Sunteți pe pagina 1din 49

CUPRINS

Tulburările de Personalitate I

CAPITOL 1. DEFINIŢIE. CARACTERISTICI. DIAGNOSTIC

1.1. Definiţie...................................................................................................................................2
1.2. Caracteristicile generale ale tulburărilor de personalitate........................................................3
1.3. Diagnosticul tulburării de personalitate...................................................................................4

CAPITOLUL 2. DESCRIEREA TULBURĂRILOR DE


PERSONALITATE

2.1. Tulburările de personalitate din Grupa A...............................................................................10


2.2. Tulburările de personalitate din grupa B................................................................................25
2.3. Tulburările de personalitate din Grupa C...............................................................................48
Tulburările de Personalitate I

CAPITOL 1. DEFINIŢIE. CARACTERISTICI. DIAGNOSTIC

1.1. DEFINIŢIE
Tulburarea de personalitate este un pattern durabil de experienţă internă şi de
comportament deviat semnificativ de la cultura individului, cu debutul în adolescenţă sau
precoce în perioada adultă, stabil în timp cu deteriorarea semnificativă a individului (DSM-IV).
Tulburările de personalitate sunt împărţite în trei grupe, cuprinzând 10 tulburări de
personalitate (DSM-IV, p.685).
Grupa A
Tulburarea de personalitate paranoidă este un pattern de suspiciune, neîncredere.
Tulburarea de personalitate schizoidă este un pattern de detaşare de relaţiile sociale şi o
gamă restrânsă de expresie emoţională.
Tulburarea de personalitate schizotipală este un pattern de discomfort acut în relaţiile
intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale şi excentricităţi de comportament.
Indivizii din grupa A sunt bizari, excentrici.

Grupa B
Tulburarea de personalitate antisocială este un pattern de desconsiderare şi de violare a
drepturilor altora.
Tulburarea de personalitate borderline este un pattern de instabilitate în relaţiile personale,
imaginea de sine şi afecte, şi de impulsivitate marcată.
Tulburarea de personalitate histrionică este un pattern de emoţionalitate excesivă şi de
căutare a atenţiei.
Tulburarea de personalitate narcisistică este un pattern de grandoare, necesitate de
admiraţie şi lipsă de empatie.
Indivizii din grupa B sunt teatrali, emoţionali şi extravaganţi.

Grupa C
Tulburarea de personalitate evitantă este un pattern de inhibiţie socială, de sentimente de
inadecvare şi de hipersensibilitate la evaluarea negativă.
Tulburarea de personalitate dependentă este un pattern de comportament submisiv şi de
aderenţă în legătură cu necesitatea excesivă de a fi protejat de cineva.
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă este un pattern de preocupare de ordine,
perfecţionism şi control.
Indivizii din grupa C sunt anxioşi şi fricoşi.
Tulburarea de personalitate fără altă specificaţie se întâlneşte în două situaţii:

2
1. patternul de personalitate al individului prezintă criteriile generale pentru o tulburare de
personalitate, dar are trăsături de personalitate aparţinând la mai multe tulburări de personalitate,
nefiind satisfăcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specifică;
2. patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de
personalitate, dar individul se consideră a avea o tulburare de personalitate care nu este inclusă în
clasificare (ex. tulburarea de personalitate pasiv-agresivă).

1.2. CARACTERISTICILE GENERALE ALE TULBURĂRILOR DE


PERSONALITATE
a. Trăsăturile de personalitate sunt în mod global şi excesiv accentuate;
b. Egosintonie: subiectul este mulţumit cu sine însuşi;
c. Comportamentul e rigid (inflexibil într-o mare varietate de situaţii), deci
d. predictibil ;
e. Alloplasticitate: subiectul nu simte nevoia să se schimbe, ci încearcă să- i facă pe
alţii să se adapteze la propria personalitate;
f. Comportament maladaptativ: afectează funcţionarea individului în
g. societate, familie, la locul de muncă;
h. Patoplasticitate: tabloul clinic al bolilor comorbide este influenţat de personalitate
(exagerare sau mascare)

Trăsăturile de personalitate
Trăsăturile de personalitate sunt patternuri durabile de percepere, relaţionare şi gândire
despre ambianţă şi sine însuşi, care sunt manifestate într-o gamă largă de contexte sociale şi
personale. Numai când trăsăturile de personalitate sunt inflexibile şi dezadaptative, şi cauzează
deteriorare funcţională sau detresă subiectivă semnificativă constituie tulburări de personalitate
Diagnosticul de tulburare de personalitate presupune o evaluare pe termen lung a
patternurilor de funcţionare ale individului, iar elementele de personalitate particulare trebuie să
fie manifeste de la începutul perioadei adulte. Trăsăturile de personalitate care definesc aceste
tulburări trebuie, de asemenea, distinse de caracteristicile care apar ca răspuns Ia stresori
situaţionali specifici sau de stări mentale tranzitorii (de ex., tulburările afective sau anxioase,
intoxicaţia cu o substanţă). Clinicianul trebuie să evalueze stabilitatea trăsăturilor de
personalitate în decursul timpului şi în raport cu diverse situaţii. Deşi uneori este suficient un
singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai mult decât un
singur interviu şi distanţă între ele în timp. Evaluarea poate fi complicată, de asemenea, de faptul
că elementele caracteristice care definesc tulburarea de personalitate pot să nu fie considerate
problematice de către individ (adică, trăsăturile sunt egosintonice). Pentru a ajuta la depăşirea
acestei dificultăţi, pot fi utile informaţii suplimentare de la alţi informatori.

3
1.3. DIAGNOSTICUL TULBURĂRII DE PERSONALITATE

Procedee de înregistrare
Tulburările de personalitate sunt codificate pe axa II. Când patternul de comportament al
unui individ satisface criteriile pentru mai mult decât o singură tulburare de personalitate (aşa
cum este adesea cazul), clinicianul trebuie să menţioneze toate diagnosticele de tulburare de
personalitate relevante, în ordinea importanţei. Când o tulburare de pe axa I nu este diagnosticul
principal sau motivul consultaţiei, clinicianul este încurajat să indice care tulburare de
personalitate este diagnosticul principal sau motivul consultaţiei prin notarea „diagnostic
principal” ori „motivul consultaţiei” în paranteză. în cele mai multe cazuri, diagnosticul principal
sau motivul consultaţiei este, de asemenea, centrul atenţiei sau tratamentului. Tulburarea de
personalitate fără altă specificaţie este diagnosticul corespunzător pentru o prezentare „mixtă” în
care nu sunt satisfăcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate, singură, dar sunt
prezente elemente ale mai multor tulburări de personalitate şi comportă o deteriorare
semnificativă clinic.
Trăsăturile de personalitate dezadaptive specifice care nu satisfac pragul pentru o tulburare
de personalitate pot fi, de asemenea, menţionate pe axa II. în astfel de cazuri, nu trebuie să fie
utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., poate înregistra „Axa II: V71.09. Nici un
diagnostic pe axa II, trăsături histrionice de personalitate”. Uzul anumitor mecanisme de apărare
poate fi, de asemenea, indicat pe axa II. De exemplu, clinicianul poate înregistra „Axa II: 301.6
Tulburare de personalitate dependentă; uz frecvent de negare”. Glosarul de definiţii ale
mecanismelor de apărare specifice şi scala de funcţionare defensivă apar în anexa B (pag. 810).
Când un individ are o tulburare psihotică cronică pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost
precedată de o tulburare de personalitate preexistentă (de ex., schizoidă, schizotipală sau
paranoidă), tulburarea de personalitate trebuie înregistrată pe axa II, urmată de „premorbid” în
paranteză. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de tip paranoid; axa II: 301.20 Tulburare de
personalitate schizoidă (premorbid).

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Judecăţile referitoare la funcţionarea personalităţii trebuie să ia în consideraţie fondul etnic,
cultural şi social al individului. Tulburarea de personalitate nu trebuie să fie confundată cu
problemele asociate cu aculturaţia urmând imigrării ori cu exprimarea de habitudini, cutume ori
valori religioase sau politice profesate în cultura de origine a individului. în special, când se
evaluează cineva dintr-un fond diferit, este util pentru clinican să obţină informaţii de la
informatori familiarizaţi cu fondul cultural al persoanei.
Categoriile de tulburări de personalitate pot fi aplicate la copii şi adolescenţi în acele
cazuri, relativ rare, în care anumite trăsături dezadaptative de personalitate par a fi pervasive,
persistente şi este improbabil că vor fi limitate, la un anumit stadiu de dezvoltare ori la un episod
al unei tulburări de pe axa I, Trebuie ştiut că trăsăturile de personalitate care apar în copilărie nu
persistă adesea neschimbate în viaţa adultă. Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate la

4
un individ sub 18 ani, trăsăturile trebuie să fi fost prezente de cel puţin 1 an. Singura excepţie de
la aceasta o constituie tulburarea de personalitate antisocială, care nu poate fi de personalitate
necesită un debut nu mai târziu de începutul perioadei adulte, indivizii pot sa nu vină pentru
examen clinic decât relativ târziu în viaţă. O tulburare de personalitate poate fi exacerbată după
pierderea unor persoane de suport importante (de ex., soţia /soţul/) ori a unor situaţii sociale
stabile anterior (de ex., serviciul). în orice caz, apariţia unei modificări de personalitate la
mijlocul perioadei adulte ori mai târziu în viaţă justifică o evaluare completă pentru a preciza
prezenţa posibilă a unei modificări de personalitate datorată unei condiţii medicale generale ori a
unei tulburări nerecunoscute în legătură cu o substanţă.
Anumite tulburări de personalitate (de ex., tulburarea de personalitateantisocială) sunt
diagnosticate mai frecvent la bărbaţi. Altele (de ex., tulburările de personalitate borderline,
histrionică şi dependentă) sunt diagnosticate mai frecvent la femei. Deşi aceste diferenţe în
prevalenţă reflectă probabil diferenţele reale dintre sexe sub raportul prezenţei unor astfel de
patternuri, clinicienii trebuie să fie atenţi să nu supra- sau subdiagnosticheze anumite tulburări de
personalitate la femei sau la bărbaţi din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile şi
comportamentele tipice sexului.

Evoluţie
Elementele unei tulburări de personalitate devin evidente de regulă în cursul adolescenţei
sau la începutul vieţii adulte. Prin definiţie, o tulburare de personalitate este un pattern durabil de
gândire, «simţire şi comportare relativ stabil în decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de
personalitate (în special, tulburările de personalitate antisocială şi borderline) tind a deveni mai
puţin evidente ori a se remite cu etatea, pe când pentru unele dintre celelalte tipuri, aceasta pare a
fi mai puţin adevărat (de ex., tulburările de personalitate obsesivocompulsivă şi schizotipală).

Diagnostic diferenţial
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburările de personalitate descriu elemente (de ex.,
suspiciozitate, dependenţă ori insensibilitate) care sunt caracteristice, de asemenea, episoadelor
de tulburări mentale de pe axa I. O tulburare de personalitate trebuie diagnosticată numai când
caracteristicile definitorii apar înaintea începutului perioadei adulte, sunt tipice pentru
funcţionarea pe termen lung a individului, şi nu survin în mod exclusiv în timpul unui episod al
unei tulburări de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu şi extrem de util) să se distingă
tulburările de personalitate de cele de pe axa I (de ex., tulburarea distimică) care au un debut
precoce şi o evoluţie cronică, relativ stabilă. Unele tulburări de personalitate pot avea un
„spectru” de relaţie cu anumite condiţii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate
schizotipală, cu schizofrenia; tulburarea de personalitate evitantă, cu fobia socială), bazat pe
similitudini fenomenologice sau biologice ori pe agregare familială.
Pentru cele trei tulburări de personalitate care pot fi în legătură cu tulburările psihotice
(adică, paranoidă, schizoidă şi schizotipală), există un criteriu de excludere statuând că patternul
de comportament nu trebuie să fi apărut exclusiv în cursul schzofreniei, al unei tulburări afective

5
cu elemente psihotice ori al altei tulburări psihotice. Când un individ are o tulburare psihotică pe
axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedată de o tulburare de personalitate preexistentă,
tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, să fie înregistrată pe axa II, urmată de
„premorbid” în paranteză.
Clinicianul trebuie să fie atent la diagnosticarea tulburărilor de personalitate în cursul unui
episod al unei tulburări afective ori al unei tulburări anxioase, pentru că aceste condiţii pot avea
pe secţiune transversală elemente care mimează trataturile de personalitate, şi pot face şi mai
dificil de evaluat retrospectiv patternurile de funcţionare pe termen lung ale individului. Când
modificările de personalitate apar şi persistă după ce un individ a fost expus la un stres extrem,
trebuie luat în consideraţie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).
Când o persoană are o tulburare în legătură cu o substanţă, este important să nu se pună
diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza- comportamentelor care sunt consecinţe
ale intoxicaţiei sau abstinenţei de o substanţă, ori care sunt asociate cu activităţi în serviciul
susţinerii unei dependenţe (de ex., comportamentul antisocial). Când modificările durabile de
personalitate apar ca rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale
(de ex., o tumoră cerebrală), trebuie să fie luat în consideraţie un diagnostic de modificare de
personalitate datorată unei condiţii medicale generale (pag. 187).
Tulburările de personalitate trebuie să fie distinse de trăsăturile de personalitate care nu ating
pragul pentru o tulburare de personalitate. Trăsăturile de personalitate sunt diagnosticate ca
tulburare de personalitate numai când sunt inflexibile, dezadaptative şi persistente, şi cauzează o
deteriorare funcţională sau detresă subiectivă semnificativă.

Criteriile de diagnostic pentru o tulburare de personalitate


A. Un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază considerabil de la
cerinţele culturii individului. Acest pattern se manifestă în două (sau mai multe) din următoarele
domenii:
(1) cunoaştere (adică modurile de a se percepe şi interpreta pe sine, alte persoane şi
evenimentele);
(2) afectivitate (adică, gama, intensitatea, labilitatea şi adecvarea răspunsului emoţional);.
(3) funcţionare interpersonală;
(4) controlul impulsului.

B. Patternul durabil este inflexibil şi pervasiv în raport cu o gamă largă de situaţii personale şi
sociale.
C. Patternul durabil duce la o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,
profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
D. Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puţin
până în adolescenţă sau la începutul perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei alte tulburări
mentale.

6
F. Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., traumatism
cranian)

Modelele dimensionale pentru tulburările de personalitate


Abordarea diagnostică utilizată în acest manual reprezintă perspectiva categorială, conform
căreia tulburările de personalitate reprezintă sindrome clinice calitativ distincte. O alternativă la
abordarea categorială o constituie perspectiva dimensională, conform căreia tulburările de
personalitate reprezintă variante dezadaptative ale trăsăturilor de personalitate care, trec
imperceptibil în normalitate, precum şi una într-alta. Au existat multe tentative diferite de a
identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se află la baza „întregului domeniu al
funcţionării personalităţii normale şi patologice. Un model constă din următoarele cinci
dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune, închidere versus deschidere la
experienţă, antagonism versus concordanţă, şi conştiinciozitate. Altă abordare constă în a descrie
domenii mai specifice de disfuncţie a personalităţii incluzând numai puţin de 15-40 de
dimensiuni (de ex., reactivitate afectivă, apehrensiune socială, distorsiune cognitivă,
impulsivitate, nesinceritate, autosuficienţă). Alte modele dimensionale care au fost propuse
includ afectivitatea pozitivă, afectivitatea negativă şi constrângerea, căutarea noutăţii,
dependenţa de recompensă, evitarea prejudicierii, constanţa, autoconducerea, cooperarea şi
autodepăşirea; puterea (dominare versus supunere) şi afiliere (iubire versus ură); căutarea
plăcerii versus evitarea durerii, acomodare pasivă versus modificare activă şi autoinstruire versus
altă educaţie. Grupele de tulburări de personalitate din DSM-JV (adică, bizar-excentrică,
dramatic-emoţională şi anxiostemătoare) pot fi văzute, de asemenea, şi ca aspecte ale disfunctiei
personalităţii pe un continuum cu tulburările mentale de pe axa I. Modele dimensionale
alternative au multe în comun şi împreună par a acoperi domenii importante ale disfunctiei
personalităţii. Integrarea, utilitatea clinică şi relaţiile lor cu categoriile diagnostice de tulburare de
personalitate şi cu diversele aspecte ale disfunctiei personalităţii rămân sub o investigaţie activă.

