Ablevieri Cuprinsul

\Gl - aminoglicozide r -\----

ii{rr - antibiotic(e)
alh(s1 - antil:ioticotsrapie
I
-\.1
- anestezie, terapie intensir&
bur,. -- bacil(i)
Itl- - betalactamine
UliF -- ceialosporin5(e)
r.hl -- chimioterapic(e)
lpr'. - cornprimat(e)
f.S I coiticosteioizi
dj. rlrajeu(ri)
1l'l'.1d - etarrr'lutol
t. - - l-iolr-r(e)

F-CII iluorchinolone
Gfl - srsutate corporall
gcn. -- generalie
III\ -- izonizzidf
i.rrr, lIlI) ij1tramuscular
i.\. {l\') - intravenos
L(.t{ iichicl cefalorahidiaa
rDetri-R - ueticilinorezistent
meti-S -- rqeticilinosensibil
llt m:gaunitili
re!t. - - ne.qativ

llP il. perrrci lini tel

poz, pozitiv
t'l1ld -, pirazinaaida
S\t, - sistem nervos centtal
'-l'i"
- tiqp de injum,5t5fire
l-,{. - tensiune atteriali
Ib. - tabtetE(e)
Cuprinsul
7. rN'rRoDucEnE ix rERAprA cu ANTrBrorrcD - 15

1.1. Date generale privind antibioticele - 15

1.11 'ferqinologie - 15
1.1.2. Acliunea antibacteriand: efectul bactericicl gi electul bacteriostatic - 21
1.1.3. Spectrul antimicrobian - 23
1.1.3.1. Spectrul anti:rqicrobian inilial - 24 ,a
1.1 .3.2. Rezistenla rrricrobiand fald de antibiotice
- Sfl
1.'t-3.3. ]Iodificdri in spectrul antimicrobian inilial - '30
1.1.J. Faru,acocinetica antibioticelor - 31
1.1.J.1. -Ll:sorblia qi circulalia antibioticelor in organi-sm - 31
1.7.4.2. \letabolizarea Ei elim,inarea antibioticelor din organisrn, - 35

2. pRrNCrpAriEr,DANTrBrOT,rCE$TCHTIUTOTERAPTCE
ANTIBACTERIBNE - 37

2.1. Clasificare - 37
2.2. Betalactaqine - 40
2.2.1. Penar4i (Peniciline) - 42
2.2.7.1. Peniciline biosintetice nattrale -- 42
2.2.1.2. Peniciline antistafilococice - 44
2.2.7.3. Ar4inopeniciline * 45
2.2.7.4. CarboxiPeniciline - 46
2.2.1.5. Ilreid6psnisilinele - 47
2.2.1.6. Inhibitorii de betalacta-aze - 48 "

2.2.2 Penemi - 52
2.2.3. tarbapenenri - 52
2.2.,1. Ceferue-cefalosporine - 53
2.2.4.1. Clasi{icare. Spectru antibacterian - 54
2.2.,i.2. Cefalosporine parenterale din generalia I - 56
2.2.J..J, Cefalosporine parenterale clin generalia II - 57
2.2.J.4. Cefalosporine parenterale clin generalia III - 58
2.2..1.5. Cefaiosporine parenterale din generalia IV -- 60
2.2.4.6. Cefalosporine orale ,,vechi" - 61
2.2.4.7. Cefalospotine oraie ,,noi" * 62
2.2.4.8. Reaclii ativerse ale cefalosporinelor - 63
2.2.5. Carbacefeme - 63
2.2.6. tr'(onobactarqi - 64
2.2-7. l'ribactami - 64
2.3. Antinoglicozide - 64
2.3.1. Anrinoglicozide din generalia T * 67
2.3.2. -{rtinoglicozide din generafia I1 - 67
2.3..1. AminoglicoziCe din generalia III - 68
2.4. Poiipeptide ciciice - 69
2.J. Macrolide * 69
.
2.5.1 flacrolide ,,'r'echi" - 70
2.5.2. ]facrolide ,,noi" * 73
2.5.3. Sinergistine - 75
2.6. Irincosar:lide - 76

7
 2.7. Giicopeptide - 76
2.8. Alte antibiotice antista{ilococice ,,de rezervi,, _ B0
5. DL{
2.9. Riiarapicina - 82 5.7. Dia:
2.70. Tetracicline (ciciine) - 83 5.2. Dia:
2.11. Clorerqfgniq.li - 84 5.2.1 . IfeIl
2.12. Chinolone - B5 5.2.2. Bili(
2.12.1. Fluotchinolone - 86 5.2.3. Urot
2.13, Suliamide ,si cotrir4oxazol - g0 5.t,4. Cop:
2.7 J. -r:itrofuranii - 91 5.2.5. Exsr
2.75. lletronidazolul 9i detivafii S-nitroimidazoli - 92 5.2.6. Exar
2.16. lledicalia antitubercuioasS - gB t-^-
2.15.1. \ntiLuberculoase 93 J.:.6. lxal
2.76.:. Situalii practice in- telapia cu antituberculoase * 95 5.2.9. E:a:
2.17. Lista cu denumiriie coqerciale a1e antibioticelor 9i chimioterapiceior _ Sg 5.2.70. Exat
5.2.1 7 . jixa:
3. PRINCIPAITET,E ANTIBIOTICE f)I CI{IMIOI'ERAPICE AI{TIYIRAIiE, ANTI. 4 2 E-.-
FuNGrcE gr ANTrpARAZrTAr.t"E * l0l 5.3.1 . -ir::
3.7. Chiuioterapice antivirale 4 ? ) \i.-.
- 101
3.7.1. Chig,ioterapice anti-herpesvirusriri 102
31.:. Chinlioterapice anti-alixovirusuri - 108 6. PL{
3.1.i. Llhimioterapice anti-retrovirusuri - 6.7. Indi<
3_1.4. Chimioterapice antivirale cu spectru - 108
larg 6.7.1 . Indir
114
i.-'. Antibiotice gi chimioterapice antifungice - ttS 6.1..1. indir
j.J.1. Clasificare 118
- 6.2. Regr
.i.2.2. }[:crnisnr,ul -de acliune a1 anti,lungicelor sisteqice llg 6.2.7. llieg
.i.2 3. Sp:ctrul aqtim,icotic gi inclicatii ale anfifungicelor- sistemice 6.2.2. _\leg,
.1.2.4. Reecfii adverse aie antifuagicelor sistemice 121
- 120 6.2.3. .q.soc
3.3. Chir4ioterapice antim,eiarice - 124 - 6.2.4. Stab
.1.3.1. Antipaludice de sintezd orale 124 6.3. 'lera'
3.3.2. Alcaloizi de chinin6 injectabilS- - 125 6.3.7 . Cortr
,;.;!. Alte chirqioterapice antiparazitate - 727 6.3.2. Vacc
.1.4.'1. Dqrivali 5-nitroim,idazolici 127 6.3.3. ?iatr
3..t"2. Derivali benzilinridazolici - - 128 7. ERO
3.lr.3. Derivali {enilim,idazolici 128 7.7. T,ipsr
3.,!.'4. Aatiparazitare cu structnfi- chimice variate 7.2. Nefo
- 12g
4. REACTTT AD\TERSE Ar,D ANTTBTOTT(:Er.OR _ 130 7.3. Indi<
.J.'f- Clasificarea reaclii1or adverse 7.,t. Alegr
4.1./. Intoleranla 1oca15 183 - 131 7.5. Clrsq,
.1.7.3. Toxicitate - 7.6. utili
,r.7.2.1. Nelrotoxicitatea- 135 135 7.7. Gregr
4.1.2.2. Ototoxicitatea. - 787 8. ANT
4.1.2.3. Neurotoxicitatea- 137
,1.1.2.4. Ilepatotoxicitatea- 188
8.7. llact,
4.1. 2.5. nzledulotoxicitatea - l3g
8.2. Sept;
-
J.7.3. Sensibilizarea la antibiotice 8.2.7. Defir
4.1.3.1. $ocul anafilactic 1a antibiotice - *189 140 8.2.2. Conc
4.7.3.2. Preveniiea gocului anafilactic la antibiotice * l4l 8.2.3. Etio.
4. 1. 3. 3.'Iratam,entul gocului anafilactic
8.2.,1. Diag
142 8.2.;. Diag
4.7.4. Perturbdri ecoiogice 9i biologice - 143 8.2.6. 'Irat:
4.'1.J..1. Dist4,icrobisme -
4.7.4.2. Perturbdri biologice - 143p{in 8.2.6.1. Ar-t|
,,hospitalism," - 144 3.2.6.2. Anti
4.7.5. Bacterioliza - 145
4.1.A. Interlerenia irq,unitSlii postirfectioa,se,- l4S 8.2.d.i. ^{ntil
4.1.7. Disrietabolism gi avitar4inoze 8.2.6.4. Tratt
- 14S
"1. t.6'. Perturbarea graviditr{!ii 9i embriopatii
3.?.6.5. iiratr
4.1.A. Efecte secundare la nou-ndscut, prer4atur - 146
qi sugar _ l4T
8.2.6.6. Rezu
4.1.9.1. Alegerea antibioticelor gi doze 1a-nou-ndsculi, prematuri qi sugari 9. ANT
4.1.9.2. Concenttarea antibioticelor in laptele :qatern -: l49 - llg GICI
4.'1.10. Inlerlerente rlledicamentoase
- 1S0 . fnfec
9.1
9.7.7. Conjr
5. IITAGNOSTICUL CI,INIC gI BAC'lERIOl,96r1g AIr INIIEi_-TIEI _ 153
i.l. Itiagnosticul clinic
- 153
j.2. .l)iagnosticul bacterjologic
5.:.1. Flemocultrrra 155 - -.tS5-.'4_
5-2.2. Bilicultura - - 162
5.1.J. Lrocuitura - 164
5.t.,1. coprocultura
- 166
5.2.5. Exsudaiul naz-ofaringian ._ lgg
5.2.6. Ilxanrsnul citobacteriologic ai spu.iei - 172
5.2.7. Exar4snul lictrriclului pleural 9i pericrirtlic
- 174
5.2.8. Exarqenul lichidului cefalotahiclian
- 177
5.2.9. Dxantenul lichidului sinoviai 18tr
5.2./0. Ilxanrenui secrefiilor genitale -- 183
5.2.71. Ixarnenul secreg'iilor tegumentare _- 1Bg
5.3. Exarqene bacteriologice ulterioare izoldrii agentului patogen lg3
5.3.1. Antibiogranra - 184 -
5.3.2. Jlonitorizarea antibioticoterapiei - i87
6, I'RACTICA ANTIBIOTICO'TERAPTB} _ 192
6.7. fndicafiile antibioticelor - 192
6.7.1. Indicalii terapeutice tr92
6.1.2. Indicalii profilactice -- 195
6.2. Reguli de bazS' in instituirea ti conduce-r:ea antibioticoterapiei antibacteriene jOB
6.2.7. Diagnosticul qi aprecierea oportnnitEJ-ii terapiei cu antitriotice 2C3 -
6.2.2. -l.legerea antibioticului - 204 -
6.2.3. Asocierile tie antibiotice - 205
6.2.4. Stabilirea schemei terapeutice - 207 212
6.3. 'lerapia fiziopatogenici adjuvantii
6.3.7. L-orticosteroiz.ii in t€rapia infecliei -- 212
;:ffiffi"il :TH:";:LliT,,"!Y,,,
7. EROR.I IN PRACTICA ANTIBIOTICOTERAPTBI 219
"1,i T,ipsa diagtrosticului eTinic -
7.7. 222
-
7.2. Ne{olosirea sa.u interp:etarea gresitS a clatelor rle laboratorSi a expioririi pa:rncli-
nice * 225
7.3. Indicalii nejustificate
- 229
7.4. Alegerea gregitd a antibioticelor seu a asocierilor de antibiotice 231
7.5. Gregeli in conelucerea tratamentului zgs
-
ab.ozivl a antibiotice]or in- scop profiiactic
7.6. -[Jtilizalea
7.7. Gregeli in tehnica de administrate - 236
- 287
3. ANTItsIO|UCEI,E i}T INFECTII BAC?ERIEND GIJ}iERAT,IZATE (SEPSIS)
8.1. ]lacteriemia 240
-?40
8.2. Septiceruia - 242
B-.2 1. Definilie 9i -patogenie (conceptul clasic) 242
8.2.2. Conceptul actual asupra septicer4iei -
242
8.2.3. Etiologia septicerniilor - 246
-
8.2.,1 . Diagnosiicui clinic 249
8.2.5. -
Diagnosticril bacterioiogic 252
8.2.6. 'lrataqentui septiceqiiior - 2Sg
8.2.6.1. Antibioticoterapia. -
principii generale - 2S4
8^-2 6-2 rlntibioticoterapia septicemiilor cu agent patogen necunoscllt
8-.2.6.3..{ntitrioticoterapia septicemiilor cu agent patogin cunoscut * 260 - 2s6
8.2.6.4. Tratamentul local al focarului primar,si a1 septice - 265
""
s. 2. 6. 5. Tratamentul f iziopatogenic al jindroanrel"r 'nor-metastaze "
8.2.6.6. Rezultate tetapetstice
S;"-:-";*'
277
-
9. ANTIBIOTICEI,E TN INFDCTII OFTAEX{OITOGICE, OTORINOLARINGO&O'
GICE $I STOMATOI]OGICE _ 279
9.7 . Infeclii oftalmologice 279
9.7.1. Conjunctivite - 275 -

I
 Keratite - 982
Infeclii ale polului ocular posterior 289 72.
Inleclii ale anexelor palpebrale - 284
Celulita orbitare qi retroorbitarn- i:.i.
Tnfeclii otoringolaringologicc - 28S 12.7.i.
- - 280_,
Guturaiul ;i rinofaringitelc acutc'-- :87 1:.i.:.
Sinuzite 12.i.;.
- 290 otomastoidite
Otite, otoantrite, 1:.7.3.1.
292
Otite acute - 292 - i2.1..3.:.
Otite ctonice, otoanttite, otonastoiclite 1lg4 71.1.3.i.
-\neine - 29J - 7 2.7 .:.J.
Tablou cliildfr,liagnostic 296
'Iratament * 301
- 12.1.).6.
Flegmoane locotegionale consecutite anginelor gg7 1 2.2.
laringite - S08 -
Infeclii stomatologice 312
Stomatitc acute - 11 . - '
- 313tablou clirric
Etiologie, clasiIicerc, /1:: '
- 313 -
'Iratament 31.1
7'l
-
Infeclii odontogene gl5
-
Flora bacteriani in infecliilq odontologice
Aspecte cliaice gi cliagnostic 316
- ! lg 1:.!.:.
f'ratament 318
-
-
Parotidita septici
- f,19
Infeclii a1e masir-ului maxilofacial 31g 71.1.t.
-
10. ANTrBrOTrcEr,E lN rNFDCil.rr purrl,roNARE gr PLELTRAT,D _ 3:1 7 3. -\\T
IT E
1a.1. Pneumonii acute infectioase. Etiologie ;i ctiterii de clasiiicare _ Sl1
10. l.l. Diagnostic dileren!ial etiologic S22 i i.1. Boal:
10.1.2. Tratament etiologic diferenliat -- g27 1 a.1.7. Clasr;
14.1"2.1. Pneumonia atipicd inl'ectioasi 1 t.7.2. Eti61
1A.2.2.2. Pneumonia lobird sau segmentafd - 828
pneumococici 13..1 .3. Diag:
- 32g
10.1.2.3. Pneumonii bacteriene primitive, cu clebut necaf,acteristic 1i.1.J. Diag:
10.1.2.,1. Bronhopneumonia la vArstnici 831
- 329 73.7.J.1. Hole:
-
10.1.2.5, Bronhopueumonia la sugar $i 1a copilul mic 13.1 .J.2. Dit.et
- 333
10.1.2.6. Bronhopneumonii intraspitalicelti de suprainfeclle 73.1.i. Trat:
10-'1 .:.7. Bronhopneumonia din cursul BPCO 356
- 384 73.1.i.1. Tratz
10.1.2.8. Bronhopneumonia la irnunodeprinratri- SSI 1J.1.5.2. Tratl
1A.1 .2.9. Supuralii pulmonare 338
- mon€
10.2. Pleurezii bacteriene - - 33g Trat:
10.2.7. Tratament - 340 Tratr
Trati
11. ANTIBIOTICET,B iN DNDOCARDITD BACTDRIENB $I AI{'IE INIIECTII Aratt
CARDIO\rISCL'II?ARE _ 343 Ttatz
11.1. Dndocardite bacteriene
- 343 Sixdr
11.1.7. Etiologia actuald a endocarditelor bacteriene 344 Sind
11.1.2. Diagnostic 3-16
- Ixiec
11.1.2.1 . Diagnosticul- clinic
- 346 gi exploriri paraclinice
71.1.2.2. Diagnosticul de laborator 1 .1.
4{\-T
11.1.3. Tratamentul endocarditelor infectioase - S4g - B4Z
7J.7.
11.1.3.1 . Tratamentul 1 C1a-.i:
antimcrobian
- principii generale
- 349 1J.1.1.
11.1..3.2. aratamentul etiologic diferenliat
- 956 ii.1.:. II !.lq'i
t troi
11.1 .3.3. Tratamentul chirurgical
11.1.3.4. Alte tratamente 360
- 3Sg 1J 1

I !1ac,
- i i.:.1 ljlagl
11.1.3.5. Rezultate terapeutice .
/
11.1.7. Profilaxia endocarditelor - 360
infecfioase 360 t I)ia;:
11.2. Alte infeclii catdiovasculare 362 - -. J. I Trat:
11.2.i. Pericardite bacteriene 362 - I rtu.,
71.2.2. Tromboflebite septice -- 364 '' ).:, I rrinc
11.2.3. ,l.rterite postinfeclioase - 96.{ , Cistil
10
12. ANTIBIOTICEI,E TN INFIICTIII,E HEPATOBI],IARE, PANCREATICE $I
_
PERITONEA],E 366
12.1. Infeclii hepatobiliare 366
12.1 .7. Etiologie. Localizare -- 366
12.1.2. Diagnostic 367
12.1.3. aratarnentul- antibacterian
- 368
12.1.3.7. Infecliile ciilor biliare ertrahepatice 370
12.1.3.2. Infecliile cdilor biliare intrahepatice *- 371
12.1.3.3. Hepatite acute bacteriene 872
12.7.3.4. Abcesul hepatic bacteriat -
12.1 .3.5. Abcesul hepatic amibian -87l
374
12.1.3.6. Chistul hidatic inlectat * - S75
72.2. Pancreatita acutd 37S
-
72.3. Peritonitele acute bacteriene 376
-
12-3.7. Etiologia peritonitelor ,,chirurgicale,, _ 378
72.3.1.7. Flora,,rezidentd" a tubului cligestiv girolul ei patologic _
B7g
1,1.3.1 2 Flora patologici in peritonitele chirutgicate _ giO
72.3.2. Terapia diferenliatd 3g0
-
12.4. Alte infeclii intraatrdominale 3g2
12.4.1. Infarctul mezenteric _ 3g2 -
1,2^.4 2. Itvaginatia intestinali la sugar 3g3
12.4.3. Ifernia strangulati 3Bg -
72.4..1. Ocluzia intestinald - 384
12.4.5. Abcesul cortical renal - gi flegmonul perinefretic _
3S4
13. ANTIBIOTICEI,E iN tsOAT]A DIAREICA ACUTA SI iN AI,TE INFECTII
AI,E TRACTUI]UI DIGESTIV _ 386
13.1. Boala diareicii acuti inlecliodse _ 3gri
13.7.7. Clasificarea sindroameior diareice Sgei
I,l-.7 :. Dtiopatogenia BDAI bacr:eriand - Sgg
- in lara
!3^.1.3. Diagnosticul bolilor acute diareice noastri _393
Diagnosticul bolilor acute diareice ,,de import,, (tropicale) _ 396
!1.7,t. ,
13.1 .4.t. Holera \---r---
- 396
73.7.4.2. I)izenteria amibiand (antibiaza) _ 397
13.1.5. Tratamentul in boala diareici'acutl-infeclioasb _ ggg
13.1 .5,1. Tratarnentul in toxiinfecliile alimentare _ B9g
73'1'5'2 Ttatamentul in toxiinfecliile alimentaiecugisalmonele
in alte gastroenterocolite acute nesal-
monelozice _ 400
13.1.5.3. Tratamentul in dizenteria bacteriand (shigellosis) _ 402
13.1.5.4. l'ratamentul in enterocolitele infantile _ 40S
13.7.5.5. 'Iratamentul ln enterocolita post-antibiotice _
408
13.1.5.6. 'fratameatul in holerd _ 40b
13.7.5.7. Tratamentul ia dizenteria amibiand
- 415
- ip$qunr" 9i boli diareice cronice. Alte infeclii ale tractului <ligestiv - -lt6
7J.2.1. Si:rdroame 5i boli diareice cronice _ 416
'"1't^
13.2.2. Inleclia cu }felicobacter pylori -- 4li
14. NTIBIO'fICEI,E iN INFECTIIIJE URINAR,E _ 420
't
4.7 . Clasificarea ;i etopatogenia infecliilor urinare _ 420
14.1.1 . Clasilicare .120
14.1 .2. -
Etiopatogenie
14.2. - 421 urinare
Diagnosticul ir{ecliilor
1 4.2.1 Diagnosticul clinic - 423
14.2.2.
.
- 42S
Diagnosticul de laborator ,
14.3. - 424 425
Tratamentul infectiilor ruinare
.

14.3.1 . Tratameatul -
predispozante (,,profilactic,,)
- 425
1 4.3.2. ""or"lo.
Principii gengrale ale iratailentului aitimicrobian 425
14.3.s. Tratamentul antimicrobian diferenliat 4S0 -
7 4. J.3.1 Cistita gi uretrocistita.acutd a feueilor- 432
-

17
 l\,
1,1..:.;.:.llof""!ia urinard l2 gravide - 433 L)..
tJ. t. t. ;. iloi..tiu urinard la copiLul mic - 433
ti.:.1.:. ltoi""ti" urinsrd la birbati qi la vArstnici - 434 ;.!. l.
t J... :.'. {l"f".ii" urinarS. recidivanti -'{34
tJ !.:, /Pielonelrita acuti 9i cronicd - 434
!J... ;.;./ Pieloneirita litiazica {37 i.!.-'.
ts.:.,.:.1( Inlectii urinare chirurgicale (urologice) - 437 i,\.1.1
L i:.:.i.'
7), INTIBTOTICEI,E IN INFECTII GINECOITOGICTJ $r oBsTETl{I.i.lr,E 1::.1.;.:.
Dr. Eli,sabeta Bemea - 439 r.!. -'. l.
15.1. Etiologia infecliilor ginecologice gi obstetricale - z'39 i! l. _'
Flora genital5 normali a1 femei - 439 /.\
ii.t.:. Etiologia actualS a infecliilot genitale bacteriene - 4'li
Tratamentul cu antibiotice in infeclii genitale 9i obstettical" -
1.r
/i.1. '{4o ii
1i.:.i. Prurclp.ll generalc t+/
'!
:.::. Alegeria intibict-icelor pe criterii de- probabilitate - 444
i-- ).- Ant]bioticele in sarcinJr Ei in perioada d.e aliptare - 445
15.:.i. Tratamentul diierenliat - 4'tB
Vulvovaginite --118
1i.:. 1.2. Cervicite 45i
-
Bartholinite
1 5.2.4.3. - -153
Boala inllamatotie pelr'ind - 454 )'!
7 5 .2. 1.'t
7 5.2..!.5 Avortul septic - -155
15.:.r..6. Corioamniotitele - 456
15.:.J.7 Febra puerperal/a - "tr57
1i.2..i.8. flastitele supurate - {57
15.2.J.9. Sifiiisul 1a gravide, nou-llisculi ;i sugari - 458

'16. ANTTBIOTICET,E iN INFECTII GEN{?,{I,E I{A B,{REAl' Dr. Vasile Ber:.ec

- 459

16.7. Uretritele - 459

t(t. t. J. Uretrita gonon{Eicd_.- 119 /
16. t .2.
-'iretrit'e1e postgonococice 462
tl
-
7A.7.3. Uretritele negonococice - '{62 !
16.1-3"1. Urettita cu Chlamydia trachomatis - 452 >a
16.1.3.2. Urettita cu f,Iycopiasma - 463 rl
1{j.1.3.3. Alte uretrite negonococice - 464 .li
16.2. Alte infectii genitale 1a bdrbat - 465
16.2.1. $ancrul moale - 4tj5 -,
1A.2.2. iim{ogranulomatoza venerian5 Nicolas-Favre - 465 Lr
76.2.3. Orbiepididimitele - '165
76.2.4. Prostatitele - -166 :
16.3. SifilisuL - 466
1
17. ANTIBIOTIC9I,E iN INFECTII XIENINGIENE $I CEREBROM&DUTjAILE - 470
.:
77.1. Meningita bacteriene purulente - 471
17 .7 .1 . Etiopatogenie - 471
i
77.1.2. Diagnostic - 473 :
17.1.3. Traiament - alegetea antibioticelor - 477
17.1.'1. Tratamentul etiologic diferenliat - 486
17.1.4.1. \Ieningite putulente cu germen neprecizat - 486
17.1.J.2. Meningita otogeni - -190
17.1.4.3. Meningita meningococici - 490
77.1.4.4. lleningita pneumococici - 491
77.1.4.5. )Ieningita cu l{aemophilus inflenz-ae tip B - 493
17.1.4.6. Alte meningite bacteriene (rare) - 493
17.1.5. Rezultate terapeutice - 496
17.2. \'{eningita tuberculoasi * 479
17.3. )'{eningita criptococozicd - 502
17.J. Supuralii qi traumatisme craniocetebrale 9i \'srtebromednlare - 503

12
J,i. .\NTIBIOTICEI.E IN IT\FECIIILE CU'IANATD $I AID PAR.TIITO-I{ NOI
Dr. Vas'ilo Benea., Dr. Elisabeta Banea -
i3./. Principii generale de rliagnostic gi proiilasic ,- 5Sg
t.9.1.1, Diagnostic - 508
t8.!.2. Profilaxie * 50B
1,3.3. Tratamentul infectiilor cutanate ,si ale pirlilor moi
- 509
'!8.2.'1. Infeclii streptococice cutaoate gi subcutauate 510
i:i.J.7.t. Tabiouti clinice -
lE.2.1 .2. l'ratament - 51-l - 511
,.c.-1.:. Infeclii sta{ikrcocice cuternatc gi subcutanate - 515
t8.).2.1. 'Iablouri clinice - 516
'!8.2.2.2.'Iratament 5lt]
,"c.1.j. Alte infeclii- recroz,ante ale tesutului subcuternat - 520
18.2."t. 'Iratamentul pligilor suprainfectate - 52:)
l.s.f. j. Alte infeclii cutanate - 523
is.f.d. Infecfii cutanate cu lfycobactetiunl spp. -- ;:llj
J3.:.7. :\ntropozoonoze
- 528
.l-c. 1.,9. llicoze cutaneomucoase - 530

19. ANTTBTOTTCDT,D ili r\*FECTrr OSTUO-A.I{',IJCUI,,\1{E - 535

.
19.1 Diagnostic 535
19.2. Terapia cu -antibiotice - 537
f9.2.1. Principii generale - 537
19.2.2. Tratament etiopatogenic diferenliat - 5il9
19.2.2.1. Osteomielita, osteita 9i osteoperiostita - 539
19.2.2.2. Artrita septici - 540
1q.2.2.3. Artrita reactivd * 512
19.2.2..1. Fracturi deschise iufectate
- 5"12
:!9.2.2.5. Infeclii osteoarticulare in politraurnatisme 543
-
)0. AN'IIBIOTICEI.D iN BOI,I SPECIFICE 'IRT\NS}IISTBII,D ]J.\C:II']{IIINE fil
PARAZITARE _ 545
:tt.f. Boii specifice bacteriene - 54j
20.1.1. Scarlatina - 545
20.1.2. Tusea convulsivil (pertussis)
- J{7
2A.!..1. Febra tifoidi
- 548
30.1.1. Tetanosul - 5.50
2A.1.5. Btuceloza - 552
2(i.1,6. I,eptospirozele
- 553
1O.1.7. Cdrbuuele (antrax) 555
?0.7.S. Tularemia - 557 -
20.1.9. Listerioza - SS7
20.7.10. Tifosul exantematic - 558
20.1.11. Febra recurentn 562
-
20.1.12. Boala l,yme - 563
3. Pesta (ciuma) - 56"1
20.1.1
3.0.2. Principalele boli specifice parazitare
- 565
2A.2.1. Toxoplasmoza - 565 566
30.).2. ]Ialaria rpaludismul; - 570
20.2.j. Trichineloza - 573
31. AN'IIBIOTICEI,E 9I CIII}IIO'IERTIPICEIID iN lNIi'EC'i'II \IIRAI]I' SPD-
CIFICE Dr. Victorio Aramd, - 573
21.1. Infeclii cu herpesvirusuri - 575
21,7 .l . Varicela 57(i
21,1.2. Herpesul -zoster - 577
.21 .1 . 3. l.{onoaucleoza infeclloasd
.21.1 ..4.
- 579
Chimioterapice anti-herpesvirusuri - 579

13
)1 > itlectii cu arhrirusuri * .i85
21 .3. Iniecfii cu adenovitusuri - 592
'11
.1. Infeclii cu paran)-xovitusuri -- 593
: t.4. t Rujeola - 595
inieclia urliani (oreionul) * S.c)d
Inieclii cu virusuri din frrrrilia togaliri<iae si orthor:ryroviridae -
Rubeola 598
-59!)
G-ripa -
Inreclii cu enterovirusuri - 61..;1.; lntrodu
:1., 1 P.rUurrfijilu -.oul -:.. ---
lnJeb'rli cu vjrusuri h\.pi!tiri\'c
- hu;J
,'rr.l \ '\ 1,1.
:1 .:t . ,'fleprlita rtcutii r irali \
Date ger
.1

:1.7.: '' Ilepatita acuti. r'ira1:j lJ - (iUO ,. --l

\ / ,
21.7.; IlepatitaacutiviraleC-610 ! L.,. ],
l; ;, ! lIepatit:r acutd. viralir D - lil 1 ; 1.1.1 ,
tiepatita dcuti \ irrli l: r: I l
:1.7.6. Tratamentul antiviral in hepatilele cr:nicg_,.: 612 Termil,:.
". ....I-Iepatite cronice
21.7.d.t.'- cu \rt-IR -- til2
:1 .7.5.2. Fftoatite ('rouic. cLr \. IIC ti 13

NfrBroTiel""$i -Currrro, ER.Apr cE iN rNtrEc,lrA cl- rrr\- lr iri srDa

-A,

Dr. .)ttfan Soriti -1t'a.niri. .,, 615

l" Date generale privind etiopatogenia qi clinica infeclie_ cu III\-/SII),\
- rltJ
f .i. Etioiogie, imunologie, fiziopatoiogie - gl.;
1.2. .f,lpitleruiok;lie - 6lS
1..]. Clasiiicrir.i - {i lS
1.4. Istoria naturali a infecliei cu HIV, aspecte clireice, diagrrostic * 923
f..t.J. Prirni:irrfecgia;i fazeie care preced iaza final[ ile SIDA - 6:i]
!. !.). I;aza iinali SID-\ (i2-t
l.X..i. Diagnosticul biologic - al infectiei III\: - 627
'!.5. Trgtamentul infecliei 1111r -- cu 627
L 5 .1 , 'fratanerrtul antiretroviral "o -, ti!7
1.5.:. Tratsmentul ;i profilaxia infecliilor oportuniste - til)4

.- ..:.:
- -=

..-'';
:--':: : ri
 Capitolul 7

trntroducere in terapia cu antibiotice

1.1.
Date generale privind antibioticele
I .1.1.

Terminoiogie
Antibioticele (utb1,si chimioterap,icele (cht) entib&cteriena repre-
zir-rtd un grup dc medicamente, capabile sd c'listrugd gi si stdnjeneascd
multiplicareA unor anumite organisrne patogene, implicate etiologic in
variate boli qi sindroame infecfioase. Au :rc{iune antimicrobiani spe-
cijdcri qi setectiad; in dozc terapeutice, ele nu lezeazA (spre deosebire de
antiseptice si dezinfectante) celulele organismuiui-gazdd.
Antibioticele sunt produse, in marea lor majoritate, de variate
inucegaiuri (ciuperci) din sol Astfel, penicilinele gi cefalosporinele sunt
extrase din ascomicete (in special fungi din genul Penicillium), iar
aminoglicozidele, miicrolidele, tetraciclinele, clorarnfenicolul, lincorrrici-
nele sunt extrase din actinomicete (in special din genul Streptomycesl.
Un grup restrAns de atb (polimixinele qi bacitracina) sunt produse de
bacterii din genul BcLcilltts.
Chimioterapicele antimicrobdene sunt substanfe chimice preparate
prin sintezd; ele sunl alaturate grupului antibioLicelor, deoarece exer-
citd o activitate similarS, in mod selectiv, , asupra microorganisrnelor
patogene.
In mod obiicnuiti in func{ie de provenien{d, se face inci distinctiit
intre crritibiofice (substanle antimicrobiene extrase din culturi de muce-
g-aiuri) gt chim,ioterapice (substanle antimicrobiene oblinute prin sin-
tezi chimicrr). In prezent, o delimitare netd intre cele 2 categorii de
substante antimicrobiene nu mai este nici posibild, nici justificatd. In-
tr-adevar, in urma cunoaqterii structurii chimice a extractului biologic,
tru.ilte dintre citb su,nt preparate industrial, prin sintezd sctr semisintezi.
chimicd. Procj.ucerea unui atb pe cale biologicd (extrac{ie) sau pe cale
cirimici (sintezd) este decisd astizi mai mult de considerente de renta-
bilitate. Din aceste motive, existi tendinfa ca toate substantele cxL ac-
finne antirnicrobiana sd Jie reunite su,b terrnenul generic de ,,antibio-
tice$, ulllizarea lor in terapeutica antiinfeclioasd constituind ,,antibio-
ticoterapia$ (atbter). Acest punct de vedere corespunde qi unei realitdli
practice, tehnica tratamenteior fiind supusdo in mod obligatoriu, unor
reguli comune de conduitd terapeuticd, atAt in cazul atb, cdt ;i in cel
al cht antimicrobiene. De la bun inceput, atragem atenlia cititorului ci
acest punct de vedere mi l-am insuqit in lucrarea de fa!5.

IJ
 Antibioticoterapia reprezint5, in aceastl opticir, practica tratarnen- 1945 b-lenting,
telor- cu orb ti cht antimicrohiene (cu acliune pe bacterii, fungi. chlami- pentru c.
dii, rickettsii, micoplasme). 1 9{6 *cunt slr
prima ot
In tqbelul 1.I, este infdfiqatd o.,cronologie((, privind cele mai irn* ai Prem.
portante secvenle ale istoriei descoperirii principalelor medicamente Ig17 S. l. Ii-r
rntin.ric robiene.
L947 Suni ce.
T,ABELUL I.T l94B Apare .
nrmAni
P&h-CIPAI,ELE SUBSTANTE ANTIII{IC&OBIENE terapie
SCU!3TA .CB,ONOLOGIE (19613).

l iUS I)oroii.'.
coaja arborelui chincona, ,,inaugureazS" chirnioterapi,a antimicrobian5 mc- zenia ::
ciernd, oblindndu-se vindecarea malariei (tratamentul empiric era foiostl
'.i11=:.: -::
cie populatia africand din 1632). 1!Ji0 P. --lb:'a
1871 ltnretilld, elcal,oidul a,ctiv extras din rddiicina cle ipeca in Brazilitr esle
folsit in dizenteria amibiand. tr931 Inird in
1BB5 Yictor Babeg descoperd pentrll pdima oard, in vitro, antagoltisntul trzicra- fumagili
biam in mediile de culturd, datorat unor .substanfe chimlce; cercetdtorr-tl iri52 s. A. i
sugereaz.i a1'licarea fenomenului in vivo, in terapeuticd. tru obti:
18Bg ltuillentin reia cercetdriie romAnului Babe-s Ei denumeqte fenomenul ,,an.li- 1"952 Este cie
biozd". berculos'1
1907 Ptrut Ehrliclr (Germania) descoperd saluarsemul (,,Germanin"), folosinclu-l zinantidc.
in sifi.lis gi tripanosom,aza. 1952 Apar ii
Itr08 rSocolit ca intemeietor al chimiolerapiei modeine, Poul Ehrlich obline rezisteni
premiul Nobel pentru medicin1, fiind primul care iniliazd ,,tratameni::1 cle La o;
alte sp.
-tintit" c,r ,,glonlul magic". rezisLenl
1926 1lAnclpe rdnd apar antimalaricete rle sintezd.: plasmochina (7926), otel>rintt tetracicl
(1933). c/orcchincL (1934), pirimetemina (1951), meJlockina f797l, qi a1tele.
1052 Sunt inl
192! Sir A.let:ttt;der Fleming iAnglia; descoperd in vitro, acliunea bactericid6 spiramic
a ertraciului din mucegaiul PeniciLli.num notatum, clenumind substantir (r974; c
,,penicilini". 1913 Sunt cle
1935 G, Doncgk (Gerrnania) descoperd prina sulfamid'a, prontosilul, vindecAncl. benzatin
irolnavi cu erizipel. jg55 F,. Abrc
ig36* o noui r

1946 ,Eta sulfantidelor", caracterizatd prin clc'scoperirea a zeci c]e substante;

sulfamide sistemice, urirrare, intenstinaie, antileproase, clepozit, de !12 i956 Apar at:
local etc. Rezultate spectaculoase in meningita meningococicS, boli vene- J.:r55 l5uni .',
riene, infeclil streptococice, IJreclun Ei in alte numeroase afecliuni bacteriene. ulterior.
Dupd 1950, in urnrs 'descoperirii otb ,,clasice,' (pen. G, streptomicina, c1c- nazol (i
r atnfen icclul qi tetraciclinele) incepe ,decadenta,, (parfiald) ra, sulfami-
clelor. 79i7 Intrii .:r
10?o G. Domagk. primegte premiul Nobel pentru medi,cind, atribuifi pentru i95B Batcheio
ciescopelireo. 9i utiiizarea sulfa,midelor ln terapie. 6-acilqm
rnoCi-fici
1939 F. B. Chaitz (Anglia) prepard qi purificd pen. in scop terapeutic.
1959 Incepe
1941 17. Florey (Australia) aplicd pentru prima oard pen. la om, ob{inAnd 1:r fird rar
New York vindec:rea unei fetite de i13 ani cu septicemie stafilococicd.
Ulterior, prin 1944, pen. preparatd industrial prin biosintezd este larg i!'rL' lncepe
introdnril ln terapie. rnodesls
vidarabr
1 lr.fa S. A. lVol;srnan (SUA) descoperd streptomicino, ,,capul de serie,, al amino- in terap
ql ,r ozi.deict . n1a ince

16
7g+5 ltlenLiftg, Ch,ain" ;i Fiorets ab\in itre'rniul Nobel pentrs tnedicinir, atlibuit
pentru desccperirea pen. C.
1916 *cirnt sintetiza\i nitrofurari,ii. Savantul rom6n M. G. BQI$ tra"teazd pentrir
prima oar5, in 19"17, febra tifoidd cu nitrofuran, oblindnd titlul de ,,Laur{:nt
a1 Premiului de Stat""
.i{i{7 S. A. lVcksmon prep:.rA cloran{pnicolul prin biosinteza.
1947 Sunt clescoperite neomicinct, palintirinc 5i colisfina.
lg4B Apare clortetrar:iclina (aureonticina), ,,capul de serie" al tetraciclitretror,
mai folosita in
- cea
urmAnd at:itetraciclino (1!i50), letraciclina (1953
terapie ;i astizi), rolitetracicltrto (1958), mtnocLclina (1960) 9i dot:iciclim.a
(19rj6).
liUS Doroth! Croufaot demonstreazd in structura chimic5 a penicilinei, pre-
zenta nucleului betalactanr,' tcate antibioticele cu acest nucieu, descopei:ife
rilteo|ior, suni ntlmite betalactatnine.
1!i5O P. Abrahant, si Chain descriu betalactamazele, enzirne bacteriene cale, des-
iiicin,d ineiuj betalactamic, anuleazA aciiunea antibacterianA a pen.
1911 li-rtrd in lerapie anti{ungicele orale qi de uz 7oca7: nlstatina, qriseolult-tinu,
Jumagilin.a Ei altele.
jli52 S. A. I,t;n/t.cman primeqte prttmiul Nobel pentru. rtrledicind, atribuit 1:en-
tru obfinerea cloramfenicoiuiui prin sintez5 ch{micd total6.
7gi2 Este clescopcrilir izonlctzidn (IIJN), deschizAnrru-se seria prillcii-'.Glclor' 't.r-l-
berculostatice'. etionatni.do (1956), etanbutolul \1961), riJampicina (1966), 1;irs-
zinantida (19ti8; 9i altele.
1952 Apar tulpini rLe staf ilocac secreto&re de betaloctamazri (penicilinazd),
rezi..tente }a pen. llaturale, biosintetice. Mutantele rezistente se intnul .le:c
de La ott. 1o ait.. fenoirrenul anpliiicdndu-se alarrnant qi prin e::tinc'lt're.l la
a1ls -.pccii bacterl.ene, mai aies ta bac. gramneg. tsjabteniie dobAn:le'c
rezistenlir nu numai fafa de pen. ci Ei fald de alfe atb. (strE)bmicin:i.
l.etracictrina, sulfamide etc.).
7g-a2 Sunt introduse in terapettici', eritromicina \i, r:lterior, celelalle macrolide:
spiramicina (1954), oleandomicina (1955), jo.samicina (19€ti), rosaramic!na
(1972); clupi 1980 apar ,,noile ma,crolicle".
l.g;3 Sunt riescopetite noi penici.Iine biosintetlce: pen. V, alte pen. orale !i iii-
benzatinperlicilitta-depozit.
i955 F. Abraltart, izoleazh cefalosporinct C, precurs.orul cefalosporinelor (CilF),
o noui clasd a betalactaminelor.
I956 Apar antistn Jilocacice noi: novobiocina, pristinamicina, vancomicina.
i:)56 r3unt clr::;ccperite antilungicele sistemice: amfotericina R +i fiucitozina;
ulterior. sunt sin,teliza\i deriualii imida.zolici, ca: clotlinrazol (1967), mico-
nazoi (1968), ketoconazol (1976) 9i fluconazol (19BJ).
1957 lntri in tel"apeutici l;anamic:ina, arainoglicoziC ciescoperit in Jarponia.
i95B Botchelor si colab., in laboratoarele tseecharn din Londra, descoperd ocidul
6-acdlamitopenicilinic (A6AP), deschiz6nd calea producerii cle nol ilen.
frioCificAnd catena laterald (R1), fie prin sintezi totaiS, fie semisintezi.
135S Incepe ,,era chimioterapiei onti.-irale", descoperiri rnnlte, clar rezllltate
fdrd randarnent industrial.
i!'5il Incepe ,,er"cL chintioterapiei ctntiuirale", descoperiri rnulte, dar rezultate
rnodestc: metisazona (1959), idoxuridina (IDII, 11960), arnanta,clina (1964),
vidarabina (1957), ribavirina (1972), interferonii (descoperili anterior intra{i
in terapie in 1976), acyclovir (1977). azidotimidina (AZT, zidavudina), ulti-
nra incelcat6 in terapia SIDA din 1985 (Refrovir-Welloorne).

2- Trr;,pla cu aElijf,jotic0 17
 (Continuare tabelul 1.1) i:i?'? Sunt ii
qi tazo"
li,ij,) Se descoper6, m.etronidazoLul Ei derivatii, inilial cu ac{iune de protozoare, amoxici.
uiterior d;n 1975 folosi{i in infec[ia cu bacterii anaerobe. amllicil
1ll,),-) Sunt introcluse in teragruticii pericilinele stntisintetice antista!ilococice: bac), fc
meticilina [i izoxazoiiipenici]inele (oxacilina, cloxacilinit, flucloxacilina, i:acteri
rafcilin;r Ei altele). ;ii;it Descopt
1t.d1 P. Abraham descoper(t acidul 7-acilam"inoccfalosporani6 (A7AC); aDar: dinLre
cefaloridina ,,capul cle serie" al CEF' (nefrotoxicd), cefalotina .1i cefalexin,r fijnr:i
=
(orala). lrrtre 1962 gi 1971 ,,nimi4 nou in domeniui. peftrlosporinelor".
: .'1 Sunt clescoperite rifamicitrele, dintre care, ulterior (1966) rifam,picina r5- ',tr:l''J Si:nt i
mdne in terapie ca tuberculostatic major si antist.rfilococic ,,de rrezervi". iIt .,_
Puter:].'.
.r,lJ Intrti ir' terapia infecfiiior urinar:e acidul nalidioc,,,capul de sclic" al
:

L{'P
cl-ritrol t-.nelor'. na. !t:
L.--
1'J6? Sunt descoperite .iincosomidele: lincomicina gi, ulterior (1968), ciindamicina,
1ft!,'l i'''.- ;
inctu:: ''
I if 67 Apar nLrrrleroase peniciline, semisintetice noi: anti,nopetticilinele (an'l-
picilina, amc.xicilina ;i aif i c-steri ;i dcriva{i), cu .,spectru lirgit", dar -J -r 'i'a: '
inactive pe procianic; carboripeniciiinele lcarbenicilina qi derivati) cu 1ii8r-
,.spectru largit", clar active pe piocianic; amidinopeticilirtele (mecilinatnii), 1ii90 Sunt.t
a.f E
foalte activc pe bac. gramneg. aelobi. -..

Penicil
I fltl3 Apar in terapie atnin.oglicozidele dirt gert. II: gentanticina (cel nrai folosit) ureitiop
apoi tobrani.cino (1967) 5i sisr;nricirio (196!)). 1ar-'.am.
10r;l Dorothg Crotufoot (Anglia) obline prezriul Nobel pentru. chimie, acondat noi t'if
pentru cercetdrile intreprinse in domeni.ul betalactamazelor ba,cteriene,
studri carc au permis ulterior descoperirea inhibitorilor de betalactamaze
(vezi 7977). Sfera oi
l{ja5 f( B. lYcodtaard (SU"{) obtine prenliul Nobel pcntru ch.itnie, acord:t s-a impus i:
pentru reaiizarea prin siniezS chimice totalS a cefaiot inei; ciescol:erirca (su"pusi aito:
s-a dove<iit fdid randa'ment industrial. Folosire
I Este omoiogat 9i introdus in terapie cotrimorazolul (s5ss;,srea bactericidir
9rr!) au cilpacitat{
trimetol;rim * sulfametoxazoi), cht care a ,,detronat" sulfamideie clasice. Antisep
I J? 1 Sunt descop erite cef amicinele (7-alf.ametoxicefalosporine) ciintre care cefo- trrxici. ltest
' rititra, irrcadratd in gen. II a CEF, a rimas in terapie. Spre deoset
1972 Apar aminoglicozideie sentisintetice din gen III: omikacino (1972), prin componentel
acilares kanamicinei, gi apoi netilniciila (i975), prin acilan'ea sisornicinei. stilnlei vii.
Jl /-1-
atiit asupr:
1375 Sunt descoperite gi introduse in te.rapie lxumcroase CEI., noi senri,sinteti,:L', h::-gazdd.
parenterale si orale: cefapirina, cefuro.xima, cefamandola, cefr.rtiam, cefo- Dezin: e
tetan si alteie. special pen
11Tt- procluselcr
1fJ7B Apar CEF de gen. 1/, cu spectru ,,ultralarg", active qi pe picrcianic, brriciminte
avdn'd catena ,,min'aculoas5" (catena ,,magicd", cetena ,,minr-tne''; care ie
oferd o mare rezistenld la toate betalactamazele: ceftriaxona. ceftotasima, .Lntise i
cefsulodina, ceftazidima, moxalactamul, ceftizoxina, cefoperazona gi altele). utiiizate P'(
Dupd 1985, apar CEF orale de gen. II Ei III, precum ;i cofepinrd neinacti- iiP's11 O"
vatd de betalactamazd (gen. IV) ie:-l..Umentar"
1976 Sunt descop ertte ureid.openicilinete (inruclite cu carbenicilina), cu spectru folosesc. dt
,,ultralarg": mezlocilina, azlocilina. piperacilina, apalcilina;i altcie, fo:r.rte {cl'l:amine.
active pe piocianic ;i pe anaerobii grarrneg. (Bacteroldes spp.). i.:1. o:r ician

18
ifj?'Z Sunt identificati itzhibitcrrii ae betalctctamaze; acidul clavulanic, sulbactarn
gi tazobactam, ceea ce a, permis folosilea cle asocieri acid clavulanic i-
amoxicilini (Augmentin) sau acid clavulanlc * ticarcilind (Timentin)- satt
empicilinA i zuItactam (Unasyn; sau tazobactam + pipera,cilind (Tiizo-
bac, foarte active pe germenii ,,de spital" (stafilococi, piociauic, untelc-
bacter-'3ei'ratia, enterococ etc.),
;9itt Descoperirea nucleului carbapenetn perrniie producerea de tienanricine,
rlintre care ifiLipenem-cilastatina (Primaxin, Tienam) are ,,spectru totil1"'
fiinrt rezistente la majoritatea betalactamazelor.
.rJt-;-
trr-iliz Srint desccperite fluarochimolon'ele (inhibitori de girazd), derivali de gen'
III iii aci<tu]ui nalidir:ic. Au acfiune sistemicS. spectru 1arg, activitate
puternicd pe piocianic $i bac. tific, pdtrunclere excelenti in bil6,- urind,
lfn. tn ortlin^ea irrtrcducerii in terapie: norfloxacina, enoxacina, ofloxlci-
r.ra, pefioxacina, ciprofloxacina, amifloxacina ;i, in continuare, preilixiate
foarle active.
1980 Sunt descoperirti nronobactamii, cu puternicd activitateprin pe bac' gramneg''
inciusiv pitrcianicul; eztreolzani, moirobactarn produs sintczd totald,
pcr*irli ,,ciiteua miracuioasir" a unora din CEF din gen' hII.
Iir$-
liiilO LSunt stucliu atb dirr toilte categoriile, cv pret de cost mai scoaut: r\or
in
cftlF <;raie <lin generafia IilIII;i parenteraie din genera_tia a IV; u|eido-
peniciline ,9i cfrbapeneme;' asocieri de inhibitori fls betQlactarnaze cu
ureiclopeniciiine si c-efalosporine; fluorochinolone noi; carbacefeme: befa-
lactamire tribaciamir:e; autifungice sistemice de gen. III (tip fluconirzol);
noi chf antivir,ale. antipi:otozoare gi antihelmintice.

