Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PDF Subiecte Examen Specialist MF
PDF Subiecte Examen Specialist MF
Bronşiolita este o boală inflamatorie acută difuză a căilor respiratorii inferioare de calibru
mic, determinată de obstrucţia acestora prin proces inflamator. Este destul de frecventă la
copii şi produce manifestări respiratorii severe la aceştia.
Bronşiolita este predominant – virală:
- virusul citomegalic;
- virusul Epstein-Barr, identificaţi prin creşterea titrului IgM specific chiar de 4 ori;
Tratamentul antiinfecţios (nu scurteaza durata bolii, dar previne suprainfecţia) este iniţiat
exclusiv după criterii clinice şi radiologice, dar nu înainte de prelevarea probelor de laborator,
durata fiind stabilită de evoluţia clinică, nu radiologică. Modificarea antibioticului se face
numai dacă probele de laborator aduc argumente în această direcţie.
Se recomandă asocierea a 2 antibiotice cu spectru larg, Ampicilină 100-200 mg/kg/zi şi
Gentamicină 5-7 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile, calea de adminstrare fiind i.v. la început sau
Cefalosporine de generaţia a II a sau a III a, în formele grave,
- sau Amoxicilină 40-50 mg/kg/zi în 4 prize,
- sau Claritromicina 15mg/kg/zi în 2 prize orale,
- sau Azitromicina 10 mg/kg/zi, 3 zile succesive priză unica zilnică, fiecare schemă de
tratament se apreciază după gravitatea bolii.
PREZENTARE DE CAZ
7. Principalele categorii de tratament la un bolnav
Este important ca tratamentul să fie iniţiat cât mai devreme în evoluţia unei boli şi să fie
complet.
Astfel:
a. Tratamentul nemedicamentos:
1. igienic- regim de efort fizic
- repaus la pat
2. dietetic – diferit de la o boala la alta, hidric/protidic/glucidic, fără sare, orientat către
scăderea în greutate, dacă este cazul;
Dieta se prezintă în detaliu pentru:
- sugar : nr. de mese, cant. pe masa, preparate
- copilul mare/adult : tipul de dieta: regim hepatic, renal, desodat, hipocaloric etc
3. combaterea deprinderilor necorespunzătoare: eliminarea din alimentaţie a prăjelilor,
tocăturilor, excesului de făinoase, excesului de alcool/cafea, renunţarea la fumat;
4. schimbarea/adaptarea locului de muncă, în cazul în care boala este de cauză
profesională, în colaborare cu medicul de medicina muncii;
5. psihoterapia, consilierea psihologică, dacă boala/tratamentul medicamentos afectează
reacţiile psihoemoţionale ale pacientului;
b. Tratamentul etiologic: adresat cauzei bolii este
- etiotrop: antibiotice, antivirale, antimicotice etc
- imun: de apărare prin anticorpi specifici;
c. Tratamentul patogenic: prin aceasta formă se înţeleg toate măsurile necesare combaterii
unor efecte induse de agentul patogen sau corectării unor insuficienţe sau dezechilibre majore,
cum ar fi: terapia antiinflamatoare, anticonvulsivantă, depletivă, reechilibrarea
hidroelectrolitica, acido-bazică, cardiotonică, vasodilatatoare, antihistaminic,
bronhodilatatoare etc.
d. Tratamentul simptomatic: urmareşte combaterea sindromului algic (prin utilizarea
antialgicelor), a hiperpirexiei (prin utilizarea antitermicelor), atenuarea tusei (inhibitori
centrali), sedare (sedative), antivomitive etc
e. Tratamentul adjuvant :
- vitamine
- imunoglobuline iv
- vaccinuri polimicrobiene
- imunostimulante
Fiecare tratament trebuie să fie:
- individualizat, în funcţie de particularitatea cazului,
- adaptat evoluţiei,
- să aibe în vedere toleranţa, contraindicaţiile, preţul de cost (dacă poate fi suportat de către
pacient)
ALIMENTATIA
14. Principalele deosebiri dintre laptele uman şi laptele de vaca- Ciofu, pagina 30
- cazeina lapte matern - predomina albuminosul ceea ce det as. (transparent) (alfa 9%, beta64%
(antiinf) , kappa 20-27%(stim. Crest. Bifidobact.) (precip. intragastr a prot = coagul fina- gol. Stomac in
60-90 min;
- cazeina in laptele de vaca 28g/l da aspectul (opalescent) (beta 1-lactoglobulina(alergia lapte vaca – soc
anaf. /faliment crestere(form coaguli mari – gol stomac in 3 ore);
- mucusul din laptele matern împiedică aderenţa germenilor bacterieni şi a rotavirusului;
- lactoferina din laptele matern este factor de creştere, stimulează absorbţia fierului, scade riscul de anemie
feriprivă şi induce bacteriostaza prin legarea fierului
15. Avantajele alimentatiei la sân
a. Este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6
luni prin elementele nutritive adaptate calitative si cantitativ nevoilor si posibilitatilor de
digestie ale acestuia
b. Asigura protectie antiinfectioasa si antialergica
c. Este un aliment steril si “viu” prin compozitia bogata in vitamine, enzime, imunoglobuline
d. Rol psihoemotional – consolideaza legatura afectiva mama-copil
e. Este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita sterilizare, timp de preparare)
f. Confera protectie mamei impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva
g. Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile acestuia
h. Alaptarea la san este de 2 -3 ori mai ieftina decat cea artificiala
i. Previne supraalimentatia prin cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului fiindca
apare senzatia de satietate
j. Alimentatia la san a scazut procentul mortii subite care apare la alimentatia artificiala
k. Intarcarea precoce poate determina un traumatism psihoafectiv responsabil de tulburari de
comportament ulterioare
l. Alaptarea la san o ajuta pe mama sa-si mentina silueta intrucat zilnic alaptarea determina un
consum de 600 Kcal/zi = arderea grasimilor acumulate in sarcina
DIAREEA ACUTA
20. Definitia diareei acute si etiologia ei
DEF. = cresterea frecventei scaunelor (3 – 5 scaune/zi) sau cresterea peste doua ori a
numarului scaunelor din ultimele 4 sapt., concomitent cu scaderea consistentei acestora.
