancreasul). Creierul sţ i cordul nu suferaă modificaă ri. apare, , îîn insuficientţa circulatţiei uteroplacentare.
formele: usţ oara, moderata sţ i gravaă
Categoria A: apare tardiv, dupaă 32 de saă ptaă maî ni, semne clinice minime, curba cresţ terii se apropie de
10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, nasţ terea sţ i tratamentul nou-naă scutului creeazaă un
prognos¬tic îîndepaă rtat favorabil.
B: apare la 26-32 de saă ptaă maî ni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul
oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice
faciliteazaă un rezultat favorabil. Este importantaă prevenirea situatţiilor ce provoacaă dereglaă ri acute ale
staă rii faă tului.
C: apare paî naă la 24 de saă ptaă maî ni de gestatţie. Mai des este diagnosticataă clinic la 22-24 saă ptaă maî ni,
manifestaî ndu-se prin retardarea cresţ terii fetale, tip simetric. Deseori se îînregistreazaă moartea
intrauterinaă a faă tului la vaî rsta sarcinii de 25-27 saă ptaă maî ni.
Gradul Î --- retardarea dezvoltaă rii intrauterine cu 2 saă ptaă maî ni;
gradul al ÎÎ-lea - cu 2-3 saă ptaă maî ni;
gradul al ÎÎÎ-lea -cu 4 saă ptaă maî ni.
Cauze materne:
predispozitţie ereditaraă ; masa sţ i talia corpului mici (sub 50 kg sţ i 153 m); subnutritţie; hipoxie;
dereglaă ri vasculare; actţiuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structuraă ; anomalii functţionale; anomalii de insertţie; infarct lacentar;

51
 Release from Medtorrents.com

arteraă ombilicalaă izolataă ; sarcinaă multiplaă .

Cauze fetale:
afectţiuni cromozomiale; afectţiuni metabolice congenitale; infectţii cronice; vicii congenitale de
dezvoltare.
Clinica sţ i diagnosticul.
evaluarea indicilor îînaă ltţimii fundului uterin sţ i circumferintţei abdomenului cu luarea îîn calcul a
cantitaă tţii lichidului amniotic. Raă maî nerea îîn urmaă a îînaă ltţimii fundului uterin cu 2 sţ i mai multţi cm îîn
raport cu indicii normali sau lipsa cresţ terii acesteia îîn cursul a 2-3 saă ptaă maî ni denotaă hipotrofie fetalaă .
sporirea neîînsemnataă a greutaă tţii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proportţionalaă a tuturor parametrilor de bazaă
f. asimetrice retardarea preponderentaă a dimensiunilor organelor cavitaă tţii abdominale a faă tului, îîn
urma caă rui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micsţ orate, iar raportul circumferintţei craniului
amniocenteza sţ i obtţinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomialaă sau pentru
investigatţii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei îîn lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a
faă tului, precum sţ i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de
maturare a faă tului. E vorba de determinarea îîn acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea dereglaă rilor circulatţiei sangvine pe seama dilataă rii vasculare îîn
sistemele uterin sţ i uteroplacentar;
îîmbunaă taă tţirea calitaă tţilor reologice sţ i de coagulare ale saî ngelui îîn sistemul
microcirculator al complexului mamaă -placentaă -faă t;
normalizarea metabolismului gazos îîn sistemul mamaă -faă t;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea functţiei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei aparitţiei complicatţiei; dupaă posibilitaă tţi - amendarea
acesteia; tratamentul afectţiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulatţiei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg îîn perfuzie intravenoasaă cu 400 ml solutţie 5% de
glucoza cu viteza de 8-15 picaă turi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea internaă a
5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administraă rii - minim 3 saă ptaă maî ni)
- Înfuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituitaă cu administrarea îîn perfuzie
intravenoasaă a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) îîn 400 ml solutţie 5% de
glucoza sau solutţie fiziologicaă îîn combinatţie cu spasmolitice (minim de 2 ori îîn
24 ore).
•b. Curantţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirinaă 80-120 mg (momentan dimineatţa) timp de 14-21
zile.
c. Trental solutţie 2% 5 ml îîn perfuzie intravenoasaă cu 500 ml solutţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o
dataă la 3 zile (3-5 infuzii) îîn combinatţie cu administarea internaă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi
(10-14 zile).
- Înfuzia trentalului va fi precedataă obligatoriu de amendarea hipovolemiei
sţ i umplerea patului sangvin (solutţie Ringer 400 ml sau solutţie de reopoliglucinaă 400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin mascaă timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
îîn vederea amelioraă rii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dataă pe zi;

Metioninaă 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solutţie 5% 5-10 ml cu solutţie concentrataă de glucoza;
Conform indicatţiilor - preparate ferice îîn doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
52
 Release from Medtorrents.com

Preparatele metabolice urmeazaă a fi administrate îîn serii de 2-3 saă ptaă maî ni cu pauzaă de 2 saă ptaă maî ni.
5. îîn lipsa efectului terapeutic se va declansţ a nasţ terea (îînainte de aparitţia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia
regiunii lombare, decompresiunea abdominalaă , laseroterapia etc.

41 Hipoxia fetală.
staă ri patologice complexe, ce apar îîn urma sistaă rii sau micsţ oraă rii volumului necesar de oxigen,
acumulaă rii îîn organism a bioxidului de carbon sţ i produsţ ilor insuficient oxidatţi ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglaă rii transportului de oxigen caă tre tţesuturi sţ i/sau utilizaă rii lui îîn tţesuturi.
Clasificare :
patogeneticaă :
hipoxicaă (grad scaă zut al saturatţiei saî ngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturatţiei cu oxigen, îîn schimb se atestaă
tulburarea functţiei de transport spre tţesuturi);
hipoxemicaă (conditţionataă de dereglaă rile de fixare a oxigenului de caă tre
hemoglobina sau de micsţ orarea cantitaă tţii de hemoglobina îîn saî nge);
tisularaă (reducerea capacitaă tţii tţesutului de a asimila oxigenul).
momentul instalaă rii:
hipoxia îîn timpul sarcinii;
hipoxia îîn timpul nasţ terii
persistentţaă:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistentaă
durata patologiei:
hipoxie acutaă ;
hipoxie cronicaă
evolutţie:
hipoxie iminentaă ;
hipoxie incipientaă ;
hipoxie progresivaă
Etiologia sţ i patogenia.
hipoxia cronicaă :
afectţiunile gravidei care au drept consecintţaă hipoxia organismului matern (vicii cardiace
decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonaraă , intoxicatţii) sţ i conditţiile
nefavorabile de muncaă (noxe profesionale);
complicatţiile sarcinii (îînsotţite de tulburaă ri ale dezvoltaă rii placentei) sţ i dereglarea circulatţiei
teroplacentare (preeclampsiile, sarcinaă supramaturataă , oligo- sţ i polihidramnios);
afectţiunile faă tului (forme grave ale maladiei hemolitice, infectţii uterine generalizate, dereglaă ri de
dezvoltare etc.).
Hipoxia acutaă :
perfuzie insuficientaă a saî ngelui caă tre faă t din placenta maternaă ;
decolarea prematuraă a placentei normal îînserate;
sistarea circulatţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimaă rii lui;
epuizarea reactţiilor compensate adaptive ale faă tului sţ i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legataă
de activitatea contractilaă a uterului chiar sţ i îîn conditţiile actului fiziologic al nasţ terii. redistribuirea
saî ngelui cu alimentarea prioritaraă a creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si
adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----
extravazare vascularaă -------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
Clinica sţ i diagnosticul.
simptomatologia saă racaă
53
 Release from Medtorrents.com

modificaă ri patologice ale functţiei cordului fetal,

meconiu îîn lichidul amniotic îîn cazul prezentatţiei craniene,
îînraă utaă tţirea indicilor staă rii acidobazice a saî ngelui fetal din partea prezentataă ).
Reducerea esentţialaă a mobilitaă tţii faă tului
FCC peste valoarea de 160 baă taă i/min., îîncetinirea lui sub 120 baă taă i/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, maă rirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., maă rirea intervalului PQ
paî naă la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contractţiei asincronice (îîn normaă 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (îîn normaă 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la normaă mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogramaă : variatţia amplitudinii sţ i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori aparitţia
suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ îînregistrarea continuaă a FCC, cu sau faă raă îînregistrarea concomitentaă a
contractţiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (paî naă la 170 b./min.) sau bradicardia moderataă
(paî naă la 100 b./min.), diminuarea variabilitaă tţii ritmului cardiac, monotonia de scurtaă durataă (paî naă la
100 b./min.), diminuarea variabilitaă tţii ritmului, diminuarea (slaă birea) reactţiei la probele functţionale.
Despre hipoxia severaă a faă tului vorbesţ te o cardiotahogramaă apreciataă cu 4 puncte sau mai putţin.
Testele functţionale cardiotahografice
1) contractile (îîn cazul lor modificaă rile activitaă tţii cardiace fetale se studiazaă ca raă spuns la contractţiile
uterului - proba cu oxitocina sţ i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contractţiilor cardiace se cerceteazaă ca raă spuns la misţ caă rile fetale
(nestresant), stimularea mecanicaă , fizicaă (sunet, luminaă , caă lduraă , efortul fizic matern, efortul
respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a misţ caă rilor respiratorii, activitaă tţii motorii sţ i tonusului muscular fetal, volumului
lichidului amniotic sţ i gradului de maturare a placentei, a faă tului sţ i de a o aprecia cantitativ îîn puncte
dupaă F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfaă caă toarea a faă tului; 7-6 puncte indicaă starea
dubioasaă a faă tului sţ i posibilitatea aparitţiei complicatţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimataă sţ i necesitatea
nasţ terii urgente îîn conditţiile maturizaă rii tţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declansţ aării
urgente a nasţ terii.
dopplerometria îîn vasele fetale, ombilicale sţ i îîn artera uterinaă ------ diminuarea componentului
diastolic al fluxului sangvin sţ i cresţ terea corespunzaă toare a raportului sistolaă -diastolaă îîn artera uterinaă
sţ i îîn cea ombilicalaă .
Simptome periculoase ale suferintţei fetale
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistentţaă îîn artera
cerebralaă medie sţ i indicele analogic îîn artera cordonului ombilical) egal cu l sţ i mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 sţ i pO2. -
-amnioscopia, --- 36 de saă p, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminaă rile meconiului la faă t
-,micsţ orarea cantitaă tţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal sţ i imunologic ale lichidului
amniotic. hormonii cu urina sţ i contţinutul lor îîn saî ngele gravidei.----- estriolului îîn iminentţa de moarte
antenatalaă , se reduce .
staă rii acidobazice a saî ngelui fetal.
îîn vederea determinaă rii gradului de acidozaă sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului saî ngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidozaă ;
7,19-7,15 - acidozaă usţ oaraă ;
7,14-7,10 - acidozaă moderataă ;
7,09-7,00 - acidozaă progresivaă ;
sub 7,00 - acidozaă gravaă .
Algoritmul actţiunilor medicului îîn tratamentul hipoxiei fetale acute îîn nasţ tere
Dupaă posibilitaă tţi a îînlaă tura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culcaă pe partea staî ngaă .

54
 Release from Medtorrents.com

Saturarea saî ngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mascaă sau
sondaă nazalaă (la fiecare 10-15 minute cu pauzaă de 10-15 minute paî naă la nasţ terea copilului).
Sesizarea anesteziologului îîn vederea anesteziei adecvate a nasţ terii.
Normalizarea circulatţiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetinaă sub formaă de solutţie 1% îîn 10 ml solutţie 40% de glucoza,
intravenos). Administraă rile repetate sunt admise la fiecare oraă . Folosirea estrogenelor îîn hipoxia
conditţionataă de decolarea placentei este contraindicataă ;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) îîn hiperactivitate uterinaă 0,5 mg cu 250 ml solutţie 5% de
glucoza cu viteza de 8-12 picaă turi pe minut; administrarea intravenoasaă îîn jet sau intramuscularaă a
spasmoliticelor (10 ml solutţie 2,4 % de eufelinaă , intramuscular lent), 2 ml solutţie 2% de papaverinaă
(intravenos, intra-muscular), 2 ml solutţie de no-sţ pa (intravenos, intramuscular);
solutţie de curantţil (30 mg), intravenos lent sau îîn perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasaă a 10 ml de solutţie 5% de acid
ascorbic (vitamina C) cu 20 ml solutţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilazaă , 10 ml solutţie
10% de gluconat de calciu (contraindicat îîn hipertonus, hiperactivitate uterinaă sţ i activitate uterinaă
necoordonataă ), l ml solutţie
6% de bromuraă de tiaminaă (vitamina Bj) intramuscular.
îîn perioada a doua de nasţ tere cu 15-20 minute paî naă la nasţ terea copilului se va repeta administrarea
intravenoasaă a solutţiei 40% de glucoza (20 ml), solutţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilazaă (50-
100 mg), solutţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: îîn toate cazurile de administrare a
solutţiilor de glucoza este necesaraă administrarea insulinei (l UÎ/4g de substantţaă uscataă de glucoza).
îîn lipsa efectului maă surilor conservatoare este indicataă nasţ terea de urgentţaă: îîn perioada Î de nasţ tere -
operatţia cezarianaă ; îîn perioada a Îl-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extractţiei, sau
procedeului manual îîn cazul prezentatţiei pelviene a faă tului

42 Asfixia nou-născutului
Def. Stare patologicaă , conditţionataă de tulburarea metabolismului sub formaă de insuficientţaă de oxigen,
exces de bioxid de carbon sţ i acidozaă metabolicaă ca rezultat al acumulaă rii produsţ ilor metabolici.

apare îîn urma dereglaă rilor mecanismelor de adaptare îîn procesul de trecere de la existentţa
intrauterinaă la cea extrauterinaă .
nivelul îînalt al mortalitaă tţii perinatale sţ i invalidizarea copiilor.
Se clasificaă
Dupaă timpul aparitţiei: a) antenatalaă , b) intranatalaă .
Dupaă timpul de actţiune: a) acutaă (mai frecvent este intranatalaă ), b) care apare pe fond de hipoxie
intrauterinaă cronicaă a faă tului
Dupaă gravitatea manifestaă rilor clinice: a) grav medie, b) gravaă .
Dupaă cauza etiopatogenicaă :
Asfixia primaraă apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) îîn urma aspiratţiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogenaă (depresia medicamentoasaă ).
Asfixia secundaraă conditţionataă de dereglaă rile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiratţia
contţinutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolicaă pronuntţataă sau mixtaă (pH < 7,0) îîn saî ngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicasţ i neurologice îîn perioada neonatalaă : convulsii, comaă , hipotonie;
disfunctţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii,
renale etc.
Etiologia sţ i patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramaturaă ; preeclampsia severaă sau de lungaă durataă ; sarcina multiplaă ;
iminentţa de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile sţ i bolile infectţioase îîn trimestrele ÎÎ - ÎÎÎ ale
55
 Release from Medtorrents.com

sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul sţ i administrarea drogurilor la gravidaă ; retardul fetal
sau alte boli depistate la scanarea ultrasonoraă sau alte examinaă ri ale faă tului.
Factori intranatal : prezentatţia podalicaă sau alte pozitţii anormale ale faă tului; nasţ terea prematuraă ;
perioada alichidianaă prelungitaă (24 ore sţ i mai mult); nasţ terea rapidaă - mai putţin de 4 ore la primipare
sţ i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului;
disproportţia pelviocranianaă ; dereglarea circulatţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzataă de circulara de
cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical;
anestezia generalaă la mamaă , narcotice sţ i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai putţine ore
îînainte de nasţ tere; hipoxia acutaă a mamei la nasţ tere (sţ oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios,
polihidramnios; patologie cardiovascularaă , pulmonaraă sţ i cerebralaă la faă t.
5 mecanisme de bazaă ale asfixiei acute la nou-naă scut:
Tulburarea sau îîntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvataă uteroplacentaraă .
Oxigenarea limitataă a saî ngelui matern.
Însuficientţa efortului respirator al nou-naă scutului
de necrozaă , apare hipoxia tisularaă . Are loc diminuarea debitului cardiac, scaă derea TA, se perturbeazaă
functţia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia severaă perinatalaă cauzeazaă multiple disfunctţii organice sţ i functţionale (tab. 15).
Clinica sţ i diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiratţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10
normal --- regim de îîngrijire obisţ nuit;
6-7 ------ asfixiei usţ oare.
5-4 ------asfixie moderataă ;
1-3 ------- asfixie gravaă .
reevaluataă la interval de 5 min. Cresţ terea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viatţaă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie gravaă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
saă naă tosţ i pH-ul sangvin din vena ombilicalaă constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 sţ i 13-18 mmol/1,
asfixia gravaă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie usţ oaraă
prima inspiratţie îîn cursul a 1-2 min. dupaă nasţ tere, respiratţia slabaă ,acrocianoza, cianoza triunghiului
nazolabial, tonus muscular scaă zut
asfixia de gravitate medie prima inspiratţie îîn cursul primului minut de viatţaă, respiratţia sţ i tţipaă tul fiind
slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facialaă , a palmelor sţ i plantelor, pulsatţia
cordonului ombilical.
asfixiei grave respiratţia este neregulataă (inspiratţie separataă ) sau lipsesţ te, nou-naă scutul nu tţipaă , uneori
geme, se apreciazaă bradicardie exprimataă sau contractţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie,
paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipsesţ te pulsatţia cordonului ombilical,
frecvent se instaleazaă insuficientţa suprarenalaă .
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecventţei cardiace fetale. Bradicardia sţ i decelerarea periodicaă a frecventţei cardiace
indicaă dereglarea functţiei miocardului.
Scanarea ultrasonoraă relevaă micsţ orarea activitaă tţii motorii, misţ caă rilor respiratorii sţ i tonusului
muscular la faă t (profilul biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecventţei contractţiilor cordului fetal.
Depistarea meconiului îîn lichidul amniotic.
Determinarea pH sţ i pO2 îîn saî ngele din partea prezentataă a faă tului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- sţ i intranatale sunt descrise
56
 Release from Medtorrents.com

detaliat îîn Capitolul 4.

C. Diagnosticul asfixiei nou-naă scutului se bazeazaă pe urmaă torii indici:
Scorul Apgar îîn primele 10 min. de viatţaă.
Îndicii pO2, pCO2, pH saî ngelui din artera ombilicalaă îîn timpul sau imediat dupaă executarea
manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitaă tţii acidozei metabolice sţ i gradului de compensare, obtţinut ca
rezultat al resuscitaă rii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primaraă îîn sala de nasţ tere:
Permeabilizarea caă ilor respiratorii (aspiratţia contţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajaă rii
capului, îîn cazul asfixiei grave - intubare urgentaă a traheei); toaleta nou-naă scutului finalizeazaă cu
aspiratţia contţinutului gastric.
Protectţia termicaă a copilului (plasarea sub o sursaă de caă lduraă radiantaă , capul copilului îîn extensiune
usţ oaraă la 15°).
Stimularea tactilaă a respiratţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea caă ilor respiratorii, îîn cazul aspiraă rii dificile sub controlul laringoscopului).
îîn lipsa sau respiratţiei spontane timp de 20 sec. dupaă nasţ tere sau la o bradicardie (< 100 baă t./min.)
---.> VAP prin mascaă cu oxigen 90-100% cu frecventţa de 40/1 min., asanarea traheei, îîn ineficienta
VAP prin mascaă îîn cursul primului minut, îîn respiratţie spontanaă neadecvataă se efectueazaă intubarea
traheei sţ i VAP prin tubul endotraheal.
FCC 80 baă t./min., se efectueazaă masajul cardiac extern (3 apaă saă ri pe torace-1 inspiratţie, paî naă la
instalarea ritmului cardiac de 100 baă t./min.). îîn ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se
administreazaă solutţie adrenalinaă (1:10000) îîn dozaă de 0,12-0,3 ml/kg îîn vena
ombilicalaă sau endotraheal; este posibilaă administrarea repetataă peste 5 minute.
bradicardia 80 baă t./min. ------sţ oc hipovolemic sţ i acidozaă metabolicaă decompensataă , ----VAP sţ i masaj
cardiac extern, îîn vena ombilicalaă solutţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (solutţie 5% de
albuminaă , solutţie izotonicaă de cloruraă de sodiu sau solutţie Ringer îîn dozaă de 10 ml/kg timp de 5-10
min.; solutţie 4% de hidrocarbonat de sodiu îîn dozaă de 4 ml/kg timp de 2 min.), îîn senine de
insuficientţaă suprarenalaă - hidrocortizon îîn dozaă de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
îîn inhibitţia medicamentoasaă a respiratţiei antagonisţ ti ai analgezicelor narcotice: naloxon îîn dozaă de
0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml solutţie 1,5%.
9. îîn ineficentţa maă surilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiratţiei spontane sţ i baă taă ilor
cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilaă a creierului nou-naă scutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - paî naă la, îîn timpul sţ i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilitaă tţii copilului,
vomaă , nelinisţ te, regurgitaă ri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine staă taă tor, volumul de stazaă îîn stomac (la alimentarea prin lavaj îînainte de
fiecare alimentare);
concentratţiei O2 îîn amestecul inspirat (dacaă copilul se aflaă sub respiratţie artificialaă dirijataă );
coloratţiei tegumentelor; participaă rii musculaturii auxiliare îîn actul de respiratţie,
simptomatologiei auscultative îîn plaă maî ni; volumului sţ i componentţei lichidului administrat
(alimentatţia, perfuzia);
eliminaă rilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumentalaă :
frecventţei contractţiilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii partţiale a O2; simptomului de "pataă albaă " la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativaă ;
ecocardiografia: micsţ orarea capacitaă tţii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite saă depistaă m maă rirea limitelor cordului,
aspiratţia de meconiu;
ultrasonografîîa creierului - ictus ischemic sţ i vascular (hemoragie) cerebral;

57
 Release from Medtorrents.com

examenul radiologie al organelor cavitaă tţii abdominale permite saă excludem enterocolita
ulceronecroticaă perforativaă ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmaă edemul sau hemoragia cerebralaă .
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balantţei acidobazice; pO2 sţ i CO2 îîn saî nge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar îîn urmaă toarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a
urinei; electrolitţilor , proteinei , bilir, ureei îîn serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei;
osmolaritaă tţii plasmei sţ i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitatţiei; 2) sindromul inhibitţiei; 3) sindromul
convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvinaă fetomaternaă este bazataă pe heterogenitatea factorilor

antigenici ai eritrocitelor.
trei varietaă tţi principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E sţ i trei varietaă tţi de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemoliticaă a faă tului sţ i nou-naă scutului apare
saî ngele mamei este Rh-negativ, iar a faă tului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tataă lui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
post imunizare Rh preventivaă , care poate avea loc la paă trunderea, cel putţin, a unui numaă r mic de
eritrocite, ce contţin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglaă ri ale integritaă tţii vilozitaă tţilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destructţie eritrocitaraă ------
anemia sţ i hiperbilirubinemia. ----------dereglaă rile proceselor de metabolism-----------se modificaă
presiunea osmoticaă a plasmei sangvine, cresţ te permeabilitatea tisularaă , se intensificaă insuficientţa
cardiacaă , progreseazaă edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinicaă .-------- CÎD sub actţiunea
factorilor tromboplastici, ce se eliminaă la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemicaă ,
ictericaă ,
hidrops generalizat (anasarcaă )—fat mort
Evolutţia sarcinii îîn caz de conflict izoserologic.
complicatţiile îîntreruperea sarcinii,
anemia
dereglaă ri functţionale îîn ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivrentţaă sţ i post-natalaă precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologicaă .--------- cantitatea sţ i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvinaă sţ i saî nge heterogrup la sotţ ,
antirezus(reactţia Coombs directaă sţ i indirectaă ,---------- probabilitatea îîmbolnaă virii faă tului sţ i despre
necesitatea îîntreprinderii maă surilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi îîn dinamicaă : paî naă la 32 de saă ptaă maî ni - o dataă pe lunaă ; 32-35 de
saă ptaă mîîni - o dataă îîn douaă saă ptaă maî ni, apoi fiecare saă ptaă maî naă
USG
dinamicaă cresţ terea sţ i dezvoltarea faă tului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indicaă forma edematoasaă a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabilaă a bolii. Dacaă grosimea placentei este mai mare
de 5cm sţ i se observaă zone cu goluri sferice, aceasta denotaă o formaă gravaă a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (îîn boala hemoliticaă cresţ te) sţ i nivelul estriolului (îîn boala hemoliticaă
scade).
amniocenteza, dupaă 18-20, la 28 de spt
prezentţa sensibilizaă rii organismului la o sarcinaă avansataă ,
analiza spectrofotometricaă a densitaă tţii optice a apelor fetale. normaă paî naă la 0,15 unit

58
 Release from Medtorrents.com

punctţia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul sţ i grupa sangvinaă – Hb, Ht, bilirubinei,
proteinelor serice sţ i hematocritul, a efectua reactţia directaă Coombs. Metoda este preferabilaă
amniocentezei, îîn special pentru estimarea gradului de anemie fetalaă , fiind mai exactaă decaî t aceasta îîn
cazul sarcinilor sub 28 de saă ptaă maî ni.
Conduita obstetricalaă sţ i tratamentul.
La toate gravidele determinaă grupa sangvinaă sţ i factorul rezus.
La cele cu grupa O(Î) de saî nge prezentţa anticorpilor imuni de grup
prezentţa factorului Rh la tataă .
reactţiei Coombs indirectaă , ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circulaă îîn saî nge: completţi sau
incompletţi.
staă rea faă tului pe baza datelor biofizice sţ i ultrasonografice ce face îîn fiecare saă ptaă maî naă , îîncepaî nd cu
31-32 de saă ptaă maî ni de gestatţie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemoliticaă
(gravide Rh-negative ce au îîn anamnezaă avorturi tardive, nasţ teri premature, nasţ teri cu fetţi mortţi,
boalaă hemoliticaă a nou-naă scutului, transfuzii de saî nge faă raă a tţine cont de Rh - apartenentţaă), USG
trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezentţa de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea îîn dinamicaă a staă rii saă naă taă tţii mamei sţ i faă tului îîn conditţii de policlinicaă sţ i statţionar;
examinarea periodicaă imunologicaă a gravidelor;
spitalizaă ri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 saă ptaă maî ni, 24 de saă ptaă maî ni, 28-32 de saă ptaă maî ni de
gestatţie, pentru investigatţii mai desfaă sţ urate sţ i tratament.
Terapia desensibilizantaă
solutţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
solutţie sighetini 1% - 2ml sţ i cocarboxilazaă lOOmg zilnic;
peroralaă : rutinaă 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metioninaă 0,25g sţ i gluconat de calciu
0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina
E) o capsulaă . Pe noapte se recomandaă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g;
suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la sotţ
ALTE in sem.ÎÎ sarc.
plasmofereza,
hemosorbtţia.
infuzare a eritrocitelor spaă late (prin cordocentezaă sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterinaă este indicataă la pacientele a caă ror sarcinaă are vaî rsta sub 34 de saă ptaă maî ni ( de
la 18 saă ptaă maî ni) cu anemie gravaă sţ i Ht scaă zut (sub 30%). Aceastaă metodaă constaă îîn administrarea de
hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile ataî t cu cele materne, caî t sţ i cu cele fetale sţ i
sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus sţ i HÎV. Caă ile de administrare a transfuziei
intrauterinaă pot fi intraperitonialaă sţ i intravascularaă
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care actţioneazaă favorabil asupra metabolismului, scad
permeabilitatea vaselor, inhibaă formarea de anticorpi sţ i reactţiile alergice. Prednizolonul se indicaă caî te
0,005g zilnic.
În formele grave---provocarea nasţ teii
Cezariana in prezentţa complicatţiilor.Se preferaă nasţ terea pa caă i naturale, la termen.

44. Moartea intrauterină a produsului de concepţie

Etiologie
- cauze materne, afectţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afectţiuni renale, diabet,
boli infectţioase etc;
cauze fetale (malformatţii fetale);
cauze materno-feîîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetalaă );
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungitaă , sarcina gemelaraă , ruptura
prematuraă de membrane).
Clasificare
59
 Release from Medtorrents.com

Cauze previzibile, asţ a-zisele mortţi previzibile, care se produc îîn sarcinile cu risc (disgravidii, diabet
etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca îîn infectţiile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamicaă
1. Anamnezaă
-disparitţia misţ caă rilor active fetale;
aparitţia unei secretţii lactate (sţ i nu de colostru) cu disparitţia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea cresţ terii îîn volum a uterului la maă surarea îînaă ltţimii uterului;
- diminuarea consistentţei corpului uterin, cu cresţ terea consistentţei colului, crepitatţie osoasaă ;
- absentţa BCF
3. Învestigatţiile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: evidentţierea sub ecran a cavitaă tţilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetalaă , aliaturi de ecografic nu deceleazaă BCF
c. Învestigatţiile radiologice ale contţinutului uterin :
dislocarea sţ i îîncaă lecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian îîntre tegumente sţ i oasele boltţii craniene;
bule gazoase îîn corpul faă tului, îîn cord sţ i îîn marile vase apaă rute prin putrefactţie (semnul Roberts);
- angularea, îîncurbarea coloanei vertebrale, care imprimaă o pozitţie anormalaă faă tului, "pozitţie de
Budha".
d. Dozaă ri hormonale, care confirmaă :
scaă derea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect rosţ u sangvinolent al lichidului amniotic.
f. Învestigatţii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravidaă îîn caz de febraă sţ i prelevaă ri vaginale sţ i din col pentru culturi sţ i antibiogramaă ;
un bilantţ metabolic matern:
cercetarea îîn saî ngele matern sţ i îîn urinaă a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun"
sţ i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilantţ hepatic îîn functţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' -
nucleotidaze, acizi biliari.
Anchetaă geneticaă , consult genetic: studiul cariotipului îîn caz de malformatţii fetale.
Evolutţie, complicatţii
Durata retentţiei îîn cavitatea uterinaî variazaă , de la 24-48 ore, paî naă la caî teva saă ptaă maî ni sau luni.
Travaliul, îîn cazurile de MÎUF, are caî teva particularitaă tţi:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilatatţie dificilaă ;
punga apelor piritbrmaă , producaî nd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicatţii ale pericaditei de dclivrentţaă (retentţia de placentaă de cotiledoane sţ i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente îîn periodul ÎV
Complicatţiile frecvente sunt:
infectţii amniotice, datoritaă ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea nasţ terii îînainte ca fibrinogenul saă scadaă sub 50-200mg/ÎOO ml saî nge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declansţ a spontan îîn 15 zile de la oprirea sarcinii îîn evolutţie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificialaă a membranelor sţ i administrarea de
antispasmodice majore (opiacee)
***** bilantţul de coagulare se degradeazaă rapid sţ i nasţ terea nu se produce, se va proceda la efectuarea
unei operatţii cezariene
****reanimare adecvataă va fi instituitaă pentru corijarea tulburaă ilor de crasaă sangvinaă (plasma
proaspaă taă congelataă , fibrinogen, concentrate globulare).
Declansţ area nasţ terii
60
 Release from Medtorrents.com

***tehnici de maturare cervicalaă prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-
4 u.i. ocitocinaă îîn 250 ml ser glucozat 5%), îîn adminsitrarea lentaă , cu debit progresiv pe minut, îîn
functţie de contractilitatea uterinaă

45. Infecţiile puerperale

Procese patologice apaă rute îîn urma infectaă rii cailor de nasţ tere dupaă expulzia placentei.
Etiologia infectţiilor puerperale

îîn anii 1940-1950 au predominat paî naă la 80% streptococii

îîn anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
îîn prezent locul îîntaî i îîl detţine flora gram-negativaă facultativ patogenaă (E.coli, Proteus vulgaris,
Clebsiella, sţ .a.)
infectţia anaerobaă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent îîn asociatţii de microorganisme aerobe sţ i anaerobe îîn care predominaă anaerobii
infectţiile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infectţiilor puerperale:
(dupaă Bartels-Sazonov)
Etapa Î - infectţia se limiteza îîn regiunea plaă gii,
(portţii de îîntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperalaă

Etapa ÎÎ - infectţia depaă sţ esţ te plaga raă maî naî nd localizataă îîn
limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvianaă ,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa ÎÎÎ - infectţia depaă sţ esţ te limitele bazinului mic,
apropiataă clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperalaă difuzaă ,
Tromboflebita progresivaă ,
Sţ ocul septic.

Etapa ÎV - infectţia generalizataă :

Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectataă starea generalaă .
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent îîntaî lnitaă 18-20%.
Formele endometritei:
- clasicaă ,
- abortivaă ,
- latentaă (subacutaă ),
- dupaă operatţie cezarianaă . Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infectţiei: Semne locale:

- febraă - subinvolutţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitozaă - uter dureros la palpatţie
61
 Release from Medtorrents.com

- cefalee - lohii purulente cu miros -

slaă biciuni, sţ .a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolutţia uterului, cavitatea dilatataă , incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formaă puraă de endomiometritaă ,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restantţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului sţ i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivaă ,
Îndicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalinaă , £-GFDH,SDH,LDH,sţ .a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generalaă , globulinele, sţ .a.)
Examen bacteriologic al contţinutului vaginal sţ i uterin,
ÎÎnseminare masivaă a lohiilor:
- din vagin îîn 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)

Î.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, sţ .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbentţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Îmunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulinaă , sţ .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrinaă , prostoglandine, sţ .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj sţ i electrostimulare a uterului
electroforezaă cu Zn, Cu, sţ .a.)
6. Vitaminoterapia
ÎÎ. Local:
1. Aspiratţia contţinutului cavitaă tţii uterului
2. Îrigarea cu antiseptice a cavitaă tţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, sţ .a.)
3. Îradierea cavitaă tţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-rosţ ii
Parametrita Semne generale sţ i locale apar la a 7-10 zi dupaă nasţ tere.
generale de infectţie (febraă , tahicardie, sţ .a.)
locale (de iritare a peritoneului, sţ .a.)
Tratament conservativ, punctţia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie – mai frecvent este provocataă de gonococi
Semne generale de infectţie (febraă , tahicardie, sţ .a.)
locale (de iritare a peritoneului, sţ .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenentţaă gonococicaă
Semne generale de infectţie (febraă , tahicardie, sţ .a.)
locale (de iritare a peritoneului, sţ .a.).
Tratament complex, conservativ.
62
 Release from Medtorrents.com

Peritonita

Mai mult de 90% de cazuri dupaă operatţie cezarianaă .

Etiologia – E.Coli sţ i flora asociataă gram-negativaă .
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dupaă operatţia cezarianaă :
peritonita precoce - infectarea peritoneului îîn timpul operatţiei (corioamnionit),
peritonitaă dupaă o parezaă intestinalaă îîndelungataă cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru
bacterii sţ i toxinele acestora,
peritonitaă dupaă dehiscentţa suturilor pe uter
Evolutţia clinicaă a peritonitei
Trei faze:
Î. reactivaă
ÎÎ. toxicaă ,
ÎÎÎ. terminalaă .
Tabloul clinic:
dureri îîn abdomen,
gretţuri, vome, metiorism,
parezaă progresantaă intestinalaă ,
febraă ,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t°,
Tratamentul peritonitei

Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie (histerectomie totalaă cu trompe)
laparostomaă
drenarea cavitaă tţii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă ,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parezaă recidivantaă .
Sţ ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, sţ .a.
Patogeneza sţ ocului septic
Endotoxina lezeazaă endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, sţ .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporesţ te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului sţ i micsţ orarea volumului saî ngelui circulant.
Dupaă o perioadaă de compensare spasmul trece îîn dilatare paraliticaă a vaselor cu dezvoltarea

63
 Release from Medtorrents.com

hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidozaă sţ i o insuficientţaă poliorganicaă (insuficientţaă respiratorie acutaă ,

insuficientţaă renalaă acutaă , hepaticaă , cardiovascularaă , sţ .a.)
Tabloul clinic al sţ ocului septic
frisoane,
febraă ,
tahicardie,
paliditate,
TA scaă zutaă ,
leucopenie.
Tratamentul sţ ocului septic

Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie (histerectomie totalaă cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă ,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectţia acidozei,
vasodilatatoare.

46.Endometrita puerperală
Proces patologic apaă rute îîn urma infectaă rii endometriului dupaă expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent îîntaî lnitaă 18-20%.
Formele endometritei:
- clasicaă ,
- abortivaă ,
- latentaă (subacutaă ),
- dupaă operatţie cezarianaă . Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infectţiei: Semne locale:
- febraă - subinvolutţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitozaă - uter dureros la palpatţie
- cefalee - lohii purulente cu miros -
slaă biciuni, sţ .a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolutţia uterului, cavitatea dilatataă , incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formaă puraă de endomiometritaă ,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restantţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului sţ i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivaă ,
Îndicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalinaă , £-GFDH,SDH,LDH,sţ .a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generalaă , globulinele, sţ .a.)
Examen bacteriologic al contţinutului vaginal sţ i uterin,
ÎÎnseminare masivaă a lohiilor:
64
 Release from Medtorrents.com

- din vagin îîn 1ml. mai mult de 100.000,

- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)Î.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, sţ .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbentţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Îmunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulinaă , sţ .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrinaă , prostoglandine, sţ .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj sţ i electrostimulare a uterului
electroforezaă cu Zn, Cu, sţ .a.)
6. Vitaminoterapia
ÎÎ. Local:
1. Aspiratţia contţinutului cavitaă tţii uterului
2. Îrigarea cu antiseptice a cavitaă tţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, sţ .a.)
3. Îradierea cavitaă tţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-rosţ ii

47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizataă a infectţiei puerperale post partum ,post
abortum, cu toxemia de genezaă microbianaă sţ i tisularaă , paă trunderea permanentaă sau periodicaă îîn fluxul
sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) sţ i formarea, îîntr-un sţ ir de cazuri, a
metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes, sţ .a.
Septicemia reprezintaă o afectţiune septicaă generalaă , ce evolueazaă cu bacteriemie sţ i intoxicare
pronuntţataă a organismului.
Clinica
hipertermie (paî naă la 40-41 °C),
frisoane repetate,
intoxicatţie progresivaă , ce provoacaă dereglaă ri de cunosţ tintţaă, initţial inhibitţie, apoi delir de intoxicatţie.
tahicardie pronuntţataă , tahipnee, cianozaă
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitozaă accentuataă , deviere îîn staî nga a formulei leucocitare, maă rirea VSH, reducerea numaă rului de
trombocite.
limba este saburataă , uscataă ,
abdominal moderat,
diaree de genezaă toxicaă .
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezintaă sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmaă toare a septicemiei
starea generalaă a pacientelor fiind gravaă ., inhibitţie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficientţa cardiacaă (tahicardie 120-140 baă taă i/minut), se constataă tahipnee (25-45 respiratţii/
minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
65
 Release from Medtorrents.com

Hemograma leucocitozaă , devierea neutrofilaă a seriei albe a saî ngelui, VSH este accelerataă , se constataă
disproteinemie, hipoglicemie.
evolutţia cu remisiuni de scurtaă durataă , reluate de agravarea staă rii.
afectaă ri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicaă rii grave,
evolueazaă pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia sţ i splenomegalia.
Afectarea poliorganicaă respectivaă este semnul esentţial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febraă ,
depistarea agentului patogen îîn saî nge.
Tratamentul
Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul peretţilor uterini. îîn unele cazuri se efectueazaă
histerectomia. Îndicatţii pentru histerectomie sunt: peritonita dupaă operatţia cezarianaă , ineficacitatea
tratamentului conservator al sţ ocului infectţios-toxic sţ i al sepsisului, asociat cu insuficientţaă
hepatorenalaă , endometritaă necroticaă .
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă , La etapa initţialaă sunt administrate antibiotice cu spectru larg de actţiune
bactericidaă sau combinatţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generatţia ÎÎÎ-
ÎV (fortum, longocef, cetametazon), avaî nd un spectru superlarg de actţiune antimicrobianaă , tienam sau
combinatţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazinaă , augumentinaă ) sau cefalosporine de
generatţiile ÎÎ-ÎÎÎ (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicinaă sţ i alte aminiglicozide sţ i metronidazol pentru
administrare parenteralaă sau clindamicinaă
restituirea VSC, Dintre solutţiile cristaloide se utilizeazaă solutţia 10% de glucoza cu insulina sţ i kaliu,
lactosol, solutţia Ringer, solutţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral îîn saă ptaă maî na îîntaî i constituie 3250 ml, îîn saă ptaă maî na a Îl-a 2150 ml, îîn continuare 800-
1600 ml. Corectarea dereglaă rilor volemice, de regulaă , se combinaă cu alimentatţia parenteralaă .
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectţia acidozei,
vasodilatatoare.

48 Şocul bacterio- toxic –

Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular
adecvat, de a satisface necesitatile tţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele
finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, sţ .a.
Patogeneza sţ ocului septic
Endotoxina lezeazaă endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, sţ .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporesţ te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului sţ i micsţ orarea volumului saî ngelui circulant.
Dupaă o perioadaă de compensare spasmul trece îîn dilatare paraliticaă a vaselor cu dezvoltarea
66
 Release from Medtorrents.com

hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidozaă sţ i o insuficientţaă poliorganicaă (insuficientţaă respiratorie acutaă ,

insuficientţaă renalaă acutaă , hepaticaă , cardiovascularaă , sţ .a.)
Tabloul clinic al sţ ocului septic
puls frecvent sţ i slab (110 baă taă i sţ i mai mult îîn minut)
presiune arterialaă joasaă (cea sistolicaă mai micaă de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiratţie frecventaă (30 respiratţii in minut sţ i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai micaă de 30 ml îîn oraă ) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianozaă
tegumente reci sţ i transpirate ;
agitatţie, anxietate, sau pierderea cunosţ tintţei
frisoane,
febraă ,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul sţ ocului septic
Chirurgical:
îînlaă turarea focarului de infectţie (histerectomie totalaă cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivaă , ---combinatţie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerobaă sţ i
anaerobaă sţ i prelungitţi-le pîînaă la momentul cîînd pacienta va avea temperaturaă normalaă timp de 48 de
ore :
de exemplu Ampicilinaă 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicinaă 5 mg la kg masei intravenos
fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau solutţie de Ringher-lactat, îîncepetţi infuzia cu viteza 1
litru îîn 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie saă depaă sţ easca de circa 3 ori cel pierdut
prima oraă nu mai putţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectţia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reactţia de raă spuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la îînceputul infuziei pentru constatarea
semnelor de ameliorare a staă rii generale pe baza :
Stabilizaă rii pulsului – frecventţa 90 baă taă i sau mai putţin;
Ridicaă rii TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majoraă rii diurezei – 30 ml urinaă îîn 1 oraă ;
Amelioraă rii statutului psihic – micsţ orarea anxietaă tţii sau staă rii de confuzie;
Diminuaă rii frecventţei respiratţiei;
Dacaă starea s-a ameliorat :
- reducetţi viteza infuziei intravenoase pîînaă la 1 l timp de 6 ore;
- continuatţi maă surile de depistare sţ i îînlaă turarea cauzei sţ ocului.
Ameliorarea contractilitaă tţii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucozaă ,
Corectţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecventţei cardiace
îîn bradicardie: atropinaă 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. ÎÎ);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 îîn piv.
Restabilirea sau mentţinerea functţiei renale: compensarea volemicaă , vasodilatatoare, (dopaminaă îîn
doze mici), diuretice eficiente îîn stadiul de insuficientţaă renalaă acutaă functţionalaă (prerenalaă ).
Tubulonecroza acutaă necesitaă tratament ca pentru insuficientţa renalaă acutaă organicaă ;
67
 Release from Medtorrents.com

Suportul nutritţional: aport crescut de glucozaă îîn piv + sol. de aminoacizi;

Controlul sţ i prevenirea infectţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimatţi;

49. Placenta previa

Definitţia: implantarea placentei îîn segmentul inferior al uterului, ea acoperind partţial sau total
orificiul intern al canalului cervical.
Gradul Î (placenta previa lateralaă sau jos îînserataă implantataă laî ngaă orificiul intern
ÎÎ (placenta previa marginalaă ) : atinge marginea orificiului intern
ÎÎÎ (placenta previa partţialaă ) : acoperaă partţial orificiul intern al colului
ÎV (placenta previa totalaă ) : placenta acoperaă complet orificiul intern
Complicatţii
complicatţiile hemoragia maternaă cu consecintţele
prematuritatea.
Manifestaă ri clinice
hemoragia indoloraă .
Aparitţia este bruscaă , faă raă semne premonitorii.
Saî ngele scurs rosţ u-aprins, repede se coaguleazaă .
hemoragia r poate fi indusaă de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolvaă spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguinaă , examenul îîn valve
Tusţ eul vaginal
Înterzis
Învestigatţii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopicaă , arteriografia, rezonantţa magneticaă nuclearaă , desţ i au o valoare diagnosticaă
ridicataă , se folosesc rar
Conduita
Placenta previa îîn sarcinaă
Hemoragia initţialaă neabundentaă ,neericuloasaă
Conduita expectativ --- paă naă 37 saă ptaă maî naă de gestatţie—fat prematur,lipsesc contractţii uterine
regulate, starea faă tului este stabilaă sţ i hemoragia nu este severaă .spitalizare, regim
Nasţ terea vaginalaă îîn placenta previa
placenta previa lateralaă , mai rar marginalaă
prezentatţie cranianaă , varietatea anterioaraă
hemoragia putţin importantaă sau absentaă
lipsa disproportţiei feto-pelvine
activitate contractilaă normalaă a uterului
***amniotomia precoce - permite caă pusţ orului saă se angajeze bine îîn bazin sţ i saă comprime masa
placentaraă , realizaî nd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UÎ in 500 ml glucozaă 5%, 10 pic-min,
metilergometrina sau alte substantţe uterotonice.
Operatţia cezarianaă îîn placenta previa
38 saă ptaă maî naă de gestatţie... declansţ area abdominalaă a nasţ terii este indicataă îîn:
placenta previa totalaă sţ i partţialaă
prezentatţie pelvianaă sţ i transversalaă
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
suferntţaă fetalaă
alte indicatţii obstetricale: primiparaă îîn vaî rstaă , copii obtţinutţi dupaă tratament pentru sterilitate, utere
cicatriciale etc
68
 Release from Medtorrents.com

***incizia nu se face de-asupra placentei.preferentţial

*** îîn hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine sţ i/sau uteroovariene, plasarea suturilor îîn formaă de Z
pe zona de dezinsertţie placentaraă .,compresia bimanualaă a uterului, compresia aortei, tamponada
uterinaă , aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne sţ i histerectomia.

50. Decolarea prematură a placentei normal inserate

Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolaă ri premature(îîn timpul sarcinii, îîn perioada
dilataă rii sau de expulsie) de placentaă normal inserataă ,
cu formarea îîn majoritatea cazurilor unui hematom îîntre placentaă sţ i peretele uterin.
Fiziologic- placenta raă maî ne inserataă la peretele uterului paî naă îîn perioada a ÎÎÎ de nasţ tere. Ea
decoleazaă numai dupaă nasţ terea faă tului.
Etiologia.sţ i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traumaă , lovituraă îîn abdomen etc.
patologia extragenitalaă (boala hipertonicaă , glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reactţiile alergice la medicamente, la substituientţi proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, caî nd îîntre organismul matern sţ i tţesutul complexului feto- placentar apare
respingerea.
preeclampsii sţ i eclampsie
sarcina multiplaă ,
polyhidramniosul,
persistentţa contractţiilor dupaă scurgerea apelor fetale sau nasţ terea primului faă t,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul - formarea hematoamelor îîn vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa
peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea totalaă -decolarea progresivaă a placentei ,uterse umple cu saî nge sţ i îîsţi pierde capacitatea de
excitabilitate sţ i contractibilitate
b. partţialaă poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Îmbibitţia miometrului
dereglarea coagulaă rii saî ngelui.
CÎD
extinderea peretţilor uterini.
apoplexie uterin-placentaraă (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îîmbibaă cu saî nge, iar uneori prin
fisurile parametrului saî ngele paă trunde îîn cavitatea abdominalaă . ---------hipotonia,
---------------hemoragie masivaă .
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia sţ i durerea.
Celelalte: durerea localaă sţ i generalaă la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea faă tului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafatţa decolaă rii placentei sţ i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului
retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea usţ oaraă : doar secretţii sangvinolente îîntunecate din caă ile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea bruscaă sau treptataă a 1/4 din suprafatţa placentei. Apar dureri
permanente îîn abdomen sţ i secretţii din caă ile genitale, saî nge îîntunecat cu cheaguri, iar uneori cu saî nge
purpuriu. Uterul este îîn hipertonus, îîntre contractţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilaă
auscultatţia baă taă ilor cordului fetal. Apar simptome de sţ oc (paliditatea tegumentelor sţ i mucoaselor
vizibile, pielea rece sţ i umedaă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterialaă scaă zutaă , respiratţie
frecventaă ).
Forma gravaă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeazaă prin îînraă utaă tţirea bruscaă a staă rii
generale, apar dureri îîn abdomen, rapid se dezvoltaă semnele sţ ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul

69
 Release from Medtorrents.com

este maă rit îîn volum, îîncordat, se observaă asimetria uterului din cauza proeminaă rii zonei peretelui
uterin. Se determinaă hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi internaă , externaă sţ i mixtaă
Dacaă hematomul îîn centrul placentei, hemoragia externaă poate lipsi sau apare mai taî rziu , saî ngele îîsţi
face drum printre peretele uterin sţ i membrana fetalaă sţ i se îîndreaptaă caă tre canalul cervical al ulterului,
îîn urma caă ruia la hemoragia internaă deseori se asociazaă cea externaă
Dacaă decolarea placentei îîncepe de la periferie, hemoragia externaă apare mai precoce.
Culoarea saî ngelui eliminat poate fi: îîntunecataă (dacaă a trecut un anumit timp din momentul decolaă rii
paî naă la aparitţia saî ngeraă rii),
(caî nd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observaă secretţii sero-
hemoragice cu cheaguri îîntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia îîn regiunea lombaraă , simfizaă , coapsaă .
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îîmbibaă sţ i extinde peretţii uterini, excitaî ndu-i
permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeazaă .
Decolare 1/3 din placentaă apare hipoxia faă tului, iar îîn 1/3 sţ i mai mult faă tul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafatţa decolaă rii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea
faă tului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduitaă expectativaă
decolare nu mare
nu are tendintţaă caă tre excrescentţaă
nu este îînsotţitaă de hemoragii pronuntţate
staă rii generale a gravidei la o vaî rstaă 34-35 de saă ptaă maî ni de gestatţie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicatţii
transfuzii cu plasmaă proaspaă t congelataă , masaă eritrocitaraă . Este necesar examenul ultrasonor sţ i
cercetarea îîn dinamicaă a staă rii faă tului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapidaă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia faă tului, hemoragie sţ i
îînraă utaă tţirea staă rii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezarianaă
+/ - cu histerectomia totalaă .La finele nasţ terii decolarea manualaă a placentei, iar dupaă decolare, se face
controlul manual al uterului pentru a determina integritatea peretţilor.

51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică

Definitţie, probleme
Pierderea a 500 ml sţ i mai mult saă nge dupaă nasţ terea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului caî nd miometrul este privat de capacitatea de contractţie
Hipotonia reducerea tonusului sţ i capacitatea insuficientaă de contractţie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regulaă se subestimeazaă (se amestecaă cu urina, lichidul amniotic sţ .a.) sţ i
reprezintaă 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normalaă este mai rezistentaă la hemoragie, care poate fi fatalaă pentru o femeie anemicaă .
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra îîn sţ oc.
Chiar sţ i la o femeie faă raă anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofalaă
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dupaă nasţ tere)
Atonia uterului --- sarcinaă gemelaraă , polihidramnios, faă t macrosom, afectţiuni inflamatoare ale
uterului, cicatrice pe uter , nasţ teri precedente sau prelungite cu administrarea neratţionalaă a
remediilor uterotonice
Retentţii de fragmente placentare
Traumatism al paă rtţilor moi materne
Ruptura uterului
Înversia uterinaă
70
 Release from Medtorrents.com

Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 saă ptaă maî ni dupaă nasţ tere)
Înfectţiile
Subinvolutţia lojei placentare
Retentţii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta Î: imediat dupaă expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilaă , hemoragia cu
caracter perfuz, laă uza - sţ oc.
Varianta ÎÎ: uterul se relaxeazaă periodic, hemoragia intermitent ( îîn portţiuni caî te 100-200 ml), cu
epuizarea capacitaă tţilor compensatoare ---- sţ oc hemoragic.
Atonia uterului
contractţiilor sţ i reducerea considerabilaă a tonusului uterului
nu reactţioneazaă la excitatţii mecanice sţ i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- interventţie chirurgicalaă
Hipotonia uterinaă
hemoragia patologicaă periodicaă
este un proces reversibil.
Maă surile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern sţ i îînlaă turarea cheagurilor, uterul
îîsţi recapaă taă rapid tonusul.
Principiile de bazaă a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzataă
Masaj uterin extern: -------maî na dreaptaă se aplicaă pe peretele abdominal îîn regiunea fundului uterin,
iar cea staî ngaă putţin mai jos. , uterul se deplaseazaă îîn pozitţie medianaă , apoi cu vaî rful degetelor se
efectueazaă misţ caă ri circulare pe partea anterioaraă a uterului. dozat: caî te 20-30 sec. cu pauzaă de l min
(timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocinaă (10 UA i/m, 20 UA Î/V îîn 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Mentţinerea efectului - 20 UA îîn 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2
mg Î/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximalaă - nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocinaă sţ i nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrinaă .
Metilergometrina e contraindicataă îîn preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi îîntroduse intravenos – pot pune îîn pericol viatţa femeii.
Dacaă hemoragia continuaă :
Examen îîn valve, evaluarea coagulabilitaă tţii
Compresie bimanualaă externaă / internaă
Compresia aortei
Examinarea repetataă a placentei
Tamponada uterului sţ i alte manipulaă ri este ineficientaă sţ i duce la pierderea timpului pretţios !
ÎÎn lipsa efectului - efectuatţi histerectomia subtotalaă
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzataă
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. maî na dreapta îîn cavitatea uterinaă paî naă la fund.
cu maî na staî ngaă îîn pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubianaă . Maî na
externaă cuprinde fundul uterului sţ i efectueazaă misţ caă ri circulare lente. Comprimarea brutalaă a
peretelui uterin cu ambele maî ini poate conditţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale sţ i
hemoragie atonicaă . Aparitţia contractţiilor uterine se simte de maî na internaă . De regulaă , este necesar a
retţine maî na îîn cavitatea uterinaă timp de 2-3 contractţii. Ea se retrage caî nd îînceteazaă hemoragia.

Uterotonice (Oxitocinaă 10 UA im, dacaă nu a fost utilizataă îîn cadrul conduitei active a perioadei ÎÎÎ)
Nu folositţi Metilergometrinaă – el duce la contractţii uterine tonice, ce îîmpiedicaă eliminarea placentei
71
 Release from Medtorrents.com

Golirea vezicii sţ i tractţia controlataă de cordon

Decolarea manualaă
Surprize (aderentaă , accreta...)
La depistarea insertţiilor anormale sţ i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludetţi tulburaă rile de hemostazaă .

52 Patologia inserării a placentei

douaă forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des îîntaî lnitaă sţ i relativ usţ oaraă formaă a retţinerii placentei - vilozitaă tţile
coriale se raă spaî ndesc îîn stratul spongios sţ i nu paă trund îîn miometru. îîn acest caz manevra de decolare
manualaă a placentei se efectueazaă faă raă dificultaă tţi sţ i placenta, se dezlipesţ te usţ or.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei îîn peretele uterin, caî nd îîntre stratul muscular sţ i
vilozitaă tţile coriale lipsesţ te stratul spongios al membranei deciduale, vilozitaă tţile coriale ajungaî nd paî naă
la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extrasaă integral prin manevra de decolare manualaă a
placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cpaă trunderea a vilozitaă tţilor chiar paî naă la nivelul seroasei
percreta invadaă rea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificaă ri histologice de degenerare
Etiologia sţ i patogenia.
îîn urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ îîn sistemul acid hialuronic -
hialuronidaza îîntre vilozitaă tţile coriale sţ i membrana decidualaă ;
Clinica.
Placenta adhaerens sţ i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
partţiale, caî nd placenta nu aderaă compact de lojaă doar îîn unele portţiuni.
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractaă .
În placenta accreta -----lipsesc semnele decolaă rii placentei îîn perioada a ÎlÎ-a de nasţ tere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafatţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al
uterului sţ i proprietaă tţile de coagulare ale saî ngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dupaă nasţ terea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei sţ i
nu se îînregistreazaă hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manualaă a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manualaă sţ i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie sţ i antisepsie
Cu maî na staî ngaă se desfac labiile genitale, îîn vagin se introduce maî na dreaptaă straî nsaă îîn formaă de con.
Maî na staî ngaă este trecutaă pe fundul uterin, maî na din interior paă trunde îîn cavitatea uterinaă , îînaintaî nd
de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de insertţie a acestuia îîn placentaă , iar ulterior spre
marginea placentei, îîn continuare maî na din interior, prin misţ caă ri stiloide, dezlipesţ te placenta de lojaă
paî naă la detasţ area completaă a acesteia. Manipularea respectivaă se efectueazaă cu degetele îîntinse straî ns
unite, suprafetţele palmare fiind orientate spre placentaă , iar cele dorsale spre loja placentaraă . Actţiunile
maî inii din interior sunt controlate de maî na din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseazaă uterul îîn
vederea contractaă rii lui. Dupaă dezlipirea placentei, prin tractţiune de cordonul ombilical, aceasta se
degajaă . Maî na din interior se extrage din uter doar dupaă revizia integritaă tţii placentei degajate.
Întroducerea repetataă a maî inii îîn uter nu este recomandabilaă , dat fiind sporirea iminentţei infectaă rii.
În placenta accreta manevra de decolare manualaă a placentei este contraindicataă .
D.Dif...cu hemoragia provocataă de retentţia sau incercerarea placentei .În îîncarcerarea placentei îîn
regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativaă timp de 30 min.----- stare satisfaă caă toare sţ i lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml),
control minutţios al semnelor de decolare a placentei sţ i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze sţ i Henter.

72
 Release from Medtorrents.com

îîn lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. îînainte de manevraă se va evacua vezica urinaraă . numai îîn
prezentţa semnelor de decolare a placentei
contraidicate tractţiuni de cordonul ombilical.
Decolare manualaă a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficientaă -
-hemoragie abundentaă peste limita fiziologicaă
- lipsa semnelor de decolare a placentei.

În placenta accreta ----------laparotomia de urgentţaă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive

adecvate.
Placenta expulzataă fiziologic sau artificial necesitaă examinare minutţioasaă îîn vederea excluderii
defectelor.
îîn retentţia fragmentelor de placentaă sau îîn suspiciunea lor, sau îîn cazul dubiului îîn ceea ce privesţ te
integritatea peretţilor uterini, îîn urma interventţiilor obstetricale este necesar a efectua inspectţia
manualaă a cavitaă tţii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavitaă tţii uterine. Cu maî na staî ngaă se desfac labiile genitale, maî na dreaptaă
straî nsaă îîn formaă de con se introduce îîn vagin, iar apoi îîn cavitatea uterinaă . Maî na prin exterior fixeazaă
peretţii uterini prin peretele abdominal anterior. Maî na din interior inspecteazaă peretţii uterini pe tot
traiectul lor. Fragmentele tţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se
îînlaă turaă cu maî na; îîn caz de rupturaă uterinaă se efectueazaă laparotomia de urgentţaă, îîn cazul îîn care prin
inspectţia manualaă a cavitaă tţii uterine nu au fost depistate fragmente de tţesut placentar sţ i integritatea
uterului este indiscutabilaă , iar hemoragia continuaă , se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu
acest scop maî na din interior se
straî nge îîn pumn sţ i cu ajutorul maî inii din exterior se executaă masajul uterului pe pumn. Masajul va fi
îîncetat dupaă stabilirea unui grad suficient de contractţie uterinaă .
Parenteral se administreazaă uterotonice.(metilergometrinaă sau oxitocinaă ) si prep. pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:

Semnul Shreder - uterul îîsţi modificaă forma, devine mai îîngust, se deplaseazaă îîn dreapta. Fundul uterin
se aflaă mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminentţaă moale îîn
urma coboraî rii placentei îîn vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observaă
douaă proeminentţe cu un sţ antţ îîntre ele. Proeminentţa superioraă corespunde cu fundul sţ i corpul uterin
ridicate îîn sus, iar proeminentţa inferioaraă cu segmentul uterin inferior sţ i canalul cervical cu placenta
aflataă îîn ele (nu vom confunda cu vezica urinaraă plinaă ).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coboraî rii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale
cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiratţie adaî ncaă cordonul ombilical cu pensa aplicataă nu se va retrage îîn
vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei portţiunea externaă a cordonului ombilical se lungesţ te. Dacaă
dupaă scremete portţiunea externaă a cordonului ombilical nu se retrage îîn vagin, placenta a decolat sţ i
viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - îîn cazul îîn care vom apaă sa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul
ombilical se va retrage îîn vagin, este un semn caă placenta nu este decolataă .
Semnul Shtrasman - dacaă placenta se aflaă îîn legaă turaă intimaă cu peretele uterin (nu a decolat), misţ caă rile
oscilante ale saî ngelui îîn placentaă îîn percutţia uterutţui se transmit sub formaă de undaă îîn directţia maî inii
cu cordonul ombilical. Dacaă placenta a decolat, acest semn lipsesţ te. Totodataă , vena ombilicalaă este
tensionataă , iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîîncaă rcaă rii) venei ombilicale cu
saî nge, se raă sucesţ te îîn formaă de spiralaă .
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucaă cu ambele maî ini îîn pliu longitudinal astfel,
îîncaî t musţ chiul abdominal saă fie apucat compact, propunem parturientei saă se screamaă , sţ i placenta

73
 Release from Medtorrents.com

dezlipitaă se va expulza faă raă dificultaă tţi îîn urma micsţ oraă rii volumului cavitaă tţii abdominale sţ i maă ririi
tensiunii intraabdominale ce se propagaă sţ i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se aflaă lateral de
parturientaă , cu fatţa spre picioarele ei. Maî inile straî nse îîn pumni se aplicaă cu suprafetţele dorsale ale
falangelor principale pe fundul uterin (îîn regiunea unghiurilor tubare) sţ i, treptat, se apasaă îîn directţie
interioaraă ; îîn acest moment parturientaă nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplicaă doar îîn cazul îîn care procedeul Abuladze este
ineficient, îîn mod consecutiv se efectueazaă urmaă toarele actţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se
plaseazaă îîn pozitţie medianaă ; uterul se maseazaă usţ or pentru a intensifica contractţiile lui; cu maî na
dreaptaă se apucaă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, îîncaî t patru degete saă fie situate pe
peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se
stoarce placenta sţ i anexele, îîndreptaî nd eforturile maî inii drepte îîn jos sţ i anterior spre simfizaă paî naă la
nasţ terea placentei.
Analgezia se folosesţ te numai îîn cazul îîn care se presupune caă placenta dezlipitaă se retţine îîn uter îîn
urma contractţiilor spastice ale orificiului uterin. îîn asemenea caz, pentru analgezic se administreazaă
subcutanat l ml de atropinaă 1% sau 2 ml 2% no-sţ pa.

53 Sindromul microcoagulării intravasculare diseminate

Notţiune. Sindromul CÎD este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminataă , generalizataă a saî ngelui,
formarea îîn microcirculatţie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheazaă hemocirculatţia îîn organe sţ i tţesuturi, determinaî nd
ischemia sţ i alterarea functţiilor
favorizeazaă aparitţia hemoragiei coagulopatice.
ÎÎn timpul sarcinii= cresţ tere de fibrinogen (f.coagulare) scaă derea activitaă tţii
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice îîn perioadele de delivrentţaă sţ i puerperalaă precoce, staă ri septice,
sarcinaă Rh-incompatibilaă ,
traumatizarea uterului sţ i caă ilor moi de nasţ tere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatalaă a faă tului,
afectţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acutaă ----- sţ ocuri, hemolizaă intravascularaă acutaă , hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea
masivaă a tţesuturilor îîn timpul interventţiilor chirurgicale, embolia amnioticaă , staă ri septice.
sţ oc hemocoagulant ---- scaă derea TA tahicardie, apnee, cianozaî , vomaă , frisoane, transpiratţie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanentaă sţ i nu se reduce îîn urma masajului uterului, intracutanate,.
hematoame imense
poliorganic>Îns CR acutaă -- edem pulmonar .(apnee, cianozaă );
hepaticaă ,
suprarenalaă ,.
subacutaă hemoragiile putţin intense, dereglaă rile îîn organe sunt unice.
cronicaă dereglaă rile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontanaă a cheagurilor, timpul trombinic, produsi
dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor,
testul de fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapidaă (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor

74
 Release from Medtorrents.com

Hipocoagulare +++ fibrinolizaă creste timpului de coagulare a saî ngelui, testului trombinic , timpului
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapidaă a cheagului format.
Necoagulare totalaă : cheaguri nu se formeazaă , testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai
mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CÎD.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice îîn caz de molaă vezicularaă ,
faă t mort îîn uter,
apoplexie utero-placentaraă ,
HTA indusaă de sarcinaă ,
îînlaă turaă focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----masaă eritrocitaraă ,– reologice reopoliglichinaă ,-- 500ml
****normalizarea potentţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospaă t
congelataă : 500-600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmaă cu 2500-10000 UA de heparinaă (.
timpului coagulare de 1,5—2 ori TÎÎÎ mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirinaă )
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermentţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CÎD.
Alcaă tuirea planului asistentţei obstetricale sţ i tratamentului de transfuzie.
Maă suri terapeutice îîn functţie de faza sindromului CÎD:

îîn hipercoagulare - crioplasmaă + heparinaă + dezagregantţi + reopoliglucinaă ;

îîn hipocoagulare - crioplasmaă + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). Dupaă
indicatţii transfuzia masei eritrocitare.
5. Înterventţii obstetricale cu luarea îîn calcul a factorilor etiologici ai sindromului CÎD (apoplexie
uteroplacentaraă , hipo- sţ i atonia uterului, sepsis etc.).

54.ŞOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂ

caracterizeazaă starea extremaă , apaă rutaă îîn urma unei hemoragii acute sţ i masive îîn timpul sarcinii,
nasţ terii sţ i îîn perioada puerperalaă actţiuni maxime ca putere sau ca durataă sţ i care se manifestaă printr-
un complex de devieri patologice îîn activitatea tuturor sistemelor fiziologice sţ i prin dereglarea
functţiilor vitale ale organismului, îîn primul raî nd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic,
endocrin, SNC sţ i hemocoagulaă rii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentaraă , placenta praevia sţ i sarcina cervicalaă , ruptura uterinaă , dereglaă rile
de decolare a placentei îîn perioada de delivrentţaă, retentţia lobilor placentari îîn uter, hemoragie
hipotonicaă , atonicaă
Clinica
stadiul Î - sţ oc hemoragie compensat;
stadiul al ÎÎ-lea - sţ oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al ÎÎÎ-lea - sţ oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie sţ i oligurie moderate, hipotonie
venoasaă îîn lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimataă , acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor,
despnee, transpiratţie rece, nelinisţ te, oligurie (mai putţin de 30 ml/ oraă ), scaă derea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: maă suri pentru oprirea hemoragiei : îîntroducerea oxitocinei, masajul uterului,
comprimarea bimanualaă a uterului, comprimarea aortei. interventţie chirurgicalaă .
Reumplerea volemicaă (cristaloide/saî nge pierdut - 3:1; coloide/saî nge pierdut- 1:1):
75
 Release from Medtorrents.com

deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 15
ml/kg/zi) sţ i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
sţ i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
sţ i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v îîn perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul
sanguin (suplimentar se administreazaă ):
Masaă eritrocitaraă 200-400 ml i/v îîn perfuzie;
Plasmaă proaspaă taă congelataă 200 ml i/v îîn perfuzie.
În caz de esţ ec sţ i hemostazaă adecvataă :i
Dopaminaă 5-10 mcg/kg/min i/v îîn perfuzie. Tratamentul suplimentar: îîn prezentţa seninelor de
detresa vitalaă :
Întubatţia trahealaă sţ i ventilatţia mecanicaă dirijataă . Hemostazaă :
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v îîn bolus îîn 1-2 prize. Analgezia suficientaă :
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidraminaă 10 mg i/v îîn bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protectţia gastricaă :
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazicaă :
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electroliticaă :
Solutţie polarizantaă (Cloruraă de Potasiu 3 gr sţ i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v îîn perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v îîn perfuzie. Profilaxia insuficientţei renale acute:
Dopaminaă 2-4 mcg/kg/min i/v îîn perfuzie.
Manitol 150-200 ml solutţie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- sţ ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al ÎÎ-lea 100-200 ml/min.