Sfe'ra otbter nu cuplinde stbstantele entiuirale (un r-rumir lin'ritat

s-a irnpus in practica medicald curentS) qi nici m,edicalia antiparazit{trd'
(su"rrusi atrtor principii de administrare).
Folosirea antisepticelor Ei a dezinfectantelor (deqi aceste substanle
au crapaitatea de a distruge microorganismeie) nll intra in cadrul atb:€'r'
Antisepticele Si dezinfectantele sunt substilnte chimice cu acliune
toxici, neipecifici Ei neselective, asupra tuturcr microroganismelor'
Spre deosebire de otb nu ac{ioneazd prin interferenld metabolici ct1
componenteie celulei microbiene, ci produc alteralea directd a sub-
stantei vii. fapt care duce la distrugerea celulei. Efectul este exercitat
iltat asupt"a celulelor microbiene, cAt qi asupla celulelor organismu-
ir-r:-gazdi.
Dezinfectantele au acliune bactericidd puternicf, fiind folosite in
special pentru decontaminarea mediului exterior, ca de ex. dezinfecfia
procluseior patologice sau a germenilor din apd, aer, sol, obiecte, im-
brdcdminte etc.
.iintisepticeie, in concentratie slab5 (doze mici, diiu{ii mari!), sunt
utiiizate pentru actiunea lor antiinfectioasd (efect bacteriostatic, clar
lipsit de nocivitate pentru celulele-gazdd), in apliciri locale pe pla,Ei
tegumentare sau pe mucoase inflarnate (spdl[turi, instilalii etc.). Se
folosesc, de eX., agenli oxidanti (apd oxigenatS), derivali halogenali
(cloramind, clorhexidin[, tinctura de iod etc.), hexaclorofenul, fenosep-
tul, oxicianura de mercur, nitratul de argint etc. Aceste sullstante, de-
19
 .1.?.
in concentralii mari. devin antiseptice in concentratii fcarte
1
zinfec:ante Acliunea ar
nr ici.
Folosirea termenilor de,,clezinfectante(' sau,,antisepLice'( urinare qi efectul b
sau intestinale (referitor la unele cht; acidul nalidixic, metenamina, oxi- Antibiotj
chinoieinele etc.), este total improprie. Aceste cht (asimilate grupului
antibioticelor) au resorblie sistemicd, deosebindu-se net de dezinlectante bacteriilor, fi
si de antiseptice, care sunt folosite fie pentru aplicdri }ocale, fie pen- cArii bacteri
rru dezinfeclia mediului ambiant. nav, de urm-
in cele ce urmeazS, vor fi infdfiqate acele date generaie despre o"fb, a) Modtt
care reprezinti un minimum de infarmafdi, necesar oricdrui rnedic, in Iul l.III qi. fir
'rractica atbtet. b) Stodir
,de latenfd s:
Fiecar.e 6tb sau chf are o denumire comun6. internalianold (DCI),
aceeaqi pentru toate preparatele comercializate indigene sau strdile, care t\ Conce
trebuie cunoscutd qi folosit5 in limbajul medical, ca qi in publicaliile tre bacterie
stiinfifice (ecirivalenfa cornercialS fiind indicatd intre paranteze). infectie etc ).

Pentru a avea circulafie in toate lirnbile, experlii OMS au forrnu- in prac

numai bacie:
lal DCi in limba latind; Ia noi, termenii au fost preluali in fonetici 9i
ortografie rom6neascd. De exemplu: Ampicillinum (Iat.) : ampiciiinA
(rom.).
Denumirea comerciald. a preparatelor (incligene sau strdine) tre-
buie. de asemenea, relinutd, pentru intocmirea reletelor. De exempiu:
Mo.tdarnin (indigen) sau Extenciiline (strdin) : dibenzatinpenicilind Antibiotiee
(DCI); Neganricin (indigen) : neomicinl (DCI) etc.
La folosirea oricdrui preparat comercializat nou, medicul trebuie sd
ccrnsulte cu atenfie prospectul, in care este indicati DCI, pentru a se Betale,rtamine
larnnri asqpra atb sau cht pe care i1 prescrie (important este medica- Vancomieini
n:entul, nu denumirea gi ,,marca(r fabricii!).
in lucrare, este utilizatd in text lntotdeauna DCI; denumirea co-
tnercialii este nctatd intre paranteze, cu majusculA la prima litera, iar {,a}is1ind,
peirtru produsele fabdicate in {ard este tipdritd cu litere cursive. De Yancomicini
ex. : benzatinpeniciJ.ind (Moldamin, Extencilline).
De asemene'a, medicul trebuie s5. cunoasc'a pre[ul" de cost al fiecdrui
preparat: cAnd indicalia qi acliunea terapeuticd sunt aceleaqi, se va ,lnr i noglieozide
pnefera medicamentul cel mai ieftin. Cu cdt atb este mai nou, mai ,,rno- 'l'elFaeiclins
dern'( prin comploxitatea mociului de producere, devine mai scump (vezi CIolam{enicol
tabeluL 1JI). lllar:roli de
Linr.osaml de

{.Rii\Ttilt'r I i.x atponT ('l' ( ollpt,Ixtr{TRt }Iortt'!,1 ,

'HTULU,lttirl'Jtortrulo* ";ffi Hiiumpicina

1{etronidazol
-\eid nalidiric
Penicilind V 0 I Fluorehinolone
Ampicilinl 2 \-.1 l-.otrimorazol
CefalexinE b Yx15
Moxalactam l6 Y>:1000
Ac{iunea antibacteriand: efectul bactericid
qi efectul bacteriostatic
Antibioticele au fie efect bactericid, ceea ce inseamnd distrugerea
bacteriilor, fie efect_ bacteriostatic, ceea ce inseamna oprirea mutlipii-
cdrii bacteriene. oblinerea unui efect sau al altuia d-epinde, ia 6oi-
nav, de urmatcrii 3 factori principali;
a)_!wodul. de acliune qr qtb asuplra. rnetabolismul.ui bctcterian (tabe-
" - 1.III
lul ei fig. 1.1.).
- _b) Stadiut" de dezuoltare d bacteriei (forrne vegetative, spori, faza
de latenld sau de multiplicare, forme ,,L((, sferoplaqli, protoplagti).'
t) Concentra{ia ef ectiud. de atb, realizatd ta nivelul- confiictului din-
tre bacterie si organism-gazda (in sdnge, in alte umori. in focarele de
i;riect:e ctc ).
in pracrica tratamentelor, cunoagterea atb bactericide qi a celor
numai bacteriostatice este de o importantd deosebitd.

TARLLL-L 1.ITI
ACTI urDn Arirrnd.crnlirAs;l .4. aN uB t orICfi r,oa

Actiune asupra pe.retel,wi, celular

Se leag6 de PBP, enzi.me din membrana cito- Bacterieid
plasmatici care inhibi sinteza peptidogiicanului
Inhibd sinteza peptidoglicanului Baetorlcid

Acli,wne asupra membran.ei citoplastnatice

{lerli-ttind, Modificd bariera osmoticd a membtanei
Ynrtrrrnicini Idem

Inhi,bare a si,ntezei ,protei,nelor la niuel ri,bosomal,

Aminoglicozida Se leagd la interlerenta dintre cele 2 unitdli
ribosomale 30 S 9i 50 S Baetorieid
l'etraeiciine Se leagi la unitatea 30 S B a,cteri,ostat ic
Clorannlenicol Se leagi la unitatea 50 S Bacteyiostat ic
Mar:rotrlde Iclem B acteriost atic
l,ineqlsamido Idem B acteyiost alic

Acli,xtne eswpra a,Paratului nuclear

*lifnmpieina Inhibd ARN-poiimeraza ADN-depenrlentl blo-
cAnd sinteza ARN-mesager gi, secundar, b1o-
cdnd sinteza proteinelor ribosomale Baeloricid
l,Ieh'onirlazol Efect toxic direct asupra ADN Bacterici il
Acid nalidixie qi Inhib 6 ADN- git aza, enzimd care supraspiraleazd
IJluorchinolone ADN, biocAnd diviziunea celulatd Sacterici d
Cotrimoxazol Acliune competitivi. cu metabolili omologi
(vezi fig. 1.1) Basteri(iid

PBP .- penicilin-binding-proteins (vezi |i 2.2.1.2]

21
 Alte atb
VAHCAfr'rcINA BACTERICID' culostaticelor.
BACITRACIHA fungicele.
COUSNNA

t@ VANCOHICINA BACTERICID ,.1.3

frery *so'*@fraeue&W BACTERICID

Spectrul an1

i_F. ffi FetBazawt

SINTtrA
SOs
TETRACICLINE BACTENOSTANC
Fiecare
a,ntimicrobiart
o

PROTEICA |
zI-t^"t^'"^ ELdRAHFEM meni patogeni
/ t Srst I LINCaSAHIDE
HACR,LIDE l- eecrsnosranc In practi
pollmcred,t I
ficl, al fieca
I

BACTERICID apariliei gern

Pentru i
precum qi pe
P$RINE COTRIHOXA;IOL BACTENCID
in toate Pros
I microorganisl
ACIDFOUntC
lioase, in car
l- -
TR'HETAPRIH BACTERIOSTAiIC este Prezentt
pe criteriul u
,TETRONIDAZOL
Efeclloxlcdlnd t_
ACIDFOUC

J' f@-BAcrERIosrAnc
ACIDPARAAfrN(} b
BEIIZOG
Fig. 1.1 * Loczrl,, tnodul ;i. felul, (baciericid sau bacteriosialic) aclir:rtit, an.iibiolicelor a-;uPra
baclet iei.

Fol,osireaunui dtb bacterioststic poate fi suficientd pentru ob!i-

in infeclii u$oare sau medii sau in bolile ciclice (boli
nctrea vinC-ecdrii,
cu tendinld sJ:ontani la vindecare), deoarece dupe oprirea multipli-
cirii bacteriilor -
organismul completeazd acfiunea atb, prin decian- Yirusuri
- proprii de apdrare antiinfeclioasd.
qilrea mecanismelor
Antibioticele bacteriostatice mai frecvent foiosite sunt: tetracicli-
ahlamydia
nele, cloramfenicolul qi macrolidele. Ilirkeltsia
Folasirea unui atb bactericid (sau a unei asocieri bactericide) este llllcoplasma
absolut necesari in urmdtoarele situa{ii:
Infeclii bacteriene seuere sau/Ei generalizate (cu focare septice
-
multiplc), bronhopneumonii, meningite, septicemii.
Infectii bacteriene cu focare greu steril,i,zabile (endocardite. os- Barterii
-
t,eomielite, tromboflebite, tuberculozd). t Bac. grani2s
Infecfii bacteriene cronice sau cu tendintd Ia cronicizare (angio- :::teiic, cdrbu:
- pielonefrite, metroanexite, pelviper,itonite, otoantrite etc.). :, lac. grat2i:a
colite, :r,i. proteus, e
Antibiotzcele bactericide cel mai frecvent folosite sunt cuprinse in :::":ianic, uaele
2 grupe principale: ?,cc. grat;i:t
betalactaminel.e (penicilinele qi cefalosporinele); I ::teloides sp;
- aminoglicozide (streptomicina, gentamicina etc.). : --::: !r&irc:
-Prin asocrierea unui otb din prima grup5 (betalactamine) cu alt : -:,,,-!l{1, JLr(

atb din al doilea grup (aminoglicozide) se realizeazd un efect sinergic . l--: i : ratn): i
bnctericid.

22
 Alte atb bactericide de uz comun: rifampicina Ei majoritatea tuber-
culostaticelor, cotrimoxazolul, glicopeptidele, fluorchinolonele Ei anti-
fungicele.
t.1.3

Spectrul antimicrobian
Fiecare atb are un anumit ,,domeniu de ac{iune's, denumit spectrlo
a.ntimi.crobitul, care cuprinde un numdr mai mare sau mai mic de ger-
meni patogeni, asupra cdrora crtb este sigur activ.
In practicS, trebuie cunoscut nu numai spectrul antinlictobian ini-
ticl, a't fiecS.rui atb, ci qi modificdrile ulferioore, survenite in urma
apariliei gernrenilor rezistenli.
Pentru :r fi edificat asupra termenului de spectru antimicrobian,
precum qi pentru inlelegerea clatelor (referitoare la acest punct), inscrise
in toate prospectele, medicul terapeut trebuie sd cunoascd in an.samblu
microorganismele patogene ca atare, ca qi bolile sau sindroamele infec-
fioase, in care pot fi implicate etiologic. ln acest scop, in tabelul 1.IV,
este prezentatii o clasificare a microorganismelor patogene, bazata strict
pe criteriul uiilitSlii in practica atbter.

T.lBELUL 1.IV
pBlNCIpalELil HICnooRG,tNIstrrn paroGliNrN. tr.nglrrc.lnu utrL,f
IN PBACTICA,{NTIBIoTI(]oTDR.TPIDI

Oat€gorla Comportare lali dr antibiotie0lc aniibftterhne

l-
rd
i_
\:irusurl Rezistente la a,tb arntibacteriene
Rar, unele sensibile la clzl antivirale

{-hlamydia Toate, sensibile la atb bacteriostatic€ c11 -spec-

nickettsia tru larg (cicline, fenicoli, macrolide)
te Ilycoplasma Rezistente la olb bactericide (betalactamine,
aminozide)

S_ Baeterii
a) fla,c. gram.poz. aerobi qi anaerobi aJ Sensibili la pen. G gi la atb crt spectru
{dilteric, cirbunos, listerii, clostridii etc.) ,,cie tip pen. G"
b) Jlac. gramtreg. aerobi b,) Sensibili la aminozide gi alte otb cu spectru
(coii, proteus, enterobacter, klebsietre, de tlp aminoglicozidic
piocianic, unele salmonele etc.) Sensibili 1a betalactamine noi 9i fluorchinolone
c) Ba,c. grtrmrleg. anaerobi cJ Sensibiiilametronidazol qi alLe atb
Bacteroides spp. (8. fragilis etc.) Rezistenli la pen. G, pen. lI qi pen. A gi
la aminozide
d) gramfoz. aerobi gi anaerobi
Coci. d,) Sensibili la pen. G, pen. 1I. qi pen. A,
1t (stafilococi, streptococi, pneumococi etc.) la aminozide Si la atb cu spectru latg
ic e) Coci gy&mrleg. (neisserii etc.) e) ldem. ca Ia d)

23
 (C.arutin uare tnbelul 1 "IV ) Antibioti<
subgrupuri. -
grampoz. El -
11 Ger;netti ,,d.e spitul", cu mutante re- /) Sensibili \a atb ,de rezetvd" gi cie ,,excep- gramneg.
zistente : stafiloc,:c meti-S 9i meti-I{,entero- lie", in<iicate de antibiogramd (betalacta- _ gnfibt
coc, entetobacter, pir:cianic, coliformi, nrine noi, cefalosporine, fluorchinolone, gliccr
rsorarela, pneumococ, I{. in{luenzae etc.) peptide etc.) tromicina etc.l
g, Spirochete, leptospire,'r'ibrioni g) Sensibili la pen. G gi pen. A qi Ia ci- coci grarnpoz.
cline Antib;
lJ ilicobacierii (b. Koch gi aite) iJ Sensibil la &lb antituberculoase -'
o-licozide qi P
pe bac. graml
tsnngi pBlogeDi Rezistente 7a atb antibacteriene Ar"tibio:i.,
liicoze iocaie qi sistemice Sensibile la antifungice frctive Pe: ba
spirochete, le;
Prolozoere Rezistente 1a olb antibacteriene ln ultln
Ilalaria, an::ril:tiaza, toxoplasmoza etc. Sensibile la cht atti-protozoare qi
..ultralarg'
tienamicinele
Iletauo&re (\'iermi) Rezistente la alb antibacteriene {fluorchinolon
Sensibile la,,vermifuge" tru antimicrc
a restrans, dl
Pen. G - penicilind G; prn. Jt{ - peniciline din grupul meticilinei (meticilin[ Ei iz-oxazoli' cicline qi feni
peniciliae; ve2i2.2.1.2)i pen. A - peniciline din grupul aminopenicilind (ampiciline, anro{i-
cilina; rezi 2.2.1.3); nzeti,-S - sensibil ia meticilin5; meti-R - rezistente la meticilin5 (r'ezi
2.2.1.2)i a.rb - antibiotice. Rezistenla m
ft Termenu
,r:
Irneni Datoset
Spectrul antimicrobian inilial Lr"
Ctl alte cuvir
Spectrul antimicrobian ini{ictl este stabilit (prin testeri pe germeni ranti() la at
de coleclie), pentru fiecare atb in parte, o datd cu inlroducerea in tera- ]:,acterian sct
peuticd, fiind precizate (qi specificate in prospecte) categoriile de ger- Rezisten
meni sensibili (asupra cdrora medicamentul este activ). precum Si cate- rir:ia ntutantt
gcriile de germeni rezistenti', in mod ncttulfrL, fala de cfb respectiv. EIt5*d" dnu
in funclie de spectrul antimicrobian inifial, in mod .,c1asic( pdni practica trati
in 1960, otb au fost fm'pdnfite in 2 grupuri: atb cu spectru ingust qi Pseudme
uLt) c1L spectiu larg (tabelul 1.V). ment cll atb
vileascd $i
TABELUL 7.1' ciltibacterien
TIPURI DE SPECTBU ANTIIIACTEBIAN ,,0&ASIC.5, P,i,I,tr. iN T960 al Desi
sustrag actit
Bacili grampoz i Co"i gra*por. Bacili gramneg. lniueluri) efi
I Coci gramneg.
I nisnrul gazd
'tesutriri nev
Speciru ,,cie tip penicilinS G" rabil e-tc.), fi,
u:iologiei. sl
b,l De"si
ierLta relatil
Spectru larg de acliune ,,tip tetraciclind" sau ,,tip cloramfenicol"
.rstnsit'ili (

bolism redu
 Antibioticele cu spectru ingust, Ia rdndul 1or. erau impdrlite in 2
subgrupuri -. pe de o parte in funcfie de acliunea asupra bac,
grampoz. $i pe de altd parte- in funcfie de aclir,rnea asupra bac.
S^rrmneg.
- -
Antibioticele aL spectrtt de ,,tip penicilind G( (penicilinele, eri*
-
tromicina etc.) errau active pe: bac. grarnpoz. (inactive pe bac. gramneg.),
ccci grampaz., ccci gramneg., spirochete Ei leptospire.
-- Antibiolicele cu spectru de ,,tip streptomicind(' (qi alte amino-
glicozide qi polipeptide ciclice) erau active pe: bac. gramneg. (inactive
pe bac. grampoz.), coci grampoz. s,i coci gramneg.
Antibioti.cele cu spectru larg (tetraciclineie qi cloramfenicolul) erau
.r:tive pe: bac. grampoz., bac. gramneg., coci grampoz., coci gramnc4..
spirochete.
- leptospire, rickettsii, chlamidii qi micoplasme.
in ultimele 3 decenii, s-au descoperit noi atb cu spectru .,Iarg{(
qi ..ultralarg,( ditr familia betalactaminelor (de ex., ureidopenicilinele,
tierramicinele qi cefalosporinele gen. II qi III), precum qi din alte familii
(fluorchinolone), care nu se mai incadreazi in tipurile ,,clasice" de spec-
tru antimicrobian. In plus, selectarea mutantelor rezistente bacteriene
a restrAns, dupd 1960, folosirea otb vechi (pen, naturale, streptomicind,
cicline 9i fenicoii).
I ,1 .1.2
Eezistenla microbiand fafX cle antibiotice
t*'
I T".m"nul de rezistentii microbiand clefineqte capacitatea unor ger-
f"r.'ninfi;g4i -.1" a suprirviefui 9i de a se multipiica in prezenla atb.-
Cu alte cuvinte, gerrnenii rezistenli sunt (sau devin) ,,indiferenfi" (,,tole-
r;in{id) la a,tb, ,,sustrdgdndu-se" prin variate modaiitrili efectului :rnti-
l-,;rcterian scontat, dupi adminisJt:a4ea de doze uzg.a!9,-.Bejpxice.
R ezi s t e n i a nr i c r obi a nd (l t^;tld l tdq
-_spe:ie )
s au PdS in ditc/ (_RrIf s-P
g:-
rir ja nrutantelor rezistcntei'-6ste
'pseuti.arezistenld olioliune absoluiS. care trebuie deose-
ijlt,ii-ile (falsd rezistenld), noliune relativd, intdlnitd in
practica tratamentelor clinice.
Pseud.arezistenla sau falsa rezistenld reprezintA eqecul unui trata-
ment cu atb, care nu a fost capabil prin efectui antimicrobian si std-
vileasca 9i si lichideze infec{ia bolnavului. Cauzele e;ecultti terapiei
ttntibacterient: pot fi variate, qi anume:
crl Desi germenii patogeni sunt sensibili in uitro, in organism se
sustrag actiunii atb administrate, deoarece nu s-au realizat concentratii
{ni.ueluri) eliaente La sediul infectiei. Eqecul terapiei line fie de orga-
nisnrttl gazda Ei de caracteristicile infecliei (focare greu sterilizabile,
{esuti-rri nevascularizate, bariere seroase, inactivarea atb, pH nefavo-
rabil etc.), fie mai ales de o terapie cu atb incorectd (crtb inadecvate
-
ciiologiei, subdozaj. -
neglijarea asandrii focarelor septice etc.).
bl Deqi tra.tamentul este bine condus, eqecul are drept cauzi rezis-
terlte relatiud a germenilor patogeni, sensibili in u'itro, dar devenili
insensibili (de obicei temporar) in uiuo (persisteri. germeni cu meta-
bolism redus, forma L etc.) ta{a de atb administrate (chiar daci alege-

25
rea a fost corectd). Germenii .se ,,adapteazd," metabol.ic, clevenind tem- prin h
porar insensibili Ia atb. Astfel, persisterii (germeni care ,,dorm(, transfet
,,rezis_
ten!i", ,,reziduali"),. neeradic{ti iq un tratament antibacterian anierior, F prin tt
se. adapteaza condililor locale, determinand ulterior recdderi (infec{ii rgan
urinare, genitale, osteomielite, bronqite cronice etc.). pseudorezistent:r Rezisten!a
este un fenomen temporar, reversibil. care se exercite numai in uiuc. i,a16, c6t gi Pe
Rezistenta microbiand" absolutd. un microorganism este rezistent (poiirezisten{A)
(noliune absoluta, nu relativd), c€nd in uitro, (in ,rrrma efecfudrii anti- IJneori, es
biogramei) atb se dovedeqte incapabil sd-i opreascd multiplicareao sau plasmidele, pr
cArld oprirea multipliciirii este realizatd numai de concentralii foarte rate in urma r
mari de atb, care in uiuo ar impune doze toxice, practic inutilizabile lt4odalitS!i
la bolnav. fu-rtaliqate in Ji
un gerrnen patogen, dovedit rezistent in uitro, este implicit rezis- Dobdndirt
tent si in uiuo; fenomenul de rezistentd depinde'exclusiv de capaci- este caracteris
tatea bacteriei de a fi refractard fatd de acliunea antimicrobiand a crtb.
Rezisten[a microbianE poate ti naturald qi dobdnditd.
Reztstenlal naturald. lreprezintd rezistenla tuturor membrilor unei
specii, fa!5 de unul sau mai multe otb. Rezistenfa naturala este deci
totald.,.fiind _Iird. _gae,tk De ex. bac. Koch este re-jistEnt lli perr- C, -
' Efrxerotii-Snn f-
rez i s tgntila..am i n ogligozi de qi aqa m a i depart e.
Rezistenta - fE"ua"aiq J ep"rttiz/'Z!(e]ectarea de mutante reziste_qr'
se realizeaza prin transfer cromo2omiaflrai)-sau tianster extracromo- Pig. 1.2 - Rezis
zorn-rgf (cTes); -dE-Ta 6 bare.:t6lld- reflsten*ta la alta senSitiitE. crobiand' clorltoJo
'-* tip;;%-";-sa;*i"a"r" de agenti mura-
geni, in speciai de atb) gu4t ggqqtipe,_eu,tra45qli!Cf_e, ,vjIEeAlI (transmi-
terea se face si fdrd contact cu atb). Mutafiile cromozomiale apar brusc,
la un singur medicament, dar sunt definitive. Mutatiile genomului con-
stau fie din schimbarea unui singur nucleotid, alterand ,,!inta,, de
acfiun-e a atl', fie prin transpozilia unei secvente mari de 'Aox ciin-
tr-un loc in- altul, prin intermediul unor sectsente d.e insetlie qi transpo,
zom', t:are deplaseazd cy determinanli de rezistenfd, independent fald de
cromozomul bacterian. In practicd, au importanld redusd, deoarece ap:rr
r'rr (lQo,/o).
Apari!ia
cert Ei de n
. (Ot) lU$Lrfe -grtracromazomiale sunt mult mai frecvente (900,.'0), b:cteriand a
cleci\fe rnare impoiE-n1,5- FilA6t.- llezistenla extracromozomiald 10"""- ,iarad.uhd de s
rnitd- si episomald, plasmidicd, transmisibild sau infeclioasa) se 'reali- ctb. in acest
zeazd p{n tran srl! Le,rea^-de
-r.larudg, *de-,Ia o -!e giq4g-]a atlg,--tie-1g.* ireutic, el at
ln3ryt 6cdetrsr$pqcii. f-i-e ia-i-memixi a_ 2_ipecii difeina,_dar sr"EU- c':ircl rol de
lat !g]1gn ,irr o'ganism (de objcei. in cadrulllorcr conalliirnat paio?e"e selectiind pe
intestinale) In afari
Plasmida este un. fragment de ADN bacteriaa autonorn (neatasat r,rsocierile de
de.cromozoni), puitator al unei l4{g-rrna{.€sr.retiqerspesielg (rezistenla let slecii reziste
olbi;, plasmideie- pot fi dobdndite, pieri{utE du ni"triiil-:r"" transmise ti .-i,rbismului,
ajte bacterii. r _*.. *.- -, .. r Dispariti
Transmi.ter"l[g-4q:yilsA.la o bactcrie la alta -' --' (de
\--- aceea;i spt'cit:
: ,:diiicnat tr
sau ds.,specii difer'ite) se Taci*firin 3 modalitdli: i:, LIIII2f€ 3
coniugare (recombinare), prin pilii sexuali; -- cietermin
SJOrt"
26
 ( *) prin trcnsduclie fagicd, plasmida fiind preluat5 de un bacterio-
fag-i(transferatd intr-o bacterie,;necontilrinatd( (lipsiti de plasmida);
/ 5q- prin transformare, materialul plasmidic fiind preluab direct d" "-
al\.riricfoorganism, in urma distrugerii unei bacterii. X
Rezistenta. plasmidica este genotipd, cu transmitere atAt pe otizon-"
taii, c6t 9i pe verticalti; este posibild fa{a de unul sau mai rnulte otb
(poiirezisten{i).
IJneori, este reversibild, deoarece bacteriile ,,contaminate( pot pierde
plasmidele, preluate de bacteriofagii care pdrisesc celulele, sau transfe-
rate in urma recombindrii.
lt{odalitdfiie prin care apar mutantele bacteriene rezistente sunt
infaliqate in fig. 1.2 qi 1.3.
Dobdndirea rezistenlei prin plasmide gi, mai rar, prin transpozoni
este caracteristicd in speciai enterobacteriaceelor Ei stafilococului.

Eaderle tlutalie
inNt F a)spontatd
senclbltE 6 igenli nuhgeni
- antibiaticoteraPie
- atfi factoil (rar)
I
Fig. 1.2 - Rezdstenlo m
Mwbntd Rezista n ti crofi ozom iat'

0
cyobiand, cyottzozomiald.
rezlstentii genotipd, fixd, ireversibild
nrnflO%)

/l\ g* -

'#iT#,rt oI r'"n"^iuiat$eteditar

Aparilia spontand. (de excep{ie) sau fl'slerminatd. de atbter (fapi

cert si de mare frecvenld) a mutantelor rezistente, face ca populafia
-nacteriand
a anumitor specii bacteriene sd devinS. eterogenS, in privinfa
;rracl.ului de sensibilitate Ei a procentului de tulpini sensibile, fafd de un
ctb. in aceste condilii, cAnd otb respectiv este prescris in scop tera-
peutic, eI ac{ioneazir asupra unei populatii bacteriene eterogene, ju-
c";incl rol de ,,plesor de selecfie", adicd distrugAnd tulpinile sensibile 5i
selectAnd pe cele rezistente.
In afari cle seleclia mutantelor rezistente,atb cu spectru larg (sau
asocierile de atb) pot determina, in practica clinici, selectarea unor
-specii rezistente in mod natural la atb administrat, ca urmare a dismi-
c'robismului" generat de atb.
Disparifia speciilor natural sensibile qi transformarea germenilor
condilicnat patogeni (rezisten{i in mod natural) in germeni patogeni
-
c;r urmare a ruperii echilibrului florei habituale a cavitdlilor naturale
-- determini aparifia de: stomatitd, anorectiti, vaginita sau entero-
27
coliH post-antibiofice Candida sau cu stafrilocoe, precum Si atte
cu
eni rezistenli.
ce rl
aLe i.,l Rezistenta bacteriil,rr tatri ":l
de crrb lnu ilmEl si
rl
it5, ci qi cea naturald) se realizeaz5
prin rnecanisme variate, principalele fiind prezentate in tabelul tr.V|. '1 I
HI
ncl
dt O
factorfr (ptrasmidd] Plasnidd pa n lcll i ndzlcd

a
Fag
F
\asmlda
ta Sacter/e senslbl!8
,,' -'.".'\'.-.."-,"".> eo*taminatd cu
*{w / F+ p!asmlde

/
Eacteria
errlr)"ilr.,r*;

):;fal
p ri n a n t I b i $t i c ote ta p I a 3
rezlstentd
plasmide sa$ alle M*tode
cu

u
a
{in**xMo,'"a
piasmidelar
s

Fig. 1.3 - Rezi,sterofa microbi.and ehtracrontozotniald (plasmidicd, infec_

lioas5, transmisibild, episomald). Genotipi, cu transruitere ps verticald
gi orizontalS, reversibiid. Frec'enla 90%. A Tramsmitereiplasmidetor
prin pi.li (conjugarea): a * bacterie- cu factor R (plesmide ile
sex_aul,i
rezistenld); b - bacterie ,,contaminatd.. cu plasuride pr;n pili sexuali;
c Si, d, - transmitere orizontald gi verticald a plasmicielor de ia bacteria
contaqinatb la alte bacterii (de aceeagi specie, sau de aitele). Unele bec_ ?
terii se pot debarasa cle plasmicle prin transmitere la alte bacterii, deve-
niud iarSgi sensibile. (rezistenlS reversibilS). B Tyansmiterea plasmi-
delor prirt transd,uctie fagi.cci.: a -
bactelie cu pla.sruifle, pataziiatd rle
. fagi; b - fagul preia piasmida- gi pdrdsegte bicter'ia, caG dev.ine sen-
sibild; c - fagul cu plasmicla pitrunde intr-o bacterie sensibili, care ba
E
devine rezistentS. c
- Transntitcrea frasmidelor pril* transJormaie (d.i,-
stntgere) bacteyiand..' plasmidele eliberaie de bacteria distrusE, invadeazd
. bacterii seasibiie, care devin rezistente gi transm,it rezistenla plasmidicd
vertical gi orizerntal.
I
^\
(a1 prylyc3fa 6
.de enzime inaetpatssrc- Cele mai numeroase en-
zirntstiia-ctivlioare suni 6ejpr4,aclanbreiU"u.u ,,d"if"ci-lnetut betalacLrm
al betalactaminelor (penitilnaze, cefalosporinaze, cu spectru larg), :lnr_r-
lilndu-se acliunea antibacteriana. Clasificarea betalactamazelor, lrecurn
si posibilitatea de ..anihilare(( a 1or, in tsitro gi in uiuo, ca urmare e
descemririi de inhihifori do hpf:lcntrmq?a 6c+a ,eozanfori 1^ , r 1R
<t .:
*
€i
s-
:=
de enzhne,.trloditicste qp^1' -

28
l.
al
-,1
irl
l
I

L
i;: !
0 n-I
.,
.-6
a^{
I
I

I
t_
lA s ^,c
IEI'S !,,
t5;
I

L1
r{l I DS';I,
* u Ll ;5.. c: i! -
+
qt
I
I

IL.iJ u- ti
YI lo !
hl
lEe a* I lns; €
I
L
l.r
l.- a.-
t.i u o
13"
li,4
s-
F
"
t'--
o
lr
I
N
d ! lc I 'r
a
'lH
l*! 9 r
,a
6 It X o {
H l* t ! 0i

t- t^
F.
2
l
€ -;:
,44
F ,l,l l:j x q
li I Er-,,
lc
lc9:-r
d_4,,
<t
1,^ Oi lt.. tr *
l!
1a ^lr I.r O N -l- 'lE c 4e q
I
c
r
ic o*l IE: P^ a
i
i{
1!
lA
Oo
El l;
l<i
!tH
*!
li'i
lH n'i tr
e t-ai
i;t
F l x,q
6
N ,
'
li.g
l.F
lF+r
lX o:F\
O
5-"'
-
ii-
g

=
ra l; !-
I,n a t
l.l ?

I t-
N
I
t-
l:Y k
lii r o

u lU I tr
lt t l.i d
=
FT
0 li.:q i'i! ds
tc
&
t.v F
LPi a
I
io,,:
l= =7 ;
€
n
I

ld. i.; * -
I

lc
t- c
0
OL
F5 le+k*!
lb r E Ei I
lo

I.9
F-Y!

i Eq 6 I

1..; ; l!;3i!
o .o
') l'g:: I e N-
r-
o c& lO - ! €
lH * o'o nr '-r
l= i.E 3 .1
i-._|--T
l,ll c
L t-
I
I )d Jl
N
c
r< le 5 e Itrl
I

') lo o:i ; Tl r
Ilr e6rl' I

i
E
!
:is.._lt.-!v I U
E@' 1.3h9 t^^
lir I o
I
I
I
I

l- )b lo.:r I I

o
I

rC
t: ll*
t; ..P I l:€

fis l$iili
t:: I P'E S I'E E
I\ !
l€J ! .sp
s
a
6
€.: lI S r
l! E: p€
E3 s
::6
+': J
't
B l<=<
t::5 ss
l\ i€ *t $ E$l$: I

6
I
lN + l$
act.iunea antibacterianl a atb exercitatd la nivelul enzimei-,"!int5i{ res- siella'Enterobi
pccti
germeni ,,de s
d) A.!::-:o tl2tez'nnt!.acelulare (prin modificarea proteinelor ribo- ceqti), sunt a1
ZA micind. precul
,Creqterea. sintezei de acid praarninobenzoic, anultindu-se acflu- ciclind qi la su

a substratului (tetracicline. fluor- 1.1.4.

'' --G-- Farmacocine
Rezistenla microbiani fafd de un Cdnd un r

monorezls iar cea fa!tr de mai multe consti- lizarea unui r

dlfinrudite prin structura chimicd apare, turile, in visc
frec6t]-T-reZisten{i incruciqati (de €x., un stafilococ rezistent Ll gen s-a locali
clitromici!;i. ooale fi rezistent qi la celelalte macrolipe). tratamentului
Dupd \u,re zo lde instalare. rezistenfa poate filllprdn (tip ..strepto- locul (sediui) i
;::.;r.inic(), constituitd igl!_o singurd treapli (mutantE-unic5, interesAn,j Pentru a1
c singurl gend). sau{-pJggIg:Lpg (tip ,,penicilinic'{), cgqstituiti in rna[ buie cunoscut
.lfUt1rlt!1g 1#utalii-iuftffie, itrieresand mai iiiut6*proceseJenF: -- in bund m
tice). Eatat.

1 t.J.J
Rezistenfa. fa!5 de eritromicini este de tip ,.intermediar(.

Modificiri in spectrul antirnicrobia,n inifial

f Biodispon
si propor[ia (<
culafia sangui
md activd, pe
Implicatriie clinice, terapeutice qi epidemioiogice ale fenomenului nibilitatea detr
cie rezistenbr bacteriand sunt incalculabile. Selctarea tulpinilor rezis- u'naceuticd, de
tc.nte prin atbter excesivl (de obicei, abuziv5), exercitatd cu precidere !ie, d"ifuziune,
irr spitale. duce 1a aspecte negative variate: infecfii severe cu germeni de prtianlori
rezistenli, infecfii cu extindere epidemicd generate de germeni .,de spi- {ogic-e individ
talo(, riscul ,,devalorizdrii({ qi chiar al ,,pierderii" unor atb devenite In practir
ii-i ,ctive etc. {igate in mcr
Pentru pi'actician, mecanismul apariliei mutantelor rezistente nu cl.ecisiu suc
are decAt importanld teoreticd; eecL ce trebuie relinttt este fenontenLtl, -
de rezistentd iti sine gi faptul cd am ardtat mai sus
1.1 .4.1.

- a$a cum
o
bacterie devenita rezistentd poate transmite genetic acest caracter -des- Absorbtia si c
cendenlilor bacterieni. Gradul c
Cunoa;terea. gerrneniLor, care au dobdndit rezistentd., are practie vedere, atb s
rt intportanlu caudrs.itoare. Fenomenul, observat in practica tratamen- bo.bile.
leXor (e;ecuri terapeutice!) 9i demonstrat prin testarea sensibilitifii ger- Antibioti'
nrenilor la orb, poate fi evaluat statistic (calitativ qi cantitativ), prin rnicinS, kanar
..buletine de antibiogram5(, publicate periodic de laboratoare compe- etc.) reprezin
tente. Acestea vin in ajutorul medicului. furnizdnd datele actuale asu- germeni .sens.
pra modificdrilor survenite in spectrul antibacterian lni{ial aI otb, in- aiie localizdr:
formafie esenliali in instituirea tratarnentelor pe criterii de probabili- este sensibil i
tate (cdnd nu este posibilS efectuarea antibiogramei). Anlibioti
Principaiele modificdri intervenite in spectrul antimicrobian al atb, ::ec' in circul
tnai des folosite vor fi menlionate in capitolele urmitoare. de sul
Subliniem cd, stafilococul auriu patogen, stofilococu.L epidermidis, ;'-:tia
..-.-:iaiii. in fr
et*et'ococul qi bac. gratnneg. (E. coli, Proteus, piocianic, grupul Kietrr- ::1:9.1 tfa{:tt

30
)- siellarEnterobacter-Serratia, Bacteroides) se comportd in prezent,ca
germeni ,,de spitali( (implicafi, de obicei, in infeclii severe intraspitali-
ceqti), sunt aproape in majoritate rezistenli Ia penicilind qi la strepto*
micini. precum Ei la otb ,,clasice" cu spectru larg (in special la tetna-
ciclind qi la sulfamide).
1.1.4.

Farmacocinetica antibioticeior
a
CAnd un otb este foiosit in terapeuticd, obiectivul esential este rea-
lizarea unui nivel antibacterian activ (bactericid), in umorile, in !esu-
lurile, in viscerele, in cavitSlile sau in focarele in care germenul pato-
gen s-a localizat, dezvoltind procesul infecfios. Cu alte cuvinte, scopul
tratamentului este ca atb sd aclioneze efectiv, in mod bactericid, la
locul (sediul) infec{iei.
1
:
Pentru atingerea acestui obiectiv, pentru fiecare atb in parte tre-
i
buie cunoscute o serie de date de farmacocinetici, care condilioneaz5
-- in bund misurd - ,,biodisponibilitatea({ medicamentului ia bolnavul
Eatat.
Bi,odisponibilitatea unui atb reprezintd timpul (dupd administrare)
qt proporlic. (eoncentrafia, nivelul), in care medicarnentul aju,nge in cir-
culalia sanguinS, in lesuturi qi viscere sau in focarele septice, sub for-
rnd activd, pentnu a-qi exercita efectul antibacterian scontat. Biodispo-
nibilitatea depinde * pe de o parte * de medicanlente, de forma far-
rnaceuticd, de calea $i modul de administrare, de farmacocineticd (resorb-
!ie, difuziune, metabolizare, inactivare, eliminare) $i pe de altd parte
i de 'pt-tianlaritn[iLe mganismntl.u bolnavului (varialii - fiziologice qi pato-
-
ilogic-e individuale in utilizarea medicamentului administrat).
In practicS, datele de farmacocineticd qi de biodisponibilitate, infi-
ligate in mod sumar in cele ce urmeazd, condi{ioneazd de obicei
clecisiu sllgsgsul tratamentului. -
-
1.1 ,4.1.
)
Absorblia si eirculafia antibioticelor in organism
Grsd,ul, rJe absorblie dupd" administrare orald. Din acest punct d:
vedere,
'ttabite.
atb se impart in 2 grupe, qi anume: resorbabile si neresol-
Antibioticelu Gt chimioterapicele) neresoTbabil.e din intestin (neo-
rnicini)., kanamicin5, paromomicina, colistin5, sulfasalazina, furazolidona
etc.) reprezintA atb ,,intestinale((, active numai in infeclii enterale cu
ge-rmeni sensibili; otb ,,intestinale" sunt total inactive in infeclii cu
alte localiziri (pulmonare, urinare, biliare etc.), chiar dacd germenul
este sensibil in vitro (antibiogramd).
, Antibioticele (;i chimioterapicele) resorbabile din tractui digestiv
trec in circuiar{ia sanguind qi, de aci, ln lesuturi qi viscere. Totugi, pro-
portia de sulrstanld activd, care depdEeqte bariera tubului digestiv, are
varia{ii, in fune{ie de medicament gi sau de factori care fin de boinav
(starea trac:tului digestiv, irigarea acestuia, motilitatea qi tranzitul in-

31
 testinai. orarr.rl Ei confinutul alimentar, administrarea pe nemiincaie
t'ie. ).
CAteva exefnple: tetraciclina se absoarbe in proporfie de 700/s, in .{triibit!itc
'iin'rp ce cioxiciclina se absoarbe g0o,ioi ampicilina se absoarbe in pro-
porlie cle 400/0, iar amoxicilina 650/oi pen. V se absoarbe eficient prin
lnucoasa gastricS, dar numai pe stomacul gol qi aqa mai departe. .=:a::3.1 G
NiueluL sangu,in de cmtibi,otic. Concentralia (nivelui), rnai rnare sau Fa- icr-inir V
tt: -':lind
r-rrai rnicir. i'ealizabild in ser. depinde in principal de: ,r:ii:::iLiU:r
praporiia absorbliei intestinale, pentru atb :rdministriite pe ciil,e -l'l::.I:cLll11iI
crala:- --,::: 'sr Clav
i ri ,.:cilini
administrdrii parenterole (dup5 administrare:i intravenoasr-r
- feluL
irr bolus. sau in perfuzie, se oblin rapid niveluri superioare, compa-
j':.r-;ac.ilini

rlitiv cu cele realizate dupa cea intramuscularA); iciazolili

doza administratd (orala sau parenteraiS). cre$t€:rea dozelor spo- i..; ale:ind
rind.-proporlional, nivelul sanguin de otb. f !l J'cioI
t,r: l:iliim-a:etil
Pentru menlinerea unui nivel sanguin coltstant, util terapeutic, r--ti'.iroxim5.
ir"ehuic cunoscut (cel pufin cu aproximafie) T5s sau timpui cle ,.semi- aeiot.etan
.,'i;liir(' pentru fiecare substanfd antimicrobian5. Termenul se referir ln i'"rix2idi rn d.

.intr.rrralul (in minute. uneori in ore sau zile), care se scurge de la nive,- ici'oPerazoni
lt;'ottrxinri
iul seric maxim, atins in urma unei doze de ofb pAnd ia injumatAlirea leftriaxoni
iic:estui nivel (in urma metabolizdrii qi a eliminirii atb). i\{oxaractam
Tzs orienteazd ritmul de adminisfrare, adicd interuo"lztl dintre doze; ilefixima
cle ex.. acest interval este relativ scurt pentru penicilinele ,,acute(i (c:ire Leftibuten
IcfePima
sc admjnistreazd. la un interval de 4 pdni la B-12 ore), este prelungit ImiPenen
pe ritru aminog!.icozide (dozele sunt distanfate la 8-12-24 ore), este ;\z-treonom
lung sau foarte lung pentru preparatele-depczit etc. In insuficienta re- Gentamicirrii
rzr:id cu oligr-lrie, T5n se prelungegte; in aceste situafii. 'd.aci nu snnt .lcbramicinir
NeomicinI
seiizute dozele, nivelul seric ridicat, rezultat prin acumulare. devine r\r:rikacini
extrent de periculos in cazul atb cu prag toxic. Kanamicinir
Difuzarea atb din sange in organistn In viscere gi tesuturi cu rJ:ls- Nctilmicinii
Colistin.I
cularizatie bogati, nivelul realizat este in general apropiat de cel san- Chlraro-fenicol
guin (mai redus, dar mai persistent), cu mici diferenle. care tin mai ales 'Ictraciclin:i
de atb, in special de gradul d,e Lectqre cu proteinele pLasmatice. Cu c.1t tr)oxiciclini
cuplarea atb cu proteinel,e este nlai rnclre, cu atAt niueLul sanguin este .!iinociclini
l-lritrorn icir: :i
rnor 7:ersisf ent, in timp ce difuziunea tisulard este incetinitd", Au-ithiorniclir .
Cuplarea cu proteinele piasmatice este variabilS de la atb Ia ntb. t'lilritro!trc::'-
Lerfitura pt'r:teind + antibiotic este insd reversibild, partea legatA eli- nt,;xitronlc::. .

berdnd atb fixat care devine activ biologic, in mod treptat. Linconrici:;,
Vancomicir.'.
Pentru a ob{ine o ac{iune mai rapidd, mai ales in infecliile siste- TeicoPlanir-.
rnice (septicemii. endocardite, boli severe, care reclami concentralii Rif anPicin::
acitive imediate), se preferd atb cu o g:roporlie de cuplare cAt mai re- Cc,tiiriro:az'- -

clusd; ntb crJ cuplare proteinicd medie sau ridicatd asigurd o pitrundere ,-'.,"ito11ifl32 oi
tisular! mai lent5, dar mai persistentd. ,\crd. naLidirr:
l:'crilo:aci::.
Procentaju] foarte ridicat de cuplare cu proteinele (prin persis- r i';rolloxaci:'. -"

ten{a mai indelungatd a otb in ser), creqte riscul de aiergizare fafii de ,,;lrsacinir
crttr respectiv. - : :.csacini
Ir'-:: a,l antiir
Tn tabelul. I.VII. sunt prezentate date farmacocinetice ale princi. ]:l:: :'-1rant1:::
ir;r'lelor atb.
2- :
g2
 TABELUL 1.VIi
ITATfi FA&IT.{C${INT,I!I{& AID I.'{TT$ I{IT{1]IJ',OII MAI D$S FOI,OSITE

Fenicilin.{ G IV, I\,I 0,5 65

Fenicilind V PO ;; 1 EO
O.:;acilinE IV, II,I, PO 30 0,5
" ":
-f.url)1cll111a
-
IV, I}I, FO 40 1 20
;\rnixic:ilinir IV, Ii\{, PO 7D 1 15
.A*:oxi/Clav I\:, IIT, PO 60 1,5
f icarcilini IV, IX,I 1, 45
Fiperacilitri IY, IM 1,5 15
Cefalotild IV, IM 0,5 (i0
Ceiazoli:ri I1-, rlf 2 80
Cef alexini PU 90 i,3 10
Cclaclor PO 50 1 2ii
Ce turo:<im-aretii PO 50 1,2 iLl
.l rl
CeIuro:<im5. IV, Ilt 1,5
Ceiotetan IV, I\I 4,2 al-i

Ccltazidimi I\T, I]II 1.8 li

teloperazoni iV, ITt 2 S'
ti I, ll
Cer'otaximi
Cefti.iaronh I\i, IT'I 8 9o
ldoxaiactam IV, IM 5fi
Cefixima PO 5t ll c)
t'eftii:ruten PO
{leIepima IV, I]T 5
Imipenen IV, I}{ I 2{)
r\ztreonam IV, I}{ 2 55
{}entamicinri IV, I}t 15
"lobramicini IV, Ii\I 2 0
PO s; J
"'{eomicini
Anrikacini IY, I}I ;
.l
1ft
l{anamicitir I\,{, PO o {}
Netilmicind I\" III 2 5
Colistina I}I, PO 5 ai 50
Clorarnfenicol PO, IV, II.I 90 4 35
'1't:tr aciclin:i PO 4J J. i) ?5
i_l oxiciclini PO, IY 9s 90
lii;rociclint:r PO, IV oi 1i
i-iritronriciui PO 60 2 60 -s0
:lzitlromicinir PC) 40 .iN i-rli
Ciaritronicini PC) 5C -1

n{oxitromicin:r-i PO 50 i0 .!)
Trinco:licini PO, I}I, I\T 2,5 9rl
Vancomicinir IV T :5
'Xeicoplanin! IV, IT'I 45 90
i)
Rifampicini PO 95 t-j,5 lr

Cotlirnoxazcl PO, IV s0 trf] 55

ii{etronidazoi PO, IV 90 t0 20
:10
.trcid. nalidi:it: PO 50
NcrfLoxacinii PO 40 ,i 10
CiprofloxaciniL PO, IV 70 ,{ 30
Oiloxacinir PO 98 30
lciloxacind PO 100 I 30
Furadantin PO
)
N itrofurantoinii PO 95 O

tc
3 - Terdpre cu artibiotice
 AJinitattlc: tisulare, atribuite unor atb, ca tle €X., concentrarea :olula unul I
electivi a lincomicinei qi a clindamicinei in lesutul osos (indicate pr.n- tr.rlui nou-n5:
tru aceasta proprietate in otomastoidite gi osteomielite) sau a spinlr- i::'ovoacii sinc
micinei in placenta (de aici, folosirea spiramicinei in toxopl:rsmozi"r).
trebuie luate i,n considerare,' unii terapeuli considerA insl cI aceste
..afinitatiir au o eficacitate prirctic neglijabilir. \IYEI,f BI ..I(TII N

Concentrarea actitsd a atb in ciiile biliare, in cd.il,e tvirw'e, in LCR-

in carsitd{i sero&se, in globul, ocu"lar, precum qi in focarel,e septice in-
cirlse sau nevascularizat'e este muit deosebitl de nivelul sanguin, difu- lntitrioti''
ziunea otb avAnd vari:ilii rnari de la otb la atb (in plus. acfiunea locirla
este dependent5 qi de procezul de metabolizare sau inactivare, care se
petrece in ficat, in rinichi, in focare necrotice sau purulente etc.).
Dirr acest punct de vedere, atb pot fi:
Antibioticele cu concentrare actiud biliard ridicatd. (antibiotice
-
,,biliare"): ampicilina, r'ifampicina, eritromicina, tetr:l,ciclina, cefaman-
ciola, ceftriaxolta, cefoperazona etc.
a"L concentrare urinard" efectiud. (atb si cht ..uri-
- Antibiotice
nare'r): sulfaturazol. cotrimoxazol, acid nalidixic, nor{loxacina qi irtrte
fluorchirrolone, nitrofurantoini, cefalosporine orale, lrmpicilini etc. De-
oarece cioramfenicolul se elimjn6 prin bili gi lt.rrini 900,/,, inactivat, ilrl
poate fi consicierat ctb .,biliar(' sau ..urinar'(.
Antibiotice difuzabile in LCR: sulfamide, cotrimoxazol, izonitr-
zid5,- rifampicind, cloramfenicol, cefalosporine gen. III, fluor,chinolcne
sistemice etc. Deoarece penicilineie. otb cu indicalie majord in mitjo-
ritatea meningitelor purulente, difuzeazd slab in LCR. pentru obline-
rea unui nivel eficient se prescriu in doze mari sau fo:rrte mari (8*
16 MU de pen. G/zi, \a adulfi; qi 250 mg/kg GC/zi ampicilinA, la copil).
In focareie septice inchise. atb nu pdtrund, astfel incdt drenajul
c'itirurgical ceuine obligatoriu,' pentru sterilizarea vegetaliilor endocar-
dice, sunt necesare niveluri sanguine foarte ridicate. In empieme (pleu-
ral, pericardi.c, articular, sinuzal), pdtrunderea otb este limitatI, in plus
fiind inactivate de puroi. In aceste situalii, dupd evacuarea empiemulu,i
se impune introducerea localS de atb.

