Ariile Broca si Wernicke

Limbajul permite comunicarea si remodelarea gandurilor si a experientei prin asocierea lor la simboluri arbitrare
care sunt cuntele. Substratul neuronal al limbajului este format dintr-o retea centrata in regiunea perisylana a
emisferei stangi. Zona posterioara a acestei retele este cunoscuta ca aria Wernicke si cuprinde treimea posterioara
a girusului temporal superior si zonele ce inconjoara lobul parietal inferior. O functie esentiala a ariei Wernicke este
de a transforma stimulii senzoriali in reprezentari neuronale sub forma de cunte, astfel incat acestea sa permita
asocieri ce duc la intelegerea sensului. Zona anterioara a retelei limbajului, cunoscuta ca aria Broca, cuprinde
partea posterioara a girusului frontal inferior si zonele ce inconjoara cortexul prefrontal heteromodal. Functia
esentiala a acestei arii este de a transforma reprezentarile neuronale sub forma de cunte in secvente articulate,
astfel incat sa poata fi exprimate in limbaj vorbit. De asemenea, aceasta functie a ariei Broca pare a realiza si
ordonarea cuntelor in propozitii, astfel incat frazele rezultate au o sintaxa (gramatica) corespunzatoare sensului.
Ariile Wernicke si Broca sunt conectate intre ele si cu regiuni parietale posterioare, temporale prefrontale si
perisylene alaturare, realizand o retea neuronala ce serveste diferitele aspecte ale functiei limbajului. Lezarea
oricareia dintre aceste componente sau a conexiunilor lor determina o tulburare a limbajului (afazia). Afazia
trebuie diagnosticata numai cand exista deficite in aspectele formale ale limbajului, cum sunt numirea obiectelor,
alegerea cuntelor, intelegerea sensului, ortografierea si sintaxa. Dizartria si mutismul nu sustin, prin ele insele,
diagnosticul de afazie. Reteaua limbajului demonstreaza o dominanta a emisferei stangi la cea mai mare parte a
populatiei. La aproximativ 90% din dreptaci si 60% din stangaci, afazia apare numai dupa leziuni in emisfera
stanga. La unii indizi nu poate fi distinsa nici o dominanta emisferica pentru limbaj, iar la altii (incluzand o mica
parte din dreptaci) exista o dominanta a emisferei drepte pentru limbaj. Tulburarea de limbaj ce apare printr-o
leziune in emisfera dreapta la un dreptaci este numita afazie incrucisata.
Examen clinic Evaluarea clinica a limbajului trebuie sa includa numirea, vorbirea spontana, intelegerea sensului,
repetitia, citirea si scrisul. Un deficit al numirii (anomia) este singura manifestare cel mai des intalnita la pacientii
afazici. Cand sunt rugati sa numeasca obiecte comune (creion sau ceas de mana) sau partile acestora (guma de
sters, varf, cadran, curea), pacientii nu pot indica cuvantul potrit si folosesc o locutiune pentru descrierea
obiectului respectiv ("ceea ce se foloseste pentru scris\") sau un cuvant gresit (parafazia). Daca pacientii folosesc
un cuvant incorect, dar apropiat ca sens ("stilou\" pentru "creion\"), tulburarea de numire este cunoscuta ca
parafazie semantica; daca cuvantul aproximeaza raspunsul corect, dar este inadecvat din punct de vedere fonetic
("cleion\" pentru "creion\"), atunci tulburarea este cunoscuta ca parafazie fonetica. Cerand pacientului sa
numeasca partile corpului, forma geometrica si componente ale obiectelor (reverul hainei, varful creionului) se
poate determina o forma usoara de anomie la pacientii care altfel pot numi obiectele comune. In cele mai multe
cazuri de anomie, pacientul nu poate gasi cuvantul potrit cand ii este indicat un obiect, dar poate arata obiectul
potrit cand examinatorul pronunta numele acestuia. Aceasta forma de anomie este denumita deficit de numire