7
CAPITOLUL II DESCRIEREA TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE

2.1. Tulburările de personalitate din Grupa A

2.1.1. Tulburarea de personalitate paranoidă.


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate paranoide îl constituie un pattern de
neîncredere şi suspiciune pervasivă faţă de alţii, astfel că intenţiile acestora sunt interpretate ca
răuvoitoare. Acest pattern începe precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de
contexte. indivizii cu această tulburare presupun că alţi oameni îi vor exploata, leza sau înşela,
chiar dacă rtu există nici o probă care să susţină această presupunere (criteriul Al). Ei
suspectează, pe baza a foarte puţine date ori fără nici o probă, că alţii complotează contra lor şi-i
pot ataca brusc, oricând şi fără motiv. Simt adesea că au fost profund şi irevocabil prejudiciaţi de
o altă persoană sau persoane, chiar când nu există nici o probă obiectivă pentru aceasta. Ei sunt
preocupaţi de dubii nejustincative referitoare la loialitatea şi corectitudinea amicilor şi asociaţilor
lor, ale căror acţiuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea intenţiilor ostile (criteriul
A2). Orice abatere percepută de la corectitudine şi loialitate serveşte la susţinerea supoziţiilor lor
fundamentale. Ei sunt atât de surprinşi când un amic sau asociat le arată loialitate, că nu le vine
să creadă aceasta. Când se află în dificultate, se aşteaptă ca amicii sau asociaţii lor să-i atace sau
să-i ignore.
Indivizii cu această tulburare refuză să aibă încredere sau să fie mai apropiaţi de alţii pentru
că se tem că informaţiile pe care ie împărtăşesc altora vor fi utilizate contra lor (criteriul A3). Ei
pot refuza să răspundă la întrebările referitoare la persoana lor, spunând că informaţia cerută este
o „chestiune personală”. Văd semnificaţii degradante sau ameninţătoare în cele mai benigne
remarci sau evenimente (criteriul A4). De exemplu, un individ cu această tulburare poate
interpreta fals o eroare inocentă a unui vânzător dintr-un magazin drept o tentativă deliberată de
a nu-i da restul, ori poate vedea într-o remarcă comică ocazională a unui colaborator, un atac cu
caracter grav. Complimentele sunt adesea interpretate eronat (de ex., un compliment referitor la o
achiziţie este interpretat în mod eronat ca o critică pentru, egoism; un compliment referitor la o
realizare este interpretat în mod eronat drept o încercare de a-1 obliga la o funcţionare şi mai
bună). Pot vedea o ofertă de ajutor, drept o critică a faptului că ei nu fac suficient de bine ceea ce
trebuie să facă.
Indivizii cu această tulburare poartă tot timpul pică şi nu uită insultele, injuriile ori ofensele
pe care cred că le-au primit (criteriul 5). Ofense minore dau naştere la ostilitate majoră,
sentimentele de ostilitate persistând mult timp. Pentru ca ei sunt tot timpul atenţi la intenţiile
prejudiciante ale altora, foarte adesea ei simt că persoana sau reputaţia lor a fost atacată, ori că au
fost ofensaţi într-un mod oarecare. Sunt prompţi în a contraataca sau în a reacţiona coleros la
insultele percepute (criteriul A6). Persoanele cu această tulburare pot fi geloase patologic,
suspectând adesea soţia(ul) ori partenera(ul) sexual(ă) de infidelitate, fără nici un motiv (criteriul
A7). Pot strânge „probe” banale şi circumstanţiale pentru a-şi susţine convingerile de gelozie.

8
Subiecţii doresc să menţină un control compiet asupra relaţiilor intime spre a evita să fie înşelaţi
şi se întreabă şi se frământă tot timpul în legătură cu locurile unde se află, cu acţiunile, intenţiile
şi fidelitatea soţiei (soţului) sau partenerei (partenerului).
Tulburarea de personalitate paranoidă nu trebuie să fie diagnosticată, dacă patternul de
comportament survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări afective cu elemente
psihotice ori al altei tulburări psihotice, sau dacă se datorează efectelor fiziologice directe ale
unei condiţii neurologice ori altei condiţii medicale generale (de ex., epilepsia lobului temporal)
(criteriul B).
Elemente şi tulburări asociate
Indivizii cu tulburare de personalitate paranoidă sunt în general dificili în a se înţelege cu
alţii şi au adesea probleme în relaţiile intime. Suspiciozitatea şi ostilitatea lor excesivă se pot
exprima prin certuri. în public, proteste repetate ori printr-o detaşare calmă, evident ostiiă.
Deoarece sunt foarte atenţi la eventualele ameninţări, ei pot acţiona în mod prudent, secret sau
indirect, şi par a fi „reci” şi lipsiţi de sentimente tandre. Deşi par a fi obiectivi, raţionali şi
insensibili, ei prezintă adesea o gamă de afecte labile în care predomină expresiile ostile,
obstinate şi sarcastice. Natura lor combativă şi suspicioasă poate provoca un răspuns ostil la alţii,
ceea ce serveşte Ia confirmarea suspiciunilor lor primare.
Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoidă sunt lipsiţi de încredere în alţii,
ei au o necesitate crescută de independenţă şi un sentiment puternic de autonomie. Necesită a
avea, de asemenea, un grad crescut de control asupra celor din jurul lor. Ei sunt adesea rigizi,
critici faţă de alţii, incapabili să colaboreze, cu toate că ei înşişi au mari dificultăţi în a accepta
critica. Pot blama pe alţii pentru propriile lor deficienţe. Din cauza, promptitudinii lor de a
contraataca, drept răspuns la ameninţările pe care le percep în jur,, ei pot fi. litigioşi. şi sunt
implicaţi frecvent în dispute legale. Indivizii cu această tulburare caută şă-şi confirme ideile
negative preconcepute despre oamenii sau situaţiile cu care se confruntă, atribuind intenţii
răuvoitoare altora, acestea fiind proiectarea propriilor lor frici. Ei prezintă adesea fantezii de
grandoare nerealiste, uşor ascunse, se pun adesea de acord cu problemele de putere şi rang, şi
tind să dezvolte stereotipuri negative faţă de alţii, în special faţă de acele grupuri de populaţii
distincte de cele ale lor. Atraşi de formulări simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situaţiile
ambigui. Pot fi percepuţi ca „fanatici” şi formează „culte” sau grupuri strâns unite cu alţii care
împărtăşesc sistemele lor de convingeri paranoide.
În special ca răspuns la stres, indivizii cu această tulburare pot experienţa scurte episoade
psihotice (durând minute sau ore). În unele cazuri, tulburarea de personalitate paranoidă poate
apare ca antecedent premorbid al tulburării delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu această
tulburare pot prezenta tulburare depresivă majoră, precum şi un risc crescut pentru agorafobie şi
tulburarea obsesivocompulsivă. Survin frecvent abuzul sau dependenţa de alcool sau de altă
substanţă. Cele mai frecvente tulburări de personalitate concomitente par a fi cele schizotipală,
schizoidă, narcisistică, evitantă şi borderline.

9
Elemente specifice culturii, etăţii şi sexuiui
Unele comportamente, care sunt influenţate de contextele socioculturale sau de anumite
circumstanţe de viaţă, pot fi etichetate în mod eronat ca paranoide şi chiar pot fi întărite de către
procesul de evaluare clinică. Membrii grupurilor minoritare, imigranţii, refugiaţii politici şi
economici ori indivizii din fonduri cultutale diferite pot prezenta comportamente defensive sau
prudente datorate nonfamiliarităţii (de ex., bariere lingvistice sau lipsa de cunoaştere a regulilor
şi reglementărilor), ori ca răspuns la neglijenţa sau indiferenţa percepută din partea societăţii
majoritare. Aceste comportamente pot, în schimb, genera iritare şi frustrare la cei care se ocupă
de aceşti indivizi, determinând deci un cerc vicios de neîncredere reciprocă şi care nu trebuie
confundat cu tulburarea de personalitate paranoidă. Unele grupuri etnice prezintă; de asemenea,
comportamente în legătură cu cultura care pot fi interpretate în mod eronat ca paranoide.
Tulburarea de personalitate paranoidă poate fi evidentă încă din copilărie sau adolescenţă
prin solitarism, relaţii reduse cu egalii, anxietate socială, performanţă şcolară redusă,
hipersensibilitate, ideaţie şi limbaj bizar, şi fantezii idiosincratice. Aceşti copii pot apare ca
„bizari” sau „excentrici” şi atrag ironii. în eşantioanele clinice, tulburarea pare a fi diagnosticată
mai frecvent la bărbaţi.

Prevalenţă
Prevalenţa tulburării de personalitate paranoidă a fost raportată a fi de 0,5%-2,5% în
populaţia generală, de 10%~30% printre cei din unităţile psihiatrice cu internare la pat şi de 2%
10% printre cei din clinicile de sănătate mentală cu pacienţi arnbulatori.

Pattern familial
Există unele probe de prevalenţă crescută a tulburării de personalitate paranoidă printre
rudele probanzilor cu schizofrenie cronica şi de o relaţie familială mai specifică cu tulburarea
delirantă, tip de persecuţie.

Diagnostic diferenţial
Tulburarea de personalitate paranoidă poate fi distinsă de tulburarea delirantă, tip de
persecuţie, de schizofrenia paranoidă şi de tulburarea afectivă cu elemente psihotice,
deoarece toate aceste tulburări sunt caracterizate printr-o perioadă de simptome psihotice
persistente (de ex., idei delirante şi halucinaţii). Pentru a putea pune diagnosticul adiţional de
tulburare de personalitate paranoidă, tulburarea de personalitate trebuie să fi fost prezentă
anterior debutului simptomelor psihotice şi să persiste după remisiunea acestora. Când un individ
are pe axa I o tulburare psihotică (de ex., schizofrenie), care a fost precedată de tulburarea de
personalitate paranoidă, tulburarea de personalitate paranoidă trebuie să fie înregistrată pe axa II,
urmată de „premorbid” în paranteză.
Tulburarea de personalitate paranoidă trebuie să fie distinsă de modificarea de personalitate
datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor directe ale

10
unei condiţii medicale generaie asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distinsă, de
asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzul cronic al unei substanţe (de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie). în fine, ea trebuie, de asemenea, distinsă
de trăsăturile paranoide asociate cu prezenţa unui handicap fizic (de ex., deteriorarea auzului).
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate paranoidă,
deoarece au în comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este important să se distingă între
aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă, însă, un individ
are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate paranoidă pot fi diagnosticate şi acestea.
Tulburarea de personalitate paranoidă şi tulburarea de personalitate schizotipală au în
comun trăsăturile de suspiciozitate, de distanţare interpersonală şi ideaţia paranoidă, dar
tulburarea schizotipală include, de asemenea, simptome, cum ar fi gândirea magică, experienţele
perceptuale insolite şi bizareriile de gândire şi limbaj. Indivizii cu comportamente care satisfac
criteriile pentru tulburarea de personalitate schizoidă sunt percepuţi adesea ca fiind stranii,
excentrici, reci şi distanţi, dar ei nu au de regulă o ideaţie paranoidă notabilă. Tendinţa indivizilor
cu tulburare de personalitate paranoidă de a reacţiona coleros la stimuli minori, este întâlnită, de
asemenea, în tulburările de personalitate borderline şi histrionică. Aceste tulburări nu sunt
asociate însă în mod necesar cu suspiciozitate pervasivă. Oamenii cu tulburarea de personalitate
evitantă pot, de asemenea, refuza să aibă încredere în alţii, dar mai mult din cauza fricii de a nu fi
puşi în dificultate sau consideraţi incapabili decât de frica intenţiilor răuvoitoare ale celorlalţi.
Deşi comportamentul antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate
paranoidă, acesta nu este motivat de regulă de dorinţa de câştig personal ori de a exploata pe alţii
ca în tulburarea de personalitate antisocială, ci este mai curând datorat dorinţei de răzbunare.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistică pot prezenta ocazional suspiciozitate,
izolare socială sau alienare, dar aceasta derivă în primul rând din fricile de a nu fi relevate
imperfecţiunile sau deficienţele lor.
Trăsăturile paranoide pot fi adaptative, în special în ambianţe ameninţătoare. Tulburarea de
personalitate paranoidă trebuie să fie diagnosticată numai când aceste trăsături sunt inflexibile,
dezadaptative şi persistente, şi cauzează o deteriorare funcţională sau detresă subiectivă
semnificativă.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoidă:


A. neîncredere şi suspiciozitate pervasivă faţă de alţii, astfel că intenţiile acestora sunt
interpretate ca răuvoitoare, începând precoce în perioada adultă şi prezente într-o varietate de
contexte, după cum este indicat de patru (sau rnai multe) dintre următoarele:
(1) suspectează, fără o bază suficientă, că alţii îl (o) exploatează, prejudiciază sau înşeală;
(2) este preocupat (ă) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor
sau asociaţilor;
(3) refuză să aibă încredere în alţii din cauza fricii nejustificate că informaţiile vor fi utilizate
maliţios contra sa;

11
(4) citeşte intenţii degradante sau ameninţătoare în remarci sau evenimente benigne;
(5) poartă pica tottimpui, adică este implacabil (ă) faţă de insulte, injurii sau ofense;
(6) percepe atacuri ia persoană sau la reputaţia sa, care nu sunt evidente altora şi este prompt (a)
în a acţiona coleros sau în a contraataca;
(7) are suspiciuni recurente, fără nici o justificare, referitoare la fidelitatea soţiei (soţului) ori
partenerei (partenerului) sexual (e).

B. Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, a! unei tulburări afective cu elemente psihotice ori
al altei tulburări psihotice şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiţii
medicale generale.

Notă: Dacă criteriile sunt satisfăcute anterior debutului schizofreniei, se adaugă „premorbid”,-de
ex., „Tulburare de personalitate paranoidă (premorbid)”.

2.1.2. Tulburare de personalitate schizoidă


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate schizoide îl constituie un pattern pervasiv
de detaşare de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de exprimare a emoţiilor in situaţii
interpersonale. Acest pattern începe precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de
contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoidă par a fi lipsiţi de dorinţa de intimitate, par
indiferenţi la oportunităţile de a dezvolta relaţii strânse şi nu par a procura multă satisfacţie din a
fi membru al unei familii ori al unui alt grup social. (criteriul Al). Ei preferă să-şi petreacă timpul
de unii singuri, mai curând decât împreună cu alţii. Adesea par a fi izolaţi social sau „singuratici”
şi aproape totdeauna aleg activităţi sau hobbiuri solitare care nu comportă interacţiune cu alţii
(criteriul A2). Preferă sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer sau
matematice. Pot manifesta puţin interes pentru a avea reiaţii sexuale cu alte persoane (criteriul
A3), şi nu le fac plăcere decât foarte puţine sau nici un fel de activităţi (criteriul A4). Există de
regulă o capacitate redusă de a gusta plăcere din experienţe senzoriale, corporale sau
interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plajă în asfinţit ori a avea un raport sexual. Aceşti indivizi
nu au amici sau confidenţi apropiaţi, cu excepţia posibilă a unei rude de gradul I (criteriul A5).
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoidă par adesea indiferenţi la aprobare sau la
critică din partea altora şi nu par a fi deranjaţi de ceea ce pot gândi alţii despre ei (criteriul A6).
Ei pot sa nu realizeze subtilităţile normale ale interacţiunilor sociale şi adesea nu răspund în mod
adecvat semnalelor sociale, astfel că par a fi inapţi din punct de vedere social ori superficiali şi
cufundaţi în propriile gânduri. Prezintă de regulă o „amabilitate” exterioară fără reactivitate
emoţională vizibilă şi, rar, expresii faciale sau gesturi de răspuns, cum ar fi zâmbetul sau
înclinarea capului (criteriul A7). Ei afirmă că experientează rar emoţii puternice, cum ar fi furia
şi bucuria. Adesea prezintă un afect coarctat şi par a fi reci şi distanţi. însă, în acele circumstanţe

12
insolite, în care aceşti indivizi devin, cel puţin temporar, plăcuţi în a se revela lor înşişi, ei pot
recunoaşte că au sentimente care dor, legate în special de interacţiunile sociale.
Tulburarea de personalitate schizoidă nu trebuie să fie diagnosticată, dacă patternul de
comportament survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări afective cu elemente
psihotice ori al unei tulburări de dezvoltare pervasivă sau dacă este datorată efectelor fiziologice
directe ale unei condiţii neurologice sau ale altei condiţii medicale generale (criteriul B).

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate schizoidă pot avea anumite dificultăţi în exprimarea
supărării, chiar ca răspuns la o provocare directă, ceea ce contribuie la impresia că sunt lipsiţi de
emoţii. Vieţile lor par adesea ca lipsite de direcţie, iar ei pot apare ca fiind „duşi de curent” în
scopurile lor. Astfel de indivizi reacţionează adesea, pasiv la circumstanţe adverse şi au
dificultăţi.în a răspunde adecvat evenimentelor de viaţă importante. Din cauza lipsei lor de
aptitudini sociale şi lipsei dorinţei de a avea relaţii sexuale, indivizii cu această tulburare au
puţini amici, întâlniri rare şi adesea nu se căsătoresc. Funcţionarea profesională poate fi
deteriorată, în special dacă este necesară implicarea interpersonală, dar indivizii cu această
tulburare pot s-o facă bine când lucrează în condiţii de izolare socială. în special ca răspuns la
stres, indivizii cu această tulburare pot experienţa episoade psihotice foarte scurte (durând de la
câteva minute la câteva ore). în unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoidă poate apare ca
antecedentul premorbid al tulburării delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu această tulburare
pot dezvolta uneori tulburare depresivă majoră. Tulburarea de personalitate schizoidă apare cel
mai adesea concomitent cu tulburările de personalitate schizotipală, paranoidă şi evitantă.

Elemente specifice culturii etăţii şl sexuiui


Indivizi dintr-o varietate de fonduri culturale prezintă uneori comportamente defensive şi
stiluri, interpersonale care pot fi etichetate în mod eronat ca schizoide. De exemplu, cei care s-au
mutat din mediul rural în mediul urban pot reacţiona cu „răceală emoţională” care poate dura
câteva luni şi se poate manifesta prin activităţi solitare, afect coarctat şi alte deficienţe de
comunicare. Imigranţii din alte ţări sunt uneori percepuţi în mod eronat ca fiind reci, ostili sau
indiferenţi.
Tulburarea de personalitate schizoidă se poate manifesta încă din copilărie sau adolescenţă,
prin solitudine, relaţii reduse cu egalii şi performanţă şcolară redusă, care marchează aceşti copii
sau adolescenţi ca diferiţi şi fac din ei subiect de tachinare.
Tulburarea de personalitate schizoidă este diagnosticată într-o oarecare măsură mai
frecvent la bărbaţi, şi le poate cauza o deteriorare mai mare.

Prevalenţă
Tulburarea de personalitate schizoidă este rară în condiţii clinice.

13
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoidă poate avea o prevalenţă crescută la rudele indivizilor
cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipală.