55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al

singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiratţia, temperatura, diureza (drenatţi vezica urinaraă );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canulaă de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea îîntoarcerii vasculare la inimaă ;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesectţia.
saî nge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate sţ i cea a functţiei sistemului de coagulare
la patul bolnavului pîînaă la îînceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau solutţie de Ringher-lactat, îîncepetţi infuzia cu viteza 1 litru îîn 15-20
min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie saă depaă sţ easca de circa 3 ori cel pierdut
prima oraă nu mai putţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v,
plasma proaspat congelata 200 ml i/v
ÎÎn stare de sţ oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l îîn min. cu ajutorul maă sţ tii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- maă suri pentru oprirea hemoragiei :
îîntroducerea oxitocinei
76
 Release from Medtorrents.com

masajul uterului,
comprimarea bimanualaă a uterului,
comprimarea aortei. interventţie chirurgicalaă .
Utilizarea saî ngelui, componentţilor lui sţ i substituentţilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi preîîntîîmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate sţ i saă ducaă la complicatţii imediate sau îîntaî rziate, comportaă prin sine riscul de infectare (HÎV,
sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau solutţia cu componentţa balansataă de ioni de Na este considerat cel mai eficient
substituent saî ngelui.
Solutţia de dexstrozaă (glucozaă ) – este un substituent prost sţ i nu se folosesc îîn terapia hipovolemiei,
decaî t îîn situatţiile caî nd nu existaă altaă alternativaă .
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individualaă , din timp a donatorilor investigatţi la agentţii infectţiosţ i;
transfuziei de saî nge de aceeasţ i grupaă , cu termenul minimal de paă strare;
separarea saî ngelui îîn componentţi sţ i paă strarea lor corectaă ;
utilizarea numai la indicatţii a saî ngelui sţ i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitaă tţii de transfuzie poate fi obtţinutaă prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
· Minimalizarea pierderii sangvine, îînlaă turarea sursei de saî ngerare

56. Ruptura uterină

Forma cea mai gravaă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivaă sţ i instalarea sţ ocului
traumatic-mortalitate maternaă .
Etiologia sţ i patogenia
sporirea numaă rului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
interventţii chirurgicale pe corpul uterin (operatţie cezarianaă 2 ani îîn urmaă , extirparea nodulilor
miomatosţ i, suturarea perforatţiei uterine),
îîn timpul travaliului este constatat bazinul clinic straî mtat,
pozitţia incorectaă a faă tului
multipare
Nasţ teri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterinaă (polihidramnios, sarcinaă multiplaă )
Versiunea internaă
Extragerea îîn prezentatţie pelvianaă
Nasţ terea prin aplicatţie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru nasţ terea pe cale vaginalaă
Clasificarea L.Persianinov
Î. Din punctul de vedere al aparitţiei:
Rupturi îîn timpul sarcinii;
Rupturi îîn timpul nasţ terii.
ÎÎ. Din punctul de vedere al etiologiei sţ i patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic îîn calea îînaintaă rii faă tului sţ i îîn uter saă naă tos);
Rupturi histopatologice (modificaă ri patologice îîn peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (interventţii brutale îîn nasţ tere îîn lipsa supraextinderii
segmentului inferior al uterului sau îîn timpul sarcinii sţ i nasţ terii îîn urma traumei
accidentale);

77
 Release from Medtorrents.com

Rupturi mixte (influentţaă externaă îîn prezentţa supraextinderii segmentului

inferior al uterului).
ÎÎÎ. Din punct de vedere clinic:
Rupturaă iminentaă ;
Rupturaă îîncepaă toare;
Rupturaă constituitaă .
ÎV. Dupaă caracterul leziunii:
Fisuraă (rupturaă superficialaă );
Rupturaă incompletaă (nu paă trunde îîn cavitatea abdominalaă );
Rupturaă completaă (cu paă trundere îîn cavitatea abdominalaă ).
V Dupaă localizare:
Rupturaă pe fundul uterin;
Rupturaă pe corpul uterin;
Rupturaă pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent îîn perioada de expulsie, caî nd apar obstacole îîn avansarea faă tului prin canalul pelvigenital.
Mai rar ruptura are loc îîn perioada de dilatatţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin
(cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar îîn cursul sarcinii.
Clinica
a. Îminenta de ruptura----îîn prezentţa obstacolelor mecanice îîn calea avansaă rii faă tului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contractţii foarte dureroase, uneori convulsive;
contractţii expulsive premature, caî nd capul este numai fixat îîn straî mtoarea superioaraă a bazinului;
segmentul uterin inferior este îîn distensie extremaă , dureros la palpare;
inelul de contractţie se aflaă îîn pozitţie îînaltaă , ajungaî nd la nivelul ombilicului sţ i fiind situat oblic, se
determinaă cu usţ urintţaă la palpare;'
uterul este îîn formaă de clepsidraă ;
ligamentele uterine sunt tensionate sţ i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin sţ i perineu;
îîn prezentatţia medianaă primitivaă sţ i îîn perioada a Îl-a de nasţ tere de lungaă durataă se formeazaă bosa
serosangvinaă ;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinaraă este plinaă , se determinaă clar deasupra simfizei
pubiene sţ i necesitaă cateterizare.
lipsa îînaintaă rii paă rtţii prezentate
Semne generale:
agitataă , pulsul accelerat, temperatura subfebrilaă , buzele sţ i limba sunt uscate, se constataă asfixia
intrauterinaă a faă tului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminentţa de rupturaă uterinaă .+++ secretţii sangvinolente din vagin,
semnelor de hipoxie fetalaă .
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicitaă limba este saburalaă , cu depuneri albe, se determinaă
leucocitozaă pronuntţataă .
- dezlipirea prematuraă a placentei normal inserate, a caă rei diagnosticare
prezintaă deseori dificultaă tţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, îîncordare
uterinaă cu cresţ terea continuaă a intensitaă tţii, hipoxia faă tului.
Tratamentul. narcozaă profundaă .- uterul se relaxeazaă complet ,laparotomie.
Îminentţa de rupturaă uterinaă nasţ terea finalizeazaă prin cezarianaă , prudentţaă maximaă îîn vederea
excluderii lezaă rii plexului vascular.
Ruptura constituitaă - durere severaă , stoparea travaliului- linisţ te ingrozitoare, soc traumatic- paliditate,
puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominalaă .Palpaă rea externaă : uterul
(fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar paă rtţile fetale se contureazaă evident prin peretele abdominal
izolat de uter; baă taă ile cordului fetal lipsaă .
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene îîn segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai micaă , sţ ocul se
instaleazaă mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitataă de regiunea cicatricei vechi, care
78
 Release from Medtorrents.com

nu s-a raă spaî ndit pe musţ chiul intact. Acelasţ i lucru .se observaă îîn ruptura acoperitaă de epiploon ce
aderaă la regiunea cicatricei, intestin.
Ruptura uterului îîn timpul sarcinii - urmare a modificaă rilor histopatologice îîn miometru, din
interventţiile chirurgicale anterioare sau consecintţaă a proceselor inflamatoare grave îîn uter. Atipic.
Acuzaă senzatţii neplaă cute îîn hipogastru, slaă biciuni, vertijuri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate localaă la durere îîn regiunea cicatricei,
se determinaă fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcozaă endotrahealaă
Histerectomie totalaă + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotalaă -
rupturi de fund, corp
.În hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
îîn cazul rupturilor incomplete, îîn primul raî nd se sectţioneazaă peritoneul deasupra hematomului, se
evacueazaă lichidul, saî ngele sţ i cheagurile, apoi se sutureazaă uterul sau se efectueazaă histerectomia.
Suturile pe plagaă dupaă o hemostazaă definitivaă , care uneori este dificilaă , mai ales dacaă ruptura este
amplasataă pe rebordul uterului sţ i prezintaă un hematom îîn parametru, îîn dificultaă tţile intraoperatorii de
stopare a hemoragiei se recomandaă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a gaă si artera uterinaă îîn caz
de hematom îîn parametru), îîn primul raî nd se gaă sesţ te artera iliacaă comunaă , apoi cea internaă , care se
ligatureazaă cu atţe de maă tase.
Profilaxia - evidentţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin straî mtat,
pozitţii vicioase,
faă t macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dupaă cezarianaă sau alte interventţii pe uter, infectţii
puerperale) etc
Înternate o saă ptaă maî naă îînainte de nasţ tere pentru examenul clinic sţ i elaborarea planului de conduitaă îîn
nasţ tere.

57 Operaţia cezariană
Definitţie Operatţia cezarianaă constaă îîn extragerea faă tului prin incizia peretelui abdominal sţ i a
peretelui uterin.
caedere - a taă ia.
Prima in 1610.
Îndicatţii
îîn general nasţ terea pe cale vaginalaă nu este posibilaă sau ar fi îînsotţitaă de un risc prea mare
a. disproportţia cefalo-pelvicaă manifestataă bazin viciat
b. distocia de dinamicaă uterinaă primaraă sau secundaraă unei distocii mecanice, care nu a putut fi
rezolvataă prin edicatţie ocitocicaă ;
c. placenta praevia caî nd apare o saî ngerare importantaă sau caî nd aceasta ocupaă mai mult de 30%
din surpafatţa orificiului uterin;
d. dezlipirea prematuraă de placentaă normal inserataă caî nd:
apare suferintţa fetalaă ;
travaliul nu îîncepe imediat dupaă ruperea membranelor;
nasţ terea pe cale vaginalaă nu se poate produce îîn maximum douaă ore;
îîn formele severe cu faă t viu;
e. prezentatţii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
79
 Release from Medtorrents.com

bregmatica;
frontala;
f. prezentatţia pelvianaă îîn anumite conditţii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetalaă ;
membrane rupte îîn afara travaliului;
stagnarea dilatatţiei;
sarcinaă depaă sţ itaă ;
patologie maternaă asociataă ;
suferintţaă fetalaă acutaă sau cronicaă ;
g. suferintţa fetalaă
h. preeclampsia - eclampsia - îîn cazurile îîn care declansţ area travaliului esţ ueazaă ;
i. prolabarea de cordon
j. patologia maternaă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcinaă prelungitaă , neoplasmul
uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recentaă a incontinentţei urinare; hipoplazie perinealaă marcataă ; boli cardiace decompensate; lupus
eritematos diseminat îîn puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendintţa actualaă este nasţ terea pe caă i naturale. Aceste situatţii ar fi:
o cicatrice uterinaă de bunaă calitate care, îînsaă , de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterinaă segmento-tansversalaă , absentţa complicatţiilor infectţioase îîn
postoperator);
îînceperea travaliului îînainte de termen;
o situatţie favorabilaă , la îînceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicatţii relative sarcina prelungitaă , primipara îîn vaî rstaă , sarcina obtţinutaă dupaă tratament pentru
sterilitate, membrane rupte îîn afara travaliului.Pregaă tirea pentru operatţia cezarianaă constaă îîn:
USG--- pozitţia sţ i maă rimea faă tului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcinaă gemelaraă , localizarea
placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi generalaă , rahidianaă sau epiduralaă .
Tehnica
laparotomie fie medianaă , fie suprapubianaă ,
urmataă de incizia uterinaă , care este segmento-transversalaă ,
apoi extractţia faă tului sţ i a placentei.
Urmeazaă sutura traî ntei uterine sţ i peritonizarea ei sţ i controlul hemostazei.
incizia medio-corporealaă usţ or de practicat, dar mai saî ngeraî ndaă si care lasaă o cicatrice maă putţin
solidaă -------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) sţ i pentru prezentatţia transversalaă in
care oferaă un acces mai bun la extragerea faă tului.
Complicatţii sţ i prognostic
hemostaza, materialul de suturaă folosit, afrontarca corectaă a marginilor plaă gii, evitarea necrozei
tţesuturilor prin suturi prea straî nse sţ i evitarea infectţiei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine –
expulzarea faă tului îîn cavitatea abdominalaă
hemoragie internaă cu sţ oc consecutiv.
infectţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicatţii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea sţ i mortalitatea maternaă de douaă ori mai mari decaî t îîn cazul nasţ terilor pe cale vaginalaă .:
durata scurtaă de la ruperea membranelor,
80
 Release from Medtorrents.com

cantitatea de lichid amniotic sţ i saî nge scursaă îîn cavitatea abdominalaă ,

dificultaă tţi la scoaterea copilului,
importantţa saî ngeraî rii,
raă spunsul pacientei la anestezie, îîncercaă rile nereusţ ite de nasţ tere pe cale vaginalaă anterioare operatţiei
prezentţa rupturii uterine,
aspiratţia de lichid amniotic sţ i hipoxia fetalaă
Tipuri particulare de operatţie cezarianaă
exiraperitonealaî --------contţinutul uterin infectat sţ i care constaă m deschiderea uterului extraperitoneal
prin disecarea spatţiului Retzius.
postmortem ---------se anticipeazaă moartea mamei, vaî rsta sarcinii este mai mare de 28 de saă ptaă maî ni sţ i
avem echipa pregaă titaă pentru resuscitarea promptaă a nou-naă scutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari,
carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina

59.Asistenţa în naştere la domiciliu

Principii
1.Prigatirea psihologicaă a paă rintţilor pu nasţ teri la domiciliu – curs gimnasticaă +respiratţie+conducerea
travaliului
2.Gravida absolut saă npaă toasaă
3. Parioada de dilatare – pinaă la 6-8 cm asistataă de sotţ . Pozitţia parturientei aă n picioare, sau sţ ezind.
4.Asistentţa moasţ ei – monitorizarea straă rii pacientei
Perioada de dilatere – frecventţa contractţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea sţ tergerii colului sţ i dilatatţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentatţiei cu
straă mtoarea superioaraă
Starea apelor amniotice
Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu mentţinerea parineului intact
Manevre de dilatatţie manualaă a vulvei sţ i a vaginului
Efectuarea rotatţiei dependent de pozitţia de angajare
Delivrentţaă- delivrentţa placentei spontanaă , sectţionarea cordonului ombelical
Controlul cavitaă tţii uterine postpartum, controlul integritaă tţii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medicalaă in momentul apritţiei complicatţiilor

60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
Metode de analgezic nemedicamentoasaă îîn nasţ tere
Principiile pregaă tirii psihoprofilactice a gravidelor pentru nasţ tere.
Pregaă tirea psihoprofilacticaă a gravidelor pentru nasţ tere constaă din urmaă toarele paă rtţi componente:
Cultura fizicaă complexaă ;
Stimularea sistemicaă sţ i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic îîn organism
(ÎUV, iradierea laser-magneticaă , tratamentul cu microunde etc.);
Discutţii, lectţii prenatale.
Pregaă tirea psihoprofilacticaă a gravidelor pentru nasţ tere îîncepe la o vaî rstaă precoce a sarcinii sţ i
continuaă pe parcursul îîntregii perioade de gestatţie, îîn procesul nasţ terii sţ i îîn perioada de laă uzie.
antrenarea respiratţiei gravidei.
Stimularea biofizicaă a organismului
Numaă rul lectţiilor-discutţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lectţii vor avea forma unor discutţii
individuale îîn momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, caî nd se precizeazaă sţ i atitudinea
fatţaă de sarcinaă sţ i nasţ tere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizataă îîn douaă variante:
a) îîn timpul perioadei de gestatţie se efectueazaă sţ edintţe pregaă titoare, dupaă care nasţ terea are loc îîn
stare de veghe, dar sub actţiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecutaă îîn stare de "somn" hipnotic adaî nc, îîn timpul caă ruia are loc nasţ terea.
Pentru analgezia travaliului se folosesţ te acupunctura, care prevede introducerea unui numaă r redus de
ace (2-3) pe o perioadaă îîntre 30 min. sţ i 12-18 ore.
81
 Release from Medtorrents.com

Electroanalgezia cazul actţiunii cu curentţi de impulsuri dupaă metoda de electroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contractţiilor uterine sţ i a functţiilor vegetative ale
organismului, se reduce intensitatea senzatţiilor algice, se amelioreazaă starea generalaă a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasaă îîn nasţ tere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia nasţ terii vor fi administrate îîncepaî nd cu prima perioadaă
a travaliului, îîn prezentţa conractţiior regulate sţ i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerintţe specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensivaă pentru mamaă sţ i faă t.
Va lipsi actţiunea inhibitoare asupra contractţiilor uterine sţ i, dupaă posibilitaă tţi, va accelera procesul
nasţ terii.
Va preveni sţ i îînlaă tura spasmul musculaturii colului uterin sţ i segmentului inferior al uterului.
Parturienta îîsţi va paă stra cunosţ tintţa sţ i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul nasţ terii.
Lipsa actţiunii nocive asupra lactatţiei sţ i evolutţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiazaă
Analgezia nasţ terilor normale sau patologice - anestezia periduralaă (AP) sţ i spinalaă ; îîn cazul
ontraindicatţilor - administrarea combinataă a analgezicelor narcotice centrale sţ i a analgezicelor
nenarcotice, îîn asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistentţa anesteziologicaă îîn operatţia cezarianaă - anestezia periduralaă sţ i spinalaă puraă sau îîn combinare
cu analgezia centralaă ; îîn contraindicatţii – anestezia generalaă cu reglarea miorelaxaă rii.
Analgezia interventţiilor obstetricale mici (aplicatţie de forceps, inspectţia manualaă a cavitaă tţii uterine,
suturarea perineului etc.) - dacaă nasţ terea a fost efectuataă sub AP, aceasta raă maî ne metoda de bazaă , îîn
alte cazuri este indicataă aplicarea narcozei superficiale îîn combinare cu un analgezic puternic. Ultimul,
dupaă posibilitaă tţi, poate fi îînlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinatţiile contemporane ale analgezicelor cele mai raă spaî ndite sunt urmaă toarele:
fentanil + clofelinaă + baralginaă ;
pentazocinaă + clofelinaă + analginaă ;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelinaă + ketanov + ketaminaă (îîn doze analgezice);
tramal + baralginaă ; tramal + fentanil + analginaă .
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizantţi, neuroleptice dupaă indicatţii speciale
Se pot recomanda urmaă toarele combinatţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-sţ pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverinaă 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-sţ pa 40 mg. Pentru a obtţine un efect mai rapid aceste preparate
vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistentţaă anesteziologicaă îîn obstetricaă :
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate îîn combinare cu anestezia localaă sţ i regionalaă ):
administrarea analgezicelor narcotice sţ i nenarcotice îîn doze ce nu provoacaă depresiune narcoticaă
îînsemnataă a nou-naă scutului;
aplicarea narcozei inhalatorii paî naă la realizarea efectului analgezic faă raă inhibarea cunosţ tintţei;
folosirea exclusivaă a analgezicelor nenarcotice cu actţiune centralaă sţ i perifericaă .
Anestezia generalaă cu miorelaxare artificialaă
Anestezia periduaralaă (epiduralaă ).Anestezia periduralaă Anestezia periduralaă reprezintaă o varietate a
anesteziei regionale. Ea este bazataă pe actţiunea directaă asupra trunchiurilor sţ i plexurilor nervoase, ce
traverseazaă spatţiul peridural ,permite a asigura analgezia completaă la orice etapaă a nasţ terii, blocaî nd
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul raă daă cinilor posterioare ale maă duvei
spinaă rii.Întroducerea preparatelor se face fracaă ionat sau in cezariene anestezice de lungaă durataă --
ropivacaina
Metoda combinataă de anestezie generalaă sţ i AP este indicataă gravidelor cu risc sporit al nasţ terii
abdominale.
Îndicatţii pentru AP:
nasţ terea normalaă (depinde de dorintţa gravidei);
82
 Release from Medtorrents.com

nasţ tere sau interventţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm
bronsţ ic, sclerozaă pulmonaraă etc.);
nasţ tere la parturientele cu afectţiuni hepatice,
renale sţ i ale altor organe, ce necesitaă actţiuni farmacologice minime asupra organismului;
îîn majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacaă gravaă , ataî t congenitalaă , caî t sţ i dobaî nditaă ;
maladii pentru care este contraindicataă administrarea miorelaxantţilor (miotonie, miastenie);
operatţii de urgentţaă cu risc sporit al sindromului de aspiratţie:
îîn cazul necesitaă tţii hipotoniei dirijate îîn timpul nasţ terii.
Contraidicatţii:
a) absolute:
afectţiuni inflamatorii: infectţie localaă a tegumentelor cutanate îîn regiunea punctţiei, osteomielitaă ,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; sţ ocul de diversaă etiologic; hipotonia
(tensiunea arterialaă mai micaă de 80 mm Hg); dereglaă ri îîn sistemul de coagulare a saî ngelui (CÎD-
sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afectţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute sţ i cronice de genezaă infectţioasaă , precum sţ i afectţiuni
organice ale maă duvei spinaă rii sţ i ale coloanei vertebrale; administrarea îîndelungataă a tranchilizantţilor
sţ i neurolepticelor, din motivul reducerii îîn aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei
vertebrale; cefalee gravaă sau dureri îîn spate; blocaj atrioventricular de gradul ÎÎ; hipovolemie
necompensatorie, casţ exie sau deshidratare accentuataă ; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregionalaă
Blocajul paracervical este o formaă de anestezie prin infiltratţie, substantţa anestezicaă fiind injectataă îîn
vecinaă tatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin sţ i cervix.
Metoda este folositaă pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacaă metoda se folosesţ te dupaă o
dilatatţie de 8 cm a colului, realizarea tehnicaă este mai dificilaă , blocajul nervos este mai putţin eficient,
iar efectele negative asupra faă tului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintaă avantajele unei realizaă ri tehnice usţ oare (îîntr-un procent ce depaă sţ esţ te
90 la sutaă din cazuri) sţ i instalarea rapidaă a analgezici. Nu produce simpaticolizaă , scaă derea tensiunii
arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilitaă tţii uterine cu consecintţe asupra
duratei travaliului. Îndicatţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin îîn nasţ tere sţ i
necoordonarea activitaă tţii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului rusţ inos intern) este o anestezie prin infiltratţie care constaă îîn injectarea
solutţiei anestezice locale îîn jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice sţ i care are ca efect
analgezia portţiunii inferioare a canalului nasţ terii, vulvei sţ i perineului. Aplicarea metodei este
rezervataă perioadei a doua a travaliului caî nd poate realiza o anestezie satisfaă caă toare pentru unele
interventţii obstetricale, cum sunt aplicatţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia
pudendalaă este binevenitaă îîn cazul nasţ terii premature pentru prevenirea traumatismului nou-
naă scutului, conditţionat de hipertonie muscularaă internaă sţ i externaă a bazinului.
Înfiltratţia presacralaă blocheazaă plexul sacral, hipogastric sţ i nervii erectori, infiltratţia se face pe cale
recto- sau latero-rectalaă paî naă la Î-ÎÎÎ gauraă sacralaă . Nu este folositaă îîn practicaă fiind incomodaă .

60. Metode de analgezie în obstetrică şi ginecologie.

Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se tţine cont de starea SCV, SR sţ i renal.
Se ia îîn consideratţie durata interventţiei, locul de interesare a chirurgului sţ i gradul de profunzime.
Se alege o tacticaă individualaă .
ÎÎn dependentţaă de modul de aplicarea actţiunii anestetecului, deosebim: anestezie localaă sţ i generalaă .
An. locală se îîmparte îîn : terminalaă (actţiunea asupra terminatţiilor nervoase) sţ i conducaă toare(actţiunea
asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metodaă inofensivaă , cu % mic de complicatţii usţ oare.
Contraindicatţii:
intolerantţa anesteticului,refuzul pacientei, boala psihicaă , starea de excitare nervoasaă .
An localaă -2 tipuri: infiltrativaă sţ i superficialaă
Superficialaă – actţioneazaă la suprafatţa pielii sţ i mucoaselor, se ut. Novocainaă 0,5 – 2 %, dicainaă 0,25 -3%.
83
 Release from Medtorrents.com

Înfiltrativaă – introducerea anesteticului îîn straturile profunde – se infiltreazaă strat cu strat, îîncepîînd cu
pielea- coajaă de laă mîîie. Se ut. Novocainaă sau lidocainaă 0,25 -0,5 %. Se adm. Sţ i adrenalina ca
vasoconstrictor p/u potentţarea efectului.
Complicatţiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice –
nimerirea îîn vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conducaă toare se bazeazaă pe actţiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi îîntrodus
endoneural sau perineural. Aceastaă metodaă se aplicaă îîn cazul operatţiilor plastice îîn regiunea
plansţ eului pelvian, blocîînd nervii pudendali ai perineului ce contţin fibre senzitive.
An. Presacralaă – blocarea sensibilitaă tţii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper –
coccisul. Se ut. îîn operatţii vaginale usţ oare.
An sacralaă – introducerea îîn partea distalaă a canalului sacral- novocainaă 1-2%, 30-40 ml, îîntre
coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epiduralaă – îîn spatţiul epidural. Se folosesţ te sol trimecainaă 3%, lidocainaă 1-2%, dicainaă 0,3 %.
Spatţiul epidural – îîntre periostul vertebral sţ i dura mater. Substantţa introdusaă se distribuie îîn sus sţ i îîn
jos, trece prin orificiile intervertebrale. ÎÎn sol.anesteticaă – adrenalina 0,1%. P/u operatţii ginecologice –
îîn vertebrele L Î-ÎÎ, p/u operatţii vaginale- L ÎÎ-ÎÎÎ-ÎV.
An. Cefalorahidianaă – îîn spatţiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Punctţia se face îîntre
vertebrele ÎÎ sţ i ÎÎÎ sau ÎÎÎ-ÎV.
Contraindicatţii : refuzul femeii, sepsis, staă ri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, sţ oc, hipotensiune.
Complicatţii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pîînaă la colaps, mai tîîrziu cefalee,
semne meningiane, meningitaă purulentaă .
An. Generală. Caă i de introducere- inhalatorie, venoasaă , rectalaă .
p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicatţii : staă ri toxice, septice, dereglarea functţiei hepatice sţ i renale.
Analgezia Naşterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumulatţie, influentţei negative asupra
faă tului, dirijare usţ oaraă . Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronuntţat, efect spasmolitic → deschiderea
colului uterin. E administrat îîn prima perioadaă a nasţ terii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil ═ talomonal. Are loc↓ functţiilor psihomotorie.
Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slabaă , cu el se face narcoza obstetricalaă curativaă , cîînd
parturienta e obositaă îîn timpul nasţ terii. Are efect hipotensiv pronuntţat. Are actţiune spasmoliticaă - se
folosesţ te îîn distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.
Complicatţiile anesteziei nasţ terii: dereglarea fortţelor de contractţii uterine, insuficientţa fortţelor,
depresia narcoticaă a faă tului prin dereaglarea functţiilor respiratorii, sindrom de aspiratţie a contţinutului
stomacal, hipotensiune, reactţii alergice.

74. Avortul ca problemă medico-socială

Avortul – terminarea sarcinii prin orice mijloace, îînainte ca faă tul saă fie suficient dezvoltat pentru a
supravietţui. OMS- terminarea sarcinii îînainte de 22 saă pt.de gestatţie sţ i expulzia unui faă t ce are mai
putţin de 500g.
Sunt urmaă toareale legislatţii cu privire la avort chirurgical:
- restrictivaă – nu se permit, doar pentru salvarea vietţii mamei – Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria,
Îrlanda
- semirestrictivaă – motive p/u salva viatţa femeii, saă naă tate mentalaă , motive socio-economice –
Australia, Îndia, Marea Britanie, Japonia
- permisivaă – Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
ÎÎnainte de efectuarea avortului, este importantaă consilierea cuplurilor pentru a fi siguri caă acesţ tia
doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: Dupaă cauze:
- Avort spontan-sfîîrsţ itul natural al sarcinii inainte de 12saă pt ( precoce), inainte de 20-22saă pt (tardive)
84
 Release from Medtorrents.com

- Avort indus-îîntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, caă dere, sţ oc emotiv), medical,
criminal (efectuat îîn afara institutţiei medicale)
Dupaă gradul de evolutţie clinicaă :
- avort iminent, -incipient, -îîn evolutţie, -incomplet(se expulzeazaă numai fragmente din produsul de
conceptţie), -complet( expulzia totalaă ), -retentţie de avort( produsul conceptţiei raă mîîne îîn uter mai mult
timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformatţii uterine, endometriozaă , tumori uterine, cervicite, inflamatţii uterine,
toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infectţioase, intoxicatţii grave, hipovitaminoze,
alergii)
2. legate de produsul de conceptţie: nidatţie anormalaă , agenezii a faă tului, malformatţii, anomalii ale
cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% -
10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirinaă 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corectţia
chirurgicalaă a insuficientţei istmico-cervicale ( se face la 13-18 saă pt.)
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavitaă tţii uterine – pîînaă la 12-14 saă pt. Se efectueazaă dilatarea, fixarea colului uterin,
raclarea cavitaă tţii uterine. Complicatţii: perforatţie, hemoragie, leziune cervicalaă , infectţii, sterilitate.
- vacuum-aspiratţia - pîînaă la 12 saă pt. Complicatţii mai putţine.
- dilatarea sţ i evacuarea – dupaă 16 saă pt. Faă tul se extrage pe portţiuni cu pensa Schultze. Risc mare de
perforatţie uterinaă , pentru caă peretţii sunt mai subtţiri.
- avort medicamentos – se utilizeazaă : prostaglandine E sţ i F, antiprogestative( mifepriston-RU-486),
combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).

85. Sarcina extrauterină.

Este sarcina ce se dezvoltaă îîn afara cavitaă tţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicalaă , cavitatea abdominalaă )
Clasificare:
1.Sarcina tubaraă : bilateralaă , concomitentaă (îîn tompaă sţ i uter), gemelaraă , pe bont restant de trompaă ;
dupaă sediu: interstitţialaă , istmicaă , ampularaă , pavilionaraă sau fimbricaă ; dupaă evolutţie: îîn curs de evolutţie
sţ i îîntreruptaă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovarianaă : internaă (intrafolicularaă ), externaă (pe suprafatţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentaraă : primaraă (îîntre foitţele lig. lat), secundaraă (oul rupe peretele trompei sţ i
nideazaă îîn foitţele lig. lat)
4.Sarcina abdominalaă : primaraă , secundaraă .
5.Sarcina îîn cornul rudimentar al uterului – apare îîn rezultatul migratţiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformatţii), modificaă ri biochimice locale, tulburaă ri mecanice (aderentţe,
plastii tubare), tulburaă ri neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormalaă a oului (cantitatea scaă zutaă de vitelinaă ), modificaă ri cromozomiale,
factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale – actţioneazaă asupra mutilitaă tţii sţ i biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: interventţii sţ i manipulatţii diagnostice intrauterine, sarcinaă extrauterinaă îîn antecedente,
inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plasticaă a trompelor, contraceptţie hormonalaă , dispozitiv
intrauterin.
Clinica:
1.Sarcinaă tubaraă îîn evolutţie – semnele aceleasţ i ca sţ i la o sarcinaă uterinaă , poate progresa faă raă
manifestaă ri pîînaă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative îîn una
85
 Release from Medtorrents.com

din fosele ileace, o îîntîîrziere a menstruatţiei, ultima are caracter neobisţ nuit (cantitate micaă ,
cul.îîntunecataă ). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completaă a istmului
cervical sţ i a uterului). Uterul are formaă piriformaă (îîn sarcina uterinaă – formaă de glob). Dimensiunile
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanualaă – trompele maă rite îîn
volum sau se determinaă o formatţiune tumoralaă .
2.Sarcina tubaraă îîntreruptaă – triada clasicaă :
- îîntîîrzierea menstruatţiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominalaă ;
Clinica îîncepe brusc, dupaă o amenoree secundaraă , apare durerea cu caracter de acces, intense.
Localizataă îîn abdomenul inferior, iradiazaă îîn rect, îîn regiunea lombaraă . Slaă biciune generalaă , greatţaă,
vomaă . ÎÎntre accese starea se amelioreazaă . Poate apaă rea metroragie, dupaă cîîteva ore de la acces,
sîîngeraă rile sunt mici, culoare brunaă . Simptomele iritatţiei peritoniale pozitive. Se determinaă strigaă tul
Douglasului.
Diagnostic diferenţial:
1.Hemoragie îîn Î trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformaă
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretralaă , apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu – rupturaă de splinaă sau ficat, apoplexie ovarianaă
4.Formatţiunea latero-uterinaă – salpingita acutaă , abces tuboovarian, endometrioza
Tratament:
1.Medicamentos – metotrixal, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totalaă sau partţialaă , rezectţie segmentaraă cu
anastomozaă termino-terminalaă ) sţ i prin laparotomie – aceleasţ i operatţii.

86.Miom uterin.
Este tumoare benignaă , mezenchimalaă , se dezvoltaă , de regulaă , îîn miometru. Sunt 3 tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom
Etiologie:
1.Predispozitţie ereditaraă
2.Înfantilism somatic sţ i genital la femei, asociat cu dereglarea functţiei menstruale.
3.Dereglarea functţiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
ÎÎn patogenie – rol important hipofunctţia gonadotropaă sţ i dereglarea aparatului receptor îîn uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (îîn corpul uterin)
- subseroase; - interstitţiale; - submucoase;
2.Forme atipice (nu îîn corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri îîn regiunea inferioaraă a abdomenului, îîn regiunea lombaraă ,
- uneori – semne dizurice, constipatţii, leucoree.
De regulaă , miomul cresţ te lent, uneori – rapid.
Dimensiunile miomului uterin variazaă îîntre 7- 16 saă ptaă mîîni de graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
Ex. paraclinic – histerosalpingografia ( evidentţierea cavitaă tţii uterine, permiabilitatea trompelor
uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evidentţiazaă nodulii submucosţ i), histeroscopia,
laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferentţial: se face cu tumoare uterinaă , tumoare ovarianaă , graviditate.
Tratament chirurgical:
Îndicatţii:
86
 Release from Medtorrents.com

1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 saă pt.

2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
3.Cresţ tere rapidaă sţ i masivaă .
4.Noduli subserosţ i pedunculatţi ce pot torsiona →abdomen acut.
5.Localizare submucoasaă – hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentaraă →sindrom dolor pronuntţat (compresia plexurilor nervoase)
7.Localizare îîn colul uterin
8.Prezentţa patologiilor concomitente – hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
9.Necroza nodului miomatos
Sunt 2 tipuri de interventţii:
- radicalaă – histerectomie subtotalaă cu/faă raă anexe, histerectomie totalaă ;
- conservatorie – miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
Tratament conservator:.
Îndicatţii:
1.Noduli interstitţiali sţ i subserosţ i. 2.Volumul nu mai mare ca 12 saă pt. 3.Absentţa meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabilaă .
La bazaă :
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului
menstrual),turinal.
2.ÎÎn miom mic – estrogeni – gestageni (exclud ovulatţia sţ i proliferarea nodulilor, prin inhibitţia sintezei
sţ i secretţiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.ÎÎn premenopauzaă – androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.

87.Endometrioza genitală. Clinica. Diagnostic.Tratament

Maladie hormonal dependentaă ce se caract. prin cresţ terea tţesutului asemaă naă tor endometrului, cu
localizare anormalaă .
Etiologie.
1.teorie embrionaraă - se dezv. din raă maă sţ itţele ducturilor Muller, Wolf.
2.teorie endometrialaă – din endometriu.
3.teorie metaplasticaă – îîn urma metaplaziei peritoneului embrionar.
4.teorie dishormonalaă – cea mai veridicaă . Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau
relative sţ i hipofunctţia corpului galben sţ i suprarenalelor.
Clasificarea:
1.Extragenitalaă
2.Genitalaă de 2 tipuri: internaă (uter sţ i portţiunea interstitţialaă a trompei); sţ i externaă (ovare, trompe,
vagin, col uterin, vulvaă )
Dupaă structuraă – nodularaă , infiltrativaă , chisticaă .
Clinica:
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.
2.Cresţ terea volumului uterin pre- sţ i îîn timpul menstruatţiei.
ÎÎn endometrioza vaginului sau localizare retrocervicalaă apar: dureri îîn abdomenul inferior, lombare,
îînainte sţ i îîn timpul menstruatţiei, dereglaă ri de defecatţie. Mucoasa vaginului de culoare albaă strie. Dupaă
menstre – secret maroniu.
ÎÎn endometrioza ovarelor – chisturi de ciocolataă .
Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC
Tratament
- inhibitţia endometriozei clinic active;
- îînlaă turarea chirurgicalaă a focarelor;
1.Progestine faă raă estrogeni
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual)
2.Progestin-estrogene
87
 Release from Medtorrents.com

Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.

3.ÎÎn insuficientţa fazei luteinice, anovulatţie- preparate antiestrogene – clostrilbegit
4.Preparate antigonadotrope – danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoacaă atrofia endometriului)
5.Îmunomodulatori
Tratament chirurgical. Îndicatţii:
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;
- chistadenomul ovarelor+endometrioza;
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;
- progresarea stenozaă rii lumenului;
- supurarea anexelor afectate de endometriozaă ;
Dacaă e afectat colul uterin – extirparea uterului.
Operatţii crutţaătoare: rezectţie partţialaă a ovarelor, îînlaă turarea paă rtţii posterioare a istmului
uterin+suturarea colului, îînlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer îîn regim de coagulare.

94. Boala trofoblastică – mola hidatiformă, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.

Mola hidatiformă – se caract.printr-o degenerescentţaă chisticaă a vilozitaă tţilor coriale. Este
transformarea vilozitaă tţilor coriale îîn forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de
culoare deschisaă . Veziculele se unesc printr-un peduncul subtţire.
MH poate fi completaă , cîînd ocupaă toataă placenta, sţ i partţialaă . Dacaă e lezataă mai mult de 1/3 de placentaă
– fatul moare.
Etiologie
1. Înfectţioase: virusţ i, toxoplasma.
2. Însuficientţa primaraă hormonalaă (a estrogenilor)
3. Patologia geneticaă
4. Îmunologicaă (reactţii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:greatţaă, vomaă , cefalee, insomnie.
Semne functţionale:dupaă 2-3 luni de amenoree, apare metroragia faraă cauze aparente, indoloraă ,
abundentaă , persistentaă sţ i duce la hipotensiune arterialaă , tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt
îînsotţite de eliminarea de vezicule molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori îîn raport cu vîîrsta gestatţionalaă .
Uterul prezintaă variatţii de volum de la o zi la alta (uter îîn acordion), formaă regulataă sţ i consistentţaă
moale. BCF absente.
ÎÎn 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvoltaă din cauza supraproductţiei
hormonului corial gonadotrop îîn vilozitaă tţi. Dupaă expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi
dispar. Uneori vilozitaă tţile paă trund adîînc îîn peretele uterului sţ i îîn venele tţesuturilor materne, cavitatea
abdominalaă . Evadîînd vasele mari →hemoragii (mola hidatiforma distructivaă ).
Diagnostic : îîn baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordantţa dintre maă rimea uterului sţ i vîîrsta
sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor
urinare sţ i plasmatice arataă valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea contţinutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiratţie.Uneori dilatarea sţ i evacuarea digitalaă a
vilozitaă tţilor. Dupaă evacuarea contţinutului uterin – punga cu gheatţaă, uterotonice, AB, antianemice.
Pentru excluderea malignizaă rii, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
ÎÎn caz de hemoragii abundente – histerectomie.
Corionepiteliom – tumoare epitelialaă malignaă , derivataă din proliferarea celulelor trofoblastice.
Tţ esutul malign invadeazaă rapid miometrul sţ i vasele sangvine uterine sţ i metastazeazaă îîn plaă mîîni, vagin,
creier, rinichi, ficat, vulvaă .
Poate fi localizataă îîn uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - nasţ tere prematuraă
Perioada latentaă – cîîteva luni – pîînaă la 1 an. Manifestaă rile clinice depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
88
 Release from Medtorrents.com

Boala progreseazaă activ sţ i rapid, peste cîîteva luni – moatrea.

Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicinaă ,
clorambucil.

Subiecte rezolvate la examenul de

Obstetrica
Anul IV, 2013
1.Etica şi deontologia în obstetrică, ginecologie şi ginecologia infantilă .
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri – perinatologia.
89
 Release from Medtorrents.com

Obiectivele de bază în assist.obstetricală rămân în continuare: problemele sănătăţii reproductive, micşorarea

incidenţei, morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale, combaterea infecţiei perinatale şi alte probleme.
Pt.a spori eficacitatea asist.med.în obstetr.e absolute necesară îmbunătăţirea calităţii pregătirii medicilor de
toate specialtăţile, asigurarea unui nivel înalt de informare în problemele reproducerii. Ginecologia
pediatrică<18ani. Etapele de dezvoltare a fetiţelor:
prenatală – până la 40 săpt.
neonatală – I-le 28 zile
neutră – până la 7 ani
prepubertară – 7 ani -> menarhă
pubertară – menarhă – 16 ani
adolescenţa -16-18 ani
Etapele asistenşei medicale la fetiţe:
1. program profilactic nespecializat
2. specializată – cabinet ginicologic pediatric
3. funcţiile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradiniţă:
 6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern
 12-15 ani, perioadă critică – sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern
 15-18 ani, de sinestătător la medic
Simptomatologie: eliminări vulvo-vaginale sîngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, dereglarea
funcţiilor organelor megieşe, dureri în hipogastru cu iradierea în regiune lombară şi mai inferior.
Metode de investigaţii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltării sexuale,
examinări speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul eliminărilor
prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN.
Eliminări vulvo vaginale:
fiziologice – perioada neonatală – eliminări abundente, sângeroase, în perioada prepubertară, pregătirea pt
menstruaţie.
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale – maladii somatice, anemii, infecţii cornice,
intoxicaţii cronice, dereglări ale metabolismului, infecţii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza,
corpi străini în vagin.
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile – tratament local cu antiseptice, băiţe, spălături, instilaţia
vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administrează dacă nu sunt eficiente băiţele, se administrează
după rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale.
Structura morbidităţii:
procese inflamatorii 60-70 %
dereglarile ciclului menstrual 10-15%
dereglarile a dezvoltării sexuale 6-12%
anomaliile org. genitale 5-10%
tumori pînă la 5%
traumele org. genitale 3%
Pînă la 8 ani – vulvovaginitele, după – anexite.
Dereglările ciclului menstrual: hemoragii juvenile – urgenţă (<18 ani, menstruaţii mai mult de 10 zile),
tratament-hemostatice uterotonice, dacă nu este efect – staţionar hemostaza, dacă nu este efect timp de 3-4
zile raclajul cavităţii uterine + defloraţia, dacă nu este efect histerectomie.
Dereglarea dezvoltării sexuale:
în normă creşterea glandelor mamare la 9-10 ani.
Pilozitatea la 11-12 ani
Menstruaţia 13 ani
Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
Pubertate întârziată >de 15 ani, cauza dereglări genetice – se asociază cu maladii somatice.
Anomalii: atrezia himenului – himen închis, sîngele se acumulează în vagin, uter-hematosalpings, abdomen
acut – histerectomie.
Traume – particularităţile examinării:
în condiţii aseptice (sala de operaţii)
sub anestezie

90
 Release from Medtorrents.com

se formează rapid hematoamele

Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliţia, medicul legist.

2. Asistenţa obstetricală şi ginecologică în Republica Moldova.

Obiectivele obstetricii:
- acordarea asistenţei specializate de înaltă calificare gestantelor, parturientelor şi lăuzelor
- supravegherea şi ăngrijirea copiilor sănătoşi
- acordarea asistenţei medicale calificate copiilor bolnavi şi prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condiţia unei organizări chibzuite şi conlucrării eficiente a tuturor verigilor de
ocrotire a mamei şi copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de viaţă umană de la 28săpt.sarcină
până la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenţei obstet.depinde de perfecţionarea activităţii
la nivel de ambulator şi staţionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privată.
Se dezvoltă asist.med. primară: medicul de familie– figura principală.La 15000persoane revine un
constultant obstetr.-ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consultaţii. Conform Programului Naţional de Perinatologie, în RM e creată
o str-ură de asistenţă perinatală, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de
asist.med.de niv.II-(judeţean), republican-serv.de asist.med.perinatală de niv.III – (ICŞOSMşiC). Premisele
elaborării Program. Naţ. de Perinat.:
- rate înalte ale mortalităţii materne şi perinat.; - medicamentizarea excesivă a asist. med.acordate
mamei şi n-n; - asit.med. orientate spre staţionare; - lipsa unor protocoale de tratament,
asist.med.nefondată pe dovezi ştiinţifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor,
medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunzător;- lipsa standartizării indicatorilor;-
lipsa regionalizării asist.med.acordate mamei şi copilului; - necesit. întreprinderii unor modif.
legislative în asigurarea asist.med. a mamei şi copilului.
Strategiile Program. Naţ. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.şi n-n din
grupur.de risc, implimentaea transportării „in utero”; - elaborarea polit.naţion. în asist.med.
perinatală; -instruirea teoretică şi practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe, şi
asist.med.,pecum şi a med.de familie în acord.asist.med.perinat.calificate.
Instituţiile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.şi spital.
efect.cezarienii de urgenţă în 20min
efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g stăr.cu acţ.nefastă asupra st.fătului şi n-n
semne de insuf.circul.şi respir.
O2-terapie, stabiliz.f-ţ de bază până la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea părinţilor
date d/e asist.med.perinatală la niv.respectiv pt.Analiză statistică, transm.lor la centrul de perinatologie de
nivelul II
monitorizarea pacienţilor transferaţi de la niv.II-III, efect.măsurilor curative
consultaţii.
Instituţiile medicale de nivelul II:
cele menţionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate în naşterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu stări hipertensive,insuf.cervicală,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.naşt.supramature(42săpt.)
acord.asist.specializate în:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.II-
III,malad.ren,anteced.genet.în familie
s/vegherea naşterii multiple,prezentarea pelviană după36săpt., femei peste 35ani, gravide c/e adaugă
m.mult4,5kg până la 30săpt.,operaţii pe uter în anamneză
îngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferaţi de la niv.I

91
 Release from Medtorrents.com

asist.med.în asfixie,hipoxie,infecţie intrauter.,traumatism

îngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.”in utero”sau transp.mamei şi copilului în caz de risc moderat-grav la centrul de referinţă de
niv.III
Instituţiile medicale de nivelul III:
acord.asist.med.perinatale mam.şi n-n din t/e gr.de risc
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mică de 1800g/născuţi până la 32săpt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor specialiţti de la niv.I-II
colect.,analiza, informaţiei şi dărilor de seamă parvenite din raioane
dirijarea şi coordonarea sist.de asist.perinatală şi transport.în raioanele republicii
Principii de bază ale activităţii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
îmbunătăţirea asist.antenatale şi în naştere(asigur.stării fiz.şi emoţionale optime pt.mamă şi copil,
inform.adecvată pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide şi întregii familii pt.obţinerea aptitudinilor şi
cunoştinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatală+asist.în naştere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare – educare – comunicare
3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiulară,înaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,păr gros
spiralat; sub tegumente se află ţesut adipos; e o zonă cu sensibilitate crescută character erogen
formaţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimitează despicătura vulvară; labiile mari – două
proeminenţe longitude.formate din două pliuri cutanate situate sub muntele Venus, în partea perineului
anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, ţesut fibroelastic, ţesut adipos, vase, nervi; anterior-
comisura labială anter.,poster.-comisura labială posterioară; deasupra comisurii posterioare-frâul labiilor
mici, iar între acestea şi hymen este fosa naviculară.comis.anter.continuă cu muntele Venus, iar poster. se
află în apropierea orif.anal. labile sunt despărţite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-două pliuri
tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor mari, culoare roşie-roz ssau
brună; împreună cu labile mari delimitează vestibulul vaginal;conţin glande sebacee şi corpusculi tactili; pe
mucoasa labiilor se găseşte un nr.mare de glande care secretă mucus, care împreună cu secreţia glandelor
anexe ale aparatului genital lubrefiază suprafaţa labiilor şi vaginului. Anterior, labile mici se unesc –
comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se găsesc prepuţiul clitoridian şi clitorisul, iar sub acesta-
frâul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior la nivelul său se deschide orificiul
extern al uretrei, înapoia frâului clitoridian, iar posterior se găseşte orificiul vaginal cu himenul sau
carunculele himeniale. În interior labiile sunt tapetate cu mucoasă ce conţine glande vestibulare mici care
secretă un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este înconjurat de o proeminenţă a mucoasei.
Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membrană
perflorată):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rămân
doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal şi nervul pudend. La
niv.labiilor mici se găsesc diverşi receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare
netede, şi un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, participă la crearea unei senzaţii plăcute, realizarea actului sexual;
reprezentanţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici şi bulbii vestibulari. Clitoris – organ impar
median situate în partea anter.a vulvei, înapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi
corpi cavernoşi cu volum redus, învelit într-o membrană fibroelastică; bulbii vestibulului – organe erectile
imperfect dezvoltate,situate pe părţile laterale ale deschiderii vaginului în baza labiilor mici, lungimea 4 cm,
lăţimea 1-2cm. bulbii se unesc înaintea uretrei prin extremităţile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la
erecţie+m.constrictor al vaginului, la îngustarea ostiului vaginal şi exprimarea glandelor Bartholini. Vulva
protejează orificiul uretral şi actul micţiunii, labiile dirijând jetul urinar.
Interne:

92
 Release from Medtorrents.com

vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar şi median care

topographic se continuă în partea de sus cu uterul, jos se deschide în vestibulul vaginului prin orificiul
vaginal. Peretele anterior în raport cu uretra şi vezica urinară; poster-rectul şi excavaţia recto-uterină
Douglas; serveşte la copulaţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreţiilor normale şi patologice.
Superior se inserează în jurul colului uterin formând fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, două
laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decât cel posterior cu 1-2cm;
mucoasa vaginală nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul
prezintă modificări morfologice şi histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni.
Examenul colpo-citologic fiind o metodă de apreciere a funcţiei ovariene. pH vaginal e de 4 în momentul
ovulaţiei, 4,8-5în faza luteinică, 8- în menstruaţie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii şi
difteroizii, pH5-5,3; gr.III – lipsită de b.Doderlein, dar are floră microbiană mixtă polimorfă. Secreţia
vaginală: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul – organ musculo-cavitar. Modificări periodice ce realizează menstruaţia. Situate în pelvis, deasupra
vaginului, între vezică anterior şi rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formă de pară, turtit
ventro-dorsal, cu partea caudală inclavată în extremitatea cranială a vaginului. Între faţa dorsală a uterului şi
peretele ventral al rectului se delimitează excavaţia recto-colpo uterină – fund de sac Douglas. Dimensiunile
uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lăţime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-
3cm.mucoasa uterină(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreţie
scăzutăîn cavit.corpului uterindar mai activă în cavitatea cervicală.
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte în formă de trompetă, mobilă de consistenţă moale, lungime
10-12 cm, descriptive: 4 părţi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară, în formă de pâlnie cu fimbre.
Tuba are două orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla funcţie excretorie(gametogenă), de producere a celulelor germinale
feminine – ovulul şi secretorie; formă ovoidă, 3cm lungime,3cm lăţime, 2cm diametru; grosimea1-2cm,
greutatea 6-8g; culoare alb-gălbuie, consistenţă elastică, de mărimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt
vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conţine la naştere 400000 foliculi. Atrofia foliculară este
un proces fiziologic.celulele foliculare se înmulţesc şi secretă un lichid, până la o veziculă cu diametrul de
1cm . în funcţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evoluează diferit:ovulul poate să
rămână nefecundat timp de 24 ore, după care se elimină sau este resorbit. În acest caz corpul involuează în
11-12 zile şi se numeşte corp galben menstrual. Dacă fecundaţia a avut loc corpul galben creşte până la 2-3
cm în diametru, rămânând astfel până în luna 5-6 sarcină – corp galben de sarcină, indispensabil menţinerii
sarcinii la începutul gestaţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare şi mamare.

4. Mortalitatea maternă. Nivelul, structura şi profilaxia.

MM – este mortalitatea mamei de la naştere →42 zi postnatal.
Indicele MM ═ numărul mamelor decedate / 100.000 nn vii.
Din Ţările Europene, I loc MM – Rusia, II – România cu 41 decese la 100.000.
În RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 – 23.5 la 100.000 vii nn vii.
După OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaţiile sarcinii şi naşterii.
În 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infecţie
- întreruperea sarcinii
- HTA
- complicaţiile naşterii
La adolescenţi – avort ilegal (hemoragie, infecţii)
MM la naşterea prin cezariană e de 4 ori mai mare ca cea prin căi naturale, în raport de 1: 2500 şi 1: 10000

5. Modificările organismului matern în sarcina fiziologică.

-ale organelor genitale:uter: masa se măreşte spre sf.sarcinii de 20 ori şi mai mult până la1000 g. Lungimea
la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse măreşte de la 4-5 până la 25-26cm. Volumul cavităţii uterine

93
 Release from Medtorrents.com

creşte, depăşind de 500 ori volumul din stare negravidă. Factorul care determină creşterea uterului este
hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterină se transformă în membrană deciduală. Colul
uterin devine flasc şi suculent, se lungesc vasele, venele se lărgesc, colul de culoare violacee. Se înmoaie şi
se întinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcină împreună cu o porţiune din regiunea inferioară a uterului
se transformă în segmentul uterin inferior. În timpul naşterii istmul +colul participă la formarea canalului de
naştere. Reţeaua vasculară uterină se măreşte, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormă
a reţelei limf. – infecţii. În peretele uterului creşte cantitatea de calciu, microelemente, glicogen,
fosfocreatinină, necesară pt.contractilitatea uterului în timpul sarcinii. Musculatura uterului creşte
cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensifică sinteza proteinelor contractile cu rol important în timpul
naşterii.
Trompele au o poziţie verticală, iar la sf.sarcinii atârnă în jos la marginile uterului. Ovarele se măresc devin
moi, ovulaţia încetează, iar în unul dinte ovare se gseşte corpul galben de sarcină. În urma creşterii uterului
ovarele se ridică din micul bazin în abdomen. Vaginul: creşte irigaea pereţilor lui cu sânge, se produce
imbibiţia seroasă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare şi
conjunctive vaginale – vaginul se lungeşte, se lărgeşte, pliurile mucoasei devin mai pronunţate.
- modificări extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporită, sensibilitate excesivă a
mirosului, somnolenţă. Sistem endocrin: după eliberarea ovulului fecundat în ovare are loc o hipertrofie, în
legătură cu dezvoltarea unei noi glande de secreţie endocrină – corp galben de sarcină, hormonul căruia –
progesteronul, crează condiţii pt.implantarea oului şi evoluţia normală a sarcinii. Apariţia placentei se
manifestă prin secreţie în circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni,
gonadotropina corială, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiază şi atinge un volum aproape dublu şi se
măreşte producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidă: în timpul sarcini rol important în
metabolismul apei, metabolismul bazal şi mărirea conţinutului de iod în sânge. Glanda paratiroidă
influenţează asupra metab.calciului, funcţionează intens. Insuf.paratiroid.duce la criză de tetanie la gravide.
Epifiza în timpul sarcinii prezintă semne de involuţie. Metabolismul bazal se intensifică cu 10-20 % în a
doua jumătate a sarcinii. Met.proteic: retenţie azotată. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate
pt.creşterea uterului şi a glandelor mamare, fătului, ca rezervă pt.alăptarea copilului. Glucidele
form.materialul genetic în timpulsarcinii, se similează uşor, concentr.zahărului în sânge se menţine normală,
însă se măreşte în timpul travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales după luna 5-a, factroii care
influenţează asupra met.apei: cloruri conţinute în ţesuturi şi nervi vaso-motori care acţionează asupra
sistemului capilar. Retenţia clorurilor duce la retenţia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade.
Sistemul cardio-vascular: hipertrofia şi dilatarea cordului, care se explică prin creştere volumului total a
sângelui, prin intercalarea unei circulaţii noi şi respiraţii mai frecvente şi prin pomparea în o unitate de timp
a unui volum de sânge mai mare. În 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.II sau
dedublare. Arterele, venele suferă o dilatare pronunţată. Sângele – creşte protrombina, nr.de globule albe,
VSH. Aparatul respirator: se produce o lărgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Creşte frecvenţa respiraţiilor. TGI: greţuri, vome matinale, se modifică senzaţia de
gust, constipaţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacă îs măriţi rinichii, micţii frecvente în primele
luni de sarcină: uterul apasă pe vezicuţă urinară. Sistemul osos, articulaţiile: mobilitate crescută. Chelea:
pete de culoare brună: frunte, faţă, sâni,abdomen, vulvă, perineu. Apar vergeturi, folosiţi AVON pt.vergeturi.
Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane proliferează, în epiteliul alveolar apar picături de grăsime.
Glandele se măresc se pigmentează împreună cu areola. La începutul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investigaţie în obstetrică.

Starea fătului depinde de activitatea cardiacă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu
funicular,
Ecografia :
- de rutină :în I-l trimestru de sarcină( prezenţa sarcinii, făt viu /mort,
prezentaţie fetală),fetobiometria (malformaţii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoşi)
- selectivă : staea fătului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare.
Oul fetal se vizualizează în uter de la 2-3săpt., embrionul de la 4-5săpt., craniul de la 8-9săpt., pulsaţia
tubului cardiac 4-5săpt., mişcările fetale -7-8săpt., mişc.resp.de la 32săpt. Devin regulate cu frecvenţa 30-
70/min ; sexul fătului-18-20săpt. Permite stabilirea d-g de sarcină multiplă, exclude anembrionia, sarcina

94
 Release from Medtorrents.com

ectopică, creşterea dinamică a fătului, retard de creştere i/uter a fătului, vitalitatea fătului, volumul lichidului
amniotic, exluderea iminenţei avort, sexul fătului. Din trimestrul II sarcină se efectuiază fetobiometria cu
truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal şi circumferinţele respective,
lungimea femurului, se calculează greutatea probabilă a fătului la vârsta respectivă a sarcinii. Aprecierea
ultrasonoră a stării placentei şi circulaţiei sanguine placentare presupune determinarea localizării şi
structurii placentei şi efectuarea placentometriei (grosimea suprafaţa volumul placentei). In jum.Iigestaţie
fiziologică grosimea placentei, determinată prin USG trebuie să corespundă vârstei sarcinii în săpt.
(.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului şi
stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiază de trei ori : I-până la 12 săpt. ; II-18-22 săpt. ; III-32-35
săpt.. USG oferă informaţii despre hemoragii, localizarea patologică a placentei, dezlipirea prematură a
placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter după cezariană, starea cordonului ombilical,
supravegherea procesului de detaşare a placentei, depistarea retenţiei resturilor ţesutului placentar în uter ;

metode de apreciere a bătăilor cordului fetal :

- fono- electrocardiografia. ECG permite înregistrarea BCC din săpt.16-18
sarcină. Sunt 2 feluri ECG : indirectă(abdominală)folosită în timpul sarcinii şi directă (intrauterină) :
înregistrarea în naştere de pe partea prezentată a fătului. FCG- înregistrarea fenomenelor sonore ale cordului
fetal care indică FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern în
regiunea localizării capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring – pt. evaluarea stării fătului în naştere, diagnosticarea
stărilor iminente ale fătului
- cardiotocografia – înregistrarea continuă şi concomitentă a BCF,tonusului
uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirectă se utilizează în sarcină şi în timpul naşterii (în
prezenţa pungii amniotice integre). Cea directă e folosită în cazul ruperii pungii amniotice. Se efectuează la
vârsta de peste 34 săpt.
- probe funcţionale, pt.determinarea reactivităţii şi posibilitîţilor de compensare
ale fătului. Sunt 2 categorii :contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca
răspuns la contracţiile uterului – proba cu oxitocină şi testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica
contracţiilor cor se controlează ca răspuns la mişcările fetale, stimularea mecanică, fizică, efort fizic matern,
efort respirator, medicamente
În probele funcţionale se includ: probele termice-excitarea termică a pielii gravidelor timp de 3 min , în
normă proba la rece(punga cu gheaţă)-reducerea FCC cu 8-10 bătăi/min ; iar la cald sporeţte cu 13-15
bătăi/min. Proba sonoră : bazată pe schimbările FCC fătului în cazul acţiunii directe asupra lui cu sunetul.
Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se măreşte FCC cu 10-12 bătăi/min. Proba cu atropină :se administrează
i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiină în 10 ml sol.glucoză5%, (în normă la 4-10min după administr.prep.se
acceler. BCF cu 20-30/min, în hipoxie reacţia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe
modificarea FCC fetale ca răspuns la contracţia reflectorie a uterului în cazul excitaţiei mameloanelor
glandelor mamare sau administrarea cu oxitocină(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoză 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mişcările respirătorii, tonusul
muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulaţiei sanguine fetale în sistemul mamă-placentă-făt : măsurarea
neinvazivă a vitezei circulaţiei sanguine în vasele cerebrale fetale, artera carotis internă, aortă, vasele
ombilicale, artera uterină. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaţiei vasului investigat :
calitativă, cantitativă.
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus în canalul cervical
vizualizează polul inferior al fătului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentată a fătului), Prin
amnioscopie se apreciază transparenţa culoarea circulaţia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului –
diagnosticul prenatal al afecţiunilor ereditare şi congenitale. În trimestrul I de sarcină se aplică biopsia prin
aspiraţie transcervicală sau transabdominală a corionului(placentei). Procedura se execută cu ghidaj
ecografic. Amniocenteza – constă în puncţia cavităţii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic.
Cordocenteza puncţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea şi examinarea sângelui fetal. Se efectuează
transabdominal+USG în trim. II-IIIsarcină. Fetoscopia.- vizualizarea directă a fătului în uter cu scopul
excluderii patologiilor congenitale şi ereditare.

95
 Release from Medtorrents.com

- metodele evaluării stării placentei şi fătului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidenţierea gravidelor cu risc
sporit al complicaţiilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare şi congenitale. Se efect.la15-18săpt.
Dozarea hormonale şi enzimatice(în serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru
precizarea funcţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.făt – estriol şi alfa-fetoproteina.
Funcţia hormonală a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaţie – excreţia gonadotropinei
coriale. În trimestrul I de sarcină – dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostică – prolactina, hormonii
tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina în serul sanguin al gravidelor imediat după implantarea oului
fetal, concentraţia max la 8-10 săpt.gestaţie. lactogenul placentar – de la 5-6 săpt. de sarcină în sânge,
permite precizarea stării fătului şi placentei. Fosfataza termostabilă – ferment specific al placentei.
Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii. Concediul

antenatal.

Interogarea gravidei:
date de paşaport (grupa sang., Rh, infecţii, intoxicaţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internării: dureri în epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greţuri, vome, edeme, HTA, tulburări
urinare, febră, modificări ale stării generale
antecedente personale fiziologice: vârsta la care a apărut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data
ultimei menstruaţii; începutul vieţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual până la prima sarcină;
nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini; nr.de naşteri, premature sau la
termen, naturale, sau cu intervenţii ; fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii), felul alăptării; copii –
nr.total, născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcină :
- modificări ale poftei de mâncare, gustului, greţuri, vome matinale
- modificări de senzaţii olfactive
- modificări din partea SNC
- pigmentarea pe faţă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcină (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal
şi examenul bimanual.
-încetarea menstruaţiei
-coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi colului uterin
-modificări de formă, volum şi consistenţa uterului
-apariţia colostrului.
Prezenţa sarcinii este indicată de :
-mărirea uterului din a 5-6-a săpt.
-semnul Hegar, se bazează pe diferenţa dintre consistenţa segmentelor uterului. Se distinge o rămolire
pronunţată a istmului uterin.
-semnul Piscacek – constă în palparea unei deformări unilaterale pronunţate a uterului ; se datroeşte faptului
că peretele uterin este, prin acţiunea directă a hormonilor placentari, deosebit de moale şi lipsit de rezistenţă
în dreptul inserţiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanică în timpul, în timpul examenului bimanual, uterul îşi schimbă
consistenţa, devenind mai dur. După suprimarea excitării el îşi recapătă cosistenţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – în I-a luna de sarcină se depist.mobilitatea accentuată a colului uterin legată de
înmuierea pronunţată a istmului
- Semnul Genter – în timpul tactului bimanual se observă o flexie anterioară a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcină se observă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reacţii bilogice de sarcină :
- reacţia Ascheim-Zondek – se recoltează urina de dimineaţă a gravidei, se amestecă cu o cantiate de 2-3ori
mai mare de eter, în care subst.toxice se dizolvă, se introduce s/c şoricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori în
decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrifică, se examinează organele genitale, se disting trei

96
 Release from Medtorrents.com

tipuri reacţii : 1)creşterea în volum a uterului şi foliculelor în ovare ; 2)apariţia punctelor hemoragice –
hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III –
diagnostic de sarcină pozitiv.
- Reacţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportă dintr-o dată o cantitate sporită de urină, i se
infectează în vena marginală a urechii 20ml urină. Rezultatul se observă peste 24 ore.
- Reacţia Galli- Mainini – reacţia se bazează pe faptul că masculii unor specii de broaşte , sub acţiunea
hormonului gonadotropic elimină spermatozoizi. Urina filtrată (25ml), se introduce în sacul doral al broaştei.
Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recoltează din cloaca broaştei 2-3picături de lichid care se examinează la
microscop. Spermatozoizii se recunosc după forma circulară şi mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi ser, se determină formarea de
complex Ag-Ac cu apariţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu
gonadotropină corioniocă şi prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea
hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice în urina recoltată.

Diagnosticul sarcinii avansate : în a II-a jumătate a sarcinii : palparea părţilor fetale, auscultaţiaBCF – 120-
140/min, la 18-19 săpt. ; mişcări fetale, USG.
Prezentaţiile fătului în cavitatea uterină : longitudinală, transversală, oblică.
Poziţia fătului : I-a : spatele fătului e orientat spre partea stângă a uterului ; II-a poziţie, spre dreapta.
Varietatea poziţiei fătuluiîn uter: poziţia anterioară, posterioară.
Partea prezentată : occipitală, deflectate: bregmatică, frontală, facială;

Diagnosticul în trimestrul II de sarcină :

Palparea abdomenului după Leopold în 4 timpi, auscultaţia abdomenului : din partea fătului(BCF, suflul
cordonului ombilical, mişcările fătului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale) ; exanmne
vaginal cu valve şi tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, părţilor moi, şi a bazinelor
osos şi moale, explorarea fătului.

Sarcina durează 280 zile, 40săpt.. vârsta sarcinii şi data naşterii se stabileşte după criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruaţie, înălţimea fundului uterin, mişcările active ale fătului, luarea la evidenţă a
gravidelor.
Coit fecundat : deorece în caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaţia, se vor scădea14zile din 280
zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei. Durata de la coitul fecundat –
periodada de gestaţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaţie : la I-a zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni.
Mişcările active a fătului : la primipare la 20săpt., la multiipare la 18săpt..
Măsurarea volumului uterului : în primele luni – se determină prin tactul vaginal ; după trei luni se
determină înălţimea fundului uterin, mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului. La 4săpt. – oul de
găină ; la 8 săpt.- ou de gâscă ; la 12săpt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se palpează
prin pereţii abdomenului fundul uterului, şi vârsta sarcinii se determină în raport cu vârsta lui. La 16 săpt.
fundul uterin se situează la jum.distanţei dintre simfiză şi ombilic. La 20săpt.- la două laturi de deget mai
jos de ombilic. La 24săpt.- la nivelul ombilicului. La 28 săpt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La
sfâr.32săpt.- la jum.distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă. Circumferinţa abdomenului=80-85cm. La
36săpt.se ridică până la apendicele xifoid şi rebordul costal, circumferinţa=90cm. La 40săpt.-fundul uterin
coboară până la nivelul la care se găsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic şi apendicile xifoid),
circumferinţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rămâne la acelaş nivel.
Inălţimea fundului uterin se determină cu pelvimetru sau centimetru. Se măsoară distanţa dintre marginea
superioară a simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal :are importanţă deosebită pt.femeile angajate în munca de producţie. Se
calculează pe baza tuturor datelor anamnestice şi a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului
concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat după oprirea menstruaţiei şi depistarea
precoce a sarcinii. Femeia care lucrează obţine concediul prenatal de la termenul de 30săpt.. La
eliber.concediului prenatal se ţine cont de schema ce determină sarcina de 30 săpt. (USG – diametrul
biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tălpii.

97
 Release from Medtorrents.com

8. Conduita gravidelor în perioada antenatală. Gravidograma, Carnetul perinatal.

Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricală, anamn.gnerală,
familială, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluţie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat,
alcool, vârsta, statut familial şi condiţiile de viaţă.
Fumatul – micşorează greutatea n-n cu 127-274g; naşteri premature 22-37săpt.; avort spontan habitual
placenta previa, puţin lapte.
Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglări oculare, anomalii faciale,
articulaţiilor. Complicaţiile abuzului: avort habitual, naştere prematură, malnutriţia n-n. De culoarea
placentei.
Anamneza medicală generală (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterială, infecţii,
intervenţii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familială (boli cu predispoziţie) – HTA indusă sau asociată de sarcină, DZ, anomalii
conganitale.
Particularităţi fiziologice – înălţimea gravidei 150cm, bazin strâmtat – 180cm.
Particularităţile evoluţiei sarcinii: anemie, mai puţin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaţie a fătului,
anomalii de creştere a fătului (macrosom, microsom), sarcina multiplă, anomalii de inserare a placentei,
volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetricală – cezariană, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la naştere, prematuri în
anamneză, moartea intrauterină a fătului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinări obligatorii:
1-a până la 12săpt.
2-a de la 16-18săpt.
3-a de la 22-24săpt.
4-a de la 28-30săpt.
5-a ........35-36 săpt.
6-a de la 38 săpt.
În carnetul madical perinatal – sfaturi, recomandări, trebuie să evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infecţioşi, lucru fizic greu, raze, medicamente fără indicaţiile medicului. Manifestări: prurit cutant
(formă rară de gestoză), febră (infecţii virale, a căilor urinare), vome, greţuri, diaree, edeme, oboseală,
discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! – eliminări sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere în abdomen în primul
trimestru – iminenţă; edeme care progresează rapid, dereglări de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei – gestaţii, sarcini anterioare; antecedente în familie şi personale a femeii – tbc,
operaţii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezentă - a cîta sarcină, prima zi a ultimei menstruaţii, starea
civilă, condiţiile de trai, condiţiile de muncă, starea sănătăţii tatălui (45 ani).
Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterială, examenul gl.tiroide,mamare,
consultaţia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate,
AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sănătatea soţului, recomandări în privinţa aliment., igienei, şi
comportamentului sexual. Se determină: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, înălţimea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa
corpului, tensiunea arterială, Hb, AGU.
Al III-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, eliminări vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, şcoala părinţilor, oferirea concediului de maternitate. Acest
concediu de maternitate la 30 săpt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu postnatal; În
naşteri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 şedinţe psihoemoţionale.
Al V-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, atitudinea şi
prezentaţia fătului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, şcoala părinţilor, consultaţia
obstetricianului.
Partea prezentată de la 28-30săpt.. BCF cu stetoscopul la 20 săpt.. fătul nu-şi mai shimbă partea prezentată
la primipare după 36 săpt., multipare după 38săpt..

98
 Release from Medtorrents.com

Al VI-lea – masa corpului, TA, înălţimea fundului uterin, circumferinţa abd., BCF, partea prezentată, AGU,
oxigen.
Naşterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa,
înălţimea, sorul Apgar, respiraţia, lactaţia.
Examen medical postnatal: starea generală, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracepţie în perioada de lăuzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea fătului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, şi BCF, (120-160 bătăi/min), TA >130mmHg
evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin
dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul şi igiena personală, alimentarea.

Alimentaţia în timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut în trim.II-III sarcină. Trebuie să
cuprindă produşii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, peşte, unt, lapte,
cartofi, cereale,ouă,roşii, spanac, morcov, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate(prospăt preparate). Se
evită conservele de carne, condimente, murături, cafea, băuturile alcoolice, tutun, care duc la modificări
neuro-psihice la n-n. se evită constipaţia prin mişcare, alimentaţie şi laxative uşoare la necesitate. Aliment.în
travaliu se reduce la minim fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi vitaminizate. Necesit.energetice se
asigură prin administrarea parenterală de soluţie glucozată şi vitamine. În lăuzie solicitările alimentaţiei
cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport
de lichide nu trebuie să depăşească 1500-2000ml atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia
necorespunzătoare duce la toxemii, anemii carenţiale, complicaţii:avort, prematuritate, malformaţii.
Igiena corporală şi vestimentară. Îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră şi comodă, să nu producă
compresiuni, sutien lat, lejer, să nu comprime sânii, se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea
jartierelor care favorizează edeme şi varice. Încălţămintea comodă, tocuri joase. Igiena corporală – duş, baia
în cadă se interzice, cu apă călduţă săpun. Nu se face cu abur sau apăfierbinte sau rece, ce pot produce
contracţii uterine. Dinţii se spală de 2-3/zi. Sânii - zilnic cu apă şi săpun, se freacă cu o pânză aspră pt.a
întări epiteliul, după care se ung cu lanolină. Gimnastică mamelonului prin apucare şi tracţiune. Gravida
poateavea leucoree de sarcină- se spală zilnic cu apă, săpun. Nu se fac irigaţii vaginale, doar în cazul unor
afecţiuni, folosindu-se canulă scurtă. După luna 5-a leucoreea abundentă se poate trata medicamentos.
Plimbări la aer liber, sport, care nu solicită excesiv cpacitatea fizică a femeii. Se permite în primele 6 luni de
sarcină, dacă evoluează N.
Comportament sexual: e N în trimestrul I-II. În al III se reduce, în ultimele 2 luni se evită.
Igiena muncii. Se evită oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se dă
concediu prenatal: e la 7 luni şi 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregătirea psiologică a femeii. Supravegherea în timpul gestaţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie să fie
liniştită.se interzice fumatul. Plimbări....

