EXAMENUL CLINIC.

MANEVRE OBLIGATORII

PENTRU STUDENTII ANULUI III

 Toate manevrele din lista pt anul II semiologie..

 Examenul tegumentelor si mucoaselor prin inspectie si palpare (tegumente
si mucoasa orala, conjuctivala). Masurarea temperaturii cutanate
Masurarea temperaturii cutanate:

Temperatura corpului uman are o valoare medie de 37 grade Celsius. Ea variaza in mod normal
de la 36,5 grade Celsius (catre ora 3 dimineata) la 37,2 grade Celsius (catre ora 6 seara).

Febra la adult:

-peste 37,20 C, masurata axial (timp de 4-5 min)

-peste 37,50 C, masurata oral

-peste 380 C, masurata rectal

 Pozitii si explicarea adoptarii lor

Pozitie antalgica:

-decubit ventral (ex in ulcerul penetrant in pancreas)

-decubit lateral drept ( in pleurite stg, in pleurezii dr)

-decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse (in iritatiile
peritoneale)

Pozitie functionala:

-ortopneea (pozitie sezanda) din insuficienta ventriculara stg

-pozitia genu-pectorala (a rugaciunii mahomedane) in pericardite cu cantitate mare de lichid.

Pozitii impuse de boala (meningite):

-opistotonus: corpul in decubit dorsal seamana cu un arc cu convexitatea privind in sus.

-pleurostotonus: corpul in decubit dorsal seaman cu un arc cu concavitatea privind in sus.

-emprostotonus: corpul in decubit lateral drept seaman cu un arc, punctele de sprijin fiind
umarul si glezna de partea respectiva.
  Examenul mersului
-la pacienti cu hemipareza: scaderea fortei muscular de partea afectata.

-pareza de nerv sciatic popliteu extern: abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului; mers
stepat, mersul pe calcai imposibil.

-boala Parkinson: pasi marunti , tarsindu-si picioarele, se inclina in fata din talie (pozitie
garbovita).

 Faciesurile din
-paralizia de nerv facial:

Paralizia centrala: asimetria cuprinde numai etajul inferior al fetei (coltul gurii lasat in jos de partea
afectata).

Paralizia periferica(fenomenul Bell): in jumatatea afectata, bolnavul nu poate incretii fruntea si inchide
ochiul.

-boli pulmonare:

Facies vultuos (rosu, congestiv) in stari febrile.

In BPOC: “pink puffers” –gafaitori roz (cand predomina emfizemul); “blue bloaters” – cianoza se asociaza
faciesului buhait (cand predomina bronsita cronica.

-boli cardio-vasculare:

Facies mitral (din stenoza mitrala): buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii-cianotici.

Facies Shattuck (oliv) (din stenoza tricuspidiana) combinatie de culori, prin combinarea cianozei cu
icterul.

-boli de colagen:

Faciesul din lupusul eritematos sistemic: eruptii eritemato-scoamoase in “vespertilio” (in fluture) pe
piramida nazala si pometi.

Faciesul din sclerodermie: “in icoana bizantina”, cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas subtiri.

Faciesul din dermatomiozita: cu pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate si hipomimie.

-boli endocrine:

Facies din afectiuni hipofizare:

-Facies acromegalic: cresterea circumferintei capului, prognatism (mandibula in “galos”), cresterea

piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate.

-Facies cushingoid: aspect de “luna plina”, cu pometi hiperemici, accentuarea pilozitatii la femei.
-Facies infanto-senescent (din nanismul hipofizar): aspect infantile dar cu multe riduri.

Facies in afectiuni tiroidiene:

-Facies in Basedow: exoftalmie (protruzia globilor ocular, spasmul muschiului ridicator al pleoapei
superioare (semnul Dalrymple), tremor al pleoapei superioare (semnul Rosenbach), clipit rar (semnul
Stellwag), pigmentare perioculara (semnul Jellinek); tegumente subtiri, calde, umede.

-Faciesul in mixedem: inexpresiv, buhait, cu o privire inexpresiva, adormita, piele aspra, rugoasa, groasa,
uscata, palida-ceroasa; nas trilobat, macroglosie, alopecie.

 Recunoasterea principalelor tipuri constitutionale

-normolin: atletic

-brevilin: mic si indesat

-longilin: cu membre lungi si subtiri; stenic: cu musculature dezvoltata; astenic: cu musculature flasca.

 Modificarea starii de nutritive

-determinarea IMC=greut (kg)/inalt2 (m2)

-valori normale: 18-25

-valori patologice: 25-29,9 – supraponderali; peste 30 – obezitate.

Palparea tiroidei
Palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mâini pe gâtul acestuia; de obicei pacientul
este rugat să înghită în timpul palpării; se apreciază dimensiunea şi consistenţa glandei precum
şi prezenţa unor eventuali noduli.

Semnul Chwostek
-Semnul Chwostek: spasm muscular facial, localizat la buza superioara, dupa percutia nervului
facial.

Examenul sanilor
Palpare

Pacienta duce unul din brate la ceafa sau pe umarulexaminatorului, care palpeaza cu toata palma, sanul
de partea bratului ridicat. Palparea se face in cercuri concentrice de la bazele sanilor pana la areola
mamara inclusiv aceasta. Nu este gresit daca reveniti si insistati pe fiecare cadran in parte. Acelasi lucru
se repeta si pentru celalalt san.

Examenul articulatiilor prin inspectie si palpare (deformari, cracmente)

Examenul clinic va determina daca acuzele musculoscheletale sunt: (1) de origine articulara sau
nearticulara, (2) de natura inflamatorie sau neinflamatorie, (3) acute sau cronice, (4) localizate,
diseminate sau sistemice. Examenul fizic trebuie sa determine daca este vorba despre o tumefactie
articulara propriu-zisa cauzata de un revarsat lichidian sau o proliferare sinoviala, despre o afectare
nonarticulara sau periarticulara, care de obicei se extinde dincolo de limitele articulatiei normale, sau
despre o extindere globala a spatiului sinovial. Efuziunea sinoviala poate fi diferentiata de hipertrofia
sinoviala sau de hipertrofia osoasa prin palpare si manevre specifice. De exemplu, efuziuni lichidiene
mici si moderate la nivelul genunchiului pot fi identificate prin prezenta „socului rotulian\" sau „semnul
balotarii rotulei\". Lichidul de la nivelul burselor (de ex. la nivelul bursei olecraniene sau prepatelare)
acopera contururile osoase si este fluctuant, cu marginile bine definite. Stabilitatea articulara poate fi
determinata prin palpare sau prin aplicarea manevrelor de stress. Subluxatia sau dislocarea, care pot fi
secundare unor cauze traumatice, mecanice sau inflamatorii, pot fi identificate prin inspectie si palpare.
Volumul articular poate fi pus in evidenta prin palpare. Distensia capsulei articulare se insoteste de
obicei de durere. Pacientul va incerca sa diminue intensitatea durerii prin mentinerea articulatiei in
pozitia de presiune intraarticulara minima cu volum maxim, reprezentata de obicei de semiflexie.