Diagnostic diferenţial
Tulburarea de personalitate schizoidă poate fi distinsă de tulburarea delirantă., schizofrenie
şi tulburarea afectivă cu elemente psihotice, deoarece aceste tulburări sunt toate caracterizate
printr-o perioadă de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante şi halucinaţii). Pentru a
pune un diagnostic adiţional de tulburare de personalitate schizoidă, tulburarea de personalitate
trebuie să fi fost prezentă anterior debutului simptomelor psihotice şi trebuie să persiste când
simptomele s-au remis. Când un individ are o tulburare psihotică cronică pe axa I (de ex.,
schizofrenie) care a fost precedată de tulburarea de personalitate schizoidă, tulburarea de
personalitate schizoidă trebuie să fie înregistrată pe axa II, urmată de „premorbid” în paranteză.
Pot exista mari dificultăţi în diferenţierea indivizilor cu tulburare de personalitate schizoidă
de cei cu .forme uşoare de tulburare autistă şi de cei cu tulburare Asperger. Formele uşoare de
tulburare autistă şi de tulburare Asperger se diferenţiază prin interacţiunea socială deteriorată mai
sever şi prin comportamente şi preocupări stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizoidă trebuie să fie distinsă de modificarea de personalitate
datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor directe ale
unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distinsă, de
asemenea, de simptomele care apar în asociere cu uzul cronic al unei substanţe (de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).
Şi alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizoidă,
deoarece au in comun anumite elemente. De aceea, este important să se distingă aceste tulburări-
unele de altele, pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un individ are
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate schizoidă, pot fi diagnosticate şi acestea. Deşi
caracteristici, precum izolarea socială şi afectivitatea coartată, sunt comune tulburărilor de
personalitate schizoidă, schizotipală şi paranoidă, tulburarea de personalitate schizoidă poate fi
distinsă de tulburarea de personalitate schizotipală prin lipsa distorsiunilor cognitive şi. de
percepţie, iar de tulburarea de personalitate paranoidă prin lipsa suspiciozităţii şi ideaţiei
paranoide. Izolarea socială a tulburării de personalitate schizoide poate fi distinsă de cea a
tulburării de personalitate evitanta, care este datorată fricii de a nu fi pus în dificultate sau
considerat incapabil şi anticipării excesive a rejecţiei. Din contra, oamenii cu tulburare de
personalitate schizoidă au o detaşare mai pervasivă şi o dorinţă redusă de intimitate socială.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsivă pot prezenta, de asemenea, o
detaşare socială evidentă provenind din devoţiunea faţă de muncă şi disconfortul la emoţii, dar ei
au capacitatea subiacentă pentru intimitate.

14
Indivizii „singuratici” pot prezenta trăsături de personalitate care pot fi considerate
schizoide. Numai când aceste trăsături sunt inflexibile şi dezadaptative, şi cauzează o deteriorare
funcţională semnificativă ori detresă subiectivă, constituie tulburare de personalitate schizoidă.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoidă


A. Un pattern pervasiv de detaşare de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de exprimare a
emoţiilor în situaţii interpersonale, începând precoce în perioada adultă şi prezente într-o
varietate de contexte, după cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) nici nu doreşte şi nici nu se bucură de relaţii strânse, inclusiv de faptul de a fi membru ai unei
familii;
(2) alege aproape întotdeauna activităţi solitare;
(3) are puţin sau nu are nici un interes în a avea experienţe sexuale cu altă persoană;
(4) îi plac puţine ori nu-i plac nici un fel de activităţi;
(5) lipsa amicilor sau confidenţilor apropiaţi, alţii decât rude de gradul I;
(6) pare a fi indiferent la criticile sau laudele altora;
(7) prezintă răceală emoţională, detaşare sau afectivitate piaţă.

B. Nu survine exclusiv în cursu! schizofreniei, a! unei tulburări afective cu elemente psihotice, a!


altei tulburări psihotice ori al unei tulburări de dezvoltare pervasivă şi nu se datorează efectelor
fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.

Notă: Dacă criteriile sunt satisfăcute anterior debutului schizofreniei, se adaugă „premorbid”, de
exempju, „Tulburare de personalitate schizoidă (premorbid)”.

2.1.3. Tulburarea de personalitate schizotipală


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate schizotipale îl constituie un pattern
pervasiv de deficite sociale şi interpersonale, manifestat printr-un disconfort acut în relaţii şi
reducerea capacităţii de a avea relaţii strânse, precum şi prin distorsiuni cognitive şi de percepţie,
şi excentricităţi de comportament. Acest pattern începe precoce în perioada adultă şi este prezent
într-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipală au adesea idei de referinţă (adică,
interpretări incorecte ale incidentelor casuale şi evenimentelor externe, ca având o semnificaţie
particulară şi insolită anume pentru persoana respectivă) (criteriulAl). Acestea trebuie să fie
distinse de ideile delirante de referinţă, în care credinţele sunt susţinute cu convingere delirantă.
Aceşti indivizi pot fi superstiţioşi sau preocupaţi de fenomene paranormale, care sunt dincolo de
normele subculturii lor (criteriul A2). Ei pot crede că au puteri speciale de a intui evenimentele
înainte ca acestea să survină ori de a citi gândurile altora. De asemenea, ei pot crede că au un
control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de ex. convingerea că soţia a scos
câinele la plimbare este rezultatul direct al gândului că aşa ceva trebuia făcut cu o oră mai

15
înainte) ori indirect, prin complianţa la ritualuri magice (de ex., merge pe lângă un anumit obiect
de trei ori pentru a evita un deznodământ prejudiciant). Pot fi prezente tulburări de percepţie (de
ex., a simţi că este prezentă o altă persoană ori auzirea unei voci care-i murmură numele)
(criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii şi construcţii inuzuale sau idiosincratice.
Limbajul este adesea dezlânat, digresiv sau vag, dar fără deraiere sau incoerenţă reală (criteriul
A4). Răspunsurile pot fi, fie extrem de concrete, fie extrem de abstracte, iar cuvintele sau
conceptele sunt utilizate uneori de o manieră insolită (de ex., persoana poate afirma că nu era
prea „comunicativă” la serviciu).
Indivizii cu această tulburare sunt adesea suspicioşi şi pot avea ideaţie paranoidă (de ex.,
cred că colegii de serviciu intenţionează să le submineze reputaţia în faţa şefului) (criteriul A5).
De regulă, ei nu sunt capabili să parcurgă întreaga gamă de afecte şi de semnalizare
interpersonală necesară relaţiilor de succes şi de aceea adesea par a interacţiona cu alţii în mod
necorespunzător, rigid sau cu reţinere (criteriul A6). Aceşti indivizi simt consideraţi adesea a fi
bizari sau excentrici din' cauza manierismelor insolite şi a modului neglijent de a se îmbrăca cu
articole care nu se prea „asortează”, ca şi a inatentiei faţă de convenţiile sociale uzuale (de ex.,
persoana evită contactul vizual, poartă o îmbrăcăminte pătată de cerneală şi rău asortată • şi este
incapabilă să intre în persiflare reciprocă cu colaboratorii) (criteriul A7).
Indivizii cu. tulburare de personalitate schizotipală experientează relaţionarea
interpersonală ca problematică şi sunt incomodaţi de prezenţa, altor oameni. Deşi îşi pot exprima
tristeţea în legătură cu lipsa lor de relaţii, comportamentul lor sugerează o dorinţă redusa de
contacte intime. Drept rezultat, eî nu au nici un fel de amici sau confidenţi ori au foarte puţini,
alţii decât o rudă de gradul I (criteriul A8). Sunt anxioşi în situaţii sociale, în special în cele care
implică persoane nonfamiliare (criteriul A9). Ei înteracţionează cu alţi oameni când nu au
încotro, dar preferă să ţină în ei înşişi pentru că simt că sunt diferiţi şi că nu se pot „acomoda” cu
aceştia. Anxietatea lor socială nu este uşor de înlăturat, chiar când petrec mai mult timp
împreună sau devin mai familiari cu alţi oameni, deoarece anxietatea lor tinde a fi asociată cu
suspiciuni referitoare la intenţiile acestora. De exemplu, când participă Ia un banchet, individul
cu tulburarea de personalitate schizotipală nu va deveni mai relaxat pe măsură ce trece timpul
ci,.din contra, poate deveni mai tensionat şi mai suspicios.
Tulburarea de personalitate schizotipală nu trebuie să fie diagnosticată, dacă patternul de
comportament survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări afective cu elemente
psihotice, al altei tulburări psihoftce ori al unei tulburări de dezvoltare pervasive (criteriul B).

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipală solicită adesea tratament pentru
simptome asociate de anxietate, depresie ori alte afecte disforice mai curând decât pentru
elementele tulburării de personalitate per se. în special, ca răspuns la stres, indivizii cu această
tulburare pot experienţa episoade psihotice tranzitorii (durând de la câteva minute, la câteva ore),
însă ele sunt de regulă insuficiente ca durată pentru a justifica un diagnostic adiţional de
tulburare psihotică scurtă ori de tulburare schizofreniformă. în unele cazuri, pot apare simptome

16
psihotice semnificative clinic care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotică scurtă, tulburarea
schizofreniformă, tulburarea delirantă sau schizofrenie. Peste jumătate pot avea un istoric de cel
puţin un episod depresiv major. între 30%-50% dintre indivizii diagnosticaţi cu această tulburare
au un diagnostic concomitent de tulburare depresivă majoră când sunt internaţi într-o unitate
clinică. Există o apariţie concomitentă considerabilă cu tulburările de personalitate schizoidă,
paranoidă, evitantă şi borderline.

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Distorsiunile cognitive şi de percepţie trebuie să fie evaluate în contextul mediului
cultural al individului. Caracteristicile pervasive determinate cultural, în special cele referitoare
la credinţele şi ritualurile religioase, pot pare schizotipale unui străin neinformat (de ex.,
woodoo, vorbitul în limbi, viata de după moarte, şamanismul, citirea gândurilor, cel de al şaselea
simţ, deochiul şi credinţele magice referitoare la sănătate şi maladie).
Tulburarea de personalitate schizotipală poate fi evidentă încă din copilărie sau
adolescenţă prin solitudine, relaţii reduse cu egalii, anxietate socială, performanţă şcolară sub
posibilităţi, hipersensibilitate, gânduri şi limbaj singular şi fantezii bizare. Aceşti copii pot pare
„stranii” sau „excentrici” şi atrag tachinarea. Tulburarea de personalitate schizotipală este puţin
mai frecventă la bărbaţi.

Prevalenţă
Tulburarea de personalitate schizotipală a fost raportată a surveni în 3% din populaţia
generală.

Evoluţie
Tulburarea de personalitate schizotipală are o evoluţie relativ stabilă, cu doar un mic
număr de indivizi mergând spre apariţia schizofreniei sau a altei tulburări psihotice.

Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipală pare a se agrega familial şi este mai frecventă
printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie decât în populaţia generală.
Poate exista, de asemenea, o modestă creştere în schizofrenie sau alte tulburări psihotice la
rudele probanzilor cu tulburare de personalitate schizotipală.

Diagnostic diferenţial
Tulburarea de personalitate schizotipală poate fi distinsă de tulburarea delirantă, de
schizofrenie şi de tulburarea afectivă cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburări se
caracterizează printr-o perioadă de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante şi
halucinaţii). Pentru a pune un diagnostic adiţional de tulburare de personalitate schizotipală,
tulburarea de personalitate trebuie să fi fost prezentă anterior debutului simptomelor psihotice şi
să persiste şi după ce simptomele psihotice s-au remis. Când un individ are o tulburare psihotică

17
cronică pe axa I (de exv schizofrenie) care a fost precedată de tulburarea de personalitate
schizotipală, tulburarea de personalitate schizotipală trebuie să fie înregistrată pe axa II, urmată
de „premorbicl” în paranteză.
Pot exista mari dificultăţi în diferenţierea copiilor cu tulburare shizotipală de grupul
heterogen al copiilor solitari, bizari, al căror comportament este marcat de izolare socială,
excentricitate ori particularităţi de limbaj, şi al căror diagnostic ar include probabil forme uşoare
de tulburare autistă, tulburare Asperger, tulburări de limbaj expresiv şi tulburări mixte de limbaj
expresiv şi receptiv. Tulburările de comunicare pot fi diferenţiate prin primatul şi severitatea
tulburării de limbaj, acompaniată de eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte
mijloace (de ex., prin gesturi) şi prin elementele caracteristce ale limbajului deteriorat, constatate
la o evaluare specializată a limbajului. Formele mai uşoare de tulburare autistă şi de” tulburare
Asperger se diferenţiază prin lipsa mai mare a conştiinţei sociale şi a reciprocităţii emoţionale
precum şi prin comportamentele şi preocupările stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizotipală trebuie să fie distinsă de modificarea de
personalitate datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor
directe ale unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distinsă,
de asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzuî cronic al unei substanţe (de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
schizotipală, deoarece au în comun anumite elemente. De aceea, este necesar să se facă distincţie
între aceste tulburări, pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un
individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate schizotipală, pot fi diagnosticate şi acestea.
Deşi tulburările de personalitate paranoidă şi schizoidă pot fi, de asemenea, caracterizate prin
detaşare socială şi afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipală poate fi distinsă de
acestea două prin prezenţa distorsiunilor cognitive şi de percepţie şi prin excentricitatea sau
bizareria notabilă. Relaţiile intime sunt limitate, atât în tulburarea de personalitate schizotipală,
cât şi în tulburarea de personalitate evitantă, însă în tulburarea de persolitate evitantă dorinţa
activă de relaţii este restrânsă din cauza fricii de rejecţie, pe când în tulburarea de personalitate
schizotipală există o lipsă a dorinţei de relaţii şi detaşare persistentă. Indivizii cu tulburare de
personalitate narcisistică pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate, izolare socială sau alienare,
dar în tulburarea de personalitate narcisistică aceste calităţi derivă în primul rând din frica de a
nu fi revelate imperfecţiuni sau deficienţe. Indivizii cu tulburare de personalitate borderiine pot
avea, de asemenea, simptome tranzitorii asemănătoare celor psihotice, dar acestea sunt de regulă
mai strâns legate de schimbările afective ca răspuns la stres (de ex., mânie intensă, anxietate ori
contrariere) şi de regulă sunt mai disociative (de ex., derealizare sau depersonalizare). Din
contra, este foarte posibil ca indivizii cu tulburare de personalitate schizotipală să aibă simptome
durabile similare celor psihotice care se pot înrăutăţi în condiţii de stres, dar este mai puţin
probabil că vor fi asociate invariabil cu simptome afective pronunţate. Deşi izolarea socială poate

18
surveni şi în tulburarea de personalitate borderiine, aceasta este de regulă secundară repetatelor
eşecuri interpersonale datorate acceselor coleroase si schimbărilor frcvente de dispoziţie, mai
curând decât un rezultat al unei lipse persistente de contacte sociale şi dorinţei de intimitate. în
plus, indivizii cu impulsive~~sau manipulative ale indivizilor cu tulburare de personalitate
borderline. Există însă,, o rată crescută de apariţie concomitentă a celor două tulburări, aşa că
efectuarea distincţiei între ele nu este întotdeauna posibilă. Elementele schizotipale din cursul
adolescenţei pot fi mai curând expresia unei bulversări emoţionale tranzitorii, decât o tulburare
de personalitate durabilă.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipală


A. Un pattern pervasiv de deficite sociale şi interpersonale manifestat prin disconfort acut în
relaţii şi reducerea capacităţii de a stabiii relaţii intime, precum şi prin distorsiuni cognitive şi de
percepţie, şi excentricităţi de comportament, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o
varietate de contexte, după cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) idei de referinţă (excluzând ideile delirante de referinţă);
(2) gândire magică sau credinţe stranii care influenţează comportamentul şi sunt incompatibile cu
normele subculturale (de ex., superstiţiozitate, credinţă în clarviziune, telepatie ori în cel de al
„şaselea simţ”; la copii şi adolescenţi, fantezii şi preocupări bizare);
(3) experienţe perceptive insolite, incluzând iluzii corporale;
(4) gândire şi limbaj bizar (de ex., limbaj vag, circumstanţial, metaforic, supraelaborat sau
stereotip);
(5 )suspiciozitate sau ideaţie paranoidă;
(6) afect inadecvat sau coarctat;
(7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular;
(8) lipsa de amici sau confidenţi apropiaţi, alţii decât rude de gradul I;
(9) anxietate socială excesivă care nu diminua odată.cu familiarizarea şi tinde a fi asociată mai
curând cu temeri paranoide decât cu judecăţi negative despre sine.

B. Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări afective cu elemente psihotice, ai'
altei tulburări psihotice ori ai unei tulburări dedezvoltare pervasivă.

Notă: Dacă criteriile sunt satisfăcute anterior debutului schizofreniei, se adaugă „premorbid”, de
ex., „Tulburare de personalitate schizotipală (premorbid)”.