1.1.4.2.

Metabolizarea si eliminarea antibioticelor din organisrn

Toate atb suferd transformdri in cr-rr.sul circulafiei lor prin orga-

nism, fiind metabolizate ;i degradate in metabolili inactiui (excepfie
fac rifarnpicirra qi cefalosporinele, care se elirnind prin rinichi ca neta-
bclifi i;,:tivi). Inactivarea sau metabolizarea se face prin n-recanrsnr.,l
variate. cle obicei in ficat, mai rar in rinich,i sau in plasmd.
Pentru practica otbter, cel mai important tapt este inactivarea clo-
ramfenicolului prin glicuronoconjugare, in ficat, fapt care face ca acest
qfb se se elimine prin bild (in proporfie de 900/0) Ci prin urind, sub

34
 rortnii unui rnetabolit inactiv terapeutic. lmaturitatea mertabolicir a fic:r-
rr.rlui nou-ndscutului explicd lipsa inactivdrii cloramfer-ricolului, ceea cc
i-,r-ovoacir sindt'amul cenu\sizL, de obicei letal.
,]:.IBELI.]L 1.''III
"\tlrrrtiRl .{{Tllrt ls s.{ftc*l. rr0B, ttu,i flI untxi tltutnrj pnlficlpar,Errn .tNTIBrotIcE. Drjr',L nozn
uzl,r,{l,n

t'}enicilini () 'i--i--i- f f- -i.-f--t

Peliciiini \l -:, -F -t-
{hrrcilini t-ll
rli -t- -l- -i- -1-
-\mpicilinir -r- r J- -L.i- .L-t _l
Arnoxicilini J,I .L ,-1, _r i_ '+.-i, -i-
.,tr tup.lSulbactaril -r -1--l- -t- r- +-
-a nl( \. lla\ . f 1--l- .J- -L :- i, l--
'l'icrirciiind
++ -i -L -l- -l-
Ilil.relacilinai r 1_l_ 1' tt ri -:"
Crin l*xini ji_
+ -r -i'r-
Cerlrzolini I -r- -l- +- -- t--
Cctnrosimi. I L ,1,- I-:. -t- -itr +-
Urrr,lroxim-axctil Itt _t, -- -l'- -t-
Cei;unandolir :--ll -L -L -t- -!r-L
{.ler'triasoni ++-F -1' -t- -!- *_t -_
tctrilpetazonir r.LJ .l-i-" +-,.1
I trI,:itaxinrri rl-i _L -L L -i-' : -;
(lei{:az:idimir -r
Cci:l:iilnir ,L-1.
-1- + -1.
+ -i _.
I -:l---
li'r r xalactanr
{iefetrr inrir
l -i- -i- -t-+ f
-i i-,J- -t. i_ -!.LI
Azlreonanl
Irnipenem -cilastatirrii
+-!+
.++ -t-' -i-
-i.- -.1- I ; i-:-i.-
Streptomicind + + -L :,
Gent.arnicinir -i r-l- -r+--
..t.rnikacini -r-af f -! i ----'t-
Netilnicinir -F+t- -.r- J. -!-l
Cclistinii ++ :: +l-:
Cllranrfenicol -L -i + -i- ^]-II
-letraciclini = f-
lfuriciclinir
t- ++ I -f --i- l'r
llritromicin ri
-..1-

--l-+
,l-
++l- JJ
-l-; -;
-!rl,
.\.r-ithromicinir *- +t- ++ + +:l
Splrarnicinir t- -! -L
Lilrcomicini.
+-
r _l_ .rll -t- ;
:f I ++-i-
Yancomicinir I ++-f -L
J- .L r*-l-
RifampicinX r-L -i -t- -t- r !. -l. T-i-
Cr:itrimoxazol
Itretroni<1azol
-i- -l-
I
+++ ++-F I +-i i-
I +-l- l- -r -r -r T -l i-
NorlLoxacinir L -:. ++ -L IJ-1_I-
(.Xh-rxacinir
(liprofloxacinri
-!+-l- +-t'-+ ; i-t -r -,- -i-
*LI. I -r- -l- l- + -i-+-1-
NitroJurantoinir ff-r-r-
Iz"onLiazidL fJ1l -j-+ + -i- -t- -t + +
Et;unbutol i_.i_
++ +
.{rnfotericini lJ 1-+ +- ; '-i- +
Flucorrazol -i-+ I I J-.L
+ J,JI
 Elittlndrea atb di'n organistn se lace prin riniehi (filirafie glome-.
rulara sau e:icrelie tubulard pentru majoritatea crtb Ei chtj, sau prin
bild Ei scaun (rifampicind, eritromicind, tetraciclini). Rifampicina si siri-
r':inricrlnrr se elirnind qi prin salivd. Majoritatea atb se gdsesc ;i ln lap-
tele m:rtern. Cu excep{ia cloramfenicolului, celelalte atb se elimind prin
bili si nrir-ri in cantitSli active, suficiente pentru oblinerea efectului Priitcipal
rei:,pcuiic in infeclii biliare qi urinare. Gentamicina se acumuleazi 1i
persistl-i in cort;cala rinichiului. chimic
Prcl.eneciciul qi pen. V stdnjenesc prin interferenfd competitiv5 ex- $i
creiia tubulari a pen. G Ei a altor pen. (semisintetice), precum ;i a ?.1.
cefalosporinelor, fiind utile in cregterea nivelurilor serice ale betalac- Ctrasificare
iai;r;ne1cl in trat:rmentul septicerriilor, endocarditelor $i meningiteloi"
j- c.. i'.i':t,-'.
L [csi; ic
uzual, in fu
:iciirte.
a) Ani;
rhlamidiile.
',eriand (Pre,
b) Anfi
ralia antin:
^', r-- I'i-
r./ "
ciicalia anti;
d7 Citir
(vezi 3.1.).
Criterii
nultipie. i''-
cament, fie
n-.--
\)tt
-
iaciemine
cioiatr-ifen lc
n..-.
l:1-it.r{\ ...
\-:rrlrL.r' /! L -
cei. a Pe:ric
cep,te'i i:^ct
T.].:-
'- j
" '^t-:'

.'r::: Ctb :.:

 Capito'l,ul 2

Principalele antibiotice
$i chirnioterapice antibacteriene
2,1.

Clasificane
Clasijicarea substanlelor cu ac{iune antimicrobiand se face, in n-loC
uzual, in funclie de grupul rnare de agenli patogeni asllpra cirora sunt
actirre.
a) Antibioticele Si chimiaterapicele antibacteri'ene (incluzAnc' qi
chiamidiile, ricketsiile qi micoplasrnele), reprezintd rnedicalia an'iillac-
teriand (prezentat6 in acest capitol).
b) Antibioticel.e,sd cltiwtiateraPcele anttfungice reprezinti n-iedi-
calia antimicoticd (vezi 3.2.).
c) Ch)mial,erapicele an:ti.pt'atozoare gi antimetazo{xre reptezintd t-r-re-
dica{ia anliparazitard (vezi 3.3. si 3.4.,}.
d) Cltimioterapicele ar,tivi,ral,e reprezintd medicafia anti"i'i:id
(vezi 3.1.).
Cri,teriile de cl,csifi.c*re a principaielor otb qi c/zt antibacteriene sitnt
rnultiple, lu6nd in ccnsiderare o anllmitd }aturi, care line fie de uecii-
cament, fie de acliunea lui antibactreriand.
Dupa stt'uctur* cizimicd, sunt familii cu subfamilii de a"fb.' beia-
-
lactamine (peniciLine, cefalosporine etc.), aminoglicozide, tetracicl.,ne,
cloramfenicoli" macrolide, chinolone, s';-Ifamide etc.
Dupi tipul spectt-wlui arotirrticrabicut, sunt afb cu spectru ingust
-
{limitat), cu spectru larg sau uttralarg etc.; atb,,de in}ocuire( (d-e obi-
cei, a penicilinei, in caz de sensibilizar:e), ctb ,,de rezerv5." sau ,,cle e;<-
cep;le'' laci.ive pe germeni ,,de s:ilal't etc.).
DupI ac{iu".nea selec.iiud. in infeciii Local,izate, sunt atb ,,intesti-
r1i:ie'i- (neresorbabile), chf ,,urina,re$ etc.
Dupi ociiuitatea prerlornino,ntd. pe ununtite bctcterii patogeneu
sunt-otb antistafilccocice, anliiubercu-loase, crib active pe anaerobi etc.
Acc.ste criterii, luate separat, de multe oli srint complicate qi deru-
tante' pentru practician, fapt pentru care, uneori, in agende qi forrcu-
lare terapeutice, se preferd clasificarea alfabeticd (!).
Tn tabeiul 2..I, este infS{igata o clasificare, care pentru rafiuni
practice foloseqte criterii combinate; aceastd clasificare- recentd este
-
cea mai utiia, atal pentru teoria, cit qi pentru practica atbter.
Avirnd^ in vedere numArul rnare ai medicamentelor antibacteriene
,,clasice6r, ca qi al celor recent intrate in uz, o prezentare detaliatS a

qo
JI
fiec:i-rrui otb in parte nu este posibild. Lucrarea de fatA are drept scop CefolosPori'
sd orienteze med.icii in practica atbter, indicAnd criterij'ie cie instiituire, Ce{ePirrra
CefPirom:
aiegere ;i conducere ale tratamentelor. Pentru a atinge acest obiectir'. (t'ialosPori.
rneciicul trebuie sd consulte, in prealabil. in permanenla, manualele dc Cefalexin
fi-rriiricoiogie. precum qi publicalii periodice, tip ,,Agenda medicirli'{ Celctlospori
eclitati in RomAnia, precum si ghiduri de terapie cu. atb strairre, cr-r Ceiuroxir
aparilie annalS (vezi la sfarqit. ,.Bibliografie selectivd(). Amdnunte pri- Cefixima.
l'iaci nodul cie prezentare a medicarmentului, calea de administrare. CefPodox
C'eftibute
tehnica dizolvirii pttlberilor, solvenlii, incompatibilitSti medicamen- Carbacefeme
toirse etc. sunt inscrise in prospect. Lcracarb'
Consuitarea prospectelor este obligatorie, mai ales cAnd medicul,
MANOBACTA)
foloseqte un atb nott-introdus in terapie. Aztreor.a
T]l,IBACTAMI
TABELUL 2.1
Sanfetrir
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR ANTIBACTERIENE .r"-'r.i I}..OGLICOZ.I
Ant'inoglicc
IIET,Ai,r\CTA'hTIINE StrePtom
DIBACT'AMI Neormicir
'SPectinrtl
I'enami (Denicilinel Aminoglfu't
Peniciline bi.o shftet ice ndturale C'entami
Penicilina G cristalini 'fobra,rni'
Peniciline orale A.ntittoglit t
Pen icili:r're-depoz it ,dn'iikaci:
P nic iline an.ti staf ilo
e co cice Netilmit
Izoxazolilpeniciline IJOi,IPIIPTIDI] (
*Aminope.ttzciline Polimir-i
- Ampicilinl
-A.rnoxiciiina .\iACROLIDE
Carbits zltcniciline Macrolid.t
. Tlcarcilina '' Eritror.''i
I i r ci d. o -: c ; ti,: i I ine Oleando:
-*TGZlocriina
' ST:ira.m;<
Macrolide
Az.locrlina
Itiperacilina lloxitt'or
'! Inhibitarii de betalactamaze Diritron
. Acici cla:vtrlanic + amoxicilin6 Ciaritror
1 Acid clavulanic * ticarcilind F iur'itro:
Sulbacl.an * ampicilin^i
/\Tazobacram Azitrom
a piperacilind Sznergistin
Penemi LI\CO"SAMJDE
Ritipenenr
lLincollr
-{,-arbapene_1n! ! clir,dar:
sr Imipenem-cilastatind GTICOPEPTIDJ
'Ccfeme (celalosporine)
Cefalosporinc parenterale genera[ia I (CEF I) - Vancorr
Tr:ir:c':: 'l
Cefazoiina Lar)tor.
Cefalotini,
Cefalosparine pat'enterale oenerapial II CEF II) A]-TE .ANTIB:(
Cef urcr:rima. Cef amandola. Cefotiam
' Fosfon:
Cefamicine: cefoxitina; cefotetan 1. Acidul
Celalosparine parenterale generalia III QAF III) F.ra-4.}'rPIcl\ -{
Cefotaxima. Ceftriaxona.,Cefozidima .' CI'LINf
Ceftazidima. Cefoperazona Tetracir
Moxalactam Do-':icic

38
 Celalctsporine parenterale genetali& IV (CEF IV)
Cefepirna
Cefpiroma
( c jal.osparine arale,r'0 e clti"
Cefalexina. Cefaclor:
('e J I ospor i n e urale,,noi"
rt
Lel'uroxim-axetil. Ccfotilrtr-hexetil
Cefixima. Cefetamet-pivoxil
Cefpodoxim-proxetil
Ceftitruten
Carbacefeme
Lcracarbet'
fiqANOEACTAMI
Azlreonanl 1
TR,IBACTAMI
Seinfetrirem
A]T'TINOGLI.COZiD}i
An"inoglicozide generaliu I (AGZ I)
Streptomicina. Kanamiciha f
Neo,micinele
Spectincrmicina
AnLinogli(.ozide generalia II (,4G2 II)
Gentamicina
'-lobrarr,ucina x
A'n:in oglicozid"ele gr:nera{ia" II I ( AGZ III)
Amikacina
IJetilm;rina
POLIPITPTID!] CICLICE /F

Polimixina E-colistina
.Trir\CROLIDE
Macrolidt ,,uechi"
''' Eritromicino 6l *r''t''
Oleandomicina
'. Spiramicina
Macrolide noi
lf.oxitlomicina
Diritronlicina
Ciaritromicina
I'luritromicina
Azitromicina
Sinergistine
LINCO,SAMJDE
;1Li:rcornicina
!Clrrrda,micina
GTICOPEPTIDE
.i\'"
-- Vancomicina t
Tr:ir;c,planinir
I-tapl,omicina
AT-TE ANTIBIOTI.CE AN"iSTAFILOCOC(CE,,DE TTEZETTVA"
,, Fosfornicina
q.. Acidul fusidic
F.I}'AMPICINA
C1CLtr}fE
Tetraciclina
Doxiciclina. Minociclina

39
 (Cor"tittu-ar e tabet ul 2.1 )
Numdr
CI,ORA\IFENICOLi practicA est
C}iINOI,O},IE cm(
ClLinolone ue,chi vers,-cat mi
-{ciciul nalidixic cbt,
C l,inolone noj.' fluorchinolonele
Noi.floxocina
- sd n
qi car'e
Encxacil'la obli
Cfloyacirra -
isctaTnuz.elc
Pefloxtrcina
C;profioxacina Apari!i
Fieroxacina ln ultimele
Sparfloxacina Reziste
Temafioxacina
Tosulfer cinir
nistne majc
suLi-A,MIDE $I COTRIMOXAZOL a\ inhi
NITROI.'URANI capabile si
J]lIDAZOLI b) inar
Metronide.zol, ornidazol, secnidazol, tinidazol dificlri ger
}{EDICATIA ANTITUBERCULOASA a pierderii
Izoniaztda, Pirazinamida, EtambutoL c) dter
proteins). .

Ce r9L.
Eetalactamine Prccluc
ficate aiAt
B etslactaninele (BL) sunt ctb cele mai folosite in terapie, fiincl (- io-cl- l
,,cea mai nlare familie", cu cei mai nulneroqi membri. Denumirea este iata in fie
datd de prezenla in moleculd a unui inel bet$l,uctrrftic, in care lntle c si trib=.tt.:,
grupare carbonil $i un atom 'de azot se formeazA o legituri- arnidicl.
- betalactamic conferd pro;:rieta{i
ciennmitl be,c.icctamd (fig. 2.1). Nucleul 'rpsrtin grl
fizico-chimice qi bioiogice specifice, iar legdtula amidica (betalarciama)
e-qi€i .,tinta(( cie acfiune a betalactamazelor.

Fi.g. 2.1 - Nrci::t! betaia.ctan. Legd.tu-

r.a anridicS, l:etalaciamic5, intre N, gl
(-', es'.,e locul Ce acliune a betalactama-
';reict, enziule bacterienc care inhibi
eicfiunea artirnicrobiani a antibiot:iceloi
beiala,ctamice (peniciiin6, carbape:eme,
nonobactairri, cefalosPorine).

.Dibac
Toate Bl, sunt bactericide, avend acelagi mecanism de acliune: ele s"ie: un i
:r.;roneaze asupra peretelui celular aI bacteriilor grampoz. $i gramneg., ::at5. in
blocAnd sinteza peptidoglicanului, prin inhibarea transpeptidazei, en- silca ]n '1

zi:rri esenliala pentru aceastA sintezS. h ct nl a

40
 Numdrul mare de Ef, moderne. nou-descoperite si larg folosite in
p::acticA este explicabil, avArrd ia bazA S dezicleraie principale:
amelzat"crea spectrwltii. {rntdbtlcterian (cdt mai ,,!intit( salr, in-
-
vers, cdt mai .,largr();
obfi.nerec de suirstsnte cdt mai stabile fald. d,e betalactam.qze
- sd nu fie ,.ir-ldurtori6 de i:etalactama.ze;
qi care
abtinerect de szi"bsictnte, tare sd. intzibe ireuersibil, actiunea bgta-
-
iact"amazelor.
Aparifia noiior RL a fost j'ulstificata de instaiarea treptatd, mai aies
in ultimele 2 decenii, a rezistenlei bacteriene.
Rezistercla bacteri*nd. fatd de EL este determinatd prin 3 meca-
nisinc rnajore:
-inh'ib-ipa enzisnaticl:t, prin producerea cle betalactamaze, enz;ii:e
e)
capabile sd hicirolizeze nncleul betalactam;
b) inzpermeabilitate':t membrcinei ba,cteriene, din ca\]za unor mo-
clitic;iri. genetice, care irn,pieclicii pitruncierea utb h celuli, cil Llrprafe
a pierderii pcr:irrelor specifice;
c) altet"area erzzimei-,,!izfd", prin- :rfectarea pBp (penicihn-bindi;rq-
proieins), in nurnir de 6, r'rrn:aii de scdderea afinitritii acestcl.a faia
de frL.
Pi'oducerea de betaliictarnaze ;i afectarea structurii PtsP sr-rnt c-,rii-
fj.cate at6t p).asmiclic, cit si cramoz*rnial.
clctsi'ficareri actuald
_a BL, in func{ie de structura chimicd, prez,:n-
tat6 in fig. 2."2, cuprinde 3 grupe principale; nnnabactanri, dibact.inti.
1i tt"ibxir.rruj. cele mai irnportante, rna; numeroase qi mai ioir;site BL,
ap:rtin grul-rei'lilractarnilor.

,?.grcs4.#.ffi'.ffi
II
if
I
Y
sA3,EH'[Tar:$ed

I. FENA&fI
[I. PEI{E]'{I
xT!" IEiIIIBIT0RI DE BETALACTA"VIAa{ + PENA.Ifl
w.cARtsaPENEMl t
\4 CEFEIIE (cefalosporine)
!1. C,4RBACEFEME

Fig.2.2 - Clasi.ficarea balalactanit;elor d.ztpri, slrttctut.p, cjtiy:icci.

fribsctamii grupeazd frI, care confin in molecuid 2 inele conden-

sate: un inel betalactarnic qi cel de-al dcilea cu structura chimicd va-
r]tat1.. funcfie de structura celui de-ar 2-Iea inel, dibactamii se cla-
ln urmdtoarele
sificd in subgrupe: penanti (peniciline)', penemi, itthibitcr-i
d.e betcilqciarmazd,, cat'bapenewri, Tefeme lcefalosporihe) qi carbacefeme.

47
 gramneg Entr
Penami (peniciline) trrlorni cle g,'
cazuri pneur.
Penan'"ii cuprind 6 generafii de peniciline. Prima generalie este fie srin
m:rr"i),
reprezentata de pen. naturale, ,,clasice({. oblinute prin biosinteza; urmi- Pen. G
ioarele 5 generafii sunt semisintetice. Acestea pleacA de la structura cle i.ra, oblinAn-r
baza a penamilor, acidul G-aminopenicilanic (fig. 2.3), format 'clin 2 activ dureaza
ciclurr coridensate (nucleul betalactam qi nucleul thiazolidinic, cu pre- nistrarea i.v
zenla atomr-rlui de sulf. cu gruparea carboxil la Cr qi existenla unei de prrstein.elt
grupari acilamino la Cu, unde'se excep{ia LCI
ataqeazi radicalul specific, care se elimind p:
R-C-N.
o
llu caracterizeazd grupurile de pen.
semisintetice: antistafilococice, biliard sunt
cste diminui.
aminopenicilinele, carboxipeni- trarea rle pro
N cilinele, ureidopenicilinele, pre-
cooH cum inhibiiorii de betalacta- Reactii!e
Ei ..minore((, pa:
l--io ) a
-
A ci,dul 6 -am ino p eni,c il atcic. mazl ;i asocierile acestora. Peir. G r

toasa. anemi
Peniciline biosintetice naturale
nefritd interr
doze ,,mamur
Sunt priniele pen. obfinute pe scara industriald, utilizate in tera- citice conr.ulr
,1.7 mEq K).
lrir crrenta ciin 1945: pen. G., pen. V qi pen. sernidepozit qi depozit.
Penicilina G sau benzilpenicilina G. Este ,,capul de serie'( ai farni- Inject.are
liei penicilinelor, de uz parenteral, (cu folosire foarte limitata local, _in bine suporia
ant:mite cavitdii seroase). Pen. G igi pdstreazd qi astlzi dupi 5 de- Pe plan ni.)r
cenil -- indicatia majord, de elecfie, asupra bacteriilor, -
care nu Ei-au se- varea puiLrei
lect,at mutar;.te rezistente: streptococui beta-hemolitic grup A. strepto- glttcozate). !
nreciicalnente
coci virjdans. stafilococi albi Ei aurii nesecretori de peniciiinazd. coci
grarnpoz., anaerobi, neiserii, bacil cdrbunos, clos'tridii anaerobe, corine- in prezr
bacterii, listerii, spirochete, leptospire, fusobacterii, actinomicete. unele artrar-r donailr .

pasteurele qi altele. DozeLe,

Datoriti activitdlii bactericid.e pe germenii suscitafi, pen. G se folo- zentate in ca
seqte larg, fie in monoterapie, fie in asociere sinergicd cu aminoglicozi- Penicilir
ilele, in variate intec{ii specifice qi nespecifice, indiferent de gravitate. pen. ',an,tiacid
Astfel, pen. G rdmAne atb de prima alegere in: angine strepto- aYantaiul ur
cocice, erizipel. scarlatini, pneumonia pneumococicd. antrax, difterie, increderea r
gangien.i gazoasd. sifilis, listeriozd, leptospirozS, actinomieoz,i. aceleaqi indi
In doze foarte mari, in monoterapier pen. G, este inclicata in me- :-rr.itat ca. di
ningita rnetingococici qi in meningita pneumococicS, iar in asociei'e i/ (fatd de
cu Lrn ;rirrinoglicozid in septicemiile qi endocarditele -cu sireptococi s:onacul goJ
-
dovedifi ca penicilinosensibili. Activitatea excelenta pe anaerobi spo- ire doze. re
rtilati qi nesporulali (except6nd Bacteroides fragilis) f ''rce ca pen. G :ealizate cu
sd fie necesard in traumatologie, unde realizeazd (al6turi cle serul qi -rrate in amt
r;r'icc;nul specific) qi profilaxia antitetanici 1;. cea a infr-:cliiior plagilor Intercall
priri nruqcr:ituri de animale. C arc cfeci
Pen. Ci nu trebuie folositd. in intecliiie stafilococice, care in 9l-:0./s :. r'.r-,-eiului
din ca:uri srint secretori de peniciiirrazr'r. :.i nicj in infee{lilL- crr bae. :n infectiile r

42
grarnneg Enterococui este de obicei rezisient. in uttimul timp, rnuite
tuiDini tle g,1n1.6eg au devenit rezisl,enle 1a pen C iar in 3--52 din
cazuri pneurnococii, fie au o sensibilitate .,anorrnAl'iji (necesitd. doze
n-rirri). Iie srinc rezistenfi.
Pen. G sodicd sau pofasicd, are o buni absorblie dupi injectanea
i.ra, obfinAn-du-se vArful nivelului seric in 30 mir-r.; nivelul plasrnirtic
ttctiv dureazE, in functie de dozd, 4-6 ore (Tro: 0,5 ore). Dupi adnai-
nistrarea i.v (bolus, perfuzie) se oblin rapid niveluri inalte. Legarerl
cLe protein.ele piasmafice este de 650/6. Difuzeazd bine in tesuturi. cu
excep{ia LCR. glob ocular qi seroase. Pen. G traverseazd placenta qi
se elimind prin lapteie matern. Metabolizarea hepaticd si coneentrarel,r
biliari sunt reduse. Eliminarea renal5 se face sub forma activa. clar
cste diminuatii de insuficienfn renali, ]a nou-niscut qi dupd adminis-
trarea de probenecid sau pen. V.
ReactiiLe aduerse prin sensibilizat'e sunt frecvente, de la ale.i-gii
,.minore(', panii la qocul amafilactic mortal.
Peir. G nL1 are prag toxic; rareori, s-au raportat {ebrd meciictunen -
toasA. anemie hemolitica, reaclii tip Herxheimer (in terapia luesului).
nefritd interstifiald sau ne,crozd tubul,arS, tulburdri dupd perfuzii cLl
doze ,,mamut(( (in prezent rar folosite). Dozele peste 20 MTJ/zi pot plo-
ijtice co:rvulsii qi iiport excesiv de K (1 milion U.I. pen. G contir-rc
1.7 mEq K).
lnjecl.irrrea i.m. estc. dureroas5. Pen. G sodicd este de it ori ntiii
bine sr:por:ial.i local decdt pen. G potasica. Tendinla generald actuitli-i.
pe plan nronCial, este ca pen. G sd fie administratd intravenos. Dizol-
v.trea puiberii se face cu apd distilatd sau ser fiziologic (nu in soi,,rtii
gltrcozate). Amestecul in seringa sau in flaconul de perfuzie cu ,ltr:
nteclicarnente este interzis.
Irr pre.zent, administrarea intrarahidiand a pen. G a fost cu icLtil
artrar-r donai,ii.
Dozele, ritntul d.e administrare qi du.rato tratamentelor vor fi ;-.t.e-
zentate in capiitolele 8-24.
Penicilina V lfenoximetilpenicilina), feneticilina, propicilina. Sunt
pe'n. .,an'tiacide,
de uz oral, avdnd un spectru similar czL al pen". G. Au
irvantajul unei administrari comode Ei aI unui pref de cost ieftin. Ne-
increderea tinor medici (mai ales pediatri) in prescrierea pen. V (in
aeeleaqi indicalii ca ale pen. G) este nejustifica,ta. Fractica noa.strJr a
aritat cd, dacir se respectd urmdtoarele 3 conditii: doze duble de pen.
r/ (fat5 de cele corespunzdtoare de pen. G), administrarea strictd pe
stornacul go1 (cu 1 ord inainte de masd) qi repectarea intervalelor din-
tre doze, rezultatele clinice obfinute cu pen. V sunt similare cu cele
re:rlizate cu pen. G. Penicilinele orale sunt utile in tratamentele efec-
tua'Le in ambulatoriu.
Intc'rcalarea de cioze cie pen. v, alterndnd cu administrdri de pen.
G ar-e efect de ,,tip probenecid((, adicd de menlinere mai indelungata
a riiveiului seric ridicat aI penicilinemiei, obiectiv de mare importan{d.
in infectiiie grave.

43
 Procairrirenicilina G, procainpenicilina G -l- penicilini G 1in i:ro-
i:criic cie iii in prepcratul Efitcrd,i. Sunt pen. G semidepozit; o sin-
guri iir jeciare intramr-rscularir asigriri,r o pcniciiinemie sericd actlr'a
tirnp rie 2-1 cie ore. Dezavantajui esie risctil, in plus, ai sensibiLizi:ti si
r;i lrccaini.
Eenzaiinpenicilina G 1Iv'!oi"d.ciniin. cic.). llste c penicihnd-clepozit cu
o c1,itrai5. a penicilineiniei de 5-6 ziie ( i\/Iod:::wtin) gi 3-4 s:ipt:inini
ir-rentrlr prepeiratele din impcrt). ,,lirl indicafii Limiio.te in terapia infec-
iiiicr ctt streprccoc bet:r-hemoiitic gr,-lp '1 , in pr,rfilaxia ierirlatismlilui
articular acu'r. qi ln I'enerologie. i-n jeci:rre';r :;r face intrarnuscrllar pro-
funcl. evitdndu-se intr-oducerca inti-o venulii. sar-r arteriol5 (acciclerrte
iii:rve: erni:clie pulncnarA. dcr-matii:": li-..eci,:i. a). l-tru se face ia copilui-
s'.rb 3 ani (nor-iuli. neciozi).
t.l. i .:.
P:nicirine antistafilococice

,,Crpul ile seiic,( al pen. sen-iisinr,:iice antis*;,iir-ccocice a iosi metj-

cil::trc, fai:t pentri,r. care grupul :t iuiit cienUmirea de peniciLzne i',,1 1per".
ni,i. grup ciirr care fac parte m,eticilinc, nafciLi,rw qt izoralolilpenicil"inel"e,
aciive pe stafilococii seci:etcri cle betal.iciamaze specifi,:e, rez-lsten!i 1:-r
Perr. Cl.
Ilfr:'iiciiiira. De liz erclusirr parenterai, este fru prezent scossd djn
tt.:- clin cirLrza leac{lilor adverse frecvente, fiind siilgura pen. nefrc-
t,oxi:5.. Rd;nti.:te insd ca tern"en Ce re!e;"inti -ei-rutl']e:"pentrit cl"csiiicc:':ct sfcrlil;- :1re
q'r.ci!or c'.t:i;.'. : e-sibititetca lar la B L, si Lril.
cry Stafilcccct nesect'etori de betcilactunlnze. cu o frecven'qd ile cca
aa11
190.,'r, sensiltili Ia pen. G.
Fqmrn,'ti
b,l Staiil,rccci nteticiiinosansibzli (meii-S), rezis'lenli la prn. G. :lar
serisibili ltl i::or:nzoLilpeniciline si i,: alil 8i. (lsrcieri cle penemi cu Grr
inhibitori cie be1:rlactamaze, cefalospcrine Ei eli.ie). serie'( r
cJ Stafiiccoci nteticilinorezisteni,i ilr.:':ti-R), rezister-L!i nlr. num:ri ia epiclli,:
penr G qi per-r. ]{, Car si la marea r,^.;ric:j:a're a ii (c-.iaic:pcrine r$i alte s.JTAlnOJ
l;r'upiri' cle per-remi). Tulpinile meti-R a.pa.r in medi'"rl intraspitaliceirc s-a cloi.
llnfec{ii noscccirlia.le) care reciama crfb antistafilococice ,,de excepiie": ,{n
gl,icoi:eptide (','ancomicinS, teicoplanina), acid fusidic ;i fosfomicinii etc. jl ,raL:.
Rezisten{a Ia meticilinS. detectabiii: in vitro prin tehnici speciale i<l.b=,.
imedii hiperclorurate 50,/n, incubate la 3?'C), este condifionatd c1e cic- qrampc
'bindirea unei I'BP suplimentare (Pi3tr ? a), care nu are afinitrtie it€n- Ar:
tru arb. PBP reprezintS linta de le.sare a Ei, le niveiul rnembialei actiYe
ci-icplasmatice a bacteriei, legare indispensabil5 pentru activitatea ar-rti- geimer
barCleilaLa.
rezistei
trzoxazolilpenicilinele: oraci!,ina, cloxaciii.na, diclortcilina gi fitL- sah:ron,
cLc,rucilinc (cele mai active). de uz oral parenteratr. sibiie.
-si
Intiicalia majord., aproape exciusivd a oxacilinei qi a celorialte izo-
xazolilpeniciline, este reprezentati de infec{ii severe (sigure sau presu- --!l

i,'.:r.l I
pnse) cu staJilococi, rezistenli La penicilind, producdtori de penicilinazd.

44
 Fe germenii sensibili 1a pen., izoxazolilpenicilinele ar-r o aciivitate
"hactericici.i
de 4 ori mai slabd decAt pen. G, care in aceste situalii
--- Cevine stb de prima alegere (folosirea oxacilinei - fiind o eroelre).
In infecliiie grave cr,r stafilococi rezistenNi 1a pen. G (septicemii.
endocardite), asccierea oracilind. + un aminoglicozid activ (gentamicinir,
amikacina) aclioneazd sinergic.
Crc'cilincr, dintre toate pen. M., este cea mai folositd in lara ncas-
tri (preparate orale, i.m. qi i.v.).
Absorbtia digestiud. este in jur cle 30-600../11, fiincl stdn'ienitai de aii-
mente. Dupd administrarea i.m., dar mili ales i.r,.. (1-.olus sau pe::fu-
zli), se oblin rapid niveluri serice ridicate (vArfuri), tlrmtte Ce
niveluri acti\re timp de 4-6 ore (Tro : 1,5 ore; legare de prrrteinele
plasm.atice 900/o). Difuziunea in lesuturi este bunb, dar lent5; nivelurile
drn l.CR, cavititi seroase qi bil5 sunt modeste (insuficiente). Eliminarea
renaii este i:uni.
I'lez:ntai alergie incrrr-ci"qati cu toate peniciline'ie; rareori, s-au citat
hematurie cu aibuminurie gi cresterea TGO. Izoxarzcrliipenicilineie sunt
contraindicate la nou-ndscut qi la gravide in perioada pienatali, cle-
oijrece favorizeaza aparilia icterului nuclear.
O:laciiina nu ar:e prag toxic, permilAnd admin-istrarea de Coze rcari,
pe cale piirenteralii in infecfii stafilococice grave.
C'i,ottLcil,tna qi diclorcir:ilina au spectrn, farmacocinetici, inciicaiii,
contraindicafii qi re:rcfii aclverse sitnilare cu ale oxacilinei.
Nafcilinu {a.1ta structurei chimicS, deosebiti de grupul izoxazo.li})
are aceeasi :Lctjvit:ite antistafilococicS; ea nu este folosit.i in tara noas-
-i,ra.

Asninopeniciline
GrupuL aminopenicilinelor, clenumil .si penicil,inele A, are ,.cap de
seriea( ampicii,ino., precum si nrimero;i esteri qi derivafi, ca.: hetocilinu,
epi,cilina, tnetampicil"ina, itiuampicilina, tal,ampicilina, baccn-nicilinct,
saz'amoricilina si mr-rlte altele. Nici r-rnul dintre aceqti noi C,erivati nr,r
s-a dovedit superior arnpicilinei, cu o singuri exceplie: amoficil,ina.
Amidinapenicil,inel,e, inrudite, cuprind esterul piumectl,incri,.. (oral)
qi mecilinarn (parenteral), activi pe unii dintre bac. gramneg. (E. co1i,
Klebsrela. Iinterobacter) rezistenli la ampicilind; sunt inactivi pe cocii
grampoz qi gramneg. Grupui nu mai este fol.osit astdzi.
,4.nepici1ina. Este o pen. cu spectru ,,1.drgit(r, fali de pen. G., fiind
activi Si pe unii dintre bac. gramneg. aerobi. Astfel, pe lAngd tofi
germenii serisibili la pen., ampicilina este activd in plus pe enierocccul
rezistent la pen., precum qi pe hemofili, dizenterici, bac. tifici qi unele
salmonele, colacili; unele tulpini de Klebsiella qi Proteus sunt sen-
sibiie.
Ampicilina este inactiud pe Pseudomonas aeruginosa (piocianic],
Euterobacter, Bacteroides fragilis, stafilococii secretori de penicilinazd,

45
 Fa![ de gerrnenii sensibili la pen., activitatea este prezentd. dttr miri sitd doze fo:
slabd decAt a pen. G. vetse: efecte
Ampicilirra realizeazd o cancentrare biliard" inlltd (atb ,.biliar"); bite Ia loctt
se concentreaz! mai bine decAt pen. G in LCR qi in parenchimul I'e- Carinda
nal. Este foarie bine suportatd in sarcind qi de cltre copilul mic; trecc' uz orai.. Alt
in iaptele matern, putAnd provoca sugarului diaree, clismicrobisme (c:rn- cu piocitrnic
ciidoze) 9i sensibiiizare incruci;atd la BL. in prez
Reactiile aduerse sunt similare cu ale pen. G, dar erup{iile aler- .rite. ginglri
gice gi dismicrobismele sunt mult mai frecvente. Exantemele dupa arn- tg.=sg
picilina sunt mai frecvente la bolnavii cu mononucleozd infeclioasa, cito- pe proclanic
mesalie, leucozir limfoidd (probabil prin mecanism imunoiogic). bin la ticar<
Prin spectrul indicat mai sus qi prin calitdlile farmacocine- cefalosporini
tice, ampicilina are indica[iL tet'apeutice largi, in infeclii varia[e, tt;,lcter si St
specifice qi polietiologice: dizenterie. febrl tifoidS, IisteriozS, leptospi- bitari d.e be
rozd, angiocolite, infeclii urinare, meningite, infeclii de cii respiratorii" 2.2.1.6), der-,
pneumonii gi bronhopneumonii, enclocardite, septicemii, boala Lymc. sr.cl'etori de
Contraindica{ia majord a ampicilinei o reprezintd infec{iile cu ger- Dozele
rneni ,de spital(, qi in special cu stafilococ meti-S ;i meti-R, cu piocila- cle soCiu (1
nic, enterobacter qi bacteroizi anaerobi. S-au semnalat mutante rezis- bolica.
terrte de, enierococ. gonococ, pneumococ qi de Haemophilus influenzae.
Administrarea orcrld este folositd in infec{ii uqoare sau medii; :rb- 'rrl <

srrbtia. din intestin este de 400,.''r,, fiind influenlatd de alimente. Ureidopenic

.{dministrarea parenterald. i.u., in doze mari, se prescrie in infeclii
severe, in asociere sinergicd cu aminoglicozide. Spectrul antimicrobilrn. in gru
se extinde i:r asociere cu inhibitori de betalactamaze, de ex. ampicilini rtezlocil,ina
* sulbactirni (r'ezi Ei 2.2.1.6), cuprinzAnd gi stafilococii meti-S, gono- mai folosita
cxrcii, hemofiiii rezistenfi, Moraxella. Mezloc
Amoxicilina. Pe cale orald., itmoxicilina are o biodisponibilitate net I i. influen,
superioari :rmpicilinei: absorbfia intestinala este aproape completa, ne- precum qi
liind afectata de alimente. Are reoclii adverse mai reduse la copii. Este c!iinic, Ent
mai eficace d,ecAt ampicilina in infectiile pulmonare (concentrare mare clerata, in
in sputi) Ei in boli diareice, precum qi in febra tifoidA gi in sterilizarea'i tente.
purtitorilor de bac. tifici. S-au oblinut rezultate bune in infeclii uri- Ca ter
nare gi gonoree. Existi tendinfa ca :rmoxicilina sd inlocuiascd ampici- severe cu
lina, rezultatele fiind net superioare, mai ales cu formele parenterale rrsociere cu
cie amoxicilina. Dupa
Intlica[ii',e sunt similare cu ale ampicilinei. obiine dul
Asocierea qmoricilind + ecid clauulanic (vezi 9i 2.2.1.6) extinde 1 ord). Le
.160,20. Ercr
.spectn-rl pe bactc.riile rez.istente la ampi,cilina prin betalactamaze.
Pitru:
2.2.1.4. c,enta. In
Carboxipeniciline React,
penie. TG.
Carboxiper'icilinele au Jost primele pen. active asupra piocianicuh:i Azloc
1 Pseudomonas aeruginosa). riile adve
Carbenicilina sodicd (uz parenteral) este ,,capul de serie" al gru- T.2t SltpeT
puiui. Are spectru similar cu ampicilina. fiind in plus activd pe Pro- ',:. inJcctii
tetts, Enterobacter qi piocianic. In infec{iile sistemice cu piocianic, nece- cilroflora
46
sitd doze foarte mari (10-30 g/zi ia adult), €leneratoare de reaclii ad-
verse: efecte neurotoxice, tulburdri de coagulare, citopenii, trombofle-
bite la lor:tti c.le injectitre i.v., alergie !ncruciqat;i cu penicilinele.
Carindacilina Ei carfenicilina sunl indanil-carbenicili:ne, ambele de
u; oral. Arr activitate modesti, fiind folosite numai in infeclii urinare
ctl piociunic
' san: cu :rlfi baic. gramneg.
ln prezer.t, citrbenicilinele p;renter;rle Ei orale nu rnai "sunt folo'
.site. sinqur:r c;rrboxipenicilini pirstrati in terapie tiind ticff@g.
t.Ticarcilinalse arJministreazd parentcral. Este de 4 ori rirai activi
pe pi5cT]friclecert
-ta carbenicilina. CAncl piocianicul este in vitro sensi-
bii ricarcilinir. :rceasta ilre o acfiune bactericiclA superioarti fa{ii clc
rrefalosporinele din gen. IiI. Este activA pe Proteus indolpozitiv, Entero-
hacter Ei Sc'rratia; spectrul der acfiune se larrgeqte in ctsociere ctr. inhi'
bi'tori d.e betalqqtamazd, de ex. ticarcilind + acid clavuianic (vezi qi
2.2.X.6), devenind activd pe stafilococii meti-S qi pe alli bac' gramneg.,
s.r'cl'etori de betaltrctamaze.
Dozele mtiri. necesitre in infecfiiic severe. ttduc un aport importetnt
clc sodliu (120 mg Nii-i/g) ;i au risc de hipopotasemie qi alcalozir mettt-
l:olica.
2.3.1.5.
Ureidopeniciline
in grupul ureidopenicilinelor (acil-amidinopeniciline), sunt inciuse:
rwzlocilina, cs"zlocilin"a qi piperacilina. Ultimer este cea mai activii qi cea
r.:rai folositii.
Mezlocilina. Se administreaz6 intravenos. Este foarte activd pe
I'r. in{luenzae, E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp., dizenterici,
precum qi pe enterococi, Neisseria, spp., pneumococ. Ac-tiunea pe pio-
cianic, Enterobacter, Proteus indolpoz. Ei Bacteroides fragilis este mo-
deratd, in tinrp ce stafilococii. micoplasmele gi chlamidiile sunt rezis-
tente.
Ca terapie de pr:imd intenlie, mezlocilina es,te indicatd in infeclii
llevere cu bac. gramneg., in special infeclii urogenitale Ei biliare. irr
asocrere cu un aminoglicozid.
Dupd o dozd de 2 g de mezlociiind i.v. vArfui nivelului seric se
ob{ine dupd 1 ord, men{inAndu-se un nivel activ cdteva ore (Tro :
1 ord). Legarea de proteinele plasmatice 250/0. Metabolizarea hepaticd.
lr0oft. Excretia urinard activd 7010, iar cea biliarl 10_250/0.
Pitrunde. foarte bine in bilA qi secrefii bronqice; traverseaza pla-
r:enta. In LCR. realizeazd niveluri modeste (necesiti doze mari).
Reactii adt:erse: alergice (asemdndtoare cu cele ale pen.). neutro-
penie, TGP crescut, colitd pseudomembranoasd (foarte rar).
Azlocilina. Se administreazi i.v. Spectrul, farmacocinetica gi reac-
tiile adverse sunt similare cu ale mezlocilinei, dar posedd o actiuitate
net sttperioard pe piocianic. Este indicatd ca terapie de primA intenlie
in infeclii seuere cu piocianic, in asociere cu un aminoglicozid sau cu
ciprofloxacind.

47
 Piperacilina. Este ureidopenicilina de erec{ie, mai ales in asociere @ Actiune
cu inhibitori de betaiactamazS.: piperacilhtd. + tazobqctan lvezi qi eeniu, acesl
2.2.1.6). llL' acela$i spectru arrtibacterian ca azlocilina qi mezlocilina. 't,sctgm.azel"ot
dar are ce(L mai. puternicd acliune asuprs. piocianicutui, ca qi pe B. fra- Princip
gilis. Ente::obacter, Serratia, Citrobacter, Proteus indolpozitiv qi ente- mztl si tszo
I'C('Oi .

Are o e>icelentd concentralie activd biiiard. urinard, osaasi; trece-

rea in LCR este moderatd, dar suficientd (cu doze mari), in n:reni.ngite
cu bac. gramneg.
lndicclii clinice Ei doze vezi 2.2.7.6
2.2.!.6.
lnhibitori de betalactaynvze

Rezistenla bscteri,rnd Jetit ce BL are 3 mecanisme principale ivezi:

si 1.1.3 2):
permeabilitdtii peretelui bacterian, in particular la
- al,terarea
nivelul porinelor (de ex., rezistenla piocianicului qi a enterobacterului);
-- scdderea afinitdlii PBP fald. de molecul.ele de BL (vezi qi tal:e- cRci{o

lul 1.IIi), de. ex., stafilococul meti-R, enterccocul, pnenmococul rezis-

tent la pen. G; rr_--
\
prodtLclia de betcLlactcmaze, enzime capabile sd hidrolizeze ine- c€FAlosPORlitAzr
-
Iul betalactamic, inactiv6nd astfel numeroase ,BL. .EftflERGaat?'FR
. ClTRCrit,AcTER
.$9lEllilA
Betalactciniczele (penicilinaze, cefalosporinaze sau,,cu spectru larg((, .At1NET&g.ACTEF
fig. 2.4) reprezinti principalele modalitSli de dobAndire a reeisien- "F6.MRUG$JaSA
.PROVIDENCA
"'ezihacteriene fafi de BL (vezi qi 1.1.3.2).
tei .&l0tgFOtaEs

Astirzi, seleciilrea mutantelcr rezistente fata de BL este apreciaii

cr.r ..prcbLema nt'. 1(d a atbter.
Retalactamazelc., procluse de stafilococ qi alli coci gramneg. gi grant=
1roz.,suni eroenzirne, care inactil'eazd pen. G gi pen. V, aminopenicili-
nele, carboxipenicilinele qi ureidcpenicilinele, dar nz inactiveazd izo-
:.:azolilpenicilinele gi nici majoritatea cefalosporinelor gen. Ii Ei IiI qi
n-lai ales gen, IV (cefepima).
Betalactamazele produse de bac. gramiteg. sunt endoenzi,rne, im-
pirlite in 6 c1ase. cele din clasa I sunt excretate de piccianic, Entero-
bircter qi Serratia; cele din clasele II, III, IV qi V de majoritatea
celorJaifi bac. gramneg. aerobi, iar clasa a vI -
de Bacteroides fragiiis.
- fald de betalactamine
Str-ategia combaterii rezistenlei bacteriene
a avut in vedere 2 obiective principale:
-- Descoperirea de noi BL rezistente fala de betalactamaze; de e:<.,
aztreonam, unele cefaiosporine gen. II si III si, recent gen. IV (cefpi-
ronra qi cefepima), toate rezistente la betalactamazele din clasa L
- --bacteria
:'ele,
Descoperirea unor substanle capabile sd distrugd betalactarna-
rezistentd devenind sensibiir astfel ra BL; acest obiectiv
a fost realizat prin introducerea in terapia infecfioasd a inhibitorilor
de betalactamaze.