Etiologie:
- virala – 40-60% virusuri enteropatogene (OMS) - cel mai adesea sunt implicate Rotavirus,
Calicivirus, Adenovirus, Astrovirus
- bacteriana – 20-50% - cei mai frecventi germ : Shigella Dizentariae, Escherichia Coli,
Salmonella, Vibrio Cholerae, Klebsiella, Yersinia, Clostridium Difficile, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococus aureus
- parazitara – Giardia Lamblia
- conditii defectuoase de ingrijire ( maini murdare)
- greseli alimentare de ordin cantitativ si calitativ – consum excesiv de sucuri naturale,
fructe ce contin prea mult sorbitol si fructoza
- reacţii adverse la medicamente: antibiotice
24.Principalele etape ale tratamentului dietetic intr-o diaree acuta, usoara si medie ?
HEPATITE
26. Etiologia hepatitelor cronice
- autoimuna
- postinfectioasa- Hep. Cr. cu virus B, C, D,
- Hep. Cr. medicamentoasa
- Hep. Cr. neclasificabila ca autoimuna sau virala
- afect. Hep. Cr. primitiv biliare - CBP ( ciroza biliara primitiva),
- CSP (colangita sclerozanta primitiva)
- afect. Hep. Cr.cu etiol. genetic metabolice
- B. Wilson
- Deficit congenital de alfa1 antitripsina
I. SUBIECTIVE
- asimptomatica, sd. dispeptic, sd. astenodinamic, inapetenta/ anorexie, intol. alimentare,
hepatalgii postprandiale de efort
II. OBIECTIVE
3. Sd. hepatopriv:
I. scaderea globala a functiei hepatice de sinteza, care in functie de severitatea bolii se
reflecta asupra unuia sau tuturor metabolismelor(P,L,G) si
II scaderea functiei hepatice de detoxifiere
II. amoniacul seric este crescut (15-45 mg/dl val norm) – principalul factor de instalare a
encefalopatiei hepatice
4. Sd. inflamator-imunologic:
a) VSH >30 mm/h
b) electroforeza proteinelor serice – scaderea sintezei albuminelor (marker-ul insuf.
Hepatocelulare) asoc. cu cresterea sintezei de beta si gama globuline (marker-ul
hiperactivitatii tes. reticuloendotelial hepatic) realizind disproteinemia din bb. Hep. cr.
