Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Atlas Cerebral PDF
Atlas Cerebral PDF
Introducere
"Din creier şi numai din creier, provin plăcerile noastre, bucuriile, râsetele şi glumele, la fel ca
şi amărăciunea, durerea şi suferinţa" Hipocrat
Sistemul nervos central (SNC) este format din creier şi măduva spinării , imersate în lichidul
cerebrospinal (LCS).
Cântărind aproximativ 3 pounds (1.4 kilograme), creierul este format din trei structuri principale:
encefal , cerebel şi trunchi cerebral .
Encefalul – împărţit în două emisfere (stângă şi dreaptă), fiecare formată din patru lobi (frontal,
parietal , occipital şi temporal). Stratul exterior al creierului este cunoscut drept scoarţa
cerebrală sau ‘materia cenuşie’. Aceasta acoperă nucleii din adâncul emisferei cerebrale,
cunoscuţi drept ‘materia albă’.
Trunchiul cerebral – aflat la baza creierului, el face legătura dintre scoarţa cerebrală, materia albă şi
coloana vertebrală. Trunchiul cerebral contribuie la controlul respiraţiei, somnului şi circulaţiei.
Alte regiuni importante ale creierului includ ganglionii bazali, talamusul, hipotalamusul, ventriculii ,
sistemul limbic şi sistemul reticulat activator.
Ganglionii bazali
Nucleul caudat, putamenul şi globul palid formează împreună ganglionii bazali şi sunt implicaţi în
controlul mişcării. Aceste grupuri de celule/nuclei foarte specializate se găsesc în interiorul materiei
albe, sub scoarţa cerebrală.
Talamusul şi hipotalamusul
Talamusul şi hipotalamusul sunt structuri interne proeminente. Talamusul are conexiuni vaste cu
cortexul şi cu multe alte părţi ale creierului, precum ganglionii bazali, hipotalamusul şi trunchiul
cerebral. Are capacitatea de a percepe durerea, dar nu o poate localiza cu precizie. Hipotalamusul are
câteva funcţii importante, inclusiv controlul apetitului, tiparele somnului, instinctele sexuale şi
răspunsul la anxietate.
Ventriculii
În interiorul creierului există mai multe cavităţi numite ventriculi. Ventriculii sunt umpluţi cu LCS, care
este produs în interiorul peretelui ventriculului. LCS înconjoară şi suprafeţele externe ale creierului şi
‘protejează’ creierul de traumatisme, menţine şi controlează mediul extracelular şi pune în circulaţie
hormonii endocrini. Atunci când unui pacient i se efectuează o puncţie lombară (PL) se obţine LCS din
coloană. Rezultatele unei PL pot arăta dacă LCS are un nivel normal de glucoză şi o concentraţie
electrolitică normală şi dacă există o infecţie în interiorul sau în jurul creierului.
Sistemul limbic
Sistemul limbic nu este o structură, ci o serie de căi nervoase care încorporează structuri ce se află în
profunzimea lobilor temporali, precum hipocampul şi amigdala. Având conexiuni cu scoarţa
cerebrală, materia albă şi trunchiul cerebral, sistemul limbic este implicat în controlul şi exprimarea
dispoziţiei şi emoţiilor, în procesarea şi stocarea amintirilor recente şi în controlul apetitului şi
răspunsurilor emoţionale la alimente. Toate aceste funcţii sunt frecvent afectate în depresie, iar
sistemul limbic a fost implicat în patogeneza depresiei. Sistemul limbic are legături şi cu părţi ale
sistemului neuroendocrin şi ale sistemului autonom, iar unele tulburări neurologice, precum
anxietatea, sunt asociate atât cu modificările hormonale, precum şi cu cele autonome.
În centrul trunchiului cerebral se află un grup de nuclei numiţi formaţiunea reticulată. Aceşti nuclei
primesc comenzi de la majoritatea sistemelor senzoriale ale corpului (precum văz, miros, gust, etc.)
şi de la alte părţi ale creierului, precum cerebelul şi emisferele cerebrale.
Unii neuroni ai formaţiunii reticulate se extind şi întâlnesc neuronii motori ai coloanei vertebrale şi
influenţează funcţii precum controlul cardiovascular şi respirator. În plus, există şi neuroni care se
extind în cea mai mare parte din restul creierului. Fibrele ascendente ale formaţiunii reticulate
formează o reţea numită sistemul reticulat activator, care influenţează starea de veghe, nivelul global
de excitare şi conştienţă – toţi aceştia fiind factori care pot fi afectaţi în rândul pacienţilor cu
depresie.
Creierul şi diferitele regiuni ale acestuia pot fi ilustrate utilizând imagini ale creierului în diverse
orientări sau ‘secţiuni’. Cele mai utilizate secţiuni sunt secţiunile sagitale mediane (pur şi simplu,
dinspre faţă înspre spate) şi secţiunile coronale.
Deşi de o extremă complexitate, creierul este format în cea mai mare parte din doar două tipuri
principale de celule: celulele neuronale şi celulele gliale. Există peste 100 000 de milioane de neuroni
în creier şi un număr şi mai mare de celule gliale . Se estimează că există peste 10 000 de milioane
de celule numai în scoarţa cerebrală.
Neuronii
Majoritatea neuronilor nu au capacitatea de a trece prin diviziune sau regenerare celulară. Această
limitare are ca rezultat deteriorarea ireversibilă a sistemului nervos în urma unui traumatism,
intoxicaţii, deficienţe de oxigen sau accident vascular cerebral.
Neuronii îşi utilizează structura înalt specializată atât pentru a trimite, cât şi pentru a primi semnale.
Neuronii individuali primesc informaţii de la mii de alţi neuroni şi, în schimb, trimit informaţii către alte
mii. Informaţiile sunt transmise de la un neuron la altul prin neurotransmisie. Acesta este un proces
indirect care are loc în regiunea dintre capătul nervului (terminaţia nervoasă) şi următorul corp
celular. Această zonă este numită fantă sinaptică sau sinapsă.
Celulele gliale
Celulele gliale sunt componente majore ale sistemului nervos central şi, deşi nu au un rol direct în
neurotransmisie, celulele gliale joacă un rol de susţinere care ajută la conturarea contactelor
sinaptice şi la menţinerea abilităţilor de semnalizare ale neuronilor. Anumite tipuri de celule gliale se
pot găsi în creier (sau SNC), inclusiv astrocitele, oligodendroglia şi microglia. Numărul total de celule
gliale îl depăşeşte pe cel de neuroni de aproximativ trei ori.
Celulele gliale sunt mai mici decât neuronii şi nu au axoni şi dendrite. Rolurile bine definite ale
celulelor gliale includ: reglarea ratei de propagare a impulsului nervos; controlul absorbţiei
neurotransmiţătorilor şi au un rol esenţial pe parcursul dezvoltării şi vârstei adulte. Unele date
sugerează că celulele gliale ajută (sau, în unele cazuri, previn) recuperarea după leziunile neuronale şi
că sunt implicate în unele boli, precum boala Alzheimer, scleroza multiplă şi alte neuropatii
centrale şi periferice.
Aristotel (384-322 î.Hr.) ştia că, atingând creierul, nu se provoca nici o senzaţie.
El a concluzionat că inima trebuie să fie structura care controlează senzaţiile.
Prozencefalul
Prozencefalul este partea cea mai mare din creier, în majoritate formată din encefal . Alte
structuri importante ale prozencefalului sunt talamusul , hipotalamusul şi sistemul limbic .
Encefalul este împărţit în două emisfere cerebrale, legate printr-o masă de materie albă cunoscută
drept corpul calos . Fiecare emisferă este împărţită în patru lobi : frontal, parietal , occipital şi
temporal. Suprafaţa fiecărei emisfere este alcătuită din materie cenuşie , cunoscută drept scoarţa
cerebrală şi este foarte încreţită pentru a creşte regiunea suprafeţei corticale disponibile în
interiorul craniului. Scoarţa controlează percepţia, memoria şi toate funcţiile cognitive superioare,
inclusiv capacitatea de concentrare, raţionamentul şi forma abstractă de gândire.
Sub scoarţă se găseşte materia albă, în interiorul căreia se află anumiţi nuclei (materie cenuşie),
cunoscuţi drept nucleii bazali . Nucleii bazali primesc informaţii de la scoarţă pentru a regla
mişcările scheletale şi alte funcţii motorii superioare.
• amigdala depresie
Mezencefalul
Rombencefalul
Bulbul este legat de coloana vertebrală şi controlează unele funcţii inconştiente, şi totuşi esenţiale,
precum respiraţia, deglutiţia, circulaţia sanguină şi tonusul muscular. Deasupra bulbului se află
puntea, care serveşte drept legătură între trunchiul cerebral şi cerebel. Puntea primeşte informaţii
de la zonele vizuale pentru a controla mişcările oculare şi cele ale corpului; de asemenea, joacă un rol
în controlul excitării şi al tiparelor de somn. Informaţiile sunt transmise de la punte la cerebel pentru
a controla coordonarea mişcărilor musculare şi pentru a menţine echilibrul.
Trunchiul cerebral este format din punte, bulb şi mezencefal . Bulbul leagă creierul de coloana
vertebrală, iar tracturile sale motorii şi cele senzoriale permit comunicarea între creier şi restul
corpului.
Coloana vertebrală
Coloana vertebrală se află în canalul vertebral, iar la adulţi începe în partea superioară a
primei vertebre cervicale şi se termină la capătul primei vertebre lombare (o distanţă
cuprinsă între 42 şi 45 cm). Coloana vertebrală se împarte în regiunea cervicală, toracică,
lombară, sacrală şi coccigeală. Nervii periferici care inervează corpul pornesc din coloana
vertebrală sub forma a 31 de perechi de nervi spinali segmentali. Informaţiile senzoriale sunt
transmise coloanei vertebrale de la nivelul nervilor periferici şi intră în coloana vertebrală
prin rădăcinile dorsale . Comenzile motorii pleacă de la coloana vertebrală prin rădăcinile
ventrale , de unde sunt transmise de-a lungul axonilor nervilor către periferie.
Aproximativ 18% din volumul total de sânge din corp circulă în creier,
reprezentând aproximativ 2% din greutatea corporală.
Creierul primeşte sânge de la două perechi de vase mari: arterele carotide interne , care pornesc de
la nivelul arterelor gâtului, şi arterele vertebrale, care pornesc de la nivelul arterelor din zona
pieptului. Sistemul arterial vertebral alimentează trunchiul cerebral , cerebelul , lobul occipital
al encefalului şi unele părţi din talamus , în timp ce arterele carotide alimentează restul
prozencefalului . Reţeaua vasculară cerebrală transportă oxigen, substanţe nutritive şi alte
substanţe importante pentru asigurarea unei funcţionări adecvate a creierului.
Creierul utilizează aproximativ 20% din oxigenul absorbit de plămâni. Pentru o funcţionare normală a
creierului este important să se menţină o alimentare constantă cu sânge a acestuia. În cazul în care
ţesuturile din creier sunt private de oxigen mai puţin de 1 minut se poate ajunge la pierderea
conştienţei şi după aproximativ 5 minute fără alimentare cu sânge ţesutul este expus riscului de a fi
permanent distrus.
Controlul neurologic
Introducere
Această parte a Brain Explorer furnizează informaţii asupra funcţionării creierului, inclusiv
mecanismele şi controlul neurotransmiţătorilor şi neurotransmisiei. Înţelegerea profundă a
compoziţiei chimice şi a funcţionării complexe a creierului uman ne va permite să descoperim
patologia afecţiunilor cerebrale şi va stimula dezvoltarea unor noi terapii şi tratamente pentru aceste
boli care pot fi foarte debilitante.
Pentru a menţine conţinutul Brain Explorer cât mai corect posibil, Institutul Lundbeck vă încurajează
în mod activ să vă prezentaţi reacţiile şi doreşte să primească orice comentarii pe care le aveţi de
făcut asupra conţinutului actual, precum şi orice sugestii în legătură cu subiectele ce ar putea fi
incluse în viitor.
Comunicarea dintre neuroni este posibilă datorită sinapselor, care Neurotransmisia într-o
pot fi ori electrice, ori chimice. sinapsă
Potenţialul de acţiune
Semnalul sinaptic
Aproape fiecare neurotransmiţător se poate lega de mai multe tipuri de receptori, iar fiecare
neurotransmiţător poate iniţia diferite semnale la nivelul neuronului postsinaptic. Toate acestea
accentuează complexitatea semnalizării chimice. Legarea unui neurotransmiţător de receptorul său
pe membrana postsinaptică poate activa canalele din neuronul postsinaptic, determinând
modificarea potenţialului membranar. Acest lucru creează un potenţial postsinaptic excitator sau
inhibitor care schimbă excitabilitatea neuronului postsinaptic şi iniţiază un potenţial de acţiune.
Astfel, semnalul sau impulsul electric este transmis pe calea neuronală. Odată ce potenţialul de
acţiune a fost iniţiat, transmiţătorul trebuie să fie apoi rapid îndepărtat din fanta sinaptică, pentru a
permite celulei postsinaptice să se angajeze într-un alt ciclu de generare a unui semnal.
Multe tulburări psihice, precum depresia, sunt asociate fie cu un exces sau o insuficienţă de
neurotransmiţători, precum serotonina, noradrenalina şi glutamatul. Totuşi, se acordă un tot mai
mare interes rolului pe care îl poate avea în afecţiunile psihiatrice modificarea răspunsului
receptorilor la neurotransmiţători.
Ipoteza privind influenţa monoaminei asupra depresiei susţinea că în creierul persoanelor cu depresie
există o concentraţie scăzută de monoamine. Totuşi, actualmente se consideră că în depresie s-ar
putea să existe o creştere a numărului total de receptori postsinaptici, mai degrabă decât o
diminuare a moleculelor de monoamine. Această ‘reglare ascendentă’ a receptorilor ar avea ca
rezultat o creştere a concentraţiei de monoamine de care este nevoie pentru a produce un răspuns.
A fost dificil să se se dovedească producerea reglării ascendente în rândul pacienţilor cu depresie, dar
există dovezi că tratamentul cu antidepresive reduce numărul de receptori – acest efect al
antidepresivelor este uneori cunoscut drept ‘reglarea descendentă’ a receptorilor. Acest fenomen
este destul de bine dovedit în cazul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, antidepresivelor
triciclice şi inhibitorilor monoamin-oxidazei.
Neurotransmiţătorii
Moleculele neurotransmiţătorilor
Aspartat Excitator
Amine biogene Dopamina Excitator
Noradrenalina Excitator
Serotonina Excitator
Histamina Excitator
Faceţi clic pe legăturile din tabelul de mai sus pentru a citi mai multe despre unii din cei mai
importanţi neurotransmiţători.
Angiotensina II
Serotonina
Deşi SNC conţine mai puţin de 2% din cantitatea totală de serotonină din corp, aceasta joacă un rol
foarte important în mai multe funcţii ale creierului. Este sintetizată din amino acidul triptofan.
La nivelul creierului, serotonina este localizată în principal în căile nervoase care provin din nucleii
rafeului, un grup de nuclei aflat în centrul formaţiunii reticulate din mezencefaln , punte şi bulb.
Aceste căi serotoninergice se extind amplu pe tot cuprinsul trunchiului cerebral , scoarţei
cerebrale şi coloanei vertebrale . Alături de controlul dispoziţiei, serotonina a fost asociată cu o
mare varietate de funcţii, inclusiv cu reglarea somnului, percepţia durerii, temperatura corporală,
tensiunea arterială şi activitatea hormonală.
În afara creierului, serotonina are anumite efecte importante, în mod special implicând sistemul
gastrointestinal şi pe cel cardiovascular.
Noradrenalina
În afara creierului, noradrenalina joacă un rol important în sistemul nervos simpatic – sistemul care
coordonează răspunsul de tip ‘luptă sau fugi’. Aşadar, schimbările la nivelul activităţii noradrenergice
pot induce în mod sistematic schimbări într-o varietate de funcţii, inclusiv ritmul cradiac, tensiunea
arterială şi activitatea gastrointestinală. Acest lucru explică profilul vast al efectelor secundare
asociate cu medicamentele care afectează neurotransmiţătorii monoamină, precum antidepresivele
triciclice.
Dopamina
Dopamina este clasificată tot drept un neurotransmiţător monoamină şi se găseşte în grupuri foarte
specifice de neuroni, numiţi împreună ganglionii bazali. Neuronii dopaminergici sunt amplu distribuiţi
în tot creierul în trei importante sisteme (căi) ale dopaminei: calea nigrostriată, mezocorticolimbică şi
tuberohipofizară. O concentraţie scăzută de dopamină la nivelul creierului este un factor care
contribuie la apariţia bolii Parkinson, în timp ce o creştere a concentraţiei de dopamină are un rol în
dezvoltarea schizofreniei.
Acetilcolina
Acetilcolina ‘acţionează’ sau ‘este transmisă’ în căile colinergice, care sunt concentrate în principal în
regiuni specifice ale trunchiului cerebral şi se consideră că sunt implicate în funcţiile cognitive, în
special în memorie. Lezarea severă a acestor căi este cauza probabilă a bolii Alzheimer.
În afara creierului, acetilcolina este principalul neurotransmiţător din sistemul nervos parasimpatic –
sistemul care controlează funcţii precum ritmul cardiac, digestia, secreţia de salivă şi funcţia vezicii.
Medicamentele care afectează activitatea colinergică produc modificări în aceste funcţii ale corpului.
Unele antidepresive acţionează blocând receptorii colinergici, iar această activitate colinergică este o
cauză importantă a efectelor secundare, precum xerostomia.
Receptorii neurotransmiţătorilor
Stimularea unui receptor activat de ligand dă posibilitatea unui canal din receptor să se deschidă şi
să permită influxului de clorură şi potasiu să intre în celulă. Încărcătura pozitivă sau negativă care
intră în celulă fie excită, fie inhibă neuronul. Liganzii acestor receptori includ neurotransmiţători
excitatori, precum glutamatul şi, într-o măsură mai mică, aspartatul. Legarea acestor liganzi de
receptor produce un potenţial postsinaptic excitator (PPSE). Pe de altă parte, legarea liganzilor
neurotransmiţătorilor inhibitori, precum GABA şi glicina, produce un potenţial postsinaptic inhibitor
(PPSI). Aceşti receptori activaţi de liganzi sunt cunoscuţi şi ca receptori rapizi sau ionotropici.
Receptorii cuplaţi cu proteina G sunt legaţi în mod indirect de canalele ionice prin intermediul unui al
doilea sistem mesager, care implică proteinele G şi adenilat ciclaza. Aceşti receptori nu sunt în mod
precis nici excitatori, nici inhibitori şi reglează acţiunile neurotransmiţătorilor excitatori şi inhibitori
clasici, precum glutamatul şi glicina. Aceşti receptori tind să aibă un efect inhibitor dacă sunt legaţi de
proteina Gi din membrana celulară şi un efect mai excitator dacă sunt legaţi de proteina Gs.
Receptorii cuplaţi cu proteina G sunt cunoscuţi ca receptori metabotropici sau lenţi, iar ca exemple
avem receptorii GABA-B, glutamatului, dopaminei (D1 şi D2), 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT2A,
5-HT2C .
Receptorii serotoninici
Receptorii noradrenalinei
Tip Distribuire Roluri presupuse
Alfa1 Creier, inimă, muşchi netezi Vasoconstricţie, controlul muşchilor netezi
Alfa2 Creier, pancreas, muşchi Vasoconstricţie, efect presinaptic în GI
netezi (relaxant)
Beta1 Inimă, creier Ritm cardiac (creştere)
Beta2 Plămâni, creier, muşchi Relaxarea bronhiilor, vasodilatare
scheletici
Beta3 Celule efectoare Stimulare a celulelor efectoare
postsinaptice
Receptorii dopaminei
Receptorii acetilcolinei
Cotransmisie
Dintr-un singur terminal nervos pot fi eliberaţi mai mulţi neurotransmiţători diferiţi, inclusiv
neurotransmiţătorii de tip neuropeptide şi neurotransmiţătorii cu moleculă mică. Pe lângă faptul că
se comportă ca nişte adevăraţi neutrotransmiţători, neuropeptidele se pot comporta şi drept
cotransmiţători. Ca şi cotransmiţători, acestea pot activa anumiţi receptori pre- şi postsinaptici
pentru a modifica sensibilitatea membranei neuronale la acţiunea neurotransmiţătorilor ‘clasici’,
precum noradrenalina şi serotonina.
Serotonina, noradrenalina şi dopamina sunt implicate în controlul multora din stările noastre
mentale, uneori acţionând individual, alteori împreună (după cum se arată în schema de mai jos). Este
posibil ca aceşti neurotransmiţători şi alţii să joace un rol crucial în fundamentul patologic al bolilor şi
tulburărilor mentale. Multe din dovezile care susţin acest lucru rezultă din faptul că se consideră că
majoritatea antidepresivelor eficiente acţionează modificând fie metabolismul serotoninei şi/sau al
noradrenalinei, fie sensibilitatea receptorilor la aceşti neurotransmiţători.
După eliberarea din membrana presinaptică, serotonina şi noradrenalina sunt eliminate din sinapsă
prin procesul cunoscut drept recaptare. Acesta stopează efectul neurotransmiţătorului. În plus,
monoaminele ‘utilizate’ sunt degradate de enzime, precum monoamin oxidaza din sinapsă.
Controlul presinaptic al eliberării neurotransmiţătorilor
Eliberarea unui neurotransmiţător din terminalul său nervos nu depinde doar de traversarea unui
potenţial de acţiune , ci şi de concentraţia intersinaptică a transmiţătorului. Aceasta este
cunoscută drept inhibiţie presinaptică. În anumite sinapse, precum sinapsele noradrenergice,
GABAergice, dopaminergice şi serotonergice, eliberarea neurotransmiţătorului poate fi redusă de
prezenţa unor concentraţii mari ale transmiţătorului în fanta sinaptică . Eliberarea unui
neurotransmiţător poate fi afectată şi de o varietate de alţi neurotransmiţători , de exemplu,
stimularea receptorilor serotoninei din terminalele noradrenergice poate conduce la creşterea
eliberării de noradrenalină. Aceşti receptori sunt numiţi heteroreceptori.
Neuronii şi sinapsele sunt incluse în modele specifice ale creierului, producând circuite neuronale
complexe. Acest lucru are ca rezultat specializarea diferitelor regiuni ale creierului pentru diferite
funcţii şi permite integrarea informaţiilor, precum sunetul, vederea, mirosul, gustul şi atingerea.
Fiecare neurotransmiţător este alcătuit dintr-un număr mic de neuroni ale căror corpuri celulare sunt
grupate în anumite regiuni din creier. De exemplu, noradrenalina este sintetizată în principal de
neuronii din trunchiul cerebral , şi anume în locus ceruleus , care se află în punte ; corpurile
celulare ale neuronilor dopaminei sunt grupate în câteva regiuni ale creierului, cele mai importante
fiind cele din profunzimea mezencefalului , în substanţa neagră . Totuşi, axonii acestor
neuroni se extind în tot creierul şi influenţează aproape tot organul.
Fiecare neuron din creier realizează în medie 1000 de conexiuni sinaptice cu alţi
neuroni, iar creierul conţine între o sută de trilioane şi un septilion de conexiuni
sinaptice.
Noradrenalina
Noradrenalina este sintetizată din tirozină în câteva regiuni diferite ale creierului. Este
eliberată din veziculele sinaptice în fanta sinaptică , unde se poate lega de anumiţi
receptori ai noradrenalinei atât de pe membrana presinaptică, cât şi de pe cea postsinaptică.
Receptorii presinaptici ß2
Degradarea noradrenalinei
Serotonina
Serotonina (5HT) este sintetizată în neuronul presinaptic din triptofan, iar fibrele nervoase
ale serotoninei inervează cea mai mare parte din creier. Ca şi noradrenalina, serotonina este
eliberată din veziculele sinaptice în fanta sinaptică unde se poate lega de receptorii săi
specifici.
Receptorul 5HT1A are un efect negativ asupra propagării impulsului nervos. Legarea
serotoninei de receptorul său determină deschiderea canalelor ionice şi activarea altor
proteine, având ca rezultat inhibarea impulsului nervos.
Spre diferenţă de receptorul 5HT1A, activarea receptorului 2A are un efect stimulator asupra
transmisiei impulsului nervos, dar acesta este mediat şi de canalele ionice şi de alte proteine.
Degradarea serotoninei
Multe tulburări de dispoziţie sunt asociate cu nivele reduse ale serotoninei. Adeseori se
utilizează un tratament care să prevină degradarea serotoninei pentru a trata aceste
tulburări afective.
Afecţiunile cerebrale.
Neurotransmiţătorii joacă un rol major în controlul stării mentale, adică a conştienţei, al emoţiilor şi
comportamentului. Chiar şi mici modificări la nivlul sistemelor de neurotransmiţători pot contribui la
apariţia problemelor neurologice sau a afecţiunilor cerebrale. Înţelegerea modificărilor circuitelor,
sinapselor şi neurotransmiţătorilor în rândul persoanelor cu afecţiuni cerebrale este esenţială pentru
dezvoltarea noilor tratamente şi strategii de prevenţie, care pot uşura suferinţa provocată de ceea ce
poate fi o boală extrem de debilitantă.
Complexitatea creierului nu se încheie la nivelul compoziţiei sale structurale şi chimice. Creierul este
un organ dinamic şi se află într-o continuă modificare, guvernată de experienţele vieţii. De fiecare
dată când învăţăm ceva nou, când ne formăm o amintire, experimentăm stresul sau o boală,
structura biochimică a creierului nostru se modifică la nivel neuronal, iar acest lucru afectează fluxul
de informaţii. Aceasta este cunoscută drept plasticitatea neuronală.
Sisteme de clasificare
Creierul este foarte complex, iar simptomele multor afecţiuni cerebrale sunt heterogene şi adeseori
diverse. Sistemele de clasificare au fost dezvoltate de grupuri de psihiatrii experţi pentru a permite
clinicienilor să diagnosticheze în mod precis afecţiunile cerebrale. Utilizând aceste sisteme de
clasificare, simptomele afecţiunilor cerebrale sunt definite şi grupate în mod clar. Există două sisteme
care sunt utilizate în mod obişnuit în toată lumea. Primul, dezvoltat de Asociaţia Americană de
Psihiatrie şi Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM), utilizate în principal în
SUA. Al doilea, care este mai mult utilizat în Europa, este Clasificarea Internaţională a Bolilor, Partea
10 (ICD-10).
Utilizând aceste ghiduri, se poate determina care este boala mentală de care suferă o anumită
persoană şi se pot elimina celelalte boli care pot avea simptome similare.
Citiţi mai mult despre scalele de clasificare şi evaluare pentru afecţiunile cerebrale.
Psihoterapie
Impactul mediului şi al experienţelor noastre asupra stării noastre mentale este actualmente mai bine
înţeles decât în trecut, iar această sporire a cunoaşterii a schimbat în mod semnificativ modul în care
sunt gestionate şi tratate anumite afecţiuni cerebrale. În prezent Psihoterapia este recunoscută ca
fiind o componentă importantă a tratamentului persoanelor cu tulburări neurologice, iar asocierea
terapiei nefarmacologice cu cea farmacologică este de obicei cea mai eficientă opţiune de tratament
pentru aceste persoane. De asemenea, educaţia trebuie să fie recunoscută drept o componentă
importantă a gestionării bolii, iar aceasta poate fi direcţionată nu numai către persoana bolnavă, ci şi
către familia sau prietenii acesteia.
Există câteva abordări terapeutice diferite care sunt adecvate pentru anumite tulburări neurologice.
Abordările terapeutice uzuale includ psihoeducaţia, psihoterapia cognitiv-comportamentală (CBT),
intervenţiile la nivelul familiei, terapia de grup şi terapia specifică pentru un caz individual, precum
terapia pentru abuzul de substanţe.
Terapia farmacologică
Medicamentele psihotrope afectează în mod selectiv una sau mai multe etape din sinteza,
integrarea, eliberarea, acţiunea sau degradarea unui neurotransmiţător. Determinarea mecanismului
de acţiune a multor medicamente psihotrope a facilitat înţelegerea mecanismelor moleculare care
stau la baza unor boli.
Medicamentele psihotrope îşi exercită efectele în mai multe feluri. Acestea includ:
Efecte presinaptice
Efecte postsinaptice
Adaptarea receptorului este un mecanism care pare să aibe un rol esenţial în efectele pe termen lung
ale unor medicamente psihotrope. Multe medicamente, precum antidepresivele, necesită o
administrare cronică sau pe termen lung pentru a produce un efect terapeutic, iar acest lucru se
poate datora modificărilor subtile din funcţia receptorului, schimbări care survin ulterior efectelor
biochimice iniţiale.
Inhibiţia enzimatică
Cele două enzime majore implicate în catabolismul neurotransmiţătorilor ‘clasici’ sunt monoamin
oxidaza şi acetilcolinesteraza. Aceste enzime sunt implicate în catabolismul aminelor biogene,
precum serotonina, noradrenalina, dopamina şi acetilcolina. Inhibarea acestor enzime conduce la
creşterea concentraţiilor şi activităţilor neurotransmiţătorilor relevanţi.
Exploraţi următoarele afecţiuni cerebrale şi aflaţi modul în care creierul este afectat de fiecare din
aceste boli:
Tulburări de anxietate
Tulburări bipolare
Demenţa
Depresia
Epilepsia
Migrenele
Scleroza multiplă
Tulburarea de panică
Boala Parkinson
Schizofrenia
Tulburările de somn
Tulburările anxioase
Introducere
Tulburările anxioase sunt un grup de sindroame (vezi Tabelul 1) caracterizate de simptome precum
nelinişte excesivă, temeri intense, hipervigilenţă şi/sau simptome somatice, în absenţa unei situaţii
periculoase.
Tulburările anxioase sunt cele mai comune din toate tulburările psihice (Robins et al, 1984), iar
studiile recente trans-naţionale indică faptul că sunt în mod considerabil prevalente. În plus, două
dintre tulburările anxioase sunt printre cele patru cele mai comune afecţiuni medicale din SUA;
celelalte două sunt, de asemenea, îndeaproape asociate cu anxietatea. Fobiile sunt cea mai comună
tulburare anxioasă, urmate de depresie, abuzul de substanţe şi TOC (Karno et al, 1988).
Studiile de farmaco-economie sugerează că o treime din toate costurile aferente bolilor mentale
survin datorită tulburărilor anxioase (Dupont et al, 1997), iar povara economică a tulburărilor precum
TAS (Schneier et al, 1992b) şi TOC (Hollander, 1997; Dupont et al, 1995) este extrem de mare.
Tratamentul tulburărilor anxioase s-a modificat substanţial în ultimii zece ani, în mare parte datorită
dezvoltării unor agenţi mai siguri, care nu sunt pe bază de benzodiazepine, în special inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). ISRS au fost iniţial dezvoltaţi pentru tratamentul depresiei şi
s-au dovedit eficienţi în tratamentul anxietăţii datorită activităţii lor serotonergice.
Această zonă a Brain Explorer oferă o privire de ansamblu asupra cauzelor şi tratamentului
tulburărilor anxioase, fără a se concentra asupra vreuneia dintre tulburări.
Epidemiologie
În mod tradiţional se credea că tulburările anxioase sunt mai puţin prevalente în rândul
persoanelor în vârstă decât în rândul adulţilor tineri şi că tulburările anxioase cu debut târziu
sunt rare (Palmer et al, 1997). Totuşi, se estimează că prevalenţa exactă a tulburărilor
anxioase în rândul vârstnicilor este semnificativ complicată de numeroase alte comorbidităţi
psihice şi medicale prezente la nivelul acestui grup de vârstă. Tulburările anxioase se prezintă
adeseori alături de simptome fizice care maschează boala subiacentă. Mai mult decât atât,
criteriile de diagnostic pentru tulburările anxioase au fost dezvoltate pornind de la studiile la
tineri adulţi, excluzând populaţia în vârstă.
Numeroşi factori, precum pierderea prietenilor şi a celor dragi, degradarea sănătăţii, declinul
intelectual, sentimentele de neajutorare şi inutilitate şi pierderea controlului asupra mediului
lor imediat, precum şi schimbările neurologice care survin cu vârsta, îi pot sensibiliza pe
vârstnici, astfel încât să dezvolte anxietate.
Diagnostic
Primele simptome ale unei tulburări anxioase (vezi Tabelul 2) survin de obicei relativ timpuriu în viaţă,
iar evoluţia bolii este adeseori cronică, cu episoade recurente sau de recidivă şi cu perioade de
dizabilitate.
Tulburările anxioase sunt manifestări mentale şi psihice ale anxietăţii. Sentimentele de anxietate nu
pot fi atribuite unui pericol real şi se prezintă fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stări
persistene.
Simptomele şi diagnosticul unor anumite tulburări anxioase sunt discutate în detaliu mai jos.
Tulburarea obsesiv-compulsivă
Fobia socială
Persoanele cu fobie socială prezintă o teamă marcantă de a fi în centrul atenţiei sau o frică de a se
comporta într-un mod care va fi jenant sau umilitor, evitând în mod voit situaţiile care sunt percepute
ca fiind o şansă, oricât de neînsemnată, ca aceste lucruri să se întâmple. Aceste temeri se manifestă
în situaţiile sociale, precum mâncatul sau vorbitul în public sau experimentarea unor situaţii de grup
mic.
Principalele simptome ale fobiei sociale sunt înroşirea feţei, tremuratul, teama de vărsături şi
caracterul imperios sau teama faţă de activitatea vezicii urinare sau cea intestinalăr. Simptomele sau
caracterul evitant cauzează un semnificativ disconfort emoţional, iar persoanele care suferă de fobie
socială recunosc că au un comportament excesiv şi iraţional.
Fobii specifice
Persoanele cu o anumită fobie experimentează o frică persistentă, iraţională faţă de anumite obiecte
(de exemplu, animale precum şerpi sau păianjeni) sau situaţii (precum zborul cu avionul, înălţimi).
Persoanele care au trecut printr-un eveniment traumatizant pot suferi coşmaruri recurente,
fragmente de amintiri, vid emoţional, depresie, sentimente de furie şi/sau iritabilitate şi pierderea
capacităţii de concentrare. Persoanele care prezintă oricare dintre aceste simptome pot suferi de
tulburarea de stres post-traumatic (TSPT).
Conform criteriilor DSM-IV, TAG se defineşte printr-o anxietate sau nelinişte care durează pe o
perioadă de 6 luni sau mai mult, însoţite de simptome asociate care nu pot fi atribuite altor tulburări
anxioase, incluzând
Atacurile de panică
Adeseori, persoanele cu TAG, fobie socială, fobii specifice, TSPT sau tulburarea depresivă majoră
prezintă atacuri de panică. Aceste atacuri nu indică întotdeauna o boală mentală şi un procent de 10%
dintre persoanele care sunt de altfel sănătoase experimentează un atac de panică separat în fiecare
an. Atacurile de panică (şi tulburarea de panică) sunt asociate cu numeroase simptome, clasificate de
DSM-IV ca incluzând:
• palpitaţii
• transpiraţii
• tremurat
• dispnee
• senzaţii de a se îneca sau de a se sufoca
• dureri toracice
• greaţă
• ameţeală
• senzaţii de furnicături
• fiori sau înroşirea feţei
• 'bufeuri'.
Atacurile de panică încep brusc. Senzaţiile de anxietate prind consistenţă gradual şi ating apogeul
după aproximativ 30 de minute. Odată ajunse la apogeul atacului de panică, majoritatea persoanelor
susţin că au un sentiment că 'vor muri' sau că 'vor înnebuni'. Aceste sentimente dispar, iar atacurile
de panică arareori durează mai mult de 30 de minute.
Persoanele care au experimentat cel puţin două atacuri de panică neaşteptate şi care au dezvoltat o
preocupare sau o nelinişte persistentă că vor mai avea atacuri viitoare, pot suferi de tulburarea de
panică.
Scale de evaluare
Există multe scale de evaluare, utilizate pentru a măsura gravitatea tulburărilor psihice, iar Scala
Hamilton de evaluare a anxietăţii (HAM-A) este cel mai des utilizată pentru a determina severitatea
simptomelor în rândul persoanelor cu tulburări anxioase.
Scala HAM-A are 14 itemi şi a fost elaborată de Max Hamilton în 1959. Scala HAM-A măsoară
gravitatea simptomelor precum anxietate, tensiune, dispoziţie depresivă, palpitaţii, dificultăţi în a
respira, tulburări ale somnului, nervozitate şi alte simptome fizice (vezi Tabelul 3). Acesta este un test
utilizat la scară largă şi un criteriu acceptat în studiile clinice pentru a evalua rezultatele.
Necunoscut.
0 = Dispoziţie naturală.
1 = Când nu se poate stabili cu siguranţă dacă pacientul este mai abătut sau trist
decât de obicei; spre exemplu, pacientul arată în mod vag că ar fi mai deprimat
decât de obicei.
2 = Când pacientul este în mod clar mai preocupat de experienţele nelăcute, deşi
el/ea încă nu experimentează neajutorare sau lipsă de speranţă.
Evoluţia bolii
Există dovezi tot mai multe că evoluţia tulburărilor anxioase la femei este diferită de cea la bărbaţi.
Se consideră că această diferenţă se asociază cu ciclul hormonilor de reproducere la femei şi cu riscul
afecţiunilor comorbide (Pigott, 2003).
Etiologie
Tulburările anxioase pot fi provocate de mai mulţi factori, inclusiv experienţele de viaţă şi
trăsăturile psihologice. În special, intensificarea stresului şi mecanismele de adaptare
inadecvate pot contribui la apariţia anxietăţii. Antecedentele familiale şi factorii genetici au
fost de asemenea implicaţi în etiologia tulburărilor anxioase.
Studiile au arătat că există o legătură între tulburările anxioase şi anumite regiuni cerebrale şi
că un dezechilibru la nivelul anumitor neurotransmiţători din creier, care reglează
anxietatea, precum noradrenalina, serotonina şi acidul gama-aminobutiric (GABA), pot
contribui la apariţia simptomelor bolii.
Prozencefalul este regiunea cea mai afectată în cazul persoanelor cu tulburări anxioase. Se
consideră că sistemul limbic , care este implicat în stocarea amintirilor şi în elaborarea
emoţiilor, joacă un rol central şi în procesarea tuturor informaţiilor care au legătură cu
anxietatea. Atât locus ceruleus , cât şi rafeul dorsal transmit informaţii circuitului septo-
hipocampic, care la rândul său le transmite altor regiuni ale sistemului limbic care mediază
anxietatea. Hipocampul şi amigdala au o importanţă specială, deoarece sunt
interconectate şi transmit informaţii atât nucleilor subcorticali, cât şi celor corticali. În mod
interesant, în cazul unor persoane care suferă de tulburare de stres post-traumatic (TSPT),
hipocampul pare să fie mai mic. Acest lucru se poate datora degenerării dendritelor din
această regiune cerebrală, degenerare despre care se crede că este provocată de o creştere
a concentraţiilor de glucocorticoizi indusă de stres.
Alte structuri cerebrale implicate în controlul emoţiilor, precum hipotalamusul , pot avea
de asemenea o contribuţie în patogeneza tulburărilor anxioase. Persoanele care suferă de
tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) prezintă o activitate crescută la nivelul nucleilor
bazali , în special în corpul striat şi în alte regiuni ale lobului frontal din prozencefal.
Ipoteza serotoninei
Faptul că cel puţin unii agenţi antidepresivi, precum ISRS, par să amelioreze simptomele
anxietăţii sugerează că atât tulburările anxioase, cât şi depresia au în comun unele
mecanisme etiopatogenice (Boulenger et al, 1997). Acest fapt este pus în evidenţă şi de două
studii care demonstrează o susceptibilitate genetică comună a anxietăţii şi depresiei
(Kendler et al, 1987, 1992). Descoperirea unui fundament biologic comun pentru tulburările
anxioase şi depresie ar simplifica şi îmbunătăţi tratamentul acestor tulburări asociate (Stahl,
1997).