48
 Actiunea inhibitcrilar de betcilactcLmaie. Sintetizate in ultimi-ri de-
@
eeniu, aceste sul:stanfe acfioneazd prin inltibarea ireuersibild ct beta-
\ '-:Lt :etnsze!.or .

Princip:i}li inhibitori de Lretalactamaze: ncidul, cl,auztl.anic, stlZb,lr$*-

NLTTL qi tgt4lusjg\pil', ,*unt cfb cu structurd bAt-alaci,micE, dar clt fc-

tsETALAC TAMAZE BA.CTERIENE

8A C
TE
$? f i C RA Ptr P Qz t Tt VE
,W
J-d
ffi*-**r,qr,y,crr-#A.#
cRo*ozo$tALE Ft'AsglDtgE
.S.AURE 15
' stAcff.rc(s .5. EPIDIiRMIDIS &.{I # YE R ! I G R.AM N i5 GAT I VE
. E. FAECAUS

Ft-AS*:DiCf
!
i
v!
* +Nl$t
CEFURS;JII.4IZE cU:;pECT.-":' L.r.iTA-/:V,48
CU SFECTRI.'
LARG
t f
.t $.cEt'A(:rA cnrraEPcr-*tdx orfft';ntitr.
. EI{fiERAA,ACTEft
, crfR@,4crglt
. XLEAS,ELLA
. TJACfERO!DES ?!?:i"ff, TEi{-z
!,4. r, 7,0
!;!;v-!,2,.1. t
E,

.strnA;z,r . L"4GT'NELLA
. acil4EzbfgaxT?'R '9i'jli-t
t"!t!t$.r "-{itJ}r?r-
. FS. AE"RU6./AIOS,1 A.q,Ch:i;j4aj,
i rrz;.iiler>
,FROIIII}ENC'A
.64C7HR6'6ES 8'4CtE'i ':EE
.ttAEMl?Pl{:LUs
rSt€Jl9SBr{tEAOr,#l?

I1 ii. 2.4 - Clts!fict,rca belcic,ctatra;tict;' l:ctctei'ieiit.

liune intrinsec;i antibacterian5 minorS. in practicd, sunt asociate cr-i BL

{irerreme sau cefeme), aclioniind ca ,,parteneri de sacrificu({, comllilian-
clu-se ireversibil cu Jretalactamaza, protejAnd EL din aisociel:c. -iri-'r'St
r':lcriinism npu'e in fig. 2.5.
i'r- fic. 2.i; 1\, enzima inactivatoare (betalactamaza) ,.atacd{' legiiillra
:rrnidici }:etirlactan-rd a atb, desfdcdnd aceasti legdturb (fig. 2'5 B) }i
inactir.And ctb.
CAnd ofb (amcxicilind, ampicilin5, ticarcilinS, piperacilina etc.) este
:isociat in acela;i preparat farmaceutic cu un inhibitor de betalactamazii
(acid clavulanic, suibactam, tazobactam), cum se vecle in fig. 2.5 C,
inhibitorul de betalactamazi ,,pro'tejeazd" atb ia\E de enzima inactiva-
toare (betalactamaza), comportindu-se ca un ,,partener sinucigas{6. Ast-
fe), dupi cum se remarcd in fig. 2.5 D, inhilritorul de betalactamazd s-a
clmbinat cu betalactarnaza, fcrmAnd un complex inactiv, incapabil si
:i.tace qi si clesfacd legEtura betalactamicS, deci sd anuieze activitatea
antil:acteriand a otb.
Asocieri inhibitor de betalactazd * betalactaniinb. Principalele aso-
cieri s';nt prezentate in tctbelul, 2.1tr. :

4 - Terciria cu aDtib:ciice AY
 (1) Asocierea acid clauuronic { amori,cilind, pe lAnga spectrr:} cu-
noscut al amoxicilinei, in plus este activd pe stafiiococii qi gonococii PRT]VCIPAI,EI,E PBODI
rezistenfi la pen. G, precum qi pe tulpinile rezistente la amoxiiilina cle
fti. catarraiis. lI. influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae. proteus mi-
ANfi8$TIC
$--

4k ttt
-

r54-ei
\r-l
7
./or.'_o\
I
boon
Enztntdinaclivatoafi
ALi(i..1&t:iildl

-ti no:riciliit ti
i, I
jI

m im i in a c t i v a t o a re Gt \ {ceuracuno,i}
n ^*-E PehlectawiJ
\f \) "
,^,f,i!!#J'lfJtr,"*o

nzime inactiratoare
'l:
(betalactamaze) G:0bs.t:t ti.rL
:-
Fig. 2.5 - llfecani's*rttr d,e a,ctiume a inlr'ibitorilor de betaractamaze: A P i,pertLci lt.nri
ziqa inactivatoare a bacteriilor (betalactam,aza) ,,atacd,, legitura amiclicb - en-
(betalactam,S) a antibioticului;
- B betalactaqaza desface leg5tura amiclicir,
inactivAnd antibioticul; C
- antibioticul
un inhibitor de betalactamazS;
este asociat cuacidulclavulanic,
acidul clavulanic protejeazi antibioticul {a!i
+p.o.
- oralia: I.)1.

cle enzima inactivatoare, comportnndu-se ca un partenlr

,,sinucigag,,; D -
acidul clavulanic se ,,cou,bind,, cu enziqa, fo}4gnai oo .ompi", inactiv,
incapabilsalx'ait**:ilHi"t:?Jf mania, sulbacr
;'l^:frfi.?,i"",?,:tanuleieactivitatea iiprescris alai
(4) Asocre
rabiLis, salmonella, shigell:r, Bacteroides fr'agilis. Nu este activi pe
stafilococii meti-R, pe Enterobacter-serratia, proteus morgagni gi pio - bactamul (trir
cianic. Asocierea difuzeazd bine in LCR, bile, sputd $i se eliminr prin maze, actir, p
urini cu niveluri active foarte mari. se cott"errtr"ari in placentd. Nu s1-,' piocianicu.
rr.ecesiti reducerea dozei in insuficienta renald. Recent. a
, (2) Asocierea acid. cl.auulanic I'ticarcilinri (in proporfie de 1/3) are
acelaqi spectru. ca qi asocierea cu amoxicilind, 'fii;d ictiva in plus pe
-:- cef operazo

Llnierobacter qi piocianic. roides {ra.gilis

AsocieriLr
(3)
-Asocierea s.ulbactanl + ampicirind. (sultamicilind-DCl; in pro-
qor!_ie_ de 1i2). studii recente (suA) au ardtat cd asocierea in propor{ie -:r mod specl
de 1/1 are activitate net superioard. Are spectrul similar cu asocierea bacteriani inr
i;rno;iciiind * acid clavulanic. :als (stafilocc
-suLbactamul (sulfond a acidului peniciloic) a mai fost asociat cu Froteus indoll
mezlocilina, piperacilina, ceftazidima qi cefoperazona, preparate care
nu sunt comercializate in prezent in lara noastri. in Franta si Ger-

50
 'f:l EELttI- 2.11

PIIiNOIPAI,AT,E PRODUSE COIIDBOITTLIZATN DE INIIBITOBI DD BETAITAOIAilTA'I 1' BIITAI'A{]T-{iUIND

lJoztriti
nitm
Dennmiri Ptezentare de
eollrereiale
(firro) oli de edmlnlstrare* adm.
,{dnUi
{bpii
(ore) ulslks GC

Susp. inlantili p.o.

n i,-
1 -!ur-irrcntin
,1 i: i L!. t: ! u.r-: it I tt t i i t:
I ri
ti
t (Ileecham) Cps. p.o. -,,, -10
,.'i ino:ticilinti .!-rno:riklav 375 mg
ir"Er{) Fiacoane (I.II , LV

-l-l-
-,l /lic.1ry'orr

ti r! arrtl a.n i.r Flacoale (I. lrf., I.\'.) :

l"r
.1 t:tl
r,s g; J,z g e !ro-:ogl 2sr)
t ttl,tttlilit)

Conrbactam Flacoerne (I. 8 r,s-3c

( frir(r) o,5g;1g | i

.\iulbatin,nt. -*---_
I rniis,\r11 Cps. p.o. 1375 mg
Iifizcr)
(

:1m'picif in,d. Sultan:icir Flacoane (I.U., I.V.)

.|;-

tl-l -
i
-cultarniciling 1 Pfizer) 0,750 g; 1,5 g
l)CI) Su.sp. infantili p.o.

'll o:obt,::i tt;:t 'I':;zlociliue Flacoane (I.M., I.Y.)

r- (I.erletle) 4,5 g
Pi,peraciliit ri 'f tz.oaitt
Tr"ffit-

mlinia, sulbactarnul este comercializat ca produs de sine stdt5tor, putAncl

fi presc'ris alaturi de orice BL, in funclie de situalia clinic5.
(4) Asociere'a'tazabactam + piperacilind. (in proporfie de 1./4). Tazo-
bactamul (triazolilmetil de sulbactam) este un inhibitor de betalacta-
lrlaze, activ pe toate betalactamazele produse de bac. gramneg., inciu-
s,ir,' piocianicul.
Recent. asocierea tazobactam + ceftris.rond Ei asocierea tazobacts.tt,
I cefaperazond au sporit actiunea acestora pe piocianic qi pe Bacte-
roides fragilis.
Asocierile inhibitori de betal,sctdnlaze + betalactami??e au redus
in mod spe,ctaculos e$eourile terapeutice, determinate de rezistenla
a- bacteriand indusd de betalactamaze, mai ales pentru germeni .,de spi-
tal'( (stafilococ, enterococ, Moraxella, piocianic, Enterobacter. Serraiia,
-t
Froteus indolpozitiv, Citrobacter etc.), implica{i in inteclii nosocomiale
e
grave.

5I
9t?
Deqi Pit
Penerni
cierea sinerg
Penpemii sunt structi:ri hibricle (intre pen. qi cefaiospcrrne), allate 'este necesaii
incd in faza d,e experimentare. piocianic Pli:
ln japonia, se exper:imenteazd dinic ritipenem (de uz parenieraL) Imipene
1i ritipe;r,ern-acoril, (de uz oral). Sunt foarte activi pe un specirr-r larg renlial Pe F
de bacterii grampoz. qi gramneg., exceptdnd piocianicul. pendent de c
Sunt rezistente la betalactamaze, fiind hidrolizafi numai de o-tice- Reziste;
falcsporinaze. In fara noasird, nu au fcst foiosite preparate ccrnerci- te ;:, pereteiu
ali:aie. iui). IrriPen
cle cetalosic
2.2.3. In cazu:
ic Q-!9 nrc
Car:bapenemi
Di.Jttzi'Lt.
Carbapenemii au o structuri chimici particulard (fiq 2.6), cal'e 200,/6), trece
lc aferi un spectril antii:a.,cterian ultralarg, aproape ,,total(: bacterii in insuiicier
!ir:iul']pt-rz. qi gramneg., aerobe qi anaerobe. Recctii:
Frimul proclus din aceasti cigatS, Parii
trg
,9F r- grupd a fost -tienc'izic:inrt, care s-:]
\ -.s Y -n-
--z --'.- dovedit
doved;t instabiiS ir si,lr-rtii
instrbii r in solutii apoase.
arfoase.
p-/F zjl S-r. obti,ru.t ul lc:icl hniacnemu:", Cefeme
""d I --1 t ii care a fost asoci.it rt ciLutatintt. -
I I 4 ll tubstanla firra activitelc antibac-
/V--_ n.' a
Ai
rs Jri
3l-; Car clre
ieriani. Cai:
terianS, :'nihileazi
care ilni rileazi dehi-
t#n3ul,:1 clropepticlaza rer-l:-li (DHP,) inac-
i' tivatoare. Deoarece irniPenem +
Fig.:.0 - S!rttctitra citiy;ti.cri a ca;'bapette;;tilor Ci"!'AStTlind S-a dOVr']d'it pUtefniC in-
ruziune redusd in LCR, s-au obtinut
"*i":::rxi":*f"i?r*1'?"ui.i'i
ti;
e:tperimentare cllnicd, qi anume:
y,'tinipenent -F betamipron (inhibitor a1 DHPI renal5). simil:t'
-
inlpenemuiui; se experimenteazd in Japonia;
l1!cli1121tsm, cu spectru simiiar irnipenemului, insd stabii 1a ac{i;-
-
nea DPi{1 renale; se experimenteazd in Suedia gi Eivelia;
. - inerc'p(:ne1n cu activitate antibacteriand superioarir imipenetnlt-
ii;i, mai activ pe piocianic qi pe alli bac. gramneg., stabil la acllunea
ilI{P1 renal.i; are proprietSli farmacocinetice deosebite, cu o buna pa..
trundere in I:CR, fiind atb de eieclie in meningitele bactericnc cr,r tiic-
c i;.1rlic,
trmipenem-cilastatin5. Este ,,capul de serie.( al carbapeilemiloi, folo-
sit in terapie pe cale i.v.
Spectrul antibacterion este,,ultralarg((, cuprinzAnd aproape toate
bacteriile, in particuiar pe cale secretoare de betalactamaze (inclusiv
I,acteroide fragilis, Acinetobacter qi Pseudomonas cepacia).
Enterococul este de reguli sensibil, exeeptAnd 75-203.i0 din tulpinile
de E. faecium. Imipenem este activ pe pneumococii rezistenli la pen.
'f-i qi la alte aib. Stafilococii meti-R sunt de obicei rezistenli.

52
 Deqi piocianicul" este totdeauna sensibil, in infeclii1e severe, as'r-
liei:ea sinergici cu Lin aminoglicozid sau cu o fluorchinoland srlste'rr.ica
.este necesarf. De asem€nea, s-a demonstrat potentarea ac{iunii fa!5 de
rgiocianic prin asocierea cu un inhlbitor de betalactamaze.
Imipenern traverseazd rapid peretele Lracterian qi se fixeazd pre{e-
r'eiriial 1re PBI] 2. obllndndu-se Lrn efect bacterici.d rapid gi intens, drt-
icendenl de concentralie Ei nu de timpi,rl cl.e contart.
Rezisten{u fald de itnipenem este determinati de impermeablliia-
::ei: peretelui bacLerian (mutalii ale pcrinelor D2, ?n cazul piocianicrr-
1ui). Imipenetr este rezistent 1:r l:etalactamaze, este pltiernic incir',cirr
r1o cetiilospcrinaze.
In cazurile severe, dozs esie de 2-3 g/zi (30-60 mg/iii GC/;i), i.r ..
la 8--12 ore, in perfuzii lente i.v. (Tso : 1 ord).
DiJuzittnea tiszdsrd. este foarte trund (legare de proteine plasmatice
20c4), trece in LCR; eliminare urinarb activd 9Aa/c. Dozsle se r:c,iuc
in insu{icienfa renalS.
Reac[iile sduerse sunt similare c{-1 ale penrci}inelor (alergic incru-
ciqatS, pariiatr).
a.2.4.

Cefeme cefalosporine
-
Cefemcle incir-iC maiea lamilie de cefolosporine 1CEFJ, bctalact;r-
mine 1;acte ric'r'cie care aclioneazd in faza Ce rnultiplicare logalitmic:i
a bacterjilor, prin inhibiiia peretelui celular.
Jinta CEt' este membrana citoplasrnaticS, unde se leagd de FBF.
utllizate ca su.bstrat pentru transpeptidaze, care servesc la sinteza pep-
r-itiogiicanuiri.; cl-^ asemenea, se leag5 de au.tol,izirls, care dete::mind dis-
i,:iTp,el.ea bacteriei.
Dupd ce s-a desccperit ctci-
rlul, V -tLminocef alospararic (iiq. i{"e
4;
2,.7'), s-au oblinut nurner:oase ffi'rr--#-*';f,, i .";r \-
CE;r" prin mo,-lificarea prin se- i! :r I
misinteza a structui:ii chimice
IJ fT ;ll
Je Lr.').2A. Ltintre mocltircarrie
# I
I
i
I
stru:'r-urale, 4 influen{eazd deci- {
I

:l
sirr ac!iunea antibacterianir a ,'_-_--
1"9

7,/ w:""-..7L Rs
ff,F (fig. 2.8). l{
li. GruptLrea 7-ccil-anuino-,
- care
I

'ile se aiaseazi R,r, deter- {1#Fi

rnind spectrui gi iniensitate& sc-
'rvntibaciert Fi.r c z * Atidttl 7-an,r,inocefalospo; an,,ic
.
ti,ztnii ul"i,- ir-
lu:Ilt grupul amino "n; (TlIr), at CEF orale gi grupul carboxi- (COOH) al
cEF IIi qi IV parenterile, care ldrgesc spectrul"de activitate pu bac. gu*-
:reg.. determind acliunea anti-piocianic Ei asigurd stabilitatea taT,a ae
l,betaiactamaze.
B. substituentttl, ft3 de la c3 infruenteazit spectrul ant,ibactet'ien
::i proprietdgile jarmacacinetiee; aici, intervine gruparea metil-tiote-

,J
irazol (XITT) a unor CEF II gi III (cefamandola, cefotetan, moxalactarn., Fie. 2.9 ' ClasiJicat
ciJalosPorinelot ( d'tt P
cefmenoxina. cefoperazona etc.), asigurAnd o ac{iune rnai rapida; CEF 1ee3).
cir. gruparea MTT produc efect disulfiram (intoleranfd Ia alcool), tul-r"
l:ulAri de coirgulare prin scdderea concentraliei de protrombina (inhib5

ACT|UNtt
'NTENSITATEA
AHTIBACTERIEI{E

CEF tolosite Pe
I:ig. 2.8 Ilelaiii intre ntorit.fi- prez-entate in tob
carea strucllLrii chi'ttti,ce 5i acli.u-
nea altibocteriand a c€.falos)bi)- SPectruL ant
t,itt elor. la1,ie, astfel cum

I
SPECTRUL
Dr ul

.4. . SPECTRUL
AHNBACTERAN9I 1(CEF
{}en.eraliall
PROPRIETANLE Cefazoiina
FARIilACOCINETICE

B Cefaiotina
C efapirina

-qintezavitarninei K, necesitAnd monitorizarea terapiei prin efectuareai Gen.erali{tI !CEI

timpului Quick qi administrarea de vitamine K1 i.v. bis5ptdmAnal). Cefoxitina
C. Substituirea atornului de szlf de la C, cu oxigen (S+O) are ca Ceirnetazol
efect potentarea acfittnii antimicrobiene; este cazul oraceJemel,or (mo- Ccfotetan
>ralactam), cv. actiLlne bund pe anaerobi gi cu reducerea J.egdturii cu Cefuroximzr
Cefotiam
1-rrotein ele pJ.asmatice.
D. Grupurea 7-al,fa-metori-, de care se ataqeazS R2 influenfeaz(r t )ttt craYi a{ I I, I C I: F
rezistenla faid. de betqlactamaze (penicilinaze gi cefalosporinaze). Este Ceiotaximts-
Ccftizoxima
- in
pius
cazul cefatnicinelor (cefoxitina etc.), care
crrescufd pe cnaerobi. - au actiuitate Cefnrenoxima
Ceftria:e44-
--.iuiq"** -
{ef operaz-otl3--
Clasificare. Spectru antibacterian tEfSulo-dina
Celozirlima
]losalactam
In fig. 2.$, este infaliqatd noua clasificare a CEF (1993), in care Flomosef
cele parenteraie sunt impdrfite in 4 generatii: I, ff, III qi IV (ultimi-r (CE)
(r,):erAl\O
..vaiida;,ir(6 recent dupa 1991). CEF de uz oral au fost clasificate in CEF Ceiriro
orrle ..vechi(( (cu spectru antibacterian similar celor din gen. I) Ei CEF
orale ..noi(( (cu spectru similar celor din gen. II qi IU). Principalele
54
 Fig. 2.9 - ClasiJicarea
ef alo por i,n elor ( d.up,i,
c s

19e3).

CEIr folosite pe plan mondial $i, in mare mdsurd, qi in RomAnia sunt

prezentate in tabelul 2.lII.
Spectrul antibacterion, al CEF se extincie de la genera{ie Ia gene-
ra!.ie. astfel cunr apare in f ig. 2.10.

1'..tbj.:t.I'L 2.rI
PRINOTPALDI,}I EEI'ALOSPORINE }OLOSITIi iI !I'$II'T$

Otntt atiall {cEI: I ) ,,Vechi"

C tiazolina\ CefalexirLa
Cefaz-edona Ceiaclor
Cefalotinzr Cefadroxil
C efapirina Cefatrizilra
G ett erat
Ce
Cef oxitina
Cet'metazol
Ccf crtetan
Cefuroxim:r Cefuroxirn-axeti I
Cefotiam Cefotiam-hexeti I

Ot t:, ralio..,I I I'( Cl:f III ) ,,Noi."

Cefotaxim-)r--
--_-__7-l\- Cefotaxirn-hexetil
Ccftizoxima Cefetamet-pivoxii
Cefmenoxima Cefporloxim-praxetil
Ceftriaronn Cefixirna
-Ccftazidima
Ceftibutcn
Cefoperat-;re Cefprozil
Celsulodina
t-efoziclima
Jloxalactam
Flomoxef
{}urcrul Itr'', (9,81; 7Y1
Cefpi
Cefepirua
. Fig. 2.10 reprezinti o schemi originalA, conceputd de M. Ange_ Din CE,F' I
lescu ;i Eiisabeta Benea in 1982, aserninatoare .,caciulei ciobanultii", cc.f rLl,otina.
sub care sunt cuprinse de Ia varf spre bazd din ce in ce mai Cefazolina. .

- CEF (spectru
multe barctelij sensibile la -
.,ldrgit((, spectru .,larg({ qi. por- ci ced mai b,ni
cu proteinel.: Pl
l",lu se concentre:
lndicoliLle C
acute sau recic
recidivante cu gt
CEF'l sun-, :
Reacfiil'a ce
riste riu tole:':
incruciqatit cu ct
Generalia Il
2,2.4.3.
Cefalosporinc p3
CEF II A;
Generafia flf per-1.G * orac:l
DuPd sf:iicl
F$tE spe*rer lir pantctllnd p5rlite in 2 grul
Gr'ttpa ceit'
m- cefotiam, ceime:
llryI i lN tio@ctftl t,n arnElclltnk
(streptococ, ilre
-,,€ .9pecfru
[ rrp g e n t a m i c !n d enzae (qi pe ct
$tafiIsaoei Enterocsci ff a"erape Slar/lereides ftagltis qE. coii, Klei:sie
tweti c f I i n o rezi ste nl i tente). Proteus
[ffi n"ri""p* ssioclanie testare Prin arrt
F;9. ).70 - S,be{tn!l antibactetian ai celor 3 ge:.i:t.ali.i de cefalostot i.;re (r_EF). Se Sunt indic:
observd ci CEF gen. I sunt :r.ctive pe ger,4erii sels:ibiii lapenicilrni, oraciiinir pen. G, Ia anl
gi empiciliad. spectrtil se idrgegte 1a gen. rr, actir-i in pius pe bac. srenrneg. se11- 1lronhopulmol-ra
sibiliiagentanicin6,precuulgipeB.iragilis.CEFgen. lII, cu spectiu,,uitraiarg,,,
include gi triocianicui. ,,Cdciula ciobanului" nu include erleiococul (,.oaia neagid,;
ciere cu un ar
a cefalospoiinelor) ei nici stafiio"co;:l,T::: (i;ffifr personai;, 1r. Angeiescu, lr;ria in chirurg
Grupa cei'
siructurd chircl
tru cele din gen. III ,,ultralargt'). se otrservd. cd nu sunt inclusi in :ialosporine), Su
spectrrr. enierc'cocul (,,oaia neagrd a cefalosporinelor.() gi stafilocccii Pdtrundere
lneti-F.. Dupti 1991, insA, mitul .,oii negre( a cd.zut, deoarece au apdr::i :reningitele bar
CEF. I\a, :rct-i.re pe tulpini de enterococ (cefpiroma, cefpiramida, cefc_ lerccoc, staflic:
pima) si pe trnele tulpini de stafilococ meti-R. Cefuroxima
::ar:l actiYa 9it
Cefaman'io
Cefalosporine paren-terale din genera{ia I '-.iliard brin,i tu.
Cefotiam: l
cEF I au spectru ,,Ldrgit( (insumdnd pe cel realizat de asccierea Cefoxitina.
1ren. G -p oxacilina f ampicilind): coci grampoz. (in special strepto- .- i_ .i na nnni:
coc,ii gruF A, stafilococii meti-s, llneumococul sensibil Ii pen. cl, ru" '
f :iigil.is
influenzae, E. coli, Klebsielta spp., Proteus rnirabilis. Enierococui .1i '. -g .

::::irurgia ai
aiti bac. gr&rrlrreg. nespecificali sunt rezistenfi. -.e:::e ?0'i o. tri:r

56
 Din CEI' r au rdmas in uz: cefazalina, cefozedona, cefcpirina $i
: . .ttlotina.
Cefazotrina. Este cea mai folositd, fiind CEF din toate generafiile
{i.i ceo. mcli b'ttnd actirtitclte pe stafil'ococul' meti-S' T;o: 2 ore. I-egdtura
proteinelc piasmatice B0o/0. Se elirnind prin urina sub formd activii.
::'"1
]iu ie concentreazd in bild qi nu trece eficient in LCR.
Ind,icafiile CEF I, in gencral, qi a cefazclinei in special, sunt: infeclii
llcute Sau recidivante ORL, respiratorii, urinare, cutan:tte, acute sau
iecidivante cu germeni presupuqi sau clcvedili sensibili.
CEI' I sunf frecvenl inactivate de betaiactamaze.
Reacfiii,t, aduerse sunt cele a]e tuturor CEF. Din CEi: I, cefalotinh
e ste rii,r tolelatd locai (flebitir chimicd, tromboflebitd)' Sensibilizare
lncruciqati cu penicilinele 5-100,/0.

Coi*lo.rouinc prrenteraie clin genera{ia trI

CEF II a\i spectru ,,IcLrg(', insumAnd. pe cel realizat de asocierea

pen.
- G f oxacilind a ampicilin5 * gentamicind * metronidazol'
Dupd structura chimicd si spectrul, antitnicrobian, CFFI II sunt im-
pfrrlite in 2 grupe: grupa cefuroximei gi a cefarnicinelor.
Grttpa leliroitm,ii (amino- gi carboricefalosporine): cefamnndola,
cefatiam, cefmetazoL qi alte. Toate sunt Joarie actiue pe cocii g!&mp-92'
{streptococ, I)ri€umococ qi stafiiococul meti-S), pe gonococ' pe H. influ-
utl."a-e (Ci pu cel rezistent la ampicilina), precum $i pe enterobacterii
qE. coli, Kiebsiele, Proteus mirabitris, Enterobactsr unsle tulpini rezis-
iente). Proteu-s indolpoz., Morganella, Providencia, - Citrobacter necesitJt
testare prin antibiograrnd. Fiocianicul este rezistent.
Sunt inrlicate in infeclii extraspitaiiceqti, cu germeni rezistenli 1a
pen. G, la ampicilind qi la CEF I, fie in monoterapie (infecfii ORL.
ilronhopulmot-rare, pielonefrite, septicemii), fie in cazuri severe, in aso-
ciere cu un aminoglicozid sall cu o fluorchinolond. Sunt utile in profi-
la-:ria in chirurgie.
Grupa ceiamicine cuprinde ceJotitina si ceJotetonul, care arl o
structurd chirnicd deosebitd fa{d de CEF lI anterioare (7-a1fa-metoxice-
fatrosporine). Sunt mai rezistente la betalactamaze decdt CEI! I'
Pdtrund,erecl in L,CR a CEF 11 este redusS, fiincl inutiiizabile in
;rneningitele bacteriene. Sunt inactive in infecliile cu piocianic, cu er'-
terococ, stafilccoc meii-R qi pneumcccc rezistent la pen.. G.
Cefuroxi.mai T;o:1,5 cre, legarea de proteine 400,i, eli'-riilare uri-
nar:l activa 900,/6.
Cefarnandola: T;6 30 min, Iegarea de proteine 700,ts, el,intincrett
-
bi,Iia.rd. banri (utild terapeutic).
Cefotiann: T;o : 45 min, legarea de proteine 500,'h.
Cefoxitina. Are specirul similar cu al cefurcximei, cu activitate mai
slrrl,-.ii pe cocii grampoz. qi H. influenzae, dar mul,t superioard" pe Bacte'
ralde fragilis, fiincl indicati in infectiile anaerobe sau mixte, survenite
in, chirurgia abdominald qi in ginecologie. T5s: 1 or5. Legarea de pro-
teine ?00/5. Eliminare biliard moderati, trecercet in LCR ir-rcf;-cienla.
57
 cefotetan. Are spectru. qi indicalii similare cu are ce,foxitinei. Tso: loeocii meti
l'!_org.Legarea de proteine g0o/0. Nu se concentreazd in bili qi"ln Tsttl cefiazic
I cR. spre deosebire de cefoxitind. nu este recomandat profilactic in CEF
chirurqie. .galis- qi alli
linoxalactan
Ac!iune
Cefalosporine parenterale din generafia III -clntetizata i
cEF tll sunt caracterizate Toate (
printr-un spectru
-pe ,,ultralat"g,,. sr:nt deo- 'r.:ocuI meti-.
seb;t ce aci;ive
-pe bac. gramneg., inclusiv
precurn -1i pe al{i
piocianic qi Enterobacter, re:uistenli la
germeni ,,de spital't, reziitenti la numeroase atb ilrr
:. ilnei qi cef
aite familii
Nti nur
'speitrul cEI" uI corespunde cu cel realizat de asocierea: pen. G ,cocinetice dr
oxacilini a :urrpicilinS a gentamicini f ticarcilina -p rnetroniclazol.f Cef ota-r
I)in punctul cie vedere aI intensita{ii eficienlei antitacteriene. CEJI teine redus:
ILI 1u reprezintd. un grup omogen. inr m pot ti
concentrare
{{ig. 2.11): "r".lii""i"-*lr*r in infectii
(exceptAnd
{ie6, in infe
chinolone se
Ceftria:
tr-un T56 h
centrarea b:
Joarte bine
sugaruhi s,
Haemophilu:
este CEF Il
piocianic). z
noase/zi, fiir
Cefozid
Ceftrilixona,
profilazio c
icirozS) supr
Cef tazir
nicd. comp:
pneutnococ
de proteine
Trecerea in
robacter). E
I;ig. 2.11 * Cuyacterul heterogen al cefalospori,nelor d,in gen. III. serviciile dr
cu fluorchin
CEF iIi ,,de ertr.emd".stdngdrr, active pe cocii grampoz. gi gram_ Cefoper
neg.-;i pe enterobacterii; activitatea pe piocianic qi pE Bacteroidei fra- bitnd. conce:
gilrs este mociestS. in aceastd categoiie, -intrd gruput cefotarinre; i-, chirurgia
ta:<ima. ceftizoxima. cefmenoxima qi cefiriaxona). - lcelo-
-:ieetille gri
\loxala,
tobacter ;i pe alli bac. gramneg. aerobi, dar mai p,rgi.t active pe stafi- rr::-ceieneic

58
lococii meti-S qi pe Bacteroides fragilis. In aceastl categorie, intra gru.-
Tstd ceftazidirnei (ceftazidima, cefoperazona, cefsuiodina qi cefozidima).
CEF III ,,de ertremd. dreaptd.", foarte actiue pe Bcrcteroid,es Jra-
gilis- Ei alli anaerobi. in ace asti categorie, intrl grapzLl oxacef emelar
1;i:loxal::ctam, flomoxef).
Acliunea diferenfiatd a CEF 1Il pe principalii agenli patogeni este
slrrtetizatd in tubel.u.I 2.1V.
Toate CEIr lll sunt inactiue pe enterococ. pe Listeria qi pe stafilo-
r:scul meti-P", pe Legionella, pe Chlamydia qi Mycoplasma. Pneumococii
rir:zistenli la pen. G sunt pu{in sensibi}i la CEF III, cu excepfia cefota-
:,,rnei gi ceftriaxonei.
Nu nurnai spectrul antibacterian. ci qi unele particularitali farma-
,cocinetice decid alegerea in terapie unei anume CEF III.
'a
eefota,rima, cefrnenoxima. f,5s este in jur de 1 ord, legarea de pro-
teine redusa (25-400/0), trec bine in LCR (utile in meningite bac"teriene),
concentrare biliari moderatd, eliminare urinard activd. Sunt indicate
in infecfii severe, localizate sau generalizate, cu germeni ,.de spital('
(exceptAnd piocianicul si B. fragilis). in tratamente .,de prima inten-
{ie6, in infeclii grave, se asociazi, dupd caz, ctt aminoglicozide cu Jluor-
chinolone sau cu vancomicind.
Ceftriaxona- Are acelaqi spectru ca cefotaxima; se deosebeqte prin-
tr-un T5s lung (6-8 ore). Legarea de proteinele plasmatice 900/0. Con-
ccntrarea biliari este moderatl, iar cea urinard activd excelentd. Trece
Joarte bine in LCR, fii,nd etb de elec{ie in meningitel.e ne.onatale ale
swgarulu"i gi al,e copilultti (cu meningococ, pneumococ, bac. gramneg.,
Haemophilus influenzae qi Streptococcus bovis). In genc'ral, ceftriaxona
este CEF III cie preferat in practica pediatricd (exceptAnd infecliile cu
piocianic). avdnd marele avantaj al unei singure administrdri intrave-
noirse/zi, fiind o CEF semidepozit.
Cefozidima. Are aceleaEi indicalii ca ceftriaxona. T,s: 4-5 ore.
Ceftriaxona, cefotaxima qi, mai ales, cefozidima au indicalii ferme in
proftlatia cu atb tn chirurgie, la imunodeficienfi Ei Ia bolnal'i cronici
icirozd) supusi intervenliilor de mare chirurgie.
Ceftazidima.jAre o ac{iune fafd. de piocianic, de 10 ori mai puter-
nicd, comparativ cu a cefotaximei. Activitatea pe stafilococii meta-S,
pneumococ gi ts. fragilis este mai redus6. Tso: in jur de 1 ord. Legarea
cle proteine 15n/a. Concentrarea biliard redusS, eliminarea renal5 forte.
Trecerea tn LCR este bund (indicalie in meningite cu piocianic qi. Ente-
robacter). Este CEF 111 de preferat in terapia ..de primi intenfiei' in
serviciile de terapie intensivd; in cazuri grave, se asociazi, dupd caz,
cu fluorchinok-lne. cu amikacinS sau cu vancomicinS.
Cefoperazona. Are aceleagi indicalii ca ceftazidima. Are cea mai
bund, concentra.re biliard (peste ?0076) dintre toate Cfl]r. Este preferatd
?n ehirurgia intraabdominald (cdi biiiare, pancreatite qi peritonite) Ei in
infecliile grave ginecologice.
Moxalac&rm (DCI) sau latamoxef (DCI). Are structura chimictr a
oracefemelor. Pe l6nga spectrul cefotaximei, se caracterizeazd, aldturi

59
 r!!!2t j.r1.
Cefepirnt
.1T'TTT iT.,t.Ti:.I {OIIPANATIV,I. A CEFALOSPORITINLOB DIN aEI[BrrdTL{ IlLdStiPR A AG!)NTiIOS ore. Are pAt
PATSG!'TiI
larg tip cefo
Ceialosp0rine generalia III niae. Enterol
lgetrti llrtogcni pe piocianic.
F'oarto arlils tsutitr actire
i,e.nfi la pen.
-(taiilococ neti-S CFX : aTZ > C'lR > CPZ > CAZ > ]{Ox Cefepim
Streptococ CFX : C\^Z : Cl'R > CPZ > CAZ > }{OX ie.ntd" rnare
?neurt()coc CFX _- C'IZ > C'I'II> CAZ : CPZ > ]IOX vitro (deocar
I-I. inf luelzae CTR > CFX .: C"lZ > f,IOx > CAZ : CPZ
lleninsococ CIIX : C'IZ : CTR : CAZ > CI'Z : ^\iOX Descope
Colibacii CFX : CTZ : CTR : }IOX > C,\Z > CPZ faptuiui ca
Kle'csiclla CF)i == i'lz : CTR : -'uCX : CAZ > CPZ pr:odus l-.€ta
Enterol)ac tef IIIOX > CFx =- CTZ : CTR : CAZ > CI,Z
Serratia C.\Z : C:TZ 2 CF]I : CTR : },IOX > CPZ din penicilir
i-r. mirabilis C'IR > CF)( :: C'TZ > CiZ : ]IOX > CI'Z de a l-ridrolr
Salmoneila spp. CFX : C'IZ : C'IR == IIO.\ - CAZ > CPZ In schimb.
P iociarric CAZ > CPZ : ]iOX > Cl'I -- Cf'Z : C'r'R r"nele sunt l
-{cinr:tobacter CAZ > CFX : C']'Z == CTIT : CPZ : }iOX
il r:cttioiric's {ra gilis tr_tOI : CTZ > CtnX : Ctr.R -_ CpZ > CAZ fi asaciat se
Fol osire
Cr?-{ :. ccl}ta<inr.
.
(:'fZ :catllaximal Ci'R - ciftiisrorr.r; C.!2 :.-:'i.ii!,.jtlir,at Cl'Z ,- ccI .Frra:: ia. cie spital (c-
Dr)'::{1'i.1:ri1
.1,10-Y
este o ernr:
Ioase cJtir. i.
cie cefo:ritini (celamicini) gi cefotetan. printr-o foarte bund acti.uir:,,, i)oztL ^:
pe llctctereides fregil"is tt pe alli anaercbi. Estc. inactiv pe picci:1i:i.. Cefpirc:
Tso:1.5 cre. Legarea de proteine 50c/6. Concenirare biiiari siai-i,1. Illi- 1aF^.::a
lrL Lz r 11
f :
.\r
rninare ulinard buna. 'Irecerea in LC-ll eslte bu.:.ti, .iar inierioilrii ' :,- cu mici :.---
lr.iaxonei gi cefctaximei. cocii €11'anrr-
Flsmovef, Similar cu mo)ralactam. aie o ac',i-,'i,late ;'ltai pr-.trr;ri,,'. = c:it si ire t
llaci"er:oides fragilis, pe Clostriiitrm dif{icile qi 1:c '.rneic tir.ri:ir-ri rL': si-,., t-cf clidint i
fiiccoci meti-R. spcc'rru.
C,:f pi"c
:.:.4.5.
caliiie cefe:
Cefatrosporinc parentclale ciira generaiie IV br"onqic. in
d l3i
-
CEI: in;ectabile d.in gen. IV ar-r fo.st clasificate recent, dupi 199i"
trn CEF f1'", i:1r tcst incii-lse: ce:pironLcL, cefpirarnida si ce-t'eplinicr. .r1u ti;: : r.1 6.

spectrlr ,,fcei'le 1arg66, decsebind'u-se de CEF 111 prin urmitoarele; Ce f elcsi,.ori

sta'ulitate qi afinitate slaire fi:tii de beta.Iactan-raze din clai:i :
-
(cefalosl:orinare incillctibile) sii fara cl.e 'netalactatnazele cu spectru ;,.11-t In r-e:
i-r.i:t1ani.? Tlll.l si SFIV. c>icretate cie 7i1. pneumor-riae); -.S liI.i t1:',t!I
-- !-rr"initate ci'.s.'ilil pentr-tr PtsP; roiie CE-
_- aiciivitate l-.i:t-lii ile piocianic;
-- foirrte bunir ucliriitate pe cocii
gr-an-ipcz. (stafilococi n-ieti-S :::
unele tu-lpini rneti-P. s:r'.-rptococi pneumococi); -,.fri.
"<i
nulte dintl'c "t',ilpinile cier enterococ s-aLl doveclit sensibih ,
-
cefpiromi 9i cefpiramicii infirrnand (clupa 1991) mitul. care consiclerai
en:erococul ,,oaia neaqr:i" a CII|.

60
 Cefepima. Se administreazi in'travenos qi intra.muscula;:. T;o '.: 2
or:e. Are pltrundere tisulard bun5. Eliminare renala activS. Are spectrr"l
larg tip cefotaximd, fiind foarte ucilud. pe bac. gramr'eg.: KI. pnenmo-
niae. Enterobacter, M. morgani, Protelts rettgeri, Serratia gi mai pu{irr
pe piocianic. Este activd pe stafilococul meti-S Ei pe pneumococi rezis-
1enfi la pen. G.
Cefepima are o uitezd mare de penett'alie intrabclcterxcnir, o r'ezis-
irzntd. mare falii de betalactanzaze, o ac{iune electiud pe PBP 2 -si. in
vitro (deocamdatd), un risc tninim de a indtLce mutante rezistente.
Descoperire:r cefepimei qi incadrarea ei in CEF IV s-a datorat
faptului cd -- in uitimii ani bac. gramneg., ln special Klebsiella, au
produs betaiactamaze cu spectru - larg, de origine plasmidica. derirrete
din penicilinazele de tip TEM si SV + V1. Acestea au capacit;.-,te'r
de a hidroliza gi inactiva CEtr IU, inclusiv ceftazidima qi aztreonamul.
In schimb. nu. inactiveazd cefoxitina, cefotetanul qi imipenemul. Enzi-
mele sunt irhibate de inhibitorii de betalactamazd (sulbactamul poate
fi asaciat separat cu oricare din CE!- flf, in special cu cefoperazona).
Folosirea cefepimei in infecfiile grave polimicrobiene cu germenl
de spital (eventual in asociere cu alte afb, pentru l5rgirea spectrului)
este o armi importantd pentru anihilarea polirezistenfei fald de nttnre-
roase ofl;, fenomen curent intdlnit in infecliile nczocomiale.
Dozu, ir.j,ra\renoasd Ia aduit este de 2-6 g/zi, Ia 12-8 ore.
Cefpirorna, cefpi.ranaida, cefcliriina, cefazopranu!. Aceste CEF re-
irrezinti a 2-z categorie incadlratai in CEI| IV. Au spectru foarte larg.
cu rnici varialii. Ceficiroma qi cefozoprsnul su,nt foarte aci,ive at6i pe
cocii grampoz. (inclusiv tulpini de enterococ si de stafilococ meti-P,),
ciit $i pe lrac. gramneg., inclusiv procianicul qi B. fragilis, in timp ce
cefcl,idinu este inactiva pe stafilococii meti-R, in rest avAnd acelaqi
spccirLr.
Cafpiran?d, cea mai folositl in practicS, are farmacocinetica qi in,,ii-
cztriie cefepimei. Are o huni difuziune tisulard. in special in mucusui
bronqic. in prcsiati qi in lichidul peritoneal. i)oza, Ia adu.lt, este de 2-
t qtzi. h 12 ore.
:.2.4.6.

Cefalasliorinc ol'ale ..i ec!-.1"

fn vechc.a clasificare, CEtr oraie,,vechi({ apartin gen. I, cu sp3,-if,.i

asemindtor CEtr I de u"z parenteral. Multe dintre acestea. depagi:c de
noile CEF oraie" au fost scoase din practica terapeuticd cur.^nt5.. in
prezenl, mai sunt folosite in infecfii u$oare qi medii din sfera ORL, res-
|-.iraioi'ii, urina,re, cutanate, acute sau recidivante, provocate d.e germeni
sensi]:ili. Sunt recomand,ate in tratatnente ambulatorii.
Cefalesina. Este ,,capu1 de serie(' al acestor CEF. Absorblie digss-
lir,'ii fr;rrte br:n5. (900/o), T5s==in jur de 1,5 ore. Legarea d.e ploteine
i0c,,',. Ccncenlrare biliali redusS. Elircinare rei:ratri activ:i. I$u trece in
LClt. Este activd pe bacter"ii sensibile }a i:en. G (dar cu :rcliune de 3 ':ri

RI
 r",:;:i reclusi) $i, inconstant, pe: stafilococul meti-s, pneumococul rezis-
tent ia pen. G, Haemophiius influenzae gi B. pertuiis. Enterobacteriil.e Rcaclii adverse
sullt rezistente, ca qi enterococul, Moraxeila qi, parfial, gonococul. Este ReactiLe i'rc
g]'cll sLlportaui cle copii (suspensie). cresc TGo Ei-fosfatazi alcalini. pro-
vcrca icter colostertic. Este sensibila la numeroase betalactamaze. :r:ientelor. Ele
-.s,:cier i Le clt .,
cefaclor. Are un spectru qi o farmacocineticd asem5natoare cu ale ::.rDortirnt 1i j
cefalexinei. Este activi pe Moraxella catharralis. Este folosita in infec- ieren alerqic. b
irile usoarre oRL qi respiratorii, l:r copil (capsule qi suspensie), fiinrl bine Reactiile :
suportati. :: beiul 2.\I.
cefadroxil. Asemindtor cu cefalexina. A demonstrat in vitro qi in
yi-u--gu activirate particulari, prin stimul.area celulelor T supresive qi
inhibarea sintezei de IgE.
Cefatrizina. Este mai aciivi clecAt cefalexina pe tuipini cle Entero_
bircter, Protc.us qi Haemophilus Ei mai stabild faqi cie betalactamaze. l:eatiii de Li.itr::;:
- Sensibiliza:ea
Reaclii aieigice
p
-
';entru CllF -I11 S;
Cefalusporine orale,,noi..
P.., a ci i i lie t;iat olc t ; c
c'EF or:rie ,,noi'r sunt derivate fie din cilF II parenterale. ca cefu- - Neuiropenie, ti
ro"rbn-eretil Ei cef otiam.-heretil., fie ciin cEF III ' parenteral.e: cef ata- - r1e iest COOIIBS
protronbiri
rim-lteretil., ceJidmd. qi ceJet*m,et-piuoril. (derivaii ai cefotaximei),
cetTsodorin-prcretil (ester al ceftizoximei). ceftibuten qacid-imlno-+'J )' t.frototici!a:t
tiezolii-4-carboxi-cef:ilosporind). un mare avantaj al acestor cEF este
{onosrrea lor in ambulator, cdnd nu este necesara spitalizarea.
- zide sau c'rla-;:.-
Semnalatri

cefuroxiur-axetil. Are spectrul cefuq:oximei de uz parenteral. Ab- H paiotc t:ic it a: i

e

sorl:tia digestivii 50ozrr. T.;o: in jur de 1,b ore. Legareer de proteine - Cresc I'Gtl, T(
- Litiazi biliar.i
500.,/6. concentratia biliard este mediocrd. Nu trece in LCR. Eiiminare
-\-, -troto;'icita:e
urinard activa. Indicalii: infeclii oRL, respiratorii qi bronhopulmonare. , Convulsii idozt
qonoree. Capsule Ei suspensie infantiid. ii : a.c!ii gast roii:! ; :.
Cefotaxim-hexetil, cefetamet-pivoxil, cefixima. Aceste CEF clerirrate - Gret'dri, \-irsa,:
din cefotaxirna de uz parenteral au spectru, farmacocinetica qi indica{ii sau cu stafiLo.'
sin'rilare. Cefirima are ac{iune inconstantd pe stafilococii meti-s; F. etiii locaie
afb de electie in pielonefrite. Avand 156 in jur de 4 ore. se poate adrni-"s'te - Flebitl ;i dur.
: L;taittf tcii i
r;istril intr-o singuri dozFt/zi.
- Stafilococ rret
cefpodoxinr-proxetil. Are aceieagi caracteristici, qi indicalii ,cu cef- .'-.:t reaciii
tiz'oxirna, ca,re face parte tot din grupul cefotaximei. Tso: B ore. Se - Intolerante ia
..it.lministreazd in mono dozia/ zi. cefazoLina, ceir
Ceftibuten. Este cea mai recent introdusl in terapie in lara noastri.
Are spectru ultralarg tip cefotaximd; este inactiv pe piocianic qi B.
fragilis. Este rezistent la betalactamaze, inclusiv la ceie cu spectru larg,
r:are inhibi cefcrtaxima, ceftazidima qi cefixima. Carbacefemr
Absorb{ia digestiud. este aproape completd, nefiind influentatd de ------'---.
( iirL:(icri:i
aiimente. T5x este in jur de 3 ore. se administreazi intr-o singurd dozd
de 200 mg sau 400 mg/z\la adult. r:.iiara intre
ca ;i celelelate cEP orale ,.noi'(, eeftibutenul este ind,icat in infec- ..' - -'l::. in cur,
1.ii oRL. infeclii bronhopulmonare recidivante, supuratii brongice acute, Loracarbi
pneumonii bacteriene, infecfii urinare inalte (pielonefrite). .:=:e O:ali.5

62
Reaclii advtrse ale cefalosporinelor
Reacliie adverse ale CEF sunt relativ rare: 2-Soia din totalul tra-
tamentelor" Ele lin insd nu numai de CEF folositd. ci depind qi de
;isocierile cu alte otb sau cu alte medicamente. De asemenea, un rotr
rimporlant iI joaca starea bolnavului tratat (v6rstd, stare imunitard.
teren alergic, boli cronice etc.).
Reactiiie alergice ale cEl- din toate generafiile sunt sintetizate in
iirbelul 2.V.
TABELUT. 2,1'

EDAOTII ADVDBSB AI/D CDFALOSPOBINDI/EB (CET)

fle a+l,i'i de hi'l:er satt si.bi,li zare

-- Sensibiliza.rea primarS. la CEF, foarte ratl (1-2%)
- Reaclii aler5lice iucrucigate cu peniciline (5-109/0 pentru CEF I Ei CEF II; 2_5o,,
pentru CEF III IV) Si
Reaclii, hematologice
--- Xeutropenie, tronrbocitozS, trombocitopenie
'fest COOI\'IBS pozitiv, sAngeriri prin tulburdri de coagulare, cu scdderea concer:trcliei
rle prottombinS., consecutiv reducerii sintezei de vitamina I(, indus[ d,e CEF cu rarlical
lffT
Nefroto xici.taie
-- Senuralatl la cefaloridin5 (scnasd din uz.) ; po.sibill in cazrrl asocierii CEF cu aminoglic<;-
zide sau cu vancomicind.
tr{epa.tota xicitate
-- Cresc 'lGO, TGP Ei fosfataza alcalini
- \itiazra biliarl reversibili
t*ot*t'oto xi.citaie
-- Convulsii (doze mari la sugar Ei copil mic)
Ii t act'ii, ga stro imt e stin al p
-- Grefuri, virsituri, diaree; exceplional enterocolitd cu Clostridium clifficile, cu Candida
sau cu sta{ilococ meti-l{
Reaciii locale
- Flebitd ;i durere 1a locul admirristrdrii intramusculare
Su.prainJecli,i
-- Stafilococ meti-I{, enterococ, piocianic, Candida albicans, Clostridium diliicile
"41te reacli.i
- Lntoleranti la alcool (efect disulfiram) pentru C.EF cu rzrdical l[TT (meti1-thio-tetrazal) :

ceLazolina, cefamandola, cefotetan, cefmenoxima, cefoperazona, moxalactam

Carbacefeme
('urb.ucefemele sunt betalactamine moderne. cu o structur; inter'.
mediare intre ce{eme gi:-StEapenEmi: EIe au Tost oblinute in SUA si
se :rfld in curs de experimentare clinicd.
Lnracarbef. Este primul reprezentant al carbacefemelor. Admini."-
trare orald. Spectrul antibacterian este larg, cuprinzand bacterii grarn-

63
 {l-tlz.
qi gramneg. (hemofiii, Moraxel1a, E. coli-
K1ebsieller, unii proteus}.
trlste
_stabil 1a acliunea beialactamazeior produse de multe bacterii. :
se afld in studiu derivali ai carbacefemelor, cu stabiiitate mare la c.le yut
beialactamaze gi cu spectru antibacterian larg.
- - i,
-','lcnobactamii

. Reprezintd. din punct de veciere chimic. o grupi majcrd de beta-

lactamine alituri de dibactami qi tribactami. Stru-ctuia acestor substante
este ct-l totuL neobiqnuitS, rrucleul biciclic caracteristic clibactamilor fiinci
:nlccuit cu un simplu ineL betal.actemic (tig. 2.12).
Aztreonarn. Este primul produs mono_
Rf-f, -,{f_f nA birctamic introclus in praciica terapeutjcj.
bHI I i I
.^1",,^t1,:'iL'".1?:tu,',lllorsra:rnes..,,ierobc.
cl este cu tolul lipsit dc actiiritatc pc
i I bacteriile gr:rmpoz. si pe rnaerobi. Est,:
*- N_ foarte activ pe piocianic, firncl stabil la
O, \^^ ta. 'acliunea b,etalactamazelor.
$fig!4 AztreonarnLll se administrcaza intr.r.ve- {
It;;. 2.12 - s*uci.tr! t:tottabaclatn nos;i intri'mus'ular' in tct 'i''eo -r: j
(aclttt:t i-ai:r trotl;atrobltli,l""r,irLli" niveluri eliciente. cu dituziun;' ;;r;'i;
p*{in in LiR. se etimind 0"," !:;*::t'r,il
?x1""ltt"r*.;"rJ"1?;,si3
3I,,/ t.
. RecLctiil.e aduerse sunt alerEicc. cresterea TGC si eieci. drsuifirarti.
Itre indicafzl ,,!in^tite(( numai in intectiile cre bac. gri*rr"g. aerobi, mai
ales cu piocieni.c. in insuficienta renala, se recluc clc#te.
Car'nlonarn. Este un nou monobactam, realizat in japonia. Arc.
c .rcliune surler.ioard pe piocianic. t i1 L
Tigemonarn. Este foarte activ pe enterobacteriacee, dar rnai pr-rlin
pe piocianic.
2.2 1.