unisens. Deficitul de numire dublu-sens apare la pacientii care nu pot gasi nici numele si nici nu pot indica
obiectul, acest deficit fiind intotdeauna asociat cu tulburari de intelegere a limbajului. Vorbirea spontana este
descrisa ca "fluenta\" daca sunt mentinute lungimea frazelor si tonalitatea potrite, sau "nonfluenta\", daca este
poticnita, dizartrica si lungimea medie a frazei este de mai putin de patru cunte. De asemenea, examinatorul
trebuie sa observe daca vorbirea este parafazica sau locutionala, daca exista o lipsa relativa a substantivelor si a
verbelor de actiune, fata de cuntele functionale (prepozitii, conjunctii) si daca ordinea cuntelor, timpurile, sufixele,
prefixele, pluralul si posesivele sunt folosite corect. Comprehensiunea poate fi testata evaluand capacitatea
pacientului de a urmari conversatia, prin intrebari la care se poate raspunde cu "da\" sau "nu\" ("Cainele poate
zbura?\", "Vara ninge?\") sau cerandu-i pacientului sa indice obiectul potrit ("Unde este sursa de lumina din
aceasta camera?\"). Frazele care contin propozitii secundare sau constructii in diateza pasiva ("Daca un tigru este
mancat de un leu, care animal ramane in ata?\") ajuta la evaluarea capacitatii de a intelege structuri sintactice
complexe. Comenzile de a inchide sau deschide ochii, de a se ridica sau a se aseza sau de a se rostogoli nu trebuie
utilizate in evaluarea comprehensiunii in general, deoarece aceste miscari axiale sunt sustinute de sisteme
neuronale din afara retelei limbajului si pot fi realizate corect de pacientii care altfel prezinta deficite profunde ale
comprehensiunii.
Vorbirea repetata este evaluata cerand pacientului sa repete cunte, propozitii scurte sau grupuri de cunte, cum
sunt «Fara "daca\", "si\" sau "dar\"». Testarea vorbirii repetate cu ajutorul cuntelor dificil de pronuntat, cum este
"hipopotam\" sau "extraterestru\" ofera o evaluare mai buna a dizartriei decat a afaziei. Pacientii afazici pot avea
mici greutati in repetarea cuntelor greu de pronuntat, dar cel mai greu le este sa repete un grup de cunte
functionale. Este important sa ne asiguram ca aceste cunte nu depasesc capacitatea de concentrare a pacientului.
Astfel, esecul repetarii reflecta ingustarea capacitatii de concentrare si nu un deficit afazic. Cititul trebuie evaluat
pentru deficitul de a citi cu voce tare, cat si pentru comprehensiune. Scrisul evalueaza erorile de ortografie,
ordinea cuntelor si gramatica. Alexia desemneaza incapacitatea de a citi cu voce tare sau de a intelege cunte
separate sau propozitii simple; agrafia (sau disgrafia) este termenul ce descrie un deficit dobandit in ortografia sau
gramatica limbajului scris.
Fiecare sector al retelei limbajului participa la cateva functii ale limbajului, dar prezinta si specializari localizate. De
exemplu, aria Wernicke ocupa polul lexical-semantic al retelei limbajului, in timp ce aria Broca ocupa polul
sintactic. Acest tip de organizare permite clasificarea afaziei in sindroame clinice specifice si ajuta la determinarea
localizarii anatomice cea mai probabila a bolii neurologice de baza. De asemenea, are implicatii in etiologie si
prognostic (elul 52-2). Sindroamele prezentate mai jos sunt idealizari; sindroamele pure apar rar. Corespondenta
intre deficitele indiduale al functiei limbajului si localizarea leziunii nu consta intr-o relatie rigida si trebuie prita in
contextul modelului de retea. Tinand seama de aceste consideratii, sindroamele afazice pot fi clasificate in
"centrale\", determinate de leziuni in cei doi centri ai retelei limbajului (ariile Wernicke si Broca) si "de
deconectare\", care apar prin leziuni ce intrerup conexiunile acestor centri intre ei si cu celelalte componente ale
retelei.