10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor fetale.Tactica

obstetricală în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).

Periodele critice (după Furdui):

1. perioda gametogenezei
2. perioda formării garniturii diploide de cromozomi
3. perioada totipotenţei zigotului
4. perioada diferenţierii biochimice a celulelor şi ţesuturilor
perioada diferenţierii precoce a ţesuturilor şi primordiului organelor
perioada constituirii funcţiilor specifice ale organelor şi începutul interacţiunii lor
perioada independenţei relative a dezvoltării fătului de funcţia hormonală a sistemului hipofiză-ovrare şi de
alte sisteme endocrine şi dependenţei de funcţia hormonală a placentei şi sistemului hormonal propriu
perioda aptitudinii fătului la reacţia inflamatorie şi debutul funcţionării parţiale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a fătului şi retenţiei masei organelor vitale

99
 Release from Medtorrents.com

perioada stresului fetal şi expulziei fătului din uter.

Mesajul genetic identic în toate celulele face ca în perioada de segmentaţie, care durează aproximativ până
în zilele 12-13 de la fecundaţie, celulele să nu se deosebească prin eprimări fenotipice particulare. Orice
noxă în această periodă care acţionează asupra ADN din o celulă sau mai multe, cu distrugerea ireversibilă a
acestora, nu implică mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte
celule identice. După zilele12-13, cînd din celulele rezultate în urma segmentaţiei va începe diferenţierea
capetelor de serie, celule în care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific generaţiilor de celule
viitoare prin activitatea coordonată a unor gene şi inhibarea altora. Noxele care vor distruge în perioada
diferenţierii şi specializării organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaţii mai mult
sau mai puţin grave în funcţie de unitatea genetică sau celulară afectată datroită imposibilităţii sistemului
biologic, de a-şi mai reface aceste celule cap de serie.
Patologia fătului, n-n, copiilor în primii ani de viaţă e determinată de influenţa mediului extern în perioada
intrauter.: hipoxie, suprarăcire, supraîncălzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi
patogeni, toxinele lor, afecţiuni grave ale mamei.
I-a perioadă critică de dezv.a embrionului se consideră timpul care precede implantaţia sau coincide cu
ea. În această periodă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi creşte, ceea ce provoacă moartea
intrauterină a embrionului.
II-a – stadiul de organogeneză şi placentaţie – malformaţiile fătului.
În perioda fetală factorii nocivi ai mediului practic nu provoacă efecte embriotoxice sau teratogene. Reacţia
fătului e determinată de gradul de maturitate a organelor şi sistemelor fetale, asupra cărora acţionează
factorul dat.
După terminarea placentaţiei pt.dezv.fătului are importanţă circulaţia uteroplacentară, tulburarea căreia
apare în cazul numeroaselor boli şi intoxicaţii ale org.matern, patologiei sarcinii şi naşterii. Acesta duce la
insuficienţă placentară, hipoxia şi hipotrofia fătului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal,
investigaţii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaţii molecular-genetice), lichidul amniotic-
>aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaţie - I trimestru,2-a - 18-20săpt., III –după 20 săpt.în centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare şi vicii congenitale:
biopsia corională transcervicală la 8-11săpt.
aspirarea transcervicală a vilozităţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 săpt.
biopsia transabdominală a corionului (placentocenteza) – 11-22 săpt.
amniocenteza - 16-22 săpt.
cordocenteza - 18-22 săpt.
biopsia muşchilor - 18-22 săpt.
biopsia pielii şi altor ţesuturi fetale - 14-16 săpt..
Hidrocefalee congenitală poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau
spaţiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimă.

11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament în

obstetrică.

Administrarea medicamentelor se face numai la indicaţia medicului, fiind rezultatul strict al motivaţiei
medicale .motivaţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau făt.
Gravida are o reacţie modificată la medicamente. Ea poate prezenta tulburări în absorbţia, metabolizarea,
detoxifierea, şi eliminarea medicamentelor, modificând receptivitatea faţă de medicamente. Totodată
medicamentele pot acţiona direct asupra dezvoltării produsului de concepţie, provocând avort, tulburări
grave de dezvoltare, malformaţii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate în sarcina
cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate şi morbiditate , malformaţii, feţi hipotrofice, tulburări
endocrine). Suferinţa fetală creşte potenţialul efectului nociv al medicamentului administrat

100
 Release from Medtorrents.com

mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea creşte şi ea sensibilitatea produsului de concepţie la

acţiunea unor droguri cu acţiune depresivă (anestezice), datorită atât creşterii repartiţiei substanţei
medicamentoase pe kg corp, cât şi imaturităţii SNC,care are o reactivitate modificată la drog. Privind
medicamentele administr.înainte de instalarea perioadei de gestaţie, unele medicamente (citostatice) pot
afecta structura genetică a gameţilor, putând determina malformaţii sau avort. Administrarea medicmentelor
contraindicate în primul trimestru de sarcină poate determina malformaţii congenitale, în ultimul trimestru
determină efecte nedorite în perioada travaliului sau în postpartum imediat la mamă şi făt. Sunt
contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substanţe
tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaţii chininei, unele antibiotice (tetraciclină,
streptomicină, doxiciclină)administrate în I-l trimestru de sarcină încetinesc creşterea ososă;hormonii
sexuali, înlocuitori de plasmă, AINS, anestezice. Administrarea profilactică de medicamente chiar şi
preparate de fier şi vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali nu este indicată în prezenţa unei
alimentaţii şi regim de viaţă N. medicamentele se administrează numai la indicaţiile medicului.

12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului.
Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.

Ocrotirea antenatală a fătului. 3 etape de organizare a profilaxiei şi ajutor medical: organizarea profliaxiei
prenatale şi intranatale şi asistenţa medicală acordată n-n. toate gravidele până la 12săpt.se supun
dispensarizării. Se recomandă să frecventeze consultaţia peste 7-10zile după prima adresare, apoi ăn timpul
primei perioade de sarcină – 1 dată în lună, după 20săpt.- 2ori/lună, după 32 săpt.de 3-4ori/lună. În perioada
gravidităţii trebuie să fie în nr.de 14-15. În caz de maladie sau o decurgere patologică a gravidităţii
frecventare consultaţiei se determină individual. Femeia gravidă trebuie să frecveneze regulat medical, în
special î timpul concediului antenatal. Femeia gravidă trebuie să consulte ORL, stomatolog, endocrinolog,
oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20săpt. Următorul la 25-29săpt., în caz de
necesitate la 33-36săpt. În reducerea numărului de patologii prenatale şi neonatale rolul principal revine
profilaxiei antenatale a fătului. Complexul curative de măsuri de profilaxie antenatală a fătului este baza
activităţii consultaţiilor pentru femei şi secţiilor de patologie a gravidităţii ale staţionarelor obstetricale. În
legătura cu aceasta eficienţa ajutorului medical în multe cazuri este determinată de nivelul de organizare a
acestor instituţii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a arătat că calitatea şi eficienţa lui creşte odată cu
creşterea eficienţei consultaţiei, determinată de nr.circumscripţiilor medicale şi nr.de vizită. În cosultaţiile
mari, ce include 10-15 circumscripţii şi mai mult, mai buni au fost indicii de bază care caracterizau nivelul
dispensarizării gravidelor, mărirea nr.de observaţii a gravidelor în timpul primelor 12săpt., nr.de vizite ale
terapeutuluii, inclusive în primul trimestru de graviditate, şi în legătură cu aceasta depistarea mai exactă a
maladiilor extragenitale şi a procentului de devieri în determinarea termenului concediului prenatal. Toate au
determinat îmbunătăţirea decurgerii gravidităţii. Analizând calitatea şi eficienţa profilaxiei antenatale în
consultaţiile pt.femei dar şi repartizarea diferită în sistemul instituţiilor curative, s-a ajuns la concluzia că
consultaţiile care se găsesc împreună cu policlinicile mari au mai multe posibilităţi de a asigura examinarea
clinică deplină şi tratamentul gravidelor (diagnosticul funcţional, laborator). Anume aceste perspective
determină măsurarea indicelor ce caracterizează mărirea nr.de gravide examinate până la 12săpt.şi mărirea
nr.de vizite ale gravidelor la consultaţiile pt.femei. Examinarea frecventă a gravidelor şi depistarea la timp a
celor mai mici devieri de la normă a gravidităţii şi luarea la timp a măsurilor pt.lichidarea lor determină
nivelul mortalităţii perinatale, la femeile deservite de consultaţiile, care intră în componenţa staţionarelor de
obstetrică şi ginecologie sau care funcţionează separat. În reducerea nr.de maladii şi a mortalităţii perinatale
un mare rol revine organizării protecţiei muncii şi ocrotirii sănătăţii femeilor. Se asigură asistenţa curativ-
profilactică în dependenţa de domeniul lor de activitate. În sporirea calităţii şi eficienţei asist.med.acordate
gravidelor şi parturientelor în profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama
assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat în profilaxia întreruperii gravidităţii şi
dirijarea raţională a naşterii premature, deoarece se ştie că întreruperea gravidităţii rămâne patologia de bază
ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În organizarea asist.curativ profilactice
acordate n-n se determină 2căi: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologică a n-n şi îngrijirii copilului; 2)
curativă – tratarea şi îngrijirea bolnavilor şi copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele şi parturientele din gr.de risc major trebuie să fie în centrul atenţiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse în acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec.,

101
 Release from Medtorrents.com

boli extrauterine, complicaţiile gravidităţii şi naşteri precedente, starea fătului, vârsta mamei. La gravidele
primipare în etate se constată îmbătrânirea celulelor genitale – vicii înăscute + complicaţii: întreruperea
gravidităţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micşorarea forţelor de expulzie, infecţie în
timpul naşterii, hipoxie i/uter.a fătului. Asupra nivelului morbidit.şi mortalit.perinatale acţionează fumatul,
alcoolul – hipotrofie intrauterină, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu
sterilitate îndelungată, legată de patologie endocrină – avorturi spontane, naşteri premature, patologia
forţelor de contracţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. întreruperea gravidităţii şi naşterea fătului mort sunt factori
de risc pt.sfârş.gravidit.actuale – naşteri premature. Patologia extragenitală – SCV, vicii cardiace
congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidă, s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a fătului, hipotrofie; gestoze
tardive (nefropatie gravă, eclampsie). Întreruperea gravidit.determină un nivel înalt al mortalit.copiilor în
perioada perinatală şi n-n.. Sarcina prelungită e însoţită de patologia circualţiei utero-placentară, acidoză,
hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaţiile
gravidităţii, naşteri cu poziţia incorectă a fătului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaţie placentară,
dcolare de placentă normal inserate, bazin îngust, prezentaţia şi prolabarea ombilicului. Se aplică
intervenţiile obst.(forceps, cezariană). Nivelul mortalit.perinatale în cezariană e determinată de asfixia
fătului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaţiei, tipul narcozei, metodica operaţiei,
măiestria chirurgului. Un interes prezintă posibilitatea acţiunii asupra unui şir de factori din gr.de risc major
în consultaţiile pt.femei, în staţionarul obstetr.specializat şi folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astării mamei şi fătului, iar în conformitate cu aceasta şi folosirea metodelor moderne de
reanimare şi terapie intensivă a n-n, care s-au născut în stare de asfixie şi traumatisme şi infecţii i/uter..

13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii naşterii.

Bazin anatomic strâmtat (BAS) – bazin în care cel puţin una din dimensiuni este micţorată cu 2sau mai
mulţi cm în comparaţie cu cea normală. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin
structura sa anatomică, mai ales prin formă şi dimensiuni. Bazin clinic sau funcţional strîmtat – disproporţia
cefalo-pelvină. Etiologie: !perioadele de viaţă intrauterină, copilărie şi pubertate, până la terminarea
procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasă, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului,
picioarelor, tumorile, favorizează deformaţiile bazinului, munca fizică grea în copilărie, condiţii nefavorabile
de trai, alimentarea insufcientă, rahitism, poliomielită.
Evoluţia gravidităţii în bazin strâmtat. Influenţa nefavorabilă BS, asupra sarcinii se simte în ultimile luni
când se observă o lipsă de spaţiu în cavitatea abdominală, cînd capul fătului nu ocupă micul bazin al mamei
ci se menţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizează prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorită
greutăţii sale repetă cu uşurinţă mişcările gravidei, fapt care împreună cu prezentaţia mediană, predispune la
prezentaţie patologică – oblice, transversale. BS influenţează asupra angajării craniului. Devierea înainte
a fundului uterin şi a feselor fătului înlesneşte asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strâmturii
superioare îngustate înlesneţte şi deflexia lui – prezentaţiile deflectate a craniului (bregamtică, frontală,
facială), complică naşterea în BS. O complicaţie frecventă în BS este scurgerea prematură a lichidului
amniotic. Varietatea de BS poate fi divizată după două semne principale: după gr.de strâmtare şi după forma
bazinului: 1)clasificarea dimensională:
a)canal dur strâmtat de gr.I: diamterul util între 9 şi 10,5cm;
b) ............gr.II - între 9-7cm
c).............gr.III – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologică:
a) osteopatii ale scheletului în general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
După diametre, forma şi înclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporţional strâmtat, unde toate
diametrele sunt proporţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, în care diamterul
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decît bicristul,
strâmtoarea superioară este strâmtată;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, în care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.

102
 Release from Medtorrents.com

După planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare,
proporţional strîmtat, plat turtit anteroposterior şi cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu
luxaţie unilaterală coxofemurală, coxalgic, de şchiopătare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin
fractura sau amputaţia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine în
general strâmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobândite: inflamatorii, traumatice, sau
tumorale ce duc la vicii de configuraţii similare bazinelor simetrice şi asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei
vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau
bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaţia genu
valvum); bazin asimetric din paralizia infantilă, coxalgie, luxaţie unilaterală a şoldului; bazin turtit
transversal din luxaţia coxofemurală bilaterală.
Mecanismul naşterii în bazinele distocice:
bazin proporţional strâmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai
pronunţată. Coborârea şi rotaţia se face ca la bazin normal, însă într-un timp mai lung solicitând efort
dinamic mai mare, copilul se va naşte mai traumatisat, fiind indicată reanimarea, capul va fi modificat, cu
diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face în diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la început, apoi biparietal, basculând lateral, pt.a se angaja şi a depăşi strâmtoarea superioară. Va
reuşi să coboare, numai dacă se va angaja în asinclitism succesiv. Coborârea şi rotaţia se produce ca în
bazinul precedent dar mai dificil şi urmări mai pronunţate. Capul – dolicocefalic. În caz de micşorarea a
diametrelor anteroposterioare, rotaţia internă a capului, nu se produce şi atunci la strâmtoarea inferioară
capul coboară cu sutura sagitală în diametrul transversal. Astfel în clipa aceasta naşterea se opreşte , se
termină cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face în diametrul oblic mai mare şi va continua respectând acelaş principiu de
naştere în general.
Bazin strâmtat transversal,angajarea capului e efectuată prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alăptării, vîrsta,evoluţia mersul în
copilărie, vârsta primei menstruaţii, traumatismele la naştere. Examen obiectiv – inspecţia (talia), în poziţie
culcată, în care putem depista stigmate rahitice: încurbarea diafizelor(femurală, tibială), evazarea toracelui,
stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale şi tibiale), macrocefalie. Inspecţia gravidei din
mers: spasmodic(paralizie infantilă), mers de raţă (luxaţie coxo-femurală), mers oscilant (scurtarea unui
membru inferior) sau transversală (luxaţia dublă a şoldului). Palparea minuţioasă a coloanei vertebrale, a
bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical şi vaginal, măsurarea diametrelor
strâmtorii inferioare.

Dirijarea travaliului în BS:

în BS de gr.III se va extrage fătul prin cezariană, indifirent dacă e viu sau mort, embriotomia neputându-se
efectua în acestă situaţie
în BS de gr.II, cezariană dacă fătul e viu, embriotomie dacă e mort
gr.I, se indică proba de naştere, care constă în aprecierea permeabilităţii canalului obstetrical pt.mobilul
fetal.
Proba de naştere e contraindicată la primiparele în vârstă, pe uter cicatricial, în placenta previa,
sarcină prelungită, prezentaţii distocice a craniului, prezentaţie pelviană.
Proba de travaliu, se începe în cursul perioadei I, respectându-se condiţiile: membranele rupte, colul dilatat
cel puţin 4cm, fătul viu, fără semne de suferinţă fetală, dinamica uterină N. Elementele clinice sunt: starea
parturientei, fătului, evoluţia naşterii, mecanismul de naştere. În timpul probei de naştere dilataţia colului şi
situaţia prezentaţiei faţă de strâmtoarea superioară a canalului dur se costată prin examene locale repetate
(externe şi interne), condiţii de asepsie. Situaţii posibile în naştere: 1)craniul se angajează în intervalul de
timp respectiv(4-6 ore) – proba de naştere este pozitivă – naşterea are loc pe cale vaginală spontană.
2)craniul fetal nu se angajează – proba negativă – cezariană.
Poziţia parturientei în pat : dacă capul fătului e înclinat lateral de la strâmtoarea superioară parturienta
trebuie culcată în decubit lateral, care corespunde situării capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacă se constată proeminarea în vagin a pungii amniotice în
timpul contracţiilor se iau măsuri pt.păstrarea pungii: poziţia orizontală a pacientei în pat.

103
 Release from Medtorrents.com

Starea generală a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinară golită, fără dureri.
Starea forţelor expulsive: epuizarea forţelor expulsive duce la endometrită, lezarea şi mortificarea
ţesuturilor moi, pt.făt duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractilă, starea segmentului inferior şi a inelului de contracţie
Starea şi dimensiunile fătului : prezentaţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a
părţii prezentate în bazin, BCF, gr.de activitate a fătului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bombării” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (după Vasten):
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecă în jos, unde se palpează partea anterioră
mai bombată a capului fetal=volumul capului e mai mic decât strâmtoarea superioară a bazinului, şi nu
există o disproporţie cefalo-pelvină – semnul Vasten negativ.
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, întâlnesc suprafaţa anterioară a capului, care se
găseşte la acelaş nivel cu smfiza pubiană. =>între craniul fetal şi bazinul matern e o disproporţie în
dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dacă suprafaţa anterioară a craniului prezentat e situat mai sus de simfiză, între craniu şi bazin disproporţie
pronunţată =>Vasten pozitiv.
Dacă Vasten negativ – naştere normală spontană. Dacă e la nivel – pronosticul se clarifică în timpul
naşterii. Dacă e pozitiv – cezariană.
Profilaxia: socială, anamneza minuţioasă, operaţie cezariană.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaţii: insuficienţa forţelor de contracţie a uterului – naşterea
devine trenantă, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaţii: insuficienţa secundară a forţelor expulsive în cursul travaliului, se poate
rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.făt pot apărea infecţii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrenţă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de lăuzie: pot apărea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
În perioada de lăuzie tardivă: infecţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaţiilor
bazinelor.

14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.

Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el. Naşterea –
0,5 – 1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul fătului este constatată
în 25 – 27% cazuri.
Cauzele apariţiei disproporţiei:
1. bazin anatomic strâmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom)
3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia
deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).
Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii, angajării şi
efectuării rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine suficiente. În cazul
aplatizării bazinului strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor privind discordanţa
dintre dimensiunile bazinului matern şi capul fetal î naşterile precedente putem aprecia bazinul clinic
strâmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporţiei dimensiuniloreste gr.relativ de
aplatizare anatomică a bazinului şi capul mare al fătului sau disproporţia între dimensiunile normale ale
bazinului şi dimensiunile exagerate ale unui făt macrosom. Situaţia este agravată de angajarea incorectă a
capului sau hidrocefalee (prezentţaie mediană a suturii sagitale, prezentaţie frontală sau facială, în varietatea
anterioară) precum şi de mărimea considerabilă a capului care chiar în dimensiuni normale a bazinului sunt
cause principale a disproporţiei.
bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II de
strâmtare e posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.
Distocii de origine fetală
făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemolitică, obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a lichidului
amniotic, insuf.forţelor de contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare, angajarea coborârea şi

104
 Release from Medtorrents.com

degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul fătului;
pentru mamă: lezarea organelor învecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea prezentată
– capul – la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană prin tuşeu vaginal
în cursul dilataţiei şi scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei
largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea spontană e imposibilă. Hidrocefalie în
prezentaţie pelviană se întâşlneşte mai des. Corpul se naşte fără dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece
capul se reţine în strâmtoarea superioară a bazinului mic. Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la
deschiderea completă a colului uterin se face perforaţia capului şi se eliberează lichidul.
Angajarea sinclitică
prezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în
diametrul anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat
transversal. Diagnosticul: semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele
abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană deasupra
simfizei în varietate posterioară a şanţului cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere per vias naturalis
e posibilă numai după rotaţia capului în diametrul oblic. Se finalizează cu cezariană.
Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi
asinclitică. Sinclitică – sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu. În
asinclitică – sutura sagitală se situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism anterior – când
I-l os parietal care coboară este cel anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene. Posterior – cînd I-l os
parietal cae coboară e cel aflat în faţa promontoriului.
Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat
poate fi stabilit în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului
uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului mic şi apariţia
semnelor disproporţiei. Simptome de bază:
lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliului
dereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie),
scurgerea intempestivă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere
lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterin
configurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.
Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea
satisfăcătoare a capului; gr.II:se indică cezariană.
particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunţată a capului
situarea îndelungată a capului în un plan a bazinului mic
anomalia forţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezariană)
particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea
mecanismul naşterii nu e specific pt.forma dată de bazin
lipsa angajării capului
lipsa înaintării capului
configurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenţei de rupere a uterului.

105
 Release from Medtorrents.com

Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea circulaţiei
sanguine cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în alte organe,
cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura şi funcţiile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasă, faza prelacunară. În cursul ovoimplantaţiei,

imediat după orientarea blastocistului, după penetraţia cu zona butonului embrionar spre deciduă, apar
citotrofoblastul primitiv şi sinciţiotrofoblastul primitiv – masă protoplasmatică lipsită de cavităţi. Acest
stadiu începe din momentul penetraţiei blastocistului ân deciduă până în ziua 9-a după fecundaţie; b)
perioada previlooasă, faza lacunară. Sinciţiotrofoblastul proliferând crează o serie de prelungiri trofoblastice
între care apar lacune care nu comunică între ele – apoi confluează, form. Precursorii spaţiilor
interviloase. Între zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloasă: 2 faze: 1)faza de formare
a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
între zilele13-18 apar vilozităţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavităţile
lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat
periferic sinciţial
între zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblastică, cu formarea vilozităţilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozităţilor. Din ziua 21
până la sf.lunei 4-a – apariţia şi dezvoltarea caducei – endometriu în faza de secreţie, care suferă modificări
induse de zigot în momentul ovoimplantaţiei: caduca bazală, reflectată, parietală.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast şi mezenchimul extraembrionar îşi pierde
vilozităţile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion pleşuv. El formează stratul corial a membranelor fetale.
Placa corială – reg.profundă a placentei de origine pur ovulară, corionul aici întotdeauna e dublat de
amnios.
Placa bazală – partea exterioară a placentei, mixtă, ovulară, uterină, compusă din stratul trofoblastic şi
caduca bazală. În timpul lunei 3 de gestaţie apar septurile intercotiledonare – ele se întind de la nivelul plăcii
bazale spre placa corială, pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite
(maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a până la termen.
Structura microscopică a placentei fetale: membrana amniotică, corion bazal, vilozităţi coriale,
situate în spaţiul intervilos, delimitat de cele 2 foiţe: corion ovular, caduca bazală maternă.
Structura microscopică a vilozităţilor: înveliş epitelial(trofoblast), oaxă vasculară, o stromă
conjunctivă. Structura macroscopică: forma rotundă sau ovulară, din profil – discoidală, mai groasă în
centru. Marginile continuă cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din
greutatea fătului. Are două feţe şi o circumferinţă: faţa maternă(uterină), aderă la peretele uterin, neregulată,
brăzdată de şanţuri, care o împart în cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faţa maternă e acoperită de
membrană deciduală, culoare roşietică, cu mici orificii vasculare – vase utero-placentare. Faţa fetală
corespunde cavităţii ovulare, acopeită cu membrană amniotică de culoare gri albăstrie, transparentă, se văd
vasele cordonului ombilical. Pe faţa fetală se inserează cordonul.
Circulaţia placentară maternă e asigurată de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele plăcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaţia e asigurată de 2
artere ombilicale – transportă sângele venos de la făt la placentă, sistemul intracapilar intravilozitar, venă
ombilicală care duce sângele arterial de la placentă la făt. La nivelul placentei sunt două sisteme circulatorii:
sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar
închis. Schimburile placentare sunt posibile datorită unor factori fizici: a)suprafaţa f-ţională a placentei, e
apropiată de cea a intestinului subţire la adult – 14m2 b)lungimea totală a reţelei capilară sanguine din
vilozităţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostatică -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare,
10mm la spaţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaţiului placentar intervilos –
250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circulaţiei placentare.
Fiziologia placentei: funcţia respiratorie: pătrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului
tensiunii parţiale a gazelor din sângele matern şi fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influenţează
transferul O2 prin placentă: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcţională a
placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesităţile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor
uterine. Funcţia de nutriţie:trecerea transplacentară a substanţelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele

106
 Release from Medtorrents.com

suferă la nivelul placentei un proces de absorbţie şi filtrare şi un proces complex de prelucrare digestivă,
datorită enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traversează placenta după
ce au fost transformate în fructoză, prot.-în AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.graşi. Funcţia de excreţie: o
serie de cataboliţi rezultaţi din metab.fetal şi placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec în sângele matern prin
difuziune sau sunt excretaţi prin ren, pulmon, tegumente. Funcţia endocrină:participă la sinteza
horm.steroizi, proteici şi produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide
secreţia de sestrogeni e asigurată precoce de către corpul galben gestativ, după săpt.6-8, e preluat de intrarea
în circulaţie a unităţii feto-placentară. Sursa estrogenică principală e reprezent.de colesterolul care provine
din compartimentul matern şi se transformă în pregnenolon la nivel placentar – trece în compartimentul
fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O păarte trece în placentă, se
transformă în estrtonă, şi 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala sursă este corpul galben,
maximă în primele 4 săpt.după care e form.în placentă la niv.sinciţiotrofoblastului, folosind colesterolul
matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizaţi în palcentă din dihidroepiandrosteron, sunt ca produşi
intermediari la biositeza estrogenilor. Funcţia de protecţie:filtru pt.microbi şi toxine. Placenta poate fi
depăşită de: spirochete, toxoplasmosă, b.Koh, poliomielită, rubeolă, antitiroidiene,sulfamide,
hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.

16. Consultaţia medico-genetică în obstetrică. Profilaxia bolilor eriditare.

Indicaţii pt.consultaţia medico-genetică:

familii cu maladii ereditare, cromozomiale şi anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la părinţi
stare de purtători heterozigoţi a ambilor părinţi agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a
genei unei maladii X-lincate
prezenţa la părinţi a unei maladii autosom-dominante
vârsta părinţilor
anamneza obstetricală agravată
anamneza maternă
expunerea gravidei la factori nocivi în timpul sarcinii
infecţii
medicamente
mediul ambiant
deformaţii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguinităţi.
În consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic:
risc genetic minor:0-10%
risc genetic mediu: 10-20%
risc genetic major: 20-...%.
Riscul de apariţie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant 50%, A-recisiv25%, tipul
legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50%
Măsuri de bază pt.profilaxia – reducerea acţiunii factorilor mutageni (radiaţii, subst.chimice toxice),
implimentarea în agricultura metodelor biologice de protecţie a plantelor împotriva insectelor dăunătoare
pt.diminuarea acţiunii chimice asupra omului. Se efectuează măsuri de ameliorare a imunizării biologice a
omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvenţa înaltă a maladiilor genetice, heterogenia
manifestărilor clinice, evoluţia severă, şi lipsa unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului
precoce a patologiilor ereditare şi a elaborării unui complex de măsuri privind profilaxia maladiilor date.
Se efectuează diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie şi tratament: vezi
întrebarea 10.

17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe parcursul

perioadei I şi II.

107
 Release from Medtorrents.com

Perioadele naşterii:
1. perioada de dilatare
2. perioada de expulzie
3. perioada de delivrenţă a placentei.
Prima perioadă: perioada de dilatare a colului uterin: începe odată cu debutul contracţiilor uterine regulate
şi finalizează cu deschiderea completă a colului uterin. Contracţiile uterine reprezintă contracţii spontane a
muşchilor uterului. Intervalul dintre contracţiile uterine se numeşte pauză. Perioada dilatării colului uterin
are loc datorită contracţiilor şi retracţiilor fibrelor musculare ale corpului şi fundului uterin în raport unele
faţă de altele, precum şi pe contul extensiunii muşchilor colului uterin şi parţial a segmentului inferior al
uterului. Pereţii uterului se îngroaşă, iar pereţii segmentului inferior şi colului se subţiază. În normă:
contracţiile încep în regiunea fundului uterin, apoi se propagă în jos, până la segmentul inferior al uterului.
Ambele jumătăţi a uterului: dreaptă şi stâgă se contractă concomitant. Creşte tensiunea intrauterină. În
scopul înegistrării activităţii contractile a uterului se foloseşte histerografie externă. Activitatea contractilă a
uterului în naştere se caracterizează prin următorii indici de bază: tonusul uterin, intensitatea contracţiilor,
durata acesteia, intervalul dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioada a doua de naştere şi prin
prezenţa contracţiilor expulsive, intensitatea creşte odată cu evoluţia naşterii, în prima perioada variază între
30-50mm Hg. Între contracţii, se menţine 10mmHg. Durata contracţiilor uterine creşte odată cu progresarea
lor de la 30-100sec. Pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării procesului de
naştere, constituind la sfârş.primei perioade a naşterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contracţiilor
uterine se folosesc unităţile Montevideo=forţele de contracţie a uterului x nr.contracţii în 10minute.
Activitatea contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia naşterii de la 120-150 până la 200-
250UM. Pt.caracterizarea stării contractile a uterului se foloseşte coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se
asociază cu creşterea forţelor contracţiilor uterine. Acest coeficient se calculează prin două modalităţi:
1)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de
contracţie şi durata contracţiei. Coeficentul de asimetrie în perioada I de naştere=0,4-0,45; în perioada
II=0,35.
În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului este tensionat (membranele
fetale, apele amniotice, fătul). În urma acestei tensionări în conformitate cu legile hidraulicei, apele
amniotice se orientează în direcţia rezistenţei minime – orificiul intern al canalului cervical, tensionând
membranele. Punga amniotică tensionează suprafaţa internă a colului uterin unde sunt localizaţi numeroşi
receptori şi, ca urmare a excitării acestora se intensifică contracţia spontană a uterului şi progresează
dilatarea colului uterin.
Datorită angajării craniului în planl strâmtorii superioare a bazinului mic se formează centura internă de
aderare – inelul de contact când segmental uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului ca un
inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare. În cazul contactului
compact a pereţilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentată se formează centura
externă de contact. Fiind influenţat de propria tensiune, punga amniotică împinge sângele din spaţiile
cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar orificiul se deschide (proces de
ştergere, nivelare a colului uterin).
Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurg în mod divers. La
nulipare iniţial are loc procesul de ştergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg
paralel.
În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică. Deci
I-a perioadă – de dilatare a colului uterin – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate este însoţită
de ştergerea şi dilatarea colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi scurgerea
lichidului amniotic.
Evoluţia clinică în perioada I: la primipare acestă periodă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele
gravide naşterea e precedată de prodroamele travaliului. Contracţiile musculaturii uterine se asociază la
unele parturiente cu senzaţii puternice de durere. Fazele: I (de latenţă) – începe odată cu apariţia contracţiilor
uterine regulate şi se încheie cu ştergerea colului uterin şi deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la
multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oră. Faza II (activă) – travaliu intens, deschiderea colului de la
4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III – durează 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea
completă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractilă a

108
 Release from Medtorrents.com

miometrului, rezistenţa colului uterin. Punga amniotică se rupe în vârful unei contracţii în prezenţa colului
deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce până la deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a fătului: este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului uterin
până la naşterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin şi scurgerea lichidului amniotic, volumul
cavităţii uterine se micşorează în mod neesenţial, pereţii uterine sunt în contact cu fătul. Segmental uterin
inferior extensionat şi colul şters cu orificiul deschis formează împreună cu vaginul canalul de naştere, care
corespunde cu dimensiunile craniului şi corpului fetal.
la contracţiile uterine se asociază contracţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal,
difragmul şi planşeul pelviperineal) au loc eforturi de screamăt. În perioada II-a intesitatea contracţiilor
uterine scade dar în asociere cu contracţiile muşchilor striaţi – 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza între
contracţii- 40sec.ca rezultat a intensificării contracţiilor expulsive se majorează şi mai mult tensiunea
intrauterină – duce la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei minime, la coborârea lui în bazinul mic.
Intensificarea contr.expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită mai puternic terninaţiile nervoase în
comparaţie cu punga amniotică. Fătul efectuează mişcări complexe, se apropie cu capul de planşeul
pelviperineal şi-l tensionează.
Contracţiile reflectorii a presei abd., provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care devin tot
mai frevente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.
Evoluţia clinică în perioadaII: se datoreşte fenomenelor: contracţiile musculaturii uterine şi a peretelui
abdominal, mecanismul de naştere a fătului, dilataţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamăt.
Eforturile expulsive sunt involuntare şi sunt dirijate de medic +parturienta. În timpul unei contracţii
parturienta efectuiază 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. după câteva
scremete perineul posterior se dilată, se bombează, distanţa dintre anus şi coccis se măreşte din ce în ce mai
tare , anusul se deschde. Se dilată perineul anterior, se măreşte distanţa ano-vulvară la 8-10cm. urmează
dilatarea inelului vulvar. În timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvară din ce în ce mai mult,
iniţial retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Apoi el se degajează din canalul dur, apoi cel moale, care
e dirijat de către moaşă. Marginea perineului e depăşită succesiv de către occiput, partea bregmatică, fruntea,
nasul, gura şi bărbia fetală. Extensia fantei vulvare de către prezentaţie duce la apariţia, degajarea şi naşterea
capului. Urmează rotaţia externă a capului, cauzată de rotaţia internă a umerilo. Direcţia rotaţiei depinde de
poziţie: dacă occiputul a fost iniţial orientat spre st.(poziţia I), atunci occiputul va roti spre stânga cu faţa
către coapsa dreaptă a mamei; în poziţia II occiputul s eva roti spre dreapta. Când rotaţia internă a trunchilui
fetal e finalizată, umărul anterior se află în spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se
va naşte umărul posterior, apoi cel anterior. Corpulşi membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata
perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1oră la multipare.

18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia

hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.
După naşterea fătului şi terminarea perioadei de expulzie se începe perioada III a naşterii în timpul căreia se
produce dezlipirea placentei şi a membreanei oului fetal de pe peretele uterului şi expulzia lor în cavitatea
uterului. După expulzia fătului din cavitatea uterului se contractă şi micşorează dimensiunile, capătă o formă
rotundă, findul lui se plasează la nivelul ombilicului. După câteva minute încep contracţiile de delivrenţă, în
timpul cărora se contractă ţesutul muscular al uterului. Cu fiecare contracţie suprafaţa placentară se
micşorează, iar placenta are proprietăţi de a se contracta, a se dezlipi de pereţii uterului în limitele stratului
spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaţa interioară a uterului pe straturile suprafeţei placentare rămâne
stratul bazal a mucoasei uterului şi părticele a stratului spongios. Dereglarea legăturii dintre placentă şi
peretele uterin, provoacă ruperea vaselor utero-placentare şi sângele se acumulează între placentă şi peretele
uterin contribuind la dezlipirea completă a placentei de suprafaţa placentară. Dezlipirea placentei de peretele
uterin începe de la placentă, mai rar de la periferie. Dacă de la centru – între suprafaţa dezlipită şi peretele
uterului se formează hematom retroplacentar, creşterea căruia duce la dezlipirea completă şi coborîrea în
cavitatea uterului. După dezlipirea completă sub acţiunea contracţiilor şi scremetelor, se naşte placenta,
eliminându-se din căile de naştere suprafaţa fetală. Placenta născută duce după sine membranele oului
inversate (membrana amniotică se angajează de afară, cea deciduală din interior), şi se instalează pe
suprafaţa maternă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia externă nu se începe până la
eliminarea acesteia, şi a anexelor ei din căile naşterii. Sângele se elimină împreună cu placenta, iar dacă

109
 Release from Medtorrents.com

dezlipirea placentei începe de la periferia ei atunci sângele din vasele sanguine traumate nu formează
hematomul placentar dar se scurge în jos între pereţii uterului şi membrană, şi se elimină în afară odată cu
începutul dezlipirii placentei. După dezlipirea completă, placenta alunecă în jos, trage după sine membranele
şi iese din căile de naştere cu marginea inferioară înainte fără dereglarea ordinii situării membranelor fetale:
amnionul înăuntru şi decidua înafară. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului,
datorită contracţiilor contribuie şi scremetele apărute ca rezultat al deplasării ei rapide în segmentul inferior
al uterului şi în vagin, şi iritarea receptorilor regiunilor indicate ale căilor de naştere. În evoluţia normală a
naşterii dezlipirea placentei de la pereţii uterului se produce numai în a III-a perioadă a naşterii. Decolarea
placentei înainte de această perioadă este împiedicată de presiunea intrauterină şi de faptul că în locul
inserării placenteiîn timpul primelor două perioade ale naşterii se contractă cu mult mai puţin ca alte regiuni
ale uterului. Perioada de delivrenţă se caracterizează prin eliminări de sânge prin vasele placentare traumate.
Pierderea fiziologică de sânge variază de la 100-300ml, în medie 250ml nu acţionează negativ asupra
organismului femeii. După expulzia placentei uterul revine în o stare de contractibilitate. Fasciculele
musculare contractate puternic comprimă vasele şi opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrenţă şi expulzie a placentei.
Pt.a obţine o informaţie precisă despre o hemoragie adevărată, este necesară măsurarea minuţioasă a
cantităţii sângelui eliminat (se aşterne scutec steril şi se introduce o ploscă specială dezinfectată , apoi se
toarnă în un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sângelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a
placentei de la uter: 1)modificarea formei şi înălţimii fundului uterin – semnul Şreder. Imediat după expulzia
fătului uterul are formă sferică, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul
devine mai îngust, se înclină spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- până la arcul costal. 2)alungirea
porţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. După dezlipirea completă de pe pereţii uterului,
placenta şi membranele coboară în segmentul uterin inferior, porţiunea externă a cordonului ombilical se
lungeşte. Pensa aplicată pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului
ombilical la scremetele parturientei – semnul Klein. La scremetele parturientei porţiunea externă a
cordonului ombilical se alungeşte. Dacă nu se retrage în fanta genitală – placenta s-a dezlipit, dacă se retrage
– nu s-a dezlipit. 4)apariţia unei tumori deasupra simfizei. Dacă placenta s-a delivrat atunci ea coboară în
segmnetul inferior, care are pereţi mai subţiri şi peretele anterior al acestui segment împreună cu segmentul
anterior al abdomenului se ridică formând o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-
Kiustner. Dacă cu rebordul se apasă pe regiunea pubiană şi se mişcă uterul în sus, atunci în caz de delivrare a
placentei, cordonul ombilical nu se retrage în vagin, dar se mişcă în afară, iar dacă placenta nu s-a delivrat –
se retrage în vagin. Placenta se delivrează în timp de 15-30min, dacă mai mult de 30 min –se controlează
semnele de delivrenţă, se goleşte vezica urinară, apoi parturiente i se propune să se screamă.
Metode de eliminare a placentei şi membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: după
golirea vezicii urinare se masează uşor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contracţiile
uterine, apoi se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se
screme şi placenta complet dezlipită se elimină după 1-2 scremete, în urma micşorării volumului cavităţii
abdomnale şi folosirii raţionale a forţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii
urinare uterul se plasează în poziţie mediană, medicul se plasează într-o parte cu faţa spre picioarele
parturientei, degetele mâinilor strânse în pumn se situează pe partea dorsală a falangelor proximale pe fundul
uterului în regiunea proiecţiei unghiurilor anexelor şi treptat apasă în jos în direcţie mediană ; 3)procedeul
Krede-Lazarevici. Se folosesc când celelalte procedee nu sunt eficiente: după golirea vezicii urinare uterul
se plasează în poziţie mediană, se masează uşor pt.a intesifica contracţiile lui, obstetricianul în stânga
parturientei, cu faţa spre picioarele ei. Cu mîna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior
astfel încât patru degete să fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe
peretele anterior al uterului. Apoi se execută stoarcerea placentei şi a anexelor ei, îndreptând eforturile
mâinii drepte în jos şi înainte. Pt.a înlătura contracţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc când
se foloseşte acest procedeu, îndeosebi când nu se îndeplineşte corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de
atropină, sau no-spa 2%. Placenta şi anexele dezlipite complcet sunt expulzate uşor. Dacă după expulzia
placentei anexele se reţin în uter, placenta se ia cu ambele mîini şi cu mişcări de rotaţie în formă de funie se
răsucesc anexele.
Controlul integrităţii placentei: placenta se pune pe o suprafaţă netedă cu partea maternă în sus, şi atent se
studiază cotiledoanele, se examinează minuţios marginile placentei: trebuie să fie netede şi de la ele nu
trebuie să pornească vase sanguine traumatizate. Apoi se examinează anexele – placenta se întoarce cu

110
 Release from Medtorrents.com

partea maternă în jos, cu fetală în sus. Anexele se apucă cu degetele de marginile rupturii şi se îndreaptă
restabilindu-se camera oului fetal. Se acordă atenţie integrităţii membranelor amniotice şi corionale, pt.a
exclude prezenţa între membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei.
Prezenţa acestor vase indică exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rămas în cavitatea uterului.
Examinând anexele se stud.locul rupturii lor şi permite să stabilim locul înserării placentei de peretele uterin:
cu cât mai aproape de marginea placentei se găseşte locul rupturii anexelor, cu atţt mai jos a fost inserată
placenta de peretele uterin. Reţinerea în cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive şi boli
septice postnatale. În cazul depistării defectului placentei se efectuează controlul cavităţii uterului sub
analgezie, pentru a înlătura restul de cotiledoane. Bucăţele de anexe rămase în cavitatea uterului se elimină
împreună cu lohiile şi nu necesită intervenţii intrauterine. Se măsoară diametrul placentei: norma 16-18cm,
grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se înscriu în foaia de observaţie. După expuzia placentei şi
anexelor, organele genitale externe şi perineul se prelucrează cu soluţie dezinfectantă, apoi se examinează cu
valva colul uterin şi pereţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secţionează şi se restabilesc din nou.

19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.

10-15% din nr.total de naşteri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalităţii materne, fetale, provocând
complicaţii în perioada de lăuzie şi neonatală precoce. Fiecare a treia cezariană este efectuată din cauza
anomaliilor forţelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminară patologică, insuficienţa forţelopr expulsive(hipochinezia sau inerţia
uterului): insuficienţa primară; insuf.secundară, insuf.scremetelor(primară secundară), intensitate excesivă a
travaliului(hiperchinezia uterului), contracţii uterine asimetrice (discoordonate):discordanţa, hipertonusul
segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circulară(inelul de contracţie), contracţii uterine
convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia maternă: boli somatice neuroendocrine, deregl.funcţiei nervos şi vegetative, evoluţia
complicată a sarcinii, modificări patologice în miometriu, supraextensia pereţilor uterine în caz de
polihidramnios sau sarcină multiplă, făt macrosom, vârsta primiparei mai puţin de 18, peste30ani; patologia
congenitală a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilităţii miometriului ; patologia fetală şi
placentară:anomalii de dezvoltare ale SNC al fătului; aplazia suprarenalelor, prezentaţia sau inserţia joasă,
maturizarea precoce sau întârziată a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice în calea
înaintării fătului prin canalul de naştere:bazin anatomic strâmtat, tumori în bazinul mic; prezentaţie fetală
transversală, oblică, pelviană; prezentaţii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesivă a colului uterin,
factori iatrogenic: administrarea neargumentată şi incorectă a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice
şi spasmolitice; amniotomie intempestivă; cauzele enumerate implică următoarele dereglări: modificarea
corelaţiei sintezei estrogenilor şi progesteronului; blocarea sintezei în cascadă a PG şi eliberarea pulsatorie a
oxitocinei la mamă şi făt; modificarea echilibrului între PG fetale şi materne; diminarea proceselor
biochimice în cellule şi sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminară patologică. Contracţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocă dureri, apar
mai frecvent noaptea şi contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: apariţia contracţiilor uterine
neregulate, dureroase şi lipsa modificărilor structurale în colul uterin înainte de începerea travaliului.durata
acestei peioade:6-8ore-câteva zile. Colul uterin rămâne “imatur”dur, lung, excentric, orificiile extern şi
intern fiind închise. Din cauza hipertonusului uterin îndeosebi în segmental inferior e imposibilă palparea
părţilor prezentate, care se situează în partea de sus. Contracţiile uterine înrăutăţesc circulaţia
uteroplacentară – hipoxie fetală. Complicaţii – ruperea precoce a pungii amniotice, în urma creşterii
presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creşterea amplitudinii contr.uterine şi în
prezenţa unui col”matur”apare posibilitatea instalării unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea
perioadei de “maturizare”a colului uterin şi stoparea contr.uterine neeficiente şi dureroase. Se folosesc:
electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoasă. Pe noapte se administrează
i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Când colul uterin este matur se indică
amniotomia precoc şi conducerea naşterii pe cale naturală. Când colul rămâne imatur se admin.estrogeni cu
acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg.
Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau în fornixul posterior cu scopul pregătirii colului uterin către
naştere. Cu scop curativ, pt.sistarea contracţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal şi a

111
 Release from Medtorrents.com

excitabilităţii uterine, stoparea activităţii contractile pt.o perioadă oarecare se indică tocoliza, se admin.beta-
adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficienţa forţelor expulsive (hipochinezia uterină). Insuf.travaliului – starea când
intensitatea, durata, frecvenţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluţie normală a naşterii. Ca rezultat sunt
încetinite procesul de ştergere şi deschidere a colului uterin precum şi înaintarea fătului prin canalul de
naştere. Insuf.primară – stare patolog.cu activitate contractilă insuficientă şi ineficace din momentul
declanşării naşterii, care persistă în prima şi a doua jumătate de naştere. Insuf.secundară – apare pe fundalul
unei activităţi contractile uterine iniţial satisfăcătoare care ulterior se epuizează parţial sau total. Insuficienţa
scremetelor – redcuerea activităţii de travaliu în perioada a doua de naştere. etiopatogenie: se întâlneşte la
femeile cu grup de risc, cu extindere excesivă a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamneză, cu
dereglări ale ciclului menstrual, şi dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale:
infantilism, dereglări neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului 3)modificări
organice ale uterului .
Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de
intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a membranelor
amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea fătului – câteva
moduri posibile evolutive ale naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept consecinţă a dereglării a
capacităţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză
poate favoriza apariţia hemoragiilor în perioada de lăuzie precoce.
Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a
naşterii mai mult de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active până
la1,2 cm /oră la primipare, 1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare ale colului
uterin şi avansării fătului prin căile de naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi stimulate prin
efectuarea amniotomiei şi administrarea de uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-1,5ore după amniotomie
contracţiile nu se intensifică se admin.i/v oxitocină, în perfuzie, care acţionează asupra uterului prin
tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizând activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de
celulele deciduale şi miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puţin 5
cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidurală. Pe
fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de naştere va trebui să atingă3-5 contr./10min. naşterea
stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină,
prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină gemelară, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial,
decolare parţială a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale
cu PG, care stimulează travaliul (mezoprostol).
Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii contracţiilor,
rărirea şi scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau scremetelor în perioada
de expulzie. Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slăbesc sau încetează
complet. Se majorează durata perioadei respective, încetineşte sau se stopează înaintea părţii prezentate.
Complicaţii: infecţie, hipoxie, moartea fătului. Se dereglează circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) –
hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se începe cu somn medicamentos, după care se efectuează
stimularea naşterii prin administrarea i/v a substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg
cu o durată mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la femeile cu
hiperexcitabilitate nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la secundipare şi în
3ore la primipare. Naştere rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore la secundipare. Se
constată dilatarea fulminantă a colului uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul de naştere. Clinic: debut
rapid al naşterii nefiind precedat de perioada preliminară. Contracţiile foarte frecvente provoacîă
deschiderea rapidă a colului uterin. După scurgerea lichidului amniotic, prin câteva contracţii expulsive (2-3)
se naşte fătul şi imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului capul nu reuşeşte să se configureze –
traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagoniştii calciului. Se recomandă
administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micşorarea activităţii contractile a uterului.
Se admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativă se dizolvăîn 300ml sol.izotonică de clorură de Na 9%,
sau 5%sol.glucoză, se admin.în primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare 10min se va mări viteza
cu încă 8 pic.până la reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.

112
 Release from Medtorrents.com

- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de concordanţă

a contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin,
punga amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei, modif.inflamatorii,
degenerative, tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice, neliniştea partirientei.
Senzaţiile algice sunt localizate cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin palpare se constată contractarea
neuniformă a uterului în diverse segmente ca rezultat al contracţiilor necoordonate. Tratamentul. anestezice,
electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. În distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de
încordare tonică. Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit.
Contractile. Starea pacientei aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls frecvent,
micţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din cauza contracţiilor
tetanice a tuturor muşchilor circulari. Naşterea se finalizează prin cezariană cu anestezie generală, sau
embriotomie în caz de făt mort.
Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani,
anamneza obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice,
modificări structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de dezvoltare a bazinului.

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării intrauterine a
fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe parcursul
sarcinii 30-40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la 600-800ml. Are un
gust sărat, miros characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii: protector(protejează fătul,
placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menţine constantă temperatura fătului), permite
mişcările fătului, are acţiune bacteriostatică, rol neânsemnat în nutriţie. La analiza calitativă şi cantitativă –
soluţie compusă din 90%apă 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritară pt.proteine şi substanţe organice
şi un conţinut mic de electroliţi. Substanţe organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi,
albumine, globuline, IgG.
Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei ore.
Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:
până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;
după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa
transmembranică;
problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse:
anexială( prin secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în
privinţa componenţei chimice a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la nivelul
vaselor ombilicale; secreţia traheo-bronho-pulmonară, originea urinară a LA, controversată mult;
transsudatul prin tegumente până la săpt.27, când începe cheratinizarea epidermului şi apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi.
A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi spermatozoizi în
cursul aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare având propria placentă,
învelişuri diferite şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi
talie. Sexul lor poate fi acelaşi sau diferit.
B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în
primele două săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi întotdeauna
sunt de acelaşi sex, grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă unică, corion şi
amnios unic;
monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;
monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.
Etiologia şi patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizanţi:

113
 Release from Medtorrents.com

1)monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii;
ovulaţia tardivă; predispoziţie eriditară;
2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea;
malnutriţia reduce frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai multor
embrioni în cazul fertilizării în vitro.
Diagnosticul.
Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei sau
fecundaţie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului
uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele- cercumferinţa
abdomenului depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale).
Auscultaţie - două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele există
aşa numita zonă a liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâni
Placentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa
septurilor între cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătului
Dopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a stării
fătului.
Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu.
Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale membrelor
inferioare, disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate crescută de fier şi acid
folie.
Complicaţii
avortul spontan şi naşterea prematură,
polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui făt
4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul
unui transfer sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare
existente în placentele monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac fetal).
Supraperfuzia cronică a fătului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie,
polihidramnios şi macrosomie.
5. insuficienţei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din feţi
7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau dependent
de maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME)
Se face
Lărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă;
Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale;
în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a
tocoliticelor (câte 2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni);
Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor
sistemului de coagulare a sângelui, glicemiei al mamei
Controlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei istmicocervicale;
în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în scopuri
profilactice. Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină.
Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt.
În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, hipoxia
feţilor, afecţ. extragenitale după 36 spt.
Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea maturării
feţilor (în primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.

114
 Release from Medtorrents.com

Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii
2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ
Angajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologică
complicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei
coxofemurale tc.
mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperale
Clasificarea
prezentaţiile fesiere (în flexiune)
pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulu
pelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară
prezentaţii podalice (în deflexiune) –
completă -2 picioare
incompletă un picior
modul genunchilor----- genunchii flexaţi
Diagnosticul
poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari.
Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic,
tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical.
Conduita
în cursul sarcinii
36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în craniană
numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaţii
insuficienţă utero-placentară;
hipertensiune de sarcină;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaţie pelviană angajată.
în travaliu
Operaţia cezariană
Indicaţiile
bazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare severă;
diabet;
amputaţie de col sau conizaţie;
cerere de sterilizare chirurgicală;
primipare în vârstă (tratamente de sterilitate, copil preţios),
probă de travaliu negativă în prezentaţie pelviană (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsă de declanşare a travaliului;
feţi mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 săptămâni de gestaţie - peste 700 g);
hipotrofie fetală severă;

115
 Release from Medtorrents.com

suferinţă fetală acută;

- antecedente de feţi morţi perinatal sau suferinzi în urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitivă a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circulară de cordon;
prezentaţie pelviană incompletă
Naşterea pe cale vaginală
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strâmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strâmtorii mijlocii -10 cm;
sarcină peste 36 săptămâni;
greutate fetală estimată între 2500 şi 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamică uterină bună;
progresiunea dilataţiei;
de asemenea, se indică monitorizarea cordului fetal, posibilităţi de intervenţie
prin operaţie cezariană de urgenţă;
fătul mort sau cu malformaţii congenitale majore (anencefal) se va naşte doar pe
cale vaginală)
Conduita în naştere pe cale vaginală presupune:
urmărirea dinamicii uterine şi a dilatării orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataţie completă;
lipsa efortului de screamăt până la dilataţie completă (anestezie regională de conducţie în acest scop);
perfuzie ocitocică în expulzie (4 UI ocitocină în 250 ml soluţie glucoza 5%: 8-10 picături pe minut);
anestezie locoregională;
epifiziotomie largă.
Manevra Bracht----susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers
Manevra clasică—fixarea picioarelor fătului, degajarea miinilor
Manevra Ţovianov---susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers, impiedicarea
expulziei bruşte a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra – şervet steril şi transformarea prez. podalice în pelviană completă
Riscurile fetale în naşterea în prezentaţia pelviană
1.Traumatismul fetal -
• hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorită aminării
trunchiului în mecanismul naşterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipitală dată de hipertensiunea
intracraniană;
pareze şi paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaţiilor;
traumatisme musculare;
trecerea rapidă a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, măduva spinării, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele,
muşchiul sternocleidomastoidian, vezica urinară dacă este plină.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatală
Ruperea prematură a membranelor implică dificultăţi: declanşarea travaliului, stăpânirea infecţiei
amniotice, posibilitatea prolabării de cordon
Dezlipirea prematură de placentă, frecventă favorizată de expulzia pelvisului de trunchiul fetal când
volumul uterin scade brusc.
6. Aspiraţia lichidului amniotic, prin reflex de respiraţie, declanşat de compresiunea
cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenţiei capului.

116
 Release from Medtorrents.com

Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se înregistrează este legat de frecvenţa crescută a operaţiei
cezariene cu posibile complicaţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
naşteri la primipare;
mama peste 35 de ani;
fătul sub sau supraponderal;
distocie mecanică sau dinamică în travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - şi postpartum s-a îmbunătăţit în ultimii ani, mortalitatea de 3-5% şi morbiditatea de
5-10%, rămânând totuşi mai ridicate decât în cazul prezentaţiei craniene.

23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI OBLICĂ ALE

FĂTULUI
Mare parte a fătului (capul, extremitatea pelviană, fesele) deviază de la linia mediană a corpului gravidei şi
este situată superior de creasta iliacă----- prezentaţia transversală,
oblică ----- partea mare a fătului este situată inferior de creasta iliacă.
Etiologia. bazin strâmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori în bazinul mic,
hidrocefalie la făt, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muşchiului uterin,
excitabilitatea şi hiperextensia pereţilor; insuficienţa presei abdominale, modificări cronice inflamatorii şi
degenerative în muşchiul uterin, după intervenţii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferinţa mai mare decât în normă
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se află mai jos decât norma
La palpare la fundul uterului lipsesc părţile mari ale fătului------e laterale
Bătăile în regiunea ombilicală.
ultrasonorvaginal
Complicaţii
Materne - imediate - ruptura prematură a mebranelor;
ruptura uterului;
- tardive - infecţii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematură a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infecţii intraamniotice.
Tactica obstetricală---
făt normal, la termen, indicaţia cezariană segmentotransversală la început de travaliu.
Ruperea spontană a membranelor cezariană de urgenţă.
Excepţie de la cezariană :
multiparele - aşteaptă declanşarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontană, sau cu dilataţie
completă şi membrane intacte, fără modificări la bazin, ----.> versiunea internă
al doilea făt în prezentalie transversală se pretează la versiune internă cu mare extracţie, cu rezultate bune.
în cazuri extreme se poate practica operaţie cezariană pentru al doilea făt în transversală;
feţi morţi maceraţi - până Ia 1200 g -+ avortoni la care se aşteaptă naşterea pe caie naturală;
• feţi la termen morţi (în transversă neglijată)----->embriotomie cervicală, în eşarfă sau evisceraţie.
Versiunea externă se poate încerca în următoarele condiţii:
multipare
în afara travaliului;
sarcină unică;
bazin matern normal;
membrane intacte;
făt uşor mobilizabil;

117
 Release from Medtorrents.com

monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placentă;
ruptiiră uterină;
tendinţa la recidivă în transversă.
Naşterea spontană este excepţională. Ea se întâlneşte numai la feţi mici {sub 1500 g), neviabili sau morţi.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dată de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetricală (utere malformate, cicatriceale, placentă praevia). Fetai - este sever - imediat prin:
- prematurîtate;
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: claviculă, humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurîtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.

24GESTOZA PRECOCE
Definiţie un grup de sindroame ce apar numai în timpul sarcinii (patologie indusă de sarcină) şi dispar odată
cu întreruperea ei sau naşterea fătului. =gestoză= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasifică în precoce şi tardive.
Disgravidiile precoce apar în primele săptămâni de sarcină,
cele tardive, după 20 de săptămâni.
factorii de risc patologia extragenitală obezitatea ,afecţiunile renale , hipertensiunea arterială , patologia
extragenitală asociată, noxele profesionale, condiţiile nefavorabile sociale şi de trai, prezenţa disgravidiei,
morbidităţii şi mortalităţii perinatale în timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplă, vârsta sub 17 şi mai
mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflexă, dereglarea reacţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaţiilor nervoase uterine
de către impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbări patologice ale aparatului receptor
uterin, dereglările echilibrului hormonal, procesele ce epuizează SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi
(organul periferic, căile conductoare, cortexul cerebral) e urmată de reacţia organismului la sarcină, ce este
deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezenţa unui focar de excitaţie în centrii de vomă şi salivaţie sub influenţa impulsurilor patologice de la
organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburări survenite în sistemul
neuroendocrin, în care rolul de baza îi aparţine dereglării stării funcţionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uşoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrană se reţine în stomac, nu se observă repulsie faţă de
hrană, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rămâne satisfăcătoare. Tratamentul acestor
gravide este, de obicei, eficient, iar în multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderată (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerată, totuşi, se reţine. Are loc o scădere ponderală (până
la 5 kg/lună), se reduce diureza (până la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrată, se observă o
tahicardie moderată, temperatura corpului poate fi subfebrilă, apare o acetonurie tranzitorie, scade
neînsemnat T.A., pielea devine uscată. La instituirea tratamentului (uneori şi fără tratament) voma
regresează, starea femeii se ameliorează, gravida se însănătoşeşte şi sarcina evoluează până la termen.
Voma gravă sau incoercibilă (20 şi mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se reţin în stomac, pulsul
frecvent (circa 120 şi mai multe bătăi/min), temperatura subfebrilă, iar în caz de agravare apare febra.
Gravida pierde în greutate, pielea devine uscată şi îşi pierde elasticitatea, coloraţia icterica a tegumentelor,

118
 Release from Medtorrents.com

hipotonia. Gravida acuză slăbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, în cazuri foarte grave se
constată dereglări de conştiinţă până la delir, în urina se determină acetonă şi corpi cetonici, proteină şi
cilindri, e caracteristică oliguria. Creşte conţinutul de bilirubină în sânge, în cele mai dese cazuri se reuşeşte
tratamentul vomei grave fără întreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie
intensivă a vomei grave, este necesară întreruperea sarcinii. Uneori după remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate şi grave se efectuează în condiţii de staţionar. Principiile terapiei complexe a
disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaţie şi inhibiţie în SNC;
alimentaţia raţionala (mese frecvente în porţii mici) în combinaţie cu
psihoterapia şi indicarea preparatelor antivomitive;
corecţia dereglărilor metabolice şi endocrine, în particular a echilibrului
hidrosalin şi vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizanţi minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratării, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmă, albumină, soluţie Ringer-Lock. Volumul
infuziei constituie 1-3 1. Se indică vitamine, cocarboxilază. în caz de hipokaliemie se administrează
preparate de kaliu, iar în acidoză - soluţie 5% Na bicarbonat, în terapia complexă sunt incluse preparate
antihistaminice, metionină, splenină.
în absenţa efectului de la terapia complexă a vomei grave timp de trei zile este indicată întreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). însoţeşte, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. până la l l de salivă în 24
de ore şi acest proces poate continua până în lunile IV-V de sarcină. Tratamentul eţel, salvie, soluţiei 1% de
mentol, poate fi utilizată şi atropină.
Dermatozele gravidice reprezintă afecţiuni ale pielii, ce apar în timpul sarcinii şi dispar după terminarea ei.
Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se
răspândească pe toată suprafaţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta în indicarea terapiei
desensibilizante, iradieri cu lampa de cuarţ, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezintă decalcinarea oaselor scheletului şi ramolirea lor ca urmare a dereglării
metabolismului. Intreruperea sarcinii.
25, HTA indusă de sarcină
Clasificare
I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologică hipertensivă ce evoluează numai în timpul sarcinii
(după săptămâna 20 de gestaţie) şi asociază proteinurie.
Preeclampsia la rândul său se clasifică în:
preeclampsie uşoară;
preeclampsie severă.
II. Hipertensiunea cronică (preexistentă sarcinii, sau care este diagnosticată înainte de săptămâna a 20-
a de gestaţie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronică, în care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debutează în timpul sarcinii la gravida cu HTA cronică.
Hipertensiunea indusă de sarcină în care mărirea tensiunii arteriale se atestă în ultimele 20 săptămâni ale
perioadei de gestaţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronică lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limită superioară admisă.
Albuminuria 0,30 g în 24 ore.
Edemele --câştig în greutate peste 2 kg/lună),
a. Forma uşoară:
.- tensiunea arterială 140-100 mmHg sau tensiunea arterială sistolică crescută cu cel puţin 30 mmHg, TA
distolică creşte cu cel puţin 15 mmHg;

119
 Release from Medtorrents.com

proteinurie mai mică de 5 g/24 ore;

edeme pe mâini şi/sau pe faţă.
b. Forma gravă, severă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmă):
tensiunea arterială mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe mâini şi/sau faţă.
++++
oligurie (mai puţin de 400 ml/24 ore);
alterarea conştientei, apatie, scotoame, vedere înceţoşată);
cianoză;
epigastralgii sau dureri în cadranul superior abdominal drept, dureri în bară
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits)
hemoliză, confirmată prin dozarea hemoglobinei şi hemoglobinuriei;
- alterarea semnificativă a funcţiei hepatice, creşterea enzimelor hepatice (transaminazele şi gama-
glutamil-transferazele);
- trombocitopenie semnificativă, sub 100.000 trombocite.
Evoluţie şi prognostic
formele uşoare = vindecare după naştere, fără sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematură de placentă normal inserată;
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene şi hemoragii retiniene cu cecitate;
- anurie
- tulburări psihice: este "nebunia post-eclamptică" clasică formă, adesea severă, a psihozei
puerperale,o confuzie mintală şi manifestări depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradă
Prognosticul fetal sever:
morţi intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
- Conduita profilactică
profilactic :supravegherea obstetricală, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburărilor vasculorenale;
regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
- Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direcţii importante ale terapeuticii moderne în hipertensiunea arterială indusă de
sarcină:
1. Regimul normosodat,
2. diuretice în:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedează la repaus, fiind doar un mijloc de a controla excesele
volemice;
prevenirea şi tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenţială şi sarcina
3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h în regim
cronic (per os) 5-10 mg, dacă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in crize
- Conduita obstetricală
Naşterea pe căi naturale dacă este posibil (forceps în expulzie) sau operaţie cezariană în caz de travaliu
care nu se declanşează , dar .în afara convulsiilor sau comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei şi se manifestă clinic prin insuficienţa poliorganică, pe
fondalul cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuţie etiologică la alte stări
patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la gravide fără HTA sau proteinurie.

120
 Release from Medtorrents.com

Clinica
Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din patru faze ce se succed.
I fază (fibrilaţiilor musculare) durează 30 secunde.
Fibrilaţiile musculare încep de la pleoape, muşchii feţei si se răspândesc rapid pe membrele superioare.
Respiraţia se păstrează.
II fază (convulsii tonice) durează 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strâng, faţa este palidă, devine fixă, ochii
lăcrămează, pupilele se dilată şi se ascund după pleoape, încât se văd numai sclerele. Capul este lăsat pe
spate, corpul se află în opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraţia lipseşte. Limba poate fi muşcată.
III fază ( convulsii clonice) - bolnava începe sa se zbată în convulsii clonice, ce se răspândesc de sus în jos
pe tot corpul una după alta, fără întrerupere, mişcă violent din mâini şi picioare. Faţa execută grimase, ochii
- mişcări de tip nistagmic. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul devine imperceptibil,
respiraţia lipseşte. Convulsiile devin treptat mai slabe şi mai rare şi, în sfârşit, dispar. Bolnava face o
inspiraţie adâncă şi zgomotoasă. Această perioadă durează 30-90 secunde, rareori mai mult.
IV fază (coma şi convalescenţa)
După un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
Între accese gravida poarte fi conştientă şi să prezinte doar amnezie retrogradă limitată la momentul
accidentului eclamptic.
complicaţii
Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă decesul
matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrării necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficienţa poliorganică,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraţiei (ca urmare a sedării excesive),
* Suferinţa fetală acută, moartea fătului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea căilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonară
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaţiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de elecţie pentru terapia convulsiilor în eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de
25% de preparat. Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de dorit timp de
10-15 minute.
Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu sulfat de magneziu.
Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%.
Concentraţia obţinută de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se administrează cu viteza de 40 ml pe oră
sau 1g/oră.
Infuzia se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere.
Soluţia se prepară din nou fiecare 12 ore.
Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene sau frecvenţa respiraţiei este mai mică de 16 pe minut.
Dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce până la
0,5 g/oră (20 ml/oră).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administrează intravenos lent în caz de apariţie a semnelor supradozării
Mg.
Când nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administrează intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectivă se aplică la reapariţia convulsiilor.

121
 Release from Medtorrents.com

Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluţie salină
normală. Administrarea Diazepamului este asociată cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatală,
deoarece acest preparat traversează uşor bariera placentară.
Doza zilnică maximală constituie 100 mg.
Este periculoasă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oră.
Conduita obstetricală
---Se consideră că naşterea conservativă e asociată cu o mortalitate şi morbiditate maternă şi perinatală mai
redusă comparativ cu operaţia cezariană.În travaliu poate fi folosită stimularea cu oxitocină pentru a mări
posibilitatea survenirii naşterii joase.
Există opinia că naşterea per vias naturalis prezintă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe
parcursul ultimilor ani în Republica Moldova se practică operaţia cezariană în toate cazurile de eclampsie cu
rezultate favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru făt.