Clinic, distensia capsulei articulare poate fi evidentiata prin tumefactie evidenta, deformari in flexie,
voluntare sau fixe, limitarea gradului de mobilitate -in special a extensiei - miscare care scade volumul
articular. Fiecare articulatie trebuie mobilizata pasiv prin toate tipurile de miscari posibile in articulatia
respectiva (incluzand in functie de caz flexia, extensia, rotatia, abductia, adductia, supinatia, pronatia,
deviatia laterala sau mediala). Limitarea miscarilor este frecvent determinata de revarsat lichidian,
durere, deformare sau contractura. Contracturile pot reflecta antecedente de inflamatie sinoviala sau
traumatisme.

Crepitatiile articulare pot fi simtite in cursul palparii sau a manevrelor si pot fi importante in osteoartrita.

Manevra Lasegue=Manevra de elongatie a nervului sciatic.

Manevra Lasegue: flexia coapsei pe sold cu genunchiul intins (miscarea este efectuata de catre medic, la
pacient) provoaca dureri pe traiectul nervului sciatic.

Reflexe osteotendinoase

Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne
contractate.

Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare
extensia labei piciorului.

Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si a
celorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski).

Manevra Romberg
Pacientul, in pozitie verticala, cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite, este rugat sa inchida
ochii; in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde, bolnavul nu poate mentine aceasta
pozitie.

Proba indice nas:

Proba deget-nas: in ataxia cerebeloasa. La solicitarea de a-si duce indexul la varful nasului,
bolnavul se opreste inainte de tinta sau trece dincolo de ea, izbindu-si degetele de obraz, frunte
sau nas.

Proba adiadocokineziei:
In ataxia cerebeloasa, apare incapacitatea de a executa miscari alternative successive. Evidentiata
prin:proba marionetelor, proba flexiei si extensiei degetelor mainilor, proba baterii tobelor, proba flexiei
plantare si dorsale a picioarelor.

Aparatul respirator
1.Inspectia toracelui

Modificări globale.

Toracele emfizematos (cilindric, în butoi) se caracterizează prin creşterea diametrului antero-

posterior având tendinţă de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se şterg, gâtul pare
scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare în inspir permanent, ampliaţiile respiratorii se
reduc simetric.

Toracele conoid se caracterizează prin lărgirea aperturii inferioare. Se întâlneşte în ascite

voluminoase.

Toracele paralitic se caracterizează prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea

acestuia. Nu are semnificaţie patologică.

Toracele globulos se caracterizează prin deschiderea mai accentuată a aperturii superioare. A fost
descris la tineri cu tuse iritativă cronică, în adenopatie tuberculoasă intertraheobronşică.

Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuată a regiuni sternale inferioare şi a

scrobiculum cordis. Fără semnificaţie patologică.

Toracele cifoscoliotic, în general consecinţa unui morb Pott toracic, cu cifoză şi scolioză angulară a
coloanei toracice în care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburările cronice de ventilaţie
pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic.

Modificări localizate:
Sunt reprezentate fie de retracţii, fie de bombări ale unei anumite regiuni toracice.
Astfel, retracţia regiunii supra- şi subclaviculare se poate remarca în atelectazia lobului superior,
în pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracţia regiunii bazale poate fi întâlnită în simfize pleurale
întinse. Retracţia poate interesa uneori întreg hemitoracele în fibrotorax sau în atelectazia masivă a unui
plămân. Bombări ale bazei se pot întâlni în revărsate pleurale masive. Se pot observa bombări ale
regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi întâlnite în
empiemul de necesitate (pleurezie cu tendinţă de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze.
În sindromul Tietze (condrita costosternală) se poate produce tumefierea dureroasă localizată a
cartilajului respectiv. Retracţia bilaterală a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevărate şanţuri
(şanţurile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, aşa cum pot fi şi tumefierile prin hiperostoză ale
articulaţiilor costocondrale (mătăniile costale).
 Explorarea dinamicii respiratorii prin inspecţie permite observarea tipului respirator, costal
superior la femei şi costodiafragmatic la bărbaţi. Inversarea tipului poate sugera afectări ale aparatului
respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecvenţa respiratorie, participarea eventuală a
musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator.
Ampliaţia respiratorie maximă se poate examina atât prin inspecţie cât şi prin palpare.
Circulatia colaterala toracala poate fi determinata de:

-Compresia pe vena cava superioara, din afectiuni mediastinale

-Anevrismul aortei ascendente poate comprima vena cava superioara, generand cianoza in
jumatatea superioara a corpului, circulatie venoasa colaterala a trunchiului si edem “in pelerina”.

2.Palparea

-transmiterii vibratiilor vocale;

Explorarea prin palpare a vibraţiei vocale furnizează informaţii asupra modificării densităţii
parenchimului pulmonar şi /sau a unei eventuale modificări structurale ce împiedică transmiterea
acesteia la peretele toracic.

Se recomandă următoarea tehnică: bolnavul pronunţă cu voce tare, tărăgănată, cu aceeaşi

intensitate, cuvinte cu dentale multe (“treizeci şi trei” etc.); cu palma aceleiaşi mâini se explorează
vibraţia vocală în regiuni simetrice (vârfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibraţiei vocale
poate fi scăzută când stratul subcutanat este îngroşat ca în obezitate şi poate fi mai accentuată când
peretele toracic este subţire (la bolnavi emaciaţi). Fiziologic vibraţia vocală se transmite mai accentuat la
baza dreaptă, datorită lumenului mai mare şi verticalităţii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea
mai exactă a limitei diminuării sau dispariţiei vibraţiei locale în regiunea bazală se poate folosi marginea
cubitală a mâinii (manevra Eichorst).

-Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii, sau ampliatia:

-Ampliatia varfurilor: examinatorul sta in spatele sau lateral de bolnav, cu mainile pe umerii
acestuia si degetele in fosele supraclaviculare; bolnavul este rugat sa respire profund si se urmareste
expansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare.

-Ampliatia bazelor: examinatorul sta in spatele bolnavului, isi aseaza mainile pe partea
posterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-V perpendicular pe directia coastelor. Se fixeaza podul
palmei pe torace si, cu varful degetelor indoite se agata un spatiu intercostals. In inspire profund se
simte ruland o coasta sub degete.