Afazia Wernicke Comprehensiunea pentru limbajul scris si cel vorbit este alterata. Vorbirea este fluenta si mentine
tonalitatea potrita, dar este intens parafazica si locutionala. Tendinta la erori parafazice poate fi atat de
pronuntata, incat duce la insiruirea unor neologisme care formeaza baza a ceea ce este cunoscut drept
"jargonafazia\". Discursul contine un mare numar de cunte functionale (prepozitii, conjunctii), dar putine
substantive sau verbe care indica actiuni specifice. Astfel, mesajul este bogat, dar nu are valoare informativa. De
exemplu, un barbat de 76 de ani a fost adus la camera de urgenta deoarece incepuse sa vorbeasca "ciudat\" in
timp ce juca carti. In pasajul ce urmeaza incearca sa descrie cum sotia sa i-a aruncat din greseala ceva important,
probabil proteza dentara: "Nu mai avem nevoie ea, a spus ea. Si cu ea cand aceasta era la parter erau dintii un
den dentis dentistul meu. Si s-a intamplat sa fie in geanta ? Cum s-a putut intampla asta? Cum s-a putut intampla
un lucru ca asta Asa ca ea zice ca nu mai avem nevoie de ei Nu credeam ca i-am folosit. Si acum daca am orice
problema oricine ne o luna de acum, patru luni de acum sau sase luni de acum, am un nou dentist. Unde cele
doua doua mici piese de dentist pe care le-am folosit pe care eu toate duse. Daca ea arunca totul ziteaza cativa
prieteni de-ai ei si ea nu poate sa-i arunce\".
Gesturile si pantomima nu imbunatatesc comunicarea. Pacientul nu pare sa realizeze ca limbajul sau este
incomprehensibil si poate deveni furios sau nerabdator cand examinatorul nu poate sa descifreze sensul frazelor
intens parafazice. La unii pacienti acest tip de afazie poate fi insotit de agitatie severa si comportament paranoid.
Un aspect al comprehensiunii, care poate fi conservat, este capacitatea de a executa comenzile legate de
musculatura axiala. Disociatia intre incapacitatea de a intelege intrebari simple ("Cum te cheama?\") la un pacient
care inchide rapid ochii, se ridica sau se rostogoloste cand este rugat sa faca aceste lucruri, este caracteristica
afaziei Wernicke si ajuta la diferentierea acesteia de surditate, boli psihice sau simulare. Pacientii cu afazie
Wernicke nu isi pot exprima gandurile in cunte cu sens potrit si nu pot decodifica intelesul cuntelor oricarui tip de
comunicare. Astfel, acest tip de afazie are atat componente de exprimare, cat si de receptie si nu trebuie
desemnata drept "afazie senzoriala\" sau "afazie de receptie\", doi termeni ce sunt frecvent folositi ca sinonime
pentru afazia Wernicke. in plus fata de vorbirea parafazica si intelegerea dificila a limbajului vorbit, pacientii cu
afazie Wernicke au si vorbire repetata, numire, citit si scris alterate.
Localizarile leziunilor cel mai frecvent asociate cu afazia Wernicke sunt in partea posterioara a retelei limbajului si
tind sa ocupe cel putin zone din aria Wernicke. Un embol in segmentul inferior al arterei cerebrale medii, si mai
ales in ramurile temporale posterioare sau angulare, este cea mai frecventa etiologie (modulul 366). Hemoragia
intracerebrala, infarctul venos, traumatismul cranian sever sau neoplasmul sunt alte cauze. Coexistenta unei
hemianopsii sau a unei anopsii in cadranul superior este frecventa la pacientii cu afazie Wernicke; mai poate fi
intalnita si o aplatizare nazolabiala dreapta usoara, dar in rest examenul fizic este irelevant. Discursul parafazic, cu
neologisme, al unui pacient agitat, al carui examen neurologic este aproape normal, poate duce la suspicionarea
unei boli psihice primare, cum este schizofrenia sau sindromul maniacal, dar existenta altor manifestari ale afaziei
dobandite si absenta antecedentelor psihiatrice lamuresc, de obicei, problema. Prognosticul de recuperare este
rezervat in cele mai multe cazuri; unii pacienti cu afazie Wernicke datorata hemoragiei intracerebrale sau unui
traumatism cranian pot recupera pe masura ce leziunile cauzatoare se ndeca.