27Perioada de lăuzie
este etapa finală a gestaţiei. durată de 6-8 săptămâniLăuzia imediata (primele 2 ore după naştere)
Lăuzia propriu-zisă are o durată de 10 zile după naştere
Lăuzia tardivă 4-6 săptămâni
Modificări în organismul lăuzeiOrganele genitale.
Involuţia uterină
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu ½
După naştere vaginul este larg deschis. Pereţeii vaginali sunt hiperemiaţi, nuanţă cianotică; pe suprafaţa
lor se observă excoriaţii şi fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de lăuzie.
trompele uterine, hiperemia şi edemul treptat dispar. Trompele, împreuna cu uterul, coboară în cavitatea
bazinului mic şi către ziua a 10-a se situează în poz orizontală obişnuită.
în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor în lobul anterior al hipofizei, ţeea ce duce la regresul corpului galben,
restabilirea ovogenezei în ovare. La majoritatea femeilor care nu alăptează, funcţia menstruală se restabileşte
spre finele perioadei de lăuzie. La femeile care alăptează concentraţia înaltă a prolactinei condiţionează
inhibiţia funcţiei gonadotrope a hipofizei şi amenoreea fiziologică de lactaţie în cursul a câteva luni sau
întregii perioade de alăptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secreţia laptelui;
galactogeneza - menţinerea secreţiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de după naştere mamare produc colostru ( secret apropiat după calităţi de lapte). Colostrul
are un conţinut bogat de proteine, grăsimi, substanţe minerale. După compoziţia aminoacizilor, proteinele
colostrului se plasează pe o intermediară între fracţiile laptelui şi cele din serul sangvin. Se presupune it fapt
facilitează adaptarea. Valoarea calorică a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70
kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaţia este reglată de rpolactina, de hormonii tiroizi şi suprarenali, aceştia acţionând prin intermediul
hipofizei. Suptul are influenţă reflectorie lactaţiei. în multe acţiuni ce provoacă secreţia ocitocinei (excitarea
receptorilor tactili ai mamelonului şi ai areolei mamare condiţionează secreţia reflectorie al ocitocinei de
către neurohipofiză) are loc şi producerea prolactinei. Estrogene stimulează, iar progesteronul inhibă
producerea ocitocinei. în virtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea
lactaţiei.
Metabolismul în primele săptămâni ale perioadei de lăuzie se intensifică; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situează în poziţie normală, coborârea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborârii diafragmului, capacitate pulmonară se măreşte.
. Evoluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzieIn primele 2 ore după naştere- pericolul apariţiei
hemoragiilor rezultate din perturbările hemostazei în vasele lojei placentare, dereglarea capacităţii
contractile a uterului - "va afla în sala de naştere, fiind supravegheată de obstetrician.
Evidenţa strictă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportună şi corectă a
acesteia: 250-300 ml reprezintă hemoragia fiziologică, iar 400 ml şi mai mult va fi

122
 Release from Medtorrents.com

estimată ca hemoragie patologică Peste 2 ore, în absenţa complicaţiilor, lăuza este transferată în secţia de
lăuzie Zilnic lăuza este examinată de medic şi de moaşă. Se apreciază starea generală a femeii (somnul,
apetitul, dispoziţia), minim de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) se măsoară temperatura corpului, pulsul,
tensiunea arterială. Starea mameloanelor, prezenţa fisurilor (după alăptarea copilului), prezenţa sau absenţa
tumefierii sânilor.
De regulă, în a 3-a zi a perioadei puerperale începe tumefierea sânilor, în cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. până la alăptare se administrează o pastilă
de no-şpa (0,04 g) şi cu 15 min. o injecţie 0,25 ml de oxitocină. Laptele rămas după fiecare alăptare trebuie
stors.
Inălţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenţa,sensibilitatea la durere Involuţia corectă a
uterului este condiţionată de golirea la timp a vezicii urinare şi a intestinului, în cazul în care lăuza nu poate
urina în poziţie culcată, ea trebuie puţin ridicată. Mai rar apare necesitatea cateterizării vezicii şi
administrării medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerină,
aciclidină etc.). în aceeaşi ordine de idei poate fi utilizată şi fizioterapie.In caz de constipaţii, în absenţa
suturilor pe perineu se aplică clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluţie de 25% de magneziu sulfat),
în prezenţa suturilor pe perineu (în rupturile de gradul I şi II) în ziua a 4-a se eliberează intestinul, iar în ziua
a 5-a se scot suturile.
subinvoluţie (contracţia insuficientă a uterului) se administrează oxitocină ergometrină, ergotal etc.). în
contracţii uterine algice se administrează remedii antiprostaglandinice (indometacină) şi spasmolitice (no-
şpa).
In primele zile lohiile, ca şi fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conţin adaos de sânge (lohia
rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-
1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fără adaos de sânge (lohia alba). Peste 3 săptămâni
acestea devin scunde (conţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 săptămâni secreţiile uterine
încetează totalmente.
regim Ridicarea precoce, mişcări active în pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugă exerciţii fizice în decubit
dorsal (mişcări articulare), din a 4-a zi - exerciţii pentru planşeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru
musculatura peretelui abdominal ante-rttJr şi spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaţia lăuzei va fi raţională, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea
nictemerală a lichidului - 2000 ml. în raţia alimentară vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic şi
săruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
După posibilităţi se va prefera aflarea mamei şi copilului în acelaşi salon
Toaleta nou-născutului este efectuată de sora medicală împreună cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea lăuzei şi nou-născutului şi va contribui la evoluţia
normală a perioadei de lăuzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi lăuza va efectua toaleta intimă, în prezenţa suturilor pe perineu, acesta se vor
prelucra în sala de pansamente cu soluţie 0,1% betadini, soluţie 1% albastru de metilen.
Plăgile puerperale vor fi protejate de infecţie cu mare precauţie, în aceste scopuri în cursul primele 3 zile se
va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluţie dezinfectantă slabă de permanganat de potasiu
cu utilizarea instrumentarului şi materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluţie alcoolică de
verde de briliant.
Se recomandă toaleta a sinilor după fiecare alăptare. Mameloanele se prelucrează cu câteva picături de lapte
stors şi se usucă cu un tampon de tifon, în vederea prevenirii tumefierii excesive a sânilor, se recomandă a
purta sutien, în cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu în doze unice purgative sau
diuretice. După fiecare alăptare laptele rămas în sân va fi stors.
28 Patologia CV şi sarcina
Clasificare
Clasa I—cardiopatie fără limitarea activităţii fizice
Clasa II limitarea usoară a act. Fizice
Clasa III limitarea marcată act. fizice
Clasa IV: incapabile să execute activitate fizică obişnuită (
clasele I şi II un prognostic favorabil ,III suferă decompensară în sarcină,IV trebuie tratate pentru
insuficienţa
Spitalizare obligatorie

123
 Release from Medtorrents.com

1. la 7-10 săptămâni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;

2. la 28-32 de săptămâni - supraîncărcărea maxime a cordului;
3. cu 3 săptămâni înainte de naştere - pentru pregătirea către
Atitudinea în sarcină
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea retenţiei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infecţiilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea şi tratamentul anemiei.
7. Prevenirea şi tratamentul variaţiilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului şi fumatului.
Atitudinea în naştere
Travaliul trebuie să înceapă spontan
indolor.
nu se daclanşează naşterii (oxitocină).
gravida trebuie ţinută în decubit lateral micşora compresiunea pe vena cavă şi a mări întoarcerea venoasă.
continuu administrarea oxigenului,
oxitocîcele doar in nastere prelungită cu apariţia decompensării.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioîomie largă
aplicarea după naştere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sângelui şi a facilita refluxul
lui spre cord
primele 5 zile după naştere - până la sfârşitul primei săptămâni
Externarea după lichidarea semnelor de insuficienţă cardiacă, 2 săptămâni după naştere.
Diagnostic
ECG
1. Ecocardiografia - metoda de elecţie pentru aprecierea anatomiei şi funcţiei cardiace.
2. Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neînvazivă a bolii
ischemice sau a capacităţii de funcţionare.
3. Cateterismul cardiac - necesar în cazul decompensărilor cardiace severe la gravidele cu
valvulopatîi,
Rezonanta magnetică nucleară -
Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 săptămâni gestaţionale, a 20-a - a 32-a .
particularităţile evoluţiei sarcinii şi a travaliului
avorturilor spontane şi a prematurităţii;
distocii dinamice şi anume creşterea numărului naşterilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, retenţieî de dezvoltare intrauterină.
Hemoragia în naştere
indicaţii pentru întreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismală activă, cardîta reumatismală recidivantă, endocardita bacteriană.
2. Insuficienţa cardiacă III - IV NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonară, stenoza aortică cu dilatarea
ventriculului stâng.
4. Insuficienţa valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. Infarctul miocardului şi accesele de stcnocardie frecvente.
Operaţia cezariană se va efectua în următoarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad înaintat cu insuficienţă evidentă a ventriculului stâng şi lipsa efectului de la
tratament.
3. Valvulopatia este asociată cu o patologie obstetricală care necesită finisarea sarcinii prin operaţie.

124
 Release from Medtorrents.com

Aplicarea la sân este contraindicată în forma activă

Efortul fixic trebuie
Naşterea cardioîonicelor, oxigenoterapiei şi profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale
(CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stânga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistenţa canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slânga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
III. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcîaţia de aortă;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindicaţiile pentru sarcină ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianoză primară (triada, tetrada, penîada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, însoţite de hipertensiune pulmonară.
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoză secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe).
4. Defecte septale, canalul arterial persistent.
5. Coarctaţia aortei de gr.IMII cu TA înaită, tulburări de circulaţie cerebrală.
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu şi înalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenitală în caz de prezenţă a semnelor de decompensare şi tulburări de hemodinamică.
8. Cardita reumatismală concomitentă sau endocardîta bactcriană subacută.
9- Combinarea c. congenitale şi a valvufopatiilor dobândite.
10. Modificări secundare evidente în sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricală.
12. Reacţia neadecvată sau negativă (apariţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr

Conduita naşterii;
a) Naşterea pe cale naturală :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficienţei circulaţiei în circuitul mare sau mic.
Indicaţii pentru cezariană:
1. Coarctaţia aortei de gradele II-III (în legătură cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui
vascular subţiat mai sus de îngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiă.
................ Sarcina şi naşterea pe cord operat
1. după comisurotomie;
2. după protezarea valvelor;
3. după corecţia chirurgicală a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitrală
Contraindicaţii pentru sarcină :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfâcător al comisurotomiei.
3. Prezenţa valvulopatiiîor concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurentă.
5. insuficienţa cardiovasculară.
6. Fibrilaţia sau fluterui alrial.
cezariană combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cală bazin strâmt, prezenţaţie pelviană
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaţii

125
 Release from Medtorrents.com

1. Dereglarea funcţiei protezei.

2. Insuficienţa cardiovasculară gr. I1I-IV NYHA.
3. Endocardita bacteriană.
4. Cardiomegalia.
5. Fibrilaţia şi fluterui atrial.
6. Semnele reziduale după tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismală.
8. Starea după protezarea multivalvulară.
*****************3. Corecţia viciilor congenitale
Contraindicaţii pentru sarcină :
Insuficienţa cardiacă gr. II A-III
Endocardita septică.
Prezenţa modificărilor secundare ireversibile în organe.
Conduita naşterii: este binevenită naşterea pe cale naturală.
Excluderea scremetelor este indicată :
a) Restabilirea comunicaţiilor vicioase după corecţia defectelor septale, tetrada Fallot, închiderea
duetului arterial.
b) Păstrarea hipertensiunii pulmonare înaite.
c) înlăturarea incompletă a stenozei arterei pulmonare.
d) Dereglări grave de ritm.
e) Operaţii paliative din cauza tetradei Fallot.
Măsuri generale------
Tratamentul infecţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaţie atrială cronică, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiîeî înfecţioase.

29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri în probele funcţionale hepatice chiar şi la o
sarcină normală.
Aceste devieri indică modificarea scindării proteinelor şi grăsimilor, dereglarea metabolismului
pigmentar şi al altor substanţe.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic
acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza
intrahepatică a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de eliminare
a ei.- creşterea secreţiei progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza hormonilor
gonadotropi ai hipofizei şi duce la o sinteză mărită a colesterolului în ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter nepronunţat .
Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a
fosfatazei alcaline, colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari în
urină.
Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom colestatic (sau
hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent la a doua sarcină,
apar la termen precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare (icterul gravidic
recurent).
Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei
generale a serului sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a
sângelui şi apariţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După naştere
icterul se micşorează puţin, dar uneori persistă mult timp (până la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel);
enterosorbenţi (cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de

126
 Release from Medtorrents.com

gestaţie, se indică cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare

(esenţiale), metionină, lipocaină, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin căile
naturale de naştere.
Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).
Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei
hepatice se observă letalitate înaltă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia,
hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se
dezvoltă sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se dezvoltă
coma.
Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.
Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia lipidică
acută a ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere pregătite se
recurge la operaţie cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort.
Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal de
gestoză. Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.
Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele de
intoxicare: slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp temperatura
corpului se menţine în limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală, sindromul CID,
moartea antenatală a fătului, coma hepatică.
Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.
Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase acute,
patologia respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere imediată în
condiţiile secţiei de reanimare prin operaţia cezariană.
Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni
Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra, astenovegetativ
(fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală,
în unele cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă fără prevestitori clinici.
Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature),
întreruperea sarcinii nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în perioada
lăuziei precoce creşte riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea sarcinii în
legătură cu imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina înrăutăţeşte
evoluţia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la dereglarea
evoluării fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi biliari),
analiza fecalelor, sondarea duodenală.
Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică, până la
32 săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea
albuminelor sub 45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu
Hg(norma 2,2-1,8 ml) şi indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin
(norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea formării

127
 Release from Medtorrents.com

eterilor colesterolului (sub 60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezază
prin scăderea concentraţiei â-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se
intensifică activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie să fie
spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi
stadiile bolii, a determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau necesitatea
întreruperii ei, alcătuirea planului de conduită şi tratament.
La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă mai
frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi apare iminenţa
întreruperii sarcinii.
La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale, îndreptate
spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc),
protejarea
antenatală a fătului.
La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi căilor
biliare şi agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului, dereglarea stării
funcţionale a lui; 2) apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminenţa
întreruperii sarcinii); 3) suferinţa fătului (hipoxia, hipotrofia fetală).
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare se ia
în fiecare caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.
în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:
Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică în
faza replicaţi vă);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată a
stării funcţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă,
pericolul dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.
Planul conduitei naşterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un;
eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic),
sigetină 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică, cărbune
activat) - câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf uscat din
pancreas şi intestinul vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale: decoct şi extract din
imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe zi după masă; colagog, flori
de imortele, frunze de trifoi, mentă, fructe de coriandru) - câte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de
masă; flamin (concentrat uscat de imortele câte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; holosas (sirop
din extractul de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr (câte o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi).
Combaterea retenţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de măsline (l lingură de
masă) sau cu sorbită sau xilită (10-15g la jumătate de pahar de apă caldă). Acest sondaj normalizează funcţia
intestinală.
Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de intoxicaţie,
VSM crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% - 10,0
i/v), analgină (50% - 2,0).

128
 Release from Medtorrents.com

Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce
preîntâmpină infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic
(0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor: Sol.glucoza
(5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml),
cianocobalamină (200mkg) o dată la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea organismului,
întăresc mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil (0,2gx3 ori/zi după masă)
şi metiluracil (0,5-1,0 în timpul mesei).
La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0),
reopoliglucină - 400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică, afecţiune a
metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.
Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice
beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.
Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă.
H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe nemâncate,
după care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă. Repetat glicemia este
determinată peste 1,2 şi 3 ore.
Clinica
uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate, slăbiciune
generală, prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în timpul sarcinii, în
legătură cu schimbările fiziologice se intensifică.
diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul sarcinii,
după 26-28 săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în
perioada neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA;
infecţia, DZ în sarcinile anterioare; vârsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaţie (DZG)
Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei exclusiv
prin dietă.
(gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9
mmoli/1, lipseşte cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi
insulinorezistenţă, totodată compensarea DZ dificilă.
Evolutie:
labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în lipsa
tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă.
Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea
tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps.
Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie.

129
 Release from Medtorrents.com

DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestivă
Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări
metabolice.
Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului.
Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică,
Ruperea intempestivă a pungii amniotice
Contracţii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom).
Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului:
macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformaţii ale dezvoltării intrauterine.
disproporţia dintre dimensiunile capului şi trunchiului fătului -dificultăţi la naşterea centurii scapulare,
provoacă fractura claviculei,
hipoxia fătului ce trece în asfixia nou-născutului,
traumatismul cerebral şi al măduvei spinării ca urmare a imaturităţii fătului.
nou-născuţi - hipoglicemie condiţionată de secreţia redusă de glucagon şi de hiperplazia celulelor beta
pancreatice ale fătului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este
indicat un examen la Centrul de consultaţii genetice.
O dată la 1-2 săptămâni, iar în perioada a doua, în flecare săptămână. Nivelul glucozei din urină urmează a fi
apreciat o dată la 4 săptămâni în trimestrul I de sarcină, o dată la 3 săptămâni în trimestrul II şi o dată la 2
săptămâni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulină!!!!!! şi
dietă .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate în sarcină - efect teratogen ,imposibilitatea obţinerii unui
control optim, probabilitate înalte a stării hipoglicemice la făt şi nou-născut.
calorică de 1600-2000 kkal/24 ore, totodată 55% carbohidraţi, 30% de grăsimi şi 15% de proteine.
Pacienta se spitalizează de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de săptămâni
Naşterea cezariană. naşterea pe căile naturale posibilă în caz de bazin d.normale, cu făt relativ mic,
prezentaţie craniană, când există posibilităţi de control al stării fătului şi fundul de ochi fara semne de
hemoragii recente. Pregătirea colului uterin - 10-14 zile de naştere cu prostaglandine şi spasmolitice, apoi la
maturizarea biologică al colului uterin amniotonic. In insuficienţă de contracţii uterine se administrează i/v
ocitocină cu analgezic medicamentoasă.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-născut ca urmare a dificultăţilor la naşterea umerilor,
capul va fi extras în intervalul între contracţii, după efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, în caz de indici stabili se introduc doze de insulina şi
lichid o dată la 1-2 ore.
Contraindicaţiile pu sarcina:
diabet la ambii soţi;
rezistenţa la insulina şi forma labilă a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamă;
naşterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnăscuţi în anamneză,
complicaţii vasculare
semne pronostice nefavorabile de naştere a copilului în stare gravă sau morţii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei în medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depăşit 9
mmol/1;
în perioada de gestaţie majorarea de lungă durată (peste 3 săptămâni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;

130
 Release from Medtorrents.com

diabet zaharat decompensat în trimestrul III de sarcină

31 BOLILE APARATULUI URINAR ŞI SARCINA

Bacteriuria asimptomatică
Cistită acută
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jenă supra-pubiană. Febra absentă. Urinile reduse cantitativ, tulburi,
leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistită acută simplă , cistită acută hemoragicâ. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilinâ
3 g, în doză unică.
Evoluţia favorabilă. Cistită cronică se caracterizează printr-un tablou clinic şters. Tratamentul este identic cu
cel al cistitei acute.
Pielonefrita acută (PNA)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febră de 39-40° C, frisoane, alterarea stării generale, dureri lomboabdominale, disurie,
poiakiurie, urină tulbure ,Giordani+
leucociturie importantă, cilindri leucocitari în sediment, uroculturi pozitive cu floră abundentă (peste 100000
germeni/lml de urină), VSH este accelerat ( peste 100 mm/oră), proteina C reactivă - crescută.
complicaţii severe ca: insuficienţă respiratorie, tulburări hematopoetice şi dis-funcţie hepatică.
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilină 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de
generaţia a treia), macrolide, vancomicină.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodeză 400 ml, reopoliglucină 200-300 ml.
Pielonefrita cronică (PNC) în sarcină
febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
Urocultura bacteriurie
complicaţii pionefroză, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezintă pielonefrita necomplicată, instalată în timpul sarcinii (pielonefrita
gestaţională);
gradul II - risc moderat - prezintă pielonefrita cronică preexis¬tentă sarcinii, dar fără complicaţii;
gradul III - risc major - prezintă pielonefrita cronică, care evoluează cu hipertensiune arterială sau cu
azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicată
Litiaza urinară
lombalgie de tip colicatîv, hematurie , infecţie urinară trenantă, recidivantă,
clinic evidenţiază sensibilitatea lombară unilaterală la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteralâ antispastice, repaus la pat, hidratare adecvată.
infecţie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 şi 49.
Tabloul clinic --- tulburări urinare, apar în timpul unui proces infecţios: gripă, pneumonie, apendicită etc.
Hematuria proîeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicăţii naştere prematură, moarte intrauterină a fătului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veroşpiron 0,25mg-zi
Insuficienţa renală acută
I - stadiul incipient, insuficienţă vasculară acută şi dereglarea funcţiei organelor arenchîmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficienţă renală;
III - stadiul de restabilire a diurezei, când se dezvoltă poliuria şi tulburările hidroelectrolitice;
IV - staduil de ameliorare (vindecare),

131
 Release from Medtorrents.com

Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,
++KCl 3g-zi
Veroşpiron 0,25mg-zi
Dializa trebuie să fie instituită precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renală cronică
sarcina se dezvoltă cu HTA severe, proteinurie , ins. renală
complicaţii--avorturi spontane, întârziere în dezvoltarea intrauterină, prematutate, moartea intrauterină a
fătului, detresă respiratorie a NN, deces la scurt timp după naştere,
*******sarcina este contraindicată

32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feriprivă (AF) se caracterizează prin reducerea conţinutului fierului în serul sangvin, măduva
osoasă şi depouri, în urma cărui fapt este perturbată sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocromă şi
tulburări trofice în ţesuturi.
La finele gestaţiei volumul sangvin total se măreşte cu 32%, hematocritul se reduce până la 35% , reducerea
relativă
Pentru formarea hemoglobinei fătului este folosit fierul organismului matern, el este transformat în feritină,
aceasta trecând la făt. 2/3 din cantitatea de fier este folosită pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se
depozitează în ficatul fetal.
Necesitatea creşte trimestrul I de sarcină creşte cu l mg/24 ore; în trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; în trimestrul
III - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia şi patogenia.
nivel înalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizează absorbţia Fe, utilizarea de
complexul fetoplacentar de factorii alimentari (reducerea ingerării fierului cu hrana), administrarea
medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneză,
afecţiuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare).
perturbărilor reglării neuroendocrine, imunologice, dereglărilor hepatice şi renale.
Clinica
Acuze slăbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaţii, dispnee, sincope, reducerea capacităţii de muncă etc
fierodermia, dereglarea integrităţii epidermului, stratificarea şi fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puţin de 50 g/1.
Numărul eritrocitelor este redus (mai puţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 şi mai jos), fierului serul mai
puţin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite şi anizocite. transferinei cu fier până la 15% şi mai
puţin (în normă 35-50%).
Ht 0,3 şi mai puţin.
Feritina mai puţin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticată la vârsta precoce preexistentă perioadei de gestaţie. Anemia de sarcină apare în
jumătatea a doua de gestaţie.
Tratamentul şi profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maximă absorbită din hrană e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu săptămânile
a 12-14-a de sarcină, 60-100 mg de fier o dată pe zi în trimestrele II şi III de sarcină> hemofer, ferrgrad,
gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer şi Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilă de 2 ori pe
zi. - Conferonul conţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indică câte l capsulă de 3 ori pe zi.
Reticulocitozăpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 săptămâni.
transferina şi feritina – indici de eficacitate
Conduita obstetricală.
Complicaţii
disgravidiile

132
 Release from Medtorrents.com

decolarea precoce a placentei normal inserate,

hemoragii în naştere şi în post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mică a corpului.
hipoxia intrauterină a fătului cu moartea acestuia în naştere sau în post-partum
neonatal sunt posibile anemia şi infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
şocului hemoragie
complicaţiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane în antecedente; cu hemoragii în
anamneză; cu evoluţia agravată a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afecţiuni
extragenitale cronice; cu vomă gravidică; cu hemoragii repetate, mai cu seamă în caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 şi cu 7-10 zile înainte de naştere. Măsurile: fieroterapie - preparate
feroase 70-120 mg/24h pentru 6 săptămâni, vitaminoterapie, dietă, măsuri profilactice de prevenire a
complicaţiilor sarcinii.
Spitalizarea planică (28-32 de săptămâni) şi cu 2-3 săptămâni înainte de naştere
pregătirii gravidelor - seriei roşii a sângelui şi sistemului de hemostază; conform indicaţiilor - tratament
anticoagulant şi tratamentul disgravidiilor; măsurile antianemice complexe
Conduita naşterii conservatoare, deoarece naşterea prin cezariană întotdeauna este însoţită de hemoragie.
Este necesar fi exclude naşterea prelungită, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepând cu perioada a IlI-a de
naştere. Vom reţine că hemoragia individual admisă 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar
peste 2 -4 ani

33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ.

Rezultat al reacţiei complexe a fătului şi placentei la diverse stări patologice ale organismului matern în
formă de perturbări ale funcţiilor de transport, trofică, endocrină şi metabolică.
Clasificarea, placentară:
insuficienţă placcntar-membranoasă reducerwea funcţiei de transport ;
insuficienţă placentară celuloparenchimatoasă
insuficienţă hemodinamică.
primară (până la 16 spte)
secundară
mixtă
relativă
absolută
compensată
decompensată
Insuficienţa acută ---infarct, tromboză, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta
praevia centrală şi placenta jos inserată
Clinica.
afectarea fătului.--modificarea activităţii cardiace a fătului, tulburarea mişcărilor fetale. -
Diagnosticul insuficienţei înrăutăţirea acută şi progresivă a stării fătului, inclusiv moartea acestuia.-----
examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficienţa placentară cronică
alimentaţia necalitativă, alcoolul, fumatul, hipoxia maternă de diversă etiologic, incompatibilitatea
izoserologică.
Evaluarea creşterii şi dezvoltării fătului
activităţii motorii şi bătăilor cordului
măsurarea înălţimii fundului uterin în raport cu circumferinţa abdominală, greutatea corpului şi înălţimea
gravidei
biometria ultrasonoră a fătului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de viteză ale fluxului sangvin în arterele uterine şi artera ombilicală.

133
 Release from Medtorrents.com

morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologică şi analiza histochimică. coeficientului

fetoplacentar până la 0,1-0,13 (în sarcina normală la termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari şi al a-fetoproteinei
colpocitologia
agregărea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidării cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei în
sânge în trimestrele II şi III de sarcină.
fermenţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentară specifică
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic şi virusologie la 8-12 şi la 24-26 , un screening
hormonal la 8-12 şi la 24-28 săptămâni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 şi 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi – amendarea acesteia; tratamentul afecţiunilor de
fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut
(timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni)
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de glucoza sau soluţie fiziologică în
combinaţie cu spasmolitice (e 2 ori în 24 ore).
b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluţie 2% 5 ml cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată la 3 zile (3-5 infuzii) în
combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
în vederea ameliorării metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;
Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;
Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.
5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.
Intreruperea intempestivă a sarcinii de la concepţie şi 22spt.
28-37 spt-naţtere prematură
sunt clasificate în
precoce (până la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii în cavitatea uterină,
insuficienţă istmicocervicală, hipoplazie uterină, miom);
anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaţii );
perturbări imunologice (Rh-confloct);
patologie endocrină (hipofuncţie ovariană);
infecţie persistentă a organismului matern (afecţiuni infecţioase acute şi
cronice generale, aparatului genital)
afecţiuni somatice şi intoxicaţii;
evoluţia agravată a perioadei de gestaţie;
factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanşatoare pe fondalul
acţiunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secreţiile sangvinolente.

134
 Release from Medtorrents.com

trimestrul II manifestările --------- durerile paroxistice în hipogastru, hemoragia se asociază după expulsia
produsului de concepţie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îşi păstrează legătura cu uterul
-amplificarea activităţii contractile a uterului,
dureri slabe, sâcâitoare în hipogastru şi în regiunea sacrală.
hemoragia lipseşte.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde
perioadei de gestaţie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaşează pe o porţiune limitată.
dureri în regiunea hipogastrică,
contracţii uterine slabe,
secreţii sangvinolente neînsemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern întredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur şi se contractă în
timpul examenului.
Avortul în evoluţie . -------------expulsia oului fetal detaşat prin canalul cervical dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundentă,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistrează diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea parţială a conţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- în uter se menţin, membranele amniotică, corională, deciduală şi placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern şi cel extern
uterului flască.
Retenţia fragmentelor ---->hemoragie masivă şi infecţie.
Avort complet eliberarea deplină a cavităţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e închis,
hemoragia încetează sau devine neînsemnată.
Diagnosticul investigaţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinărilor colpocitologice ---mărirea
indicelui cariopicnotic denotă iminenţă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului şi progesteronului,
ultrasonore.
Tratamentul
in eminenţă tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile sau
supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine
naşterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestaţie! este binevenită administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau
2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe săptămână+++++ posibilă combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu
progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 săptămâni de gestaţie: formarea placentei, funcţia
hormonală a căreia acoperă totalmente necesarul în progesteron, face iraţională administrarea lui după 13-16
săptămâni de sarcină.
***în insuficienţa istmicocervicală corecţia chirurgicală: suturarea colului uterin
In alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evoluţie în trimestrul I de sarcină, liberarea cavităţii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoasă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare
naştere,chiuretajul pereţilor cavităţii uterine cu o chiuretă mare boantă, în reţinerea detaşării şi expulsiei
placentei - cu ajutorul aborţangului şi chiuretei.
**** hemoragia persistă----- uterotonice (metilergometrină, ergotal, ergotamină). ---injectează în colul
uterin. Concomitent este necesar a implica măsuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau
tratamentul eventualelor complicaţii infecţioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.

135
 Release from Medtorrents.com

Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complică frecvent cu Hemoragie, infecţie, şoc, gangrenă uterină,
abcese, flegmon, ins poliorganică, deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor în cavitatea uterină

2. complicat—infecţie uterină+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizată
Stare gravă, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune
bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-IV
(fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau
combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de generaţiile
II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol pentru administrare
parenterală sau clindamicină
*** restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu,
lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral în
săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 ml. Corectarea
dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corecţia acidozei,
*** vasodilatatoare.
35. Naşterea prematură
Naşteri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este
subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminenţei de naştere -----durere în hipogastru, în regiunea lombară, tensionarea uterului, modificarea
mişcărilor fetale,polachiurie.
poziţionarea joasă a părţii prezentate, tahicardie fetală.
vaginal ---scurtarea şi întredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificările colului uterin, neconcordanţa grosimii şi structurii placentei cu norma
gestaţională, diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe
fondalul căruia pot apărea semne de hipoxie fetală.
Profilaxia, Tactica obstetricală în iminenţa de naştere prematură.
în staţionar
*tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile sau
supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine
naşterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita în timpul travaliului
***perioada de dilataţie se vor evita hipertonia şi hipokinezia, menţinând o dinamică uterină normală..----->
blocaje anestezice cu procaină, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilataţie şi
diminuarea traumatismului fetal.
-***evitării diferenţei de presiune intrauterină şi vaginală---- recomandă păstrarea integrităţii
membranelor până la o dilataţie cât mai mare
*** corecţia metabolică prin oxigenoterapie şi administrarea intravenoasă de glucoza hipertonă 33% şi
vitamine bi, C, ca şi administrarea profilactică de vitamina K şi E, având în vedere hipoprotrombinemia şi
fragilitatea vasculară particulară a prematurului.
*** perioada de expulzie, administrărea de oxigen,evitând atât o expulzie prelungită

136
 Release from Medtorrents.com

*** putea preveni comprimarea craniului fetal de către musculatura perineală, ca şi pentru scurtarea
expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactică după efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical şi secţionarea lui se vor face mai târziu (după 45-60 de secunde) pentru
ca nou-născutul să mai primească sânge placentar.
*** preferinţă naşterii pe cale naturală
indicaţia operaţiei cezariene
prezentaţia pelviană, mai ales varietatea incompletă,
în cazul feţilor foarte mici (500-1.500),
în caz de rupere prematură a membranelor cu feţi viabili şi lipsa de eficacitate a declanşării,
corioamniotitei,

36. Sarcina prolongată şi supramaturată

Gestaţia ce durează peste 42 de săptămâni (294 zile),
+++copilul născut având semne de supramaturare
+++modificări ale placentei (petrifîcare, distrofic adipoasă etc.).
Naşterea = întârziată.
Se clasifică în *adevărată
*prelungită----- copilul fără semne de supramaturare, în placentă lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipseşte smegma embrionară,
c descuamarea evidentă a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraţiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie şi traume natale.
cu masa marită, capul mare,
creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele înguste
complicaţii sindromul dereglărilor respiratorii şi pneumopatiile (aspirarea intrauterină a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului în plămânii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interacţiunea unui şir de factori
devierile funcţionale în sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activităţii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redusă a receptorilor colului uterin.
modificările produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formării oportune a dominantei de naşterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbări ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului
placentar, ocitocineî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor,
vitaminelor
dereglările metabolice în sistemul fetoplacentar.
Clinica şi diagnosticul.
Vârsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= încetarea creşterii sau reducerea greutăţii corpului femeii,
diminuarea circumferinţei abdominale şi înălţimii fundului uterin.
Prin tuşeu vaginal se palpează capul prin fornixul anterior, creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi
fontanele înguste.
Lipsa pregătirii colului uterin în sarcina la termen 38-40 de săptămâni
hipoxia cronică. - ritm monoton înregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraţia lui verzuie, cantitatea mică (sau lipsa)
fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusă, opalescent, Desprinderea pungii fetale minimă.
amniocenteza concentraţie mărită de creatinină, uree, proteină totală, acid lactic, glucoza, fosfotază alcalină,
modificarea raportului licetină/sigmomielină.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea conţinutului în sânge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei
trofoblastice.

137
 Release from Medtorrents.com

ultrasonografia. micşorarea grosimii placentei, calcinoza şi mărimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul,

lipsa creşterii diagonalei biparietale a capului fetal, îngroşarea oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale
craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar şi fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare  metoda adecvată de stimulare a naşterii.
Tactica obstetricală.
* Pregătirea coluli
estrogene câte 30.000-60.000 un.,++++soluţie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluţie 5% de acid ascorbic, 2
ml soluţie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilază)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2 (preptidil-
gel),
acid folie câte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol câte 30 mg o dată pe zi.
* gulerul Şerbak, galvanizarea anodică a encefalului. Gravida necesită somn timp de 8-10 ore prin
administrare de seduxen, relanium.
*stimulării naşterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocină--- 6 UI 500ml glucoza
5% gifotocin, sau combinaţia acestora după ruperea prealabilă a pungii fetale.
*operaţia cezariană planificată vârsta primiparei peste 30 de ani,
făt macrosom sau hipotrofîc,
nepregătirea căilor de naştere,
hipoxie fetală cronică,
prezentaţie pelviană a fătului,
bazin strâmtat,
anamneză obstetricală sau ginecologică agravată (sterilitate, sarcină indusă, mortinatalitate

37. Particularităţile NN la termen.

Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0±500 g cu variaţii, începând de la 2500
l.48-53 cm, m/l ‚ 60 si mai mult
Craniul, în funcţie de specificul mecanismului de naştere, poate avea o formă dolicocefalică sau
brahicefalică. Circumferinţa craniului este de 34-36 cm, circumferinţa cutiei toracice este cu 1-2 cm mai
mică. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici până la 0,5 cm. Fătul născut la termen
posedă un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate în roz (dar pot fi şi puţin
cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distanţă egală între simfiză şi procesus
xifoideus. La băieţei testiculele sunt coborâte în scrot, iar la fetiţe labiile mici sunt acoperite de către cele
mari. Tonusul muscular este bun; predomină tonusul flexorilor (poza flexorie tipică a nou-născutului
sănătos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, însă, din cauza stresului, toate componentele acestui
reflex se restabilesc în primele 8-12 ore de viaţă. Strigătul nou-născutului sănătos este puternic. Copilul
traumat geme, sau are un strigăt dureros. Copiii născuţi la termen pot avea o greutate corporală de peste
4000 grame (în 5-11% cazuri). Aceşti copii sunt numiţi macrosomi sau supraponderali. Există şi o categorie
de copii născuţi la termen, cu unii sau toţi parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici decât cele
indicate. Aceasta se întâmplă în caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul
imatur, născut între 22 şi 37 de săptămâni de gestaţie are o greutate mică(sub 2500 grame) şi un şir de
particularităţi legate de imaturitatea organelor şisistemelor sale. Există şi nou-' născuţi supramaturaţi (sau
suprapurtaţi), cu o vârstă gestaţională de peste 41 de săptămâni şi semne specifice de dereglări trofice (turgor
cutanat scăzut, descuamaţia pielei, "mâinile" şi "picioarele-spălătoresei", oase craniene dure, dimensiuni
reduse ale fontanelelor şi suturilor, "manichiură" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-născutului este
apreciată după scorul Apgar.
SR
Prima inspiraţie a unui nou-născut la termen şi sănătos apare la 30-90 secunde după naştere, expiraţia se
asociază cu primul strigăt. Primele mişcări respiratorii sunt haotice, apoi se instalează ritmul de inspiraţie-
expiraţie, care rămâne de tip periodic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii în prima săptămână de viaţă
postnatală variază între 30-60 de respiraţii pe minut.
SCV

138
 Release from Medtorrents.com

Creşterea presiunii înjumătăţea stângă a cordului contribuie la închiderea foramenului oval (închiderea
funcţională are loc timp de câteva ore),
închiderea ductului arterial are loc prin îngustarea lumenului său. în unele cazuri, în primele ore de viaţă
duetul arterial poate să persiste.
La o presiune înaltă în aortă, sângele trece din aortă în artera pulmonară prin ducul deschis. Acest sunt (în
sensul de la stânga spre dreapta) poate să persiste în perioada de tranziţie a hemocirculaţiei până la 4 zile; se
manifestă clinic printr-un suflu continuu în partea stângă a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al
cordului.
Volumul sângelui în circulaţie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaţie sangvină este de 2 ori mai mare
decât la omul matur.

SN insuficient dezvoltat. Ţesuturile encefalului conţin o cantitate mai mare de lichid, de aici şi greutatea
creierului nou-născutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporală (la adulţi acest raport este de 1/40).
Bariera bematoencefală are o permeabilitate sporită, de aceea o hiperhidratare moderată se poate solda la
nou-născut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedă încă posibilitatea controlului funcţional al
celorlalte structuri subcorticale. Reacţiile imprevizibile ale nou-născuţilor la excitanţi externi: convulsii,
dispnee, diverse dereglări ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-născutului este asigurată de către măduva osoasă. Se ojbservă o hiperhemoglobinemie
(180-240 g/1), dintre care 80% îl constituie hemoglobina fetală. Numărul hematiilor este peste 5 1012/1
(reacţie compensatorie C8 răspuns la hipoxia în naştere). Numărul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp
de 7 zile se micşorează de două ori şi mai mult. Numărul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul
de coagulare a sângelui este de 4-10 min., durata sţngerării - 2-4 min. în prima săptămână de viaţă numărul
bazofilelor şi eozinofilelor creşte până la 4-5%, a monocitelor - până la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-
născutului este tot urmare a reacţiilor de stres la naştere, dar este legată şi de particularităţile sistemelor
fermentative şi de interacţiunea normonală (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-născutului are şi el un şir de particularităţi: activitatea fermentativă redusă sau
absenţa totală a fermenţilor, imaturitatea morfofuncţională De aceea, alimentaţia corectă cu laptele matern
este o condiţie principală pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului. Prima alăptare se face
imediat după naştere, în salonul de travaliu. Frecvenţa alimentării este dictată de necesităţile şi starea nou-
născutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilă, epiteliu intestinal, lichid amniotic,
lanugo, celule epidermice). Alăptarea copilului este urmată de apariţia scaunului de tranziţie (verde, mucos)
către zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar către momentul naşterii este în general format. Greutatea rinichilor nou-născutului la
termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat după naştere volumul urinei/24 ore constituie 25% din
volumul lichidului consumat, în trei zile acest volum se dublează, iar în 5 zile creşte de 4 ori. Capacitatea
vezicii urinare este de 50-80 ml.
Stări tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologică" a greutăţii (până la 10% din masa corporală lanaştere), care durează timp de 3-4 zile
(se explică prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaţie corectă greutatea serestabileşte către ziua a 6-a 8-a de
viaţă postnatală.
Mumificarea şi detaşarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectă), iar epitelizarea
completă a plăgii ombilicale are în 10-20 ziledupă naştere.
Criza hormonală a nou-născutului este o serie de manifestări legate detrecerea hormonilor materni la făt şi
de oprirea bruscă a acestei treceri în momentul naşterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Atât la
fetiţe, cât şi la bieţei, în zilele a 8-10 poate să apară tumefierea glandelor mamare, însoţită de o secreţie de
colostru. La circa 10% din fetiţe, în zilele a 4-6 se observă o congestievulvară, însoţită de o secreţie
vaginală, filantă, mucoasă, rareori sangvinolenta.Aceste stări nu necesită tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifestă în zilele a 2-3 de viaţă prin aşa-umitul "icter fiziologic" al nou-
născutului se datorează acumulării în ţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format în urma degradării
hemoglobinei fetale,imaturităţii funcţionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea
bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial.

139
 Release from Medtorrents.com

"Eritemul fiziologic" cutanat apare în primele 2-3 zile de viaţă şi este urmat de descuamarea pielei "în
solzi". Eritemul toxic se manifestă prin eritem şi
erupţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fără tratament special. Starea
generală nu este afectată.
----------------------- 38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traversează placenta şi infectează fătul, cel mai devreme la 6
săptămâni de gestaţie.
Efecte asupra fătului
naşterea fătului mort;
naşterea unui copil prematur (înainte de termen şi/sau cu masa joasă).
prematuritatea,
naşterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul în perioada neonatală poate fi sever
Masa joasă, infecţii intercurente
Erupţii cutanate (sifilide),Rinită Sifilitică,Paloare (anemie),Umflarea încheieturilor cu sau fără
pseudopareze; radiografia oaselor distrucţia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naşterea copil sănătos, dar cu de infecţie pe parcursul a şase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat în copilărie ori adolescenţă (formă tardivă).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacţie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau în spital). Penicilină V 1/2 tabletă în prima zi, o tabletă în ziua a
doua, iar în ziua a 3-a şi a 4-a câte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se începe tratamentul cu Moldamin,
1.200.000 UI la 3 zile, în doza totală de 12 MU, pauză de 2 luni, după care se reia seria a Il-a, cu Moldamin
12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilină G cristalină,
în prima zi - 2 x 10 UI;
în ziua a doua - 2 x 100 UI;
în ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
în ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
în ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doză care se administrează timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 săptămâni.
La sugarii peste 4 kg se continuă cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile făcându-se 3 serii separate prin pauze
de 2 săptămâni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra fătului:
Conjunctivita, eliminări seropurulente, afectată conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
bulbare,bilaterală Nu rezultă pierderea vederii. Nu necesită spitalizare. Poate dura săptămîni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultură.
profilaxia oculară cu unguent de tetracilină 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicină 0,5% după
naştere, testarea mamelor prin inspecţie cervicală şi tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicină
HIV
Efecte asupra fătului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic,
moarte prematură.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feţilor pu diagnosticul
HIV
HEPATITA B
Efecte asupra fătului: infectare, purtător, hepatită, ins.hepatică

140
 Release from Medtorrents.com

Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-născuţi este prevenirea statutului de HBV purtător.-
imunoglobulina, vaccina,combinaţie de vaccin şi imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococică - 1-13 zile după naştere, bilaterală, purulentă, edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclină 1%; unguent de ochi cu
eritromicină 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminările colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalită, corioretinită, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecţie
diseminată, inclusiv plămînii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.

-----------------------39. ORGANIZAREA ASISTENŢEI MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN

** asistenţă obstetrico-ginecologică calificată şi specializată femeilor şi nou-născuţilor în timpul când ei
se află în staţionarul maternităţii--------: maternitatea republicană, judeţeană, sectorială
principiul teritorial, totuşi gravida are dreptul de alegere a maternităţii.
Secţia ginecologică dispune de: săli pentru micro- şi macrooperaţii, săli pentru pansamente, saloane,
manipulaţii, externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Internarea conform «Fişei de schimb».
Informaţia despre pacientele «Registrul de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lăuzelor -
formularul 002/u» şi în «Foile de observaţie obstetricală - 096/u».
Naşterile normale asistate de moaşă, cele cu patologii - de medic
După naştere copilul se aplică la sânul mamei, apoi împreună sunt transferaţi în acelaşi salon „mamă-copil".
-2 paturi (pentru femei operate şi lăuze bolnave) şi 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru femei
după naşteri normale) şi 2-3 paturi pentru nou-născuţi şi ele se completează în mod ciclic.
aflarea mamei şi a copilului în acelaşi salon, deoarece în acest caz se simt mai bine şi mama şi copilul.
în maternităţile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi.
Un obstetrician-ginecolog îngrijeşte 15 bolnave
în saloanele maternităţii temperatura aerului va fi de 21-22°, umiditatea de 60% (pentru prematuri,
temperatura 23-24°, în boxe - 26° şi umiditatea 65%).
Copiii sunt supravegheaţi şi îngrijiţi de medicul-pediatru şi asistenta medicală
când la mamă sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferaţi în secţia obstetricală nr. 2 sau în
secţii specializate ale spitalelor de copii.
Externare
născut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea şi cu diverse
patologii - la a 9-a zi după naştere.
Despre externarea se informează serviciul consultativ pentru femei şi pentru copii prin intermediul «Fişei de
schimb, informaţia maternităţii, secţiei obstetricale a spitalului - 113/u».
Este de dorit ca la externarea copilului să fie prezent şi medicul de familie - aceasta îi permite să se
familiarizeze amănunţit cu starea sănătăţii nou-născutului şi cu dezvoltarea lui.
administraţia şi personalul maternităţilor sunt datori:
să respecte cu stricteţe regulile igienei personale, să-şi controleze regulat starea sănătăţii sale prin examen
medical;
să izoleze la timp bolnavele contagioase:să completeze şi să dezinfecteze ciclic saloanele mamelor şi ale
copiilor; — să respecte cu stricteţe cerinţele sanitaro-igienice; să efectueze dezinsecţia maternităţii (o dată pe
an); să îngrijească corect lăuzele şi nou-născuţii; să aibă grijă de aprovizionarea cu cele necesare, inclusiv
lenjerie.
Secţia de observaţie obstetricală – contagiosi - boxe din sticlă. , interzis accesul persoanelor din secţia nr. 1;
40. Sindromul retardului fetal patologie de insuficienţă fetoplacentară cronică, ce se manifestă prin
intirzierea creşterii intauterine a fătului in asociere posibilă cu suferinţa fetală şi malformaţii.
clasificări

141
 Release from Medtorrents.com

Varianta simetrică (tipul I) micşorarea proporţională a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate,
circumferinţele craniană, toracică, abdominală). La exterior NN=un prematur, afectărea in faza hiperplaziei
celulare primele 16 spt. se asociază la anomaliile cromozomiale sau malformaţiile congenitale.
asimetrică (tipul II) dimensiuni normale ale capului şi micşorarea diametrului abdomenului. macrocefalie
moderată (frunte lată, faţă cu trăsături înăsprite de formă triunghiulară, lipsa ţestitului celuloadipos
subcutanat, reducerea masei musculare), în faza hipertrofiei celulare (de regulă, la finele trimestrului II -
începutul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul şi
cordul nu suferă modificări. apare, , în insuficienţa circulaţiei uteroplacentare.
formele: uşoara, moderata şi gravă
Categoria A: apare tardiv, după 32 de săptămâni, semne clinice minime, curba creşterii se apropie de 10
percentile. Excluderea la timp a cauzei, naşterea şi tratamentul nou-născutului creează un prognos¬tic
îndepărtat favorabil.
B: apare la 26-32 de săptămâni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul oportun,
tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice facilitează un rezultat
favorabil. Este importantă prevenirea situaţiilor ce provoacă dereglări acute ale stării fătului.
C: apare până la 24 de săptămâni de gestaţie. Mai des este diagnosticată clinic la 22-24 săptămâni,
manifestându-se prin retardarea creşterii fetale, tip simetric. Deseori se înregistrează moartea intrauterină a
fătului la vârsta sarcinii de 25-27 săptămâni.
Gradul I --- retardarea dezvoltării intrauterine cu 2 săptămâni;
gradul al II-lea - cu 2-3 săptămâni;
gradul al III-lea -cu 4 săptămâni.
Cauze materne:
predispoziţie ereditară; masa şi talia corpului mici (sub 50 kg şi 153 m); subnutriţie; hipoxie; dereglări
vasculare; acţiuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structură; anomalii funcţionale; anomalii de inserţie; infarct lacentar;
arteră ombilicală izolată; sarcină multiplă.
Cauze fetale:
afecţiuni cromozomiale; afecţiuni metabolice congenitale; infecţii cronice; vicii congenitale de dezvoltare.
Clinica şi diagnosticul.
evaluarea indicilor înălţimii fundului uterin şi circumferinţei abdomenului cu luarea în calcul a cantităţii
lichidului amniotic. Rămânerea în urmă a înălţimii fundului uterin cu 2 şi mai mulţi cm în raport cu indicii
normali sau lipsa creşterii acesteia în cursul a 2-3 săptămâni denotă hipotrofie fetală.
sporirea neînsemnată a greutăţii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporţională a tuturor parametrilor de bază
f. asimetrice retardarea preponderentă a dimensiunilor organelor cavităţii abdominale a fătului, în urma
cărui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micşorate, iar raportul circumferinţei craniului amniocenteza
şi obţinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomială sau pentru investigaţii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei în lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a
fătului, precum şi sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare
a fătului. E vorba de determinarea în acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea dereglărilor circulaţiei sangvine pe seama dilatării vasculare în
sistemele uterin şi uteroplacentar;
îmbunătăţirea calităţilor reologice şi de coagulare ale sângelui în sistemul
microcirculator al complexului mamă-placentă-făt;
normalizarea metabolismului gazos în sistemul mamă-făt;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea funcţiei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi - amendarea
acesteia; tratamentul afecţiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.

142
 Release from Medtorrents.com

A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg în perfuzie intravenoasă cu 400 ml soluţie 5% de

glucoza cu viteza de 8-15 picături pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea internă a 5 mg
de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni)
- Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituită cu administrarea în perfuzie
intravenoasă a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de
glucoza sau soluţie fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (minim de 2 ori în
24 ore).
•b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluţie 2% 5 ml în perfuzie intravenoasă cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată
la 3 zile (3-5 infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Infuzia trentalului va fi precedată obligatoriu de amendarea hipovolemiei
şi umplerea patului sangvin (soluţie Ringer 400 ml sau soluţie de reopoliglucină 400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin mască timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
în vederea ameliorării metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;

Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;
Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice urmează a fi administrate în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.
5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia regiunii
lombare, decompresiunea abdominală, laseroterapia etc.
41 Hipoxia fetală.
stări patologice complexe, ce apar în urma sistării sau micşorării volumului necesar de oxigen, acumulării în
organism a bioxidului de carbon şi produşilor insuficient oxidaţi ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglării transportului de oxigen către ţesuturi şi/sau utilizării lui în ţesuturi.
Clasificare :
patogenetică:
hipoxică (grad scăzut al saturaţiei sângelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestă
tulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi);
hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de către
hemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge);
tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul).
momentul instalării:
hipoxia în timpul sarcinii;
hipoxia în timpul naşterii
persistenţă:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistentă
durata patologiei:
hipoxie acută;
hipoxie cronică
evoluţie:
hipoxie iminentă;
hipoxie incipientă;
hipoxie progresivă
Etiologia şi patogenia.
hipoxia cronică:

143
 Release from Medtorrents.com

afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate,
diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile nefavorabile de muncă (noxe
profesionale);
complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei teroplacentare
(preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios);
afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de dezvoltare
etc.).
Hipoxia acută:
perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă;
decolarea prematură a placentei normal înserate;
sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimării lui;
epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de
activitatea contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea sângelui cu
alimentarea prioritară a creierului, cordului,
Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si
adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare
vasculară-------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
Clinica şi diagnosticul.
simptomatologia săracă
modificări patologice ale funcţiei cordului fetal,
meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene,
înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată).
Reducerea esenţială a mobilităţii fătului
FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului PQ
până la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia suflului
sistolic.
Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a contracţiilor
uterine. Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată (până la 100 b./min.),
diminuarea variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la 100 b./min.), diminuarea
variabilităţii ritmului, diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale.
Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.
Testele funcţionale cardiotahografice
1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile
uterului - proba cu oxitocina şi testul mamar);
2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale (nestresant),
stimularea mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului
lichidului amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte după F.
Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea dubioasă a
fătului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea naşterii urgente
în condiţiile maturizării ţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării urgente a naşterii.
dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului diastolic al
fluxului sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină şi în cea
ombilicală.
Simptome periculoase ale suferinţei fetale
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenţă în artera
cerebrală medie şi indicele analogic în artera cordonului ombilical) egal cu l şi mai mic.

144
 Release from Medtorrents.com

cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 şi pO2. -

-amnioscopia, --- 36 de săp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminările meconiului la făt
-,micşorarea cantităţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal şi imunologic ale lichidului
amniotic. hormonii cu urina şi conţinutul lor în sângele gravidei.----- estriolului în iminenţa de moarte
antenatală, se reduce .
stării acidobazice a sângelui fetal.
în vederea determinării gradului de acidoză sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sângelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoză;
7,19-7,15 - acidoză uşoară;
7,14-7,10 - acidoză moderată;
7,09-7,00 - acidoză progresivă;
sub 7,00 - acidoză gravă.
Algoritmul acţiunilor medicului în tratamentul hipoxiei fetale acute în naştere
După posibilităţi a înlătura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culcă pe partea stângă.
Saturarea sângelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mască sau sondă
nazală (la fiecare 10-15 minute cu pauză de 10-15 minute până la naşterea copilului).
Sesizarea anesteziologului în vederea anesteziei adecvate a naşterii.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza, intravenos).
Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia condiţionată de
decolarea placentei este contraindicată;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de glucoza cu
viteza de 8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a spasmoliticelor (10
ml soluţie 2,4 % de eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină (intravenos, intra-muscular),
2 ml soluţie de no-şpa (intravenos, intramuscular);
soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid ascorbic
(vitamina C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie 10% de gluconat
de calciu (contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină necoordonată), l ml soluţie
6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.
în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea
intravenoasă a soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază (50-100
mg), soluţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a soluţiilor de
glucoza este necesară administrarea insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).
în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere -
operaţia cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau procedeului
manual în cazul prezentaţiei pelviene a fătului

42 Asfixia nou-născutului
Def. Stare patologică, condiţionată de tulburarea metabolismului sub formă de insuficienţă de oxigen, exces
de bioxid de carbon şi acidoză metabolică ca rezultat al acumulării produşilor metabolici.

apare în urma dereglărilor mecanismelor de adaptare în procesul de trecere de la existenţa intrauterină la cea
extrauterină.
nivelul înalt al mortalităţii perinatale şi invalidizarea copiilor.
Se clasifică
După timpul apariţiei: a) antenatală, b) intranatală.
După timpul de acţiune: a) acută (mai frecvent este intranatală), b) care apare pe fond de hipoxie
intrauterină cronică a fătului
După gravitatea manifestărilor clinice: a) grav medie, b) gravă.
După cauza etiopatogenică:

145
 Release from Medtorrents.com

Asfixia primară apare pe fondul

1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) în urma aspiraţiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogenă (depresia medicamentoasă).
Asfixia secundară condiţionată de dereglările circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraţia conţinutului
gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolică pronunţată sau mixtă (pH < 7,0) în sângele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicaşi neurologice în perioada neonatală: convulsii, comă, hipotonie;
disfuncţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.
Etiologia şi patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramatură; preeclampsia severă sau de lungă durată; sarcina multiplă;
iminenţa de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile şi bolile infecţioase în trimestrele II - III ale
sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul şi administrarea drogurilor la gravidă; retardul fetal sau alte
boli depistate la scanarea ultrasonoră sau alte examinări ale fătului.
Factori intranatal : prezentaţia podalică sau alte poziţii anormale ale fătului; naşterea prematură; perioada
alichidiană prelungită (24 ore şi mai mult); naşterea rapidă - mai puţin de 4 ore la primipare şi 2 ore la
multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporţia
pelviocraniană; dereglarea circulaţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzată de circulara de cordon, noduri
veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia generală la mamă,
narcotice şi alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puţine ore înainte de naştere; hipoxia acută a
mamei la naştere (şoc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie
cardiovasculară, pulmonară şi cerebrală la făt.
5 mecanisme de bază ale asfixiei acute la nou-născut:
Tulburarea sau întreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvată uteroplacentară.
Oxigenarea limitată a sângelui matern.
Insuficienţa efortului respirator al nou-născutului
de necroză, apare hipoxia tisulară. Are loc diminuarea debitului cardiac, scăderea TA, se perturbează funcţia
excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia severă perinatală cauzează multiple disfuncţii organice şi funcţionale (tab. 15).
Clinica şi diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiraţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal
--- regim de îngrijire obişnuit;
6-7 ------ asfixiei uşoare.
5-4 ------asfixie moderată;
1-3 ------- asfixie gravă.
reevaluată la interval de 5 min. Creşterea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viaţă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie gravă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.

Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sănătoşi pH-ul sangvin din vena ombilicală constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 şi 13-18 mmol/1,
asfixia gravă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uşoară
prima inspiraţie în cursul a 1-2 min. după naştere, respiraţia slabă,acrocianoza, cianoza triunghiului
nazolabial, tonus muscular scăzut
asfixia de gravitate medie prima inspiraţie în cursul primului minut de viaţă, respiraţia şi ţipătul fiind slabe
bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facială, a palmelor şi plantelor, pulsaţia cordonului
ombilical.

146
 Release from Medtorrents.com

asfixiei grave respiraţia este neregulată (inspiraţie separată) sau lipseşte, nou-născutul nu ţipă, uneori geme,
se apreciază bradicardie exprimată sau contracţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea
tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipseşte pulsaţia cordonului ombilical, frecvent se
instalează insuficienţa suprarenală.
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia şi decelerarea periodică a frecvenţei cardiace indică
dereglarea funcţiei miocardului.
Scanarea ultrasonoră relevă micşorarea activităţii motorii, mişcărilor respiratorii şi tonusului muscular la făt
(profilul biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecvenţei contracţiilor cordului fetal.
Depistarea meconiului în lichidul amniotic.
Determinarea pH şi pO2 în sângele din partea prezentată a fătului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- şi intranatale sunt descrise
detaliat în Capitolul 4.
C. Diagnosticul asfixiei nou-născutului se bazează pe următorii indici:
Scorul Apgar în primele 10 min. de viaţă.
Indicii pO2, pCO2, pH sângelui din artera ombilicală în timpul sau imediat după executarea manevrelor de
resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravităţii acidozei metabolice şi gradului de compensare, obţinut ca rezultat al
resuscitării primare.
Tratamentul. Resuscitarea primară în sala de naştere:
Permeabilizarea căilor respiratorii (aspiraţia conţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajării
capului, în cazul asfixiei grave - intubare urgentăa traheei); toaleta nou-născutului finalizează cu aspiraţia
conţinutului gastric.
Protecţia termică a copilului (plasarea sub o sursă de căldură radiantă, capul copilului în extensiune uşoară
la 15°).
Stimularea tactilă a respiraţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea căilor respiratorii, în cazul aspirării dificile sub controlul laringoscopului).
în lipsa sau respiraţiei spontane timp de 20 sec. după naştere sau la o bradicardie (< 100 băt./min.) ---.> VAP
prin mască cu oxigen 90-100% cu frecvenţa de 40/1 min., asanarea traheei, în ineficienta VAP prin mască în
cursul primului minut, în respiraţie spontană neadecvată se efectuează intubarea traheei şi VAP prin tubul
endotraheal.
FCC 80 băt./min., se efectuează masajul cardiac extern (3 apăsări pe torace-1 inspiraţie, până la instalarea
ritmului cardiac de 100 băt./min.). în ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administrează soluţie
adrenalină (1:10000) în doză de 0,12-0,3 ml/kg în vena
ombilicală sau endotraheal; este posibilă administrarea repetată peste 5 minute.
bradicardia 80 băt./min. ------şoc hipovolemic şi acidoză metabolică decompensată, ----VAP şi masaj
cardiac extern, în vena ombilicală soluţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluţie 5% de
albumină, soluţie izotonică de clorură de sodiu sau soluţie Ringer în doză de 10 ml/kg timp de 5-10 min.;
soluţie 4% de hidrocarbonat de sodiu în doză de 4 ml/kg timp de 2 min.), în senine de insuficienţă
suprarenală - hidrocortizon în doză de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
în inhibiţia medicamentoasă a respiraţiei antagonişti ai analgezicelor narcotice: naloxon în doză de 0,01-
0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluţie 1,5%.
9. în ineficenţa măsurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraţiei spontane şi bătăilor cardiace),
acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilă a creierului nou-născutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - până la, în timpul şi la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilităţii copilului,
vomă, nelinişte, regurgitări, convulsii,
volumul laptelui supt de sine stătător, volumul de stază în stomac (la alimentarea prin lavaj înainte de fiecare
alimentare);
concentraţiei O2 în amestecul inspirat (dacă copilul se află sub respiraţie artificială dirijată);

147
 Release from Medtorrents.com

coloraţiei tegumentelor; participării musculaturii auxiliare în actul de respiraţie,

simptomatologiei auscultative în plămâni; volumului şi componenţei lichidului administrat (alimentaţia,
perfuzia);
eliminărilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumentală :
frecvenţei contracţiilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii parţiale a O2; simptomului de "pată albă" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativă;
ecocardiografia: micşorarea capacităţii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite să depistăm mărirea limitelor cordului, aspiraţia de
meconiu;
ultrasonografîa creierului - ictus ischemic şi vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavităţii abdominale permite să excludem enterocolita ulceronecrotică
perforativă;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmă edemul sau hemoragia cerebrală.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanţei acidobazice; pO2 şi CO2 în sânge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar în următoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a
urinei; electroliţilor , proteinei , bilir, ureei în serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolarităţii
plasmei şi urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaţiei; 2) sindromul inhibiţiei; 3) sindromul
convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

____________________43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvină fetomaternă este bazată pe

heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varietăţi principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E şi trei varietăţi de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitică a fătului şi nou-născutului apare sângele mamei este Rh-negativ, iar a fătului Rh-
pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatălui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".post imunizare Rh
preventivă, care poate avea loc la pătrunderea, cel puţin, a unui număr mic de eritrocite, ce conţin Rh-
pozitiv, : transfuzii sarcini anterioare, dereglări ale integrităţii vilozităţilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucţie eritrocitară------
anemia şi hiperbilirubinemia. ----------dereglările proceselor de metabolism-----------se modifică presiunea
osmotică a plasmei sangvine, creşte permeabilitatea tisulară, se intensifică insuficienţa cardiacă, progresează
edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinică.-------- CID sub acţiunea factorilor tromboplastici, ce
se elimină la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemică,
icterică,
hidrops generalizat (anasarcă)—fat mort
Evoluţia sarcinii în caz de conflict izoserologic.
complicaţiile întreruperea sarcinii,
anemia
dereglări funcţionale în ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivrenţă şi post-natală precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologică.--------- cantitatea şi titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvină şi sânge heterogrup la soţ,
antirezus(reacţia Coombs directă şi indirectă,---------- probabilitatea îmbolnăvirii fătului şi despre
necesitatea întreprinderii măsurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi în dinamică: până la 32 de săptămâni - o dată pe lună; 32-35 de săptămîni -
o dată în două săptămâni, apoi fiecare săptămână
USG
dinamică creşterea şi dezvoltarea fătului.++

148
 Release from Medtorrents.com

hepatosplenomegalia, ascita, indică forma edematoasă a bolii hemolitice.

demensiunile placentei determina gravitatea probabilă a bolii. Dacă grosimea placentei este mai mare de
5cm şi se observă zone cu goluri sferice, aceasta denotă o formă gravă a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (în boala hemolitică creşte) şi nivelul estriolului (în boala hemolitică scade).
amniocenteza, după 18-20, la 28 de spt
prezenţa sensibilizării organismului la o sarcină avansată,
analiza spectrofotometrică a densităţii optice a apelor fetale. normă până la 0,15 unit
puncţia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul şi grupa sangvină – Hb, Ht, bilirubinei,
proteinelor serice şi hematocritul, a efectua reacţia directă Coombs. Metoda este preferabilă amniocentezei,
în special pentru estimarea gradului de anemie fetală, fiind mai exactă decât aceasta în cazul sarcinilor sub
28 de săptămâni.
Conduita obstetricală şi tratamentul.
La toate gravidele determină grupa sangvină şi factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de sânge prezenţa anticorpilor imuni de grup
prezenţa factorului Rh la tată.
reacţiei Coombs indirectă, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circulă în sânge: compleţi sau incompleţi.
stărea fătului pe baza datelor biofizice şi ultrasonografice ce face în fiecare săptămână, începând cu 31-32 de
săptămâni de gestaţie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitică
(gravide Rh-negative ce au în anamneză avorturi tardive, naşteri premature, naşteri cu feţi morţi, boală
hemolitică a nou-născutului, transfuzii de sânge fără a ţine cont de Rh - apartenenţă), USG trebuie de
efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezenţa de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea în dinamică a stării sănătăţii mamei şi fătului în condiţii de policlinică şi staţionar;
examinarea periodică imunologică a gravidelor;
spitalizări profilactice pe 12-14 zile la 8-12 săptămâni, 24 de săptămâni, 28-32 de săptămâni de gestaţie,
pentru investigaţii mai desfăşurate şi tratament.
Terapia desensibilizantă
soluţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluţie sighetini 1% - 2ml şi cocarboxilază lOOmg zilnic;
perorală: rutină 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionină 0,25g şi gluconat de calciu 0,5g
de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o
capsulă. Pe noapte se recomandă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la soţ
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbţia.
infuzare a eritrocitelor spălate (prin cordocenteză sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterină este indicată la pacientele a căror sarcină are vârsta sub 34 de săptămâni ( de la 18
săptămâni) cu anemie gravă şi Ht scăzut (sub 30%). Această metodă constă în administrarea de hematii de
grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile atât cu cele materne, cât şi cu cele fetale şi sunt negative
pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus şi HIV. Căile de administrare a transfuziei intrauterină pot fi
intraperitonială şi intravasculară
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acţionează favorabil asupra metabolismului, scad
permeabilitatea vaselor, inhibă formarea de anticorpi şi reacţiile alergice. Prednizolonul se indică câte
0,005g zilnic.
In formele grave---provocarea naşteii
Cezariana in prezenţa complicaţiilor.Se preferă naşterea pa căi naturale, la termen.

44. Moartea intrauterină a produsului de concepţie

Etiologie
- cauze materne, afecţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afecţiuni renale, diabet, boli
infecţioase etc;

149
 Release from Medtorrents.com

cauze fetale (malformaţii fetale);

cauze materno-feîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetală);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungită, sarcina gemelară, ruptura prematură
de membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aşa-zisele morţi previzibile, care se produc în sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca în infecţiile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamică
1. Anamneză
-dispariţia mişcărilor active fetale;
apariţia unei secreţii lactate (şi nu de colostru) cu dispariţia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea creşterii în volum a uterului la măsurarea înălţimii uterului;
- diminuarea consistenţei corpului uterin, cu creşterea consistenţei colului, crepitaţie osoasă;
- absenţa BCF
3. Investigaţiile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: evidenţierea sub ecran a cavităţilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetală, aliaturi de ecografic nu decelează BCF
c. Investigaţiile radiologice ale conţinutului uterin :
dislocarea şi încălecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian între tegumente şi oasele bolţii craniene;
bule gazoase în corpul fătului, în cord şi în marile vase apărute prin putrefacţie (semnul Roberts);
- angularea, încurbarea coloanei vertebrale, care imprimă o poziţie anormală fătului, "poziţie de
Budha".
d. Dozări hormonale, care confirmă:
scăderea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect roşu sangvinolent al lichidului amniotic.
f. Investigaţii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravidă în caz de febră şi prelevări vaginale şi din col pentru culturi şi antibiogramă;
un bilanţ metabolic matern:
cercetarea în sângele matern şi în urină a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun" şi
post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilanţ hepatic în funcţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze,
acizi biliari.
Anchetă genetică, consult genetic: studiul cariotipului în caz de malformaţii fetale.
Evoluţie, complicaţii
Durata retenţiei în cavitatea uterinâ variază, de la 24-48 ore, până la câteva săptămâni sau luni.
Travaliul, în cazurile de MIUF, are câteva particularităţi:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataţie dificilă;
punga apelor piritbrmă, producând u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicaţii ale pericaditei de dclivrenţă (retenţia de placentă de cotiledoane şi
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente în periodul IV
Complicaţiile frecvente sunt:
infecţii amniotice, datorită ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naşterii înainte ca fibrinogenul să scadă sub 50-200mg/IOO ml sânge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declanşa spontan în 15 zile de la oprirea sarcinii în evoluţie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificială a membranelor şi administrarea de antispasmodice
majore (opiacee)
***** bilanţul de coagulare se degradează rapid şi naşterea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei
operaţii cezariene

150
 Release from Medtorrents.com

****reanimare adecvată va fi instituită pentru corijarea tulburăilor de crasă sangvină (plasma proaspătă
congelată, fibrinogen, concentrate globulare).
Declanşarea naşterii
***tehnici de maturare cervicală prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i.
ocitocină în 250 ml ser glucozat 5%), în adminsitrarea lentă, cu debit progresiv pe minut, în funcţie de
contractilitatea uterină
45. Infecţiile puerperale
Procese patologice apărute în urma infectării cailor de naştere după expulzia placentei.
Etiologia infecţiilor puerperale
în anii 1940-1950 au predominat până la 80% streptococii
în anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
în prezent locul întâi îl deţine flora gram-negativă facultativ patogenă (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella,
ş.a.)
infecţia anaerobă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent în asociaţii de microorganisme aerobe şi anaerobe în care predomină anaerobii
infecţiile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infecţiilor puerperale:
(după Bartels-Sazonov)
Etapa I - infecţia se limiteza în regiunea plăgii,
(porţii de întrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperală

Etapa II - infecţia depăşeşte plaga rămânând localizată în

limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelviană,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infecţia depăşeşte limitele bazinului mic,
apropiată clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperală difuză,
Tromboflebita progresivă,
Şocul septic.

Etapa IV - infecţia generalizată:

Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectată starea generală.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
Formele endometritei:
- clasică,
- abortivă,
- latentă (subacută),
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infecţiei: Semne locale:

- febră - subinvoluţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoză - uter dureros la palpaţie

151
 Release from Medtorrents.com

- cefalee - lohii purulente cu miros

- slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formă pură de endomiometrită,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restanţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului şi uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivă,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.)
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,
Înseminare masivă a lohiilor:
- din vagin în 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)

I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, ş.a.)
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii
Parametrita Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere.
generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.)
Tratament conservativ, puncţia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie – mai frecvent este provocată de gonococi
Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenenţă gonococică
Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita

152
 Release from Medtorrents.com

Mai mult de 90% de cazuri după operaţie cezariană.

Etiologia – E.Coli şi flora asociată gram-negativă.
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei după operaţia cezariană:
peritonita precoce - infectarea peritoneului în timpul operaţiei (corioamnionit),
peritonită după o pareză intestinală îndelungată cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii
şi toxinele acestora,
peritonită după dehiscenţa suturilor pe uter
Evoluţia clinică a peritonitei
Trei faze:
I. reactivă
II. toxică,
III. terminală.
Tabloul clinic:
dureri în abdomen,
greţuri, vome, metiorism,
pareză progresantă intestinală,
febră,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t°,
Tratamentul peritonitei

Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
laparostomă
drenarea cavităţii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masivă,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
pareză recidivantă.
Şocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, ş.a.
Patogeneza şocului septic
Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După
o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la
hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută,
hepatică, cardiovasculară, ş.a.)
Tabloul clinic al şocului septic
frisoane,

153
 Release from Medtorrents.com

febră,
tahicardie,
paliditate,
TA scăzută,
leucopenie.
Tratamentul şocului septic

Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivă,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.

___________________46.Endometrita puerperală
Proces patologic apărute în urma infectării endometriului după expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
Formele endometritei:
- clasică,
- abortivă,
- latentă (subacută),
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infecţiei: Semne locale:
- febră - subinvoluţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoză - uter dureros la palpaţie
- cefalee - lohii purulente cu miros
- slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formă pură de endomiometrită,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restanţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului şi uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivă,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.)
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,
Înseminare masivă a lohiilor:
- din vagin în 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)

154
 Release from Medtorrents.com

2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)

3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, ş.a.)
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii

47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizată a infecţiei puerperale post partum ,post abortum, cu
toxemia de geneză microbiană şi tisulară, pătrunderea permanentă sau periodică în fluxul sangvin general a
microbilor din focarul patologic (focarul septic) şi formarea, într-un şir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes, ş.a.
Septicemia reprezintă o afecţiune septică generală, ce evoluează cu bacteriemie şi intoxicare pronunţată a
organismului.
Clinica
hipertermie (până la 40-41 °C),
frisoane repetate,
intoxicaţie progresivă, ce provoacă dereglări de cunoştinţă, iniţial inhibiţie, apoi delir de intoxicaţie.
tahicardie pronunţată, tahipnee, cianoză
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoză accentuată, deviere în stânga a formulei leucocitare, mărirea VSH, reducerea numărului de
trombocite.
limba este saburată, uscată,
abdominal moderat,
diaree de geneză toxică.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezintă sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa următoare a septicemiei
starea generală a pacientelor fiind gravă., inhibiţie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficienţa cardiacă (tahicardie 120-140 bătăi/minut), se constată tahipnee (25-45 respiraţii/ minut),
asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoză, devierea neutrofilă a seriei albe a sângelui, VSH este accelerată, se constată
disproteinemie, hipoglicemie.
evoluţia cu remisiuni de scurtă durată, reluate de agravarea stării.