3.Percutia toracelui

-sonoritatea normala:

Toracele trebuie percutat in intregime, anterior, lateral si posterior. La bolnavul asezat, atat fata
anterioara cat si posterioara se percuta mai comod stand lateral dreapta fata de torace. Axila se percuta
pe linia axilara medie, bolnavul stand cu membrul superior ridicat , cu mana pe cap. La bolnavul in
decubit dorsal, se percuta usor fata anterioara a toracelui.

Se percuta simetric fiecare regiune.

Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la baza
gatului spre exterior. Se delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzile
Kronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare.

Se percuta apoi zonele interscapulo-vertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern.

Nu se percuta zona scapulara.

Axilele se percuta de la varf pana la baza, pe linia axilara medie.

Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare; se continua cu percutia in fiecare
spatiu intercostal, pe linia medioclaviculara. In partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei a 6 a se
intalneste matitatea hepatica; in partea stanga, la nivelul coastei a 7 a-a 8 a se intalneste pe linia
medioclaviculara spatiul lui Traube timpanic. In stanga se delimiteaza matitatea cardiaca.

-hipersonoritate: pe toata suprafata toracelui apare in emfizemul pulmona; localizatain cavern, abces
partial evacuate.

-timpanism: inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax.

-matitatea si submatitatea inlocuieste sonoritatea in procese inflamatorii (pneumonie), in staza

pulmonara, in pahipleurita (ingrosarea pleurei), in pleurezie.

-manevra Hirtz se foloseste in diferentierea matitatilor situate bazal. Bolnavul este percutat pe fata
posterioara a toracelui in expir si apoi in inspir profund. Daca matitatea bazala se coboara in inspir,
atunci ea este data de diafragm (organe subdiafragmatice) sau de lichid. Daca matitatea nu se coboara,
atunci ea este datorata unui process in parenchimul pulmonar.

4.Auscultatia plamanului

Se face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare; bolnavul este rugat sa respire rar, cu gura
deschisa.

-murmur vesicular normal si patologic

Murmurul vesicular normal se asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a plamanului;
este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate joasa, timbru dulce si timpul inspirator de 2-3 ori mai
lung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular este mai intens posterior la baze
decat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest nivel) si poate fi putin mai intens la baza
dreapta.

Murmurul vesicular patologic poate fi:

-cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit (pleurezii)

-cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc.

-zgomote patologice supraadaugate (raluri, sufluri, frecatura pleurala)

Modificari patolgice ale suflului laringotraheal:

În procesele de condensare ale parenchimului, cu păstrarea permeabilităţii bronşice, suflul
laringotraheal întâlneşte condiţii propice de propagare în regiuni în care nu este fiziologic audibil.
Caracterele rămân neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezenţa suflului tubar este caracteristică
pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela şi în alte procese de condensare: tumori, scleroză
pulmonară etc. Respiraţia suflantă are o nuanţă intermediară de suflu tubar atenuat.

În prezenţa unei condensări parenchimatoase asociate cu un revărsat lichidian pleural, suflul tubar
îşi modifică caracterele prin prezenţa lichidului pleural – suflu pleuretic – care se aude numai în
expiraţie, dulce, de intensitate mică, îndepărtat. O variantă este suflul tubo-pleuretic, în care
componenta inspiratorie se păstrează.

În prezenţa unei cavităţi cu condensare pericavitară, suflul tubar capătă un timbru particular cu
tonalitate joasă, “găunos” (se poate reproduce aproximativ suflând în mâinile făcute căuş, - suflu cavitar
- .Producerea lui presupune bronhie permeabilă.
Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil în inspir şi expir,
caracteristic în pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datorează cavităţii pleurale care
funcţionează ca o cutie de rezonanţă. Se poate întâlni şi în cavităţi parenchimatoase mari, cu pereţi
regulaţi, cu diametru mai mare de 6 cm, evidări lobare etc.

Zgomote supraadaugate

Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar în legătură cu circulaţia aerului prin căile
respiratorii superioare, inferioare şi alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict
între coloana de aer şi secreţii.
Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joasă, uscate, care apar în inspir şi expir (“ronfler”
= a sforăi). Originea lor este în lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, două
aspecte putând fi luate în discuţie: fie secreţii bronşice vâscoase, mai mult sau mai puţin aderente de
peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularităţi care ar putea crea turbioane în coloana de aer.
În funcţie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista
nemodificate. Se întâlnesc în sindromul bronşic: bronşite acute şi cronice, bronşiectazii, mai rar în
neoplasmul bronşic.

Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea în bronhiile mici, prezente în inspir şi expir,
uneori numai în expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal
şi îngustarea spastică a lumenului bronhiilor având însă o semnificaţie preponderentă. Se întâlnesc
caracteristic în astm, bronşite acute şi cronice. Pot fi modificate de tuse.

Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul între coloana de aer din lumenul
bronhiilor şi secreţiile fluide de la acest nivel. Se aud în inspir şi expir şi se modifică carasteristic cu tusea,
care le poate modifica secvenţa, le poate intensifica, le poate face să dispară. După calibrul lumenului
bronşic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se întâlnesc în bronşitele acute şi cronice,
bronşiectazii, în faza catarală a accesului de astm bronşic, bronhopneumonii,în plămânul de stază
cardiacă, edemul pulmonar acut.

Cracmentul umed este o variantă a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare după
tuse, la sfârşitul inspirului. Se întâlneşte caracteristic în sindromul cavitar (tuberculoză, abces pulmonar),
bronşiectazii. Cracmentul uscat se întâlneşte tot în sindromul cavitar. După tuse, apare caracteristic la
sfârşitul inspirului, într-o secvenţă rară (câteva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce agăţând
unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare în regiunile apicale în tuberculoza ulcerativă.
 Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai în inspir. Au o origine alveolară.
Uneori însoţesc, “coafează” un suflu tubar. Se întâlnesc caracteristic în alveolitele exsudative fibrinoase,
mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereţii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat,
situat în a doua jumătate a inspirului – ral crepitant de “invazie” – este caracteristic debutului
pneumoniei bacteriene. În timpul evoluţiei pneumoniei, odată cu fluidificarea exsudatului, ralul devine
mai gros, mai umed şi ocupă tot inspirul – ral crepitant “de întoarcere” - . Se mai pot întâlni raluri
crepitante în faza iniţială de constituire a abcesului pulmonar, în bronhopneumonii. La bolnavi care au
păstrat poziţia de decubit un timp mai îndelungat, la primele respiraţii mai adânci, se pot întâlni în
regiunile bazelor câteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau după tuse. S-ar datora
deplasării alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului.
Frecăturile pleurale sunt zgomote supraadăugate uscate, superficiale, care apar în ambii timpi ai
respiraţiei, neinfluenţate de tuse. Uneori pot fi şi palpate. Pot fi groase sau fine, când pot fi confundate
cu ralurile crepitante. Se produc prin prezenţa exsudatului fibrinos la suprafaţa pleurei, care devine
rugos. Alunecarea, celor două foiţe pleurale inflamate în timpul respiraţiei produce frecătura (“bruit de
cuir neuf”). Se întâlnesc caracteristic în corticopleurite, în pleurezia exsudativă la limita superioară a
lichidului pleural, în pahipleurite etc.