1. Imunograma. Hepatitele cronice se asociaza cu dereglari imune cu unele particularitati în
functie de etiologie:
cresterea Ig G în HC cu VHB si H. autoimuna
cresterea IG M în ciroza de cai biliare primitiva (CBP)
cresterea Ig A în HC alcoolica
Scor scintigrafic:
a) 1-3 = HC persistenta- in ciroza hep–complicatie a hep. cr. - hipocaptare hepatica si
cresterea captarii extrahepatice, medulare, splenice
b) 3-5 = HC activa - in hep. etanolice – capt. hep. virtual
abs. prin lezarea celulelor Kupffer de catre alcool
c) 6-9 = Ciroza
CIROZELE
31. Etiologia cirozei hepatice
CH este o b. hep. difuza care asoc. fibroza hep. difuza, nodulii de regenerare si necroza
hepatocitara cu distrugerea arhitecturii hepatocitare si a carei etiologie este data de
- alcool
- virusurile hepatice C, B si D
- hepatite autoimune
- CBP
- deficit de alfa 1 antitrpisină
- hepatie toxice nonalcoolice, glicogenice
splenomegalie
circul. colaterala abdominala
varice esofagiene
gastropatia portal-hipertensiva
varice anorectale si colonice
ascita si encefalopatie hep
- alte manifestari: afectare renale, crampe musc. , steatoree, dureri abd., ulcer peptic,
litiaza biliara
- examene de laborator :
transaminaze N/usor crescute, in ciroza alcoolica TGO/TGP =2
FA creste de 2 oriN, Bil ser norm, Bil mixta crescuta (insuf. Hep), gama-globulinele
cresc >3g/100 ml, scade album serica, creste PT, anemie comuna si normocitara sau
microcitara si hipocroma in sanger. Cr. gastrointest, macrocitara in alcoolism, hemolitica in
hipersplenism, pancitopenie
- teste imagistice : eco abd (steatoza, fibroza, VP, viteza de flux in circ. portala. dimensiuni
lobi hepatici, structura, lob caudat, splenomegalie, ascita, hepatocarcinom), CT, scintigrafie
hep. hipocaptare hepatica si cresterea captarii extrahepatice, medulare, splenice
- endoscopie digestiva sup. – varice esofagiene
- det. alfa-fetoproteina ( carcinom hep)
- in fazele incipiente punctie-biopsie hepatica sub control ecografic
- Repaus in decubit
- Dieta hiposodata (2 g NaCl/zi)
- Spironolactona 200 mg/zi (max 400 mg/zi)
- Furosemid 20-80 mg/zi (cei ce nu rasp. la Spironolactona)
- Paracenteza, maxim 5 l deodată +Albumina iv pentru a compensa
- Urmata de diuretice de intretinere
- Ascita refractara
- şunt portocav transjugular intrahepatic (TIPS)
- şunt peritoneo- venos (Le Veen)
- reinfuzia ascitei dupa ultrafiltrare
- se monitorizează G, nivelul K, Na la fiecare 2 zile, diureza (minim 1500 ml urină/zi)
VACCINARILE
39. Calendarul vaccinarilor
- Vaccinari obligatorii : BCG, DTaP, dT, antipolio, VHB, ROR, Hib, anti HPV
- Vaccinari obligatorii in sit. epid. speciale, in zone cu risc sau in caz de necesitate:
antitifoidica, antirabica, antidizenterica, antimalarica, antigripala
3. Determinări paraclinice:
- Înregistrarea valorii glicemiei;
- Investigaţiile de laborator: lipide şi colesterol total, LDL, HDL trigliceride, creatinină serică
şi examenul de urină pentru microalbuminurie. De asemenea, se determină şi înregistrează
valoarea HbA1c, aceasta fiind un predictor al evoluţiei bolii;
- EKG pentru eventualele modificări cardiovasculare;
- Explorare Doppler a membrelor inferioare, dacă la examnul clinic se constată modificări
care impun această investigaţie;
- Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficienţe absolute a secreţiei de insulină,
apărută ca urmare a distrugerii celulelor beta pancreatice;
- Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenţei crescute la insulină
cu un răspuns compensator inadecvat al secreţiei de insulină;
- Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor
betapancreatice, defecte genetice ale procesului de acţiune al insulinei,
boli/traumatisme/cancere ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, boli virale congenitale,
diabetul indus prin medicamente sau substanţe chimice etc.
- Diabetul gestaţional - diagnosticat în cursul sarcinii.
Studiile au demonstrat că HTA este mai frecventă la pacienţii cu diabet zaharat decât în
populaţia generală. Aceleaşi studii au arătat că pacienţii cu DZ şi HTA sunt expuşi unui risc
mai mare pentru complicaţii micro şi macrovasculare.
Tratamentul antihipertensiv are ca obiective scăderea TA sistolice sub 130 mmHg, precum şi
a TA diastolice sub 80 mmHg.
La pacienţii hipertensivi diabetici se recomandă ca schema terapeutică iniţială să cuprindă un
IECA sau BRA.
Pentru un control optim al TA este recomandată terapia combinată.
Se pot asocia medicamente din următoarele clase:
- Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
- Blocanţi ai receptorilor de angiotensină II (BRA);
- Beta-blocanţii cardioselectivi (BB);
- Diuretice tiazidice sau tiazid-like (DT);
- Blocanţi ai canalelor de calciu (BCC).
La alegerea agenţilor antihipertensivi, medicul de familie trebuie să ia în considerare efectul
acestor medicamente asupra progresiei complicaţiilor micro şi macrovasculare. Deşi
eficacitatea în reducerea valorilor TA este apropiată pentru toate clasele de medicamente
hipotensoare recomandate pentru iniţierea tratamentului, există diferenţe semnificative în ceea
ce priveşte reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare.
Decizia terapeutică trebuie, bineînţeles, să fie individualizată,
bazată pe caracteristicile clinice ale fiecărui pacient, incluzând comorbidităţile,
tolerabilitatea, preferinţe, personale, cost.
Impreuna cu o alimentatie naturala si imbogatita fier sau alimete care contin fier: galbenusul
de ou, carne, rosie, ficat, cereale cu fier
Colectivitatea reprezintă un grup de indivizi care are anumite trăsături comune: limba, cultura,
traiul în aceeaşi zonă geografică, cu toate problemele care decurg din convieţuire.