19
2.2. Tulburările de personalitate din grupa B

2.2.1. Tulburarea de personalitate antisocială


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate antisociale îl constituie un pattern
pervasiv de desconsiderare şi violare a drepturilor altora, care începe în copilărie sau precoce îrs
adolescenţă şi se continuă în perioada adultă.
Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociopatie sau tulburare de
personalitate dissocială. Deoarece impostura şi manipularea sunt elementele centrale ale
tulburării de personalitate antisociale, poate fi extrem de util să se integreze informaţia obţinută
din evaluarea clinică sistematică cu informaţia colectată din surse colaterale.
Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie să aibă cel puţin etatea de 18 ani
(criteriul B), precum şi un istoric de câteva simptome de tulburare de conduită, înainte de etatea
de 15 ani (criteriul C). Tulburarea de conduită implică un pattern persistent şi repetitiv de
comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori, şi normele sau regulile sociale
corespunzătoare etăţii sunt violate. Comportamentele specifice caracteristice tulburării de
conduită se încadrează într-una din următoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau
animalelor, distrugerea proprietăţii, impostura sau furtul, ori violarea gravă a regulilor. Acestea
sunt descrise mai în detaliu la pag. 93.
Patternul de comportament antisocial se continuă în perioada adultă. Indivizii cu
tulburare de personalitate antisocială nu reuşesc să se conformeze normelor sociale referitoare la
comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite în mod repetat acte care sunt motiv de arest
(fie că sunt arestaţi sau nu), cum ar fi distrugerea proprietăţii, vexarea altora, furtul ori
practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu această tulburare desconsideră dorinţele,
drepturile sau sentimentele altora. Ei înşeală şi manipulează frecvent pe alţii în scopul obţinerii
unui profit personal sau al plăcerii (de ex., spre a obţine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint în
mod repetat, fac uz de alibiuri, escrochează pe alţii ori simulează. Un pattern de impulsivitate
poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3). Deciziile sunt luate
sub imperiul momentului, fără un plan anume şi fără a lua în consideraţie eventualele consecinţe
pentru sine şi pentru alţii; aceasta poate duce la schimbări bruşte de serviciu, de domiciliu sau de
relaţii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială find a'fi iritabili şi agresivi şi se pot
angaja în mod repetat în lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporală (inclusiv
baterea soţiei sau copilului) (criteriul A4). Actele agresive, care sunt necesare pentru a se apăra
pe sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a fi o probă pentru acest item. Aceşti indivizi
manifestă, de asemenea, o desconsiderare necugetată faţă de siguranţa lor sau. a altora (criteriul
A5), Aceasta se evidenţiază prin comportamentul lor la conducerea unui vehicul (depăşiri de
viteză repetate, condus în timp ce sunt intoxicaţi, accidente multiple). Ei se pot angaja în
comportamente sexuale sau în uzul unei substanţe care are un risc crescut de consecinţe
dăunătoare. F'ot neglija sau nu reuşesc să aibă grijă de un copil, ori pun copilul în pericol.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială tind, de asemenea, a fi iresponsabili în mod

20
constant' şi extrem (criteriul A6). Comportamentul iresponsabil în muncă poate* fi indicat prin
perioadele semnificative de stat fără serviciu în dispreţul unor oportunităţi de serviciu
disponibile, ori prin abandonarea mai multor servicii fără a avea un plan realist de a obţine un alt
serviciu. De asemenea, poate exista un pattern de absenţe repetate de la lucru care nu sunt
explicate printr-o maladie, fie a lor înşişi, fie în familia lor. Iresponsabilitatea financiară este
indicată prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi copilului suport ori
incapacitatea de a susţine alţi dependenţi în mod regulat.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială au foarte puţină remuscare pentru
consecinţele actelor lor {criteriul A7). Ei pot fi indiferenţi ori oferă o justificare superficială
pentru faptul de a fi vătămat, maltratat ori furat de la cineva (de ex., „nedreptatea vieţii”,
„perdanţii merită să piardă”, ori „el ar fi avut parte de asta oricum”). Aceşti, indivizi pot blama
victimele pentru că ar fi nebune, neajutorate, ori că îşi merită soarta; ei pot minimaliza
consecinţele vătămătoare ale acţiunilor lor ori manifestă pur şi simplu o indiferenţă totală. în
general, sunt incapabili să compenseze ori să plătească daune pentru comportamentul lor. Ei pot
crede că toată lumea refuză să „ajute pe subsemnaţii” şi că cineva trebuie să se oprească la
nimicuri spre a evita să nu fie lăsat în pacce.
Comportamentul antisocial nu trebuie să apară exclusiv în cursul schizofreniei sau al unui
episod maniacal (criteriul D).

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială sunt lipsiţi frecvent de empatie şi tind a
fi cruzi, cinici şi dispreţuitori faţă de sentimentele, drepturile şi suferinţele altora. Ei pot avea o
stimă de sine exagerată şi arogantă (de ex., consideră că munca ordinară este mai prejos de ei ori
lipsa unei preocupări realiste referitoare Ia problemele lor curente ori la viitorul lor) şi pot fi
excesiv de obstinaţi, siguri de sine sau infatuaţi. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, şi
pot fi foarte volubili şi facili verbal (de ex., uzează de termeni tehnici sau de jargon care
impresionează pe oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de empatie, stima de sine
exagerată şi farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent în conceptele
tradiţionale de psihopatie şi pot fi extrem de distinctive pentru tulburarea de personalitate
antisocială în închisoare sau în cadrul irtedicoiegal, unde actele criminale, delincvente sau
agresive este foarte posibil să fie nespecifice. Aceşti indivizi pot fi, de asemenea, iresponsabili şi
exploatatori în relaţiile lor sexuale. Ei pot avea un istoric de multe partenere sexuale şi pot să nu
fi susţinut niciodată o relaţie monogamă. Pot fi iresponsabili ca părinţi, după cum este evidenţiat
de malnutriţia unui copil, de o maladie a copilului rezultând din lipsa unui minimum de igienă,
de dependenţa copilului de vecini sau de rude care locuiesc în altă parte, pentru mâncare sau
adăpost,.de incapacitatea de a angaja o bonă pentru un copil mic, când individul este departe de
casă, ori de cheltuirea repetată a banilor necesari întreţinerii familiei. Aceşti indivizi pot fi
eliberaţi în mod dezonorant din armată, pot fi incapabili să se întreţină, se pot pauperiza şi pot
rămâne chiar fără locuinţă ori îşi petrec mulţi ani în instituţii penale. Mai mult decât oamenii din

21
populaţia generală, este foarte probabil ca indivizii cu tulburare de personalitate antisocială să
moară prematur prin mijloace violente (de ex., suicid, accidente şi omucideri).
Indivizii cu această tulburare pot, de asemenea, experienţa disforie, incluzând acuze de
tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala şi dispoziţie depresivă. Ei pot avea asociate tulburări
anxioase, tulburări depresive, tulburări în legătură cu o substanţă, tulburare de somatizare, joc de
şansă patologic şi alte tulburări ale controlului impulsului. .Indivizii cu tulburare de personalitate
antisocială, au adesea şi elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru alte tulburări de
personalitate, în special pentru tulburările de personalitate borderline, histrionică şi narcisistică.
Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antisocială în viaţa adultă este crescută,
dacă individul a experientat un debut precoce al tulburării de conduită (înainte de etatea de 10
ani), acompaniind tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, Maltratarea sau neglijarea
copilului, educaţia parentală inconstantă sau capricioasă ori disciplina parentală inadecvată pot
creşte probabilitatea ca tulburarea de conduită să evolueze în tulburare de personalitate
antisocială.

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Tulburarea de personalitate antisocială pare a fi asociată cu un status socio-economic
inferior şi cu mediul urban. Au fost avansate opinii, cum că diagnosticul poate fi aplicat uneori în
mod eronat indivizilor în situaţii în care comportamentul, evident antisocial, poate fi parte a unei
strategii protectoare de supravieţuire. în evaluarea trăsăturilor antisociale, este util pentru
clinician să ia în consideraţie contextul social şi economic în care survin comportamentele.
Prin definiţie, personalitatea antisocială nu poate fi diagnosticată înainte de etatea de 18
ani. Tulburarea de personalitate antisocială este mult mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Au
existat opinii, cum că tulburarea de personalitate antisocială poate fi subdiagnosticată la femei, în
special din cauza accentului pus pe itemii de agresivitate în definiţia tulburării de conduită.

Prevalenţă
Prevalenţa generală a tulburării de personalitate antisocială pe eşantioanele comunitare
este de aproximativ 3% la bărbaţi şi de aproximativ 1% la femei. Prevalenţa estimată în condiţii
clinice a variat de la 3% la 30%, în funcţie de caracteristicile predominante ale populaţiei
eşantionate. Rate de prevalente mai mari încă se observă în contexte de tratament pentru abuz de
o substanţă şi în condiţii de închisoare sau medicolegaie.

Evoluţie
Tulburarea de personalitate antisocială are o evoluţie cronică, dar poate deveni mai puţin
evidentă sau se poate remite pe măsură ce individul înaintează în etate, în special în cea de a
patra decadă de viaţă. Deşi această remisiune tinde a fi evidentă în special sub aspectul angajării
în comportamentul infracţional, este posibil să existe o diminuare în întreg spectrul de
comportamente antisociale şi în uzul de o substanţă.

22
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocială este mai frecventă printre rudele biologice de
gradul I decât în populaţia generală. Riscul pentru rudele biologice ale femeilor cu această
tulburare tinde a fi mai mare decât riscul rudelor biologice ale bărbaţilor cu această tulburare.
Rudele biologice ale persoanelor cu această tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut
de tulburare de somatizare şi de tulburări în legătură cu o substanţă. într-o familie care are un
membru cu tulburare de personalitate antisocială, bărbaţii au cel mai adesea tulburare de
personalitate antisocială şi tulburări în legătură cu o substanţă, pe când femeile au cel mai adesea
tulburare de somatizare. în astfel de familii există însă o creştere în prevalenţă a tuturor acestor
tulburări, atât la bărbaţi cât şi la femei, în comparaţie cu populaţia generală. Studiile pe adoptaţi
indică faptul că, atât factorii genetici, cât şi cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de
tulburări. Atât copiii adoptaţi, cât şi cei biologici ai părinţilor cu tulburare de personalitate
antisocială au un risc crescut de dezvoltare a tulburării de personalitate antisocială, tulburării de
somatizare şi tulburărilor în legătură cu o substanţă. Copiii adoptaţi depărtaţi seamănă mai mult
cu părinţii lor biologici decât cu părinţii adoptivi, dar mediul familiei adoptive influenţează riscul
de dezvoltare a unei tulburări de personalitate şi psihopatologia asociată.

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocială nu se pune indivizilor sub etatea de
18 ani ori se pune numai dacă există un istoric de unele sirnptome de tulburare de conduită
înainte de etatea de 15 ani. Pentru indivizii în etate de peste 18 ani, un diagnostic de tulburare de
conduită este pus numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea dei,personalitate
antisocială.
Când comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare în legătură cu o
substanţă, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocială este pus numai dacă semnele de
tulburare de personalitate antisocială erau, de asemenea, prezente în copilărie şi au continuat în
perioda adultă. Când uzul de o substanţă şi comportamentul antisocial încep ambele în copilărie
şi continuă în perioada adultă, trebuie să fie diagnosticate, atât tulburarea în legătură cu o
substanţă, cât şi tulburarea de personalitate antisocială, dacă sunt satisfăcute criteriile pentru
ambele, chiar dacă unele acte antisociale pot fi consecinţa tulburării în legătură cu o substanţă
(de ex., vânzarea ilegală de droguri ori furtul, spre a obţine mai mulţi bani pentru droguri).
Comportamentul antisocial care survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al episodului
maniacal nu trebuie să fie diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocială.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate antisocială,
deoarece au anumite elemente în comun. Ca atare, este necesar să se facă distincţie între aceste
tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un individ are
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate antisocială, pot fi diagnosticate şi acestea.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială şi cei cu tulburare de personalitate narcisistică
au în comun tendinţa de a fi calculaţi, nesinceri, superficiali, exploatatori şi lipsiţi de empatie.

23
Tulburarea de personalitate narcisistică nu include însă caracteristicile de impulsivitate,
agresivitate şi impostură. în plus, indivizii cu tulburare de personalitate antisocială pot să nu aibă
necesitatea de a fi admiraţi şi nici să fie invidioşi pe alţii, iar persoanele cu tulburare de
personalitate narcisistică nu au, de regulă, istoricul de tulburare de conduită în copilărie ori de
comportament infracţional în perioada adultă. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială şi
cei cu tulburare de personalitate histrionică au în comun tendinţa de a fi impulsivi, superficiali,
de a căuta excitaţia, de a fi recalcitranţi, seducători şi manipulativi, însă persoanele cu tulburare
de personalitate histrionică tind a fi mai exagerate în emoţiile lor şi de regula nu se angajează în
comportamente antisociale. Indivizii cu tulburările de personalitate histrionică şi borderline sunt
manipulativi spre a obţine atenţie, pe când cei cu tulburare de personalitate antisocială sunt
manipulativi spre a obţine un profit, putere ori vreo altă gratificaţie materială. Indivizii cu
tulburare de personalitate antisocială tind a fi mai puţin instabili emoţional şi mai agresivi decât
cei cu tulburare de personalitate borderline. Deşi comportamentul antisocial poate fi prezent la
unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoidă, el nu este motivat de regulă de dorinţa de
câştig personal ori de a exploata pe alţii, ca în tulburarea de personalitate antisocială, ci este
datorat mai curând dorinţei de răzbunare.
Tulburarea de personalitate antisocială trebuie să fie distinsă de comportamentul
infracţional întreprins pentru beneficiu şi care nu este acompaniat de elemente de personalitate
caracteristce acestei tulburări. Comportamentul antisocial adult, (menţionat în secţiunea „Alte
condiţii care pot fi centrul atenţiei clinice”, pag. 739) poate fi utilizat pentru a descrie
comportamentul infracţional, agresiv sau antisocial tulburarea de personalitate antisocială.
Numai când trăsăturile de personalitate sunt inflexibile, dezadaptative şi persistente şi cauzează o
deteriorare funcţională semnificativă ori detresă subiectivă constituie tulburare de personalitate
antisocială.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisocială


A. Există un pattern pervasiv de desconsiderare şi violare a drepturilor altora apărând de la etatea
de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comportamentele legale,
indicată de comiterea repetată de acte care constituie motive de arest;
(2) incorectitudine, indicată de minţitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit
sau plăcere personală;
(3) impulsivitate sau incapacitate de a plănui dinainte;
(4) iritabilitate şi agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate;
(5) neglijenţa nesăbuită pentru siguranţa sa sau a altora;
(6) iresponsabilitate considerabilă, indicată prin incapacitatea repetată de a avea un
comportament consecvent în muncă ori de-aşi onora obligaţiile financiare;
(7) lipsa de remuşcare, indicată prin a fi indiferent ori a justifica de a făcut să sufere ori a
maltratat sau a furat de la altul.
B. Individul este în etate de cel puţin 18 ani

24
C. Există proba unei tulburări de conduită cu debut înainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod
maniacal.

2.2.2. Tulburarea de personalitate borderline


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate borderline îl constituie un pattern
pervasiv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine şi a afectelor şi
impulsivitate marcată, care începe precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de
contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a evita
abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Perceperea separării sau rejecţiei iminente sau
pierderea structurii externe pot duce ia modificări profunde în imaginea de sine, afect, cunoaştere
şi comportament. Aceşti indivizi sunt foarte sensibili la circumstanţele ambientale. Ei
experientează frici intense de abandon şi o mânie inadecvată, chiar când sunt confruntaţi cu o
separare reală pe un timp limitat, ori când există modificări inevitabile în plan (de ex., disperare
bruscă drept răspuns la anunţarea de către clinician a terminării orei; panică sau furie când cineva
important pentru ei întârzie câteva minute sau trebuie să anuleze o întâlnire). Ei pot crede că
această „abandonare” implică faptul că ei sunt „răi”. Aceste frici de abandonare sunt în legătură-
cu intoleranţa faţă de a fi singuri şi necesitatea de a avea alţi oameni cu ei. Eforturile lor
disperate de a evita abandonarea pot include acţiuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau
comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la criteriul 5.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relaţii instabile şi
intense (criteriul 2). Ei pot idealiza potenţialii tutori sau iubiţi de la prima sau de la a doua
întâlnire, cer să petreacă mult timp împreună şi divulgă chiar şi cele mai intime detalii încă de la
începutul relaţiei. Ei pot trece, însă, rapid de la idealizarea altor oameni la devalorizarea lor,
având impresia că cealaltă persoană nu se ocupă suficient de ei, nu le oferă suficient, nu se află
„acolo”, lângă ei, destul. Aceşti indivizi pot simpatiza şi fi atenţi cu alţi oameni, însă numai în
speranţa că cealaltă persoană va fi „acolo” pentru a satisface în schimb, la cerere, propriile lor
necesităţi. Aceşti indivizi sunt înclinaţi spre schimbări dramatice în părerea lor despre alţii, care
pot fi văzuţi, alternativ, ca suporturi benefice ori ca o pedeapsă crudă. Astfel de schimbări
reflectă adesea deziluzia faţă de un tutore ale cărui calităţi educaţionale au fost idealizate ori a
cărui rejecţie sau abandon este aşteptată.
Poate exista o perturbare de identitate caracterizată printr-o imagine de sine sau conştiinţă
de sine marcat şi persistent instabilă (criteriul 3). Există schimbări bruşte şi dramatice în
imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiectivelor, valorilor şi aspiraţiilor profesionale.
Pot exista schimbări bruşte în opiniile şi planurile în legătură cu cariera, identitatea sexuală,
valorile şi tipurile de amici. Aceşti indivizi pot trece brusc de la rolul unui sărac care solicita
ajutor, la cel al unui răzbunător îndreptăţit al unui tratament eronat aplicat anterior. Deşi au de
regulă o imagine de sine bazată pe faptul de a fi răi sau imorali, indivizii cu această tulburare pot