Există anumite teorii care asociază funcţia serotoninei şi receptorii săi cu acţiunile atât ale
medicamentelor anxiolitice, cât şi ale antidepresivelor. Manipularea farmacologică pentru a
creşte concentraţia de serotonină din creier amplifică anxietatea, iar o reducere a
concentraţiilor de serotonină se asociază cu reducerea anxietăţii. Acest lucru sugerează că
anxietatea este cauzată de concentraţiile anormal de mari ale serotoninei, iar depresia se
datorează concentraţiilor anormal de mici ale serotoninei. Totuşi, acesta este un punct de
vedere care simplifică foarte mult lucrurile, emiţându-se ipoteza că receptorii serotoninei se
adaptează de fapt concentraţiilor crescute de serotonină şi că există o reglare descendentă
a receptorilor inhibitori 5-HT1A, care provoacă un flux excesiv al impulsurilor neuronale
(Stahl, 1997).
Comorbiditate
Depresia
Anxietatea este un simptom frecvent al depresiei, iar depresia este adeseori asociată cu
anxietatea. De fapt, în cadrul unei cercetări din 1983, aproximativ 42% din persoanele cu
depresie au semnalat simptome de nelinişte, anxietate psihică şi somatică de o severitate cel
puţin moderată (Fawcett şi Kravitz, 1983). Depresia atipică – caracterizată prin depresie cu
anxietate semnificativă, hiperfagie, hipersomnie, variaţie diurnă inversă şi sensibilitate
extremă a reacţiilor – este în mod special asociată anxietăţii care apare în depresie.
Relaţia precisă dintre tulburările depresive şi cele anxioase rămâne să fie stabilită în
întregime. Anxietatea nu este o condiţie pentru a diagnostica depresia majoră (DSM-IV,
1994; ICD-10, 1992), iar tulburările anxioase şi cele de dispoziţie sunt recunoscute ca tulburări
separate şi distincte. Totuşi, eventualitatea unui continuum nu a fost niciodată complet
abandonată, descriindu-se un grup de pacienţi „tampon”, cu simptome atât de anxietate,
cât şi de depresie (Angst, 1997).
Tulburările bipolare
Suicidul
Anxietatea severă poate fi un factor de risc pentru suicid (Fawcett şi Kravitz, 1983; Fawcett,
1997). Studiile au arătat că un număr semnificativ de persoane care au comis suicid au fost
diagnosticate cu tulburare anxioasă (Allebeck, 1988), iar o rată semnificativ crescută a
suicidului a fost observată în rândul persoanelor cu tulburare de panică (Coryell, 1988).
Un studiu din Finlanda, care investiga rolul anxietăţii ca diagnostic comorbid, a demonstrat
că într-o perioadă de 1 an, 17% din persoanele care au comis suicid au fost diagnosticate
anterior cu depresie alături de o tulburare anxioasă comorbidă, iar 6% au avut o tulburare
bipolară cu o tulburare anxioasă comorbidă (Isometsä, 1994). Rolul simptomelor anxietăţii în
suicid a fost clarificat într-un studiu prospectiv efectuat de Fawcett et al. (1990), care
investiga, de asemenea, comorbiditatea anxietăţii şi suicidului. Fawcett et al au ajuns la
concluzia că ideaţia suicidară, un istoric de tentative de suicid anterioare şi gravitatea lipsei
de speranţă nu erau corelate semnificativ cu suicidul, în timp ce severitatea anxietăţii psihice
şi prezenţa atacurilor de panică au demonstrat o corelaţie semnificativă cu suicidul. Studiile
ulterioare desfăşurate de această echipă de cercetători au confirmat rolul important al
anxietăţii psihice severe cu o săptămână înainte de suicid (Fawcett, 1997).
Se cunoaşte că disfuncţia serotoninei are un rol atât în suicid, cât şi în anxietate. Mai mult
decât atât, se pare că anumiţi markeri biologici, precum markerii axului hipotalamic–pituitar–
suprarenal şi funcţia serotoninei, sunt asociaţi atât cu anxietatea, cât şi cu riscul de suicid în
depresie. Disfuncţia axului hipotalamic–pituitar–suprarenal şi a sistemului serotoninei se
poate asocia unor stări de anxietate-agitaţie copleşitoare, iar tratamentul decisiv pentru a
corecta disfuncţia pare să rezolve criza şi să permită soluţionarea cu succes a episodului.
Totuşi, în practica clinică se acordă puţină atenţie rolului anxietăţii în suicid, iar posibilitatea
unui suicid adeseori nu este luată în considerare atunci când se planifică regimurile de
tratament pentru persoanele cu tulburări anxioase.
Tratament
Tratamentul tulburărilor anxioase a fost vag şi nu s-a bazat întotdeauna pe date ştiinţifice solide;
doar recent, de când există tratamente noi şi eficiente, se dezvoltă un algoritm de tratament
structurat pentru diferitele tulburări anxioase. Multe tratamente utilizate frecvent, precum
benzodiazepinele, au limite şi efecte secundare care afectează negativ complianţa pacientului şi
rezultatele.
Nu există nici un medicament sau intervenţie care să ‘vindece’ o tulburare anxioasă. Totuşi,
tulburările anxioase pot fi de obicei tratate cu succes prin psihoterapie şi/sau farmacoterapie. Fără
tratament, simptomele de anxietate pot persista, adeseori se pot agrava, dezorganizând viaţa. Unele
persoane cu tulburări anxioase ajung chiar să nu-şi mai părăsească domiciliul, suferind în paralel de
depresie, abuz de substanţe sau alte tulburări mentale.
Farmacoterapie
Agenţii farmacologici folosiţi în tratamentul tulburărilor anxioase sunt iniţial prescrişi la doza cea mai
mică şi apoi se măreşte doza până când persoana resimte o ameliorare eficientă a simptomelor sale.
În Tabelul 5 se oferă o privire de ansamblu asupra agenţilor farmacologici tradiţionali pentru
tratamentul tulburărilor anxioase. Aceste medicamente şi-au dovedit eficienţa în tratamentul
tulburărilor anxioase, dar deseori au multe efecte secundare, în mod special hipotensiune
ortostatică, creştere în greutate, dependenţă fizică şi dezvoltarea toleranţei (Gorman et al, 1997;
DeVane, 1997).
Exemplu: fluoxetina,
citalopram, paroxetina
Inhibitorii monoamino- Amplifică activitatea funcţională a noradrenalinei şi
oxidazei (IMAO) serotoninei, inhibând degradarea ambilor
neurotransmiţători de către monoamin-oxidază
Exemplu: fenelzina
Beta-blocante
Blochează receptorii beta-adrenergici pentru a
preveni activitatea funcţională a adrenalinei şi
Exemplu: oxprenolol,
noradrenalinei
propranolol
Antihistaminice
Blochează receptorii histaminei pentru a-i preveni
activitatea funcţională
Exemplu: hidroxizina
Azaspirone Amplifică parţial neurotransmisia noradrenalinei şi
dopaminei, în acelaşi timp reducând neurotransmisia
Exemplu: buspirona serotoninei şi acetilcolinei la nivel cerebral
Benzodiazepine
Benzodiazepinele (BZD) ameliorează starea debilitantă provocată de simptomele acute ale tulburării
anxioase, iar benzodiazepina alprazolam poate fi în mod special eficientă în cazul persoanelor cu
tulburări anxioase.
Reacţiile adverse asociate cu BZDs includ sedare diurnă şi disfuncţii cognitive (Keller şi Hanks, 1995).
În plus, datele sugerează că unele BZDs, precum clonazepamul, poate cauza depresie (Lydiard et al,
1988).
Antidepresivele triciclice
Antidepresivele triciclice (ATC) acţionează inhibând atât captarea noradrenalinei, cât şi a serotoninei
din fanta sinaptică ; ele se constituie drept un tratament bine stabilit al depresiei şi tulburărilor
anxioase, în special al tulburării de panică. ATCs sunt mai eficiente decât BZDs pentru tratamentul
unor tulburări anxioase până la remisie (Tiller et al., 1997, Hoehn-Saric et al., 1988); de exemplu, ATC
sunt mai eficiente decât BZDs în tratamentul tulburării anxioase generalizate (TAG) (Rickels et al.,
1993). Hoehn-Saric et al. (1988) au comparat imipramina (ATC) cu alprazolamul (BZD) la persoanele
diagnosticate cu TAG conform criteriilor DSM-III-R (DSM-III-R). Datorită efectului său imediat de
reducere a hipervigilenţei şi simptomelor somatice, alprazolamul a fost mai eficient pe parcursul
primelor 2 săptămâni de tratament. Totuşi, începând cu a treia săptămână, imipramina a devenit mai
eficientă în reducerea simptomelor psihice.
Dezavantajele ATC, care conduc la o complianţă redusă, includ sedare diurnă, efecte secundare
anticolinergice, cardiotoxicitate, psihoză toxică şi agravarea iniţială a afecţiunii. Alte efecte
secundare, precum deteriorarea capacităţilor cognitive şi a abilităţilor psihomotorii, pot avea
implicaţii profunde asupra activităţilor cotidiene, incluzând capacitatea de a conduce vehicule şi de a
folosi utillaje. ATC pot interacţiona cu alţi câţiva agenţi farmacologici, inclusiv IMAO, alcoolul,
anticoncepţionalele orale şi medicamentele anticolinergice, fapt care le limitează şi mai mult
utilizarea (Bakish et al, 1998). Totuşi, aspectul care pune mai multe probleme, este riscul unei
supradoze letale în cazul acestor medicamente.
Din cauza motivelor menţionate mai sus, ATC nu sunt considerate drept o opţiune terapeutică de
primă linie în anxietatei (Bakish et al., 1998).
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) acţionează indirect pentru a diminua activitatea
receptorilor inihibitori ai serotoninei 5-HT1A. Datorită acţiunii lor indirecte prin reglarea
receptorului , durează 1-4 săptămâni până se observă orice beneficiu clinic real.
ISRS sunt cel puţin la fel de eficienţi ca BZDs în tratarea tulburărilor anxioase. Pe termen scurt, au o
eficienţă echivalentă, însă pe termen mediu şi lung, ISRS s-au dovedit superiori BZDs în tratamentul
TAG, tulburării anxioase sociale şi a tulburărilor de panică (Davidson et al., 1994). ISRS au mai puţine
efecte secundare decât ATC (Boyer, 1992; Feighner şi Boyer, 1992; Anderson şi Tomenson, 1995;
Montgomery şi Kasper, 1995; Nutt, 1995a), fapt ce măreşte complianţa pacienţilor şi îmbunătăţeşte
rezultatele tratamentului.
Deşi unii pacienţi şi grupuri de pacienţi preferă ATC în detrimentul ISRS datorită costului mai redus
per doză în cazul primelor, studiile recente au arătat că, atunci când se calculează costurile tuturor
serviciilor pentru pacienţii cu depresie, ISRS nu sunt mai scumpi decât ATC pentru sistemul de servicii
de sănătate (Jönson şi Bebbington, 1993).
Inhibitorii monoamino-oxidazei
Unii clinicieni consideră că inhibitorii monoamin-oxidazei (IMAO) sunt cei mai puternici agenţi în
tratamentul anxietăţii, iar cel mai prescris medicament pentru multe tulburări anxioase este fenelzina
(Bakish et al, 1998). IMAO sunt eficienţi în tratamentul tulburărilor anxioase, deşi utilizarea lor poate
fi limitată datorită efectelor secundare semnificative şi restricţiilor alimentare severe (Jefferson,
1997).
IMAO clasici nu sunt consideraţi tratamente de primă linie pentru depresia însoţită de anxietate.
Totuşi, moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamin-oxidazei-A (RIMA), de generaţie
mai nouă este eficient în cazul unei varietăţi de tulburări depresive şi anxioase, precum tulburarea de
panică şi TSPT. Moclobemida se leagă de MAO-A şi eliberează MAO-B pentru a metaboliza tiramina,
eliminând necesitatea restricţiilor dietare (Tiller et al, 1997; Priest et al, 1995). Totuşi, în cadrul unor
studii recente, eficienţa acestui medicament a fost contestată (Schneier et al, 1996). Un studiu
pentru evaluarea tratamentului TAS a demonstrat că moclobemida nu a fost superioară faţă de
placebo ca opţiune de tratament, chiar şi la doze de până la 900 mg/zi (Noyes et al, 1997).
Buspirona
Tratamentul TAG cu buspironă, un agonist parţial al receptorului serotoninei 5-HT1A, este eficient, nu
are efecte secundare severe şi pacienţii cu simptome de anxietate moderate până la severe răspund
bine la acesta. Buspirona este echivalentă sau superioară BZD în tratamentul simptomelor psihice de
anxietate generalizată (Rickels et al, 1982). Buspirona este adeseori utilizată în asociere cu ISRS în
tratamentul anxietăţii însoţite de depresie (Thase şi Rush, 1997).
Buspirona are un efect specific asupra sistemului serotonergic. Din punct de vedere chimic şi
structural, este diferită de BZD şi ameliorează simptomele asociate sistemului muscular şi autonom
(Goa şi Ward, 1986); de asemenea, nu are efecte sedative, interacţionează cu agenţii depresivi ai SNC
şi nu comportă un potenţial de abuz (Sussman, 1993). Efectele secundare ale buspironei sunt
moderate şi includ în principal greaţă, ameţeală şi cefalee, iar acestea sunt deseori tranzitorii, dar se
pot dovedi intolerabile pentru unii pacienţi (Bakish et al, 1998).
Beta-blocantele
În doze mari, beta-blocantele care pot penetra bariera hematoencefalică (precum propranolol) pot
cauza oboseală, vise intense, depresie şi, rar, delir. Din acest motiv, se preferă utilizarea beta-
blocantelor care nu penetrează bariera hematoencefalică, precum atenololul. Se recomandă
prudenţă la combinarea beta-blocantelor cu medicamente care scad tensiunea arterială, iar beta-
blocantele trebuie evitate în cazul pacienţilor cu bradicardie, stop cardiac, insuficienţă cardiacă, astm
sau orice formă de bronhospasm. Pacienţii hipertensivi la care beta-blocantele sunt retrase brusc pot
prezenta un recul al hipertensiunii. Nu se produce toleranţă sau dependenţă în cazul beta-
blocantelor.
La pacienţii cu simptome cardiace marcante, asocierea unui beta-blocant cu o BZD poate reduce
doza necesară de BZD (Hallstrom et al, 1981).
Antihistaminicele
Antihistaminicele sunt deseori sedative şi astfel sunt uneori utilizate pentru tratamentul tulburărilor
anxioase; sedarea debutează repede şi se observă o ameliorare rapidă a simptomelor anxietăţii.
Totuşi, antihistaminicele nu au fost evaluate efectiv pentru tratamentul tulburărilor anxioase în
cadrul unor studii clinice controlate.
Histamina este un neurotransmiţător care joacă un rol important în excitaţie. Efectul de excitaţie este
mediat de receptorul histaminei H1 şi este atenuat de antihistaminice. Antihistaminicele induc
somnolenţă, sedare şi, în doze mari, deteriorează activitatea psihomotorie în cazul sarcinilor
complexe (Schwartz et al, 1991). Utilizarea pe termen lung poate produce o toleranţă moderată la
efectele sedative. Efectele antihistaminicelor asupra sistemului nervos autonom sunt combinate.
Acestea au proprietăţi anticolinergice, producând xerostomie, creşterea bătăilor inimii şi diminuarea
activităţii gastro-intestinale. Nu au un efect direct asupra sistemului muscular (Hoehn-Saric, 1998). În
mod predominant, antihistaminicele par să afecteze hiperexcitaţia. Acestea diminuează vigilenţa şi
atenţia, însă au puţine efecte asupra anxietăţii psihice.
Antihistaminicele au efecte anxiolitice mai slabe decât BZD, iar dozele eficiente de antihistaminice
pot provoca efecte secundare marcante. Totuşi, acestea sunt acceptate deoarece nu comportă un
potenţial de abuz. Au efecte imediate în atenuarea simptomelor acute de anxietate şi pot fi
administrate în doze unice sau cu prescripţie pe termen mai lung.
Aceşti agenţi farmacologici tradiţionali sunt utilizaţi de mulţi ani, în ciuda efectelor lor secundare şi a
lipsei ocazionale de efecte. În orice caz, toţi sunt în continuare consideraţi utili şi prezintă avantaje
clare pentru anumiţi pacienţi. Din moment ce nici antidepresivele, nici buspirona nu atenuează
funcţiile simpatice (cu importanţă în tratamentul tulburărilor anxioase), asocierea acestor
medicamente cu o BZD sau un beta-blocant se poate dovedi utilă la pacienţii care prezintă o
exacerbare situaţională a simptomelor somatice cauzate de anxietate (Hoehn-Saric, 1998) şi care
necesită şi o doză mai mică de BZD (Hallstom et al, 1983). Totuşi, această practică nu este
recomandată.
Psihoterapia
Psihoterapia se utilizează în tratamentul tulburărilor anxioase pentru a-i ajuta pe oameni să obţină
mecanisme de adaptare mai bune, să îşi reorganizeze atitudinile maladaptive, să îşi dezvolte noi
abilităţi şi să îşi modifice stilul de viaţă. Terapia comportamentală şi terapia cognitiv-
comportamentală (TCC) au prezentat cele mai clare dovezi experimentale privind eficienţa în
tratamentul tulburărilor anxioase şi sunt deseori utilizate împreună (Michels, 1997). Pentru ca aceste
terapii să fie eficiente este nevoie de auto-monitorizare, iar persoanele cu tulburări anxioase sunt
încurajate să recunoască situaţiile care le provoacă anxietate, să înveţe să detecteze debutul iniţial al
simptomelor şi să identifice în mod sincer comportamentul lor, gândurile, imaginile, emoţiile şi
reacţiile psihologice (Boulenger et al, 1997).
Terapia cognitiv-comportamentală
Întrucât neliniştea excesivă este principalul simptom al anxietăţii, abordările cognitive s-au dovedit a
fi utile în mod special în tratamentul TAG (Kaplan et al., 1994).
TCC poate avea ca rezultat o reducere de 50% a simptomelor somatice ale persoanelor cu anxietate,
iar efectele pozitive ale TCC persistă aparent chiar şi după ce terapia a fost încheiată. TCC poate
reduce tensiunea musculară, poate diminua funcţiile autonome şi senzaţiile de disconfort. TCC ar
trebui să fie practicată zilnic şi utilizată ori de câte ori persoana se confruntă cu anxietate (Borkovec
şi Costello, 1993).
Eficienţa TCC a susţinut mai departe presupunerea conform căreia managementul non-farmacologic
al pacienţilor cu anxietate poate avea ca rezultat un răspuns mai bun la tratament (Michels, 1997).
Studiile care compară TCC cu tratamentele farmacologice indică faptul că pe termen scurt
tratamentele farmacologice au un efect superior; acest efect se poate diminua pe termen lung, iar în
cazul anumitor tulburări anxioase, TC poate avea pe termen lung rezultate mai bune ale
tratamentului în comparaţie cu monoterapia farmacologică. În mod ideal, un pacient ar trebui să
beneficieze atât de TCC, cât şi de farmacoterapie (Borkovec şi Costello, 1993).
Totuşi, Westra şi Stewart (1998) au semnalat că tratamentul anxietăţii cu TCC şi farmacoterapie nu
poate fi complementar, ci chiar incompatibil în unele cazuri. Ei descriu factorii cognitivi, precum
fatalitatea convingerilor, auto-eficienţa, atenţia şi memoria selectivă, care pot avea un efect dăunător
asupra răspunsului la tratament, deşi studiile asupra persoanelor cu simptome de anxietate
sugerează că o asociere a psihoterapiei şi farmacoterapiei îmbunătăţeşte consecinţele tratamentului
(Luborsky et al., 1975).
Psihoeducaţia
Abordarea necesară persoanelor care prezintă în mod predominant simptome psihice va fi diferită de
abordarea necesară pentru cei care suferă de o tulburare anxioasă, dar care prezintă şi simptome
somatice semnificative.
Prevenţie
Tulburările anxioase nu pot fi prevenite, dar se pot evita factorii declanşatori, iar aceştia pot fi
gestionaţi eficient prin medicaţie şi psihoterapie. Totuşi, chiar şi după iniţierea medicaţiei şi
psihoterapiei, unele persoane vor continua să experimenteze pe toată durata vieţii nivele de
anxietate mai mari decât normalul şi care se pot agrava în special în momentele de stres.
Intervenţiile care pot ajuta la prevenirea dezvoltării unei tulburări anxioase sunt:
Tulburarea bipolară
Introducere
Tulburarea bipolară este un tip de tulburare de dispoziţie. Tulburările de dispoziţie pot fi împărţite în
linii mari în tulburare unipolară şi tulburare bipolară.
Citiţi mai multe despre diferenţele dintre tulburarea bipolară şi cea unipolară.
Tulburarea bipolară (anterior denumită 'boala maniaco-depresivă') este o afecţiune psihică cronică şi
relativ frecventă, în cazul căreia pacienţii experimentează episoade de manie şi depresie, de obicei
intercalate cu perioade de stabilitate relativă a dispoziţiei. Tulburarea bipolară este asociată cu
dificultăţi cognitive şi comportamentale, iar în cazurile severe stările maniacale şi cele depresive se
pot prezenta cu psihoză. Raportul din 2002 al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a semnalat că dintre
toate afecţiunile neuropsihice, tulburarea bipolară este a patra cauză de dizabilitate la nivel mondial
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2002).
Adeseori cu un debut în adolescenţă sau la începutul vârstei adulte, tulburarea bipolară are un
profund efect negativ asupra domeniului interpersonal, social, familial şi profesional, fiind un factor
de risc pentru abuzul de substanţe şi suicid (Cassidy et al, 2001; Jamison, 2000; Maj et al, 2002). Unele
rapoarte recente evidenţiază că până la 25% dintre pacienţii cu tulburare bipolară vor încerca să se
sinucidă într-un moment sau altul pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001).
Deşi cauza exactă a tulburării bipolare nu a fost elucidată, este posibil să existemai mulţi factori care
contribuie la etiologia patologică a bolii. Câteva studii au susţinut implicarea câtorva regiuni cerebrale
şi şi-au centrat atenţia asupra anomaliilor din procesele intracelulare ale funcţionării cerebrale,
precum receptorii celulari şi efectele neurotransmiţătorilor. De curând, studiile au explorat
posibilitatea unei degenerări neuronale drept o potenţială cale finală a bolii.
Unele tratamente farmacologice s-au dovedit eficiente în tratamentul stărilor maniacale şi a celor
depresive şi în profilaxia episoadelor. Agenţii frecvent folosiţi includ litiu, agenţi anti-convulsivanţi şi
anti-psihotici. Alte tratamente non-farmacologice, precum terapia electroconvulsivantă, sunt de
asemenea eficiente şi pot salva vieţi în anumite cazuri.
Epidemiologie
Deşi procentele pot fi uşor diferite, câteva studii epidemiologice desfăşurate în toată lumea au
stabilit că prevalenţa pe viaţă a tulburării bipolare este de aproximativ 1% (Bland, 1997; Maj et al,
2002). Prevalenţa tulburării bipolare este similară la bărbaţi şi femei şi aparent nu există nici o
diferenţă în ratele de prevalenţă la nivelul diferitelor grupuri rasiale (Bland, 1997; Montgomery &
Cassano, 1996). Momentul debutului este adeseori situat în anii adolescenţei sau la începutul vârstei
adulte; în mod obişnuit episoadele depresive precedă debutul primului episod maniacal (Akiskal et al,
2000; Bland, 1997; Robb, 1999).
Există două forme distincte de tulburare bipolară, care diferă în epidemiologie. Tulburarea bipolară
de tip I este o boală caracterizată de episoade maniacale şi depresive – aceasta este forma ‘clasică’ a
bolii. Tulburarea bipolară de tip II este o boală caracterizată de hipomanie (o formă mai puţin severă
a maniei) şi de episoade depresive. Tulburarea bipolară de tip I este la fel de des întâlnită la femei şi
bărbaţi, în timp ce tulburarea bipolară de tip II este mai mult întâlnită la femei decât la bărbaţi
(Montgomery & Cassano, 1996). Există unele dovezi că femeile cu tulburare bipolară sunt mai
predispuse episoadelor depresive decât bărbaţii (Montgomery & Cassano, 1996).
Prevalenţa tulburărilor bipolare de tip I şi II, aşa cum au fost evidenţiate de studiul Epidemiologic
Catchment Area (ECA) şi de Studiul Naţional privind Comorbiditatea (NCS) (Departamentul Statelor
Unite pentru Sănătate şi Servicii Umane, 1999)
Limitele intervalului de vârstă pentru debutul primelor simptome ale tulburării bipolare sunt între 15
şi 19 ani, cu o vârstă medie a debutului egală cu 18 ani. Tulburarea bipolară poate apare înainte de
pubertate, dar acest lucru este rar şi se poate distinge cu greutate de alte tulburări psihice severe
precum schizofrenia (Torrey, 1999). Pacienţii vârstnici pot de asemenea să prezinte simptome ale
tulburării bipolare pentru prima oară la o vârstă înaintată. Totuşi, simptomele maniacale şi cele
depresive în cadrul acestui grup de vârstă au fost de obicei prezente de mulţi ani, iar în cazurile
uşoare adeseori ar fi putut rămâne netratate. Debutul tulburării bipolare la vârstnici este de obicei
asociat cu leziuni ale sistemului nervos central, precum accidentul vascular cerebral (Marnevos &
Angst, 2000; Shulman & Tohen, 1994).
Diagnostic
Tulburarea bipolară se caracterizează prin cicluri de manie şi depresie, care variază în intensitate,
durată şi frecvenţă. În modul său clasic de prezentare, în special când este însoţită de simptome
maniacale, tulburarea bipolară nu reprezintă o dilemă în diagnostic pentru medic. Totuşi, cazurile mai
uşoare de episoade maniacale şi depresive, intercalate cu hipomanie, pot face diagnosticarea mai
dificilă. Debutul precoce al tulburării bipolare – în special înainte de pubertate – poate, de asemenea,
să reprezinte o provocare pentru diagnostic. Când se prezintă în asociere cu simptome psihotice, unii
clinicieni diagnostichează în mod automat o schizofrenie. Totuşi, tulburarea bipolară se poate asocia
cu simptome psihotice atât în fazele maniacale, cât şi în cele depresive şi acest lucru poate determina
ca tulburarea bipolară să fie diagnosticată în mod greşit drept schizofrenie. Faza depresivă a
tulburării bipolare precedă în mod obişnuit un episod maniacal sau hipomaniacal, aşa încât, pe
măsură ce boala progresează în timp, este dificil să se prevadă dacă rezultatul unui episod depresiv
iniţial va fi bipolaritatea. Următoarele simptome ar trebui să permită diferenţierea tulburării bipolare
de alte afecţiuni psihotice:
În cazurile moderate până la severe, pacienţii cu tulburare bipolară sunt de obicei identificaţi rapid.
Totuşi, în cazurile uşoare identificarea şi tratamentul pot fi amânate – de obicei drept urmare a unui
diagnostic greşit sau al absenţei diagnosticului. La adolescenţi, anticiparea unui comportament
haotic şi a dezorganizării dispoziţiei, ca parte a unei dezvoltări normale, pot împiedica recunoaşterea
unei semnificative tulburări de dispoziţie. Aşadar, în cadrul unităţilor de medicină primară trebuie să
se acorde o atenţie specială identificării tulburărilor de dispoziţie.
Un studiu a evidenţiat că în cazul unor pacienţi cu tulburare de dispoziţie a trecut o perioadă de până
la 5 ani până la stabilirea unui diagnostic adecvat (Evans, 2000). Acest lucru s-a datorat parţial
faptului că pacienţii nu au solicitat tratament; 35% dintre pacienţi nu au solicitat tratament pentru o
perioadă de până la 10 ani de la primul episod. Amânarea diagnosticului se datorează şi dificultăţii de
a diagnostica tulburarea bipolară; 34% dintre pacienţi au primit un alt diagnostic, diferit de tulburarea
bipolară, prima oară când au consultat un medic (Evans, 2000).
Criteriile de diagnostic pentru episoadele depresive şi cele maniacale sunt enumerate mai jos.
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod depresiv major (Asociaţia Americană de Psihiatrie,
1994)
• Cinci sau mai multe dintre simptomele următoare au fost prezente pe durata celor 2
săptămâni anterioare şi reprezintă o modificare a funcţionării anterioare. Cel puţin unul
dintre simptome trebuie să fie (1) dispoziţie depresivă sau (2) pierderea interesului sau a
plăcerii. NB nu includeţi simptomele care se datorează unei afecţiuni medicale sau iluziilor sau
halucinaţiilor care nu sunt concordante cu dispoziţia.
1. Dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, semnalată fie
prin declaraţii subiective, fie prin observaţiile făcute de alţii. NB: la copii şi adolescenţi
poate fi o dispoziţie iritabilă.
2. Interes sau plăcere semnificativ diminuat/ă faţă de toate sau aproape toate
activităţile în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, semnalate fie prin
declaraţii subiective, fie prin observaţiile făcute de alţii.
3. Pierdere semnificativă în greutate fără a urma o dietă sau creştere în greutate (adică
o schimbare la nivelul a mai mult de 5% din greutatea corporală într-o lună) sau
diminuarea ori accentuarea apetitului alimentar aproape în fiecare zi. NB: la copii luaţi în
considerare posibilitatea unei incapacităţi de a atinge greutatea anticipată.
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
5. Agitaţie sau retard psihomotor aproape în fiecare zi (observat de ceilalţi, nu senzaţii
subiective de nelinişte sau lentoare).
6. Oboseală sau pierderea energiei aproape în fiecare zi.
7. Sentimente de inutilitate sau vină excesivă ori necorespunzătoare (care poate fi
iluzorie) aproape în fiecare zi (nu doar auto-reproşuri sau culpabilitatea de a fi bolnav).
8. Abilitatea diminuată de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare
zi (fie semnalate prin declaraţii subiective, fie observate de ceilalţi).
9. Gânduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri), ideaţie suicidară
recurentă fără un plan specific sau tentativă de suicid sau un plan specific de a comite
suicidul.
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod maniacal (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994)
Stările maniacale
Episoadele maniacale pot fi împărţite în trei grupuri: manie, hipomanie şi manie mixtă. Mania este
starea maniacală acută clasică, aşa cum este descrisă în criteriile DSM-IV de mai sus. Hipomania are
aceleaşi caracteristici clinice ca mania pură, dar este mai puţin gravă, este posibil să nu necesite
spitalizare şi poate cauza o mai mică deteriorare funcţională. Simptomele sunt totuşi observabile
pentru ceilalţi şi sunt deseori asociate cu semnificative dificultăţi sociale şi profesionale (Evans, 2000;
NIMH, 2000).
În majoritatea cazurilor, pacienţii vor experimenta episoade diferite de manie şi depresie. Totuşi,
simptomele depresive pot surveni deseori în timpul unui episod maniacal. Acesta se numeşte un
episod mixt şi se defineşte prin apariţia concomitentă a simptomelor depresive şi maniacale,
suficiente astfel încât ambele criterii de diagnostic să fie întrunite. Aproximativ 30% dintre pacienţii cu
tulburare bipolară vor experimenta un episod mixt pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001).
Mania secundară
Mania secundară este mania (sau hipomania/mania mixtă) care survine drept urmare a unei afecţiuni
medicale concomitente. Poate fi diferenţiată de mania primară prin debutul mai târziu la pacienţii
care nu au un istoric de manie sau tulburări afective. Tratamentul maniei secundare poate fi diferit de
cel al maniei primare. Mania secundară asociată cu o afecţiune a sistemului nervos central (SNC) sau
o afecţiune renală poate fi tratată mai eficient cu anticonvulsive, în timp ce mania secundară asociată
cu o boală hepatică poate fi tratată mai eficient cu litiu (Evans, 2000).
Există două forme diferite de tulburare bipolară, iar pentru diagnosticarea oricăreia dintre ele trebuie
să se respecte criterii de mai jos.
Necesare pentru diagnosticul tulburării bipolare I (Keck, Jr. et al, 2001; NIMH, 2000):
• Prezenţa a cel puţin unui episod maniacal sever (cu sau fără episoade depresive majore
anterioare)
• Episodul maniacal nu este justificat de o tulburare schizoafectivă
• Episodul maniacal nu se suprapune peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare
halucinatorie sau tulburare psihotică, acestea nefiind specificate în vreun mod.
Există instrumente de diagnostic pentru a asista clinicianul în diagnosticul tulburării bipolare. Există
mai multe teste utile, incluzând Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (SCID), Programul de
Diagnostic pentru Tulburări Afective şi Schizofrenie (SADS) şi Scala de evaluare a stării mentale Mini-
Mental State Exam (MINI). Toate acestea necesită o instruire amplă a clinicianului pentru a putea fi
utilizate în mod optim şi nu sunt adecvate pentru selecţie.
Gravitatea episoadelor depresive şi a celor maniacale poate fi măsurată în mod obiectiv, utilizând o
varietate de scale de evaluare a simptomelor. Unele dintre instrumentele cel mai des utilizate în
evaluarea pacienţilor cu tulburare bipolară sunt Scala de Manie Young şi Scala Scurtă de Evaluare
Psihică; ambele necesită instruirea evaluatorului pentru a asigura validitatea evaluării.
Evoluţie
Evoluţia tulburării bipolare depinde de anumiţi factori, precum gravitatea bolii, vârsta de
debut, afecţiuni comorbide, frecvenţa episoadelor, model ciclic şi prezenţa sau absenţa
'ciclicităţii rapide'.
Frecvenţa episoadelor
Timpul scurs între primul, al doilea şi al treilea episod este mult mai lung decât cel scurs între
episoadele ulterioare. După primele trei episoade există o creştere generală a frecvenţei şi o
relativă stabilizare (Suppes et al, 2000). Există un subgrup de pacienţi care experimentează
patru sau mai multe episoade de dispoziţii pe an, iar acest fapt este denumit 'ciclicitate
rapidă'. Prezentă la 5–20% din adulţii cu tulburare bipolară, ciclicitatea rapidă este mai
întâlnită la femei decât la bărbaţi. Într-un studiu 72% din femei au prezentat ciclicitate rapidă,
în comparaţie cu 28% din bărbaţi (Suppes et al, 2000). Tulburarea bipolară cu debut în
adolescenţă se prezintă drept o ciclicitate rapidă cu stabilizarea episoadelor de-a lungul
timpului.
Ciclicitate
Unii pacienţi au o ciclicitate bine stabilită – oscilând de la depresie la manie sau de la manie la
depresie, în timp ce alţi pacienţi au un model variat şi impredictibil. Ciclul episoadelor poate
avea efecte asupra evoluţiei bolii, existând unele dovezi că pacienţii care trec de la manie la
depresie răspund mai bine la tratamentul farmacologic cu stabilizatori de dispoziţie decât
pacienţii care trec de la depresie la manie (Suppes et al, 2000).
Episoade mixte
Vârsta de debut
Afecţiuni comorbide
Ratele de prevalenţă pe viaţă a altor afecţiuni psihice şi medicale sunt mult mai mari la
pacienţii cu tulburare bipolară, iar aceste afecţiuni comorbide pot determina ca boala să fie
mai greu de tratat şi de gestionat (Suppes et al, 2000). Cele mai comune două afecţiuni
comorbide sunt tulburarea anxioasă şi abuzul de substanţe; Studiul Naţional privind
Comorbiditatea, efectuat în 1999, a semnalat o prevalenţă de 93% pentru tulburarea
anxioasă şi 64% pentru abuzul de substanţe în rândul pacienţilor cu tulburare bipolară I
(Marnevos & Angst, 2000). Pacienţii cu tulburare bipolară şi tulburare anxioasă comorbidă
prezintă o evoluţie mai severă a bolii decât cei fără anxietate comorbidă. Pacienţii cu
tulburare bipolară care au şi un istoric de abuz de substanţe au o evoluţie mai complicată a
bolii decât cei care nu au un istoric de abuz de substanţe (Suppes et al, 2000).
Suicid
Suicidul este una dintre cauzele majore ale mortalităţii în rândul pacienţilor cu tulburări de
dispoziţie, iar pacienţii cu tulburare bipolară sunt expuşi unui risc mai crescut de a comite
suicid decât pacienţii cu alte tulburări psihice. Prevalenţa pe viaţă a suicidului în cazul
pacienţilor cu tulburare bipolară este de 15% în comparaţie cu 6% în cazul pacienţilor cu
tulburare de dispoziţie. Majoritatea studiilor asupra riscului de suicid în rândul pacienţilor cu
tulburare bipolară au reunit pacienţi foarte grav bolnavi, spitalizaţi, având ca rezultat o
eşantionare eronată, iar acest lucru înseamnă că rata efectivă de suicid la nivelul întregii
populaţii de pacienţi bipolari poate fi mai mică. Studiul Epidemiologic Catchement Area a
arătat că 25–50% din pacienţii cu tulburare bipolară au cel puţin o tentativă de suicid de-a
lungul vieţii, iar pacienţii au prezentat adeseori un plan detaliat şi o dorinţă fermă de a muri.
Riscul crescut de suicid este asociat cu tentative anterioare de suicid, cu abuz de alcool şi cu
intervalul de timp scurs de la externarea din spital. Femeile au tentive de suicid de 2-3 ori mai
des decât bărbaţii, însă în general folosesc mijloace mai puţin letale (Jamison, 2000).
Alţi factori
Alţi factori care pot influenţa evoluţia tulburării bipolare includ: stresul; stilul de viaţă; ritmul
circadian; utilizarea substanţelor şi alcoolului şi administrarea pe termen lung a medicaţiei pe
bază de prescripţie (Suppes et al, 2000).
Etiologie
• circuitul limbo-talamo-cortical
• circuitul limbo-strio-palido-cortical.
O disfuncţie la nivelul oricăreia dintre regiunile cerebrale, asociate cu aceste circuite de reglare a
dispoziţiei, poate conduce la dezvoltarea unei tulburări de dispoziţie. Totuşi, nu se cunoaşte cu
certitudine dacă o dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale cauzează debutul tulburărilor de
dispoziţie sau dacă sunt afectate pe parcursul evoluţiei bolii. Este posibil ca anomaliile din aceste
circuite să confere o vulnerabilitate biologică, care în asociere cu factorii de mediu cauzează tulburări
de dispoziţie (Soares & Mann, 1997).
Principalele regiunicerebrale implicate în tulburarea bipolară includ lobul frontal şi cel temporal din
prozencefal , cortexul prefrontal , ganglionii bazali şi părţi din sistemul limbic . Hipocampul
poate, de asemenea, să joace un rol în tulburarea bipolară, întrucât schimbările structurale din
această regiune cerebrală au fost asociate cu această tulburare în cazul unor persoane. Scoarţa
cerebrală este implicată în procesele de gândire şi este posibil ca anomaliile din această regiune a
prozencefalului să fie responsabile de gândurile negative care sunt asociate cu episoadele depresive
din tulburarea bipolară.
Biochimie
În eritrocitele pacienţilor bipolari s-au găsit nivele mai joase decât cele normale ale colinei –
determinându-i pe cercetători să creadă că dezechilibrul dintre activitatea colinergică şi cea
catecolaminergică este important în patofiziologia tulburării bipolare. Alte dovezi ale implicării
sistemului colinergic în tulburarea bipolară sunt proprietăţile antimaniacale ale agoniştilor colinergici
şi reglarea simptomelor maniacale de către inhibitorul colinesterazei, figostigmina (Manji & Lenox,
2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002).