Sănătatea comunităţii depinde de sănătatea indivizilor care o compun şi invers.
Aprecierea stării de sănătate se face prin indicatori demografici, de morbiditate, mortalitate
etc
Evaluarea stării de sănătate a unei colectivităţi şcolare (nu este in cărţi, l-am adaptat din
site-ul MS):
Ameţeala şi vertijul
1. Definiţia ameţelii şi a vertijului:
Vertijul reprezintă senzaţia că obiectele din jur se învârt în jurul persoanei sau pacientul se
învarte în spatiu (este aşadar o senzaţie de rotaţie).
Ameteala nu se manifestă prin rotatie, ci este mai degraba o senzaţie de instabilitate, o
percepţie alterată asupra relaţiei cu mediul.
2. Diferenţa dintre ameţeală şi vertij
Ameţeala şi vertijul sunt simptom e foarte frecvent întâlnite în practica
medicală. Foarte mulţi bolnavi care se prezintă la MF acuză senzaţia de ameţeală.
Atunci când acuză ameţeala, unii bolnavi înţeleg o senzaţie de insta bilitate, de
nesiguranţă în mers, de clătinare, de înceţoşare a vederii, de scădere a forţei musculare, de
cădere iminentă etc.Toate aceste senzaţii foarte diferite sub care bolnavii înţeleg noţiunea de
ameţeală, se deosebesc totuşi de vertijul adevărat, care reprezintă o senzaţie de rotire a
obiectelor din jur sau de rotire a bolnavului şi care reprezintă de fapt un simptom
mult mai rar întâlnit decât ameţeala.
De asemenea vertijul trebuie diferenţiat de presincopa (senzaţia de a se afla în pragul
leşinului, impresia de imponderabilitate – pacientul afirmă că parcă “pluteşte”), de
înceţoşarea sau întunecare a privirii.
3. Etiopatogenia ameţelii
Ameţeala şi vertijul sunt determinate de afectarea unor formaţiuni care
participă la păstrarea echilibrului, din care fac parte sistemul vestibular, căile de
transmitere a semnalelor privind poziţia şi mişcarea capului, precum şi formaţiunile
nervoase care participă la prelucrarea semnalelor respective, cum ar fi cerebelul,
nucleul vestibular, nucleul oculomotor şi nucleul roşu. A ces t e f o r m a ţ i u n i
pot f i a f ecta t e de foarte multe boli a l e apa r a t u l u i vestibular, cum sunt
otitele şi labirintitele, de boli care afectează căile de transmiterea semnalelor, cum se
întâmplă în leziunile nucleului vestibulo-cohlear, de boli care afectează centrii
nervoşi, cum se întâmplă în tumori cerebrale, de boli vasculo- cerebrale, de
intoxicaţii etc.
Etiologie:
1. afecţiuni cardio-vasculare
- tulburări de ritm şi de conducere
- valvulopatii esp.aortice
- >stenoză şi insuficienţă
- HTA, hTA
2. boli digestive
- colică biliară
- stază duodenală
-parazitoze
3. boli endocrine-hiper- sau hipotiroidism
-boala Addison
-hiperfoliculinism la ♀
- ameţeala poate fi persistentă sau tranzitorie
- întotdeauna nu este însoţită de nistagmus
4. Principalele semne şi simptome cu care se pot asocia ameţelile şi vertijul:
Simptome Diagnostice posibile
greţuri, vărsături, paloare Sdr Meniere, migrenă
tulburări de auz, acufene otoscleroză, neuroniom acustic, sdr Lermoyez
cefalee, acufene, fosfene HTA, ateroscleroză cerebrală, migrenă
dureri cerviale, tulburări de vedere, insuficenţă vertebro-bazilară, spondiloză
amauroză, diplopie, parestezii cervicală, ateroscleroză cerebrală, sdr Barre
Lieou
disfagie, dizartrie, pareză tomboza arterei cerebeloase inferioare, sdr
Wallenberg
febră plus dureri auriculare otită acută
febră plus cefalee plus redoarea cefei meningite virale/bacteriene, encefalite
febră plus fenomene respiratorii gripă, adenoviroze, viroze respiratorii
miros de alcool intoxicaţie acută cu alcool
5. Atitudinea MF:
Deoarece ameţeala este un simptom cu profunde implicaţii subiective,
anamneza are o importanţă deosebită în stabilirea diagnosticului. Cu ajutorul
anamnezei, MF trebuie să stabilească dacă este vorba de un vertij rotator,
reprezentat de senzaţia de învârtire a obiectelor sau de un pseudovertij,
r e p r e z e n t a t de o s enzaţie de i ns t abilita t e , de c l ă t i nare sau de o s enzaţie
de cădere iminentă, provocată de o mişcare bruscă a capului, ridicarea bruscă
din pat, un efort fizic sau un traumatism cranio-cerebral.