155
 Release from Medtorrents.com

afectări purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicării grave,
evoluează pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia şi splenomegalia.
Afectarea poliorganică respectivă este semnul esenţial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febră,
depistarea agentului patogen în sânge.
Tratamentul
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereţilor uterini. în unele cazuri se efectuează histerectomia.
Indicaţii pentru histerectomie sunt: peritonita după operaţia cezariană, ineficacitatea tratamentului
conservator al şocului infecţios-toxic şi al sepsisului, asociat cu insuficienţă hepatorenală, endometrită
necrotică.
Conservativ:
antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune
bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-IV
(fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau
combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de generaţiile
II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol pentru administrare
parenterală sau clindamicină
restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu,
lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral în
săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 ml. Corectarea
dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.

48 Şocul bacterio- toxic –

Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular
adecvat, de a satisface necesitatile ţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale,
toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, ş.a.
Patogeneza şocului septic
Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După
o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la
hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută,
hepatică, cardiovasculară, ş.a.)
Tabloul clinic al şocului septic
puls frecvent şi slab (110 bătăi şi mai mult în minut)

156
 Release from Medtorrents.com

presiune arterială joasă (cea sistolică mai mică de 90 mm a coloanei de mercur) ;

respiraţie frecventă (30 respiraţii in minut şi mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mică de 30 ml în oră) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoză
tegumente reci şi transpirate ;
agitaţie, anxietate, sau pierderea cunoştinţei
frisoane,
febră,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul şocului septic
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivă, ---combinaţie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerobă şi anaerobă
şi prelungiţi-le pînă la momentul cînd pacienta va avea temperatură normală timp de 48 de ore :
de exemplu Ampicilină 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicină 5 mg la kg masei intravenos
fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru
în 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de
lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacţia de răspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la începutul infuziei pentru constatarea
semnelor de ameliorare a stării generale pe baza :
Stabilizării pulsului – frecvenţa 90 bătăi sau mai puţin;
Ridicării TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorării diurezei – 30 ml urină în 1 oră;
Ameliorării statutului psihic – micşorarea anxietăţii sau stării de confuzie;
Diminuării frecvenţei respiraţiei;
Dacă starea s-a ameliorat :
- reduceţi viteza infuziei intravenoase pînă la 1 l timp de 6 ore;
- continuaţi măsurile de depistare şi înlăturarea cauzei şocului.
Ameliorarea contractilităţii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoză,
Corecţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenţei cardiace
în bradicardie: atropină 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 în piv.
Restabilirea sau menţinerea funcţiei renale: compensarea volemică, vasodilatatoare, (dopamină în doze
mici), diuretice eficiente în stadiul de insuficienţă renală acută funcţională (prerenală). Tubulonecroza acută
necesită tratament ca pentru insuficienţa renală acută organică;
Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în piv + sol. de aminoacizi;
Controlul şi prevenirea infecţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimaţi;

49. Placenta previa

Definiţia: implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, ea acoperind parţial sau total orificiul
intern al canalului cervical.

157
 Release from Medtorrents.com

Gradul I (placenta previa laterală sau jos înserată implantată lângă orificiul intern
II (placenta previa marginală) : atinge marginea orificiului intern
III (placenta previa parţială) : acoperă parţial orificiul intern al colului
IV (placenta previa totală) : placenta acoperă complet orificiul intern
Complicaţii
complicaţiile hemoragia maternă cu consecinţele
prematuritatea.
Manifestări clinice
hemoragia indoloră.
Apariţia este bruscă, fără semne premonitorii.
Sângele scurs roşu-aprins, repede se coagulează.
hemoragia r poate fi indusă de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolvă spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguină, examenul în valve
Tuşeul vaginal
Interzis
Investigaţii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopică, arteriografia, rezonanţa magnetică nucleară, deşi au o valoare diagnostică ridicată,
se folosesc rar
Conduita
Placenta previa în sarcină
Hemoragia iniţială neabundentă,neericuloasă
Conduita expectativ --- pănă 37 săptămână de gestaţie—fat prematur,lipsesc contracţii uterine regulate,
starea fătului este stabilă şi hemoragia nu este severă.spitalizare, regim
Naşterea vaginală în placenta previa
placenta previa laterală, mai rar marginală
prezentaţie craniană, varietatea anterioară
hemoragia puţin importantă sau absentă
lipsa disproporţiei feto-pelvine
activitate contractilă normală a uterului
***amniotomia precoce - permite căpuşorului să se angajeze bine în bazin şi să comprime masa placentară,
realizând efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoză 5%, 10 pic-min,
metilergometrina sau alte substanţe uterotonice.
Operaţia cezariană în placenta previa
38 săptămână de gestaţie... declanşarea abdominală a naşterii este indicată în:
placenta previa totală şi parţială
prezentaţie pelviană şi transversală
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufernţă fetală
alte indicaţii obstetricale: primipară în vârstă, copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate, utere
cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenţial
*** în hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine şi/sau uteroovariene, plasarea suturilor în formă de Z pe zona
de dezinserţie placentară.,compresia bimanuală a uterului, compresia aortei, tamponada uterină, aplicarea
suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne şi histerectomia.

50. Decolarea prematură a placentei normal inserate

158
 Release from Medtorrents.com

Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolări premature(în timpul sarcinii, în perioada dilatării sau
de expulsie) de placentă normal inserată,
cu formarea în majoritatea cazurilor unui hematom între placentă şi peretele uterin.
Fiziologic- placenta rămâne inserată la peretele uterului până în perioada a III de naştere. Ea decolează
numai după naşterea fătului.
Etiologia.şi patogenia
alterarea aparatului vascular. - traumă, lovitură în abdomen etc.
patologia extragenitală (boala hipertonică, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reacţiile alergice la medicamente, la substituienţi proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, când între organismul matern şi ţesutul complexului feto- placentar apare
respingerea.
preeclampsii şi eclampsie
sarcina multiplă,
polyhidramniosul,
persistenţa contracţiilor după scurgerea apelor fetale sau naşterea primului făt,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.

Mecanismul - formarea hematoamelor în vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele

uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea totală -decolarea progresivă a placentei ,uterse umple cu sânge şi îşi pierde capacitatea de
excitabilitate şi contractibilitate
b. parţială poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibiţia miometrului
dereglarea coagulării sângelui.
CID
extinderea pereţilor uterini.
apoplexie uterin-placentară (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îmbibă cu sânge, iar uneori prin fisurile
parametrului sângele pătrunde în cavitatea abdominală. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masivă.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia şi durerea.
Celelalte: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fătului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar,
intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea uşoară: doar secreţii sangvinolente întunecate din căile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea bruscă sau treptată a 1/4 din suprafaţa placentei. Apar dureri
permanente în abdomen şi secreţii din căile genitale, sânge întunecat cu cheaguri, iar uneori cu sânge
purpuriu. Uterul este în hipertonus, între contracţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilă auscultaţia
bătăilor cordului fetal. Apar simptome de şoc (paliditatea tegumentelor şi mucoaselor vizibile, pielea rece şi
umedă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterială scăzută, respiraţie frecventă).
Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării
generale, apar dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este
mărit în volum, încordat, se observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui uterin. Se
determină hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă
Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi face
drum printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului, în urma
căruia la hemoragia internă deseori se asociază cea externă
Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce.
Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării până la
apariţia sângerării),

159
 Release from Medtorrents.com

(când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero-hemoragice
cu cheaguri întunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i permanent,
astfel uterul contractat nu se relaxează.
Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea
fătului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduită expectativă
decolare nu mare
nu are tendinţă către excrescenţă
nu este însoţită de hemoragii pronunţate
stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii transfuzii
cu plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi cercetarea în dinamică
a stării fătului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi înrăutăţirea
stării generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană +/ - cu
histerectomia totală.La finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face controlul
manual al uterului pentru a determina integritatea pereţilor.
51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică
Definiţie, probleme
Pierderea a 500 ml şi mai mult sănge după naşterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului când miometrul este privat de capacitatea de contracţie
Hipotonia reducerea tonusului şi capacitatea insuficientă de contracţie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regulă se subestimează (se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi reprezintă
50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care poate fi fatală pentru o femeie anemică.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra în şoc.
Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofală
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore după naştere)
Atonia uterului --- sarcină gemelară, polihidramnios, făt macrosom, afecţiuni inflamatoare ale uterului,
cicatrice pe uter , naşteri precedente sau prelungite cu administrarea neraţională a remediilor uterotonice
Retenţii de fragmente placentare
Traumatism al părţilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterină
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
Infecţiile
Subinvoluţia lojei placentare
Retenţii de fragmente placentare
Coagulopatiile

Clinica
Varianta I: imediat după expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilă, hemoragia cu caracter
perfuz, lăuza - şoc.

160
 Release from Medtorrents.com

Varianta II: uterul se relaxează periodic, hemoragia intermitent ( în porţiuni câte 100-200 ml), cu
epuizarea capacităţilor compensatoare ---- şoc hemoragic.
Atonia uterului
contracţiilor şi reducerea considerabilă a tonusului uterului
nu reacţionează la excitaţii mecanice şi farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenţie chirurgicală
Hipotonia uterină
hemoragia patologică periodică
este un proces reversibil.
Măsurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern şi înlăturarea cheagurilor, uterul îşi
recapătă rapid tonusul.
Principiile de bază a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzată
Masaj uterin extern: -------mâna dreaptă se aplică pe peretele abdominal în regiunea fundului uterin, iar cea
stângă puţin mai jos. , uterul se deplasează în poziţie mediană, apoi cu vârful degetelor se efectuează mişcări
circulare pe partea anterioară a uterului. dozat: câte 20-30 sec. cu pauză de l min (timp de 10-15 min).
Uterotonice
Oxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Menţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg
I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrină.
Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.
Dacă hemoragia continuă:
Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii
Compresie bimanuală externă / internă
Compresia aortei
Examinarea repetată a placentei
Tamponada uterului şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !
În lipsa efectului - efectuaţi histerectomia subtotală
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzată
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund. cu
mâna stângă în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna externă
cuprinde fundul uterului şi efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui uterin cu
ambele mâini poate condiţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie atonică.
Apariţia contracţiilor uterine se simte de mâna internă. De regulă, este necesar a reţine mâna în cavitatea
uterină timp de 2-3 contracţii. Ea se retrage când încetează hemoragia.

Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei
Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordon
Decolarea manuală
Surprize (aderentă, accreta...)
La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.

52 Patologia inserării a placentei

două forme
1. placenta adhaerens
2. placenta accreta

161
 Release from Medtorrents.com

1.-------- adhaerens cea mai des întâlnită şi relativ uşoară formă a reţinerii placentei - vilozităţile coriale se
răspândesc în stratul spongios şi nu pătrund în miometru. în acest caz manevra de decolare manuală a
placentei se efectuează fără dificultăţi şi placenta, se dezlipeşte uşor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei în peretele uterin, când între stratul muscular şi vilozităţile
coriale lipseşte stratul spongios al membranei deciduale, vilozităţile coriale ajungând până la nivelul
miometrului.Placenta nu poate fi extrasă integral prin manevra de decolare manuală a placentei.Pot fi
hemoragii profuze.
increta cpătrunderea a vilozităţilor chiar până la nivelul seroasei
percreta invadărea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificări histologice de degenerare
Etiologia şi patogenia.
în urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ în sistemul acid hialuronic -
hialuronidaza între vilozităţile coriale şi membrana deciduală;
Clinica.
Placenta adhaerens şi placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
parţiale, când placenta nu aderă compact de lojă doar în unele porţiuni.
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractă.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolării placentei în perioada a IlI-a de naştere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului
şi proprietăţile de coagulare ale sângelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. după naşterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei şi nu se
înregistrează hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuală a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manuală şi degajare a placentei.
Anestezie, asepsie şi antisepsie
Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, în vagin se introduce mâna dreaptă strânsă în formă de con. Mâna
stângă este trecută pe fundul uterin, mâna din interior pătrunde în cavitatea uterină, înaintând de-a lungul
cordonului ombilical, ajunge la locul de inserţie a acestuia în placentă, iar ulterior spre marginea placentei,
în continuare mâna din interior, prin mişcări stiloide, dezlipeşte placenta de lojă până la detaşarea completă a
acesteia. Manipularea respectivă se efectuează cu degetele întinse strâns unite, suprafeţele palmare fiind
orientate spre placentă, iar cele dorsale spre loja placentară. Acţiunile mâinii din interior sunt controlate de
mâna din exterior. Cu ea, de asemenea, se masează uterul în vederea contractării lui. După dezlipirea
placentei, prin tracţiune de cordonul ombilical, aceasta se degajă. Mâna din interior se extrage din uter doar
după revizia integrităţii placentei degajate. Introducerea repetată a mâinii în uter nu este recomandabilă, dat
fiind sporirea iminenţei infectării.
In placenta accreta manevra de decolare manuală a placentei este contraindicată.
D.Dif...cu hemoragia provocată de retenţia sau incercerarea placentei .In încarcerarea placentei în regiunea
unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativă timp de 30 min.----- stare satisfăcătoare şi lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control
minuţios al semnelor de decolare a placentei şi al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze şi Henter.
în lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. înainte de manevră se va evacua vezica urinară. numai în
prezenţa semnelor de decolare a placentei
contraidicate tracţiuni de cordonul ombilical.
Decolare manuală a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficientă-
-hemoragie abundentă peste limita fiziologică
- lipsa semnelor de decolare a placentei.

In placenta accreta ----------laparotomia de urgenţă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive

adecvate.
Placenta expulzată fiziologic sau artificial necesită examinare minuţioasă în vederea excluderii defectelor.

162
 Release from Medtorrents.com

în retenţia fragmentelor de placentă sau în suspiciunea lor, sau în cazul dubiului în ceea ce priveşte
integritatea pereţilor uterini, în urma intervenţiilor obstetricale este necesar a efectua inspecţia manuală a
cavităţii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavităţii uterine. Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, mâna dreaptă
strânsă în formă de con se introduce în vagin, iar apoi în cavitatea uterină. Mâna prin exterior fixează pereţii
uterini prin peretele abdominal anterior. Mâna din interior inspectează pereţii uterini pe tot traiectul lor.
Fragmentele ţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se înlătură cu mâna; în caz
de ruptură uterină se efectuează laparotomia de urgenţă, în cazul în care prin inspecţia manuală a cavităţii
uterine nu au fost depistate fragmente de ţesut placentar şi integritatea uterului este indiscutabilă, iar
hemoragia continuă, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mâna din interior se
strânge în pumn şi cu ajutorul mâinii din exterior se execută masajul uterului pe pumn. Masajul va fi încetat
după stabilirea unui grad suficient de contracţie uterină.
Parenteral se administrează uterotonice.(metilergometrină sau oxitocină) si prep. pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:

Semnul Shreder - uterul îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplasează în dreapta. Fundul uterin se
află mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenţă moale în urma
coborârii placentei în vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observă două
proeminenţe cu un şanţ între ele. Proeminenţa superioră corespunde cu fundul şi corpul uterin ridicate în sus,
iar proeminenţa inferioară cu segmentul uterin inferior şi canalul cervical cu placenta aflată în ele (nu vom
confunda cu vezica urinară plină).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-
8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată nu se va retrage în vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Dacă după
scremete porţiunea externă a cordonului ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - în cazul în care vom apăsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul
ombilical se va retrage în vagin, este un semn că placenta nu este decolată.
Semnul Shtrasman - dacă placenta se află în legătură intimă cu peretele uterin (nu a decolat), mişcările
oscilante ale sângelui în placentă în percuţia uteruţui se transmit sub formă de undă în direcţia mâinii cu
cordonul ombilical. Dacă placenta a decolat, acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este tensionată,
iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîncărcării) venei ombilicale cu sânge, se răsuceşte
în formă de spirală.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal astfel, încât
muşchiul abdominal să fie apucat compact, propunem parturientei să se screamă, şi placenta dezlipită se va
expulza fără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii abdominale şi măririi tensiunii
intraabdominale ce se propagă şi pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se află lateral de parturientă,
cu faţa spre picioarele ei. Mâinile strânse în pumni se aplică cu suprafeţele dorsale ale falangelor principale
pe fundul uterin (în regiunea unghiurilor tubare) şi, treptat, se apasă în direcţie interioară; în acest moment
parturientă nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplică doar în cazul în care procedeul Abuladze este ineficient,
în mod consecutiv se efectuează următoarele acţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plasează în
poziţie mediană; uterul se masează uşor pentru a intensifica contracţiile lui; cu mâna dreaptă se apucă uterul
prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul
uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta şi anexele, îndreptând eforturile
mâinii drepte în jos şi anterior spre simfiză până la naşterea placentei.
Analgezia se foloseşte numai în cazul în care se presupune că placenta dezlipită se reţine în uter în urma
contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, pentru analgezic se administrează subcutanat l
ml de atropină 1% sau 2 ml 2% no-şpa.

53 Sindromul microcoagulării intravasculare diseminate

163
 Release from Medtorrents.com

Noţiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu

coagularea diseminată, generalizată a sângelui,
formarea în microcirculaţie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blochează hemocirculaţia în organe şi ţesuturi, determinând ischemia şi
alterarea funcţiilor
favorizează apariţia hemoragiei coagulopatice.
În timpul sarcinii= creştere de fibrinogen (f.coagulare) scăderea activităţii
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice în perioadele de delivrenţă şi puerperală precoce, stări septice,
sarcină Rh-incompatibilă,
traumatizarea uterului şi căilor moi de naştere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatală a fătului,
afecţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acută ----- şocuri, hemoliză intravasculară acută, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea
masivă a ţesuturilor în timpul intervenţiilor chirurgicale, embolia amniotică, stări septice.
şoc hemocoagulant ---- scăderea TA tahicardie, apnee, cianozâ, vomă, frisoane, transpiraţie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanentă şi nu se reduce în urma masajului uterului, intracutanate,.
hematoame imense
poliorganic>Ins CR acută-- edem pulmonar .(apnee, cianoză);
hepatică,
suprarenală,.
subacută hemoragiile puţin intense, dereglările în organe sunt unice.
cronică dereglările hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontană a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a
fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de
fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapidă (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
Hipocoagulare +++ fibrinoliză creste timpului de coagulare a sângelui, testului trombinic , timpului
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapidă a cheagului format.
Necoagulare totală: cheaguri nu se formează, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de
60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice în caz de molă veziculară,
făt mort în uter,
apoplexie utero-placentară,
HTA indusă de sarcină,
înlătură focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----masă eritrocitară ,– reologice reopoliglichină,-- 500ml
****normalizarea potenţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospăt
congelată: 500-600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmă cu 2500-10000 UA de heparină(. timpului
coagulare de 1,5—2 ori TIII mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirină)
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermenţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.

164
 Release from Medtorrents.com

Alcătuirea planului asistenţei obstetricale şi tratamentului de transfuzie.

Măsuri terapeutice în funcţie de faza sindromului CID:
în hipercoagulare - crioplasmă + heparină + dezagreganţi + reopoliglucină;
în hipocoagulare - crioplasmă + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). După indicaţii
transfuzia masei eritrocitare.
5. Intervenţii obstetricale cu luarea în calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID (apoplexie
uteroplacentară, hipo- şi atonia uterului, sepsis etc.).
54.ŞOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂ
caracterizează starea extremă, apărută în urma unei hemoragii acute şi masive în timpul sarcinii, naşterii şi
în perioada puerperală acţiuni maxime ca putere sau ca durată şi care se manifestă printr-un complex de
devieri patologice în activitatea tuturor sistemelor fiziologice şi prin dereglarea funcţiilor vitale ale
organismului, în primul rând a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, SNC şi
hemocoagulării
Cauzele ---apoplexie uteroplacentară, placenta praevia şi sarcina cervicală, ruptura uterină, dereglările de
decolare a placentei în perioada de delivrenţă, retenţia lobilor placentari în uter, hemoragie hipotonică ,
atonică
Clinica
stadiul I - şoc hemoragie compensat;
stadiul al II-lea - şoc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al III-lea - şoc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie şi oligurie moderate, hipotonie venoasă în
lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimată, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, despnee,
transpiraţie rece, nelinişte, oligurie (mai puţin de 30 ml/ oră), scăderea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: măsuri pentru oprirea hemoragiei : întroducerea oxitocinei, masajul uterului, comprimarea
bimanuală a uterului, comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală.

Reumplerea volemică (cristaloide/sânge pierdut - 3:1; coloide/sânge pierdut- 1:1):

deficit sub 30% din volumul sanguin:
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15
ml/kg/zi) şi/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
şi/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
şi/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul
sanguin (suplimentar se administrează):
Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie;
Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.
In caz de eşec şi hemostază adecvată:i
Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul suplimentar: în prezenţa seninelor de detresa vitală:
Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Hemostază:
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Analgezia suficientă:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramină 10 mg i/v în bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protecţia gastrică:
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazică:
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitică:

165
 Release from Medtorrents.com

Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de

Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Profilaxia insuficienţei renale acute:
Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie.
Manitol 150-200 ml soluţie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- şocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.

55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui.

mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraţia, temperatura, diureza (drenaţi vezica urinară );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canulă de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea întoarcerii vasculare la inimă;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecţia.
sânge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate şi cea a funcţiei sistemului de coagulare la
patul bolnavului pînă la începutul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20 min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de
lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma
proaspat congelata 200 ml i/v
În stare de şoc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l în min. cu ajutorul măştii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- măsuri pentru oprirea hemoragiei :
întroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanuală a uterului,
comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală.
Utilizarea sângelui, componenţilor lui şi substituenţilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi preîntîmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate şi să ducă la complicaţii imediate sau întârziate, comportă prin sine riscul de infectare (HIV,
sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau soluţia cu componenţa balansată de ioni de Na este considerat cel mai eficient
substituent sângelui.
Soluţia de dexstroză (glucoză ) – este un substituent prost şi nu se folosesc în terapia hipovolemiei, decât în
situaţiile când nu există altă alternativă.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individuală, din timp a donatorilor investigaţi la agenţii infecţioşi;
transfuziei de sânge de aceeaşi grupă, cu termenul minimal de păstrare;
separarea sângelui în componenţi şi păstrarea lor corectă;
utilizarea numai la indicaţii a sângelui şi preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesităţii de transfuzie poate fi obţinută prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
· Minimalizarea pierderii sangvine, înlăturarea sursei de sângerare

56. Ruptura uterină

Forma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului
traumatic-mortalitate maternă.
Etiologia şi patogenia

166
 Release from Medtorrents.com

sporirea numărului de avorturi,

procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor miomatoşi,
suturarea perforaţiei uterine),
în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat,
poziţia incorectă a fătului
multipare
Naşteri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă)
Versiunea internă
Extragerea în prezentaţie pelviană
Naşterea prin aplicaţie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginală
Clasificarea L.Persianinov
I. Din punctul de vedere al apariţiei:
Rupturi în timpul sarcinii;
Rupturi în timpul naşterii.
II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);
Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (intervenţii brutale în naştere în lipsa supraextinderii

segmentului inferior al uterului sau în timpul sarcinii şi naşterii în urma traumei
accidentale);
Rupturi mixte (influenţă externă în prezenţa supraextinderii segmentului
inferior al uterului).
III. Din punct de vedere clinic:
Ruptură iminentă;
Ruptură începătoare;
Ruptură constituită.
IV. După caracterul leziunii:
Fisură (ruptură superficială);
Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);
Ruptură completă (cu pătrundere în cavitatea abdominală).
V După localizare:
Ruptură pe fundul uterin;
Ruptură pe corpul uterin;
Ruptură pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent în perioada de expulsie, când apar obstacole în avansarea fătului prin canalul pelvigenital. Mai
rar ruptura are loc în perioada de dilataţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese
inflamatoare sau degenerescente) sau chiar în cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----în prezenţa obstacolelor mecanice în calea avansării fătului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracţii foarte dureroase, uneori convulsive;
contracţii expulsive premature, când capul este numai fixat în strâmtoarea superioară a bazinului; segmentul
uterin inferior este în distensie extremă, dureros la palpare;
inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se determină
cu uşurinţă la palpare;'
uterul este în formă de clepsidră;
ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere;

167
 Release from Medtorrents.com

apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu;

în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa
serosangvină;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei
pubiene şi necesită cateterizare.
lipsa înaintării părţii prezentate
Semne generale:
agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia intrauterină
a fătului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, semnelor
de hipoxie fetală.
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină leucocitoză
pronunţată.
- dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei diagnosticare
prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, încordare uterină
cu creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului.
Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie.
Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii
lezării plexului vascular.
Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls
mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul (fundul uterin)
la nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal izolat de uter; bătăile
cordului fetal lipsă.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se instalează
mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a răspândit
pe muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă la regiunea cicatricei,
intestin.
Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din intervenţiile
chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic. Acuză senzaţii
neplăcute în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv

anemie,
sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei,
se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotraheală
Histerectomie totală + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotală-
rupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se evacuează
lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia.
Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este amplasată
pe rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de stopare a
hemoragiei se recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz de hematom în
parametru), în primul rând se găseşte artera iliacă comună, apoi cea internă, care se ligaturează cu aţe de
mătase.
Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin strâmtat,
poziţii vicioase,

168
 Release from Medtorrents.com

făt macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii
puerperale) etc
Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în
naştere.
57 Operaţia cezariană
Definiţie Operaţia cezariană constă în extragerea fătului prin incizia peretelui abdominal şi a peretelui
uterin.
caedere - a tăia.
Prima in 1610.
Indicaţii
în general naşterea pe cale vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc prea mare
a. disproporţia cefalo-pelvică manifestată bazin viciat
b. distocia de dinamică uterină primară sau secundară unei distocii mecanice, care nu a putut fi
rezolvată prin edicaţie ocitocică;
c. placenta praevia când apare o sângerare importantă sau când aceasta ocupă mai mult de 30% din
surpafaţa orificiului uterin;
d. dezlipirea prematură de placentă normal inserată când:
apare suferinţa fetală;
travaliul nu începe imediat după ruperea membranelor;
naşterea pe cale vaginală nu se poate produce în maximum două ore;
în formele severe cu făt viu;
e. prezentaţii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f. prezentaţia pelviană în anumite condiţii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetală;
membrane rupte în afara travaliului;
stagnarea dilataţiei;
sarcină depăşită;
patologie maternă asociată;
suferinţă fetală acută sau cronică;
g. suferinţa fetală
h. preeclampsia - eclampsia - în cazurile în care declanşarea travaliului eşuează;
i. prolabarea de cordon
j. patologia maternă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcină prelungită, neoplasmul uterin;herpesul
genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recentă a incontinenţei urinare; hipoplazie perineală marcată; boli cardiace decompensate; lupus
eritematos diseminat în puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendinţa actuală este naşterea pe căi naturale. Aceste situaţii ar fi:
o cicatrice uterină de bună calitate care, însă, de cele mai mutle ori este greu de apreciat (incizie uterină
segmento-tansversală, absenţa complicaţiilor infecţioase în postoperator);începerea travaliului înainte de
termen;o situaţie favorabilă, la început de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaţii relative sarcina prelungită, primipara în vârstă, sarcina obţinută după tratament pentru
sterilitate, membrane rupte în afara travaliului.Pregătirea pentru operaţia cezariană constă în:
USG--- poziţia şi mărimea fătului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcină gemelară, localizarea
placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice

169
 Release from Medtorrents.com

Anestezia poate fi generală, rahidiană sau epidurală.

Tehnica
laparotomie fie mediană, fie suprapubiană,urmată de incizia uterină, care este segmento-transversală, apoi
extracţia fătului şi a placentei.
Urmează sutura trântei uterine şi peritonizarea ei şi controlul hemostazei.
incizia medio-corporeală uşor de practicat, dar mai sângerândă si care lasă o cicatrice mă puţin solidă-------
in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) şi pentru prezentaţia transversală in care oferă un acces
mai bun la extragerea fătului.
Complicaţii şi prognostic
hemostaza, materialul de sutură folosit, afrontarca corectă a marginilor plăgii, evitarea necrozei ţesuturilor
prin suturi prea strânse şi evitarea infecţiei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine –
expulzarea fătului în cavitatea abdominală
hemoragie internă cu şoc consecutiv.
infecţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaţii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea şi mortalitatea maternă de două ori mai mari decât în cazul naşterilor pe cale vaginală.:
durata scurtă de la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic şi sânge scursă în cavitatea abdominală,
dificultăţi la scoaterea copilului,
importanţa sângerârii,
răspunsul pacientei la anestezie, încercările nereuşite de naştere pe cale vaginală anterioare operaţiei
prezenţa rupturii uterine,
aspiraţia de lichid amniotic şi hipoxia fetală
Tipuri particulare de operaţie cezariană
exiraperitonealâ --------conţinutul uterin infectat şi care constă m deschiderea uterului extraperitoneal prin
disecarea spaţiului Retzius.
postmortem ---------se anticipează moartea mamei, vârsta sarcinii este mai mare de 28 de săptămâni şi avem
echipa pregătită pentru resuscitarea promptă a nou-născutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari,
carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
59.Asistenţa în naştere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologică a părinţilor pu naşteri la domiciliu – curs gimnastică +respiraţie+conducerea
travaliului
2.Gravida absolut sănpătoasă
3. Parioada de dilatare – pină la 6-8 cm asistată de soţ. Poziţia parturientei ăn picioare, sau şezind.
4.Asistenţa moaşei – monitorizarea strării pacientei
Perioada de dilatere – frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea ştergerii colului şi dilataţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaţiei cu strămtoarea
superioară
Starea apelor amniotice
Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu menţinerea parineului intact
Manevre de dilataţie manuală a vulvei şi a vaginului
Efectuarea rotaţiei dependent de poziţia de angajare
Delivrenţă- delivrenţa placentei spontană, secţionarea cordonului ombelical
Controlul cavităţii uterine postpartum, controlul integrităţii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medicală in momentul apriţiei complicaţiilor
60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere
Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere.

170
 Release from Medtorrents.com

Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente:
Cultura fizică complexă;
Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism (IUV,
iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde etc.);
Discuţii, lecţii prenatale.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă pe
parcursul întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie.
antrenarea respiraţiei gravidei.
Stimularea biofizică a organismului
Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii
individuale în momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea faţă de
sarcină şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizată în două variante:
a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare de
veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea.
Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introducerea unui număr redus de ace (2-
3) pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale
organismului, se reduce intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naştere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a
travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerinţe specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt.
Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul naşterii.
Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului.
Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.
Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiază
Analgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (AP) şi spinală; în cazul ontraindicaţilor -
administrarea combinată a analgezicelor narcotice centrale şi a analgezicelor nenarcotice, în asociere cu
electroanalgezia sau acupunctura.
Asistenţa anesteziologică în operaţia cezariană - anestezia peridurală şi spinală pură sau în combinare cu
analgezia centrală; în contraindicaţii – anestezia generală cu reglarea miorelaxării.
Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţie de forceps, inspecţia manuală a cavităţii uterine,
suturarea perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub AP, aceasta rămâne metoda de bază, în alte
cazuri este indicată aplicarea narcozei superficiale în combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, după
posibilităţi, poate fi înlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.

Dintre combinaţiile contemporane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt următoarele:
fentanil + clofelină + baralgină;
pentazocină + clofelină + analgină;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelină + ketanov + ketamină (în doze analgezice);
tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanţi, neuroleptice după indicaţii speciale
Se pot recomanda următoarele combinaţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-şpa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai rapid aceste preparate vor fi
administrate intramuscular.

171
 Release from Medtorrents.com

Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:

1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală şi regională):
administrarea analgezicelor narcotice şi nenarcotice în doze ce nu provoacă depresiune narcotică însemnată
a nou-născutului;
aplicarea narcozei inhalatorii până la realizarea efectului analgezic fără inhibarea cunoştinţei;
folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.
Anestezia generală cu miorelaxare artificială
Anestezia periduarală (epidurală).Anestezia periduralăAnestezia peridurală reprezintă o varietate a
anesteziei regionale. Ea este bazată pe acţiunea directă asupra trunchiurilor şi plexurilor nervoase, ce
traversează spaţiul peridural ,permite a asigura analgezia completă la orice etapă a naşterii, blocând
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării.Introducerea
preparatelor se face fracăionat sau in cezariene anestezice de lungă durată--ropivacaina
Metoda combinată de anestezie generală şi AP este indicată gravidelor cu risc sporit al naşterii abdominale.
Indicaţii pentru AP:
1. naşterea normală (depinde de dorinţa gravidei);
2. naştere sau intervenţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm
bronşic, scleroză pulmonară etc.);
naştere la parturientele cu afecţiuni hepatice,
renale şi ale altor organe, ce necesită acţiuni farmacologice minime asupra organismului;
în majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacă gravă, atât congenitală, cât şi dobândită;
maladii pentru care este contraindicată administrarea miorelaxanţilor (miotonie, miastenie);
operaţii de urgenţă cu risc sporit al sindromului de aspiraţie:
în cazul necesităţii hipotoniei dirijate în timpul naşterii.
Contraidicaţii:
a) absolute:
afecţiuni inflamatorii: infecţie locală a tegumentelor cutanate în regiunea puncţiei, osteomielită,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; şocul de diversă etiologic; hipotonia
(tensiunea arterială mai mică de 80 mm Hg); dereglări în sistemul de coagulare a sângelui (CID-sindrom,
trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afecţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute şi cronice de geneză infecţioasă, precum şi afecţiuni
organice ale măduvei spinării şi ale coloanei vertebrale; administrarea îndelungată a tranchilizanţilor şi
neurolepticelor, din motivul reducerii în aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei
vertebrale; cefalee gravă sau dureri în spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie
necompensatorie, caşexie sau deshidratare accentuată; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregională
Blocajul paracervical este o formă de anestezie prin infiltraţie, substanţa anestezică fiind injectată în
vecinătatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin şi cervix. Metoda este
folosită pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacă metoda se foloseşte după o dilataţie de 8 cm a
colului, realizarea tehnică este mai dificilă, blocajul nervos este mai puţin eficient, iar efectele negative
asupra fătului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintă avantajele unei realizări tehnice uşoare (într-un procent ce depăşeşte 90 la
sută din cazuri) şi instalarea rapidă a analgezici. Nu produce simpaticoliză, scăderea tensiunii arteriale
materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilităţii uterine cu consecinţe asupra duratei travaliului.
Indicaţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin în naştere şi necoordonarea activităţii
contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruşinos intern) este o anestezie prin infiltraţie care constă în injectarea soluţiei
anestezice locale în jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice şi care are ca efect analgezia porţiunii
inferioare a canalului naşterii, vulvei şi perineului. Aplicarea metodei este rezervată perioadei a doua a
travaliului când poate realiza o anestezie satisfăcătoare pentru unele intervenţii obstetricale, cum sunt
aplicaţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendală este binevenită în cazul naşterii
premature pentru prevenirea traumatismului nou-născutului, condiţionat de hipertonie musculară internă şi
externă a bazinului.

172
 Release from Medtorrents.com

Infiltraţia presacrală blochează plexul sacral, hipogastric şi nervii erectori, infiltraţia se face pe cale recto-
sau latero-rectală până la I-III gaură sacrală. Nu este folosită în practică fiind incomodă.

60. Metode de analgezie în obstetrică şi ginecologie.

Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ţine cont de starea SCV, SR şi renal.
Se ia în consideraţie durata intervenţiei, locul de interesare a chirurgului şi gradul de profunzime.
Se alege o tactică individuală.
În dependenţă de modul de aplicarea acţiunii anestetecului, deosebim: anestezie locală şi generală.
An. locală se împarte în : terminală(acţiunea asupra terminaţiilor nervoase) şi conducătoare(acţiunea asupra
trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metodă inofensivă, cu % mic de complicaţii uşoare.
Contraindicaţii:
intoleranţa anesteticului,refuzul pacientei, boala psihică, starea de excitare nervoasă.
An locală-2 tipuri: infiltrativă şi superficială
Superficială – acţionează la suprafaţa pielii şi mucoaselor, se ut. Novocaină 0,5 – 2 %, dicaină 0,25 -3%.
Infiltrativă – introducerea anesteticului în straturile profunde – se infiltrează strat cu strat, începînd cu
pielea- coajă de lămîie. Se ut. Novocaină sau lidocaină 0,25 -0,5 %. Se adm. Şi adrenalina ca vasoconstrictor
p/u potenţarea efectului.
Complicaţiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice – nimerirea
în vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conducătoare se bazează pe acţiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi întrodus
endoneural sau perineural. Această metodă se aplică în cazul operaţiilor plastice în regiunea planşeului
pelvian, blocînd nervii pudendali ai perineului ce conţin fibre senzitive.
An. Presacrală – blocarea sensibilităţii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper – coccisul. Se
ut. în operaţii vaginale uşoare.
An sacrală – introducerea în partea distală a canalului sacral- novocaină 1-2%, 30-40 ml, între coarnele
sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidurală – în spaţiul epidural. Se foloseşte sol trimecaină 3%, lidocaină 1-2%, dicaină 0,3 %. Spaţiul
epidural – între periostul vertebral şi dura mater. Substanţa introdusă se distribuie în sus şi în jos, trece prin
orificiile intervertebrale. În sol.anestetică – adrenalina 0,1%. P/u operaţii ginecologice – în vertebrele L I-II,
p/u operaţii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidiană – în spaţiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncţia se face între
vertebrele II şi III sau III-IV.
Contraindicaţii : refuzul femeii, sepsis, stări de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, şoc, hipotensiune.
Complicaţii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pînă la colaps, mai tîrziu cefalee, semne
meningiane, meningită purulentă.
An. Generală. Căi de introducere- inhalatorie, venoasă, rectală.
p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicaţii : stări toxice, septice, dereglarea funcţiei hepatice şi renale.
Analgezia Naşterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumulaţie, influenţei negative asupra fătului,
dirijare uşoară. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunţat, efect spasmolitic → deschiderea
colului uterin. E administrat în prima perioadă a naşterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil ═ talomonal. Are loc↓ funcţiilor psihomotorie.
Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slabă, cu el se face narcoza obstetricală curativă , cînd
parturienta e obosită în timpul naşterii. Are efect hipotensiv pronunţat. Are acţiune spasmolitică- se foloseşte
în distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.
Complicaţiile anesteziei naşterii: dereglarea forţelor de contracţii uterine, insuficienţa forţelor, depresia
narcotică a fătului prin dereaglarea funcţiilor respiratorii, sindrom de aspiraţie a conţinutului stomacal,
hipotensiune, reacţii alergice.

173
 Release from Medtorrents.com

Raspunsuri la examenul Ginecologie si Obstetrica, anul II, specialitatea

Medicina de familie

174
 Release from Medtorrents.com

1.Planificarea familiei. Rolul Mf in planificarea familiei. Indicii demografici in RM.

Planificarea familiei este un termen cu semnificatii multiple privind asigurarea planificata si constienta a urmasilor.
Planificarea familiala se refera atit la aspectul biologic cit si cel social. Daca pe plan social el se refera la profesie,
la calitatea muncii, la casatorie, la asigurarea locuintei urmasilor unui cuplu familial, pe plan biologic el se refara la
reproducere, la nastere si mai ales la modul controlului acestora. Prin planificarea familiei se sunbintelege evitarea
sarcinilor nedorite prin folosirea rationala a unei sau mai multor metode de contraceptie.
Rolul Mf in planificarea familiei:
-sa furnizeze informatii despre planificarea familiei si metodele de contraceptie
-consiliere pentru folosirea metodelor de planificare familiala
-evaluarea starii de sanatate in vederea utilizarii unei metode contraceptive
-monitorizarea utilizarii metodelor contraceptive
-diagnosticul, consilierea si managmentul efectelor secundare utilizarii metodelor contraceptive
-stabilirea diagnosticului de sarcina
-consiliere pre si post avort
-consiliere premaritala
-prevenirea neoplasmului de col uterin si a celui mamar
-prevenirea infectiilor cu transmitere sexuala
-consiliere psiho-sexuala
-consiliere in caz de abuz sexual si violenta domestica
-educatie pentru sanatatea sexuala si a reproducerii.
Indicii demografici in RM: Biroul Naţional de Statistică anunţă că, în anul 2014 evoluţia proceselor demografice
se caracterizează prin creştere faţă de anul 2013 atât a natalităţii, cât şi a mortalităţii generale, la fel şi a valorii
indicatorului de scădere naturală a populaţiei. Pe parcursul perioadei analizate rata totală de fertilitate rămîne a fi
scăzută (1,24 – 1,28 naşteri la o femeie).
Natalitateа şi fertilitatea. Numărul născuţilor-vii în anul 2014 a fost de 38616, majorîndu-se cu 745 (2,0%) faţă de
anul 2013, rata natalităţii constituind 10,9 născuţi-vii la 1000 locuitori.
Nivelul natalităţii în localităţile rurale (12‰) este mai înalt decât în localităţile urbane (9,3‰).
Anual se nasc mai mulţi băieţi decât fete. În 2014, din numărul copiilor născuţi-vii 51,6% au fost băieţi, raportul de
masculinitate fiind de 107 băieţi la 100 fete.
Majoritatea copiilor (99%) s-au născut în unităţile sanitare cu asistenţă medicală.
În funcţie de greutate la naştere, 94,5% din născuţii-vii au avut peste 2500 grame. Cei mai mulţi copii (97%) s-au
născut după o durată a sarcinii de peste 35 săptămâni.
Distribuţia născuţilor-vii după grupa de vârstă a mamei, evocă concentrarea acestora până la vârsta de 30 ani. Se
păstrează tendinţa de micşorare a numărului născuţilor de mame în vârstă sub 20 de ani, reprezentând 7,7% din
numărul total al născuţilor-vii, faţă de 7,9% – în anul 2013.
Vârsta medie a mamei la prima naştere a fost de 24 ani. Mamele din mediul rural nasc la o vârstă mai mică (23,6
ani) decât mamele din mediul urban (25,1 ani).
În anul de referinţă s-a înregistrat o scădere a ponderii născuţilor-vii de rangul I, constituind 46,5%, pe când
ponderea născuţilor-vii de rangul II a crescut. Majoritatea copiilor născuţi în familiile numeroase revin mamelor
din mediul rural.
Conform situaţiei juridice, în anul 2014 numărul copiilor născuţi în afara căsătoriei a fost de 8233 (21,3% din
numărul total al născuţilor-vii), cu 1,0 la sută mai puţin decât în 2013.
Din totalul născuţilor-vii, 28,9 mii (75%) revin mamelor care sînt la prima căsătorie şi fiecare al doilea a fost
născut în primii doi ani de căsătorie.
Rata natalităţii prezintă diferenţieri în profil teritorial. Cele mai mici rate ale natalităţii s-au înregistrat în raioanele:
Ocniţa (a cîte 8,2‰), Basarabeasca (8,8‰), mun. Chişinău (8,9‰), Briceni (9,1‰), mun. Bălţi (9,6‰), Cimişlia şi
Soroca (respectiv a cîte 9,9‰), iar cele mai înalte rate s-au înregistrat în: Criuleni (13,3‰), Ungheni şi Şoldăneşti
(a cîte 13,0‰), Sîngerei (12,9‰), Făleşti (12,8‰), Orhei şi Străşeni (a cîte 12,5‰).

2.Factorii medico-biologici si psiho-sociali ce influenteaza planificarea familiei.

Factorii medico-biologici:
-sterilitatea feminina primara si secundara;
-sterilitatea masculina;

175
 Release from Medtorrents.com

-patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor;

-igiena sexuala
-afecţiunile genitale tumorale şi inflamatorii, ca şi bolile cardiovasculare, hepatice, renale, hemopatiile etc la femei;
Factori sociali:
-prelungirea scolarizarii;
- pragul de srcie;
- stilul de viata si alimentatie;
-gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice;
-apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.
-migratia populatiei: ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali
- ridicarea nivelului cultural, având drept consecinţă apariţia unei atitudini conştiente faţă de -reproducere şi
descendenţi;
-venitul realizat într-o familie;
 creşterea costului de întreţinere a unui copil
-accesibilitatea la metode şi mijloace contraceptive;
Fertilitatea este stimulata dacă: - familia este stabilă, deci frecvenţa divorţurilor este mică şi sunt rare situaţiile de
dezorganizare prin decesul unuia din soţi;
- căsătoriile se produc la vârste de maximă fertilitate sau înainte, altfel spus dacă vârsta la căsătorie nu este prea
înaintată;

3.Consultul medico-genetic. Evaluarea preconceptionala a factorilor de risc. Metode contemporane de

diagnostic a maladiilor ereditare.
Consultul medico-genetic: reprezintă un tip de asistenţă medicală specializată şi este cea mai răspîndită metodă de
profilaxie a patologiei ereditare. In cadrul consultului medico-genetic se stabileşte diagnosticul patologiei
genetice;se precizează natura genetică;se acordă un consiliere genetică bolnavului şi/sau familiei sale.
Grupele de risc major:
1.Prezenţa în familie a unor copii cu anomalii de dezvoltare sau patologii ereditare;
2.Cupluri sănătoase la rudele cărora sau diagnosticat patologii genetice;
3.Naşterea copiilor cu malformaţii congenitale, defecte de tub neural, spina bifida etc.;
4.Unul din părinţi (mai rar ambii) sunt purtători de aberaţii cromozomiale structurale echilibrate;
5.Copii cu deficienţe mentale, retard în dezvoltarea psiho-motorie, cognitiv-verbală şi socială;
6.Reţinerea în dezvoltarea fizică şi sexuală a copilului;
7.Căsătoriile consangvine;
8.Avorturi spontane repetate, sarcini stagnate în evoluţie, deces perinatal, naşteri premature în anamneză;
9. Sterlitatea primară a cuplului;
10. Evoluţie nesatisfăcătoare a sarcinii (oligo-,polihidroamnios, iminenţă de avort spontan);
11. Marcheri ecografici caracteristici pentru aberaţii cromozomiale, malformaţii fetale diagnosticate la
gravide în timpul sarcinii;
12. Mame purtătoare de patologie X -lincată;
13. Naşterea copilului cu patologie recesivă gravă
14. virsta avansata a parintilor
Etapa preconcepţională este o perioadă de o mare importanţă de care depinde atât rezultatul final al sarcinii, cât şi
sănătatea viitorului copil. Sarcina neplanificată şi nedorită de femeie sau nerecomandată din punct de vedere
medical, reprezintă, în esenţă, factorii de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii materne şi infantile.
Fiecare cuplu, înainte de a concepe o sarcină, trebuie să cunoască următoarele aspecte legate de procesul de
procreare:
• Semnele caracteristice ale patologiei funcţiei reproductive;
• factorii de risc preconcepţionali;
• folosirea metodelor contraceptive;
• maladiile sexual-transmisibile şi metodele de profilaxie ale acestora;
• pregătirea fizică şi psihologică către o sarcină.
Evaluarea factorilor de risc preconcepţional :Fiecare cuplu, înainte de a planifica un copil, necesită o evaluare
medicală a factorilor de risc pentru ca rezultatul final să fie îmbucurător.
Factorii de risc preconcepţionali:
176
 Release from Medtorrents.com

Social - biologici - vârsta mamei până la 20 ani şi după 35 ani;

- vârsta tatălui după 40 ani;
- factorii profesionali dăunători la mamă şi la tată;
- fumatul;
- folosirea alcoolului;
- factorii stresanţi;
- înălţimea mamei mai joasă de 150 cm;
- masa corpului în surplus de 25%.
Factorii extragenitali :
- viciu cardiac;
- boală hipertonică;
- maladie renală;
- diabet;
- patologie a glandei tiroide;
- anemie;
- coagulopatie;
- miopie sau alte maladii oftalmologice fără schimbări la fundul ochiului;
- infecţii specifice cronice (tuberculoză, bruceloză, sifilis, toxoplazmoză).
Factorii obstetricali :
- mai mult de 4 naşteri în anamneză;
- avorturi în anamneză, avort spontan habitual (mai mult de 2 avorturi);
- naşteri premature; - mortinatalitate în anamneză;
- anomalii congenitale la copii precedenţi;
- masa copilului până la 2500 şi mai mult de 4000g;
- sterilitate în anamneză;
- cicatrice pe uter după operaţie;
- tumori ale uterului şi ovarelor;
- anomalii de dezvoltare ale uterului.
Metode contemporane de diagnostic a maladiilor ereditare:
1. Clinico-genealogica (colectarea informatiei completa da la persoana in cauza (date despre parintii, frati, surori,
buneii, rudele apropiate: ce maladii au suportat)).
2. Metoda citogenetica consta in cercetarea garniturii normale de cromosomi si al anomaliilor de numar si de
structura a cromosomilor. Deasemenea aceasta metoda include determinarea cromatinei sexuale. Pentru aceste
analize, se colecteaza singe, sau celulele maduvei osoase, a pielii, a lichidului amniotic, tesuturilor embrionale.
3. Metoda molecularo-genetica. Permite determinarea modificarilor structurale si functionale din acizii nucleici in
patologia ereditara. Se extrage probele de ADN din singele periferic, din vilozitatile corionale, lichidul amniotic.
4. Metoda imunogenetica - se utilizeaza in studiul pacientilor si rudelor lor in cazurile de imunodificienta ereditara.
Permite determinarea predispozitiei ereditare cu ajutorul marcherilor genetici (sistemul HLA).
5. Metoda gemenilor se bazeaza pe compararea frecventei caracterelor la gemenii monozigoti (identici) si
heterozigoti (neidentici).
In afara de examenele care se fac pentru toate gravidele (hemoglobina (depistarea anemiei), grup sanguin,
glicemie, teste pentru boli infectioase (exemplu: RW - test pentru sifilis), secretii vaginale, ecografie, sumar de
urina, greutatea, tensiunea arteriala, inaltimea fundului uterin precum si prezenta batailor cordului fetal (ecografic
sau prin ascultarea directa)), pentru femeile ce intra in grupul de risc (despre care am vorbit mai sus), se mai fac
teste suplimentare, numai dupa acordul femeii, dupa o consultatie medico-genetica:
1. Amniocenteza:
Se foloseste in practica medicala mai mult de 20 de ani. Termenul optim pentru acest test este 14-18 saptamini de
sarcina.
Amniocenteza reprezinta punctia sacului amniotic, cu extragerea a 20-30 ml de lichid amniotic pentru depistarea
modificarilor in garnitura cromosomiala si depistarea schimbarilor metabolice a fatului. Daca sarcina decurge
normal la acest test nu se recurge.
Testul se face numai daca:
Femeia are mai mult de 37 ani (la aceasta perioada creste riscul de nastere a copilului cu sindromul Dawn);

177
 Release from Medtorrents.com

Amniocenteza, de obicei se efectuiaza in conditii de ambulator. La inceputul examinarii se face examenul

ultrasonografic, pentru determinarea pozitiei fatului si a placentei. Dupa aceea, medicul introduce un ac prin
peretele abdominal, prin peretele uterului si extrage 20-30 ml. lichid amniotic (ce reprezinta 5-10 % din totalul
volumului de lichid amniotic), in care se gasesc celulele fetale. Dupa aceea, aceste celule se examineaza in
laboratoare, la prezenta anumitor boli cromosomiale si ereditare. Amniocenteza se considera o investigatie
necomplicata, insa cu toate acestea trebuie efectuata de catre un specialist bun, deoarece exista riscul unor
complicatii ca : avort spontan ( in 0,5 % cazuri). Deaceea inainte de efectuarea acestei proceduri se discuta cu
perechea si ultima hotarire ramina sa o primeasca ei.
2. Analiza vilozitatilor coriale: (la saptamina 6-8 de sarcina).
Aceasta analiza permite diagnosticarea bolilor ereditare in primul trimestru de sarcina.
Analizind o portiune mica de tesut, din care se dezvolta placenta, este posibil la termeni timpurii de sarcina
stabilirea posibilei boli ereditare. Tesutul, de obicei se ia din uter prin colul uterin, sau cu ajutorul unui ac introdus
prin peretele abdominal. Prioritatea acestei metode consta in faptul, ca daca se determina schimbari in dezvoltarea
copilului, graviditatea va fi intrerupta la termeni mici.
Prin aceasta analiza se mai poate stabili genul copilului si determinarea rudeniei.
3. Testul la alfa-fetoproteina, (la saptamina 15-18).
Cu ajutorul acestei analize se determina cantitatea de alfa-fetoproteina, subsatnta elaborata de catre copil si ce trece
in singele mamei.
In cazul cind se determina cresterea alfa-fetoproteinei, deseori este necesar de efectuat si alte investigatii, cum ar fi:
ultrasonografia, amniocenteza.
Testul la alfa-fetoproteina este una din investigatiile pentru diagnosticarea sindromului Dawn. Sa determinat ca in
cazul s- lui Dawn, cantitaatea de alfa-fetoproteina in singele mamei scade. Pentru determinarea riscului
sindromului Dawn sa propus de a tine cont de: virsta mamei, cantitatea de alfa-fetoproteina si estriol neconjugat
(hormon). Daca dupa aceste analize sa determinat ca riscul nasterii cu sindromul Dawn este crescut, atunci se face
consultatia medico-genetica si amniocenteza.

4.Metode contemporane de contraceptie. Mecanismul de actiune al contraceptivelor hormonale. Avantajele,

dezavantajele.
Metode contemporane de contraceptie:
- Estimarea momentului ovulaţiei şi perioadei fertile: Numită şi planificare familială naturală, calcularea
momentului ovulaţiei presupune, de fapt, evitarea relaţiilor sexuale în perioada când femeia este cea mai fertilă.
Metoda mucusului cervical şi a temperaturii corporale bazale sunt cele mai eficiente în acest caz.
- Spermicidele: Conțin o substanţă chimică care nimiceşte spermatozoizii din spermă. Spermicidele pot fi eliberate
sub formă de spumă, jeleu, cremă, peliculă, comprimate sau ovule, şi sunt plasate în interiorul vaginului înainte de
actul sexual. Utilizarea frecventă a acestora poate produce iritaţia țesuturilor şi creşterea riscului de infecţii şi boli
cu transmitere sexuală. Frecvent sunt folosite în asociere cu alte metode contraceptive.
- Prezervativul masculine
- Prezervativul feminine: Prezervativul feminin este o pungă subțire de plastic care se aliniază pereţilor vaginului şi poate fi
aplicat cu până la 8 ore înainte de actul sexual. Are un inel flexibil, din plastic, ce se aşează în poziţie. Este mai puțin eficient
decât prezervativul masculin.
- Diafragma: Este o cupolă de cauciuc ce se plasează pe colul uterin înainte de actul sexual. 16% dintre persoane pot rămâne
gravide din cauză că nu folosesc corect aparatul.
- Capacul cervical: Este similar diafragmei, dar mai mic. Alunecă pe colul uterin şi blochează intrarea în uter. Este folosit
împreună cu spermicide. Rata de eșec pentru capacul cervical este de 15% pentru femeile care nu au avut niciodată sarcini şi
30% pentru celelalte
- Buretele contraceptive: Este fabricat din spumă şi conţine spermicid. Se introduce în dreptul colului uterin cu până la 24 de
ore înainte de sex. Rata de eşec – 16% pentru femeile care nu au avut niciodată sarcini, 32% pentru celelate. Poate fi aplicat
de către utilizator.
- Pilulele anticoncepționale: Cel mai comune tipuri conţin hormoni estrogen şi progesteron şi previn ovulaţia.
- Plasturele contraceptive: Poate fi utilizat în locul pilulelor contraceptive. Este purtat pe piele și schimbat săptămânal, timp
de 3 săptămâni, iar la a patra săptămână – se elimină. Plasturele eliberează aceleași tipuri de hormoni ca pilula contraceptivă
şi este la fel de eficace..
- Inelul contraceptiv: Este un inel de plastic moale, purtat în interiorul vaginului. Inelul eliberează aceiaşi hormoni ca pilula și
plasturele, fiind la fel de eficace. Se substituie o dată pe lună.

178
 Release from Medtorrents.com

- Injecţia contraceptivă: Conţine substanţe hormonale ce protejează împotriva sarcinii pe o durată de trei luni. 3% dintre
cuplurile care folosesc constant metoda înregistrează apariţia sarcinilor pe parcursul unui an.
- Implantul contraceptiv: Este o tijă de dimensiunile unui chibrit, ce se introduce subcutanat pe braț. Eliberează aceleași tipuri
de hormon ca şi pilula anticoncepţională. Este eficace timp de 3 ani. Rata de eşec – mai mică de 1%..
- Dispozitivul intrauterin (DIU): Este o piesă în formă de ,,T’’ din plastic, ce este introdusă în cavitatea uterului de către medic.
Cele din cupru funcţionează timp de 10 ani. Cele hormonale necesită substituite după 5 ani. Ambele tipuri fac mai greu ca
sperma să fecundeze ovulul.
- Ligaturarea tubară: Se face numai dacă persoana este sigură că nu mai doreşte copii biologici în viitor. Mai este numită
popular ,,trompe legate’’. Chirurgul ligaturează trompele uterine, prevenind astfel ovulul să contacteze cu spermatozoidul
- Implanturile tubare: Este un procedeu mai nou, ce face posibilă blocarea trompelor uterine, fără intervenție chirurgicală.
Implanturile mici de metal sau silicon sunt plasate în interiorul fiecărei trompe. Ţesutul cicatriceal se dezvoltă în jurul
implanturilor și blochează trompele.
- Vasectomia: În afara prezervativelor, vasectomia este singura opțiune contraceptivă disponibilă la bărbați şi implică
închiderea chirurgicală a vasului deferent – tubul ce transportă sperma de la testicule, prin sistemul de reproducere.
Vasectomia împiedică eliberarea spermei, dar nu interferează cu procesul de ejaculare.
- Contracepţia de urgenţă: Funcţionează după producerea actului sexual, pentru a evita sarcina. Este o opțiune în cazul în
care nu a fost folosită nici o metodă de contracepţie sau dacă metoda folosită a eşuat. Pilula conţine o doză foarte mare de
hormoni şi se ia în primele 72 de ore după actul sexual. Mai nou, există şi pilula de urgenţă non-hormonală, care necesită
prescripție medicală. Aceasta poate fi luată până la cinci zile după actul sexual.

Contraceptivele hormonale se clasifica in:

I. Contraceptive ce contin estrogen si progestagen
1. Contraceptive orale combinate (COC).
2. Contraceptive injectabile combinate (CIC).
II. Preparate ce contin numai progestagene.
1. Pilule numai cu progestagene (mini-pili).
2. Contraceptive injectabile pe baza de progesteron.
3. Implanturi subdermale.
4. Dispozitive intrauterine cu progestagene.
III. Antagonisti ai progesteronului.
Efectui contraceptiv al preparatelor hormonale este asigurat de un complex de actuni sistemice ale componentelor
lor asupra tuturor verigilor sistemului reproductiv. Actunile estrogenilor difera de cele ale progestagenilor.
Mecanismul de actiune al estrogenilor consta in: blocarea ovulatiei prin inhibitia secretiei LH si FSH la nivelul
hipofizei; blocarea implantarii ovulului fecundat datorita modificarilor in endometru (dereglarea proceselor de
secrepe, dezvoltarea edemului, focarelor de regresie glandulara); accelerarea transportului ovulului prin trompe;
luteoliza, subinvolutia corpului galben datorita micsorarii concentratiei LH-ului si a progesteronului in singe.
Mecanismul de actiune al progestagenelor consta in: condensarea si concentrarea glerei cervicale care devine greu
penetrabila pentru spermatozoizi; inhibitia enzimelor spermatozoizilor, necesare pentru fecundarea ovulului;
incetinirea deplasarii ovulului prin trompele uterine; inducerea modificarilor in endometru (pana la atrofie in caz de
actiune indelungata),care impiedica implantarea;blocarea ovulatiei datorita inhibitiei sistemului hipotalamo-
hipofizar-ovarian, in special a varfului ovulator de secretie a FSH si LH.
Avantajele utilizarii COC combinate:
-eficienta imediata, nu sunt legate de momentul actului sexual
-menstruatii sunt regulate
-redud durerile menstruale
-previn sarcina ectopica
Dezavantajele utilizarii COC orale combinate:
-nerespectarea orarului inlatura efectul
-eficienta poate fi diminuata sau anulata in cazul interactiunii cu alte medicamente
Avantajele contraceptivelor orale numai cu progestative:
-eficienta imediata
-nu prezinta efecte secundare estrogenice
-reduc durerile menstruale
-pot fi utilizate la fameile care alapteaza
Dezavantajele contraceptive orale numai cu progestative:
179
 Release from Medtorrents.com

-pot aparea modificari ale ciclului menstrual, posibil mai multe luni
-modificari ale greutatii corporale
-la femeile care alapteaza pot produce modificarea calitatii si gustului laptelui matern.
Avantajele implantelor injecatabile:
-previn sarcina pe perioada foarte indelungata
-adm nu este legata de actul sexual
-nu necesita adm zilnica
-nu det efecte secundare
-previn sarcina ectopica
-pot preveni aparitia cancerului endometrial
Dezavantajele lor:
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual
-pot produce cresterea dimensiunilor ovarelor
-femeile nu pot incepe sau intrerupe singure tratamentul
Avantajele contraceptiei injectabile:
-previn sarcina pe perioada lunga de timp
-adm nu este legata de actul sexual
-nu necesita adm zilnica
Dezavantajele lor:
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual
-pot det cresterea in greutate
-efectul este anulat dupa un timp mai indelungat decit in cazul celorlate metode.
Avantajele DIU:
- Siguranta: metoda de contraceptie DIU are un inalt grad de siguranta.
- Nu necesita manopere suplimentare, odata inserat;
- Nu intrerupe continuitatea actului sexual;
- Necesita rare controale medicale;
- La peste 70% dintre cazuri nu are efecte secundare insemnate;
- Dispozitivul poate fi lasat pe loc mai mulp ani;
- Nu exista dovezi ca ar creste frecventa cancerelor de col.
Dezavantaje DIU:
-Durerea.
- Menstruatii abundente.
- Hemoragia
- Leucoreea
-Infectia
-Perforafia uterine
- Expulzia dupa insertie
- Sarcina
-Sarcina ectopica

5.Masuri de prevenire ale avortului. Legislatia RM referitor la avort. Consilierea. Metode contemporane de
intrerupere a sarcinii.
Legislatia RM referitor la avort: Regulamentul privind efectuarea întreruperii voluntare a cursului sarcinii a fost
aprobat de către Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova prin ordinului nr. 647 din 21 septembrie 2010 şi
înregistrat la Ministerul Justiţiei prin ordinul nr. 782 din 9 noiembrie 2010.
Întreruperea voluntară a cursului sarcinii se efectuează în instituţia medicală care prestează acest gen de servicii, la
alegerea femeii gravide, indiferent de locul de trai sau viza de reşedinţă. Întreruperea voluntară a cursului sarcinii
se efectuează numai de medicii specialişti în obstetrică-ginecologie, instruiţi în prestarea acestui gen de servicii.
Medicii rezidenţi în obstetrică-ginecologie pot efectua întreruperea voluntară a cursului sarcinii doar sub
supravegherea responsabililor pentru instruirea şi pregătirea lor. Instituţia medicală garantează accesul liber şi
nestingherit al femeilor gravide la serviciul de întrerupere voluntară a cursului sarcinii şi efectuarea acestuia în
condiţii de confidenţialitate. Instituţia medicală este obligată să informeze fiecare femeie gravidă, care se adresează
pentru întreruperea voluntară a cursului sarcinii, asupra metodelor, alternativelor, precum şi asupra riscurilor

180
 Release from Medtorrents.com

existente, conform prevederilor Legii nr. 263-XVI din 27 8 octombrie 2005 cu privire la drepturile şi
responsabilităţile pacientului (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr. 176-181, art. 867).
Instituţia medicală efectuează întreruperea voluntară a cursului sarcinii prin metoda aleasă de femeie sau o referă
către altă instituţie medico-sanitară care prestează metoda de întrerupere a sarcinii aleasă de femeia gravidă.
Instituţia medicală afişează la un loc vizibil şi accesibil drepturile pacientului şi tarifele pentru intervenţiile de
întrerupere voluntară a cursului sarcinii în perioada primelor 12 săptămâni. Femeile gravide, care efectuează o
întrerupere voluntară a cursului sarcinii, înainte de efectuarea intervenţiei, îşi vor exprima consimţământul prin
semnarea acordului informat. Cu referinţă la femeile gravide cu vârstă sub 16 ani, întreruperea voluntară a cursului
sarcinii se efectuează cu consimţământul reprezentantului lor legal, conform prevederilor Legii ocrotirii sănătăţii
nr. 411-XIII din 28 martie 1995 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995, nr. 34, art. 373), cu excepţia
cazurilor în care sarcina pune în pericol viaţa femeii gravide.
Medicii obstetricieni-ginecologi, care efectuează întreruperea voluntară a cursului sarcinii, în caz de necesitate, vor
elibera certificat de concediu medical pentru întreruperea voluntară a cursului sarcinii, conform prevederilor
Hotărârii Guvernului nr. 469 din 24 mai 2005 „Pentru aprobarea Instrucţiunii privind modul de eliberare a
certificatului de concediu medical” (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr. 77- 79, art. 529). La
solicitarea pacientei, în certificatul de concediu medical nu se va indica diagnosticul de avort.
Astfel, întreruperea voluntară a cursului sarcinii în perioada primelor 12 săptămâni de sarcină se efectuează în
instituţiile medicale publice şi private.
Consilierea şi decizia informată: Consilierea este discuţia cu femeia care a solicitat avortul şi se află într-o stare
de criză, despre sentimentele ei şi alte subiecte ce ţin de procedura de avort cu scopul de a-i diminua neliniştea
înainte de procedură. Fiecare femeie care efectuează întreruperea sarcinii trebuie să fie informată corespunzător în
vederea luării unei decizii informate.
 Femeia gravidă este liberă să-şi aleagă metoda de întrerupere a sarcinii şi metoda de anestezie, în baza
informaţiei oferite în timpul consilierii.
 Fiecărei femei care efectuează întreruperea sarcinii trebuie să i se ofere posibilitatea de a fi consiliată binevol
(dacă acceptă acest lucru) despre decizia de a întrerupe sarcina.
Consilierea trebuie să aibă loc în condiţii de intimitate şi confidenţialitate. Informaţiile oferite trebuie să fie
corecte, obiective şi trebuie să includă:
1) alternativele întreruperii sarcinii;
2) suportul pe care femeile gravide îl pot obţine prin lege;
3) instituţiile care pot oferi acest suport;
4) metodele de efectuare a întreruperii sarcinii, potenţialele riscuri şi beneficiile fiecărei proceduri, inclusiv cele
referitoare la anestezia utilizată;
5) complicaţiile şi consecinţele posibile;
6) informaţii exacte despre tehnica procedurii de aspiraţie vacuum electrică sau manuală, sau avortul
medicamentos, dacă femeia a ales una din aceste metode;
7) opţiunile de contracepţie imediată după avort;
8) dacă femeia a ales o metodă care nu poate fi efectuată în instituţia dată, ea urmează a fi îndreptată la instituţia
respectivă;
Fiecare femeie, care efectuează o întrerupere a sarcinii, în mod obligatoriu trebuie să semneze înainte de efectuarea
procedurii consimţământul informat, specific procedurii de avort ce atestă acordul ei despre faptul că înţelege
procedura şi alternativele existente, riscurile posibile, beneficiile şi complicaţiile, faptul că decizia luată este liberă
şi că este pregătită pentru întrerupere de sarcină. Confidenţialitatea informaţiei trebuie să fie respectată de către toţi
prestatorii de servicii implicaţi în oferirea avortului.
Metode contemporane de intrerupere a sarcinii: Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă următoarele
metode de întrerupere a sarcinii:
- aspiraţia vacuum manuală sau electrică pentru trimestrul I;
- avortul medicamentos cu cu mifepriston şi misoprostol, care poate fi efectuat până la 9 săptămâni de sarcină;
- metoda recomandată după a 12-a săptămână de sarcină este cea medicamentoasă, iar cea chirurgicală, preferabil
constă în dilatarea colului uterin şi evacuarea produsului de concepţie.
Metoda preferabilă după a 12-a săptămână de sarcină este cea medicamentoasă care constă în administrarea
mifepristonului, după care urmează doze repetate de prostaglandine – misoprostol sau gemeprost.

181
 Release from Medtorrents.com

6.Ingrijiri antenatale. Regionalizarea sistemelor perinatale.Carnetul medical perinatal. Gravidograma.