25
avea uneori, sentimentul că ei nu există deloc. Astfel de experienţe apar de regulă în situaţiile în
care individul simte lipsa unei relaţii semnificative, a tutelării şi suportului. Aceşti indivizi pot
prezenta o performanţă scăzută într-o activitate nestructurată ori în situaţii şcolare.
Indivizii cu această tulburare manifestă impulsivitate în cel puţin două domenii, care sunt
potenţial autoprejudiciante (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de şansă, cheltui banii în mod
iresponsabil, mânca compuisiv, abuza de o substanţă, se pot angaja în relaţii sexuale periculoase
ori pot conduce imprudent. Indivizii cu tulburarea de personalitate borderline manifestă un
comportament suicidar recurent, gesturi, ameninţări ori comportament automutiîant (criteriul 5).
Suicidul complet survine la 8%-10% din astfel de indivizi, iar actele automutilante (de ex.,
tăiatul ori arsul) şi ameninţările şi tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidalitatea
recurentă este adesea motivul pentru care aceşti indivizi se prezintă pentru ajutor. Aceste acte
autodestructive sunt precipitate de regulă de ameninţările de separare sau de rejecţie ori de
eventualitatea ca ei să-şi asume o responsabilitate crescută. Automutilarea poate surveni în cursul
experienţelor disociative şi adesea aduce uşurare prin reafirmarea capacităţii de a suferi ori prin
expierea sentimentului individului că este păcătos.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitate afectivă, rare
se datorează unei reactivităţi marcate a dispoziţiei (de ex., disforie episodică intensă, iritabilitate
sau anxietate durând câteva ore şi numai rar, mai mult de câteva zile) (criteriul 6). Dispoziţia
disforică de bază a celor cu tulburarea de personalitate borderline este întreruptă adesea de
perioade de mânie, panică sau disperare şi este rar uşurată de perioadele de bunăstare sau de
satisfacţie. Aceste episoade pot reflecta reactivitatea extremă a individului la stresuri
interpersonale. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjaţi de sentimente
cronice de vid (criteriul 7). Uşor de plictisit, ei sunt în mod constant în căutarea a ceva de făcut.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezintă frecvent o mânie intensă şi inadecvată
ori au dificultăţi în a-şi controla mânia (criteriul 8). Ei pot fi extrem de sarcastici şi pot manifesta
o stare de animozitate durabilă ori accese verbale. Mânia este provocată adesea când un tutore ori
iubitul este văzut ca neglijent, reţinut, indiferent ori degajat, Astfel de manifestări coleroase sunt
urmate adesea de ruşine şi culpă, şi contribuie la sentimentul că ei sunt răi. în timpul perioadelor
de stres extrem, poate apare o ideaţie paranoidă tranzitorie sau simptome disociative (de ex.,
depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt în general de severitate sau durată insuficientă
pentru a justifica un diagnostic adiţional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca răspuns la
un abandon real sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durând minute sau ore, Revenirea
reală sau percepută a atenţiei tutorelui poate duce la rerrdsiunea simptomelor.

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate borderlîne pot avea un pattern de subminare a lor
înşişi în momentul în care un ţel este pe punctul de a fi realizat (de ex., se Iasă de şcoală înainte
de absolvire; regresează considerabil după o discuţie despre cât de bine se desfăşoară terapia;
distruge o relaţie bună chiar când este clar că relaţia poate dura). Unii indivizi prezintă simptome
asemănătoare celor psihotice (de ex., halucinaţii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de

26
referinţă şi fenomene hipnagogice) în timpul perioadelor de stres. Indivizii cu această tulburare
se simt mai în siguranţă cu obiecte de tranziţie (de ex., cu un animal de casă ori cu un lucru
inanimat) decât în relaţiile interpersonale. Moartea prematură prin suicid poate surveni la
indivizii cu această tulburare, în special la cei care au concomitent şi tulburări afective ori
tulburări în legătură cu o substanţă. Poate rezulta un handicap fizic din comportamentele de
vătămare autoprovocate ori din tentativele de suicid eşuate. Pierderile repetate ale serviciului,
întreruperea studiilor şi desfacerea căsătoriei sunt frecvente. Maltratarea fizică şi abuzul sexual,
neglijenţa, conflictele ostile, pierderea sau separarea parentală preoce sunt mai frecvente în
istoricul copilăriei celor cu tulburare de personalitate borderîine. Tulburările de pe axa I cu care
apar frecvent concomitent includ tulburările afective, tulburările în legătură cu o substanţă,
tulburările de comportament alimentar (în special bulimia), stresul posttraumatic şi tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenţie. Tulburarea de personalitate borderîine apare frecvent
concomitent cu alte tulburări de personalitate.

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Patternul de comportament întâlnit în tulburarea de personalitate borderline a fost
identificat în multe locuri din lume. Adolescenţii şi adulţii tineri cu probleme de identitate (în
special când sunt acompaniate de uzul de o substanţă) pot prezenta tranzitor comportamente care,
în mod eronat, pot da impresia de tulburare de personalitate borderline. Astfel de situaţii se
caracterizează prin instabilitate emoţională, dileme „existenţiale”, incertitudine, alegeri care
provoacă anxietate, conflicte în legătură cu orientarea sexuală şi presiuni sociale opuse
referitoare 1a alegerea carierei carierei. Tulburarea de personalitate borderline este diagnosticată
predominant la femei (aproximativ 75% din cazuri).

Prevalenţă
Prevalenţa tulburării de personalitate bordrline este estimată a fi de aproximativ 2% în
populaţia generală, de aproximativ 10% printre indivizii din clinicile ele sănătate mentală cu
pacienţi ambulatori şi de aproximativ 20% printre pacienţii psihiatrici internaţi. Ea variază între
30% şi 60% din populaţia clinică cu tulburări de personalitate.

Evoluţie
Există o variabilitate considerabilă în evoluţia tulburării de personalitate borderline. Cel
mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronică precoce în perioada adultă, cu episoade de
discontrol afectiv şi impulsiv sever, şi nivel crescut de utilizare a resurselor de sănătate şi de
sănătate mentală. Deteriorarea prin tulburare şi riscul de suicid sunt cele mai mari în anii
perioadei de adult tânăr şi diminua treptat, odată cu avansarea în etate. Deşi tendinţa la emoţii
intense, impulsivitate şi intensitate în relaţii durează adesea toată viaţa, indivizii care se
angajează în intervenţii terapeutice prezintă adesea ameliorări începând uneori chiar din primul
an. în cursul celui de al patrulea şi de al cincilea deceniu de viaţă, majoritatea indivizilor cu
această tulburare ating o stabilitate mai mare în relaţiile lor şi în funcţionarea lor profesională.

27
Studiile catamnestice pe indivizi identificaţi în clinicile de sănătate mentală cu pacienţi
ambulatori indică faptul că după aproape 10 ani, mai mult de jumătate dintre indivizi nu mai
prezintă pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea de
personalitate borderline.

Pattern familial
Tulburarea de personalitate borderline este de aproape cinci ori mai frecventă printre
rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea decât în populaţia generală. Există, de
asemenea, un risc familial crescut de tulburări în legătură cu o substanţă, de tulburare de
personalitate antisocială şi de tulburări afective.

Diagnostic diferenţial
Tulburarea de personalitate borderline apare adesea concomitent cu tulburările afective,
şi când sunt satisfăcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie să fie diagnosticate. Deoarece
tabloul clinic pe secţiune transversală al tulburării de personalitate borderline poate fi mimat de
un episod de tulburare afectivă, clinicianul trebuie să evite să pună un diagnostic adiţional de
tulburare de personalitate borderîine numai pe baza tabloului clinic pe secţiune transversală, fără
a se documenta dacă patternul de comportament are un debut precoce şi o evoluţie de lungă
durată.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate borderline,
deoarece ele au în comun anumite elemente. De aceea, este important să se facă distincţie între
aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un individ are
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate borderline, pot fi diagnosticate şi acestea. Deşi
şi tulburarea de personalitate histrionică poate fi caracterizată prin căutarea atenţiei,
comportament de manipulare şi modificare rapidă a emoţiilor, tulburarea de personalitate
borderline se distinge de aceasta prin autodistructivitate, întreruperi coleroase în relaţiile intime
şi sentimentul cronic de insatisfacţie şi de singurătate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente
atât în tulburarea de personalitate borderline cât şi în tulburarea de personalitate schizotipală, dar
aceste simptome sunt mai trecătoare, mai reactive interpersonal şi mai sensibile la structurarea
externă în tulburarea de personalitate borderline. Deşi tulburarea de personalitate paranoidă şi
tulburarea de personalitate narcisistică pot fi, de asemenea, caracterizate prin reacţii coleroase la
stimuli minori, stabilitatea relativă a imaginii de sine, precum şi relativa lipsă a
autodistructivităţii, impulsivităţii şi preocupărilor în legătură cu abandonul, disting aceste
tulburări de tulburarea de personalitate borderline. Cu toate că tulburarea de personalitate
antisocială şi tulburarea de personalitate borderline se caracterizează ambele prin comportament
manipulatiy, indivizii cu tulburarea de personalitate antisocială sunt manipulativi spre a obţine
profit, putere sau vreo altă gratificaţie materială, pe când scopul în tulburarea de personalitate
borderline este îndreptat mai mult spre obţinerea atenţiei tutorilor. Atât tulburarea de
personalitate dependentă, cât şi tulburarea de personalitate borderline se caracterizează prin frica

28
de abandon, însă, individul cu tulburare de personalitate borderline reacţionează la abandon cu
sentimentul de vid emoţional, furie şi revendicare pe când individul cu tulburare de personalitate
dependentă reacţionează cu creşterea concilierii şi supunerii şi caută urgent o relaţie substituantă
care să-i ofere tutelare şi suport. Tulburarea de personalitate borderline poate fi distinsă, de
asemenea, de tulburarea de personalitate dependentă, prin patternul tipic de relaţii instabile şi
intense.
Tulburarea de personalitate borderline trebuie să fie distinsă de modificarea de
personalitate datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor
directe ale unei condiţii medicale generale a sistemului nervos central. Ea trebuie să fie distinsă,
de asemenea, de simptomele care pot apărea în asociere cu uzul cronic de o substanţă ( de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).
Tulburarea de personalitate borderline trebuie să fie distinsă de problema de identitate,
care este rezervată pentru preocupările referitoare la identitatea în legătură cu o fază de
dezvoltare şi nu este calificată ca tulburare mentală.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline


A. Un pattern pervasiv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, imaginii de sine şi afectelor, şi
impulsivitate marcată, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte,
ca indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Notă: Nu include comportamentul
suicidar sau automutilant, care figurează la criteriul 5;
(2) Un pattern de relaţii interpersonale intense şi instabile caracterizat prin alternare între
extremele de idealizare şi devalorizare;
(3) perturbare de identitate: imagine de sine sau conştiinţă de sine marcat şi persistent instabilă;
(4) impulsivitate în cel puţin două domenii care sunt potenţial autoprejudiciante (de ex.,
cheltuieli, sex, abuz de o substanţă, condus imprudent, mâncat compulsiv. Notă: Nu include
comportamentul suicidar sau automutlilant, care figurează ia criteriul 5;
(5) comportament, gesturi sau ameninţări recurente de suicid ori comportament automutiiant;
(6) instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi marcate a dispoziţiei (de ex. disforie episodică
intensă, iritabilitate sau anxietate durând de regulă câteva ore şi numai rareori mai mult de câteva
zile);
(7) sentimentul cronic de vid;
(8) mânie intensă, inadecvată ori dificultate în a controla mânia (de ex., manifestări frecvente de
furie, stare coleroasă permanentă, bătăi repetate);
(9) ideaţie paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, în legătură cu stresul.

29
2.2.3. Tulburarea de personalitate histrionică
Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate histrionice îl constituie emoţionalitatea
pervasivă şi excesivă şi comportamentul de căutare a atenţiei. Acest comportament începe
precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate hstrionică sunt iritaţi sau nu se simt apreciaţi când
nu se află în centrul atenţiei (criteriul 1). Adesea, în mod activ şi dramatic, ei tind să atragă
atenţia asupra lor şi, iniţial, pot încânta cunoştinţele noi prin entuziasmul, deschiderea evidentă
sau tendinţa spre flirt. Aceste calităţi devin neconvingătoare însă, pe măsură ce indivizii continuă
să ceară să se afle în centrul atenţiei. Ei acaparează rolul de „suflet al reuniunii”. Dacă nu sunt
centrul atenţiei, ei fac ceva de efect (de ex., inventează întâmplări, crează scene) pentru a atrage
centrul atenţiei asupra lor. Această necesitate este evidentă adesea în comportamentul lor faţă de
clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simptomelor somatice şi
psihologice, care sunt înlocuite de simptome noi la fiecare vizită).
Aspectul şi comportamentul indivizilor cu această tulburare este adesea inadecvat de
provocator sau seducător sexual (criteriul 2). Acest comportament este îndreptat nu numai spre
persoanele faţă de care individul are un interes sexual sau romantic, ci survine într-o gamă largă
de relaţii sociale, ocupaţionale şi profesionale, depăşind ceea ce este adecvat contextului social.
Expresia emoţională poate fi superficială şi rapid schimbătoare (criteriul 3). Indivizii cu această
tulburare uzează în mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenţia asupra lor (criteriul
4). Ei sunt extrem de preocupaţi de impresia pe care o face asupra altora aspectul lor, şi cheltuie
foarte mult timp, energie şi bani pe îmbrăcăminte şi pentru a se face cât mai atrăgători. Pot
„pescui complimente” referitoare la aspectul lor şi pot fi uşor şi excesiv de deranjaţi de un
comentariu critic în legătură cu aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consideră
defavorabilă.
Aceşti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag şi lipsit de detalii (criteriul 5).
Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, însă motivele subiacente sunt de regulă vagi şi
difuze, fără fapte şi detalii care să le susţină. De exemplu, un individ cu tulburare de
personalitate histrionică poate spune că o anumită persoană este o fiinţă umană minunată, însă nu
este capabil să ofere nici un fel de exemple de calităţi bune pentru a susţine această opinie.
Indivizii cu această tulburare se caracterizează prin autodramatizare, teatralism şi exprimarea
exagerată a emoţiilor (criteriul 6). Ei îşi pot pune în dificultate amicii şi cunoştinţele printr-o
manifestare publică excesivă a emoţiilor (de ex., îmbrăţişarea cunoştinţelor casuale cu o ardoare
excesivă, plângând necontrolat în ocazii sentimentale minore ori având accese de furie). însă,
emoţiile lor par adesea a apare şi dispare prea de falsificarea acestor emoţii.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionică au un mare grad de sugestibiîitate
(criteriul 7). Opiniile şi sentimentele lor sunt uşor influenţate de alţii şi de capriciile de moment.
Ei pot fi foarte încrezători, în special în persoanele extrem de autoritare pe care ei le văd ca
rezolvare magică a problemelor lor. Au tendinţa de a acţiona pe bază de supoziţii şi de a adopta
convingeri în mod precipitat. Indivizii cu această tulburare consideră adesea relaţiile lor mai

30
intime decât sunt în realitate, prezentând aproape fiecare cunoştinţă ca „scumpul meu, scump
amic” ori se adresează medicilor întâlniţi doar o dată sau de două ori în circumstanţe
profesionale spunându-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile întro fantezie romantică sunt
frecvente.

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate histrionică pot avea dificultăţi în obţinerea
intimităţii emoţionale în relaţiile romantice sau sexuale. Fără a fi conştienţi de aceasta, ei joacă
adesea un rol (de ex., pe cel al unei „victime” sau „prinţese”) în relaţiile lor cu alţii. Pot încerca
să-şi controleze partenerii prin manipulare emoţională sau seducţie la un nivel, în timp ce
manifestă o dependenţă marcată de aceştia la alt nivel. Indivizii cu această tulburare au adesea
relaţii deteriorate cu amicii de acelaşi sex din cauza stilului lor interpersonal provocator sexual
care poate pare o ameninţare pentru relaţiile amicilor lor. De asemenea, aceşti indivizi îşi pot
înstrăina amicii prin pretenţii la atenţie constantă. Ei devin adesea depresivi şi iritaţi când nu sunt
centrul atenţiei. Pot fi dornici de noutate, stimulare şi senzaţii tari, şi au adesea tendinţa de a
deveni penibili prin rutinele lor uzuale. Aceşti indivizi sunt adesea intoleranţi ori frustraţi în
situaţiile care implică întârzierea gratificării, acţiunile lor fiind îndreptate adesea spre obţinerea
imediată a satisfacţiei. Deşi adesea, încep o activitate sau un proiect cu mare entuziasm, interesul
lor poate diminua rapid. Relaţiile pe termen lung pot fi neglijate pentru a face loc febrei unor noi
relaţii.
Riscul real de suicid nu este cunoscut, dar experienţa clinică sugerează că indivizii cu
această tulburare prezintă un risc crescut de gesturi şi ameninţări de suicid pentru a atrage atenţia
şi a impune o asistenţă medicală mai bună. Tulburarea de personalitate histrionică a fost asociată
cu rate mai mari de tulburare de somatizare, de tulburare de conversie şi de tulburare depresivă
majoră. Tulburările de personalitate borderline, narcisistică, antisocială şi dependentă apar
adesea concomitent cu tulburarea de personalitate histrionica.

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Normele de comportament interpersonal, aspect personal şi expresivitate emoţională
variază larg a transverso prin culturi, sexe şi grupe de etate. înainte de a lua în consideraţie
diversele trăsături (de ex., emoţionalitatea, seductivitatea, stilul interpersonal dramatic, căutarea
noutăţii, sociabilitatea, farmecul, impresionabilitatea şi tendinţa la somatizare) spre a evidenţia
tulburarea de personalitate histrionică, este important să se aprecieze dacă ele cauzează
deteriorare sau detresă semnificativă clinic. în condiţii clinice, această tulburare a fost
diagnosticată mai frecvent la femei. Unele studii utilizând evaluări structurate, din contra,
raportează rate de prevalenţă similare la bărbaţi şi femei. Expresia comportamentală a tulburării
de personalitate histrionică poate fi influenţată de stereotipiile rolului sexului. De exemplu, un
bărbat cu această tulburare se poate îmbrăca şi comporta de o manieră identificată adesea ca
„macho” (mascul) şi poate căuta să fie centrul atenţiei prin a face paradă de aptitudini atletice, în

31
timp ce o femeie, de exemplu, poate alege o îmbrăcăminte foarte feminină şi vorbi despre cât de
mult şi-a impresionat ea instructorul de dans.