Sistemul monoaminei
Ipoteza implicării monoaminei în stările depresive susţine că depresia este cauzată de nivelele reduse
ale monoaminelor, noradrenalinei, serotoninei şi/sau dopaminei din sistemul nervos central
(Schildkraut, 1965). Deşi se cunoaşte că acest model simplist nu permite o înţelegere a etiologiei
patologice a tulburărilor de dispoziţie, el continuă să fie valoros, furnizând pacienţilor o explicaţie a
fundamentului biochimic al dereglării dispoziţiei.
Studiile semnalează că, în cazul pacienţilor bipolari cu depresie, noradrenalina plasmatică este redusă
la nivelul capacităţii normale din starea de repaus (Manji & Lenox, 2000). În cazul pacienţilor cu
manie concentraţiile crescute de noradrenalină şi ale metabolitului noradrenalinei, 3-metoxi-4-
hidroxifenilglicol (MHPG), din urină şi lichidul cerebrospinal sugerează că productivitatea
noradrenalinei şi MPHG este mai crescută în manie decât în depresie şi că se evidenţiază valori mai
mari în cazul depresiei unipolare decât în cazul celei bipolare (Manji & Lenox, 2000). De asemenea,
cercetările semnalează că modificarea sensibilităţii receptorilor α2- şi β2 adrenergici poate juca un rol
în etiologia tulburărilor de dispoziţie, posibil prin intermediul intensificării activităţii autoreceptorului
α2, care conduce la o scădere a eliberării de noradrenalină (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). De
asemenea, s-a demonstrat că densitatea şi afinitatea receptorilor α2 sunt crescute la nivelul
hipotalamusului , amigdalei , hipocampului şi cerebelului la victimelor suicidului care au suferit
de depresie (Delgado, 2000).
Studiul receptorilor serotoninei a furnizat dovezi substanţiale privind rolul serotoninei în cazul
pacienţilor cu tulburare bipolară. Câteva cercetări au evidenţiat o creştere a densităţii receptorilor de
tip 2 ai serotoninei la nivelul trombocitelor şi creierului pacienţilor cu depresie. Această creştere se
poate datora unei reglări adaptative ascendente a răspunsului la cantitatea micşorată de serotonină
din fanta sinaptică. De asemenea, s-a evidenţiat diminuarea densităţii receptorilor serotoninei de tip
1A în câteva regiuni cerebrale la pacienţii cu depresie, în special la cei cu tulburare bipolară (Delgado,
2000; Manji & Lenox, 2000).
Una din cele mai convingătoare explicaţii ale rolului dopaminei în tulburarea bipolară este rolul vital
pe care îl joacă dopamina în circuitul motivaţiei prin răsplată şi/sau stimulare. De fapt, pierderea
motivaţiei este una din caracteristicile cheie ale depresiei. Cea mai consistentă descoperire
biochimică în sfera depresiei este diminuarea concentraţiei acidului homovanilic (HVA), un metabolit
important al dopaminei, aflat în lichidul cerebrospinal (Manji & Lenox, 2000).
Rolul pe care îl au agoniştii dopaminei în precipitarea maniei sugerează funcţia dopaminei în etiologia
tulburării bipolare. S-a postulat că anomaliile dopaminei sunt implicate în hiperactivitatea asociată cu
stadiile severe ale maniei, în timp ce noradrenalina se asociază cu hipomania, aşa cum se poate
observa în cazul tulburării bipolare de tip II (Manji & Lenox, 2000).
Axul HPA constă într-un circuit de autoreglare care include hipotalamusul, glanda pituitară şi
glandele suprarenale. Hormonii care reglează axul HPA sunt hormonul eliberator de corticotropină
(CRH), arginin vasopresina (AVP), hormonul adrenocorticotrop (ACTH) şi cortizolul. Axul HPA este
implicat în reacţiile la stres şi anomaliile de la nivelul axului HPA sunt implicate în tulburările de
dispoziţie. Amplificarea activităţii axului HPA a fost asociată cu stările maniacale mixte, cu depresia şi
cu episoadele maniacale clasice (Manji & Lenox, 2000; Varghese & Sherwood Brown, 1999).
Substanţa P (SP)
SP este o neuropeptidă, amplu distribuită în tot sistemul nervos central şi cel periferic. Se găseşte
alături de serotonină în nucleii rafeului, alături de dopamină în mezencefal şi corpul striat şi alături de
GABA şi acetilcolină în scoarţa cerebrală. Are importante efecte neuroreglatoare. De exemplu, SP
reglează eliberarea acetilcolinei în scoarţa cerebrală. Există unele sugestii că SP poate fi implicată în
etiologia tulburărilor de dispoziţie, întrucât se găsesc neuroni care conţin SP în regiuni cerebrale
implicate în etiologia tulburărilor de dispoziţie, inclusiv locus ceruleus şi sistemul limbic. De
asemenea, studiile la şobolani au demonstrat că administrarea cronică de antidepresive triciclice
determină o reglare descendentă a SP din sistemul limbic. Un studiu recent a arătat chiar că
antagoniştii receptorului NK-1 – receptorul NK-1 este receptorul pentru SP – au o importantă
acţiune antidepresivă şi anxiolitică. Totuşi, se impune efectuarea mai multor cercetări înainte ca rolul
SP în tulburările de dispoziţie să fie pe deplin elucidat şi posibilele beneficii terapeutice să fie
descoperite (Lieb et al, 2002).
Există dovezi ale modificării sensibilităţii post-receptorului sistemului generator de AMP ciclic (cAMP)
în cazul tulburărilor de dispoziţie, în timp ce numărul de receptori în sine rămâne neschimbat.
Investigarea sistemului cAMP/protein kinaza A (PKA) a evidenţiat prezenţa unor concentraţii mai mici
ale subunităţilor reglatoare ale PKA din citoplasmă în cortexul frontal, temporal, occipital şi
parietal , cerebelul şi talamusul pacienţilor cu tulburare bipolară. De asemenea, studiile au
demonstrat o concentraţie mai mare a fosforilării stimulate de cAMP a Rap1, o proteină găsită în
trombocitele pacienţilor bipolari (Manji & Lenox, 2000).
Fosforilarea Rap1 se leagă de căile de semnalizare intracelulară ale calciului. Anomaliile semnalizării
calciului au fost implicate în tulburarea bipolară; s-a descoperit o creştere a concentraţiilor
intracelulare de calciu în trombocitele, limfocitele şi neutrofilele pacienţilor cu tulburare bipolară.
Calciul este foarte important în majoritatea căilor de semnalizare intracelulară şi în reglarea sintezei şi
eliberării neurotransmiţătorilor. Clarificarea anomaliilor din aceste căi pot fi benefice în tratamentul
tulburării bipolare (Manji & Lenox, 2000).
Factori neurotrofici
La pacienţii trataţi cu antidepresive are loc activarea prelungită a sistemului cAMP în anumite regiuni
cerebrale. Acest lucru conduce la expresia sporită a factorului de transcripţie al ‘proteinei care
cuplează elementul de răspuns la cAMP ’ (CREB), fapt care determină accentuarea expresiei
anumitor factori neurotrofici derivaţi din creier în cadrul neuronilor hipocampului şi scoarţei
cerebrale. Anumiţi factori neurotrofici sunt vitali pentru supravieţuirea şi funcţionarea anumitor
neuroni. Aceste observaţii au condus la o nouă ipoteză, ‘teoria moleculară şi celulară a depresiei’.
Proteinele G
Câteva studii independente au evidenţiat concentraţii crescute ale subunităţii stimulatoare (Gs) a
proteinei G din creierul pacienţilor cu tulburare bipolară, în mod special în cortexul frontal,
temporal şi occipital. Alte studii au sugerat, de asemenea, o prezenţă/activitate crescută a
proteinelor G în leucocitele pacienţilor maniacali netrataţi şi în leucocitele mononucleare ale
pacienţilor bipolari, nu şi a celor unipolari. Actualmente, nu există dovezi care să indice că o
concentraţie crescută a Gs este cauzată de mutaţii genetice; s-a sugerat că poate fi cauzată de o
schimbare în oricare dintre căile biochimice, conducând la transcripţia şi translaţia genei G s (Manji &
Lenox, 2000).
Factori genetici
Există o componentă genetică recunoscută în etiologia tulburării bipolare; mai multe studii familiale
au demonstrat că există o prevalenţă mai mare a tulburării bipolare în rândul membrilor familiilor din
care provin pacienţi cu tulburare bipolară, în comparaţie cu grupurile de control sănătoase din punct
de vedere psihic (Alda , 1997). Riscul de a dezvolta de-a lungul vieţii o tulburare bipolară în cazul
rudelor de gradul I ale unui pacient cu tulburare bipolară este de 40–70% pentru un geamăn
monozigot şi de 5–10% pentru toate celelalte rude de gradul I (Muller-Oerlinghausen et al, 2002).
Există unele dovezi care sugerează că tulburările bipolare de tip I şi II sunt subtipuri diferite din punct
de vedere genetic. Totuşi, forma cu ciclicitate rapidă a tulburării bipolare nu este aparent diferită din
punct de vedere genetic de forma fără ciclicitate rapidă (Alda, 1997).
Comorbiditate
Abuzul de substanţe
Afecţiuni psihice
Alte afecţiuni psihice care pot surveni alături de tulburarea bipolară includ tulburarea de
stres post-traumatic (TSPT), tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) şi tulburările de control al
impulsurilor (practicarea patologică a jocurilor de noroc, cleptomania) (NIMH, 2000; Suppes
et al, 2000). Recent NIMH a semnalat o incidenţă mare a TSPT şi TOC la pacienţii cu tulburare
bipolară, cu 43% dintre pacienţi prezentând simptome de TSPT. Totuşi, doar 2% au avut
simptomele de TSPT menţionate în rapoartele medicale, sugerând că îmbunătăţirea
diagnosticului acestei afecţiuni concomitente poate conduce la un tratament mai bun al
tulburării bipolare (NIMH, 2000). Acest lucru poate fi relevant în special în cazul TOC, întrucât
evoluţia TOC şi a tulburărilor de dispoziţie se modifică una în funcţie de cealaltă.
Cercetările privind asocierea dintre mania secundară şi leziunile cerebrale au relevant faptul
că mania secundară poate fi asociată unor leziuni cerebrale la nivelul structurilor subcorticale
din partea dreaptă şi în regiunile corticale legate de structurile limbice. Mania secundară a
fost, de asemenea, asociată cu atacuri vasculare cerebrale, tumori, migrene şi leziuni
craniene, fiind, se pare, mai frecventă la pacienţii cu scleroză multiplă . Dovezile sugerează
că mania este asociată şi cu afecţiunile sistemice, precum hipertiroidismul, SIDA, boala
Lyme, sindromul Wolfram şi neurosifilis. În urma terapiei antidepresive, corticosteroizii
reprezintă medicaţia cel mai frecvent asociată cu mania secundară (Keck, Jr. et al, 2001).
Tratament
Tratamentul pentru tulburarea bipolară este dificil, din cauza complexităţii şi variabilităţii afecţiunii şi
a efectului pe care-l are tulburarea la nivelul cogniţiei, judecăţii şi comportamentului (Muller-
Oerlinghausen et al, 2002). Ghidurile de practică ale Asociaţiei Americane de Psihiatrie recomandă
pentru tratamentul tulburării bipolare o abordare integrată a tratamentului, adică o asociere între
farmacoterapie şi psihoterapie (Rothbaum & Astin, 2000); în scopul unei ameliorări rapide şi eficiente
a episoadelor acute, şi pentru prevenirea recurenţei episoadelor, sporirea activităţii profesionale şi
interpersonale şi diminuarea frecvenţei actelor de suicid (Young et al, 2000).
Farmacoterapia
În tabelul de mai jos sunt prezentate pe scurt medicamentele cel mai frecvent folosite în tratamentul
pentru tulburarea bipolară (tabel adaptat după Keck, Jr. et al, 2001).
• litiu
• antipsihotice atipice (e.g. olanzapina, risperidona)
• antipsihotice tipice (e.x. haloperidol)
• carbamazepină, valproat
Depresie bipolară acută
• litiu
• carbamazepină
• antidepresive (în combinaţie cu stabilizatoare de dispoziţie)
• litiu
• carbamazepină
• antidepresive
Agenţi investigaţionali
Litiul
Litiul este un tratament recunoscut în tulburarea bipolară, acesta fiind eficient în tratamentul fazelor
maniacale şi depresive (Compton & Nemeroff, 2000; Licht, 1998). Analizele recente realizate în UK şi
SUA, incluzând Documentele de consens ale expertilor 1998, au raportat că litiul este terapia de
primă linie pentru pacienţii cu tulburare bipolară, cu o rată de răspuns de aproximativ 79% (Compton
& Nemeroff, 2000).
În cazul pacienţilor aflaţi sub terapie cu litiu trebuie monitorizată atât concentraţia plasmatică a
litiului cât şi funcţia tiroidiană, iar doza de litiu trebuie titrată pentru a obţine o concentraţie
plasmatică de 0.5–1.2 mEq/L. În general, durează 6–8 săptămâni pentru ca pacienţii să prezinte un
răspuns terapeutic la litiu (Compton & Nemeroff, 2000). Nu se cunoaşte cu certitudine dacă
întreruperea prematură a terapiei cu litiu înrăutăţeşte cursul bolii şi există dovezi care atestă că este
posibil ca litiul să nu fie adecvat pentru tratamentul stărilor mixte şi în cazul maniei severe (Licht,
1998). Pacienţii cu episoade de dispoziţie relativ infrecvente în timpul vieţii, cu simptome depresive
pe durata maniei şi fără o ciclicitate rapidă sunt cele care răspund cel mai bine la tratamentul cu litiu
(Keck, Jr. et al, 2001).
Anticonvulsivante
Spectrul therapeutic pentru tulburarea bipolară s-a extins de la introducerea anticonvulsivantelor,
care includ carbamazepină, valproat şi lamotrigină. Este mai probabil ca pacienţii cu ciclicitate rapidă
sau cu un episod mixt să beneficieze de tratamentul cu anticonvulsivante în comparaţie cu pacienţii
cu alte tipuri de tulburare bipolară. (Muller-Oerlinghausen et al, 2002).
Carbamazepina, în comparaţie cu litiul şi placebo, este eficientă în cazul unui tratament pe termen
lung administrat pentru tulburarea bipolară, însă nu este aprobat la nivel global pentru această
indicaţie (Compton & Nemeroff, 2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Rezultatele câtorva studii
sugerează că medicamentul carbamazepină are proprietăţi antimaniacale şi antidepresive, atât ca
monoterapie cât şi în asociere cu litiul sau antidepresivele. Într-un studiu, 53% dintre pacienţii cu
depresie au răspuns rapid la introducerea de litiu, prin metoda oarbă, la carbamazepină (Compton &
Nemeroff, 2000). Terapia cu litiu este încă mai bună decât carbamazepina, iar terapia de asociere
este mai eficientă decât monoterapia, în special în ciclurile rapide. Acest lucru poate fi datorat, în
parte, abilităţii carbamazepinei de a induce propriul metabolism prin sistemul de enzime
microsomale ale citocromului P450 (Compton & Nemeroff, 2000).
Valproatul este stabilizatorul de dipoziţie cel mai frecvent prescris în SUA, unde este aprobat pentru
tratamentul împotriva maniei acute, însă doar atunci când litiul şi carbamazepina nu au fost eficiente
sau dacă nu sunt bine tolerate. În timp ce în Europa nu este atât de des răspândit în prezent,
frecvenţa folosirii sale este în creştere (Licht, 1998; Muller-Oerlinghausen et al, 2002; Young et al,
2000). Eficacitatea valproatului în tratamentul tulburării bipolare ridică încă semne de întrebare. Un
studiu desăşurat în 1994 a confirmat eficacitatea acestuia în tratamentul maniei, cu toate acestea o
lucrare mai recentă din 2000 a arătat că tratamentul cu valproat nu a dat rezultate diferite faţă de cel
cu placebo în prelungirea timpului până la recurenţa oricărui episod depresiv în decurs de 12 luni
(Bowden et al, 2000; Young et al, 2000). Cu toate că sunt necesare studii mai ample pentru a
confirma sau infirma aceste date clinice, părerile din prezent sunt că valproatul este mai eficient în
tratamentul maniei decât în cel al depresiei, însă poate avea şi anumite proprietăţi antidepresive de la
slab la moderat (Compton & Nemeroff, 2000).
Lamotrigina este una dintre anticonvulsivantele noi de ultimă generaţie indicate în tulburarea
bipolară. Aceasta a fost studiată intens, considerându-se că efectele sale includ inhibarea
aminoacizilor excitatori şi a canalelor de sodiu voltaj-dependente şi blocarea receptorilor de
serotonină (Berk et al, 2001). Un număr de studii a evidenţiat că lamotrigina este eficientă în
tratamentul fazei depresive din tulburarea bipolară şi din tulburarea bipolară cu ciclicitate rapidă.
Reacţiile adverse ale lamotriginei sunt aceleaşi ca şi în cazul altor anticonvulsivante, cu o rată uşor
mai ridicată de apariţie a cefaleei (Compton & Nemeroff, 2000).
Lamotrigina nu este eficientă în tratamentul fazei maniacale din tulburarea bipolară, în parte datorită
necesităţii unei creşteri progresive a dozei (Berk et al, 2001; Bowden & Karren, 2002; Compton &
Nemeroff, 2000). S-a raportat că lamotrigina sporeşte eficienţa valproatului în tulburarea bipolară,
există însă riscul apariţiei unei erupţii cutanate în cazul acestui regim de dozare (Compton &
Nemeroff, 2000). Pentru a reduce acest risc de apariţie a erupţiilor cutanate, se recomandă o titrare
progresivă a dozei. Pe de altă parte, atunci când lamotrigina este coadministrată cu carbamazepina
se recomandă o creştere mai rapidă a dozei (Bowden & Karren, 2002). Lamotrigina se prezintă ca un
agent destul de eficient în tratamentul tulburării bipolare, totuşi, sunt necesare mai multe studii
pentru a clarifica poziţia acesteia în spectrul terapeutic.
Antidepresivele
Antidepresivele standard sunt eficiente în tratamentul tulburării bipolare tip I, în asoceire cu un
stabilizator de dispoziţie. Cele mai recomandate antidepresive sunt inhibitorii selectivi ai recaptării
serotoninei (ISRS), antidepresive triciclice (ATC), inibitorii monoaminoxidazei (IMAO) şi bupropion
(Compton & Nemeroff, 2000).
Psihoterapia
Principalul obiectiv al TCC este de a modifica gândurile negative ale pacientului care suferă de
tulburare bipolară. Acestă formă de terapie nu se concentrează doar pe comportamentul pacientului,
ci şi pe cunoaşterile acestuia; la ce gândeşte persoana respectivă, cum percepe lucrurile şi cum
interpretează ce se întâmplă în jur. TCC încearcă să modifice aceste gânduri negative învăţând
pacienţii să înţeleagă cum contribuie modul lor de gândire la simptomele pe care le au şi cum îşi pot
modifica gândurile şi comportamentul în aşa fel încât simptomele să se manifeste mai rar
(U.S.Department of Health and Human Services, 1999). Pacienţii sunt informaţi şi asupra dificultăţilor
pe care le pot întâmpina în activităţile sociale din cauza bolii şi cum să-şi monitorizeze singuri apariţia,
parcursul şi gravitatea afecţiunii pentru a se efectua intervenţiile terapeutice corespunzătoare.
Pacienţii sunt învăţaţi să îndepărteze toate obstacolele care stau în calea complianţei şi li se oferă
strategii comportamentale nemedicamentoase pentru a face faţă consecinţelor maniei şi depresiei.
Sunt prezentate strategii specific de acceptare pentru simptome specifice; de exemplu pacienţii cu
deficit de concentrare sunt sfătuiţi să reducă zgomotul şi suprastimularea şi să se concentreze, pe
rând, la un singur lucru, pacienţilor cu manie extremă oferindu-li-se tehnici de relaxare (Rothbaum &
Astin, 2000).
Psihoeducaţia
S-a admis de mult timp necesitatea unei educaţii mai bune în ceea ce priveşte tulburarea bipolară.
Oferind pacienţilor şi familiei acestora informaţii cu privire la tulburarea bipolară, psihoterapia îşi
propune să promoveze complianţa la tratament şi eliminarea stigmatelor, să promoveze evitarea
abuzului de substanţe şi să-i înveţe pe pacienţi cum să identifice simptomele de recădere (Maj et al,
2002). Obiectivul principal al psihoeducaţiei îl reprezintă efectele secundare ale tratamentelor, cursul
bolii şi barierele împotriva recuperării (Maj et al, 2002; Rothbaum & Astin, 2000).
Terapia familială
Interacţiunile conjugale şi familiale normale sunt adesea dificile pentru pacienţii cu tulburare
bipolară. În urma acestor relaţii încordate, pacienţii cu tulburare bipolară pot avea recăderi mai dese
şi activităţi reduse. Terapia familială îşi propune să educe pacienţii şi familiile acestora în privinţa
tulburării bipolare în scopul de a mări complianţa la medicaţia prescrisă; îmbunătăţind gradul de
acceptare a bolii de către pacient; sporind activitătea profesională şi socială; gestionarea factorilor de
stres. Familiile sunt instruite în abilităţile de comunicare, terapia familială încercând să refacă relaţiile
normale de familie după un episod depresiv. Sesiunile de terapie familială caută, de asemenea, să
puncteze simptomele post-traumatice prin care pot trece pacientul şi familia sa după un atac acut
sau după o perioadă de spitalizare.
Terapia familială este împărţită în trei etape bine definite: o etapă de evaluare, îmbunătăţirea
comunicării şi rezolvarea problemelor. Familiile află adesea ‘semnele’ de recădere’, lucru care le
permite să identifice semnele şi simptomele recăderii şi să pregătească pacientul pentru următorul
episod (Rothbaum & Astin, 2000).
Terapia de grup
Terapia de grup în cazul tulburării bipolare s-a folosit doar în ultimii 10–15 ani, deoarece pacienţii care
suferă de tulburare bipolară au fost consideraţi nepotriviţi pentru acest tip de terapie. Cu toate
acestea, studii recente arată că terapia de grup educă pacienţii pentru complianţa la tratament,
numărul recăderilor fiind redus cu 15% prin reducerea stigmatului ascociat cu tulburarea bipolară
(Rothbaum & Astin, 2000). Pacienţii care au combinat tratamentul de grup cu tratamentul
medicamentos pot avea un curs al bolii mai puţin grav decât pacienţii care au primit doar un
tratament medicamentos, în ceea ce priveşte interacţiunile familiale deficitare, eşecuri în căsnicie şi
nevoia reinternării în spital. În timp ce datele pot fi greu de comparat, din cauza diferenţelor în ceea
ce priveşte terapia folosită, acestea susţin în general utilizarea terapiei de grup la pacienţii cu
tulburare bipolară (Rothbaum & Astin, 2000).
ECT este bine cunoscută în tratamentul pentru tulburarea bipolară, cu suficiente dovezi care să
ateste eficacitatea atât în tratarea etapelor depresive cât şi în tratarea etapelor maniacale din
tulburarea bipolară. Recent, TEC a fost propusă ca terapie de menţinere pentru tulburarea bipolară
(Berk et al, 2001). În urma unei analize care a comparat studiile ce investigau dacă TEC sau
antidepresivele sunt mai eficiente în tratamentul tulburării bipolare s-a constatat că TEC a fost mai
eficient în 5 din 7 studii, din care a rezultat că TEC a fost mai benefic decât antidepresivele triciclice
(Compton & Nemeroff, 2000).
TEC nu trebuie considerată doar ca un tratament de ultimă instanţă, aceasta putând fi administrată
pentru tratarea unui episod maniacal sau depresiv în orice fază a tulburării bipolare atâta timp cât
pacientul suportă acest tratament. TEC trebuie considerată ca terapie de primă linie atunci când
pacienţii sunt grav bolnavi sau în cazul unor tulburări delirante sau dacă există un risc ridicat de
suicid. Tratamentul cu litiu nu este recomandat pe durata ciclului de TEC: s-a raportat că această
combinaţie poate fi neurotoxică în aumite cazuri. TEC se află în continuare pe o poziţie joasă în
algoritmurile terapeutice din cauza controverselor publice existente (Compton & Nemeroff, 2000).
Alte opţiuni terapeutice care se pot dovedi benefice în tratamentul bipolar includ inhibarea
sistemelor de transducţie a semnalelor neuronale, de către acizii graşi omega 3. Un studiu de
dimensiuni reduse a arătat o perioadă destul de lungă de remisie la pacienţii care au luat acizi graşi
omega 3 în comparaţie cu cei care au folosit ulei de măsline. S-au investigat, de asemenea, stimularea
nervului vag şi Tamoxifenul ca posibile intervenţii terapeutice, însă, cu toate că cercetările
preliminare sunt promiţătoare, sunt necesare mai multe date clinice (Berk et al, 2001).
Prevenţie
Există câţiva paşi care pot fi urmaţi pentru a preveni debutul tulburării bipolare, în ceea ce priveşte
prevenţia primară. Persoanele care au antecedente familiale cu o astfel de boală trebuie să ştie că
sunt supuşi unui risc şi trebuie să cunoască simptomele acestei afecţiuni. Astfel, este posibilă o
diagnosticare timpurie a bolii şi se poate obţine ameliorarea rapidă a simptomelor. Sunt disponibile
multe strategii de succes pentru prevenţia secundară, acestea încluzând:
Tulburarea bipolară este o tulburare care se manifestă pe toată durata vieţii astfel încât se
recomandă un tratament pe termen lung, iar în cele mai multe cazuri se indică un tratament
permanent. După iniţierea unui tratament, complianţa la medicaţia prescrisă este hotărâtoare pentru
succesul tratamentului.
Demenţa
Introducere
Demenţa este suspectată, de cele mai multe ori, în urma îngrijorărilor sau raportărilor făcute
fie de pacient fie de o persoană apropiată. Prima prezentare este posibil să aibă loc la
medicul de familie al pacientului, care poate avea cunoştinţe considerabile cu privire la
istoricul medical al pacientului şi situaţia socială a acestuia. Acest lucru poate fi util în
evaluarea posibilităţii ca demenţa să stea la baza simptomelor apărute.
Dacă demenţa este luată în calcul, stabilirea diagnosticului diferenţial este hotărâtoare
pentru gestionarea clinică viitoare a tulburării. Posibilitatea unei tulburări degenerative
poate fi stabilită în mod corespunzător încă de la început, în etapa de îngrijire primară, însă
din cauză că diagnosticul diferenţial în cazul demenţei necesită, de cele mai multe ori, tehnici
şi proceduri specializate, acesta va fi, în general, completat în etapa secundară în urma
trimiterii la clinici unde există atât instruirea cât şi experienţa corespunzătoare .
Boala Alzheimer (AD) este cea mai frecventă formă de demenţă, reprezintă 50–75% dintre
cazurile de demenţă şi se consideră că afectează 5–8% dintre persoanele cu vârsta peste 65
de ani. AD se dezvoltă, în general, lent şi constant pe parcursul unui număr de ani. Din
momentul diagnosticării, persoanele care suferă de AD trăiesc, în general, între 6 şi 8 ani,
chiar dacă unele persoane au trăit şi 20 de ani.
Epidemiologia
Demenţa afectează persoanele aflate la vârsta a doua. Cu toate acestea, simptomele pot
apărea mult mai devreme la unele persoane, iar aceste simptome nu sunt, de cele mai multe
ori recunoscute decât mult mai târziu. Frecvenţa bolii Alzheimer (AD) creşte o dată cu vârsta
şi este estimată la 0.5% pe an la persoanele cu vârste cuprinse între 65 şi 69 de ani; 1% pe an la
persoanele cu vârste cuprinse între 70 şi 74 de ani; 2% pe an între 75 şi 79 de ani; 3% pe an
între 80 şi 84 de ani şi 8% pe an la persoanele cu vârste peste 85 de ani.
Boala Alzheimer poate apărea în urma unor antecedente familiale, caz în care, moştenirea
este, în general, autosomal dominantă iar instalarea se face mai devreme. Cu toate acestea,
în marea majoritate a cazurilor, AD apare la persoanele vârstnice. Există dovezi că această
formă are şi o componentă ereditară şi că persoanele cu o anumită genă (sau gene) pot avea
un risc mai ridicat de dezvoltare a bolii. Persoanele cu sindromul Down sunt expuse riscului
de dezvoltare a bolii Alzheimer din cauza unei anomalii cromozomiale.
Diagnostic
Următoarea diagramă prezintă o schiţă a procesului de diagnosticare pentru demenţă. Multe din
elemente sunt discutate în profunzime în etiologia demenţei.
Dacă îngrijorările pacientului sau ale unei alte persoane sunt justificate, acestea pot fi evaluate fără a
recurge la procedurile oficiale de testare, în special dacă există o sursă de informare credibilă şi/sau
dacă medicul cunoaşte istoricul clinic al pacientului şi întreaga situaţie. Evaluarea problemei începe, în
general, cu intervievarea pacientului pentru a stabili nivelul prezent al funcţionării cognitive şi măsura
în care au avut loc modificări faţă de funcţionarea anterioară. De preferinţă, interviul este efectuat în
prezenţa unui partener, o rudă apropiată sau al unei alte surse de informare credibilă. Acest interviu
preliminar va evalua, în general, nivelurile prezente ale memoriei, capacitatea de exprimare şi funcţia
executivă. O memorie afectată poate fi evidentă în modul în care pacientul răspunde la întrebări
relativ simple, în modul în care îşi caută cuvintele cu care să se exprime sau în acuze directe. De
exemplu, persoanele cu memorie afectată nu-şi amintesc evenimentele recente, uită mâncarea pe
foc sau rătăcesc lucruri precum cheile, ochelarii sau banii.
Atunci când pacientul răspunde la întrebări, este important de remarcat dacă este prezent "semnul
întoarcerii capului". O persoană cu deficit cognitiv îşi va întoarce adesea capul la soţ/însoţitor pentru
a primi răspunsul de la acesta. Această persoană este adesea hotărâtoare în evaluare, deoarece
pacienţii pot fi lipsiţi de discernământ, răspunsurile lor necesitând o verificare. Poate chiar mai
important, observatorul poate oferi o evaluare mai corectă a modificărilor în cazul capacităţilor
funcţionale.
Pe lângă istoricul social şi clinic al pacientului, pot fi folosite şi alte întrebări în această primă evaluare,
acestea fiind prezentate în tabelul de mai jos
Medicii vor recunoaşte dacă există un declin al memoriei datorat vârstei, luând aceste lucruri în calcul
atunci când hotărăşte paşii următori. Cu toate acestea, dacă evaluarea iniţială sugerează un declin
neaşteptat care poate duce la dificultăţi funcţionale, trebuie întreprinse alte evaluări mai formale şi
mai riguroase în continuare.
Proceduri de diagnostic
Examinarea fizică este prima parte şi cea mai importantă din procedura de diagnosticare. Mobilitatea,
auzul şi văzul care pot încurca mai târziu evaluările psihometrice trebuie incluse în mod specific
împreună cu pulsul, tensiunea arterială şi reflexele.
Trebuie efectuate probe de laborator pentru a exclude afecţiunile similare celor prezentate mai jos.
Sindromul demenţial
Mai jos sunt enunţate pe scurt caracteristicile sindromului demenţial după cum sunt formulate în
DSM-IV
Există un număr de scări de evaluare care pot fi folosite pentru a stabili prezenţa sindromului
demenţial, însă cea mai comună este Examinarea minimală a stării mentale (MMSE).
MMSE reprezintă un punct de referinţă în evaluarea declinului cognitiv: este încă folosit la scară largă
şi este relativ practic pentru personalul calificat atât în etapa de îngrijire primară cât şi în cea
secundară.
Evaluarea avansată
Trebuie folosite câteva tehnici pentru identificarea sau excluderea unor cauze reversibile ale
sindromului demenţial, acestea fiind diferenţiate în cazul probabilităţii existenţei unei demenţe
degenerative. Mai jos sunt descrise în detaliu evaluările frecvente.
Scanări cerebrale
După ce testele de sânge au exclus anumite cauze posibile care să explice simptomele pacientului, se
efectuează în anumite cazuri o scanare cerebrală. În mai puţin de 10% din cazurile din UK şi peste 70%
în unele centre din Europa se solicită scanări cerebrale. Tomografia computerizată (CT) sau imagistica
prin rezonanţă magnetică (IRM) pot detecta semnele de demenţă vasculară, tumori, hematoame sau
hidrocefalie cu presiune normală (NPH) ca şi posibilă cauză pentru demenţă.
Scanarea CT este o tehnică radiografică care foloseşte un computer pentru a asimila multiple imagini
obţinute cu ajutorul razelor X într-o imagine bidimensională a secţiunii transversale. Aceasta ajută la
înfăţişarea structurii cerebrale împreună cu orice anomalie care poate exista. IRM foloseşte influenţa
unui magnet de mari dimensiuni pentru a polariza atomii de hidrogen, şi pentru a aduna energiile de
rotaţie, folosind aceste date pentru a produce imagini ale creierului.
Atât CT cât şi IRM sunt scanări structurale deoarece acestea prezintă structura anatomică a creierului
şi permit vizualizarea în timp a modificărilor morfologice. Este important de reţinut faptul că CT sau
IRM nu exclud demenţa în stadiu incipient.
Pe lângă aceste metode de scanare, tehnici precum tomografia prin emisie de pozitroni (PET) şi
tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) pot oferi informaţii cu privire la modificările
funcţionale la nivel cerebral, de ex. modificări la nivelul circulaţiei sanguine cerebrale sau modificări în
metabolismul glucozei sau oxigenului. PET este o tehnică de imagistică ce foloseşte izotopi
radioactivi de perioadă scurtă pentru a prezenta creierul. Este mai mult o investigaţie decât o tehnică
clinică care este disponibilă doar în câteva centre foarte specializate. Mai jos sunt prezentate imagini
de acest gen.
Spre deosebire de CT, IRM şi SPECT, PET este costisitor, rareori accesibil şi necesită mult timp. Prin
urmare, PET nu este folosit în mod obişnuit în stabilirea unui diagnostic în cazul bolii Alzheimer (AD).
Cu toate acestea, imaginile obţinute cu ajutorul tomografiei PET pot oferi informaţii utile în
diagnosticul diferenţial, cum ar fi modificări la nivelul lobului parietal în AD, în cazul în care CT şi
IRM nu pot oferi suficiente informaţii.
Scale de evaluare
Au fost dezvoltate un număr de scale de evaluare care să poată fi folosite iniţial la stabilirea
diagnosticului dar şi ulterior în urmărirea şi gestionarea evoluţiei bolii. Scalele pot fi împărţite în cinci
tipuri principale:
• cognitive
• funcţionale
• stadiale
• comportamentale
• Globale
Consultul psihologic
Psihologii pot fi implicaţi în investigarea demenţei. Rolul unui psiholog este acela de a efectua teste
neuropsihologice şi de a evalua capacitatea pacientului şi a îngrijitorului de a face faţă situaţiei.
Psihologul poate fi specializat fie în psihologia vârstnicilor, gerontopsihologie sau în neuropsihologie.
Electroencefalograma (EEG)
La fel ca şi instrumentele de diagnostic discutate până în acest moment, se poate folosi o EEG cu 12
derivaţii. Aceasta reflectă activitatea electrică la nivel cerebral. Traiectoria EEG a unei persoane poate
fi comparată cu un rezultat normal sau estimat pentru a stabili dacă există sau nu vreo anomalie. EEG
poate fi normală în faza incipientă a bolii Alzheimer, însă, pe măsură ce boala evoluează şi devine mai
vizibilă vor apărea şi anomaliile.
Puncţia lombară
Se poate efectua o puncţie lombară în unele centre de cercetare pentru a obţine mai multe informaţii
care pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Puncţia lombară este o procedură prin care se introduce un
ac în partea inferioară a coloanei vertebrale, colectându-se lichid cerebrospinal (LCS) pentru analiză.
În unele afecţiuni, modificările LCS pot reflecta procese patologice la nivelul sistemului nervos central
(SNC). Testele de rutină folosite pentru a analiza CSF includ analizarea glucozei, proteinei şi a
celulelor sanguine. În anumite cazuri, pot fi investigate şi nivelurile imunoglobulinei (IgG) şi prezenţa
bolii Lyme (borelioza) şi a celulelor tumorale, studiindu-se nivelurile proteinei tau şi beta amiloid (A).
A este o proteină care formează depuneri compacte sau plăci de aterom, la nivelul creierului
pacienţilor cu AD. Acest lucru se întâmplă şi în cazul unui creier îmbătrânit în mod normal, însă intr-o
măsură mult mai mică. Nivelurile mai mici decât nivelul normal sau A (A42) solubil în LCS sugerează
existenţa bolii AD.
Proteina tau este asociată cu microtubulele (parte din citoschelet) neuronilor . În AD, degenerarea
neuronală duce la formarea ghemurilor neurofibrilare şi la eliberarea proteinei tau în LCS.
Nivelurile ridicate ale proteinei tau în LCS sugerează prezenţa bolii Alzheimer sau a altei forme de
demenţă.
Aceste dezvoltări captivante sunt încă în stadiul de cercetare şi, în prezent, puncţia lombară se
efectuează foarte rar, ca făcând parte din diagnosticul diferenţial al sindromului demenţial. Cu toate
acestea, în viitor aceasta poate deveni o parte importantă a procesului de investigaţie.
Evoluţie
Parcursul demenţei este foarte greu de urmărit, însă pentru boala Alzheimer (AD), cea mai comună
formă de demenţă, există trei etape în evoluţia acestei boli.
1. Etapa timpurie
În această etapă demenţa poate fi foarte uşor trecută cu vederea sau diagnosticată în mod
incorect ca fiind datorată ‘ vârstei înaintate’. Persoana în cauză se poate confrunta cu probleme
de memorie, poate prezenta dificultăţi de exprimare, poate prezenta semne de depresie sau
iritabilitate, sau poate avea mai puţină energie şi iniţiativă decât altădată.
2. Etapa moderată
În această etapă a bolii, persoana afectată de AD continuă să-şi desfăşoare activităţile curente,
însă problemele devin din ce în ce mai pronunţate şi persoana are deja nevoie de supraveghere
pentru a realiza anumite activităţi curente. Persoana poate prezenta o incapacitate de a realiza
activităţi curente precum îmbrăcatul sau igiena personală; persoana poate avea perioade de
uitare, dificultăţi de exprimare şi anomalii comportamentale.
3. Etapa avansată
Incapacitatea devine evidentă în această etapă a bolii iar persoana este total dependentă de un
îngrijitor, fiind în majoritatea timpului inactivă. Problemele de memorie sunt acum foarte serioase
iar persoana prezintă o dizabilitate fizică pronunţată în această etapă. Persoana poate prezenta
acum dificultăţi de alimentare şi mers, nefiind în stare să-şi recunoască familia şi prietenii,
prezintă incontinenţă urinară şi intestinală şi pierderea simţului de orientare.
Etiologie
Este esenţial din punct de vedere clinic să se stabilească etiologia de bază a demenţei deoarece
sindromul va deveni reversibil în unele cazuri sau în alte cazuri acesta poate fi oprit sau se poate
întârzia progresia sa. Mai jos sunt enumerate principalele cauze ale sindromului demenţial.
Depresie
Pseudodemenţa depresivă
În continuare sunt prezentate unele diferenţe între demenţa adevărată şi pseudodemenţa depresivă.