Rolul Mf in dirijarea sarcinii fiziologice.
Ingrijiri antenatale: Pachetul «Îngrijiri antenatale» :
- diagnosticul sarcinii,
- monitoringul şi îngrijirea prenatală;
- măsurile profilactice în sarcină (Fe, acid folic, vit. A),
- diagnosticul, referirea şi transportarea gravidelor din grupul de risc la un nivel superior de îngrijire
-depistarea problemelor de sănătate ( factorilor de risc ,elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii.
-eliberarea carnetului medical perinatal.
-familiarizarea cu mediul social, familial şi profesional al gravidei.
Ingrijirea antenatală include supravegherea apariţiei semnelor de pericol, complicaţiilor, infec- ţiei sau debutului
precoce a naşterii. În condiţii ideale asistenţa antenatală trebuie să înceapă în primul trimestru de sarcină. Variate
măsuri se utilizează pentru atragerea femeilor în vederea luării precoce în evidenţă la începutul primului trimestru
de sarcină. Anemia în sarcină se întâlneşte frecvent în ţările în curs de dezvoltare de aceea în regiunile cu incidenţă
înaltă a anemiei printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutină a preparatelor de fier şi acidului
folic. Cercetarea nivelului hemoglobinei este mai importantă în termenii tardivi (30 săptămâni) decât în cei
precoce, ceea ce reprezintă un semn de pericol. Nu este dovedit că depistarea precoce a preeclampsiei poate reduce
frecvenţa eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenţie ieftină şi rentabilă. Depistarea şi tratarea
bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numărului naşterilor premature, RDIU şi sepsisului neonatal.
Regionalizarea sistemelor perinatale: Regionalizarea reprezintă repartizarea raţională a serviciilor medicale pe
tot teritoriul în cadrul cărora serviciile şi instituţiile la toate cele 3 niveluri (I, II, III) sunt concentrate în locuri uşor
accesibile pentru populaţie şi asigură un ajutor econom (cost-eficient).
Nivelurile de asistenţă medicală perinatală stabilite în Programul Naţional de perinatologie sunt următoarele:
Nivelul I. Acest nivel include în sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile medicului de familie, centrele de
sănătate, secţiile consultative şi maternităţile raionale existente până la finalizarea reformei asistenţei medicale
primare, cabinetele obstetrico-ginecologice şi pediatrice consultative, cabinetele de sănătate a reproducerii raionale
din Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Briceni, Floreşti, Râşcani, Glodeni, Făleşti, Sângerei, Rezina, Teleneşti, Călăraşi,
Şoldăneşti, Anenii-Noi, Ştefan-Vodă, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova,
Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia şi maternitatea nr.2. În maternităţile nivelului I activează medici
obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moaşe şi asistente medicale pentru nou-născuţi conform listei de
state. Instituţiile medicale de nivel I asigură asistenţă medicală obstetricală gravidelor fără antecedente obstetricale
grave şi maladii extragenitale în afara unui risc prognozat, asistarea naşterilor fiziologice la săptămânile 38-42,
îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi cu o greutate la naştere de ≥2500 g.
Nivelul II. Asistenţa medicală perinatală de nivelul II este efectuată la nivel de ambulatoriu consultativ specializat
şi spitalicesc. Nivelului II îi corespund Centrele perinatologice existente la baza maternităţii SCM Nr.1 din mun.
Chişinău şi mun. Bălţi şi a spitalelor raionale din Edineţ, Soroca, Orhei, Ungheni, Hînceşti, Căuşeni, Cahul şi UTA
“Gagauz Eri” (Ciadâr-Lunga). În aceste centre activează medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi alţi
specialişti de înaltă calificare, selectaţi prin concurs, conform listei de state aprobate. La acest nivel se asigură
asistenţa medicală perinatală femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita naşterii în săptămânile 32 - 37
şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 şi 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de
nivelul II asigură servicii perinatale femeilor cu sarcină fiziologică în raza municipiului/raionului respectiv.
Nivelul III. Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III acordă asistenţă
medicală de policlinică şi asistenţă spitalicească. Asistenţa de policlinică este prestată de:
1) Policlinica Republicană pentru Femei, 2) Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, 3)
Policlinica pentru Copii. Asistenţa medicală perinatală spitalicească de nivel III va fi asigurată de maternitatea
IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului în care activează
specialişti, colaboratori ştiinţifici, profesori universitari în domeniul obstetricii, neonatologiei, pediatriei şi altor
disciplini medicale. La acest nivel se asigură asistenţa medicala perinatală femeilor cu un grad înalt de risc
obstetrical, dirijarea naşterii la termenul de gestaţie de 28 - 32 săptămâni de sarcină şi îngrijirea nou-născu- ţilor cu
o greutate la naştere mai mică de 2000 g
Carnetul medical perinatal: Cheia pentru îngrijirea adecvată în perioada antepartum este Carnetul medical
Perinatal, bine structurat, unde se va înregistra orice informaţie referitor la starea gravidei şi care are rolul unui
mecanism de înregistrare şi memorizare. Carnetul medical perinatal (Formular 113/e) a fost aprobat ca formă de
evidenţă statistică prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 „Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru
instituţiile medicale din asistenţa primară”. Carnetul se va păstra la domiciliul femeii, el conţine informaţia despre
182
 Release from Medtorrents.com

evoluţia sarcinii, a naş- terii şi perioadei de lăuzie, alăptarea la sân. Starea femeii pe parcursul sarcinii va fi
prezentată în formă de gravidogramă, ceea ce face să se evidenţieze abaterile de la mersul normal al sarcinii şi va
contribui la depistarea la timp a devierilor de la normal, referirea pentru consultare şi prescrierea unui tratament
adecvat cât mai repede posibil. În cazul spitalizării femeii, pe parcursul sarcinii în Carnet se va introduce
informaţia referitor la tratamentul în staţionar. Carnetul va fi completat de medicul de familie / obstetrician-
ginecolog, se va păstra la femeie şi va fi prezentat la maternitate la naştere. Pe lângă Formularul 113/e medicul de
familie va completa şi Formularul 111/e “Fişa personală a gravidei şi lăuzei” care se păstrează în instituţia
medicală. Există dovezi care confirmă faptul că încredinţarea Carnetului medical perinatal femeii sporeşte procesul
de comunicare şi gradul de încredere, femeile sunt mult mai informate şi responsabile de propria sănătate.
Gravidograma: Gravidograma este reprezentarea grafică a creşterii intrauterine a fătului şi evoluţiei sarcinii.
Ea are trei componente:
1. Dinamica bătăilor cordului fetal şi a tensiunii arteriale (mmHg)
2. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm)
3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg).
Tensiunea arterială va fi determinată la fiecare vizită şi va fi înregistrată pe gravidogramă
Bătăile cordilui fetal vor fi numărate şi înregistrate de la vizita a treia (22-24 săpt.) ceea ce va permite aprecierea
individuală a creşterii fătului . Limitele normale ale BCF sunt 120- 160 bătăi/minut.
Înălţimea fundului uterin va fi determinată la fiecare vizită de la 26-28 săptămâni de sarcină şi datele vor fi
înregistrate pe gravidogramă. Se va aprecia ca o creştere normală a înălţimii fundului uterin, dacă curba va fi
paralelă cu cele din gravidogramă. Măsurările ÎFU trebuie efectuate la un interval de 2-3 săptămâni.
Adaosul ponderal va fi determinat prin cântărirea gravidei astfel din datele obţinute la fiecare vizită se va scădea
greutatea femeii la momentul luării în evidenţă, iar rezultatul obţinut va fi înregistrat pe gravidogramă, respectiv
termenului de gestaţie.

7.Metode contemporane de investigatii in obstetrica si ginecologie.Examenul clinic, paraclinic si de

laborator al gravidelor.
Examenul clinic, paraclinic si de laborator al gravidelor:
Diagnosticul clinic al gravidităţii depinde de vârsta gestaţională. De la 13 până la 20 săptămâni de graviditate,
diagnosticul clinic este cel prezentat pentru trimestrul I. După 20 săptămâni de graviditate, diagnosticul clinic se
bazează pe prezenţa semnelor de certitudine (sigure ale sarcinii).
Palparea părţilor fetale: In a doua jumătate a sarcinii Ia palpare se depistează capul, spatele şi membrele inferioare
ale fătului; cu cât e mai mare termenul de graviditate, cu atât mai uşor se palpează părţile fetale.
Auscultaţia bătăilor cordului fetal: Bătăile cordului fetal se pot ausculta începând cu a doua jumătate a sarcinii,
sunt ritmice, cu frecvenţa 120-140/ min. Câteodată bătăile cordului sunt perceptibile de la termenul de 18-19
săptămâni.
Mişcările fetale, contractate de persoana care examinează gravida: Aprecierea mişcărilor fetale, timp de o oră
femeia simte 10 mişcări.Pentru confirmarea diagnosticului de sarcină şi stabilirea evoluţiei ei se efectuează
examenul ultrasonografic şi dopplerometria.
*Masurarea volumului de uter, circumferintei abdomenului: . După 3 luni se apreciază înălţimea fundului de uter,
iar mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului şi dimensiunile fătului în uter. Măsurarea înălţimii fundului
uterin se efectuează cu centimetrul sau pelvimetrul. Pentru aceasta femeia stă în decubit dorsal, se măsoară distanţa
dintre punctele ce se unesc: mijlocul marginii superioare a simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului
uterin. In jumătatea a doua a sarcinii se măsoară circumferinţa abdomenului cu ajutorul centimetrului care se
plasează anterior la nivelul ombilicului şi posterior la centrul regiunii lombare. *Auscultaţia: Pentru auscultaţie se
foloseşte un stetoscop obstetrical în formă de pâlnie. Auscultaţia se face cu scopul depistării bătăilor cordului fetal,
care indică cu certitudine sarcina. Prin auscultaţie se clarifică şi starea fătului în uter. Bătăile cordului fetal se aud
de la începui jumătăţii a doua a sarcinii (după termenul de 18-20 săptămâni), devenind cu fiecare lună mai clare.
* palparca abdominală - determină atitudinea, prezentaţia, varietăţile de poziţie şi partea prezentată a fătului.
Metoda de bază a examenului extern obstetrical o constituie palparea abdomenului.
Palparea abdomenului gravidei se face după un plan anumit, utilizând consecutiv cei 4 timpi preconizaţi de
Leopold.
* Aprecierea masei probabile a fatului: Pentru a aprecia masa probabilă a fătului este necesar de determinat: m-
masa probabilă a fătului, lUF-înălţimea fundului de uter, CA - circumferinţa abdomenului, M - masa gravidei, T -

183
 Release from Medtorrents.com

talia gravidei, a - coeficient - dacă masa este mai mică de 90 kg, 11, dacă e mai mare de 90 kg - 12. Datele obţinute
le introducem în următoarele formule denumite după autorii care le-au propus:
Iakubova, m = ((1UF +C A)/ 4) x 100 Jordania,
m = IFU x CA Bublicenko,
m = M/20 Lankoveţ,
m = (M +T + 1UF + CA) x 10 Jonson,
m = (IUF - a) x 155
* Pelvimetria externă :se efectuează cu ajutorul pelvimetrului, şi constă din măsurarea următoarelor diametre:
1. diametrul bispinal, distanţa dintre cele 2 spine iliace anterioare superioare, egală cu 24-25 cm.;
2. diametrul bicristar, distanţa dintre cele mai îndepărtate puncte ale cristei iliace, egal cu 27-28 cm.;
3. diametrul trohanteric, distanţa dintre cele 2 trohantere;
4. conjugata externă (Baudeloque), distanţa dintre apofiza spinoasă a vertebrei lombare 5 până la
mijlocul marginii superioare a simfizei pubiene, egală cu 20 cm;
5. diametrele oblice: distanţa dintre spina iliacă anterior superior şi spina iliacă anterior posterior a osului iliac
opus, în mod normal aceste diametre sunt egale; distanţa de la marginea superioară a simfizei până la spina iliacă
posterioară dreaptă şi cea stângă, aceste diametre trebuie să fie egale; distanţa dintre fosa suprasacrală şi spinele
iliace anterior superior dreaptă şi stângă, în condiţii normale aceste diametre sunt egale.
* Peivimetria internă, se efectuează numai teoretic, bazându-se pe rezultatele pelvimetriei externe, unicul diametru
posibil de apreciat este conjugata diagonalis, care se apreciază la tactul vaginal şi reprezintă distanţa dintre
promontoriu (punctul cel mai proeminent) şi marginea inferioară a simfizei.
* Reacţiile biologice de sarcină: Determinarea hormonului de sarcină, a gonadotrofinei corionice în sângele sau
urina femeii este un mijloc important pentru diagnosticul unei sarcini precoce. Excreţia lui creşte odată cu
instalarea sarcinii şi atinge valori maxime în săptămânile a 8-a - a 11-a de sarcină.
*Examenele paraclinice si de laborator:
-Hemoleucograma – pentru determinarea anemiei Grup sangvin si Rh, inceput si in toata perioada sarcinii
-Sumarul de urina – albumina, glucoza , pigmenti biliari.
-Urocultura – posibil infectii urinare
-Teste imunologice – pentru identificarea gonadotrofinei corionice (HCG) prin reactia antigen-anticorp.
-antigenul HBS,
– testul HIV,
– testul VDRL,
– testul Torch (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpex simplex),
– examenul citologic Babes Papanicolau,
– examenul secretiei vaginale,
– examenul genetic al ambilor parteneri.
Invesrtigatiile paraclinice in trimestrul doi:
– dublul test intre saptamanile 11-13 de sarcina sau
– triplu test intre saptamanile 15 -20 de sarcina.
Metode contemporane de investigatii in obstetrica si ginecologie:
*Examinarea glandelor mamare: Examinarea sânilor de către ginecolog este obligatorie şi se impune: femeilor
necăsătorite în vârstă de peste 30 de ani, celor care n-au născut sau au avut primul copil după 30 de ani; femeilor cu
ereditate oncologică agravată; femeilor în vârstă de peste 30 de ani, care au făcut tratament hormonal sau folosesc
contraceptive orale; femeilor care au suferit traumatisme ale sânilor.
* Examinarea organelor genitale externe: Pentru a evita unele greşeli posibile de diagnostic, înainte de examinare
bolnava se pregăteşte minuţios, ţinând cont de evacuarea vezicii urinare şi a rectului. Adesea o vezică plină este
apreciată ca o tumoare. Nu se recomandă a se face spălături vaginale cu cel puţin 24 de ore înaintea examenului
genital.
* Examenul cu valvele sau cu speculul : Permite examinarea porţiunii vaginale a colului uterin şi a pereţilor vaginali şi
precede în mod obligatoriu tactul vaginal. în cursul examenului cu valvele se stabileşte: poziţia şi orientarea
colului, forma şi mărimea colului; colul este conic şi ceva mai mic la nulipare, cilindric la multipare, aspectul
mucoasei exocolului. Culoarea acestuia este roz-roşietică la femeile cu o impregnare estrogenică bună şi roz-pală
în cazurile de deficit hormonal sau în climacteriu. în sarcină mucoasa colului uterin devine violacee;existenţa de
leziuni patologice: eroziuni, ulceraţii, tumori; prezenţa şi aspectul glerei, care este transparentă, filiantă şi se scurge
în cascadă în perioada ovulatorie. In timpul retragerii progresive a valvelor se vor examina pereţii vaginali.
184
 Release from Medtorrents.com

*Tuşeul vaginal : în cadrul examenului ginecologic se practică obligatoriu combinat cu pal- parea abdominală. Se
examinează succesiv colul şi corpul uterin, anexele, dacă sunt palpabile, şi fundurile de sac vaginal.
*Tuşeul rectal: Combinat cu palparea abdominală reprezintă modalitatea de explorare clinică a organelor genitale
interne la persoanele virgine. Este obligatoriu pentru a preciza extensia cancerului colului uterin înspre parametri şi
pentru încadrarea stadială clinică.
* Histerometria (sondajul uterului): Permite măsurarea dimensiunii cavităţii uterine şi orientează asupra direcţiei
axului acesteia. De asemenea este utilă pentru determinarea nodulului miomatos submucos, structurii canalului
cervical. Se practică cu ajutorul histe- rometrului gradat (în centimetri), respectând regulile de asepsie şi fixând
buza anterioară a colului cu o pensă „tire-balle".
*Puncţia exploratoare a fundurilor de sac vaginal: Poate contribui la precizarea diagnosticului în multe
afecţiuni ginecologice (sarcină extrauterină, abces în Douglas, chist etc.). Procedura necesită respectarea strictă a
regulilor de asepsie. După aseptizarea vaginului buza posterioară a colului se fixează cu o pensă de col şi se trage
în sus, pentru a se pune în tensiune fundul de sac. Cu un ac gros, având lungimea de 10 cm, se puncţionează pe
linia mediană, până apare senzaţia de gol şi se aspiră conţinutul. Dacă nu se obţine lichid, extragerea acului înceti-
neşte.
*Biopsia exploratoare: Presupune prelevarea unui fragment de ţesut de la nivelul colului în vederea examenului
histopatoloc, cu scop diagnostic. Indicaţii pentru biopsia de col servesc leziunile macroscopice ulcerative,
tumorale, aspectele colposcopice suspecte, zonele roşii vasculare necaracteristice, ulceraţiile, proliferările papilare
şi zonele iod-negative nemodificate de tratament.
* Colposcopia: Este o metodă de investigare, ce permite inspecţia şi studiul dinamic al porţiunii vaginale a colului
uterin şi vaginului prin obţinerea unor imagini mărite de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit
colposcop.
* Cervicoscopia: Este o metodă de examinare a endocolului. Se recomandă a combina această metodă de
investigare cu colposcopia. Pereţii canalului cervical se examinează, introducând canula cervicoscopului.
* Colpomicroscopia: realizează o mărire a leziunilor de 100-300 de ori; este încadrată în rândul tehnicilor de
examen microscopic şi permite studierea morfologiei celulelor epiteliale.
*Histeroscopia: Este o metodă de vizualizare a suprafeţei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice şi se
indică în caz de hemoragii, amenoree şi sterilitate de geneză necunoscută, anomalii de dezvoltare a uterului, polipi
ai canalului cervical şi ai cavităţii uterine, nodul miomatos submucos etc
* Culdoscopia: Este o metodă de examinare directă a organelor cavităţii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic,
după instalarea prealabilă a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal posterior.
*Laparoscopia este o metodă endoscopică de inspecţie a organelor cavităţii abdominale şi a bazinului mic cu un
sistem optic printr-un orificiu efectuat în peretele abdominal anterior şi de intervenţie chirurgicală fără laparotomie.
* Pelvigrafia gazoasă este radiografia pelvisului pregătit doar prin pneu- moperitoneu. Cu ajutorul acestei metode
se pot vizualiza forma şi topografia organelor genitale interne.
* Histerosalpingografia este metoda care permite explorarea radiologică a organelor genitale interne (col, istm,
uter, trompe) şi a permeabilităţii cervico-utero-tubare.
*Diagnosticul ultrasonografic :este în mod deosebit util bolnavelor obeze sau cu ascită, cărora examenul clinic le
este dificil, cât şi celor cu mase pelviene multiple şi/sau greu de individualizat.Cu ajutorul EUSG au fost stabilite
dimensiunile normale ale uterului şi ovarelor. Posibilităţile diagnostice ale ecoscopiei s-au extins considerabil
odată cu începutul aplicării ecografiei vaginale.
*Examenul bacterioscopic:Eliminările din segmentele inferioare ale tractului uro-genital se examinează
bacterioscopic, cu scopul de a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor genitale şi de a controla efectul
curativ.
* Examenul bacteriologic: Metoda de însămânţare a eliminărilor din tractul urogenital sau punctatului obţinut în
cazul maladiilor inflamatoare ale organelor bazinului mic se foloseşte pentru depistarea microflorei. Se utilizează
diferite medii nutritive şi se ţine cont de tipul microflorei (aerobă, anaerobă).
* Diagnosticul citologic: Este folosit pentru determinarea funcţiei hormonale a ovarelor, cât şi pentru aprecierea
proceselor de fond, precanceroase şi a tumorilor canceroase ale organelor genitale. Examenului citologic sunt
supuse toate femeile cu patologia colului uterin, iar în lipsa acesteia el este indicat femeilor care au depăşit vârsta
de 30 de ani.
* Temperatura bazală:Cercetarea „curbei termice" reprezintă un test de explorare funcţională a ovarelor, şi
anume un test indirect al ovulaţiei.

185
 Release from Medtorrents.com

* Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ, care permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de
frotiuri vaginale. Se mai numeşte testul hormonal Papanicolaou . In practica ginecologică este urilizat şi testul cito-
vaginal tumoral Babeş-Papanicolaou.
*Citotestul Babeş-Papanicolaou: Principiul se bazează pe punerea în evidenţă a celulelor tumorale din conţinutul
vaginal examinat pe frotiuri colorate. Este un test valoros în depistarea cancerului genital cu localizarea
endocavitară.
*Amnioscopia este o metodă de supraveghere a fătului în sarciniile cu risc obstet-rical crescut, în sarcina
suprapurtata, în general în toate situaţiile care pot generasuferinţă fetală acută sau cronica.
*Amniocenteza: prelevarea de lichid amniotic prin puncţionarea sacului amniotic, reprezintă fără îndoială
cel mai important mijloc deinvestigaţie în diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale fetale.
*Cardiotocografia ante si intranatala a fatului : înregistrarea ultrasonică prin tehnica Doppler este larg utilizată
atât pe parcursul sarcinii, cât şi în travaliu. Transductorul care emite ultrasunetul şi colectează ecourile este aplicat
pe abdomenul mamei, în regiunea fundului uterin pe dreapta - tocografia externă.
*Plasmocenteza :Această procedură se efectuează după aprecierea ecografică a localizării placentei, placa coria- lă
este punctată repetat cu un ac, în urma căreia are loc o scurgere de sânge matern şi fetal în lichidul amniotic. Se
aspiră o probă cu lichid amniotic unde nimeresc şi celulele sangvine fetale, care, după izolare, sunt studiate.
* Cordocenteza : Se efectuează numai după 16 săptămâni de sarcină, având ca scop obţinerea de sânge fetal.

8.Perioade importante si critice in dezvoltarea sarcinii. Influenta factorilor nocivi asupra sarcinii.
Perioadele critice se consideră acele etape în evoluţia produsului de concepţie, în care datorită sensibilităţii înalte
faţă de factorii endo- şi exogeni, se manifestă diverse anomalii morfofuncţionale.
Spre sfarsitui stadiului de preimplantare (a 4-5-a zi de la fecundare) se atesta o crestere de scurta durata a
sensibilitafii produsului de conceptie fata de factorii patogeni ai mediului ambiant - prima perioada critica.
Sensibilitatea inalta a produsului de conceptie la acfiunea factorilor nocivi este legata de o diminuare brusca a
capacitatilor de regenerare ale embrionului. Astfel, adesea produsul de conceptie la stadiul de preimplantare poate
muri. Ca urmare, se deregleaza implantarea, sau nu are loc.
Dupa implantare, in dezvoltarea embrionului incepe o perioada responsabila de organogeneza si placentatia, care
se incheie in lunile a III-IV-a de dezvoltare intrauterina. In aceasta perioada cele mai sensibile sunt saptamanile 3-6
de ontogeneza. Aceasta este a doua perioada critica. In perioada de organogeneza si placentatie actiunea factorilor
patogeni ai mediului ambiant asupra embrionului se manifests prin afectarea acelor organe si sisteme de organe
care tocmai in acel timp se diferentiaza. De aceea, actiunea factorilor nocivi in acest stadiu de dezvoltare a
produsului de conceptie provoaca anomalii de dezvoltare.
Dupa finisarea proceselor de organogeneza si placentatie evolueaza perioada fetala, perioada care dureaza pana la
nastere. Efectele embriotoxic si teratogen in acest stadiu practic nu sunt prezente. Exceptie fac anomaliile de
dezvoltare ale organelor genitale de sex feminin, survenite sub actiunea medicamentelor androgene
(hermafroditism masculin fals). Acest fenomen este provocat din motive de diferentiere tardiva a gonadelor
(saptamanile a 12-14-a). Fatui, in aceasta perioada, trece la o stare calitativ noua, care poate fi apreciata ca a treia
perioada critica.
Factorii nocivi: A. Factorii endogeni:
1. Modificările structurale eriditare (mutaţii)
2. Patologiile somatice materne
3. „Supramaturarea” celulelor sexuale
4. Vârsta părinţilor.
Factorii exogeni
1. Factorii fizici
a) acţiunea radiaţiei
b) acţiunea mecanică
- bride amniotice
- presiunea majoră a uterului
(oligoamnios, miom uterin)
2. Factorii chimici:
a) remedii medicamentoase cu acţiune:
embriotoxică
teratogenă
186
 Release from Medtorrents.com

fetotoxică
b) substanţe chimice utilizate în producţie
c) alcoolismul
d) fumatul
e) narcomania
f) alimentaţia insuficientă
3. Factorii biologici (infecţioşi)
a) căile de pătrundere la făt a agenţilor infecţioşi
- transplacentară
- ascendentă
- înghiţirea lichidului amniotic infectat de către făt
- prin învelişurile cutanate
b) manifestările clinice ale diferitor infecţii:
- rubeola
- herpes
- gripa
- hepatita virală
- citomegalovirus
În dependenţă de obiectul acţiunii factorilor nocivi malformaţiile congenitale pot fi divizate în:
- gametopatii;
- blastopatii;
- embriopatii;
- fetopatii
Prin mutaţii înţelegem procesul dereglării structurilor eriditare (gene, cromozomi) iar, prin factori teratogeni –
orice factor nociv, care acţionând în perioada sarcinii duce la apariţia malformaţiilor congenitale, fără să provoace
în acelaşi timp dereglări ale structurilor eriditare.
Consecinţele acţiunii factorilor teratogeni:
- avortul spontan;
- rezorbţia embrionului în uter;
- implantaţiile anormale;
- moartea fătului în uter;
-naşteri premature;
-numeroase malformaţii congenitale
Fumatul: Efectele nocive ale fumatului asupra sanatatii sunt bine cunoscute: sporeste riscul de cancer pulmonar, al
atacului de cord. S-a demonstrat ca fumatui este periculos pentru sanatatea copilului, atat Tn timpul sarcinii, cat si
dupa nastere. Daca mama fumeaza Tn timpul sarcinii, monooxidul de carbon si nicotina patrund din sangele
matem Tn circulatia sangvina a fatului. Riscurile fumatului pentru fat se soldeaza cu retard de dezvoltare, avort
spontan sau nastere prematura, sindromul mortii subite.
Alcoolul: Consumul alcoolului de catre o femeie gravida trebuie discutat cu prima ocazie, explicandu-i-se efectele
devastatoare pe care Ie poate avea asupra sanatatii copilului. Alcoolul poate trece bariera placentara si ajunge in
sangele fatului, provocand frecvent handicap (sindrom alcoolic fetal).
Drogurile: Consumul de droguri (heroina, cocaina etc.) In timpul sarcinii este extrem de nociv pentru copil.
Drogurile sporesc cu mult riscul de avort spontan, al nasterii unui fat mort, al nasterii premature sau al dependent
de droguri a copilului.
Cafeaua, ceaiul :si preparatele din plante pot contine substance cu potential toxic. Ceaiul, cafeau si ciocolata
con^in cofeina, care nu este daunatoare, daca se consuma in cantitati moderate. S-a observat ca mamele care
alapteaza si consuma cafea au copiii mai nervosi. Se recomanda consumul moderat al ceaiurilor din ierburi pentru
a evita efectele embriotoxice, teratogene.
Medicamentele in timpul sarcinii: Unele medicamente administrate gravidei in timpul sarcinii pot determina
malformatii la fat, de aceea medicamentele trebuie folosite doar la indicatiile si sub supravegherea unui medic
calificat. Multe probleme nemsemnate de sanatate pot fi rezolvate fara medicamente .
Acţiunea radiaţiilor. Radiaţia ionizantă nu induce un complex specific de malformaţii, însă cel mai frecvent se
înregistrează malformaţii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie), ochilor (cataracta). Se constată, că

187
 Release from Medtorrents.com

problema radiaţiei asupra organismului gravidei şi fătului rămâne una din cele mai actuale şi complicate în biologie
şi medicină.
Acţiuni mecanice:
- Aderenţele amniotice (bride amniotice)
- Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios, miom uterin).
Toate preparatele chimice într-o concentraţie înaltă în sângele mamei pot pătrunde în embrion.
Remediile, primite de gravide pot provoca 3 acţiuni asupra viitorului copil: embriotoxică, teratogenă,fetotoxică.
Acţiunea embriotoxică – ca regulă duce la moartea blastocitului.
Acţiunea teratogenă – se manifestă la săptămâna a 4-a a sarcinii până la a 8-a şi provoacă anomalii de dezvoltare a
organelor interne şi sistemelor.
Afecţiunile virale duc la: moartea embrionului în fazele timpurii şi tardive de dezvoltare;
- apariţia malformaţiilor dezvoltării, compatibile sau incompatibile cu viaţa;
- dezvoltarea unei infecţii intrauterine, depistată ulterior la nou-născuţi;
- apariţia toleranţei imunologice, adică a unei astfel de stări, când organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde
capacitatea de a sintetiza anticorpi la o infecţie repetată cu acelaşi virus;
la o creştere a frecvenţei apariţiei tumorilor maligne la copii, care au suferit o infecţie virală în perioada
intrauterină

9.Diagnosticul sarcinii in termeni precoci si tardivi. Tactica Mf.

Diagnosticul precoce de sarcinä se stabileste pe baza unui test de sarcinä pozitiv efectuat la cabinet sau la laborator
comparat cu datele de anamneza si cu semnele evidentiate de examenul clinic.
1.Diagnosticul clinic, care cuprinde
-semnele clinice subiective obtinute din anamneza
-semne obiective obtinute prin ispectie, palpare, examen genital
2.Diagnosticul paraclinic realizat de:
-laborator
-USG
In prima jumatate a sarcinii, semnele clinice( subiective si obiective) sunt:
-incerte
-nesigure
-de prezumtie
In a doua jumatate a sarcinii semnele clinice ( subiective, dar mai ales cele obiective) sunt:
-sigure
-de certitudine
Cele mai precoce simptome de sarcinä sunt: amenoree, stare de räu matinalä, tensiune la nivelul sânilor. Dupä
saptamâna a 8-a apar marirea de volum a uterului si înmuierea colului. Absenta simptomelor si semnelor
mentionate este un motiv rezonabil, dar nu de încredere pentru excluderea sarcinii. Prin anamneza si examen clinic
nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcina
Din aceasta cauza, medicul nu poate lua în considerare rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie sa solicite un
test de sarcina efectuat în laborator sau la cabinet. Combinarea la 6-8 saptamâni dupa ultima menstruatie a unui test
pozitiv de sarcinä si a unui examen genital reprezintä cea mai sigurä metoda pentru diagnosticarea precoce a
sarcinii.
Semne subiective: Amenoreea-suprimarea menstruatiei care trebuie deosebita de amenoreea patologica.Tulburarile
digestive sunt: lipsa de apetit, apetit exagerat, sialoree, greata, varsaturi, constipatie, meteorism.Tulburari nervoase:
labilitate afectiva, astenie, adinamie, somnolent. Tulburari ale vezicii urinare: polakiurie, disurie.Tulburari ale
glandelor mamare: tensiuni in glandele mamare.
In trimestrul I are loc cresterea in greutate in mediu cu 0,5 Kg pe luna, in trimestrul II este de 1 Kg pe luna, in
trimestrul III al sarcinii este 1, 5 Kg pe luna.
La inspectie cloasma gravidica sau masca de sarcina este o pigmentare a fetei, mai ales in sezoanele cu mult soare.
Glandele mamare : areola mamara este hiperpigmentata, se formeaza areola secundara, apare reteaua venoasa
mamara a lui Haller.Vergeturile pe pielea abdomenului si pe coapse, la inceput roze, apoi devin albicioase,
pigmentarea liniei albe.

188
 Release from Medtorrents.com

Examenul clinic genital: labile mici prezinta o culoare viloacee, examenul in valve: epiteliul vaginal si al
exocolului este colorat violaceu.Secretia vaginala este abundenta.In sarcina vaginul, colu uterin sufera modificari
de consistent, volum si forma specific sarcinii.Concluzie: amenoree+ uter marit in volum si inmuiat= sarcina.
Semnele sarcinii in a 2 jumatate sunt sigure, certe, de certitudine, mai ales cele obiective, de obicei semnele
subiective se atenuiaza, uterul gravid foarte mult crescut in volum, apar semen fetale de mare valoare si care sunt
specifice. Miscarile fetale sunt active, se va efectua palaparea in cei 5 timpi dupa Leopold, se vor det bataile
cordului fetal si frecventa cordului fetal.

10.Igiena si alimentatia gravidei. Principii de consiliere pentru schimbarea comportamentului nutrional in

sarcina.
Gravidei ii sunt contraindicate temperaturile prea reci sau prea fierbinti, de aceea nu se recomanda dus foarte
fierbinte sau insolatie. Nu se recomanda inotul in bazin, sauna sau spalatul in baie. Inainte de somn urmeaza sa fie
spalate miinile, fata, gitul si picioarele.Gravida trebuie sa-si taie unghiile scurt fiindca unghiile lungi pot usor leza
pielea, care poate fi asociata cu introducerea infectiei.
Femeia gravida trebuie permanent sa respecte igiena organelor genitale externe.Toalera organelor genitale externe
se recomanda sa se efectueze minimum de 2 ori/zi cu apa fiarta sub get curgator.Se recomanda saptaminal de
schimbat lenjeria de pat, iar cea de corp mai frecvent.Gravida trebuie sa-si aleaga un sutien comod, de dorit de
bumbac.Regula de baza in igiena glandelor mamare in timpul sarcinii este pastrarea lor in curatenie ideala.Zilnic
de spalat glandele mamare cu apa calda si de sters bine cu prosop aspru.Pentru femeia gravida starea cavitatii
bucale si a dintilor au o importanta mare, de aceea se recomanda igiena riguroasa dimineata si inainte de somn,
dintii trebuie periati cu peria si pasta de dinti.Gravida trebuie regulat sa frecventeze cabinetul stomatologic.Dintii
bolnavi se trateaza, cei stricati se extrag.
Incaltamintea sa fie comoda si cu tocuri joase.
Principiul de baza : alimentatia trebuie sa fie diversa, maximal naturala si sa contina cantitatea minima de produse
artificiale si prelucrate..In prima jumatate de sarcina se recomanda de trecut la dieta ce include mai multe legume,
fructe, sucuri si verdeata.Trimestrul doi( 3-6 luni) se permite hrana destul de calorica, in meniu trebuie de inclus nu
numai fructe, legume, verdeata dar si carne, produse lactate, nuci etc.Sunt binevenite produsele fainoase: piinea
neagra, piine cu tarite.Proteinele animaliere se retin mai mult in stomac de aceea carnea , pestele sau pasarea se
recomanda la prinz.La cina e mai bine de folosit produsele lactoacide.De evitat produsele prajite. In trimestrul trei
se recomanda alimente mai putin calorice.Trebuie de exclus sau de limitat folosirea produselor grase, fainoase,
produselor de cofetarie. Folosirea carnii in ultimele luni de sarcina ar fi bine de limitat: aceasta va ridica
elasticitatea tesuturilor, va micsora senzatiile dureroase in timpul nasterii. In prima jumatate a sarcinii se poate de
pastrat alimentatia obisnuita de 4 ori/zi. In a doua jumatate de 5-6 ori/zi, insa portiile nu trebuie sa fie mari, pentru
a evita senzatii neplacute ca pirozis, eructatia si balonarea abdomenului.

11.Pregatirea prenatala psiho-profilactica a gravidei catre nastere. Parneriat la nastere.

Parneriat la nastere: Prezența soțului sau altor persoane la naștere este un subiect destul de actual și tot mai des
dezbătut, care poate influența atât pozitiv, cât și negativ parturienta. Relația de cuplu trece printr-un adevărat test în
timpul sarcinii. De aceea, pregătirea și informarea corectă a partenerilor este esențială pentru transformarea acestei
perioade într-o experiență minunată. Parteneriatul la naștere, nu întotdeauna, este cu impact pozitiv asupra
procesului. Pe unele femei, prezența celor apropiați le relaxează, iar soții în timpul nașterii sunt imprevizibili. In
timpul nașterii, de la partener nu se cere compasiune ci ajutor, capacitatea de a crea o anumită dispoziție interioară,
la momentul potrivit să facă masaj, să respire ș.a.m.d. Pe de altă parte, parteneriatul la naștere are și avantajele sale.
In multe maternitati din Moldova exista posibilitatea de a naste impreuna cu partenerul.Persoana data trebuie sa fie
apropiata femeii, pina , in timp si dupa nastere.E de dorit sa fie o persoana de incredere,ce ii creaza simtul de
sustinere si aparare.
Ca regula persoana data este sotul,mama,sora sau prietena.Persoana apropiata in nastere ajuta femeia sa se
relaxeze,sa se simta in siguranta,ceia ce duce la marirea cantitatii de hormoni-endorfine.Hormonii dati duc la
micsorarea durerii in timpul nasterii.
Inainte de a pleca la maternitate pentru nastere,este de dorit ca perechea sa fie instruita in privinta-ce prezinta
nasterea,perioadele nasterii,durata lor si in ce consta ajutorul acordat din partea partenerului. In instruirea
antenatala participa activnsi in egala masura atit viitoarea mama cit si tatal.In timpul sedintelor este deosebit de
important de a contrinbui la crearea unui sentiment pozitiv catre nastere la mama si la asigurarea nasterii unui
copil in stare satisfacatoare.

189
 Release from Medtorrents.com

Partenerul trebuie sa stie: Femeia in nastere,partenerul si personalul medical - constituie o echipa si este
important ca intre ei sa existe colaborare.Premiza va fi – comunicarea.
Parturienta (femeia ce se afla in nastere) asteapta de la partener-dispozitie buna, curaj. Nasterea decurge destul de
indelungat si partenerul deasemenea oboseste. Oboseala psihica este cu mult mai extenuata decit cea fizica.
Partenerul va fi prezent la nastere numai la dorinta personala. Daca ginditi ca nu sinteti gata de aceasta, explicati
femeii. Aportul partenerului in nastere poate fi diferit: - el este permanent prezent linga femeie pe tot parcursul
nasterii; -el intra periodic in timpul nasterii si este putin timp cu femeia; -vine dupa nastere in vizita la femeie si
copil.
Prezenta peroanei de sprijin la nastere are urmatoarele avantaje:
-reduce durata nasterii
-scade necesitatea anesteziei la nastere
-reduce nr interventilor chirugicale
-amelioreaza rezultatele neonatal
-micsoreaza nr parerilor negative despre procesul nasterii
Pregatirea catre nastere va incepe in perioada sarcinii in forma de sedinte in grupuri si sedinte individuale cu
gravida si membrii familiei ei. Numarul de sedinte de pregatire psiho-sociala a persoanelor care vor sustine gravida
la nastere va fi 4, iar durata fiecarei sedinte de 1,5-2 ore.Tematica treningurilor va corespunde termenului de
gestatie, astfel subiectele incluse in sedintele la termenele de pina la 12 sapt, 28-30sapt, 32-33 sapt si 35-36 sapt
vor reflecta cele mai uzuale intrebari pe care gravida si membrii familiei ei trebuie sa le cunoasca.
Cursurile organizate de institutiile medicale sunt gratuite si pot sa difere dupa nr de zile destinate instruirii sau
temelor incluse in program.Cursurile de instruire vor fi organizate in incinta Centrelor de pregatire antenatala a
familiei din cadrul maternitatilor Centrelor perinatologice sau Centrelor medicilor de families au cadrele medicale
medii.In unele cazuri pot invitate mamele care o bogata experienta de a alapta copilul spre a oferi un bun exemplu
viitorilor parinti.
In timpul sedintelor vor fi utilizate diferite metode de instruire metoda verbal insotita de demonstrarea diferitor
material illustrative.Se vor practica exercitii pentru a antrena tehnica respiratiei si reglarea muscular. Exercitiile se
vor petrece atit cu fiecare gravida cit si cu persoanele du suport psioemotional in nastere.

12.Conduita sarcinii fiziologice. Continutul viziteleor antenatale. Programe de screening. Coloaborarea cu

specialistii de profil.
Gravidele fără risc perinatal evident vor vizita medicul de familie de 6 ori pe parcursul sarcinii.
- prima vizită – până la 12 săptămâni (MF, medicul obstetrician-ginecolog)
- a II -a – la 16-18 săptămâni(MF)
- a III-a – la 22-24 săptămâni (MF)
- a IV-a – la 28-30 săptămâni(MF)
- a V-a – la 35-36 săptămâni (medicul obstetrician-ginecolog)
- a VI-a – la 38-40 săptămâni(MF)
Pe parcursul supravegherii gravidei de către medicul de familie, medicul obstetrician ginecolog va oferi trei
consultaţii pe parcursul sarcinii: prima – la momentul trecerii în evidenţă
a doua – la termenul de 36 săptămâni sarcină şi
a treia în caz de risc la 38-40 s.g.
Vizitele antenatale, programe de screening:
* Prima vizită - în primele 12 săptămâni de sarcină Luarea la evidenţă în termeni precoci de sarcină permite
depistarea problemelor de sănătate, care prezintă pericol pentru sănătatea mamei şi copilului, atât în timpul sarcinii
cât şi în timpul naşterii sau după naştere şi permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioară a sarcinii sau
întreruperea ei 52 (după consilierea gravidei). Începerea supravegherii gravidei din primele săptămâni de sarcină
permite administrarea cu scop profilactic a pastilelor de fier (III, B1 ) pentru prevenirea anemiei la gravide şi a
acidului folic pentru prevenirea malformaţiilor la făt (III, B1 ). Depistarea şi tratamentul infec- ţiilor cu transmitere
sexuală (vaginoza bacteriană, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecţii (I, A1 ). Depistarea
infecţiei cu HIV va permite folosirea măsurilor de prevenire a transmiterii pe verticală a infecţiei de la mamă la
copil (I, A1 ) . Diagnosticul bacteriuriei asimptomatice va fi efectuat prin urocultură, dacă în analiza urinei sunt
stabilite 8-10 leucocite în câmpul de vedere. Consilierea şi informarea gravidei despre comportamentele în timpul
sarcinii şi semnele de pericol (V, D7 ) îi vor permite să ia decizii informate referitor la abandonarea
comportamentelor riscante şi adresarea precoce pentru acordarea asistenţei de urgenţă. La prima vizită se va

190
 Release from Medtorrents.com

efectua determinarea termenului de sarcină, diagnosticul şi tratamentul anemiei, depistarea şi tratarea sifilisului,
depistarea factorilor de risc şi a patologiilor medicale preexistente sarcinii, tratarea cărora este cea mai oportună în
perioada precoce a sarcinii, iniţierea profilaxiei unor patologii (de exemplu, a anemiei şi a malformaţiilor
congenitale) şi iniţierea elaborării unui Plan individual de naştere în comun cu medicul obstetrician-ginecolog,
(vezi Carnetul perinatal). Planul de naştere este înregistrarea a ceea ce ar vrea femeea să se întâmple în naştere şi
va ajuta lucrătorii medicali care o îngrijesc să ştie aşteptările gravidei şi să înţeleagă nevoile individuale ale ei.
Temele puse în discuţie pentru întocmirea planului sunt incluse în Carnetul perinatal (Anexa 1). Se recomandă ca
la acest termen de sarcină gravida să fie examinată pe lângă medicul de familie şi de medicul obstetrician-
ginecolog, consultaţia acestui din urmă fiind obligatorie. La prima vizită se recomandă ca gravida să fie însoţită de
soţ/partener.
*A doua vizită la 16-18 săptămâni Permite supravegherea evoluţiei sarcinii, depistarea hipertensiunii arteriale
cronice, care nu a fost depistată la momentul luării gravidei în evidenţă. Gravida va primi trimitere pentru
examenul USG la 18-21 săptămâni de sarcină. Deoarece în RM sunt răspândite helmintozele, care pot fi una din
cauzele anemiilor la gravide, în acest termen de sarcină gravida va putea primi o cură de tratament contra
helmintozelor fără a supune riscului sănătatea fătului. Se face reevaluarea planului de naştere. La acest termen de
sarcină se efectuează testele screening şi diagnostice pentru diagnosticul prenatal al sindromului Down (II, B1 ):
translucenţa nucală, alfa-feto proteina, amniocenteza, determinarea cariotipului fătului.
* A treia vizită la 22-24 săptămâni Termenul de sarcină 22-24 săptămâni este cel mai potrivit pentru depistarea
gravidelor care sunt în grup de risc sau au dezvoltat anemie sau gestoză tardivă prin examinarea sângelui şi urinei.
Acest termen de sarcină permite profilaxia şi tratamentul precoce a acestor complicaţii ale sarcinii. În acelaşi timp
analiza generală a urinei va permite diagnosticul precoce a pielonefritei gestaţionale şi altor infecţii a tractului
urinar. La acest termen se evaluează mişcările fătului atunci când mama observă o diminuare în mişcările fă- tului.
Mama numără loviturile fătului ca un mijloc de supraveghere fetală antenatală. Pentru aceasta există două tehnici:
Cardiff şi Sadovsky. Se întreprinde elaborarea continuă a planului individual de naştere.
* A patra vizită la 28-30 săptămâni Termenul de sarcină 28-30 săptămâni este cel mai potrivit pentru examinarea
repetată a sângelui şi urinei gravidelor cu scopul depistării femeilor care au dezvoltat anemie sau gestoză tardivă
(screening al proteinurie). În acelaşi timp se va efectua screening-ul repetat al infecţiilor urogenitale, se va testa
RW (II, B7 ) şi testul HIV repetat (I, A1 ). Se efectuează examinarea în cazul gestaţiei multiple, aprecierea
dezvoltării fătului şi elaborarea continuă a planului individual de naştere. În timpul vizitei a patra se va efectua a
doua şedinţă de pregătire psiho-emoţională a gravidei şi familiei şi se va oferi 53 informaţie despre naştere, ce va
permite gravidei să ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante şi adresarea precoce
pentru acordarea asistenţei de urgenţă. Conform termenului sarcinii gravidei i se va oferi concediu de maternitate.
Se recomandă ca la acest termen de sarcină gravida să fie consultată în afară de medicul de familie şi de medicul
obstetrician.
* A cincea vizită la 35-36 săptămâni Vârsta sarcinii de 35-36 săptămâni este termenul ideal pentru determinarea
poziţiei fătului în uter şi a prezentaţiei lui (IV, C1 ). De aceea la acest termen de sarcină se recomandă ca gravida să
fie consultată a treia oară de medicul obstetrician (consultaţie obligatorie recomandată de grupul naţional de lucru).
Marea majoritate a copiilor vor ajunge la naştere în prezentaţia la care erau la 35-36 săptămâni. În cazul
determinării prezentaţiei pelvine sau a poziţiei transverse, medicul obstetrician va elabora şi un plan de conduită
ulterioară a acestor gravide: locul unde va naşte gravida, termenul de internare (în caz de necesitate de internare
antenatală), nivelul la care va fi referită gravida pentru naştere. Depistarea retardului intrauterin al fătului (I, A1 )
va permite medicului de familie împreună cu obstetricianul consultant să supravegheze corect şi să decidă despre
conduita sarcinii în continuare. Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest termen este indusă de sarcină,
inclusiv a preeclampsiei, care prezintă pericol atât pentru mamă cât şi pentru făt, va permite internarea la timp a
gravidei pentru tratament în maternitate.
* A şasea vizită la 38-40 săptămâni !!! Se recomandă ca la acest termen de sarcină gravida să fie examinată de
medicul obstetrician. Confirmarea poziţiei/prezentaţiei fătului şi actualizarea planului de naştere. Se efectuează
diagnosticarea pre-eclampsiei (IV, C1 ). Se va lua o decizie informată definitivă despre maternitatea (nivelul) unde
va avea loc naşterea, cine va însoţi gravida la naştere în calitate de persoană de suport, care va fi modul de
alimentare a nou-născutului, ce metodă de contracepţie va folosi femeia după naştere.
Conţinutul vizitelor antenatale în cazul sarcinii fiziologice includ trei etape principale:
• Evaluarea (evaluarea, anamneza, examinarea fizică şi testele de laborator)
• Promovarea sănătăţii
• Asigurarea asistenţei medicale

191
 Release from Medtorrents.com

Evaluarea: Colectarea adecvată a anamnezei constituie baza asistenţei antenatale eficiente. Identificarea şi
înregistrarea datelor principale referitor la starea generală a sănătăţii femeii şi anamneza obstetricală, ajută la
depistarea rapidă a problemelor, şi oferă criterii pentru luarea deciziilor adecvate în cadrul asistenţei şi serviciilor
medicale. Activităţile de mai jos sunt preconizate pentru toate nivelele de asistenţă perinatală la prima vizită a
gravidei la medic, indiferent de vârsta sarcinii. Anamneza: • Numele • Vârsta, dacă vârsta mamei este mai mare de
35 ani, ea va necesita consultaţia geneticianului pentru depistarea riscului naşterii unui copil cu boala Down. •
Paritatea
 Data ultimei perioade menstruale, anamneza menstruală şi simptomele de sarcină  Metodele anticoncepţionale
utilizate
 Anamneza generală şi obstetricală.
Examinarea fizică: • Starea generală • Înălţimea , -Măsurarea tensiunii arteriale • Semnele clinice ale anemiei etc.
Teste obligatorii de bază de laborator :Programul de investigare a gravidelor cuprinde un şir de investigaţii
instrumentale şi teste de laborator obligatorii şi suplimentare (după indicaţiile medicului) care se efectuează la
fiecare vizită antenatală (conform Programului de investigaţii). Examenele şi investigaţiile sunt menite să depisteze
la timp unele stări patologice şi complicaţii apărute pe parcursul sarcinii. Testul la HIV/SIDA se recomandă să fie
efectuat la prima vizită la medic, cu acordul benevol al femeii gravide, după consilierea preventivă pentru a iniţia
în timpul sarcinii intervenţiile de prevenire a transmiterii infecţiei de la mamă la copil (I, A1 ). Testarea voluntară
la HIV trebuie să fie parte integrantă a îngrijirilor antenatale oferite şi recomandată tuturor femeilor gravide. Un şir
de teste obligatorii de laborator sunt prelevate la toate vizitele cum ar fi teste obligatorii: analiza urinei pentru
screeningul bacteriuriei asimptomatice. Identificarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul de
naştere prematură şi a pielonefritei la gravidă (I, A1 ), de asemenea, reduce riscul mortalităţii perinatale cu 17%
[9]. Dacă în analiza de urină vor fi depistate mai mult de ≥8 leucocite, se va efectua examenul bacteriologic al
urinei, iar gravida va fi trimisă pentru consultaţie la medicul obstetrician.

13.Disgravidiile precoce. Diagnosticul pozitiv.Tactica Mf in dependenta de severitate.

Disgravidiile precoce sau disgravidia emetizanta sau varsaturile disgravidice.
Disgravidia precoce este o afectiune provocata de sarcina si caracterizata prin varsaturi.Apare in primele 16 sapt
dupa care dispare spontan sau sub tratament.Persistenta sau aparitia varsaturilor dupa primele 16 sapt de sarcina
sugereaza existenta unei leziuni organice cauzale.
Doi factori au rol esential in determinarea varsaturilor: sistemul neuro-psihic si factorul ovular,intre acestea
existind intercatiuni. Este vorba de actiune unor substante hormonale si mai ales a gonadotrofinelor asupra
sistemului neuro-psihic.
Varsaturile simple sunt frecvente si survin matinal sau cu ocazia prinzurilor.Dimineata ele sunt mucoase, in cursul
zilei sunt bilioase si dupa prinzuri sunt alimentare.
Varsaturie grave(incoercibile) ele evolueaza in doua faze: o faza emetizanta si o faza de denutritie.
1.Faza emetizanta: varsaturile sunt foarte abundente si repetate.Slabirea in greutate se accentueaza repede.Aceasta
faza evolueaza adesea spre vindecare, chiar spontan.In absenta tramentului poate fi urmata de cealalta faza.
2.Faza de denutritie: se caracterizeaza prin alterarea starii generale.Slabirea si desidratarea sunt
considerabile.Apare accelerarea pulsului si a respiratiei.De asemenea apare o oligurie intensa, constipatie si uneori
subicter.TA scade, halena are miros de acetona este tabloul inanitiei.
Diagnosticul pozitiv:
-Tabloul biochimic va fi reprezentativ pentru pierderi importante de CI" şi Na+, cu hiperamonemie, mărirea
nivelului creatininei, acidului uric, transa- minazelor, bilirubinei.
-în analiza urinei se va constata scăderea nivelului clorurilor, creşterea concentraţiei pigmenţilor biliari, apariţia
corpilor cetonici şi sporirea nivelului albuminuriei.
Tactica Mf in dependenta de severitate:
-gravidele cu voma moderata se vor interna in stationar, unde gravida va fi investigate si tratata
-se va recomanda la cele usoare sa evite mirosurile neplacute
-plimbari la aer liber
-sa manince ce-i place, in portii mici, mai dese
Dieta şi modul de viaţă. Dieta va prevedea separarea alimentelor solide şi lichide, porţiile trebuie să fie
fracţionate, dar frecvente. Este recomandată excluderea alimentelor grase şi condimentate, a băuturilor reci, acre
sau dulci. Este indicat suplimentul de vitamine. Va fi recomandată reglarea regimului somn - veghe, de lucru, care
se pot obţine prin psihoprofilaxie, acupunctură, plimbări la aer curat, confort familial etc.
192
 Release from Medtorrents.com

în forme de vomă medie, la cele expuse mai sus, se administrează:

1. Antihistaminice;
2. Antiemice - derivaţi fenotiazinici- metoclopromidul (Reglan, Cerucal, Splenin) sub formă de
supozitoare sau injectabile;
3. Vitaminoterapie, în special vitaminele din grupul B (Bp B2, B6) şi vitamina C.
Dacă evoluţia vomei severe nu poate fi corectată şi apare riscul pentru viaţa femeii, se recurge la întreruperea
sarcinii.

14.Disgravidiile tardive.Preeclampsia.Eclampsia.Cauze.Factori de risc .Tabloul clinic.Diagnosticul

precoce.Diagnosticul pozitiv, tactica Mf.Profilaxia.
Disgravidiile tardive sunt afectiuni ce apar in ultimul trimestru de sarcina, dupa saptamina 20 –a ( a 24 dupa alti
autori ) de sarcina. Caracteristica este triada simptomatica: HTA, proteinurie si edeme.
Preeclampsia: triada simptomatica :HTA asociata cu proteinurie, edem sau cu amindoua.
Eclampsia: aparitia convulsiilor tonico-clonice care nu sunt legate de o afectiune neurologica concomitenta, la o
femeie care indeplineste criteriile de preeclampsie.
Preeclampsia eclampsie se considera asocierea hipertensiunii şi proteinuriei marcate (mai mari de 300mg în 24
h)care se dezvoltă după a 20-asăptămână de gestaţie la o femee normotensivă anterior. În lipsa proteinuriei
existenţa preeclampsiei trebuie suspectată în caz de asociere a HTA cu astfel de simptome ca cefalea, dereglări
vizuale, dureri epigastrale sau cu rezultate patologice ale testelor delaborator, în special, a trombocitopeniei şi
creştere a transaminazelor.
Preeclampsia este o afecţiune vasculară sistemică asociată cu procesul degestaţie, caracterizată prin vasoco
nstricţie şi alterare generalizată a endoteliilor, cuimplicarea în procesul patologic a tuturor organelor şi sistem
elor, cea mai severamanifestare maternă fiind eclampsia (acces de convulsii), iar semnul cel maicaracteristi
c – hipertensiunea arterială. Cauza dezvoltării acestei patologii nu este încă cunoscută. Mai mulţi autori
consideră preeclampsia ca pe o patologie a placentei, deoarece ea poate apărea şi însarcina ce se dezvoltă fără
prezenţa fătului în uter, aşa ca în cazul molei hidatiforme.Naşterea cu eliminarea placentei conduce la dispariţia
rapidă a simptomelor. Daca placenta nu se înlătură complet, simptomele pot persista.
1. Ineficienţa invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului se consider factorul care iniţiază
dezvoltarea preeclampsiei.
2. Alterarea endoteliilor joacă un rol central în patogenia preeclampsiei. Ea stă laoriginea vasoconstrucţiei
generalizate, a dereglărilor multiple din sistemul de hemostază şi a măririi permeabilităţii vasculare - elemente care
ulterior generează o insufucientăpoliorganică caracteristică preeclampsiei.
3. Cauza placentaţiei insuficiente este puţin elucidată.
Factorii de risc de dezvoltare a preeclampsiei / eclampsiei
a. materni
-Primiparitatea (de 3 ori)
-Vârsta < 18 şi >35 ani.
-Antecendentele familiale de preeclampsie-eclampsie (de 4 ori)
-Sarcina precedentă complicata cu preeclampsie.Partener nou (de 2 ori)
b. medicali
Hipertensiunea cronică esenţială
Tabloul clinic:
Simptome clinice care sugerează prezenţa preeclampsiei severe :
· Afectarea SNC: cefalee; somnolenţă; ameţeală; confuzie.
· Dereglări vizuale (condiţionate de spasmul arteriolar şi edemul retinei): scotoame; vedere tulbure; diplopie;
amauroză.
· Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.
· Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei
capsulei hepatice); greaţă şi vomă.
· Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen şi necardiogen (din cauza
scăderii presiunii oncotice a plasmei şi măririi permeabilităţii vasculare) sau a edemului laringian.
· Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice în abdomen (condiţionate de dezlipirea
prematură a placentei); lipsa (moartea in uter) sau diminuarea mişcărilor fetale.
Semnele preeclampsiei : Examenul obiectiv relevă următoarele semne ale preeclampsiei:
193
 Release from Medtorrents.com

1. Evaluarea neurologică - hiperreflexie;

2. Oftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, scăderea raportului diametru arteriolar/diametru
venos de la 3:5 (normal) pînă la 1:2 şi chiar 1:3. Scleroza arteriolară indică prezenţa unei HTA preexistente cronice.
3. Examenul organelor cavităţii abdominale: a. hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept;
b. hipertonus uterin (în apoplexia placentară);
c. în cazuri rare - ascită.
4. Evaluarea sistemului cardiovascular:
a. HTA
b. semnele insuficienţei cardiace: turgescenţa jugularelor, ritm de galop, raluri pulmonare bilaterale;
c. edeme de un grad variat de manifestare.
Diagnosticul precoce:
1. Evaluarea factorilor de risc
2. Identificarea TA sporite ≥ 140/90 mm Hg
3. Identificarea proteinuriei
4. Evaluarea stării intrauterine a fătului
Diagnosticul:
*Hemoglobina Hematocritul :Hemoconcentraţia confirmă prezenţa preeclampsiei şi este un indicator al severităţii
maladiei. Valori micşorate se determină în caz de hemoliză.
*Numărul de trombocite :Trombocitopenia sugerează prezenţa preeclampsiei severe.
*Excreţia nictemerală de proteină HTA gestaţională cu proteinurie trebuie considerată preeclampsie atât timp cât
nu poate fi confirmat alt diagnostic.
*Nivelul seric al creatininei: Nivelul mărit al creatininei serice, în special în asociere cu oliguria, sugerează
preeclampsie severă
*Ureea: Concentraţia serică a ureei şi creatininei sunt mărite numai în formele cu afectare pronunţată a funcţiei
renale.
*Nivelul seric al transaminazelor: Creşterea valorilor transaminazelor serice indică o preeclampsie severă cu
afectarea ficatului.
*Albumina serică, frotiul sanguin şi testele hemostazei: La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori
indică gradul alterării permeabilităţii vasculare şi riscul edemelor hipooncotice (hipoalbuminemia), prezenţa
hemolizei (schizocitoză şi sferocitoză) şi coagulopatia (scăderea activităţii AT-III, creşterea nivelului de PDF,
diminuarea cantităţii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea TTPA).
Tactica MF: Referirea la specialist obstetrician – ginecolog a gravidelor cu HTA şi / sau proteinurie. Internarea
imediată în maternitate a femeii cu preeclampsie / eclampsie şi hipertensiune gestaţională severă. Administrarea
imediată a preparatelor antihipertensive cu acţiune rapidă pentru a scădea TA sub 160/110 mm Hg. Iniţierea
tratamentului antihipertensiv la o TA mai mare de 150/100 mm Hg. Administrarea preparatelor anticonvulsive
(preferabil a sulfatului de magneziu) după accesul de eclampsie şi în preeclampsie severă.
* Suprevhegerea minuţioasă a stării gravidei : determinarea TA şi proteinuriei o dată pe săptămână în HTA
gestaţională uşoară şi de două ori pe săptămână – în HTA gestaţională moderată.
Profilaxie: Evitarea metodelor dietetice şi medicamentoase de prevenire. Recomandarea regimului de viaţă şi
dietic obişnuit, evitarea restrciţiei hidrice şi a sării de bucătărie. Suplimentarea cu calciu are un efect modest în
prevenirea preeclampsiei doar la femeile cu factori de risc şi în cazul deficitului de calciu în alimente.
Eclampsia: este stadiul culminant sic el mai sever al preeclampsiei si apare in momentul in care preeclampsia nu
este tratata. Suplimentar fata de HTA si proteinurie, femeile cu eclampsie pot prezenta convulsii.
Cauze: nu sunt cunoscute, unii cercetatori suspecteaza nutritia saracacioasa, deficient imunitara si circulatia
insuficienta a singelui catre uter.
Factori de risc:
-un istoric de HTA cronica anterior sarcinii
-un istoric de preeclampsia
-un istoric de preeclampsia la mama sau surori
-obezitatea anterioara sarcinii
-sarcina multipla
-istoricul de diabet, boli ale rinichilor, lupus sau artrita reumatoida
Tabloul clinic: accesul convulsive dureaza 1-2 min si consta din 4 faze ce se manifesta succesiv: faza I (fibrilatii
musculare) dureaza 30 sec. Fibrilatiile muscular incep de la pleoape, muschii fetei si se raspindesc repede pe

194
 Release from Medtorrents.com

membrele superioare. Respiratia este pastrata. Faza II (convulsii tonice) dureaza 10-20 sec. Membrele superioare
sunt fixate in flexie, maxilarele se string, fata este palida. Fata devine fixa, ochii lacrimeaza, pupilele se dilata si se
ascund dupa pleoapa, incit se vad numai sclerele. Pulsul este imperceptibil, respiratia lipseste. Limba poate fi
muscata. In faza a III (convulsii clonice) bolnava incepe sa se zbata in convulsii clonice, ce se raspindesc de sus in
jos pe tot corpul, una dupa alta fara intrerupere, si misca violent din miini si picioare. Fata executa grimace, ochii-
miscari de tip nistagmic. Venele jugulare sunt incordate, fata este cianotica, pulsul imperceptibil, respiratia lipseste.
Convulsiile devin treptat mai slabe si mai rare si in sfirsit dispar. Bolnava face o respiratie adinca si zgomotoasa.
Aceasta perioada dureaza 30-90 sec. Faza a IV (coma).
Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe tabloul clinic aparut in contextual sarcinii cu hipertensiune (preexistenta sau
indusa de sarcina). In cazul in care boala HTA este necunoscuta, pacienta nu poate da detalii, diagnosticul pozitiv
este retroactiv.
Tactica MF: este necesara colaborarea intre obstetrician, anesteziolog-reanimatolog si neonatolog. Terapia
anticonvulsivanta: doza initiala de sulfat de Mg este preparata din 2 fiole a cite 10 ml de 25%, diluate in 20 ml de
solutie fiziologica. Se introduce intravenous 35 ml de solutie lent, timp de cel putin 5 min, dar este de dorit timp de
10-15 min. Apoi se instaleaza o infuzie intavenoasa de sulfat de Mg. Se prepara un amestec de 50 ml de sulfat de
Mg de 25 % cu 500 ml de solutie de glucoza de 5 %. Se adm cu viteza de 40 ml /h. Solutia se reinnoeste la fiecare
12 ore. Daca convulsiile se repeta, se introduce i/v o doza repetata de 2-4 g de sulfat de Mg timp de 5 min.
Spitalizare de urgenta, 2 cai i/v. Monitorizarea : TA, puls, diureza, tonus uterin, starea fatului.

15.Hemoragiile obstetricale in timpul sarcinii(avortul spontan, mola hidatiforma, placenta previa, decolarea
prematura a placentei normal inserate).Diagnosticul precoce, conduita, profilaxie.
Avortul spontan: este definit ca fiind intreruperea in mod natural a sarcinii inainte de 20 saptamini de gestatie sau
28 saptamini dupa O.M.S. In functie de momentul aparitie avortul spontan poate fi:
*precoce: in primele 12 s de sarcina
*tardiv: in saptaminile 12-27 sapt.
Diagnosticul preoce:
-examenul clinic al regiunii pelviene, prin care ginecologul pune in evidenta dilatatia colului uterin sau a unor
singerari la nivelul vaginului.
-masurarea nivelului sanguin al HCG
-ecografia abdominala inferioara
Conduita profilactica: la consultatiile preconceptionale si prenatale se vor depista si indeparta factorii care ar putea
cauza avortul.
Conduita curativa: este in functie de faza de evolutie a avortului. Este o urgenta obstetricala fiindca in majoritatea
cazurilor hemoragia este mare si poate determina stari grave de anemie si soc. Administrarea unei medicatii
hemostatice si expedierea cazului spre o maternitate. In maternitate se practica ciuretajul uterin.
Mola hidatiforma: este o boala trofoblastica gestationala determinata de fertilizare si gametogeneza anormala
caracterizata printr-o crestere exagerata a tesutului placentar.
Diagnostic: se stabileste pe datele anamnestice,examenul local si explorari paraclinice.
Examenul ecografic stabileste diagnosticul de mola inca din saptamina a 10-a de sarcina. Embrionul este absent si
in majoritatea cazurilor se vizualizeaza chiste ovariene multioculare, bilateral.
Dozarea HCG-valorile sunt foarte crescute , ele depasesc 400000 U.I/24 h.
Radiografia pulmonara-se cauta eventualele metastaze pulmonare.
Nediagnosticata la timp sarcina molara evolueaza pina in trimestrul II cind de obicei are loc un avort incomplet
insotit de hemoragie masiva.
Conduita: evacuarea continutului uterin prin chiuretaj cu chiureta mare sau cu evacuarea digitala a continutului.
Daca hemoragia este abundenta si colul dilatat, se lasa ca expulzia sa evolueze normal.Evacuarea continului uterin
se face numai in spital, fiind pregatite masurile de terapie de urgenta.
Placenta previa: este definită ca implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, ea acoperind parţial sau
total orificiul intern al canalului cervical.
PP este divizată în patru grade:
• Gradul I (PP laterală sau jos inserată): placenta este implantată lângă orificiul intern al colului
uterin. La examenul digital poate fi palpată marginea inferioară a placentei;
• Gradul II (PP marginală): placenta atinge marginea orificiului intern;
• Gradul III (PP parţială): placenta acoperă parţial orificiul intern al colului uterin;
195
 Release from Medtorrents.com

• Gradul IV (PP totală): placenta acoperă complet orificiul intern.

Diagnostic: este suspectată în fiecare hemoragie vaginală indoloră din trimestrul III al sarcinii. Pentru a confirma că
sângerarea provine din canalul cervical şi nu este cauzată de leziuni ale colului/vaginului(cancer,eroziuni,traume,varice)este
indicat examenul în valve. După cum s-a menţionat, examenul vaginal în PP poate agrava substanţial hemoragia, de aceea va
fi efectuat numai în staţionar, când totul este pregătit pentru o operaţie cezariană de urgenţă (sala de operaţie, anesteziologul,
preparate de sânge pentru transfuzie).
Principala metodă utilizată pentru diagnosticul placentei praevia este ecografia ce precizeaza localizarea placentei.
Tuşeul vaginal este interzis la gravidele cu hemoragii suspectate a fi generate de PP. Dacă el este totuşi necesar pentru a
confirma diagnosticul, se va efectua numai în prezenţa condiţiilor enumerate mai sus şi fără a forţa pătrun derea degetului
examinator prin orificiul colului uterin. Tuşeul vaginal poate fi efectuat numai dacă: sarcina este matură sau aproape de
termen, hemoragia deja e abundentă, periculoasă şi se prevede naşterea, în travaliu pentru a aprecia tactica de conduită. în
caz de PP se poate determina: deplasarea colului spre partea inserţiei placentare; perceperea unei mase spongioase între
segmentul inferior şi partea prezentată sus situată; pulsaţia vaselor mari placentare. Di agnosticul definitiv se stabileşte la
palparea marginii placentare în regiunea orificiului intern la pătrunderea cu degetul prin canalul cervical (pericol de
hemoragie abundentă!).
Conduita. Managementul fiecărui caz depinde de o serie de factori materni, fetali şi de condiţiile de dotare ale instituţiei
medicale. în principal conduita depinde de:
• Severitatea hemoragiei;
• Starea generală a mamei;
• Termenul de gestaţie;
• Varietatea topografică a placentei;
• Starea fătului;
• Momentul diagnosticului: sarcină, naştere.
Gravidele cu feti prematuri, fara hemoragie: spitalizare, monitorizare, tocolitice.
Decolarea prematura a placentei normal inserate: Separarea sau dezlipirea prematură, până la naşterea copilului a
placentei normal inserate este denumită abruptio placentae (apoplexie utero-placentară) (AP). In AP se produce o rupere
spontană a vaselor sangvine din loja placentară, incapacitatea uterului de a se contracta şi de a comprima vasele ce
sângerează, formarea de cheag sau hernatom retroplacentar.
Diagnostic: Pentru a depista semnele precoce ale coagulopatiei se fac testele de evaluare a hemostazei.
Examenul ecografic permite vizualizarea hematomului care se formează între peretele uterin şi placentă şi diagnosticul
diferenţial de PP. Nesurprinderea ecografică a hematomului nu exclude diagnosticul de AP.
Forma usoara: dureri abdominale de intensitate redusa, tonus uterin usor crescut, starea fatului nemodificata.
Forna medie: debut brutal, dureri abdominale intense, tonus uterin crescut pina la duritate lemnoasa, hemoragie externa.
Forma grava: dureri abdominale violente, stare sincopala, duritate lemnoasa, absenta contractilitatii, hemoragie externa
redusa, oligurie, hematurie, BCF absente.
Examene paraclinice:
*hemoleucograma
*biochimia
*teste de coagulare: trombocite, timp de protrombina, timp partial de tromboplastina
*USG
*Cardiotocografia
Conduita: Tactica de conduită depinde de severitatea patologiei, starea mamei şi a fătului, tennenul de gestaţie. Principiile
generale de management sunt următoarele:
• Evacuarea uterină în cel mai scurt timp posibil şi recuperarea fătului dacă acesta este viu: prin operaţie cezariană în sarcină
sau perioada I a naşterii (dacă naşterea vaginală nu e posibilă fară riscuri pentru mamă şi fat); prin aplicarea de
forceps/vacuum extracţie în perioada de expulzie;
*Monitorizarea minuţioasă a stării gravidei: TA, Ps, diureză, testele de coagulare, şi a stării intrauterine a fătului, deoarece
ele se pot deteriora rapid în orice moment.
*Reanimare hidro-electrolitica materna
*Administrarea de corticoizi-reduce hemoragiile periventriculare
*Administrare de oxitocina-in formele usoare.
Profilaxia: -portul corect al centurii de siguranta de catre garvida
196
 Release from Medtorrents.com

-renuntarea la fumat, alcool

-regim alimentar adecvat
-tratamentul dependentei de cocaina
-monitorizarea corecta a sarcinii si controlul corect al HTA, DZ.
-conduita corecta in asistenta la nastere
-screening pentru trombofilie congenitala sau dobindita
-orice suspiciune necesita spitalizare de urgenta si monitorizare atenta materno-fetala.