Tri,bactamii
rt-eprezinti a treia grupd majori cie betalactamine, avanri o slrr.ie-
tr:l:i chimica alcdtuiti din 3 nuclee condensate. se experimenie.azli in
itaiia. Tribactamii promit si fie deosebit cie utili in terapia infecfiei.
sanfetrlrrem. Primul preparat folosit are spectru ultralcrrg. actirt
pe. bacteliile grampoz. $i qe cele- gramneg. (inciusiv pe piocir,,-,i.y,
ae-
rtrh,e qi anaeiobe. Este rezistent la.actiunEa 'betaiactamazelor clin'io;,rte
clasele qi la acllunea DFIP, renale. Exercita un efeci bactericid. rapic.

4minoglicozide

cr mli
AminoglicozideLe (AGZ1 reprezinti,
largrr utilizarc icrlipeuticd.
dnpi BL familia de a1-ir cu f i,'-t'iit
o4

\,-r I'rrr
 Stru.ctzu'a chinzicd" include un zahdr aminat, atagat printr-o legdturd
glicozidicd de un aglicon, care poate ti aminociclitol. (oligozaharide) sar-r
un diaminoci,clito! (aminoglicozide); se folosesc gi denumirile de amino-
cicli,toli sau amino zide.
AGZ sunt bactericide, aclionAnd prin inhibarea sintezei proteine-
1or, legdndu-se, la interferenla dintre cele 2 unitali ribosomale 30 S
qi 50 S. Acliunea bactericidd este dependentd de rapiditatea concen-
t'ra[iei inulte serice, qi mai pulin de durata contactului bacteriei cu un
nivel activ. Viteza rapidd bactericidd este potenfatd de asocierea cu BL
sau cu fluorchinolone.
Asocierea AGZ + .BL este sinergicit: AGZ impune viteza bacteri-
cicld, irr timp ce BL impiedicd multiplicarea bacteriei prin niveluri se-
rice eficiente de durati (timpul de contact)
Acfiunea bactericidd rapidd justifici tendinfa actuald. d.e adm.inis-
trare Ia intet,*ale mai lungi a AGZ, cu doze iniliale ,,de incdrcare".
Mai mult, se preconizeazl, in infeclii u$oare gi medii, administrarea
ACZ in dozi zilnicd uni.cit, suficienti pentru efectul bactericid ralricl,
ciependent de concentra{ie. Bacteriile afiate in bacteriopauzd (PAE},
sunt rnai sensibile la acliunea leucocitelor (PALE).
Rezistenta bacteriand. fali de AGZ este determinatd in principal de
enzirne inactivatoare, qi anume:
aminozidfosfotransferazete modificd AGZ prin fosforilare. fiind
-
responsabile de un nivel inalt de rezisten!5;
(tminozidacetiltransfero.zele acetileazd grupdrile amino, atagirte
-
ciclurilor;
amitit;z.iclnucle otidil,tr ansf er azele.
-Aceste enzime pl"asmidice sunt larg rSspAndite la cocii grampoz.
qi la bac. grarnneg. Alt mecanism constd in al.terarea lintei de ac{iune:
modificarea urrui singur aminoacid intr-o proteind ribozomald este ur-
nratd de scdderea afinitdlii subunitdlii ribozomale 30 S pentru AGZ,
Penetrarea AGZ in bacterie se face prin difuzia pasivd la nivelul pori-
nc.lor clin rnembrana externd gi prin transport activ care necesitd ener-
gie. &tutaliile, care afecteazd sistemul de transport, duc la scdderea
acumulSrii AGZ in bacterie.
Rezistente La AGZ a arlserobilor este determinati de un transport
inactiv de AGZ. prin defect de energizare.
Spectrul, antibacteriun aI AGZ cuprinde stafilococii meti-S ;i enie-
::ococii (multe tuipini rezistente la monoterapie, devin sensibiie dupi
asocierea sinergici cu BL sau cu glicopeptide), bac. gramneg. aerobi (E.
coli, Proteus, KlebsieJ.la, Enterobacter, Serratia, piocianie, Acinetobae-
ter).
Mulfi dintre bac. gramneg. menfionali si-au selectat mutante rezis-
tente, necesitdnd fie asocieri, fie alte atb active. In generaJ, in majori-
lrtea cazurilor AGZ trebuie prescrise in asocieri sinergice cu BL sau
cu fluorcirinolone sau cu giicopeptide, in infecfii grave cu stafilococ,
e;rterococ sau cll bac. gramneg., in infecfii nozocomiale sau in infec{ii
Ia neutropenici sau imunodeprimafi.

5 - Terapia cu anlibioi.ice 65
 Aminoglicazidele sunt tota'[, inactiue pe anaerobii grarnpaz. ,sll gram.-
rreq., nrecurn si pe pne?Lmococ, trepaneme SiLeptospire. -\r11 in61-';n1-j
Seiectirr. unele AGZ au acfiune pe micobacterii, Brucella, Shigella"
Salmonelle spp. qi gonococ. i--r ge:,. I
Farmcicoc"netica variazl in funclie de fiecare AGZ in parte. ..Cap tis 5s1lq
Reactiile aduerse comune .4GZ: ototoricitate (des irerrersil:i15); ne- 1965, AGZ ..:.
frotoxicitate (de obicei reversibiid). Acestea apar dupS: vdrf seric pes[e' fie in ::sc.-c.(
10 ligirr,I ;i in cura de intrelinere in care se depdqesc 2 pig/inl; dup,:i ! - Cllrt- cl -l
Cr. -.:

tratamente peste 10-74 zite sunt favorizate de administrarea simultanit terapi:r cli s i
-le la lu0.: --.
cte furosemid qi alte diuretice. - 'a
T\"
Ut")a -
Monitorizarea clinicd se face prin aprecierea diurezei qi dozarea -., f^^-
- - -
^l--*-:
ureei gi creatininei serice. In insuficienla renal5 (vezi 4.1.2.tr.), existd ? -11{ lUSL
.,.: --^^
c.J--:u
-^--i-:-
posibilitd{i: --llrg, lu-\l--.:
tlZ lI;i 11i.
- reducerea dozei zilnice;
menlinerea dozei zilnice, cu distanlarea intervalului. Strrptom:
-()lasificarea AGZ in 3 generalii (preconizatd de M. Angelescu, in l:,i..cteriene :.::r
i1387 este infirliqatd in tabelul 2.VI. .'uloz5 (cfL ..cir
T.ABELUL :"VT
hanamici:
;rarenieraii. f
,itllfiool,rcogtDor,E. clAsrrl0anE RDoEtir.{. pnoveNl}ilitt'.i.. . rfl .{F-tRlTxEu :nicin:i isu:.::,
1 g/zi 1:' :,iluit
Strneralia trIl
Sornfuintretieo pri$ -'ezistenr. p::c
Piecdnl i
S treptotnicina sulfat (parenter aI) AGZ III 1ve:-
Streptom.icin a P a?Ltote?xat (parcnteral) Neomieinr
D i hiriro str ef to nli,ci,n a (p arentet aI)
( 1942- 1946 ; Streptomyces griseus) si a spectruirri
Neowici,nelc (oral, local) precllm gi ioc
(1949- 1956; Str. fradiae) : Spectinonr
I

- Neomicina A + C (Negarnicin) Iunicd (2 glzi.

- IlonomicinaB (Framicetin)
Neomicina
J ccutd cu goi:r
- ]ficerina (\Iicerin) \ Iosporinele sai
-
P ar omotn'ici,na ( amilosidina) (orai)
(195{i; Str. rimosus) : ].2,
I( anamicina (oral, parenteral) {parenteral) {1977)
(1957 ; Str. kananyceticus) Aminogiicczi
S pectinomicin a (parenteral) lparenteral) (1979)
( 1959; Str. spectabilis) in gen. Il
iparenteral) (n982) t,-:,cina, tabrctj
Generatia II ..cietron6.nd(r
Biosintstiee llaturaie iericidi suD'3r''
G ettt awdc,i,n a (parenter al, local)
:rai f oloses:e.
( 1963, Micromonospora ourpureea) ,iri. nei" sujlet'
T obram'icina (parenteral) Gentarnici
( 1975, Str. tonebrarius)
S sosnini,n a (arenteral)
i. +Ne iii*itit:a (parerrteral) 1i979- 1980) -oarte asenAii
(1977; Micromonospora inyoorsis) J
Qnan*-o''
3-I)fisi soruici,n a
:-"nicul. C' a<
I

Sagitnicitaa H. influenz.:c
L r:cteriile c nc(
 2.3.1. f ,-
Aminoglicozide din gencratfu I )
\'/
In gen. T" {AGZ I/, sunt AGZ ,,clasice(', biosintetice, naturale, q1"d
,,cap cle serjeti streptomicina, descoperiti in 1945. In perioada 1945-
1965, AGZ .oclasice(( au fost larg folosite in ierapie, fie in monoterapie,
fie in irsoc|erea bactericidd sinergica, penicilind. G - streptam'icind. Ltt
vremcir ei. asocierca a realizat mari beneficii terapeutice, iar mono-
teraplil cll streptomicini a scizut letalitatea meningitei tuberculoase
de Ia tCI$n,,lr La 25c.7',.
Dr-rpii 1965, AGZ I fie sunt de uz limitat, fie in mare parte
-
au fost atrandonate. Cauzele au fost: ciezvoltarea plurirezistenlei -
bacte-
riene, ioxicltaitEa ,:i. mai :tles, aparilia ctb moderne, printre care qi
-)GZ 1I *i fIJ.
Strcptomicina. in prezent, are i.ndicalii Lirnitate in unele infeclii
l:aeteriene spccilice (brucelozd, pesti, tularc'mie), precum ;i in tuber-
culozA (ctb ,,cie rezervi).
tr{anarnicina. Nu mai este Ei nu mai trebuie folositd astdzi pe cale
parenteralJ,. fiind mult mai nefro- 9i ototoxicS, comparativ cu strepto-
micina (surclitate definitivd dupi tratamente cle peste 10 zile qi peste
1 glzi t:,r actruii). Este roreori indicatd" in tuberculoza cu b:ic. Koch multi-
lezisteiit, trli'acr-rrl qi in aplicalii locdle.
FlecAncl c'le la kanamicinS, prin acilare, dup:i 1977, s-au oblinut
AGZ lU (vezi 2.3.3).
Irfeornieine]e gi paromomicina (arninosidina). Din cauza toxicitaiii
Ei spectruiil,ii din ce in ce mai limitat, sunt foiosite (rar) pe cale orxt'd,
a
precurn qi locci (neomicind -f bacitracind, pulbere sau unguent).
Ii Spectinornicina (T'robicin). Este un aminociclitol, care in Cozii
poate vindeca ia bdrbat- gonococia
l unicd. (2 glzi, tratarnent ,.minut(')
cxcutd cu gonococi rezisten{i la pen.
( losporinene sau alte atb n:oderne. --.
- G. Astizi, sunt insd preferate cefa-

2.s.2.

Aminoglicoziale din generaliy' il /

\./
in gen. Il {AGZ /1i, sunt indluse preparate biosintetice noi genta-
mici.na, iabramicino qi sdsomicina. Primele doud s-au impus in ierapie.
.,detronindtt 'ttQf 1, av6nd un spectru antibacterian larg, activitate bac-
"tericidli suoerioard. toxicitate mai uqor de controlat. Sisomicina nu sd
mai folose;-ie. deoarece, prin acilare s-a oblinut netilrnicina semisinte-
i,ic5, nel supelioard, incadratd in gen. III.
Gentamicina, tobramicina. Caracteristicile ambelor AGZ II sunt
foarte asem5ndtoare. Unele mici diferenle vor fi menlionate.
Speetrui antimicrobian cuprinde toli bac. gramneg., inclusiv pio-
cianicui. 0 acfiune moderatS se exercitd pe stafilococi gi modestA pe
H. influenz;re ,si Neisseria. Enterococul, stl,'eptacocii, pneurnococii $i toate
bacterii,le a,ftr-L€I'obe sunt rezistente, Rezistenla cociior grampoz., inclusiv

o(
a stafilococulni meti-R gi a enterococului, poate fi diminuati prin aso- avansatd, adm:t
ciere sinergicd cu variate BL, glicopeptide sau cu rifampicinS. interval sub 6 r
Sunt bacrericide, in funcfie de dozd (doza activd este apropiatd d* Amil;acina
pragul toxic). (irr. asocieri r.a:
Fcr.rmacocineticd. DupI 1"5 mg/kg GC, intravenos. se obfine dupil nred-ico- chirugir
7i2 ord un virrf seric de 4-12 pg/ml. T56 este in jur de 2 ore (in insu- Inrlicatiil.e,
ficien{a renaJi severd, este de 48-72 ore). Nu sunt metabolizate, se lnsuficienlei re
ercreti urinar sub formd activS. Pitrund bine in iichidul sinovial, in
rinichi (gentamicina chiar se acumuleazd in parenchimul renal, fapt
care face sa fie mai nefrotoxicd, comparativ cu tobrarnicina, dar aceasta Polipeptide c
este mai putin activd pe piocianic). Pdtrunderea in ascit6, Iichidul pleu- \'---..--\.
rai qi pericardic, in sputd qi in sAngele fetal este rnoderatd, in timp ce P),i;peprii
'l.initat,
in LCR. bil:i, prostati qi os este foarte slab5. actir:e
Geni:rnricina Si tobramicina su"nt inte.rzise tn sa.rcind. in lara noas- si Providencia)
tri,, gentamicina de uz parenteral, este cel mai folosit AGZ, din toate Acfiunea i
generaliile. Nu se amestecd in seringi sau in perfuzie cu BL, care ': caticnici, fiind
flnactiveazS. Renc{ii aduerse: vezi pag. 66. dcbandrtS. de r
Gentamiclnu se folose'qte qi in terapia loc:ald; colir, cremd qi pomad6 Colistina
oft.almici, perie (bile) pentru uz ortopcdic, cime,nt de uz chirurgicdl.
1

-- rar), i:
ce mal
L'r'r' .--r sau parenfelol
/ ___ aei'obi, inch:sir
Aminogiicozide clin gcnei'at{a III l Din cauzr
In gen III (AGZ 1I1,), introdVinpractica terapiei dupd 1980, ,4,G,Z fcst abandona
au fost obfinute prin semisintezd. chim.icd prin acilarea unor AGZ bio- :iicr- ctb cu ac
sintetice. Astfel. s-au obfinut: am,ikctcina, dibelraci,na gi lzebekacina (prio
ac'ilarea kanamicinei), precum si netilmicina, episisomicina gi sagarni-
clrl.a (prin acilarea sisomicinei).
AGZ rezuitate au reprezentat un mare progres. produsele fiind
foarte active pe germenii sensibili. mai pulin toxice gi greu inactivate
dc. rnecanismele bacteriene de rezistenta (in special amikacina).
Anrikacina, netilrnicina. Sunt AGZ inclicate in tratamentele ,,de
prima intentie(t in infectiile grave, de obicei nosocomiale. poiimicrobiene
(septicemii, endocardite, bronhopneumonii, pielonefrite, peritonite etc.),
in asociere cu o BL.
Spectrul de ac{iune este simi}ar cu aI gentamicinei, cu o mai bunei
activitate de piccianic. Farmacocinetica, de asemcnea, este similarS.
Dczele pelitru netilrnicind sunt aceleaqi ca la gentamicind. Amika-
cirra se prescrie in doze similare kanamicinei (pdna 7a 7 g/zi, Ia adult;
15-30 mgzkg/GC/zi, la copii).
Reac{iile aduerse (vezi pag. 66) sunt ccmline! cu mici diferen{e (ne-
tilmicina este mai pulin ototoxicd decAt tobramicina).
Comparativ, pentru AGZ IIlilI, nefrotoricitatea este urmd.toarea:
gentamicini:amikacind ) tobramicind : netilmieinS; ototoricita.tet
amikacind ) gentamicind : tobramicind ) netitrmicind.
Factoi-ii d"e risc pentru taricit(rte AGz sunt: nivel seric inalt, durata
terapiei peste 10-14 zile, deshidratare, insuficienfa hepaticii, vArstr
avansatd, administrare, de droguri nefrotoxice, reducerea perfuziei reni'Lie,
flnterval sub 6 sdptdrnAni intre 2 cicluri terapeutice.
Amikacir"tu este AGZ ,de eleclie( in seruiciile de terapi'e intensi'w"i
(irr asocieri variate), in timp ce gentamicina esle preferatd in infecfii
nredj.co-chirugicale severe extraspitalicegti.
Xntlicalii.Ie, d.ozele qi monitorizarea terapiei cu AGZ, in prezen$a
dnsuficienlei renale, vezi 4.I.2.7.

Potripeptide ciclice
Pl'lipeptidele cictice lpolirnirineiel sunt atb bactericide, cu sp€cf.i"?.t
lirnitat,
-. active pe enterobacterii gramneg. (exceptAnd Proteus, Serr:ttia
gi Providencia).
Acliunea antibacteriand a fost comparatd cu aceea a detergeniil'or
cationici, fiin"d exercitatd la nivelul membranei citoplasmice. Rezisten{a
dobAnditd, de tip crornosomic, este foarte rar5.
Colistina (polini.rina E). trste singurul preparat folosit (din ce in
ce mEi rai)l tc cole orald {in enterite ta copii peste 2 ani qi la aciuli)
sau parenfercrtrri (i.rn. sau i.v.), in infeclii sistemice cu bac. gran-lneg.
aerobi, inclusirr piocianicul.
Din cauzo nellro-, oto- qi nefrotoxicitdlii, in multe fdri, colistir:: a
fost abandonatd. Prescrierea colistinei este justificatd nurnai in ii":sa
atrior otb cu acliune similarS.
2.5.

i\fracrotride
t--1
,Fa'milia macrolidelor, avAnd ,,cap de ser:ie( eritromictrt"tt, cle::o-
peritd in-'1952, are ca structuri chimicd de bazd un inel lact;-nic
- legat prin legdturi glicozidice- de struciuri z:rha-
ie dimensiurre variabil5,
ridice sau/si aminozaharidice ifig. 2.13).
in ultimii 15 ani, introducerea in practica terapeutici a unui rnare
r:umir de macrolide naturale sau de semisintezd a impus o noud clasi-
ficare, prezentatd in tobelul 2.ViI
(trlisabeta Benea, Terapeutica, 1995, cHg
1.22). Dupd aceastd clasificare, se
in:part in: macrolid,e adetdrate, aza-
Lide qi sinergistine. 5t(
M c'.crolid.ele. qdeudro:te pdstreazd tttt"
structura clasici cu inel lactcnic
legat, prin leglturi gtricozidice, de cHs
structuri zaharidice si/sau amino- O€715
zaharidice. il
La rAndul 1or, se clasificd, in o
Inel tacuc
o{1
funclie de modalitatea de oblinere. cu 14 alont
in macrolide nah.raTe qi d,e sem,isin- Cladinfia
tezd. qi in func{ie de numdrul ato- Fi.g. 2.13 * Str.rtctura cltir;ticd a ev'itrontitinei.

69
 TABELUL 2.VII
zomalS a alio
cLASlFn{d E*]a a0guiaF".l.{. u-$.08o[itsF]n,$Ii
mecanism de
Spech"uL
&f&orJli de ade l.ilri{t gramneg., act
sia (tabelul 2.
IR€I lo€tonio cu 14 atomi i Inel ioctooie trnel lsctoais
I cri 15 atonli {nrl l:ret0nic eu !6 at{;Dri
cu l'I atrlm;
I

Cor:rp..lgr Derivali Azr..lid,e Azalide Compuspi Derivaf.i Detivati

n an!rr.1i semisintetici naturali semisintetici semisintetici
J J
\-\ E,i'..,'=; Rodtromi- A.zitronicina Josarniciua Rokitarni-
J
Laniracidina
^'ClEz
cina $frirarnicina citrr:
r( f!,a
i
plean'3orni-
| r''\
/ ,
Diritromi-
' cina llidrcamicina Streptococcus pn
Streptococcus pw
lX Blaritromi- Staohylococcus
\, cina.
\eisseria mening:
a

Fluritromi- Baciilus aathraci

cira Corynebacteriu::l
Listeria monocst
Ecrdetella pertus
'nal}or care irifrd in cornponenla inelului lactonic (cu j.4, 1b, 1b Campylobacter jt
sau iegionella spp.
17 atomi). Peptococcus
Azalidele constituie o subgrupa a rnacrolidelor, diferenliindu-se cle Peptorstreptococc:
acestea prin insertia unui grup aminometitr la inelul }actonic. Insertia Clostridium tetar
se_face in pozi{ia 8 sau g, pentru azalidele cu Lb atomi la inelul lactonic, Ciostridium perir
qi In pozilia 10, pentru cele cu 14 atomi. Propionibacteriui
Treponema pa1lii
sinergistineie aparfin, chirnic $i prin spectrul ror de activitate, fami- llvcoplasma pne
liei ntacroudelor. Ele au o structurd chimicd cornplexa cu 2 molecule, L-ieaplasma ure..
djntre care una e:ste o lactond, asemdndtoare microlidelor adevdrate. Chiamydia trach
Alt criteriu de clasificare este ordinea introducerii in practica tera- Rickettsia spp.
ptei: m,acrolide ,,tsechi.6 (eritromicina, oleandomicina, josamicina spira_
;i
nu,cina) si rnacroride ,,?a.ig (roxitromicina, clirifomicina, claritromi'cina,
flu.ritromicina, azitromicina, rokitamicinaj, Ia care se 'adaugd grudi Rezisten
inruclit al sinergistinelor. sau plasmidi(
scade:
.2.6.1 . zentd- la entel
&'lacrolide ,.vechi" modi.
:?:.ie- 50 s
Dintre macroudele ,,vechi(, oleandamtcina (inetr lactonic cu 14 atomi) i-eSionelIa, E
ql S"osomicina (derivat natural cu 16 atorni la ,inelul lactonic) nu mai inacri
sunt folosite. Au spectrul de activitate qi proprietdli farmacocineti.ce - mai ir
nidic,
asemdndtoare cu ale eritromi.cinei. Rezisten.
Eritromicina. Este prima macrolida introdu.sd in terapie, pistrAn_ eo:, dar relal
du-gi_
_o
bund activitate pbnd in prezent. :.:e intalni:
Ntrecanismur de acgiune constd in inhibarea 'sintezei ribozomale a :-*.
pri:einelor bacteriene. o singurd moleculd de atb ,se leaga de subuni- .^. ^l^^._-
--."dUtA-:llrd

-:.::itIOnllC]l
ta,ea 50 s ribozomald, determinand o blocare a reac{iilor lle transpepti- ln uliln
cli'.rs qi/sau translocalie. Efectul este bacteriastatic 'Ia nivelurile - tera- :ri si la strr
peuiice' dar o activitate bactericidd se poate ob{ine la niveluri rnari rroiTtet
cle ctb. Pentru unele bacterii, eritromicini lnterfer'eazi cu leg.area ri'bo-
b::": predom
70
zomald a altor macrolicie, a lincosarnidelor qi a cioramfenicolului. Acest
rnecanism de acliune este valabil pentru toate macrolidele.
Spectrul de actiuitate este larg, pu,tdnd inhiba bacterii grarnpoz:. 1i
Srarnneg., actinomicete Ei treponeme, Mycoplasrna, Chlamydia gi RicF;ctt-
sia itabelui 2. VIil).

TABELL'[, : [-ITT
ooirpoBTARsa .{coftTtl/oB FAT0GENI [aT.i Ds DBruBourcl\i

Intermediar sonsibill B4uiston{i

Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans I{ycoplasma homirais

Streptococcus pyogenes Streptococcus f aecalis Chlamydia psittar:i
Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Bruceila spp.
Neisseria meningitidis trIaemophilus influetzae Enterobacteriacee
Bacillus anthracis Bac. gramneg, anaerobi Bacteloides fragil.is
Corynebacterium rhusiopathiae (majoritatea tulpii:i-
Listeria monocytogenes 1or)
Eordetella pertussis Mycobacterii
Campylobacter jejunii Stafilococii meti-Ii
J*egiouella spp.
Feptococcus
Peptostreptococcus
Clostridium tetani
Clostridium perfringens
Propionibacterium acnes
Treponema pallidum
tr{ycoplasna pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia ttachornatis
Rickettsia spp.

Rezistenla la entrsmici,nd. $i la al,te Tnacroiid"e, rnediatA cromozotr al

sq_q.plasmidic, apare prin 3 mecanisme principale:
scdderea pErmeabilit5lii peretelui bacterian pentru stb (pi'e-
zentd- la enterobacterii, dar gi la Str. viridans);
modificarea tint€i de acliune prin alterarea subunitd{ii ribozo-
rnale- 50 S (ta streptococi, stafilococi, pneumoccci, difteric, Listeria.,
fi-egionelia, E. coli, Bacteroides fragilis);
._ inactivarea prin hidrolizd enzimatici (esterazd codificat5 plas-
rnidic, rnai frecventi la eilterobacterii).
Rezisten{a prirrlard. Ia eritromicini apare rar Ia pneumococ Si strepto-
eoc, dar relativ frecvent la stafilococ (5-30%) qi la enterococ (10-200^).
Este intAlnitd rareori la Can'rpylobacter, Mycoplasma pneumoruae si
Ureapiasma Gonococii rezisten{i la pen. sunt, in general, rezistenfi qi
la eritromicinS.
In ultimii ani, se inregistreazd o creEtere a rezistenfei ia pnelrxrlo-
loci qi la streptococi grupa A.
Proprietd,ti farmacoci,netice. Pe cale orala, eritromicina este ahsor-
bitd predorninant in duoden. Biodisponibiiitatea orale este insd varia-
v1
 bil6 qi dependentA de produs, de stabilitate in mediul acid gastric, de :
conlinutul tracbu-lui gastrointestinal, de forrna galenicd. { Spirarnicina.
In tabelul, Z.IX, sunt prezentate formele or:ale de eritrornicinS qi Sp6ffi7ee a.fti
factorii care influen!,eazd absorblia lor intestinald. 16-32 de ori i
arup A 9i de 4-
TABELUL 2.IX tpe Toroplqsma
BIODISPONIBI&IT,{TSA PBAPr{BATtrI,OR SEAE,{I DU &]B[T&OD[l{NS,I. rezistenli.
Froprietdiile
fipul ile odtromicinl
I suurtit*t." lo I Forne ile Intluen{a
micinei; realizee
merliul acirl sdministrare Absorb{io in duod,otr prostatd, bil5.
I I
alitrIentafiei

q Spirarnicina
i. Eriiyonioi,r,t d,-
| ""ouo
Capsule Sub formd de eritro- Reduce A
| ,'t _ lntecftl I
enterosclu- micinS-bazI absorbfia L'clovedesc ineiicie
I
bile
toxoplasr
2. Eriirowi.ci,nd,- t,"t* Capsule Sub form[ de eritromi- Reduce ab- - infeclii a
:::3dl$t entefoso-
bile
cinS-bazlr sorb!ia - infeclii c
- administ
Se
3. Eyityomici,rzd- Drajeuri Sub formd inactivi, Nu influel- este de 3 gln, t
prof;on,at fiind apoi trridrolizati !eazi absorblia liber de 2 sdptdr
in eritromicin[-baz5
2.5.2.
4. Xlyi,tromicitt,d,- Stabild Drajeuri EUbereazd in intestinul Nu influen-
os;lo,lal subllre esterul propio- leazd absorb- Macrolide noi
nat inactiv, care este lia
absorbit qi hidlolizeazi
apoi la eritromicin6-bazd
ln ultimul ,

micinei, au apdr
5. Erziyomi,ci,tzd,-
tromi:cina, fturit
Drajeuri Se atsoarbe ca atare, Cregte absorb-
ei'!.!su,ccit;u.t fiind apoi hidrolizatd lia Oblinerea p
ia eritromicinX-bazi in ce prive$te s
ziunea tisulard
activitate.
Eritromicirw lactobionat qi gl,ucoheptonnt sunt preparate care se Noile macro
adn'linistreazd pe carle intravenoaad, realizdnd niveluri serice superioare iidele vechi. cr
utile in infecliile severe ctr germeni sen$ibili. inclicalii:
E5s este de aprox. 2 ore, iar legarea de proteinele plasmatice de 6007s.
. Eritromicina_ pdtrunde bine in majoritatea {esuturilor Ei a compar-
tineentelor lichidiene, cu exaeptia LCR; se concentreazd in macroiage
qi in polimorfonudeare. se cloncentreazd in ficat qi se elimina prln
bila. Eliminarea urinard este redusd, realizAnd toi.uEi nivel eficient
terapeutic in infecliiie urinare cu germeni sensibili. Este rapid meta- .{ntibiolic

bolizati hepatic.
Reaclii'le aduerse sunt lipsite de gravitate (exceptancl coiita pseucio- Roritrcrriicina
Diritromicina
T..*9fT*sd) sl_apar cu o-frecven{E redwd.'cer'rnai des inttreran{i
digestiva; reacliile alergice sunt rare. Icterul colestatic s-a observat q Claritromicina
dupd eritromicind estolat.
-il ggneral,
. inlocuire eritromicina qi celeialte n'lacl'olide,,vechi" sunt atls Fliritromicina
de Ia bolnavii sensibilizagi fa{a de peni,ciline (av6ncl acelasi
spe-ctru ca pen. G). -\zitromicina
Rokitamicina

n9
 r------*--r- ) 6,"7w;:u*tcVl* t,,'u1)
Ft'
; ,.--
ttL, ,'V
{ f ! .:,-.<:_
ltr.,,
ril!''"'
i S8ar=nicin_d Este r:n produs natural cu_ 16 atomi la inelul_]actonic.
Spd6ffi-{e-6ii''?uitate este aserndndtor cu al eritromicinei, fiind insd de
76-32 de ori mai activd pe stafilococ, de B-16 ori pe streptococii
arup A qi de 4_-8 oi pe pneumococ. in doze foarte mari, este scti.u{t
ipe Toxoplasrna gondii. Toli bac. gramneg. (inclusiv Haemopirilus) sunt
rezistenli.
Froprietii{ile ft"rm.a.cocinet'ice sunt asemdndtoare cu cele ale er,itr"o-
rnicinei; reaJizeezl. niveiuri superioare celor serice in sal.ivd, placentd,
prostatd, bil5.
An; Spirarnicina este utild in urmdtoarele situalii:
IL'iovedesc infec{ii sltafilococice uSoare, cdnd alte atb antistaillococice se
- inef icicnte ;
c6nd pirimetamina este contraindicata;
- toxoplasmozd,
infeclii ale gingiilor gi dinlilor cu streptoccci aerobi si anaerc{:i;
- infeclii cu Cryptosporidium in SIDA (eficacitate dubioasd).
-Se administreazd oral, in dozd de 1-2 glzi. in toxoplasmozl, icz,a
este de 3 gle, timp de 4 sdptdmdni, cu reluarea curei dupd un inierv:r1
,liber de 2 saptSmdni.
2.5.2.

iviac;otride noi
ln ultimul deceniu, prin modificiiri in struc{rrra chimicd a erirro-
rnicinei, au apirut macrclicjele noi: roritramicina, dintromicina, claii-
tr omicina, fluritr om,icina, azitr omi,cina, r okitami cina.
Oblinerea prin senrisintezd. a acestor atb a fost amelioratd a.tit
in ce privegte stabilitatea lor in mediul acid, hidrosolubilitate;r, ciifu-
ziunea tisulard gi penetralia intracelulard, cdt qi in spectrul lor cle
activitate.
Noile m"acroldd.e prezintii o serie de avantaje, comparativ cu m:cic-
iiciele vechi, prezentate in tabeltd 2.X., din care reies urmdtoi..re1e
inclica,tii:

T,JlDELL L 2.X
ri.v.nNT-dJflLB NO!!"OR It.rCBOr,lDE FAT.i DE rBrreolltClr,i.

-Lntibiotic
II ae{irita{o
src"t"" o"
fali dc
Prolrict[ii larmacoriDotlee
n**fii
I edtromi€iiltr Difuziun€ trisularf I "4r....

ilosir'.rcmicina similar 10 ore -rT

Diri'rrornicina similar 44 cre +++
9 Claritromicina super!.or
_+++ TI

Fiuritromicina simil ar 2-8 ore ++ +

Azitromicina supellor 40- 60 ore +
Rokitamicina supe:.ior .1,0 60 ore +
-

73
 InJeclii ale cdilor aeriene superiaare gi inferioare. In angine, Azitrsmicini
- este simifarS. cu a eritromicinei, dar in sinuzite, otite,
eficienla BFCO grupi a macroli
:icuizat gi pneumoniile atipice au o eficien{5 net superioari. cinei, dar ettins
lnfeclii ut micobscterii. Azi+"romicina, qi mai ales, claritrornicine nella, Shigella, I
- dovada eficaciti.$ii lor in tratan:entul infec{iilor
au ficut cu Mycobacte- pe hemofili qi S
rium avium intracelulare din SIDA. Ast5zi, sunt testate in tratamentul pe stafiiococi si
curaiiv qi in profilaxia infec{iilor cu bac. tuberculos, in special, in Toxoplasma gon(
cazul tulpinilor rezistente Ia antitubercril.oasele clasice. Par eficiente I)upd obsor
qi 1:: tratarnentul leprei. rnari decdt eritr
Toroplasmozct. Ciaritromicina qi azitrornici.na sunt eficiente in sunt de cAteva
- cu Toxoplasma gorrdii. Acliunea ior este parazitostatici Ei nu
in.ec{ille tat al stocdrii t
par:,-:ziticidS. este excretatd ir
*- Baala Lyme, beneficiazd de tratarnent cu azitromini.cS, dar do- mentului.
zelc sj. durata optime de tratament nu sunt incS bine q:recizate. Dozo ini{ialr
lntec[ii genital"e cu ChlamTldia. ore (preparat-detr
- ProJilozia endocsrditei bacteriene. Roxitrornicina, foarte bine &okitarn!cin:
- s-a dovedit Ia fel de eficientd ca qi eritromicina in profiiaxia
toleratd, nic. Are activita
eneiLocarditelor bacteriene, in interventii dentare. 3u{ycoplasma.
lnfecgiile cu Hel,icobacter pyl.cri beneficiaza de tratamentul cu
-
cl,rrltromicind. 2.5.3.
Itoxitrornicina. Este un deriuat semisintetic al eritromicinei, avdnctr Sinergis'uine
un spectru de activitate similar. In vitro, acti.vitatea este rrrai redusS. r- - - -:/--r
derti'c a eritromicinei. Multe tulpini de hemoflli sunt rezistente. Absorb- SrYrnt atb ::
{iir cligestivd este bun5. Tso : 10 ore. Are o distribulie tisu}ar5 bun5, trutr lor de activ
ciin 2 constituier
in,cliusi.v in parenchirnul pulmonar.
Indicalii1e clinice sunt aceleaqi cu atre eritrornicinei. Daza: 150 mg {o lactond rnono
x zln.
Auantaje: doze rnici qi alungirea intervaluluj. intre ad,ministriri
riani proprie de
terdcids^
(semidepozit). lFristinarnicil
Diritrornicina. Deriuat semisintetic aI eritromicinei cu activiiate mul de acliune ir
.i.--,---..-_

antjrhacteriand similarS. Absorblia digestirrd creqte dupS administrarea Spectru,l, de

de alimente. Este distribuitd larg in tot organismul, realizdnd concen- cocice (incliferen
tralii intracelulare crescute. Tso : 44 de ore. Se administreazd oral in 3ri;p61e A, B, C
dozd cle 500 mgfzi, int-o sin,gurd dozd.lzi (preparat-depozit). litaie la pen. G)
Claritromicina. Se deosebe;te chi:-nic de eritromicind, doar prin cin cazuri. Sunt
sttltsti.tu,tia grupul.ui hidroril in pozilia 6 a inelului lactonic, cu o gru- gicnella, Mycopl;
pave OCH. Aceastd modificare structurald imbunatd{eqte stabilitatea bacterii. Anaerol
1n n:rediul:rcii. gastric. Spectru,l, de actirsitafe este similar cu al eritro- R.ezistenta (
micinei; este mai activd pe Legionella, Chlamydia qi Mycobacteriurn in ciinica umanl
avium, clar de 2 ori mai pulin actir'5 pe hernofiti. Absorblia di
DupA :rbsorbiia digestivS, are o difuziune rapidS in lesuturi, reali- in toate lesuturi
zAncl, concentralii fcarte bune, inclusiv in parenchimul pulmonar. Tbg )iu pdtrund in
5 orc. - efeci postantibio
Xndicaliile cLinice sunt aceleagi cu ale eritromicinei; in plus, se un produs (Rp I
folcseEte in infecliile cu Mycobacterium avium intraceluliare, prezente Toleranla la
in stadiile terminale ale SIDA. Doza: 250 mg )( 2fzi. sau reaclii alerEi
Fiuritrornicina. Are tot 14 atomi la inelul lactonic qi un atom de Indica,tii:
fiucr in pozilia B. Actiuitatea antibacteriand este similard cu a eritro- Infecfii i
micinei. Tbo -- 2-_B ore (2 pnzelzi). coci -rezistenli la

74
 Azitrornicina. Este primul re-prezentant din gtLLpa azalid,el,or lsu.h-
grup5 a macrolidelor). spectrzLl, de ac[iu,ne este simi]ar cu al eritromj.-
cinei, dar extins asuws unor bac. gralnneE., cum ar fi: E. coii, salmr:-
nella, Shigella' Yersinia. Este de 4-B ori mai activii clecAt eritromicina
pe hernofili si gonococi, dar are doar 1/4 ctrin activita+,ea eritrornjcinei
pe stafilococi si
Toxoplasma gondii.-1/8-1/16 pe streptococi qi pneiumococi. pare activa x;e
Dupa absorb[ig. diEestiud, realizeazi niveluri serice de 4 ori meii
rnari decdt eritromicina. Tso : 4{i-60 de ore. Concentraliile tisuLare
sunt de cdteva ori rnai mari decat cele serice concomitente. ca rezui-
tat al stocdrii tisulare exceplionale qi aI elimindrii lente, azitromicipa
este excretatS in urind tirnp cle 4 sdptamdni dupd intreruperea trat:l-
r.lletrtului.
Doza inilial5 este de i00 mg, apoi cle 250 rag Ia interval de 24 cie
cre (preparat-depozit).
&okitarnlcfina. Esl;e 6p f,r)??tp?,{s de sitztezd. cu 16 atomi la inelul }acto_
nic. Are activitate supenioarii eritromicinei pe stafilococi, Legionell: ,.i
FiIycopIasma.

ina L
\Rinr.r-cric'{
Jirr!r *ltDUIM:
-;- - --- --+*
__ --\

silnt atb .ouu lin familiei l4e-crgir-de-l,or chimice qi prin s;e,:-

apu
trul lor de activitate. Au a struct?"Lrd. iilzliitia €ontplerd, fiind alca:-.,:,,e
ciin 2 constituienli:-pristinanr,icina r (un depsipeptiii) qi prtstinamicin:t II
iio lactonA rnonaciclicA). Ceie 2 molecule au tjecare'activitate antib:ii:e-
-proprie de tip
riand bacteriostatic, clar asocierea lor sinergici este bac-
tericidd-_- -_- --- -r
rFnrstinarnicilgJvirginamicina. a.[]ate in uz terapeutic, au mela:-.--
mul ?ffi-Clifln6identic cu al macrolidelor adevdrate.
Spectrul de actiuitate cuprincle cvasitotalitatea tulpinilor sta!.rc-
cocice (incliferent de^fenotipul de rezistenld Ia alte atb), ut""pto"ici"'-iii-
gnrcAg A, B, C ;! G, pneurnococi (indiferent,.ch,rprofitui lor de ser-.sibi-
liiaie la p*1. G).-Enterococii sunt reziste,ryti id/sinetgtstine in 2J-{i{i'r',,.
cin cazuri. Sunt fo*diG acfive Fe m-e-frngococi bi gonicoci, hemof.ili.='
eicnexla, Mycoplasma, chiamyclia, Ricketlsia qi'pJunele speoii de i.irr.o-
bacterii. Anaerobii (in mareaior majoritate) suni sensibili fa sinergist.ne.
-Rezistenla caEtigati la sinergiitine rdmdne incd un fenomlr-r :.ii:
in clinica uman5.
Absorb{ia
, toate d.igestiud este redusa (1b-200/0), insd otb difuzeaza rapid
in -frufin
fesuturile, realizdnd concentialii cei egale cu ;;1";;:;.
Nu p5.trund in I-cR. sunt elirninate in pincipal hipatobiiiar. Au un
efect postantibiotic^(PA-E) preiungit. se uiia i" experimenirre
un produs (RP 59500) de adminisirare intravenoasd. ".tr*-hu
Toleranla la sinergistine este excelentd; apar rar tulburdri digestive
sau reaclii alergice.
lndicagii:
Infec{ii in sfera ORL, rnai ales in sinuzite gi otite cu prerimo-
eoci -rezistenli la pen. G.

75
 - in infeclii bronhopulmonare, pot fi atb ,,de primd inten{ie,,, Vancomici
in pneumoniile acute bacteriene ale adultului imunocornpetent. peptid folosit
ln infecliile urogenitale, constituie o alterrrativd terapeuticd coci grampoz,)
- :icline,
1a
bunfi
in infecliire urogenitale ale femeii gravicie sau -ale copil.utr.ri 1980-1985, ci
(la care tetraciclinele sunt proscrise). ale enterococu
ln infecliile osteoarticulare, sunt active pe stafilococi qi au o la pen. G, V,
buni penetralie in os qi articulalii. a fost reconsic
dar foarte act
ln infecfiile cutanate stafilococice, sunt indicate, din cauza creE-
terri- frecvenlei tulpinilor rezistente Ia macrolidele dasice. Mecanism:
tezei peretelui
psngrgs la punct a unei forme injectabile deschide perspeciiva plicare; de ar
-
utilizarii sinergistinelor in endocarditele bacteriene. matice si sinl
acliune explici
2.6.
Spectrul,
I-incosarnide parte a bacteri
r

*- {

Staphy
x-incosamidere, lincon-ticinaclindamicino, au o structurd chindcir
;i -
cleosebiG de a maerolidelor, dar cu spectru de activitate asemdndtor. a tulpinilor) st
in practicS, au o utilizare limitatd, din cauza reacliilor adverse, unecri nile meti-R); r
re rli,utabile. nea bacfericidi
Streptc
.Reqql4le q!4)_9;s_q!e !!4cosarqidelor sunt alergice (ortanate) si toxi,ce sunt-foarte ser
he,tr?rT6logioe llerrc"opeile, neiitropei-id pnopura ,Lomdocitopenici, agra- Streptt
nulocitoz"d). / /,/ bunos,- Listerit
. T-incosamidele, dar in speciai clindamicina, sunt cel, mai, frecuent
inmriln+inate (raportat la_numdrul de prescripfii) dn apari,tia colitei,-pseud,o-
sibile.
Str. ui
mernbranoqse post-antibiotice, complicalie foarte gravd, in care pot fi coc)-sunt inhi
impXicali Clostriclium difficile, stafilococi meti-R, Canciida etc. uzuale. Unele
Administrarea intravenoasd in bolus este interzisd (hipotensiune, plasmidel.e de
sto'p cardiac), fiind permise erfuzii i.v. lente cu cel rnult- 1,2 glofiL. cu o structura
De asemenea, nu trebuie depdqitd doza de 600 mg pentru o injectie i.m. rezisten{d est,
tr incomicina. Se administreazd orol qi parenteral. Este aotivd pe bacterii gramtr
streptococi (exceptand enterococul), pe stafilococii meti-S qi pe anaerobi Ba.cteri
gralnpoz. qi gramneg. (inclusiv B. fragilis). cind,- din cauz
trndicafia principard. a lincomicinei este reprezentatd de infecliiie Proprietd!
cu-stafilococ, in particular in localizdrile osteoarticulare (i se atribuie tractul gastroi
o br-l-nd. penetralie osoasd). Nu pdtrunde in LcR. ,A"Itd indicalie este de 1 g realizr
pro{ilaxia endocarditei rinfeclioase la pacienli cu ris,c minor ialergie Se elimini
la pen. G), supuqi manoperelor dentare. O micd cantii
clindarnicina. Are aceJ.eas.i indica{ii. Este preferatd insa in infec- 6-8 ore (in
liitre severe 'cu Bacferoides fragilis (otb de elbcfie, aldturi de mctro- geqte pAnd la
nidazol). Vancomic.
caz de menins
in lichidri
Glicopeptide atinse nivelur
comitente).
YiM;;M*", teicoptanina Ei d"aptomicina svnt glicopeptide, atb
macromoleculare, cu o structurd chimicd ccmplexd glicopepfidicd, carac-
Reac,tiile
terapeutica. C
teristici grupului. pufin frecvent

v6
 Vancomicina. Oblinutd in 1956 din Str. orientalis, este primul glico-
peptid folosit in terapie. Din cauza spectrului limitat (activl numai pe
coci grampoz.) Ei a toxicitSlii, a fost abandonatd pAnd in jurul anlior
1980-1985, cdnd in urma apariliei alarmante a mutantelor rezistente
ale enterococului, precun'I qi a stafilococilor meti-R (mutante rezistente
la pen. G, V, M qi A, precum qi la toate cefalosporinele), vancomicina
a fost reconsiderata, obfinAndu-se preparate purificate mai pulin toxice,
dar {oarte active pe enterococi Ei pe stafilococi rezistenfi.
Mecanismul de acliune a vancomicinei constd in inhibarea sin-
tezei peretelui bacterian, avdnd efect bactericid in perioada de multi-
piicare; de asemenea, afecteazd permeabilitatea membranei citoplas-
matice qi sinteza de ARN bacterian. Aceste mecanisme multiple de
acliune explicd incidenla scdzuti a rezisten{ei la vancomicind.
Spectrul untibacterion este ingust, fiind activi pe cea mai mare
parte a bacteriilor grarnpoz., gi anume:
Staphylococclrs eLffeus qi Staph. epidet'midis (marea majoritate
-
a tulpinilor) sunt sensi,bile la concentralii de 1-5 pgTml (inclusiv tulpi-
nile meti-R); numai 1004 dintre tulpini sunt relativ ,,tolerante(( la acliu-
nea bactericidd a vancomicinei.
Streptococcl.Ls pAogenes, Str. pneumoniae, Clastridium d.iffici.le
sunt-foarte sensibile.
Streptococii anaerobi sau microaerofiii, bac. difteric, bac. cdr-
- Listeri,a qi Cl"ostridium spp. (inclusiv Cl. perfringens) sunt sen-
bunos,
sibile.
Str. uiridans, Str. agalactiae, Str. boois ;i Str. Jaecal"is (entero-
coc)-sunt inhibate de niveluri. serice de vancomicini oblinute cu doze
r.rzuale. Unele tulpini de enterococi lsunt rezistenLe la vancornicina;
plasmidel.e de rezistenld poartd o geni Van A, care codificd o proteini
cu o structurd modificatd Ia nivelui membranei citoplasmatice. Aceasti
rezlstenld este ind,uqtibind, autotransferatd sau transferabild 1a alte
bacterii grampoz.
BacteriiLe grarnneg. sunt rezistente in mod natural la vancomi-
cind,- din cauza impermeabilitatii pereteiui bacterian pentru acest otb.
Proprietdl,il,e Jar"macocinetice. Vancomicina este slab absorbita din
tractul gastrointestinal, cdnd colonul este inflamat. Perfuzia i.v. lenLt
de 1 g realizeazE niveluri serice maxime de 20-50 pg/ml.
Se elimind din organism aproape exclusiv prin filtrare glomerulard.
O micd cantitate se poate elimina prin ficat qi tractul biliar. Tio :
6-8 ore (in caz de funclie renald normala); in anurie T56 se prelun-
geqte pdnd Ia 9 zile. I-egarea de proteinele plasmatice 10-550/0.
Vancomicina nu difuzeazl. prin meningele neinflamat, dar in
caz de meningitd acutd -
s-au oblinut in tCR niveluri de 1-7 pg/ml.
In lichidul pleural, -pericardic, sinovial gi in lichidul de ascitd sunt
atinse niveluri active terapeutice (50-1000/0 din nivelurile serice con-
comitente).
Reacliile aduerse sunt redutabile qi impun restriclii in utilizarea
terapeuticd. Cu preparatele purificate actuale reactiile adverse sunt mal
pulin frecvente (tabelul 2.Xl).