De aceea, MF va trebui să îl asculte foarte atent pe bolnav, apoi, plecând de la simptomele
acuzate de bolnav, să încerce să stabilească cât mai exact în ce condiţii a apărut ameţeala sau
vertijul, dacă a apărut după un efort neuropsihic, după un stres psihic, după o noapte de
insomnie, după un consum exagerat de alcool, după o hemoragie, după o otită sau după o altă
boală infecţioasă.
Ca şi celelalte semne şi simptome dominante, ameţeala şi vertijul pot avea şi ele anumite
particularităţi privind modul de debut, condiţiile de apariţie, factorii declanşanţi,
factorii agravanţi, caracterul, intensitatea, durata şi simptomele asociative.
Modalităţile de debut
Senzaţia de ameţeală poate apare brusc:
- în blocurile atrio-ventriculare, la ridicarea din pat, în cazul bolnavilor hipotensivi
sau după o mişcare bruscă a capului, la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei cervicale,
poate apare mai lent cum se întâmplă în:
- tumorile cerebrale sau în ateroscleroza cerebrală.
Factorii declanşanţi:
A meţeala poate apare după un e fort f i z i c i n t ens , dup ă cons umul de
a l co o l , după i ng es t i a unor a l imente, cons umul unor me d i c am en te ,
după un surmenaj intelectual, după o hemoragie etc.
Factorii agravanţi
D e multe ori, ameţea l a poate f i ag ra va tă de anumiţ i f actori, cum a r f i
poziţia ortostatică sau mişcarea capului sau poate fi ameliorată de repausul la
pat, de linişte şi de relaxare.
Evoluţie
Ameţeala poate avea o evoluţie progresivă, ca în procesele degenerative s au î n t
umoril e cere brale, a l t eor i o evoluţ i e r egr es i vă, ca î n ameţ eala d
inintoxicaţia alcoolică. Ea poate evolua continuu, în t
u m o r i l e c e r e b r a l e , s a u discontinuu, sub forma unor crize paroxistice, cum
se întâmplă în sindromul Meniere.
Caracterul ameţelii şi al vertijului
Ameţeala poate fi resimţită sub formă de dezechilibru, de slăbiciune, de cădere
iminentă sau dimpotrivă, sub formă de senzaţie de rotire, de deplasare giratorie, cum se
întâmplă în vertijul adevărat.
Durata
Unele ameţeli pot avea o evoluţie mai lungă ca ameţelile din intoxicaţiile cronice,
pot avea o durată mai scurtă, ca ameţelile din insuficienţa vertebro- bazilarăcare apar
la mişcările bruşte ale capului.
Examenul obiectiv urmăreşte:
- starea generală, lucid, obnubilat, anxios
- orientarea în spaţiu şi timp
- culoarea tegumentelor
- examenul craniului,se caută traumatisme
- examenul ochilor, nistagmus, tulburări de vedere, FO,
- examenul otic, dureri auriculare, secreţii otice,
- coloana cervicală,
- puls, frecvenţa, TA, aritmii,
- consultaţia cordului, sufluri, aritmii,
- palparea şi auscultaţia carotidelor,
- examenul pulmonar,
- examenul neurologic: reflexe pupilare, nistagmus, nervi cranieni, mersul, proba Romberg,
proba index-nas, tremurăturile extremităţilor
Paraclinic:
Hemoleucograma, VSH, glicemia, profilul lipidic, uree serica, examenul radiologic al
craniului si feţei, EKG, EEG, TC, arteriografia cerebrală, otoscopia, audiometria, FO.
Diagnostic pozitiv:
Clinic, prin prezenţa nistagmusului care susţine vertijul, precum şi probele de echilibru.
Pentru diagnosticul etiologic sunt necesare investigaţii de specialitate.
Diagnostic diferenţial:
Vertijul periferic Vertijul central
debut brusc debut mai puţin brusc
vertij girator senzaţia de nesiguranţă, instabilitate
tulburări vegetative zgomotoase tulburări vegetative absente
hipoacuzie, acufene lipsa acestora
nistagmus unidirecţional orizontal nistagmus puţin marcat, disritmic
Romberg cu tendinţa de cădere pe partea Romberg, tendinţa de lărgire a bazei de
leziunii susţinere
deviaţia mersului în stea deviaţia nesistematizată a mersului
Există criterii fizice care pot fi atestate de către medic- >în cel puţin 2 ocazii,cel puţin 1 lună
1. oscilaţii termice reduse
2. faringita neexudativă
3. ganglioni limfatici cervicali/axilari palpabili/sensibili cu diametru < 2 cm
-tratament:-doze mari de acyclovir-acid folic-vitamine-antiinflamatorii-
>fibromialgie, fibrozită
-Ig-antidepresive
-training autogen-astenia poate fi:
- fizică
- >musculară,periferică
- psihică
- >centrală
pe parcursul evoluţiei se adaugă:
-frigiditate la ♀
- tulburări de dinamică sexuală la ♂
- diagnosticul pozitiv al asteniei:
Examenul obiectiv
-aspectul bolnavului:
- palid,trist, mimică ce exprimă suferinţa
- voce stinsă,monotonă
- plâns silenţios
- >depresie mascată
Examenul obiectiv pe aparate:
- poate identifica cauza asteniei
-poate orienta diagnosticul înspre un domeniu mai restrâns de patologie căruia îi adresăm
explorările paraclinice
Mijloace de explorare
- dinamometria-curbe grafice de oboseală musculară
- proba Martinet->20 genoflexiuni, nespecifică
->bolnavul poate mima oboseala
- studiul ergometriei->efectuarea unui efort pe bicicletă / covor rulant + înregistrarea în
paralel a unor parametri clinici (TA, frecvenţă cardiacă) + biologici (glicemie, Mg, Ca)
Bilanţ biologic: -VSH, PCR, fibrinogen-hemoleucogramă-glicemie-uree,creatinină-
proteinemie, proteinogramă-ionogramă -17-cetosteroizi-colesterol,hidroxi-colesterol4.