Delir
Delirul este o stare acută de confuzie cu o instalare relativ abruptă şi este, în general, uşor de
deosebit faţă de demenţă. Cu toate acestea, poate fi un semn timpuriu al unei demenţe iminente şi
poate coexista cu aceasta, caz în care ambele situaţii trebuie diagnosticate.
Delirul diferă de demenţă deoarece pacienţii care suferă de delir au o abilitate deosebit de redusă de
a păstra şi de a-şi direcţiona atenţia în mod corespunzător, având şi simptome fluctuante. Acestea
sunt în contrast cu simptomele relativ stabile ale demenţei. De asemenea, episoadele de delir sunt în
general scurte – zile sau săptămâni, fiind rare cazurile care durează mai mult de o lună.
În tabelul de mai jos sunt prezentate unele diferenţe caracteristice dintre delir şi demenţă.
Delir Demenţă
Instalare abruptă, clară care poate fi Instalare progresivă care nu poate fi
datată cu exactitate datată cu exactitate
Afecţiune acută, în general cu o Afecţiune cronică, care evoluează în mod
durată de zile sau săptămâni, rar obişnut în decursul anilor
depăşind o lună
De obicei reversibilă, deseori în În general ireversibilă, cu o evoluţie
totalitate cronică
Dezorientare timpurie Dezorientare târziu pe parcursul bolii,
după luni sau ani
Variază de la un moment la altul, de la Mult mai stabilă de la o zi la alta (în cazul în
o oră la alta, de-a lungul zilei care nu se dezvoltă delirul)
Modificări fiziologice evidente Modificări fiziologice mai puţin evidente
Nivelul de conştienţă este schimbător, Conştienţa nu este întunecată până în
modificat, întunecat ultima fază
Intervalul de atenţie nu este redus în mod
Interval deosebit de scurt de atenţie
caracteristic
Ciclul somn-veghe tulburat cu variaţii Ciclul somn-veghe cu inversarea ritmului
de la o oră la alta noapte zi, fără variaţii de la o oră la alta
Modificări psihomotorii evidente Modificări psihomotorii care apar în mod
(hiperactiv sau hipoactiv) obişnuit mai târziu (dacă nu se dezvoltă
depresia)
Colegiul medicilor generalişti din Danemarca – cum face diferenţa între demenţă, delir şi depresie.
Mai jos sunt prezentate diferenţele dintre demenţă şi depresie, după cum apar ele în DSM-IV.
Cauze reversibile
Abuz de substanţe
Acesta se referă în general la abuzul de alcool, însă, unele droguri recreaţionale şi expunerea la
toxine şi metale grele pot conduce la demenţă, delir sau la ambele. Un istoric clinic şi social complet,
în special cu ajutorul unei surse de informare credibile, împreună cu examenul fizic duc la
identificarea acestor probleme.
Tratament medicamentos
Cu toate acestea, trebuie investigate şi alte cauze posibile de demenţă chiar dacă o persoană este
dependentă de o substanţă sau a fost expusă la toxine.
Diferenţierea demenţelor
În majoritatea cazurilor în care s-a stabilit sindromul demenţial, o tulburare neurologică degenerativă
poate fi cauza apariţiei acestuia. Totuşi, deoarece acesta este un diagnostic atât de condamnabil în
situaţia actuală a terapiei, este esenţial ca toate cauzele posibil reversibile să fie investigate în mod
amănunţit.
Mai multe societăţi ştiinţifice şi grupuri consensuale au dezvltat anumite criterii şi ghiduri pentru
diagnosticarea şi tratamentul demenţei/AD. Cu toate acestea, tradiţiile medicale de investigare a
demenţei variază de la o ţară la alta şi de la o specialitate medicală la alta. Necesitatea şi
însemnătatea EEG-ului, a puncţiei lombare şi chiar a scanărilor cerebrale sunt în continuare supuse
dezbaterilor. Unii medici, în geenral medicii neurologi, recomandă internarea în spital pentru
investigaţii; în timp ce alţi medici, în special psihiatrii, recomandă efectuarea investigaţiilori, în mare
parte, la locuinţa pacientului.
Având în vedere că o etologie mixtă nu este neobişnuită în cazul demenţei, în multe cazuri se poate
stabili un diagnostic corespunzător pentru gestionarea clinică pe baza simptomelor şi semnelor
clinice. Mai jos este prezentată o comparaţie a tipurilor majore de demenţă.
Simptom Boala Demenţă Corpi Lewy Fronto-temporal
Alzheimer vasculară difuzi
Agitaţie psihomotorie +++ +++ +++ +
Comportament agresiv ++ ++ ++ +
Iluzii ++ ++ +++ +
Halucinaţii + + +++ -
Depresie ++ +++ ++ +
Anxietate ++ +++ + +
Apatie/ reacţii încetinite ++ +++ ++ ++++
Modificări ale somnului ++ ++ ++ +++
Modificări ale apetitului
+ + + +++
alimentar
Dezinhibiţie sexuală + + + +++
Parcursul evoluţiei bolii va oferi indicii semnificative pentru etiologia care stă la baza acesteia. Mai jos
este prezentată o reprezentare schematică.
Comorbiditate
După cum s-a menţionat anterior, un episod depresiv major poate conduce la un sindrom de
pseudo demenţă care va fi rezolvat cu o terapie antidepresivă eficientă.
Chiar dacă demenţa este considerată ca diagnostic primar, depresia comorbidă va degrada în
mod serios funcţia cognitivă păstrată, astfel încât trebuie tratată împreună cu măsurile care
pot fi luate pentru tratamentul demenţei.
În cazul în care un pacient întruneşte criteriile pentru o tulburare depresivă majoră, cum ar fi
cele indicate în DSM-IV, diagnosticul trebuie inclus cu toate celelalte care pot fi stabilite.
Tratament
În cazul în care se cunoaşte cauza demenţei, este posibilă stabilirea unui tratament
corespunzător. De exemplu, pentru principala cauză a demenţei, boala Alzheimer (AD),
sunt disponibile medicamente care să trateze simptomele comportamentale ale bolii şi care
să trateze simptomele deteriorării cognitive, chiar dacă în prezent nu există niciun remediu
pentru AD.
Tratamentul medicamentos
Demenţa este un sindrom complex cu multe alte simptome pe lângă pierderea memoriei sau
pierderea capacităţilor funcţionale. Aceste simptome includ depresia, anxietatea, agitaţia şi
agresivitatea ocazională, tulburări de somn şi simptome psihotice. Simptomele psihotice
includ halucinaţii vizuale (vedenii), halucinaţii auditive, olfactive sau gustative, iluzii (adesea
convigerea că s-a furat ceva) şi confundarea identităţii (de ex. convingerea că o rudă a fost
înlocuită cu un impostor). Majoritatea persoanelor cu demenţă suferă de o formă de
simptom non-cognitiv la un moment dat, pe parcursul bolii, iar aceste simptome sunt
cunoscute, în general, ca Simptome comportamentale şi psihologice ale demenţei (BPSD).
Tratamentul BPSD este cel puţin la fel de important ca şi tratamentul simptomelor cognitive,
deoarece simptomele non-cognitive pot provoca un grad ridicat de stres şi anxietate atât
persoanei cu demenţă cât şi îngrijitorului acesteia. BPSD este, de asemenea, un factor major
în deciziile legate de îngrijirea pe termen lung, centrele de îngrijire sau în cazul în care o
persoană cu demenţă are nevoie de o îngrijire intensivă.
Prima etapă a tratamentului constă întotdeauna într-o evaluare a naturii şi coordonării
simptomelor. BPSD poate fi accentuată sau chiar provocată de o boală fizică concomitentă
sau de influenţele mediului înconjurător. Astfel, o infecţie a tractului urinar poate provoca un
somn tulburat; gripa poate accentua starea depresivă, durerile artritice pot provoca
anxietate sau agresiune iar o infecţie pulmonară accelerează simptomele psihotice. În
fiecare caz, tratamentul corespunzător poate fi dat pentru afecţiunea fizică de bază şi nu
pentru BPSD. Factorii declanşatori din mediu ai BPSD includ o modificare în rutina zilnică sau
un nou îngrijitor sau BPSD poate să apară doar în timpul unei anumite sarcini de îngrijire - ex.
agitaţie atunci când persoana este ajutată să meargă la toaletă. În aceste cazuri
tratamentele sunt, în general, îndreptate către un mediu mai favorabil, pentru a-i ajuta pe
îngrijitori să se adapteze la pacienţi sau prin dezvoltarea unui regim de distragere a atenţiei
sau prin intervenţii comportamentale. Tulburările de somn pot fi tratate în mod eficient prin
adoptarea unei igiene optime a somnului - fără odihnă în timpul zilei, aşteptări
corespuzătoare pentru perioada de somn şi durata somnului, fără consum de cafea începând
cu după-amiaza şi o activitate fizică crescută.
În multe cazuri, tratarea bolii fizice de fond sau o intervenţie comportamentală sau la nivelul
mediului este suficientă pentru tratamentul BPSD; chiar dacă se recomandă totuşi un
tratament medicamentos. Abordarea adoptată trebuie să aibă în vedere ca 'în primul rând să
nu dăuneze cu nimic' iar tratamentele alese trebuie să fie bine tolerate de către vârstnici şi
de către cei cu demenţă. De exemplu, multe medicamente psihoactive, incluzând aici unele
antidepresive triciclice (ATC), au o acţiune anticolinergică şi pot afecta în mod negativ
abilităţile cognitive ale persoanelor cu AD (acolo unde funcţia colinergică este compromisă).
Există dovezi care susţin acest fapt şi dovezi care susţin că inhibitorii selectivi de recaptare ai
serotoninei (SSRI) au relativ mai puţine efecte secundare în cazul pacienţilor cu demenţă.
Tratamentul psihosocial
Treatmentul psihosocial este extrem de important în AD, nu doar pentru pacient dar şi
pentru îngrijitor. Sprijinul pentru îngrijitorii din familie este esenţial deoarece aceştia pot
suferi de depresie, anxietate şi tulburări ale somnului , ca rezultat al îngrijirii permanente
pe care o acordă unui membru al familiei care poate fi grav bolnav. Toţi îngrijitorii au nevoie
de sprijin, iar unii dintre ei pot deveni deprimaţi sau anxioşi şi pot avea nevoie de tratament,
cum ar fi consiliere sau terapie comportamentală pentru a îmbunătăţi, de exemplu, calitate
somnului. Programele psihoeducaţionale pot promova o îngrijire mai bună a pacientului.
Multe persoane cu AD solicită în cele din urmă asistenţă la domiciliu, iar membrii familiei au
nevoie de sprijin în această perioadă dificilă.
Cea mai bună terapie este păstrarea pacientului în mediul său familial cât mai mult timp
posibil. Cu cât persoana este mai activă din punct de vedere mental şi psihic cu atât
simptomele bolii pot fi ţinute mai mult timp la distanţă, benefciind astfel de o mai bună
calitate a vieţii.
Prevenţie
Demenţa nu poate fi prevenită decât prin evitarea anumitor cauze precum alcoolul şi
drogurile. Cu toate acestea, pe măsură ce persoanele înaintează în vârstă, exerciţiile regulate
ale minţii şi corpului pot fi benefice în încercarea de a proteja creierul de o îmbătrânire
prematură. Nu există nicio cale garantată de protejare a creierului împotriva îmbătrânirii sau
a altor leziuni la nivelul acestuia, se poate doar păstra un stil de viaţă cât mai activ din punct
de vedere mental, fizic şi social astfel încât să se reducă efectele neurodegenerării.
Introducere
Depresia este o tulburare de dispoziţie care provoacă o dereglare la nivelul emoţiilor şi sentimentelor
unui individ; dacă o persoană suferă de depresie, sau are o boală depresivă, aceasta va experimenta
o modificare continuă şi generalizată a stării sufleteşti, având în mod repetat sentimente de tristeţe,
inutilitate şi neajutorare. Aceste sentimente pot fi declanşate de un eveniment din viaţa persoanei
respective cum ar fi moartea unei persoane dragi sau pot apărea fără niciun motiv anume. Fără
tratament, simptomele pot dura săptămâni sau chiar ani, transformând viaţa victimei într-una fără
sens sau fără speranţe.
Tulburări de dispoziţie
Acestea mai sunt numite şi tulburări afective. Ele includ episoade de depresie, unde dispoziţia este
deosebit de scăzută şi de manie, unde dispoziţia este deosebit de ridicată. Aceste tulburări sunt
împărţite în linii mari în tulburări unipolare şi tulburări bipolare. Aproape toţi pacienţii care suferă de
manie, vor trece până la urmă prin cel puţin o perioadă de depresie. Durata episoadelor singulare în
tulburările de dispoziţie variază însă continuă timp de multe luni dacă sunt lăsate netratate. Unii
pacienţi au episoade recurente de-a lungul vieţii.
Se deosebesc cele două tipuri principale de tulburare de dispoziţie pe baza prezenţei sau absenţei
episoadelor maniacale şi depresive:
Depresia unipolară apare din adolescenţă, predominând între 40-50 de ani, şi cu o scădere treptată
după vârsta de 60 de ani.
Tulburarea bipolară apare, în general, mai devreme decât depresia, majoritatea pacienţilor suferind
primele episoade maniacale şi hipomaniacale până la vârsta de 20 de ani.
Tulburările unipolare
Nu am fi oameni dacă n-am simţi câteodată că ne copleşeşte tristeţea, singurătatea sau nefericirea. În
general, avem un motiv evident pentru trăirile noastre, precum un necaz sau o dezamăgire în urma
unor evenimente traumatizante din viaţa noastră. Trecem peste ele mai repede sau mai târziu însă, în
general, în câteva săptămâni. Depresia clinică este situaţia care se creează atunci când durata sau
profunzimea acestor trăiri devine atât de mare încât nu mai sunt deloc 'de înţeles’, ci par iraţionale şi
exagerate faţă de circumstanţe. În astfel de cazuri, sentimentele de tristeţe şi lacrimile pot să nu fie
cele mai evidente manifestări, apărând mai degrabă alte simptome psihologice şi psihice.
Diagnosticul depresiei clinice este stabilit în funcţie de aceste caracteristici distinctive. Se estimează
că 17% din populaţie suferă de depresie într-o anumită etapă a vieţii (Kaplan et al., 1994).
Tulburări bipolare
Aceste tulburări sunt caracterizate de simptome depresive sau maniacale, de obicei cu fluctuaţii. În
funcţie de gravitatea simptomelor maniacale, tulburarea bipolară este clasificată de DSM-IV ca
tulburare bipolară tip I pentru manie severă, şi bipolară II pentru episoade maniacale mai uşoare sau
pentru hipomanie. Ocazional, episoadele de manie – şi hipomanie pot apărea în urma unui tratament
cu antidepresive; aşa numita manie/hipomanie indusă (bipolară III). Caracteristicile episodului
maniacal sunt:
Epidemiologie
Este greu de stabilit cu exactitate răspândirea depresiei deoarece cercetătorii au definit afecţiunea în
moduri diferite. Din 1970 s-au realizat studii folosind definiţia acceptată pe plan internaţional de
"depresie majoră". Acestea au arătat în mod clar şi fără echivoc faptul că în orice interval dat de 6
luni, aproximativ 3% - 4% din populaţie suferă de simptome care corespund depresiei majore.
Prevalenţa depresiei pe durata vieţii este de 5-12% la bărbaţi şi 12-20% la femei. Cu toate acestea, este
puţin probabil, ca toate aceste persoane că apeleze la un tratament. Depresia tinde să fie mai
comună la femei decât la bărbaţi. Motivele pentru această tendinţă sunt necunoscute, însă se pare că
femeile sunt expuse mai mult la factorii de risc decât bărbaţii (Kaplan et al., 1994).
Diagnostic
Simptome şi prezentare
Există multe concepţii greşite cu privire la depresie. Este important de ştiut că depresia nu este:
Simptome psihologice
Simptome biologice
• tulburări ale somnului (de obicei trezirea devreme şi incapacitatea de a adormi la loc)
• absenţa apetitului alimentar şi pierderea în greutate (însă se poate întâmpla şi invers)
• constipaţie
• dureri inexplicabile sau prezenţa unui disconfort în orice parte a corpului
• oboseală constantă şi apatie
Subtipuri de depresie
• depresia primară – depresia care nu are o cauză fizică sau psihologică evidentă
• depresia secundară – depresia care se pare că a fost provocată de altă afecţiune de fond
Această clasificare a fost dezvoltată iniţial în scopuri de cercetare, atunci când se anticipa ca cele
două tipuri să fie diferite în ceea ce priveşte simptomele şi răspunsul la tratament. În realitate nu s-a
dovedit aşa, prin urmare, clasificarea nu mai este folosită la scară largă.
Această schemă este puţin folosită de către psihiatri în zilele noastre, deoarece în practică se pare că
în multe cazuri de depresie sunt incluşi atât factori endogeni cât şi factori reactivi. Unii medicii
folosesc această schemă, considerând că multe dintre depresiile care se dovedesc a fi ‘reactive’ se
pot elimina în mod spontan, fără un tratament medicamentos.
• depresia psihotică, în care pacientul are simptome intense precum halucinaţiile sau iluziile şi
este evident că a pierdut contactul cu realitatea
• depresie nevrotică, unde simptomele psihotice nu există, însă care este combinată cu
simptome nevrotice precum anxietatea şi fobia şi câteva simptome biologice.
Această schemă este încă folosită de unii medici, fiind înţeleasă pe scară largă, chiar dacă utilitatea sa
este adesea pusă sub semnul întrebării.
Depresia postnatală
Depresia de după naşterea unui copil este numită depresie postnatală sau postpartum. Episoadele de
tulburare afectivă rezultate în urma naşterii unui copil sunt frecvente şi se pot transforma foarte uşor
fie în depresie maniacală fie în tulburare depresivă majoră. Tratamentul şi prezentarea clinică sunt
foarte similare cu celelalte cazuri tipice de manie sau depresie, însă tratamentul este complicat de
câteva probleme. Prima constă în faptul că femeia poate alăpta, reducând astfel opţiunile
terapeutice alese, în special cele cu privire la tratamentul medicamentos. A doua constă în faptul că
trebuie evaluată nu doar capacitatea funcţională a femeii şi capacitatea acesteia de a avea grijă de ea
ci şi capacitatea acesteia de a avea grijă de copilul ei şi de a stabili o legătură cu copilul. A treia se
referă la faptul că aceasta este o perioadă ce include un stres fizic şi social enorm. De fapt, episoadele
de manie sau depresie sunt aproape la fel de întâlnite şi la taţi şi la mame după naşterea unui copil.
Aceste afecţiuni sunt adesea trecute cu vederea din cauza unei mari tulburări a somnului şi a
activităţii care sunt asociate cu venirea pe lume a unui copil.
Depresia atipică
Acesta este un subtip specific de depresie care nu se încadrează în alte criterii de subtipuri de
depresie. Depresia atipică este caracterizată printr-o reactivitate a dispoziţiei (atunci când dispoziţia
pacientului reacţionează neaşteptat la o anumită situaţie, bună sau rea), creştere semnificativă în
greutate sau creşterea apetitului alimentar, hipersomnia (somnolenţa excesivă), retard psihomotor şi
niveluri de sensibilitate ridicată de respingere interpersonală ce afectează viaţa socială şi
profesională. Aceşti pacienţi răspund greu la tratamentul cu antidepresive şi dacă nu răspund la
inhibitorii ISRS, adesea răspund bine la inhibitorii IMAO.
Depresia psihotică
Depresia psihotică este un tip de depresie majoră, în care persoana are şi gânduri sau convingeri
depresive care nu sunt conforme cu realitatea. Gândirea este foarte dezordonată şi pot apărea iluzii,
iar uneori chiar şi halucinaţii. În depresia psihotică, iluziile sau halucinaţiile sunt ‘conforme cu
dispoziţia’. Cu alte cuvinte, halucinaţiile şi iluziile se armonizează cu aspecte din dispoziţia persoanei.
De exemplu, credinţa nerealistă că cineva doreşte să le facă rău se potriveşte cu simptomele de stimă
de sine scăzută şi cu sentimente de inutilitate. Depresia psihotică poate fi episodică sau cronică.
Aproximativ 1 din 10 persoane cu depresie majoră vor avea simptome psihotice. Depresia psihotică
este mai severă, are o rată mai ridicată de recurenţă, provoacă afecţiuni mai puternice, necesită mai
frecvent spitalizarea, iar episoadele durează mai mult decât în cazul depresiei non-psihotice.
Utilizarea antidepresivelor triciclice şi a antipsihoticelor precum şi a terapiei electroconvulsive, s-au
dovedit a fi eficiente. Există, de asemenea dovezi ale eficacităţii inhibitorilor ISRS, administraţi singuri
sau în combinaţie cu antipsihoticele, în depresia psihotică.
Distimia
Când un pacient cu distimie dezvoltă simptome depresive suficiente pentru a îndeplini criteriile
pentru depresia majoră, este pus diagnosticul de „dublă depresie”.
• Episodul depresiv singular reprezintă acele cazuri în care pacienţii au un singur episod
depresiv și rămân „normali” ulterior
• Depresia recurentă descrie situaţia în care un pacient prezintă două sau mai multe episoade
depresive, separate de cel puţin 2 luni de funcţie „normală”.
Atât DSM-IV cât și ICD-10 fac distincţie între episodul depresiv singular și episoadele depresive
recurente.
Severitatea depresiei este adesea definită ca „ușoară”, „moderată” sau „severă”. Este necesar să se
înţeleagă aceste descrieri în măsura în care viaţa cotidiană a pacientului este afectată:
Depresia ușoară afectează doar ușor munca pacientului, viaţa socială și relaţiile cu alţii. De reţinut că
depresia majoră poate fi de severitate ușoară. Depresia moderată este asociată cu mai multe
simptome evidente și poate fi observată de alte persoane. Depresia severă produce simptome care
afectează pacientul atât de grav încât persoana nu poate lucra sau relaţiona cu alţii din punct de
vedere social.
Severitatea depresiei poate fi măsurată obiectiv cu ajutorul scalelor de evaluare a depresiei. Există
mai multe scale de evaluare pentru măsurarea severităţii tulburărilor psihice.
O scală frecvent folosită pentru a evalua severitatea depresiei. Scala a fost dezvoltată pentru a fi
utilizată în principal la pacienţii care au fost deja diagnosticaţi ca suferind de tulburări afective. Există
două adaptări ale acestei scale cu ajutorul a 21 sau 17 itemi (HAM-D 21 ) și (HAM-D 17 ) unde scala cu 17
itemi folosește doar primele 17 întrebări ale scalei integrale. Item-ul 18 este împărţit în două întrebări
separate a și b. Întrebarea b nu face parte din scala iniţială și, prin urmare, nu este luată în
considerare la scorul total. Întrebările sunt legate de simptome precum dispoziţia depresivă,
sentimente de vinovăţie, suicid, tulburări ale somnului, nivele de anxietate și pierderea în greutate
(Hamilton, 1960).
Această scală cu 11 itemi este concepută pentru a fi administrată de un medic clinic instruit. O
evaluare a severităţii este efectuată pentru fiecare din itemi pe baza interviului cu pacientul.
Această scală constă din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una dintre primele
scale de evaluare dezvoltate pentru a măsura severitatea simptomatologiei anxietăţii, această scală a
devenit o măsură larg folosită și acceptată pentru evaluarea anxietăţii în studiile clinice. Scala a fost
introdusă de Max Hamilton în 1959 și măsoară severitatea simptomelor de anxietate precum
anxietatea, tensiunea, dispoziţia deprimată, palpitaţiile, dificultăţile de respiraţie, tulburările de
somn, agitaţia și alte simptome fizice (Hamilton, 1959).
PANSS a fost concepută iniţial ca o metodă riguros operaţionalizată pentru evaluarea simptomelor
pozitive, negative și altor tipuri de simptome în schizofrenie. Criteriile PANSS derivă din informaţiile
comportamentale observate în timpul interviului, plus un interviu clinic și raportări ale personalului
din spital care acordă asistenţă primară sau ale membrilor familiei (Kay et al., 1987).
Evaluările furnizează scoruri sumare pe o scală pozitivă de 7 itemi, o scală negativă de 7 itemi și o
scală de psihopatologie generale de 16 itemi. Evaluările PANSS trebuie să se bazeze pe totalitatea
informaţiilor referitoare la o perioadă specifică, identificată de obicei ca fiind săptămâna anterioară.
Fiecare dintre cei 30 itemi este însoţit de o definiţie specifică, precum și criterii de ancorare detaliate
pentru toate cele șapte puncte de evaluare. Aceste șapte puncte reprezintă niveluri tot mai ridicate
de psihopatologie, după cum urmează: 1, absent; 2, minimal; 3, ușor; 4, moderat; 5, moderat sever; 6,
sever; 7, extrem. In realizarea evaluărilor, medicul are în vedere dacă un simptom este prezent,
judecând după definiţia itemului. Dacă itemul este absent, el este punctat 1, iar dacă este prezent,
medicul trebuie să stabilească severitatea sa prin referire la criteriile particulare pentru punctele de
ancorare. Cel mai înalt punct de evaluare aplicabil este întotdeauna atribuit, chiar dacă pacientul
îndeplinește criteriile și pentru evaluări inferioare. Punctele de evaluare de la 2 la 7 corespund
nivelelor tot mai mari de severitate a simptomelor. Ele reprezintă cheia proeminenţei simptomelor,
frecvenţei lor în faza de observare și în special impactul lor negativ asupra vieţii de zi cu zi.
BPRS este probabil scala de evaluare cel mai des folosită în psihiatrie. BPRS are 16 itemi care pot fi
clasaţi de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6) pentru simptome somatice, anxietate,
dispoziţie depresivă, ostilitate și halucinaţii (Overall and Boodman 1962).
BPRS are 16 itemi care pot fi clasaţi de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6). Un scor patologic
total poate fi obţinut prin adăugarea scorurilor de la fiecare item. Scala este construită în esenţă
pentru schizofrenie, dar include și simptomele depresiei. Interpretarea scorurilor scalelor totale este
pentru 0-9, nu reprezintă un caz schizoafectiv; 10-20, caz posibil schizoafectiv; 21 sau peste, caz clar
schizoafectiv. Pentru stările de schizofrenie, cei zece itemi de schizofrenie din BPRS trebuie adunaţi.
Deși psihiatrii vor evalua simptomele și comportamentele în mod diferit, un avantaj major al utilizării
BPRS este că schimbarea poate fi documentată folosind o metodă la îndemână care înţeleasă pe
scară largă. Medicul trebuie să evalueze prezenţa și gradul pe itemii individuali în termenii stării
pacientului la momentul interviului și să evalueze următorii șase itemi pe baza stării din ultimele 3
zile: itemii 2 (anxietate psihică), 10 (ostilitate), 11 (suspiciune), 12 (comportament halucinatoriu), 15
(conţinut neobișnuit al gândurilor) și 16 (afect plat sau inadecvat). Când există neclarităţi, medicul va
solicita informaţii de la personalul din secţie sau rude.
Scala este cantitativă; ea a fost construită pentru unicul scop de a evalua tabloul clinic curent și nu
trebuie considerată ca un instrument de diagnostic. Când scala este folosită în evaluări repetate
(săptămânale), fiecare evaluare trebuie să fie independentă de celelalte. Prin urmare, medicii trebuie
să evite să recitească sau să rememoreze interviuri anterioare și nu trebuie să întrebe despre
modificări care ar fi putut avea loc de la ultimul interviu. Ei trebuie să se refere la starea pacientului în
cele 3 zile precedente. Pentru toţi itemii, fiecare pas din scală cuprinde pași inferiori, de exemplu,
pasul de scală '3' include pașii de scală '2' și '1'. Funcţia normală este întotdeauna clasificată cu '0'.
In majoritatea situaţiilor, BPRS poate fi finalizată fără a aloca mult timp interviului psihiatric. Deși
scalele și definiţiile itemilor iau ceva timp pentru a fi învăţate, odată ce medicul este familiarizat cu
ele, ele pot fi finalizate într-un minut după finalizarea interviului. Medicul va completa evaluările fie
când pacientul este prezent, fie după ce pacientul a plecat. Completarea evaluărilor în prezenţa
pacientului oferă ocazia de a pune întrebări care au lipsit.
Deoarece scalele curente de depresie au fost concepute pentru evaluarea depresiei la pacienţii
nepsihotici, aceste scale au itemi care nu fac diferenţa între pacienţii psihotici cu manifestări
depresive şi cei fără astfel de manifestări. Scala de depresie Calgary a fost concepută pentru
evaluarea depresiei în schizofrenie. Aceasta măsoară severitatea simptomelor precum starea
deprimată, lipsa speranţei, vinovăţia, insomnia și suicidul (Addington et al., 1993).
Raportarea funcţiei globale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizată cu ajutorul Scalei Evaluării Globale a
Funcţionării (GAF). Scala GAF poate fi în special utilă în urmărirea progresului clinic al persoanelor în
termeni globali, cu ajutorul unui singur criteriu. Scala GAF trebuie evaluată doar cu privire la
funcţionarea psihologică și ocupaţională.
CGI se referă la impresia globală a pacientului și necesită experienţă clinică cu sindromul supus
evaluării. Conceptul de ameliorare se referă la distanţa clinică între starea curentă a pacientului și
starea înainte de iniţierea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completată doar după sau
în timpul tratamentului. Există șapte categorii de severitate de la "nu este bolnav" la "Extrem de
sever".
Evoluţie
Depresia este deseori tratată ca o tulburare cronică datorită frecventelor recidive ale
pacienţilor. Peste jumătate din pacienţii care au un prim episod de depresie vor dezvolta
două sau mai multe episoade depresive ulterioare. Acest lucru subliniază nevoia de o durată
adecvată de tratament pentru a preveni recidiva rapidă a tulburării, dar și supravegherea
medicală continuă și cunoaşterea bolii sunt necesare pentru detectarea timpurie a viitoarelor
episoade.
Cu toate acestea, pentru orice episod depresiv curent prognosticul este foarte bun. 70-75%
dintre pacienţi vor răspunde la primul antidepresiv și vor atinge remisia completă în 3-4 luni.
Dacă tratamentul este continuat încă 6-9 luni, există o șansă mai mică de recidivă a
simptomelor depresive și prognosticul pacientului este bun.
Suicidul este o problemă majoră în psihiatrie. Până la 60% din cazurile de suicid apar la
pacienţii care suferă de depresie. Rata suicidului reușit este între 7 și 14% în funcţie de modul
în care este realizată raportarea și climatul social din anumite ţări. In ţările din Europa de
Nord, ratele de suicid raportate sunt mai mari decât oriunde în lume. Acest lucru poate fi
asociat cu iernile friguroase şi întunecate și cu rata ridicată de utilizare a alcoolului în aceste
ţări. Cu toate acestea, în Europa de Sud, multe ţări catolice și Marea Britanie, stigmatul
suicidului este încă mare și numeroase suiciduri nu sunt raportate pentru a evita rușinea
familiei sau a societăţii.
Bărbaţii au un procent de 3:1 de suicid reușit în comparaţie cu femeile, în ciuda unei rate mai
ridicate a tentativelor de suicid la femei. Aceasta se datorează naturii violente a tentativelor
de suicid la bărbaţi, dar ar putea fi atribuit și faptului că bărbaţii cer ajutor mai rar decât
femeile atunci când se simt bolnavi sau deprimaţi iar depresia la bărbaţi este adesea numită
alcoolism sau este privită ca agresivitate.
Etiologia
Este important de avut în vedere faptul că foarte puţini medici acceptă că depresia este un fenomen
pur biochimic. Mulţi alţi factori sunt consideraţi că ar contribui la depresie; factori biologici și genetici,
precum și trăsăturile de personalitate și evenimentele de viaţă pot toate contribui la depresie. In
plus, există mai multe teorii psihologice despre etiologia depresiei. Poate cele mai importante zone
de acord în ceea ce priveşte depresia sunt următoarele:
• Afecţiunea este complexă
• Nu există o explicaţie singulară pentru cauza sa
• Nu există un tratament singular care să fie eficient în toate cazurile.
Multe structuri ale prozencefalului sunt aparent implicate în depresie deși nu este clar dacă o
dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale produce depresie sau dacă ele sunt doar afectate în
cursul bolii. Regiunile cerebrale implicate în depresie includ lobii frontali și temporali ai
prozencefalului, nucleii bazali , și părţi ale sistemului limbic inclusiv hipocampul , amigdala și
girusul cingular . Cortexul cerebral controlează gândirea și este posibil ca anomaliile din această
regiune a prozencefalului să fie responsabile pentru gândurile negative care sunt tipice depresiei.
Hipotalamusul și glanda pituitară pot de asemenea juca un rol în depresie pentru că sunt implicate
în controlul hormonal iar nivelurile crescute ale anumitor hormoni pot juca un rol în menţinerea stării
depresive.
Dacă corpul este sub stres, axa hipotalamo-pituitar-adrenală se activează. Hipotalamusul produce
factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) care se presupune că joacă un rol în generarea anumitor
forme de depresie. CRF stimulează glanda pituitară să secrete hormonul adrenocorticotropic care la
rândul său stimulează glandele suprarenale să elibereze cortizol. Cortizolul deprimă și aproximativ
50% din persoanele cu depresie majoră au nivele ridicate de cortizol.
In trunchiul cerebral , nucleii rafeici și locus coeruleus sunt implicaţi în transmiterea de semnale la
anumite părţi ale creierului și este posibil să fie implicaţi în depresie. În depresie sunt implicate un
dezechilibru sau un deficit de neurotransmiţători , serotonina, noradrenalina și dopamina, deși
modificarea funcţiei receptorului și nu concentraţia de neurotransmiţători ar produce depresia.
Biochimie
Rolul serotoninei
Există dovezi obţinute în urma autopsiilor efectuate la persoanele care au decedat prin suicid că la
persoanele cu depresie nivelele serotoninei sunt mai mici decât valorile normale. , Totuși aceste
dovezi sunt departe de a fi concludente, deoarece există mai multe studii similare cu rezultate
contradictorii.
In practică, dovada principală în ceea ce priveşte implicarea serotoninei în depresie rezultă din
descoperirea că medicamentele care afectează selectiv serotonina sunt foarte eficiente în
tratamentul depresiei. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt antidepresive eficiente
care au un efect inhibitor asupra recaptării serotoninei, dar au un foarte slab efect asupra recaptării
altor monoamine sau asupra altor receptori ai neurotransmiţătorilor.
Se pare totuși că și noradrenalina este implicată la rândul ei în depresie. Din punct de vedere
anatomic, neuronii serotonergici și noradrenergici sunt strâns legaţi. S-a sugerat că inhibiţia selectivă
a recaptării serotoninei lucrează parţial printr-un efect de stimulare a noradrenalinei.
Există un interes tot mai mare în ceea ce priveşte rolul potenţial jucat de răspunsurile modificate ale
receptorilor în depresie. Totuși, deprsia este mai mult decât un simplu deficit de neurotransmiţători.
Reglarea ascendentă este un termen folosit pentru ipoteza că depresia poate fi asociată cu o
creștere totală a numărului de receptori postsinaptici. Există o teorie care susţine că efectul acesteia
ar fi creșterea cantităţii de monoamină necesară pentru a produce un răspuns.
Existenţa reglării ascendente s-a dovedit dificil de demonstrat la pacienţii depresivi, dar există dovezi
că tratamentul antidepresiv tinde să reducă numărul receptorilor – acest efect al antidepresivelor
este cunoscut ca reglare descendentă. Fenomenul este acum foarte bine documentat pentru ISRS,
TCA și IMAO, precum și pentru terapia electroconvulsivă (TEC).
Cauze
. . Afecţiuni cardiace .
Comorbiditate
Depresia este deseori asociată cu anxietatea iar anxietatea este un simptom obișnuit al
depresiei. Relaţia dintre aceste două tulburări este încă studiată și va beneficia de mai mare
atenţie în viitor, dar suprapunerea este semnificativă. Aproape jumătate dintre pacienţii
depresivi prezintă simptome de anxietate iar jumătate dintre pacienţii anxioși prezintă
simptome depresive.
Anxietatea nu este o cerinţă pentru diagnosticarea depresiei majore, tulburării bipolare sau
distimiei așa cum este prezentat în DSM-IV (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994) sau ICD-
10 (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1992), în care tulburările de dispoziţie și tulburările de
anxietate sunt recunoscute ca boli separate și distincte. Totuși, ideea că ele se bazează pe un
continuum al bolii nu a fost niciodată complet abandonată și conceptul se sprijină pe faptul
că fost descris în mod repetat un grup de pacienţi „intermediari’ cu simptome de anxietate și
de depresie (Angst, 1997). Există indicii conform cărora anxietatea este unul dintre cele mai
predominante simptome în depresia clinică și că atât evaluarea cât și tratamentul anxietăţii
severe prezintă o importanţă vitală în tratamentul cu succes al depresiei.
Severitatea crescută a depresiei asociate cu anxietate a fost subliniată într-un studiu realizat
de Coryell et al. (1988) în care simptomele depresive ale pacienţilor au fost raportate ca fiind
semnificativ mai severe la cei cu atacuri de panică decât la pacienţii care nu aveau atacuri de
panică. Într-un alt studiu, a existat o întârziere semnificativă în ceea ce priveşte timpul de
recuperare în urma depresiei majore la pacienţii cu obsesii comorbide și compulsii (Coryell et
al., 1992).
Angst et al. (1997) au cerut recunoașterea mai multor categorii inferioare de depresie,
anxietate și anxietate mixtă cu depresie, iar incidenţa acestor tulburări a fost mai mare decât
s-a admis anterior. Rezultatele studiului lui Angst și a colaboratorilor săi (1997) au dezvăluit
că aproape jumătate din adulţii tineri din comunitate au raportat fie anxietate fie depresie
cel puţin o dată la 15 ani de observaţie; când cele două categorii inferioare de depresie au
avut loc, episodul depresiv a fost mai sever. Acești pacienţi nu s-au calificat pentru
diagnosticele de depresie sau anxietate, dar au prezentat totuși simptome semnificative
care au fost însoţite de un grad considerabil de afectare funcţională.
Tratament
Farmacoterapia
Un mare număr de medicamente eficiente sunt disponibile pentru tratamentul depresiei și acestea
pot fi împărţite în mai multe categorii principale:
Medicamente antidepresive
Antidepresive din prima generaţie
Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) ex. Inhibă monoaminoxidaza enzimatică
moclobemida, tranilcipromina, fenelzina care descompune noradrenalina și
serotonina, pentru a crește activitatea
funcţională a acestor neurotransmiţători
Este important de reţinut că antidepresivele nu acţionează imediat, aşa cum se întâmplă în cazul
analgezicelor, de exemplu. Pot fi necesare între 4-6 săptămâni de tratament înainte de a observa o
ameliorare a simptomelor. În plus, tratamentul trebuie continuat timp de încă 6-9 luni sau chiar mai
mult pentru a asigura recuperarea completă și pentru a preveni recurenţa depresiei.
Pentru informaţii suplimentare selectaţi tipul de medicament care vă interesează din tabelul de mai
sus.
Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO)
Unii medici consideră că IMAO sunt cei mai eficienţi agenţi în tratamentul depresiei și anxietăţii,
fenelzina fiind medicamentul cel mai frecvent prescris pentru multe din aceste afecţiuni (Bakish et
al., 1998). Acești agenţi sunt eficienţi în tratamentul acestor afecţiuni deși utilizarea lor poate fi
limitată datorită efectelor lor secundare considerabile și restricţiilor alimentare rigide atunci când
sunt administrate (Jefferson, 1997). IMAO clasici nu sunt consideraţi tratament de primă linie pentru
depresie sau anxietate.
