SEMIOLOGIA ARTERELOR

Examenul clinic al inimii se continuă cu examenul arterelor şi al venelor.

Arteriopatiile se caracterizează prin tulburări ale irigaţiei sanguine în
teritoriul arterelor diferitelor organe sau extremităţilor. Acestea vor da
naştere simptomelor subiective atât de frecvent întâlnite - durere, parestezii,
astenie ca şi a semnelor obiective: tulburări trofice ale tegumentelor şi
fanerelor (păr, unghii) precum şi atrofii musculare cu scăderea capacităţii de
efort a extremităţii afectate.
ANAMNEZA ÎN AFECŢIUNILE ARTERIALE

Vârsta
La nou născut şi copilul mic vom căuta anomaliile de dezvoltare
congenitale ale aparatului cardiovascular, cum ar fi stenoza de istm aortic
(numită şi coarctaţia de aortă). În această anomalie congenitală există o
dezvoltare relativ bună a capului, toracelui, membrelor superioare şi o
hipotrofie relativă a a abdomenului şi a membrelor inferioare.
La adulţii tineri se poate observa trombangeita obliterantă.
După 30 de ani la bolnavii valvulari, stenoze mitrale cu fibrilaţie atrială,
putem întâlni embolii arteriale periferice şi urmările lor. Alte cauze
emboligene arteriale sunt: infarctul miocardic acut, insuficienţa cardiacă
globală, endocarditele bacteriene (embolii septice).
Hipertensiunea arterială apare de obicei după 40 ani.
Ateroscleroza sistemică se observă mai frecvent după 50 ani.
După 60 ani se poate întâlni arterita temporală (boala HORTON).

Sexul
Sexul feminin este mai frecvent afectat de arteriopatii funcţionale:
sindrom RAYNAUD, acrocianoză. De asemenea se observă mai frecvent la
femei sindromul de ischemie acută prin embolii arteriale periferice la cele cu
stenoză mitrală complicată cu fibrilaţie atrială.
Sexul masculin este afectat mai ales de trombangeită obliterantă şi
sindromul de ischemie periferică aterosclerotic.

Antecedentele heredo-colaterale
Există o frecvenţă crescută de incidentă_a hipertensiunii arteriale la
anumite familii. De asemenea se întâlneşte o frecvenţă mai mare la anumite
familii a incidenței hiperlipoproteinemei şi a aterosclerozei precoce. Diabetul
zaharat este frecvent întâlnit la familiile bolnavilor cu arteriopatie.
 Antecedentele personale
În antecedentele personale este foarte important să evidenţiem o serie
de boli care au repercusiuni asupra stării arterelor: degerăturile extremităților
la bolnavii cu arteriopatii periferice și diabetul zaharat, hipertensiunea
arterială, intoxicaţiile cu ergotamină, cu metale grele (plumb), colagenozele.

Condiții de viață și muncă

Unele profesiuni predispun la arteriopatii şi sindrom de ischemie peri-
ferică: cei care lucrează în umiditate şi frig, muncitori care mânuiesc ciocane
pneumatice.
Alimentaţia bogată în calorii şi sedentarismul.
Fumatul este un factor de risc major în apariţia tromboangeitei oblite-
rante și a infarctului miocardic.

SIMTOMATOLOGIE
În suferinţele arteriale putem întâlni:
Durerea acută, violentă, la debutul unei embolii sau tromboze, sau
cronică în sindromul de ischemie periferică cronică.
Paresteziile şi scăderea forţei musculare.

Durerea poate fi acută sau cronică.

