Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie CIM 10: I10 - I13

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT

MINISTERUL
SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Hipertensiunea arterială: tensiunea arterială persistent egală sau mai mare de 140/90 mmHg, în repaus, la
persoanele adulte în condiţii de cabinet medical.

Screening-ul pentru HTA conform vîrstei: Categoria TAs TAd

Măsurări standardizate cu aparate recent
≥ 18 ani cu TA optimă şi normală – o dată la Optimă <120 <80 calibrate
5 ani; Normală 120-129 80-84
18-40 ani cu TAs ≥ 130-139 mmHg şi TAd ≥ Normal înaltă 130-139 85-89
85-89 mmHg – anual Evaluează riscul cardiovascular global şi
HTA gr 1 140-159 90-99 iniţiază tratamentul
HTA gr 2 160-179 100-109
nu
HTA gr 3 ≥180 ≥110 Evaluează riscul cardiovascular adiţional şi
crescute ale TA
HTA sistolică izolată ≥140 <90 alege tactica tratamentului conform riscului
da Investigaţii paraclinice
Anamneză funcţie de diferite tipuri de măsurare
Durata HTA, nivelul TA maxim şi “de lucru” TAs TAd obligatorii (de rutină):
Elemente de hipertensiune secundară Glicemie à jeun
Colesterol total
Factori de risc Trigliceride à jeun
Simptome ale leziunii de organ În cabinet sau în spital 140 90 Acid uric
Terapie antihipertensivă anterioară La domiciliu 130-135 85 Creatinină
Factori personali, familiali şi de mediu Hemoglobină şi hematocrit
Monitorizarea 24 de ore 120-130 80 Analize urinare şi microalbuminurie
Ziua 130-135 85 Electrocardiogramă
Semne sugestive pentru HTA secundară
Semne sugestive pentru leziune de organ Noaptea 120 70 în funcţie de posibilităţile de efectuare
Dovezi de obezitate viscerală LDL-colesterol
Excludeţi pe criterii clinice şi de laborator HDL-colesterol
Potasemie.
cauzele HTA secundare
Calculaţi riscul adiţional pentru 3. Diabetul zaharat
pacienţii cu HTA Glicemia à jeun ≥ 7 mmol/l repetat sau
Glicemia postprandială ≥11 mmol/l
1. Factorii de risc 2. Semnele de afectare subclinică a
Nivelurile TAs şi TAd organelor-ţintă (AOŢ) 4. Afecţiunea cardiovasculară sau renală
Nivelul TA pulsatile (la vîrstnici) constituită – condiţii clinice asociate
Bărbaţi (B) ≥ 55 ani
La ECG: indice Sokolow-Lyon ≥ 38 mm Afecţiunea cerebrovasculară:
Femei (F) ≥ 65 ani Accidentul vascular cerebral ischemic
sau
Fumatul Hemoragie cerebrală
La EcoCG: indice masă miocard VS crescut
Dislipidemia: Accident ischemic tranzitoriu
Colesterol total ≥5 mmol/l sau Îngroşarea peretelui arterial sau plăci de aterom Afecţiunea cardiacă:
LDL-colesterol ≥ 3 mmol/l sau La Eco art. carotide – grosimea intima-media (IMT) ≥ 0,9 mm Infarct miocardic
HDL-colesterol: B ≤ 1mmol/l , F ≤ 1,2 mmol/l sau: Angină pectorală
Velocitatea carotido-femurală a undei pulsului ≥12 m/s
Trigliceride ≥ 1,7 mmol/l Revascularizare coronariană
Indicele tensional gleznă/braţ ≤ 0,9
Glicemia à jeun 5,6-6,9 mmol/l Afectare renală Afecţiunea renală:
Testul de toleranţă la glucoză alterat Creatinina serică uşor crescută: Nefropatie diabetică
Obezitatea tip abdominal (circumferinţa (B: 115-133 μmol/l; F: 107-124 μmol/l) Disfuncţie renală (creatinina serică B > 133;
abdominală B≥102 cm; F≥ 88 cm) sau F > 124 μmol/l);
Istoric familial de afecţiune cardiovasculară Clearance-ul creatininei < 60 ml/min (formula (140-vîrsta) x proteinurie (> 300 mg/24 h)
prematură (B < 55 ani; F < 65 ani) masa corpului (kg) x 1.22/creatinina serică (μmol/l)) Arteriopatie periferică
Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore sau Claudicaţie intermitentă
Raportul albumină/creatinină: (B ≥ 2,5; F ≥ 3,5mg/mmol) Retinopatie avansată:
Hemoragii sau exsudate
Edem al papilei nervului optic