77
 T-!,EEt UL 2"X!
Xn-&CTILIDVIISSD L,i. YAI{giUte[x..i,

(l Dureri intense la administrarea intranusculard *, nu se air:lilistreazd i.m. !

Q Tro;:*c,flebite chimice dup5 adrninistraiea intqavenoasd

3 ileoclii olergice Iebr5. urticcl'io, Eoc ar:afilactic Teicoplani
3 Sjndroitiztl efiten la falir, g5t gi torace; apsre la arlministrarea i.v. rapidir, A fost oblinut
,,o)t2ir!11i rot'Lt" prin eliberarea de histamind din mastocite gi bazo{iie. Prin ace- jori, cu sfr?icri
laqi, mecanism, se pot produce reaclii anafiiactoide qi chiar stop tena lateraia
cardiac. particularitS!i
lD Lettcopettie reYersibild. eozinofilie Mecatzism
teza peptidogi
t Olotoxi.c,itate cu piertlerea definitiv6 a auzului, la niveluri selice de peste asupra bacterij
80 pgiml (ftecventeia iresuficiorla renai6) Are :icliur
t& \t.frolo::ici!ale tranzitcrie ;i reversibili; apare dup5 doze rrari, san in cazui niae, Str. p,r o
asccierii cu aminoglicozide ;i/snu cn diuretice pr:'r(i'niac ffLrreus (tuipini
J"K,, Listeria.
FatE de n
Ind"iccL'l,ii teropeutice. Vanccmicina este afb ,,de rezer\ii.;. rc,losi"r nu- ,cina. Este r:e]
Iniri in tratallentui infecliilor gr:ive cu germeni rezisteriti. 1a aite ot{r, Este de 10 ori
Ei ailume: Are aciiur
Este atb de eleclie in i,nJecgii stafilococice seuere, cleterminaie cu imipenem.
-
cle tuipini meti-R sau slirvenite la bolnavi alergici la Bl,. in cazul tulpi- Dazs d,e €
niLr:r de stafi.lococi rneti-S, care dezvolta,,fenomen d,e ilkran!56. la zeaz6 niveluri
vancomicinii, se impune asoierea cu gentitr-IticinA sau c$ r:i"filmpicina 24 de ore" Cii(
sall cu cotrimoxazol selr cu imipenem. pr-oteinel.e pial
Virncomicina are un efect bactericid pttterttic qi tic,i:i-.:: preferata bine in os, dar
in toate infecliile stctfil,acocice seuere (endocardite, septicemii. -oneumonii, lndicafti:
rneningite). In infecl.ii :iLe sistemului nervos central, este neces:ri adrni- nleni sensibili
r.iistralra intrarahicli:,rnii; astfel, cu o clozii Ce 3 mg intrarahid'ian, se osteoarticui.are
c}:{ine in LCR un nivel de 25 ptgiml. Este indicata i
Entl.ocardita cu Staplz. epiderrtidis, pe colcl protezat, se irateazh Doza este
cu asocierea vancomicinl -l- rifampicind * un aminoglicozii.. bolnavului qi
trste indicati in endocardita c& Sf?". taecalis (enterococ), lil iulpini care de 400 n
i'ezisi,ente Ia al,te afb sau 1a alergici la BI-. Se preferi asccierea siner- trarea se face
gicel cu un aminoglicozid. Tratamentul clureazd 1 iund. $i Xroate fi pre- Auantaje
lungit in cazurile complicate sau in infecliile survcnite pe cord protezat. mai yedusd. e
Se impune supravegherea funcliei renale si auditive gi rnonitorizarea bili. Preful de
nivelul.ui seric. Poate fi folosita qi in enclocarditeie cil Str. viridans Daptoanici
sali eu Str. bovis. peptidei.e, cart
Poate fi o alternativd ln infecliile graue cu al,te micr*crganisme bacteriiJ"e grar
-
rezisiente La alte afb; endocardite cu corinebacterii ,I.K. i:-^ cord pro- $rL efect bacte
tezat; meningite acute cu Elovobacterium rneningoseptiffini. pot fi rezistenl
Este etb de electie in calita pseud,omeTnbru.moasd. cu Cl,ostridium Doza de'.
- iir dozd.
{-LJficil,e, cle 125-500 mg X 4fzi,pe cale ora}d, timp de -c-7 zile. ni.,reluri seric€
ln ultimul timp. s-a impus in praJitazia end.acarditei bacteriene tice 900/s. S€
-
(la alergici Ia EL), in decontaminarea tubului cligestiv, la neoplazici sau are elect oto- |

v8
ieucernici. ln profilaxia peritonitei stafilococice, Ia bolnavii cu diaiizi
periton*;,I,; cronici.
I)ozu. I:r :iclullii cu funclie renal5 normald, este cle 1 g la 12 ore
sau 500 nlg 1ii 6 ore. in infeclii sev€re, se poate acl.ministra 1 g Ia B ore,
ln primele 2-4 zile cl.e tratament. In insudicienla reiralii, doza se reCuce
;i se mc:uicr;zr:aztt nivelul seric a1 vancom.i.cinei.
Tcicopnanina. Este un otb glicopepiidic introdus in terapie in 1988.
A fost cbrilnut prin fermentalia unor actinomicete. Are 6 compuqi ma-
jcl'i, cr.r strr'uctrrrd chimicd" dpropidtd" de a uancont'icinei. Plezenla lo
tcna lattrii! ...r unui lan! de acizi gragi conferi teicoplaninei unele "9-
particuiaritd{i irie spectrului de acliune qi ale farmacocineticei.
X[eca:ttsnr cle aclitme (asemdnator cu al vancomicinei) : inhibai sin-
tcz;r pepticiogiic:rnului parietal, determinAncl un efect bctciericid le:nl
:rsupra biir:ieriilor aflate in faza dc multipliclire :tctivir.
Are iciiune boctericidd irsupra bacteriilor granlpoz.: Str, pneumo-
nirie, SLr. p-\*ogenes ;i alli streptococi, Str. faecalis (enterococ), Si.ai:ir.
rlireus (ir,iipini meti-S ;i meti-R), Stllph. epid':rmidis, Coryncbrrctcr-ium
i.K., I-i.ste:ria. Clostridirm spp., Propionibacterium acnes.
Fa{5 de multe bacterii este de 2-ll ori mai actir,'a decAt vrucomi-
:jna. flsle r,eJ. mai aot.iv fltb pe enterococ, efectttl cste ritrcori biictcr-icicl.
Este cle Ltl ori mai activi pe CI. difficile deciii vancomicina.
Are rcirune sinelgici pc stafilococ!., in asociere cu gentiltxicil-ia sau
cu imipenem.
Do;fi cie 6 mgikg GC, aciministratd intritvenos (in 5 minr-rte), .rc.{i-
zc.rzI niveluli ser]'cJmaxime cle 112 ltg/mI, cu valori de -1,2 tr3''n-rl 1"r
24 de orc. C::'c;,r B{J!r,,! se eLimina uiinar. Tr0:40-70 ore. Lcgiirtlil cir'
ploteineLe pLasmatice 900/s. Are o penetralie bund tisuLar'5. Dif'rzeazi
bine in cs, ciar nu pdtrunde in LCR.
Indi.caili: infeclii severe s'iafilococice, entclococice sau cu elti qer-
nieri sensibitri (endocarclite. septicemii, peritoni+"e. n"rediastinite, inicc!ii
osteoarticuLare, pulmonare, urinare, ORL, ;Lie pielii Ei alc pdrlilor noi).
Este indic:rt5 in colita pseudomembranoasd cu Ci. clifficile.
Doeo este in func{ie de tipul Ei severitatea infecliei, c'l.e greutertea
bolnavuiui qi cle funclia rena.ld. Oblqnuit, se utilize:izii o clozir cle inci:'-
ci'ire cle 400 rng, urmatd cle o dozd de 200 (400) mgi24 ore. -]rclminis-
trirea se I:rce intr-o clczd unicd. zilnicS.
Aus.ntLie. (fa{i de vancomicind): cloze mici qi mai rarc, to:;icitale
mei gedusa. acliune antibacteriani superioarii pc unii gertncni scnsi-
bi1i. Prelui de cost este insd mai ridicat.
Dapto-rnicina. Este un atb peptoliclic nou, inludit chin-lic cr.t qlico-
peptideie, care inhibl sinteza peretelui bacterian, fiincl activ doar pe
bacteriile gran']poz. Activitatea este similari cu a vancomicinei, dar are
un efect bactericid mai rapid pe stafilococi. Unele tulpini de cnterococi
pot fi rezistente la daptomicind.
Doza de 1 mgikg GC, in perfuzie i.r'. lentd (30 minute). realizeazd
ni';eluri serice de 13 $g/mi. Tio 7 ore. Legarea de proteinele plasma-
tice 900/6. Se elimind urinar in -
proporlie de 500/0. I-a concentra{ii mari
are ef ec't ofo- qi netrotori.c important.

79
 Indicalii: in{ecqii staliiococice sall enterococice, in cure al.te odb nu
sunt active sau nu sunt tolerate.
Doza: 1 mgTkg CtCfzi, in perfuzie i.v. lentd.
?.8.

Alre aniibiotice antistafilococice,,de rezervd,, Stafiloeoc r. l

f nfecliile stafilococice, in special cele nozocomiale, creeazd rnari
rue{i-S t
{rlreticiiil ':sen-
probleme terapeutice clinicieniloi din toate specialitilile" sibi.l;
Sensibilitatea stafilococului la atb este intr-o continud rnetamor-
foz:i. Actualmente, 90-950 dintre stafiiococi sunt rezistenli la Fen. G,
pdst6nd insi o sensibilitate bund la pen. M (oxacilind). ?'
Dintre tulpinile de stafilococi sec'retori de betalactamtze izolate in
special,- 20070 sunt meti-R, rezistenfd. cdre se ertind,e la toate cefalo-
sporinele.
Asupra stafilococilor meti-R, rimAne activ un numd.r restrdns de g
Gtb; gligs^peptidele (vancomicina, teicoplaninaj, rifampicina, fosfomicina
si acidul fusidic.

"*i- i@ -Ey":.:_:*
se\rere m t@ml --met'i:H-
t7*i:* Jrebu i e pas trate pen t ru rnf ecli i II.
$i-Tolositt-in*asocieri- cu al,te'atb, dovediie
:ictive pe acegti stafilococi, dupd efectuarea antibiogramei.
Principalele atb antistafilococice sunt pr,ezeruiate in tabetul Z.XII
(dupd Victoria Aramd, Terapeutica, 1gg5, 3, Bi). c
stafilococii coagulazoneg. (staph. epidermiclis, staph. saprophyti-
cus), implicali azi tot mai mult in patologi e, mai ales in inf ec[iite
-,.* {rejat"
fi\p" material'e protetice (catetere, valve, pioteze articulare etc.) surit mutt
\ K I''ot 1l-r,il,g"!i la: gepM..cg!$,porine"'aTi.no$icpzicLe"{g!:lqf9lr"
,\tn: \-./, t .. .:\nrlbt.aitceLe acltue, de obic-ei, pe stalilocdcii coctgttla:orr@. sunt:
.,1:i _{4tjcS:.eptictele (r'ezi 2.7), rilampicina (vezi 2.9), sinergistinete. qvezi
'* e tev - foETolhicinq si acidul fusidicl- -- '
Z,S.:;,

Cervt,'* t-"-vffio.ino,.f,;trJofiiococic -':<,--

de uz local, este foiosita pentru eradi-
cerea portajului nazal de stafilococi, sub formd de pomactd (Bactroban).
*'' Fosfomicina. Este l^le{itreeoc 6
foarte activd pe stafilococii si meti-R Ei,
in mai micd md.surd, pe meningococ, pneurnococ meti-S
nreti-R
qi unere tulpini de (metilcili:eore-
enterobacteriacee si hemofilii. Este inactivi pe streptococi (grup A, zistent) @

Ei--p), pe enterococ, Pro'teus, Acinetobacter, piocianic si Baciterbides

@

Ilragilis. @

Mecanism de aclhme pe stafilococii meti-R: scdderea PBP 2 a, fald *

de care BL au afinitate scdzutd. Rezultd un efect sinergic cu oxacilina, ia prrzent, ssse dir
.* De obicei, in cazuri t

cc'fotaxima si ceftriaxona asupra stafilococilor meti-S qi meti-R; ace-

iasi efect sinergic se realizeazd qi prin 'asoierea cu ilirorchinoionele ,A.cidul fusi
sistemice sau aminoglicozide. Are o structuri
Se adrninistreazd numai parentera.l (i.m. Ei i.v.). Difuzeazl bine in fapt care ii conl
{esuiuri si lichidele extracelulare, inclusiv in I-CR. Nu este metabo- Bloclteazd
lizatd, elimindndr:-se renal g0ol0. terapeutice, qi t
Reaclii aduerse: fiebite chirnice (perfuzie i.v. foarte lentd 1 g/ord) Spectru de
hipernatremie, hipopotasemie. poz., Neisseria

80 6 - Terapia cu auiib;
 TABDLUtr. :.X1tr
IIRISOIPAT,Hi/E ANTTIII$TICD,i,XTIST.{TIILOOO{TCE

I
Antilriofice ilo electie ,tlte aniiiliritice aciiYe i -{nli iofiro inilflfive
I

Staflloeoe I. Nonoterapie A Fluorclz.i,tzolone @ Ptnici.Iine G,Y

nreti-S i* Pen.i,cili,tte II si,sletnice (A:lminape)t!t;-
imeticiiiuoscr- line
si'oi1; 1{eticiiitrir* Ciprofloxacinb Ampicilinl
Oxacilini Ofloxacini -Linoxicilini
!'iucloxacind Pefloxacind Q Carboxi,peni,:i-
Nafciiind Enoxacin:i line
Q Cefolos'ltori.ne geii.. Flero>racini OTetraci,cline
Ccf azolinir i,omelloxacinb O Cotri;ttara:oi
Cefalotini Q Ce.fa,losporitte
Cefalexini gen. IIIIII
Cefaclor CefamandolS
@ Sitrcrgist'ine Cefo>:itind
Pristinamicioi Cefuroximl
VirginamicinI Celtriaxond
Ce{epirlri
IL -{socieri
1n cazuli gravc, siner- 6 Acid ftt,sidi,c
gie a betaiactaminelor g l-ir't,cosa,ntide
gi sinergistinelor cu: LincomicinS
tg Amin,ogli,cozide Ciindamicinir
Gerrtamicinl 6 Ilacrolide
Netilrnicind Eritromicini
Amikacind Azitromicind
Claritromicin.{
lLoxitromicinS
@ A t'rli.no gl i co z,id e
(numai in asociete
cu alte ntb active)
@ R.i,Jainpi.ci.ti.ci
& lmoxici.lit;ii J-
acicl clo'tula,rt i,c

:r*{4111*no,, @ Glicopept,ide*8 ln funclie de antibio- rD P.uni,ci.li,n,e

rileti-li \iancomicina gram5, se aieg atb tb Cefalos/ori:te
( metilciii:eore- Teicoplanini active gi intermediar Q Sttlfanide
zistent) @ k-osfonicittri** active, care se asociazi O'f'etraciclirte
W r(?fdnLflCltLLl-' cu atb de eleclie g.tI'Iacrolide
@ A;id iu,si.clic*4 C Fluorchi,noloi:e
O Aninoglico:itle
* ia prvent, ssse din u (ne{rotoxici)
t* De obicei, in cazuri severe, asocieri cu alte alb atrtistafilococice actire (cllipi antibiograr:ir)

.&cidul fusidic. A fost extras dintr-o culturd de Fusidium coccineut'tL.

Are o structurd steroidiand. Substanla est€ hidrosolubiid gi liposolubiid,
fapt care ii conterd o foarte bund difuzibilitate.
Blocheazd sinteza proteicd bacteriand, tiind bacteriastatic, in doze
terapeutice, qi bacterictd, in doze mari.
Spectru d,e actiuitate: stafilococi meti-S qi meti-R, anaerobi gre,rn-
Faz., Neisseria spp., corinebacterii qi Nocardia asteroides. Ac,tivitate

$ - Terapia cu autibiotice 81
m.:ri slaii:i pe: Legionella, hemo.fili, Chlam;*dis. Sunt re.zistcnl;i:Sti. nvc- RifarrPicina
,'<rr:rcs5i B. frugilis. i.iepai,ici ilravi,r. I:
Absorblia digesi,iud. este foarte bund, Tso : 10 ore. Legiu-ea de pro- sub 1 ari' nu lri
::-:e 95t,6. Se concentreazd. bine in bi1d, oase, spula, coleclii pur.ulenie. hepatica.
\u lrece in LCR qi in urind (eliminare exclusiv biliarii). Rifarwcina S
.'jc aclminis,treazit oral ;i parenteral. Doza -.,- 21-2ti it !l/kg GClzi. indicatd in infec!
Ir.dica,tii: 2.10.
infeclii stafilococice osteoarticulare; Tetracicline (ci
- septicemii qi endocardite sta{ilococice;
- suprainfeclii stafilococice la copii cu mucorrisciCozi; T etracLcline
- colitd mucomembranoase cu Ci. clifficiie.
._ ql ,,noi(.
in toate situaliile, se asociazd cu pen. M sau cu aminogiicozide. Tetraciclinei
Reaclii aduerse: intoleranla cligestivd, fiebite chimice, icter colesta- limeciLina, nleta(
:ic reversibil. i:etraciclinei. Ro
rrbanclonatS.
t"
.tirtgrrUlrcrna
".
Tetraeicline',
Clasic, erar.l
]lifsm.picina (RFL'|1(c{enumita rifampim, in SUA) este o ansamicir;i tatea cocilor si
ir;rcteriene si-au
senrisinteticd cle uz oral. Din aceeaqi grupd, m;ii lac p'arLe rifarn"icina lctuale sunt liml
Si'' (uz parenteral), precum ;i rLJabutenttl (uz oral), descoperite rnai 1'etraeiclina,
recent.
Cea mai foiositd este rifantpiclna, atb antituberculos major. in afiira ;;ie, fiind activi
irolerici, MYcoPl
miccbacteriilor, este activd pe stafilococii meti-S gi meti-R, pe meningo- iJorellia.
coc qi gonococ, precum Ei pe ernaerobii grampoz. qi gramneq., inclusi.v pe Indica{ii: bt
l3acteroides fragilis. De asemenea, este activii pe Brucellu qi Legionell:r..
i'eclii genitale c
MecanisTn de ac!fuLne: inhibilia AR'bi-polipefazei bactericne, cLl riand, boala zEA
eJcu bactericid. ,. 1"\ , k ,-Vi
i-
::ickettsioze, Pne
Absorbtie aigestiuiL foarlc bun;i. f5s ,-:- ,'l cre. Legar:ea de protein:: rnonii cu MycoP
Folosirea t
cegti cu Pneun
este ir"rstificatd.
tatea bac. clizer
menil.ar de spitc
Rezi.sten!a
ercesivd a crtb
cotrecistite acute; meningite cu H. influenzae sau cu meningococ, in caz rezistenla sunt
cie sensibilizare ia betalactamine (qi in profilaxia acestor meningite). :nai permite all
ltonoterapta nu este recomandabild, deoarece bacteriile devin rezis* Absorblia
:.nie rapid, intr-o singuri treaptd, astfel incdt este necesard asocierea rriteza tranzitui
ii.fi{ cu alte atb adecvate ,situafiei. Rezistenla RJIM apare p;:in mutalii BtodisPonii
:ionozomiale, ceea ce cletermind sinteza unei transcrip*"aze. ciire nu cu niveluri ac
nai poaie fixa antibioticnl. o ercelentd" Pe
fleacfii aduerse: alergie specifici, eruptii cutanate, tu]burdri diges- cu bacterii int
tive, hepatotoxicitale (creqte TGP), mai ales in asociere cu izoniazicla, Reactii 0c
:cter colostatic. Rareori, s-au relatat trombopenie sau anemie hemo- (stomatiti cu (
iiti cd. (accidente grar
 R,ifarnpicinaestecantt"aLn.d'icatd'insarcinA,porfirie, insuficienf6
hepaiici grav;L In in.suficienla renaiS, dozele trebuie ajustate. La copilui
sr.ll: 1 irn, nu trebuie prescrisd, fiind posibili irn:ituritatea funclionali
hepaticii.
Rifamicina SZ se administreazd. intrauenos, in perluzie lenti, liiinrl
indicatd in infeclii grave.
?.10,

Te{racicline (cicline}
Tetracictinele sau cicl.in,ele pot fi irnpdrlite in 2 generalii: ,,r.echi((
qi ,,noi(.
TetraciclineLe ,,uec'\1i" de \)z oral: clorietraciclina, oxiteiraciciir,'a,
lime.cilina, metaciclina gi altele. Nu mai sunt folosite astSzi, cu ercep{ia
tetraciclinei. Rolitetraciclina, de uz i.ntravenos, de asemeirea a f':st
abandonatS.
Tetraciclinef,e,,nai(( sunt doriciclina qi'minoctclina.
Clasic, erau clasificate <ltb,.cu spectru 1arg", aciive pe majlri-
tatea cocilor qi Lrac. grampclz. Ei gramneg. In prezcnt, numeroase sp':cii
bacteriene gi-au dezvoltat mutante rezistente, astfetr incAt indicatiile
lctuale sunt limitate.
Tetraciclina. Se administreazd pe cd.Ie oretld. A r5mas inch iil t=ia-
pie, fiind activd pe: gonococ, Fasteurella, Yersinia, I3rucella, vibrioni
holerici, Mycoplasma, Rickettsia, Chlamydia, Treponema, Leptospira si
l3orellia.
(in asociere cu rifampicina), acnee, trahom. ,in-
Indi.ca{ii: brucelozd
fecfii genitale cu Chlamydia qi Ureaplasma, limfogrernuiomatozi t,ele-
riand, boala zgArieturilor de pisic5, pasteureioze, tularemie, boala L-yt'ne,
rickettsioze, pneumonii cu Chlamydia (ornitozS-psitacozi), febra Q, p::eri-
monii cu Mycoplasma.
F olosirea tetraciclinei in numeroase infeclii curente extraspii:,'.i-
ceqti cu pneumococ, streptococ, stafilococ, hemofili, cr:libacili etc. lu
reFli
;lr- c'
este justificatd, din calJza numeroaselor mutante rezistente. Sensibili-
C r'l> tatea bac. dizenterici este variabiiS. trste inactiud" pe majoritateo. ger'
;F twnilor d,e spital.
Rezi.stenla fatd. de tetraciclind, este determinatd de o elimi.nare
excesivij a ctb din celula bacterianS. Pe }Anga aceasta, ,,expulzareaii sl
rezisten{a sunt generate de modificarea proteinei ribozomale, care nu
mai permite ataqarea ciclinelor.
Absorb{ia digestiud este incompieta, influen{atd de alimente gi de
rriteza tranzitului intestinal.
Biadisponibil,itate: concentrarea in bil5 este moctrest5, nu pdtlr-urde
cu niveluri active in LCR qi in articulalii, tral'erseazi placenta. Are
o ercelentd penet'ra{ie intrucelulard, fiind ofb ,,de eleclie(' in infecfiile
cu bacterii intracelulare (Ch1amycl.ia, Rickettsia, Mycoplasn-ra).
Reac{ii aduerse (redutai:ile): intoleran!5 digestivd, dismicrokrisme
(stomatiti cu Candida, enteritd cu Candida qi stafiiococ), hepatotoxicitate
(accidente grave dupi doze mari i.v.), reaclii alergice, tulburdri hemato-

83
 iorice (citopenie, anemie hemoliticd), tulburdri de fotosensibilitate (ex- Calea intrc
punerea la soare trebuie evitatd in cursul terapiei). feclii
grave.
Tetraciclinele sunt tel atogene qi determind anomalii osoase qi colo- ReacliLLe
r:rre-r primei dentilii, fapt pentru care toate sunt confraind.icate in sar- (1il00 000 de
cir.:. ca si la copiii pdnd la B-i2 ani! cura teraPeutit
Doxiciclina, minociclina. Sunt ciciine ,,noi.{, inlocuind pe cele ,,vechi(*. cl,eseori mortali
S;,c-:r;'ttl antibacterian si indicaliile sunt similare cu aie tetraciclinei.. teaza simullan
ininlt agranulc
. Absorb$ia T59
digestiud este aproape completd (gooyo1, neinfluenlati de
este relativ lung, ceea ce permite 1 dau ma.ximum 2 prizelzi. in cazul ci terr
_a]inrgnte. Contraindi
I'Ietabolizarea hepaticd este mai redusd, concentrarea biliard qi urinara
acil.,'a ;i o exceienta patrundere intracelularS. Trecerea in LCR este 6 lr-rni, la care
nicolul
nociestd. - Poai
Durota te
Reac{iils aduerse (mai atenuate fa!5 de cele ale tetraciclinelor
.,vechi'() qi contraindicaliile sunt aceleagi ca ale tetraciclinei. Antiepi- rndni, iar conl
(carbamazepina, fenitoina, fenobarbitalui) scurteazit T56 al doxi-
'epticeie
cic}inei, oblig:ind Ia 2 prizef zi.
Doxiciclina ;i minociclina se folosesc pe cale orald. (2-4 mg/kg ," Chiticltlue
GC/zi). Calea intrauenoa.sd, in perfuzie lentd (in bolus), se utilizeazd Chinolor
nurnai in infeclii severe sau c6.nd aclministrarea oralS nu este posibil5.
,,capul de ser.
?.11. {fig. 2.14), s-at
ccidtrl Pironzd
Ctrerrarnfenicoli (4 oxo-1,4,dih
Cloramfenicolul, tiamfenicolul. Sunt otb ,,clasices. cu ,,spectru larga, Din 1980
mult folosite in perioada 1950-1965. lncepdnd din 1965, este din ce in cleului de ba
ce rnai rar folosit, declinul atb fiind determinat de raportarea frecventi rnicrobian si
'fluorinali, der
cle reaclii adverse redutabile, in special deprimarea (uneori irerrersi-
biid) a hematopoiezei.
Spectru de acliune: stafilococi meti-S, streptococi, Neisseria, I-iste-
ria, Haemophilus influenzae, SalmonelLa spp. (inclusiv bacilul tific gi
l:aratific A), Shigella, Brucella, Rickettsia, Chlamydia. Mycopiasma. (/^
lb
I
Este foarte activ (mai ales in asociere cu metronidazolul) pe anaerobii I

grampoz. Ei gramneg.: Clostridium spp., Ftisobacterium, BacLeroides fra- I

ta
gilis qi Actinomyces. Unele enterobacterii qi piocianicul sunt rezistente.
Hsc
n
ITezi,stenta la cloramfenicol este enzimatica (acetil-transferaza), [a
care se adaugd sc5derea permeabilitdlii peretelui celular.
Principal eL e indica[ii :
11:
febra tifoida si paratifoidd A (in prezent, se preferd ceftria:rona E;o

sau -ciprofloxacina); i:-

meningitele, cu pneumococ qi bac. gramneg., cdnd BL nu mai pot

-
fi folosite (sensibilizare la pen. Go pen. M sau la cefalosporine gen. III); Clastfica
rtceste cazuri, se asociazd cu rifampicind sau cu cotrimoxazol; Gen'
encefalite bacteriene qi ab,cese cerebrale cu anaerobi;
- Gen.
- infeclii cu anaerobi gramneg., in sfera abdominala gi genitali etc.) -
-
(in asociere cu metronidazolul). Gen.
Absorblia intestinald este bund. Metabolizarea qi inactivarea hepa- -
pefloxacina,
ticd este totald, el.iminAndu-se prin bild qi urind ca un metabolit flnactiv, Aadul,
:iiind deci inutilizabil in infeclii hepatobiliare 9i urinare. nare joase

84
 Cal,ea intrauenoosd (cloramfenicol hemisuccinat) este folositd 'in in-
fec{ii grave.
'oLo- Reacfiile ctdverse sunt dominate de toxicitate hematopoieticd
S]I- {1i100000 de tratanente): aplazie medularS, cu aparilia !ardiv5, dupd
cura terapeutic5, sau Ia reluarea ei, imprevizibilS, fdra relalie cu doza,
:hi'(" iieseori mortald. Mecanismul pare a fi imunologic. Tiamfenicolul afec-
:ei. teaz[ simultan toate liniite hematopoietice, cloramfenicolul poate deter-
: '-:cie mina agranulocitozd, anemie aplasticd sau trombocitopenie, reversibilS
^ in cazul cd terapia este opritd Ia timp.
= zt. Contraindicalii: sarcind, prematur, nou-ndscut Ei copilul pdnS la
!ar3
6Inni, Ia care din cauza imaturitSlii hepa,tice de a'inactiva cloramfe-
este
nicolul -
poate sA apard ,,sindromul cenlrqiu6(.
-
Dut'ata terapiei cu cloramfenicol nu trebuie si depdqeascd 3 s5pt5-
:lor
3pi- rnilni, iar controlul hematologic trebuie fdcut bisdpGmAnd.
txi-
' t1--e '"'Chilioh:ne
:azd
Chinolonele au intrat in terapeuticd in 1962, acidul. nalidiric,
,,capuL de serie( aI grupului. DupS 1970, pornind de Ia acicul nalidixic
?tie. Z.t+), s-au sinteiizilnoi derivali: acidil,6rol.inic, acidul pipemidinic,
ocictrrui pironidinic, cinaracina, rasoracino etc. Toate au un nucleu comun
{4 oxo--l,4,dihidrochinoleina), care a dat nume}e familiei: 4-chinolone.
toI Din 1980, prin introducerea unui atom de fluor in pozilia 6_ a nu-
rin ctreului de bazd (fig. 2.15), modificare care a influenlat spectr'ul Sttti-
:nt;. rnicrobian Ei probrletdlile farrnacocinetice, s-au sintetizat derivatii 6-
rsi- 'fluorinali, denumili fluor chi,nolone.

o o
:9i il I cooft
CAON
ma.
rbii
ra-
nte.
it'i
,:
ll\ I -.t
cl

Hsc ,v I
1a I
I

CH2-CH3 ^)
R1

F'ig. 2.14 - Strttct'u,ra chi,micti a Fi,g. 2.15 -a Structwra clti'ntcd

acidtltri ttalidixic. d,e bazd, fluorchinolottelor.
pot
1I); Clasi.Jicarea chinol,oneLor, p6.nd in 1990:
Gen. I (acid nalidixic)
- Gen. II (acid oxolini.c, acid pipernidinic, cinoxacina, rosoxacina
a-1e etc.) -
Gen. III (fluorchinolone; norfloxacina, enoxaci1.).a, ofloxacina,
pa- -
pef loxacina, ciprof loxacina)
fiv, Aadut nalidiric (gen. i), este incd folosit cu succes in infeclii uri-
nare joase cu bac. gramneg.' dovedili sensibili prin antibiogramS. De

85
asetllenea. s-a clovedit o allernativd utila in clizenteria bacieriand (Shi- in urma
gellosis). :c'e u ce dttce
Chinot-onele iin gen. r.I au fost a,bancionate, rieoarece nu s-au clov,,- !)irrcite nr-lm
ciit supeiioare acidului nalic'lixic. r:ei oblinut c

Dupi 1990 s-a acloptat o noud" clasiJ'icare (tabelul 2.XIII):

Chinalon,e ,,uecl1,i$, incluzdnd grupui acidului nalidixic
- Cliinalane ,,noi$ sau fluorchinolone
-
TABLI-{'L
'
CLASlrl0rlREL ttIlrOLOI{ELOR (duDe 19e0)

Chinolore ..Yfcbi"
iGrripul acid a:ljdixic) {lfnolone ..noi" - Flnorchlnelone

l/[ on of I uo r c hit t ol ot t e D ifhtorchitlolone T r i,fl tt o r c h in oI ct t r. e

-l.ciri lalidi:ic Norfloxacina Dif 1c,:acina Fleroxaciua
Acid oxolinic Enoxacina Lomelloxacina 'Iemaflo:Eacina
.4.cid pipemidinic Ofloxacina Sparfloxacina Tosuflosacir a
Acid piromidinic I,evoficrxacina* Aili derivali in Alli derivali fur
Cinoxacina Ruiloxacinaa{' studiu studiu
Pefioxacina
Ciprofloxacina
@
Irflo:acina
Amifloxacina EACI

$ Imaerul S al ofioscirci, dc S olj mai &tiv (leciit .lccajta

rr F)ry1( ac ldrr:it. r.,;-
-:ii.,.i
post-antibio'
tr 2 ore.
Spectru
frluorchinci';ne dixic, activ
tr'Luorclinalone'te (FCH) aii reprezentLit una din prin,::ip:rieic achizLr.-'. spectru:
ale terapiei an+,ibacteriene a uitimului cleceniu.
coagulazopo
"- Dupd nu-miiul
jirl.arzn"ali,
atomilor de fluor, l''CH se grupeazA in Ceritsati..n:.,lna-
derbaii ciiJ'tuorura,ti si deriuati irifl.ztorw"eli (vezi- tabeiul bac.
:.xifr). - Citr
bacter,
Ca si ,in cazul be'ialactaminelor, dezvoltarea trCli continua. L:.. . l pvtrobacter,
xVIII-Iea congles Internalional de chimioterapie (suedia, 199b) au firi; -_ bacr
prezentati nurnel:ogi compusi, aflali in faza c].c experimentare de lal-.ct-t,- des spP.);
tor. Se remarc5 2 tendinfe prjncipale: oblinerea unor derivali cu ;:t:,,
:nulli atorni de fluor la catena lateraid de ia c? si introducer€ii r:.r':.j --.My,
bacterii (ctl
gruperi metoxi-(OCH3) in pozitia 8. Prin aceste 2'moclificiri, se pr.s- Acest,
treaze acliunea foane buni pe bac. gramneg. qi creqte semnificativ acti- progresiv,
',':tatea pe cocii grampoz. (stafilococ auriu, inclusiv meti-R, entercccr , cleosebiri, r
pneumococ). (norilcxetci
j1,[ecanislttul d.e acliune conste
in inhibifia rapida a ADN bacterian, ce celc din
in timp ce sinteza de proteine qi ARN conti.nud. Acliunea bactericidd se ceie 'ciin g
realizeazl prin inhib:Lrea ADN-topoizornerazelor, enzirne denumite si noiistrE.
gyraze, care au rol in procesul ce supraspiralare a cromozomului ADII in ult
bacterian (fig. 2.16). .",:aportat S,
 In urma inhibarii ADN-gyrazei, FcH impiedicd su'praspiralarea,
.;cea ce duce Ia moartea ceiulei bacteriene. Efectul bactericid rapid se
e^*erciti numai pe bac. grarnneg., fiind intermediar ca valoare' intre-
ce)r oblinut cu aminoghc6zicie, Ei cel obtinut cu betalactamine' E{ecti;l

CRAMOZOM
BACTERIAN

ARN

#*)
*w
MAARTA

Fig.2.16 - Mecanis+ttttl Ce acliune a fluorclzi'nolattclor'

'post-antibiotic este preiungit (4-8 ore), permi!6nd aciministrarea 1a

12 ore.
Spectrul, d,e actiune este ,,ultralarg(6. Spre deosebire_ de acidul nali-
dixic, activ cloar pe unii bac. gramneg. aerobi, FCH au urrndtorul
spectru:
' coci graropoz. (streptococi, pneumococi, enterococi, slaiiloccci
-
coagulazopoz., meii-S qi meti-R, stafilococi coagulazoneg');
-- coci €Famneg. (mening'rcoc' gonococ);
bac. gramtteg. aerobi (Haemophilus, E' coii, tr{iebsiella, En-tero-
- Citrofiacter, Salrnonella spp., Shige1La, Froieus, piocianic, Cam-
bacter,
pylobacter, vibrioni, Legionella enc.);
bacterii anaerobe (Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroi-
-
des spp.);
--Mycoptasma, IJreaplasrna, Chlamydia,
Rickettsia, unele mico-
bacterii (cu creEtere rapide).
Acest spectru nu este iclentic pentru toate FcH; spectrul s-a ldrgit
progresiv, iantitativ gi calitativ. In tabelul 2.XIV, se observd aceste
cleofebiri,' care au permis impdrlirea FCIJ in 4 grupe; cele din gruqa I
{norfloxacina, ettoiacina) au fost depdEite ca activitate antibacterian6
cte cele din grupa II (ofloxacina, pefloxacina qi, mai ales, ciprofloxacina);
cele ciin grupa- III qi IV, net superioare, nu sunt incd folosite in lara
noastrS.
in ultirnul deceniu, pe m[sura folosirii in practica terapeuticd, s-a
r:irportat selectarea de tul,pini te,zistente ale unor bacterii inilial sensi-

87
 TANELUL 2.,iII,
SPEOTBUL DE AOTIYlTrl?lt -r. FLUORCIIIN$I/ONItI/OIB

Bo€t€rli aerobc

Flmre hinolone
0oci
grallrriz.
Coei
gmmneg.
Bac.
grampoz.
I o*,,.
lraurnes. Noliloxacina
I Enogacina
Ci1,:recina
Cr+:pa I Peiloracina
\orf iosaci::c I
+-t- Cilrrriloxacina
Etio:racina ir.j;ro:iacina
I-one{loxacina
G;t: pa I I
t.Jiloxacina -F+ 't-**-r- lt
Petloxacila Petl,oracina,
Ciprofloxacina LCR, sunt Prefe
asocieri adecvate
Grupa I I I CiProJl'oracir
Fleroxacina. mindri organice
LomefLoxacinc
Sparfloxacina -t-+++ +++ +++ +-t-+ teraPia intensivi
Temafloxacinrr
TT Iitctamine active
?osuJloxacina Reac[iLle ad"
I troducerea in tt
-la coPii (Pdnd It
i

Gru4>a IV
nefe. ln Prezent,
I

ln itur:it *-r-+ l+-l,t- -t--l + +++ ii

I

tile duPa FCH,

I i

infeclii severe al
bile. Mecanismele implicate in d.obAndirea rezistentei la FCiI sulr
rrutatii la nivelul genei care codificd ADN-gyraza. modificari ale per-
meabilit5lii membranei bacteriene, care impiedica patrunCere a FCti
sau (mai rar) rezistenla mediatS, plasmidic. intre oxfloxacina, pefloxacind
si ciprofloxacinS, rezistenta bacteriand este incruci$atd. Fb a.c! ii gastr oirtt e stitt t
Gre+ruri, vdrslturi, ,

Principalele bacterii, care Ei-au selectat mutante rezistente la FCil, t\I an' i f e st dr i' n e'tt r ol o g t
sunt: stafilococul, enterococul, pneurnococul Si piocianicul. Se remzirr:i gravitate ted
rezistenta piocianicului (200 ), precum qi a cocilor grarnpoz., in speciirl - de (halucinal
- severe
a stafilocociior meti-R (80%). Noile FCH multifluorinate, aflate in ex- .ful c,ni,f st d'r i' cxtt a.'I at e
e

perimentare sunt foarte active pe stafilococii rneti-R. prurit, urticarie, t'o.

1's :tici,t ate medu'l tt'r ci
Proprietd[ile Jarmncocinetice sunt redate in tabelul 2.XV. Dupa anemie, trombocito
"

a'dministrarea oral5, absorblia digestivd si biodisponibilitatea sunt foaite .l t))'tLtlate rdllata '
bune, atingAndu-se niveluri serice la 1-3 ore. Legarea de proteinel.e creatinina sericd c1

plasmatice este reCusa. Tro este de 3-8 ore. se -administreaza la i'i. 'f i; *icitate ltepaticd.'.
enzimele hePatice
sau la 12 ore inierval (chiar la 24 de ore pentru lomefloxacind ;i flero- iltaciii, caYdiou ascult
xacind). Difuziunea tisulard este variabild. se remarce o excelentd con- trhicardie, hiPoten
centrare urinard active a norfloxacinei si o bund trecere in LCR a celol'- -'1 rjvobttti,e i
cartil
la,ite fluorchinolone. De asemenea (in special ciprofloxacina), se con- - aiecteazd
tr nii r acti'um'i' med'icar
centreazd excelent in plSrnAni, oase, prostatd. Pefloxacina se concen- Ciesc
'concentralia
ireazd in bild.
NorJloxacina qi enoracino trebuie rezervate infectiilor urinare.

88
 T--IBEI.UL 2,;:V
PSOPRIDTtrTI TA$ITAOOOINSIICE AI/E FI,UOROIIINOI,ONDIJOE

(oilfeDtraiie Ex€re,fio trIinarf %

Dora sefioE luo l,egare de Uetal,oii-
(mg) rnarirnii (ore) paoteine zilc l{otl-
(-e/r.) hepatici lteschlmbsi bolill

Nc:iloxacina 400 1,5 J-+,C l5 medie 20-40 20

Enoxacina 400 4-6 +J crescuti 50- 55 t5
lliLoxecina 400 3,5-5 s-6 r0-30 minimi 70-90 10
].cilrracina 400 4-5 10-11 25 crescutd 5- 15 55
L-ilrr;fLoxacina 500 oa J_*,D 35 medie 30-60 10
4-6 l0 q2 medie 60-70 l0
I,'ieru:acina 400
l-o::ref loxacina 400 J I 25 minilnx 70 l0

Pefloracina, ofloxacina, cipt'ofloxacine, datoriti trecerii eficiente in

LCR, sunt preterate ln meningite bacteriene cu germeni sensibili, in
asOcieri adecvate.
Ciprofloracino este FCH de eleclie in infecliile sistemice cu deter-
rnlndri organice multiple (septicemii, bronhopneumonii, infeclii grave ii1
terapia intensiva, peritonite), in asocieri sinergice, dupd caz cu beta-
lactamine active, crr glicopeptide, sau. cu aminoglicozide.
Reacliile ddperse ale FCH sunt prezentaie in tabelzil 2.XVI. La in-
troducerea in terapie a primelor FCH, acestea au fost contraindicate
i: copii (pand la 14 ani), apreciindu-se ci afecteaze ca-rtil.ajele de cre;-
teie. in prezent, s-a demonstrat riscul neinsemnat al artropatiei-ipfan-
tile dupd FCII, care pot fi administrate, cAnd nu existd alternatir.re, in
fnfecfii severe ale copilului.
T4BELUL 2.Xi'.1
IIDACTII ADVEBSU AI]I' FI,UOBCRII{OI,ONEI]OII

Il e a,c l i,i, g astr oin te stin. al e :

Greluri, virsdturi, dureri abdominale r- /
1'I ani.f e st dr i, n etr. r oio gi ce ;

de gravitate redusi (cefalee, insomnie etc.) 1 ')

- severe (halucinafii, reaclii psihotice, convulsii)
II- ani,festdri cu,tali&te :
6i
prulit, urticarie, lotosensibilizare etc. ni
l- c t ici,t e me dl i nr ti
at :

anemie, tromltocitopenie, leucopenie faf

j- t.:' ;t: ilate /etl {t.l(i :
creatinina seticd crescuti
'T
t : icitate hep&ti,cd :
enzimele hepatice crescute rar
i ! act ii, c ard iou a scwl ar e'.
e,

tairicardie, hipotensiune, tromboflebiti

:i YiroPctti,e :

- alecteazi cartilajeieo ct,se

tr ni i act iwn,i tne(I,ic
y
c1e cregtere ?

anxetxt :

Ciesc concenttalia plasinatici a teofilinei qi a cofeinei frer:vent

89
 Contraindi'calii; sarcind, deficit cre, grucozo-6-fosfat-dehicrrogenazd. CotrirYaoxazol
{xpunerea Ia soare are risc de fotosensibifizare. in insuficienla he"patic.A" xnetorezol; rareo
dozele de pefloxacind sau ciprofloxacini se reduc. sulfadiazina sau
Acliunea urinard a FcH este favorizatd de pH alcaiin. Existd ur:. Septran, Sr-rmetlt
antagonism posibil lntre FCIJ qi cioramfenicol, ciciine, macrolide, rifal:i_ rea sulf amidelor
picine si nitrofurantoinS.
tc,:ricitate mare),
Indica{iile si schema terapeuticd. a multiplelor chinolone aflate in Proporlia in
uz sunt prezentaLe in cap. 9-20. Spectru de r

brionul hoieric,
gcndii.
Sulfamide gi cotriwroxazol lnd.icaf.ii: in1
/i Suffamictre (,,clasice"). Din ce in ce mai rar folosite astazi, rnfectii urinare
.- -
rnidele
szrrfo- recicU.vante cu I
sunt dep,Sqite ca activitate antibacteriand, iar reacliile a4vers1' 'lrite gonococice,
toxice qi alergice sunt frecvente. cateva preparaie, rdmase in uz, sunr A,
prezentate in tabelul 2.xvil. Dintre acestea, iele mai utile sunt sals.za- {oicld dizente
pnclumocistozS.
zul"fapiridina,(sulfasalazina) in rectocolita ulcerohemoragicd crorricii
fidiopaticS, sulfonere in leprd. De asemenea, asocjerea sirformetorind. Abscrblia d;
(denumi,td ;i sulfadiazind) f pirimetamind ('ambele- in produsul tr ansi- dele extracelula
dar) are-indicafii majore in: accesul mararic acut cu prismod,iurn taci- foarte bine in l
parurn clorochinorezistent, profiiaxia malariei cu tulpini de Plasmidiztm 'tr.til in teraPia n
clorochinorezistente, toxoplasmoza severd cu localizaie neuromeningiani. clin dotare. Con
cientd.
T,4BELUL 2.XTiNi Reaclii odu
ulrDr,E sur,F.4.!Ilon n,{!tagn lN rEft.d}'rlt iruifamidei): ale:
.Johnson), sincirt
Cu acti.ntte gttteralti n:lucornetnbrano:
Indicalii limitate, ca medicatrente c1e asociere
Sulfarliazil a. in: unele neningite, pesti, morr,b, brucelozi. :uolitica, troribr
Sulfarnetaz,ina etc. toxoplasmoz;i qi in infectii cri cirlarriclii Ad,ministrat
mrCi, tolbutami
Cu octiune atri,nard,
ver5. CTX cregt
P;'eparate acute: Concentrare urinard. inalti: active in terapia dr
Sulfiz-oxazol (Neoxazol) atac a pielocistiteior acute coliltacilare rerac{iile adversr
Sulfafenazol cutanate, febr5,
Prepar ate sanzi.-depozit : Contraindtc
Sulf ametoxicliazina Indlcatii in terapia de intrelinere, in colibaciloza
(SulIametin)
,enzrmatic este i
urinarS
Sulfarnetoxazol alergjei la sulfa
Prepara,te-depozi.t :
-Asocierea sulformetoxin5 { pirimetamini (arn- ln rnsullci(
Suiformetoxina bele in prcparatul Fansidar) are acliune anti- ;n situalii uFoar
(Fanasll) rnalarici
Cit aciiun.e ilrtest i?ral d
Srlazr;,sulf apiridina sau LTtitrX in tratamentul c1e lungd duratd al tectocc- /r Nitrofuranii
sulfosalazina colitelor ulcerohemoragice (acfiuae locald antijn-
i Salazopyrin)
7
flamatorie gi antibacteriand.) Nitro'Jurar'
Cr, actiun,e pa unele nticoLtrtctt;.ie .tat- cu utilizare
Sulfone (Dapsone) 'lratament de eleclie iu lepri Nitrofuron,
Cu actiut,te locald,: a.:tuL{i)qi nijtrr
HomosuLfarnide
Malenid (llarfanil)
Aplicare local5 (p15gi gi arsuri) iliij ca furazo!
llesti in enteri
anibe, Trichon
90
 Cotrirraoxazoiul (CTX) reprezintd asocierea trimetoprirn + sul'Ja'
pxetorazol,; r:areori sullamida din asociere introdusd de unele firme este
suLfadiazina sau sulfamoxolui. (Denumiri comerciale: Biseptol, Septrin,
-Septran, Sr:metrolin, Eusaprirn, I-idaprim). CTX a ,.profitat" de decdde-
rea sulfamidelor ,,clasice'o (cu activitate modestd, bacteriosta'ticA 9i r-'u
tcr-=;icitate mare), substituindu-se acestora. CTX are actilitate bactericidd.
Propollia intre trimeioprim gi sulfar-netoxazol este c1e 115.
Spectrzt de actiuitafe; enterobaCerii gramneg. (E. coli, Proteus), v[-
l,;rlonul holeric, Pneumocystis carirlii, l\ocardia asteroides, Toxoplasma
3cnilii.
lnd,icafii: infeclii urinare inalte cu germeni sensib,ili (terapie 14 zile),
;nfectii urinare joase (tratament-minut), infeclii genitale cronice sau
recidivante cu E. coii, ProLeus sau Klebsielia (prostatite, cervicite, ure-
iriie gonococice, gancru rnoatre), infec{ii digestive (febra tifoida qi parati-
ioicla A, dizenterie bacteriani, yersiniozd). CTX este cht de eleclie in
pn,eUmocistozS.
Abscrb[ia digestiud. este bun5. Ditwzeazd in toate lesuturile qi trichi-
cletre extracelulare, concentrdndu-se bine in pldmdn gi prostata. Trece
foarte bine in LCR (mai ales dupd administrarea intravenoas5), fiind
tiitii in terapia meningiteior, c6nd alte afb sunt contraindicate sau lipse:rc
clin clotare. Concentrarea activi biliard este modestd, cea urinard ef--
cientS.
Reac{ii aduerse (relativ numeroase, legate mai mult de prezenla
(eruplii cutanate, sindrom lupic, sindrom Stevens-
srLlifamidei): alergice
Jolinson), sindrom Lyell (epidermolizd), intoleran{a digestivS, coiitd
;-r:ucomembranoasd (rar), toxicitate hematologicd (leucopenie, anemie he-
m e,iiticd, trombocitopenie).
Ad.ministrat concomitent cu sulfamide hipoglicemiante (clcrpropa-
mid5, tolbutamidd), prin poten{are, CTX poate genera hipogiicemie se-
vela. CTX creqte efectul fenitoinei. ln terapia pneurnocistozei din SID-I\,
reractiile adverse ta CTX sunt deosebit de frecvente (a0-800/s): eruptji
cutanate, febr5, leucopenie.
Contraindicct{ii sarcin5, n,ou-ndscut si prematur (Ia care sistemul
,er.zilnatic este imatur), aldptare, deficit de G-6-PD, porfirie gi existen'ra
alergiei la sulfamide.
in insuficienfa hepaticd sau renald, tratamentul se monitortzeaza;
in situalii uqoare, este suficient sd se reducd d,oza.