În cazul unei embolii arteriale cu ocluzie acută sau în tromboza acută a
unei artere, durerea este acută, violentă, insuportabilă. Se însoţeşte uneori cu
stare de şoc cu transpiraţii şi prăbuşire tensională. Se asociază cu alte semne
locale: paloarea tegumentelor, ulterior cianozarea lor şi scăderea
temperaturii comparativ cu extremitatea opusă, neafectată. La un pacient la
care avem condiţii emboligene, apariţia unei dureri acute la o extremitate
trebuie să ne orienteze spre o embolie periferică (membre inferioare mai
frecvent); o durere abdominală violentă însoţită de ileus, vărsături
incoercibie, melenă sugerează o embolie mezenterică sau tromboza unei
artere mezenterice; sau o durere violentă în hipocondrul stâng acompaniată
de splenomegalie şi frecături peritoneale perisplenice, ne orientează spre
embolia splenică; o durere violentă lombară, colicativă, acompaniată de
hematurie poate sugera, la un bolnav cu teren emboligen, o embolie a
arterelor renale (mai rar întâlnită decât emboliile extremităţilor inferioare); o
hemiplegie apărută brusc (dacă este dreaptă se acompaniază cu afazie)
sugerează un accident embolic vascular cerebral.
Durerea cronică apare în general din cauza procesului ischemic care
afectează nervii periferici (neuropatie ischemică) care determină dureri
continue de tip polinevritic.
 În sindromul de ischemie periferică, îngustarea lumenului arteriolar şi
scăderea irigaţiei musculare se traduce la început printr-o durere care apare
numai la efort. Bolnavii se plâng de o durere în molet (pulpa piciorului) dacă
se deplasează pe jos, durere care cedează la oprirea din mers. Această
situaţie se numeşte claudicație intermitentă.
Paresteziile sunt senzaţii neplăcute resimţite de bolnavi sub formă de
răceală continuă a extremității (care este reală), precum şi de senzaţia de
furnicături, înţepături, alteori arsuri.
Scăderea forţei musculare. Din cauza irigaţiei deficitare a masei
musculare apare o scădere a forţei musculare.
EXAMENUL OBIECTIV AL ARTERELOR
Atitudinea bolnavilor
Bolnavii cu sindrom de ischemie periferică cronică în fazele avansate de
durere continuă declară accentuarea durerilor în momentul culcării în pat. Din
acest motiv frecvent îi găsim dormind la marginea patului cu picioarele
atârnate (răcirea extremităţilor scade oxidaţia tisulară şi scade necesarul de
oxigen).
Inspecţia extremităţilor
- Culoarea tegumentelor în insuficienţa circulatorie acută sau cronică
este palidă: această paloare este întotdeauna evidenţiată comparând
extremitatea afectată cu membrul opus. Paloarea se datorează reducerii
fluxului sanguin al extremităţii datorată obstrucţiei parţiale sau totale a
trunchiului arterial principal.
O altă posibilitate este apariţia culorii roşcate a tegumentelor:
eritromelalgie - care este o afecţiune vasculară periferică caracterizată prin
crize intermitente de vasodilataţie cu temperatură cutanată crescută în
regiunea respectivă asociată cu durere cutanată locală. Aceste crize pot fi
declanşate de căldură, mers sau stat prelungit în picioare. Frigul atenuează sau
suprimă crizele.
Tot la inspecţie putem observa următoarele:
- Bombarea unei regiuni a corpului cu pulsatilitatea acestei bombări: în
anevrisme aortice voluminoase toracice; anevrismul erodează cutia toracică
provocând dureri atroce la acest nivel. În anevrismele abdominale gigantice
uneori se poate observa pulsatilitatea la acest nivel.
- Artera temporală superficială se poate observa uneori ca o expansiune
sinuoasă subcutanată în regiunea temporală la bolnavii cu ateroscleroză, la
hipertensivi, în arterita HORTON.
- Arterele periferice (arterele carotide, artera brahială etc.) în insuficienţa
aortică sunt foarte bine vizibile în cadrul "dansului arterial".
- Uneori putem observa apariţia de xantoame la nivelul unghiului intern al
ochiului care sunt depozite de cristale de colesterol la acest nivel (xantelasme)
sau la nivelul coatelor, întâlnite la bolnavii cu hiperlipoproteinemii şi
ateroscleroză precoce.

Temperatura cutanată
Temperatura cutanată este influenţată de irigaţia cutanată. Ea se
explorează totdeauna comparativ cu membrul opus. În ocluziile arteriale acute
există o scădere a temperaturii cutanate care respectă aproximativ zona de
paloare tegumentară. Această scădere a temperaturii locale este caracteristică
şi sindromului de ischemie periferică cronică.