arterială Tensiunea arterială (mmHg) Indicaţiile pentru consultaţia specialiştilor

De urgenţă:
Alţi factori de risc, Normală Normal HTA HTA HTA Hipertensiune malignă
leziuni organice înaltă gradul I gradul II gradul III Hipertensiune severă (> 220/120 mmHg)
subclinice sau afecţiuni Complicaţii iminente. Pacientul se consultă pe loc!
Cauze posibile:
HTA secundară
Nivel sporit al creatininei serice
Nici un alt factor de risc Risc mediu Risc mediu Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
Proteinurie sau hematurie
populaţional populaţional mic moderat înalt Debut sau agravare bruscă a hipertensiunii
Rezistenţă la tratament (≥ 3 med. în doze adecvate)
1-2 factori de risc Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Vîrsta tînără (<20 de ani)
mic mic moderat moderat foarte înalt HTA care necesită tratament la persoanele <30 ani
Probleme terapeutice
≥3 factori de risc; Intoleranţa la mai multe medicamente
sindrom metabolic; Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Contraindicaţii la utilizarea mai multor medica-
leziuni organice subclinice; moderat înalt înalt înalt foarte înalt mente
Nerespectarea indicaţiilor medicului de familie
diabet zaharat Variabilitate neobişnuită a TA
Boală cardiovasculară Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Posibila HTA „de halat alb”
sau renală constituită foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt HTA în timpul sarcinii
Alte situaţii speciale (HTA la vîrstnici etc.)
 GRUPELE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE PREFERABILE, ÎN FUNCŢIE DE
Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA CONDIŢIILE CLINICE ASOCIATE
Afectarea subclinică a organelor ţintă Grupele de medicamente
≤ 55 ani 55 ani
IECA, ACC, ARA
Pasul I A sau B* C sau D
Ateroscleroză asimptomatică ACC, IECA
Pasul II A sau B*+C sau D Microalbuminurie IECA, ARA
Pasul III A sau B*+C +D Disfuncţie renală IECA, ARA
Pasul IV Adăugaţi sau α-blocant, sau Condiţii clinice asociate
Hipertensiune spironolacton, sau alt diuretic
rezistentă AVC în antecedente Orice agent care scade TA
IM în antecedente βB, IECA, ARA
A: inhibitor ECA B: β-adrenoblocant Angină pectorală βB, ACC
C: blocant al canalelor de calciu D: diuretic din grupa tiazidelor Diuretice, βB, IECA, ARA, Antagonoştii aldosteronici
*Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat, în compariţie Fibrilaţie atrială
cu alte combinaţii.
recurentă ARA, IECA
Strategiile de monoterapie versus terapie combinată permanentă βB, ACC nondihidropiridinici
Diureticele IRC/proteinurie IECA, ARA, diuretice de ansă
Angiopatie arterială periferică ACC
β- Antagoniştii
Situaţii speciale
adrenoblocantele receptorilor
angiotensinei HTA sistolică izolată (vîrstnici) Diuretice, ACC
Sindrom metabolic IECA, ARA, ACC
Diabet zaharat IECA, ARA
α- Antagoniştii Sarcină Metildopa, labetalol, ACC, βB
adrenoblocantele canalelor AVC: accident vascular cerebral ARA: antagonişti ai receptorilor angiotensinei
de calciu IRC: ACC: antagoniştii canalelor de calciu
IECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II βB: beta-adrenoblocante
Inhibitorii ECA
cele mai raţionale combinaţii
combinaţii admisibile CONTRAINDICAŢII ÎN ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTIHIPERTENSIVE
nu există dovezi Grupe de medicamente Contraindicaţii absolute Contraindicaţii relative
Indicaţii pentru alte medicamente în HTA Diuretice tiazidice Gută Sindrom metabolic
Intoleranţă la glucoză
Prevenţia primară Sarcină
Acid acetilsalicilic: Beta-adrenoblocante Astm bronşic Boală arterială periferică
Bloc artioventricular Sindrom metabolic
Doza - 75 mg/zi, (gradele 2 sau 3) Intoleranţă la glucoză
Vîrsta ≥50 de ani Atleţi şi persoane active
TA < 150/90 mmHg, Boală pulmonară cronică
Leziune a organului-ţintă, obstructivă
Diabet zaharat sau Antagonişti ai canalelor de calciu Tahiaritmii
Risc cardiovascular înalt şi foarte înalt (dihidropiridine)
Statine: Antagonişti ai canalelor de calciu Bloc atrioventricular (grad 2 sau 3)
(non-dihidropiridine)
(< 4,5 mmol/l)
Inhibitori ai enzimei de conversie Sarcină
Vîrsta < 80 de ani Edem angioneurotic
a angiotenzinei II
Risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, Hiperkaliemie
Prevenţia secundară în HTA (inclusiv pacienţii cu diabet de tipul 2) Stenoză bilaterală de artere renale
Acid acetilsalicilic: Antagonişti ai receptorilor Sarcină
Tuturor pacienţilor, cu excepţia prezenţei de contraindicaţii. angiotensinei Hiperkaliemie
Statine: Stenoză bilaterală de artere renale
Diuretice (antialdosteronice)
80 de ani şi o concentraţie a colesterolului total ≥ 3,5mmol/l. Hiperkaliemie