$ditrofuranii
Nitro't'uranii, clzt antiinfec{ioaser au un spectru antibactcria:r limi-
telt, cu utilizare foarte rare in prezent.
Nitrofurani cu acliune intestinal.d.: nitrofztrorazida (capsule pentru
aitulli) qi nifurzida (gel qi suspensie infantila), comercializate Ia noi in
ii:rrr ca furazalidan, nu sunt absorbil.e in intestin, avAnd activitate mo-
clesti in enterite cu enterobacterii aerobe qi unele protozoare (Giardiii,
am,ibe, Trichomonas).

91
 Nitrofurani cu ac{iune urinerd.: nifurtinalul gi nitroJurantoina sttnt
absorbite din tubul digestiv rapid qi complet, elimindndu-se pe cale uri- llfledica{ia antitu
nar5. sunt activi in infeclii urinare joase cu E. coli Ei cu proteus in-
dolneg. Antibioticeie
,lo_gice.Nitrofttrttntoina, in cure prelungite, poate provoca turburdri ne.ut.a- berculostatice" trt
(cefalee, ameleli, polinewitd, in cai cle insuficienld renar5) , reacti.i structurd chimicd
clerciice qi anemie hemoriticd" (in deficit de glucozd-6-fosfat-dehidrog*- tamentul sau/qi Pr
MEcabacteriut
(cu r:rultiPle forrr
scheme variaie) c
etqnbutolul', Piroz
Illetronidazolul gi deriva(ii 5-nitroimidazoli
/i MTscobocteriu'
cobacterium tena
Iletronidazolurl, nirnorazolutr, ornidazolul, secnidazolul, tinidazolul" la imunodePrimal
Erau cunosculi, pAni in 1970, ca qi benzimidazolii, ca medicalie anti- culare, ca qi inf
parazitard (cu acliune .pe unele protozoare qi metazoare). zistente la antifu
in ultimii 25 de ani, s-a constatat cd S-nitroimidazolii, avdnd ,,c,:rp loasele ,de rezel
de serie( metronidctzolut (de uz oral qi intravenos), au o puternicd. ac- c'l.ofazimi'tw, czclc
tiune pe bacteriile antLersNs grarnpoz. (Cl. perfringens, CL difficile, Galcl- rifabuan.
nerella vaqin:rlis), ca qi pe cele anaerobe gramneg. (Bacteroides fraqilis. Antitubercult
Frevotella melaninogenica, F\rsobacterium, veilonella). Totodatd, 5-iri- iui tuberculozei, i
troimidazolii sunt activi pe p|'otazoarele: Trichomonas, Giar.dia lamtbli.r." la rifamPicinA sar
Entamceb:i histolytica (terapie de eleclie in amibiazi).
Ciciul de reP
ScoPul trata
Lfetranid.azoirrl ;i ornidazol,ztl sunt de uz oral qi i.v. in perfuzl.e rilele PoPuiafii L
lentd. intracelulari din
secnidazolul qi tinidazolul se administreazd numai pe care orald. o teraPie eficien
lndico-[ii (cel mai folosit este metronidazolul): infeclii cu gernerr {rnai totdeauna
anaerobi sensibili, profilaxia infecliiior cu anaerobi, vaginita cu Garril-
de antihrberculo
'iui trebuie sd fi
nerella ;i alti anaerobi asociafi, colita peeudomembranoasd cu Cl. diffi- 12 qi chiar 24 de
c'ile; profilaxia infecliilor postoperatorii in chirurgia colorectald, apendi- Antibi;oticele
culard, ginecoiogica gi obstetricala. ugd piraziwmid,
In infectiile grave cu anaerobi se pot asocia, dupd caz, cu betalacta- gdndu-se Ei etarr'
raine activc (srnergie) sau cu orice altd familie de atb, in tratamenie 2.16.1.

,,de prirni inrenlie" in infec{ii polimicrobiene. Antituberculoe

Actinomyces, Propionibacterium gi bacteriile facuitativ anaerobe sun:
rezistente Ia nitroimidazoli. RifamPicina
amdnunte Privi
Reac$ii a1,uerse (frecvente): intoieran!5 digestivd, enteriti, efect di- iiFlVI in asocier
sulfiram, l.ulburdri neurologice (cefalee, ameleli, ataxie, stdri confuzio- urmbtoareie co:
::ale, polinevrite), toate la suprad,ozaj si terapie preiungitd. S-au rn:..: lr n::rt'
--_ Ia Pac.:.
cit:it: reacfii alergice, neutropenie tranzitorie, afectare hepatica, coio- ? ...:
ln ei)u--
ralie ro5ie brun a urinei (metronidazol). --
iotan.
Contraindicotdi: sarcind, alergie Ia imidazoii, insuficienla hepatica. In tratame
Nitroimidazolii poienleazd efectul antivitaminelor K; fenobarbitahri ..1
-i!(:
, '-^-h^.--:
{ c: uf :rLUr!
reduce T56 al metronidazolului. '-urstll rne'slezi=

92
e{edicagia antituberculoasi //
Antibioticele qi chimioterapicele antituberculoase (denumirea de,,tu-
berculostatice" trebuie evitatd) cuprind un grup ai cdror membri au
structurd chimicd diferitS, avdnd ca numitor comun indicalia in tra-
tamentul sau/qi profilaxia infecliilor cu micobacterii.
Mycobacterium tubercul.osis (bacilu). Koch) determind tuberculoza
4cu nuitipie forme clinice qi locaiizdri), care beneficiazA. (in asocieri -qi
scheme variate) de antituberculoasele ,,clasice": riJampicina, izoniazidr,
e tambutolul,, pir azirwmido' str e ptomicin a.

Mg cobacierium kansasii, M y cob act er ium su ium intr acelullar e s.r 1fi9 -
cobact6rium tenopi sunt picobacterii atipice, care provoac5, mai ales
}a imunodeprima{i (SIDA qi alte), infecfii pulmonare, cutanate Si arli-
cr.llare, ca li infeclii sistemice. Micobacteriiie atipice sunt adesea re-
zistente la antituberculoasele ,,clasice", fiind deseori utile antitubercu-
loasele ,de rezervi" sau ,,de exce,pfie", c,a: amikacindl, cl'arttromicina,
c'l.ofazimina, cicloserina, sparJl,otacina (fluorchin-olond noud), imipenem,
ri,fabuttn.
Antitubenculoasele ,,de rezerv5" pot fi uneori ulile qi in tratamen-
iul tuberctlozei, in cazuri de rezistentd" primerd. (ini!ial5) a bacilului Kcch
tra rifampicind sau la izoniazidd.
Ciclul de replicare al bac. Koch este in jur de 20 de ore.
Scopul tratamentului antitubercul.os este sd fie bactericid pe dife-
ritele populalii bacteriene ale bac. Koch: exiracelulari sau intracavitar..
intraceluiari din rnacrofage, ,,dorrnanzi(( intracazeoqi. Pentru a realiz:.
o terapie eficienti, ca qi pentru a evita selectarea mutantelor rezistente
(rnai totdeauna prezente in populalia bacteriand), asocierile bactericide
de antitubenculoase suni obligatorii: de asemenea, durata tratamentu-
rlui trebuie sd fie de minimum 6 luni, putdndu-se prelungi pdnd ia 9.
12 Ei chiar 24 de iuni (la mari imunodeprimafi).
Antibioticele d.e bazd. s::::.ll i.zotziazide qi rifam$cina,, Ia care se ada-
ugi piraziTwmida. In situafii speciale, se recurge la cvadriterapie, aCa,r'r-
gdndu-se qi etambutolul.
2.16.1.

Antituberculoase u1'
Rifampicina {RFM). Este prezentatd la 2.9. Revenim cu o selre dc
arndnunte privind reac{iile adverse ale RFM in terapia tubelcuLo:ei.
fiFM in asociere cu izaniazida qi cu pirazinamida este hepatctoricd., ilt
urrnitoarele condilii :
ia pacienlii cu acetilare hepaticd lenta;
- la pacie.n{ii cu hepatitd acutd sau cronici preexistentd;
-*- in asocj.ere cu aili inductori enzimatici (barbiturice) sau cu ha-
lotan.
In tratarnentul discontinuu (2/7) sunt posibile inciclente hemarioic-
iicc (rrombcpenii). Asocierea RFM + izoniazidd este contrainCicat5 in
turs'r-ii anesteziei generale.

o?
 Izoniazida(ilIN). Este ctctiud numni pe bac. Koclt. Absorblia di-
in majoritatea organelor s.i in
rtestiud. este foartc. bund, distribuindu-se
seioase. Trecere excelentii in LCR; traverseazd piacenta gi se gdseqte
in iaptele matern. Se acetileazi in ficat, cu mari varialii individuale.
Deoarece rezisten{ct bac. Koch se instaleazd rapid, se administreazi
ru:r-tai in asocieri (cu ex'cepfia folosirii in scop profilaciic). Se adrni-
:risrreaza intravenos, in perfuzie lentd, cdnd nu poate fi aclministratS
:lei oS.
Re::ctiile ttd'-uerse sunt numeroase, atAt intrinsece, cat qi din cauza
:sc:ierii a 2-lJ antituberculoase qi duratei lunqi a curei terapeutice.
Ileputotce:icitri'tcct se exprinta prin Cre$terea tlansalninazelot' se-
-(citolize c:jte cicpcncleniri de clcza); hepati'ia med.icamentoasij izonia-
'',-e
z;.1:ci esto pctcnlata qi ugia-''atli de inductcrii enzimatici (llF&/, barbi-
:u:.::e) qi cle pirazinamidd. S-a citat hepatita severi, pe {ond clc' he-
pati',ir -,rirali sau nuirilionalA preexistentd. Toxicitatea heparicd a Hlhi
cste crescutd in insuficienta renal5.
Neurotoricitrttea sc manifestd prin; neuropatie perifericd. (defi-
cit de- piriclcxind), excitalie neuropsihici, nevritd pAni 1a atro{ig op*
ricd. Tulbuririie neuropsihice sunt mai frecvenre clupd asocierea cu
etricnamidi.
Reactii!" ctlergice: febra medicamentoasS, eruplii cutanate, icter,
- eltr:rlgii, sindrom pelagroid, sindrorn }upic.
miatrgii,
Intolerctnfd" digesfiud., ccntd. conuulsiud clL ctcidacefoai, prin su-
- acut (peste 10 mg/kg GClzi prizd. unicd).
lrra,clr:zaj
H1;v' asociat cu doze mici (4C mg) - de piridoxind (vil. 8.6) este bine
tolerat in sarrcinS.
Conff{tilldicarji; insuflcienlii }repaticd sever5, hipersensibiiizare spe-
r':fiih, in asocicre c,u clisulfiram.
Firazinilmirl,a 1PZMS. Este nn chf bacterit:tcl, ctcti-- r,umci 7,^'e itac.
Kd,irJ?. Are co.sorbIie digestiud bund, cu distribulie in toaie !esuilrile
)1 ttx'ccere exceleni.a in LCII.
Se folose;te in ascciere cu cclelalte antituberculoase.
Rcoctiile ciduerse (proprii FZIII sau potenlate de asocieri) :
Iletntotaricitcite {rec'i,'enti, dependenta cle dozd (u2a1, 20 rngl
-
l;g GCTzi clozi unic'a 1a copil, ;i pand Ia 30 mglzi Ia aduir), cu cre;Le-
rca lransaminazelor; icter, in asociere cu ItrlN qi cu alte droguri hepato-
toxice.
lleac{ii al.ergice: febri,
- lntol eran1;1 flLg e sti (t. erupiii
cutanate,
fotosensibilizare.
_ __

Hiperuricemie, cu artralgii qi anemie, favorizatA de insuficienla

-
:'ci:;tli.
Contraindicatii: insuficienld hepaticd qi renali; sarcind si aldptare,
:orliric qi hiperuriccmie.
Etambutolul (ETXI). Este un cht bocteriostatic, are actiuitote n1L-
u!.:: pe bclc. Koch. Absor6Xin digestiud. este de 80o/6, cu distribufie in
orrlane buni, dar nivel redus in LCR. Este folosit numai in asociere cu
:;;;,:-.r-l:icina, i;loniazicla si pir:rzinamida.

oll
 Re$cljiil"e &{:iuerse cele mai ledutabile sunt neuratorice: nevritd opi;c5
reLrobulbarii, tulburdri cle vedere (iip discromatopsie roqu qi verde'
scotorn central, restrAngerca cAmpuiui vizual). -
Rareori, neuropatie pc-
rifericS, motorie Ei senzitivd.
Aite reaclii adverse: eruplii alergice, cefale'e, amefeli, intoleranla di-
gestivi, leucope,nie, hiperuriiemie. EftW nu are efect teratogen, fiind
bine tolerat in sarcind.
Este cantraind,icat in newi'ta opticd preexistent5. Riscul eompii-
ca{iilor oftalmotogice creste in prezenla insuficierrlei renale, impunAncl"
niiiai Ia fiecare 3 sdptdmdni apoi lunar, c_ontrolu-l acuitSlii vizuale, an
cAmpului vizual, al fundului de ochi Si al vederii colorate,
Se adminislreazd cu prudenla la copii sub 5 ani, care reperea-ztl
greu tulburlrile vizuale, qi este interzis zuf Z ani. Dozd: 75-20 mglkg
GClzii se reduce in insuficienfa renald.
' Dacd tulburdrile vizuale sunt remarcate precoce, ele sunt reversi-
bile dupd intreruperea tratarnentului.
Avdncl in vedere numeroasele reaclii adverse ale celor 4 antitu-
berculoase prezentate mai sus, la care se adaugd cele - ale sfreptorni-
cinei (cAnd- este introdusi in schema terapeuticd ca. otb de inlocuire)
in practicS, terapia cu antituberculoase trebuie monitorizatS.
2.16.2.

Situafii practice in terapia cu antitubercLiloase

a) Pacienli, cy funclie tzepaticd. norm,ald. Asocierile de medicamenie
antituberculoase genereazd relativ frecvent hepatitd rnedicamentoasa. fie
anicterici (citoliza), fie icterici (coiestaticd).
Crigterea'transaminazei gl"utamicpiru'uice (TGP + ALAT - ala-
-
ninaminotransferaza): dacd nu dep[geqte de 6 ori valoarea ncrmald, tra-
ramentul ss g6nt.inud sub control repetat aI TGP.
Dacd TGP cregte in ser Pesie 200 u.i., se scoate din terapie 'Flll/-
- hepetotcxicS; dupd normalizarea TGP, ffIN este reluat in ciaze
cea mai
,,ajustate".
Dacd. TGP cre;te peste 500-7 a00 u.i., pe lAngd f{Il/ se scoate
1r RFM; bolnavul fiind tratat un timp cu ETM { strepiomicinir (sTRl:
dupi- sciderea ,titrului TGP, se reia RFM in doze progresive (de 1a 100 mq).
Dacd" apare icter coLestatic, se scoate RFM, cu reluarea trep-
tati -a Cozelor dupi normalizarea bilirubinemiei.
b) In caz de insuficien{d hepaticd preeristentd., HIN qi RFI'{ se ad-
minisfreazd in doze injumdtilite,(ulterior, prin tatonare sau cAnd este
pcsibitr trin determinarea nivelului plasmatic ai drogurilor),- dozele
-
tpot fi cresJute cu pruden{e. PZM este contraindicatd, in timp ce E]'ii
qi S?fi pot fi folosite in doze uzuaLe.
c) In caz de insuficienld rena.Id cronicd, PZM es,te contraindicatii
.IlL\ qi Rl-M sunt permise in doze uzuale, dar cu monitorizarea funcliei
renale qi urmdrirea reacliilor adr.ense. ETM qi STR pot fi administrate
i;r tratament discontinuu (regrm 217).
d,,\ in snrind, asocierea H/N + RFM * ETM, in doze uzuale, este
iiiri risc te'ratogen. Se administreazl, zilnic piridoxind (vit. 86). in sar-
95
*
I
$1
E] H
ci
a
ti!
ilr
\] tt.i
II lsl
I

O rq
o ta l*-l
'its.:
dO
i, 'a : ';. Q6
.-^i f-l i
tr; H H
! 6-l
= €
! H
9.: H H El si xl
i

o
I I
ir\l
\UrO o
I I I 9; I
I
I
I ol ?l or
O
o o Itr o ()a O
o
F a ! O F:i ii il
d o-d o o c c o o
F Al p ;: !
o *!;! :;t
L 50i^;
do- JJ ll irl
ll =l
aF1 .:1.31 il
"1"-l<l
o -r-l-T
itl
4
I
c
O
bo
I
!
cO O
b0
iil
ili
4 0
I rc O illr
rn /e F ct 4 P*: i| .oi II
tl:(:I --'
(J :o
-c b,
I
I

cc @ I =l :rl UJI
,A occ:i ^O O bat -i -l
-l -l -i

. -ri
al rc rc ta t- h
cr c.t ii * .J)i
s)
ri
sl
tff
C\l O
c.il &
nd
:l ()lct
C\l'. I€'
i -l''i.l*,
ld
@t
ht

lcrn
rt!,
'iir
lii
trfd
* llli
?E I
trtt
tlll
c'i E
<s
gia =6 t,: litt
litl
q. Y
-: qt.3 a aa o
Oa a L
O
cd
O ! aa a i.l.l.l
I Ll Ll !l

i_:l_- l "
c.=
F'a l_

lttl
llri
lttt
:ttt
ia
F4 H a 'i',
ltti
lttl
tltt
ts
z, )- ).3 )d )C
!
rlii
I I lcl
-l I
r
II lct
i ql
DO
X .=l'll :
.(6 k6 O
I

€o o dd
\o
d
i !l il:'!
<<'<< a2
()
d
rJ ()a o()
I, +l ei i'i
ci rl li
5l-l-i

)d a
)cd (/
a
)6
u o )cj
g )G )d r_3

a I a
A /. a
N s o o o
N &
tr
a cJ
cB c
a
I
F: .J C

1 - 1.luji -
 rll
I lrl.: I! i
I I
ii i i
ri!
; i! i I
; I

t! i-;lt:t
-i
tst
I
,!
ii
! i ;'t
.-t,*it
'l.-l;ii;l ei.-l I .-
'-
I
I
I
tsl
ci
,El
<l-l
j-i dit :!.; t -,r-t I - .j-. r I
j
ol ;l
| 4
- Ll

:l
!l f l -i: Ii -i.--:i
=l i'' =l
'l
zi 2 alt
l'
)i ol
t]l d
U

ii
d
: | ? o
I

-_;
21
*l I
-
,-
I a I '- -:
)i +:l :'.
l*l ! o-l-
I =l I
d
-l-
*=
F.t 4
t
lE
rll 'r'
rl9l rl
H

0
l

. I il il .9 I il.g.Jl ll .9i OI e
:l --:l
--l il':!
::l
a
':
i :l l+:i|_;*. i1 | -.-l
--t r' ir
r
rl=
.:l
'il O
I
!l
ol +lOi ri -
O
t
U
€
I

0 o
' El';:l
=l
i 3I !t'Ji o
F ,a
o
4 | ) I -J rl Ul u .Jl u !l O o
;l I a
.:l.iir.
r; l at, 1 I.i.lzt,l,Lli 1li *--i
- I Ll
;l'j .ii e I'I Ul i il o
a
O I O
a (n

--!-*i-i

'-:
iil
ltl
ttr
:l
iiil
'. I i
iii=ll
!il-,:
, II .- -..,::l
'
i
j I 'r
i
i - -t',, i | .i
I
|
T:ri
-
;) -
|
I
r
I
1

I
I
l

I
*
'!a

e
, :al y,i -^ :.::r-i :{i ,;l
>C I ::f;:il t-l :c -^ 'i
rl i

;1 t*i '..=!=iIll=i=.r"=i=
rr --.:ri
-l
:i C-:
'! -'r =i :ri "'-l -i il,:,oi - I *

--r:l-
'-

--l--i* l--
iil
itl
i

'llt
-l --l-- I 'l

til
i,,:
i1i'i r
I
I

;tlt) +;;l
I t7.--: i r r r ;
I
I

ttlt
rll
j.:' II I ii I! b.i
! I

I
ilt,- : .l I
c'Nl
Cl .t
hl !l hl: !::l
-j -: l
rl xe;"i tl ni
hl hl .

.i. 3l
.l
j.l ; 'l
.l
LI
h ,qt
' 6l ;l
"l "l "l la
_-l-l-t--
r
I r i:l.i==i
I I ii
I l: .zil"i-l-i-
:'x?l I 3l I i "l I I
I

lrlt-
I
I!ii- i i{
il^.1"
i i:
;iai I il i
-i* -:i Hl tr ii
.f. I I
I

I
I

r l g[ 'i:':':l -.lrrl I I.: El '5a

.

'i i';:i
' _l 'd
I
3t ):!r! .l il
: Fil :l ;:lEl E El -
J :r'i jj -l
!
O
d
o
t:
c
,i ul rjPl:l'i'oi.:11
,i ! !t ;,.:.:t.:i ! kt .: ! tr
(,
rnl:l Yi
''l
,;a
*f ;'A:| i|::;1iIiz1 ilt
.it ; i
ri c
ti ,
lli
z c C

i-i-
--1 I i l-l
iii t,,ll I

i, l:t'. II iI
iI
'l-tli
lri
ill I

iil
lr i r':
li I I
I

i
_I
-r
{ Ii.-l i': :
:

, i i i: I'r
t:
)l
)G rd
.
:
.= lil
iil i litl:
1 =i't
t -l :ii .:
iH a
:
-
i
/ -t
:
iil . "t - I :1.-
l: a
d
,4 N
c. o
p
u
.J
a
!
: Inld lili
._a
-_
'-i
-
.-i

tt
:l

-j':
I

ti
I b
c fi F

J - Tcropia cr .ttibialire
cir-riigi in i:erio.rci:t clc uilptare., S'?"R $ PZlvl runl (ontruinclic;lit,r. Ds,qi.
1J1,\ si RF-\I trer: in li,rpte frir:ir ,r:et'icol, jar ]iT,4'f nu sc eiimini.i i:rin
1:rpteic mrrai.ill in qr.:nlrirl sc r€!Comillrdii iieccrcl su{ltruiui l:i allnrcn-
iaria artifici:,ia.
e) La Hi\,'-set'opozitiz;i ;i zn SIDA, cliagnosiicul 1:recocc ll tuber:-
cr-rlozei estc ciiticil. simptcmatoioqix iiincl aiipicA sau ,,]rlatsc:ltii". 'I'erap)a
ar:riiubcrcuioasii se preiu"r-ri;egte 12-l B-24 luni.
f] Fentru simp:Lific{L:rea qdministt'dt'ii ortLle, s-au comerciaiiziii pr'o-
duse conlin.And asc,cieri: ETM + FllI',,cpr.400 lng -f 150 me (}\I3'ambu-
toi-iNH): RP'M + HII'|, cpr. 300 mq + 150 mg (Riiinah): R'b-i$ +
FIIN + PZNI, cpr. 120 mg + 150 mg -l- 300 mq (Rifater). Act'ste 1:ro-
c]use sunt bine supoltatc cie copii.
gJ Medica!ia ar-rtiruberculoasii trebuie :idministraiiL in prizd ttnic6
orctld", dimineala pe stomacul goi (.,cu pumnul"), pentru realizarca unoi'
niveluri rlpid bactericidc, mili ales in traf;amr,:ntttl ,,ciisconiinLtltri
(2/1 : 2 zile pe sirpiam6nd).
2.t"i.
Lista cu dcirulllirile eomerciale
ale antibioticelor gi chirnioteratr)icelor
in volumul de fa!5, atb qi clzt antimicrobiene sunt prezentate crl
denumirea connmd. internafionaid (DCI). Firmele proclucitoare din Ro-
mirni 3 qi din toate larile lumii. c.tre au industrie de meclicamcnte. fo-
lcsesc denumiri cotnerciale. uncori apropiate cu DCI, alieori incii prc-
dusttl comerci:tl are denumire cu totui diferiti, uneori chiar derut;rnri.
trn mod obliqatoriu, insi'", orice firml are obligalia ca, sub clenumireil
'comerciaiii, sii indice qi DCI ir atl) t:espectiv. Medicii trebuie sJt cunoasc:l
at6t DCI (cand siabilesc inrdicatia teiapeutici), ciit ;i dcnumirea cc)-
merciali, necesari pentru intocmirca refetelor. Intre preparatcjc- comer-
ciulr:, exisii uneie diferen{e calitative qi a}e prelului cle cost, care di-
ferri de ia firrnl la firrnir. Menlionarea numai a DCI pe releti are risc"ttl
cle a IIsa alegerea rnedicamentului prescris la disp62;1iu f:rmacistului.
In mod normal, dacir in reletii se rnenfioneazi DCI a medicament'ultti,
iar in larmacie existi mai multe preparate ale aceiuiasi medicamentr
{produse de firme diferitc din lari sau din striinatatc), frlrnracistutr lre-
iruie sd livreze pacientului produsutr cel mai ieftin.
in tabeJtLl 2.X1X, sunt prezeniate separat ;i mai cietaliar denumi-
rjlc cornerciale ale afb fabricate in RonrAnia, indiclind fornielc clc pre-
zentare gi concentralia atb.
rn tr-rbelrrZ 2.XX, sr-int in,firfigale seleciiv, cele mai impcr:urnte qi
ctrnoscr-lte echivalente comelciule. fdri specificarea formelot- clc prezen- --:---<_._
tare. Aviincl in vederc numirul inrens cle atb , comerciaiiziLtc ir-r nurr-Ie- - :: . -: -:: iAl,-ir':f : I -

roase tiri iLlc iunii. o prezentare exhaustivd a lor nu esie n:ci posibilir.
gi nici necesara. l\{uite firne au cumpirat iicen{e d'e l:i rnilriie casc;
cie medicamcnie, livrAndu-le pe piafir cu alte denumiri comerciale.
Unelc denumiri coirrerciale s-au impus in limi:ajul cureni sau chiar
in publical;ii. medicii iqnorAnd uneori DCI. De exerrlplu: Iliseptol in loc
98
cle cotrirnoxazol (DCi), r/ibratnycin in loc de doxiciclini {DCi), Molda-
min in loc cie benzatinpeniciiini"i (DCI), Augmcntin in loc de amoxici-
lini -1- cli.n'uliinilt IDCI) qi aqa rnai dcparle.
in concluzic, cunoaltcrca atiit a DCI, cdl qi a denumirii comercilile
sunt obiigatorii.

!Jt3E23.xx
,151t{UOTI{lt iil ttlnltoTutl.ll'l{ll i,ltoDuso Dn l.rBlru nn srnirs.ltrtn
DitstllEIll tro.ltF)tllf .t[cE (sELErTtV)

Ilenumiri comereiale
(sclectil', llncate de filme co[3:lcratt)

.iicuzillrcnicilirrir ti Penicillin (). Crystnpen etc.

f'rocairrpeuicilinri ( ;'"i- ir..rrriciiiui {l I'rocaitr Peticillin (), 13iperricilline, Riciilin
I ieriz:rtirLpenir.ii jir ii tI Es!enr:illirre, liLetarperrr, 1]rrra cil lir r
I rlt'i{ilreIiil:\'irir i.in i \- Oraciiin, Osltcn, Iienicilina \-
{ ):.acilini ilristopen, Pro.stal>hliri
t llo-racilirriz Urberiue, 'Iegorx..n
^\ ur I itii i:r:i Atrtriciliin, S\tair,:iaciiin, TrrLrrpel, (-)r:niircn
cic.
.!:noriciliuii Ariro:ryl, IllerrroLyne, Ospall!.ox, Clatuorf i
llicarci!i rrir 'l icar, 'l'icarpetr
]Iezlor:ilinii 1]a_r'pern, I,ezlin
-\ziocilinii l\ziociline, ,1,zliu
PiP':racili'ri I'iperillire, Pipracii
:1 r: ir1 ir -l - auci::ir:il iuir
r.'l lrrrrl irtr r\ugrnentin, .lt.lnoxikli.rr-, C.iblor
,\cirl clavulauic *! ticarciliuir Clar-etrtil, Tirnentirr
Sulbactanr ' .r rnpicilini fllasl:n, Iilacin
1'azobactan -; piperacilirrit 1'az.ocilline,'lazoLac
Su1l"i:rctam C)ourbactam, l] etiuulz-e
I nripelem-ciLrstrti n i 'I'ienam, Primaxin
L.efazolirrl Iiefzol, Cefazoiin, C.ctamr.zin, Aucef
Ccfalotini Keflin, Cefalotin
Cefurt,-xir:rir Zinacel, Iiefurox
Ccfalnrnrlol:i Ilantlol, Iiefandoi
Lt1-oti:nn 1)alsporine
t leiositiui trfefoxin
rlt'irLttan Aprcef, Cefotetem, Ceiotarr
Cefotarimir Ciaforan, Celotasilrc
Cefliiaxona R ocepbine
.-r'irzitlimi \Ir;r:1ivi<1
Ccitaziiliruir I' ortrllll, i ('rti1l, I oz,l,ilnli'
te{opt'tazonir Cerfollitl. Cefobis
I lr:.s olirctarn (S Li.\1, T,lil;uuu-ref i Or.) l\[o,.:lrl u,ctr nr, ]'ioxa1?'L
r-cfepirns A:<elrinr
Cefpiroma L'efio:rr
Criale:<ina ('eporex iuri:, ltel,:rrl, Or:icct', Osire:ii ;r,
lie il':ri
rciacl.ctr lLecl,rr
T'
ieirrro:rim-a rct i-l I Zirrtrrt. teftin
Cetcit iarn-hcsutil Pansporin -hrsetil
te :isiitir ()rrri<crr, Suprag
: r io,,, ir,'i i:r i Drtx',1ii- Celodox, t)rc.lar
trtliirt:irll Ceda:x
i,i,: Le:,:'l r.:i
r Ircrrar,.[,orilltiri
.\zt rrolt alll -{z,iictit rrr
St ioptornir:ina Strt:;iomicirtt r:tc.

99
 ((-o tt i ittnt ;'r i ui): lEI r. Y-u )
I}fnuuiti t1)rltfr(ilil(.

1.. rr rrrr-cilc, liar:tle'.r

; fi,:t1cit
a::-.tt_tCilta
, . ,:;'::icittlt i'tl l1-1I] r]ici iic, t llttamr.r.irr, { lr,lr,. lr;ri i,cirr
r-::: : ]-;:,:ina I Jr.r i,r:rr-r.cirrt.. -\<,lrr.in D"i--,
li:-il-nlicinii -{nutr:rrr, :\riliklin
l'ji,lir.rirint lj, r,olistini ^\ctLc;n.r;ciu
Eritrcrnit-illi f\tl i ni lcirr
i:-rrtil;1;s1rr,,, Il0ii..irr, Ilcsorrr,
-Tosainicir: i ir,.l,L::':1..
i_,r,tlj;rIrr.r.jtrr
Sp ira;nicinri
Itoriirotlici l i itov r rn.,'cir t,
lluiirl
Diri Licmicirr i I)1 ri abac
Clariiror:r iciit
lrluritriunicir i
I'L
Zaclor, ll iaxin
\
.\z itronr icin ir
Sur:ramerrl, Zithrorrr;u
Pristiuarlicirr ii lr.,-ostacinc
-r-irgi11amicini
j,incomicirri Stairhilonl c;'ne
Lirrcocine, Nelorel
Clinrlamicir:i llnlaciu,
\,-ancomicini Cleociu
'i'eicopia nirr r
Ynttir;r.i.tt ('l', \':r;rr,,,ilrr.,,jri.
'l'iirg()cid
frosfotlic:irr i
11os;locine
^.!citi i'usirlic jlnr:irline
'.1'etrac.it lii
J)oxiciclirr;r
r r-L
l. iril( "\.cliIrc
\ril}rarnvcirrc, J)or,1,qjc,li11e.
Llirt ocicl itr i :1iir.t<x'in, IIl.nocilirc
1i1,11;11

Cl<,lramfcr; it.oi
Chi<;ramphenicol, T)ifonrr-cinc, Iis:rlict,tjt:,
L)h1r:rcn:1c<3
li'iamfenir-r,l 'i'hio1':henir:o!, .l1luirrrrr ci !
'\cid nalirii:;ic Negrain
Norfloxacirrri
Jltio:;acirrri
Noroxitt. Nolicirr
( )Ilr::,;acinii ,iitrosr;r, Peneircr
J)r:Ikr-xacin;i
Oflocct, Tarivid, I:lo_riu ?RI]\i-lP \l:
{--.iprof loxl.rci
I)efllcine,,\l;al:tal
; ri
Sulfadiazinri
r
{ it,r,,l;2.r'. \'iil,,r. r'il rirr,,) t.;;,:.r,
i.l ()tf in1oxir;roi > iili-.,lirzitr
Nitiofurant ljactrim, Septrin, Bisel;tol, I.i11u;rritu (,1(:
r ,i l: r't
I u rod arrtiu
^\| nrtl[(r1 Iirfaclyn
fletronirllrz_ol
\:t'morrzol Ii'lag)'1, Srrpplin
()rtrida::ol iiaxogl-n
'L'ibt
ral
Secuirirzot
'I.inidazol Irlagentrl
lia.siglncr
Izorriazirlii ilit\1
Iitanr butol
ll.imiforr
-PirazilamitL'i
ll1-arnbutol, l)exarlbntol, Jith;.;iri,L.t ol
itifanrpicini Piriicne, 'fisauritl
Cicloserinl
l.l.ifarlirrr, l{inurr,t;ilr, Itif,rulpi,r
C:icloserine. Serr.rrnvcin
-Lnsamixirri Ilifabutir
f lof a;:intiuir
I,a:n1:ren e
DapsonL
lJisulon e

n'81i. 1)jaultirilc cort(.rcial(, lll(, F, li(.rii. i ri'itjtrr:r^;(r.,

:
aqtiuettzcrtr.) rrrr fi prez,:!)trti, ,! Citr)itolul li :ltrlivirirl(
PrincipaXeie antibiotiae ryi chinrioterapice
anti"o'iratreu antifungice nr:tipanazitate
"qi
Ch"imioterapice amtlv!rale

D trrrru, criteva rnii clc' substan!.e :lritiriirale cr.perinrcnrirte, null-.uii cJl-

teva s-au impus in pr;rctir:a 1er:apiei an.t.ivjraic cureni,e. Corni:al::iirr cur
clezvoltarr:a s!:ectaculo:rsll,.,e-r:pl*zivr-r" a cfb iintiba,cierii:ni-, chi:riioierir-
pia viratrd itrc .incl.icalii restrinse ,si reznlraie tcr::peutire nrotle;te.
Frincipl)elt,' clrt antivirale si fln:iliile ctc' r.irnsrlri, care,bencfji-i:zii
cie ttrlpier, lrpar in tctbeluL 3.tr.
Xrt-cuttisntz"l dc cJcfi?rre al chl-anLivir;rie cste cc;rrple:, ln funciie ii,,
fiecare subsl;in{r ire p,ir.,r; rLr {rnr'r;rl, r,:ie inhi}rii rep}i,c;irelr aciilului nil-
cleic vir;tl, iir.:tlioniiucl ._ pe cic er parte -- cii ,,fa1se pietr-e cle c:onsi;-ui.-
!ie(t, iar * pe,de;,rltti llitrt('*- irloc.'ind sjstemele enziruatir:i: n.r.rsirrc
rcplicilrii. Lor.:r,r);i tnotlrri tlc ric'!iune trk: cir.t iir-itirrirrlr--'snnt ii'.:-s:l'::rr'il-t
fis. 3.I "

!i:Ir*r-:l
PEll{CI}r:tLELE Cl{Iit,llO?Ii}.t,tI}I{'E: Fol,O!tlir}:) IN TIiI{AFLa ,\\flvIti}tr_.!

I . Cl h.im iat, r:. rupi r.. r :. u n Li -h erp r' r: z' i ni tir.rni

Tcloxur:idina-[DLT
Virlar;lbin ;i-Virlr-,.1
.,\cvclovir"
G;inciclovir"-DI.IPG
Fo:;c:ri-nc1;

I I, Clt intio l,r: i' {t }tir: c a t t. i, t" ::l:r a r: i.rtt sit n i 1 } tr ! t/ ;

AzvCIrtimid; n u {-\ i.ill-, Zi rlcv r,rrl i n l)
l)icleoxiil-rc:in;r (D) )l )
Dicleoxii:itrrli ;r:i (ll l)C)
iII. Cl/uiarfoterni:it t: tt:iti-.;t ll;1.olir.:t !-?rr;
;Lmanilllinl
Fimilntrre Iin:r

i:,' Anti.uircZa ctL spet,ir.u l.r,rty

Rjl>itvlrin;-l
lnterli roni i

1$"1
 I;ig. 3.1 - I.oaul si tnad,asl
t4,c:/s
{ de aciituie al cftim'iote.va-
$ piaelar antivircle.
t!i
d

*%*b$rs.*4'tffij

i:'
'', 1,

-.",:. : .i:.t;i

C [.] i rn ir;lerapice anti-herpesr,'i rus uri

viru:i-rrilc herpeticere grrezir:tii o f amilie numcroasd, ,care bene-
r'lt antiviriiir.. Cliisificitrlsil 'L'it.usuriior herpetice gi ma-
fic'ii.,,rzti c1e te::iipi :i ,
ni[:csLllrile r:]inlr'c ocazioni.rtE. aiirt iit ]lcrsoane imunocornpetente, c6t qt
i;,r rinrunorleprin-iirti. srint inliifirrtit ili tabelul j.!I.
,Senslbijitlrrt,lt vitusuriiol' Jrenpeiicc iata c{c ciit antir,irale este \ra-
r;;rl,ri,a (iabelui 3.III).
Acaclovir {Zorrir;r>r, \rirotre,r). E:ire cel rcai ef,icace qi cel mai bine
tolerir.t c/rr anljhi.rpetic. Analo{ licic,lit, irl ci,.rzoxiguanozidei ciin AI}i\, ac_
tic:e.izii in iJ sLaciii:
stndi'l 1.,Pati'unclc
s,:recrirr num'i in ceiulele inieci.i,e cu rri-
- hr-'rpeiice: acestea sinret.izeaza
ru".-i:L o enzimti, tlmiclinkin.rza, care r^^
L.)"5- .L

fct'.iedzi ac;*clovjrui in forrnlL rncnofosfi.iiati: nurnai aceasid {ol.mij rn0-

ni:':,'f:,i:ri'i pc:lrc pJrirunce 1n interionll ceiulei-gazclir (fig. a.2.A).

1{}2
 TA !i.li,ii.L._.'' 4
(t,{sgtu{1atiria. vtR{_rst:nxL(}it t[l)dlt,tt{tc}:
1'-t!jrt,$uri[ (]L1t !( u

trtrirniiflrlirii dlhli{e dr lllirril'{+liri fiiniac I[rn;ii,slirrl f hsln: li]

VirBsrrri hrrpctice frlllx'iilitt{i0 I*:llitlllial(' irds li$d,.!rtixilal i

V. heiles::iruble:.: iif 1 ()in11iv r,st r rrn;rtit:1. II i:l {j \-{ )st( )rriiil it i.

t'tts tttittriL 7
IItr'pr.,sr: i I{cr- r':.toc nir j r.r n i:tiviti. J...,r-r rt r:i:r-rl ju nc:ti v'it;'i
(r'rHs 1) iir:zer:rra hu!1let:icurrl I r; i:ci ii :tirllerfi 1l/,r'[r
I?anari{il ir,:iprtic -, ( ll'Liilt{-'(rl}iUC{lii.lC
Ii.rlir ir;'.i linr ilcit:'.r:i .- ( sotllltt:l
lincef:tlitr-r acutir lieiL)Lrtic -- irL.iiiititar
Ilelir,r's *eronltii.l. ge- .-- 1l11(liItj{)li;c
I nerairizat {113 clin -- cr('ci:rlii1
I car,l1f i)
I

Y. li':rpe s sintplt;u tijt 2 T{erircs gerlit&l: L[ct]jes Srrl;'.ai

IIerpr'si; irtt.s *,ni un, 2 * cervicilii, vulvn- illec!ii gcirtr&ii;{iri !
-l :

(\rIJs ?) -l vagirrit6 * ltttatteotitucol::,.

-- glar;rl, prqru! - hepatitr"r
eii.ri:ogiti
TIerlles ncorratal
gelrerair'zat 1?,i3 din - trlttrertrnotric
--
cazuri l g:.cef aiitii
),lenit gocrrccinlitd -jrsociat cu crrl:c(: ..i
col utelirt

V. t u,y it:tlo n sier iu.t t \:ariu:lri. Flrru0 r:;tersire :-.r -

.li:r'fir:sr: J;.lrs 1 t I w,; i :i crdt.ict. itt'rntrr;: _1i, .,
(VVZ) Ilfcclii geuerlli;-r:'.t

V. Iibst,tin-Bari: ]l (]n otl l.r cl{:n;,"ii ; t1f

'r0-
Sinrnrttlls iirrrir,:,ir.l: ;r
II eJ,,r)i. slt i rxt s li, ]3i oj1, 4 !ioirs;li.
{vliIJ} FLep*";iti I.etlr'uplilzilr 1]4,i,':' :,
Iince{a1 itir r ii;nbii
:1sr;t:iat ctr :
J,imforn Eurl;i'rt
Cilre'ittcrrtt ttttzt,', :: ',:.-
iiln

Tr. tit:tmegtt.! ic Rotlri cu irrciuzii Iii)t i.lr iii

fdtrfieszt,i.r'ns zt,tti ttt t, 5 citomegalice :r norr- Iisoiagiti
11;-,^,.+,,1,,; Itrr--1r:rtitii
Sintiroru riol-rotlu- Col't'-r irlcerr )r::cara 1 i. :i
clcozic l.'neurrroilie il'rei..: :-
IIc.pai itri li ali
Jirt'rir:ii'i r'i

S.lt*,irr lia.1rosi . r)

lier.ftstirti; ;tt;zl.;t 6

.I,cz-iuIi cnt&nconiu-
C Lla Sg
Iiirt'ei'ali-t r1
 _7-'tl
ilL r,(. I^i.IJ
sl':\."{tll:,1'fi'lli-t lllinPfisYll:f it'iliii.${i ,-l : fiirtIOTlt{i.tpt{,til.U AIr'!?Cil,r,t,ili

('lilr:ir:li r:pir

CEX.ULA INF€TTATA

{ @h\ .\ / dlt4ma
APYltoY1!
errrc$t?f
\// celutei
gazdd
",1\
I t4ilt I

KP/ I;i!:. .j.2 -' XIetu:i:;uttrl tit:.

(ra!iil?i!' II oc.l'cloz'it itli!i il::u-
!,,r. i'irust:t ilot irerpti)tr.
,i -- Slaili:r! /.' 1r;-Ltlr.rl-
rlt'it :t s-.!cr''.it.i,: a< r'tlolj-
iului iil cullrlcle itlrecllle
cu vitus. il *. Slrarr::1 i.'
tcatiznrc;r for;ri.e i i:c lir e :r
lr-: rlor-i; rrltri ,,,c-vclur irlr :- - _: ---

iosfatj, rr;iu 2 iosforiliiri

sttcccsi|r. C - Slari iul .:i :
ittltilr;rti.r ilLiitil)licri! ii \';- - r--:: - u'-
filsntiloi iierpt"ir.e cle ciitiii ',,--l^-;-
----.irL\^-.
It:r,'llrj:rtir,r-i;.i .tirr1.,
f icilria Arlririi, 1l'crlt)u- ::: -:::f::Ui
ri I it.rr, i 9:)J, :, :]:ii
-.iI l,l. Reelize;,izii fc;rnr.l li.tiivao ac5:c161zjy*lriIiosf:ri, prin ?
-,Stcdlui
fosforildrl succesive, sLlb actilin!ri:r 'r.rilol rn.::ii"yre illr-,. r.:tlulei-gezt15 (fig.
s.2,r]).
-_ ,9tadiarl JJf. A<r)'i:lorrir-lrifosi':,ii. bioi:hr,'azi-i repi ic,.li.l,ri viral;1.. -l\]f,N-
B
polirneraza viurii ?nccrnorr::rzii 1n l:,iriLiil ADld-ului vil"rri trroleculelr tic
acyclovir-trifcrsfat, ol:!inindu-se asLlel u:r A.Dli r;irrii nr-iolinal. *iunc$ o-
n:rl, care nu n"l:li po:ite irsiAllra rcp! ilarcrrriralar {flq" i}.?.Ci.
Fat'nwle de prezen.tn re. iildicotiiie sl ;;r;.tofcq;rrl, ac:rl'cici'-rull-ri srlnt tr:r:{'*
zentate in fil:elul 3.iV.