Aparatul cardio-vascular:
Cianoza: poate fi de tip

-hemiglobinic, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai Hb (methemoglobinemie,

sulfhemoglobinemie)

-hemoglobinic apare cand hemoglobina redusa depaseste concentratia de 5g%. Aceasta poate fi:

-generalizata: centrala si periferica

-localizata

Edemul= o crestere a volumului lichidului interstitial.

-edemul cardiac:

-apare in insuficienta cardiaca dreapta; secundar stazei venoase;

-este generalizat, localizare predominant in zonele declive (este mai evident la membrele
inferioare, pentru bolnavii care sunt mobilizati, sau stau pe scaun, si sacrat, la bolnavii ce stau la pat),
cianotic, rece, nedureros. Staza prelungita duce la extravazari sg, cu depunere de hemosiderina, dermita
ocre (coloratie bruna).

-edemul renal:

-este hipoproteinemic, este masiv, generalizat, cu aparitie intai la fata, palid, moale, cu
temperatura normala

-edemul hepatic:

-din insuficientele hepatice, fiind hipoproteinemic, apare intai in zonele cu tesut lax (periorbital,
fata, scrot), apoi se generalizeaza, este palid, moale, cu temperatura normala.
-edemul inflamator:

-apare datorita cresterii permeabilitatii capilare, este localizat, cald, rosu, dureros.

-edemul alergic:

-Apare datorita cresterii brutale a permeabilitatii capilare.

-Poate fi localizat strict dermic (papula urticariana), localizat la fata (edemul Quincke)

-Caracteristic: aparitia brutala a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupa
expunere la un alergen cunoscut sau nu.

Dispneea reprezinta o constientizare a dificultatii de a respira, de catre pacient (acesta constientizeaza

ca are o dificultate de a respira, in conditiile in care ea nu apare pt un om sanatos), sau de catre medic
(respiratia este perceputa de medic ca anormala din punctual de vedere al frecventei, ritmului sau
duratei unuia dintre cei doi timpi respiratori).

Dispneea poate fi: fiziologica (efort, altitudine), psihologica (hiperventilatie), farmacologica, patologica
(obezitate, anemie, afectiuni cardiace si respiratorii).

1. Inspectia regiunii precordiale

-Bombarea regiunii precordiale (cardiomegalie etc).

-Socul apexian poate fi vizibil (la copii, subponderali etc).

-Prezenta unor pulsatii la nivelul sp intercostale stg II-IV, cu caracter de reptatie (in HT pulm)

-Prezenta unei formatiuni pulsatile situate fie parasternal drept, fie deasupra manubriului sternal
(anevrism aortic).

-Prezenta pulsatiilor la nivelul furculitei sternale (aorta alungita, ectaziata, aterosclerotica).

-Prezenta pulsatiilor la nivelul apendiceluli xifoid sau substernal in hipertrofia/dilatarea ventriculului

drept.

-Prezenta pulsatiilor sistolice ale ficatului are semnificatia prezentei insuficientei tricuspidiene.

-Prezenta pulsatiilor epigastrice din insuficienta aortica, ectazie aortica.

2. Palparea regiunii precordiale

-soc apexian

Socul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeaza în spatiul V intercostal stg. pe linia
medioclaviculara, pe o suprafatade cca. 2-3 cm2 si dureaza cca. 1/3 din durata sistolei.

-palparea focarelor de auscultatie poate evidential uneori echivalentul palpator pentru:

Frecatura pericardica.

Galopul stg. la nivelul focarului mitral.

 Galopul dr. la nivelul focarului tricuspidian.

Freamat catar sistolic sau diastolic.

-palparea aortei in furculita sternala

Se realizeaza cu indexul, sau cu indexul si mediusul, facute carlig, introduce inapoia furculitei sternale.

-palparea ventricului drept in epigastru

Este posibila doar atunci cand ventriculul dr este de dimensiuni crescute, cand se pot percepe pulsatiile
peretelui inferior al ventriculului dr la nivelul epigastrului.

-semnul Harzer: socul dat de ventriculul drept se palpeaza in cazul hipertrofiei si dilatatiei acestuia,
subxifoidian, in epigastru, ca o lovitura data de sus in jos

3. Percutia inimii

-matitatea cardiaca:

Matitatea cardiaca relativa normala are urmatoarele limite:

 marginea dreapta a matitatii la marginea dreapta a sternului; între limita superioara a matitatii
hepatice si marginea dreapta a matitatii cardiace este un unghi drept =unghiulcardio-hepatic.
 marginea stânga a matitatii este marcata de socul apexian înscriindu-se ca un arc de cerc ce porneste
parasternal de la insertia coastei a-III-a.
4. Auscultatia inimii

-focarele de auscultatie

Focarele de auscultatie ale orificiilor valvulare reprezinta zone de 3-4 cm diametru si sunt localizate
astfel:

-focarul aortic în spatiul II intercostal drept.

-focarul pulmonar în spatiul II intercostal stâng.

-focarul tricuspidian în spatiul IV parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid.

-focarul mitral în locul unde se palpeaza socul apexian.

-zgomotele cardiace normale

Zgomotul I (Zg 1): componenta musculara, valvulara (închiderea valvelor mitrala si tricuspida),
componenta vasculara si parieto-toracica. Zg. 1 are tonalitate mai joasa; daca se palpeaza concomitent
pulsul, Zg.1 este urmat de unda pulsului.

Zgomotul II (Zg.2):componenta valvulara (închiderea valvelor aortice si pulmonare), componenta

vasculara. Zg.2 are o tonalitate mai înalta.

Între Zg1 si Zg2 este pauza sistolica, mai scurta, iar între Zg2 si Zg1 este pauza diastolica mai lunga.

Zgomotul III (Zg.3):produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare si prin vibratiile pilierilor.
Zgomotul IV (Zg 4): este dat de contractia atriala si nu se asculta.