16.Hemoragiile obstetricale in timpul nasterii si in perioada de lauzie. Diagnostic precoce, conduita,

profilaxie.
Hemoragiile din delivrenta este o complicatie majora a nasterii. Ea poate surveni adesea imprevizibil si este
definita ca o pierdere de singe mai mare de 500 ml aparuta dupa nastere in primele 24 .
Hemoragiile postpartum precoce (<= 24 h dupa nastere)
-atonia uterina
-traumatism al partilor moi materne
-retentii de fragmente palcentare
-ruptura uterului
-inversia uterina
-placenta accreta
-coagulopatiile
*Atonia uterina:
Diagnostic: hemoragia nu se exteriorizeaza neaparat la nivel vulvar, se va cauta sistematic cauza unei: accelerari a
pulsului; caderi a TA, persistenta unui uter moale si dureros.
In fata unei femei care singereaza anormal se va proceda la:
1. aprecierea existentei globului de siguranta
2. se va exclude printr-un examen riguros cu valvele o ruptura de col, vagin, un hematom a filierei genitale, o
ruptura perineala.
3. daca nu se poate exclude un rest placentar sau de mebrane se va face un control uterin
4. se vor face prelevari pentru testele de coagulare
Uneori diagnosticul etiologic se poate baza pe urmatoarele aspecte clinice:
*In atonie –uterul este mare, relaxat, fara tendinta de a se contracta si la masarea lui se exteriorizeaza un singe
venos, inchis la culoare si cu multe cheaguri.
* In hemoragiile prin rest placentar sau de membrane-uterul este mare dar cu tendinta sa se contracte, contractiile
survin intermitent, ocazie cu care se elimina singe venos si cheaguri.
*In rupturile de parti moi- uterul este bine contractat, singele exteriorizat este rosu arterial dar formeaza cheaguri.
*In tulburarile de coagulare- singerarea este foarte abundenta, singele este arterial si nu formeaza cheaguri, uterul
este contractat.
Profilaxie: -evitarea manevrelor brutale, a travaliilor prelungite, a anestezicelor cu potential hipoton, a tractiunilor
pe cordon si membrane
-administrarea oxistin imediat dupa delivrenta.
Conduita: -
Masaj uterin extern
• Uterotonice
• Oxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu în bolus cu seringa!
• Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
• Enzaprost 0,25 mg i/m
• Menţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40-60 pic/min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
• Doza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrină.
• Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
• Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.
Daca hemoragia continua:
197
 Release from Medtorrents.com

*Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii (CID, Hemofiliile)

* Compresie bimanuală
* Compresia aortei
• Examinarea repetată a placentei
• Tamponada uterului cu tifon şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !
• În lipsa efectului – tratament operator
*Ruptura uterina-durere , stare de soc, oprirea travaliului, durerea este variabila de la o simpla de jena pina la o
durere paroxistica dramatica. Socul care se va manifesta prin prabusirea TA, pulsul frecvent, tendinta de sincopa,
paloare, transpiratii, greturi, varsaturi.
Diagnostic: prezenta la tuseu nu se mai poate atinge, expulzia fatului in cavitatea peritoneala cu palparea a doua
tumori, una formata din uterul retractat si una fatul din cavitatea peritoneala. Hemoragia din parametru poate
bomba in Douglas. Dupa expulzia fatului placenta poate fi expulzata in cavitatea peritoneala deci se observa
scurtarea cordonului ombilical. Daca hemoragia persista dupa eliminarea placentei si uterul este bine contractat si
mai ales daca s-a facut o manopera terapeutica obstetricala trebuie de banuit o ruptura de col care s-a prelungit.
Conduita: * Compensarea rapidă a VSC
• Cezariană urgentă şi eliminarea fătului şi placentei
• Dacă mărginile rupturii nu sunt necrotizate restabilirea uterului, mai rapidă şi ce se asociază cu
pierderea sangvină mai mică decât histerectomia. (planificarea familiei!)
• Dacă uterul nu poate fi restabilit – histerectomie subtotală. Dacă ruptura implică colul şi vaginul -
histerectomia totală
*Hemoragiile in perioada de lauzie:
Hemoragiile postpartum tardive : (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
- Infecţiile
-Subinvoluţia lojei placentare
-Retenţii de fragmente placentare
-Coagulopatiile
Profilaxie: *Tratamentul anemiei în cadrul asistenţei antenatale
• Evitarea epiziotomiei de rutină
• Conduita activă a perioadei a treia
*Monitorizarea după naştere
Conduita:
• Efectuaţi corecţia anemiei
• În prezenţa semnelor de infecţie indicaţi antibiotice;
• Utilizaţi uterotonice;
• La necesitate efectuaţi evacuarea conţinutului cavităţii uterine, preferabil prin vacuum-aspiraţie;
• Excludeţi boala trofoblastică.

17.Insuficienta feto-placentara. Sindromul de retinere in dezvoltarea intrauterina a fatului. Profilaxia

complicatiilor fetale.
Insuficienţa placentară (IP) prezintă un sindrom clinic, care reflectă starea patologică al organismului matern,
prin dereglarea funcţiilor de transport, trofică, endocrină, metabolică şi alte funcţii ale placentei.
Se desting 3 forme de insuficienţă placentară:
1. Hemodinamică, care se dezvoltă în segmentele utero-placentare.
2. Membrano-placentară, ce se caracterizează prin scăderea capacităţii membranei placentare în transportarea
metaboliţilor.
3. Parenchimo-celulară, legată de dereglarea activităţii celulare al trofoblastului şi placentei.
*IP primară, care se dezvoltă până la 16 săptămâni gestaţionale;
* IP secundară, ce se dezvolta mai târziu, pe fondalul placentei deja formate.
* IP acută se instalează în cazul dezlipirii premature a placentei normal înserate, placenta praevia, infarcte
placentare adevărate şi false, tromboze intraplacentare, ischemie nodulară.
* IP cronică cel mai frecvent se întâlneşte în cazul retardului de dezvoltare intrauterină a fatului.
Diagnostic:
198
 Release from Medtorrents.com

1. Apricierea creşterii şi dezvoltării fetale cu ajutorul

măsurării înălţimii fundului uterin, luând în consideraţie
circumferinţa abdomenului şi masa corporală al gravidei
(gravidograma).
2. Apricierea stării fătului prin examenarea activităţii
motorice a lui şi activităţii cardiace.
3. Examenul USG al placentei.
4. Examinarea circulaţiei placentare, fluxului sanguin din
vasele ombilicale şi vase de calibru mare al fatului.
5. Determinarea nivelului de hormoni din sânge şi al
proteinelor specifice pentru sarcină.
6. Apricierea metabolismului şi hemostazei din organismul
gravidei.
Semnele precoce ale hipoxiei fetale intrauterine incipiente:
1. Tahicardia (>160 băt/min).
2. Ritm variabil crescut sau micşorat (aritmia).
3. Scăderea reacţiei la efectuarea probelor funcţionale.
4. Apariţia deceleraţiilor, ca răspuns la contracţiile uterine.
Semne importante ale hipoxiei:
1. Bradicardia pronunţată (<100 băt/min).
2. Ritm monoton (>50% de înregistrare).
3. Lipsa sau reacţia paradoxală la probele funcţionale.
4. Deceleraţii întârziate la contracţii uterine.
RDIU al fătului: poate fi definit ca scăderea patologică a ratei de creştere fetală (ponderii, taliei, circumferinţei
craniene şi abdominale). RDIU al fătului este un proces polietiologic, care atestă prezenţa cauzelor de geneză
maternă, fetală, placentară şi de mediu. Acesta se datorează unei dereglări de aport a produselor necesare creşterii
fetale sau inaptitudinii de utilizare, de către fat, a substanţelor parvenite de la mamă.
Cauze materne:
*Subnutriţia maternă, prin restricţie calorică sau proteică, afectează creşterea fetală, astfel încât greutatea fătului se
reduce cu 10%, iar cea placentară cu 15% în cazul în care malnutriţia a survenit în al III-lea trimestru gestaţional,
cu aport caloric sub 1500 kcal. Scăderea conţinutului de zinc, folaţi, calciu şi fier se asociază frecvent cu RDIU al
fătului.
* Lipsa suplimentului alimentar adecvat
*Adaosul ponderal mic al mamei (sub 10 kg) în perioada de gestaţie
* Sindromul vasculo-renal „secundar" unei hipertensiuni arteriale anterioare, lupusului eritematos de sistem sau
diabetului zaharat influenţează nefavorabil dezvoltarea intrauterină a fătului.
* Hemoglobinopatiile cauzează RDIU al fătului prin scăderea oxigenării şi vâscozităţii sângelui.
*Factorii toxici care afectează creşterea fetală în 5-10% cazuri sunt noxele profesionale, tabagismul, utilizarea
alcoolului, drogurilor şi a unor substanţe medicamentoase.
Cauze fetale:
* Trisomiile autozomale
* Monosomia X (sindromul Turner
* Deleţia braţelor cromozomiale
* Infecţiile virale, bacteriene
*malformatiile fetale
*gemelariatatea
Diagnosticul clinic al retardului fetal presupune aprecierea factorilor determinanţi şi favorizanţi (starea socio-
economică, statutul nutriţional, prezenţa maladiilor cronice la mamă şi a malformaţiilor uterine, preparatele me-
dicamentoase utilizate, naşterile anterioare cu feţi hipotrofici sau malformaţii fetale în antecedente) şi a factorilor
de risc (sarcina multiplă, infecţiile virale, tabagismul, consumul de alcool şi droguri).
Unul din momentele importante în diagnosticarea RDIU este determinarea vârstei de gestaţie, care poate fi
apreciată după: data ultimei menstruaţii, creşterea temperaturii bazale, primele mişcări fetale resimţite de gestantă,
examinarea pelviană în timpul ultimului trimestru, măsurarea înălţimii fundului uterin şi prima apreciere a bătăilor
cordului fetal.

199
 Release from Medtorrents.com

Examenul ultrasonografic (USG-fia) urmăreşte monitorizarea procesului de creştere in utero, care permite
aprecierea dezvoltării anormale precoce, determinarea gradului de anomalie de creştere şi descrierea acesteia.
Hipotrofia se manifestă prin scăderea parametrilor ce definesc procesul de dezvoltare intrauterină a fătului (ponde-
rea, talia, circumferinţa craniană, toracică şi abdominală, ţesutul subcutanat şi masa musculară).
Parametrii estimaţi în timpul USG-fiei, care contribuie la stabilirea diagnosticului de RDIU al fătului sunt:
diametrul biparietal (DBP), circumferinţa craniană (CC), circumferinţa abdominală (CA), lungimea femurului
(LF). în scopul obţinerii unor aprecieri veridice şi pentru evaluarea dinamicii creşterii fetale, este indispensabilă
efectuarea a două examene ecografice succesive, cu un interval mediu de 14 zile.
O altă metodă importantă în aprecierea RDIU al fătului este velocimetria Doppler, care permite evaluarea
modificărilor rezistenţei vasculare periferice.
Examenul Doppler se efectuează, de obicei, între 30-32 săptămâni gestaţionale, iar în caz de antecedente (copii cu
RDIU în sarcinile anterioare) - la 24-26 săptămâni.
In cazul stabilirii certe a diagnosticului de retard fetal, se propune un complex de metode în vederea îmbunătăţirii
stării intrauterine a fătului. Primordial se propune reducerea activităţii fizice a mamei, prin poziţionarea în decubit
lateral stâng prelungit care va majora fluxul uteroplacentar prin compresiunea vaselor. Se vorbeşte despre
importanţa administrării dozelor mici de aspirină (100 mg/zi) pentru micşorarea sintezei tromboxanelor şi
majorarea nivelului de prostacicline. Se efectuează corecţia statutului psihologic al gravidei şi dereglărilor
complexului fetoplacentar prin metoda adaptării psihologice. Se recomandă folosirea dietei corijate cu L-arginină
(antioxidant şi donator de oxid nitric, reglator al procesului metabolic).
Deoarece nu există metode eficiente de terapie a RCIF şi a hipoxiei fetale, principiul fundamental al
conduitei RCIF este supravegherea minuţioasă asupra stării i/u a fătului şi aprecierea momentului optim pentru
finalizarea sarcinii.

18.Infectiile genitale si sarcina. Cauze.Tabloul clinic. Diagnostic diferential. Conduita. Profilaxia

complicatiilor materne si fetale. Colaborarea cu specialistii de profil.
*Sifilisul in timpul sarcinii: Rolul principal în transmiterea infecţiei sifilitice produsului de concepţie îi revine
mamei, tatăl jucând rol intermediar, prin îmbolnăvirea prealabilă a mamei. Cea mai periculoasă formă, transmisă
pe calea transplacentară, este sifilisul recent, virulent al mamei, în special în primii 2 ani de boală.
Dacă mama este infectată în ultimele 2 luni de sarcină, înainte de a se realiza septicemia spirochetică în organismul
ei, este posibil ca nou-născutul să nu prezinte nici un semn clinic ori serologic, el fiind desigur infectat, deoarece
treponemele se răspândesc în organism înainte de instalarea perioadei secundare şi pot traversa bariera placentară.
Aceşti copii, în aparenţă sănătoşi, pot face sifilis congenital tardiv. Sarcinile cu maladie în stadiul avansat, se sfâr-
şesc în mod variat - de la apariţia formei congenitale până la absenţa infectării copilului. Femeile cu sifilis latent
tardiv, serologic pozitiv, fără manifestări clinice, pot da naştere unui copil sănătos sau cu sifilis congenital precoce
ori în aparenţă sănătos, care poate face sifilis congenital tardiv pe parcursul vieţii. Contaminarea produsului de
concepţie şi geneza principală a sifilisului congenital este calea transplacentară.
Din luna a V-a de gestaţie, modificările morfo-funcţionale involutive ce apar în placentă, o fac permeabilă pentru
treponeme, iar organismul fetal, de la acest termen, devine expus la infecţia sifilitică.
Rezultatele sifilisului matern netratat / tratat insuficient asupra sarcinii:
• avort spontan tardiv când fătul devine imunocompetent;
• naşterea copilului cu semne de sifilis congenital;
• moarte antenatală a fătului;
• naşterea copilului cu semne de prematuritate şi hipotrofie;
• naşterea copilului aparent sănătos, ce manifestă semne de infectare pe parcursul a 6 luni şi se
apreciază în copilărie ori adolescenţă;
• lipsa infectării fetale. Fătul se naşte sănătos şi nu se îmbolnăveşte pe parcursul vieţii (când boala
mamei este „învechită" - după 7-10 ani);
• în naştere se urmăresc schimbările specifice din placentă (edem pla- centar şi corelaţia invers
porporţională dintre masa fâtului şi cea a placentei);
• prezenţa oligoamniosului şi polihidramniosului nu este obligatorie.
Manifestările clinice
A. Clinica sifilisului congenital precoce:
Prezintă semne de certitudine şi de probabilitate. Din semnele de certitudine fac parte:
200
 Release from Medtorrents.com

• Semnele generale: febră variabilă; dispnee;

• Semnele cutanate: pemfigus palmo-plantar; maculă, rozeolă, papulă cu localizare pe plice şi orificii;
icter grav;
• Manifestările mucoase: rinită sifilitică; laringită sifilitică; corioretinită;
• Manifestările osoase: pseudoparalizie Parro; craniotabes din primele luni post-partum;
osteoperiostită şi osteomielită sifilitică; osteocondri- tă diafizo-epifizară;
• Manifestările viscerale: hepatomegalie; splenomegalie; hidrocel bilateral şi orhită scleroasă;
hidrocefalie; sindrom nefrotic cu albuminurie; anemie hemolitică; leucocitoză cu monocitoză; anomaliile
lichidului cefalo-rahidian.
Semnele de probabilitate se caracterizează prin: facies scnescent; greutate cu valoare subnormală; anorexie
asociată cu vomă persistentă; malformaţii congenitale (craniu natiform, hidrocefalie, frunte olimpiană, sindromul
Pier- Ruben, picior strâmb etc.)
B. Clinica sifilisului congenital tardiv
Include manifestări ce apar de la 2-5 ani până la 25-30 ani, fiind practic necontagios. Cuprinde 3 grupe de
manifestări patologice:
• Semnele echivalente sifilisului III: tuberculi uscaţi sau ulceroşi / gome pe tegumente şi mucoase;
leziuni osoase cu prevalenţă ale oaselor nazale („nas în lorinetă", „nas în binoclu"); hidrartroze; manifestări
oculare (cheratită pa- renchimatoasă); tulburări auditive;
• Stigmate propriu-zise: cicatrice lombofcsiere; cicatrice peribucale;
• Distrofii care constituie manifestări semnificative: anomalii structurale, anomalii cuspidienc,
triturante; anomalii de volum şi formă (triada Hut- chinson).
Conduita si profilaxia complicatiilor materne si fetale: Tratamentul specific trebuie început cât mai devreme
posibil (la 3-4 luni de gestaţie) şi trebuie să corespundă următoarelor cerinţe:
• să fie bine tolerat, să nu influenţeze asupra fătului;
• să nu provoace reacţia Herxheimer, în cadrul căreia poate avea loc avortul spontan;
• tetraciclinele sunt contraindicate din cauza efectului teratogen asupra fătului, iar Macrolidele nu
asigură concentraţia terapeutică necesară pentru făt;
• tratamentul necesită concentraţie maximă de antibiotic în organismul fetal, de aceea tratamentului
specific i se asociază medicaţia de angio- protecţie (Teonicol, Curanţii, Dipiridamol).
Tratamentul la gravide se efectuează cu Penicilină. Pentru a evita reacţiile nefavorabile, se începe cu doze mici de
Penicilină ori Macrolide - câte 500,000 UI la fiecare 4 h, timp de 14-16 zile.
Tratamentul profilactic se recomandă gravidelor seropozitive. Se efectuează cu Penicilină în doză de 500ţ)00 UI, la
fiecare 4 h, intramuscular, timp de 14 zile. In cazul unui copil dorit, tratamentul trebuie început cât mai devreme
posibil (la a IV-a lună de sarcină), când produsul de concepţie se poate infecta transplacentar. Cura a doua de
tratament se administrează în perioada a VII- IX-a lună de sarcină.
O singură cură de tratament, în termene tardive, este insuficientă pentru profilaxia sifilisului congenital precoce sau
tardiv.
Sifilisul congenital precoce necesită 30 zile de tratament, iar cel tardiv - 2 cure cu durata de 28 zile şi interval de 4
săptămâni.
Tratamentul specific este completat cu medicaţia nespecifică şi simptomatică.
*Infectia herpetica: herpesului genital în sarcină este de aproximativ 25%, fiind în continuă creştere. VHS este pe
al doilea loc (primul loc îl ocupă virusul ruje- olei) în exercitarea efectului teratogen asupra fătului, provocând
diverse patologii intrauterine şi infecţii neonatal.
Simptomele clinice intrauterine sunt: afecţiunile pielii; corioretinila; afecţiunile SNC şi forma diseminată a
infecţiei.
Infectarea embrionului şi fătului în trimestrul I de gestaţie poate provoca afecţiuni identice altor viruşi: micro- şi
hidrocefalie, calcinoză intracerebrală, cataractă şi alte vicii congenitale. Infectarea în al II-lea trimestru se
manifestă prin hepatosplenomegalie, anemie, icter, corioretinită, hipotrofie, pneumonie, meningoencefalită, diferite
afecţiuni ale pielii.
în 5-10% cazuri infectarea nou-născutului în perioada postnatală se efectuează de la mame. lucrători medicali
contaminaţi, rude bolnave. Infectarea prin intermediul laptelui matern este discutabilă.
201
 Release from Medtorrents.com

Infectarea nou-născutului în perioada neonatală depinde de următorii factori:

• nivelul de anticorpi în organismul matern;
• durata perioadei alichidiene (> 4 h se consideră a fi periculoasă);
• utilizarea diferitor instrumente în timpul travaliului;
numărul de tuşeuri vaginale efectuate
Conduita si profilaxia complicatiilor materne si fetale: în scopul păstrării sarcinii, pentru profilaxia mortalităţii
şi morbidităţii la femeile bolnave se administrează terapia cu antiagre- gante (antitrombotice) şi preparate
antivirale.
Din antiagregante se indică Aspirină câte 100-150 mg /24 h. timp îndelungat, începând de la 6-8 săptămâni de
gestaţie sau Curanţii câte 150-225 mg /24 h. sau Teonicol 0,1-0,7 mg de 3 ori /24 h.
Hipercoagularea cu semne de CID cronic necesită heparinoterapie.
Terapia specifică din sarcină recomandă respectarea principiului de neimplicare. Studii recente recomandă
imunoglobulinoterapia în 3 cure intrave- noase, câte 25 ml peste o zi. Literatura contemporană susţine că
administrarea de Aciclovir în sarcină este contraindicată, preparatul posedând acţiune toxică şi insuficient studiată
asupra embrionului şi fătului. Au apărut şi date despre utilizarea de Aciclovir cu 2 săptămâni înainte de naştere, în
doză de 200 mg de 4 ori /zi, în scop de declanşare a travaliului per vias naturalis la gravidele infectate şi
micşorarea indicaţiilor către operaţia cezariană.
*Infectia cu streptococul grupei B: Infecţia cu streptococii grupei B (SGB) constituie cauza principală a in-
fecţiilor perinatale periculoase, declanşând frecvent sepsisul nou-născutului. Transmiterea infecţiei are loc prin
căile: verticală (de la mamă): prin intermediul personalului medical; contactul direct cu membrii familiei; pe cale
sexuală.
Fătul şi nou-născutul se vor infecta prin contact direct cu secreţiile genitale materne în timpul naşterii ori pe cale
ascendenta, în special în cazurile de rupere prematură a pungii amniotice la mama colonizată cu SGB. Ruperea
membranelor amniotice cu mult înaintea travaliului şi starea febrilă a gravidei sporesc incidenţa infecţiei.
Manifestările clinice la mamă lipsesc. La făt / nou-născut infecţiile cu SGB sunt definite prin nosologia de sepsis
neonatal, care include: pneumonie congenitală; septicemie declanşată precoce cu / fără meningită şi infecţii de-
clanşate tardiv cu localizare diversă.
Forma gravă debutează precoce, brusc, se caracterizează prin detresă respiratorie pronunţată, sepsis, stare de şoc.
Diagnostic. Metodele optime de depistare a coloniilor de SGB sunt:
1. prin culturi de rutină în perioada prenatală (pe parcursul sarcinii);
2. prin test rapid (expres) cu antigen, efectuat la debutul travaliului la pacientele cu risc crescut.
Sunt insuficiente datele referitor la recomandarea screening-ului de rutină pentru identificarea SGB. Trebuie
investigate toate gravidele cu iminentă de naştere prematură, ruperea prenatală a pungii amniotice, stare febrilă.
Metodele expres de diagnostic sunt în curs de elaborare.
Tratament. Gravidelor seropozitive şi parturientelor din grupul de risc înalt (naşteri premature, febră, scurgerea
prenatală a lichidului amniotic) se indică tratament antibacterian profilactic intrapartum cu unul din preparatele:
1. Ampicilină (2 g iniţial, ulterior 1-2 g la fiecare 4-6 ore);
2. Penicilină (5 mln UA iniţial, ulterior 1-2 mln la fiecare 6 ore);
3. Clindamicină (300-600 mg la fiecare 8 ore).
Profilaxia constă în depistarea purtătorilor de SGB şi tratarea femeilor înainte de sarcină. Profilaxia intrapartum
oferă posibilitatea scăderii incidenţei sepsisului la nou-născuţi, prin administrarea preparatelor din grupul
Penicilinei.
*Infectia Chlamidiana: Raporturile sexuale sunt modul principal de transmitere a infecţiei. Incidenţa maximă se
apreciază în grupele de vârstă cu activitate sexuală maximă (până la 30-35 ani). Alte căi (prin lenjerie, obiecte de
igienă comună) au rol nesemnificativ, fiind totuşi posibile. Infecţia se transmite şi vertical, de Ia mamă la făt, în
timpul naşterii sau în perioada antenatală.
Chlamidioza nu lasă imunitate. Este posibilă reinfectarea şi persistenţa infecţiei achiziţionate.
Poate fi divizată în recentă şi cronică.
Manifestări clinice
La nou-născuţi se caracterizează prin: conjunctivite, pneumonii, otite, stare de purtători asimptomatici în faringe, în
aparatul digestiv, gastroenterite, meningite etc.
Chlamidiile sunt considerate bacterii patogene, gramnegative, cu dezvoltare intracelulară obligatorie. Posedă
multiple calităţi proprii bacteriilor, totodată fiind asemănătoare mult viruşilor: peretele celular e sărac în peptido-
202
 Release from Medtorrents.com

glicani, nu se dezvoltă pe medii nutritive artificiale şi sunt paraziţi ai celulei- gazdă. Există date care confirmă
implicarea mecanismului imun în patogeneza infecţiei cu CT. Sunt dovezi de participare a anticorpilor în reacţia de
apărare antichlamidiană. Astfel, pneumonia cauzată de chlamidii se dezvoltă la a 12-a săptămână după naştere,
când în sângele copilului scade brusc titrul anticorpilor achiziţionaţi de la mamă.
Prezenţa CT în canalul cervical la gravide expune nou-născuţii unui risc major de infectare. Copilul născut per vias
naturalis de o mamă colonizată, se infectează în 60-70% cazuri. La aproximativ 20-25% copii expuşi riscului de
infectare, în primele 2 săptămâni de viaţă, se dezvoltă conjunctivita, iar în 10-20% cazuri - pneumonia.
Se atestă rolul chlamidiilor în dezvoltarea otitelor medii, obstrucţiei căilor respiratorii superioare, bronşitelor la
sugari. Este demonstrată colonizarea tractului gastrointestinal. Se apreciază faptul că mulţi copii posedă anticorpi
antichlamidieni fără confirmarea infecţiei, in cazuri rare, fătul se poate infecta intrauterin, ceea ce se manifestă
post-partum sub formă de: gastroenteropatie, pneumonie, meningoencefalită şi infecţie generalizată. La aceşti
copii, în primul an de viaţă, se dezvoltă mai frecvent maladii infecţioase şi alergice. Se presupune că acestea se
datoresc afectării autoimune a placentei cu insuficienţă feto-placentară finală.
Profilaxia: Din motivele expuse, este evidentă necesitatea testării gravidelor Ia prezenţa CT în canalul cervical şi
administrarea tratamentului necesar - măsuri ce pot preîntîmpina atât transmiterea verticală a infecţiei la nou-
născut, cât şi dezvoltarea multor complicaţii în sarcină, in ţările economic dezvoltate s-a introdus screening-ul
obligatoriu al gravidelor şi tratamentul femeilor contaminate cu Eritromicină, astfel reducându-se considerabil
incidenţa infecţiei (de la 30-50% Ia 3-7%).
Tratamentul se efectuează cu: Doxaciclină, Tetraciclină, Rondomicină, Claritromicină, Sumamed, Ofloxacină,
Roxitromicină, Spiramicină.
Femeile însărcinate pot fi tratate doar cu Eritromicină - câte 500 mg în 4 prize /zi, timp de 10 zile sau cu Sumamed
(Azitromicină) - în I-a zi câte 1,0 g cu 1 h înainte de mâncare, timp de 5-7 zile câte 500 mg /zi, sau Amoxi- ciclină
- câte 500 mg de 4 ori /zi timp de 7-10 zile. Se tratează în mod obligatoriu şi partenerul sexual.
Copiilor li se administrează Eritromicină şi Sumamed.
*Infectia cu Citomegalovirus: Căile de infectare: fecalo-orală; aspiraţională; contact direct (prin tegumente
afectate, manipulaţii instrumentale, obiecte de uz comun); verticală (de la mamă la făt) ce are loc pe tot parcursul
sarcinii prin placentă. Cu cât vârsta gestaţională este mai mică, cu atât este mai mare pericolul infectării pentru făt;
prin laptele matern se contaminează până la 63%; prin căile de naştere se infectează până la 26-57% nou-născuţi.
Se nasc deja cu semne de infectare aproximativ 1%; achiziţionează infecţia pe parcursul primului an de viaţă
aproximativ 3% copii.
Infectarea fătului conduce la: întreruperea spontană a sarcinii; hipoxie cronică; hipotrofie (RDIU); mortinatalitate;
anomalii congenitale.
Manifestările clinice sunt semnificative doar în 5% cazuri, se caracterizează prin febră, simptome gripale, semne
catarale şi sindrom mononucleozic, edem şi durere în regiunea glandelor salivare (CMV fiind sialoagent), sialoree.
Diagnosticul este complex şi se bazează pe metode virusologice, citologi- ce, imunologice, clinice generale şi
USG-ce.
Profilaxia infecţiei cu CMV la ftt / copil include pregătirea raţională a femeilor pentru sarcină, care prevede:
depistarea contaminaţilor; terapia anti- virală etiotropă; corecţia imunităţii; tratamentul altor patologii
extragenitale.
Tratamentul antiviral include: Aciclovir, Valaciclovir (Valtrex), C'hipfe- ron, Viferon, Foscavir. în timpul sarcinii,
se permite tratarea infecţiei doar cu Aciclovir şi Valaciclovir, care diminuează în mod semnificativ mortalitatea şi
morbiditatea perinatală. Investigaţiile recente au demonstrat că preparatele nu sunt dăunătoare pentru făt, deşi
efectul de toxicitate şi cel mutagen nu sunt pe deplin elucidate.
Tratamentul include în mod obligatoriu şi preparate imunomodulatoare: Imunofan, T-activin, Imunoglobulină
umană, Cicloferon.
*Micoplasmele urogenitale: La nou-născuţi U. urealyticum şi M. hominis provoacă: infecţii septico- purulente sub
formă de infecţii generalizate (afectează rinichii, ficatul, ochii, ganglionii limfatici, pielea, sistemul nervos central
(encefalopatie); sindrom hemoragie (CID); pneumonii intrauterine; osteomielită; hepatosplenomega- lie); acţiune
asupra aparatului cromozomial al celulei, ceea ce se manifestă, adesea, prin efect teratogen (anomalii congenitale).
Micoplasmele provoacă infecţii septico-purulente în post-partum la mame.
Diagnosticul la gravide se efectuează în baza investigaţiilor microbiologice. serologice şi imunologice.
Tratamentul micoplasmozelor la gravide se iniţiază după 12 săptămâni de gestaţie şi include administrarea de
Eritromicină, Clindamicină sau Doxa- ciclină. In stare negravidă tratamentul se efectuează cu Tetracicline şi Linco-
micină. Penicilinele şi Cefalosporinele sunt ineficiente.

203
 Release from Medtorrents.com

*Infectiile cu papilomavirus cervical: Transmiterea infecţiei are loc preponderent pe cale sexuală.
Consecinţele fetale: Contaminarea copilului are loc în timpul naşterii prin căile fiziologice, în special în cazurile de
asociere cu rupturi ale colului, vaginului, perineului; iar în travaliu - cu ruperea prematură a pungii
amniotice.Transmiterea intrauterină a HPV şi trecerea papilomavirusului transplacentar nu este argumentată şi este
exclusă virusemia. Riscul de transmitere a infecţiei nou-născutului, în procesul de naştere, pe cale fiziologică,
creşte în corelaţie cu prezenţa leziunilor masive.
Papilomatoza laringiană juvenilă este o complicaţie majoră ce apare la aproximativ 5 ani după naştere,
contaminarea efectuându-se prin aspirarea materialelor contaminate în timpul naşterii: lichid amniotic, mucozităţi,
sânge. Riscul de contaminare fetală este extrem de rar întâlnit. Numai examenul minuţios citologic şi colposcopic
Ia fiecare 3 luni de sarcină şi tratamentul efectuat cu 3 luni până la naştere pot diminua contaminarea nou-
născutului.
Tratamentul cel mai raţional se efectuează cu lazer vaporizant, cu risc diminuat de hemoragie. Rezecţia colului
este insuficientă în 40% cazuri, iar riscul de hemoragie poate atinge 12%, riscul de avort spontan şi naştere pre-
matură - până la 20%.
In cazul leziunilor vaginale. vulvare. anale: tratamentul condiloamelor acuminate este justificat în scopul prevenirii
contaminării nou-născutului în timpul travaliului.
Tratamentul cu lazer vaporizant dă rezultate bune în 95% cazuri. Tratamentul chirurgical este indicat rar. Utilizarea
Interferonului, 5-fluoruracilei. Podophilinei sunt contraindicate în timpul sarcinii.
Operaţia cezariană se indică doar în cazuri de candilomatoză de dimensiuni destul de mari, cu un risc sporit de
rupere în timpul naşterii.
*Gonoreea: . La femeia gravidă gonoreea poate fi o cauză de avort spontan, naştere prematură, sarcină stagnată în
evoluţie, infecţie intrauterină a lătului şi o cauză de infecţie gravă în post-partum pentru mamă.
Pentru a depista o reacutizare a blenoragiei cronice la gravidă şi a preveni ivirea ulterioară a complicaţiilor atât
locale, cât şi generale, este indicat să se facă examenul bacteriologic obligatoriu al secreţiei din vagin, din col şi
uretră pe parcursul sarcinii. în cazul depistării gonoreei, gravida va fi supusă tratamentului de urgenţă cu peniciline
în scopul evitării infectării embrionului şi fătului şi evitării complicării lăuziei prin infecţia puerperală.
Cu scop de profilaxie a infecţiei gonococice la nou-născut în post-partum se administrează în mod sistematic
unguent Tetracicilină l%sau sol. Albuci- dă 30% sau sol. Penicilină 1:1000 în ambii ochi şi în fanta genitală la
fetiţe.
*Trichomoniaza:
Simptomatologia trichomoniazei constă în prezenţa eliminărilor galben- verzui cu caracter spumos şi senzaţii de
disconfort.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat cu ajutorul microscopiei frotiului secretului vaginal, examenului
bacteriologic. Se mai utilizează metode noi de diagnostic, ca folosirea anticorpilor monoclonali, testului de latex-
aglutinare.
Trichomoniaza are o anumită tangenţă cu vaginoza bacteriană care se poate asocia cu aşa complicaţii obstetricale
ca ruperea prematură a membranelor, naşterea prematură. Rolul T.vaginalis în atare situaţii este totuşi controversat.
Cel mai efectiv remediu în trichomoniază rămâne a fi Metronidazolul sau derivaţii 5-nitroimidazolului (Tinidazol.
Omidazol). Metronidazolul trebuie exclus în primul trimestru de sarcină. Pentru tratamentul trichomoniazei in
termene tardive de gestaţie acest preparat poate fi indicat. De asemenea se recomandă ca tratamentul în gestaţie să
se înceapă cu Clotrimazol, deşi acest remediu nu este aşa de efectiv ca Metronidazolul, indicându-l gravidelor cu
trichomoniază în trimestrul 1.
*Vaginozele bacteriene: vaginozele bacteriene provoacă avorturi spontane, sarcină stagnată în evoluţie la diferite
termene de sarcină, insufucienţă feto-placentară cronică, retard fetal de dezvoltare intrauterină, infectare
intrauterină a fătului (piodermie, omfolită, pneumonie, meningită, sepsis neonatal), corioamnionită, naştere
prematură, endometrită şi alte procese septico-purulente în post-partum.
Particularităţile clinice ale vaginozei bacteriene sunt exprimate prin lipsa semnelor de inflamaţie (edem,
hiperemie, durere). Mucoasa vaginului este ca de obicei roză. Tabloul colposcopic e reprezentat prin schimbări
distrofice în asociere cu procese patologice în colul uterin. Se cunosc şi forme asimpto- mâtice ale bolii, când
lipsesc completamente semnele clinice, dar sunt prezente schimbările de laborator.
Diagnosticul preventiv se pune în baza următoarelor semne clinice:
• eliminări abundente omogene din vagin cu miros neplăcut;
• PH-ul conţinutului vaginal mai mare de 4,5;
• aniinotestul pozitiv.
204
 Release from Medtorrents.com

Diagnosticul definitiv se bazează pe:

• rezultatul microbiologic pozitiv al conţinutului vaginal, confirmat prin microscopie sau analiza
bacteriologică;
• cantitate sporită de epiteliu vaginal;
• „celule-cheie"- celule mature ale epiteliului vaginal acoperite cu bacterii polimorfonucleare;
• diminuarea bruscă sau lipsa lactobacteriilor;
• depistarea unei cantităţi sporite de bacterii grampozitive, gramnegati- ve, floră cocică;
• lipsă sau număr redus de leucocite.
Simptomul de bază pentru a stabili diagnosticul este depistarea „celulelor cheie".
Tratamentul. Scopul tratamentului constă în normalizarea microflorei vaginale şi blocarea creşterii
microorganismelor necaracteristice acestei biocenoze.
Tratamentul vaginozelor bacteriene la gravide până în prezent este restrâns şi se recomandă în cazurile complicate
şi după primele 3 luni de sarcină când acţiunea teratogenă a medicamentelor este lichidată. Dintre preparatele
permise în sarcină se recomandă administrarea de Micoginax, Neo-Penotran (pastile vaginale). Bctadin (pastile
vaginale şi soluţii), Ghinalghină, Clorghi- nalghină (pastile vaginale), supozitoare Ecomi, Metrozol; instilaţii cu
Tantum Roze, Sol. hipertonică de NaCI.
*Candidozele vaginale: în general, se consideră că candidele nu exercită vreo influenţă negativă asupra evoluţiei
sarcinii. Vulvovaginita micotică, însă. trebuie tratată din considerentele că pe fundalul ei se dezvoltă altă floră
patogenă, care la rândul său poate provoca complicaţii ale procesului de gestaţie.
Tratamentul candidozei este mai dificil în sarcină. Gravidelor li se administrează numai derivaţi ai imidazolului
(clotrimazol, miconazol, butoconazol.
terconazol, econazol) cu aplicaţie locală. Durata tratamentului nu trebuie să depăşească 7 zile.
Pentru controlul eficacităţii tratamentului se efectuează examen bacteriologic şi bacterioscopic repetat.
*Toxoplasma: Dacă infectarea gravidei cu toxoplasmoză are loc în termene precoce de sarcină, se urmăresc
diverse embriopatii. Infectarea în trimestrele II-III conduce la dezvoltarea fetopatiilor. Aproximativ 10-17% din
anomaliile SNC ale nou-născuţi lor par a fi induse de toxoplasmoză.
în cazurile când mecanismele de apărare sunt depăşite de invazia toxoplasmelor materne, infectând embrionul din
stadiile precoce de sarcină, se atestă diverse embriopatii: anencefalie, anoftalmie, microcefalie, sindrom Pierre-
Ruben, vicii cardiace congenitale, boli ale sistemului endocrin, simpto- mo-complexul Dawn.
Dacă infectarea se produce în termene tardive de gestaţie, când organo- geneza şi placentaţia sunt deja finalizate,
fătul suportă intrauterin forma acută a bolii şi se naşte cu forma ei subacută, manifestată prin triada simptomelor:
hidrocefalie, corioretinită şi meningoencefalită cu pietrificate intracerebrale.
Dacă fătul se contaminează cu puţin timp înainte de naştere, se dezvoltă simptomatologia toxoplasmozei viscerale
generalizate, care se manifestă prin: hepatosplenomegalie, pneumonie interstiţială, miocardită, encefalită necrotică.
Unele forme clinice ale toxoplasmozei congenitale poartă caracter şters, din care cauză, în perioada infantilă, boala
nu se determină. Mai târziu, pe parcursul perioadei de copilărie, survin un şir de dereglări: scăderea văzului,
auzului; retard psihic, convulsii epileptiforme.
Profilaxia toxoplasmozei congenitale constă în diminuarea pătrunderii to- xoplasmelor în organismul gravidei cu
produsele contaminate (carnea şi laptele insuficient fierte, ouăle crude). Importanţă majoră posedă diagnosticarea
timpurie şi tratamentul toxoplasmozei la gravide.
în grupul de risc sunt incluse femeile care au în anamneză: infertilitate; copii cu vicii cardiace congenitale; copii
morţi la naştere, sau care au decedat în primele luni de viaţă; copii cu alte vicii congenitale.
Indicaţii pentru tratamentul specific. în sarcină, cu Chloridin şi Sulfadime- zin sunt gravidele seropozitive.
Tratamentul se indică în 3 cure, cu durata de câte 7 zile fiecare (Chloridin câte 0,025 de 2 ori /zi şi Sulfadimezin
0,5 de 3-4 ori /zi) cu interval de 10 zile.
Copiii născuţi de mame seropozitive sunt supuşi tratamentului profilactic cu Chloridin şi Sulfadimezin.

19.Perioada puerperala fiziologica si patologica. Diagnosticul precoce al afectiunilor septico-purulente in

perioada de lauzie. Mastitele de lactatie: manifestari clinice, conduita.
Perioada puerperala fiziologica : Lăuzia se defineşte ca perioada de timp în care are loc retrocedarea
modificărilor generale şi locale induse de starea de gestaţie, cu revenirea la starea morfofiziologica premergătoare
acesteia.

205
 Release from Medtorrents.com

Lăuzia debutează imediat după perioada IV-a a naşterii şi se întinde pe o perioadă de 5 - 8 săptămâni. Prelungirea
acestei perioade apare la femeile care alăptează şi la care instalarea primei menstruaţii apare după 6 - 7 luni sau
mai mult. Involuţia modificărilor locale şi sistemice se realizează în trei etape:
1. Lăuzia imediată: cuprinde primele 24 ore după naştere.
2. Lăuzia propriu zisă: (secundară) cuprinde zilele 2-12 după naştere, perioada dominate de fenomene involutive
rapide ale uterului, care devine organ pelvian.
3. Lauzia tardiva –intervalul ziua 12-6 saptamini.
*Vulva în primele zile postpartum dispar edemele şi varicele vulvare, reaparetonicitatea cu refacerea orificiului
vulvar, dar persistă un grad de beanţă a vulvei.
*Vaginul revine treptat la dimensiunile iniţiale, fisurile vaginale se cicatrizează.După 2-3 săptămâni se refac şi
pliurile şi columnele vaginale dar mai puţin reliefatedecât în antepartum.Din punct de vedere microscopic, în
primele 10 zile de lăuzie are loc o regresie aepiteliului vaginului (datorită titrului estrogenic scăzut), acesta fiind de
tip atrofie,parabazal. Ulterior nivelurile de estrogeni cresc determinând regenerarea mucoasei vaginale.
*Perineul La nivelul acestuia se produce refacerea şi cicatrizarea leziunilortraumatice din timpul naşterii (rupturi
spontane sau epiziotomiei).
*Uterul –inaltimea scade cu 1-1,5 cm/ zi, astfel ca dupa ziua 10-12, nu mai poate fi palpat transabdominal.
*Colul uterin-dupa 4-6 zile revine la lungimea normal, raminind permeabil pentru un deget.
Perioada puerperala patologica: infectia tractului genital care apare dupa nastere, in perioada lauziei. Factori de
risc sunt: examinarile vaginale multiple in timpul travaliului, cresterea duratei travaliului, femei cu nivel socio-
economic scazut, anemie, nutritie deficitara(imunitate scazuta).
Formele anatomo-clinice:
-endometrita
-endomiometrita
-endoparametrita.
Tabloul clinic: febra 38-38,5 C, frisoane, cefalee, tahicardie. Lohiile sunt maronii, modificate, mirositoare, uterul
subinvoluat si sensibil.
Tratament: antibioticoterapie selectiva in functie de rezultatul antibiogramei, medicatie uterotona (ergometrina);
medicatie antiinflamatorie; antialgice.
Mastitele: inflamatia acuta a tesutului glandular mamar, apare de obicei in timpul alaptatului si este frecvent
unilaterala, infectia initiala are caracter lobar (poarta de intrare canalele galactofore).
Mastita acuta: la inspectie sinul marit in volum, tegumentele hiperemice , circulatie colaterale bogata. La palpare
sinul este dureros cu temperatura locala crescuta, cu tegumentele infiltrate si edematiate. Evolutia naturala este spre
fistulizare spontana sau extindere in profunzime (panmastita).
Se indică: hemolucograma completă atunci când se suspectează o mastita acută la o lehuză .
Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoza ;examenul ecografic mamar la o pacienta cu mastită acută, dacă
se suspectează o evoluţie nefavorabilă (abces)
Tratament: igiena stricta a regiunii areolei mamelonare, intreruperea alaptarii, tratament antibacterian, punga cu
gheata, golirea permanenta a sinului.

20. Intreruperea intempestiva a sarcinii in termeni precoci. Grupele de risc, diagnostic pozitiv, conduita.
Profilaxia nasterii premature.
Avortul reprezinta intreruperea intempestiva a cursului sarcinii, spontana sau provocata inainte ca produsul de
conceptie sa fie viabil. De regula produsul de conceptie este considerat viabil dupa 28 de saptamani de sarcina – de
regula, la aceasta varsta fatul atinge o greutate de 1000 g. Dupa OMS – intreruperea intempestiva a cursului
sarcinii pina la 28 S.A rezultand un fat neviabil cu greutatea sub 1000 gr.
-avort spontan precoce-pina la 12 sapt.
-avort spontan tardiv-13-21
-nasterea premature-22-37sapt.
-avort habitual sau boala avortiva
-daca fatul moare pe parcursul sarcinii in intervalul 22-28sapt.- nastere premature nerealizata
Grupele de risc:
*mame necasatorite
*sarcini nedorite

206
 Release from Medtorrents.com

*virsta sub 18 ani sau mai mare de 35 ani

*nivel cultural scazut
*prezenta unui copil mic la domiciliu
*absenta sau insuficienta unui control medical
*eforturi fizice mari la serviciu
*intoxicatiile cornice, alcoolismul
*prezenta la mame patologiilor endocrine: DZ, sindrom adrenogenital, hipoterioza, SOP
*prezenta malformatiilor uterine congenitale( uter septet, uter bicorn), incompetent cervico-istmica
*istoric de nastere premature
*istoric de nastere a unui copil mort sau de moarte neonatal precoce
*greutate sub 50 Kg
Diagnostic pozitiv:
*Semne premonitorii
-contractilitate uterine excesiva
-crampe suprasimfizare asemanatoare celor menstruale
-crampe abdominal
-dureri lombare constant sau cu character colicativ
-senzatie de presiune perineala
-secretie vaginala abundenta
-poliurie
*Semne functionale
-contractii uterine anormale, dureroase si frecvente, mai mult sau mai putin regulate, cu discrete crestere a
tonusului uterin
-dureri lombare, abdominal ce pot fi insotite de senzatie de presiune abdominal
-eliminarea dopului gelatinos
-daca membranele sunt rupte, scurgerea lichidului amniotic
-scurgere sanguinolenta(uneori). Examenul cu speculul va preciza originea
-existenta unor semne functionale urinare
Examenul obstetrical:
-palparea uterina pentru a constata contractile uterine, a masura IFU, a preciza prezentatia fetala
-examenul in valve poate pune in evident existent unei hemoragii, scurgerea lichidului amniotic, eliminarea
dopului gelatinos.
-tuseul vaginal va preciza starea colului uterin.
Conduita: repaus la pat
-hidratarea venoasa si sedarea
- Progesteron natural sau progestative (Utrogestan 200-400 mg/zi sau Duphaston 20-40 mg/zi)
-Antispastice (Papaverina)
- Blocantele canalelor de Ca( Nifedipina cite 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tab/zi=10 mg)
- Agenti tocolitici( Mg sulfat)
Profilaxia nasterii premature:
*supravegherea perinatala cu monitorizarea pacientelor cu risc crescut de NP
*indepartarea factorilor care au un rol in declansarea prematura a nasterii, inainte de aparitia unei noi sarcini
*programele specific de educatie ale femeilor gravide: interzicerea fumatului, consumului de alcool, droguri,
eforturilor fizice mari
*informarea populatiei feminine supra masurilor de igiena, necesitatea frecventarii consultatiilor prenatale
*evitarea actului sexual intre saptaminile 20-36 saptamini de sarcina la gravidele cu risc crescut pentru NP
*repaus prelungit la pat si evitarea eforturilor fizice
*cerclaj profilactic, aplicat intre 14 si 18 saptamini de sarcina, sub tratament anstispastic sustinut
*tratarea infectiilor cervico-vaginale
*amniocenteza terapeutica cu evacuarea a aprox 500 ml LA, daca hidroamniosul cauzeaza supradistensie si
contractii uterine
*corectarea deficientelor nutritionale.

21. Sarcina gemelara. Diagnostic. Rolul Mf in conduita. Profilaxia complicatiilor.

207
 Release from Medtorrents.com

Există doua tipuri de sarcină gemelară: monozigotă (se nasc gemeni cu acelaşi cod genetic şi de sex identic) şi
dizigotă (se nasc gemeni genetic diferiţi). Gemenii dizigoţi provin din două ovocite diferite fecundate în acelaşi ciclu
menstrual. Gemenii monozigoţi rezultă din divizarea unui embrion, sunt de acelaşi sex şi genetic identici.
Diagnostic: Datele examenului clinic al gravidei, ce include cercetarea anamnezei, indicii înălţimii fundului uterin
(ÎFU) şi al circumferinţei abdomenului, depistarea la palpare a 3 sau mai multe părţi fetale mari, mişcarea precoce
a feţilor în diferite sectoare ale uterului, depistarea la auscultaţie a două sau mai multe zone autonome de bătăi ale
cordului fetal permit doar să suspectăm prezenţa unei SG. Din factorii enumeraţi mai sus cel mai preţios semn
clinic sunt datele supravegherii creşterii uterului gravid.
La majoritatea femeilor cu duplex în termene precoce dimensiunile uterului corespund cu dimensiunile în sarcina
monofetală. începând cu trimestrul II al sarcinii, dimensiunile uterului devin mai mari. Deja la 16-22 săptămâni de
gestaţie ÎFU în sarcina gemelară considerabil depăşeşte (cu 2-3 cm) indicele analog în sarcina monofetală. Ulterior
(la 26-28 săptămâni), de asemenea, se observă creşterea progresivă a ÎFU, diferenţa constituind 4-6 cm (în
comparaţie cu sarcina unică). Viteza creşterii ÎFU în această perioadă este de 1,5-2 cm pe săptămână. După 28
săptămâni de gestaţie tempoul creşterii ÎFU diminuează. De la 35 săptămâni viteza creşterii ÎFU în prezenţa unuia
sau a doi feţi este practic identică, însă diferenţa datelor iniţiale ale ÎFU pentru vârsta gestaţională dată persistă.
Cercetarea ultrasonoră permite nu numai diagnosticarea precoce a gemelităţii, ci şi aprecierea aşezării, prezentaţiei,
caracterului dezvoltării feţilor, localizării, structurii, numărului de placente, cavităţi amnionale, volumului
lichidului amniotic, prezenţa malformaţiilor congenitale sau a morţii antenatale a unuia sau a ambilor feţi.
Conform protocolului clinic: Diagnosticul clinic al sarcinilor multiple
În primul trimestru:
*istoricul familial sau personal de sarcină multiplă;
*tratamentul pentru sterilitate: stimularea ovulaţiei sau aplicarea metodelor de reproducere asistată;
* vârstă înaintată;
* paritatea înaltă.
În trimestrele doi şi trei:
· fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm, faţă de cât ar trebui să fie corespunzător vârstei gestaţionale;
· palparea a mai mult de 2 poli fetali;
· auscultarea a cel puţin 2 focare cardiace fetale independente cu ritm diferit prin cel puţin 10-15 bpm
Primul examen ultrasonografic în sarcinile multiple trebuie efectuat până la 14 săptămâni de sarcină, stabilirea
corionicităţii şi amnionicităţii practic la toate pacientele e posibilă doar până la acest termen.
Un examen ultrasonografic la 18-22 s.a pentru stabilirea anomaliilor congenitale trebuie să dureze în mediu 30
min.
Examenul sonografic efectuat cu scopul monitorizării creşterii fetale dureză nu mai puţin de 45 min. · Examenul
ultrasonografic în sarcinile multiple monocorionice necomplicate începând cu 20 s.a trebuie efectuat la fiecare 2
săptămâni, iar în cele dicorionice la fiecare 3-4 săptămâni.
Rolul Mf in conduita:
* Luarea la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple: Sarcina multiplă e însoţită de o multitudine de complicaţii
antepartum, intra şi postpartum, de pierderi perinatale mult crescute, iată de ce e considerată o sarcină patologică.
Direcţionarea pacientelor cu sarcini multiple către medicul obstetricianginecolog pentru luarea la evidenţă.
* Monitorizarea acestui contingent de paciente pe tot parcursul sarcinii: Determinarea precoce a diagnozei de
sarcină multiplă şi a corionicităţii acesteia asigură o conduită corectă. Diagnosticarea timpurie a complicaţiilor,
iniţierea tratamentului şi la necesitate trimiterea pacientei în staţionar.
Obligatoriu:
• Anamneza
• Examenul obiectiv
• Examenul de paraclinic
• Diagnosticul diferenţiat
• Tratament în raport cu complicaţia survenită
Sarcina multiplă trebuie suprevegheată de către medicul obstetrician-ginecolog şi nu de catre medicul de familie .
Pacientele cu sarcini gemelare sunt luate la evidenţă în cadrul Secţiilor Consultative ale Centrelor Perinatologice de
nivel II.
Se recomandă examinarea şi concordarea tacticii terapeutice cu Secţiile Consultative ale Centrelor Perinatologice
de nivel III în sarcinile:
a. Monocorionice-monoamniotice;

208
 Release from Medtorrents.com

b. Multiple de ordin înalt;

c. Sindromului poli/oligo;
d. Retardului de creştere intrauterină;
e. Masei discordante >25%;
f. Morţii intrauterine a unuia din gemeni;
g. A sarcinilor complicate prin patologii grave extragenitale.
Pacientele, cu sarcini multiple obţinute în urma metodelor de reproducere asistată până la termenul de 16
săptгmâni, sunt monitorizate atât de medicul ginecolog din secţia consultativă, cât şi de medicul ginecolog din
cadrul Centrului de Medicină Reproductivă unde a fost efectuată procedura.
Conduita complicaţiilor sarcinilor multiple :
Cele mai frecvente complicaţii materne, observate în trimestrele II şi III sunt: iminenţa de întrerupere sau
prematuritatea (la fiecare a doua femeie), anemia gravidelor (la fiecare a doua femeie), gestoze tardive (la fiecare a
cin- cea), polihidramnios (Ia 5%). Manifestările clinice ale acestor complicaţii în sarcinile gemelare apar mai
precoce decât în cea monofetală. Astfel, "termene critice" pentru sarcina gemelară, când creşte riscul de întrerupere
prematură a ei, sunt termenele de 18-22 şi 31-34 săptămâni; pentru anemie - 18-32 săptămâni; pentru disgravidie
tardivă - 26-36 săptămâni; pentru polihidramnios - 18-22 săptămâni de gestaţie.
Complicaţiile frecvente ce apar pe parcursul evoluţiei unei sarcini multiple sunt: retardarea în dezvoltarea
intrauterină a feţilor, malformaţiile congenitale fetale, moartea antenatală a unuia sau a ambilor feţi.
Stările hipertensive în sarcinile multiple: Măsuraţi presiunea arterială şi determinaţi pierderile de proteine prin
urină la orice consultaţie antenatală a pacientei. Recomandaţi pacientelor cu sarcini multiple Aspirină 75 mg pe zi,
începând cu a 12 săptămână de sarcină, dacă are cel puţin unul din factorii de mai jos:
· Prima sarcină;
· Vârstă mai mare sau egală cu 40 ani;
· IMC 35 kg/m2 sau mai mult la prima vizită;
· Istoric familial de preeclampsie.
Tactica obstetricală în sarcinile multiple complicate cu HTAIS, preeclampsie şi ecalmpsie nu diferă de cele din
sarcinile cu un singur făt.
*Folosirea îndelungată (până la 3 luni) de la 20 săptămâni de sarcină a preparatelor de fier (ferroplex, ferroceron,
ferrogradurnet etc.);
*Spitalizarea în caz de depistare a semnelor precoce ale complicaţiilor sarcinii, indiferent de termen şi spitalizarea
prepartum la 36 săptămâni pentru aprecierea stării feţilor şi luarea deciziei despre calea şi termenul optim de
naştere.

22. Amenoree. Cauze. Clasificarea. Diagnosticul pozitiv si diferential. Conduita. Colaborarea cu specialistii
de profil.
Cauze: Afectiuni ale SNС ( tumori ale creierului, meningoencrfalita, schizofrenie, epilepsie)
Psihogena (schimbul dе regim, climatul, stresul, surmenagul, anorexie)
Hipotalamica:
primara: - distrofia adipozo- genitala,
- sindromul Laurens-Mun- Bidl,
secundara: - patologie extragenitala grava (diabet
zaharat, hepatică, cardio-vasculara, intoxicatii,.)
Hipotalamo-hiроfizară: -hiperprolactinemie.
Hipofizară:
primara: - nanizm hipofizar
- gigantism hipofizar
secundara: - sindromul Sheehan,
- boala Simonds,
- acromegalia,
- boala Iţenco-Cushing.
Amenorea ovariană
Primară:
1. disgenizia gonadelor:
- sindromul Şerşevski - Turner,

209
 Release from Medtorrents.com

- formă pură,
- formă mixtă.
2. feminizare testiculara (sindromul"Morris”);
3. hipofuncţia primară а ovarelor.
Secundară:
1. sindromul ovarelor casexice (climax precoce);
2. sindromul ovarelor rezistente;
3. tumori virilizante;
4. postcastrală;
5. sindromul ovarelor polichistice
Amenorea uterină
Primară:
- sindromul Rосhitanski - Кiustnеr – Наuzег
(lipsa uterului)
- tuberculoza endometriului.
Secundară:
- tuberculoza, luis;
- sindromul Aşerman;
- radioterapie intrauterina;
-întroducerea intrauterină а sol. Iod
Clasificarea amenoreei conform OMS :
1. Amenoree pe fon de normogonadotropin
2. Amenoree pe fon de hipogonadotropin
3. Amenoree pe fon de hipergonadotropin
4. Amenoree primar uterină
Amenorea fiziologică
1. fetiţe,
2. gravide,
3. lactatie,
4. menopauza.
Diagnosticul pozitiv:
Anamneza: ereditar, antecedente, ciclul menstrual.
- Inspectia: morfotip, pi1ozitate, tiroida.
- Examen ginecologic
- Proba сu progesteron
- Dozarea prolactinei în sînge
- Dozarea FSH şi LH în sînge
- Amenoreea + hipertrihoz:1 7 KS in urina,
- Proba сu dexametazon
Diagnostic diferential:
-amenoree de prepubertate sau premenopauza
-amenoree de lactatie
-amenoree din starile de anorexie severa
-amenoree-galactoree iatrogena
-amenoree secundara de cause hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.

23. Cuplul steril. Definitie. Cauze. Diagnostic pozitiv. Tactica MF.

Definitie: imposibilitatea cuplului de a realiza functia de procreare, dupa un an de coabitare constanta, fara
restrictii formeaza cuplul steril.
Cauze:
*În funcţie de momentul apariţiei:
- infertilitate primară 4-7%
- infertilitate secundară 6-13%
*În funcţie de partener:
210
 Release from Medtorrents.com

- cauză numai feminină 30-40%

- cauză numai masculină 20-30%
- cauză mixtă (feminină şi masculină) 20-30%
- cauze neidentificate (de origine neclară) 10-20%
*În funcţie de cauzele specifice la femeie:
- cauzele tubo-peritoneale 40-50%
- cauze endocrine 30-40%
- cauze cervicale 5-10%
- cauze neidentificate 20-30%.
*În dependenţă de cauzele specifice la bărbat
- Patospermie 20—30%
- Patologia glandelor accesorii 5-10%
- Varicocele 10-15%
- Cauze neidentificate 40-50%.
Diagnostic pozitiv:

Metodele de Specificare
diagnostic
1. Anamneza • Date generale
feminină • Anamneza fertilităţii
• Anamneza familială
• Anamneza generală
• Anamneza ginecologică
• Maladiile iatrogene
• Anamneza menstruală
• Habitusul
• Anamneza sexuală
2. Examenul • Examenul general
fizic • Examenul pelvin
3. Diagnosticul • Temperatura bazală
factorilor • Glera cervicală şi citologia vaginală
endocrini • Analize hormonale (FSH, LH, E2, PRL, T, cortizol,
DHEAS, TSH, T3, T4)
• Foliculometrie ultrasonoră
• Biopsia endometrului secretor
• Laparoscopie
• Testele hormonale cu gestagene, estrogene şi
gestagene, clomifen, gonadotropină menopauzală,
bromcriptină, corticosteroizi
• Testele de penetrabilitate a ovulelor
• Determinarea rezervei ovariene
4. Diagnosticul • Histerosalpingografie
factorilor • Ecohidrotubaţie
tubo- • Laparoscopie
peritoneal • Faloscopie
i
5. Diagnosticul • Histerosalpingografie
factorilor • Histeroscopie
Uterini • Ultrasunet endovaginal
211
 Release from Medtorrents.com

• Laparoscopie

6. Diagnosticul • Glera cervicală

factorilor • Cultura microbiană a mucusului cervical
cervicali • Testul la prezenţa anticorpilor antispermali
• pH-ul endocervical

Metodele de diagnostic Specificate

1. Anamneza masculină • Date generale
• Anamneza fertilităţii
• Anamneza familială
• Anamneza pubertală
• Anamneza generală
• Anamneza uro-genitală
• Maladiile iatrogene
• Habitus
• Anamneza sexuală
2. Examenul fizic al soţului • Examenul general
• Examenul urogenital
• Măsurarea temperaturii
scrotale
3. Analiza spermei • Volumul spermei
• Cantitatea totală de
spermatozoizi
• pH-ul spermei
• Concentraţia
spermatozoizilor în ejaculat
• Motilitatea spermatozoizilor
• Morfologia spermatozoizilor
• Anticorpii antispermali
4. Testele funcţionale ale spermatozoizilor • Testul postcoital
• Testele de evaluare a
capacităţii de fertilizare a
oocitelor de către
spermatozoizi
5. Controlul hormonal • FSH
• LH
• Testosteron
• Prolactin
6. Evaluarea genetică • Consultingul medico-genetic
• Cromatina sexuală
• Cariotipul sexual
7. Metode instrumentale de diagnostic • Biopsia testiculară
• Ultrasonografia rectală

Tactica MF:
212
 Release from Medtorrents.com

Evaluarea femeii
• Excluderea infecţiei urogenitale (frotiul vaginal, testul la
chlamidie, micoplasmă);
• Evaluarea funcţiei ovulatorii (temperatura bazală,
foliculometrie, controlul hormonal).
Evaluarea partenerului
• Evaluarea spermogramei;
• Excluderea unei infecții urogenitale

24. Tumorile benigne si maligne ale colului uterin. Factori de risc. Diagnostic precoce. Tactica MF in
diagnosticul precoce. Aprecierea tacticii medicale.
Tumorile benigne ale colului uterin:
*Hiperplazia microglandulara a mucoasei endocervicale este rezultatul raspunsului stimulilor hormonali la contraceptivele
orale sau la inflamatie.
*Polipul cervical: este o formatiune tumorala, situata in canalul cervical, mica, benigna, pediculata. Provine cel mai adesea
din endocervix.
*Alte tumori benigne: papilomul colului uterin, leiomiomul si fibromul uterin. Toate aceste formatiuni se trateaza
chirurgical, prin excizia lor.
Tumorile maligne ale colului uterin:
I. Forme preclinice: Ca in situ Ca microinvaziv
II. Forme clinice:
Ca pavimentos
Ca cu cheratinizare
Ca fără cheratinizare
Adenocarcinom cu diverse grade de diferenţiere
Ca din celule clare
Ca slab-diferenţiat
Etiopatogenia cancerului colului uterin, ca și a cancerului multor altor localizări nu este cert determinată în prezent.
Factori de risc:
*Factorul socioeconomic. Pătura social-vulnerabilă, lipsa asigurărilor medicale includ femeia în grupul de risc. *Activitate
sexuală înatlă. Infectarea cu virusul papilomei umane este riscul principal pentru a face cancerul cervical.
*Parteneri sexuali multipli.
* Debut prematur al vieţii sexulale (pînă la 16 ani)
*Contaminarea cu HIV.
*Multiparitatea. Acest factor augmentează riscul apariţiei cancerului cervical, în sprecial la femeile infectate cu HPV
*istoric personal de fumat
*leziuni precursoare : − majoritatea displaziilor uşoare şi moderate regresează spontan
− displazia moderată sau severă este cunoscută sub numele de CIN de grad I, II şi III
− rata de progresie de la displazia moderată la cea severă este de 1% pe an
− riscul de progresie a displaziei severe este de 16% la 2 ani şi de 25% la 5 ani
− CIN de grad III, netratată, va progresa spre carcinom invaziv în >12% din cazuri
Diagnostic precoce: Carcinoamele in situ şi microinvazive (stadiul precoce) sunt asimptomatice în marea majoritate a
cazurilor. Diagnosticul precoce este posibil în aceste cazuri numai cu ajutorul examenului citologic şi al colposcopiei .
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC invaziv sunt: • factori de risc prezenţi anamnestic • scurgeri sero-
sangvinolente relativ abundente, intermitente şi nedureroase la nivelul organelor genitale externe, care pot surveni
intermenstrual/ postcoital • leziune ulcerată/ exofitică, uşor sângerândă la atingere, frecvent palpabilă la un examen fizic
genital (tuşeu vaginal, examinare pelvină bimanuală şi tuşeu rectal) • examen citologic şi colposcopic pozitiv. În fazele
avansate, la acestea se pot adăuga: durerea pelvină unilaterală iradiată în flanc • pierderea de urină şi/sau de materii fecale
prin vagin (fistule), anemia/ hemoragia acută vaginală cu interesarea plexurilor venoase, edemele membrelor inferioare
Datorită extensiei tumorale la peretele pelvin şi obstrucţiei uretrale poate apărea triada caracteristică a stadiului IIIB de
boală: sciatalgie, edem uni-/bilateral al membrelor inferioare şi hidronefroză.
Tactica MF in diagnosticul precoce: screeningul CCU se efectuează o dată la doi ani, femeilor de la 25 la 64 ani, prin metoda
simplă şi efectivă cum este testul citologic Babeş-Papanicolau.
213
 Release from Medtorrents.com

Aprecierea tacticii medicale: Tratamentul CC este diferit între cele două grupuri distincte de paciente: cele cu stadii precoce
(0 şi I) şi cele cu stadii avansate (II, III şi IV) de boală. Chirurgia este tratamentul de elecţie în carcinoamele in situ şi în cele
preinvazive, şi este recomandată în tratamentul stadiilor IA, IB, IIA. Radioterapia reprezintă unica modalitate terapeutică în
stadiile nechirurgicale precum IIB, IIIA, IIIB sau ca tratament postchirurgical în prezenţa metastazelor ganglionare.
*CIN I: leziunile vor fi urmărite periodic (frotiu citovaginal repetat, colposcopie) – 57% dintre aceste leziuni regresează; în
caz contrar, se vor trata ablativ.
* CIN II-III: terapii ablative (criochirurgie, terapie laser cu CO2, electrocoagulare diatermică, excizie prin procedură
electrochirurgicală [LEEP]. cu electrozi de radiofrecvenţă cu curent alterantiv)
* leziunile cu risc scăzut (low-grade) sau CIN II cu zona leziunii bine vizibilă colposcopic: terapii ablative sau urmărire
riguroasă la fiecare 6 luni.

25.Starile de fon si precanceroase ale colului uterin. Diagnostic precoce si aprecierea tacticii medicale.
Monitorizarea. Profilaxia.
I. Procesele de fond
1.psevdoeroziunea(ectopia)
2.extropionul erozat ( psevdieroziunea in asociere cu deformatiile cicatriciale ale colului uterin)
3.eroziunea vera
4.leucoplazia
5.eritroplazia
6.polipul
7.papilomul
8.endometrioza
9.endocervicita
II. Proces precanceros-displazia
III.Cancer preinvaziv(intraepitelial, carcinomul in situ)
IV.Cancer invaziv
Procese precanceroase:
I. Displazie: Moderată /Severă
II. Leucolpazie cu atipie
III. Eritroplakie
IV. Hiperplazie gladulară (adenomatoză)
Profilaxia: Cea mai importantă metodă de profilaxie secundară a CCU este screening-ul (examenul complet) femeilor prin
intermediul unei metode simple şi unificate: dispensarizarea sau examenele profilactice. Deoarece evoluţia formelor
subclinice de HPV până la stadiul de cancer al colului uterin durează mult (10-15 ani), scopul screening-ului este
diagnosticul bolii la stadiile iniţiale sau precoce şi tratamentul încă în perioada de precancer.
Vârsta pentru începutul screening-ului: - de la 25 de ani;
- de la 21 de ani sau timp de 3 ani după începutul vieţii sexuale;
- de la 18 ani, datorită unei rate înalte de activitate sexuală la acestă vârstă;
- de la 30 de ani pentru programele noi (bazate pe HPV-testare); de la 25 de ani pentru programele existente (examenul
citologic clasic) . La moment însă nu există argumente ştiinţifice care ar determina vârsta optimă pentru a începe screening-
ul.
Perioada de efectuare a screening-ului: - la fiecare 3-5 ani;
- nu mai rar de o dată în 3 ani;
- anual, dacă screening-ul se bazează pe frotiurile clasice sau la fiecare 2 ani dacă la baza screening-ului stă citologia lichidă.
Intervalul poate fi mărit până la 2-3 ani în cazul pacientelor cu vârsta ≥ 30 ani, luîndu-se în calcul rezultatul examenului
citologic precedent şi factorilor de risc.
*HPV vaccinarea. Recomandările curente de imunizare sînt: Vaccinarea fetelor de 11-12 ani, în 3 doze, cu a 2-a şi a 3-a doză
administrată cu 2 şi 6 luni mai tîrziu decît prima. Vaccina HPV poate fi administrată concomitent cu alte vaccine. Fetele de 9
ani pot fi vaccinate la discreţia medicului. Femeile nu se vaccinează în timpul gravidităţii.
* Prezervativele asigură o anumită protecţie împotriva infectării cu HPV, precum şi a altor maladii sexual-transmisibile.
*Pap-testul este cea mai efectivă metodă depistare a cancerului cervical în stadiile precoce.

214
 Release from Medtorrents.com

Diagnsotic precoce: programele orientate spre depistarea precoce a precancerului şi cancerului de col uterin în ţările
dezvoltate stă examenul citologic al frotiurilor luate de pe învelişul epitelial al colului uterin (frotiul Papanicolau – Pap smear
/ Pap-test.
*Frotiul pentru examenul citologic va fi luat de pe suprafaţa ectocervixului cu ajutorul unei spatule, iar din endocervix – cu
ajutorul unei periuţe speciale – endobrush. Frotiul nu va fi luat:
- mai devreme de 48 H de la contactul sexual;
- în timpul menstruaţiei;
- în timpul tratamentului de o altă infecţie genitală;
- mai devreme de 48 H de la utilizarea lubrifianţilor, soluţiei de oţet sau Lugol, tampoanelor sau spermicidelor; - după
examene sau instilaţii ale vaginului
*Inspectia vaginului si colului in valve
*Examenul digital vaginal, rectal.
*testul Lugol-testul Lahm-Schiller:badijonarea colului cu solutie Lugol 1-2 %.Colul normal se coloreaza in brun, datorita
prezentei glicogenului in celulele normale ale epiteliului malpighian.Testul negative-aparitia de zone iod negative(care nu se
coloreaza).
*Testarea HPV,testarea HPV-AND,testarea HPU si tipizarea virala
*Colposcopia
*Cistoscopia
Aprecierea tacticii medicale:in functie de rezultatul citologiei, exista mai multe modalitati de abordare:
1.PAP normal, fara celule maligne:se repeta annual toata viata sau se repeta anual pina la doua frotiuri normale
consecutive, apoi se repeta din 3 in 3 ani.
2.Inflamatia severa si ing\fectia, fara elemente de atipie, necesita tratamentul corespunzator, frotiul se repeta obligatoriu
dupa tratament, la maxim 2-3 luni.
3.Atipiile usoare, nespecifice necesita doar repetarea frotiului PAP in maxim 4-6luni.
4. Atipia cu koilocite, fara elemente de neoplazie necesita repetarea in maxim 4-6 luni.
5.Elemente de displazie usoara/moderata/severa sau atipie persistent:colposcopie+biopsie.
6.Celule columnare atipice pe frotiul PAP: chiuretaj endocervical+biopsie de endometru
Monitorizarea: examen citologic repetat la interval de 4-6 luni. În cazul în care fotiul este iarăşi pozitiv, pacienta este
îndreptată la colposcopie; la obţinerea succesivă a două frotiuri negative, pacienta revine la regimul obişnuit de screening.
Dacă interpretarea materialelor ramâne neschimbată, este permisă supravegherea cu control citologic peste 6 şi 12 luni,
sau testarea la HPV peste 12 luni.
In caz de CIN I-monitoringul o data la 3 luni timp de 1 an.
In caz de CIN II-monitoringul 1 data la 3 luni, apoi la 1 an.
In caz de CIN III- monitoringul 1 data in luna-3 luni, 1 data in 3 luni-9 luni, o data la jumatate de an-1 an.