Prevalenţă
Date cicumscrise la studiile pe populaţia generală sugerează o prevalenţă a tulburării de
personalitate histrionică de aproximativ 2%-3%. Rate de aproximativ 10%-15% au fost raportate
la pacienţii internaţi şi ambulatori din unităţile de sănătate mentală, când este utilizată o evaluare
structurată.

Diagnostic diferenţial
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate histrionică,
deoarece ele au anumite elemente în comun. De aceea, este necesar să se facă distincţie între
aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un individ are
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate histrionică, pot fi diagnosticate şi acestea. Deşi
tulburarea de personalitate borderline poate fi caracterizată, de asemenea, prin căutarea atenţiei,
comportament manipulativ şi emoţii rapid schimbătoare, ea se distinge prin autodistructivitate,
întreruperi coleroase ale unor relaţii strânse şi sentimente cronice de insatisfacţie profundă şi de
perturbare a identităţii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială şi tulburare de
personalitate histrionică au în comun tendinţa de a fi impulsivi, superficiali, căutători de
aventură, imprudenţi, seducători şi manipulativi, însă persoanele cu tulburare de personalitate
histrionică tind a fi mai exagerate în emoţiile lor şi de regulă nu se angajează în comportamente
antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionică sunt manipulativi pentru a obţine
protecţie, pe când cei cu tulburare de personalitate antisocială sunt manipulativi spre a obţine
profit, putere ori vreo altă gratificaţie materială. Deşi indivizii cu tulburare de personalitate
narcisistică doresc, de asemenea, atenţie din partea altora, ei vor de regulă să fie lăudaţi pentru
„superioritatea” lor, pe când indivizii cu tulburare de personalitate histrionică doresc să fie văzuţi
ca fragili şi dependenţi, dacă aceasta le este util în a atrage atenţia. Indivizii cu tulburarea de
personalitate narcisistică pot exagera intimitatea relaţiilor lor cu alţi oameni, însă ei sunt mai
înclinaţi să accentueze statutul de „VIP” ori averea amicilor lor. în tulburarea de personalitate
dependentă, persoana este excesiv de dependentă de alţii pentru laudă şi îndrumare, dar este fără
elementele emoţionale exagerate, stridente, ale tulburării de personalitate histrionice.
Tulburarea de personalitate histrionică trebuie să fie distinsă de modificarea de
personalitate datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor
directe ale unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie, de
asemenea, să fie distinsă de simptomeie care apar îsi asociere cu uzul cronic de o substanţă (de
ex., tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).
Mulţi indivizi pot prezenta trăsături histrionice, însă, numai când aceste trăsături, sunt
inflexibile, dezadaptative şi persistente şi cauzează o deteriorare funcţională sau detresă
subiectivă semnificativă, constituie tulburare de personalitate histrionică.

32
Criteriile de diagnostic pentru personalitatea histrionică
Un pattern pervasiv de emoţionalitate excesivă şi de căutare a atenţiei, începând precoce
în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci (sau rnai
multe) dintre următoarele:
(1) este incomodat în situaţiile în care nu se află în centrul atenţiei;
(2) interacţiunea cu alţii este caracterizată adesea printr-un comportament seducător sau
provocator sexual inadecvat;
(3) prezintă o schimbare rapidă şi o expresie superficială a emoţiilor;
(4) uzează în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenţia asupra sa;
(5) are un stil de a vorbi extrem de irnpresionistic şi lipsit de detalii;
(6) manifestă autodramatizare, teatralism, şi o expresie exagerată a emoţiilor;
(7) este sugestionabii, adică uşor de influenţat de alţii sau de circumstanţe;
(8) consideră relaţiile a fi mai intime decât sunt în realitate.

2.2.4. Tulburarea de personalitate narcisistică


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate narcisistică îl constituie un pattern
pervasiv de grandoare, necesitate de admiraţie şi de lipsă de empatie, care începe precoce în
perioada adultă şi este prezent într-o varietate de contexte.
Indivizii cu această tulburare au un sentiment grandios de autoimportanţă (criteriul 1). în
mod uzual ei îşi supraestimează capacităţile şi îşi exagerează realizările, apărând adesea ca
laudărosi şi exageraţi. Ei pot afirma cu jovialitate ca alţii atribuie aceeaşi valoare eforturilor lor,
şi pot fi surprinşi când lauda pe care o aşteaptă şi pe care cred că o merită nu vine. Adesea, în
aprecierile exagerate ale propriilor lor realizări este implicită o subestimare a contribuţiei altora.
Sunt preocupaţi adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strălucire, frumuseţe ori amor
ideal (criteriul 2). Pot medita la admiraţia şi privilegiile „mult aşteptate” şi se compară pe ei
înşişi în mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistică cred că ei sunt superiori, aparte sau
unici, şi aşteaptă ca şi alţii să-i recunoască ca atare (criteriul 3). Ei pot crede că pot fi înţeleşi şi
trebuie să se asocieze numai cu oameni extraordinari sau cu status înalt şi pot atribui calitatea de
„unici”, „perfecţi” sau „dotaţi” celor cu care sunt asociaţi. Indivizii cu această tulburare cred că
necesităţile lor sunt speciale şi dincolo de orizontul oamenilor comuni. Propria lor stimă de sine
este mărită (adică, „reflectată”) prin valoarea idealizată pe care ei o atribuie celor cu care se
asociază. Ei insistă probabil să aibă de a face numai cu persoane din „top” (doctori, avocaţi,
coafori, instructori) ori sa fie afiliaţi la cele mai bune instituţii, însă devalorizează diplomele
celor care-i dezamăgesc.
Indivizii cu această tulburare solicită în general o admiraţie excesivă (criteriul 4). Stima
lor de sine este aproape permanent foarte fragilă. Pot fi preocupaţi de cât de bine sunt făcuţi si de
cât de favorabil sunt văzuţi de alţii. Aceasta ia adesea forma unei necesităţi constante de atenţie
şi admiraţie. Ei se pot aştepta ca sosirea lor să fie salutată cu o fanfară mare şi se miră dacă alţii

33
nu-i invidiază pentru averea lor. Pot pescui în mod constant complimente, adesea (fu mare
încântare. Un sentiment de îndreptăţire este evident în espectativa nemotivată de tratament
favorabil special a acestor indivizi (criteriul 5). Se aşteaptă să se ocupe cineva de ei şi sunt
deconcertaţi sau furioşi când aşa ceva nu se întâmplă. De exemplu, ei pot considera că nu trebuie
să stea la rând şi că priorităţile lor sunt atât de importante, că ceilalţi trebuie să cedeze, şi apoi se
irită când alţii nu reuşesc să-i ajute în „activitatea lor foarte importantă”. Acest sentiment de
îndreptăţire, cu lipsa de sensibilitate la dorinţele şi necesităţile altora, poate duce la exploatarea
conştientă sau fără intenţie a altora (criteriul 6). Ei se aşteaptă să li se dea tot ce doresc sau cred
ei că le este necesar, indiferent de ce poate însemna aceasta pentru alţii. De exemplu, aceşti
indivizi se pot aştepta la o mare dăruire din partea altora, şi îi pot suprasolicita fără vreo
consideraţie pentru impactul asupra vieţii acestora. Tind să-şi facă amiciţii sau relaţii romantice
numai dacă cealaltă persoană pare dispusă să promoveze scopurile lor ori orice mărire a stimei
de sine a lor. Adesea ei uzurpă privilegii speciale şi resurse suplimentare care cred că îi se cuvin
pentru că ei sunt atât de distinşi.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistică sunt în general lipsiţi de empatie şi au
dificultăţi în a recunoaşte dorinţele, experienţele subiective şi sentimentele altora (criteriul 7). Ei
pot presupune că alţii sunt total interesaţi de prosperitatea lor. Tind să discute propriile lor
interese în detalii inadecvate şi interminabile, în timp ce nu sunt capabili să realizeze că şi alţii
au, de asemenea, sentimente şi necesităţi. Adesea sunt dispreţuitori şi brutali cu alţii, care
vorbesc despre propriile lor probleme sau preocupări. Aceşti indivzi nu sunt preocupaţi de ofensa
pe care o pot provoca remarcile lor (de ex., vorbesc exuberant fostei iubite/ fostului iubit/ că ,,
am acum o relaţie pe viaţă”; se laudă cu sănătatea în faţa cuiva care este suferind). Când
recunosc necesităţile, dorinţele ori suferinţele altora, este posibil ca acestea să fie văzute, în mod
insultător, ca semne de debilitate sau de vulnerabilitate. Cei care vorbesc indivizilor cu tulburare
de personalitate narcisistică descoperă o răceală emoţională şi o lipsă de intere reciproc.
Aceşti indivizi sunt adesea invidioşi pe alţii ori cred că alţii sunt invidioşi pe ei (criteriul
8). Invidiază pe alţii pentru succesele sau averea lor, cred că ei ar merita mai bine realizările,
admiraţia sau privilegiile acelea. Pot devaloriza în mod sever contribuţia altora, în special când
aceştia au primit mulţumiri sau laude pentru realizările lor. Comportamente arogante,
dispreţuitoare caracterizează aceşti indivizi. Ei manifestă adesea snobism, dispreţ sau atitudini de
patronare (criteriul 9). De exemplu, un individ cu această tulburare se poate plânge de
„impertinenţa” sau „stupiditatea” unui chelner stângaci ori încheie o evaluare medicală cu o
apreciere condescendentă a medicului.

Elemente şi tulburări asociate


Vulnerabilitatea în stima de sine face indivizii cu tulburare de personalitate narcisistică
foarte sensibili la „lezarea” prin critică sau frustrare. Deşi pot să nu arate aceasta în afară, critica
poate obseda aceşti indivizi şi-i poate face să se simtă umiliţi, degradaţi, lipsiţi de valoare şi
insignifianţi. Pot reacţiona cu dispreţ, furie sau pot contraataca sfidător. Astfel de experienţe duc
adesea la retragere socială ori la un aspect umil care poate masca şi proteja grandoarea. Relaţiile

34
interpersonale sunt de regulă deteriorate din cauza problemelor care derivă din îndreptăţire,
necesitatea de admiraţie şi desconsiderarea relativă a sensibilităţii altora. Deşi ambiţia, aroganţa
şi încrederea pot duce la realizări mari, performanţa poate fi întreruptă'' din cauza intoleranţei la
critică sau la eşec. Uneori activitatea profesională poate fi foarte scăzută, reflectând lipsa de
dorinţă de a-şi asuma riscul în situaţii competitive ori în alte situaţii în care este posibil eşecul.
Sentimentele de ruşine şi de umilire susţinute şi autocritica însoţitoare pot fi asociate cu retragere
socială, dispoziţie depresivă şi tulburare distimică sau tulburare depresivă majoră. Din contra,
perioadele de grandoare susţinută pot fi asociate cu dispoziţie hipomaniacală. Tulburarea de
personalitate nardsistîcă poate fi, de asemenea, asociată cu anorexia nervoasă şi cu tulburările în
legătură cu o substanţă (în special cu cocaina). Tulburările de personalitate histrionică,
borderline, antisocială şi paranoidă pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistică.

Elemente specifice etăţii şi sexului


Trăsăturile narcisistice pot fi extrem de comune la adolescenţi şi nu indică în mod necesar
faptul că individul va ajunge să aibă tulburarea de personalitate narcisistică. Indivizii cu tulburare
de personalitate narcisistică pot avea anumite dificultăţi în a se adapta îa debutul unor limitări
somatice şi profesionale care sunt inerente în procesul de îmbătrânire. Dintre cei diagnosticaţi cu
tulburare de personalitate narcisistică, 50%-75% sunt bărbaţi.

Prevalenţă
Estimările prevalentei tulburării de personalitate narcisistice merg de la 2% la 16% în
populaţia clinică şi sunt de mai puţin de 1% în populaţia generală.

Diagnostic diferenţial
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate narcisistică
deoarece au în comun anumite elemente. De aceea, este necesar să se facă distincţie între aceste
tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă un individ are
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate narcisistică, pot fi diagnosticate şi acestea. Cei
mai util element în discriminarea tulburării de personalitate narcisistice de tulburările de
personalitate histrionică, antisocială şi borderline ale căror stiluri interactive sunt, respectiv,
cochetăria, cruzimea şi necesitatea, este grandoarea caracteristică tulburării de personalitate
narcisistice. Relativa stabilitate a imaginii de sine precum şi relativa lipsă de autodistructivitate,
impulsivitatea şi preocupările referitoare la abandon ajută, de asemenea, la distingerea tulburării
de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate borderline. Lauda excesivă cu
realizările, o lipsă relativă de manifestare emoţională şi dispreţul faţă de sensibilităţile altora,
ajută la diferenţierea tulburării de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate
histrionică. Deşi indivizii cu tulburări de personalitate borderiine, histrionică şi narcisistică pot

35
solicita mai multă atenţie, cei cu tulburare de personalitate narcisistică necesită în special ca
atenţia să fie admirativă. Indivizii cu tulburări de personalitate antisocială şi narcisistică
împărtăşesc tendinţa de a fi obstinaţi, nesinceri, superficiali, exploatatori şi nonempatici. însă,
tulburarea de personalitate narcisistică nu include în mod necesar caracteristici de impulsivitate,
agresivitate şi escrocare. în afară de aceasta, indivizii cu tulburare de personalitate antisocială pot
să nu fie dornici de admiraţie-şi nu invidiază pe alţii, iar persoanele cu tulburare de personalitate
nardsistica nu au de regulă un istoric de tulburare de conduită în copilărie sau de comportament
infracţional în perioada adultă. Atât în tulburarea de personalitate nardsistica cât şi în tulburarea
de personalitate obsesivo-compulsivă, individul poate afirma aderenţa la perfecţionism şi poate
crede că alţii nu pot face lucrurile la fel de bine. în contrast cu autocritica celor cu tulburare de
personalitate obsesivo-compulsivă, indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica sunt
înclinaţi foarte probabil să creadă că ei au atins perfecţiunea. Susceptibilitatea şi retragerea
socială disting pe cei cu tulburare de personalitate schizotipală sau paranoidă de cei cu tulburare
de personalitate narcisistica. Când aceste trăsături sunt prezente la indivizii cu tulburare de
personalitate nardsistica, ele derivă în primul rând din fricile de a nu avea imperfecţiuni sau
defecte revelate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor episoade maniacale sau
hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispoziţiei ori cu deteriorări funcţionale ajută la
distingerea acestor episoade de tulburarea de personalitate nardsistica. Tulburarea de
personalitate narcisistică trebuie să fie distinsă, de asemenea, de simptomele care pot apare în
asociere cu uzul cronic al unei substanţe (de ex., tulburarea în legătură cu cocaina fără altă
specificaţie).
Mulţi indivizi de mare succes prezintă trăsături de personalitate care pot fi considerate ca
narcisistice. Numai când aceste trăsături sunt inflexibile, dezadaptative şi persistente şi cauzează
o deteriorare funcţională sau o detresă subiectivă semnificativă ele constituie tulburare de
personalitate narcisistică.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistică


Un pattern pervasiv de grandoare (în fantezie şi comportament), necesitatea de admiraţie
şi lipsa de empatie, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte,
după cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) are un sentiment grandios de autoimportanţă (de ex., îşi exagerează realizările şi talentele,
aşteaptă să fie recunoscut ca superior fără realizări corespunzătoare);
(2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strălucire, frumuseţe sau amor ideal;
(3) crede că este „aparte” şi unic şi poate fi înţeles numai de, ori trebuie să se asocieze numai cu,
alţi oameni (sau instituţii) speciali ori cu status înalt;
(4) necesită admiraţie excesivă;
(5) are un sentiment de îndreptăţire, adică pretenţii exagerate de tratament favorabil special ori
de supunere automată la dorinţele saie;
(6) este exploatator interpersonal, adică profită de alţii spre a-şi atinge propriile scopuri;

36
(7) este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să se identifice cu sentimentele şi
necesităţile altora;
(8) este adesea invidios pe alţii sau crede că alţii sunt invidioşi pe el;
(9) prezintă comportamente sau atitudini arogante, sfidătoare.