-zgomote cardiace patologice (dedublari, clacmente, clicuri, ritm de galop)

Dedublarea zg I: o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stg; sau in bloc de
ramura dreapta, embolia pulmonara masiva.

Dedublarea zg II: in bloc de ramura dreapta, in HT pulmonara, in defect septal atrial etc.

Galop presistolic (zg 4 patologic): precede zg I, se asculta la varful cordului, in HTA, infarct miocardic etc.

Galop protodiastolic (zg 3 patologic), urmeaza la oarecare distant zg II; se asculta la varf, apare in
insuficienta cardiac.

Galop de sumatie apare la bolnavii cu tahicardie (peste 120b/min), apare la mijlocul diastole, semnifica
insuficienta cardiac.

-sufluri patologice sistolice si diastolice

Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadaugate zgomotelor cardiace. Suflurile iau nastere din
cauza turbulentei fluxului sanguin determinat de:

-reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a arterei
pulmonare (sufluri de stenoza),

-cresterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea aortei
sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare),

-existenta unor orificii cardiace anormale,

-cresterea debitului cardiac si accelerarea vitezei de circulatie a sângelui care strabate orificiile
cardiace normale (suflurile din sindromul hiperkinetic).

Stetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensitatii, timbrului, tonalitatii, caracterului
ascendent sau descendent, iradiere, influenta respiratiei sau schimbarii de pozitie a bolnavului, relatia cu
efortul, efectul manevrei Valsalva, raspunsul la probe farmacologice cu substante vasoactive.

Examenul arterelor periferice

Examenul arterelor urmareste prezenta sau absenta pulsului, frecventa, ritmul si amplitudinea acestuia si
apreciaza caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial.

Locurile de electie pentru palparea pulsului:

-la extremitatea cefalica:

- pulsul arterei temporale decelabil în regiunea temporala si preauricular pe arcada zigomatica;

- pulsul arterei faciale pe marginea anterioara a m. maseter si marginea inferioara a mandibulei.

- în regiunea cervicala:
 - pulsul carotidei: retromandibular în regiunea sinusului; medial de sternocleidomastoidian pe
apofiza transversa a vertebrei cervicale VI.

- la membrul superior:

- pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus.

- pulsul brahialei prin compresia arterei medial de insertia ulnara a bicepsului

- pulsul radial în santul radialei.

- în regiunea abdominala:

-pulsul aortei în regiunea ombilicala în stânga coloanei vertebrale

- la membrul inferior:

- pulsul femoralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului Scarpa;

- pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectata pe coapsa

- pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern;

- pulsul pedioasei la încrucisarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doilea
tendon al flexorului comun al degetelor.

Absenta pulsului la locurile de electie poate indica întreruperea fluxului sanguin pe artera
respectiva.

Disparitia pulsului periferic în general cu mentinerea lui pe vasele mari (aorta, carotida,
femurala) este caracteristica starilor de colaps.

Inspectia venelor jugulare

Se face cu bolnavul culcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna.

Normal: meniscul de lichid (nivelul la care vena jugulara superficiala este plina) este situat la cel mult 2
cm deasupra planului claviculei, aceasta corespunzand la o presiune in atriul drept de 10-12 cm H2O

Venele jugulare apar turgescente peste acest nivel in insuficienta cardiaca dreapta sau globala, in
compresiunea (tumorala) pe traseul cervical sau in mediastinul superior (cand turgescenta poate fi
asimetrica).

Masurarea tensiunii arteriale

Se foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime

concordanta cu circumferinta bratului: 7 cm pt copii, 12 cm latimea obisnuita, 21 cm pt marii obezi.

Pe parcursul unei vizite se fac 3 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea cea
mai mica.

Manseta se aplica fest in 1/3 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 2-
3 cm de plica cotului.
Se pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea “gaurii
auscultatorii”, situate intre 200 si 250 mmHg); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitate
pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala.

Primul zgomot auzit reprezinta valoarea TA sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea TA
diastolice.

Examenul venelor

La inspectie si palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburari trofice.
Tromboflebita profunda determina un edem asociat cu cianoza (flegmatia coerulae dolens), sau cu
paloare (flegmatia alba dolens).

Aparatul digestiv
Inspectia cavitatii bucale

Examenul -buzelor:

- herpes labial manifestat prin erupţia veziculoasă cu conţinut seros sau hemoragic, pe un fond
eritematos; apare secundar în infecţii generale cu ascensiune febrilă, pneumonie, meningită , indigestii
etc.;
- cheiloză (stomatică angulară) constă în ulceraţii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de
cruste şi fisuri. Se întâlneşte în hipersalivaţiile de orice cauză, în ariboflavinoză etc.;

- pete pigmentare mici, multiple, în sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoză intestinală şi hemoragii
digestive repetate.
-gingiilor:

--gingivoragiile pot avea o cauză locală sau generală: scorbut, sindrom hemoragipar de cauză variată,
intoxicaţii cu metale: plumb, mercur;
- hiperplaziile gingivale în cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoină, nifedipină etc.) sau
în leucoză;
- lizereul gingival – o linie albăstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, în intoxicaţiile cu plumb sau
bismut.
-mucoasei cavitatii bucale:

- pete pigmentare pe mucoasa jugală, gingivală şi a palatului dur în boala Addison;

- culoarea subicterică pe mucoasa subliguală, frenul lingual şi mucoasa palatului dur;

- semnul Koplik – pete mici, albicioase, ca boabele de griş, situate vestibular inferior în dreptul celui de-al
doilea molar, în rujeolă (preced cu 1-2 zile apariţia erupţiei caracteristice);

-Trimus – contractura spastică a muşchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea
cauze locale (artrită temporo-mandibulară, abces dentar etc.) sau generală (tetanos, rabie, intoxicaţie cu
stricnină etc.).