Diagnostic etiologic
- origine infecţioasă
- >TBC, rubeolă, MNI, post-gripal
- origine endocrină
-> insuficienţă corticosuprarenală, hipofizară, hipotiroidism
- boli interne
->procese neoplazice, colagenoze
- afecţiuni cardio
- vasculare sau respiratorii care evoluează cu tulburări de oxigenare
- intoxicaţii acute
->CO, metale grele
- intoxicaţii cronice
- intoxicaţii postmedicamentoase
->tranchilizante
- boli musculare->miastenia
- boli psihice5.
Simptome sugestive
-astenie + anemie
- >boli hematologice,boli care în evoluţia lor au impact hematologic (ulcer gastric duodenal +
hemoragie digestivă, procese neoplazice)
-astenie + subfebrilităţi, febră
- >boli infecţioase acute/cronice,colagenoze
-astenie + cefalee->procese endo–sau exocraniene-boli cardio-vasculare sau respiratorii ce
evoluează cu tulburări de oxigenare
- astenie + tulburări dispeptice
- >explorări ale tubului digestiv-
- astenie + tulburări urinare
- astenie + dispnee->boli cardio-vasculare şi respiratorii
-boli mediastinale cu repercursiuni asupra aparatului cardio-vascular + respirator
-astenia ca simptom izolat sau dominant->boli psihice (neuroze)
Tratamentul asteniei->întotdeauna cauzal-obiective:
-frânarea fazei catabolice a organismului-↑ aportului şi potenţialului energetic al organismului
- restabilirea echilibrului hormonal şi neuro-psihic
-mijloace adjuvante:
-igienice:-astenia fizică->repaus-
astenia psihică ->mers pe jos în aer liber-
- alimentaţie
- psihoterapie
-mijloace balneo-climaterice în astenia psihică
- profilaxie->schimbarea modului de viaţă:
- alimentaţie raţională,echilibrată
- program de muncă regulat cu respectarea orelor de odihnă şi somn
- combaterea fumatului şi a consumului excesiv de alcool
- combaterea toxicomaniei
- plimbări în aer liber
- practicarea sportului
semnificaţie clinică
diagnostic etiopatogenetic
-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat
-frecvenţa ritmului respirator
-neregularităţi ale ritmului respirator
-circumstanţe de apariţie
atitudine terapeutică
-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat:
1. simptom izolat->neuroză respiratorie,intoxicaţii exo/endogene
2. simptom dominant->urgenţe medicale:
-astm bronşic,astm cardiac,EPA
-embolie pulmonară,pneumotorace spontan,obstrucţii acute laringo-traheale
3. simptom de însoţire
-boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice
-boli nervoase,ale cutiei toracice,afecţiuni cerebrale
-frecvenţa respiratorie:
-polipnee->↑ frecvenţei mişcărilor respiratorii
-pneumonie,pleurezie,embolie pulmonară,penumotorace,bronhopneumonie
-traumatisme toracice,anemie,stări febrile,ascită
-bradipnee->↓ frecvenţei mişcărilor respiratorii
-inspiratorie->stenoza căilor respiratorii superioare
-expiratorie:
-acută->astm bronşic,diskinezie traheo-bronşică hipotonă
-cronică->emfizem pulmonar,bronşită cronică
-obstrucţie laringiană:
-bradipnee inspiratorie activă,forţată,prelungită
-cornaj,tiraj
-afonie,disfonie,tuse intensă
-cianoză,anxietate,gura deschisă,răsturnarea capului pe spate
-obstrucţie la nivelul traheei:
-dispnee inspiratorie + expiratorie
-nu există cornaj şi disfonie
-obstrucţie bronşică:
-bronşii mari->wheezing + atelectazie pulmonară
-bronşii mici->dispnee cu caracter de astm bronşic
-neregularităţile ritmului respirator:
1. respiraţia Cheyne-Stokes
-perioade apnee alternează cu perioade de polipnee
-apare în:
-boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze
-intoxicaţii->morfină,barbiturice,alcool
-insuficienţă VS
-oboseală fizică accentuată