În general, medicii evită iniţierea terapiei cu IMAO. IMAO sunt consideraţi terapii secundare și mulţi
medici sunt alarmaţi de riscurile potenţiale asociate cu interacţiunea cu aminoacid tiramina și
consideră că restricţiile alimentare pe care le impune aceasta nu sunt practicabile. Totuși, unii
psihiatri sunt tot mai dornici să utilizeze acești agenţi, în special la pacienţii la care depresia este
rezistentă la alte terapii.
IMAO de ti mai nou precum moclobemida (Manerix, Aurorix), spre deosebire de IMAO mai vechi (ex.
fenelzina (Nardil), isocarboxazid (Marplan) și tranilcipromina (Parnate)), se leagă reversibil de enzima
MAOA și prin urmare are o durată mai scurtă de acţiune, ceea ce îmbunătăţește siguranţa și reduce
timpul de anulare necesar înainte de începerea unui antidepresiv diferit. Acest lucru devine relevant
când este necesar să treceţi pacienţii non-responderi pe un tratament cu un nou antidepresiv.
IMAO mai vechi sunt asociaţi cu un efect secundar cu potenţial fatal cunoscut sub denumirea de
„efectul tiraminic” (care derivă din cuvântul grecesc tyros, care înseamnă brânză). Cea mai
importantă reacţie caracteristică asociată cu efectul tiraminic este criza hipertensivă. Aceste crize
sunt caracterizate prin unele sau toate dintre simptomele următoare:
• cefalee
• palpitaţii
• rigiditate sau dureri la nivelul gâtului
• greaţă, vărsături
• transpiraţii (însoţite uneori cu febră și alteori cu piele rece și umedă)
• pupile dilatate și fotofobie („teama” de lumină puternică).
Antidepresivele triciclice (ATC)
Dezavantajele ATC pot include sedarea în timpul zilei, efecte secundare anticolinergice, hipotensiune
ortostatică, cardiotoxicitate, psihoză toxică și agravarea iniţială a bolii. S-a constatat că toţi acești
factori conduc la o slabă complianţă. Alte efecte secundare precum afectarea capacităţilor cognitive
și a abilităţilor psihomotorii pot avea implicaţii profunde asupra activităţilor cotidiene ale pacienţilor
precum abilitatea de a conduce un vehicul sau de a folosi utilaje și trebuie folosite cu prudenţă la
vârstnici. ATC pot interacţiona cu mai mulţi agenţi inclusiv IMAO, alcool, contraceptive orale și
medicamente anticolinergice, care limitează și mai mult utilizarea lor (Bakish et al., 1998). Mai
problematic este riscul de supradoză letală cu aceste medicamente.
Din motivele enunţate mai sus, ATC nu sunt considerate în general ca terapie de primă linie în
depresie (Bakish et al., 1998).
Cu toate acestea, piaţa antidepresivelor, în ceea ce priveşte numărul de reţete prescrise este
dominată de ATC. Prin urmare, veţi întâlni mulţi medici care sunt deja aparent mulţumiţi de aceste
antidepresive, în principal din considerente economice.
ATC sunt considerate „standardul” faţă de care este măsurată eficienţa altor antidepresive. Cu toate
acestea, efectele lor anticolinergice semnificative și riscul mortalităţii în caz de supradozaj sunt
binecunoscute la scară largă. Majoritatea medicilor își avertizează pacienţii despre posibilele efecte
secundare, în special somnolenţa și efectele anticolinergice, cu speranţa că pacienţii vor fi pregătiţi
pentru acestea și vor continua terapia în ciuda lor. Lăsând deoparte experienţa medicilor, datele de
pe piaţă arată că marea majoritate a reţetelor sunt prescrise în doze subterapeutice. ATC de primă
generaţie, în special amitriptilina și dotiepina (Prothiaden) tind să fie cele mai sedative și pot produce
somnolenţă severă în timpul zilei. Unii medici consideră acest lucru un avantaj, pentru că
îmbunătăţesc somnul și atenuează simptomele depresiei și anxietăţii. Agenţii din a doua generaţie
precum lofepramina (Gamanil) sunt mai puţin sedativi și unii medici îi consideră mai potriviţi pentru
vârstnici sau pacienţii letargici.
Agenţii tetraciclici
Trazodona este un antidepresiv tetraciclic modificat într-o clasă aparte. În doze subterapeutice este
un antagonist al serotoninei, dar în doze terapeutice inhibă recaptarea serotoninei.
ISRS sunt disponibili pe piaţă pentru tratamentul depresiei de peste un deceniu. Medicamentele din
această clasă au mecanismul comun al acţiunii terapeutice prin inhibarea recaptării serotoninei, după
cum se arată mai jos (Stahl, 2000).
Deși toate medicamentele din această clasă inhibă recaptarea serotoninei, selectivitatea lor pentru
această localizare variază considerabil. Următoarele descrieri ale compușilor din această clasă includ
o ilustrare a spectrului de activităţi ale receptorilor; în multe cazuri, profilul variat al efectelor
secundare pentru fiecare compus poate fi explicat prin această activitate „suplimentară” pentru alte
localizări decât localizările de recaptare a serotoninei.
Următoarele diagrame ilustrează modul în care diverși compuși ISRS de pe piaţă prezintă o activitate
distinctă de activitate a receptorilor în alte localizări decât localizările serotoninei.
Fluoxetina
Fluoxetina (Prozac) nu este doar un inhibitor al recaptării serotoninei, ci poate avea importante
acţiuni secundare la receptorii 5-HT 2C, probabil prin stimularea lor directă. În doze foarte mari, poate
inhiba şi recaptarea noradrenalinei. În intervalul normal de dozare, este un inhibitor al CYP450 2D6 și
3A4 (Stahl, 2000).
Farmacologia fluoxetinei
Fluvoxamina
Receptorii Sigma sunt consideraţi a avea un rol activ în modularea neurotransmisiei colinergice,
glutamatergice și dopaminergice. În modelele cu animale, se sugerează că receptorii sigma sunt
implicaţi în învăţare și memorie, psihoză, comportamente agresive și anxietate. Agenţii pentru care
proprietăţile sigma pot fi relevante includ în special fluvoxamina, dar și sertralina (Stahl, 2000).
Farmacologia fluvoxaminei.
Paroxetina
Acest compus poate avea grade ușoare de proprietăţi muscarinice, colinergice antagoniste. Este
neclar dacă aceasta poate produce inhibiţia recaptării noradrenalinei cu relevanţă din punct de
vedere clinic. Sintetaza oxidului nitric și CYP450 2D6 sunt de asemenea inhibate de paroxetină (Stahl,
2000).
Farmacologia paaroxetinei.
Sertralina
Acest ISRS are efecte de inhibiţie a recaptării dopaminei, precum și activarea anumitor receptori
sigma (Stahl, 2000).
Farmacologia sertralinei.
Citalopram
Printre cele mai recente ISRS disponibile pe piaţă, citalopram are cel mai selectiv profil pentru
receptorul serotoninei, care este în conformitate cu profilul efectului său secundar benign (Joubert
et al., 2000).
Farmacologia citalopram.
ISRS sunt la fel de eficiente ca ATC în tratamentul tulburărilor depresive și anxioase, dar au mai
puţine efecte secundare (Anderson și Tomenson, 1995; Montgomery și Kasper, 1995). Cel mai atractiv
profil de siguranţă al ISRS sporește complianţa pacientului, ceea ce îmbunătăţește rezultatul
tratamentului cu acești agenţi. Datorită riscului crescut de efecte secundare, non+complianţa este
ridcată cu ATC.
Deși unii medici, pacienţi și grupuri de pacienţi preferă ATC în locul ISRS, datorită costului lor scăzut
per doză, studiile recente au arătat că atunci când sunt calculate toate costurile serviciilor pentru
pacienţii depresivi, ISRS nu sunt mai costisitoare pentru sistemul de sănătate decât ATC (Jönson și
Bebbington, 1993).
Agenţii atipici:
Efectul întreruperii ISRS și ATC trebuie avut în vedere pentru fiecare pacient. Citalopram, la fel ca
toate ISRS și ATC (cu excepţia fluoxetinei), necesită o perioadă de retragere controlată și se
recomandă ca doza de medicament să fie redusă treptat iar simptomele de întrerupere trebuie
monitorizate. Cuvântul mnemonic „Sfârșit” a fost sugerat (Berber, 1998) pentru a crește
conștientizarea acestei probleme, concentrându-vă pe simptome precum simptomele asemănătoare
gripei, insomnie, greaţă, dezechilibru, tulburări senzoriale și hiperexcitaţie (agitaţie/anxietate) care
pot fi asociate cu întreruperea tratamentului cu ISRS.
Psihoterapia
Multe persoane cu depresie consideră că psihoterapia le poate ajuta să identifice de ce au devenit
depresivi. Psihoterapia în asociere cu antidepresivele este o parte importantă a tratamentului
depresiei. Psihoterapia poate ajuta recuperarea și reduce recurenţa bolii. Așa cum două persoane
diferite nu au exact aceleași simptome de depresie, nevoie lor de psihoterapie diferă. Psihoterapia
poate lua multe forme diferite. De exemplu, o persoană care a devenit depresivă după moartea unei
persoane dragi trebuie să accepte sentimentele de pierdere și supărare, în timp ce o persoană cu
anxietate poate fi învăţată tehnici de relaxare.
Psihoterapia ar trebui să includă informaţii de bază despre evoluţie, riscul recidivei și recurenţei,
importanţa tratamentului de întreţinere și posibile semne de recurenţă. Consilierea genetică devine
tot mai importantă pe măsură ce conștientizarea crește în domeniul medical și în rândul publicului
larg.
Depresia poate fi o boală dificil de înţeles pentru familie și prieteni. Este stresant și confuz pentru ei
să vadă că o persoană pe care o iubesc devine retrasă și iritabilă și nu arată nici un interes faţă de
activităţile care înainte îi făceau plăcere. Implicarea lor în tratament sau psihoterapie este de
asemenea importantă.
Intervenţii psihoterapeutice
Pentru tratamentul psihoterapeutic al anxietăţii fiecare caz trebui examinat individual, în funcţie de
tipul, severitatea și cronicitatea simptomelor, factorii declanșatori care generează sau declanșează
simptomele, factori stresanţi de viaţă, abilitatea de adaptare, potenţialul de învăţare, trăsături de
personalitate specifice și motivaţia de a se schimba. Diferite metode pot fi necesare pentru pacienţii
cu simptome psihice predominante comparativ cu metodele necesare pentru pacienţii care prezintă
puternice simptome somatice. În plus, medicamente diferite pot fi necesare pentru simptomele
somatice individuale, precum simptomele cardiace, gastrointestinale sau musculare.
Studii suplimentare sunt necesare pentru ISRS versus TC și asocierea dintre cele două tratamente. În
prezent nu sunt disponibile studii cu citalopram și TCC.
Prevenţia
Deși este posibil să nu se poată preveni debutul depresiei, există mai multe măsuri care pot fi luate
pentru a preveni recurenţa simptomelor la persoanele care au suferit anterior de o boală depresivă.
Psihoterapia ar trebui să aibă scopul de a spori abilităţile de adaptare și de a ajuta pacientul să
trăiască cu factorii de stres care contribuie la afecţiunea de care suferă.
Epilepsia
Introducere
Epidemiologia
Epilepsia este una dintre cele mai obișnuite afecţiuni neurologice. Se estimează că
aproximativ 7 din 1000 persoane din lume suferă de epilepsie – în medie 40 milioane oameni
cu epilepsie în întreaga lume. Epilepsia afectează bărbaţi și femei de toate vârstele, deși
majoritatea persoanelor cu epilepsie tind să prezinte prima criză epileptică între 2 și 14 ani
sau mai târziu.
Incidenţa epilepsiei în ţările în curs de dezvoltare este aproape dublul celei din ţările
dezvoltate. Printre cauzele frecvente ale epilepsiei se numără afectarea creierului la naștere,
boli congenitale sau metabolice, abuzul de medicamente sau alcool, leziuni severe la nivelul
capului, accidentul vascular cerebral, infecţii cerebrale și tumori cerebrale. Incidenţa mai
mare a epilepsiei în ţările în curs de dezvoltare ar putea fi atribuită riscului mai mare de
infecţii cerebrale acute și cronice și complicaţiilor prenatale și postnatale care produc leziuni
cerebrale care pot crește riscul declanșării epilepsiei. Persoanele cu antecedente familiale de
convulsii epileptice prezintă riscul de a suferi de epilepsie.
Diagnosticul
Tipurile de epilepsie sunt caracterizate în funcţie de tipul de convulsii. Acestea sunt împărţite în două
grupe principale, fiecare cu mai multe subgrupe:
1) Convulsii parţiale
Acestea apar în regiunile corticale localizate și se pot răspândi la alte zone corticale și la emisfera
opusă care implică tot creierul. Simptomele depind de partea creierului care este afectată și de
activitate fizică sau mentală care este controlată de acea parte a creierului. Există trei tipuri de
convulsii parţiale:
Convulsiile parţiale simple sunt acele crize care prezintă dovezi ale unui debut localizat, iar
conștienţa (abilitatea de a răspunde) este păstrată. Descărcarea nervoasă este de obicei limitată
la o singură emisferă și simptomele sunt specifice regiunii cerebrale afectate. În funcţie de
regiunea corticală afectată, simptomele pot fi motorii, senzoriale, autonome (transpiraţie,
disconfort gastric, vărsături) sau psihice (anxietate, deja vu).
Convulsiile parţiale complexe sunt acele crize care prezintă dovezi ale unui debut localizat, dar în
care conștienţa (abilitatea de a răspunde) este alterată. Convulsia este adesea asociată cu
automatismele, de exemplu, mișcări repetitive ale mâinii, loviri, mestecare, etc. Există adesea o
perioadă de confuzie după convulsia epileptică. Acest tip de convulsie este adesea confundată cu
tipul de convulsia de absenţă (vezi mai jos).
Aceste convulsii sunt acele crize în care o convulsie parţială se răspândește în ambele emisfere
cerebrale. Pacientul este inconștient și prezintă implicare motorie cu crampe.
2) Convulsii generalizate
Aceste convulsii apar în regiuni mai profunde ale creierului, de exemplu, talamusul și se răspândesc
simultan în ambele emisfere. Există mai multe tipuri de convulsii generalizate iar simptomele fiecărui
tip sunt descrise mai jos:
• Convulsii tonico-clonice
Criza epileptică prezintă dovezi de implicare a ambelor emisfere și începe cu faza tonică în care
mușchii pacientului se înţepenesc și după mai multe secunde trece la faza clonică în care
pacientul prezintă convulsii generalizate repetitive. Durata totală a crizei este de obicei 20-30
secunde cu o fază de confuzie după criză însoţită de probleme respiratorii. De asemenea, poate fi
însoţită de incontinenţă urinală și fecală.
• Convulsia mioclonică
Acestea sunt diferite tipuri de convulsii însoţite de secuse musculare (mioclonice). Secusele
pot implica toate părţile corpului, dar în principal sunt afectate braţele.
• Convulsii atonice
Acesta este un tip relativ rar de convulsii cu o pierdere subită a tonusului muscular care poate
face ca persoana cu epilepsie să cadă și să sufere leziuni severe ale corpului și capului.
Status epilepticus este o urgenţă medicală care se instalează dacă atacul de epilepsie este prelungit
sau dacă mai multe convulsii urmează una după alta într-o perioadă scurtă de timp. Status epilepticus
cu convulsii tonico-clonice este o afecţiune foarte periculoasă care prezintă un risc crescut pentru
sănătate și necesită tratament imediat și îngrijire intensivă. Alte convulsii se pot prezenta ca status
epilepticus, de exemplu, statusul parţial complex, care sunt de asemenea asociate cu un risc
semnificativ pentru sănătate.
Sindromul epileptic este terminologia folosită pentru clasificarea diferitelor epilepsii și este
informaţia combinată pentru mai multe tipuri de convulsii, rezultate clinice precum vârsta de debut,
severitatea epilepsiei, ereditatea, prezenţa altor tulburări neurologice și rezultate clinice. Există mai
multe sindroame epileptice care cuprind:
• Neonatal
convulsii febrile și epilepsie mioclonică benignă în copilărie
Etiologie
La unele persoane, epilepsia poate fi atribuită unei cauze identificabile, dar la alte persoane
cauzele sunt necunoscute. Această boală poate fi ereditară.
Epilepsia poate fi rezultatul unei afecţiuni cerebrale de fond precum anoxia cerebrală în
timpul nașterii, al unei tumori cerebrale sau al un accident vascular cerebral, leziuni cerebrale
rezultate din traume cerebrale precum o lovitură gravă la cap sau o intervenţie chirurgicală
sau ca urmare a unei infecţiei cerebrale, de exemplu, encefalita sau meningita.
În timpul unei convulsii, neuronii din encefal creează o activitate electrică anormal de
crescută, ceea ce împiedică creierul să proceseze semnalele normale. Activitatea convulsiva
poate fi localizată, ceea ce poate induce simptome din regiunile corticale, de exemplu,
cortexul motor, care induce o activitate motorie anormală sau în lobul temporal producând
simptome gastrointestinale. Dacă o criză epileptică se răspândește către alte regiuni, alte
funcţii ale creierului pot fi implicate, ceea ce conduce la o convulsie generalizată.
Tratament
Există o dezbatere continuă în ceea ce priveşte tipul de pacienţi care ar trebui trataţi cu un
medicament antiepileptic. O singură criză epileptică nu este în general tratată decât dacă pacientul
prezintă riscul de a avea convulsii ulterioare, de exemplu, convulsii după un accident vascular
cerebral sau convulsii la pacienţii cu tumori cerebrale. Unele convulsii neonatale nu sunt tratate cu
medicamente antiepileptice, de exemplu, convulsiile febrile. Cu toate acestea, persoanele care au
prezentat două sau trei convulsii într-o perioadă scurtă de timp trebuie să primească medicaţie.
Majoritatea cazurilor de epilepsie nu pot fi vindecate și la majoritatea persoanelor cu epilepsie le
este prescris un medicament antiepileptic pentru a preveni apariţia altor crize. Nu toate persoanele
răspund la medicaţie; se estimează că 70% vor prezenta atenuarea simptomelor. Dintre ceilalaţi 30%,
unele persoane pot prezenta o reducere a convulsiilor, altele pot fi tratate cu mai multe
medicamente antiepileptice și în anumite cazuri, se pot efectua intervenţii chirurgicale pentru a
atenua convulsiile ulterioare.
Diferite medicamente sunt folosite pentru a trata diferite tipuri de convulsii și cele mai frecvent
prescrise medicamente antiepileptice sunt prezentate mai jos:
Succinimide Etosuximida
Alte Lamotrigina, Difenilhidantoina, Gabapentina, Valproat de
medicamente sodiu, Tiagabina, Topiramat
Un medicament antiepileptic va funcţiona doar dacă este menţinut la un anumit nivel în corp. Dacă
nivelul medicamentului în sânge este prea mare, poate conduce la somnolenţă excesivă și la alte
efecte secundare nedorite.
Acele persoane cu forme severe de epilepsie care nu răspund la medicaţie pot beneficia de o
intervenţie chirugicală ca tratament pentru afecţiunea de care suferă. Intervenţia chirurgicală se
poate efectua dacă regiunea cerebrală afectată de convulsii poate fi identificată și îndepărtată fără
efecte secundare semnificative. Se pot efectua mai multe tipuri de intervenţii chirurgicale, inclusiv:
• Intervenţie chirurgicală la nivelul lobului temporal
Prin acest tip de intervenţie se îndepărtează o parte din lobul temporal, în special
hipocampul și amigdala .
• Rezecţii corticale în afara lobului temporal, de exemplu, lobul frontal, parietal sau
occipital .
• Intervenţia de „secţionare a creierului”
Corpul calos este secţionat pentru a separa emisfera dreaptă de emisfera stângă pentru a
împiedica convulsiile să se extindă în tot creierul. Acest tip de intervenţie este rar realizată în
cazurile selectate cu convulsii multiple severe care au loc în fiecare zi.
• Hemisferectomia
Prin acest tip de intervenţie chirurgicală se îndepărtează o întreagă emisferă cerebrală.
Această procedură este foarte rar practicată.
Prevenţia
Există mai multe cauze ale epilepsiei și acest fapt influenţează posibilitatea de a preveni sau nu
această boala. Prevenţia anoxiei la naștere și a traumelor cerebrale pot reduce parţial riscul anumitor
epilepsii, dar majoritatea sindroamelor epileptice nu pot fi prevenite. Cu tratament unele persoane
pot să nu facă o criză epileptică mai mulţi ani, ceea ce le permite să întrerupă medicaţia, iar pentru
alţii, epilepsia este o boală care durează toată viaţa și tratamentul trebuie continuat. Persoanele cu
epilepsie pot să își controleze convulsiile prin administrarea regulată a medicamentelor, după
instrucţiunile medicului și prin evitarea factorilor declanșatori ai unei convulsii. Factorii declanșatori
cei mai frecvenţi includ:
• alcoolul
• stresul
• lipsa somnului
• febra (la bebeluși și copiii mici)
• menstruaţia
• expunerea la lumina intermitentă.
Este importat de reţinut că respectarea acestor măsuri nu va preveni o altă criză epileptică, dar va
ajuta la prevenirea apariţiei unei alte crize.
Migrenele
Introducere
Migrena este un complex de simptome care cuprinde durerile de cap, greaţa, voma și
hipersensibilitatea la lumină și sunete. Durerea de cap poate dura până la 3 zile și durerea
este adesea descrisă ca o senzaţie pulsativă severă pe una sau ambele părţi ale capului.
Înainte de debutul durerii de cap unii prezintă așa-numitele simptome de „aură”, cele mai
comune fiind tulburările vizuale. Cauza exactă a migrenei nu este cunoscută. Cu toate
acestea, boala este relativ bine înţeleasă și tratamentul eficient este disponibil.
Epidemiologia
Migrena este o afecţiune foarte frecventă care afectează aproximativ 16% din populaţia
adultă. Ea provoacă multă suferinţă persoanelor afectate, dar povara și frecvenţa atacurilor
de migrenă variază de la persoană la persoană. Mulţi suferinzi consideră că migrenele sunt
atât de grave încât nu sunt capabili să lucreze în timpul lor și aproximativ o treime din
suferinzi prezintă mai mult de un atac în fiecare lună. Migrena afectează copiii și adulţii, dar
grupa de vârstă cu cele mai frecvente atacuri de migrenă este 22–55 ani. Migrena este
moștenire de familie și este de trei ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Este probabil
că modificarea nivelului hormonilor la menstruaţie, sarcină și menopauză declanșează sau
atenuează migrena la unele femei. Există dovezi care sugerează că atacurile de migrenă scad
în frecvenţă și severitate odată cu vârsta. Ele nu conduc la o deficienţă fizică durabilă.
Diagnosticul
Există două forme principale de migrene, migrena cu aură și migrena fără aură.
În migrena fără aură atacurile încep de obicei ca o durere surdă și treptat se dezvoltă într-o durere
intensă, pulsativă care poate să fie limitată la o parte a capului sau la tot capul.
În migrena cu aură așa-numitele simptome de aură apar înainte de debutul cefaleei. Cele mai
frecvente sunt tulburări vizuale precum linii în zig-zag și vedere înceţoșată care apare treptat în faţa
ochilor. Simptomele cele mai puţin frecvente sunt tulburările senzoriale și tulburările de vorbire.
Aceste simptome se dezvoltă în decurs de peste 4 minute, durează mai puţin de o oră și adesea
dispar înainte ca cefaleea să înceapă. O formă specială de migrenă cu aură este migrena hemiplegică
familială rară, dar severă, care are o puternică asociere familială și un tipar genetic cunoscut
(autozomal dominant). În această formă simptomele de aură includ hemipareza.
Etiologie
O varietate de stimuli de mediu și chimici pot „declanșa” debutul atacurilor de migrenă la persoanele
predispuse. Această sensibilitate pare a fi genetic determinată pentru că migrena cu aură este de
patru ori mai frecventă iar migrena fără aură este de două ori mai frecventă la rudele de prim grad
(părinţi, fraţi și copii) ale persoanelor afectate faţă de populaţia normală. Factorii declanșatori nu
reprezintă cauza migrenei, ci aceştia iniţiază atacurile de migrenă la persoanele care au predispoziţie
genetică spre migrenă. Nu toate migrenele au aceeiași factori declanșatori.
Tratament
Tratamentele acute includ paracetamol, aspirină și alte AINS, triptani și derivaţi de ergot.
• Agonişti ai serotoninei
Acestea ajută la stoparea creşterii în diametru a vaselor de sânge din creier precum și
a inflamării acestra, şi blochează eliberarea neurotransmiţătorului responsabil cu
producerea de modificări în vasele de sânge din creier.
• Derivaţi de ergot
Aceștia acţionează în mod asemănător cu agoniștii serotoninei, dar sunt mai puţin
specifici.
Unele persoane au o frecvenţă mai mare de atacuri de migrenă, iar în acest caz tratamentul
profilactic/preventiv poate fi necesar. Acesta include beta blocanţii, valproatul de sodiu,
antidepresivele triciclice, AINS, anumiţi antagoniști ai calciului și antagoniști ai serotoninei.
Totuși, este important să nu luaţi mai multe medicamente decât au fost prescrise de medic
pentru că luarea prea multor medicamente poate înrăutăţi frecvenţa și severitatea durerilor
de cap.
Prevenţia
Luarea măsurilor preventive necesare este o parte importantă a gestionării debutului unui
atac de migrenă. Atacurile de migrenă pot fi prevenite folosind o asociere formată din
schimbarea stilului de viaţă şi tratamente medicamentoase.
De asemenea, se pot lua măsuri pentru a crește rezistenţa la atacurile de migrenă. Aceste
măsuri includ somnul regulat, dieta sănătoasă și exerciţii fizice regulate.
Epidemiologia
Se consideră că există aproximativ 1,1 milioane de oameni care suferă de scleroză multiplă
(SM) la nivel mondial. Aproape două treimi din aceștia prezintă primele lor simptome între
20 și 40 ani. Din restul, majoritatea cazurilor debutează înainte de 20 ani, dar într-un procent
mai mic boala se dezvoltă aparent la vârsta adultă târzie. Comparativ cu bărbaţii, femeile
sunt mai predispuse la această boală și este de cinci ori mai frecventă în zonele temperate
decât la tropice. Există o tendinţă familială spre scleroza multiplă și aparent, atât factorii
genetici cât și cei de mediu joacă un rol în dezvoltarea bolii. Leziunile sunt aparent rezultatul
sistemului imunitar care atacă mielina. Totuși, cauza exactă a SM nu a fost încă stabilită.
Diagnostic
Simptomele SM variază între abia detectabile și sever debilitante. Odată prezente, boala este pe
viaţă. Simptomele prezentate de fiecare persoană cu SM pot varia și depind de zona de distrugere a
mielinei. De exemplu, dacă mielina din căile motorii este deteriorată, pacienţii pot deveni slăbiţi; dacă
boala afectează cerebelul, persoanele pot dezvolta dificultăţi de coordonare. Cele mai frecvente
simptome includ:
Rezultatul SM este extrem de variabil și imprevizibil și în general mult mai bun decât consideră
oamenii. Astfel, mulţi oameni nu vor prezenta dizabilităţi severe.
Etiologia
Cu timpul, măduva spinării , nervii optici, trunchiul cerebral și emisferele cerebrale sunt
afectate de boală. La nivelul sistemului nervos central, mielina este deteriorată în plăci
dispuse aleatoriu numite plăci sau leziuni. În locaţia demielinizării, vasele sanguine se pot
inflama și celulele inflamatorii migrează în placă și produc eroziunea mielinei. În cele din
urmă, formele de ţesut cu excoriaţii și neuronii reîncep să semnalizeze deși conducerea
impulsurilor nervoase este afectată de excoriaţie. Apar leziuni în substanţa albă și se prezintă
sub formă de plăci albe când creierul este scanat cu ajutorul unei tehnici numită imagistica
prin rezonanţă magnetică. Leziunile sunt de asemenea caracteristica altor boli cerebrale și
pentru a diagnostica exact SM, scanarea cerebrală trebuie să evidenţieze cel puţin patru
leziuni – una din aceste leziuni trebuie să aibă un diametru de cel puţin 6 mm și o leziune
trebuie să fie situată pe suprafaţa ventrală a cerebelului.
În prezent, cauzele sclerozei multiple (SM) nu sunt complet cunoscute. Totuși, mulţi oameni
de știinţă consideră că SM este o boală autoimună, adică o boală în care corpul lansează un
atac al sistemului imunitar asupra propriilor ţesuturi în mod asemănător atacului unui corp
străin precum bacteriile. Se crede că substanţa albă, lipidică care izolează nervii (mielina)
este atacată în acest mod la persoanele cu SM. Acest atac autoimun poate fi declanșat după
expunerea la un factor declanșator din mediu la persoanele care au o predispoziţie genetică
pentru această boală. Prin urmare, pot exista componente genetice și de mediu în această
etiologie.
Componentele genetice
Studiile cu gemeni au furnizat dovezi ale unei posibile componente genetice în etiologia
bolii. Pentru gemenii univitelini probabilitatea ca un geamăn să dezvolte SMdacă celălalt
frate geamăn are această boală este de aproximativ 30%, în timp ce la gemenii bivitelini
probabilitatea este de 4%. Întrucât gemenii univitelini au un fond genetic comun, aceste
dovezi sprijină ideea că SM este cauzată parţial de factori genetici. Cercetătorii au corelat
mai multe gene cu SM și au descoperit că persoanele cu SM moștenesc regiuni specifice ale
anumitor gene mai frecvent decât persoanele care nu au această boală.
Componentele de mediu
Observaţia că un geamăn univitelin are o probabilitate de 30% de a dezvolta SM dacă celălalt
frate geamăn are această boală, spre deosebire de probabilitatea de 100% sugerează că
boala nu este produsă exclusiv de factorii genetici. Totuși, faptul că unele persoane cu leziuni
SM rămân asimptomatice toată viaţa poate explica parţial sau integral faptul că această cifră
este sub 100%.
Prin urmare, SM se poate datora unei combinaţii de factori genetici și de mediu care conduce
la un atac autoimun asupra mielinei.
Tratament
Tratamentele pentru scleroza multiplă (SP) pot fi împărţite în tratamente care tratează boală ca un
tot unitar și cele care tratează simptomele specifice:
În prezent principalele medicamente folosite pentru a trata boala ca pe un tot unitar sunt formele de
proteine anti-virale denumite interferoni. Trei forme de beta-interferoni sunt folosite în prezent
pentru a ajuta pacienţii cu SM forma recurent-remisivă. Deși aceste medicamente nu oferă vindecare,
ele pot reduce distrugerea mielinei, pot reduce numărul exacerbărilor, pot încetini evoluţia
dizabilităţilor fizice și reduc durata și severitatea atacurilor de SM. Totuși, beta-interferonii au efecte
secundare, inclusiv reacţii la locul de injectare, febră, dureri musculare, oboseală și depresie.
Mai multe alte posibile metode de tratare a SP sunt în prezent în curs de investigare. Acestea includ
terapia pentru a îmbunătăţi conducerea impulsurilor nervoase prin manipularea canalelor de ioni și
utilizarea medicamentelor pentru a stimula remielinizarea în urma unui atac.
Tratamente pentru simptome specifice
Pe lângă tratarea bolii ca un tot unitar, simptomele specifice care apar la unele persoane pot fi
tratate. Acestea sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos:
Simptom Tratament
Oboseală Evitarea activităţii excesive și a
căldurii. Antidepresivele pot fi
de asemenea folosite pentru a
atenua aspectele psihologice
ale oboselii.
Slăbiciune Terapia fizică, echipamente
adjuvante precum cârje și cadre
de mers.
Spasticitate Spasticitatea poate fi tratată cu
relaxanţi musculari, de exemplu
baclofen și diazepam.
Disfuncţii sexuale Se pot folosi Viagra și gelurile
vaginale.
Durere Se pot recomanda aspirina,
acetaminofen și exerciţii fizice.
Prevenţie
În prezent nu există nici un mijloc general acceptat pentru prevenirea sclerozei multiple (SP).
Totuși, în viitor este posibil ca o mai bună înţelegere a componentelor genetice și de mediu
ale etiologiei sale să conducă la metode preventive fezabile.
Introducere
Sindromul obsesiv compulsiv este o afecţiune des întâlnită care a fost documentată la începutul
secolului al 15-lea (Kramer și Sprenger, 1951). În descrierea iniţială a bolii, William Shakespeare trece
în revistă ceea ce ar putea fi privit ca o descriere clasică a unei persoane obsesiv-compulsive care se
spală des pe mâini, Lady Macbeth:
„Este o acţiune obișnuită la ea să își spele astfel mâinile: o știu că face așa un
sfert de oră.” MacBeth, Actul V, Scena 1
Un tip diferit de sindrom obsesiv-compulsiv apare în raportările contemporane despre figura literară
din secolul al 18-lea, Dr. Samuel Johnson. Johnson făcea „gesturi extraordinare sau gesturi
caraghioase cu mâinile când trecea pragul unei uși” și refuza să calce pe crăpăturile din pavaj și
atingea fiecare stâlp pe lângă care trecea şi se întorcea înapoi dacă se întâmpla să sară peste unul.
O figură publică mai modernă cu TOC a fost legendarul Howard Hughes. Încă din copilărie, Hughes
era obsedat de evitarea microbilor. El a conceput un sistem de „izolaţii” format din prosoape de
hârtie și șerveţele pentru protecţie și a cerut ca tot ce îi era adus să fie învelit în aceste materiale. De
asemenea, el a insistat ca ușile și ferestrele să fie izolate pentru a împiedica microbii să intre în casă.
În cele din urmă, Hughes a fost copleșit de aceste eforturi și și-a sfârșit viaţa în murdărie și neglijare
(Sasson et al., 1997).
Deși obsesia cea mai predominantă este legată de contaminare, cum era cazul lui Lady Macbeth și
Howard Hughes, conţinutul obsesiilor se adaptează odată cu trecerea timpului, de la obsesii despre
lepră, holeră, tuberculoză, sifilis și mai recent, SIDA.
Această boală a fost ilustrată recent în filmul „Mai bine nu se poate” pentru care Jack Nicholson a
câştigat un Premiu „Academy Awards” pentru interpretarea unui autor cu TOC. Obsesiile sale variau
de la contaminare la verificare și ritualuri obișnuite. Pentru acești suferinzi simptomele conduc la o
mare suferinţă, în timp ce aceste obiceiuri neobișnuite conduc la izolarea de societate.
Epidemiologia
Prevalenţa
În trecut TOC era considerată o boală rară, netratabilă. Totuși, ea poate fi o boală cronică
debilitantă. Deși tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) este printre cele mai frecvente dintre
toate tulburările psihiatrice, diagnosticul este frecvent ignorat cu excepţia cazului în care
sunt puse întrebări specifice de screening de către medicul curant. Gândirea obsesivă și
comportamentele obsesive care caracterizează TOC pot fi regăsite și în alte tulburări din
spectrul obsesiv-compulsiv. Aceste tulburări afectează un procent notabil din populaţia SUA
și a devenit astfel o problemă de sănătate publică tot mai îngrijorătoare (Hollander et al.,
1996b).
TOC are un impact major asupra calităţii vieţii și este mai frecvent decât se credea - afectând
2% - 3% din populaţia globului (Hollander, 1997). Este cea de-a patra tulburare psihică în SUA
(Karno et al., 1988) și este a zecea cauză de handicap din întreaga lume (Murray and Lopez,
1996).
Doar în ultimul deceniu, prevalenţa simptomelor TOC la populaţia globului a fost deosebit de
mare. Înainte cea mai cotată cifră era sub 1%. Totuși, încă de la mijlocul anilor 1980, studiile
realizate în America de Nord au descoperit că prevalenţa TOC la populaţia generală este mai
mare de 2% (Karno et al., 1988). Prevalenţa TOC în timpul vieţii este de aproximativ 2% în SUA,
Canada și Puerto Rico. Aceste descoperiri confirmă cifrele pentru Europa și Noua Zeelandă.
În Coreea, prevalenţa TOC este 1,9%, iar în Taiwan de 0,7%. Prin urmare, cu excepţia
Taiwanului, unde prevalenţa tuturor tulburărilor psihice este relativ scăzută, prevalenţa TOC
în timpul vieţii la nivel mondial este de aproximativ 2%. Numărul total estimat de pacienţi
care suferă de această boală este aparent de cel puţin 50 milioane. Această descoperire
înseamnă că din punct de vedere al prevalenţei TOC este comparabilă cu schizofrenia.
În toate locurile investigate, s-a descoperit că persoanele cu TOC erau predispuse la depresie
majoră sau la altă tulburare de anxietate ca afecţiune co-morbidă. Acest fapt se poate
datora relaţiei ambelor acestor sindroame cu disfuncţia serotoninei la nivel cerebral. Se pare
că există o formă de corelaţie între cele două diagnosticuri. Teste anormale de suprimare a
dexametazonei au fost raportate la până 38% dintre pacienţii cu TOC (Insel et al., 1982;
Cottraux et al., 1984.
Diagnostic
Evoluţia
Aspecte economice
TOC afectează semnificativ calitatea vieţii și costurile substanţiale sunt asociate cu morbiditatea și
tratamentul TOC. Acest lucru prezintă interes pentru medicul de familie pe măsură ce acești pacienţi
se prezintă iniţial, iar diagnosticul timpuriu și tratamentul adecvat pot îmbunătăţi substanţial
rezultatul (Hollander et al., 1996b).
Un sondaj în rândul unui grup de consultanţă pentru consumatorii TOC a descoperit că în medie, o
persoană cu TOC pierde trei ani de salariu pe durata vieţii, la un salariu mediu de 24,000 USD. Aceasta
se poate estima ca fiind un total de 47 miliarde USD în costuri de viaţă din cauza salariilor pierdute, o
pierdere semnificativă pentru economia SUA (Hollander et al., 1995). Poate cel mai important lucru,
sondajul a descoperit că 28% dintre persoane nu beneficiau de un tratament adecvat (fără terapie cu
ISRS sau terapie comportamentală), cheltuind aproape 4.000 USD pe an pe costuri ineficiente pentru
tratament în ambulatoriu și 1.500 USD pe an pentru alte medicaţii. Aceastea pot însuma un total de
aproape 2 miliarde USD cheltuieli anuale pentru tratament inadecvat.
În era actuală de îngrijiri gestionate, a devenit tot mai importantă justificarea costurilor, atât în USD
cât și din punct de vedere al calităţii vieţii, pentru tulburările specifice astfel încât să se asigure
accesul la tratament adecvat. Un recensământ SUA sugerează că 8,4 miliarde USD pe an sunt
cheltuite pentru gestionarea TOC comparativ cu 43 miliarde USD pentru afecţiuni cardiace, 100
miliarde USD pentru cancer și 66 miliarde USD pentru SIDA. Cu toate acestea, există aproape la fel de
mulţi suferinzi de TOC în Statele Unite ca pacienţii cu afecţiuni cardiace și pacienţii cu cancer și există
mai multe persoane cu TOC decât persoane cu SIDA. Deși TOC nu este o boală care ameninţă viaţa,
este o boală cronică, debilitantă care poate provoca suferinţă în egală măsură cu durerea fizică. Într-o
unitate de îngrijiri primare, afecţiunile cardiace, cancerul și SIDA sunt recunoscute, dar există o slabă
recunoaștere a TOC. Acest lucru este ironic pentru că tratamentele pentru primele trei boli sunt
variabile în termeni de succes, în timp ce avem opţiuni de tratament de mare succes pentru OCD. În
mod logic, dacă mărim recunoașterea TOC putem crește tratamentul de succes și reduce incidenţa pe
viaţă și costurile generale cu TOC (Hollander, 1997).