-gingivite

-stomatite
Examenul limbii:

- limba uscată, cu volum normal întâlnită când bolnavul respiră pe gură, în sindromul Sjorgen-Gougerot
(xerostomie) cu dispariţia secreţiei salivare;
- limba prăjită, cu striaţii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brună în
deshidratări (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular);

- limba fuliginoasă, uscată, cu depozite brune, negricioase, în stări febrile prelungite, în boli infecţioase
grave;

- limba saburală cu depozit difuz albicios, prin lipsă de alimentaţie, cu nedepapilarea acesteia;

- macroglosia cu amprente dentare marginal; condiţia poate fi congenitală în mongolism sau dobândită
în amiloidoză, mixedem, edem angioneurotic;

-tremor lingual cu amplitudine fină în hipertiroidie; cu amplitudine mare în alcoolism, stări de excitaţie
nervoasă etc.;

-deviaţia laterală în paralizia de hipoglos;

-limba scrotală cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde – fără semnificaţia patologică;

-limba geografică, cu zone de depapilare circulare, de culoare roşiatică, schimbătoare ca sediu de la o zi

la alta – fără semnificaţie patologică;

-limba păroasă cu depuneri în cele 2/3 anterioare, asemănătoare unor firişoare de păr, uneori
negricioase; în aspergiloză sau candidioză, după tratament îndelungat cu antibiotice cu aspectru larg
etc.;

-glosita atrofică Hunter: senzaţie de gură uscată, cu arsuri şi parestezii, cu suprafaţă lucioasă, roză sau
roşie, uneori dureroasă, edemaţiată, descrisă în anemia megaloblastică;

-limba smeurie cu papilele roşii edemaţiate, întâlnită în scarlatină;

-aftele linguale sunt ulceraţii roşietice cu margine proeminentă, albicioasă, foarte dureroase, putând
apare izolat sau în cadrul unei stomatite aftoase.

Examenul faringelui

Faringita acută
- virotică, cu mucoasa pilierilor anteriori şi posteriori ca şi a orofarix-ului eritematoasă, edemaţiată, cu
febră moderată, disfagie modestă, uneori complet asimptomatică; hiperplazie foliculară cu aspect
granulomatos al mucoasei faringiene;
- bacteriană, cu hiperemie intensă, edem al pilierilor şi luetei, hipertrofia amigdaliană, cu cripte
purulente, febră mare, disfagie importantă, adenită satelită; de regulă de etiologie streptococică sau
stafilococică;

- angina necrotică cu mucoasa faringiană eritematoasă, cu ulceraţii necrotice cu fund murdar, uneori
sângerânde, în leucoza acută.
Inspectia abdomenului: modificari patologice de forma; modificari patologice de dimensiune.

Pentru o localizare precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone topografice ducând două linii
verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi
alta, care uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone:
 -superior: hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul;
 flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi
 fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul.
Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliară, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.
Epigastrul: lobul stâng hepatic, ¾ din stomac, hilul hepatic, porţiunea I a duodenului, pancreasul,
trunchiul celiac, plexul solar.
Hipocondrul stâng: marea tuberozitate gastrică, unghiul stâng al colonului, splina, coada
pancreasului, rinichiul stâng.
Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.
Mezogastru (regiunea ombilicală): colonul transvers (porţiunea mijlocie), marea masă a intestinului
subţire.
Flancul stâng: colonul descendent.
Fosa iliacă dreaptă: cecul şi apendicele.
Hipogastru: parte din intestinul subţire, colon pelvin, vezica urinară, uter.
Fosa iliacă stângă: colon sigmoid.
Inspecţia abdomenului se face de regulă cu bolnavul relaxat, în decubit dorsal, cu capul sprijinit
pe pernă, eventual coapsele semiflectate; în acest fel se obţine o relaxare a musculaturii parietale, se
pot observa modificările de formă, participarea la mişcările respiratorii.

 A. Forma abdomenului:

Poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adulţi este suplu
iar la vârstnici volumul creşte; la multipare, abdomenul este de obicei mărit de volum.

Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela bombări sau escavări generale sau
segmentare.

1.Bombarea abdomenului în totalitate

a. la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal, mezenter şi epiplon

b. în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum;

c. în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri

cu circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale;

d. în ascitele cu cantitate mică, acesta este uşor destins pe flancuri în decubit dorsal;
ascita poate apare în caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă
 (insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major),
peritonită

e. în pneumoperitoneu: provocat în scop diagnostic sau terapeutic; în perforaţiile unor

organe cavitare (intestin, stomac)

f. în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol

g. în chist ovarian gigant

h. sarcină

2.Bombarea regională a abdomenului

Determină asimetria acestuia astfel:

– la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în caz de cancer hepatic

primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroză,
hepatomegalie de stază, hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul Courvoisier-
Terrier)

– la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză pilorică, tumori gastrice,

pancreatice sau ale lobului hepatic stâng

– la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii, limfoame, tumoră

splenică, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)

– la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii postoperatorii

– la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi
polichistic, hidropionefroză, ptoză renală

– la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical,
tumori vezicale (rar), tumori de prostată

Examinarea în ortostatism

a. Poate evidenţia bombarea abdomenului inferior (abdomen în desagă): la persoane slabe cu

visceroptoză, femei multipare, ascită în cantitate mică.

b. Escavarea abdomenului în totalitate determină aspectul de abdomen scafoid şi apare în: stări de
denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau pilorică avansate, inaniţie, neoplasme în stadiul final);
peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura musculară).

c Escavarea parţială a abdomenului apare la femeile multipare şi la persoanele cu visceroptoză.

B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspecţia abdomenului poate reliefa:

– culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice,

hepatite acute şi cronice, insuficienţe cardiace globale
 – prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la
femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)

– circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-cav

(cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze hepatice

– erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în

pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombilicale

– prezenţa cicatricilor postoperatorii

3.Aspectul cicatricei ombilicale

- absenţa ei în caz de excizie chirurgicală

– cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, ascite

– bombarea cicatricei ombilicale în caz de ascită voluminoasă

4.Pulsaţiile la nivelul abdomenului

– pulsaţiile aortei abdominale: la persoane slabe, în hipertiroidism, în insuficienţa

aortică, anevrism de aortă

– pulsaţiile ficatului: insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa aortică

– pulsaţiile în epigastru: semnul Harzer (hipertrofia ventriculara dr)

Inspecţia dinamică a abdomenului

Mişcările respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde în
inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în caz de ascită, meteorism, peritonită.

Mişcările peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste mişcări sunt
amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza incipientă, stenoză pilorică, stenoze intestinale (sindromul
Köenig).

Percutia abdomenului

Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi palpare, stabilind

dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în abdomen, prezenţa de
formaţiuni tumorale.

In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism, la nivelul stomacului şi anselor intestinale şi
zone de matitate, la nivelul organelor şi a formaţiunilor tumorale, precum şi în caz de lichid liber în
abdomen (ascită).

 Percuţia în ascită se face cu pacientul în clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul
cel mai înalt, pe linii imaginare, ca şi razele de soare, decelând locul de separare între timpanism
şi matitate. Linia care uneşte punctele găsite este o linie cu concavitatea în sus.
  Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală, care e deplasabil, se pune
pacientul pe o parte şi se repetă manevra de percuţie în acelaşi mod. Se obţine o linie de
demarcaţie între timpanism şi matitate, dar dreaptă.