'f .r *i!yI:_!!:
,{0}16t.r.}vlB
FOL']IH IIH Plt*l&Dn'pAttll, t trc1 x04Tt [, p $s $L $ ${ n

Ceiea ole &dR:!ftifftrfirs lndiea{ii Er*rrri*gie

P i: tj tt,.::ie'i titr Cil L:: t o Lts r.i -ilncef :rlilii .lierpeticii iti r:rgliig li{l1li ore, \t) zilt
ietr'tti l{eli:e-.; teon ;r{::1 geile:rilLli.lrt tr0 mg/kg {itl;$ r.rre, 10'zilc
Yericel;l-, hgrncs :..c;stei, i;rfeciii 10 rnglkg ilCi8 r;re, i0 zile
i fi. : 250 mi3 cu VilS severe in SII)'\
Ile.rpes genital primnr se";cl

!)t: t:6,1e o/&lii Ilerpcs ge:rital La br:huvi 20t) nri: :< Stz-i, 5
- l0 zile
I il.r. -..= lt)O sau irrtnccortpci'-.n1I
400 rrg Ilerpes zt;ster la i:olirali !111..! 1sg ;1 n,l;li, : ln.-;1
imunr;conipeter:rti
Llerpes zostei La troirrr"','i 40C n;i: .,< Jl:i, 5*-1{) zilc
irnunoriei.lriiila! i
Infeclii herpetrce peisist€rutc 400 mir ;i S/zi, ctrre lurigi
in Sil].A
l\'of ilp-:;ia iir.f i:cfiikrr h r:rrrtice cule i 1il.l'i1
la iurulodeprii*ali T,a copii lrni
1Oi-'t r]]i; :,

f 0itr s.( {!, aj :at riLzca Keratocor:junctiv iti herpeti,cii. ilt)rlC:r1 !l ;ajllill(-iZl-
3"; [lerpes zostr:r ottalmic e!.lici4rr locdie/zi+

Unt,.ttt!.5o/'o Tl::ta,i:reutul local l;.1 itft:ctii.

tror cu Vlili 1, V-ttr$ 2, \'V'tt
t -i,plicaliile lcs]e crr ncyclovix t{el.!ie awiate cu aclniqistratca orolil sJn i,v,

La vdr'stnici gi in (jnz LlLr insiri'irien{a rril.li}.i, dotr:tc se ajusieaziil

in func{ie de clea::ancc*u} ds l;r cre":rtinirril.
Ljnij atrtori prcpun, in hcrpesui eo-siur la i.inunoi:rimpetenti, {troze
mai mari de;lcyr4ovir:400 mg X 5fai, ti;rrp clqr 5--10 ziic..
Acyclovirul trebuie administrirt p?'€cilca, in pei:ioad:r prodromalir sau
in rnornentr.ll ,apari{iei primelor i'rziuni cutaneomucoilsc; avdnd urmii-
toaleie efoctt beneficc: scad* (truriltli 5i r-ravitate:l lcziuniior locale, ac-

I{?5
 i'e.ieresz: diil;ar:fia. algiei zo:stene:ne, sc:Lile incicienta aiqiei postzona-
icr:s€. prcvi:le aparifia compiic:atii]or severe ir.r imunocieprinieii, cre$te
i:::r:r':',iui clinti'e necurcnfe.[r-, herpetice. i:rcr.ine infeciiiie herpctice'la
r.:'::--ii:p:imr{.. arnciioie:rzii sernnir-ic.rtirl illognosticul'encefaill.ei her-
1lr, i.ij:j ;i lil herpesului genertrljzlrt ai nou-n;r_sculuiili.
_ Acvclovirul este supcrior celorlirlte neclic;rnler":te antiherpetice prin
cr,ir,nic- toriciti{ii sistemice. }1,.:perin'rent;.t1, 1;r :lniruale il fost clescrisi o
-ir ,::te n'.inzircr'ir a func{icj l't,nlic, pr.iir t:.isi.rl:z,,reir tirt'.riclrmentulu;
rn ,'..bji ren:rii" care la onl aste prcveriitir pl.in: ajusftirc.:r clozelor in
ir-;:-:c'iie rle clcarirr-ucc-ul lii lrclrtininil. :'cspectirrcn cillufiilor qi itpor,t crescuri
iic lichirie,
'Reagi-i,ie
ricJx)e?'sc sr,rni r;rre ; tuiburJrri cligusiive. \Icrrij, rash, clupa
l,ininistr;lre criiia; flebiti cle rrieter, urticiri:ier, tulbr-lrirri'neurologice,
ii:.;.i i;cirrrinisir"'r':;., i.\ .
Singur;r cantrainCiccrtle ln;ljor:i esie sensibilizarea anterioand ln ary-
cicl'ir. conirainciicafii reri:iti'r'r,: s:)rcina gi lactaiia. Efectul tcratogen -q;
rc.i cazrcerigen ltu sunt inca c{elnr:irstrarte.
Rezistenta vli:usurilor irerpetice la acyclovir poate fi:
-- r:aturula (lo;irte rrr), urin irbsen{e tirnic{intriinazci la uneLe tul-
pini vir;lle;
_- ctrr:binclit5, care npare ciin ce in ce miii cles, prin selectarea unor
-
li:iir-rjni virale d.eficiente in tinridinkinazir (sE tr:are cii aceste tuipini suni
rri,lii uutir neurcvirtilente).
Gancic!0'"-ir TDHPG). IlsLe c'el rniri uctiv cilf impctriva virusu}-ri ci-
ioltr.ilti;1ir: (\'CivT). Flste un iiniilog :rciclic al guaninei din ADN, avAnd
lr'lti{ll'rrlsm cic i,r riune asernln{tor cu aI acyclovirului.
'!ndicctli: irric'c{ii cu vcM, rLpirute la imunodeprimafi, in special in
SIDA {reti:ii.i-::r, coliia ulceronecrcticS, pneumonie,inierstiliaia, encefaliti).
. paia:. i 'r3-1/kg {;c /12 ore, in perfuzie in,r'ai:encasi leniir (1 crti). 2-3
:;;rpti"ltnan i, sui: rn on i t orizare llc:n :riolog icri.

, L:'r rniijoriti:tr:e bolnirvilor, apar recicler-i ciupi 2-.i siiptamAni de

i;,i intrerupeicir trat,:rmcntului. {iind necesari mentinerea iui cl:lcii este
lxrsitril, pirna Ja corectax,a irnnnorlepresiei.
. Sprc clecsebire de lcyt'ar'lrn ganciclovirul are tor,jcitate sistemicd
dmpot"tantd: mecl:-',lotoricitate qnc"r-rtropenie, anernie, trombccitopenie), ne-
frctoxicitate ;i hepatoboxic:t:rte. Din &ceast& cauzi, esle ccntr,aindica,t in:
neutropcnii sub 500/mm3, tronboc:itoi:enii, insuficien!:i hepaiorenald se-
verii, sarcini ;i lactalie.
Trerbuie er.iteii.asocier"e:i g;rr"rcirlor.ir + zidovudinr
{AZT), ciin cauza
srimilrii rneduioto:ricitali i"
vinlarabina (f iro"-A)" Este un analog purinic cu nrecon,dsnr d.e o.cfi,ne
rserniinitior cul cel al ac3.-cinvirul ui, cu cieosebir"ea c& pritna fosfoiilare
nu necesita lirnidinkinaza viral;i, tapt ciri'c rix,puca siiiderea selectivi_
t11:i {afecteazh in egalii mlslLrii ri{-rtrutrele ir-rlecfuie;i neinfer:t:ire).si cre,<te-
rea toxicitd{ii sistemice (mec{ulotoxicitate: anemieo ncutropenie, trom-
bcritci;eriie; neurotoxicit:ite: i-reulopatie specificii, encefalopatie; miopa-
rrur.

IUf.)
 ln inier:tiile irerpel.icr', uirtrsr<rbitt.tt *'cbtttle Joiosifd 'irL,;"nfri 6n li;'Na
ac\y clo.ui.t-tthri, carc ss'ue n etoxi c.
Vidilrabina este utilizali.r {:u. suri:es il: }zei:cttitcL r:r'$?1icd, uilale} r,'u
virus hepatiiic B (virusu::iIc tlepirti tite C;i 1), virusurj -4RN, nu sui-l;
sensifuile la vidarabini), undc inhibi:1 replitrrrtrll viraiii, a':!icrpiincl ca ,,1,4.1::ii
piatrd ctre, constrilctie" in sinteza AIli\-VFiB. In hepatiie ctonicii cu VHX]
se adrninis'trr:azii intravcnos sa",: lni::amuscttlar, in dozl: dc 15 r:rgiL;g6-i9,7
zi, r* sd.ptdlniilti. In 30l',zo dirr cazur"ile trri.iiie cu vidaralir:.i aparc o sLr-
roconversi.e AgliBe-Ac ai-L ri-IJlle.
Recent, se ie{:gtrliinc].i rtitteicrev r?d,u.1"tlbfrrii -V inter!4'r-:n-alf1' in h.e*
paiiia t'ronjci evol'eiiirri cle tip B. tat, ]lli1i 1.rrococe (cl'.icir 6 sirpiiln;iili
ctre persl,ricn{ii a,repiic;irii vira}r}. Prciul ilt cost a} aircsi,:i asciieri. esle
iiairnts r.lciicat.
trcloxwrirlina 1IDU). A fcst prinlui c/t,$ tntrl'iral utiliz.rt inl:*t::ir,'rr
vil'usurilor herpelicr:. Din clr-rzr,i meduloto:iicl'idlii, esn;e '.niii::al e,iclr.rsiu
pentru Lt-atam,enie 'r,ccille . Iiltl este '.tn ;tn;r1og haloge'n:lt ai tir:.'lir:.'':1.
cti nrs;tl:nism r1e actiune asemi"ln;;tfir t:.11.1 i1l. il[iyciovirului,,ij,e c:lt'e illiti:a
;ir.;i t-.1-.n iri::.-n{'r rglsqiiriiii{ii (aiect raza in egali rflisu}-i'r c'-,i::l'.,,: ln*
lect:lte ;i iicinfectate). ,linqurele orep;1::riilr exisienie asiii::i sittil: ;,:l'il-
lic (il,1c/1), ponucia ofiaimic;i tLl,1'"'.,'0)::l urn.qr"rent (0,2r'.'11t ;lCiSit'r:lj-:r'
utiljzar,e in rr:rtill-rren'tlli loc:ll Al ls;i.ltnllor herpeiic* (.i]l:allr'oili'L'-..,:? \.
rrl keral.ccon jun ltiiri tr.i hr: rpeti r:e ("{--;t .lui ici; {i iizi}.
\li""iaE3rc.flovin. Llsie un c.cfer ri.i, cr.c'r,iciotrl,rttl"zti,, cu acotra$i meca;,isl-:.
ilu aciiunr gt spre;i1it aittrvirai. tl,:;rr,saL in l9iJ4 de GiLtxo-Weiicoli:re, :::';-r
o fu;r.;nciccciircticd. ntaL bttrirj, crornpaiathr crt acycl.cvirtil {absorb:.r ::i-
g-tsiivE 5;ie,;u", hic,Liisl-rcnibiiliate ctrt i:l-5 o::i m:i ]l;lare' Tin:-'10-12 oie)
f,ir;i{ic acc'siol: caliiu{i tintle si iii i'ilcii} r;cj'clovir'''lir:i, il:' tratili-riel:lil
standard al infectiiior herpetict.
Iiqlscar!1ei.. Are un siiectru o-ntizt;.t', iriri,," include: uit"tistL cii:t,t-
fi?eqajdg, fa'qti dc cirrc alitur:i cie gancitlcr,'ii ""o*
-- este antivira] cie clill,.:
-
irlegerei uil''ztstt"t-i.le kei'pes 5iplplr:r tr qi 2: aril"usul u{$ice"{,azasteriui t,i:r-
clusiv tl"ltrpinlle rezistentc la lrcyclovir). Se i.itlministrilrzi excir-lsiv )r,-trt:-
uenas ,ci ln irjcclii iilirrr,itrcpn* (it oit:li-i:olc(ie, in i:i:iinita c:-onlc..
qalir:d). F,ear:tiiie ad!veise si;r': r:,-tl;-rl.ihilt.
S'iEriii.vuEiina 4T,Tser,;ir:,t. ,i! iosl, i-\t'o(i.i,l:,:.::r .ri':onia i:r l"fJf,]3. Are s1--'::i;ii
inqusi, num;ri pc rirttsli i:.i'r"i4t{jl{-,;{)$fe;"1:g;1, e.lnr este cle i CI00 (l) . t ,::i
rnai tcfivii, i;t t:i'$"a, iala ile iie.:yrlcvl.r'" Trxicjiatei-'. tilir.i-":r ii :u.l-r3ii,11.i'i-" .:
6p::it insii onlolo,q':trea prirlli.irttxllu"r, i.lil;;i irt re::l,i:rrtrr: ilr.'l"ivali r:il,l-r'r'
lStarl.
Cia{iuiovir {IIP}'IC s;rri \iislrtitli. L;te i,esri;-it !n litlA, j: tr-.'.,:.::::',':'-ri
reiinitei cu 'u';T'?rs citarneggcl"ic in 5i1)-4. 'ii'rrpesri"ilsl:rl. caic itl-
Cygalovir itsri,:tol lrfyers]. Are spi:iil'u ialg:
cluele iulpini lezistentc ia acycicvir', prcr:um. ri iill''-i. .L-tr:ic:!ia princi-
palir. este retinifa .iu virus ciiernregalic cir: SjliA.
Fanucicl*vir. A for;t li;ns;it in 19$4. rii-, crisu S. b-. ileecham. Are sce-
lea;-; i,ld.iicn[z'a cc ctctlclouat"rui, fil{ii cie r:iirc i-i.rc o miti buli ciiobisponi'bi-
lita'rc.
.f1}n
rvt
Cllimi of era tr i c e ant i -ii-t i xo',' i Ll-'rs Lr ri
Amantadina (Viregyt). Esie o atni,ntl iiicicli:1.:i simebl'icl"r. Are acfiune
..:-.iivirlliti. doveciiti din 1964, pc. rtrl'xovirusuri ptiramy,{ovirusur.i (vi-
rusuri ARN). Anantildinii s-a iiratirt e fir::tcc in=qi1:reztenirea gripei, pro-
.,'ccatd de toate subtipuriir. virusului qriprri A; estc. inefi.cientd in pre-
,;cnirea gripei <tu virus B. ,PrcJiili:iiii se irdreseazi perscanel.or cu rise
(\,-.j-rste extremr:,
'bctrnavi
ci'onir;i, ilnunoCcpr.irna{i). Prata de protectie este
cic 501t,,, (dozi unic5. 100 mg/z:l. lir virstnici).
A iost incercatii Si :in tet'ri.pia gripei, ob{ir:andu-se, in cazul admi-
n,striirii in prirnele 48 de ore de lri de,but, o ameliorare clinici a for-
rr,eLoi: sevorc). Ilste contraindicatl ict graui.dt. Reactiile adverse sunt no-
tr.biie, in spe ciiri neuiotoxice. .Arnan brrdinii eslc folcrsitir in neurologie ia
t3
('arirntiparkin-qoniln.
Rimantadina. Este m.ai ac:tivir 5i mili pufin toxicir crtclat anlan.tadina. si
:i'*nct ucciclli i,'.clic :rfii.
'J

Ciliinioterapice anti-r'et rovirustrri

r-!
Retrovirusu.rikr sunt virusuri ARI{; gra{ie unci reverstranscriptaze, z
sunt capabile sit trirnscrie ARhf viriri, in ADN virai.
Retrovims'.:.:iic' sunL cllnosc.utL) cic n-rulL-r vremL! in patoiogia vete- ?
rrnarii. fiind responsabile c'[c uneLe ieucemii. limfoame ;i sarcoame ale
ilnima.Xelor.
-!
Primelc lr:i:'r,virusi-rri umane lLu fost ctrest'risn in anul 1970: HTLV I
si IITLV II, in iin-rp ce HIV-1 si i.IIV-2 lr,r fost descoperitc abia in
l9Ei3 si, rlriurrcfiv. in 1985.
3
c!.tisificarzn ietT'o..'il'tLs1-t"ri|ar umo.nr.', precuin qi lr boiilor rezulfate. 3;

suni prezentate in tc;bei",tl ii.V,

Dintrr: rr:trcvirucurile uniiine, num:ti IIIV-1 ;i IIIir-Z beneflciazJl
iie c'hitniott'raplt,ilntivir-irii:r cliicace, ii'r timp ce irolile prociirse de IITLV I
1i HTI-V II suirt trataite (ii-r suh.jtanle anticlnc:croilse. ir^

Celtrlele-tintd pe-ntru JJf['', care au h suprirf:rqe receptori specifici,

reprezentali cle niolecuiele CD4 -sunl: lim{ocitele T (CD4, helper), mono-
citele, macrofagele tisul:lrr-', ceritiicic clendriiicc ({aneiion:re, celuleie Lan-
3-erh:.ins cutanate).
Odati pitruns in ce lul;r-_qlizdri, ARN viral e'ste rertrolranscris in ADli
viriii. sub ac{iunelr rervct'rlranscriptlrzei. AI}}f virai :istfcl Iormat esfe
rnlegr:it in gc.tiornul celuiei-giizda, cii provlrus. Virusul ral,rnAne o pe-
I'icadi'l var:iahrilir in .starc cle hte,"n{a, fiincl transmis cn ,fiecare rnitozi
celulelor-fiicer, In rncn:eniul artiv;irii Lirufccilului infer:iat. provirusul
lnci,-i:e sii se expi'imc prin sinleza de noi piirticulii infecfioaise, f:,pt sol-
dat cu ciistrugerea celuiei-gilzciii. Disilr"rgel'ea progresivii a iimfocitelor T
(CD+) :intreneazi ur1 derficit ;rI irnruri t;i!ii mediatc celttiai', responsa- t
bii de apari{i;r rnanifestarilor c'lin.icr.

108
 -J

t:te
ii
,i-i- ii
;li
rle- .Y+
\)d !
::SC
-r:
sie
O F UJ a IF
z -Aa /. "c i1
11i-
I

i
!n
g-ie iii I

F. tri !
3
e4
-t
F')
rsl
a
c t9i- le
=l=

a ? f J
;t
-:d

O
0
El
*z '' tY
Fr(J lt A a< 'A iF"
3.1 J
q
c q 4)
'.zeI 5a u= a u
2 a
a
t 2';- ,. n
r:e- iJ
an
=*= :': a
a1e r'=
at=F rr.'1 A= tr
a a-, '=o
i:I U Fi! "'a t;
.: t I :,ld r
t' e;.
in u (n

i6i
/tl F
1)
< -1 'J)
-
.ZJ. il a
VI a u
trr
aar 3 :
0
c!
-a
-'4 !5
t'ro- :L
E!
l:'t- /
,-I
!*
to >,
J.\
'SIE H.:
HO sa:->

sul
cl-
.T .:
5a-
a o
a.
U) \-) H'
 Fl::c:u, prcgnostic.iel mi.li fidel pentru infecliii cu HI\r esle nu- I-t:t'niqcc:,-.
;rJirui irniclirt-.lor ? CD+ (normal =,.. :-i00-1 l)00r'mm:l), exi,sinnd core*
ialii - i:::i.r r-rninirrul ACCSiori:, qi ap:rritia difcritclor intcciii opori'uniste lb,scrbtl
- biocltspc
S:U ir.opj:izji. - ri.l Li--':
Il piczenr, se recornand;-i instiiuirea rcr;rpiei aniireircvirale lncd
cir: iaza ini{iald a infccliei cu HIV. Terapia c& {tsacieri d.e antiretT"a- .-l'.,',- le sa!1r:ie. i
t'irl]e ol.eri o ,strie dt--- arrant;rje fala cie mcnoierapie (acliune aditiva 4,0 1ii!_
:au slncrgi.cti, clozg mai redrise, efec.lc secun[la]-€_\ mai reduse).
- nei;lbsi
- eiir:tini:
;.1 ..3. : .
-
:3 f nrslei);
Medicamente antiretrovirale actuale (tabelui J.VI) taon a1a- 1

-
E1'ectele set.
A. Inltibitari.i de tip antlrtqi, nttcl"eazid.i,ci, dupii
rcytsl'sX7'cnscriiJic2{:i
hemrior
:r'itia::e:r ln celula infectaiii, su{cra conr'el.sia ln fcrrna aciivi trifosfa* -
:'ilii(r'ociiard :qi I
iliri" suh l-icfiun..:a rinci l<inaze. Astfet, itccste dideoxinucleotide sunl ii-l- micpalr,
:;iobate in molecul:r clc ADlf virai al.laid in pliira sintezri ii ro\'{lac:. - fsnsi-ng1
(iilrire:l prcr:-iaturii it sinrezei La;-iiulni cie ADN. - fgng;pgr
Zidcvudina sau aziriotimidira {AZ7' sau Zi}I/}.Este analog tirnic,l-ini: -Contt'uindi<
dcsr:operit in i9f;4 ca unticanceros; este primr"il cir,r ciruia i s-a desco-
I.,-. q; c1i), neurr
ilerit o arfi",:ne ai-liiietrovirll5 (i98i).
In vitrc, !tZ'! arc rtcriiline I'irustatici asllpx:r I{iV-i. }{IV-2, HTLV I Erist:i ccn
qi a unol: re'ircvjrLtsiri:i r,lnjirrale: in mcd surp:'inz;itoi', AZi'are;i o :refltului. cu r]
a;'tiune tiacicricicii asulfr:.] u-not' entercl:acr,erij. .,efice,lefecte aci
Iir vii-o. .,-:1u1.-.a AZT a fcst confirrlaLii nr;rnrii asupra Ftri\L1 Si Sclzema te
tr -L \.J - a. ::: iamenttllui.
!,[ectrt..istr'.iLi d: cc{raric esie , similar cu ;,r] celol'l:lltc cfu,f aniirri::al.e: a\ Tt'&ttLme
ci';::,: ce es r: transi.crm:li in fcri-nil. ;ic'iirrir, ,,XZ?'-tri:iosf;rt irrhiba i:e\rers- :,tb 200lmtns).
tr-:il:scrjpt;:z: i'ii:riii. in iimpui r"etrotransc::ir:rii ARN-.4rDll-. -42? esie Electe bcni
actrlltat in 1:'r-iiui -{Li}i irr locr-ri tiiiriciirrei, filpf sclcial cll L-locirrer sin- prelllnq
trzc,i ADi{ r.:r:rl s-i, ir:lplicit. a retpliciirii virirl.e. - 5gi1ds1L'
- inc'etil-1,
- cre$te:c
_-
iili1}lil.4-1.crNlril i!r!. ?i I{ E IIr o f is..li_!t -1{1f u.1 r. E
(DEi{Lri,4IIiI C OilIEil C I -r,LE iliTR E F-l liirNT r: Z E ) crc.steie
- cf es'rEre
A. lrrhrbii.orr c j i ctcisr |o??-.(.f il:ii,at:ci tLe :".ip (in.rj.lrti,ii nur:ic:;:::li: i sc:ldclel
Ziaovu:iir:t s:l'r1 :\ZT sl'rr ili,)it (Ilcit'oi:ii.)
-De
mentic
- i,)idanaz,t:rr sau DIJ! (\'ide:;i -::.t3meniul lnc
- Zakitabiri:t sau DDC {}{ivid}
- St:i..'udina s:u i):lT (Zer::,ti Efcctel.e sr
- l.,an:i-,'ucilnlr sliu 3TC {Cep:ivi$
*. : r-. ele srlnt p
ts. Ittitii>itc;ri rti l',:i;t'l,rLt'ilitscril,tuzcl rio f,ip tl'i-;lilclr'i.,:iilicl ::citopenic, n-
Schetno te
- -.,.vi"ap:r;* 1V; 1,. rLr::,,
-- Delavirriitl (Ees:rip'.lrr) -:=', i- {rr---

- tr-oviriCa .:= 6L)0 9i 1 2t'

C. Inhibitori rl.e ytrotea:d: l:\ TrcLtctilt,.
* Sriq.r:inavir- /in..-erra::::) _ )l
Ri';cnavir (l{ovir)
- itrclinavir
-. 204-.
Eic:icle l;'
- ]Jelfin uvir: iCri>,...-lLr-,)
(Virac..:pi) . - - - -, t:,r. !l
- :,,-' .1.---
-a-
- :----' :u|J^l
 AZT are urmirtoarrlc proprie tlti:
_1I-
I-c*'nzacocinetlc,
.-:LU
-_ absorblie digestivi 700,.'o (1 grlulii AZT -''= 30tl mg);
bioclispcnibilitatc 65:,/o;
- Tm pllsrnltic scurt.(1 or;i), cci:a cc implinc lrclministrarclt la in-
- scurle, de 4 ore;
::'1'\-irle
._ T;o intritccltilrir : 3-4 orc:
-- metaboiiz:rrer hepaticl;
__ elirrrlnarc lcirali (ajustarea i{ozrrlor itt cez cle in-srlficien{i hepatc-
_-,.^-^1,-.\.
r!UiliiJtcl/,
penetrarc bunii in LCR.
-EJectete secuntlare;;Je AZT, in r:ritrinel imporurnlei, sunt:
.'lp;l hematotoxicitate (afectarca celulelor-suqc hematopol.:tir:c: :l1l€mi8
_t _
:1;- -
mircrocitari qi neutropenie);
i:- rniopatie toxici (mioziti), mialgii Ei cre;terea CPK:
-:e i - fenomene neuropsihice (cefalee, insomnii, crize epilel:tice etc.);
- fgnsmsne cligeslive (grcafai, virsituri, cliaree)'
.-::i: -Contl'etndicctliiLe AZ7- sunt: sarcina, litct3lia, auetnia (cu J{b srib
;:o- ?,5 g/,i:il), neutropenia (sub ?50imrn3), stacliiie ierminale din SIDA'
-i: I Existrr ccntroverse asqpra mourentului optim cle ince'pere a tra-i:l-
.- O
nr.entului r.:v AZT, fa'pt caie impune er..aiuarea raportului: 'efecie be-
nef ice/etecte aclverse.
Scltemu terapeuticd. sL. propllne in funcfie de momentul instituirii
tr,iriamenlului.
,a) Tratamentti ctt AZT in'ccpe itz stadhtl ARC .sgc*er scit{ SIDA (CD4
sub 200/mrn3,;.
E{ecte bcnefice:
prelungirea suprar.ieluirit;
- scirclerca frecven{ei qi a scvcritafii infecli iior o1]orlunisle ;
- incctinircir cvoluliei ARC spre SIDA;
- -i-i - (.restt.Icu (j|t.uta!ii bolnrvului;
_-
__ crc;lerea numirului de CD4;
_- cresterea numirului cle trombocite ;
scilderea Ag P24 in ser.
-Dr: menlicnert r:5 aceste efecle bencficc sunt mai cvirler,ie ciLnil
iratamentul incepe in ARC, fala de SIDA.
Efcctele secundare, descrise an|erior, sunt frecvenic 9i, clc in'.ll:':
ori, ele sunt potentate de mani{estirlile clinicc ale bolii (iinenie. irorll-
bocitopenie, miopatie elc.).
Schemu terslreuticd. recornandatir clc OIIS, pentrit aceste stadii, va-
riazai, in functie de toleran!:r boinavului: cloza zilnicir este ctttplinsir ilr-
tre 600 qi 1 2iJ0 rnp..izi (200 mg la 4 ore siiu 10i) rlg la 4 ore).
T:J Tratamenttt't ctt AZT inc{t}}e iru stcrdili ARC oligositttptctnni;ic
(a'D4 =,- 2A0-500 mtr'"s)
llfcctcle be.neficc sunt mult m:ri evidente 9i m:ri prelungite c1cc6l
aiur:ci cincl AZ? est-e acLrninistrai in AF,C scver sau SlDA; cle aserrrene;,r,
efectt':lc arlversl' suni miti lal'el $i mili pttlin intense.

171
 5-c1rr:rno texipt:ttLicd, rel'omirnilirta clc OillS. penlru ai.cst silt'diu cs'ue: Zalcitalr
1 200 mg zi (200 mg la 4 ore). ie BCo,',:, cl.r
c) Tratamentul" ctt AZT iriceT:c in ,slcrd.t.rtL n,titnptomatfc (CD4 peste t- cre. c
-.'.
ir00/mn')). cer:!ii c13l,-
Efcctele benei'ir:c itlreclilrtc suni supolioalc celorllrii-t sl;,rdii. rinr*- DDI. T:ia-u:
r,Anli de evlluitt ciectelr br.rne[ice pe tci]xen lung. .-r: lln i_ ;-

Sc/renr.cl terapertticd, ro(:onl:incitila dr OJilS..i)enILu acest stacliu este: --t -. '

lulLJ..-- ^ )uu:
l{jU mg zi (1U0 rng X 5 zi). ::umalulu: :
Dxistii un acrrrci E{-rnr.'raj, (':rrc prcvccli'inr:eper'*a imeciiei.ii it tra- -:-.^-+^
-15LUIIi.t
:.^
i:i -
'
p:,,- i
i i,t:rcrrtului cu AZT in ul'niiitollrcl,-' <itrt:riii
:

SiD.A conslituit; iIl C-rZ

--- .q,R.C sc'v('r:
__ CD4 st-tb 200,/nrnr:r.
;\celaSi i'tt:ord gencrr,i rc o1.nlinr, ii'ri'ci:;er:ii tratntr-lrntuiui r:i-lrid Ci)4 -.:-r.:-r-r :
sur:t p':stc ijt)lj nr;l:i.
Condroversele privesr: oportunit.rrea AZ'I' ia boln:ir-ii lsimptcn:atici:
specialiqtii lirrterilani suslin inceperea trittairientului cu -^tZ? clin peri-
oada asimptomatic:r a in{ec{it'i cu HIV, in srhimb cti curopeni sur-it
impotriv:-r.
AZT nu vinclecii irriccti:r c:rt HIV, r:i cloar o rrnreliolt'r,rzi. Ellecrele
benc-fice rrlr' AZT sunL triinzitorii: ciupii 9*-12 iuni c&: iriliament se
observii o lciulrc ir a(itivitattii l.:oiii. A2-,?, ilCmjnistrat, in st:rciii iivitn-
saie :rle in i'ecfiei cu I1IV prelnnqesie supravie{uirea, rcduce nui-niruJ.
:nfccliilor oportuniste! crclt,". numiirul ct:lulclor: CD4-. scade nivelui se-
ric :ii rrntigenuiui p24. recli-ii't irilnsrritereir mrigrno-fc'tllir a I{IV.
Oriatii cu exijndercir ritiliz:iri i AZT ilu ilili:rut r:,ritunte 1csi.,;fente (cca
3{}4./x din tr't}pini au elevr:nit, rezisti:nte, dupii 12 luni de ja iniroducerea
rnonoteriiirici cu 't\Z'T\, pcrrlru care sunt lctualmcrtt' in -siudiu alte :inti-
retroviraie (DDI. DDC).
Aviln,J in vr-'dcre hemaroioxiritliieii AZ'1 , i:s';r, ob)igatcrie monito-
rizarea hemotok:gir:d (oprirea tratanlentului la FIir sub 7,5 gicit sau
neutroper-rie slrll 750i nrrns), J)ri{um ;i ,er'itarca esocicrii AZT cu aLtr:
<lroguri hematcto>;ice (ganc'ic1o.;ir. d;ipsonii, pirirneiamini, cotrimoxazol).
Ilidanozina {DDI1 }iuclcozicl purinic, ina*ivat cie aciditatca ga,s-
iricir; sc. arirnini:,ireazii ca i;a,bletc sau soiu{ii t:imironate. Doza (la adult):
sub 6tl kg GC '- 125 mg (t:b) le 12 cre oral sau 167 mg (pulvis) la 12
r-rre: pcste 60 k.q GC 200 :rq (tb) ia 12 ore or;rl stu 250 nrq (pulvis)
oral lr-r 12 ore. -
Efecte sectuiC<7re: neuropat.ie perifericii. l'cversibilti la cprirc,a ad-
n:inistrilii, pancrciititu ;i diart'r.. Nu are toxicitate hematologica qi tnus-
rtrrlard, ,'ca AZT. inili;ri. DDI a lost iiprobatil pentru utiiiz:r:'c 1a pa-
cien{ii ci.lre au der,'enji: rczislen{i 1a AZ'I'si}u carc. l-ru tolcre:izi AZT.
Ccrceidri recentt. sugerclrzli ;-.o,*ibiliia1i.a incel-:erii traiamentuluj cu AZ'f
pp o pcrioad5 indehing.riii. urin:l1ri clc trrrtarnent cu .DDl. jvfai ;nr.ilte rri.
rjriri clinicr] au d.'r-ircns.trar insir szri:;erioritate.a asaciet'ii. DDf + AZ,7',
ia{:r iie raonoterapitr .iZT siru c'u. i)D/. S-a dcscris rczistr:nirl ia DIli
nrin muta{ii punctit'onne enzilna.tii.'c, di.ir ac'estea npiir mai leni: cleciii !j

1-: AZT.

xlt
 Zalcitabina (DDC). llste binr,: :rbsorbiti oral, cu o bioilispanibjiii:ii:
de 8004, dar interferir in absorbtre cu alimentele. Doza (ia adult):0,73mg
r rqir)
1a 12 ore, orai. Efecte sectrndarc.' nerlropatie perifcricirr reversibilir, ui-
ceratii oralc, erupfii cutanate . trnrltcstiile J)DC suni sjmilare cu cc.le aic
DDI. Trjalurile ciir:icre au ar;jtat cA crsocieree, IIDC + A.Z1' la pacir:i{i
cu un njvel al celulclor CD4f de 200-500rh:rn3 si fard S;DA olerii i'e-
zul.tate supericare mcnotcrapiei at AZT (intArzie reduccre:t l'r ':i0lt,r il
numdrului celulelor CD4' . iipari{ia SIDA qi der:esui). S-:r semiral;:t re..
lral- zistenla in vitro la DDC, dar implicaliile clinice iru sunr clare.
PAni acum a fosi clenronstraii cu certitudine eficat'itatea DJJI si
DDC in cazrir.ile severe rli: SIDA, ciire nu bcne{iciazi cle AZT (inllic-
ranlii, mt'lt;lni{.r rczistente). Itainin iir curs cle evaiuirrc. ioluj D"lI ;i .l)r}C
in iratamentul cle prinrir inten{ie;lI infectiei cu FII\,', precunl ,qi sul'l:l:-
rioriirtea ascci*rilcr: AZT rr nDf qi AZ,'f + DDC.
- -:^'. AsocieriLe Az.], _:r DDJ si,ru AzT 1- i?DC :ru urmiiiorri.eir av;rni.lje
fa';5 cle :ncnoterapia cu AZ'I:
:.ii- -* i,rmplific;rreil efecteior i:enefice;
sufil dir:rinuare:-i eilecteior aiiverse:
--- posibilitaiea sciicierii dozelor gi scdderea riscului cie aparific ;r
--^!^, mutantel or rezistente.
-,'.1i]- ${3r,r11{iqa {D,4V'). Este bine absorbitf, orai $i este indicst[ ca cir:r-
nnfiud, in cazuri <ie intoleranlir sau eqec 1a alti a,qenti antiretrcr.'ir:1i.
llozs (la aduit);.3C r:rg l,a LlZ c::e. oral (l'a o GC sub 60 kg) sau 40 nrr
- se: or.rl Ia X2 cre,(ia o GC peste 60 kg). Principalul efect ,secundal r,'sle
neuropilt,ia periferici. i{u are ioxicitate hematologicd qi rnuscularii, .-'i.i
AZT. }?lezuitatele unui stuctiu com,parativ cu AZT a arit:rt o mai n::ie
ameliorare a numirului celuielor CD41- qi o prelungire a supr:rrrief,'.trii
- +i
in grupill pilcien{ilor tratali cu stavudinS. Existd studii in cnrs p3r::-li
a aprecia eficacitatea stavu'dinei ca monoterapie.
t "it-o-
qATT
Lamivuclina i3?C). Este, de asemenea, bine absorbitl or:rl. fo:c ii:r
- I+.-
adult): 150 nrg la 12 cre, oral" Efecte secundore: ceiialee, iritaiie g:siro-
-lrli: intestinald, ,tusen r.ash cutanat. Rezistenla la aceastd substanf a :i--'ir'.,'
:zcl). foarte rapid. Aceasta face ca utilitatea ei in monoterapie sd {ie rei,;-:.:,.
czq-
b-" Dar, areasta mutalie induce supresia rezi"sten{ei \a AZT, ceea ce +,:;re
'J1Ll. c.a asocierea AZT + .??'C sd clucA la atenuarea repliciirii virale.
212 I l" /rftibiforii rciJersfrdnscrr'pfoec i de tip nott-nuclaozidjc l.-ticn::,2;-,
,! r5l prin leg:irea directd 'cle enzitnii, in s.itusuri seperate fiiii de ir-rhibiro'.'il
nui:lcozidici, deteri'ninind inhibifiii alastel'ic'ii. rl,u o bioclisponibili:"-l're
-. "J foarte buna si sunt specifiti prntru HiV-1 (nu au ni'ci un efect a:upra
HIV-2).
pa- $evirapin3. De;i are acrf,ivila;t.e erntiretrovirali nr.i este uiiiizata in
),L t - nronctcralpie, decarece rezistenf;a apare foarte rcpede. Totu;i, un e-1.-
iZT
.': perirnenl clinic a aratat rezuXt.ate nnai bune (reducer"ea viremiei si cre ic-
rea numArului celulelor CD4i ) in lotul in care nevirai:ina a fost as,o-
ciatd cu DD/ 9i AZT, fa\irde un 1ol tratat nurnai cu DDi -t- AZT. Pro*
lDi babil cii, in viitor, ner.'irapina li alfi agenli non-nucleozidici, ca d.el*-
,e clli t;r'd;?ro lderivat tiobenzir::iclazolic), vor fi utilizafi in scheme terapeutice
comlrinate.

$ * Terapia cu autibioticc 11J

-

C. Inltibircrii de proteuzd. Prote;rzrr (proteinazlr) lsti,. o cnzimA r-i-

i'ii1:, esenfiali. pentru repliclrca HIV. ARN-mesilger virirl c.o,.1cazu sin-
tcz r ',rnei miicroproleine, care irebuic c,livirt.l cle prote:t,u:i, i-rt'1111n ,.,a1-
Qu,:'.'rciI viabilitaiii noii gennrafii rrirale. lnhiberca acr;tei cnz:ntc cleter-
nir,. i;roducerelr ttnor pai:ticr"rJ.e t;irulc im:ltlrre nclvlabilc. Ar-trnttii i-rl ,itces-
rci noi clttse cle nte-clicccnenfe constii in ciiplrlitatelr cle rr repjir-i irjr.ib:lree
HI\- in ceh-tic.le infectate si a impicciic'ir tlrrnsinitcrcir IIIV cl,: lr, o celttl:i
lii lrli:i. Pentrr-t a evittr ar:umulareil m,itit{iilor, care lr cluce ll rezisierr{iL
si rtr erscC icrapeutic, este esenlialei aclministrarrea acestor lrqcir!i 1'.1:ir
inricrupere ;i la clo:,:a maximir permisii.
Satluinavir. Arc o ir:cliune. sinergicrii cu inhibi'rori i reverstrlinsl'ri1,,r-
1izri ,si cste activ impotriva tulpinilor cic HIV rczistentc 1a AZT. Dozct
(i:r uciult):6i){) rnq la B ore ora,I. Ejecte sr,:c'undate: resie func{ion:rle he-
p;iir.'lr iinorntalc, c'resterca CPK, grc.a!ii, clierr:c. Deollrece' monoterapili
ru s:iquinlrvir irre el'cctc lelartiv rnodesie asuprtr incarciirii viriilc 1i iL
r-ri:.t"t'lin'uriui ci:luleior CI)-l'', ci este recaTnctn{l.ui in usocieri at inhibi"tari
rti. t'sl:e7si1'snsct'iptezei. Rezultatele unui studiu comilrlrativ pe li loturi
rrn,clomiznte de prcicn!i. care au prirnii tinrp cle 4B cle siptrin-rini scherne
tcrlpeu-ti*r cu ;isocieri (,saqarirouir * AZT -y DDC, re,specliv sciqlrincr-
uiz' -:- -AZ'f, r:especljv DDC -f r\ZT) lru arirtal creqterea cea mai nllrc
il numirrului limfocitelor CD4+ qi scdclerea cen mai rnilre a inc'irrcarii
viliile in lotul lratat cu tripla esociere.
fiitonavir. Are o biodisponibilitate mult miiritr:i falir cie suquinavir,
lir iititniuistrirreijt or:ili'r; prczinti elicaciiirte antiretroviralS ex<'elenti in
vitro gi in vir..o. loza (la aciult): 600 mg la 12 ore oral. Efecte secllndare:
it'itiiiitr g:r-rtrointestinaii, paresiezii periolale, teste hepatice anorntale,
cre\teleit col.cslrrroien-]iei. Asocierea ritonavirului llr rcgimuril.e exisicnte
;r cius lit o sciiclrrc cu 500,,/,1 a mortalit:ilii qi a proeresiei bolii.
Indirravir. A clemonstralt o activirtate antiretroviraler senrniiicaiivi qi
birclispcnlbilillte lmclicrai.i falir cie saquinavir. DcztL (ltr acluit): 800 mq
l:r ti ore. Ejectr'- seclindrtt'c.' hiperbilirubincmie inclircctiL, ncfrolirilzii. Aso-
cierec indinut:ir + AZT -l lqniuuclini1 n c{etelrninat o crestere a nLr-
rn;iruluri c'e1ule1or CD4 I gi o reducere importanta a ARN vilal in plasmir
dLlpri 16 siptrimiini cle tratirmen[.
i, !.

Chinrioterapice etnti\riraie cu spectrll larg

fi,':.."
In ircesl grup llol di incluse t'ibut:irinu, cu spectru antiviral mal
[irrq qi intcrJeronii, ., cu inclicalii mr-rliiplc. clar in prirnti] rAnd pentru
:ic{iunea tcrapeulica deosebita in hepatitele cronice virale cle iip B qi C.
Ribavirina (Virazol). Estc rin compLrs nucleoziclic sintetic, cht anti-
r.irrrl cu specfl'ti lolg, fiinci ;ictiv ittiit pe virusut'i ADN (virusurile her-
petice tr ;i 2), cit si pe. virusuri ARN (rnyxo- ;i paramyxovirusuri, bu-
n]*alrlrusuri. arenavirusuri $i arbovirusttri, inciusiv virusui febrei de
La.ssa). Este in expi.rimentare clinicd, in asociere cu interieronul-alf:r.
in he:p:ititele cu virus he;:atilic 13 -si cu virus hepatitic C. Este inactiv
p,: r.irusul traricclozostt,rilrn ,qI pe virttslri cii-omegaiic. Se aciministreaza
cl'. - s',t :ttlt';tt'irtos.

1"1"'!
 RecLc{iile oduet"5s sunr in principl-ti hernatoloqicc (citopenii, anem.*).
P-amarre util in vilozclc trcpicr,rJi:, mai :iles la :iebra cle
-Lassa.
in rr-st
fiinci depa;it cie acyciovir.
rnterferouii (jlJFj. suni glir-xrproteine si:ecifice cle specie, produsc
^ moctr
ln naturnl dr cliire celuicle or"flirnismriiui, sut-. ac!iunea unor stj-
g_ruli cii:;;ntigcne rrjrale bacrtsrrie;rc s;i iir:ngice, polir:ucieozrzi sin1ei,iii.
Ijxisii 3 tipr"u'i distinctc cie llVI':
-- INF-iilfa. proclus cie ntonorite,
Ii'l{F-beta, produs de i'ibioblrisr"cr,
- iiri.'-';:,ntniu, produs de lilnfocitelc ? sersibjjjzate.
- pot {i sinietjzlrtc in siare purii toate cele 3 tipur:i
- .-Acii;:lmentr-',
clr ,?.1l-.
liv/,'i'ac 1:;irte,clin ir-rirrca lia:rrilie a criiokinclcr si participa ia ar:;l-
rfe_e antiinliecfioasii a organismului. avilnd 3 actil.itiili bioicgice: anti-
t; it' a.!d., an,f i i u nt or"ci. it qi imzLn u tt t t dttL at a ar e .

r".&rr-illJla este ser:re i:1i in nrimele ole ciup;r debuiul inf eciiei r.r-
:-llc clc talre celu-lele infci:|:ltii. fjci:rtrl ststc,ieriit, se fixeazn t-1e rrlcrjl-
ttrii speci.t'ici cl-c pe men:brirnit cciuleior- riccirie ncin{ectate. ii-riuci:::ri
:jltleza de AiiN*rrr ,qi dc prot,;i;.:c. Aceste proteine cu fun.ciie errzrt-i -
ticir .sr ci:un reDiicirii virusrilui, crre ulterior pii{;r:unde in ceir-iri:. Cc;-,-
lciriil,tnt. Jful,'-:rlfa faciiitcaz;r --Lrunoas"Lcrea" anriiieiielor, dc ]a siitr:.:i-
i'iila rr:lulelilr ir:fectiitr-., Ce cili.rc. crelulele imune qi :iml.'lifici cr:c,o;;t-.
liiltcil lin:iocitclor 'r ciiotoxici: -qi il celuteior NK.
jriir.-.rl,ir: :tr^r -!cr:ipii1 i',-;;,t'rri a,r-on,ice. jln iggi. OlfS a stlb-l;t -.tr:
r-:cl: cl{};:it nosologir iil hep:i,.irelor iicr-rte virak:" care jnciude J e--:;,*
tiifi dis'rincte (1TA, l{B. illi" Fic, Jii'li, cirlLelminate dr:5 virr-isuri irc-
Fa!1ice c'reossbite (A. B, C, jl, 1i). cu rn;lrkeri specifici prcpiii (Vi:.ji,
VIIB" \'iiif, VHC. r;H-E). Toa',r: ceie i r,'irusirri hepatitice au hep,.i:-
iropisr-r r.,i:Iigatarirr, slfre clcosc'bir-r cl,i: hepatiteie ocazionale, i,eterii.i,-
nete ci,J virusuri f;rcuilativ ilcpuiotrope (v. trpstein-llarr, v. citcrneg:il:.
tdencvjr"ilELlri, v. heri:etic, ",'. lli:liril), c:jre nlt sunt incluse in coicet-
tul cle ,.hepatita acuti-,1. viralir""
IJintre ceie i vjrusuri helxrtiiice {VI{A, Vllts, Vtr{C, VHjf, \,.Fi-),
pinii ln prezcnt suni jnflui:nlait cie clilmioteri:picc nurriai V!{i], -'",;q3 --
VHD +i VIJC. iTsla??1,enit;i odt'esrinr't,--te iicj:sf;l:elr:r c;'cn,ice cicterT,r;',',rr..r,
d.c uce:;ic'i;rlasuli.
,F{Ll:egenia hepa.titelor cranice t:irlle {HCV} cxclicir mcdul clc ac!.r-:::,,.
al- JAlii-ajfa ia slcparea prcccsni.rri rvolui,i."
Din conflictril riirus hepatiiic"-gauciir. re::ulti 3 situe.!ii pcsibrie ru
er-oJlr!j,-,, si r:runlc:
-- ciinlin:ti'ea vimsului din or.gar;isn;
por;a.j croni: dc virus:
---':ronicizai::ea leziunilor ireparice.
ln p*tagenis FICV, sllni illpticiir.-i 2 {rr:tor.i:
-_ sistemui irnunoioqic aJ, g.izilci:
*-- \rirusul hr:pa,.itic (VliB. iri-il], VIIC).
VIIB tz,tr. rn"e efesi citolt:t:ir.: pe 'ircpctLacif,. leziui:ijc hepotics ap.rr
r-'iji.l,tr-un n:ec:inisn iruui:olo,.;ic. YFIII se muttipiici) in i:r'patocit gi ,,c,-i""
 D,ii-
primfr" ia supraft{a acestuiil aniigene vir:lic-'. fu1:! cal'e cleciilnqr..lazir me-
c'anisme in-runologice.. cap:rbile sa elirninc ]r/FiB clin c:.ganism in {j0- ,iin llCV i
1;11;', din cazuri (forme clinice ,,aulolin.irtiic.,).
(Ai
'o'4ic5peni:*.--
:'.iii),
I'- o.cio yii imttn ologici impiicirli sun t :
_ D;,.-
/ttlv,
secrelia de iinticorpi spccifici, (ilre se fixelizir la supraftrla he-
-
1r:' rcc itelor, facililiincl acliunelr linrloc itek:r .l citotoxice:
':rclogicS. C.
Ai;sr
limlctiloic T citotoxice, clrre ciisiltrrl hepiitolittlc infect;,itc: -
^ IJl'-\r -.r
- celuieic I\K (i\arural-Killer), care ciisi,rug hepaiocitelc qi ln rrb-
- anticorpilor spc'ci.f ici ;
,c.'r tit
r
. rcienle i:i:
secrclia cie citokinc (IiriF, intell':ukinc), rru at'rivitate :intiviralii :crferon.
-
n .-sue,cificti.
e
DuPi i
In 20-400,rx clin citzuri, VHB nu 1:oitlc fi olirlinui clin orgiinisrn, cl reil rePlica;
f ril:i toierat cic sistemul imunologic' ai grrzrlei.
.:..zL1ri pent
.ectc,|'ea dc
Caruzelc acL'stui fenomen pot fi: - r cle elir--rir.
*- 'deficitc imunoloqice ale gazclei; r'reqterea activitatii limior:ite-
lor T supresoare. care reclucrind sin[cza de anticorpi specifici irn- Indicoti
-
iti*ciir:ii elimirrarelr irepatociteior infccfriti: dc. crr-"itlc iirnfocitcl.c T- cito- staci
t o:tice,; sciclcrcir lLcf ivita{ii iimjocitelor 'l c'irotr-rxice $i/ sall ;r celuleior
- r.nl
NFi; scaderc.l sintc;iei de iNF; deficienfe alc rcccptorilor pentru INir; - ^;+^l
tltur
-
nr.ut:rnte delective ale VHB, .,nerccunosclrte" de ciitre celulele xf,c;
imune. - - Slcc
-
Boinavii la caic VHB nu a lcsl eiiminlt din organism clevin pur- Se coi
trlcri cronlci sinitlo;i cle VHB sau evolueliz.i spre hepalitir ('rcnica cu . -.1'leron.
ll.
1.,'Li Pen:ru
\:l-lC cu'c eiect citotaric pe heputacit, astfel incAt le'ziunile hepatice r-\'l'-alf a sr
s$nt d{rtL.rmini.Lte de VI{C, qi inir-o t-.uri micii nrirsuri, de f:ictol.i imu- ::iicativ re:
nclcEici. 'VHC cste ciimin;rt din organisnr in ?0-B0,ti, cltrt cazuri (forn-re /.VF-slr
..:iutclimitrrtc"). j1111..t

\'-IlD c-ste un uirzts defectiu, cafc nLt poate muliiplica clecat in pre- - Cir.
zcn!:r Vi{ts. Prczenta VHD aeraveazil. irrcqnosticul infecllci cru VHts - D,,-
L U-
niin: cri:sterea numirului dc hepatite fulminar)t., r'r,'liercl p:occntn- - He!
luj cle crc.nicizure, trabirt:a evoiu{iei c':rtre circzir hcpirlicli s,i hepaioc::r- -Contrcj
/-:-,
L1l (
iAif -olJo este considerst 'cel vnai ejicrrce cltt antiuirsl in hepatita -
"J^r
crcrticti uit'cLl,d ctt l;F!B, cu VI\B + l/ffD sazL ctt VFIC.
'^-f
tscl
trNF-aifa :iclioneirza ia mai multe nivelr-ili asu.prir virusttrilor hcpa- - n _l
tit,c:r, qi anume: _. D-1
!lL.
* blosTlsazd lepl"icil1'ea tirald, fapi ciclveclii prin sciclerea nitejlrlui ";"
sirii: al. ADI\-VHB qi ARN-VHC; toz3le
_ stitnul"eezd liza 'hepatociteLor .rnfectate de cdtre limfocitelc T ci_ :=:.::t3 lf i

rr-iiorice, fapf clcvedit de cre;tr,'reir vuiorilor ALAT. L/ P.U

Cornpiexitritea patogeniei HCV expik:ii variabililltca lrispllnsLllui prirr :-icU: el
I .'i F -alia. --- 14,>"G)
-v--'u
lNF-alfa ttre eficaciiaie maxima in HCV, d.erterminnie. cle ir.ni.ls cle- ::- t:i:-=f -l d
{rcliuni lrk mecilnismelor imunologice dc eiiminare a VHR1VFIC, rnai '-.-^.'
S:uiiri
trl:s in cazurile cu ser-'refic insufircierrt enclogenti de INF . --:---i. u:
:_ - : jf _
'
Rdst;rrn.su,l t:erapet:.tic l.:r INfl-ali;r
:

7'!5