26. Tumorile benigne, maligne ale ovarelor. Diagnosticul precoce. Tactica Mf. Colaborarea cu specialistii de
profil.
Clasificarea tumorilor:
*tumori derivate din epiteliul celomic: seroase/mucinoase/ endometroide/mezonefroide/tumori brenner/ carcinosarcom
*tumori derivate din celulele germinale: disgerminomul/ teratomul matur, imatur/ carcinomul embrionar
*tumori derivate din stroma gonadala: tecomul/tumora Sertoli
*tumori neclasificate: fibrom/ leiomiom/lipom/limfom etc.
Simptomatologie: durere abdominala, greutate in abdomenul inferior, intensa.Tulburari digestive ca balonare,
constipatie.Tulburari menstruale ca singerari sau amenoree.Abdomen destins si tulburari urinare.
Examenul obiectiv: tumorile voluminoase se pot palpa. La tuseul vaginal se poate determina santul de marcare intre uter si
tumora, consistenta care poate fi chistica solida sau inegala.Mobilitatea (cele mobile sunt benigne).Sensibilitatea in general
sunt nedureroase.
Diagnostic precoce:
-hemograma, VSH
-test de sarcina, Pap-test
-marker tumoral CA-125
-radiografie abdominala(chist dermoid)
-TC, RMN

215
 Release from Medtorrents.com

-ecografie transvaginala(dimensiune, continut, septuri intrachistice)

Tumorile ovariene benigne:
*Functionale: chisturi foliculare, de corp luteal, luteinice
*Inflamatorii: abces ovarian sau tuboovarian
*Neoplazice: epiteliale-chistadenom seros, mucinos, fibros; cu celule germinative-chist dermoid
Chistul folicular: este descoperit accidental in timpul examinarii pelviene, cu exceptia situatiilor in care se rupe determinind
durere si semne peritoneale.
Managementul tumorilor ovariene:
*Inainte de menopauza: -diametrul <=8 cm se va indica ecografie vaginala, daca e continut chistic se va lua la observatie +-
CO 2 luni, daca dupa aceasta persista sau crestere se va indica tratament chirurgical.
-diametrul <= 8 cm, dar cu continut solid se va indica tratament chirurgical.
*Inainte de menopauza: -diametrul >8 cm se va indica tratament chirurgical
*Dupa menopauza: tratament chirurgical.
Tumori epiteliale maligne: tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian, sunt 90% din cancerele ovariene, apar la femei
in postmenopauza.Este asimptomatic pina metastazeaza( >2/3 din femei se prezinta in stadii avansate), screeningul este
ineficace. Chistadenocarcinomul seros este cel mai frecvent tip de cancer, tinde sa fie bilateral. Chistadenocarcinomul
mucinos este o tumora mare, multiloculara, prin ruptura se pot implanta in peritoneu. Este de obicei asimptomatic sau
semne nespecifice ca menstre neregulate in menopauza, polakiurue sau constipatie, distensie abdominala joasa, durere
pelvina
Diagnostic precoce: nu exista metode eficace de screening. Cresterea markerului tumoral CA-125, ecografie vaginala se
efectuiaza. Studiile clinice au demonstrat că screeningul (prin examen clinic, ecografie transvaginală sau CA 125) nu este util
în depistarea precoce a cancerului ovarian decât în cazurile cu risc crescut (istoric familial).
Orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si ecografic , iar daca depaseste 7 cm in diamtru si /sau persista mai mult
de 3 luni necesita tratament chirurgical. La femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu conservarea parenchimului ovarian
sanatos.
Mf va colabora cu specialistii de profil: medicul ginecolog oncolog sau chirurg oncolog să efectueze tratamentul chirurgical
al cancerului ovarian.Psiholog pentru consiliere pre si post tratament.
Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru cancer ovarian să revină la controale periodice astfel:
- în primul an - la 3 luni
- în al doilea an - la 4-6 luni
- în anul al treilea - la 6 luni
- ulterior - anual .
Depistarea precoce a recidivei creşte şansele de vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de recidivă scade. La fiecare
vizită, medicul trebuie să efectueze examinarea clinică a pacientei, să indice ecografia abdominală şi pelvină endovaginală,
şi să indice dozarea CA125.

27. Starile precanceroase si cancerul glandei mamare. Etapele de screening. Tactica MF in diagnosticul precoce
al starilor de fon si precanceroase. Conlucrarea cu specialistii de profil.
* Mastopatiile reprezintă grupa patologiilor de fond în apariţia cancerului mamar. Ele întrunesc o serie de schimbări
progresive sau regresive (proliferare, hiperplazie, atrofie, fibroză). Mastopatia poate apărea în două forme: nodulară şi
difuză.
*Mastoza fibrochistică (boala Reclus): leziune distrofică a sânului favorizată de factori hormonali (hiperestrogenism), care
apare cel mai frecvent în decada a 4-a de vârstă. – durere ciclică, care apare după ovulație și cedează la menstruație .
Posibilă secreție mamelonară. Palpator se percep noduli diseminați, bine delimitați, de consistența fermă, de mărime
variabilă dând senzația palpatorie de “ciorchine de strugure”. Adenopatia axilară nu este prezentă constant și are caracter
de benignitate .
* Chistul solitar al sânului: apare la femeile în preclimax , tumoră mobilă bine delimitată, neaderentă la planuri, cu creștere
rapidă, fără adenopatie satelită .

216
 Release from Medtorrents.com

Tumori benigne: conjunctive : lipoame, fibroame

• � epitelio-conjunctive : adenolipoame, adenofibroame
• � epiteliale : adenoame, papiloame intracanaliculare
• � heterotopice : condroame, osteoame
• � vasculare : angioame, angiosarcoame
Papilomul intraductal solitar: tumora fecventa la virste intre 35-55 ani.Se caracterizeaza prin scurgeri mamelonare
sanguinolente, seamana cu fibroadenomul.
Papilomatoza: risc mic de malignizare, este o component a hiperplaziilor epiteliale benign, caracterizata prin prezenta unei
formatiuni tumorale.
Starile precanceroase: definesc un grup de afecțiuni care se corelează cu un risc crescut de degenerare malignă.
Clasificarea Dupont – Page a riscului relativ(Rr)
1. Leziuni neproliferative (Rr mic 1,2 – 1,5 ) – displaziile chistice
2.Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 1,5 – 2,5) adenozele mamare
3. Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 2,5 – 5,5) hiperplaziile ductale sau lobulare atipice, mastita cu plasmocite
4. Carcinoamele in situ ductale sau lobulare, boala Paget (Rr 5,5 – 10 )
Mastita cu plasmocite: apare la paciente între 20 și 30 de ani; are debut de tip inflamator: inflamație localizată sau care
cuprinde întreaga glandă în urma căreia rămâne o tumefacție neregulată, dureroasă ce poate retracta mamelonul sau
infiltra tegumentele; se însoțește de o secreție mamelonară sero-purulentă, macroscopic tumoare galben-brună;
microscopic – infiltrat interstițial limfoplasmocitar și epitelii atipice, tratament – mastectomia totală simplă.
Boala Paget: este o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specifice.
Anatomia patologică : descrie 2 grupe de leziuni :
1) cutanate, eczematiforme (cruste, congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă, evoluând spre ulceratie.
Micro: pe biopsie cutanată se observă în epidermul eczematizat celule Paget (mari, cu citoplasma
clară, vacuolară, cu nuclei voluminosi, multipli nucleoli şi mitoze).
2) tumora, localizată frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore,
Microscopic: numeroase mitoze atipice, monstruozităţi nucleare, prezintă celule Paget.
Clinic:
� apare la femei între 40-60 ani, afecţiunea fiind frecvent unilaterală.
� debutează ca o eczemă cutanată, cu vegetaţii cornificate, evoluând spre ulceraţie
policiclică, pruriginoasă, NEdureroasă, cu evoluţie lentă (în ani).
� cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi, în timp, se remarcă apariţia
formaţiunii tumorale.
� adenopatiile axilare pot fi prezente.
Diagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumoră.
Neoplaziile intraepiteliale :proliferările atipice ce nu depăşesc membrana bazală sunt actualmente clasificate ca neoplazii
intraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN). Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH) sau lobulare (ALH),
asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire, precum şi carcinoamele in situ, ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS).
Diagnosticul, deşi uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociată, este exclusiv paraclinic.

217
 Release from Medtorrents.com

Mamografia poate constata microcalcificări diseminate,nesistematizate, Ecografia ductală observă proliferări epiteliale (dar
nu le poate preciza tipul),
RMN poate observa angiogeneza tumorală la 50% dintre carcinoamele in situ.
Un contingent semnificativ îşi datoresc diagnosticul unor biopsii „accidentale”, care explorează alte leziuni displazice
vizibile imagistic. Evoluţia se face spre dezvoltarea neoplasmului invaziv, cu risc relativ de malignizare.
Cancerul glandei mamare: În funcţie de manifestările clinice CGM se împarte în următoarele forme clinico-anatomice: I.
Forma nodulară (nodoză )se întîlneşte în 90 - 95% cazuri; Forma nodoză are 2 etape de dezvoltare: 1. Etapa preclinică se
caracterizează prin prezenţa unei tumori nonpalpabile cu diametrul de 0,2 - 0,3 cm, care se depistează ocazional la una din
investigaţiile instrumentale: ultrasonografia glandelor mamare sau şi/ mamografie. 2 :Etapa clinică se caracterizează prin
prezenţa unei tumori dure, imobile, indolore, cu un contur neregulat, deseori fixează pielea, formînd simptome cutanate:
a) simptomul terenului apare la strîngerea uşoară a pielii, deasupra tumorii, în rezultat se formează o retracţie a pielii în
formă de teren.
b) simptomul umbilicaţiei - apare cînd tumora aderă la pielea, astfel pielea retrăgînduse în formă de pîlnie.
c) simptomul ’’coajă de lămîie’’ - în caz de limfostază pielea capătă aspect de coajă de lămîie.
d) simptomul Krauze - induraţia mamelonul şi areolei. În fazele clinice ale cancerul glandei mamare pot fi prezente
metastaze în unul sau în mai 21 mulţi ganglioni limfatici axilari pe partea afectată.
II. Formele difuze se întîlnesc în 3 – 5% cazuri. Se manifestă prin absenţa tumorii în glanda mamară şi mărirea în volum a
acesteia. În formele difuze ale cancerului glandei mamare poate fi prezent simptomul „coajă de lămîie”, infiltraţia ţesutului
glandular are contururi neclare. Sunt prezente edemul, hiperemia şi dereglările ulceroase ale pielii în rezultatul alimentaţiei
insuficiente a tumorii cu sînge. Mamelonul poate fi plat, retractat sau deplasat.
Forma difuză uneşte 3 feluri de cancere: 1. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor - se caracterizează prin mărirea
glandei mamare în volum, prin prezenţa edemului şi infiltraţiei ţesutului glandular. Pielea glandei mamare poate fi
hiperemiată, poate fi prezentă şi temperatură locală, simptomul „cojii de lămîie” poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat,
edemaţiat. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor apare, de regulă, la femeile tinere, mai des după o dereglare
hormonală: graviditate, avort, etc. Această formă de cancer deseori este confundată cu mastita acută. Se diferenţiază de
mastită acută prin lipsa simptoamelor de intoxicaţie, a febrei. Mastita acută, spre deosebire de cancerul edemo- inflamator
mai frecvent apare la femeile care alăptează copilului la sîn.
2. Forma de erizipel - se caracterizează prin hiperemia pielii fără hotare clare, sub formă de limbi de foc, care uneori trec de
hotarul glandei mamare pe cutia toracică. Este un cancer „acut”, care progresează foarte repede. Diagnosticul diferenţiat
trebuie de efectuat cu erizipelul, unde avem prezente simptomele de intoxicaţie, a febrei, pacienta ne poate arăta la locul
pe unde a pătruns infecţia.
3. Forma de cuirasă – se manifestă prin micşorarea în volum a glandei mamare cu formarea cutelor pe ea, retracţia
mamelonului şi areolei. La palpare toată glanda mamară reprezintă un infiltrat tumoral de consistenţă dură, care capătă
aspectul unui plast în formă de cuirace, care este fixat de cutia toracică. De obicei infiltrează nu numai muşchii pectorali, ci
şi intercostali.
III. Forma intracistică se întîlneşte pînă la 0,5% cazuri. Este o variantă a cancerului care apare pe fondalul peretelui unui
chist. Clinic se caracterizează prin prezenţa unei formaţiuni elastice, moi, care puţin poate să adereze le piele şi la ţesuturile
adiacente. La puncţia chistului putem căpăta un conţinut sangvinolent. Ultrasonografia glandelor mamare, mamografia şi
218
 Release from Medtorrents.com

investigaţia citologică a conţinutului acestui chist pot confirma diagnosticul de cancer. IV. Maladia Paget sau cancerul
mamelonului se întîlneşte în 0,7-1% cazuri. Se caracterizează prin apariţia pe mamelon , uneori şi pe areolă, a crustelor,
fisurilor, a scuamelor cu suprafaţa granulată. Din aceste fisuri se elimină limfă ,iar uneori chiar sînge. Dacă maladia este
depistată la timp, atunci este afectată numai epiteliul mamelonului şi în acest caz avem un cancer intraepitelial, adică „in
situ”. În caz contrar, tumora afectează derma şi avem deja un cancer infiltrativ, uneori cu afectarea tumorală a glandei
mamare. În acest caz cancerul se clasifică conform dimensiunilor tumorei palpabile. Diagnosticul diferenţiat se face cu
exema mamelonului.
Etapele de screening:
* Examinarea clinică a glandelor mamare a persoanelor feminine cu vârsta  18 de ani conform recomandărilor.
*Programarea femeilor pentru investigaţii ultrasonore sau mamografie .
Metodele tradiţionale de depistare precoce ale CGM includ:
1. Screeningul: - Clinic, - Instrumental: USG, Mamografia.
2. Autocontrolul glandelor mamare.
Medicul de familie e principala persoana în depistarea CGM, el aplică screeningul clinic şi familiarizează femeile cu metoda
autocontrolului glandelor mamare. Screeningul clinic – este investigaţia clinică a glandelor mamare şi ganglionilor limfatici
axilari. Se efectuează de medicul de familie o dată în an; data efectuării şi rezultatul se înscriu în fişa ambulatorie a femeii.
La depistarea oricării patologii (umbilicarea pielii, retracţia mamelonului, formaţiuni nodoze, tumori, mărirea ganglionilor
limfatici axilari) îndreaptă bolnava la consultaţia oncologului raional.Pina la virsta de 30 ani se recomanda autopalparea
sinilor lunar.Intre 30-40 ani se recomanda examen clinic efectuat de un medic specialist o data pe an, cu efectuarea unei
mamografii la primul examen. Intre 40-49 ani o mamografie la 2 ani. Intre 50-65 ani o mamografie annual.
Ginecologul - efectuează investigaţia clinică a glandelor mamare la toate femeile care s-au adresat, fiindcă patologia
organelor genitale (anexită acută sau cronica, miom uterin, polipoza endometrială, etc.) ridică riscul în CGM. Ginecologul de
asemenea, după fixarea în fişă ambulatorie a diagnosticului ginecologic, indică rezultatul investigaţiei clinice a glandelor
mamare şi ganglionilor limfatici axilari; la depistarea patologiei în glandele mamare îndreaptă bolnava la consultaţia
oncologului raional sau municipal. La adresarea femeilor cu oarecare problemă de sănătate la Centrul Consultativ în
registratura acestuia se precizează dacă femeia a trecut investigaţia profilactică a glandelor mamare şi la ginecolog;
persoanele care în ultimul an n-au trecut aceste investigaţii se îndreaptă in cabinetul de investigaţie profilactică, în care pe
lângă frotiul de pe colul uterin pentru testul „papanicolau”, se vor controla şi glandele mamare.
Tactica MF in diagnosticul precoce al starilor de fon si precanceroase:
*Colectarea anamnezei
* Investigaţii clinice
* Investigaţii paraclinice
* Mamografia (conform recomandărilor)
* USG (conform recomandărilor)
* Radiografia cutiei toracice
* ECG
* Analiza generală a sângelui

219
 Release from Medtorrents.com

* Analiza generală a urinei

* Biochimia sângelui
* Indicii coagulogramei
* Efectuarea diagnosticului diferenţial
Conlucrarea cu specialistii de profil: Orice bolnavă cu suspecţie la patologia glandei mamare este necesar de a fi îndreptată
la oncologul raional pentru efectuarea investigaţiilor prevăzute de programul unic. Pacienta va fi obligatoriu îndreptată cu
rezultatele investigaţiilor la IMSP Institutul Oncologic- – unica instituţie republicană care dispune de cadre (mamologi,
chimioterapeuţi, radioterapeuţi, reabilitologi), utilaj pentru efectuarea investigaţiei morfologice urgente şi definitive,
specialiştii morfologi cu calificaţie corespunzătoare care ar stabili corect caracterul procesului şi medici mamologi,
chimioterapeuţi, radioterapeuţi şi efectuarea tratamentului ulterior.
28. Boala inflamatorie pelvina. Diagnosticul pozitiv si diferential. Tactica MF.
Boala inflamatorie pelvina este rezultatul unei infectii vaginale ascendente ce afecteaza uterul, trompele uterine,
ovarele, parametrele si ulterior restul cavitatii pelviene uneori propagandu-se pana in abdomen.
Este considerata o afectiune cu transmitere sexuala, dar poate aparea si in urma unor manopere invazive la nivelul
uterului prin folosirea de instrumente contaminate sau prin dislocarea florei vaginale.
Debuteaza ca o infectie asimptomatica pe o perioada relativ lunga de timp putandu-se solda cu instalarea
infertilitatii feminine, abcese in zona pelviana, peritonite si in cazuri rare poate fi letala.
Simptomele:
1.disconfort in regiunea inferioara a abdomenului.
2.eliminari vaginale galbene sau verzi cu miros neplacut.
3.disurie
4.greturi si vome.
5.febra
6.durere in timpul actului sexual.
Diagnostic pozitiv:
a) Simptomele pot avea intensitati diferite, sunt 3 criteii necesare pentru punerea diagnosticului:1.Durere in micul
bazin, 2. Durere la mobilizarea colului ; 3. Dureri in timpul examenului vaginal bimanual al anexelor.
b) Evolutia nefavorabila este sugerata de: Temperatura peste 38,5 grade, Leucoree purulenta > 10.500 cel/ mcl,
VSH crescut, Cresterea proteinei C reactive; depistarea diplococilor gramnegativi in frotiul continutului canalului
cervical
c) Diagnosticul este completat de:
 Evidentierea histologica a endometritei in materialul de biopsie,
 Evidentierea ecografica sau celioscopica a abcesului tubar.
d) Laparoscopia este criteriul standard (golden) in diagnosticul BIP, permitand:
 Evidentierea leziunilor,
 Recoltarea de puroi pentru cultura si antibiograma
Diagnostic diferential:
-apendicita
-sarcina ectopica
-avortul septic
-endometrioza
-apoplexie ovarian
-chistul ovarian
-colita
-rasucirea chistului ovarian
-alte procese ale cavitatii peritoneale.
Tactica MF: se realizează de către medicul ginecolog, după o diagnosticare documentată.Tratamentul poate fi de
două tipuri, respectiv medicamentos şi chirurgical. constă, în principal, în administrarea de antibiotice, analgezice,
antiinflamatorii, medicamente împotriva durerii abdominale, antialgice şi repaus la pat, evitarea frigului, umezelii.

220
 Release from Medtorrents.com

Se recomandă evitarea raporturilor sexuale până la terminarea tratamentului şi dispariţia infecţiei şi tratarea
ambelor parteneri pentru ca boala să nu se răspândească sau pentru a nu exista riscul de recidivă.
Folosirea contraceptivelor orale oferă o protecţie indirectă împotriva apariţiei BIP pentru că determină crearea
unui mucus cervical mai gros, astfel încât bacteriile nu pot ajunge cu usurinţă la tractul genital superior.
*Tratamentul ambulatoriu este admisibil daca t este <= 38C, leucocitele <11.000celule/mcl.
Antibiotice: Ofloxacina 400 mg 2 ori/zi, timp de 14 zile per os + Metronidazol 500 mg 2 ori/zi per os.
Ceftriaxona 250 mg i/m o data in zi + Doxaciclina 100 mg 2 ori/zit imp de 14 zile per os.
*Daca este suspectarea la abcese, febra > 38 C, cind nu este posibila administrarea perorala a medicamentelor,
lipsa efectului de la terapia antibacteriana perorala timp de 48 ore, in diagnosticul neclar, cind pacienta este
nedisciplinara se vor interna obligatoriu in spital.

29. Maladiile sexual transmisibile si rolul lor in afectarea functiei reproductive a femeii. Rolul MF in
profilaxie, diagnostic precoce, tratament si monitorizare.
MST pot fi distribuite în 3 grupuri:
1. Maladiile venerice clasice
- Sifilisul
- Gonorea
- Şancroidul
- Limfogranulomatoza veneriană
- Granulomul inghinal
2. Maladiile sexual transmisibile cu localizare predilictă în organele genitale:
– Infecţia chlamidiană
– Tricomoniaza
– Candidozele vaginale
– Micoplasmele urogenitale
– Herpesul genital
– Infecţia genitală cu papilomovirus (HPV)
3. Maladiile sexual transmisibile cu afectarea predilectă a altor organe:
– Sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)
– Tuberculoza organelor genitale
– Hepatitele virale
*Sifilisul este o maladie infecţioasă locală şi generalizată, provocată de „Treponema pallidum” cu mecanismul de
contaminare preponderent sexual. Sistemică din debut, ea poate să afecteze toate structurile organismului,
remarcându-se prin manifestări clinice diverse şi printr-o clinică latentă prolongată, simulând multe maladii.
S-a dovedit, că la mama contaminată în termenii precoci fătul este aproape întotdeauna infectat în uter. Sifilisul
traversează bariera feto-placentară lejer. O infectare maternă în ultimele 2 luni de sarcină este posibil ca nou-
născutul să nu prezinte nici un semn clinic, ori serologic de sifilis, deşi este desigur infectat. Aceşti copii, în
aparenţă sănătoşi, pot face sifilis congenital tardiv.
*Vaginita gonococică apare mai rar, fiind asociată cu maladia ce dereglează integrarea epiteliului vaginal sau fiind
caracteristică gravidelor, fetiţelor sau femeilor în postmenopauză. Bolnavele acuză eliminări, senzaţie de arsură şi
prurită
*Endocervicita gonococica: Cea mai răspândită formă a infecţiei gonococice primare. Se manifestă prin apariţia
ectopiei şi a exudatului muco-purulent. Infecţia vaginală constată: edem, hiperimie, eroziune (pseudoeroziune) a
colului uterin. Trompele devin cicatriceal schimbate, lume- nul se obliterează, fimbriile adezionează. La început se
formează hidrosalpin- xul, care la o reinfectare se transformă în piosalpinx. Exsudatul din lumenul trompei
nimereşte în exterior şi conduce la apariţia perisalpingitei şi perioofo- ritei. Apoi gonococul pătrunde în folicul sau
în corpul galben. Astfel, se formează abcese mici, care se pot contopi şi împreună cu trompa schimbată se
transformă în tumori tubovariene.
*Endometrita: Dureri în hipogastriu, devieri de ciclu, cefalee, slăbiciune, febră 370 - 380 C. Tuseul vaginal denotă un
uter uşor mărit, dolor la palpare – inevitabil infecţia avansează afectând trompele uterine.
*Salpingita gonococica: Mai frecvent bilaterală, debut acut – dureri puternice, febră, starea generală este alterată.
Primordial se afectează numai tunica mucoasă a trompelor, care în ulterior se edemaţiază cu obturarea trompei

221
 Release from Medtorrents.com

uterine şi acumularea exudatului sero-purulent (formarea piosalpinxului).Procesul acut durează 10-14 zile, însoţit
de dureri acute, VSH sporită, leucocitoză.
*Chlamidioza: Infecţia generală cu Chlamidia trachomatis este cea mai frecventă afecţiune genitală cu
transmitere sexuală la femeie. Chlamidioza afectează diverse sectoare ale aparatului urogenital cu apariţia:
endocervicita, uretrita, colpita, bartolinita, salpingita. Complicaţiile tardive: sterilitate, avorturi spontane, moartea
antenatală a fătului.
* Micoplasmoza urogenitală: Reprezintă o grupă de maladii provocate de Ureaplasma urealiticum, M.
genitalium şi Mycoplasma hominis, ce evoluează cu afectarea tractului urogenital uman. Ascendenţa infecţiei
micoplasmice provoacă endometrită, salpingită şi anexită micoplasmi- că. Endometrită şi salpingita evoluează
frust, dar pot cauza infertilitatea şi avor- tarea spontană.
Rolul MF in profilaxie, diagnostic precoce, tratament si monitorizare:
*In mod practic screening-ul este o aplicare sistematică a testării la HIV pentru următoarele categorii:
· Toţi donatorii de sânge, organe, spermă, lapte matern şi alt material uman
· Toate femeile însărcinate, în cea mai precoce posibilă perioadă a sarcinii, fie ca parte din programul naţional de
testare sau în plan individual
· Alte grupuri ţintă de populaţie.
*Testul de rutină (de screening) pentru sifilis trebuie indicat pentru:
· toate femeile gravide
· toți donatorii de sânge, produse din sânge, sau organe solide
· persoanele din grupele cu risc sporit pentru sifilis: -toți pacienții recenți cu infecții cu transmitere sexuală (ITS),
- persoanele cu HIV o pacienții cu hepatita B și/sau C, - pacienții suspecți pentru un neurosifilis precoce (cu
pierdere acută inexplicabilă de vedere și/sau auz, cu semne de meningită, etc.) - persoanele ce au un
comportament sporit de risc pentru ITS (bărbații ce fac sex cu bărbații, lucrătorii sexului comercial, în caz de
comportament cu promiscuitate sexuală, etc.) Testul de screening trebuie propus tuturor pesoanelor referite pentru
consultații în clinicile ITS sau de sănătate sexuală.
Diagnostic precoce efectuat de catre MF va include: anamneza sexual cu detalii la relatiile sexual recente, tipul de
contact sexual practicat, precum si daca metodele de bariera au fost utilizate in mod corect de fiecare
data.Examinarea clinica ca include: examinarea regiunii genitale la barbati si femei, examinarea cu specule la
femei, examinarea bimanuala la femei in cazul prezentei simptomelor tractului genital superior.
In mod obisnuit toti pacientii vor fi examinati la : Chlamidia trahomatis/ Neisseria gonorrhoeae/ sifilis (RW), HIV/
candida albicans/trihomonas vaginalis/ herpes ano-genital etc.

30. Miomul uterin. Diagnosticul pozitiv si diferential. Tactica MF. Colaborarea cu specialistii de profil.
Miomul uterin: o tumoare benignă hormone dependenta, format din ţesut muscular neted de tip miometrial şidin
ţesut conjunctiv. Tabloul clinic depinde de virsta pacientei, vechimea bolii, localizarea nodulilor, patologia genital
si extragenitala existent. Simptomele de baza: hemoragii uterine, dureri in regiunea inferioara a abdomenului si in
regiunea lombara, disurii, constipatii, leucoree.
Diagnosticul pozitiv: se bazează pe datele concrete clinice şi paraclinice şi pe cele aleexamenului ginecologic
Investigaţii de laborator:
 Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ,TH, TS),
VSH, grupa sanguină, Rh.
 Examene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, timol, proteinemie.
 Examen de urină: urocultură, test de sarcină.
 Examen cardiologic: EKG, măsurarea TA, puls.
1.USG
2.Metrosalpingografia
3. Histeroscopia
4. Pelvigrafia cu contrast
5. Flebografia intrauterine
6. Laparoscopia si culdoscopia
7.Radiografia abdominal simpla
Diagnostic diferential:
-sarcina intrauterine
-tumorile de ovar
222
 Release from Medtorrents.com

-adenomioza
-infectiile anexiale cornice
-malformatiile uterine
-cancerul de corp uterin
-cancerul endocervical
-rinichiul ectopic pelvin
-tumorile trompei
Tactica MF. Colaborarea cu specialistii de profil:
1.Măsură de urgenţă pentru oprirea imediată a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor;
*hemostază medicamentoasă: Oxitocina, Ergomet, Methergin – în injecţii i.m., o fiolă la6-12 ore.
*Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese), Venostat (1 – 2fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit.
C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).
2. Contraceptive orale care contin dezogestrel (Jeanine, Marvelon). Previn cancerul endometrial cu 50%, cancerul
ovarian cu 30%
3. Progestine:
* orale: Norcolut, Orgametril, Diufaston, Utrogestan
MF colaboreaza cu med ginecolog, chirurg, endocrinolog. La necesitate cu medicul de la USG.

31. Menopauza. Definitie, particularitati de evolutie. Conduita terapeutica in menopauza patologica.

Definitie: Reprezintă disparitia fiziologica a menstruatiei şi tranziţia de la faza reproductivă la cea nereproductivă
ca rezultat al micsorarii activitatii ovarelor. Dupa definitie, diagnosticul se instaleaza dupa 6 luni de amenoree.
Particularitati de evolutie:
*Premenopauza - reprezintă perioada reproductivă anterioară menopauzei.
*Perimenopauza - perioada de timp ce precede menopauza, include conform criteriilor OMS 2-8 ani până la
menopauză şi 1-2 ani după menopauză.
*În perioada de perimenopauză se încadrează şi perioada de tranziţie menopauzală – intervalul de timp precedent
postmenopauzei sau menstruaţiei finale cu variabilitate crescută a ciclului menstrual cu durata medie de 4 ani.
*Postmenopauza - perioada care urmeaza ultimul ciclu menstrual indiferent de geneza menopauzei naturală sau
indusă.
*Termenul de climacteriu este folosit ca sinonim al menopauzei.În realitate el indică o perioadă lungă de timp(10-
20 de ani).
*Sub acţiunea factorilor nefavorabili menopauza poate deveni patologică şi se manifestă clinic prin sindrom
climacteric – proces complex cu manifestări polimorfe, determinate de restructurarea hormonală a organismului
feminin în deosebi de hipoestrogenemie şi, dereglările ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul
neuroendocrin.
Vârsta medie de debut a menopauzei variază de la 47 la 52 de ani;
 Menopauză precoce – sistarea menstruaţiei la femei la vârsta sub 40 ani;
 Menopauză tardivă – apariţia menopauzei la vârsta cuprinsă între 56 şi 65 ani

Conduita terapeutica in menopauza patologica:

32. Abdomen acut in ginecologie. Cauzele. Manifestari clinice. Diagnostic diferential. Tactica MF.
Prezintă o dramă abdominală, polietiologică cu implicarea totală sau parţială a peritoneului, provocată de diverse
procese patologice acute şi deosebit de grave ale organelor genitale interne, cât şi a celor extragenitale
intraabdominale, cu o evoluţie rapidă, vital periculoasă şi cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncţie
organică multiplă), ce poate provoca decesul pacientei.
Cauzele:
*Sarcina extrauterină (ectopică);
*Apoplexia ovariană;
* Trauma organelor genitale interne,
*Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit;
* Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul;
* Necroza nodulului miomatos uterin
*Maladii purulente ale anexelor genitale (piosalpinx, piovarium);
223
 Release from Medtorrents.com

* Parametrită purulentă cu perforaţia în cavitatea abdominală;

* Pelvioperitonită şi abces al spaţiului Douglas;
*Peritonită generalizată
*Patologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicită, ulcer stomacal perforat, colecistită purulentă,
pancreatită.
Manifestari clinice: stare de soc peritoneal, tulburari metabolice hidro-electrolitice, circulatorii, anemie severa,
Local durere puternica, aparare musculara antalgica, hiperestezie cutanata, tulburari gastro-intestinale greata,
voma, tulburari de tranzit, tulburari de mictiune. Abdomenul poate arata distensia sa, absenta miscarilor
abdominale in timpul respiratiei, asimetrie. Se poate observa matitate deplasabila si sonoritate crescuta.
Diagnostic diferential:
-abdomen acut chirurgical de cauza neginecologica(intestinala, renala, hepatica, splenica, gastric etc)
-abdomen acut in arterite, criza gastric tabetica(muscatura de paiangen veninos, intoxicatie cu plumb, uremie
cetoacidozica diabetic, porfirie, vasculite intestinale
-fals abdomen acut din infarct miocardic
-neuromialgii toraco-abdominale
-radiculita.
Tactica MF:
-reechilibrare volemica
-consultatia chirurgului de urgenta

33. Sarcina extrauterina. Manifestari clinice. Diagnostic pozitiv si diferential. Tactica MF.
Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului, cervicală,
cavitatea abdominală).
Clasificare:
1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după sediu:
interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi întreruptă (prin
ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi nidează în foiţele
lig. lat)
4.Sarcina abdominală: primară, secundară.
5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau a
spermatozoidului.
Manifestari clinice: simptomele ectopice sunt functionale, generale de sarcina ( greturi, vome matinale, tulburari
neurovegetative), durere abdominal joasa de obicei unilateral, colicativa sau permanenta, ce poate iradia lombar
sau organelle genitale externe. In 80% cazuri este prezenta amenoreea, urmata de mici metroragii, corpul uterin
usor marit ca volum. Ruptura tubei cu iritatia peritoneala determina lipotimii si dureri violente abdominal, semen
de hemoragie acuta.
Diagnosticul pozitiv: se pune pe semnele clinice, reactiile de sarcina si examen echografic.
Diagnoticul diferential:
-cu sarcina uterine in termene precoce cind au loc hemoragii la implantare
-avortul spontan
-ruptura chistului ovarian functional
-apendicita
-maladii inflamatorii ale organelor bazinului mic
-alte maladii ginecologice si ale organelor abdominal insotite de dureri.
Tactica MF:
Cind pacienta este in stare de soc se va efectua:
*punctie a doua cai venoase si cateterizarea lor
*recoltarea probelor de singe si efectuarea de urgenta cel putin a hematocritului grupului sangvin Rh.
*perfuzii cu solutii macromoleculare in ritm rapid
*solicitarea serviciului de terapie intensive
*tualeta vulvara, sonda vezicala
*monitorizarea TA, puls, diureza, t, FR

224
 Release from Medtorrents.com

-Identificarea grupului de risc

- Evaluarea şi monitorizarea femeilor cu risc de SE
-Aprecierea riscului şi diagnosticul preventiv al SE va reduce complicaţiile
Obligatoriu:
* Anamnesticul
*Efectuarea Testului de sarcină
* Efectuarea USG - ca test diagnostic iniţial la pacientele cu sângerare vaginală sau durere pelvină
*Referirea la ginecolog
*USG–pentru confirmarea diagnosticului. În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor la care s-a practicat o
tehnică de reproducere asistată se indică monitorizarea acestora prin ecografie transvaginală cât mai curand dupa
întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HGC

34. Hemoragiile intra-abdominale ginecologice. Cauze. Principiile de diagnostic. Asistenta de urgenta.

Cauze:
*Chist ovarian erupt
*Apoplexie ovariana
*Sarcina ectopica
*Ruptura de uter
*Traumatisme ale organelor genitale
Sarcina tubara intrerupta: Clinica, de obicei, începe brusc cu semne de şoc dolor, care se complică cu
hemoragie internă în cavitatea abdominală. După o amenoree secundară apar brusc dureri în una din regiunile
hipogastrice laterale, urmate de vomă, pierderea cunoştinţei. Durerile iradiază în regiunile lombară, rect,
membrele inferioare ori în scapulă şi umăr (semnul frenicului). La examenul general predomină tabloul anemiei
acute, care progresează rapid, şi şocul abdominal (colaps mixt anemic peritoneal). Apare o paloare a tegumentelor
şi mucoaselor, pupilele se dilată, faţa e acoperită cu sudoare rece, buzele sunt palide, au aspect cianotic,
temperatura este normală sau subfebrilă, respiraţia — superficială, pulsul este atenuat, frecvent, tensiunea arterială
scăzută. Abdomenul este balonat, în majoritatea cazurilor — suplu. Percuţia şi palparea abdomenului provoacă
dureri pronunţate, mai ales în partea respectivă a trompei uterine. . Este prezent şi evident (strigătul Doug- lasului)
fundul de sac posterior vaginal bombat, flax, dolor. în hemoragia in- traabdominală un semn important constituie
senzaţia de plutire în pelvis (semnul lui Mondor). Dintre investigaţiile suplimentare care confirmă diagnosticul dat
fac parte puncţia Douglasului, care extrage sânge incoagulabil, ultrasono- grafia şi laparoscopia diagnostică.
Perforaţia uterului: este una din cele mai frecvente complicaţii ce apar în timpul manevrelor intrauterine, în
special în timpul avortului artificial. De asemenea este mare pericolul perforării uterului, când în miometru există
diverse procese patologice: avorturi multiple, endometrite după naşteri şi avorturi, mola hidatiformă,
miomectomie conservatoare în anamneză, în cazul miomului ute- rin nodular şi când nu s-a stabilit amplasarea
uterului şi nu a fost respectată metodica intervenţiei chirurgicale. în aceste cazuri poate avea loc nu numai perfo-
raţia uterului, dar şi lezarea cavităţii abdominale (intestinului, vezicii urinare etc.). In cazul perforării uterului cu
dilatatorul sau cu chiureta de dimensiuni mici şi dacă pe parcurs nu survine hemoragia, iar starea femeii (PS, TA,
dureri) nu se agravează, se poate limita la supravegherea minuţioasă a bolnavei, admi- nistrându-i tratament
antibacterian, contractile, o pungă cu gheaţă în regiunea proiecţiei uterului. în caz de perforaţie a uterului cu
chiureta mare sau la sus- pectarea leziunii organelor abdominale este necesară laparotomia şi revizia organelor
bazinului mic. Tabloul clinic depinde de volumul hemoragiei, de intervalul de timp ce a trecut de la momentul
perforaţiei, de prezenţa infecţiei şi de semnele peritoneale. în timpul laparotomiei problema înlăturării uterului se
decide individual, în dependenţă de starea bolnavei. La prezenţa leziunilor mari ce includ şi fasciculele vasculare,
hematoamele din parametru, la necroza şi supurarea uterului e indicată histerectomia.
Apoplexia ovariana: Se determină 3 forme ale ei: anemică, doloră, mixtă.In forma anemică predomină
simptomele hemoragiei intraabdominale. Cauze pot fi: traumatisme, efortul fizic, actul sexual sau idiopatic.
Durerile acute abdominale apar la mijlocul ciclului sau în jumătatea a doua a ciclului şi pot fi localizate deasupra
simfizei pubiene, în fosa iliacă dextră sau sinistră cu iradiere în rect, organele genitale externe şi sacru. La o
hemoragie intraabdominală masivă apare simptomul frenic. Sunt prezente semne ale unei anemii acute: slăbiciuni,
vertijuri, stări de lipotimie, transpiraţii reci, greţuri, mai rar vomă.

225
 Release from Medtorrents.com

La un examen general se determină paloarea tegumentelor şi mucoaselor vizibile, tahicardie la o temperatură

normală a corpului, hipotensiune arterială în dependenţă de gradul hemoragiei. Abdomenul poate fi parţial cu
defans muscular, puţin balonat, dolor în regiunea inferioară, cu semne de excitare a peri- toneului. Examenul
general al sângelui constată o anemie acută. De regulă, forma anemică este confundată deseori cu sarcina
extrauterină, diagnosticul definitiv stabi- lindu-se intraoperator.
Forma doloră se întâlneşte în cazurile unei sufuziuni sanguine în ţesutul foliculului sau corpului galben, fără sau
cu o hemoragie abdominală neînsemnată. Tratamentul apoplexiei ovariene depinde de forma clinică şi poate fi
conservator sau chirurgical. Cel conservator se aplică în cazul formei dolore şi prevede : respectarea regimului de
pat, aplicarea pungii cu gheaţă în regiunea inferioară a abdomenului, administrarea preparatelor analgezice şi
spasmolitice, supravegherea minuţioasă în dinamică. Tratamentul chirurgical este indicat în forma anemică şi
mixtă şi constă în efectuarea laparotomiei cu rezecţia şi sutu- rarea ovarului

35. Dereglarile de ciclu menstrual. Hemoragiile uterine disfunctionale. Diagnostic diferential. Tactica MF.
Dereglarile de ciclu menstrual:
*Menoragie: hemoragie abundenta sau de lunga durata la ciclul menstrual.
*Metroragie: hemoragie intermenstruala, eliminari hemoragice neinsemnate.
*Menometroragie: hemoragii grave neregulate aiti legate de ciclul menstrual, cit si nelegate de ciclu.
*Polimenoree: menstruatii abundente si frecvente ( ciclu < 21 zile).
*Oligomenoree: menstruatii scunde, neinsemnate.
*Spaniomenoree: menstruatii rare (una la 4-6 luni).
*Amenoree: lipsa menstruatiei 3 luni si mai mult.
*Opsomenoree: menstruatii rare( ciclul > 35 zile).
Hemoragiile uterine disfunctionale :Survin frecvent in ciclurile anovulatorii, cind are loc descuamarea asincrona
a endometrului, ca raspuns la actiunea estrogenica. Reprezinta totalitatea hemoragiilor genital ce prelungesc
anormal menstruatia sau apar in afara ei, fara a se putea depista o cauza organica a acestora . Sangerarea este de
obicei intensa si reflecta un dezechilibru intre functia ovulatorie normala si in concentratia de estrogeni si
progesteron a organismului. Acest tip de hemoragie este cea mai frecventa cauza de sangerare uterina. Poate fi
privita si ca un raspuns anormal la stimularea hormonala a endometrului uterin. Hemoragiile sunt de cele mai
multe ori cronice, au tendinta la recurenta si apar neregulat. Cel mai frecvent incriminate in aparitia acestor
sangerari sunt dezechilibrele hormonale. Cauzele difera in functie de tipul special al sangerarii, daca este ovulatorie
sau nu.
Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai multe ori:
- metroragii
- sangerari vaginale intre menstruatii
- modificari de ciclu menstrual: ca durata - polimenoree, ciclu care apare la mai putin de 21 de zile - oligomenoree,
cand sangerarea menstruala apare la peste 35 de zile; sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte abundent si
sangerarea tine mai mult de 5 zile
- menometroragii
- hirsutism
- bufeuri
- infertilitate
- schimbari ale dispozitiei
- sensibilitate dureroasa a vaginului.
Pentru a pune un diagnostic corect de sangerare uterina disfunctionala medicul trebuie sa se bazeze pe o anamneza
riguroasa si corect efectuata, pe un examen fizic general complet si in functie de diagnosticul de prezumtie, pe
investigatiile paraclinice ulterioare.
Diagnostic diferential:
-cu endocrinopatiile: hipo si hipertireoza, hiperprolactinemia, hiperandrogenemia in patologii ale suprarenalelor.
-formatiunile benign: polipii cervical, polii endometriali
-formatiuni maligne: hiperplazia sau cancerul endometrului, tumori ovariene hormone producatoare.
-coagulopatiile
-hemoragiile ce tin de sarcina
-hemoragii pe fond de contraceptive hormonala
-steriletul intrauterine

226
 Release from Medtorrents.com

-unele preparate medicamentoase

Tactica MF: va indica testul de sarcina/ AGS cu determinarea nr de eritrocite si trombocite/USG in caz de
suspiciune la procese inflamtorii in bazinul mic/consultatia ginecologului.

36. Sindroamele neuroendocrine in ginecologie. Manifestari clinice. Tactica Mf. Colaboarea cu specialistii de
profil.
*Sindrom premenstrual: un complex de simptome patologice ce apar în a Il-a fază a ciclului menstrual şi se
manifestă prin dereglări neuropsihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice care dispar odată cu apariţia
menstruaţiei. Acest sindrom se întâlneşte mai frecvent la femeile astenice cu sistemul nervos labil, ce desfăşoară o
activitate de muncă intelectuală. Apare pe fondul patologiilor sistemelor nervos central, cardiovascular,
gastrointestinal, după naşteri şi avorturi complicate, maladii infecţioase severe, ginecopatii grave, procese
inflamatore, stresuri emoţionale. în organismul femeii are loc dereglarea funcţiei neuroendocrine, care se manifestă
prin dereglarea secreţiei tonice de liu-liberine şi statine, gona- dotrofine, anume prin hipersecreţia de FSH şi HACT
şi hiposecreţia de LH. Dereglarea gonadotrofinelor sexuale conduce la hipersecreţia estrogene- lor în ovare, care la
rândul lor conduc Ia hiperproliferarea în organele-ţintă şi la hipersecreţia progesteronului.
Clinic sindromul premenstrual se manifestă prin următoarele grupe de simptome:
— dereglări psihice — schimbarea frecventă a dispoziţiei, hiperexcitaţie, slăbirea atenţiei,
supraoboseală, agresivitate, letargie, insomnie, frică;
— simptome neurologice — cefalee, ameţeli, hipertensiune, dismenoree, rinită, astm;
— fenomene dermatologice — acnee, prurită, pigmentare pe faţă, piele uscată sau grasă pe faţă, trunchi;
— dereglări ale aparatului locomotor — dureri în articulaţii, oase, spate, diminuarea puterii musculare,
dureri în muşchi;
— simptome gastrointestinale — bulemie sau anorexie, dereglări de gust, greaţă, vomă, balonarea
abdomenului, dereglări de defecaţie;
— simptome renale — reţinerea lichidului în urma schimbării funcţiei renale, densităţii urinei.
In dependenţă de predominarea sindromului deosebim formele: neuro- psihică, edematică, cefalică. Este necesar de
accentuat, că în sindromul premenstrual simptomele clinice apar în faza a Il-a a ciclului menstrual şi dispar odată
cu apariţia menstruaţiei.
Tactica Mf, colaborarea cu specialistii de profil: testele în afară de tabloul clinic la stabilirea diagnosticului este
necesar să se aprecieze diagnostice funcţionale. în sânge se apreciază hormonii: prolacti- na, estrogenele,
progesteronul în ambele faze ale ciclului menstrual, iar în urină — metaboliţii lor; se efectuează radiografia
craniului, care constată: hiperestezie cu intensificarea desenului vascular; hiperestezia şi calcificarea glandei
cereneum, durei mater; hiperestezia oaselor frontale; electroencefalograma denotă schimbări funcţionale în
structurile diencefalo-limbice. Mamografia în faza I a ciclului menstrual se efectuează pentru excluderea patologiei
organice; se apreciază funcţia rinichilor. Consultaţia oftalmologului include examinarea fundului de ochi şi
constatarea semnelor de edem cerebral în formele grave.
Tratamentul se începe cu psihoterapie, respectarea regimului alimentar, excluderea în faza a Il-a a ciclului
menstrual a cafelei, sării, laptelui, grăsimilor.
Se recomandă masaj general, balneoterapie, electroforeză endonazală cu vit. B] pentru a stabiliza sistemul nervos
vegetativ. în hiperestrogenia absolută sau relativă se administrează: terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului —
10 zile), norcolut — 5 mg, pregnin 0,01 — 3-4 ori în 24 de ore. Tratamentul complex se efectuează timp de 2-3
cicluri cu întrerupere de 2- 3 cicluri, iar în caz de recidive se repetă. Dacă a fost obţinut efectul pozitiv, pentru
menţinerea lui se administrează terapia cu vitamine, tranchilizante, mai ales în cazurile când bolnavele au suportat
stresuri.
*Sindromul climateric: Sindromul climacteric (SC) reprezintă un complex de simptome patologice specifice
determinate de scăderea estrogenelor, ce clinic se manifestă prin tulburări neuropsihice, endocrino-metabolice şi
vegetative. Sindromul climacteric se dezvoltă în perioada premenopauzală la 36%, odată cu apariţia menopauzei
— la 35%, iar în decurs de 1-2 ani după menopauză — la 26% din numărul de femei. Foarte rar se întâlneşte acest
sindrom în postmenopauza tardivă. Sindromul climacteric apare mai des la femeile cu un fond premorbid ne-
favorabil : avorturi şi naşteri complicate în antecedente, tulburări de ciclu menstrual, începând cu prima
menstruaţie, ginecopatii endocrino-metabolice şi inflamatoare complicate, maladii infecţioase frecvente,
intoxicaţii, stresuri cronice, condiţii sociale nefavorabile. La 2A din numărul de femei acest sindrom apare pe fond
de boală hipertonică, ateroscleroză şi patologii gastrointestinale. Ca rezultat în hipotalamus au loc modificări
227
 Release from Medtorrents.com

secretorii ale GnRH, HTT, SH, HACT. Dacă SC apare la o femeie cu sistemul nervos de tip astenic, bolnava va
acuza slăbiciuni, hiperexcitabilitate, cefalee, diminuarea atenţiei, oboseală, amnezie.
Bolnava cu sistem nervos de tip fobie şi sindrom climacteric acuză: disconfort intern; anxietate, care se manifestă
prin „flutter intern", freamăte. în formele grave reacţia fobică se intensifică, ajungând până la obsesie de con-
strângere.
La bolnavele cu sistem nervos de tip isteric sunt prezente acuze la disfagii, crize de asfixie, convulsii şi tremur al
capului. La femeile cu sistem nervos de tip depresiv, după B. Schindler (1987), pot apărea următoarele forme de
depresii: dereglări distimice, depresii nervoase şi psihoză maniacal-depresivă. Valurile de căldură sunt cele mai
frecvente tulburări ale SC. Mai multe studii au constatat, că aceste valuri de căldură sunt precedate de descărcări de
vârf de LH. Ele apar spontan sau pot fi declanşate de diverşi factori emoţionali. Valul începe cu o senzaţie de
căldură în regiunea trunchiului, care se extinde pe tora- ce, gât, faţă şi este însoţit de o senzaţie de înţepături.
Valurile de căldură sunt însoţite de palpitaţii, dureri precordiale, senzaţii de leşin şi manifestări neuro-ve- getative:
cefalee, ameţeală, tulburări digestive şi urinare etc. Frecvenţa lor variază de la 2-3 pe zi până la 20-25 în crize şi
durează în medie 2-3 minute, se întâlnesc la o proporţie de 75% din numărul de bolnave. Transpiraţiile nocturne
sunt echivalente cu valurile de căldură din timpul zilei. Au o frecvenţă similară, se repetă de 2-3 ori pe noapte,
uneori de 8-10 ori încât femeia este nevoită să-şi schimbe des lenjeria. Datorită lor apare o insomnie rebelă.
Din mulţimea de preparate estrogene în tratamentul SC se administrează numai estrogenele naturale.

Deoarece în SC sunt frecvente simptomele neuropsihice, tratamentul lui se combină cu terapia sedativă în
dependenţă de tipul sistemului nervos al femeii.
în SC cu predominarea sindromului astenic se administrează preparate ce au efect vegeto-stabilizant ca: grandaxin
150 mg/24 de ore; finlepsin 200- 400 mg/24 de ore; etapirazin 6-8 mg/24 de ore şi fizioproceduri (electroanal-
gezie etc.).
Bolnavelor cu tip nervos isteric şi sindrom climacteric li se administrează tranchilizante cu doze mici de
neuroleptice: tazepam 30 mg/24 de ore, sonopax 30-60 mg/24 de ore, neuleptin sau galoperidol câte 10-15 picături
în 24 de ore.
în sindromul climacteric ce s-a dezvoltat la femei cu sistem nervos depresiv pentru tratamentul sedativ se
administrează antidepresanţi mici ca: pirazi- dol, afazen, befol în medie până la 100 mg/24 de ore. în stările fobice
se folosesc combinaţii de tranchilizante cu doze mici de antidepresante. Durata tratamentului sedativ depinde de
gravitatea sindromului climacteric. Dacă după 2-3 săptămâni de tratament efectul este negativ, se indică consultaţia
psihiatrului.
*Sindromul postcastrational: SPC este un complex de simptome vegetovasculare, neuroendocrine şi metabolice,
ce se dezvoltă în urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei ţesutului ovarian cauzate de radiaţie, infecţii şi
preparate medicamentoase.
Acest sindrom se întâlneşte la 80% din femeile operate şi apare peste 30- 40 de zile după înlăturarea ovarelor, la
25% din numărul acestora decurgând sub formă grea. Clinic SPC se manifestă prin simptome vegetovasculare cum
sunt: „fluxurile calde", hipe- remia feţei, hipertensiunea, cardialgia, tahicardia, hiperhidroza şi cefaleea; se constată
următoarele simptome endocrino-metabolice: obezitate, hipercolesterolemie, hepatocolecistită, ateroscleroză,
schimbări atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii urinare. în glandele mamare ţesutul glandular este
substituit cu cel conjunctiv, ducând la schimbări atrofice. La femeile ce depăşesc vârsta de 45 de ani SPC se
dezvoltă mai des şi decurge mai grav. Tratamentul e ca si la sindromul climateric.
* Sindromul viril sau virilismul :se manifestă prin apariţia semnelor sexuale secundare masculine la femei.
Acestea conduc la schimbarea exteriorului femeii şi anume la: schimbări constituţionale, musculatură exprimată,
depuneri de ţesut adipos pe coapse, atrofierea glandelor mamare, micşorarea timbrului vocii, hipertricoză de tip
masculin şi hipertrofierea clitorisului. Virilismul, poate fi determinat de diferite stări patologice ale organismului:
hiperplazia sau tumoarea stratului cor- tical al glandei suprarenale, ovare polichistice, boala Iţenco-Cushing,
acrome- galie, tumori cerebrale, sindromul Morgagni, tuberculoza organelor genitale

37.Anomaliile de dezvoltare a fatului. Cauze. Factori de risc. Rolul MF in screening.

228
 Release from Medtorrents.com

Malformatiile fetale sunt rezultatul actiunii factorilor teratogeni asupra produsuluii de conceptie in timpul perioadei
de organogeneza(primele 3 luni de sarcina). Malformatiile congenital pot fi evidente imediat dupa nastare, unele
fiind incompatibile su supravetuirea, altele impunind interventie chirurgicala corectiva precoce.
Omfalocelul reprezinta lipsa congenital a peretelui abdominal in regiunea ombilicala.
Malformatii ale tubului digestive: atrezie de esofag, atrezie esofagiana, ocluziile intestinale congenital, atrezia
duodenala, persistent membrane anale, imperforatia anala, deschideri anormale ale anusului.
Spina bifida consta in dehiscenta coloanei vertebrale cu sau fara hernierea maduvei si a meningelor.
Malformatii cardiac cogenitale: comunicare interatriala, comunicare interventriculara, persistent canalului arterial,
coarctatia aortei, tetralogia Fallot.
Cauze si factori de risc:
*cauze genetice
1.anomalii cromozomiale neechilibrate
2.mutatii monogenice
3.ereditatea multifactoriala
4.microdeletii
*cauze negenetice:
1.agenti externi=factori teratogeni
2.agenti biologici-TORCH
3.agenti chimici-alcool, anticonvulsiante
4.agenti fizici-radiatiile, hipertermia prelungita
5.boli materne-DZ, fenilcetonurie, LES.
*Modificările structurilor eriditare
* Patologiile somatice materne
*Supramaturarea celulelor sexuale
*Virsta părinţilor
Rolul MF in screening: evaluarea înainte de sarcină sau cât mai precoce în sarcină a statusului imunitar pentru
anumite infecții cu risc malformativ mare (rubeolă, citomegalovirus, toxoplasmoză, varicelă, infecția cu virus
herpetic genital, etc.). Monitorizarea gravidelor pentru efectuarea USG la termenele stabilite pentru depistarea
anomaliilor: ecografia de prim trimestru efectuată la 11-13 săptămâni de sarcină - care evaluează lungimea cranio-
caudală, translucența nucală, osul nazal, ecogenitatea anselor intestinale, vezica urinară etc. și care poate depista
până la 90% din cazurile de sindrom Down. Testul dublu – test care măsoară valorile unor proteine de sarcină
(PAPP-A și free ß-hCG) în sângele matern în perioada 11-13 săptămâni de sarcină; aceste valori, corelate cu
translucența nucală și cu factori materni pot depista până la 95% dintre cazurile de feți cu sindrom Down. Testarea
se realizeaza obigatoriu de catre gravidele cu varsta peste 35 ani, intrucat riscul unui fat cu anomalii genetice creste exponential dupa
aceasta varsta (de exemplu pentru sindromul Down, de la 1/385 la 35 ani pana la 1/11 la 49 ani) si de asemenea in cazul depistarii unor
anomalii cromozomiale la un copil nascut anterior

38. Factori de risc preconceptionali. Rolul MF in conduita preconceptionala.

*Virsta mamei sub 20 ani.
*Virsta mamei peste 35 ani.
*Virsta tatalui peste 40 ani
*Factori profesionali daunatori la mama sau la tata
*Fumatul
*Alcoolul
*Cofeina/narcomanie
*Obezitatea
*Inaltimea mamei sub 150 cm
*Multiparele
*Avort electiv in al doilea trimestru de sarcina
*Intervalul intre nasteri mai mic de 2 ani
*Sarcina nedorita
*Avorturi in anamneza
*Nasteri premature in anamneza
*Moarte perinatala in anamneza
*Avort spontan habitual
229
 Release from Medtorrents.com

*Anomalii de dezvoltare a copiilor

*Anamneza infertilitatii
*Miom uterin
*Uter cicatricial
*Sarcina ectopica in anamneza
*Anomalii de dezvoltare a uterului
*Cardiopatie congenitala/ maladie renala/ DZ/boli hematologice
Rolul MF in conduita preconceptionala:
-consilierea in planificarea familiei
-evaluarea riscului obstetrical si perinatal al factorilor preconceptionali
-evaluarea gradului de risc al factorilor preconceptionali
-recomandari in pregatirea catre sarcina
- optimizarea diagnosticului infecţiilor TORCH şi a infecţiilor transmisibile sexual la femeile din grupul de risc;
-asigurarea consultului medico-genetic al cuplului depistaţi cu malformaţii congenitale;
-educatia sanitara adecvata a cuplurilor tinere.
-asigurarea tuturor femeilor cu acid folic pînă la termenul 12 săptămîni de sarcină, începînd din perioada
preconcepţională;

39. Contraindicatii pentru sarcina in diverse patologii extragenitale.

*Cardiopatiile stadiile 3-4 sunt o contraindicatie pentru sarcina deoarece tulburarile sunt accentuate, incapacitate
de munca, decompensare cardiaca. Stadiile III-IV beneficiaza de intrerupere terapeutica a sarcinii in primul
trimestru, mai tirziu manopera fiind mai riscanta decit nasterea insasi.
*Stenoza aortica-cardiopatie cu gravitate mare, greu tolerate in sarcina.Presupune intreruperea teraputica a sarcinii
si corectarea chirurgicala a valvulopatiei inaintea mentinerii sarcinii.
*Cardiopatiile cianogene sunt grave, nu permit mentinerea unei sarcini, chiar cele operate au un grad important de
risc.
*Rubeola diagnosticata in primele 3 luni de gestatie presupune avort terapeutic. Primoinfectia in primele 15 SA -
propunerea intreruperii sarcinii (risc teratogen major).
*Astmul bronsic-este indicat in astmul sever cu agravare la sarcinile anterioare.
*Toxoplasmoza: diagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA pune in discutie intreruperea sarcinii (risc major
teratogen 10-24 SA.
* Toate formele de disfunctii hormonale suprarenaliene sunt responsabile de infertilitate sau avort precoce.
*Cancer de col uterin: trimestrele I si II - evacuarea sarcinii (avort terapeutic prin aspiratie sau indus
medicamentos)
*Tumori ale SN: Daca in momentul diagnosticului tumorii intracraniene sarcina este de varsta mica, este
oportuna si intreruperea sarcinii inainte de tratamentul de specialitate neurochirurgical.

230
 Release from Medtorrents.com

Urgentele:
1. Preeclampsie severa: manifestari clinice, asistenta de urgenta.

231
 Release from Medtorrents.com

Simptome clinice care sugerează prezenţa preeclampsiei severe :

· Afectarea SNC: cefalee; somnolenţă; ameţeală; confuzie.
· Dereglări vizuale (condiţionate de spasmul arteriolar şi edemul retinei): scotoame; vedere tulbure; diplopie;
amauroză.
· Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.
· Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei
capsulei hepatice); greaţă şi vomă.
· Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen şi necardiogen (din cauza
scăderii presiunii oncotice a plasmei şi măririi permeabilităţii vasculare) sau a edemului laringian.
· Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice în abdomen (condiţionate de dezlipirea
prematură a placentei); lipsa (moartea in uter) sau diminuarea mişcărilor fetale.

232
 Release from Medtorrents.com

2. Eclampsie: manifestari clinice, asistenta de urgenta

233
 Release from Medtorrents.com

234
 Release from Medtorrents.com

3. Socul hemoragic si sindromul coagularii intravasculare diseminate: cauze, asistenta de urgenta.

Socul hemoragic: Reprezinta o criza microcorculatiei(incapacitatea microcirculatiei de a realiza unmetabolism
tisular adecvat( de a satisface necesitatile ţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina
produsele finale(toxice ale metabolismului).
Clasificare:
*moderat (compensat) –pierderea aproximativ 20% VSC
*mediu (decompensat reversibil)-20-40% VSC
*sever (decompensat ireversibil)-> 40% din VSC
Asistenta de urgenta:
-mobilizaţi tot personalul medical( completaţi echipa cu anesteziolog-reanimatolog)
-monitorizaţi semnele vitale pulsul, respiraţia,temperatura, diureza 'drenaţi( vezica urinară)
-realizaţi accesul la vene de calibru mare folosind o canulă de dimensini mari -14 G sau 16 G
-ridicaţi membrele inferioare ale pacientei pentru majorarea întoarcerii vasculare la inimă
- încălziţi pacienta( dar nu o supraîncalziţi din cauza riscului majorării microcirculaţiei periferice si diminuarii celei
centrale.
-incepeţi infuzia intravenoasa folosind un cateter de dimensiune mare nr 16
Dacă nu reuseste cateterizarea se efectueaza venesecţia.
-colectaţi singe pentru examenul la hemoglobina, pentru proba la compatibilitate si cea a funcţiei sistemului de
coagulare la patul bolnavului pînă la începutul terapiei de infuzie
-infuzati rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringer-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1litru în 15-20 min.
-volumul total al infuziei trebuie să depăseasca de circa 3 ori cel pierdut.
-infuzaţi în prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este îndeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut.
-oferiţi pacientei oxigen 6-8 l în min. cu ajutorul măstii sau unui dren nazal .
Dacă starea s-a ameliorat:
- reduceţi viteza infuziei intravenoase pînă la 1 l timp de 6 ore
- continuaţi măsurile de depistare si înlăturarea cauzei socului
-Ameliorarea contractilităţii miocardice:simpatomimetice, dobutamina,dopamina,izoproterenol, calciu si glucoza
-Corecţia acidozei metabolice NaHCO3, O2
-0ptimizarea frecvenţei cardiac: în bradicardie: atropină 0,01 mg/kg i.v.;
-Antiaritmice :monitorizare ECG
-Corecţia anemiei : dacă Ht<20% se va efectua transfuzie cu masă eritrocitară 'în prezenţa semnelor clinice ale
anemiei.
-Prevenirea si combaterea CID: perfuzii de plasmă proaspăt congelată
-Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în perfuzie iv + sol. de aminoacizi
-Controlul si prevenirea infecţiei: terapie de support imunologic la cei imuno-deprimaţi si antibioticoterapie

235
 Release from Medtorrents.com

CID: In timpul sarcinii acest echilibru se dereglează: se produce o creştere semnificativă a cantităţii de fibrinogen
şi a altor factori de coagulare, în paralel cu scăderea activităţii sistemului anticoagulant şi fibrinolitic. în consecinţă,
la gravide în hemostază se instalează o stare de hipercoagulare fiziologică ges- taţională, îndreptată spre stoparea
rapidă a hemoragiei din zonele de inserţie placentară în perioada postnatală. în acelaşi timp, această modificare a
hemostazei creează premise extrem de favorabile pentru apariţia în sarcină, dar mai des în naştere, a complicaţiilor
trombo-embolice precum şi a hemoragiilor severe, cauzate de sindromul coagulării intravasculare diseminate
(CID).
Sindromul CID este o hemostaziopatie la baza căreia se află coagularea diseminată, generalizată a sângelui, cu
formarea în microcirculaţie a multipli microcheaguri şi agregate ale celulelor sangvine, ce blochează he-
mocirculaţia în organe şi ţesuturi, determinând ischemia şi alterarea funcţiilor. Consumarea factorilor de coagulare
şi trombocitelor în procesul CID-lui alterează hemostaza şi favorizează apariţia hemoragiei coagulopatice.
Cauzele:
-infecţiile generalizate sepsis =CID
-socurile( hemoragice, septic)
-intervenţii incompatibile, masive
-patologia obstetrical
gestozele tardive-
-fătul mort în uter
-placenta previa
-infecţia intrauterină
-mola veziculară
-operaţia Cezariană
-embolia cu lichid amniotic
-avorturile tardive cu 20% NaCl.

Principiile tratamentului sindromului CID:

Este foarte important ca în timpul tratamentului etiologic să se evite acţiunile care ar agrava starea hemostazei, ca
de exemplu, de a nu efectua masajul brutal al utemlui în cazul hipotoniei uterine, a se da prioritate naşterii prin
căile genitale naturale.
Combaterea hipovolemiei şi terapia şocului nu se va începe cu transfuzia de masă eritrocitară şi, categoric, nu se va
transfuza sânge conservat de la donator, el fiind o sursă suplimentară de tromboplastină.
Alt component obligatoriu al corecţiei CID-ului este tratamentul de substituţie, care prevede normalizarea
potenţialului coagulant, anticoagulant, fibri- nolitic şi echilibrarea funcţionării întregului sistem de hemostază.
Baza acestui tratament a fost şi rămâne folosirea efectului anticoagulant al heparinei. Inactivând trombina, heparina
stopează depunerile de fibrină în microcirculaţie, îmbunătăţeşte reologia sângelui, combate hipercoagularea şi
opreşte consumul factorilor de coagulare şi trombocitar.
Efectul anticoagulant al heparinei e realizat numai în prezenţa AT III. Nivelul acestuia fiind scăzut de la fazele
iniţiale ale sindromului, heparinoterapia necesită normalizarea conţinutului lui plasmatic, sursa optimă fiind plasma
proaspăt congelată (PPC). în faza de hipercoagulare este indicată transfuzia a 500-600 ml de crioplasmă cu 2500-
10000 UA de heparină. Circa 1500-2500 UA heparină se recomandă de a fi introduse direct în PPC.
Tratamentul substitutiv în cazurile CID-ului acut, în fazele II şi III de dezvoltare, constă în transfuzia masivă de
PPC, soluţie coloidală, cu efect echi- librant, datorită conţinutului în ea, în stare nealterată, a factorilor coagulării,
AT III, antiplasminei.
Dozele necesare pentru stoparea procesului patologic constituie 15 ml/kg (circa 1200-1500 ml), cu repetarea
transfuziei la 6-8 ore, câte 600-800 ml. Plasma se transfuzează în jet, rapid, prin sisteme pentru he- motransfuzie.
Alţi componenţi sangvini, aşa ca crioprecipitatul şi concentratul de fibrinogen nu se folosesc în terapia sindromului
CID. Heparina, la fel, este contraindicată în sindromul CID acut.

4. Soc bacterio-toxic: cauze, manifestari clinice, asistenta de urgenta.

Soc bacetrio-toxic: prezenta bacteriilor viabile in singe.
Cauze:
-catetere sau dispozitive invazive
-catetere urinare mentinute perioade lungi
-prezenta portilor de intrare a infectiilor: plagi, punctele de acces vascular etc.

236
 Release from Medtorrents.com

Manifestari clinice:
-debitul cardiac creste
-rezistenta vasculara sistematica scade
-presiune de umplere cardiaca scade
Respirator: tahipnee si hiperventilatie, dispnee, tuse
-cresterea permeabilitatii membranei alvelo-capilare
-hipoxemie arteriala
-scaderea peristalticii intestinale
-scade nivelul factorilo de coagulare
-Renal: hipoperfuzia duce la oligurie, cresterea ureei si creatininei
-SNC: cefalee, convulsii, meningism, alterarea statusului mental( letargie, dezorientare, obnubilare, coma)
-supresia tuturor liniilor celulare sanguine
-febra, tahicardie
-Cutanat: eritem, edem, abcese
Asistenta de urgenta:
-tratamentul antimicrobian cu spectru larg inceput imediat pe baza suspiciunii clinice a microorganismului pina la
identificarea sursei.
-cateterele in punctele de infectie trebuie eliminate
-resuscitarea volemica: cristaloizi-ser fiziologic, ringer lactat
-agenti vasoactivi: noradrenalina, adrenalina, dobutamina

5. Tactica terapeutica in hipoxia fatului si asfixia nou –nascutului.

Hipoxia fetala: compromiterea schimburilor gazoase fetale, determinind modificari ale pO2 si pCO2 din singe,
scade pH sanguin.Tactica terapeutica: pacienta se va culca pe partea stinga. Saturarea singelui parturientei cu
oxigen prin inhalarea oxigenului umezit ( 60%) prin masca sau sonda nazala ( la fiecare 10-15 min cu pauza de
10-15 min pina la nasterea copilului. Sesizarea anesteziologului in vederea anesteziei adecvate a nasterii.
Normalizarea circulatiei uteroplacentare.
Asfixia nou-nascutului:
*Terapie respiratorie
*Terapie circulatorie
*Corectarea dezechilibrelor acido-bazice
*Corectarea complicatiilor postasfixice (creier, cord, rinichi)
*Tratamentul convulsiilor.
Tactica terapeutica:
1. Dezobstruarea cailor respiratorii: imediat dupa iesirea capului (inaintea degajarii umerilor) trebuie aspirate bine
gura, orofaringele si hipofaringele , folosind o sonda de aspiratie 10Fr, DeLee sau alta sonda flexibila care sa nu
fie mai mica de 10 Fr.
-Se pune nou-nascutul pe spate, se pozitioneaza capul intr-o pozitie usor extinsa pentru a deschide caile
respiratorii, se amplaseaza un rulou din stofa sub umerii nou-nascutului pentru a contribui la exitinderea capului.
-Se administreaza oxigen cu o viteza moderata a fluxului. Daca frecventa respiratorie a copilului este mai putin de
30 resp/min, atunci se supravegheaza cu atentie. Daca frecventa respiratorie este mai mica de 20/min se
resusciteaza utilizind balon si masca.
-Se stimuleaza copilul sa respire prin frictionarea spatelui lui timp de 10 sec. Daca copilul nu incepe sa respire
imediat, se resusciteaza utilizind masca sau balonul.
Tactica in asfixia grav-medie:
-pasul A
-din pasul B-VAP prin balon si masca, corectia policitemiei si dereglarilor ionice
-daca nu este effect se trece la pasul C.
Tactica in asfixia grava:
-Pasii A+B
-Din C-masaj indirect al inimii, adrenalina, natriu bicarbonate, in prezenta semnelor de hipovolemie volum
espander.
Tactica in soc hipoxic:
-ABC reanimarea

237
 Release from Medtorrents.com

-tratament intensiv sindromal, medicamentos, adrenalina, natriu bicarbonate, volum expander, corectia dereglarilor
ionice si metabolice.

238