Manevra clapotajului – este utilizată dimineaţa, pe nemâncate, la bolnavii cu suspiciunea de

stenoză pilorică. Aceasta constă în efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul
epigastrului, care în caz de stenoză pun în evidenţă, prezenţa de zgomote hidroaerice.

Palparea abdomenului

 Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece decelează
modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate.

 Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi
examinatorul plasat în dreapta pacientului.

 Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

 Palparea superficială se face pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii

precum şi calităţii ţesutului celular subcutanat, muşchilor, peritoneului parietal.

 Palparea profundă se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune
progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit sau palpare prin alunecare, în care se
pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să
inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime, odată cu mişcarea
peretelui abdominal care se ridică în cursul inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze
cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai îndepărtată de regiunea dureroasă. Ea se poate
executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă
urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul
drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru.

 Palparea ţesutului celular subcutanat poate pune în evidenţă lipoame, formaţiuni tumorale,
procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu
reacţie superficială).

 Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele

incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută,
colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la
suprafaţa tegumentelor.

 Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare

sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura musculară
concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care
contractura musculară este generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă
denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profundă urmăreşte trei obiective:

 Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile

 Delimitarea unor formaţiuni tumorale

  Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare:

 Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui flanc, iar cu
degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă
prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă sau val în partea opusă
(pentru a diferenţia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete
abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a
unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune)

 Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-
un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe
formaţiunea tumorală (ficat, splină) care se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia
iniţială - semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.

Puncte dureroase:

 punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei,
esofagului inferior, fornixului gastric;

 punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecţiunile stomacului;

 punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli
gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

 punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu rebordul costal drept sau
la intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în afecţiunile biliare;

 punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. Este
sensibil in ulcerul duodenal.

 punctele apendiculare sunt în număr de trei:

-punctul Mc Burney, localizat la jumatatea liniei care uneşte ombilicul cu spina antero-
superioară dreaptă;

-punctul Morris, localizat la unirea treimii interne cu cele 2/3 externe ale liniei care uneşte
ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă;

-punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele două spine antero-superioare.

 punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecţia liniei ombilicale cu marginea

drepţilor abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecţiuni ale mezenterului;

 Zona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat între linia mediană cu linia care uneşte
ombilicul cu linia axilară anterioră fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de pancreas
(frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui
Courvoisier)

 Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii
inghinale.
  Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana.

Manevrele de provocare

 Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în

profunzime, după care este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în prealabil); în momentul
ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală

 Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub

rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie

 Manevra ileopsoasului (Lapinski)- constă în plasarea mâinii examinatorului în fosa iliacă dreaptă
(zona cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să ridice membrul inferior drept întins la 90º faţă
de planul trunchiului; în momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul zonei
apendiculare

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina

Palparea splinei – se face cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectaţi,
medicul aflându-se în dreapta bolnavului; mâna dreaptă a examinatorului se aşază în hipocondrul stâng
(cu degetele îndreptate spre umărul stâng) şi avansează, prin apăsări succesive, către rebordul costal în
timp ce se cere bolnavului să facă respiraţii profunde (splina coboară în inspir), iar mâna stângă ridică
uşor regiunea lombară. Alte procedee:

- prin acroşare, cu ambele mâini sau cu o singură mână (medicul aflându-se în stânga bolnavului);
- metoda policelui (ca la palparea rinichiului).
Normal, splina nu este palpabilă; devine palpabilă în caz de ptoză, procese patologice care coboară
hemidiafragmul stâng (afecţiuni pleurale şi pulmonare) şi în splenomegalii de diferite cauze.

Percuţia splinei are valoare doar în cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uşor); poziţia
bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectaţi şi mâna stângă deasupra capului. Se face o
percuţie uşoară, de sus în jos, pe liniile axilare anterioară, medie şi posterioară: normal se poate
evidenţia (nu însă întotdeauna) o zonă de submatitate între coastele IX şi XI, cu un diametru de 3-5 cm.
Pentru a delimita marginea anterioară a splinei se percută dinspre spaţiul lui Traube către axilă;
marginea posterioară a splinei nu poate fi determinată (masele musculare dorsale dau un sunet mat);
diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depăşirea acestor repere denotă prezenţa
splenomegaliei.

Ascultaţia abdomenului

 In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă prezenţa unor

zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală.

 Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la dispariţie în

ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal).

 Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul

Köenig).
  Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona supraombilicală, în caz de
anevrism de aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de
stenoză de arteră renală.

Examenul ficatului

-diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului,

normal, este de 11 cm.

Marginea superioară a matităţii hepatice se determină prin percuţie pe linia medioclaviculară; este
situată, fiziologic, în spaţiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a.

Marginea inferioară hepatică se determină prin palpare.

Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual şi prin balotare.

 Palparea monomanuală, cu doctorul de partea dreaptă a pacientului se palpează:

Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal rugând bolnavul să
stea relaxat şi să inspire profund

Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte marginea inferioară a ficatului, în inspir

profund

 Palparea bimanuală: cu ambele mâini, se porneşte din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în
timpul inspirului, degetele alunecând prin balans, pe abdomen.

 Balotarea sau semnul cubului de gheaţă se efectuează doar în caz de ascită. Se imprimă presiuni
bruşte asupra ficatului mărit de volum, care datorită prezenţei lichidului va reveni în mâna
doctorului, ca şi cubul de gheaţă care pluteşte pe apă.

Caractere semiologice ale ficatului normal si patologic

Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mărime, consistenţă,
sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate.

 In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stâng.

 Creşterea lui:

Hepatomegalie difuză:

– Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze

– Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, tromboza de venă cavă

inferioară sau suprahepatice

– Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame maligne

– Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză, tezaurismoză

Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau maligne cu localizări hepatice: chist
hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.
 Modificări ale suprafeţei hepatice -

 Normal aceasta este regulată, netedă.

 Patologic apar:

– Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi cronice, steatoza hepatică,

ficatul de stază, etc.

– Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată, microgranulară, greu de decelat – limfoame,

ciroze hepatice

– Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară: chiste hepatice, abcese

hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

 La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra refluxului hepato-jugular care este

pozitivă, cu apariţia turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din insuficienţa cardiacă
dreaptă sau globală. Manevra pune în evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub
tratament, dând acestuia denumirea de "ficat în acordeon".

 Modificări ale consistenţei ficatului –

 Normal, aceasta este moale, de organ.