-tulburări de ritm cu AV foarte înaltă sau foarte joasă
2. dispneea Kussmaul->inspiraţii şi expiraţii foarte ample,de durată egală şi separate prin
pauze egale
-apare în stări de acidoză->DZ,insuficienţă renală,hepatică,intoxicaţie salicilică
3. dispneea Biot->expiraţii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee
-respiraţie agonică,terminală->come profunde : meningite,infecţii grave
4. dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraţii / minut,expiraţie scurtă,bruscă +
inspiraţie lungă, forţată (respiraţie inversată) + bătăi ale aripioarelor nazale
-apare în bronhopneumonie,esp.la copil
5. dispneea neurotică->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificată
-asociază semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii
-recunoaşterea circumstanţelor de apariţie,a modului de debut şi de instalare:
1. dispnee paroxistică
-astm bronşic,dispnee paroxistică nocturnă,astm cardiac
-EPA,embolia pulmonară,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supapă
-diskinezie traheo-bronşică hipotonă
2. dispnee de efort
-IVS cronică
-stenoze cronice laringo-traheale (tumorale)
-BPCO
-tumori mediastinale
3. dispnee de decubit (ortopnee)->insuficienţa inimii stângi
4. dispnee vesperală->insuficienţă ventriculară stângă cronică
5. dispnee continuă->stadiul ireductibil de insuficienţă cardiacă
-forme clinice de dispnee:
1. dispnee de origine pulmonară
-mişcări respiratorii frecvente,superficiale
-accentuată de efortul fizic,foarte puţin de decubit
-lipsa semnelor de stază pulmonară
-prezenţa de afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenţial de reducere a mişcărilor
respiratorii
2. dispnee de origine cardiacă
-mişcări respiratorii superficiale,frecvente
-dispnee de tip inspirator
-accentuată de efort fizic şi decubit
-ameliorată de ortostatism sau de poziţia şezândă
-raluri de stază pulmonară
-afecţiune cardio-vasculară->HTA,cardiopatie ischemică,valvulopatii
3. dispnee din afecţiuni cerebrale
-respiraţie Cheyne-Stokes sau respiraţie profundă,zgomotoasă,stercoroasă,cu ritm regulat
4. dispnee din stările de acidoză->respiraţie Kussmaul
5. dispnee din neuroză->respiraţie neregulată ca ritm şi frecvenţă
-senzaţie de nod în gât
-semne de neuroză->iritabilitate,insomnii,astenie matinală,cefalee
6. dispnee din afecţiuni ce evoluează cu ↑ metabolismului bazal->stări
febrile,tireotoxicoza
-mişcări respiratorii polipneice şi superficiale
DT este unul dintre semnele cel mai frecvent întâlnite în practica medicală, cca 10% dintre
pacienţii între 40-64 ani având acest semn.
Importanţa problemei:
-frecvenţă relativ mare
-diversitatea formelor de manifestare
-semnificaţie clinică diferită
-importanţa vitală a formaţiunilor şi organelor intratoracice
De aceea, MF trebuie să evalueze rapid, complet starea pacientului, pentru a identifica
etiologia şi a interveni eficient. Astfel, urmăreşte:
- Anamneza pentru a identifica etiologia DT, inclusiv descrierea subiectivă a pacientului
- Semne şi simptome asociate DT
- Starea psihică/emoţională, modificată în general, atenţie în cauzele psihogene
- Culoarea tegumentelor: localizat, generalizat
- Inspecţia cutiei toracice: plăgi, echimozem erupţii, simetrie,
- Auscultaţia cordului şi plămânilor: raluri pulmonare, aritmii, sufluri
- Măsoară TA
- Îşi pune întrebări despre diagnosticul prezumtiv, diagnosticul diferenţial
- Efectuează investigaţii paraclinice pentru a susţine dg
- Decide internarea, în fucnţie de gravitatea DT, nu înainte de a acorda PA, dacă se impune.