Afazia Broca Discursul este lipsit de fluenta, greoi, dizartric si intrerupt de multe pauze in care pacientul isi cauta
cuntele. Este sarac in cunte functionale, dar mai bogat in substantive si verbe cu inteles corespunzator. Ordinea
anormala a cuntelor si utilizarea incorecta a morfemelor de legatura (parti ale cuvantului care indica timpul,
posesivul sau pluralul) duc la agramatism specific. Mesajul este telegrafic, dar contine destule informatii. in pasajul
urmator, un barbat cu afazie Broca, de 45 de ani, isi descrie antecedentele medicale: "inteleg dotorul, dotorul m-a
trimis Merg la spital. Dotorul m-a tinut de-o parte. Doua, tei zile, dotorul m-a trimis acasa\".

Exprimarea verbala poate fi redusa la un mormait sau la un singur cuvant ("da\" sau "nu\"), emis cu diferite
intonatii, in incercarea de a exprima acordul sau dezacordul. in afara de fluenta, sunt alterate si numirea si
vorbirea repetata, intelegerea limbajului vorbit este intacta, cu exceptia frazelor dificile din punct de vedere
sintactic, cu structuri la diateza pasiva sau propozitii secundare. De asemenea, este conservata si
comprehensiunea cititului, cu exceptia incapacitatii specifice de a citi cunte scurte cum sunt conjunctiile sau
pronumele. Ultimele doua caracteristici arata ca afazia Broca nu este doar o tulburare "de exprimare\" sau
"motorie\", ea putand implica si un deficit al intelegerii cuntelor functionale si a sintaxei. Pacientii cu afazie Broca
sunt tematori, frustrati si profund deprimati. Constientizarea starii lor este conservata, spre deosebire de afazia
Wernicke. Chiar si atunci cand vorbirea spontana este intens dizartrica, pacientul poate fi capabil sa articuleze
relativ normal cuntele cantandu-le. Aceasta disociere a fost folosita pentru dezvoltarea unor abordari terapeutice
specifice (terapia intonatiei melodice) pentru tratarea pacientilor cu afazie Broca. Deficitele neurologice aditionale
la acesti pacienti sunt slabiciunea faciala dreapta, hemipareza sau hemiplegia si apraxia bucof aciala caracterizata
prin incapacitatea de a indeplini comenzi motorii ce antreneaza musculatura orofaringiana si faciala (de exemplu,
pacientul nu poate sa sufle pentru a stinge un chibrit sau sa traga lichid printr-un pai). Campul zual este intact
bilateral. Cauza afaziei este cel mai adesea un infarct in aria Broca (circumvolutiunea frontala inferioara; ura 25-l)
si cortexul insular si cel anterior perisylan, datorat ocluziei segmentului superior a arterei cerebrale medii (modulul
366). Leziunile cu efecte de masa, cum sunt tumorile (primare sau metastatice), hemoragiile intracerebrale sau
subdurale sau abcesele se pot prezenta ca afazie Broca. Leziunile mici, limitate la partea posterioara a ariei Broca,
pot duce la un deficit al articularii cuntelor, nonafazic si deseori reversibil. in aceste cazuri, partile intacte ale
retelei limbajului par a fi suficiente pentru a sustine functiile esentiale ale acestuia. Pacientul se prezinta frecvent
cu deficite motorii limitate, de exemplu, slabiciune faciala izolata. in schimb, pacientii cu hemipareza sau
hemiplegie au leziuni mai intinse si perspectivele de recuperare sunt mai putin favorabile. in cazul unui accident
vascular cerebral, recuperarea functiilor limbajului atinge un maxim in cateva luni, dupa care nu se mai
inregistreaza nici un progres.