 Patologic:

– Consistenţă moale: hepatita acută virală, steatoza hepatică

– Consistenţă elastică: chiste mari hidatice sau abces hepatic

– Consistenţă uşor crescută: ficat de stază cronică, hepatite cronice

– Consistenţă dură: ciroza hepatică

– Consistenţă foarte dură: cancer hepatic

 Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este îngustă şi netedă. Patologic
apare:

– Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite cronice

– Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

 Sensibilitatea:

– Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică, hepatite cronice, amiloidoza hepatică,

ciroza hepatică

– Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stază, abcesul hepatic, metastaze

sau cancer primar hepatic
Examenul colecistului

Inspecţia: hidropsul vezicular şi colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori
o bombare moderată la nivelul hipocondrului drept.
Palpare: Obişnuit se foloseşte procedeul monomanual: bolnavul în decubit dorsal şi cu coapsele flectate
pe bazin execută respiraţii ample, în timp ce medicul, aflat în dreapta bolnavului, palpează zona
hipocondrului drept cu mâna dreaptă. Normal vezica biliară nu se palpează.
Ea devine palpabilă în:
- obstrucţia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (veziculă biliară mare,
elastică,mobilă şi nedureroasă, însoţită de icter semnul Curvoisier-terrier);
- neoplasmul veziculei biliare (veziculă dură, neregulată, nedureroasă); -
- obstrucţia cisticului prin calcul, care produce “hidrocolecist” (hidrops vezicular): veziculă mare,
ovalară, piriformă, în “limbă de clopot”, sensibilă, mobilă cu respiraţia;
- litiaza veziculară (veziculă puţin voluminoasă, dură, uşor sensibilă).
Sensibilitatea colecistului se pune în evidenţă prin manevra Murphy: degetele de la mâna dreaptă se
aplică sub rebordul costal (aproximativ la jumătatea acestuia) şi se invită bolnavul să facă un inspir
adânc; dacă vezicula este sensibilă, bolnavul îşi opreşte brusc inspirul din cauza durerii.
Examenul pancreasului

Pancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau zona

pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica.

Punctul pancreatic se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cu
ombilicul.

Zona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului format
de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic.

Zona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in
hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele T11-T12.

Aparatul renal
Palparea rinichilor

-metoda Guyon (prin balotaj):

Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, în decubit dorsal, cu gambele
flectate pe coapse şi acestea pe abdomen, iar examinatorul, aşezat de partea rinichiului ce va fi palpat,
are mâna opusă rinichiului (ultimele patru degete) în unghiul costo-vertebral, iar cealaltă pe peretele
abdominal, la marginea externă a drepţilor, cu degetele orientate în sus şi vârful lor plasat sub rebordul
costal; în inspir profund, mâinile care palpează se apropie (mâna plasată în regiunea lombară apasă pe
masele musculare sau execută manevre de “balotare” în scopul de a aduce rinichiul cât mai aproape de
mâna plasată pe peretele abdominal şi care, de fapt, este aceea care palpează). Dacă rinichiul este
palpabil (deci poziţie sau volum anormale), mâna plasată pe abdomenva surprinde în timpul inspirului,
sub rebordul costal sau mai jos, o masă globuloasă, rotundă şi netedă. Alt procedeu bimanual (Israel)
foloseşte aceeaşi tehnică, numai că bolnavul se află în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapsele
semiflecate. La sfârşitul inspirului, când rinichiul coboară, se prinde între cele două mâini.

La palpare, rinichii prezintă două caracteristici importante:

- păstrează permanent un contact lombar;
- participă la mişcările respiratorii.
Palparea rinichiului furnizează informaţii privind volumul, forma, mobilitatea, consistenţa, suprafaţa
şi sensibilitatea lor.

Mărirea de volum a rinichilor apare în hidronefroză, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon
perinefritic.

Ptoza renală poate fi de gradul I (se palpează numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpează
în întregime) şi de gradul III (rinichiul este palpat în flancul sau fosa iliacă – ‘rinichiul flotant” sau
“migrator” – ce poate fi readus, prin împingere, în loja renală).

Suprafaţa rinichiului este netedă, regulată; devine neregulată în cancerul renal.

Consistenţa normală a rinichiului este relativ elastică, devine dură în cancerul renal şi elastică în
hidronefroză şi rinichi polichistic.

Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare în caz de pionefroză şi flegmon perinefritic.

Determinarea punctelor dureroase:

Punctele dureroase posterioare:

- costo-vertebral (situat în unghiul format din ultima coastă cu coloana vertebrală);

- costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea externă a masei musculare lombare).
Punctele dureroase anterioare:

- ureteral superior (la intersecţia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin
punctul lui Mac Burney);
- ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei ce uneşte spinele iliace antero-
superioare);
- ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziţiei terminale a ureterului şi se cercetează
numai prin tuşeu rectal sau vaginal.
Manevra Giordano: poate evidenţia o sensibilitate dureroasă la nivelul rinichiului dacă se percută cu
marginea cubitală a mâinii (sau cu vârful degetelor) pe regiunea lombară.

Explicarea probei celor trei pahare (hematurie)

Proba celor trei pahare: este proba clasica de stabilire a locului de origine a hematuriei.

Bolnavul urineaza din acelasi act mictional, succesiv si fara sa intrerupa mictiunea, in 3 vase (pahare).

-Hematuria initiala, in prima parte a mictiunii (primul pahar): leziune uretrala.

-Hematurie terminala, in al treilea pahar: leziunea trigonului vezical si a uretrei posterioare.

-Hematuria totala, in toate trei paharele: leziuni renale, ureterale, vezicale.

Afectiuni hematologice
Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor
-Ganglionii normali palpabili sunt:
-Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali

-Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide

-Ganglionii preauriculari in fata helixului

-Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide

-Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian

-Ganglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei.

-Ganglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizat

supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric.

-Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali.

-Ganglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala

-Ganglionii inghinali se palpeaza in triunghiul Scarpa

-Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili.

Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub 1
cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi.

-Ganglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, dar
pastreaza forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la
dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau
distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau la
palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne ale
sistemului limfatic nu sunt dureroase.

Modificari patologice ale fanerelor

-hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul si
varsta respective)

-hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare

-hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia

-degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr pulmonare,
endocardita, ciroza hepatica etc)

-platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc.

-coilonichia: unghia “in lingurita”, in anemia feripriva

-petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale

-echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat.

-hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminenta

tegumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara.

Testul garoului (Rumpell-Leede)

Apariţia leziunilor purpurice după exercitarea unei presiuni venoase (5-10 minute) cu ajutorul garoului
sau manşetei tensiometrului. Se pozitivează în – purpure vasculare, trombocitopenie