INIŢIEREA T RA TA MENTU LUI ÎN RAPO RT CU G RADUL DE RISC ADIŢIONAL PERIODICITATEA DE SUPRAVEGHERE

Alţi factori de risc, TA normală TA normal înaltă HTA gradul I HTA gradul II HTA gradul III A PACIENŢILOR CU HTA
leziuni organice
subclinice sau afecţiuni
DE CĂTRE MEDICUL DE FAMILIE
Nici un alt factor de risc Nu sunt necesare Nu sunt necesare Corecţia* 2-3 Corecţia* 2-3 Corecţia* +
intervenţii intervenţii luni apoi TM# săpt. apoi TM# TM imediat TA normal înaltă - anual.
1-2 factori de risc Corecţia* Corecţia* Corecţia* 2-3 săpt. Corecţia* 2-3 Corecţia* HTA de gradul I - anual.
apoi TM# săpt. apoi TM# + TM imediat
HTA de gradele I şi II cu risc adiţional mic - anual.
≥3 factori de risc; Corecţia* Corecţia* + TM Corecţia* + TM Corecţia* + TM Corecţia* +
HTA de gradele I, II şi II cu risc adiţional moderat şi înalt -
sindrom metabolic; TM imediat de două ori pe an.
leziuni organice subclinice;
diabet zaharat HTA de gradele I, II şi III cu risc adiţional foarte înalt -
Corecţia* + Corecţia* + Corecţia* + Corecţia* + Corecţia* + de patru ori pe an.
Boală cardiovasculară
sau renală constituită TM imediat TM imediat TM imediat TM imediat TM imediat
Corecţia* - corecţia stilului de viaţă; TM - tratamentul medicamentos; # - dacă TA nu se normalizează Elaborat în baza Protocolului Clinic Naţional „Hipertensiunea arterială la adult” (PCN - 1). Elaborat: mai, 2009

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 205 din 08.07.2009 „Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie „Hipertensiunea arterială la adult” .