2.3. Tulburările de personalitate din Grupa C

2.3.1.Tulburarea de personalitate evitantă


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate evitante îl constituie un pattern pervasiv
de inhibiţie socială, sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la evaluarea negativă, care
începe precoce în perioada adultă şi este prezent într~o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitantă evită munca sau activităţile şcolare care
implică un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critică, dezaprobare sau rejecţie
(criteriul 1). Ofertele de promovare în serviciu pot fi declinate, deoarece noile responsabilităţi
pot duce la critici din partea colaboratorilor. Aceşti indivizi evită să-şi facă noi amici, în afară de
cazul când sunt siguri că vor fi simpatizaţi şi acceptaţi fără critică (criteriul 2). Până ce trec o
serie de teste probând convingător contrariul, ceilalţi oameni sunt consideraţi a fi critici şi
dezaprobatori. Indivizii cu această tulburare nu se vor alătura activităţilor de grup atât timp cât
nu există oferte generoase şi repetate de suport şi protecţie. Intimitatea interpersonală este adesea
dificilă pentru aceşti indivizi, deşi ei sunt capabili să stabilească relaţii intime, când există
asigurarea unei acceptări necritice. Ei pot acţiona cu reţinere, au dificultăţi în a vorbi despre ei
înşişi şi îşi reţin sentimentele intime, de frica de a nu fi expuşi, ridiculizaţi sau făcuţi de râs
(criteriul 3). •
Deoarece indivizii cu această tulburare sunt preocupaţi de faptul de a nu fi criticaţi sau
rejectaţi în situaţii sociale, ei pot avea un prag considerabil de scăzut pentru a detecta astfel de
reacţii (criteriul 4). Dacă cineva este uşor dezaprobator sau critic, ei se pot simţi extrem de lezaţi.
Tind a fi timizi, tăcuţi, inhibaţi şi „invizibili” din cauza fricii ca vreo observaţie să nu fie
degradantă sau rejectantă. Se aşteaptă la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilalţi să considere
aceasta ca „eronat”, aşa că pot să nu spună nimic. Reacţionează puternic la indicii subtile
sugestive de batjocură sau deriziune. în dispreţul dorinţei lor de a fi participanţi activi la viaţa
socială, ei se tem să-şi plaseze avutul în mâinile altora. Indivizii cu tulburare de personalitate
evitantă sunt inhibaţi în situaţii interpersonale noi, deoarece ei se simt inadecvati şi au o stimă de
sine scăzută (criteriul 5). Dubiile în legătură cu competenţa socială şi atracţia personală devin
extrem de manifeste în situaţiile care implică interacţiuni cu străinii. Aceşti indivizi se cred ei
înşişi inepţi, inatractivi ca persoană ori inferiori altora (criteriul 6), Sunt extrem de refractari la a-
şi asuma riscuri personale ori îa a se angaja în activităţi noi, deoarece acestea se pot demonstra a
fi incomodante (criteriul 7), Sunt înclinaţi spre exagerarea eventualelor pericole ale situaţiilor
rutiniere, iar din necesitatea lor de certitudine şi siguranţă poate rezulta o restrângere a stilului de
viaţă. Cineva cu această tulburare poate anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus

37
în dificultate de faptul că nu este îmbrăcat corespunzător. Simptome somatice marginale ori alte
probleme pot deveni motiv pentru a evita activităţi noi.

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate evitantă apreciază adesea cm precauţie mişcările şi
expresiile celor cu care vin în contact. Frica şi comportamentul lor tensionat pot provoca
ridiculizare şi deriziune din partea altora, ceea ce, în schimb, confirmă dubiile lor. Sunt foarte
temători în legătură cu situaţia ca ei să reacţioneze la critici prin roşeală sau ţipete. Ei sunt
descrişi de ceilalţi ca fiind „ruşinoşi”, „timizi”, „singuratici” şi „izolaţi”. Problemele majore în
legătură cu această tulburare apar în activitatea socială şi profesională. Stima de sine scăzută şi
hipersensibilitatea la rejecţie sunt asociate cu restrângerea contactelor personale. Aceşti indivizi
pot deveni relativ izolaţi şi de regulă nu au o reţea largă de suport social care să-i poată ajuta în
timpul crizelor. Ei doresc afecţiune şi acceptare, şi pot avea fantezii despre relaţii idealizate cu
alţii. Comportamentele de evitare pot afecta, de asemenea, funcţionarea profesională, deoarece
aceşti indivizi încearcă să evite tipurile de situaţii sociale care pot fi importante pentru
satisfacerea cerinţelor fundamentale ale serviciului ori pentru avansare.
Alte tulburări care sunt diagnosticate în mod frecvent împreună cu tulburarea de
personalitate evitantă includ tulburările afective şi anxioase (în special fobia socială de tip
generalizat). Tulburarea de personalitate evitantă tinde, de asemenea, a fi diagnosticată împreună
cu tulburarea de personalitate borderline şi cu tulburările de personalitate din grupa A
(paranoidă, schizoidă sau schizotipală).

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Pot exista variaţii în gradul în care diferite grupuri culturale şi etnice consideră
neîncrederea şi evitarea ca adecvate. Mai mult decât atât, comportamentul evitant poate fi
rezultatul problemelor de aculturaţie urmând imigrării. Acest diagnostic trebuie să fie utilizat cu
mare precauţie la copii şi adolescenţi, pentru care ruşinea şi comportamentul evitant pot fi
adecvate din punctul de vedere al dezvoltării. Tulburarea de personalitate evitantă pare a fi la fel
de frecventă la bărbaţi şi la femei.

Prevalenţă
Prevalenţa tulburării de personalitate evitante în populaţia generală se cifrează între 0,5%
şi 1%. Tulburarea de personalitate evitantă a fost raportată a fi prezentă la aproximativ 10%
dintre pacienţii ambulatori întâlniţi în clinidle de sănătate mentală.

Evoluţie
Comportamentul evitant începe adesea în perioada de sugar sau în copilărie cu timiditate,
izolare şi frică de străini şi de situaţii noi. Deşi timiditatea din copilărie este un precursor comun
al tulburării de personalitate evitante, la cei mai mulţi indivizi ea tinde să se disipeze progresiv,
pe măsură ce îmbătrânesc. Din contra, indivizii care vor ajunge să dezvolte tulburarea de

38
personalitate evitantă pot deveni tot mai rezervaţi şi evitanţi în adolescenţă şi la începutul
perioadei adulte, când relaţiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante. Există unele
date, precum că la adulţi, tulburarea de personalitate evitantă tinde a deveni mai puţin evidentă
ori a se remite odată cu avansarea în etate.

Diagnostic diferenţial
Se pare că există o mare suprafaţă de suprapunere între tulburarea de personalitate
evitantă şi fobia socială, tipul generalizat, atât de mare că ele pot fi conceptualizări alternative ale
aceloraşi condiţii ori ale unor condiţii similare. Evitarea caracterizează, de asemenea, atât
tulburarea de personalitate evitantă, cât şi panica cu agorafobie, acestea apărând adesea
concomitent. Evitarea în panica cu agorafobie începe de regulă după debutul atacurilor de panică
şi poate varia în funcţie de frecvenţa şi intensitatea acestora. Din contra, evitarea în tulburarea de
personalitate evitantă tinde a avea un debut precoce, absenţa unor precipitanţi evidenţi şi o
evoluţie stabilă.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate evitantă,
deoarece ele au anumite elemente în comun. De aceea, este important să se facă distincţie între
aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un individ are
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate pe lângă tulburarea de personalitate evitantă, pot fi diagnosticate şi acestea. Atât
tulburarea de personalitate evitantă, cat şi tulburarea de personalitate dependentă sunt
caracterizate prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critică şi necesitatea de
reasigurare. însă, focarul primar al preocupării în tulburarea de personalitate evitantă este
evitarea umilirii şi rejecţiei, pe când în tulburarea de personalitate dependentă focarul este centrat
spre a fi luat sub protecţie de cineva. Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitantă şi
tulburarea de personalitate dependentă să apară concomitent. Ca şi tulburarea de personalitate
evitantă, tulburarea de personalitate schizoidă şi tulburarea de personalitate schizotipaiă se
caracterizează prin izolare socială. Indivizii cu tulburare de personalitate evitantă doresc însă să
aibă relaţii cu alţii şi sufăr profund de pe urma singurătăţii lor, pe cînd cei cu tulburare de
personalitate schizoidă sau schizotipaiă pot fi mulţumiţi, şi chiar preferă izolarea lor socială.
Tulburarea de personalitate paranoidă şi tulburarea de personalitate evitantă se caracterizează
ambele prin ezitare în a se încrede în alţii. însă, în tulburarea de personalitate evitantă această
ezitare este datorată maî curând fricii de a nu fi pus în dificultate ori de a nu fi considerat
inadecvat decât fricii de intenţiile maliţioase ale altora.
Tulburarea de personalitate evitantă trebuie distinsă de modificarea de personalitate
datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor directe ale
unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distinsă, de
asemenea, de simptomele care pot apare în asociere cu uzul cronic al unei substanţe (de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).

39
Mulţi indivizi prezintă trăsături de personalitate evitantă. însă, numai când aceste trăsături
sunt inflexibile, dezadaptative şi persistente şi cauzează deteriorare funcţională sau detresă
subiectivă, constituie tulburare de personalitate evitantă.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitantă


Un pattern pervasiv de inhibiţie socială, sentimente de insuficienţă şi hipersensibilitate la
evaluare negativă, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte,
după cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) evită activităţile profesionale care implică un contact interpersonal semnificativ, din cauza
fricii de critică, dezaprobare sau rejecţie;
(2) nu doreşte să se asocieze cu alţi oameni decât dacă este sigur că este apreciat;
(3) manifestă reţinere în relaţiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs ori de a nu fi
ridiculizat;
(4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situaţii sociale,
(5) este inhibat în situaţii interpersonaie noi din cauza sentimentelor de inadecvare;
(6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora;
(7) refuză să-şi asume riscuri personale sau să se angajeze în orice activităţi noi din cauza
faptului că acestea l-ar putea pune în dificultate.

2.3.2. Tulburarea de personalitate dependentă


Elemente de diagnostic
Elementul esenţia1 al tulburării de personalitate dependente îl constituie necesitatea
excesivă şi pervasivă de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un comportament submisiv şi
aderent şi la frică de separare. Acest pattern începe precoce în perioada adultă şi este prezent
într-o varietate de contexte. Comportamentele subrnisive şi de dependenţă sunt destinate să
obţină tutelare şi provin din autoperceperea faptului de a fi incapabil să funcţioneze adecvat, fără
ajutorul altora.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependentă au mari dificultăţi în luarea deciziilor
cotidiene (de ex., ce culoare să aibă cămaşa de purtat la lucru, ori dacă să-şi ia umbrela) fără o
cantitate excesivă de consilii şi de reasigurări din partea altora (criteriul 1). Aceşti indivizi tind a
fi pasivi şi permit altor persoane (adesea uneia singure) să ia iniţiativa şi să-şi asume
responsabilitatea celor mai multe domenii majore ale vieţii lor (criteriul 2). Adulţii cu această
tulburare depind de regulă de un părinte ori de soţ(ie) pentru a decide unde să locuiască, ce fel de
serviciu să aibă şi cu care vecin să fie amic(ă). Adolescenţii cu această tulburare pot permite
părinţilor, lor să decidă cum să se îmbrace ei, cu cine să se asocieze, cum să-şi petreacă timpul
liber şi ce fel de şcoală sau colegiu să urmeze. Această necesitate, ca alţii să-şi asume
responsabilitatea, depăşeşte cererile de asistenţă din partea altora, corespunzătoare situaţiei şi
corespunzătoare etăţii (de ex., necesităţile specifice ale copiilor, persoanelor în etate şi
persoanelor handicapate). Tulburarea de personalitate dependentă poate surveni la un individ
care are o condiţie medicală generală ori o invaliditate severă, dar în astfel de cazuri dificultatea

40
de a lua decizii trebuie să meargă dincolo de cea care ar fi în mod normal asociată cu acea
condiţie sau infirmitate.
Deoarece se tem să nu piardă suportul şi aprobarea, indivizii cu tulburare de personalitate
dependentă au adesea dificultăţi în a-şi exprima dezacordul faţă de alţi oameni, în special faţă de
cei de care sunt dependenţi (criteriul 3). Aceşti indivizi se simt atât de incapabili să funcţioneze
singuri că vor fi de acord cu lucruri pe care le consideră eronate, mai curând decât să rişte
pierderea ajutorului din partea celor la care caută îndrumare. Nu se supără corespunzător pe cei
de al căror suport şi atenţie au nevoie de frica înstrăinării acestora. Dacă preocupările individului
în legătură cu consecinţele exprimării dezacordului sunt reale (de ex., frica reală de pedeapsă din
partea unui soţ abuziv), comportamentul nu trebuie să fie considerat drept indiciu de tulburare de
personalitate dependentă.
Indivizii cu această tulburare au dificultăţi în a iniţia proiecte ori în a face anumite lucruri
în mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsiţi de încredere în sine şi consideră că necesită ajutor
pentru a începe şi realiza sarcinile. Pot aştepta ca alţii să înceapă lucrurile, deoarece sunt
convinşi că de regulă alţii pot face aceasta mai bine. Aceşti indivizi sunt convinşi că ei sunt
incapabili să funcţioneze independent şi se prezintă ei înşişi ca fiind incompetenţi şi necesitând
asistenţă constantă. Ei sunt dispuşi însă să funcţioneze adecvat, dacă li se dă asigurarea că
altcineva îi supervizează şi-i aprobă. Poate exista şi frica de a nu deveni sau de a nu părea mai
competenţi, deoarece ei pot crede că aceasta va duce la abandonare. Pentru că ei se bazează pe
alţii ca să le rezolve problemele, adesea nu învaţă tehnicile existenţei independente, şi ca atare îşi
perpetuează dependenţa.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependentă pot merge foarte departe spre a obţine
tutelare şi suport de la alţii, chiar până la punctul de a se oferi ca voluntari pentru sarcini
neplăcute, dacă un astfel de comportament le aduce supervizarea pe care o necesită (criteriul 5).
Sunt dispuşi să se supună dorinţelor altora, chiar dacă cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a
menţine o legătură importantă va duce adesea la relaţii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face
sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbală, fizică sau sexuală. (De reţinut că acest
comportament trebuie să fie considerat un indiciu de tulburare de personalitate dependentă numai
când poate fi stabilit că individului îi sunt disponibile şi alte opţiuni). Indivizii cu această
tulburare se simt incomodaţi sau lipsiţi de ajutor când sunt singuri, din cauza fricilor lor
exagerate de a nu fi incapabili să aibă grijă de ei înşişi (criteriul 6). Ei se vor „ţine” după alte
persoane importante numai pentru a evita să rămână singuri, chiar dacă nu sunt interesaţi sau
implicaţi în ceea ce se petrece.
Când o relaţie strânsă se termină (de ex., o ruptură cu un(o) iubit(ă); moartea unui tutore),
indivizii cu tulburare de personalitate dependentă pot căuta urgent altă relaţie pentrua le oferi
tutelarea şi suportul pe care-i necesită (criteriul 7). Ei cred că sunt incapabili să funcţioneze în
absenţa unei relaţii strânse, ceea ce face ca aceşti indivizi să devină rapid şi indiscriminativ
ataşaţi de altă persoană. Indivizii cu această tulburare sunt adesea preocupaţi de frica de a nu fi
lăsaţi să-şi poarte singuri de grijă (criteriul 8). Se văd ei înşişi atât de dependenţi de consiliile şi
ajutorul unei alte persoane importante, că sunt preocupaţi de faptul de a nu fi abandonaţi de acea

41
persoană, chiar când nu există motive pentru a justifica astfel de temeri. Pentru a fi considerate
ca probă a acestui criteriu, fricile trebuie să fie excesive şi nejustificate. De exemplu, un bătrân
cu cancer care vine să locuiască în casa fiului său pentru a fi îngrijit prezintă un comportament
de dependenţă care este adecvat, date fiind circumstanţele de viaţă ale persoanei.

Elemente şi tulburări asociate


Indivizii cu tulburare de personalitate dependentă se caracterizează adesea prin pesimism
şi neîncredere în sine şi tind să-şi diminue capacităţile şi calităţile, şi se pot autodescrie ca
„stupizi”. Ei consideră critica şi dezaprobarea ca probe ale lipsei lor de valoare şi îşi pierd
încrederea în ei. Pot căuta superprotecţie şi dominare din partea altora. Funcţionarea profesională
poate fi deteriorată, dacă este necesară o iniţiativă independentă. Ei pot evita posturi de
răspundere şi pot deveni anxioşi când sunt confruntaţi cu luarea unor decizii. Relaţiile sociale
tind a fi reduse la cei câţiva oameni de care individul este dependent. Poate exista un risc crescut
de tulburări afective, anxioase şi adaptare. Tulburarea de personalitate dependentă apare adesea
concomitent cu alte tulburări de personalitate, în special cu tulburările de personalitate
borderline, evitantă şi histrionică. Maladiile somatice cronice ori anxietatea de separare în
copilărie sau adolescenţă pot predispune individul la dezvoltarea acestei tulburări.

Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului


Gradul până la care comportamentele de dependenţă sunt considerate adecvate variază
substanţial în raport cu etatea şi cu grupul sociocultural. Etatea şi factorii culturali trebuie să fie
luaţi în consideraţie în evaluarea pragului diagnostic al fiecărui criteriu. Comportamentul de
dependenţă trebuie să fie considerat caracteristic tulburării, numai când este net în exces faţă de
normele culturale ale individului sau reflectă preocupări puţin realiste.Un accent pus pe
pasivitate, politeţe şi tratament deferent este caracteristic unor societăţi, şi poate fi interpretat în
mod eronat ca trăsătură de personalitate dependentă. La fel, societăţile pot, în mod diferenţiat,
favoriza şi descuraja comportamentul de dependenţă.la bărbaţi şi femei. Acest diagnostic trebuie
să fie utilizat cu mare precauţie, dacă nu chiar deloc, la copii şi adolescenţi, pentru care
comportamentul de dependenţă poate fi corespunzător dezvoltării. în condiţii clinice, această
tulburare a fost diagnosticată mai frecvent la femei, deşi unele studii au raportat procente de
prevalenţă similare printre bărbaţi şi femei.

Prevalenţă
Tulburarea de personalitate dependentă se află printre cele mai frecvent raportate
tulburări de personalitate întâlnite în clinicile de sănătate mentală.