Tulburările trofice
Tulburările trofice interesează: tegumentele şi fanerele (părul şi unghiile). În
urma irigaţiei deficitare sanguine din sindromul de ischemie periferică cronică,
pielea devine subţire, uscată. Părul cade. Unghiile devin friabile uneori
deformate (se îngroaşă, se încurbează) şi pot prezenta striaţii longitudinale.
Ţesutul celular subcutanat scade în volum, astfel încât degetele de la picioare
devin mai subţiri. Uneori putem observa ulceraţii sau cicatrici ale acestora.
Astfel în trombangeita obliterantă şi sindromul RAYNAUD poate să apară o
necroză distală a pulpei degetelor care prin vindecare duce la scurtarea
degetelor. Uneori asistăm, mai ales în angiopatia diabetică sau sindromul de
ischemie cronică aterosclerotică, la o mumificare a degetelor, mai ales a
halucelui. Ulceraţiile pielii şi a ţesutului subcutanat de natură ischemică
arterială apar mai ales la nivelul tălpii piciorului ("mal perforant plantar") sau
ca o ulceraţie pe faţa dorsală a piciorului. Ea trebuie diferenţiată de ulcerul
varicos al gambei care se localizează Ia nivelul maleolei interne şi este apanajul
sindromului post-trombotic al sistemului venos.

Palparea
Palparea arterelor este metoda cea mai importantă de investigare
obiectivă a arterelor. Ea trebuie făcută sistematic la toate segmentele corpului:
cap, gât, axile, braţe, antebraţe şi mai ales la membrele inferioare.
Examinatorul palpează cu 2 sau 3 degete artera periferică comprimând-o pe un
plan dur osos subjacent. Va simţi pulsaţii sincrone cu bătăile cordului.

Semiologia pulsului
La palparea arterelor primul criteriu este exitenţa undei pulsatile.
Dispariţia undei pulsatile acolo unde ar trebui să fie palpabilă, are semnificaţia
unei obliterări cronice sau acute a fluxului sanguin guin arterial: obstrucţie prin
aterom, tromboză progresivă sau embolie, trombangeită obliterantă.
Dacă pulsul este palpabil se vor analiza următoarele:
- Frecvenţa pulsului: Un puls regulat în mod normal este de 70-72 bătăi
pe minut. Sub 60 bătăi pe minut vorbim de bradicardie. Peste 90 de
bătăi pe minut vorbim de tahicardie.
- Ritmicitatea: în mod normal intervalele dintre pulsaţii sunt
aproximativ egale. De exemplu în fibrilaţia atrială pulsul este complet
neregulat, intervalele dintre pulsaţii ca şi amplitudinea pulsului este
diferită de la o pulsaţie la alta. În tahicardiile paroxistice, în şoc
complicat cu colaps pulsul este accelerat, tahicardic, dar foarte slab
bătut (filiform).
- Amplitudinea: o amplitudine mare a pulsului se întâlneşte în
insuficienţa aortică (aşa numitul "pulsus magnus" sau "celer et allus).
Un puls mic, slab, abia perceptibil, numit şi "pulsus parvus" se
întâlneşte în stenoza aortică, în stenoza mitrală strânsă, insuficienţa
cardiacă, infarctul miocardic, în stările de şoc evoluate spre colaps.
- Celeritatea: este rapiditatea cu care unda pulsatilă loveşte degetele
examinatorului.
- Presiunea: este forţa cu care unda pulsatilă loveşte degetele
examinatorului. Astfel deosebim un puls dur şi puls moale. Pulsul dur
se întâlneşte în hipertensiunea arterială, ateroscleroză. Pulsul moale
se întâlneşte în şoc, colaps, insuficienţă cardiacă globală.
- Simetria pulsului: Pulsaţiile arteriale trebuie să fie simetrice stânga-
dreapta, membre superioare, membre inferioare. Astfel lipsa pulsului
în jumătatea superioară a corpului poate semnifica un anevrism de
crosă de aortă.Asimetria pulsului dreapta-stânga poate semnifica
existenţa unui proces patologic la acest nivel: embolie arterială,
trombangeită obliterantă etc.

Auscultaţia arterelor
Din punct de vedere clinic are o importanţă mai mică decât auscultaţia
cordului. Se pot auzi sufluri arteriale în caz de stenoze sau anevrisme. Astfel se
poate ausculta un suflu sistolic paraombilical drept sau stâng în stenoza de
arteră renală. De asemenea, dacă auscultăm în regiunea paravertebrală
lombară putem auzi un suflu sistolic în caz de stenoză de arteră renală.