Etiologia
Serotonina
Ipoteza predominantă despre patofiziologia TOC care îşi are originea în studii de tratament și
manipularea farmacologică a sistemului serotoninic implică o reglare anormală a funcţiei
serotoninergice cerebrale (Murphy et al., 1989). Studiile farmacologice și studiile de neuro-
imagistică au prezentat dovezi convingătoare care sprijină anormaliile neurobiologice la
pacienţii care suferă de TOC (Flament and Bisserbe, 1997).
Realizarea faptului că clomipramina este eficientă în tratamentul TOC a condus la ipoteza că
serotonina este importantă în TOC. Este binecunoscut faptul că inhibiţia recaptării
serotoninei este o condiţie necesară pentru tratamentul eficient al TOC (Hollander et al.,
1992). Eficienţa clomipraminei și antidepresivelor ISRS, care au puternice proprietăţi de
inhibare a recaptării serotoninei contrastează puternic cu lipsa de eficaacitate observată din
mai multe studii cu antidepresive precum dezipramina, clorgilina și fenelzina care nu au nici
un efect inhibitor asupra serotoninei (Goodman et al., 1990; Insel et al., 1983; Leonard et al.,
1989; Vallejo et al., 1992; Zohar and Insel, 1987). Acest fapt a diferenţiat TOC de spectrul
tulburărilor depresive.
Alte dovezi ale implicării serotoninei în TOC provin din studii care au demonstrat o creştere a
5-HIAA din LCS care ulterior scade după un tratament reușit (Thoren, et al., 1980). Alte studii
au arătat o creștere a simptomelor TOC după m-CPP (Zohar, et al., 1988; Hollander et al.,
1992). Odată ce pacientul a fost tratat cu un antidepresiv SRI rezultatul efectelor
comportamentale și neuroendocrine ale m-CPP s-a normalizat.
Una dintre cele mai noi și interesante metode de tratament în TOC se bazează pe
identificarea unui subtip pediatric al TOC. Liniile paralele de cercetare cu privire la coreea lui
Sydenham (varianta neurologică a febrei reumatice) și la TOC pediatric și sindromul Tourette
au condus la dezvoltarea unui subgrup de copiii care au dezvoltat TOC și/sau ticuri în urma
unei faringite streptococice beta-hemolitică din grupa A (Swedo, 1994; Swedo et al., 1989).
TOC poate conduce la deficienţa severă a funcţionării. Noile posibilităţi de tratament creează
mai multe oportunităţi interesante de cercetare, iar cunoștinţele noastre și abilitatea de a
trata TOC vor continua să se îmbunătăţească pe măsură ce datele sunt colectate.
Comorbiditatea
Comorbiditatea cu depresia
TOC și depresia par să se suprapună semnificativ la mulţi pacienţi care suferă de TOC și care
dezvoltă şi o depresie (den Boer, 1997). Această suprapunere are efectul că pacienţii cu
această afecţiune co-morbidă au o recuperare mai lentă și mai puţin pronunţată (Fawcett,
1997; Coryell et al., 1992) iar acești pacienţi prezintă un risc crescut de suicid (Hollander et al.,
1996a).
Într-un articol care descrie apariţia episoadelor de manie și hipomanie la pacienţii care sunt
trataţi pentru TOC și alte tulburări de anxietate Berk et al. (1996) sugerează o posibilă
suprapunerea a TOC cu mania. Această afirmaţie trebuie să fie confirmată de studii
suplimentare.
Tratament
Tratamentul cu antidepresive
Deși simptome de TOC au fost descrise de foarte mult timpe, nu au fost disponibile
tratamente eficiente, iar rezultatul pacienţilor pe termen lung a fost în general de natură
cronică. Tratamentul TOC, poate mai mult decât pentru altă tulburare s-a modificat dramatic
în ultimele două decenii. În prezent s-au dezvoltat două tratamente: farmacoterapia cu
antidepresive ISRS și terapia cognitiv-comportamentală.
Clomipramina, un inhibitor al recaptării serotoninei (SRI) a fost primul agent care s-a dovedit
util în tratarea TOC în urmă cu 20 de ani (Fernandez-Cordoba et al., 1967), iar eficienţa acestui
antidepresiv triciclic în TOC este actualmente bine documentată (DeVaugh-Geiss et al., 1991;
Stein et al., 1996b; Greist et al., 1995b). Tratamentul TOC are un răspuns semnificativ mai bun
la inhibitorii recaptării serotoninei precum este clomipramina comparativ cu inhibitorii
recaptării noradrenalinei precum desipramina (Zohar and Insel, 1987; Leonard et al., 1989;
Deakin JFW, 1996). Eficienţa și disponibilitatea clomipraminei pentru studiul investigaţional
al TOC au condus la dezvoltarea și utilizarea noilor antidepresive ISRS în tratamentul TOC.
Tratamentul cu ISRS
Răspunsul iniţial la farmacoterapie nu este evident decât după 4-6 săptămani de tratament și
după ce boala se ameliorează tratamentul va continua încă 3-4 luni. Tratamentul după
remisia completă a simptomelor va fi continuat atât timp cât e necesar pentru ca disfuncţia
neuronală să fie complet tratată înainte ca medicaţia să fie întreruptă (Koponen, 1997).
Pato et al (1988) au raportat că 89% dintre subiecţii care au luat clomipramină şi care a fost
substituită cu placebo în faza de întreţinere din tratament au avut recăderi în decurs de 7
săptămâni, iar majoritatea pacienţilor cu fluoxetină ca tratament de întreţinere au avut
recăderi în decurs de 12 săptămâni de la întreruperea tratamentului (Pato et al., 1991).
Aceste studii sugerează că tratamentul de întreţinere pe termen lung este necesar în TOC
pentru majoritatea pacienţilor. Cu toate acestea, există sugestii conform cărora terapia
cognitiv-comportamentală (TCC) poate reduce nevoia de farmacoterapie pe termen lung.
Intervenţii psihoterapeutice
Există alţi factori care joacă un rol în succesul tratamentului, dar sunt mai dificil de studiat și
în consecinţă nu sunt disponibile multe informaţii cu privire la efectul acestora. „Motivaţia
pentru terapie” este unul dintre acești factori care merită studiaţi cu interes. Studiile au
sugerat că motivaţia este unul dintre factorii care prezic rezultatul terapiei cognitiv-
comportamentale. Cercetările cu privire la valoarea predictivă a tulburărilor de personalitate
au fost tot mai numeroase iar în studiile în care tulburările de personalitate au fost stabilite
prospectiv, s-a observat o corelaţie negativă cu rezultatul tratamentului (de Haan et al.,
1997).
Prin urmare, asoceirea clasei de inhibitori ai recaptării serotoninei (ISRS) cu terapiile cognitiv-
comportamentale specializate, împreună cu o linie de studiu neurobiologică tot mai
avansată în ceea ce priveşte mecanismele de bază au revoluţionat înţelegerea cauzelor și
tratamentul TOC. Odată cu dezvoltarea acestor noi strategii faramcoterapeutice, în prezent
se pune accentul pe nevoia de tratament de întreţinere pe termen lung, pe siguranţa și
eficienţa antidepresivelor ISRS la vârsta pediatrică și aplicabilitatea lor în alte tulburării
compulsive (Leonard, 1997; Stein and Hollander, 1996).
Un studiu din Australia ilustrează acest punct: 79 copii care suferă de anxietatea de separare,
sindromul superanxios și tulburarea de anxietate socială au fost împărţiţi aleatoriu în una din
cele trei grupuri de tratament; terapia cognitiv-comportamentală (TCC), TCC și gestionarea în
familie sau pe lista de așteptare. La urmărirea medicală după 12 luni, 70% dintre copiii din
grupul TCC nu au mai îndeplinit criteriile de diagnostic, comparativ cu 96% din grupul TCC și
gestionarea în familie și 26% pentru grupul din lista de așteptare (Barrett et al., 1996).
Crearea unor centre specializate în tratamentul anxietăţii copiilor și adolescenţilor vor facilita
cercetarea necesară pentru îmbunătăţirea tratamentului și îngrijirii acestor pacienţi.
Concluzie
Tulburările asociate
Se presupune în prezent că TOC este strâns legată de o varietate de tulburări asociate (Hollander,
1997). Până la 10% din populaţia SUA poate suferi de o tulburare din spectrul asociat TOC comparativ
cu 2% - 3% cu OCD. Tulburările asociate implică toate un grad de comportament compulsiv sau
impulsiv și constAU din trei simptome de bază specifice:
• Preocuparea sau obsesia cu senzaţii fizice specifice sau înfăţișarea fizică (ex. sindromul
dismorfismului, depersonalizarea, tulburări de alimentare, ipohondrie);
• Sindroame neurologice selectate (ex., sindromul Tourette, coreea Sydenham, torticolis,
autism) care implică adesea disfuncţia ganglionilor bazali cu comportamente repetitive;
• și impulsivitatea sau anumite tipuri de sindromul controlului impulsurilor (ex. compulsii
sexuale, tricotilomania, pariul patologic, cleptomania și comportamentul auto-destructiv).
Tulburările asociate au alte caracteristici comune TOC, inclusiv caracteristici precum vârsta la debutul
bolii, evoluţia clinică, antecedentele familiale și răspunsul la antidepresive ISRS și terapia
comportamentală. Aceste comportamente pot fi situate pe un spectru de aversiune faţă de
risc/impulsiv. La capătul compulsiv al scalei se află simţul exagerat al rănirii și un simţ exagerat al
riscului, în timp ce la capătul impulsiv se află subestimarea rănirii și riscului, ceea ce determină un
comportament periculos sau deranjant.
Ambele sexe prezintă comportament impulsiv; bărbaţii pot paria, exploda uneori de mânie și exhiba
comportament sexual, iar femeile fură, își smulg părul, se rănesc, cumpără compulsiv și mănâncă
mult. Nu este clar dacă aceste diferenţe între cele două sexe sunt de natură hormonale, culturale sau
o combinaţie între cele două (Hollander, 1997).
Aparent antidepresivele ISRS pot trata cu succes tulburările asociate TOC. Vom discuta în continuare
rolul citalopramului în aceste tulburări.
Tricotilomania (smulgerea repetitivă a părului) se află la capătul impulsiv al scalei TOC. Deși este
clasificată ca o tulburare de control al impulsului, tricotilomania (smulgerea repetitivă a părului)
poate avea o suprapunere fenomenologică cu extremitatea impulsivă a sindromului obsesiv-
compulsiv (TOC). Întrebarea care apare este dacă tricotilomania este mai bine conceptualizată ca o
tulburare caracterizată prin impulsivitate sau compulsivitate. Simptomele impuslive și compulsive au
fost comparate la 43 pacienţi care s-au prezentat pentru tratamentul tricotilomaniei, TOC sau
tulburarea de personalite impulsivă. Pacienţii cu tricotilomanie au prezentat scoruri semnificativ mai
mici de simptome obsesiv-compulsive decât pacienţii cu TOC și scoruri de impulsivitate semnificativ
mai mari decât acest grup (Stein et al., 1995c). In ciuda aceste suprapuneri, tricotilomania nu prezintă
obsesii anterioare (Stein et al., 1995a) și este prezentă în mare parte la femei.
Antidepresivele ISRS pot juca un rol în tratamentul tricotilomaniei, dar este nevoie de cercetare
suplimentară. A fost descrisă utilizarea antidepresivelor ISRS ca o strategie de augmentare cu agenţi
care acţionează asupra altor neurotransmiţători precum dopamina (Stein and Hollander, 1992).
Simptome precum picacismul (înghiţirea de substanţe nealimentare) se poate indiscutabil încadra în
categoria sindroamelor asociate TOC. Această ipoteză a fost testată și au fost raportate cinci cazuri
de picacism, doi pacienţi au prezentat picacism ca și compulsie și doi pacienţi aveau reminescenţe
ale unei tulburări de control al impulsului. Patru dintre cei cinci pacienţi au răspuns la tratamentul cu
un antidepresiv ISRS. Concluzia este că cel puţin unele cazuri de picacism stau la baza acestui spectru
de sindroame obsesiv-compulsive (Stein et al., 1996a).
Un pacient refractar la tratamentul pentru TOC este considerat un pacient care nu a răspuns
la testul de administrare a unui antidepresiv ISRS și nici în urma psihoterapiei. Un „test
adecvat” reprezintă 10 - 12 săptămâni de tratament continuu la o doză maximă tolerată de
ISRS. „Psihoterapia adecvată” reprezintă cel puţin 30 ore de terapie comportamentală fără
nici o ameliorare a bolii (Rasmussen and Eisen, 1997). Medicul clinician trebuie să verifice
întotdeauna complianţa și apoi să ia în calcul utilizarea unui alt ISRS. Dovezile rezultate în
urma studiilor multi-centrice au sugerat că 20% dintre pacienţii care nu răspund iniţial la ISRS
vor răspunde la un al doilea test cu un alt ISRS (Rasmussen and Eisen, 1997).
Prin urmare, creșterea dozei trebuie luată în considerare. Două linii principale de abordare au
fost urmărite în dezvoltarea tratamentelor de creștere a dozei pentru pacienţii cu TOC
refractari la ISRS. O altă opţiune este de a utiliza antagoniștii receptorului DA precum
haloperidol, risperidonă, olanzapină și pimozida, în regimul terapeutic al pacienţilor cu TOC
refractari la ISRS (McDougle et al., 1994). Această strategie de asociere a tratamentelor s-a
dovedit eficientă în reducerea simptomelor TOC în special la pacienţii refractari la ISRS care
au antecedente personale co-morbide sau familiale de ticuri cronice.
Adăugarea de ATC la tratamentul cu ISRS a fost un succes, în timp ce nici una dintre cele
două medicamente nu au reușit separat să controleze TOC (Simoen et al., 1990).
Tulburarea de panică
Introducere
Tulburarea de panică (TP) este un tip de tulburare de anxietate și este caracterizată prin
episoade recurerente de atacuri de panică și dezvoltarea fricii, grijilor și anxietăţii cu privire la
posibilitatea unor atacuri viitoare, împreună cu mai multe simptome fizice. Recurenţa
imprevizibilă a unor noi atacuri de panică poate produce frică și conduce la un
comportament evitant sever și la anxietate anticipativă (Lepola et al., 1996c).
Atacurile de panică sunt caracterizate prin perioade subite și neașteptate de frică intensă,
nervozitate sau nelinişte, teroare, panică sau disconfort. Ele sunt adesea însoţite de
simptome fizice precum dispneea, ameţeala, palpitaţiile, angina, transpiraţia excesivă,
tremurături, greaţă sau disconfort abdominal; și simptome cognitive precum
depersonalizarea sau derealizarea și teama de a pierde controlul, de a înnebuni, de a suferi
un atac de cord sau teama de moarte (Roy-Byrne, 1992). Aceste experienţe somatice pot
determina pe mulţi pacienţi să caute locaţii nepsihiatrice precum camerele de urgenţă și
cabinetele medicilor (Gorman and Papp, 1990; Katerndahl and Realini, 1995; Bouwer et al.,
1997) iar pacienţii care suferă de TP folosesc serviciile de asigurări de sănătate mai mult
decât de obicei. Într-un studiu, TP a fost asociată cu o mai mare cerere de servicii generale,
de urgenţă și psihiatrice decât orice alt diagnostic psihiatric (Katon et al., 1992).
Epidemiologia
Tulburarea de panică (TP) este relativ comună. Estimările prevalenţei pe durata vieţii a
tulburării de panică sunt între 1,5-3,8%. Până la 15% din toţi americanii vor prezenta un atac de
panică într-un anumit moment din viaţă (Katerndahl and Realini, 1993).
Femeile sunt de 2,5-3 ori mai predispuse la acest sindrom decât bărbaţii și au dublul ratei de
recurenţă a atacurilor de panică după remisia bolii (Yonkers et al., 1998). Nivelul inferior de
pregătire este legat de o mai mare incidenţă a bolii, în timp ce incidenţa este în general mai
mică la oamenii care lucrează, sunt căsătoriţi și nu locuiesc singuri. Aproximativ o treime din
pacienţii cu sindrom de panică prezintă și agorafobie iar TP cu agorafobie este diagnosticată
de două ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi.
Vârsta cea mai frecventă de debut este în jur de 15 ani și maturitatea timpurie. Totuși, TP
poate debuta în orice moment, cu riscul maxim de atacuri de panică între vârsta 25 - 44 ani.
Diagnosticul
Simptome
Stabilirea diagnosticului de tulburare de panică (TP) poate fi complicată deși obţinerea unui istoric
riguros, o examinare fizică și alte teste pot furniza diagnosticul corect. Esenţial pentru diagnosticul
de TP este apariţia atacurilor de panică discrete. Aceste atacuri constau din perioade distincte de
frică intensă sau disconfort în care cel puţin patru dintre simptomele enunţate mai jos apar subit și
ating climaxul în 10 minute, şi durează de obicei 15 minute. Totuși, atacurile pot reapărea rapid și
odată ce simptomele se diminuează, o stare extrem de anxioasă se va instala timp de mai multe ore.
Simptomele includ:
Prezentare
Luând în considerare aceste simptome se poate vedea de ce TP de poate prezenta deseori sub forma
mai multor boli fizice, ceea ce determină pe mulţi medici să efectueze controale medicale extensive
pe măsură ce evaluează fără succes sursele cardiace, gastrointestinale, pulmonare, endocrinologice
sau neurologice ale simptomelor unui pacient. Ca rezultat al acestor simptome fizice complicate,
mulţi pacienţi raportează că au apelat la medici înainte ca trimiterea și diagnosticarea corectă să aibă
loc. Aceste examinări întârzie confirmarea diagnosticului corect.
Datorită acestui proces adesea prelungit și sentimentului de neajutorare asociat cu atacurile de
panică, acești pacienţi prezintă riscul de a dezvolta depresie secundară. Un procent de 30% dintre
pacienţii care suferă de TP pot dezvolta un episod depresiv major în timpul sau după instalarea
sindromului de panică (Angst, 1997).
Un diagnostic corect și stabilit la timp depinde, așadar, de evaluarea clinică detaliată a simptomelor și
antecedentelor. O examinare fizică completă este deseori esenţială pentru a elimina alte boli. Alte
informaţii relevante trebuie să includă un istoric de abuz de substanţe deoarece multe substanţe, în
caz de intoxicaţie și abstinenţă, imită atacurile de panică. Alcoolul, marijuana, opiumurile,
halucinogenele, cocaina, medicamentele eliberate fără prescripţie (spray-urile nazale și tabletele de
suplimente alimentare), ß (beta)-agoniștii, cafeina și benzodiazepinele pot toate fi asociate cu
atacurile de panică.
Depresia
Schizofrenia
Altele Malignităţi sistemice
Porfiria
Uremia
(Joubert and Stein, 1999)
Există multe scale de evaluare folosite pentru a măsura severitatea tulburărilor psihice.
Această scală constă din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una din primele scale
de evaluare dezvoltate pentru a măsura severitatea simptomatologiei anxietăţii, ea a devenit cea mai
răspândită și acceptată măsură pentru evaluarea anxietăţii în testele clinice. Scala a fost introdusă de
Max Hamilton în 1959 și măsoară severitatea simptomelor de anxietate precum anxietatea,
tensiunea, starea deprimată, palpitaţiile, dificultăţile în respirare, dereglări ale somnului, agitaţie și
alte simptome fizice (Hamilton, 1959).
Raportarea funcţiei generale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizată cu ajutorul scalei de evaluare
globală a funcţionării (GAF). Scala GAF poate fi foarte utilă în detectarea evoluţiei clinice a
persoanelor în termeni globali, folosind o singură măsură. Scala GAF va fi evaluată doar cu privire la
funcţionarea psihologică și ocupaţională.
CGI se referă la impresia globală a pacientului și necesită experienţă clinică cu sindromul supus
evaluării. Conceptul de ameliorare se referă la distanţa clinică între starea curentă a pacientului și
starea înainte de începerea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completată doar după sau
în timpul tratamentului. Există șapte categorii de severitate care variază de la „nu este bolnav” la
„extrem de sever”.
Atacurile de panică urmează aparent o evoluţie cronică care crește și scade în severitate.
Unele persoane pot avea o perioadă limitată de disfuncţie care nu reapare niciodată, în timp
ce alţii pot prezenta o formă cronică severă a tulburării. Acei pacienţi cu agorafobie asociată
tind să prezinte o evoluţie mai severă și mai complicată. Tratamentul timpuriu al tulburării
poate scurta durata și poate preveni complicaţiile, inclusiv agorafobia și depresia.
Rezultatele unor cercetări recente sprijină ipoteza că tulburarea de panică este o afecţiune
care implică anomalii ale funcţiei serotoninergice centrale și compoziţii genetice specifice
(DeVane, 1997; Estivill, 2001 – Proiectul Genomului Uman).
Etiologia
Patologia
Durata maladiei Parkinson pre-simptomatică este necunoscută, dar estimările expolate din studii de
imagistică cerebrală sugerează între 3-5 ani. Totuși, tremorul, care este adesea un semn timpuriu este
prezent doar în 75% din cazuri și poate fi tranzitoriu. PD dominat de tremor poate fi detectat mai
devreme decât formele akinetice, rigide.
În sindroamele Parkinson’s-Plus (PD-Plus), celulele din corpul striat sunt și ele afectate și are loc
pierderea proceselor din substantia nigra în diverse structuri cerebrale precum putamen, nucleul
caudat, puntea , trunchiul cerebral , și altele în funcţie de tipul de sindrom PD-Plus.
Leziunile neurologice în sindroamele PD și PD-Plus este aparentă numai la autopsie. Cu toate acestea,
tot mai multe progrese tehnologice în tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) și
tomografia cu emisie de pozitroni (PET), împreună cu alegerea adecvată de izotopi și expertiză
interpretativă pot identifica activitatea dopaminergică în corpul striat in vivo și pot distinge clar
sindromul PD de sindromul PD-Plus. Cu toate acestea, tehnologia și expertiza sunt costisitoare și nu
sunt disponibile la scară largă.
Sindroamele PD-Plus produc simptome de Parkinsonism, adesea cuplate cu simptome care sunt rare
sau necunoscute în PD. Aceste afecţiuni pot fi distinse una de alta la autopsie și răspunsul lor foarte
variabil și în general răspunsul slab la levodopa și agoniștii de dopamină poate fi folositi pentru a le
deosebi de PD în timpul vieţii. Majoritatea persoanelor cu PD care suferă de PD confirmat patologic
au un răspuns la levodopa între moderat şi excelent în timpul vieţii, în timp ce în sindromul PD-Plus cu
paralizie sistemică progresivă, aproximativ o treime din persoane răspund incomplet la levodopa.
Totuși, în sindromul PD-Plus, cu atrofie sistemică multiplă, răspunsul la levodopa poate fi iniţial
crescut și menţinut pentru o anumită perioadă de timp.
Patogeneza
Unele cauze ale Parkinsonismului sunt bine stabilite, vezi Tabelul 4, dar cauza de bază a PD nu este
bine stabilită. Există anumite ipoteze pentru cauzele PD, care includ:
Îmbătrânirea accelerată
Corpii Lewy din substantia nigra sunt specifice creierelor cu PD la autopsie și se regăsesc de
asemenea în creierele oamenilor fără PD aparent. Prin urmare, s-a sugerat că oamenii cu PD prezintă
un proces de îmbătrânire accelerat (Adams et al, 1997).
În plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observată în
creierele oamenilor de 80 ani și care nu suferă de PD, în timp ce la creierele persoaneleor de aceeaşi
vârstă dar care suferă de PD, aproximativ 85% din aceste celule s-au pierdut.
De asemenea, există diferenţe în tiparele de pierdere neuronală între creierul care îmbătrânește
normal și creierul care prezintă PD: pierderile la acesta din urmă sunt predominante în regiunile
ventrale ale substantia nigra, iar primele predomină în regiunile dorsale ale substantia nigra (Gibb
and Lees, 1994).
Totuși, din cauza locaţiei și vitezei pierderii neuronale între îmbătrânirea normală și creierul cu PD,
este aparent improbabil ca PD să reprezinte doar o accelerare a îmbătrânirii normale deși este
incontestabil că riscul de PD crește odată cu vârsta.
Genetica
Există dovezi convingătoare cu privire la existenţa un risc genetic pentru PD, de 2–3 ori mai mare
decât este normal la rudele de prim grad ale persoanelor cu PD de la care se începe alcătuirea
arborelui genealogic (Gasser, 1998). Schrag et al. a observat că 5 din 10 persoane cu debut juvenil de
PD aveau un antecedent familial de PD printre rudele de prim grad (Schrag et al, 1998). Studiile PET
ale gemenilor monozigoţi și dizigoţi au demonstrat o mai mare similitudine a disfuncţiei subclinice în
substantia nigra la gemenii monozigoţi (Piccini et al, 1999).
Cel mai mare studiu din SUA asupra gemenilor veteranilor celui de-Al Doilea Război Mondial indică un
risc de aproape 50% pentru o cauză genetică în debutul timpuriu al PD (EOPD). Persoanele cu EOPD
se crede că au un puternic factor monogenic; printre aceștia subtipul PARKIN+ are o evoluţie benignă
particulară, în timp ce alte forme de PD genetic pot fi mai necompromiţătoare.
Datele din Islanda sugerează că riscul de PD în rândul fraţilor unei persoane cu PD poate fi de 6 ori
mai mare decât este normal până la 60 ani și de 12 ori mai mare decât este normal până la 70 ani.
Mutaţiile genetice specifice au fost detectate la rudele care prezintă un risc crescut pentru PD, dar
marea majoritate a cazurilor rămân idiopate (Fundaţia Naţională Parkinson, 2002). Continuarea
investigaţiilor intensive în genetica PD ar putea dezvălui în cele din urmă cauzele de bază și un mijloc
de a controla sau preveni evoluţia sa, dar acest obiectiv pare să fie de neatins încă.
Toxinele
Ionul MPP+ ion, un metabolit al MPTP care rezultă în urma oxidării monoamin-oxidazei-B, este
extrem de toxic pentru neuronii pigmentaţi cu melanină precum cei care se găsesc în substantia
nigra. Expunerea la această toxină conduce la o formă de PD care este realmente indistinctibilă din
punct de vedere simptomatic, dar care diferă din punct de vedere histologic, corpii Lewy
caracteristici ai PD idiopatic neregăsindu-se. Această toxină este folosită la primate pentru a crea un
model exact al PD idiopatic la om.
Alte toxine care pot produce Parkinsonism sunt enumerate în Tabelul 4. Totuși, spre deosebire de
expunerea la MPP+, aceste toxine nu deteriorează substantia nigra; în schimb, ele afectează globus
pallidus. Această toxină legată de patogeneza PD este rotenonul, şi care, la fel ca MPP+, conduce la
moarte neuronală în substantia nigra.
Mecanisme endogene
examinarea la autopsie a creierelor cu PD a evidenţiat trei modificări majore în substantia nigra:
Stresul oxidativ urmează atunci când producţia de radicali liberi depășește capacitatea corpului de a-i
îndepărta. Principalii radicali liberi sunt:
Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen și apă de către enzime precum dismutaza
superoxidică, catalaza și peroxidaza de glutation. În timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte
reactiv, reacţia sa cu metalele precum cuprul și fierul generează radicali de hidroxil foarte toxici care
pot deteriora aproape orice moleculă biologică.
Este de reţinut că oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen și radicali liberi care
sunt de obicei îndepărtaţi de vitamina E și perioxidaza de gluatation. În timp ce acest mecanism este
în afara sferei acestei discuţii, este posibil ca tratamentul cu levodopa să crească stresul oxidativ în
creier, deși acest lucru nu s-a demonstrat in vivo.
Conceptul că radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de
celule neuronale la condiţiile specifice sindroamelor PD și Alzheimer (AD) care implică moartea
neuronală prin apoptoză, precum:
• deficitul de glutation
• inhibiţia cronică a dismutazei superoxidice
• fragmente de beta-amiloizi
• ischemia
• dopamina.
În timp ce există numeroase dovezi care sprijină ideea că stresul oxidativ poate sta la baza procesului
patologic în PD, dovezile care indică contrariului nu sunt fără importanţă. Caracteristicile degenerării
neuronale care ar trebui să rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost găsite în practică. Este
aparent foarte probabil că PD are o bază multifactorială care include mai mulţi factori de risc
identificaţi pe lângă alţii care nu sunt cunoscuţi încă.
Comorbiditatea
Tulburările psihice asociate cu tulburarea de panică (TP) sunt fobia simplă (frica iraţională
intensă de o situaţie sau obiect care nu este periculos, de exemplu, imaginea unui șarpe,
claustrofobia) și fobia socială (frica de a se face de râs în public sau de a fi privit de alţii). În
fobia simplă, panica apare imediat înainte sau după expunerea la o situaţie
înspăimântătoare, în timp ce în fobia socială atacurile de panică apar doar când pacientul se
simte în atenţia altora, şi include activităţi precum mâncatul, mersul sau vorbitul în faţa unui
public.
Alte tulburări care trebuie avute în vedere la diagnosticul diferenţial pentru TP includ
claustrofobia, depresia severă, sindroamele disociative, anxietatea generalizată fără atacuri
de panică, abuzul de alcool sau medicamente, inclusiv abuzul de stimulente (cafeină,
cocaină, amfetamine) și abstinenţa și convulsiile.
Co-existenţa frecventă a depresiei majore și panicii este o problemă foarte serioasă și apare
la 50-65% dintre pacienţii cu TP (Starcevic et al., 1993). Aceste tulburări comorbide sunt mai
dificil de recunoscut și diagnosticat și sunt mai dificil de tratat cu succes decât un sindrom de
panică necomplicat. Prezenţa depresiei comorbide are ca rezultat o mai mare severitate a
bolii, un risc crescut de suicid și un prognostic slab (DeVane, 1997).
Alte tulburări psihice comorbide includ prezenţa altor tulburări de anxietate precum
sindromul de stres post-traumatic (PTSD), tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC), sindromul
de anxietate socială (SAD) și alte tulburări psihice precum tulburarea bipolară, tulburările
disociative, tulburări de alimentare sau tulburări complexe de personalitate. Un număr mare
din aceste tulburări necesită tratament îndelungat.
O altă afecţiune comorbidă este abuzul de alcool și alte droguri. Procentele mari de abuz de
substanţe sunt de obicei asociate cu încercările de auto-medicaţie pentru atenuarea
atacturilor de panică sau anxietăţii anticipative. Totuși, utilizarea prelungită a alcoolului,
marijuanei, cocainei și altor droguri ilicite poate induce sau chiar înrăutăţi episoadele de
panică. Tratamentul pacienţilor cu atac de panică și probleme depresive și abuz de alcool
necesită de obicei tratament pe termen lung.
Tulburările medicale care apar cel mai frecvent la pacienţii cu tulburare de panică includ
angina pectorală, sindromul colonului iritabil, astmul și migrena. Acestea pot afectea
planificarea tratamentului și deseori trebuie să fie tratate simultan cu TP pentru că aceste
afecţiuni pot afecta siguranţa sau eficacitatea tratamentelor psihofarmacologice pentru TP,
la fel ca și bolile cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale sau endocrine, sarcina sau
alăptarea. Anumite boli cu simptome de anxietate proeminente precum tiroidita,
policitemia, lupusul sau insuficienţa pulmonară pot exagera simptomele de anxietate, în
timp ce bolile care necesită tratament cu medicamente precum medicamentele
vasoconstrictoare, bronhodilatoare sau steroizii pot cauza sau exacerba anxietatea.
Tratament
Farmacoterapie
Psihoterapie
Introducere
Farmacoterapie
Mai multe clase de medicamente au fost identificate ca eficiente în tratamentul TP, în special
antidepresivele: antidepresivele triciclice (ATC), inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) şi
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Antidepresivele au fost utilizate pentru
tratamenul pacienţilor cu TP încă de la lansarea acestor medicamente. Alţi agenţi includ
benzodiazepine (BZD). Anxioliticele, precum buspirona, nu sunt eficiente în tratamentul TP.
În mod tradiţional, BZD au fost considerate ca unul dintre agenţii de primă linie datorită
eficacităţii acestora în anxietatea generalizată. Cele mai utilizate BZD sunt agenţii cu
eficienţă crescută precum alprazolam, lorazepam şi clonazepam, deoarece aceştia
acţionează rapid, cu o reducere aproape imediată a simptomelor de panică, în timp ce
antidepresivele necesită între 3 şi 6 săptămâni pentru obţinerea unui efect terapeutic. Este
posibil ca aceste medicamente să nu prezinte efecte antidepresive, în ciuda raportărilor care
susţin contrariul, şi de aceea pot reduce simptomele de anxietate, dar fără efect asupra
laturii depresive a tulburării (Sheehan şi Raj, 1998).
Cu toate acestea, BZD prezintă efecte secundare nedorite precum sedarea, tulburări
psihomotorii şi interacţiuni semnificative cu alcoolul. Deşi unele dintre aceste efecte
secundare se pot diminua după 4-6 săptămâni de tratament, este posibil ca starea de
anxietate să persiste. Cel mai important risc al acestei clase de medicaţie constă în
dependenţa fizică (Gorman et al, 1997). Simptomele de sevraj şi recurenţa simptomelor de
panică pe durata scăderii dozei reprezintă riscuri semnificative pentru tratamentul pe
termen lung. BZD sunt de asemenea asociate unei rate semnificative de recidivă la încetarea
administrării medicaţiei.
IMAO ireversibile sunt consideraţi a fi cei mai puternici agenţi pentru tratamentul panicii, dar
efectele secundare considerabile ale acestora şi restricţiile dietare limitează utilizarea lor
(Bell şi Nutt, 1998). Beneficiile IMAO includ un efect antidepresiv şi un risc scăzut de
dependenţă. Cu toate acestea, pot surveni dificultăţi de natură sexuală, în special probleme
privind orgasmul, precum şi hipotensiune şi creştere în greutate.
IMAO sunt în mod frecvent destinaţi cazurilor de panică severe, refractare, datorită riscului
de crize fatale de hipertensiune în cazul nerespectării stricte a restricţiilor dietare. Cu toate
acestea, fenelzina se poate dovedi utilă în cazul depresiei atipice sau fobiei sociale.
Introduşi iniţial pentru tratamentul depresiei, ISRS s-au dovedit eficienţi în tratamentul TP
(Bell şi Nutt, 1998). Paroxetina a fost primul ISRS înregistrat pentru tratamentul TP.
Constatarea eficienţei clinice a acestei clase vine să reconfirme ipoteza disfuncţiei
serotonergice la pacienţii cu această tulburare.
Boyer a concluzionat că, în mod global, ISRS sunt superiori alprazolamului şi imipraminei în
ceea ce priveşte tratamentul tulburărilor de panică. Aceste constatări subliniază importanţa
inhibitorilor de recaptare a serotoninei în tratamentul TP şi, în mod indirect, demonstrează
faptul că anomaliile serotonergice pot juca un rol în etiologia acestora (Boyer, 1995).
Fluoxetina s-a dovedit eficientă în cadrul studiilor, dar efectele secundare de activare
îngrijorătoare, chiar şi la doze de 10 mg/zi, au subliniat necesitatea începerii tratamentului cu
doze considerabil mai reduse pentru tratamentul depresiei (Gorman et al, 1987; Schneier et
al, 1990). Fluvoxamina este cel mai studiat ISRS şi s-a dovedit superioară maprotilinei şi
ritanserinului şi echivalentă clomipraminei în tratamentul TP (Hoehn-Saric et al, 1993; den
Boer şi Westenberg, 1990). Paroxetina a fost recent aprobată pentru acest tratament
(Oehrberg et al, 1995). Sertralina s-a dovedit mai eficientă decât tratamentul placebo
(Gorman şi Wolkow, 1994). Studiile privind citalopramul au demonstrat că acest antidepresiv
este la fel de eficient ca şi ceilalţi agenţi, iar numeroase studii au demonstrat efecte
secundare minime (Wade et al, 1997; Lepola et al, 1998).
Există indicii privind instalarea mai rapidă a eficienţei ISRS în cazul TP, comparativ cu ATC.
Răspunsul la tratament poate deveni evident în termen de 4-6 săptămâni.
Aceste date subliniază necesitatea unui tratament de menţinere pe termen lung pentru TP.
Aparent, durata mai îndelungată a tratamentului sporeşte răspunsul clinic. Strategia actuală
pentru pacienţii cu diagnostic de prim episod constă în tratarea pacientului timp de 1 an,
reducerea lentă a dozei şi apoi încercarea întreruperii tratamentului. Este posibil ca pacienţii
cu mai mult de un episod să necesite tratament pe perioadă nedeterminată (Sheehan şi Raj,
1998).
Psihoterapie
Odată utilizată medicaţia în vederea controlării atacurilor spontane de panică, există o
varietate de opţiuni de tratament psihologic aplicabile TP. Psihoterapia reprezintă
tratamentul tulburărilor mentale bazat pe comunicarea verbală dintre un pacient şi un
terapeut. Aceasta utilizează tehnici precum interpretarea, exerciţii comportamentale,
asistenţa şi reasigurarea, în vederea modificării tiparelor maladaptive de comportament.
Diversele tipuri de psihoterapie se concentrează pe diverse aspecte ale personalităţii.
Prevenire
Tulburările de panică nu pot fi prevenite, dar pot fi evitaţi stimulii declanşatori, şi pot fi
gestionate în mod eficient prin medicaţie şi cu ajutorul psihoterapiei. Cu toate acestea, chiar
şi ulterior medicaţiei şi psihoterapiei, anumite persoane vor continua să prezinte pe
parcursul vieţii un nivel mai ridicat de anxietate şi panică, care se poate agrava în special pe
perioadele de expunere la stres.
Există numeroase acţiuni care pot fi întreprinse de persoanele cu tulburări de panică pentru
a face faţă sentimentelor de anxietate. Acestea includ:
Maladia Parkinson
Introducere
Principialul obiectiv al acestei secţiuni din Brain Explorer se va concentra pe gestionarea clinică şi
prognosticul TP. Cu toate acestea, gestionarea eficientă şi prognosticul favorabil depind de
diagnosticarea diferenţială corectă a TP, care, la rândul său, depinde de identificarea cu exactitate a
cauzelor care stau la baza semnelor şi simptomelor de TP.
Aproximativ 80% dintre cazurile de parkinsonism se datorează TP, şi au fost astfel denumite după
James Parkinson, care a furnizat prima descriere concludentă a sindromului, în anul 1817. Câţiva ani
mai târziu (1841), Marshall Hall s-a referit la sindrom într-o manieră mai descriptivă, ca paralysis
agitans. Aceste descrieri timpurii se concentrează pe redoarea şi rigiditatea musculară, însoţită de
tremor . In anul 1860, Charcot a sugerat denumirea de „maladia Parkinson”.
Epidemiologie
Simptomele maladiei Parkinson (MP) apar în general la persoanele cu vârsta între 40 şi 70 de
ani, cu o incidenţă maximă a MP la persoanele de şaizeci de ani. Debutul MP anterior vârstei
de 20 de ani este în general denumit „MP juvenilă” (MPJ), iar debutul la vârste între 21 şi 40
de ani este denumit debut de MP „timpuriu” sau „la tinereţe” (DTMP) (Gomez et al, 1997;
Schrag et al, 1998).
MPJ este rară; un studiu a raportat 4 persoane din 380 cu MP, cu vârste de sub 20 de ani
(Adams et al, 1997). Este dificilă stabilirea unui diagnostic clar al MPJ; diagnosticul implică
deseori identificarea unui tipar specific de degenerare nigrală sau identificarea MP asociate
maladiei Huntington sau Wilson (Fahn, 1995). DTMP este de asemenea neobişnuită, cu o
incidenţă de aproximativ 5% dintre toate cazurile de MP (şi anume aproximativ 0,001% pe an).