Afazia globala Discursul este lipsit de fluenta, iar intelegerea limbajului vorbit este sever alterata. Numirea,
vorbirea repetata, cititul si scrisul sunt si ele afectate. Acest sindrom reflecta lezarea combinata a ariilor Broca si
Wernicke si este determinat in general de un accident vascular cerebral ce cuprinde toate ramurile arterei
cerebrale medii in emisfera stanga. La inceput, majoritatea pacientilor sunt muti sau pot pronunta doar cateva
cunte, cum ar fi "buna\" sau "da\". Simptomele asociate sunt hemiplegia dreapta, pierderea sensibilitatii in aceeasi
zona si hemianopsia homonima. Uneori, un pacient cu o leziune in aria Wernicke se va prezenta cu afazie globala
care evolueaza apoi spre afazie Wernicke. in acest caz, alterarea fluentei (care da initial impresia de afazie globala)
apare printr-un mecanism analog cu cel al socului spinal sau diaschizis, cand o disfunctie a unei componente a
retelei duce la o disfunctie la distanta, reversibila a altor componente ale retelei.
Afazia de conducere Vorbirea este fluenta, dar parafazica; comprehensiunea limbajului vorbit este intacta; vorbirea
repetata este sever alterata. Numirea si scrisul sunt si ele afectate. Cititul cu voce tare este alterat, dar intelegerea
textului scris este pastrata. Acest tip de afazie reflecta o intrerupere a conexiunilor intre polii anterior si posterior ai
retelei limbajului. Ca urmare a acestei deconectari, reprezentarea neurala a cuntelor ce se formeaza in aria
Wernicke si regiunile adiacente nu poate fi transmisa in aria Broca pentru a fi integrata in scheme de articulare
corespunzatoare. Leziunile cruta ariile Wernicke si Broca, dar afecteaza caile de proiectie care leaga cele doua
regiuni perisylene sau zonele invecinate, cum este insula sau girusul supramarginal. 

Uneori, o leziune in aria Wernicke determina o afazie Wernicke tranzitorie, care se transforma rapid in afazie de
conducere. Vorbirea parafazica in afazia de conducere interfera cu capacitatea de exprimare a sensului, dar acest
deficit nu este nici pe departe atat de sever ca cel ce apare la pacientii cu afazia Wernicke. Semnele neurologice
asociate in afazia de conducere variaza in functie de localizarea leziunilor primare.
Afazia transcorticala nonfluenta (afazia motorie transcor-ticala) Caracterele clinice sunt asemanatoare cu cele ale
afaziei Broca, dar vorbirea repetata este intacta, iar agramatismul poate fi mai putin pronuntat. Restul examenului
neurologic poate fi normal sau poate sa existe o hemipareza dreapta. Leziunea lasa centrul retelei neuronale
intact, dar il deconecteaza de ariile prefrontale ale cortexului. Localizarile caracteristice ale leziunilor sunt
jumatatea anterioara a zonei de intretaiere vasculara, situata intre teritoriile arterei cerebrale anterioare si ale celei
medii sau cortexul motor suplimentar in teritoriul arterei cerebrale anterioare.
Afazia transcorticala fluenta (afazia senzoriala transcorticala) Caracterele clinice sunt asemanatoare celor din afazia
Wernicke, dar vorbirea repetata este intacta. Leziunea deconecteaza centrul retelei limbajului de alte arii de
asociatie tempo-roparietale. Hemianopsia poate fi unul din simptomele neurologice asociate. Afazia transcorticala
fluenta poate fi asociata cu leziuni cerebrovasculare (de exemplu, infarct in partea posterioara a zonei de
intretaiere vasculara) sau neoplasme ce cuprind cortexul temporoparietal, posterior de aria Wernicke.