Măsurarea tensiunii arteriale

 Sângele circulă în patul vascular cu o anumită presiune şi viteză care
rezultă din forţa de contracţie a miocardului, vâscozitatea sângelui,
elasticitatea arterelor şi rezistenţa periferică.
În clinică măsurăm tensiunea arterială care reprezintă presiunea
exercitată de coloana de sânge asupra pereţilor arteriali. Deosebim o tensiune
arterială sistolică care este valoarea maximă a tensiunii arteriale măsurate şi
depinde de forţa de contracţie a ventriculului, volumul de sânge ejectat de
ventriculul stâng şi de elasticitatea aortei. Tensiunea arterială diastolică este
valoarea cea mai mică şi depinde de rezistenţa periferică arteriolară, de
vâscozitatea sângelui şi de etanşeitatea valvulelor sigmoide aortice.

SINDROAME VASCULARE ARTERIALE

În patologia arterială distingem două mari categorii de afecţiuni:
Arteriopatii funcţionale
În care modificările clinice constatate sunt reversibile fiind cauzate de
spasm vascular sau vasodilatații exagerate ale arteriolelor şi capilarelor.
În această categorie se încadrează: Boala RAYNAUD care este
considerată o boală primitivă şi sindromul RAYNAUD secundar unde fenomenul
RAYNAUD se datorează altor cauze. Eritromelalgia caracterizată prin crize
intermediare de vasodilataţie cu temperatură crescută şi durere la nivelul
extremităţii afectate.
Definiţie: Boala Raynaud se caracterizează prin spasme arteriolare
periferice (localizate la degetele extremităţilor mai ales la mâini, dar şi la
picioare) spasme care cu timpul pot duce la tulburări trofice locale, rareori
necroze ale ultimei falange.
Arteriopatii organice
Sindromul de ischemie arterială periferică acută este consecinţa
întreruperii bruște a circulației sângelui într-o arteră principală sau terminală a
membrelor după o embolie sau tromboză arterială.
Sindromul de ischemie periferică arterială acută debutează zgomotos:
bolnavul prezintă brusc o durere vie, atroce, de-a lungul traiectului arterial
obliterat. Bolnavul este agitat, palid, extremitatea afectată este de asemenea
palidă, cu temperatura tegumentelor mai scăzută faţă de membrul opus.
Concomitent cu durerea, bolnavii se plâng de parestezii: înţepături, furnicături,
amorţeli. În mod progresiv se instalează impotenţa funcţională totală a
membrului respectiv: tulburări motorii și tulburări de sensibilitate.
Diagnosticul precis al obstrucției arteriale se poate face prin arteriografie
(metodă invazivă) sau ultrasonografie (metodă neinvazivă).
Sindromul de ischemie periferică arterială acută este o urgenţă medico-
chirurgicală şi poate evolua (rar) spre vindecare (mai ales dacă a fost vorba de
un spasm arterial), spre decesul bolnavului, spre gangrena extremităţii (care va
necesita amputaţia) sau spre instalarea sindromului de ischemie periferică
arterială cronică.
Sindromul de ischemie periferică arterială cronică, este un sindrom
frecvent întâlnit în patologia vasculară periferică, caracterizat prin: paloarea
tegumentelor, răcirea extremităţii, tulburări trofice ale pielii şi fanerelor r dureri
la acest nivel şi scăderea capacităţii funcţionale.
Obliterarea trunchiului arterial principal se produce progresiv, treptat în
ani de zile de evoluţie, motiv care permite dezvoltarea circulaţiei colaterale.
Dintre cauze putem enumera: trombangeita obliţerantă care apare la fumători
şi are o caracteristică: debutează la nivelul arterelor şi venelor medii şi mici ale
extremităţilor, pe când arteriopatia aterosclerotică interesează cu precădere
arterele mari (cel mai frecvent la nivelul arterei femurale superficiale).
Macroangiopatia diabetică interesează de asemenea arterele de calibru mai
mare.
Debutul este insidios uneori greu de precizat. Bolnavii se plâng de
oboseală precoce, mai ales la mers (declară că nu mai pot parcurge pe jos
decât distanţe din ce în ce mai mici). Consecutiv cu aceasta bolnavii
semnalează claudicaţia intermitentă uni sau bilaterală.