Diagnostic diferenţial
Tulburarea de personalitate dependentă trebuie distinsă de dependenţa care apare ca o
consecinţă a tulburărilor de pe axa I (de ex., tulburările afective, panica şi agorafobia) şi ca
rezultat al condiţiilor medicale generale. Tulburarea de personalitate dependenta are un debut

42
precoce, evoluţie cronică şi un pattern de comportament care nu survine exclusiv în cursul unei
tulburări de pe axa I sau III. Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de
personalitate dependentă, deoarece au în comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important să se facă distincţie între aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor
caracteristice. Dacă însă, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru
una sau mai multe tulburări de personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate dependentă, pot
fi diagnosticate şi acestea. Deşi multe tulburări de personalitate se caracterizează prin elemente
de dependenţă, tulburarea de personalitate dependentă poate fi distinsă prin.comportamentul său
predominant submisiv, reactiv şi aderent. Atât tulburarea de personalitate dependentă cât şi
tulburarea de personalitate borderîine se caracterizează prin frica de abandonare; individul cu
tulburare de personalitate borderline reacţionează însă la abandon cu sentimente de vid
emoţional, furie şi revendicativitate, pe când individul cu tulburare de personalitate dependentă
reacţionează prin concesivitate şi submisivitate crescută, şi caută urgent o relaţie substirutivă
care să-i ofere tutelare şi suport. Tulburarea de personalitate borderîine poate fi distinsă, apoi, de
tulburarea de personalitate dependentă prin patternul tipic de relaţii intense şi instabile. Indivizii
cu tulburare de personalitate histrionică, la fel ca şi cei cu tulburare de personalitate dependentă,
au o necesitate intensă de reasigurare şi aprobare şi pot apare ca fiind puerili şi adezivi. însă,
contrar tulburării de personalitate dependente, care este caracterizată prin modestie şi
comportament docil, tulburarea de personalitate histrionică este caracterizată prin înflăcărare
sociabila cu cereri energice de atenţie. Atât tulburarea de personalitate dependentă cât şi
tulburarea de personalitate evitantă se caracterizează prin sentimente de inadecvare,
hipersensibilitate la critică şi necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate
evitantă au însă o frică intensă de umilire şi de rejecţie, care nu dispare atât timp cât ei nu sunt
siguri că vor fi acceptaţi. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate dependentă au un
pattern de căutare şi de menţinere a legăturilor cu alţii importanţi, mai curând decât evitare şi
retragere din relaţii.
Tulburarea de personalitate dependentă trebuie să fie distinsă de modificarea de
personalitate datorată unei condiţii medicaie generale, în care trăsăturile apar din cauza efectelor
directe ale unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central. De asemenea, ea
trebuie distinsă de simptomele care apar în asociere cu uzul cronic al unei substanţe (de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).
Mulţi indivizi prezintă trăsături de personalitate dependentă, însă, numai când aceste
trăsături sunt inflexibile, dezadaptative şi persistente, şi cauzează o deteriorare funcţională sau o
detresă subiectivă semnificativă constituie tulburare de personalitate dependentă.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependentă


O necesitate excesivă şi pervasivă de a fi tutelat, care duce ia un comportament submisiv
şi adeziv şi la frica de separare, şi care începe precoce în perioada adultă şi este prezent întro
varietate de contexte, după cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele:

43
(1) are dificultăţi în a lua decizii comune fără o cantitate excesivă de consilii şi reasigurări din
partea altora;
(2) necesită ca alţii să-şi asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieţii
lui;
(3) are dificultăţi în a-şi exprima dezacordul faţă de alţii din cauza fricii de a nu pierde suportul
sau aprobarea. Nota: Nu implică frica reală de retribuţie;
(4) are dificultăţi în a iniţia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în
judecata sau capacităţile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motivaţie sau de energie);
(5) merge foarte departe spre a obţine solicitudine şi suport de la alţii, până la punctul de a se
oferi voluntar să facă lucruri care sunt neplăcute;
(6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rămâne singur din cauza fricii exagerate de a nu
fi în stare să aibă grijă de sine;
(7) caută urgent altă relaţie drept sursă de.solicitudine şi suport când o relaţie strânsă se termină;
(8) este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lăsat să aibă grija de sine.

2.3.3.Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă


Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate obsesivo-compulsive îl constituie
preocuparea pentru ordine, perfecţionism, control mental şi interpersonal, în detrimentul
flexibilităţii deschiderii şi eficienţei. Acest pattern începe precoce în perioada adultă şi este
prezent într-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsivă încearcă să menţină un
sentiment de control printr-o atenţie perseverentă pentru reguli, detalii banale, procedee, liste,
planuri ori formă, mergând până acolo încât obiectivul major al activităţii este pierdut (criteriul
1). Ei sunt excesiv de atenţi şi înclinaţi spre repetiţie, acordă o atenţie extraordinară detaliului şi
verificării repetate în căutarea unor posibile erori. Uită de faptul că alţi oameni tind a se enerva
pentru întârzierile şi inconvenientele care rezultă din acest comportament. De exemplu, când
astfel de indivizi rătăcesc o listă cu lucrurile pe care le au de făcut, cheltuie o cantitate extrem de
mare de timp căutând lista, mai curând să piardă câteva minute pentru a o recrea din memorie şi
să treacă apoi ia îndeplinirea sarcinilor. Timpul este rău alocat, cele mai importante sarcini fiind
lăsate pentru ultimul moment. Perfecţionismul şi standardele înalte de eficienţă autoimpuse
cauzează disfuncţie şi o detresă semnificativă la aceşti indivizi. Ei pot deveni atât de implicaţi în
executarea absolut perfectă a fiecărui detaliu al unui proiect, că proiectul nu este terminat
niciodată (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este întârziată de numeroasele
rescrieri consumatoare de timp care, toate, atrag atenţia asupra deficienţei „perfecţiunii”.
Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vieţii individului care nu se află în centrul actual al
activităţii pot cădea în dezordine.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compuisivă manifestă un devotament
excesiv faţă de muncă şi productivitate mergând până la excluderea activităţilor recreative şi a

44
amiciţiilor (criteriul 3). Acest comportament nu este justificat de necesităţi economice. Ei simt
adesea că nu au timp să-şi ia o seară sau o zi liberă spre a face o plimbare ori numai pentru a se
relaxa. Pot amâna o activitate distractivă, cum ar fi un concediu, în aşa fel că aceasta nu survine
niciodată. Când îşi fac timp pentru activităţi recreative sau concedii, se simt incomodaţi dacă nu-
şi iau cu ei ceva de lucru ca să nu-şi „piardă timpul”. Poate exista o mare preocupare pentru
activităţi domestice (de ex., curăţenie repetată excesivă, în aşa fel că „se poate mânca pe jos”).
Dacă îşi petrec un timp cu amicii, aceasta are loc probabil în cursul unei activităţi organizate
convenţional (de ex., sportul). Hobbiurile sau activităţile recreative sunt abordate ca sarcini
serioase necesitând o organizare atentă şi multă muncă pentru a le putea controla. Accentul este
pus pe execuţia perfectă. Aceşti indivizi transformă un joc într-o sarcină structurată (de ex.,
corectează un copil mic pentru că nu a pus inelele pe bară în ordinea corectă; spune unui copil
mic cu mers titubant să-şi conducă tricicleta în linie dreaptă; transformă un joc de baschet într-o
„lecţie” dură).
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compuisivă pot fi excesiv de
conştiincioşi, scrupuloşi şi inflexibili în materie de moralitate,, etică sau valori (criteriul 4). Se
pot forţa pe ei înşişi şi pe alţii să urmeze principii morale rigide şi standarde de conduită foarte
stricte. Pot fi implacabil de autocritici în legătură cu propriile lor erori. Indivizii cu această
tulburare sunt rigid de respectuoşi faţă de autorităţi şi reguli, şi insistă asupra unei supuneri
relativ ad literarn, cu nici o regulă încălcată de circumstanţe atenuante. De exemplu, individul nu
va împrumuta o fisă unui amic pentru a da un telefon, deoarece „nici nu ia şi nici nu dă cu
împrumut” ori pentru că aceasta ar fi ceva „rău” pentru caracterul persoanei. Aceste
particularităţi nu trebuie să fie explicate prin identificarea culturală sau religioasă a individului.
Indivizii cu această tulburare pot fi incapabili să se debaraseze de obiecte uzate sau lipsite
de valoare, chiar dacă acestea nu au nici o valoare sentimentală (criteriul 5). Adesea, aceşti
indivizi admit că sunt „un container de şobolani”. Ei consideră aruncarea obiectelor ca risipă,
deoarece „nu ştii niciodată când îţi poate trebui ceva” şi se supără dacă cineva încearcă să le
arunce lucrurile pe care ei le-au salvat. Soţiile (soţii) sau cei cu care dorm în cameră se pot
plânge de cantitatea, de spaţiu ocupată de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, şi aşa mai
departe.
Indivizii cu tulburare obsesivo-compulsivă suni reticenţi în a delega sarcini ori în a lucra
cu alţii (criteriul 6). Insistă cu obstinaţie şi în mod exagerat, ca orice lucru să fie făcut în maniera
lor şi ca ceilalţi să se conformeze modului lor de a face lucrurile. Adesea dau instrucţiuni foarte
detaliate despre cum trebuie făcute lucrurile (de ex., există un mod şi numai unul de a tunde
gazonul, de a spăla vesela, de a construi un coteţ pentru câine) şi sunt surprinşi şi iritaţi dacă alţii
sugerează alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de ajutor chiar când sunt în întârziere
cu planul, deoarece ei cred că nimeni altcineva nu-1 poate face corect. Indivizii cu această
tulburare pot fi avari şi meschini, şi menţin un standard de viaţă cu mult sub ceea ce îşi pot
permite, considerând că cheltuielile trebuie controlate strict spre a face faţă eventualelor
catastrofe (criteriul 7). Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsivă se
caracterizează prin rigiditate şi obstinaţie (criteriul 8). Ei sunt atât de preocupaţi ca lucrurile să

45
fie făcute în singurul mod „corect”, că sunt deranjaţi de faptul că trebuie să fie de acord cu ideile
altcuiva. Aceşti indivizi îşi fac planul dinainte, în cele mai mici detalii, şi refuză să ia în
consideraţie orice fel de modificări. Preocupaţi total de propriul lor mod de a vedea lucrurile, ei
au dificultăţi în a lua în consideraţie punctele de vedere ale altora. Amicii şi colegii pot fi
frustraţi de această rigiditate constantă. Chiar când indivizii cu tulburare de personalitate
obsesivo-compulsivă recunosc că poate fi în interesul lor să facă un compromis, ei pot refuza cu
obstinaţie s~o facă, argumentând că acesta este „principiul lucrului”.

Elemente şi tulburări asociate


Când regulile şi procedeele stabilite nu dictează răspunsul corect, luarea deciziei poate
deveni un proces consumator de timp, adesea penibil. Indivizii cu tulburare de personalitate
obsesivo-compulsivă pot avea o asemenea dificultate în a decide care sarcini au prioritate sau
care este cel mai bun mod de a efectua o anumită sarcină, că poate niciodată nu întreprind nimic.
Au tendinţa de a se supăra sau mânia în situaţiile în care nu sunt capabili să menţină controlul
asupra mediului lor fizic sau interpersonal, însă mânia nu este exprimată de regulă direct. De
exemplu, o persoană se poate supăra când serviciul într-un restaurant nu este corespunzător, dar
în loc sa se plângă direcţiei, individul se gândeşte cât să lase ca bacşiş. în alte ocazii, mânia poate
fi exprimată printr-o indignare justificată pentru o chestiune aparent minoră. Oamenii cu această
tulburare pot fi extrem de atenţi la statutul lor relativ în relaţiile de dominare-supunere şi pot
manifesta un respect excesiv faţă de o autoritate pe care o respectă şi o rezistenţă excesivă faţă de
o autoritate pe care nu o respectă.
Indivizii cu această tulburare îşi exprimă de regulă afecţiunea într-un mod extrem de
controlat sau de stilat şi pot fi deranjaţi în prezenţa altora care sunt expresivi emoţional. Relaţiile
lor cotidiene au un caracter formal şi serios, iar ei pot fi rigizi în situaţii în care' alţii ar zâmbi şi
ar fi fericiţi (de ex., întâmpinarea iubitei /iubitului/ la aeroport). Se abţin cu grijă să spună ceva
până ce nu sunt siguri că ceea ce spun va fi perfect. Pot fi preocupaţi de logică şi intelect, şi pot fi
intoleranţi la comportamentul afectiv al altora. Adesea au dificultăţi în exprimarea sentimentelor
tandre şi fac rar complimente. Indivizii cu această tulburare pot experienţa dificultăţi
profesionale şi detresă, în special când sunt confruntaţi cu situaţii noi care cer flexibilitate şi
compromis.
Indivizii cu tulburări anxioase, incluzând anxietatea generalizată, tulburarea obsesivo-
compulsivă, fobia socială şi fobiile specifice au o probabilitate crescută de a prezenta o tulburare
de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă.
Chiar dacă este aşa, se pare că majoritatea indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsivă nu au un
pattern de comportament care să satisfacă criteriile pentru această tulburare de personalitate.
Multe dintre elementele tulburării de personalitate obsesivo-compulsive se suprapun peste
trăsăturile personalităţii de „tip A” (de ex., preocupări pentru muncă, competitivitate şi a fi presat
de timp), iar aceste elemente pot fi prezente la oamenii cu risc de infarct miocardic. Poate exista
o asociere între tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă şi tulburările afective şi
tulburările de comportament alimentar.

46
Elemente specifice culturii şi sexului
În evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivocompulsivă,
clinicianul nu trebuie să includă acele comportamente care reflectă habitudini, cutume ori stiluri
interpersonaîe care sunt sancţionate cultural de către grupul de referinţă al individului. Anumite
culturi pun un accent considerabil pe muncă şi productivitate; comportamentele care rezultă la
membrii acelor societăţi nu trebuie să fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate
obsesivocompulsivă. în studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticată de aproximativ1
două ori mai frecvent printre bărbaţi.

Prevalenţă
Studiile care au utilizat evaluarea sistematică sugerează o prevalenţă a tulburării de
personalitate obsesivo-compulsivă estimată la aproximativ 1% în eşantioanele comunitare şi la
aproximativ 3%-10% la indivizii care se pezintă la clinicile de sănătate mentală.

Diagnostic diferenţial
În dispreţul similitudinii în denumire, tulburarea obsesivo-compulsivă este de regulă uşor
de distins de tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă prin prezenţa de obsesii şi
compulsii adevărate. Un diagnostic de tulburare obsesivocompulsivă trebuie luat în considerare
în special când colecţionismul este extrem (de ex., strânge grămezi de obiecte inutile care
prezintă un pericol de incendiu şi face dificil pentru ceilalţi mersul prin casă). Când sunt
satisfăcute criteriile pentru ambele tulburări, ambele diagnostice trebuie înregistrate.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate obsesivo-
compulsivă, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este important să se facă distincţie
între aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă însă, un
individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă, pot fi diagnosticate şi
acestea. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistică pot afirma tendinţa la perfecţionism şi
cred că alţii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca aceşti indivizi să creadă că ei
au atins perfecţiunea, pe când cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsivă sunt de
regulă autocritici. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială sau narcisistică sunt lipsiţi de
generozitate dar indulgenţi cu ei înşişi, pe când cei cu tulburare de personalitate obsesivo-
compulsivă adoptă un stil de a cheltui avar, atât faţă de ei înşişi, cât şi faţă de alţii. Atât
tulburarea de personalitate schizoidă, cât şi tulburarea de personalitate obsesivocompulsivă se
caracterizează prin formalism evident şi detaşare socială. În tulburarea de personalitate obsesivo-
compulsivă, acestea provin din disconfortul cu emoţiile si devotamentul excesiv fată de muncă,
pe când în tulburarea de personalitate schizoidă există o lipsă fundamentală a capacităţii de
intimitate.

47
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă trebuie distinsă de modificarea de
personalitate datorată unei condiţii medicale generale, în care trăsăturile apar datorită efectelor
directe ale unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distinsă,
de asemenea, de simptomele care apar în legătură cu uzul cronic al unei substanţe (de ex.,
tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificaţie).
Trăsăturile de personalitate obsesivo-compulsivă moderate pot fi extrem de adaptative, în
special în situaţiile care recompensează eficienţa crescută. Numai când aceste tulburări surit
inflexibile, dezadaptative, persistente şi cauzează o deteriorare funcţională sau o detresă
subiectivă semnificativă, ele constituie tulburare de personalitate obsesivo-compulsivă.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă


Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecţionism şi control mental şi
interpersonal în detrimentul flexibilităţii, deschiderii şi eficienţei, începând precoce în perioada
adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cel puţin patru (sau mai
multe) dintre următoarele:
(1)este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în aşa măsură că
obiectivul major al activităţii este pierdut;
(2) prezintă perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor (de ex., este incapabil să
realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfăcute standardele sale extrem de stricte);
(3) este excesiv de devotat muncii şi productivităţii, mergând până la excluderea activităţilor
recreative şi a amiciţiilor (nejustificată de o necesitate economică evidentă);
(4) este hiperconştiincios, scrupulos şi inflexibil în probleme de moralitate, etică sau valori (fapt
nejustificat prin identificare culturală sau religioasă);
(5) este incapabil să se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar când acestea nu au nici o
valoare sentimentală;
(6) refuză să delege sarcini sau să lucreze cu alţii în afară de cazul când aceştia se supun exact
modului lui de a face lucrurile;
(7) adoptă un stil avar de a cheltui, atât faţă de sine cât şi faţa de alţii, banii fiind văzuţi ca ceva
ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe;
(8) prezintă rigiditate şi obstinaţie.

Bibliografie
DSM IV –TR „Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale”- Editia a patra
revizuită.

48
49