Afazia de izolare Acest sindrom rar reprezinta o combinatie a celor doua afazii transcorticale. Comprehensiunea
este sever alterata, iar discursul este lipsit de sens. Pacientul poate repeta fragmente ale unei conversatii pe care o
aude (ecolalia), ceea ce indica faptul ca mecanismele neuronale ale vorbirii repetate sunt crutate intr-o oarecare
masura. Aceasta stare reflecta functionarea patologica a retelei limbajului cand aceasta este izolata de alte regiuni
ale creierului. Leziunile nu sunt repartizate uniform si pot fi determinate de anoxie,intoxicatie cu monoxid de
carbon sau de infarctul complet al zonei de intretaiere vasculara. Ariile Broca si Wernicke sunt crutate, dar exista
leziuni in cortexul temporal, parietal si frontal din jurul acestora.
Afazia anomica Acest tip de afazie poate fi considerat drept sindrom de "disfunctie minima\" a retelei limbajului.
Articularea, comprehensiunea si vorbirea repetata sunt intacte, dar insusirea, gasirea cuntelor si ortografia sunt
alterate. Discursul este bogat in cunte functionale, dar sarac in substantive si verbe care denota actiuni specifice.
Vorbirea este fluenta, dar parafazica, locutionala si lipsita de informatii. Localizarea leziunii poate fi oriunde in
reteaua limbajului din emisfera stanga, inclusiv girusurile temporale mijlociu si inferior. Afazia anomica este cea
mai frecventa tulburare a limbajului care apare dupa traumatismele craniene si encefalopatiile meolice. De
asemenea, este cea mai comuna afazie intalnita in boala Alzheimer. Tulburarea limbajului in boala Alzheimer
evolueaza aproape intotdeauna spre afazie fluenta (de exemplu, afazia anomica, Wernicke, de conducere sau
transcorticala fluenta). Debutul insidios si progresiunea implacabila a tulburarii de limbaj nonfluente (afazia Broca
sau transcorticala nonfluenta) pot fi intalnite la pacientii cu sindromul afaziei primare progresive, o boala
degenerativa asociata cel mai frecvent cu pierderi neuronale focale nespecifice sau boala Pick.
Surditatea verbala pura Acesta nu este un adevarat sindrom afazic deoarece deficitul de limbaj este modal-
specific. Cel mai frecvent, leziunile sunt fie bilaterale, fie localizate in partea stanga a girusului temporal superior.
Efectul net al leziunilor de baza este intreruperea fluxului de informatii din cortexul de asociatie unimodal al auzului
spre aria lui Wernicke. Pacientii cu acest sindrom nu au nici o dificultate in a intelege textele scrise si se pot
exprima foarte bine atat oral, cat si in scris. Acesti pacienti nu sunt cu adevarat surzi si nu au greutati in a
reactiona si interpreta zgomotele din mediu, deoarece cortexul primar al auzului si centrii subcorticali ai auzului
sunt intacti. Totusi, datorita faptului ca informatia auzita nu poate fi transmisa in reteaua limbajului, aceasta nu
poate fi decodificata in reprezentari neuronale ale cuntelor si pacientul reactioneaza ca si cum aude o limba straina
ce nu poate fi descifrata. Pacientii cu acest sindrom nu pot repeta ceea ce aud, dar nu au dificultati in numirea
obiectelor. in timp, pacientii cu surditate verbala pura invata sa citeasca dupa buze si starea lor poate parea
ameliorata la o examinare superficiala. Simptomele neurologice aditionale pot lipsi, dar reactiile paranoide de
agitatie sunt frecvente. Leziunile cerebro-vasculare sunt cele mai frecvente cauze ale acestui sindrom.