MP este mai întâlnită la bărbaţi decât la femei, cu un raport bărbaţi-femei de 3:2.
Incidenţa globală a MP în Marea Britanie este estimată la 0,02% pe an (Clarke, 2001), iar în
America de Nord la aproximativ 1% din populaţia de peste 65 de ani (Adams et al, 1997). Rata
de prevalenţă a MP în America de Nord este de aproximativ 160 de persoane din 100.000 de
persoane, iar incidenţa este de aproximativ 20 de persoane din 100.000 de persoane, pe an
(Fahn, 1995). În America de Nord, atât prevalenţa, cât şi incidenţa cresc până la vârsta de 70
de ani, atingând aproximativ 55 şi respectiv 120 de cazuri (Fahn, 1995).
Incidenţa este aceeaşi în toate ţările care realizează statistici de stare civilă şi, având în
vedere această incidenţă, în cadrul unei familii, incidenţa s-ar putea ridica la 5%, în baza
şanselor de producere.
Diagnostic
Maladia Parkinson (MP) prezintă un debut înşelător şi deseori primele simptome nu sunt identificate
de persoanele care suferă de MP sau de medicii acestora. Constatările fizice individuale nu sunt
specifice MP, existând numeroase cauze ale parkinsonismului. În consecinţă, diagnosticarea MP are
loc deseori prin excluderea altor posibile cauze ale semnelor şi simptomelor prezente, prin răspunsul
la tratament şi evoluţia afecţiunii.
În etapele simptomatice timpurii ale MP, semnele şi simptomele sunt deseori destul de subtile, iar
asimetria neaparentă. În această etapă, anumite semne pot fi utile pentru indicarea unei posibile MP.
Acestea includ:
• impedanţă digitală (şi anume tendinţa a alterna rapid mişcările pentru a bloca sau prelua un
ritm de tremor )
• nemişcarea braţului în timpul mersului
• lipsa semnului Babinski (şi anume extensia degetului mare de la picior şi abducţia celorlalte
degete, în locul reflexului normal de flexare la stimularea plantară).
Pe măsură ce MP evoluează, devine caracterizată clinic de debutul înşelător a simptomelor
unilaterale, progresând lent pe parcursul mai multor ani, cu posibila apariţie a două sau mai multe din
cele patru semne cardinale ale maladiei:
• bradikinezia/akinezia
• 4–6Hz tremor de repaus
• rigiditate
• instabilitate posturală (rară în MP timpurie).
Au fost propuse mai multe seturi de criterii clinice pentru definirea MP, care deseori clasifică
diagnosticul în „posibil”, „probabil” sau „evident”. Două din aceste criterii, criteriile de diagnostic
clinic ale UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UK PDSBB) (Litvan et al, 2003) şi un set publicat
de Gelb et al şi sponsorizat de Consiliul Consultativ al Institutului Naţional de Afecţiuni Neurologice şi
Accidente Cerebrale, Institutul Naţional de Sănătate SUA (Gelb et al, 1999), sunt subliniate în Tabelul
1 şi Tabelele 2a, 2b şi 2c. Un al treilea set de criterii care implică anumite evaluări specializate, tehnice,
şi care au fost dezvoltate special pentru a asigura o consecvenţă mai ridicată a selectării pacienţilor în
studiile clinice (CAPIT/CAPSIT) nu este prezentat aici, dar detaliile pot fi găsite în lucrările semnate de
Langston et al, 1992 şi Defer et al, 1999.
Anterior decesului nu există un marker biologic specific MP, ceea ce conduce la o diagnosticare
incorectă în numeroase cazuri – în special în etapele timpurii ale maladiei. Confirmarea MP este
posibilă numai la autopsie, iar ratele de diagnosticare fals-pozitivă şi fals-negativă a MP sunt destul de
ridicate, chiar şi printre specialiştii neurologi (Litvan et al, 1996; Rajput et al, 1991). Dificultăţile de
diagnosticare a MP se datorează în parte variabilităţii şi subtilităţii simptomelor în etapa timpurie a
maladiei; în special lipsei „simptomelor cardinale” şi faptului că simptomele sunt prezente şi la alte
afecţiuni motorii. Un studiu iniţial a constatat că numai 69–75% din persoanele cu MP confirmată la
autopsie prezentau minim două dintre semnele cardinale şi 20–25% din persoanele cu două din aceste
semne fuseseră diagnosticate patologic cu o altă maladie decât MP. Mai mult decât atât, 13–19%
dintre persoanele care prezentau toate cele trei semne cardinale au fost diagnosticate patologic cu
altă maladie decât MP (Ward şi Gibb, 1990).
Utilizând criteriile UK PDBB, Hughes et al au examinat 100 de persoane cu posibilă MP. Hughes şi
colaboratorii au constatat că dintre persoanele care prezentau simptome care corespundeau cu MP,
cu ocazia autopsiei diagnosticul de MP s-a confirmat pentru numai 82%. La o examinare ulterioară, s-a
constatat că numai 65% dintre pacienţii autopsiaţi prezentau toate cele trei semne cardinale (Hughes
et al, 1992).
Cu toate acestea, într-o altă examinare a caracteristicilor clinice şi patologice prezentate de 143 de
persoane cu parkinsonism, specialiştii au atins o valoare pozitivă de predicţie de 98,6% pentru
diagnosticul clinic al MP – demonstrând că acurateţea diagnosticului poate fi îmbunătăţită prin
aplicarea strictă a criteriilor bine definite (Hughes et al, 2002).
Atât PET, cât şi SPECT pot identifica modificări caracteristice MP chiar din stadiul preclinic al maladiei,
dar nici una dintre acestea nu este suficient de convenabilă sau necostisitoare pentru a putea fi
utilizată în mod uzual. În prezent, PET şi SPECT sunt deosebit de utile în studiile clinice care
investighează noi tratamente. Nici PET şi nici SPECT nu pot realiza distincţia între cauzele deficienţei
de dopamină. Orice leziune a sistemului nigral poate cauza semnale reduse PET şi SPECT, iar exclusiv
tehnica cu trasor este insuficientă pentru diagnosticare.
Deoarece o diagnosticare pozitivă se va dovedi deseori imposibilă în stadiile timpurii ale MP şi în alte
afecţiuni care cauzează parkinsonismul, se impune reevaluarea cazurilor la intervale periodice. Pe
termen lung, un diagnostic clar va fi posibil în majoritatea cazurilor.
Deoarece un diagnostic exact prezintă implicaţii fundamentale pentru selectarea tratamentului,
răspuns, prognoză şi calitatea vieţii, efortul, timpul şi costurile necesare stabilirii unui diagnostic
exact sunt garantate.
Principalele maladii MP-Plus sunt enumerate în Tabelul 3, iar cele mai comune dintre acestea,
împreună cu alte afecţiuni care complică diagnosticarea MP, sunt discutate mai jos.
Tremor Esenţial
Cel mai uzual semn timpuriu de MP – la aproximativ trei sferturi din cazuri – constă într-un tremor
unilateral de repaus de 4–6 Hz. Cu toate acestea, tremorul esenţial uzual (incidenţă de aproximativ 10
ori mai mare decât în cazul MP) este deseori confundat cu tremorul MP şi poate fi responsabil pentru
numeroase diagnostice eronate. Diferenţa esenţială dintre tremorul esenţial şi tremorul MP constă în
faptul că primul este asociat mişcărilor sau posturilor voluntare şi este absent în repaus, în timp ce
tremorul MP este prezent în stare de repaus.
Alte caracteristici care pot ajuta la diferenţierea dintre tremorul esenţial şi tremorul MP includ:
Maladia Binswanger
Maladia Binswanger şi alte maladii vasculare subcorticale pot genera simptome precum rigiditate şi
lentoare, similare MP. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi diferenţiate prin semnele tractului
corticospinal şi caracteristicile unei paralizii spastice bulbare.
Paralizia supranucleară progresivă (PSP) este o maladie MP-Plus cu o incidenţă de aproximativ 1/20
comparativ cu cea a MP, care cauzează rigiditate, tendinţa de cădere în stadiile timpurii (în MP apare
în stadiile târzii), trăsături imobile cu privire fixă, şi poziţii distonice ale gâtului şi umerilor. Unele
dintre aceste caracteristici nu pot fi deosebite de cele ale MP, de unde şi includerea acesteia în
maladiile MP-Plus. Rate extrem de reduse ale clipitului au fost de asemenea raportate. Numeroase
cazuri de PSP pot fi deosebite de MP cu ajutorul semnului cardinal caracteristic de insuficienţă
timpurie a mişcării sacadice descendente. PSP este corelată patologiei tau, iar procesul maladiei PSP
implică formarea plăcii de aterom şi ghemuri neurofibrilare .
Atrofie Multisistemică
Atrofia multisistemică (MSA) este o altă maladie MP-Plus, iar incidenţa acesteia este similară celei a
PSP. Patologia MSA este caracterizată prin incluziuni citoplasmice oligodendrogliale şi este similară
celei a MP, cu formarea de corpi de incluziune alfa-sinucleine în sistemul nervos central. Cu toate
acestea, spre deosebire de MP, în creierul persoanelor afectate de MSA nu sunt identificaţi corpi
Lewy.
• MSA-p (anterior degenerescenţă striato-nigrică), similară MP, dar care ulterior nu răspunde la
levodopa sau agoniştii de dopamină
• MSA-c (anterior atrofie olivo-ponto-cerebeloasă), caracterizată prin tulburări timpurii şi grave
de echilibru.
Deoarece majoritatea pacienţilor cu MSA prezintă un anumit grad de disfuncţie autonomă, termenii
MSA-p (Parkinson) şi MSA-c (Cerebelar) sunt utilizaţi în mod curent; termenii istorici sunt
degenerescenţă striato-nigrică şi respectiv atrofie olivo-ponto-cerebeloasă.
În afară de un istoric clinic complet şi terapia curentă, anumite caracteristici ale parkinsonismului
indus medicamentos pot ajuta la diferenţierea acestuia de MP:
Degenerarea ganglionară cortico-bazilară (CBD) este o afecţiune de tip MP-Plus rară, întâlnită la mai
puţin de 1% din cazurile de parkinsonism. Neuropatologia şi prezentarea CBD sunt similare PSP, dar în
stadiile timpurii ale CBD persoanele tind să prezinte dificultăţi unilaterale, în timp ce persoanele cu
PSP prezintă dificultăţi bilaterale. Persoanele cu CBD prezintă afecţiuni motorii senzoriale cortical
semnificative, manifestate uneori ca fenomen de „membru străin”. Rigiditatea este deseori mai
problematică în cazul CBD decât în cazul PSP, iar privirea poate fi sau nu afectată.
Parkinsonism secundar
O seri de alte afecţiuni degenerative, prezentate în Tabelul 5, pot produce akinezie şi/sau rigiditate pe
durata evoluţiei naturale. Orice detalii privind aceste afecţiuni nu intră în sfera de incidenţă a acestei
discuţii.
Evaluarea cantitativă a MP prin intermediul tehnicilor de imagistică este încă imposibil de inclus în
practica clinică de rutină şi în evaluările calitative standardizate – scalele de evaluare – rămân metoda
optimă de evaluare şi urmărire a evoluţiei persoanelor cu MP.
Cea mai răspândită asemenea scală de evaluare este Scala Unificată de Evaluare a Maladiei Parkinson
(UPDRS), formată din 42 de itemi, fiecare punctat pe o scală de cinci puncte (0–4). Scala permite o
evaluare relativ consecventă a stării psihice a unei persoane, activităţilor vieţii cotidiene, funcţiei
motorii şi complicaţiilor terapiei.
UPDRS poate fi completată, în special prin testul „Second Step” de evaluare a nivelului de
dizabilitate. În plus, persoanele cu MP suferă deseori de afecţiuni comorbide [Legătură către
secţiunea Comorbiditate din secţiunea despre maladia Parkinson], precum depresia; utilizarea
scalelor specifice acestor afecţiuni va fi deseori adecvată pe parcursul gestionării MP.
Evoluţie
Degenerarea neuronală în maladia Parkinson (PD) poate începe cu mulţi ani anterior manifestării
simptomelor clinice. În consecinţă, debutul este atât de insidios, încât persoanele cu MP pot rareori
menţiona momentul observării primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi atât de uşoare,
încât un diagnostic clinic nu poate fi stabilit.
Există numeroase dovezi care sugerează progresia rapidă a MP pe parcursul stadiului sub-clinic şi în
primii ani ulteriori apariţiei simptomelor, cu o deteriorare ulterioară mai lentă (Poewe şi Wenning,
1996). Conform studiului privind terapia antioxidativă cu Deprenil şi Tocoferol (DATATOP) şi Scala
unificată de evaluare a maladiei Parkinson (UPDRS), scorurile la examinarea motorie se reduc cu 8–
9% pe an la persoanele cu MP care au fost netratate (Grupul de Studiu al maladiei Parkinson, 1989).
Studiile imagistice sugerează o rată similară a declinului, cu o rată anuală a pierderii de markeri
striatum de aproximativ 10% – de 10 ori mai ridicată decât în cazul îmbătrânirii „normale” a creierului.
Raporturile dintre progresia bolii, simptome şi dizabilităţi sunt prezentate sub forma unei diagrame în
Figura 1. Pe parcursul etapei sub-clinice a MP, enzima de limitare a sintezei, tirozin hidroxilaza, este
supra-exprimată de 2–3 ori, iar turnover-ul dopaminei se majorează de 3–4 ori. Acest mecanism de
compensare continuă în primii ani ai etapei clinice. Cu toate acestea, pe măsură ce MP progresează,
pierderea progresivă de neuroni pigmentati care supravieţuiesc din substantia nigra copleşeşte
toate mecanismele de compensare (şi tratamentele) şi este însoţită de o dizabilitate sporită, până la
moartea neuronului (Clarke, 2001).
Progresia MP nu este uniformă şi s-au sugerat două sub-grupuri bazate pe simptome: unul dominat
de instabilitate posturală şi dificultăţi de mers, iar al doilea caracterizat de tremor (Jankovic şi alţii,
1990). Caracteristicile distinctive ale grupului cu tremor includ:
O serie de rapoarte au sugerat un prognostic relativ benign pentru DTMP şi diferenţe faţă de DMPT,
cu prezentarea iniţială de simptome de rigiditate şi bradikinezie predominant în cazul DTMP, în timp
ce instabilitatea posturală şi dificultăţile de mers sunt mai prevalente la pacienţii cu DTMP. DMPT se
caracterizează, de asemenea, printr-o prevalenţă ridicată a fenomenului distonic, asociată atât
maladiei cât şi tratamentului. Pacienţii prezintă un răspuns semnificativ la doze reduse de levodopa,
împreună cu apariţia timpurie a efectelor secundare motorii, incluzând oscilaţii ale răspunsului şi
dischinezii (Gomez et al, 1997).
În timp ce există în mod aparent diferenţe fenomenologice între DTMP şi DMPT, eforturile de definire
a acestora, în mod categoric nu s-au bucurat de succes. Se pare că, cel mai probabil, DTMP şi DMPT
reprezintă una şi aceeaşi maladie, cu diferenţe datorate în principal diferenţelor semnificative de
vârstă ale pacienţilor.
O altă clasificare propusă a MP (Hely et al, 1995) se bazează pe prezenţa demenţei; cu toate acestea,
estimările privind procentul de pacienţi cu demenţă variază considerabil, de la 10% la 41%. Dovezile
obţinute de la persoanele cu DTMP sugerează că demenţa este în principal asociată cu vârsta.
În timp ce persoanele mai tinere cu MP prezintă aparent o rată mai redusă de progresie, dar sunt mai
afectate de fluctuaţiile motorii decât persoanele mai în vârstă, MP netratată conduce la imobilitate şi
dependenţă aproape completă. Decesul se produce ca urmare a pneumoniei de aspiraţie,
embolismului pulmonar sau complicaţiilor similare aferente imobilităţii prelungite.
Etiologie
Patologie
Durata maladiei Parkinson pre-simptomatice (MP) este necunoscută, dar estimările extrapolate din
studiile imagistice cerebrale sugerează între 3–5 ani. Cu toate acestea, tremorul , care este deseori
un semn timpuriu, este prezent numai în 75% din cazuri şi poate fi trecător. MP cu tremor dominant
poate fi detectată anterior formelor akinetice, rigide.
În maladiile Parkinson-Plus (MP-Plus), celulele din striatum sunt de asemenea afectate, iar pierderea
proceselor din substantia nigra în diverse structuri cerebrale, precum putamen, caudat, punte ,
trunchiul cerebral şi altele, se produc de asemenea, în funcţie de tipul maladiei MP-Plus.
Maladiile MP-Plus produc simptome de parkinsonism, deseori dublate de simptome rare sau
necunoscute pentru MP. Aceste tulburări pot fi diferenţiate de MP şi unele de celelalte la autopsie,
iar răspunsul deosebit de variat şi în general slab la levodopa şi agoniştii de dopamină poate fi utilizat
în vederea distingerii acestora de MP pe parcursul vieţii. Majoritatea persoanelor cu MP care suferă
de MP confirmat patologic răspund de la moderat la excelent la levodopa pe durata vieţii, în timp ce
în MP-Plus cu paralizie sistemică progresivă aproximativ o treime dintre persoane răspund incomplet
la levodopa. Cu toate acestea, în MP-Plus cu atrofie sistemică multiplă, răspunsul la levodopa poate fi
iniţial crescut, şi poate fi menţinut o anumită perioadă de timp.
Patogeneză
Unele cauze ale parkinsonismului sunt bine stabilite, a se vedea Tabelul 4 , dar cauza care stă la baza
MP nu este. Ipotezele privind cauza MP există, incluzând:
Îmbătrânirea Accelerată
Corpii Lewy din substantia nigra sunt caracteristici pentru creierul cu MP post-mortem şi sunt uneori
identificaţi şi în creierul persoanelor fără MP aparentă. În consecinţă, s-a sugerat că persoanele cu MP
se confruntă cu un proces de îmbătrânire accelerat (Adams et al, 1997).
În plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observată în
creierul persoanelor de 80 de ani dar care nu prezintă MP, în timp ce la persoanele de aceeaşi vârstă,
dar suferinde de MP, s-a constatat o pierdere de aproximativ 85%.
Există de asemenea diferenţe privind tiparul pierderii neuronale între creierul normal îmbătrânit şi
creierul persoanelor cu MP: pierderile în acest din urmă caz sunt predominante în regiunile
ventrală ale substantia nigra, iar în primul caz sunt predominante în regiunile dorsale ale
substantia nigra (Gibb şi Lees, 1994).
Cu toate acestea, deoarece localizarea şi viteza pierderii neuronale diferă între creierul normal
îmbătrânit şi creierul persoanelor cu MP, este puţin probabil ca MP să reprezinte pur şi simplu o
accelerare a îmbătrânirii normale, deşi este indiscutabilă sporirea riscului MP odată cu înaintarea în
vârstă.
Genetică
Există dovezi convingătoare privind riscul genetic de MP, de 2–3 ori mai ridicat decât normal la rudele
de gradul întâi ale bolnavilor de MP (Gasser, 1998). Schrag et al au observat că jumătate din cele 10
persoane cu MP cu debut juvenil investigate prezentau un istoric de MP la rudele de gradul întâi
(Schrag et al, 1998). Studiile PET referitoare la gemenii mono- şi dizigotici au demonstrat o
similaritate mai ridicată a disfuncţiei sub-clinice în substantia nigra la gemenii monozigotici (Piccini et
al, 1999).
Studiul larg privind gemenii în cazul veteranilor din al doilea război mondial, realizat în SUA, indică un
risc de aproximativ 50% referitor la o cauză genetică a debutului timpuriu al MP (DTMP). Persoanele
cu DTMP pot prezenta un puternic factor monogenic; dintre aceste persoane, cele cu subtipul
PARKIN+ demonstrează o evoluţie în special benignă, în timp ce alte forme de MP genetică pot fi mai
puţin promiţătoare.
Datele din Islanda sugerează că riscul MP la fraţii/surorile unei persoane cu MP poate fi de 6 ori mai
ridicat decât normal la vârsta de 60 de ani şi de 12 ori mai ridicat decât normal la vârsta de 70 de ani.
Au fost de asemenea identificate mutaţii genetice specifice la anumite rude, care prezintă un risc
ridicat de MP, dar marea majoritate a cazurilor rămân idiopatice (Fundaţia Naţională Parkinson,
2002). Continuarea investigaţiei intensive a geneticii MP poate identifica rădăcinile acesteia şi un
mijloc de controlare sau prevenire a progresiei acesteia, dar atingerea acestui obiectiv pare
îndepărtată.
Toxine
MPP+ ion, un metabolit al MPTP rezultat din oxidarea monoamin-oxidazei-B, este deosebit de toxic
pentru neuronii melanin-pigmentaţi, precum cei din substantia nigra. Expunerea la această toxină
generează o formă de MP care este practic imposibil de diferenţiat simptomatic, dar care diferă din
punct de vedere histologic, corpii Lewy caracteristici MP idiopatice fiind inexistenţi. Această toxină
este utilizată pe primate pentru a crea un model exact al MP idiopatice la om.
Alte toxine care pot produce parkinsonismul sunt enumerate în Tabelul 4. Cu toate acestea, spre
deosebire de expunerea la MPP+, aceste toxine nu afectează substantia nigra, ci globus pallidus. Cea
mai recentă toxină legată de patogeneza MP este rotenonul, care, ca şi MPP+, produce moartea
neuronală în substantia nigra.
Mecanisme Endogene
Stresul oxidativ urmează atunci când producţia de radicali liberi depășește capacitatea corpului de a-i
îndepărta. Principalii radicali liberi sunt:
Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen și apă de către enzime precum dismutaza
superoxidică, catalaza și peroxidaza de glutation. În timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte
reactiv, reacţia sa cu metalele precum cuprul și fierul generează radicali de hidroxil foarte toxici care
pot deteriora aproape orice moleculă biologică.
Este de reţinut că oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen și radicali liberi care
sunt de obicei îndepărtaţi de vitamina E și perioxidaza de gluatation. În timp ce acest mecanism este
în afara sferei acestei discuţii, este posibil ca tratamentul cu levodopa să crească stresul oxidativ în
creier, deși acest lucru nu s-a demonstrat in vivo.
Conceptul că radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de
celule neuronale la condiţiile specifice sindroamelor PD și Alzheimer (AD) care implică moartea
neuronală prin apoptoză, precum:
• deficitul de glutation
• inhibiţia cronică a dismutazei superoxidice
• fragmente de beta-amiloizi
• ischemia
• dopamina.
În timp ce există numeroase dovezi care sprijină ideea că stresul oxidativ poate sta la baza procesului
patologic în PD, dovezile care indică contrariului nu sunt fără importanţă. Caracteristicile degenerării
neuronale care ar trebui să rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost găsite în practică. Este
aparent foarte probabil că PD are o bază multifactorială care include mai mulţi factori de risc
identificaţi pe lângă alţii care nu sunt cunoscuţi încă.
Comorbiditate
Depresia
Există numeroşi ISRS eficienţi disponibili pentru persoanele cu MP. În ciuda unor rapoartări
privind aparenta exacerbare a simptomelor MP, dovezile sunt nesemnificative privind riscul
generat de ISRS la pacienţii cu MP. Cu toate acestea, la fel ca în cazul oricărei prescrieri
concomitente vor trebui analizate cu atenţie, activitatea farmacocinetică, farmacodinamică
şi farmacologică a medicaţiei şi potenţialele interacţiuni dintre medicamente.
Demenţa
Demenţa asociată cu MP poate afecta 2 din 5 persoane cu MP, deşi demenţa este rară la MP
cu debut timpuriu (DTMP). Deşi şi demenţa asociată MP şi maladia Alzheimer (MA) implică
pierderea memoriei, concentrare slabă, lipsa iniţiativei şi răspunsul lent, la demenţa asociată
MP acestea sunt mai proeminente decât deficitele cognitive clasice în MA – afazia, apraxia şi
agnozia.
Halucinaţii şi psihoze
Dozele zilnice ridicate de levodopa şi majoritatea altor medicamente anti-MP sunt asociate
unui risc mai crescut de halucinaţii. Combinaţiile de medicamente sporesc riscul de apariţiei a
psihozelor. Persoanele în vârstă cu MP care suferă şi de demenţă şi persoanele cu MP cu un
istoric de probleme psihice sunt în special expuse riscului de psihoză.
Halucinaţiile şi psihozele sunt asociate unor rezultate slabe şi – pe cât posibil – cauza
generatoare va trebui identificată. Se va reduce doza de levodopa şi se va renunţa la
administrarea concomitentă de anticolinergice, selegiline, amantadina sau a inhibitorilor de
dopamină, pentru a observa dacă acestea sunt responsabile, în ciuda posibilei exacerbări a
simptomelor motorii ale MP.
Somnul fragmentat este frecvent şi apare deseori de la începutul MP. Alte probleme includ
coşmarurile sau visele intense, modificări ale ciclului somn/veghe şi somnolenţă pe timpul
zilei. În timp ce somnul fragmentat este aparent corelat cu MP, coşmarurile şi visele intense
sunt aparent mai mult legate de medicaţie şi pot preceda halucinaţiile.
Tratament
În ciuda cercetărilor intensive, încă nu există un tratament care să poată preveni debutul maladiei
Parkinson (MP), care să îi poată stopa evoluţia atunci când apar manifestări clinice sau care să poată
inversa procesul degenerativ. În consecinţă, eforturile de cercetare par să întrevadă posibilităţi
promiţătoare în viitorul apropiat.
În timp ce gestionarea MP s-a modificat în ultimii ani, aceasta rămâne ancorată în:
Deşi cercetările privind extinderea eficienţei şi limitarea sau abolirea consecinţelor adverse ale
tratamentului cronic s-au bucurat de un anumit succes în ultimii ani, agentul ideal de stopare sau
inversare a procesului degenerativ al MP rămâne necunoscut. Un studiu recent privind gestionarea
MP (Goetz et al, 2002) nu a identificat dovezi concludente privind proprietăţile neuroprotective ale
nici unui tratament actual (vezi Tabelul 7).
Atingerea acestor obiective implică o acţiune de echilibrare, cu anumite puncte decizionale cheie; în
special:
În managementul clinic al MP este vital ca persoana cu MP şi îngrijitorul acesteia să fie activ implicaţi
în toate deciziile terapeutice cheie, pentru a atinge cele mai bune rezultate. În consecinţă, prima
prioritate constă în dezvoltarea încrederii şi raportului efectiv cu pacientul, care va trebui să înţeleagă
importanţa evaluării efectelor tratamentului şi MP. Educarea pacientului se va dovedi critică, iar
terapeutul va decide furnizarea informaţiilor sau surselor de informaţii necesare.
Iniţierea tratamentului activ este la fel de critică precum orice altă decizie terapeutică ce va fi
adoptată pe parcursul gestionării unui pacient cu MP. Iniţierea sau neiniţierea tratamentului activ va
depinde de circumstanţele individuale ale pacientului, incluzând vârsta şi munca. În această etapă,
cât şi pe parcursul tratamentului, este la fel de important ca pacientul să fie activ implicat în luarea
deciziilor şi să înţeleagă atuurile şi minusurile, separat de gradul de nesiguranţă al diagnosticului şi
prognosticului pe termen lung.
Gestionarea persoanelor depinde deseori în principal de judecata clinică şi nu de dovezile furnizate
de studiile clinice. Deşi se sugerează deseori distincţii pe grupe de vârstă, este mai importantă luarea
în consideraţie a vârstei fiziologice şi nu a vârstei cronologice a pacienţilor.
Tratament Farmacologic
Levodopa, care rămâne punctul principal al gestionării MP pe termen lung, este un pro-drog; care
este în sine inactiv, dar ulterior penetrării barierei hematoencefalice (BBB) este metabolizată în
dopamină. Este, totuşi, deja metabolizată la periferie (metabolizare la primul pasaj), reducând în mod
semnificativ cantitatea de levodopa disponibilă pentru sistemul nervos central (vezi Figura 2).
Datorată unui timp de înjumătăţire foarte scurt de 60-90 minute, este dificilă asigurarea unei furnizări
relativ constante şi fiziologice de dopamină în striatum.
Există trei abordări principale privind încercarea de a egaliza „cumulările” inerente dozării repetate
de levodopa:
Levodopa trece prin peretele intestinal prin sistemul transportor de amino acizi cu lanţuri ramficate
în formă de L şi aromatice unde este în majoritate decarboxilată la periferie – rămânând o cantitate
deosebit de redusă care va ajunge în circulaţia cerebrală. S-a estimat că numai 1% trece efectiv prin
BBB pentru a ajunge la striatum. În consecinţă, levodopa se administrează împreună cu un inhibitor
periferic de decarboxilază, precum benserazide sau carbidopa, care inhibă dopa decarboxilaza
periferică, permiţând astfel unei cantităţi mai ridicate de levodopa să ajungă şi să traverseze BBB.
Deşi un inhibitor de decarboxilază ajută la introducerea levodopa în circulaţie, o mare parte a
acesteia este metabolizată la periferie (metabolizare la primul pasaj) prin calea catecol-O-
metiltransferazei (COMT) (vezi Figura 2).
Deşi levodopa rămâne cel mai eficient tratament pentru gestionarea simptomelor motorii ale MP,
toţi pacienţii sunt expuşi riscului de complicaţii pe termen lung. În consecinţă, pacienţii cu debut
timpuriu al MP (DTMP), supuşi în special riscului de fluctuaţii ale răspunsului (91% după 5 ani, 100%
după 10 ani), ar trebui să înceapă cu un agonist dopaminic, şi cu alte posibilităţi observate mai mult
sau mai puţin în ordinea preferinţei (vezi Tabelul 7). Tratamentul pacienţilor tineri nu trebuie iniţiat cu
levodopa.
• Agonişti dopaminici
• inhibitori de monoamin-oxidază-B (MAO-B)
• amantidină
• anticolinergice (în cazul în care tremorul este predominant)
• inhibitori COMT.
Agoniştii dopaminici
Agoniştii dopaminici acţionează în mod direct asupra receptorilor dopaminei în striatum, evitând
astfel orice necesitate de conversie sau stocare metabolică. După levodopa, aceştia reprezintă cel
mai eficient tratament pentru MP şi sunt probabil preferaţi ca tratament iniţial în majoritatea
cazurilor. În prezent sunt disponibili şase agonişti:
• bromocriptina
• cabergolina
• lisurida
• pergolida
• pramipexol
• ropinirol.
Dovezile obţinute din studiul desfăşurt pentru cel mai nou dintre acestea, ropinirol, furnizează cele
mai concludente dovezi in favoarea agoniştilor dopaminici ca terapie de primă linie la persoanele cu
MP. Într-o comparaţie pe 3 ani dintre ropinirol şi bromocriptină (Korczyn et al, 1999), 60% şi respectiv
55% dintre pacienţi au finalizat perioada studiului exclusiv cu agonistul, în timp ce numai 3% au
dezvoltat diskinezii, în oricare din grupuri. La finele studiului, punctajele Motorii şi de Activităţi Zilnice
au fost superioare la grupul tratat cu ropinirol. Aceste studii demonstrează că monoterapia cu
agonişti dopaminici în etapele timpurii ale MP este practică, sigură şi eficientă şi ar trebui avute serios
în vedere ca terapie de elecţie.
Avantajul agoniştilor dopaminici poate deriva din profilul kinetic ala cestora, care prezintă în general
un timp de înjumătăţire de 4–5 ori mai îndelungat decât levodopa; aceasta poate genera o stimulare
mai puţin variabilă a receptorilor striatali. Agoniştii dopaminici s-au dovedit de asemenea utili ca
terapie adjuvantă în stadiul avansat al MP, reducând doza necesară de levodopa, majorând timpul
„de veghe” şi reducând diskineziile. Nu s-a stabilit până în prezent dacă terapia combinată cu doze
reduse de levodopa şi un agonist dopaminic poate sau nu să amâne debutul complicaţiilor de
tratament.
În cele din urmă, trebuie menţionat că apomorfina administrată subcutanat sau prin perfuzare poate
fi utilizată, în special în stadiul avansat al maladiei, pentru a trata „adormirea bruscă”. Apomorfina nu
este recomandată pentru terapia iniţială.
Inhibitorii de monoamin--oxidază-B
Aceste medicamente îmbunătăţesc administrarea de dopamină prin inhibarea activităţii acestei căi
metabolice. Din această clasă de medicamente, cel mai studiat şi frecvent folosit este selegilina. Deşi
există dovezi care sugerează faptul că selegilina poate avea un efect neuro-protector, această
afirmaţie nu a fost confimată din punct de vedere clinic.
Inhibitorii MAO-B sunt utili ca adjuvanţi la levodopa deoarece pot inhiba eficient metabolismul
periferic extensiv al levodopa, permiţând astfel menţinerea efectelor terapeutice cu doze reduse de
levodopa.
Amantadina
Indicat şi ca antiviral, mecanismul de acţiune anti-MP al amantadinei este necunoscut, deşi prezintă
proprietăţi anticolinergice cunoscute , iar rapoartele sugerează că poate elibera dopamină din
neuronii centrali, întârzia recaptarea dopaminei de către celulele neuronale, şi poate bloca
receptorii NMDA.
La persoanele cu simptome uşoare de MP, amantadina singură poate atenua simptomele şi este
considerată utilă ca adjuvant la levodopa în maladia avansată. Efectul este modest, dar poate atenua
toate caracteristicile esenţiale şi poate reduce diskineziile.
Anticolinergice
MP generează un dezechilibru acetilcolină–dopamină în striatum ca urmare a furnizării reduse de
dopamină. Anticolinergicele (utilizate în general anterior administrării de levodopa) pot reface într-o
anumită măsură echilibrul şi pot atenua simptomele MP– în principal tremorul. Cu toate acestea,
unele persoane prezintă răspunsuri variabile la terapia cu anticolinergice. Anticolinergicele ar trebui
evitate la pacienţii vârstnici datorită efectelor secundare – în special confuzie şi alte simptome
cognitive.
Inhibitorii de catecol-O-metiltransferază
Inhibitorii COMT tolcapon (inhibiţie periferică şi centrală) şi entacapon (inhibiţie periferică) au fost
utilizaţi pentru a creşte timpul de înjumătăţire al levodopa. Tolcapon a fosr retras de pe majoritatea
pieţelor datorită unei asocieri cu hepatotoxicitate, dar încă este disponibil în anumite ţări pentru
„anumiţi pacienţi”. Inhibitorii COMT nu prezintă nici un efect când sunt administraţi în monoterapie şi
ar trebui utilizaţi în combinaţie cu levodopa pentru a reduce necesarul de levodopa, a reduce timpul
de „somn” şi a îmbunătăţi simptomele motorii.
Cealaltă abordare principală de îmbunătăţire a duratei efectului levodopa constă în dezvoltarea unei
formulări cu eliberare controlată (CR) a combinaţiei levodopa/dopa decarboxilază. Formularea CR s-a
dovedit la fel de sigură şi eficientă pe durata unei monitorizări de 5 ani, comparativ cu formularea
standard (Koller şi alţii, 1999) şi punctajul Activităţilor Vieţii Cotidiene la UPDRS au favorizat
formularea CR.
Continuarea Tratamentului
După iniţierea tratamentului, se impune o evaluare periodică pentru optimizarea terapiei. Numeroase
persoane cu MP îşi vor putea modifica regimurile terapeutice, în funcţie de propriile circumstanţe, şi
ar trebui încurajate pe cât posibil în acest parteneriat.
Complicaţiile Tratamentului
Datorită progresiei neîntrerupte a MP, apariţia complicaţiilor este inevitabilă. Acestea includ:
• fluctuaţii ale răspunsului, inclusiv legate de doză, „pierderea efectului” şi fluctuaţiile „on-off”
• hipotensiune ortostatică
• probleme gastrointestinale
• diskinezii
• lipsa efectelor medicaţiei
• freezing
• instabilitate posturală
• dificultăţi de mers.
Diverse efecte farmacocinetice şi farmacodinamice pot genera fluctuaţii ale răspunsului la levodopa.
Acestea includ factori care afectează golirea gastrică, precum aciditatea, anticolinergicele sau
alimentele. Modificările la nivelul sistemului nervos central asociate tratamentului pot afecta de
asemenea farmacodinamica levodopa. Pot fi implicaţi factori precum stocarea redusă de dopamină,
afectarea neuronilor dopaminergici de către produsele secundare toxice ale metabolismului
dopaminei sau receptori modificaţi ai dopaminei.
„Pierderea efectului”. Aceasta este cea mai frecventă fluctuaţie şi se caracterizează prin perioade
benefice mai scurte ulterioare fiecărei administrări de levodopa. „Pierderea efectului” este un
fenomen uzual şi previzibil legat de degenerarea sistemului nigro-striatal şi reflectă întinderea
pierderii la nivelul sistemului dopaminergic nigrostriatal.
Când problemele par să fie legate de timpul de înjumătăţire, agoniştii adjuvanţi la dopamină pot ajuta
la reducerea fluctuaţiilor, iar ajustarea dozelor relative de agonişti şi levodopa pot asigura un efect
optim cu tolerabilitate acceptabilă. Inhibitorii COMT sau selegilina pot fi de asemenea utili pentru
controlarea fenomenului de „pierdere a efectului”.
Hipotensiunea Ortostatică
Hipotensiunea ortostatică este frecventă în MP – generată fie de maladie, fie de tratament, fie de
ambele. Deşi majoritatea medicamentelor utilizate în MP pot cauza sau exacerba problema, agoniştii
dopaminici sunt cel mai probabil cauza hipotensiunii ortostatice. Dacă ameţeala tipică la ridicare şi
aşezare este uşoară, aceasta poate fi gestionată prin evitarea schimbărilor bruşte ale posturii din
poziţia supină în cea ridicată, asigurând în acelaşi timp şi o susţinere.
În cazul unor probleme severe, se poate administra un agent farmaceutic de creştere a tensiunii
arteriale, dar acesta poate cauza efecte secundare problematice la persoanele în vârstă cu MP,
precum edeme, simptome de insuficienţă cardiacă congestivă sau hipertensiune în poziţie supină.
Blocantul periferic de dopamină domperidon a fost raportat că prezintă efecte pozitive asupra
hipotensiunii ortostatice la persoanele cu MP.
Probleme Gastrointestinale
Greaţa este un efect secundar al tuturor agenţilor dopaminergici. Administrarea levodopa în timpul
mesei poate ajuta, dar această abordare poate genera lipsa răspunsului la medicament în cazul
reducerii semnificative a absorbţiei. Domperidon a fost raportat ca deosebit de eficient la
îndepărtarea stării de greaţă la persoanele cu MP.
Diskinezii
Diskineziile în MP pot implica mişcarea involuntară (distonie) sau dificultăţi privind mişcările
voluntare. Sunt o caracteristică uzuală a MP şi pot fi legate de un tratament inadecvat sau chiar de
maladie. Diskinezia este în general asociată unor vârfuri ale profilului kinetic al levodopa, dar se pot
produce uneori între etapele de „on” şi „off” ale răspunsului fluctuant.
Diskineziile se pot îmbunătăţi prin reducerea uşoară a dozei de levodopa şi introducerea unui agonist
dopaminic, pentru a ajuta la menţinerea controlului motor. Amantadina poate fi de asemenea utilă la
reducerea diskineziilor şi fluctuaţiilor motorii. Diskineziile bifazice pot răspunde la intervale foarte
scăzute de dozare, care în anumite cazuri se vor realiza numai prin administrarea unui preparat
(realizat acasă) lichid de levodopa sau a unei perfuzii cu levodopa sau agonişti dopaminici, precum
lisuride şi apomorfine. Intervenţia chirugicală (pallidum şi nucleii subtalamici) poate fi de asemenea
utilă.