Clasificare->după localizare şi origine:
- Durere cu localizare şi origine în peretele toracic
1. piele şi ţesutul celular subcutanat
-afecţiuni inflamatorii:
-furuncul
-celulită->oboseală,durere exacerbată de căldură (noaptea),tegument în coajă
de portocală
-traumatisme->durere superficială,intensă,bine localizată
-boala Mondor:
-formaţiune subcutanată,dreaptă,de 20-30 cm
-etiologie neprecizată
-evoluţie spontană spre vindecare în 2-3 luni
-lipsă de gravitate
-aderentă de pielea regiunii abdominale / toracice
-durere sub formă de presiune
-suferinţele sânului:
-procese inflamatorii->mastita acută puerperală:
-sâni congestionaţi,foarte dureroşi
-apare în primele 10 zile de alăptare
-induraţii nodulare foarte dureroase la palpare
-uneori apare interesarea ganglionilor axilari
-tumori benigne sau maligne:
-retracţii mamelonare,unilaterale
-tegument în coajă de portocală
-dureri toracice severe,permanente
-iradiere->torace superior,axilă,marginea internă a braţului şi
antebraţului
-mastodinia:
-debut insidios
-intensitate mică,accentuată premenstrual
-tumefierea sânilor
-zonă indurată şi fermă în cadranul supero-extern
-evoluţie lungă în timp (luni – ani)
2. durerile musculaturii toracelui
-febra musculară
-ruptura musculară
-trichineloza:
-durere musculară generalizată sau preponderent toracică
-sdr.febril
-debutul durerii la scurt timp după ingestia de carne
-dermatomiozita:
-dureri musculare
-erupţii cutanate polimorfe
-edem al ţesutului muscular subcutanat
3. dureri diafragmatice->dureri cu localizare la baza toracelui şi de-a lungul
marginii de inserţie a diafragmului
-pleurezii meta / parapneumonice
-pericardite
-abces subfrenic
-invazia diafragmului cu Trichinella
-junghiul de efort->dureri intense de-a lungul marginii ascuţite
-flutter-ul diafragmatic
4. dureri la nivelul coastelor,cartilajelor,articulaţiilor costo-vertebrale şi
costo-condro-sternale
-traumatisme
-aortita luetică,anevrism aortic
-metastaze osoase
-tumori mediastinale
-leucemie
-intoxicaţie cu Thaliu
-mielom multiplu,osteoporoză
-sdr.Tietze:
-tumefiere dureroasă a articulaţiilor costo-sternale esp.coastele 1,2
-usu.unilateral
-etiologie neprecizată
-factori favorizanţi->infecţii virale,suprasolicitarea unui membru
-tratament->antiinflamatoare locale / generale
5. dureri de tip radicular->iritaţia rădăcinilor nervoase din apropierea măduvei
spinării
-tabes dorsal:
-dureri la nivelul coloanei dorsale
-caracter lancinant,fulgurant,durată scurtă
-apare şi se intensifică noaptea
-influenţat de postură şi de mişcările coloanei
-serologie (+) pt.lues
-nevralgia intercostală:
-durere localizată la unul sau mai multe spaţii intercostale
-debut brusc,intensitate mare,accentuată de mişcările respiratorii,mişcări bruşte
ale capului, inspir profund,expunere la frig,tuse
-sensibilitate în punctele Valleix
-determinată de traumatisme,infecţii acute ale căilor respiratorii
superioare,compresiune, toxice,infecţii sistemice,expunere la frig
-zona Zooster:
-nevralgie intercostală particulară (etiologie virală)
-sunt interesate una sau mai multe rădăcini posterioare şi nervii periferici
corespunzători
-durere vie,uneori cu caracter de arsură pe traiectul nervilor
-leziuni veziculare caracteristice
Durere cu localizare retrosternală şi origine mediastinală
-traheite + traheo-bronşite acute->durere retrosternală accentuată de tuse
-obstrucţie traheală->durere sub formă de tensiune retrosternală
-durere esofagiană:
-etiologie->esofagită de reflux, erozivă, cardiospasm, cancer esofagian, diverticuli
esofagieni
-durere retrosternală sau în epigastrul superior
-disfagie progresivă
-pirozis
-hernia hiatală->durere postalimentară,se accentuează în decubit,se atenuează în
ortostatism
-durere aortică->aortita luetică
-anevrismul disecant de aortă:
-suflu diastolic de insuficienţă aortică (caracteristic)
-tulburări ischemice
-poziţie antalgică->comprimă spatele de speteaza scaunului
-mediastinita acută->boli inflamatorii,ruptura esofagiană
-sdr.infecţios->febră,frison,stare generală alterată
-mediastinite cronice:
-compresiunea venei cave superioare
-prinderea nervului recurent stâng->disfonie,afonie
-prinderea simpaticului cervical->sdr.Claude Bernard-Horner
-prinderea nervului frenic->sughiţ,paralizia diafragmului
-tumori benigne / maligne
-pneumomediastin->emfizem s.c. + crepitaţii la baza gâtului
Durere de origine pleuro-pulmonară
-pleurita uscată->premerge uneori pleurezia sero-fibrinoasă
-însoţeşte pneumonii,infarctul pulmonar,bronşiectazii
-pleurezii sero-fibrinoase
-pneumotorace spontan
Durere cu localizare precordială
-durere produsă prin insuficienţă coronariană->angină
pectorală,IMA,TPSV,anemii
-caractere (+) ale durerii din angina pectorală:
-localizare precordială
-caracter de constricţie / presiune
-iradiere tipică / atipică
-condiţii de apariţie->usu.după un efort fizic
-durata < 15 minute
-cedează la repaus,nitroglicerină,imersia în apă rece
-caractere (-):
-disfagie
-influenţată de mişcările corpului
-accentuată de mişcările respiratorii
-durere produsă prin alte mecanisme:
-pericardite acute
-durere cu caracter funcţional
-durere necaracteristică de origine cardiacă->miocardită
Durere iradiată din alte zone ale organismului
-pancreatită acută
-hernie diafragmatică
-ulcer gastro-duodenal
-litiază biliară