Alexia pura fara agrafie Acest sindrom este echivalentul zual al surditatii verbale pure. Leziunile (de obicei o
combinatie intre leziunile cortexului occipital stang si ale partii posterioare a corpului calos - spleniumul) intrerup
transmiterea stimulilor zuali catre reteaua limbajului. Apare, de obicei, o hemianopsie dreapta, dar centrul retelei
limbajului ramane intact. Pacientul intelege limbajul vorbit si poate vorbi la randul sau, numeste obiectele din
hemicampul zual stang, repeta si scrie. Totusi, pacientul se comporta ca si cum ar fi analfabet cand este rugat sa
citeasca chiar si cele mai simple fraze, deoarece informatia zuala a cuntelor citite (prezentate in hemicampul zual
intact) nu poate ajunge in reteaua limbajului. Dupa cum afirma Greschwind, obiectele din hemicampul zual stang
pot fi numite corect, deoarece activeaza asociatii non-zuale in emisfera dreapta, care poate, in schimb, sa
acceseze reteaua limbajului prin caile transcalosale anterior catre splenium. Pacientii cu acest sindrom pot pierde si
abilitatea de a numi culori, desi le pot potri. Aceasta manifestare este denumita anomia culorilor. Cea mai
frecventa cauza a alexiei pure este o leziune cerebrovasculara in zona de distributie a arterei cerebrale posterioare
sau un neoplasm infiltrant in cortexul occipital stang, cuprinzand atat radiatiile optice cat si fibrele incrucisate ale
spleniumului. Deoarece artera cerebrala poste-rioara iriga si componentele temporale mediale ale sistemului
limbic, pacientii cu alexie pura pot manifesta si amnezie, dar aceasta este de obicei tranzitorie.
Afemia Aceasta este debutul acut al unei alterari severe a fluentei (frecvent mutism) care evolueaza, in timp, spre
o vorbire soptita, ragusita. Cititul, scrisul si comprehensiunea sunt intacte, astfel incat acesta nu este un sindrom
afazic adevarat. Pot fi prezente leziuni partiale ale ariei Broca sau leziuni subcorticale care ii intrerup conexiunile cu
alte zone ale creierului. Ocazional, leziunea poate fi localizata pe versantul medial al lobilor frontali si poate implica
cortexul motor suplimentar al emisferei stangi.
Apraxia Apraxia este termenul generic care desemneaza un deficit motor complex ce nu poate fi atribuit unei
disfunctii piramidale, extrapiramidale, cerebeloase sau senzoriale si care nu este determinat de incapacitatea
pacientului de a intelege sensul comenzii. Forma intalnita cel mai frecvent in clinica este apraxia ideomotorie.
Comenzile de a indeplini un act motor specific ("tuseste\", "sufla un chibrit\") sau de a mima folosirea unui obiect
comun (pieptan, ciocan, pai sau periuta de dinti), in absenta acestuia, nu pot fi urmate. Capacitatea pacientului de
a intelege comanda este demonstrata prin prezentarea mai multor miscari, din care pacientul o poate recunoaste
pe cea corecta. Unii pacienti cu acest tip de apraxie pot emite miscarea corecta (dupa ce ii este prezentata de
examinator) si nu au nici o dificultate cand li se inmaneaza obiectul real, ceea ce indica faptul ca mecanismele
senzoriale si motorii necesare pentru miscare sunt intacte. Apraxia ideomotorie reprezinta deconectarea retelei
limbajului de sistemele motorii piramidale: comenzile de a executa miscari complexe sunt intelese, dar nu pot fi
transmise catre ariile motorii corespunzatoare, chiar daca mecanismul motor implicat este intact. 

Apraxia bucofaciala implica deficitele apraxice ale fetei si ale gurii. Apraxia membrelor include deficite apraxice in
miscarea mainilor si a picioarelor. Apraxia ideomotorie este asociata frecvent cu sindroame afazice, in special
afazia Broca si cea de conducere. Prezenta afaziei ideomotorii nu poate fi demonstrata la pacientii cu dificultati de
intelegere a limbajului. Dupa cum s-a aratat mai sus, capacitatea de a indeplini comenzi ce implica musculatura
axiala ("inchide ochii\", "ridica-te\") este suplinita de diverse cai si poate fi intacta la pacientii cu apraxie si afazie
severe. Pacientii cu leziuni ale corpului calos anterior pot prezenta un tip special de apraxie ideomotorie, limitata la
jumatatea stanga a corpului. Din moment ce utilizarea obiectelor reale nu este tulburata, apraxia ideomotorie, prin
ea insasi, nu produce nici o limitare in actitatea de zi cu zi.