Un fenomen care survine deseori după-amiaza sau seara, lipsa răspunsului la levodopa poate fi legată
de întârzierea golirii gastrice sau de absorbţia neadecvată. Agenţii care sporesc motilitatea gastrică
sau schimbările de dietă pot fi benefici.
Instabilitate Posturală
Instabilitatea este una dintre caracteristicile comune ale MP avansate şi nu răspunde la tratamentul
cu levodopa. De fapt, levodopa le poate permite pacienţilor să se deplaseze şi, în consecinţă, apare
riscul de căderi. Nu există un tratament eficient pentru instabilitatea posturală; pacienţii mobili
expuşi riscului ar trebui să beneficieze de un cadru sau alt asemenea dispozitiv, pentru a limita
riscrile.
Dificultăţi de Mers
Mersul lent, cu neridicarea picioarelor, este o caracteristică frecventă a MP. Problema survine din
asimetria mersului, persoana cu MP trecându-şi în mod periodic greutatea de pe o parte pe cealaltă.
Pot exista de asemenea probleme legate de iniţierea mersului (ezitarea de început) şi, pentru
persoanele cu instabilitate posturală, riscul ridicat de căderi. Medicaţia optimă este de maximă
importanţă, dar terapia fizică poate ajuta la reducerea problemei prin învăţarea tehnicilor de
controlare a balansului greutăţii şi problemelor de iniţiere a mersului.
Tratament Non-farmacologic
Intervenţii chirurgicale
Limitările manifeste ale tratamentului farmacologic pe termen lung al MP, împreună cu dezvoltarea
tehnologiei chirurgicale şi o înţelegere a anatomiei funcţionale a sistemului nervos central, au condus
la apelarea la chirurgie atunci când simptomele refractare generează dizabilităţi. Câteva exemple de
asemenea intervenţii includ:
• palidotomia – utilă în cazul fluctuaţiilor motorii şi, într-o anumită măsură, în cazul tremorului,
problemelor de alternare „on/off” şi a diskineziilor, dar cu efect redus asupra echilibrului sau
tulburărilor de mers. Palidotomia bilaterală poate cauza tulburări cognitive şi există riscul
unor efecte asupra câmpului vizual
• talamotomia – benefică în cazul tremorului, deşi în cazul talamotomiei bilaterale există un risc
ridicat de efecte negative asupra vorbirii şi înghiţirii, care trebuie avute în vedere comparativ
cu orice posibile beneficii
• stimularea cronică cerebrală profundă (DBS) – are efecte similare talamotomiei, cu avantajul
reversibilităţii, în funcţie de caz, iar efectele pot fi modulate în timp, permiţând şi chirurgia
bilaterală. Există date pozitive privind efectul pe termen lung asupra reducerii tremorului prin
DBS în regiunea VIM. DBS în regiunea nucleilor Goi poate reduce diskinezia, akinezia şi
rigiditatea şi prezintă efecte pe termen lung. DBS în nucleul subtalamic reprezintă o abordare
relativ nouă, dar a avut loc o monitorizare pe parcursul a 10 ani a anumitor persoane cu MP
care au fost supuse DBS. Se pot obţine efecte anti-parkinsoniene semnificative, permiţând
reducerea medicamentelor (aproximativ 50%) în timp (Grup de Studiu Stimulare Cerebrală
Profundă a Creierului pentru Maladia Parkinson, 2001; Volkman et al, 2002).
Posibilităţi Viitoare
În timp ce toate intervenţiile disponibile în prezent sunt direcţionate către eliberarea simptomatică,
cercetări intensive se desfăşoară pentru prevenirea, stoparea sau inversarea evoluţiei MP.
Agenţi Neuro-protectori
Aceşti agenţi sunt destinaţi stopării sau încetinirii proceselor de necroză celulară, în principal utilizând
agenţi farmacologici pentru inhibarea apoptozei. S-a sugerat că o anumită medicaţie existentă
pentru MP poate prezenta aceste proprietăţi, dar există puţine dovezi care să confirme această
afirmaţie. Noile abordări includ:
• inhibitori ai ciclo-oxigenazei 2
• factori neurotrofici
• imunofiline non-imunosupresoare.
Implant Celular
Înlocuirea neuronilor prin transplantarea de celule fetale şi celule stem s-a desfăşurat clinic cu
rezultate variabile, dar cu destul succes în câteva cazuri, pentru a încuraja eforturile de perfecţionare
şi controlare a procesului. Abordările aflate în curs de investigare activăinclud linii celulare
imortalizate şi celule neuronale precursoare.
Regenerare Celulară
Este cunoscut faptul că factorii de creştere implicaţi în dezvoltarea cerebrală peri- şi post-natală
rămân în creierul adult, dar sunt inhibaţi. Procesele care ar putea suspenda această inhibiţie fac
obiectul cercetării, la fel ca şi metodele de înlocuire a factorilor de creştere.
Terapia Genetică
Modificările genetice asociate necrozei celulelor sistemului nervos central asigură o altă cale de a
preveni sau stopa modificările degenerative. Eforturile de cercetare includ metode ex-vivo care
utilizează celule autoloage, iar metodele in vivo utilizează vectori virali sau direct transferul de ADN
din plasmid.
Prevenire
Maladia Parkinson (MP) nu poate fi prevenită, dar se pot lua măsuri în vederea reducerii simptomelor
şi protejării împotriva simptomelor ce pot surveni.
Introducere
Epidemiologie
Diagnostic
Evoluţie
Etiologie
În ciuda faptului că un eveniment de mediu este, prin definiţie, declanşatorul PTSD, există o
serie de motive pentru a considera că farmacoterapia joacă un rol important în tratamentul
acestei tulburări. Astfel, există dovezi privind faptul că PTSD nu reprezintă pur şi simplu un
răspuns normal la stres, ci mai degrabă reprezintă o reacţie anormală sau incoerentă
(Yehuda şi McFarlane, 1995). Această reacţie anormală pare să fie mediată de disfuncţii
specifice neuro-chimice şi neuro-anatomice (van der Kolk, 1997).
Neuro-biologie
În PTSD sunt probabil implicate numeroase regiuni cerebrale. Cu toate acestea, în studiile
recente au fost subliniate în special două structuri - amigdala şi hipocampusul . Amigdala
primeşte informaţii de la talamus şi cortex, şi trimite reacţii eferente către trunchiul
cerebral , hipotalamus şi striatum. Este posibil ca aceste circuite să fie importante în
reacţia la informaţiile ameninţătoare venite din mediu prin sistemul autonom, neuroendocrin
şi motor. În mod evident, studiile pre-clinice indică implicarea circuitelor amigdalei în
condiţionarea şi eliminarea fricii (Charney et al, 1993). De exemplu, în cazul unui şobolan
căruia i se aplică şocuri ori de câte ori aude un anumit zgomot, aceasta dezvoltă o teamă de
acel zgomot (condiţionare). Calea talamo-amigdală poate permite un răspuns rapid de
teamă la percepţia zgomotului. Dacă apoi şobolanul este expus în mod repetat aceluiaşi
zgomot, fără a i se aplica şocuri , va pierde în mod treptat teama (eliminare). Aceasta poate
implica căile mai lente cortico-amigdale, care probabil inhibă asocierile anterioare.
Recent, s-a confirmat clinic implicarea amigdalei şi hipocampusului în PTSD (Rauch et al,
1998). Studiile ce folosesc tomografia cu emisie de pozitroni (PET) demonstrează că
veteranii cu PTSD prezintă o activitate sporită a amigdalei drepte la expunerea la filme de
război. Studiile de imagistică prin rezonanţă magnetică (RMN) demonstrează că atât
veteranii de război bărbaţi, cât şi femeile supravieţuitoare ale abuzului sexual în copilărie cu
PTSD prezintă un volum redus al hipocampusului. In unele din aceste studii, volumul redus al
hipocampusului este corelat cu expunerea la traumă sau cu deficit de memorie.
PTSD este caracterizată prin amintiri traumatice care sunt aparent diferite de alte tipuri de
amintiri. Aceste amintiri continuă timp de decenii, fiind uşor declanşate, şi încărcătura
emoţională a acestora poate face ca acestea să fie greu de tradus în cuvinte. De asemenea,
memoria la pacienţii cu PTSD este caracterizată prin diverse tipuri de afecţiuni, inclusiv
imposibilitatea rememorării aspectelor traumatice şi fragmentarea amintirilor. Aceste
simptome clinice sunt integral consecvente dovezilor actuale privind disfuncţia amigdalei şi
hipocampusului – structuri importante ale "sistemului memoriei emoţionale" al creierului.
Deşi eliberarea crescută de cortizol este probabilă la pacienţii cu PTSD, studiile recente au
demonstrat, de fapt, hipocortisolemie. În plus, la testul de supresie cu dexametazonă (DST),
se produce hipersupresia de cortizol. Probabil, în cazul PTSD, secreţia sporită a factorului de
eliberare a corticotropinei (CRF) generează un feedback negativ pronunţat (creşterea
numărului de receptori glucocorticoizi) şi reducerea ulterioară a răspunsului la stres (nivel
iniţial redus de cortizol, hipersupresie de cortizol ulterior administrării dexametazonei). Din
nou, sistemul poate fi înţeles ca fiind super reactiv (sensibilizat) şi nu ca adaptat.
De asemenea, poate fi util din punct de vedere clinic să încercăm să corelăm anumite
disfuncţii neuro-biologice constatate în cazul PTSD cu diverse grupuri de simptome
observate la această tulburare (Charney et al, 1993). Astfel, sensibilizarea noradrenergică se
datorează cel mai probabil simptomelor de hiperexcitabilitate de bază. Disfuncţia opioidă
poate sublinia unele dintre simptomele de amorţeală observate la PTSD. Disfuncţia
dopaminei poate media simptomele de hipervigilenţă şi paranoia. Afectarea cu cortizol a
hipocampusului poate sublinia probleme de memorie. Această schemă, deşi mult prea
simplistă, poate conduce de asemenea la o abordare euristică a farmacoterapiei PTSD
(Charney et al, 1993). De exemplu, antidepresivele triciclice, care acţionează asupra
sistemului noradrenergic, pot fi utile în inversarea simptomelor de hiperexcitabilitate. În
mod similar, clonidina, un agonist alfa-2, care generează funcţia redusă noradrenergică,
poate fi utilă pentru PTSD. Blocanţii de dopamină pot fi utili la pacienţii cu simptome
psihotice sau aproape psihotice. Blocanţii de opioide nu sunt îndeajuns studiaţi în PTSD, dar
se pot dovedi utili pe viitor. Serotonina interacţionează cu o gamă de alţi neurotransmiţători,
fiind probabil parţial responsabilă pentru efectele promiţătoare ale inhibitorilor de recaptare
a serotoninei în PTSD.
Comorbiditate
Tratament
Tratament Farmacologic
Sunt disponibile numai câteva studii controlate privind antidepresivele mai vechi (Marshall et
al, 1996). Din nefericire, aceste studii prezintă şi limitări semnificative; nu toate au fost
derulate pe o perioadă suficientă, dimensiunile eşantionului sunt deseori reduse, iar pacienţii
s-au limitat la veterani. În ciuda acestor limitări, este demn de menţionat faptul că
desipramina, un agent predominant noradrenergic, a reprezentat agentul care s-a dovedit
ineficient în cazul PTSD. O meta-analiză a farmacoterapiei PTSD sugerează că efectul poate fi
corelat cu o acţiune serotonergică crescută (Penava, 1996). În mod similar, într-un studiu
retrospectiv al diverselor tratamente farmacoterapeutice ale PTSD, agenţii noradrenergici au
prezentat o eficienţă mult inferioară celor serotonergici (Dow şi Kline, 1997).
Mai recent s-a acordat o atenţie sporită inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei mai
noi în PTSD. Numeroşi ISRS s-au dovedit utili în studiile PTSD, pe eşantioane diferite de
populaţie. Fluoxetina s-a dovedit eficientă atât în cazul veteranilor (McDougle et al, 1991b;
Shay et al, 1992; Nagy et al, 1993), cât şi în cazul unui studiu redus pe civili (Davidson et al,
1991). Fluvoxamina s-a dovedit utilă în cazul luptătorilor olandezi din forţele de rezistenţă din
al doilea război mondial (De Boer et al, 1991), şi în cazul veteranilor americani (Marmar et al,
1996) şi civililor (Davidson et al, 1998). Sertralina s-a dovedit eficientă în cazul veteranilor
(Kline et al, 1994) şi femeilor victime ale violurilor (Rothbaum et al, 1996). Există de
asemenea dovezi privind eficienţa inhibitorilor de recaptare a serotoninei şi antagoniştilor 5-
HT-2, din studii deschise privind eficienţa trazodon în cazul veteranilor (Hertzberg et al, 1996)
şi nefazodon în cazul civililor (Davidson et al, 1998).
S-au finalizat şi studiile controlate privind o serie de ISRS, deşi numai puţine dintre acestea
au fost publicate. Van der Kolk et al (1994) au derulat un studiu controlat placebo de 5
săptămâni pentru evaluarea fluoxetinei (până la 60 mg pe zi) la un număr de 31 veterani de
război şi 33 de civili. Fluoxetina s-a dovedit eficientă pentru PTSD în eşantionul total, deşi la
analizarea separată a anumitor eşantioane, eficienţa s-a putut observa numai pe sub-grupul
de civili. De asemenea, a fost importantă constatarea privind eficienţa deosebită a
fluoxetinei în cazul revenirii simptomelor, amorţelii, depresiei, instabilităţii afective şi
afectării relaţiilor interpersonale, dar cu efecte reduse asupra altor simptome, precum
hiperexcitabilitatea.
Rămân de stabilit doza optimă şi durata tratamentului cu ISRS în PTSD. Marshal recomandă
ca tratamentul de succes să fie continuat termen de 6 luni până la un an; în conformitate cu
alte tulburări afective şi de anxietate. Ulterior, tratamentul poate fi redus, până la
întrerupere (Marshall et al, 1996). Este evident faptul că în acest domeniu este importantă
derularea mai multor studii privind dozarea şi farmacoterapia de menţinere. Să sperăm că în
următorii ani vom asista la publicarea unor studii controlate suplimentare privind ISRS în
PTSD. În fine, există prea puţine lucrări de cercetare publicate privind strategiile de
perfecţionare a farmacoterapiei în cazul PTSD rezistente.
Tratamentul Psihologic
Farmacoterapia trebuie administrată în conjuncţie cu psihoterapia concentrată pe PTSD
(Marshall et al, 1996). Simptomatologia de evitare în PTSD răspunde mai rapid la combinarea
terapiilor decât exclusiv la tratamentul farmacologic.
Concluzii
Schizofrenia
Introducere
Schizofrenia reprezintă o gravă tulburare psihică care face ca persoanele să piardă legătura
cu realitatea. Tulburările schizofrenice sunt caracterizate prin tulburarea profundă a gândirii
şi percepţiei, care afectează majoritatea atributelor umane fundamentale, incluzând
limbajul, percepţia şi percepţia de sine.
Schizofrenia face parte din grupul tulburărilor psihice denumite psihoze. Aceste tulburări pot
fi severe şi de lungă durată, prezentând tipare extrem de diferite privind debutul şi
rezultatul. Inteligenţa şi conştienţa nu sunt întotdeauna afectate de aceste tulburări, deşi
anumite tulburări cognitive pot surveni în timp. Percepţia poate fi afectată, persoana putând
deveni extrem de confuză, gândirea poate fi vagă şi obscură, iar exprimarea prin vorbire
poate deveni deseori ininteligibilă.
Epidemiologie
Maladia afectează 1 din 100 de persoane, la nivel global, şi se numără printre primele zece
cauze de dizabilitate globală la nivelul întregului glob. Bărbaţii şi femeile sunt afectaţi
deopotrivă de schizofrenie, dar vârsta de debut este mai scăzută la bărbaţi; bărbaţii tind să
prezinte primele semne ale bolii în jurul vârstei de 25 de ani, iar femeile în jurul vârstei de 30
de ani. Formele comune de schizofrenie afectează persoanele cu vârste între 15 şi 45 de ani.
Este probabil ca persoanele cu tulburări schizofrenice să prezinte o predispoziţie genetică
pentru aceseta. Există un risc de nouă ori mai ridicat de apariţie a schizofreniei în cazul unui
frate sau unei surori afectate şi de douăsprezece ori mai ridicat în cazul existenţei unui
părinte suferind de schizofrenie.
Diagnostic
Schizofrenia este o tulburare complexă, cu prezentări clinice diverse. Sistemul bazat pe criterii,
incluzând ICD-10 şi DSM-IV, descrie simptomele caracteristice ale schizofreniei, venind în ajutorul
diagnosticării. Conform ICD-10, simptomele severe trebuie să fie prezente timp de o lună, în timp ce
conform DSM-IV, simptomele severe trebuie să fie prezente 6 luni. Simptomele comportamentale
uzuale ale schizofreniei (sau tulburărilor schizofrenice) sunt:
Cele mai comune tipuri de tulburări schizofrenice şi simptomele asociate acestora (clasificate
conform criteriilor ICD-10 şi diagnosticate conform simptomelor predominante prezentate de
persoană la data evaluării) sunt:
• Schizofrenia Paranoidă
cel mai frecvent tip de schizofrenie. Persoana este relativ stabilă, deseori paranoidă şi cu
simptome de iluzii, precum mania persecuţiei şi părerea că este controlată de forţe din afară,
precum şi halucinaţii de diverse tipuri. Evoluţia schizofreniei paranoide poate fi episodică sau
cronică.
• Schizofrenia Hebefrenică
• Schizofrenia Catatonică
persoana prezintă în principal tulburări psihomotorii, care pot alterna la extreme, precum
hiperkinezie şi stupoare. Atitudinile şi posturile nenaturale se pot menţine perioade îndelungate
de timp, iar episoadele de violenţă pot fi o caracteristică predominantă la această formă de
schizofrenie.
Toate cele trei tipuri se pot suprapune într-un anumit grad. Alte variaţii minore, mai neobişnuite, de
tulburări schizofrenice includ schizofrenia nediferenţiată, depresia post-schizofrenică, schizofrenia
reziduală şi schizofrenia simplă.
Etiologie
Deoarece schizofrenia reprezintă o afecţiune cerebrală complexă, cel mai probabil rezultată
din interacţiunea factorilor genetici, comportamentali, de dezvoltare şi a altor factori. Cauza
exactă a acestui grup de tulburări nu este cunoscută, dar stresul, trauma şi infecţiile virale în
copilărie reprezintă factori consideraţi a fi implicaţi.
Stresul impus de evenimentele vieţii sau situaţiile de familie par să reprezinte un eveniment
extern important asociat schizofreniei. Debutul tulburării este deseori asociat unei perioade
dificile din viaţă şi este posibil ca stresul să genereze debutul tulburării la persoanele cu o
predispoziţie genetică.
Tratament
Nu există un remediu pentru schizofrenie şi, în consecinţă, tulburarea este în mod incorect percepută
ca fiind netratabilă, ca o tulburare cronică debilitantă cu un prognostic nefavorabil. Din nefericire,
această afirmaţie poate fi adevărată pentru un procent de până la 35% dintre persoanele cu o
tulburare schizofrenică, dar pentru multe alte persoane, tulburarea este departe de a fi severă şi, cu
un tratament corect, aceste persoane pot duce o viaţă productivă şi împlinită. Medicamentele
antipsihotice sunt disponibile pentru controlarea psihozei acute, dar din nefericire numeroşi agenţi
anteriori sunt asociaţi cu o rată ridicată de efecte secundare nedorite. Cu toate acestea, efectele
secundare devin mai puţin semnificative în cazul noilor medicamente antipsihotice. Tratamentul
eficient al schizofreniei se întinde mult în afara terapiei medicamentoase şi include psihoterapia şi
susţinerea familială şi de către prieteni. Este posibil ca un procent de până la 20% dintre persoanele cu
un episod psihotic să nu mai prezinte alte episoade şi să nu necesite tratament pe întreaga durată a
vieţii.
Terapie medicamentoasă
Schizofrenia poate fi caracterizată prin trei etape: acută, de stabilizare şi de menţinere, iar
tratamentul este personalizat corespunzător.
Etapa acută
Etapa acută de tratament este de la începutul episodului psihotic până la remisie sau ameliorarea
semnificativă a simptomelor psihotice. Durează în general 4 - 6 săptămâni. Pe parcursul acestei
scurte perioade de timp, persoanele cu schizofrenie sunt deseori internate în spitale de psihiatrie sau
înregistrate într-un program de asistenţă spitalicească, şi sunt tratate cu doza optimă de medicaţie
antipsihotică, iniţial putând fi sedate.
Stabilizare
Această etapă durează între 6 săptămâni şi 6 luni de la debutul unui episod acut şi, în acest timp,
simptomele psihotice acute se reduc ca gravitate. Persoana afectată este externată, iar medicaţia
antipsihotică se stabilizează la o doză la care efectele secundare sunt reduse, în acelaşi timp
prevenind recurenţa simptomelor psihotice. Psihoterapia ar trebui iniţiată în această etapă.
Întreţinere
În termen de 6 luni de la începerea tratamentului antipsihotic, simptomele ar trebui să fie relativ
stabile, iar psihiatrul ar trebui să înceapă reducerea medicaţiei antipsihotice la un nivel care să prevină
însă recurenţa unui episod psihotic. Asistenţa continuă este necesară pe această perioadă, iar
educaţia psihologică şi măsurile de îmbunătăţire a complianţei sunt deosebit de importante.
Până la 13% din persoanele cu schizofrenie ajung la suicid. De aceea este esenţial ca persoanele cu
schizofrenie să beneficieze de psihoterapie şi să fie puternic susţinute de familie şi prieteni.
Medicaţia, gestionarea stresului şi educaţia sunt factori importanţi care contribuie la eficienţa
tratamentului acestei tulburări.
Tratamente psihosociale
Psihoterapia – terapii individuale şi de grup care se concentrează pe problemele practice ale vieţii
asociate schizofreniei, de exemplu instruire privind aptitudinile de viaţă.
Intervenţiile familiei – programe care educă familiile în legătură cu schizofrenia, furnizează asistenţă
şi intervenţii în situaţii de criză şi instruire în comunicare.
Prevenire
Schizofrenia nu poate fi prevenită. Cu toate acestea, există măsuri pentru a evita recurenţa
episoadelor de schizofrenie. Deşi medicaţia antipsihotică poate asigura o ameliorare
eficientă a simptomelor schizofreniei, cel puţin 50% dintre persoanele cu schizofrenie vor
suferi o recurenţă în termen de un an.
Conform sistemelor de clasificare DSM-IV şi ICD-10, tulburările primare ale somnului se pot
împărţi în două grupe principale: disomnii şi parasomnii. Disomniile sunt tulburări în care
durata, momentul sau tipul somnului diferă de cele normale. Aici sunt incluse tulburările de
somn precum insomniile, hipersomniile şi tulburările de ritm circadian . Parasomniile sunt
tulburări în care se produce un fenomen nedorit, de exemplu somnambulismul, teama de
somn, bruxismul şi enurezisul.
Tulburările somnului pot afecta persoanele de orice vârstă. Disomniile sunt în general mai des
întâlnite la adulţi, iar parasomniile sunt mai des întâlnite la copii. Toate aceste tulburări pot afecta
negativ calitatea vieţii unei persoane, şi pot opera în detrimentul sănătăţii şi bunăstării acesteia.
Disomnii
Insomnia
Fie aceasta tranzitorie sau cronică, insomnia afectează aproximativ jumătate din populaţia adultă,
într-un anumit moment al vieţii. Oricine poate fi afectat de insomnie, în special în cazul unei perioade
stresante a vieţii. Cu toate acestea, este mai des întâlnită la femei decât la bărbaţi, şi este prevalentă
la vârstnici.
Hipersomnia
Hipersomniile se pot împărţi în două tipuri principale: apnee şi narcolepsie. Ambele sunt mai des
întâlnite la femei, la persoanele care muncesc în schimbul de noapte, şi la persoanele care suferă de
depresie. Ambele pot prezenta un fundament ereditar, o persoană fiind mai predispusă la asemenea
afecţiuni în cazul existenţei unor antecedente familiale. Persoanele prezintă un risc ridicat de apnee
în cazul obezităţii şi/sau altor afecţiuni medicale, precum insuficienţă cardiacă. Apneea afectează
între 2-4% dintre persoane,(1) în timp ce narcolepsia afectează 0,05-0,07% din populaţie.(2)
Parasomniile
Diversele tipuri de parasomnii sunt prezentate în tabelul de mai jos. Principalele tipuri includ
somnambulismul şi pavorul nocturn. Somnambulismul afectează 15% dintre copiii cu vârste între 5 şi
12 ani, iar pavorul nocturn este mai des întâlnit la copiii cu vârste între 3 şi 11 ani. O persoană va fi mai
predispusă somnambulismului sau pavorului nocturn în cazul existenţei acestei tulburări în familie.
Acest fapt implică posibila natură ereditară a acestor tulburări.
Diagnostic
Disomniile
Atât insomnia tranzitorie, cât şi cea cronică sunt caracterizate prin simptome care includ
somnolenţa pe timpul zilei, iritabilitate, afectarea memoriei şi capacităţii de concentrare, şi
migrene. Principala diferenţă dintre acestea constă în durată: insomnia este definită ca fiind
tranzitorie în cazul în care tulburarea somnului durează mai puţin de 4 săptămâni, în timp ce
insomnia cronică durează mai mult de 4 săptămâni.
Principalul semn de tulburări ale somnului de ritm circadian constă în somnul la ore
nepotrivite, comparativ cu orele social acceptate ca fiind normale. Tulburările asociate
diferenţei de fus orar şi lucrului în schimburi pot genera insomnie noaptea. In plus, diferenţa
de fus orar poate cauza disconfort gastrointestinal. Principalul simptom al sindromului fazei
de somn întârziate (DSPS) constă în dificultatea de a se trezi la ora dorită şi, dimpotrivă,
persoanele cu sindromului fazei de somn înaintate (ASPS) prezintă somnolenţă pe durata
primelor ore ale după-amiezei, dar nu mai pot dormi după ora 2-4 dimineaţa.
Parasomniile
Se cunosc mai multe detalii cu privire la cauzele disomniilor decât ale parasomniilor.
Disomnii
Insomnia
Cauzele obişnuite ale insomniei tranzitorii şi cronice sunt prezentate în tabel.
Hipersomnia
Ca şi în cazul insomniei cronice, atât apneea cât şi narcolepsia pot fi cauzate de tulburări psihice, de
ex. depresie şi alte afecţiuni medicale, de ex. probleme cardiace. Ambele tipuri de hipersomnii sunt
considerate a avea o componentă genetică în etiologia acestora. Cauzele specifice de apnee includ
obezitatea şi sforăitul, în timp ce cauzele specifice ale narcolepsiei nu sunt bine definite, deşi la
persoanele cu această tulburare au fost identificate concentraţii cerebrale reduse de dopamină şi
noradrenalină. Narcolepsia prezintă o legătură strânsă cu sub-tipurile HLA. Totuşi, acest fapt se
datorează cel mai probabil unui defect genetic, fiind identificate corelaţii cu sub-tipuri specifice de
cromozomi.(1,4)
Parasomniile
Nu sunt cunoscute multe aspecte privind cauzele somnambulismului şi pavorului nocturn, dar acesta
din urmă este considerat a avea o componentă genetică. Parasomniile se pot produce la persoane cu
tulburări de stres post-traumatic.
Stările de somn şi de veghe sunt considerate a fi generate de activarea unor centri cerebrali neuronali
specifici. Unul dintre cei mai importanţi centri este sistemul de activare reticular (RAS), situat în
regiunea trunchiului cerebral . O componentă cheie a RAS este un grup de nuclei colinergici situaţi
în apropierea punţii mezencefalice. Numeroşi neuroni din aceşti nuclei sunt deosebit de activi pe
durata stării de veghe şi somnului REM, şi inactivi pe durata somnului non-REM.
La fel cum acetilcolina este eliberată de aceşti neuroni, numeroşi alţi neurotransmiţători din
trunchiul cerebral sunt implicaţi în reglarea stărilor de veghe şi somn. Aceştia includ noradrenalina,
serotonina, histamina, glutamatul şi vasopresina.
Unele tipuri de tulburări ale somnului se pot produce ca urmare a unor anomalii sau modificări ale
zonelor cerebrale şi neurotransmiţătorilor implicaţi în controlarea somnului.
In plus, anumite tulburări ale somnului pot fi asociate unor anomalii ale unor etape specifice ale
somnului, de exemplu persoanele cu narcolepsie prezintă un debut mai rapid al somnului REM
(SOREM).(2,3)
Tratament
Disomnii
Insomnia
Deseori insomnia tranzitorie nu impune un alt tratament decât identificarea şi gestionarea
cauzei. În cazul unei persoane cu insomnie cronică, deseori se impune medicaţie pentru
sporirea calităţii vieţii acelei persoane, şi reducerea riscului unei morbidităţi suplimentare, iar
benzodiazepinele precum nitrazepam, sau non-benzodiazepina zaleplon, se pot utiliza pe
perioade scurte de timp pentru a induce somnul. În cazul în care insomnia este cauzată de o
tulburare de fond, aceasta trebuie identificată şi tratată. De exemplu, dacă insomnia cronică
se datorează consumului de alcool, tratamentul va trebui să vizeze împiedicarea acelei
persoane de a consuma alcool. Pentru majoritatea persoanelor, se recomandă psihoterapia
pentru rezolvarea problemelor psihologice sau stresului care poate cauza insomnia.
Hipersomnia
Tratamentele non-farmacologice pentru apnee includ obiceiuri de adaptare la somn,
schimbarea stilului de viaţă, precum pierderea în greutate şi renunţarea la fumat, utilizarea
unui aparat cu presiune continuu pozitivă a fluxului de aer (CPAP) care asigură alimentarea
constantă cu aer, şi folosirea de dispozitive dentare pentru menţinerea limbii în poziţie
normală, pentru a păstra căile respiratorii neobturate. Tratamentele pentru narcolepsie
includ programarea de reprize scurte de somn pe durata zilei, şi utilizarea de stimulente
precum metilfenidat şi modafinil, care ajută persoana să rămână în stare de veghe.
Cataplexia poate fi tratată specific cu antidepresive triciclice (ATC), de ex. clomipramin.
Tratamentul tulburărilor de tip diferenţă de fus orar include maximizarea expunerii la lumina
solară în etapa noii zile locale. Tulburările asociate lucrului în schimburi pot fi remediate la
unele persoane prin folosirea unei lumini puternice artificiale, pentru a le modifica ritmul
circadian către o orientare nocturnă, în funcţie de schimburile în care lucrează. Sindromul
fazei de somn întârziate (DSPS) este tratat prin îndepărtarea cauzelor pentru care persoana
trebuie să meargă la culcare ulterior orei vizate, şi sporirea expunerii la lumina de dimineaţă.
Dimpotrivă, sindromul fazei de somn înaintate (ASPS) se poate trata prin sporirea expunerii
seara la lumină.
Parasomniile
Prevenire
Se pot lua măsuri destinate a preveni anumite tulburări ale somnului . Câteva metode de „bun
simţ” includ:
Accidentul vascular cerebral este definit ca reprezentând semne clinice cu evoluţie rapidă de
tulburare a funcţiei cerebrale, cu durată de peste 24 de ore, fără o cauză aparentă, alta decât
de origine vasculară. Poate fi cauzat de o hemoragie secundară rupturii arteriale, dar deseori
cauza este ischemia care se produce în cazul întreruperii alimentării cu sânge a creierului, ca
urmare a unui embolism sau a unei tromboze care blochează o arteră. Pe măsură ce
neuronii sunt privaţi de oxigen, aceştia încep să se necrozeze rapid, iar creierul devine
afectat la locul accidentului. Funcţiile organismului, precum vorbirea, mişcarea, vederea şi
memoria pot fi afectate în decursul câtorva minute. În cazul dispariţiei simptomelor în
termen de 24 de ore, afecţiunea este definită ca Atac Ischemic Tranzitoriu (AIT).
Epidemiologie
Diagnostic
Aceste simptome pot dura de la câteva minute la câteva ore. În cazul dispariţiei în termen de 24 de
ore, atunci pacientul a suferit un atac ischemic tranzitoriu. În cazul în care durează mai mult de 24 de
ore, a avut loc un accident vascular cerebral. Câteva tipuri diferite de accidente vasculare cerebrale
sunt prezentate în tabelul de mai jos.
Accident vascular cerebral trombotic Formarea unui cheag de sânge sau unui
tromb într-o arteră care irigă creierul –
reprezintă aproximativ 30-50% din numărul
total de accidente vasculare cerebrale
Accident vascular cerebral embolic Un cheag de sânge format în organism se
desprinde şi ajunge în creier – reprezintă
aproximativ 20-40% din numărul total de
accidente vasculare cerebrale
Accident vascular cerebral lacunar Accidentul vascular al unui vas mic
sanguin, în general asociat cu diabet şi
hipertensiune. Acestea lasă o leziune
cerebrală permanentă într-o zonă
cerebrală redusă. Reprezintă aproximativ
5-10% din numărul total de accidente
vasculare cerebrale.
Hemoragie intracerebrală Ruperea unui vas sanguin situat adânc în
ţesutul cerebral. Presiunea asupra
ţesutului înconjurător, ca urmare a
scurgerii sângelui, cauzează leziuni
cerebrale – reprezintă aproximativ 10% din
numărul total de accidente vasculare
cerebrale.
Hemoragie subarahnoidală Hemoragie in spaţiul umplut cu lichid
dintre suprafaţa cerebrală şi craniu. De
obicei se produce la ruperea unei zone
slabe a peretelui unui vas de sânge –
Reprezintă aproximativ 5% din numărul
total de accidente vasculare cerebrale.
50% dintre persoanele care au suferit un accident vascular cerebral vor suferi şi tulburări depresive.
Etiologie
Nu există o cauză unică, specifică a accidentului vascular cerebral, existând o serie de factori care
sporesc riscul ca o persoană să sufere un accident vascular cerebral. Cu cât o persoană prezintă mai
mulţi factori, cu atât este mai ridicat riscul de a suferi un accident vascular cerebral. Factorii majori
de risc includ:
• vârsta
• istoricul familial
• un accident vascular cerebral în antecedente
• atac ischemic tranzitoriu, sau „mini accident vascular cerebral”: acestea produc simptome
similare accidentului vascular cerebral, dar fără leziuni de durată
• hipertensiune
• afecţiuni cardiace
• afecţiuni ale arterei carotide
• diabetul zaharat
• fumatul
• consumul excesiv de alcool
• nivel ridicat de colesterol plasmatic.
Separat de acestea, persoanele cu un număr crescut de hematii şi persoanele cu siclemie sunt mai
predispuse accidentului vascular cerebral decât celelalte persoane.
O persoană este expusă unui risc mai mare de accident vascular cerebral în cazul în care prezintă un
număr moderat sau ridicat de hematii. Aceasta deoarece o creştere a numărului de hematii conduce
la îngroşarea sângelui, iar acest fapt creste posibilitatea formării de cheaguri sanguine.
Persoane cu siclemie
Siclemia este o afecţiune genetică în care celulele sanguine sunt în formă de seceră, şi nu rotunde,
fiind mai puţin apte să transporte oxigen către celulele organismului. Celulele în seceră tind să
prezinte o vâscozitate mai ridicată decât hematiile normale, şi în consecinţă pot adera la pereţii
vaselor de sânge, ceea ce poate genera blocarea vaselor şi poate conduce la producerea unui
accident vascular cerebral. Astfel, pacienţii cu siclemie sunt mai predispuşi accidentului vascular
cerebral.
La producerea unui accident vascular cerebral, neuronii de la locul accidentului sunt ucişi pe
parcursul a câtorva minute. Celulele necrozate eliberează radicali liberi care distrug neuronii din zona
învecinată. Fără un tratament imediat, tot mai multe celulele cerebrale se vor necroza. Efectele
accidentului vascular cerebral depind de zona cerebrală afectată de accident şi de întinderea
leziunilor produse de acesta. Un accident vascular cerebral în emisfera dreaptă a creierului
cauzează deseori paralizia părţii stângi a corpului, iar accidentul vascular cerebral produs în emisfera
stângă poate cauza paralizia părţii drepte a corpului. O persoană cu un accident vascular cerebral
de emisferă stângă poate prezenta de asemenea dificultăţi de vorbire. Un accident vascular cerebral
care are loc în cerebel poate cauza ameţeală şi vărsături şi reflexe anormale ale capului şi corpului.
În cazul unui accident vascular cerebral produs în trunchiul cerebral , rezultatele pot fi devastatoare
şi pot conduce la paralizia uneia sau ambelor părţi ale corpului sau chiar la deces.
Tratament
Reabilitare
Separat de tratamentul medicamentos şi intervenţia chirurgicală, reabilitarea este o parte
importantă a tratamentului unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral.
Accidentul vascular cerebral afectează diverse regiuni cerebrale la fiecare persoană, şi în
consecinţă programul de reabilitare al unei persoane se bazează în principal pe nevoile
specifice ale acesteia. Pacienţii pot necesita terapie fizică, de vorbire, de limbaj, şi
ocupaţională. În plus, pot necesita consiliere şi medicamente pentru a trata alte afecţiuni
secundare accidentului vascular cerebral, precum depresia. De asemenea, asistenţa acordată
de personalul medical, de familie şi prieteni este importantă pentru a menţine sau ameliora
afecţiunea acestora.
Prevenire
Medicaţie
Principalele medicamente utilizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt prezentate
în tabelul de mai jos:
Schimbările stilului de viaţă pot fi adoptate de o persoană pentru a reduce riscul producerii unui
accident vascular cerebral. Acestea pot include schimbării de dietă sau efectuarea de exerciţii fizice
pentru reducerea hipertensiunii, şi renunţarea la fumat.
Galerie
Sistemul nervos central
Măduva spinării
regiunea cervicală
regiunea toracică
regiunea lombară
regiunea sacrală
regiunea coccigeală
Vasculatura cerebrală
artere
vene
Mielina
Regiuni cerebrale
Creierul
axoni
dendrite
celule gliale
neuroni
Prozencefalul
cortex cerebral
cortex prefrontal
encefalul
corpul calos
girusul cingulat
hipotalamus
talamus
Mezencefalul
nuclei bazali
trunchiul cerebral
pedunculul cerebral
locus coeruleus
tectumul
substantia innominata
Rombencefalul
trunchiul cerebral
cerebelul
medulla oblongata
punte
Secţiune coronală
materia cenuşie
emisfera stângă
emisfera dreaptă
substantia nigra
materia albă
Sistemul limbic
amigdala
hipocampus
Lobi
frontal
parietal
occipital
temporal
Ventriculi
secţiune medio-sagitală
secţiune coronală
dorsal
ventral
Afecţiuni cerebrale
Maladia Alzheimer
prozencefal
sistem limbic
Tulburări de anxietate
prozencefal
secţiune coronală
sistem limbic
Depresie
prozencefal
secţiune coronală
sistem limbic
Epilepsie
convulsii parţiale
convulsii generalizate
Manie
prozencefal
secţiune coronală
sistem limbic
Migrena
Scleroza multiplă
Maladia Parkinson
corpi Lewy
Schizofrenia
prozencefal şi rombencefal
sistem limbic
Tulburări de somn
vasculatură cerebrală
Plăci neuritice
Ghemuri neurofibrilare
Simptome
ritm circadian
tremor
Neurotransmisie
neurotransmiţători
potenţial de acţiune
neurotransmisie de acetilcolină
axul HPA
neurotransmisie de serotonină
neurotransmisie de noradrenalină
receptor
fantă sinaptică