Alte doua tipuri de apraxie sunt apraxia ideativa si cea kinetica. Apraxia ideativa desemneaza un deficit in
executarea unei succesiuni de miscari avand o finalitate la pacienti care nu au dificultati in realizarea separata a
componentelor succesiunii. De exemplu, cand este rugat sa ia un stilou si sa scrie, insiruirea miscarilor de a scoate
capacul stiloului, de a pune capacul la celalalt capat si, indreptand varful spre foaie, de a incepe sa scrie, poate fi
intrerupta si pacientul incearca sa scrie cu celalalt capat al stiloului sau fara sa indeparteze capacul acestuia. Astfel
de dificultati in a urmarii succesiunea miscarilor apar, de obicei, in starile confuze si dementa, mai degraba decat
dupa leziuni focale asociate cu afazie. Apraxia kinetica a membrelor implica o lipsa de indemanare in folosirea
obiectelor, care nu poate fi atribuita disfunctiilor senzoriale, cerebeloase, piramidale sau extrapiramidale. Aceasta
stare poate aparea dupa leziuni focale in cortexul premotor sau in degenerescenta ganglionara corticobazala.
Sindromul Gertsmann Asocierea acalculiei (alterarea aritmeticii simple), disgrafiei (alterarea scrisului), anomiei
degetelor (incapacitatea de a numi degetele separat, cum ar fi indexul sau degetul mare) si confuziei dreapta-
stanga (incapacitatea de a spune daca o mana, un picior sau un brat al pacientului sau al examinatorului se afla pe
partea stanga sau dreapta a corpului), este cunoscuta sub numele de sindrom Gertsmann. in elaborarea acestui
diagnostic este important de silit daca dificultatile de numire a degetelor mainii sau confuzia dreapta-stanga nu fac
parte dintr-un sindrom generalizat de anomie si daca pacientul nu este afazic si in alte printe. Cand sindromul
Gertsmann apare izolat, este de obicei asociat cu lezarea lobului parietal inferior (in special a girusului angular) in
emisfera stanga.
Aprozodia Variatia accentelor melodice si intonatiei influenteaza sensul si impactul limbajului vorbit. De exemplu,
propozitiile "X este destept.\" si "X este destept?\" contin aceleasi cunte si au aceeasi sintaxa, dar transmit mesaje
diferite datorita diferentelor in intonatie si in accentul cu care sunt rostite. Acest aspect al limbajului este denumit
prozodie. Lezarea ariilor perisylene in emisfera dreapta poate interfera cu prozodia vorbirii si poate duce la
sindroame de aprozodie. Ross a subliniat faptul ca lezarea regiunilor emisferei drepte ce corespund ariei lui
Wernicke produce o alterare mai mare in decodificarea prozodiei vorbirii, in timp ce lezarea regiunilor emisferei
drepte corespunzatoare ariei Broca determina o tulburare mai mare in capacitatea de a utiliza prozodia potrit
sensului in limbajul vorbit. Ultimul deficit este cel mai comun tip de aprozodie identificat in practica clinica -
pacientul utilizeaza un limbaj corect din punct de vedere gramatical, cuntele fiind si ele folosite corect, dar frazele
sunt pronuntate monoton, ceea ce interfera cu abilitatea de a transmite un anumit mesaj sau stare emotionala.
Pacientii cu acest tip de aprozodie dau impresia gresita ca sunt deprimati sau indiferenti.

Afazia subcorticala Sindroamele afazice majore prezentate in elul 25 -2 sunt clasificate in functie de localizarea
leziunilor corticale. Totusi, afectarea componentelor subcorticale ale retelei limbajului (de exemplu, capul nucleului
caudat si talamusul emisferei stangi) poate si ea duce la afazie. Sindroamele ce apar sunt asocieri de deficite in
diverse aspecte ale limbajului, dar rareori corespund tiparelor specifice descrise in elul 25-2. Afazia anomica
insotita de dizartrie sau afazie fluenta cu hemipareza reprezinta o deere de la sindroamele majore enumerate in
elul 25-2 si trebuie sa ridice suspiciunea unei leziuni subcorticale.